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ARTCULOS

Acidosis hiperclormica: Mito y realidad

Carlos Romero Patio1, Rubn Torres Diaz2.

RESUMEN
La acidosis metablica es una alteracin cido-base frecuentemente observada en pacientes crticos. Aunque en situaciones extremas este desorden en s mismo es amenazante para
la vida, la presencia de una acidosis metablica leve no
siempre es nociva y puede ser un reflejo de la adaptacin
fisiolgica del organismo a la injuria aguda. Diferentes
autores han documentado el desarrollo de acidosis metablica hiperclormica asociada al aporte de grandes cantidades
de solucin salina 0,9%. Algunos consideran que se trata de
una condicin benigna y autolimitada, mientras otros
sostienen que la acidosis hiperclormica puede deteriorar la
perfusin renal y esplcnica, sin embargo su relevancia
clnica real es an incierta. En un afn de evitar la

Profesor Asistente. Departamento de Medicina, Universidad de Chile


Intensivista. Jefe Tcnico Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de
Pacientes Crticos, Hospital Clnico Universidad de Chile.
2 Profesor Asistente. Instituto de Ciencias Biomdicas, Departamento
de Medicina, Universidad de Chile
Nefrlogo. Jefe Tcnico de la Unidad de Nefrologa Intermedia,
Seccin de Nefrologa, Hospital Clnico Universidad de Chile.
Correspondencia a: Unidad de Pacientes Crticos, Facultad de
Medicina, Hospital Clnico Universidad de Chile. Santos Dumont 999,
Independencia. Fono/Fax: 562-9788264, Santiago Norte, Chile. E mail:
caromero@redclinicauchile.cl

aparicin de acidosis hiperclormica y sus potenciales efectos


adversos, se han desarrollado cristaloides y coloides en
formulaciones modificadas para que se asemejen ms a la
composicin del plasma. En este artculo de revisin analizaremos los mecanismos de produccin de la acidosis metablica hiperclormica en base al abordaje fsico-qumico de
Stewart; la evidencia existente sobre el impacto de este
trastorno sobre las variables de desenlace de los pacientes
crticos, y el rol clnico de las nuevas soluciones balanceadas.
Palabras clave: Acidosis metablica, acidosis hiperclormica,
soluciones balanceadas, almidones.
ABSTRACT
Metabolic acidosis is an acid-base alteration frequently
observed in critically ill patients. Even in extreme situations
this disorder in itself is life threatening, the presence of a
mild metabolic acidosis is not always harmful and may be
the result of physiological adaptation of the organism to
acute injury. Several authors have documented the development of hyperchloremic metabolic acidosis associated with
the infusion of large amounts of 0.9% normal saline. Some
consider this to be a benign and transient, while others
argue that hyperchloremic acidosis can impair renal and
splanchnic perfusion, but her real clinical relevance remains
uncertain. In an effort to prevent the development of
hyperchloremic acidosis and its potential adverse effects have
been development formulations of crystalloid and colloid
modified to more closely resemble the composition of the
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C Romero y cols

plasma. In this review article will discuss the mechanism of


production of hyperchloremic metabolic acidosis by the
physicochemical approach Stewart, the existing evidence on
the impact of this disorder on the outcome variables in
critically ill patients, and clinical role of new balanced
solutions.
Key words: Metabolic acidosis, hyperchloremic acidosis,
balanced solution, hydroxyethyl starches.
INTRODUCCIN
En el paciente hipovolmico es fundamental la oportuna
y adecuada reposicin del volumen intravascular con la
finalidad de evitar el desarrollo de un estado de shock
que condicione la aparicin de disfunciones orgnicas1.
A pesar de ello, no existe una posicin de consenso en
relacin a la mejor estrategia de reposicin de fluidos.
Los cristaloides son tradicionalmente recomendados para
la reanimacin de pacientes con inestabilidad hemodinmica, sin embargo tienen una pobre capacidad de expansin del espacio intravascular (Tabla 1). En consecuencia,
se requiere la infusin de grandes cantidades de volumen
para alcanzar los objetivos de reanimacin deseados, lo
que promueve la formacin de edema y la aparicin de
alteraciones electrolticas y cido-base. En este contexto,
se ha propuesto el empleo de coloides con la finalidad de
optimizar la reposicin de fluidos, puesto que permanecen ms tiempo en el espacio intravascular, evitando la
excesiva formacin de edema en los tejidos, y permitiendo alcanzar los objetivos hemodinmicos en menor
tiempo y con menos volumen2-4. Cristaloides y coloides
tienen defensores y detractores que han propiciado ex-

tensas disquisiciones y debates en la literatura mdica sin


ganadores ni perdedores. Un gran estudio aleatorizado
multicntrico (SAFE study), que reclut cerca de 7.000
pacientes crticos, no encontr diferencia en la mortalidad entre los grupos que recibieron coloide o cristaloide5. El recurso del metaanlisis tampoco ha aportado
mayormente a dilucidar este problema6,7. Es bien conocido que la complejidad de los enfermos crticos, sujetos
a mltiples intervenciones y complicaciones, es una gran
limitante para poder establecer la superioridad de una
solucin sobre otra en trminos de sobrevida8,9.
Una consideracin importante a tener en mente, es
que cuando hablamos de coloides no nos estamos refiriendo a un solo tipo de solucin en particular, sino a un
grupo de soluciones con perfiles de eficacia y seguridad
que pueden ser muy diferentes. Existen coloides naturales como la albmina humana iso o hiperonctica, y
coloides sintticos entre los cuales tenemos: dextranos,
gelatinas y almidones (Tabla 2). En la ltima dcada, la
terapia de reposicin de fluidos ha evolucionado significativamente, lo que ha llevado a que inclusive coloides de
un mismo grupo, como es el caso de los almidones,
tengan efectos deseados y no deseados muy diferentes de
acuerdo a la fuente de origen y a sus propiedades fsicoqumicas especficas10. As, Lehmann y cols11, observaron que no existe bioequivalencia entre un almidn de
maz ceroso (130/0,4/9:1) y un almidn de papa (130/
0,42/6:1), a pesar de ser muy similares en su peso
molecular promedio y grado de sustitucin molar. Sommermeyer y cols12, encontraron diferencias estructurales
entre los almidones de maz ceroso y papa, y documentaron un mayor contenido de fosfato en los ltimos.
Sander y cols13, estudiaron un grupo de mujeres someti-

TABLA 1. COMPOSICIN DEL PLASMA Y CRISTALOIDES NO BALANCEADOS

Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Ca2+ (mmol/L)
Mg2+ (mmol/L)
Fosfato (mg/dL)
Cl- (mEq/L)
Lactato (mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L)
Acetato (mmol/L)

Plasma

Solucin
salina 0,9%

Lactato de
Ringer

Solucin
salina 3%

Solucin
salina 7,5%

140
4,2
2,5
3,0
3,9
103
1*
24

154

154

130
4,0
3,0

109
28

513

513

2.566

2.566

*El organismo produce en condiciones fisiolgicas 1.500 a 2.000 mmol de cido lctico por da, sin embargo su constante
aclaramiento a travs de la gluconeognesis heptica, mantiene muy bajos sus niveles plasmticos. Cristaloides hipertnicos.

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TABLA 2. COMPOSICIN DEL PLASMA Y COLOIDES NO BALANCEADAS

Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Ca2+ (mg/dL)
Mg2+ (mgl/dL)
Fosfato (mg/dL)
Cl- (mEq/L)
Lactato (mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L)
Acetato (mmol/L)

Plasma

Albmina

Gelatinaa

Gelatinab

Almidn
de maz
(130/0,4)

Almidn
de papa
(130,042)

140
4,2
10
2,5
3,5
103
1
24

154

154

154

120

145
5,1
6,25

145

154

1,5*
154

154

26*
154

Modificado de Boldt J 2008. (ref. 58). aGelatina fluida modificada. bGelatina con puentes de urea. *Sommermeyer et al.
2007 (ref. 12). Los dextranos no son recomendados actualmente como sustitutos plasmticos durante la reanimacin con
fluidos debido a sus efectos adversos sobre la coagulacin y funcin renal.

das a ciruga ginecolgica mayor electiva y reportaron


hiperbilirrubinemia inducida por la administracin de
un almidn de papa. En este contexto, los almidones de
papa son los nicos que estn absolutamente contraindicados en pacientes con disfuncin heptica severa10.
Dado su mejor perfil de eficacia y seguridad, los coloides
sintticos ms utilizados en la actualidad son los almidones de maz ceroso de tercera generacin14-16.

El vehculo base de las diferentes soluciones es otro


elemento que ha tomado inters recientemente. Varios
autores han documentado el desarrollo de acidosis metablica hiperclormica asociada al aporte de grandes cantidades
de solucin salina 0,9% (>3 litros)17. Con la finalidad de
evitar el desarrollo de esta complicacin, la industria farmacutica ha diseado formulaciones de cristaloides y coloides
en soluciones ms similares al plasma (Tabla 3).

TABLA 3. COMPOSICIN DE CRISTALOIDES Y ALMIDONES EN SOLUCIN BALANCEADA

Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Ca2+ (mmol/L)
Mg2+ (mmol/L)
Fosfato (mg/dL)
Cl- (mEq/L)
Lactato (mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L)
Acetato (mmol/L)
Gluconato (mmol/L)
Malato (mmol/L)
a

Plasma

Cristaloidea

Cristaloideb

Almidn de maz
(130/0,4)

Almidn de papa
(130/0,42)

140
4,2
10
2,5
3,5
103
1
24

140
5,0

3,0

98

27
23

140
4,0
2,5
1,0

127

24

5,0

137
4,0

1,5
1,5
110

34

140
4,0
2,5
1,0
26
118

24

5,0

Plasmalyte. bRigerfundin. No disponibles en Chile.

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MECANISMO DE PRODUCCIN DE LA ACIDOSIS


HIPERCLORMICA
En la actualidad, existen tres mtodos para describir o
cuantificar los desrdenes cido-base, los cuales difieren
entre s nicamente en la evaluacin o aproximacin del
componente metablico. Dependiendo del mtodo aplicado, el componente metablico es cuantificado usando:
1) bicarbonato (HCO3-), 2) exceso de base estndar
(EBS), o 3) la diferencia de iones fuertes (SID, strong ion
difference). En la prctica, estos tres mtodos de evaluacin de la fisiologa cido-base producen resultados
prcticamente idnticos, la nica diferencia entre estas
tres metodologas es ms bien conceptual. Mientras las
dos primeras nos muestran la correlacin que existe entre
las variables utilizadas (HCO3- o EBS) y la concentracin de hidrogeniones (H+), el anlisis fsico-qumico de
Stewart nos permite comprender cules son las variables
que influyen directamente sobre la concentracin de H+.
Por tanto, este abordaje tiene la enorme ventaja de
facilitarnos la comprensin de los mecanismos responsables de las alteraciones cido-base, como en el caso de la
acidosis hiperclormica.
Aunque el abordaje de Stewart est basado en los
mismos principios qumicos que los abordajes tradicionales, ste es bastante diferente. La diferencia ms
importante es que los iones H+ y HCO3- no son
variables independientes, sino ms bien determinados
por otros factores. En otras palabras, los cambios en el
pH no son el resultado de la generacin o remocin de
H+ o HCO3- per se, sino el resultado del cambio en
otras variables18.
De acuerdo a la teora de Stewart las variables
independientes responsables de los cambios en el balance
cido-base son: 1) la SID, 2) la concentracin total de
cidos dbiles (ATOT), y 3) la presin parcial de dixido
de carbono. Durante ms de 50 aos el HCO3- ha sido
considerado como el principal mecanismo y marcador
clnico del componente metablico del estado cido-base
de los pacientes19. Sin embargo, en este nuevo modelo el
HCO3- es considerado un componente menor, dependiente de los tres factores independientes ya mencionados. Algunos autores20, han hecho un parangn entre la
interpretacin de la fisiologa cido-base antes de la
propuesta de Stewart con la interpretacin de la astronoma antes de la era de Coprnico. As, con el desarrollo
de este nuevo paradigma, el HCO3- que haba sido
considerado el centro del universo cido-base, ahora ha
sido relegado a la periferia.
Un anlisis fsico-qumico de la fisiologa cido base
requiere la aplicacin de 2 principios bsicos. El primero
es la electroneutralidad, este principio dicta que en
soluciones acuosas, la suma de todos los iones con carga
positiva debera ser igual a la suma de todos los iones con
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carga negativa. El segundo es la conservacin de la masa,


el mismo que dictamina que la cantidad de una sustancia
permanece constante a menos que sta sea adicionada o
generada, removida o destruida21. Estos principios son
importantes para comprender mejor la gnesis de la
acidosis hiperclormica. El cloro puede ser aportado a la
circulacin a travs de una va exgena (solucin salina) o
por movilizacin interna (desde los glbulos rojos).
Adicionalmente, el cloro (Cl-) puede ser retenido o
reabsorbido mientras agua y otros iones (ej. Na+) son
excretados, de esta manera la concentracin relativa de
cloro se incrementa. Con este anlisis uno puede separar
los mecanismos relacionados de los mecanismos causales
de la acidosis. De esta manera es fcil establecer que una
variacin en la concentracin de HCO3- o H+ no
produce hipercloremia, mientras que la hipercloremia s
produce acidosis21.
El desarrollo de acidosis hiperclormica ocasionado
por la administracin de grandes cantidades de solucin
salina, no es explicado por un efecto dilucional sobre el
HCO3- como ha sido planteado por algunos autores22.
Los iones de HCO3- se encuentran en equilibrio con el
dixido de carbono (CO2), y por tanto, el incremento
del volumen en que el HCO3- y el CO2 se encuentran
suspendidos, no debera alterar esta relacin. En otras
palabras, la dilucin afectara por igual a los cidos y
bases en la sangre, y en consecuencia, el pH no se
modificara23.
Para entender el mecanismo fisiopatolgico subyacente debemos aceptar que en la prctica el cloro es un
cido aun cuando sea administrado como una sal en
combinacin con el sodio. As como el CO2 se combina
con el agua para formar cido carbnico, el cloro al
combinarse con agua forma cido clorhdrico. Por otra
parte, el sodio al combinarse con el agua da origen a una
base potente, el hidrxido de sodio. Por esta razn, la
adicin de cloruro de sodio (solucin salina 0,9%) a una
solucin de agua pura no tiene ningn efecto sobre el
pH, debido a que se aportan cantidades iguales de un
cido y una base fuertes24. Sin embargo, la sangre no es
una solucin de agua pura, y por consiguiente, no es una
solucin neutral sino ms bien alcalina. Debido a ello, las
concentraciones plasmticas de sodio (~140 mEq/L) y
cloro (~103 mEq/L) no son iguales, y por lo tanto la
administracin de cantidades iguales de sodio y cloro
tienen diferentes efectos proporcionales en sus concentraciones plasmticas. En el caso de la solucin salina
0,9%, las concentraciones de sodio y cloro son 154 mEq/
L. Cuando esta solucin es administrada, la concentracin de cloro se incrementa ms que la de sodio producindose hipercloremia. Esto conduce a que el balance
entre cido (cido clorhdrico) y base (hidrxido de
sodio) se altere, predominando el primero lo que ocasiona una cada del pH23.

Acidosis hiperclormica: mito y realidad

Adicionalmente, es importante recordar que el plasma no es una solucin que contenga nicamente cloruro
de sodio, sino que por el contrario contiene numerosos
otros iones. Estos pueden ser divididos en tres grupos:
grupo CO2-HCO3-, grupo in fuerte y grupo cido
dbil. Para Stewart un cido es un in que cambia el
equilibrio de disociacin del agua hacia una mayor
concentracin de H+ y una menor concentracin de
OH-. Los iones fuertes incluyen al sodio y cloro, que son
los ms abundantes y por lo tanto los ms importantes,
junto con otros iones casi completamente disociados en
el plasma (potasio, calcio, magnesio, lactato). Debido a
que no todos los iones son medidos en la clnica, se usa la
SID aparente (SIDa) que es la diferencia de los iones
medibles (cationes-aniones: Na + K + Ca + Mg Cl +
Lactato), y la responsable de que el pH plasmtico sea
alcalino18. En individuos saludables la SID normal es de
40-42 mEq/L, sin embargo en los pacientes crticos su
rango de normalidad es menor ~38 mEq/L, debido a la
hipoalbuminemia que presentan habitualmente estos
enfermos25. El plasma se vuelve menos alcalino cuando
la SID se reduce, como ocurre con la administracin de
solucin salina, debido al mayor incremento proporcional de cloro en relacin al sodio24.
Los cidos dbiles, principalmente albmina y
fosfato, no estn completamente disociados en el
plasma. El CO2 y la ATOT contrabalancean el efecto de
la SID y mantienen el pH casi neutral. As, un
incremento en la concentracin de CO2 o ATOT
reducir el pH plasmtico. Cuando soluciones que no
contienen cidos dbiles (ej: solucin salina 0,9%) son
administradas, la ATOT disminuye y el pH tiende a
incrementarse. Es este mecanismo compensatorio el
que contrarresta el efecto de la solucin salina sobre la
SID y reduce su impacto global sobre el pH. Sin
embargo, finalmente los iones fuertes tienen un mayor
efecto sobre el pH, es por ello que la solucin salina
produce acidosis23.
ESTUDIOS EN ANIMALES
Healey y cols26, en un modelo animal de shock
hemorrgico, compararon la resucitacin con solucin
salina versus lactato de Ringer. En el grupo de animales que fue sometido a hemorragia moderada no se
observ diferencias entre las soluciones. En tanto, que
en el grupo de animales sometidos a hemorragia
masiva se pudo constatar mayor acidosis y menor
sobrevida en los que recibieron solucin salina. Wilcox27, en un estudio experimental en perros, observ
que la hipercloremia ocasion vasoconstriccin renal
con reduccin del flujo sanguneo renal y de la tasa de

filtracin glomerular. Kiraly y cols28, en un modelo


porcino de shock hemorrgico, observaron que la
resucitacin con solucin salina increment los requerimientos de glbulos rojos en comparacin con la
administracin de lactato de Ringer. Recientemente,
Phillips y cols29, documentaron que la reanimacin
con solucin salina durante shock hemorrgico experimental, se asoci a un mayor incremento del agua
pulmonar extravascular y ocasion mayor acidosis que
la infusin de lactato de Ringer.
ESTUDIOS EN HUMANOS
Algunos estudios fisiolgicos han explorado el impacto clnico del desarrollo de acidosis hiperclormica
iatrognica. Williams y cols30, estudiaron 18 voluntarios sanos a quienes se les administr 50 ml/kg de
solucin salina 0,9% o lactato de Ringer en 1 hora.
Los individuos que recibieron solucin salina desarrollaron acidosis metablica y tardaron ms tiempo en
realizar su primera miccin, sin embargo no se realiz
ninguna evaluacin de funcionalidad renal. En un
contexto quirrgico, Scheingraber y cols31, estudiaron
24 pacientes sometidas a ciruga ginecolgica mayor.
Los autores aleatorizaron 12 pacientes a recibir solucin salina 0,9% y 12 pacientes a recibir lactato de
Ringer en una dosis de 30 ml/kg. En un perodo de 2
horas las enfermas recibieron aproximadamente 6
litros de las soluciones estudiadas. Las pacientes tratadas con solucin salina desarrollaron acidosis hiperclormica y disminucin de la SID. No obstante,
durante el perodo de estudio (2 horas) no se observ
diferencia en las prdidas hemticas estimadas ni en la
produccin de orina. Waters y cols32, realizaron un
ensayo clnico aleatorizado en pacientes sometidos a
ciruga de reparacin de aneurisma artico abdominal.
Los investigadores aleatorizaron 33 pacientes a recibir
solucin salina 0,9% y 33 pacientes a recibir lactato
de Ringer. Al final del perodo de estudio los enfermos
haban recibido aproximadamente 7 litros de las soluciones. Los pacientes tratados con solucin salina
desarrollaron acidosis hiperclormica y requirieron
ms transfusiones de plaquetas, sin embargo no tuvieron ms prdidas hemticas ni requirieron ms transfusiones de glbulos rojos que los pacientes que
fueron tratados con lactato de Ringer. De manera
llamativa, los pacientes que recibieron solucin salina
tuvieron un dbito urinario significativamente mayor.
No existi diferencia en la duracin de la ventilacin
mecnica, estada en la UCI o en el hospital, ni en la
incidencia de complicaciones perioperatorias entre los
grupos.

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SOLUCIONES BALANCEADAS
En un afn de evitar la aparicin de acidosis hiperclormica y sus potenciales efectos adversos, se han desarrollado cristaloides y coloides ms similares a la composicin
del plasma, las denominadas soluciones balanceadas.
Sin embargo, estas nuevas soluciones en el estado de
desarrollo actual an estn lejos de ser realmente fisiolgicas. Las principales modificaciones que presentan las
soluciones balanceadas son la reduccin de las concentraciones de sodio y cloro, y la sustitucin del lactato por
acetato, malato o gluconato (Tabla 3).
El empleo de almidones en solucin balanceada
pareciera ser una alternativa interesante para evitar la
sobrecarga hdrica y la aparicin de alteraciones electrolticas (hipernatremia) y cido-base (acidosis hiperclormica). No obstante, en la actualidad existen pocos
estudios clnicos evaluando estas nuevas formulaciones.
Base y cols33, estudiaron 81 pacientes sometidos a
ciruga cardiaca electiva. Un grupo recibi un almidn
balanceado 130/0,4 ms lactato de Ringer y el otro
grupo un almidn 130/0,4 en solucin salina ms
lactato de Ringer. Los pacientes a quienes se infundi la
frmula balanceada tuvieron significativamente menos
hipercloremia y un exceso de base menos negativo. Sin
embargo, no se observ diferencia en otras variables
clnicas. Boldt y cols34, evaluaron 30 pacientes sometidos a ciruga abdominal mayor electiva. Un grupo de
enfermos recibi fluidos balanceados (almidn + cristaloide) mientras el otro grupo recibi fluidos en solucin
salina (almidn + solucin salina). No existi diferencia
entre los grupos en parmetros hemodinmicos, funcin renal o coagulacin, aunque el exceso de base fue
significativamente ms negativo en el grupo que recibi
fluidos no balanceados. Recientemente, se report una
menor activacin de la respuesta inflamatoria en adultos mayores sometidos a ciruga cardiaca electiva cuando recibieron fluidos balanceados (almidn +
cristaloide) en comparacin con aquellos que recibieron
fluidos no balanceados (almidn + solucin salina)35.
Sin embargo, no se observaron diferencias en los requerimientos de glbulos rojos, drogas vasoactivas, duracin de la ventilacin mecnica, incidencia de falla
renal aguda, estada en la UCI o mortalidad entre los
grupos.
IMPLICANCIA CLNICA
Uno de los mayores problemas en establecer el verdadero impacto fisiolgico de la acidosis per se consiste
en que resulta casi imposible poder discriminar adecuadamente los efectos fisiolgicos de la acidosis de

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los efectos del proceso patolgico subyacente. Sin


embargo, una observacin interesante es que la correccin de la alteracin patolgica resulta en la
resolucin de la acidosis y en un mejor desenlace.
Por el contrario, es improbable que la correccin de
la acidosis revierta la causa original o que modifique
el resultado 36. Cooper y cols37, demostraron hace 20
aos atrs, que la administracin de HCO3- a pacientes crticos con acidosis lctica aunque correga
la acidemia no mejoraba las alteraciones hemodinmicas de los enfermos. Gunnerson y cols 38, estudiaron una gran poblacin de pacientes crticos con
riesgo de acidosis lctica y evaluaron el impacto de la
acidosis metablica sobre el desenlace. La mortalidad
fue significativamente mayor para aquellos enfermos
con acidosis metablicas que para aquellos que no
desarrollaron esta condicin (45% vs 26%, p
<0,001). Sin embargo, cuando se analizaron los
subgrupos de pacientes con acidosis metablica, se
hizo evidente que los enfermos con acidosis hiperclormica tenan una mortalidad similar a aquellos
pacientes sin acidosis metablica (29% vs 26%, p
=NS). Por el contrario, los pacientes que desarrollaron acidosis lctica tuvieron una elevada mortalidad
(56%), situacin concordante con lo reportado por
varios otros estudios39-41 .
Aunque tejidos aislados y cultivos celulares perecen rpidamente en solucin salina 0,9% debido a que
no tienen forma de amortiguar el impacto de la
solucin sobre el medio extra e intracelular, esto no es
lo que ocurre cuando la solucin salina es infundida in
vivo. En el organismo los efectos de la solucin salina
son reducidos por su dilucin en un gran volumen
extracelular y por la capacidad de amortiguacin de
los compartimientos extra e intracelular36. Varios estudios in vitro han mostrado los efectos deletreos de
la acidosis sobre la contractilidad cardiaca, aunque a
un pH igual o menor a 6,842-44. En conejos, un
cambio en el pH desde 7,40 a 6,3 result en 50% de
reduccin en la contractilidad45. En tejido aislado, se
observa una reducida respuesta beta-adrenrgica a un
pH de 6,646,47. Sin embargo, es necesario considerar
que existen grandes variaciones entre especies y que
algunos de los trabajos publicados no fueron realizados en mamferos. Adicionalmente, un importante
nmero de los estudios de contractilidad en especmenes aislados, fueron llevados a cabo a bajas temperaturas ambientales (~28C). Por otra parte, estudios en
pacientes con cetoacidosis diabtica no han encontrado depresin miocrdica incluso en rangos de pH
6,75 a 6,948,49. Poole-Wilson50 demostr que aunque
la acidosis severa deteriora la funcin miocrdica, una
acidosis leve pareciera ser benfica. De hecho, debido

Acidosis hiperclormica: mito y realidad

al efecto Bohr, una disminucin en el pH de 0,2


resulta en un incremento en la entrega de oxgeno
mayor que un aumento del 20% en el gasto cardaco36.
En resumen, existen pocas dudas de que la acidosis
ocasiona cambios en la contractilidad en clulas musculares y cardacas, y en preparaciones aisladas. No obstante, los efectos deletreos de la acidosis sobre la
contractilidad no han sido convincentemente establecidos en la clnica. En condiciones fisiolgicas, la acidosis
inevitablemente genera una respuesta integrada del husped que abarca mucho ms que las funciones metablicas
de las clulas. As, una acidosis severa con pH <6,7 se
asociara a una reduccin de la contractilidad, por el
contrario el desarrollo de una acidosis leve podra tener
un efecto protector durante una injuria, facilitando la
entrega de oxgeno a los tejidos.
Aunque la administracin de grandes volmenes de
solucin salina puede ocasionar acidosis hiperclormica,
su relevancia clnica es an incierta10,17,36. Algunos autores consideran que se trata de una condicin benigna y
autolimitada31,51,52, mientras otros sostienen que la acidosis hiperclormica puede deteriorar la perfusin renal
y esplcnica53.
Durante muchos aos se ha utilizado el lactato de
Ringer con la finalidad de reducir la incidencia de las
alteraciones electrolticas y cido base inducidas por la
infusin de grandes cantidades de solucin salina. El
lactato de Ringer es el precursor de las nuevas soluciones balanceadas y contiene una menor concentracin
de sodio y cloro. El exceso de cloro ha sido sustituido
por otro anin, lactato racmico (28 mmol/L). No
obstante, algunos clnicos han manifestado preocupacin en relacin a la potencial induccin de hiperlactatemia con el empleo de esta solucin, lo que podra
alterar la interpretacin del lactato arterial propiciando
la implementacin de intervenciones inapropiadas, o en
el mejor de los casos, restarle valor como elemento de
monitoreo de perfusin sistmica. Sin embargo, debido
a que el lactato se metaboliza a bicarbonato en el
hgado, en la prctica clnica cotidiana slo observamos
esta complicacin con la administracin rpida y masiva de lactato de Ringer en pacientes con disfuncin
heptica significativa.
En situaciones que requieran el aporte de grandes
cantidades de fluidos, el empleo de soluciones balanceadas de cristaloides podra evitar el desarrollo de hiperlactatemia y acidosis hiperclormica, sin embargo ello
podra promover otro tipo de complicaciones, como el
desarrollo de hipertensin intraabdominal (HIA). En
este contexto, los nuevos almidones en solucin balanceada actualmente disponibles podran tener la ventaja
de reducir el aporte de volumen y con ello el riesgo de

HIA, acidosis hiperclormica e hiperlactatemia.


En la ltima dcada se ha tomado cada vez ms
conciencia sobre la importancia del diagnstico y manejo
de la HIA, y de su impacto en la morbimortalidad de los
pacientes crticos54-58. Vidal y cols59, estudiaron una
poblacin de pacientes crticos mdico-quirrgicos y
encontraron que el 64% de los pacientes desarrollaron
HIA durante su evolucin. Los principales factores de
riesgo para el desarrollo de HIA fueron: ventilacin
mecnica (RR 5,26), sndrome de distrs respiratorio
agudo (RR 3,19) y la cantidad de fluidos administrados
(RR 2,5). Adicionalmente, los pacientes con HIA tuvieron mayor estada en la UCI (10 vs 3 das, p =0,001),
ms disfunciones orgnicas (SOFA 8 vs 4, p =0,0001) y
mayor mortalidad hospitalaria (53% vs 27%, p =0,02)
que los pacientes sin HIA. Por otra parte, un estudio
prospectivo aleatorizado en pacientes crticos quemados60, report una menor incidencia de HIA con la
reduccin del aporte de fluidos, durante la fase de
reanimacin, mediante el empleo de coloides.
No obstante, un aspecto menos comentado en relacin a las soluciones balanceadas, es que el empleo de
formulaciones conteniendo acetato fue abandonado hace
varios aos por los nefrlogos debido a su efecto vasodilatador e inotrpico negativo, con la consecuente inestabilidad hemodinmica asociada61. En la actualidad no
existe informacin disponible que permita sustentar la
seguridad de infundir grandes cantidades de acetato en
pacientes crticos. Adicionalmente, no se conocen los
efectos metablicos de la administracin de malato o
gluconato en la prctica clnica. En definitiva, la seguridad de los diferentes tipos de fluidos no debe ser
asumida, sta debe ser demostrada.
COMENTARIOS FINALES
La acidosis metablica es una alteracin cido-base
frecuentemente observada en pacientes crticos. Aunque en rangos extremos este desorden en s mismo es
amenazante para la vida, la presencia de una acidosis
metablica leve no siempre es nociva y puede ser un
reflejo de la adaptacin fisiolgica del organismo a la
injuria aguda. El anlisis fsico-qumico de Stewart nos
ha permitido comprender de mejor manera el rol de la
hipercloremia en la gnesis de la acidosis. La acidosis
hiperclormica, a diferencia de la acidosis lctica, no es
ocasionada ni traduce alteraciones de la perfusin tisular. El impacto negativo de la acidosis hiperclormica
en pacientes crticos no ha sido establecido. En la
actualidad, no existe evidencia slida que demuestre la
seguridad, y peor an, la superioridad de las soluciones
balanceadas sobre las convencionales en trminos de

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C Romero y cols

desenlace clnico, esto es: complicaciones perioperatorias, das de ventilacin mecnica, disfunciones de
rganos, estada en la UCI, estada hospitalaria o
mortalidad. El uso juicioso de una combinacin de
cristaloides (lactato de Ringer) y coloides (almidones
no balanceados) durante la terapia de reposicin de
fluidos, podra prevenir o reducir significativamente el

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A diferencia del ferviente entusiasmo expresado por
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