4.

ENFERMEDADES COLESTATICAS CRNICAS

CONCEPTO
La colestasis es un impedimento total o parcial para la llegada de la bilis al duodeno, ya sea por
incapacidad de su formacin o incapacidad para su flujo. Las colestasis estn causadas por una gran
variedad de enfermedades cuyas manifestaciones analticas y anatomopatolgicas pueden ser
parecidas. Normalmente las colestasis se acompaan de ictericia, pero algunos pacientes pueden no
presentar hiperbilirrubinemia.
4.1. Establezca una lista de enfermedades colestaticas crnicas
LISTA DE ENFERMEDADES COLESTATICAS CRNICAS
Colangitis esclerosante primaria
Cirrosis biliar primaria
4.2. (4.5.) Describe la patogenia, epidemiologia, anatoma patolgica y evolucin clnica de la
colangitis esclerosante primaria
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
La CEP es una enfermedad heptica escleroante crnica de etiologa no filiada. Se caracteriza por la
existencia de fenmenos inflamatorios y fibrticos del sistema biliar, tanto intraheptico como
extraheptico, que dan como resultado la formacin de estenosis irregulares del sistema ductal,
progresando hacia la obliteracin biliar y el desarrollo de cirrosis biliar, hipertensin portal e
insuficiencia heptica. Cuando existen mltiples enfermedades capaces de producir lesiones del
sistema biliar similares a la CEP, el trmino correcto es el de colangitis esclerosante secundaria. El
trmino CEP se debe reservar para aquellos pacientes con hallazgos clnicos, histopatolgicos y
colangiogrficos sugestivos de colangitis esclerosante que no acompaen a ninguna enfermedad.
DIAGNSTICO
Datos clnicos Astenia progresiva, prurito e ictericia. Desde el punto de vista biolgico, destacan
los datos de colestasis crnica. La prueba de funcin heptica aislada de mayor valor diagnstico es la
elevacin de la fosfatasa alcalina.
Datos colangiogrficos Hasta ahora, los hallazgos colangiogrficos
sugestivos de CEP eran obtenidos, fundamentalmente, por CPRE. Se
caracteriza por estrechamientos y dilataciones multifocales,
afectando generalmente tanto a conductos biliares extrahepticos
como intrahepticos
(8 7 % de los casos); en 11 % de casos se afectan slo los
intrahepticos y en un 2 % de casos slo los extrahepticos.
1

La vescula biliar y el cstico se afectan en el 1 5 % de los pacientes. Sin embargo, el desarrollo de la

colangiografa mediante resonancia magntica y la excelente sensibilidad y especificidad de esta
tcnica, hacen que sea la exploracin indicada en primer lugar para valorar la morfologa de las vas
biliares, tanto intraheptica como extraheptica.
Los datos de laboratorio reflejan la colestasis crnica, dependiendo del estadio de la enfermedad. En
el 30% de los casos hay hipergammaglobulinemia y en el 40-50% hay aumento de la IgM.
La biopsia slo da el diagnstico en el 3 0 % de los casos. Su principal papel radica en estadiar la
enfermedad y ayudar a determinar el pronstico.
El diagnstico se basa habitualmente en la colangiografa. El estudio histolgico se utiliza para
confirmar y establecer el estadio de la enfermedad.
CLNICA
La mayora de los pacientes estn inicialmente asintomticos, y se sospecha la enfermedad por las
alteraciones bioqumicas, sobre todo por alteracin de los enzimas de colestasis. Los sntomas como
prurito, astenia, ictericia y prdida de peso indican, generalmente, que la enfermedad est avanzada.
Son pacientes de alto riesgo para sufrir colangitis, bacteriemia y sepsis. Cuando aparecen dichas
complicaciones se deben tratar con antibioterapia.
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico de la CEP. La terapia debe abordar los siguientes aspectos:

Cuidados generales propios de toda enfermedad crnica.

Manejo adecuado de la colestasis crnica y sus complicaciones: se incluye el tratamiento del
prurito con colestiramina, colestipol u otros frmacos. La monitorizacin de los niveles de
vitaminas liposolubles y su tratamiento, si existen deficiencias.
Tratamiento de las complicaciones secundarias a la cirrosis biliar. Resolucin de las
complicaciones locales: antibiticos en los episodios de colangitis infecciosa y dilatacin
endoscpica o ciruga de las estenosis dominantes de los conductos biliares extrahepticos,
aunque es deseable evitar la ciruga en pacientes que sean potenciales candidatos a
trasplante.
Control de la enfermedad inflamatoria intestinal cuando est asociada.
Tratamiento primario de la CEP: la patogenia de la CEP es desconocida; en consecuencia, no
existe un tratamiento especfico de esta enfermedad. Ningn frmaco ha demostrado de
forma definitiva una modificacin clara de la historia natural de la enfermedad. No obstante,
los frmacos que se consideran ms tiles son el cido ursodesoxiclico y el metotrexato.
Seguimiento del paciente y realizacin de trasplante heptico si se cumplen las indicaciones.

En pacientes con enfermedad avanzada, el tratamiento de eleccin es el transplante heptico.

4.4. (4.5.) Describir la patogenia, epidemiologia, patrones histopatolgicos, perfil serolgico y

evolucin clnica de la cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una hepatopata colestsica crnica y progresiva, de supuesta
patogenia autoinmunitaria, que habitualmente afecta a mujeres de mediana edad entre 40-60 aos.
La enfermedad es progresiva desde la lesin inicial a nivel de los conductos biliares hasta llegar a la
cirrosis como consecuencia de la inflamacin crnica y el desarrollo de fibrosis. La relacin
mujer/varn es de 10 a 1. Parece que hay factores genticos que juegan un papel importante en el
desarrollo de la enfermedad y existen casos familiares. El riesgo de enfermedades autoinmunitarias
en los familiares directos de estos pacientes est multiplicado por dos, respecto a la poblacin
general.
Existe una asociacin dbil entre la CBP y el haplotipo HLA-DR8. En el 8 5 % de los casos se asocia al
menos a otra enfermedad autoinmunitaria.
El curso puede dividirse en tres periodos: una fase asintomtica, probablemente de una duracin
superior a 20 aos, una fase sintomtica con una duracin entre 5 y 10 aos, en la que el paciente
permanece anictrico, o tiene ligera elevacin de la bilirrubina y en la que destaca la existencia de
prurito y astenia, y finalmente una fase preterminal de corta duracin, caracterizada por intensa
ictericia.
PATOGENIA
Son frecuentes las anormalidades de la inmunidad humoral y celular. Hay una disminucin del
nmero de linfocitos T circulantes, probablemente por secuestro dentro de los espacios porta.
ANATOMIA PATOLGICA
Histolgicamente, la CBP se divide en cuatro estadios evolutivos.
En el estadio I, colangitis destructiva no supurativa crnica, se observa una alteracin de las clulas
epiteliales de los conductos biliares producidos por linfocitos T CD8. Estos conductillos biliares
necrticos se localizan en el centro de lesiones granulomatosas formadas por histiocitos, linfocitos,
clulas plasmticas, eosinfilos y a veces clulas gigantes. En este estadio, la inflamacin permanece
confinada al espacio porta. Es en el que con ms frecuencia se ven granulomas.
En el estadio II, muchos espacios porta aparecen fibrticos y el infiltrado inflamatorio sale del
espacio porta, afectando al parnquima heptico periportal. Los conductos biliares normales
desaparecen y se ven conductos biliares tortuosos y atpicos. Los hepatocitos periportales aparecen
vacuolados y rodeados por macrfagos espumosos.
En el estadio III progresa la lesin, apareciendo septos fibrosos que conectan diversos espacios porta.
El estadio IV es de cirrosis franca.
Otros datos histolgicos de la CBP son la presencia de hialina intracelular en los hepatocitos
periportales similar a la que se ve en la hepatopata alcohlica; y depsitos de cobre que se
correlacionan con el nivel de bilirrubina srica.
3

CLINICA
La astenia y prurito son los sntomas ms frecuentes al diagnstico.
Entre el 4 8 % y el 6 0 % de las pacientes pueden estar asintomticas en el momento del diagnstico,
y la enfermedad se sospecha al detectarse alteraciones analticas, como un aumento de la fosfatasa
alcalina, en estudios analticos realizados por otro motivo. Ocasionalmente, la CBP se manifiesta con
alguna de las complicaciones de las hepatopatas avanzadas.
Los hallazgos de la exploracin fsica dependen del estadio de la enfermedad.
En las fases iniciales, es normal, y a medida que progresa la enfermedad, aparece hepatomegalia
(70%), esplenomegalia (35%) y lesiones de rascado. En fases ms avanzadas aparecen ictericia,
xantomas, xantelasmas o signos de descompensacin heptica.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Existe elevacin de la fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Aumentan tambin otros enzimas de
colestasis. Las transaminasas son normales o aumentan poco. La bilirrubina se eleva a medida que
progresa la enfermedad y su nivel se correlaciona con el pronstico de la enfermedad.
Puede haber un aumento muy importante de los lpidos en casi el 8 5 % de los pacientes, a veces con
colesterol de ms de 1.000 mg/dl, y aparece en suero la lipoprotena X que se ve en situaciones de
colestasis crnica.
En el 70-80% de los casos se ve hipergammaglobulinemia, que en la mayora de los casos se debe a
incremento de la IgM, y en el 9 5 % presencia de A M A (anticuerpos antimitocondriales, con una
especificidad del 97%). El ttulo de A M A no se correlaciona con la gravedad ni progresin de la
enfermedad. En el 3 5 % puede aparecer ANA, y en el 6 6 % anticuerpos anti-msculo liso.
DIAGNSTICO
La sospecha diagnstica se hace en base a datos clnicos y analticos. Si la fosfatasa alcalina y la IgM
estn elevadas, junto a la positividad de los AMA, el diagnstico es probable y debe ser confirmado
con una biopsia heptica que adems permite establecer el estadio. Se aconseja descartar
obstruccin biliar extraheptica, dada la alta frecuencia de colelitiasis asociada.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
El sndrome seco es la alteracin ms frecuentemente asociada hasta en el 7 0 % de los casos. Otras
asociaciones son el sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, sndrome CREST, esclerodermia o
anemia perniciosa. En un 2 0 % de los casos puede aparecer un hipotiroidismo y, con menos
frecuencia, hipertiroidismo. Es frecuente la acidosis tubular renal por depsito de cobre en el rion.
Se describi un aumento de riesgo de hepatocarcinoma y cncer de mama que no se ha confirmado
en estudios ms recientes.
PRONSTICO
La CBP es una enfermedad de progresin lenta pero continua, que desemboca en el trasplante
heptico a los 20-30 aos del diagnstico. El parmetro que mejor se correlaciona con el pronstico
4

de la enfermedad es el nivel de bilirrubina; otros tiles son el nivel de albmina y la actividad del
tiempo de protrombina.
TRATAMIENTO
Tiene dos aspectos: el tratamiento sintomtico y el especfico de la enfermedad.
Tratamiento especfico de la enfermedad

cido ursodesoxiclico: mejora las alteraciones bioqumicas e inmunolgicas con disminucin

de los niveles de IgM. El tratamiento durante aos produce un descenso significativo de la
bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT colesterol y de la concentracin de IgM, asimismo, retrasa
la progresin del estadio histolgico con el consiguiente aumento de la supervivencia de los
pacientes.
Corticoesteroides: ensayos publicados demuestran que tena efectos favorables sobre
variables clnicas y bioqumicas. Sin embargo, el principal problema es su tendencia a producir
osteoporosis. Por este motivo se ha propuesto la administracin de esteroides sintticos
como la budesonida.
Colchicina: se ha observado cierta mejora sobre el prurito y las lesiones histolgicas.
Metotrexato: mejora clnica de las alteraciones bioqumicas y de la inflamacin heptica. No
obstante, sus efectos a largo plazo son pocos claros dados el alto potencial de efectos
adversos.
THO: cuando progresa la colestasis el nico tratamiento posible es el T H O

Tratamiento sintomtico

Prurito: la administracin de resinas como la colestiramina o el colestipol son los tratamientos

mejor conocidos. Si no hay respuesta a estos agentes, se puede emplear naltrexona.
Profilaxis y tratamiento de la osteopenia: para prevenirla deben recibir suplementos orales de
calcio y de vitamina D. Asimismo se ha demostrado la eficacia del fluoruro sdico y de los
bifosfonatos para impedir la prdida de masa sea.
Tratamiento de las consecuencias de la malabsorcin intestinal: como consecuencia de la
malabsorcin intestinal algunos pacientes con una colestasis intensa y prolongada pueden
manifestar deficiencias de vitaminas liposolubles. En este caso se aconseja prescribir 25
hidroxi-colecalciferol y suplementos de calcio.