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Durante la ltima dcada, el trastorno por dficit de

atencin con hiperactividad (TDAH) se ha conceptualizado,


en gran medida, como un trastorno de duracin indefinida
no ligado, exclusivamente, a la infancia. La idea de que el
TDAH poda darse en el adulto parti, inicialmente, de pu-
blicaciones no especializadas (1, 2). El escepticismo cient-
fico acerca del TDAH del adulto se bas en la constatacin
de que los sntomas del TDAH disminuan con el paso de los
aos (3) y en las dificultades diagnsticas, entre ellas, la ne-
cesidad de un diagnstico retrospectivo del TDAH pedi-
trico, ndices altos de comorbilidad psiquitrica, superposi-
cin con otros trastornos psiquitricos y dudas acerca del
autodiagnstico (4).
Revisiones posteriores demostraron que el TDAH del adulto
era un trastorno vlido, que poda diagnosticarse de forma fia-
ble y presentaba un curso clnico previsible (5, 6). Los investi-
gadores han demostrado que los hallazgos biolgicos y neuro-
cognitivos de los adultos, como los patrones de transmisin
gentica y las anomalas observadas en las exploraciones to-
mogrficas cerebrales, son similares a los del TDAH peditrico
(6, 7). Se ha constatado que los ndices de remisin del TDAH
dependen de su definicin ms que de la evolucin del tras-
torno (8). Pruebas longitudinales indican que el TDAH pedi-
trico persiste en la primera edad adulta en el 60-70 % de los ca-
sos cuando se define con respecto a los individuos de la misma
edad, y en el 58 % de los casos cuando se utilizan los criterios
del DSM-IV y los informes parentales (9).
Aunque abundantes estudios han examinado la validez del
TDAH entendido como un trastorno de la edad adulta, ape-
nas se ha debatido la validez de los criterios diagnsticos del
TDAH del adulto. Estudios de seguimiento longitudinales de
gran peso cientfico, realizados en nios hiperactivos, demos-
traron la persistencia de sntomas de hiperactividad en la edad
adulta (10, 11), estableciendo una base que permite concep-
tualizar el diagnstico en la edad adulta. No obstante, estos
primeros estudios de la hiperactividad infantil excluan a mu-
chos nios que actualmente cumpliran los criterios de TDAH
del DSM, especialmente del subtipo con dficit de atencin.
Aunque algunas conclusiones sobre el diagnstico del TDAH
en los adultos podran basarse en los estudios de seguimiento,
la posibilidad de extrapolar el curso clnico de los individuos
a los pacientes diagnosticados actualmente de TDAH es limi-
tada. El desarrollo del DSM-IV exiga que los criterios diag-
nsticos estuvieran validados empricamente, pero los ensa-
yos de campo del DSM acerca del TDAH slo comprendan a
nios en edad escolar. A nuestro saber, no existen estudios de
valoracin a gran escala de los criterios de TDAH en la pobla-
cin adulta.
Los estudios actuales sobre el TDAH del adulto se caracte-
rizan por diferencias significativas tanto tericas como diag-
nsticas, y los mdicos deben elegir entre diferentes modelos
diagnsticos confrontados cuando examinan a sus pacientes.
Dos sistemas diagnsticos ampliamente implantados, uno
propugnado por Wender y cols. y otro basado en la adapta-
cin de los criterios del DSM, son, en la actualidad, bastante
dispares e identifican a grupos diferentes de pacientes. Tam-
bin han suscitado, recientemente, gran inters los mtodos
diagnsticos de laboratorio, entre ellos las pruebas neuropsi-
19 Am JPsychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005 65
Revisiones
Controversias diagnsticas en el trastorno por dficit de
atencin con hiperactivdad del adulto
James J. McGough, M.D.
Russell A. Barkley, Ph.D.
Objetivo: Aunque se admite cada vez ms que el
trastorno por dficit de atencin con hiperactivi-
dad (TDAH) persiste en la edad adulta, no existen
criterios unnimes sobre los criterios diagnsticos
del TDAH aplicados a adultos. Los autores descri-
ben y comparan en este artculo los diferentes pro-
cedimientos diagnsticos del TDAH en adultos uti-
lizados en la prctica clnica y experimental.
Mtodo: Los autores revisaron los criterios de
Wender Utah, los criterios del DSM y las estrate-
gias diagnsticas de laboratorio para el TDAH del
adulto. Se describen las ventajas y los inconve-
nientes de cada procedimiento y se efectan re-
comendaciones que pueden servir de base para
las evaluaciones clnicas y la futura investigacin.
Resultados: Tanto los criterios de Wender Utah
como los procedimientos basados en el DSM iden-
tifican a adultos con TDAH gravemente afectados
que presentan unos patrones neurocognitivos, bio-
lgicos y de respuesta teraputica parecidos a los
de los pacientes con TDAH peditrico. Los criterios
de Wender Utah establecieron la necesidad de un
diagnstico retrospectivo del TDAH peditrico y re-
conocen diferencias evolutivas en la expresin sin-
tomtica del adulto. Los criterios de Wender Utah
no identifican a los pacientes en los que predomi-
nan los sntomas de inatencin, excluyen a algu-
nos pacientes con importante psicopatologa co-
mrbida y discrepan, significativamente, de la
concepcin del DSM del TDAH. Los criterios del DSM
nunca han sido validados en la poblacin adulta,
no incluyen sntomas propios de la fase evolutiva
ni umbrales para adultos y no logran identificar a
algunos adultos con alteraciones graves que po-
dran beneficiarse del tratamiento. No se dispone
de datos cientficos suficientes para justificar el em-
pleo de pruebas diagnsticas de laboratorio, como
las pruebas neuropsicolgicas y las pruebas neu-
rorradiolgicas para diagnosticar el TDAH en la po-
blacin adulta.
Conclusiones: El TDAH del adulto sigue siendo un
diagnstico clnico. Los clnicos deberan ser flexi-
bles a la hora de aplicar los actuales criterios de
TDAH en los adultos. Se requieren estudios que va-
liden los criterios diagnsticos en la poblacin
adulta.
Am J Psychi a t r y (Ed Esp) 2 0 0 5 ; 8 : 6 5 -7 3 Am J Psychi a t r y 2 0 0 4 ; 1 6 1 : 1 9 4 8 -1 9 5 6
colgicas, el EEG, las pruebas computarizadas de la atencin
y las imgenes cerebrales, que no se basan en los criterios
diagnsticos clnicos. En este artculo se describen y compa-
ran los diferentes procedimientos diagnsticos del TDAH del
adulto y se efectan recomendaciones para resolver las ac-
tuales controversias sobre los criterios diagnsticos.
Criterios de Wender Utah
A mediados de la dcada de los setenta, Wender y cols., de
la Universidad de Utah, publicaron los resultados prelimi-
nares sobre la disfuncin cerebral mnima en adultos (12).
Los estudios de seguimiento de adultos diagnosticados como
hiperactivos en su infancia y las descripciones clnicas de la
hiperactividad infantil que persista en algunos adultos junto
con otros trastornos psiquitricos llevaron a Wender a con-
siderar la posible persistencia del TDAH en la edad adulta
(13). Esta teora disenta entonces de la opinin preponde-
rante de que este trastorno se limitaba a la infancia (14). Du-
rante la dcada de 1970 tambin se avanz en la configura-
cin de un marco diagnstico que constituira, finalmente,
la base del DSM-III. Wender constat que los criterios diag-
nsticos que se haban propuesto para el sndrome de hipe-
ractividad infantil, es decir, trastorno por dficit de atencin
del DSM-III, no se ajustaban, desde el punto de vista evolu-
tivo, a los pacientes adultos y desarroll un procedimiento
diagnstico del TDAH para adultos basndose en trabajos
empricos (15). El paciente y otro informante, preferible-
mente los padres, eran entrevistados para evaluar, retros-
pectivamente, el diagnstico de TDAH de la edad infantil.
Tambin se obtuvieron pruebas de alteraciones persistentes,
continuadas, de los sntomas de hiperactividad e inatencin.
Se propusieron siete grupos sintomticos para caracterizar
la fenomenologa del TDAH del adulto: 1) desatencin, 2) hi-
peractividad, 3) inestabilidad afectiva, 4) irritabilidad y mal
genio, 5) escasa tolerancia al estrs, 6) desorganizacin y 7)
impulsividad (15). Los criterios de Utah propuestos por Wen-
der para diagnosticar el TDAH del adulto exigen el diagns-
tico retrospectivo en la infancia, dificultades continuas rela-
cionadas con la desatencin y la hiperactividad y, al menos,
dos de los cinco sntomas restantes.
La Escala de Wender Utah se desarroll como herramienta
de apoyo para el diagnstico retrospectivo del TDAH de la in-
fancia (16). Se trata de una escala de autoevaluacin de los
sntomas comportamentales retrospectivos de la infancia. Se
demostr que un subgrupo de 25 tems de los 61 tems de la
Escala de Wender Utah se relacionaba estrechamente con el
informe parental del comportamiento durante la infancia,
medido con la Escala de Conners de 10 tems. Otros investi-
gadores evaluaron la sensibilidad, la especificidad y la es-
tructura factorial interna del instrumento (17-19). La Escala
de Wender Utah ha sido traducida y validada en diversos idio-
mas, entre ellos el espaol (20, 21), el alemn (22) y el italiano
(23).
Los criterios de Utah se utilizaron para describir el TDAH
en las poblaciones clnicas de adultos (24, 25) y para evaluar
la relacin entre el TDAH del adulto y otros trastornos con-
comitantes (24, 26, 27). Ensayos clnicos de adultos con TDAH
utilizaron los criterios de Utah para los estudios con metilfe-
nidato (13, 18), L-dopa y cardidopa (29), pargilina (30), DL-fe-
nilalanina (31), L-tirosina (32), nomifensina (33), bupropin
(34), venlafaxina (35), entre otros. Los criterios de Utah cons-
tituyeron la base de la evaluacin fenotpica de los estudios
genticos (36) y tomogrficos (37) del TDAH del adulto.
La Escala de Wender Utah se dise para ayudar en la eva-
luacin retrospectiva del TDAH, pero sus autores no preten-
dan que se diagnosticara el TDAH peditrico en ausencia de
otra informacin clnica. Aun as, algunos estudios utilizaron
las puntuaciones altas en la Escala de Wender Utah para de-
terminar si individuos adultos haban padecido, o no, TDAH
peditrico. Entre estos estudios destacan investigaciones de
lateralidad (38), predisposicin al alcoholismo (39), comorbi-
lidad y psicopatologa en adolescentes (40), ansiedad y TDAH
peditrico en adultos (41) y TDAH en madres de hijos con
TDAH (42). Ninguno de los autores de estos estudios cuestion
las limitaciones de la Escala de Wender Utah como nica he-
rramienta diagnstica.
A su favor hay que sealar que la evaluacin del TDAH del
adulto con la Escala de Wender Utah exiga el diagnstico re-
trospectivo de la infancia y el anlisis minucioso de los snto-
mas actuales. Adems, la participacin sistemtica de terce-
ras personas que aportaban datos sobre el comportamiento
exhibido durante la infancia y la edad adulta fue una prctica
habitual utilizada por muchos clnicos e investigadores.
Cuando fueron dados a conocer, los hallazgos de Wender tu-
vieron una importancia decisiva para el conocimiento clnico
y cientfico del TDAH del adulto.
Los criterios de Utah presentan, sin embargo, diversas li-
mitaciones. Con las sucesivas ediciones del DSM, los crite-
rios de Utah se han ido alejando cada vez ms de las con-
ceptualizaciones actuales del TDAH. Resulta difcil aplicar
los conocimientos obtenidos a partir de los estudios del
TDAH peditrico, basado en el DSM, a los adultos identifi-
cados con otros esquemas diagnsticos, por ejemplo, los cri-
terios de Utah. Por razones de diseo, los criterios de Utah
slo incluyen a individuos que presentan desatencin e hi-
peractividad a lo largo de toda la vida, y excluyen, as, a pa-
cientes que presentan el subtipo de TDAH con predominio
de dficit de atencin. Por otro lado, aunque los sntomas de
irritabilidad y mal genio formaban parte de los primeros es-
quemas del TDAH peditrico (14), mltiples estudios han de-
mostrado que esta dimensin de la conducta es semiinde-
pendiente de los sntomas de TDAH, que se acompaa de
otros trastornos diferentes, que depende en mayor medida
de los problemas del entorno social y que pronostica desen-
laces clnicos que difieren de los que caracterizan a los sn-
tomas del TDAH (43, 44). Aceptar que los sntomas de irrita-
bilidad y mal genio permiten definir el trastorno conduce,
automticamente, a confundir el TDAH con el trastorno ne-
gativista desafiante, el trastorno del comportamiento y, po-
siblemente, la variante disfrica del trastorno bipolar. Del
mismo modo, la inclusin de sntomas de inestabilidad afec-
tiva, sin ningn tipo de explicacin adicional, podra dificul-
tar tambin la diferenciacin de este trastorno de otros tras-
tornos del estado de nimo de la edad adulta. Los criterios
de Utah excluyen el diagnstico de TDAH en caso de conco-
mitancia de trastorno depresivo mayor, psicosis o un tras-
torno grave de la personalidad. Aunque estas limitaciones
pueden ser tiles en los estudios experimentales de la res-
puesta farmacolgica, impedirn diagnosticar a un nmero
importante de pacientes afectos que podran beneficiarse del
tratamiento. Los estudios longitudinales indican que una mi-
nora significativa de los nios con TDAH tienen una proba-
bilidad alta de presentar depresin mayor (20-27 %) o tras-
tornos de la personalidad (11-24 %) en la edad adulta (45).
DIAGNSTICO DEL TDAH EN ADULTOS
66 Am JPsychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005 20
Asimismo, los adultos que acuden por iniciativa propia a cen-
tros especializados en el TDAH del adulto podran presentar
ndices de trastornos de ansiedad y depresin ms altos, in-
cluso, que los nios con TDAH controlados hasta la edad
adulta (24, 46).
Criterios del DSM
El DSM-III defini el TDAH como un trastorno de la infan-
cia, pero instaur la categora de trastorno de dficit de aten-
cin, tipo residual para los adultos a los que se haba diag-
nosticado el trastorno en la infancia y seguan mostrando
sntomas y un deterioro clnicamente significativo. El texto
del DSM-III-R admite, en cierta manera, el TDAH del adulto
al sealar que hasta el 30 % de los nios afectos podan pre-
sentar este trastorno en la edad adulta. El DSM-IV tambin
alega que slo una minora de los nios con TDAH sigue pre-
sentando el trastorno en la edad adulta, extendiendo las po-
sibles reas disfuncionales desde el mbito domiciliario y es-
colar al puesto de trabajo.
Biederman y cols. describieron un procedimiento diagns-
tico sistemtico basado en el DSM y demostraron que los adul-
tos identificados con TDAH presentaban unos patrones de dis-
funcin, comorbilidad y funcionamiento neurocognitivo
similares a los de los nios con TDAH (47, 48). En este modelo,
las entrevistas diagnsticas estructuradas sobre la psicopato-
loga de la edad adulta son complementadas con mdulos de
trastornos comportamentales procedentes de los instrumen-
tos diagnsticos del nio. Se pide a los pacientes que infor-
men, retrospectivamente, de la posible presencia y de la dis-
funcin atribuible a los sntomas del TDAH del DSM a lo largo
de la infancia. En caso de obtenerse respuestas positivas, se
prosigue con la investigacin de los sntomas en curso del DSM
y de las disfunciones que comportan. Al igual que ocurre con
los criterios de Utah, el diagnstico del TDAH del adulto est
supeditado al diagnstico retrospectivo del TDAH peditrico.
Otros investigadores tambin adaptaron entrevistas estructu-
radas o semiestructuradas de los sntomas del TDAH pedi-
trico para evaluar el funcionamiento en curso y durante la in-
fancia (49, 50).
Los criterios del DSM se han utilizado en numerosos estu-
dios del TDAH del adulto, en los trastornos comrbidos y en
las disfunciones que lo acompaan (9, 24, 48, 49, 51-58). Los
criterios del TDAH del DSM se han utilizado en mltiples es-
tudios clnicos farmacuticos, entre ellos, ensayos publicados
de nomifensina (33), metilfenidato (58), nicotina (59), desi-
pramina (60), venlafaxina (61), atomoxetina (62), dextroanfe-
tamina (63), pemolina (64), sales combinadas de anfetamina
(65), bupropin (66) y el agonista de la nicotina ABT-418 (67).
Se ha demostrado una prevalencia del 58 % de TDAH en hijos
de adultos con TDAH definido segn los criterios del DSM (68).
En las familias identificadas a travs de probandos adultos
diagnosticados de TDAH segn los criterios del DSM se con-
firm una relacin con una variante del gen del receptor de la
dopamina (DRD4) que tambin se relaciona con el TDAH pe-
ditrico (69). Los criterios del DSM han permitido identificar
a grupos de adultos con alteraciones cognitivas observadas,
habitualmente, en nios (51, 52, 70, 71), as como con impor-
tantes problemas de conduccin relacionados a menudo con
el TDAH del adolescente (72). En los adultos diagnosticados
de TDAH segn el DSM se ha demostrado una mayor densi-
dad del transportador de dopamina en el cuerpo estriado en
los estudios con tomografa computarizada por emisin de fo-
tn nico (SPECT) (73).
Aunque los criterios del DSM se han adaptado con xito para
la identificacin de pacientes adultos con TDAH, existen to-
dava importantes limitaciones. Se describirn los actuales cri-
terios del DSM-IV y las dificultades concretas que comporta
su aplicacin en la poblacin adulta.
Cr i t er i o A
El criterio A es el siguiente: (1) o (2): (1) seis (o ms) de los
siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo me-
nos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo [...]; (2) seis
(o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impul-
sividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con
el nivel de desarrollo [...]
El DSM-IV Child Disorders Work Group eligi los sntomas
del TDAH basndose en un ensayo sobre el terreno de tems
procedentes del DSM-III, del DSM-III-R, de la CIE-10 y de otras
fuentes (74). Sntomas aislados se relacionaron significativa-
mente con las valoraciones que los padres y maestros haban
efectuado de las disfunciones y diferenciaron el TDAH diag-
nosticado clnicamente en un grupo de 380 nios y jvenes de
4-17 aos derivados por motivos clnicos. Los resultados del
ensayo sobre el terreno tambin indicaron que un umbral de
seis de un total de 9 sntomas de hiperactividad-impulsividad
o de desatencin pronosticaba, de forma idnea, un grado de
disfuncin importante y un diagnstico de TDAH validado cl-
nicamente. Los actuales criterios del TDAH del DSM-IV se ba-
san en estos resultados.
Las limitaciones que presentan los sntomas del DSM-IV
para el TDAH del adulto son fcilmente detectables. Los sn-
tomas fueron identificados por un grupo de trabajo preocu-
pado por los trastornos de la infancia. A diferencia de los cri-
terios de Utah, los criterios del DSM no se basan en la
evaluacin de sntomas representativos de la edad adulta. En
el ensayo sobre el terreno del DSM no se incluyeron adultos.
Diversos sntomas del DSM-IV, como, por ejemplo, corre y
salta excesivamente y a menudo tiene dificultades para ju-
gar [...] tranquilamente, son claramente inapropiadas y care-
cen de validez facial para la poblacin adulta. Existen pocas
pruebas que demuestren que los sntomas DSM actuales de-
finen de forma idnea a los adultos con TDAH. Grupos de in-
vestigadores, que realizan en este momento ensayos sobre el
TDAH del adulto, utilizan diferentes adaptaciones de entre-
vistas diagnsticas para evaluar los sntomas actuales. Se pu-
blicaron dos entrevistas diagnsticas diseadas para evaluar
los correlatos adaptados a la etapa adulta de los sntomas de
TDAH segn el DSM (75, 76), que apenas se han utilizado en
la prctica clnica o en investigacin.
No existe tampoco una base cientfica que permita afirmar
que los seis sntomas constituyen el umbral adecuado para
diagnosticar a los adultos. Estudiamos la prevalencia de sn-
tomas del DSM-IV en un grupo de adultos en Massachusetts
y detectamos que el umbral de seis sntomas para el diag-
nstico del TDAH se situaba 2 a 4 desviaciones estndar por
encima de la media normal para adultos (49). Asimismo, este
umbral se situ 3,5 desviaciones estndar por encima de la
media de un grupo de control seguido desde la infancia hasta
la edad adulta en un estudio prospectivo del TDAH pedi-
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McCOUGH Y BARKLEY
trico (9). Llegamos a la conclusin de que un nmero im-
portante de individuos con alteraciones significativas no
alcanzaban el umbral del diagnstico clnico. Otros autores
comunicaron que un umbral de cuatro sntomas de hiperac-
tividad o desatencin identificaba a estudiantes de secun-
daria con disfunciones suficientemente intensas para re-
querir un tratamiento (77). De ello se deduce que los criterios
del DSM-IV son demasiado restrictivos y que no identifican
a un nmero importante de adultos con un grado de disfun-
cin importante.
Cr i t er i o B
El criterio B seala, Algunos sntomas de hiperactividad-
impulsividad o desatencin que causaban alteraciones esta-
ban presentes antes de los 7 aos de edad. El TDAH se ha de-
finido siempre como un trastorno de la primera infancia, con
la consecuencia de que sntomas afines al TDAH, aparecidos
en etapas posteriores de la vida, se consideraban propios de
otro trastorno. Hasta la publicacin del DSM-III en 1980 no
se haba introducido, sin embargo, un criterio para la edad de
inicio. Incluso entonces, ste no se bas en razones cientfi-
cas fundadas o empricas. Los resultados de los ensayos so-
bre el terreno del DSM-IV revelaron, adems, que un porcen-
taje importante de nios susceptibles de presentar un TDAH
no demostraron alteraciones antes de los 7 aos, especial-
mente los nios con TDAH con predominio de dficit de aten-
cin (78).
El criterio de la edad de inicio de los sntomas y de las alte-
raciones concomitantes dificulta especialmente el diagns-
tico de los pacientes adultos. La evaluacin que se realiza en
los adultos depende, en gran medida, de los autoinformes del
paciente. Es factible que los adultos no recuerden exactamente
la evolucin temporal ni las caractersticas de los sntomas y
las consiguientes alteraciones. Muchos adultos que recaban
ayuda clnica no son capaces de ofrecer pruebas indepen-
dientes del trastorno, bien a travs de los comentarios retros-
pectivos de los padres, bien por los expedientes del rendi-
miento acadmico. Dada la falta de pruebas empricas que
avalen el criterio de la edad de inicio, junto con las dificulta-
des prcticas que comporta para los adolescentes mayores y
para los adultos demostrar la existencia de alteraciones antes
de los 7 aos de edad, algunos autores sugirieron que este cri-
terio deba ser eliminado o redefinido para incluir un perodo
ms extenso de la infancia que abarcara, en concreto, hasta los
12 aos de edad (79). El ensayo sobre el terreno del DSM-IV
tambin demostr que todos los individuos con TDAH de este
estudio desarrollaron su trastorno a partir de esa edad de ini-
cio ms generosa.
Cr i t er i o C
El criterio C seala, Algunas alteraciones provocadas por
los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en
la escuela [o en el trabajo] y en la casa). Los adultos se mue-
ven en mbitos sociales ms variados e importantes de lo que
sugiere este criterio. El funcionamiento general dentro en una
comunidad organizada ms extensa (p. ej., participacin en
actividades de la vida pblica, cooperacin con otros, cum-
plimiento de las leyes, conduccin), la administracin eco-
nmica (p. ej., relaciones y trmites bancarios, solicitar y uti-
lizar prstamos, realizar contratos), la educacin de los hijos
(garantizar proteccin, sustento, medios econmicos y so-
ciales, una educacin adecuada, etc.), la vida en pareja y las
medidas habituales de mantenimiento de la salud constitu-
yen otros escenarios importantes de la vida donde los snto-
mas podran causar alteraciones que no se manifestaran en
los nios. Los criterios actuales no reflejan estas posibles reas
disfuncionales.
Cr i t er i o D
El criterio D seala, Deben existir pruebas claras de un de-
terioro clnicamente significativo de la actividad social, aca-
dmica o laboral. El TDAH se considera un trastorno pro-
fundo del funcionamiento y no una reaccin limitada a
determinado factor de estrs. Se supone que en la infancia el
TDAH conlleva un deterioro objetivable en mltiples am-
bientes, especialmente en la casa, el colegio y con los com-
paeros. El DSM-IV puntualiza y sustituye escuela por
trabajo pero no considera las mltiples alteraciones que pa-
decen los adultos con TDAH, como la baja autoestima, un
peor rendimiento acadmico o laboral, una relacin matri-
monial menos satisfactoria, opciones poco satisfactorias para
la salud personal y un mayor riesgo de conduccin que los
adultos sin TDAH (49). El DSM-IV no ofrece pautas orientati-
vas para diferenciar las alteraciones en diversas reas de fun-
cionamiento, necesarias para cumplir los criterios diagnsti-
cos, y tampoco considera otros mbitos de disfuncin ms
propios del adulto. Por otro lado, muchos adultos tambin
adoptan un estilo de vida que minimiza la disfuncin, notifi-
cada por ellos mismos, en diferentes reas. Un adulto, por
ejemplo, con un deterioro importante en su vida laboral po-
dra vivir solo, no asistir a clase, conformarse con unos pocos
o con ningn amigo y ser apenas consciente de la amplia gama
de disfunciones que presenta. Los mdicos que se cien es-
trictamente al requisito de presentar alteraciones en varias
reas de funcionamiento podran no tratar a estos pacientes
que se beneficiaran claramente en un solo mbito de fun-
cionamiento.
La definicin de disfuncin ha sido objeto de una impor-
tante polmica debido al enorme incremento de peticiones de
una reubicacin laboral especial y de evaluaciones acadmi-
cas segn el Americans With Disabilities Act. Tambin es ne-
cesario concretar la definicin de disfuncin para evitar ma-
los entendidos entre los mdicos y los organismos oficiales.
Algunos clnicos determinan la existencia de una disfuncin
comparando las alteraciones con el nivel intelectual de la per-
sona. Otros consideran que la disfuncin depende de cmo se
desenvuelve el individuo con respecto a un grupo especfico
de iguales, por ejemplo, compaeros estudiantes de medicina
o de derecho. Otros especialistas tambin entienden el dete-
rioro como una disfuncin importante en la ejecucin de las
principales actividades de la vida (el funcionamiento familiar,
conyugal, social, laboral, etc.) que demanda la sociedad en ge-
neral. Tambin habra que aadir que la disfuncin debera
definirse con respecto a la normalidad o del hombre medio,
como exige el Americans With Disabilities Act, y no con res-
pecto a un subgrupo reducido, altamente especializado y con-
sumado de adultos. Los futuros comits de los DSM deberan
perfilar el criterio de disfuncin especificando las reas que
engloba y el grupo de control que se ha utilizado para su de-
terminacin.
DIAGNSTICO DEL TDAH EN ADULTOS
68 Am JPsychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005 22
Cr i t er i o E
El criterio E seala, Los sntomas [...] no se explican me-
jor por la presencia de otro trastorno mental. Los sntomas
actuales del DSM se elegieron, en parte, por su capacidad de
diferenciar el TDAH de otros trastornos psiquitricos (74).
Sin embargo, dada la carencia de estudios del TDAH en adul-
tos, no se dispone de argumentos para considerar que los sn-
tomas del TDAH peditrico diferencian, de forma parecida,
el TDAH del adulto de otros trastornos psiquitricos de la
edad adulta. A diferencia de los criterios de Utah, que exclu-
yen importantes trastornos comrbidos del diagnstico del
TDAH del adulto, el DSM permite la concomitancia de tras-
tornos psicopatolgicos, y los estudios basados en el DSM
han demostrado ndices altos de comorbilidad con el TDAH
del adulto. En los adultos, el TDAH se describe, a menudo,
junto con el trastorno negativista desafiante, el trastorno del
comportamiento, el trastorno antisocial de la personalidad
o los trastornos de consumo de sustancias psicotropas (24,
45, 49, 54). Mayor controversia suscitan los ndices altos de
ansiedad, depresin y trastorno bipolar comunicados (24, 80,
81). Algunos sntomas del TDAH, como, dispersin, inquie-
tud motora, verborrea o actuar como si estuviera en mar-
cha, tambin son sntomas de otros trastornos, por ejem-
plo, los trastornos de ansiedad, depresin y mana. No se sabe
a ciencia cierta si los sntomas del DSM diferencian ntida-
mente el TDAH de otros trastornos del adulto ni cmo se ma-
nifiestan los dems trastornos en caso de concomitancia con
el TDAH.
Su b t i p os
Los subtipos del TDAH del DSM-IV, es decir, con dficit de
atencin, hiperactivo-impulsivo o combinado, se basan en el
estudio sobre el terreno del DSM que revel que los sntomas
del TDAH se agrupaban alrededor de diferentes factores de
desatencin o hiperactividad-impulsividad (74). Existe una
creciente controversia sobre si los subtipos del TDAH consti-
tuyen manifestaciones de la misma enfermedad o de dife-
rentes enfermedades. Algunos investigadores confirmaron la
legitimidad de los subtipos del DSM (82, 83), mientras que
otros detectaron una disparidad de subtipos en los miembros
de una misma familia (50, 84, 85). El tema de los subtipos es
especialmente desconcertante en los adultos. Las pruebas
confirman que en los individuos, a lo largo del tiempo, los sn-
tomas de hiperactividad-impulsividad disminuyen en mayor
medida que los sntomas de dficit de atencin (8), al menos
como se describen actualmente en la lista de sntomas del
DSM. Esto podra deberse, sin embargo, a la utilizacin de
descripciones sintomticas aplicables, sobre todo, en la pri-
maria infancia y que no captan la expresin del mismo cons-
tructo en etapas evolutivas posteriores. Los resultados del en-
sayo sobre el terreno revelan que la mayora de los nios
hiperactivos-impulsivos desarrollan un subtipo combinado
durante los primeros aos de escolaridad, mientras que los
nios con dficit de atencin suelen permanecer desaten-
tos (74). En muchos casos, los pacientes que podran haber
sido diagnosticados en su infancia del subtipo combinado
presentan el subtipo con dficit de atencin en la edad adulta.
El DSM no ofrece pautas orientativas sobre si la asignacin
del subtipo de la edad adulta debera basarse en la presenta-
cin de sntomas de la edad peditrica o adulta. Esto es im-
portante para los investigadores que examinan las posibles
diferencias biolgicas entre los subtipos y para los mdicos
que diagnostican clnicamente a sus pacientes. A nuestro sa-
ber, la clasificacin actual de subtipos del DSM no ha sido va-
lidada hasta la fecha en los adultos con TDAH y carece de
pruebas empricas suficientes para justificar su empleo ms
all de la infancia.
Ca t egor a s r esi d u a l es
En las versiones DSM anteriores, la categora trastorno con
dficit de atencin, tipo residual se reservaba para los adul-
tos que cumplan los criterios del TDAH en su infancia y que
seguan presentando sntomas importantes y alteraciones si-
tuadas por debajo del umbral diagnstico. Esta categora se
sustituy en el DSM-IV por trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad, en remisin parcial. La categora del
DSM-IV de trastorno por dficit de atencin con hiperactivi-
dad, no especificado se utiliza cuando los pacientes presen-
tan disfunciones debidas a los sntomas de desatencin o hi-
peractividad/impulsividad pero no satisfacen los criterios del
TDAH. Estos diagnsticos constituyen categoras por omisin
que son tiles cuando los clnicos deben establecer un diag-
nstico. Ninguna de estas categoras tiene criterios definidos
o validados y la fiabilidad es insuficiente para sustentar una
investigacin. Los pacientes adultos se beneficiaran, en ma-
yor medida, de unos criterios diagnsticos ajustados a la etapa
evolutiva y correctamente validados.
Mtodos diagnsticos experimentales
Entre las bateras concretas de pruebas neuropsiquitricas
propuestas para establecer la base diagnstica del TDAH del
adulto, destacan especialmente las pruebas de la funcin eje-
cutiva y de la memoria de trabajo (86). Tambin se investiga-
ron diversas pruebas experimentales de la atencin para exa-
minar las alteraciones de la inhibicin de respuesta en los
adultos con TDAH, sugiriendo que el Continuous Perfor-
mance Test diferenciaba satisfactoriamente el trastorno (87).
Un estudio de electroencefalografa cuantitativa demostr
una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 94 % en la di-
ferenciacin de los adultos con TDAH y los individuos de con-
trol no clnicos (88). Se ha publicado que los mtodos de neu-
roimagen que utilizaron la espectroscopia de resonancia
magntica de protn identifican las diferencias entre los sub-
tipos de TDAH del adulto y los individuos sanos de control (89).
La SPECT ha demostrado una mayor densidad del transpor-
tador de dopamina en las regiones estriadas en los adultos con
TDAH que en los individuos sanos de control (73).
Existe gran inters por desarrollar pruebas experimentales
no clnicas para el TDAH del adulto partiendo del supuesto de
que estos mtodos son ms objetivos que las entrevistas cl-
nicas y que los criterios diagnsticos clnicos. Muchas comu-
nidades ya disponen de alternativas diagnsticas del TDAH,
como el empleo de extensas bateras neuropsicolgicas, prue-
bas de rendimiento continuado, EEG y SPECT, que gozan de
gran aceptacin por parte de los mdicos y de los pacientes.
Aunque la investigacin detecta, cada vez ms, diferencias
neurocognitivas y biolgicas entre las personas con TDAH y
sin ste, la mayora de los estudios se limitan a grupos de in-
vestigacin nicos o a un nmero reducido de individuos. Las
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evaluaciones experimentales comportan un gasto significati-
vamente mayor que las escalas de evaluacin o las entrevistas
clnicas, y no han demostrado ms ventajas que el diagnstico
clnico del TDAH. En algunos casos, como en la SPECT, los pa-
cientes son sometidos al riesgo de una posible exposicin a la
radiacin.
Es sorprendente la frecuente incapacidad, cuando se afirma
que una medida experimental tiene utilidad clnica diagns-
tica para presentar pruebas que confirmen estas afirmaciones.
Los resultados relativos a la sensibilidad y a la especificidad no
revisten especial inters clnico. Estos trminos estadsticos
hacen referencia a la probabilidad de que una persona tenga
resultados psicomtricos normales o anormales en el caso de
que presente o no un trastorno. La circunstancia clnica es jus-
tamente la contraria: los clnicos deben determinar si una per-
sona presenta o no un trastorno considerando la normalidad
o anormalidad de la prueba. Esto obliga a calcular el poder es-
tadstico positivo o negativo. Los estudios que examinan las
pruebas neuropsicolgicas de la funcin ejecutiva no han sido
capaces, hasta la fecha, de demostrar un poder predictivo po-
sitivo y, sobre todo, un poder predictivo negativo suficiente-
mente alto para recomendar la utilizacin de dichas pruebas
en el mbito clnico con nios o adultos (90, 91). La situacin
es prcticamente la misma en la mayora de las evaluaciones
neurolgicas o por la neuroimagen. Hoy en da no se dispone
de datos suficientes que avalen el empleo de medidas experi-
mentales en el diagnstico del TDAH. ste sigue siendo un
diagnstico clnico que se determina mejor a travs de una his-
toria clnica detallada, el cumplimiento de unos criterios cl-
nicos descritos de forma clara y experiencia en el diagnstico
diferencial de los trastornos del adulto.
Comentario
Los criterios de Utah y los criterios del DSM-IV identifican
a adultos clnicamente disfuncionales con TDAH que res-
ponden favorablemente al tratamiento y que presentan unas
caractersticas neuropsicolgicas y biolgicas similares a las
de los nios con TDAH. Las diferencias intrnsecas entre am-
bos sistemas diagnsticos apenas se tienen en cuenta. Los cri-
terios de Utah tienen un carcter ms restrictivo. Los adultos
que son diagnosticados de TDAH con los criterios de Utah se
parecen, sobre todo, al subtipo combinado del DSM-IV, pero
el diagnstico es descartado si existen determinadas psico-
patologas concomitantes. Los criterios del DSM-IV permiten
diagnosticar a individuos que presentan, preferentemente, el
subtipo de TDAH con dficit de atencin, pero no aceptan las
diferentes expresiones sintomticas propias de cada etapa
evolutiva. En ausencia de unos criterios diagnsticos perfec-
tamente validados y aceptados universalmente, los mdicos
corren el riesgo de sobrediagnosticar o infradiagnosticar el
trastorno. Esto reviste especial inters en un trastorno cuyo
tratamiento de primera eleccin es la administracin con-
trolada de sustancias. La existencia de varios sistemas diag-
nsticos contendientes limita, adems, la posibilidad de
comparar y generalizar los resultados de la investigacin cien-
tfica.
El TDAH sigue siendo un diagnstico clnico. Las pruebas
neuropsiquitricas son tiles en la evaluacin de problemas
de aprendizaje y de otras alteraciones cognitivas, pero no se
ha demostrado su validez para el diagnstico del TDAH a pe-
sar de su uso generalizado. Otras medidas experimentales,
como las pruebas computarizadas de la atencin, el EEG, la
SPECT y la tomografa por emisin de positrones, podran
ser unas herramientas de investigacin tiles, pero no exis-
ten pruebas que avalen su empleo sistemtico en la prctica
clnica.
Los criterios de Utah exigen la determinacin retrospec-
tiva del TDAH peditrico, la participacin de terceras perso-
nas informantes y la determinacin de cambios propios de
la etapa evolutiva en el TDAH de la edad adulta. Estos crite-
rios no estn fundados empricamente como los del DSM-IV
y discrepan cada vez ms de la nosologa psiquitrica oficial.
No obstante, la focalizacin en estos tres aspectos diagns-
ticos (la historia personal, la corroboracin de terceras per-
sonas y las comparaciones de la etapa evolutiva) merecera
mantenerse, aunque no ocurra lo mismo con los grupos de
sntomas especficos. Nuestra teora del TDAH del adulto si-
gue basndose en nuestra manera de entender el trastorno
en la forma en que se expresa en la infancia. Las iniciativas
actuales destinadas a desarrollar unas teoras del TDAH ba-
sadas en el funcionamiento ejecutivo permiten albergar la
esperanza de comprender el TDAH del adulto de forma que
se aprecie mejor la plena expresin de este sistema (92). Di-
versos estudios constataron dficit de memoria de trabajo en
los adultos con TDAH (52). Esto no significa que otros tras-
tornos no alteren la funcin ejecutiva; habra que decir, ms
bien, que el TDAH afecta a la funcin ejecutiva a travs de su
alteracin de la inhibicin y la memoria de trabajo. Las futu-
ras revisiones del DSM deberan incorporar los avances cada
vez ms numerosos de las alteraciones de la funcin ejecu-
tiva que se expresan, probablemente, en el TDAH y los cam-
bios evolutivos de la expresin sintomtica que se manifiesta
en los adultos.
Hasta que los estudios definan adecuadamente los snto-
mas propios de cada etapa evolutiva y los umbrales diag-
nsticos del TDAH del adulto, los mdicos deben efectuar
una valoracin clnica razonable al aplicar los criterios del
DSM en los pacientes adultos. Un inconveniente importante
del diagnstico retrospectivo radica en que est sesgado
considerablemente por el funcionamiento en curso. Los m-
dicos deben asegurarse de que existen pruebas fehacientes
de sntomas de TDAH, determinados retrospectivamente,
junto con alteraciones que se expresan en la casa y el cole-
gio. Asimismo, debe potenciarse el uso de escalas de valora-
cin estandarizadas en grupos de adultos con la finalidad de
determinar el grado de anomala del individuo con respecto
a la poblacin normal. Dado que no se ha demostrado que
la edad de 7 aos sea un criterio vlido como edad de inicio,
los mdicos deberan exigir pruebas que confirmaran la exis-
tencia de sntomas y de disfunciones antes de los 12 aos o
del inicio de la pubertad. Al evaluar las alteraciones funcio-
nales, los mdicos deberan tener en cuenta toda la infor-
macin disponible para confirmar la existencia de altera-
ciones generalizadas a lo largo de la vida, incluso si las quejas
en ese momento se centran exclusivamente en un mbito.
Los mdicos pueden sentirse cmodos tratando a adultos
con antecedentes de TDAH peditrico, que presentan alte-
raciones atribuibles al TDAH y un mnimo de cuatro snto-
mas en curso de hiperactividad-impulsividad o dficit de
atencin. Los clnicos deberan agotar la posibilidad de ob-
tener la confirmacin de terceras personas y documentar
minuciosamente las pruebas del trastorno para justificar el
tratamiento. Los mdicos que recetan frmacos deberan su-
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pervisar con detalle la respuesta teraputica y la posibilidad
de una toma abusiva o de un mal uso de estimulantes con
fines recreativos. Asimismo, deberan estar muy atentos a la
posible coexistencia de trastornos psiquitricos y ofrecer
una politerapia razonable cuando fuera necesario. Las in-
vestigaciones actuales y las aportaciones clnicas a los crite-
rios del TDAH del adulto, incluyendo los estudios de segui-
miento a largo plazo de los nios diagnosticados con el DSM
y los ensayos sobre el terreno de sntomas presentados por
adultos, son determinantes para las futuras revisiones del
DSM-IV
Recibido el 2 de julio de 2002; revisiones recibidas el 3 de diciembre de 2002 y el
2 de abril y el 24 de septiembre de 2003; aceptado el 4 de diciembre de 2003. Proce-
dente de Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, UCLA, y College of He-
alth Professions, Medical University of South Carolina, Charleston.
Financiado en parte por la subvencin MH-01966 del NIMH para el Dr. McGough.
Los autores dedican este artculo a la memoria de Dennis P. Cantwell, M.D. (1939-
1997).
Bibliografa
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