Valoración Incapacidades en APS.

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Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria

NDICE
Autores ............................................................................................... 4
Revisin .............................................................................................. 8
Presentacin ......................................................................................... 9
Prlogo ............................................................................................... 10
ndice ................................................................................................. 11
Lista de abreviaturas ms utilizadas ............................................................ 12
Captulo 1. Introduccin: la incapacidad laboral ...................................... 18
Captulo 2. Valoracin de puestos de trabajo ........................................... 29
Captulo 3. Enfermedades infecciosas .................................................... 42
Captulo 4. Patologas oncolgicas ........................................................ 64
Captulo 5. Patologa endocrina, diabetes y obesidad ............................... 78
Captulo 6. Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos .............. 98
Captulo 7. Trastornos mentales ............................................................. 114
Captulo 8. Patologas del sistema nervioso central y perifrico ..................... 139
Captulo 9. Patologas del sistema ocular ................................................ 152
Captulo 10. Patologa Otorrinolaringolgica ............................................. 168
Captulo 11. Patologas del corazn y grandes vasos .................................. 180
Captulo 12. Patologa del aparato circulatorio II (vascular) ............................ 200
Captulo 13. Enfermedades del aparato respiratorio .................................... 212
Captulo 14. Patologas del tubo digestivo, hgado, pncreas y pared abdominal ..... 234
Captulo 15. Enfermedades del rin y de las vas urinarias (nefrourologa) ....... 248
Captulo 16. El embarazo y la lactancia natural desde el punto de vista laboral .... 269
Captulo 17. Enfermedades de la piel y faneras .......................................... 295
Captulo 18. Patologa osteomioarticular ................................................... 312
Captulo 19. Lesiones y traumatismos ....................................................... 328
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LISTA DE LAS ABREVIATURAS MS UTILIZADAS
AAA Aneurisma de aorta abdominal
AAE Alveolitis alrgica extrnseca
AAS Acido Acetilsaliclico
ABVD Actividades bsicas de la vida diaria
ACC /
AHA /
NASPE American Collage of Cardiology / Herat Association Task Force on Practice Guidelines /
National Association For Sport and Physical Education. Implantacin de Marcapasos y dispo-
sitivos antiarritmicos
ACR Colegio Americano de Radiologa
ACTH Hormona adrenocorticotropa
ACV Accidente cerebrovascular
ACVA Accidente cerebrovascular
ADA Adenosin D-Aminasa
ADN cido desoxirribonucleico
AEETSL Asociacin Espaola de Enfermera del Trabajo y Salud Laboral
AFG Angiografa uorescenica
AI Aurcula Izquierda
AINE,s Antiinamatorios no esteroideos
AIT Accidente isqumico transitorio
AJCC American Joint Comittee on Cncer
AMAT Asociacin de Mutuas de Accidentes de Trabajo
ANA Anticuerpos antinucleares
Anti VHB Anticuerpos virus de la hepatitis B
Anti VHC Anticuerpos virus de la hepatitis C
AP Atencin primaria
AR Artritis reumatoide
ARN Acido Ribonucleico
AT Accidente de Trabajo
ATRA cido Transretinoico
ATS Sociedad del Aparato Respiratorio en USA
AV Agudeza Visual
BAL Lavado broncoalveolar
BL Baja laboral
BMU Biomicroscopa ultrasnica
BONO Bronquiolitis obliterante con neumona organizada
BOOP Bronquiolitis obliterante organizada como neumona
BPRS Escala Breve de evaluacin psiquitrica
BR Bilirrubina
BSGC Biopsia selectiva del ganglio centinela
BUT Break-up time (estabilidad de la pelcula lagrimal)
CAD Cetoacidosis diabtica
CCOO Comisiones Obreras
CCS Canadian Cardiovascular Society
CD25 Linfocitos CD25
CD4 Linfocitos CD4 (Cluster of differentation 4)
CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el control y la prevencin de
enfermedades)
CE Cardoversin elctrica
CEA marcador tumoral colon
13
CEAP Clasicacin en Ap. Circulatorio (C: hallazgos clnicos; E: etiologa; A: hallazgos anatmi-
cos; P: siopatologa), reconocida por la SE de Angiologa y Ciruga Vascular
CEE Comunidad Econmica Europea
CEOE Confederacin Espaola de Organizaciones Empresariales
CEPYME Confederacin Espaola de la Pequea y Mediana Empresa
CF Capacidad Funcional
CIE Clasicacin Internacional de Enfermedades
CIF Clasicacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
CIR Crecimiento intrauterino restringido
CIUO Clasicacin Internacional Uniforme de Ocupaciones
CIV Comunicacin interventricular
CK MB Creatin quinasa isoenzima
CK Creatin quinasa
CM Celularidad Mixta en EH
CMV Citomegalovirus
CNAE Clasicacin Nacional de Actividades Econmicas
CNO Clasicacin Nacional de Ocupaciones
CPAP Dispositivo de presin area positiva
CPRE Colangiopancreatografa retrograda endoscpica
CPTH Colangiografa percutnea transheptica
CTPH Colangiografa transparietoheptica
CV Campo Visual
CV Carga viral
dBA Decibelio A
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DDD Diclorodifenildicloroetano
DDE Diclorodifenildicloroetileno
DDT Diclorodifeniltricloroetano
DM Diabetes Mellitus
DMAE Degeneracin macular asociada a la edad
DMID Diabetes Mellitus insulinodependiente
DMNID Diabetes Mellitus no insulinodependiente
DNA VHB Virus de la Hepatitis B (Son virus DNA)
DOCE Diario Ocial de la Unin Europea (ahora DOUE)
Dp Dilisis peritoneal
Dp Dioptras
DR Desprendimiento de retina
DRECE Dieta y riesgo de enfermedad cardiovascular en Espaa
DSM IV Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders)
DTD Dimensin telediastlica
DVP Desprendimiento de vtreo posterior
EAo Estenosis Artica
EAP Edema agudo de pulmn
EBHGA Estreptococo betahemoltico del grupo A
EC Enfermedad Comn
ECG Electrocardiograma
ECO Ecografa
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
EDSS Grado de menoscabo en funcin de la Escala de Kurtzke en la esclerosis mltiple
EEF Estudio electrosiolgico
EEG Electroencefalograma
EH Enfermedad de Hodgkin
EICH Enfermedad Injerto Contra Husped
ELA Esclerosis Lateral Amiotrca
EM Estenosis Mitral
EMCS Edema macular clnicamente signicativo
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EMG Electromiograma
EMQ Edema macular qustico
EN Esclerosis Nodular en EH
ENA Anticuerpos nucleares extrables
ENG Electroneurograma
EP Enfermedad Profesional
EP Estenosis Pulmonar
EPID Enfermedad pulmonar intersticial difusa
EPIs Equipos de Proteccin Individual
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
EPV Endocarditis sobre prtesis valvular
ERAM Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares
ERC Enfermedad renal crnica
ERS Sociedad de Aparato Respiratorio Europea
EUDVP Endocarditis en usuarios de drogas parenterales
EVI Equipo de Valoracin de Incapacidades
EVN Endocarditis sobre vlvula nativa
EVO Equipos de Valoracin y Orientacin
FA Fibrilacin auricular
FA Fosfatasa alcalina
FAE Frmacos antiepilpticos
FCM Frecuencia cardiaca mxima
FE Fraccin de Eyeccin
FEV1 Flujo espiratorio mximo forzado en primer segundo
FG Filtrado glomerular
FIGO Internacional Federation of Gynecology and Obstertrics
FIQ Instrumento para valorar el grado de afectacin de la bromialgia
FM Fibromialgia
FQ Fiebre Q
FR Factor reumatoide
FVC Capacidad Vital Forzada
FVC Capacidad Vital forzada
GBA Glucemia Basal Alterada
GGT Gamma Glutamil Transaminasa
GH Hormona del crecimiento
GI Gran Invalidez
GOLD Global iniciative for obstructive lung disease
GOT Transaminasa glutmico oxalactica
GPR Grupo profesional relacionado
GPT Transaminasa glutmico piruvica
Hb Hemoglobina
HbA1c Hemoglobina glicosilada
HBsAg Antgeno de supercie del virus de la hepatitis B
HC Hidratos de carbono
Hd Hemodilisis
HDL Lipoprotenas de alta densidad
HLA Antgeno leucocitario humano
HRSA Escala de Hamilton para la evaluacin de la Ansiedad
HTA Hipertensin arterial
HTLV Virus de la leucemia humana T1
Hto Hematocrito
HTP Hipertensin Pulmonar
Hz Hertzios
IAH ndice apnea/hipopnea
IAM Infarto agudo de miocardio
IAo Insuciencia artica
ICT Irradiacin corporal total
IECAS Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina
15
IFD Interfalngica distal
IFP Interfalngica proximal
Ig Inmunoglobulina
IGF Insulin like growth factor. Somatomedina IGF
IGFB Insulin like growth factor binding protein
IM Insuciencia Mitral
IMC ndice de Masa Corporal
INF- Interfern alfa
INSHIGT Introspeccin. Conciencia de la propia enfermedad
INSS Instituto Nacional de la Seguridad Social
IP Insuciencia pulmonar
IP Invalidez Permanente
IPA Incapacidad Permanente Absoluta
IPI ndices Pronsticos Internacionales
IPT Incapacidad Permanente Total
IQ Coeciente intelectual
IRC Insuciencia renal crnica
ISM Instituto Social de la Marina
IT Incapacidad Temporal
ITG Intolerancia a la glucosa
IVC Insuciencia venosa crnica
JAMA Revista de la Asociacin Mdica Americana (Journal of the American Medical Association)
(Guas de Valoracin)
JARC-FCL Joint air reconnaisance centre/force composition list
K/DOQI Guas de la National Kidney Foundation, clasicacin estadios de ERC
KSVH Virus herpes del sarcoma de Kaposi
Kt/V Parmetro de adecuacin dialtica (Dosis dialtica)
LAeqd Nivel continuo equivalente. Nivel diario equivalente
LAM Leucemia Aguda Mieloblstica
LASIK Queratomileusis in situ
LCR Lquido cefalorraqudeo
LDH Lactato Deshidrogenasa
LES Lupus eritematoso sistmico
LKM-1 Anticuerpos microsomal anti hgado/rin tipo 1
LLC Leucemia Linftica Crnica
LMC Leucemia Mieloide Crnica
LNH Linfomas No Hodgkin
LOES Lesiones ocupantes de espacio
LPNI Lesiones permanentes no invalidantes
LURH Hormona liberadora de la hormona lutenica
MAP Mdico de Atencin Primaria
MATEPSS Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.
MCF Metacarpo falngica
MD Miocardiopata Dilatada
MDRD Ecuacin para la medida de la funcin renal
MEC Mini Examen Cognoscitivo
MER Membrana epirretiniana
METS Equivalente metablico (3,5 ml/kg/min de VO2
MH Miocardiopata hipertrca
MHNO Miocardiopata hipertrca no obstructiva
MHO Miocardiopata hipertrca obstructiva
MINI Mini entrevista neuropsiquitrica internacional
MM Mieloma mltiple
MMII Miembros inferiores
MMSS Miembros superiores
MR Miocardiopata restrictiva
MRC Clasicacin de la Medical Research Council
NACE Nomenclatura de Actividades Econmicas de la Comunidad Europea
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NIA Neumona intersticial aguda
NID Neumona intersticial descamativa
NOC Neumona Intersticial criptogentica
NYHA New York Herat Association
OCT Tomografa de coherencia ptica
OIT Organizacin Internacional del Trabajo
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PAAF Puncin aspirativa con aguja na
PAD Presin arterial diastlica
PANSS Escala de Sndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia
PAPS Presin arterial pulmonar
PAS Presin arterial sistlica
PAyL Rx trax posteroanterior y lateral
PCR Reaccin en cadena de la polimerasa
PCRn Parmetro de adecuacin dialtica (estado nutricional)
PE Prueba de esfuerzo
PEG Pequeo para edad gestacional
PET Tomografa por emisin de positrones
PFR Pruebas de funcin respiratoria
pH Medida de la acidez o alcalinidad de una solucin. Concentracin de iones hidronios
PIO Presin intraocular
PL Predominio Linfoctico en EH
PRICK test Intradermorreaccin con sustancias sospechosas
PRK Queratectoma refractiva con lser excimer
PSA Prostate specic antigen
PSG Polisomnografa
PTH Paratohormona
PVD Pantalla de visualizacin de datos
QT Tratamiento quimioterpico
RADS Sndrome de disfuncin reactiva de vas areas
RAST Radioallergosorbent test. Prueba de radioalergoabsorcin
RD Real Decreto
REAL Revised European American Lymphoma
RGE Reujo gastroesofgico
RM Resonancia magntica
RNA-VHC
(PRA) cidos nucleicos del VHC
RNA-VHD cidos Nucleicos del VHD
RNM Resonancia magntica nuclear
RNP Ribonucleoprotena
ROAT Test abierto de aplicacin repetida
RT Tratamiento radioterpico
SAHOS Sndrome de apneas-hipopneas del sueo
SAHS Sndrome de apnea obstructiva durante el sueo
SAHS Sndrome de apneas-hipopneas del sueo
SAOS Sndrome de apnea obstructiva durante el sueo
SCA Sndromes coronarios agudos
SCS Escala Pronostica de Strauss y Carpenter para Esquizofrenia
SECO Sociedad Espaola de Ciruga de la Obesidad
SEE Sociedad Espaola de Epidemiologa
SEEDO Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad
SEEMT Sociedad Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo
SEGO Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
SEMPSP Sociedad Espaola de Medicina Preventiva y Salud Pblica
SEMPSPH Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene
SEMST Sociedad Espaola de Medicina y Seguridad del Trabajo
SEN Sociedad Espaola de Nefrologa
SEPAR Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
17
SER Sociedad Espaola de Reumatologa
SESPAS Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria
SGOT Serum glutamic oxalacetic transaminase
SGPT Serum glutamic pyruvic transaminase
SHA Sndrome de Hipoventilacin Alveolar
SIDA Sndrome de Inmunodeciencia adquirida
SK Sarcoma de Kaposi
SLA/LP Anticuerpos contra el antgeno soluble del hgado /pncreas. Marcadores de hepatitis
autoinmune
SNC Sistema nervioso central
SPECT Tomografa computarizada por emisin de fotn nico. Single photon emisin computed
tomography
STC Sndrome del tnel carpiano
T4 Tiroxina
TAC Tomografa axial computarizada
TACAR TAC de alta resolucin
TAD Tensin arterial diastlica
TARGA Terapia antiretroviral combinada
TAS Tensin arterial sistlica
TB Tuberculosis
TBC Tuberculosis
TC Tomografa computarizada
TCE Traumatismo craneoenceflico
TDM Trastorno depresivo mayor
THI Tinnitus Handicap Inventory. Evaluacin Incapacidad por tinnitus
TIPs Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Derivacin portosistmica intraheptica
transyugular
TLCO Factor de transferencia medido con CO
TNM T (tumor), N (invasin ganglionar), M (metstasis a distancia)
TRH Hormona estimulante del tiroides
TSA Tronco supraartico
TSH Tirotropina
TTOG Test de Tolerancia Oral a la Glucosa
TVP Trombosis venosa profunda
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
UDVP usuarios de drogas por va parenteral
UGT Unin General de Trabajadores
UICC Unin Internacional contra el Cncer
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
UPRDS Escala unicada de enfermedad de Parkinson
UVA Rayos ultravioleta
VBP Va biliar principal
VD Ventrculo derecho
VEB Virus de Epstein-Barr
VEMS Volumen espiratorio mximo primer segundo
VHC Virus de la Hepatitis C
VHH Virus herpes humano
VHS Virus del herpes simple
VI Ventrculo izquierdo
VIH Virus de la inmunodeciencia humana
VLTH Virus linfotrpico humano
VPP Virus de la parvovirosis porcina
VSG Velocidad de Sedimentacin Globular
WPW Sndrome de Wolf-Parkinson-White
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Captulo 1
LA PRESTACIN DE INCAPACIDAD LABORAL
EN LA SEGURIDAD SOCIAL
1. INTRODUCCIN
La Organizacin Internacional del Trabajo (O.I.T.) define la Seguridad Social
como: La proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una
serie de medidas pblicas contra las privaciones econmicas y sociales que, de otra
manera, ocasionaran la desaparicin o una fuerte reduccin de sus ingresos como
consecuencia de enfermedad, accidente de trabajo o enfermedad profesional,
maternidad, desempleo, invalidez, vejez y muerte; y tambin la proteccin en forma
de asistencia mdica y de ayuda a las familias con hijos.
La Constitucin Espaola de 1978, en su artculo 41, establece que los poderes
pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para todos los
ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes en casos de
necesidad, fijando las bases para la conformacin del sistema espaol que podemos
resumir en:
Proteccin de la situacin de necesidad.
Universalidad de la proteccin.
Suficiencia de la proteccin.
Carcter pblico.
La Ley de Bases de Seguridad Social de 1963, tiene como objetivo principal la
implantacin de un modelo unitario e integrado de proteccin social, con una base
financiera de reparto, gestin pblica y participacin del Estado en la financiacin.
Esta norma contempla los principios de lo que hoy es nuestra Seguridad Social y
establece la proteccin en las situaciones de:
Alteraciones de la salud.
Incapacidad laboral.
Muerte.
Vejez.
Desempleo.
Familia.
Tras sucesivas modificaciones legislativas, el Texto Refundido de la Ley General
de la Seguridad Social de 1994 es la norma que recoge todas las disposiciones en
materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento jurdico actual.
Las prestaciones se diferencian por el tipo de financiacin en dos grupos:
Prestaciones contributivas, que se financian bsicamente con las cotizaciones sociales
de los trabajadores y los empresarios, y Prestaciones no contributivas, financiadas a
cargo de los presupuestos del Estado.
Entre las prestaciones econmicas del sistema contributivo, se encuentra la
prestacin por incapacidad laboral, entendida como la situacin en la que el
19
trabajador no puede realizar sus tareas debido a la existencia de una enfermedad o
lesin, pudiendo ser esta situacin transitoria (incapacidad temporal) o permanente
(incapacidad permanente).
2. CONTINGENCIA DE LA INCAPACIDAD LABORAL
El trmino contingencia se refiere a la etiologa o causa de la enfermedad o
lesin susceptible de originar la incapacidad. La Ley General de Seguridad Social
distingue 4 tipos:
a) Accidente de trabajo: toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin
o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.
b) Enfermedad profesional: la contrada a consecuencia del trabajo por cuenta
ajena, en las actividades que se especifiquen, en el cuadro que se apruebe, y que est
provocada por la accin de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indican
para cada una de la Enfermedades Profesionales.
c) Accidente no laboral: toda lesin sbita sucedida fuera del mbito laboral y
no definida como Accidente de Trabajo.
d) Enfermedad comn: todas las alteraciones de la salud no contempladas en
los tres apartados anteriores.
3. TIPOS DE INCAPACIDAD LABORAL
3.1 Incapaciad Temporal
El artculo 128 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social define
la incapacidad temporal como la situacin del trabajador que debido a enfermedad o
accidente, se encuentra imposibilitado para el trabajo y recibe asistencia sanitaria de
la Seguridad Social.
Sus principales caractersticas son:
a) Duracin: el periodo mximo de duracin de la incapacidad temporal ser
de 365 das prorrogables por otros 180 das cuando se presuma que durante ellos
pueda el trabajador ser dado de alta por curacin o mejora.
La Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social
ha modificado el artculo 128.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad
Social, estableciendo que agotado el plazo de 365 das, el Instituto Nacional de la
Seguridad Social (INSS) o Instituto Social de la Marina (ISM) sern los nicos
competentes para reconocer la situacin de prrroga, determinar el inicio de
incapacidad permanente o determinar el alta mdica.
b) Acceso: tienen derecho a la prestacin por incapacidad temporal los
trabajadores integrados en cualquier rgimen de la Seguridad Social que se encuentren
en la situacin clnico-laboral referida en el concepto de incapacidad temporal y que
adems cumplan 2 requisitos:
1) Estar afiliado y en alta o situacin asimilada al alta en un rgimen de la
Seguridad Social.
La prestacin de incapacidad laboral en la Seguridad Social 20
2) Acreditar un periodo mnimo de cotizacin o carencia previo de 180 das en
los cinco aos inmediatamente anteriores al momento del hecho causante
(fecha de la baja mdica en general). En el supuesto de accidente, sea o no
de trabajo, o de enfermedad profesional, no se exige ningn perodo previo
de cotizacin.
c) Contenido: La prestacin por incapacidad temporal tiene por objeto
restablecer la salud del trabajador, as como corregir la situacin de necesidad nacida
por su incapacidad de ganancia, por lo que se genera un derecho a recibir asistencia
sanitaria y farmacutica y adems puede generar un subsidio econmico que sustituye
parcialmente las rentas de trabajo que dejan de percibirse.
En contingencias comunes la cuanta del subsidio es del 60% de la base reguladora
desde el da cuarto hasta el da decimosexto, y del 75% en adelante. En contingencias
profesionales la cuanta es del 75% desde el da que se produzca el nacimiento del
derecho.
El parte de baja, expedido por los mdicos del Sistema Nacional de Salud, o de
las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad
Social (MATEPSS) en el caso de que las contingencias profesionales estuvieran
cubiertas por estas entidades, es el documento que inicia el proceso para el
reconocimiento del derecho a la prestacin econmica.
El reconocimiento del derecho al subsidio y el pago del mismo corresponden al
INSS o ISM como entidades gestoras de la Seguridad Social, o a las MATEPSS o a la
propia empresa, segn haya optado el empresario para la cobertura de esta
prestacin.
d) Prdida o suspensin: el derecho al subsidio por incapacidad temporal podr
ser denegado, anulado o suspendido en los siguientes supuestos:
1) Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener la
prestacin.
2) Cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena estando en situacin
de IT.
3) Cuando el beneficiario rechace o abandone sin causa razonable el tratamiento
que le fuera indicado.
e) Finalizacin o extincin: puede producirse por las siguientes causas:
1) Por el transcurso del plazo mximo establecido para la situacin de IT.
2) Por ser dado de alta mdica el trabajador, con o sin declaracin de incapacidad
permanente.
3) Por haber sido reconocido al beneficiario el derecho al percibo de la pensin
de jubilacin.
4) Por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para
los exmenes y reconocimientos establecidos por los mdicos Inspectores
del INSS o por los mdicos de las MATEPSS.
5) Por fallecimiento.
Durante los primeros 12 meses de duracin de la IT, el parte de alta emitido por
el facultativo o por la inspeccin del Sistema Pblico de Salud, extingue la situacin
de incapacidad temporal, ya sea la causa del alta la curacin o mejora del trabajador,
el fallecimiento o la incomparecencia, as como la propuesta de incapacidad
permanente. Tambin puede ser emitida a propuesta de los los mdicos Inspectores
del INSS (propuesta o intencin de alta) o en su caso a propuesta de los facultativos
de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
En el supuesto de alta por propuesta de incapacidad permanente, adems del
parte de alta, el mdico de atencin primaria deber cumplimentar el Informe
Propuesta, documento en el que se recogen las causas que motivan la misma, y
deber tambin acompaar el Historial Clnico del trabajador. Ambas informaciones
son necesarias para que el Equipo de Valoracin de Incapacidades del INSS proceda
a la calificacin de la incapacidad.
3.2 Incapacidad Permanente
El artculo 136 del texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social define
la Incapacidad permanente como: La situacin del trabajador que despus de haber
estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta mdicamente,
presenta reducciones anatmicas o funcionales, graves, susceptibles de determinacin
objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad
laboral.
3.2.1 Grados de Incapacidad y cuanta de la prestacin
La incapacidad permanente, cualquiera que sea su causa, se calificar con arreglo
a los siguientes grados:
a) Incapacidad permanente parcial para la profesin habitual: es la situacin
del trabajador, que como consecuencia de haber padecido una lesin o enfermedad,
tiene una merma en su capacidad laboral superior al 33 %, pero no le impide la
realizacin de las labores fundamentales de su trabajo habitual. La prestacin es una
cantidad a tanto alzado correspondiente a 24 mensualidades.
b) Incapacidad permanente total para la profesin habitual: es la situacin del
trabajador que tras haber sufrido una enfermedad o lesin, est incapacitado para las
tareas fundamentales de su profesin habitual. La prestacin equivale a una pensin
de cuanta igual al 55 % de la base reguladora.
c) Incapacidad permanente absoluta: es la situacin del trabajador que tras
haber sufrido una lesin o enfermedad, sta le impide la realizacin de todo tipo de
trabajo o profesin. La prestacin equivale a una pensin del 100% de la base
reguladora.
d) Gran invalidez: es la situacin del trabajador que, tras haber sufrido una
enfermedad o lesin, sta no solo le impide la realizacin del trabajo, sino que
adems le impide la realizacin de la mayor parte de las actividades de la vida diaria
necesitando de la ayuda de una tercera persona. La prestacin equivale a la pensin
segn lo establecido en los apartados anteriores, mas un complemento destinado a
que el invlido pueda remunerar a la persona que le atienda.
4. DECLARACIN DE LA INCAPACIDAD PERMANENTE
El artculo 143 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social
atribuye al INSS, en todas las fases del procedimiento, la competencia para declarar
la situacin de invalidez permanente, a los efectos de reconocimiento de las
correspondientes prestaciones econmicas.
El Real Decreto 1300/95 de 21 de Julio, establece las competencias del INSS en
materia de incapacidades laborales y se crean los Equipos de Valoracin de Incapacidades
(EVI) que estarn encuadrados en cada direccin provincial del INSS. Estos equipos
estn compuestos por un presidente, que ser el subdirector provincial de Invalidez
del INSS o funcionario que designe el Director General, y 4 vocales:
1. Un mdico Inspector del Servicio Pblico de Salud de la comunidad
autnoma.
2. Un facultativo mdico, perteneciente al personal del Instituto Nacional de la
Seguridad Social.
3. Un Inspector de Trabajo y Seguridad Social.
4. Un funcionario titular de un puesto de trabajo de la unidad encargada del
trmite de las prestaciones de invalidez de la correspondiente Direccin
Provincial del INSS que ejercer las funciones de Secretario.
Corresponde a los EVI, examinar la situacin de incapacidad de los trabajadores
y formular al director provincial del INSS los dictmenes-propuesta en materia de
anulacin o disminucin de la capacidad para el trabajo por existencia de situaciones
de incapacidad permanente, calificacin de estas situaciones en sus distintos grados,
revisin de las mismas por agravacin, mejora o error de diagnstico, y establecer la
contingencia determinante.
4.1 Iniciacin del Procedimiento
El procedimiento para evaluar la incapacidad se iniciar:
a) De oficio, por propia iniciativa de la Entidad gestora, o como consecuencia
de peticin razonada de la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social o del Servicio
de Salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
b) A instancia del trabajador o su representante legal.
c) A instancia de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos
asuntos que les afecten directamente.
4.2 Instruccin del Procedimiento
La instruccin de los procedimientos para la evaluacin de la incapacidad
requerir los siguientes actos e informes preceptivos:
a) Aportacin del alta mdica de asistencia sanitaria y del historial clnico,
previo consentimiento del interesado o de su representante legal, remitido por el
Servicio de Salud o, en su caso, por la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora, cuando se trate de
afiliados que tengan cubierta la incapacidad temporal por dichas entidades o, en su
defecto, informe de la Inspeccin Mdica de dicho Servicio de Salud.
b) Formulacin del dictamen-propuesta por el Equipo de Valoracin de
Incapacidades, que estar acompaado de un informe mdico consolidado en forma
de sntesis, comprensivo de todo lo referido o acreditado en el expediente, un informe
de antecedentes profesionales y los informes de alta y cotizacin que condicionan el
acceso al derecho.
c) Emitido el dictamen-propuesta se conceder audiencia a los interesados para
que aleguen cuanto estimen conveniente.
Actuar como ponente del dictamen-propuesta el facultativo mdico del INSS, a
cuyo fin ser auxiliado por el personal facultativo y tcnico que se precise, perteneciente
a la Direccin Provincial de dicho Instituto.
El mdico Inspector del INSS es por tanto el encargado de elaborar el Informe
Mdico de Sntesis, que consta de los siguientes apartados:
Identificacin del mdico.
Identificacin de la persona a examinar.
Datos del puesto de trabajo.
Anamnesis y patologas alegadas por el trabajador.
Comprobaciones del Mdico Evaluador:
Exploraciones y Pruebas, descritas por aparatos.
Conclusiones.
Juicio Diagnstico y Valoracin.
Tratamientos recibidos.
Evolucin y circunstancias sociolaborales.
Limitaciones orgnicas y funcionales.
Conclusin final.
Determinacin de la contingencia.
Determinacin del tiempo de revisin.
Fecha y firma.
Cuando las caractersticas clnicas del trabajador lo aconsejen, o resulte imposible
la aportacin de los documentos preceptivos (alta mdica e historial clnico), el INSS
podr solicitar la emisin de otros informes y la prctica de pruebas y exploraciones
complementarias, previo acuerdo con los centros e instituciones sanitarias de la
Seguridad Social u otros centros sanitarios.
4.3 Resolucin del Procedimiento
Los Directores Provinciales del INSS debern dictar resolucin expresa en todos
los procedimientos incoados, sin estar vinculados por las peticiones concretas de los
interesados, por lo que podrn reconocer las prestaciones que correspondan a las
lesiones existentes o a la situacin de incapacidad padecida, ya sean superiores o
inferiores a las que se deriven de las indicadas peticiones.
Cuando en la resolucin se reconozca el derecho a las prestaciones de incapacidad
permanente en cualquiera de sus grados, se har constar necesariamente el plazo a
partir del cual se podr instar la revisin por agravacin o mejora del estado
invalidante.
Una vez recibida la Resolucin por el Interesado o alguna de las otras partes, si
no estuvieran de acuerdo, podrn elevar la correspondiente reclamacin previa a la
va jurisdiccional.
5. VALORACIN MDICA DE LA INCAPACIDAD LABORAL
El trmino incapacidad, se refiere etimolgicamente a la falta de capacidad, es
decir a la dificultad o imposibilidad de hacer algo. Cuando dicho trmino se aplica al
mundo laboral, se traduce en la dificultad o imposibilidad de trabajar o de desempear
un puesto de trabajo. Si adems condicionamos dicha capacidad a las limitaciones
que puedan presentarse a causa de una enfermedad o accidente, surge la necesidad
de realizar una valoracin mdica del trabajador.
Es necesario aclarar que el trmino Incapacidad se utiliza aqu como la situacin
sobrevenida de forma involuntaria e imprevista. Tngase en cuenta que el trmino
opuesto, la capacidad, viene determinado por una serie de aspectos culturales, fsicos,
educacionales, econmicos etc. que de por s limitan la incorporacin laboral de
todos los individuos a todos los puestos (no todos tenemos las aptitudes necesarias
para realizar todas las tareas).
5.1 Factores que determinan la Incapacidad
La concesin de la prestacin econmica que conlleva el sistema de Seguridad
Social para proteger la prdida de ganancia provocada por la incapacidad laboral,
requiere de un proceso previo de valoracin de dicho estado de necesidad.
En la valoracin de la incapacidad, cada individuo es un caso nico y generalmente
irrepetible que va a requerir un tratamiento interpretativo nico. El propio interesado,
dependiendo de su actitud y de su incentivacin hacia el trabajo, podr superar,
mejor o peor, su enfermedad.
Bsicamente, establecer si un trabajador que presenta una determinada situacin
patolgica, puede seguir desempeando su trabajo, depende de tres factores:
El propio trabajador.
El puesto de trabajo.
La enfermedad o lesin.
Es evidente que la valoracin de la actitud que muestre el propio trabajador, se
escapa del objeto de este trabajo y es ms adecuado su estudio en trabajos de
Psicologa del Trabajo y en el desarrollo de polticas adecuadas de empleo.
Consecuentemente y partiendo de una actitud adecuada por parte del trabajador (y
en algn caso del propio empresario y otros agentes sociales o polticos) a su
reincorporacin laboral, nos queda por determinar cmo establecer o medir la
capacidad para desarrollar un determinado puesto de trabajo.
De una forma simple, la valoracin de la capacidad, dependera de las
consecuencias anatmicas, fisiolgicas, psicolgicas o de otro tipo que provoque el
proceso patolgico y de la compatibilidad o no con los requerimientos anatmicos,
fisiolgicos, psicolgicos o de otro tipo que necesite el puesto de trabajo en
concreto.
Por tanto la valoracin de la capacidad depender de la valoracin de ambos
grupos de circunstancias, es decir:
Valorar el Puesto de Trabajo (Requerimientos).
Valorar la capacidad fsica y/o psquica del trabajador.
Valoracin del puesto de trabajo: desde el punto de vista de la incapacidad
laboral, conocer los requerimientos del puesto de trabajo es determinante. El problema
no es tanto el conocer los requerimientos generales de la profesin u oficio, sino
conocer los requerimientos concretos del puesto individualizado que desarrolla el
trabajador que nos ocupa.
La progresiva mecanizacin de los trabajos y las diferentes circunstancias,
dependientes de mltiples aspectos, relacionados con la propia empresa, empresario
etc., hacen prever que un mismo puesto de trabajo puede tener diferentes
requerimientos. En el tema 3 tratamos con detenimiento este factor.
Valoracin mdica: implica la valoracin de las manifestaciones de secuelas de
las enfermedades o lesiones. Con cierta frecuencia, la valoracin de un determinado
paciente se realiza en base al propio individuo o, ms frecuentemente, en base a la
enfermedad.
El problema se establece, cuando queremos objetivarlos y poner en una balanza
la importancia de cada uno de ellos. Desde el punto de vista mdico, lo importante
sera la valoracin del individuo y la forma en la que se presenta en l la enfermedad
(no existen incapacidades sino incapacitados).
5.2 Mtodos de Valoracin Mdica
En todos los pases con un sistema de Seguridad Social que contemple la
proteccin de la enfermedad como causa de incapacidad para el trabajo, se establecen
diferentes sistemas de valoracin. En nuestro pas muchos han sido los sistemas que
se han publicado, con destino a diferentes entidades y administraciones pblicas.
Esta multiplicidad demuestra que, hoy por hoy, no se dispone de un mtodo
preciso.
Si a ello se aade lo antes indicado de trasladar cualquiera de estos mtodos a la
legislacin espaola en materia de grados de incapacidad, las dificultades se
multiplican, dado que las limitaciones pueden ser diferentes en cada caso. De una
forma didctica, podemos clasificar los principales mtodos en dos grupos: Mtodos
negativos y Mtodos positivos.
En los primeros, la valoracin se basa en una serie de listados que indican
enfermedades y caractersticas de las mismas que impiden la realizacin de alguna
profesin u oficio. En los segundos, se establecen sistemas de valoracin de las
lesiones o enfermedades bien a travs de mtodos con frmulas o mediante
baremos.
a) Mtodos Negativos:
Existen distintas profesiones que por sus caractersticas, requieren de un
reconocimiento mdico previo, debido a dos razones:
Requerimiento de permisos.
Riesgos de padecer Enfermedad Profesional.
b) Mtodos Positivos:
La valoracin consiste en la aplicacin de normas determinadas sobre el hombre
enfermo, midiendo su capacidad funcional. Bsicamente se pueden resumir en tres
metodologas de trabajo
Descriptivos.
Baremos.
Mtodos.
Los sistemas descriptivos se basan en la descripcin y valoracin subjetiva del
mdico evaluador, sobre las lesiones presentes.
Los baremos, identifican determinadas lesiones o enfermedades con una cantidad
indemnizatoria o con puntuacin (puntos o porcentaje).
Los mtodos aplican una determinada sistemtica de exploracin y valoracin de
cada caso
I) Las Tablas de la Asociacin Mdica Americana
Esta asociacin ha venido publicando en su revista peridica (JAMA) una guas
para la valoracin del menoscabo permanente, que han sido y siguen siendo
utilizadas como patrn de referencia.
Se establece en porcentaje la valoracin de afectacin de cada aparato u rgano,
describiendo los criterios a aplicar en dicha medicin. Con ello se obtienen los
denominados menoscabos de cada una de las patologas presentes. Se complementa
con unas tablas de valores combinados puesto que la adicin de patologas o de
segmentos funcionales no se puede hacer por suma aritmtica.
Si bien dicha tablas sirven de punto de partida y aclaran los criterios de algunas
patologas o situaciones, no pueden considerarse ideales y presentan distintas
dificultades. La principal problemtica consiste en la adaptacin de los resultados
obtenidos a la legislacin espaola en materia de los grados de incapacidad. As por
ejemplo si aplicamos estrictamente las tablas podemos obtener que el menoscabo
por la amputacin de un dedo es menor al 10%, lo que implicara no incapacidad, sin
embargo la amputacin de un dedo puede ser incapacitante para determinadas
profesiones: pianistas etc.
II) El Mtodo Emprico
El mtodo emprico es el primero que se utiliz para evaluar una determinada
incapacidad. Se basa en la experiencia del evaluador, sin aplicacin de unas reglas o
criterios determinados. Es necesario, no obstante, que vaya acompaado de una
sistemtica de trabajo y de protocolos de actuacin que garanticen la uniformidad de
criterios. Es el sistema empleado en la calificacin de la incapacidad laboral en
Espaa.
6. LA GUIA DE ATENCION PRIMARIA
El trabajo que hemos introducido pretende servir de ayuda para el manejo de los
trabajadores enfermos que presentan limitaciones que disminuyen o anulan la
capacidad de realizar su trabajo.
Hemos pretendido dar unas pautas para el control de dichos pacientes, en el
sentido de que el mdico de atencin primaria sepa cuales son los criterios ms
habituales en el manejo de las patologas mas frecuentemente alegadas como causas
de incapacidad.
Los criterios funcionales (valoracin de la incapacidad) no son muy diferentes a
los habitualmente utilizados en la medicina puramente asistencial y coinciden con los
que los que los Mdicos Inspectores del Instituto Nacional de la Seguridad Social
vienen utilizando a la hora de determinar dicho aspecto de la Incapacidad Laboral.
Con ello se pretende unificar el lenguaje y evitar la reproduccin de exploraciones
que pueden acarrear molestias para el paciente-trabajador.
La Gua se estructura en captulos que siguen el orden y estructura de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) en la versin utilizada en estos
momentos por los Servicios Pblicos de Salud (CIE9MC) de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), salvo en el Captulo de Psiquiatra en que la versin utilizada es
la CIE 10 y su paralelo clasificatorio de la DSM IV.
Cada captulo ha sido elaborado por una serie de Mdicos Inspectores del
Instituto Nacional de la Seguridad Social con especialidad o conocimientos en la
materia. En varios captulos se ha contado con especialistas de los Servicio Pblicos
de Salud.
Las patologas que se incluyen son las mas habitualmente alegadas por cada
especialidad o Captulo diagnostico. Dado que en muchas ocasiones las reglas de
manejo son comunes, se inicia cada Captulo clasificando las mismas (con identificacin
del cdigo de la CIE-9). En el caso de que, para determinado Captulo, exista alguna
patologa que tenga algn aspecto diferenciador se dan criterios especficos para la
misma, al final del Captulo.
7. BIBLIOGRAFA
VILLA, L. E. DE LA, y col.; Leyes de la Seguridad Social; Ed. Akal.
GONZALO GONZLEZ, B. y col.; Cdigo de Proteccin Social; Ed. del Boletn Oficial del Estado.
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GALA VALLEJO, C.; Las Pensiones de Invalidez Permanente, Jubilacin y Muerte y Supervivencia en el sistema de
la Seguridad Social Espaola; Ed. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
FERRER LPEZ, M. A.; Casos prcticos de Seguridad Social; Ed. Deusto.
FERRER LPEZ, M. A.; Las bajas por Enfermedad; Ed. Deusto.
BORRACHINA, J. E.; Formulario de Procedimiento Laboral; Ed. Promociones y Publicaciones Universitarias.
ROMN VACA, E.; El procedimiento administrativo de la calificacin y revisin de la invalidez permanente;
Ed. Tirant lo Blanch (coleccin laboral).
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Ed. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
ORGANIZACIN INTERNACIONAL DEL TRABAJO; Clasificacin Internacional y Uniforme de Ocupaciones;
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Fundacin MAPFRE; Curso de Higiene Industrial; Ed. Mapfre.
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TORRES HUERTAS, J.; Historia clinica Laboral; Fundacin MAPFRE Medicina.
PEREDA MARN, S., BERROCAL BERROCAL, F.; Valoracin de puestos de trabajo; Ed. EUDEMA Psicologa.
LISI, F.; Patologa del Trabajo (Anlisis de la Causalidad); Ed Nmesis.
GISBERT CALABUIG, J.A.; Medicina Legal y Judicial; Ed. Salvat.
RODRGUEZ JOUVENCEL, M.; Manual del Perito Mdico, fundamentos jurdicos prcticos; Ed. J. M. Bosch
Editores S.A.
PREZ PINEDA, B., MARTNEZ NIETO, E. y BULLEJOS MUOZ, M.; Manual prctico de Medicina Legal y
Administrativa para Mdicos de Atencin Primaria; Ed. Comares.
Cdigo de Legislacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales; Ed. del BOE.
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD; Enfermedades Profesionales; Normativas para su aplicacin; Ed. del
INSALUD
HEVIA-CAMPOMANES CALDERN, E. y otros; Los Accidentes de Trabajo y las Enfermedades Profesionales.
GARCA ARIO, C.; Sntesis diagnostica de las Enfermedades profesionales producidas por metales, productos
qumicos y agentes vivos; Ed. Fundacin MAPFRE medicina.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD; Clasificacin Internacional de las Enfermedades (Cdigos CE
9-MC); Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD; Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y
Minusvala; Ed. del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO).
Manual de ayuda al Mdico para la gestin de la Incapacidad Temporal; Ed. INSALUD (n. publicacin 1655).
Captulo 2
VALORACIN DE PUESTOS DE TRABAJO
1. INTRODUCCION: MARCO CONCEPTUAL Y OPERATIVO
1.1 Atencin Primaria y Salud Laboral
La Atencin Primaria de Salud se caracteriza, entre otras cosas, por prestar una
atencin integral a la persona, teniendo en cuanta las caractersticas del entorno y
que se desarrolla a lo largo de las diferentes etapas de la vida.
En la vida media de las personas, entre los 16 y los 65 aos, la actividad laboral
condiciona diferentes aspectos de la salud, y por tanto, resulta imprescindible valorar,
para poder atender correctamente a ese grupo poblacional. La valoracin de puestos
de trabajo quedara de este modo encuadrada en el Programa de Atencin al
adulto.
La Ley General de Sanidad dedica el Captulo IV a la Salud Laboral, y en su
artculo 21 establece las actuaciones sanitarias a realizar desde el servicio Pblico de
Salud en el mbito del rea de Salud.
Es de sobra conocido que existen entidades y servicios especializados, con
competencias especficas en materia de Salud Laboral, que desarrollan las actividades
mdicas que le son propias. Al mismo tiempo el mdico de atencin primaria tambin
tiene diversas funciones propias, y algunas de ellas en exclusividad, relacionadas con
la salud laboral.
Como sucede con el resto de problemas de salud, el mdico de familia se convierte
en el coordinador y responsable inmediato tanto de la atencin directa, como de la
informacin sanitaria generada desde diferentes mbitos.
No se trata de adquirir nuevas competencias o cometidos, se trata de mejorar la
formacin y de disponer de herramientas prcticas, para realizar con mayor calidad
tcnica, aquellas actuaciones que ya se vienen realizando.
1.2 Relaciones entre Trabajo y Salud
Desde el punto de vista de la atencin sanitaria, las relaciones entre trabajo y
salud, se pueden esquematizar en dos sentidos u orientaciones bsicos:
1.2.1 La actividad laboral como factor de riesgo para la salud: el trabajo puede
dar lugar a la aparicin de patologa laboral especfica, accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales. El trabajo tambin puede condicionar en parte, la
aparicin y evolucin de diferentes enfermedades crnicas multifactoriales.
1.2.2 El nivel de salud como condicionante de la capacidad laboral: diferentes
trastornos y cuadros patolgicos, pueden producir situaciones de menoscabo funcional
y dar lugar a situaciones de Incapacidad Laboral.
Aunque conceptualmente resulta evidente, merece la pena insistir en que no
todo trastorno o enfermedad conlleva incapacidad laboral, y que esa potencial
30
Bibliografa
situacin de incapacidad vendr condicionada en muchos casos por las caractersticas
especificas del puesto de trabajo.
1.2.3 Enfermedad e incapacidad: A la hora de valorar la existencia de una
situacin de incapacidad laboral, lo determinante es poner en relacin la situacin
funcional del trabajador, con las exigencias o requerimientos propios de su actividad
laboral. En el plano puramente mdico, se trata de valorar, no una enfermedad en
abstracto, sino el modo y grado en que afecta a la capacidad funcional del
trabajador.
Varios son los mecanismos por los que un problema de salud, trastorno,
enfermedad o lesin, puede condicionar la capacidad laboral:
a) Deficiencias especficas: hay enfermedades o lesiones que pueden originar
deficiencias a nivel local o regional, o afectar selectivamente a una o varias
de las capacidades funcionales de la persona. La existencia o no de incapacidad
laboral depende directamente de las caractersticas y exigencias del puesto
de trabajo.
b) Afectacin del estado general con o sin necesidad de encamamiento: en este
caso la potencial situacin de incapacidad laboral, no depende del puesto de
trabajo, sino que en principio, y salvo excepciones, podemos entender que
repercute en toda actividad laboral. Es frecuente que enfermedades que
debutan con un cuadro sistmico importante y por ello al principio condicionan
toda actividad laboral, en fases sucesivas evolucionan hacia una mejora
parcial. En esas situaciones habr que reevaluar la necesidad de Incapacidad
Temporal, en funcin de las exigencias o condiciones especficas del puesto
de trabajo.
c) Posible condicionamiento de los efectos del tratamiento o situaciones
relacionadas con el diagnostico y /o tratamiento: este condicionamiento no
se produce con carcter genrico, pero s de forma ocasional, y habr que
valorar igualmente, las circunstancias especficas del puesto de trabajo.
2. EL MUNDO LABORAL ACTUAL. CARACTERSTICAS GENERALES
Y PERFIL DE ACTIVIDAD
2.1 Caractersticas Generales
El mundo laboral ha tenido en los ltimos tiempos grandes cambios, tanto en el
tipo de tareas dominantes, como en el marco social y contractual de las relaciones
laborales.
Conviene recalcar que no todas las profesiones se realizan en las mismas
condiciones y con el mismo nivel de exigencia. Existen grandes diferencias en
dependencia tanto del puesto de trabajo, que de manera especfica se realiza, como
de otros mltiples condicionantes, relacionados con el marco laboral y organizativo.
Una misma profesin y un mismo puesto de trabajo tienen condiciones diferentes
segn que se realicen desde el autoempleo, desde la administracin, en el marco de
una empresa grande o pequea, en condiciones contractuales fijas
provisionales.
Una de las caractersticas generales del mundo laboral actual es la gran variabilidad,
en mltiples aspectos. Es frecuente la variacin en la actividad profesional a lo largo
Valoracin de puestos de trabajo 31
de la vida laboral de la persona, especialmente en los primeros aos y en profesiones
con un nivel de cualificacin bajo.
Tambin han existido cambios notables en lo referente a procedimientos de
trabajo, definiciones profesionales, organizacin y relaciones personales en el contexto
laboral. Es importante considerar la existencia de ciertos estereotipos sobre las
caractersticas de ciertas profesiones, que con el paso del tiempo han perdido su
validez. Por ejemplo cabe el riesgo de sobredimensionar el esfuerzo fsico en diferentes
ocupaciones preferentemente manuales, si no se considera la mecanizacin y
automatizacin de mltiples tareas.
2.2 Principales Sistemas de Codicacin en el mbito Laboral
An teniendo en cuenta lo comentado sobre la gran variabilidad de situaciones
en las que se desarrolla una actividad laboral concreta, resulta de gran utilidad
conocer las clasificaciones o sistemas de codificacin que con mayor frecuencia se
utilizan en relacin con la situacin laboral.
La adscripcin del paciente que tenemos que evaluar, a una profesin o un sector
de actividad econmica, nos aporta informacin sobre las tareas que desarrolla y
sobre el contexto de las mismas.
A nivel nacional, y con reconocimiento por parte de la Administracin Estatal,
dos son las clasificaciones de ms valor:
2.2.1 Clasicacin Nacional de Ocupaciones 1994. (CNO-94)
Esta clasificacin, elaborada por el Instituto Nacional de Estadstica en el ao 1994,
es la adaptacin espaola de la Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones
de 1988 (CIUO-88), de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT), que tambin fue
adaptada en 1993 por la Comunidad Europea, resultando la Clasificacin Internacional
Uniforme de Ocupaciones Comunitaria (CIUO-88 COM).
La CNO-94 fue aprobada mediante Real Decreto 917/1994 y es la clasificacin de
aplicacin obligatoria en el mbito de la Ley de la Funcin Estadstica Pblica y en
las relaciones de las personas fsicas y jurdicas privadas con la Administracin
General del Estado. Asimismo, es de aplicacin en estadsticas de inters para otras
Administraciones Pblicas. En el mbito de la Medicina Evaluadora, es la clasificacin
utilizada en la actualidad en el INSS, en las actividades de seguimiento y control de
las situaciones de Incapacidad Temporal.
Tiene una estructura jerrquica y piramidal, con 4 niveles de agregacin, de
menor a mayor especificidad, de tal forma que se establecen 10 grandes grupos, que
a travs de grupos principales y subgrupos nos llevan a la identificacin, mediante
cuatro dgitos, de una ocupacin concreta.
En las notas explicativas de la clasificacin, que sirven para aclarar y precisar el
contenido de las diferentes rbricas, se describen las tareas que frecuentemente son
realizadas en cada ocupacin; no obstante, ni las tareas descritas son exclusivas de la
ocupacin, ni un trabajador clasificado en una ocupacin determinada va a cumplir
todas las tareas que la definen, pues es posible que realice algunas tareas diferentes
de las enumeradas, dependiendo de las caractersticas del puesto de trabajo.
2.2.2 Clasicacin Nacional de Actividades Econmicas 1993 (CNAE-93)
Elaborada por el Instituto Nacional de Estadstica y aprobada por el RD 1560/1992,
esta clasificacin forma parte de un sistema de armonizacin de nomenclaturas de
carcter econmico, establecido por Naciones Unidas y la Comunidad Europea.
La CNAE-93 desarrolla la estructura de la Nomenclatura de Actividades Econmicas
de la Comunidad Europea (NACE-Revisin 1), aadiendo nuevos desgloses como situacin
diferenciadora de la actividad econmica espaola, de acuerdo con lo establecido en el
Reglamento Comunitario relativo a la NACE-Rev.1, de octubre de 1990.
Est estructurada en cinco niveles, y un nivel intermedio, de forma jerrquica
piramidal. Clasifica, no la profesin de un trabajador, sino el tipo de actividad
econmica que realiza la empresa u organizacin en la que trabaja. Aunque no es
especfica de la profesin individual, al indicarnos la actividad de la empresa, nos
puede servir de ayuda u orientacin sobre ciertas situaciones derivadas de esa
actividad.
En el mbito del Sistema de Seguridad Social es la clasificacin utilizada para dar
de alta a los trabadores en el sistema.
La vigencia de esta clasificacin finaliz el 1 de enero de 2009, fecha en la que
est prevista la entrada en vigor de la Clasificacin Nacional de Actividades Econmicas
2009 (CNAE-2009), aprobada mediante RD 475/2007 de 13 de abril.
Dado que la transicin de la CNAE-93 a la CNAE-2009 requiere una plena
coordinacin del Sistema Estadstico y una adaptacin de los sistemas informticos
de las diferentes administraciones, se ha establecido este periodo transitorio entre la
aprobacin del RD y la aplicacin de la Clasificacin.
2.3 Perl Bsico de Actividad Laboral
Aunque existen muchas estadsticas sobre actividad econmica, incluimos
aquellos datos que directamente se recogen en los sistemas informticos del Instituto
Nacional de la Seguridad Social. Aunque no son datos de puesto de trabajo u
ocupacin, s son datos actuales, fiables y precisos, que nos muestran una buena
fotografa del mundo laboral actual. Los datos estn referidos a 30-09-2007.
Rgimen de afiliacin a la Seguridad Social: solo en el caso de algunos regmenes
especiales nos da una idea concreta de la actividad laboral y puesto de trabajo que
se realiza. En todo caso, la distincin entre Rgimen General, es decir trabajadores
asalariados y autnomos, es decir autoempleo, ya nos est indicando dos situaciones
diferentes de realizar una profesin, y tiene inters en cuanto al enfoque de situaciones
de posible Incapacidad Temporal.
Tabla 1. Aliados por Rgimen
Rgimen de Aliacin Datos absolutos %
Rgimen General 14.858.226 76,95
Rgimen Especial de Autnomos 3.146.913 16,30
Reg. Agrario cuenta ajena 710.440 3,68
Reg. Agrario cuenta propia 244.856 1,27
Reg. del mar (c. ajena y c. propia) 72.080 0,37
Rgimen de Aliacin Datos absolutos %
Reg. de la Minera del carbn 8.599 0,04
Reg. Hogar (continuo y discontinuo) 266.976 1,38
Total 19.307.999 100
Actividad laboral por Sectores y Ramas de Actividad Econmica: en la siguiente
tabla se refleja de manera individualizada el peso porcentual de aquellos grandes
grupos de actividad econmica que representan al menos un punto porcentual del
total del colectivo al que hace referencia. Se facilitan datos para aquellos regmenes
de afiliacin que por si mismos no indican un tipo de actividad econmica.
Tabla 2. Aliados por sector de actividad
Sector/Rama de actividad
Rgimen
General %
Rgimen
Autnomos %
Agricultura/ganadera 0,49 2,88
Pesca 0,01 0,02
Industria 16,54 9,04
Construccin 13,35 16,70
Comercio, reparacin de automviles 17,40 29,26
Hostelera 6,03 10,21
Transportes 5,49 7,55
Intermediarios nancieros 2,65 1,50
Actividad inmobiliarias /servicio de empresas 14,31 12,40
Administracin publica 7,83 0,02
Educacin 4,19 1,72
Actividad sanitaria 6,77 2,47
Otras actividades sociales 4,69 6,29
Resto de actividades, no especicadas 1,53 0,01
Total 100 100
3. METODOLOGIA DE ESTUDIO DE PUESTOS DE TRABAJO Y FACTORES DE RIESGO
DEL MEDIO LABORAL
3.1 Delimitacin Semntica y Disciplinas Relacionadas
Las aclaraciones terminolgicas ayudarn a realizar una anamnesis adecuada, a
la interpretacin de los datos disponibles sobre las condiciones especficas de un
puesto de trabajo, y al mismo tiempo, facilitarn la bsqueda bibliogrfica cuando as
se considere necesario.
Profesin: Segn el Diccionario de la Real Academia se define como empleo,
facultad u oficio que una persona tiene y ejerce, con derecho a retribucin.
Puesto de trabajo: conjunto formado por el lugar fsico, las herramientas,
tareas, deberes y responsabilidades, asignados a una persona en un mbito
laboral.
Condiciones de trabajo: Conjunto de caractersticas o circunstancias del medio
laboral, que puedan tener una influencia significativa en la generacin de
riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores.
Tarea: acto o secuencia de actos agrupados en el tiempo, destinados a
contribuir a un resultado final especfico, para el alcance de un objetivo (Fine
y Wiley, 1971). Dentro de un puesto de trabajo se pueden diferenciar tareas
fundamentales y no fundamentales.
Carga de trabajo: Conjunto de requerimientos psico-fsicos a los que el
trabajador se ve sometido a lo largo de la jornada laboral.
Medicina del trabajo/Salud Laboral: Segn un comit mixto de la Organizacin
Mundial de la Salud y de la Organizacin Internacional del Trabajo: La
medicina del trabajo, tiene como finalidad fomentar y mantener el ms elevado
nivel de bienestar fsico, mental y social de los trabajadores en todas las
profesiones; prevenir todo dao causado a la salud de stos por las condiciones
de su trabajo; protegerlos en su empleo contra los riesgos resultantes de la
presencia de agentes nocivos par la salud; colocar y mantener a los trabajadores
en un empleo que convenga a sus aptitudes fisiolgicas y psicolgicas. En
suma, adaptar el trabajo al hombre y el hombre a su trabajo.
Higiene industrial: es la disciplina que utilizando conocimientos cientficos y
tcnicos trata de influir en el proceso y los procedimientos de trabajo para
evitar enfermedades profesionales. Se ocupa fundamentalmente de la
prevencin sobre los agentes fsicos y qumicos del medio laboral.
Seguridad en el trabajo: en el marco de la prevencin de riesgos laborales, la
seguridad, es la disciplina tcnica que se ocupa de la prevencin de accidentes
de trabajo. Influye tanto en el diseo de los elementos materiales de los
puestos de trabajo, como en las herramientas, procedimientos y medidas de
proteccin individual y colectiva en el puesto de trabajo.
Ergonoma: la Asociacin Espaola de Ergonoma nos dice que ergonoma
es la ciencia aplicada de carcter multidisciplinar que tiene como finalidad la
adecuacin de los productos, sistemas y entornos artificiales a las caractersticas,
limitaciones y necesidades de los usuarios, para optimizar su eficacia,
seguridad y confort.
Psicosociologia: tcnica preventiva que se centra en los factores psicosociales
de la relacin laboral. Su objetivo es evitar las consecuencias negativas que
una mala adaptacin pueda tener sobre el trabajado (insatisfaccin, estrs) y
sobre la propia empresa (disminucin de la productividad, conflictos).
3.2 Diferentes Mtodos de Estudio
En Espaa, la Ley 31/1995, de 8 de noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales,
y el Reglamento de los Servicios de Prevencin (RD 39/1997), tienen por objeto
promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicacin de
medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevencin de riesgos
derivados del trabajo. Una de las obligaciones que establece la ley es la de la evaluacin
de los riegos no evitables.
La evaluacin de riesgos se lleva a cabo por Tcnicos Superiores en Prevencin
de Riesgos Laborales con formacin superior especfica. Aunque no existe un nico
mtodo de evaluacin de riesgos, s es obligatoria una cuantificacin del mismo por
puesto de trabajo.
Una vez realizada la evaluacin de riesgos, y siguiendo el Reglamento de los
Servicios de Prevencin, el Mdico del Trabajo, que se encarga de la Vigilancia para
la Salud de los trabajadores, propone una serie de exmenes en funcin de los
riesgos. Dichos exmenes de salud se basan en los Protocolos de Vigilancia para la
Salud existentes, y en caso de que no existan, en diferentes normativas (Real Decreto,
Nota Tcnica de Prevencin del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo, normativas comunitarias, etc.). Generalmente en el informe que se deriva del
reconocimiento mdico figuran los protocolos de riesgos aplicados.
A nivel internacional existen varios mtodos de evaluacin de las condiciones de
trabajo que implican un estudio especfico, realizado en el mismo lugar de trabajo.
Algunos mtodos dan mayor importancia a los elementos materiales del puesto
de trabajo y otros dan mayor importancia a los factores psicosociales, en dependencia
de a que sector estn orientados o de las diferentes concepciones u orientaciones de
la prevencin.
Finalmente, hacemos referencia a una nueva Gua de Valoracin profesional que
ha sido elaborada por mdicos evaluadores del Instituto Nacional de la Seguridad
Social y publicada en octubre de 2009. Se trata de un proyecto an no finalizado, que
pretende servir de herramienta para conocer de un modo genrico, el conjunto de
factores de riesgo y/o condiciones de trabajo, que se dan en una profesin tipo. No
est referido a las condiciones concretas del trabajador/paciente que tenemos que
evaluar, sino a unas condiciones medias de exigencias o requerimientos para cada
profesin.
Este mtodo esta orientado a la evaluacin de posibles situaciones de incapacidad,
por lo que en lugar de hablar de condiciones de trabajo o de factores de sobrecarga,
se ha utilizado el concepto de requerimiento, para poder relacionar ese requerimiento
psico-fsico, con la condicin de salud del trabajador.
4. ELEMENTOS DETERMINANTES DE LAS CONDICIONES DEL PUESTO DE TRABAJO
Los elementos que definen el medio en el que se desarrolla un trabajo, los
podemos sistematizar utilizando como herramienta el anlisis de condiciones de
trabajo que nos ordena la metodologa ergonmica a travs de distintos apartados,
que en conjunto nos dan una visin completa de cmo se desarrollan las tareas:
Marco material de trabajo: Es el entorno en el que se trabaja, incluye en qu,
sobre qu y con qu se trabaja, evaluando tres aspectos concretos:
a) Espacio de trabajo, entendido como espacio fsico del que se dispone para la
realizacin del trabajo.
b) Mobiliario y material de trabajo.
c) Ambiente fsico, definido por: Condiciones trmicas, Ruido, Iluminacin,
Calidad del ambiente interior, etc.
Riesgos: son aquellas situaciones potenciales de peligro, ligadas directa o
indirectamente al trabajo, que pueden materializarse en daos concretos. Se entiende
por Peligro el riesgo que excede y rebasa el lmite de riesgo aceptable, por lo que
tambin se le denomina riesgo no aceptable.
Carga de trabajo: podemos definirla como el conjunto de requerimientos fsicos
y mentales a los que se ve sometida la persona durante la jornada laboral.
Trabajo Profesin
Ligero Administrativo
Moderado Hostelera
Pesado Carpintera
Muy pesado Carga y descarga
Extenuante Minera
La carga fsica se basa en los tipos de trabajo muscular: el esttico y el dinmico.
La carga esttica est determinada por las posturas y podemos denominarla carga
postural. La carga dinmica est determinada por el esfuerzo muscular, los
desplazamientos y el manejo de cargas.
Carga fsica: entendida como la suma de los esfuerzos musculares que se precisan
para el desarrollo del trabajo y cuyo lmite vendra impuesto no por el trabajo
muscular, sino por el sistema cardiovascular (Tabla 3).
Tambin se dispone de metodologa para la evaluacin de los factores biomecnicos
del puesto de trabajo, abordando el manejo manual de cargas, fuerzas, posturas de
trabajo, movimientos repetitivos e incluso el diseo antropomtrico de los puestos de
trabajo.
Carga mental: Es la actividad mental, en sentido amplio, que se precisa para
ejecutar el trabajo, recibiendo, decodificando, interpretando y analizado la informacin
para generar respuestas operativas. Es independiente de la afectividad.
La carga que supone la realizacin de una determinada tarea viene determinada
por la relacin entre las exigencias de esa tarea y la capacidad de respuesta del
individuo que la realiza.
Las exigencias de la tarea estn en funcin, fundamentalmente, de la informacin
que debe tratarse en el puesto de trabajo, es decir, de la informacin que el individuo
recibe y a la que debe dar respuesta (carga neurosensorial). Tambin influyen otros
factores del entorno de trabajo como ambiente fsico, diseo del puesto o factores
psicosociales o de organizacin.
Tabla 3. Valoracin de carga fsica
TRABAJO METS (wats/m
2
) PROFESIN
Ligero <2 (65 130w/m
2
) Administrativo
Moderado 2-4 (130 200) Hostelera
Pesado 5-6 (200 260) Carpintera
Muy pesado 7-8 (>260) Carga y descarga
Extenuante >8 Minera
Por otro lado, la capacidad de respuesta del trabajador en tareas en las que
predomina la actividad mental estar en funcin de ciertas caractersticas individuales
y de factores extralaborales que pueden estar afectndole en un momento dado. Los
factores relacionados con la organizacin del tiempo de trabajo, como el ritmo de trabajo,
la duracin de la jornada, o el nmero, la duracin y la distribucin de las pausas, o
factores como las relaciones laborales, las posibilidades de comunicacin, el tipo de
liderazgo, etc. ejercen una influencia fundamental sobre la carga mental de trabajo.
La carga de trabajo nos puede permitir sistematizadamente y grosso modo
definir grupos profesionales segn cuatro tipo de cargas definidas anteriormente:
carga mental, carga fsica, carga postural y carga neurosensorial y dndoles los
siguientes valores:
1. Muy baja.
2. Baja.
3. Media.
4. Alta.
5. Muy alta.
Tabla 4. Grupos profesionales segn carga de trabajo
Grupo
profesional
Carga
mental
Carga fsica
Carga
postural
Carga
neurosensorial
Miembros del poder
ejecutivo, administracin,
direccin de empresas.
4-5 1 1 3
Profesionales, cientcos e
intelectuales.
4-5 1 1 3
Tcnicos profesionales de
nivel medio.
3-4 2 2 2
Empleados de ocina. 2-3 2 2 2
Trabajadores de servicio y
vendedores.
1-2 2-3 2-3 2-5
Agricultores y trabajadores
cualicados agropecuarios
y pescadores.
1 4-5 4-5 2
Ociales, operarios,
artesanos de artes
mecnicas.
1 4-5 4-5 2
Operadores de
instalaciones y maquinas.
Montadores.
2 3-4 4-5 2-5
Trabajadores no
cualicados.
1 4-5 4-5 2
5. HORARIO
Su importancia radica en que condiciona la vida social del adulto, estableciendo su
jornada, semana, ciclo o ao de trabajo, e incluso condicionando toda su vida profesional,
con repercusiones sobre la vida profesional, social o familiar del trabajador.
La mayora de los problemas de salud que aquejan a las personas que trabajan
por turnos se asocian a la calidad del sueo de que disfrutan durante el da despus
de un turno de noche.
6. ESTRATEGIA BSICA DE VALORACIN DE PUESTOS DE TRABAJO
DESDE ATENCIN PRIMARIA
6.1 Historia Clnica/Anamnesis Dirigida
Aunque es a travs de la interpretacin subjetiva del trabajador, el mdico de AP,
deber recoger del modo ms preciso posible los datos sobre:
Profesin u ocupacin: habr que distinguir entre profesin actual (la ltima
que ha realizado), profesin habitual (la que ha realizado ms tiempo) y
profesiones realizadas con anterioridad. Es importante recoger los aos que
ha desarrollado cada una de esas profesiones, as como el tipo de jornada
(completa o a tiempo parcial) y el horario (nocturno, diurno, a turnos, etc.).
Tareas: se deber preguntar por las tareas, procedimientos y actividades con
mayor dedicacin horaria, o que con mayor frecuencia realiza. Tambin segn
circunstancias, habr que interesarse por tareas espordicas pero que
conlleven algn condicionante o repercusin especial.
Factores de riesgo o situaciones de sobrecarga percibida: aquellos factores de
sobrecarga o requerimiento que se nos indica existen. Trataremos de
cuantificarlas en escalas cuantitativas sencillas del tipo 1/5, o de forma
cualitativa del tipo ligera/media/alta, segn la vivencia del trabajador.
Como orientacin general a la hora de recoger informacin del trabajador, sobre
su puesto de trabajo, puede seguirse el siguiente esquema de preguntas que cubre
todo el espectro de elementos o factores de riesgo:
qu hace?
cmo lo hace?
dnde lo hace?
con qu lo hace?
6.2 Informacin Complementaria
Cuando las circunstancias lo requieran y de acuerdo con la disponibilidad de
cada caso, se podr recurrir a fuentes de informacin complementaria, entre las que
estaran las siguientes:
6.2.1 Revisin Documental
Existe una amplia posibilidad de consulta en fuentes bibliogrficas, tanto sobre
temas generales y/o metodolgicos, como sobre riesgos especficos, que pueden
consultarse con facilidad.
6.2.2 Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especca
Estos protocolos tienen como finalidad determinar criterios de aptitud para
trabajadores sometidos a determinados riesgos. Son elaborados por grupos de trabajo
de diferentes Comunidades Autnomas, y despus se someten a consulta a Agentes
Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y a Sociedades Cientficas (SEMST,
SEEMT, AEETSL, SESPAS, SEE, SEMPSP y SEMPSPH). Posteriormente son aprobados
en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y son publicados por el
Ministerio de Sanidad y Consumo.
6.2.3 Consulta a Organismos e Instituciones Especializadas.
Servicios Regionales de Salud y Seguridad Laboral de las Comunidades Autnomas;
Servicios de Prevencin; Mutuas de Accidente Trabajo y enfermedad Profesional de
la Seguridad Social; Servicios Mdicos de Empresa; Instituto Nacional de Seguridad e
Higiene en Trabajo; Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
Dichas consultas tendran que hacerse de acuerdo a los criterios y normas usuales
de confidencialidad y respeto a la autonoma del paciente.
7. ACTUACIONES ESPECFICAS DE APLICACIN DEL CONOCIMIENTO
SOBRE PUESTOS DE TRABAJO
7.1 Gestin de Incapacidad Temporal
Para emitir una baja laboral o el parte de confirmacin es necesario comprobar
si el menoscabo que tiene el trabajador le impide incorporarse a su puesto de
trabajo.
Es importante recordar que el hecho de que el trabajador est recibiendo
tratamiento mdico o est pendiente de realizar alguna prueba diagnstica o algn
tratamiento quirrgico/rehabilitador, no siempre es sinnimo de necesidad de baja
laboral. Si no existen limitaciones orgnicas y/o funcionales que le incapaciten para
el desarrollo de sus actividades laborales, y la incorporacin al puesto de trabajo no
suponga agravacin de la situacin patolgica, deber procederse al alta laboral y
reanudar la baja cuando las circunstancias derivadas de los tratamientos pendientes
se modifiquen (tratamiento quirrgico, etc.).
7.2 Orientacin Sobre Situaciones de Posible Incapacidad Permanente
Con frecuencia el paciente-trabajador en situacin de incapacidad temporal
prolongada, o de sucesivos procesos de incapacidad temporal por una misma
patologa pregunta a su Mdico de Atencin Primaria sobre la posibilidad de solicitar
la Incapacidad Permanente. En otras ocasiones es el mdico el que considera que no
existen posibilidades de recuperacin funcional suficiente que permitan la
reincorporacin laboral del trabajador.
Adems de valorar la estabilidad del cuadro clnico y de la gravedad clnica y
funcional, es en este caso, cuando ms se han de considerar las condiciones y
situaciones especficamente vinculadas al puesto de trabajo.
7.3 Orientacin Sobre Posibles Enfermedades Profesionales
El Real Decreto 1299/2006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro
de enfermedades profesionales en el Sistema de Seguridad Social, establece claramente
la posibilidad y el mecanismo a travs del cual los facultativos del Sistema Nacional
de Salud, colaboran en la deteccin de dichas enfermedades.
Para sospechar la existencia de una enfermedad profesional, es preciso conocer
con exactitud el puesto de trabajo y las tareas, as como las exposiciones o sobrecargas,
que de manera especfica hayan podido originar la enfermedad.
En este caso la valoracin se realizar en base a la anamnesis y la historia laboral
del trabajador (existencia de la exposicin o el riesgo concreto), siendo imprescindible
para poder establecer el diagnstico de enfermedad profesional que se encuentre
recogida en el vigente cuadro de enfermedades profesionales.
7.4 Valoracin de patologa de origen multifactorial
Existen mltiples patologas crnicas especialmente del aparato locomotor y
respiratorio, que tienen un origen mixto, y sobre las que el medio laboral puede
condicionar su evolucin.
Tanto desde el punto de vista diagnostico, como desde el punto de vista pronostico
y teraputico, tiene utilidad conocer los factores del medio laboral, y por ello debern
ser valorados junto con el resto de datos mdicos y sociales del trabajador.
41
Bibliografa
8. BIBLIOGRAFA
Artculo 40.2 de la Constitucin Espaola los poderes pblicos velaran por la seguridad e higiene en el trabajo, y
en su artculo 43 el derecho de todos a la proteccin de la salud, atribuyendo a los poderes pblicos la
competencia de organizar y tutelar la salud pblica a travs de las medidas preventivas y las prestaciones y
servicios necesarios.
Ley General de Sanidad, 14/1986. Dedica su Captulo IV a la Salud Laboral y en su Artculo 21 seala los aspectos
que debe comprender la actuacin sanitaria en el mbito de la Salud Laboral
Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995. Establece los principios generales a los que debe someterse la
Vigilancia de la Salud de los trabajadores, y constituye la base normativa actual en la que se sustenta esta
actividad.
Real Decreto Legislativo 5/2000 por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones
en el Orden Social.
Real Decreto Legislativo 1/1994, que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social: En su
artculo 196 establece unas normas especficas para enfermedades profesionales.
Reglamento de los Servicios de Prevencin: RD. 39/1997 y Orden de 27 de Junio de 1997.
RD 487/1997 sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la manipulacin de cargas que entrae
riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores.
RD 486/1997 sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo.
RD 488/1997 sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en trabajos con Pantallas de Visualizacin de
Datos.
RD 286/2006, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados
con la exposicin al ruido.
RD 374/2001, de 6 de abril sobre la proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos
relacionados con los agentes qumicos durante el trabajo.
RD 1299/2006, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad
Social y se establecen criterios para su notificacin y registro.
RD 664/1997, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes
biolgicos durante el trabajo.
RD 349/2003, de 21 de marzo, por el que se modifica el Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la
proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos
durante el trabajo, y por el que se ampla su mbito de aplicacin a los agentes mutgenos.
RD 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre proteccin sanitaria contra radiaciones
ionizantes.
RD 396/2006, de 31 de marzo, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud aplicables
a los trabajos con riesgo de exposicin al amianto. BOE nm. 86 de 11 de abril.
RD 13/11/2005, de 4 de noviembre, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores frente a los
riesgos derivados o que puedan derivarse de la exposicin a vibraciones mecnicas.
RD 150/1996, de 2 de Febrero, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud de los trabajadores de industrias
extractivas. BOE del 8-3-1996.
Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores. ANEXO IV.
Aptitudes psicofsicas requeridas para obtener o prorrogar el permiso o la licencia de conduccin.
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT. 3 edicin en espaol. Publicada en Internet en la
pgina http://www.mtas.es/insht/EncOIT/Index.htm, en el marco de colaboracin entre la OIT y el Gobierno
espaol.
Enfermedades infecciosas 42
Captulo 3
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
1. CRITERIOS COMUNES
1.1 Identicacin de Patologas
En la siguiente tabla se recoge un listado de las distintas patologas incluidas en
este captulo, identificadas con el cdigo de la CIE 9.
DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO CIE-9-MC
ENF. INFECCIOSAS
Gastroenteritis aguda 009
Tuberculosis: infeccin primaria 010
Tuberculosis (en distintos rganos); Pleuresa TBC 011; 012
Erisipela 035
Varicela 052
Herpes Zoster 053
Hepatitis viral 070
Infeccin bacteriana sin especicar 041
ENF. SISTEMA NERVIOSO Y ORG. SENTIDOS
Infecciones virales del Sistema Nervioso 048
Meningitis (viral, bacteriana, otros organismos) 047,320,321,322
Encefalitis, Mielitis 323
Abscesos intracraneales e intraespinales 324
Queratitis 370
Conjuntivitis 372
Otitis media aguda 382
ENF. AP. CIRCULATORIO
Fiebre Reumtica 390
Pericarditis aguda 420
Endocarditis Aguda y Subaguda 421
Miocarditis aguda 422
ENF. AP. RESPIRATORIO
Resfriado comn 460
Sinusitis aguda 461
Faringitis aguda 462
Amigdalitis aguda 463
Laringitis y Traqueitis aguda 464
Infeccin Aguda Vas Superiores 465
Bronquitis aguda 466
Sinusitis crnica 473
(Contina)
(Continuacin)
Neumona viral 480
Neumona por Neumococo; otras bacterianas 481; 482
Neumona por organismo no especicado 486
Gripe 487
Pleuresa 511
Absceso de Pulmn 513
ENF. AP. DIGESTIVO
Apendicitis aguda 540
Abscesos regin anal y rectal 566
Peritonitis 567
Colecistitis aguda 575
Pancreatitis aguda infecciosa 577.0
ENF. AP. GENITOURINARIO
Nefritis intersticial aguda 590.1
Cistitis 595.0
Uretritis no venrea y sndrome uretral 597
Prostatitis bacteriana aguda 601.0
Orquitis y epididimitis 604
ENF. PARTES BLANDAS Y OSTEOARTICULARES
Fornculo; Celulitis y abscesos dedos; otras 680; 681; 682
Quiste pilonidal con absceso 685.0
Osteomielitis y otras infecciones seas 730
1.2 Anamnesis
Dirigiremos el interrogatorio hacia cuestiones epidemiolgicas que puedan ser
tiles a la hora de orientar el diagnstico: edad, sexo, viajes a zonas endmicas, contacto
con animales, antecedentes personales y familiares, consumo de frmacos inductores
de fiebre, enfermedades subyacentes e intervenciones quirrgicas previas.
RESUMEN ANAMNESIS
Sntomas generales: Debilidad, malestar, anorexia, fiebre, sudoracin, escalofros, y
a veces dolor.
Sntomas especficos de acuerdo al rgano o aparato afectado y tipo de agente,
haciendo constar tanto datos positivos como negativos.
Ojos: visin, enrojecimiento, picor, diplopa, lagrimeo, dolor.
ORL: Acfenos, vrtigos, otorrea, epistaxis, dolor farngeo, odinofagia,
ronquera, estridor.
Respiratorio: tos, disnea, sibilancias, hemoptisis, expectoracin y sus
caractersticas, dolor trax etc.
Cardiovascular: palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna,
sntomas de claudicacin, etc.
Digestivo: problemas dentales y orales, disfagia, odinofagia, pirosis, dolor
epigstrico o en otra localizacin, nuseas, vmitos, ritmo intestinal,
hematemesis, melenas, ictericia, etc.
Genitourinario: poliuria, oliguria, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
urgencia miccional, hematuria, dolor suprapbico, color y olor de la orina,
nicturia, secrecin uretral, chancros o adenopatas, antecedentes venreos.
Ginecolgico: caractersticas de la menstruacin, amenorrea, flujo,
metrorragias, anticonceptivos, embarazos, partos, cesreas, abortos,
infecciones vaginales, dolor o secrecin en mamas, etc.
Hematolgico: anemia, prpura, hematomas, problemas de coagulacin
familiares, adenopatas, etc.
Endocrinolgico: poliuria, polidipsia, polifagia, prurito vaginal, cambio peso
corporal, etc.
Neurolgico: prdida conciencia, convulsiones, cefalea, prdida de fuerza o
sensibilidad, parestesias, hiperestesias, movimientos involuntarios, debilidad
muscular, rigideces, atrofias, distonas, calambres, mialgias, alteracin de la
marcha.
Locomotor: dolor, sntomas inflamatorios, incapacidad funcional, rigidez,
traumatismos, etc.
Dermatolgico: erupciones (vesculas, ampollas, ndulos. etc.), lesiones
cutneas, prurito, alteraciones ungueales, alopecia, lesiones orales, aftas, etc.
Psquico: cambios de carcter, alteraciones emocionales, cambios en el
comportamiento, alteraciones del sueo, prdida de memoria, etc.
1.3 Exploracin
La exploracin fsica realizada de forma sistemtica puede aportar datos muy
vlidos para realizar una orientacin diagnstica en un gran nmero de procesos
infecciosos.
Aspecto general: nutricin, sensorio, postura, peso, talla, hidratacin.
Piel y faneras: color, humedad, consistencia, pigmentacin, equmosis, petequias,
erupciones, ndulos, uas, pelo y vello.
Cabeza: forma y cara, expresin, puntos dolorosos, ganglios, partidas, pabelln
auricular.
Ojos: conjuntiva, esclera, crnea, pupilas, movimientos oculares, nistagmus,
prpados, fondo de ojo, campos visuales, agudeza visual.
Odos: otoscopia, audicin, dolor al presionar en mastoides.
Boca: estado dental, encas, mucosas, glndulas salivares.
Faringe, laringe: amgdalas, vula, orofaringe, deglucin, fonacin, laringoscopia.
Cuello: movilidad, dolor, tiroides, presin venosa yugular, pulso venoso, latido
carotideo, soplos vasculares, adenopatas.
Trax: forma, simetra, excursin respiratoria, percusin, auscultacin; columna
vertebral; mamas; adenopatas axilares y supraclaviculares.
Corazn: inspeccin, palpacin, auscultacin, presin arterial.
Abdomen: forma, circulacin colateral, auscultacin, visceromegalias, masas,
hernias, ascitis, dolor y defensa a la palpacin, adenopatas inguinales, puo-percusin
renal bilateral, exploracin columna lumbar y sacroiliacas.
Genitales masculinos y femeninos.
Recto y ano: aspecto externo, fisuras, fstulas, hemorroides; prstata; heces.
Extremidades: edemas, lceras, trastornos trficos, pigmentaciones, movilidad,
dolor y signos inflamacin, de todas las articulaciones.
Sistema nervioso: pares craneales, motilidad, tono, fuerza, reflejos, sensibilidad,
coordinacin, marcha, Romberg, funcin mental, lenguaje, audicin, visin. Signos
menngeos, maniobra de Lassegue.
1.4 Pruebas Complementarias
Las exploraciones complementarias sern el siguiente paso en el proceso
diagnstico.
PRUEBA INDICACIONES/RESULTADOS
HEMOGRAMA COMPLETO La presencia de leucocitosis con neutrolia y desviacin izquierda
sugieren infeccin bacteriana. La neutropenia puede ser secun-
daria a frmacos, procesos inltrativos medulares, linfomas, en-
fermedades autoinmunes y posibles en las viriasis. La linfocitosis
con presencia de linfocitos atpicos y vacuolizacin citoplasmtica
es caracterstica de la mononucleosis infecciosa. La eosinolia se
puede observar, entre otras, en reacciones de hipersensibilidad y
enfermedades parasitarias (hidatidosis, triquinosis, etc.).
BIOQUIMICA SERICA Las pruebas de funcin heptica sirven de orientacin en la
consideracin de numerosas infecciones que cursan con poca sin-
tomatologa como las hepatitis vricas o la ebre Q. La elevacin
de la creatinfosfoquinasa es sugerente de rabdomilisis consecuti-
va a procesos spticos severos y algunas viriasis (gripe, Coxackie,
etc.) y parasitosis (triquinosis).
SISTEMTICO DE ORINA Leucocituria, hematuria, proteinuria, cilindruria, etc. Importante
por ser frecuentes sus alteraciones tanto en las infecciones urina-
rias como en causas de ebre sin focalidad.
REACTANTES DE
FASE AGUDA
La protena C reactiva forma parte de los mecanismos inespec-
cos de la defensa frente a la infeccin y se encuentra incrementada
durante la fase aguda de la infeccin al igual que la velocidad de
sedimentacin globular.
TECNICAS DE IMAGEN La radiografa de trax es necesaria en los cuadros con ebre
sin focalidad.
Otras tcnicas de imagen que pueden emplearse, fundamental-
mente ante una ebre de origen desconocido, son la tomografa
axial computadorizada, ecografa, resonancia magntica nuclear y
tomografas con istopos radiactivos (tecnecio, galio, indio...).
METODOS DE IDENTIFICACION DEL AGENTE CAUSAL
OBSERVACION DIRECTA Mediante exmenes en fresco (parsitos y hongos). Con KOH para
hongos, y tinta china para levaduras encapsuladas. Se puede uti-
lizar anticuerpos marcados con uorocromos para diagnstico de
Legionella en esputo, Clamydea tracomatis en tracto genital y es-
treptococo pigenes en frotis farngeo.
PRUEBA INDICACIONES/RESULTADOS
CULTIVOS Los hemocultivos se realizarn cuando exista sospecha clnica de
sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infeccin intraabdo-
minal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neu-
mona, endocarditis y ebre de origen desconocido. Se realizarn
tres tomas antes del tratamiento antibitico.
El coprocultivo se indica ante sospecha concreta por las deposi-
ciones y/o antecedentes (viajes), la gravedad de diarrea, inmuno-
deprimidos, sospecha de ebre tifoidea o por brote de toxiinfec-
cin alimentaria comunitaria.
El urocultivo se realizar ante bacteriurias asintomticas, infeccio-
nes de vas bajas o cistitis, nefritis aguda, reinfecciones, sondaje
uretral, prostatitis, y aquellos casos con factores predisponentes.
TINCIONES Gram, Azul de metileno, Ziehl-Neelsen, etc.
TECNICAS RAPIDAS
DETECCION ANTIGENOS
Ventaja de acelerar el diagnostico en agentes de crecimiento lento
y de no ser inuida por la toma de antibiticos. Se basan en la
utilizacin de anticuerpos especcos.
Comprenden: Enzimoinmunoanlisis, tcnicas de aglutinacin, in-
munocromatografa y la inmunouorescencia.
SEROLOGIAS Se necesitan dos muestras con un intervalo de 2-4 semanas para
observar la variacin del ttulo de anticuerpos que ser positiva
si aumenta 4 veces como mnimo. La deteccin de IgM especca
positiva debe ser interpretada junto a la clnica ya que en algunos
casos persisten durante meses.
DETECCIN ACIDOS
NUCLEICOS
Con fragmentos cortos de ADN o cadena simple de ARN, para
agentes como gonococo y clamidia tracomatis, o papilomavirus.
TECNICAS DE AMPLIFICACIN
DE ACIDOS NUCLEICOS
Como la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) permiten
identicar cantidades diminutas de cidos nucleicos extraos al
husped. Se utiliza principalmente en virologa.
1.5 Tratamiento y Pronstico
Dada la gran variabilidad de factores, tanto del microorganismo como del
husped, que influyen en el tratamiento y pronstico de las distintas entidades clnicas
encuadradas en este tema, abordaremos los mismos de forma ms detallada en el
apartado de valoracin de patologas especficas.
1.6 Valoracin de la Contingencia
El Real Decreto 1299/2006, de 10 de Noviembre supone la actualizacin de la
lista de enfermedades profesionales adecundolo a nuestra realidad actual, as como
a los nuevos procesos productivos y de organizacin.
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo ha publicado una gua
tcnica para la evaluacin y la prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin
de agentes biolgicos.
Pueden distinguirse, en general, tres grandes categoras de exposicin:
a) Exposiciones derivadas de una actividad laboral con intencin deliberada de
utilizar o manipular un agente biolgico, que constituye el propsito principal del
trabajo. Actividades de este tipo seran las desarrolladas en los laboratorios de
diagnstico microbiolgico, actividades relacionadas con las industrias de
biotecnologa: industrias farmacuticas (para la obtencin de antibiticos, enzimas,
vacunas virales); industria alimentaria; etc.
b) Exposicin que surge de la actividad laboral, pero dicha actividad no implica
la manipulacin, ni el trabajo en contacto directo o el uso deliberado del agente
biolgico. En definitiva, en estos casos la exposicin es incidental al propsito
principal del trabajo.
c) Exposicin que no se deriva de la propia actividad laboral, por ejemplo el
caso de un trabajador que sufre una infeccin respiratoria contagiada por otro. El
RD 664/1997 no se aplicar a exposiciones de la categora c).
1.7 Valoracin de la Duracin de la Incapacidad Temporal
A modo orientativo en la siguiente tabla resumiremos los estndares de duracin
para los procesos ms prevalentes, entendidos dichos estndares, como el tiempo
ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado
una incapacidad para el trabajo, utilizando las tcnicas de diagnstico normalizadas
y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la
asistencia sanitaria del trabajador.
Por otro lado, no hay que olvidar, que la necesidad o no de la prescripcin de la
prestacin de incapacidad temporal, no solo depender de las limitaciones funcionales
que puedan derivarse de un determinado proceso infeccioso, sino que tambin habr
que tener en cuenta la actividad laboral que desarrolle el paciente, ya que un mismo
proceso, con idnticas limitaciones funcionales, podr ser causa o no de incapacidad
temporal dependiendo de la actividad laboral que se desarrolle. Por tanto factores
como la edad, la existencia de comorbilidad y factores profesionales sern elementos
que pueden modular la duracin estndar especificada.
En general, la incapacidad temporal estar indicada mientras:
1. Persista sintomatologa general (fiebre, astenia intensa, quebrantamiento
general) o focal importante.
2. Persista el riesgo de transmisin de la enfermedad durante su actividad laboral.
3. Presente efectos secundarios significativos derivados del tratamiento
farmacolgico que est recibiendo.
DIAGNOSTICO CIE-9-MC ESTANDAR IT
Fiebre tifoidea 002.0 30
Intoxicacin alimentaria 005.9 4
Gastroenteritis aguda 008 4
Tuberculosis pulmonar 011 60
Tuberculosis extrapulmonar 012-017 90
Brucellosis 023.9 60
Meningitis meningococica 036.0 60
Meningitis virica 047.9 30
Varicela 052.9 10
Herpes zoster 053.9 20
Neuralgia postherpetica 053.19 20
Hepatitis viral 070.9 45
Mononucleosis infecciosa 075 20
(Contina)
(Continuacin)
DIAGNOSTICO CIE-9-MC ESTANDAR IT
Fiebre botonosa 082.1 28
Fiebre Q 083.0 28
Paludismo 084.6 45
Silis 097.9 14
Gonorrea 098.0 7
Pericarditis 420 20
Endocarditis aguda y subaguda 421 60
Miocarditis aguda 422 60
Resfriado comn 460 4
Sinusitis aguda 461 7
Faringitis aguda 462 4
Amigdalitis aguda 463 4
Laringitis y traqueitis aguda 464 7
Infeccin aguda vas superiores 465 7
Bronquitis aguda 466 10
Sinusitis crnica 473 7
Neumona viral 480 20
Neumona por neumococo; otras bacterianas 481; 482 20
Neumona por organismo no especicado 486 20
Gripe 487 7
Absceso de pulmn 513 90
Apendicitis aguda 540 30
Abscesos regin anal y rectal 566 30
Peritonitis 567 60
Colecistitis aguda 575 14
Pielonefritis aguda 590.1 30
Cistitis 595.0 7
Uretritis no venrea y sndrome uretral 597 7
Prostatitis bacteriana aguda 601.0 20
Orquitis y epididimitis 604 20
Fornculo; celulitis y abscesos dedos; otras 680; 681; 682 15
Sinus pilonidal con absceso 685.0 30
Osteomielitis y otras infecciones seas 730 60
1.8 Patologa Infecciosa con Afectacin Multisistmica y que no sern abordadas en
Apartados Posteriores
1.8.1 Tuberculosis
El diagnstico cierto de tuberculosis se basa en el aislamiento e identificacin de
M. tuberculosis.
1.8.1.1 Diagnstico
I Tcnicas microbiolgicas
Baciloscopia: es la tcnica bsica en el diagnstico precoz de TB. Existen dos
grupos de tcnicas habituales para la realizacin de baciloscopias:
Visin directa en microscopio convencional: Tincin de Ziehl-Neelsen y
tincin de Kinyoun.
Visin en microscopio de fluorescencia: Tincin con Auramina o Auramina-
Rodamina.
Cultivo: Su finalidad ser evitar los falsos negativos de las baciloscopias, llegar
al aislamiento e identificacin de micobacterias y posibilitar la realizacin de
test de sensibilidad a drogas.
Sistema BACTEC: El inconveniente del cultivo es su lentitud (3 a 4 semanas
para obtener un resultado positivo). Para minimizar este inconveniente, se
usan los medios radiomtricos BACTEC, que consiguen resultados en tan solo
10 das.
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa): Las tcnicas de biologa molecular
permiten realizar un diagnstico microbiolgico de TB en pocas horas. Sin
embargo su sensibilidad es menor y no descarta enfermedad en casos de
pacientes con TB y baciloscopias negativas.
Test tuberculnico (Tcnica de Mantoux): Esta indicado en el diagnstico de
Infeccin Tuberculosa Latente.
II Diagnstico radiolgico
En la Tuberculosis Pulmonar los hallazgos radiolgicos ms habituales son:
Infiltrado apical, cavitacin, fibrosis y calcificaciones, condensacin neumnica,
derrame pleural y patrn miliar.
III Diagnstico Bioqumico
La Adenosn D-Aminasa (ADA) es una enzima producida por los linfocitos y su
incremento en lquidos biolgicos (pleural o LCR) puede ser de gran ayuda para
llegar al diagnstico de sospecha de derrame Pleural Tuberculoso o Meningitis
Tuberculosa.
IV Criterios diagnsticos
Aunque el diagnstico de certeza de TB es el aislamiento microbiolgico de
M tuberculosis, este objetivo no siempre se alcanza:
Diagnstico de certeza: Aislamiento en cultivo.
Diagnstico de probabilidad: Alguna de las siguientes condiciones: Visualizacin
de Bacilos Acido Alcohol Resistentes en esputo, Lquido pleural o biopsia, Patrn
radiolgico caracterstico, con clnica compatible, presencia de granulomas
caseificantes en anatoma patolgica sin otra causa que lo justifique o elevacin
significativa de ADA en lquido pleural.
Diagnstico de posibilidad: No cumplindose ninguna de las condiciones
anteriores, y siendo el estudio microbiolgico negativo pero cumpliendo todas las
condiciones siguientes: Clnica compatible, radiologa de trax muy sugestiva,
exclusin razonable de otras causas y buena respuesta teraputica.
1.8.1.2 Formas Clnicas
Segn su localizacin y extensin se pueden clasificar en:
A) TB Pulmonar: Cuando existe participacin exclusiva de parnquima
pulmonar. Representa el 75-85 % de todas las formas de tuberculosis.
B) TB Extrapulmonar: Alrededor del 15% de todas las formas de TB.
C) TB Diseminada: Se trata de cuadros clnicos de TB donde se afectan dos o
ms rganos no contiguos. Suelen ser formas graves de TB en pacientes
inmunodeprimidos.
1.8.1.3 Fases del tratamiento estndar y duracin del mismo
Todas las pautas actuales de tratamiento de la TB inicial no resistente constan de
una fase inicial intensiva de dos meses con al menos 3 frmacos con una administracin
diaria. El cultivo se negativiza en un 80-90% de los casos en los 2 primeros meses.
Despus se inicia una segunda fase, de mantenimiento o continuacin, con solo 2
frmacos. Esta fase tiene como misin eliminar todos los bacilos intracelulares y
evitar las recidivas.
La duracin total del tratamiento ser de 6 meses. En caso de formas clnicas en
las que los cultivos permanecen positivos mas all de los 2 primeros meses de terapia
inicial y en situaciones especiales (infeccin VIH con < de 200 CD4 y/o formas
extrapulmonares) la fase de continuacin se alarga hasta los 7 meses.
DURACIN ESTNDAR IT: 60 DAS
1.8.2 Brucelosis
La brucelosis es una enfermedad producida en el hombre y en los animales por
microorganismos del gnero Brucella.
Se reconocen tres especies clsicas responsables de la brucelosis humana.
Brucella melitensis es la responsable de la gran mayora de los casos en Espaa,
ocasionando adems los de mayor gravedad. La enfermedad se transmite por dos
mecanismos claramente definidos: por contagio directo (mediante contacto,
inoculacin o inhalacin) o por va indirecta, a travs de la ingestin de productos
lcteos contaminados.
1.8.2.1 Cuadros clnicos
La brucelosis humana presenta manifestaciones clnicas muy polimorfas, siendo
muchas de ellas asintomticas. La brucelosis aguda tpica se manifiesta como una
enfermedad febril de inicio agudo, con sudoracin profusa, desproporcionada a la
fiebre existente y de predominio nocturno, con algias de localizacin articular (sin
artritis) o musculares. En el curso de la evolucin pueden presentarse sntomas focales
(orquiepididimitis, sacroiletis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis). La
afectacin del sistema nervioso central y la endocarditis son las complicaciones ms
graves de la enfermedad.
La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, ms frecuentes
durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden
ocurrir tambin tras terapia adecuada. En algunos pacientes, las consecuencias de la
enfermedad se prolongan durante aos, dando lugar a la brucelosis crnica, de
difcil delimitacin, con artralgias, impotencia funcional musculoesqueltica,
parestesias y alteraciones neurovegetativas.
1.8.2.2 Diagnstico
I. Diagnstico directo
Cultivo
El aislamiento de Brucella spp. constituye el mtodo diagnstico definitivo. Suele
obtenerse por hemocultivo o cultivo de mdula sea. El medio clsico de Ruiz
Castaeda es el ms apropiado para el diagnstico. En los procesos agudos, incluso
cuando la extraccin de los hemocultivos se practica en fase afebril, el porcentaje de
aislamiento oscila entre el 90-95%.
En los ltimos aos los sistemas manuales de hemocultivo han ido sustituyndose
por el sistema BACTEC, capaz de detectar el microorganismo tras 3 a 5 das de
incubacin.
II. Diagnstico indirecto
Las pruebas serolgicas indican las titulaciones de Ac especficos presentes en
cada paciente.
Aglutinacin: es la prueba ms utilizada debido a su rapidez y sensibilidad.
Rosa de Bengala: Proporciona una aproximacin diagnstica en pocos minutos
con una sensibilidad y especificidad muy altas. Es muy til como prueba de
screening.
Seroglutinacin: El ttulo positivo de 1/160 se considera el punto de corte en
el diagnstico de la enfermedad. Al inicio de la enfermedad o en casos muy
avanzados de la misma, la prueba puede ser negativa.
Prueba de Coombs: es de gran inters para el diagnstico de la brucelosis
crnica. Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos IgG.
Enzimoinmunoanlisis: Con estas tcnicas podemos detectar la presencia de
los anticuerpos especficos con unos valores excelentes de sensibilidad y
especificidad. Los anticuerpos IgM, por su rpida desaparicin son valorables,
pero no puede olvidarse que los anticuerpos IgG pueden persistir en sujetos
curados.
El tratamiento suele realizarse con tetraciclinas y aminoglucsidos. Recidivas de
un 5%.
DURACIN ESTNDAR DE IT: 60 DAS
1.8.3 Mononucleosis Infecciosa y Sndromes Similares
La Mononucleosis Infecciosa es un sndrome causado en el 90% de los casos por
el virus de Epstein-Barr (VEB). Su contagio se produce por va salivar y coloniza
primero las clulas de la orofaringe y provoca un sndrome general al diseminarse
por todo el organismo.
La sintomatologa ms frecuente es la trada clsica que incluye fiebre, que puede
ser persistente (10-14 das), faringitis (faringe eritematosa con exudado puntceo,
muy dolorosa) y adenopatas cervicales posteriores, occipitales (ms frecuentes) o
retroauriculares de caractersticas inflamatorias (dolorosas a la presin y no
adheridas).
La mayora de los sntomas se resuelven en unos 15 das, aunque la fatiga puede
persistir durante semanas.
La sospecha de Mononucleosis Infecciosa debe de ser clnica, aunque diversas
pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el diagnstico de sospecha:
1. Deteccin de Anticuerpos Heterfilos (Prueba de Paul-Bunnel). Es la prueba
serolgica ms especfica y sensible para el diagnstico de la Infeccin por
el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas de la infeccin y
persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un ao.
2. Presencia de Linfocitos Atpicos. En la mononucleosis infecciosa suele haber
una leucocitosis importante. Del 30 al 90% de los linfocitos son atpicos.
3. Otros estudios serolgicos. Hay varios Antgenos del VEB que se pueden
detectar.
4. Existe un 10% de causas de Mononucleosis VEB-negativas. En estos casos su
etiologa es:
Citomegalovirus. Se caracteriza por fiebre prolongada; las adenopatas son
menos marcadas, as como la faringitis. Sin embargo, la hepatitis es
universal.
Toxoplasmosis. Sndrome caracterizado por fiebre y linfadenopata. No
afecta a la faringe ni a las pruebas hepticas.
Primoinfeccin VIH. Puede asemejar un sndrome mononuclesico, con fiebre,
linfadenopatas, odinofagia, lesiones mucocutneas, artralgias, mialgias, etc.
El tratamiento en la mayora de las ocasiones es simplemente sintomtico:
Tratamiento de la fiebre con Paracetamol o AINES, ingesta abundante de lquidos y
reposo relativo.
1.8.4 Fiebre Botonosa
Su agente causal es Rickettsia conorii. La trasmisin al hombre se produce por
la saliva de la garrapata. El perodo de incubacin suele durar entre 8-12 das. La
picadura de la garrapata suele pasar inadvertida. La lesin de inoculacin se denomina
mancha negra, aparece al comienzo de la enfermedad y es indolora. Suele permanecer
durante el proceso febril y luego se resuelve sin dejar cicatriz. Los sntomas comienzan
de forma brusca con fiebre alta y escalofros acompaado de cefalea intensa, cierto
estupor y artromialgias, especialmente en rodillas y gemelos. El exantema suele
aparecer al tercer da tras el comienzo de la fiebre y es de tipo maculopapuloso
eritematoso, con elementos no confluentes ni pruriginosos, que suelen iniciarse en
extremidades inferiores y extenderse luego a las superiores y al tronco, afectando
tambin a las palmas y plantas. La afectacin heptica es frecuente y transitoria en
forma de hepatomegalia y elevacin de las transaminasas.
El tratamiento debe iniciarse precozmente tras la sospecha clnica, sin esperar la
confirmacin bacteriolgica. La doxiciclina va oral durante siete a diez das es la
pauta de eleccin.
1.8.5 Fiebre Q
Es una zoonosis frecuente en nuestro medio, causada por Coxiella burnetii. La
forma ms frecuente de infeccin en seres humanos es por inhalacin de productos
desecados del parto y a veces tambin de heces y orina. Las personas en contacto con
animales en pocas de parto son los que mayor riesgo tienen de adquirir la
infeccin.
Ms de la mitad de los pacientes infectados no desarrollan enfermedad.
Fiebre Q aguda: Puede presentarse como un cuadro febril prolongado con cefalea
y mialgias. En ocasiones se manifiesta como una neumona atpica o como una
hepatitis anictrica con transaminasas poco elevadas.
Fiebre Q crnica: Se manifiesta en forma de endocarditis casi siempre en pacientes
con valvulopata previa o inmunodeprimidos.
La inmunofluorescencia indirecta que es el mtodo de referencia diagnstica.
El tratamiento de eleccin es la doxiciclina durante 14-21 das en la FQ aguda.
Algunos casos son autolimitados y se diagnostican retrospectivamente. La endocarditis
se trata con una combinacin de antibiticos entre doxiciclina, cotrimoxazol,
rifampicina y quinolonas.
1.8.6 Infeccin VIH
Los avances en la prevencin y la generalizacin del uso de la terapia antiretroviral
combinada (TARGA), han permitido un gran cambio en la historia natural de la enfermedad,
lo que plantea la necesidad de revisar el mtodo de estudio de estos pacientes.
Protocolo de Valoracin de Incapacidad en pacientes con infeccin VIH: Para
tomar una decisin en un paciente VIH respecto a su capacidad laboral, debemos
guiarnos por un estudio personalizado del enfermo que incluya tres valoraciones:
Estado individual clnico del paciente, estado virolgico y estado inmunolgico.
1.8.6.1 Estado Clnico
Las complicaciones del VIH afectan prcticamente todos los rganos.
I. Definicin de caso SIDA
El SIDA se redefini en 1993 por los CDC, mantenindose estos criterios en la
actualidad. Esta clasificacin posee una indudable importancia histrica, sin embargo
puede proporcionar una visin muy alejada de la situacin real del paciente infectado.
Esto es as debido a que una vez que un paciente ha sido incluido en una categora
determinada, permanece en la misma aunque por el efecto del tratamiento haya
mejorado clnica e inmunolgicamente. Este sistema era lgico en el momento en el
que fue diseado, cuando no existan tratamientos realmente eficaces, pero en la
actualidad TARGA permite obtener una mejora clnica importante y mantenida en la
mayora de los pacientes.
II. Comorbilidad
La enfermedad ms indicativa de Sida en nuestro pas es la TBC de cualquier
localizacin, seguida de la neumona por Pneumocystis jiroveci, la candidiasis
orofaringea, el sndrome caquctico, la toxoplasmosis cerebral y la neumona
recurrente. Con menor incidencia: Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin,
Leucoencefalopata multifocal progresiva, Encefalopata VIH y Criptococosis
extrapulmonar. Son frecuentes las coinfecciones por el VIH y los virus hepatotropos
al compartir vas de transmisin. Desde la introduccin del tratamiento antirretroviral
de gran actividad la supervivencia de los pacientes infectados por el VIH se ha
prolongado y cada vez es ms frecuente la comorbilidad por hepatopata crnica
secundaria a infeccin por el VHC y por el virus de la hepatitis B. Eso hace que el
tratamiento de la hepatopata sea hoy en da uno de los puntos crticos para seguir
mejorando el pronstico de los pacientes infectados por el VIH, sobre todo en aquellas
poblaciones con una elevada prevalencia de coinfecciones por virus de la hepatitis.
La progresin de la hepatitis C en los pacientes coinfectados con el VIH es ms
rpida que en los infectados slo por el VHC siendo los factores asociados el consumo
de alcohol (>50 g/da) y una cifra de linfocitos CD4+ menor o igual a 200/l. La mejor
forma de frenar la progresin de la hepatitis crnica en los enfermos coinfectados
con el VIH es el control de esta ltima.
III. Datos del paciente que deben recogerse en el examen clnico
Historia clnica completa, con la evolucin de la enfermedad desde que se le
consider VIH positivo. Ao de diagnstico VIH y momento de Seroconversin a SIDA.
Se incluir la patologa del paciente, ya sea asociada a la enfermedad, a los efectos
del tratamiento o a procesos concomitantes (comorbilidad).
Estados clnicos inmunolgicos segn la clasificacin de los CDC, que el paciente
ha ido padeciendo desde el inicio de la enfermedad, as como su respuesta al
tratamiento. Se incluir el estado actual, aunque por definicin sigan denominndose
como de la categora de mayor gravedad.
Adherencia al tratamiento: grado de cumplimiento. Resistencias y efectos
secundarios y adversos aparecidos
1.8.6.2 Carga Viral
La carga vrica expresa el nmero de copias de ARN vrico por ml de plasma.
Existe una relacin significativa entre disminucin de viremia plasmtica y mejora
de pronstico.
La disminucin de la viremia hasta niveles indetectables se define como < 50copias/ml
de ARN mediante mtodos ultrasensibles. Debe efectuarse una determinacin de CV a
las 4 semanas de haber iniciado el TARGA, para comprobar que existe una respuesta
virolgica y posteriormente debe solicitarse esta determinacin cada 3 meses.
Los criterios de respuesta virolgica completa son los siguientes: Disminu-
cin >1 log10/ml al mes, y CV < 50/20 copias/ml a las 16-24 semanas.
El riesgo de progresin de la enfermedad parece aumentar alrededor del 50%
por cada elevacin de tres veces del nivel plasmtico de ARN vrico.
Elementos a recoger en el examen virolgico
Carga viral. A ser posible varias determinaciones realizadas por el mismo
laboratorio, y la ltima que sea reciente.
Respuesta virolgica a la terapia. Valoracin de su estabilidad
1.8.6.3 Estado Inmunitario: Recuento CD4
Los recuentos normales de linfoctos CD4 son de 750 250 clulas/ml. La respuesta
al tratamiento puede ser completa, incompleta o sin respuesta. En la respuesta
completa existe un aumento constante de la cifra absoluta de linfocitos CD4. Este
criterio no est bien definido, pero se puede considerar si durante el primer ao
existe un aumento de cmo mnimo 50-100 linfocitos CD4. La falta de adherencia al
TARGA es la primera causa de fracaso teraputico.
I. Elementos a recoger en el examen inmunolgico
Cifra de linfocitos CD4, varias determinaciones, mismo laboratorio.
Valoracin de la estabilidad de la respuesta inmunolgica en el tiempo.
1.8.6.4 Profesiones de riesgo en la transmisin VIH y legislacin en determinadas situaciones
Personal sanitario. Se ha admitido la transmisin del VIH a partir de sangre,
lquidos corporales contaminados con sangre o concentrados de virus que fueron
inoculados o estuvieron en contacto con mucosas o piel no intacta. El riesgo de
infeccin a partir de una aguja contaminada en sangre es del 0,3 a 0,5% y el porcentaje
desciende a 0,09 en la transmisin por exposicin de las mucosas a sangre infectada.
Aparte de las recomendaciones de proteccin universales, como el uso de guantes,
gafas, mascarillas, lavado de manos, mtodos de desinfeccin, existen recomendaciones
para los profesionales que efectan tcnicas invasivas. Deben tomarse precauciones
mximas cuando existan lesiones exudativas. Valorar con un criterio individualizado
si el trabajador puede seguir desempeando todo o parte de su trabajo, o sugerir los
cambios de puesto de trabajo en los casos pertinentes.
Otras Profesiones con especial riesgo: Trabajadores de servicios personales,
ocupaciones que incluyen el contacto personal estrecho con pacientes o clientes:
peluqueros, pedicuros, masajistas, acupuntores, tatuadores, etc. El riesgo de transmisin
de VIH es extremadamente bajo. Deben extremar las condiciones de proteccin,
higiene, esterilizacin y antisepsia, y en todo caso no deben permanecer de baja
laboral a menos que tengan otras afecciones o enfermedades por las que tambin se
les apartara de su ocupacin.
Permiso de Armas. El RD 2487/1998 recoge los requerimientos de aptitud
psicofsica para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada.
Se admiten con revisiones cada ao o cada dos aos y segn categoras clnicas
(A1, A2, B1, etc.), pero no se admiten en Seguridad Privada en ninguna categora
clnica de SIDA.
Aviacin Civil: Normativa JARC-FCL 3190., OM 21/3/2000 para el personal de
vuelo de aviones y helicpteros civiles: El solicitante o titular no tendr un historial
mdico establecido o un diagnstico de cualquier enfermedad de transmisin sexual
u otra infeccin que pueda interferir con el ejercicio seguro de las atribuciones de la
licencia aplicable. Se prestar especial atencin a la infeccin VIH/inmunodeficiencia/
hepatitis y sfilis.
Conclusiones:
El conjunto bsico de datos para la valoracin ser:
1. Confirmacin diagnstica a travs de los informes clnicos emitidos por una
unidad de Enfermedades Infecciosas.
2. Examen fsico.
3. Recuento de CD4: Debemos contar con varias determinaciones y la ltima
debe ser reciente (no ms de 3-4 meses).
4. Carga viral: al igual que el recuento de CD4 es el elemento fundamental en el
que vamos a basar nuestra valoracin por lo que debemos contar con varias
determinaciones e igualmente la ltima ha de ser reciente.
5. Tratamiento actual: Debemos reflejar qu tratamiento toma en la actualidad, cuanto
tiempo lleva hacindolo, posibles efectos secundarios y respuesta al mismo.
1.8.6.5 Criterios de duracin de la IT en pacientes con infeccin VIH
No precisarn continuar en IT, pacientes asintomticos, que no precisan
tratamiento antirretroviral porque no han presentado eventos relacionados con VIH
y tienen CD4 > 350 cel/mm
3
y carga viral baja o indetectable o pacientes que precisan
tratamiento antirretroviral porque o han presentado alguna enfermedad relacionada
con el VIH o han tenido unos niveles de CD4 por debajo de 350 cel/mm
3
, pero ni el
evento SIDA ni el tratamiento ha dejado secuelas significativas y como consecuencia
de la adecuada respuesta al tratamiento presentan en el momento de la evaluacin
ms de CD4>350 cel/mm
3
y carga viral baja o indetectable, con buena tolerancia al
mismo. La valoracin de la incapacidad laboral debe ser un proceso individual que
se ajuste a la triple valoracin clnica, virolgica e inmunolgica, de acuerdo con los
parmetros referidos.
En el caso de la incapacidad temporal habitualmente la respuesta a la terapia
debe producirse en un periodo aproximado de tres meses.
Agotado el tiempo mximo de incapacidad temporal o en situaciones en las que
existan secuelas de los procesos sufridos por el paciente, se tramitar la propuesta de
valoracin de incapacidad permanente, que podr ser revisable.
1.8.6.6 CRITERIOS ESPECFICOS
I. Infecciones Respiratorias
I.a Infecciones del Tracto Respiratorio Superior
Las infecciones del tracto respiratorio son las ms frecuentes y constituyen uno
de los principales motivos de incapacidad temporal de causa infecciosa.
Rinitis viral aguda (catarro comn)
Es siempre de causa viral (rinovirus). Clnicamente, se trata de procesos
autolimitados con mayor expresin de sntomas entre el segundo y tercer da.
ESTNDAR DE DURACIN DE LA IT: 0-7 DAS.
Faringoamigadalitis
Es definida como la inflamacin de la faringe y/o amgdalas palatinas. En torno
a un 40% son de causa viral y el estreptococo betahemolitico del grupo A (EBHGA)
no supone ms del 15% de las faringitis del adulto.
ESTNDAR DURACIN IT: 0-7 DAS.
Sinusitis
Inflamacin de la mucosa de los senos paranasales.
ESTNDAR DE DURACIN IT: 0-10 DAS.
Otitis media aguda
Su etiologa suele ser bacteriana y suele coincidir con una infeccin del tracto
respiratorio superior, resolvindose espontneamente en la mayora de los casos.
ESTNDAR DE DURACIN IT: 0-7 DAS.
I.b Gripe e Infecciones de Traquea y Bronquios:
Gripe
Sndrome relativamente especfico causado por virus influenza, dando lugar a
epidemias que afectan a personas de todas las edades.
ESTNDAR DE DURACIN DE LA IT: 7 DAS
Bronquitis aguda
ESTNDAR DE DURACIN DE LA IT: 0-10 DAS
I.e Infecciones de las vas areas inferiores.
Las infecciones del tracto respiratorio inferior son unas de las ms frecuentes
dentro del conjunto de las infecciones.
Neumonas
Las neumonas adquiridas en la comunidad son una causa frecuente de morbilidad
y mortalidad en la poblacin general. Streptococcus pneumoniae es el principal agente
etolgico.
Neumona sugerente de etiologa neumoccica.
Neumona sugerente de microorganismos atpicos
Seguimiento de los pacientes con Neumona
Se considera una respuesta favorable al tratamiento cuando desaparece la fiebre
y se estabilizan los sntomas y signos, situacin que suele ocurrir tras 48-72 horas
despus de instaurado el tratamiento antibitico. Cuando la respuesta no es favorable,
el paciente puede requerir hospitalizacin. Si la respuesta es favorable puede repetirse
un control radiolgico a los 30 das. En los casos en los que no existe una resolucin
radiolgica completa en este plazo, otras exploraciones radiolgicas se repetirn en
los siguientes meses.
DURACIN ESTNDAR IT: 21-30 DAS
Neumona por Legionella
2.2 Infecciones Gastrointestinales e Intraabdominales
2.2.1 Gastroenteritis Infecciosa
La gastroenteritis aguda es un cuadro inflamatorio intestinal de etiologa generalmente
infecciosa, manifestado por diarrea, a la que con frecuencia se asocian nauseas, vmitos,
dolor abdominal y fiebre. Aunque generalmente con una duracin muy limitada, los
sntomas habituales de una gastroenteritis infecciosa pueden llegar a constituirse en
causa de incapacidad temporal. En general, el dolor abdominal producido por estos
cuadros, cuando se presenta de forma aislada, no suele constituir causa de incapacidad
temporal. Adicionalmente, con mucha frecuencia el dolor aparece asociado a otros
sntomas. Si bien las nauseas tampoco revisten importancia, por s solas, como causa de
incapacidad, los vmitos, cuando son frecuentes e incoercibles, pueden condicionar una
disminucin del rendimiento laboral del enfermo, especialmente en trabajos que se
caractericen por un trato continuado con el pblico o sin fcil acceso a excusados. Otro
tanto puede decirse de la diarrea. La urgencia o incontinencia defecatoria (muchas
veces relacionadas con la presencia de intensos dolores de carcter clico) condicionan,
con frecuencia, la imposibilidad de que el trabajador pueda mantener de forma continuada
su atencin sobre cualquier asunto que requiera concentracin importante o continuada,
y distorsionan la relacin del trabajador con el objeto de su trabajo, con sus compaeros,
o con otras personas. La fiebre, que cuando aparece de forma aguda no raramente
conlleva postracin y quebrantamiento, puede considerarse causa de incapacidad por s
misma, aunque excepcionalmente aparece en estos cuadros sin la presencia del cortejo
de sntomas digestivos enunciados en los prrafos anteriores. Un entorno de trabajo que
favorezca la hipertermia o no permita la reposicin hidroelectroltica adecuada puede
agravar el cuadro e incluso facilitar la deshidratacin.
Desde el punto de vista de la medicina evaluadora, es excepcional que cualquiera
de los mencionados sntomas, o su combinacin, mantengan al paciente incapacitado
ms de 4 das.
Para la deteccin de complicaciones agudas (deshidratacin grave, repercusin
sistmica importante con alteraciones electrolticas, hemorragia, anemia, hipotensin,
estado sptico), resultan de gran utilidad la exploracin clnica y la analtica sangunea
con hemograma, creatinina, glucosa, urea e iones. Como complicaciones crnicas
con posible influencia en la aptitud laboral del enfermo cabe mencionar la anemia
crnica y la malnutricin (excepcionales al margen de parasitosis no detectadas o
mal tratadas, y, en cualquier caso, reversibles).
2.2.2 Hepatitis Virales
Se trata de la inflamacin heptica producida como consecuencia de la accin de
un agente infeccioso de tipo vrico.
Las circunstancias que pueden condicionar incapacidad (ya sea temporal o
permanente) no son las mismas en los casos de hepatitis agudas que en los casos de
hepatitis crnicas, y las limitaciones funcionales, en una u otra variante, son
coincidentes con las que tienen lugar como consecuencia de hepatitis (agudas, o
crnicas, en cada caso) de diferente etiologa.
Aunque las hepatitis agudas son frecuentemente asintomticas, y pueden pasar
desapercibidas incluso para el propio enfermo, cuando cursan de forma sintomtica
las manifestaciones ms comunes son la fiebre, la ictericia, el dolor abdominal y la
astenia. La insuficiencia heptica no es frecuente.
En caso de cronicidad, no es rara la evolucin a cirrosis, la cual ya condiciona
otros sntomas que, en caso de estar presentes, se constituyen fcilmente en causa de
incapacidad: hipertensin portal con sus complicaciones asociadas, entre ellas varices
esofgicas con la posibilidad de hemorragias digestivas altas, ascitis y edemas a otros
niveles; insuficiencia heptica; encefalopata; efectos secundarios del tratamiento
antiviral especfico, en caso de que ste resulte indicado. Por ltimo, los pacientes
con agresin heptica mantenida durante largos periodos de tiempo pueden
evolucionar hacia el hepatocarcinoma.
En el caso de la hepatitis aguda, las variaciones en los niveles sanguneos de
enzimas hepticas suele guardar correlacin con la evolucin del proceso inflamatorio
histolgico. Sin embargo, no existe una clara correlacin con la sintomatologa clnica,
pues, como se ha dicho, la mayora de las hepatitis agudas cursan de forma asintomtica,
y, en los pacientes sintomticos el cuadro clnico en general suele ser inespecfico.
Por el contrario, en caso de cronificacin, ni siquiera existe correlacin con el proceso
inflamatorio histolgico, por lo que los niveles de transaminasas no nos resultan
tiles para valorar la capacidad laboral del paciente crnico. En este sentido, resultan
ms orientativos los parmetros que Child y Pugh incluyeron en su clasificacin.
Clasicacin de Child-Pugh
PARMETROS 1 2 3
Bilirrubina total < 2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl
Albmina > 35 g/l 30-35 g/l < 30 g/l
Ascitis No Fcil Control Difcil Control
Encefalopata 0 I-II III-IV
Act. de protrombina > 50% 30-50% < 30%
Puntuacin
Grupo A: 5-6 puntos.
Grupo B: 7-9 puntos.
Grupo C: 10-15 puntos.
2.2.3 Peritonitis
En general, se trata de la infeccin peritoneal producida por contaminacin a
partir de alteraciones del conducto gastrointestinal, sistema biliar, pncreas o tracto
genitourinario. La flora causante es variada, y se trata de infecciones polimicrobianas
en la mayora de los casos.
Una vez superado el episodio agudo, la posible incapacidad residual, cuando
exista, estar con frecuencia relacionada con las secuelas de la ciruga, de las que
hablaremos ms adelante.
2.3 Infecciones del Tracto Genitourinario
Son una de las ms frecuentes. En los adultos su incidencia es ms alta en la
mujer, sobre todo si es activa sexualmente, lleva dispositivos intrauterinos o est
embarazada; en el varn, a partir de los 50-60 aos, aumenta la incidencia, por la
obstruccin causada por la prstata.
Las infecciones urinarias se clasifican en dos grupos: infeccin intersticial o
parenquimatosa (como pielonefritis, prostatitis y orquiepididimitis), e infeccin del
tracto urinario o de vas (como cistitis y sndrome uretral femenino).
2.3.1 Bacteriuria asintomtica
Aparece con relativa frecuencia en las edades extremas de la vida: nios y
ancianos. La presencia no siempre obliga a tratamiento, ya que en el adulto y ancianos
de ambos sexos, se tolera bien, con escasa o nula agresividad, siempre que no existan
alteraciones anatmicas o funcionales. Habitualmente no precisar IT.
2.3.2 Bacteriuria sintomtica
a) Pielonefritis aguda
Clnicamente cursa con fiebre, escalofros, dolor lumbar asociados con sntomas del
tramo urinario inferior como polaquiuria, imperiosidad, dolor o escozor miccional.
b) Cistitis aguda
La cistitis se define como cualquier situacin inflamatoria aguda o crnica que
afecta a la vejiga urinaria. Es la infeccin sintomtica ms comn en la mujer y el
diagnstico clnico es fcil.
c) Epididimitis aguda.
Es una infeccin tpica del varn joven, generalmente secundaria al reflujo de
microorganismos desde uretra prosttica, va el conducto deferente.
2.4 Infecciones del SNC
Se conoce como meningitis la inflamacin de las meninges y del LCR que
contienen. Cuando est ocasionada por bacterias, hablamos de meningitis bacteriana.
Las ms frecuentes son las agudas, causadas por microorganismos pigenos.
ESTNDAR DE DURACIN DE LA IT: 30-60 DAS
2.5 Enfermedades de Transmisin Sexual
2.5.1 La uretritis es el sndrome ms comn dentro de las Enfermedades de
Transmisin Sexual. N. gonorrhoeae es responsable en nuestro medio de menos
del 25% de todos los episodios de uretritis. Los restantes estn causados por
C. trachomatis, por Ureaplasma urealyticum y por un nmero variable de otros
potenciales patgenos.
El diagnstico de uretritis se establece si al menos se dan dos de los siguientes
supuestos:
1. Sntomas: historia de secrecin uretral y/o disuria
2. Examen clnico: presencia de secrecin uretral purulenta o mucopurulenta.
3. Demostracin (tincin de Gram) de > de 5 leucocitos polimorfonucleares por
campo de 1000 aumentos en el examen directo de la secrecin uretral.
2.5.2 El herpes genital es una enfermedad de transmisin sexual causada por
virus Herpes simplex (VHS). Aunque en muchos casos puede ser una enfermedad
subclnica o con sntomas leves, las complicaciones pueden ser graves, adems de ser
un importante facilitador de la transmisin sexual del VIH.
2.6 Infecciones Articulares
Consideramos artritis spticas aquellas artritis infecciosas producidas por bacterias
de carcter pigeno, que son capaces de originar una rpida destruccin articular. Se
presentan en todos los grupos de edad, pero predomina en mayores de 65 aos y en
los que tienen una enfermedad subyacente con inmunosupresin o anomalas
articulares. Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente en los adultos
de cualquier edad. La localizacin ms frecuente es la rodilla.
La osteomielitis es una infeccin generalmente bacteriana de la mdula y de la
cortical del hueso. Se puede clasificar atendiendo a varias razones: 1) evolucin: aguda
(menos de dos semanas), crnica y subaguda o absceso de Brodie a caballo entre las
dos anteriores; 2) patogenia: hematgena o primaria, isqumica y contigua (postraumtica
o postquirrgica); 3) extensin: cortical, medular, etc.; 4) etiologa: monomicrobiana,
polimicrobiana, estafiloccica, pseudomnica, tuberculosa, etc.; 5) localizacin:
vertebral, esternal, pbica, etc.; y 6) caractersticas del husped: neonatal, anciano,
diabtico, inmunodeprimido, usuario de drogas por va parenteral (UDVP), etc.
DURACIN ESTNDAR IT: HASTA 120 DAS
62
Bibliografa
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Patologas oncolgicas 64
Captulo 4
PATOLOGAS ONCOLGICAS
Los criterios de valoracin que se van a describir pueden ser aplicados a las
siguientes patologas, comprendidas en el Cdigo CIE-9-MC del 140 al 239, de la
Clasificacin Internacional de las enfermedades oncolgicas:
Neoplasias malignas de labio, cavidad oral y faringe 140-149
Neoplasias malignas de los rganos digestivos y peritoneo 150-159
Neoplasias malignas de los rganos respiratorios e intratorcicos 160-165
Neoplasias malignas del hueso, tejido conectivo, piel y mama 170-176
Neoplasias malignas de rganos genitourinarios 179-189
Neoplasias malignas de otras localizaciones y de localizaciones no especicadas 190-199
Neoplasias malignas de tejidos linfticos y hematopoyticos 200-208
Neoplasias benignas 210-229
Carcinomas in situ 230-234
Neoplasias de evolucin inciertas 235-238
Neoplasias de naturaleza no especicadas 239
2. ANAMNESIS
2.1 Antecedentes
a) Familiares:
Factores hereditarios preneoplsicos y cncer familiar, as como factores genticos
mediados por oncogenes.
b) Personales:
Hbito tabquico, alcohol, alimentacin, rgimen de vida, antecedentes
neoplsicos, antecedentes de enfermedades infecciosas.
c) Laborales:
Historia laboral completa, que incluya la exposicin a sustancias o agentes
cancergenos en su trabajo.
2.2 Sntomas
La sintomatologa depender muchas veces del tipo de tumor, sin embargo,
existen sntomas inespecficos propios de toda enfermedad neoplsica que deberemos
tener en cuenta, como la fiebre, el dolor, la astenia y la anorexia, los cuales dificultan
o impiden la actividad laboral.
En otras ocasiones los signos son consecuencia de la localizacin y del volumen
del tumor primario, de la presencia de metstasis o de la existencia de sndromes
paraneoplsicos.
2.3 Exploraciones
a) Valoracin de los rganos y sistemas afectados por el tumor.
b) Valoracin de los factores relacionados con el propio paciente (estado general).
c) Valoracin de las secuelas derivadas de los principales tratamientos oncolgicos.
Ciruga: Amputaciones, linfedemas, estomas...
Quimioterapia: Puede originar toxicidad inmediata, precoz, retardada y tarda.
Radioterapia: Pueden originar secuelas precoces, inmediatamente tras el
tratamiento, y tardas, se manifiestan meses o aos despus pudiendo ser
causa de incapacidad permanente
Hormonal.
Biolgicos.
d) Valoracin de las complicaciones tumorales
Complicaciones metablicas.
Complicaciones cutneas.
Complicaciones torcicas.
Complicaciones abdominales.
Complicaciones renales.
Complicaciones neurolgicas.
Complicaciones seas y articulares.
Complicaciones hematolgicas.
Complicaciones infecciosas.
En el historial clnico del paciente deben constar los informes mdicos y el resultado
de las pruebas complementarias realizadas. Estas son tiles para valorar la respuesta al
tratamiento, las secuelas derivadas del mismo y el seguimiento. Las pruebas complementarias
a realizar varan segn el rgano que se encuentre afecto por el tumor (ver tabla adjunta).
Se debe indicar en cada una de ellas la validez temporal (antigedad de la prueba).
Dichas pruebas pueden clasificarse en:
Bsicas o Indispensables: Son pruebas de las que debe figurar, en todos los
casos, su resultado. Su ausencia hace imposible la valoracin.
Conveniente: Son pruebas necesarias, pero dadas sus dificultades de acceso
desde Atencin Primaria y/o problemas que producen (riesgos, etc.) no se
deben pedir nicamente por motivos periciales o de valoracin. Si se
convierten en indispensables (dudas o sospechas de mayor gravedad
patolgica), se debe sugerir a la Medicina Especializada su realizacin.
Opcionales: No son necesarias pero, si existen, se debe informar de ellas.
PRUEBA CARCTER INDICACIN PROBLEMAS PARMETROS VALIDEZ
Hemograma B (segn clnica) Respuesta a los tratamientos y
secuelas derivadas los mismos
Extraccin
sangunea
Hb, Hto, plaquetas, leucocitos, linfocitos 6 meses
Bioqumica C (segn clnica) Respuesta a los tratamientos y
secuelas derivadas de los mismos
Extraccin
sangunea
GOT, GPT, GGT, BR, FA, PCR, LDH 6 meses
Marcadores
Tumorales
O Reejan si existe actividad tumoral Extraccin
sangunea
CEA (Ca colon), Ca 15.3 (Ca mama), Ca 125 (Ca
ovario), PSA Ag Prosttico Especco (Ca prstata)
6 meses
Rx Trax, sea B (segn clnica:
disnea, dolor seo)
Respuesta a los tratamientos y
Radiaciones Placa 6 12 meses
(segn clnica)
Espirometra B (segn clnica:
disnea)
Resultados
esfuerzos
dependientes
Grca y datos (valores y porcentajes de FVC y FEV1) 6 meses
(segn clnica)
Ecografa
abdominal
B (segn clnica: dolor
abdominal, ascitis,...)
Se valoran secuelas y respuestas teraputicas
segn rganos afectados
6 12 meses
(segn clnica)
TAC B C (segn tipo de
tumor y clnica)
Radiaciones Se valoran secuelas y respuestas teraputicas
6 12 meses
RNM B C (segn tipo de
tumor y clnica)
Marcapasos,
implantes
ferromagnticos,
claustrofobia
Se valoran secuelas y respuestas teraputicas
6 12 meses
Gammagrafa
sea
O (segn clnica) Respuesta a los tratamientos y
Radiaciones Focos de captacin sea 12 meses
EMG ENG B (segn clnica: d-
cit motor o sensitivo)
Estudia los componentes de la unidad motora y
potenciales de accin y VC de los nervios perifricos
6 12 meses
PET O Diferencia entre benignidad y
malignidad. Cuantica la extensin
de la enfermedad, respuesta a
tratamiento
Radiaciones Permite valorar la extensin de los tumores en todos
los tejidos en un solo estudio
12 meses
B: Exploracin bsica para evaluacin. C: Exploracin conveniente pero no imprescindible.
O: Exploracin opcional de importancia asistencial pero no necesaria en evaluacin.
3. FACTORES PRONSTICOS
Son aquellos datos capaces de aportar informacin sobre la posible evolucin de
un enfermo en particular. Sirven para predecir la supervivencia global, posibilidades
de recadas y de respuesta teraputica. Desde el punto de vista prctico, podemos
distinguir cuatro grupos de factores pronsticos:
3.1 Factores Pronsticos de Inters Relacionados con el Paciente
Edad: La supervivencia para la mayora de los tumores es mejor en pacientes
jvenes y disminuye progresivamente con la edad.
Performance status: Estado general del paciente o capacidad de valerse por
s mismo. Las escalas ms utilizadas, son las de Karnofsky y ECOG (Eastern
Cooperative Oncology Group) con valores de 0 a 4. La afectacin del estado
general ensombrece el pronstico.
VALORACIN DEL ESTADO FSICO EN EL PACIENTE TUMORAL
ESTADO FSICO
ECOG
Escala
KARNOFSKY
Escala (%)
Actividad Normal 0 90-100
Sintomtico; ambulatorio; se cuida a si mismo 1 80-90
Ambulatorio ms del 50% del tiempo; ocasionalmente necesita asistencia 2 60-70
Sintomtico; en cama ms del 50% del da; necesita cuidados de enfermera 3 40-50
Encamado; puede necesitar hospitalizacin 4 10-30
Sntomas: En general los pacientes asintomticos suelen tener mejor pronstico.
Por otro lado, cuanto mayor sea el intervalo libre de enfermedad, mejor
tambin va a ser el pronstico.
Enfermedades asociadas: Pueden obligar a reducir tratamientos y dosis.
El sexo, en general, no influye en el pronstico.
Ciertos hbitos txicos durante el tratamiento pueden reducir la eficacia del
mismo y la supervivencia.
3.2 Factores Pronsticos Relacionados con la Neoplasia
La localizacin del tumor, puede modificar el pronstico, ya que existen
localizaciones de difcil acceso para los distintos tipos de tratamiento que
impiden realizar un tratamiento radical.
Estadio o grado de extensin: Es el indicador de ms peso dentro del conjunto
de factores pronsticos, se correlaciona de forma inversa con la supervivencia.
La mayora de los sistemas de estadiaje incluyen tamao tumoral e invasin
tumoral, ganglios linfticos regionales afectados y la existencia o no de
metstasis a distancia. El sistema ms conocido es el TNM (T = tumor,
N = invasin ganglionar, M = metstasis a distancia), codificado por la American
Joint Committe on Cancer y la Union Internacional Contra el Cncer.
Histologa del tumor: Es un factor decisivo en lo que se refiere al pronstico. El
grado de diferenciacin del tumor se asocia inversamente a la agresividad del
mismo, as pues a mayor diferenciacin menos agresivo es el comportamiento
del cncer y viceversa. El sistema ms utilizado es el de Broders, con cuatro
grados de diferenciacin celular: G1: Bien diferenciado. G2: Moderadamente
diferenciado. G3: Poco diferenciado. G4: Indiferenciado.
La capacidad de invasin: Se asocia a una peor evolucin clnica, presencia
de invasin vascular microscpica y capacidad de producir metstasis. Entre
el 30 y el 60% de los pacientes recientemente diagnosticados de cncer
presentan metstasis.
Los marcadores de membrana: Reflejan la presencia de receptores de
hormonas estimulantes del crecimiento celular y han adquirido una relevancia
muy importante en los ltimos tiempos.
Los marcadores tumorales: Son sustancias producidas o inducidas por el
tumor y/o sus metstasis y detectables en sangre perifrica. Su presencia,
refleja la actividad de la neoplasia y tiene su principal utilidad en el seguimiento
de la evolucin de la misma.
Oncogenes: Genes de susceptibilidad gentica a cnceres.
3.3 Factores Pronsticos Relacionados con el Tratamiento
La respuesta al tratamiento representa uno de los principales factores que
determina la supervivencia del enfermo. En funcin de la sensibilidad, podemos
distinguir 3 tipos de tumores:
Tumores potencialmente curables: En stos, la obtencin de una respuesta
completa tiene una clara influencia sobre la supervivencia. Son ejemplos de
ello, las leucemias agudas.
Tumores no curables pero sensibles al tratamiento: La terapia antineoplsica
reduce el volumen de la misma y, aunque tarde o temprano recaen, la
obtencin de una respuesta permite muchas veces mejorar la calidad de vida
e incluso aumentar la supervivencia. Esto ocurre, por ejemplo, en el cncer
de mama.
Tumores poco sensibles al tratamiento: La tasa de respuesta es menor al 40%
y la obtencin de respuesta rara vez se relaciona con una mejora de la
supervivencia.
3.4 Factores Moleculares Predictores de Comportamiento Neoplsico
o de Respuesta a la Quimioterapia
4. TIEMPO ESTNDAR ORIENTATIVO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
EN LOS PROCESOS ONCOLGICOS
Se entiende por estndar de duracin de la incapacidad temporal, el tiempo
mnimo ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha
originado una incapacidad temporal para el trabajo habitual, utilizando las tcnicas
de diagnstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y
asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria al trabajador.
En procesos clnicos graves, el tiempo estndar correspondera al tiempo necesario
de estudio, confirmacin diagnstica y valoracin de respuesta al tratamiento, antes
de plantear una posible incapacidad permanente.
En la tabla siguiente se reflejan los estndares de duracin de la incapacidad
temporal en los distintos procesos neoplsicos:
DENOMINACIN PATOLOGA
TIEMPO ESTNDAR
EN DAS
Neoplasias malignas de labio, cavidad oral y faringe Hasta 120
Neoplasias malignas de los rganos digestivos y peritoneo 90-180
Neoplasias malignas de los rganos respiratorios e intratorcicos 90-120
Neoplasias malignas del hueso, tejido conectivo, piel y mama 90-240
Neoplasias malignas de rganos genitourinarios 60-210
Neoplasias malignas de otras localizaciones y de localizaciones no especicadas 90-180
Neoplasias malignas de tejidos linfticos y hematopoyticos 180-240
Neoplasias benignas 7-60
Neoplasias de evolucin inciertas 90-240
Neoplasias de naturaleza no especicadas 90
5. TRATAMIENTO
La terapia antitumoral se basa en tres pilares fundamentales: ciruga, quimioterapia
y radioterapia. La terapia biolgica sera el cuarto pilar y comprende tratamientos de
hormonoterapia, inmunoterapia y otras terapias no citotxicas.
Los tipos de respuesta, segn criterios de la OMS, son:
Respuesta completa: desaparicin de evidencia tumoral registrada en 2
mediciones consecutivas en el plazo mnimo de 1 mes. Las remisiones
completas se consideran el primer paso para la curacin de las neoplasias.
Respuesta parcial: reduccin de 50% o ms del rea del tumor.
Respuesta mnima o estabilizacin: reduccin de menos del 50% del rea
tumoral.
Progresin: Incremento mayor al 25% en el tamao o aparicin de nuevas
lesiones.
Complicaciones de los tratamientos oncolgicos
Secuelas tras la ciruga: resecciones quirrgicas, amputaciones, etc.
Secuelas tras quimioterapia: se dividen en: Inmediata: aparecen horas o
das tras la administracin del tratamiento (nuseas, vmitos, anafilaxia,
flebitis). Precoz: aparecen das o semanas tras el tratamiento (alteraciones
hematolgicas, metablicas y cutneas-mucosas). Retardada: aparecen
semanas o meses despus del tratamiento (alteraciones cardiovasculares,
pulmonares y neurolgicas). Tardas: de instauracin meses o aos tras la
terapia (carcinognesis, hipogonadismo, esterilidad...).
Secuelas tras radioterapia: reacciones precoces o agudas (si aparecen en los
90 das siguientes al tratamiento) son autolimitadas, de tipo localizadas,
incluyen anorexia, nuseas, astenia, diarreas, eritemas, depilacin, supresin
de la hematopoyesis, etc. Reacciones tardas (cuando aparecen con
posterioridad a los 90 das, incluso aos despus del tratamiento) son locales,
graves y normalmente irreversibles, incluyen fibrosis/necrosis cutneas,
ulceracin cutnea, plexopatas, mielopatas, necrosis y fracturas seas,
estenosis intestinales, fibrosis y embolias pulmonares, trastornos urinarios y
rectales, lesiones cardacas, del cristalino, etc.
6. SEGUIMIENTO
El seguimiento del enfermo oncolgico en la prctica clnica consiste en una
serie de reconocimientos peridicos, por parte de los onclogos u otros especialistas,
para ver si est libre de enfermedad tras el tratamiento.
Por regla general el tiempo estimado por los especialistas para realizar los mismos
es, cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante el segundo ao y, a
partir del tercero, un reconocimiento anual hasta el quinto ao, en el que, en principio,
el paciente podra considerarse como curado, si no ha habido evidencias en todo
este tiempo de recidiva tumoral.
7. VALORACIN DE LA CONTINGENCIA
El mdico de atencin primaria debe realizar un anlisis de los problemas de
salud que afronta y su relacin con la actividad laboral, en caso de duda o sospecha
sobre un posible origen profesional de la enfermedad, se debe derivar al paciente a
la Mutua correspondiente de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional de la
Seguridad Social o realizar el trmite oportuno para remitirlo al Instituto Nacional de
la Seguridad Social para determinar el carcter de la contingencia.
Hoy en da, cabe afirmar que el 5% de los procesos tumorales presentan alguna
incidencia de tipo profesional en su etiologa, elevndose hasta un 40% en los tumores
registrados en los trabajadores de la industria.
De hecho est claramente establecida la relacin entre ciertos agentes y
determinados cnceres, tales como:
Cncer de pulmn, relacionado con la exposicin al cromo hexavalente,
radiaciones ionizantes, asbesto, arsnico, refinado de nquel, bisclorometilter,
holln, plomo y sus compuestos orgnicos.
Cncer de vejiga urinaria en relacin a la exposicin a aminas aromticas.
Cncer de nasofaringe relacionado con la exposicin a cromo hexavalente,
nquel y polvo de madera.
Cncer de hgado, en relacin con cloruro de vinilo y tetracloruro de
carbono.
Cnceres de piel relacionados con aceites minerales y arsnico.
Leucemia, en relacin con benceno y estireno.
La legislacin espaola contempla diversos tipos de cnceres como enfermedad
profesional. Existe un cuadro de enfermedades profesionales que recientemente ha
sido actualizado mediante RD 1299/2006 de 10 de noviembre.
Tampoco hay que olvidar que si se demuestra la relacin causa-efecto entre una
noxa patgena presente en el trabajo y el desarrollo de un tumor maligno, aunque
esta relacin no est especficamente consignada en el aludido RD, tal patologa
tendra consideracin de accidente laboral, tal y como se refleja en el artculo 115 E
del RDL 1/1994.
8. CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS CNCERES DE VALORACIN MS
FRECUENTES
8.2 Cncer de Pulmn (Sistema de Estadicacin: TNM segn la American Joint
Committe on Cancer, AJCC)
Es el tumor que ms muertes provoca en los pases occidentales y constituye un
importante problema de salud por su elevada mortalidad y por el diagnstico en
estadios avanzados (fundamentalmente el microctico). En ms de la mitad de los
casos puede existir metstasis al diagnstico y, en el caso de clulas pequeas, la
mayora lo presenta. En los estadios operables (I, II y III resecables), los factores
pronsticos ms importantes en pacientes intervenidos son el tamao tumoral y la
afectacin ganglionar. En los tumores no resecables, los factores ms importantes son
el estado general y la prdida ponderal. En el supuesto de ser del tipo de clulas
pequeas, su pronstico tras la quimioterapia o radioterapia es muy malo, por lo que
sera subsidiario de una propuesta de incapacidad permanente. Los carcinomas de
clulas escamosas con metstasis ms all de los ganglios linfticos del hilio, tambin
seran subsidiarios de una incapacidad permanente y, en general, todo tumor no
resecable o con reseccin incompleta. En estos tumores no resecables la supervivencia
oscila entre un 5 y un 19% a los 5 aos. Por el contrario, ante un tumor de clulas
macrocticas (epidermoide, adenocarcinoma,...) caben mayores expectativas vitales
tras la lobectoma, posible en los estadios I, II y III.
8.3 Cncer de Mama (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Es la principal causa de muerte por cncer en el sexo femenino. Entre los factores
pronsticos ms utilizados tenemos el tamao tumoral y el nmero de ganglios
linfticos axilares afectados y estadio de la enfermedad. Otros factores pronsticos
son el ndice de proliferacin, expresin del p53 y c-erb-B2, receptores hormonales,
invasin vascular... De todos ellos, en la actualidad, el factor pronstico ms importante
sigue siendo la afectacin ganglionar axilar. Su evolucin ser favorable si el tumor
es menor de 1 cm., no existe invasin ganglionar, los receptores hormonales son
positivos, el grado de diferenciacin celular es bueno y el ndice proliferativo de las
clulas tumorales es bajo. La supervivencia a los 5 aos, si no hay afectacin ganglionar,
es del 72% y, si hay 4 o ms ganglios, es menor al 50%. El tratamiento de la enfermedad
localizada (estadios I y II) consiste en ciruga, cada vez ms conservadora, y radioterapia
complementaria, adems de hormonoterapia y quimioterapia como tratamiento
sistmico adyuvante, debido a la posible existencia de micrometstasis que no pueden
detectarse al diagnstico. En el cncer de mama localmente avanzado (estadios IIIa,
IIIb), los tratamientos locorregionales (ciruga y radioterapia) no controlan
adecuadamente la enfermedad, por ello precisa de quimioterapia preoperatoria
seguida de ciruga y posterior radio, quimio y hormonoterapia. En el caso del cncer
de mama diseminado, se considera una enfermedad incurable, con una media de
supervivencia de 17 a 24 meses y un supervivencia global a los 5 aos del 10%, por
ello la mejora de la calidad de vida y, si es posible, el incremento de la supervivencia
ser el objetivo principal.
Por otro lado, la amputacin de la mama es vivida por la mujer de forma
traumtica, por tanto, es frecuente que la enfermedad se acompae de un proceso
depresivo reactivo que debe tenerse muy presente en la valoracin. Tambin debe
valorarse la incapacidad que conlleva la linfadenectoma axilar que puede suponer
una limitacin debida a la dificultad del drenaje linftico y, sobre todo, la limitacin
en los arcos de movilidad del brazo afectado, as como en la realizacin de fuerza de
este miembro, ms an si es el dominante y si el trabajo de la paciente requiere
sobrecarga del mismo.
En general, seran subsidiarios de una propuesta de incapacidad permanente el
cncer de mama inoperable, el carcinoma inflamatorio, el carcinoma recidivante no
controlado con tratamiento y la existencia de metstasis a distancia.
8.3 Cncer de Esfago (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Es un tumor con mala expectativa vital, no obstante, un estadio precoz, una
ciruga radical o una localizacin supradiafragmtica podra mejorar su pronstico.
Generalmente se trata de un paciente mayor, con antecedentes de consumo de alcohol
y tabaco que pueden suponer de entrada un deterioro fsico. Desgraciadamente la
mayora se van a diagnosticar cuando la enfermedad ya est avanzada y existen
escasas posibilidades de supervivencia.
8.4 Cncer Gstrico (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
En el supuesto de existir ciruga curativa, por tratarse de un estadio inicial, cabra
considerar la existencia de una amplia gastrectoma y la carencia de vitamina B12. De
tratarse de un estadio IV o bien que exista una extensin tumoral, sera subsidiario
de una propuesta de incapacidad permanente. Globalmente la supervivencia de estos
tumores es mala.
8.5 Cncer de Colon (Sist. de Estadicacin: Dukes modicado por Astler-Coller)
El carcinoma colorectal es muy frecuente. Para su valoracin es muy til la
clasificacin de Dukes que preconiza casi un 100% de supervivencia a los 5 aos en
el estadio A y tan slo un 30% de supervivencia en el estadio D.
Debemos valorar las secuelas postquirrgicas especialmente si porta colostoma.
Tambin hay que tener en cuenta las secuelas derivadas de la quimioterapia. Se
pueden considerar causantes de menoscabo permanente los carcinomas o sarcomas
inextirpables, las metstasis que superen los ganglios regionales y las recidivas o
metstasis tras su reseccin.
8.6 Cncer de Pncreas (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Es un tumor muy agresivo y con una mediana de supervivencia muy pequea, en
torno a los 4 meses, con una proporcin de vivos a los 5 aos por debajo del 4%.
8.7 Cncer de Vejiga (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Este tipo de tumores, en algunos casos, guardan relacin manifiesta con txicos
industriales.
Los tumores que infiltran ms all de la pared vesical y originan metstasis en
ganglios regionales, los inextirpables o recidivantes tras cistectoma total, seran
causantes de un menoscabo permanente.
8.8 Cncer de Prstata (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
Es la segunda causa de muerte en el varn. Suele aparecer en edad avanzada.
Entre los factores pronsticos, destacar el grado tumoral, si es alto existe ms
probabilidad de enfermedad metastsica ganglionar y a distancia. El sistema ms
utilizado es el de Gleason basado en el aspecto glandular y su arquitectura y que
punta de 1 a 5 en dos reas diferentes del cncer. Si la suma de las dos puntuaciones
es superior a 7 indica peor pronstico. Tambin la afectacin de glndulas seminales
est asociada a peor pronstico.
El tratamiento es controvertido al ser una enfermedad de larga evolucin que
ocurre en pacientes mayores, a menudo con patologa asociada. En el caso de
enfermedad precoz se realiza con intencin curativa, habitualmente con radioterapia
o ciruga. Cuando la enfermedad es avanzada, puede indicarse ciruga, radioterapia,
tratamiento hormonal (orquiectoma, agonistas de la LHRH, antiandrgenos
combinados con agonistas LHRH) y/o quimioterapia.
8.9 Cncer de Ovario (Sist. de Estadicacin: FIGO, International Federation of
Gynecology and Obstetrics)
Se trata de un tipo de tumor de mal pronstico, excepto en estadio A tratado con
ciruga radical. La principal dificultad que presenta este tumor es su diagnstico
precoz.
8.10 Tumores del Sistema Nervioso Central
Constituyen un grupo importante de lesiones, son muchos y muy variados. Tienen
una gran tendencia a la recidiva local y un mal pronstico, ya que, por su especial
localizacin anatmica, la exresis completa no es posible en muchas ocasiones. Los
ms frecuentes son los astrocitomas y meningiomas.
8.11 Melanoma Maligno (Sist. de Estadicacin: TNM segn la AJCC)
En este caso importa el nivel de invasin en profundidad (niveles de Clarke e
ndice de Breslow). El estadio I podra suponer una supervivencia en torno al 100%
a los 5 aos. A mayor nmero de ganglios afectados y mayor volumen ganglionar,
peor pronstico. El melanoma maligno recidivante, tras una extirpacin amplia o con
presencia de lesiones satlites o con metstasis a distancia, sera causante de
menoscabo permanente.
8.12 Leucemias
Su pronstico es mejor en las de tipo linftico crnico que en las mieloides
crnicas o agudas linfoblsticas o no linfoblsticas, en cuyo tratamiento interviene
desde la quimioterapia a los trasplantes medulares.
9. CRITERIOS DE VALORACIN DEL ENFERMO ONCOLGICO
9.1 Normas Generales
El mdico de Atencin Primaria es un elemento importante como primer paso
en el diagnstico y tratamiento del enfermo oncolgico (diagnstico precoz
y derivacin a especialista adecuado). Adems es una pieza clave en la
reinsercin social del mismo y reincorporacin al trabajo.
En la valoracin del paciente oncolgico no suele estar presente la
simulacin.
En general, todo paciente sometido a quimioterapia, radioterapia u otro tipo
de tratamiento antineoplsico activo est, en principio, incapacitado
temporalmente para la actividad laboral, debido a los efectos secundarios
derivados de los mismos. Esto no suele ocurrir con otros tratamientos menos
agresivos como la hormonoterapia, los resultados suelen ser satisfactorios y
sin apenas efectos secundarios, siendo compatible, en la mayora de los casos,
con una vida laboral activa. Para saber el tiempo que un paciente oncolgico
debe permanecer en incapacidad temporal nos podemos ayudar de los
estndares de duracin de estos procesos.
Las enfermedades neoplsicas afectan de forma muy prevalente a las personas
en edad laboral, as los cnceres y sus tratamientos asociados condicionan
que este grupo de enfermos requieran una mayor duracin media en
incapacidad temporal respecto a otros procesos, por ello debemos agotar en
lo posible los plazos que dicha incapacidad temporal nos permite.
Una vez finalizado el tratamiento, el paciente oncolgico ser sometido a una
serie de reconocimientos peridicos para valorar la respuesta al tratamiento
y posibles efectos secundarios de los mismos. El primer reconocimiento suele
hacerse a los tres meses de finalizado el mismo. En este momento y, una vez
valorado dicho resultado (libre de enfermedad) y el estado general del
paciente, es cuando el mdico de atencin primaria debe plantearse la
reincorporacin de ste a su actividad laboral.
Los tumores diagnosticados en estadios iniciales y con buen pronstico, que
puedan requerir slo ciruga y/o radioterapia, no ser necesario agotar la
incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan, en principio,
una larga duracin. Por el contrario, los tumores en estadio ms avanzado,
suelen precisar tratamientos oncolgicos de larga duracin y la reincorporacin
laboral en estos casos no debe plantearse hasta finalizar el tratamiento de los
mismos y haber realizado el primer estudio de extensin. La incapacidad
temporal se prolongar el tiempo necesario, no siendo infrecuente agotar el
periodo mximo.
Siempre debern valorarse los efectos secundarios del tratamiento oncolgico.
La curacin de un cncer con secuelas derivadas de los distintos tratamientos
puede originar una incapacidad permanente, no por el tumor en s, sino por
la gravedad de las secuelas que se han originado.
A la hora de plantearse el inicio de una incapacidad permanente, hay que
tener en cuenta que sta se debe realizar una vez agotadas todas las
posibilidades teraputicas, valorando la respuesta al tratamiento, recidivas o
secuelas derivadas del mismo. La propuesta de incapacidad permanente debe
ir siempre acompaada de toda la documentacin mdica, recogida en el
historial del paciente, remitida por los especialistas que lo han tratado y que
justifican que el estado del paciente no permite su reincorporacin laboral.
En aquellos procesos susceptibles de incapacidad permanente, pero con
posibilidades de buena evolucin por la edad u otras caractersticas del propio
paciente o tumor, la calificacin de dicha incapacidad deber ser revisable.
Aunque la patologa oncolgica debe valorarse en funcin de las limitaciones
funcionales derivadas del propio tumor, o bien de las secuelas de las distintas
teraputicas empleadas, es necesario tener en cuenta una serie de factores
pronsticos que nos pueden dar una idea acerca de la evolucin previsible de
dicho proceso.
El origen profesional de algunos cnceres, hace que haya que contemplar con
alguna frecuencia esta contingencia en la valoracin. El mdico de atencin
primaria debe considerar esta posibilidad y su relacin con la actividad
laboral.
9.2 Grados Funcionales
La valoracin definitiva de los pacientes oncolgicos se debe realizar una vez se
hayan agotado todas las posibilidades teraputicas.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social ha elaborado unas fichas que, a
modo de manual, establecen unos criterios orientativos para la valoracin mdica de
la incapacidad en las patologas oncolgicas. En ellas y, en base a la informacin
obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno de los 5 grados que a continuacin
se indican y, de esta forma, se pueden determinar las limitaciones laborales o
deficiencias para este tipo de patologas.
G RADO 0: Se trata de tumores curados o en remisin completa y sin
secuelas.
Clnica: No hay sntomas ni signos o estos son espordicos.
Exploracin y pruebas complementarias: Dentro de la normalidad.
Tratamiento: No sigue tratamiento.
Orientacin sobre conclusiones: Las alteraciones apreciadas son insignificantes
o hallazgos casuales asintomticos que no condicionan ningn tipo de
incapacidad laboral.
GRADO 1: Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas
leves secundarias al tratamiento. Se incluye el cncer de origen profesional
que no cumpla criterios para incluirse en los grados siguientes.
Clnica: Presentan sntomas leves espordicos o compensados con
tratamiento.
Exploracin y pruebas complementarias: Levemente alteradas.
Orientacin sobre conclusiones: Limitacin ligera, solo para actividades de
muy altos requerimientos fsicos o energticos o circunstancias especficas de
condiciones de trabajo, que deben individualizarse en relacin al proceso
concreto, tipo de secuelas y anlisis de tareas realizadas por el trabajador.
GRADO 2: Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas
secundarias al tratamiento de carcter moderado.
Clnica: Presentan sntomas frecuentes que se compensan con tratamiento.
Exploracin y pruebas complementarias: Alteradas.
Orientacin sobre conclusiones: En trminos generales existira limitacin
para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad. No
obstante, para cada paciente debern individualizarse las deficiencias orgnicas
y funcionales especficas derivadas del tumor o secuelas del tratamiento y, en
funcin de las mismas, existira limitacin para actividades de requerimientos
sensoriales, biomecnicos o mentales de mediana y gran intensidad.
GRADO 3: Se trata de tumores en remisin incompleta o ya curados con
recidivas y afectacin del estado general. O bien, tumores curados o en
remisin pero que presentan secuelas graves derivadas del tratamiento.
Clnica: Los sntomas son constantes, el paciente est sometido a control
sanitario y el tratamiento habitual ya no compensa la clnica.
Exploracin y pruebas complementarias: Claramente patolgicas.
Orientacin sobre conclusiones: Limitacin para realizar una actividad laboral
rentable, en general, o que implique algn esfuerzo fsico.
GRADO 4: Se trata de tumores en remisin incompleta, no curados o
metastsicos, con deterioro del estado general evidente. O bien, tumores
curados o en remisin pero que presentan secuelas muy severas derivadas
del tratamiento.
Orientacin sobre conclusiones: Este tipo de pacientes estarn limitados para
realizar cualquier tipo de actividad laboral, pudiendo, en determinados casos,
requerir ayuda de terceras personas para realizar las actividades bsicas de la
vida diaria.
77
Bibliografa
10. BIBLIOGRAFA
GONZLEZ BARN, M., Oncologa Clnica. 1. Fundamentos y Patologa General. Interamericana. Madrid. 1997.
GONZLEZ BARN, M., Oncologa Clnica. 2. Patologa Especial. Interamericana. Madrid. 1997.
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Gua de Valoracin del Menoscabo permanente. Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo. Madrid. 1998.
Manual de Valoracin de la Incapacidad Laboral en las Enfermedades Oncolgicas. Instituto Nacional de
Medicina y Seguridad del Trabajo. Madrid. 2000.
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Espaa, S.A.U. Aravaca (Madrid). 2005.
ABELOFF MARTN, D. y COLS., Oncologa clnica. Neoplasias malignas especficas. Vol. II. 3 Edicin. Elsevier
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HERRERA GMEZ, A., GRANADOS GARCA, M., GONZLEZ BARN, M., Manual de Oncologa. Procedimientos
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Ley General de la Seguridad Social. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio.
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, sobre causas de enfermedades profesionales del Sistema de Seguridad
Social.
Tiempos Estndar de Incapacidad Temporal. Instituto Nacional de la Seguridad Social.
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VALENTN MAGANTO, V., Oncologa en Atencin Primaria. Grupo Aula Mdica S.L. Madrid. 2003.
Gua de Actuacin en Atencin Primaria. 3 ed. Barcelona: SEMFYC; 2006.
Patologa endocrina, diabetes y obesidad 78
Captulo 5
PATOLOGA ENDOCRINA, DIABETES
Y OBESIDAD
1.1 Patologas a las que se aplica
Los criterios de valoracin que se presentan ms abajo, pueden ser aplicados a
las siguientes patologas:
DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO (CIE 9 MC)
Tirotoxicosis con o sin bocio 242
Hipotiroidismo adquirido 244
Tiroiditis 245
Hiperparatiroidismo 252.0
Hipoparatiroidismo 252.1
Acromegalia y otros gigantismos 253.0
Hiperprolactinemia 253.1
Sndrome de Cushing 255.0
Insuciencia corticoadrenal 255.4
2. ANAMNESIS
2.1 Antecedentes
Familiares: De tipo gentico, neoplasia endocrina mltiple, degeneraciones
gonadales familiares.
Personales:
Hbitos alimentarios (anorexia, bulimia), actividad fsica sedentarismo,
comida japonesa.
Medicamentos como amiodarona, expectorantes con yodo, antispticos
tpicos como povidona yodada, apsitos con yodo.
Tiempo y forma de evolucin de los distintos procesos endocrinos (diabetes,
complicaciones).
Situacin Laboral:
Historia laboral completa con especial referencia a:
Traumatismos cerebrales, abdominales, episodios de estrs emocional grave.
Exposicin a radiaciones ionizantes, insecticidas, plaguicidas, nitrosaminas.
Trabajos a destajo, con turnos rodados, con microtraumatismos, actividad
fsica, sedentarismo, implicaciones sobre la dieta.
Se deber establecer relacin entre los siguientes apartados:
PROFESIN PUESTO TAREAS TIEMPO CONTAMINANTES
2.2 Comprobaciones del Mdico Evaluador
2.2.1 Exploracin General
Analizaremos el tipo constitucional, peso, talla, y temperatura corporal, as como
los cambios ocurridos en los mismos.
2.2.2 Exploracin Especca
Alteraciones neurolgicas: Agitacin, temblores, coordinacin, agilidad
mental. Signo de Chvostec.
Alteraciones oftalmolgicas: Parlisis oculomotoras IV, VI par, defectos de
campo visual, exoftalmos, diplopia, agudeza visual.
Alteraciones musculares: Debilidad y atrofia de la musculatura proximal.
Alteraciones seas: Deformaciones somticas.
Alteraciones en la piel: Mixedema, macroglosia, pigmentacin, trastornos
trficos perifricos, piel seca, uas quebradizas.
Alteraciones respiratorias: Hiper o hipoventilacin, derrames pleurales.
Alteraciones cardiovasculares: Trastornos del ritmo cardiaco, tensin arterial
en reposo, en decbito y bipedestacin, pulsos perifricos.
Alteraciones renales: Edemas perifricos, sobrecarga cardiaca.
Alteraciones psiquitricas: Memoria, concentracin, capacidad cognitiva,
estado de nimo. Es importante considerar si hay factores favorecedores
ajenos al proceso endocrino, que habr que valorar independientemente.
3. ESQUEMA DE VALORACIN EN LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ENDOCRINAS
En la gua se resumen las peculiaridades de las principales enfermedades
endocrinas y en la tabla 2 el resumen de posibles secuelas y parmetros de
valoracin.
El pronstico de todas ellas estar en funcin de la compensacin hormonal. En
la medida que esta no se consiga las complicaciones en rganos diana se agravarn,
sin embargo su normalizacin se ha demostrado que las estabiliza.
Tambin ser fundamental la respuesta a los tratamientos antiinflamatorios si es
total o parcial.
Tabla 1. Esquema de valoracin en las principales enfermedades endocrinas.
PROCESO
FACTORES
PRECIPITANTES
CLNICA
EXPLORAC
COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO
EFEC. SECUND.
DEL TRATAMIENTO
HIPER
TIRODISMO
Sobreproducc. de H. Tiroideas (Graves,
bocio multinodular, adenoma txico)
Tiroiditis: en fase aguda, posparto.
Hipertiroidismo yatrgeno:
expectorantes, contrastes radiolgicos,
yodo.
Alimentos: cocina japonesa.
Sntomas neurolgicos: nerviosismo, temblor
no, astenia.
Cardiovascular: taquicardia, arritmias, brilacin,
muy dependiente de tto.
Oftalmopata tiroidea: grado de proptosis,
exoftalmos, prdida de motilidad ocular, diplopa
y alteraciones del campo visual, escotomas,
estrabismo.
Queratopatia por exposicin: leucomas, afectacin
de la visin, posibilidad de trasplante de crnea.
Digestivos: ronquera, disfagia.
Sint. neurolgicos: ansiedad, temblor.
Laboratorio:
TSH 0,5-5 U/ml
T4 libre 0,5-1,2 ng/ml
ECG
TAC
Agudeza y Campo visual.
Antitiroideos de sntesis
(tionaminas o tioderivados).
Segn manifestaciones:
betabloqueantes, uidoterapia,
antitrmicos.
La medicacin se mantiene de
18 a 24 meses, si despus de este
tiempo fracasa, habr que recurrir
a ciruga o radioyodo.

Las tiroiditis se tratarn con
antiinamatorios y corticoides.
Sobredosicacin:
Bradicardias,
Hipotensin
Hipotiroidismo por tto.
Infrafradosicacin.
Sntomas tiroideos
HIPO
TIROIDISMO
Primario: deciencia de yodo, tiroiditis
crnica autoimune, radioterapia,
antitiroideos.
Secundario: hiposohipotalmica.
Resistencia generalizada a las H.
Tiroideas.
Neurolgica: bradipsiquia, prdida de memoria,
demencia.
Cardiovascular: bradicardia sinusal,
cardiomegalia. HTA diastlica.
Otros: derrames pleurales, gastroparesia,
proteinuria, mixedema.
Laboratorio:
TSH 0,5-5 uU/ml
T4 libre 0,5-1,2ng/dl
Hemoglobina: h: 14-18; m: 12-16 g/dl
Pruebas de imagen:
RX trax
ECG, ECOCARDIOGRAMA
EXPLOR. NEUROPSICOLOGICA
Levotiroxina T4 Potencian los anticoagulantes,
hiperglucemia.
Sobre dosicacin:
Taquicardias, insomnio,
cefaleas.
Infradosicacin.
Sntomas hipotiroideos
HIPERPARA
TIROIDISMO
Primario: Tumores benignos (85%),
malignos (4%).
Secundario a hipertiroidismo, inmo-
vilizacin, yatrognico, insuf. renal.

Factores precipitantes: Tto con
litio. Frmacos que favorecen la hi-
percalcemia: tiacidas, intoxicacin por
vitamina A o aluminio.
HTA
Astenia, fatigabilidad, ansiedad, depresin,
confusin mental.
Anorexia, nauseas y vmitos, atona gstrica.
Laboratorio:
Sangre: PTH: 3-50 pg//ml
CALCIO:8,4-10,2 mg/dl
FSFORO: 0,8-9 mU/l
Orina: Ca <150 mg/24h,
P <1,2 g/24h
Pruebas de imagen:
RX, RMN, TAC, ECOGRAFIA
PIELOGRAFIA INTRAVENOSA
Fosfato oral, estrgenos y
progestgenos.
Si afectacin osea, digestiva o
renal: ciruga.
Leves
HIPOPARA
TIROIDISMO
Primario: secrecin defectuosa de PTH.
Exresis quirrgica.
Pseudohipoparatiroidismo: falta de
respuesta en tejidos
Factores precipitantes:
Dcit de Magnesio.
Inecacia de Vitamina D, Insuf. Renal
Crnica, Malabs. Intestinal.
Latente:
Signo de Chvostec (percusin facial)
Signo de Trouseau: (esgmoman en miem.
inferiores).
Maniesta:
Cataratas.
Uas quebradizas, piel seca.
Similares a hiperparatiroidismo Calcio.
Reimplante de paratiroides en
caso de reseccin.
Leves
PROCESO
FACTORES
PRECIPITANTES
CLNICA
EXPLORAC
COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO
EFEC. SECUND.
DEL TRATAMIENTO
HIPER
PROLACTINEMIA
Fisiolgicos: ejercicio, estrs, embarazo.
Farmacolgicos: TRH, estrgenos,
cimetidina, sulpiride, fenotiacinas,
haloperidol.
Infertilidad.
Disminucin de libido.
Disfuncin erctil.
Galactorrea
Laboratorio:
PRL: h:<15 ng/ml;
m: <22 ng/ml
Resto de hormonas: perl tiroideo, perl de
hormonas sexuales.
Pruebas de imagen:
RMN, TAC, CAMPO VISUAL.
Agonista dopaminrgicos:
Bromocriptina (Parlodel)
Quinoglide, Cabergolina
(Dostilex).
Ciruga transesfenoidal. Rango de
curacin en el micro adenomas es
del 90%.
En los macro adenomas la
curacin es del 40%.
Radioterapia es poco ecaz.
Nauseas, vmitos
Hipotensin ortosttica.
Secuelas de ciruga.
ACROMEGALIA Adenoma hiposario
Exceso de actividad de GH.
Deformaciones somticas.
Cardiomegalia y cardiopata isquemica
Hipertensin arterial.
Afect. Neurolgica: S. de tnel carpiano.
Afectacin de la personalidad.
Laboratorio:
GH < 5 ng/ml
Resto de hormonas
(IGF-1 IGFB-3).
GLUCEMIA 70-110 mg/dl
Pruebas de imagen:
RMN,TAC, RX , ECOCARDIOGRAMA,
EMG-ENG, CAMPO VISUAL
Tto farmacolgico: anlogos
de la somatostatina de vida
corta (octeotride) y prolongada
(lancreotide), los agonista
dopaminrgicos (bromocriptina),
Antagonistas de la GH
(pegvisomant).
Ciruga transesfenoidal.
Radioterapia.
Nauseas, vmitos
Hipotensin ortosttica.
S. CUSHING E. de Cushing: adenoma hiposario.
Sndrome Iatrognico secrecin de ACTH
Ectopico.
Obesidad centrpeta.
Hipertensin.
Intoleran hidrocarbonada
Debilidad y atroa de la musculatura proximal.
Ansiedad, depresin.
Intolerancia a la glucosa
Laboratorio:
ACTH <71 pg/ml
RITMO DE CORTISOL>50%
CORTISOL noche: 2-9 ug/dl;
Basal 7-25 ug/dl
CORTISOLURIA (24h):
h: 70-170 ug/24h;
m: 90-260 ug/24h
Pruebas de imagen:
RMN, TAC
Enf Cushing, ciruga trasesfenoidal
o radioterapia.
Adenoma suprarrenal.
Adrenalectomia o mitotane.
Leves en tto frmaco-lgico.
Secuelas de:
Ciruga transesfenoidal.
Suprarrenalectoma.
ENFERMEDAD
DE ADDISON
Primaria: atroa suprarrenal (TBC, o
tipo metasttico.
Secundaria: dcit de ACTH (yatrgeno,
otros)
Hipotensin, astenia, deshidratacin.
Hiperpigmentacin generalizada (zonas de
contacto)
Sint. Neurolgicos: cuadros psicticos.
Laboratorio:
Similar a Cushing
Pruebas de imagen:
RMN, TAC
DENSITOMETRIA OSEA
Tto sustitutivo con corticoides Infra o sobredosicacin de
corticoides.
4. LIMITACIONES DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS
En la patologa endocrinolgica, tenemos que tener en cuenta que en la mayora
de los casos, existe la posibilidad de un adecuado control teraputico, siendo
subsidiario en principio de una incapacidad temporal en los periodos sintomticos.
El momento ideal para valorar las secuelas permanentes es cuando el episodio
est compensado y debemos tener en cuenta las complicaciones multisistmicas
causadas por las hipersecreciones hormonales, expansiones tumorales y secuelas
derivadas de los tratamientos tanto quirrgicos como farmacolgicos.
Tabla 2. Esquema general de valoracin de la incapacidad
PROCESO POSIBLES SECUELAS TIEMPOS DE COMPENSACIN CLNICA PRINCIPALES LIMITACIONES
HIPER
TIROIDISMO
Episodios de
descompensacin.
Exoftalmos.
Hipotiroidismo iatrognico
Depende de la afectacin en la fase diagnstica.
En la enfermedad de Basedow el 40 a 50%, 2 meses.
Si tratamiento con radioyodo evitar contacto con embarazadas 1 mes.
Tiroiditis: de 2 a 3 meses con tratamiento.
Oftalmopatia: Diplopa curso intermitente, esperar 6 meses y si no ciruga.
Leve: no genera incapacidad. Queratitis con buena respuesta 2-3 das.
Grave: se revisar a los 3 12 meses segn gravedad y pauta de
tratamiento.
El resto esperar 6 meses o 1 ao, si persiste, ciruga.
Oftalmopatia: diplopa, grado de proptosis, rigidez ocular
Queratopatia por exposicin: leucomas afectacin de la visin, todos ellos pueden afectar
a la agudeza y campo visual.
Sint. Neurolgicos: ansiedad y temblor a Afectacin de la concentracin y manipulacin.
Cardiopata: taquicardias. Muy dependiente de la compensacin metablica.
HIPO
TIROIDISMO
Episodios de
descompensacin.
Labilidad ante la adm. de
diurticos, sedantes, fro,
hipoglucemia. Demencia
tiroidea.
Ser ms lenta en personas mayores.
Compensacin en 1 a 2 meses.
Algunos trastornos neuropsicologicos y bioqumicos pueden durar 6 meses.
Las complicaciones ms discapacitantes son: la obesidad, mixedema, derrame
pericrdico.
Falta de memoria y concentracin, enlentecimiento mental.
La respuesta al tratamiento sustitutivo suele ser buena y se suelen mantener compensados.
Los principales factores que precipitan el coma mixedematoso tendrn relacin con las
limitaciones y son los siguientes:
Infecciones en especial respiratorias o del tracto urinario, infarto de miocardio.
Administracin de diurticos o sedantes, abandono de tratamiento sustitutivo.
Ciruga o traumatismos, estrs.
Exposicin al fro.
Hipoglucemia.
HIPERPARA-
TIROIDISMO
Nefrocalcinosis.
Osteopenia difusa, ostetis
brosa qustica.
Depender de la afectacin sea, digestiva y renal.
En el postoperatorio puede haber crisis de hipo-calcemia pero la evolucin
posquirrgica suele ser satisfactoria con suplementos de calcio.
Problemas de diagnstico con otras causas de hipercalcemia
Afectacin sea (ostetis broqustica) falanges, hombro, snsis del pubis.
Digestivas (vmitos, atona gstrica).
Renal (nefrocalcinosis).
En funcin de proceso concomitante (insuf. renal crnica, otros).
HIPOPARA
TIROIDISMO
Irritacin neuromuscular.
Cataratas. Piel seca. Uas
quebradizas.
El hipoparatiroidismo quirrgico suele responder bien al tto con Calcio, Vitamina D
y Magnesio.
El hipoparatiroidismo transitorio por manipulacin quirrgica suele remitir a los 6
meses.
Niveles de PTH, Calcio srico, albmina, hormona paratiroidea, concentracin de calcio en
orina.
Signos de Chvostec y Trouseau.
Pueden ser tiles la pielograa intravenosa y los estudios de densidad sea.
HIPERPRO-
LACTINEMIA
Afectacin de fertilidad y
sexualidad
De 4 a 6 semanas con escasa repercusin laboral.
Nivel de afectacin en el momento del diagnstico.
Compensacin de niveles de prolactina.
Oligoamenorrea, disfuncin erctil.
Efectos secundarios de medicacin.
Afectacin de campo visual.
ACROMEGALIA Por crecimiento local del
tumor original (adenoma).
Deformidades somticas.
Trastorno de personalidad.
Cardiopata.
Cefalea. S. tnel carpiano.
Reseccin del adenoma y compensacin hormonal 2 a 3 meses.
Nivel de afectacin en el momento del diagnstico
Respuesta parcial periodo de IT de 6 meses a un ao.
Compensacin de GH. a mayor concentracin de GH en el diagnstico peor pronstico.
Edad de diagnstico: siendo mejor a menor edad y en especial por debajo de los 40 aos.
El tamao del tumor original y su invasin supraselar.
Tiempo desde los primeros sntomas y el desarrollo de la enfermedad.
Hipertensin, cardiopata y duracin de los sntomas.
Parlisis oculomotoras, afectacin del campo visual
SNDROME DE
CUSHING
Hiperpigmentacin.
Cuadros psicticos.
Labilidad ante tratamiento con
anticoagulantes, infarto de
miocardio, parto.
Su recuperacin depender del grado de afectacin inicial.
El S. de Cushing desaparece entre 2 y 12 meses.
Se aconseja revisin de control a los 3 meses del diagnstico.
La osteoporosis corticoidea mejora a partir del 6 mes de la curacin.
Si el tratamiento es quirrgico se reevaluar a los tres meses de realizado el mismo,
si radioterapia se revisar a los 6 y 12 meses
En la fase aguda muy astenizante.
Dolores seos por osteoporosis.
Petequias.
ENFERMEDAD DE
ADDISON
Las secuelas no suelen ser
denitivas:
Obesidad.
Osteopenia.
Fragilidad capilar.
HTA
En funcin de la afectacin en momento del diagnstico, crisis adrenal.
Compensacin en 1 a 2 meses.
Astenia, hipotensin, pigmentacin, prdida de peso.
Episodios de deshidratacin a alta temperatura recientes.
Valoracin psiquitrica.
Puede tener problemas para afrontar adecuadamente situaciones de estrs como ebre,
traumatismos, infecciones, o una temperatura muy clida por falta de control hdrico.
5. DIABETES MELLITUS Y CAPACIDAD LABORAL
DENOMINACIN CDIGO (CIE MC)
Diabetes mellitus sin mencin de complicacin 250
Diabetes tipo 2 sin mencin de complicacin 250.00
Diabetes tipo 1 sin mencin de complicacin 250.01
Diabetes con manifestaciones renales 250.4
Diabetes con manifestaciones oftlmicas 250.5
Diabetes con manifestaciones neurolgicas 250.6
Diabetes con trastornos circulatorios perifricos 250.7
Diabetes con otras complicaciones 250.8
5.1 Introduccin
Sndrome caracterizado por una hiperglucemia crnica, debido a un deterioro de
la secrecin y/o de la efectividad de la insulina, que se asocia a riesgo de complicaciones,
tanto agudas como sistmicas y viscerales tardas.
5.2 Factores que Inuyen en la Evolucin del Paciente Diabtico
Control metablico: los estudios realizados en diabetes tipo 1 (DCCT: Diabetes
Control and Complications Trial en 1993), y en tipo 2 (UKPDS: United United Kingdom
Prospective Diabetes Study, 1998) demuestran que el control metablico mejora
ostensiblemente. En el Consenso Europeo establecido en 1999 cambia la antigua
denominacin de bueno, aceptable, insuficiente por Bajo riesgo, Riesgo Arterial,
Riesgo Microvascular:
Tabla 3. Criterios de control de la Diabetes Mellitus
BAJO RIESGO
RIESGO
ARTERIAL
R. MICROVASCULAR
Glucemia en ayunas* mg/dl< 110 110 >125
Autoanlisis domiciliario
Basal o preprandial
Postprandial
< 100
< 135
100
135
110
> 160
HbA1c %< 6,5 > 6,5 > 7,5
Colesterol total mg/dl< 185 185 a 230 > 230
HDL Colesterol mg/dl> 46 39 a 46 < 39
Triglicridos mg/dl<150 150 a 200 >200
Tensin arterial mm/
Hg140/80
160/95 >160/95
Indice masa corporal
Kg/m2 (IMC)
Hom.<25
Muj.<24
<27
<26
>27
>26
IMC: obesidad si IMC > 30, obesidad mrbida si IMC > de 40 *Glucemia en plasma venoso.
EL tabaco y alcohol van a incidir negativamente especialmente en evolucin de
la neuropata y vasculopata.
El inicio del tratamiento con insulina suele provocar disminucin de la agudeza
visual.
5.3 Diagnstico
Tabla 4. Criterios de diagnstico de la diabetes.
Criterios de diabetes mellitus (uno de estos criterios):
- Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl ms signos y sntomas de diabetes (poliuria, polidip-
sia, polifagia, prdida de peso).
- Glucemia basal igual o mayor de 126 mg/dl en dos o ms ocasiones (antes a 140).
- Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa igual o superior a 200 mg/dl
en dos o ms ocasiones.
Criterios de glucemia basal alterada (GBA) Glucemia basal de 110 a 125 mg/dl.
Criterios de intolerancia a la glucosa (ITG)
- Glucemia a las dos horas del Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) con 75 g entre 140 y 199
mg/dl en dos o ms ocasiones y glucemia basal < 126 mg/dl.
Criterios modicados en base a los estudios DCCT y UKPDS en el ltimo consenso europeo en 1999.
5.4 Complicaciones
Tabla 5. Complicaciones
COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CRNICAS Tablas 8 y 9
Hipoglucemia: Tabla 6
Leve
Moderada
Severa
Microvasculares:
Retinopata
Neuropata
Neuropata
Hiperglucemia: Tabla 7
Cetoacidosis
Descompensacin hiperosmolar no cetsica
Macrovasculares
Pie Diabtico
Tabla 6. Hipoglucemia
CLINICA
AFECTACIN
CAPACIDAD
TRATAMIENTO
TIEMPO DE
COMPENSACIN
CLNICA
PARMETROS DE
VALORACION
Hipoglucemia
LEVE
Palpitaciones, taqui-
cardia, temblor, visin
borrosa, sudor, mareo,
hambre, dicultad
para la concentracin.
No interferencia con la capa-
cidad de autotratamiento.
10-15 gr hidratos de carbono (HC) de
absorcin rpida (un azucarillo) que
se repetirn cada 10 min hasta correc-
cin.
Posteriormente HC de absorcin lenta
para replecionar depsitos de glucge-
no heptico.
7 Das Triada de Whipple: sntomas de
hipoglucemia, glucemia inferior a
50mg/dl y desaparicin de la sinto-
matologa tras administrar glucosa
Frecuencia de las crisis
Gravedad de las crisis
Efecto Somogy u otros
Hipoglucemia
MODERADA
Afectacin neurolgica
y de funcin motora,
confusin o trastornos
de la conducta.
Mantiene capacidad para au-
totratamiento.
15-20gr HC de absorcin rpida, cada
5-10 min hasta correccin.
Posteriormente HC absorcin lenta
para evitar recurrencias.
14 Das Triada de Whipple
Hipoglucemia
SEVERA
Aparicin de coma,
convulsiones o trastor-
no neurolgico grave.
Precisa la intervencin de 3
persona o la participacin sa-
nitaria para su tratamiento.
Administracin de glucagn va sc o im
y glucosmn iv al 33-50% seguido de
suero glucosado al 10%
30 Das Triada de Whipple
Tabla 7. Hiperglucemia
PROCESO
FACTORES PRECIPI-
TANTES
CLINICA TRATAMIENTO
TIEMPO DE
COMPENSACIN
CLINICA
PARMETROS DE
VALORACIN
Cetoacidosis
Diabtica
(CAD)
DMID con dcit de
insulina; Enf. Intercu-
rrentes; Estrs emocio-
nal; IQ; Gestacin
Vmitos incoercibles;
Intolerancia oral. Alteraciones com-
portamiento, situacin estuporosa
o coma; Sospecha de cetoacidosis;
Sospecha enf intercurrentes
Fluidoterapia
Insulinoterapia: bolo iv accin rpi-
da + perfusin iv.
Aporte de electrolitos: K.
30 Das Hiperglucemia>300mg/dl
Cetonemia; Acidosis Metablica
pH<7.3; bicarbonato<15mEq/L
Osmolaridad<330mOs/L
Deshidratacin, ECG
Descompen-
sacin Hipe-
rosmolar No
Cetsica
DMNID incontrolada.
Enf. Intercurrentes
Estrs emocional
IQ; Gestacin
Vmitos incoercibles
Intolerancia oral
Alteraciones comportamiento, situa-
cin estuporosa o coma
Sospecha de situacin hiperosmolar
Sospecha enf intercurrentes
Fluidoterapia
Insulinoterapia: semejante al CAD
pero menos dosis de insulina y ma-
yor rehidratacin.
Menos necesidad de K precoz.
30 Das Hiperglucemi a>600mg/dl;
pH7.3; Bicarbonato15mEq/L;
Osmolaridad320mOs/L
Cuerpos cetnicos: neg o lige-
ramente +
Deshidratacin: muy importante
Tabla 8. Complicaciones crnicas I
PROCESO
FACTORES
PRECIPITANTES
CLNICA TRATAMIENTO
TIEMPO
COMPENSACIN CLNICA
RETINOPATA
(Microvasculares)
Duracin DM
Hemoglobina glicosilada
alta
HTA; Dislipemia
Gestacin
Fases:
No proliferativa: microhemorragias, microaneurismas
exudados duros, edema macular
Preproliferativa: microhemorragias abundantes, exuda-
dos blandos, alteraciones calibre venoso y arterial
Proliferativa: neovascularizacin, hemorragia vtrea,
desprendimiento retina, glaucoma neovascular
Buen control DM (HbA1c<7%)
Control TA
Fotocoagulacin con lser
Ciruga
En funcin de los procesos: Cata-
rata: 15-180 das;
Glaucoma: 60 das; Desprendi-
miento retina: 120 das
NEFROPATA
(Microvasculares)
Microalbuminuria
en 1 miccin.
Estados:
1: Hipertroa renal e hiperltracin
2: Lesin renal sin signos clnicos
3: Hipertroa diabtica incipiente
4: Nefropata establecida
5: Insuciencia renal terminal
Control TA
Restriccin proteica de la dieta
(<0.8g/kg/da)
No tabaco
Control factores de riesgo cardio-
vascular
Evitar nefrotxicos
En funcin del estado
NEUROPATA
(Microvasculares)
Duracin DM
Edad avanzada
Macroangiopata
Factores de riesgo:
Tabaco
Alcohol
1.-Somtica:
Simtrica o polineuroptica: sensitivo-motora, aguda
dolorosa o motora proximal simtrica
Focales y multifocales: mononeuropatas y proximal
asimtrica
2.-Autonmica: Sist. Gastrointestinal, genitourinario, car-
diovascular, endocrino...
Supresin Tabaco y Alcohol
Control del dolor
Tratamiento de las alteraciones:
Gastrointestinales, genitourinarias,
cardiovasculares, endocrino...
14-28 das (Insalud 2001)
MACROANGIOPATA DMNID
Factores de riesgo: Taba-
co, HTA, Dislipemia.
Inicio precoz, rpida evolucin y afectacin extensa.
Afectacin vasos medianos y gran calibre. Tipos:
Cardiopata
Enf. Cerebrovascular
Vasculopata perifrica
Estenosis art. renal y aneurisma aorta abdominal
Arteriopata Perifrica:
Claudicacin intermitent:e
Dolor en reposo
Gangrena seca
Control TA
No tabaco
Control Dislipemia
Cambios estilo de vida
Tratamiento especco
En funcin de los procesos
clnicos
Angina: Indeterminado
IAM: 70-365
PIE DIABTICO Alt. sensibilidad vibrato-
ria; Micro-macroangiopa-
ta; Anhidrosisis; Atroa
muscular intrnseca
Escala de Wagner::
Grado 0: Hiperqueratosis
Grado 1: Ulcera supercial
Grado 2: Ulcera profunda no complicada
Grado 3: Ulcera profunda complicada
Grado 4 y 5: Gangrena de un dedo y Gangrena del pie.
Grado 1, 2: Limpieza, reposo en des-
carga del pie, hidrogeles, hidroco-
loides, alginatos, desbridamiento,
apsitos de plata y AB sistmicos.
Grados 3, 4 y 5: Derivacin al hos-
pital y ciruga (amputacin).
60 das (4-14 das
/indeterminada- Insalud 2001)
Tabla 9. Complicaciones crnicas II
PROCESO
EFECTOS 2
TRATAMIENTO
SECUELAS
CRNICAS
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
PARMETROS DE VALORACIN
RETINOPATA
(Microvasculares)
La panfotocoagula-
cin con lser esta-
biliza lesiones pero
produce prdida de
visin perifrica
En relacin con intensidad y
duracin de la hiperglucemia
y Asociacin con otros facto-
res de riesgo
Severidad de la retinopata
Glaucoma y Catarata
Control Agudeza Visual
Fondo de ojo con dilata-
cin pupilar
Campo visual
PIO
Angiouoresceina
Neovasos y/o hemorragia vtrea
Maculopata por edema macular o isquemia macular.
NEFROPATA
(Microvasculares)
Los derivados de la
Dilisis
Glomeruloesclerosis
Insuciencia renal que
requiere dilisis por progre-
sin rpida de las lesiones
Aumento de riesgo cardio-
vascular
Microalbuminuria
Aclaracin de creatinina
Hemoglobina (Hb)
Nivel de albuminuria:
Normal: <30mg/dl Indice Albmina/creatinina; <30 mg/24h; <20g/min
Microalbuminuria: 30-299mg/dl IndiceAlb/creat; 30-299mg/24h;20-
199g/min
Proteinuria: 300mg/dl; 300mg/24h; 200g/min
Frmula Cockroft y Gault (Tasa de ltrado Glonmerular)= (140-edad) x
peso (Kg) / creat. srica (mg/dl) x 72 (en mujer multiplicar por 0.85)
Aclaracin creatinina:
20-39ml/min Moderada
10-19ml/min Severa
<9ml/min Indica Dilisis
Hb<14g/dl en hombre y Hb<12g/dl en mujer
NEUROPATA
(Microvasculares)
Prdida sensibilidad profun-
da; Arreexia; Artropata de
Charcot.
Sensibilidad vibratoria y
dolorosa.
Reejos: aquleos y rotu-
lianos
Sensibilidad; Fuerza muscular; Reejos miotticos;
Test evaluadores: De funcin simptica y de funcin parasimptica
MACROANGIOPATA Principal causa de morbi-
mortalidad.
Cardiopata:
Angor o IAM
Inuf. cardiaca
Arteriopata Perifrica
ECG
Prueba de esfuerzo
Monitorizacin Holter
Ecocardiograma
Coronariografa
Ecografa abdominal
Ecodopler
Arteriografa
RMN
Grados de disnea (NYHA)
Fraccin eyeccin ventrculo izdo (FE VI)
ndice tobillo-brazo (puede modicarse por existencia de calcicacio-
nes)
0.2 a 0.5 severa
<0.2 isquemia crtica
LaFontaine:
Estado III y Estado IV
Pr Parcial de O
2
trascutnea (TcP0
2
): 19-15 o <15.
PIE DIABTICO lcera neuroptica
Ulcera isqumica
Amputaciones
Exploracin neurolgica y
vascular
Ecodopler
Amputaciones previas
Ecodopler<0.8 indica dicultad para la cicatrizacin
5.5 Valoracin de la Diabetes y Capacidad Laboral
La diabetes en s no es una enfermedad intrnsecamente invalidante pudiendo
tener un curso benigno, manteniendo un adecuado rgimen diettico y tratamiento,
o ms agresivo y sintomtico, generando complicaciones que son causa frecuente de
incapacidades laborales de carcter temporal. Lo que realmente llega a invalidar, con
el paso del tiempo, son las lesiones que ha ido produciendo la enfermedad y/o los
tratamientos y/o complicaciones sobrevenidas a consecuencia de ella.
En todo caso, hay que valorar una serie de circunstancias laborales tales como:
Turnos variables o rodados: inicialmente no aconsejables en diabticos insulino-
dependientes, aunque pueden adaptarse, con educacin y adecuando dieta e insulina
a los requerimientos laborales. Se aconseja mantener un turno fijo, o un cambio cada
dos semanas o mejor cada cuatro semanas. El turno menos estresante es aquel que
rota cada 2-3 das y siempre en sentido: maana a tarde, tarde a noche y noche a
maana, dejando dos das de intervalo para cada cambio manteniendo los descansos
en el mismo orden. El turno de noche ser factible si el paciente es capaz de adaptar
sus necesidades de insulina a esta circunstancia. En el caso de mdicos o enfermeras,
por sus conocimientos y acceso a los recursos sanitarios en caso de urgencia es en
los que menos se justifica la exclusin de estos turnos; de hecho hay experiencias de
buena evolucin.
Trabajo a destajo: Implica sobreesfuerzos que no son en general aconsejables.
Se evitarn las temperaturas extremas que puedan provocar deshidrataciones o
precipitar hipoglucemias.
Se procurar calzado adecuado y se evitarn suelos clidos en caso de pie
diabtico.
Se procurar ropa adecuada que eviten deshidrataciones.
Existe un conjunto de trabajos tradicionalmente prohibidos en los distintos pases,
en la actualidad se pueden realizar en pacientes bien compensados y especialmente
tipo 2 con revisiones peridicas, entre ellos: conduccin de camiones, autobuses
pblicos, aviones, trenes, supervisin de trafico areo o motorizado; trabajos relacionados
con la utilizacin profesional de armas (polica, ejercito); aquellos que supongan riesgo
de cada de altura (electricista, trabajo en tejados), trabajos artesanos. En estos casos se
consideran especialmente la frecuencia de crisis de hipoglucemia.
En general, debern evitar trabajos en los que exijan agudeza visual, largas
caminatas, trabajos de esfuerzo o manejo de cargas pesadas especialmente si existe
retinopata o cardiopata y trabajos con riesgo de microtraumatismos. Habitualmente
se aconsejan actividades sedentarias.
5.6 La Diabetes y los Permisos Administrativos en Distintos mbitos
Permisos de conduccin de vehculos: La ltima regulacin en Espaa est
recogida en el Real Decreto de 30 de mayo n 772/1997, que en uno de sus anexos
determina las patologas que restringen o limitan la posibilidad de conducir vehculos
a motor, diferenciando entre titulares de permisos A1, A2, B1 y los que solicitan B2,
C1, C2, D y E. Las patologas incapacitantes en el apartado 8 corresponden a las
enfermedades metablicas y endocrinas:
Tabla 10. Criterios para el permiso de conducir
Criterios de aptitud para obtener o
prorrogar permiso o licencia de con-
duccin ordinarios
Adaptaciones restricciones y otras
limitaciones en personas, vehculos
o de circulacin en permiso o licencia
sujetos a condiciones restrictivas
PERMISOS
Grupo 1
A1, A, B, B + E y LCC
PERMISOS
Grupo 2
C1 ,C1+E, C,
C+E, D, D+E
Grupo 1 Grupo 2
DIABETES
MELLITUS
No debe existir DM que
curse con inestabilidad
metablica severa o
que requiera asistencia
hospitalaria
No debe existir
DM que curse
con inestabilidad
metablica severa
o que requiera
asistencia hospi-
talaria
NI DM TIPO I
Todo tratamiento hipo-
glucemiante requerir
informe mdico.
En tto. con insulina el
periodo de vigencia
ser de un ao.
DM TIPO 1 con
informe favorable de
un endocrinlogo,
excepcionalmente
podrn obtener per-
miso con un perio-
do de vigencia de 6
meses.
Cuerpos y fuerzas de seguridad del estado: hay distintos cuadros segn se trate
de Guardia Civil, Polica Nacional o Autonmica, siendo en sus exclusiones las ms
explcitas:
Guardia civil: Hiperglucemia superior a 110 mg/ml.
Enfermedad del pncreas aguda o crnica.
Mossos de Escuadra: Pancreopata crnica.
Pas Vasco: Diabetes Mellitus.
6. CRITERIOS ESPECFICOS PARA LA VALORACIN FUNCIONAL DE LA OBESIDAD
DENOMINACIN CDIGO (CIE MC)
Obesidad 278
Obesidad mrbida 278.01
6.1 Concepto
La obesidad es una enfermedad metablica compleja en la que influyen mltiples
factores: metablicos, fisiolgicos, sociales, conductuales, culturales y predisposicin
gentica, que explican que sea el trastorno nutricional ms frecuente de los pases
desarrollados y la segunda causa de muerte evitable despus del tabaquismo. La
prevalencia de obesidad estimada en Espaa en el 2006 es del 24% (Estudio
DRECE).
En las personas adultas (>18 aos), la OMS establece como identificador de
adiposidad el ndice de Masa Corporal IMC (Peso en Kg/ talla
2
m), estableciendo la
siguiente clasificacin:
Tabla 11
CLASE FUNCIONAL
SEGN LA OMS
NOMENCLATURA
NDICE DE MASA
CORPORAL (IMC)
0 Normopeso <25
I Sobrepeso 25-29,9
II Obesidad grado II 30-34,9
III Obesidad grado III 35-39,9
IV Obesidad mrbida 40
La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) estratifica an
ms los grados de obesidad y recomienda distintas intervenciones teraputicas segn
el IMC:
Tabla 12
CLASE FUNCIONAL SOCIEDAD ES-
PAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA
OBESIDAD (SEEDO)
NDICE DE MASA
CORPORAL (IMC)
INTERVENCIN
TERAPUTICA
Normopeso 18,5-24,9 No indicada.
Mantener hbitos saludables.
Sobrepeso grado I 25-26,9 Seguimiento en consulta AP.
No indicado tratamiento
Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29,9 Medidas dietticas, psicocon-
ductuales y deporte.
Obesidad tipo I 30-34,9 Dieta, ejercicio, frmacos.
Tratar comorbilidades.
Obesidad tipo II 35-39,9 Tratamiento intensivo, lograr
prdida > 10% del peso corporal.
Unidad hospitalaria (6 meses).
Obesidad tipo III (mrbida) 40-49,9 Ciruga Baritrica
Obesidad tipo IV (extrema) >50 Ciruga Baritrica
6.2 Morbi Mortalidad en la Obesidad
Los sujetos con obesidad mrbida tienen aumentada la tasa de mortalidad total.
La Sociedad Espaola de Ciruga de la Obesidad (SECO), considera como comorbilidad
mayor: hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular arteriosclertica, dislipemia,
diabetes mellitus tipo 2, SAHOS, osteoartrosis e infertilidad. Se considera comorbilidad
menor: varices, colelitiasis, depresin y prdida de autoestima, incontinencia urinaria
de esfuerzo, alteraciones menstruales, hipertensin intracraneal idioptica, reflujo
gastroesofgico, otras. En la tabla adjunta se relacionan las enfermedades que ms se
asocian con la Obesidad.
Tabla 13
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON LA OBESIDAD
ALTERACIONES
METABLICAS
Y ENDOCRINAS
1.-Resistencia a la insulina, hiperglucemia, DM tipo 2,
2.-Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, HDL.
3.-Hiperandrogenismo
4.-Sd de ovario poliqustico
ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
1.-Sndrome de Hipoventilacin Alveolar (SHA) con hipoxemia+ hiper-
capnia+ Sd Pickwick (obesidad, somnolencia, hipoventilacin, poliglo-
bulia e hipertroa de ventrculo derecho)
2.-SAHOS episodios de apnea de ms de 10 seg durante el sueo
asociado a hipersomnia diurna, cefalea, disminucin de la capacidad
cognitiva, irritabilidad, impotencia, etc
3.-Atelectasias pulmonares
ALTERACIONES
CARDIOVASCULARES
1.-HTA (50-60% moderada y 5-10% severa)
2.-Miocardiopatia hipertrca
3.-Insuciencia cardaca congestiva
4.-Hipertensin pulmonar
5.-Riesgo incrementado de arritmias y muerte sbita (hipopotasemia
por diurticos, bradicardia asociada a SAHOS, etc)
6.-Enfermedad coronaria
7.-Insuciencia venosa perifrica
ALTERACIONES
HEMATOLGICAS
1.-Hipercoagulabilidad
ALTERACIONES
NEFROUROLGICAS
1.-Proteinuria y Filtrado glomerular
2.-Incontinencia urinaria de esfuerzo
ALTERACIONES
DIGESTIVAS
1.-Hernia hiatal y RGE
2.-Sd aspiracin cida (H.de hiato+ Presin Abdominal)
3.-Esteatosis sin repercusin funcional
4.-Elevacin de GPT
5.-Litiasis biliar
6.-Complicaciones derivadas de la ciruga baritrica
ALTERACIONES
OSTEOARTICULARES
1.-Osteoartropata degenerativa en articulaciones de carga: columna,
caderas, rodillas, tobillos y pies.
ALTERACIONES
PSICOLGICAS
1.-Depresin mayor
2.-Agorafobia simple
3.-Trastorno por estrs postraumtico
4.-Bulimia nerviosa
5.-Trastorno por atracn (30%)
6.-Trastornos de personalidad (histrinico, border-line, pasivo-agresi-
vo, evitativo)
NEOPLASIAS 1.-Endometrio, crvix, ovario, mama, prstata
2.-Vescula biliar, colon y recto
FARMACOLGICAS 1.-Aumento del volumen de distribucin de frmacos lipoflicos
2.-Disminucin de la fraccin de frmaco libre por hiperlipoproteinemia.
6.3 Valoracin Clnico-Laboral de la Obesidad
6.3.1 Anamnesis
La historia clnica debe recoger antecedentes familiares y personales de inters,
hbitos de alimentacin y pautas de ejercicio o actividad, posibles factores
desencadenantes de la obesidad (gestacin, menopausia, abandono de tabaco,
frmacos asociados, aumento de peso, enfermedades endocrinas y otras causas
secundarias de obesidad), evolucin de la obesidad en el tiempo, grado de obesidad
actual (IMC, permetro cintura/cintura, etc). Sntomas y signos de comorbilidad
asociada, intentos previos de prdida de peso, tratamientos efectuados y resultados
de los mismos, y grado de motivacin para someterse a nuevos tratamientos (incluida
la ciruga). Con ello se determinar la repercusin laboral, permitiendo as una
valoracin clnico-laboral de la obesidad.
6.3.2 Exploracin Fsica
Inspeccin antropomtrica dirigida a descartar signos de obesidad secundaria
(hipotiroidismo, hiperinsulinismo, hipogonadismo, etc.). Determinaremos el peso, la
talla, IMC actual, dimetro de la circunferencia abdominal, fenotipo de distribucin
grasa (ginecoide/androide), tensin arterial, si existe deformidad articular (rodillas,
tobillos), auscultacin cardiopulmonar, otros (ver introduccin general del captulo).
6.3.3 Pruebas Complementarias
BSICAS (Deben ser realizadas en el paciente obeso en situacin de IT desde AP):
Analtica con bioqumica y hemograma completo (hiperglucemia, dislipemia,
policitemia, etc.).
Radiografa de trax (Cardiomegalia, signos de HTP, redistribucin vascular, etc.).
ECG de 12 derivaciones (hipertrofia ventricular, valvulopatas, arritmias, etc.).
Seguimiento postciruga baritrica: Na, K, Ca, P, Mg y hemograma al 1, 3, 6
y 12 mes. HbA1c en diabticos al 6 mes, y lpidos con densitometra sea
(mujeres) en el 12 mes.
CONVENIENTES EN FUNCIN DE LA COMORBILIDAD ASOCIADA (Realizadas
en atencin hospitalaria, pero deben ser solicitados los informes que reflejen los
resultados):
Estudio de la funcin pulmonar (reduccin de volmenes pulmonares,
EPOC...).
Ecocardiograma en reposo y ejercicio (tamao de cmaras, funcin ventricu lar, etc.).
Polisomnografa en SAHOS.
Ecografa abdominal si hay complicaciones postciruga baritrica o alteracin
heptica.
Radiografa en 2 proyecciones de la articulacin en osteoartritis aguda.
Valoracin Psiquitrica si hay trastorno fbico o de conducta alimentaria.
OPCIONALES:
Coronariografa (si hay sospecha de enfermedad coronaria).
Holter (en caso de arritmias).
Doppler venoso (en caso de insuficiencia venosa cronica, etc.).
6.3.4 Incapacidad Laboral Temporal
El paciente obeso genera IT cuando el problema de salud asociado impide la
realizacin de su actividad laboral. Los tiempos medios de IT son los propios de cada
patologa asociada a la obesidad. Sern o no subsidiarias de incapacidad laboral
temporal si cumplen las premisas establecidas en los distintos captulos de esta gua
(respiratorio-SAHOS, cardiovascular- Enfermedad coronaria, osteoarticular- artroplastia
de cadera/rodilla, etc.).
Adems, los pacientes obesos con tratamiento farmacolgico especfico, pueden
requerir un periodo de varias semanas hasta que consigan la adaptacin a los efectos
secundarios propios de la medicacin.
La ciruga baritrica requiere un periodo de IT mas prolongado, que comprende
el acto quirrgico, un periodo de adaptacin a las tcnicas restrictivas y malabsortivas
(ingestas repetidas y poco copiosas en las restrictivas, esteatorrea y aumento de la
frecuencia de las deposiciones en las tcnicas malabsortivas), mas un periodo mas o
menos prolongado de tiempo en el que se produce la prdida progresiva de peso y
la resolucin de las cormorbilidades asociadas a la obesidad (al menos 12 meses).
Mientras persistan cormorbilidades en grado tal que impidan la realizacin de la
actividad laboral, procede mantener la IT. Los pacientes que han sido sometidos a
ciruga baritrica pueden tardar entre 2-5 aos en alcanzar la prdida de exceso de
peso deseada.
6.3.5 Incapacidad Laboral Permanente
La valoracin de la Incapacidad laboral permanente, puede trasladarse al Equipo
de Valoracin de Incapacidades, en los sujetos obesos mrbidos (IMC> 40) en los que
han fracasado los tratamientos (25% de obesos mrbidos tras ciruga baritrica),
IMC 35-40 que asocian comorbilidades mayores y/o desempean trabajos fsicos de
esfuerzo moderado a intenso, o con requerimientos ergonmicos especficos (pilotos,
azafatas, etc.).
Tabla 14. Clasicacin de la obesidad y sus tratamientos.
CLASE
FUNCIONAL SEEDO
IMC INTERVENCIN TERAPUTICA
Normopeso 18,5-24,9 No indicada intervencin teraputica. Mantener hbitos saludables desde AP
Sobrepeso
grado I
25-26,9 No indicado tratamiento especco. Seguimiento y control del peso en consulta de A.P
Sobrepeso
grado II
(preobesidad)
27-29,9 Medidas dietticas, diagnstico y seguimiento por salud
mental, deporte.
Los tratamientos con plantas para adelgazar no han demos-
trado su ecacia ni seguridad para el control de peso a me-
dio-largo plazo.
Dietas restrictivas de 500-1.000 Kcal respecto de dieta basal, que
logran una prdida de 0,5-1 Kg/semana (8-10% de prdida de peso
en 6 meses), terapia individual y cognitivo-conductual,
incrementar el tiempo e intensidad de ejercicio de forma gradual
hasta alcanzar al menos 60 minutos de actividad fsica de intensi-
dad moderada, para no recuperar el peso perdido.
Obesidad tipo I 30-34,9 Como en el grupo anterior, pero se debe aadir tratamiento
farmacolgico intensivo.
ORLISTAT. Inhibidor de la lipasa gstrica y pancretica. Reduce
la absorcin de grasas en un 30%. Efectos 2 autolimitados: a-
tulencia, urgencia fecal, aumento de las deposiciones. Consigue
prdidas del 10% del peso corporal.
SIBUTRAMINA. Inhibidor selectivo de recaptacin de noradrena-
lina y serotonina. Aumenta la sensacin de saciedad y disminuye
el apetito. Efectos 2: Aumento de PAS, PAD y FC, sequedad de
boca, insomnio, cefalea, estreimiento. Si en 2 visitas la TA aumen-
ta en > 10 mmHg, suspender el tratamiento como precaucin. No
aumenta eventos cardiovasculares. Consigue una prdida del 13%
del peso corporal.
RIMONABAT. Antagonista de receptores cannabioides tipo 1. Pro-
duce disminucin del apetito. No comercializado an.
Obesidad tipo II 35-39,9 Si IMC> 35 con comorbilidad mayor asociada, y no logra
perder >10% del peso corporal tras 6 meses de tratamiento,
hay que derivar a una Unidad Hospitalaria especializada,
para valoracin de ciruga baritrica.
Obesidad tipo III
(mrbida)
40-49,9 Ciruga Baritrica. Indicada: 18-60 aos, IMC> 35 con co-
morblidad y fracaso teraputico, IMC> 40, Obesidad mrbi-
da de >5 aos, ausencia de enfermedad psiquitrica mayor,
alcohol o drogas. Mortalidad perioperatoria 0%-1,5%. Obje-
tivos: IMC< 30 Kg/m2 prdida de exceso de peso > 50%,
mantenimiento a largo plazo (valorar a los 2-3 aos), mejora
de la comorbilidad asociada y de la calidad de vida. Es fre-
cuente recuperacin de peso al 3 ao de la ciruga (<10%
del peso perdido). Reduccin media de IMC 14,2. Porcentaje
medio de peso perdido >50% y mantenido 5 aos.
TCNICAS RESTRICTIVAS: Bandeleta gastrica ajustable o cerclaje
con banda. Exige restriccin alimentaria. Mala calidad de vida en
vomitadores. Perdida 47,5% de exceso de peso.
TCNICAS MIXTAS: Bypass gstrico y Roux (Gold estndar)
abierta/laparoscopia. Prdida del 61,6% del exceso de IMC. Slo
el 57% logran IMC<35Kg/m2.
TCNICAS MALABSORTIVAS. Derivacin biliopancretica de Sco-
pinaro cruce duodenal. Control estricto postoperatorio (Sd Dum-
ping, lcera boca anastomtica y uso de suplementos (ferropenia,
dcit de Zinc, albmina, Mg, vitaminas B y D).
Obesidad tipo IV
(extrema)
50
97
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Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos 98
Captulo 6.
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y RGANOS
HEMATOPOYTICOS
1.1 Identicacin de Patologas
DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO (CIE 9 MC)
ENFERMEDADES DE LA SANGRE
Y DE LOS RGANOS HEMATOPOYTICOS
Anemias por carencia de hierro
Otras anemias por carencia
Anemias hemolticas adquiridas
Anemia aplsica
Defectos de la coagulacin
Prpura y otras condiciones hemorrgicas
280
281
283
284
286
287
NEOPLASIAS
Enfermedad de Hodgkin
Neoplasias inmunoproliferativas y Mieloma mltiple
Leucemia linfoide
Leucemia mieloide
Otras leucemias
202
203
204
205
207
Procedimientos especcos y que requieren una valoracin adicional:
Trasplante de mdula sea, trasplante de progenitores de sangre perifrica.
Tratamientos con agentes quimioterpicos.
1.2 Anamnesis
Antecedentes
Antecedentes familiares, personales y laborales (fundamentales stos en leucemias
agudas (exposicin a benceno o radiaciones ionizantes).
Tratamientos recibidos, importante sobre todo en supuestos de neoplasias
hematolgicas (esquema de quimioterapia/radioterapia, trasplante y tipo).
Tratamientos actuales (quimioterapia de mantenimiento, anticoagulacin oral,
inmunosupresores...).
Situacin actual de la enfermedad
Curacin, remisin completa duradera, remisin parcial, persistencia de
enfermedad. Complicaciones del trasplante: enfermedad injerto contra husped,
valoracin de la inmunidad humoral y celular. Tiempo transcurrido desde el
trasplante.
Situacin alegada
Astenia: en pacientes con anemia (bien por dficit o anemia asociada a neoplasias
por el tratamiento quimioterpico/trasplante). En otras situaciones los pacientes van
a alegar astenia (con recuento hematolgico normal), sobre todo en pacientes que
han recibido tratamiento quimioterpico agresivo y tras trasplante de mdula sea vs
sangre perifrica.
Hemorragias: espontneas o tras microtraumatismos.
Infecciones recurrentes.
Fiebre. Prdida de peso.
Dolor seo: en mieloma mltiple.
Sntomas de enfermedad injerto contra husped: diarrea, sntomas de malabsorcin
intestinal, fotofobia...
1.3 Exploracin Fsica
INSPECCIN Y EXPLORACIN GENERAL
Valoracin de Performance Status o ndice de Karnofsky
*ESCALA DE KARNOFSKY. Valoracin estado fsico.
Escala % ESTADO FSICO
90-100 Actividad normal
70-80 Sintomtico, ambulatorio, se cuida a s mismo.
50-60 Ambulatorio > 50% del tiempo. Necesita asistencia ocasionalmente.
30-40 Ambulatorio < del 50% del tiempo. Necesita cuidados de enfermera.
Pasa ms del 50% del tiempo en la cama.
10-20 Encamado, puede necesitar hospitalizacin.
Peso, talla.
Signos de anemia.
Toxicidad de quimioterapia/radioterapia: alopecia, mucositis, cardiotoxicidad,
neurotoxicidad.
Exploracin de articulaciones tras hemartros repetidos.
Exploracin de cadenas ganglionares.
Exploracin sistemtica por aparatos (sobre todo en el caso de trasplante),
valorando posibles complicaciones de la enfermedad injerto contra husped.
1.4 Pruebas Bsicas de Valoracin Funcional
Los anlisis (hemograma, coagulacin y aspirados de mdula sea) son
fundamentales y deben ser recientes, ya que en estos procesos pueden variar de
semana en semana. En procesos neoplsicos los informes clnicos del hematlogo
nos darn toda la informacin. Especial atencin merece el trasplante de mdula sea
(ver tabla).
TRASPLANTE DE MDULA SEA / CLULAS GERMINALES DE SANGRE PERIFRICA.
Tipo de trasplante realizado: autlogo, alognico emparentado o no emparentado.
Tiempo transcurrido desde el trasplante.
Tratamiento de acondicionamiento realizado.
Estado actual de la enfermedad de base.
Complicaciones del trasplante alognico: infecciones, enfermedad injerto contra husped agu-
da o crnica, estadio, respuesta a los tratamientos.
Hemograma y bioqumica.
1.5 Pronstico por Enfermedades Individualizadas
1.5.1 Anemias
Anemia por dficit de factores: el tratamiento sustitutivo har que las cifras de
Hb vuelvan a la normalidad en 2 3 semanas (la hemoglobina habr subido
unos 2 g/dl si la hemoglobina inicial era de 10g/dl o menos).
Anemia hemoltica: la recuperacin de las cifras de Hb va a depender de la
respuesta a los tratamientos, y la velocidad de recuperacin puede variar
entre semanas o meses o ser irrecuperable.
Anemia por invasin de la mdula sea: el pronstico estar en funcin de la
enfermedad de base.
VALORACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL
La anemia en s no es una patologa incapacitante, excepto en los casos de
hemorragia aguda importante. La capacidad laboral va a estar en relacin con la
patologa de base de la anemia:
1. Anemia ferropnica (crnica): excepto en casos extremos de Hb inferiores a
8 g/l son asintomticas o con mnima expresin. En este caso el tratamiento
con las dosis adecuadas de hierro va a permitir que la Hb se recupere en 2
3 semanas.
2. Perodo de IT en anemias ferropnicas sintomticas: 2 3 semanas. En el
resto de casos, si la anemia es bien tolerada, no necesitaran perodo de IT.
3. Anemia megaloblstica por dficit de B12 o cido flico: hay que tener en
cuenta que tambin pueden acompaarse de sntomas neurolgicos. De
cualquier modo, las cifras de Hb se recuperan tambin en pocos das, por lo
que si el paciente no presenta otra sintomatologa, el perodo de IT debe
ceirse a la recuperacin de las cifras de Hb.
4. Anemia hemoltica: el perodo de IT puede ser mayor, en funcin a la respuesta
obtenida con los tratamientos, aunque casi siempre va a ser de varios
meses.
5. Anemia por invasin de la mdula sea: la patologa de base va a ser la que
determine el perodo de IT y en la mayora de los casos suelen ser candidatas
a incapacidad permanente.
6. Anemias crnicas, sideroblsticas, hemolticas, que no responden al
tratamiento: como norma general se puede decir que si la Hb > 8g/d la
situacin es bien tolerada si se ha establecido de forma crnica, siendo
compatible con trabajo sedentario, que no requiera gran nivel de concentracin.
En el resto, habr que valorar el peligro de trabajar en alturas, conducir
vehculos, uso de maquinaria peligrosa...
7. Anemias por aplasia pura de clulas rojas, por sndromes mielodisplsicos
con afectacin de serie roja: la frecuencia de las transfusiones, a veces incluso
una vez a la semana, puede invalidar al paciente, no slo por la servidumbre
al tratamiento, sino porque la transfusin va a mejorar parcialmente los
sntomas, pero no va permitir una curacin de la misma. De hecho estos
pacientes van a estar incapacitados para la realizacin de trabajos que
requieran esfuerzos fsicos moderados-severos. Hay adems que tener en
cuenta que los sndromes mielodisplsicos pueden evolucionar a leucemias
agudas, de mal pronstico.
1.5.2 Trombopenias
El nmero de plaquetas se considera normal entre 150-400 x10
9
/l. La graduacin
de la trombopenia se establece en funcin del recuento plaquetario en:
Leve: 150 a 60 x 10
9
/l. Sin clnica hemorrgica.
Moderada: 60 a 20 x 10
9
/l. Clnica hemorrgica postraumtica.
Grave: Menor de 20 x 10
9
/l. Hemorragia espontnea, especialmente en
paciente sptico, febril o anmico. Sin embargo, el riesgo de sangrado
importante no se produce hasta que el recuento de plaquetas desciende
hasta 5-10 x 10
9
/l.
Hay que tener en cuenta que el riesgo de sangrado postraumtico ocurre si la
cifra plaquetas es menor 60 x 10
9
/l, y el riesgo de sangrado espontneo no ocurre
hasta que el recuento de plaquetas desciende hasta 20 x 10
9
/l.
Por tanto los aspectos a valorar son:
Cifra de plaquetas - riesgo de hemorragia.
Tipo de trabajo.
1.5.3 Coagulopatas
La severidad y el tipo de sangrado estn relacionados con el nivel absoluto de
factor circulante, siendo el mnimo nivel efectivo para la hemostasia de
aproximadamente 25-30% para hemofilia A y 20-25% para hemofilia B.
A la hora de la valoracin de la capacidad laboral hay que tener en cuenta los
siguientes aspectos:
Consecuencias irreparables de las hemorragias, sobre todo en las articulaciones,
que pueden originar alteraciones de la movilidad, con anquilosis, atrofias
musculares, cuadros de destruccin articular, que pueden ser muy
invalidantes.
Riesgo potencial de hemorragia: deben evitarse los trabajos con riesgo de
heridas o traumatismo.
Necesidad de tratamiento de por vida y la servidumbre al mismo, que limitan
determinados horarios o lugares de trabajo.
1.5.4 Enfermedad de Hodgkin
En todos los pacientes la meta del tratamiento inicial es la curacin, que se
alcanza hasta en un 70-80% de los pacientes.
CLASIFICACIN
Desde el punto de vista histolgico se distinguen 4 variedades:
Predominio linfoctico (PL). : variedad de linfoma linfoctico.
Esclerosis nodular (EN): localizada (estadio I, II). Buen pronstico.
Celularidad mixta (CM): tiende a ser generalizada y de pronstico ms
desfavorable.
Deplecin linfocitaria. Tiende a ser generalizada y es de peor pronstico
PRONSTICO
Los factores pronsticos de la EH son:
Edad (peor > 40 aos).
Enfermedades asociadas, status performans del paciente.
Histologa: mejor si es PL o EN.
Estadio, masa tumoral, afectacin extraganglionar.
VSG, LDH, beta 2 microglobulina: peor si estn elevados, CD 25.
Respuesta al tratamiento, rapidez de la respuesta, duracin de la misma.
En las formas de buen pronstico la supervivencia a los 10 aos es de un 86%
siendo en el resto de un 73%, aunque el porcentaje de recada es de un 30%
aproximadamente, sobre todo en los 3-4 primeros aos.
Como muchos pacientes se curan, es preciso observar complicaciones tardas.
Estas pueden derivar de la lesin directa de los tejidos provocada por la RT (fibrosis
crnica) o QT, las secuelas de la esplenectoma o la depresin inmunolgica
persistente.
La valoracin de la capacidad laboral va a depender del xito teraputico y de la
existencia de secuelas por el mismo.
1. Estadio IA: requiere (salvo complicaciones excepcionales) periodos de IT
mientras est recibiendo tratamiento radioterpico. Si ste no ha presentado
complicaciones, los pacientes pueden desarrollar una vida completamente
normal y reincorporarse a su trabajo habitual a los 3-6 meses tras finalizacin
del tratamiento, sin ninguna restriccin.
2. Estadio IIA: el perodo de incapacidad temporal va a ser ms largo, ya que el
tratamiento combinado RT y QT exige ms meses no slo para la administracin
del mismo, sino tambin para la recuperacin del paciente. Generalmente
stos pacientes suelen agotar los 12 meses de IT y necesitar prrroga de 6
meses ms.
3. En el resto de estadios es frecuente que los pacientes refieran astenia intensa
en relacin con el tratamiento y con el estado de base del paciente. En estos
casos es posible que los pacientes se encuentren incapacitados para la
realizacin de trabajos que requieran esfuerzo fsico moderado-intenso.
Hay que tener en cuenta que algunos pacientes permanecen con una
inmunodepresin persistente, por lo que no es recomendable que trabajen
en ambientes contaminados o con riesgo de infeccin.
En caso de Enf. de Hodgkin refractaria al tratamiento o en recadas en las que
se emplee el trasplante como alternativa teraputica hay que considerar el
inicio de un expediente de incapacidad permanente del paciente.
1.5.5 Linfomas No Hodgkin
Los avances recientes en las tcnicas genticas, inmunoqumicas y moleculares
han permitido desarrollar una clasificacin ms precisa, denominada Revised
European-American Lymphoma (REAL), que est basada en la expresin de marcadores
citoplasmticos o de superficie celular. En este sistema los linfomas se dividen en tres
grupos segn el pronstico: indolente, con una supervivencia que oscila entre 5-7
aos; intermedio, en el que la supervivencia es normalmente de hasta 3 aos, y
agresivo, que est asociado con un pronstico extremadamente desfavorable.
PRONSTICO
El pronstico viene marcado por una serie de factores que se agrupan en los
llamados ndices Pronsticos Internacionales (IPI), cuya suma permite clasificar a los
LNH en 6 tipos segn el riesgo.
As se consideran factores pronsticos:
Edad: >60 aos es desfavorable.
Estadio clnico de Ann Arbor: estadio III/IV es desfavorable.
Nmero de territorios extraganglionares afectados: >2 es desfavorable.
Estado general: malo es desfavorable.
Tasa de LDH: elevada es desfavorable.
Tasa de B2 microglobulina: elevada es desfavorable.
Por lo general, estos pacientes van a agotar los 12 meses de incapacidad temporal
y la gran mayora sern subsidiarios de incapacidad permanente.
1.5.6 Discrasias de Clulas Plasmticas. Mieloma Mltiple
Las discrasias de clulas plasmticas y linfocitos son cuadros que comparten dos
caractersticas bsicas: proliferacin incontrolada de clulas productoras de anticuerpos
y sntesis y secrecin de una -globulina (componente M). Dentro de estos cuadros
encontramos: el mieloma mltiple, la macroglobulinemia de Waldestrom, la enfermedad
de cadenas pesadas, la amiloidosis y la gammapatia monoclonal benigna.
La capacidad laboral de los pacientes con MM queda muy limitada debido a las
escasas posibilidades teraputicas y a las manifestaciones clnicas:
Dolor seo y astenia, fundamentalmente.
Fracturas patolgicas, infecciones recurrentes, insuficiencia renal.
De forma general podra decirse que estos pacientes son candidatos a una
incapacidad permanente desde el diagnstico.
1.5.7 Leucemias Agudas
Las Leucemias Agudas, ya sean Linfoblsticas o Mieloblsticas, son enfermedades
graves y mortales en un plazo de 3 meses sin tratamiento. ste consta de dos fases:
tratamiento de induccin a la remisin y tratamiento de consolidacin.
LEUCEMIAS AGUDAS Y CAPACIDAD LABORAL
Hay que tener en cuenta que el tiempo que transcurre desde el diagnstico hasta
la finalizacin del tratamiento oscila entre los 12 meses a 3 aos.
Son pacientes que agotan los 12 meses de Incapacidad Temporal y son candidatos
a Incapacidad Permanente.
Hay que hacer mencin de un caso especial de LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA
(LAM), la variante Promieloctica o LAM M3, de buen pronstico. El tratamiento de
este tipo de leucemia consiste en quimioterapia con Ara-C combinado con el cido
transretinico (ATRA). El ATRA induce diferenciacin de los promielocitos leucmicos
sin producir aplasia medular. El tratamiento post-induccin con quimioterapia es
igual de eficaz que el trasplante.
Estos pacientes tambin agotan los 12 meses de IT, pero una vez finalizado el
tratamiento y recuperada la funcionalidad medular, pueden volver a trabajar.
1.5.8 Leucemia Mieloide Crnica (LMC)
La capacidad laboral de los pacientes con LMC va a depender bsicamente de:
Estado general del paciente.
Efectos secundarios del tratamiento.
Respuesta al tratamiento.
La LMC es una enfermedad que, an siendo asintomtica, hay que tratar, ya que
la evolucin de la enfermedad es infausta, y como generalmente la enfermedad se
diagnostica en fase crnica, vamos a ceirnos a ella, ya que en el resto de fases, la
enfermedad se comporta como una leucemia aguda, y la capacidad laboral
evidentemente es nula.
Los pacientes, aunque generalmente estn asintomticos, pueden presentar
astenia (leve o intensa), prdida de peso, dolor abdominal... que los van a incapacitar
para la realizacin de trabajos que requieran esfuerzo fsico moderado-intenso.
Adems hay que tener presente que estos pacientes tienen una esplenomegalia
importante en ms del 50% de los casos, por lo que deben evitar golpes abdominales
por riesgo de rotura esplnica.
En los pacientes que estn recibiendo INF-, los efectos secundarios del mismo
disminuyen la capacidad laboral de los pacientes, bien por la sintomatologa
pseudogripal y mialgias, bien por los efectos psiquitricos.
La quimioterapia con hidroxiurea y busulfn es bien tolerada, aunque en estos
pacientes la limitacin para el trabajo va a estar determinada por el estado del paciente
(recordad que actualmente es un tratamiento paliativo).
En general estos pacientes agotan los 12 meses de incapacidad temporal y
posteriormente suelen ser candidatos a incapacidades permanentes (revisables o no),
bien porque siguen en tratamiento, por las complicaciones del mismo (trasplante) o
por la progresin de la enfermedad.
Habr de todas formas que realizar un seguimiento de los estudios realizados
con Glivec, ya que puede ser un gran adelanto en la supervivencia de estos pacientes
y en su calidad de vida, y por tanto en las posibilidades laborales.
1.5.9 Leucemia Linftica Crnica
La leucemia linftica crnica (LLC) se caracteriza por la proliferacin y acumulacin
de linfocitos maduros en sangre perifrica, mdula sea, ganglios linfticos, bazo,
hgado y otros rganos. El 95% de las LLC son de tipo B.
MANIFESTACIONES CLNICAS. CURSO Y PRONSTICO
En el momento del diagnstico alrededor del 25% de los pacientes no refiere
sntomas. El resto presenta astenia y en la exploracin se pueden detectar adenopatas,
hepatomegalia y esplenomegalia.
El curso es a menudo benigno y los enfermos permanecen asintomticos durante
aos.
Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones, sobre todo bacterianas y
herpticas, debido a la hipogammaglobulinemia. Tambin son frecuentes anemia y
trombopenia inmune.
En orden a poder establecer un pronstico la LLC se clasifica en Estadios (Rai):
Estadio O (riesgo bajo).
Estadio I y II (riesgo intermedio).
Estadio III y IV (riesgo alto).
Los estadios iniciales de la LLC y que se encuentren sin recibir tratamiento son
compatibles con la realizacin de cualquier tipo de trabajo, aunque teniendo en
cuenta la susceptibilidad de estos pacientes para las infecciones, sobre todo
pulmonares.
En pacientes que requieren tratamiento hay que valorar bsicamente la respuesta
al mismo y la tolerancia y efectos secundarios del mismo. Como en general los
pacientes tienen una media de edad de 60 aos, posiblemente sean candidatos a una
Incapacidad permanente.
DETERMINACIN DE LA CONTINGENCIA
LEUCEMIA MIELOBLSTICA AGUDA: A pesar de ser una enfermedad de etiologa
desconocida, existen tres factores ambientales que intervienen como agentes causales
de la Leucemia aguda mieloblstica: radiacin en altas dosis, exposicin al benceno
o derivados por largo tiempo y tratamiento a base de agentes alquilantes y otros
citotxicos.
LINFOMA NO HODGKIN: Se ha relacionado con exposicin a radiaciones
intensas (bomba atmica o explosin de reactores), as como en pacientes sometidos
a quimioterapia, especialmente con agentes alquilantes.
2. PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS Y QUE REQUIEREN
UNA VALORACIN ADICIONAL
2.1 Trasplante de Progenitores Hematopoyticos
Ya no es correcto, por restrictivo, hablar de trasplante de mdula sea, siendo
ms correcto el trmino de trasplante hemopoytico o trasplante de progenitores
hemopoyticos.
El trasplante de clulas hematopoyticas consiste en la infusin de estas clulas
a un receptor previamente acondicionado para recibir el injerto.
Si en los inicios las clulas progenitoras de la hemopoyesis se obtenan siempre
a partir de la mdula sea, actualmente se puede emplear como fuente de precursores:
la sangre perifrica o la sangre de cordn umbilical y placenta.
El trasplante de clulas progenitoras ha permitido la utilizacin de altas dosis de
quimio-radioterapia para producir la erradicacin del tumor evitando la toxicidad
medular, contando tambin en el caso de trasplante alognico con el efecto
inmunolgico antineoplsico que el propio injerto medular proporciona.
Tipos de trasplante
Podemos realizar la clasificacin segn:
Tipo de donante.
Procedencia de los progenitores hemopoyticos.
A. SEGN EL TIPO DE DONANTE:
1. Autlogo o autotrasplante: los progenitores son obtenidos del propio
paciente.
2. Singnico o isognico: los progenitores se obtienen a partir de un hermano
univitelino.
3. Alognico: se obtienen de un donante distinto a gemelo univitelino.
Emparentado: donante familiar, HLA idntico o haploidntico.
No emparentado: donante no familiar, no HLA idntico.
B. SEGN LA PROCEDENCIA DE LOS PROGENITORES HEMOPOYTICOS:
1. Trasplante de mdula sea.
2. Trasplante de progenitores obtenidos de sangre perifrica.
3. Trasplante de progenitores obtenidos a partir de cordn umbilical.
4. Trasplante de progenitores obtenidos a partir de hgado fetal.
Etapas del trasplante
A. OBTENCIN DE LOS PRECURSORES HEMOPOYTICOS
B. MANIPULACIN EX VIVO DEL INCULO
C. ACONDICIONAMIENTO DEL RECEPTOR
D. INFUSIN DE LOS PRECURSORES
E. FASE APLSICA
F. RECUPERACIN HEMATOLGICA
G. RECONSTITUCIN INMUNE
ACONDICIONAMIENTO DEL RECEPTOR: Consiste en la administracin de altas
dosis de quimioterapia, radioterapia o ambas, simultnea o secuencialmente, con el
objeto de:
Eliminar las clulas hemopoyticas y tumorales del receptor.
Crear espacio medular para la posterior proliferacin de precursores trasplantados.
Inmunodeprimir al paciente para reducir al mnimo el riesgo de enfermedad
injerto contra husped, en el caso de trasplante alognico.
INFUSIN DE LOS PRECURSORES HEMATOPOYTICOS: Administracin mediante
catter central. El da que se infunden los progenitores se conoce como da 0.
FASE APLSICA: En esta fase es preciso adoptar las medidas necesarias para
evitar o al menos disminuir en lo posible complicaciones de ndole infecciosa o
hemorrgica.
RECUPERACIN HEMATOLGICA: Suele iniciarse en el da +10, +14,
evidencindose clulas hematopoyticas en mdula sea y comenzando el ascenso
de las cifras de reticulocitos, leucocitos y plaquetas. Esta recuperacin es ms precoz
cuando se emplea como fuente de trasplante los progenitores obtenidos a partir de
sangre perifrica que cuando el producto empleado es mdula sea.
RECONSTITUCIN INMUNE: Durante los primeros 6 meses postrasplante hay
disminucin de las clulas CD4+ y respuesta deficiente de los linfocitos T. Las IgE
aumentan en las primeras 3-4 semanas postrasplante, siendo los receptores del
trasplante deficitarios en IgG e IgA durante al menos 6-18 meses.
2.2 Trasplante Alognico
Ventajas y desventajas del Trasplante alognico
Ventajas Desventajas
Se trasplantan clulas sanas
Efecto injerto contra tumor
Elevado riesgo de EICH
Mayor rechazo
Necesidad de inmunosupresin severa
Restringido a posibilidad donante, edad, estado general
Complicaciones del Trasplante alognico
Las complicaciones del trasplante causan entre el 40-60% de las muertes en las
enfermedades neoplsicas.
a. Toxicidad debido al rgimen de acondicionamiento:
Mielosupresin: anemia, trombopenia y agranulocitosis.
Toxicidad gastrointestinal: nuseas, vmitos y diarrea.
Mucositis: oral, perineal, esofagogstrica y traquebronquial.
Hepatopata: enfermedad venooclusiva heptica.
Cistitis hemorrgica.
Toxicidad cardiaca, pulmonar.
b. Infecciones:
Precoces (en los 20-30 primeros das): infecciones bacterianas y fngicas
relacionadas con la neutropenia grave.
Entre los +30 y +100 das: ya se ha recuperado la neutropenia, pero es la fase
en la que existe una inmunodepresin celular ms profunda. Son especialmente
frecuentes las infecciones virales por CMV, herpes varicela zoster.
Perodo tardo se inicia tras da +100, se caracteriza por infecciones por herpes
zoster e infecciones bacterianas por grmenes grampositivos encapsulados
de vas respiratorias y senos paranasales.
c. Complicaciones no infecciosas:
Sndrome de neumona intersticial: aparece entre el segundo y cuarto mes
post- trasplante.
Hemorragia alveolar difusa.
Edema pulmonar.
Enfermedad veno-oclusiva pulmonar crnica.
d. Rechazo del injerto:
El tratamiento consiste en la administracin de un nuevo tratamiento de
acondicionamiento seguido de un nuevo trasplante.
e. Enfermedad injerto contra husped:
Es la causa de mortalidad ms frecuente en los trasplantes alognicos.
f. Complicaciones tardas:
Disminucin de la calidad de vida.
Retardo en el crecimiento.
Dao gonadal.
Alteracin de la funcin tiroidea.
Alteraciones oculares (en el 80% de los pacientes que reciben ICT).
Neoplasias secundarias: leucemias agudas, sndrome mielodisplsicos, linfomas,
tumores slidos, sndromes linfoproliferativos.
Merece especial atencin la ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUSPED (EICH)
ya que es la principal complicacin de los trasplantes alognicos de clulas
hematopoyticas.
Tiene dos formas clnicas: aguda y crnica, con caractersticas clnicas,
inmunolgicas e histolgicas diferentes.
Enfermedad Injerto Contra Husped Aguda
Se presenta en los primeros 100 das postrasplante, especialmente entre los das
+7 y +21.
Se caracteriza por inflamacin selectiva que afecta la piel, el tracto gastrointestinal
y el hgado, ocasionalmente las glndulas exocrinas y los bronquios.
Manifestaciones clnicas:
Afectacin cutnea: es lo ms frecuente y se manifiesta por prurito o sensacin
de dolor cutneo y una erupcin maculopapular eritematosa en regin palmar
y plantar y de coloracin violcea en los pabellones auriculares y cuello.
Otras formas de presentacin son la escarlatiforme y las formas hiperagudas
severas con eritrodermia, fiebre y necrolisis epidrmica con severo compromiso
general.
Afectacin heptica: hepatomegalia, ictericia e incremento de niveles de
transaminasas y bilirrubina conjugada.
Afectacin del tracto gastrointestinal: diarrea, sangrado, dolor, leo, nuseas,
vmitos, anorexia, dolor abdominal y malabsorcin.
Afectacin ocular: fotofobia, conjuntivitis hemorrgica, seudomembranas y
lagoftalmos.
Otras manifestaciones: pulmonar, cistitis hemorrgica, trombocitopenia,
anemia.
Tratamiento:
Suele ser satisfactorio en las fases moderadas o leves (I -II), mientras que es en
muchas ocasiones frustrante en las formas severas (III-IV) en las que la aparicin de
infecciones sobreaadidas, especialmente la neumona por CMV, es responsable de
muchos fracasos.
El tratamiento consiste en Esteroides, Ciclosporina A, Ciclofosfamida, Globulina
antitimoctica, Anticuerpos monoclonales.
Enfermedad Injerto Contra Husped Crnica
Aparece despus de los 100 das postrasplante y puede presentarse hasta los 15
meses postrasplante. Tiene una incidencia variable entre el 40-80% y es la causa de
muerte ms importante en los pacientes que sobreviven ms de dos aos postrasplante,
disminuyendo de forma sustancial la calidad de vida de los pacientes.
Es una enfermedad multisistmica con grados variables de queratoconjutivitis
sicca, enfermedad heptica similar a la cirrosis biliar primaria, diarrea con o sin
malabsorcin, bronquiolitis obliterante, polimiositis y neuropata perifrica.
Manifestaciones clnicas:
Afectacin cutnea: la piel se compromete en casi la totalidad de los casos y
la boca en el 90% de los pacientes. Puede aparecer posteriormente a una
EICH aguda, despus de un periodo libre de sntomas, o presentarse sin EICH
aguda previa.
Afectacin heptica: puede ser desde una simple colestasis hasta severa
cirrosis, hipertensin portal y muerte.
Afectacin ocular: sntomas de queratoconjuntivitis sicca.
Afectacin oral: sensacin de sequedad bucal, dolor, sensibilidad a alimentos
cidos y picantes, atrofia de la mucosa, eritema y lesiones reticulares
liquenoides.
Afectacin del tracto gastrointestinal: disfagia, malabsorcin, insuficiencia
pancretica.
Afectacin pulmonar: bronquiolitis, neumotrax espontneos.
Afectacin musculoesqueltica: dolor en articulaciones, polimiositis.
Sistema inmune: atrofia linfoide, hipoesplenismo, infecciones recurrentes por
organismos capsulados, virus y hongos.
En mdula sea: citopenia debido a una disminucin de la produccin,
destruccin autoinmune de clulas circulantes.
Tratamiento:
Sin tratamiento, menos del 20% de los pacientes con Enfermedad Injerto contra
Husped extensa sobreviven. El tratamiento convencional de la EICH crnica es el
uso de Prednisona y Cliclosporina. Aproximadamente el 75% de los pacientes responde
al tratamiento inmunosupresor de primera lnea con Ciclosporina y Prednisona,
alcanzando un Performance Status de 80% a los 3-5 aos y una vez controlada la
enfermedad.
2.3 Trasplante Autlogo
El trasplante autlogo de progenitores consiste en administrar a un paciente su
propia mdula o clulas germinales, previamente extrada y conservada y tras aplicarle
quimioterapia/radioterapia intensiva.
El autotrasplante presenta una serie de diferencias respecto al alognico:
Recuperacin hemopoytica ms rpida.
Existe posibilidad de que el inculo contenga clulas tumorales, con mayor
riesgo de recada.
No desarrollo de EICH.
Bien tolerado. Baja mortalidad (<1%).
Recuperacin inmunolgica celular y humoral a los 12 meses.
Valoracin de Capacidad Laboral tras Trasplante Autlogo/Alognico
A la hora de realizar la valoracin de la capacidad laboral de estos pacientes hay
que tener en cuenta varios aspectos:
Enfermedad de base, pronstico y supervivencia con el trasplante.
Edad y estado del paciente antes del trasplante.
Estado de la enfermedad en el momento del trasplante: remisin completa,
remisin parcial.
Tipo de trasplante realizado.
Tratamiento de acondicionamiento.
Complicaciones derivadas del tratamiento quimioterpico/radioterpico.
Complicaciones secundarias al trasplante.
Servidumbre al tratamiento tras trasplante y sus posibles complicaciones.
Exploracin fsica:
Muchos pacientes, sobre todo los pacientes que han recibido un trasplante
alognico/no emparentado, pueden estar curados de su enfermedad de base, pero
presentar secuelas importantes.
Es importante valorar el estado fsico general de los pacientes. La escala ms
utilizada es la escala de Karnosfsky.
En cuanto a la exploracin por aparatos, conviene prestar especial atencin al
corazn, a los pulmones y a los rganos afectados por la enfermedad injerto contra
husped si la hubiera: aparato digestivo, piel y anejos
En cualquier caso, es imprescindible disponer de un informe reciente del
hematlogo en el que conste:
El estado actual de la enfermedad de base.
El grado de Enfermedad Injerto Contra Husped crnica si existiera y
El tratamiento inmunosupresor, la respuesta y la duracin probable del
mismo.
Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.
Valoracion de incapacidad temporal y permanente
Por normal general los pacientes que han recibido un trasplante suelen agotar
los periodos de IT y suelen presentar algunas de las complicaciones descritas con
anterioridad:
En el caso de trasplantes autlogos, las complicaciones relacionadas con el
mismo y la morbi-mortalidad es escasa, por lo que estos pacientes, una vez
transcurrido un periodo prudencial de tiempo, pueden reincorporarse a su
trabajo habitual, aunque algunos de ellos pueden encontrarse incapacitados
para la realizacin de trabajos de mximos requerimientos fsicos.
Habr que tener en cuenta que los pacientes recuperan la inmunidad a los 12
meses postrasplante.
En el caso de trasplantes alognicos la situacin es distinta, ya que la mayora
de los pacientes va a presentar enfermedad injerto contra husped crnica
ms o menos florida y complicaciones derivadas del tratamiento de
acondicionamiento, del tratamiento inmunosupresor o de las infecciones
padecidas.
En estos pacientes, sera conveniente la calificacin de IP revisable (a los 2
aos), aunque la mayora de enfermos van a estar incapacitados para la
realizacin de trabajos de esfuerzo fsico.
Adems, durante el periodo postrasplante y debido al estado de
inmunosupresin que presentan, debera evitarse trabajos en ambientes
contaminados o con riesgo de infeccin.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped cutnea: contraindicados
trabajos con exposicin a Rayos UV. Es importante determinar tipo y grado
de afectacin y zona afectada.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped heptica: contraindicados
trabajos con exposicin a sustancias hepatotxicas.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped con afectacin ocular:
contraindicados trabajos en ambientes secos.
En caso de afectacin de cualquier otro rgano, bien por la enfermedad injerto
contra husped o bien por la toxicidad derivada de los tratamientos, habr
que realizar una valoracin del grado de afectacin de dicho rgano.
113
Bibliografa
3. BIBLIOGRAFA
South Western Regional Transfusion Centre. Bristol, U.K. Moder Transfusion Medicine.
MAZZA, J.; Manual de Hematologa Clnica. Editoira Salvat, 1993.
VIVES, J.L., AGUILAR, J.L.; Tcnicas de laboratorio en hematologa. Editorial Salvat, 1999.
Fharmaceutical Research Institue. Anemia y cncer, 1999.
HOFFMAN, R., BENZ E.; Hematology. Basic Pinciples and Practice. Second Edition. Editoria Churchill Livingstone,
1998.
LEE, R., BITHELL, T., FOERSTER, J.; I Wintrobe Hematologa Clnica. Novena Edicin. Editorial Inter-Mdica, 2000.
SANS SABRAGEN, J., Tratamiento de las Enfermedades de la Sangre y rganos Hematopoyticos. Editorial Daimon,
1998.
Trastornos mentales 114
Captulo 7
TRASTORNOS MENTALES
1.1 Patologas
DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO CIE-10
CDIGO CIE-9-MC
(DSM IV)
TRASTORNOS AFECTIVOS (del Humor)
Episodio manaco F 30 296.0
Hipomana F 30.0 296.4
Trastorno Bipolar, episodio actual F 31 296.xx
Hipomanaco F 31.0 296.40
Manaco F 31.1/2 296.4
Depresivo F 31.3/4/5 296.5
Mixto F 31.6 296.6
T. depresivo mayor episodio nico F 32 (episodio depresivo) 296.2
T. depresivo mayor recidivante F 33 296.3
Distimia F 34.1 300.4
Ciclotimia F 34.0 301.13
Otros Trastornos del humor F 38 296.90
T. del nimo debido a enfermedad mdica F 06.xx 296.83
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
T. de ansiedad generalizada F 41.1 300.02
T. de pnico F 41.0 300.01
Agorafobia F 40.0 300.22
Fobias sociales F 40.1 300.23
T. mixto ansioso-depresivo F 41.2 No incluido
T. de ansiedad sin especicacin F 41.9 300.00
Trastorno de estrs post-traumtico F 43.1 309.81
T. de adaptacin F 43.2 309.xx
T. de ansiedad debido a enfermedad mdica F 06.4 293.84
TRASTORNOS PSICTICOS
Esquizofrenia: F 20 295
Paranoide F 20.0 295.3
Hebefrnica/Desorganizada F 20.1 295.1
Catatnica F 20.2 295.2
Indiferenciada F 20.3 295.9
Depresin Postesquizofrenia F 20.4 No incluido
Residual F 20.5 295.6
Simple F 20.6 No incluido
(Contina)
(Continuacin)
DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO CIE-10
CDIGO CIE-9-MC
(DSM IV)
T. Esquizotpico F 21 301.22
T. Ideas Delirantes F 22 297.1
T. Psictico Agudo /Breve F 23 298.8
T. Ideas Delirantes Inducidas F 24 297.3
T. Esquizoafectivo F 25 295.7
T. Psictico no especicado F 29 298.9
T. Esquizofreniforme F 20.8 295.4
T. Psictico debido a enfermedad mdica F 06.x 293
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TP Paranoide F 60.0 301.0
TP Esquizoide F 60.1 301.2
TP Esquizotpico F 21 301.22
TP Disocial/Antisocial F 60.2 301.7
TP Inestabilidad Emocional/Lmite F 60.3 301.83
TP Histrinico F 60.4 301.50
TP Narcisista F 60.8 301.81
TP Ansioso/Por Evitacin F 60.6 301.82
TP Dependiente F 60.7 301.6
TP Anancstico/Obs-Comp. F 60.5 301.4
TP No especicado F 60.9 301.9
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
T. de somatizacin F45.0 300.81
T. somatomorfo indiferenciado F45.1 300.81
Disfuncin vegetativa somatomorfa F45.3 No incluido
T. de dolor persistente somatomorfo F45.4 307.8x
T. hipocondraco F45.2 300.7
T. dismrco corporal F45.2 300.7
T. somatomorfo no especicado F45.9 300.81
T. de conversin F45.4 307.8x
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Amnesia disociativa F44.0 300.12
Fuga disociativa F44.1 300.13
Estupor disociativo F44.2 No incluido
Trastornos de trance y de posesin F44.3 No incluido
Trastornos disociativos de la motilidad F44.4 300.11
Convulsiones disociativas F44.5 300.11
Anestesias y prdidas sensoriales disociativas F44.6 300.11
La mayora de los trastornos mentales pueden ser codificados por dos sistemas:
el de la CIE-10 y el de la CIE-9-MC (siendo los cdigos de la CIE-9-MC los que ha
adoptado para la elaboracin del DSM-IV). De cara a la futura unificacin de los
sistemas de codificacin, debe recordarse a nivel prctico que en el texto del DSM-
IV-TR en su versin espaola, las distintas patologas desarrolladas aparecen tanto
con los cdigos de la CIE 10 (precedidos por una F), como con los de la CIE-9-MC
(entre corchetes [ ] ).
1.2 Consideraciones Generales en la Valoracin de las Patologas
Psiquitricas en el mbito de la Atencin Primaria
Es preciso tener en cuenta que deben diferenciarse dos grupos bien definidos:
Aquellas patologas graves y habitualmente crnicas que suelen afectar a las
facultades superiores, suelen ser progresivas y alteran el juicio sobre la realidad
(esquizofrenia y psicosis de curso crnico y progresivo o con frecuentes recurrencias
y sntomas residuales, trastornos bipolares, trastorno depresivo crnico severo o con
sntomas psicticos, demencias).
Su presencia determina que, en general, y a no ser que se constate una evolucin
satisfactoria o al menos estable y sin criterios de severidad tanto en los informes de
atencin especializada como en nuestras propias consultas, la capacidad laboral
suele estar mermada de forma, al menos, considerable y, en general, deben ser
valorados de cara a una posible Incapacidad Permanente.
El segundo grupo, lo constituyen: sndromes depresivos de mayor o menor
entidad, distimias, trastornos de ansiedad, fobias, trastornos de la personalidad,
trastornos adaptativos, etc. Es mucho ms numeroso, con una frecuencia en aumento
y de mucha mayor complejidad en la valoracin. En estos, las facultades superiores
(pensamiento, juicio, lenguaje) suelen encontrarse intactas y las limitaciones suelen
venir dadas ms por aspectos, de segundo nivel: tristeza, falta de impulso, falta de
ilusin, tendencia al aislamiento, emotividad. Suelen ser compatibles en muchos
casos con una actividad laboral adecuada a expensas de un esfuerzo por parte del
paciente, actividad recomendada habitualmente, adems, por los psiquiatras como
factor beneficioso en su tratamiento y estabilizacin.
En la valoracin debe por tanto diferenciarse entre el no poder de los primeros
y el no tener ganas de estos ltimos, entre la aptitud y la actitud, entre la posibilidad y
la voluntad.
La valoracin fundamental a nivel de Atencin Primaria deber realizarse en
estos ltimos y en ella han de tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
La mayora de pacientes, no estn 1. totalmente limitados o incapacitados. En
caso de existir, las limitaciones habrn de ser similares en las tres esferas
(laboral, social y familiar) sin diferencias significativas entre ellos.
La valoracin del enfermo mental tiene que llevarse a cabo por medio de una 2.
entrevista clnica que, de forma ms o menos exhaustiva, puede realizar
cualquier mdico.
En los trastornos mentales el diagnstico se basa, prcticamente en exclusiva
en una correcta realizacin e interpretacin de los datos obtenidos en la
entrevista clnica, por lo que en Atencin Primaria se dispone de importantes
posibilidades de diagnstico y valoracin de las patologas ms comunes
(sndromes ansioso-depresivos).
La objetivacin de la situacin funcional se realizar, adems de por lo que 3.
nos refiera el paciente, por las impresiones que los mdicos saquemos de la
entrevista, por las repercusiones somticas de los procesos (estigmas fsicos
de ansiedad o depresin) y por los datos sobre su gravedad o evolucin
(asistencias a urgencias, internamientos, procedimientos judiciales...).
La vulgarizacin de la terminologa psiquitrica y el uso de diagnsticos- 4.
cajones de sastre hace que en la actualidad se tienda a equiparar aspectos
tales como tristeza (sentimiento vital normal que no produce a priori
limitacin) y depresin (tristeza patolgica que produce limitacin funcional),
nerviosismo (mecanismo de respuesta al estrs) y ansiedad-angustia
(respuesta inadecuada por lo excesiva a un estrs que determina sntomas
fsicos o psquicos que producen limitaciones funcionales). Todo ello determina
una verdadera psiquiatrizacin de la vida y los sentimientos cuyo paso habitual
posterior es la instauracin de un tratamiento y la percepcin por parte del
paciente de su situacin como una causa de incapacidad.
Adems, la mayora de los 5. modernos psicofrmacos de mucho ms fcil
manejo y mucho menos peligrosos que los frmacos tradicionales
(neurolpticos clsicos, IMAO, tricclicos), son usados, en general, de forma
mucho ms laxa e indiscriminada que anteriormente, por lo que el hecho de
estar en tratamiento no es un indicativo en modo alguno de severidad o
limitacin funcional.
El grado de 6. discapacidad no est correlacionado con el diagnstico sino con
la repercusin de ese diagnstico sobre el nivel de funcionamiento de cada
individuo, la IT debe ser prescrita, por tanto, en funcin no de la patologa
diagnosticada, sino en relacin a la dificultad que presenta el paciente para
desempear su actividad laboral o las repercusiones negativas que pueda
tener sta sobre su patologa.
Ciertas patologas pueden determinar una limitacin funcional derivada, ms 7.
que de los sntomas propios de la enfermedad, de una alteracin cognitiva
asociada (trastornos bipolares, psicticos, depresiones graves y crnicas).
Deben evaluarse especialmente la capacidad para desarrollar profesiones que
impliquen alto nivel de exigencia, responsabilidad, presin mental excesiva,
esfuerzo intelectual alto, reflejos activos (conductores, maquinaria peligrosa).
Ciertos pacientes (depresivos severos y psicticos residuales) son menos
resueltos a la hora de solventar los problemas, con mayor utilizacin de
reacciones emocionales en los enfrentamientos y mayor dificultad en la toma
de decisiones.
Yatrogenia de la IT: 8. una de las misiones fundamentales de cualquier mdico,
ha de ser el evitar el perjuicio que puede suponer para el paciente la prdida
de la actividad laboral y ms an cuando no es previsible que la patologa y
limitaciones mejoren con ello.
Est demostrado que son factores influyentes en la recuperacin la
participacin del individuo en la mayor medida posible en sus actividades
cotidianas, entre las que se incluye el trabajo a pesar de la existencia de
sntomas.
En casos concretos (fundamentalmente sndromes ansioso-depresivos y
trastornos adaptativos) debe valorarse la negociacin de perodos breves de
baja con el paciente para atender a la reagudizacin de algn sntoma en
particular (insomnio, prdida de apetito, estresor agudo, ) con la explicacin
inicial al paciente de que su situacin de IT ser transitoria, que dentro de su
teraputica el trabajo es fundamental y por tanto la necesidad de volver al
trabajo cuando estos sntomas mejoren sin esperar a la curacin completa
para ello (entendiendo como curacin la ausencia de sntomas).
La incidencia de los procesos de IT por problemas laborales est aumentando
mucho en los ltimos aos y es entendible que el trabajador en ocasiones
requiera de un periodo de adaptacin. Los pacientes reconocen que podran
volver a trabajar si volviesen a la situacin inicial, o que podran realizar el
mismo trabajo que venan desempeando pero en otra empresa, con otro
turno o en otra ubicacin, lo que no es razonable es que un problema
principalmente laboral, implique largos periodos de incapacidad temporal y
menos la valoracin de una incapacidad permanente, siempre que no exista
repercusin psicopatolgica relevante.
Contingencia: 9.
En general las enfermedades mentales sern consideradas derivadas de EC
salvo:
Aquellos pacientes que presenten trastornos adaptativos o clnica depresiva
secundaria a las secuelas de un AT (siempre que exista una relacin
proporcional entre causa y efecto).
Los trastornos por estrs postraumtico cuando el trauma es un AT.
La determinacin de MOBBING no compete al Mdico de Atencin primaria ni
al Inspector mdico, es competencia del juez (es una conducta delictiva no
un diagnstico) quien tendr que escuchar a ambas partes para poder
resolver. Los mdicos debemos valorar la repercusin psicopatolgica que
tienen unos supuestos tratos vejatorios referidos por el paciente los que, por
tanto, deben considerarse inicialmente una enfermedad comn.
10. Factores generales de mal pronstico en las patologas psiquitricas:
Mal ajuste premrbido.
Predominio de sntomas de deterioro cognitivo.
Marcado retraimiento social y deficiente apoyo sociofamiliar.
Ms de 3 brotes (recadas).
Resistencia a un tratamiento adecuado.
Alteracin conductual.
Escasa adherencia al tratamiento.
Ingresos hospitalarios prolongados o reiterados.
11. Valoracin de la capacidad laboral
Viene dada por la respuesta a las siguientes cuestiones:
1. El diagnstico realizado se ajusta a criterios diagnsticos?
2. Existe una repercusin funcional que impida la realizacin de su trabajo?
3. La emisin de una IT va a servir para la mejora del enfermo?
4. La teraputica pautada limita las actividades del enfermo de forma
significativa?
5. El pronstico y la naturaleza de la patologa indica previsiblemente que
las limitaciones sean progresivas o definitivas?
En resumen:
Es capaz de realizar su trabajo?
Es capaz de realizarlo de la forma (horario y ritmo) que implica su jornada
laboral?
Es capaz de desarrollarlo en el entorno material y humano en que ha de
realizarse?
Es capaz de soportar la carga psquica que supone la realizacin continua-
da de trabajo? (decisiones, programacin, supervisiones, cumplimentacin de
tareas y ritmos laborales).
En el anexo 1 puede encontrarse la Escala de Evaluacin de la Actividad Global.
1.3 La Entrevista Psiquitrica
1.3.1 Estructura: Recomendaciones para la Entrevista en Psiquiatra
A solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, ratificar con los
familiares.
Dejar que hable libremente y evitar preguntas directivas o cerradas. Animar a
que proporcione detalles y no dar pistas.
Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero reflejndolas
por escrito.
Huir de las interpretaciones personales.
Trascripcin literal de sntomas relevantes.
1.3.2 Anamnesis: Datos que Deben Valorarse en la Entrevista
Sntomas que refiere el paciente y las limitaciones laborales que le suponen.
Actividades diarias : domsticas, de ocio, relaciones familiares y sociales,
conduccin de vehculos. Este relato nos proporciona datos sobre la memoria,
concentracin, lenguaje, atencin, orientacin tmporo-espacial, la
independencia, astenia, ritmos circadianos, anhedonia, apata, aislamiento,
capacidad de relacin.
La utilidad radica en conseguir no slo un acercamiento diagnstico sino una
descripcin detallada de los sntomas y la disfuncin que provocan. Es importante
recoger los siguientes datos:
1.3.3 Ficha Inicial para la Valoracin Psiquitrica en A.P.
PACIENTE EDAD
PROFESIN ESTADO CIVIL FECHA
Antecedentes familiares psiquitricos
Entorno
FAMILIAR Relaciones y estresores familiares, condiciones socioeconmicas.
SOCIAL Relaciones y estresores sociales, actividades de ocio. Conictos judiciales.
LABORAL Profesiones desempeadas, motivos de los cambios, situacin laboral actual.
Estresores laborales.
Antecedentes personales psiquitricos
CONSUMO DE TXICOS. Fechas inicio y n, tipo e intensidad
DIAGNSTICOS PREVIOS.
ASISTENCIAS A URGENCIAS. Fechas y motivos
INGRESOS HOSPITALARIOS. Fechas y motivos
Patologas orgnicas relevantes
Patologas orgnicas que puedan haber condicionado el desarrollo de la psicopatologa.
Enfermedad actual
SNTOMAS Fecha y forma de inicio.
Causas subjetivas y desencadenantes.
Intensidad y evolucin de los sntomas.
Limitaciones funcionales subjetivas.
Valoracin de las actividades cotidianas.
Exploracin (no hay reglas especiales, se inicia desde que entra en la consulta).
SIGNOS OBSERVACIONES
ACCESO Solo, acompaado, medio de transporte, conduccin vehculo.
ASPECTO Vestimenta, aseo, maquillaje, aspecto general.
ACTITUD Colaboradora, defensiva, hostil.
PSICOMOTRICIDAD Movilidad y postura (tensa, relajada, inadecuada), mmica facial.
SIGNOS DE TRISTEZA Fascies, actitud, emotividad, anhedonia, cambios de humor, falta
de reactividad.
SIGNOS DE ANSIEDAD Psquicos (inquietud, irritabilidad, tensin, miedos).
Somticos (fatiga, temblores, sudoracin, sequedad de boca)
CONCIENCIA Clara, afectada.
ORIENTACIN Tmporo-espacial y personal.
ATENCIN Exceso (hipervigilante) o defecto (distrado).
CONCENTRACIN Respecto a la conversacin mantenida.
MEMORIA Inmediata, reciente y remota.
SENSOPERCEPCIN Alucinaciones, ilusiones, despersonalizacin, desrealizacin.
SIGNOS OBSERVACIONES
INTELIGENCIA Valorar deterioro (minimental test, si procede).
PENSAMIENTO FORMA Rpido o enlentecido. Alteraciones en la continuidad y en las
asociaciones de ideas. Bloqueos o fugas de ideas. Incongruencia
y respuestas anmalas.
PENSAMIENTO CONTENIDO Fobias, obsesiones, delirios.
LENGUAJE FORMA Tono, cantidad, velocidad y ujo de respuesta.
JUICIO Capacidad del paciente para medir las consecuencias de sus pro-
pios actos (exploracin mediante un ejemplo: qu hara si?)
IDEAS AUTOPUNITIVAS Diferenciar las ideas no estructuradas, los gestos impulsivos
no planicados, con grandes posibilidades de salvacin y con
mtodos de baja letalidad destinados fundamentalmente a llamar
la atencin, de las tentativas bien planicadas, con medios de
alta letalidad, deseo inequvoco de morir y con escasas posibili-
dades de salvacin.
AGRESIVIDAD Auto y heteroagresividad
ALIMENTACIN Cambio de hbitos y repercusin ponderal.
SUEO Cambio de hbitos y repercusin en su actividad.
LBIDO Modicaciones frente al estado habitual previo.
JUICIO DE REALIDAD Conservado o perturbado.
INTROSPECCIN (INSHIGT) Conciencia de la propia enfermedad.
Otros datos relevantes
Rasgos relevantes de personalidad.
Fiabilidad y congruencia de los datos recabados.
Escalas
Las escalas pueden ser un medio de objetivar y cuanticar el estado actual del paciente.
Son un sistema estandarizado y comnmente aceptado de valoracin.
Permiten un mejor control de la evolucin y homogeneizar los criterios de valoracin y severidad.
No deben realizarse mediante preguntas directas y cerradas.
Su utilidad estriba en su aplicacin a modo de guin que permita obtener todos los datos rele-
vantes en la evaluacin de estas patologas. Algunas de las que pueden ser ms tiles y compati-
bles con la valoracin en A.P. son las siguientes:
Escala de Depresin de Montgomery Asberg.
Escala de Hamilton para la evaluacin de la Ansiedad (HRSA).
Escala Breve de evaluacin psiquitrica (BPRS).
Otras escalas que igualmente pueden ser tiles en algunos casos son:
Mini examen cognoscitivo (MEC).
Escala de Sndrome Positivo y Negativo de la esquizofrenia (PANSS).
Escala Pronstica de Strauss y Carpenter para esquizofrenia (SCS).
Mini entrevista neuropsiquitrica internacional (MINI).
Valoracin global conclusiones IT
Juicio diagnstico y propuesta de IT.
Evaluaciones sucesivas
Tratamiento, tolerancia y respuesta al mismo.
Evolucin de los sntomas y las limitaciones que provocan.
Informes de otros profesionales.
Nuevos datos.
Valoracin global y conclusiones sobre la IT.
1.3.4 Datos de Sospecha de Simulacin
En la entrevista psiquitrica se considera bsica la determinacin de estos datos
en la sospechas de simulacin:
Antecedentes personales y sociolaborales.
Antecedentes clnicos (IT previas).
Otros datos de sospecha en la entrevista:
Contestaciones a) evasivas.
Contestaciones b) excesivamente precisas.
Contestaciones c) diferidas para la elaboracin de la respuesta.
Contestaciones d) errneas a preguntas sencillas (color de la sangre, nombrar
objetos).
Contestaciones desde el e) punto de vista del que lo cuenta y no del que lo vive
sin sntomas afectivos acorde con sus manifestaciones, con un relato con
aspecto de aprendido ms que vivido.
Emociones f) no congruentes con el relato.
Disposicin anmala g) frente a la entrevista (enfrentamiento o complacencia).
Sntomas h) abigarrados o contradictorios.
Falta de i) detalles y datos inusuales o superfluos, falta de datos de incomprensin
o de extraeza, falta de rectificaciones espontneas.
1.4 Patologas Especcas
1.4.1 Sndromes Afectivos o del Estado de nimo
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
En primer lugar debe recalcarse que el trmino mayor no es indicativo de
ningn grado predeterminado de severidad ya que dentro de l existen los grados
leve, moderado y grave.
Un Trastorno Depresivo Mayor es una patologa que se define por la presentacin
de uno (TDM episodio nico) o ms (TDM recurrente) episodios depresivos mayores.
Un episodio depresivo mayor se define, a su vez, por la presencia de cinco o ms
de los sntomas siguientes (UNO DE ELLOS TIENE QUE SER EL 1 EL 2) durante, al
menos, dos semanas:
Estado de nimo depresivo (tristeza). 1.
Falta de inters o capacidad para el placer (anhedonia). 2.
Modificaciones del peso. 3.
Modificaciones del sueo. 4.
Inquietud o enlentecimiento objetivables. 5.
Fatiga o prdida de energa. 6.
Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos. 7.
Disminucin de la capacidad de concentracin. 8.
Pensamientos recurrentes de muerte. 9.
Estos sntomas deben producir un malestar clnico significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes en la actividad del individuo (DSM).
Para su caracterizacin completa se ha de considerar tanto la gravedad de los sntomas
como su cronologa.
Respecto a la gravedad, se considera un episodio leve cuando, no hay ms de cinco
o seis sntomas de los referidos como caractersticos del episodio depresivo y que
permiten el desarrollo de las actividades cotidianas a base de un esfuerzo extra (DSM)
(por lo que atenindose a este concepto en la mayora de los casos no sera precisa la
prescripcin de IT, o, a lo sumo, durante las 4-8 semanas que se precisan para que el
paciente se adapte a la medicacin). Se considera, por el contrario que un episodio es
grave cuando existen todos los sntomas y adems una incapacidad evidente y
observable (DSM) para el funcionamiento normal. Los episodios moderados son
definidos en el DSM como los que tienen sntomas intermedios entre los anteriores.
Este vaco en la definicin hace que sea imprescindible la valoracin y objetivacin del
grado funcional cuando encontramos el diagnstico de trastorno depresivo mayor
moderado. La presencia de sntomas psicticos indica per se gravedad.
En cuanto a la evolucin cronolgica se pueden encontrar un trastorno depresivo
mayor remitente cuando los sntomas fluctan en intensidad sin llegar a normalizarse
completamente, se denomina recurrente cuando los sntomas fluctan en intensidad
existiendo perodos asintomticos entre unas y otras agravaciones. Tanto en unos como
en otros deber conocerse la frecuencia y duracin de los perodos de agravacin para
poder determinar si es pertinente la valoracin de cara a una posible IP.
El trastorno depresivo mayor crnico se define como la persistencia de sntomas
depresivos significativos durante, al menos, dos aos de forma continuada y sin
remisiones, su presencia indica en general mala evolucin y pronstico.
Remisin parcial se define como una mejora en los sntomas permaneciendo
algunos de ellos o como el descenso de un 50% en la puntuacin de las escalas
diagnsticas. Se considera remisin total cuando persisten slo escasos sntomas
residuales o se est asintomtico durante menos de 6 meses o recuperacin si el
paciente est asintomtico durante ms de 6 meses.
De todo lo anterior se desprende que el mero diagnstico de trastorno depresivo
mayor no condiciona, a priori, ningn grado de incapacidad y que para que as sea
debe ser grave (al menos moderado en algunas profesiones) y crnico o con
recurrencias frecuentes y duraderas.
Aspectos relevantes en la valoracin del trastorno depresivo mayor:
Su presencia se percibe ms que se cuenta.
Suele existir un empeoramiento matutino (en la distimia suele ser vespertino).
La duracin promedio de un episodio depresivo mayor es de 3 meses con tto
y de 6-13 meses sin tto.
La posibilidad de recurrencias se correlaciona fielmente con el nmero de
episodios previos (1-60%, 2-70%, 3 o ms-90%).
La gravedad del episodio inicial es un buen predictor de la posibilidad de
persistencia del trastorno.
Peor pronstico: inicio precoz, coexistencia con distimia (depresin doble),
abuso de sustancias, trastorno de la personalidad, trastorno de ansiedad.
Puede existir una disminucin de la capacidad de concentracin y de
mantener la atencin o tomar decisiones; el paciente se queja de distraerse
con facilidad o de prdida de memoria.
Puede existir disminucin del nivel de tolerancia al estrs; el paciente refiere
irritabilidad e incapacidad de enfrentarse a los ms pequeos contratiempos.
Puede existir disminucin de vitalidad que se traduce en una sensacin de
cansancio general, disminucin de los niveles normales de actividad, fatiga
ante pequeos esfuerzos e incluso inhibicin psicomotriz; el paciente refiere
una sensacin de falta de energa y fatiga persistente sin hacer ejercicio fsico.
Hipersomnia diurna, algias generalizadas (somatizaciones).
Fases del tratamiento:
Aguda 6-12 semanas.
Continuacin 6-9 meses (con las mismas dosis).
Mantenimiento si ha habido un episodio, 1 ao. Si dos episodios, 5 aos. Si
tres episodios o dos y coexisten con factores de riesgo, indefinida.
Posibles efectos secundarios del tratamiento:
Antidepresivos tricclicos: efectos anticolinrgicos (visin borrosa, hipotensin
ortosttica). Somnolencia. Alteraciones del ritmo cardiaco.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina: muchos aparecen al
inicio del tratamiento y remiten espontneamente: agitacin, insomnio,
temblor e impulsividad (10-20%).
Benzodiazepinas: somnolencia (transitoria, por desarrollar tolerancia), dficits
cognitivos leves (alteraciones de memoria y de concentracin), en terapias de
aos de duracin. Las dosis teraputicas no suelen alterar la capacidad de
conduccin salvo en personas mayores y al inicio del tratamiento.
Un aspecto adicional a tener en cuenta es la posibilidad de incumplimiento del
tratamiento, frecuente en todos los pacientes afectivos. El mdico debe
asegurarse de que ello no ocurra especialmente en caso de falta de respuesta.
DISTIMIA
Viene dada por la presencia de entre 3 y 5 criterios de episodio depresivo mayor
de escasa intensidad que persisten durante, al menos, dos aos.
Las ideas autolticas estructuradas y el deterioro cognitivo son excepcionales.
Cuanto ms temprano el inicio, mayor posibilidad de evolucin a TDM.
Se considera que los distmicos no deben estar, salvo muy puntualmente, en
IT, y es inconcebible una IP.
Es muy frecuente la mala cumplimentacin del tratamiento.
En general la IT debe ser considerada exclusivamente en las reagudizaciones
y debe prescribirse de forma pactada para perodos cortos.
Aspectos clnicos a tener en cuenta en la valoracin de la capacidad laboral:
Ante cuadros severos se debe valorar la capacidad para trabajos de responsabilidad
y los que impliquen un contacto intenso con otras personas. Habitualmente el inicio
del trastorno es previo al comienzo de la actividad laboral, motivo por el que estos
pacientes optarn por profesiones acordes con sus limitaciones.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS CON NIMO DEPRESIVO
Se consideran una reaccin desproporcionada al estrs en los que existen menos
de 5 criterios, como en la distimia, pero duran habitualmente menos de 6 meses una
vez que desaparece la causa estresante.
Es muy importante diferenciar este tipo de trastornos de la reaccin natural
ante acontecimientos estresantes de la vida: mientras que los trastornos
adaptativos producen una limitacin relevante de la capacidad funcional en
las esferas familiar, social y laboral, estos ltimos no.
En general la IT debe ser considerada exclusivamente durante el perodo en
que el proceso de adaptacin suponga limitaciones, siendo la incorporacin
laboral un factor teraputico.
Si, como es habitual concurren sntomas tanto depresivos como ansiosos sin
predominio de ninguno se considerara un trastorno adaptativo mixto.
No se consideran en general causa de IP.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA
Se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (neurolgica,
neoplsica, infecciosa, etc.) y NO A UN PROCESO ADAPTATIVO.
La duracin de la IT vendr dada por el tiempo en que tarden en controlarse los
sntomas psquicos o persista el proceso de base.
TRASTORNOS BIPOLARES
Episodio manaco
Perodo de al menos una semana (o cualquier tiempo si precisa hospitalizacin)
de nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable en el que existen al menos
tres de los siguientes:
Exceso de autoestima.
Insomnio.
Locuacidad excesiva o franca verborrea.
Fuga de ideas o sensacin de pensamiento acelerado.
Distraibilidad.
Aumento de la actividad o agitacin psicomotora.
Realizacin de actividades que conllevan riesgo.
Suele aparecer de forma sbita tras un estrs, transcurrir sin conciencia de
enfermedad (suele requerir hospitalizacin), durar entre una semana y varios
meses y finalizar de forma brusca.
Episodio hipomanaco
Similar al manaco excepto en que debe durar al menos cuatro das y no puede
haber ideas delirantes ni alucinaciones.
Suele durar entre cuatro das y una semana, con menor deterioro social o familiar, ms
conciencia de enfermedad, sin sntomas sicticos y no suele requerir hospitalizacin.
Episodio mixto
Perodo de tiempo de al menos una semana de duracin donde cada da se
cumplen los criterios de episodio manaco y de depresivo mayor salvo en lo concerniente
a su duracin de forma alternante y rpida.
En los episodios mixtos se produce una sucesin rpida de sntomas manacos y
depresivos con elevado riesgo de suicidio.
Trastorno bipolar I
Presencia de uno o varios episodios manacos o mixtos.
Trastorno bipolar II
Presencia de varios episodios depresivos mayores entre los que se intercala al
menos un episodio hipomanaco.
En los T. B. son muy frecuentes las recidivas, las cuales aumentan con la edad
siendo el tipo II, en general, menos incapacitante pero ms recurrente que el
tipo I.
El pronstico es peor si el inicio es precoz, los episodios son prolongados, en
hombres y si coexiste con trastorno de la personalidad o abuso de
sustancias.
Los cicladores rpidos (cuatro o ms episodios al ao) tienen mal pronstico.
Con la repeticin de episodios son frecuentes los dficits cognitivos residuales y
las alteraciones en el funcionamiento social, por lo que, salvo una evolucin positiva
o al menos estable, debe valorarse una posible IP.
Trastorno bipolar no especicado
Trastorno del estado de nimo de caractersticas bipolares que no corresponden
a ninguno de los anteriores.
1.4.2 Sndromes Ansiosos
CRISIS DE ANGUSTIA
Episodio sbito y corto (en general menos de 10 minutos) que cursa con miedo
o malestar intenso en ausencia de peligro real y que se acompaa, al menos, de 4 de
los siguientes:
1. Miedo a morir y/o a volverse loco. 8. Parestesias.
2. Despersonalizacin. 9. Mareos.
3. Desrealizacin. 10. Disfagia.
4. Sudoracin. 11. Palpitaciones.
5. Opresin precordial. 12. Molestias digestivas.
6. Disnea. 13. Escalofros.
7. Temblores.
CRISIS DE AGORAFOBIA
Sntomas de ansiedad en lugares o situaciones de las que puede ser difcil salir o
ser ayudado en caso de peligro, lo que suele producir conductas de evitacin.
TRASTORNO DE ANGUSTIA
Sucesin repetida de crisis de angustia con o sin agorafobia que interfiere de
forma significativa con las actividades del paciente.
Las crisis severas de angustia con agorafobia son muy limitantes
funcionalmente.
El curso tpico es de carcter crnico, con oscilaciones en la intensidad y al
menos un tercio de estos pacientes se podra calificar de grave.
La psicoterapia es til en las conductas evitativas y ansiedad anticipatoria.
FOBIAS
Miedo intenso, no delirante, ante estmulos claramente identificados, que el
individuo reconoce como excesivos y que producen ansiedad y conductas evitativas.
La fobia social se produce ante actividades que precisan una exposicin pblica,
produciendo limitaciones funcionales.
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO
Recuerdos recurrentes e intrusos referentes a un acontecimiento vivido que
producen ansiedad y respuestas fisiolgicas derivadas de la ansiedad, que aparecen
en el primer mes tras el suceso y duran entre 2 das y un mes.
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
Recuerdos recurrentes e intrusos referentes a un acontecimiento vivido que
producen ansiedad y respuestas fisiolgicas derivadas de ella, que aparecen en el
primer mes tras el suceso y duran al menos un mes. Puede ser agudo (duracin
menor de tres meses), crnico (mayor de tres meses) y de inicio demorado (no
comienza hasta seis meses despus).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (ANGUSTIA LIBRE FLOTANTE)
Ansiedad y preocupacin excesiva y desproporcionada que escapa del control
del individuo por casi todo y de forma casi diaria durante un tiempo superior a seis
meses, con un curso habitual crnico y fluctuante.
Se acompaa al menos por 3 de los siguientes:
1. Inquietud. 4. Dicultad de concentracin.
2. Fatigabilidad. 5. Irritabilidad.
3. Tensin muscular. 6. Alteraciones del sueo.
Constituye el 25% de todos los trastornos de ansiedad.
TRASTORNOS AFECTIVOS DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA O AL USO DE SUSTANCIAS
Los sntomas son consecuencia FISIOLGICA DIRECTA de la enfermedad o de la
sustancia y no de carcter adaptativo.
VALORACIN GENERAL DE LOS SNDROMES ANSIOSOS.
Derivado del estado ansioso existirn sntomas de tipo psquico (irritabilidad, tensin,
miedos, insomnio, alteraciones en la capacidad de atencin o concentracin) o de tipo
fsico (fatiga, temblor, inquietud, dolorimiento muscular, sensacin de inestabilidad,
hormigueos, taquicardia, disnea, anorexia, disfagia, malas digestiones, meteorismo,
estreimiento, diarrea, clicos abdominales, polaquiuria, impotencia, alteraciones de la
libido, sequedad de boca, sudoracin, cefaleas, midriasis, rubor, palidez).
Esta sintomatologa es perfectamente valorable y cuantificable, sin necesidad de
medios especiales, y nos indicar la severidad. Si junto a ello consideramos la evolucin
del proceso, obtendremos las limitaciones funcionales y la necesidad o no de IT.
1.4.3 Trastornos Somatomorfos
Son un conjunto de patologas que vienen dadas por la presencia de sntomas
que, aunque sugieren una enfermedad mdica, no pueden explicarse completamente
por la presencia de una enfermedad somtica, ni por el uso de alguna sustancia, ni
por la presencia de una enfermedad mental.
Su origen radica habitualmente en el incorrecto manejo por parte del paciente de
un estresor psquico debido a unos rasgos anmalos en su personalidad, provocando
un malestar clnico o un deterioro funcional significativo.
Los pacientes refieren sntomas fsicos y niegan tener problemas psiquitricos.
Los sntomas no son intencionados.
En su valoracin se deber tener en cuenta tanto las limitaciones que producen
los sntomas como la repercusin que desde el punto de vista psquico producen en
el paciente (sntomas ansiosos depresivos).
No est indicada la IT a priori, e incluso contraindicada (aumenta los sentimientos
de incapacidad, evita la participacin del individuo en actividades regulares y favorece
que el sntoma se transforme en el factor determinante de su vida). En los casos
graves y crnicos que presenten un deterioro severo puede considerarse tramitar un
expediente de I. P.
T. de somatizacin Mltiples sntomas (dolor en cuatro localizaciones o alteracin en cua-
tro funciones + un sntoma neurolgico + dos sntomas digestivos + un
sntoma genitourinario) por ms de 6 meses.
Evolucin en general crnica, pronstico malo.
T. s. indiferenciado Similar al anterior pero sin producirse todos los sntomas necesarios
para su diagnstico. Pronstico incierto.
T. s no especicado Similar al anterior pero los sntomas persisten menos de 6 meses.
T de conversin Sntomas neurolgicos. Suele tener inicio y nal sbito. En general
buen pronstico.
T. por dolor Sntomas dolorosos. Suele tener inicio y nal sbito. En general buen
pronstico.
Hipocondra Preocupaciones ms que sntomas. En general poco limitante.
T. dismrco corporal Preocupaciones ceidas a la imagen corporal. Pronostico incierto.
1.4.4 Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Obsesin: idea, pensamiento o impulso intruso, persistente e inapropiado que
provoca un malestar significativo.
Compulsin: comportamiento o acto mental recurrente que el paciente se ve
impulsado a realizar para aliviar la obsesin.
La persona reconoce que los pensamientos son el producto de su mente y que
no vienen impuestos como sucede con la insercin de pensamiento en las psicosis.
Deben representar una prdida de tiempo mayor de una hora al da o interferir
de modo marcado con las actividades cotidianas.
El pronstico es peor si el inicio es infantil, si se satisfacen las compulsiones, si
stas son extravagantes o delirantes o si coexiste con un trastorno de la
personalidad.
1.4.5 Psicosis
ESQUIZOFRENIA
Trastorno que persiste al menos durante seis meses, en el que durante un mes o
ms existen dos o ms sntomas activos en forma de:
Ideas delirantes (creencias absurdas inmutables al razonamiento lgico).
Alucinaciones (percepciones sin objeto).
Alteraciones en el lenguaje (descarrilamiento ir de un tema a otro no
relacionados, incoherencia).
Comportamiento desorganizado o catatnico.
Sntomas negativos (abulia, apata, anhedonia, asociabilidad, afectividad
inadecuada, pobreza del lenguaje).
Suele existir ausencia completa de conciencia de enfermedad.
Tipos
PARANOIDE Predominan las alucinaciones e ideas delirantes (sntomas positivos).
En general mejor pronstico.
CATATNICA Predominan las alteraciones motoras (excitacin o inhibicin extremas).
Mal pronstico.
DESORGANIZADA Conducta y lenguaje desorganizados, alteraciones afectivas.
RESIDUAL Sntomas negativos constantes aunque atenuados.
INDIFERENCIADA No cumple criterios de ninguna de las anteriores.
Valoracin
Aunque debe evitar asociarse psicosis a incapacidad permanente (aproximadamente
un 30% se recupera) debe tenerse en cuenta la limitacin para trabajos con alto nivel de
exigencia fsica o mental, responsabilidad o peligrosos. Salvo que la evolucin sea estable
y sin deterioro relevante, cabe la posibilidad de plantearse la valoracin de una IP.
Determinan un mal pronstico los antecedentes familiares, el inicio precoz sin
precipitantes, la mala situacin premrbida familiar, social o laboral, la presencia de
sntomas negativos, el curso crnico o con recadas, el sensorio embotado, la presencia
de agresividad, obsesiones o compulsiones, la presencia de alteraciones estructurales
neurolgicas, los tipos catatnico, desorganizado o residual.
La evolucin en los 5 aos posteriores al diagnstico indica, de forma aproximada,
el curso que seguir el paciente y orientar sobre el pronstico funcional.
Aspectos clnicos a valorar
Afecto aplanado : progresivo apagamiento de las emociones.
Deterioro Motivacional : el paciente deja de interesarse por todo, se muestra
aptico y ablico.
Empobrecimiento del discurso ( Alogia).
Sntomas de desorganizacin del pensamiento y de la conducta.
Dficit cognitivos : fundamentalmente en el mbito de las funciones ejecutivas
(capacidad de planificacin, abstraccin, flexibilidad del pensamiento,
solucin de problemas y toma de decisiones), memoria de trabajo o memoria
a corto y largo plazo.
Tambin se deben tener en cuenta los efectos secundarios del tratamiento.
OTROS TRASTORNOS PSICTICOS
No cumplen los criterios de severidad o cronolgicos para poder ser considerados
esquizofrenia. En general presentan un mejor pronstico que la esquizofrenia.
Tipos
ESQUIZOFRENIFORME Similar a la Esquizofrenia salvo en que dura menos de seis meses y no
es preciso que exista deterioro funcional.
ESQUIZOAFECTIVO Presencia de sntomas de Esquizofrenia dos semanas antes o des-
pus de un perodo de sntomas afectivos (episodios depresivos, ma-
nacos o mixtos).
DELIRANTE Presencia durante al menos un mes de ideas delirantes sin otros sn-
tomas de Esquizofrenia. Suele tener buen pronstico funcional.
El curso es crnico y progresivo, de comienzo insidioso, no cursa en bro-
tes, se mantiene intacta la personalidad del sujeto, no suele haber dete-
rioro ni alteraciones cognitivas, no aparecen los sntomas negativos de la
esquizofrenia. En general, es ms fcil que est deteriorada la actividad
social y conyugal que la intelectual y laboral.
El comportamiento del individuo es adecuado, excepto en las acciones
secundarias a la temtica delirante. Salvo en casos muy evolucionados,
donde el sistema delirante es amplio y las limitaciones ms relevantes.
PSICTICO BREVE Sntomas psicticos que duran de un da a un mes con recuperacin
completa de la actividad premrbida. Pronstico favorable (La CIE 10
lo denomina psicosis aguda).
PSICTICO
COMPARTIDO
Sntomas psicticos en un individuo (caso secundario) consecuencia
de la afectacin de otra persona (caso primario).
POR ENF. MDICA Consecuencia siolgica directa de la misma.
POR SUSTANCIAS Consecuencia siolgica directa de la misma.
NO ESPECIFICADO Sntomas psicticos que no determinan un diagnstico especco.
1.4.6 Trastornos de la Personalidad
Solamente cuando los rasgos de personalidad suponen una variante que va ms
all de lo habitual, causan deterioro significativo y son inflexibles y maladaptativas,
puede diagnosticarse un trastorno de la personalidad.
Son egosintnicos (percibidos por el paciente como normales) por lo que son de
difcil tratamiento.
Se diagnostican en el Eje II
TIPO A: TIPO B: TIPO C:
PARANOIDE ANTISOCIAL DEPENDIENTE
ESQUIZOIDE LMITE EVITATIVO
ESQUIZOTIPICO HISTRINICO OBSESIVO-COMPULSIVO
NARCISISTA
Por s solos no suelen ser causa de invalidez, aunque s pueden ser responsables
de un mayor nmero y duracin de perodos de IT, cuando se presentan en
comorbilidad con trastornos del Eje I.
El peor pronstico funcional lo suelen tener los del grupo B. Han de tenerse en
cuenta los trastornos esquizotpicos, paranoides o lmites para tareas de especial
responsabilidad y los trastornos paranoides cuando el delirio tiene una clara relacin
con el mbito laboral.
1.4.7 Trastornos Disociativos
En general la amnesia y la fuga disociativa tienen un comienzo y final sbitos y en
general buen pronstico. El trastorno de identidad suele ser de curso crnico y grave.
1.4.8 Adiccin a Txicos
La valoracin tiene una triple vertiente: en primer lugar debe realizarse en relacin
a las secuelas orgnicas debidas al consumo de dichos txicos, en segundo lugar, por
los aspectos psquicos derivados del consumo: estado afectivo o de ansiedad, deterioro
cognitivo, sntomas psicticos etc. que exigen una valoracin independiente.
En ltimo lugar, vendr dada por el tiempo preciso para conseguir el estado de
abstinencia. La posibilidad de valoracin para una posible IP ser considerada
teniendo en cuenta las posibilidades teraputicas existentes (intentos serios de
deshabituacin) y la profesin del paciente en el sentido de que realice actividades
de responsabilidad o riesgo propio o de terceros.
ASPECTOS RELEVANTES EN LA TERAPUTICA PSIQUITRICA
Conocer el tratamiento que recibe (o ha recibido) un paciente es til a la hora
de valorar el grado de afectacin de un paciente en relacin a las siguientes
variables:
A. Escaln teraputico que se ha precisado para controlar la clnica
Indican mayor severidad:
El uso de clozapina en lugar de otros neurolpticos menos potentes.
El uso de IMAO.
La combinacin de mltiples frmacos.
Haber precisado terapia electroconvulsiva.
B. Dosis utilizada
Es importante conocer si requiere dosis mximas.
Es indicativo de severidad y mala adherencia al tratamiento el uso de pautas
parenterales.
C. Efectos secundarios del tratamiento
Las Benzodiacepinas a las dosis teraputicas habituales no suelen alterar de
forma relevante la capacidad de conduccin salvo en personas mayores y al
inicio del tratamiento.
Otros frmacos especialmente sedantes son: amitriptilina, clormipramina,
clorpromacina, clozapina, mianserina o mirtazapina, entre otros.
D. Tiempo de latencia
Los antidepresivos suelen tardar entre 4-8 semanas en hacer efecto, aunque
la Venlafaxina puede hacer efecto desde la 3 semana.
Los efectos del litio sobre el estado de nimo pueden tardar en aparecer entre
2 y 6 semanas.
E. Duracin del tratamiento
En la depresin de modo general es:
En el primer episodio: 6 meses.
En el segundo episodio: de 2 a 5 aos.
A partir del tercer episodio: de por vida.
En la esquizofrenia de modo general es:
En primer episodio: 1-2 aos.
Si ms de 1 episodio: 5 aos.
Si antecedentes de intento de suicidio o conducta agresiva / violenta: indefinido.
GRADOS DE LIMITACIN DE LAS PATOLOGAS PSIQUITRICAS EN RELACIN A LA IP.
Grado 0 (no existe necesidad de IT ni causa de IP)
Clnica: Paciente cuyo cuadro no cumple con los criterios diagnsticos establecidos
en las clasificaciones aplicadas (CIE-10 Y DSM-IV) y presenta sintomatologa
psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional.
Y adems:
No precisa tratamiento mdico continuado ni seguimiento especializado.
No existe alteracin de la actividad familiar y social.
Capacidad laboral no afectada y rendimiento normal.
Orientacin sobre conclusiones: No condicionan ningn tipo de incapacidad
laboral.
Grado 1 (afectacin leve)
Clnica: Paciente cuyo cuadro cumple con los criterios diagnsticos en crisis con
intervalos libres de enfermedad y presenta sintomatologa psicopatolgica, que
supone una leve disminucin de su capacidad funcional pero compatible con el
funcionamiento til. Y adems:
Los pacientes deben de cumplir los criterios de diagnstico para cualquier
tipo de trastorno.
Precisa tratamiento mdico espordico con seguimiento especializado durante
las crisis.
Existe alteracin de la actividad familiar y social durante las reagudizaciones.
Capacidad laboral afectada en crisis o situaciones de estrs importante.
Orientacin sobre conclusiones: La capacidad para llevar a cabo una vida
autnoma est conservada o levemente disminuida, excepto en perodos recortados
de crisis o descompensacin. Pueden mantener una actividad laboral normalizada y
productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o
descompensacin.
Grado 2 (afectacin moderada: puede estar limitado para la realizacin de algunas activida-
des laborales de elevados requerimientos)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos, que
supone una moderada disminucin de su capacidad funcional aunque mantiene los
requerimientos necesarios para el funcionamiento til en la mayora de las profesiones.
Y adems:
Los pacientes presentan sintomatologa psicopatolgica de forma mantenida
pero sin criterios de gravedad del grado 3.
Precisa tratamiento mdico de mantenimiento habitual con seguimiento
mdico especializado.
Existe alteracin leve-moderada de la actividad familiar y social.
Capacidad laboral afectada en grado moderado.
Orientacin sobre conclusiones: Restriccin moderada en las actividades de la
vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear
un trabajo remunerado en el mercado laboral. Las dificultades y sntomas pueden
agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los periodos de crisis
el individuo es capaz de desarrollar una actividad normalizada y productiva salvo en
aqullas profesiones de especial responsabilidad, riesgo o carga psquica.
Grado 3 (afectacin severa: en general limitado para el desempeo de una actividad laboral
productiva)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos, que
supone una marcada disminucin de su capacidad funcional. Esta situacin impide
claramente el funcionamiento til. Y adems:
Los pacientes presentan entre otros:
Episodios manacos y depresin (con tentativas de suicidio) recurrentes.
Depresin mayor severa de evolucin crnica.
Trastorno bipolar con recadas frecuentes que requieran tratamiento (cicladores
rpidos).
Presencia de sntomas psicticos que remitan parcialmente.
Cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para hospitalizacin.
Grave alteracin en la capacidad de relacin interpersonal y comunicacin.
Sintomatologa alucinatoria y delirante crnica.
Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstraccin, apragmatismo.
Necesidad de internamiento.
Graves trastornos en el control de impulsos.
Alteraciones psicopatolgicas permanentes y de grado severo.
Precisa de un tratamiento mdico de mantenimiento de forma continuada con
seguimiento especializado protocolizado y escasa respuesta objetiva a los
mismos.
Existe alteracin moderada-severa de la actividad familiar y social.
Capacidad laboral muy afectada, necesidad de un puesto adaptado o
supervisin constante.
Orientacin sobre conclusiones: Grave restriccin de las actividades de la vida
diaria, lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera
de ellos.
Grave disminucin de su capacidad laboral, con importantes deficiencias en la
capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las
tareas, con repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las
actividades laborales (fracaso en la adaptacin a las circunstancias estresantes). No
puede desempear una actividad normalizada con regularidad. Puede acceder a
centros y/o actividades ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisin, el
rendimiento suele ser pobre e irregular.
Grado 4 (afectacin muy severa: puede precisar ayuda o supervisin de terceros)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos con datos
de especial severidad, que supone una severa disminucin de su capacidad funcional.
Totalmente incompatible con el funcionamiento til. Y adems:
Los pacientes presentan:
Depresin endgena (mayor) cronificada (> 2 aos sin remisin apreciable).
Trastorno bipolar resistente al tratamiento.
Sintomatologa psictica crnica, perdida del contacto con la realidad con
trastornos disperceptivos permanentes.
Sntomas constantes.
Hospitalizaciones reiteradas y prolongadas por el trastorno.
Ausencia de recuperacin en los perodos intercrticos.
Cuadros con grave repercusin sobre la conducta y mala respuesta al
tratamiento.
Conductas disruptivas reiteradas.
Trastornos severos en el curso y/o contenido del pensamiento la mayor parte
del tiempo.
Perturbaciones profundas de la personalidad que, de modo persistente,
produzcan sintomatologa variada y severa, afectando a las reas instintiva y
relacional.
Precisa tratamiento mdico habitual con seguimiento especializado
protocolizado y escasa o nula respuesta objetiva a los mismos.
Existe alteracin severa de la actividad familiar y social.
Capacidad laboral muy afectada, rendimiento nulo an en puesto
supervisado.
Orientacin sobre conclusiones: Discapacidad para todo trabajo, puede requerir
ayuda para realizar las actividades de la vida diaria. Repercusin extrema de la
enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar
de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello
necesitan de personas para su cuidado. No existen posibilidades de realizar trabajo
alguno, ni an en centros ocupacionales supervisados.
CUADRO RESUMEN DE GRADOS
Grado Clnica Tratamiento Funcionalidad. Conclusiones
0
No cumple criterios
diagnsticos.
Sntomas aislados.
No precisa.
No seguimiento espe-
cializado.
Conservada No IT ni IP.
1
Cumple criterios
diagnsticos de for-
ma intermitente.
Tratamiento y segui-
miento especializado
intermitente con
compensacin de los
sntomas.
Alterada en crisis. IT en crisis.
2
Cumple criterios
diagnsticos de
forma continuada sin
criterios de gravedad.
habitual con respues-
ta parcial.
Defecto leve-mode-
rado.
Limitados para acti-
vidades de responsa-
bilidad, riesgo, gran
carga estresante o
que precisen con-
tacto frecuente con
terceros.
3
Cumple criterios
diagnsticos de for-
ma continuada con
criterios de gravedad.
habitual con respues-
ta escasa.
Defecto moderado-
severo.
No apto para la activi-
dad laboral producti-
va, posible en am-
bientes protegidos.
4
Cumple criterios
diagnsticos de
forma especialmente
severa.
Tratamiento y se-
guimiento habitual
con mnima o nula
respuesta.
Defecto severo-muy
severo.
Capacidad nula,
puede requerir ayuda
o supervisin para
ABVD.
ANEXO 1
ESCALA DE EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
100 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por
los problemas de la vida, es valorado/a por los dems a causa de sus abundantes cuali-
dades positivas. Sin sntomas.
90 81 Sntomas ausentes o mnimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena acti-
vidad en todas las reas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades,
socialmente ecaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin ms preocupaciones o proble-
mas que los cotidianos (por ej., una discusin ocasional con miembros de la familia).
80 71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresantes psicosociales (por ej., dicultades para concentrarse tras una discusin fa-
miliar); solo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (por ej.,
descenso temporal del rendimiento escolar).
70 61 Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dicultad
en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar
algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interper-
sonales signicativas.
60 51 Sntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angus-
tia ocasionales) o dicultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej.,
pocos amigos, conictos con compaeros de trabajo o escuela).
50 41 Sntomas graves (por ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas)
o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).
40 31 Una alteracin de la vericacin de la realidad o de la comunicacin (por ej., el lenguaje
es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo
(por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de
trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desaante en casa y
deja de acudir a la escuela).
30-21 La conducta est considerablemente inuida por ideas delirantes o alucinaciones o existe
una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (por ej., a veces es incoherente, acta
de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar
en casi todas las reas (por ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda
o amigos).
20 11 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (por ej., intentos de suicidio sin
una expectativa maniesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (por ej., con manchas de
excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (por ej., muy incoherente o
mudo).
10 1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (por ej., violencia re-
currente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto
suicida grave con expectativa maniesta de muerte.
0 Informacin inadecuada.
137
Bibliografa
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Patologas del sistema nervioso central y perifrico 139
Captulo 8
PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL Y PERIFRICO
Las patologas neurolgicas afectan de diferente forma al individuo y dependiendo
de la estructura y/o patologa. Los cuadros neurolgicos son:
AFECTACION CUADRO
CODIGO
CIE 9 MC
SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO
Races espinales
Enfermedad Degenerativa del Disco 722 724
Hernia Discal 722
Estenosis del Canal Vertebral 723.0 ; 723.4
Otras enfermedades degenerativas 720, 731
Espondilitis Reumatoide 720.9
Espondilitis Anquilosante 720.0
Enfermedad de Paget 731.0
Disrasmo Espinal 353
Infeccion 353
Tumores
Intradurales
Neurinoma 215
Meningioma 191.1
Lipoma 214.9
Metastasis 239
Extradurales
Metastasis 239
Mieloma Mltiple 203.00
Inamatorias
Polirradiculopata inamatoria desmielinizante 357.0
Aracnoiditis Crnica 322
Vasculares 336
Isquemia
Malformaciones arterio-venosa
Hematoma
Plexos Nerviosos
Plexo Braquial 353.0
Plexo Lumbosacro 353.1
(Contina)
(Continuacin)
AFECTACIN CUADRO
CODIGO
CIE 9 MC
SISTEMA NERVIOSO
PERIFRICO
Nervios Perifricos
Mononeuritis o Mononeuropatia 355
Multineuritis o Mononeuropatia crnica 354
Mononeuritis sensitiva migratoria de Wartemberg
Perineuritis sensitiva
Polineuropata 357.9
E. de la Placa Motora
Miopatas
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Enfermedad Cerebro vascular
Enfermedad cerebrovascular hemorrgica
Hemorragia Subaracnoidea 430
Hemorragia Intracerebral 431
Hemorragia Extradural y Subdural 432
Enfermedad cerebrovascular isquemica
Oclusin y estenosis arterial carotdea, vertebral
o tronco basilar
433
Oclusin arteria cerebral 434
Isquemia cerebral transitoria no especicada 435.9
Enfermedad cerebrovascular aguda mal denida 436
Otras enfermedades cerebrovasculaes
Encefalopatia hipertensiva 437.2
Aneurisma cerebral 437.3
Arteritis cerebral 437.4
Enfermedad de Moya-Moya 437.5
Efecto de la enfermedad cerebrovascular 438
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
Sndromes rgido-acinticos
Idiopatico: Enfermedad de Parkinson 332.0
Parkinsonismo secundario (asintomtico
y adquirido)
332.1
Parkinsonismo heredodegenerativo
Enfermedad de Huntington 334.4
Enfermedad de Wilson 275.1
Discinesias 781
Corea 333.4
Distonia 333.6
Epilepsia 345
(Contina)
(Continuacin)
AFECTACION CUADRO
CODIGO
CIE 9 MC
SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO
OTRAS
Enfermedades Desmielinizante 340 ; 341
Trastornos cognoscitivos 294
Cefaleas, Migraa y Algias Faciales 346 ; 350
Trastornos del sueo 307
Traumatismos craneoenceflicos 959
Tumores del SNC 191
2. GRADOS CLNICO-LABORALES
La Medicina Evaluadora tiene por objeto apreciar la repercusin del cuadro
clnico de un trabajador, a efectos de que se determine la existencia o no de algn
tipo y grado de incapacidad laboral; es decir, valorar la repercusin funcional que
tiene la enfermedad sobre las diferentes capacidades de las personas.
La evaluacin del menoscabo neurolgico depender de la enfermedad, del
estadio evolutivo clnico o funcional, del pronstico y de las posibilidades teraputicas.
La evaluacin neurolgica suele ser difcil debido a la frecuente interrelacin de las
funciones del Sistema Nervioso.
Dicha evaluacin deber hacerse despus de un tiempo prudencial, posterior al
tratamiento aplicado, para comprobar la eficacia del mismo.
Es importante tener en cuenta el pronstico, ya que a menudo son procesos
evolutivos, implicando la reevaluacin del paciente.
Con las Guas de Valoracin del Menoscabo Permanente se cre un mtodo para
graduar de forma sencilla una deficiencia o situacin funcional en gran parte de los
trastornos viscerales o sistmicos.
De igual modo se elabor un Manual de Actuacin para los Mdicos del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, y en el captulo relativo a Patologas Neurolgicas se
distinguen los siguientes grados funcionales de afectacin:
GRADO 0: diagnstico sin repercusin funcional neurolgica. Capacidad laboral
completa (ej.: antecedente de migraa).
GRADO 1: sintomatologa neurolgica leve. Capacidad laboral para casi todo
trabajo salvo los de especiales requerimientos psicofsicos (ej.: temblor esencial leve
limitado para actividad de gran precisin manual).
GRADO 2: sintomatologa neurolgica moderada, compensada parcialmente con
el tratamiento. Capacidad laboral limitada por las disfunciones neurolgicas.
(ej.: enfermedad de Parkinson con aceptable control farmacolgico limitado para
actividades con requerimiento fsico importante).
GRADO 3: sintomatologa neurolgica grave o no compensada con el tratamiento.
Capacidad para tareas laborales marginales o tuteladas (ej.: enfermedad de Parkinson,
afectacin bilateral, fluctuaciones motoras).
GRADO 4: sintomatologa neurolgica severa. Precisa ayuda de tercera persona
(ej.: enfermedad de Parkinson evolucionada).
3. CRITERIOS ESPECFICOS PARA DETERMINADAS PATOLOGAS
3.1 Sistema Nervioso Perifrico
NEUROPATAS Y RADICULOPATAS
El Sistema Nervioso Perifrico incluye la porcin extrapial de las races motoras
y sensitivas, los ganglios raqudeos, los ganglios vegetativos, los plexos y los nervios
perifricos. Forman tambin parte los nervios craneales.
Es importante, para la valoracin del menoscabo, fijar con exactitud la zona
afectada, a travs de los sntomas y signos detectados y, de las pruebas complementarias
oportunas.
En general, las patologas que conllevan peor pronstico son aquellas lesiones
que afectan a zonas anatmicas ms proximales, generan clnica motora (paresias),
producen seccin completa del tronco nervioso (neurotmesis). stas pueden ocasionar
secuelas graves y menoscabos permanentes.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL
VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE CONTINGENCIA
No se debe olvidar el posible origen profesional de algunas de las patologas del
Sistema Nervioso Perifrico (traumatismos por accidente de trabajo, neuropatas por
txicos o por atrapamiento,), quedando reflejadas en el Real Decreto 1299/2006,
de 10 de noviembre.
El sndrome del tnel carpiano es la neuropata por atrapamiento ms frecuente.
Su incidencia se ve incrementada en aquellas profesiones que requieren movimientos
extremos de hiperflexin y de hiperextensin de la mueca de forma mantenida y
repetida; estos casos quedan incluidos en el listado de enfermedades profesionales.
Lesiones del nervio cubital: el sndrome del canal epitrocleo-olecraniano por
compresin del nervio cubital en codo y el sndrome de canal de Guyon por compresin
del nervio cubital en la mueca quedan incluidos en el listado de enfermedades
profesionales para ciertas actividades.
Parlisis de los nervios radial, serrato mayor, angular, romboides y circunflejo
quedan incluidas en el listado de enfermedades profesionales.
Lesin del nervio citico poplteo externo o peroneo comn: el pronstico es bueno
en las lesiones agudas, el tratamiento quirrgico est indicado en las lesiones crnicas,
donde el pronstico es incierto. El nervio citico poplteo externo tambin se ve afectado
en trabajadores que precisan una posicin prolongada en cuclillas, como empedradores,
soladores, colocadores de parqu, jardineros y similares, quedando incluida esta entidad
patolgica en listado de enfermedades profesionales.
ENFERMEDADES DE LA PLACA MOTORA. MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos
contra los receptores de la acetilcolina en la placa motora, trastorno caracterizado
por debilidad y fatigabilidad de la musculatura estriada, es decir debilidad que aparece
tras la contraccin voluntaria repetida.
Se resumen dos formas clnicas fundamentales: la miastenia ocular y la
generalizada.
Clasificacin clnica (de Osserman):
Clase I: ocular.
Clase II: debilidad ligera IIa, IIb.
Clase III: debilidad moderada. IIIa, IIIb.
Clase IV: debilidad severa IVa y IVb.
A: compromiso de musculatura axial y de extremidades.
B: musculatura orofarngea y respiratoria; Uso de sonda nasogastrica supone
un IVb.
Clase V: definida por intubacin.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL
VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE CONTINGENCIA
El origen de la enfermedad se considera como contingencia comn. En cuanto a
la capacidad laboral valoraremos la actividad profesional as como la severidad de la
enfermedad. En su inicio tanto por el control farmacolgico, estudio y terapia ms
agresiva (timectoma) el periodo inicial de IT se puede prolongar entre 3 y 6 meses.
Si el compromiso se localiza exclusivamente en musculatura extraocular puede
suponer periodos cortos de IT hasta su control y si existe mayor debilidad IT hasta
el control de la sintomatologa. En ocasiones la debilidad puede mantenerse o
manifestarse tras un corto ejercicio. En estos casos y dependiente de la profesin en
particular pueden constituir Incapacidad laboral permanente. Hay que tener tambin
presentes los efectos secundarios de los tratamientos en particular la corticoterapia y
los inmunosupresores para ciertas profesiones.
3.2 Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central
Con el termino de accidente cerebrovascular (ACV) o ictus se define la disfuncin
cerebral de origen vascular, casi siempre de instauracin aguda. Los ACV pueden
clasificarse en ictus isqumicos (80%) e ictus hemorrgicos (20%). Muchos de los
accidentes cerebrovasculares determinarn la presencia de secuelas definitivas, de
hecho, la enfermedad cerebrovascular representa la principal causa de morbilidad en
los pases industrializados.
Un 25% afectan a personas en edad laboral y pueden limitar la capacidad para
ejercer un trabajo o incluso las actividades instrumentales y bsicas de la vida diaria.
La valoracin suele realizarse tras estabilizacin de las lesiones, generalmente entre
el tercer y sexto mes de tratamiento mdico-rehabilitador, si bien en algunos supuestos
cabe la posibilidad de realizarla anticipadamente en base al pronstico funcional y
vital del paciente.
La escala de valoracin neurolgica de mayor utilidad a efectos pronsticos es la
NIH (Nacional Institutes of Health). Tambin la escala de Rankin modificada resulta
de gran utilidad por su simplicidad y aproximacin al grado de discapacidad; aunque
es ms subjetiva y divide la afectacin clnica del paciente en cinco grados de
discapacidad.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL. VALORACIN DE INCAPACIDAD Y VALORACION
DE CONTINGENCIA
Adems merecen consideracin los siguientes aspectos:
La diseccin arterial responsable de ictus puede guardar relacin con
antecedentes traumticos previos, que en ocasiones ocurren en el mbito
laboral.
Ciertas sustancias pueden causar crisis hipertensivas por ello es importante el
antecedente de hbitos txicos y sustancias manipuladas en el mbito
laboral.
La mayora de los sangrados intracraneales se relacionan con HTA. La relacin
entre esfuerzo fsico y sangrado intracraneal no est clara y requiere una
valoracin individualizada en cada caso.
El nuevo tratamiento fibrinoltico est cambiando el pronstico de la patologa
isqumica.
CRITERIOS ESPECFICOS
Accidente Isqumico Transitorio (AIT): a pesar de su carcter transitorio existe
un riesgo muy importante de nuevo episodio de isquemia cerebral que podra dejar
secuelas definitivas. Esto ocurre principalmente durante los primeros das; por ello es
obligado un estudio etiolgico que determine la causa de los episodios de isquemia
y tratamiento especifico. Durante esta fase diagnstica y teraputica podra estar
indicada la situacin de incapacidad temporal.
Aquellos pacientes que desarrollen actividades de riesgo como trabajos en alturas,
profundidad, navegacin, conduccin de vehculos, manejo de maquinaria o elementos
peligrosos debern ser valorados para determinar su capacidad laboral en atencin a
los riesgos especficos.
Crisis Epilpticas: Las crisis epilpticas precoces (en la primera semana), pueden
complicar la fase aguda de un ictus. Los pacientes con hemorragias lobares, infartos
isqumicos emblicos y hemorragias subaracnoideas son los que presentan un riesgo
ms elevado de crisis epilpticas. En el caso de crisis precoces puede instaurarse
profilaxis antiepilptica durante un periodo aproximado de un mes y con supresin
posterior, lentamente progresiva, ya que la aparicin de epilepsia es infrecuente en
estos casos (20%). Los pacientes con crisis nica despus de la primera semana
tendrn mayor probabilidad de desarrollar epilepsia (70%) lo que justifica el
tratamiento antiepilptico de forma mantenida, si bien podra intentarse su retirada
tras un periodo de dos aos en ausencia de crisis.
Malformaciones vasculares y hemorragia subaracnoidea: el diagnstico de
malformacin vascular cerebral, ya sea sintomtica o como hallazgo casual, exige la
valoracin de la capacidad clnico-laboral del paciente para ponderar riesgos. Dicha
valoracin se realizar tras el estudio neuroquirrgico de la malformacin.
La hemorragia subaracnoidea se produce por ruptura de aneurismas, ms
frecuentes en las arterias del polgono de Willis, as como de malformaciones
arteriovenosas. Es conveniente la vigilancia estrecha de estos pacientes y tratamiento
precoz. El pronstico de estas hemorragias depende del grado de sangrado. Existe
una escala clnica con implicaciones pronosticas: la escala de Hunt y Hess.
Conduccin de vehculos: La conduccin de vehculos requiere la indemnidad de
mltiples sistemas funcionales como movilidad, conducta, funciones superiores y
sistema sensitivo y sensorial. Las alteraciones neurolgicas que puedan entraar un
serio riesgo para el paciente y otras personas desaconsejan la conduccin.
3.3 Trastornos del Movimiento
Los trastornos del movimiento abarcan un amplio grupo de alteraciones del
control motor, caracterizadas por pobreza o falta de movimiento (sndrome acintico-
rgido) o por la presencia de movimientos anormales involuntarios que parasitan y
perturban la movilidad voluntaria (discinesias). Todos tienen en comn y como
requisito del diagnstico semiolgico la ausencia de paresia o plejia.
Muchos de estos trastornos asocian patologa psiquitrica que requerir de una
valoracin conjunta del especialista correspondiente. Este aspecto puede llegar a ser
el verdadero motivo de incapacidad en un paciente en situacin laboral activa.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL. VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE
CONTINGENCIA
Una importante limitacin a la hora de valorar la situacin funcional en los
trastornos del movimiento es la ausencia de parmetros totalmente objetivos debido
a que no existen marcadores biolgicos concretos. En estos sndromes es aconsejable
la utilizacin de escalas de evaluacin clnica, auque no se haya encontrado la
escala ideal. La ms comnmente usada es la escala unificada de Enfermedad de
Parkinson (UPRDS); la escala de Hoehn y Yahr es muy utilizada por su simplicidad.
Dado que la afectacin principal es a nivel de control motor y que, posteriormente,
se van a asociar alteraciones intelectuales y psiquitricas, son numerosas las
profesiones que no se podrn realizar con plena capacidad. Enfermedades genticas
como la de Huntington pueden iniciarse a edades tempranas con sintomatologa
psiquitrica, incluso antes de las alteraciones motoras, por lo que la valoracin deber
tener en cuenta tambin dicha circunstancia.
Aunque poco frecuente, el parkinsonismo por txicos se puede inducir en un
ambiente laboral, bien por accidente (intoxicacin por CO) o por exposicin crnica
(h-exano, Mn). Dichas circunstancias debern tenerse en cuenta en la evaluacin del
paciente y la valoracin de la contingencia. Las mismas consideraciones se pueden
valorar en la demencia pugilstica.
3.4 Epilepsia
La mayora de las epilepsias son idiopticas. Menos del 50% de las epilepsias tienen
una causa identificable (epilepsias secundarias), lo cual debe condicionar el pronostico:
malformaciones congnitas cerebrales, metabolopatas, alcoholismo crnico, traumatismo
craneoenceflico, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, infecciones del SNC,
degeneracin cerebral, deprivacin de drogas, frmacos depresores del SNC.
VALORACIN DE LA CRISIS NICA
La aparicin de una primera crisis epilptica, o varias crisis en el lapso de las
primeras 24 horas, no se considera epilepsia. La actitud a tomar en la primera crisis
epilptica debe ser la siguiente. Conocer que el tiempo estndar de duracin de la IT
debe ser de un mes, tiempo suficiente para practicarse las pruebas complementarias
y establecer el diagnstico, pronstico y tratamiento. Debe considerarse la profesin
habitual y el grupo profesional relacionado (GPR), y asociarlo a las actividades de
riesgo a nivel profesional, as como a profesiones de especial regulacin, como el de
conductor profesional. Si no guarda relacin con estas: ALTA en 1 mes (si tiene
licencia de conducir no profesional se aconseja no conducir en un periodo de 6
meses y no realizar actividades de riesgo). Si es conductor profesional: 1 ao sin
conducir vehculos profesionales y si el riesgo de recurrencia es alto y por tanto es
aconsejable tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE), la normativa establece
que no se autoriza a tener una licencia profesional con medicacin especfica.
VALORACIN DE LA ETAPA EN RELACIN CON LA TOMA DE FAE
Tiene relacin con la problemtica de la retirada de la medicacin. La tasa de
recurrencia de crisis tras la suspensin de FAE es de 30-65%. Los factores predisponentes
asociados son: EEG anormal, empeoramiento del EEG tras la retirada del FAE,
alteracin de la exploracin neurolgica, retraso mental, crisis frecuentes antes del
periodo libre producido por la medicacin. Se debe evitar realizar tareas de riesgo en
periodos largos, 1 2 aos tras la retirada.
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN EPILEPSIAS
Evaluacin clnico-laboral genrica:
Se definen a continuacin los grados funcionales en funcin de la situacin
neurolgica, la respuesta al tratamiento y la situacin laboral que comporta:
Grado 1. Crisis convulsivas o mioclonias no activas de ms de 1 ao: no
Incapacidad/Incapacidad Permanente Total (IPT).
Grado 2. Crisis convulsivas o mioclonias en el ltimo ao: Incapacidad
Permanente Total (IPT).
Grado 3. Crisis convulsivas o mioclonias severas, frecuentes y refractarias al
tratamiento: Incapacidad Permanente Absoluta (IPA).
Grado 4. Grave deterioro general y neurolgico con afectacin del nivel de
conciencia: Gran Invalidez (GI).
Es decir, antecedentes de crisis epilpticas (no activas) de ms de 1 ao sin crisis
consideramos la incapacidad laboral para profesiones de alto riesgo y reguladas
especficamente. En crisis epilpticas registradas en el ltimo ao (activas) lo
consideramos para profesiones de riesgo moderado. Y en el caso de epilepsia
refractaria slo sern autorizados para tareas laborales marginales o autorizadas.
Evaluacin clnico-laboral especfica: profesiones de especial regulacin:
a) Conductores. Reglamento General de Conductores (BOE nm. 135 de 6 de
junio de 1997):
(Grupo 1.: conductores no profesionales, Grupo 2.: conductores profesionales.)
Crisis epilpticas:
Grupo 1.: No crisis epilpticas convulsivas o con prdida de conciencia en el
ltimo ao.
Grupo 2.: No tratamiento ni crisis en los ltimos 5 aos.
Crisis durante el sueo:
Grupo 1.: Slo un ao con esta sintomatologa.
Grupo 2.: Slo un ao con esta sintomatologa.
Sacudidas mioclnicas:
Grupo 1.: Periodo libre de sacudidas de, al menos, 3 meses.
Grupo 2.: Periodo libre de sacudidas de, al menos, 12 meses.
Antecedentes trastorno convulsivo nico no filiado o sintomtico:
Grupo 1.: Periodo libre de crisis de, al menos, 6 meses, con informe
neurolgico.
Grupo 2.: Periodo libre de crisis de, al menos 12 meses, con informe
neurolgico.
b) Otras profesiones de especial regulacin:
En las siguientes se contempla la epilepsia como causa de exclusin profesional:
Licencias Aeronaves y Helicpteros, Permisos de Armas y Licencias de Seguridad,
Ingreso en Fuerzas Armadas, Embarque en Marina Mercante y Marina Pesquera,
Buceo, Algunos grupos de los Servicios Ferroviarios.
3.5 Esclerosis Mltiple
Se usan los criterios de McDonald (2001) basados en:
Manifestaciones clnicas.
Resultados de pruebas complementarias: RMN, LCR y potenciales evocados.
La valoracin del grado de afectacin neurolgica del paciente se realiza a travs de:
Anamnesis: sntomas como el dolor, disfuncin sexual, la fatiga son
frecuentemente referidos por el paciente y requieren una valoracin
especfica.
Exploracin fsica general.
Exploracin neurolgica: las escalas de valoracin, en concreto la EDSS (al
ser la ms utilizada) son de gran ayuda para graduar la afectacin
neurolgica. Mide 8 sistemas funcionales: visual, cerebeloso, esfinteriano,
motor, sensitivo, mental, tronco y otros.
Aspectos laborales de especial consideracin:
Se recomienda evitar exposicin a elevadas temperaturas por tendencia al
agravamiento en algunos pacientes.
Mayor tendencia de osteoporosis: evitar importante sobrecarga mecnica
sea.
Epilepsia: evitar actividades de riesgo.
Salvo periodos de reagudizacin, no est indicado el reposo laboral. Evitar
cambios de ritmo horario.
Salvo profesiones con importantes requerimientos fsicos, es siempre
deseable una situacin de trabajo frente a la inactividad prolongada.
Grado de menoscabo en funcin de la escala de Kurtzke (EDSS):
Ligero: 0-1,5 (no incapacitante).
Moderado: 2-4,5 (incapacidad para trabajos con carga fsica importante y
en relacin a las exigencias profesionales).
Severo: 5-6,5 (incapacidad para cualquier actividad profesional).
Muy severo: > 6,5 (ayuda para las actividades bsicas de la vida diaria).
3.6 Deterioro Cognitivo. Demencia
La demencia es una enfermedad que ocasiona trastornos graves de memoria y
prdida de capacidades intelectuales, con olvidos, desorientacin temporal y espacial,
alteraciones del comportamiento y del lenguaje, que va interfiriendo progresivamente
en las actividades cotidianas del paciente hasta hacerle completamente dependiente.
Segn el DSM IV y la clasificacin CIE no debe existir alteracin de la conciencia,
deben estar comprometidas la memoria y otra funcin superior, debe interferir con
la actividad social y laboral. La CIE incluye un periodo mnimo de 6 meses de clnica
para el diagnstico.
Criterios de valoracin laboral:
Las claves para su valoracin es un buen diagnstico diferencial descartando las
posibles causas reversibles y un tiempo de evolucin sintomtica suficiente para su
diagnstico (mnimo 6 meses).
Una vez diagnosticada, la demencia impide o interfiere por definicin la capacidad
laboral de forma permanente con el actual pronstico de este tipo de enfermedades.
As en caso de diagnostico firme sern candidatos para instar la valoracin de
incapacidad laboral por parte del INSS.
3.7 Infecciones del SNC
La meningitis es el sndrome infeccioso ms importante del SNC. El compromiso
parenquimatoso adyacente a las meninges definir la presencia de meningoencefalitis
(encfalo) o meningoencfalomielitis (encfalo y mdula). La valoracin de la
capacidad laboral en estos pacientes debe realizarse tras finalizacin del tratamiento
y estabilizacin de las posible secuelas que pudieran originarse.
PRONSTICO CLNICO Y LABORAL. VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE LA
CONTINGENCIA
El tiempo estimado de duracin de la Incapacidad Temporal se sita alrededor
de dos meses para los procesos agudos y en los casos ms crnicos (tuberculosis) se
debe esperar a conseguir un control de los parmetros analticos y que no exista
riesgo infecto-contagioso.
Cabra la consideracin de Enfermedad Profesional, encuadrada dentro del
Grupo 3 del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, en aquellos casos causados
por el trabajo en los que quede probado un riesgo de infeccin.
3.8 Traumatismos Craneoenceflicos
Los traumatismos craneoenceflicos ocurren principalmente como consecuencia
de accidentes de trfico y laborales. Las consecuencias del trauma dependen de la
energa que lleva el objeto mvil en el momento del impacto.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PRONSTICO Y LA PREDICCIN DE SECUELAS
Mayor posibilidad de secuelas en menores de 2 aos y mayores de 65 aos.
Enfermedades previas (diabetes mellitus, hipertensin arterial) o abuso de
alcohol y drogas empeoran el pronstico.
Tipo de traumatismo y gravedad: una prdida de consciencia de menos de 30
minutos y una puntuacin en la escala de Glasgow entre 13-15 define el
concepto de traumatismo craneoenceflico menor si ste es no penetrante.
Raramente persisten dficits cognitivos graves despus de 2 aos del
traumatismo cuando la puntuacin en la escala fue de 8 o mayor a las 24
horas del accidente.
Amnesia postraumtica: si se trata de un traumatismo menor y la duracin de
la amnesia es menor a 60 minutos es muy posible que el paciente se reincorpore
al trabajo en pocas semanas.
Duracin de los trastornos de consciencia de menos de un mes, el 75% de los
pacientes llega a tener una buena recuperacin y el 50% se reintegra al trabajo;
los que superan el mes de inconsciencia casi nunca llegan a tener una buena
recuperacin.
Modalidad de lesin cerebral: patrones indicativos de especial gravedad son
la presencia de edema cerebral hemisfrica asociado a hematoma extracerebral,
as como las contusiones mltiples y el dao axonal difuso. La concurrencia
de lesiones en rganos diferentes al sistema nervioso pueden tener un papel
decisivo en la evolucin del paciente (shock, hipoxia inicial, alteraciones de
la coagulacin, hipertermia).
Caractersticas del accidente: gran carga de aceleracin-desaceleracin,
fracturas craneales o policontusiones empeoran el pronstico.
VALORACIN CLNICA Y LABORAL. VALORACIN DE INCAPACIDAD. VALORACIN DE
CONTINGENCIA
Los accidentes laborales son causa frecuente de traumatismos craneoenceflicos
graves:
Sndrome funcional post-traumtico: muchos casos mejoran sin que influya
demasiado el tratamiento. Con traumas graves, en pacientes de ms de 40-50
aos pueden quedar incapacitados para profesiones que exijan requerimientos
importantes intelectuales.
Epilepsia postraumtica: las crisis precoces (1.-2. semana) predicen con
bastante seguridad el desarrollo de crisis recurrentes tardas; las crisis pueden
iniciarse hasta 10 aos despus del trauma; no existe tratamiento preventivo.
Causarn incapacidades para determinadas profesiones.
Las lesiones de los pares craneales y del tallo hipofisario dependen que sean
reversibles o no; la sordera neurosensorial no tiene tratamiento.
Fstulas cartido-cavernosas, del lquido cefalorraqudeo y meningitis
recidivantes suelen evolucionar favorablemente.
Demencia y otros defectos neurolgicos crnicos con secuelas graves que
generarn menoscabos manifiestos.
Estado vegetativo crnico: los pacientes precisan alimentacin por sonda
nasogstrica y cuidados generales permanentes.
Traumatismos craneoenceflicos repetidos: destacar el caso de los boxeadores
con lesiones que se manifiestan a largo plazo y, que tienen relacin directa
con las prdidas de consciencia en los combates, que producen desde una
moderada prdida de memoria hasta el estado de parkinsonismo y demencia
(muy incapacitante) pasando por estados intermedios de inestabilidad en la
marcha o disartria.
3.9 Tumores del Sistema Nervioso Central
Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) son un conjunto de lesiones
cuya biologa, pronstico y tratamiento son diferentes en cada uno de los casos. Los
tumores cerebrales primarios representan una amplia variedad histolgica siendo los
gliomas (astrocitomas y oligodendroglioma), meningiomas y adenomas hipofisarios
las variantes ms frecuentes. Las metstasis cerebrales representan alrededor de un
50% de todos los tumores del SNC. Los tumores que ms comnmente se diseminan
al SNC son: pulmn, mama, colon.
PRONSTICO
En general, en el conjunto de los tumores cerebrales se puede decir que el
pronstico es algo mejor: si no se trata de un glioma, si el diagnstico es precoz, si
existen posibilidades de resecabilidad completa, si el estado general del paciente es
bueno. Algunos de los tumores del SNC ms frecuentes del adulto:
Glioblastoma multiforme: muy anaplsico. Muy mal pronstico.
Astrocitoma anaplsico: maligno. Mal pronstico.
Linfoma cerebral primario: elevada malignidad.
Meningiomas: tipicamente benignos, encapsulados y de crecimiento lento.
Astrocitomas: mal pronstico: tumores infiltrantes.
Oligodendrogliomas: crecimiento lento. La variedad anaplsica es de peor
pronstico.
151
Bibliografa
4. BIBLIOGRAFA
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pp. 667-84.
Patologas del sistema ocular 152
Captulo 9
PATOLOGAS DEL SISTEMA OCULAR
1.1 Patologas
CDIGO CIE
(CIE MC)
TRASTORNOS DEL OJO Y LOS ANEXOS
Trastornos del globo:
Cuerpo extrao intraocular magntico
Cuerpo extrao intraocular no magntico
Desprendimiento y defectos de la retina
Otros trastornos retinianos:
Retinopata Diabtica
Trastornos del iris y del cuerpo ciliar
Glaucoma
Trastornos de la refraccin y la acomodacin:
Miopa
Queratitis
Opacidad corneana y otros trastornos corneales
Trastornos de la conjuntiva
Trastornos del aparato lagrimal:
Sndrome del Ojo Seco
360
360.5
360.6
361
362
362.0
364
365
367
367.1
370
371
372
375
375.15
PROCEDIMIENTOS
Operaciones sobre la crnea
Trasplante de crnea
Otra ciruga reconstructiva y refractiva sobre crnea
Operaciones sobre el cristalino
11
11.6
11.7
13
1.2 Anamnesis
Los sntomas ms frecuentes en oftalmologa nos orientan hacia la localizacin de
la patologa:
a) Polo anterior: molestias oculares tipo picor, escozor, lagrimeo, sequedad,
enrojecimiento, pesadez de ojos
b) Polo posterior: miodesopsias, fotopsias, metamorfopsias, escotomas.
c) Disfuncin de la motilidad ocular extrnseca: diplopa, tortcolis o astenopia.
d) Prdida de agudeza visual: uni o bilateral, aguda o crnica, visin cercana
o lejana, con o sin dolor.
1.3 Exploracin
1.3.1 Agudeza Visual (AV)
Es una expresin del valor funcional de la retina. Se mide tras corregir el error
de refraccin.
VALORACIN:
AV =1-0,8: no limitaciones.
AV = 0,7-0,5: puede realizar la mayora de las tareas.
AV = 0,4-0,3: permite desempear trabajos de bajos-moderados requerimientos
visuales.
AV < 0,3: se considera baja visin, precisa ayudas visuales para realizar actividades
normales, por lo tanto slo puede hacer tareas de muy bajos requerimientos
visuales.
AV 0,1: Incapacidad permanente para cualquier tipo de actividad laboral.
1.3.2 Equilibrio Muscular. Cover Test
Si el sistema oculomotor falla y no se produce la fusin de las imgenes en el
cerebro se pierde la estereopsis, dando lugar a una posible confusin o diplopia.
El cover test valora la presencia de una tropia (estrabismo) o de una foria (slo
se produce cuando la visin binocular est alterada).
Biomicroscopa:
Se realiza mediante la lmpara de hendidura, instrumento que permite el examen
de las estructuras externas del ojo y anejos. Con fluorescena tpica se pueden
detectar defectos epiteliales.
Presin Intraocular (P.I.O.):
Se consideran valores normales los comprendidos entre 9-21 mmHg. Es el
parmetro ms importante para el diagnstico, control de la progresin y respuesta
al tratamiento del glaucoma.
Fondo de Ojo:
Mediante la oftalmoscopia estudiamos las siguientes estructuras: papila, mcula,
parnquima y vasos retinianos y retina perifrica.
1.4.1 Test de Schirmer o de la Lgrima
Se utiliza para valorar la cuanta de la secrecin lagrimal.
1.4.2 Sentido Cromtico
Para detectar las anomalas en la visin de los colores se utilizan las lminas
pseudoisocromticas de Isihara y el test de Farnsworth-Munsell.
1.4.3 Campo Visual (CV)
La perimetra computerizada utiliza estmulos de luz, estudiando la sensibilidad
luminosa en distintos puntos del campo. Diagnostica patologas neuroftalmolgicas
y glaucoma.
VALORACIN:
Normal AO: paciente que puede realizar cualquier tipo de actividad laboral.
CV 30 centrales/visin monocular: puede realizar la mayora de los trabajos,
incluyendo los trabajos en altura.
CV = 20-30 centrales: limitacin para realizar trabajos en alturas.
CV < 20 centrales: precisan ayudas visuales (miras telescpicas) para realizar
actividades visuales habituales. Slo podr realizar determinadas tareas
sedentarias.
CV < 10 centrales o hemianopsia homnima completa: limitado para todo tipo
de actividad.
1.4.4 AFG (Angiografa Fluorescenica)
Tcnica que consiste en inyectar fluorescena sdica y fotografiar la fluorescencia
que produce su paso por los vasos del ojo a nivel de la retina-coroides. Detecta
membranas neovasculares activas, neovasos retinianos, edema retiniano o isquemia.
1.4.5 Ecografa Ocular
Se utiliza para evaluar la ecotransparencia y la ecodensidad del aparato visual.
1.4.6 OCT (Tomografa de Coherencia ptica)
Nuevo mtodo no invasivo para el diagnstico de la patologa corneal, retiniana
y del nervio ptico.
1.4.7 TAC
til para evaluar la rbita y el globo (cuerpos extraos intraoculares, tumores,
fracturas orbitarias).
1.4.8 RMN
Posee un valor limitado en oftalmologa.
1.4.9 Biomicroscopa Ultrasnica (BMU)
Se utiliza para valorar patologa del segmento anterior.
2. CAUSAS DE IT EN OFTALMOLOGA
2.1 Generalidades
2.1.1 Sintomatologa en los Procesos Agudos
La mayora de las patologas que afectan al segmento anterior del ojo son muy
sintomticas.
2.1.2 Posibilidad de Contagio
Conjuntivitis agudas, destacando la producida por adenovirus (riesgo de contagio
de unas dos semanas) que podra precisar un periodo de IT en profesiones que
tengan relacin con el pblico.
2.1.3 Situacin del Ojo Congnere
En caso de visin monocular, cualquier alteracin temporal que origine una
disminucin de visin en el ojo dominante dar lugar a una situacin incapacitante.
2.1.4 Postoperatorio de Distintas Cirugas
Se deben evitar esfuerzos fsicos y traumatismos hasta el cierre de la herida
quirrgica.
2.1.5 Tipo de Actividad
a) Tareas que precisen realizar esfuerzos fsicos: limitan sobre todo en caso de
ciruga, precisando IT hasta que la herida est totalmente cicatrizada.
b) Trabajos de riesgo (alturas): su limitacin depende sobre todo de la prdida
del campo visual; en casos de visin monocular se debe prolongar la IT hasta
que la persona se adapte a dicha visin. Puede llegar a ser causa de IP.
c) Realizacin de trabajos de precisin (joyeros, costureras....): debe prolongarse
la IT hasta conseguir una buena visin binocular.
d) Profesiones sujetas a determinados requerimientos psicofsicos (pilotos, conductores
profesionales...): debern permanecer en IT hasta que cumplan stos.
2.1.6 Necesidad de Determinados Tratamientos
a) Laserterapia argn: se utiliza en la retinopata, para el sellado de pequeos
desgarros retinianos y como tratamiento preventivo en las lesiones predisponentes
al desprendimiento de retina.
b) Terapia fotodinmica: utilizado como tratamiento de las membranas
neovasculares maculares. El paciente debe permanecer uno o dos das en
casa, porque el colorante que se utiliza es fotosensible.
c) Capsulotoma lser Yag: se utiliza como tratamiento de la opacificacin de la
cpsula posterior tras faquectoma y puede producir inflamacin del segmento
anterior y elevacin transitoria de la PIO.
2.2 Patologa del Segmento Anterior
Las enfermedades que afectan al polo anterior (conjuntiva, crnea y cristalino)
tienen gran importancia por su elevada frecuencia. En la mayora de los casos dan
lugar a breves periodos de incapacidad temporal. Pocas veces producen menoscabos
visuales definitivos que den lugar a una situacin de incapacidad permanente.
2.2.1 Inamaciones de la Conjuntiva
1. Conjuntivitis alrgicas: la ms frecuente es la rinoconjuntivitis alrgica o
estacional.
2. Conjuntivitis infecciosas: bacterianas o vricas. Dentro de stas las ms
frecuentes son las adenovricas: se caracterizan por su comienzo agudo, con
afectacin unilateral inicial que posteriormente se bilateraliza. Puede haber
afectacin de la crnea y es altamente contagiosa.
3. Conjuntivitis txicas e irritativas: se trata de reacciones de la superficie del
globo ocular frente a noxas externas. Las debidas a medicamentos (uso
prolongado de colirios) son las ms frecuentes y de ms difcil diagnstico.
Puede llegar a producirse un ojo seco por cicatrizacin conjuntival.
CLNICA: caracterizada por fotofobia, lagrimeo y secrecin, prdida de visin,
sensacin de cuerpo extrao, prurito y ojo seco, hiperemia conjuntival.
DIAGNSTICO: nos orientan el tipo de secrecin, el tipo de reaccin tisular
(equmosis, hiperplasia folicular, papilar) y la existencia de linfadenopatas (por
clamidias y en las conjuntivitis vricas).
TRATAMIENTO: en general responden bien al tratamiento antibitico tpico y
medidas higinicas tipo lavados; pueden precisar tratamiento corticoideo. Las
adenovricas se pueden tratar con ganciclovir.
EVOLUCIN Y PRONSTICO: resolucin rpida. Salvo complicaciones, no suelen
dejar secuelas.
Valoracin de la Incapacidad Laboral:
Estar justificada la IT segn los siguientes criterios:
Durante la fase aguda con sintomatologa florida y binocular, que impida la
actividad laboral habitual.
Posibilidad de contagio: adenovricas y algunas bacterianas, en profesiones de
contacto con el pblico.
En funcin de la situacin del ojo congnere.
El periodo de IT para estas patologas suele ser de entre 7 y 14 das, siempre que
no haya complicaciones (lesiones corneales, falta de respuesta al tratamiento pautado).
Pueden darse repetidas IT por recurrencias.
2.2.2 Inamaciones-Infecciones de la Crnea
La crnea puede verse afectada por patologa degenerativa, distrofias, lceras,
traumatismos, etc. Nos centraremos en la patologa inflamatoria y en las ulceraciones
corneales por su mayor incidencia.
QUERATITIS: procesos inflamatorios que pueden ser superficiales (afectan al
epitelio) o profundas (epitelio y estroma). Su etiologa es variable: bacterianas,
micticas, vricas (herpes simple), actnicas
CLNICA: prdida de visin por disminucin de la transparencia corneal y dolor
agudo que aumenta con el parpadeo. Son tambin frecuentes: ojo rojo, fotofobia,
lagrimeo y blefarospasmo.
DIAGNSTICO: basado en la sintomatologa y hallazgos en la exploracin corneal.
TRATAMIENTO: antibiticos y antivricos tpicos; en ocasiones administracin
de corticoides.
LCERAS CORNEALES: las infecciosas, bacterianas y vricas, son procesos
peligrosos porque pueden terminar destruyendo el tejido corneal y dar lugar a
cicatrices, que disminuyen la agudeza visual.
CLNICA: inflamacin ocular superficial o profunda, secrecin amarillenta (en las
bacterianas), adems de dolor, fotofobia y lagrimeo.
DIAGNSTICO: basado en los sntomas y hallazgos exploratorios, infiltrados
blanquecinos o blanco amarillentos en las bacterianas, lceras dendrticas en las
vricas (herpes simple). Hipopion.
TRATAMIENTO: antibiticos tpicos o antivricos. No se deben utilizar corticoides.
Son procesos que requieren tratamiento y seguimiento por el oftalmlogo.
La situacin de Incapacidad Temporal en estas dos entidades estar justificada
teniendo en cuenta:
SINTOMATOLOGA ACTIVA que dificulte el desarrollo de la actividad laboral
habitual
Aparicin de COMPLICACIONES (falta de respuesta al tratamiento, ulceraciones,
aparicin de Leucomas corneales e incluso de perforaciones oculares).
Situacin del OJO CONGNERE: si es un ojo previamente sano o afecto por otro
tipo de patologa.
En general, son procesos que estn resueltos en un tiempo medio de entre 7 y 14
das (queratitis y erosiones corneales NO complicadas pueden curar en 48 horas).
CAUSTICACIONES: producidas por la instilacin al ojo de productos txicos
(cidos, lcalis).
CLNICA: inyeccin vascular en la zona del limbo, presencia o no de abrasin del
epitelio corneal, ausencia total de vasos en la zona del limbo esclero-corneal (por
isquemia txica, en los casos ms graves).
DIAGNSTICO: antecedente de exposicin al txico, hallazgos exploratorios con
fluorescena que permitirn valorar la severidad de la afectacin.
TRATAMIENTO: irrigacin copiosa del ojo afecto, pomadas antibiticas, oclusin
ocular. Derivacin al especialista si la severidad de la causticacin lo requiere.
Se mantendrn en situacin de Incapacidad Temporal siguiendo los criterios
anteriores. Si responden mal al tratamiento o ste no se realiza de forma rpida y adecuada
pueden aparecer LEUCOMAS centrales con prdidas de visin (lceras producidas por
pseudomonas en portadores de lentes de contacto) o, como mencionbamos antes,
perforaciones oculares. En estos casos estaramos ante menoscabos visuales definitivos
que podran suponer situaciones de Incapacidad Permanente.
2.2.3 Uvetis Anteriores (IRITIS)
Son inflamaciones de la vea y, por tanto, endooculares. Etiolgicamente pueden
estar relacionadas con enfermedades sistmicas (artritis reumatoide juvenil, sfilis,
tuberculosis), infecciones (herpes simple ocular y herpes zoster oftlmico), o ser
idiopticas (la mayora). A veces se ha hablado de mecanismos autoinmunes en su
produccin, siendo en este caso las ms frecuentes las relacionadas con el HLA B27.
CLNICA: ojo rojo, fotofobia, visin borrosa. La afectacin suele ser unilateral.
Pueden ser recidivantes.
DIAGNSTICO: basado en la sintomatologa y los hallazgos exploratorios:
inyeccin ciliar, precipitados querticos, clulas y protenas en cmara anterior, miosis
y sinequias iridocristalinianas.
TRATAMIENTO: fundamentalmente corticoides tpicos y/o sistmicos y agentes
midriticos-ciclopljicos para aliviar el dolor y evitar que se rompan las sinequias
formadas.
Para valorar la Incapacidad tendremos en cuenta:
La intensidad de la sintomatologa ocular, considerando que normalmente no se
consigue la remisin sintomtica completa. Inflamaciones residuales de bajo grado
pueden ser compatibles con actividad laboral.
Enfermedades sistmicas con repercusin general.
Las relacionadas con el HLA B 27, por su carcter recidivante pueden terminar
produciendo menoscabos visuales definitivos que den situaciones de IP.
El pronstico visual es bueno; suelen ser cuadros autolimitados y dar lugar a
situaciones de IT de unos 14 das.
2.2.4 Cuerpos Extraos Oculares. Ulceraciones Traumticas
Patologa muy frecuente en la clnica. Pueden producir lceras o afectacin
interna del globo ocular.
ULCERACIONES TRAUMTICAS: en funcin del nivel de afectacin corneal
podemos hablar de exfoliacin corneal, erosin corneal, lcera corneal.
CLNICA: se caracteriza por dolor vivo superficial ocular, con sensacin de cuerpo
extrao, fotofobia y lagrimeo, blefarospasmo.
DIAGNSTICO: segn la sintomatologa, el antecedente traumtico, los datos
exploratorios con fluorescena y la inspeccin del prpado superior (eversin) para
descubrir el cuerpo extrao.
TRATAMIENTO: retirada del cuerpo extrao, oclusin del ojo y colirio ciclopljico
para disminuir el dolor y favorecer la reepitelizacin, y aplicacin de antibitico
tpico no epiteliotxico. Est contraindicado el uso prolongado de colirios anestsicos.
Puede ser preciso realizar tratamiento quirrgico o el uso de lentes corneales
teraputicas (slo en caso de lceras crnicas).
Este tipo de lesiones curan en 48-72 horas, por lo que no seran subsidiarios de
situaciones de IT, salvo que la oclusin ocular teraputica no fuera compatible con la
actividad laboral habitual (si requiere funcin visual binocular, trabajo en alturas,
conduccin o utilizacin de maquinaria peligrosa).
CUERPOS EXTRAOS INTRAOCULARES: penetran a alta velocidad en el ojo y
pueden quedar alojados en el segmento anterior, posterior o salir por el espacio
retroorbitario.
CLNICA: variable segn las estructuras afectadas.
DIAGNSTICO: hay que realizar estudio oftalmolgico completo, incluso
radiolgico (TAC).
TRATAMIENTO: todos los cuerpos extraos compuestos por hierro deben ser
extrados por el riesgo de siderosis ocular. Cuerpos inertes del tipo de cristal, aluminio,
oro y plata no suelen producir alteraciones posteriores. Normalmente la extraccin
del cuerpo extrao requerir de la realizacin de una vitrectoma.
La duracin de la incapacidad temporal vendr determinada por el tipo de tratamiento
que precise y los sntomas. Siempre que stos no sean compatibles con la actividad
laboral habitual proceder el mantenimiento de la IT. Si hay menoscabos visuales
permanentes no compatibles con la actividad laboral, una vez finalizados los tratamientos
y considerndose la situacin del paciente definitiva, procedera la valoracin de IP.
2.2.5 Sndrome del Ojo Seco o de Disfuncin Lagrimal
Enfermedad producida por alteraciones en la secrecin lagrimal. El lagrimeo
reflejo se mantiene prcticamente inalterado, pero el flujo lagrimal es demasiado
reducido y el lquido lagrimal no es estable, por lo que no cubre el ojo de forma
suficiente. As, las clulas de la conjuntiva y la crnea pueden secarse y destruirse.
Entre las causas ms frecuentes estn: infecciones oculares, frmacos (anticonceptivos,
betabloqueantes, antidepresivos, diurticos), factores externos o ambientales, uso de
lentes de contacto, enfermedades sistmicas (Sjgren), alteraciones de los prpados,
cambios hormonales, envejecimiento.
CLNICA: se caracteriza por sequedad ocular, enrojecimiento, picazn, sensacin
de cuerpo extrao, lagrimeo, cansancio ocular.
DIAGNSTICO: basado en la sintomatologa que refiere el paciente y en la realizacin
del test de Schirmer (sirve para medir la cuanta de la capa acuosa) y el BUT o Break-up
time (mide el tiempo de rotura lagrimal o estabilidad de la pelcula lagrimal).
TRATAMIENTO: el ms habitual es el sintomtico, con lgrimas artificiales, geles
oftlmicos, humidificadores. En ocasiones se realiza oclusin del lagrimal (por parte
del oftalmlogo). Cuando haya un proceso de base inflamatorio, proceder tratamiento
antiinflamatorio.
Podemos utilizar la clasificacin de la Sociedad Madrilea de Oftalmologa en
funcin de la gravedad:
Grado 1 Mnus o Subclnico: patologa incipiente, sntomas en situaciones de
sobre-exposicin.
Grado 1 o Leve: sintomtico incluso en situaciones ambientales normales.
Ambos se manifiestan con sntomas susceptibles de control con tratamiento, no
procediendo la IT.
Grado 2 Moderado: adems de los sntomas, aparecen signos patolgicos
reversibles (erosiones epiteliales, queratopatas, legaas, etc).
Podra estar justificada la permanencia en IT hasta la resolucin de las lesiones
corneales en actividades con requerimientos visuales importantes o que se desarrollen
en ambientes desfavorables.
Grado 3 o Grave: signos de lesin corneal irreversibles (ulceraciones, leucomas,
neovasos, cicatrices conjuntivales, retracciones).
Grado 3 plus o Incapacitante: el dao corneal ocasiona una prdida de visin
incapacitante.
En estos grados estara justificado mantener una situacin de IT en funcin de la
evolucin de las lesiones. Si stas son definitivas, podra proceder la valoracin de
una situacin de IP.
2.2.6 Glaucoma
Glaucoma crnico simple: neuropata ptica progresiva con una lesin estructural
caracterstica (aumento de la excavacin de la papila) que va acompaada frecuen-
temente de un tipo especfico de defecto del campo visual (escotoma de Bjerrum;
posteriormente escotoma arciforme y finalmente islote de visin central). La PIO
elevada es el principal factor de riesgo pero no es necesaria. Asimismo, la presencia
de PIO elevada no implica el desarrollo de glaucoma. El estudio del campo visual
es eficaz en el seguimiento del glaucoma pero no en el diagnstico precoz, para el
cul nos ayudamos de tcnicas estructurales como la OCT.
TRATAMIENTO: tpico con distintas familias de frmacos. Cuando ste deja de ser
eficaz se recurre a la ciruga, con el fin de detener la progresin de la enfermedad.
El glaucoma crnico simple evoluciona de forma lenta, no causa incapacidad
hasta fases evolucionadas.
El control de la PIO en principio no es causa de IT.
La ciruga de glaucoma (trabeculectoma, trabeculoplastia, iridotoma) s es causa
de IT. Se establece un periodo para la recuperacin de en torno a 4 a 8 semanas.
Valorar la posibilidad de IP cuando el deterioro es grave: excavaciones 0.8,
afectacin de la visin central, escotoma arciforme inferior bilateral con afectacin
de la visin central.
Valorar la discapacidad visual referida respecto a determinadas tareas (adaptacin
a la oscuridad y discapacidad por deslumbramiento, actividades que exigen una
visin perifrica funcional) que est asociada de modo significativo con la gravedad
de la prdida del CV binocular.
Glaucoma agudo o de ngulo cerrado: el iris obstruye la trabcula, dando lugar a un
aumento importante de la PIO, lo que se traduce en una clnica aguda de dolor
ocular y en regin orbitaria, ojo rojo, midriasis media hiporreactiva, PIO elevada,
prdida de AV, edema corneal y sntomas vegetativos. Precisa asistencia urgente
(control de la PIO con agentes hiperosmticos e inhibidores de la anhidrasa carb-
nica) y el tratamiento definitivo es la iridotoma con lser.
Se precisa un periodo de IT hasta la desaparicin de la sintomatologa aguda y
la resolucin del cuadro (unas 1-2 semanas).
CONTINGENCIA: El glaucoma por recesin angular (por lesin del cuerpo ciliar)
aparece en los casos de traumatismo contuso grave ocular. Esta lesin por s misma
no provoca un aumento agudo de la PIO, pero ste podra producirse meses o aos
despus del traumatismo.
2.3 Patologa del Segmento Posterior
2.3.1 Desprendimiento de Retina (DR)
Es la separacin de la retina del epitelio pigmentario por acmulo de lquido de
la cavidad vtrea en el espacio subretiniano. La causa ms frecuente es la asociada a
desprendimiento de vtreo posterior (DVP) por licuefaccin del gel vtreo,
predisponiendo a ello los siguientes factores: edad, miopa, ciruga, inflamacin y
traumatismos. Tras el DVP la retina puede desgarrarse debido a adherencias
vitreorretinianas anmalas o a degeneraciones de riesgo en la retina perifrica (siendo
la ms frecuente la degeneracin en empalizada). Otras causas de DR (no asociadas
a DVP) son: traccin vtrea (por ciruga, capsulotoma, lser, perforaciones oculares,
causas inflamatorias, hemorragias), retinopata diabtica proliferante, DR traumticos
o desprendimientos exudativos por tumores.
CLNICA: El DR es indoloro. Puede ir precedido de miodesopsias y fosfenos.
Produce en primer lugar prdida de la visin lateral o perifrica que, si no se trata,
evoluciona al desprendimiento de retina total y a la ceguera.
DIAGNSTICO: por la clnica y oftalmoscopia.
TRATAMIENTO: la profilaxis se hace mediante tratamiento con lser de las
lesiones de riesgo, de los desgarros agudos y del desprendimiento de retina localizado.
El tratamiento cuando el DR est establecido pretende sellar el desgarro con un
proceso cicatricial (mediante lser, crioterapia, diatermia) y acercar la retina y el
desgarro a las paredes del globo ocular. Pueden aplicarse distintas tcnicas: retinopexia
neumtica o ciruga escleral. La vitrectoma posterior est indicada siempre en
diabticos y en los desprendimientos de retina con vitreorretinopata proliferativa
asociada o con traccin vtrea. Tras un DR es imprescindible el reposo absoluto hasta
la intervencin quirrgica.
Miodesopsias
Miodesopsias y fosfenos
Retina sana Degeneraciones de riesgo Desgarros
DR
Reposo relativo
Revisin 2-4- semanas
Lser preventivo
Reposo relativo (BL ?)
Revisin 2-4 semanas
Lser
Reposo (BL)
Rev. 1 semana
Las miodesopsias van a persistir siempre
Fosfenos: Traccin vtrea residual: Riesgo de roturas: Revisiones
EXPLORACION
DESPRENDIMIENTO DE VITREO POSTERIOR AGUDO

BL = Baja Laboral
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Retinopexia
pneumtica
Vitrectoma Ciruga Externa
Reaplicacin
Alta mdica: 1 mes
Redesprendimiento
Miodesopsias
Disminucin de AV
Tratamiento postural
15 das 2 meses
Reaplicacin
Alta mdica 1-3 meses
Redesprendimiento
Defecto de refraccin
Miodesopsias
Disminucin de AV
Diplopia
Redesprendimiento
Catarata
Defecto de refraccin
Silicona IO (6-12 m)
Disminucin de AV

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Baja Laboral: 1-6 meses dependiendo : Trabajo
Intervencin
Complicaciones
Reposo absoluto (No es preciso en los crnicos)
Ciruga programada (No urgente)
Postoperatorio: 1 mes en ciruga convencional
1 mes en vitrectoma (SF6)
1-3 meses en Vitrectoma (C3F8 o silicona)
Recuperacin Visual: Completa
Parcial: Por lesin macular: EMQ, MER, lquido subfoveal
Catarata: Pendiente de intervencin
Baja o nula: Fracaso de la ciruga
Silicona intraocular permanente

EMQ: edema macular qustico; MER: membrana epirretiniana
La IT en caso de DVP es como mximo de 4 semanas y estar indicada sobre todo
en las profesiones en las que exista riesgo de traumatismo ceflico y/o ocular y para
aqullas en las que existan movimientos de aceleracin/ desaceleracin ceflica
bruscos.
CONTINGENCIA: Un trauma cerrado es capaz de comprimir el ojo en sentido antero-
posterior, y esto originar una traccin vtrea que d lugar a desgarros retinianos. Los
pacientes jvenes raramente desarrollan un DR agudo en estos casos porque el vtreo no
est licuado y no existe traccin. Sin embargo, con el tiempo el vtreo puede licuarse y
dar lugar a un DR. Por ello es fundamental el estudio del fondo de ojo inicial.
2.3.2 Miopa Degenerativa
Es aquella de ms de 6-8 dioptras (Dp), con una longitud axial mayor de 26 mm
y progresiva. Importante por afectar a pacientes jvenes que presenten prdida
progresiva de AV y problemas de calidad visual.
COMPLICACIONES: atrofia peripapilar o coriorretiniana, estafilomas posteriores,
neovascularizacin coroidea, estras de laca, desprendimiento de retina.
TRATAMIENTO: lentes de contacto; ciruga refractiva: lentes fquicas (>10Dp y <
40 aos) y ciruga del cristalino transparente (>10Dp y > 40 aos). El lasik queda
reservado para miopas de menos de 10Dp.
RIESGOS ASOCIADOS AL TRABAJO: hemorragia macular (relacionada con maniobras
de valsalva) o DR asociado a traumatismos ceflicos y/o oculares.
Precisarn IT hasta la estabilizacin de la AV o resolucin de las complicaciones
(DR, maculopata,). Una vez la situacin haya quedado establecida y dependiendo
de las limitaciones funcionales, valorar la posibilidad de una IP.
2.3.3 Degeneracin Macular Asociada a la Edad (DMAE)
Aunque la DMAE afecta tan slo al 1,6% de pacientes en edad laboral, implica
una prdida severa de visin. Son factores de riesgo: edad, raza, tabaco, factores
genticos y cardiovasculares. Se clasifica en DMAE seca (80%. Evoluciona a DMAE
hmeda en el 10-20% de los casos) y DMAE hmeda (20%. Es la asociada a membrana
neovascular. Origina en el 90% de los casos una prdida severa de visin).
TRATAMIENTO: el objetivo es la estabilizacin de la AV y limitar la destruccin
de la retina. Los tratamientos con complejos antioxidantes pueden disminuir o retrasar
la evolucin en pacientes de riesgo.
Fotocoagulacin: 50-60% de recidivas a los 3 aos.
Terapia fotodinmica: frecuentes retratamientos por recidiva de la membrana.
Resultados: 60% AV permanece estable, 17-20% mejoran 1-2 lneas de visin, 10%
evolucionan a prdida severa de visin.
Terapias combinadas: terapia fotodinmica + triamcinolona intravtrea (disminuye
la frecuencia de recidivas) o asociada a antiangiognicos (inyecciones vtreas repetidas
cada 4-6 semanas durante 2 aos).
La presencia de una DMAE implica una prdida irreversible de visin. Se
recomiendan periodos de IT de unos 6 meses hasta que la lesin se estabilice. Una
vez estabilizada y segn la AV final y los requerimientos especficos para la profesin
habra que valorar la posibilidad de una IP.
2.3.4 Retinopata Diabtica
Microangiopata con distintos grados de severidad que afecta a los pequeos
vasos retinianos. En torno al 98% de los pacientes con DM tipo 1 y el 80% de los
tipo 2 desarrollarn una retinopata en los primeros 20 aos tras el diagnstico de
la diabetes.
TRATAMIENTO: buen control de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular,
fotocoagulacin (macular o panfotocoagulacin retiniana) o vitrectoma.
EDEMA MACULAR DIABTICO: es la causa ms frecuente de prdida de visin
en pacientes con RD. La clasificacin se hace desde un punto de vista clnico que nos
orienta hacia su tratamiento: el edema macular focal (reas localizadas de
engrosamiento retiniano por fuga localizada de un grupo de aneurismas) se trata con
fotocoagulacin, que reduce el riesgo de prdida de visin moderada en los pacientes
con edema macular clnicamente significativo hasta en un 50%, tambin mejora su
agudeza visual en una o dos lneas; el tratamiento del edema difuso (engrosamiento
ms extenso por prdida generalizada de los capilares) es la inyeccin intravtrea de
triamcinolona. Normalmente el edema regresa en unos meses y, si tuvo xito, lo
mejor es realizar una vitrectoma.
Llamamos edema macular clnicamente significativo (EMCS) a aquel que amenaza
gravemente la visin. Cuando no hay significacin clnica, la posibilidad de que se
altere la visin es remota, por lo que no est indicado el tratamiento.
Se requieren entre 3 y 6 meses para la resolucin del edema macular clnicamente
significativo. Recurdese que el objetivo final del tratamiento es mantener la agudeza
visual existente reduciendo los riesgos de una prdida de visin progresiva.
La retinopata proliferativa y la no proliferativa severa o muy severa deben
tratarse con fotocoagulacin. El tiempo que se tarda en completar el tratamiento es
de unos 2 meses.
3. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
3.1 Ciruga Refractiva
El objetivo es disminuir el error refractivo y reducir la dependencia de gafas o
lentes de contacto. Son errores corregibles la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo.
La ametropa debe ser estable al menos durante un ao y no deben tratarse de
menores o embarazadas.
Existen distintas tcnicas:
Ciruga refractiva incisional (en desuso).
Ciruga refractiva con lser excimer: PRK (queratectoma refractiva con
lser excimer) y Lasik (queratomileusis in situ asistida con lser excimer).
Ciruga refractiva con implante de lente intraocular.
Anillos intracorneales.
3.1.1 Ciruga Refractiva con Lser Excimer
Aplana o abomba la crnea y la regulariza eliminando el eje ms curvo, segn
el caso.
PRK (queratectoma refractiva): aplica directamente el lser sobre el tejido
corneal. Est indicada en miopas bajas. Durante 2-5 das hay dolor intenso, visin
borrosa y molestias locales. Permite realizar actividades cotidianas en 5-7 das,
recuperndose la buena visin en dos semanas.
LASIK (queratomileusis in situ): aplica el lser excimer en una capa intermedia de la
crnea, tallando previamente un flap. Indicada en miopas moderadas y altas,
hipermetropas y astigmatismo. Ventajas: rpida recuperacin, indolora y resultados ms
estables. Previamente el paciente estar una semana sin lentes de contacto (si stas son
blandas. En caso de lentes duras: 1 mes). Duracin de la ciruga entre 15 y 30 minutos,
con anestesia tpica y se intervienen los dos ojos en un solo acto quirrgico. Debe
guardar reposo durante 24 horas en las que suele haber sequedad, irritacin, molestias
oculares, pero no dolor. Precisa colirios antibiticos y antiinflamatorios durante quince
das y lgrimas unos meses. La visin casi completa se obtiene en 5 das. Durante un mes
no podrn frotarse los ojos, practicar deportes bruscos o de contacto, usar maquillaje,
lociones, jabones, baarse en mar, piscina o en hidromasaje.
Valoracin de Incapacidad laboral:
De 5 a 30 das para la PRK; de 1 a 30 das para el LASIK; la mayora pueden
trabajar en unos 15 das.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA: reoperacin en torno al 10%, sequedad,
error refractivo residual y dificultad de visin nocturna, fotofobia, halos nocturnos,
centelleos de luces o imgenes dobles. Son raras: la rotura corneal por traumatismos
(crnea debilitada o ectasia), infecciones y la prdida de la transparencia con necesidad
de trasplante.
Implante Lente Intraocular:
Extraccin del cristalino e implante de lente multifocal en mayores de 45 aos, o
sin extraccin en jvenes. Indicada en miopas > 10-14 dioptras, escaso espesor
corneal o hipermetropas > 5 dioptrias.
Valoracin de Incapacidad Laboral: similar a la ciruga de cataratas.
3.1.2. Anillos (Segmentos) Cornales
Indicaciones: queratoconos o ectasias cornales.
Valoracin de Incapacidad Laboral: 24-48 horas en condiciones normales.
3.2 Trasplante Corneal
Extraccin del tejido corneal opaco y sustitucin por un injerto de crnea de
donante. Tcnicas:
Queratoplastia penetrante: es la ms frecuente. Indicada por ciruga refractiva
o para mantener la integridad de los medios. Tcnica sencilla que obtiene
buena agudeza visual, pero precisa muchos puntos que permanecen al menos
un ao, siendo el postoperatorio largo y con numerosas visitas al especialista.
Queratoplasta lamelar: es un injerto parcial. La recuperacin es precoz con
buenos resultados visuales.
TRATAMIENTO POSTERIOR: corticoides tpicos (hasta 12 meses) y antibiticos
tpicos o sistmicos. Lgrimas artificiales a demanda. Evitar golpes, ambientes irritantes,
deportes de contacto, rayos UVA (gafas de sol) o conduccin de vehculos.
COMPLICACIONES: dficit de las suturas e infeccin, catarata secundaria y
luxacin del cristalino, rechazo (complicacin ms frecuente), que puede ser precoz
menos de un mes o tardo.
PRONSTICO DE LA VISIN: influye el estado anterior del ojo (de las infecciones
herpticas 1/3 pueden opacificarse y es posible la recidiva de la distrofia en la crnea
donante). No se recuperan transparencia ni visin mximas hasta que se retiran los
puntos (un ao) y se grada la refraccin. Son frecuentes los defectos de correccin
(astigmatismo) que requerir correccin total o parcial mediante ciruga refractiva.
En principio, se aconseja un periodo de IT de unos 3 meses que se podra
prolongar dependiendo del estado refractivo. En profesiones que precisen esfuerzos
el periodo de IT podra prolongarse durante un ao, que es el tiempo que se considera
necesario para que la cicatriz corneal se encuentre totalmente establecida. Adems se
aconseja el uso permanente de protectores oculares.
3.3 Ciruga de Cataratas
Ciruga ambulatoria con anestesia local, no dolorosa. Con la facoemulsificacin
mediante ultrasonidos se disuelve el cristalino, se aspira y se coloca una lente que
dura toda la vida sin perder su transparencia o generar rechazo.
POSTOPERATORIO: precisa una semana al menos con gotas de antibiticos y
antiinflamatorios para disminuir la inflamacin y favorecer la cicatrizacin. En los
primeros quince das puede no verse bien, sobre todo con luz solar (utilizar gafas
oscuras). No debe frotarse los ojos, realizar esfuerzos importantes, maquillarse, etc.
en un mes. Precisa graduacin al mes. Se retiran los puntos a los 3 meses.
COMPLICACIONES: DR, hemorragias, alteraciones de la trasparencia corneal. Es
frecuente la opacidad capsular posterior a partir de dos aos de la intervencin, que
se tratar con lser Yag.
En torno a 15 das en condiciones ptimas. En torno a 30 das en ambientes
nocivos. De 1 a 3 meses en caso de conductores. En caso de complicaciones, el
tiempo que duren stas.
167
Bibliografa
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Enfermedades de los rganos de los sentidos II. (Otorrinolaringologa) 168
Captulo 10
PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA
1.1 Patologas
Las hipoacusias se clasifican de distintas maneras, atendiendo a cuatro criterios:
parte del odo afectada, la etiologa, el momento de aparicin y el grado de prdida
auditiva. La CIE-9-MC establece el siguiente listado.
DENOMINACIN PATOLOGIA
CDIGO
(CIE 9 MC)
Trastornos del odo externo 380
Otitis media no supurativa y trastorno de la trompa de Eustaquio 381
Otitis media supurativa y no especicada 382
Mastoiditis y enfermedades conexas 383
Otros trastornos de la membrana timpnica 384
Otros trastornos del odo medio y la mastoides 385
Otosclerosis 387
Trastornos degenerativos y vasculares del odo 388.0
Efectos del ruido sobre el odo interno 388.1
Efecto no especicado 388.10
Trauma acstico (explosivo) del odo. Lesin ottica por onda expansiva 388.11
Perdida de audicin inducida por ruido 388.12
Perdida de audicin repentina no especicada 388.2
Tinnitus 388.3
No especicado 388.30
Subjetivo 388.31
Objetivo 388.32
Otra percepcin auditiva anormal 388.4
Diplacusia 388.41
Hiperacusia 388.42
Deterioro de discriminacin auditiva 388.43
Reclutamiento 388.44
Trastornos del nervio acstico 388.5
Otorrea 388.6
Otalgia 388.7
Otros trastornos del odo 388.8
Trastorno no especicado del odo 388.9
Hipoacusia 389
(Contina)
(Continuacin)
CDIGO
(CIE 9 MC)
Conductiva 389.0
Neurosensorial 389.1
Mixta 389.2
Mutismo de la sordera 389.7
Otras formas 389.8
Anomalas del odo que causan deterioro de la audicin 744.0
Anomalias de odo no especicada 744.3
Barotrauma ottico 993.0
Exposicion a ruidos E 928.1
Reconocimiento de odos y audicin V 72.1
1.1.1 En la anamnesis debemos preguntar por los antecedentes laborales. Los trabajadores
con exposicin a ruido de riesgo (Laeqd>80 dBA) tambin deben ser detectados.
1.1.2 Exploracin
Palpacin antral, mastoidea, del trago, tmporo-mandibular y movilizacin
del pabelln.
Otoscopia.
Maniobra de Valsalva para la exploracin bsica de la trompa de Eustaquio.
Acumetra fnica.
Acumetra con diapasones. Rinne y Weber.
1.1.3 Las pruebas complementarias y/o informes tienen, a la hora de la valoracin,
dos objetivos fundamentales:
Comprobacin diagnstica
Graduacin de la severidad y/o de la afectacin funcional.
Es indispensable la audiometra tonal y verbal. Son convenientes la impedanciometra
y los potenciales evocados auditivos.
1.1.4 El pronstico de la hipoacusia, en general sin compromiso vital, pero s funcional
viene orientado bajo dos criterios fundamentales: el topogrfico y el cronolgico.
a) Criterio topogrfico: Hipoacusias de transmisin, de percepcin y mixtas.
1. Hipoacusias de transmisin: en general deben considerarse potencialmente
recuperables.
2. Hipoacusias de percepcin: como norma general, las hipoacusias de percepcin
se consideran procesos irreversibles.
3. Hipoacusias mixtas. En ellas existe un componente de transmisin y un
componente de percepcin. Las posibilidades de recuperacin son para el
componente de transmisin esencialmente
b) Criterio cronolgico:
1. Hipoacusia prelocutiva: La sordera tiene lugar antes del desarrollo del
lenguaje hablado.
2. Hipoacusia postlocutiva. La sordera tiene lugar despus de la adquisicin del
lenguaje y tendr escasa incidencia sobre el lenguaje.
El pronstico es interesante desde el punto de vista de la valoracin de la
incapacidad temporal, y nos sirve para cuantificar la duracin de la misma. Los
tiempos aconsejables de IT de forma estandarizada para estas patologas son:
380.10 Otitis externa 4 das.
380.12 Otitis del nadador 4 das.
382.00. Otitis media supurativa aguda 10 das.
381.01. Otitis media serosa aguda 4 das.
382.9 Otitis media no especificada 10 das.
384.20 Perforacin timpnica 20 das.
385.30 Colesteatoma 45 das
387.9 Otosclerosis 30 das.
388.60 Otorrea 10 das.
388.69 Otorragia 20 das.
388.70 Otalgia 4 das.
389.0 Hipoacusia de transmisin 14 das.
389.1 Hipoacusia de percepcin 14 das.
389.9 Prdida de odo no especificada 14 das.
1.1.5 Valoracin de la Contingencia
Es imprescindible conocer que la Hipoacusia puede ser debida al trabajo y, en
consecuencia ser una contingencia profesional.
La audiometra tonal es de inters para una primera valoracin mdico legal y
disponer de la historia laboral, si es posible informe de higiene industrial del puesto
de trabajo conociendo el tiempo e intensidad de exposicin, medida de proteccin,
as como antecedentes mdicos y quirrgicos.
1.1.6 Valoracin de la Incapacidad
Desde el punto de vista del abordaje de la incapacidad para el trabajo por
Hipoacusia debemos considerar varios criterios:
Procede iniciar un proceso de IT bajo tres principios preferentes:
a) Afectacin del estado general derivado de la causa, curso y tratamiento de la
hipoacusia.
b) Determinadas profesiones presentan mayor riesgo laboral audiolgico
(trabajadores expuestos a ruido de riesgo [caldereros, impresores...], militares,
policas, mineros, trabajadores con explosivos, buceadores y aviadores,
conductores, obreros de la construccin y mecnicos, trabajadores con
productos qumicos ototxicos) en ellos la reincorporacin laboral debe ser
teniendo en cuenta adems dichas exigencias laborales.
c) Limitacin funcional derivada de la hipoacusia hasta conseguir la adaptacin
o la rehabilitacin.
d) La duracin de la incapacidad temporal por procesos se ha indicado ya en
este captulo.
e) Una vez estabilizado el cuadro que motiv la hipoacusia, y aunque sta
pueda ser considerada una secuela en mayor o menor grado se proceder a
realizar el alta, o bien, si el trabajo no es compatible con el dficit auditivo se
har propuesta de Incapacidad Permanente.
En ocasiones, la Hipoacusia se acompaa de los Acfenos o Tinnitus que pueden
llegar a ser sntoma predominante en la clnica del paciente.
1.1.7 Acfenos o Tinnitus
CDIGO
(CIE 9 MC)
Tinnitus 388.3
Subjetivo 388.31
Objetivo 388.32
Anamnesis. Se observar la presencia de enfermedades otolgicas, generales,
neurolgicas, psiquitricas, vasculares, metablicas y otras. La posible
administracin de frmacos ototxicos.
Adems de la exploracin referida en el apartado de las hipoacusias, conviene
realizar una exploracin otorrinolaringolgica bsica, cardiovascular y pruebas
hematolgicas.
Pruebas bsicas de valoracin funcional . La valoracin psicoacstica del
acfeno lo definir en cuanto a su intensidad y frecuencia a travs de la
acufenometra. Son de inters los cuestionarios de incapacidad (THI).
Pronstico . La mayora de autores mencionan la necesidad de referir el
pronstico basndose en el grado de molestia e incapacidad y no en las
variables psicoacsticas. Slo el 5% de los pacientes con acfenos presentan
una repercusin grave en su vida diaria.
El abordaje teraputico se basa en la prevencin, tratamiento etiolgico,
sintomtico y farmacolgico. Es posible tambin la va intratimpnica e incluso
ciruga. La terapia de reentrenamiento para tinnitus, la adaptacin
audioprotsica y el abordaje psicolgico cognitivo-conductual constituyen
una alternativa eficaz. Otros tratamientos son la electroestimulacin y tcnicas
de enmascaramiento.
Valoracin de Contingencia . Su contingencia puede ser comn como en la E.
de Meniere o profesional v. g. en el contexto de un trauma acstico.
Valoracin de la incapacidad . Es necesario un proceso de individualizacin de
cada caso combinando las circunstancias mdicas y las exigencias laborales.
En todo caso para el acfeno subjetivo no asociado a otra patologa otolgica,
puede ser un criterio igualar un tiempo estndar de duracin de incapacidad temporal
similar a la Hipoacusia: 14 das.
1.2 Sndromes Vertiginosos
Los vrtigos se deben a errores en la percepcin de la posicin y los movimientos
del paciente, o a una alteracin del procesamiento de esta informacin en las
estructuras centrales. El cdigo CIE-9-MC establece un listado de patologas:
CDIGO
(CIE 9 MC)
Sndrome de vrtigo y otros trastornos del aparato vestibular 386
Enfermedad de Meniere. Hidropesa endolinftica. Sndrome de Lermoyez.
Sndrome o vrtigo de Menir. 386.0
Otro vrtigo perifrico y vrtigo perifrico no especicado 386.1
Vrtigo de origen central 386.2
Laberintitis 386.3
Fstula laberntica 386.4
Disfuncin laberntica 386.5
Otros trastornos del laberinto 386.8
Sndrome de vrtigo y trastornos labernticos no especicado 386.9
Trastornos del nervio acstico 388.5
1.2.1 La anamnesis y la Exploracin Clnica son la parte ms importante del estudio de
valoracin mdica del paciente vertiginoso.
1.2.2 Exploracin
Los criterios de graduacin de deficiencia vestibular establecidos por la AMA
(American Medical Association) van desde el grado 1 al 5 segn afecte ms o menos
a las actividades de la vida diaria. El grado 1 puede realizar las actividades de la vida
diaria sin ayuda hasta el grado 5 que no puede realizar las actividades de la vida
diaria sin ayuda.
1.2.3 Pruebas Complementarias Bsicas o Indispensables
Otoscopia y audiometra tonal, las pruebas que miden el reflejo vestbulo-ocular: las
pruebas calricas y rotatorias. Pruebas complementarias convenientes: La posturografa
dinmica computerizada, la prueba ms interesante es el test de organizacin sensorial.
1.2.4 Pronstico o Valoracin de Contingencia
A efecto de Incapacidad Temporal el Libro de Tiempos Estndar del INSS establece
los siguientes tiempos
386.0 Enfermedad de Meniere 14 das.
386.10 Vrtigo perifrico 14 das.
386.11 Vrtigo posicional benigno 14 das.
386.12 Neuronitis vestibular 30 das.
386.30 Laberintitis 30 das.
780.4 Vrtigo y mareo no especificado 7 das.
Vital: si bien el vrtigo perifrico no constituye un problema vital y su
pronstico en general es bueno, el vrtigo de origen central en funcin de su
etiologa suele resultar invalidante (esclerosis mltiple, insuficiencia
vertebrobasilar) y puede afectar la perspectiva vital.
Funcional: cuantificacin del tiempo de incapacidad temporal segn la gua
de la seguridad social.
Indicar el momento en que se debe declarar agotadas las medidas teraputicas
precisa conocer los tiempos de evolucin de cada tipo de vrtigo, que se han adaptado
siguiendo los criterios temporales del grupo de vrtigo de la Sociedad Espaola de
Otorrinolaringologa para los vrtigos vestibulares:
Vrtigos traumticos:
1. En la fstula perilinftica la mejora de la clnica vestibular despus de la
ciruga es superior al 80% de los casos.
2. En las fracturas de la cpsula tica, en la mayora de los casos se produce una
compensacin progresiva, a partir de la primera semana de forma que a las
tres semanas puede reiniciar su actividad ordinaria y la compensacin central
total se produce a partir de los tres meses.
3. En la conmocin laberntica, el vrtigo posicional suele desaparecer en un
periodo de tiempo aproximado entre los seis meses y los dos aos.
4. En el vrtigo por hiperextensin cervical el cuadro clnico suele durar
alrededor de un ao.
5. En las lesiones traumticas centrales del sistema vestibular el pronstico
funcional no es bueno. Pocos pacientes van a conseguir una compensacin
que les permita reanudar sus actividades laborales anteriores o incluso realizar
una vida normal.
Vrtigo por patologa inflamatoria del odo medio.
1. En las Laberintitis agudas y supuradas el vrtigo evolucionar a la compensacin
central.
2. En las Laberintitis crnicas o fstulas labernticas en colesteatomas o en el
11% de las cirugas del colesteatoma, pueden existir vrtigos discretos,
insidiosos y poco sistematizados.
Vrtigo por txicos. Suele haber sensacin de inestabilidad, oscilopsia, hiporreflexia
bilateral y la evolucin depender del txico (dosis, va de administracin...).
Hidrops endolinftico. La evolucin natural frecuente es hacia la disminucin o
remisin de las crisis vertiginosas, progresin de la hipoacusia y estabilizacin de los
acfenos.
Vrtigo posicional paroxstico benigno. Aunque el grupo ms numeroso de
pacientes est relacionado con remisiones espontneas, en series largas un tercio de
los casos refirieron sntomas durante ms de un ao.
Vrtigos vasculares. A menudo crisis de vrtigo de das o semanas acompaadas
con frecuencia de cofosis unilateral y ausencia de respuesta cartica. Puede compensar
con rehabilitacin en semanas o meses.
Vrtigos de origen vrico (neuritis VIII par). Con frecuencia despus de un ao
suele estar normalizado el reflejo vestbulo-ocular con compensacin central.
Vrtigo de origen tumoral (regin del ngulo pontocerebeloso). Tras la ciruga
puede existir una inestabilidad residual.
Vrtigo de origen cervical. La rehabilitacin marcar que estos vrtigos mejoren
y excepcionalmente originen invalidez permanente.
Vrtigo en las enfermedades neurolgicas y tumorales del sistema nervioso central.
Con frecuencia pueden requerir tratamiento quirrgico.
1.2.5 Tratamiento
Farmacolgico: en la mayora de los casos el tratamiento ser sintomtico.
Quirrgicas. En el neurinoma del acstico, en los hidrops invalidantes de
gran intensidad y recurrencia clnica, tras agotar otras alternativas, en las
fstulas traumticas, y tambin las otitis medias crnicas colesteatomatosas
con fstula laberntica requieren timpanoplastias.
Rehabilitador. Favorece la compensacin central y es muy til.
Diettico. Clsicamente utilizada en el hidrops disminuyendo sal y lquidos.
Otras: La psicoterapia en el vrtigo de etiologa psicgena fundamentalmente.
Si bien no existe una mencin especfica del sndrome vertiginoso en el listado
de enfermedades profesionales de nuestro pas, hay que recordar que lo podemos
encontrar como sntoma de enfermedades causadas por agentes qumicos, fsicos y
biolgicos.
La recurrencia del proceso y la intensidad de la sintomatologa van a ser
fundamentales a la hora de valorar la incapacidad laboral temporal de estos procesos.
Son especialmente recurrentes entre otros el vrtigo posicional paroxstico benigno,
el hidrops y la isquemia crnica laberntica. El vrtigo rotatorio de la Neuronitis
vestibular se caracteriza por su gran intensidad.
Los pacientes con un sndrome vertiginoso activo o residual estarn limitados
para actividades laborales de riesgo no evitable como tareas en alturas,
conduccin de vehculos o tareas que impliquen manejo de maquinaria peligrosa.
La inseguridad residual de tipo psicolgico tambin tendr que ser considerada
a estos efectos.
1.3 Problemas de la Voz
La produccin de la voz se organiza a tres niveles:
i) Fonacin.
ii) Articulacin.
iii) Produccin del lenguaje.
Este captulo se refiere a los trastornos de la voz debido a problemas en la
primera fase (fonacin o produccin de los sonidos en las cuerdas vocales es decir
las disfonas).
Segn el cdigo CIE-9-MC hay un listado de patologas de aplicacin.
CDIGO
(CIE 9 MC)
Neoplasia maligna de laringe 161
Carcinoma in situ de la laringe 231.0
Neoplasias de comportamiento no determinado de laringe 235.6
Parlisis de cuerdas vocales o de laringe 478.3
Plipo de cuerda vocal o de laringe 478.4
Otras enfermedades de las cuerdas vocales. Absceso, celulitis, granuloma,
leucoplasia, corditis (brinosa), (nudosa), (tuberosa), ndulo de los cantantes 478.5
Edema laringeo 478.6
Otras enfermedades laringeas no clasicadas bajo otros conceptos 478.7
Alteracin de la voz 784.4
Alteracin de la voz no especicada 784.40
Afona 784.41
Cambio de voz, disfona, ronquera, hipernasalidad, hiponasalidad 784.49
1.3.1 Anamnesis
Los criterios generales sobre la voz normal son cuatro. El timbre debe ser
agradable. El tono debe corresponder con la edad y sexo del individuo. El volumen
debe ser el apropiado. La flexibilidad, referida a las variaciones de tono y volumen
para expresar nfasis o emociones, debe ser la adecuada.
En una voz disfnica hay que valorar psicoacsticamente varios elementos:
Dureza de la voz, aire de la voz, ronquera, alteraciones de la resonancia, alteraciones
de la flexibilidad, la fatiga vocal, aclaramiento vocal, calentamiento prolongado y
disminucin del rango vocal.
Una causa de disfona que no hay que dejar pasar desapercibida es la necesidad
de hablar en un ambiente ruidoso, incluyendo el medio laboral. Son lesivos para la
voz tambin los ambientes secos y polvorientos.
1.3.2 Exploracin
La secuencia elemental de la exploracin de la voz es or, medir y ver.
Se define el tiempo mximo de fonacin como el mayor tiempo que se sea capaz
de mantener un sonido vocal, generalmente la /a/ a un tono y una intensidad cmodos.
Es recomendable realizar la prueba dos o tres veces y tomar el tiempo mayor.
Clnicamente unos valores de tiempo mximo de fonacin /a/ por debajo de diez
segundos deben considerarse patolgicos. La mayora de las disfonas tienen este
tiempo disminuido.
Finalmente es necesario ver o inspeccionar el rgano fonatorio. Una tcnica, con
frecuencia reservada al otorrinolaringlogo pero cada vez ms conocida por el mdico
de familia, que permite una primera evaluacin de las disfonas, es la laringoscopia
indirecta (3). Con un espculo larngeo introducido en la cavidad oral se valora la
hipofaringe y la laringe. No obstante toda disfona de ms de tres semanas de duracin
debe haber sido explorada por un otorrinolaringlogo.
Pruebas complementarias. La endoscopia se considera la exploracin de eleccin
para la valoracin de las disfonas. La estroboscopia es el procedimiento ms til
para el diagnstico de los trastornos de la voz al permitir observar con detalle las
alteraciones de la ondulacin de la mucosa y la situacin del borde libre de la cuerda
vocal. Ofrece la imagen del ciclo vibratorio obtenida por la iluminacin intermitente
de varios ciclos consecutivos. Son convenientes mediciones aerodinmicas y anlisis
de voz informatizado.
1.3.3 Pronstico
Vital: Vinculado sobretodo a determinadas patologas (oncolgicas) que se citar
posteriormente como criterio especfico
Funcional: La gua de estndares refleja como tiempo de incapacidad temporal
para estas patologas (4):
784.41 Afona 4 das.
784.49 Disfona 4 das.
478.5 Ndulo de cuerdas vocales 30 das.
478.4 Plipo de cuerdas vocales o de laringe 20 das.
478.6 Edema de glotis 4 das.
En cualquier caso estos tiempos se vern modificados tanto por la actitud
teraputica adoptada como por los requerimientos del puesto de trabajo.
1.3.4 Teraputica
Los medios aplicables en el tratamiento de los trastornos vocales son mltiples:
tratamientos mdicos, prescripciones de higiene vocal, fisioterapia, ciruga, tcnicas
psicolgicas, etc. Cada paciente requiere una planificacin que combine estos mtodos.
Farmacolgicas. Medicacin para el tratamiento de la inflamacin de la mucosa
larngea aguda o crnica.
Quirrgicas. La fonociruga ha sido definida como el conjunto de las prcticas
quirrgicas cuyo objetivo principal es contribuir a la normalizacin o a la mejora de
la fonacin. Le Huche y Allali (5) dividen las diversas tcnicas en ocho grupos.
Rehabilitadoras. Se engloba la cinesiterapia, el reposo vocal, la higiene vocal del
no profesional de la voz y del profesional de la voz. Las pautas de higiene vocal
incluyen tareas como abstencin de tabaco, limitar la cantidad de tiempo que se
habla, limitar el hecho de hablar por encima del ruido del entorno, evitar el aclaramiento
peridico de voz, evitar estrs o posturas tensas al hablar, etc.
Dietticas. Conviene evitar las bebidas alcohlicas, as como las excesivamente
fras o calientes.
Otras (Quimioterapia; Radioterapia;) son de mayor utilidad en el abordaje de
patologas oncolgicas.
Entendemos por profesional de la voz cualquier individuo que utilice la voz
como herramienta y medio principal de su desempeo laboral. Podemos incluir aqu
a oficios tales como: cantantes, docentes, actores, locutores, oradores, vendedores. La
voz profesional es aquella herramienta fundamental cuyo uso en el trabajo sin
entrenamiento puede provocar dificultades y lesiones persistentes con sntomas que
pueden afectar la habilidad para la realizacin del trabajo.
El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro
de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social incluye, como
novedad, la consideracin de enfermedad profesional para los ndulos de las cuerdas
vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales, en
el caso de todas aquellas actividades en las que se precise uso mantenido y continuo
de la voz, como son profesores, cantantes, actores, teleoperadores, locutores.
La valoracin de la incapacidad laboral vendr condicionada, adems de por el
curso de la enfermedad causante de la disfona y su tratamiento, por los requerimientos
profesionales.
1.4 El Cncer de Laringe
CDIGO
(CIE 9 MC)
Neoplasia maligna de laringe 161
Carcinoma in situ de la laringe 231.0
Neoplasias de comportamiento no determinado de laringe 235.6
1.4.1 Anamnesis
El cncer de laringe es el ms frecuente de los cnceres de cabeza y cuello, con
claro predominio masculino y fuerte asociacin con los hbitos tabquico y etlico.
1.4.2 Exploracin
Conviene conocer a travs de la inspeccin, palpacin cervical y pruebas bsicas
de valoracin, descritas a continuacin, el estadiaje TNM (UICC, ao 2000) que
orientar el pronstico y el tratamiento. La indicacin principal de los estudios de
imagen en laringologa es la patologa tumoral. Completan de forma indispensable la
exploracin endoscpica y la biopsia tumoral del paciente con patologa larngea.
1.4.3 Pronstico
El pronstico vital oscila segn series aunque coinciden en el valor del N de la
calificacin TNM como principal factor pronstico. Estas series reflejan generalmente
ms de un 90% de supervivencia para pequeos tumores de cuerda vocal intervenidos,
ms del 75% para tumores supraglticos pequeos tributarios de laringuectoma
horizontal supragltica, y ms del 60% para tumores con fijacin cordal y adenopatas
metastsicas tributarios de laringuectoma total. Disminuye significativamente este
porcentaje cuando el tumor sobrepasa la laringe y cuando hay presencia de adenopatas
contralaterales a la lesin o adenopatas mayores de 6 cm.
El periodo de incapacidad temporal en estos procesos ser muy variable, si bien
como orientacin la gua de tiempos estndar de la seguridad social establece:
161.9 Neoplasia de laringe 120 das.
P30.1 Hemilaringuectoma 120 das.
P30.22 Cordectoma 45 das.
P30.29 Laringuectoma parcial 90 das.
P30.3 Laringuectoma total 90 das.
1.4.4 Tratamientos ms Habituales y sus Posibles Efectos Secundarios
El abordaje teraputico se basa en la ciruga. La radioterapia es secundaria
(excepto en los tumores T1 de cuerda vocal, donde la radioterapia sola ofrece
resultados similares a la ciruga). La ciruga gltica transoral con lser tiene tambin
su indicacin en tumores poco extendidos. La quimioterapia suele tener un papel
adyuvante o paliativo.
El tratamiento de las metstasis ganglionares cervicales oscila, segn el estadiaje
tumoral, desde los vaciamientos funcionales en los que se extirpan los ganglios, tejido
celular y aponeurosis y los vaciamientos radicales con extirpacin de ganglios, tejido
celular, aponeurosis, msculo esternocleidomastoideo, yugular interna y nervio espinal.
1.4.5 Valoracin de Contingencia
Si bien su contingencia habitual es enfermedad comn, el cncer de laringe
producido por la inhalacin de polvo de amianto se encuentra recogido en el anexo 2
del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, donde figura la lista de enfermedades
cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusin en el cuadro de enfermedades
profesionales podra contemplarse en el futuro.
Es necesario un proceso de individualizacin de cada caso combinando las
circunstancias mdicas y las exigencias laborales. En todo caso como sistematizacin
para la valoracin mdica del paciente que ha sido ya tratado por cncer larngeo se
considerar:
1.4.6.1. Tipo de voz. Prdida o no de su voz natural. Desarrollo de voz erigmofnica
(sonido que resulta tras introducir aire en el esfnter esofgico superior y expulsarlo
con vibracin mucosa), fistuloplastia con prtesis valvulares o bien comunicacin
mediante electrolaringe. En todo caso interesa conocer la audibilidad (capacidad de
ser oda esa voz), inteligibilidad (capacidad para ser entendida) y eficiencia funcional
del habla (velocidad de habla mantenida).
1.4.6.2. Prdida o no de la prensa abdominal en el contexto de prdida del cierre gltico.
1.4.6.3. Dificultad de movimientos en los hombros en relacin con lesin espinal.
1.4.6.4 Alteracin de la movilidad cervical por esclerosis de los msculos del cuello
tras radioterapia o ausencia del msculo esternocleidomastoideo tras su reseccin
quirrgica.
1.4.6.5. Efectos del traqueostoma y otras alteraciones ventilatorias.
1.4.6.6. Afectacin sensorial del gusto y olfato y alteracin del manejo de secreciones.
1.4.6.7. Estado general, valoracin heptica y pulmonar. Estimar la supervivencia.
1.4.6.8 Disfagia. Sobre todo en casos de retracciones cicatriciales o ciruga funcional.
1.4.6.9. Problemas psicolgicos relacionados con el cambio de imagen.
1.4.6.10. Caractersticas del puesto de trabajo: uso de voz, manejo de cargas.
Patologas del corazn y grandes vasos 180
Captulo 11
PATOLOGAS DEL CORAZN Y GRANDES VASOS
1. PATOLOGAS
Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-9 que publica el
Ministerio de Sanidad y Consumo, incluimos como enfermedades cardacas susceptibles
de producir menoscabo funcional y por tanto IT.
CDIGO
(CIE 9 MC)
Fiebre reumtica con afectacin cardiaca 391
Pericarditis reumtica aguda 391.0
Endocarditis reumtica aguda 391.1
Miocarditis reumtica aguda 391.2
Pericarditis reumtica crnica 393
Enfermedad de la vlvula mitral 394
Estenosis 394.0
Insuciencia 394.1
Estenosis mitral con insuciencia 394.2
Enfermedad de la vlvula artica 395
Estenosis artica reumtica 395.0
Insuciencia artica reumtica 395.1
Estenosis artica con insuciencia 395.2
Enfermedades de las vlvulas mitral y artica 396
Enfermedades de otras estructuras endocrdicas 397
Enfermedades de la vlvula tricspide 397.0
Enfermedades de la vlvula pulmonar 397.1
Otra enfermedad cardiaca reumtica 398
Miocarditis reumtica 398.0
Hipertensin esencial 401
Cardiopata hipertensiva 402
Hipertensin secundaria 405
Infarto agudo de miocardio 410
Otras forma agudas y subagudas de cardiopata isquemica 411
Infarto de miocardio, antiguo 412412
Angina de pecho 413
Otras formas de cardiopata isquemica cronica 414
Ateroesclerosis coronaria 414.0
Aneurisma cardiaco 414.1
Enfermedad cardiaca pulmonar aguda 415
Cor pulmonale agudo 415.0
Embolismo pulmonar e infarto 415.1
(Contina)
(Continuacin)
CDIGO
(CIE 9 MC)
Enfermedad cardiopulmonar crnica 416
Hipertensin pulmonar primaria 416.0
Pericarditis aguda 420
Endocarditis aguda y subaguda 421
Miocarditis aguda 422
Otras enfermedades del pericardio (Hemopericardio; Pericarditis) 423
Otras enfermedades del endocardio (no especicadas como reumticas) 424
Miocardiopatias 425
Trastornos de la conduccin 426
Disritmias cardacas 427
Insuciencia cardaca 428
Trastornos funcionales post ciruga cardaca 429
Procedimientos quirrgicos sobre las vlvulas y tabiques del corazn P 35
Procedimientos quirrgicos sobre los vasos del corazn P 36
Otros procedimientos quirrgicos sobre el corazn (Pericardiocentesis,
cardiotoma ) P37
1.1 Criterios Comunes
En Atencin Primaria es frecuente que el paciente inicie la IT a partir de presentar
sntomas de semiologa cardaca, para los cules, an no tenemos un diagnstico. Sin
pretender ir ms all de nuestras posibilidades clnico-diagnsticas y teraputicas,
intentaremos establecer una serie de criterios generales para determinar si procede
la situacin de IT y en qu momento podemos considerar que el paciente puede
reincorporarse a su puesto de trabajo.
Criterios comunes:
Comprobacin de sntomas y signos, diagnstico, pruebas complementarias y
tratamiento que ha seguido el paciente en el correspondiente nivel
asistencial.
Pronstico, capacidad funcional (CF) y CF libre de sntomas.
Profesin desempeada y CF requerida para la misma.
Relacin entre el pronstico y CF residual del paciente con las tareas de su
puesto de trabajo.
Determinar si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad o
repercusin sobre terceros.
Condiciones especiales clnico-laborales determinados por la legislacin
vigente (aptitudes para permisos de conduccin, armas, actividades de riesgo
para s mismo o responsabilidad sobre terceros).
En lneas generales, causarn parte de IT, los pacientes con sntomas y/o signos
que indiquen la existencia de patologa cardaca grave. Permanecern en IT hasta
que se haya confirmado el diagnstico de sospecha y estabilicen sus sntomas con el
tratamiento adecuado. Procederemos a valorar la emisin del parte de alta cuando las
pruebas complementarias indiquen estabilidad y capacidad funcional suficientes para
que el paciente pueda realizar su trabajo.
Valoraremos si el paciente requiere frmacos intravenosos de especial control
hospitalario, o si la medicacin ambulatoria pautada le produce efectos secundarios
incompatibles con una actividad laboral rentable. En estos casos, corresponde
prolongar la IT por encima de los tiempos medios o estndar.
En aquellos casos en que la situacin clnica del paciente, su capacidad residual
o el pronstico clnico-laboral de la enfermedad indiquen que no podr realizar una
actividad laboral efectiva, podremos plantear la valoracin de Incapacidad Laboral
Permanente a travs de la Inspeccin Mdica.
1.2 Anamnesis
La anamnesis ir dirigida a identificar todos aquellos factores que indiquen la
existencia de cardiopata incompatible con la actividad laboral especfica realizada
por el paciente.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y enfermedades sistmicas
con probable implicacin cardiovascular. Antecedentes personales (afecciones
congnitas, endocrino- metablicas, infecciosas, traumatismos y/o cirugas previas,
hbitos txicos y factores de riesgo cardiovascular, como HTA, dislipemia, DM, etc).
Profesin habitual y nivel de esfuerzo que requieren las principales tareas. Exposicin
a productos cardiotxicos conocidos como el cloruro de polivinilo, el plomo,
disolventes, disulfuro y tetracloruro de carbono, adriamicina, alcaloides de la vinca,
amiodarona y tiempo de exposicin a los mismos. Sintomatologa por aparatos,
especficamente el cardiovascular, forma de instauracin de los sntomas (bruscos o
progresivos, en reposo o tras ejercicio), evolucin cronolgica de dichos sntomas o
mejora sintomtica. Pruebas diagnsticas efectuadas para valorar la capacidad
funcional. Tratamientos recibidos, tolerancia a los mismos y posibles efectos
secundarios.
Adems es preciso atender en la anamnesis una serie de sntomas que pueden
ser especficos de una cardiopata. Entre ellos destacar: la disnea, el dolor precordial,
las palpitaciones, la hemoptisis, edemas y la cianosis. Las ms importantes son la
disnea y el dolor torcico precordial.
Inspeccin. La coloracin de la piel nos puede orientar al proceso cardiovascular
subyacente.
Palpacin .
Auscultacin cardaca: debe dirigirse a identificar los ruidos cardacos, su
ritmicidad, los murmullos y/o soplos.
Auscultacin pulmonar.
Tensin arterial y pulso. Nos indicarn si el control farmacolgico es
apropiado.
1.4 Pruebas Bsicas de la Valoracin Funcional
La valoracin funcional requiere de un paciente funcionalmente estable para su
cardiopata. Se deben recoger de los informes de alta hospitalaria, de las revisiones
del especialista, o solicitarse desde Atencin Primaria una vez se ha superado el
perodo agudo.
En todo paciente cardipata debemos tener efectuadas de forma preceptiva para
el diagnstico: una Radiografa de trax, un electrocardiograma y un hemograma con
bioqumica bsica (glucosa, lpidos, creatinina, Na, K, etc).
A continuacin, mencionamos las Pruebas Bsicas, Convenientes y Opcionales
para las patologas ms relevantes contenidas en el Captulo:
Cardiopata Isqumica. Bsica: P.E. convencional con ECG y Eco- doppler
cardiaco simple. Conveniente en determinadas profesiones: Coronariografa.
Opcionales: P.E. no convencionales (Eco de estrs, con determinacin directa
del consumo de O2, Eco con dobutamina, gammagrafa miocrdica o SPECT),
Holter.
Valvulopatas. Bsicas: Eco- Doppler. Conveniente: PE Convencional o PE no
Convencional cuando est contraindicada la anterior. Opcional: Eco
transesofgico, Ventriculografa Isotpica.
Miocardiopatas. Bsicas: Eco-Doppler. Conveniente: PE Convencional con
protocolos suaves o PE No Convencional cuando est contraindicada la
anterior. Opcionales: ECG-Holter, Rx trax, Ventriculografa isotpica, Eco-
transesofgico, RM.
Arritmias. Bsicas: ECG, Holter. Conveniente: Eco- Doppler. Opcionales: PE
Convencional, EEF, Rx Trax, Analtica.
Por su trascendencia para determinar la situacin funcional, desarrollamos la
Ergometra y el Ecocardiograma.
1.4.1 Ergometra o Prueba de Esfuerzo Convencional
Es la prueba ms til para la valoracin de la capacidad laboral. Tiene una
sensibilidad del 65-85% y una especificidad del 85% con VPP del 80%.
Sus indicaciones son: valoracin diagnstica en pacientes con dolor torcico,
valoracin pronstica y capacidad funcional en pacientes con cardiopata isqumica,
previa a la prescripcin de ejercicio en los pacientes con cardiopata isqumica, para
el seguimiento post- revascularizacin coronaria, valoracin de las arritmias
relacionadas con el esfuerzo, valoracin de personas asintomticas (> 40 aos) con
mltiples factores de riesgo cardiovascular, y aquellas que tienen profesiones con
responsabilidad sobre terceros (por ej. pilotos).
Se considera positiva cuando se interrumpe la prueba porque aparecen alteraciones
en el trazado electrocardiogrfico (arritmias malignas, ascenso del ST de 1-2 mm, o
descenso de 3 mm respecto del trazado basal en 2 mas derivaciones consecutivas),
dolor torcico o disnea progresivos con el esfuerzo, respuesta hipertensiva al ejercicio
(TAS > 250 mmHg o TAD > 140 mmHg) o respuesta hipotensora sintomtica (descenso
de 30 mmHg en un nico estadio, o descenso progresivo de 10 mmHg en 3 estadios),
alcanzar la FC Mx.
Para que la prueba sea concluyente se requiere que el paciente alcance el 85%
de la frecuencia cardiaca mxima terica (FCM: 220 - edad paciente en aos), o un
gasto energtico concluyente ( 8 METS).
La Prueba de Esfuerzo Convencional, est contraindicada en pacientes con IAM
reciente (3-6 das), angina inestable, estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
obstructiva severa, arritmias no compensadas con el tratamiento, EPOC severo, y
limitaciones fsicas para la realizacin de la prueba (cojera p.ej.). No es valorable si
existe bloqueo de rama izquierda. En estos casos se recurre a las Pruebas de Esfuerzo
no convencionales, que obtienen resultados similares para determinar la capacidad
funcional.
Desde un punto de vista prctico, lo que nos interesa conocer es si el paciente
podr incorporarse a su puesto de trabajo. Tomamos como referencia la capacidad
funcional obtenida en la ergometra, y aplicamos la frmula CF x (1,1- 0.3 log t), con
la que obtenemos la capacidad para realizar esfuerzos o tareas durante jornadas
laborales de 7- 8 horas (aproximadamente un 40% menos que los METS conseguidos
en la P.E.). Por ejemplo, si en la P.E. se consiguen 9 METS (completa estadio III de
Bruce), podremos interpretar la vuelta al trabajo para esfuerzos mantenidos de 9 - 3,6
METS = 5,4 METS.
Clase Funcional NHYA Task
Force del grado de limitacin
de la actividad fsica por
disnea, angina, palpitaciones
o fatigabilidad.
Correlacin con Requerimientos Energticos para
Tareas/Esfuerzos 7-8 horas y Actividad Laboral.
I. Actividad ordinaria sin sn-
tomas. No hay limitacin de la
actividad fsica.
10-11 METS Trabajo en minas y fundicin, transportar obje-
tos de ms de 45 Kg, trabajar con palas de ms
de 7,5 Kg (10 minutos), correr a 9 Km/h, ciclismo
(23 Km/h), natacin (35 m/min), levantamiento
de pesas (8 Kg 10 min), esgrima y rugby.
II. El paciente tolera la activi-
dad ordinaria, pero existe una
ligera limitacin de la actividad
fsica, apareciendo disnea con
esfuerzos intensos.
7-9 METS Transportar objetos de 30-40 Kg, cavar en el jar-
dn, partir lea, trabajar con pala de 4,5 Kg, serrar
madera dura, trabajos en zonas de gran calor
o elevado nivel de vapor de agua, montaismo,
esqu de fondo, motocross, rbitro de baloncesto
y/o ftbol, tenis, badminton, carreras (8 Km).
III. La actividad fsica que el
paciente puede realizar es infe-
rior a la ordinaria, est notable-
mente limitado por la disnea.
4-6 METS Conducir un camin, soldador, albail, mecnico
de automviles, instalacin elctrica, empujar ca-
rretillas de 35 Kg, pintar con brocha, albailera,
carpintera y tapicera, peletera, barnizar, fregar
suelos, bicicleta a 10 Km/h, tiro con arco, tenis
de mesa, montar a caballo, pesca con mosca.
IV. El paciente tiene disnea al
menor esfuerzo o en reposo.
Es incapaz de realizar actividad
fsica.
Menos 4
METS
Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, pa-
nadero, empapelador, cirujano, mdico, profesor,
trabajos de ocina, conductor autobuses, gras e
instrumentos agrcolas, guisar, lavar platos, quitar
el polvo, barrer suelos, planchar, caminar 3 Km/h
en terreno llano, conducir una moto, jugar a la
petanca, bolos, golf, tocar instrumentos, etc.
1.4.2 Ecocardiograma Modo M, 2D y Eco-doppler
Permite determinar las dimensiones de las cmaras y el grosor de las paredes
ventriculares, la funcin ventricular o fraccin de eyeccin (FEVI) y de la funcin
diastlica. Detecta alteraciones de contractilidad global y segmentaria en la cardiopata
isqumica. El modo doppler permite el estudio funcional de las valvulopatas.
1.5 Pronstico
Para ayudar a la toma de decisiones, debemos correlacionar los Grados funcionales
de la OMS con las limitaciones laborales. Cuando el paciente est asintomtico o
presenta sntomas leves que le permiten la incorporacin a su puesto de trabajo,
corresponde Alta desde la situacin de IT (habitualmente, grados 0 y 1). En pacientes
sintomticos (grados 2 en adelante) corresponde IT y/o IP (deterioro funcional con
posibilidades teraputicas agotadas).
Grados funcionales
Consumo
Energtico
en METS
DTD del
VI
FEVI PAPS
Y adems cumple alguno
de los siguientes
Grado 0. Asintomticos
sin tratamiento. Nin-
gn tipo de restriccin
laboral. Corresponde
Alta desde la situacin
de IT
> 8 METS o
ms 12 METS
en ergometra
<55mm >50% <30
mmHg
Grado 1. Asintomti-
cos con tratamiento.
Reere angor o disnea
grado 1. Restriccin
para esfuerzos fsicos
extenuantes o competi-
tivos (deportistas)
7-8 METS o
10-12 METS
en ergometra
<55mm >50% 30-45
mmHg
Diagnosticado de Sd WPW
IAM antiguo.
Prtesis valvular distinta de
artica.
Grado 2. Sntomas
con esfuerzos fsicos
moderados o severos.
Reere angor o disnea
grado 2. Limitacin
para esfuerzos medios
(obreros o peones sin
cualicacin)
5-6 METS o
7-9 METS en
ergometra
55-60 mm 40-50% 46-60
mmHg
Obstruccin signicativa
de una arteria coronaria
no revascularizable. Ha
requerido Trasplante car-
diaco. Portador de prtesis
artica. Diagnosticado de
Miocardiopata Hipertr-
ca. <2 Episodios agudos
de arritmias sintomticas
mensuales.
Grado 3. Sntomas
con esfuerzos fsicos
ligeros. Angor o disnea
grado 3. Compatible
con trabajos sedenta-
rios. Sntomas con es-
fuerzos fsicos ligeros
2-4 METS o
4-6 METS en
ergmetra
60-70 mm 30-40% 60-80
mmHg
Obstruccin signicativa
de 2 arterias coronarias no
revascularizables. Ha reque-
rido Trasplante cardiaco.
Presencia de arritmias ma-
lignas por ECG o 2 epi-
sodios agudos de arritmias
sintomticas mensuales.
Presenta signos y sntomas
de insuciencia cardiaca.
Grado 4. Sntomas en
reposo. Toda actividad
laboral debe ser elimi-
nada
<2 METS o
<4 METS en
ergometra
(no supera
estadio I)
>70 mm <30% >80
mmHg
El nico tratamiento posi-
ble es el trasplante cardia-
co. Obstruccin signicati-
va de 2 arterias coronarias
no revascularizables o
tronco principal.
Patologas Cardacas
Tiempo
medio IT
Pronstico Vital/ Supervivencia
Pericarditis Aguda
Pericarditis Constrictiva
Miocarditis
Endocarditis Bacteriana
30 d
60 d
120 d
Bueno, salvo Pericarditis Bacteriana y Neoplsica.
50% fallecen en 1 mes. Superviv. media 9 meses.
Bueno, salvo miocardiopata dilatada.
Supervivencia 10 aos del 70-80%.
Cardiopata hipertensiva 90 d Con FEVI>45% supervivencia 62% a 25 meses.
Sndrome coronario Agudo
Stents
IAM
60 d
60 d
90 d
Fallecen o sufren IAM, el 35% de los IAM y el 16%
de las anginas inestables en 1 ao de seguimiento
(depende de mltiples factores).
Miocardiopatia Hipertrca
(MH. Obstructiva y MH. No
Obstructiva)
Miocardiopata Restrictiva
Miocardiopata Dilatada
240 d
240 d
240 d
MHO tras Q: supervivencia 93% a 5 aos. MHNO, su-
pervivencia media de 10 aos tras inicio de sntomas.
MR, supervivencia de 9 aos tras el diagnstico.
MD de diversa etiologa: mortalidad del 20% a los 5
aos del inicio de los sntomas.
Taquicardia y Fibrilacin V. 30 d Fallecen entre 2- 25% por parada cardiorrespiratoria.
Insuciencia cardaca 90 d Con FEVI<45%, supervivencia del 51% a 25 meses.
Valvulopatas con tto mdico 90 d E.Ao 25% y E. M 65% supervivencia a 10 aos.
1.6 Tratamiento
Deberemos valorar el nmero de reagudizaciones (ingresos hospitalarios,
urgencias, etc) junto con las modificaciones del tratamiento o escalada teraputica
producida en el ltimo ao. Definiremos la repercusin de los mismos sobre la
capacidad funcional del paciente. En ocasiones, son las complicaciones, secuelas o
efectos secundarios de los tratamientos los que pueden condicionar situaciones de
incapacidad laboral temporal y/o permanente.
1.7 Contingencia
La valoracin de la contingencia, tiene por objeto concretar la posible etiologa
profesional en las enfermedades cardiolgicas.
Segn el R.D. 1/1994 de 20 de Junio. Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social; B.O.E. del 29 de Junio de 1994, se definen dos posibles situaciones
derivadas del trabajo.
1.7.1 Accidente de Trabajo, AT
Toda lesin corporal que sufre un trabajador por cuenta ajena con ocasin o
como consecuencia de su trabajo, tanto en el trayecto de su domicilio al centro de
trabajo y viceversa (in itinere), como dentro de ste.
1.7.2 Enfermedad profesional, EP
La contrada a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en aquellas
actividades, especificadas por las disposiciones de aplicacin y desarrollo de esta Ley.
Adems, debe estar provocada por la accin de los elementos o sustancias indicados
para cada enfermedad profesional (tambin establecidos en dichas disposiciones).
Adems, para poder declarar como causante de la IT, un accidente de trabajo, el
trabajador debe pertenecer a alguno de estos regmenes: Rgimen General de la
Seguridad Social, Rgimen Especial de la Minera y del Carbn, Rgimen Especial
Agrario Rgimen Especial del Mar.
Para determinar la enfermedad profesional, adems de cumplir los criterios de la
definicin, la lesin responsable de la enfermedad, debe estar provocada por los
elementos recogidos en el cuadro de Enfermedades Profesionales o Anexo 1,
especificados para cada profesin (R.D.1299/2006).
Aunque, segn la legislacin vigente, ser la entidad gestora o colaboradora que
asuma la proteccin de las contingencias profesionales, quien elaborar y tramitar el
parte de enfermedad profesional correspondiente, cuando los facultativos del Sistema
Nacional de Salud, con ocasin de sus actuaciones profesionales, tuvieran conocimiento
de la existencia de una enfermedad de las incluidas en el anexo 1 que podra ser
calificada como profesional, o bien de las recogidas en el 2 (enfermedades cuyo origen
se sospecha que es profesional), lo comunicarn a los oportunos efectos, a travs del
organismo competente de cada comunidad autnoma y de las ciudades con Estatuto
de Autonoma, a la entidad gestora, y, en su caso, a la entidad colaboradora de la
Seguridad Social que asuma la proteccin de la contingencia profesional. Igual
comunicacin debern realizar los facultativos del servicio de prevencin, en su caso.
A continuacin, sealamos algunas sustancias que pueden ser responsables de
producir enfermedad profesional del sistema cardiovascular:
Efectos cardiovasculares producidos por metales, metaloides y sus derivados:
arsnico, bario, cobalto, fsforo, hierro, manganeso, mercurio, tungsteno,
vanadio, etc.
Alteraciones cardiovasculares por sensibilizacin del miocardio a adrenalina
endgena (derivados halogenados de los hidrocarburos).
Agentes txicos generadores de arritmias por efecto colinrgico (pesticidas
carbamatos y organofosforados).
Trastornos cardiacos por hipoxia tisular o celular (cido anhdrico, anilinas,
monxido de carbono).
Txicos que producen degeneracin muscular (carbonilos metlicos, disulfuro
de carbono).
Agentes con actividad sobre la musculatura lisa arterial y arteriolar (azidas,
benceno, cianamida clcica, nitritos y glicoles, nitroglicerina).
Agentes qumicos vasoconstrictores (arsnicos, cadmio, indio, mercurio,
plomo, talio, cloruro de vinilo).
Otros.
2. CRITERIOS ESPECFICOS PARA DETERMINADAS PATOLOGAS
2.1 Valvulopatas
2.1.1 Estenosis Artica (E.Ao)
Es la enfermedad valvular ms frecuente.
Etiologa: Puede ser congnita o adquirida. Lo ms frecuente es la calcificacin
valvular, seguido de la Fiebre Reumtica.
Manifestaciones clnicas: La angina de pecho aparece en el 75% de los pacientes
con E.Ao grave por aumento de la demanda por parte del miocardio y la reduccin
del gasto cardiaco. Sincope aparece por disminucin de la perfusin cerebral durante
el ejercicio, consecuencia de la incapacidad del VI de aumentar el gasto cardiaco. Si
aparece en reposo la causa ms frecuente es la taquiarritmia ventricular transitoria o
bloqueo AV transitorio debido a la calcificacin del sistema de conduccin
intraventricular. Hipertensin pulmonar que conlleva disnea de esfuerzo, ortopnea,
DPN; y en casos muy avanzados astenia, cianosis perifrica.
Exploracin fsica: Pulso de aumento lento y dbil. Aparicin de onda a que
refleja hipertensin pulmonar: Frmito cardiaco palpable en reborde paraesternal.
Auscultacin: primer ruido suave o normal seguido de clic de eyeccin y un soplo
sistlico irradiado a cartidas cuya duracin refleja la intensidad de la estenosis, de
forma que si es grave ste borra el 2 ruido.
Exploraciones complementarias: ECG, el 85% de los pacientes muestran hipertrofia
VI; RADIOLOGA SIMPLE puede ser normal o mostrar cardiomegalia; un hallazgo
tpico es la dilatacin postestentica de aorta ascendente. ECOCARDIOGRAMA es la
tcnica ms importante ya que condiciona la actitud teraputica. Mediante DOPPLER
se puede calcular el gradiente de presin trasvalvular cuyos valores tienen buena
correlacin con los calculados mediante cateterismo. RESONANCIA MAGNTICA de
gran utilidad para valorar el volumen de VI, su masa y funcin especialmente en
aquellos casos en que el ECO no consigue su valoracin, as como para determinar
la magnitud de E.Ao. CATETERISMO CARDIACO para valorar coexistencia de
enfermedad coronaria en pacientes candidatos a ciruga.
Seguimiento. En pacientes con E.Ao ligera-moderada se recomienda seguimiento
ecocardiografico bianual. En la E.Ao grave y asintomtica, seguimiento cada 6-12
meses. rea valvular artica normal: 3-4 cm
2
; E.Ao Leve: 2,5-1,2 cm
2
con gradiente
transvalvular < 36 mmHg. E.Ao. Moderada: 1,2-0,7 cm
2
y gradiente 36-80 mmHg;
E.Ao. Severa: <0,7 cm
2
y gradiente > 80 mmHg.
Tratamiento: Ciruga en pacientes sintomticos. Mdico en pacientes inoperables.
No se precisa en casos asintomticos.
Criterios de valoracin: En su historia natural se mantienen asintomticos durante
mucho tiempo. La aparicin de sntomas es ya signo de E.Ao grave (rea valvular 6
cm
2
), por lo que deben evitar esfuerzos fsicos intensos. No contraindicados en casos
de E.Ao ligera. Si la E.Ao es ligera- moderada debe hacerse seguimiento Ecocargiogrfico
bianual y puede estar indicada Prueba de esfuerzo. Deben evitarse esfuerzos
importantes en prtesis artica.
2.1.2 Insuciencia Artica (I.Ao)
Etiologa: La ms frecuente es la enfermedad de la raz artica por dilatacin del
anillo valvular; siendo la FR la segunda en frecuencia.
Manifestaciones clnicas: en I.Ao grave aparecen sntomas de bajo gasto cardiaco;
disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxstica nocturna, o isquemia miocrdica
tipo angina que suele presentarse por la noche cuando la frecuencia cardiaca baja y
disminuye la presin arterial diastlica (diaforesis profusa).
Exploracin Fsica: Signo de Musset (movimiento de la cabeza con cada latido);
pulso de Corrigan (saltn), pulso bisferiens. Presin sistlica elevada y diastlica
disminuida. Auscultacin: soplo diastlico inmediatamente despus del segundo
ruido, cuya duracin se correlaciona con la gravedad.
Exploraciones complementarias: ECG: suele aparecer bajo voltaje de QRS, eje a
la izquierda, Q prominentes, T invertidas con descenso de ST. RADIOLOGA:
cardiomegalia en funcin de la dilatacin VI evolutiva. Es frecuente la dilatacin de
la aorta ascendente. ANGIOGRAFA: til para el diagnstico diferencial con la
cardiopata isqumica en la angina de esfuerzo. ECOCARDIOGRAMA: permite valorar
los volmenes telediastlico y telesistlico, la FE y masa de VI. El estudio DOPPLER
permite cuantificar el tamao del orificio y el chorro regurgitarte. RADIOLOGA
NUCLEAR til cuando las imgenes ecocardiogrficas son subptimas, o hay
discrepancia clnica; permite medir el cociente entre el volumen sistlico y diastlico
que si es mayor de 2 indica I.Ao importante. RESONANCIA MAGNTICA: mide de
forma exacta volmenes y masa ventricular.
Seguimiento y criterios de valoracin: la aparicin de sntomas indica gravedad,
siendo la disfuncin ventricular el indicador pronstico. En los casos asintomticos
con I.Ao ligera-moderada se exige vigilancia ecocardiogrfica cada 1-2 aos; en los
casos asintomticos con I.Ao grave y funcin de VI normal cada 6 meses; si no existe
dilatacin de VI, se debe recomendar ejercicio aerbico moderado; si hay disminucin
de FE se desaconseja ejercicio fsico intenso.
Tratamiento; mdico. Quirrgico indicado en I.Ao grave sintomtica, I.Ao grave
asintomtica con FE <50% en reposo o dilatacin del VI (dimetro telediastlico
mayor de 75 mm o dimetro telesistlico mayor de 50 mm).
2.1.3 Estenosis Mitral (EM)
Etiologa: La principal causa es la fiebre reumtica.
Manifestaciones clnicas: disnea como sntoma principal que en fases avanzadas
puede llegar a ser de reposo, ortopnea, ascitis y edemas.
Exploracin Fsica: auscultacin; reforzamiento de primer ruido, chasquido de
apertura y soplo diastlico o retumbo, cuya intensidad no se relaciona con la gravedad
pero si su duracin (si es holodiastlico indica estenosis grave). La distancia entre el
segundo ruido y el chasquido guarda relacin con el tamao del orificio mitral, de
forma que cuanto ms prximo est, menor ser el orificio valvular y por tanto mayor
la estenosis.
Exploraciones complementarias: ECG en caso de permanecer en ritmo sinusal
suele haber signos de crecimiento de AI. RADIOLOGA SIMPLE: crecimiento de AI; y
como hallazgo caracterstico la prominencia de la orejuela izquierda que se proyecta
en el borde superior izquierdo de la silueta; si hay hipertensin pulmonar se
evidenciar redistribucin vascular. ECOCARDIOGRAMA como prueba ms fiable.
Seguimiento y criterios de valoracin: Las alteraciones hemodinmicas y la clnica
aparecen cuando el rea valvular se reduce 1-2 cm
2
, y la gravedad est relacionada
con las cifras de PAPS, siendo leve si est entre 30-45 mmhg; moderada entre 46-60,
marcada 61-80 mmHg y severa si es> 80 mmHg con AI dilatada ms de 45-50mm.
Tratamiento: alivio sintomtico farmacolgico en aquellos casos inoperables.
Anticoagulacin oral en FA. Quirrgico: valvuloplastia en personas jvenes con
anatoma valvular favorable, y sustitucin valvular en formas de larga evolucin.
2.1.4 Insuciencia Mitral (IM)
Formas clnicas: Presentacin clnica como insuficiencia cardaca de rpida
instauracin en la IM.A, o con evolucin insidiosa por adaptacin del VI y AI a las
sobrecargas de volumen, en la IM. Cr, por lo que se produce importante deterioro de
VI antes de la aparicin de clnica, siendo el sntoma principal el agotamiento fsico
por bajo gasto. En fases ms avanzadas, aparecer disnea y FA (precisar anticoagulacin
oral). Tiene buena respuesta al tratamiento.
2.1.5 Estenosis e Insuciencia Tricspidea
Suelen estar asociadas a afectacin mitral. Si la afectacin es solamente tricspide
suelen ser bien toleradas, no requieren ciruga y no producen limitaciones
funcionales.
2.1.6 Estenosis Pulmonar
Etiologa: La forma congnita es la ms frecuente. Se produce un gradiente de presin
sistlica entre el VD y la arteria pulmonar, cuando el rea valvular se reduce en ms del
60% (rea normal: 2 cm
2
). Independientemente del nivel de estenosis se produce
hipertrofia de VD cuya severidad es proporcional a la gravedad y fecha de la lesin. En
fases avanzadas el VD claudica dilatndose y disminuyendo la fraccin de eyeccin.
Manifestaciones clnicas: Generalmente aparece en la edad adulta en forma de
insuficiencia cardiaca en los casos graves siendo la disnea la expresin de la
incapacidad del VD de incrementar el flujo sanguneo pulmonar durante el esfuerzo.
Dolor precordial durante el esfuerzo.
Seguimiento: La EA leve y moderada es asintomtica. La EA severa (gradiente
mayor de 80 mmHg) suele ser sintomtica.
2.1.7 Insuciencia Pulmonar
Etiologa: La causa ms frecuente es la dilatacin del anillo valvular secundaria a
hipertensin pulmonar por cualquier etiologa.
Fisiopatologa: se produce reflujo de parte del volumen sanguneo eyectado a la
arteria pulmonar con la consiguiente sobrecarga de volumen, todo ello es bien
tolerado hasta que se produzca hipertensin pulmonar.
Clnica: Asintomtico hasta que se desarrolle hipertensin pulmonar.
Seguimiento: Curso benigno si la IP es ligera; el grado moderado o severo
evolucionar a sobrecarga crnica de VD.
2.1.8 Prtesis Valvulares
Deben valorarse a los 4-6 meses de la ciruga. ECOCARDIOGRAMA es la prueba
adecuada. No presupone por s misma incapacidad laboral pero hay que considerar
que seguir existiendo un gradiente transvalvular. Las prtesis mecnicas precisan
anticoagulacin oral permanente.
2.2 Enfermedad Hipertensiva y Cardiopata Hipertensiva
Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presin Arterial Sistlica y/o
las de Diastlica, medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140/90 mm Hg (media
de dos o ms determinaciones), respectivamente, en adultos mayores de 18 aos.
DIAGNSTICO
La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe:
Buscar la existencia de causas curables de HTA.
Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades
cardiovasculares.
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el
pronstico y tratamiento.
Evaluar el estilo de vida del paciente.
Clasificar el grado de hipertensin.
TRATAMIENTO
Modificaciones del estilo de vida. Los que han demostrado reducir la presin
arterial son los siguientes: descenso de peso, disminucin del consumo de alcohol,
reduccin de la ingesta de sodio, ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico,
practicado de forma regular.
VALORACIN DE IT EN LA HTA EN ATENCION PRIMARIA
HTA moderada o grave en la que se sospeche un origen secundario (coartacin
de aorta, enfermedad de Cushing, tumor cromafin, vasculorrenal, enfermedad
renal parenquimatosa, acromegalia, hiperparatiroidismo, drogas), debera
mantenerse baja laboral, observando reposo bajo vigilancia mdica, hasta que la
causa de la HTA fuese eliminada y las cifras de tensin arterial se normalizaran.
HTA esencial moderada o grave, siempre debe ser motivo de baja laboral
hasta la normalizacin de los valores tensionales. tanto ms si entre los
antecedentes del enfermo existe enfermedad cardiovascular, accidente cerebro
vascular o fallo renal.
La disfuncin ventricular izquierda en clase funcional III o IV de la NYHA, el
ACVA con secuelas psicomotoras graves, la encefalopata hipertensiva con
afectacin psicomotriz, los aneurismas de los grandes vasos y la insuficiencia
renal crnica, pueden ser motivo de invalidez permanente.
2.3 Cardiopatia Isqumica
2.3.1 Sndromes Coronarios Agudos (trombo) (SCA)
SCA con ST IAM con onda Q
IAM sin onda Q
SCA sin ST AI
2.3.2 Cardiopata Isqumica Crnica (estenosis)
Criterios Diagnsticos:
Los datos anatomopatolgicos.
Marcadores Bioqumicos Cardacos, Troponina cardiaca T o I, CK-MB, Mioglobina,
CK Total y LDH.
Electrocardiograma y Tcnicas de Imagen.
Contexto clnico adecuado:
Angor.
Dolor cardiaco irradiado.
Disnea.
Fatiga muscular.
Estratificacin del riesgo del paciente con Coronariopata estable
La determinacin del riesgo del paciente coronario se realiza considerando tres
factores interrelacionados: La extensin de la enfermedad, el grado de isquemia y la
funcin ventricular. La evaluacin de la funcin ventricular se reserva para los
pacientes con riesgo clnico moderado a alto.
Clase funcional de Riesgo I II III IV
Infarto previo No No S S
Factores Riesgo Coronario No No-S S S
Respuesta al Tratamiento Positiva Positiva-Negativa Negativa Negativa
Funcin VI* Riesgo Bajo Riesgo
Bajo-Moderado
Riesgo
Moderado Alto
Riesgo Alto
Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para evaluar la severidad de
la angina estable:
Grado I La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras no produce angina. La an-
gina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Grado II Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circuns-
tancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando
o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional
o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso
normal, el pacientes es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms
de un piso de escaleras.
Grado III Limitaciones maniestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al
andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina ningn tipo de actividad fsica. De
forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.
Estudio de Funcin Ventrculo Izquierdo. Funcin Sistlica. FE. Fraccin de Eyeccin
FE > 50-55% Normal
FE 55-45% Leve disfuncin
FE 44-35% Moderada disfuncin
FE < 35% Severa disfuncin
Capacidad Funcional CF en METS para trabajos espordicos o puntuales
Grupo Funcional 0 > 8 Mets
Grupo Funcional I 7-8 Mets
Grupo Funcional II 5-6 Mets
Grupo Funcional III 2-4 Mets
Grupo Funcional IV < 2 Mets
Capacidad Funcional CF en METS para trabajos mantenidos 7-8 h.
Grupo Funcional 0 > 12 Mets
Grupo Funcional I 10-11 Mets
Grupo Funcional II 7-9 Mets
Grupo Funcional III 4-6 Mets
Grupo Funcional IV < 4 Mets
2.4 Enfermedades del Pericardio, Miocardio y Endocardio
2.4.1 Pericarditis Aguda
Responde de forma adecuada al tratamiento con AAS, AINEs y CE requiere un
tiempo medio de IT de 30 das.
2.4.2 Pericarditis Crnica
El derrame pericrdico puede persistir ms de 3 meses. El pronstico viene dado
por la etiologa del derrame (tumoral, insuficiencia renal, hipotiroidismo). Un 30%
suelen producir taponamiento cardaco inesperado, por lo que es preciso que el
paciente conozca los signos y sntomas y que se efecte un seguimiento del derrame
a travs de las consultas del Cardilogo mediante ECG y Ecocardiograma.
2.4.3 Derrame Pericrdico Severo
No responde al tratamiento habitual est indicado el tratamiento mediante
pericardiocentesis. Si no responde tras 2 pericardiocentesis, estar indicada la
pericardiectoma.
2.4.4 Pericarditis Constrictiva
Es con mayor frecuencia idioptica, cursa con signos de insuficiencia cardiaca
derecha grave. En la exploracin fsica puede aparecer taquicardia sinusal leve, signo
de Kussmaul (aumento de la presin venosas central con la inspiracin), pulso
paradjico, y chasquido pericrdico despus de R2. Adems, aparecen reflujo
hepatoyugular y hepatomegalia. Puede cursar con astenia intensa y signos de
emaciacin. En el ECG aparecen alteraciones inespecficas del segmento ST y de la
onda T. La Rx de trax puede mostrar una silueta cardiaca normal o calcificacin
difusa del pericardio en el 50% de los casos con derrame pleural en otro 50%. En la
pericarditis constrictiva el diagnstico de confirmacin requiere de cateterismo
cardiaco que demuestra presiones telediastlicas igualadas en las cuatro cmaras con
morfologa en raz cuadrada o dip- plateau. El tratamiento es con diurticos, digoxina,
pericardiectoma precoz. La supervivencia a los 5 aos es del 80%. En el 50% de los
casos se consigue alivio sintomtico completo.
2.4.5 Miocarditis
Puede tener un debut agudo o subagudo como insuficiencia cardaca aguda o
edema agudo de pulmn- shock cardiognico, o un debut insidioso-crnico,
habitualmente en el contexto de una miocardiopata dilatada.
Conocemos varias formas de miocarditis primarias. La miocarditis idoptica, postviral
o linfoctica est mediada por un mecanismo autoinmune, y es la forma ms frecuente.
La miocarditis postparto acontece entre el ltimo mes de gestacin y los 3 siguientes
meses postparto, de probable origen mixto (inmune y hormonal). La miocarditis de
clulas gigantes, es considerada por algunos autores como una sarcoidosis miocrdica,
siendo de curso y pronstico desfavorable. La miocardiopata dilatada es tratada en otro
apartado especfico. Al menos un 10% de estas miocardiopatas parecen tener su origen
en una miocarditis previa.
Son miocarditis secundarias: coxsackie B, influenza A y B, CMV, adenovirus,
enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, etc.
Clnica de cuadro seudogripal con insuficiencia cardiaca aguda, EAP, shock
cardiognico, arritmias y sncope cardiognico (por bloqueo AV, taquicardia ventricular),
dolor torcico anginoso con patrn de seudoinfarto en el ECG y/o muerte sbita
(degeneracin miofibrilar con infiltrado intersticial de tipo linfocitario en la necropsia).
Diagnstico intuitivo por ECG, aumento de CPK-MB, ECO transtorcica o
transesofgica (valoracin de la funcin ventricular), ventriculografa isotpica (FEVI,
volmenes telediastlicos biventriculares), cateterismo cardiaco (monitorizacin de
la respuesta a frmacos inotropos en UCI, descartar coronariopata en casos de
insuficiencia cardaca aguda). Otros: anticuerpos antimiosina marcados con In 111,
biopsia endomiocrdica, PCR frente a posibles agentes etiolgicos, etc.
Tratamiento: Es el de las manifestaciones clnicas: edema agudo de pulmn,
taquicardia ventricular, pericarditis aguda asociada, etc. Si se detecta el agente
etiolgico, se emplean tratamientos especficos. El Trasplante cardaco en los pacientes
con miocarditis y mala funcin ventricular tiene peores resultados que en otras
patologas, por la alta frecuencia de rechazo (mediado por los mecanismos autoinmunes
que originaron la enfermedad).
Los pacientes que logran sobrevivir y son dados de alta hospitalaria, deben ser
valorados funcionalmente (estado general, FEVI, trastornos de conduccin, etc) previo
a indicar la reincorporacin a su puesto de trabajo. Aquellos pacientes con FEVI 45%
tras 6-7 meses del alta hospitalaria, deben ser derivados a travs de la inspeccin
mdica al INSS, para determinar su capacidad laboral. Los pacientes con buena funcin
ventricular, sin secuelas funcionales limitantes, podrn reincorporarse a trabajar.
Es frecuente la recuperacin de la funcin ventricular con el tiempo. Por eso, la
capacidad funcional y laboral de estos pacientes debe revisarse a los 24 meses.
2.4.6 Endocarditis Infecciosa
Puede establecerse sobre vlvula nativa (EVN), sobre prtesis valvular (EPV) y
endocarditis en usuarios de drogas parenterales (EUDVP).
La EVN es ms frecuente en varones de edad media, casi el 80% tienen una lesin
valvular predisponente (prolapso de vlvula mitral, vlvula artica bicspide, CIV,
coartacin de la aorta). En 1/3 de los casos asienta sobre la vlvula mitral, en otro
1/3 en la vlvula artica y casi otro 1/3 se afectan la vlvula mitral y artica de forma
combinadas. Menos frecuentemente la vlvula tricspide y la pulmonar.
La endocarditis sobre prtesis valvular (EVP) constituye menos del 20% del total
de las endocarditis agudas. Tan slo el 1-4% de los portadores de prtesis valvular
desarrollan una endocarditis como complicacin. Es ms difcil de erradicar y tiene
peor pronstico. La mortalidad es de 25- 64% de los casos. En las vlvulas mecnicas
suele producirse en los 3 primeros meses del recambio valvular (sobretodo sobre
prtesis artica), y en las vlvulas biolgicas pasados los 12 meses.
La estancia hospitalaria quedar definida por el perodo necesario para controlar la
infeccin y las complicaciones neurolgicas, renales, vasculares, hematolgicas y cardacas.
Al alta hospitalaria, es probable que hayan transcurrido en muchos casos 3 meses de IT.
Transcurrido ste plazo, es ms que probable que el paciente sea citado por la
inspeccin del sistema pblico de salud o del INSS. La situacin idnea es que el
paciente aporte el informe hospitalario y un P10 o informe evolutivo del mdico de
Atencin Primaria. El informe hospitalario identifica el diagnstico, resultado de los
hemocultivos, complicaciones cardacas, necesidad de ciruga valvular o de otro tipo,
afectacin de otros rganos y parmetros funcionales del paciente al alta (analtica
bsica, hemograma, radiografa de trax, ecografa, TC torcico, abdominal o cerebral,
eco-doppler, eco transtorcico o transesofgico, anatoma patolgica de las
vegetaciones, etc.). El mdico de Atencin Primaria debe reflejar al menos, cul es su
estado funcional actual, cules son las complicaciones que estn siendo evaluadas
por los especialistas en consultas externas, cmo est evolucionando, qu tratamiento
est recibiendo y cules son las actuaciones pendientes.
Proceder la reincorporacin laboral cuando se demuestre una adecuada funcin
cardaca y estado general, correlacionados con el nivel de esfuerzo exigido en el
puesto de trabajo (grados funcionales del apartado 1.5. de este captulo). Un 10% de
los enfermos sufrir nuevos episodios de endocarditis meses o aos ms tarde.
Recurren menos de 2 endocarditis por paciente y ao. De los pacientes que recurren,
el 60% requieren ingreso para ciruga. Los aneurismas micticos pueden regresar
semanas o aos despus de finalizado el tratamiento. La EVP precoz tiene una
mortalidad del 40-80% y tarda del 20-40%.
Los pacientes que son dados de alta hospitalaria tienen una supervivencia global
del 75-80% a los 5 aos.
2.5 Trastornos de Conduccin y Disritmias Cardiacas
Las arritmias constituyen un grupo de patologas muy heterogneo tanto en sus
mecanismos de produccin como de sus caractersticas clnicas y pronosticas.
Los recientes avances con la creacin de las unidades de arritmia donde se
realizan los estudios electrofisiolgicos y procedimientos teraputicos, altamente
resolutivos y curativos como es la ablacin por radiofrecuencia, tratamiento de
eleccin en la mayora de las taquicardias supraventriculares y de buena parte de la
taquicardias ventriculares, as como la implantacin de dispositivos como son los
desfibriladores automticos implantables para prevenir la muerte sbita y los nuevos
modelos de marcapasos entre otros han cambiado radicalmente el pronstico, la
calidad de vida y la implicaciones laborales de estos pacientes.
La forma de presentacin clnica de las arritmias es muy diversa: pacientes
asintomticos con clnica de palpitaciones, mareo, sincope, presncope, dolor torcico,
angor hemodinmico, disnea, insuficiencia cardiaca y muerte sbita. El paciente
puede consultar con menos frecuencia por una arritmia cardiaca documentada.
La repercusin funcional de las arritmias va a depender:
De la arritmia en s:
Del tipo de arritmia: peor pronstico para las taquicardias ventriculares que
causan el mayor numero de muertes por arritmias, sobre todo en pacientes
con cardiopata isqumica.
De la tolerancia hemodinmica de la arritmia (hipotensin, mareos, dolor
anginoso, disnea).
De la duracin: mejor pronstico las arritmias paroxsticas o de corta duracin
que las incesantes o crnicas.
De la frecuencia cardiaca ventricular: peor pronstico si la frecuencia
ventricular es superior a 150 lpm.
De la posibilidad de recidiva espontnea.
De la posibilidad de respuesta al tratamiento: mejor pronstico si es posible
realizar ablacin curativa o adaptacin de marcapasos o desfibrilador
automtico implantable. O buena respuesta al tratamiento farmacolgico.
De los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico o desfibriladores y
de las limitaciones legales (normativa de conduccin de vehculos y licencias
profesionales) de los desfibriladores y marcapasos
De la cardiopata de base y del grado de disfuncin ventricular izquierda:
Si es severa, es la que determina la incapacidad.
Si el corazn es normal o sin cardiopata de base, si la arritmia no est
controlada con tratamiento farmacolgico, ablacin o marcapasos, estar
incapacitado para trabajos de riesgo.
Si el paciente esta estable y asintomtico, procede su reincorporacin laboral.
2.5.1 Fibrilacin Auricular y Flutter Auricular
La fibrilacin es la arritmia sostenida ms frecuente, su prevalencia aumenta con
la edad y con la presencia de cardiopatas. Sus consecuencias son la insuficiencia
cardiaca y los fenmenos emblicos (causa aislada ms frecuente de ictus cerebral).
Los Objetivos del TRATAMIENTO son: Controlar la frecuencia ventricular, revertir a
ritmo sinusal con cardioversin o antiarrtmicos, prevenir las recurrencias con
frmacos o ablacin (sta ltima tcnica puede usarse en ambos tipos de arritmia,
pero en el caso del flutter se consigue tratamiento definitivo en la mayora de los
casos) y administrar tratamiento anticoagulante, para prevenir embolismos.
La fibrilacin auricular puede condicionar una importante incapacidad de no
conseguirse con el tratamiento la reversin a ritmo sinusal y/o el control de la
frecuencia media.
Fibrilacin auricular paroxstica: durante el episodio arrtmico, si no se tolera
bien, procede incapacidad temporal.
Fibrilacin auricular permanente o crnica: si es bien tolerada, asintomtica
y con control de la frecuencia cardiaca puede realizar su actividad laboral
salvo profesiones de riesgo, con las consideraciones de:
Las limitaciones al esfuerzo fsico sern las derivadas de la cardiopata de
base que existiera.
Situaciones donde se refiere stress laboral y que se demuestre o sospeche
aumento de la frecuencia cardiaca importante, debe de ser derivado al
especialista para su control.
2.5.2 Taquicardias Supraventriculares
Afectan a personas relativamente jvenes que no suelen tener cardiopata. Causa
frecuente de consulta en urgencias de atencin primaria, pero raramente requieren
hospitalizacin. Tratamiento: Ablacin por radiofrecuencia (siendo curativa > 90% de
los casos) y frmacos antiarrtmicos. Es bien tolerada, reincorporacin al trabajo,
salvo profesiones de riesgo.
2.5.3 Sndrome de Preexitacin
Riesgo aumentado de muerte sbita, an en los casos asintomticos, deben de
remitirse al cardilogo para realizar ablacin por radiofrecuencia. De no realizarse, el
paciente estara limitado para deportes competitivos y profesiones de riesgo.
2.5.4 Arritmias Ventriculares Leves. Extrasstoles Ventriculares Aislados
Especialmente en adultos y ancianos sin antecedentes ni sospecha de Cardiopata.
Tienen buen pronstico y pueden reincorporarse a su actividad laboral.
2.5.5 Arritmias Ventriculares Complejas
(Ms de 10 extrasstoles ventriculares en un registro de Holter), TAQUICARDIA
VENTRICULAR SOSTENIDA o NO SOSTENIDA. Incluso cuando sean asintomticas,
deben de remitirse al Especialista en Cardiologa para su Evaluacin Ampliada, por
el riesgo de muerte arrtmica. El tratamiento a largo plazo previene recurrencias.
SITUACIONES ESPECIALES
Licencia de Conduccin y Arritmias Ventriculares: segn la normativa actual
(Real Decreto de Conductores, modificado por el 1598/20049), no puede existir
ningn trastorno del ritmo cardiaco que pueda originar una perdida de atencin o
sincope en el conductor, ni sincope secundario al trastorno del ritmo durante los dos
ltimos aos (salvo en los casos de antecedentes de terapia curativa e informe
favorable del cardilogo). Se permite la licencia de conducciones con adaptaciones
en el caso de que existan antecedentes de taquicardia ventricular no sostenida, sin
recurrencias tras 6 meses de evolucin y con informe favorable del cardilogo. En
todo caso el informe deber de acreditar la fraccin de eyeccin superior al 40% y la
ausencia de taquicardia ventricular en el registro de Holter.
Limitaciones Laborales de los pacientes con Desfibriladores:
Para la conduccin profesional de vehculos (en el caso de la conduccin no
profesional hay que esperar 6 meses desde la implantacin del desfibrilador)
y licencia de pilotos.
Limitaciones derivadas de la cardiopata de base y grado de disfuncin
ventricular izquierda.
Los pacientes con Desfibrilador Automtico Implantable deben de ser derivados
al Cardilogo, para que indique si procede su Reincorporacin Laboral.
BRADIARRITMIAS: Si son Asintomticas se indican normas de vida saludables.
En las Sintomticas (Bloqueo auriculoventricular de 2 grado Mobitz II, Bloqueo
auriculoventricular de 3 grado o completo, Bradicardia sinusal sintomtica) est
indicado marcapasos definitivo, cuando se ha descartado causa aguda corregible
(segn las recomendaciones de la ACC/AHA/NASPE 2002).
BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA: Debe de derivarse al Especialista
para Evaluacin Ampliada, para descartar cardiopata. Si se asocia a otros bloqueos
puede requerir Marcapasos Definitivo. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA:
Hallazgo frecuente, incluso desde la juventud en personas sanas (aunque en algunos
casos habra que descartar cardiopata). HEMIBLOQUEOS Son bastante benignos,
sobre todo el Hemibloqueo anterior izquierdo aislado que pocas veces evoluciona a
bloqueo completo de rama izquierda. Sin embargo, la presencia de Hemibloqueo
posterior izquierdo junto con Bloqueo de rama derecha es de mal pronstico.
BLOQUEOS BIFASCICULARES o TRIFASCICULARES: en el seno de una bradicardia,
con o sin cuadros de mareos, presincopes o sincopes, puede indicar la presencia de
enfermedad degenerativa del sistema de conduccin y suele requerir marcapasos
permanente.
Limitaciones de los pacientes con Marcapasos: No existen limitaciones para
trabajos de esfuerzo fsico (sobre todo aquellos con corazn estructuralmente sano).
Se permite la conduccin profesional con adaptaciones a los 3 meses de la implantacin
con informe favorable del cardilogo. Estaran limitados para actividad fsica que
comprometa la integridad fsica del sistema (taladradoras, etc.) y para trabajar cerca
de campos electromagnticos importantes.
199
Bibliografa
3. BIBLIOGRAFA
Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga para la lucha contra la HTA. Gua Espaola de HTA, 2005. Hipertensin
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VILLAR LVAREZ, F. et al. Grupo de prevencin Cardiovascular del PAPPS. Actividades preventivas en Atencin
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Patologa del aparato circulatorio II (vascular) 200
Captulo 12
PATOLOGA DEL APARATO CIRCULATORIO II
(vascular)
1.- CRITERIOS COMUNES.
1.1 Patologas a que se reere el captulo (CIE-9 MC)
CDIGO
(CIE 9 MC)
PATOLOGA ARTERIAL
Patologa Arterial Obstructiva 440
Patologa Aneurismatica 441 ; 442
Otras patologas arteriales perifricas 443
Sndrome de Raynaud 443.0
Enfermedad de Buerger (Tromboangeitis obliterante) 443.1
Angiopatia asociada a Diabetes mellitus 443.81
Patologia Tromboembolica arterial 444
Poliarteritis Nodosa 446
Fistulas Arteriovenosas adquiridas 447
Anomalas del sistema arterial perifrico 747.6
Sndrome del estrecho torcico 353
PATOLOGA VENOSA
Flebitis y tromboebitis 451
Otras embolias y trombosis venosas 453
Venas varicosas de extremidades inferiores 454
Sndrome Postebtico 459.1
SISTEMA LINFTICO
Trastornos de los vasos linfticos
Filariasis 125
No infeccioso 457
Complicacin de aborto y otras patologas obsttricas 639
Celulitis y abcesos 682
Anomalas congnitas 757
1.2 Anamnesis
En las notas clnicas que motiven la indicacin de incapacidad temporal (IT),
deberan registrarse la presencia, en su caso de:
1.2.1 Antecedentes de traumatismos o inmovilizacin prolongada, vasculopatas,
coagulopatas y/o enfermedades sistmicas del trabajador, gestacin,
tabaquismo u otras circunstancias influyentes en el curso del proceso.
1.2.2 Referencia al oficio y sus caractersticas (bipedestacin, posturas, fuentes de
calor, etc.), enf. sistmicas asociadas.
1.2.3 Sntomas y signos principales, identificando especialmente los actuales:
Diferenciar la etiologa de los sntomas alegados, haciendo mencin al origen
ARTERIAL o VENOSO, sospechado o confirmado por el Mdico.
Clnica de claudicacin, distancia hasta la aparicin de los sntomas y sus
caractersticas (tanto arterial como venosa).
Localizacin del miembro que claudica (extremidad afecta diferenciando el lado
o bilateralidad).
Localizacin del dolor referido tabla topogrfica-, y circunstancia en que aparece
(p. ej.: en patologa arterial durante el ejercicio o por la noche; en patologa venosa
durante el ortortatismo mantenido, intenso calor, miembro en posicin declive).
Clnica de dficit neurolgico (sensitivo y/o motor) alegado, y cronologa de
presentacin.
Edemas (por insuficiencia venosa crnica -IVC-, o en miembro isqumico), signos
inflamatorios y otros sntomas referidos, as como circunstancias en las que aparece
(vespertino, en bipedestacin, en posturas determinadas de un miembro posicin
declive etc).
1.3 Clasicacin
A ser posible, referirse a las Clasificaciones aceptadas en el mbito clnico y de uso
habitual, en cada caso (La Fontaine, C.E.A.P., Clasificacin Clnica de la IVC, y otras):
1.3.1 Clasican segn La Fontaine
Grado I: Asintomtico, pero con ausencia de pulsos o presencia de soplos
en algn nivel.
Grado II: Presencia de claudicacin intermitente. Fracaso de los mecanismos
de compensacin, con presencia de dolor muscular a la deambulacin por
hipoxia tisular. La mayora de las veces en las masas gemelares y el dolor
obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos metros y con el reposo
desaparece el dolor. Existen dos subgrupos:
IIa: Claudica a distancias superiores a 150 metros. No incapacita.
IIb: Claudica a menos de 150 metros. Incapacita para el trabajo o la vida
normal.
Grado III: Dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies, es continuo,
progresivamente intolerable, empeora con la elevacin de la extremidad y
mejora con el declive de la misma. Se acompaa de alteraciones de la
sensibilidad y la piel aparece fra y plida, aunque a veces con el pie en
declive, ste puede verse eritematoso.
Grado IV: Aparicin de lceras y necrosis en la extremidad y con
independencia de la capacidad del paciente para caminar.
Formas de presentacin clnica: dependiendo de la topografa de las lesiones, se
distingue tres cuadros clnicos:
Figura 4.2
LOCALIZACION SINTOMAS
Oclusin artica Claudicacin lumbar de muslo y cadera
Oclusin iliaca Claudicacin glutea de muslo y cadera
Estenosis iliaca Frmito y soplo femoral
Disminucin de los pulsos y de la oscilometra
Oclusin hipogstrica bilateral Impotencia sexual
Oclusin de las femorales comn y profunda Claudicacin y atroa de los msculos del muslo
Oclusin de la femoral supercial y de la poplitea Claudicacin sural
Oclusin tibial y peroneal Claudicacin sural y pedia
Dolor de reposo
Trastornos trcos
Sintomatologa clnica de la arteriosclerosis perifrica segn el nivel de oclusin arterial
Obliteracin aorto-ilaca: Comienza a desarrollarse en una de las arterias
ilacas primitivas y va estenosando progresivamente la luz. Paralelamente se
va desarrollando la enfermedad en el vaso contralateral, pudiendo desembocar
en la obstruccin de la aorta terminal. Esta forma de presentacin conocida
como Sndrome de Leriche, consta de una triada clnica: claudicacin
intermitente bilateral, impotencia/amenorrea y ausencia de pulsos femorales.
La claudicacin es alta, en glteos o muslos en un 50%. Alta correlacin con
el tabaquismo y la hiperlipemia, y baja con la diabetes.
Obliteracin femoro-popltea: La causa ms frecuente de isquemia crnica es la
obstruccin de la femoral superficial, constituyendo el 50% de los casos. Parece
existir un problema mecnico, ya que la fascia de los aductores tracciona
oblicuamente de la femoral superficial en la parte superior del canal de Hunter
provocando un microtrauma continuado que desembocara en la estenosis y
posterior obstruccin de la arteria. Presenta claudicacin gemelar al principio
unilateral y progresando en el 50% de los casos a bilateral, acompandose de
parestesias del tarso. Ausencia de pulso poplteos y dstales con femorales
conservados, y tendencia a presentar lesiones trficas y necrosis. Asociacin con
tabaquismo, HTA, diabetes, cardiopata isqumica y lesin en TSA.
Obliteracin tibio-peronea: Es la menos frecuente. Es ms frecuente en los
diabticos y en los que padecen tromboangetis obliterante. Hay claudicacin
plantar o en el antepie. Ausencia de pulsos tibiales posteriores y pedios, parestesias
al tacto en el pie, atrofia msculo-cutnea y lceras isqumicas en dedos.
Isquemia Intestinal: Como consecuencia de obstrucciones o estenosis
significativas de mesentrica superior, tronco celaco o mesentrica inferior,
que pueden mantenerse asintomtica a travs de los circuitos de circulacin
colateral (arcada de Riolano). Puede manifestarse tras la ingesta de alimentos.
Isquemia Renal: Por estenosis de la arteria renal significativa de forma bilateral.
La manifestacin puede traducirse en una afectacin de la funcin renal con
aumento de la creatinina y/o hipertensin reno-vascular.
1.3.2 Clasicacin CEAP
La clasificacin CEAP, recomendada por la Sociedad Espaola de Angiologa y
Ciruga Vascular.
La letra C evala los hallazgos clnicos
C0 no hay signos visibles o palpables de lesin venosa
C1 presencia de telangiectasias o venas reticulares
C2 varices
C3 edema
C4 cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.e.: pigmentacin, lipodermatos-
clerosis...) sin ulceracin
C5 cambios cutneos con lcera cicatrizada
C6 cambios cutneos con lcera activa
Despus del nmero se escribe la letra A si el paciente est asintomtico y S si presenta sntomas
La letra E se reere a la etiologa
Ec enfermedad congnita
Ep enfermedad primaria o sin causa conocida
Es Enfermedad secundaria o con causa conocida (p.e.: postraumatismo, Sndrome Postrom-
btico...)
La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-Doppler.
Venas superciales (As)*
Venas profundas (Ap)*
Venas perforantes*
* Se aade un nmero en funcin de la vena afectada
La P hace referencia a la siopatologa
PR reujo
PO obstruccin
PR,O ambos
1.3.3 Clasicacin clnica en la IVC
Estado clnico Lesiones
Estadio I: asintomtico. Telangiectsias, variculas
Importancia esttica Varicosidades cutneas.
Venas varicosas localizadas.
Estadio II: sintomticas Varices tronculares
Ortostatismo (safenas/perforantes)
Varices de mediano y gran calibre
Edema
Estadio III: lesiones trcas cutneas Pigmentacin
Atroa blanca
Induracin
Estadio IV: lcera ebosttica Ulceraciones
1.4 Exploracin
En las notas clnicas que motiven la indicacin de IT, deberan registrarse la
presencia, en su caso de:
Cambios significativos del color y/o aspecto normal de la piel en las zonas
objeto de estudio (trastornos trficos con cambios de color, textura,
ulceras).
Aspecto normal o patolgico del rbol venoso superficial (cordn rojizo,
indurado, inflamado, doloroso, aumento de grosor o de la red venosa,
circulacin colateral evidente). Las maniobras clsicas para la exploracin
venosa han quedado desplazadas en la clnica habitual por la eco-doppler
vascular.
Presencia o ausencia de edema (localizacin, presencia o ausencia de fvea a
la presin digital, importancia en aumento-disminucin relativa del dimetro
en la zona afectada, permanencia o no entre exploraciones).
Presencia o ausencia de un claro Signo de Homan (dolor en la pantorrilla en
la dorsiflexin del pie).
Presencia o ausencia de pulsos en extremidades, as como su simetra y
cambios con maniobras determinadas, por ejemplo, la Maniobra de Adson
(cambio de intensidad o desaparicin del pulso arterial perifrico con distintas
posiciones del brazo como elevacin y/o adduccin).
Tensin arterial sistmica e ndice tobillo / brazo (YAO), cuando es posible
obtenerlo, en isquemia crnica de MM.II.
Criterios del fenmeno idioptico de Raynaud (Allen y Brown):
1. Episodios intermitentes de decoloracin de las extremidades.
2. Ausencia de oclusin arterial.
3. Distribucin bilateral.
4. Cambios trficos en la piel, con pequeas gangrenas.
5. Ausencia de enfermedad sistmica.
6. Duracin de los sntomas al menos de dos aos.
En la patologa vascular que pueda justificar periodos de IT debera solicitarse
desde AP, al equipo especializado en C. Vascular que trate al asegurado, la informacin
obtenida en las siguientes pruebas complementarias:
1.5.1 Doppler (o eco-doppler) arterial y/o venoso
Considerada bsica en la valoracin de los procesos que puedan cursar con
isquemia de extremidades, estenosis carotdeas y sdme. vertebro-basilar o trombosis
venosas y patologa del sistema venoso profundo, respectivamente. Debe incluirse en
el informe: localizacin anatmica de los hallazgos patolgicos, ndice YAO, Ondas
de flujo patolgicas, signos directos e indirectos de estenosis u oclusin vascular
(ateromatosa, trombtica).
Se calcula el ndice tobillo/brazo o ndice de YAO, que es una buena medida de
la situacin hemodinmica: es la combinacin de la medida de la presin segmentaria
de las extremidades superiores (mueca) e inferiores (tobillo) realizada con la ayuda
de un esfigmomanmetro, y el valor de la onda de flujo recogida con una sonda de
Doppler.
ndice de YAO = Presin sistlica en pierna (tibial anterior o posterior) / Presin
sistlica en brazo (arteria cubital o radial).
Esta sencilla operacin, permite objetivar la deficiencia de flujo vascular global
en extremidades inferiores, sin determinar el nivel de obstruccin:
Lo normal ser un ndice igual o mayor de 1 (misma presin en muecas y
tobillos).
Hasta 0,70: la repercusin hemodinmica es leve.
De 0,7 a 0,5: obstruccin moderada, que precisar tratamiento mdico.
De 0,5 a 0,2: obstruccin severa, con indicacin de ciruga reconstructiva.
Por debajo de 0,3: habr dolor en reposo.
Por debajo de 0,2: la isquemia es crtica y ser preciso amputacin.
Este ndice no guarda relacin con la distancia de la claudicacin. En la diabetes,
el ndice puede estar normal o alto (microangiopata y calcificacin).
1.5.2 Claudicometra
Considerada conveniente en los casos de isquemia crnica sin nivel de
claudicacin definido, de forma adecuada o concordante, por la anamnesis (se trata
de una prueba de esfuerzo, combinada con la toma de los ndices de YAO, se quiera
saber con exactitud la distancia sin claudicacin).
Otras pruebas, solicitadas en el mbito hospitalario a los pacientes con patologa
vascular, pueden ser necesarias para valorar la severidad y el dficit orgnico/funcional
incapacitante.
1.5.3 RNM/TAC con contraste y/o Angiografas
Bsicas en la valoracin de aneurismas y fstulas A-V, lesiones de vasos
abdominales, plvicos o intratorcicos.
1.5.4 Pulsiometra
Aunque no se suele hacer de forma rutinaria, puede considerarse opcional
cuando est disponible en la valoracin de la repercusin hipxica en procesos
isqumicos de extremidades (en reposo o ejercicio).
1.6 Pronstico
Debe tenerse en cuenta que, en la mayora de procesos justificativos de periodos
de IT, el pronstico funcional depende directamente de las opciones teraputicas
posibles o previstas (que el MAP debe llegar a conocer y poder documentar durante
el proceso de baja laboral) ver apartado siguiente.
En los procesos vasculares considerados, debera atenderse al menos a los
siguientes aspectos que condicionarn la valoracin pronstica-funcional:
Patologa isqumica: previsin de viabilidad de la extremidad (revascularizable
o no, indicacin o no de amputacin), Clasificacin clnico-evolutiva (Leriche-
Fontaine modificada), Enfermedad causal (arteriopata degenerativa o
traumtica) y Clasificacin topogrfica.
Patologa aneurismtica: localizacin precisa y dimensiones (valoracin del
riesgo), actuacin teraputica realizada o prevista (conservador, quirrgico) y
complicaciones acreditadas.
Fstulas A-V y malformaciones vasculares: actuacin teraputica realizada o
prevista, localizacin precisa de la lesin, dimensiones y complicaciones
acreditadas.
Patologa trombo-emblica arterial: complicaciones acreditadas, actuacin
teraputica realizada o prevista (conservadora, quirrgica).
Patologa venosa: localizacin anatmica precisa, complicaciones acreditadas
y actuacin teraputica prevista o aplicada (ciruga, fisioterapia, requerimientos
de higiene postural).
Patologa linftica: carcter congnito o adquirido, causa infecciosa o no,
plan teraputico-rehabilitador-fisioterpico previsto o instaurado.
En relacin a la indicacin de IT vs IP, debemos recordar que el MAP puede y
debe emitir la solicitud de IP (mediante el modelo normalizado en vigor) cuando se
produzca la curacin con secuelas, la mejora estable sin recuperacin total de la
capacidad funcional, y, cuando no se prevea ninguna de ambas situaciones o sta
posibilidad sea incierta o a largo plazo (superior al lmite de los 12 meses de IT).
1.7 Tratamiento
Este apartado debe sealar la necesidad de acreditar la terapia realizada y/o
prevista para cada caso. Para ello, existen PROCESOS establecidos en el mbito
asistencial del S.P.S., que son la referencia obligada en la actuacin teraputica
protocolizada para cada una de las patologas que contemplan (ver criterios
especficos).
1.8 Contingencia
En este apartado sealar la necesidad de establecer o descartar el nexo causal de
las lesiones vasculares con un determinado accidente de trabajo en base a los datos
asistenciales disponibles para el MAP (por ejemplo, sdme. postrombtico secundario
a TVP por inmovilizacin tras una fractura de tibia en accidente de trafico in itinere;
lesin aneurismtica secundaria a traumatismo en AT). Igualmente, debera reflejarse
la exposicin a riesgos especficos en el puesto de trabajo en:
1.8.1 Vibraciones transmitidas a las manos
En general, a mayores niveles de vibracin y mayores presiones de agarre de la
mano, mayor resistencia a la vibracin (impedancia).
Las vibraciones de baja frecuencia (<50 Hz) se transmiten con poca atenuacin a
lo largo de la mano y el antebrazo.
Por encima de 150 a 200 Hz la mayor parte de la energa de vibracin se disipa
en los tejidos de la mano y los dedos.
Alta frecuencia: daos a las estructuras blandas de los dedos y manos.
Vibraciones de baja frecuencia y gran amplitud (p. ej., producida por herramientas
de percusin), lesiones de mueca, codo y hombro.
La vibracin producira sntomas al cabo de los aos llevando una evolucin
descrita en las fases neurosensoriales (Escala del Taller de Estocolmo para el sndrome
de vibraciones mano-brazo):
0SN Expuesto a vibracin pero sin sntomas
1SN Adormecimiento intermitente, con o sin hormigueo
2SN Adormecimiento intermitente o persistente, percepcin sensorial reducida
3SN Adormecimiento intermitente o persistente, discriminacin tctil y/o
destreza de manipulacin reducidas
1.8.2 Procesos Isqumicos y/o Angioneurticos de Extremidades (Cdigo en el cuadro de
enfermedades profesionales E.P.)
(2B0101) Trabajos en los que se produzcan: vibraciones transmitidas a la mano
y al brazo por gran nmero de mquinas o por objetos mantenidos sobre una
superficie vibrante (gama de frecuencia de 25 a 250 Hz), como son aquellos en los
que se manejan maquinarias que transmitan vibraciones, como martillos neumticos,
punzones, taladros, taladros a percusin, perforadoras, pulidoras, esmeriles, sierras
mecnicas, desbrozadoras.
(2B0102) Utilizacin de remachadoras y pistolas de sellado.
(2B0103) Trabajos que exponen al apoyo del taln de la mano de forma reiterativa,
percutiendo sobre un plano fijo y rgido, as como los choques transmitidos a la
eminencia hipotenar por una herramienta percutante.
1.8.3 F. o S. de Raynaud y/o lesiones isqumicas distales de extremidades
(02 C202) Enfermedades provocadas por el fro.
2. CRITERIOS ESPECFICOS
En este apartado insistimos en la necesidad de contrastar por el medico de
atencin primaria, en cada proceso susceptible de IT, los hallazgos descritos en los
apartados previos con la actividad laboral declarada por el trabajador. As, agruparamos
los casos a evaluar en funcin de, al menos, los siguientes aspectos con repercusin
clnico-laboral subsidiaria de IT: a) Isquemia de un territorio b) Signos de insuficiencia
venosa crnica c) Linfedema d) Clnica inflamatoria-vasculitis e) Dolor-impotencia
funcional no claramente isqumica, y, f) Riesgo de agravamiento con una actividad
laboral especifica. Con ello, se resumiran los apartados que conforman el dficit
orgnico y/o funcional, para comparar con la actividad laboral, propiciando la toma
de decisiones por el mdico de atencin primaria al inicio y mantenimiento de la IT:
2.1 Isquemia de un Territorio
Son validos todos los aspectos ya consensuados en nuestras guas sobre
Procedimientos en Medicina Evaluadora (que amplan lo aqu resumido consultar
para no reproducir).
En patologa arterial obstructiva crnica, los estadios asintomticos o con
claudicaciones a largas distancias o ndice de YAO > 0.7 podemos decir que no cursan
con limitacin laboral invalidante en general. En estadios mas avanzados (dolor en
reposo o ndices tobillo / brazo < 0.5 recibirn tratamiento especializado para mejorar
el flujo arterial (generalmente quirrgico). Seran causa de incapacidad temporal
durante este tiempo hasta su estabilizacin y mejora, en que se valorara su grado
funcional definitivo. Existen situaciones intermedias sin indicacin quirrgica y que
el tratamiento mdico tampoco consigue mejorarlos significativamente, que presentan
claudicacin a cortas distancias con ndice tobillo brazo de 0.5 a 0.7 que pueden
limitar segn para qu actividades (se debern individualizar los casos). El ejercicio
fsico del miembro isqumico, de forma regular y mantenida, contribuye a desarrollar
la circulacin colateral en muchos territorios que pueden ver mejorado su aporte
sanguneo y reducida as su limitacin funcional por claudicacin, a medio y largo
plazo. La presin arterial en el tobillo < 50mmHg indica isquemia crtica.
En patologa arterial aguda habr riesgo de perdida de la extremidad y requiere
tratamiento mdico-quirrgico preferente / urgente en mbito hospitalario (por tanto
situacin de IT hasta la estabilizacin funcional y la determinacin de alta por
curacin-mejora o valoracin de secuelas incapacitantes, en su caso).
2.2 Signos de Insuciencia Venosa Crnica y/o Linfedema
Son validos todos los aspectos ya consensuados en nuestras guas sobre
Procedimientos en Medicina Evaluadora (que amplan lo aqu resumido consultar
para no reproducir).
En patologa venosa crnica, en general, se considera subsidiario de IT el periodo para
ser tratado quirrgicamente de varices superficiales, y hasta la recuperacin (muy variable
segn las tcnicas aplicadas). Las venas varicosas, en si misma, si no se asocian a
complicaciones (IVC evolucionada, o situaciones de riesgo significativo, por ejemplo
varicorragia por lesin de variz voluminosa), no son causa de IT en la mayora de casos.
En la patologa del sistema venoso profundo (TVP, Insuficiencia valvular y Sdme.
postflebtico-postrombtico, principalmente), puede existir distinto grado de limitacin
para la actividad en bipedestacin prolongada, exposicin a fuentes prximas de
calor intenso, riesgo elevado de traumatismos o microtraumatismos repetidos; sobre
todo en los estadios avanzados con clnica permanente y trastornos trficos
secundarios. Debe tenerse en cuenta que, en casos de afectacin del sistema venoso
profundo no suele existir indicacin quirrgica, salvo en casos muy seleccionados.
1.3 Clnica Inamatoria-Vasculitis
Se propone IT en los casos en que los signos inflamatorios interfieran con el uso
de calzado, la normal deambulacin, se indique reposo con elevacin de la extremidad
o se requieran curas diarias por lesiones vasculticas complicadas (ulceracin, necrosis,
infeccin). El periodo de IT se limitar a la duracin de la situacin antes descrita.
2.4 Dolor-impotencia Funcional no claramente Isqumica
La presencia de esta situacin en casos con diagnstico incierto o no establecido
an, justificara IT cuando interfiera con la marcha mientras se aplica la opcin
teraputica indicada. En el proceso diagnstico con indicacin de IT deber llegar a
establecerse la diferencia entre claudicacin arterial, venosa, neurgena y mecnico-
articular. En caso de no disponerse de tratamiento especifico, la IT no se prolongar
ms all de la estabilizacin de los sntomas, momento en que se valorar la situacin
como secuela (con la modalidad de alta que proceda, segn la interferencia con la
actividad laboral declarada).
2.5 Riesgo de Agravamiento
Por exposicin a riesgos especficos (en los casos en que se estime la posibilidad
de una EP definido en el listado vigente) o inespecficos (en los casos en que la
vuelta al trabajo represente un riesgo de empeorar la patologa por otras causas-
bipedestacin mantenida, riesgo de traumatismos, altos requerimientos que agraven
la clnica, posturas que dificulten el retorno venoso y/o linftico, entre otras).
3 PATOLOGIAS ESPECIALES
Orientaciones especficas en ciertos procesos:
3.1 Aneurisma de Aorta
Aneurismas de pequeo tamao (entre 3 y 4cm), con bajo riesgo de complicaciones
(tras valoracin especializada), en general no quirrgicos, limitan en todo caso para
actividades que supongan aumentos significativos de la tensin arterial (contribuye a
la rotura aneurismtica) como grandes esfuerzos fsicos (intensos, bruscos o violentos).
Esta observacin sera valida para cualquier localizacin. En los aneurismas de mayor
tamao (> 4cm), y AAA en pacientes con EPOC, fumadores activos o mujeres, adems
se les considerar limitados para actividades con sobrecargas biomecnicas abdominales,
en general (manipulacin de cargas y flexo-extensin repetida del tronco).
Paciente operado de aneurisma de aorta abdominal, subsidiario de IT un plazo
variable segn evolucin y complicaciones acreditadas (rara vez menos de 6 meses
en caso de ciruga abierta). Tras recuperacin postoperatoria, deben atenderse las
recomendaciones del apartado anterior, para determinar posibles situaciones de
incapacidad permanente en algunas actividades con los riesgos referidos.
3.2 Sndrome de Raynaud
Subsidiarios de IT durante crisis con recomendaciones especficas en caso de
riesgos especficos en el puesto de trabajo (ver contingencia).
3.3 Pi Diabtico
Conlleva limitaciones hasta su curacin (siendo a veces incapacitantes) para
trabajos en superficies con deambulacin prolongada, apoyos inestables,
irregularidades importantes del terreno, con riesgo de traumas y/o cortes, siendo
problemtico el uso de calzados especiales duros, no traspirables, etc- de algunos
oficios. En presencia de ulceraciones en curso de cicatrizacin es necesario el reposo
relativo de la extremidad, justificando periodos de IT variables.
3.4 Sndrome del Estrecho Torcico
Casos con alteracin hemodinmica (Doppler dinmico) y/o neuroptica
comprobada (EMG dinmico). Limitar para actividades con frecuentes requerimientos
fsicos de carga y/o postura de MMSS por encima de la horizontal, en general.
3.5 Pacientes con Bypass de MMII (fmoro-poplteos, aorto-femorales, fmoro-femorales,
axilo-femorales)
Se desaconsejan las actividades que comprometan por flexin o presin, las
zonas de paso de los mismos. Deben por tanto evitarse, segn la localizacin, trabajos
que impliquen tales situaciones de forma frecuente o prolongada.
3.6 TVP
Debe tenerse en cuenta que el periodo de repermeabilizacin es muy variable de
unos casos a otros, y que la aparicin de complicaciones puede diferirse en el tiempo.
Esto supone tiempos de IT de varios meses tras el episodio inicial, segn topografa
y severidad, con establecimiento de secuelas funcionales y limitaciones diferidas en
el tiempo (sobre todo para tareas que requieran bipedestacin esttica prolongada o
sedestacin muy prolongada). Mientras se mantenga tratamiento anticoagulante,
debern evitarse las tareas con definida exposicin a riesgo elevado de traumatismos,
cortes o lesiones directas.
211
Bibliografa
4. BIBLIOGRAFA
Manual de Flebologa. A.A. RAMELET; M. MONTI. Ed. Masson.1992.
Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento en Angiologa y Ciruga Vascular. Servicio Andaluz de Salud.
Junta de Andaluca. 2. Revisin, 2006.
Frmacos y Patologa vascular perifrica. Fco. S. LOZANO. Universidad de Salamanca,1991.
Enfermedad Tromboemblica venosa. Alberto G. ALONSO; Fco. S. LOZANO. Universidad de Salamanca,1991.
Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Ed. McGraw-Hill Interamericana: Vol. 3/1999, Vol. 4/1998, Vol. 3/1998, Vol.
5/1998.
Manual de actuacin para Mdicos del INSS. INSS-MTAS.
Ciruga de las venas varicosas. Stritecky-khler. Ed. Marban, 1996.
Enfermedades del aparato respiratorio 212
Captulo 13
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
Para poder valorar la incapacidad temporal y permanente en las enfermedades
respiratorias es necesario relacionar la actividad laboral del trabajador (grado de
esfuerzo fsico, riesgo de inhalacin de txicos, etc.) con las distintas patologas,
basndonos para ello en dos pilares bsicos: el diagnstico de certeza (dentro de lo
posible) y la afectacin funcional, tanto en el grado de severidad como en su carcter
temporal o permanente. Adems habra que aadir otros aspectos como la afectacin
del estado general, dependencias tmporo-espaciales y efectos secundarios derivados
del tratamiento o restricciones ocupacionales derivadas de normas legales.
1.1 Patologas
CDIGO
CIE-9-MC
SNDROMES OBSTRUCTIVOS
Bronquitis Crnica 491
Ensema 492
Asma 493
Bronquiectasias 494
Hiperreactividad Bronquial
SNDROMES RESTRICTIVOS
Neumonas intersticiales idiopticas
Fibrosis pulmonar idioptica 515
Neumona intersticial aguda
Neumona intersticial no especica
Neumona intersticial criptognica
De causa conocida o asociadas
Asociada a enfermedades del colgeno
Neumoconiosis
Asbestosis
Alveolitis alrgica extrnseca 495
Por frmacos y/o radioterapia
Asociada a enfermedades hereditarias
Primarias o asociadas a otros procesos no bien denidos
Sarcoidosis 135
Proteinosis alveolar
Microlitiasis
Histiocitosis
(Contina)
(Continuacin)
CDIGO
CIE-9-MC
Alteraciones de la caja torcica
Cifoescoliosis 737
Espondilitis anquilosante 517
Alteraciones diafragmticas 519
Secundarias a patologa neuromuscular
NEOPLASIAS
Neoplasias malignas de pulmn y bronquios 162
Neoplasias malignas de pleura 163
Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) 780.57
1.2 Anamnesis
1.2.1 Diagnstico de Certeza
Asma: criterios clnicos compatibles y demostracin de obstruccin reversible.
EPOC: demostracin de obstruccin crnica.
Patologa intersticial: basado en alteraciones radiolgicas y anatomopatolgicas.
Biopsia transbronquial abierta, BAL (lavado Bronquio-alveolar), Frecuentemente
no dispondremos de l por lo que habr que basarse en un diagnstico de probabilidad
en funcin de las caractersticas clnicas del cuadro y las pruebas complementarias
de que dispongamos.
Neumoconiosis: historia laboral compatible + alteraciones radiolgicas.
Neoplasias: diagnstico anatomopatolgico + estadio.
1.2.2 Afectacin Funcional
Grado de severidad.
Temporal/permanente.
Vendr determinado por las pruebas de funcin respiratoria: espirometra,
volmenes, difusin base fundamental para cualquier valoracin de capacidad
funcional y, por ende, laboral.
1.2.3 Otros factores a tener en cuenta
Pronstico: principalmente en neoplasias pero tambin en patologas con
evolucin tericamente desfavorable (fibrosis pulmonar idioptica, etc.).
La posibilidad de que se trate de patologa ocupacional.
Factores limitantes por riesgo (ej.: SAOS y conduccin).
Dependencias y efectos secundarios del tratamiento.
Restricciones legales (ejemplo: requisitos para obtencin del permiso de
conduccin).
1.3 Criterios Globales de Valoracin
1.3.1 Incapacidad Temporal
Muchas son enfermedades episdicas (asma/EPOC/intersticiales): cursan con
agudizaciones en las que puede proceder inactividad laboral temporal.
Durante la fase de diagnstico (enfermedades intersticiales, etc.) especialmente
si concurre afectacin funcional respiratoria o si se sospecha origen profesional.
Se han elaborado diversos estudios para intentar determinar los tiempos
medios o tiempos estndar (tiempo mnimo ptimo para la resolucin de un
proceso clnico) de duracin de los diversos procesos, que pueden servir de
referencia u orientacin.
1.3.2 Incapacidad Permanente
Una vez que se llega a la siguiente fase:
Estabilidad del cuadro (no en fases de agudizacin).
Agotamiento de posibilidades teraputicas.
1.3.3 Enfermedades Profesionales
Remitir para estudio en caso de sospecha, generalmente con alejamiento
(incapacidad temporal) del trabajador del supuesto foco etiolgico.
En la mayora de los casos ser preciso apartar al trabajador del agente
etiolgico de manera definitiva (incapacidad permanente) independientemente
del grado de afectacin funcional que presente o de la normalidad de las
pruebas de funcin respiratoria.
2. CUADRO DE PATOLOGAS
2.1 Sndromes Obstructivos
Asma CIE MC 493
EPOC CIE MC 492
Otros: bronquiectasias, hiperreactividad bronquial, bronquitis.
2.2 Sndromes Restrictivos
EPID (Enfermedades pulmonares intersticiales difusas):
Neumonas intersticiales idiopticas :
Fibrosis pulmonar idioptica CIE 515
Neumona intersticial no especfica
NOC (neumona intersticial criptognica, antes BONO o BOOP)
De causa conocida o asociadas:
Asociadas a enfermedades del colgeno
Neumoconiosis, Asbestosis (polvo inorgnico). CIE 500
Alveolitis alrgica extrnseca. CIE 495
Por frmacos y radioterapia
Asociadas a enfermedades hereditarias
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos:
Sarcoidosis. CIE 135
Microlitiasis. Eosinofilias. Linfangioleiomiomatosis. Histiocitosis. Amiloidosis etc
Alteraciones de la caja torcica:
Cifoescoliosis. CIE 737
Espondilitis anquilosante. CIE 517
Alteraciones diafragmticas. CIE 519
Secundarias a patologa neuromuscular
2.3 Neoplasias
Neoplasias malignas de pulmn y bronquio CIE 162
Neoplasias malignas de pleura. CIE 163
2.4 SAOS. CIE 780.57
2.5 Anamnesis
Los principales aspectos a resear en la historia clnica son los siguientes:
2.5.1 Antecedentes
a. Antecedentes familiares de patologias respiratorias: dficit de 1-antitripsina,
EPOC, Neo-pulmonar, etc.
b. Antecedentes personales:
Hbitos: Tabaquismo. Otros txicos inhalados.
Enfermedades sistmicas con posible repercusin respiratoria: artritis
reumatoide, LES, espondilitis anquilopoytica, Wegener, Churg Straus
Patologas respiratorias previas.
Actividades de ocio: deportivas (buceo, aviacin, por los cambios de presin
que pueden tener repercusin a nivel pulmonar). Contacto con animales,
plantas Bricolaje (polvo de maderas, isocianatos, barnices).
c. Historia laboral:
Caractersticas del puesto actual: Requerimientos fsicos (relacin con
discapacidad) o exposicin a inhalantes.
Enfermedades profesionales. Si existe sospecha de enfermedad profesional
ser preciso realizar una historia laboral ms exhaustiva:
Puesto de trabajo actual:
Rotatorio/permanente/no permanente.
Tiempo que lleva en el mismo puesto.
Exposicin actual (si se conoce): slice, harinas, isocianatos
Exposiciones anteriores:
Empresa. Actividad. Fecha de inicio y cese.
Medidas de prevencin.
Equipos de proteccin individual.
d. Declaraciones previas de minusvala o incapacidad (EVO, servicio militar, etc.).
2.5.2 Sintomatologa
a. Disnea:
Intensidad
Clasificacin MRC (Medical Research Council):
0 (ninguna): no disnea, excepto con el ejercicio intenso.
1 (ligera): disnea al caminar deprisa o subir una pendiente ligera (disnea al
subir 2 pisos).
2 (moderada): camina ms despacio en llano que las personas de la misma
edad, debido a la disnea.
3 (severa): se detiene para respirar tras caminar unos 100 metros o algunos
minutos en terreno llano.
4 (muy severa): disnea al vestirse o desvestirse.
Desencadenantes:
Momento de inicio: desde cundo nota disnea?
Situaciones en que experimenta mejora o empeoramiento.
b. Tos
c. Dolor torcico
d. Hper somnolencia diurna
1. Inspeccin y exploracin general:
Alteracin del estado general, signos de Cushing, malformaciones de la caja
torcica, cianosis, signos de cor pulmnale, acropaquias.
2. Exploracin cardiorrespiratoria:
Descripcin de movimientos y frecuencia respiratoria.
Auscultacin: sibilancias, roncus, crepitantes, soplo tubrico, semiologa
derrame pleural etc.
2.5.4 Pruebas Complementarias
1 PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA (PFR):
Son la piedra angular en la valoracin de la patologa respiratoria.
a. Espirometra forzada:
Prueba bsica e indispensable para la valoracin de patologa respiratoria con dos
objetivos: diagnstico (de sndrome obstructivo / restrictivo / reversibilidad) y grado de
afectacin funcional.
Parmetros (son imprescindibles tanto los datos numricos como la grfica):
FEV1 (VEMS): flujo (volumen) espiratorio mximo primer segundo
FVC: capacidad vital forzada
FEV1/FVC
Criterio temporal de validez : 6 meses-1 ao (en funcin de estabilidad de
patologa).
Criterios tcnicos de validez (SEPAR): Para una correcta valoracin es indispensable
que cumpla una serie de requisitos tcnicos:
Al menos 3 trazados con buena morfologa (deben, por tanto, adjuntarse
las grficas del trazado, no slo los valores numricos).
Mantener la espiracin seis segundos.
Variabilidad de resultados entre dos trazados menor de 200 ml o el 5%.
(SEPAR: 200 ml.)
Aparato en buen estado y bien calibrado.
Realizacin por personal tcnico entrenado.
b. Test de broncodilatacin:
Bsico para el diagnstico de asma.
Tras realizar espirometra en condiciones basales, se administra un broncodilatador
en aerosol y se repite la espirometra 15 minutos despus.
Si es positiva es una medida de reversibilidad de la obstruccin.
Se considera positiva o clnicamente significativa si:
La FEV1 post broncodilatacin aumenta ms del 11% sobre el valor basal y,
al menos, 200 ml.
c. Test de broncoprovocacin:
Conveniente en asma (si no se ha confirmado por espirometra simple y/o test
de broncodilatacin) y especialmente si se sospecha asma profesional (test en
principio reservado para asistencia especializada).
Consiste en repetir la espirometra despus de administrar una dosis de un agente
capaz de producir broncoconstriccin.
Inespecficos: histamina, metacolina, adenosina, fro, ejercicio fsico.
Especficos: Utilizan como provocador el agente sospechoso. Es la prueba
principal en el diagnstico del asma profesional.
Se considera positiva cuando el FEV1 disminuye al menos un 20% sobre el valor
basal. (PD 20)
d. Capacidad de difusin (TLCO):
Bsica e indispensable en enfermedades intersticiales. Conveniente en EPOC,
principalmente si se sospecha enfisema.
e. Volmenes pulmonares
(Capacidad pulmonar total, volumen residual): Demuestran atrapamiento areo
(incremento de dichos valores) o sndrome restrictivo (disminucin).
Bsica en alteraciones de caja torcica y enfermedades intersticiales.
f. Test de ejercicio cardiopulmonar:
Opcional.
2 TCNICAS DE IMAGEN:
a. Radiografa simple de trax (PA y L):
Bsica e indispensable en estudio de neumoconiosis y asbestosis (normativa
internacional).
Conveniente en el resto (generalmente se habrn realizado para llegar a un
adecuado diagnstico, tanto en patologa intersticial como neoplsica u
obstructiva).
Validez: 1 ao (estabilidad).
b. TAC y TACAR:
Para el estudio de patologa intersticial (diagnstico, extensin de lesiones),
neumoconiosis, enfisema (extensin de lesiones) y neoplasias (estado).
c. Hemograma:
Poliglobulia en insuficiencia respiratoria crnica.
Anemia: puede explicar disnea en ausencia de patologa respiratoria. La
malnutricin es signo de mal pronstico.
d. Gasometra vs pulsioximetra:
Opcional. No debe realizarse de rutina (exploracin cruenta).
Importante recoger resultados de ingresos hospitalarios, consultas especializadas,
asistencia a urgencias en agudizaciones.
Valoracin: pO2< 60 (Sat < 88%) Insuficiencia respiratoria.
e. Broncoscopia. Lavado broncoalveolar. Biopsia transbronquial:
Conveniente en diagnstico etiolgico: patologa intersticial y neoplsica
principalmente.
f. Polisomnografa nocturna:
Bsica e indispensable para el diagnstico de SAOS.
Nota: la indicacin y realizacin de alguna de estas pruebas corresponde al
mbito de la atencin especializada, pero es importante conocerlas y resear los
resultados de las mismas o derivar al paciente para su realizacin.
PRUEBA CARCTER* INDICACIN Validez/particularidades
CRITERIOS
VALORACIN
Espirometra
forzada
B Sistemtica Datos (FVC y FEV1) +
grca
Criterios validez
(1)
(6 meses)
EPOC:
Obstruccin Leve:
-FEV1 : 80%
-FEV1/FVC < 70%
Moderada :
-FEV1: 50-80%
-FEV1/FVC: < 70%
Grave:
-FEV: 30-50%
-FEV1/FVC <70%
Muy grave:
-FEV: <30%
-FEV1/FVC: <70%
Test de bronco-
dilatacin
B Asma y EPOC Positivo: mejora FEV1
>11% y de 200 ml respec-
to al basal
Conrma/descarta
reversibilidad
Test bronco
constriccin
C Asma comn/
ocupacional
(si no diagns-
tico con PFR
previas)
Positivo: cada 20% FEV1 Positivo/negativo
(Contina)
(Continuacin)
PRUEBA CARCTER* INDICACIN Validez/particularidades
CRITERIOS
VALORACIN
Capacidad
difusin
B
C
Patologa
intersticial
EPOC
% sobre valores
de referencia
Normal 80-100%
Leve > 60-80%
Moderada 40-60%
Grave < 40%.
Volmenes
pulmonares
B
C
Alteraciones
pared torcica
y patologa
intersticial
(si clnica y
PFR bsicas
no sucientes)
Resto de
sndromes
funcionales
Leve 60-79%
Moderada 50-59%
Severa < 50%
Atrapamiento areo
TLC>120%
Tcnicas de
imagen
Radiografa
TAC
B
C
Neumoconio-
sis/asbestosis
Neoplasias
Patologa in-
tersticial
Placa Clasicacin OIT
Estadiaje
Diagnstico/extensin.
Gasometra C Ante la sospe-
cha de insu-
ciencia respira-
toria
Criterios gravedad
-pO
2
<60 mm Hg
-PCO
2
> 45mm Hg
Polisomnografa B SAHS ndice apnea /hipop-
nea > 5-10/hora se
considera patolgico
-leve 10-20
-moderado 20-30
-severo >30
* B = bsico. C = conveniente.
3. PRONSTICO
1 VITAL:
a. Neoplasias pulmonares.
El pronstico depender bsicamente del estadio inicial, que a su vez determinar
la pauta teraputica a seguir.
Estadios iniciales : intencin curativa: ciruga ms o menos extensa y
tratamiento complementario con quimio y/o radioterapia. Procesos de
incapacidad temporal prolongados. Una vez estabilizada su patologa,
comprobacin de limitaciones funcionales secundarias y permanentes.
Estadios avanzados: irresecables, tratamientos ocasionalmente paliativos:
Ocasionalmente intencin curativa con ciruga agresiva y tto. complementario.
Generalmente quedarn limitaciones funcionales importantes (neumectoma, etc.).
b. Patologa obstructiva.
EPOC: existe correlacin directa entre el incremento de mortalidad y el
deterioro de FEV1, principalmente si ste cae por debajo del 30%.
Asma: crisis graves de asma y otros.
c. Patologa restrictiva:
Peor pronstico vital: fibrosis pulmonar, neumoconiosis complicada
Marcado por la respuesta al tratamiento (corticoides/inmunosupresores).
2 FUNCIONAL:
Determinado por las pruebas de funcin respiratoria, en condiciones de estabilidad
y una vez agotadas las posibilidades teraputicas.
4. TRATAMIENTO
Para la valoracin de la incapacidad temporal y permanente es bsico tener en
cuenta si se han adoptado las medidas teraputicas indicadas para cada patologa y
si stas estn agotadas (momento de valorar una posible limitacin permanente) as
como los efectos secundarios o precauciones inherentes a determinadas pautas
farmacoteraputicas.
Necesidades teraputicas: leves/moderadas/severas (indicativo de gravedad).
Agotamiento de posibilidades teraputicas. Tto correcto, indicado y vista
evolucin.
Efectos secundarios.
Limitaciones inherentes al tratamiento (riesgo infeccioso en inmunosupresin,
uso de CPAP).
Las siguientes tablas resean las posibilidades teraputicas para los distintos
cuadros patolgicos as como la respuesta o no a los mismos como factores a tener
en cuenta a la hora de valorar la capacidad laboral:
4.1 Patologa Obstructiva
Indicativo severidad E. secundarios/precauciones
Medidas
higinico-
sanitarias
Abandono del tabaquismo
Evitar exposicin al antgeno
En cualquier nivel
de gravedad
Broncodilatadores Beta 2 agonistas
(corta/larga accin)
Anticolinrgicos
Corticoides
inhalados
En asma persistente
En EPOC grave-muy
grave
Si se administran dosis altas
Corticoides
sistmicos
+ agudizaciones Cushing. Osteoporosis,
Diabetes,
Inmunodepresin
Otros Teolinas
Modicadores leucotrienos
Nedocromil sdico
Oxigenoterapia ++ agudizaciones
+++ continua
Ciruga reseccin
Volumen (EPOC)
++++
4.2 Patologa Restrictiva
Medidas hig-sanit.
Sin tratamiento
farmacolgico.
Evitar exposicin al txico
(alveolitis/neumoconiosis)
Corticoides sistmicos + (con/sin respuesta)
++ dependencia
Cushing. Osteoporosis,
diabetes
Inmunodepresin
Inmunosupresores +
+++ dependencia
+++ no respuesta
Inmunosupresin
Mltiples E. secundarios
(Fibrosis, cardiopata,
patologa tiroidea)
Oxigenoterapia +++
4.3 Neoplasias
Tratamiento quirrgico Curativo/paliativo Extensin (deterioro funcional residual):
Reseccin<lobectoma<neumonectoma.
Quimioterapia Curativo/paliativo Mltiples E. secundarios
Radioterapia Curativo/paliativo Neumonitis postrdica
4.4 SAOS
Medidas higinico dietticas Bajar peso, evitar alcohol
Ciruga ORL Uvulopalatofaringoplastia, reseccin cornetes
CPAP Tolerancia /intolerancia
Correccin apneas (si/no)
5. VALORACIN DE LA CONTINGENCIA
Hay mltiples patologas de origen respiratorio que pueden tener su origen en
la actividad laboral y es importante su tipificacin como patologa ocupacional, no
slo por las repercusiones legales que pueda conllevar sino porque, generalmente, la
primera accin teraputica consiste en evitar la exposicin al agente causal, lo que
conlleva en muchas ocasiones una incapacidad permanente desde el punto de vista
de atencin primaria es bsico el primer diagnstico de sospecha, que permita derivar
al paciente para su estudio bien a especialista, bien a su mutua de accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social.
5.1 Historia Laboral Detallada
Filiacin: fecha nacimiento, sexo, peso, talla, etc.
Formacin/nivel estudios.
Puesto trabajo (codificacin nacional de ocupaciones) (rotatorio/
permanente).
Tiempo en el puesto.
Exposiciones anteriores:
Puestos previos misma empresa.
Otras empresas.
Cronologa: Inicio actividad laboral y duracin de exposicin a txicos.
Relacin de sintomatologa con actividad laboral.
EPIs (Equipos de proteccin individual): guantes, mascarilla, gafas, ropa
especial
El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, aprueba el nuevo cuadro de
enfermedades profesionales de la Seguridad Social, que recoge en diversos apartados
patologas de origen ocupacional:
Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos:
Incluye sustancias como el Berilio, Cadmio, Cromo o isocianatos relacionadas
con las principales actividades capaces de producirlas.
Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biolgicos:
Incluye tanto a profesionales que se ocupan de la prevencin, asistencia mdica
y actividades en las que se ha probado un riesgo de infeccin como a enfermedades
infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o sus productos y
cadveres.
Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de sustancias y
agentes no comprendidas en otros apartados:
a) Polvo slice libre: silicosis.
b) Polvo de carbn. Neumoconiosis de los mineros de carbn.
c) Amianto: asbestosis, afectacin pleural.
d) Otros: talcosis, caolinosis, silicocaolinosis.
e) Metales sintetizados: neumoconiosis por metal duro, siderosis,
f) Escorias de Thomas.
g) Neumoconiosis por polvo de aluminio.
h) Sustancias de alto peso molecular: Rinoconjuntivitis, Asma, Alveolitis alrgica
extrnseca, Sndrome de disfuncin reactivo de la va area, Fibrosis intersticial
difusa, Otras (bisiniosis, cannabiosis, yuterosis), neuropata intersticial difusa.
i) Sustancias de bajo peso molecular: incluye las anteriores y aade urticaria y
angioedema, fiebre de los metales.
j) Antimonio
k) Berilio
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos:
Amianto, Arsnico, Berilio, Bis (cloro-metil) ter, Cadmio, Cromo VI y compuestos,
Nquel, Radn
6. CRITERIOS DE VALORACIN
6.1 Criterios Generales
El nivel de deterioro de la patologa respiratoria puede ser clasificado en cinco
grados que se recogen en la siguiente tabla orientativa: Grados funcionales
(orientativo). Tabla 2.
Grado 0.
No hay sntomas o son espordicos.
Sin afectacin funcional. Sin tratamiento.
No incapacidad.
Grado I.
Disnea grado I. Tratamiento ocasional, dosis discretas.
Deterioro de pruebas funcionales leve (tabla I).
Enfermedades profesionales (an con funcin pulmonar normal). Limitacin
para exposicin al agente causal.
Limitacin para actividades que supongan esfuerzo fsico importante.
Grado II.
Disnea grado 2. Tratamiento y/o asistencia sanitaria continuada.
Deterioro moderado en pruebas de funcin respiratoria (tabla I).
SAHS refractario al tratamiento.
Limitacin para actividades que supongan esfuerzo fsico en general.
Grado III.
Deterioro severo en pruebas de funcin respiratoria.
Evidencia de deterioro clnico: cianosis, agudizaciones y hospitalizaciones
frecuentes y/o prolongadas, necesidades teraputicas importantes (corticodependencia
severa, oxigenoterapia etc.).
Patologa oncolgica no resuelta.
Difcilmente compatible con la realizacin de actividad laboral.
Grado IV.
Patologa oncolgica terminal.
Afectacin severa del estado general derivada de la propia patologa o de secuelas
del tratamiento.
Clara incapacidad para el trabajo.
Debera evaluarse la necesidad de ayuda de tercera persona (test de Barthel u otros).
Observacin: cuando por complicaciones bien de la propia patologa o bien del
tratamiento se produjera afectacin de otros rganos y sistemas, a las limitaciones
ocupacionales anteriores habra que aadir las derivadas de dicha afectacin.
6.2 Criterios Especcos
1 PATOLOGAS OBSTRUCTIVAS: ASMA Y EPOC
Incapacidad temporal:
Cursan con agudizaciones episdicas: IT durante las mismas, con variacin en
funcin de la gravedad de las crisis y el tipo de actividad laboral, pudiendo oscilar
desde 6-7 das en agudizaciones leves y actividades livianas sedentarias a varias
semanas/meses (si han requerido hospitalizacin) y adems se asocian a actividad
laboral con requerimientos fsicos.
Incapacidad permanente:
Una vez estabilizado (fuera de periodo de crisis o agudizacin). Limitaciones
definitivas en funcin de las pruebas de funcin respiratoria de acuerdo con los
criterios generales expuestos anteriormente.
En el asma habr que tener especialmente en cuenta:
La frecuencia e intensidad de las crisis.
Los factores desencadenantes.
Esfuerzo.
Factores sensibilizantes.
La consideracin de estas circunstancias podr determinar situaciones de
incapacidad, incluso con pruebas funcionales normales.
a. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. EPOC:
Se define por un sndrome obstructivo, no totalmente reversible. Existir por
tanto una limitacin permanente a la que se aade un empeoramiento temporal en
las fases de agudizacin con/sin infeccin respiratoria.
a.1 Diagnstico:
Espirometra: bsica e indispensable.
Sndrome obstructivo definido por FEV1/FVC < 0.7.
a.2 Valoracin:
Incapacidad temporal: en agudizaciones con/sin infeccin respiratoria. El
periodo de incapacidad temporal ser variable, en funcin de los siguientes
parmetros:
Actividad laboral
Gravedad de la agudizacin: con/sin insuficiencia respiratoria, infeccin,
corticoterapia oral o IV. Necesidad de hospitalizacin.
Tiempos estndar orientativos: 15-45 das.
Incapacidad permanente: en fase de estabilidad.
En funcin de pruebas de funcin respiratoria y actividad laboral (con/sin
esfuerzo fsico; con /sin exposicin a txicos inhalados). Validez 6 meses -1 ao (en
situaciones crnicas con escasas variaciones en los ltimos aos). El siguiente esquema
puede servir de orientacin:

Espirometra (siempre
FEV1/FVC < 0.7
Clnica
E.I leve FEV1> 80% Con/sin sntomas
(Tos, emas, disnea, etc.)
Limitacin para
esfuerzos intensos
E.II moderado FEV1 50-80% (con/sin sntomas) Limitacin para
esfuerzos
E.III grave FEV1 30-50% (con/sin sntomas) Difcil actividad
reglada
E.IV muy grave FEV1<30% <50% con insuciencia
respiratoria o cardiaca
GOLD (global iniciative for obstructive lung disease)
Otros factores orientativos de discapacidad:
Agudizaciones frecuentes (documentadas) con insuficiencia respiratoria,
necesidad de hospitalizacin y corticoterapia (oral o principalmente IV).
Estado de nutricin: IMC < 21 kg/m
2
.
Oxigenoterapia domiciliaria (afectacin grave).
b. Asma
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas. Como respuesta
de esta inflamacin crnica, las vas areas desarrollan un evento conocido como
obstruccin en el flujo de aire (broncoconstriccin, tapones de moco y aumento de
la inflamacin).
b.1 Diagnstico:
Sndrome obstructivo reversible (demostrar reversibilidad, test broncodilatacin).
b.2 Afectacin funcional:
Espirometra (bsica e imprescindible).
Demostrar reversibilidad (espirometras forzada/test broncodilatacin/medicin
de pico-flujo).
Demostrar hiperreactividad (test de broncoprovocacin).
Nmero y gravedad de agudizaciones (necesidad de hospitalizaciones/ oxigenoterapia/
corticotepia/antibioterapia).
b.3 Necesidades teraputicas:
Corticoides inhalados.
Agonistas de beta 2 (corta y larga accin).
Modificadores de leucotrienos.
Corticoterapia oral (episdica o corticodependencia).
Oxigenoterapia.
b.4 Valoracin:
En caso de tratarse de una Contingencia laboral, en la mayora de los casos
supondr evitar contacto con el antgeno y, por tanto, incapacidad permanente.
En fases de agudizaciones: en funcin del deterioro espiromtrico y
actividad laboral (esfuerzo/inhalacin txicos).
Durante la fase de diagnstico de asma ocupacional.
Tiempo estndar agudizaciones (orientativo): 10 das.
Valorarla una vez estabilizada la situacin, en funcin de pruebas de
funcin respiratoria. (Tablas 1 y 2).
Grado 0. Sin afectacin funcional permanente. Sin incapacidad.
Excepciones: asma ocupacional, agudizaciones graves de asma (riesgo vital)
difcilmente compatibles con actividades alejadas de centros sanitarios
(ej. embarque).
Grado 1. Limitacin para esfuerzos fsicos intensos.
Grado 2. Limitacin para esfuerzos fsicos en general.
Grados 3 y 4. Limitacin severa, grandes requerimientos teraputicos.
Difcilmente compatible con actividad laboral.
c. Particularidades asma ocupacional:
Se estima que aproximadamente un 15% de las asmas del adulto pueden ser de
origen ocupacional. Se han descrito ms de 200 agentes sensibilizantes relacionados
con la profesin y su nmero sigue en aumento.
Se puede diagnosticar asma ocupacional cuando:
El trabajador tiene sntomas respiratorios y evidencia de obstruccin reversible
de las vas areas.
Existe una relacin demostrable entre un agente concreto que se encuentra
en el lugar del trabajo y la aparicin de sntomas respiratorios.
Es necesario distinguir entre:
Asma preexistente que se agudiza por el ejercicio o por la exposicin a un 1.
irritante inespecfico en el lugar del trabajo.
Asma inducido solamente por la exposicin a una sustancia concreta en el 2.
lugar del trabajo. Slo en este segundo caso se tomar en consideracin la
existencia de una enfermedad profesional.
Es importante recalcar que los trabajadores que sufren asma relacionado con la
profesin y siguen exponindose al sensibilizante, tienen mucho riesgo de sufrir
asma persistente grave. Adems, los sntomas pueden continuar durante aos en los
pacientes que sufren asma ocupacional, incluso si dejan de estar expuestos al
desencadenante.
c.1 Diagnstico:
Imprescindible la historia clnico-laboral, donde se tienen que reflejar los
agentes qumicos a los que ha sido expuesto, la vigilancia de la salud a la que
ha sido sometido y anteriores trabajos. Solicitaremos de la empresa la lista de
agentes qumicos que emplea y que pueden ser sensibilizantes, o las fichas
tcnicas, documento en el que se recoge dicha posibilidad.
Pruebas Cutneas (Prick Test, Intradermorreaccin con la sustancia o sustancias
sospechosas):
Prick alrgenos comunes.
Prick alrgenos laborales sospechosos.
Intradermorreaccin: no es una tcnica aconsejada habitualmente en el
diagnstico de la alergia ocupacional, ya que la mayora de los antgenos laborales
son muy potentes, y esta tcnica puede ocasionar cuadros muy molestos y
potencialmente peligrosos ya que pueden llegar al shock anafilctico.
Determinacin de la IgE especfica a las sustancias sospechosas (RAST).
Pruebas funcionales respiratorias:
Peak-Flow: Muy til debido a la sencillez de su uso. Sirve para realizar
mediciones repetidas antes y despus de la jornada laboral, fines de semana,
vacaciones, etc. y as podemos establecer una relacin cronolgica entre la
exposicin al alergeno y la afectacin respiratoria.
Espirometra: El hecho de que sea normal no impedir la declaracin de la
enfermedad profesional y la invalidez que en su caso pueda derivarse. La
espirometra slo se afectar de manera permanente en asmas muy
evolucionados, y cuando la alteracin sea prcticamente irreversible.
Test de provocacin bronquial con el antgeno sospechoso: permite determinar
la relacin causa efecto. Dado el riesgo que entraa esta tcnica, que siempre
debe de realizarse en medio hospitalario, slo estara indicada en el caso de
que con las tcnicas anteriores no quedara establecida claramente la relacin
entre el alergeno y el asma.
La correlacin de las tcnicas de PRICK y RAST con las pruebas de provocacin
bronquial es muy buena, pudiendo llegarse a un diagnstico con las primeras si
ambas son positivas.
c.2 Valoracin de la capacidad laboral
Mientras se realiza el estudio de un paciente con sospecha de asma ocupacional,
ste deber permanecer en incapacidad temporal o perodo de observacin.
Una vez establecido el diagnstico de asma ocupacional: cambio de puesto
de trabajo a uno que est libre de la sustancia sensibilizante. La
inmunoterapia slo est indicada y tiene eficacia demostrada en unos
pocos alergenos de alto peso molecular. En estos pocos casos, si se
consigue la desensibilizacin, el paciente podra volver a trabajar en su
profesin habitual, como ocurre en veterinarios y similares sensibilizados
a epitelios de animales. Si no fuera factible que el trabajador deje de estar
en contacto con el alergeno o no es posible su desensibilizacin, pasar a
la situacin de incapacidad permanente en el grado correspondiente
segn el menoscabo respiratorio que presente.
d. Sndrome de disfuncin reactiva de vas areas (rads)
Es considerado en la bibliografa actual como una forma de asma ocupacional
de mecanismo no inmunolgico. Puede ser consecuencia de un accidente o de una
mala ventilacin en el rea de trabajo, causado por exposicin nica o mltiple a
dosis altas de un irritante. La clnica es superponible a un cuadro de asma, de
intensidad variable, que a veces puede evolucionar a bronquitis, bronquiolitis y
alveolitis pudiendo alcanzar grados de extrema gravedad.
En estos casos el paciente permanecer en I.T. durante el tiempo necesario para
la determinacin de las secuelas y en caso de que stas se produzcan se valoraran
conforme a los criterios generales del aparato respiratorio.
El nuevo Real Decreto por el que se establece el cuadro de enfermedades
profesionales recoge esta patologa en el grupo 4.
2 PATOLOGA RESTRICTIVA: ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS
Grupo de enfermedades cuya principal caracterstica consiste en la afectacin del
espacio alveolo intersticial. La ATS y ERS las han clasificado en tres grandes grupos:
Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
Neumonas intersticiales idiopticas
Fibrosis pulmonar idioptica
Neumona intersticial no especfica
Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial
(bronquilitis respiratoria/EPID)
Neumona intersticial descamativa
Neumona organizada criptogentica
Neumona Intersticial linfoctica

De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colgeno
Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis)
Inducidas por frmacos y radioterapia
Causadas por polvos orgnicos (alveoltis alrgicas extrnsecas)
Asociadas a enfermedades hereditarias
(Enfermedades de Hermansky-Pudlak, etc)

Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitos X (granulomatosis de clulas de Langerhans)
Amiloidosis
Otras EPID

Diagnstico:
H. clnico laboral: fundamental historia laboral pues algunas pueden ser de
origen profesional (neumoconiosis, AAE, asbestosis).
Pruebas complementarias bsicas (diagnstico y afectacin funcional):
Radiologa: Rx y TACAR (diagnstico y extensin de lesiones).
PFR: espirometra y capacidad de difusin. Generalmente sndrome restrictivo.
Otras pruebas complementarias:
BAL (restringido a especializada): importante resear si se ha llegado a un
diagnstico de certeza o de probabilidad.
Biopsia: restringido a atencin especializada: diagnstico de certeza.
Afectacin funcional:
PFR: generalmente sndrome restrictivo con afectacin de capacidad de
difusin.
Gasometra/pulsioximetra/test de la marcha/test ejercicio cardiopulmonar.
Contingencia:
Enfermedad profesional:
Neumoconiosis (inhalacin de polvo inorgnico), silicosis, asbestosis,
beriliosis, etc.
Alveolitis alrgicas extrnsecas: suberosis, bagazosis, etc.
Remitir siempre a estudio en caso de sospecha.
Generalmente conllevarn incapacidad permanente (incluso sin afectacin funcional)
pues la primera medida teraputica es evitar la exposicin al agente causal.
Valoracin de la Incapacidad:
Durante el proceso de estudio: broncoscopia, TAC, BAL, etc.
En funcin del deterioro funcional inicial (ver tabla 1 y 2).
En funcin de efectos secundarios a tratamiento: generalmente corticoides
y/o inmunosupresores (limitacin actividades riesgo infeccioso).
Tiempos estndar orientativos: neumonitis alrgica 30 das, Asbestosis/silicosis/
neumoconiosis 60-70 das. Neumopata intersticial /fibrosis pulmonar 45 das.
Incapacidad permanente (IP):
Patologas con posibilidad de reversibilidad (sarcoidosis, AAE, etc.) una vez
estabilizado el proceso, es decir, completado al menos un periodo de 6 meses
con tratamiento (generalmente corticoides y/o inmunosupresin) y vista la
respuesta a la misma:
respuesta completa, sin afectacin funcional: no IP generalmente.
respuesta parcial/ausencia de respuesta: IP en funcin de deterioro funcional
(tablas 1 y 2).
Patologas irreversibles (neumoconiosis). No tratamiento especfico. Evitar
exposicin y limitaciones en funcin de afectacin funcional (tabla 1 y 2).
Mal pronstico (fibrosis pulmonar idioptica, linfangioleiomiomatosis, etc.),
difcilmente reversibles (fibrosis pulmonar idioptica). Limitacin segn
tablas 1 y 2.
Los factores a tener en cuenta en la valoracin de la incapacidad por enfermedad
respiratoria se recogen en la siguiente tabla:

- Durante la fase de diagnstico:
en afectacin funcional incompatible con requerimientos fsicos del trabajo (tabla I).
en sospecha de patologa ocupacional.
- En fases de agudizacin: egn afectacin funcional (tabla I).


- Agotadas posibilidades diagnsticas. Diagnstico de certeza o probabilidad:
Rx, Clnica, broncoscopia, BAL, biopsia transbronquial o abierta, TACAR.

- Agotadas posibilidades teraputicas:
- Evitar exposicin (AAE, neumoconiosis, frmacos IP independiente de PFR).
- Glucocorticoides (entre 3-12 meses, dependiendo del cuadro). No en
neumoconiosis (salvo beriliosis).
- Inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina).
- Otros: colchicina, antipaldicos.

* Situacin funcional * Necesidades teraputicas
Normalizacin PFR:
No IP (salvo ocupacional) -corticodependencia

Mejora parcial: -inmunosupresin.
Incapacidad en funcin de deterioro PFR
(tabla 1) -oxigenoterapia.

Ausencia mejora/empeoramiento: -trasplante pulmonar
Incapacidad en funcin de deterioro PFR
(tabla I)

* Pronstico:
Malo: fibrosis pulmonar idioptica, neumona intersticial aguda (NIA),
linfangioleiomiomatosis.
Bueno: NOC (antigua BONO), NID, AAE, neumonitis rdica. Eosinofilias
por frmacos o helmintos.
Variable: Neumona intersticial linfoctica, sarcoidosis, histiocitosis X,
proteinosis alveolar.

s
NEOPLASIAS
Durante la fase de estudio y consecucin de diagnstico etiolgico de certeza:
histologa, biopsia, broncoscopia, estadiaje, etc.
Fase de tratamiento: ciruga, quimioterapia, radioterapia. Salvo estadios muy
iniciales (I) que suelen constituir hallazgos casuales y requieren tratamiento
no demasiado agresivo (ej. lobectoma simple) suelen precisar de largos
periodos de IT, dada la agresividad del tratamiento (ciruga amplia, tratamiento
quimioterpico adyuvante, etc.).
Estadios iniciales avanzados, irresecables, en que se pauta tratamiento
paliativo. Mal pronstico, difcilmente compatible con actividad laboral.
Tratamiento con intencin curativa. Una vez finalizado el mismo: ciruga;
quimio y radioterapia, comprobar secuelas del mismo:
Restriccin (lobectomas, neumectomas).
Alteracin intersticial: radioterapia/quimioterapia.
Limitaciones en funcin de alteracin PFR (ver tabla).
SAOS (SNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEO)
1. Diagnstico:
I. ANAMNESIS (Debe incluir a la persona que duerme con el paciente)
Medicin de somnolencia con escala de Epworth (hipersomnia si supera 12 puntos.
Moderada/intensa si >18 puntos).
II. POLISOMNOGRAFA (PSG)
Bsica e indispensable para un diagnstico de certeza.
Detecta los eventos respiratorios: apneas, hipopneas, ERAM (esfuerzos
respiratorios asociados a microdespertares).
ndice apnea/hipopnea (IAH): Patolgico si es superior a 5-10/hora.
III. PULSIOXIMETRA:
Tcnica de cribaje (permite inicio de tratamiento en casos severos con
desaturaciones nocturnas).
IV. POLIGRAFA RESPIRATORIA:
No registra parmetros neurofisiolgicos, impide conocer calidad y cantidad de
sueo y detectar microdespertares.
Se utiliza slo en pacientes con baja o muy alta probabilidad de SAHS.
2. Tratamiento:
Medidas generales: prdida de peso, evitar alcohol-frmacos sedantes/
hipnticos y tabaco.
Dispositivos para mantener permeabilidad nasal.
Ciruga ORL.
CPAP: Tratamiento ms eficaz para reducir las pausas de apnea, mejorar sntomas
y calidad del sueo y evitar complicaciones. La SEPAR recomienda su uso en IAH
>30, con sntomas secundarios o patologa cardiovascular relevante.
3. Valoracin de la incapacidad laboral:
Factores a tener en cuenta:
Severidad del cuadro:
Sintomatologa: Epworth.
IAH: leve (<20); moderado (20-30); severo (>30).
Comorbilidad (obesidad, cardiopatas, EPOC, alcohol, drogas).
Grado de adherencia y respuesta (comprobacin de disminucin IAH).
Actividad laboral:
Limitacin principalmente para actividades de riesgo, debido
fundamentalmente a somnolencia diurna. Existe un mayor riesgo de
accidentabilidad (laboral y domstica). Incluye especialmente el manejo de
maquinaria peligrosa, tareas en altura o pilotaje de vehculos a motor o
aviones.
Limitaciones asimismo para tareas que exijan alta o mantenida atencin o
concentracin, elevados requerimientos psquicos e intelectuales con
importante contenido verbal y abstracto, o en tareas automatizadas y
percepto-reaccionales.
Dado el tiempo necesario para el correcto diagnstico y tratamiento (largas listas
de espera para realizacin de PSG) conviene agotar los plazos de incapacidad temporal
previstos por la legislacin.
En actividades de riesgo o conductores profesionales, una vez agotados los plazos
de incapacidad temporal, si existe sospecha de SAHS, an sin diagnstico definitivo
o tratamiento adecuado, debe optarse por una incapacidad revisable.
En general, dada la previsible mejora con la instauracin de CPAP es conveniente
revisar todos los casos.
233
Bibliografa
3. BIBLIOGRAFA
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Manual de tiempos estndar de incapacidad temporal. INSS.
Patologas del tubo digestivo, hgado, pncreas y pared abdominal 234
Captulo 14
PATOLOGAS DEL TUBO DIGESTIVO, HGADO, PNCREAS
Y PARED ABDOMINAL
1.1 Patologas
CDIGO
CIE-9-MC
Enfermedades del esfago 530
Gastritis y Duodenitis 535
Otros trastornos del estmago y del duodeno 537.0
lcera gstrica 531
lcera duodenal 532
lcera pptica, sitio no especicado 533
Enteritis regional, enfermedad de Crohn 555
Colitis ulcerosa 556
Insuciencia vascular del intestino 557
Otras gastroenteritis y colitis no infecciosas 558
Obstruccin intestinal 560
Divertculos intestinales 562
Peritonitis 567
Fisura anal 565.0
Fstula anal 565.1
Sinus pilonidal sin absceso 685
Sinus pilonidal con absceso 685.0
Absceso de las regiones anal y rectal 566
Hemorroides 455
Incontinencia de heces 787.6
Colelitiasis 574
Otros trastornos de la vescula biliar 575
Pancreatitis aguda 577.0
Pancreatitis crnica 577.1
Quiste y seudoquiste pancretico 577.2
Otras enfermedades pancreticas especicadas (atroa, brosis, litiasis) 577.8
Enfermedad pancretica no especicada 577.9
Hemorragia gastrointestinal 578
Hernia inguinal 550
Hernia femoral (crural) 553.0
Hernia umbilical 553.1
Hernia por incisin (eventracin) 553.21
(Contina)
(Continuacin)
CDIGO
CIE-9-MC
Otras hernias ventrales 553.29
Hernia de otros sitios especicados 553.8
Otras alteraciones intestinales (fstula intestinal) 569
Otras alteraciones del tracto biliar (fstula biliar) 576
Alteraciones funcionales digestivas no clasicadas en otros conceptos 564
Ostomas digestivas V 44
ENFERMEDAD HEPTICA y CIRROSIS CRNICA
Etiologa viral 571
Etiologa etlica o enlica u otros txicos 571
Etiologa autoinmune 572
Cirrosis biliar Primaria 571
PORTADORES de HEPATITIS VRICA
VHB + V 02.6
VHC + V 02.6
OTRAS HEPATITIS
Por otros virus 573.1
Sin especicar 573.3
TRASTORNOS del METABOLISMO MINERAL
Hemocromatosis 275
Enfermedad de Wilson 275
COLANGITIS 576
1.2 Anamnesis
1.2.1 Antecedentes
Familiares:
Existencia de familiares con alguna enfermedad del Aparato Digestivo.
Existencia de familiares con enfermedad o fallecimiento de causa heptica y
denominacin de la misma.
Personales:
Hbitos:
Alcohol, con expresin de la cantidad de gramos ingeridos por da. En caso
de duda de ingesta debe hacerse el Test de Cage.
Consumo de drogas con indicacin de va de administracin.
Medicacin habitual o antigua de medicamentos hepatotxicos.
Otras actividades en contacto con hepatotxicos (alimentacin, ocio, etc.).
Tabaquismo (aos/paquete).
Patologas y tratamientos previos:
Tratamientos quirrgicos (programados y urgentes). Complicaciones de los
tratamientos realizados (complicaciones posquirrgicas inmediatas, medidas
diagnsticas y tratamiento de las complicaciones posquirrgicas realizado).
En el caso de las ostomas digestivas ser importante tener informacin del
diagnstico y estado evolutivo de la enfermedad de base, tratamiento realizado,
posibles tratamientos pendientes (reconstruccin del trnsito intestinal) y
carcter temporal o definitivo de la ostoma. En el caso de las hernias se
indicar la localizacin, tcnicas empleadas, recidivas.
Trastornos del trnsito intestinal, alteraciones inmunolgicas, hemorragias
digestivas, trastornos nutricionales (anorexia, etc.), hernias congnitas o en la
infancia, traumatismos abdominales, etc.
Ingesta habitual de frmacos (AINES, laxantes, etc.), tratamientos
farmacolgicos realizados (frmacos, dosis, respuesta).
Historia de transfusiones.
Existencia de patologas hepticas previas o de sintomatologa heptica
(coluria; acolia; ictericia) as como necesidad de tratamientos por patologa
heptica o txica.
Ingresos y revisiones.
Laborales:
Historia laboral, con expresin de los puestos de trabajo. Con especial
incidencia en el manejo de txicos hepticos y el contacto con fuentes de
contagio (personal sanitario, etc.).
Antecedentes de episodios de aumento de prensa abdominal.
1.2.2 Sntomas y signos clnicos
Sntomas generales:
Prdida de peso (cuantificacin de la prdida, tiempo en que se ha producido
la prdida, ingesta alimentaria normal o disminuida).
Astenia (entendida como una menor resistencia a la fatiga, o la aparicin de
fatiga ante esfuerzos que no deberan generarla).
Fiebre (temperatura termometrada, sintomatologa acompaante).
Cuadros sincopales en relacin con la ingesta alimenticia.
Sntomas digestivos:
Vmitos (frecuencia, contenido, sintomatologa acompaante). Regurgitacin
de alimentos.
Disfagia (progresiva o no, lquidos o slidos, velocidad de instauracin).
Odinofagia.
Dispepsia y pirosis (alimentos o factores desencadenantes).
Hbito intestinal.
Diarrea (nmero de deposiciones, aspectos, sangre, moco, pus, tenesmo
rectal, deposiciones nocturnas o diurnas).
Dolor abdominal (clico, localizacin, relacin con la deposicin o con la
ingesta de alimentos, etc.).
Hemorragias digestivas (hematemesis y/o melenas).
Alteraciones ano-rectales. Continencia/incontinencia anal (incontinencia para
slidos, gases o lquidos, urgencia defecatoria), abscesos y supuracin perianal.
Fstulas digestivas (contenido, dbito, localizacin).
Portador de ostoma digestiva (existencia de sintomatologa acompaante,
funcionamiento de la ostoma).
Sntomas hepticos: Ictericia y/o alteraciones del color de las secreciones,
descompensacin hidrpica (episodios de ascitis).
Pared abdominal: hernias; deber interrogarse sobre la localizacin de la hernia
y la forma de presentacin (coincidiendo con el esfuerzo, hallazgo casual, tumoracin
no dolorosa, dolor sin tumoracin).
Manifestaciones extraintestinales: Artritis, manifestaciones cutneas,
hepatobiliares, orales, oculares, hematolgicas. Diabetes/intolerancia a la glucosa.
Complicaciones de la pancreatitis (derrame pleural, ascitis, necrosis grasa subcutnea
u sea intramedular, artritis).
1.3.1 Exploracin General
Coloracin, hidratacin de piel y mucosas.
Estado nutricional (ndice de Masa Corporal).
Edemas (distribucin y temporalidad).
Valoracin de manifestaciones extraintestinales (artritis, manifestaciones
cutneas, hepatobiliares, orales, oculares, hematolgicas).
1.3.2 Exploracin Especca
Inspeccin: volumen abdominal, presencia de estigmas hepticos, cicatrices de
cirugas previas, existencia de hernias o eventraciones.
En lesiones proctolgicas inspeccin de regin perianal: orificios fistulosos,
hemorroides, condilomas, estenosis o deformidades anales posquirrgicas. En casos
de incontinencia comprobar si lleva paales y estado de la ropa interior.
Palpacin abdominal: masas, visceromegalias, defectos de pared, zonas dolorosas.
En el caso de hernias se realizar exploracin de la regin afectada en decbito y
bipedestacin, con y sin maniobra de Valsalva. Permetro abdominal, presencia de
ascitis (signo de la oleada).
Auscultacin abdominal: estado del peristaltismo y posibles soplos vasculares.
Valoracin de ostomas digestivas si existen: localizacin, estado de la piel
circundante, existencia de complicaciones como estenosis, prolapso, hernias
Valoracin de orificios fistulosos y aspecto del material drenado.
Las pruebas se clasificarn como:
B: exploracin bsica para evaluacin.
C: exploracin conveniente pero no imprescindible.
O: exploracin opcional, de importancia asistencial pero no necesaria en evaluacin.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN PATOLOGA HEPTICA:
PRUEBA Carcter (1)
INDICACIONES
en VALORACIN
PARAMETROS CRITERIOS VALIDEZ
HEMOGRAMA C Clnica de anemia
Presencia de petequias
o hematomas
Hemoglobina.
Hematocrito.
Plaquetas.
Valores de referencia 6 meses salvo cambios
clnicos
COAGULACIN B Sistemtica. Tiempo de protrombina, INR Valores de referencia 6 meses salvo cambios
clnicos
BIOQUMICA B Sistemtica SGOT, SGPT, GGT, Bilirrubina total
y directa, Fosfatasa alcalina,
Albmina en sangre, Colesterol total
Valores de referencia 6 meses salvo cambios
clnicos
MARCADORES HE-
PTICOS VIRALES
B
C
Hepatopatas vricas en
personal vector.
Resto de casos
HBsAg, DNA-VHB
Anti VHB, RNA-VHD
AntiVHC, RNA-VHC (PCR)
Positivo / Negativo 1 mes
AUTOANTICUERPOS O Hepatopatas autoin-
munes
ANA, LKM-1, SLA/LP Ttulos de referencia
BIOSIA HEPTICA C Hepatopata crnica Actividad inamatoria
Grado de brosis
ndice de Knodell
Score Desmet y col.
ECOGRAFA C Sistemtica Presencia y cuanticacin de ascitis.
Signos de HTP.
Parnquima heptico y va biliar.
Descripcin ecogr-
ca
3 meses salvo cambios
clnicos
ENDOSCOPIA C Sospecha de varices
esfago-gstricas
Descripcin endoscpica. Endoscpico 6 meses salvo sangrado.
C.P.R.E. Y C.T.P.H. O Patologa de va biliar
Colocacin de TIPS
Descriptivos
TAC O Cirrosis heptica Morfologa
Identicacin de LOES
Imagen
RNM O Cirrosis heptica Morfologa
Identicacin de LOES
Imagen
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN PATOLOGA DIGESTIVA:
CARCTER (1) INDICACION PARAMETROS VALIDEZ
Hemograma
B(Opcional en
trastornos de pared)
Valorar anemia,posible
infeccin, alteraciones
hematolgicas
Hemoglobina, Hematocrito.
Leucocitos (formula,
recuento) Plaquetas, VSG
clnicos
Bioqumica
B(Opcional en
trastornos de pared)
Estado nutricional,
alteraciones
hidroelectrolticas,
ictericia
Albmina, sodio, potasio,
amilasa, glucosa, perl
heptico, Protena C
reactiva (conveniente)
clnicos
Coagulacin C
Antecedentes de
trombopata, Tto.
Anticoagulante o
hipoproteinema
clnicos
Ecografa C
Sospecha de
masa abdominal
o colecciones
intraabdominales
Alteraciones hepticas y
de la VBP, colecciones
lquidas intraabdominales,
psseudoquistes, rea
pancretica
clnicos
Radiografa simple
abdomen
O
Dilatacin de intestino,
calcicacin del rea
pancretica
Radiografa con
contraste (trnsito,
enema opaco)
C
Nivel e intensidad de
la afectacin
reas de estenosis,
dilataciones, fstulas,
afectacin de la mucosa
6 meses salvo brotes
recientes
Colonoscopia C
Diagnstico, grado
afectacin, evolucin,
biopsia
Aspecto de la mucosa,
complicaciones intestinales,
estado de anastomosis
recientes
Esofagogastroscopia C
Diagnstico, grado
afectacin, evolucin,
biopsia
Aspecto de la mucosa,
sangrado, complicaciones
esofgicas y gstricas,
estado de anastomosis
recientes
TAC/RM C
Valoracin morfolgica
del pncreas si las
pruebas de imagen
anteriores no son
concluyentes
Afectacin abdominal,
estructura pancretica,
hgado, pseudoquistes,
colecciones lquidas.
clnicos
Pruebas de funcin
pancretica
C Pancreatitis crnica
Grasa en heces,
estimulacin con secretina
clnicos
CPRE O
Wirsung, va biliar, litiasis,
estado de anastomosis,
fstulas biliares y
pancreticas
Anuscopia O
Valoracin de recto distal
y ano
Rectoscopia CO Tumor de recto
Valoracin de la mucosa
y de las lesiones
intraluminales
clnicos
Proctograma O
Conguracin anatmica
del recto y lesiones
orgnicas
Defecografa
dinmica
O
Estado de esfnteres y
lesiones intramurales
Fistulografa O
Visualizacin de trayectos
stulosos
Ecografa endoanal O
Estado de esfnteres y
lesiones intramurales
EMG O
Actividad elctricas de
esfnteres
1.5 Pronstico
El pronstico de una determinada patologa y la vinculacin de aquel a las
posibilidades teraputicas y/o rehabilitadoras se puede considerar desde dos puntos
de vista:
Vital: Vinculado sobre todo a determinadas patologas (oncolgicas), que se
tratan en el captulo V.
Funcional: La evolucin de los procesos patolgicos es importante a la hora de:
Cuantificar el tiempo de Incapacidad Temporal.
Indicar el momento en que se debe declarar agotadas las medidas teraputicas
y rehabilitadotas y debe ser remitido para valoracin de Incapacidad
Permanente.
En general para saber la funcionalidad del aparato digestivo, cuya misin es la
adecuada nutricin se utilizar el ndice de Masa Corporal o los parmetros de
desnutricin energtico-proteica ms completos y exactos.
METODO DE ESTUDIO DEP Moderada DEP GRAVE
% peso mrbido% 80 90 <80
peso ideal 60 80 <60
Albmina srica (gr/l) 21 30 <21
Transferrina srica (gr/l) 1.0 1.5 <1
Cifra absoluta de linfocitos 800 1200 <800
La funcionalidad heptica se valorar usando la clasificacin de Child-Pugh
PUNTOS
PARAMETROS 1 2 3
Encefalopata heptica Ausente I y II III y IV
Ascitis Ausente Ligera A tensin
Bilirrubina (mg/dl)
(en cirrosis biliar
<2
<4
2 3
4 10
>3
>10
Albmina (gr/dl)
Tasa de Protombina (%)
>3,5
>50
2,8 3,5
30 50
<2,8
<30
Grupos segn puntuacin:
5 5 puntos > Grupo A
7 9 puntos > Grupo B
10 15 puntos > Grupo C
Tiempo de Incapacidad Temporal:
Las patologas digestivas constituyen un grupo heterogneo con posibilidades de
diagnstico, tratamiento, complicaciones y evolucin muy variables, por lo que
establecer periodos de Incapacidad Temporal especficos no se ajustara a la realidad
clnica de los pacientes. Como criterio orientativo pueden consultarse los Tiempos
Estndar (tiempo mnimo ptimo) publicados por el INSS.
Normas generales orientativas de remisin de los pacientes para la valoracin de
Incapacidad Permanente:
No se deber valorar ninguna enfermedad digestiva crnica antes de
transcurridos seis meses desde su diagnstico y tratamiento.
Siempre que la enfermedad curse en brotes se deben valorar las limitaciones
en periodos intercrisis, teniendo en cuenta la frecuencia, duracin e intensidad
de los brotes.
Las complicaciones pueden ser graves, pero tras su resolucin, las secuelas
que queden pueden no ser incapacitantes.
Deber descartarse toda afectacin funcional.
Se deben agotar las posibilidades teraputicas, incluida la ciruga.
Se tendrn en cuenta las manifestaciones extraintestinales.
A la vista de estas normas queda claro que antes de la valoracin es preciso dejar
que se estabilice el cuadro.
1.6 Tratamiento
En aparato digestivo las medidas teraputicas pueden ser:
Medidas higinico-dietticas: especialmente importantes en patologas como
hernia de hiato, dispepsia, colon irritable, diveticulosis, esteatosis heptica, pancreatitis
crnica, estreimiento crnico o diarrea crnica.
Farmacolgico: considerar la duracin y los efectos secundarios de los tratamientos
de hepatitis B y C, de la medicacin post-transplante heptico o la de las enfermedades
inflamatorias intestinales.
Quirrgico: adems de las patologas cuyo tratamiento es quirrgico (hernias,
eventraciones, etc.), se considera con indicacin de ciruga toda patologa que no
responda al tratamiento medico indicado realizado adecuadamente durante 6 meses
o que presente algn tipo de complicacin en su evolucin susceptible de tratamiento
quirrgico.
Accidente de Trabajo:
Se considerar en el caso de hernias de pared abdominal o sus complicaciones
que aparezcan directamente relacionadas con esfuerzos fsicos de trabajo.
Enfermedad Profesional:
La Hepatitis est considerada como Enfermedad Profesional en el R. D. 1299/2006,
de 10 de noviembre (BOE del 19/12/2006), en los siguientes apartados:
Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos, teniendo
presente como agentes ms frecuentes: Tetracloruro de carbono; Tricloroetileno;
Trinitrotolueno; Hidrocarburos clorados (Tetracloroetano, Tricloroetano, Tetracloroetileno,
Tetraclorometano); Compuestos clorados aromticos (Naftaleno, Bifenilos, Terfenilos) y
Pesticidas organoclorados. La exposicin puede hacerse tanto por va respiratoria (la ms
habitual inhalacin), ingestin (por error o contaminacin de alimentos) o cutnea.
Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biolgicos. Enfermedades
infecciosas causadas por el trabajo de las personas que se ocupan de la prevencin,
asistencia mdica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infeccin
(excluidos aquellos microorganismos incluidos en el grupo 1 del R.D. 664/1997, de 12
de mayo, regulador de la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados
con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo)
Enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales
o por sus productos y cadveres.
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinognicos.
Arsnico como productor de angiosarcoma del hgado. Preparacin, empleo
y manipulacin del arsnico y sus compuestos.
Cloruro de vinilo monmero. Neoplasia maligna de hgado y conductos biliares
intrahepticos y angiosarcoma de hgado en la produccin y polimerizacin de
cloruro de vinilo.
Respecto a las profesiones con riesgo de padecer alteraciones hepticas,
podran agruparse en tres grandes apartados:
Personal sanitario dedicado a la asistencia, prevencin o investigacin, en
el caso de las hepatitis agudas y/o crnicas.
Trabajadores expuestos a productos qumicos capaces de causar o agravar
una patologa heptica, especialmente comprometiendo su funcin, que
seran los que realizasen tareas que supusieran la exposicin a disolventes
(pintores, trabajadores del mueble, industria textil, publicidad y rotulacin,
industrias de transformaciones metlicas, desengrasado o tratamiento de
superficies) en contacto con hidrocarburos (industria qumica y plstica)
limpieza en seco, peluquera y trabajadores agrcolas especialmente los
dedicados a la fumigacin y/o que trabajen en invernaderos.
Trabajadores dedicados a la produccin y/o transformacin del cloruro de
vinilo (industria plstica), o manejo de arsnico en el caso del angiosarcoma
heptico.
En el caso de indicios de exposicin a cualquiera de estas sustancias en el mbito
laboral, los pacientes deben ser derivados al INSS para iniciar el procedimiento de
determinacin de contingencia.
2. CRITERIOS ESPECFICOS
2.1 Enfermedad inamatoria intestinal
El curso de la enfermedad.
La frecuencia, duracin y severidad de los brotes.
Las manifestaciones extraintestinales (se valorarn segn las normas
establecidas para cada especialidad).
Los efectos secundarios y secuelas permanentes del tratamiento (ostomas,
intestino corto).
2.2 Enfermedades del pncreas
En las pancreatitis agudas no debe realizarse la valoracin hasta estabilizado
el cuadro, ya que se trata de cuadros que pueden ser de gran gravedad o
incluso mortales, pero que cuando se resuelven dejarn secuelas superponibles
a la pancreatitis crnica en todo caso.
En relacin con la malabsorcin y malnutricin deben remitirse los casos
severos, resistentes a tratamiento y/o para profesiones de importantes
requerimientos fsicos.
La diabetes se valorar segn las pautas establecidas en el captulo dedicado
a endocrino.
Las manifestaciones extradigestivas sern valoradas segn el tipo de patologa
de que se trate.
La ictericia dar lugar a Incapacidad Temporal ya que existen distintas
posibilidades de tratamiento quirrgico o endoscpico, puesto que se trata
generalmente de ictericia obstructiva. Si se comprobara la existencia de
alteracin de la funcin heptica se utilizaran las pautas de valoracin
indicadas para la patologa del hgado.
2.3 Hernias
En general las hernias darn lugar a una Incapacidad Temporal de 60 das
tras la ciruga.
30 das de Incapacidad Temporal son suficientes en las hernias tratadas de
forma eficaz con prtesis que cursan sin complicaciones postoperatorias y para
trabajos de bajo requerimiento de prensa abdominal. Tambin cuando se ha
colocado malla preperitoneal por va laparoscpica con buen resultado.
90 das de Incapacidad Temporal tras la ciruga en hernias recidivadas, en
pacientes obesos y en trabajadores que realicen actividades que supongan
grandes esfuerzos fsicos o que conlleven importantes aumentos de la presin
abdominal.
Antes de la ciruga no es necesaria la Incapacidad Temporal salvo en el caso de
profesiones que requieran importantes aumentos de la presin abdominal.
Se valorar la posible existencia de Incapacidad Permanente. En el caso de
hernias multioperadas y recidivadas para profesiones que requieran aumento
de la presin abdominal y/o realizar esfuerzos fsicos importantes.
2.4 Patologa ano-rectal (salvo incontinencia anal)
Slo proceder la Incapacidad Temporal tras el tratamiento quirrgico (hasta
que se produce la correcta cicatrizacin de las heridas y se comprueba que
no ha quedado incontinencia, complicacin, por otra parte, poco frecuente)
o en las fases agudas en los abscesos y sinus pilonidales abscesificados
(Incapacidad Temporal hasta que se han terminado las curas locales y est
correctamente cicatrizada la herida a travs de cual dren el material
purulento).
No es necesaria la Incapacidad Temporal, salvo en los abscesos, antes de la
ciruga, incluso aunque el paciente realice gran parte de su actividad laboral
habitual en sedestacin.
Incapacidad Temporal recomendada:
Fstulas perianales: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica (1-4
semanas tras ciruga).
Fisura anal: 3-4 das tras ciruga.
Hemorroides: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica (3-5 semanas
tras ciruga).
Abscesos perianales: hasta que est curado tras el drenaje (2-4 semanas).
Sinus pilonidal: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica (2-5 semanas
tras ciruga).
Sinus pilonidal abscesificado: como los abscesos.
2.5 Complicaciones posquirrgicas
Las fugas biliares pueden suponer una prolongacin de la Incapacidad
Temporal de 4-8 semanas (hasta que reciben el tratamiento adecuado).
La ictericia obstructiva puede prolongar la Incapacidad Temporal hasta la
resolucin endoscpica o quirrgica del cuadro.
La persistencia de clnica a partir de las cuatro semanas de la ciruga sobre la
vescula y la va biliar principal junto con la presencia de una analtica patolgica
justificarn el mantenimiento de la IT hasta que se aclare la etiologa.
Abscesos intraabdominales: se mantiene la Incapacidad Temporal hasta la
resolucin del cuadro.
Dumping: dar lugar a Incapacidad Temporal hasta que se trate o el paciente
se adapte a la complicacin. Si no ocurre se debe remitir para valoracin de
Incapacidad Permanente.
Reseccin intestinal: Incapacidad Temporal hasta que se produzca la adaptacin
del paciente a su situacin clnica. Si no se consigue un estado nutricional
adecuado se debe remitir para valoracin de Incapacidad Permanente.
Las fstulas digestivas podrn originar Incapacidad Temporal hasta que se
cierren espontnea o quirrgicamente.
2.6 Ostomas
Enfermedad de base (si sta se encuentra resuelta solamente se valorar la
ostoma; si la enfermedad permanece activa se tendrn en cuenta los criterios
de valoracin de la misma).
Carcter temporal o definitivo de la ostoma (si es temporal se prolongar la
Incapacidad Temporal si la presencia de la ostoma es incompatible con el
trabajo; si es compatible volver a su actividad laboral y comenzar nuevo
periodo de Incapacidad Temporal cuando se vaya a cerrar la ostoma).
Estado nutricional del sujeto (IMC).
Complicaciones: pueden prolongar la Incapacidad Temporal.
El tipo de estoma:
Las esofagostomas, gastrostomas y yeyunostomas permanentes, adems
de ser poco frecuentes, se suelen realizar en enfermedades con gran
repercusin sobre el estado general del paciente (ACVA, ELA, tumores
irresecables, etc.), por lo que la valoracin de estas ostomas es menos
importante que la de la enfermedad de base.
En las colostomas e ileostomas permanentes, con los restantes aspectos de
valoracin favorables (enfermedad de base controlada o resuelta, buen estado
nutricional y ausencia de complicaciones) se ha de plantear la reintegracin
laboral, o su derivacin para valoracin de Incapacidad Permanente.
2.7 Trasplante heptico
En los pacientes a la espera de trasplante heptico debe diferirse su remisin
para valoracin de Incapacidad Permanente hasta la realizacin y estabilizacin
del mismo.
Ante un paciente portador de trasplante heptico una vez estabilizado procede
la reincorporacin laboral o su remisin para valoracin de una posible
Incapacidad Permanente.
247
Bibliografa
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Enfermedades del rin y de las vas urinarias (nefrourologa) 248
Captulo 15
ENFERMEDADES DEL RIN Y DE LAS VAS URINARIAS
(NEFROUROLOGA)
1.1 Patologas
CDIGO
(CIE 9 MC)
Glomerulonefritis aguda 580
Sndrome nefrtico 581
Glomerulonefritis crnica 582
Nefritis y Nefropatias no especicadas como agudas ni crnicas 583
Fallo renal agudo 584
Insuciencia renal crnica 585
Insuciencia renal no especicada de otra manera 586
Esclerosis renal no especicada de otra manera 587
Trastornos por funcin renal deteriorada 588
Rin pequeo por causa desconocida 589
Infecciones renales 590
Pielonefritis Crnica 590.0
Pielonifritis Aguda 590.1
Absceso Renal y perinfrico 590.2
Infeccin Renal no especicada 590.9
Hidronefrosis. Ureterohidronefrosis 591
Clculo de rin y urter 592
Clculo del tracto urinario inferior (vejiga, uretra) 594
Cistitis 595
Otros trastornos de la vejiga 596
Uretritis (no transmitida sexualmente) y sd uretral 597
Estenosis uretral 598
Otros trastornos de uretra y tracto urinario 599
Hiperplasia benigna de prstata 600
Inamaciones de la prstata 601
Hidrocele 603
Orquitis y epididimitis 604
Trastornos del pene 607
Otros trastornos de los rganos genitales masculinos 608
Hemodilisis (Hd) 39.95
Dilisis peritoneal (Dp) 54.98
Neoplasia maligna de prstata 185
Neoplasia maligna de testculo 186
(Contina)
(Continuacin)
CDIGO
(CIE 9 MC)
Neoplasia maligna del pene y otros rganos genitales masculinos 187
Neoplasia maligna de vejiga 188
Neoplasias de Rin, excepto pelvis. 189.0
Neoplasia de pelvis renal 189.1
Neoplasia de urter 189.2
Carcinoma in situ de vejiga 233.7
Carcinoma in situ de otros rganos urinarios 233.9
Traumatismos de rin 866
T. de vejiga y uretra sin mencin de t. abierto de cavidad abdominal. 867.0
T. de vejiga y uretra con traumatismo abierto 867.1
T. de urter sin mencin de t. abierto de cavidad abdominal 867.2
T. de urter con t. abierto 867.3
Heridas abiertas de rganos genitales externos 878
Incontinencia urinaria 788.3
Retencin urinaria 788.2
Nefropata hipertensiva 403
1.2 Anamnesis
Antecedentes familiares, personales y laborales: en determinadas industrias se
dan situaciones que pueden ocasionar nefropata, (ver apartado de valoracin de
contingencias).
Situacin alegada: existen una serie de sntomas que pueden ser alegados por el
paciente y que menoscaban en distinta intensidad la funcionalidad del mismo,
existiendo sntomas locales y generales:
Sntomas relacionados con trastornos de la miccin: disuria, polaquiuria,
poliuria o dolor.
Sntomas generales: edemas, anemia, prurito, etc.
Tensin arterial y frecuencia cardiaca.
Aspecto general: verificar lesiones drmicas.
Parmetros nutricionales: medida de contornos y pliegues.
Exploracin abdominal: riones aumentados de tamao en la Poliquistosis
Renal del adulto.
1.4 Pruebas Bsicas de Valoracin Funcional
Como norma general, las pruebas complementarias coinciden con las necesarias
para el plan diagnstico y/o teraputico.
Las pruebas complementarias y/o informes tienen, a la hora de la valoracin, dos
objetivos fundamentales:
Comprobacin diagnstica.
Graduacin de la severidad y/o de la afectacin funcional.
CARCTER INDICACIN PROBLEMAS PARMETROS CRITERIOS TIEMPO
Bioqumica
de Orina
Bsica
No til si
Dilisis
No
Densidad..
Hematuria.
Proteinuria...
1003-1030
<2 hemates/campo
<150 mg/da
6 meses
Hemograma Bsica Siempre No
Hemates.
Medicin de la
hemoglobina
o hematocrito
Hemoglobina:
11 a 12 gr. /dl.
Hematocrito:
33 a 36 %
6 meses
Bioqumica
en sangre
Bsica Siempre No
Creatinina
Plasmtica
Calcio
Fsforo
Albmina
H: 0,8-1 mg/dl
M: 0,6 mg/dl
8,5 a 10,5 mg/dl
2,5 a 4,5 mg/dl
3,5-5 gr/dl
6 meses
Aclara-
miento de
Creatinina
plasmtica
Bsica
No til si
anuria o
dilisis
No ml/min 90-130 ml/min
Variable.
Segn
progre-
sin
PTH
en sangre
Bsica
Siempre en
Grado > II
No Pg/ml 11-24 pg/ml Variable
Ecografa
Renal
Bsica Siempre No
Valoracin
tamao y
morfologa
renal.
Tamao entre los
10-12 cms. en eje
axial, y adecuada
diferenciacin
corticomedular
1 ao.
Hasta
que estn
en HD
o DP
Biopsia
Renal
Opcional
Inters
asistencial
Slo por
indicacin
Nefrlogo
Segn Anato-
ma Patolgica
Criterios de espe-
cialista
Kt/V Bsico
SI
DILISIS
Realizado por
Nefrlogo
Kt/V en Hd>1.3 /
sesin
Kt/V en DP > 1.7 /
semana
Variable
PCRn Bsico
SI
DILISIS
Realizado por
Nefrlogo
1-1,4 gr/kg/da Variable
Kt/V, PCRn: Parmetros de adecuacin dialtica que orientan sobre la dosis dialtica (Kt/V) y estado nutricional
(PCRn), ambos aportados por el Nefrlogo.
La Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) se especifica
en el Bloque Criterios Especficos, en el apartado destinado a la Insuficiencia Renal.
1.5 Teraputica
Se debe mencionar el tipo de medidas indicadas con el fin de corroborar, en su
momento, que se han agotado. Se debe tener en cuenta la posible negativa del
trabajador a recibir un determinado tratamiento, basado en su razonabilidad y en si
a la hora de la valoracin, el no cumplimiento o rechazo de un determinado tratamiento
impide la reincorporacin laboral por si sola.
1.6 Criterios Pronsticos
Vital: Interesa sobre todo en las neoplasias (rin, neoplasias uroteliales,
vejiga, testculo, prstata), existiendo diversos estudios en la literatura al
respecto, en funcin del estadio tumoral. En general, en estadios localmente
avanzados o con progresin a distancia, ser malo, y mejor en los iniciales. La
valoracin, en cualquier caso, deber ser individualizada.
Funcional: a partir de la evolucin del proceso. Fundamental determinar la
posibilidad de mejora vinculada a las posibilidades teraputicas. Tiene
importancia a la hora de:
Cuantificar el tiempo de I.T.
Indicar el momento en que se debe declarar agotadas las medidas
teraputicas.
En el caso de IRC y respecto al pronstico laboral, es determinante el conocimiento
de la inclusin del paciente en lista de espera para la realizacin de trasplante renal
o trasplante combinado rin-pncreas, en el caso de diabticos.
Conocer la morbilidad asociada:
Presencia de Diabetes con grado de afectacin.
Patologa cardiovascular.
Patologa reumatolgica sistmica.
Otro criterio de inters, es el antecedente de trasplantes renales fallidos y
patologa derivada de la insuficiencia renal en estos casos tras varios aos con
inmunosupresin, que ocasiona un incremento de patologa vascular secundaria.
Como norma general, una determinada situacin incapacitante se deber a un
proceso patolgico (enfermedad, comn o profesional) o a un proceso traumtico
(accidente laboral o no laboral).
En el caso de procesos traumticos, el discernir si dicho suceso ocurri o no
en el trabajo, debera venir informado previamente y en cualquier caso no
ser funcin del Facultativo de Atencin Primaria.
Existen cuadros clnicos que nos pueden llevar a sospechar etiologa laboral:
para estudiar la posibilidad del origen laboral del dao renal, en general hay
que considerar la etiologa en relacin con txicos, en general contacto con
metales pesados y el contacto con agentes biolgicos, particularmente en los
casos de trasplantados renales que trabajen y se expongan a determinados
riesgos biolgicos.
Puede diferenciarse atendiendo a la causa del dao renal lo siguiente:
En situacin de Insuficiencia renal aguda, por dao intrarrenal: estudiar el
contacto con metales pesados (mercurio, cromo, arsnico).
En situacin de insuficiencia renal crnica: Estudiar el contacto de metales
pesados (Plomo, Cadmio y Litio), as como disolventes orgnicos.
Igualmente considerar en caso de Glomerulonefritis, ejemplo S. nefrtico
tambin por contacto con metales pesados y sndrome nefrtico por
contacto con agentes biolgicos.
Empeoramiento de funcin renal en pacientes trasplantados, especialmente
sensibles con infecciones por grmenes que puedan estar presentes en el
ambiente laboral y que una infeccin sistmica de entidad puede conllevar
el uso de antibiticos que deterioren la funcin renal.
NEFROTOXICIDAD LABORAL
SUTANCIA FUENTE DE EXPOSICIN PATOLOGA
Plomo Minera, construccin, pinturas,
barnices, insecticidas.
Nefropata saturnnica crnica, hiperten-
sin arterial.
Cadmio Fundicin metalrgica, pigmento
de pinturas, plsticos.
Nefropata tubular.
Mercurio Metalurgia del mercurio, construc-
cin de aparatos de precisin.
Sndrome nefrtico y glomerulonefritis
crnica.
Monxido de
carbono
Nefritis intersticial por lesin vascular.
En cualquier caso, la declaracin de enfermedad profesional debe ajustarse a que
la patologa se encuentre recogida en el Listado de Enfermedades Profesionales:
Las enfermedades profesionales de la esfera nefrourolgica: Determinadas
patologas nefrologicas pueden tener como causa, la accin etiolgica de agentes
(sustancias o txicos generalmente) utilizados en el trabajo y que estn recogidas en
la vigente Lista de Enfermedades Profesionales (RD 1299/2006). As determinadas
sustancias se ha demostrado su carcter carcinogentico como son:
Las aminas aromticas (utilizadas en trabajos de caucho, tintes etc.) que
pueden producir cncer de vejiga.
Las aminas (primarias, secundarias, terciarias, heterocclicas) e hidracinas
aromticas y sus derivados halgenos, fenlicos, nitrosados, nitrados y
sulfonados pueden producir cncer vesical
Accidentes de trabajo como causa de patologas nefrourologicas: En ocasiones los
accidentes de trabajo pueden producir lesiones en el aparato urogenital que, una vez
curadas, dejen secuelas permanentes que si no son causa de incapacidad permanente
(valoracin especica) si pudieran ser susceptibles de ser calicadas como Lesiones
permanentes no Invalidantes y ser objeto de indemnizacin segn el baremos recogido
en el RD 1/1994 (modicadas sus cuantas por la Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril,
por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones,
mutilaciones y deformidades de carcter denitivo y no invalidantes). Son entre otras:
Prdida anatmica o funcional de testculos
Prdida parcial o total del pene.
Prdida anatmica o funcional de los ovarios.
Deformaciones de los rganos genitales externos de la mujer.
Prdida de un rin.
1.8.1 Criterios de Valoracin de la Contingencia
Valoracion de la incapacidad: desde la perspectiva de Atencin Primaria, hay
tres cuestiones fundamentales:
Decidir si se procede a iniciar un proceso de IT (en funcin de los sntomas,
funcionalidad y tipo de actividad laboral).
Criterios de control de la Incapacidad Temporal (duracin, fundamentalmente).
En su caso, cundo y cmo (criterios) procede hacer propuesta de Incapacidad
Permanente, que, en general, debe hacerse:
1) Una vez agotadas las posibilidades teraputicas.
2) Una vez estabilizada la funcionalidad.
3) En cualquier caso, al agotamiento del plazo mximo de IT.
1.8.2 Tiempos Standard de IT
Cdigo CIE Descripcin Ref. Duracin
580 Glomerulonefritis aguda: 60 das.
581 Sndrome nefrtico: 60 das.
582 Glomerulonefritis crnica: 60 das.
583 Nefritis y nefropata no especificada: 30 das.
584 Insuficiencia renal aguda: 60 das.
585 Insuficiencia renal crnica: 20 das.
590.0 Pielonefritis crnica: 30 das.
590.1 Pielonefritis aguda: 30 das.
590.2 Absceso renal y perinfrico: 30 das.
590.9 Infeccin renal: 30 das.
591 Hidronefrosis: 30 das.
592.0 Nefrolitiasis: 30 das.
592.1 Litiasis ureteral: 30 das.
593.2 Quiste renal: 30 das.
593.7 Reflujo vesicoureteral: 30 das.
593.9 Nefropata (en estudio; a filiar): 30 das.
594.1 Litiasis vesical: 14 das.
595 Cistitis: 7 das.
596.1 Fstula enterovesical: 30 das.
596.54 Vejiga neurgena: 30 das.
597.80 Uretritis no especificada: 7 das.
597.81 Sndrome uretral: 7 das.
598.9 Estenosis uretral: 14 das.
599.0 Infeccin del tracto urinario sitio no especificado: 7 das.
599.6 Uropata obstructiva: 30 das.
599.7 Hematuria: 30 das.
600 Adenoma de prstata: 30 das.
601.0 Prostatitis aguda: 21 das.
601.1 Prostatitis crnica: 21 das.
601.9 Prostatitis no especificada: 21 das.
603 Hidrocele: 10 das.
604 Orquitis y epididimitis: 21 das.
605 Fimosis: 7 das.
607.1 Balanitis: 4 das.
608.2 Torsin testicular: 30 das.
1.8.3 Grados de Afectacin Funcional
Como indicacin orientativa, pueden establecerse grados de afectacin en
cuanto a la valoracin de una posible IP.
Se ha seguido el criterio de la Organizacin Mundial de la Salud, clasificacin CIF
(Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud), que
establece los siguientes grados de deficiencias de las funciones fisiolgicas de los
sistemas corporales:
Grado 0: Deficiencia insignificante
Grado 1: Deficiencia Leve o Ligera, poca o escasa
Criterios de inclusion:
Presencia en enfermedad renal, con sintomatologa leve o intercurrente
puede precisar tratamiento, pero ste no menoscaba la actividad laboral.
Trasplantado sin complicaciones. Sin episodios de rechazo agudo o crnico.
Sin alteraciones seas, hematolgicas, cardiovasculares.
Normalidad bioqumica en la mayora de las ocasiones.
Filtrado glomerular mayor de 60 ml/min/1,73 m
2
(estadio 1 y 2 de K/DOQI)
Limitaciones:
Para grandes requerimientos fsicos, y aquellos que impliquen prensa abdominal.
Situacin que requerira de valoracin individualizada y excepcional.
Grado 2: Deficiencia moderada, media, regular
Criterios de inclusin:
Presencia en enfermedad renal, con sintomatologa moderada (poliuria,
nicturia).
Ha podido tener episodios de rechazo agudo que se han controlado.
Paciente trasplantado renal, sin rechazo o enfermedad crnica del injerto,
sin proteinuria y funcin renal normal la mayora de las ocasiones, puede
tener serologa heptica positiva sin repercusin.
Enfermo en tratamiento sustitutivo de la funcin renal con parmetros de
adecuacin dialtica ptimos (Kt/v, PCRn, acceso vascular, acceso
peritoneal).
Puede tener enfermedad osea, que est controlada con medicacin.
Precisa tratamiento la mayor parte del tiempo, pero ste controla eficazmente
la hipertensin arterial y los dems factores de riesgo cardiovascular.
Bioqumica alterada en algn parmetro, tales como aumento de residuos
nitrogenados, alteracin Ca/P, que se controla con medicacin.
Filtrado glomerular entre 30 y 59 ml/min (estadio 3 de K/DOQI).
Limitaciones:
Para requerimientos fsicos moderados, prensa abdominal, riesgos infecciosos.
Grado 3: Deficiencia marcada o importante
Criterios de inclusion:
Presencia en enfermedad renal, con sintomatologa moderada a severa.
Rechazo crnico.
Precisa de tratamiento mdico continuamente, diferente al tratamiento
inmunosupresor, que no llega a controlar satisfactoriamente la: hipertensin,
hipercolesterolemia y/o la enfermedad sea.
Presencia de otras complicaciones: tumorales, infecciosas pero han sido
controladas, aunque son frecuentes (infecciones por citomegalovirus,
herpes, candidas, aspergilus).
Hepatopata asociada con repercusin mnima.
Enfermo en tratamiento sustitutivo de la funcin renal con parmetros de
adecuacin dialtica buenos pero con alteraciones secundarias a la
insuficiencia renal crnica que no se controlan adecuadamente con el
tratamiento habitual o que se aaden y se potencian tales, como alteraciones
cardiovasculares, seas, hematolgicas.
Paciente trasplantado renal con injerto funcionante, con enfermedad crnica
del injerto (proteinuria, funcin renal anormal), o recidiva de enfermedad
de base o novo.
Los parmetros hematolgicos y bioqumicos estarn anormales la mayora
de las veces, aunque podran estar controlados a expensas de un tratamiento
mdico amplio.
Filtrado glomerular entre 15 y 29 ml/min/1,73 m2. (estadio 4 de K/DOQI).
Presencia de alteraciones en las pruebas de imagen, que muestran entre
otra la afectacin de otros rganos, como el corazn (valvulopatas,
arritmias, depresin de la funcin miocrdica), o del tejido seo
(osteodistrofia).
Limitaciones:
Para requerimientos fsicos y psquicos ligeros - moderados, en la mayora
de la ocasiones no podr realizar esfuerzos continuados. Prensa abdominal,
riesgo infecciosos.
Grado 4: Deficiencia severa
Criterios de inclusin:
Presencia de enfermedad renal, con sintomatologa severa, a veces con
complicaciones muy severas que requieren ingresos hospitalarios
frecuentes.
Precisa tratamiento mdico, a pesar de lo cual no llegan a controlarse todos
los sntomas renales o sistmicos, si existe injerto renal, ste es prcticamente
afuncional.
Presencia de otras complicaciones: tumorales, infecciosas, hepticas que no
han sido controladas y ocasionan repercusiones importantes por ellas o
por los tratamientos.
Enfermo en tratamiento sustitutivo de la funcin renal con malos parmetros
de adecuacin dialtica y alteraciones secundarias a la insuficiencia renal
crnica que no se controlan adecuadamente con el tratamiento habitual o
que se aaden y se potencian tales, como alteraciones cardiovasculares,
seas, hematolgicas.
La mayora de los parmetros hematolgicos y bioqumicos estn anormales
en gran parte de las ocasiones, a pesar del tratamiento.
Filtrado Glomerular < 15 ml/min, lo que implica el inminente comienzo con
un tratamiento sustitutivo de la funcin renal. (estadio 5 DE K/DOQI).
Alteraciones de las pruebas de imagen sugerentes de dao funcional
severo.
Limitaciones:
Capacidad laboral abolida y en algn caso pueden precisar ayuda para
realizar ABVD.
2. CRITERIOS ESPECIFCOS
Patologas o grupos de patologas que, por su especial incidencia y, sobre todo,
porque se salen total o parcialmente del criterio comn, se debe dictar alguna norma
adicional de valoracin.
Insuficiencia Renal.
Depuracin extrarrenal: Hemodilisis y Dilisis PERITONEAL.
Trasplante.
Traumas y patologa quirrgica de vas urinarias y aparato sexual.
2.1 Insuciencia Renal
La enfermedad renal crnica (ERC) afecta a un porcentaje significativo de la
poblacin debido fundamentalmente a que sus causas principales residen en trastornos
de alta prevalencia como, la hipertensin arterial (HTA), la diabetes, la enfermedad
vascular y el envejecimiento.
Independientemente de la patologa especfica que ocasione la lesin renal, las
Guas K/DOQI proponen la siguiente definicin de la ERC:
Dao renal de carcter irreversible, durante al menos 3 meses, definido por
anormalidades estructurales, alteraciones en los tests de imagen y/o funcionales
del rin, alteraciones en la composicin de sangre u orina (excrecin urinaria
de albmina o protenas elevada, Tabla 2) con o sin descenso del filtrado
glomerular.
Disminucin de la funcin renal irreversible, con filtrado glomerular (FG)
< 60 ml /min /1,73 m
2
, durante al menos 3 meses, con o sin dao renal.
Los aspectos bsicos de las exploraciones complementarias utilizadas en la
valoracin de la funcin renal son:
La determinacin de la creatinina srica no debe utilizarse de forma aislada
para valorar el nivel de funcin renal.
El filtrado glomerular (FG) debe estimarse a partir de las ecuaciones basadas
en la creatinina srica. Slo en situaciones especiales (malnutricin u obesidad,
enfermedades msculo-esquelticas, dietas especiales: vegetarianas, ricas en
creatina, cirrosis heptica, amputacin de extremidades y otras) debe calcularse
el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas.
Entre las distintas ecuaciones, las que se recomiendan por estar validadas en
mayor nmero de estudios y de pacientes son la MDRD simplificada y la de
Cockcroft-Gault (Tabla 1).
El FG es el mejor mtodo de medida de la funcin renal. El valor normal del
mismo en adultos jvenes est entre 120-130 ml/min/1,73 m 2 y declina con la
edad.
PRINCIPALES ECUACIONES PARA LA MEDIDA DE LA FUNCIN RENAL
MDRD simplificada
FG (ml/min/1.73 m
2
) = 186 [creatinina plasmtica (mg/dl)]-x (edad) x (0,742 si
mujer) x (1,212 si raza negra).
Cockcroft-Gault *
Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 edad) x (peso en Kg.) x (0,85 si
mujer)]/(72 x creatinina plasmtica en mg/dl).
*Corregir por 1,73 m
2
de superficie corporaL
El dao renal o el nivel de funcin renal, independientemente de la causa de la
enfermedad renal, determinan el estadio de la clasificacin.
CLASIFICACIN DE LOS ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC) SEGN LAS GUAS
K/DOQI 2002 DE LA NACIONAL KIDNEY FOUNDATION
Estadio Descripcin FG (ml/min/1,73 m)
1 Dao renal * con FG normal > 90
2 Dao renal * con FG ligeramente disminuido 60-89
3 FG moderadamente disminuido 30-59
4 FG gravemente disminuido 15-29
5 Fallo renal < 15 dilisis
* Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una
proteinuria/albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30 mg/g aunque
se han propuesto cortes sexo-especficos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres);
otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones
morfolgicas en las pruebas de imagen.
La progresin de la ERC sigue un patrn fisiopatolgico constante, que depende
de la etiologa de la enfermedad renal y del propio paciente. Existen grandes
variaciones interindividuales en la tasa de declinacin del filtrado glomerular en los
individuos que sufren ERC. Esta evolucin constante puede experimentar aceleraciones
(nefrotoxicidad, deshidratacin, etc.) o enlentecimientos (manejo teraputico ptimo).
A partir de un cierto grado de afectacin de la lesin renal, la insuficiencia renal
progresa de manera natural debido a la respuesta hemodinmica glomerular de las
nefronas todava funcionantes.
2.1.1 La Valoracin de la Incapacidad Temporal y Permanente
en la Enfermedad Renal Crnica
La valoracin de la repercusin y limitacin laboral de la ERC deber tener en
cuenta adems del menoscabo de la propia enfermedad, las limitaciones producidas
por la manifestacin de lesiones a otro nivel del organismo, como parte de la
enfermedad sistmica que daa el rin. En algunos casos ser la etiologa de base
de la ERC la causa principal de una situacin de incapacidad. El grado de la incapacidad
permanente reconocida es revisable gracias a las tcnicas de sustitucin de la funcin
renal: hemodilisis, dilisis peritoneal y el trasplante, tratadas en otro captulo.
Otros procesos que pueden coexistir con la ERC como la enfermedad
arteriosclertica, la diabetes y la propia edad del individuo que incrementa la fragilidad
sea, la debilidad muscular y propensin a las cadas pueden influir en el pronstico
y por tanto en la valoracin funcional de los efectos de la ERC sobre sus rganos
diana. Siempre valoraremos las exigencias fsicas, psquicas y mentales de la actividad
profesional que realiza el trabajador. Para la valoracin clnica de la ERC utilizaremos
la anamnesis y exploracin fsica y las pruebas complementarias.
El Manual de Tiempos Estndar de Incapacidad Temporal del INSS asigna una
duracin de 120 das para la compensacin de estos procesos. En otros captulos se
recogen los tiempos estndar de complicaciones con entidad propia, como fracturas,
coronariopata aguda, urolitiasis aguda, etc.
2.1.2 Complicaciones Clnicas derivadas de la ERC
Trastornos del metabolismo del agua y el sodio, hiperpotasemia, acidosis
metablica, insuficiencia cardiaca, pericarditis, anemia normoctica normocrmica,
alteraciones de la hemostasia, sntomas gastrointestinales, sntomas neuromusculares,
osteodistrofia renal, alteraciones de la morfologa y arquitectura sea propias de la
ERC, alteracin seo-mineral asociada a la ERC, paratiroidectoma por fracaso en el
control de la PTH.
2.1.3 Procesos Intercurrentes
Insuficiencia cardiaca por hiperhidratacin, infecciones urinarias por la
inmunodepresin, obstruccin del tracto urinario por depsitos intrarrenales de
sales de calcio y uratos, administracin mantenida de frmacos nefrotxicos
(aminoglucsidos, analgsicos, contraste yodado, AINES o IECAs), deshidratacin
por vmitos o diarrea y exceso de diurticos, hiperpotasemia grave por cambios
dietticos bruscos, acidosis grave, situaciones catablicas, y las intervenciones
quirrgicas, hemorragia activa, fractura espontnea.
2.2 Depuracin Extrarrenal (Hemodilisis y Dilisis Peritoneal)
2.2.1 Tratamiento en Hemodilisis y Dilisis Peritoneal
Los pacientes que se encuentran en esta tcnica de sustitucin de funcin renal
en Hemodilisis (Hd) o Dilisis Peritoneal (Dp) estarn en seguimiento por los
Servicios de Nefrologa de referencia de su rea Sanitaria. Con una atencin sanitaria
prcticamente continuada cada 48 horas en el caso de Hd y con revisiones analticas
cada 6 a 8 semanas segn Guas de Actuacin de la SEN (Sociedad Espaola de
Nefrologa) que en la mayora de los casos se dializaran en centros sanitarios pblicos
o concertados y en el caso de Dp que se realizarn las sesiones de dilisis habitualmente
nocturna en sus domicilios con citaciones y revisiones por el Servicio de Referencia
cada 4 a 6 semanas con posibilidad de telemedicina en algn caso. Todo esto implica
que estos enfermos tienen un seguimiento continuado, con facilidad para obtener
informacin clnica que puede recibir el facultativo de atencin primaria, donde se
describe la situacin clnico-analtica actualizada.
Una vez el paciente esta plenamente incluido en programa de Hd, con un turno
determinado que se le ha pautado, con un nmero de horas y con un acceso vascular
permanente, entonces puede decirse que su situacin respecto al tratamiento es
estable.
En el caso de Dilisis Peritoneal, existen dos situaciones claramente diferenciadas.
Habitualmente al inicio el paciente tendr implantado un catter peritoneal que se
estar utilizando para la tcnica de Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria que
ocasiona que el trabajador esta inicindose en la terapia, ajustndose las dosis y
continuamente es portador de lquido peritoneal en su abdomen. Una vez ha
transcurrido un tiempo prudencial, aproximadamente un mes de la implantacin, el
paciente puede iniciarse en el programa de Dilisis Peritoneal con cicladora nocturna,
en este caso se le programa un nmero de horas de tratamiento nocturno de 8 a 10
horas en las que el paciente se dializa, desconectndose al finalizar la sesin. Puede
ocurrir que segn las necesidades teraputicas requiera de algn intercambio por el
da, situacin individualizada, pero que habr que considerar en funcin de la
disponibilidad en su trabajo. Es ahora cuando la situacin respecto a la modalidad
teraputica es estable, siempre pueden hacerse modificaciones pero ya sern menos
determinantes laboralmente (tipo de sustancia osmtica del liquido de dializado,
cambios de la concentracin del liquido de dializado, nmero de intercambios en la
noche).
Pueden tener complicaciones de diversa ndole que le ocasionen incluso ingresos
hospitalarios y que sern informadas a su facultativo de atencin primaria con el
informe clnico pertinente.
Conviene destacar que existen complicaciones que pueden considerarse
autolimitadas en el tiempo, con carcter temporal con el adecuado tratamiento, y que
pueden ocasionar una situacin de incapacidad temporal si el enfermo lleva una vida
laboral activa o esta con posibilidad de llevarla aunque inicie un programa de Hd o
Dp. Estas situaciones suelen ser en el caso de Dp, todo lo relacionado con el acceso
abdominal para realizar la dilisis (el catter peritoneal) o situaciones de infeccin
peritoneal generalmente bacterianas. Las infecciones peritoneales pueden ser muy
graves y conllevar el final de la tcnica y obligacin de pasar a Hd o cambiar el
catter, pero esto vendr informado por el nefrlogo que orientar sobre las
consecuencias de la misma y como ha podido influir o no en la terapia dialtica y
obtener la adecuacin dialtica optima.
En el caso de trabajadores que se encuentren en Hd, sta se realiza a travs de
un acceso vascular, generalmente con catter venoso central de doble luz,
preferentemente tunelizado o idealmente con un acceso vascular autlogo tipo fstula
arteriovenosa que se habr realizado con anterioridad al inicio de Hd. En cualquier
caso estos pacientes necesitarn tambin un tiempo de adaptacin al programa de
Hd, mayor o menor en funcin de la idoneidad del acceso vascular y de la consecucin
de parmetros dialticos que permitan adquirir la dosis de dilisis adecuada, segn
las guas SEN, todo ello ser informado por el Servicio de Nefrologa responsable del
enfermo, con datos especficos al respecto. No obstante pueden existir patologas
derivadas de la Insuficiencia Renal que requieran ajustes de tratamiento y por lo
tanto mayor tiempo para que se estabilice el paciente.
En general patologa crnica que requiere la supervisin del especialista, y que
puede tardarse un tiempo indeterminado en controlar, requiriendo incluso ciruga,
como en el caso del control de hiperparatiroidismo resistente que puede requerir en
determinados casos de hiperplasia glandular la paratiroidectoma.
2.2.2 Valoracin de la Incapacidad Temporal y Permanente
En general, sern pacientes que en funcin de su puesto de trabajo previo al
inicio de la enfermedad condicionara una situacin de incapacidad con una valoracin
muy particular de cada caso y con una perspectiva dinmica susceptible, de cambios
radicales respecto a considerar un trabajador en situacin invalidante y que tras
iniciar un programa de terapia renal sustitutiva con buena adaptacin al programa en
trminos clnicos y analticos le permitira reiniciar su actividad laboral. Todo ello
implica considerar dos factores determinantes la situacin clnico analtica del paciente,
que vendr referenciada por el informe del nefrlogo con las posibles consecuencias
en las capacidades funcionales del trabajador y los requerimientos laborales de la
profesin habitual del paciente. De lo anterior se deriva que la valoracin mdica en
estos casos tiene un importante componente emprico e individualizado para cada
paciente y sus circunstancias laborales, con un gran dinamismo en sus capacidades
funcionales que en ocasiones les puede llevar de una anulacin funcional a una
funcionalidad renal al recibir un trasplante o al pasar de un insuficiencia renal sin
capacidad depurativa a estar con unas tcnicas dialticas depurativas adecuadas.
Destacar algunas consideraciones muy genricas en estos pacientes:
Presentan contraindicaciones:
Para realizar trabajos que impliquen prensa abdominal, uso de prendas o
fajas abdominales.
Para realizar trabajos con uso de carga en las que se implique extremidades
y con el riesgo de traumatismos.
De someterse a sobrecargas mecnicas elevadas por presencia de
enfermedad sea.
Requieren de la valoracin individualizada de otras circunstancias medicas
aadidas: enfermedades cardiovascular, hepticas o neurolgicas y otras.
Precisan disponibilidad de horarios de trabajo, que en algn caso en especial
en Dp que pueden a veces precisar tiempos de conexin mayor de 11 horas
con incluso intercambios de dilisis peritoneal a lo largo del da fuera del
periodo nocturno.
Aun, estando en programa de Dilisis o Trasplante, no se llega a recuperar la
integridad de las funciones que el rin ha perdido. La recuperacin total y
absoluta de todas las funciones no existe, siempre habr algn grado de
deficiencia que puede tener diferente grado de compensacin, pudindose
compatibilizar la situacin resultante con una actividad laboral en algn
caso.
La situacin debe considerarse estabilizada, cuando haya transcurrido tiempo
suficiente en programa de Hd o Dp que permite una adaptacin y estabilizacin
clnico-analtica que sern informadas por el nefrlogo con parmetros de
adecuacin dialtica (Kt/V), hemogramas, bioqumicas, que puede ser de 3
a 6 meses tras el inicio del programa.
Un dato interesante que orienta hacia la estabilizacin es el conocimiento de
que el paciente se encuentra incluido en lista de trasplante, lo que supone
que est en condiciones clnicas y analticas de someterse a una intervencin
de estas caractersticas.
2.3 Trasplante
El trasplante renal es la teraputica de eleccin para la mayora de los enfermos
con insuficiencia renal terminal en dilisis. En general todo paciente con Insuficiencia
Renal terminal que no presente complicaciones o enfermedades graves asociadas que
condicionen su supervivencia a corto plazo y tenga juicio suficiente para entender y
asumir la teraputica, sera subsidiario de recibir un trasplante renal.
Resultados: la mortalidad en el primer ao postrasplante es aproximadamente
del 5%, las dos terceras partes ocurren en los tres primeros meses. El 40 % de la
mortalidad ocurre por enfermedad cardiovascular y el 30 % por infecciones. Se ha
logrado una supervivencia del injerto al ao del 90 % y a los 3 aos de 75 %.
Supervivencia del paciente superior al 90 % a los 3 aos.
Valoracin de Incapacidad Temporal (IT) y Permanente (IP):
En general el paciente trasplantado proviene de una situacin de IRC a tratamiento
sustitutivo, bien Hd o Dp, por lo que algunos de ellos no estn en activo laboralmente,
ya que se les puede haber reconocido previamente una IP.
IT: en caso de que el paciente estuviese en activo en el momento de recibir un
injerto, la intervencin quirrgica, el postoperatorio, la situacin clnica inestable y
las revisiones frecuentes en los primeros meses post-trasplante justifican la situacin
de incapacidad temporal.
Establecer el momento de la valoracin laboral tras el trasplante es invidualizable,
en general se estima que tras los 12 primeros meses se consideran estabilizadas la
funcin renal y ha disminuido las posibilidades de rechazo y de complicaciones
infecciosas tal y como establece la United Network for Organ Sharing (UNOS).
El paciente trasplantado y en activo laboral, puede presentar complicaciones
diversas que deben valorarse a la hora de iniciar un proceso de IT o considerar
propuesta de IP.
IP: establecemos unos grados funcionales, que en relacin con la actividad
laboral del asegurado, delimitan en trminos generales la posibilidad de declaracin
de IP.
Revisin de situacin de IP ya declarada: un paciente portador de un trasplante
renal funcionante, en ausencia de secuelas o comorbilidad asociada significativa,
presentar una mejora de la funcionalidad previa que puede permitirle la
reincorporacin al mercado laboral, con las limitaciones genricas que se comentarn
y teniendo en cuenta el grupo funcional en el que se le pueda encuadrar. En este
contexto, se efectan las revisiones de incapacidades permanentes ya reconocidas.
Criterios de valoracin: Para valorar un enfermo con trasplante renal habr que
considerar:
2.3.1 Antecedentes
1. La evolucin que ha tenido el deterioro renal crnico previo al trasplante.
Si ha sido una causa crnica, con deterioro lento y progresivo sin que se hubieran
controlado la hipertensin asociada, el hiperparatiroidismo, la anemia.esto va
implicar una morbilidad asociada mayor por la afectacin de rganos diana como el
corazn y los grandes vasos. Si por el contrario ha existido un deterioro agudo o se
ha desarrollado lentamente pero bajo un estricto control con medidas de prevencin
secundaria, adecuadamente prescritas y controladas desde sus inicios por Nefrlogos
o Mdicos de Atencin Primaria con formacin y medios adecuados para el correcto
control de este deterioro, las manifestaciones del deterioro crnico degenerativo,
tendr un mejor pronstico.
2. Tipo de Tratamiento sustitutivo Renal previo.
La morbilidad asociada a la Hemodilisis, estar en relacin a los problemas que
haya podido generarse con el acceso vascular, la probable cardiopata asociada a
permanecer largo tiempo en hemodilisis (esto tambin estar determinado por la
modalidad de hemodilisis). Igualmente la Dilisis Peritoneal tendr asociados
problemas como las posibles adherencias peritoneales si se ha sufrido peritonitis de
repeticin que pueden condicionar la ciruga.
2.3.2 Situacin Clnico Funcional
Generalidades
Se debe considerar la evolucin de las secuelas de la insuficiencia renal tras el
trasplante, la repercusin de la inmunosupresin y posibles secuelas posquirrgicas,
as como la propia evolucin de la funcin renal del injerto renal.
Estos pacientes evitaran esfuerzos violentos con riesgo de traumatismo
abdominal.
Evitar exposicin a agentes externos, cambios bruscos de T, exposicin
solar, humedad.
Evitar exposicin agentes txicos y de riesgo de infeccin, ya que por muy
leve que pueda resultar una infeccin, que incluso que tuviese tratamiento
antibitico apropiado, en muchas ocasiones puede conllevar una
disminucin del tratamiento inmunosupresor temporalmente, implicara
un riesgo de rechazo, al precisar permanentemente tratamiento
inmunosupresor.
Estas valoraciones deben ser lo mas individualizadas posible, teniendo en
cuenta la necesidad de establecer periodos de revisin de entre 1 y 2 aos,
hasta la estabilizacin.
2.3.3 La Inmunosupresin
Se tiende a establecer protocolos de inmunosupresin con mayor efecto en la
prevencin del rechazo agudo y con menor nmero de efectos secundarios. En
paciente estabilizado tendr pautada terapia de mantenimiento: se valorar la
existencia de dichos efectos adversos de forma individualizada y en general se tendr
en cuenta la limitacin para la exposicin a riesgos biolgicos.
2.3.4 Complicaciones despus del Trasplante Renal
Debemos conocer la existencia de complicaciones a corto plazo que puedan
influir en la evolucin de la funcionalidad del injerto o suponer patologa sistmica
sobreaadida.
En caso de que den lugar a un proceso de IT, el alta se planteara una vez
estabilizado el proceso, si no ha variado la situacin funcional previa, obteniendo
informacin actualizada a partir de los informes del S. de Nefrologa.
Las complicaciones a largo plazo son las que prioritariamente condicionan la
supervivencia del paciente y del injerto, por lo que es esencial su valoracin
individualizada.
COMPLICACIONES AGUDAS
Complicaciones isqumicas
Retraso en la funcin inicial del injerto y oscila entre 10-70%. En la mayora de
las ocasiones es debido a la pre sencia de una necrosis tubular aguda (NTA), como
consecuencia de la isquemia renal. Se resuelve en das o sema nas. En la supervivencia
a largo plazo es un factor de mal pronstico en cuanto a la supervivencia del injerto.
Afecta entre un 15% y 40 % de los trasplantados de cadver y un 5 % de los de vivo.
Complicaciones quirrgicas
Las complicacio nes vasculares ms graves son las trombosis arteriales o
venosas. Asimismo, pueden producirse estenosis de la arteria renal del
injerto.
En la va urinaria se pueden producir fstulas o estenosis que conducen a la
hidro nefrosis del injerto y deterioro de la funcin renal.
Linfoceles.
Infeccin de la herida.
Rotura del injerto.
El tratamiento de estas complicaciones, cuando est indicado, casi siempre es
quirrgico.
Complicaciones infecciosas
El trasplantado renal comparte el mismo tipo de complicaciones infecciosas que
cualquier otro paciente inmunodeprimido.
A partir del sexto mes en el que normalmente ya se estabiliza la inmunosupresin,
va descendiendo la probabilidad de presentar infecciones opor tunistas y con
frecuencia se ven infecciones urinarias bacterianas.
Rechazo sobreagudo/agudo acelerado
Ge neralmente en las primeras 48 horas postrasplante. Hoy da es excepcional
con la generalizacin de la prueba cruzada pretrasplante, cuando se produce suele
ser intratable.
Rechazo agudo
El rechazo agudo contina siendo la causa ms frecuente de prdida del injerto
en los pacientes con trasplante renal. Ocurre generalmente entre la primera y la
decimosegunda semana postrasplante, aunque puede aparecer despus de meses e
incluso aos. A veces, el nico signo clnico sugestivo de rechazo es el aumento de la
creatinina srica, sin que aparezca ninguna otra sintomatologa. En la mayora de los
casos el tratamiento con esteroides (choques de metilprednisolona o aumento de los
esteroides diarios) es efectivo para controlar el rechazo.
Nefrotoxicidad por Anticalcineurnicos (CyA y Tacrolimus)
Puede precisar ajuste de dosis o cambio en rgimen inmunosupresor.
COMPLICACIONES TARDIAS
El rechazo Crnico
El rechazo crnico es la causa ms frecuente de prdida del injerto tarda. Se pre-
senta como un deterioro progresivo de la funcin renal acompaado de proteinuria
e hipertensin arterial. La progresin de la insuficiencia renal es muy variable.
Glomerulonefritis de recidiva y de novo
La glomerulonefritis de recidiva puede ocurrir en ms del 10% de los pacientes
trasplantados.
La recurrencia de la enfermedad original es habitualmente subclnica, apareciendo
proteinuria discreta que puede ir en aumento y microhematuria. nicamente la
recidiva de la hialinosis segmentara y focal puede ser explosiva, en estos casos la
prdida del injerto es inevitable.
Complicaciones hepticas
La prevalencia de la hepatopata oscila entre 8-34%.
Las causas fundamentales son la hepatitis B y la C. La mayora de los enfermos con
hepatitis B evolucionan a la cronicidad despus del trasplante. La infeccin crnica por
virus B en los pacientes trasplantados puede ocasionar hepatocarcinoma.
La hepatitis por virus C es la principal causa de hepatopata crnica en estos
pacientes. En la mayora de los casos la infeccin fue adquirida en dilisis.
Se valorar la funcin heptica y las manifestaciones clnicas asociadas en relacin
a un posible menoscabo funcional.
Complicaciones Hematolgicas
La eritrocitosis postrasplante es una complicacin que aparece entre un 7 y un 17%
de los pacientes. Suele controlarse con tratamiento con IECA.
Otras complicaciones hematolgicas estn relacionadas con la toxicidad por las drogas
inmunosupresoras: Por ejemplo la azatioprina induce depresin de la mdula sea.
Hipertensin arterial
La incidencia de HTA en el postrasplante inmediato es aproxima damente del
80%. Las cifras de TA se van reduciendo gradualmente al disminuir la dosis de
esteroides siendo habitual el buen control.
Arteriosclerosis y cardiopatas
El infarto de miocardio, la insu ficiencia cardiaca congestiva y los accidentes
cerebrovasculares, son importante causa de muerte en los pacientes con trasplante
renal.
Complicaciones seas postrasplante
Osteopenia.
La necrosis asptica, especialmente de la cabeza femoral, es una complicacin
invalidante tras el trasplante renal en clara relacin con el uso de los esteroides
y su incidencia ha disminuido en la era de la CyA.
Se valorar el menoscabo derivado de la limitacin articular, recomendacin de
evitar sobrecargas articulares.
Las neoplasias
La posibilidad de una neoplasia en un trasplantado renal con la inmunosupresin
es de 100 veces mayor que la poblacin general. El cncer de piel es la neoplasia que
ms frecuentemente aparece tras el trasplante renal.
Los linfomas de los pacientes con trasplante renal tienen datos que los diferencian
de la poblacin general. La mayor parte son linfomas no-Hodgkin y de origen en las
clulas B. La afectacin extraganglionar es ms comn.
El menoscabo derivar del pronstico tumoral y las secuelas del tratamiento
oncolgico.
2.4 Traumas y Patologas Quirrgicas de las Vas Urinarias y Aparato Sexual
2.4.1 Incapacidad Temporal
Los traumatismos cuyo tratamiento requiere reposo o intervencin quirrgica
justifican la prescripcin de baja laboral hasta la estabilizacin clnica.
Tras una nefrectoma (abordaje anterior o lumbotoma), se recomienda evitar
esfuerzos fsicos intensos durante 1-2 meses.
2.4.2 Incapacidad Permanente
La valoracin del menoscabo permanente se realizar una vez estabilizadas las
secuelas.
En la evolucin de los traumatismos renales, pueden considerarse secuelas la
nefrectoma parcial o total, la hipertensin arterial (HTA) y la insuficiencia renal
(IRC).
A) NEFRECTOMA PARCIAL O TOTAL / IRC
La principal repercusin de este tipo de ciruga es la posible disminucin de la
funcin renal. Estudios a largo plazo demuestran el mantenimiento de la funcin
renal tras la nefrectoma unilateral en pacientes con rin contralateral sano o funcin
renal previa normal.
Habr que tener en cuenta factores como la existencia de otras enfermedades
que puedan afectar a la funcin renal (HTA, Diabetes, etc). Se valorar la funcin
renal con los mtodos habituales. Si se detecta una disminucin de la funcin renal,
se valorar segn los criterios de graduacin del menoscabo en la insuficiencia renal
crnica.
B) HTA
La incidencia de esta complicacin se sita entre el 1 y 2 %. La HTA postraumtica
puede ser precoz o tarda: la precoz se debe a isquemia renal, con alteracin del eje
renina-angiotensina-aldosterona. Es transitoria y responde bien al tratamiento con
IECAS (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). La tarda se debe a
isquemia renal por fenmenos fibrticos.
Respecto a la capacidad laboral podemos considerar
La HTA precoz se controla farmacolgicamente y suele revertir en 9-12 meses.
Por s sola no es causa de IP, salvo que en su evolucin dae rganos diana, en cuyo
caso se valorarn estas disfunciones.
La HTA tarda depender de las posibilidades teraputicas: en caso de hipertensin
arterial no complicada no se reduce la capacidad laboral. Si precisa nefrectoma se
valorar la funcin renal residual. Los casos en que se controla la TA farmacolgicamente
no sern susceptibles por s mismos de IP, aunque deber valorarse la posible
repercusin visceral. En los casos raros que no se controlan con tratamiento
farmacolgico y no son susceptibles de ciruga se valorar tambin posibilidad de IP
para esfuerzo fsico, actividades de riesgo, etc.
Las secuelas de los traumatismos ureterales son principalmente la hidronefrosis
y la estenosis ureteral. Valoraremos, como sndrome obstructivo, la posibilidad de
tratamiento y por tanto reversibilidad total o parcial y, en ltima instancia la posible
prdida de funcionalidad renal (IRC).
La estenosis puede tratarse mediante tcnicas endoscpicas (percutneas o
transuretrales) o bien mediante ciruga (anastomosis a urter primitivo o vesico-
pielostoma). Es frecuente la utilizacin de catteres doble J, con recambios
peridicos. En general son bien tolerados y su presencia no contraindica la realizacin
de actividad fsica.
Traumas vesicales pueden dejar como secuela disfunciones vesicales o en casos
graves precisar ciruga derivativa, que podra llegar a valorarse para una posible IP.
Traumatismos de uretra y genitales externos
Las principales deficiencias que podemos encontrar de cara a la valoracin de
secuelas son:
a) Estenosis: puede provocar imposibilidad para vaciar el contenido vesical
durante la miccin: sndrome obstructivo. El tratamiento puede ser:
farmacolgico (alfabloqueantes), cateterismo vesical intermitente (segn el
residuo postmiccional medido pueden precisarse de 1 a 6 sondajes al da, que
son realizados por el propio paciente manteniendo una higiene estricta),
dilataciones uretrales (sesiones cada 7-10 das con bujas de calibre
progresivamente ms amplio) ciruga en casos seleccionados.
La valoracin se realizar en relacin al tratamiento requerido. En el caso de
la autocateterizacin se considerar la necesidad peridica de sondaje, nmero
de los mismos, autonoma del paciente para realizarlos y condiciones del
medio laboral (espacio apropiado, horarios, etc). Cuando exista deterioro
funcional renal se valorar como cualquier otra causa de IRC.
El RD 1791/1999 asigna un porcentaje de discapacidad al sondaje uretral
permanente del 20-24%.
b) Incontinencia urinaria: Durante el tiempo de estudio y dependiendo del
tipo de incontinencia y el trabajo que realice el paciente, podran considerarse
periodos de IT, hasta el diagnstico y el correcto tratamiento.
En principio, la mayora de los procesos que provocan incontinencia urinaria
tienen tratamiento, no siendo, por tanto, causa de ningn grado de IP. Cuando
todos los medios teraputicos se han agotado y el paciente contina con IU
OBJETIVADA POR UROLOGA, y se ve abocado al uso de absorbentes, habra
que valorar aquellas situaciones que requieran relaciones interpersonales
importantes, o impidan el acceso rpido a los aseos.
c) Impotencia: alteracin total o parcial de la ereccin, en este caso en relacin
con la alteracin de la estructura anatmica normal.
Per se no sera causa de incapacidad laboral.
En nuestra legislacin se consideran como secuelas indemnizables en caso de
derivar de accidente de trabajo o enfermedad profesional varias lesiones, para las
que se contemplan diversas cuantas econmicas (Baremo de lesiones permanentes
no invalidantes, RD 1/1994, ver antes).
268
Bibliografa
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El embarazo y la lactancia natural desde el punto de vista laboral 269
Captulo 16
EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA NATURAL
DESDE EL PUNTO DE VISTA LABORAL
1. EMBARAZO E INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO
En la sociedad actual la mayora de las mujeres embarazadas deben compaginar
este estado natural con el desempeo de su vida laboral. Pero en determinadas ocasiones
las condiciones de trabajo pueden influir negativamente en el desarrollo de la gestacin;
en estos casos hablamos de la situacin de RIESGO DURANTE EL EMBARAZO. Hay
que diferenciar esta situacin de aqullas en las que son causas de origen clnico las
que ponen en peligro el normal desarrollo del embarazo, independientemente de las
circunstancias laborales de la mujer gestante. En estos casos hablaramos de un
EMBARAZO DE RIESGO CLNICO y en caso de que la mujer precisase la ausencia del
trabajo sera subsidiaria de una INCAPACIDAD TEMPORAL.
La Directiva Marco 89/391/CEE, de 12 de junio, y posteriormente la Directiva del
Consejo de Europa 92/85/CEE, de 19 de octubre, establecieron la necesidad de que los
Estados Miembros dictaran normas para la proteccin de la mujer trabajadora embarazada,
que haya dado a luz o est en perodo de lactancia. En Espaa, la Ley 31/1995, de 8 de
noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, en su artculo 26 contempla la obligacin
empresarial de identificar aquellos riesgos que puedan ser peligrosos para la salud de las
trabajadoras o del feto. La Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para la conciliacin de la vida
familiar y laboral de las personas trabajadoras modifica parcialmente la Ley General de la
Seguridad Social, incorporando la prestacin econmica por Riesgo durante el Embarazo.
As pues, la legislacin espaola en materia de Seguridad Social tiene establecidas dos
diferentes prestaciones econmicas (subsidios) para cada una de estas posibles situaciones
en las que es necesario el alejamiento de la mujer embarazada de su trabajo:
Cuando existe un riesgo de origen clnico (RIESGO GENRICO) para el
normal desarrollo del embarazo que precise el cese de la actividad laboral,
la trabajadora podra ser susceptible de una INCAPACIDAD TEMPORAL por
CONTINGENCIA COMN.
Cuando la situacin de riesgo es achacable a la existencia de un agente nocivo
en el trabajo (RIESGO ESPECFICO) se debe valorar la existencia de RIESGO
DURANTE EMBARAZO.
Se deben identificar por tanto y en lo que nos interesa aqu dos aspectos muy
concretos:
1.1 Riesgos Clnicos del Embarazo
La presencia de alguna de estas situaciones o de otros factores negativos para la
gestacin es lo que califica el denominado EMBARAZO de RIESGO CLNICO. La
Sociedad Espaola de Ginecologa (SEGO) los clasifica en:
1.1.1 Factores Sociodemogrcos
Deben ser manejados en el contexto del control del embarazo por el mdico de
Atencin Primaria y/o Matrona o en su caso por el Toclogo, pero no deberan
interferir ni incapacitar para el trabajo mas all de lo que pudieran estar interfiriendo
antes del embarazo.
Edad materna igual o menor de 15 aos, o igual o superior a 35.
ndice de masa corporal (IMC) mayor de 29, o menor de 20.
Tabaquismo, alcoholismo o drogadiccin.
Nivel socioeconmico bajo.
1.1.2 Antecedentes Reproductivos
Al igual que mencionbamos anteriormente, la existencia nicamente de dichos
factores slo aconseja un mayor seguimiento obsttrico, pero no la incapacidad
temporal. Ninguno de dichos factores puede ser alegado como de Riesgo Laboral ni
tampoco, en caso de existir estos, como agravantes de los mismos.
Esterilidad en tratamiento de al menos 2 aos.
Abortos de repeticin.
Antecedente de parto pretrmino o con CIR.
Antecedente de muerte perinatal.
Hijo con lesin residual neurolgica.
Antecedente de nacido con defecto congnito.
Antecedente de ciruga uterina (excepto legrado instrumental).
Malformacin uterina o incompetencia cervical.
1.1.3 Antecedentes Mdicos
Son varias las patologas que la mujer puede padecer antes del embarazo e
influir negativamente en ste, o bien desencadenarse con l:
Hipertensin arterial.
Enfermedad cardiaca.
Enfermedad renal.
Diabetes.
Endocrinopatas.
Enfermedad respiratoria crnica.
Enfermedades hematolgicas.
Epilepsia y otras enfermedades neurolgicas.
Enfermedad psiquitrica.
Enfermedad heptica con insuficiencia.
Enfermedad autoinmune con afectacin sistmica.
Tromboembolismo.
Patologa mdico-quirrgica grave.
Trastornos/cambios msculo-esquelticos.
1.1.4 Hipertensin Arterial
La existencia de HTA en el embarazo (sin signos de preeclampsia) es compatible
con la actividad laboral. Slo en caso de complicaciones puede ser necesario un
periodo de INCAPACIDAD TEMPORAL. No existen pruebas de que la actividad laboral
provoque cuadros de hipertensin ni que agrave situaciones prehipertensivas. En
consecuencia, no puede ser alegada como Riesgo durante el Embarazo.
1.1.5 Cardiopatas
Desde el punto de vista laboral ser nicamente cuestionable la situacin de
trabajadoras con patologa cardiaca previa en las que se desencadene sintomatologa
por el embarazo y que tengan trabajos de alta demanda fsica. En esta situacin
podra precisarse una INCAPACIDAD TEMPORAL (requerir una valoracin
individualizada) por CONTINGENCIA COMN y normalmente para las ltimas fases
del embarazo (despus de la semana 24). Tambin puede alegarse por la mujer
embarazada la presencia de patologa venosa (varices) en las ltimas fases del
embarazo (ms de 24 semanas) en trabajos con bipedestacin prolongada. Estimamos
que dicha coincidencia debe ser valorada en todo caso como INCAPACIDAD TEMPORAL
y no de RIESGO DURANTE EMBARAZO.
1.1.6 Diabetes durante la Gestacin
La presencia de un cuadro hiperglucmico durante la gestacin no implica
incapacidad laboral (salvo crisis de hipoglucemia puntuales tras el comienzo del
tratamiento de insulina o antidiabticos en trabajos de riesgo, y slo inicialmente). En
todo caso se tratara de una situacin de INCAPACIDAD TEMPORAL.
1.1.7 Patologas Respiratorias
El Asma es la Neumopata obstructiva ms comn en la embarazada, dndose en
un 1% de stas. Tiene relativa importancia el agravamiento de las crisis asmticas
estacionales en la mujer embarazada. En este sentido debe valorarse individualmente
el manejo de estas pacientes a la vista de su trabajo (ambiente muy pulvgeno) y
pudieran ser necesarios periodos de INCAPACIDAD TEMPORAL en presencia de
dichas crisis. En cualquier caso no puede alegarse esta circunstancia como de RIESGO
LABORAL ESPECFICO.
1.1.8 Patologas Hematolgicas
No consta en la bibliografa consultada que alguna actividad laboral provoque un
mayor riesgo de padecer o agravar ninguna patologa de este tipo. La mayora de
ellas se relacionan con el estado previo de la mujer o con causas no bien conocidas
pero que no pueden ser alegadas como riesgo especifico de ningn trabajo. En
consecuencia NO DEBEN SER INCLUIDAS COMO PATOLOGAS DE RIESGO LABORAL.
Su presencia, en todo caso, puede ser valorado como causa de INCAPACIDAD
TEMPORAL por contingencia COMN.
1.1.9 Cambios Msculo-Esquelticos
Sobre todo en las ltimas semanas de gestacin pueden aparecer cuadros de
lumbalgia que podran llegar a provocar una cierta incapacidad laboral para trabajos
con cargas posturales y/o dinmicas de columna lumbar. Es difcil en esta situacin
discernir la culpabilidad entre las caractersticas o demandas de dichos trabajos y la
propia idiosincrasia del cuerpo de la mujer. Ms adelante, a la hora de la valoracin
del Riesgo Laboral, podremos ver cmo en determinados trabajos con una alta
demanda postural es conveniente retirar a dichas trabajadoras a partir de una
determinada edad del embarazo, en funcin de dicha demanda. En el resto de los
trabajos y en las primeras semanas de gestacin entendemos que el cuadro de
lumbalgia se debe achacar fundamentalmente a la estructura corporal de la mujer y/o
existencia de lesiones previas (escoliosis, cifosis, etc.). En este caso se debe valorar
como CONTINGENCIA COMN y en consecuencia susceptible de INCAPACIDAD
TEMPORAL si as lo aconseja la valoracin mdico-laboral adecuada.
Parece ser que los cambios hormonales de la gestacin pueden provocar tambin
un cierto aumento del compromiso del nervio mediano (previamente constreido) a
su paso por el canal del carpo. En estas condiciones puede desencadenarse clnica
del SNDROME DEL TNEL CARPIANO, caracterizado por dolor y parestesias en el
territorio del nervio y de aparicin fundamentalmente nocturna. Como norma general,
finalizado el embarazo la situacin regresa y desaparece la clnica. En estos casos,
para mujeres gestantes que trabajan en puestos de alto requerimiento (movimientos
repetidos de mueca, como reponedoras, cadenas de montaje, etc.) se puede justificar
una INCAPACIDAD TEMPORAL por CONTINGENCIA COMN.
EMBARAZO ACTUAL
Hiperemesis gravdica.
Eclampsia y preclampsia.
Hidropesa gravdica.
Placenta previa y acretismo placentario.
Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
Embarazo ectpico.
Trombo embolismo de la gestacin.
1.1.10 Preclampsia y Eclampsia
En caso de gestante pretrmino (de ms de 28 semanas) lo apropiado es el
tratamiento conservador pero con reposo domiciliario (no es aconsejable el ingreso
hospitalario con reposo estricto en cama). En consecuencia procede, una vez
diagnosticada, la concesin de INCAPACIDAD TEMPORAL hasta finalizar el embarazo.
La Preeclampsia grave es una situacin de extrema gravedad. Desde el punto de
vista laboral procede el descanso y en consecuencia la interrupcin laboral a travs
de la INCAPACIDAD TEMPORAL por CONTINGENCIA COMN.
1.1.11 Placenta Previa y Acretismo Placentario
Tanto la Placenta Previa como la accreta son patologas que dependen del propio
embarazo o de la mujer; en consecuencia no tienen relacin con el trabajo y NO DEBEN
SER INCLUIDAS COMO PATOLOGAS DE RIESGO LABORAL. Su presencia, en todo caso,
puede ser valorado como causa de INCAPACIDAD TEMPORAL de origen COMN.
1.1.12 Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR)
La existencia de CIR per se no implica incapacidad laboral y, en cualquier caso,
no puede ser alegado como consecuencia de un Riesgo Laboral.
1.1.13 Embarazo Ectpico
En presencia de clnica y/o necesidad de tratamiento quirrgico se precisar un
periodo de INCAPACIDAD TEMPORAL por CONTINGENCIA COMN. La duracin del
mismo se valorar en funcin de la clnica de la paciente y de los requerimientos del
puesto de trabajo.
1.1.14 Complicaciones Tromboemblicas de la Gestacin
Los cuadros clnicos relacionados con el tromboembolismo son susceptibles
de ingreso hospitalario y tratamiento, lo que implica la incapacidad laboral. En
consecuencia, procede INCAPACIDAD TEMPORAL por contingencia COMN
generalmente hasta la finalizacin de embarazo.
1.1.15 Resumen
Entendemos que la decisin sobre si una mujer gestante puede realizar o no una
determinada actividad laboral deber valorarse de forma individualizada en funcin
del tipo de trabajo, del estado fsico y de salud de la mujer embarazada y de la edad
gestacional.
La incapacidad para desarrollar una actividad laboral durante el embarazo puede
deberse a tres causas:
Por el embarazo propiamente dicho
Por la existencia de complicaciones propias del embarazo
Por la exposicin ocupacional
La mayora de las mujeres embarazadas estarn en condiciones de trabajar hasta el
comienzo del parto. Podr precisarse la interrupcin de la actividad laboral en aquellos
casos en los que determinadas afecciones clnicas previas se vean agravadas por el
embarazo o bien predispongan a mayor nmero de complicaciones de la gestacin.
Como norma general, las siguientes condiciones clnicas aconsejan interrumpir
la actividad laboral durante el embarazo (INCAPACIDAD TEMPORAL) en el momento
que surjan problemas mdicos y siempre evaluando la limitacin laboral en funcin
de la situacin clnica y de los requerimientos del puesto de trabajo:
1. Antecedentes de 2 nacidos pretrmino con peso inferior a 2000 gr.
2. Antecedentes de prdidas fetales, incompetencia cervical o cerclaje cervical.
3. Antecedentes de anomalas uterinas con prdidas fetales.
4. Enfermedad cardiaca dentro de la clasificacin III y IV de la NYHA.
5. Pacientes con Sndrome de Marfan.
6. Pacientes con hemoglobinopatas, incluidas talasemias.
7. Pacientes con hipertensin pulmonar o arterial.
8. Pacientes con aclaracin de creatinina anormal.
9. Polihidramnios.
10. Herpes Gestacional.
11. Anemia severa (hemoglobina 8 gr/dl).
12. Preeclampsia.
13. Rotura prematura de membranas.
14. Amenaza de aborto.
15. Amenaza de parto pretrmino.
16. Hemorragia genital (placenta previa).
1.2 Riesgos Laborales para el Embarazo
La simple presencia de un agente nocivo para el embarazo en una actividad
laboral no siempre implica la inmediata retirada del contacto. Hay que considerar
factores como el impacto temporal (no todos los agentes son nocivos durante toda la
gestacin) y la intensidad (habr que determinar a partir de qu dosis el agente es
nocivo). Tambin debe tenerse en cuenta que, en ocasiones, se produce una sinergia
de exposiciones, ya sea la existencia de ms de un agente (varias sustancias qumicas,
por ejemplo) o la sinergia de agentes laborales y clnicos (ejemplo: embarazada con
lesiones osteoarticulares de inicio, en la que el propio embarazo unido a trabajos de
demanda de carga fsica agravan su situacin clnica).
Lo articulado en esta materia fue consecuencia de la transposicin a la normativa
espaola de la Directiva Europea 92/85/CEE, de 19/10/1992, DOCE L 28.11.92,
relativa a la aplicacin de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la
salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o est en
periodo de lactancia. Si bien dicha Directiva anexaba una lista no exhaustiva de los
agentes, procedimientos y condiciones de trabajo, la norma espaola no publica una
relacin especfica de los riesgos.
La SEGO public una tabla en la que se abordan los efectos del trabajo en el
embarazo.
La siguiente tabla recoge los elementos identificados de riesgo por la Organizacin
Internacional del Trabajo (OIT):
AGENTES DE RIESGO PARA EL EMBARAZO (OIT)
AGENTES EFECTOS
TRABAJADORAS
EXPUESTAS
FSICOS Rad. Ionizantes Aborto
Defectos de Nacimiento Dentista
Pequeo para la Edad
Gestacional
Trabajadoras del Sector
Nuclear
Desrdenes del Desarrollo
Cncer en la Infancia
Turnos Rotatorios Alteracin Menstrual Varios sectores
BIOLGICOS Virus de la Hepatitis B Hepatitis Recin Nacido Sanitarias
Cncer Hgado
Citomegalovirus Sanitaria
Personas en contacto
con Jvenes/ Nios
Rubola Defectos al Nacer Sanitaria
PEG Personas en contacto
con Jvenes/ Nios
Toxoplasmosis Aborto Sanitarias
Defectos al Nacer Veterinarias
Desrdenes del Desarrollo
(Contina)
(Continuacin)
AGENTES EFECTOS
TRABAJADORAS
EXPUESTAS
BIOLGICOS Herpes Virus Omits Sanitaria
Personas en contacto
con Jvenes/ Nios
Slis
QUMICOS Drogas de Tto para Cncer Infertilidad Sanitarias
Aborto Farmacuticas
Defectos de Nacimiento
PEG
Arsnico Aborto Trabajos Agrcolas
Laboratorios
Benceno Industria Qumica
Laboratorios
Bifenilos policlorados Electricista
Laboratorios
Microscopistas (bao
de aceite)
Captan Laboratorios Medicamentos
Carbarilo Laboratorios Medicamentos
Mercurio orgnico Laboratorios Medicamentos
Dietilestilblesterol Laboratorios Medicamentos
Gases Anestsicos Personal Quirfano
Veterinarios
Odontologa
Hidrocarburos clorados Artesanos
Laboratorios
Monxido de Carbono Personal ocinas con
fumadores
Parationa
Plaguicidas organofosforados Trabajos agrcolas
Sulfxido de dimetilo Laboratorio
La clasificacin ms clsica de los Riesgos Laborales es:
1.2.1 Riesgos Fsicos
Son los ms frecuentemente alegados como causa de riesgo laboral (son tambin
adicionalmente la causa ms frecuente de accidente de trabajo). Sin embargo, en la
mayora de los casos, no est demostrada objetivamente su influencia negativa en el
embarazo. Se engloban en este apartado las siguientes agentes:
1. Carga fsica.
2. Posturas y movilidad extrema.
3. Radiaciones.
4. Vibraciones.
5. Ruido.
6. Temperaturas extremas.
CARGA FSICA
En la bibliografa consultada no se suele identificar un nico factor como indicativo
de las dificultades de la mujer para desarrollar los trabajos que impliquen carga de
pesos y/o posturas. Se suele trabajar ms con el concepto de FATIGA. Para Mmele, por
ejemplo, las causas de dicha fatiga en los llamados trabajos corporales vienen dadas
por el esfuerzo fsico (por peso o por frecuencia del esfuerzo), la postura, los trabajos
con mquinas, el estrs mental y el entorno (temperatura, humedad...).
Como norma general, se considera que la manipulacin manual de toda carga
que pese ms de 3 kilogramos puede entraar un potencial riesgo dorsolumbar no
tolerable, ya que a pesar de ser una carga bastante ligera, si se manipula en unas
condiciones ergonmicas desfavorables (alejada del cuerpo, con posturas inadecuadas,
con mucha frecuencia, en condiciones ambientales desfavorables, con suelos
inestables, etc.) podra generar un riesgo.
POSTURAS
Es tambin clsico establecer que una postura inadecuada produce un cierto
riesgo para el embarazo. Parece demostrado que el trabajo en bipedestacin
prolongada (ms de tres horas seguidas) es de riesgo para el embarazo por su posible
resolucin antes de trmino. En este sentido debe valorarse adems si adicionalmente
la embarazada padece problemas del retorno venoso (varices).
Tambin pueden describirse como problemticas las posturas sedentarias con
movimientos repetitivos de lateralizacin (cajeras de supermercados y operarias
de cadenas).
La mayora de estas situaciones pueden compatibilizarse con el embarazo, siendo
necesario establecer pausas peridicas de reposo de la embarazada durante el trabajo.
Un caso aparte por su peculiaridad es la realizacin durante el embarazo de
determinados movimientos extremos en algunas actividades (gimnasia rtmica
profesional, deportes de competicin, danza). Es evidente la incompatibilidad sobre
todo en los ltimos dos trimestres (aproximadamente a partir del 5 mes) en que
fsicamente el embarazo se hace evidente.
RESUMEN SOBRE AMBOS FACTORES
Como hemos visto, la manipulacin manual de cargas y/o las posturas mantenidas
son sin duda los factores que con mayor frecuencia dificultan la actividad laboral de
la mujer embarazada. La SEGO, siguiendo las recomendaciones de la Asociacin
Mdica Americana, ha establecido unas recomendaciones:
RECOMENDACIONES PARA CONTINUAR LA ACTIVIDAD LABORAL (1)
ACTIVIDAD LABORAL SEMANA (2) E. MLTIPLE
SECRETARIA O ADMINISTRATIVA CON ACTIVIDAD FSICA
LIGERA
37 (Trmino) 34
PROFESIN LIBERAL CON ACTIVIDADES GERENCIALES 37 (Trmino) 34
SENTADA CON ACTIVIDADES LIGERAS 37 (Trmino) 34
DE PIE
De forma prolongada (Ms de 4 horas al dia) 22 20
De forma intermitente
(Contina)
(Continuacin)
ACTIVIDAD LABORAL SEMANA (2) E. MLTIPLE
Ms de 30 minutos / hora 30 28
Menos de 30 minutos / hora 37 (Trmino) 34
PARNDOSE CON INCLINACIONES POR DEBAJO DE LA RODILLA
Repetidamente (Ms de 10 veces / hora) 18 16
Intermitente
2 a 9 veces a la hora 26 24
Menos de 2 veces a la hora 37 (Trmino) 34
TREPAR
Escalas y postes verticales
Repetidamente (4 o ms veces por turno de 8 horas) 18 16
Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas) 26 24
Escaleras
Repetidamente (4 o ms veces por turno de 8 horas) 26 24
Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas) 37 (Trmino) 34
CARGAR PESOS
Repetidamente (4 o ms veces por turno de 8 horas)
Ms de 10 kilogramos 18 16
5 a 10 Kilogramos 20 18
Menos de 5 kilogramos 26 24
Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas)
Ms de 10 kilogramos 20 18
5 a 10 Kilogramos 26 24
Menos de 5 kilogramos 37 (Trmino) 34
(1) Consejo de la Asociacin Mdica Norteamericana sobre temas cientficos (Adaptado por SEGO)
(2) Semana de gestacin en que se recomienda interrumpir la actividad laboral, se considera
embarazo normal el de 37 semanas de duracin
RADIACIONES
Hay diferentes tipos de radiaciones y no en todas se ha demostrado efecto
teratolgico. En el cuadro siguiente pueden verse las diferentes caractersticas y
efectos biolgicos de las radiaciones:
TIPO DE RADIACIN CARACTERSTICAS FSICAS EFECTOS BIOLGICOS
Rayos X y Rayos Son nocivos y producen:
Alteraciones Fetales
Alteraciones Maternas
Alteraciones de ovogonias del feto
hembra (puede ser trasmitido a su
descendencia)
Muerte
Cncer en la descendencia
Mutaciones en las clulas
germinales transmisibles
a la descendencia
Microondas, radar
y diatermia
Produce calor A dosis muy elevadas (no las de
uso domstico) pueden producir
algn caso de catarata congnita
en el feto.
Ultrasonidos No producen efecto en el feto No provocan malformaciones
El desempeo de un puesto de trabajo con riesgo de Radiacin Ionizante es uno
de los casos claros de RIESGO DURANTE EMBARAZO que obliga al cambio de puesto
o, en caso de no ser posible, a recibir la prestacin desde el primer momento
(confirmacin de embarazo).
VIBRACIONES
Las vibraciones se caracterizan por su frecuencia y por su amplitud; la frecuencia
es el nmero de veces por segundo que se realiza el ciclo completo de oscilacin y
se mide en hercios (Hz) o ciclos por segundo.
Los efectos patolgicos para el embarazo son: desprendimientos de placenta,
mayor probabilidad de parto pretrmino y abortos espontneos.
La exposicin a vibraciones que abarquen a todo el cuerpo (manejo de tractores
o de maquinaria pesada, manejo de vehculos de gran tonelaje en terrenos irregulares,
etc.) son de riesgo para el embarazo, sobre todo en el ltimo trimestre.
RUIDO
Se define el sonido como toda variacin de la presin del aire que es capaz de
ser percibida por nuestro rgano de la audicin; cuando este sonido es molesto o no
deseado se le suele llamar ruido.
Bsicamente la legislacin nos indica que ningn trabajador debe estar sometido
a niveles de ruido superior a 80 dB diario o 135 dB de nivel pico sin la correspondiente
proteccin.
Durante el embarazo hay que tener en cuenta que si bien la madre puede estar
protegida frente al ruido por las medidas de proteccin (protectores auditivos) stas
no protegen al feto.
En condiciones de ruido excesivo (ms de 80 dB) se debe retirar a la mujer
embarazada de dicho puesto de trabajo a partir de la semana 20 22.
TEMPERATURAS EXTREMAS
Segn la legislacin, el ambiente laboral debe oscilar entre 17 C y 27 C, pero se
debe valorar el tipo de trabajo desarrollado y, en el caso de temperaturas elevadas, la
humedad ambiental. Por debajo o por encima de dichas temperaturas se considera
desconfortable el ambiente de trabajo.
a) Calor:
Puestos de trabajo expuestos a calor
Fundiciones
Aceras
Fbricas de ladrillos o de cermica
Lavanderas industriales
El desarrollo de trabajos cerca de fuentes de calor o en ambientes claramente
calurosos se ha declarado de RIESGO PARA EL EMBARAZO por poder provocar
abortos. Como consecuencia estimamos que la mujer embarazada debe ser retirada
de puestos de trabajo en condiciones de temperatura extrema (por encima de 36 C)
desde el inicio de la gestacin.
b) Fro:
El trabajo tpico en un ambiente fro es el de las cmaras frigorficas, pero tambin
estn expuestos a bajas temperaturas los trabajos al aire libre en determinadas pocas
del ao e incluso determinados puestos de trabajo en zonas de amplio cubitaje
(grandes naves) y/o en los que sea necesario un elevado recambio del aire para evitar
contaminaciones.
Los trabajos en presencia de fro extremo parecen tambin relacionados con un
efecto negativo para el embarazo.
Consideramos por tanto que la mujer embarazada debe ser retirada de puestos
de trabajo en condiciones de temperatura extrema (inferiores a -5 C.) desde el inicio
de la gestacin.
1.2.2 Riesgos Qumicos
Los productos qumicos han pasado a formar parte de nuestra vida cotidiana,
utilizndose en todos los mbitos de la vida. Esta generalizacin de su uso produce
un exceso de familiaridad con ellos que lleva a la poblacin a olvidar y desestimar
los riesgos para la salud que pueden derivar de su utilizacin, as como las medidas
de precaucin imprescindibles para minimizarlos.
La Directiva 92/85/CEE reiteradamente mencionada identifica que se deben
tomar medidas en los casos de embarazo de trabajadoras que se expongan o manejen
en su actividad laboral:
Plomo y sus compuestos.
Mercurio y derivados.
Monxido de carbono.
Medicamentos antimitticos.
Agentes qumicos de penetracin cutnea.
Trabajos con exposicin a hidrocarburos aromticos policclicos presentes en
el holln, alquitrn, brea, humo o polvos de hulla.
Trabajos que supongan exposicin al polvo, al humo o a las nieblas producidas
durante la calcinacin y el afinado elctrico de las matas de nquel.
Procedimientos con cido fuerte en la fabricacin de alcohol isoproplico.
Sustancias quimicas etiquetadas con R 40, R 45, R 46 y R 47.
METALES
Plomo
Actividades de Riesgo: el plomo se encuentra en: fundiciones de segunda fusin,
fabricacin de xidos de plomo, soldaduras de plomo, fbricas de acumuladores,
fbricas de pintura, destilado de gasolina (plomo orgnico).
Efectos Patolgicos: es conocido desde hace tiempo el efecto abortivo del plomo.
Ms recientemente se ha encontrado como causante de rotura precoz de las membranas
y de parto prematuro.
Se ha demostrado su capacidad para atravesar la barrera placentaria por haberse
encontrado plomo en el hgado y otros rganos del recin nacido. Igualmente se ha
demostrado que atraviesa la barrera hematoenceflica, presentndose casos de
retraso mental y dificultades de aprendizaje en nios expuestos al plomo durante
el embarazo.
Antimonio
Actividades de Riesgo: minera y refinera de minerales de antimonio. Fabricacin
de parasiticidas. Soldaduras y fundicin de antimonio.
Efectos Patolgicos: la intoxicacin por antimonio es susceptible de producir
mayor incidencia de muertes prematuras y abortos espontneos.
Arsnico
Actividades de riesgo: manufactura y aplicaciones de pesticidas; Fundiciones de
cobre, cinc, estao y plomo.
Efectos Patolgicos: el arsnico puede provocar abortos espontneos.
Cadmio
Actividades de riesgo: trabajos de anticorrosin. Estabilizante de plsticos.
Pigmentos. Semiconductores. Insecticida. Fungicida. Trabajos de soldadura.
Efectos Patolgicos: la intoxicacin por cadmio puede producir recin nacidos de
bajo peso en el nacimiento.
Mercurio
Actividades de riesgo: minera del cinabrio y plantas de extraccin del mercurio.
Manejo de mercurio metlico para fabricacin de termmetros clnicos e instrumentos
elctricos. En la industria farmacutica. Fbricas de pesticidas.
Efectos Patolgicos: aunque no es bien conocido su efecto patolgico en el
embarazo, si est demostrado que atraviesa las barreras placentarias y
hematoenceflica. Puede producir efectos teratognicos y sobre todo parlisis
cerebral del recin nacido.
DISOLVENTES
Se renen bajo este trmino mltiples sustancias. Estn presentes prcticamente
en todas las actividades industriales. Es conocido su efecto mutgeno con poder
cancergeno, adems de su influencia en la gestacin.
Su efecto en el embarazo es generalmente de afectacin txica del feto, provocando
abortos espontneos del primer trimestre o malformaciones a nivel del Sistema
Nervioso Central.
El Benceno tiene efectos a nivel cromosmico de los linfocitos con posible
produccin de leucemias a nivel fetal.
PESTICIDAS
Se engloban en este apartado sustancias qumicas utilizadas como herbicidas,
insecticidas y fungicidas. Fundamentalmente encontraremos las actividades de riesgo
en su fabricacin y en su utilizacin (agricultura).
La problemtica de estas sustancias se relaciona con su larga vida media,
mantenindose mucho tiempo en el ambiente. Igualmente el desconocimiento de su
efecto y la causa del mismo (no existen estudios completos sobre muchas de las
sustancias utilizadas con estos fines).
GASES ANESTSICOS
El riesgo potencial de exposicin a agentes anestsicos viene dado por fugas
en el circuito, y si tenemos presente que a temperatura ambiente estos agentes son
gases o lquidos voltiles podemos estimar que un grupo importante de personal
sanitario se encuentra expuesto (anestesistas, cirujanos, personal de enfermera y
auxiliar de quirfanos, dentistas, personal de laboratorios farmacuticos,
veterinarios).
CAUCHOS SINTTICOS Y SUS ADITIVOS
La produccin de caucho engloba a 500 o ms productos qumicos, incluyendo
acronitrilo, aminas aromticas, butadieno, negro de humo, cloropreno, epiclorhidrina,
aceites minerales, compuestos nitrosos, estireno y otros disolventes, adems de
endurecedores, catalizadores y plastificantes.
En general los efectos se relacionan con toxicidad para el feto y la madre y en
algn caso efecto teratognico.
PRODUCTOS FARMACUTICOS (MEDICAMENTOS)
Son muchas las sustancias de la industria farmacutica que se han relacionado
con efectos negativos para el feto. El riesgo puede darse durante su preparacin y
elaboracin (riesgo para el personal de laboratorio) as como en algn caso durante
su manejo (personal sanitario).
Respecto a los distintos agentes qumicos indicados, es evidente que la utilizacin
por una trabajadora embarazada de las sustancias identificadas como de riesgo
implica la determinacin de Riesgo Laboral y el apartarla de dicha intoxicacin desde
que se confirma el embarazo.
1.2.3 Riesgos Biolgicos
La principal problemtica de las infecciones durante el embarazo es que
frecuentemente cursan de forma asintomtica o con pocas manifestaciones clnicas
para la madre, por lo que pasaran desapercibidas salvo despistaje serolgico en
situacin de riesgo terico. Es por ello que, con frecuencia, el diagnstico es tardo,
tras la deteccin ecogrfica de alteraciones en el feto.
Debemos indicar en este sentido que determinados riesgos accidentales no deben
ser admitidos como Riesgo durante el Embarazo en el sentido estricto; es decir, no se
admite como Riesgo para el Embarazo el mero riesgo de tener un accidente.
As, es factible que determinado personal sanitario (enfermera; cirujanos; dentistas,
etc.) se pueda infectar por un pinchazo (VIH, Hepatitis, etc.). Este riesgo de sufrir dicho
accidente NO SE CONSIDERA RIESGO ESPECFICO PARA EL EMBARAZO y se asimila al
riesgo de cualquier trabajador (hombre o mujer, embarazada o no) de tener un Accidente
Laboral, debiendo actuarse con lgica y valorando la mayor o menor posibilidad del terico
contagio (es factible el riesgo en personal sanitario en planta o centros de infecciosos pero
no es tan claro el riesgo en el resto de puestos, si se toman las precauciones debidas).
No obstante, puestos de trabajo con riesgo de infectarse por Rubola y Toxoplasma
deben especficamente prohibirse para mujeres embarazadas y en este sentido actuar
como Agente de Riesgo durante el Embarazo.
1.2.4 Riesgos Ambientales
Trabajos con aire comprimido o sobrepresin.
Trabajos nocturnos.
Trabajos de minera subterrnea.
Trabajos con riesgo de despresurizacin.
En los casos de trabajos a sobrepresin atmosfrica (trabajos por debajo del nivel
del mar, en general trabajo de submarinismo) o en condiciones de sobrepresin
atmosfrica (fundamentalmente personal sanitario de cabinas hiperbricas para el
tratamiento de buzos) existe una situacin de clara incompatibilidad para el embarazo
por los efectos nocivos que pueden producir.
Segn la Directiva 92/85/CEE, la trabajadora gestante no podr verse obligada,
en ningn caso, a realizar trabajos de minera subterrnea.
En el caso de turno nocturno (10 de la noche a siete de la maana), aunque no
est claro el efecto nocivo de la propia nocturnidad en el embarazo, por razones
higinicas y de seguridad (trabajos en que la embarazada est sola como en tareas de
vigilancia nocturna, polica, etc.) se cambiar a la embarazada al turno de da.
En este sentido recordar que tanto la OIT (Organizacin Internacional del
Trabajo) en su recomendacin 95/1952, como la Directiva 92/85/CEE, y en Espaa
la Ley 39/1999, recomiendan que la mujer no realice trabajos nocturnos.
Respecto a los trabajadores en lneas areas (personal de vuelo: auxiliares y pilotos
de lneas comerciales en todas sus posibilidades) existe una normativa especfica de
aviacin civil (Real Decreto 959/1990 de 8 de junio y Orden de 14 de julio de 1.995) que
establece la suspensin temporal del permiso de vuelo en la situacin de embarazo.
2. LA LACTANCIA NATURAL
La actividad laboral de la mujer puede producir tres principales problemas para
la lactancia:
La compatibilidad horaria: horario de trabajo horario de tomas.
La zona geogrfica: lugar de trabajo alejado del hogar de la trabajadora.
La posible toxicidad del trabajo para la leche materna.
Para intentar resolver los dos primeros aspectos se cuenta con tres tipos de medidas:
Legislativas.
Laborales.
Mdicas.
As, el artculo 37.4 del Estatuto de los Trabajadores contempla la posibilidad de una
determinada adaptacin del tiempo de trabajo con el permiso de lactancia que implica:
Reduccin de una hora del tiempo durante la jornada de trabajo en un solo
bloque o en dos de media hora cada uno.
Reduccin de media hora en entrada o en la salida al trabajo.
Acumular los periodos de lactancia, prolongando el periodo de descanso
maternal.
Algunas empresas especialmente sensibilizadas facilitan la lactancia mediante
una serie de medidas tales como la disponibilidad de guarderas en el local de trabajo
y/o la existencia de salas de lactancia.
En ocasiones se produce un problema adicional cuando en el trabajo de la madre
lactante se utilizan o hay presencia de agentes nocivos que pueden ser inhalados o
ingeridos por la madre y a travs de ella contaminar la leche materna y ser ingeridos
por el nio.
En esta situacin las posibles medidas a tomar, segn lo establecido en los
artculos 15.1, 16.2, 25.2 y 26 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales y artculos 8
y 9 del Reglamento de los Servicios de Prevencin, seran las siguientes:
Tomar medidas de prevencin/eliminacin de la nosa.
Trasladar a la madre lactante a puesto exento del riesgo.
Suspender la actividad laboral de la madre en tanto permanezca la lactancia.
En este sentido la Ley Orgnica 3/2007 de 22 marzo, para la igualdad efectiva
entre la mujer y el hombre, ha venido a crear una nueva prestacin de la Seguridad
Social, el denominado subsidio de
RIESGO DURANTE LA LACTANCIA
Dicha prestacin viene a proteger la situacin de la mujer trabajadora que ve
suspendido su contrato de trabajo en los supuestos en que, debiendo cambiar de
puesto por otro compatible con su situacin en los trminos previstos en el Articulo
26,4 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevencin de Riesgos Laborales,
dicho cambio de puesto no resulte tcnica u objetivamente posible, o no pueda
razonablemente exigirse por motivos justificados.
Al igual que ocurre con el embarazo, debemos distinguir dos tipos de situaciones
que pueden influir negativamente en la lactancia natural: clnicas y laborales.
2.1 Riesgos Clnicos para la Lactancia Natural
Conforme establece el artculo 135 bis de la Ley General de la Seguridad Social,
y respecto al subsidio de riesgo durante la lactancia, no se considera situacin
protegida la derivada de riesgos o patologas que puedan influir en la salud de la
trabajadora o del hijo cuando no est relacionada con agentes, procedimientos o
condiciones de trabajo del puesto/actividad desempeado/a.
Esto significa que en las ocasiones en que determinadas patologas de la madre o
del nio puedan limitar e incluso desaconsejar la lactancia, dicha limitacin no puede
de ninguna manera achacarse a la actividad laboral de la madre, y en consecuencia no
es causa de proteccin con el Subsidio de Riesgo durante la lactancia.
En este caso estaran las madres o nios con patologas incluidas en la clasificacin
siguiente, las cules no siempre desaconsejan la lactancia materna, y no son causa de
proteccin:
2.1.1 Patologa Materna
Cardiopata.
Hipertensin.
Neoplasias.
Patologa Digestiva.
Patologa Endocrina.
Patologa Mamaria (mastitis y otras).
Patologa Neurolgica.
Patologa Respiratoria.
Patologa Psiquitrica/Psicolgica.
Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
Trasplante.
Infeccin materna.
Ingesta de Frmacos (a determinar).
Ingesta de drogas (alcohol, tabaco, otras).
2.1.2 Patologa del Nio
Galactosemia.
Sndrome de Down.
Cardiopatas congnitas.
Labio leporino y fisura palatina.
Alteraciones neurolgicas y/o hipotona.
2.2 Riesgos Laborales para la Lactancia Natural
La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, establece
que en el caso de la poblacin laboral especialmente sensible, como son las trabajadoras
embarazadas o en periodo de lactancia, si no es factible adoptar medidas de prevencin
que eviten la exposicin a condiciones que supongan riesgo para su estado, se proceder
a trasladar a la trabajadora a un puesto exento del riesgo o, de no ser esto posible, a
suspender el contrato de trabajo e iniciar los trmites de obtencin del correspondiente
subsidio de riesgo durante la lactancia en las oficinas de la Seguridad Social.
La Directiva Europea 92/85/CEE, de 19/10/1992, DOCE L 28.11.92, relativa a la
aplicacin de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el
trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o se encuentre en periodo
de lactancia, anexaba una lista no exhaustiva de los agentes, procedimientos y
condiciones de trabajo, si bien la norma espaola no publica una relacin especfica
de riesgos. Clsicamente los riesgos laborales se dividen en:
2.2.1 Riesgos Fsicos
No se ha demostrado influencia en la lactancia natural de la CARGA FSICA, de
las POSTURAS FORZADAS ni de los MOVIMIENTOS REPETITIVOS, por lo que se
considera que la mujer puede seguir realizando los mismos trabajos que vena
haciendo con normalidad antes del Embarazo y la Lactancia.
Por precaucin, la mujer en periodo de lactancia no debe trabajar en las ZONAS
DE CONTROL DE RADIACIN IONIZANTE.
En cuanto a las RADIACIONES NO IONIZANTES (como las electromagnticas,
microondas y ultrasonidos), presentes en las pantallas de visualizacin de datos
(ordenadores, etc), en las lneas de alta tensin o en aparatajes de exploraciones
mdicas, (como ecgrafos) a las dosis de exposicin en los puestos de trabajo con
ellos relacionados no se han demostrado efectos negativos sobre la lactancia, y
consecuentemente no deben tenerse en cuenta como Riesgo Laboral para la
Lactancia.
VIBRACIONES: en general y de cuerpo entero en particular no presentan mayor
riesgo para las trabajadoras en periodo de lactancia que para el resto de trabajadoras.
RUIDO: no hay publicaciones que demuestren que haya un mayor riesgo para las
trabajadoras lactantes que para otras trabajadoras.
CALOR EXTREMO: no parece existir mayor riesgo para las trabajadoras lactantes
que para otras trabajadoras. nicamente mencionar que el calor excesivo podra
producir una deshidratacin en la mujer lactante y alterarse la produccin de leche;
esta circunstancia se vera minimizada si se dispusiera de bebidas (agua) en el lugar
de trabajo para la correcta hidratacin de la madre que da el pecho.
FRO EXTREMO: no existen referencias bibliogrficas que indiquen un mayor
riesgo para la madre lactante que para el resto de las trabajadoras.
2.2.2 Riesgos Qumicos o Txicos
EL PLOMO, EL MERCURIO, EL MANGANESO, EL COBALTO RADIOACTIVO, LOS
BIFENILOS POLICLORADOS, LOS PESTICIDAS (especialmente carbamatos y
organofosforados), LOS DISOLVENTES, EL TETRACLOROETILENO, EL BENCENO, LAS
ANILINAS, LA PENTAMIDINA Y LA RIBAVIRINA han sido identificados como elementos
de Riesgo para la Lactancia Natural, por lo que la mujer trabajadora en puestos de
trabajo con riesgo de intoxicacin por alguna de estas sustancias debe abandonar
dicho puesto durante el periodo de lactancia.
Por el contrario, no se deben incluir como Riesgo para la Lactancia por no estar
demostrada su toxicidad las siguientes sustancias: EL CADMIO, EL COBALTO NO
RADIACTIVO, LA AFLATOXINA, EL BROMO, EL MONXIDO DE CARBONO, LOS GASES
ANESTSICOS, EL GLUTARALDEHDO Y EL XIDO DE ETILENO.
Se debe hacer una valoracin personalizada del Riesgo para la Lactancia en el
caso de CITOTXICOS O CITOSTTICOS Y FORMALDEHDO.
2.2.3 Riesgos Biolgicos
Debemos indicar que el mero hecho de existir POSIBILIDAD DE TENER UN
ACCIDENTE BIOLGICO no puede ser admitido como Riesgo durante la Lactancia en
el sentido estricto (no se admite como tal riesgo el hecho de tener o poder tener un
accidente, por ejemplo un pinchazo accidental con material biolgico presuntamente
infectado por VIH).
Se puede dar el pecho con absoluta confianza a los hijos de madres portadoras
de la HEPATITIS B que han recibido la Inmunoglobulina antihepatitis B y enfermas
de HEPATITIS C y HEPATITIS A.
2.2.4 Riesgos Ambientales
No existen datos que indiquen un mayor riesgo para la madre lactante respecto al
resto de las trabajadoras en el caso de los trabajos en CMARAS DE SOBREPRESIN.
Segn la Directiva 92/85/CEE, la trabajadora en periodo de lactancia no podr
verse obligada, en ningn caso, a realizar trabajos de MINERA SUBTERRNEA.
Los trabajos con RIESGOS DE DESPRESURIZACIN (pilotos de lneas areas,
tripulantes de cabina de pasajeros, etc.) no suponen en s mismos un mayor riesgo
para la lactancia. No obstante, las propias condiciones del trabajo (vuelos
interocenicos) podran dificultar la extraccin de la leche, pero entendemos que las
trabajadoras seran susceptibles de cambio a vuelos de menor duracin.
Segn nuestro criterio entendemos que tanto la NOCTURNIDAD como los
TRABAJOS A TURNOS no implican por s mismos un claro Riesgo para la Lactancia,
aunque podemos estar de acuerdo en que ambas circunstancias van a repercutir en
una lactancia ms incmoda por el horario, etc. Por ello entendemos que puede
excluirse a la mujer en dicha circunstancia de la turnicidad y de los turnos nocturnos
sin que ello implique la suspensin de la actividad laboral.
Para la graduacin o peligro que significa cada sustancia podemos seguir la
clasificacin del Hospital Marina Alta de Denia (Alicante; Espaa), Centro Hospital
de Referencia de la Sociedad Espaola de Pediatra, que tiene una pgina Web
sumamente interesante a la hora del manejo e informacin sobre frmacos y sustancias
ambientales. Dicho Hospital cataloga las sustancias en cuatros grupos (con
identificacin paralela de un icono de diferente color):
NIVEL 0: Sustancia con seguridad demostrada para la lactancia y para el lactante,
producto seguro, compatible con la lactancia por haber informacin suficiente publicada
en la literatura cientfica. Puede tomarse con amplio margen de seguridad.
NIVEL 1: Sustancia que podra provocar efectos adversos muy leves sobre la lactancia
o el lactante, o se han comunicado los mismos, o no hay datos publicados pero las
caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas de absorcin, distribucin y eliminacin
del producto hacen muy poco probable la aparicin de efectos adversos. Producto
moderadamente seguro: hay que considerar la dosis, los horarios, el tiempo de
administracin, la edad del lactante, etc. y realizar seguimiento del mismo.
NIVEL 2: Sustancia que podra provocar efectos adversos moderados sobre la
lactancia o sobre el lactante, o se han comunicado los mismos, o no hay datos publicados
pero las caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas de absorcin, distribucin y
eliminacin del producto hacen muy probable la aparicin de efectos adversos
moderados. Producto poco seguro: hay que valorar la relacin riego beneficio,
procurar una alternativa ms segura y, en caso de no poder evitarlo, considerar la dosis,
los horarios, la edad del lactante, etc. y realizar un seguimiento del lactante.
NIVEL 3: Por los datos publicados o por las caractersticas de la sustancia se sabe
o presupone alta probabilidad de ser txica para el lactante o perjudicial para la
lactancia por inhibicin de la misma. Producto contraindicado en la lactancia. Se
precisa una alternativa; de no existir y ser estrictamente necesario para la madre,
obligara a la interrupcin de la lactancia.
Siguiendo dicha clasificacin, las sustancias valoradas por este servicio Hospitalario
del Hospital Marina Alta son las que se mencionan en la tabla adjunta:
AGENTES IDENTIFICADOS por el H. MARINA ALTA de DENIA (ALICANTE)
GRUPO AGENTE SEGURIDAD
Qumicos
Metales
Plomo 2 Poco seguro
Cromo 1 Bastante seguro
Mercurio 1 Bastante seguro
Cadmio 1 Bastante seguro
Cloro 0 Seguro
Otros
Bibenil Policlorado o Polibromado 2 Poco seguro
Bromo 1 Bastante seguro
Anilinas 2 Poco seguro
Aatoxinas 1 Bastante seguro
Pesticidas
Hexaclorobenceno 2 Poco seguro
Lindano 2 Poco seguro
DDT, DDE, DDD 1 Bastante seguro
Malation 1 Bastante seguro
Dieldrin, Aldrin, Endrin 1 Bastante seguro
Productos sanitarios
Formaldehdo 2 Poco seguro
Metanal 2 Poco seguro
Ribavirina 0
Pentamidina 2 Poco seguro
Anestsicos
Halotano 0 Seguro
xido nitroso 1 Bastante seguro
Ketamina 2 Poco seguro
Desinfectantes/Esterilizantes Glutarladehdo 1 Bastante seguro
Disolventes
Ligrona 2 Poco seguro
Trementina 2 Poco seguro
Aguarrs 2 Poco seguro
White-spirit 2 Poco seguro
Dimetilsulfxido 1 Bastante seguro
Tetracloroetileno 2 Poco seguro
Biolgicos Rubeola 0 Seguro
Sarampin 1 Bastante seguro
Rabia 1 Bastante seguro
Fiebre del Nilo 1 Bastante seguro
Enfermedad de Chagas 0 Seguro
Citomegalovirus 1 Bastante seguro
Varicela 1 Bastante seguro
Herpes zoster 1 Bastante seguro
Giardiasis 0 Seguro
Herpes simple 2 Poco seguro
(Contina)
(Continuacin)
GRUPO AGENTE SEGURIDAD
Biolgicos VHS 1 2 Poco seguro
Lepra 1 Bastante seguro
Enfermedad de Lyme 1 Bastante seguro
Virus linfotrpico humano (VLHT II) 3 Contraindicado
Virus de la leucemia humana (HTLV1) 3 Contraindicado
Tuberculosis humana 1 Bastante seguro
AGENTES BIOLGICOS PRESENTES EN LA MADRE Y NIVEL SEGURIDAD PARA EL LACTANTE
(Criterio Hospital Marina Alta)
PATOLOGA AGENTE INFECCIOSO
SEGURIDAD
NIVEL SEGURO
Brucelosis (F de Malta) Brucela 1 Bastante Seguro
Candidiasis Cndida 1 Bastante Seguro
Carbunco (Antrax) Bacillus anthracis 0 Seguro, Compatible
Catarro (resfriado) Inuenza 0 Seguro, Compatible
Citomegalovirus Citomegalovirus 1 Bastante Seguro
Clamidia Chlamidia trachomatis 0 Seguro, Compatible
E. de Chagas Tripanosoma Cruzii 0 Seguro, Compatible
Fiebre del Nilo Flavivirus 1 Bastante Seguro
Gastroenteritis E. Coli; Salmonela etc. 1 Bastante Seguro
Giardiasis Giardia Lamblia 0 Seguro, Compatible
Gonorrea Gonococo 1 Bastante Seguro
Hepatitis A Virus de la Hepatitis A 1 Bastante Seguro
Hepatitis B Virus de la Hepatitis B 0 Seguro, Compatible
Hepatitis C Virus de la Hepatitis C 0 Seguro, Compatible
Herpes Virus del herpes simple (VHS-1) 2 Poco Seguro
Herpes Zoster Virus de la Varicela 1 Bastante Seguro
Lepra Mycobacterium leprae 1 Bastante Seguro
E. de Lyme Borrelia burgdorferi 1 Bastante Seguro
Rabia Virus de la Rabia 1 Bastante Seguro
Rubeola Virus de la Rubeola 0 Seguro, Compatible
Sarampin Virus del Sarampin 1 Bastante Seguro
SIDA VIH 2 Poco Seguro
Slis Trepanoma Pallidum 1 Bastante Seguro
Toxoplasmosis Toxoplasma Gondi 0 Seguro, Compatible
Tricomoniasis Tricomonas 0 Seguro, Compatible
Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis 1 Bastante Seguro
Varicela Virus de la Varicela 1 Bastante Seguro
Leucemia V. de Leucemia humana T-1, VLHT-1 (HTLV-1) 3 Contraindicado
V. Linfotrpico Humano, clulas T-II, VLHT-II 3 Contraindicado
2.3 Criterios en Determinadas Profesiones
Hemos venido indicando desde el principio de este trabajo la importancia que
tiene para la salud del nio la introduccin y mantenimiento de la lactancia natural,
y cmo determinadas actividades laborales pueden dificultar su desarrollo.
En ocasiones el problema se presenta porque, aun sin poder identificar un agente
nocivo concreto en la actividad laboral en su conjunto, puede existir durante el
periodo de lactancia una especial sensibilidad a los riesgos. Por ello queremos dedicar
este ltimo capitulo a identificar algunas actividades laborales con posible riesgo y
cules son los criterios orientativos a la hora de determinar la calificacin de un
riesgo como de Riesgo para la Lactancia y, por ende, a proceder a la suspensin del
contrato de trabajo y a la percepcin del correspondiente subsidio.
2.3.1 Profesiones Sanitarias
En los centros sanitarios existen sin duda una serie de agentes que pueden ser
peligrosos para la salud y ms en concreto para la lactancia natural. Entre ellos
podemos destacar, al menos tericamente, como nocivos para la lactancia:
Riesgos de Accidente Biolgico
Existencia de Residuos Sanitarios
Utilizacin de productos de Farmacia
Riesgos de manejo de determinados aparatos (radiaciones)
Carga mental
Existencia de trabajos a turnos y/o nocturnos
Debemos decir antes que nada que no todos los puestos de trabajo de un centro
sanitario estn expuestos a todos estos agentes, por lo que habr que identificar
individualmente para cada puesto de trabajo el o los agentes que necesitamos valorar.
Con el fin de orientar esta valoracin conviene indicar:
Accidente Biolgico: Desde el punto de vista preventivo, los accidentes no son
nunca eventos fortuitos, existiendo siempre factores controlables y evitables que, en
caso de no ser evitados ni controlados, aumentan el riesgo de accidente, de ah que se
deban establecer procedimientos de trabajo adecuados y adoptar medidas de proteccin
colectiva o individual de cara a evitar o minimizar el riesgo de que ocurran. Para el
Hospital Marina Alta el pinchazo accidental se considera riesgo de nivel 1 (bastante
seguro) dado que no se han comunicado casos de transmisin de VIH ni hepatitis C.
Se recomienda administrar gammaglobulina y vacuna anti HB a madre y/o hijo si no
estaban vacunados de hepatitis B y consultar al servicio de medicina preventiva.
Como norma general, el hecho de existir riesgo de sufrir dicho accidente NO ES
CAUSA DE RIESGO PARA LA LACTANCIA. La nica excepcin a dicha regla sera el
riesgo real de contagio con pacientes con SIDA (planta de infecciosos en trabajadores
sanitarios de atencin directa a los mismos).
Existencia y manejo de residuos sanitarios (material rechazado porque su
utilidad o manejo clnico se dan por acabados definitivamente): el manejo de los
residuos suele estar bien canalizado a travs de personal especializado con las
adecuadas medidas de proteccin. En la prctica, el riesgo potencial ms elevado se
centra en enfermedades de escasa frecuencia entre nuestra poblacin. Entre stas
cabe destacar el ntrax, el muermo, las producidas por virus del grupo de las fiebres
hemorrgicas africanas (Enfermedad de Marburg, la fiebre hemorrgica de bola y la
fiebre de Lassa) y las enfermedades lentas producidas por agentes no convencionales
(Creutzfeld-Jacob).
La sola existencia de estos residuos en el hospital NO PUEDE SER ALEGADO como
riesgo para la lactancia a todo el personal que trabaje en el centro. En los casos de
trabajadoras en procesos de tratamiento y manejo de los mismos, debe valorarse de
forma individual y podra ser procedente el trasladar a la trabajadora a un puesto
exento de riesgo.
Utilizacin de productos de farmacia: se han identificado como agentes nocivos
para la lactancia una serie de productos (medicamentos) cuya toxicidad para la
lactancia parece demostrada. El manejo y manipulacin de dichos productos es
potencialmente de riesgo para la misma:
Citostticos
Algunos anestsicos inhalatorios
Medicamentos de aplicacin en aerosol
Algunos de ellos, como los citostticos y medicamentos de aplicacin con aerosol
(Ribavirina y Pentamidina) son productos de probado riesgo; en consecuencia, la
madre lactante debe abstenerse de su manipulacin.
Carga mental: a pesar de que es sabido y reconocido que el trabajo hospitalario
es fuente de estrs y carga mental, es difcil contar con instrumentos que permitan
prever cundo una situacin de trabajo es susceptible de originar en los trabajadores
estados de estrs o fatiga mental.
Por otra parte, la carga mental tiene un importante componente subjetivo y, en
consecuencia, no es factible establecerla per se como agente nocivo para la lactancia.
En cualquier caso, la bibliografa consultada determina que la carga mental
puede repercutir en una disminucin de la lactancia a travs de una disminucin de
la prolactina. Sin embargo sabemos que esta hormona regula la secrecin lctea slo
hasta el segundo o tercer mes.
Manejo de determinado aparataje: dentro de las actividades del personal
sanitario se encuentra el uso de aparatos para el tratamiento y la exploracin de los
pacientes. Desde el punto de vista que nos atae es importante el riesgo de
radiaciones ionizantes en el manejo de exploraciones radiolgicas y el tratamiento
radioteraputico.
Para el Hospital Marina Alta las exploraciones mdicas como ecografa,
electrocardiograma, lser, mamografa, electroencefalografa, electromiografa,
resonancia nuclear magntica, etc. son de Nivel 0 (seguro) para la mujer lactante,
ya sea paciente o trabajadora.
Turnicidad y horario nocturno: Es evidente que la turnicidad y la nocturnidad
producen alteraciones en todos los trabajadores, que se agravan en el caso de la
mujer lactante. En el mbito sanitario dicha circunstancia laboral es especialmente
frecuente, sobre todo en determinados servicios en que se aaden situaciones de
estrs (Servicios de Urgencia, UVI, UCI, etc.). No obstante, lo ms lgico sera intentar
el cambio de horario de las trabajadoras durante el periodo de lactancia.
En resumen, las actividades de profesionales sanitarios que pueden considerarse
como de Riesgo para la Lactancia seran:
AGENTE DE RIESGO TRABAJADORES Observacin
Radiaciones Ionizantes Radilogos; ATS; ATR Zonas de riesgo
Virus VIH Mdicos y ATS planta infecciosos Contacto frecuente y directo
con enfermos de VIH
Citotxicos Mdicos; ATS; Farmacia Manipulacin y aplicacin directa
de productos
Ribavirina y Pentamidina Mdicos y ATS planta infecciosos Manipulacin de productos
en aerosol
Bien entendido que, al menos en teora, todas las zonas y actividades de riesgo
deberan tener las medidas de proteccin (que existen en todos los casos) y que es
factible el traslado a zonas exentas de riesgo o, en algn caso, la exclusin de la
realizacin de dichas actividades de riesgo a la mujer en situacin de lactancia natural
(es el caso de la manipulacin de productos de riesgo).
2.3.2 Trabajos en Laboratorios
Por sus propias caractersticas, el trabajo en el laboratorio presenta una serie de
riesgos de origen y consecuencias muy variadas, relacionados bsicamente con las
instalaciones, los productos que se manipulan (y tambin con las energas y
organismos vivos) y las operaciones que se realizan con ellos. Con respecto a los
productos, debe tenerse en cuenta que suelen ser muy peligrosos, aunque normalmente
se emplean en pequeas cantidades y de manera discontinua.
2.3.3 En Consecuencia, la Prevencin de los Riesgos en el Laboratorio presenta unas
Caractersticas Propias que la Diferencian de otras reas Productivas
En el laboratorio, adems de los riesgos intrnsecos a los productos que se
manejan y de las reacciones que pueden producirse, deben considerarse tambin los
que tienen su origen en las instalaciones, material de laboratorio y equipos existentes
en el mismo.
Para cada uno de ellos habr que prever la existencia de accidentes, que pueden
ir desde la rotura de cristales del material hasta accidentes con radiaciones. Sin
embargo, esta serie de situaciones accidentales no deben tenerse en cuenta como
Riesgo para la Lactancia.
Por el contrario, en los laboratorios podemos encontrar los siguientes tericos riesgos:
Manejo de Residuos (biolgicos y qumicos)
Manejo de animales de laboratorio
Manejo de sustancias (secreciones de animales o humanos infectados)
TRABAJOS DE OFICINA/ADMINISTRATIVOS: clsicamente los trabajos admi-
nistrativos o de oficina han sido valorados de escaso riesgo para accidentes y casi
nulos para enfermedades profesionales.
Como esquema general, los Riesgos que se pueden presentar en una oficina
seran:
Problemas Relacionados con la Carga Fsica.
Problemas Msculo-Esquelticos.
Movilidad restringida por el sedentarismo.
Mala posturas.
Silla de Trabajo.
Ubicacin del Ordenador.
Mesa de trabajo.
Equipamiento.
Mobiliario.
Ordenador (pantallas de visualizacin datos).
Fotocopiadoras y otros.
Condiciones Ambientales.
Iluminacin.
Climatizacin.
Ruido.
Calidad del aire.
Aspectos Psicosociales.
Tipo de tarea.
Organizacin del trabajo (horarios, dependencias, etc.).
Relaciones con Pblico.
Desde el punto de vista de la Lactancia, ninguno de estos Riesgos es aceptado como
tal y, en consecuencia, salvo valoraciones individuales con existencia de algn factor
concreto no contemplado, las actividades de oficina no pueden considerarse como
de Riesgo durante la Lactancia, y especficamente respecto a la posible afectacin de
las radiaciones electromagnticas de las pantallas de visualizacin de datos (PVD).
293
Bibliografa
3. BIBLIOGRAFA
Directiva del Consejo 92/85 de 19 octubre 1992, relativa a la aplicacin de medidas para promover la mejora
de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o en periodo
de lactancia.
Artculo 38 del Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 junio (BOE del 29/6/1994) por el que se aprueba el Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social en que se define el subsidio de Riesgo durante el
Embarazo (tambin Artculos 106; 134; 135 y disposicin adicional octava).
Ley Orgnica 3/2007, de 22 marzo (BOE 23 marzo 2007), para la igualdad efectiva de mujeres y hombres.
Ley 39/99 de 5 de noviembre, para promover la conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras
(BOE del 6 de noviembre 1.999).
Real Decreto 1251/2001 de 16 de noviembre, por el que se regulan las prestaciones econmicas del sistema de
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Tcnica de Prevencin 455, Instituto Nacional de Higiene y Seguridad en el Trabajo.
Enfermedades de la piel y faneras 295
Captulo 17.
ENFERMEDADES DE LA PIEL Y FANERAS
1.1 Patologas
Se citan nicamente las ms frecuentes o relevantes para incapacidad.
GRUPO DENOMINACIN PATOLOGA
CDIGO
(CIE 9 MC)
Infecciosas Erisipela
Verrugas
Verruga plantar
Dermatotosis
Candidiasis no especicada
Micosis (otras)
Infeccin local piel y tejido subcutneo
035
078.10
078.19
110
112
117
686.9
Neoplasias Melanoma Maligno
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular
Tumor de Merkel
Micosis fungoide
Sarcoma de Kaposi
172.9
173.90
173.91
173.98
202.1
176
Eczematosas Dermatitis solar
Eczema/dermatitis causa no especicada
692.70
692.9
Enfermedades ampollosas Dermatitis herpetiforme
Pngo
Pengoide
694.2
694.4
694.5
Eritrodermia Eritrodermia 695.9
Ppulo-escamosas Psoriasis
Liquen plano
696
697.0
Urticaria Urticaria 708.9
Autoinmunes Lupus discoide
Lupus eritematoso sistmico
Esclerodermia
Dermatomiositis
695.4
710.0
710.1
710.3
1.2 Anamnesis
Antecedentes Familiares y Personales
Enfermedad Actual: duracin, evolucin de las lesiones, periodicidad,
tratamientos aplicados, relacin con desencadenantes. Si se sospecha patologa
de contacto (posible enfermedad profesional), se debe insistir adems en los
siguientes aspectos:
Datos de identificacin de la fbrica o empresa: direccin, proceso
productivo, nmero de empleados
Profesiones anteriores , desde el comienzo de la vida profesional, productos
manipulados y relacin con antecedentes de lesiones cutneas.
Descripcin del puesto de trabajo actual, tiempo que lleva en l, tareas,
productos que manipula, exposicin solar o a radiaciones, condiciones
trmicas o de humedad, etc. Es importante interrogar sobre la existencia de
otros compaeros afectados.
Otras profesiones , otras actividades laborales, si existen.
Productos que maneja, fichas de seguridad.
Proteccin : uso de guantes, mascarilla, cremas- barrera, etc.
Trabajo domstico , limpieza.
Aficiones : agricultura, jardinera, carpintera, bricolaje, maquetas, etc.
Medicacin o cosmticos que se aplica.
Se debe describir el tipo de lesin, coloracin, localizacin, extensin, forma y
patrn de las lesiones, adenopata asociada, etc.
1.4 Pruebas Complementarias (se mencionan slo las imprescindibles para valoracin
de la incapacidad laboral).
En patologa infecciosa, tumoral sern necesarios pruebas especficas (cultivos,
biopsias, estudios de extensin, etc.
En patologa de contacto:
1. Pruebas de contacto.
Pruebas del parche, de carcter bsico. Requisitos mnimos del informe:
Serie estndar del Grupo Espaol de Investigacin en Dermatitis de
Contacto (segn resultados, pueden ser necesarios otros alergenos), lectura
a las 48 y 72 horas, positividades e intensidad (en cruces) y relevancia.
Otras pruebas de contacto: Abiertas o semiabiertas, en productos de
composicin desconocida (slo en casos excepcionales, en general debe
evitarse parchear productos cuya composicin se desconoce).
ROAT (test abierto de aplicacin repetida), se utiliza con cosmticos o
medicamentos.
Prick test, para alergias de manifestacin inmediata (proteicas, ltex o
determinados medicamentos).
2. Biopsia (carcter opcional, si existe en su historia clnica, debe mencionarse
en el informe) para confirmacin diagnstica, no debe solicitarse nicamente
para valoracin laboral.
2. PATOLOGAS ESPECFICAS
2.1 Cicatrices y Lesiones Estticas
Aunque hemos definido las cicatrices como anomalas cutneas, son un
mecanismo fisiolgico de reparacin de lesiones y su evolucin requiere un tiempo
de entre 6 y 12 meses para poder considerarlas definitivas. Incluso las cicatrices
normales, pueden tener repercusiones estticas, pero existen casos en que aparecen
complicaciones, con repercusiones no slo estticas sino tambin dolorosas o
funcionales, que son las que se definen como cicatrices patolgicas.
Retrctiles.
Hipertrficas (sobreelevadas).
Queloides, son tumoraciones benignas de tejido conjuntivo neoformado, de
mayor tamao que el rea lesionada inicialmente, con bordes mamelonados;
en su formacin influyen factores constitucionales y no tanto la lesin inicial
o el tratamiento reparador realizado inicialmente.
Malignizadas, por ejemplo, la lcera de Marjolin es un carcinoma espinoce-
lular que asienta sobre una cicatriz de quemadura.
De evolucin trpida, que tardan en completar la cicatrizacin.
Para valorar una cicatriz, debemos describirla de forma detallada, por lo que es
importante recoger el nmero, tamao, forma, localizacin y orientacin, adherencia,
color, tipo, sntomas asociados:
Si se orienta siguiendo las lneas de expresin cutnea, habitualmente la cicatrizacin
es mejor que si atraviesa dichas lneas, en cuyo caso suele ser ms ancha.
Tambin son ms inestticas cuando abarcan ms de una unidad esttica.
En determinadas localizaciones: hombros, antebrazos o preesternal, son ms
frecuentes las cicatrices hipertrficas.
Si atraviesa una articulacin o un estoma, puede tener repercusin funcional.
Las cicatrices deben valorarse por su repercusin tanto esttica, como funcional:
La alteracin esttica puede suponer incapacidad para el trabajo nicamente
en profesiones en las que dicho aspecto sea relevante o en caso de graves
deformidades.
Funcionalmente una cicatriz puede producir alteraciones como limitaciones
de movilidad articular, limitacin de la apertura de la boca, sinequias de los
prpados, ectropion de los mismos, dificultad para el uso de tiles o ropas de
trabajo cuya repercusin laboral deber ser valorada en cada caso segn las
tareas de la profesin de que se trate.
Repercusin psicolgica, tambin deber ser tenida en cuenta en determinados
casos.
Su valoracin, en casos graves, como IP debe realizarse tras concluir el tiempo de
evolucin de las mismas (entre 6-12 meses como se ha dicho) y una vez agotadas las
posibilidades teraputicas o reparadoras, por lo que en muchas ocasiones ser necesario
contar con informe de su especialista. Existen numerosas tcnicas que se pueden emplear
para este fin como lser, presoterapia, criociruga, peelings o ciruga reparadora. Durante
la realizacin de las mismas, el trabajador puede precisar una situacin de IT.
La Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril, por la que se actualizan las cantidades
a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades de
carcter definitivo y no invalidantes recoge el baremo para indemnizar secuelas
causadas por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales que no lleguen a
constituir una incapacidad permanente. Entre otros, incluye las cuantas
correspondientes a las siguientes lesiones:
Prdida de sustancia sea en la pared craneal claramente apreciable en
exploracin clnica.
Deformaciones en el rostro y en la cabeza que determinen una alteracin
importante de su aspecto.
Deformaciones en el rostro que afecten gravemente a la esttica facial o
impidan alguna de las funciones de los rganos externos de la cara.
Cicatrices, que se valorarn segn las caractersticas de las mismas y, en su
caso, las perturbaciones funcionales que produzcan.
2.2 Eczema Profesional
El eczema profesional es una reaccin inflamatoria de la piel a agentes lesivos
que se encuentran en el medio de trabajo. Segn el mecanismo de accin se pueden
clasificar en alrgicos y fotoalrgicos, no alrgicos irritativos y no alergnicos
txicos.
2.2.1 Anamnesis
Si se sospecha que la dermatitis puede ser de origen profesional es fundamental
una buena historia clnica que debe incluir:
Inicio de la patologa. El patrn temporal de exacerbaciones y remisiones y
antecedentes de dermatitis antes del trabajo actual.
Descripcin del puesto de trabajo incluyendo condiciones trmicas y de
humedad, relacin de sustancias con las que tiene contacto, medidas de
proteccin que utiliza, teniendo en cuenta que stas pueden ser tambin las
causantes de la dermatitis de contacto (guantes, gafas, monos etc). El uso de
lmparas de luz ultravioleta, arcos de soldadura y otras fuentes lumnicas
pueden producir fotosensibilizacin.
Hobbies y otras actividades extralaborales.
La aparicin de las lesiones puede ser inmediata, como en el caso de las txicas
o tener un tiempo de latencia ms o menos prolongado. En el caso de las inmunolgicas,
una vez sensibilizado el paciente, la lesin aparecer entre las 48 y las 96 horas
despus del contacto.
2.2.2 Exploracin
El paciente puede presentar diversos tipos de lesiones elementales cutneas,
solas o combinadas, de tipo eritema, vescula, erosin, exudacin, costra, descamacin
y liquenificacin. En patologa laboral, el 90% de las lesiones estn localizadas en
manos. Otras localizaciones frecuentes, ms si la sustancia es pulvgena, sern las
reas cutneas descubiertas.
2.2.3 Pruebas Diagnsticas
En el caso de los eczemas txicos no suele haber dificultad en el diagnstico ya
que normalmente el paciente relaciona las lesiones con el causante por la inmediatez
de los efectos. Para distinguir entre el eczema de contacto irritativo y el alrgico es
necesaria la realizacin de la prueba del parche (tambin conocidas como epicutaneas
o patch- test). Consiste en la aplicacin cutnea, generalmente en la espalda y de
manera oclusiva, de los alergenos que sospechan como causantes del eczema.
Existen bateras comercializadas como la serie estndar (True Test) y otras series
segn profesiones (peluqueros, dental, fotografa, textiles, calzado etc). La lectura se
realiza a las 48 y 72 horas normalmente. El resultado se lee en cruces siguiendo la
siguiente escala:
+? Reaccin dudosa, slo eritema
+ Eritema, infiltracin y posiblemente ppulas
++ Eritema, infiltracin, ppulas y vesculas
+++ Eritema intenso, infiltracin y vesculas coalescentes
- Reaccin negativa
RI Reaccin irritativa
NP No probado
Se considera positiva a partir de dos cruces. Las reacciones dbiles (+) se deben
repetir e interpretar de acuerdo a los hallazgos clnicos y el medio ambiente.
En caso que sospechemos fotoalergia, se practica simultneamente y por
duplicado la prueba del parche con los agentes sospechosos. Al cabo de 24 horas se
descubre una de las filas, se irradia con luz y se lee de manera similar al anterior.
Tambin existe la posibilidad de realizar una prueba de provocacin con la sustancia
sospechosa proporcionada por el mismo paciente. En este caso se suele realizar de
manera diluida y de forma abierta. El diagnstico de eczema irritativo se hace por
exclusin.
2.2.4 Valoracin
El Real Decreto. 1299/2006 de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro
de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen
criterios para su notificacin y registro, incluye en el grupo 5: Enfermedades
profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en
algunos de los otros apartados, haciendo distincin entre sustancias de bajo y alto
peso molecular, as como sustancias fotosensibilizantes exgenas. Se sospechar que
la enfermedad es profesional si la patocronia es compatible y hay una relacin causal
entre un agente presente en el medio laboral y el eczema.
El pronstico del eczema de contacto es bueno siempre que se pueda evitar el
contacto con el agente causal. El paciente deber permanecer en IT hasta la curacin
de las lesiones. Se deber valorar la efectividad de las medidas de proteccin y si el
paciente no pudiera volver a su trabajo se le cambiar de puesto. En el caso de que
an con estas medidas el trabajador continuara con lesiones cutneas se valorara
una incapacidad permanente.
2.2.5 Tratamiento
Lo fundamental es evitar el contacto con el agente patgeno. En fases agudas se
tratar con corticoides tpicos.
2.3 Urticaria y Angioedema
La urticaria es una patologa caracterizada por la formacin transitoria de habones
en la piel secundaria a edema de la dermis. En el angioedema la tumefaccin es ms
extensa y profunda. Se considera urticaria crnica cuando los brotes duran ms de 6
semanas.
2.3.1 Anamnesis
Una buena historia clnica es esencial para la deteccin del posible agente
etiolgico. Los factores ms importantes son: medicamentos, alimentos, infecciones,
alergenos inhalados, parsitos, picaduras de insectos, artrpodos y celentreos,
sustancias por contacto, urticaria secundarias a otras enfermedades (lupus, algunas
neoplasias, hipotiroidismo etc.). Tambin existe la urticaria crnica idioptica, y
urticarias fsicas (al fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo, por presin y
por vibraciones).
2.3.2 Pruebas Diagnsticas
Despus de realizar una historia clnica dirigida a buscar el agente etiolgico
causal se podrn solicitar las exploraciones complementarias derivadas de la
sospecha etiolgica especfica (estudios parasitolgicos, microbiolgicos, rayos X,
determinacin de anticuerpos especficos, etc.). En las urticarias fsicas se puede
intentar provocar la lesin mediante el estmulo desencadenante. En la urticaria por
fro la prueba del hielo, en la colinrgica la prueba de esfuerzo, en las mecnicas
pruebas de presin, etc.
2.3.3 Valoracin
En general la urticaria crnica remite por s misma con el tiempo. Se calcula que
en el 80% de los casos remite al cabo de un ao. Este hecho hay que tenerlo en
cuenta a la hora de la valoracin de la incapacidad permanente. La urticaria colinrgica
es un tipo de urticaria que se desencadena por el ejercicio, stress, y a veces por bao
caliente. Esta urticaria puede dificultar la realizacin de trabajos que requieran
esfuerzos fsicos. La urticaria a frigore se desencadena por el fro, reforzado con el
viento y cambios de temperatura. Al igual que la anterior puede incapacitar para la
realizacin de ciertos trabajos.
Aunque las urticarias no suelen suponer un riesgo para la vida del paciente, s
pueden producir un gran impacto sobre su calidad de vida, ya que pueden afectar al
descanso nocturno, producir ansiedad y tener impacto sobre la vida profesional.
Adems, en la valoracin de la incapacidad temporal, hay que tener en cuenta los
efectos secundarios de los antihistamnicos, sobre todo los de primera generacin, ya
que pueden producir somnolencia, pudiendo ser peligrosos para ciertas profesiones
que impliquen peligro para el trabajador o terceros, como en el caso de trabajos en
altura o manejo de mquinas peligrosas.
Algunos tipos de urticaria y angioedema aparecen recogidos en el vigente cuadro
de enfermedades profesionales en el grupo 4. Enfermedades profesionales causadas
por inhalacin de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados para las
sustancias de bajo peso molecular y en los trabajos relacionados descritos en dicho
Real Decreto.
2.3.4 Tratamiento
Estar condicionado por el agente causal. Hay que tener en cuenta que
aproximadamente el 85% de las urticarias crnicas son idiopticas y para estos casos
el nico tratamiento es el sintomtico. A veces, el tratamiento con antihistamnicos
anti H1 no llega a controlar los brotes, siendo necesario en ocasiones asociar anti H2
y corticoides.
2.4 Cncer Cutneo
El cncer cutneo ms conocido es el melanoma por su potencial letalidad y
porque ha aumentado su incidencia. Sin embargo hay otros cnceres cutneos que
conviene conocer, bien por su frecuencia, bien por su potencial agresividad.
La valoracin del cncer cutneo requiere un diagnstico que se fundamente en
el estudio histopatolgico, con el grado de extensin regional y a distancia segn la
clasificacin TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC).
La tcnica de la BSGC (biopsia selectiva de ganglio centinela) permite identificar
los pacientes con enfermedad ganglionar oculta (antes de que se manifieste
clnicamente) y es la mejor manera de saber la capacidad de malignizar de un tumor.
Tiene un valor pronstico.
En el melanoma, el ndice de Breslow es el parmetro aislado ms importante
para la supervivencia en estadio I y II del melanoma.
La ciruga suele ser el tratamiento habitual, con distintas tcnicas segn el tipo
de tumor y su extensin. La ciruga microgrfica de Mohs tiene la tasa de curacin
ms alta de todos los tratamientos quirrgicos porque el tumor se delinea
microscpicamente hasta que se remueve por completo.
Otros tratamientos (quimioterapia, terapia biolgica o vacunas) actan como
adyuvantes o paliativos, y se estn evaluando nuevas formas en ensayos clnicos. Tras
los tratamientos pautados se puede conseguir la remisin del tumor, y una tasa de
supervivencia general y a los cinco aos determinada segn el estadio. La valoracin
del estado general del paciente podemos hacerla con dos tipos de escalas, la de
Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
Podemos consultar las guas sobre prctica clnica en cncer cutneo, elaboradas
por la National Comprehensive Cncer Network (www.nccn.org) y las actualizaciones
del National Cancer Institute (http://www-nci.nih.gov/espaol). En definitiva, la
prevencin, la deteccin temprana y la ciruga continan siendo los pilares en el
manejo del cncer cutneo.
Valoracin de cncer cutneo:
informacin necesaria
Tipo de tumor Biopsia
Estadio Clasicacin TNM
Tratamientos Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Otros
Respuesta Remisin
Recidiva
Seguimiento Periodicidad
Examen clnico y pruebas
Estado general ECOG-Karnofsky
2.4.1 Criterios Generales o Comunes
A) ANAMNESIS
Antecedentes
Familiares: cncer cutneo o de otra localizacin.
Personales: evaluar factores de riesgo.
1) Fototipo cutneo.
Tipo I y II (alto riesgo).
2) Exposicin a radiacin ultravioleta.
Natural: luz solar.
Artificial: lmparas de bronceado.
Teraputica: fototerapia para dermatosis (psoriasis,...).
3) Lesiones cutneas previas.
Lesiones premalignas: queratosis actnica, nevus melanocticos o atpicos.
Cncer cutneo.
4) Inmunosupresin.
5) Susceptibilidad gentica. Hay genes con funcin esencial en malignizacin de
melanocitos (explica la presencia de melanoma en reas sin exposicin
solar).
Laborales, historia laboral detallada especificando (vase apartado 7).
Tipo de trabajo (tareas fundamentales) actual, anterior y aficiones.
Tiempo de permanencia en cada trabajo.
Agentes que manipula.
Fsicos: Radiaciones no ionizantes: rayos ultravioleta /
infrarrojoscalor.
Radiaciones ionizantes.
Qumicos: Arsnico inorgnico.
Hidrocarburos aromticos policclicos.
Nitrosaminas, cloruro de vinilo.
Situacin alegada
Estado actual del paciente.
Sntomas acompaantes.
Locales: dolor, prurito.
Regionales: dolor y/o inflamacin de ganglios linfticos.
Reacciones adversas a tratamientos pautados.
Sntomas especficos sospechosos de enfermedad diseminada.
B) EXPLORACIN:
Exploracin cutneo-mucosa
Examen dermatolgico completo: presencia de lesiones pigmentadas o
displsicas, cambios recientes en lesiones previas, aparicin de nuevas
lesiones. Pueden utilizarse sistemas basados en criterios para ayudar a la
identificacin de una lesin como sospechosa (criterios ABCDE y la lista de 7
puntos de Glasgow).
Descripcin del tumor primario:
Localizacin: cabeza y cuello, tronco, miembros superiores o inferiores.
Tamao: dimetro mayor.
Tumores pigmentados: sistema ABCDE/escala de Glasgow.
Ulceracin: presente/ausente.
Tumores pigmentados: descripcin de la lesin
Sistema ABCDE Escala de Glasgow
Asimetra
Bordes irregulares
Coloracin diversa
Dimetro superior a 6 mm
Evolucin: cambio de tamao,
forma, color, relieve o de sntomas.
Crecimiento reciente
Borde irregular
Pigmentacin irregular
Mayor de 1 cm de dimetro inamacin
Sangrado o exudado
Prurito ligero
Descripcin de la cicatriz:
Localizacin.
Dimensiones (ancho, largo).
Sntomas (dolor, prurito, distensin).
Valoracin del dao esttico.
Exploracin general
Examen del rea de drenaje de los ganglios linfticos de la zona prxima al
tumor primario: tamao y/o dolor a la palpacin de ganglios linfticos
regionales.
Valorar presencia de signos y sntomas especficos sospechosos de enfermedad
diseminada.
Valoracin del estado general del paciente
Se valora la capacidad de valerse por si mismo. Las escalas ms utilizadas son la
del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y la de Karnofsky.
Valoracin del estado fsico en el paciente tumoral
Estado fsico ECOG Karnofsky (%)
Actividad normal 0 90-100
Sintomtico, ambulatorio, se cuida a s mismo 1 70-80
Ambulatorio ms del 50% tiempo; ocasionalmente necesita
asistencia
2 56-60
Ambulatorio menos del 50% del tiempo;
necesita cuidados de enfermera
3 30-40
Encamado; puede necesitar hospitalizacin 4 10-20
C) PRUEBAS BSICAS DE VALORACIN FUNCIONAL
Bsica:
Examen clnico por dermatlogo. La utilizacin de tecnologa de imagen no
invasiva con dermatoscopio digital es til en diagnstico y seguimiento de
lesiones pigmentadas.
Biopsia abierta de lesin primaria. Es la mejor tcnica para el diagnstico de
tumores cutneos. Se debe realizar en todos los casos. En algunos casos, para
reducir falsos negativos, se recomienda una segunda biopsia. En el melanoma
hay un conjunto mnimo de datos que debe recogerse:
ndice de Breslow (mm). Mide el grosor de la lesin medido en milmetros.
Es el factor pronstico aislado ms importante para la supervivencia en
estadio I y II, ya que el riesgo de metstasis o de ganglios linfticos aumenta
conforme aumenta el grosor de la lesin primaria. Debe aparecer
siempre.
Ulceracin (presente/ausente).
Nivel de Clark (nivel). Establece niveles de invasin microscpica tumoral. Carece
de capacidad pronstica individual salvo para tumores menores de 1 mm.
Estado de excisin de mrgenes laterales y de bordes de mrgenes profundos
(libres o no).
Satelitosis (si/no).
Biopsia selectiva de ganglio centinela. Tcnica mnimamente invasiva que
identifica pacientes con enfermedad ganglionar oculta que podran beneficiarse
de linfadenectoma y terapia adyuvante.
MELANOMA
ndice de Breslow.
Mide grosor de la lesin en milmetros.
til para ciruga
Nivel de invasin de Clark
Indica invasin de clulas tumorales
Grosor de escisin Mrgenes Nivel I restringido a epidermis (in situ)
1mm 1 cm Nivel II invaden dermis papilar
1,01 2 mm 1 2 cm Nivel III llenan la dermis papilar
2,01 4 mm 2 cm Nivel IV invaden dermis reticular
> 4 mm 2 cm Nivel V alcanzan tejido celular subcutneo
Conveniente:
PAAF: la puncin aspiracin con aguja fina es un tipo especial de biopsia
indicado para confirmar la sospecha de invasin regional o metastsica.
Inmunohistoqumica. Es complemento de la biopsia. Consiste en localizar
antgenos mediante el uso de anticuerpos especficos. Son de gran ayuda en
tumores pobremente diferenciados.
Estudios de imagen, para evaluar determinados sntomas o signos ante la
sospecha de enfermedad diseminada.
Tomografa computarizada (TC).
Tomografa de emisin de positrones (PET).
Resonancia magntica (RM).
Opcional:
Radiografa trax
Bioqumica sangunea
LDH, marcador de extensin tumoral.
Fosfatasa alcalina, marcador de extensin tumoral.
Pruebas de funcin heptica, en seguimiento en estadios avanzados.
Gentica molecular: tcnica de introduccin reciente, tiene un carcter ms
experimental que de uso diario.
D) PRONSTICO
Vital
Melanoma
Hay varios subtipos, pero el pronstico depende del estadio.
Estadio I y II:
El espesor tumoral medido en milmetros (ndice de Breslow) es el principal
factor pronstico. Cuando el grosor es inferior a 0,8 mm su curacin ocurre
en 99,9%, si es mayor a 4 mm ser menor del 50%.
Estadio III . Las tres variables pronsticas son: edad, ulceracin del tumor
primario y, sobre todo, el nmero de ganglios afectos. La tasa de supervivencia
a los 5 aos oscila de 10-60%.
Estadio IV. Mal pronstico. La supervivencia depende del estado clnico del
paciente y del nmero de rganos afectados por metstasis, la duracin de la
remisin y la localizacin de las metstasis. La supervivencia a los 5 aos es
menor del 10%.
Segn la localizacin de las metstasis, la supervivencia media ser de 12,5
meses si son cutneas, ganglionares o gastrointestinales (supervivencia a 5
aos del 14%). Para metstasis pulmonares la supervivencia media es de 8,3
meses (supervivencia a 5 aos de 4%). En hgado, cerebro o hueso la
supervivencia media es de 4,4 meses (supervivencia a 5 aos del 3%).
Carcinoma basocelular
Tiene agresividad local y crecimiento lento. Su invasividad se limita al crecimiento
excntrico de la masa tumoral. Es extraordinariamente raro que metastatice. Se
desconoce con precisin las tasas de curacin a los 5 aos.
Carcinoma espinocelular
Se considera de mal pronstico: tamao tumoral superior a 2 cm; localizacin
ceflica, en particular labio inferior y zona auricular; y recidivas previas, con metstasis
casi en el 50%. Se desconoce con precisin las tasas de supervivencia a los 5 aos.
Tumor de Merkel
Es uno de los tumores cutneos de peor pronstico, siendo la causa de muerte
en 1/3 de los pacientes. Tarde o temprano, hasta 50% de los pacientes presentan
metstasis distantes cuyas regiones de complicacin ms comunes suelen ser los
ganglios linfticos, el hgado, los huesos, el cerebro, los pulmones y la piel. Podra
evolucionar de manera rpida y similar al melanoma invasivo.
Sarcoma de Kaposi (SK)
Hay diferentes tipos, con diferente clnica y pronstico.
SK clsico. Supervivencia de 10-15 aos.
SK endmico. Forma nodular benigna con buen pronstico y supervivencia
de 8-10 aos. El resto mal pronstico. Forma linfadenoptica con supervivencia 2-3
aos.
SK inmunodeprimidos (trasplantados), puede regresar al suprimir el tratamiento
inmunosupresor.
SK epidmico (VIH). Progresin rpida. Si afectacin visceral hay supervivencia
entre 2 meses y 5 aos.
Micosis fungoide (linfoma cutneo de clulas T).
Suele ser un proceso indolente con un buen pronstico. Slo una minora fallece
de su enfermedad. El principal factor pronstico es la extensin de la enfermedad,
reflejado en el estadio clnico.
La supervivencia a largo plazo de los pacientes con un estadio T1 es similar a la
de los individuos sanos de edades similares. Los pacientes en un estadio T2 presentan
una disminucin moderada de la supervivencia, mientras que los pacientes con un
estadio T3 y T4 presentan una significativa disminucin de la supervivencia (menos
de 5 aos).
Factores pronsticos
Melanoma Enf. localizada
-Grosor de Breslow
-Ulceracin
-Nivel de Clark
-Localizacin tumor
-Sexo
Enf. regional
-N de ganglios positivos
-Ganglios implicados macro y
microscpicamente
-Extensin extracapsular
-Ulceracin tumor primario
Enf. metastsica
Nmero y localizacin
rganos implicados
Basocelular Agresividad local, crecimiento lento
Metstasis excepcional
Espinocelular Recurrencias y metstasis ms frecuentes si:
- Tamao tumoral mayor 2cm
- Localizacin ceflica, en particular labio inferior y zona auricular
- Recidivas previas
- Inmunosupresin
- Aparecen sobre lcera, cicatrices, radiodermitis o procesos inamatorios crnicos
- Invasin perineural, vascular y linftica
- Mayor grosor tumoral, ms de 4mm
- Tienen alto grado de indiferenciacin
Tumor Merkel Tumor agresivo y letal.
La supervivencia media es de 30m (estadio I), 18m (estadio II) y 5m (estadio III).
La supervivencia a los 5 aos (%) es de 64 (estadio-I), 47 (estadio-II) y 0 (estadio-III).
Sarcoma Kaposi Diferentes tipos, con misma histopatologa pero diferente clnica y pronstico.
Clsico- Supervivencia de 10-15 aos
Endmico- Forma nodular benigna con buen pronstico y supervivencia de 8-10
aos. El resto mal pronstico. Forma linfadenoptica con supervivencia 2-3 aos.
Inmunodeprimidos (trasplantados), puede regresar al suprimir el tratamiento
inmunosupresor
Epidmico (VIH)- Progresin rpida. Si afectacin visceral hay supervivencia
entre 2m y 5a
(Contina)
(Continuacin)
Factores pronsticos
Linfoma cutneo Extensin de la enfermedad
El pronstico se basa en el grado de la enfermedad al momento de su presen-
tacin estado. La presencia de linfadenopata y de complicacin de sangre
perifrica y vsceras suele aumentar al empeorar la afeccin cutnea y dene
los grupos de pronstico precario.
Funcional
Melanoma.
Hay varios subtipos, sin embargo los factores pronsticos dependen del
estadio.
Estadio I y II: se han descrito factores pronsticos clnicos, histolgicos y
biolgicos.
Clnicos. Mejor pronstico en jvenes y mujeres premenopusicas. Mejor los
que se localizan en piernas de mujeres jvenes y peor los de cuero cabelludo,
manos o pies. La recidiva local supone un empeoramiento del pronstico.
Peor la presencia de ulceracin. Opiniones enfrentadas sobre la presencia de
zonas de regresin.
Histolgicos. El espesor tumoral medido en milmetros (ndice de Breslow)
es el principal factor pronstico en estos estadios. El nivel de invasin
microscpica de Clark resulta til en melanomas finos en zonas de piel
delgada y actualmente no se considera en la clasificacin de la AJCC.
Otros factores de mal pronstico son: un elevado ndice mittico, mitosis
muy atpicas, aneuploida del tumor, marcadores de proliferacin celular
que indiquen alta proliferacin, presencia de infiltrado de clulas
plasmticas, micrometstasis en la periferia, vascularizacin muy acusada
con invasin del endotelio, y para algunos autores la existencia de
regresin.
Biolgicos. Los dos marcadores sricos ms utilizados -de mal pronstico- son
la protena S-100 (tiene valor predictivo de metstasis ocultas) y la deteccin
de tirosinasa con PCR.
Estadio III. Las tres variables pronsticas son: edad, ulceracin del tumor
primario y, sobre todo, el nmero de ganglios afectos.
Estadio IV. Mal pronstico. La supervivencia depende del estado clnico del
paciente y del nmero de rganos afectados por metstasis, la duracin de la
remisin y la localizacin de las metstasis. Implican un peor pronstico
(orden creciente): piel y partes blandas, ganglios, pulmn, hueso, aparato
digestivo, hgado y sistema nervioso central. Los marcadores biolgicos de
peor pronstico son la LDH elevada, descenso de la albmina y la
trombocitosis.
Carcinoma basocelular.
Es la forma ms comn de cncer de piel. Su invasividad se limita al crecimiento
excntrico de la masa tumoral. Es extraordinariamente raro que metastatice. Su
agresividad local puede ser muy importante en tumores de larga evolucin y en
ciertas localizaciones de la cara que son planos de sutura embrionaria a travs de los
cuales puede profundizar rpidamente hacia estructuras del interior del crneo
(periocular, periauricular, perinasal).
Carcinoma espinocelular.
La gran mayora se desarrollan sobre lesiones premalignas conocidas (queratosis
actnicas), y son tratados y reconocidos antes de que ocurran problemas. Un porcentaje
de ellos puede metastatizar, sobre todo los de localizacin en labio, mucosa oral y
distalmente en las extremidades.
Tumor de Merkel.
Generalmente se presenta como un ndulo drmico indoloro, endurecido y
solitario, de un color ligeramente eritematoso o profundamente violceo. Por lo
general implica los ganglios linfticos regionales (de 10% - 45% en su presentacin
inicial), y entre un 50% y un 75% de los pacientes desarrollarn metstasis de los
ganglios linfticos regionales en algn momento durante el curso de su enfermedad.
Tarde o temprano, hasta 50% de los pacientes presentan metstasis distantes cuyas
regiones de complicacin ms comunes suelen ser los ganglios linfticos, el hgado,
los huesos, el cerebro, los pulmones y la piel. Despus de una escisin tumoral
primaria, la recurrencia local se presenta en un 25% a 44% de los pacientes; esto se
atribuye a bordes quirrgicos inadecuados.
Sarcoma de Kaposi (SK).
Hay diferentes tipos, con idntica histopatologa pero con diferente clnica y
pronstico. Se ha identificado el virus herpes humano tipo 8 (VHH-8), tambin
llamado virus herpes del sarcoma de Kaposi (KSVH) en las biopsias de todos los
tipos:
SK clsico. Benigno e indolente durante 10-15 aos. La presencia de estasis
venosa y de linfedema en la extremidad inferior afectada son complicaciones
frecuentes. En casos que duran muchos aos, pueden desarrollarse lesiones sistmicas
en el tracto gastrointestinal, ganglios linfticos y en otros rganos. Las lesiones
viscerales son generalmente asintomticas y con mucha frecuencia se descubren en
la autopsia, aunque el cuadro clnico puede incluir sangrado gastrointestinal. Hasta
un tercio de los pacientes desarrolla una segunda neoplasia maligna primaria, en
general un linfoma no Hodgkin.
SK africano o endmico. Se muestra como una neoplasia indolente idntica a la
enfermedad clsica o como una enfermedad agresiva con tumores exofticos fungosos
que pueden invadir el tejido subcutneo y circundante, incluyendo el hueso subyacente.
El pronstico es muy precario, con una tasa de mortalidad de 100% en tres aos.
SK relacionado con tratamiento inmunodepresor (trasplantados). El tiempo
promedio para desarrollar SK despus del trasplante es de 16 meses. Suele localizarse
en piel, pero es comn una diseminacin generalizada con afeccin de rganos
mucocutneos o viscerales.
SK epidmico. Forma fulminante y diseminada de SK en hombres jvenes
homosexuales o bisexuales con SIDA. Ha mejorado mucho con la introduccin de los
antiretrovirales, y el pronstico lo determina la inmunodepresin del paciente y las
infecciones oportunistas que padezca.
SK no epidmico relacionado con los homosexuales. Forma indolente y cutnea
de la enfermedad la cual ocasion lesiones que aparecen cada pocos aos.
Micosis fungoide (linfoma cutneo de clulas T)
La micosis fungoide es la forma ms frecuente de linfoma cutneo de clulas T,
con bajo grado de malignidad.
Suele ser un proceso indolente con un buen pronstico. Slo una minora fallece
de su enfermedad. El principal factor pronstico es la extensin de la enfermedad,
reflejado en el estadio clnico. El avance caracterstico de la enfermedad cutnea
comienza por un estadio de parche o placa eccematosa que cubre el 10% o ms de
la superficie corporal (T1), luego pasa a un estadio de placa que afecta el 10% o ms
de la superficie corporal (T2) y, finalmente, evoluciona a tumores (T3), que con
frecuencia experimentan ulceracin necrtica. El sndrome de Szary es un linfoma
cutneo de clulas T que se caracteriza por eritrodermia generalizada (T4) y afectacin
de la sangre perifrica en su presentacin. Es mucho menos frecuente y de peor
pronstico.
E) VALORACIN DE CONTINGENCIA
En BOE 19-12-2006 se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el
sistema de la Seguridad Social y los criterios para su notificacin y registro. El grupo
6 codifica las causadas por agentes cancergenos y relaciona agente-actividades-
enfermedad. Por ejemplo para agentes como arsnico, hidrocarburos aromticos
policclicos y radiacin ionizante, se incluye una lista de actividades que pueden
originar un cncer epidermoide de piel o lesiones premalignas en piel.
F) CRITERIOS DE VALORACIN: INCAPACIDAD TEMPORAL (IT) E INCAPACIDAD
PERMANENTE (IP)
Melanoma
Procede iniciar proceso de IT mientras dure la ciruga del tumor primario y su
postoperatorio. El tiempo es variable y depende de la localizacin, tamao, cicatrizacin
y/o complicaciones posteriores. En condiciones ptimas podemos hablar de un
mes.
En estadio 2 se prolongar la IT si se decide tratamiento adyuvante. En el caso
particular de la utilizacin de interfern alfa a dosis altas, durar al menos 1 mes,
periodo de induccin, y en algunos casos se prolongar todo el tratamiento
(usualmente 1 ao) dependiendo de la tolerancia a los efectos secundarios, que
puede ser importantes.
En estadio 3 se aplica lo mismo que en el estadio 2. Se aaden adems los
tiempos quirrgicos y postoperatorios relacionados con la ciruga de los ganglios
linfticos.
En estadio 4 podra estar indicada una propuesta de IP por su mal pronstico. Se
aaden los tiempos quirrgicos y postoperatorios relacionados con la metastectomas.
Si adems (o en vez de) se precisa quimioterapia o bioquimioterapia la propuesta
de IP estara justificada por los efectos secundarios.
Carcinoma Basocelular
Procede IT mientras dure la ciruga y postoperatorio. En caso de precisar
tratamientos no quirrgicos (p.ej. inmunoterapia tpica con imiquimod, terapia
fotodinmica, radioterapia) habr que esperar a que desaparezca la inflamacin
asociada a los tratamientos (hasta 12 semanas en algunos casos).
Los carcinomas basocelulares mltiples pueden requerir ms de un procedimiento
quirrgico o no quirrgico (o una combinacin de ambos), hecho que puede prolongar
los periodos de IT.
En estadios localmente muy avanzados (estadio 3) algunos inoperables, podra
estar justificada una propuesta de IP. El estadio 4 sera excepcional en este tipo de
tumor y requerira posiblemente una propuesta de IP.
Carcinoma Espinocelular
Procede una IT mientras dura la ciruga del tumor primario o de las metstasis
ganglionares. En los casos no susceptibles de ciruga, la IT se prolongar mientras
duren los tratamientos no quirrgicos, como la radioterapia, y durante un periodo
postratamiento (mximo 12 semanas).
Considerar una propuesta de IP en estadio 3 si la ciruga fue muy mutilante
(amputaciones, desfiguraciones), o ha producido secuelas importantes (parlisis
facial, p.ej.). En estadio 4 se individualizar segn tratamiento o dependencia
teraputica.
Tumor Merkel
Procede IT en estadio 1 mientras dure el tratamiento (ciruga del primario con
biopsia selectiva de ganglio centinela y/o radioterapia).
Por su potencial agresividad, estara indicada una propuesta de IP en estadio 2 y 3.
Sarcoma Kaposi
El pronstico es variable segn el subtipo de sarcoma de Kaposi, siendo peor en
los inmunodeprimidos (infeccin por HIV generalmente).
Procede IT en estadio diseminado. Habra que considerar prolongar la IT durante
el tiempo de tratamiento.
En estadio 2 y 3 procede una propuesta de IP.
Micosis Fungoide
La IT la determinara la superficie corporal afectada. Si afecta al 10% de la
superficie corporal, habra que considerar la localizacin y el puesto de trabajo para
valorar una IT. Si hay afectacin de ms del 10% de superficie corporal (T2) o ante
presencia de lceras necrticas habr que esperar hasta su resolucin.
En los estados 2 y 3 podra considerarse una propuesta de IP.
311
Bibliografa
3. BIBLIOGRAFA
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Patologa osteomioarticular 312
Captulo 18
PATOLOGA OSTEOMIOARTICULAR
1.1 Patologas
CDIGO
CIE 9 MC
PATOLOGAS
INFLAMATORIAS
Enfermedades sistmicas del tejido conectivo 710
Artropatas microcristalinas 712
Artropatas asociadas a otros trastornos 713
Artritis reumatoide y otras poliartropatas inamatorias 714
Espondilitis anquilosante y otras espondilitis inamatorias 720
PATOLOGAS
DEGENERATIVAS
Osteoartrosis y trastornos conexos 715
Espondiloartrosis y trastornos conexos 721
Hiperostosis anquilosante 721.6
Trastornos del disco intervertebral 722
Otros trastornos de la regin cervical (cervicobraquialgia,
sndrome cervicoceflico, etc)
723
Otros trastornos no especicados de la espalda 724
Osteonecrosis 733
1.2 Anamnesis
Nos interesar la informacin referida a dos aspectos concretos:
1.2.1 Antecedentes
Laborales: tipo de trabajo que realiza, posturas, grado de satisfaccin, etc.
Clnicos: patologas diagnosticadas, tratamientos recibidos, fechas de
intervenciones quirrgicas si las hubiese, traumatismos previos y tiempo
transcurrido desde los mismos. Actividades deportivas habituales previas
a la lesin, lesiones deportivas y tratamientos previos, etc.
Administrativos: valoraciones anteriores que se le hayan realizado.
1.2.2 Clnica
Sntomas alegados por el paciente que le dificultan o impiden la actividad
laboral:
Dolor: intentando precisar: tiempo de evolucin, forma de instauracin,
intensidad, ritmo y patrn (mecnico o inflamatorio), desencadenantes,
factores que lo agravan o lo alivian, etc.
Impotencia funcional: dificultades para el manejo de cargas, prensin de
objetos, manipulacin fina, limitaciones en la deambulacin (sobre terreno
liso o irregular, subir escaleras o cuestas), arrodillarse, etc.
Otros: sntomas neurolgicos como parestesias, disminucin de fuerza,
alteracin de reflejos, alteracin de esfnteres, trastornos de la marcha, etc.
1.3.1 Inspeccin: para Detectar
Actitudes antilgicas.
Asimetras.
Desviaciones.
Deformidades.
Tumefacciones.
Atrofias o hipertrofias.
1.3.2 Palpacin: nos Permite Encontrar
Puntos dolorosos.
Contracturas.
Zonas de inflamacin.
1.3.3 Movilidad Articular
Debemos explorar la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.
En cada articulacin hay unos recorridos articulares o arcos de movilidad que
podemos considerar como normales:
RAQUIS
CERVICAL DORSAL LUMBAR
FLEXIN 70-90 20-45 40-60
EXTENSIN 70 25-45 20-35
ROTACIONES 80-90 35-40 15-20
LATERALIZACIONES 45 20-40 5-18
MMSS: Movilidad activa total y coeciente de utilidad (a mayor coeciente mayor utilidad de dicho arco)
HOMBRO CODO MUECA MANO
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa
total
FLEXIN
170-180
0-90: 0,4
90-130: 0,2
130-180:
0,1
140-150
0-20: 0,2
20-80: 0,4
80-100: 0,8
100-150: 0,2
80-90
0- 30: 0,7
30-75: 0,4
75-90: 0,2
MCF 85-90
IFP 100-115
IFD 85-90
EXTENSIN
45-60 0- (-10) 70-80
0-30: 0,9
30-80: 0,5
MCP 30-40
IFP,IFD 20
ABDUCCIN
170-180
0-45: 0,3
45-90: 0,2
90-180. 0,1
15 (desv.
radial)
Pulgar 60-70
ADDUCCIN
45
3055
desv.
cubital
ROT. INTERNA 60-80
ROT. EXTERNA 70-80
PRONACIN
85-90
0-30: 0,4
30-60: 0,2
60-90: 0,1
85-90
SUPINACIN
85-90
0-30: 0,4
30-90: 0,2
85-90
MMII: Movilidad activa total y coeciente de utilidad (a mayor coeciente mayor utilidad de dicho arco)
COXOFEMORAL RODILLA TOBILLO PIE
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa
total
FLEXIN 110-130 0-45: 0,6
45-90: 0,4
90-130: 0,1
120-130 0-45: 0,9
45-90: 0,7
90-130: 0.4
20-30
(dorsi-
exin)
0-20: 0,1
20-40: 0,5
30-40
(dedos)
EXTENSIN 10-15 0 30-50
(exin
plantar)
0-20: 2
20-50: 0,2
50-60
(dedos
ABDUCCIN 30-50 0-15: 0,6
15-30: 0,4
30-60: 0,1
15-20
(art. Medio-
tarsiana)
ADDUCCIN 30 15-20
(art. Medio-
tarsiana)
ROTACIN
INTERNA
30-40 20-30
ROTACIN
EXTERNA
40-60 0-30: 0,3
30-60: 0,1
30-40
PRONACIN
O EVERSIN
25-30
(subastraga-
lina)
SUPINACIN
O INVERSIN
52 (subas-
tragalina)
1.3.4 Balance Muscular: Se considera til para graduar la debilidad muscular la ESCALA
DE DANIELS:
0/5 : Ausencia de contraccin.
1/5 : Se ve o palpa la contraccin pero no hay movimiento.
2/5 : Se produce movimiento en ausencia de gravedad.
3/5 : Movimiento que vence la gravedad.
4/5 : Hay fuerza contra la resistencia del examinador.
5/5 : Fuerza normal.
1.3.5 Exploracin Neurolgica
RAZ SENSIBILIDAD MSCULO REFLEJO
C5 Anterior hombro
Antero externa brazo
Deltoides, Bceps
C6 Externa antebrazo
Pulgar, 2 dedo.
Bceps, Extensores
mueca
Bicipital
C7 3 dedo Flexores mueca,
Extensores de dedos
Tricipital
C8 Interna antebrazo
Anular, Meique
Flexores dedos,
Interseos
D1 Medial brazo-antebrazo Interseos
D12-L3 Anterior muslo Psoas ilaco
L4 Medial pierna Tibial anterior Rotuliano
L5 Lateral pierna Extensor dedos Tibial posterior
S1 Lateral tobillo y pie Peroneos laterales,
Gemelos, Sleo
Aquleo
S2-S4 Perianal Intrnsecos pie
1.3.6 Maniobras Especiales
RAQUIS
Maniobras para aumentar la presin intratecal.
Maniobras para comprobar radiculopata (cervical o lumbar): Maniobra de
estiramiento del plexo braquial, maniobras de Lasegue, Bragard,...
Maniobras por sospecha de mielopata (mano mieloptica, signo de
Hoffman, signo del reflejo radial invertido).
MMSS
Maniobras para valorar inestabilidad articular.
Maniobras para valorar el manguito de los rotadores.
Presas digitales.
Otras: Maniobras de Filkenstein, Phallen, Tinnell...
MMII
Maniobras para valorar las articulaciones coxofemorales y sacroiliacas
(Thomas, Fabere, Trendelemburg).
Maniobras para valorar la estabilidad de la rodilla, patologa meniscal o
rotuliana.
Maniobras para valorar la estabilidad de tobillo y pie.
Podemos clasificar todo el arsenal de pruebas complementarias de la siguiente
manera en funcin del inters que tienen en la valoracin de incapacidades:
Pruebas bsicas o indispensables para poder realizar una valoracin
adecuada.
Pruebas convenientes , son aqullas necesarias pero que pueden ser de difcil
acceso desde Atencin Primaria, habra que solicitarlas a Atencin
Especializada.
Pruebas opcionales , no son necesarias, pero si se dispone de ellas aportan
informacin complementaria.
RADIOLOGIA TAC RMN ECO
PAT. DEGENERATIVA Bsica Opcional Opcional No indicada
PAT INFLAMATORIA Bsica Opcional Opcional Opcional
OTRAS Bsica /opcional Opcional (salvo
atrapamientos)
Bsica (ligamen-
tos, meniscos)
Conveniente
(pat. Tendinosa).
Opcional (sd de
atrapamiento)
Tipos de pruebas:
1.4.1 Pruebas de Imagen
Plazo de validez de las pruebas de imagen, en la valoracin de
incapacidades:
RX simple: validez en general de 1 ao . En valoracin de patologa
traumtica, las RX sern ya de la fase de secuela.
TAC: el tiempo aproximado de validez es entre 12 y 18 meses.
RMN: unos 12 meses.
ECO: entre 6 y 12 meses.
1.4.2 Pruebas de Laboratorio
Adems de ser tiles para el diagnstico de la enfermedad, en algunos casos
sirven tambin para evaluar la severidad o agresividad de la misma:
Parmetros genricos de inflamacin.
Pruebas especificas para valoracin de enfermedades poliarticulares inflamatorias.
Pruebas de estudio de inmunidad, para valoracin de patologa autoinmune
con afectacin del aparato locomotor.
1.4.3 Electromiografa
Aporta informacin muy til. A valorar siempre en el contexto clnico segn
afectacin y evolucin de la patologa que se evala.
1.5 Tratamiento
Desde el punto de vista de la valoracin de la capacidad laboral, en lo que se
refiere al tratamiento es fundamental :
Respuesta del proceso al tratamiento pautado.
Posibilidades teraputicas (si estn agotadas o no).
Secuelas que pueden dejar algunos tratamientos (sobre todo quirrgicos).
Las diferentes medidas teraputicas de que disponemos las podemos agrupar en:
Medidas Farmacolgicas : destinadas principalmente al control de la
sintomatologa dolorosa e inflamatoria.
Medidas Quirrgicas : de aplicacin frecuente sobre todo en las patologas
traumticas, patologa discal, meniscal o ligamentosa y tratamiento quirrgico
en patologa inflamatoria o degenerativa evolucionadas. Es importante en
este tipo de medidas tener en cuenta las posibles secuelas que pueden dejar
(rigideces articulares, anquilsis, etc.).
Medidas Rehabilitadoras : muy importantes. En lneas generales, la valoracin de
la capacidad funcional del paciente no debe realizarse hasta que no se hayan
agotados estas medidas. Aunque en nuestro entorno suele con frecuencia asumirse
as, desde el punto de vista mdico, el seguir un tratamiento rehabilitador, no
siempre implica la necesidad de baja laboral. Lo que habr que valorar, es si la
situacin funcional imposibilita o no el desarrollo de la actividad laboral.
1.6 Valoracin
Es fundamental a la hora de la Valoracin de la Incapacidad Laboral:
Objetivar todas las limitaciones o menoscabos funcionales que presenta el
paciente.
Valorar si stos son compatibles con la actividad laboral que realiza de forma
habitual.
Determinar si las limitaciones son temporales o permanentes.
De todo lo dicho hasta ahora podemos concluir: una situacin de Incapacidad
Laboral viene siempre determinada por la existencia objetiva de una limitacin
funcional, temporal o permanente, incompatible con la actividad laboral habitual
que desarrolla el paciente. No son por tanto situaciones de Incapacidad laboral:
Estar pendiente de estudios o pruebas complementarias.
Estar pendiente de consulta con especialista.
Estar a la espera de realizar tratamiento rehabilitador.
Estar en lista de espera quirrgica.
Por ltimo, otro aspecto a tener en cuenta en lo que se refiere a la valoracin de
la Incapacidad Laboral es la CONTINGENCIA, es decir, el carcter COMN o
PROFESIONAL del proceso que padece el trabajador.
Desde el punto de vista de Atencin Primaria, la consideracin de la
contingencia en los procesos de IT es importante, dado que en los casos de
AT o EP, el tratamiento y seguimiento del paciente correspondera a la Mutua
de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social
o a la entidad con quien tenga concertada la empresa estas contingencias.
Cundo iniciar los trmites de invalidez permanente?
Cambios degenerativos moderados/severos, en el contexto de alteraciones
funcionales importantes.
Cambios posquirrgicos graves (artrodesis, artroplastias, amputaciones, etc.).
Signos de afectacin neurolgica:
Signos de afectacin radicular moderados o severos con pocas
posibilidades de recuperacin.
Signos de mielopata cervical en MMSS y en MMII o de afectacin de
la cola de caballo con pruebas complementarias confirmatorias.
Si balance articular conservado menos del 50% (afectndose los arcos de
movilidad ms funcionales).
Balance muscular malo (3 +/ 5) y atrofia muscular evidente establecida.
Colapsos articulares por osteonecrosis.
Patologa inflamatoria con afectacin funcional importante fuera de brote
agudo.
2. CRITERIOS DE VALORACIN ESPECFICOS. PRONSTICO
2.1 Artrosis
Tendremos en cuenta:
La clnica del paciente: dolor y limitacin de la movilidad.
El nmero de articulaciones y la importancia de estas en la actividad laboral
del paciente.
La valoracin del dao radiolgico.
La correlacin entre los hallazgos radiolgicos y la clnica es baja y con
frecuencia se le achaca a artrosis todo tipo de dolores del aparato
locomotor de otras etiologas.
El dato radiolgico que mejor se correlaciona con la sintomatologa es la
disminucin importante de la interlinea articular en las articulaciones
perifricas.
En lneas generales, este tipo de enfermedades ser tributario de perodos cortos
de IT (entre 2 y 6 semanas) si bien pueden llegar a ser causa de incapacidad
permanente en casos de importante alteracin funcional con discapacidad y
acompaada de cambios radiolgicos moderado-severos.
2.2 Patologa Inamatoria
2.2.1 Artritis Reumatoide (AR)
En clnica, la medicin de la discapacidad en la AR se realiza mediante el HAQ,
que es un autocuestionario que mediante 20 tems mide ocho reas funcionales
(asearse, vestirse, desplazarse, etc). Es un autocuestionario en el que el paciente
evala su propia discapacidad por puntuacin, con el sesgo que eso conlleva en la
valoracin de una incapacidad laboral.
Para valorar la capacidad laboral de un enfermo con AR hay que tener en cuenta la
evolucin de la enfermedad, la respuesta al tratamiento las alteraciones articulares, las
manifestaciones extraarticulares, la respuesta emocional y los requerimientos laborales.
En su valoracin podemos distinguir dos tipos de parmetros:
Sensibles al cambio, que no revelan dao irreversible (como sinovitis aguda,
derrame articular, tendinitis, etc) y pueden ser tiles a la hora de valorar un
paciente en IT de cara a la reincorporacin laboral.
Situaciones de dao irreversible: en con incapacidad funcional mantenida
(destruccin articular), a veces con comorbilidad asociada (renal, pulmonar,
etc.), que pueden ser causa de IP independientemente de las reagudizaciones
que tenga la enfermedad.
En un paciente determinado puede ser til, en un momento dado, valorar tambin
factores pronsticos en cuanto a la posible evolucin de la enfermedad:
Clnicos:
Inflamacin articular durante periodos prolongados (implica el desarrollo
de erosiones articulares ms tempranas).
A mayor n. de articulaciones afectadas peor pronstico.
Las manifestaciones extraarticulares se dan en AR ms agresivas y de peor
pronstico.
Analticos:
Los niveles iniciales de PCR y VSG y su integracin con el tiempo de
evolucin, se correlacionan con un desenlace radiolgico y funcional poco
favorable.
La presencia de FR indica peor pronstico, especialmente si se trata del
isotipo IgA.
La presencia de ciertos Anticuerpos (anti-factor perinuclear, anti-citulina,
anti-filagrina, anti-queratina y anti-Sa) de forma temprana indican una
mayor agresividad y peor pronstico.
Niveles elevados de Ig galactosilada suele asociarse a ms erosiones
radiolgicas.
Radiolgicos:
La presencia de erosiones tempranas se relaciona con mala evolucin.
La presencia de quistes seos yuxtaarticulares en la RMN se asocia a un
peor pronstico.
Genticos:
Los HLA DR4 y DR1 se asocian a un peor pronstico.
2.2.2 Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
En su valoracin debemos tener en cuenta los siguientes conceptos:
Muchos pacientes pueden presentar una remisin espontnea o su enfermedad
tener un curso benigno.
Los niveles de Anticuerpos pueden ser positivos incluso en fases de remisin.
La presencia de Ac anti DNA suele correlacionarse con fases de actividad
clnica de la enfermedad. Los AC anti ENA (anti Ro/ SSa y anti RNP) tienen
valor diagnstico pero no son tiles en el seguimiento ya que no se han
relacionado con la actividad de la enfermedad.
La afectacin sistmica (sobre todo renal, cardiolgica y neuropsicolgica) es
la que suele determinar las mayores limitaciones funcionales.
Se recomienda evitar todas aquellas actividades que obliguen a una exposicin
continuada a los rayos solares, as como el manejo de ciertos agentes
posiblemente lesivos para la dermis como los rayos ultravioletas.
Los enfermos con enfermedad de Raynaud deben evitar aquellas actividades
que les obligue a una exposicin continuada al fro y evitar trabajos que
requieran el uso de martillos neumticos o maquinaria similar.
Pacientes con trombopenias marcadas se les debe aconsejar evitar aquellos
trabajos que supongan riesgos de golpes, cadas... para as evitar el riesgo de
hemorragias que puedan comprometer su vida.
Para el resto de las manifestaciones del lupus el pronstico laboral debe ser
valorada independientemente en cada enfermo.
Los factores que pueden influir en el pronstico y la mortalidad son:
El grado de proteinuria y de uremia.
La anemia de cualquier tipo.
La afeccin del SNC.
2.2.3 Espondiloartropatias (Espondilitis Anquilosante, Artritis Psorisica,
Sndrome de Reiter, Artritis asociada a Enteropata Inamatoria Crnica)
En general, el pronstico laboral de estas personas depende de la afeccin axial
o perifrica de stas enfermedades.
Cuando la enfermedad slo tiene afeccin axial y no est muy evolucionada,
los enfermos pueden verse limitados para cualquier actividad cuando
presentan un brote agudo. Una vez pasado el episodio agudo, pueden reanudar
progresivamente las actividades de su vida habitual y laboral, aunque pueden
verse limitados para todas aquellas actividades que obliguen a un esfuerzo
para la musculatura de la espalda. En enfermedades muy evolucionadas la
rigidez e inmovilidad puede ser tan grande que le dificulte incluso las
actividades de su vida cotidiana.
En aquellas enfermedades donde la afectacin principal sea perifrica, pueden
llegar a tener deformidades articulares importantes como para requerir en
algn momento algn tipo de incapacidad laboral.
Debern tenerse tambin en cuenta posibles manifestaciones extraarticulares
(intestinales, pulmonares, oculares) a la hora de realizar una valoracin clinico
laboral
2.3 Lumbalgia Mecnica
Normalmente hablaremos de cuadros agudos cuando se produce mejora del
proceso antes de dos meses y cuadros crnicos si se prolongan ms all de dos
meses. La complicacin desde el punto de vista de la valoracin de la incapacidad
laboral surge por los siguientes aspectos:
En la mayora de los pacientes no hay hallazgos OBJETIVOS que justifiquen
la sintomatologa dolorosa.
Mala respuesta de la sintomatologa dolorosa al tratamiento , concurriendo
una serie de factores que tienden a CRONIFICAR el dolor: edad, traumatismos
previos, trabajos de esfuerzo fsico, patologas asociadas, sedentarismo,
insatisfaccin laboral, etc.
Se solicitan pruebas complementarias muchas veces innecesarias, o se derivan
al especialista, en lugar de apoyar la valoracin en una buena exploracin
clnica, prolongndose el periodo de IT.
Normalmente no son procesos que deban dar lugar a una valoracin para
Incapacidad Permanente, si bien a veces, la demora en pruebas y tratamientos
puede llevar al agotamiento del periodo de IT.
Valoracin como una posible causa de Incapacidad Permanente en pacientes
con sintomatologa persistente a pesar del tratamiento, apoyado por datos de
pruebas complementarias y para actividades de altos requerimientos de raquis.
En el caso de hallazgos en pruebas complementarias (artrosis, protrusiones,
hernias discales), la situacin de IT estar justificada en fases agudas, con limitacin
funcional, no por el hallazgo en s.
De forma esquemtica podramos resumir el manejo de estos pacientes de la
siguiente manera:
Dolor localizado o
irradiado
Dolor+antec. traumtico u
otra sintomatologa asociada
Exploracin fsica
P. complementarias
(RX, RMN).
Movilidad limitada signos de afectacin
radicular
Tratamiento+ IT
hasta recuperacin
P. complementarias
(RX, RMN).
Tratamiento + IT hasta
recuperacin.
Tratamiento + IT hasta
recuperacin.
ANAMNESIS
Entendemos por recuperacin cuando la funcionalidad lumbar es compatible
con la actividad laboral que desarrolla el sujeto de forma habitual.
2.4 Fibromialgia (FM)
A la hora de valorar las limitaciones que sufren los pacientes diagnosticados de
fibromialgia debemos tener en cuenta que no sirven los mtodos de valoracin
empleados en el resto de enfermedades osteomusculares.
Pero s debemos tener presente lo que los estudios cientficos relevantes han
concluido:
El ejercicio mejora la FM.
Existe una evidencia moderada-fuerte de que la terapia por medio de
ejercicio fsico aerbico mejora la capacidad aerbica y la opresin dolorosa
en los puntos de los pacientes con FM.
Una revisin sistemtica, del 2006, de la Sociedad Espaola de Reumatologa
(SER) afirma que el ejercicio fsico produce mejoras en: el sntoma dolor,
la salud mental en trminos generales, el grado de ansiedad y el impacto
global de la FM en la vida del paciente.
El nico instrumento validado suficientemente para valorar el grado de
afectacin de estos pacientes es el FIQ (aunque puede ser demasiado subjetivo
para emplearlo en valoracin laboral).
Es un instrumento enfermedadespecfico que ayuda a la valoracin clnica
y se recomienda para los ensayos clnicos de fibromialgia.
Existen varias versiones del FIQ validadas para la poblacin espaola (ver
bibliografa).
Ni la exploracin fsica ni las pruebas complementarias sirven como
criterios diagnsticos o de gravedad.
El nmero de puntos dolorosos no es un criterio de gravedad , solo un criterio
diagnstico, que incluso no es aceptado por todos los especialistas.
La gravedad de la FM no podemos deducirla por la dosis ni el tipo de analgsicos
que recibe el paciente.
La evolucin es hacia la cronicidad en la mayora de los casos , aunque existen
factores que mejoran el pronstico. Por otro lado, la concesin de una pensin
por incapacidad no parece mejorar la evolucin de estos pacientes.
La presencia de patologa psiquitrica secundaria a la FM no implica que
esta ltima sea de mayor gravedad, hay personas que presentan un umbral
mayor para la aparicin de patologa psiquitrica pese a tener una FM que les
recluye en casa. No se ha identificado el nexo entre variables psicolgicas y
la gnesis de la FM.
No hay estudios concluyentes que asocien la FM a un tipo de personalidad
caracterstica.
No debemos aceptar el diagnstico de FM si previamente no se han descartado
otras patologas.
Se trata de un diagnstico aceptado por la OMS, la ACR, la SER..., por tanto,
no nos corresponde a los mdicos evaluadores plantearnos su existencia en
nuestra labor de evaluadores.
Desde el punto de vista de la Valoracin de la Incapacidad laboral, la principal
complejidad estriba en la AUSENCIA de HALLAZGOS OBJETIVOS. Podramos decir
que en principio, se trata de una patologa poco susceptible de valoracin de
Incapacidad Permanente (el diagnstico de fibromialgia por s mismo no implica una
enfermedad invalidante), salvo casos excepcionales en que la sintomatologa dolorosa,
produjera un deterioro del estado general, con repercusin importante a nivel de
actividad vital del paciente, con importantes requerimientos teraputicos, en
profesiones que supongan unos requerimientos fsicos importantes.
Sern normalmente pacientes subsidiarios de situaciones de Incapacidad
Temporal, situacin que deber mantenerse en las fases agudas con sintomatologa
dolorosa importante, sin olvidar lo difcil y subjetivo de la valoracin del dolor.
Teniendo siempre en cuenta, que uno de los pilares bsicos del tratamiento de esta
patologa es la ACTIVIDAD FSICA. Debiendo evitar en lo posible periodos prolongados
de Incapacidad Temporal.
2.5 Artroplastia
Procedimiento quirrgico que consiste en reemplazar de forma total o parcial
una articulacin con un implante artificial llamado Prtesis. Los tipos ms
frecuentes en la clnica diaria son:
Artroplastia de cadera.
Artroplastia de rodilla.
Artroplastia de hombro.
Con menor frecuencia se pueden ver en otras articulaciones como la trapecio-
metacarpiana.
Desde el punto de vista de la valoracin de la Incapacidad laboral de estos
pacientes tendremos que tener en cuenta:
Movilidad residual, es decir los arcos de movimiento que quedan en la
articulacin sustituida.
Estabilidad de la prtesis (sobre todo en los casos de artroplastias de
hombro o rodilla).
Remisin completa del dolor o queda dolor residual.
La vida de la prtesis que suele ser de unos 10-15 aos, en general.
Posibles complicaciones en caso de dolor:
Aflojamiento de alguno de sus componentes.
Fractura por fatiga del tallo metlico.
Luxacin.
Desgaste del acetbulo.
Infeccin.
Desde el punto de vista de la Incapacidad Temporal , est justificada en este
tipo de pacientes hasta que se haya completado la recuperacin
postquirrgica y una adecuada rehabilitacin. Siendo este plazo
aproximadamente, de unos 150 das (siempre individualizando). Finalizado
este plazo procedera la reincorporacin laboral, si la funcionalidad de la
articulacin protsica es compatible con la actividad laboral que el individuo
vena desempeando.
Cuando la evolucin es desfavorable, o bien queda una limitacin funcional
de la articulacin que no es compatible con la actividad laboral, procedera
derivar al paciente para valoracin de Incapacidad Permanente. En general
podemos decir, que aqullas actividades que supongan sobrecargas articulares
mecnicas importantes (rodilla, hombro, cadera) seran poco recomendables
para personas portadoras de Artroplastias. Tambin limitaran para
requerimientos biomecnicos intensos, deambulacin prolongada o por
terreno irregular y para posturas forzadas.
2.6 Artrodesis
Procedimiento quirrgico destinado a producir una anquilsis (fijacin) en
una articulacin cuya movilidad, por el motivo que sea, resulta perjudicial
(inestabilidad, dolor, etc.).
Los tipos ms frecuentes son:
A nivel vertebral, ya sea cervical o lumbar.
A nivel de tobillo (la llamada triple artrodsis).
A nivel del carpo.
Para valorar el xito del tratamiento, se utiliza un parmetro fundamentalmente
que es la variacin que ha experimentado el dolor, y por supuesto la capacidad
fsica residual (movilidad).
Desde el punto de vista de la valoracin de la Incapacidad Laboral en este
tipo de tratamiento est clara, hay que valorar la compatibilidad entre las
SECUELAS del tratamiento (prdida de movilidad) y los requerimientos
laborales del paciente.
Normalmente se mantendr la situacin de Incapacidad Temporal, mientras
dure la recuperacin del procedimiento quirrgico (unos 90 das
aproximadamente); una vez se compruebe la consolidacin radiolgica de la
fijacin, hay que determinar si la prdida de movilidad de la articulacin
fijada (segmento de raquis, tobillo, etc) es compatible con la actividad laboral
habitual que desarrollaba el paciente. Si no es as, proceder remitirlo para
valoracin de Incapacidad Permanente.
Salvo complicaciones no estaran justificados periodos prolongados de
Incapacidad Temporal. El hecho de realizar una Artrodsis no implica per s,
una situacin de Incapacidad Permanente, a veces es ms funcional una
articulacin artrodesada que una articulacin dolorosa.
2.7 Sindrome del Tnel Carpiano (STC)
Es una patologa muy frecuente, susceptible de tratamiento conservador (reposo
y frulas) y quirrgico en los casos ms avanzados. De entrada evolucin favorable,
salvo en casos de afectacin neurolgica avanzada en los que pueden quedar
menoscabos funcionales irreversibles que pueden ser incompatibles con ciertas
actividades laborales.
A la hora de realizar la valoracin de estos pacientes, tendremos en cuenta los
siguientes puntos:
Anamnesis completa, hay que tener en cuenta si la sintomatologa es continua
o aparece de forma episdica (nocturna, esfuerzos).
Exploracin fsica, para objetivar las limitaciones en la movilidad de mueca
y dedos, maniobras exploratorias especficas positivas (signos de Tinel y
Phallen), presencia de atrofias musculares, alteraciones de la fuerza y la
funcionalidad de la mano (presa de agarre, pinza, puo, etc.).
La prueba complementaria fundamental en esta patologa es el estudio
neurofisiolgico: Electromiograma y Electroneurograma que mostrarn una
disminucin en la velocidad de conduccin del nervio mediano a travs de la
mueca. Se puede realizar estudio radiolgico de mueca para descartar otras
posibles patologas que podran producir dolor a este nivel.
El mantenimiento del paciente en situacin de Incapacidad Temporal estar
justificado mientras haya sintomatologa activa y limitacin funcional en la
mano afectada, sobre todo si es la dominante, tanto en los casos de tratamiento
conservador como tratamiento quirrgico. La realizacin de EMG postquirrgico
estara indicada en los casos en los que el paciente refiere que no existe
mejora sintomtica y funcional, con el fin de correlacionarla con un
empeoramiento de los parmetros electromiogrficos.
El inicio del trmite para la valoracin del paciente desde el punto de vista de
la Incapacidad Permanente, se realizar una vez que, FINALIZADOS todos los
tratamientos posibles, se objetiven unas limitaciones DEFINITIVAS e
INCOMPATIBLES con su actividad laboral habitual (excepcional).
En este tipo de proceso, podemos citar una serie de factores que ensombrecen
el pronstico y pueden derivar en situaciones de Incapacidad Permanente:
La ausencia de dolor o anestesia que indica una afectacin severa del nervio
y de sus fibras ms internas.
La recada del STC, tanto si se ha realizado tratamiento quirrgico como si
no. En estos casos sera conveniente realizar estudios complementarios
(Ecografa) para descartar patologas asociadas.
La presencia de atrofia indica afectacin ms severa.
Por ltimo mencionar, que el STC se da con mayor incidencia en personas que
realizan determinadas actividades que suponen movimientos repetitivos de mueca,
posiciones mantenidas de mueca en flexin o actividades que exigen gran fuerza.
Estas actividades pueden ser tanto deportivas como profesionales. En el nuevo listado
de enfermedades profesiones, se encuentra adecuadamente recogida.
VALORACION EN SINDROME DEL TUNEL
CARPIANO
Sintomatologa sugerente
+
Signos exploratorios
sugestivos.
EMG / ENG
Afectacin
leve.
Afectacin severa
Tto conservador
IT hasta recuperacin
funcional.

Tratamiento
quirrgico.
MEJORIA Persistencia de
afectacin.
EMG/ ENG de control y
continuar tratamiento,
Mantener IT
Agotadas posibilidades de tto, limitac.
+funcional incompatible con a. laboral
Iniciar trmite de IP.
Reincorporacin
laboral.
327
Bibliografa
3. BIBLIOGRAFA
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Vidal, Dra Mara Jos Mndez Garca, Dra. Mara Dolores Ruescas Moreno, Dra. Trinidad Prez Fernndez.
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Revisin. Revista Espaola de Reumatologa. 2007.
Lesiones y traumatismos 328
Captulo 19.
LESIONES Y TRAUMATISMOS
Su clasificacin dentro de la CIE-9.
1.1 Patologas
CDIGO
CIE 9-MC
Lesin supercial 900-910
Contusin 920-924
Heridas abiertas 870-897
Quemaduras 940-949
Fracturas:
Fracturas vertebrales sin lesin medular
Fracturas vertebrales con lesin medular
Fracturas hueso no especicado, cerradas
Fracturas hueso no especicado, abiertas
Fracturas patolgicas y espontneas
Fracturas mltiples en un mismo episodio
Procedimientos relacionados con fracturas y luxaciones
800-829
805
806
829.0
829.1
733.10-733.19
828
76X-84X
TCE 959.01
1.2 Contusiones
Respecto a las contusiones (traumatismo sin solucin de continuidad de la piel)
debe siempre considerarse y descartarse lesiones en profundidad que impliquen a
vsceras (torcicas, abdominales, craneales), vasos sanguneos, nervios, huesos,
estructuras articulares...
Las contusiones no complicadas (afectan a dermis/epidermis) habitualmente no
precisarn I.T. Si son de gran extensin o profundidad (implican msculo) pueden
conllevar algunos das de limitacin funcional, como regla general no ms de 15 das.
En las complicadas la duracin de I.T. depender de la resolucin de dichas
complicaciones. Se derivar a valoracin de posible incapacidad permanente si tras
finalizar el tratamiento mdico persisten limitaciones funcionales.
1.3 Heridas
Son traumatismos con solucin de continuidad de la piel. Pueden clasificarse
atendiendo a diversos factores:
Accidentales o traumticas: pueden requerir revisin en profundidad y
descartar afectacin por continuidad en el trayecto o concomitantemente al
traumatismo.
Quirrgicas: limpias, incisin por planos, frecuentemente profundas.
Lineal: sutura con menos dificultades, es esperable mejor resultado esttico.
Anfractuosa: mayor riesgo de infeccin y necrosis tisular, sutura ms complicada.
Limpia: buen pronstico/Sucia: elevado riesgo de infeccin, retraso en la
cicatrizacin, previsiblemente peor resultado esttico.
Superficial/Profunda: riesgo de afectacin de distintos planos o vsceras.
Enfoque de las heridas en Incapacidad Temporal:
En las heridas que afecten a nervios, vasos o vsceras depender de la
resolucin de estos daos.
Heridas limpias, suturadas, no complicadas: la cicatrizacin se considera
conseguida y se manifestar por la retirada de puntos, a los 7 das, 10 si son
en zonas de tensin y 5 si son en la cara.
Heridas quirrgicas: el periodo de I.T. estar en funcin no ya de la cicatrizacin
de la incisin sino en la resolucin del problema quirrgico.
Heridas infectadas: hasta finalizar el proceso infeccioso.
Derivar para valoracin de posible repercusin en Incapacidad Permanente:
Las que afecten a zonas de alrededor de orificios (ojos, boca) cuya
cicatrizacin implique disminucin funcional.
Las que afecten zonas articulaciones en las que la cicatrizacin conlleve
limitacin de movilidad.
Importante repercusin esttica por extensin, afectacin zonal o cicatrizacin
(hipertrofia, queloides). Considerar en estos casos la impronta psicolgica.
Cuando se precisen sucesivas reconstrucciones plsticas se valorar si stas son
necesarias (prolongar I.T.) o slo ptimas/recomendables (no necesario prolongar
I.T., se cerrar el actual proceso de I.T. que podr reabrirse cuando tenga lugar la
reintervencin indicada).
1.4 Quemaduras
En la valoracin de las quemaduras se considerar:
1. Su extensin: importante principalmente para valorar el pronstico vital. Se
cuantifica segn el % de superficie corporal afectada. El mtodo ms empleado
es la Regla de los 9:
Cabeza: 9%.
Trax anterior: 9%.
Trax posterior: 9%.
Abdomen anterior: 9%.
Abdomen posterior: 9%.
Miembro superior: 9% (brazo: 3%; antebrazo: 3%; mano: 3%).
Miembro inferior anterior: 9%.
Miembro inferior posterior: 9%.
Regin genital: 1%.
2. Profundidad. Se distinguen:
Quemaduras de primer grado. Afectan a la epidermis. Curan, salvo
complicaciones, sin dejar cicatriz.
Quemaduras de segundo grado. Afectan a la dermis.
Quemaduras de tercer grado. Afectan a la piel en toda su profundidad,
pudiendo implicar a otros tejidos subyacentes.
Estos grados nos ayudan a valorar el tiempo de curacin y complicaciones. Todo
ello con repercusin sobre la duracin de I.T.
3. Afectacin de reas concretas: cara, pliegues, manos, pies y regin perineal.
La consecuencia de la participacin de estas zonas puede condicionar su
valoracin como incapacidad permanente.
Consideraciones relativas a Incapacidad Temporal:
Las quemaduras que afectan a planos profundos implican destruccin tisular
de distintos tejidos (msculos, vasos, nervios) que suelen ser irrecuperables.
La incapacidad depender de esta afectacin.
La cicatrizacin dermo-epidrmica de las quemaduras suele ser ms lenta que
la de las heridas puesto que no se suturan, no se aproximan planos, y la
reconstruccin de los tejidos debe hacerse desde los bordes. El tiempo de
cierre (y por tanto de I.T.) estar condicionado por la extensin de piel afecta.
Consideraciones en Incapacidad Permanente:
Se valorar las limitaciones funcionales en reas periorificiales o superficies
articulares.
Repercusin esttica tanto de zona afecta como de zona donante en caso de
haberse tenido que recurrir a injerto cutneo.
1.5 Fracturas
1.5.1 Valoracin de la Incapacidad en las Fracturas
La valoracin de una fractura se har una vez terminado el proceso de consolidacin
y de recuperacin funcional adecuado al tipo y localizacin de la fractura, teniendo
en cuenta variables como: si la fractura es simple o complicada, si es articular o no,
si ha sido tratada de modo conservador o ha habido actuacin quirrgica y de qu
tipo (clavos, placas, fijadores externos), si la fractura es articular y en este caso si es
una articulacin de carga, etc.
1.5.2 Anamnesis
Dependiendo del tipo (abierta o cerrada), la localizacin, la gravedad y el
mecanismo de produccin, con mucha frecuencia el mdico de atencin primaria
valorar al paciente que ha sufrido una fractura una vez que sta ya haya sido
diagnosticada y sometida a tratamiento.
Interesa realizar una anamnesis al paciente sobre el momento, el lugar, el
mecanismo de produccin, otras lesiones acompaantes, etc, as como solicitarle que
facilite cuantos informes y pruebas complementarias sean posibles. Tambin hay que
interesarse sobre la situacin actual: dolor, impotencia funcional, parestesias, etc.
Es importante conocer el puesto de trabajo que ocupa el paciente y sus
requerimientos fsicos, pues puede ser determinante para decidir si debe o no
prolongarse la incapacidad temporal, incluso si es conveniente iniciar el proceso de
valoracin de incapacidad permanente.
Como se dijo en la introduccin, la valoracin de una fractura se har una vez
terminado el proceso de consolidacin y de recuperacin funcional.
Debemos valorar los siguientes datos de la zona afectada:
Alteraciones del Eje.
Atrofias.
Deformidades.
Rigideces.
Anquilosis.
Descalcificacin Asociada.
Estado Vascular Perifrico.
Existencia de Lesiones Nerviosas Asociadas.
Dolor.
Cicatrices: valorar retracciones, tracciones de estructuras adyacentes y su
repercusin en la movilidad articular, alteraciones de la sensibilidad,
repercusin esttica.
Movilidad: para medir la movilidad tomaremos como referencia la extremidad
contralateral del paciente y los valores estndar, teniendo en cuenta la
movilidad activa, que evala articulacin, msculos, tendones y la movilidad
pasiva, que nos refleja el estado articular.
Alteraciones de la Marcha: en fracturas de miembros inferiores.
Es importante la identificacin del tipo de fractura a valorar:
Articular: valorar la estabilidad, si es articulacin de carga, y el grado de
movilidad.
No articular: valorar la estabilidad y las articulaciones proximales y distales
a la fractura.
Fracturas consolidadas sin complicaciones: tendremos en cuenta:
Grado de Balance Articular.
Grado de Balance Muscular (escala de Daniels).
Fracturas complicadas: las complicaciones pueden ser del tipo infecciones,
retardo de consolidacin, prdida de sustancia, fracturas abiertas (en este
caso el pronstico se ensombrece, los tiempos medios de duracin son ms
prolongados y las secuelas ms importantes).
SIEMPRE CONSIDERAR:
Edad del paciente.
Puesto de trabajo (incluyendo el nmero de horas de desempeo laboral,
manejo de cargas, trabajo en altura, trabajos por encima de la cabeza, trabajos
en terreno irregular, movimientos repetitivos, manejo de mquinas, etc.).
Constitucin fsica.
Estado general (incluyendo padecimientos asociados).
Pruebas complementarias recientes: radiografas en proyecciones
anteroposterior y lateral y en ocasiones oblicuas. RMN en lesiones de msculos,
ligamentos, sospecha de lesiones de cartlago. EMG en lesiones nerviosas
asociadas. Gammagrafa en descalcificaciones.
1.6 Exploracin
1.6.1 Valoracin de las Extremidades Superiores
HOMBRO:
Para valorar la movilidad del hombro generalmente se estudian cuatro gestos
que nos dan una idea global de la movilidad de la articulacin:
Peinarse: explora la antepulsin y la rotacin externa.
El lavado o el rascado posterior: rotacin interna y retropulsin.
Colocar una botella en una estantera situada en alto: antepulsin y
fuerza.
El acto de vestirse y desvestirse: nos da una idea del movimiento global.
El arco de movilidad normal para la articulacin del hombro es:
Abduccin: movilidad desde 0 hasta 170-180.
Adduccin: hasta 45.
A ntepulsin: hasta 170-180.
Retropulsin: hasta 45-60.
Rotaciones (medir con el codo a 90 de flexin):
Rotacin externa (mano dirigida hacia afuera): 70-80.
Rotacin interna (mano dirigida hacia adentro): 60.
CODO:
Los gestos que nos pueden servir para valorar la movilidad del codo son los de
la alimentacin, cepillado de los dientes, lavado de la cara.
Los arcos de movilidad considerados normales son:
Flexin: entre 0 y 140.
Pronacin: hasta 85-90 (medir con el codo a 90 de flexin).
Supinacin: hasta 85-90 (medir con el codo a 90 de flexin).
MUECA Y MANO:
Es importante identificar cul es el miembro dominante.
En la mueca valoramos los gestos de precisin y fuerza, que incluyen abrochar
un botn y cortar carne.
Flexin: 80-90.
Extensin: 70- 80.
Desviacin cubital: 30-55.
Desviacin radial: 15-20.
DEDOS:
Movilidad de los dedos:
Pulgar:
Flexin metacarpofalngica muy limitada; interfalngica de 90. Valorar la realizacin
de la pinza del pulgar con todos los dems dedos.
Abduccin: 60-70
Otros dedos:
Flexin metacarpofalngica: 90, interfalngica proximal: 100-115, interfalngica
distal: 85-90.
Extensin MCF: 30-40; IFP e IFD: 20
Valorar tambin la abduccin y adducin entre los dedos y el puo.
1.6.2 Valoracin de las Extremidades Inferiores
Para hacer la valoracin de la aptitud laboral, una vez consolidada la fractura y
habindose obtenido un grado adecuado de recuperacin funcional del sistema
msculo esqueltico y articular implicado, hemos de valorar:
ANAMNESIS
Antecedentes que refiere el paciente en cuanto a traumatismos 1.
Otros diagnsticos 2.
Tratamientos realizados (mdico, quirrgico, rehabilitador) 3.
Antecedentes sobre su actividad laboral actual 4.
Sintomatologa que refiere el paciente: dolor, impotencia funcional, otra 5.
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin, poniendo especial atencin a la marcha del paciente 1.
Palpacin para detectar puntos dolorosos 2.
Exploracin funcional comparando con la articulacin contralateral 3.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Rx simple: til en procesos degenerativos, inflamatorios, osteonecrosis 1.
TAC: sobre todo para valorar la extensin interarticular en las fracturas 2.
RMN: de eleccin en afectacin de tendones y partes blandas 3.
ECO: de eleccin en enfermedades tendinosas 4.
En la tabla adjunta podemos ver las principales caractersticas que hemos de
valorar, dando un rango numrico a cada uno de los aspectos valorados.
CADERA RODILLA TOBILLO Y PIE
DOLOR
De 0 a 3
No
Reposo
Con ejercicio ligero
Con ejercicio intenso
No
Reposo
En reposo
Al andar
COJERA
De 0 a 2
No
Ligera u ocasional
Importante o constante
No
Ligera u ocasional
No
Ligera u ocasional
MARCHA
De 0 a 3
No limitada
Superior a 60
Inferior a 30
Imposible
No limitada
Superior a 60
Inferior a 30
Imposible
No limitada
Inferior a 30
Inferior a 15
Imposible
BIPEDESTACIN
De 0 a 3
No limitada
Inferior a 60
Inferior a 30
Imposible
No limitada
Inferior a 60
Inferior a 30
Imposible
No limitada
Inferior a 60
Inferior a 30
Imposible
SUBIR BAJAR
ESCALERAS
De 0 a 3
Subir sin apoyo
Con apoyo unilateral
Con apoyo bilateral Imposible
Subir sin apoyo
Con apoyo bilateral Im-
posible
Subir sin apoyo
Con apoyo bilateral
Imposible
LEVANTARSE
DE LA SILLA
De 0 a 2
Sin apoyo
Apoyndose con las manos
Imposible
Sin apoyo
Apoyndose con las
manos
Imposible
Sin apoyo
Apoyndose con las
manos
Imposible
MOVILIDAD
De 0 a 2
Normal
Molestia y limitacin al
agacharse
No puede agacharse
Normal
Puede ponerse en
cuclillas
No puede ponerse
en cuclillas
Normal
Molestias y limitacin
articular al realizar la
marcha
No capaz de marcha
ANGULACIONES
Y DEFORMIDA-
DES
De 0 a 3
Angulaciones
Rotaciones
Acortamientos
Ninguna
Genu varo o valgo
entre 5 y 10
Genu varo o valgo
mayor de 11
Antecurvatum y retrocur-
vatum entre 5 y 10
Antecurvatum y retrocur-
vatum ms de 11
Ninguna
Varo o valgo hasta 10
Ms de 10
Talo o equino hasta 10
Ms de 10
ESTABILIDAD
de 0 a 3
Normal
Inestable Ocasional
Inestable Frecuente
Constante
Normal
Inestable Ocasional
Inestable Frecuente
Constante
Andar en llano
En rampa
Escalera de peldaos
En escalera de mano
En terreno irregular
Correr en llano
Correr en rampa
Correr por terreno
irregular
Saltar
INFLAMACIN
De 0 a 3
Ninguna
Vespertina
Al movimiento
Siempre
Ninguna
Vespertina
Al hacer ejercicio
Siempre
Ninguna
Vespertina
Al caminar
Siempre
1.6.3 Raquis
Para hacer la valoracin de las secuelas de las fracturas vertebrales sin lesin
neurolgica ni de la pared posterior radiolgica, tendremos en cuenta que stas no
suelen producir secuelas excepto dolores residuales que evolucionan por crisis y
cuya existencia e intensidad no guardan proporcin con las posibles anomalas
radiolgicas secuelares.
Los aspectos del dao esqueltico a valorar son el dolor, la deformidad y la
inestabilidad.
En cuanto al dolor concretaremos: localizacin e irradiaciones, intensidad,
ndole, horario de presentacin, factores que lo agravan y factores que lo atenan.
Tambin es necesario determinar con precisin cuales son las actitudes, los gestos
y las posturas que se ven dificultadas o imposibilitadas, marcha, ascenso y
descenso de escaleras, uso de escaleras de mano, taburetes, trnsito de
bipedestacin a sedestacin, etc.
La inestabilidad la podemos definir de tres formas:
postural (dificultad de extensin de la columna desde una posicin
determinada).
movimientos anormales.
progresiva deformidad tarda, que se desarrolla algn tiempo despus del
traumatismo, una vez que el paciente ha iniciado la movilizacin.
1.7.1 RX (prueba bsica)
Radiografas simples en, al menos dos proyecciones (antero posterior y lateral),
siendo conveniente en ocasiones proyecciones adicionales: axial en calcneo,
escafoides, rtula. Oblicuas en fracturas de metatarsianos.
1.7.2 RMN
Muy til en ocasiones para informacin adicional, fracturas vertebrales, grado de
ocupacin del canal, fracturas articulares.
Es til en patologa de partes blandas, ligamentos, msculos y tendones.
1.7.3 TAC
Es una tcnica que presenta alta resolucin para patologa sea. til en el
estudio de articulaciones complejas, patologa traumtica, fracturas, secuelas
postraumticas.
1.7.4 EMG y Potenciales Evocados
tiles cuando sospechamos afectacin radicular y en las lesiones de nervios
perifricos.
1.7.5 Gammagrafa sea
Es un procedimiento que se utiliza junto a otras tcnicas de imagen, y se interpreta
conjuntamente con la clnica.
La gammagrafa con Tecnecio puede ser til para evaluar la presencia o extensin de
neoplasias primarias o metastsicas, fracturas, osteomielitis y enfermedad de Paget.
La gammagrafa con Galio o leucocitos marcados suele utilizarse slo en caso de
sospecha de infeccin.
1.7.6 Densitometra sea
Se utiliza para valorar la masa sea, confirmar la sospecha de osteoporosis y para
valorar la evolucin y eficacia del tratamiento.
1.8 Pronstico
El pronstico depender de la edad del paciente, de otras lesiones y/o patologas
asociadas, del tipo y localizacin de la fractura, etc. Son de peor pronstico las
fracturas articulares. Normalmente si una fractura no ha consolidado en 4 meses se
considera que presenta un tiempo de consolidacin retardado, y si no lo hace en 6
meses hablamos de pseudoartrosis.
Son datos a tener en cuenta en el pronstico:
La pseudoartrosis. 1.
Consolidacin deficitaria. 2.
Consolidacin retardada. 3.
Infeccin (incluida la infeccin postoperatoria). 4.
Sndrome compartimental y lesiones vasculares. 5.
Formacin sea heterotpica. 6.
Afeccin nerviosa. 7.
Necrosis avascular. 8.
Artrosis postraumtica. 9.
Desde un punto de vista clnico, la fractura no se puede considerar aislada, se
deben tener en cuenta varios problemas asociados antes de valorar un resultado
como satisfactorio. Como mnimo se debe valorar la supresin del dolor, la correcta
alineacin de los fragmentos, la adecuada cicatrizacin de los tejidos blandos, la
ausencia de infeccin y el funcionalismo normal o casi normal de las articulaciones
asociadas.
1.9 Tratamiento
Podemos hablar de tratamiento conservador y tratamiento quirrgico dependiendo
del tipo de fractura, seguido de tratamiento rehabilitador adecuado tambin al tipo
de fractura y al quebranto funcional por ella producido.
1.10 Tiempos Medios de Consolidacin
FRACTURAS LUXACIONES
CONSOLIDACIN
ENTRE 20 Y 50
DAS
Fractura costal nica
Fracturas cuas pies
Fractura de clavcula
Fractura de olcranon
Fractura de escpula
Fractura de esternn
Fractura de falanges manos y pies
Fractura de metacarpianos y metatarsianos
Fractura aislada de ileon, isquin o pubis
Fractura de disis de peron
Fractura de disis de radio
Fractura de cabeza de radio
Dedos mano
Acromioclavicular
Codo
Hombro
Mueca
Rtula
Tobillo
CONSOLIDACIN
ENTRE 50 Y 100
DAS
Fractura de Colles
Fractura dorsal, cervical o lumbar sin le-
sin medular
Fractura de disis de cbito y radio
Fractura de cbito
Fractura de escafoides carpiano
Fractura de escafoides tarsiano
Fractura de huesos propios
Fractura de tibia y peron
Fracturas mltiples de huesos de la mano
Cadera
1.11 Grados de Valoracin Funcional en las Fracturas despus de la consolidacin
y la Recuperacin Funcional
Podramos establecer los grados funcionales en las fracturas de miembros
relacionndolos con la funcionalidad del miembro contralateral, teniendo en cuenta
la dominancia. En caso de otras fracturas habr que sealar lo que puede hacer o no
el trabajador relacionado con los requerimientos de su puesto de trabajo y las horas
de desempeo. As por ejemplo, en fracturas costales consolidadas viciosamente
valoraremos la capacidad de esfuerzo y la posibilidad de sndrome restrictivo; en
fracturas vertebrales, el manejo de cargas y la prdida de flexibilidad: en miembros
inferiores la capacidad para la marcha; en miembros superiores el arco de movimiento,
la fuerza de prensin, la pinza, etc.
GRADO FUNCIONAL 0: Aptitud para esfuerzos muy importantes. Sin sintomatologa, o
sta es poco significativa. Sin alteraciones relevantes en la funcionalidad. El estado
general es normal. No secuelas. No precisan tratamiento continuado ni control asis-
tencial. Puede haber cicatrices pero no tienen repercusin funcional. Capacidad de
esfuerzo conservada. Balance articular completo. Balance muscular 5/5. Fuerza y
sensibilidad normales.
Conclusiones: Capacidad laboral completa.
GRADO FUNCIONAL 1: Aptitud para esfuerzos importantes. Sntomas leves, espordicos
o compensados con tratamiento. Puede haber ligera afectacin funcional, con balan-
ce articular completo que puede ser doloroso en algunos grados o prdida ligera de
la movilidad (prdida de los ltimos grados). La capacidad de esfuerzo puede estar
ligeramente reducida. Puede requerir tratamiento (que compensa la clnica). Balance
muscular bueno (4/5) sin atrofias musculares. Funcin de miembros disminuida en
menos de un cuarto con respecto a miembro contralateral.
Conclusiones: No suelen originar Incapacidad Permanente; pueden precisar
perodos de IT. Podra existir limitacin para actividades que supongan requerimientos
muy intensos para la zona afectada.
En caso de haber sido un traumatismo de origen profesional podran ser
susceptibles de ser calificados como LPNI (Lesiones Permanentes no Invalidantes).
GRADO FUNCIONAL 2: Aptitud para esfuerzos medianos. Dolor moderado, general-
mente agravado por el esfuerzo, que no interfiere con el descanso y que se controla
con tratamiento. Balance articular disminuido, pero conservando ms del 50% de la
movilidad. Balance muscular aceptable (+/- 4/5). En miembros la funcin se encuen-
tra reducida en ms de un cuarto con respecto al contralateral. Puede haber atrofia
incipiente y mnima y/o dismetras corregibles ortopdicamente.
Conclusiones: Puede haber limitaciones para actividades con requerimientos
muy importantes de la zona afectada:
Raquis: grandes sobrecargas posturales sin posibilidad de descanso, trabajo con
elevacin constante de brazos por encima de la horizontal, flexo-extensin lumbar
continuada o movilizacin de grandes cargas.
MMSS: empujar grandes pesos, manejo habitual de cargas, martillos neumticos.
MMII: elevados requerimientos de deambulacin, bipedestacin, subir y bajar
cuestas o escaleras, trabajos en cuclillas.
GRADO FUNCIONAL 3: Aptitud para esfuerzos moderados. Sintomatologa prcticamente
constante, que no responde completamente a tratamiento y que puede interferir con
el descanso nocturno. Importante disminucin del rango de movilidad, conservando
menos del 50% del balance articular. En miembros, limitacin de la funcin global
en uno o dos tercios (si hay afectacin de ambos miembros) y/o disminucin de
la mitad o ms de la funcin (si hay un solo miembro afectado). Atrofia muscular
evidente, con balance muscular malo (3/5). Permetro de marcha limitado entre 100
m y 1 kilmetro.
Conclusiones: Limitacin para actividades que requieran sobrecargas moderadas-
ligeras de la zona afecta:
MMSS: tareas con elevacin del brazo por encima de la horizontal, fuerza o
destreza manual, movimientos repetitivos.
MMII: importantes dificultades para la bipedestacin y la deambulacin, incluso
en terreno llano, para subir y bajar cuestas o escaleras, arrodillarse, etc.
GRADO FUNCIONAL 4: Aptitud para esfuerzos ligeros, o incapaces de realizar el mnimo
esfuerzo. Dolor muy intenso pese al tratamiento. Afectacin bilateral. Gran limitacin
de la movilidad. Balance muscular muy disminuido, con atrofia muscular muy evidente.
En miembros inferiores, alteraciones que permiten nicamente desplazamientos en
cortos permetros (algunas decenas de metros). En miembros superiores, posibilidad
de prensin sin fuerza.
Conclusiones: Importante limitacin en el mbito laboral.
1.12 Traumatismos Craneoenceflicos
IDENTIFICACIN:
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS: (CIE 959.01)
ANAMNESIS:
Uno de los problemas de la evaluacin es la difcil sistematizacin de las secuelas.
Podemos clasificar las secuelas posibles tras un TCE en:
SECUELAS NEUROFSICAS:
Extracraneales:
Rigideces articulares
Retracciones tendinosas
Algodistrofias
Periartritis
Intracraneales y craneales:
Fistulas carotdeocavernosas
Rinolicuorreas
SECUELAS MOTORAS Y SENSITIVOSENSORIALES:
Relacionadas con funciones motoras:
Hemiplejas
Hemiparesias
Dficit de pares craneales
Relacionadas con funciones sensitivas y sensoriales:
Hipoestesias
Anosmias
Ageusias
ENFERMEDADES NEUROLGICAS POSTRAUMTICAS:
ACV postraumticos
Hidrocefalias
Siringomielia
Epilepsia postraumtica
Distonias
SECUELAS DOLOROSAS:
Cefaleas
Dorsalgias
Cervicalgias
Neuralgias
SECUELAS CONDUCTUALES Y AFECTIVAS:
Depresin
Ansiedad
Indiferencia
Trastornos del control emocional, impulsividad
Trastornos sexuales
Trastornos del sueo
Stress postraumtico
Neurosis, hipocondra
Sndrome subjetivo postraumtico
SECUELAS COGNITIVAS:
Trastornos de memoria y atencin
Disminucin de la inteligencia
Disminucin de la velocidad de proceso de tareas y resolucin de problemas
Disminucin o prdida de habilidad psicomotora
Alteraciones del lenguaje
SECUELAS SOCIOFAMILIARES E INTEGRATIVAS:
Trastornos de relaciones sociales y de la vida diaria
Disfuncin vocacional
Alteraciones de la vida laboral
SECUELAS NEUROPSIQUITRICAS:
Alteraciones graves de la personalidad
Psicosis
Manas
Depresin
Demencia
Estados vegetativos crnicos
SECUELAS NEUROENDOCRINAS:
Diabetes inspida
Diabetes mellitus
PRONSTICO:
Hacer hincapi en aquellos factores que intervienen en el pronstico y previsin
de las secuelas:
Enfermedades previas
Alcohol y drogas de abuso
Tipo de traumatismo y gravedad
Tiempo de amnesia postraumtica
Alteraciones de la conciencia
Duracin del coma
Modalidad de la lesin
Lesiones en otros sistemas
Caractersticas del accidente
Como criterios generales se puede establecer que el periodo de consolidacin de
estos cuadros oscila entre 3 y 12 meses.
Es primordial valorar la actividad laboral del enfermo, puesto de trabajo, nmero
de horas de desempeo, tareas que realiza, trabajos en altura, manejo de maquinaria,
atencin al pblico.
EXPLORACIN:
Examen neurolgico, segn la sistemtica habitual del mdico evaluador:
Estudio de funciones superiores
Motricidad
Sensibilidad
Reflejos
Tono muscular
Pruebas vestibulares
Pruebas cerebelosas
Pares craneales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS DE EXPLORACIN FUNCIONAL:
Motilidad:
Tono muscular (contracturas, flaccidez)
Trofismo muscular (atrofias)
Disminucin de la movilidad total o parcial (paresias, parlisis)
Movimientos involuntarios (temblores, tics)
Coordinacin de movimientos (ataxia, equilibrio, marcha)
Sensibilidad:
Superficial: tacto, dolor, temperatura
Profunda: coordinacin, estabilidad
Reejos:
Cutneos: plantar
Tendinosos: rotuliano, aquleo
Mucosos: corneal
Osteoperisticos: olecraniano, estiloradial
Vesicales: retencin, incontinencia
Coordinacin:
Normal o anormal
Equilibrio:
Inestabilidad con ojos abiertos
Inestabilidad con ojos cerrados (Romberg)
Marcha:
Normal
Atxica
Hemipljica
Parkinsoniana
Cerebelosa
Mioptica
Sensibilidad especial:
Olfatoria
Ocular:
movilidad
pupilas (midriasis, miosis)
reflejo pupilar
campo visual
Auditiva
Gustativa
Trastornos vasomotores:
Trficos: lceras
Angioespasmos
Trastornos del lenguaje:
Disartria
Afasias
Trastornos psquicos:
Trastornos de la inteligencia
Trastornos de la afectividad y emotividad
Trastornos de la percepcin
Trastornos de la memoria
Otros: fobias, obsesiones, delirios
GRADOS FUNCIONALES:
Grupo 1: trastornos ligeros:
Exploracin clnica normal, trastornos muy poco molestos y no invalidantes,
por ejemplo disminucin del gusto, del olfato, dolores poco molestos sin
necesidad de tratamiento.
Dficit intelectual ligero (valorar puesto laboral, responsabilidad, autonoma...).
Grupo 2: trastornos moderados:
La exploracin clnica muestra anomalas y los sntomas funcionales son ms
molestos: parlisis faciales, prdida de gusto u olfato.
Dficit intelectual medio con alteracin moderada, capaces de realizar tareas
simples que no necesiten gran iniciativa. Posibilidad de vivir solos.
Grupo 3: trastornos medios:
Los sntomas y la incapacidad son limitantes o muy limitantes, sin ser mayores.
La exploracin revela anomalas patentes. La autonoma es total.
Ejemplos: prdida de visin de un ojo, parlisis parcial de un miembro (como
parlisis del citico poplteo externo).
Grupo 4: trastornos importantes:
Limitacin incapacitante o muy discapacitante, exploracin con grandes
anomalas. La vida personal est afectada pero se mantiene autonoma.
Dficit intelectual ms importante. Aunque son autnomos precisan
supervisin. Capaces de realizar tareas simples.
Grupo 5: trastornos muy importantes:
Gran alteracin en la exploracin. Afectadas la vida social y de relacin, con
autonoma personal reducida.
Comprensin y comunicacin reducidas. Capacidad laboral nula an en
ambiente protegido. Dependencia de otra persona casi total.
344
Bibliografa
2. BIBLIOGRAFA
RONALD Mc. RAE: Tratamiento prctico de las fracturas. Edt. Interamericana 1986.
BOROBIA FERNNDEZ: Valoracin de daos Personales. Edt. La Ley actualidad 1996.
HERNNDEZ CUETO: Valoracin mdica del dao corporal. Edt. Masson 1996.
LOUIS MLENNEC: Valoracin de las discapacidades y del dao corporal. Edit. Masson 1997
PREZ PINEDA-GARCA BLZQUEZ: Manual de valoracin y baremacin del dao corporal. Edit. Comares 1999.
PAUL B.PYNSENT: Medicin de resultados en Traumatologa. Edit. Masson 1999
ASO ESCARIO, JOS: TCE, Aspectos mdico-legales y secuelas. Edt. Masson 1999
CRIADO DEL RO, M TERESA: Valoracin Mdico-Legal del Dao a la Persona por Responsabilidad Civil.
Fundacin Mapfre Medicina 1994.
HINOJAL, RAFAEL: Dao corporal: Fundamentos y mtodos de valoracin mdica.
HIDALGO DE CAVIEDES, ALBERTO et all.: Valoracin de las discapacidades traumticas. Ed. Centro de estudios
Ramn Areces 2004.

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