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Frisancho Velarde
CAPTULO 24
RESUMEN
El uso de los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) se ha incrementado en los ltimos aos.
El vnculo entre AINEs e injuria digestiva se
demuestra por la alta prevalencia (15-20%) de
lcera gstrica o duodenal en usuarios crnicos
de AINEs, ms del 50% cursan asintomticas y
1-3% se complican con hemorragia o
perforacin. Las lesiones en el intestino delgado
y el colon se estn detectando mejor con los
nuevos mtodos diagnsticos (cpsula
endoscpica, intestinoscopio de doble baln).
Los factores de riesgo ulcerognico son: edad
avanzada, antecedente de lcera pptica, uso
simultneo de tabaco, alcohol, esteroides o
anticoagulantes. Los AINEs daan al tracto
digestivo por efecto tpico y sistmico. El efecto
tpico depende del grado de solubilidad en el
cido gstrico (aumento del estado molecular
liposoluble) que facilita la accin de atravesar
membranas. El efecto sistmico depende de la
inhibicin de la Ciclooxigenasa-1, responsable
de la sntesis de las prostaglandinas
citoprotectoras de la mucosa digestiva. Se
revisan aspectos de profilaxis y tratamiento de
las complicaciones, plantendose como
alternativa profilctica en pacientes con alto
riesgo y que inevitablemente necesiten AINES,
el uso de los inhibidores de la bomba de
protones o de los anlogos sintticos de las
prostaglandinas.
INTRODUCCIN
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PATOFISIOLOGA
Los AINEs daan la mucosa gstrica por dos
mecanismos, por efecto tpico y por efecto
sistmico.
Un ejemplo clsico del efecto tpico es el
producido por el cido acetil saliclico, 60 a 90
minutos despus de tomar contacto con la
mucosa induce la formacin de una lesin
petequial que evoluciona hasta configurar una
erosin.
El efecto tpico de los AINEs depende del
ndice de disociacin o pKa que tengan (el
rango del pKa de la mayora de ellas est entre
3 y 5), lo que significa que en una solucin
cida aumenta la proporcin de molculas no
ionizadas conocidas como zwitteriones, muy
liposolubles, que pueden cruzar la membrana
plasmtica. Por tal razn, estas drogas se
concentran preferentemente en los lugares
de mayor acidez como el estmago, mdula
renal y zonas con isquemia o inflamacin.
In vitro se ha demostrado que los AINEs pueden
daar directamente a la clula epitelial,
inhibiendo la glicolisis y el ciclo del acido tricarboxlico, desacoplando la fosforilacin oxidativa mitocondrial y la produccin del ATP
celular.
En cambio el efecto sistmico depende de la
inhibicin de la biosntesis de las prostaglandinas endgenas de la mucosa gstrica
(PG), especialmente E1, E2 e I2; por eso,
tambin, los AINEs recibidos por va parenteral
o por supositorios, pueden producir lesiones
gastroduodenales.
Las principales acciones citoprotectoras de las
PG se caracterizan por incrementar la
secrecin de moco y bicarbonato, el flujo
sanguneo, la hidrofobicidad de la membrana
celular y la velocidad del recambio celular.
La inhibicin de la sntesis de PG adelgaza la
capa protectora, lo que decrece la gradiente
de pH entre la luz gstrica y la superficie
epitelial; tambin se altera la microcirculacin
submucosa, aumenta la retrodifusin
transcelular de hidrogeniones y se liberan
radicales libres de oxgeno que son txicos.
Al reducirse la barrera defensiva, la secrecin
cido-pptica potencia el dao producido por
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DIFERENCIAS DE TOXICIDAD
La relacin entre el pH gstrico y la constante
de disociacin (pKa) de cada AINEs es muy
importante. En general los AINEs menos
solubles en un medio cido son mejor tolerados
localmente.
La neutralizacin del pH gstrico reduce la
naturaleza lipoflica de estas molculas y altera
su sitio de absorcin. Esta cualidad es til en la
terapia de profilaxis como veremos mas
adelante.
El perfil farmacolgico de los AINEs sobre las
COX es bastante variable. Algunas inhiben mas
a la COX1 que a la COX2, lo que significa que
son mas dainas; otras actuan poco sobre la
COX-1 e inhiben mas la COX-2, y son mas
toleradas. En otras palabras, el AINEs que
menos altera el epitelio digestivo es el que
inhibe selectivamente a la COX-2.
En tres series prospectivas de pacientes con
artritis, seguidas durante tres meses, la
incidencia de lcera, comparando a un
inhibidor de la COX-2 (nabumetone) con
naproxeno e indometacina, fue de 2-5 % y
14-25 % respectivamente.
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LESIONES INTESTINALES
Nuevos mtodos diagnsticos, como la cpsula
endoscpica, reconocen cada vez con ms
frecuencia las lesiones intestinales producidas
por los AINEs.
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