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Asociacin Chilena de Municipalidades

Anlisis y Propuesta de Financiamiento de la


Atencin Primaria de Salud Municipal
Informe Final

11 de Julio de 2014

Autores
David Debrott Snchez y Ciro Ibez Gericke

Loreto 350, Depto. 1807, Recoleta, Santiago Chile / Telfono +56 96 8491871 / E-Mail: iappg.chile@gmail.com
Lago Villarrica 651, Lagos de Chile, Concepcin - Chile / Telfono +56 97 8783780

Este documento fue preparado por David Debrott Snchez y Ciro Ibez Gericke, investigadores
del Instituto de Anlisis de Polticas Pblicas y Gestin, en el marco del Estudio Anlisis y
Propuesta de Financiamiento de la Atencin Primaria de Salud Municipal encargado por la
Asociacin Chilena de Municipalidades (AChM) y adjudicado mediante licitacin pblica ID
717503-3-LE14. Los autores agradecen la colaboracin de Jessica Mualim, Andrea Quiero, Aldo
Parra, Manuel Tapia y Patricia Gonzlez, miembros de la Comisin de Salud de la AChM. Asimismo,
agradecen la informacin y colaboracin proporcionada por la Dra. Mnica Nez, Maximiliano
Ros, Hernn Gormaz y Csar Durn.
Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisin editorial, son de
exclusiva responsabilidad de los autores y pueden no coincidir con las de la AChM. Su contenido
total o parcial puede ser reproducido previa autorizacin de la AChM.
Se agradece utilizar la siguiente referencia en publicaciones impresas y/o electrnicas:
Debrott, David y Ciro Ibez (2014). Anlisis y propuesta de financiamiento de la atencin primaria
de salud municipal. Informe Final de Estudio elaborado por el Instituto de Anlisis de Polticas
Pblicas y Gestin para la Asociacin Chilena de Municipalidades, AChM, Comisin Salud.
Santiago, Chile. Julio, 2014 (114 pginas).

Contenido
1.

Presentacin................................................................................................................................ 7

2.

Anlisis de suficiencia financiera ................................................................................................. 9

3.

2.1.

Costo de produccin agregado y por Servicios de Salud .................................................. 10

2.2.

Nivel de suficiencia financiera ........................................................................................... 13

2.3.

Comparacin de resultados .............................................................................................. 17

Revisin de la metodologa de construccin del valor per cpita basal ................................... 21


3.1.

Esquema general de programacin y presupuesto .......................................................... 22

3.2.

Actualizacin y clculo del costo per cpita basal ............................................................ 26

3.2.1.

Determinacin del costo del PSF, excluyendo el GES ............................................... 26

3.2.2.

Determinacin del costo de las actividades GES en el PSF ....................................... 29

3.2.3.

Resultados de la revisin y actualizacin del valor per cpita basal ......................... 30

3.3.

4.

3.3.1.

Valor per cpita basal incluyendo actividades de promocin .................................. 32

3.3.2.

Valor per cpita basal incluyendo actividades en convenio seleccionadas .............. 33

Asignacin territorial y poblacional de recursos ....................................................................... 37


4.1.

Breve revisin de experiencias internacionales sobre correccin de inequidades .......... 37

4.2.

Anlisis de factores de ajuste en la metodologa de capitacin en Chile ......................... 41

4.2.1.

El modelo de asignacin per cpita........................................................................... 41

4.2.2.

Anlisis del modelo de asignacin de recursos per cpita ........................................ 43

4.3.

5.

Resultados en base a modificaciones al Plan de Salud Familiar ....................................... 31

Evaluacin de la asignacin capitada de recursos y correccin de inequidades .............. 46

4.3.1.

Aspectos conceptuales .............................................................................................. 46

4.3.2.

Estimacin de un modelo explicativo del gasto esperado per cpita ....................... 48

4.3.3.

Resultados de estimacin de modelo explicativo del gasto esperado ..................... 50

4.3.4.

Simulacin de resultados .......................................................................................... 52

4.4.

El efecto de la insularidad en los costos de la atencin primaria de salud ....................... 55

4.5.

Sobre la pertinencia de considerar la promocin de la salud como un indexador........... 57

4.6.

Conclusiones acerca de indexadores y correccin de inequidades .................................. 59

Asignacin de recursos a travs de programas en convenio .................................................... 63


5.1.

Clasificacin de los programas en convenio ..................................................................... 63

5.2.
6.

Propuesta de protocolo para formulacin del presupuesto de programas en convenio . 66

Sntesis y propuestas ................................................................................................................. 67


6.1.

Financiamiento agregado de la APS municipal ................................................................. 67

6.2.

Valor per cpita basal ........................................................................................................ 69

6.3.

Financiamiento de actividades en convenio y promocin ................................................ 72

6.4.

Correccin de inequidades e insularidad .......................................................................... 75

Referencias ........................................................................................................................................ 77
Anexos ............................................................................................................................................... 79
1.

Valor de la produccin bruta de la atencin primaria municipal por Servicios de Salud ..... 79

2. Tasa de variacin real anual del valor de produccin bruta de la atencin primaria
municipal por Servicios de Salud................................................................................................... 80
3.

Produccin bruta de la atencin primaria municipal por comunas y poblacin inscrita...... 81

4.

Anlisis descriptivo a nivel de comunas ................................................................................ 88


4.1.

Todas las comunas ........................................................................................................ 88

4.2.

Comunas urbanas .......................................................................................................... 89

4.3.

Comunas rurales............................................................................................................ 90

5.

Plan de Salud Familiar, 2014 ................................................................................................. 91

6. Factores de ajuste de riesgo utilizados en la asignacin de recursos sanitarios en distintos


pases ............................................................................................................................................. 95
7.

Ranking de comunas segn distintos tipos de per cpita ..................................................... 96

8.

Ranking de comunas segn aislamiento estructural........................................................... 100

9.

Avances en la medicin del aislamiento territorial y poblacional en Chile ........................ 104

10.

Asignacin por Insularidad a comunas de Chilo............................................................ 107

11.

Mtodo de ajuste por el tiempo de trabajo efectivo ...................................................... 109

12.
Propuesta de protocolo para elaboracin del presupuesto en programas de salud
municipal financiados a travs de convenios.............................................................................. 111

Grficos
Grfico 1: Produccin bruta de la atencin primaria municipal, 2003 - 2011 (en MM$ corrientes) 11
Grfico 2: Variacin anual real de la produccin bruta en atencin primaria municipal, 2003-2011
........................................................................................................................................................... 12
Grfico 3: Crecimiento real promedio anual 2003-2011 de la atencin primaria municipal, a nivel
de Servicios de Salud ......................................................................................................................... 13
Grfico 4: Cpitas estimadas por decil de comunas (en $ de diciembre 2013) ................................ 17
Grfico 5: Comparacin entre valor del per cpita basal 2011 y cpitas de suficiencia financiera .. 18
Grfico 6: Valor Produccin Bruta per cpita segn ndice de aislamiento estructural ................... 56

Figuras
Figura 1: Modelo simplificado de determinacin de las necesidades de salud ................................ 47
Figura 2: Procedimiento para el financiamiento de las actividades de Promocin de Salud en la APS
municipal ........................................................................................................................................... 58

Tablas
Tabla 1: Resultados para total de comunas afectas al sistema per cpita, ao 2011 ...................... 14
Tabla 2: Resultados para comunas urbanas y rurales afectas al sistema per cpita, ao 2011 ....... 15
Tabla 3: Estimacin de las cpitas de suficiencia financiera 2011 .................................................... 16
Tabla 4: Diferencia entre Aporte estatal y necesidad total de financiamiento, 2011 ...................... 19
Tabla 5: Costo GES del Plan de Salud Familiar 2014 ($ 2014) ........................................................... 30
Tabla 6: Estimacin del costo asistencial directo asociado al Plan de Salud Familiar 2014 ($ por
beneficiario/mes) .............................................................................................................................. 30
Tabla 7: Estimacin del valor per cpita basal 2014 ($ por beneficiario/mes) ................................. 31
Tabla 8: Presupuesto de Promocin de la Salud, Subsecretara de Salud Pblica (MM$ de cada ao)
........................................................................................................................................................... 32
Tabla 9: Estimacin del valor per cpita basal 2014, incluyendo recursos de Promocin ($ por
beneficiario/mes) .............................................................................................................................. 32
Tabla 10: Estimacin de cpitas para Programas en Convenio seleccionados ................................. 34
Tabla 11: Estimacin del valor per cpita basal 2014, incluyendo Programas en Convenio
seleccionados ($ por beneficiario/mes) ............................................................................................ 34
Tabla 12: Componentes de la RAWP ................................................................................................. 38
Tabla 13: Matriz de correlacin ........................................................................................................ 50
Tabla 14: Resultados estadsticos de modelo 1 ................................................................................ 51
Tabla 15: Resultados estadsticos modelo 2 ..................................................................................... 52
Tabla 16: Caracterizacin estadstica de tres ndices de capitas ...................................................... 53
Tabla 17: Municipios que mejoran su ranking .................................................................................. 54
5

Tabla 18: Municipios que empeoran su ranking ............................................................................... 55


Tabla 19: Puntajes para indicadores del ndice Comunal de Promocin .......................................... 59
Tabla 20: Programas en convenio vigentes al ao 2014 ................................................................... 64
Tabla 21: Programas seleccionados como potenciales candidatos a per capitarse ......................... 65
Tabla 22: Comunas seleccionadas para ranking de aislamiento estructural de la SUBDERE ......... 100
Tabla 23: Aislamiento al interior de las comunas de Chilo ........................................................... 106
Tabla 24: Propuesta de asignacin por insularidad a comunas de Chilo ...................................... 108
Tabla 25: Magnitudes de tiempo para la determinacin costo laboral efectivo ............................ 109

1. Presentacin
La Asociacin Chilena de Municipalidades (AChM) encarg, en febrero de 2014, al Instituto de
Anlisis de Polticas Pblicas y Gestin, la realizacin del Estudio Anlisis y Propuesta de
Financiamiento de la Atencin Primaria de Salud Municipal. De acuerdo a las Bases Tcnicas los
temas a abordar fueron los siguientes:

Revisin de la metodologa y actualizacin del clculo de costos del per cpita basal
Anlisis de los indexadores aplicados al per cpita basal
Revisin de los programas en convenio y evaluacin de su eventual incorporacin al per
cpita basal

Para llevar a cabo el estudio, de acuerdo a la propuesta tcnica, se solicit a la AChM gestionar
ante el Ministerio de Salud la entrega de informacin sobre la metodologa detallada de clculo
del per cpita basal y otra informacin relevante para el mismo. A la fecha de cierre de este
Informe Final, si bien se obtuvo parte de la informacin solicitada, no se tuvo acceso al detalle de
la metodologa, cuestin que fue la principal limitante del mismo. No obstante, el equipo consultor
desarroll una estrategia de anlisis alternativa para cada uno de los aspectos a abordar.
Para los efectos de una posterior publicacin y divulgacin de este documento, se recomienda
someterlo a revisin editorial y perfeccionar algunos aspectos que permitan comunicar de la
forma ms adecuada sus resultados en beneficio de los objetivos planteados por la AChM. El
Instituto de Anlisis de Polticas Pblicas y Gestin manifiesta su mayor inters en colaborar
activamente en dicha tarea.
El presente documento se organiza en 6 captulos, incluyendo esta breve presentacin.
En el captulo 2 se desarrolla un anlisis de suficiencia financiera de la atencin primaria de salud
municipal. Este anlisis permite una primera aproximacin, de carcter macrofinanciera, al costo
que enfrentan los municipios para proveer los servicios de salud de nivel primario.
El captulo 3 desarrolla el anlisis de la metodologa general de clculo del per cpita basal y luego
presenta los resultados que se obtienen de una revisin exhaustiva, con base en una metodologa
ad hoc ante la imposibilidad de tener acceso al detalle de la metodologa utilizada oficialmente por
el Ministerio de Salud, incluyendo la actualizacin de cada uno de los parmetros empleados en el
clculo. Los resultados obtenidos difieren sustancialmente del valor de la cpita basal y ajustada
que hoy reciben los municipios, la que estara subestimando de manera importante los costos
reales de provisin de los servicios. Estos resultados son plenamente consistentes con los
obtenidos en el captulo anterior. Este es uno de los hallazgos centrales del estudio.
En el mismo captulo se presentan los resultados de estimaciones que modifican la composicin
del Plan de Salud, para incluir actividades de promocin de la salud y actividades que actualmente
se financian a travs de convenios.
7

El captulo 4 desarrolla una revisin de la problemtica de los indexadores, contextualizndolos en


el marco de la correccin de inequidades. En este sentido, los indexadores o ajustadores dan
cuenta de la variabilidad de costos de produccin que enfrentan las diferentes comunas y de la
variabilidad del gasto que enfrentan como producto de atender a poblaciones con importantes
diferencias de estructura demogrfica y situacin sanitaria. Se incluye all una apreciacin tcnica
especfica sobre los temas de insularidad y promocin.
El captulo 5 revisa la situacin de los programas en convenio y analiza cules debieran ser
integrados al financiamiento va per cpita basal. La conclusin de este captulo, en cuanto al
monto de recursos a integrar a la cpita basal, se encuentra ya incorporada en la propuesta de
actualizacin y clculo presentada en el captulo 0.
El captulo 6 sistematiza las principales conclusiones que se obtienen de los diferentes anlisis
realizados y finaliza con un conjunto de propuestas en materia de financiamiento de la atencin
primaria de salud municipal.
Finalmente, se presentan las referencias bibliogrficas y un conjunto de anexos que proporcionan
informacin que ha sido utilizada en los diferentes captulos.

2. Anlisis de suficiencia financiera


Una condicin bsica para el buen funcionamiento de un sistema sanitario y en este caso de la
atencin primaria municipal, es que su financiamiento sea suficiente. La suficiencia financiera
implica que, de alguna forma, la sociedad asigna un volumen tal de recursos que, como mnimo,
permite otorgar los servicios que corresponden a este nivel de atencin. De all que resulta
relevante explicitar los servicios que sern considerados para evaluar la suficiencia financiera del
sistema.
En el nivel primario de atencin, este conjunto de servicios sanitarios se ha concebido de manera
estructurada y bien definida. De esta forma la referencia ineludible corresponde al Plan de Salud
Familiar (PSF) definido por el Ministerio de Salud.
Todos municipios que cuentan con servicios de atencin de nivel primario traspasados a su
administracin tienen como obligacin otorgar a su poblacin el conjunto de las prestaciones que
este PSF incluye. En consecuencia, la primera condicin para evaluar la suficiencia en el
financiamiento es que los recursos que se otorgan permitan como mnimo otorgar tales
prestaciones. El financiamiento a travs del esquema de una cpita plana, corregida por algunos
indexadores, es el mecanismo que en teora permitira cumplir con dicha condicin de suficiencia.
Si bien el PSF es la base de este anlisis, los municipios pueden otorgar servicios adicionales
(programas en convenio), los que tambin en teora, son financiados sobre la base de convenios
especficos para los cuales se transfieren recursos adicionales, por fuera del mecanismo per cpita
ajustado.
Sin embargo, es ampliamente conocido que muchos municipios aportan recursos propios, ya sea
para otorgar otros servicios o simplemente para paliar la brecha de financiamiento que implica
otorgar el PSF y los mismos programas en convenio.
Un aspecto que debe ser considerado para el anlisis y que ser abordado ms adelante en este
informe se refiere al carcter adicional al PSF de los servicios que hoy se incluyen en los
programas en convenio. Parte importante de la actividad de nivel primario que actualmente se
mantiene por fuera del PSF, en la prctica, corresponde a prestaciones que debieran ser incluidas
en ste y que, por tanto, debiera ser tambin incluido su financiamiento en el esquema de
asignacin per cpita. Para los efectos de este ejercicio preliminar de anlisis de suficiencia
financiera, por simplicidad asumiremos como supuesto que el plan de beneficios a evaluar
incluye tanto el PSF como la actividad sanitaria que se realiza a travs de convenios (programas).1

En el caso de una comuna determinada es altamente probable que no se ejecuten todas las prestaciones
incluidas en los programas definidos por el Ministerio de Salud y/o que, alternativamente, se realicen
actividades que no estn incluidas ni en el PSF ni en los programas en convenio. En consecuencia, se trata de
asumir por simplicidad que la cpita final debe ser suficiente para financiar el total de la actividad que
realizan los establecimientos, en cualquier escenario especfico.

La primera interrogante que se intenta responder en este anlisis es cunto cuesta a nivel de
comuna y agregado otorgar el PSF y la actividad en convenio? A partir de esta pregunta, se derivan
varias interrogantes adicionales, a saber, Son suficientes los recursos otorgados por el gobierno
central para financiar este conjunto de beneficios? Cul es el valor de la cpita que realmente
estn gastando los municipios para cumplir con la obligacin que implica hacerse cargo de la
atencin primaria? Existe una brecha de financiamiento relevante a nivel agregado y a nivel
comunal? Y, por ltimo, cul es el volumen agregado y per cpita de recursos que satisface la
condicin de que los municipios no deban incurrir en aportes de recursos propios para hacerse
cargo de esta obligacin? Estas y otras interrogantes sern abordadas en diferentes captulos del
presente estudio, aportando informacin complementaria.
Para llevar a cabo este anlisis preliminar, hemos asumido que en promedio todas las comunas
cumplen como mnimo con el PSF2 y la actividad en convenio; y que las desviaciones en exceso y
en defecto se compensan. De esta forma, aquellas comunas que eventualmente no cumplen con
otorgar todas las prestaciones del plan de beneficios o que las otorgan con insuficiencias de
calidad o cobertura, son equivalentes a aquellas que estn otorgando un plan de beneficios ms
amplio o que la calidad de las mismas y su cobertura son superiores a la norma establecida.
La pregunta central a responder en este captulo es Cunto estn gastando los municipios y
especialmente cuanto gastan las comunas que menos gastan? Este parece ser, a nuestro juicio, el
primer antecedente de suficiencia financiera para avanzar hacia un anlisis ms detallado.

2.1.

Costo de produccin agregado y por Servicios de Salud

El valor de la produccin del nivel primario municipal ha pasado de unos 216 mil millones en el
ao 2003 a unos 712 mil millones en el 2011. Desde el punto de vista nominal, el valor de los
servicios sanitarios producidos por los municipios el ao 2011 es 3,3 veces el que se generaba el
ao 2003. En el mismo periodo, el valor de actividad hospitalaria del sistema pblico creci en 2,4
veces, pasando de 869 mil millones en 2003 a 2.068 mil millones.3 Esto pone en evidencia que la
atencin primaria municipal ha crecido a un ritmo ms rpido que los niveles secundario y
terciario, cuestin que se encuentra en lnea con las prioridades de planificacin sanitaria, que
ponen especial nfasis en el fortalecimiento de este nivel de atencin.

En esta parte del anlisis tampoco se pone es cuestin el mtodo de clculo ni los parmetros con los
cuales se calcula el per cpita basal.
3
Ver Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud (http://desal.minsal.cl/estadisticas/cuentas-desalud/estadisticas/).

10

Grfico 1: Produccin bruta de la atencin primaria municipal, 2003 - 2011 (en MM$ corrientes)

711.983

641.079
574.471

471.103

390.681
324.824
282.650
237.739
216.249

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Fuente: Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.


Estas cifras representan un crecimiento anual promedio nominal de 16,2%, siendo especialmente
altas las tasas de crecimiento observadas los aos 2007, 2008 y 2009, las que superan el 20,0%
anual.
El valor de la produccin corresponde a sus costos en la medida en que la atencin primaria de
salud no genera excedentes.4 En este costo se incluyen las remuneraciones del personal, los
consumos intermedios de insumos, frmacos y otros gastos, y el costo que implica el consumo de
capital fijo, de la infraestructura y el equipamiento. En consecuencia, corresponde al costo de los
servicios que se otorgan a la poblacin, sin importar como fueron financiados. Esta cifra difiere
conceptualmente del gasto total en salud pblica, ya que aquellos gastos que corresponden a
inversin, no son parte del valor de la produccin y se tratan de manera separada.
De esta forma, estas cifras representan la estimacin ms cercana al costo real de la produccin de
la atencin primaria gestionada por los municipios.

El sistema pblico de salud valoriza su produccin por sumatoria de costos. Esto se denomina produccin
no de mercado.

11

El Grfico 2 muestra el crecimiento, en trminos reales, de la produccin en atencin primaria


municipal.
Grfico 2: Variacin anual real de la produccin bruta en atencin primaria municipal, 2003-2011

23,6%

14,7%
12,0%

12,6%
11,5%

8,4%
7,3%
6,3%

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Fuente: Elaboracin propia en base a Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.


Nota: Deflactado por IPC, INE.
El promedio anual del periodo alcanz un 12,1%, siendo especialmente alto el crecimiento
observado el ao 2009, en el marco de la crisis financiera internacional. Dicho ao el crecimiento
fue de un 23,6% real, cifra histrica en las ltimas dcadas.
En el Anexo 1 se presenta la informacin desagregada a nivel de Servicios de Salud, es decir,
integrando la informacin de cada municipio y presentndola en funcin de los Servicios de Salud
a los cuales corresponden.

12

Grfico 3: Crecimiento real promedio anual 2003-2011 de la atencin primaria municipal, a nivel de Servicios de Salud

Servicio de Salud Chilo


Servicio de Salud Metropolitano Sur - Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Occidente
Servicio de Salud Metropolitano Norte
Servicio de Salud Metropolitano Sur
Servicio de Salud Metropolitano Central
Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Servicio de Salud Magallanes
Servicio de Salud Aysn
Servicio de Salud del Reloncav
Servicio de Salud Osorno
Servicio de Salud Valdivia
Servicio de Salud Araucana Sur
Servicio de Salud Araucana Norte
Servicio de Salud Arauco
Servicio de Salud Bio-Bo
Servicio de Salud Talcahuano
Servicio de Salud Concepcin
Servicio de Salud uble
Servicio de Salud del Maule
Servicio de Salud Ohiggins
Servicio de Salud Aconcagua
Servicio de Salud Via Del Mar - Quillota
Servicio de Salud Valparaso - San Antonio
Servicio de Salud Coquimbo
Servicio de Salud Atacama
Servicio de Salud Antofagasta
Servicio de Salud Iquique
Servicio de Salud Arica

15,3%
9,6%
13,0%
9,2%
14,6%
17,8%
8,9%
12,7%
12,7%
10,6%
13,1%
13,8%
11,6%
11,1%
11,9%
11,0%
9,2%
13,9%
12,5%
12,6%
15,6%
18,4%
11,2%
12,3%
12,4%
14,3%
16,2%
13,8%

Fuente: Elaboracin propia en base a Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.


Como se observa en el Anexo 2 y el Grfico 3, visto a nivel de Servicios de Salud, el crecimiento
real promedio anual es muy alto, no obstante presenta diferencias importantes que resulta
relevante destacar. Mientras el Servicio de Salud Metropolitano Oriente registra el menor
crecimiento real promedio anual, con un 8,9%, el Servicio de Salud Via del Mar-Quillota fue el
que ms creci, registrando un 18,4% real promedio anual. Con todo, en aquellos Servicios de
Salud en los que la atencin primaria municipal creci menos, de todas formas la tasa de
crecimiento real es bastante elevada.

2.2.

Nivel de suficiencia financiera

Utilizando la informacin oficial disponible se ha realizado un anlisis de suficiencia financiera para


el ao 2011, que es el ltimo ao para el cual se dispone de datos de la Cuenta Satlite de Salud
que elabora el Ministerio de Salud. En el Anexo 3 se presentan los datos para las 272 comunas
afectas al esquema de capitacin, considerando el valor de la produccin bruta y la poblacin
inscrita validada. En consecuencia, en este anlisis no se incluyen aquellas comunas que se
clasifican como Costo Fijo, ya que la determinacin del monto del financiamiento no guarda
relacin con el tamao de la poblacin y, por lo tanto, distorsionara este anlisis.
13

De las cifras reportadas se observa que el valor de la produccin bruta, es decir su costo de
produccin, asciende a prcticamente 700 mil millones para una poblacin que bordea los 11
millones 600 mil beneficiarios. A partir de estas cifras se obtiene que el financiamiento necesario
para la produccin del nivel primario de atencin municipalizado fuera de $ 60.468 por
beneficiario/ao, unos $ 5.039 por beneficiario/mes. Esta cifra, expresada en moneda del ao
2013, corresponde a $ 5.268 por beneficiario/mes.5
Tabla 1: Resultados para total de comunas afectas al sistema per cpita, ao 2011

Estadsticos

N
Mnimo
Mximo
Suma
Media
Desv. tp.

Produccin
bruta

Poblacin

272
149.000
19.427.000
699.992.000
2.574.000
3.136.000

272
3.174
371.835
11.576.184
42.560
55.948

Produccin
bruta per
cpita
mensual
272
555
13.991
5.807
1.640

Fuente: Elaboracin propia en base a Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.


La Tabla 1 muestra los resultados que se obtienen considerando, una a una, el total de las
comunas afectas al sistema de capitacin. Se observa que la cpita mensual que satisface la
condicin de equilibrio financiero corresponde a $ 5.807 para el ao 2011 en moneda del mismo
ao. Expresado en moneda del ao 2013, esta cifra asciende a $ 6.071.
Como se advierte en la misma Tabla 1 y en los grficos que se presentan en el Anexo 4, la
produccin bruta per cpita mensual presenta una distribucin normal, no obstante, los valores
extremos (mnimo y mximo) parecen expresar situaciones puntuales no representativas o
simplemente pueden ser errores en algunas de las cifras. A pesar de ello, los resultados esenciales
no se ven afectados en lo fundamental por esta situacin.
Asimismo, como era esperable, existe una correlacin casi perfecta entre el tamao de la
poblacin y el valor de la produccin bruta por comunas. No existe mayor correlacin entre el
tamao de la poblacin y el valor de la produccin bruta per cpita mensual por comunas, lo que
estara indicando que no se observan economas de escala en la produccin. A pesar de ello, se
observa que un nmero comunas de similar tamao presentan diferentes valores per cpita,
mientras que comunas de muy diferente tamao poblacional mantienen un valor de produccin
bruta per cpita mensual en un rango bastante similar y acotado.
Pero quiz el hallazgo ms relevante en esta parte del anlisis consiste en los resultados para la
dispersin del valor de produccin per cpita mensual, al comparar comunas urbanas y rurales.
Las comunas urbanas presentan menor dispersin en el valor de la produccin bruta per cpita
mensual, siendo su costo de produccin bastante homogneo. En cambio, las comunas rurales
5

El valor corresponde al promedio ponderado implcito en el clculo. Como veremos ms adelante, al


calcular el promedio (no ponderado) de las cpitas por comuna, las cifras difieren de este valor.

14

muestran mayor amplitud de la dispersin, lo que representa mayor variabilidad de costos de


produccin. 6 A pesar de estas diferencias, resulta notable que ambos grupos de comunas
comparten una caracterstica fundamental para efectos de nuestro anlisis de suficiencia
financiera. El nivel mnimo de costo per cpita a partir del cual se concentran la mayor parte de las
comunas en el mbito urbano y rural es prcticamente idntico. En consecuencia, es factible
determinar un valor mnimo que acte como piso para el establecimiento de la cpita basal.7
Tabla 2: Resultados para comunas urbanas y rurales afectas al sistema per cpita, ao 2011

Comunas
N
Media
Mediana
Desv. tp.
Mnimo
Mximo
Percentiles

Urbano

10
20
30
40
50
60
70
80
90

84
4.979
4.675
1.119
3.256
11.036
4.053
4.298
4.427
4.549
4.675
4.998
5.229
5.377
6.182

Rural
188
6.177
5.912
1.701
555
13.991
4.387
4.962
5.280
5.659
5.912
6.213
6.783
7.277
8.237

Fuente: Elaboracin propia en base a Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.


La Tabla 2 muestra el mismo anlisis que hemos realizado para el total de comunas afectas al
sistema de capitacin, pero ahora distinguiendo su condicin urbano o rural. Se observa que el
costo per cpita promedio mensual es bastante diferente, alcanzando los $ 4.979 en el caso
urbano y los $ 6.177 en el caso rural. Expresado en moneda de 2013, estos valores corresponden a
$ 5.205 y $ 6.458, respectivamente. En promedio, el costo de produccin per cpita es un 24,1%
ms alto en el caso de las comunas rurales, respecto a las comunas urbanas.
Al desagregar los resultados por deciles de comunas ordenadas por costos per cpita mensuales,
se obtienen resultados muy relevantes. El 10% de las comunas de menores costos per cpita
presentan un valor bastante similar, que en el caso urbano alcanza los $ 4.053 y en el caso rural los
$ 4.387, con un mayor costo rural de 8,2% respecto del costo urbano. Luego, en la medida en que
se van incluyendo mayor nmero de comunas, la diferencia de costos entre el mbito rural y
urbano crece casi sistemticamente, alcanzando un 33,2% en el percentil 90. Al ubicarse en el
percentil 50, que corresponde a la mediana de los costos per cpita, el costo urbano alcanza los $
4.675 y el costo rural los $ 5.912, con un mayor costo rural de 26,5% respecto al costo urbano.

Este resultado es relevante para la discusin del indexador de insularidad, ya que esta condicin ocurre al
interior del grupo de comunas rurales.
7
Si comunas urbanas y rurales comparten un mnimo de costo, esto indicara que existe un nico costo basal
a financiar como veremos ms adelante.

15

Sin embargo, los valores hasta aqu obtenidos se encuentran sesgados por la presencia de valores
extremos (outliers) en ambas colas de la distribucin, aunque ms fuertemente en el extremo
superior. Para corregir este problema, hemos truncado la muestra de comunas utilizando la
media, ms y menos dos desviaciones tpicas. De esta forma el 95,5% de las comunas pertinentes
quedan incluidos en el anlisis.
Tabla 3: Estimacin de las cpitas de suficiencia financiera 2011
COMUNAS
N
Media
Mediana
Desv. tp.
Mnimo
Mximo

Percentiles

10
20
30
40
50
60
70
80
90

TODAS
($ 2011)

URBANO
($ 2011)

RURAL
($ 2011)

TODAS
($ 2013)

URBANO
($ 2013)

RURAL
($ 2013)

259
5.634
5.391
1.204
3.256
8.995
4.280
4.500
4.865
5.166
5.391
5.743
6.083
6.711
7.377

83
4.906
4.672
902
3.256
8.466
4.050
4.296
4.418
4.543
4.672
4.918
5.202
5.373
6.048

176
5.978
5.875
1.178
3.814
8.995
4.418
4.962
5.264
5.555
5.875
6.072
6.466
7.068
7.658

5.891
5.636
1.259
3.405
9.404
4.475
4.705
5.087
5.401
5.636
6.005
6.360
7.017
7.712

5.129
4.885
943
3.405
8.852
4.234
4.491
4.619
4.749
4.885
5.142
5.439
5.618
6.323

6.250
6.142
1.231
3.987
9.404
4.619
5.188
5.504
5.808
6.142
6.349
6.760
7.390
8.007

Fuente: Elaboracin propia en base a Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.


Nota: Muestra de comunas truncada en base a 2 desviaciones tpicas.
La Tabla 3 muestra la estimacin de cpitas de suficiencia financiera que se obtienen mediante
este procedimiento. Se trabaj con un total de 259 comunas (95,2% de las comunas afectas al
sistema per cpita), de las cuales 83 son urbanas (98,8%) y 176 son rurales (93,6%).
Para el total de las comunas, el valor obtenido en pesos de diciembre de 2013 asciende a $ 5.891.
En el caso de las comunas urbanas, este valor es de $ 5.129, mientras en el caso de las comunas
rurales este valor es de $ 6.250. Con estas cifras se observa que el costo rural es en promedio un
21,9% ms caro que el costo urbano.
Para establecer un valor referencial de suficiencia financiera es importante considerar que el
promedio representa una medida de tendencia central para el conjunto de las comunas y as como
hay comunas que incurren en un costo mayor, otras tendrn un costo inferior a la media. Por esta
razn, el anlisis de los valores por deciles resulta muy til.
Si observamos el percentil 50, que corresponde a la mediana y que representa exactamente a la
mitad de las comunas, se puede observar que los valores son inferiores a la media. Para el total de
comunas dicho monto asciende a $ 5.636, en el caso urbano a $ 4.885 y en el caso urbano a $
6.142. Mientras nos movemos hacia percentiles ms bajos, para incluir un mayor nmero de
comunas, observamos que los costos van disminuyendo y que adems se hacen bastante ms
cercanos (homogneos), como se puede observar en el Grfico 4.
16

Grfico 4: Cpitas estimadas por decil de comunas (en $ de diciembre 2013)


9.000

8.000

7.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

10

20

30

40
TODAS

50
URBANO

60

70

80

90

RURAL

Fuente: Elaboracin propia en base a Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.


Si nos ubicamos en el primer decil (10), es decir si consideramos inversamente al 90,0% de las
comunas, el costo mnimo de produccin es de $ 4.475, en el caso urbano es de $ 4.234 y en el
caso rural es de $ 4.619. El costo rural es superior en 9,1% al costo urbano.

2.3.

Comparacin de resultados

Para efectos del establecimiento de un parmetro que permita la discusin del valor del per cpita
basal, es necesario definir un criterio con base en estos anlisis. Si se opta por fijar como valor
mnimo el costo del percentil 10, esto no quiere decir que todas las comunas debieran recibir
dicho monto. Por el contrario, lo que se est indicando es que ese monto acta como base a partir
de la cual se deben realizar mayores aportes (ajustes por indexadores) para compensar el mayor
costo de la produccin o el mayor gasto que implica su poblacin a cargo. Asimismo, se debe tener
presente que los valores aqu obtenidos estn restringidos a la baja por el monto actual de
financiamiento que las comunas reciben y que no necesariamente corresponden al monto de
financiamiento que debieran recibir para financiar adecuadamente los servicios que estn
obligados legalmente a proveer.

17

Grfico 5: Comparacin entre valor del per cpita basal 2011 y cpitas de suficiencia financiera

1.929

1.800

1.675

1.553

2.743

2.743

2.743

2.743

2.743

2.743

2.743

2.743

2.743

2.743

10 (URBANO)

10 (RURAL)

20 (URBANO)

20 (RURAL)

30 (URBANO)

30 (RURAL)

40 (URBANO)

40 (RURAL)

50 (URBANO)

50 (RURAL)

1.307

1.675

3.132

2.812

2.521

2.219

PER CAPITA BASAL

DIFERENCIAS

Fuente: Elaboracin propia en base a Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.


Nota: El percentil 10 refleja la situacin del 90% de las comunas, en tanto el percentil 50, refleja la
situacin del 50% de las comunas.
El Grfico 5 muestra el valor del per cpita basal vigente para el ao 2011 (barra oscura) y las
diferencias que se observan con las cpitas de suficiencia financiera que hemos obtenido
anteriormente (barra clara), distinguiendo el mbito urbano y el rural.
En el extremo izquierdo, las dos primeras barras apiladas muestran la situacin relevante para el
90% de las comunas, urbanas y rurales (percentil 10). En el mbito urbano la diferencia entre el
valor del per cpita basal y la cpita obtenida es de $ 1.307, lo que representa un 47,6% adicional.
En el mbito rural esta diferencia es de $ 1.675, representando un 61,1% adicional. Tales
diferencias son muy significativas, ya que cabe considerar que solo un 10% de las comunas tiene
costos ms bajos que los aqu presentados.
En la medida en que avanzamos hacia la derecha, las diferencias se van profundizando, ya que el
ordenamiento por percentiles representa un ordenamiento de los costos de las comunas, vale
decir, nos movemos hacia comunas de mayor costo.
En el extremo derecho, las dos ltimas barras apiladas muestran la situacin del 50% de las
comunas (percentil 50). En el mbito urbano, la diferencia es de $ 1.929 lo que representa un
70,3% adicional. En tanto, en el mbito rural esta diferencia es de $ 3.132, representando un
114,2% adicional.
Los resultados obtenidos muestran que, generalizadamente, los municipios complementan el
financiamiento otorgado a travs del per cpita basal con recursos adicionales para poder cumplir
con sus obligaciones en materia de salud primaria. Esto no es del todo novedoso, ya que sabemos
18

que el mismo per cpita basal es suplementado utilizando criterios de pobreza comunal, poblacin
de edad avanzada, ruralidad, dificultad para prestar los servicios, dificultad para acceder a los
mismos, segn corresponda. Adicionalmente, tambin sabemos que el propio Ministerio aporta
recursos para programas especficos por la va de convenios, algunos de los cuales debieran ser
integrados al Plan de Salud Familiar. Finalmente, muchos municipios aportan recursos propios
para contribuir al financiamiento de la salud primaria.
No obstante, los resultados muestran que prcticamente ningn municipio recibe, a travs del per
cpita basal, un financiamiento suficiente o cercano a la suficiencia para cumplir con las
obligaciones que les impone la ley. Asimismo, se observa que en la mitad de los municipios el
financiamiento complementario al per cpita basal es superior en ms de un 70,3% en el caso
urbano y en ms de un 114,2% en el caso rural. Una situacin de tales caractersticas no es
recomendable que se intente corregir a travs de indexadores o de aportes especficos por fuera
del sistema de capitacin. Por el contrario, esta situacin pone en evidencia la necesidad de
revisar en profundidad la metodologa de clculo del per cpita basal y de abordar de manera
realista la necesidad de aumentar sustancialmente la base del financiamiento que aporta el
gobierno central a los municipios para la atencin primaria.
Tabla 4: Diferencia entre Aporte estatal y necesidad total de financiamiento, 2011

Concepto

Mill. $

Produccin bruta APS municipal (a)

711.983

Aporte estatal (b)

451.819

Financiamiento de otras fuentes (a b)

260.164

Participacin de otras fuentes distintas de Aporte fiscal (a b) / (a)

36,5%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos Cuenta Satlite de Salud, MINSAL, y Decreto Per Cpita
2011.
La Tabla 4 presenta la brecha que existe entre el valor de la produccin de la APS municipal, desde
una perspectiva agregada, y el monto global de transferencias consideradas en el Decreto per
cpita. La diferencia observada a nivel agregado es consistente con la magnitud que hemos
observado analizando la situacin de cada una de las comunas. Si se compara el Aporte estatal con
las otras fuentes de financiamiento, esta ltima representa prcticamente un 37% del total de los
recursos que financian la APS municipal. En consecuencia, ms de un tercio del financiamiento
proviene de fuentes distintas a la que, en teora, debiese ser la principal fuente de financiamiento:
el mecanismo de asignacin per cpita.
Cabe tener presente, adems, que las cifras aqu reportadas reflejan el financiamiento actual que
reciben las comunas para la atencin primaria y que no necesariamente representa el
financiamiento que se debiera otorgar para cumplir con las obligaciones que estas tienen. En este
sentido, los anlisis que se desarrollan en los captulos siguientes apuntan a establecer el
financiamiento que realmente debieran percibir los municipios afectos al sistema per cpita.

19

20

3. Revisin de la metodologa de construccin del valor per


cpita basal
La revisin de la metodologa de construccin del per cpita basal y posteriormente la
actualizacin de su clculo, se han realizado en varias etapas. La Figura 1 presenta el proceso
lgico que se ha seguido.
Figura 1: Proceso de revisin del mtodo de clculo y determinacin del valor del per cpita

Revisin del esquema de


programacin y
presupuesto

Anlisis de programas en
convenio que deben
incorporarse al per cpita
e incorporacin

Revisin de parmetros
de costo del Plan de
Salud Familiar

Actualizacin y clculo
del costo del per
cpita basal

Fuente: Elaboracin propia.


La primera parte consiste en una revisin del esquema general de programacin de actividades del
Plan de Salud Familiar y de elaboracin del presupuesto a partir del cual se determina el per cpita
basal. En dicho apartado se analiza si la estructura de presupuestacin -que incluye costo
asistencial directo, administracin del establecimiento y municipal, farmacia, gasto operacional,
etc.-, es adecuada para reflejar de la mejor forma el costo del Plan de Salud Familiar.
Posteriormente, se realiza una revisin de cada uno de los componentes de costo en los que se
desagrega el Plan de Salud Familiar. Esto consiste principalmente en validar el valor de los
parmetros utilizados para el clculo, especialmente, las poblaciones objetivo, prevalencias,
concentracin, rendimiento y coeficientes tcnicos. Por otra parte, se hace una revisin de las
principales variables del modelo, especialmente, las tasas de salarios.
Para no alterar de forma significativa el mtodo de clculo, no se han puesto en cuestin las
proporciones de gastos que se agregan al costo, por sobre el costo directo asistencial.
La tercera etapa, en estricto rigor, se realiza en paralelo a las anteriores. Esta consiste en
considerar la incorporacin de las actividades de promocin y en un anlisis descriptivo de los
programas en convenio que se financian actualmente por fuera del sistema per cpita,
identificando aquellos que debieran incluirse en el sistema de capitacin. Esta ltima parte del
anlisis se presenta en el captulo 5.8

El anlisis de los programas en convenio se presenta ms adelante, ya que en la actualidad estas


actividades no son parte del PSF. No obstante, en el apartado siguiente, cuando se formulan las

21

Una vez identificados aquellos programas que debieran integrarse a la cpita, se realiza
incorporacin que tiene por finalidad estimar el costo de tales actividades para efectos del clculo
final del per cpita basal.

3.1.

Esquema general de programacin y presupuesto

La determinacin del valor del per cpita basal, tambin denominado aporte bsico unitario
homogneo, consiste en un modelo de programacin de la atencin sanitaria y luego de
presupuestacin en base a un conjunto de parmetros y supuestos operacionales.9 El objetivo de
este apartado es discutir la pertinencia de dicho esquema general, sin entrar todava en la revisin
de los parmetros y valores de las variables utilizados para el clculo.
El punto de partida del anlisis es la revisin de las prestaciones contenidas en el Plan de Salud
Familiar (PSF) y ms especficamente aquellas contenidas en el art. 7 del Decreto 94 de fecha de
publicacin el 25 de enero de 2014. En el Anexo 5 se incluye el detalle de dichas prestaciones para
vigente para el ao en curso.
La Figura 2 muestra de forma sinttica como se relacionan la poblacin y los establecimientos de
salud primaria, a travs del Plan de Salud Familiar.
Figura 2: Interaccin entre poblacin y establecimientos de salud primaria

Fuente: Elaboracin propia.

estimaciones de costo de PSF, hemos incluido algunos programas en convenio que debieran incorporarse al
per cpita basal, de acuerdo a lo solicitado en la Bases Tcnicas.
9
Como ya se mencion, el equipo consultor no tuvo acceso a la metodologa oficial detallada que
implementa el Ministerio de Salud.

22

El mtodo empleado en la construccin del per cpita basal consiste en fijar una poblacin de
referencia, bajo una estructura demogrfica dada y un tamao de 10.000 habitantes. Esta
poblacin de referencia es la que establece las condiciones de demanda que sern claves para
entender ciertas diferencias entre comunas cuando de se analicen los indexadores. Por el lado de
los establecimientos de salud primaria, la pieza clave en la construccin del per cpita basal es el
PSF. Es aqu donde se encuentran implcitos una serie de supuestos que constituyen las
condiciones de oferta de cada comuna y que, como ya sealamos, explican importantes
diferencias de costos.
Hemos segmentado el PSF en cuatro grandes reas:

Programas definidos demogrficamente (ciclo vital)


Programa de salud oral
Actividades GES asociadas a los programas
Actividades generales asociadas a todos los programas

Los programas que hemos definido como demogrficos o guiados por el enfoque de ciclo vital,
tienen en general una lgica de construccin muy similar, en la que se pueden identificar
determinadas prestaciones de salud, como controles, consultas y provisin de bienes, entre otras.
La caracterstica central de los programas aqu incluidos es que cada uno posee una poblacin
objetivo diferente. Desde el punto de vista de los recursos humanos, esto tambin hace una
diferencia, ya que el profesional mdico normalmente tiene algn grado de especializacin.
El programa de salud oral, en cambio, no hace una distincin de su poblacin objetivo por criterios
demogrficos, sino que se define en funcin la especificidad de las prestaciones y del recurso
humano que se requiere, a pesar de que en su interior si hace definiciones de poblacin objetivo.
En ambos casos, en los programas mdicos demogrficos y en el programa de salud oral, el
procedimiento de programacin y presupuestacin es similar, y requiere de algunas definiciones
que se asumen como parmetros del modelo. A continuacin se especifican los principales
parmetros:

Segmento especfico de poblacin, definido por edad y sexo


Prevalencias y/o cobertura en el segmento especfico de poblacin
Concentracin anual de atencin
Rendimiento por hora del recurso humano

La definicin del segmento especfico de poblacin es un aspecto relativamente simple de


especificar, ya que los programas han perfeccionado a travs del tiempo sus poblaciones objetivo
a nivel de cada prestacin. En algunos casos esto corresponde a tramos etarios o determinado
sexo, y en otros casos puede corresponder a edades especficas a lo largo del ciclo vital.

23

La cobertura, en cambio, depende en buena medida de la naturaleza de cada prestacin. En el


caso de los controles de salud, las vacunaciones, la entrega de alimentos, incluso de algunos
exmenes preventivos, es tcnicamente factible establecer mediante un esfuerzo de
programacin, el nivel de cobertura poblacional que se requiere para cumplir con determinadas
metas sanitarias. Sin embargo, puede existir una enorme variabilidad de costos como producto del
cumplimiento o no de tales coberturas. Obviamente, otra fuente de discrepancia en las
estimaciones proviene de aplicar dichas metas de cobertura a las poblaciones especficas de cada
comuna y no solo a la poblacin promedio representativa.
En el caso de consultas de morbilidad y de urgencias, el parmetro relevante corresponde a la
prevalencia de determinadas enfermedades o condiciones de salud, aplicndose tambin
determinadas tasas de cobertura deseadas. En este aspecto las discrepancias entre diferentes
estimaciones pueden ser bastante amplias. Lo adecuado sera avanzar hacia la realizacin de
estudios de demanda y utilizacin de servicios, que consideren sus determinantes y tambin las
diferentes barreras que impiden o dificultan la utilizacin de los servicios sanitarios por la
poblacin. Este tipo de estudios debiese ser complementario a las mediciones que realiza el
Ministerio de Salud a travs de registros administrativos y encuestas de salud poblacionales.
La concentracin representa la cantidad de veces que se repite la misma prestacin o actividad
por persona en un ao. El tipo de problemtica que se enfrenta es similar a las anteriores, ya que
en el caso de controles, vacunaciones, entrega de alimentos y exmenes preventivos se pueden
determinar metas deseables a cumplir, especialmente en los programas de control de pacientes
crnicos.
Sin embargo, en el caso de consultas de morbilidad, de urgencias y en general en aquellas
prestaciones que reflejan demanda espontnea de la poblacin, la determinacin de este
parmetro tiene asociado un alto grado de incertidumbre y en consecuencia las discrepancias en
las estimaciones suelen ser importantes.
El rendimiento del recurso humano es uno de los aspectos centrales del clculo y muy
probablemente es uno de los parmetros ms sensibles del modelo de capitacin. La forma en que
se determina en el caso de controles, vacunaciones, entrega de alimentos y consultas de
morbilidad, entre otras prestaciones, es bastante similar y consiste en determinar la cantidad de
pacientes atendidos por hora de atencin de un profesional de salud. Como veremos ms
adelante, aqu radica una de las principales debilidades del mtodo de clculo actual del per cpita
y una importante fuente de subvaloracin del costo basal.10
El grupo de prestaciones denominado Actividades generales asociadas a todos los programas,
como su nombre lo indica, agrupa un conjunto de servicios que van en apoyo de la actividad de los

10

Como se plantea ms adelante, no es lo mismo calcular el costo de las horas de asistenciales directas que
el costo de la planilla que se debe pagar por los municipios.

24

dems programas. En este sentido, es factible establecer una relacin tcnica entre las
prestaciones contenidas en los programas y las actividades generales aqu agrupadas.11
Al interior de este grupo de prestaciones, merecen una mencin especial los Exmenes de
laboratorio. Si bien, tambin puede ser definido en base a una relacin tcnica con las
prestaciones principales de los programas, el punto fundamental radica en la capacidad de
produccin de dichos servicios que posee el nivel primario. Lgicamente no se puede calcular de la
misma forma el costo de los exmenes cuando un municipio cuenta con el equipamiento y
personal para llevar a cabo tales servicios, que aquellos que usan un presupuesto asignado para
comprar externamente tales servicios, o simplemente, entregan un subsidio a la poblacin para
que esta adquiera los exmenes en prestadores privados fuera de la red pblica.12
Por ltimo, las actividades GES asociadas a los programas salen de la lgica de las prestaciones
aisladas y se orientan a la definicin de canastas estrechamente relacionadas con la solucin de un
problema de salud que generalmente posee otras prestaciones en otros niveles de atencin de la
red asistencial. Como asumimos en el apartado siguiente, el procedimiento habitual de
programacin y presupuesto no se adapta adecuadamente a la naturaleza de las atenciones y ms
bien se debiera buscar informacin proveniente de estudios de demanda y utilizacin, y
especialmente, la informacin que reportan los Estudios de Verificacin de Costos del GES que
realiza el Ministerio de Salud.
Para determinar el costo directo asistencial de cada uno de los programas, adems del conjunto
de parmetros que hemos comentado, es necesario especificar coeficientes tcnicos de uso de los
diferentes recursos humanos que intervienen. Esto se expresa en que para cada prestacin se
debe especificar si interviene uno o ms profesionales, qu tipo de profesional interviene y en qu
proporcin. Por ltimo, para valorizar el costo del recurso humano, denominado en esta
metodologa como costo directo asistencial, es necesario definir las tasas de salario relevantes
para cada tipo de profesional.
Una vez obtenido el costo asistencial directo, la metodologa aplica varios factores de ajuste que
van agregando, por capas, otros costos hasta llegar al costo per cpita basal, que es el piso a partir
del cual se realizan una serie de ajustes que agregan mayores recursos y que se conocen como
indexadores o correctores de inequidades.

11

Por ejemplo, por cada X consultas de morbilidad se realizar Y consultas sociales. En este sentido, el
mtodo de programacin y presupuestacin de dichas actividades no presentara dificultades adicionales a
las recin descritas.
12
El financiamiento de algunos exmenes es justamente el objetivo de algunos programas en convenio,
como se analiza ms adelante.

25

3.2.

Actualizacin y clculo del costo per cpita basal

3.2.1. Determinacin del costo del PSF, excluyendo el GES13


Para la estimacin del valor per cpita basal se procedi a construir una matriz que incluye las
prestaciones contenidas en el Plan de Salud Familiar y las relaciona con una serie de parmetros
asociados a la demanda y a la oferta de las mismas. En esta primera parte, no se incluyen los
problemas de salud con garantas explcitas (GES), los que se tratan aparte por las diferencias
metodolgicas en su costeo.
En lo que respecta a la demanda, sta se determina a partir de informacin de estructura
poblacional (sexo y edad) de los beneficiarios inscritos en los establecimientos de atencin
primaria. Esta informacin es la base, sobre la cual se define la poblacin objetivo a atender en
cada prestacin, y luego se estima la demanda esperada de acuerdo a parmetros de cobertura y
prevalencia segn corresponda.
La determinacin de la oferta, corresponde a la estimacin de una funcin de produccin general
determinada por parmetros ad hoc para cada una de las actividades contempladas, en cada uno
de los programas considerados en el PSF. Los parmetros relevantes en este caso son la
concentracin, que nos informa acerca de la cantidad de veces que hay que realizar una
determinada actividad a un usuario; el rendimiento, que nos indica cuantas actividades se pueden
realizar por hora por cada profesional; y los coeficientes tcnicos, que nos indican en qu
proporcin participa cada tipo de recurso humano.
Formalmente, la demanda queda descrita mediante la siguiente expresin (1) que nos indica la
cantidad de poblacin a atender.
(1)
Donde,
Pi = Poblacin a atender en la actividad i-sima (N de personas)
PTi = Poblacin de referencia para la actividad i-sima (N de personas)14
Ci = Cobertura considerada para la actividad i-sima (%)
Pri = Prevalencia considerada para la actividad i-sima (%)

13

El equipo consultor agradece a la Dra. Mnica Nez, Directora de Salud de la Ilustre Municipalidad de Lo
Prado, la colaboracin en la revisin de los parmetros sanitarios de estimacin del PSF. Por cierto, cualquier
error u omisin es de responsabilidad de los consultores.
14
Por convencin, la poblacin de referencia total corresponde a 10 mil habitantes. Para efectos de clculo,
se asume que la distribucin etaria y por sexo es exactamente igual a la distribucin de la poblacin total de
referencia inscrita en los establecimientos de atencin primaria de salud. Se ocupa la poblacin 2011, que es
a la cual se tuvo acceso. Lgicamente los problemas con el Censo de poblacin del ao 2012 son un
problema crucial, tanto para esta estimacin como para la que realiza el Ministerio de Salud.

26

Para cada tipo de actividad, dependiendo de la concentracin, se determinar la cantidad de


actividades a realizar. Por ejemplo, si la concentracin es igual a uno, ello significara que por cada
usuario de la poblacin de referencia de la actividad hay que garantizar que se le realice una
actividad al ao. Si la concentracin fuera igual a dos, ello significa que a cada usuario debe
garantizrsele la realizacin de dos actividades al ao. En trminos generales, el nmero de
actividades se puede representar mediante la expresin (2).
(2)
Donde,
NActi = N de actividades asociadas a la actividad i-sima (N de actividades/ao)
Ki = Concentracin (N de veces por persona/ao/Act)

El siguiente paso es transformar el nmero de actividades al ao a horas de trabajo diarias


asociadas a las mismas actividades por cada tipo de recurso humano.15 La expresin (3) permite
dicha transformacin, la cual queda expresada en horas por da laboral.
(3)
Donde,
Hip = Horas dedicadas a la actividad i-sima por parte del funcionario p16 por da
Partip = Participacin del funcionario p en la actividad i-sima (%)
Ri = Rendimiento (N de actividades/hora)
Para este ejercicio se utilizan 230 das laborales efectivos al ao. Una explicacin detallada se
presenta ms adelante, en el anexo 8.
Al simplificar y reducir la expresin (3) se tiene lo siguiente:
(3)

15

La sumatoria de horas asociadas a cada actividad, de cada recurso humano en particular, corresponder a
la cantidad de horas de atencin de una poblacin de referencia de 10 mil habitantes por da. De esto se
infiere, que la cantidad de jornadas necesarias para la atencin de una poblacin de referencia de 10 mil
habitantes, depender de cuantas horas se consideren que cada recurso humano en particular atiende
pacientes.
16
El smbolo p alude a las categoras de funcionarios. Para efectos del clculo del per cpita los relevantes
son, de acuerdo a la carrera funcionaria lineal, la categora A, donde estn los mdicos, odontlogos,
qumico farmacuticos, y bioqumicos; la categora B, donde se encuentran asistentes sociales, enfermeras,
matronas, nutricionistas, psiclogos, fonoaudilogos , kinesilogos, terapeutas ocupacionales y profesores;
la categora D, donde se encuentran tcnicos en salud, auxiliares paramdicos.

27

El primer trmino de la derecha es la relacin entre la participacin del recurso humano p y su


rendimiento, lo que queda expresado en horas por da en la segunda expresin de la derecha.
Posteriormente, lo que interesa llegar a inferir es el costo econmico de cada actividad, asociada a
cada tipo de recursos humano (por mes por habitante). Para ello utilizamos la expresin (4), donde
el primer trmino entre corchetes indica el costo por actividad por mes para una poblacin de 10
mil habitantes. El segundo trmino corresponde a una relacin de los das de trabajo al mes, sobre
el nmero de horas por mes, al simplificar con las dimensiones del primer trmino, el costo queda
expresado en valores monetarios por mes, para una actividad y recurso humano determinado, por
habitante.
(4)
Donde,
CHip = Costo asociado a la actividad i-sima por parte del funcionario p, por mes, por habitante.
Wp = Salario bruto medio del funcionario p por mes17
La expresin (4) es importante interpretarla de manera adecuada, notemos que si reordenamos
los trminos, y obviamos por un momento la referencia poblacional de 10 mil habitantes, esta
queda de la siguiente manera:

Donde,
aip = Corresponde al nmero de horas destinadas a la actividad i, por el recursos humano p (h/ds)
, es decir, corresponde al salario bruto medio por hora del recurso humano p
Por lo tanto, el valor para CHip estar expresado como el producto entre el salario por hora, la
cantidad de horas por da y el nmero de das por mes, para una actividad i, y para el recurso
humano p.
Esta ltima consideracin es relevante, ya que el costo asistencial directo al que se puede llegar
depende de la convencin que se establezca en relacin al nmero de das laborales por ao, al
nmero de das por mes, al nmero de horas por da y a un conjunto de supuestos respecto del
tiempo efectivamente dedicado a labores asistenciales versus el total de tiempo de trabajo

17

Los valores utilizados para el clculo son: categora A = $ 1.488.233; categora B = $ 1.163.248; y, categora
D = $ 659.187.

28

contratado y pagado. A juicio de este equipo consultor, este es uno de los aspectos crticos en la
metodologa de clculo.18
Finalmente, habiendo obtenido los costos por mes de cada actividad para cada tipo de recurso
humano, se calcula el costo total de cada actividad. Este contempla al conjunto de recursos
humanos que intervienen en cada actividad y se obtiene de la sumatoria de los costos asociados a
cada recurso humano, quedando representado en la expresin (5).
(5)
Donde,
CActi = Costo por actividad i-sima
El costo por actividad, naturalmente se puede expresar tambin como costo por programa de
salud del PSF, compuesto por la sumatoria de un subconjunto de actividades. De este modo, el
costo asistencial directo per cpita corresponde a la sumatoria del costo del conjunto de
actividades consideradas, o alternativamente como la sumatoria del costo de cada programa
contemplado en el PSF valorado, teniendo como referencia una poblacin de 10 mil habitantes. El
costo asistencial directo per cpita queda representado por la expresin (6).
(6)
Donde,
CAD = Costo asistencial directo por mes por habitante
3.2.2. Determinacin del costo de las actividades GES en el PSF
El PSF contempla la provisin de prestaciones relacionadas con 12 problemas de salud incluidos en
el GES. No existe en la documentacin pblica ninguna referencia metodolgica que haga explcito
el clculo de este componente. Para los efectos de incluir este componente de costos al valor
basal del per cpita, se ha recurrido a fuentes de informacin pblicas y oficiales, especficamente
al ltimo Estudio de Verificacin de Costos GES realizado el ao 2012 (MINSAL, 2012).
El procedimiento utilizado consiste en identificar las canastas valorizadas para cada problema de
salud que son provistas en el nivel primario de atencin. A cada una de dichas canastas valorizadas
se le restan los costos de aquellas prestaciones que ya estn incluidas en los programas que
contempla el PSF y que principalmente son controles, consultas y algunos exmenes. De esta
forma se obtiene el costo GES atribuible a cada problema de salud por beneficiario/mes.

18

Dado que no se dispone del detalle de la metodologa que aplica el Ministerio de Salud, no es posible
emitir una opinin tcnica al respecto.

29

Tabla 5: Costo GES del Plan de Salud Familiar 2014 ($ 2014)


COSTO GES POR
BENEFICIARIO MES
($)

Problema de Salud GES

% RESPECTO AL
TOTAL GES

Asma Bronquial en menores de 15 aos

14

Depresin en personas de 15 aos y mas

17

3,2%

153

29,3%

36

6,8%

Diabetes Mellitus Tipo II


Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de manejo ambulatorio
Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 Aos
Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y mas
Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5
aos
Neumona adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65
aos y mas
Salud Oral Integral para nias y nios 6 aos
Tratamiento mdico en personas de 65 aos y mas con Artrosis de cadera y/o
rodilla, leve o moderada
Urgencias odontolgicas ambulatorias
Vicios de refraccin en Personas de 65 aos y mas
COSTO GES

2,6%

1,4%

206

39,5%

1,3%

0,5%

41

8,0%

25

4,9%

14

2,6%

0,0%

521

100,0%

Fuente: Elaboracin propia en base a EVC 2012 (MINSAL, 2012).


La Tabla 5 muestra el costo por beneficiario mes y la participacin de cada problema de salud en el
total GES con las exclusiones que comentamos.
Como se puede observar, Hipertensin y Diabetes tipo II representan un 69% del costo total GES.
En el caso de Vicios de refraccin el costo es cero, ya que las prestaciones de dicha canasta en el
nivel primario se encuentran incluidas en el costo de los otros programas. En lo fundamental, este
costo est explicado por medicamentos y por algunos exmenes y procedimientos no incluidos en
los otros programas del PSF.
3.2.3. Resultados de la revisin y actualizacin del valor per cpita basal
De acuerdo a la metodologa que hemos descrito, la estimacin del costo asistencial directo (CAD)
por programa, incluyendo la actividad GES, es el que se muestra en la Tabla 6.
Tabla 6: Estimacin del costo asistencial directo asociado al Plan de Salud Familiar 2014 ($ por beneficiario/mes)
Programa

Costo por
programa

Programa de salud del nio


Programa de salud del adolescente
Programa de la mujer
Programa del adulto
Programa del adulto mayor
Programa de salud oral
Actividades GES
Actividades generales asociadas a todos los programas
Costo directo asistencial per cpita

396
155
134
530
628
263
521
173
2.799

Participacin en
PSF
14,2%
5,5%
4,8%
18,9%
22,4%
9,4%
18,6%
6,2%
100,0%

Fuente: Elaboracin propia.


Para llegar a determinar el valor del per cpita basal, se deben sumar al costo asistencial directo
los costos no asistenciales, tales como la administracin de los establecimientos, la administracin
30

municipal, los costos de farmacia y el gasto operacional. Ante la ausencia de informacin pblica
sobre la metodologa de clculo, se opt por utilizar la misma estructura de proporciones
empleada en Casanova (2007), la que reproducimos en la Tabla 7 junto a los resultados de la
estimacin. El nico ajuste que se ha considerado en dicha estructura de proporciones es el
aumento informado el ao 2012 por el Ministerio de Salud, que elev el peso relativo del tem
Farmacia del 17,43% original a un 19,8%.
Tabla 7: Estimacin del valor per cpita basal 2014 ($ por beneficiario/mes)

A
B
C
D
E
F

Costo por programa


Costo asistencial directo
Administracin Establecimientos
Administracin municipal
Farmacia
Gasto operacional
Per cpita Basal

Algoritmo
A x 36,2%
(A+B) x 7,84%
(A+B+C) x 19,8%
(A+B+C) x 22,9%
A+B+C+D+E

Valor ($)
2.799
1.013
299
814
941
5.866

Fuente: Elaboracin propia.


A partir del costo asistencial directo, que hemos estimado en $ 2.799 por beneficiario/mes, y
aplicando una estructura de proporciones relacionada con este primer valor, se obtiene que el
valor per cpita basal debiese ser de $ 5.866 por beneficiario/mes el presente ao 2014. Este valor
se obtiene de la actualizacin de parmetros y valores salariales que sea ha realizado, e incluyendo
las mismas prestaciones que contempla en la actualidad el PSF 2014. En consecuencia, esta
estimacin es comparable con el valor actualmente vigente para el per cpita basal que asciende a
$ 3.794 por beneficiario/mes, siendo superior en un 54,6%.
Cabe considerar que en el presente estudio se ha optado por no introducir cambios en la
estructura de proporciones que permite pasar del costo asistencial directo al valor per cpita
basal, con la sola excepcin del tem Farmacia. Sin embargo, de acuerdo a los informantes
entrevistados, estas proporciones no se ajustan a la realidad de funcionamiento actual de la
atencin primaria municipal y provienen de estudios empricos realizados hace prcticamente dos
dcadas, por lo que reflejan en general una estructura de costo no asistenciales cuyo peso relativo
era bastante inferior al que se tiene hoy da. En consecuencia, el resultado aqu obtenido podra
ser considerado conservador a la luz de tales antecedentes.

3.3.

Resultados en base a modificaciones al Plan de Salud Familiar

En los siguientes apartados se presentan los resultados de estimaciones del valor per cpita basal
a las que se llega modificando la composicin del Plan de Salud Familiar 2014, especficamente,
incluyendo el financiamiento de actividades de promocin de la salud y algunas actividades que
actualmente se financian a travs de programas en convenio.

31

3.3.1. Valor per cpita basal incluyendo actividades de promocin


Como se explica en detalle en el captulo 4, especficamente en el punto 4.5, el financiamiento de
la actividad de promocin de la salud no corresponde que sea reducido a un simple ajuste a la
cpita basal, incluso, en buena medida, excede el mbito de actividad y financiamiento de los
establecimientos de salud, ya que hace parte de las funciones de salud pblica.19
Dado que no corresponde considerar la promocin de la salud en s mismo como un corrector de
inequidades, vale decir, como un indexador, en este apartado se presenta un ejercicio bsico que
intenta ilustrar qu ocurrira con el valor per cpita basal, si se incluyese el total de los recursos
que hoy son destinados a esta funcin y administrados por la Subsecretara de Salud Pblica, a
travs de las SEREMIS.
Tabla 8: Presupuesto de Promocin de la Salud, Subsecretara de Salud Pblica (MM$ de cada ao)

Aos

Monto

Var. Nominal

2010

2.413,2

2011

3.009,3

24,7%

2012

3.511,7

16,7%

2013

3.613,5

2,9%

2014

3.693,0

2,2%

Fuente: Ley de Presupuestos, Partida 16, varios aos.


Nota: Aos 2012, 2013 y 2014 corresponde a Programas Especiales, Atencin Primaria (cdigo
24.03.299). Aos 2010 y 2011 corresponde a Atencin Primaria, Ley N 19.378 (cdigos 24.03.298)
La Tabla 8 muestra los recursos que se han venido destinando en los ltimos aos a esta funcin.
Su crecimiento fue especialmente alto los aos 2011 y 2012, para luego seguir creciendo a un
ritmo bastante menor, incluso por debajo de la evolucin de la inflacin. El crecimiento promedio
en el periodo 2010-2014 fue de 11,6% nominal. En el ao 2014 este monto lleg a 3.693 millones,
lo que representa un 0,07% del presupuesto total del sector pblico de salud.
Tabla 9: Estimacin del valor per cpita basal 2014, incluyendo recursos de Promocin ($ por beneficiario/mes)

Costo por programa

Algoritmo

Valor ($)

A Costo asistencial directo

2.825

B Administracin Establecimientos
C Administracin municipal

A x 36,2%
(A+B) x 7,84%

302

D Farmacia

(A+B+C) x 19,8%

822

Gasto operacional

(A+B+C) x 22,9%

950

Per cpita Basal

A+B+C+D+E

Fuente: Elaboracin propia.

19

1.023

Este ltimo aspecto, por cierto, se encuentra fuera del alcance de este estudio.

32

5.922

La Tabla 9 presenta los resultados del ejercicio que hemos propuesto. Considerando el total de
recursos de promocin y la poblacin inscrita validada correspondiente a los establecimientos
dependientes de los municipios, se ha estimado que el costo asistencial directo se incrementara
en $ 26 por beneficiario/mes, lo que arroja un monto per cpita basal de $ 5.922 por
beneficiario/mes. Esto representa un aumento de 0,9% en el valor de la cpita que hemos
estimado anteriormente.
Cabe tener presente que por simplicidad, en este ejercicio, hemos asumido que el total de los
recursos de promocin que gestionan las SEREMIS se incorpora a la cpita basal, lo que expresara
el correlato financiero de la incorporacin del conjunto de las actividades que all se realizan al
PSF. No obstante, esos recursos financian actividades que hoy estn en el mbito de las SEREMIS,
por lo que no pasa de ser un ejercicio hipottico. A pesar de ello, este ejercicio permite concluir
que el impacto que tendra la incorporacin de dichos recursos es marginal en el monto de la
cpita basal.
La recomendacin en este mbito se orienta en dos sentidos. El primero, es que resulta necesario
definir qu actividades de promocin de la salud debiesen desarrollarse e incorporarse en el PSF.
Sin duda, las actividades de promocin deben jugar un rol muy importante en la actividad de la
atencin primaria de salud. Esta iniciativa debiese concluir con la valorizacin de tales actividades
y su incorporacin al valor de la cpita basal. El segundo, es que al igual de las dems actividades
que contempla el PSF, el costo de las actividades de promocin debe ser objeto de correcciones
para garantizar la equidad en su asignacin territorial y poblacional. En consecuencia, el monto
basal que incluye promocin debiese ser indexado para reflejar la variabilidad de costos de
produccin y la variabilidad de gasto de las poblaciones a cargo.
3.3.2. Valor per cpita basal incluyendo actividades en convenio seleccionadas
Como se explica en detalle en el captulo 5, existen algunos programas financiados a travs de
convenios entre los Servicios de Salud y los municipios que podran ser incluidos en el Plan de
Salud Familiar y que, por tanto, su financiamiento debiese incorporarse al valor de la cpita basal.
En ese captulo, se analizan las caractersticas del conjunto de los programas y se presenta la
justificacin de tal propuesta. El presente apartado se limita a presentar los resultados que arroja
un ejercicio de capitacin poblacional de los mismos y el impacto que esto tendra en el valor de la
cpita basal.
Para determinar el monto de la cpita que debiera incluirse en el valor basal, se ha utilizado el
marco presupuestario por programa y municipio para el ao 2012, ao ms reciente para el cual
se obtuvo informacin a este nivel de detalle.

33

Tabla 10: Estimacin de cpitas para Programas en Convenio seleccionados


Programas seleccionados

Montos de
recursos 2012

Control de Salud Joven Sano


Vida Sana: Intervencin Factores de Riesgo Enfermedades Crnicas
Salud Mental Integral en APS
Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial
Control Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA)
Rehabilitacin Integral con Base Comunitaria
Resolutividad en APS
Subtotal

198.381.031
2.407.892.562
5.702.377.114
9.213.854.695
5.568.269.581
3.069.841.928
4.505.105.817
30.665.722.728

Poblacin
asociada

6.600.411
10.046.014
11.650.533
11.853.081
10.978.663
8.659.808
11.532.180

N de
municipios
donde est
el
programa
49
158
248
269
190
93
266

Cpita actualizada ($Dic. 2013)

Cpita
Mes

3,8
27,9
45,8
83,3
63,2
49,6
59,4
333,0
348,1

Control de Salud Escolar (Estudio Costeo ByA)

21

Total Cpita Programas en Convenio a incluir en per cpita basal

369,1

Fuente: Elaboracin propia.


Nota: Se utiliz la inflacin del IPC (INE), dic. 2013 sobre dic. 2011, para reajustar los montos del
presupuesto 2012. El factor de reajuste es 1,04541207. El clculo excluye los municipios costo fijo.
La Tabla 10 presenta el valor capitado que resulta de este ejercicio en moneda de diciembre de
2013, monto que puede ser agregado a la estimacin de la cpita basal estimado anteriormente.
En el caso de los siete primeros programas, la cpita mensual fue calculada como el promedio de
la cpita de cada municipio de acuerdo a su poblacin inscrita validada. Este ejercicio arroj una
cpita mes, en pesos de 2012 (dic. 2011), de $ 333 por beneficiario/mes. Posteriormente, dicho
monto fue inflactado por la inflacin relevante para traerla a moneda del presupuesto 2014 (dic.
2013), lo que asciende a $ 348,1 por beneficiario/mes.
En el caso del octavo programa, Control de Salud Escolar, se opt por seguir un camino diferente.
Este consisti, simplemente, en tomar el valor obtenido en un estudio reciente (MINSAL, 2014)
encargado por el Ministerio de Salud, que costeo el programa piloto implementado en la Ilustre
Municipalidad de Lo Prado.20 El monto capitado y en pesos a diciembre 2013 fue de $ 21 por
beneficiario/mes.
A partir de estos montos estimados, se obtiene que el costo asistencial directo debiese
incrementarse en $ 369,1 por beneficiario/mes para incluir el financiamiento de actividades
seleccionadas en el PSF.
Tabla 11: Estimacin del valor per cpita basal 2014, incluyendo Programas en Convenio seleccionados ($ por
beneficiario/mes)

A
B

Concepto
Costo asistencial directo
Administracin Establecimientos

20

Algoritmo
A x 36,2%

Valor ($)
3.168
1.147

Dicho estudio tena por finalidad, precisamente, estimar el costo capitado para su inclusin en el valor per
cpita basal.

34

C
D
E
F

Administracin municipal
Farmacia
Gasto operacional
Per cpita Basal

(A+B) x 7,84%
(A+B+C) x 19,8%
(A+B+C) x 22,9%
A+B+C+D+E

338
921
1.066
6.640

Fuente: Elaboracin propia.


La Tabla 11 presenta los resultados se obtienen al incluir los programas en convenio seleccionados
en el valor de la cpita basal. Como se puede apreciar, el monto de la cpita basal alcanza $ 6.640,
lo que representa un aumento de 13,2% respecto del valor basal estimado inicialmente. Esta cifra
resulta bastante significativa.
Al igual que el ejercicio presentado en el apartado anterior, es importante advertir de las
limitaciones que este tipo de estimaciones enfrenta. En primer lugar, los criterios de seleccin de
los programas a incluir en el PSF son debatibles y responden en ltima instancia a una decisin de
poltica de la autoridad sanitaria que transciende a una justificacin financiera. En segundo lugar,
la escasa disponibilidad de informacin presupuestaria actualizada para realizar tales
estimaciones. En tercer lugar, disponiendo de informacin detallada para el ao 2012, resulta
complejo determinar una cpita que sea realmente justificada, ya que al observar el marco
presupuestario por programas y municipios, no se logra identificar un patrn poblacional de
asignacin, en consecuencia, las cpitas por programa son muy diferentes entre municipios.
En este mbito la recomendacin se orienta a realizar un anlisis ms profundo de cada uno de los
programas que actualmente se financian a travs de convenios, y evaluar la conveniencia tcnica,
financiera y poltica de incluirlos en el PSF. En aquellos casos en los que esto se justifique, el
procedimiento pertinente es incluir las actividades en la programacin, explicitando para ello los
mismos parmetros que hemos consignado en el apartado 3.1. De esta forma se tendra una
estimacin consistente con la metodologa de presupuestacin que se encuentra a la base del
mecanismo de capitacin actualmente en uso.

35

36

4. Asignacin territorial y poblacional de recursos


En este apartado se revisa brevemente la experiencia internacional en el uso de correctores de
inequidades en la asignacin de recursos al sector sanitario. Se presentan los indexadores
utilizados en Chile en la asignacin de recursos a atencin primaria de salud municipal. Se realiza
un anlisis acerca de la pertinencia de cada uno de los indexadores utilizados.
Se propone una modelo conceptual, desde una perspectiva econmico-sanitaria, de manera de
contextualizar el uso de indexadores para la correccin de inequidades en la asignacin de
recursos y se estiman dos modelos economtricos como una forma de ilustrar la bondad de las
variables propuestas.
En funcin de los resultados de uno de los modelos se realiza una simulacin que entrega un
ranking de municipios de acuerdo a necesidades de recursos, el cual se compara con el existente,
tanto utilizando el per cpita que se deriva de dicha fuente de financiamiento, como de la cpita
que resulta de considerar el conjunto de financiamiento de la APS municipal.
Se ilustra el problema de la insularidad en tanto determinante del gasto esperado. Se esboza el
problema de la asignacin de recursos a promocin. Finalmente, se entregan las principales
conclusiones de este apartado.

4.1.

Breve revisin de experiencias internacionales sobre correccin


de inequidades

Uno de los problemas que enfrentan a menudo las instituciones pblicas, consiste en resolver
cmo distribuir recursos siempre escasos a distintas zonas geogrficas. La prctica habitual de
muchas de estas instituciones, tanto en pases desarrollados como en desarrollo, ha sido la inercia
histrica. Esta forma de gestionar los recursos, responde a criterios que no necesariamente
guardan relacin con las necesidades de la poblacin adscrita a determinada zona geogrfica. Es
en este contexto, que se han desarrollado desde principios de la dcada de los setenta, tcnicas
que estudian cmo responder adecuadamente a los problemas de asignacin territorial de
recursos, donde las reas ms fecundas han sido la educacin y la salud.
En general los estudios han incorporado criterios de equidad asociados a la satisfaccin de las
necesidades de la poblacin, tema que ha sido el foco de la investigacin aplicada. Adicionalmente
se ha incorporado, parcialmente, el mbito de la eficiencia.21
En lo que sigue se presentan brevemente algunas formas de abordar el problema, referidas tanto
a la experiencia internacional, como a los aportes realizados en el sector sanitario nacional.

21

Un resumen de los criterios y variables utilizadas en un conjunto de pases desarrollados con objeto de
asignar recursos se puede ver en el Anexo 6.

37

Dentro de los estudios realizados en asignacin territorial de recursos en salud, la experiencia


inglesa es reconocida como una de las ms relevantes. Esta se conoce como el modelo RAWP,22
que corresponde a una metodologa que enfrent el tema de la asignacin de recursos en
circunstancias de una evidente desigualdad geogrfica. La metodologa se concibi en 1976, como
un mecanismo de capitacin ponderada, que tena como objetivo lograr una distribucin
territorial de recursos que garantizara la igualdad de acceso a los servicios sanitarios para igual
necesidad y, cuya aplicacin abarcara los recursos destinados al financiamiento de los servicios
hospitalarios y los gastos de capital.23
El modelo RAWP es una combinacin de distribucin de recursos mediante gasto histrico y
necesidades de la poblacin. En la primera versin, las necesidades de la poblacin se clasificaban
en siete mbitos de competencia sanitaria, donde se consideraban las internaciones no
siquitricas, internaciones siquitricas, internacin de discapacitados, servicios ambulatorios,
servicios de salud colectiva, servicios de ambulancias y gastos administrativos. Cada uno de estos
mbitos estaba asociado a una determinada valoracin econmica y a una poblacin, por lo tanto,
se poda estimar un gasto per cpita para cada uno, el cual se ajustaba de acuerdo a distintas
formas de representar las necesidades de la poblacin. Los mbitos sanitarios y los ajustes que se
realizaban, se sintetizan en la Tabla 12.
El proceso de asignacin de recursos, mantena la inercia histrica e incorporaba la capitacin
ajustada. En efecto, los presupuestos se mantenan proporcionalmente iguales para cada
componente, los cuales se asignaban a cada regin de acuerdo a los criterios expuesto en la Tabla
12. Finalmente, se hacan dos ajustes adicionales que dicen relacin con los costos adicionales de
los servicios con actividades de formacin e investigacin y, un segundo ajuste relacionado con el
costo de vida de cada regin.
Entre las principales caractersticas de la primera versin de la RAWP, est el hecho de que la
metodologa brindaba un criterio de asignacin de recursos explcito, transparente y objetivo. Se
asuma que las necesidades de salud de la poblacin no eran observables directamente, y que la
mejor aproximacin era medirlas a travs de indicadores de morbilidad, que a falta de informacin
finalmente se opt por medir las necesidades mediante la mortalidad estandarizada, asumiendo
una relacin de uno a uno en relacin a su capacidad explicativa de las necesidades. De este modo
variables de morbilidad y factores socioeconmicos estuvieron ausentes de la formula.24
Tabla 12: Componentes de la RAWP
Componente de capitacin
Internaciones no psiquitricas

Criterios de ajuste
Sexo y edad (9 grupos de edad)
Utilizacin esperada segn CIE corregida por tasa de mortalidad
estandarizada
Flujo interregional de casos

22

Que corresponde a las siglas de Resource Allocation Working Party (Grupo de Trabajo para la Asignacin
de Recursos).
23
De acuerdo a Porto, S. (2002, pp. 48), los gastos de capital nunca fueron incorporados en la distribucin de
recursos tal como se propona en el RAWP.
24
Mayores detalles se pueden consultar en Grand, K. et al. (s/fecha) y RAWP 4 (s/fecha).

38

Internaciones psiquitricas

Internacin de discapacitados

Servicios ambulatorios

Servicios de salud colectiva


Servicios de ambulancias
Gastos administrativos

Sexo, edad, estado civil


Utilizacin esperada sin correccin por mortalidad
Flujo interregional de casos y casos de larga duracin
Sexo, edad, estado civil
Utilizacin esperada sin correccin por mortalidad
Flujo interregional de casos y casos de larga duracin
Sexo y edad (6 grupos de edad)
Utilizacin esperada segn CIE corregida por tasa de mortalidad
estandarizada
Flujo interregional de casos
Edad (4 grupos y sin discriminar por sexo
Mortalidad estandarizada
Mortalidad estandarizada
Base poblacional sin correccin

Fuente: En base a Tobar, F. et al (2001).

Posteriormente, entre 1989 y 1994, se realiza la primera revisin de la RAWP, donde sern tres las
lneas a desarrollar. Primero, se establece que la mortalidad estandarizada no es un buen proxy de
la morbilidad; segundo, la mortalidad estandarizada no captura las consecuencias que se piensa
tienen variables asociadas a privaciones sociales y econmicas en las necesidades de salud;
tercero, no existe base emprica para asumir una relacin uno a uno entre la mortalidad
estandarizada y las variaciones en las necesidades de salud de las poblaciones.
Las principales innovaciones que se recomendaron de esta revisin son la estimacin de las
necesidades por edad asociadas a reas pequeas, medidas como tasas de utilizacin de servicios
hospitalarios la que sera determinada por la mortalidad estandarizada, variables de oferta y
facilidades de acceso a los servicios. Para la estimacin se recomienda el anlisis de regresin.
Adems, se recomienda reemplazar la mortalidad estandarizada global por una que considere a las
personas menores de 75 aos; se baja el peso de la mortalidad estandarizada de 1 a 0,44; se
recomienda incluir explcitamente variables de privacin social; el peso de cada variable es
asociado al valor de los coeficientes estimados mediante anlisis de regresin.25
La nueva modalidad no estuvo exenta de crticas, las que se centraron en torno a la inadecuada
conceptualizacin de las necesidades asociadas a la utilizacin y, al insuficiente ajuste por factores
de oferta. Otra lnea de crtica fue metodolgica, en cuanto a la tcnica de estimacin por anlisis
de regresin simple, en circunstancias de que las necesidades y la oferta se determinan
simultneamente y al no realizarse la estimacin considerando este problema, da lugar a
estimaciones inconsistentes.
En febrero de 1993, producto de las falencias de la metodologa, as como tambin a las nuevas
fuentes de informacin estadstica, se decide revisar nuevamente la RAWP, para lo cual se
contrata a un equipo de la Universidad de York. Los principales aportes del trabajo son la
incorporacin de variables socioeconmicas y la metodologa de estimacin que adopta la tcnica
de mnimos cuadrados en dos etapas, de manera de modelar adecuadamente la interrelacin de

25

Finalmente, se incluyen en la nueva formulacin oficial un peso de 0,5 para la mortalidad estandarizada y
no se incluyen variables de privacin social. RAWP 4 (s/fecha).

39

oferta y necesidades, las cuales se miden a nivel de rea geogrfica y utilizacin por tramos
etarios.26
A partir del ao 2003 la formula de capitacin en el Reino Unido contempla cinco componentes:
Servicios de salud comunitarios y hospitalarios, recetarios, Gastos en servicios mdicos generales
no pagados limitados, SIDA e infraestructura prctica general. Cada uno de estos componentes
tiene asociados costos y necesidades con los cuales se pondera la poblacin.27
El desarrollo que ha tenido la metodologa de asignacin de recursos financieros al sector salud en
el Reino Unido, ha sido la base de otras experiencias, que en lo fundamental siguen la misma lnea
terica e instrumental, variando de acuerdo a las realidades de cada pas y dependiendo siempre
del nivel de avance en los sistemas estadsticos.28
No obstante lo dicho anteriormente, existen metodologas ms sencillas, en trminos de su
implementacin y clculo. Una segunda opcin, ha sido la implementada en Espaa, donde la
asignacin de recursos a las Comunidades Autnomas (CC.AA.) se divide en tres mbitos:29
a) Competencia comunes: donde se considera las variables poblacin (94%); superficie (4,2%);
dispersin de la poblacin (1,2%); e insularidad (0,6%).
b) Competencia en sanidad: donde se consideran las variables poblacin protegida 30 (75%);
poblacin mayor de 75 aos (24,5%) e insularidad (0,5%).
c) Competencias en servicios sociales: donde se considera la poblacin de 65 aos (100%).
En trminos de importancia y considerando 15 CCAA en el ao 1999, las competencias comunes
absorben un 54,3%, sanidad un 44,3% y servicios sociales un 1,4% del total de recursos asignados
a salud.
En el caso de las competencias en sanidad los mbitos a financiar estn compuestos por el gasto
hospitalario, atencin primaria y gasto farmacutico.31
Adicionalmente, existe un conjunto de programas especiales cuya distribucin incorpora variables
que diferencian tramos de edad y niveles de renta, sin embargo, los montos a distribuir en estos
programas no pasa de un 2% del presupuesto total.
26

No obstante, de acuerdo a Lpez, G. (1999, pp. 6), la literatura tiende a sobredimensionar las bondades
del sistema britnico de asignacin de recursos, cuando en realidad del total de fondos a asignar slo un
25% se asigna de acuerdo a criterios generales, lejos de la apreciacin comn de que el 100% de los fondos
asignables se distribuyen de acuerdo a criterios de necesidad.
27
Los detalles se pueden consultar en Department of Health (2003).
28
En el Anexo 1 se presenta una sntesis de las variables utilizadas para la realizacin de los ajustes con
objeto de determinar los montos capitados ajustados.
29
Montero, R. et al. (2004) pp. 7.
30
Es la poblacin con derecho de cada Comunidad Autnoma, no se consideran los grupos sociales que
pertenecen a otras instancias de seguridad social distintas de las del Estado.
31
Lpez, G. (1999) pp. 17.

40

Una caracterstica importante del sistema espaol, es que desde que se empez a implementar, se
adoptaron criterios que permitan que la asignacin que entregara la frmula no fuera menor a la
que se vena recibiendo histricamente, con esto se lograba neutralizar posibles desequilibrios
financieros en los servicios, los cuales se iban ajustando con el pasar del tiempo.
Una tercera lnea de anlisis, asume el gasto per cpita bruto, es decir, sin ningn tipo de ajuste,
como una variable dependiente que debe ser explicada. La metodologa se basa en el anlisis de
regresin mediante la tcnica de mnimos cuadrados ordinarios. Se entiende al gasto per cpita
bruto, como una medida de las necesidades financieras de los distintos territorios. El modelo
general que se busca ajustar es el siguiente:32

Donde,
GPC = Gasto per cpita corregido
GP = Gasto per cpita
Icomplej = ndice de complejidad
Insalud = ndice de necesidades de salud
Iderivacion = ndice de derivaciones
Icos = ndice de costos

4.2.

Anlisis de factores de ajuste en la metodologa de capitacin en


Chile

El modelo de asignacin de recursos a la atencin primaria, y en particular el estudio y anlisis


crtico de los factores que aspiran a corregir inequidades en dicha asignacin en Chile ha sido
analizado por un reducido nmero de trabajos. En efecto, en orden cronolgico se puede
mencionar que despus del trabajo de Duarte, D. (1995 y 1995a) y Fuenzalida, A. (1995), el tema
de la forma y metodologa de asignacin de recursos a la atencin primaria slo viene a ser
relevado nuevamente en los trabajos de Vargas, V. (2006); Vargas, V. and Wasem, J. (2006); Raa,
J. et al (2007); Casanova, C. (2007); Torche, A. (2008); Montero, J. et al (2008) y MINSAL (2011).
4.2.1. El modelo de asignacin per cpita
De acuerdo a Subsecretara de Redes Asistenciales (2012), El clculo del plan de salud familiar, se
efecta con base a una poblacin tipo de 10.000 personas, considerando un perfil epidemiolgico
y demogrfico representativo de la poblacin chilena, de acuerdo a parmetros de cobertura y de

32

Esta representacin se aproxima a la expuesta en Cantarero (2001, pp. 7-9).

41

rendimientos asociados al personal mdico y no mdico que trabajan en los distintos


establecimientos de la atencin primaria.33
El ao 2012 el plan de salud familiar contempl 96 prestaciones sanitarias, las que estn asociadas
al ciclo vital, tales como programa del nio, del adolecente, del adulto mayor, de la mujer, entre
otros. En funcin del Plan de Salud Familiar, de parmetros de atencin y cobertura, se calculan
los costos asistenciales, sobre los cuales se estiman los costos de administracin, de farmacia, de
operacin, y de administracin municipal; con todos los anteriores costos, se establece una tarifa
unitaria homognea, denominada per cpita basal...34
Este per cpita basal se define como el aporte bsico unitario homogneo, por beneficiario
inscrito certificado en los establecimientos municipales de atencin primaria de salud de cada
comuna administradora de salud; se considera a la poblacin certificada (inscrita y validada) por
comuna, definida en octubre del ao anterior al que comienza a regir el decreto con los aportes
correspondientes.35
Los criterios utilizados para incrementar el per cpita basal consideran36:
a) Nivel socioeconmico de la poblacin; poblacin beneficiaria en la comuna y
caractersticas epidemiolgicas, contemplando en este criterio a comunas con diferentes
grados de pobreza y la poblacin potencialmente beneficiaria de 65 aos y ms de las
comunas adscritas al sistema;
b) El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la
comuna
c) Ruralidad y dificultad para prestar atenciones de salud;
d) La dificultad para acceder a las atenciones de salud
e) Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud
municipal de la comuna, en base a una evaluacin semestral.
Para la operacionalizacin del criterio a) se utilizan dos indexadores. El primero se le denomina
indexador de pobreza, el cual se mide a partir de la dependencia de cada municipio del Fondo
Comn Municipal, y expresa la (in) capacidad de generar ingresos propios por parte del Municipio.
Se construye a partir de estadsticas generadas por la Subsecretara de Desarrollo Regional,
calculando un ndice que vara entre 0 y 1, mientras ms cercano a 1 ms pobre (en trminos de
generacin de ingresos propios por parte del Municipio) cuatro tramos que expresan una
gradiente de dependencia de ingresos para cada comuna.
Cada uno de estos tramos entrega un factor de ajuste, estos son:
33

Hay que dejar establecido que no ha sido posible contar para este estudio de los detalles de la valoracin
del mencionado Plan de Salud Familiar, ni tampoco, lo cual es muy importante, de la escala o coberturas
base sobre la cual se estima dicha valoracin.
34
Subsecretara de Redes Asistenciales (2012).
35
dem.
36
dem

42

Tramo 1: 18%
Tramo 2: 12%
Tramo 3: 6%
Tramo 4: 0%
El segundo indexador utilizado es el de riesgo asociado a adultos mayores. Por cada beneficiario
de edad igual o mayor a 65 aos se entrega un aporte de adicional de $ 487 por mes.
Un tercer indexador es el que se asocia a ruralidad, el cual se expresa en un incremento de 20% en
el per cpita basal por cada beneficiario de acuerdo a la siguiente definicin: Se considera rural a
toda comuna en la cual poblacin rural sea igual o mayor al 30%, as como, aquella en que la
entidad respectiva administre solamente establecimientos rurales, tales como consultorios
generales rurales, postas rurales, estaciones mdico rurales.37
Un cuarto indexador considera la Referencia de asignacin de zona, donde se considera en
forma referencial el porcentaje de asignacin de zona establecido en el articulo 7 del Decreto Ley
N 249, estructurado en diferentes tramos, con porcentajes de incremento de 0% a 24% en el per
cpita basal38
Por ltimo se considera el Desempeo Dificil que expresa la dificultad para la prestacin de
atenciones de salud, es decir, aquellas en que la dotacin de los establecimientos municipales de
atencin primaria de salud deba recibir la asignacin de desempeo dificil a la que se hace
mencin en los articulos 28, 29, y 30 de la Ley N 19.378.39
El desempeo dificil, es determinado por decretos y oriceos especficos y slo el valor por
comuna donde sus trabajadores sern beneficiados con esta asignacin en el el decreto supremo
N 59. Para el ao 2012, son 288 comunas cuyos funcionarios de salud municipal estatutarios,
reciben el aporte de desempeo dificil el que anualmente asciende a M$12.111.033.40
4.2.2. Anlisis del modelo de asignacin de recursos per cpita
Variables socio demogrficas
Una primera opcin de anlisis es preguntarse si los indexadores en uso miden efectivamente lo
que quieren medir, para tal efecto revisamos cada uno de ellos. As, para medir la pobreza de la
comuna, sealbamos que se utiliza el ndice de dependencia.

37

Subsecretara de Redes Asistenciales (2012).


dem.
39
dem.
40
dem.
38

43

Aqu nos enfrentamos a dos tipos de problemas, uno tiene que ver con la pertinencia del
indicador, y un segundo problema se asocia a la lgica de construccin de los tramos, y al peso
relativo que se le da a los tramos.41
Pareciera ser que si lo que se quiere medir es pobreza de la comuna, en tanto municipio, es un
indicador que tiene pertinencia. Esto es coherente adems con una racionalidad estrictamente
financiera anclada al nivel central, especficamente a quin entrega los recursos, pues desde esta
perspectiva interesa saber la disponibilidad de recursos de la municipalidad en la lgica de ahorro
de recursos del financiador central, quin puede destinar esos recursos, en caso de municipios
ricos a otros municipios pobres.
Sin embargo, si lo que se quiere medir es la pobreza de la poblacin que habita una determinada
comuna, como se puede desprender del documento de la subsecretara de redes asistenciales,
todo indica que el indexador elegido es del todo incorrecto, salvo, claro est, que dicho indexador
est altamente correlacionado con la pobreza efectivamente existente en dicha comuna.
En Chile, desde 1987 hasta el da de hoy, la pobreza se mide oficialmente, para efectos de polticas
pblicas, a travs de la Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica (CASEN), por lo cual parece
del todo razonable y pertinente evaluar el indicador de pobreza utilizado hasta ahora en funcin
de correlacin dicha medida de pobreza. En Vargas, V. y Poblete, (2006: pp. 79 - 80) se seala que
la correlacin entre los niveles de pobreza de la comuna y el indicador de dependencia municipal
es de 0,38, lo cual en s mismo no es malo a priori, ms bien la pregunta es si existe otro indicador
que se correlacione de mejor manera con la pobreza de la poblacin de la comuna. En el mismo
trabajo se presenta evidencia de que por ejemplo, si se considerara como indicador de pobreza la
proporcin de poblacin perteneciente al grupo A de Fonasa, la correlacin aumenta a 0,6, lo cual
indica que este grupo de poblacin est ms asociado a la pobreza. Adicionalmente, en Torche, A.
(2008: pp. 21-22), se presenta evidencia acerca de la alta elasticidad de la variable Grupo A de
Fonasa con el gasto en atencin primaria, dando cuenta de un indicador muy pertinente como
predictor del gasto esperado42, y del riesgo sanitario de esta poblacin.
El segundo indexador utilizado para medir caractersticas epidemiolgicas de la poblacin es de la
poblacin con edades iguales y superiores a 65 aos. Respecto de este punto pareciera ser que no
hay discusin de que efectivamente el riesgo sanitario y por tanto el gasto esperado de este grupo
poblacional es efectivamente pertinente, y est ampliamente documentado. Sin embargo, es a
41

Respecto de este punto no nos pronunciaremos por cuanto no existe algn documento al podamos haber
tenido acceso donde se explique de donde se infieren dichos ponderadores. Por lo general stos
ponderadores son discrecionales, o determinados en base al consenso del juicio de expertos.
42
En la siguiente seccin abordaremos explcitamente el problema de la asignacin de recursos, desde una
perspectiva econmica, donde le foco central del anlisis es precisamente el gasto esperado, en tanto
reflejo, en el mbito econmico, de las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin, y que a su vez,
determinadas caractersticas socioeconmicas de la poblacin tienen reflejo en el perfil epidemiolgico de la
poblacin, todo lo cual se expresa en una utilizacin diferenciada de los servicios y prestaciones sanitarias.
As, dado que las distintas poblaciones no tienen las mismas caractersticas socioeconmicas y
epidemiolgicas, tampoco tienen los mismos requerimientos presupuestarios, he ah la relevancia de la
capitacin ajustada por factores que consideren esas diferencias poblacionales.

44

todas luces muy acotado cuando lo que se quiere medir son las caractersticas epidemiolgicas de
la poblacin de una comuna.
En efecto, en trminos generales, y desde la perspectiva de las caractersticas demogrficas de la
poblacin, se puede plantear que as como los adultos mayores tienen asociado un mayor gasto
esperado, tambin lo tienen otros grupos de poblacin.
De la observacin de las tasas de utilizacin de acuerdo al sexo de los beneficiarios, se desprende
claramente que las mujeres se atienden prcticamente el doble que los hombres entre las edades
de entre los 18 y los 65 aos, en los restantes las tasas de utilizacin son prcticamente iguales.43.
Este es un aspecto relevante y de fcil incorporacin en un mtodo de capitacin como el
chileno.44
Variables geogrficas
Caben dentro de la categora de variables geogrficas, las denominadas como ruralidad,
asignacin de zona, y desempeo difcil. De acuerdo a Vargas, V. y Poblete, S. (2006: pp. 80), la
formula per cpita hasta ese momento consideraba slo las variables de pobreza, ruralidad, y
asignacin de zona. En dicho estudio se sugiere que adems de la variable de ruralidad, sera
pertinente incorporar una variable que indique la densidad poblacional, al mismo tiempo se
plantea que la variable de asignacin por zona es una buena proxy de la distancia de los centros
urbanos, concluyendo, respecto de este punto, que ambas variables, asignacin de zona y
densidad poblacional, se complementan y de esa manera aumentaran la progresividad del per
cpita.
La variable desempeo difcil es definida por el Ministerio de Salud, de acuerdo a Vargas, V. y
Poblete, S. (2006: pp. 80), en funcin de la calificacin de los centros de salud segn aislamiento
geogrfico, dispersin de la poblacin beneficiaria, marginalidad, inseguridad y riesgo para el
personal de salud, y de acuerdo a esta calificacin se asignan montos de recursos por concepto de
desempeo difcil. De estos factores, estos autores plantean que el 25% es explicado por concepto
de inseguridad y riesgo para el personal de salud. Sugieren que habra que definir de mejor
manera el concepto de inseguridad y riesgo en los centros urbanos, mientras que los otros
factores vincularlos a las variables de asignacin por zona y ruralidad.

43

Raa, J. (2007: pp. 59). Aun cuando se en este estudio se presenta informacin slo sobre las tasas de
atencin de la comuna de Puente Alto, de acuerdo a estimaciones en base a la CASEN 2011 se concluye que
la situacin descrita es generalizable al conjunto de comunas.
44
Y tal como se sealo en la primera parte de este captulo, es una variable muy utilizada en otros pases.

45

4.3.

Evaluacin de la asignacin capitada de recursos y correccin de


inequidades

4.3.1. Aspectos conceptuales


Los modelos de utilizacin buscan mensurar las necesidades relativas de la poblacin a travs del
uso que sta realiza de los servicios y prestaciones sanitarias. Se asume que las necesidades de
salud corresponden a variables no observables, es por ello que se considera que si la persona
asiste a un centro de salud, ello es porque dicha persona necesita de atencin sanitaria, como
plantea lvarez (2001, pp. 93) la demanda de atencin mdica puede interpretarse como la
manifestacin que hacen los individuos de sus necesidades sanitarias.45 Para efecto de anlisis
agregado, interesa conocer cules son los determinantes de la utilizacin de servicios sanitarios a
los que llamaremos factores explicativos. Evidentemente, la variable de utilizacin es una medida
parcial e indirecta de necesidad, por cuanto es plausible pensar en la existencia de una necesidad
latente que no se expresa en la utilizacin de los servicios de salud, lo que en la literatura se asocia
a la demanda no satisfecha.46
De acuerdo a la Figura 1, la estructura del modelo de utilizacin de servicios sanitarios considera
tres conjuntos independientes de variables. Estos conjuntos corresponden a las caractersticas
socioeconmicas de la poblacin, a las condiciones de salud y las dotaciones de recursos de los
servicios. Los cuales se entienden como mbitos que explican la utilizacin de los servicios de
salud.
Las flechas de la Figura 1 indican el sentido de la relacin. As, las caractersticas socioeconmicas
y de salud explican las necesidades, las cuales se revelan en la utilizacin. Lo mismo ocurre con la
dotacin de recursos que afecta a las necesidades y a la utilizacin directamente. Esto ltimo es
importante retenerlo, pues la utilizacin depende evidentemente de la dotacin de recursos de los
centros de salud, a menor dotacin de recursos es esperable una baja utilizacin relativa. Lo
relevante de este punto es entender que no siempre una baja utilizacin expresa una carencia
relativa de necesidades de salud, por el contrario puede estar reflejando una muy desigual
distribucin de la dotacin de recursos en los centros de salud.

45

Esta figura es anloga a la que se desprende de la microeconoma con la teora de la utilidad, donde el
planteamiento es que la utilidad en tanto variable no es observable, y que esta se teoriza en funcin de las
preferencias reveladas en el mercado por el consumidor.
46
De acuerdo a Cabass, J. (1998, pp. 8), el problema de elegir una variable adecuada que refleje la
necesidad de la poblacin tambin estuvo presente en la formula RAWP, cuya resolucin se inclin por
ocupar variables de utilizacin como proxy de necesidad.

46

Figura 1: Modelo simplificado de determinacin de las necesidades de salud

X-M

47

Donde,
X = Caractersticas socioeconmicas, demogrficas.
M = Medidas de salud (Morbilidad, mortalidad estandarizada)
S = Dotacin de recursos de servicios de salud
N = Necesidades (no observadas)
U = Utilizacin
Respecto de la utilizacin, la literatura informa acerca del tratamiento especial que recibe la
dotacin de recursos de los servicios de salud en la estimacin de las necesidades de salud. Se
argumenta que la dotacin es endgena, es decir, que se determina simultneamente con la
demanda o necesidades de salud y que por lo tanto la dotacin induce demanda y a la vez la
demanda induce dotacin.48
Esta argumentacin tiene importantes implicancias metodolgicas, en primer lugar porque obliga
a utilizar determinadas tcnicas de estimacin y, en segundo lugar aumenta los requerimientos de
informacin. Sin embargo, lo que es eventualmente cierto para determinados contextos
institucionales no lo es en otros. En efecto, la interdependencia de oferta y demanda proviene de
un traslado al mbito de la salud de los supuestos de la teora del equilibrio de mercado.
La relacin de oferentes y demandantes supone determinada racionalidad de los agentes o
participantes. As, por ejemplo se asume un cierto oferente de servicios que ante una demanda
creciente aumentar su dotacin y por otra parte, el demandante ante mayor dotacin aumentar
el uso de los servicios, sin embargo, la decisiones de oferta en un contexto como el chileno no se

47
48

Modelo simplificado de Sutton, M. et al. (2002) Pg. 50.


Ver Sutton, M et al. (2002) Pg. 49 55.

47

corresponden con lo descrito, ms bien la dotacin tiene un carcter discrecional y no responde a


incentivos de carcter solamente econmico.49
4.3.2. Estimacin de un modelo explicativo del gasto esperado per cpita
Una perspectiva econmica sanitaria intenta entender los problemas de inequidades en salud a
partir de la identificacin de mbitos asociados a la oferta de servicios sanitarios, as como
mbitos asociados a la demanda de servicios. Desde esta perspectiva, las variables de ajuste o
indexadores, estarn relacionados ya sea a la oferta y/o a la demanda.
El centro de nuestro anlisis est en las necesidades sanitarias de las poblaciones bajo jurisdiccin
de los municipios. Como observamos anteriormente, las necesidades en cuanto tales no es una
variable observable, por lo cual tenemos que aproximarnos a ella con variables proxy. Esta variable
proxy de las necesidades est explicada por factores de demanda de atencin sanitaria y de oferta.
A continuacin presentaremos los resultados, que si bien no son exhaustivos, en el sentido de
considerar todas las posibilidades de bases de datos disponibles, si permiten ilustrar las relaciones
conceptuales que hemos esbozado, y realizar un primer test estadstico respecto de la pertinencia
de algunas variables que consideramos relevante considerar en una discusin acerca de la
correccin o modificacin de indexadores hasta ahora en uso.
Otro aspecto que se desprende de lo sealado anteriormente, es que la utilizacin, en tanto
variable proxy de las necesidades de atencin sanitaria, tiene una dimensin que se expresa en el
gasto esperado, y es este punto precisamente el relevante en trminos de una metodologa de
asignacin de recursos que aspira a corregir inequidades de distinta ndole, pero que se expresan
en las asignaciones presupuestarias, que precisamente se quieren modificar.
De este modo, consideraremos una variables proxy de necesidad, que corresponde al gasto per
cpita total (considera todas las fuentes de financiamiento).
Las variables explicativas sern las siguientes:
a) Demogrficas

Proporcin de Poblacin mayor de 64 aos


Proporcin de mujeres entre 20 y 64 aos
Densidad poblacional por kilometro cuadrado
Ruralidad

b) Morbilidad

49

Debe quedar claro que aqu no nos estamos refiriendo a relaciones de mercado, de hecho corresponden a
relaciones de no mercado, pues, en lo fundamental, en la atencin primaria no se transan mercancas ni
servicios sanitarios.

48

Poblacin en programas cardiovascular


Poblacin en programa hipertensin

c) Dotacin de recursos

Tasa de personal de salud por cada 10.000 habitantes

De este modo, el modelo general que estamos proponiendo se puede formalizar de la siguiente
manera:

Donde,
GPC = Gasto per cpita
Pob64 = Proporcin de poblacin mayor de 64 aos (SINIM 2012)
PobM20-64 = Poblacin femenina entre 20 y 64 aos (SINIM 2012)
D = Densidad poblacional (habitantes por km2)
R = Ruralidad (de acuerdo a decreto 2012)
Cardio = Poblacin registrada en programa de control cardiovascular (SINIM 2012)
Hiper = Poblacin registrada en programa de control de hipertensin (SINIM 2012)
DR = Dotacin de recursos de salud del municipio (Total personal de salud por cada 10.000 hab.,
SINIM)
Todas las variable son transformadas por la funcin logaritmo natural, con excepcin de la variable
que indica ruralidad, la cual consideramos dicotmica, donde 0 indica urbana; y 1 rural.
Las relaciones tericas esperadas del modelo indican que ante una mayor poblacin relativa de
personas mayores de 64 aos, mayor ser el gasto esperado; ante una mayor poblacin femenina
entre 20 y 64 aos, mayor ser el gasto esperado; ante una mayor densidad poblacional el gasto
esperado 50; ante poblacin rural, mayor el gasto esperado 51; ante mayor poblacin relativa en
programa de control cardiovascular, el gasto esperado; ante mayor poblacin relativa en
programa de control de hipertensin, el gasto esperado; ante mayor dotacin relativa de recursos,
el gasto esperado.
50

Esta variable, en estricto rigor, est asociada a un mayor gasto esperado, pues el costo de provisin de
atencin es mayor. Mirado desde la perspectiva de la demanda, el efecto esperado es contrario, es decir, a
mayor densidad poblacional, mayor utilizacin.
51
Esta variable, en estricto rigor, est asociada a un mayor gasto esperado, pues el costo de provisin de
atencin es mayor. Mirado desde la perspectiva de la demanda, el efecto esperado es contrario, es decir, a
mayor ruralidad poblacional, menor utilizacin.

49

4.3.3. Resultados de estimacin de modelo explicativo del gasto esperado


A continuacin se entregan los resultados de la estimacin de un modelo de referencia, donde se
utilizan dos variables dependientes, una es el per cpita que se deriva de la asignacin por ese
mtodo por parte del Ministerio de Salud, y por otra se utiliza un per cpita calculado sobre la
base del total de gasto municipal en salud, independiente de su fuente.52
En la Tabla 13 se muestran los resultados de las correlaciones entre cada una de las variables
utilizadas. Un aspecto que interesa destacar, son las correlaciones entre las variables
dependientes y las variables explicativas. Al observar las correlaciones entre la variable
LnPCT201153, con el resto de las variables se constata primero una dbil correlacin con la variable
LnPCsinim, aun cuando es significativa con un 10% de confianza estadstica; en segundo lugar se
observa que la correlacin con tres variables explicativas del gasto no son significativas y
corresponde a pobreza (LnP), poblacin registrada en programa cardiovascular (LnCardio), y
poblacin registrada en programa de hipertensin (lnHiper); en tercer lugar, se observa que el
signo esperado de las correlaciones es el esperado, con la excepcin de las variables pobreza, y
poblacin e mujeres entre 20 y 64 aos de edad.
Los resultados de las correlaciones para la variable LnPCsinim, con el resto de las variables
explicativas muestra que dos correlaciones no son significativas estadsticamente, stas
corresponden a la poblacin mayor de 64 aos y pobreza; por otra parte los signos esperados son
los esperados, con excepcin de poblacin mayor de 64 aos y poblacin femenina entre 20 y 64
aos.
En sntesis, las correlaciones de la variable per cpita asignado por medio del procedimiento
establecido por el Minsal muestran un mejor rendimiento estadstico con las variables explicativas
de inters, lo cual se infiere de la significancia estadstica con 1% de confianza.
Es interesante sealar tambin que el hecho de que las correlaciones de la variable de la cpita
que considera todo el gasto en salud municipal no sea satisfactorio es un indicio para pensar que
las asignaciones por vas distintas al per cpita, tal cual se hace actualmente, pudieren estar
contrarrestando las correcciones de asignacin que aspiran equiparar los gastos de los municipios
ante poblaciones con necesidades diferenciadas, dicho de otra manera, pudiere estar sucediendo
que dichas asignaciones empeoran la equidad en la asignacin de recursos.
Tabla 13: Matriz de correlacin
LnPCT2011

LnPCT2011
1

LnPCsinim
,133*

LnTPS
,283**

LnM2064
-,165**

LnPob64
,124*

52

LnD
-,233**

LnGrupoA
,022

LnCardio
,078

LnHiper
,083

Ruralidad
,273**

El nmero de municipios incluidos en este ejercicio es de 257, no se consideraron los municipios


clasificados como costo fijo, ni aquellos que no contaban con la informacin estadstica considerada en el
modelo.
53
Recordemos que esta variable corresponde a la cpita total del gasto municipal en salud, independiente
de la fuente de financiamiento.

50

LnPCsinim
LnTPS
LnM2064
LnPob64
LnD
LnGrupoA
LnCardio
LnHiper
Ruralidad

,133
**
,283
**
-,165
*
,124
**
-,233
,022
,078
,083
,273**

1
**
,640
**
-,311
-,033
**
-,288
*
,131
**
,578
**
,625
,333**

**

,640

1
**

-,162
,001
**
-,214
-,030
**
,488
**
,517
,214**

**

-,311
**
-,162
1
**
,174
**
,545
**
-,383
*
,131
,100
-,504**

-,033
,001
**
,174
1
,117
,049
**
,342
**
,376
-,011

**

-,288
**
-,214
**
,545
,117
1
**
-,219
,121
,113
-,644**

,131
-,030
**
-,383
,049
**
-,219
1
-,074
-,057
,202**

**

**

,578
**
,488
*
,131
**
,342
,121
-,074
1
**
,954
,015

,625
**
,517
,100
**
,376
,113
-,057
**
,954
1
,055

**

,333
**
,214
**
-,504
-,011
**
-,644
**
,202
,015
,055
1

*. La correlacin es significante al nivel 0,05 (bilateral).


**. La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Fuente: Elaboracin propia, sobre la base de estadsticas del SINIM y Cuentas Satlites de Salud, MINSAL.

Desde la perspectiva de la estimacin de un modelo economtrico, la Tabla 5 entrega informacin


acerca de la colinealidad entre las variables explicativas, en particular se observan altas
correlaciones entre poblacin femenina entre 20 y 64 aos con densidad demogrfica, Grupo A
como indicador de pobreza y ruralidad; a su vez la poblacin mayor de 64 aos presenta altas
correlaciones con las variables poblacin en programa cardiovascular y hipertensin; la variable
densidad demogrfica presenta altas correlaciones con ruralidad; la variable poblacin en
programas de hipertensin y cardiovascular presentan una alta correlacin, lo cual indica que
habr que utilizar una de las dos para el modelamiento del gasto esperado, de manera de
aumentar la potencia explicativa del modelo. Ntese, adems la correlacin negativa entre
densidad demogrfica (Hab/Km2) y tasa de personal de salud por cada 10 mil hab.
Despus de varias pruebas, con distintas variables, dentro del conjunto que ya mencionamos,
trabajamos con la estimacin del siguiente modelo54:

Donde,
GPC = Per cpita (SINIM 2012)
TPS = Tasa de personal de salud por cada 10.000 habitantes
D = Densidad poblacional (N de hab/km2, SINIM)
Grupo A = Tasa de poblacin Grupo A Fonasa 2011 (DEIS)
Hiper = Poblacin en programa de hipertensin (SINIM)
R = Ruralidad (Decreto de asignacin per cpita 2012, MINSAL)
Los resultados estadsticos obtenidos muestran un ajuste del modelo de 0,603 (R cuadrado
corregido), una significancia global del modelo, significativa (F = 78,493), y los resultados para los
parmetros estimados son los siguientes:
Tabla 14: Resultados estadsticos de modelo 1
Modelo
(Constante)
LnTPS
LnD
54

Coeficientes no estandarizados
B
8,455
,215
-,026

Error tp.
,206
,031
,008

Para la estimacin del modelo se utiliz el software IBM SPSS Statistics 21.

51

Sig.

40,953
6,968
-3,357

,000
,000
,001

LnGrupoA
LnHiper
Ruralidad

,052
,418
,063

,019
,043
,035

2,671
9,768
1,799

,008
,000
,073

Fuente: Elaboracin propia.

Los resultados de la Tabla 14 indican que de las cinco variables incluidas slo la que representa la
ruralidad de la poblacin de los municipios no es estadsticamente significativa, y todos tienen el
signo esperado.
Este mismo modelo fue estimado considerando como la variable explicativa al gasto per cpita
total, independiente de la fuente. Los resultados estadsticos obtenidos para este modelo
muestran un ajuste del modelo de 0,116 (R cuadrado corregido), una significancia global del
modelo significativa, pero muy baja (F = 7,699), y los resultados para los parmetros estimados se
muestran en la Tabla 7.
Tabla 15: Resultados estadsticos modelo 2
Modelo
(Constante)
LnTPS
LnD
LnGrupoA
Ruralidad
LnHiper

Coeficientes no estandarizados
B
7,818
,162
-,007
-,011
,125
-,05

Error tp.
,303
,045
,011
,029
,052
,063

Sig.

25,771
3,568
-0,659
-0,396
2,432
-0,793

,000
,000
,511
,692
,016
,429

Fuente: Elaboracin propia.

Estos resultados muestran que ni la densidad demogrfica, ni la poblacin en programa de


hipertensin son significativas, adicionalmente si bien la variable Pobreza es significativa, muestra
un signo contrario al esperado. De este modo, se refuerza la hiptesis planteada con anterioridad,
en el sentido de que la asignacin global de recursos a la atencin primaria podra estar
contrarrestando los esfuerzos por corregir ciertas inequidades en el financiamiento, mediante la
asignacin va ajustes por medio de los indexadores.
4.3.4. Simulacin de resultados
A continuacin se realiza una comparacin de los resultados de la asignacin de recursos por
media de la capitacin, en trminos de considerar cmo varan el orden de los municipios de
acuerdo al per cpita obtenido para cada uno de ellos considerando el gasto total, independiente
de la fuente de financiamiento, y la que se obtendra de acuerdo al modelo estimado en la seccin
anterior.
En esta comparacin y simulacin de resultados, no interesa tanto el monto especfico de la
cpita, sino ms bien el orden en que queda cada municipio de acuerdo a la magnitud de cada
cpita.55 La forma de realizar este ejercicio es transformar la cada cpita en un ndice normalizado
55

Esto puede parecer un contrasentido. El punto est en el hecho de que el monto de la cpita depende en
definitiva de una restriccin presupuestaria, que no estamos considerando en este ejercicio. En
consecuencia, la magnitud de la cpita de cada municipio slo nos sirve, en este caso, para ordenar a los

52

de media igual a 1. Este ndice se obtiene de dividir la cpita de cada municipio por el promedio de
los 257 municipios. Este indicador se puede considerar como un indicador de ajuste por
inequidades, el cual multiplicado por la cpita promedio del conjunto de municipios, nos
entregara un monto total de recursos de cada uno de ellos.
En la Tabla 16 se muestran las caractersticas de los tres ndices que podemos construir con la
informacin disponible. Se muestran, el ndice que se deriva del per cpita informa por el SINIM
(ndice de ajuste Pcsinim), el ndice que de deriva de la estimacin realizada56 (ndice de ajuste PC
est), y el ndice que se obtiene de la cpita independiente de la fuente de financiamiento (ndice
PCT2011).
De la Tabla 16 vale la pena realizar tres observaciones. Primero, que el ndice PCT2011 es
claramente un indicador con la distribucin ms desigual, lo cual se expresa en un mayor
coeficiente de variacin de los valores respecto de la media (27%), un valor mnimo muy por
debajo de los otros dos ndices, y un valor mximo muy superior a los dos restantes, y en un mayor
rango en que varan las cpitas de cada municipio.
Tabla 16: Caracterizacin estadstica de tres ndices de capitas

Estadgrafos
Promedio
Mediana
Desviacin estndar
CV (%)
Max
Min
Rango

IPCEst
1
1,02
0,16
0,16
1,50
0,56
0,94

IPCT2011
1
0,95
0,27
0,27
2,14
0,10
2,05

IPCsinim
1
1,03
0,25
0,25
1,62
0,20
1,42

Fuente: Elaboracin propia.

Segundo, el ndice de ajuste PC est claramente representa, frente a las otras dos alternativas, una
cpita ms igualitaria que disminuye las diferencias entre municipios, lo cual se expresa en un
menor coeficiente de variacin respecto de la media (CV), en un menor valor mximo, y mayor
valor mnimo, y en un menor rango de variacin de cada cpita.
Tercero, el ndice de ajuste Pcsinim est en una posicin intermedia, en todos los indicadores que
hemos mencionado, cuya razn se encuentra precisamente en que dicha cpita se deriva de una
correccin de algunas inequidades, lo cual se ve fuertemente contrarrestado por las restantes

municipios de acuerdo a ella, dado que se asume que dicho monto es representativo de las necesidades
sanitarias de la poblacin, medida de acuerdo a los indicadores considerados.
56
La estimacin de la cpita mediante el modelo estimado se realiza utilizando los parmetros de cada
variable mostrados en la Tabla 14, sin considerar el parmetro de control por capacidad de oferta, de este
modo slo se consideran las variables utilizadas como indexadores, es decir, densidad demogrfica, pobreza,
ruralidad y poblacin en control de hipertensin, ms la constante.

53

fuentes de financiamiento, tal como se desprende de la comparacin con los estadgrafos que
caracterizan la distribucin del ndice PCT2011.57
La evaluacin de los resultados de la simulacin y comparacin del ranking en funcin de las tres
capitas no es fcil, debido a la cantidad de municipios a considerar, debido a ello slo ilustraremos
los cambios de lugares de 15 municipios en la parte superior, es decir, aquellos municipios que
veran mejorados sus lugares cuando se aplica la estimacin propuesta, y 15 municipios que veran
desmejorada su posicin.58
La referencia utilizada en la ltima columna de la Tabla 17 referida al Cambio de lugar, es la
comparacin de lugar que se desprende del ndice propuesto menos el lugar que se desprende del
ndice PCT2011, de este modo cambio de lugar de Cabildo del 248 en el ndice PCT2011 se le resta
el lugar que se desprende del ndice de ajuste PC est que es 43, lo cual resulta en un cambio de
lugar equivalente a 205 puestos ms arriba en este caso.
Un aspecto a destacar, es el hecho de que estos 15 municipios tienen un ndice PCT2011 bajo la
media (menor que uno), mientras que todas las capitas medidas por el ndice de ajuste PC est
estn sobre la media, y prcticamente todas las capitas medidas por ndice de ajuste Pcsinim
tambin estn sobre la media.
Tabla 17: Municipios que mejoran su ranking
Comuna
CABILDO
LAUTARO
RO BUENO
CURARREHUE
CALBUCO
PAILLACO
SAN JAVIER
ROMERAL
NATALES
PANGUIPULLI
LA UNIN
PUTAENDO
PUNITAQUI
PITRUFQUN
PETORCA

IPCEst
1,14
1,11
1,13
1,11
1,10
1,11
1,08
1,12
1,14
1,16
1,09
1,16
1,11
1,09
1,13

Lugar Est
43
56
46
60
67
62
80
52
40
31
72
30
59
71
45

IPCT2011
0,68
0,13
0,72
0,70
0,67
0,74
0,68
0,76
0,81
0,84
0,76
0,86
0,81
0,79
0,86

Lugar PCT 2011


248
255
238
243
250
232
247
215
196
182
219
175
193
203
173

IPCsinim
1,04
1,15
1,12
1,35
1,13
1,06
0,95
1,03
1,01
1,13
1,04
1,10
1,17
1,06
1,24

Lugar SINIM
122
66
75
16
72
109
161
126
138
71
118
88
60
108
44

Cambio de lugar
205
199
192
183
183
170
167
163
156
151
147
145
134
132
128

Fuente: Elaboracin propia.

Un segundo aspecto destacable, es el hecho de que al comparar los lugares que se desprenden del
ndice de ajuste Pcsinim, con los que se desprenden del un ndice PCT2011, en todos los casos
estos municipios mejoran su lugar con los ajustes de los indexadores. A su vez, cuando se
comparan los lugares que se desprenden del ndice estimado, casi todos mejoran su ranking en
57

Hay que hacer notar que el hecho de que existan diferencias entre las capitas de los municipios no
necesariamente tiene que expresar un hecho negativo en trminos de asignacin de recursos, pues puede
suceder que dichas diferencias se deban efectivamente a la existencia de poblaciones con muchas
necesidades sanitarias y otras con muy pocas, situacin que puede derivar en asignaciones de esa
naturaleza. La hiptesis que sustentamos es que dicha situacin no es el caso de los municipios del pas.
58
El detalle de las comunas se puede ver en el Anexo 7.

54

relacin al ndice Sinim, con la excepcin de Petorca, que baja de 44 a 45; y Curarrehue que baja
de 16 a 60.
En la Tabla 18, se muestran los municipios que empeoran en su ranking. De acuerdo al ndice
PCT2011, todos tienen una cpita superior al promedio.
Por otra parte, en la cpita del ndice de ajuste PC est todas estn bajo el promedio. En el caso de
la cpita del ndice de ajuste Pcsinim, con la excepcin del municipio de Quinchao y Zapallar, todas
tambin estn por debajo del promedio.
Tabla 18: Municipios que empeoran su ranking
Comuna

IPCEst

BULNES
LO BARNECHEA
QUINCHAO
QUILICURA
TRAIGUN
COLLIPULLI
ALTO BIOBO
DIEGO DE ALMAGRO
TUCAPEL
YUNGAY
PUERTO OCTAY
MULCHN
EL CARMEN
NACIMIENTO
ZAPALLAR

0,80
0,91
0,92
0,79
0,77
0,75
0,87
0,69
0,80
0,83
0,78
0,66
0,77
0,61
0,73

Lugar Est

231
181
172
234
240
242
195
250
232
223
236
251
239
253
245

IPCT2011

Lugar PCT 2011

1,09
1,46
2,14
1,19
1,18
1,17
1,68
1,15
1,27
1,42
1,40
1,26
1,42
1,55
2,00

73
16
1
54
55
56
8
62
34
19
21
35
20
11
2

IPCsinim

0,48
0,75
1,62
0,83
0,46
0,40
1,43
1,21
0,55
0,45
0,52
0,21
0,60
0,20
1,06

Lugar SINIM

248
222
1
206
249
252
6
52
242
250
244
255
238
256
105

Cambio de lugar

-158
-165
-171
-180
-185
-186
-187
-188
-198
-204
-215
-216
-219
-242
-243

Fuente: Elaboracin propia.

4.4.

El efecto de la insularidad en los costos de la atencin primaria


de salud

Si entendemos la insularidad como la condicin propia de las islas, es indudable que ese atributo
por s mismo, suponiendo iguales condiciones en otros atributos, implica un mayor costo por
prestacin brindada en la atencin primaria de salud. Esto ocurre bsicamente por las condiciones
de acceso que frecuentemente son ms costosas que en lugares sin ese atributo. Es por ello que
muchos pases han considerado explcitamente esta variable como un indexador, de manera de
proveer mayores recursos hacia esas zonas.
Como una forma de ilustrar lo que hemos enunciado en el prrafo anterior se ha recurrido al
ndice de aislamiento estructural 59 estimado por la Subsecretara de Desarrollo Regional y

59

Se entiende por aislamiento a a un lugar (espacio fsico) que se encuentra: lejos, apartado,
desconectado, con difcil acceso, incomunicado, o en situacin de isla. En general se percibe como una
condicin negativa. Subdere (2012). A su vez, el indicador de aislamiento estructural es un ndice que
se obtiene de una ponderacin entre: Habitabilidad del medio; distancia de la sede comunal a la Capital
Regional y a la Ciudad Principal ms cercana; tiempo de desplazamiento hacia la Capital Regional y a la

55

Administrativo,60 el cual nos entrega informacin para 215 municipios61, de acuerdo a la base de
datos que hemos construido para efectos de este estudio.62 En el Grfico 6 se muestra el valor de
la produccin bruta 2011 de acuerdo a rangos del ndice de aislamiento estructural, donde se
aprecia como a medida que aumenta el aislamiento estructural, aumenta tambin el valor de la
produccin bruta por habitante de la cpita total.63

Produccin bruta per cpita 2011

Grfico 6: Valor Produccin Bruta per cpita segn ndice de aislamiento estructural

6.576

6.146
5.289

0,1590 - 0,3144

0,3144 - 0,4698

0,4698 - 0,6252

Rangos ndice de aislamiento estructural


Fuente: Elaboracin propia sobre la base de Cuentas Satlites de Salud y Subdere (2011).

Las diferencias mostradas en el Grfico 6 muestra evidencia, aunque todava parcial, de los
mayores costos que enfrentan las comunas aisladas, y de la eventual necesidad de incorporar
algn tipo de asignacin a este tipo de comunas. Como una forma de ilustrar la manera en que se
podra considerar una asignacin por insularidad o aislamiento, en el Anexo 10 se realiza un
clculo de cunto podra representar este esfuerzo presupuestario, acotndolo a las comunas de
Ciudad Principal ms cercana; porcentaje de adultos mayores; y diferencia de poblacin entre el Censo 2002
y la proyeccin de poblacin para el ao 2009. Subdere (2011: pp. 12).
60
Esta variable ha sido sugerida por Kuhn, L. y Castillo, M. (2013), aun cuando las autoras la sugieren como
reemplazo de la variable de ruralidad. Sin embargo, nos parece que el aislamiento es una variable distinta de
la ruralidad. Esta variable, tal como se mide actualmente, tiene una correlacin con el gasto esperado
superior a la variable de aislamiento y aun cuando existe una correlacin significativa estadsticamente entre
ruralidad y aislamiento, nos parece que ambas son variables que miden aspectos distintos y que el
aislamiento puede ser una buena variable que aproxime al concepto de insularidad. En todo caso, para todo
efecto prctico, si se quiere entender la insularidad como la condicin de isla de una comuna, slo bastara
identificar stas y direccionar los recursos ah, solucionando en buena medida el problema. Como fuere,
mayores detalles acerca del ndice de aislamiento estructural se puede consultar en Subdere (2011): Estudio
identificacin de territorios aislados 2011.
61
Este indicador se encuentra disponible para un mayor nmero de comunas, sin embargo, esto se reduce
ya que hemos excluido las comunas financiadas a travs del mecanismo de costo fijo.
62
Ver Anexo 8.
63
A raz de las movilizaciones que se han venido dando en el archipilago de Chilo, es pertinente sealar
que en el rango de mayor aislamiento estructural se encuentran las comunas de Castro, Ancud, Quemchi,
Chonchi, Quelln, Dalcahue, Calbuco, todos municipios que poseen el atributo de insularidad.

56

Chilo, el cual ascendera a un 0,12% del presupuesto de atencin primaria municipal del ao
2013.
En el Anexo 9 hemos incluido un resumen de los avances recientes en medicin de aislamiento
para Chile.

4.5.

Sobre la pertinencia de considerar la promocin de la salud


como un indexador

El tema de la promocin ha sido incluido con un apartado especfico por cuanto existe el
compromiso de este estudio de abordarlo en el sentido de proponer un indexador. La posicin que
intentamos defender aqu, es que a nuestro juicio no tiene mayor sentido crear o proponer un
indexador de promocin. El argumento fundamental es muy sencillo, pues lo que se sealamos es
que la promocin de salud entendida como el proceso mediante el cual se crean capacidades
para que los individuos y comunidades ejerzan un mayor control sobre los determinantes de la
salud y de este modo puedan mejorarla,64 comprende un conjunto de acciones e iniciativas que
deben ser llevadas a cabo por parte de todos los establecimientos de APS, en conjunto con las
poblaciones organizadas de los territorios de referencia.
Dicho de otra manera, el problema con la funcin de promocin de salud, no es la inexistencia de
un indexador de promocin, sino ms bien la forma en que se financia, los recursos que se
destinan a esta funcin, y a la efectividad de la misma.65
La funcin de promocin de salud ha sido colocada explcitamente dentro de los objetivos de la
Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, que en su objetivo estratgico nmero tres lo verbaliza
como Desarrollar hbitos y estilos de vida saludables para reducir Factores de Riesgo, y
establece como objetivo especfico 3.1 aumentar los factores protectores de la salud de las
personas. Todo lo cual se expresa en indicadores de resultados esperados para la promocin de
salud en las comunas y en los lugares de trabajo.
En funcin de lo sealado, el Minsal impulsa un Programa de Promocin, cuyo propsito es
Contribuir al desarrollo de polticas pblicas de nivel nacional, regional y comunal que construyan
oportunidades para que las personas, familias y comunidades accedan a entornos y estilos de vida
saludables.66 A nivel comunal el objetivo planteado por el Minsal es Instalar condiciones
estructurales estables en el tiempo que sustenten el cambio de estilos de vida a travs del
desarrollo de entornos saludables para la poblacin.67
La atencin primaria de salud tiene, entre otros fines, el realizar actividades de promocin de
salud, de este modo la promocin es una ms del conjunto de actividades que debe realizar la APS
municipal. Algunas de las actividades de promocin estn presentes en algunos de los programas
64

Sexta Conferencia internacional en su Carta de Bangkok (OMS, 2005), citado en Cobos, C. (2012).
Ciertamente rebasa los alcances de este estudio pronunciarse respecto de estos puntos.
66
Cobos, C. (2012).
67
dem.
65

57

en convenio que cada municipio suscribe anualmente con los servicios de salud, pero el
financiamiento grueso de las actividades de promocin tiene su principal fuente en el
financiamiento de los Planes de Promocin que los municipios presentan a la Comisin Tcnica
Regional, quin evala y pre asigna los presupuestos, los cuales son formalizados posteriormente
por la Seremi de Salud ante la Subsecretara de Salud Pblica, quin transfiere los recursos. El
procedimiento y sus hitos se observa en la Figura 2.
Figura 2: Procedimiento para el financiamiento de las actividades de Promocin de Salud en la APS municipal

Hito 1

Minsal entraga marco presupuestario regional


Seremi realiza abogaca, reuniendose con Gobierno regional y alcaldes y explica propuesta tcnica y los invita a
presentar planes

Nov

Hito 2

Constitucin comisin tcnica regional sectorial. Reactivacin comisiones locales


Comisin regional realiza anlisis de indicadores para cada comuna y preasigna presupuesto
Comisiones regionales asesoran la elaboracin de planes comunales de acuerdo a orientaciones

Nov-Dic

Hito 3

Comisiones regionales evaluan y aprueban planes


Seremi de Salud se reune con encargado de promocin de salud, quien presenta los planes evaluados por la
Comisin Regional

Dic a Feb

Hito 4

Seremi de Salud solcita formalmente a MINSAL aprobacin de presupuesto comuna a comuna


Subsecretara de Salud Pblica aprueba formalmente solicitud de Seremi y se gestiona transferencia de recursos
Seremi tramita convenios (firma y dicta resolucin) y realiza transferencia a las comunas

Marzo

Fuente: Quiero, A. (2012).

Descrito el procedimiento, lo que no queda claro es cmo se determina el monto de recursos que
el Minsal destina cada ao a la funcin de promocin.68 De este modo, ante la pregunta de
cuntas actividades de promocin son las ptimas, o menos que eso, cuntas seran las que se
requieren mnimamente financiar, permanecen sin respuesta.
De acuerdo a Cobos, C. (2012) en 2011 se transfirieron 2,5 mil millones de pesos a actividades de
promocin distribuidas en 286 comunas, mientras que en el ao 2012 dicho monto a aument a
3,5 mil millones de pesos transferidos a 295 comunas que contaban con Planes de Promocin.
En el Hito 2 de la Figura 2, se menciona el procedimiento de asignacin de recursos a cada
comuna, este consta de dos etapas. En la primera se pre asignan recursos de acuerdo a un ndice
Comunal compuesto por los siguientes mbitos: N Poblacin, % Ruralidad, % Pobreza, Indicador
de eleccin regional, Gestin histrica de los recursos, RRHH para la funcin de promocin, y Mesa
68

Esta situacin es parecida al monto del per cpita basal, cuya forma de clculo, proveniente de la
valoracin del Plan de Salud Familiar, ha sido por aos un misterio para todos los gestores de salud
municipal.

58

de trabajo intersectorial (Consejo de Desarrollo Local). A este conjunto de indicadores se les asigna
un puntaje de acuerdo al valor de cada indicador, siguiendo el siguiente esquema:

Tabla 19: Puntajes para indicadores del ndice Comunal de Promocin


Indicador

Intervalos-Opciones

Puntaje

1. Poblacin

<10.000

10.001 a
20.000

20.001 a
50.000

50.001 a
150.000

>150.000

2. % Ruralidad
3. % Pobreza

0 - 20%
<5%

21 - 40%
5 - 9.9%

61 - 80%
20 - 29.9%

81 - 100%
30 - 100%

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

4. Indicador de eleccin regional

<3%

(3-4)

41 - 60%
10 19.9%
(5-6)

(7-8)

(8-9)

5. Gestin histrica de los


recursos (ejecucin de
actividades segn monitoreo
tcnico)
6. RRHH para la funcin de
promocin de salud

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

44 hrs.

33 hrs.

22 hrs.

11 hrs.

0 hrs.

7. Mesa de trabajo intersectorial


(Consejo de desarrollo local)

No

Fuente: Departamento de Promocin, MINSAL (2014).


De este modo, la pre-asignacin se determinar con la siguiente frmula:

Donde,
PT = Presupuesto total
IC = ndice comunal
En la segunda etapa, que corresponde al Hito 3, la Comisin Tcnica Regional realiza una
evaluacin de los Planes de Promocin, y se determina finalmente la entrega del 100% de los
recursos pre asignados o un porcentaje menor, de acuerdo al resultado de dicha evaluacin.
Lo importante es sealar que de acuerdo al procedimiento existente, ya hay un procedimiento de
asignacin de recursos que utiliza criterios de equidad, que cumplen la misma funcin que los
indexadores.

4.6.

Conclusiones acerca de indexadores y correccin de inequidades

Un primer aspecto respecto del cual debemos tener claridad es que no porque exista un mayor
nmero de indexadores, habr una mayor cantidad de recursos asignados a la atencin primaria.
Los indexadores se utilizan para distribuir un monto determinado de recursos de una manera
equitativa, de acuerdo a los mbitos que desde una perspectiva de salud pblica se consideren
relevantes.
59

Un problema distinto tiene que ver con el monto de recursos a distribuir, que en el caso de la
atencin primaria de salud municipal tiene que ver directamente con la pertinencia de la
valoracin del Plan de Salud Familiar, las coberturas supuestas, los parmetros de recursos
humanos utilizados en la valoracin y los valores monetarios asociados a los recursos
considerados.
Los indexadores, desde una perspectiva econmico-sanitaria, estn vinculados a la distribucin del
gasto esperado en salud, que variar segn cuales sean las poblaciones de referencia, dado que
por lo general las poblaciones tienen atributos distintos.
El gasto esperado, a su vez, depende de las condiciones de oferta y de demanda. Las condiciones
de oferta estarn determinadas por las condiciones geogrficas, densidad poblacional, aislamiento
de las localidades, ruralidad, entre las ms importantes, todas las cuales afectan de una u otra
manera a los precios de los recursos que hacen posible brindar una determinada canasta de
prestaciones a la poblacin. En definitiva, afectan el costo de produccin de los servicios.
Las condiciones de demanda estn determinadas por atributos poblacionales que hacen que una
poblacin demande ms o menos prestaciones sanitarias. Entre los atributos de demanda se
encuentran el perfil epidemiolgico de la poblacin, es decir de que enferma y muere una
poblacin determinada, dentro de este mbito se puede mencionar como variable especfica a la
prevalencia de enfermos crnicos, el porcentaje de adultos mayores; desde una perspectiva de
epidemiologa social se pueden considerar variables como la pobreza de la poblacin, las
condiciones de saneamiento bsico, entre otras, todas las cuales tienden a caracterizar la
potencial demanda sanitaria de la poblacin, y en consecuencia el gasto esperado de una
poblacin determinada.
De este modo, desde la perspectiva de la poltica pblica, interesa que la poblacin tenga acceso a
una determinada atencin sanitaria independiente de sus atributos, de ah el objetivo de equidad
que est a la base del uso de indexadores, de este modo la poblacin tendr igual oferta de
atencin ante una necesidad dada, el punto es que no todas las poblaciones tienen iguales
necesidades, que es precisamente lo que intentan corregir los indexadores.
En consecuencia, el uso de indexadores debe tener dos orientaciones. Por una parte deben dar
cuenta de las condiciones de oferta y los costos de produccin, que afectan al gasto esperado. Y
por otra parte deben dar cuenta de las condiciones de demanda y caractersticas poblaciones o de
entorno que afectan el uso de prestaciones sanitarias, y por esa va tambin afectan el gasto
esperado.
Respecto de los indexadores actualmente en uso, existe evidencia acerca de lo inapropiado del
uso del indicador de capacidad de generacin de ingresos por parte de las municipalidades para
medir pobreza o vulnerabilidad de la poblacin.69 En este estudio se testea estadsticamente dos
69

El estudio de la comisin de expertos consultado por el Ministerio de salud llega a la misma conclusin.
Minsal (2011; pp. 55).

60

indicadores alternativos como es el porcentaje de pobreza comunal informado por la Encuesta


CASEN, y la proporcin de poblacin del grupo A de Fonasa. Nuestros resultados se inclinan,
primero, con dejar de usar como indicador de pobreza el indicador actualmente en uso. Segundo,
se sugiere utilizar la proporcin de poblacin del Grupo A de Fonasa a nivel comunal. Esta
modificacin es posible de operacionalizar desde ya.
Se sugiere revisar el uso de la poblacin mayor de 65 aos como indexador. En cualquier caso se
sugiere considerar la prevalencia de enfermos crnicos, que de acuerdo a los antecedentes de este
estudio explica en mejor medida el gasto esperado.70
Se sugiere considerar un indicador de densidad poblacional de manera de capturar los mayores
costos que por este motivo se generan en la prestacin de servicios. Esta modificacin es posible
de operacionalizar desde ya.
Se sugiere incorporar un indicador de insularidad o en su defecto de aislamiento. En este estudio
se entregan antecedentes acerca de algunas caractersticas del indicador de aislamiento
estructural estimado por la Subdere. Sin embargo, el indicador no est disponible para todas las
comunas, por lo cual se requiere de mayor estudio.71 No obstante lo anterior, si lo que se quiere es
incorporar la insularidad, como un determinante de oferta, que afecta el gasto esperado, esto es
absolutamente viable, solo se tiene que consensuar cules sern las comunas con el atributo de
insularidad.72
Finalmente, se debe tener presente que toda modificacin del procedimiento de asignacin de
recursos requiere de dialogo entre los distintos actores de manera de consensuar en la necesidad
de los cambios. Y en segundo lugar se debe tener presente que un punto importante es darle valor
a cada indexador en trminos de qu peso se le dar, lo cual tambin requiere de dialogo y
estudios complementarios que permitan realizar simulaciones de manera de adelantar los
escenarios de asignacin de recursos.73 Recientemente, el Ministerio de Salud ha publicado un
trabajo especfico que revisa los mtodos para establecer consensuadamente los mecanismos de
asignacin de recursos a nivel comunal con criterios de equidad, lo que se encuentra
absolutamente en lnea con lo que aqu se ha propuesto (Castillo, 2014).

70

Similar conclusin se desprende del estudio de Orrego, C. et al (2014; pp. 13).


En el Anexo 9, se presenta un breve anlisis de la metodologa de la Subdere en el clculo de estos
indicadores de aislamiento y aislamiento estructural.
72
En el Anexo 10 se muestra un ejercicio donde se considera una propuesta para la asignacin de recursos
por concepto de insularidad a las comunas de Chilo.
73
Esto es muy importante tenerlo claro, pues resulta inoficioso estimar montos de recursos asociados a cada
indexador cuando existen muchas formas de poder ilustrar el uso de unos indexadores, cada una con una
determinada asignacin de recursos. La forma en este caso se corresponde con una convencin, y esta no
puede sino resultar del dialogo de los actores involucrados.
71

61

62

5. Asignacin de recursos a travs de programas en convenio


En este captulo se proponen criterios para la clasificacin de los programas en convenio. Se
presenta la clasificacin coherente con los criterios que se enuncian, y se realizan algunos
comentarios acerca de los criterios de clasificacin. Se ilustran, los montos de recursos que
eventualmente podran pasar a una distribucin va capitacin.
La modalidad de financiamiento por medio de programas en convenio, presenta al menos dos
mbitos de problema. En primer lugar est el hecho de que en su proceso de implementacin, que
es un proceso continuo que demanda horas de trabajo de los equipos de la administracin en el
rea de salud de los municipios, no est incluido en el financiamiento otorgado.74 Y en segundo
lugar, tambin est en cuestin la pertinencia de que algunos financiamientos de estos programas
se otorguen bajo esta modalidad.
Tambin hay, implcitamente, problemas de inequidad en el acceso a los convenios, pues la
gestin de los mismos depende crucialmente de las capacidades y dotacin de los recursos
humanos de cada municipio.

5.1.

Clasificacin de los programas en convenio

El objetivo de esta seccin es realizar una propuesta de clasificacin de los programas en


convenio. El criterio que se ha considerado dice relacin con la permanencia de los mismos en el
tiempo, su transversalidad, en el sentido de considerar a una parte significativa de los municipios,
y la finalidad directamente asistencial o de apoyo clnico. Parece importante poder identificar
aquellos programas que tienen una regularidad temporal, pues en ese caso, los programas que
tengan ese atributo podran considerarse como un componente ms del Plan de Salud Familiar.
Sin embargo, debido a la falta de informacin sobre montos de recursos asociados a cada uno de
los programas vigentes al 2014, que se muestran en la Tabla 20, hemos optado por tratar de
establecer analogas de los programas del ao 2014, con los vigentes al ao 2012, de los cuales si
tenemos asociados los montos de recursos, de acuerdo al marco presupuestario de ese ao.

74

En un estudio preliminar y acotado a slo algunos programas, la Agrupacin de DESAM de la Regin de Los
Ros se seala que el financiamiento de los programas en convenio no financian actividades como: Gastos
Administrativos de las dems Unidades Municipales (Secplan, Jurdica, Finanzas, Control, Alcalda, Secretaria
Municipal, DOM, entre las ms relevantes); y Gastos Operacionales y de Logstica: (telefona, movilizacin,
aseo, calefaccin, papelera, energa elctrica, entre las ms relevantes). Informacin proporcionada en
reunin sostenida con el Sr. Csar Durn Lpez, Director Departamento de Salud Paillaco.

63

Tabla 20: Programas en convenio vigentes al ao 2014


Programa
Centros comunitarios de salud familiar (cecosf)
Servicio de atencin primaria de urgencia (sapu)
Servicio de urgencia rural (sur)
Piloto vida sana: alcohol
Piloto de dispensacin automtica frmacos e insumos aps
Mejora de la equidad en salud rural
Piloto control salud del nio/a sano/a de 5 a 9 aos
Programa plan Araucana
Control del salud joven sano
Vida sana: intervencin en factores de riesgo de enfermedades crnicas
Salud mental integral en aps
Apoyo al desarrollo biopsicosocial
Control enfermedades respiratorias del adulto (era)
Atencin domiciliaria de personas con discapacidad severa
Ges odontolgico adulto
Ges odontolgico familiar
Odontolgico integral
Rehabilitacin integral con base comunitaria
Espacios amigables adolescentes
Preventivo en salud bucal
Complementario ges
Inmunizacin de influenza y neumococo en el nivel primario de atencin
Apoyo a la gestin en el nivel primario de salud en est. dep. (cv, cacu, mej, fort.)
Apoyo a las acciones en el nivel primario de salud en establecimientos
dependientes
Asistencia ventilatoria invasiva (avi)
Asistencia ventilatoria invasiva en adultos (avia)
Asistencia ventilatoria no invasiva (avni)
Asistencia ventilatoria no invasiva en adulto (avnia)
Infecciones respiratorias infantiles (ira)
Resolutividad en aps
Mantenimiento de infraestructura en ap municipal
Misiones de estudios
Formacin de especialistas en aps
Desarrollo rrhh aps municipal
Desarrollo capital humano hospitales comunitarios
Apoyo radiolgico
Apoyo a la gestin local
Consultorios de excelencia
Modelo de atencin con enfoque familiar
Imgenes diagnsticas
Apoyo a la ap de salud municipal
Rcp con dea
Fortalecimiento de las capacidades de gestin de salud en la ap municipal

Dependencia
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal
municipal y servicios
municipal
municipal
municipal
municipal y servicios
municipal
municipal
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
municipal y servicios
solo municipal
solo servicios
solo servicios
solo servicios
solo servicios
solo servicios
solo servicios
servicios y municipal (costo
fijo)
municipal y servicios
municipal
municipal
municipal
municipal
solo servicios
municipal y servicios
municipal
municipal
municipal
municipal y servicios
solo municipal
solo municipal
solo municipal

Fuente: Informacin MINSAL.


La dependencia de los programas para el ao 2012 ha permitido hacer un primer filtro. Con esta
informacin, han quedado fuera todos aquellos programas que tengan una dependencia de
solamente los servicios de salud. En segundo lugar, hemos dejado fuera todos aquellos programas,
que por su naturaleza, apunten a comunas especficas, por ejemplo SAPU, los que tienen que ver
APS rural, entre otros. En tercer lugar, hemos dejado fuera todos aquellos programas asociados a

64

las GES. En cuarto lugar, no se han considerado aquellos programas que tienen por finalidad la
capacitacin de recursos humanos.
De los programas para los cuales tenemos informacin de los recursos asociados al ao 2012, y en
funcin de las consideraciones mencionadas en el prrafo anterior, se han seleccionado 7 lneas
programticas de un marco presupuestario destinado a financiar 43 lneas programticas, por un
monto de recursos de $ 139.774.524.347. Estas 7 lneas programticas tienen recursos asociados
que ascienden para el ao 2012 a $ 30.665.722.728, es decir, a un 21,9% de los recursos
involucrados en el financiamiento de programas del ao de referencia.
Cada uno de los programas se per capito de manera independiente, de acuerdo a la poblacin
inscrita y validada 2012, excluyendo a los municipios con una poblacin inferior a los 3.500
habitantes, y a los municipios que no cuentan con establecimientos de salud primaria municipal.
En la Tabla 21 se muestran las lneas programticas seleccionadas, as como algunas caractersticas
de las mismas, tales como el valor del per cpita anual, desviacin estndar (DS), coeficiente de
variacin (CV), valor mximo (Max) y mnimo (Min), el rango, y el nmero de comunas en que est
presente la lnea programtica. Un primer aspecto que llama la atencin es la gran dispersin de
valores per cpita de cada comuna. As, por ejemplo en el programa Chile Crece Contigo hay
comunas que reciben $17 por habitante/ao75, al mismo tiempo que otras reciben $13.730 por
habitante/ao76, siendo el promedio per cpita anual de $1.000.77
Tabla 21: Programas seleccionados como potenciales candidatos a per capitarse

Programa
Control de Salud Joven Sano
Vida sana: Intervencin Factores de Riesgo Enfermedades
Crnicas
Salud Mental Integral en APS
Apoyo al Desarrollo Biosicosial (Chile Crece Contigo)
Control Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA)
Rehabilitacin integral con base comunitaria
Resolutividad en APS

Per Cpita
N de
Media anual DS
CV
Min Max
Rango
comunas
$ 2012
45
49,2 108,5%
9
274
265
49
335
550
1.000
759
595
713

292,2
608,1
1074,3
536,9
503,9
611,6

87,2%
110,6%
107,4%
70,7%
84,7%
85,8%

34
35
17
113
96
8

2.163
5.061
13.730
3.887
2.710
5.032

2.128
5.026
13.713
3.773
2.613
5.024

158
248
269
190
93
266

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de informacin MINSAL 2012.


Aun cuando en algunas lneas programticas el nmero de comunas que contaran con el
programa es bajo, por ejemplo Adolecentes, nos ha parecido, que por la finalidad del mismo,
debiera estar presente en un nmero mayor de municipios y que por lo tanto debiera considerarse
para el conjunto de las comunas.

75

Comuna de Curic.
Comuna de Combarbal.
77
Este tipo de situaciones puede estar reflejando problemas en la asignacin de este tipo de recursos, lo
cual se repite en todos los programas.
76

65

5.2.

Propuesta de protocolo para formulacin del presupuesto de


programas en convenio

En el caso de aquellos programas cuyas caractersticas justifican que se mantengan por fuera del
sistema de asignacin per cpita, parece conveniente definir criterios mnimos, que permitan
transparentar la determinacin de los recursos a ser transferidos mediante convenio.
En el Anexo 12 se presenta una propuesta de protocolo que contempla la creacin de una
instancia de anlisis conjunto entre el Ministerio de Salud y la Asociacin Chilena de
Municipalidades para tales efectos.

66

6. Sntesis y propuestas
El presente apartado tiene por finalidad desarrollar una sntesis de los temas que han sido
abordados, sus resultados y conclusiones, y por ltimo, estructurar un conjunto de propuestas en
materia de financiamiento de la atencin primaria de salud municipal.

6.1.

Financiamiento agregado de la APS municipal

El esquema de financiamiento de la atencin primaria de salud municipal se basa en un modelo de


capitacin poblacional con ajustes que apuntan a reconocer las diferencias entre municipios y
entre las poblaciones a cargo.78 Este modelo se comenz a implementar en Chile a mediados de la
dcada de los noventa y fue un verdadero avance respecto al esquema de pago por prestaciones
que se haba implementado desde la dcada de los ochenta.
Sin embargo, el financiamiento desde el gobierno central a travs de una cpita ajustada no es la
nica fuente de financiamiento que se otorga a la atencin primaria municipal. El mismo gobierno
central establece convenios con algunos municipios y entrega recursos, por fuera del esquema
capitado, para financiar actividades distintas o complementarias a las que incluye el PSF. Por otra
parte, los propios municipios aportan recursos cuando su capacidad econmica lo permite.
En consecuencia, para analizar el volumen de recursos que se requiere para dar sostenibilidad
financiera a la atencin primaria municipal y, especialmente, para satisfacer la condicin de que
los municipios no tengan que incurrir en aportes adicionales a los que realiza el gobierno central,
es imprescindible mirar ms all del financiamiento va per cpita y preguntarse por el costo real
de los servicios que hoy otorga el nivel primario de salud municipal.
En este sentido, en el captulo 2 hemos presentado un anlisis preliminar de suficiencia financiera,
el que intenta responder esta interrogante y abre la discusin. En particular, los anlisis all
realizados apuntan a responder a la pregunta de Cunto gastan hoy los municipios de pas en
atencin primaria? Y, complementariamente, Cunto gastan los municipios que menos gastan en
atencin primaria?
Expresado en moneda de diciembre de 2013, se obtuvo un costo medio de produccin de $5.891
por beneficiario/mes, con importantes diferencias entre el mbito urbano ($5.129) y rural
($6.250), siendo el costo medio rural superior en 21,9% respecto del costo medio urbano. Por otra
parte, cuando se analiza el costo de produccin por beneficiario/mes de los municipios que menos
gastan, se obtiene que apenas el 10% de los municipios, gasta menos de $4.475. En el caso de los
urbanos este valor corresponde a $4.234 y en el caso de los rurales a $4.619.

78

Una excepcin son aquellas comunas muy pequeas que son financiadas en base a un esquema de costo
fijo, distinto del mecanismo per cpita. No obstante, para los efectos del anlisis agregado del
financiamiento, los recursos canalizados por esa va no son muy significativos.

67

Otro aspecto relevante en esta parte del anlisis es que, las diferencias de costos entre los
municipios urbanos y rurales son muy menores entre aquellos que gastan menos, pero son
bastante significativas entre los que gastan ms, siendo muy superior el costo de produccin en el
caso rural. En trminos generales, las diferencias de costos entre municipios urbanos no son muy
significativas, sin embargo, si lo son entre los municipios rurales. El costo mnimo en ambos casos,
a pesar de ello, es bastante similar.
Por ltimo, al contrastar las fuentes de financiamiento agregadas se obtuvo que para el ao 2011,
el 36,5% del financiamiento del costo de produccin de la atencin primaria de salud municipal
proviene de fuentes diferentes al aporte estatal va per cpita, lo que represent MM$ 260.164 en
moneda corriente.
A la luz de estos antecedentes resulta evidente que el financiamiento que se otorga a travs del
mecanismo per cpita es insuficiente para satisfacer la actividad del nivel primario municipal. Sin
embargo, esto no sera problemtico si las dems fuentes de financiamiento orientaran sus
incentivos en la misma direccin que el sistema capitado. Si bien, este no ha sido el foco del
anlisis del presente estudio, la informacin recopilada indica que el financiamiento a travs de
convenios establece incentivos que muchas veces son contradictorios con los que se buscan a
travs del per cpita y, adicionalmente, introduce un costo de gestin que no es financiado,
presionando al alza el gasto municipal. Asimismo, es bien conocido el hecho de que los aportes de
recursos propios municipales inducen inequidades que distorsionan el sentido del mecanismo de
capitacin, lo cual podra estar ocurriendo con el acceso a recursos provenientes del
financiamiento va programas en convenio, induciendo mayores inequidades, a contrapelo del
mecanismo per cpita y la correccin va indexadores.
Propuestas
1. Realizar un diagnstico acabado que incluya las diferentes fuentes de financiamiento del
nivel primario de atencin, identificando sus ventajas y desventajas en funcin de los
objetivos sanitarios y de gestin del sistema.
2. Determinar el volumen agregado de recursos que implicar implementar, en estado de
rgimen, las diferentes medidas comprometidas en el programa de gobierno 2014-2018,
especialmente, la operacin de los SAPU de Alta Resolutividad (SAR) y el aumento de
remuneraciones para especialistas mdicos.
3. Establecer una meta de financiamiento de mediano y largo plazo que sea consistente con
una estrategia de APS como pilar del sistema sanitario nacional y de fortalecimiento del
sistema pblico de salud.
4. Promover la integracin sanitaria entre los diferentes niveles asistenciales, a partir del
diseo de mecanismos de pago que tengan una mirada global de la red y de los recursos
que a ella se asignan. Esto debe considerar desde la actividad de salud pblica que realizan
68

las SEREMIS, los niveles secundario y terciario que gestionan los Servicios de Salud, y la
atencin primaria municipal.

6.2.

Valor per cpita basal

El modelo de asignacin capitado para la atencin primaria que se implementa a nivel municipal
consiste bsicamente en dos etapas. En la primera se determina el piso de financiamiento que
debiese otorgarse desde el gobierno central a aquellos municipios que operan en condiciones de
oferta ms favorables y que atienden a un perfil de poblacin estndar o promedio nacional. Este
monto se denomina valor per cpita basal. En la segunda se llevan a cabo una serie de ajustes en
base a los llamados indexadores que agregan recursos adicionales en funcin de los mayores
costos que enfrentan determinados municipios y del mayor gasto esperado que pueden generar
perfiles poblacionales ms riesgosos que el promedio. Este monto es el valor per cpita ajustado o
indexado, y se aborda ms adelante en este captulo y en detalle en el captulo 4.
La metodologa utilizada en la primera etapa (valor per cpita basal), a su vez, tambin se
compone de dos partes. La primera consiste en determinar el costo asistencial directo (CAD) y la
segunda consiste en aplicar una estructura hipottica de costos que amplifican el CAD para llegar
al valor per cpita basal.
Costo Asistencial Directo
En el captulo 3, especficamente en el apartado 3.1 se ha presentado una descripcin sinttica del
esquema de programacin y presupuestacin que se utiliza para determinar el CAD y que se basa
en el costeo del Plan de Salud Familiar. All se ha advertido que la lgica de construccin del PSF
difiere dependiente del tipo de programa que se pretenda costear. En particular, difieren de los
programas tradicionales que se definen por ciclo de vida y caractersticas demogrficas, el
componente GES y las actividades generales, especialmente las prestaciones de laboratorio. La
principal dificultad es que dichas actividades no pueden ser costeadas de la misma forma que las
primeras y se desconoce el mtodo oficial empleado.
En general, para las actividades que conforman los programas tradicionales del PSF, el mtodo de
programacin y presupuestacin considera la definicin de una serie de parmetros que son
ingresados en una matriz que calcula, primero, el requerimiento de recursos humanos y, luego, el
costo, para cada una de las prestaciones. Los parmetros que se requieren son el segmento
especfico de poblacin, definido por edad y sexo; la prevalencia y/o cobertura en ese segmento
de poblacin; la concentracin anual de la prestacin por beneficiario; y, el rendimiento por hora
del recurso humano. En general, estos parmetros pueden ser obtenidos de las definiciones
tcnicas de cada programa y no revisten mayor complejidad, a pesar de ser debatibles. Por
simplicidad se asume que la estimacin se orienta al deber ser, evitando as las particularidades
que puedan darse en cada situacin o lugar.

69

Varios trabajos ponen nfasis en el hecho de que se realiza el clculo en base a una poblacin tipo
de 10.000 habitantes.79 Tal como se explica en el Informe, esta fue la metodologa que se sigui en
el presente estudio para garantizar la comparabilidad del estimado respecto del valor oficial
vigente.
En esta primera parte del clculo existen, a nuestro entender, dos aspectos crticos. El primero,
corresponde a la convencin que se establezca respecto a las unidades de tiempo en que se
expresa el trabajo. La segunda, corresponde al nivel salarial relevante para el clculo.
En el marco de este estudio se ha adoptado una convencin sobre las unidades de tiempo laboral
que intenta dar cuenta de la realidad del trabajo en atencin primaria. Al total de das hbiles de
un ao se le descuentan los das de vacaciones, das administrativos, das de capacitacin y un
nmero de das feriado por ao. De esta forma se llega a 230 das laborales efectivos por ao. 80
Consistente con esa definicin, el nmero de das laborales por mes se determin en 19,16 y, por
ltimo, a la jornada laboral de 44 semanales se le descont las horas de colacin diarias, para
llegar a 149,5 horas laborales por mes.
Esta convencin tiene dos particularidades. Es consistente lgicamente, en la medida en que las
unidades de tiempo de ao, mes y da se pueden convertir en horas laborales efectivas, es decir,
en atencin asistencial directa, de forma indistinta. Esto tiene una implicancia muy relevante para
el clculo del costo, como mencionaremos a continuacin. Pero, por otra parte, aun cuando realiza
un ajuste para determinar el tiempo laboral efectivo, es estrictamente conservadora la estimacin
que arroja. No se consideran en dicho ajuste otro tipo de ausencias laborales, como las licencias
mdicas, ni tampoco las horas de trabajo que cada tipo de recurso humano destina a labores de
gestin administrativa y que debieran ser descontadas del tiempo que atiende pacientes.
En consecuencia, si quisiramos pasar de esta estimacin conservadora hacia una estimacin
normal o pesimista, el efecto neto es un incremento aun mayor del costo asistencial directo y, por
esa va, del valor per cpita basal.
Respecto del nivel salarial con el que se realiz el clculo, se ponder la participacin de cada nivel
en el total de la planta de cada categora, para reflejar de la mejor forma el salario medio de la
categora, utilizando informacin sobre salarios brutos medios efectivamente pagados para cada
categora. Dicha informacin fue proporcionada por la Divisin de Atencin Primaria del Ministerio
79

A juicio del equipo consultor y a pesar de haber seguido tal detalle metodolgico, para efectos prcticos
esto no tiene mayor relevancia, ya que dicha magnitud opera simplemente como un numerario, pudiendo
realizarse el clculo con cualquier tamao de poblacin, ya que lo relevante es la estructura de edad y sexo
de la misma. Tampoco se realizan ajustes por economas o deseconomas de escala, para lo cual sera
efectivamente relevante definir el tamao de la poblacin a atender.
80
La frmula convencional de programacin operativa en salud, define un total de 240 das hbiles /ao. Sin
embargo, el equipo consultor ha optado por definir 230 das, ya que se ajusta mejor a la realidad y aun as es
conservadora, en la medida en que supone que el personal no hace uso de licencias mdicas y que su
tiempo laboral efectivo lo destina ntegramente a atender pacientes, sin realizar actividad de gestin
administrativa.

70

de Salud.81 En este sentido, el estudio asume la crtica que se ha venido planteando al hecho de
que los valores de la carrera referencial lineal no son representativos de la realidad de los
municipios.
Por ltimo, retomando el problema planteado con la definicin de las unidades de tiempo laboral,
es muy relevante considerar la consistencia de tales unidades de tiempo, ya que frecuentemente
se comete el error de calcular el requerimiento de tiempo de trabajo, en forma independiente a
las unidades de tiempo en las que se expresa el salario. Dicho de otro modo, se calcula la cantidad
de tiempo que se atiende pacientes y solo se costean dichas horas, en circunstancias que el costo
de la planilla depende del total de horas contratadas, en forma independiente de las horas
trabajadas. Al hacerlo de esa forma, el costo asistencial directo es subestimado.
Del costo asistencial directo al valor per cpita basal
Como ya se indic, la segunda etapa del clculo consiste en aplicar una estructura predefinida de
costos, que amplifica el CAD, para llegar al valor per cpita basal. Dado que no se dispone del
detalle de la metodologa utilizada por el Ministerio de Salud, se ha utilizada la estructura de
proporciones que se reporta en Casanova (2007). En rigor, esa no es la metodologa utilizada
oficialmente, la que se desconoce, sino que es una suposicin basada en la metodologa original
de clculo del per cpita de mediados de los aos noventa. Pese a no ser oficial, este mtodo
tampoco ha sido cuestionado oficialmente, razn por la que hemos optado por su aplicacin para
no distanciarnos en demasa de los trabajos que han realizado este tipo de estimaciones.
Esta estructura de proporciones permite obtener, a partir del costo asistencial directo, el costo de
administracin de los establecimientos, el costo de administracin municipal, el costo de farmacia,
y el gasto operacional. Todos dependen en ltima instancia del costo asistencial directo. El nico
componente que hemos modificado corresponde al tem Farmacia, el que fue incrementado por el
Ministerio de Salud de un 17,43% a un 19,8%.
La estimacin que esto resulta es igualmente conservadora y ha sido criticada en la medida en que
correspondera a una estructura de costos muy antigua, derivada de los estudios que dieron
origen sistema de asignacin per cpita a inicios de los aos noventa. Esta crtica es, a nuestro
juicio, totalmente vlida. La revisin de dicho mtodo traera consigo, muy probablemente, un
incremento del valor per cpita basal.
Estimacin del valor per cpita basal
La estimacin 2014 realizada para el costo asistencial directo alcanza $ 2.799 por beneficiario/mes,
lo que representa exclusivamente el costo del personal clnico. Las mayores participaciones
corresponden al programa del adulto mayor (22,4%), el programa del adulto (18,9%), las
actividades GES (18,6%) y el programa del nio (14,2%). La menor participacin corresponde al
programa de la mujer (4,8%).
81

Los autores agradecen la colaboracin de Rossana Fuentes y Violeta Rojas.

71

Aplicando la estructura de proporciones que hemos comentado, al costo asistencial directo, se


obtiene un valor per cpita basal de $ 5.866 por beneficiario/mes. Este monto es un 54,6%
superior al monto oficial que se encuentra fijado en $ 3.794 por beneficiario/mes. Cabe tener
presente que esta estimacin es estrictamente comparable con el valor per cpita basal oficial, ya
que no se introducen modificaciones a la composicin del Plan de Salud Familiar.
Propuestas
1. Dar a conocer los resultados del presente estudio a las autoridades ministeriales,
invitndolas a incorporar el tema de financiamiento en una mesa de trabajo bipartita y
permanente cuyo objetivo es el fortalecimiento de la Atencin Primaria de Salud
municipal.
2. Solicitar que se establezca una mesa de trabajo entre la Asociacin Chilena de
Municipalidades y el Ministerio de Salud, en la cual se haga transparente el detalle de la
metodologa oficial y el valor de parmetros utilizados en el clculo. En este marco:

Realizar estudios de costos empricos en diferentes tipos de establecimientos de la


atencin primaria, que permitan actualizar la estructura de proporciones que se aplica
para incrementar el valor del costo asistencial directo para llegar al valor per cpita
basal y que permitan validar los resultados que se obtienen a partir del mtodo de
programacin y presupuestacin aqu empleado.

Realizar un estudio detallado, incluyendo todas las comunas, que permita profundizar
en los costos del recurso humano clnico y de apoyo de la atencin primaria municipal,
incluyendo modalidades contractuales, salarios efectivos, rendimiento, labores no
asistenciales, y oportunidades de mejora de la productividad.

3. De ser efectiva una brecha tan sustancial como la que arrojan los resultados del presente
estudio, en cuanto al valor per cpita basal, consensuar entre las partes y la autoridad
presupuestaria una senda de expansin de los recursos que permita otorgar plena
suficiencia financiera a la atencin primaria municipal.

6.3.

Financiamiento de actividades en convenio y promocin

El financiamiento a travs del mecanismo de capitacin se encuentra asociado a las prestaciones


incluidas en el Plan de Salud Familiar, el que incluye la actividad con garantas explcitas (GES). Sin
embargo, por fuera de este mecanismo, el Ministerio de Salud suscribe convenios con municipios
para financiar actividades no incluidas en el PSF, para complementar el financiamiento de las
mismas actividades o simplemente para otorgar financiamiento a actividades llevadas a cabo en
determinadas comunas y no en la totalidad de ellas.

72

Este mecanismo, si bien puede distorsionar los incentivos que se busca fomentar mediante el
esquema de capitacin, se justifica por las particularidades que presentan determinados
municipios y que sera imposible financiar a travs de un esquema de cpitas. Por ejemplo, la
existencia de establecimientos de urgencia (SAPU) o de alta resolutividad (SAR) se justifica en
algunas comunas y probablemente en otras no. Asimismo, la introduccin de nuevos programas a
travs de experiencias piloto que posteriormente son extendidas al conjunto de los municipios,
tambin justifica temporalmente la existencia de convenios y su financiamiento por fuera del
esquema de capitacin.
Como se expone en el captulo 5, un anlisis detallado de los convenios que se encuentran en
operacin sugiere que, algunos de ellos, debieran incluirse en el esquema de capitacin, partiendo
por la incorporacin de sus actividades en el PSF. La valorizacin de dichos programas en
convenio, para su incorporacin al valor per cpita basal se presenta en el captulo 3,
especficamente en el apartado 3.3.2.
En aquellos casos en los que no parece justificable la incorporacin de dichos programas al PSF y,
por lo tanto, al mecanismo de capitacin, resulta adecuado promover una nueva cultura de
trabajo conjunto entre las partes involucradas, especialmente entre el Ministerio de Salud y los
municipios involucrados; mayor transparencia en el manejo de la informacin, y la prctica de
seguimiento y evaluacin de tales iniciativas. En el anexo 12 se incluye una propuesta de protocolo
para la elaboracin del presupuesto de los programas en convenio.
El financiamiento de las actividades de promocin de la salud tiene varias aristas que interesa
considerar. En primer lugar, dicha actividad es parte de las actividades fundamentales del nivel
primario de atencin, por lo que debiese desarrollarse en todos los municipios del pas como una
actividad preferente, incluida en el Plan de Salud Familiar. En este sentido, el financiamiento de las
actividades de promocin debiese ser incluido en el valor de la cpita basal para garantizar que
todos los municipios realicen dicha actividad. Por esta misma razn, es que no resulta lgico ni
conveniente proponer la incorporacin de un indexador de promocin del per cpita basal.
En segundo lugar, una vez incluido en el Plan de Salud Familiar y, por extensin, en el valor per
cpita basal, el costo de las actividades de promocin debe estar sujeto a los mismos ajustes que
se propongan para incrementar el valor basal de cpita. De esta forma, aquellos municipios que
enfrentar mayores costos de produccin deben ser financiados para llevar a cabo adecuadamente
tales actividades, al igual que poblaciones de mayor riesgo sanitario, requerirn mayor volumen de
recursos para llevar a cabo estas actividades.
En tercer lugar, se debe tener presente que en la actualidad una parte del financiamiento de las
actividades de promocin es canalizada a travs de las Secretaras Regionales Ministeriales de
Salud (SEREMIS) y, en consecuencia, dichos recursos no estn disponibles para su incorporacin al
esquema capitado. Este aspecto de la gestin de presupuestaria, escapa completamente al mbito
de anlisis del presente estudio.

73

Propuestas
1. Incorporar en el proyecto de ley de presupuesto 2015, la inclusin en el Plan de Salud
Familiar para su financiamiento a travs del mecanismo per cpita, de los siguientes
programas en convenio82:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Control de Salud Joven Sano


Vida Sana: Intervencin en Factores de Riesgo Enfermedades Crnicas
Salud Mental Integral en APS
Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial
Control Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA)
Rehabilitacin Integral con Base Comunitaria
Resolutividad en APS
Control de Salud Escolar

En particular, el Control de Salud Escolar, se encuentra justificado en un estudio previo


reciente encargado por el Ministerio de Salud, en el cual se realiz el costeo a partir de un
piloto realizado en la Municipalidad de Lo Prado.
Lgicamente, la incorporacin de dichos programas al mecanismo per cpita supone
establecer los costos reales de los mismos y no simplemente entregar el mismo monto de
recursos que hoy se otorga a los municipios, ya que existe suficiente evidencia de que se
encuentran subfinanciados.
2. Establecer un protocolo de elaboracin del presupuesto de los programas en convenio
entre el Ministerio de Salud, los municipios y la Asociacin Chilena de Municipalidades,
que garantice el adecuado financiamiento de las actividades contratadas, la transparencia
en la informacin y, el seguimiento y evaluacin de las tales iniciativas.
3. Constituir una mesa tcnica de trabajo entre ambas Subsecretaras del Ministerio de Salud
y la Asociacin Chilena de Municipalidades, que estructure una o varias canastas de
actividades y que defina cules de ellas deben incluirse en el financiamiento bajo el
esquema capitado.
4. Costear las diferentes actividades de promocin que deben realizarse en los diferentes
niveles institucionales y elaborar una propuesta de mecanismo de pago y gestin que
permita alinear adecuadamente los incentivos en esta materia.

82

La propuesta que formula el equipo consultor, por cierto, puede ser considerada como un punto de
partida para la discusin y negociacin entre la AChM y el Ministerio de Salud, pudiendo establecerse un
criterio de incorporacin gradual de dichos programas y no necesariamente incluirlos todos el ao prximo.

74

6.4.

Correccin de inequidades e insularidad

En el marco de este estudio se ha intentado contextualizar la discusin sobre los llamados


indexadores como parte del debate sobre correccin de inequidades.
En este sentido, es necesario insistir en el hecho de que no porque existan ms indexadores que
capturen eventuales inequidades en la asignacin de recursos, existirn ms recursos para
distribuir. La perspectiva adoptada en este documento seala que los costos de produccin de la
atencin primaria estn inducidos por las condiciones de oferta y de demanda. Las condiciones de
oferta consideran mbitos como la disponibilidad de personal sanitario, la ruralidad, la insularidad
o aislamiento, entre los ms relevantes. Las condiciones de demanda consideran aspectos como la
pobreza, la prevalencia de problemas de salud crnicos, poblacin de adultos mayores, entre
otros.
En segundo lugar, desde una perspectiva presupuestaria, la estimacin del valor per cpita basal
entrega un piso (mnimo) respecto del monto total del financiamiento por beneficiario a la
atencin primaria, que como se muestra en el captulo 3, especficamente en el apartado 3.2.3 de
este estudio, estara subestimado. Por otra parte, debe existir un techo (mximo) que depender
de una decisin de poltica. Es esa decisin poltica la que determina el monto a distribuir, de
acuerdo a los indexadores, aumentando los recursos que llegan finalmente a los establecimientos
de la atencin primaria municipal.
Dicho esto, debe quedar claro que el monto a distribuir va indexadores es una magnitud de
recursos fija, de tal manera que aumentar o disminuir el nmero de indexadores, no modificar
dicho monto total.
No obstante, se debe sealar que, dado que el monto de recursos a distribuir va indexadores es
fijo, aadir un nuevo indexador a los que ya existen provocar que efectivamente aumenten los
recursos a las comunas que tengan en mayor medida el atributo que mide ese indexador,
cualquiera sea, pero a su vez disminuir los recursos en otras comunas que poseen tal atributo,
provocando una reasignacin interna de recursos que mejorar a algunas comunas, empeorando
necesariamente a otras.
En consecuencia, lo que correspondera es determinar un nmero limitado de indexadores, que
capturen de la mejor manera posible las condicionantes de oferta, por una parte, y de demanda,
por otra, que afectan los costos de produccin y en definitiva el gasto municipal en salud, de
manera de corregir las inequidades de financiamiento. En este sentido la invitacin es a revisar en
profundidad el esquema general de correccin de inequidades que se expresa en los indexadores.
No obstante lo anterior, dada la complejidad y urgencia de las demandas que ha venido
planteando el movimiento social del archipilago de Chilo, se ha realizado un ejercicio de clculo
de una asignacin por concepto de insularidad, considerando las comunas de ese territorio, donde
el monto total de recursos anuales ascendera a un 0,12% del presupuesto total de la atencin
primaria de salud municipal del ao 2013, y la cpita adicional promedio de las comunas sera de
75

$471 por beneficiario/mes, lo que en promedio representa un 8% del valor per cpita que
recibieron las comunas consideradas.

Propuestas
1.

Existe bastante evidencia de que el indexador de pobreza que se utiliza no es el ms


adecuado y que, de acuerdo a la informacin disponible, considerar a la poblacin
FONASA Grupo A (carente de recursos e indigente) sera un buen indicador de pobreza
poblacional. En consecuencia, se recomienda utilizar ese indexador de pobreza.

2.

Respecto de la poblacin de adultos mayores, se recomienda cambiar o complementar


este indexador con la prevalencia comunal de enfermedades crnicas, que de acuerdo
a la evidencia que se presenta en este estudio explicara de mejor manera el costo
medio de produccin esperado comunal.

3.

Respecto de la idea de incluir un indexador de promocin, se ha argumentado en este


estudio, que dado de que la promocin es una funcin de salud pblica, y que sta se
debe realizar en todas las comunas, no cabe considerar un indexador para esta rea.
Ms bien se trata incorporar este mbito del quehacer de la atencin primaria en el
per cpita basal. No obstante lo anterior, al realizar un ejercicio de capitacin para el
total de los recursos que hoy se gestionan a travs de las SEREMIS se obtuvo un
aumento de $ 26 por beneficiario/mes en el costo asistencial directo y un aumento de
apenas un 0,9% en el valor per cpita basal.

4.

Respecto del problema de la insularidad, se muestra evidencia de que aquellas


comunas que poseen el atributo de la insularidad tienen efectivamente costos ms
altos, sin embargo, parece ser que este problema es parte de un problema mayor, que
podemos entender como el aislamiento, que es un concepto ms amplio. En ese
sentido se propone considerar, como punto de partida, la informacin que para tal
efecto ha construido la Subsecretara de Desarrollo Regional con el ndice de
aislamiento estructural, el cual como se ha insistido en este estudio debe evaluarse en
un enfoque general de abordaje de las inequidades en la asignacin de recursos a la
atencin primaria de salud municipal.

5.

Especficamente en relacin a la problemtica que enfrentan las comunas del


archipilago de Chilo, una forma de contemplar el problema de la insularidad, en el
corto plazo, es a travs de una asignacin especial cuyo monto de promedio
ascendera a $471 por beneficiario/mes.

76

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77

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Salud.
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MINSAL, Cuenta Satlite
salud/estadisticas/).

de

Salud.

(ver

78

http://desal.minsal.cl/estadisticas/cuentas-de-

Anexos
1. Valor de la produccin bruta de la atencin primaria municipal por
Servicios de Salud

SNSS/Comuna

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Servicio de Salud Arica

2.449

2.407

2.934

3.277

3.620

5.099

6.358

7.387

8.867

Servicio de Salud Iquique

3.447

4.148

4.144

5.632

7.217

9.857

11.328

13.133

14.755

Servicio de Salud Antofagasta

5.356

6.246

9.356

7.948

8.169

10.553

13.760

15.355

18.681

Servicio de Salud Atacama

4.003

4.315

5.388

5.786

7.047

8.558

10.083

11.516

13.479

Servicio de Salud Coquimbo

8.664

9.213

11.123

13.181

16.079

17.810

21.686

25.027

28.931

Servicio de Salud Valparaso - San Antonio

6.921

7.796

8.608

9.879

11.607

13.974

17.631

19.422

21.223

Servicio de Salud Via Del Mar - Quillota

8.657

9.123

14.778

17.833

24.273

27.840

33.478

39.605

41.533

Servicio de Salud Aconcagua

2.307

2.499

2.900

3.164

3.743

4.784

6.970

8.038

9.401

Servicio de Salud Ohiggins

10.839

12.382

14.601

16.496

19.641

21.815

27.789

32.124

36.784

Servicio de Salud del Maule

15.008

15.934

18.899

22.629

26.271

32.499

39.275

44.658

51.029

Servicio de Salud uble

7.202

7.974

9.717

11.193

12.735

12.197

19.063

21.466

24.793

Servicio de Salud Concepcin

9.974

11.060

12.485

13.098

14.627

17.370

25.967

23.052

24.553

Servicio de Salud Talcahuano

5.615

6.007

6.049

7.925

9.660

11.370

13.536

15.290

16.865

Servicio de Salud Bio-Bo

5.262

5.910

7.210

7.939

8.949

11.497

13.861

15.443

17.069

Servicio de Salud Arauco

1.964

2.085

2.539

2.844

2.739

3.635

4.338

5.304

5.851

Servicio de Salud Araucana Norte

3.219

3.401

4.071

4.742

5.591

7.098

7.765

9.399

10.201

Servicio de Salud Araucana Sur

8.929

10.120

11.745

12.458

16.701

20.695

25.276

29.886

32.913

Servicio de Salud Valdivia

5.403

5.653

6.709

8.216

9.765

11.757

13.610

15.715

19.076

Servicio de Salud Osorno

4.174

4.658

5.231

5.753

6.812

8.256

10.027

11.401

12.321

Servicio de Salud del Reloncav

4.609

5.130

6.265

7.309

8.815

10.659

13.127

14.268

15.807

Servicio de Salud Aysn


Servicio de Salud Magallanes

1.862

2.048

2.333

2.848

3.457

4.009

4.849

6.447

6.259

Servicio de Salud Metropolitano Oriente

16.633

17.860

19.626

22.298

27.529

33.435

37.692

39.469

43.549

Servicio de Salud Metropolitano Central

2.843

3.126

3.118

3.097

3.544

6.586

8.212

9.827

12.277

Servicio de Salud Metropolitano Sur

14.202

14.963

19.994

27.091

32.113

37.674

42.873

50.860

54.820

Servicio de Salud Metropolitano Norte

14.215

16.015

17.901

19.585

21.857

26.961

29.086

35.277

38.070

Servicio de Salud Metropolitano Occidente

16.358

19.106

22.288

24.682

31.334

40.071

51.337

50.676

56.473

Servicio de Salud Metropolitano Sur - Oriente

22.830

24.721

28.378

32.498

39.587

46.628

54.898

59.140

62.860

3.304

3.839

4.260

5.423

7.199

8.416

10.596

11.894

13.543

216.249

237.739

282.650

324.824

390.681

471.103

574.471

641.079

711.983

9,9%

18,9%

14,9%

20,3%

20,6%

21,9%

11,6%

11,1%

288.424

309.569

355.042

397.803

443.742

499.648

617.804

669.489

711.983

7,3%

14,7%

12,0%

11,5%

12,6%

23,6%

8,4%

6,3%

Servicio de Salud Chilo


Total SNSS
Crecimiento (en MM$ corrientes)
Total SNSS (en MM$ Dic. 2011)
Crecimiento (en MM$ Dic. 2011)

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.

79

2. Tasa de variacin real anual del valor de produccin bruta de la


atencin primaria municipal por Servicios de Salud

SNSS/Comuna

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Servicio de Salud Arica

-4,0%

17,6%

8,9%

2,5%

31,5%

26,4%

12,8%

14,9%

Servicio de Salud Iquique

17,5%

-3,6%

32,5%

18,8%

27,5%

16,5%

12,6%

7,6%

Servicio de Salud Antofagasta

13,9%

44,5%

-17,2%

-4,7%

20,6%

32,2%

8,4%

16,5%

5,2%

20,5%

4,7%

13,0%

13,4%

19,5%

10,9%

12,1%

Servicio de Salud Atacama


Servicio de Salud Coquimbo

3,8%

16,5%

15,5%

13,1%

3,4%

23,5%

12,1%

10,7%

10,0%

6,5%

11,9%

9,0%

12,4%

27,9%

7,0%

4,6%

Servicio de Salud Via Del Mar - Quillota

2,9%

56,3%

17,7%

26,2%

7,1%

21,9%

14,9%

0,4%

Servicio de Salud Aconcagua

5,8%

11,9%

6,4%

9,7%

19,3%

47,7%

12,0%

12,0%

Servicio de Salud Ohiggins

11,5%

13,8%

10,2%

10,4%

3,7%

29,2%

12,3%

9,6%

Servicio de Salud del Maule

3,7%

14,4%

16,7%

7,7%

15,5%

22,5%

10,4%

9,4%

Servicio de Salud uble

8,1%

17,6%

12,3%

5,5%

-10,6%

58,5%

9,3%

10,6%

Servicio de Salud Concepcin

8,3%

8,9%

2,3%

3,6%

10,9%

51,6%

-13,8%

2,0%

Servicio de Salud Talcahuano

4,4%

-2,9%

27,7%

13,0%

9,9%

20,7%

9,7%

5,6%

Servicio de Salud Bio-Bo

9,7%

17,7%

7,4%

4,5%

20,0%

22,2%

8,2%

5,8%

Servicio de Salud Arauco

3,6%

17,5%

9,2%

-10,7%

23,9%

21,0%

18,7%

5,6%

Servicio de Salud Araucana Norte

3,1%

15,5%

13,6%

9,3%

18,5%

10,9%

17,5%

3,9%

10,7%

12,0%

3,4%

24,3%

15,7%

23,8%

14,8%

5,5%

Servicio de Salud Valdivia

2,1%

14,5%

19,4%

10,2%

12,4%

17,4%

12,1%

16,2%

Servicio de Salud Osorno

8,9%

8,3%

7,2%

9,8%

13,2%

23,2%

10,4%

3,5%

Servicio de Salud del Reloncav

8,7%

17,8%

13,7%

11,9%

12,9%

24,9%

5,5%

6,1%

Servicio de Salud Magallanes

7,4%

9,9%

19,0%

12,6%

8,3%

22,6%

29,1%

-7,0%

Servicio de Salud Metropolitano Oriente

4,8%

6,0%

10,8%

14,5%

13,4%

14,3%

1,7%

5,7%

Servicio de Salud Metropolitano Central

7,3%

-3,8%

-3,2%

6,1%

73,5%

26,4%

16,2%

19,6%

Servicio de Salud Valparaso - San Antonio

Servicio de Salud Araucana Sur

Servicio de Salud Aysn

Servicio de Salud Metropolitano Sur

2,9%

28,9%

32,1%

9,9%

9,5%

15,4%

15,2%

3,2%

Servicio de Salud Metropolitano Norte

10,0%

7,8%

6,7%

3,5%

15,2%

9,4%

17,8%

3,3%

Servicio de Salud Metropolitano Occidente

14,0%

12,5%

8,0%

17,7%

19,4%

29,9%

-4,1%

6,7%

5,7%

10,7%

11,7%

13,0%

10,0%

19,4%

4,6%

1,8%

13,4%

7,0%

24,1%

23,1%

9,2%

27,7%

9,0%

9,0%

Servicio de Salud Metropolitano Sur - Oriente


Servicio de Salud Chilo

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.

80

3. Produccin bruta de la atencin primaria municipal por comunas y


poblacin inscrita

ID
COMUNA
1

Servicio de Salud

SNSS/Comuna

Servicio de Salud Arica

Arica

Servicio de Salud Iquique

Alto Hospicio

Producci
n

Clasificacin
2012
URBANA

Poblacin 2011
(15022011)
150.932

Pb per cpita
anual
55.833

Pb per cpita
mensual
4.653

8.427
5

URBANA

63.858

53.572

4.464

URBANA

160.652

56.339

4.695

10.357

94.429

7.869

URBANA

198.227

62.550

5.212

URBANA

106.590

48.419

4.035

4.461

116.342

9.695

URBANA

16.129

74.648

6.221

URBANA

10.776

47.049

3.921

URBANA

112.848

46.159

3.847

RURAL

3.940

79.949

6.662

RURAL

6.409

75.363

6.280

RURAL

5.947

66.924

5.577

RURAL

14.992

167.890

13.991

URBANA

43.345

53.709

4.476

8.886

87.666

7.305

3.421
9

Servicio de Salud Iquique

Iquique
9.051

11

Servicio de Salud Iquique

Pozo Almonte

RURAL
978

12

Servicio de Salud Antofagasta

Antofagasta

13

Servicio de Salud Antofagasta

Calama

12.399
5.161
19

Servicio de Salud Atacama

Alto del Carmen

RURAL
519

20

Servicio de Salud Atacama

Caldera
1.204

21

Servicio de Salud Atacama

Chaaral
507

22

Servicio de Salud Atacama

Copiapo
5.209

23
24

Servicio de Salud Atacama


Servicio de Salud Atacama

Diego de
Almagro
Freirina

315
483

25

Servicio de Salud Atacama

Huasco
398

26

Servicio de Salud Atacama

Tierra Amarilla
2.517

27

Servicio de Salud Atacama

Vallenar
2.328

28

Servicio de Salud Coquimbo

Canela

RURAL
779

29

Servicio de Salud Coquimbo

Combarbal

30

Servicio de Salud Coquimbo

Coquimbo

RURAL

6.798

67.814

5.651

166.360

54.586

4.549

11.731

63.166

5.264

162.006

41.134

3.428

RURAL

6.630

62.896

5.241

RURAL

33.018

72.536

6.045

RURAL

93.044

49.052

4.088

RURAL

12.208

56.275

4.690

RURAL

4.545

104.950

8.746

RURAL

12.005

65.806

5.484

RURAL

14.830

59.541

4.962

RURAL

8.703

79.513

6.626

RURAL

14.160

86.158

7.180

URBANA

27.733

61.227

5.102

RURAL

6.732

77.243

6.437

RURAL

14.485

59.717

4.976

RURAL

8.010

93.134

7.761

RURAL

11.843

61.640

5.137

RURAL

34.908

56.348

4.696

RURAL

13.207

72.992

6.083

461
URBANA
9.081
31

Servicio de Salud Coquimbo

Illapel

RURAL
741

33

Servicio de Salud Coquimbo

La Serena

URBANA
6.664

34

Servicio de Salud Coquimbo

Los Vilos
417

35

Servicio de Salud Coquimbo

Monte Patria
2.395

36

Servicio de Salud Coquimbo

Ovalle
4.564

38

Servicio de Salud Coquimbo

Punitaqui
687

39

Servicio de Salud Coquimbo

Ro Hurtado
477

40

Servicio de Salud Coquimbo

Salamanca
790

41

Servicio de Salud Coquimbo

Vicua
883

42

Servicio de Salud Aconcagua

Calle Larga
692

43

Servicio de Salud Aconcagua

Catemu

44

Servicio de Salud Aconcagua

Los Andes

1.220
1.698
45

Servicio de Salud Aconcagua

Panquehue
520

46

Servicio de Salud Aconcagua

Putaendo
865

47

Servicio de Salud Aconcagua

Rinconada
746

48

Servicio de Salud Aconcagua

San Esteban
730

49

Servicio de Salud Aconcagua

San Felipe
1.967

50

Servicio de Salud Aconcagua

Santa Maria

81

ID
COMUNA
51
52
54
55
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
74
75
76
77

Servicio de Salud

Servicio de Salud Valparaso - San


Antonio
Servicio de Salud Valparaso - San
Antonio
Servicio de Salud Valparaso - San
Antonio
Servicio de Salud Valparaso - San
Antonio
Servicio de Salud Valparaso - San
Antonio
Servicio de Salud Valparaso - San
Antonio
Servicio de Salud Valparaso - San
Antonio
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Via Del Mar Quillota
Servicio de Salud Ohiggins

SNSS/Comuna

Producci
n
964

Algarrobo

Clasificacin
2012
RURAL

Poblacin 2011
(15022011)

Pb per cpita
anual

Pb per cpita
mensual

9.696

84.674

7.056

URBANA

15.818

92.932

7.744

URBANA

10.132

79.945

6.662

6.053

100.116

8.343

79.677

57.746

4.812

7.229

113.847

9.487

224.232

51.081

4.257

7.500

47.200

3.933

URBANA

29.021

64.471

5.373

RURAL

15.432

70.827

5.902

RURAL

39.475

58.771

4.898

URBANA

14.597

58.368

4.864

RURAL

11.410

59.071

4.923

RURAL

19.491

81.320

6.777

RURAL

16.465

80.534

6.711

RURAL

4.834

77.369

6.447

RURAL

7.895

59.911

4.993

RURAL

16.334

53.875

4.490

URBANA

82.941

54.002

4.500

URBANA

117.281

46.512

3.876

URBANA

80.343

52.052

4.338

URBANA

239.741

61.208

5.101

RURAL

6.041

139.050

11.587

RURAL

11.417

70.859

5.905

RURAL

15.279

53.799

4.483

RURAL

14.979

52.073

4.339

RURAL

16.003

69.175

5.765

URBANA

18.649

63.060

5.255

RURAL

19.833

68.421

5.702

RURAL

5.399

64.456

5.371

URBANA

22.139

76.065

6.339

RURAL

12.784

65.551

5.463

RURAL

20.974

75.522

6.294

RURAL

6.149

69.767

5.814

RURAL

5.200

105.385

8.782

RURAL

11.498

80.362

6.697

RURAL

12.174

59.060

4.922

RURAL

5.481

98.887

8.241

RURAL

13.092

60.037

5.003

RURAL

3.174

85.381

7.115

821
Cartagena
1.470
El Quisco
810
El Tabo

RURAL
606

San Antonio

URBANA
4.601

Santo Domingo

RURAL
823

Valparaiso

URBANA
11.454

Cabildo

RURAL
354

Con Con
1.871
Hijuelas
1.093
Calera
2.320
La Cruz
852
La Ligua
674
Nogales
1.585
Olmu
1.326
Papudo
374
Petorca
473
Puchuncav
880
Quillota
4.479
Quilpue
5.455
Villa Alemana
4.182
Via del Mar
14.674
Zapallar
840
Chepica
809

78

Servicio de Salud Ohiggins

Chimbarongo
822

79

Servicio de Salud Ohiggins

Codegua
780

80

Servicio de Salud Ohiggins

Coltauco
1.107

81

Servicio de Salud Ohiggins

Doihue

83

Servicio de Salud Ohiggins

Las Cabras

1.176
1.357
85

Servicio de Salud Ohiggins

Lolol
348

86

Servicio de Salud Ohiggins

Machal
1.684

87

Servicio de Salud Ohiggins

Malloa
838

89

Servicio de Salud Ohiggins

Mostazal
1.584

90

Servicio de Salud Ohiggins

Nancagua
429

91

Servicio de Salud Ohiggins

Navidad
548

92

Servicio de Salud Ohiggins

Olivar
924

93

Servicio de Salud Ohiggins

Palmilla
719

94

Servicio de Salud Ohiggins

Paredones
542

95

Servicio de Salud Ohiggins

Peralillo

96

Servicio de Salud Ohiggins

Peumo

786

82

ID
COMUNA
97

Servicio de Salud

Servicio de Salud Ohiggins

SNSS/Comuna

Producci
n
271

Pichidegua

Clasificacin
2012

Poblacin 2011
(15022011)

Pb per cpita
anual

Pb per cpita
mensual

RURAL

9.503

65.032

5.419

RURAL

3.831

59.514

4.960

RURAL

7.266

76.796

6.400

RURAL

12.672

56.345

4.695

618
98

Servicio de Salud Ohiggins

Pichilemu
228

99

Servicio de Salud Ohiggins

Placilla
558

101

Servicio de Salud Ohiggins

102

Servicio de Salud Ohiggins

Quinta de
Tilcoco
Rancagua

103

Servicio de Salud Ohiggins

Rengo

714
URBANA

186.823

56.128

4.677

RURAL

43.107

50.386

4.199

RURAL

24.604

62.754

5.230

URBANA

62.264

39.076

3.256

RURAL

12.305

47.623

3.969

RURAL

32.511

59.795

4.983

RURAL

37.148

83.423

6.952

RURAL

23.752

66.352

5.529

RURAL

39.200

45.765

3.814

URBANA

127.622

57.843

4.820

URBANA

77.457

49.460

4.122

RURAL

29.865

72.392

6.033

RURAL

21.968

68.918

5.743

RURAL

22.384

6.657

555

RURAL

40.340

66.039

5.503

RURAL

8.614

76.852

6.404

RURAL

6.617

125.737

10.478

RURAL

8.719

70.421

5.868

RURAL

9.438

81.585

6.799

RURAL

17.344

84.986

7.082

RURAL

11.804

66.079

5.507

RURAL

12.957

53.176

4.431

RURAL

17.518

60.680

5.057

RURAL

39.582

68.844

5.737

RURAL

37.593

47.456

3.955

RURAL

8.348

64.686

5.391

187.591

50.264

4.189

RURAL

12.685

72.763

6.064

RURAL

4.701

124.016

10.335

RURAL

16.760

57.637

4.803

RURAL

19.273

75.027

6.252

RURAL

18.139

71.944

5.995

RURAL

10.428

66.743

5.562

URBANA

16.439

52.315

4.360

URBANA

11.749

50.217

4.185

RURAL

20.659

60.700

5.058

10.486
2.172
104

Servicio de Salud Ohiggins

Requnoa
1.544

105

Servicio de Salud Ohiggins

San Fernando
2.433

106

Servicio de Salud Ohiggins

San Vicente
586

107

Servicio de Salud Ohiggins

Santa Cruz
1.944

108

Servicio de Salud del Maule

Cauquenes
3.099

110

Servicio de Salud del Maule

Colbn
1.576

111

Servicio de Salud del Maule

Constitucin
1.794

113

Servicio de Salud del Maule

Curico
7.382

117

Servicio de Salud del Maule

Linares
3.831

118

Servicio de Salud del Maule

Longav
2.162

119

Servicio de Salud del Maule

Maule

120

Servicio de Salud del Maule

Molina

1.514
149
121

Servicio de Salud del Maule

Parral
2.664

122

Servicio de Salud del Maule

Pelarco
662

123

Servicio de Salud del Maule

Pelluhue
832

124

Servicio de Salud del Maule

Pencahue
614

125

Servicio de Salud del Maule

Rauco
770

126

Servicio de Salud del Maule

Retiro
1.474

127

Servicio de Salud del Maule

Ro Claro
780

128

Servicio de Salud del Maule

Romeral
689

129

Servicio de Salud del Maule

Sagrada Familia
1.063

130

Servicio de Salud del Maule

San Clemente

131

Servicio de Salud del Maule

San Javier

2.725
1.784
132

Servicio de Salud del Maule

San Rafael
540

133

Servicio de Salud del Maule

Talca

URBANA
9.429

134

Servicio de Salud del Maule

Teno
923

135

Servicio de Salud del Maule

Vichuqun
583

136

Servicio de Salud del Maule

Villa Alegre
966

137

Servicio de Salud del Maule

Yerbas Buenas
1.446

138

Servicio de Salud Arauco

Arauco
1.305

139

Servicio de Salud Arauco

Caete
696

141

Servicio de Salud Arauco

Curanilahue
860

142

Servicio de Salud Arauco

Lebu

143

Servicio de Salud Arauco

Los lamos

590

83

ID
COMUNA
144

Servicio de Salud

Servicio de Salud Arauco

SNSS/Comuna

Producci
n
1.254

Tira

Clasificacin
2012

Poblacin 2011
(15022011)

Pb per cpita
anual

Pb per cpita
mensual

RURAL

10.670

76.757

6.396

RURAL

6.512

117.168

9.764

RURAL

28.635

77.597

6.466

RURAL

5.005

59.540

4.962

RURAL

153.284

54.344

4.529

RURAL

3.677

87.843

7.320

RURAL

3.641

107.937

8.995

RURAL

9.060

87.307

7.276

RURAL

10.449

85.176

7.098

RURAL

3.762

91.972

7.664

RURAL

6.851

70.209

5.851

RURAL

6.733

88.519

7.377

RURAL

9.778

89.691

7.474

URBANA

64.593

63.428

5.286

URBANA

120.604

59.973

4.998

URBANA

73.837

63.491

5.291

RURAL

3.824

71.130

5.927

RURAL

19.848

73.660

6.138

URBANA

35.062

48.856

4.071

URBANA

73.263

64.589

5.382

RURAL

4.436

80.027

6.669

RURAL

9.242

75.849

6.321

URBANA

121.415

64.070

5.339

URBANA

23.913

64.024

5.335

RURAL

5.197

89.090

7.424

RURAL

22.707

87.374

7.281

RURAL

5.025

98.706

8.226

RURAL

5.791

90.831

7.569

RURAL

10.281

83.941

6.995

RURAL

7.794

91.866

7.655

RURAL

10.971

84.587

7.049

RURAL

5.077

82.923

6.910

RURAL

15.506

74.423

6.202

RURAL

6.276

86.042

7.170

RURAL

49.780

61.712

5.143

RURAL

14.925

95.075

7.923

RURAL

8.451

71.707

5.976

RURAL

6.076

73.074

6.090

4.846

98.844

8.237

80.571

53.295

4.441

819
145

Servicio de Salud Bio-Bo

Alto Biobo
763

147

Servicio de Salud Bio-Bo

Cabrero
2.222

148

Servicio de Salud Bio-Bo

Laja
298

149

Servicio de Salud Bio-Bo

Los ngeles

150

Servicio de Salud Bio-Bo

Mulchn

8.330
323
151

Servicio de Salud Bio-Bo

Nacimiento
393

152

Servicio de Salud Bio-Bo

Negrete
791

154

Servicio de Salud Bio-Bo

Quilleco
890

155

Servicio de Salud Bio-Bo

San Rosendo
346

156

Servicio de Salud Bio-Bo

Santa Brbara
481

157

Servicio de Salud Bio-Bo

Tucapel
596

158

Servicio de Salud Bio-Bo

Yumbel
877

159

Servicio de Salud Concepcin

Chiguayante
4.097

160

Servicio de Salud Concepcin

Concepcin
7.233

161

Servicio de Salud Concepcin

Coronel
4.688

162

Servicio de Salud Concepcin

Florida

163

Servicio de Salud Concepcin

Hualqui

272
1.462
164

Servicio de Salud Concepcin

Lota
1.713

165
166

Servicio de Salud Concepcin


Servicio de Salud Concepcin

San Pedro de la
Paz
Santa Juana

4.732
355

167

Servicio de Salud uble

Bulnes
701

168

Servicio de Salud uble

Chilln
7.779

169

Servicio de Salud uble

Chilln Viejo
1.531

170

Servicio de Salud uble

Cobquecura
463

172

Servicio de Salud uble

Coihueco
1.984

173

Servicio de Salud uble

El Carmen
496

174

Servicio de Salud uble

Ninhue

175

Servicio de Salud uble

iqun

526
863
176

Servicio de Salud uble

Pemuco
716

177

Servicio de Salud uble

Pinto
928

178

Servicio de Salud uble

Portezuelo
421

179

Servicio de Salud uble

Quilln
1.154

181

Servicio de Salud uble

Rnquil
540

182

Servicio de Salud uble

San Carlos
3.072

184

Servicio de Salud uble

San Ignacio
1.419

185

Servicio de Salud uble

San Nicols
606

186

Servicio de Salud uble

Treguaco
444

187

Servicio de Salud uble

Yungay

188

Servicio de Salud Talcahuano

Hualpn(p)

RURAL
479
URBANA

84

ID
COMUNA
189

Servicio de Salud

Servicio de Salud Talcahuano

SNSS/Comuna

Producci
n
4.294

Penco

Clasificacin
2012

Poblacin 2011
(15022011)

Pb per cpita
anual

Pb per cpita
mensual

URBANA

32.296

46.105

3.842

URBANA

128.612

60.554

5.046

RURAL

51.769

63.629

5.302

URBANA

52.128

61.713

5.143

RURAL

5.477

81.614

6.801

RURAL

8.088

75.915

6.326

RURAL

5.772

70.513

5.876

RURAL

8.599

68.264

5.689

RURAL

10.694

89.676

7.473

RURAL

11.889

83.354

6.946

RURAL

4.824

82.090

6.841

RURAL

35.069

58.314

4.859

RURAL

12.171

72.467

6.039

RURAL

11.145

83.445

6.954

RURAL

9.670

68.769

5.731

RURAL

12.171

48.887

4.074

RURAL

23.208

62.565

5.214

RURAL

9.531

71.556

5.963

RURAL

8.655

63.432

5.286

RURAL

32.447

8.968

747

RURAL

11.037

61.158

5.096

RURAL

7.022

71.490

5.957

RURAL

29.580

65.991

5.499

RURAL

65.968

62.030

5.169

RURAL

5.276

84.534

7.044

RURAL

20.872

54.906

4.576

RURAL

20.439

71.432

5.953

1.489
190

Servicio de Salud Talcahuano

Talcahuano
7.788

191

Servicio de Salud Talcahuano

Tome
3.294

192

Servicio de Salud Araucana Norte

Angol
3.217

193

Servicio de Salud Araucana Norte

Collipulli

195

Servicio de Salud Araucana Norte

Ercilla

447
614
196

Servicio de Salud Araucana Norte

Lonquimay
407

197

Servicio de Salud Araucana Norte

Los Sauces
587

198

Servicio de Salud Araucana Norte

Lumaco
959

200

Servicio de Salud Araucana Norte

Renaico
991

201

Servicio de Salud Araucana Norte

Traigun
396

202

Servicio de Salud Araucana Norte

Victoria
2.045

203

Servicio de Salud Araucana Sur

Carahue
882

204

Servicio de Salud Araucana Sur

Cholchol
930

205

Servicio de Salud Araucana Sur

Cunco
665

206

Servicio de Salud Araucana Sur

Curarrehue
595

207

Servicio de Salud Araucana Sur

Freire

208

Servicio de Salud Araucana Sur

Galvarino

1.452
682
209

Servicio de Salud Araucana Sur

Gorbea
549

210

Servicio de Salud Araucana Sur

Lautaro
291

211

Servicio de Salud Araucana Sur

Loncoche
675

212

Servicio de Salud Araucana Sur

Melipeuco
502

213

Servicio de Salud Araucana Sur

Nueva Imperial
1.952

214

Servicio de Salud Araucana Sur

Padre Las Casas


4.092

215

Servicio de Salud Araucana Sur

Perquenco
446

216

Servicio de Salud Araucana Sur

Pitrufqun
1.146

217

Servicio de Salud Araucana Sur

Pucn
1.460

218

Servicio de Salud Araucana Sur

Saavedra

219

Servicio de Salud Araucana Sur

Temuco

RURAL

11.870

84.920

7.077

167.909

61.909

5.159

RURAL

15.663

74.762

6.230

RURAL

7.093

68.095

5.675

RURAL

15.680

65.497

5.458

RURAL

42.436

59.124

4.927

RURAL

29.801

46.911

3.909

RURAL

6.636

66.004

5.500

RURAL

14.977

50.210

4.184

URBANA

14.914

46.802

3.900

RURAL

16.790

62.418

5.202

11.824

51.421

4.285

163.289

51.773

4.314

1.008
URBANA
10.395
220
221

Servicio de Salud Araucana Sur


Servicio de Salud Araucana Sur

Teodoro
Schmidt
Toltn

1.171
483

222

Servicio de Salud Araucana Sur

Vilcn
1.027

223

Servicio de Salud Araucana Sur

Villarrica
2.509

224

Servicio de Salud del Reloncav

Calbuco
1.398

227

Servicio de Salud del Reloncav

Fresia
438

228

Servicio de Salud del Reloncav

Frutillar
752

230

Servicio de Salud del Reloncav

Llanquihue
698

231

Servicio de Salud del Reloncav

Los Muermos
1.048

232

Servicio de Salud del Reloncav

Maulln

234

Servicio de Salud del Reloncav

Puerto Montt

RURAL
608
URBANA

85

ID
COMUNA
235

Servicio de Salud

Servicio de Salud del Reloncav

SNSS/Comuna

Producci
n
8.454

Puerto Varas

Clasificacin
2012

Poblacin 2011
(15022011)

Pb per cpita
anual

Pb per cpita
mensual

URBANA

27.485

53.411

4.451

RURAL

41.850

70.657

5.888

RURAL

43.199

67.965

5.664

RURAL

13.200

102.727

8.561

RURAL

13.286

85.729

7.144

RURAL

26.844

95.552

7.963

RURAL

7.370

117.775

9.815

RURAL

4.953

149.001

12.417

140.509

51.662

4.305

RURAL

5.028

97.454

8.121

RURAL

20.759

63.972

5.331

RURAL

10.960

69.252

5.771

RURAL

11.889

70.485

5.874

RURAL

8.552

122.311

10.193

RURAL

8.475

71.032

5.919

RURAL

15.911

72.340

6.028

RURAL

33.369

52.624

4.385

RURAL

10.550

92.701

7.725

RURAL

11.079

52.351

4.363

RURAL

20.219

72.358

6.030

RURAL

9.453

61.991

5.166

RURAL

19.567

68.636

5.720

RURAL

20.462

51.364

4.280

RURAL

38.621

58.491

4.874

RURAL

32.437

50.159

4.180

URBANA

96.398

64.524

5.377

URBANA

16.570

56.065

4.672

URBANA

87.432

55.563

4.630

URBANA

82.521

58.385

4.865

URBANA

114.175

65.873

5.489

URBANA

56.696

68.312

5.693

URBANA

52.045

55.990

4.666

RURAL

41.215

87.929

7.327

URBANA

115.153

82.673

6.889

URBANA

100.304

49.689

4.141

RURAL

12.914

63.187

5.266

RURAL

4.734

62.104

5.175

139.916

49.065

4.089

RURAL

29.587

63.744

5.312

RURAL

28.407

72.834

6.070

1.468
236

Servicio de Salud Chilo

Ancud
2.957

237

Servicio de Salud Chilo

Castro
2.936

238

Servicio de Salud Chilo

Chonchi
1.356

240

Servicio de Salud Chilo

Dalcahue

243

Servicio de Salud Chilo

Quelln

1.139
2.565
244

Servicio de Salud Chilo

Quemchi
868

245

Servicio de Salud Chilo

Quinchao
738

246

Servicio de Salud Osorno

Osorno

URBANA
7.259

247

Servicio de Salud Osorno

Puerto Octay
490

248

Servicio de Salud Osorno

Purranque
1.328

249

Servicio de Salud Osorno

Puyehue
759

250

Servicio de Salud Osorno

Ro Negro
838

251
252

Servicio de Salud Osorno


Servicio de Salud Osorno

San Juan de la
Costa
San Pablo

1.046
602

254

Servicio de Salud Valdivia

Futrono
1.151

255

Servicio de Salud Valdivia

La Unin

256

Servicio de Salud Valdivia

Lago Ranco

1.756
978
257

Servicio de Salud Valdivia

Lanco
580

258

Servicio de Salud Valdivia

Los Lagos
1.463

259

Servicio de Salud Valdivia

Mfil
586

260

Servicio de Salud Valdivia

Mariquina
1.343

261

Servicio de Salud Valdivia

Paillaco
1.051

262

Servicio de Salud Valdivia

Panguipulli
2.259

263

Servicio de Salud Valdivia

Ro Bueno
1.627

264

Servicio de Salud Valdivia

Valdivia
6.220

267

Servicio de Salud Magallanes

Natales
929

268

Servicio de Salud Magallanes

Punta Arenas

273

Servicio de Salud Metropolitano


Norte
Servicio de Salud Metropolitano
Norte
Servicio de Salud Metropolitano
Norte
Servicio de Salud Metropolitano
Norte
Servicio de Salud Metropolitano
Norte
Servicio de Salud Metropolitano
Norte
Servicio de Salud Metropolitano
Norte
Servicio de Salud Metropolitano
Norte
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano

Colina

4.858

274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284

4.818
Conchal
7.521
Huechuraba
3.873
Independencia
2.914
Lampa
3.624
Quilicura
9.520
Recoleta
4.984
Tiltil
816
Alhu
294
Cerro Navia

URBANA
6.865

El Monte
1.886
Isla de Maipo

86

ID
COMUNA
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305

Servicio de Salud
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Servicio de Salud Metropolitano
Central
Servicio de Salud Metropolitano
Central
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano
Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Sur

SNSS/Comuna

Producci
n
2.069

Lo Prado

Clasificacin
2012
URBANA

Poblacin 2011
(15022011)

Pb per cpita
anual

Pb per cpita
mensual

126.436

55.348

4.612

RURAL

10.435

104.552

8.713

RURAL

97.727

64.343

5.362

RURAL

41.928

68.260

5.688

6.998
Maria Pinto
1.091
Melipilla
6.288
Padre Hurtado
2.862
Peaflor

RURAL

73.433

56.106

4.675

URBANA

201.192

54.610

4.551

URBANA

63.371

56.619

4.718

URBANA

119.189

52.815

4.401

RURAL

7.832

73.289

6.107

RURAL

48.882

52.289

4.357

URBANA

98.098

68.279

5.690

URBANA

87.953

63.432

5.286

URBANA

35.607

60.072

5.006

URBANA

71.122

132.434

11.036

URBANA

36.153

101.596

8.466

URBANA

121.890

51.571

4.298

URBANA

77.979

73.725

6.144

URBANA

201.770

52.946

4.412

URBANA

47.274

91.699

7.642

URBANA

20.479

61.771

5.148

URBANA

62.389

57.686

4.807

RURAL

15.913

77.547

6.462

URBANA

170.103

54.396

4.533

URBANA

58.529

51.786

4.316

URBANA

102.704

67.028

5.586

51.197

52.640

4.387

URBANA

102.124

51.447

4.287

URBANA

222.968

66.310

5.526

URBANA

90.536

54.951

4.579

URBANA

58.292

53.404

4.450

URBANA

320.220

55.053

4.588

URBANA

106.299

70.847

5.904

URBANA

169.913

62.938

5.245

17.141

99.702

8.309

URBANA

371.835

52.246

4.354

URBANA

103.771

53.801

4.483

11.576.184

60.468

5.039

4.120
Pudahuel
10.987
Quinta Normal
3.588
Renca
6.295
San Pedro
574
Talagante
2.556
Santiago
6.698
Maipu(n)(q)
5.579
La Reina
2.139
Las Condes
9.419
Lo Barnechea
3.673
Macul
6.286
uoa
5.749
Pealoln
10.683
Providencia
4.335
Vitacura
1.265
Buin
3.599

306

Servicio de Salud Metropolitano Sur

Calera de Tango
1.234

307

Servicio de Salud Metropolitano Sur

El Bosque
9.253

308

Servicio de Salud Metropolitano Sur

La Cisterna
3.031

310

Servicio de Salud Metropolitano Sur

Lo Espejo
6.884

311

Servicio de Salud Metropolitano Sur

Paine

RURAL
2.695

312

Servicio de Salud Metropolitano Sur

313

Servicio de Salud Metropolitano Sur

Pedro Aguirre
Cerda
San Bernardo

314

Servicio de Salud Metropolitano Sur

San Joaqun

5.254
14.785
4.975

315

Servicio de Salud Metropolitano Sur

San Miguel
3.113

316
317
318
319
320
322

Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente


Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Total SNSS

La Florida
17.629
La Granja
7.531
La Pintana
10.694
Pirque

RURAL
1.709

Puente Alto
19.427
San Ramn
5.583
699.992

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Cuenta Satlite de Salud, Ministerio de Salud.

87

4. Anlisis descriptivo a nivel de comunas


4.1.

Todas las comunas

88

4.2.

Comunas urbanas

89

4.3.

Comunas rurales

90

5. Plan de Salud Familiar, 2014


I. PROGRAMA DE SALUD DEL NIO
1. Control de salud del nio sano
2. Evaluacin del desarrollo psicomotor
3. Control de malnutricin
4. Control de lactancia materna
5. Educacin a grupos de riesgo
6. Consulta nutricional
7. Consulta de morbilidad
8. Control de enfermedades crnicas
9. Consulta por dficit del desarrollo psicomotor
10. Consulta kinsica
11. Consulta de salud mental
12. Vacunacin
13. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
14. Atencin a domicilio

II. PROGRAMA DE SALUD DEL ADOLESCENTE


15. Control de salud
16. Consulta morbilidad
17. Control crnico
18. Control prenatal
19. Control de puerperio
20. Control de regulacin de fecundidad
21. Consejera en salud sexual y reproductiva
22. Control ginecolgico preventivo
23. Educacin grupal
24. Consulta morbilidad obsttrica
25. Consulta morbilidad ginecolgica
26. Intervencin Psicosocial
27. Consulta y/o consejera en salud mental
28. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
29. Atencin a domicilio

III. PROGRAMA DE LA MUJER


30. Control prenatal
31. Control de puerperio
32. Control de regulacin de fecundidad
33. Consejera en salud sexual y reproductiva
34. Control ginecolgico preventivo
35. Educacin grupal

91

36. Consulta morbilidad obsttrica


37. Consulta morbilidad ginecolgica
38. Consulta nutricional
39. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
40. Ecografa Obsttrica del Primer Trimestre.

IV. PROGRAMA DEL ADULTO


41. Consulta de morbilidad
42. Consulta y control de enfermedades crnicas
43. Consulta nutricional
44. Control de salud
45. Intervencin psicosocial
46. Consulta y/o consejera de salud mental
47. Educacin grupal
48. Atencin a domicilio
49. Atencin podologa a pacientes DM
50. Curacin de Pie diabtico
51. Intervencin Grupal de Actividad Fsica

V. PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR


52. Consulta de morbilidad
53. Consulta y control de enfermedades crnicas
54. Consulta nutricional
55. Control de salud
56. Intervencin psicosocial
57. Consulta de salud mental
58. Educacin grupal
59. Consulta kinsica
60. Vacunacin antiinfluenza
61. Atencin a domicilio
62. Programa de Alimentacin Complementaria del Adulto Mayor
63. Atencin podologa a pacientes con DM
64. Curacin de Pie Diabtico.

VI. PROGRAMA DE SALUD ORAL


65. Examen de salud
66. Educacin grupal
67. Urgencias
68. Exodoncias
69. Destartraje y pulido coronario
70. Obturaciones temporales y definitivas
71. Aplicacin sellantes
72. Pulpotomas

92

73. Barniz de Flor


74. Endodoncia
75. Rayos X dental

VII. ACTIVIDADES CON GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD ASOCIADAS A PROGRAMAS


76. Diagnstico y tratamiento de hipertensin arterial primaria o esencial: consultas de morbilidad y controles de crnicos para
personas de 15 aos y ms, en programas de adolescente, adulto y adulto mayor
77. Diagnstico y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2: Consultas de morbilidad y controles de crnicos en programas del nio,
adolescente, adulto y adulto mayor
78. Acceso a evaluacin y alta odontolgica integral a nios y nias de 6 aos: prestaciones del programa odontolgico
79. Acceso a tratamiento de epilepsia no refractaria para los beneficiarios desde un ao a menores de 15 aos: consultas de
morbilidad y controles de crnicos en programas del nio y adolescente
80. Acceso a tratamiento de IRA baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos: consultas de morbilidad y kinsica en programa
del nio
81. Acceso a diagnstico y tratamiento de Neumona adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y
ms: consultas de morbilidad y kinsica en programa del adulto mayor
82. Acceso a diagnstico y tratamiento de la Depresin de manejo ambulatorio en personas de 15 aos y ms: consulta de salud
mental, consejera de salud mental, intervencin psicosocial y tratamiento farmacolgico
83. Acceso a diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica: consultas de morbilidad y controles de
crnicos; atencin kinsica en programa de adulto mayor
84. Acceso a diagnstico y tratamiento del asma bronquial moderada en menores de 15 aos: consultas de morbilidad y controles
de crnicos en programas del nio y del adolescente; atencin kinsica en programa del nio
85. Acceso a diagnstico y tratamiento de presbicia en personas de 65 y ms aos: consultas de morbilidad, controles de salud y
control de crnicos en programa del adulto mayor
86. Acceso a tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms, con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
87. Acceso a diagnstico y tratamiento de la Urgencia Ambulatoria

VIII. ACTIVIDADES GENERALES ASOCIADAS A TODOS LOS PROGRAMAS


88. Educacin grupal ambiental
89. Consejera familiar
90. Visita domiciliaria integral
91. Consulta social
92. Tratamiento y curaciones
93. Extensin horaria
94. Intervencin Familiar Psicosocial
95. Diagnstico y control de la TBC
96. Exmenes de Laboratorio Bsico conforme el siguiente detalle:
Hematologa
Hematocrito
Hemograma
Recuento de leucocitos
Recuento de plaquetas
Tiempo de Protrombina
Velocidad de Sedimentacin
Bioqumica
a) Sangre
cido rico
Bilirrubina total y conjugada
Perfil lipidico (incluye: colesterol total, HDL, LDL, VLD y trigliceridos)

93

Electrolitos plasmticos (sodio, potasio, cloro) c/u


Creatinina (1/1 vez al ao)
Depuracin de creatinina
Fosfatasas alcalinas
Glucosa
Glucosa post carga
Hemoglobina glicosilada
Protenas totales
Transaminasa oxaloactica/piruvica
TSH - T4 libre
Urea
b) Orina
Creatinuria
Deteccin de embarazo
Orina completa/sedimento urinario/albmina
Microalbuminuria cuantitativa
c) Deposiciones
Leucocitos fecales
Sangre en deposiciones
Inmunologa
Factor reumatoideo
Microbiologa
a) Bacteriologa
Antibiogrma corriente
Baciloscopia Ziehl Nielsen (Toma Muestra)
Examen directo al fresco
Gonococo, muestra, siembra, derivacin
RPR o derivar para VDRL
Urocultivo, Recuento colonias, Antibiograma
b) Parasitologa
Coproparasitolgico seriado
Ex. Directo al fresco c/s tincin
Examen de Graham
Examen gusanos, macroscpico
Tricomona vaginalis (Ex. Directo)

Fuente: Decreto 94, MINSAL, 2014.

94

6. Factores de ajuste de riesgo utilizados en la asignacin de recursos


sanitarios en distintos pases
Factores de ajuste de riesgo utilizados
Pas
Alemania

Plan Sanitario

Nivel individual

Canad

Seguros de enfermedad (de


carcter laboral y competitividad
17 reas sanitarias (definidas
geogrficamente)
100 seguros de enfermedad
(entorno competitivo)
17 servicios sanitarios regionales

Escocia

15 consejos sanitarios

Estados
Unidos

Medicare

Estados
Unidos
Finlandia

Veteranos

Edad, sexo, invalidez, renta,


diagnsticos hospitalarios
previos, condado de residencia
Nivel de dependencia

452 municipios

Edad, invalidez

Francia

25 regiones

Edad

Holanda
Inglaterra

26 seguros de enfermedad
(competitivos)
100 regiones sanitarias

Edad, sexo, situacin laboral


(incluye grado de invalidez)
Edad

Irlanda del
Norte

4 consejos sanitarios (definidos


geogrficamente)

Edad, sexo

Italia

21 gobiernos

Edad, sexo

Noruega

19 condados (gobiernos
regionales)
4 regiones

Edad, sexo

Australia
Blgica

Nueva
Zelandia
Pas de Gales
Suiza

5 Autoridades Sanitarias
Regionales
200 fondos de enfermedad

Nivel de plan sanitario

Edad, sexo
Edad, sexo, minora tnica, "sin
techo"

Edad, sexo, minora tnica,


renta
Edad, sexo

Edad, sexo, minora tnica,


renta
Edad, sexo

Mortalidad, nivel educativo,


ruralidad
Edad, sexo, desempleo, invalidez,
mortalidad, urbanizacin
Dispersin de la poblacin
Mortalidad, nivel educativo,
ruralidad
Mortalidad, ancianos viviendo
solos, estado civil
Archipilago, lejana

Urbanizacin
Mortalidad, morbilidad,
desempleo, ancianos viviendo
solos, minoras tnicas, estatus
socioeconmico
Mortalidad, ancianos viviendo
solos, medidas de pobreza, bebes
nacidos con bajo peso
Mortalidad, ancianos viviendo
solos, estado civil
Ruralidad
Mortalidad

Edad, sexo, regin

Fuente: Rice N, Smith P. (1999): Approaches to capitation and risk adjustment in health care: an international survey.
York: Center for Health Economics. Citado por Ortn et al (2001).

95

7. Ranking de comunas segn distintos tipos de per cpita


Comuna
CURARREHUE
PAILLACO
LAUTARO
FRUTILLAR
MAULLN
CALBUCO
ALHU
VILLA ALEGRE
PUNITAQUI
COPIAP
PETORCA
CABILDO
SAN JAVIER
PANGUIPULLI
LOS NGELES
ROMERAL
VALLENAR
ILLAPEL
OVALLE
MOLINA
PITRUFQUN
MFIL
SAGRADA FAMILIA
RO BUENO
CHAARAL
CONSTITUCIN
LOS SAUCES
PERALILLO
COMBARBAL
PICHILEMU
LA UNIN
LINARES
SAN CARLOS
NATALES
TILTIL
CODEGUA
RO CLARO
LOS VILOS
SAN NICOLS
LOTA
COLBN
LOS MUERMOS
LONQUIMAY
PARRAL
PUCHUNCAV
PUTAENDO
FREIRE
SAN ESTEBAN
VICTORIA
QUILPU
LA LIGUA
RENGO
TREGUACO
VICUA
PUNTA ARENAS
PURRANQUE
VILLARRICA
SAN ANTONIO
PAPUDO
SAN RAFAEL
PELARCO
SALAMANCA
PAINE
SAN VICENTE
PORTEZUELO
PENCAHUE
FUTRONO
TOM
MAULE
HUASCO
TALAGANTE
CALAMA
TIRA
PINTO
QUINTA DE TILCOCO
PUERTO VARAS
REQUINOA
MARIQUINA
YERBAS BUENAS
RO NEGRO

ndice de ajuste Pcsinim

Lugar sinim

ndice de ajuste PC est

Lugar Est

ndice PCT2011

Lugar PCT 2011

Cambio de lugar

1,3
1,1
1,2
1,1
1,2
1,1
1,2
1,2
1,2
0,9
1,2
1,0
1,0
1,1
1,0
1,0
0,9
1,2
1,0
0,8
1,1
1,3
1,1
1,1
0,9
1,0
1,3
1,2
1,3
1,0
1,0
0,8
1,1
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
1,2
0,9
1,2
1,0
1,5
1,0
1,1
1,1
1,2
1,0
1,1
0,8
1,1
1,0
1,3
1,1
1,0
1,0
1,0
0,8
1,3
1,0
1,0
1,1
0,9
1,0
1,3
1,3
1,2
1,1
1,1
1,0
1,0
1,0
1,3
1,1
1,1
0,8
0,9
1,3
1,2
1,0

16
109
66
97
64
72
48
57
60
172
44
122
161
71
146
126
176
46
119
220
108
27
102
75
191
136
37
62
29
121
118
197
76
138
94
91
112
78
65
167
58
142
2
115
96
88
53
144
79
208
104
153
33
70
137
123
133
202
34
128
116
113
163
149
19
38
54
98
77
129
145
152
24
74
89
212
170
28
43
139

1,17518
1,11062
1,07716
1,09293
1,09294
1,05678
1,25227
1,13147
1,12293
1,04212
1,15646
1,03005
1,02741
1,11242
1,06736
1,05099
1,05600
1,12986
0,99966
0,97939
1,05106
1,11049
1,09454
0,99556
0,98152
0,96747
1,20310
1,08708
1,17137
1,07193
1,01137
0,98750
1,08681
1,02926
1,09601
0,98912
1,12388
1,08238
1,18077
0,93166
1,11352
1,07054
1,15950
1,10906
0,99247
1,03813
1,06554
1,04684
1,01655
0,90153
1,02133
0,92440
1,16441
1,01755
0,98772
1,06848
1,00992
1,00199
1,20123
1,07530
1,18751
1,08074
0,93785
0,89261
1,24066
1,10664
1,11726
1,04870
1,09791
1,08232
0,91595
0,87875
1,16011
1,21619
0,96279
0,92717
1,02415
1,08386
1,12561
1,09254

24
56
83
71
70
96
6
42
48
108
36
114
117
54
91
100
97
44
137
151
99
57
69
139
150
155
16
74
26
86
127
148
75
115
68
146
47
79
23
174
53
88
35
59
142
110
93
103
125
192
123
179
30
124
147
90
128
135
17
84
21
81
171
200
9
61
49
101
67
80
183
207
34
12
156
177
120
78
45
72

0,7
0,7
0,1
0,7
0,7
0,7
0,9
0,8
0,8
0,7
0,9
0,7
0,7
0,8
0,8
0,8
0,8
0,9
0,7
0,1
0,8
0,9
0,9
0,7
0,7
0,7
1,0
0,9
1,0
0,9
0,8
0,7
0,9
0,8
0,9
0,7
0,9
0,9
1,0
0,7
1,0
0,9
1,0
0,9
0,8
0,9
0,9
0,9
0,8
0,7
0,8
0,7
1,0
0,9
0,8
0,9
0,8
0,8
1,1
0,9
1,1
0,9
0,8
0,7
1,2
1,0
1,0
0,9
1,0
1,0
0,8
0,7
1,1
1,2
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,0

243
232
255
237
231
250
157
188
193
252
173
248
247
182
206
215
210
149
242
256
203
159
168
238
249
254
114
171
118
178
219
240
163
196
148
224
124
152
93
244
122
156
102
125
208
175
154
164
184
251
180
234
83
176
199
141
179
186
67
133
69
129
218
246
53
104
91
143
108
120
222
245
70
47
191
212
153
110
76
103

219
176
172
166
161
154
151
146
145
144
137
134
130
128
115
115
113
105
105
105
104
102
99
99
99
99
98
97
92
92
92
92
88
81
80
78
77
73
70
70
69
68
67
66
66
65
61
61
59
59
57
55
53
52
52
51
51
51
50
49
48
48
47
46
44
43
42
42
41
40
39
38
36
35
35
35
33
32
31
31

96

Comuna
SANTA CRUZ
CERRO NAVIA
NINHUE
IQUN
ANGOL
LONGAV
DIEGO DE ALMAGRO
HUALQUI
LANCO
RETIRO
LAS CABRAS
PALMILLA
LAGO RANCO
PEMUCO
LUMACO
NEGRETE
RENAICO
ARICA
OSORNO
PENCO
PANQUEHUE
LOLOL
COBQUECURA
ALGARROBO
SAN RAMN
ERCILLA
QUILLOTA
TEODORO SCHMIDT
TALCA
MONTE PATRIA
COIHUECO
HUALPN
LEBU
PEAFLOR
CHOLCHOL
FRESIA
ALTO DEL CARMEN
QUILLECO
QUILLN
RO HURTADO
GORBEA
PUERTO MONTT
VALPARASO
CABRERO
SAN JUAN DE LA COSTA
ZAPALLAR
PELLUHUE
POZO ALMONTE
RNQUIL
ALTO BIOBO
PERQUENCO
NUEVA IMPERIAL
CURIC
COQUIMBO
LA CISTERNA
SAN IGNACIO
SANTO DOMINGO
RENCA
RECOLETA
RAUCO
VILLA ALEMANA
VICHUQUN
QUELLN
PICHIDEGUA
GALVARINO
MACUL
ANTOFAGASTA
PEDRO AGUIRRE CERDA
MELIPILLA
PADRE LAS CASAS
CHILLN
CALDERA
BUIN
CURANILAHUE
ANCUD
CORONEL
SAN ROSENDO
CANELA
LOS LAGOS
SAN PABLO
ISLA DE MAIPO
ALTO HOSPICIO
EL TABO
MOSTAZAL
QUEMCHI
EL MONTE

ndice de ajuste Pcsinim

Lugar sinim

ndice de ajuste PC est

Lugar Est

ndice PCT2011

Lugar PCT 2011

Cambio de lugar

1,0
1,0
1,4
1,3
0,9
1,2
1,2
1,2
0,7
1,3
1,0
1,0
1,3
1,4
1,4
1,3
1,4
1,0
0,9
0,6
1,1
1,3
1,3
1,1
0,9
1,4
0,9
1,3
0,9
1,1
1,3
1,0
0,5
1,0
1,3
0,8
1,4
1,1
1,3
1,2
0,8
1,0
0,7
1,1
1,5
1,1
1,3
1,2
1,4
1,4
1,2
1,3
0,8
0,8
0,9
1,3
1,1
0,9
0,7
1,2
0,8
1,1
1,4
1,0
1,2
0,8
0,9
0,8
1,0
1,1
0,7
1,0
0,9
0,6
1,4
0,8
1,3
1,2
1,1
1,0
1,2
1,1
1,1
1,0
1,5
1,0

148
157
11
36
162
50
52
45
223
41
134
158
20
9
8
35
10
156
192
234
103
39
21
100
169
15
194
23
182
95
31
141
247
131
17
209
7
82
32
42
217
160
227
93
4
105
18
51
13
6
55
30
201
196
173
26
101
185
226
61
203
80
12
120
47
210
179
218
140
83
228
155
181
239
14
211
25
59
67
147
63
73
107
130
3
124

0,99090
0,86711
1,36128
1,19407
1,00154
1,10248
1,14638
1,10939
0,89466
1,18104
1,06941
0,95741
1,24401
1,23444
1,21592
1,19573
1,16131
0,92280
0,86828
0,81102
1,11493
1,02282
1,19748
1,16316
0,89486
1,10879
0,89661
1,09885
0,82680
1,08612
1,16550
0,88363
0,82353
0,90828
1,12998
1,02463
1,31395
1,15615
1,08744
1,24305
0,99456
0,82892
0,81918
1,10424
1,26149
1,32373
1,26594
1,17325
1,13154
1,22383
1,11579
1,00786
0,90479
0,87551
0,81950
1,16774
1,21039
0,82930
0,77190
1,10205
0,81448
1,21246
1,16367
0,99405
1,04537
0,78770
0,94528
0,77568
0,97810
0,93268
0,97133
1,06179
0,88549
0,79377
1,02509
0,95638
1,12426
1,11207
1,03949
1,02753
1,04447
0,81863
1,14954
1,05719
1,16448
0,95389

143
211
1
20
136
64
39
58
197
22
89
160
7
10
13
19
33
180
210
235
52
121
18
32
196
60
195
66
224
77
28
205
227
187
43
119
3
37
73
8
140
223
230
63
5
2
4
25
41
11
51
130
188
208
229
27
15
222
244
65
233
14
31
141
104
239
167
242
152
172
154
94
203
237
118
161
46
55
109
116
105
231
38
95
29
164

0,9
0,7
1,3
1,2
0,9
1,0
1,1
1,1
0,8
1,2
1,0
0,8
1,3
1,3
1,3
1,3
1,2
0,8
0,7
0,7
1,1
0,9
1,3
1,2
0,8
1,1
0,8
1,1
0,7
1,0
1,3
0,8
0,7
0,8
1,2
0,9
1,7
1,2
1,1
1,5
0,9
0,7
0,7
1,1
1,8
2,0
1,8
1,4
1,2
1,7
1,2
0,9
0,8
0,8
0,7
1,4
1,6
0,8
0,7
1,2
0,7
1,8
1,4
0,9
1,0
0,7
0,9
0,7
0,9
0,9
0,9
1,1
0,8
0,8
1,0
0,9
1,3
1,3
1,0
1,0
1,0
0,8
1,4
1,1
1,7
0,9

174
241
30
49
162
89
62
81
220
44
111
181
27
29
32
38
52
198
228
253
68
137
33
46
209
72
207
77
235
87
37
214
236
195
50
126
9
43
79
13
145
227
233
65
6
2
4
24
40
8
48
127
185
205
226
23
10
217
239
57
225
5
22
132
94
229
155
230
138
158
139
78
187
221
101
144
28
36
90
97
85
211
17
74
7
142

31
30
29
29
26
25
23
23
23
22
22
21
20
19
19
19
19
18
18
18
16
16
15
14
13
12
12
11
11
10
9
9
9
8
7
7
6
6
6
5
5
4
3
2
1
0
0
-1
-1
-3
-3
-3
-3
-3
-3
-4
-5
-5
-5
-8
-8
-9
-9
-9
-10
-10
-12
-12
-14
-14
-15
-16
-16
-16
-17
-17
-18
-19
-19
-19
-20
-20
-21
-21
-22
-22

97

Comuna
IQUIQUE
RANCAGUA
CHPICA
LA FLORIDA
TALCAHUANO
SAN MIGUEL
NAVIDAD
CALLE LARGA
SANTA MARA
NANCAGUA
PUENTE ALTO
PEALOLN
LA CRUZ
LONCOCHE
MALLOA
CHILLN VIEJO
CHONCHI
CAUQUENES
CASTRO
PUDAHUEL
SAAVEDRA
COLTAUCO
PUCN
CHIGUAYANTE
VILCN
INDEPENDENCIA
PADRE HURTADO
DOIHUE
LO PRADO
PIRQUE
SAN FELIPE
HIJUELAS
VIA DEL MAR
CONCEPCIN
NOGALES
SAN PEDRO DE LA PAZ
OLIVAR
SANTA BRBARA
VITACURA
SAN JOAQUN
CONCN
LA REINA
DALCAHUE
TOLTN
TEMUCO
MACHAL
MARA PINTO
EL QUISCO
QUINTA NORMAL
PEUMO
CALERA DE TANGO
FLORIDA
HUECHURABA
CATEMU
CONCHAL
CARAHUE
CARTAGENA
LAJA
OLMU
CUNCO
LOS ANDES
SAN BERNARDO
QUINCHAO
ARAUCO
SAN PEDRO
LA PINTANA
LO ESPEJO
VALDIVIA
CAETE
RINCONADA
MAIP
TENO
LA GRANJA
COLLIPULLI
PUERTO OCTAY
SANTA JUANA
BULNES
YUMBEL
SANTIAGO
LO BARNECHEA
TRAIGUN
YUNGAY
TUCAPEL
EL CARMEN
UOA
FREIRINA

ndice de ajuste Pcsinim

Lugar sinim

ndice de ajuste PC est

Lugar Est

ndice PCT2011

Lugar PCT 2011

Cambio de lugar

0,8
0,8
1,0
0,9
0,9
0,9
1,3
0,9
1,1
1,0
0,8
0,8
0,9
0,7
1,1
0,8
1,4
1,2
1,1
0,8
1,1
1,1
0,9
0,9
0,9
0,9
1,1
1,0
1,0
1,1
0,6
1,0
0,9
0,6
1,1
0,9
1,1
0,6
0,9
0,8
0,8
0,8
1,1
1,1
0,7
0,9
1,0
0,9
0,6
1,0
1,0
0,6
0,8
1,2
0,9
0,8
0,9
0,2
1,0
0,7
0,4
0,9
1,6
0,7
1,1
0,8
1,0
0,7
0,5
1,0
0,4
0,5
1,1
0,4
0,5
0,6
0,5
0,6
0,5
0,7
0,5
0,5
0,6
0,6
0,8
1,3

219
199
150
175
184
166
40
164
87
135
215
207
168
225
110
198
5
49
68
221
81
92
165
178
174
188
111
154
125
106
240
114
189
232
85
193
84
233
171
214
213
200
90
99
229
180
127
177
236
143
132
235
216
56
190
204
183
254
117
224
251
186
1
231
69
195
151
230
246
159
253
243
86
252
244
241
248
237
245
222
249
250
242
238
205
22

0,85732
0,84444
1,02220
0,82461
0,90056
0,79042
1,14609
1,06692
1,03435
1,00272
0,72556
0,76888
0,85971
0,89404
0,95434
0,93191
1,11593
1,07131
0,97498
0,77834
1,07801
0,98975
1,00430
0,91243
0,93971
0,80570
0,96044
0,90062
0,77229
1,10425
0,81375
0,98968
0,86363
0,84084
1,04365
0,91459
1,03071
0,95925
0,85193
0,37174
0,90284
0,82454
1,05557
0,92970
0,83971
1,00491
1,08663
1,01332
0,71001
1,04354
1,00763
0,95205
0,92093
1,03551
0,88865
0,95588
1,04846
0,70129
0,99809
0,90466
0,75679
0,88324
1,07365
0,92471
0,94308
0,77813
0,85125
0,81841
0,83574
1,00886
0,62666
0,88564
0,83626
0,91854
0,98703
0,90396
0,88540
0,94543
0,66967
0,95926
0,89422
0,94502
0,90883
0,92942
0,76071
0,74564

214
217
122
225
194
238
40
92
112
134
251
245
213
199
163
173
50
87
153
240
82
144
133
185
170
236
157
193
243
62
234
145
212
218
106
184
113
159
215
256
191
226
98
175
219
132
76
126
252
107
131
165
181
111
201
162
102
253
138
189
247
206
85
178
169
241
216
232
221
129
255
202
220
182
149
190
204
166
254
158
198
168
186
176
246
248

0,8
0,8
1,0
0,8
0,9
0,8
1,5
1,1
1,0
1,0
0,8
0,8
0,8
0,9
0,9
0,9
1,5
1,2
1,0
0,8
1,2
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
1,0
0,9
0,8
1,4
0,8
1,0
0,9
0,9
1,2
0,9
1,2
1,0
0,9
0,8
0,9
0,9
1,2
1,0
0,9
1,1
1,5
1,1
0,8
1,2
1,1
1,0
1,0
1,2
0,9
1,0
1,3
0,9
1,2
1,0
0,9
1,0
2,1
1,0
1,1
0,9
1,0
0,9
1,0
1,3
0,9
1,0
1,0
1,2
1,4
1,1
1,1
1,3
1,0
1,5
1,2
1,4
1,3
1,4
1,1
1,1

192
194
98
201
169
213
12
64
84
106
223
216
183
167
130
140
15
51
117
204
45
107
95
147
131
197
115
150
200
18
190
100
166
172
58
134
60
105
161
202
136
170
41
116
160
71
14
63
189
42
66
96
112
39
128
88
26
177
59
109
165
123
1
92
82
151
119
135
121
25
146
86
99
56
21
61
73
31
113
16
55
19
34
20
80
75

-22
-23
-24
-24
-25
-25
-28
-28
-28
-28
-28
-29
-30
-32
-33
-33
-35
-36
-36
-36
-37
-37
-38
-38
-39
-39
-42
-43
-43
-44
-44
-45
-46
-46
-48
-50
-53
-54
-54
-54
-55
-56
-57
-59
-59
-61
-62
-63
-63
-65
-65
-69
-69
-72
-73
-74
-76
-76
-79
-80
-82
-83
-84
-86
-87
-90
-97
-97
-100
-104
-109
-116
-121
-126
-128
-129
-131
-135
-141
-142
-143
-149
-152
-156
-166
-173

98

Comuna
QUILICURA
LAS CONDES
MULCHN
NACIMIENTO

ndice de ajuste Pcsinim

Lugar sinim

ndice de ajuste PC est

Lugar Est

ndice PCT2011

Lugar PCT 2011

Cambio de lugar

0,8
0,9
0,2
0,2

206
187
255
256

0,82214
0,86894
0,73896
0,73415

228
209
249
250

1,2
1,9
1,3
1,5

54
3
35
11

-174
-206
-214
-239

Fuente: Elaboracin propia.

99

8. Ranking de comunas segn aislamiento estructural


Tabla 22: Comunas seleccionadas para ranking de aislamiento estructural de la SUBDERE
Comuna
PICHILEMU
TIRA
NATALES
LONQUIMAY
ALTO BIOBO
NAVIDAD
DALCAHUE
ANCUD
CURARREHUE
ALTO DEL CARMEN
SAN PABLO
QUEMCHI
SAAVEDRA
CASTRO
CHONCHI
PURRANQUE
QUELLN
COMBARBAL
TOLTN
SAN JUAN DE LA COSTA
RO HURTADO
CALBUCO
OSORNO
PUERTO VARAS
RO NEGRO
FRESIA
PETORCA
FRUTILLAR
LOS MUERMOS
EL QUISCO
PUNITAQUI
CANELA
PELLUHUE
QUINCHAO
SAN PEDRO DE LA PAZ
PUERTO OCTAY
EL TABO
PUERTO MONTT
MAULLN
LOS VILOS
COBQUECURA
ILLAPEL
FREIRINA
PUCN
HUASCO
LOLOL
PUNTA ARENAS
QUILLN
VALLENAR
VICHUQUN
RENAICO

100

AISLAMIENTO
0,6252
0,6113
0,6049
0,6045
0,5982
0,5784
0,5516
0,5501
0,5406
0,5386
0,5343
0,5333
0,5279
0,5243
0,5231
0,5223
0,5216
0,5211
0,5201
0,518
0,5148
0,5091
0,5059
0,5049
0,5042
0,5013
0,5004
0,4991
0,4966
0,4965
0,4938
0,492
0,4917
0,4904
0,4902
0,4898
0,4857
0,4817
0,4809
0,4747
0,4746
0,4699
0,469
0,4676
0,4673
0,4671
0,4645
0,4622
0,4607
0,4599
0,4556

TUCAPEL
YUNGAY
LUMACO
POZO ALMONTE
RNQUIL
SANTA BRBARA
CARAHUE
LA LIGUA
COQUIMBO
QUILLECO
ALGARROBO
CABILDO
CALDERA
SAN ROSENDO
FUTRONO
OVALLE
PANGUIPULLI
ANTOFAGASTA
VICUA
PUTAENDO
PINTO
LANCO
PAPUDO
TRAIGUN
SALAMANCA
CHAARAL
CARTAGENA
PEMUCO
CUNCO
ARICA
MONTE PATRIA
LOS SAUCES
IQUIQUE
FLORIDA
ZAPALLAR
SAN PEDRO
LAJA
TEODORO SCHMIDT
ANGOL
COPIAP
CAETE
PERALILLO
COIHUECO
GALVARINO
IQUN
RINCONADA
EL CARMEN
ALHU
YUMBEL
SANTA MARA
CABRERO
CALAMA
LAGO RANCO
NINHUE
SAN IGNACIO
LONCOCHE
NUEVA IMPERIAL
GORBEA

101

0,4545
0,4466
0,441
0,4406
0,435
0,4326
0,4297
0,4296
0,4293
0,4286
0,4232
0,4223
0,42122
0,4198
0,4185
0,4164
0,4145
0,4143
0,4139
0,4127
0,4124
0,4104
0,4102
0,4097
0,4095
0,4085
0,4083
0,4073
0,4053
0,4047
0,4047
0,4018
0,4011
0,3963
0,3956
0,3946
0,3945
0,3939
0,3924
0,3905
0,3903
0,3897
0,3844
0,3842
0,3823
0,3804
0,3803
0,3802
0,3798
0,3795
0,3755
0,3748
0,3746
0,3703
0,37
0,3688
0,3654
0,3638

SANTA CRUZ
CHOLCHOL
SAN NICOLS
LAS CABRAS
LEBU
CHILLN VIEJO
ALTO HOSPICIO
LOS LAGOS
PORTEZUELO
COLLIPULLI
DIEGO DE ALMAGRO
PITRUFQUN
NACIMIENTO
LOS ANDES
SAN FELIPE
TREGUACO
SAN ESTEBAN
MARIQUINA
BULNES
MULCHN
SAN CARLOS
PICHIDEGUA
PERQUENCO
CATEMU
VILCN
NEGRETE
SANTO DOMINGO
ERCILLA
SANTA JUANA
PAILLACO
PALMILLA
VILLARRICA
TILTIL
CALLE LARGA
CHPICA
PUCHUNCAV
LA CRUZ
MFIL
LOS NGELES
PANQUEHUE
ARAUCO
CAUQUENES
TENO
FREIRE
CHILLN
LAUTARO
NANCAGUA
SAN VICENTE
RAUCO
PEUMO
ROMERAL
COLBN
CONSTITUCIN
SAN ANTONIO
COLTAUCO
NOGALES
HIJUELAS
VILLA ALEGRE

102

0,3631
0,3594
0,3549
0,3544
0,3528
0,3491
0,3448
0,3416
0,3367
0,3346
0,3338
0,3306
0,3305
0,3297
0,3297
0,3285
0,3281
0,3263
0,3259
0,3259
0,323
0,3205
0,319
0,3188
0,3178
0,3152
0,3148
0,3146
0,3142
0,3137
0,3137
0,3137
0,3129
0,3118
0,3094
0,3088
0,3015
0,2995
0,2989
0,2969
0,2964
0,2955
0,2946
0,2924
0,2902
0,2895
0,2894
0,2834
0,2817
0,2815
0,2782
0,2767
0,2726
0,2718
0,2693
0,2681
0,2676
0,2672

LONGAV
PARRAL
CALERA DE TANGO
MARA PINTO
ISLA DE MAIPO
OLMU
RO BUENO
PIRQUE
SAN JAVIER
RETIRO
RO CLARO
CURIC
SAN RAFAEL
VICTORIA
MAULE
QUILLOTA
PAINE
DOIHUE
LA UNIN
MALLOA
SAGRADA FAMILIA
HUALQUI
PENCAHUE
MOLINA
QUINTA DE TILCOCO
LINARES
YERBAS BUENAS
PELARCO
MELIPILLA
PADRE HURTADO
RENGO
MOSTAZAL
CODEGUA
EL MONTE
PEAFLOR
TALAGANTE
PADRE LAS CASAS
BUIN
TOM
CURANILAHUE
TEMUCO
MACHAL
TALCA
VALDIVIA
REQUINOA
CORONEL
RANCAGUA
LOTA

Fuente: SUBDERE.

103

0,2656
0,2639
0,2636
0,2631
0,2619
0,261
0,2591
0,2585
0,2575
0,2548
0,2546
0,2496
0,2475
0,2469
0,2452
0,244
0,2433
0,2392
0,2385
0,2376
0,2374
0,2366
0,2316
0,2314
0,2306
0,2301
0,2247
0,2209
0,2205
0,2195
0,2171
0,2156
0,2094
0,2076
0,207
0,2056
0,2035
0,2033
0,1992
0,1958
0,1914
0,1883
0,1825
0,1807
0,1796
0,1736
0,1615
0,159

9. Avances en la medicin del aislamiento territorial y poblacional en


Chile
Uno de los problemas que se enfrenta al momento de modelar la asignacin espacial de recursos
con criterios de equidad, es la complejidad de medir el aislamiento en el que se encuentran
territorios y grupos poblacionales determinados. En particular, las dificultades que presenta el
traducir a variables sintticas o ndices, un concepto multidimensional y complejo. Este es uno de
los desafos que ha abordado la Subsecretara de Desarrollo Regional y Administrativo, SUBDERE,
del Ministerio del Interior.
Con el objetivo de buscar el desarrollo armnico, equitativo y solidario del territorio, para
mejorar la calidad de vida de la poblacin, satisfacer debidamente sus necesidades de
conectividad y calidad de servicios, buscando el desarrollo econmico, social y cultural, en el mes
de julio de 2010 se aprob la Poltica Nacional de Localidades Aisladas, mediante Decreto Supremo
608 (publicado el 27 de noviembre de 2010 en el Diario Oficial). En el marco de esta iniciativa de
poltica pblica es que, en diciembre de 2011, se dio a conocer el Estudio Identificacin de
Territorios Aislados 2011, elaborado por la Unidad de Anlisis Territorial, del Departamento de
Estudios y Evaluacin, Divisin de Polticas y Estudios de la SUBDERE.
El estudio sobre territorios aislados es un excelente punto de partida para comenzar un trabajo
tendiente a revisar y mejorar el modelo de asignacin de recursos a la atencin primaria de salud
municipal, especficamente en materia de correccin de inequidades. Dependiendo del diseo
general del modelo, puede resultar adecuado utilizar directa y nicamente el ndice de
Aislamiento, o evaluar la pertinencia de alguno de los dos ndices con los que ste construye: el
ndice de Aislamiento Estructural e ndice de Integracin.

La frmula muestra la forma en que se calcula el ndice de Aislamiento (A) a partir de sus dos
componentes.
El primer componente es el Grado de Integracin (GI) o ndice de Integracin. Este componente
intenta capturar el conjunto de polticas, programas y proyectos que impulsa el Estado y en
ocasiones los privados, para proveer servicios, conectividad y oportunidades de vnculo social,
econmico, poltico y cultural al lugar aislado (territorio) y su poblacin para atender sus
necesidades bsicas de vivienda, salud, educacin, trabajo, alimentacin, vestuario, comunicacin
y en general todas aquellas necesidades que tiene la ciudadana.
Este ndice se mide en funcin de la oportunidad de acceder a los servicios pblicos o privados. Los
servicios incluidos son:

Acceso al sistema de salud pblico


Competencia bancaria
Acceso a telecomunicaciones
104

Acceso a educacin secundaria

Este componente recibe una doble ponderacin (el valor del ndice se multiplica por 2), ya que se
da mayor preponderancia a la accin del Estado en la mitigacin de las condiciones naturales de
aislamiento que son inmodificables en lo fundamental.
El segundo componente corresponde al Aislamiento Estructural (AE) o ndice de Aislamiento
Estructural. Este componente intenta capturar los factores morfolgicos, climticos y
demogrficos que inciden directamente en el aislamiento, en ausencia de las polticas del Estado y
de la accin de los privados.
Los aspectos incluidos son:

Elementos fsicos: accesibilidad, distancia y habitabilidad


Elementos demogrficos: poblacin de tercera edad y diferencia de poblacin

En consecuencia, el ndice de Aislamiento resume la situacin de aislamiento estructural de un


territorio, corrigiendo por el grado de integracin que se deriva de la accin del Estado y de los
privados.
La unidad de anlisis del estudio es la comuna, asumiendo a la cabecera comunal (administracin
o edificio municipal) como punto representativo para todas mediciones. Se incluyen y calculan
tales ndices para 298 comunas del pas. Las comunas no incluidas se derivan las siguientes
excepciones:

Comunas que poseen leyes y/o estatutos especiales: Isla de Pascua, Juan Fernndez y
Antrtica.
Principales reas metropolitanas, que se entienden integradas (no aisladas) a priori: rea
metropolitana de Santiago (comunas de la Provincia de Santiago, ms comunas de San
Bernardo y Puente Alto); rea metropolitana del Gran Valparaso (comunas de Valparaso,
Via del Mar, Concn, Quilpu, y Villa Alemana); y, rea metropolitana de Concepcin
(comunas de Concepcin, Talcahuano, Hualpn, San Pedro de la Paz, Chiguayante y
Penco).

Por ltimo, la totalidad de las comunas son agregadas a nivel de la regin de pertenencia y,
finalmente, se agrupan en tres macrozonas de caractersticas similares: norte, centro y sur.
Desde el punto de vista tcnico y en la perspectiva de una revisin general del esquema de
correccin de inequidades del modelo per cpita, tanto el ndice de Aislamiento como los
componentes que permiten su clculo (Aislamiento Estructural y Grado de Integracin), pueden
resultar muy tiles para modelar el fenmeno de la variabilidad de costos de produccin en
atencin primaria. As tambin, el hecho de que el ndice sea una variable continua (no discreta o
por tramos) permite un mayor refinamiento en el clculo de las asignaciones de recursos.

105

Sin embargo, es importante tener presente que en el actual esquema de indexadores se utiliza la
ruralidad y tambin se aplican la asignacin de zona y de desempeo difcil, las que podran ser
redundantes si se emplean simultneamente (habra una sobre explicacin del mismo fenmeno).
Por otro lado, es probable que la variabilidad de costos de produccin en atencin primaria,
resultante de un fenmeno tan especfico como la insularidad, pueda no estar bien capturado en
el ndice de Aislamiento y en sus componentes.
Exactamente un ao despus de que apareciera el trabajo recin mencionado, la misma SUBDERE
public el Estudio Identificacin de Localidades en Condiciones de Aislamiento 2012. Este trabajo
aplica la misma metodologa, con algunas especificidades y modificaciones, y avanza en la
identificacin de 36.053 localidades aisladas en el territorio nacional.
Por localidad aislada se entiende un punto en el espacio, habitado por menos de 3.000
habitantes, que cuenta con bajos niveles de integracin (acceso a bienes y servicios del Estado y
de privados), con dificultades de acceso, y que por consecuencia de lo anterior, se encuentra en
una situacin de desventaja y desigualdad social respecto del desarrollo del pas. A diferencia del
estudio anterior, en este fueron excluidas solamente las localidades de las comunas que tienen
estatutos y/o leyes especiales, mencionadas ms arriba.
De esta definicin se deriva el concepto de territorio aislado, siendo este la agrupacin de
localidades aisladas, que se encuentran espacialmente en similares condiciones que permitan su
agrupacin, facilitando de esta manera la aplicacin de polticas pblicas.
Un antecedente relevante es que en el componente Grado de Integracin se ha incluido la
cercana a establecimientos o servicios de atencin primaria, variable que no se encontraba
incorporada en el estudio a nivel de comunas. Lo mismo ocurre con los servicios de urgencia que
tampoco eran considerados. En ambos casos se dispone de los tiempos de desplazamiento y de los
ndices de integracin para tales servicios, informacin que puede ser de utilidad para mltiples
estudios, adems del que aqu tratamos.
En la tabla siguiente se resumen los resultados obtenidos en dicho estudio para las comunas del
archipilago de Chilo.
Tabla 23: Aislamiento al interior de las comunas de Chilo
Cdigo

10201
10202
10203
10204
10205
10206
10207
10208
10209
10210

Nombre

Castro
Ancud
Chonchi
Curaco de Vlez
Dalcahue
Puqueldn
Queilen
Quelln
Quemchi
Quinchao

Total
poblacin

Total
localidades

39.366
39.946
12.572
3.403
10.693
4.160
5.138
21.823
8.689
8.976

96
123
65
22
94
39
36
61
101
62

Poblacin
aislada
1.361
288
183
0
224
507
607
1.430
3.013
4.395

N
Localidades
aisladas
16
4
6
0
8
5
9
15
49
49

Fuente: Subdere (2012).


106

% Poblacin
Regional
Aislada
0,19
0,04
0,03
0,00
0,03
0,07
0,08
0,20
0,42
0,61

% Poblacin
Comunal
Aislada
3,46
0,72
1,46
0,00
2,09
12,19
11,81
6,55
34,68
48,96

% Comunal de
Localidades
Aisladas
16,67
3,25
9,23
0,00
8,51
12,82
25,00
24,59
48,51
79,03

10.

Asignacin por Insularidad a comunas de Chilo

La insularidad corresponde a un atributo geogrfico que se refiere a un territorio que se encuentra


separado del continente, en definitiva, se encuentra en una condicin de isla. Esta situacin
evidentemente est asociada a una poblacin que accede a una determinada canasta de
prestaciones de salud, las que sin embargo, tienen un costo distinto que las prestaciones
entregadas en otros territorios. Este costo distinto encuentra su explicacin en la condicin de
insularidad del territorio, la cual se expresa fundamentalmente en las condiciones de conectividad,
que hacen ms caro el acceso a bienes y servicios. En trminos econmicos corresponde a una
determinacin de costos desde la perspectiva de la oferta.
Una estimacin de cunto de la diferencia en costos en la entrega de prestaciones y en la
operacin de los establecimientos de atencin primaria, es atribuible a la condicin de insularidad,
es un asunto que requerira estudios especficos al respecto. A partir de ese tipo de evidencia se
podra pensar en darle alguna ponderacin especfica a la condicin de insularidad en el marco de
una reformulacin de indexadores.83
A continuacin se ilustra una alternativa para la consideracin de la condicin de insularidad en la
asignacin de recursos, entendida como una asignacin especial ms que como un indexador. Para
ello tomaremos solamente las comunas en condicin de insularidad y que tienen ms de 3.500
habitantes de la provincia de Chilo. En ese marco nos concentraremos en responder la siguiente
pregunta A cunto podra ascender el volumen de recursos a destinar para enfrentar el problema
de la insularidad?
Una forma sencilla de aproximar un rango para el monto de recursos a asignar por concepto de
insularidad es agregar un porcentaje adicional sobre el valor del per cpita total. Este porcentaje,
en estricto rigor debiera reflejar cunto ms costosa es la provisin de servicios en los territorios
con la condicin de insularidad respecto de un territorio promedio.
Por otra parte, en consideracin de que las comunas insulares de Chilo tienen distintos grados de
aislamiento, se hace necesario poder discriminar de alguna manera esta situacin. En esta
propuesta de abordaje del problema se diferencian tres tipos de comuna, en funcin del
aislamiento. De este modo en un primer grupo de menor aislamiento clasificamos las comunas de
Ancud y Castro, en un segundo grupo consideramos a las comunas de Chonchi y Dalcahue, y en el
tercer grupo de mayor aislamiento relativo se consideran las comunas de Quelln, Quemchi y
Quinchao. A este conjunto de comunas se sugiere asignar un porcentaje diferenciado de recursos
sobre el per cpita total.

83

Actualmente no hay estudios disponibles que permitan tener un orden de magnitud acerca de las
diferencias de costos entre las comunas de Chilo y las del continente. Sin embargo, en un peridico local
La Estrella, en 2007 se informa sobre las diferencias de precios de una canasta de aproximadamente 30
productos donde se compara Castro y Puerto Montt, arrojando un costo de 15% ms elevado en Castro que
en Puerto Montt.
http://www.laestrellachiloe.cl/prontus4_nots/site/artic/20070428/pags/20070428225555.html

107

En la Tabla 24 se muestra el resultado de aplicar una convencin de aumento en la asignacin de


recursos por concepto de insularidad a las comunas de Chilo, considerando aumentos de 4%, 8%
y 12% dependiendo de la clasificacin de las comunas. En la primera columna se agrupan las
comunas de acuerdo al grado de aislamiento y su correspondiente asignacin por insularidad
propuesta; la segunda columna informa acerca de la poblacin validada 2013 de cada comuna; la
tercera columna muestra el per cpita total asignado en el ao 2013 a cada comuna; la cuarta
columna muestra a cunto ascendera el per cpita total actual considerando la asignacin por
insularidad; la quinta columna muestra la asignacin por insularidad por beneficiario inscrito; y la
sexta columna informa acerca del total de recursos adicionales que se hubieren requerido en el
ao 2013 para sustentar esta propuesta.
Tabla 24: Propuesta de asignacin por insularidad a comunas de Chilo
Total
recursos
adicionales
anual por
insularidad

Poblacin

Per
cpita
2013

Per cpita
con
Asignacin
insularidad

Asignacin
Insularidad
per cpita

Castro
Ancud

43.637
40.021

4.800
5.664

4.992
5.891

192
227

100.539.648
109.017.204

Chonchi
Dalcahue

13.027
14.365

5.088
5.088

5.495
5.495

407
407

63.623.868
70.158.660

Quelln
Quemchi
Quinchao
Totales y Promedios

26.321
9.272
5.255
151.898

5.376
5.664
6.161
5.406

6.021
6.344
6.900
5.877

645
680
739
471

203.724.540
75.659.520
46.601.340
669.324.780

Comuna

Asignacin 4%

Asignacin 8%

Asignacin 12%

Fuente: Elaboracin propia.


De este modo, esta propuesta tiene un costo adicional para el presupuesto de atencin primaria
municipal de salud de 669 millones de pesos anuales, lo cual representa un 0,12% del presupuesto
2013.84
Finalmente, se deben tener en consideracin algunos aspectos no abordados en esta propuesta.
En primer lugar, se debe considerar que slo se han considerado comunas con el atributo de
insularidad. Sin embargo, el argumento econmico que sustenta este aporte adicional a los
presupuestos municipales tambin es vlido para localidades insulares, aun cuando no sean
comunas. Sabemos que existen muchas comunas, que si bien no tienen el atributo de insulares en
tanto comunas, si lo tienen en parte del territorio de la misma.
En segundo lugar, se debe tener en consideracin el poder discriminar grados de insularidad, o en
trminos ms generales de aislamiento de las comunas y localidades de manera de capturar de la
mejor manera posible el diferencial de costos de este tipo de comunas y localidades respecto de
comunas sin este atributo.

84

El presupuesto total de referencia es el informado en Zuleta, S. (2013), que asciende a $M 570.661.406.

108

11.

Mtodo de ajuste por el tiempo de trabajo efectivo

La definicin de las unidades de tiempo en las que se expresan las jornadas de trabajo es un
aspecto relevante en cualquier estudio que busca estimar el costo del recurso humano. En el caso
de la determinacin del valor per cpita basal este aspecto es clave, ya que dicha magnitud
depende del costo asistencial directo y este representa el costo total de una magnitud de tiempo
dedicada, por cada tipo de recurso humano clnico, a la atencin de la poblacin a cargo.
Tabla 25: Magnitudes de tiempo para la determinacin costo laboral efectivo
UNIDADES DE TIEMPO
SEMANAS POR AO (a)
DIAS LABORABLES (b)
DIAS LABORABLES AO (a x b) = c

MAGNITUDES

DIAS FERIADO LEGAL (d)


DIAS ADMINISTRATIVOS (e)
DIAS CAPACITACION (f)
DIAS FERIADOS PROMEDIO (g)
SUBTOTAL DAS A DESCONTAR (d + e + f + g) = (h)
DIAS DE TRABAJO EFECTIVOS AO (c h) = (i)
DIAS DE TRABAJO EFECTIVOS MES (i / 12) = (j)

52
5
260
15
5
5
5
30
230
19,16..

HORAS CONTRATADAS POR SEMANA (k)


HORAS DE TRABAJO DIARIAS (k / b) = (l)
HORAS DE COLACION DIARIAS (m)
HORAS DE TRABAJO EFECTIVO POR DA LABORABLE (l m) = (n)
HORAS DE TRABAJO EFECTIVAS POR MES (j x n) = ()

44
8,8
1
7,8
149,5

FACTOR DE CORRECCION COSTO PLANILLA

0,784

Fuente: Elaboracin propia.


La Tabla 25 muestra las diferentes unidades de tiempo y sus magnitudes, hasta llegar a los valores
utilizados en el presente estudio.
La primera magnitud a determinar corresponde a la cantidad de das de trabajo efectivos por ao.
Por convencin hemos partido por reconocer que un ao estndar posee 52 semanas y que cada
semana posee 5 das hbiles o laborables en atencin primaria. Ntese que esto ya es una
convencin, ya que en determinadas actividades los das laborables pueden ser 6, 7 o menos de 5.
De esta forma llegamos a un total de das laborables por ao de 260 das.
Sin embargo, el contrato laboral anual establece, siendo conservadores en nuestra convencin,
que el personal posee al menos 15 das hbiles de vacaciones, 5 das administrativos, 5 das de
capacitacin y, el ao posee en promedio unos 5 das feriados por diferentes situaciones. En
consecuencia, a los 260 das laborables debemos descontar 30 das para llegar a una convencin
conservadora de das de trabajo efectivo por ao. Ntese que no hemos considerado otras
deducciones como das de licencia mdica y otras ausencias.
De esta forma llegamos a un total de das de trabajo efectivos por ao de 230 das.

109

La segunda magnitud a determinar corresponde a la cantidad de das de trabajo efectivos por mes.
Esta se obtiene de dividir por 12 los das de trabajo efectivos por ao. En consecuencia, se tiene un
total de 19,16 (el 6 es nmero peridico) das de trabajo efectivos por mes.
La tercera magnitud a determinar corresponde a la cantidad de horas de trabajo efectivas por
mes. Partiendo de las 44 horas contratadas por semana, estas se dividen por los 5 das laborables
por semana, obteniendo una jornada de trabajo de 8,8 horas. A esta magnitud hemos descontado
1 hora de colacin, para determinar una jornada diaria de 7,8 horas de trabajo efectivo por da
laborable. Al multiplicar los das de trabajo efectivos por mes, por la jornada de trabajo efectiva
por da, se obtiene un total de 149,4 horas de trabajo efectivas por mes.
Nuevamente, esta convencin es conservadora en la medida en que supone que cada tipo de
recurso humano clnico (mdico, odontlogo, enfermera, etc.) dedica el total de su jornada de
trabajo efectiva a atender poblacin (pacientes) y que no destina nada a labores de gestin clnica
o administrativa.
Por ltimo, cabe tener presente que la determinacin de la magnitud de tiempo de trabajo
efectivo solo permite establecer el requerimiento de recurso humano en trminos fsicos, no
obstante, el costo de dicho recursos humano debe ser valorizado por las horas contratadas y no
por las trabajadas en atencin clnica.
Para tener un orden de magnitud base, en la misma Tabla 25 hemos calculado un factor de
correccin del costo de la planilla. Al relacionar las horas de trabajo efectivas con las horas de
trabajo de contratadas, se obtiene un factor de correccin de 0,784. Esto quiere decir que las
horas trabajadas efectivamente son solo el 78,4% de las horas pagadas.

110

12.
Propuesta de protocolo para elaboracin del presupuesto en
programas de salud municipal financiados a travs de convenios

Antecedentes
Los programas en convenio son una modalidad de contrato entre el Ministerio de Salud y los
municipios, a travs de los Servicios de Salud, para la realizacin de actividades de salud que no se
encuentran incluidas en el Plan de Salud Familiar. De esta forma, las entidades administradoras de
la salud municipal se obligan a llevar a cabo determinados servicios o implementar determinadas
acciones y como contrapartida reciben transferencias adicionales a las que se les otorga mediante
el mecanismo per cpita.
Esta modalidad de contrato se ha venido incrementando a lo largo del tiempo, hecho que trae
consigo una importante carga administrativa e inadecuados incentivos que muchas veces son
contradictorios con aquellos que se busca promover mediante el esquema del per cpita. Por otra
parte, algunos de los programas que se mantienen por la va de convenios corresponden a
actividad que debiese incorporarse al Plan de Salud Familiar y su financiamiento debiese
integrarse al valor del per cpita basal, siendo sujeto de todas las correcciones que se establecen
para los diferentes tipos de comunas.
No obstante, la naturaleza fundamental de los programas es que los servicios o acciones que se
contratan no son homogneos para cada comuna, incluso muchos de ellos responden a
situaciones particulares de algunas comunas que no pueden generalizarse. Esto impide o hace que
no sea recomendable que dicha actividad se incluya en el Plan de Salud Familiar y, por lo tanto, su
financiamiento deber mantenerse por fuera del sistema capitado.
Una problemtica diferente a la anterior, que requiere ser abordada independientemente de que
el financiamiento de determinados programas se incorpore o no al sistema per cpita, es la
determinacin nivel ptimo de financiamiento asociado a dicha actividad. Existe la percepcin
generalizada de que los recursos transferidos desde el gobierno central para financiar dichos
programas no son suficientes para el cumplimiento de las obligaciones que estos convenios
imponen. En este sentido, es un hecho que los convenios no consideran el financiamiento de las
actividades administrativas asociadas a la gestin de los programas y que en muchos casos el
aporte no alcanza para financiar adecuadamente el costo directo de los servicios, teniendo
adems que subsidiar el gasto de administracin que ellos implican.
El presente protocolo busca establecer un procedimiento que permite transparentar el proceso de
formulacin del presupuesto de los programas en convenio y que involucre tanto a los equipos
tcnicos del Ministerio de Salud como a las entidades administradoras de la salud municipal.

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Etapas para formulacin del presupuesto de programas en convenio


A continuacin se proponen las siguientes etapas que debieran guiar la formulacin del
presupuesto de la actividad a contratar por la va de convenios entre los Servicios de Salud y los
municipios, conocidos como Programas en Convenio. Dichas etapas debern incorporarse al ciclo
presupuestario regular, estableciendo las fechas para su realizacin, las que debern adecuarse
cada ao mediante algn instrumento normativo ad hoc dispuesto por el Ministerio de Salud.
Etapa 1: Formulacin del contenido tcnico
Esta etapa consiste en la elaboracin, por parte de los equipos del Ministerio de Salud, de los
contenidos tcnicos que orientan las intervenciones sanitarias a contratar a travs de los
programas en convenio. En general, estas actividades se desarrollan hoy da de forma adecuada,
por lo que este protocolo no introduce ningn cambio en esta materia.
En el caso de programas nuevos, se espera que su primera implementacin se realice a travs de
programas piloto, en comunas seleccionadas de comn acuerdo entre las partes. Estas
experiencias piloto deben posibilitar un mejor dimensionamiento del programa y extraer lecciones
para su posterior implementacin en otras comunas.
Las orientaciones tcnicas que formula el Ministerio de Salud debern considerar los elementos
que sean pertinentes para efectos de realizar la planificacin de las actividades y, en una etapa
posterior, formular una presupuesto detallado del programa. En consecuencia, la formulacin de
los contenidos tcnicos supone proporcionar elementos bsicos de planificacin en trminos de
normas de funcionamiento que operen como estndares de calidad cada una de las comunas en
que se implementen.
Etapa 2: Elaboracin de propuesta de presupuesto
Considerando las orientaciones tcnicas del programa y especialmente los lineamientos para la
planificacin, que deberan considerarse de manera explcita en la formulacin inicial del
programa, el equipo del Ministerio de Salud debiera elaborar una propuesta de presupuesto que
considere el conjunto de los conceptos de costo directo de los servicios, como as tambin una
estimacin de gasto de gestin del programa.
La formulacin del presupuesto debiera considerar el conjunto de los recursos e insumos que se
utilizan en la produccin de los servicios, al igual que la infraestructura y el equipamiento
necesario. Para efectos de clculo se debiera considerar como aspectos explcitos la magnitud de
de cada uno de los recursos e insumos y los precios con los cuales es costeado. Estos debern
representar la situacin real de las comunas en las que el programa ser implementado.
Respecto del gasto de gestin, resulta relevante considerar explcitamente el esfuerzo
administrativo del programa requiere. A pesar de que pudiese no estar contemplado el
financiamiento de estos gastos, es recomendable que se haga una estimacin del esfuerzo de
gestin y su impacto en el gasto global del programa.
112

Etapa 3: Comisin mixta de anlisis presupuestario


La principal innovacin que considera este protocolo consiste en que la propuesta de presupuesto
es presentada y analizada en conjunto con la Comisin de Salud de la Asociacin Chilena de
Municipalidades. De esta forma se crea una instancia de comisin mixta que busca consensuar los
criterios de presupuestacin y particularmente resguardar el que las obligaciones que se
contratan con las entidades administradoras de la salud municipal, sean suficientemente
financiadas por el nivel central.
En esta instancia, debieran estar representadas a lo menos las siguientes partes:
-

Responsables tcnicos del programa


Responsables de la formulacin de la propuesta presupuestaria
Representantes de la Comisin de la Salud de Asociacin Chilena de Municipalidades
Representantes de los municipios involucrados en la contratacin

Esta instancia debiera tener un periodo de sesiones acotado y con plazo fijo, durante el cual se
buscar llevar a acuerdo en el monto del presupuesto a ser transferido. No obstante, de no llegar
a acuerdo, la comisin mixta emitir un informe ejecutivo que ser puesto a disposicin de las
autoridades del Ministerio de Salud para la toma de decisiones final en esta materia.
Etapa 4: Decisin presupuestaria ministerial y formulacin de convenios
Luego de la operacin de la comisin mixta se proceder a ejecutar las decisiones por parte de las
autoridades del Ministerio de Salud. En caso de existir acuerdo se proceder directamente a la
elaboracin de los convenios. En caso de no existir acuerdo, la decisin presupuestaria recaer en
la autoridad, la que proceder a formular y suscribir los convenios con aquellos municipios que se
encuentren en disposicin de asumir las obligaciones que de ellos se derivan.
Etapa 5: Seguimiento y evaluacin
Por ltimo, se debiera establecer como procedimiento habitual que una vez implementado un
programa, se debe realizar un trabajo de seguimiento que contempla la recopilacin de
informacin til para analizar su ejecucin. El tipo de informacin, su periodicidad y soporte
debern ser aspectos a definir antes de su implementacin y como parte inherente al programa.
En lo fundamental, la informacin que se requiere levantar corresponde a:
-

Recursos e insumos utilizados en la produccin del servicio


Transferencias de recursos recibidas para tal efecto
Otras fuentes de financiamiento que se destinan al financiamiento del programa
Registro de los servicios prestados indicando sus beneficiarios
Poblacin objetivo del programa, con detalle de los beneficiarios potenciales
Medidas de efectividad de las intervenciones en la poblacin beneficiaria

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El diseo de los programas deber considerar la realizacin de estudios que permitan costear la
ejecucin de los programas, una vez que han sido implementados. Asimismo, debern posibilitar
realizar evaluaciones de impacto sobre la efectividad de las intervenciones que estos programas
promueven.

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