Atención A Enfermos Crónicos Dependientes

Cartera de Servicios de Atencin A Enfermos Crnicos Dependientes del Sistema de Salud de Aragn
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CARTERA DE SERVICIOS SANITARIOS DE
ATENCIN A ENFERMOS CRNICOS DEPENDIENTES

La atencin a enfermos crnicos dependientes provee cuidados y servicios sanitarios con
el objetivo de mejorar el estado de salud y la autonoma del usuario, facilitar la
permanencia, en la medida de lo posible, en su domicilio o entorno social, contribuyendo
a mejorar la calidad de vida tanto del paciente como del cuidador, respetando sus estilos
de vida y sus preferencias.

1. Servicios comunes a todas las lneas asistenciales
a) Declaracin Obligatoria de Enfermedades (Sistema de Enfermedades de
Declaracin Obligatoria y otros registros especficos, como el Registro del Cncer,
Registro de Enfermedades Renales y otros en vigor o que se creen).
b) Declaracin obligatoria de reacciones adversas a medicamentos al Centro de
Farmacovigilancia de Aragn.
c) Participacin en programas de promocin de la salud, educacin para la salud y
prevencin de la enfermedad.

2. Poblacin diana
La atencin a enfermos crnicos dependientes se prestar a las personas dependientes
que, ante un proceso patolgico, requieran una atencin sanitaria en la que es importante
la coordinacin con los dispositivos sociales.

Las personas dependientes son las que tienen necesidad de asistencia y/o ayudas
importantes para realizar las actividades de la vida diaria, por razones ligadas a la falta o
a la prdida de autonoma fsica, psquica o intelectual.

El Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragn tiene un gran inters en
establecer la equidad en el acceso a los servicios sanitarios y lograr el mayor nivel de
salud para toda la poblacin aragonesa, prestando una especial atencin a los grupos
menos favorecidos y a aquellos que, por su situacin y caractersticas, precisan de una
mayor proteccin. En coherencia con ello, ha puesto en marcha un Programa de
Atencin a Enfermos Crnicos Dependientes, como instrumento orientado a la
prevencin de las situaciones de dependencia y a la coordinacin de todos los recursos
asistenciales implicados en el tratamiento de estos enfermos.
La amplia variedad de enfermedades crnicas que cursan o pueden cursar con
dependencia y que se asocian a la necesidad de cuidados sanitarios hace muy difcil
el establecer una tipologa de pacientes susceptibles de atencin sanitaria, as como
un sistema de estandarizacin de cuidados. Por ello, para la inclusin de pacientes en
este Programa se utilizan los criterios de diagnstico del paciente y de la presencia de
dependencia, entendida como la prdida de capacidad funcional, o su previsible
aparicin, determinada a travs de su valoracin integral.

Se ha establecido un sistema que permite definir, agrupar y clasificar tanto los
procesos que estos pacientes tienen como las necesidades que presentan y los
cuidados que se les deben prestar. A travs de un sistema de clasificacin basado en:
1. El diagnstico de los pacientes.
2. La fase de la enfermedad en la que se encuentran.
3. La dependencia establecida a travs de su valoracin funcional y cognitiva.
4. Los tipos de cuidados que precisan, relacionados, asimismo, con el diagnstico, la
fase de la enfermedad y la existencia o no de dependencia.


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Diagnstico: la atencin a enfermos crnicos dependientes est dirigida a pacientes
diagnosticados de enfermedades que pueden afectar a su salud fsica y mental, a su
vida social y a su actividad laboral de manera muy distinta. Sin embargo, slo se
incluirn en el mismo tras valorar sus limitaciones y las posibilidades de actuacin de
los servicios sanitarios. Los pacientes crnicos susceptibles de requerir este tipo de
servicios suelen presentar patologas del tipo osteomuscular, respiratorio,
traumatolgico y sus secuelas, del sistema nervioso, enfermedades genticas,
enfermedades avanzadas de rgano, etc.

Fases de la enfermedad: se han determinado las siguientes fases:
Fase aguda: este tipo de pacientes puede sufrir agudizaciones de su situacin
clnica o de descompensacin que, en funcin de la gravedad y de los recursos
necesarios para su tratamiento, condicionar le eleccin del proveedor de sus
cuidados. La finalidad de los mismos ser superar el proceso de agudizacin con
las menores consecuencias posibles para el estado fsico y funcional del paciente.
Fase de convalecencia: enfermedades que han superado la fase aguda pero que
an requieren de determinados servicios de salud y de atencin sanitaria, con la
finalidad de mejorar su salud y/o estado funcional. Son pacientes que presentan un
dficit funcional recuperable. El principal objetivo de la intervencin sanitaria es
mejorar su capacidad funcional.
Fase de condicin crnica (cronicidad y dependenecia): fase de un proceso con
una duracin igual o superior a un ao que limita las actividades habituales de la
persona y/o requiere atencin sanitaria continuada. Trmino general que asocia
enfermedades crnicas y deterioro, que incluye:
Pacientes cuya capacidad funcional, aunque limitada de forma irrecuperable,
permanece estable. Se trata de pacientes en riesgo de perder esta estabilidad,
bien por su situacin de fragilidad o bien por la relevancia de su pluripatologa, con
frecuencia asociadas a problemas psicosociales. Se incluiran en este grupo los
pacientes con dao cerebral orgnico, generalmente relacionado con la edad o
una enfermedad fsica degenerativa, acompaada de deterioro cognitivo y
alteraciones de la conducta, lesin medular, polirradiculopatas, etc.
Pacientes con enfermedad crnica discapacitante y con dependencia que requiere
asistencia sanitaria continuada. El objetivo de los cuidados ser mantener y
retardar en lo posible la disminucin de su capacidad funcional una vez agotadas
las posibilidades de recuperacin. Se refiere a procesos progresivos, entre los que
se pueden incluir, patologa neurodegenerativa, esclerosis lateral amiotrfica,
algunas formas de esclerosis mltiple y las demencias asociadas a procesos
degenerativos seniles.
Fase terminal de la enfermedad: es aquella fase de la enfermedad avanzada,
incurable y progresiva que afecta a la autonoma personal y sin posibilidades
razonables de respuesta a un tratamiento especfico, con un pronstico de vida
generalmente inferior a los seis meses, que genera una gran demanda de atencin
y cuidados sanitarios continuados y que se caracteriza por un gran impacto
emocional en los enfermos, familiares y profesionales sanitarios. El principal
objetivo sanitario es la promocin del confort y la calidad de vida basada en el
control de sntomas y el soporte emocional.

Presencia de dependencia establecida a travs de su valoracin funcional y cognitiva.
La inclusin de pacientes que por los diagnsticos que presentan pueden ser objeto de
requerir este tipo de servicios, requiere efectuar su valoracin funcional y cognitiva.


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Tipos de cuidados: la valoracin integral de los pacientes permite no solo identificar a
los individuos susceptibles de precisar este tipo de servicios, sino seleccionar el tipo
de cuidados que precisan en funcin del tipo y fase de los problemas de salud que
presentan y del objetivo perseguido con la asistencia sanitaria. Los tipos de cuidados
de estos pacientes se clasifican en:
1. Cuidados agudos: hacen referencia al tratamiento y cuidados que precisa el
paciente en el momento de sufrir una agudizacin de su enfermedad. Este tipo
de cuidados tiene una duracin limitada en el tiempo y su finalidad es conseguir
que el paciente retorne a su estado de salud y funcional previo al proceso agudo,
cuando sea posible, o al mximo que su enfermedad y situacin permitan.
2. Cuidados de recuperacin: su finalidad principal es la mejora del estado funcional
del paciente en un marco temporal establecido. Requieren de una valoracin
inicial de su estado funcional a travs de una medida de valoracin ya validada, y
de un plan de rehabilitacin individualizado.
3. Cuidados de mantenimiento: son aquellos cuidados prestados a un paciente,
generalmente afectado de enfermedades crnicas debilitantes, con la finalidad
de mantener su estado de salud y funcional actual si es posible. De forma
general se espera una prestacin de estos cuidados mantenida en el tiempo. Se
diferencian en bsicos (hacen referencia a la supervisin del paciente para la
deteccin precoz de riesgos) y continuados (que implican asistencia sanitaria
frecuente junto con seguimiento continuado).
4. Cuidados paliativos: es la asistencia integral, activa y continuada a los pacientes
y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa mdica no es
la curacin.

Tras valorar el diagnstico, la fase de la enfermedad, la dependencia de los pacientes,
las posibilidades de actuacin de los servicios sanitarios y la tipologa de los cuidados
que precisan, los pacientes susceptibles de estos servicios son los siguientes:
Pacientes con enfermedades crnicas progresivas en situacin de
dependencia funcional.
Pacientes inmovilizados.
Enfermos terminales.
Enfermos convalecientes postquirrgicos o convalecientes de procesos
agudos.
Discapacitados fsicos y sensoriales con dficit funcional o sensorial severo
originado por diferentes enfermedades, malformaciones o accidentes.
Ancianos de riesgo: mayores de 80 aos que viven solos o con cnyuges en
condiciones similares o peores a las suyas, con antecedentes de cadas, con
ingresos hospitalarios frecuentes, con polimedicacin o pluripatologa, o con
incontinencia o trastornos visuales y/o auditivos.

3. Cartera de servicios de la atencin a enfermos crnicos dependientes

Desde la perspectiva del Sistema de Salud de Aragn, la atencin a enfermos crnicos
dependientes comprender:

Programas de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y de la
dependencia dirigidos al conjunto de la poblacin y/o a grupos de poblacin
especficos, para afrontar situaciones de riesgo de dependencia durante todo
el ciclo vital, de acuerdo con la organizacin del Sistema de Salud de Aragn.
Programas de promocin y prevencin individual realizados en consultas,
mdicas y de enfermera, o en el domicilio del paciente, de acuerdo con la
organizacin del Sistema de Salud de Aragn.


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Cuidados sanitarios de larga duracin dirigidos a la atencin de pacientes que
precisan cuidados sanitarios, en general de baja complejidad, por procesos
crnicos o por tener reducido su grado de independencia funcional para la
actividad cotidiana, que pueden proporcionarse en su domicilio o requerir un
periodo prolongado de internamiento.
Atencin sanitaria a la convalecencia, dirigida a personas que, tras sufrir un
proceso agudo de enfermedad o accidente, o un episodio intercurrente en
casos de enfermedad o discapacidad crnica, presentan limitaciones en su
autonoma y requieren atencin y cuidados durante un periodo de tiempo
limitado.
Rehabilitacin de pacientes con dficit funcional recuperable, orientada a la
recuperacin de la autonoma perdida y a la prevencin de situaciones de
discapacidad y dependencia.

Esta atencin se prestar, segn se contempla en el resto de carteras de servicios, en
funcin de las necesidades sanitarias de cada paciente:

En atencin primaria: programas de promocin de la salud, educacin para la
salud y prevencin de la enfermedad, atencin domiciliaria a pacientes
inmovilizados y atencin de las personas mayores, entre otros.
En atencin especializada: asistencia especializada en consultas, en hospital
de da y en rgimen de internamiento en hospital de agudos (hospital
general).
En hospitales especficos para este tipo de pacientes: hospitales de
convalecencia.
Atencin paliativa a enfermos terminales desde atencin primaria y
especializada.
Atencin a la salud mental, de forma coordinada con atencin primaria y
atencin especializada.
Rehabilitacin, de forma coordinada con atencin primaria y atencin
especializada.
Prestacin ortoprotsica, con la finalidad de mejorar la calidad de vida y
autonoma del paciente.

Los servicios de la cartera de atencin a enfermos crnicos dependientes se
presentan agrupados segn la tipologa de los cuidados que requieren los pacientes,
asociada a la fase de la enfermedad en la que se encuentran, y con relacin al
dispositivo asistencial o lugar en el que se prestan y los proveedores que los
proporcionan.

CUIDADOS EN FASE AGUDA

Cuidados que precisa un paciente en el momento de sufrir una agudizacin de su
enfermedad. Tienen una duracin limitada en el tiempo y su finalidad es conseguir que
el paciente retorne a su estado de salud y funcional previo a la agudizacin.


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1. CUIDADOS EN RGIMEN AMBULATORIO

1.1. Cartera de servicios de Atencin Primaria

1. Consulta telefnica
2. Consulta de mdico de familia
Valoracin funcional y de actividades de la vida diaria (AVD)
Diagnstico y tratamiento
3. Consulta de mdico de familia en domicilio
4. Consulta de enfermera
Identificacin de problemas y planificacin de cuidados de enfermera
Procedimientos de enfermera. Tcnicas diagnsticas y teraputicas
Aplicacin de tratamientos
Vendajes e inmovilizaciones
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes
Cuidados de heridas, lceras y ostomas
Tratamiento postural
Aplicacin de aerosolterapia, oxigenoterapia y terapia respiratoria bsica
Alimentacin parenteral
Formacin y apoyo a cuidadores
Atencin grupal a pacientes y cuidadores
5. Consulta enfermera en domicilio
Actividades de promocin de la autonoma y del autocuidado
Actividades preventivas
Prevencin de prdida de movilidad
Prevencin y deteccin temprana de deterioro cognitivo
Prevencin de dficit nutricional
Prevencin de accidentes y cadas
Prevencin de la polifarmacia y la automedicacin
Prevencin de incontinencia urinaria
Prevencin del sndrome del cuidador
Apoyo emocional y seguimiento de los cuidadores familiares
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes

1.2. Cartera de servicios ambulatorios de Atencin Especializada
Ver la cartera de servicios de Atencin Especializada.


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2. CUIDADOS EN RGIMEN DE INTERNAMIENTO

2.1 Cartera de servicios de hospitalizacin en Hospitales Generales
Para fases de agudizacin de enfermos pluripatolgicos con alto riesgo de
dependencia que precisan cuidados que requieren de tecnologa compleja. Ver la
cartera de servicios de Atencin Especializada.

2.2. Cartera de servicios de hospitalizacin de Hospitales de
Convalecencia
Para fases de agudizacin de enfermos pluripatolgicos con alto riesgo de
dependencia que precisan cuidados que no requieren de tecnologa compleja; es
decir, pacientes que se encuentran en una fase subaguda o de descompensacin en
la situacin clnica de su proceso de base que no precisa de la prestacin de recursos
o tecnologa complejos, pero que sobrepasa la capacidad asistencial de Atencin
Primaria.

El acceso a la asistencia en rgimen de hospitalizacin en el Hospital de Convalecencia
se realizar por indicacin del mdico del Equipo de Atencin Primaria correspondiente, o
del mdico de Atencin Especializada en el caso de que el paciente se encuentre
ingresado en un Hospital General. La derivacin se har de forma programada,
acompaando informe de derivacin, y el ingreso quedar supeditado a la valoracin
del paciente por el personal facultativo del Hospital de Convalecencia.

1. Admisin e ingreso
2. Atencin personal bsica a pacientes ingresados
Manutencin
Aseo
Movilizacin
3. Consulta mdica: mdico especialista en geriatra, medicina interna y/o medicina
familiar y comunitaria
Valoracin funcional y actividades de la vida diaria (AVD)
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes


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CUIDADOS EN FASE DE CONVALECENCIA RECUPERACIN

Su finalidad principal es la mejora del estado funcional del paciente en un marco
temporal establecido. Requieren una valoracin inicial del estado funcional y un plan
de rehabilitacin individualizado.

1. CUIDADOS AMBULATORIOS SIN REHABILITACIN

1.1 Cartera de servicios de Atencin Primaria

2. Consulta de mdico de familia
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes


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2. CUIDADOS EN HOSPITAL DE DA DE HOSPITAL DE CONVALECENCIA
SIN REHABILITACIN

2.1 Cartera de servicios de Hospitales de Da de Hospital de
Convalecencia

Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes

3. CUIDADOS AMBULATORIOS CON REHABILITACIN

3.1 Cartera de servicios de rehabilitacin en Atencin Primaria:
Unidades de Fisioterapia y Terapia Ocupacional ubicadas en Atencin
Primaria (Centros de Salud)

1. Consultas/interconsultas de mdicos especialistas en medicina fsica y
rehabilitacin: en los Centros de Salud podrn existir consultas y/o interconsultas de
Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.
2. Cartera de servicios de rehabilitacin en Atencin Primaria: Unidades de
Fisioterapia y Terapia Ocupacional ubicadas en Centros de Salud. Elaboracin,
desarrollo, implantacin, coordinacin y evaluacin del Plan de Cuidados. Atencin y
cuidados de rehabilitacin aplicados por equipo multidisciplinar compuesto por
Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional. En funcin de la prescripcin de atencin y
cuidados de rehabilitacin establecida por Mdico Especialista en Medicina Fsica y
Rehabilitacin o por Mdico de Familia.
2.1 Consulta de Fisioterapia
Consulta de primer da
Balance muscular
Balance articular
Valoracin esttico postural
Diagnstico de Fisioterapia
Establecimiento de objetivos
Diseo del Plan de Intervencin de Fisioterapia


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Plan de Intervencin
Educacin para la Salud (EPS)
Inclusin en el Protocolo de Atencin Domiciliaria
Cinesiterapia
Enseanza de ejercicios activos que tengan como finalidad, segn las
posibilidades del paciente, favorecer la
o Verticalizacin
o Sedestacin, mantenimiento, equilibrio
o Bipedestacin progresiva
o Deambulacin y equilibrio
Fisioterapia respiratoria
Asesoramiento sobre cambios posturales, posturas adecuadas y nocivas segn
patologa
Elaboracin de un plan de actividades para el cuidador principal
Plan de apoyo al cuidador
Educacin sobre higiene postural
Inclusin en Protocolo de Escuela de Espalda
Tcnicas y mtodos teraputicos en Sala de Fisioterapia
Cinesiterapia
o Cinesiterapia respiratoria
o Entrenamiento respiratorio
o Respiracin contra resistencia inspiratoria
Aprendizaje de tcnicas para la utilizacin de oxigenoterapia domiciliaria
Fisioterapia de columna vertebral
o Grupos de cinesiterapia
o Traccin vertebral
Cervical
Lumbar
Tcnicas especficas
Reeducacin postural global
Reequilibracin muscular
Propiocepcin
Electroterapia
Fototerapia
Ultrasonoterapia
Termoterapia
Crioterapia
Rehabilitacin lceras por presin: cuidados para prevencin y curas
Fisioterapia y reeducacin vesicoesfinteriana
Valoracin final con informe al alta, para incluir en Historia Clnica, que recoja:
Plan de intervencin seguido
Valoracin funcional
Grado de consecucin de los objetivos
Escuelas monogrficas
Espalda
Ergonoma
Apoyo al cuidador
2.2 Consulta de Terapia Ocupacional
Valoracin funcional, de las actividades de la vida diaria (AVD) y ocupacional
Valoracin del entorno (accesibilidad y barreras arquitectnicas)
Valoracin necesidad utilizacin ayudas tcnicas (asesoramiento en la
eleccin y adiestramiento)


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Valoracin necesidad frulas y ortesis (confeccin y entrenamiento)
Tcnicas teraputicas
Recuperacin funcional
Adecuacin del entorno
Adiestramiento en las actividades de la vida diaria (AVD)
Adiestramiento ortoprotsico
Prescripcin, confeccin y adiestramiento ayudas tcnicas
Adiestramiento ergonmico: higiene postural y economa articular
Ludoterapia
Rehabilitacin cognitiva y neuropsicolgica
Ortesis: prescripcin y confeccin
Atencin temprana y estimulacin precoz
Psicomotricidad
Musicoterapia
Laborterapia
Espalda
Ergonoma
Adiestramiento domiciliario
Taller de entrenamiento de la memoria
Valoracin final con informe al alta, para incluir en la historial clnica
Valoracin funcional
Estudio, asesoramiento y reorientacin ocupacional
Grandes minusvalas
3. Atencin y cuidados de rehabilitacin domiciliarios de Atencin Primaria
3.1 De Fisioterapia
Consulta de primer da en la Unidad de Fisioterapia o en el domicilio del
usuario
Diagnstico de Fisioterapia
Diseo del Plan de Intervencin de Fisioterapia
Plan de Intervencin
Educacin para la Salud (EPS)
Inclusin en el Protocolo de Atencin Domiciliaria
Tcnicas y mtodos teraputicos
o Cinesiterapia
o Enseanza de ejercicios activos que tengan como finalidad, segn las
posibilidades del paciente, favorecer la:
Verticalizacin
Sedestacin, mantenimiento, equilibrio
Bipedestacin progresiva
Deambulacin y equilibrio
Oxigenoterapia domiciliaria
Asesoramiento sobre cambios posturales, posturas adecuadas y nocivas
segn patologa
Plan de apoyo al cuidador:
o Educacin sobre higiene postural
o Inclusin en Protocolo de Escuela de Espalda


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Valoracin final con informe al alta para incluir en historia clnica
o Plan de intervencin seguido
o Valoracin funcional
o Grado de consecucin de los objetivos
Seguimiento y control de tratamiento fisioterpico de patologas especficas
3.2 De Terapia Ocupacional
Valoracin necesidad utilizacin ayudas tcnicas (asesoramiento en la eleccin
y adiestramiento)
Adecuacin del entorno, entrenamiento de las actividades de la vida diaria y
adiestramiento ortoprotsico
Ludoterapia y orientacin del tiempo libre
Entrenamiento en la utilizacin de aplicaciones de domtica y robtica
Mantenimiento funciones cognitivas
Psicomotricidad
Laborterapia

3.2 Cartera de servicios de rehabilitacin de Atencin Especializada:
Unidades de Rehabilitacin de Hospitales Generales

1. Consulta mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin
Elaboracin, desarrollo, implantacin, coordinacin y evaluacin del plan de
rehabilitacin.
2. Unidad de Rehabilitacin
Valoracin funcional y de actividades de la vida diaria, diagnstico y tratamiento por
parte de un equipo multidisciplinar compuesto por mdico especialista en medicina
fsica y rehabilitacin, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda y trabajador
social, bajo la coordinacin del mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin.
2.1 Tcnicas diagnsticas
Valoracin postural computerizada
Balance articular
Goniometra simple
Electrogoniometra
Valoracin muscular
Balance muscular
Valoracin isocintica
Valoracin funcional y de las actividades de la vida diaria (AVD)
Escalas de valoracin funcional
Cuestionarios genricos del estado de salud (SIP)
Cuestionarios de incapacidad especfica
Escalas mixtas
Valoracin ocupacional
eleccin)


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Valoracin necesidad prtesis y ortesis
Valoracin de la marcha
Valoracin pulmonar: espirometra, peak flow meter, test de ejercicio, escalas
de calidad de vida, valoracin de disnea
Valoracin cardiaca: ECG, test de ejercicio submximo, escalas de calidad de
vida, valoracin nutricional
Valoracin del dolor
Escalas de valoracin
Valoracin psicolgica (tests psicomtricos y de personalidad)
Algiometra
Valoracin de la espasticidad: escalas de valoracin
Valoracin vesicoesfinteriana
Valoracin clnica, no instrumental
Urodinamia bsica, manometra
Valoracin del linfedema (solo perimetra)
Valoracin cutnea (lceras): escala de Norton modificada
Valoracin cognitiva
Psicometra (tests psicomtricos)
Personalidad (tests de personalidad)
Valoracin de la discapacidad y del dao corporal
Baremo internacional de invalidez permanente
Tablas de la AMA
FIM
I.C.I.D.H-2
Valoracin del entorno
Accesibilidad
Barreras arquitectnicas
Valoracin de la deglucin (disfagia)
Valoracin fonitrica (de alteraciones de la voz)
Valoracin de la afasia
Valoracin de laringuectoma
Valoracin de la disartria
Valoracin del implante coclear
2.2 Tcnicas teraputicas
Reeducacin funcional, adecuacin del entorno, entrenamiento de las
actividades de la vida diaria y adiestramiento ortoprotsico
Aplicaciones de domtica y robtica
Adiestramiento en actividades de la vida diaria (AVD)
Adiestramiento ayudas tcnicas
Adiestramiento ergonmico (higiene postural y economa articular)
Ludoterapia
Psicomotricidad
Musicoterapia
Laborterapia
Presoterapia
Drenaje linftico
Vendaje tricapa
Artrocentesis


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Infiltracin
Vendajes funcionales
Vendajes enyesados
Prtesis
Prescripcin
Entrenamiento
Ortesis
Prescripcin
Confeccin
Entrenamiento
Ayudas tcnicas
Prescripcin
Confeccin
Entrenamiento
Respiratorios
Grandes minusvalas
Apoyo al cuidador
Cinesiterapia
No isocintica individual de adultos
No isocintica individual infantil
Cinesiterapia en grupo
Isocintica
Reeducacin del equilibrio computerizada
Grupos de cinesiterapia
Traccin vertebral simple
o Cervical
o Lumbar
Traccin vertebral mecnica
Electroterapia (media y baja frecuencia)
Biofeedback
Fototerapia
Ultrasonoterapia
Termoterapia
Magnetoterapia
Crioterapia
Hidroterapia
Pediluvios y maniluvios
Baos de contraste
Hidrocinesiterapia
Hidroelectroterapia
Rehabilitacin cardiorrespiratoria
Fisioterapia cardiorrespiratoria
o Tcnicas de higiene bronquial
o Reeducacin respiratoria
Aerosolterapia
Tcnicas control de disnea
Entrenamientos al ejercicio
Educacin
Reeducacin AVDs


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Reeducacin vesicoesfinteriana de origen neurolgico
Incontinencias urinarias de esfuerzo
Espalda
Ergonoma
Grandes minusvalas
Prevencin de cadas
Tratamiento de la disfagia
Reeducacin de la comunicacin
Tratamiento de alteraciones de la voz
Tratamiento de la afasia
Tratamiento de laringuectoma
Tratamiento de la disartria
Tratamiento del implante coclear
Sistemas de comunicacin alternativos

3.3 Cartera de servicios de rehabilitacin de los Hospitales de
Convalecencia

Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes
rehabilitacin.
4. Unidad de rehabilitacin
Balance articular
Goniometra simple


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Balance muscular: valoracin isocintica
Escalas mixtas
eleccin)
Valoracin del dolor
Valoracin vesicoesfinteriana: valoracin clnica, no instrumental
Valoracin cognitiva
Tablas de la AMA
FIM
I.C.I.D.H-2
Ludoterapia
Psicomotricidad
Musicoterapia
Laborterapia
Cinesiterapia individual
Cinesiterapia de grupo
Artrocentesis


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Infiltracin
Vendajes enyesados
Prtesis
Prescripcin
Entrenamiento
Ortesis
Prescripcin
Confeccin
Entrenamiento
Ayudas tcnicas
Prescripcin
Confeccin
Entrenamiento
Respiratorios
Grandes minusvalas
Apoyo al cuidador
Biofeedback
Ultrasonoterapia
Termoterapia
Crioterapia
Hidroterapia
Baos de contraste
Aerosolterapia
Tcnicas control de disea
Reeducacin AVDs
Entrenamiento al ejercicio
Grandes minusvalas

4. CUIDADOS EN RGIMEN DE INTERNAMIENTO SIN REHABILITACIN

4.1. Cartera de servicios de hospitalizacin de Hospitales de
Convalecencia

El acceso a la asistencia en rgimen de hospitalizacin en el Hospital de Convalecencia
se realizar por indicacin del mdico del Equipo de Atencin Primaria correspondiente, o


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del mdico de Atencin Especializada en el caso de que el paciente se encuentre
ingresado en un Hospital General. La derivacin se har de forma programada,
acompaando informe de derivacin, y el ingreso quedar supeditado a la valoracin
del paciente por el personal facultativo del Hospital de Convalecencia.

Manutencin
Aseo
Movilizacin
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes

5. CUIDADOS EN RGIMEN DE INTERNAMIENTO CON
REHABILITACIN

5.1 Cartera de servicios de rehabilitacin de Hospitales Generales

Manutencin
Aseo
Movilizacin
rehabilitacin.
4. Unidad de Rehabilitacin
Balance articular
Goniometra simple
Electrogoniometra


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Valoracin muscular
Balance muscular
Valoracin isocintica
Escalas mixtas
Valoracin ocupacional
eleccin)
Valoracin del dolor
Algiometra
Valoracin vesicoesfinteriana
Valoracin clnica, no instrumental
Urodinamia bsica, manometra
Valoracin cognitiva
Tablas de la AMA
FIM
I.C.I.D.H-2
Valoracin del entorno
Accesibilidad
Barreras arquitectnicas
Valoracin del implante coclear
Aplicaciones de domtica y robtica


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Ludoterapia
Psicomotricidad
Musicoterapia
Laborterapia
Presoterapia
Drenaje linftico
Vendaje tricapa
Artrocentesis
Infiltracin
Vendajes funcionales
Vendajes enyesados
Prtesis
Prescripcin
Entrenamiento
Ortesis
Prescripcin
Confeccin
Entrenamiento
Ayudas tcnicas
Prescripcin
Confeccin
Entrenamiento
Respiratorios
Grandes minusvalas
Apoyo al cuidador
Cinesiterapia
No isocintica individual de adultos
No isocintica individual infantil
Cinesiterapia en grupo
Isocintica
Reeducacin del equilibrio computerizada
Grupos de cinesiterapia
Traccin vertebral simple
o Cervical
o Lumbar
Traccin vertebral mecnica
Biofeedback
Fototerapia
Ultrasonoterapia
Termoterapia
Magnetoterapia
Crioterapia
Hidroterapia
Baos de contraste
Hidrocinesiterapia


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Hidroelectroterapia
Aerosolterapia
Tcnicas control de disnea
Entrenamientos al ejercicio
Educacin
Reeducacin AVDs
Reeducacin vesicoesfinteriana de origen neurolgico
Incontinencias urinarias de esfuerzo
Espalda
Ergonoma
Grandes minusvalas
Prevencin de cadas
Reeducacin de la comunicacin
Tratamiento de alteraciones de la voz
Tratamiento del implante coclear
Sistemas de comunicacin alternativos

5.2 Cartera de servicios de rehabilitacin de Hospitales de
Convalecencia

Manutencin
Aseo
Movilizacin
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes


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rehabilitacin.
6. Unidad de rehabilitacin
Balance articular
Goniometra simple
Balance muscular: valoracin isocintica
Escalas mixtas
Valoracin del entorno (accesibilidad y barreras arquitectnicas
eleccin)
Valoracin del dolor
Valoracin vesicoesfinteriana: valoracin clnica, no instrumental
Valoracin cognitiva
Tablas de la AMA
FIM
I.C.I.D.H-2


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Ludoterapia
Psicomotricidad
Musicoterapia
Laborterapia
Cinesiterapia individual
Cinesiterapia de grupo
Artrocentesis
Infiltracin
Vendajes enyesados
Prtesis
Prescripcin
Entrenamiento
Ortesis
Prescripcin
Confeccin
Entrenamiento
Ayudas tcnicas
Prescripcin
Confeccin
Entrenamiento
Respiratorios
Grandes minusvalas
Apoyo al cuidador
Biofeedback
Ultrasonoterapia
Termoterapia
Crioterapia
Hidroterapia
Baos de contraste
Aerosolterapia
Tcnicas control de disea
Reeducacin AVDs
Entrenamiento al ejercicio


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Grandes minusvalas


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CUIDADOS EN FASE DE CRONICIDAD-CUIDADOS DE MANTENIMIENTO

Cuidados mantenidos en el tiempo prestados a un paciente, generalmente afectado de
enfermedades crnicas debilitantes, con la finalidad de mantener su estado de salud y
funcional. En muchos casos los cuidados pueden ser proporcionados por enfermera
en el propio domicilio del paciente.

1. CUIDADOS BSICOS DE MANTENIMIENTO

1.1 Cuidados domiciliarios de atencin primaria prestados por el
Equipo de Atencin Primaria y personal de apoyo de este nivel
asistencial, como Fisioterapeutas y Terapeutas Ocupacionales
ubicados en Atencin Primaria (Centros de Salud)
Hacen referencia a la supervisin del paciente para la deteccin precoz de riesgos.

Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes
Alimentacin enteral
Consulta telefnica
3. Consulta de Fisioterapia en domicilio
Consulta de primer da en la unidad de fisioterapia o en el domicilio del usuario
Diagnstico de fisioterapia
Diseo del plan de intervencin de fisioterapia
Plan de Intervencin


25
Educacin para la salud (EPS)
Inclusin en el protocolo de atencin domiciliaria
o Cinesiterapia
posibilidades del paciente, favorecer la
Verticalizacin
o Fisioterapia respiratoria
o Oxigenoterapia domiciliaria
o Asesoramiento sobre cambios posturales, posturas adecuadas y
nocivas
o Inclusin en protocolo de escuela de espalda
Valoracin funcional
4. Consulta Terapia Ocupacional en domicilio
y adiestramiento)
Valoracin del entorno, entrenamiento de las actividades de la vida diaria y
Psicomotricidad
Laborterapia
Valoracin funcional


26
2. CUIDADOS CONTINUADOS DE MANTENIMIENTO

2.1 Cuidados domiciliarios de atencin primaria prestados por el
Equipo de Atencin Primaria y personal de apoyo de este nivel
asistencial, como Fisioterapeutas y Terapeutas Ocupacionales
ubicados en Atencin Primaria (Centros de Salud)

Hacen referencia a la supervisin del paciente para la deteccin precoz de riesgos e
implican asistencia sanitaria frecuente junto con seguimiento continuado.

Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes
Alimentacin enteral
Consulta telefnica
3. Consulta de Fisioterapia en domicilio
Consulta de primer da en la unidad de fisioterapia o en el domicilio del usuario
Diagnstico de fisioterapia
Diseo del plan de intervencin de fisioterapia
Plan de Intervencin
Educacin para la salud (EPS)
Inclusin en el protocolo de atencin domiciliaria
o Cinesiterapia
posibilidades del paciente, favorecer la:
Verticalizacin


27
o Fisioterapia respiratoria
o Oxigenoterapia domiciliaria
o Asesoramiento sobre cambios posturales (posturas adecuadas/nocivas)
o Inclusin en protocolo de escuela de espalda
Valoracin funcional
4. Consulta Terapia Ocupacional en domicilio
y adiestramiento)
Valoracin del entorno, entrenamiento de las actividades de la vida diaria y
Psicomotricidad
Laborterapia
Valoracin funcional

2.2 Cuidados domiciliarios prestados por los Equipos de Soporte de
Atencin Domiciliaria (ESAD)
Valoracin inicial conjunta del paciente y de la unidad familiar con los
profesionales de atencin primaria que lo soliciten
Atencin directa a pacientes inmovilizados y/o en situacin terminal, cuyo curso
clnico lo requiera
Seguimiento del proceso de duelo
Elaboracin de planes de cuidados y estrategia de seguimiento con el EAP
Comunicacin con profesionales sanitarios y sociales (trabajadores sociales de
base) y con otros dispositivos asistenciales (hospitales de crnicos, 061,
farmacia de rea, hospital de referencia) con el fin de intercambiar informacin
que facilite la atencin sanitaria y social que precise el paciente
Asesoramiento telefnico y presencial a profesionales de EAP en base a la
historia clnica del paciente
Docencia terica y prctica a profesionales sanitarios
Formacin de cuidadores


28

CUIDADOS EN FASE TERMINAL CUIDADOS PALIATIVOS

Asistencia integral, activa y continuada a los pacientes y sus familias por un equipo
multiprofesional cuando la expectativa mdica no es la curacin. Su finalidad principal
es proporcionar la mejor calidad de vida posible. La mayora de los procesos que
requieren cuidados paliativos se caracterizan por el dolor y por el proceso de duelo,
tanto en el paciente como en su familia. Por ello, se requiere con frecuencia la
atencin de un equipo multidisciplinar para su valoracin y/o para la provisin de
cuidados fsicos, psicolgicos y sociales.

1. CUIDADOS PALIATIVOS SIN INTERNAMIENTO

1.1 Cuidados domiciliarios de Atencin Primaria
Cuidados domiciliarios de Atencin Primaria prestados por el Equipo de Atencin
Primaria, con un papel fundamental de los cuidados enfermeros.

Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes
Alimentacin enteral
Consulta telefnica

1.2 Cuidados domiciliarios prestados por los Equipos de Soporte de
Atencin Domiciliaria (ESAD)

1. Tratamiento del dolor
2. Consulta mdico de familia en domicilio


29
3. Consulta de enfermera en domicilio
4. Procedimientos de enfermera
Tcnicas diagnsticas y teraputicas
Valoracin del paciente y de la unidad familiar
Pruebas diagnsticas
Atencin directa a pacientes inmovilizados y/o en situacin terminal cuyo
curso clnico lo requiera
Seguimiento proceso de duelo
Elaboracin de planes de cuidados y estrategia de seguimiento
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes (normales y complejos)
Curas de lceras
Alimentacin enteral
5. Apoyo emocional y seguimiento de los cuidadores familiares
7. Formacin y apoyo a cuidadote
8. Atencin grupal a pacientes y cuidadores
9. Actividades especficas de los Equipos de Soporte a la Atencin Domiciliaria
(ESAD)
Valoracin inicial conjunta del paciente y de la unidad familiar con los
profesionales de Atencin Primaria que lo soliciten
Atencin directa a pacientes inmovilizados y/o en situacin terminal cuyo curso
clnico lo requiera
Seguimiento proceso de duelo
Elaboracin de planes de cuidados y estrategia de seguimiento con el EAP
Comunicacin con profesionales sanitarios y sociales (trabajadores sociales de
base) y con otros dispositivos asistenciales (hospitales de convalecencia y
rehabilitacin, 061, farmacia de rea, hospital de referencia) con el fin de
intercambiar informacin que facilite la atencin sanitaria y social que precise
el paciente
Asesoramiento telefnico y presencial a profesionales del EAP en base a la
historia clnica del paciente
Docencia terica y prctica a profesionales sanitarios


30

2. CUIDADOS PALIATIVOS CON INTERNAMIENTO

2.1. Cartera de servicios de Hospitales de Convalecencia

Manutencin
Aseo
Movilizacin
Toma de muestras
Toma de constantes
Sondajes

2.2. Cartera de servicios de Hospitales Generales
Ver cartera de servicios de cuidados paliativos de Atencin Especializada.


31

CARTERA DE SERVICIOS DE LAS UNIDADES DE VALORACIN
SOCIOSANITARIA (UVSS)

Los servicios prestados por las UVSS puede producirse en cualquiera de las fases de
la enfermedad y estar relacionados con los diferentes dispositivos asistenciales y
proveedores que los proporcionan.

1. Deteccin precoz de pacientes en riesgo de dependencia
Diagnstico pluridimensional
Valoracin del grado de dependencia
Valoracin de la reversibilidad de la dependencia
Valoracin de la situacin familiar y social del paciente
Evaluacin de las necesidades de cuidados sociosanitarios
Propuesta de un plan de cuidados
2. Valoracin de pacientes dependientes
Diagnstico pluridimensional
Valoracin del grado de dependencia
Valoracin de la reversibilidad de la dependencia
Evaluacin de las necesidades de cuidados sociosanitarios
Valoracin de la situacin familiar y social del paciente
Capacitacin del cuidador para la prestacin de cuidados informales
Apoyos sociales formales e informales
Propuesta de un plan de actuacin
Orientacin farmacolgica
Orientacin para la recuperacin funcional
Propuesta de un plan de cuidados
3. Colaboracin planificacin del alta del paciente
Indicacin del recurso y dispositivo sanitario o social adecuado a las
necesidades asistenciales y de cuidados del paciente
Colaborar en el acceso del paciente al recurso sanitario o social adecuado
Orientacin familiar y social
4. Interconsultas
Sesiones de interconsulta de Servicios hospitalarios de Hospitales Generales
Sesiones de interconsulta de Servicios hospitalarios de Hospitales de
Convalecencia
Sesiones de interconsulta con los Equipos de Atencin Primaria
5. Seguimiento de los pacientes ingresados
Para garantizar la continuidad de los cuidados y asegurar que son derivados al
dispositivo por ellos recomendado
Seguimiento de pacientes ingresados en Hospitales Generales

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