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Malaria Etiologa
Marise Fonseca

Por qu estudiar la malaria?

La malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa de gran relevancia para
la salud pblica. Se distribuye en una amplia franja de regiones tropicales y
subtropicales del mundo, las cuales abarcan unos 99* pases y una poblacin
en estado de riesgo en contraerla de aproximadamente 3 mil millones de
personas (mapa CDC). Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se
estima que en 2010 ocurrieron 219 millones de casos, habiendo fallecido 660
mil de ellos, la mayora nios menores de 5 aos de edad (86%). La
enfermedad est intrnsecamente vinculada a la pobreza (vase el grfico de la
OMS - wmr2012) y ocasiona un importante impacto negativo demogrfico,
social y econmico, que se revela, por lo tanto, como una prioridad en el
contexto de la salud pblica mundial.

Zonas con riesgo de transmisin delamalaria en el mundo: el 79% del total de

casos estimados se producen en el continente africano, el 15% en el sudeste
asitico, el 5% en el Mediterrneo oriental, el 0,8% en el Pacfico occidental, el
0,5% en las Amricas y un porcentaje mucho menor en Europa.

La mortalidad a causa de la malariasegn la situacin socioeconmica: los

pases con una mayor proporcin de su poblacin viviendo en la pobreza
(menos de 1,25 dlares por persona por da) tienen un mayor ndice de
mortalidad por malaria.

Debido al significativo y creciente nmero de viajes nacionales e

internacionales, la malaria sobrepasa la frontera de las zonas endmicas y
llega a regiones libres de dicha enfermedad, con lo cual queda caracterizada
laMALARIA IMPORTADA. Ese es un reto adicional que deben afrontar las
instituciones de salud. En el mbito de la salud pblica, un viajero que regresa
de una zona con malariapuede reintroducir la enfermedad en reas que ya
estn bajo control. Desde el punto de vista individual es posible que haya
realizado tarde su diagnstico y tratamiento, repercutiendo negativamente en
suevolucin clnica debido a la inexperiencia de la mayora de los profesionales
de la sanidad procedentes de zonas no endmicas.

ALGUNAS DEFINICIONES IMPORTANTES A SER TENIDAS EN CUENTA:

Cuando la transmisin delamalaria tiene lugar en donde la persona se
encuentra, es decir sin que se haya desplazado hacia otras regiones,se lo
denominaCaso Autctono, lo cual supone la existencia de casos previos y la
continuidad de la transmisin.
Cuando se produjo la transmisin en un lugar diferente al de origen de la
persona, producto de su desplazamiento hacia alguna zona donde haya
malaria, y se lo detecta fuera de la zona donde se produjo la infeccin,
entonces se trata de un Caso Importado (como se cita ms arriba para los
viajeros).
Cuando la transmisin ha sido en el lugar donde radica la persona, pero no
tuvo continuidad, y el caso detectado tuvo origen a partir de un caso importado,
entonces se trata de un Caso Introducido.
Cuando se produjo la transmisin sin la participacin del vector entonces se lo
denomina Caso Inducido (vase ms detalles en el apartado Formas de
Transmisin).
Cuando la reaparicin de la parasitemia en la sangre se produce sin que
lapersona haya viajado hacia zonas de posible transmisin, es decir, que este
nuevo episodio demalaria resulta de un ataque primario previamente
diagnosticado y tratado, se trata de una Recada.

Etimologa de la palabra
Ud. sabe cul es el origen de la palabra malaria?
Deriva del italiano mal aria (mal aire), ya que se crea que la causa de la
enfermedad provena del aire poco saludable proveniente de regiones
pantanosas. El otro nombre dado a la enfermedad, paludismo, deriva del latn
palus (laguna, estanque, pantano), y tambin hace referencia a la misma
causalidad. Fue slo a finales del siglo XIX que se descubri el rol de los
vectores (cuyo hbitat se caracteriza por colecciones de agua) en la
transmisin de la malaria.
Curiosidades: la malaria tambin es conocida con los nombres de Malaria
Aguda, Malaria Crnica, Malaria Intermitente, Fiebre de la Jungla, Fiebre
Terciana Benigna o Maligna y Fiebre Cuartana. El mosquito vector recibe
comnmente en el Brasil los nombres de mosquito prego; pernilongo;
muriocacarapan ysovela, ytodos ellos hacen referencia a la familia de los
mosquitos conocidos como culicidae o culcidos.

Definicin:
Enfermedad infecciosa causada por protozoos del gnero Plasmodium, que se
transmite entre los seres humanos por la picadura de vectores. Su historia
natural es una enfermedad crnica con perodos de paroxismos caracterizados
por fiebre, escalofros, temblores y dolor de cabeza.

La historia pica de los plasmodios es posible que anteceda a la historia

humana. Se cree que la malaria tenga su origen en frica yhaya llegado a
Europa y Asia merced al desplazamiento de las poblaciones. Se supone que
han llegado al Nuevo Mundo a causade los viajes de los colonizadores
espaoles y portugueses. El hombre es el nico reservorio de importancia
epidemiolgica para las enfermedades humanas.

La gravedad de su evolucin depende de un nmero de factores, entre ellos la

especie de Plasmodiumque provoca la infeccin, las caractersticas genticas,
inmunolgicas y la experiencia del individuo en trminos de exposiciones en el
pasado y la frecuencia de la exposicin. Las personas adultas no inmunes, los
nios menores de 5 aos y las mujeres embarazadas pueden experimentar un
cuadro ms severo, incluso puede causar la muerte, especialmente si estn
infectados por elP. falciparum.

La transmisin y distribucin delamalaria est directamente relacionada con la

interaccin entre el vector (mosquitos Anopheles), el parsito (especies de
Plasmodium) y el hospedador humano. La presencia de la malaria requiere de
un ambiente y un clima apropiados, de la gentica y el comportamiento del
hospedador. Unos estudios llevados a cabo recientemente basados en
modelos matemticos de cambio climtico predicen la expansin de las zonas
de transmisin en el futuro. El aumento de la temperatura podra determinar los
cambios en el metabolismo de los insectos con la expansin de la poblacin de
vectores.

El mosquito vector que transmite la malaria en los seres humanos es la hembra

de un mosquito del gneroAnopheles. Solamente la hembra se encarga de la
transmisin de los plasmodios porque necesita de la sangre para la maduracin
y la puesta de los huevos.

Mecanismos de transmisin:
Como ya se coment antes, la transmisin delamalaria a humanos ocurre a
travs de la picadura de la hembra infectada de un mosquito del
gneroAnopheles, que inocula esporozotos (formas infectantes) presentes en
su glndula salival. Ese se llama TRANSMISIN NATURAL. Los vectores son
activos en el perodo desde el atardecer hasta el amanecer y se sienten
atrados por el calor, la humedad, el olor y el dixido de carbono. Los
movimientos y estmulos visuales como ropa de colores oscuros tambin son
atractivos para los mosquitos. Esta informacin es importante para prevenir la
picadura de insectos.
Otros mecanismos de transmisin:
En casos raros puede ser transmitida sin la presencia del vector de ser llamado
INDUCIDA transmisin. Se produce a travs de la transfusin de sangre,
trasplante de rganos, accidentes con agujas contaminadas, intercambio de
agujas y jeringas (brotes ya descritos entre los usuarios de drogas inyectables).
La transmisin vertical de madre a hijo, tambin considerada como mecanismo
de transmisin inusual, puede ocurrir durante el embarazoa travs de la
placenta o durante el parto, siendo conocida como Malaria Congnita. Es de
destacar que en todas las formas de transmisin inducida no ocurre la forma
heptica del ciclo de vida delos plasmodios debido a que no hay inoculacin de
esporozoitos.

Agentes etiolgicos
Los parsitos del paludismo son protozoos clasificados en el filo Apicomplexa,
clase Aconoidasida, familia Plasmodidae y gnero Plasmodium. Poseen
organelos apicales especializados implicados en la invasin activa de las

clulas del hospedador. Existen cuatro especies que infectan a los seres
humanos:
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Algunos parsitos de otros primates como P.knowlesi, P.cynomolgiyP.simium
tambin pueden infectar a los humanos en condiciones naturales,
experimentales y accidentales. En verdad, si se tiene en cuenta la creciente
expansin de infeccin humana por P.knowlesi, patgeno natural de los monos,
este parsito ha sido propuesto como el quinto parsito que infecta a los seres
humanos debido a ser la causa de una significativa morbilidad y mortalidad en
Malasia.

De las especies de Plasmodium que infectan a los seres humanos, el P.

falciparum se asocia con una mayor patogenicidad, causando la muerte si no
se diagnostica y trata a tiempo, especialmente en las personas en su primera
infeccin. Adems de una mayor mortalidad,debe afrontarse el reto de su
resistencia a la cloroquina y su resistencia an mayor a la mefloquina y aotras
drogas en varias zonas endmicas.
El P. vivax raramente produce infecciones fatales, pero su accin se despliega
a nivel mundial, siendo la especie ms frecuente en la mayora de las regiones
paldicas fuera del continente africano. El P. ovale se limita al continente
africano y el P. malariae, pese a encontrarse en todo el mundo, presenta una
distribucin muy puntual.

Los Plasmodium tienen caractersticas morfolgicas distintas que pueden ser

reconocidos al realizarse el examen microscpico (Ver ms detalles en el
mdulo dedicado al Diagnstico de Laboratorio).

Perodo de incubacin:
El perodo de incubacin de la malaria vara segn la especie de Plasmodium.
El de P. falciparumes de 7 a 15 das, los de P. ovale y P. vivax sonde 13 a 17
das, el de P. malariaeees 18 a 40 das y el de P. knowlesi de 9 a 12 das de
incubacin.
Perodo de transmisibilidad:
Para el paludismo por P. falciparum la persona puede ser la fuente de infeccin
durante un perodo mximo de 1 ao; de hasta 3 aos en el caso del P. vivax y
ms de 3 aos en el caso de P. malariae, en situaciones donde las personas
no son tratadas adecuadamente.

Ciclo de vida
Por qu es necesario entender el ciclo de vida de Plasmodium?
Al conocer el ciclo de vida de Plasmodium es posible comprender la
fisiopatologa, las manifestaciones clnicas y los hallazgos de laboratorio de la
malaria, as como la razn para el uso de esquemas teraputicos que consisten
de mltiples drogasy su accin en las distintas fases del ciclo y en las
diferentes especies.
El ciclo de vida de Plasmodium es complejo. Al principio es necesario destacar
que parte acaece en los seres humanos y parte en el mosquito del gnero
Anopheles. A seguir debe tenerse en cuenta que el ciclo de P. vivax y P. ovale

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tiene particularidades que lo diferencia de otras especies. Consideremos

tambin que las formas sanguneas de cada especie son diferentes y se
pueden identificar haciendo uso de un microscopio (Ud. estudiar este tema
con ms detalle en el apartado Diagnstico).
En el hombre el ciclo es asexual (el parsito se va dividiendo y aumenta su
nmero) e involucra a los hepatocitos y los glbulos rojos. Empieza cuando
la hembra infectada del gnero Anopheles pica a la piel humana e inyecta, a
travs de su saliva, los esporozotos (consideradoscomo la forma infectante
de la malaria).stos, a travs de su movimiento en la dermis, encuentran los
vasos sanguneos y linfticos y llegan al torrente sanguneo. A esa fase se la
denominaFASE EXTRAERITROCITARIA SANGUNEA(el parsito no invadi
todava los glbulos rojos).

A travs del torrente sanguneo, en aproximadamente unos 30 minutos, los

esporozotos llegan al hgado e invaden a los hepatocitos(FASE
EXOERITROCITARIA que se desarrolla en el tejido heptico). Por un perodo
promedio de 4 semanas tiene lugar la maduracin de los esporozotos, que
evolucionan a travs de la reproduccin asexualhacia las formas llamadas
esquizontes, con miles demerozotos. Cada esporozotopuede generar entre
30.000 y 40.000 merozotos. En las infecciones porP. vivax y P. ovale, y slo
en los casos de estos dos agentes etiolgicos, as como se mencion con
anterioridad, algunos esquizontes pueden permanecer en estado de
dormancia. Esta formaposee un metabolismo ms lento, permaneciendo en
dicho estado sin causar sntomas durante varias semanas, incluso de aos.

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Reciben el nombre de hipnozotosy causan la "recada clnica" de la

enfermedad tras el paso de meses o aos de la infeccin.

Curiosidad: El trmino hipnozotoderiva del griegohypnos (dormancia) y zoon

(animal).
Despus de la maduracin de los merozotos se produce la ruptura de los
hepatocitos infectados, tras lo cual estn en la circulacin sistmica e invaden
los eritrocitos, dando inicio a laFASE ERITROCITARIA del ciclo, responsable
de la patologa de la enfermedad. Los parsitos se desarrollan en lavacuola
parasitfora, donde se alimentan de hemoglobina y pasan por varios estadios.
Los merozotos sufren cambios morfolgicos y dan origen a los trofozotos,
que se convertirn en esquizontes (con miles de merozotos) a travs de un
proceso de divisin celular llamado esquizogonia. Ocurre est ruptura de los
eritrocitos con liberacin de oleadas de nuevos merozotos. Es en este perodo
de ruptura de los eritrocitos que acaecen los sntomas de fiebre, escalofros y
astenia intensa. Los merozotos a seguir invaden nuevas clulas ydan
continuidad al ciclo y a la enfermedad.
Algunas formas sexuales pueden desarrollar dentro de los eritrocitos
losgametcitos masculino y femenino son cruciales para la perpetuacin del
ciclo de vida del Plasmodium, ya que al ser ingeridos por el mosquito cuando
tiene lugar el repasto sanguneo, pasan por el ciclo sexual de reproduccin en

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el intestino medio del vector y producen miles de esporozotos, que migran a

las glndulas salivales de los mismos, listos para iniciar otro ciclo de vida.
La edad promedio de un mosquito es de alrededor de 30 das y, una vez
infectado, transmitir la enfermedad trascada repasto sanguneo que efecta,
pudiendo ser cada dos o tres das.
El hombre puede ser una fuente de infeccin para los mosquitos si
presentagametocitos masculinos y femeninos en su circulacin perifrica.