Leishmania

Leishmania es un gnero de protistas responsable de la enfermedad conocida como leishmaniasis,1 o

leishmaniosis. El principal vector de infeccin son los mosquitos de los gneros Phlebotomus (en Eurasia y
frica) y Lutzomyia (en Amrica). Sus vctimas son vertebrados: la leishmaniosis afecta a marsupiales,
cnidos, roedores y primates. Se estima que unos 12 millones de humanos padecen leishmaniosis hoy en
da.
Historia
Los orgenes de la Leishmania no son claros.2 3 Una posible teora propone un origen en frica, con
migracin a las Amricas desde el Viejo Mundo unos 15 millones de aos a travs del estrecho de Bering.
Otra teora propone un origen palertico.4 Dichas migraciones incluiran migraciones de los vectores o
adaptaciones sucesivas. Una migracin ms reciente es la de L. infantum desde el Mediterrneo hasta pases
latinoamericanos, llamados desde entonces L. chagasi, desde la colonizacin europea del Nuevo Mundo,
donde los parsitos recogieron su nuevo vector dependiendo en sus respectivas ecologas.
Morfologa
Los especmenes de Leishmania muestran dos morfologas durante su ciclo vital:
Promastigote, alargada con un cilio o flagelo anterior, en el
intestino del invertebrado vector.
Amastigote, esfrica y con un cilio muy corto,
que no sobresale de la bolsa flagelar, de modo que slo
es apreciable en el microscopio elctrnico, que se
reproduce dentro de macrfagos y clulas del sistema
retculoendotelial del husped vertebrado. Las
infecciones se producen en la piel (cutneas), piel y
mucosas (mucocutneas) o en los rganos (viscerales).

Ciclo vital
Etapas en el ser humano. La leishmaniasis es transmitida por la picadura de un insecto
hematfago. El insecto inyecta en la sangre la forma infecciosa, los promastigotes (1 en la
figura). Los promastigotes son fagocitados por los macrfagos (2) y se
transforman en amastigotes (3). Estos se multiplican en las clulas
infectadas y afectan a distintos tejidos, dependiendo en parte de la
especie de Leishmania (4). Esto origina las manifestaciones clnicas de
la leishmaniasis.
Etapas en el insecto. El insecto se infecta al ingerir sangre con
macrfagos infectados por amastigotes (5, 6). En el intestino del
insecto, los parsitos se diferencian en promastigotes (7), que se
multiplican y migran a la probscide (8). Si el insecto realiza otra
picadura, los promastigotes pasan a la sangre del husped (1),
completndose el ciclo.


Epidemiologa
Las infecciones se consideran cutneas, mucocutneas o viscerales.
Las infecciones cutneas, localizadas y difusas son claras infecciones de la piel. La ms
comn es el botn de Oriente (causada por las especies del Viejo Mundo L. major, L. tropica, y L. aethiopica).
En el Nuevo Mundo, los culpables ms comunes son la L. mexicana y L. (Viannia) braziliensis. Las infecciones
cutneas son ms frecuentes en Afganistn, Brasil, Irn, Per, Arabia Saudita y Siria. La versin mucocutnea
(espundia) son infecciones que comienzan como una reaccin a la picadura y luego dispersan a las
membranas mucosas y pueden llegar a ser mortales. Las infecciones mucocutneas son frecuentes en
Bolivia, Brasil y Per.
Patogenia
Lo primero que ocurre es la penetracin de los parsitos al hombre. Los promastigotas
metacclicos muestran resistencia a la citlisis por el complemento, debido a las
modificaciones en la lipofosfoglicano (LPG) componente mayoritario de la superficie de la
Leishmania. Posteriormente, se produce la unin macrfago-parsito en las que
intervienen varias protenas de superficie que favorecen la opsonizacin de los
promastigotas y su unin a los receptores de macrfagos. Una vez adherido los
promastigotas se produce la fagocitosis y se produce la transformacin en amastigotas.
Los amastigotas logran multiplicarse en el interior del macrfago, lo que conlleva a la lisis
del macrfago y la liberacin de parsitos que infectan nuevos macrfagos. La respuesta
del husped determina la progresin o eliminacin de la infeccin,respuesta mediada
principalmente por clulas T.

Trypanosoma cruzi

Trypanosoma cruzi es un protista de la clase Zoomastigophora, familia
Trypanosomatidae, caracterizado por la presencia de un solo flagelo y
una sola mitocondria, cuyo genoma se encuentra ordenado en una compleja y compacta
regin (dentro de la propia mitocondria, y cerca de la base del flagelo), denominada
cinetoplasto. Es un parsito intracelular con un ciclo de vida que involucra vertebrados e
invertebrados. Es el agente etiolgico de la enfermedad de Chagas.

Morfologa

Presenta tres formas distintas: amastigota, epimastigota y tripomastigota.

Amastigota: esfrico u ovalado, es la forma reproductiva en el interior de las
clulas mamferas (principalmente en clulas musculares y nerviosas).
Epimastigota: alargado y con el cinetoplasto localizado anteriormente al ncleo,
es la forma reproductiva en el tracto digestivo de los invertebrados y en medios
de cultivo.
Tripomastigota: tambin alargado, pero con el cinetoplasto localizado
posteriormente al ncleo. Se encuentra en la sangre de los mamferos y es la
forma infectante de ellos. Esta forma no se divide.
Existe una subespecie en Sudamrica la cual infecta murcilagos, es identificada como Trypanosoma cruzi
marinkellei
Gentica
T. cruzi se divide en dos grandes grupos: T. cruzi I y T. cruzi II. Este ltimo a su vez se divide en cinco grupos
menores: T. cruzi IIa, IIb, IIc, IId y IIe. T. cruzi II est mucho ms asociado a los casos crnicos de la
enfermedad de chagas, al menos en el cono sur de Sudamrica.
Patogenicidad
Produce la llamada enfermedad de Chagas en Amrica. La diseminacin del T. cruzi se da por el contacto con
las heces de insectos del tipo hempteros (chipo) entrando los parsitos por la herida causada por su
picadura; llegan al del torrente sanguneo (forma tripomastigota metaciclico) viajando hacia los diferentes
rganos y tejidos, replicndose principalmente en tejidos musculares y nervioso (forma amastigota). Pueden
producir cardiopatia chagasica daos irreparables en los plexos mientricos del tracto gastrointestinal,
haciendo que la persona presente megaesfago, megacolon y que eventualmente muera, adems de todo
esto la persona puede no presentar sntomas lo que beneficia al parsito ya que a travs del tiempo sea ms
patgeno.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por el protozoo
Toxoplasma gondii, un parsito intracelular obligado.1 La toxoplasmosis puede
causar infecciones leves y asintomticas, as como infecciones mortales que
afectan mayormente al feto, ocasionando la llamada toxoplasmosis congnita.
Tambin puede revestir gravedad cuando afecta a recin nacidos, ancianos y
personas vulnerables por su condicin de dficit de inmunidad.
Epidemiologa
La toxoplasmosis est presente en todo el mundo. El porcentaje de adultos que han pasado la enfermedad a
lo largo de su vida es muy elevado, en torno al 50 %, dependiendo de la regin, los hbitos higinicos y las
condiciones sanitarias. En la mayora de los casos, apenas aparecen sntomas o stos son leves, por lo cual la
poblacin generalmente no es consciente de haber padecido la infeccin, que slo se puede comprobar
mediante un anlisis de sangre que demuestre positividad para anticuerpos especficos de tipo IgG o IgM.
La gran incidencia en el frica occidental es conocida por estudios epidemiolgicos de inmigrantes de esa
zona del continente. Se ha encontrado una elevada prevalencia en Hispanoamrica: Mxico, Amrica
Central y Amrica del Sur con la excepcin de las Islas del Caribe por razn de la cantidad de adultos que
presentan seropositividad, es decir, que presenta en su sangre anticuerpos que prueban que el individuo
tuvo contacto con el parsito
Fuentes de infeccin
La realidad es que la fuente por la cual entra el parsito en los humanos con mayor frecuencia es a travs de
los alimentos contaminados: la carne (cuando est poco cocinada, ya que un gran porcentaje est
contaminada) y las frutas y verduras mal lavadas.9
Por otro lado, una persona que consume con la necesaria frecuencia verduras y frutas, puede consumirlas
sin el adecuado lavado para eliminar el parsito en algn momento. Tambin puede consumir alimentos que
han sido manipulados por terceros sin poder supervisar si el lavado es suficiente (por ejemplo, en
restaurantes).
Una vez infectado, incuba el parsito durante un periodo de entre 3 y 20 das (segn la forma en la que lo
ingiere, que determina la fase en la que se encuentra el parsito). Despus y durante slo un periodo de 1
mes, libera los ooquistes en las heces. Despus de eso, aunque se vuelva a infectar, nunca ms liberar
ooquistes.
Ciclo de vida
La toxoplasmosis es una zoonosis de distribucin mundial. Se
infectan animales herbvoros, omnvoros o carnvoros, incluyendo
casi todos los mamferos. En la carne destinada a consumo
humano es frecuente la presencia de quistes tisulares. Los
invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la
difusin de los ooquistes, que acompaan a la defecacin de los
gatos. Los ooquistes que salen con las heces no son de inmediato
infectantes, deben pasar por un proceso de diferenciacin en la
tierra que dura hasta tres semanas y pueden mantenerse
infecciosos durante mucho tiempo en la tierra hmeda
(aproximadamente un ao)
Cuadro clnico
Ms del 80% de las infecciones son asintomticas. La toxoplasmosis puede ser aguda o crnica, sintomtica
o asintomtica. La infeccin aguda recientemente adquirida suele ser asintomtica en nios mayores y
adultos; y en caso de presentar sntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duracin y
autolimitados, como una gripe o mononucleosis, dolor de cabeza, dolores musculares, inflamacin de los
ganglios linfticos, e incluso presenta inflamacin del hgado y mayoritariamente del bazo, etc.10 En la
mayora de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones
clnicas (infeccin crnica), pero en otros casos se presenta con formas clnicas persistentes o recurrentes
(enfermedad crnica).
Se suelen diferenciar cuatro grandes categoras clnicas en el estudio de la toxoplasmosis:

1. Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente, pudiendo cursar con un cuadro
subclnico y por lo tanto sin sntomas, haciendo que el paciente no tenga conocimiento de la
infeccin. Cuando aparecen sntomas son generales, confundindose con una gran gama de
posibles infecciones benignas y de rpido curso, pudiendo provocar: linfadenopata, fiebre, mialgia
y malestar general.
2. Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente, las formas clnicas
ms severas, incluyendo leucemia, enfermedades del tejido conectivo, los cuales pueden
manifestarse en un 40% de pacientes con sida, por ejemplo.11 Los pacientes con terapias
inmunosupresoras (glucocorticoides, por ejemplo) como para prevenir el rechazo de un rgano
trasplantado o el tratamiento de una enfermedad autoinmune, pertenecen a este grupo de alto
riesgo.
3. Toxoplasmosis ocular, como resultado de una infeccin congnita (aunque los signos aparezcan al
cabo de varios aos) con retinitis necrosante, uvetis y muy frecuentemente retinocoroiditis.
4. Toxoplasmosis congnita. Las formas ms graves pueden llevar a la muerte intra-uterina o causar
secuelas graves si la infeccin de la madre ocurre en la primera mitad de la gestacin.
Dentro de cualquiera de ellas las manifestaciones clnicas no son especficas y los mtodos diagnsticos
pueden prestarse a diferentes interpretaciones.
Diagnstico
La toxoplasmosis puede ser diagnosticada al aislar el parsito por medio de inoculacin de animales de
laboratorio o cultivo celular o con un perfil serolgico, el cual puede no ser confiable en inmunodeficientes y
en el feto.12 Existen sin embargo pruebas capaces de detectar los anticuerpos serolgicos o en orina,
creados por el sistema inmune para combatir el parsito, especialmente un incremento en los niveles de IgG
y/o la presencia de anticuerpos especficos de IgM. La evaluacin clnica de recin nacidos durante el primer
ao de vida es, sin duda, necesaria en madres seropositivas o de alto riesgo.
Diagnstico diferencial
De importancia en los casos ms severos donde se ven los sntomas ms notables, la toxoplasmosis puede
confundirse con la leptospirosis, enfermedad de Hodgkin y otros linfomas, encefalitis, mononucleosis,
miocarditis, pulmona (tuberculosis) en inmunocomprometidos y sarcoidosis.
Tratamiento
Para pacientes inmunosuprimidos, en especial pacientes con sida, el tratamiento debe continuarse de por
vida para evitar la seria y frecuente posibilidad de reinfecciones o reactivacin de una enfermedad
latente.,17 21 Otra alternativa es la Atovaquona, un antibitico del grupo de las naftoquinolonas, pero que
tiene el inconveniente del costo. En personas con toxoplasmosis latente, los quistes son inmunes a estos
tratamientos, debido a que los antibiticos no llegan a los bradizotos en suficiente concentracin.
Profilaxis
Un brote epidmico en marzo de 1995 en Vancouver, Canad, fue relacionado con la contaminacin del
reservorio de agua de la ciudad por un flido salvaje. En Brasil en 2004 una encuesta epidemiolgica
relacion tambin el consumo de agua no filtrada con infeccin en estratos socioeconmicos
desfavorecidos. Es posible que, como en el caso de Giardia o Cryptosporidium, la cloracin no sea suficiente
para eliminar el Toxoplasma en aguas tratadas y se requiera la filtracin para reducir la transmisin. Estos
nuevos datos colocan a la toxoplasmosis como enfermedad de transmisin hdrica lo que puede explicar su
gran diseminacin y la gran cantidad de casos que no se pueden relacionar con factores de riesgo conocidos.
Tricomoniasis
La tricomoniasis es una enfermedad de transmisin sexual causada por un parsito. Afecta tanto a los
hombres, como a las mujeres, pero los sntomas son ms comunes entre las mujeres. Los sntomas entre las
mujeres incluyen una secrecin vaginal verdosa o amarillenta, picazn en
la vagina o cerca de sta y molestias para orinar. La mayora de los
hombres con tricomoniasis no presenta sntomas, pero pueden tener
irritacin dentro del pene.
La infeccin por tricomonas puede curarse con antibiticos. Entre los
hombres, la infeccin suele desaparecer espontneamente sin provocar
sntomas. Pero un hombre infectado puede continuar infectando o
reinfectando a una mujer hasta que reciba tratamiento. Por lo tanto, es
importante que ambos integrantes de la pareja reciban tratamiento al
mismo tiempo. El uso correcto de preservativos de ltex reduce
enormemente, aunque no elimina, el riesgo de contraer y contagiar la tricomoniasis.
EFECTOS ADVERSOS DE FARMACOS
Los efectos adversos son sntomas indeseables previstos que pueden presentar los pacientes ante la
prescripcin de un determinado tratamiento. El programa pude servir para un ayuda memoria al mdico
para que este refresque la posibilidad de presentacin de estos sntomas y advierta al paciente sobre los
mismos. La base de datos "efectos adversos "de frmacos ingresa en un campo monodroga y la o las
entidades clnicas, signos y/o sntomas codificados que se presenta como efecto adverso descrito para esa
monodroga. La tabla funciona asistiendo al sistema de Historias Clnicas, cuando ingresamos un sntoma, el
sistema advierte que el mismo pudo haber sido producido por algunos de los frmacos suministrados a ese
paciente, como por ejemplo reaccin alrgica, etc.
La base de datos de efectos adversos se puede actualizar desde los sistemas de historias Clnicas o Farmacia,
pudiendo consultar las mismas y realizar altas, bajas y modificaciones de los datos ingresados desde esos
sistemas.



Usos clnicos
- Infecciones por anaerobios.
Estos grmenes participan con frecuencia en las infecciones intraabdominales, por lo que se usa asociado a
otro antibitico activo contra bacterias aerbicas. En comparacin con clindamicina, el metronidazol tiene la
ventaja de su potente actividad bactericida y el menor riesgo de producir colitis por C. difficile. La desventaja
es su menor espectro, especialmente contra estreptococos microaerfilos. Es til para el tratamiento de
abcesos cerebrales donde puedan estar implicados grmenes anaerobios, usndose en asociacin a otros
antibiticos. Tambin est indicado en endocarditis infecciosas por grmenes anaerobios susceptibles, as
como para tratar infecciones seas, articulares, pleuropulmonares, cutneas, de partes blandas, cabeza y
cuello.
- Profilaxis de infecciones quirrgicas, sobre todo de ciruga abdominal sobre intestino, ciruga de cabeza y
cuello y ginecolgica.
- Tratamiento de periodontitis y gingivitis, asociado al tratamiento tpico.
- Tratamiento de la colitis por C. difficile, reservndose la vancomicina para los casos graves, con el fin de
evitar la emergencia de Enterococcus resistentes a vancomicina. La eficacia de ambas drogas es similar.
- Asociado a otros agentes (antibiticos y anticidos) es til contra H. pylori. No debe usarse como nico
antibitico pues se vi que es posible el rpido desarrollo de resistencia.
- Es til en el caso de sobrecrecimiento bacteriano intestinal y parecera ser beneficioso en la enfermedad de
Cronh, sobre todo en personas con lesiones colnicas o ileocolnicas y enfermedad de Cronh perineal.
- Vaginosis bacteriana. Si bien la actividad frente a Gardnerella vaginalis puede ser limitada, el xito
teraputico se debe a la accin sobre grmenes anaerobios que se encuentran en esa entidad.