Infecciones Por Mycoplasma Pneumoniae

2014
Dell 15R
Est. Med. Williams H. Cruz Ch.

Infecciones por Mycoplasma
pneumoniae
Infecciones por Mycoplasma pneumoniae
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Est. Med. Williams H. Cruz Chambilla.

INTRODUCCIN

Los micoplasmas son los organismos de vida libre ms pequeos que existen.
Se diferencian de las dems bacterias por su tamao, as como por su falta de pared
celular y de la capacidad para sintetizar los precursores de dicha pared. Esta
caracterstica les confiere resistencia frente a los antibiticos que actan sobre la
pared bacteriana, y los hace muy susceptibles al medio ambiente.
El Mycoplasma pneumoniae es un agente implicado frecuentemente en infecciones
respiratorias de nios y adultos.
1
Aunque el Mycoplasma pneumoniae afecta
principalmente al sistema respiratorio, desde hace varias dcadas se incrementa la
evidencia que involucra al M. pneumoniae en la etiologa de un espectro amplio de
enfermedad neurolgica, cardiovascular, dermatolgica, muscular, hematolgica,
gastrointestinal y renal.
La afeccin del SNC es la complicacin extrapulmonar ms frecuente de la infeccin
por M. pneumoniae. Del 1 al 10% de los pacientes hospitalizados por infeccin
respiratoria por M. pneumoniae pueden desarrollar enfermedad neurolgica.
2

La gravedad de la enfermedad parece estar relacionada con el grado en el que la
respuesta inmune del husped reacciona a la infeccin.

1
J. Cunha, C. Madalena, P. Guimares, A. Sousa y T. Temudo. Infeccin por Mycoplasma
pneumoniae: tres casos con complicaciones neurolgicas

2
Ivn Espinoza Quinteros y Daniel Guilln Pinto Compromiso neurolgico por Mycoplasma
pneumoniae en nios: Experiencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia

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1. HISTORIA
El primer mycoplasma fue aislado en 1898 por Nocard y Roux en animales con
pleuroneumona bovina contagiosa. Dos aos despus, Dujardin y Beaumetz describieron
las caractersticas morfolgicas de sus colonias con aspecto de huevo frito. En 1944,
Eaton describi un agente que superaba los filtros virolgicos y causaba reas focales de
neumona cuando era inoculado en varias especies de roedores. Se pens por
aproximadamente dos dcadas que era un virus, recibiendo la denominacin de agente
Eaton.
3
La evidencia que este agente era un mycoplasma, provino de diferentes
investigadores; Clyde evidenci su crecimiento en cultivos tisulares; Goodburn y Marmion
observaron que el agente Eaton era igual al germen causante de la pleuroneumona
bovina; y finalmente en 1962, Chanock fue el primero en lograr el crecimiento del
organismo en medios artificiales libres de clulas y demostrar que produca la mayora de
los casos de neumona atpica primaria en reclutas militares. El microorganismo finalmente
fue denominado Mycoplasma pneumoniae por Leonard Hayflick.

2. DEFINICIN

M. pneumoniae es un microorganismo pequeo, filamentoso, mvil, pleomorfo, aerobio
estricto, de vida libre, que se caracteriza por carecer de pared celular y su relacin con
el husped es de parasitismo. Se engloba dentro de la clase Mollicutes (mollis, suave;
cutis, piel).

Microfotografa electrnica de M. pneumoniae

3
Stephen G. Baum. Mycoplasma pneumoniae y neumona atpica. En Tratado de Medicina Interna de
Cecil. 23 Edicin. Pg. 2486
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Mycoplasma pneumoniae se reconoce, en todo el mundo, como una causa primaria de
neumona atpica. Adems de las infecciones en las vas respiratorias, este organismo
tambin es responsable de un amplio espectro de manifestaciones extrapulmonares,
incluidas las enfermedades neurolgicas, hepticas y cardiacas, anemia hemoltica,
poliartritis y eritema multiforme.

3. ETIOLOGA
Mycoplasma pneumoniae es una bacteria de la familia Mycoplasmataceae de la clase
Mollicutes caracterizada especialmente por carecer de pared celular, pero posee una
membrana citoplasmtica de estructura trilaminar (esteroles). La clase Mollicutes ha
evolucionado a partir de clulas tipo Clostridium, mediante sucesivas deleciones
genticas, hasta las clulas actuales que presentan requerimientos nutricionales
especficos y tienen un tamao menor que la mayora de bacterias.

Imagen microscpica del M. pneumoniae

Mide de 10 a 200 nm. Es un pequeo bacilo, que posee una organela, en uno de sus
extremos, responsable de su unin a las membranas celulares. Con capacidad de
divisin autnoma y vida libre.

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4. EPIDEMIOLOGIA

M. pneumoniae es un patgeno exclusivamente humano y de distribucin universal. Es
responsable de un 15-20% de las neumonas adquiridas en la comunidad. Esto
supone una frecuencia de 2 casos/1000 personas/ao en algunos estudios. Las
infecciones se producen sin variaciones estacionales importantes, pero suele
presentarse en ciclos epidmicos cada 3-5 aos, que se relacionan con el otoo y la
primavera. Tambin produce infecciones de vas respiratorias altas, siendo el segundo
agente causal despus del virus influenza A, cuando se determina la etiologa de estos
procesos por tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Si bien se sigue
considerando a M. pneumoniae como un patgeno primario, su aislamiento debe ser
valorado cuidadosamente, puesto que pueden persistir en el tracto respiratorio durante
un periodo variable de tiempo despus de una infeccin clnicamente resuelta por el
tratamiento antibitico.
De manera opuesta a lo que ocurre en la mayora de infecciones respiratorias virales,
clnicamente manifiestas 1 a 3 das post infeccin, los micoplasmas tienen un periodo
de incubacin de aproximadamente 2 a 3 semanas.
La incidencia de infecciones por M. pneumoniae de las vas respiratorias superiores
frente a las inferiores arece estar relacionada con la edad. Los nios menores de 3
aos desarrollan preferentemente infecciones de las vas respiratorias superiores,
mientras que de los 5 a los 20 aos de edad es ms comn la bronquitis y la
neumona. En los adultos de mayor edad infectados, la neumona es una
manifestacin relativamente habitual.
4

Brote de Neumona por Mycoplasma pneumoniae
Entre febrero y mayo del ao 2000 se registraron 22 hospitalizaciones de
pacientes con neumona por Mycoplasma pneumoniae en el Hospital de
Toquepala SPCC, en Tacna. Se defini como caso: paciente con infeccin del
tracto respiratorio de inicio insidioso, con cuadro clnico de fiebre mayor de
39C, tos seca, malestar general, dolor farngeo, rinorrea y/o dolores

4
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osteomusculares, con escasos signos pulmonares luego de 3 a 5 das
consistente en crepitantes.
El diagnstico fue confirmado a los 15 das de iniciada la enfermedad mediante
serologa. Se observ que la neumona tuvo una mayor incidencia en mayo,
correspondiendo a una disminucin de la temperatura ambiental mxima.
Predomin en el grupo de trabajadores varones mayores de 25 aos. El total
de pacientes hospitalizados no present inicialmente crepitantes en el examen
clnico. Tos seca solo lo encontramos en el 68% de los pacientes
hospitalizados. Los exmenes auxiliares de rutina no fueron de ayuda en el
diagnstico. Las radiografas mostraron predominantemente un infiltrado difuso
heterogneo, no caracterstico de consolidacin. La respuesta teraputica a
betalactmicos fue nula pero hubo buena respuesta a los macrlidos.
5

5. TRANSMISIN
La infeccin por M. pneumoniae se transmite por medio de secreciones respiratorias
infectadas y el germen llega al rbol respiratorio a travs de pequeas gotas
aerosolizadas procedentes de un contacto cercano, porque este microorganismo es
sensible a la desecacin.
6

Transmisin a travs de las gotitas de flugger

5
Silvera Vallejos, Ramn; Espinoza, R; Gomero Cuadra, Ral; Zumaran, E; Perez, L; Guerola, H; Vargas,
W. Brote epidmico de neumona por mycoplasma pneumoniae en un campamento minero. En Rev.
Soc. Peru. Med. Interna; 15(3):124-127, 2002.
6
Dvila Agero, Gerardo. Micoplasma en patologa pulmonar peditrica. Temas de Revisin. En
Rev.peru.pediatr. 60 (2) 2007
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A diferencia de la mayor parte de las infecciones virales, que suelen manifestarse
clnicamente de 1 a 3 das despus de la infeccin, el micoplasma posee un periodo
de incubacin de 2-3 semanas. En situaciones experimentales el periodo de
incubacin parece ser ms breve (7-10 das). Los microorganismos pueden seguir
cultivndose a partir del esputo de pacientes infectados, semanas o meses despus
de un tratamiento clnico eficaz.
7

6. FISIOPATOLOGIA

Mycoplasma pneumoniae es un patgeno extracelular cuya supervivencia depende de
su capacidad de adhesiva a las clulas del epitelio respiratorio. Para ello, ha
desarrollado una organela consistente en una estructura con forma de punta, que
acumula un conjunto de protenas y adhesinas, especialmente la denominada P1, una
protena de 170 kDa responsable de la interaccin entre el micoplasma y las clulas
del epitelio respiratorio. La prdida de esta protena P1 comporta la prdida de
adhesividad y, consecuentemente, de su capacidad patgena. Mycoplasma
pneumoniae no libera toxinas y las lesiones que produce se relacionan con el perxido
de hidrgeno que genera durante su actividad metablica. Acta conjuntamente con
molculas endgenas de las clulas del tracto respiratorio y los principales efectos
citopticos que se observan consisten en la prdida de la actividad de los cilios y la
destruccin final del conjunto de la capa epitelial.
La respuesta inflamatoria local consiste en la produccin de un infiltrado inflamatorio
peribronquial y perivascular formado, principalmente, por linfocitos y clulas
plasmticas. La respuesta inmune se manifiesta por la rpida produccin de
anticuerpos frente a los antgenos proteicos y glucolipdicos del microorganismo. En la
primoinfeccin, la dinmica de produccin de anticuerpos se inicia con un incremento
de IgM, que se acompaa de IgG a las dos semanas. La IgA se produce de manera
ms precoz y efmera que la IgM. En las reinfecciones se genera una respuesta por
IgG e IgA que, tras opsonizar el micoplasma, facilita su fagocitosis y su posterior lisis
con ayuda del complemento. Se ha sugerido que la falta de respuesta inmunolgica
protectora contra la reinfeccin es debida a que los eptopos inmunodominantes son
diferentes de los dominios que condicionan la adherencia.

7
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Procesos fisiopatolgicos en la infeccin por M. pneumoniae:

a) Citoadherencia:
M. pneumoniae es primariamente un patgeno extracelular que depende de la
asociacin estrecha con las clulas epiteliales para sobrevivir, para lo cual ha
desarrollado un rgano especializado de fijacin.
b) Citotoxicidad:
La infeccin por M. pneumoniae lleva a la prdida de los cilios en las clulas
afectadas, lo cual puede ser la causa de la tos persistente comnmente
asociada a este patgeno.
c) Inflamacin e inmunomodulacin:
La produccin de citoquinas por los linfocitos activados puede potenciar los
mecanismos de defensa o exacerbar la enfermedad por el desarrollo de
lesiones inmunolgicamente mediadas
d) Variacin antignica:
Se ha descrito para M. pneumoniae variaciones de las protenas adhesivas de
superficie debido a modificaciones en el ADN de los genes de la adhesina P1.
e) Ciclo intracelular:
Se cree actualmente que M. pneumoniae puede tener un ciclo intracelular
mediado por la fusin del germen con las clulas husped a travs de su
membrana. La magnitud y el grado de replicacin dentro de los macrfagos
durante la infeccin no se conocen con certeza, pero la localizacin intracelular
puede ser responsable de la cronicidad de la infeccin al aislar el germen de la
accin de los anticuerpos y antibiticos.

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7. SINTOMATOLOGIA

M. pneumoniae produce infecciones del aparato respiratorio, principalmente en
forma de neumona que, por sus peculiares caractersticas de presentacin
clinicorradiolgica, se suele denominar neumona atpica primaria. Tras un
perodo de incubacin de 2-3 semanas, los sntomas se presentan de manera
gradual en varios das, y consisten en fiebre, tos no productiva, cefalea y
mialgias. A menudo se acompaa de faringitis, rinitis, otitis y traqueobronquitis.

La exploracin fsica se caracteriza por la escacez de sntomas y se auscultan
ligeros subcrepitantes, aunque los pacientes pueden presentar crepitantes
francos, roncus y sibilancias. En la radiografa de trax se observan infiltrados
reticulonodulillares parahiliares o peribronquiales que pueden ser uni o
bilaterales. Puede observarse la presencia de un pequeo derrame pleural en
uno de cada 4 o 5 pacientes. En los exmenes complementarios suele
encontrarse una discreta leucocitosis en un 30% de los pacientes.

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Los nios con alteraciones inmunolgicas, como la anemia de clulas
falciformes, con anesplenia funcional o con sndrome de Down pueden
desarrollar una infeccin respiratoria grave y de evolucin fulminante. La
hipogammaglobulinemia es tambin un factor de riesgo para las infecciones del
tracto respiratorio y de sus complicaciones articulares.

Las infecciones extrapulmonares ocurren con mucha menor frecuencia pero
pueden cursar con mayor gravedad. Generalmente acompaan a un cuadro
respiratorio, pero pueden aparecer en ausencia absoluta de sntomas de esta
localizacin. Se considera que la afeccin del sistema nervioso central se debe
con ms frecuencia a una reaccin inmunolgica sin verdadera presencia del
microroganismo.

Infecciones extrapulmonares por Mycoplasma pneumoniae
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Meningoencefalitis, neuritis ptica, parlisis de
nervios craneales, parlisis ascendente (Sd de
Guillain-Barr), ataxia y psicosis
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8. DIAGNOSTICO
a. Cultivo:

El pilar fundamental en el diagnstico des el cultivo del microorganismo a
partir de secreciones o fluidos corporales.
El cultivo precisa de 1 a 3 semanas para llegar a un diagnstico definitivo

PROPIEDADES CARACTERSTICAS IDENTIFICATIVAS DE
M. pneumoniae
Crecimiento lento en medios acelulares
Crecimiento aerobio y anaerobio
Colonias en mora en lugar de en huevo frito
Fermenta la glucosa como fuente principal de nutrientes con
produccin de cido
Hemabsorcin a colonias
PIEL Erupcin eritematosa papular o vesicular. Sndrome
de Steven-Johnson
ARTICULAR Mialgias, artralgias y poliartropatas
Atritis sptica (especialmente en caso de
hipogammaglobulinemia)
CARDIACA Pericarditis, miocarditis y derrame pericrdico
SISTEMA
HEMATOPOYTICO
Anemia hemoltica asociada con aglutinas fras
RENAL Glomerulonefritis, nefrititis tubulointersticial, nefropata
IgA
GASTROINTESTINAL Vmitos, diarreas y hepatitis
OTROS Otitis externa, otitis media y miringitis
Rabdomilisis
Conjuntivitis, uvetis anterior, retinitis y neuritis ptica
Abscesos tubo-ovricos.
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Hemlisis por perxido de hidrgeno
Afinidad por el epitelio respiratorio
La infeccin provoca la formacin de crioaglutininas
Resistencia a inhibidores de la pared celular
Inhibicin por macrlidos, tetraciclinas y quinolonas.

b. Serologa:
Determinacin de Crioaglutininas
Se realiza con una muestra de sangre total con anticoagulante, a
4C, con lo que se produce aglutinacin; es reversible al someter
la muestra a temperatura de 37C. Sin embargo, esa prueba
puede ser positiva en otros procesos infecciosos, como los
provocados por el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y
Klebsiella pneumoniae, as como en enfermedades malignas,
como neoplasias linfoides, y en enfermedades autoinmunitarias.

Las pruebas serolgicas especficas para M. pneumoniae ms
frecuentemente utilizadas son la realizadas por fijacin de
complemento e inmunoensayos enzimticos.

Fijacin de complemento:
Este mtodo mide principalmente la respuesta temprana de IgM;
utiliza como sustrato antgenos de glucolpidos obtenidos de
cultivos; sin embargo, este mtodo carece de sensibilidad y
especificidad porque los antgenos estn en otros
microorganismos (M. genitalum y bacterias gramnegativas), en
plantas e incluso en el ser humano. En estudios comparativos
de pruebas de fijacin de complemento contra PCR se reporta
sensibilidad de 75% y especificidad de 71 a 88%.

Inmunoensayos enzimticos:
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Son el mtodo diagnstico ms utilizado, rinden una adecuada
sensibilidad (92%) y especificidad (95%), adems de que son de
fcil acceso por su amplia distribucin y bajo costo. El tiempo de
seroconversin va de 3 a 6 semanas. Su sensibilidad en etapas
tempranas es mayor que el cultivo y comparable con la PCR

c. Reaccin en cadena de polimerasa (PCR):
Es una prueba con muy alta sensibilidad y especificidad, puede
identificar al patgeno una vez iniciado el cuadro clnico, a diferencia de
las pruebas que requieren de seroconversin, no necesita organismos
viables, es til para estudiar afeccin pulmonar y extrapulmonar.
Cuando se requiere diferenciar entre colonizacin y afeccin aguda se
puede utilizar en combinacin con determinacin srica de IgM.

d. Imagenologa
Radiografa de trax:
Se describen clsicamente opacidades reticulares difusas en las
regiones parahiliares y en los lbulos inferiores, generalmente
unilaterales, en 20-50% bilateral, y se reporta derrame pleural en
10 a 25% de los casos. Las opacidades de ocupacin alveolar
slo se observan en 8-10% de los pacientes con neumona por
M. pneumoniae.
8

Tomografa:

La tomografa de trax de alta resolucin brinda mayor
capacidad diagnstica que la radiografa de trax; los hallazgos
ms frecuentemente observados por esta tcnica son: imagen

8
Gustavo Armando Gmez Melndez, Jos Raymundo Durn Guzmn, y otros. Neumona por
Mycoplasma pneumoniae: presentacin de un caso y breve revisin bibliogrfica. En Med Int Mex
2012;28(1):81-88
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en vidrio despulido (86%), consolidacin del espacio areo
(79%), ndulos (89%) y engrosamiento del espacio
broncovascular (82%)

9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE NEUMONA ATPICA Y NEUMONA
BACTERIANA
La Japanese Respiratory Society propone, en la actualizacin del 2005 de su
gua de manejo de neumona adquirida en la comunidad, un mtodo para
realizar diagnstico diferencial entre neumona atpica y neumona bacteriana.
La sensibilidad y especificidad con dicho mtodo es de 77 y 93%,
respectivamente cuando se cumplen cuatro parmetros. La utilidad principal de
utilizar este mtodo consiste en disminuir el uso de fluoroquinolonas en
pacientes que con neumonas atpicas leves y moderadas podran ser tratados
con macrlidos o tetraciclinas, y con esto disminuir la aparicin de resistencia a
las fluoroquinolonas.

10. TRATAMIENTO

La infeccin por M. pneumoniae es muchas veces autolimitada sin tratamiento.
La fiebre, cefalea y compromiso del estado general se resuelven en
aproximadamente 10 das, con persistencia de tos, que se resuelve ms
lentamente. A pesar de esto, un tratamiento adecuado disminuye la morbilidad
acorta la duracin de los sntomas y disminuye la frecuencia de episodios de
sibilancias recurrentes.
9

Los frmacos con mayor actividad contra M. pneumoniae son las tetraciclinas,
macrlidos y fluoroquinolonas. De los frmacos mencionados, los macrlidos
muestran la menor concentracin mnima inhibitoria (CMI). Sin embargo, las
fluroquinolonas han mostrado ser bactericidas para M. pneumoniae, a

9
Principin N, Esposito S. Emerging role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in
paediatric respiratory-tract infections. Lancet Infect Dis 2001; 1:334-44.
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diferencia de las tetraciclinas y macrlidos que son primariamente
bacteriostticos.
10

De estos ltimos, en nios pequeos slo pueden utilizarse macrlidos, debido
a los efectos adversos asociados al uso de tetraciclinas y quinolonas.

La recomendacin actual de la Academia Americana de Pediatra es el uso de
macrlidos como tratamiento de primera lnea en la NAC por M. pneumoniae
11

En nios menores de 8 aos, se puede utilizar:
Eritromicina (20-50 mg/kg/da por 10-14 das)
Claritromicina (15 mg/kg/da por 7 das)
Azitromicina (10 mg/kg por un da, seguido de 5 mg/kg/da completando
un total de 5 das)

Medidas Generales:
Utilizar la VO salvo en pacientes graves o con intolerancia digestiva,
Adecuada hidratacin asegurando aportes basales y un suplemento de
aprox. 10%
Alimentacin Fraccionada, Ropas flojas, Aspirado de secreciones,
Posicin a 45
Sin tolerancia oral : Solucin Medio salina con 5% de glucosa va IV
Si T ax. 38,5 : Antitermoanalgsicos
O
2
: Pacientes con cianosis, trabajo respiratorio muy aumentado, SatO
2

95%. Se administra por CBN y luego con Mascara dependiendo de
las necesidades. La evaluacin es mediante Saturometria
Agonistas inhalatorios : En caso de Sibilancias
No dar antitusgenos

10
Gustavo Armando Gmez Melndez, Jos Raymundo Durn Guzmn, y otros. Neumona por
Mycoplasma pneumoniae: presentacin de un caso y breve revisin bibliogrfica. En Med Int Mex
2012;28(1):81-88
11
Principin N, Esposito S. Emerging role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in
paediatric respiratory-tract infections. Lancet Infect Dis 2001; 1:334-44. En Infeccin por Mycoplasma
pneumoniae por Mara de los Angeles Paul, Cristin Garca B. y Luis Vega-Briceo
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El tratamiento estndar recomendado para la neumona por micoplasmas en
adolescentes y adultos sera 100 mg de Doxiciclina cada 12 horas, o con un
macrlido de amplio espectro como la Azitromicina 500 mg el primer da, y
luego 250 mg cada 24 horas. La duracin habitual del tratamiento es de 7 a 14
das. La infeccin de puntos extrapulmonares requiere prolongar el tratamiento
a dosis mayores
12

11. COMPLICACIONES
El cuadro clnico de la infeccin por M. pneumoniae tiende a ser benigno y
autolimitado. En la mayora de los casos slo requiere manejo ambulatorio; se
estima, que del total de neumonas atpicas causadas por M. pneumoniae
el 2-4% requerir hospitalizacin. A pesar de esto, en algunas ocasiones puede
producir una neumona fulminante con compromiso pulmonar severo. Se han
descrito casos de neumatocele, absceso pulmonar, bronquiectasias, fibrosis
intersticial crnica y sndrome de distress respiratorio. En adultos, se describe
hasta 11% de necesidad de ventilacin mecnica convencional asociado a
neumona grave por M. pneumoniae con una mortalidad asociada de 3-5%.
13

14

Algunos autores describen a las complicaciones cardiacas como las ms
frecuentes
15
, sin embargo otros a las complicaciones neurolgicas
16
.
a. Complicaciones cardiacas:
Son las ms frecuentes en la infeccin por M. pneumoniae. Los signos y
sntomas que sugieren afectacin del corazn son: arritmia, insuficiencia
cardiaca congestiva, dolor torcico y anomalas en el
electrocardiograma, sobre todo en efectos de conduccin.
b. Complicaciones neurolgicas
Aparecen con una frecuencia < de 1 por cada 1000 casos y afectan
especialmente a pacientes hospitalizados. Dentro de las ms frecuentes

12
Stephen G. Baum. Mycoplasma pneumoniae y neumona atpica. En Tratado de Medicina Interna
de Cecil. 23 Edicin. Pg. 2489
13
Waites K, Talkington D. Mycoplasma pneumoniae and Its Role as a Human Pathogen. Clin
Microbiol rev 2004; 17:697-628
14
Paul M, Garca C, Vega-Briceo L. Infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Neumoped 2007; 2(3).
140-146
15
16
Gustavo Armando Gmez Melndez, Jos Raymundo Durn Guzmn, y otros. Op. Cit.
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Pgina 16

se encuentran encefalitis, meningitis asptica, meningoencefalitis,
mielitis transversa, alteracin del tronco del encfalo, sndrome de
Guillain-Barr y neuropata perifrica.
17

c. Complicaciones musculoesquelticas, renales y hematopoyticas
18

Dentro de las complicaciones musculoesquelticas son frecuentes las
poliartralgias y muy raramente artritis (monoarticular y migratoria)
Respecto a las complicaciones renales se han observado ttulos
elevados de crioagluitininas y otras asociadas al depsito de
inmunocpmplejos
Finalmente tambin se han presentado varios casos de anemia aplsica
relacionada a M. pneumoniae.

17
18
Ibid. Pg. 2489

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