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Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: MEDICINA
Separatas N 16 y 17
Lima Per, Febrero 2006
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA ( EPI )
GENERALIDADES
Es una consecuencia grave de las ETS
Secuelas principales:
-

Embarazo ectpico.
Dolor plvico crnico.
Esterilidad.

La esperanza para la EPI es la prevencin.


En los EU el costo anual de la EPI asciende a 10 mil millones de dlares.
La EPI es un termino que describe una inflamacin del tracto genital superior, incluye una
o todas de las siguientes localizaciones:
Endometrio.
Trompas.
Ovarios.
Pared uterina.
Ligamentos y peritoneo pelvianos
Por ser el compromiso de las trompas el componente mas frecuente muchos prefieren
llamar a la EPI , SALPINGITIS.
Por lo tanto EPI aguda es equivalente a salpingitis aguda.
Una de las secuelas mas importantes de la EPI es por destruccin de la estructura tubrica
por la infeccin.
En EU se presentan 1 milln de casos anuales, con 150,000 procedimientos quirrgicos.
La reduccin del impacto econmico y medico de la EPI se logra por:
-Tratamiento agresivo de las infeccin del tracto genital inferior.
-Diagnstico y tratamiento precoz de la infeccin del tracto genital superior.
-Tratamiento de la pareja.
-Prevencin de las infecciones recurrentes.
ORIGEN
El 90% de los casos es consecuencia de la infeccin ascendente de la vagina y del cuello
uterino.
Por infeccin de la mucosa del endometrio y de las trompas.
Es rara en etapas de amenorrea como en el embarazo, en menarquia y en la menopausia.
El proceso a veces implica la superficie de los ovarios y peritoneo.
Raras veces afecta a los ligamentos anchos y vasos pelvianos.
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En un porcentaje pequeo de casos es por infeccin procedente de la apendicitis o abscesos


peritoneales.
La EPI es una infeccin poli microbiana , estando implicados grmenes aerobios y
anaerobios, por lo tanto el tratamiento es con antibiticos de amplio espectro.
Se han aislado mas de 20 especies de microorganismos de las trompas infectadas
-En el 85% de casos se dan en mujeres de edad frtil sexualmente activas.
-En el 15% es por procedimientos que facilitan la infeccin del tracto superior, como ocurre
al realizar biopsia de endometrio, legrados uterinos, colocacin de DIU e histeroscopias.
EPI afecta al 1 2 % de las mujeres sexualmente activas al ao.
EPI es mas frecuente en mujeres entre 16 y 25 aos de edad
EPI dejar secuelas en 1 de cada 4 mujeres afectadas.
EPI aumenta los embarazos ectpicos en 6 a10 veces.
EPI aumenta en 4 veces la posibilidad de dolor plvico crnico.
En EU la EPI es causa de: - 26,100 casos de embarazos ectpicos al ao.
- 90,000 casos nuevos de dolor plvico crnico.
- Esterilidad: 11.4% tras el primer episodio.
23.1% tras el segundo episodio.
54.3% tras el tercer episodio.
ETIOLOGA
Es una infeccin ascendente: vagina, cuello uterino, endometrio, trompas.
Los grmenes causantes de EPI son:
-Neisseria gonorrhoeae
-Chlamydia trachomatis.
-Bacterias endgenas aerobias y anaerobias.
-Mycoplasma (raro).
La correlacin entre los cultivos endocervicales y tubaricos no es mayor del 50%.
En la cuarta parte de las EPIS se asla gonococo solo.
En la cuarta parte se asla Neisseria g. Y una mezcla de bacterias aerobias y anaerobias.
En la cuarta parte se asla solo bacterias aerobias y anaerobias.
En la cuarta parte Chlamydia con otros micro organismos.
Neisseria y Chlamydia coexisten en la misma paciente en el 25 a 50 % de casos.
-

Aproximadamente 15% de pacientes con infeccin cervical harn EPI.

Gonococo produce una reaccin intensa, con produccin de material purulento,


necrosis y finalmente oclusin tubaria

Aproximadamente 50% de cultivos positivos de endocervix son positivos en las


trompas.

La Chlamydia es un patgeno intracelular, que para muchos es causa de EPI en una


relacin de 4 a 1 con el gonococo

20 a 40% de mujeres sexualmente activas presenta anticuerpos positivos para


Chlamydia.

10 a 30% de mujeres con EPI y cultivos negativos para Chlamydia presentan ttulos
de anticuerpos de infeccin aguda.

En resumen 40% de pacientes hospitalizadas por EPI son causadas por Chlamydia
-

El riesgo de embarazo ectpico por Chlamydia aumenta 4 a 6 veces.


Chlamydia puede permanecer por muchos meses en la trompa, a diferencia del
gonococo que permanece por unos das.
Chlamydia se confina a la mucosa tubrica produciendo su disrupcin por
mecanismos inmunopatolgicos y no citotxico como ocurre con la Neisseria g.

Existe una EPI atpica o sub. clnica , es un cuadro relativamente asintomtico, y es


producida por Chlamydia, siendo sus secuelas la esterilidad y el embarazo ectpico.
40% de pacientes con cervicitis sintomticas presentan endometritis comprobado por
biopsias.
Muchas mujeres con esterilidad han tenido cuadros de dolor pelviano.
La forma atpica de EPI puede ser la forma mas frecuente de infeccin del tracto genital
superior.
Flora aerobia y anaerobia de la vagina asciende y puede infectar el tracto superior.
Cultivos de la luz tubrica y del fondo de saco posterior demuestran una gama de micro
organismos:
-Micro organismos aerobios mas frecuentes:
Estreptococo no hemoltico
Escherichia coli.
Estreptococo del grupo B
Estafilococo coagulasa negativo.
-Micro organismos anaerobios.
Bacteroides.
Pepto estreptococos.
Peptococos.

La coincidencia de vaginosis y EPI y vaginosis y endometritis


responsabilidad de estos microorganismos para la EPI.

hacen sospechar la

Alguna pacientes con EPI tiene cultivos negativos de las trompas.


FACTORES DE RIESGO
Tenerlos presente es muy importante para el tratamiento y la prevencin.
La mujer de mayor riesgo para EPI es:
-Adolescente con mltiples parejas.
-No usa anticonceptivos.
-rea de residencia con elevada prevalencia de ETS.
Existe una alta correlacin entre incidencias de ETS y EPI.
Por lo general las edades de ETS y EPI son las mismas.
Multiples parejas aumentan 5 veces la posibilidad de EPI.
La incidencia de EPI disminuye con la edad.
75% de casos se dan en menores de 25 aos.
El riesgo de las adolescentes es de 1 en 8
El riesgo despus de los 25 aos es de 1 en 80.
Mtodos comprobados e hipotticos de prevencin de ETS y EPI.
El empleo de anticonceptivos modifica el riesgo relativo de EPI.
-Riesgo con empleo de ACO es 0.3
-Riesgo con mtodos de barrera es 0.4
El nonoxidol-9 es bactericida y viricida destruye a la Neisseria, Micoplasma, Trichomonas,
treponema, virus de PVH y HIV.
Los poros del ltex del condn son mil veces mas pequeos que los virus por lo tanto
previene la infeccin por virus.
ACO disminuye la incidencia de EPI por la mayor densidad de moco cervical por efecto de
la progesterona, por lo tanto acta como barrera.
DIU el mayor riesgo es en el momento de la insercin y en las 3 semanas siguientes. (OMS:
EPI 9.7 x 1000 mujeres ao los 2 das siguientes a la insercin y 1.4 x 1000 mujeres ao los
siguientes 8 aos).
EPI previa produce mayor riesgo para futuras crisis, 25% de pacientes desarrollan otra
infeccin tubaria.
La instrumentacin uterina es factor de riesgo, en EU uno de cada 200 abortos desarrolla
EPI.
SNTOMAS Y SIGNOS
La EPI produce cuadros variados, desde pacientes asintomticas hasta aquellas con
peritonitis difusa con amenaza de la vida.
El diagnstico fundamentalmente es clnico por lo tanto habr ndices altos de falsos
positivos y negativos.
La infeccin del tracto genital bajo es con frecuencia asintomtica, pueden verse:
-Uretritis, con molestias de miccin o asintomticas.
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-Endocervicitis con flujo que puede confundirse con secrecin vaginal.


-Bartolinitis, que puede dar cuadros aparatosos muy dolorosos en la zona de la
glndula.
La EPI se inicia en la mayora de los casos en forma aguda y en menor porcentaje en forma
insidiosa.
-Dolor, es el sntoma caracterstico, localizado en el hipogastrio, pocas veces en una
sola fosa iliaca, a veces con dolor lumbo-sacro. Se acenta con el ejercicio,
movimientos y coito.
-Fiebre, es mayor de 38 C en 40% de pacientes.
-Disuria y polaquiuria, en 20 a 35% de pacientes.
-Metrorragias
-Leucorreas de aspecto purulento.
-Nauseas, vmitos y meteorismo.
-Anorexia, astenia, cefaleas.
En el examen:
-Dolor en hipogastrio, pocas veces localizado en un solo lado.
-El abdomen puede estar distendido y meteorizado.
-Genitales externos, puede haber inflamacin y supuracin de la glndula de
Bartholino. Puede haber secrecin por meato urinario.
-Cuello uterino, puede presentar signos de inflamacin y secrecin purulenta. El
tacto provoca dolor al movilizar el cuello y el cuerpo uterino.
-Cuerpo uterino, su movilizacin provoca dolor, delimitarlo es difcil por lo mismo.
-Anexos, es posible en algunos casos demostrar el engrosamiento de las trompa y su
conglomerado con los ovarios que habitualmente es bilateral. A veces trompa y
ovario se adhieren al fondo de saco posterior dando la impresin de un tero grande.
En casos de complicacin, con rotura de piosalpinx o absceso tubo-ovrico, se presentan
los signos de peritonitis generalizada:
-Dolor agudo.
-Nauseas y vmitos.
-Distensin abdominal
-leo paraltico.
-Schock (cuadro grave con mortalidad elevada)
Absceso en el fondo de saco, produce un cuadro caracterizado por :
-Fiebre elevada y en picos.
-Compromiso del estado general con signos de peritonitis.
-Masa retrouterina fluctuante.
-Schock endotoxico con trastornos de coagulacin, tromboflebitis plvica y embolia
pulmonar.
Perihepatitis (sndrome de Flitz, Hugh, Curtis) por inflamacin de la cpsula heptica, se
producen adherencias al peritoneo vecino subdiafragmtico. Se asocia a EPI por Chlamydia
en 4 a 28% de los casos. La mayora de casos es producido por Chlamydia.
Puede semejar cuadro de colecistis y neumona.
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Al examen hay dolor en el cuadrante superior derecho.


El diagnostico es por laparoscopia, observndose los signos de inflamacin periheptica y
adherencias transparentes al peritoneo subdiafragmtico.
DIAGNSTICO
El mtodo exacto de diagnstico es la laparoscopia.
La mayora de los diagnsticos es clnico, por lo tanto es mejor un tratamiento excesivo que
un diagnstico inadvertido.
La pruebas de laboratorio son necesarias aunque carecen de sensibilidad y especificidad.
Para el diagnstico de la EPI hay directrices de los CDC (centros de control de
enfermedades) con los cuales se debe de iniciar el tratamiento.
Criterios mnimos
-Dolor en pelvis
-Dolor anexial
-Dolor al movilizar cuello uterino
Con los cuales se debe de iniciar el tratamiento para EPI.
Criterios adicionales
Sirven para aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnostico y afianzar el
diagnostico inicial.
-Temperatura mayor o igual a 38 C
-Leucocitosis mayor de 10,500
-VSG elevada
-Protena C reactiva elevada
-Secrecin cervical anormal.
-Neisseria g o Chlamydia demostrado en cuello uterino.
Menos del 50% de EPI aguda tienen leucocitosis mayor de 10,000.
75% de EPI confirmada por laparoscopia tienen VS elevadas.
53% de mujeres con dolor plvico y pelvis normal tienen VS elevada.
3 a 4 mujeres hospitalizadas con diagnostico de EPI tienen embarazo ectpico por lo tanto,
en toda paciente con diagnostico de EPI debe de pedir Beta HCG.
Debe realizar examen de moco cervical para estudio de Neisseria, Chlamydia y vaginosis.
Frotis negativo no descarta EPI.
Se debe de hacer frotis y cultivo de secreciones del compaero.
La ecografa es de mas ayuda en casos con masas anexiales y liquido en cavidad pelviana.
La culdocentesis para estudio de liquido peritoneal y conteo de leucocitos, los cuales en la
EPI son superior a 30,000 x ml, en mujer sin inflamacin es menor de 1000.
La biopsia del endometrio confirmar endometritis co-existente.
Laparoscopia
Es el mtodo diagnostico estndar, cada vez es mas utilizado para el estudio del dolor
plvico agudo.
Esta indicado en pacientes que no responden al tratamiento medico, para confirmar el
diagnostico y obtener material para estudio.
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Se puede observar trompa edematosas, enrojecidas, induradas, as como bolsas de material


purulento, piosalpinx o abscesos tubo-ovricos.
TRATAMIENTO
Objetivos:
1. Resolucin de sntomas
2. Preservar la funcin tubrica.
Debe de iniciarse tan pronto se sospeche el diagnostico y se hayan obtenido muestras del
cuello uterino.
El diagnostico y tratamiento precoz reduce las secuelas crnicas.
El tratamiento incluye a la pareja y educacin para prevencin, uso de anticonceptivos
adecuados.
Lo ideal es un tratamiento antibitico de acuerdo al antibiograma.
Debido a que las EPI en muchos casos son polimicrobianas, el tratamiento es con
antibiticos de amplio espectro que cubran Neisseria y Chlamydia, germenes aerobios y
anaerobios.
En EU 75 a 80% de EPI aguda no es hospitalizada.
El ndice de fracaso teraputico es del 10 al 20% debido a:
-Falta de cumplimiento
-Reinfeccion
-Cobertura inadecuada.
El ndice de fracasos hospitalarios en la resolucin de sntomas agudos con tratamiento I-V
es del 5 al 10%.
Tratamiento ambulatorio
-Ceftriaxona 250 mg IM y
-Doxiciclina 100 mg c/12h. X 14 das
-Ofloxacino 400 mg c/12h. X 14 das.
-Clindamicina 450 mg oral c/6h o Metronidazol 500 mg c/12h x 14 das
Evaluar a la paciente a las 48 y 72 horas, si la respuesta no es ptima se debe hospitalizar a
la paciente, si la respuesta es adecuada hacer cultivo de cuello uterino 7 a 10 das despus.
Tratamiento hospitalario
Se debe hospitalizar a pacientes adolescentes y mujeres jvenes nulparas para un
tratamiento mas controlado y prevencin de secuelas.
En caso de masas anexiales la indicacin es absoluta para tratamiento endovenoso (mejores
niveles de antibiticos).
En caso de diagnsticos dudosos ya que de cada 100 casos de sospecha de EPI 3 o 4 son
embarazos ectpicos y 3 o 4 son apendicitis agudas.
En pacientes con nauseas y vmitos por la intolerancia oral.
En pacientes con peritonitis aguda en cuadrante superior derecho, 5% de mujeres con EPI
presentan sntomas de inflamacin periheptica.
EPI secundaria a DIU o por procedimientos quirrgicos o diagnsticos a menudo son por
bacterias anaerobias, iniciado el tratamiento, retirar el DIU y hacer cultivo.
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Si el cumplimiento del tratamiento ambulatorio no es ptimo, si la respuesta al tratamiento


no es optimo o si no es posible el control a las 72 hrs de tratamiento.
La etiologa polimicrobiana con presencia de Chlamydia y Neisseria obliga al uso de por lo
menos 2 antibiticos.
Rgimen A
-Cefoxitina 2 gr. E-V c/6h
-Doxiciclina 100 mg. Oral c/12h
Continuar 48 hrs despus de la mejora clnica y continuar en forma ambulatoria con
Doxiciclina 100 mg. c/12h x 14 das.
Rgimen B
-Clindamicina 900mg. E-V c/8h
-Gentamicina 2mg. X kg E-V (dosis de ataque), luego 1.5 mg x kg c/8h. Continuar cada 8h
despus de la mejora clnica y en forma ambulatoria Doxiciclina 100 mg. c/12h o
Clindamicina 450 mg oral c/6h x 14 das.
Otras alternativas:
-Ofloxacino 400mg E-V c/12h
-Metronidazol 500mg E-V c/8h
-Ciprofloxacino 200mg E-V c/12h
- Metronidazol 500mg E-V c/8h
- Doxiciclina 100 mg. Oral c/12h
ndices de curacin son del 90%.
Los fracasos se deben a formacin de abscesos.
Las pacientes sin mejoras con 3 a 5 das de tratamiento necesitan evaluacin clnica y
laparoscpica.
Tratamiento quirrgico
-En casos de fracaso teraputico por la formacin de abscesos
-En caso de ruptura de abscesos.
SECUELAS
En EU se produce una muerte diaria por EPI.
La mortalidad por abscesos tubo-ovricos es de 5 a 10%.
El 25% de pacientes tendrn infeccin recurrente.
El embarazo ectpico en EU aumento de 3 a 5 veces en los ltimos 20 aos, en relacin
directa a la EPI.
El 50% de embarazos ectpicos se presentan en trompas con lesin de salpingitis previa.
9.1 de embarazos ectpicos es en mujeres con salpingitis aguda en comparacin al 1.4% del
grupo control.
Dolor plvico crnico, el riesgo de padecerlo es 4 veces en mujeres con salpingitis en
relacin al grupo control. 20% frente al 5% del grupo control.
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Entre mujeres con dolor plvico crnico 2 de cada 3 son estriles, el mismo porcentaje
presenta dispareunia profunda.
El dolor puede ser por:
-Hidrosalpinx que es la fase final del piosalpinx.
-Por adherencias que rodean al ovario.
Esterilidad entre 4 al 13% es secundario al EPI.
Las lesiones tubabricas pueden variar desde adherencias peritubricas hasta la obstruccin
total.
Las obstrucciones pueden ser en el extremo fmbrico o zona cornual.
Las secuelas son mas frecuentes en relacin directa al numero de episodios de EPI.
CLASIFICACIN
Comprende 4 estadios.
I.
II.
III.
IV.

Salpingitis aguda sin peritonitis


Salpingitis aguda con peritonitis
Salpingitis con formacin de abscesos tubo-ovricos
Ruptura de abscesos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Apendicitis aguda
-Endometriosis
-Hemorragia del cuerpo luteo
-Embarazo ectpico
-Adherencias plvicas
-Tumor ovrico benigno
-Salpingitis crnica

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA CRNICA


Si la EPI aguda no es tratada de forma precoz e intensa, si no hay una buena respuesta al
tratamiento o por causas desconocidas la enfermedad para a la fase crnica en la que se va a
ser evidente las secuelas de la EPI.
Se caracteriza por:
-Dolor, es el sntoma mas frecuente, que tiene caractersticas variables, se puede
localizar en hipogastrio o regin lumbosacra, puede aumentar con el coito,
ejercicios o menstruacin. Su tiempo de permaneca es largo con episodios de
remisin espontnea.
-Dismenorrea y dispareunia, son sntomas frecuentes.
-Menorragia, por alteracin inflamatoria sobre los ovarios.
-Esterilidad primaria o secundaria, secuelas muy frecuentes por lesiones en las
trompas, con frecuencia es el nico signo que se encuentra.
EXAMEN CLNICO
Pueden haber masas anexiales por compromiso de trompas y ovarios, por lo comn son
fijas y dolorosas a la movilizacin.
Pueden estar las masas adheridas a la pared del tero dando la impresin de un tero grande
por mioma, si fuera as no habra dolor.
Puede encontrarse solamente engrosamiento de las trompas y dolor.
Otras veces el tero es retroflexo, fijo sin poder colocarlo en anteversin.
El tacto rectal puede evidenciar los ligamentos tero-sacros engrosados.
ACTINOMICOSIS
Es la infeccin del tracto genital superior por Actinomices israelii, bacteria anaerobia gran
positiva, se le encuentra en estudios histolgicos o en cultivo de abscesos tubo-ovricos.
La mayora de casos se han descrito en paciencia portadoras de DIU.
Actinomices israelii puede producir endometritis crnica con secreciones malolientes,
formacin de abscesos tubo-ovricos, adherencias y fibrosis.
El diagnostico se confirma con el estudio de piezas operatorias donde se encuentra la
presencia de grnulos de azufre.
Tratamiento:
-Penicilina oral por 12 semanas mnimo, de acuerdo a evolucin.
TUBERCULOSIS
Causa importante de EPI crnica y esterilidad en pases pobres.
EL agente etiolgico es el Mycobacterium bovis o tuberculosis.
De la infeccin pulmonar, las bacterias se diseminan por va hematgena a las trompas,
luego a endometrio.
Mycobacterium bovis produce infeccin del tracto gastrointestinal, desde ac por va
linftica o hematgena produce infeccin pelviana.
Esta infeccin crnica se presenta principalmente con esterilidad y hemorragia uterina
anormal.
35% de pacientes presentan dolor plvico crnico.
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Los casos avanzados presentan ascitis.


EXAMEN
En el 50% no se encuentran alteraciones.
Los sntomas mas frecuentes son:
-Dolor anexial
-Masas anexiales
-Fibrosis y fijacin por cicatrizacin
DIAGNSTICO
Sospechar en pacientes sin respuesta al tratamiento antibitico por EPI aguda.
En pacientes con tuberculina subcutnea positiva.
Una de cada 3 pacientes no presentan lesiones en la radiografa de pulmones.
La biopsia del endometrio en fase secretora confirma el diagnostico en 2 de cada 3 mujeres
con salpingitis tuberculosa.
En otros casos se necesitan laparotoma o laparoscopia con lo que se vera las imgenes
caractersticas.
TRATAMIENTO
El tratamiento primordialmente es mdico.
Hasta tener los resultados del antibiograma se inicia con 4 frmacos, luego se reducen a 2 o
a 3 segn el resultado de este.
Los frmacos utilizados son:
-Rifampicina 10mg /Kg /da
-Estreptomicina 1gr/da (ototoxico)
-Etambutol 20ml/ kg/dia
-Isoniazida 5ml/Kg/dia
-Pirazinamida 20ml/Kg/dia
Tratamiento quirrgico
Esta indicado en caso de masas plvicas persistentes.
Mujeres mayores de 40 aos.
En caso de cultivos endometriales que permanecen positivos

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