242

Principios Éticos en Cuidados

Intensivos

PRINCIPIOS ÉTICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS

Dr. Armando Caballero López

La Medicina Intensiva es una especialidad médica relativamente

joven, en el contexto mundial, incluso aún no está reconocida

como tal en muchos países del mundo; a pesar de que su

desarrollo y aceptación tiene antecedentes que datan de la 2da.

Mitad del siglo pasado, no es hasta 1952 en que comienza a

gestarse su aparición como especialidad médica y existen dos

factores principales responsables de su desarrollo.

1. La necesidad de mejorar la atención médica al paciente grave.

2. El vertiginoso avance tecnológico aplicado a la medicina en la

segunda mitad de este siglo.

Cuba, no ha estado exenta de estos avances, y así en 1972 se

creó la 1era Unidad de cuidados intensivos polivalentes de la

República de Cuba, y ya hoy existen 55 Unidades de Cuidados

Intensivos y otro tanto de Cuidados Intermedios en Cuba para la

 243
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

atención al paciente grave. Ahora bien, este avance de los

últimos 29 años ha traído como consecuencia, entre otras cosas lo

siguiente:

a) Vínculos más estrechos entre el médico y la enfermera con su

paciente.

b) Introducción de nuevas técnicas y tecnologías en los cuidados

del grave.

c) Reducción de la mortalidad.

d) Incremento de los costos de atención médica por paciente/día y

por cama/día.

e) Prolongación de la vida en determinados grupos de pacientes.

f) Aparición de secuelas de mayor o menor magnitud.

g) Preferencia de pacientes y familiares por este tipo de servicio,

ante situaciones de gravedad.

h) Mejoría de la calidad de vida de grupos de pacientes egresados.

 244
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

No obstante estos aspectos, existen potencializados en este tipo

de servicios otros problemas particulares del enfermo y su familia

que pueden agruparse de la siguiente manera:

II. Disconfort físico del paciente

1. Dolor

2. Diseña

3. Molestias de la posición de la cama

4. Insomnio

5. Pesadillas, alucinaciones.

III. Disconfort emocional del paciente

1. Miedo a morir.

2. Preocupación por su condición física

3. No poder hablar o comunicarse con el medio circundante

cuando está intubado, traqueotomizado, relajado y ventilado.

4. Contrariedad por situaciones de otros pacientes.

 245
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

III. Interacción con el medio circundante

1. Temor ante criterios personales de inadecuada observación y

manejo de sus problemas.

2. Molestias y preocupaciones ante medidas de vigilancia y

terapéutica intensiva.

3. Retardo en la solución de algunos problemas.

IV. Ausencia de facilidades

1. Ausencia de privacidad.

2. Condiciones de limpieza personal y ambiental.

3. Alimentación no deseada.

V. Otros

1. Ocio obligado.

2. Estancia prolongada.

3. Falta de contacto con el medio ambiente.

4. Exámenes y evaluaciones que considera innecesario.

 246
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

Ahora bien, independientemente de estos factores inherentes a

la especialidad como tal y al paciente y sus familiares, la

prolongación o sostenimiento de la vida en pacientes

extremadamente graves, por medio de equipos de reemplazo de

órganos y sistemas vitales y medicamentos ha propiciado

actitudes entre los médicos que pueden ser controversiales, al no

resultar fácil la coincidencia entre los principios éticos, legales,

humanos y científicos de la medicina, en este contexto, hace ya

algunos años en los EE.UU., se comenzó a utilizar el término DNR

(Do not Resuscitated) como un criterio del colectivo médico para

detener o no añadir medidas terapéuticas a un enfermo cuya

condición física producto de su enfermedad ha condicionado la

opinión del colectivo médico sobre la irreversibilidad de la

condición médica que ha motivado la gravedad del enfermo. Es

precisamente en este contexto, motivado por el desarrollo inicial

de los trasplantes de órganos, como parte de los avances en el

tiempo de la Medicina Intensiva y posteriormente estos propios

 247
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

avances han hecho posible sostener de forma prolongada la vida

de un enfermo, pero el colectivo médico no encuentra la forma de

continuar una evolución progresiva y positiva de este enfermo, el

cual se estanca, debilita el optimismo del equipo médico y propicia

la aparición de conflictos entre los principios éticos y el resultado

científico posible a obtener, problemas como este, son enfrentados

por nuestros médicos con relativa frecuencia y ha sido la

motivación para reflexionar sobre nuestras realidades en este

sentido.

Principios éticos de la medicina

1. Autonomía: Es esperado que el paciente determine o apruebe,

si no todos, la mayoría de sus procederes terapéuticos y si el

paciente no está en condiciones mentales de hacerlo, como

ocurre con frecuencia en medicina intensiva, esta autonomía

pasará a ser ejercida en su nombre por su representante legal.

 248
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

2. Beneficencia: Implica que el médico tiene siempre que ayudar

al enfermo.

3. Maleficencia: El médico nunca debe causar daño al enfermo que

trata.

4. Justicia social: Los recursos médico-quirúrgico deben estar a

disposición de todos por igual, independientemente de la

posición económica, social, creencias religiosas, etnias, etc.

Vamos a analizar cada uno de los cuatro principios básicos de la

ética médica en función de las realidades que enfrentamos día a

día con nuestros pacientes en las unidades de Cuidados

Intensivos.

1. Autonomía

Realmente muchos de los enfermos que ingresan en cuidados

intensivos pierden de hecho su autonomía y no pueden ser

consultados para ejercer ese principio ético, aquellos que sufren

traumatismos craneoencefálicos severos y llegan en estado de

 249
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

coma profundo, los intoxicados con ánimo suicida, que habían

expresado ya su voluntad de morir sin embargo su estado de

conciencia al llegar a las unidades de cuidados intensivos no les

permite ejercer el derecho ético de la autonomía. Ahora bien,

¿puede el intensivista respetar de forma absoluta, la autonomía

del enfermo como expresión de sus deseos para consigo mismo?

Realmente creo que no. El caso del suicidio es un ejemplo del no

respeto a la autonomía, legalmente no se permite e incluso los

intentos de algunos estados de implantar leyes de este tipo han

fracasado, con frecuencia vemos como aquel paciente que quería

suicidarse, después se aferra terriblemente a la vida y lucha por

ella, el médico, en su condición de salvaguardia de la vida, lucha

desde un inicio por la vida del suicida sin tener en cuenta que fue

su deseo de quitarse la vida y considero que aunque esto

signifique un conflicto entre este principio ético y lo humano del

médico, actuar de otra manera sería desastroso. Por otro lado,

con frecuencia en Cuidados Intensivos, hay que tomar conductas

 250
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

de emergencia, algunas veces peligrosas pero también salvadores

de vida sin poder consultar con el enfermo o con la familia en

razón de lo brusco y urgente de determinadas situaciones clínicas,

las legislaciones incluyendo la nuestra contemplan esta situación y

autorizan al médico a actuar en función de la vida olvidando el

principio ético de la autonomía ante situaciones de este tipo y creo

que nadie debe tener duda de que es una actuación correcta por

parte del médico.

Independientemente de estas 2 situaciones extremas donde

aunque no se respeta la autonomía, la lucha por la vida predomina

sobre el principio ético de la autonomía, hay una serie de

situaciones donde el paciente está en uso total de su conciencia y

no siempre es debidamente consultado o incluso a veces se hacen

cosas contra su voluntad, tal es el caso frecuente en las UCI de

procederes menores (Cateterismo vesical, vascular, sonda de

levines, canalizaciones venosas, uso de medicamentos etc.) donde

el enfermo puede ser informado pero pocas veces se pide su

 251
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

autorización para ejecutar tal o mas cual proceder, el otro aspecto

es de los testigos de Jehová y el uso de sangre o derivados, donde

ante la gravedad de determinadas situaciones clínicas y la

negativa a recibir sangre heteróloga, se plantea el conflicto del

derecho ético de autonomía del paciente y la condición humana de

no dejar morir a un paciente inherente a todo médico, algunos

colegas pasan la sangre tratando de ocultarla del paciente o de

sus familiares, también en situaciones de coma o en caso de niños

no se considera con mucho valor la petición de los familiares

allegados en ese sentido; evidentemente la medicina tiene que

buscar recursos técnicos para poder cumplir el deseo de no recibir

sangre heteróloga de los pacientes testigos de Jehová, donde

predomina en este sentido concepto puramente de interpretación

religiosa, pero también se ha dado el caso de pacientes que

rehuyen las transfusiones por temor al contagio con SIDA,

Hepatitis, Paludismo etc., sobre todo en áreas geográficas de poco

desarrollo.
 252
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

El otro gran problema de conflicto es la llamada orden de DNR

(no reanimar al paciente, suspender todo tipo de tratamiento,

excepto el de apoyo vital, o no añadir ninguna otra terapéutica a

pesar de existir criterios clínicos para su uso) cuando el equipó

médico ha llegado a la conclusión que el paciente sin que esté en

muerte encefálica no es recuperable, dadas las lesiones graves de

órganos vitales.- Aquí pueden plantearse varias interrogantes.

Puede el equipo médico estar totalmente seguro de que el

paciente no tiene recuperabilidad posible ¿Están basados estos

criterios en elementos objetivos y científicos sin posibilidad de

error?

Científicamente solo es posible estar seguro de la

irrecuperabilidad de un paciente cuando este reúne los criterios

bien reglamentados de muerte encefálica, y lógicamente este

hecho no constituye un dilema ni un conflicto ético para el

médico, además de que es aceptado por la comunidad científica,

 253
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

religiosa y legal internacional; sin embargo hay un grupo de

pacientes, entre los que podemos señalar como ejemplos:

a) El Shock cardiogénico que no responde en 48 hr a las

medidas terapéuticas extremas que pueden tomarse.

b) El Shock séptico con FMO (+ de 5) sin control de la sepsis o

con afectaciones muy serias de órganos vitales por la cascada

de los mediadores.

c) El trauma craneoencefálico severo con mas de 3 semanas en

Coma estructural, con afectación de otros órganos y sistemas

y sin respuesta esperada a la terapéutica que ya se está

aplicando.

Estos pacientes y otros ejemplos mas si plantean un gran dilema

al médico desde el punto ético y científico, realmente si no han

respondido a la terapéutica intensiva ejecutada, será posible

reanimarlo de un Paro cardiaco, y sobre todo podrá lograrse el

egreso del paciente; realmente si analizamos las posibilidades

científicas teóricas extremas pudiera, existir un mínimo de

 254
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

posibilidades contrastante con la aplastante realidad de estos

enfermos, de manera que continuar la terapéutica implicara

gastos, esfuerzos, sufrimiento familiar sin que estadísticamente se

puede pensar en soluciones factibles para la vida de este enfermo

y mucho menos para la calidad de esta posible y teórica vida.

Precisamente este razonamiento es el centro de la aparición en la

comunidad médica internacional del término DNR.

Independientemente de los aspectos conflictivos en el orden

médico, científico, económico, humano y ético que esta

problemática conlleva, considero que el médico debe tener un

criterio en este sentido y que el mismo debe estar respaldado

legal y científicamente sin olvidarse de la ético, pero sin ser

exagerado e irreal en la aplicación de los principios de la ética

médica, yo considero que el término DNR en este tipo de

situaciones es aplicable cuando el mismo reúne los siguientes

requisitos:
 255
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

a) La decisión no es unipersonal sino de todo el colectivo

médico sin disensiones.

b) Los familiares más allegados son debidamente informados en

detalle de todas las razones de la decisión y la comprenden

sin disensiones individuales.

c) En caso de que el enfermo aun conserve su conciencia en

situaciones de este tipo creo que seria cruel mas que “ético“

informarlo de esta decisión.

1. Beneficencia

Es un principio claro, el médico debe hacer el bien y lógicamente

siempre se trata de hacerlo, pero ¿siempre se logra?

Los pacientes graves que ingresan en terapia intensiva, tienen

obligatoriamente que ser sometidos a una serie de técnicas

agresivas, importantes para su evaluación terapéutica, pero no

exentas de riesgos e incluso estas posibilidades de riesgo, cuando

se presentan y ocurren pueden pasar a ocupar un primer plano en

la gravedad del enfermo y siempre potencializan la posibilidad de

 256
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

muerte a punto de partida de la causa básica de su ingreso: la

ventilación mecánica, los accesos vasculares profundos, las

intervenciones de urgencia y otras técnicas son los ejemplos más

evidentes en este sentido; la única recomendación práctica que

puede hacerse es tener muy en cuenta la relación ente riesgo-

beneficio de la técnica que se vaya a ejecutar, ahora bien esta

evaluación nunca logrará impedir al 100% que ocurran

complicaciones motivadas por las acciones del médico y la

enfermera, de manera que la beneficencia como principio ético es

teóricamente y mayoritariamente aplicada en las UCI, pero no es

un término con garantía del 100 % sin que necesariamente haya

intencionalidad, negligencia o impericia técnica.

2. Maleficencia

Es un principio también muy claro y muy vinculado con los

conceptos expresados en el párrafo anterior.

3. Justicia social
 257
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

Este principio constituye un gran problema político de salud,

sobre todo en las sociedades occidentales y el mundo

subdesarrollado; en una sociedad socialista donde todo el mundo

tiene acceso a la salud pública, sin distinciones de credos, etnias,

ideas políticas o status económico se logra socialmente cumplir al

100 % este principio ético, no obstante ello si es posible que

determinado territorio no implante una técnica avanzada, un

nuevo medicamento, el uso de un nuevo equipo con ventajas

evidentes sobre los demás etc. Todo esto bien vinculado al

desarrollo constante, sostenido de la salud pública y a la extensión

geográfica dentro de un país, aspecto este que necesita especial

atención de las autoridades de salud y gobiernos de los países y

que frecuentemente está afectado por las dificultades económicas

existentes en el mundo a nivel global, los intercambios desiguales,

y la no existencia de una estructura económica global mundial,

que responda a los intereses de justicia social de la humanidad. La

sociedad esta obligada a exigir en cuidadoso uso y control de los

 258
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

recursos destinados a la salud, verificando que se inviertan con

preferencia en objetivos , que permitan obtener el mejor beneficio

para el ser humano y que al mismo tiempo sean utilizados , no

solo con criterios de eficacia, sino tan bien de eficiencia , es decir

alcancen resultados óptimos con el menor costo posible.

Conclusiones

Creo que un tema como este es difícil de concluir, no obstante

recomendamos que en las UCI deben tenerse en cuenta:

1. El análisis cuidadoso de la relación riesgo-beneficio en el

manejo del paciente.

2. El respeto a los principios éticos del paciente y su familia, muy

vinculado este punto a explicaciones detalladas, decisiones

colectivas y realidad científica del momento en que ocurran los

hechos.
 259
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

Bibliografia

1. Gómez Rubí JA. La medicina critica en la era de la Bioética. In:

Martín Santos y Gómez Rubí. Avances en medicina Intensiva.

Madrid: Editorial Medica Panamericana; 1999: 273-81.

2. Castillo Valery A. Declaración de ética de la federación

Panamericana e Ibérica de Medicina Critica y Terapia Intensiva.

In: Avances en Medicina Intensiva. Madrid: Editorial Médica

panamericana, 1999; 283-87.

3. Suárez Álvarez JR, Caballero Beltrán JH. Conceptos bioéticos

actuales aplicados a la medicina intensiva. En: Montejo JC.

Manual de Medicina Intensiva. Madrid: Mosby, 1995; 493-97.

4. Bronheim HE, Iberti TJ, Benjamin E et al: Depression in the

intensive care unit. Crit Care Med 1985; 13: 985-87.

5. Jackson Dl, Younger DS. Patients autonomy and death with

dignity: some clinical caveats. New Eng J Med 1979; 301: 404-

08.
 260
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

6. Society of Critical Care Medicine Ethics Committe. Consensus

statemente in the triage of critically ill patients. JAMA 1994;

271: 1200-03.

7. Gómez Rubí JA. La influencia de la escasez de recursos en la

limitación del esfuerzo terapéutico. En: Net A. Etica y Costes en

Medicina Intensiva. Barcelona: Springer-Verlag, 1996; 103-10.

8. Swenson MD. Scarcity in the Intensive Care Unit: principles of

justice for rationing ICU beds. Am J Med 1992; 92: 551-55

9. Fetters MD, Churchill L and Danis M. Conflict resolution at the

end of life. Crit Care Med 2001; 29(5): 921-25.

10. Callahan D. Autonomy: A moral good, not a moral obsession.

Hastings Cent Rep 1984; 14:40-42.

11. Consensus statement of the Society of Critical care

medecine’s Ethics Committe regarding futile and other possibly

inadvisable treatments. Crit Care Med 1997; 25: 887-91.

 261
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

12. Danis M, Mutran E, Garret JM et al. A prospective study of

patients preference s, life sustaining treatment and hospital

costs. Crit Care med 1996; 24: 1811-1817.

13. Hanson L, Danis M , Garret JM et al. ¿Who decides? Physician

specialty and use of life sustaining treatments. Arch Intern Med

1996; 156: 785-89.

14. Cassarett DJ, Daskal F, and Lantos J,. Experts in ethics.

Hasting Cent Rep 1998; 28: 6-11.

15. Luce John M. The art of negotiating. Crit care Med 2001;

29(5): 1078-79.

16. Luce JM and Alpers A.. End of life care: What do the US

courts say? Crit Care Med 2001; 29: N40-N45.

17. Luce JM: Physicians do not have responsibility to provide

futile or unreasonable care if a patient or family insists. Crit

Care Med 1995; 23:760-66.

18. Bay area network of Ethics Committe (BANEC). Nonbeneficial

treatment Working Group: Nonbeneficial or futile medical

 262
Principios Éticos en Cuidados
Intensivos

treatment: conflict resolution guidelines for the San Francisco

bay Area. West J med 1999; 170: 287-90.

19. Schneiderman LJ, Gilmer T, Teetzel HD: Impact of ethics

consultation in the intensive care setting : A randomized

controlled trial. Crit care Med 2000; 28: 3920-24.