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Tema 1: Caractersticas clnicas del

Mdulo II: Aspectos clnicos y diagnstico de


enfermedad por virus Chikungunya
Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya
Tema 1: Caractersticas clnicas del
Chikungunya
Contenido
!structura del virus chikungunya
Ciclo de replicacin del virus chikungunya
"atog#nesis
Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya
Caractersticas clnicas
$ %ase aguda
$ %ase su&aguda
$ %ase crnica
'iagnstico 'iferencial
(irus Chikungunya : !structura
El CHIKV es un arbovirus, familia Togaviridae, gnero
Alphavirus; los viriones del CHIKV miden 60-70 nm y
presentan la siguiente estrutura!
!nvoltura: ontiene una membrana ompuesta por
l"pidos de doble apa, as" omo las gluoprote"nas
de envoltura de superfiie #dentro de stas las
prote"nas de espina$%
)ucleoc*pside: &pside iosadria 'ue mide era
Estructura del virin CHIKV
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)ucleoc*pside: &pside iosadria 'ue mide era
de (0 nm, ontiene la prote"na de la &pside #C$%
+enoma: ontienen un )*+#,$ de adena senilla
uya molula mide -. /b de longitud%
!n &ase al an*lisis de la estructura de la protena de la envoltura !1, se revelan tres lina-es virales
distintos: el c.mulo de Asia/ grupo de 0frica 1ccidental, Central y del !ste/ y c.mulo de 2ud*frica
!l C3I4( consta de 56 protenas estructurales 72"8: C, !9,!:,;4 y !1, y 5< protenas no estructurales
7)2"8: )2"1, )2":, )2"9 y )2"<
Eugene J. Kucharz. Microbiologa mdica Sherris
1= Adsorcin: el CHIKV utili0a la 12 E. para unirse a reeptores de la membrana de la
lula 3usped para poder penetrar%
:= "enetracin y denudacin: el virus ingresa a las lulas prinipalmente por
endoitosis% El pH en el endosoma se vuelve m&s &ido, lo 'ue permite 'ue el virus
libere su material gentio en el itoplasma, por lo 'ue el CHIKV ya no es transferido
a los lisosomas%
9= Transcripcin y traduccin:
El material gentio liberado es traduido por los ribosomas de la lula 3usped
produiendo )*+ polimerasa, la ual produe opias de )*+ v"rio% El )*+
(irus Chikungunya: Ciclo de replicacin
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produiendo )*+ polimerasa, la ual produe opias de )*+ v"rio% El )*+
gen4mio sentido #,$, at5a diretamente omo )*+m, produe las +12 y la
formai4n de una adena negativa omplementaria! la plantilla para la s"ntesis
posterior de la adena positiva%
<= >eplicacin: 1e utili0a la ma'uinaria elular6 el )*+#,$ on preursores estruturales
mediado por omple7os sinteti0an las prote"nas virales%
6= !nsam&la-e y maduracin: 8a adena )*+#,$ se ensambla on las prote"nas
estruturales y la prote"na C de la &pside, inii&ndose la madurai4n y asi
simult&neamente se produe la gemai4n y posterior liberai4n%
;= ?i&eracin: 8os viriones son liberados e infetan a nuevas lulas 3usped%
Thiboutot et al. (2010)
(irus Chikungunya: Ciclo de replicacin
Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya
Adaptado de Thiboutot et al. (2010)
El CHIKV se disemina por v"a 3emat4gena #viremia$ produiendo una enfermedad
sistmia
(iremia primaria: la invasi4n iniial del CHIKV en la sangre, desde el primer punto de
infei4n #piadura del Aedes aegypti/albopictus$, afeta iniialmente a los
fibroblastos y lulas epiteliales omo las de 8anger3ans%
(iremia secundaria: se produe uando la viremia primaria 3a dado lugar a la
infei4n de las lulas antes menionadas, en donde el CHIKV se 3a repliado y una
ve0 m&s 3a ingresado en la irulai4n para alan0ar su lulas 3uspedes naturales y
repliarse de manera m&s efiiente 'ue en el sitio iniial%
(irus Chikungunya: (iremia
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repliarse de manera m&s efiiente 'ue en el sitio iniial%
El CHIKV infeta lulas mononuleares en ba0o6 endotelio sinuosoidal del 3igado6
mar4fagos, lulas estromales y dendr"tias del te7ido linfoide6 lulas endoteliales y
epiteliales del erebro6 fibroblastos primarios y lulas satlites en el m5sulo6
fibroblastos en las artiulaiones6 entre otras%
9 Producida la viremia el sistema inmunitario organiza las respuestas humorales y mediadas
por clulas para controlar la infeccin por el CHIKV.
9 La fase aguda de la fiebre CHIK se caracteriza por alta carga de viremia !"# pfu$ml en
promedio% con una mediana de duracin de la viremia de & d'as rango ()!" d'as%
Sourisseau, et al. 2007; Labadie, et al. 2010; Eugene J. Kucharz ; Simon-Djamel Thiberville, et al.2013
El CHIKV despus de ser inoulado en la piel
por la piadura del )edes, infeta a las
lulas de 8anger3ans, lo 'ue failita el
ingreso del virus a los ganglios linf&tios%
El interfer4n #I:+$ presenta una ativai4n
temprana omo respuesta antiviral, pero el
CHIKV desarrolla varios meanismos 'ue lo
in3iben%
El CHIKV repliado se difunde en el
Chikungunya: "atog#nesis
Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya
El CHIKV repliado se difunde en el
organismo a travs del torrente sangu"neo%
8a diseminai4n del virus implia una
respuesta loal e inflamatoria en los te7idos
y 4rganos diana arateri0ada por una
e;tensa infiltrai4n de leuoitos, lulas
asesinas naturales, mar4fagos #el
omponente prinipal$, entre otras y el
aumento de ito'uinas proinflamatorias y
'uimioinas %
Adaptado de Olivier Schwartz & Matthew L. Albert
8uego de la afetai4n de los
ganglios linf&tios, el CHIKV es
drenado al 3"gado, ba0o y los
m5sulos, siendo estos los sitios
4ptimos 'ue permiten una
repliai4n efiiente del CHIKV%
)dem&s se afetan las artiulaiones
y tambin en oasiones el virus
afeta el sistema nervioso entral, el
Chikungunya : "atog#nesis
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afeta el sistema nervioso entral, el
l"'uido efalora'uideo y el ple;o
oroideo%
Todos estos eventos onllevan a
adenopatias, miositis, artralgia-
artritis, 3epatitis, enefalitis y
probablemente tenga 'ue ver on
uadros similares al s"ndrome de
<uillain =arr%
Diseminacin del CHIKV a diferentes tejidos y rganos (Claudia Caglioti et al.
Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36,
211-227)
Chikungunya : "atog#nesis
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8a roniidad de los s"ntomas artr&lgios
puede estar relaionado a la persistenia
del CHIKV o sus produtos en las lulas
diana, on la posterior aumulai4n de
mediadores inflamatorios tales omo
Interleu'uina 6 y fator estimulante de
olonias de granuloitos y mar4fagos%
Adaptado de Dupuis-Maguiraga et al, 2012
Caractersticas clnicas del Chikungunya
Entre el >? y el .@? de las personas on
antiuerpos para el Virus C3i/ungunya #CHIKV$
tienen infeiones asintom&tias%
8os individuos on infei4n aguda por CHIKV
on manifestaiones l"nias o asintom&tios,
pueden ontribuir a la diseminai4n de la
enfermedad si los vetores 'ue transmiten el
virus est&n presentes y ativos en la misma
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virus est&n presentes y ativos en la misma
0ona%
El Virus C3i/ungunya puede ausar las
siguientes fases de enfermedad !
a$ Enfermedad aguda,
b$ Enfermedad subaguda y
$ Enfermedad r4nia%
2oliartritis edematosa
:uente! 1imon :% et al% C3i/ungunya
infetion! an emerging r3eumatism
among travelers returned from Indian
Bean islands
B21CBD1CCEC% 2reparai4n y respuesta ante la eventual introdui4n
del CHIKV en las )mrias%
%recuencia de los sntomas de infeccin aguda por (irus Chikungunya
2ntoma o signo >ango de frecuencia
7@ de pacientes sintom*ticos8
:iebre 76 F -00
2oliartralgias 7- F -00
Cefalea -7 F 7(
Dialgias (6 F 7.
Eolor de espalda >( F G0
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Eolor de espalda >( F G0
+auseas G0 F 6H
V4mitos ( F GH
*as3 .@ F 77
2oliartritis -. F >.
Con7untivitis > F G6
ITabla ompilada a partir de diversos estudios%
ITomado de B21CBD1CCEC% 2reparai4n y respuesta ante la eventual introdui4n del CHIKV en las
)mrias%
%recuencia de dolor por u&icacin durante la
fase aguda de la infeccin chikungunya
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Clinial burden of 3i/ungunya virus% Infetion% t3e lanet%om Vol @ January .00@
Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda
Manifestaciones agudas tpicas:
%ie&re alta #superior a >HKC L-0.K:M$%
Eura entre > y -0 d"as% 2uede ser
ontinua o intermitente, pero una
disminui4n de la temperatura no se
asoia a empeoramiento%
'olores articulares m.ltiples
#poliartritis$, bilaterales o simtrios, de
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#poliartritis$, bilaterales o simtrios, de
intensidad variable, m&s om5n en
manos y pies% Tambin puede afetar
artiulaiones m&s pro;imales% 2uede
observarse tumefai4n asoiada on
freuenia a tenosinovitis%
!rupcin maculopapular en trono y
e;tremidades aun'ue tambin puede
afetar palmas, plantas y rostro y suele
ser muy pruriginosa%
OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en
las Amricas.
1tros signos y sntomas clnicos
Cefalea #dolor de abe0a$
Dialgia #dolor en el uerpo$
Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda
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Con7untivitis
+auseaCv4mito
OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas.
2oliartritis inflamatoria
simtria de las pe'ueNas
artiulaiones de las
manos y tenosinovitis de
las artiulaiones de la
muNea de un paiente
Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda
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muNea de un paiente
on etapa r4nia de fiebre
C3i/ungunya
Alladi Mohan et al, 2010 (38)
Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda
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Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.
Eritema difuso 'ue palidee on la
presi4n
Hin3a04n periartiular y
derrame artiular en rodillas
En un estudio reali0ado en Darsella :rania
se enontr4 'ue en la fase aguda temprana
#dentro de los -0 d"as de la aparii4n de la
enfermedad$, asi todos los paientes
presentaban fiebre on una durai4n de >,7
d"as # .-H d$%
Ee estos en su mayor"a tuvieron erupi4n
en la primera semana de la enfermedad,
ubiados prinipalmente en la ara, el
>ash en cara y a&domen
Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda
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ubiados prinipalmente en la ara, el
trono y las e;tremidades, las erupiones
fueron tipo p&pulas, m&ulas y difusa
aompaNadas de enro7eimiento%
8a erupi4n fue transitoria on una
durai4n media de .,G d"as #rango --( d$%
1olo dos paientes desarrollaron
on7untivitis bilateral en forma temporal%
1iendo om5n el prurito 'ue aompaNa la
erupi4n en el edema de la ara o
miembros%
:uente!2r% 1imon :% et al% C3i/ungunya infetion! anemerging r3eumatism among travelers returned from Indian Bean islands% *eport of (7
ases% Dediine #=altimore$% .007 Day 6@6#>$!-.>->7%
Manifestaciones Atpicas
2istema Manifestaciones clnicas
)eurolgico
Deningoenefalitis
1"ndrome de <uillain =arr
2ar&lisis fl&ida aguda
+euromiopat"as
2ar&lisis
2arestesias
Enefalopat"a
Convulsiones,
1"ndrome erebeloso
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1cular
1"ndrome de o7o ro7o
Con7untivitis
+euroretinitis
Eolor oular
+euritis 4ptia
Iridoilitis
Epiesleritis
Ove"tis
Cardiovascular
Insufiienia ardiaa ongestiva
Cardiopat"a is'umia
Dioarditis
2eriarditis
)rritmias
Inestabilidad 3emodin&mia%
I)daptado de Heat3er E et al% C3i/ungunya-related art3ritis! Case report and revieP of t3e literature% 1emin )rt3ritis *3eum% .0-> Bt6(>#.$!.7>-@%
Manifestaciones Atpicas
2istema Manifestaciones clnicas
'ermatolgico
Eermatosis vesiulobulosos
Eesamai4n
8esiones tipo vasulitis
Oleraiones genitales
Eritema nodoso
Hiperpigmentai4n
:otosensibilidad
Qleras intertriginosas similares a 5leras aftosas
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Gilles Pialoux, et. Al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis
Qleras intertriginosas similares a 5leras aftosas
3ematolgico 1angrado gingival
8infoadenopatia
Crioglobulinemia mi;ta
>espiratorio Tos
+eumon"a
Insufiienia respiratoria
>enal
+efritis
Insufiienia renal aguda
1"ndrome de serei4n inadeuada de 3ormona
antidiurtia #1I)EH$
*Adaptado de Heather E et al. C3i/ungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2013
Oct;43(2):273-8.
Manifestaciones Atpicas
2istema 2istema Manifestaciones clnicas Manifestaciones clnicas
+astrointestinal +astrointestinal
Hepatitis t4;ia
+&useas
V4mitos
Eiarrea
Eolor abdominal
)nore;ia
2eritonitis
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8as manifestaiones at"pias pueden deberse a efetos del virus, la respuesta inmunol4gia frente al
virus , o por to;iidad de los mediamentos
2eritonitis
1&st#tricos 1&st#tricos
Trasmisi4n materno-fetal
Rbito fetal
1tros 1tros 2anreatitis
Hipoadrenalismo
Eolor de garganta
*Adaptado de Heather E et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2013
Oct;43(2):273-8.
%actores de riesgo para hospitaliAacin o enfermedad atpica
+rupos de Alto >iesgo:
Denores de 0- aNo%
)dultos mayores de 60 aNos
<estantes
Comor&ilidades:
Eiabetes, 3ipertensi4n, insufiienia
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OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas.
Eeterminadas manifestaiones at"pias son m&s omunes en iertos grupos% 2or e7emplo la
meningoenefalitis y la dermatomitosis vesiulobulosa se observan on m&s freuenia en
niNos y latantes, respetivamente
Eiabetes, 3ipertensi4n, insufiienia
renal r4nia, enfermedades
ardiovasulares, enfermedades
3ematol4gias, tuberulosis, VIH-
1IE)%
1e debe distinguir la CHIK del dengue,
'ue puede tener una evolui4n m&s
t4rpida, oasionando inlusive la
muerte% )mbas enfermedades pueden
ourrir al mismo tiempo en un mismo
paiente%
Bbservaiones reali0adas durante brotes
previos en Tailandia y la India, revelan
las arater"stias prinipales 'ue
distinguen la CHIK del dengue% En la
Comparacin manifestaciones clnicas entre el dengue y chikungunya
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distinguen la CHIK del dengue% En la
CHIK rara ve0 se observan s3o/ o
3emorragia severa6 el iniio es mas
agudo y la durai4n de la fiebre es
mu3o menor%
En la CHIK el ras3 maulopapular
tambien es m&s freuente 'ue en el
dengue% 1i bien en ambas enfermedades
los paientes pueden padeer dolor
orporal difuso, el dolor es mu3o m&s
intenso y loali0ado en las artiulaiones
y tendones en la CHIK 'ue en el dengue%
B21CBD1CCEC% 2reparai4n y respuesta ante la eventual introdui4n del CHIKV en las )mrias%
Comparacin de las manifestaciones clnicas entre el dengue y
chikungunya
Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya
2imon %, Bavelle !, 1liver M, ?eparc$+offart I, Marimoutou C= Chikungunya (irus Infection= Current Infectious *isease +eports. -"!!.!((%/-!01--0.
2taples B!= Chikungunya %ever: An !pidemiological >evieC of a >e$!merging Infectious 'isease= Clin Infect 'is= :55D/<D7;8:D<:ED<F=
Tomado de presentai4n C3i/ingunya en las )mrias Era% 2% *am4n B21CBD1
Comparacin clnica entre chikungunya y dengueG
Chikungunya Dengue
Fiebre (>39C)
+++ ++
Artralgia
+++ +/-
Artritis
+ -
Cefalea
++ ++
Sarpullido
++ +
Mialgia
+ ++
Hemorragia
+/- ++
Shock
_
+

Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948
Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya
Comparacin de la&oratorio clnico entre chikungunya y dengueG
Chikungunya Dengue
Linfopenia
+++ ++
Neutropenia
+ +++
Trombocitopenia
+ +++
Hemoconcentracin
_
++
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948
*A mayor numero de cruces ms severidad
Eespus de los primeros -0 d"as, la
mayor"a de los paientes sentir& una
me7or"a en su estado general de salud
y del dolor artiular%
2osteriormente puede ourrir una
reaparii4n de los s"ntomas y algunos
paientes pueden presentar s"ntomas
Tenosinovitis en manos
Caractersticas clnicas Chikungunya: !nfermedad su&aguda
Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya
paientes pueden presentar s"ntomas
reum&tios omo poliartritis distal,
e;aerbai4n del dolor en
artiulaiones y tenosinovitis
3ipertr4fia subaguda en muNeas y
tobillos% Estos s"ntomas son m&s
omunes dos o tres meses despus del
iniio de la enfermedad%
OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas.
:uente! 2r% :abrie 1imon% Eepartamento de enfermedades infeiosas
y mediina tropial% Hospital Dilitar de 8everan% Darsella, :rania%
8a enfermedad r4nia se arateri0a por la
persistenia de s"ntomas por m&s de tres meses%
8a freuenia on 'ue los paientes reportan
s"ntomas persistentes varia sustanialmente seg5n
el estudio y el tiempo transurrido entre el iniio
de los s"ntomas y el seguimiento%
Estudios 3e3os en 1ud&fria reportan 'ue
-.?S-@? de los paientes tendr&n s"ntomas
persistentes a los -@ meses y 3asta . a > aNos
Caractersticas clnicas Chikungunya: !nfermedad crnica
Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya
persistentes a los -@ meses y 3asta . a > aNos
despus% En estudios m&s reientes de la India, la
propori4n de paientes on s"ntomas persistentes
a los -0 meses fue de (H?%
*atos del brote en la +eunin reportaron 2ue!
Hasta @0?SH>? de los paientes
e;perimentar& s"ntomas persistentes > meses
despus del omien0o de la enfermedad6
G7? a los -G meses y a
(7? a los . aNos%
OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas
:uente! 2r% :abrie 1imon% Eepartamento de enfermedades
infeiosas y mediina tropial% Hospital Dilitar de 8everan% Darsella,
:rania% 2ubliado previamente en! 1imon :, Javelle E, Bliver D,
8epar <offart I, Darimoutou C% C3i/ungunya virus infetion% Curr
Infet Eis *ep% .0-- Jun6-> #>$!.-@-..@%
El s"ntoma persistente m&s freuente es la
artralgia inflamatoria en las mismas
artiulaiones 'ue se vieron afetadas
durante la etapa aguda%
)lgunos paientes desarrollan
artropat"aCartritis destrutiva, seme7ante a la
artritis reumatoide o psori&sia%
Caractersticas clnicas Chikungunya: !nfermedad crnica
"oliartritis edematosa en manos
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artritis reumatoide o psori&sia%
Btros s"ntomas pueden inluir fatiga y
depresi4n%
8os fatores de riesgo para la persistenia de
los s"ntomas son la edad avan0ada #T6G
anos$, los trastornos artiulares
pree;istentes y la enfermedad aguda m&s
severa%
:uente!2r% :abrie 1imon% Eepartamento de enfermedades
infeiosas y mediina tropial% Hospital Dilitarde 8everan%
Darsella, :rania% 2ubliado previamenteen! 1imon :% et al%
C3i/ungunya infetion! anemerging r3eumatism among
travelers returned from Indian Bean islands% *eport of (7
ases% Dediine #=altimore$% .007 Day 6@6#>$!-.>->7%
OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas.
Manifestaciones clnicas severas de la
enfermedad
8as prinipales ompliaiones desritas
asoiadas al CHIKV son las siguientes!
:alla respiratoria
Eesompensai4n ardiovasular
Deningoenefalitis
Btros problemas del sistema nervioso
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Btros problemas del sistema nervioso
entral
Hepatitis aguda
Danifestaiones ut&neas severas
#desamai4n y lesiones bullosas$
OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas.
!fecto so&re el em&araAo
8a fiebre de CHIK paree tener una
reperusi4n direta sobre el embara0o, on
notifiai4n de abortos espont&neos
espor&dios y transmisi4n materno- infantil
en el per"odo perinatal%
!fecto so&re reci#n nacido
8as madres on la fiebre CHIK en el per"odo
Consideraciones especiales
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8as madres on la fiebre CHIK en el per"odo
perinatal #S ( d"as a ,- d"as del parto$ pueden
transmitir la fiebre CHIK a los rein naidos
mediante transmisi4n vertial% 8a es&rea no
paree prevenir esta transmisi4n% 8a fiebre
CHIK neonatal est& asoiada on fiebre,
inapetenia, dolor, edema distal, diversas
manifestaiones de la piel, risis onvulsivas,
meningoenefalitis y anormalidades
eoardiogr&fias en el rein naido%
Fuente: Dr. Stphanie Robin y Dr. Duksha Ramful,
Servicio de Pediatra, CHR Flix Guyon, Saint-Denis
de La Runion.
OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas.
'iagnstico diferencial
En el diagn4stio diferenial de fiebre
CHIK, se deben onsiderar a'uellas
enfermedades seg5n arater"stias
epidemiol4gias de auerdo al lugar
de proedenia, 3istoria de via7es y
e;posii4n% Entre las enfermedades
'ue pueden itarse est&n!
Eengue%
Comparai4n de fiebre CHIK y
dengue!
Caractersticas clnicas %ie&re C3I4 'engue
:iebre HHH HH
Dialgias H HH
)rtralgias HHH HI$
Erupiones ut&neas HH HH
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Eengue%
8eptospirosis%
Dalaria%
Deningitis%
)rtritis postinfeiosa%
Btros virus! mayaro, rubeola,
sarampi4n, parvovirus, enterovirus%
Erupiones ut&neas HH HH
Eisrasias 3emorr&gias HI$ HH
C3o'ue $ HI$
8euopenia HH HHH
8infopenia HHH HH
+eutropenia H HHH
Tromboitopenia H HHH
B21%CBD1% Informai4n para proveedores de asistenia sanitaria % C3i/ungunya% .0-(
+racias
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