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ACTUALIZACIN

Hipertensin portal
M.V. Catalina-Rodrguez, D. Rincn-Rodrguez, C. Ripoll Noiseux
y R. Baares-Caizares
Seccin de Hepatologa. Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Gradiente de presin venosa


heptico (GPVH)

El desarrollo de hipertensin portal es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica, que


comprende una amplia variedad de manifestaciones condicionando la principal causa de mortalidad en estos pacientes. La hemorragia por varices esofgicas tiene una alta mortalidad, incluso en
la actualidad, superior al 20%, por lo que es fundamental establecer tratamientos preventivos, tanto primarios como de recidiva. La aparicin de ascitis es una de las primeras descompensaciones
de la enfermedad y tambin conlleva un importante empeoramiento de la supervivencia, por lo que
estos pacientes deben ser evaluados como posibles candidatos a trasplante heptico.

- Bloqueadores beta no
cardioselectivos
- Ligadura endoscpica
- Ascitis

Abstract
Keywords:

Portal hypertension

- Hepatic venous pressure


gradient (HVPG)

The development of portal hypertension is the most frequent complication of cirrhosis that includes
a wide variety of manifestations conditioning the main cause of mortality in these patients. Variceal
hemorrhage has a high mortality, even at the present time, up to 20%, so its important to establish
preventive treatments (primary and secondary). Ascites is one of the first decompensations of cirrhosis worsening survival, reason why these patients must be evaluated as possible candidates to
liver transplantation.

- Non selective betablockers


- Endoscopic band ligation
- Ascites

Definicin

Fisiopatologa

El desarrollo de hipertensin portal (HTP) es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica. Sus consecuencias
(hemorragia por rotura de varices esofgicas, ascitis y trastornos de la funcin renal, peritonitis bacteriana espontnea
[PBE], gastropata y colopata de la HTP, encefalopata heptica, sndrome hepatopulmonar y sndrome hepatorrenal,
entre otras) representan la principal causa de muerte y de
trasplante heptico en los pacientes cirrticos. La mejor
comprensin de los acontecimientos fisiopatolgicos de este
sndrome ha supuesto una mejora significativa en el manejo
de sus complicaciones.
La HTP se define por un aumento del gradiente porto
cava (GPC) por encima de valores normales (1-5 mm Hg),
considerndose clnicamente significativa cuando el valor del
gradiente supera los 10 mm Hg, umbral a partir del cual se
desarrollan las complicaciones de la HTP.

El sndrome de HTP se caracteriza por la existencia de un


aumento patolgico de la presin hidrosttica en el territorio
venoso portal. Este aumento sostenido de la presin portal
provoca la formacin de una extensa red de vasos colaterales
que intentan descomprimir el sistema, derivando parte del
flujo sanguneo portal a la circulacin sistmica sin pasar por
el hgado. De estas colaterales, las varices esofgicas tienen
especial relevancia. Segn la ley de Ohm, que rige cualquier
sistema hidrodinmico, la diferencia de presin hidrosttica
entre los dos extremos de un vaso (presin de perfusin) viene determinada por la interrelacin entre dos factores: el
flujo sanguneo a travs del mismo (Q) y la resistencia vascular que se enfrenta a este flujo (R). Esta relacin se expresa
por la ecuacin: Gradiente de presin = Q x R. Aplicada al sistema portal, el gradiente de presin portal (la diferencia entre la presin portal y la presin de la vena cava inferior)

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Hipertensin portal

sera igual al producto del flujo


sanguneo portal y la resistencia
CIRROSIS
vascular del sistema venoso portal.
Los factores que influyen en la resistencia vascular vienen relacionaAlteraciones de la arquitectura
Alteraciones funcionales
dos por la ley de Poiseuille: R = (8
(fibrosis, cicatrices,
(elementos contrctiles sinusoidales
n L) / r4, donde n es el coeficientrombosis vascular...)
y extrasinusoidales)
te de viscosidad de la sangre, r es
el radio del vaso y L su longitud.
Dado que la longitud de los vasos
Aumento de la resistencia intraheptica
usualmente no cambia y la viscosidad de la sangre se mantiene relatiHIPERTENSIN PORTAL
vamente constante con un hematocrito estable, el factor que ms
influye en la resistencia vascular es
Vasodilatacin esplcnica y sistmica
el radio del vaso. As, pequeos
cambios en el calibre del mismo
pueden provocar una marcada moAumento del flujo portal
Hipovolemia efectiva y disminucin
del volumen sanguneo central
dificacin de la resistencia vascular
y del gradiente de presin, en especial si no se acompaan de un auActivacin de los sistemas vasoactivos endgenos
mento simultneo del flujo sangu(norepinefrina, angiotensina-II, ADH... )
neo. De todo ello se deduce que la
presin portal puede aumentar como
Hipervolemia
consecuencia de un aumento del flujo
Retencin de agua y sodio
portal, un aumento en la resistencia
vascular intraheptica (RVIH) o una
Fig. 1. Factores implicados en la fisiopatologa de la hipertensin portal. ADH: hormona antidiurtica
combinacin de ambos (fig. 1).
El incremento de la RVIH es
el mecanismo patognico inicial de
El segundo factor que constituye el sndrome de HTP
la HTP, que se mantiene y agrava por el aumento del flujo
es el estado de hiperemia esplcnica que contribuye y persanguneo esplcnico, secundario a vasodilatacin arteriolar.
peta la hipertensin del sistema. La teora ms aceptada
Inicialmente se consider que el incremento de la RVIH era
para explicar el desarrollo de las alteraciones circulatorias es
irreversible, ocasionado por cambios estructurales en la arla teora de la vasodilatacin arterial5,6. La HTP inducira un
quitectura heptica. En la actualidad, se conoce que este
aumento de la sntesis de factores vasodilatadores en el teaumento no slo se debe a lo anteriormente citado, sino
rritorio esplcnico, por un mecanismo no del todo conocitambin a un componente dinmico1 debido al aumento redo, que producira una vasodilatacin arteriolar a este nivel.
versible del tono sinusoidal, con el resultado de un desequiEn las etapas iniciales de la cirrosis las resistencias vasculalibrio entre los estmulos vasoconstrictores y vasodilatadores perifricas en otros territorios (rin, cerebro, msculo
res, que es el responsable del 20-30% del incremento de la
y piel) son normales, pero con la progresin de la enfermeRVIH. Las estructuras responsables de dicho componente
dad se observa una vasodilatacin arterial perifrica que
dinmico son los miofibroblastos portales y septales, las cproduce una disminucin del volumen arterial efectivo. De
lulas estrelladas y las vnulas portales. Estudios recientes
forma compensadora, se desencadenara un aumento de
han demostrado que existe un dficit en la produccin de xido
actividad de los mecanismos presores centrales: sistema
ntrico (NO) en el hgado cirrtico, y ste parece ser el principal
renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpti2,3
factor responsable del desarrollo de HTP en la cirrosis .
co y sistema arginina-vasopresina que agrava el componente
En el hgado sano, las clulas del endotelio sinusoidal audinmico de la HTP.
mentan la produccin basal de NO en respuesta al aumento
La actuacin sobre los distintos mecanismos que produde flujo portal. En la cirrosis, en cambio, estas clulas no son
cen el sndrome de HTP condiciona la base racional de su
capaces de llevar a cabo esta induccin por unin de la isotratamiento farmacolgico.
forma constitutiva (eNOS) a la protena inhibitoria caveolina-1. Adems existe una disminucin en la actividad de la
proteincinasa B, la cual fosforila e incrementa la actividad de
Clasificacin hemodinmica
eNOS4. Otras sustancias vasoactivas que parecen influir en
de la hipertensin portal
el tono vascular intraheptico y que contribuyen al aumento
de la presin portal son vasoconstrictores como endotelina-1, noradrenalina, angiotensina II, leucotrienos y tromEl procedimiento clave para el diagnstico de HTP es la
boxano A y vasodilatadores como monxido de carbono y
medida de la presin portal. sta puede obtenerse meprostaciclina.
diante la medicin directa de la presin en la vena porta o,
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Enfermedades del aparato digestivo (XI)


TABLA 1

Clasificacin de la hipertensin portal (HTP) en funcin del gradiente


de presin venosa heptica (GPVH).
Tipo de HTP

Presin portal

PSHE

PSHL

GPVH

Preheptica

Aumentada

Normal

Normal

Normal

Intraheptica
presinusoidal

Aumentada

Normal

Normal

Normal

Sinusoidal

Aumentada
Aumentada Normal
(presin portal equivalente
a PSHE)

Aumentado

Postsinusoidal
intraheptica

Aumentada

Aumentada Normal

Aumentado

Postheptica

Aumentada

Aumentada Aumentada Normal

PSHE: presin supraheptica enclavada; PSHL: presin supraheptica libre

ms frecuentemente, mediante la cateterizacin de las venas suprahepticas. El GPC se estima en la clnica mediante el gradiente de presin venosa heptica (GPVH),
calculado a partir de la diferencia entre la presin supraheptica enclavada (PSHE) y la presin supraheptica libre (PSHL), consideradas equivalentes a la presin de la
porta y de la cava, respectivamente, en ausencia de HTP
presinusoidal.
La determinacin del GPVH permite establecer el nivel
anatmico de la obstruccin al flujo portal7,8 (tabla 1).

Hipertensin portal preheptica


La obstruccin se produce en el eje esplenoportal previo al
hgado. Las causas ms frecuentes son la trombosis esplcnica o portal secundaria a ditesis trombtica o por compresin extrnseca de origen tumoral. El diagnstico se realiza
fundamentalmente mediante ecografa-doppler. La funcin
heptica suele ser normal y no es frecuente la esplenomegalia
y el hiperesplenismo. En el estudio hemodinmico, el GPVH
es normal, al igual que la PSHE y la PSHL.

Hipertensin portal heptica presinusoidal


La obstruccin se produce a nivel de los radicales intrahepticos de la vena porta, siendo el GPVH normal o aumentado
en algunas ocasiones en la HTP idioptica. Las causas ms
frecuentes son la esquistosomiasis (causa ms frecuente de
este tipo de hipertensin en los pases en vas de desarrollo),
la esclerosis hepatoportal, la fibrosis heptica congnita, la
sarcoidosis y, menos frecuentemente, la cirrosis biliar primaria en sus estadios iniciales.

Hipertensin portal heptica sinusoidal


Las causas ms frecuentes son la cirrosis heptica (en el 90%
de los casos), la hepatitis aguda alcohlica y la intoxicacin
por vitamina A. Se produce por capilarizacin de los sinusoides y por compresin por los ndulos de regeneracin, detectndose un aumento del GPVH en el estudio hemodinmico.

Hipertensin portal heptica postsinusoidal


La obstruccin se produce en la vena centrolobulillar por
alteraciones intravasculares como en la enfermedad venooclusiva o la esclerosis hialina centrolobulillar (alcohlica) o
por compresin como en la transformacin nodular parcial,
estando el GPVH tambin aumentado. Como en la HTP
sinusoidal, es frecuente encontrar patrones de afectacin
mixta con participacin sinusoidal y postsinusoidal.

Hipertensin portal postheptica


Se produce por alteraciones en el drenaje venoso procedente
del hgado comprendido por las venas suprahepticas y la
cava inferior. En el estudio hemodinmico, el GPVH es normal pero con la PSHE y PSHL elevadas. Aunque el caso tpico es el sndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas
suprahepticas), la causa ms frecuente es la insuficiencia
cardiaca congestiva. Otras menos frecuentes son las membranas, tumores y trombosis de la cava y la pericarditis constrictiva.
Uno de los avances ms importantes en el conocimiento
del sndrome de HTP es la demostracin de la estrecha correlacin que existe entre los cambios de la presin portal y
los acontecimientos clnicos. El incremento progresivo del
GPVH supone el inicio de la circulacin colateral en un intento de descomprimir el territorio portal, siendo las varices
esfago-gstricas las ms relevantes clnicamente.
Se ha podido demostrar que las varices esofgicas no aparecen hasta que el GPVH no supera los 10 mm Hg y no sangran hasta que no aumenta por encima de 12 mm Hg. El riesgo de hemorragia por varices viene determinado por dicho
gradiente, el grado de funcin heptica determinado por la
clasificacin de Child-Pugh, el tamao y la existencia de signos de riesgo sobre la pared de la variz (manchas rojas)9.
Estudios longitudinales han demostrado, adems, que la
reduccin del GPVH reduce el riesgo de otras complicaciones de la HTP (ascitis, PBE, sndrome hepatorrenal) y de
muerte8.

Historia natural de la cirrosis. Factores


pronsticos existentes. Protocolos de
diagnstico y seguimiento
La perpetuacin de los mecanismos de lesin en el hgado da
lugar al desarrollo de cirrosis como estado final comn de
enfermedad. Desde el punto de vista clnico, se puede distinguir entre cirrosis compensada y descompensada. La enfermedad compensada representa una fase inicial de la enfermedad que es asintomtica u oligosintomtica. Sin embargo, en
este grupo de pacientes existe un amplio espectro que incluye desde los pacientes sin deterioro de la funcin heptica y
sin HTP hasta los pacientes en los que se puede detectar
cierto deterioro de la funcin heptica en los anlisis (INR,
albmina, bilirrubina) y pueden tener HTP e incluso varices
esofgicas. La cirrosis descompensada se caracteriza por el

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desarrollo de ascitis o edemas, encefalopata heptica, hemorragia por varices e ictericia. Aquellos pacientes que precisen
de la administracin de diurticos por tener edemas en los
miembros inferiores o ascitis, an a pesar de no tener otras
complicaciones de la enfermedad heptica avanzada, estn en
la fase descompensada.
La diferenciacin entre la fase compensada y descompensada es clnicamente relevante, dado que el paciente en la
fase compensada tendr una supervivencia mediana mayor
de 12 aos, siempre que se mantenga en esta fase, mientras
que el paciente que ha desarrollado descompensacin clnica
previa tiene una supervivencia mediana de aproximadamente
2 aos10. De hecho, la mayor parte de los pacientes con cirrosis compensada que fallecen desarrollan descompensacin
previamente. A raz de esta observacin, se concluy que los
estudios de factores pronsticos en los pacientes compensados deben ir encaminados a identificar los predictores de
descompensacin, mientras que en los pacientes descompensados se debe intentar identificar predictores de la muerte10.

filaxis de la misma. Pacientes con mayor HTP y menor concentracin de protenas en el lquido asctico se asocian con
mayor riesgo de PBE12,13.

Ascitis

Encefalopata heptica

La mayor parte de los pacientes desarrollan ascitis como primer evento que define la descompensacin. La incidencia de
descompensacin entre los pacientes compensados es de un
5-7% por ao. Un estudio reciente evalu los factores pronsticos de descompensacin en un grupo homogneo de
pacientes con cirrosis compensada e HTP (definido por la
presencia de un GPVH igual o superior a 6 mm Hg) sin
varices esofgicas11. En este estudio se identific el GPVH,
la puntuacin MELD y la albmina como factores predictores de descompensacin. De forma que los pacientes que no
tenan HTP clnicamente significativa (GPVH menor de
10 mm Hg) tenan un 90% de probabilidades de no desarrollar descompensacin clnica durante un seguimiento mediano de 4 aos. Se observaron hallazgos compatibles en la revisin sistemtica de factores predictores, en la que se
observ que en pacientes compensados la edad, la albmina
adems de variables indirectamente asociadas a la HTP fueron identificadas como predictores de muerte con mayor
frecuencia.
Diferentes estudios han valorado los factores predictores
de muerte en la fase descompensada de la cirrosis. En esta
fase, las variables asociadas a insuficiencia heptica y la presencia de hepatocarcinoma fueron identificadas ms frecuentemente como factores predictores de muerte. El desarrollo
de ms de una forma de descompensacin de la enfermedad
heptica avanzada tiene peor pronstico; as, la mortalidad al
ao de pacientes con ascitis y hemorragia digestiva alta por
varices esofgicas puede llegar a alcanzar un 57%10.

El desarrollo de encefalopata heptica se ha asociado a la


mutacin del gen de la glutaminasa, a la puntuacin de
Child-Pugh elevada y a la presencia de encefalopata heptica mnima16. Los predictores independientes de encefalopata heptica recurrente son la ausencia de adherencia a la
toma de lactulosa y la puntuacin MELD17.

Peritonitis bacteriana espontnea


Los pacientes con ascitis tienen riesgo de desarrollar PBE.
Tradicionalmente, el desarrollo de PBE se asocia a un mal
pronstico a medio plazo, aunque ste ha mejorado con el
desarrollo de estrategias ms agresivas de tratamiento y pro-

Hemorragia por varices esofgicas


El riesgo de hemorragia por varices es superior en pacientes
con mayor grado de Child, en enfermos con varices de gran
tamao y en aquellos con signos de riesgo9. Por este motivo,
estos pacientes se benefician de estrategias de profilaxis primaria. Una vez que el paciente tiene una hemorragia por
varices esofgicas, los factores que se han asociado a un peor
pronstico (definido por la ausencia de control de la hemorragia inicial y resangrado precoz en los primeros 5 das) son
el GPVH mayor de 20 mm Hg, la puntuacin de Child, la
inestabilidad hemodinmica definida por presin arterial sistlica (PAS) menor de 100 mm Hg y la etiologa no alcohlica14,15.

Seguimiento clnico
Los pacientes con cirrosis (tabla 2) deben ser seguidos semestralmente con anlisis de sangre que incluya hemograma,
coagulacin y los parmetros bioqumicos asociados a la funcin heptica (albmina, bilirrubina), las transaminasas y la
funcin renal. La determinacin de alfa-fetoprotena no es
til en la deteccin precoz de hepatocarcinoma dado su bajo
valor predictivo positivo18. Para la deteccin precoz de hepatocarcinoma se debe realizar una ecografa heptica semestral. Es conveniente hacer esta ecografa con estudio Doppler
para valorar la vascularizacin heptica y determinar la presencia de trombosis portal. En el caso de detectar la presencia de trombosis portal, se plantear el tratamiento con frmacos anticoagulantes. En el momento del diagnstico de la
TABLA 2

Seguimiento de pacientes con cirrosis


Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada

Anlisis de sangre. Hemograma


coagulacin, bioqumica:
transaminasas, enzimas de
colestasis, parmetros de
funcin heptica (bilirrubina,
albmina) funcin renal e iones

Semestral

Al menos semestral

Ecografa-doppler

Semestral

Al menos semestral

Endoscopia digestiva alta

Sin varices: cada


2-3 aos. Con varices
pequeas: anual

Anual

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ro y el lquido asctico (GALA) ha


demostrado ser una herramienta
Cirrosis compensada
til para el diagnstico de ascitis
asociado a la HTP, de manera que
EDA
si el gradiente es mayor de 1,1 g/dl
es altamente probable que la ascitis
sea debida a la HTP20. Se establece
el diagnstico de una PBE cuando
No varices esofgicas
Varices esofgicas pequeas
Varices esofgicas grandes
el recuento de polimorfonucleares
(PMN) en el lquido asctico es suRepetir EDA 2-3 aos
Repetir EDA 1-2 aos
Profilaxis primaria
perior a 250 cel/mm3. En el caso de
No repetir EDA
obtener un lquido hemorrgico, el
gran nmero de hemates puede
Cirrosis descompensada
hacer que el recuento de PMN se
sobrestime de manera que se aplica
una correccin (por cada 1.000 heEDA
mates, se restan 4 PMN) para valorar la presencia de PBE. Se debe
hacer el diagnstico diferencial con
No varices esofgicas
Varices esofgicas pequeas
Varices esofgicas grandes
la peritonitis bacteriana secundaria
en la que tpicamente hay una soluRepetir EDA 1 ao
Profilaxis primaria
cin de continuidad de la pared
Child-Pugh A-B
Child-Pugh C
No repetir EDA
sin signos
o signos de
intestinal. En sta, existe un aude riesgo
riesgo
mento de LDH por la ruptura de la
pared intestinal, y la comunicacin
Fig. 2. Esquema de diagnstico precoz de varices gastroesofgicas en la cirrosis compensada (1A) y cirrosis
de la luz intestinal da lugar a un
descompensada (1B). EDA: endoscopia digestiva alta.
aumento de enzimas que contribuyen a la digestin como la amilasa.
Por otra parte, la peritonitis bactecirrosis se debe plantear la realizacin de una endoscopia diriana secundaria es tpicamente pogestiva alta para valorar la presencia de varices esofgicas
limicrobiana (en contraposicin a la PBE que es tpicamente
(fig. 2). La presencia de trombopenia ligera o datos de HTP
monomicrobiana), por lo que se pueden observar mltiples
en la ecografa pueden sugerir la presencia de HTP clnicagrmenes en la tincin de Gram y la glucosa en el lquido
mente significativa y, por tanto, la necesidad de hacer una
asctico es menor que en el plasma debido al mayor consumo
endoscopia digestiva alta. En el caso de no detectar varices
de glucosa de las mltiples bacterias20.
esofgicas en la endoscopia se debe repetir el procedimiento
en un plazo de 2-3 aos. En el caso de detectar varices pequeas que no precisan profilaxis, se debe repetir la endoscoTratamiento de las complicaciones
pia en un plazo de 1-2 aos para valorar si las varices han
de la hipertensin portal
aumentado de tamao y precisan de profilaxis primaria. Una
vez que el paciente est en la fase descompensada, se debe
En esta ltima parte del artculo se abordarn los puntos de
repetir la endoscopia cada ao para la deteccin de varices
mayor importancia en cuanto a las estrategias de tratamiento
esofgicas e inicio de profilaxis primaria si procede. Una vez
de las complicaciones de la HTP.
que se detecten varices gastroesofgicas y se inicie la profilaxis primaria, no se debe repetir la endoscopia digestiva alta
como seguimiento de las varices19.
Tratamiento etiolgico de la enfermedad
La deteccin de ascitis ecogrfica que no puede ser decausante de la cirrosis
tectada clnicamente corresponde a un estado intermedio
entre la fase compensada y descompensada. En el caso de
tener ascitis ecogrfica, el paciente no precisa tratamiento
El factor que con mayor probabilidad puede prevenir las
especfico, salvo la restriccin de la ingesta de sal, si permacomplicaciones de la HTP es el tratamiento eficaz de la ennece asintomtico. Cuando un paciente desarrolla ascitis clfermedad causante de la cirrosis. En la base de este fenmenicamente evidente, es conveniente la realizacin de una
no est probablemente implicado el potencial de regresin
paracentesis diagnstica. Esta paracentesis diagnstica perparcial de la fibrosis en la cirrosis, aunque hoy en da sta sea
mitir descartar la presencia de PBE que frecuentemente
una enfermedad globalmente irreversible. Sin embargo,
puede ser una causa de aumento brusco del permetro abdocabe la posibilidad de transformacin de la cirrosis en forminal. Por otra parte, el estudio del lquido asctico permitimas de mejor pronstico en aquellos pacientes que responr valorar si la ascitis est asociada a la presencia de HTP o
den adecuadamente al tratamiento etiolgico. De hecho, se
no. La determinacin del gradiente de albmina entre el sueconoce que existen algunos signos histolgicos que se rela638 Medicine. 2012;11(11):634-43

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cionan con la probabilidad de presentar HTP clnicamente


significativa, as como con el riesgo de tener complicaciones
de la cirrosis. Uno de ellos es el tamao de los ndulos de
regeneracin (mayor riesgo en la cirrosis micronodular) y
otro el grosor de los septos de fibrosis que rodean a los ndulos de regeneracin. Por lo tanto, la posibilidad de regresin en mayor o menor medida de la fibrosis en pacientes
con tratamiento etiolgico adecuado podra ser un factor
clnicamente relevante. En este sentido, es conocido que
tanto la abstinencia del alcohol en pacientes con cirrosis alcohlica, como el tratamiento antivrico de la hepatitis crnica por virus B y C cuando es eficaz, son capaces de reducir
de modo significativo el grado de HTP estimado mediante
el GPVH. La magnitud de este efecto puede ser clnicamente relevante. De hecho, ha sido previamente establecido que
en pacientes con cirrosis compensada, un descenso del 10%
en el GPVH reduce el riesgo de desarrollar varices o descompensacin de la enfermedad. Por lo tanto, el primer y
ms importante escaln en el tratamiento de las complicaciones de la HTP es el tratamiento etiolgico20. Lamentablemente, ste no es siempre eficaz y factible, por lo que no
es aplicable a una proporcin elevada de pacientes.

Prevencin de la descompensacin
en pacientes compensados
En los ltimos 20 aos se ha producido un avance muy notable en el conocimiento de la fisiopatologa de las complicaciones de la cirrosis, as como en las estrategias de tratamiento, que se ha traducido en una marcada mejora de la
supervivencia de los pacientes descompensados. Sin embargo,
no existe una estrategia de tratamiento activo de la cirrosis
compensada o, ms correctamente enunciado, de la HTP en
su fase asintomtica. En la conferencia de consenso de Baveno IV de 2005 se adopt una clasificacin clnica en 4 estadios
con un riesgo progresivamente mayor de muerte como consecuencia de complicaciones de la enfermedad heptica: es
tadio 1, pacientes sin varices esfago-gstricas ni ascitis; estadio 2, pacientes con varices sin ascitis; estadio 3, pacientes con
ascitis, con o sin varices; estadio 4, pacientes con hemorragia
varicosa, con o sin ascitis. Los estadios 1 y 2 componen la fase
compensada (asintomtica) de la enfermedad. Es de destacar
que el riesgo de morir como consecuencia de la enfermedad
heptica es muy pequeo, mientras los pacientes se mantienen compensados21.
En el ao 2005 se comunicaron los resultados de un importante estudio en el que se incluyeron pacientes con cirrosis compensada e HTP pero sin varices esofgicas (estadio 1
de la clasificacin de Baveno IV). Los pacientes recibieron
aleatoriamente tratamiento con timolol (bloqueador beta no
cardioselectivo) o placebo. El objetivo principal del estudio
fue la prevencin del desarrollo de varices o de hemorragia
varicosa. Sin embargo, la proporcin de pacientes que desarrollaron dichas complicaciones fue similar en ambos grupos
de tratamiento, por lo que la denominada pre-profilaxis
con bloqueadores beta no se puede recomendar indiscriminadamente en pacientes compensados sin varices. Sin em

bargo, se pudo comprobar cmo aquellos pacientes que


obtuvieron una reduccin de un 10% en el GPVH como
consecuencia del tratamiento con timolol (53% de los pacientes incluidos) presentaron un riesgo inferior de complicaciones durante el seguimiento22. Este hecho abre la puerta
a la aplicacin de estrategias de prevencin de la descompensacin en la cirrosis mediante tratamiento farmacolgico
en pacientes no ya con HTP (es decir, GPVH mayor de
5 mmHg), sino con HTP clnicamente significativa (GPVH
mayor de 10 mmHg). Estos pacientes son los que realmente
se encuentran en riesgo de desarrollar varices y descompensacin de la enfermedad, complicaciones que no aparecen
cuando el GPVH se encuentra por debajo de ese umbral.
Como consecuencia, actualmente existen estudios en desarrollo que pretenden evaluar si el tratamiento farmacolgico
de la HTP (con propranolol o carvedilol) en dicho escenario
es capaz de reducir el riesgo de complicaciones de la cirrosis.
Por otra parte, existen frmacos que durante los ltimos aos
han mostrado un potencial beneficioso en los pacientes con
cirrosis. As, la administracin de enoxaparina podra reducir
no slo el riesgo de trombosis portal, sino de descompensacin de la enfermedad y, como consecuencia, incrementar la
supervivencia segn los resultados de un estudio prospectivo
recientemente comunicado que incluy 70 pacientes. Por
otra parte, la administracin de simvastatina es capaz de reducir el GPVH casi un 10%, independientemente de la administracin concomitante o no de bloqueadores beta. Adems, parece asociar una mejora significativa de los parmetros
de funcin heptica. Aunque se trate de una afirmacin meramente especulativa, cabe la posibilidad de que el uso combinado de varios de estos u otros frmacos pudiera tener un
impacto beneficioso en el riesgo de descompensacin y, por
lo tanto, de muerte, en los pacientes con cirrosis compensada. Futuros estudios deben evaluar dicha posibilidad23.

Prevencin de la hemorragia varicosa


en pacientes con varices sin antecedentes
de hemorragia
Aproximadamente un 40-50% de los pacientes con cirrosis
presentan varices en el momento del diagnstico, tanto ms
frecuentemente cuanto ms avanzada est la enfermedad.
As, en los pacientes con cirrosis compensada el riesgo es de
un 40% (grado A de la clasificacin de Child-Pugh), frente al
85% en pacientes con enfermedad gravemente descompensada (grado C de la clasificacin de Child-Pugh). La probabilidad anual de desarrollo de varices en pacientes que no las
tienen es de un 8%, y los pacientes con varices pequeas
desarrollan varices grandes anualmente en la misma proporcin. El riesgo de hemorragia secundaria a rotura de las varices es de un 5-15% al ao, con una mortalidad de un
20-30% en las 6 primeras semanas, por lo que es imprescindible la adopcin de estrategias eficaces de profilaxis.
Qu pacientes deben ser tratados?
Los factores que incrementan el riesgo de hemorragia en pacientes con varices son el tamao de las mismas, el grado de
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Enfermedades del aparato digestivo (XI)

insuficiencia hepatocelular y la existencia de signos endoscpicos de riesgo (puntos rojos en la pared de la variz). Como
consecuencia, deben recibir profilaxis de primera hemorragia los
pacientes con:
1. Varices grandes, independientemente de la existencia
de signos endoscpicos de riesgo y del grado de insuficiencia
hepatocelular.
2. Varices pequeas con signos endoscpicos de riesgo o
en pacientes con cirrosis descompensada (grado B o C de la
clasificacin de Child-Pugh).
3. Los pacientes con varices pequeas y bajo riesgo de
hemorragia podran recibir tratamiento con bloqueadores
beta, aunque el beneficio a largo plazo de dicha estrategia no
est an bien establecido. Sin embargo, existen datos de un
estudio reciente que avalaran dicha estrategia, pues la administracin de nadolol a pacientes de esta naturaleza redujo
de modo significativo tanto el riesgo de desarrollar varices de
gran tamao (11% frente a 37% a 3 aos) como la probabilidad de hemorragia varicosa (12% frente a 22% a 5 aos) en
comparacin con placebo19. Es de destacar que en los diferentes ensayos, la tasa de pacientes con alguna contraindicacin para el tratamiento con bloqueadores beta se encontr
en torno al 15%.
Cmo deben ser tratados?
Existen dos posibles estrategias de tratamiento en estos pacientes:
Tratamiento farmacolgico con bloqueadores beta no
cardioselectivos. Existe un metaanlisis de 11 ensayos clnicos que incluye 1.189 pacientes comparando la administracin de propranolol o nadolol frente a placebo o no tratamiento, que demuestra una importante reduccin del riesgo
de primera hemorragia en los pacientes bajo tratamiento con
bloqueadores beta (14% frente a 30%). As, es necesario tratar tan slo 10 pacientes con dicha estrategia para prevenir
un episodio hemorrgico24.
Los bloqueadores beta no cardioselectivos reducen el
flujo sanguneo y la presin portal mediante dos mecanismos: disminucin del gasto cardaco (efecto beta-1) y, sobre
todo, mediante su efecto vasoconstrictor esplcnico (efecto
beta-2). En los ltimos aos se ha acuado el concepto de
respuesta hemodinmica, de modo que un descenso del
GPVH por debajo del umbral de 12 mm Hg o de un 20%
con respecto a su valor basal, reduce de modo muy importante el riesgo de hemorragia (tanto en profilaxis primaria
como secundaria). Por otra parte, existen dos metaanlisis
que han demostrado cmo la obtencin de respuesta hemodinmica en dichos trminos incrementa la supervivencia de
los pacientes25.
En la mayor parte de dichos estudios, las dosis de propranolol o nadolol fueron tituladas para obtener un descenso del
25% en la frecuencia cardiaca con respecto al valor basal. Sin
embargo, se ha demostrado que la reduccin en la frecuencia
cardiaca no se correlaciona con el descenso en el GPVH, por
lo que la recomendacin actual es incrementar progresivamente la dosis hasta el mximo tolerado (si bien, es razonable
intentar que el paciente mantenga una frecuencia cardiaca
por encima de 50 latidos por minuto, ya que por debajo de

dicho nivel la tolerancia puede ser peor). Habitualmente el


tratamiento con propranolol se comienza con dosis de 40 mg
diarios (repartidos en dos veces) y se incrementa cada 2-3
das hasta un mximo de 320 mg al da. Nadolol presenta
como ventajas la administracin nica diaria y una menor
tasa de efectos adversos (10% frente a un 17% del propranolol). La dosis de inicio es 40 mg al da, y la dosis mxima
diaria 240 mg.
Ligadura endoscpica de las varices. La ligadura endoscpica consiste en la colocacin de bandas elsticas sobre una
variz con el propsito de provocar la isquemia, necrosis y
posterior cicatrizacin de la misma. Las sesiones de tratamiento se repiten cada 14-21 das, hasta la erradicacin de las
varices (habitualmente son necesarias 3-4 sesiones). Una vez
erradicadas, se debe realizar una revisin endoscpica cada
3-6 meses para valorar la recurrencia de las varices y la necesidad de sesiones adicionales de ligadura. Se han publicado
16 estudios controlados comparando el tratamiento con bloqueadores beta y la ligadura endoscpica en profilaxis primaria. El metaanlisis de dichos estudios concluy que el riesgo
de primera hemorragia es ligero pero significativamente inferior en los pacientes que reciben ligadura endoscpica (diferencia de riesgo relativo 9%; intervalo de confianza [IC]
95%, 5,2-13,1), sin diferencias, sin embargo, en cuanto a la
mortalidad26. Cabe destacar, por otra parte, que aunque los
efectos adversos son ms frecuentes en el grupo de tratamiento farmacolgico (13% frente a 4%), los efectos adversos graves fueron claramente ms frecuentes en el grupo de
ligadura endoscpica, con un desenlace no excepcionalmente
fatal.
Ambas posibilidades estn aceptadas como de primera
lnea en la profilaxis de primera hemorragia. La eleccin entre una u otra opciones teraputicas no se encuentra exenta
de cierta controversia. En la reciente conferencia de consenso de Baveno V se concluy que la eleccin del tratamiento
se debe basar en los recursos locales y la experiencia, las preferencias y caractersticas del paciente, los efectos secundarios y las contraindicaciones. Sin embargo, el tratamiento
farmacolgico presenta determinadas ventajas que le convierten en la primera opcin de tratamiento en nuestro medio: a) menor incidencia de efectos adversos graves; b) reduccin simultnea del riesgo de hemorragia por gastropata
portal hipertensiva, que es una causa frecuente de primera
hemorragia; c) menor coste; d) no necesidad de personal especializado para su aplicacin; e) reduccin en pacientes con
respuesta hemodinmica no slo de la mortalidad y el riesgo
de hemorragia, sino tambin de otras descompensaciones e
incluso de peritonitis bacteriana y f) finalmente, el tratamiento bloqueador beta tiene efectos beneficiosos en los pacientes con cirrosis heptica que no dependen de la reduccin del GPVH. As, en el seguimiento a largo plazo de un
ensayo que compar bloqueadores beta no cardioselectivos
con ligadura endoscpica (en prevencin de recidiva hemorrgica), se demostr que pese a un mayor riesgo de hemorragia en el grupo de tratamiento farmacolgico, la supervivencia fue superior en un 21% frente al grupo de ligadura
endoscpica. En la figura 3 se propone un algoritmo para la
profilaxis primaria.

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Hipertensin portal

Prevencin de la recidiva de la hemorragia


varicosa tras un episodio previo
Los pacientes que sobreviven a un episodio hemorrgico tienen un riesgo superior al 60% de tener una nueva hemorragia
durante los 2 siguientes aos en ausencia de tratamiento profilctico, con una mortalidad superior al 30% Aproximadamente
la mitad de los casos se producen de modo precoz. Por ello, es
muy importante que la estrategia de profilaxis se haya adoptado
antes de que el paciente abandone el hospital despus de la
hemorragia. La nica excepcin la constituyen los pacientes
que precisan de la colocacin de una derivacin porto-sistmica percutnea intraheptica (DPPI o TIPS) como consecuencia de una hemorragia aguda refractaria al tratamiento convencional. En los siguientes prrafos haremos una breve referencia
a los estudios que han abordado el problema.

mostrado una reduccin significativa del riesgo de recurrencia hemorrgica frente a la utilizacin aislada de
ligadura (14-23% frente a 38%-47%). Esta es probablemente la aproximacin teraputica ms racional, puesto que
la administracin de tratamiento farmacolgico reduce el
riesgo de hemorragia en tanto que la terapia endoscpica
consigue la erradicacin de las varices19. Este aspecto ha
sido recientemente evaluado en una revisin sistemtica
con metaanlisis que ha demostrado la mayor eficacia del
tratamiento combinado. En este sentido, se han presentado
recientemente los resultados de un estudio que introduce el
concepto de terapia guiada por la respuesta en la prevencin de
recurrencia hemorrgica. Los pacientes recibieron bloqueadores beta con o sin 5-mononitrato de isosorbide, adems
de ligadura endoscpica. Se valor la utilidad de realizar un
estudio hemodinmico para la medicin del GPVH. En el
grupo de terapia guiada por la respuesta, los pacientes con
respuesta hemodinmica subptima recibieron adicionalmente prazosn. Dicha estrategia se tradujo en una menor
probabilidad de resangrado y un incremento en la supervivencia28.

Combinacin de bloqueadores beta no cardioselectivos


con 5-mononitrato de isosorbide (5-MNIS)
Los datos derivados de la comparacin entre terapia farmacolgica combinada y bloqueadores beta de modo aislado sugieren
que la primera reduce, aunque de modo no estadsticamente
Derivacin porto-sistmica percutnea intraheptica
significativo, el riesgo de recurrencia hemorrgica (33% frente
Pese a que es una estrategia de gran eficacia en la prevencin
a 41%), siendo probablemente la opcin farmacolgica ms efide la recidiva hemorrgica, no debe ser considerada como de
caz19. Sin embargo, los efectos adversos pueden ser consideraprimera lnea.
bles, como consecuencia de un empeoramiento del estado circulatorio
sistmico (mayor dificultad para el
control de la ascitis, hipotensin arVarices grandes
(mayores de 5 mm)
terial). Por lo tanto, debe ser utilizada cautelosamente, o evitada, en pacientes con ascitis no bien controlada
o con insuficiencia renal.
Signos endoscpicos de riesgo
Cirrosis descompensada
Ligadura endoscpica
Los datos derivados de diferentes
ensayos clnicos muestran que el
riesgo de recurrencia hemorrgica
en pacientes que reciben ligadura
endoscpica como terapia preventiva es del 32%27. El efecto adverso
ms frecuente es la aparicin de
disfagia y dolor torcico, habitualmente de corto tiempo de duracin.
La complicacin ms relevante es el
desarrollo de hemorragia secundaria a escaras producidas por la propia ligadura. Es posible que la administracin de inhibidores de la
bomba de protones durante 10 das
tras la ligadura pudiera reducir el
riesgo de hemorragia por escaras.
Tratamiento combinado,
endoscpico y farmacolgico
Los estudios que han evaluado la
utilizacin conjunta de terapia farmacolgica y endoscpica han de-

No

Preferible: bloqueadores beta

No
Bloqueadores beta
no cardioselectivos

Alternativa: ligadura
endoscpica

S
Preferible: bloqueadores beta
Alternativa: ligadura
endoscpica

Varices pequeas
(menores de 5 mm)

Cirrosis descompensada

S
Bloqueadores beta
no cardioselectivos

No

Signos endoscpicos de riesgo

No

Bloqueadores beta no cardioselectivos


Si intolerancia o efectos adversos leves:
suspender (reiniciar cribado
endoscpico)

S
Bloqueadores beta
no cardioselectivos

Fig. 3. Algoritmo para la profilaxis de primera hemorragia


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Enfermedades del aparato digestivo (XI)

Prevencin secundaria de hemorragia


por varices esofgicas
Tratamiento previo con
bloqueadores beta

No

Aadir ligadura endoscpica


(y 5-MNIS en ausencia de
contraindicacin)

Iniciar bloqueadores beta


(considerar 5-MNIS en ausencia
de contraindicacin)

Recidiva
no grave

Recidiva

Recidiva
grave

Aadir ligadura endoscpica


Intensificar tratamiento
previo

DPPI

Recidiva
DPPI
Fig. 4. Algoritmo para la profilaxis de recurrencia hemorrgica. DPPI: derivacin portosistmica percutnea
intraheptica 5-MNIS: 5-mononitrato de isosorbide.

En la figura 4 se propone un algoritmo de tratamiento


para la prevencin de la recurrencia hemorrgica.

Tratamiento de la ascitis
La ascitis es la manifestacin clnica que aparece con ms
frecuencia como primera descompensacin en los pacientes
con cirrosis. Existen cuatro escalones fundamentales en su
tratamiento que exponemos a continuacin.
Dieta hiposdica
En la actualidad se considera que la ingesta diaria de sal en
pacientes con ascitis no debe ser superior a 2 g (88 mmol).
Una restriccin ms intensa facilitara la eliminacin de la
ascitis ms rpidamente; sin embargo, puede redundar en un
agravamiento de la desnutricin que, de modo constante,
presentan los pacientes con ascitis como consecuencia de una
menor ingesta. Salvo en pacientes con hiponatremia dilucional
grave (Na inferior a 125 mmol/l), no es necesaria la restriccin
hdrica en el tratamiento de pacientes con cirrosis y ascitis20.
Frmacos diurticos
Teniendo en cuenta que la prdida no urinaria de sodio en un
paciente sin fiebre y sin diarrea es de unos 10 mmol diarios, el
objetivo del tratamiento diurtico es conseguir una natriuresis
superior a 78 mmol/da. El modo ms preciso para monitorizar
la excrecin urinaria de sodio es la recoleccin de la diuresis
total durante 24 horas. Sin embargo, no siempre es sencilla la
obtencin de dicho anlisis. Si la concentracin absoluta de

sodio es superior a la de potasio en


una muestra de orina aislada, la excrecin urinaria de sodio del paciente ser mayor a 78 mmol/da con
una probabilidad del 90%. La pauta
inicial de tratamiento diurtico consiste en la administracin matutina
de furosemida y espironolactona en las
dosis de 40 y 100 mg diarios respectivamente29. La dosis diaria puede
ser incrementada a intervalos de 3-5
das, manteniendo la proporcin
40/100 mg, lo que habitualmente
evita alteraciones en la concentracin srica de potasio. La dosis
mxima establecida para ambos frmacos es 160 mg diarios de furosemida y 400 de espironolactona20.
Ocasionalmente, en pacientes con
ascitis leve, puede utilizarse monoterapia con espironolactona. En los
pacientes con edema grave no existe
un lmite establecido en cuanto a la
prdida diaria de peso. Sin embargo,
si no existe edema grave o una vez
resuelto ste, debe evitarse una prdida superior a 500 mg diarios,
puesto que podra conducir a una
deplecin de volumen e insuficiencia renal como consecuencia.

Paracentesis evacuadora
En los pacientes con ascitis tensa, el drenaje inicial del lquido intraperitoneal mediante puncin permite una resolucin
ms rpida del problema. Cuando el volumen evacuado es
inferior a 5 litros, es razonablemente seguro no administrar
expansores plasmticos tras la paracentesis. Sin embargo, tras
realizar paracentesis de ms de 5 litros (tambin llamada paracentesis de gran volumen), el paciente debe recibir albmina por va intravenosa en dosis de 6-8 gramos por litro evacuado, con el objetivo de evitar el desarrollo de disfuncin
circulatoria post-paracentesis20.
Trasplante heptico
Pese a los importantes avances que se han producido durante los ltimos aos en el tratamiento de la cirrosis descompensada, el pronstico de los pacientes con cirrosis y ascitis
contina siendo sombro a medio plazo, con una probabilidad de supervivencia en torno al 50% a los 5 aos30. Por lo
tanto, todo paciente con ascitis secundaria a cirrosis e HTP
debe ser evaluado acerca de su potencial indicacin para recibir trasplante heptico.
Ascitis refractaria
Constituyen un grupo especial dentro de los pacientes con
ascitis secundaria a HTP. Podemos encuadrar dentro de esta
categora a aquellos pacientes en los que no se obtiene una
natriuresis eficaz pese a la adecuada realizacin de dieta hiposdica y a la administracin de terapia combinada con furose-

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Hipertensin portal

mida y espironolactona en la dosis mxima establecida.


Aproximadamente un 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis pertenecen a esta categora. Por otra parte, existen pacientes que pese a no ser refractarios al tratamiento mdico
de la ascitis, desarrollan complicaciones clnicamente relevantes que impiden la administracin de diurticos en una dosis
adecuada: encefalopata, hiponatremia, hiperpotasemia o insuficiencia renal. La estrategia inicial de tratamiento para
ellos es la realizacin peridica de paracentesis de gran volumen. En general, el drenaje de 10 litros de lquido asctico
cada 2 semanas es suficiente incluso en pacientes con una excrecin urinaria de sodio nula. Aunque no existen estudios en
la literatura que hayan demostrado de modo definitivo un incremento en la supervivencia, se aconseja la administracin
de albmina tras la paracentesis cuando el volumen drenado
supera los 5 litros. Una alternativa para el tratamiento de los
pacientes con ascitis refractaria es la colocacin de una DPPI. Los
estudios que han evaluado esta opcin teraputica frente a
terapia habitual han demostrado de modo homogneo un
mejor control de la ascitis en el grupo de pacientes que recibieron DPPI. Del mismo modo, dichos pacientes presentaron un riesgo significativamente superior de desarrollar encefalopata tras la colocacin de la DPPI. Recientemente ha
sido publicado un metaanlisis utilizando los datos individuales de los pacientes que ha sugerido un incremento de la supervivencia en el brazo de tratamiento mediante DPPI31. Sin
embargo, no se puede considerar esta informacin como inequvocamente cierta a la luz de los conocimientos actuales.

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