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PERIODONCIA INDIANA

UNIVERSITY
Julio, 2012
Volumen 13, Nmero 7

Reporte Perio-Dental
Saludos!
Hola Doc!

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Dr. Carlos A. Zapata Garesch, M.S.D.


Periodoncia
Indiana University

Ahora si exager, y me
disculpo, pero no lo
pude evitar, este artculo nos lo deberamos
aprender de memoria
quienes nos consideramos mdicos en salud
bucal. La ciencia nos
aclara muchos puntos y
dudas. Inclu las 186
fichas bibliogrficas, el
maravilloso internet las
tiene a nuestro alcance. Investiguemos!
No nos dejemos sorprender por pseudociencia y falsas
creencias.
Aprendamos
mucho!

La Horrible Realidad Acerca de la Amalgama Dental.


Wahl MJ. Dentaltown Junio 2012

La amalgama dental ha sido difamada como material de relleno, ambas por sus
propiedades clnicas y sus presuntos efectos en la salud sistmica, pero los reportes
de su desaparicin han sido prematuros. Hasta el 2008, 57% de los dentistas estaban colocando amalgamas (Encuesta de Dental Products Report Mayo 2008). Una
extensa encuesta en 2011 mostr que los dentistas en Estados Unidos colocaron
mas amalgamas que resinas como primeras restauraciones en dientes posteriores.1
Pero aun, el uso de la amalgama ciertamente ha disminuido en las ultimas 2 dcadas, en parte por los mejores materiales y tcnicas alternativas de relleno adems
de la disminucin en las tasas de caries en nios y adultos jvenes.
Cuando el automvil reemplaz al caballo y carreta como la principal forma de
transporte, hubo pocos, si es que acaso, ataques emocionales a los caballos, y nadie llam a una prohibicin del caballo y carretafueron simplemente reemplazados por los automviles. Similarmente, cuando las resinas compuestas fueron introducidas comercialmente, estas rpidamente reemplazaron a los cementos de
silicato como el material usado para las restauraciones en dientes anteriores. Como en el caso de los automviles reemplazando a los caballos, hubo pocos, si es
que acaso, ataques emocionales a los cementos de silicato, y nadie llam a una
prohibicin de los cementos de silicatosimplemente fueron reemplazados por mejores materiales. Compara esto con la amalgama dental. Nunca ha sido un material tan fuertemente atacado como la amalgama dental: Y no es solo la amalgama
dental, sino tambin a los dentistas que la colocan. Maroon describi a cualquiera
que aun usa la amalgama como un tonto. !La amalgama es una porquera!2
(Usando razonamiento como este, debe entonces de haber muchos tontos en
nuestra profesin ya que la amalgama debe de ser el material mas comnmente
usado para restauraciones posteriores.) Dickerson llam a la amalgama ...una restauracin asquerosa.3 Y probablemente no se refera solamente al color de la restauracin. Harper dijo que la amalgama es ...una restauracin inferior que yo no
colocara en las bocas de mi familia o amigos, mucho menos en las bocas de pacientes.4 Lowe dijo de las resinas posteriores directas la superioridad clnica sobre
la amalgama en situaciones Clase I ha sido bien documentada5 No se dio documentacin. Lutz et al. dijeron, Se logran cavidades adhesivas para restauraciones
Clase I, III, IV y V, y su superioridad clnica sobre las restauraciones convencionales de amalgama est bien documentada6 Dickerson se refiri al hecho de que la
amalgama dental es la restauracin mas comn no tan solo como desafortunado,
pero criminal. Lo que es aun mas crimen es que la restauracin mas comn hoy
en da es la misma de hace 100 aos. Donde est el progreso de nuestra profesin? Qu otra industria no ha tenido avances significativos en materiales usados
por los ltimos 100 aos?7 Muchos dentistas orgullosamente afirman que practican
odontologa libre de mercurio - no colocan restauraciones de amalgama. Para los
dentistas que colocan amalgama, parecera ridculo afirmar que no ha habido avances significativos en materiales y tcnicas de amalgama dental en los ltimos 100
aos, pero los dentistas libres de mercurio que no han colocado amalgamas en
muchos aos pueden no estar consientes de ellos. Algunos de estos avances incluyen la adhesin de la amalgama, nuevas tcnicas de preparacin incluyendo preparaciones de ranuras y la eliminacin de lneas rectas y ngulos en punta, dosis

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pre-dosificadas, tcnicas encapsuladas y de despacho auto-activado y mas. Recuerdo haber usado cinceles e instrumentos para ayudar a crear ngulos rectos y en punta cuando fui a la escuela de odontologa en los 1980s,
pero no los he vuelto a usar desde entonces! De cualquier manera, el hecho de que un material o tcnica tiene
mas de 100 aos no lo hace un crimen. Los aviones, la aspirina, lavadoras de trastes, automviles, lentes de
contacto, luz elctrica, telfonos, papel de bao, trenes, sillones dentales mecnicos y timbres postales tienen todos mas de 100 aos y son de uso comn hoy en da. Aun las resinas compuestas modernas pueden ser rastreadas al descubrimiento del cido acrlico hace mas de 150 aos y el descubrimiento de los esteres de metacrilato y
sus polmeros hace mas de 100 aos.8
Fractura de Cspide
Las restauraciones de amalgama son criticadas a menudo porque supuestamente contribuyen a la fractura de
cspides. Erickson ha afirmado, La caracterstica de fractura cuspidea de la amalgama es bien conocida y se observa casi diario en cada consultorio de prctica general.9 Refirindose a la probabilidad de fractura cuspidea,
Davis dijo que las restauraciones Clase II son bombas de tiempo que pueden amenazar no solo a dientes especficos, sino posiblemente a la denticin completa.10 Es entendible (pero discutible) afirmar que un material restaurativo puede tener un papel en la fractura cuspidea futura de ese diente, pero cmo la bomba de tiempo puede
amenazar una denticin completa? no se explica y no se dieron ejemplos de edentulismo inducido por la amalgama. DiTolla pregunt. Por qu voy a plantar esta amalgama, semilla coronaria y despus esperar a que el
diente se rompa?11 Dickerson afirm, Muchos estudios han demostrado que, despus de 7 aos, 50% de los
dientes restaurados con amalgama se han fracturado.3 Aunque no se citaron estudios en ese articulo, Dickerson
despus cit solo dos (comunicacin personal Febrero 3, 2000), ambos de los cuales fueron dientes tratados endodnticamente con restauraciones grandes MOD.12 En uno de los estudios que Dickerson cit, solo hubo 181 restauraciones de amalgama MOD (probablemente no adhesivas) y 40 resinas. Los dientes con resina tuvieron una
incidencia mucho menor de fracturas cuspideas, pero el autor dijo que los resultados del estudio deben de ser
cuidadosamente interpretados, especialmente porque el numero de dientes restaurados con resina era bastante
pequeo. En dos estudios similares pero mucho mas grandes publicados por el mismo autor dos aos despus,
hubo resultados muy diferentes: en 1,584 dientes tratados endodnticamente con restauraciones de amalgama
MOD, 34% (532) tuvieron fracturas cuspideas despus de 20 aos13 y en 190 dientes tratados endodnticamente
con resinas MOD, 28% tuvieron fractura cuspidea despus de 10 aos.14 La incidencia de fractura cuspidea despus de 20 aos en dientes restaurados con amalgama (presuntamente no adhesivas) fue entonces aproximadamente la misma que la incidencia de fractura cuspidea en dientes restaurados con resina despus de solo 10 aos.
De estos estudios, es claro que la incidencia de fractura cuspidea en dientes tratados endodnticamente restaurados con restauraciones de amalgama MOD es mas favorable que los dientes tratados endodnticamente tratados
con restauraciones de resina compuesta. El otro estudio citado por Dickerson mostr que la incidencia de fracturas cuspideas en dientes tratados endodnticamente con amalgama MOD fue mucho mayor despus de 1979 que
antes de 1975.15 Los anti-amalgamistas han afirmado que la mayor incidencia de fractura cuspidea coincide con la
introduccin de amalgamas con alto contenido de cobre alrededor de 1975. Otra posibilidad fue tambin citada
por los autores, y su explicacin parece ser mas probable: El uso comn de fresas Gates Glidden y el acceso en
lnea directa al pice endodntico, as como aperturas de acceso mas grandes empezaron en 1979, y estas llevan a
dientes mas dbiles. Pero basta de fracturas cuspideas en dientes tratados endodnticamente - esos dientes deberan de ser restaurados con coronas o algn otro tipo de cubierta cuspidea de todas maneras.16-17
Al evaluar fracturas cuspideas, es mas apropiado examinar dientes vitales restaurados con amalgama bajo condiciones clnicas mas comunes. En un estudio a largo plazo en 1989 de aproximadamente 600 dientes restaurados
con amalgama, hubo menos del 1.5% de ndice de fractura cuspidea despus de 5 aos.18 En un estudio en 1993
de 1,415 dientes restaurados con amalgama Clase II, solo el 1.8 % tuvieron fractura cuspidea despus de 10
aos.19 Despus de 15 aos, un estudio de 1996 de 1,214 dientes restaurados con amalgama Clase II mostraron
que solo el 3.8% fracasaron por fractura de esmalte y solo el 5% fracasaron solamente por fractura de esmalte o
una combinacin de fractura de esmalte, fractura de istmo y/o caries.20
La amalgama adhesiva aumenta la resistencia a la fractura y disminuye la desviacin cuspidea21-24 por lo menos
tanto como lo hace la resina25 y puede permitir preparaciones y restauraciones mas pequeas, que duran mas y

Cualquier tecnologa suficientemente avanzada no se distingue de la magia


Arthur C. Clark

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estn menos asociadas con fractura cuspidea. 26-31 Consideremos que estos estudios fueron antes de que las amalgamas adhesivas y tcnicas conservadoras de preparacin fueran del uso comn, pero las restauraciones de amalgama aun tenan una incidencia baja de fractura cuspidea.
Muchos estudios de fracturas cuspideas en dientes restaurados con amalgama o con resina estn tambin intrnsecamente predispuestos en contra de los dientes restaurados con amalgama porque no toman en cuenta el tamao
de la restauracin.32 Los dentistas siempre han sido aconsejados a usar resinas solo para restauraciones pequeas
y amalgamas para restauraciones mas grandes.33 Las restauraciones mas grandes generalmente no duran lo que
las restauraciones mas pequeas, y las restauraciones mas grandes son mas propensas a ser asociadas con fractura cuspidea.28-29 A pesar de la predisposicin por el tamao de la restauracin, las restauraciones de amalgama
se comparan favorablemente con las restauraciones de resina en la incidencia de fractura cuspidea y longevidad.
Aun atndoles una mano en la espalda, (sin adhesivo, mas grande) las restauraciones de amalgama se comportan
bien contra las restauraciones de resina (adhesivas, mas pequeas).
Atacando las fracturas cuspideas asociadas con dientes restaurados con amalgama, DiTolla afirm, Pensando en
mis primeros 6 aos de prctica me di cuenta que 99 % de los dientes que necesitaban coronas todos tenan
amalgamas. 11 La afirmacin de DiTolla es el clsico caso de la falacia lgica y negligente, en donde se basa solamente en lo irrelevante (el numero de dientes que requieren coronas) e ignora lo relevante (la incidencia de dientes restaurados con amalgama que requieren coronas incluyendo aquellos que requirieron coronas y aquellos que
no las requirieron).34 En un estudio del 2004 publicado en JADA (Journal of the American Dental Association - Revista de la Asociacin Dental Americana), examinamos cada diente posterior con restauracin de amalgama o resina en 1,902 pacientes consecutivos. Hubo un total de 10,689 dientes posteriores con amalgama o resina, 10,082
con amalgama y 787 con resina. De estas, hubo un 1.88% de ndice de fractura cuspidea en dientes con amalgama y 2.29% de fractura cuspidea en dientes con resina.35 El ndice de fractura cuspidea fue realmente un poco
mas alto en dientes con resina que en dientes con amalgama aunque la diferencia no fue estadsticamente significativa. Entonces por qu parece que la amalgama es mas propensa a ser asociada con fractura cuspidea que la
resina? Nuestro estudio es probablemente tpico de muchas consultas dentaleshubo 13 veces mas dientes restaurados con amalgama que dientes restaurados con resina en nuestra muestra de la denticin posterior de los
pacientes. Por lo tanto mantiene que hay muchos mas dientes restaurados con amalgama con fractura cuspidea
que dientes restaurados con resina aunque la incidencia de fractura fue aproximadamente la misma. Es comn que
los dientes posteriores que requieren de coronas han sido restaurados con amalgama porque es comn que los
dientes posteriores hayan sido restaurados con amalgama. Otro factor puede ser que los dentistas pasan poco
tiempo examinando restauraciones exitosas, y tienden a enfocarse en examinar y restaurar restauraciones fracasadas.36
Se nos dice que la amalgama se contrae y expande en un grado mas alto que el diente y que por eso la cspide
MB del paciente se rompi o hay fractura marginal, etc.11 Por lo tanto se alega que la amalgama dental se expande y contrae a cambios trmicos mas que la resina, y que por eso contribuye a fracturas dentales en dientes restaurados con amalgama. En realidad, lo opuesto es lo correcto: la expansin y contraccin a los cambio de temperatura son mayores en la resina que en la amalgama. El coeficiente de expansin trmica de la resina es mayor
que el de la amalgama.37-41 Afortunadamente, la expansin y contraccin de los materiales dentales no es una
cuestin clnica importante. Los cambios de temperatura extremos solo ocurren momentneamente in vivo.42
Cuando un refresco helado o un caf caliente tienen contacto con los dientes, es realmente solo un momento. El
liquido no se mantiene contra los dientes por mucho tiempo, si es que acaso, antes de tragarse as es que la expansin trmica no es clnicamente importante.43 No como en la boca, la expansin y contraccin trmica es una
cuestin importante en una banqueta de concreto o en el acero de un automvil, donde puede haber calor o frio
intenso por horas y das a la vez, Cuando viene la probabilidad de fractura cuspidea, mucho mas importante que
la expansin y contraccin trmica son las cuestiones del tamao de la preparacin del diente, dieta y hbitos
masticatorios.
Como se mencion antes, dientes rellenados con resina sufren fractura cuspidea tambin: En un estudio en 1995
de 1,360 restauraciones de resina, casi el 9% fueron reemplazadas debido a fractura cuspidea. 44 Muchos dentistas
consideran al oro como el cliz sagrado en odontologa, pero en un estudio en 1993 de 745 restauraciones de
oro, 36% de 139 restauraciones vaciadas de oro que fueron reemplazadas fueron reemplazadas por fractura

La edad es un precio muy alto que pagamos por la madurez Tom Stoppard

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cuspidea.45 Existe muy poca evidencia de que las restauraciones de amalgama estn asociadas con altos ndices
de fractura cuspidea.
Existe una grieta en el argumento de que las restauraciones de amalgama estn asociadas con altos ndices de
fractura cuspidea.
Amalgama y Caries Recurrente
Las restauraciones de amalgama han sido criticadas por la supuesta alta incidencia de caries recurrente asociada
con ellas. Van Dyke dijo, Casi todas las amalgamas que remuevo tienen caries o fracturas estructurales del diente.46 Dickerson afirm, Mas del 40% de las amalgamas consideradas en buen estado clnico tenan caries por
debajo de ellas.3 Aunque no se mencionaron estudios en el artculo, en una comunicacin personal (Febrero 3,
2000), Dickerson cit dos estudios de dientes extrados sin evidencia clnica de caries seccionada y examinada microscpicamente, uno en 17 dientes47 y el otro en 30 dientes.48 La caries en estos estudios no era clnicamente
detectable, y no se tomaron radiografas. La caries se detect solo despus de haber extrado los dientes, seccionados y examinados microscpicamente en seccin histolgicauna imposibilidad clnica! No haba manera de
detectar, localizar o remover la caries clnicamente. Aun as, en el estudio de Kidd y OHara,48 los autores notaron que la desmineralizacin era leve, ni una lesin haba progresado a cavidad y su hiptesis fue que la caries
microscpica estaba detenida. Kidd tambin not que muchas caries recurrentes eran en realidad caries residuales dejadas durante la preparacin,49 lo que no tendra nada que ver con el material de restauracin pero sera un
factor en la tcnica de preparacin. Hubo solo historiales dentales bsicos, y no hubo exmenes radiogrficos.
Estos estudios se publicaron antes de que el uso de amalgamas adhesivas fueran de uso comn as es que las
amalgamas en estos estudios probablemente no eran adhesivas. La amalgama adhesiva disminuye la microfiltracin50 tanto como la adhesin lo hace en las resinas,51 lo que disminuye la caries recurrente.52 Finalmente, no
hubo controles sin amalgamas en estos estudios. Lo que no se cit por Dickerson fue un estudio comparativo en
caries microscpica que mostr ndices mas altos en restauraciones de resina que en restauraciones de amalgama.53 Estos estudios de caries microscpica en 47 dientes histolgicamente seccionados no ofrecen buena evidencia de que las restauraciones de amalgama son propensas a caries recurrente.
En cambio, veamos estudios clnicos para determinar la incidencia de caries recurrente en restauraciones de amalgama y de resina. La caries recurrente ha sido estudiada extensivamente en restauraciones clnicas en miles y
miles de dientes, y es cierto que la caries recurrente es la causa mas comn de fracaso de la amalgama.54-60 Sin
embargo, la caries recurrente es tambin la causa mas comn del fracaso de las resinas44,55,56,58,60,61-67 y aun de las
restauraciones de oro vaciado.45 De hecho, la caries recurrente es la causa mas comn de fracaso en cada tipo de
restauracin.54,68 Un estudio en 1993 de 1,415 amalgamas Clase II mostr que solo 16 (~1.1%) tuvieron caries
recurrente despus de 10 aos.19 A los 10 aos, ninguna de 35 amalgamas Clase II tuvieron caries recurrente.69
Despus de 14 aos, menos del 5% tuvieron caries recurrente.70 En un estudio prospectivo al azar en 2000 de
1,748 restauraciones en nios de mas de 7 aos, las restauraciones de resina tuvieron un ndice de caries recurrente 3.5 veces mas alto que el de las restauraciones de amalgama.71 En un estudio radiogrfico seccional cruzado de 557 amalgamas y 93 resinas interproximales, hubo un ndice del 8% de caries secundaria en las amalgamas
contra el 43% en las resinas.63 En un estudio prospectivo a 5 aos en 1993 de restauraciones Clase II pequeas
de caries primaria: las resinas tuvieron una incidencia mas alta de caries recurrente que la amalgama.72 Las resinas tienen niveles mas altos de bacterias cariognicas en los mrgenes que las amalgamas.73,74
Est claro que hay huecos en los argumentos de que las restauraciones de amalgama estn asociadas con niveles
altos de caries recurrente.
Amalgama Adhesiva
Muchos dentistas reafirman que la amalgama no puede adherirse a la dentina. Freedman ha dicho, Las resinas
se adhieren a dentina y esmalte, recreando el monobloc del diente original no cariado. La amalgama solo rellena
la cavidad, y puede actuar como cua durante la masticacin Los dientes se preparan mas conservadoramente
para restauraciones de resina La preparacin para amalgama requiere extensiones para retencin y prevencin,
lo que implica la prdida de estructura dental sana.75 Vasserman dijo que la amalgama nos ha forzado a extender la preparacin de cavidades para acomodar el material en lugar de acomodar los materiales a la

El sentido comn no es tan comn Voltaire

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preparacin.76 Algunos comentarios recientes en Dentaltown muestran que muchos dentistas aun creen que la
amalgama no puede adherirse: La amalgama necesita bastante grosor necesita mrgenes cavo-superficiales de
90 grados y necesita retenciones mecnicas. Estoy de acuerdo que se pueden hacer conservadoramente pero
esos requerimientos aun existen. Las resinas las puedo hacer delgadas con el margen que yo quiera. Y no necesitan retenciones La preparacin para la amalgama es hoy en da extrema y excesiva. Cul es el punto de
que una restauracin dure 30 aos si predispone al diente a fracturarse en dos? Por eso me agrada que puedo
hacer bien las resinas porque me gusta salvar dientes no destruir la mitad de ellos para poder poner una amalgama MODL. [Accesado Octubre 6, 2011]. Es posible y probable que los dentistas con esas creencias son orgullosamente libres de amalgama no colocan amalgamas. Como resultado, pueden no estar enterados de muchas de las mas recientes tcnicas y materiales de amalgama, incluyendo la amalgama adhesiva. Aunque muchos
reafirman que la amalgama no puede ser adherida al diente, la evidencia cientfica desmiente tales afirmaciones.
Han habido selladores de fosetas y fisuras de amalgama exitosos! (Por favor noten que este autor no est a favor
de usar amalgama para sellar fosetas y fisuras.) En un estudio de fosetas y fisuras comparando selladores de
amalgama adhesiva, y selladores de resina, no hubo diferencias entre los 2 tipos de selladores a los 6 meses, 1
ao, 2 aos y 5 aos.77 Algunos selladores de amalgama duraron 5 aos. Si eso no prueba aun a los mas fervientes anti-amalgamistas que la amalgama se puede adherir al diente, entonces nada lo har. Los beneficios potenciales de la amalgama adhesiva son similares a los beneficios potenciales de la resina e incluyen disminucin de
micro-filtrado, disminucin de incidencia de caries recurrente, disminucin de sensibilidad postoperatoria, aumento
de resistencia del diente a la fractura, disminucin de desviacin cuspidea, conservacin de estructura dental y
aumento de retencin.78 Como resultado de la amalgama adhesiva, la preparacin del diente para restauraciones
de amalgama puede ser hecha exactamente igual como para las restauraciones de resina.
Muchos estudios comparativos han mostrado mejor adhesin y menos filtracin en restauraciones de amalgama
que en restauraciones de resina.79 La amalgama adhesiva es efectiva y puede ayudar a asegurar tcnicas de preparacin mnima de cavidades.26,80 Un estudio ha cuestionado la eficacia de la amalgama adhesiva,81-83 pero este
estudio incluy agentes de adhesin de amalgama diferentes a 4-META HPA. Las restauraciones de amalgama adheridas con el polvo adhesivo 4-META HPA (Amalgambondimagen al final del artculo) son generalmente superiores a aquellas adheridas con otros tipos de materiales adhesivos.84 La amalgama adhesiva con 4-META HPA ha
demostrado ser igual a la retencin con pines en restauraciones extensas y complejas. 85 Al comparar la longevidad de la amalgama y de la resina, no esta claro que tan importante sea la fuerza de adherencia a la dentina. Eso
es, mas all de un cierto nivel mnimo (pero aun desconocido), no esta claro que tan importante sea la fuerza de
adhesin adicional.86 Pero para aquellos que piensan que la fuerza de adhesin de la amalgama y resina es importante, ha habido estudios mostrando fuerzas de adhesin de amalgama tan altas como 27 MPa 87,88 y 33 MPa,89
comparado con 23 a 25 MPa tpicamente reportado en restauraciones de resina.90 En un estudio comparativo en
1999, la fuerza de adhesin a dentina fue 33.0 MPa en la amalgama contra 26.4 MPa en resina. 91
Existe obviamente un hueco en el argumento de que la amalgama no se puede adherir a la dentina.
Longevidad de la Amalgama
Dickerson expuso, Todos podemos encontrar amalgama que ha durado mucho tiempo, pero estadsticamente, esa
es la excepcin, no la regla.92 Esta aseveracin no est respaldada por estudios cientficos. En los 1960s,
extensin por prevencin era lo ltimo. Lneas agudas y ngulos en punta eran creados con azadones, cinceles
y hachuelas. No haba amalgama adhesiva. Estudios a gran escala (publicados en los 1970s) de amalgamas probablemente colocadas en los 1950s y 1960s (antes de la amalgama adhesiva) mostraron que la vida promedio de
una amalgama era de aproximadamente 10 aos.93,94 Desde entonces, virtualmente cada estudio grande ha mostrado que la longevidad de la amalgama es significativamente mayor que la longevidad de la resina. 55,58,63,71,95-103
Debe de notarse que desde 1995104 y 1998,105 algunos autores han aconsejado a los dentistas a dejar de usar la
amalgama, sin embargo prcticamente cada estudio grande desde entonces ha mostrado mayor longevidad para
las restauraciones de amalgama que para las restauraciones de resina. Hay muy pocos estudios en donde las resinas han mostrado mejor longevidad que la amalgama. En dos estudios por los mismos autores, 61,106 se colocaron
amalgamas y resinas por el mismo operador y seguidas por muchos aos en prctica privada. Las resinas tuvieron
un mejor ndice de sobrevivencia que las amalgamas. Este operador coloc prcticamente todas las amalgamas

El cambio trae oportunidad Nido Qubein

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para dientes posteriores en la primera dcada de su consulta de 1983 a 1993. Despus de un periodo de transicin de 2 aos, cambi a prcticamente todas las restauraciones posteriores de resina de ah en adelante. Cualquier restauracin colocada durante el periodo de transicin no fue incluida en el estudio. En otras palabras,
prcticamente todas las amalgamas fueron colocadas por un operador sin mucha experiencia (0 a 10 aos de
prctica privada) cuando prcticamente todas las resinas fueron colocadas por un operador mucho mas experimentado (l mismo 13 a 20 aos de prctica privada). Estos estudios no brindan evidencia de que las resinas
duran mas que las amalgamas. La longevidad de la restauracin est relacionada directamente a la experiencia
del operador,102 que era significativamente mayor con las resinas. Adems, ya que fueron colocadas entre 1983 y
1993, las amalgamas eran probablemente no adhesivas, pero las resinas (que fueron colocadas entre 1996 y
2003) eran adhesivas. La amalgama adhesiva a demostrado disminuir micro-filtracin, desviacin cuspidea, fractura cuspidea, caries recurrente, aumentar retencin y permitir restauraciones mas pequeas. Estas podran
haber dado mayor longevidad para las restauraciones de amalgama. Existe quien aun argumenta que la amalgama no tiene mayor longevidad que la resina, pero este argumento ya se est volviendo viejo. Existe una cantidad
abrumadora de evidencia de que las amalgamas tpicamente tienen mayor longevidad que las resinas.
Amalgama y Efectos Sistmicos
El mercurio existe en el aire, comida y agua,107,108 y es el ingrediente principal en las restauraciones de amalgama
dentalaproximadamente 50% Hg antes de mezclar,109 pero menos despus de la condensacin. Aunque el mercurio est fuertemente unido en la amalgama fraguada, pequeas cantidades de mercurio son liberadas. En 1985,
Vimy y Lorscheider afirmaban que pacientes con restauraciones de amalgama estaban expuestos a una dosis promedio diaria de 20g Hg y aquellos con 12 superficies tanto como 29g Hg.110,111 Fue despus que se demostr
que Vimy Y Lorscheider sobrevaluaron extremadamente la dosis diaria de mercurio, mas que nada por usar mal el
detector de mercurio en su investigacin, y sus estudios fueron fuertemente desacreditados por varios investigadores independientes.112-114 Usando la misma informacin de Vimy y Lorscheider, los investigadores independientes recalcularon que las dosis diarias promedio fueron 1.7g Hg,112 1.7g Hg,114 y 1.3g Hg.115 Desde entonces,
Halbach ha calculado una dosis diaria integrada de 3g Hg para un numero promedio de restauraciones y solo
7.4g Hg para un paciente con una carga grande de amalgama.116 Estos niveles estn muy por debajo de los niveles tolerables de la Organizacin Mundial de la Salud para ingesta diaria de mercurio de 2.0g/kg de peso corporal o aproximadamente 140g Hg para un adulto de 70 kilos.117 Vimy y Lorscheider han estimado que tanto como
15g Hg por da pueden ser liberados de una sola amalgama oclusal.105 El peso promedio de una amalgama de
una superficie se estima en 310 mg118 as es que el contenido de mercurio sera como 115 mg. Si esta restauracin en verdad libera 15g Hg al da, entonces todo el contenido de mercurio se gastara en 28 aos. Habiendo
perdido 27 mg de mercurio, o casi 20% de su componente principal, la restauracin muy probablemente se destruira en aproximadamente 5 aos si se perdieran 15g Hg diarios. Aun los anti-amalgamistas mas furiosos deben de admitir que las restauraciones de amalgama no se destruyen tpicamente a los 5 aos, o aun a los 20 aos
as es que no es muy probable que se liberen 15g Hg al da de una amalgama oclusal.
En un estudio en 1998 de 1,127 hombres sanos, Kingman et al. estimaron que haba solo un aumento de 1g Hg/L
de mercurio urinario por cada aumento de 10 superficies de restauraciones de amalgama.119 Un estudio similar en
2005 estudi 1,626 mujeres, Dye et al. estimaron un aumento de 1.8g Hg/L de mercurio urinario por cada aumento de 10 superficies de restauraciones de amalgama.120 Un estudio en 1995 determin que una sola restauracin de amalgama libera solo 0.03g/da de mercurio as es que un paciente requerira 2,740 amalgamas para poder alcanzar el limite del valor de exposicin de mercurio de 83.3g/da considerado peligroso para exposicin ocupacional en Estados Unidos.121 Obviamente, es imposible para un paciente tener esa cantidad de amalgamas. La
Organizacin Mundial de la Salud ha afirmado que los niveles de mercurio en orina suben mas por comer mariscos
una vez a la semana que por la exposicin de amalgama.122 El mercurio de la amalgama dental se acumula en los
tejidos del cuerpo, especialmente los riones y el cerebro,123,124 y existe una correlacin entre el numero de superficies de amalgama y la cantidad de acumulacin de mercurio en los tejidos.125 Algunos suponen que esta acumulacin prueba que el mercurio de la amalgama causa efectos de salud sistmica,126 pero la pregunta no es si el
mercurio de la amalgama se puede acumular en los tejidos (puede y lo hace), sino si sta acumulacin puede
causar problemas de salud sistmica. Ha habido numerosos estudios intentando mostrar que la amalgama causa

Cambia tu vida hoy, no apuestes al futuro, acta hoy, sin demora. Simone de Beauvoir

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problemas de salud sistmica, pero nunca ha habido un estudio cientfico creble demostrando que el mercurio de
la amalgama causa problemas de salud en humanos, fuera de reportes ocasionales de reacciones alrgicas.
Un estudio en 2001 de la Universidad de Calgary mostr desbaratamiento de la integridad estructural de la membrana de neuritas y los conos de crecimiento de neuronas identificadas despus de exposicin a mercurio. 127
Anti-amalgamistas aseguraron que este estudio debe de remover toda duda acerca del papel que el mercurio de
la amalgama juega en el desarrollo de Enfermedad de Alzheimer.128 Es curioso que este estudio sera el que quite
toda duda ya que fue realizado en tejido de caracoles muertos. De hecho, en parte porque nunca ha habido un
caracol (vivo o muerto) diagnosticado con Enfermedad de Alzheimer, es cuestionable si este estudio tiene algo de
relevancia en la cuestin de la amalgama y la Enfermedad de Alzheimer aun mas si debe de quitar toda duda
acerca de la relacin. Otro estudio citado por los anti-amalgamistas es un estudio en 1997 de las Universidades de
Calgary y Kentucky supuestamente mostrando que algunas ratas expuestas a niveles altos de mercurio mostraron
lesiones cerebrales similares a aquellas de pacientes con Enfermedad de Alzheimer. 129 Pero las ratas fueron expuestas a niveles 100 veces mas altos de mercurio que pacientes con 25 superficies de amalgama tpicamente inhalaran aun bajo condiciones simuladas as es que su relevancia es en el mejor de los casos cuestionable. Estudios bien controlados en humanos han fallado en demostrar alguna relacin entre exposicin de mercurio de la
amalgama y Enfermedad de Alzheimer. Un grupo relativamente homogneo de monjas Catlicas Romanas fue
estudiado para la funcin en una serie de pruebas neuropsicolgicas, incluyendo una del Consorcio para Establecer un Registro de Enfermedad de Alzheimer. No hay correlacin con la presencia, ausencia o numero de superficies de amalgama.130 Es el resultado de estudios como estos por la que la Asociacin de Alzheimer ha concluido,
De acuerdo a la mejor evidencia cientfica disponible, no hay relacin entre restauraciones de plata y Enfermedad
de Alzheimer131 En un estudio al azar en 2006 de mas de 500 pacientes en el Journal of the American Medical
Association (JAMA Revista de la Asociacin Medica Americana), no hubo diferencias en efectos neuropsicolgicos
o renales en nios con amalgamas contra resinas.132 En otro estudio al azar en 2006 en mas de 500 pacientes,
tambin publicado en JAMA, no hubo diferencia en efectos neuropsicolgicos en nios con amalgama contra resinas.133 Clarkson et al. En el New England Journal of Medicine (Revista de Medicina de Nueva Inglaterra), concluy,
Pacientes que tienen dudas acerca de la relacin potencial entre mercurio y enfermedades degenerativas pueden
estar seguros de que la evidencia disponible no muestra conexin...No existe evidencia clara que apoye la remocin de amalgamas por razones de salud.134
Un estudio en 2011 compar quejas de salud subjetivas en pacientes que cambiaron todas sus amalgamas por
resinas contra pacientes que no cambiaron sus amalgamas.135 Despus de 3 aos aquellos que cambiaron las
amalgamas tuvieron reducciones significativas en quejas de salud auto-reportadas. Este estudio no da evidencia
cientfica de que la amalgama causa problemas de salud o que su remocin mejora la salud aunque puede mostrar
un efecto psicolgico benfico a la remocin de la amalgama. Las quejas de salud eran subjetivas y autoreportadas por los pacientes sin un examen medico pre- y post-operatorio (fuera del nivel de mercurio pre y post
-operatorio en el grupo tratamiento), y no hubo informacin del numero de superficies de amalgama y s hubo un
apareamiento del numero de superficies con el grupo control. Un estudio en 2011 de 587 parejas madre-hijo concluy, Los resultados de este estudio no brindan apoyo a la hiptesis de que la exposicin de Hg prenatal por restauraciones de amalgama resulta en consecuencias de neurocomportamiento en el nio.136 En un estudio prospectivo al azar en 2008 de 507 nios, se compararon aquellos restaurados con amalgama con los restaurados con
resina.137 Los nios con amalgamas tuvieron un promedio relativamente alto entre 8 y 12 superficies de amalgama, pero no hubo diferencias significativas en hallazgos neurolgicos en el grupo amalgama contra el grupo resina. La Sociedad Nacional de Esclerosis Mltiple afirma, No existe evidencia cientfica que conecte el desarrollo o
empeoramiento de EM con restauraciones dentales que contengan mercurio, por lo tanto no existe razn para remover dichas restauraciones.138 La Food and Drug Administration (FDAAdministracin de Alimentos y Drogas)
considera a las restauraciones de amalgama seguras para adultos y nios mayores de 6 aos La FDA concluye
que la informacin existente apoya el hallazgo de que los bebs no estn en riesgo de efectos de salud adversos
por la leche materna de mujeres expuestas al vapor de mercurio de la amalgama. La dosis diaria estimada de vapor de mercurio en nios menores de 6 aos con amalgamas tambin se espera estar en el nivel o por debajo de
los que la Environmental Protection Agency (EPAAgencia de Proteccin Ambiental) y los Centers for Disease

Un error es simplemente otra manera de hacer las cosas Katherine Graham

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Reporte Perio-Dental

Control and Prevention (CDCCentros para el Control y Prevencin de Enfermedades) consideran seguros.139 Extensas revisiones de estudios de amalgamas han fracasado en mostrar cualquier evidencia creble de efectos en
salud sistmica (a parte de los raros casos de alergia).122,140,141 La Life Science Research Office (LSRO Oficina de
Investigacin de Ciencia de Vida), compuesta por representantes de los National Institutes of Dental and Craniofacial Research (NIDCRInstitutos Nacional de Investigacin Dental y Craniofacial) de los National Institutes of
Health (NIHInstitutos Nacionales de Salud), los Centers for Devices and Radiological Health of the U.S. Food and
Drug Administration (Centros para Aparatos y Salud Radiolgica de la FDA), la CDC y la Office of the Chief Officer
of the Public Health Service (Oficina del Oficial en Jefe del Servicio de Salud Pblica), condujeron una extensa revisin de la literatura de los efectos de salud de las restauraciones de amalgama en 2004 y concluyeron, La informacin actual es insuficiente para apoyar una asociacin entre la liberacin de mercurio de la amalgama y las varias quejas que se le han atribuido a este material de restauracin.142,143 La American Dental Association (ADA
Asociacin Dental Americana) ha concluido que la amalgama se mantiene siendo un material de restauracin seguro y efectivo.144
Existen muchos dentistas que afirman que la amalgama dental no debera de usarse porque su ingrediente principal, el mercurio, es txico o venenoso. El Diccionario Mdico Mosby define txico como concerniente a un veneno.145 Veneno es definido como cualquier sustancia que afecta la salud o destruye la vida al ingerirse, inhalarse, o absorberse por el cuerpo en cantidades relativamente pequeas. Algunos toxiclogos sugieren que, dependiendo de la dosis, todas las sustancias son venenos.146
Resina y Toxicidad
Muchos dentistas se publicitan como libres de mercurio, insinuando que mientras el mercurio es txico, otros
materiales dentales como las resinas no son txicos. Es cierto que el mercurio es txicopuede afectar la salud
dependiendo de la dosis. Pero lo mismo es cierto con cualquier material, incluyendo la resina.147 Hay entre 14 y
22 compuestos potencialmente peligrosos liberados de las resinas, incluyendo 14 a 22 compuestos separados potencialmente peligrosos, incluyendo DL-camphorquinone; 4-dimethylaminobenzoic acid ethyl ester (DMABEE),
drometrizole; 1,7,7-trimethylbicyclo[2,2,1]heptane, 2,2-dimethoxy[1,2] diphenyletanone (DMBZ); ethyleneglycol
dimethacrylate (EGDMA); y triethyleneglycol dimethacrylate (TEGDMA).148 Geurtsen et al. identificaron 35 monmeros/aditivos de resina de los cuales 9 mostraron ser componentes severamente o moderadamente citotxicos.149 Varias resinas implantadas en animales han demostrado causar respuesta inflamatoria, incluyendo un aumento en infiltrado linfocitico as como fibroblastos y clulas epiteloides.150 Algunos componentes de la resina son
citotxicos (causan dao o destruccin de clulas).151-154 Los agentes adhesivos dentinarios y sus componentes
son mutagnicos (causan mutaciones en nuevas generaciones).155-159 Los componentes de las resinas son peligrosos en los que todos causan toxicidad significativa en contacto directo con los fibroblastos.160 Se ha demostrado
que causan inmunosupresin o inmunoestimulacin,161 inhiben sntesis de ADN162 o de ARN163, y deprimen la actividad de mitocondrias en macrfagos.164 Se ha demostrado que el material restaurativo de resina compuesta es
mas citotxico que la amalgama en un estudio comparativo in vitro.165
La luz azul usada para curar a las resinas puede causar dao retinal.166-168 No existe ni un material no txico
para rellenar dientes. Mackert dijo, Una afirmacin frecuente de los anti-amalgamistas es que no se han hecho
investigaciones que muestren que la amalgama es segura, pero se puede hacer la misma aseveracin contra la
resina y otros materiales dentales. Ni un material puede ser juzgado seguro con ningn tipo de formalidad, porque siempre se estn desarrollando nuevas tcnicas de evaluacin biolgica, y los efectos adversos previamente
no anticipados estn continuamente siendo descubiertos para todos los materiales.169 Ha habido muchas casos de
alergia a resinas y sus ingredientes.170-174 Los efectos de la resina incluyen eczema de manos y sntomas en piel
en dentistas,175 Los guantes de vinil, ltex y ltex modificado son permeables a los ingredientes de la resina.176
Los monmeros de la resina estimulan el crecimiento de microorganismos cariognicos.177
Aun el agua puede ser fatal en ciertas dosis. De acuerdo a la CDC, hubo casi 4,000 ahogados en Estados Unidos
en 2007.178 Ha habido muchos casos de intoxicacin fatal por agua reportados en la literatura mdica.179,180 Es
dudable que cualquier dentista libre de mercurio se abstenga de usar agua en su consultorio, aunque el agua es
toxica. Aquellos que describen a las resinas, ionomeros de vidrio y selladores a los pacientes como libres de mercurio seran intelectualmente honestos si al mismo tiempo, describen a la amalgama como libre de trietilenglicol

La belleza es menos importante que la calidad Eugene Ormandy

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Reporte Perio-Dental

dimetacrilato o libres de formaldehido ya que las resinas, ionomeros y selladores han demostrado liberar formaldehido, un posible carcingeno.181-185
El agua es txica en dosis altas, pero necesaria para la vida en dosis bajas. Similarmente, la warfarina sdica,
flor, y s, el mercurio de la amalgama dental son de las sustancias que son txicas en dosis altas pero necesarias
para la salud en dosis bajas en algunos pacientes.
El argumento de que el mercurio de la amalgama dental causa efectos a la salud sistmica es francamente venenoso!
Conclusin
Los dentistas a veces buscan soluciones a problemas sin darse cuenta que los problemas no eran lo que parecan o
que la solucin estaba todo el tiempo frente a ellos. Tal es el caso de la amalgama dental. Thomas Henry Huxley
pudo haber estado hablando acerca de la crucifixin de la amalgama cuando dijo:
La gran tragedia de la ciencia: el asesinato de una bella hiptesis por una horrible realidad.
La amalgama dental ciertamente tiene una desventaja es fea, pero de acuerdo a investigaciones exhaustivas
publicadas en la literatura mdica y dental, los otros problemas con la amalgama no son lo que parecen. Las
restauraciones de amalgama dental estn asociadas a una excelente longevidad y bajos ndices de fractura cuspidea y caries recurrente, y las amalgamas no han sido ligadas a problemas sistmicos de salud aparte de los casos
raros de reportes de reacciones alrgicas.
Mientras que las restauraciones de resina compuesta son mas estticas y son ciertamente una alternativa aceptable, generalmente no se comparan favorablemente en otros aspectos. La solucin puede no ser necesariamente
cambiar a resinas, sino continuar usando amalgama, no resina.
Es una poca maravillosa para practicar la odontologa y tener tantas opciones para restauraciones, incluyendo
ambas la amalgama y la resina.
Perdn por el juego de palabras, pero por la eficacia clnica y seguridad, la amalgama dental es aun el patrn
oro (gold standard) - o el patrn plata/mercurio (silver/mercury standard) - contra quien los otros materiales de
restauracin directa incluyendo la resina se deben de comparar.
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Componentes de la resina compuesta:149

BEA Benzyl alcohol


BEMA Benzyl methacrylate
BHT 2,6-Di-t-butyl-4-methyl phenol
Bis-EMA Ethoxylated bisphenol-A-di-methacrylate
Bis-GMA Bowen monomer, isopropyliden-bis (2-hydroxy-3-(4-phenoxy)-propylmethacrylate
Bis-MA Bisphenol-A-dimethacrylate
BL Benzil
BME Benzoic-acid-methylester
BPE Benzoic-acid-phenylester
CA Camphoric acid anhydride
CQ CamphoroquinoneDBPA Dibenzoyl-peroxide
DCHA Dicyclo-hexylamine
DCHP Dicyclo-hexyl-phthalate
DDMA 1,10-Decane-diol-dimethacrylate
DEAE Diethyl-amino-ethanol
DEGDMA Diethyleneglycol-di-methacrylate
DHEPT Dihydroxy-ethyl-p-toluidine
DICH 1,6-Diisocyanato-hexane
DIPA 2,6-Diisopropyl-aniline
DMABEE 4-Dimethylaminobenzoic acid ethyl ester
DMAPE 2-(4-Dimethyl-aminophenyl)ethanol
DMBZ Dimethoxybenzoine