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Organización, Estructura t
Dirección de la Urgencia y los...
ORGANIZACIÓN, ESTRUCTURA Y DIRECCIÓN DE LA URGENCIA Y
LOS CUIDADOS INTENSIVOS.
Dr. Alvaro Sosa Acosta
Medicina intensiva: sus inicios y primeras publicaciones
La atención intensiva y permanente del médico al lado del
paciente crítico, tiene tantos años como la medicina misma; pero
históricamente ha ido cambiando la forma, condiciones,
preparación y dedicación parcial o total de los que se han dejado
atraer al mundo fascinante de la Medicina de Urgencia, los
Cuidados Críticos e Intensivos”.
Durante las guerras se ha demostrado, que cuando se ha
acercado la atención médica al frente de batalla, controlando in
situ la hemorragia, ventilando y efectuando una rápida y
adecuada reposición de los líquidos perdidos se lograba mayor
supervivencia, más pronta recuperación y mejor calidad de vida.

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Poco a poco estas observaciones se han ido aplicando y
perfeccionando en tiempo de paz y hoy constituyen principios
inviolables en la atención de las urgencias y el crítico. Así surgen
por citar sólo un ejemplo los ventiladores y los cuidados
ventilatorios intensivos del paciente crítico, los cuales desde su
inicio, han sido una revolución científica en busca de una mejoría
constante hasta llegar a la concepción de unidades o salas de
cuidados intensivos, centros con sistemas de unidades de críticos
y aún más sistemas integrales de emergencia con unidades de
críticos o intensivas.
En 1865 Claude Bernard describió el medio interno. En 1866
Grehant y Quinquand aplican el principio de la ecuación de Fick en
animales. Sesenta años después: Cannon emitió el concepto de la
homeostasis y demostró que la reserva alcalina disminuye más a
mayor hipotensión, siendo considerado por muchos como el padre
de la Terapia Intensiva; mientras Aub descubre que el
metabolismo basal tiene mayor descenso en los shock más
severos, lo cual hoy lo expresamos en déficit del consumo de
oxígeno. En 1929 Forssman hace el primer cateterismo cardíaco.

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En 1930 Baumann hace una medición de gasto cardiaco mediante
punción cardiaca directa y Klein lo logra mediante cateterismo. En
1940 Cournand y Dickinson con un catéter en aurícula derecha,
hallaron la diferencia arteriovenosa de oxígeno y por el método de
Fick calcularon gasto cardíaco. En 1956 Forssman, Cournand y
Dickinson reciben el premio Nobel por estos estudios. Desde
1950 Wiggers define el shock irreversible por grandes
hemorragias (8) y pensó que existían más factores que, el simple
agotamiento de catecolaminas ya descrito por Cannon.
Drinker comienza a trabajar en la década del 50 con el
Respirador corporal de presión negativa (pulmón de acero). Con
el uso y control de estos respiradores y la profesionalización de
médicos y enfermeros se promovieron las primeras unidades de
Terapia Intensiva del mundo en los países escandinavos, durante
esta década. Son los Anestesiólogos los primeros intensivistas.
Peter Safar fundó en Baltimore en 1958 la primera unidad de
Terapia Intensiva de América. Con la aparición y desarrollo del
desfibrilador y la doctrina de la Reanimación, surgió otra

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necesidad para concentrar recursos y fuerzas especializadas en
unidades de Terapia Intensiva.
En 1969 se organiza la primera asociación de enfermeros
cardiovasculares, y en 1971 la de enfermeras intensivistas
quienes publican al siguiente año la Revista de Cuidados Críticos
en Corazón y Pulmones; mientras a partir de 1973 se exige por
primera vez la certificación de enfermeros para trabajar en
unidades de Cuidados Intensivos. Desde entonces, por la vía de
cursos especiales y/o exámenes con certificación, las sociedades
de los diferentes países han definido la preparación y las
exigencias. En Cuba se desarrolla desde 1980 un curso de
postgraduado de enfermería de cuidados intensivos con un año de
duración y este certificado les permite trabajar en las diferentes
unidades de la emergencia y las terapias hospitalarias: intensivas
polivalentes, monovalentes, intermedias y en las salas de
recuperación.
El surgimiento de la Sociedad de Cuidados en Medicina Crítica
en 1970 fundada por Shoemaker, viabilizó el desarrollo de estas
unidades; especialmente después que Shoemaker publica la

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creación de la Sociedad por Anestesiólogos, Intensivistas,
Pediatras y Cirujanos. Los fundadores insistían en el carácter
multidisciplinario de la medicina intensiva y esta década es
considerada como la del desarrollo de los cuidados intensivos. La
revisión sobre cuidados intensivos dirigida por la Sociedad
presidida por Shoemaker con una periodicidad anual se publica a
partir de 1980, fortalece los criterios organizativos y los cuidados
del paciente crítico en un proceso de desarrollo con cambios
progresivos en busca de una mejoría constante. Precisamente con
este desarrollo, la Sociedad con Shoemaker, director de la
edición, publica en 1984 el primer libro de Cuidados Críticos.
Medicina Intensiva: primeras unidades y desarrollo de la
especialidad.
En Cuba se inicia con una modesta unidad pediátrica de 5
camas en el William Soler por el Dr. Enrique Guzmán en 1967 y
son de destacar después la unidad de Matanzas por el Profesor
Manuel Lima, la del Calixto García por el Profesor Sergio Rabell,
la del Instituto de Cardiología por el Profesor Humberto Saínz, la

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de Santiago de Cuba por el Profesor Héctor Hernández y la de
Villa Clara por el Profesor Armando Caballero.
En Europa el desarrollo de la Medicina Intensiva predominó a
partir de los Anestesiólogos y la formación de estos llevaba
implícita dicha preparación. En Estados Unidos se desarrolló en la
década del 80, una subespecialidad de Cuidados Críticos mediante
una certificación de postgrado en cuatro especialidades médicas:
Anestesia, Medicina Interna, Pediatría y Cirugía. En Cuba, a partir
de 1986 se desarrolló un Diplomado de Cuidados Intensivos
Adultos y otro Pediátrico. En el Congreso Mundial de Medicina
Crítica de 1993 en Madrid los países desarrollados de América y
Europa ya tenían la especialidad de Medicina Intensiva con un
programa de 4 a 5 años a partir de un médico general. La
Medicina Intensiva como especialidad, ya es un hecho real en la
mayoría de los países de América Latina. En Cuba, comenzará
como residencia oficial a partir de noviembre de 1999,
constituyéndose como una especialidad; aunque de oficio actúan
como tal, los médicos diplomados en Medicina Intensiva de
Adulto y en Medicina Intensiva Pediátrica, que tiene un año de

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duración. Hay en Cuba, 54 Unidades de Terapia Intensiva de
Adulto, 52 Intermedia de Adulto, 34 Intensiva Pediátrica, 40
Intensivas Neonatales y 61 Unidades de Cuidados Intensivos
Emergentes en hospitales de adultos.
La necesidad de médicos especializados y dedicados a los
cuidados intensivos fue demostrada por Brown y Sullivan al
observar una disminución del 52% de la mortalidad con las
unidades que cumplían estas características.
Medicina Intensiva. problemas de eficacia y eficiencia.
Cuando surge la Medicina Intensiva su atención estaba dirigida
al corazón y los pulmones; pero con el intento de resolver estos
problemas aparecen otros como la sepsis nosocomial, la
traslocación bacteriana, la disfunción de órganos, los mediadores,
los trastornos inmunológicos, la necesidad de estudiar y
monitorizar la oxigenación, el problema de la deuda de oxígeno y
la posibilidad de resolverla en toda su magnitud y con el tiempo
promedio admisible para garantizar supervivencia. También el
momento de la irreversibilidad del shock o del fallo de órganos,
los requerimientos y vías para la nutrición en Medicina Crítica, la

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letalidad de las endotoxinas, la autoagresividad del propio
organismo a partir de mediadores generados dentro de sus
mecanismos de defensa a las bacterias, al trauma, a la
hipovolemia, la hipoxia, en resumen: a la agresión. Por todo esto
la inmunología y los estudios bioquímicos moleculares han
penetrado la Medicina Intensiva. La resultante de la gravedad
inmunológica depende de la agresión y de la respuesta; pero es la
agresión por su magnitud y permanencia en tiempo, la que ha ido
determinando los principios organizativos y de atención en
Medicina Intensiva. Las soluciones para mediar la respuesta son
métodos terapéuticos altamente costosos, con resultados aún no
consolidados.
Los resultados terapéuticos frente a la magnitud de la agresión
y el tiempo de permanencia de esta, no lo resolvieron totalmente
las salas de Cuidados Intensivos creadas en los 70, porque
muchos pacientes no llegaban y otros aunque mejoraban en las
terapias morían finalmente en disfunción múltiple de órganos. En
la década de los 80 gracias al desarrollo paralelo de los sistemas
de urgencia hubo mejor supervivencia y se establecen los

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períodos de tiempo de cada enfermo grave para llegar al
Quirófano y a la Terapia Intensiva para un mejor resultado,
surgiendo los protocolos de emergencia con el fin de mejorar y
estabilizar el paciente. Estos protocolos son en esencia, las
primeras acciones intensivas. Si no se concibe la actuación
intensiva precoz, se demora la solución de la deuda de oxígeno y
habría un incremento de mediadores.
En materia de eficiencia no se puede dejar de mencionar los
controles de calidad y los indicadores para evaluar la eficacia y la
eficiencia. Estos aspectos serán tratados posteriormente.
La organización estructural funcional, la protocolización
terapéutica, la disciplina en el sistema de trabajo, el flujo
epidemiológico de medios pacientes y personas, entre otros,
tienen estrecha relación con la eficacia y la eficiencia en las
unidades intensivas y en los sistemas de urgencias y terapias.
Bryan–Brown en su conferencia “Los retos de la Medicina
Intensiva para el próximo milenio” en el 6to Congreso
Iberoamericano planteó la necesidad de generalizar las pautas
intensivas antes de las UCI, para un mejor resultado en estas.

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Sistema de urgencia, una necesidad para un sistema de
medicina intensiva más eficiente.
Según Stephen Ayres “La terapia intensiva es un sistema
asistencial que comienza con el transporte a un hospital
apropiado, proporciona asistencia urgente en el camino al hospital
o en una sala de guardia y luego pone en marcha un enfoque
organizado para un tratamiento integral en una unidad con un
cuidado especial”. La medicina de emergencia antes del Hospital o
en el hospital lleva implícita las primeras medidas de la medicina
intensiva y nunca todos los cuidados intensivos. La Sociedad de
Medicina Crítica recientemente editó por Zimerman, Dellinger y
colaboradores la segunda publicación del Manual FCCS
(Fundamental Critical Care Support) con los principios del soporte
vital para los pacientes antes de la unidad intensiva, en otras
palabras, iniciar la atención intensiva previo a la unidad; porque
es ganarle tiempo a la deuda de oxígeno, que es un motivo
menos para liberar mediadores. Esperar llegar a la unidad de
cuidados intensivos para las primeras medidas intensivas; sería
empeorar y prolongar el tiempo de agresión, que es ampliar la

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capacidad de respuesta autoagresiva del propio organismo
disminuyendo supervivencia y calidad de vida con estadías
prolongadas, mayor gasto de antibióticos, nutrientes y aminas, en
resumen: menos eficiencia y también menos eficacia. Puede un
servicio de cuidados intensivos tener eficacia por sus resultados,
utilizando gran profesionalidad y recursos, recibiendo pacientes
sin el adecuado soporte previo; pero sería así un servicio no
eficiente.
Otros modelos de cursos existen en diferentes lugares para este
objetivo. El Consejo de Resucitación Europea define los
lineamientos para toda la Unión y cada país adecua sus cursos,
igual es Australia y Canadá. En Estados Unidos hay un modelo
cardiológico (ACLS) dos traumáticos (uno prehospitalario y otro
hospitalario) y un curso pediátrico neonatal (APLS). Los modelos
de cursos europeos son de perfil amplio para la emergencia y lo
incluyen todo; aunque hay un modelo especial pediátrico –
neonatal.
En el sistema cubano hay cinco modelos de cursos de sostén
vital. El primero es para socorrista, un modelo médico –

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traumático para la medicina prehospitalaria, un modelo médico
avanzado para el perfil clínico hospitalario que incluye la
información mínima de trauma, un modelo de trauma avanzado
para el perfil quirúrgico hospitalario que incluye la información
mínima médica y un modelo pediátrico– neonatal con un balance
médico traumático. Así hay un modelo de curso para la enseñanza
del soporte vital a cada perfil de egresado para el sistema de
salud cubano.
Un sistema docente que enseñe en cursos pragmáticos las
conductas y habilidades para el soporte vital como fase previa al
hospital, al quirófano y a las salas de Cuidados Intensivos es el
único método, que puede sostener un sistema asistencial de
urgencia. Los médicos que actúan en la urgencia, ejecutarán lo
que previamente se les enseñe, si esto falla, el sistema asistencial
es anárquico y no se logra siempre la conducta correcta.
La optimización en las unidades de Terapia Intensiva tiene que
combinar también aspectos internos como la capacitación
profesional, la definición o protocolización de conductas, el
equipamiento tecnológico, la distribución espacial de la unidad y

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la organización en sistema, teniendo esta última un papel decisivo
en la utilización de los recursos; pero insistimos, que esta
organización en sistema es más eficiente, mientras este mejor
estructurado el proceso asistencial global previo al Hospital,
desde la pequeña unidad, pasando por el sistema de emergencia
móvil y el hospitalario de urgencia hasta la unidad definitiva del
crítico (la terapia intensiva). De esta forma integral, como cadena
de la vida, es la fórmula más eficiente para el sistema de
urgencias y crítico de un territorio. Los años 90 han generado los
sistemas integrados de urgencia y crítico a decir por los
españoles, o de urgencia y reanimación a decir por los franceses,
o los sistemas norteamericanos de emergencia dirigidos desde un
centro de shock y/o trauma y/o de emergencias. Estos son de
hecho, un pequeño complejo hospitalario con unidad de urgencia,
quirófanos, unidades de terapia intensiva y un mínimo de salas
para una estadía mínima necesaria hasta trasladar después a los
pacientes a centros de convalecencia. Los días 13 y 14 de
noviembre de 1989 la fundación de Cuidados Críticos de Estados
Unidos auspició un forum sobre “Cuidados Críticos de los 90” y en

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los acuerdos destacó la necesidad de actuar en sistema, por
ejemplo: la rápida y adecuada atención de emergencia
prehospitalaria y hospitalaria, rápido acceso y forma de los
cuidados intensivos, colaboración y coordinación de médicos,
enfermeros, correcta utilización del personal de enfermería,
sistema en la gestión de recursos, utilización de la informática,
equilibrio entre el sistema funcional, los recursos y las
necesidades de los pacientes, pautas en el sistema asistencial y
en la preparación de médicos y enfermeros basado en estas
pautas.
El Sistema Integrado de Urgencia Médica en Cuba, es un
modelo en implementación y perfeccionamiento como una cadena
de la vida para atender enfermos urgentes y graves. Está
conformado por varios subsistemas, integrándose dentro del
Sistema Nacional de Salud. El primer subsistema, con una
cobertura municipal, lo forman el Policlínico Principal de Urgencia
y su red de pequeños servicios de urgencia. En esta unidad
principal, ubicada en un Policlínico u Hospital local o como unidad
independiente, estará el Centro Coordinador o Regulador de la

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urgencia y las ambulancias municipales. La cuantía de estos
pequeños servicios ha facilitado cambiar la demanda de urgencia
hacia ellos, en 1998 llegó a ser el 52% de todas las urgencias y
antes del programa era de un 20%; pero es necesario lograr
como objetivo, que tenga impacto en la mortalidad con la
aplicación de las primeras medidas intensivas y a su vez active la
emergencia. El segundo subsistema tiene cobertura provincial y lo
forma el Centro Coordinador de Emergencias y las ambulancias
intensivas. Este Centro controla las camas de graves, regula el
flujo de los pacientes graves y coordina con los factores
extrasalud la atención médica de emergencia en accidentes y
desastres. El tercer subsistema es el de la emergencia
hospitalaria y sus unidades de Terapia Intensiva e Intermedia
como destino final de los pacientes graves. Los resultados
integrales del sistema deben evaluar el rescate en la comunidad y
la cuantía de sobrevivientes al regresar a la comunidad. El
sistema docente ya nombrado y un programa Clubs de
Socorristas facilitan una adecuada y rápida atención por
médicos, estomatólogos, enfermeros, paramédicos y socorristas,

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quienes activarán el sistema municipal de urgencia o el provincial
de emergencia según situación del o los pacientes.
Sistema de medicina intensiva en el hospital
La Medicina Intensiva no puede ser exclusiva de la unidad de
Cuidados Intensivos; pero es en esta unidad donde se concentran
las fuerzas y recursos para cumplir el rigor y la complejidad del
tratamiento intensivo continuado y todos los cuidados del
paciente crítico. No todos los pacientes requieren tratamiento
intensivo, muchos sólo necesitan vigilancia intensiva; mientras
otros enfermos requieren de tratamiento y cuidados intermedios.
Por tanto, el sistema de unidades de terapia o de críticos debe
estar regulado por los pacientes, la complejidad de los cuidados,
los requerimientos de equipamiento y por las necesidades de
médicos y enfermeras para satisfacer la necesidad. Dividir las
unidades por perfiles monovalentes sería un sistema muy
costoso; porque en todas las unidades habría que tener recurso
materiales humanos para garantizar este tratamiento intensivo.
Por otra parte, cada problema patológico genera complicaciones

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multisistémicas por lo que hace falta la visión integral,
multidisciplinaria en la que participan los especialistas del perfil
ayudando a los intensivistas polivalentes. Es más adecuado una
unidad de tratamiento intensivo polivalente, donde se concentre
el mayor rigor en recursos y habilidades del personal y además
según las características del Hospital por su nivel de demanda,
tener una o más unidades en un segundo escalón, por ejemplo:
Cuidados Intermedios, Vigilancia Intensiva Coronaria o Cuidados
Intermedios para un perfil determinado: coronario, trauma,
cerebrovascular, quirúrgica o clínico general, etc. Estos modelos
de unidades pudieran trabajar con menos médicos intensivistas y
completarse con el algún especialista del perfil, sería una solución
de tránsito cuando no se cuenta con el número suficiente de
intensivistas y de recursos. Un Hospital debe tener no menos del
10% y hasta un 25% de sus camas, dedicadas al enfermo grave
organizadas por unidades, según la demanda en cada Institución.
La complejidad del Hospital y los criterios de uso de la cama en
salas convencionales determinará dicho por ciento, por ejemplo:
si el hospital logra disminuir sus camas por mayor utilización de

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ingreso domiciliario y de una adecuada consulta externa,
proporcionalmente el por ciento de camas de grave se eleva. La
idea de suficiencia de camas de grave puede decirse que se
cumple cuando desde una ambulancia intensiva puede ir directo el
paciente a la terapia, salvo que requiera evaluación en la
emergencia hospitalaria como en el traumatizado y que el
paciente grave en la urgencia hospitalaria, sólo permanezca el
tiempo necesario para su estabilización (30 minutos). Por
supuesto, hay que evaluar también los indicadores de
aprovechamiento de las camas y los criterios de uso o de ingreso.
Puede que un Hospital necesite más camas, porque tenga gran
recepción de emergencias, quemados, amplio plan de diálisis,
cirugía cardiovascular, trasplantes, etc. Sólo un amplio programa
de cirugía cardiovascular o de trasplante pueden justificar en un
Hospital más de una unidad de tratamiento intensivo por la
cuantía de equipamiento y fuerzas especializadas. El flujo del
paciente con estos requerimientos debe ser lo que justifique y
decida otras unidades independientes para tratamiento intensivo.
Cada unidad debe tener de 8 a 12 camas, como máximo 16 y

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como mínimo 6. La cifra más aceptada es de 12 camas y sólo un
centro de gran requerimiento de cuidados intensivos puede
necesitar varias unidades de 12. Las unidades de Cuidados
Intermedios deben oscilar entre 16 y 24 camas, una media de 20
es adecuada. En grandes unidades de Intermedia, se pierde el
sistema de trabajo de una unidad de terapia y prácticamente se
convierte en una sala convencional mejorada. Cuando hay salas
que ya son grandes, debe organizarse una subdivisión interna en
dos grupos básicos funcionales para cumplir con los principios de
estos servicios. Como las Unidades Intermedias llevan menos
recursos y hay más demanda, es factible la organización por
algún perfil; la cual debe ajustarse a la demanda, estructura y
posibilidades de cada Hospital; pero nunca organizarlos en
unidades pequeñas, que no permitan la estructuración de un
sistema de terapia en cada unidad con atención continuada de
médicos y enfermeros, teniendo o no monitorización cada
enfermo. En Cuba hay una experiencia positiva en este tipo de
sala para satisfacer toda la demanda de atención de enfermos

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graves, sólo que el formato en algunos centros en ocasiones se
desplaza a una sala convencional mejorada.
El tener una unidad de vigilancia coronaria, puede ser una
fórmula económica para resolver el Programa de Infarto y
Cardiopatía Isquémica del Hospital, ya sea como unidad
independiente, si el flujo de pacientes lo justifica o sólo un área
especial dentro de Cuidados Intensivos e Intermedios sin
autonomía funcional; pero con atención diferenciada, que permita
además incorporar a los Cardiólogos. El paciente cardiópata
requiere un ambiente y un escenario adecuado a su estado
emocional. Al lado de un politraumatizado o de un paciente
ventilado o un comatoso, por regla general no evolucionan bien
y tienen más complicaciones y mortalidad.
Hay Hospitales que por su poca magnitud requieren una sola
Unidad de Terapia que realice acciones intensivas o intermedias y
que según los recursos materiales y humanos se limiten en el
ejercicio del tratamiento intensivo definitivo, para lo cual
necesitarían una UCI de referencia en otro hospital. En hospitales
muy pequeños es funcional que esta unidad se encuentre al lado

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del servicio de urgencia, para que apoye a la llamada cuando
arriban pacientes emergentes y poder incrementar el contenido
de trabajo del personal de una unidad de pocas camas. De esta
forma, un pequeño hospital puede encontrar una solución
económica para una atención de excelencia.
Las recomendaciones del “Canadian Department of National
Helth and Welfard” para calcular las necesidades de camas de
grave y de forma similar el tipo de cama de grave en un Hospital
es el siguiente: evaluar la media del total de camas de grave o del
tipo de cama de grave que se está necesitando. Esta cifra sería el
80%; por tanto el 100% sería el número de camas que se
necesitan. Así es más real el cálculo, que depender de un por
ciento de las camas hospitalarias, cuyo universo depende de la
cultura o criterios de ingreso hospitalario en cada lugar.
En la sala de urgencia debe existir atención intensiva a las
emergencias o primeras prioridades de urgencia cuando llegan al
hospital. Son precisamente estos conceptos los que preconiza el
curso FCCS de “fundamentos o principios del soporte para los
primeros cuidados críticos” de la Sociedad de Medicina Crítica e

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Intensiva de Estados Unidos”. En Cuba existe una experiencia
positiva con pequeñas unidades de 3 a 6 camas intensivas a nivel
de la sala de urgencia, la cual tiene adjunta una Unidad de
Reanimación. Esta puede incluir el trauma o tener una sección de
resucitación traumática independientemente, esto se decide
según la demanda o flujo de emergencia traumática. Estas
unidades las hemos llamado Cuidados Intensivos Emergentes,
cuenta con un médico intensivista o en su defecto un
emergencista en cada turno de trabajo, que maneje
adecuadamente las principales acciones para el soporte intensivo
que requiera el paciente a la llegada; además, tiene personal de
enfermería entrenado en la unidad. La estadía en esta unidad
debe ser, la mínima necesaria para la recepción, estabilización y
traslado a la Unidad de Terapia correspondiente o al quirófano
(ideal 30 minutos).
Sistema de trabajo de la unidad de terapia
La entrega de guardia es la presentación matutina de la
evolución y decisiones terapéuticas en cada uno de los pacientes
durante la guardia, analizándose colectivamente si el motivo de

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los cambios fueron adecuados. Por principio, todos los médicos
deben conocer y seguir todos los pacientes; pero es correcto que
los pacientes tengan además su médico.
Para que los conductas terapéuticas no se modifiquen
innecesariamente y para que sean similares, los servicios deben
hacer sus protocolos asistenciales y de investigación para
ejecutarlos con la atención médica habitual por todos como
sistema. Posteriormente, al evaluar las investigaciones por los
resultados, se definirán como protocolos asistenciales con las
adecuaciones correspondientes. Es imprescindible, que las
conductas sean similares ante un mismo problema,
independientemente al miembro del equipo médico.
La definición de los protocolos de investigación y los
asistenciales se decidirá en el colectivo médico del servicio a
partir de la presentación por parte de uno o más miembros del
grupo. Es necesario que cada médico haga suya todas las pautas
terapéuticas y el sistema de trabajo de la unidad.
Similar procedimiento se realizará por enfermería, por ejemplo:
la entrega del turno matinal de enfermería, presidido por la jefa

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de la sala, es la llave que permite balancear los errores de
sistema: de las secciones o departamentos que brindan servicio a
la unidad (farmacia, alimentos, mantenimiento, etc) de la
mecánica interna de la unidad, de la disponibilidad de medios,
medicamentos y equipos listos en la unidad. Posteriormente la
enfermera jefa de la sala estará lista para la entrega de guardia
médica. Los turnos de enfermería pueden ser desde 6 a 12 horas
(nunca más); pero el cambio de turno matinal 1 hora antes a la
entrega de guardia médica es el que comienza a desencadenar la
ejecución y control del sistema de trabajo de la unidad.
La entrega de guardia médica no sólo debe ser el balance de
cada paciente, es el balance del sistema de la sala a partir del
equipo médico de guardia y la preparación previa que tuvo la
enfermera jefa, además se evaluará el estado emocional y
comprensión de los familiares de los pacientes según los criterios
del equipo médico, el de enfermería y la psicóloga del equipo, la
cual debe iniciar su actividad a partir de un conversatorio con los
familiares, antes de la entrega de guardia, lo cual le permitirá

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prepararse para la proyección con cada paciente y familia en el
colectivo médico.
Después de la entrega de guardia el jefe de la unidad o su
sustituto definirá o puntualizará las tareas asistenciales, docentes
y de gestión del día.
No deben concluir la entrega sin una revisión científica. Esta
revisión debe tener varias características: no mayor de 15 a 30
minutos, operativa para definir pautas en el servicio, sistemática,
la información debe quedarse archivada en el servicio para su
estudio constante, revisión, debe existir un libro registro para que
residentes y estudiantes busquen información, debe ser cuatro
por semana para una revisión operativa extra según necesidades,
deben participar todos los médicos hasta los que rotan, entre las
revisiones deben incluirse síntesis informativa de los trabajos más
importantes de la últimas revistas, para ello los médicos del
servicio deben tener responsabilidades con revistas y contar con
días marcados para esa información (ejemplo: segundo y cuarto
martes). El servicio debe contar con un médico y responsable de
estas revisiones.
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Las enfermeras en su trabajo matinal deben tener igual una
revisión diaria, ya sea de un procedimiento de habilidades o sobre
el proceso de atención de enfermería y sus diagnósticos. Es la
sistemática que marcará la pauta de trabajo de la unidad en
sistema.
El jefe de la unidad debe desglosar responsabilidades entre los
miembros del equipo para el correcto funcionamiento, ejemplo:
control de calidad, score, indicadores de dirección, control de
infecciones y política de antibióticos, ventilación y cuidados de
ventiladores, monitorización y cuidados de monitores, informática
del servicio, protocolización e investigaciones, docencia y
revisiones científicas, etc.
La enfermera jefa de sala necesita también una distribución
funcional del trabajo. Una gran unidad, requiere de una
enfermera al cuidado de los ventiladores, su esterilización,
recambios de tubuladuras, cuidados de otros equipos, etc. Es
imprescindible tener una auxiliar para ejecutar la desinfección,
ella debe saber que tipo de soluciones y a que concentración hay
que pasar diariamente por cada lugar, como enseñar a limpiar en

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terapia a las auxiliares de limpieza, etc. El hecho de tener
personal especial de enfermería para la docencia puede
cuestionarse, el propio sistema de dirección del turno de
enfermería debe garantizar a su vez la docente del turno en la
misma persona, de lo contrario no es la líder del proceso
asistencial.
La discusión colectiva de casos al final de la mañana, debe ser
la conclusión que defina el plan terapéutico de cada paciente, la
misma asegurará el cumplimiento de las pautas y protocolos de la
unidad, debe hacerse con proyección para la educación de
especialistas, residentes y el personal en rotación. Es importante
la participación de la enfermera jefa para viabilizar el
cumplimiento y que el equipo médico entrante participe para su
mejor interpretación de los objetivos terapéuticos. Cuando esto
no sucede es necesario una entrega de guardia especial en la
tarde, que siempre limita la información, contra toda la riqueza
que se obtiene en la discusión de casos. La evolución médica en
terapia debe ser amplia en el horario matinal por parte del médico
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de cabecera, la cual será presentada en la discusión colectiva de
casos con la valoración y proyecciones del médico actuante.
Este mismo médico debe comentar las conclusiones de la
discusión de casos en la evolución y por la tarde antes de
marcharse, deberá hacer el cierre evolutivo a su salida de la
unidad y entrega definitivamente el paciente al equipo de guardia.
A partir de ese momento la responsabilidad es del equipo médico
entrante. Las tareas que defina la discusión de casos le
corresponden al médico de cabecera para ser continuadas por el
médico de guardia; pero nunca estas tareas deben ser del
médico de guardia, porque no alcanzaría para ejercer el
cumplimiento en todos los pacientes de la unidad o la dinámica
se atrasa. En resumen, todas las tareas que emanen de la
discusión de casos no pueden quedar para la guardia.
En la noche la guardia debe evolucionar como mínimo al
paciente en una ocasión y hacer un comentario pre-entrega de
guardia como cierre de su seguimiento. Cuando por inestabilidad
de un paciente el médico tiene que hacer varias intervenciones,
escribirá en la evolución cuantas veces sea necesario o realizará

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una evolución que englobe el proceso de cambio dinámico de una
o dos horas.
En las unidades que organizan un sistema de trabajo y de
guardia por relevo, donde se pierde la discusión de casos se
distorsiona la mecánica del servicio y se incrementa estadía,
complicaciones y mortalidad.
Una importante ventaja en el sistema de trabajo de una unidad
es evaluar y evolucionar los pacientes por problemas,
definiéndose las conductas de estos y priorizándose un problema
sobre otro según la valoración que se realice; así se simplifica la
evolución y tiene resultados si todo el equipo domina el
seguimiento por problemas patológicos.
Otro aspecto es el uso de score como sistema para evaluar la
calidad de los casos. Todos los pacientes de una misma patología
no tienen el mismo grado de gravedad, un trauma
craneoencefálico con un Glasgow de 9 no tiene la misma
complejidad que uno de 7 presentando ambos igual
comportamiento hemodinámico, a pesar de la poca diferencia
entre ambos, el problema es que 8 es el rango de la severidad.

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Las letalidades deben ser evaluadas por problemas patológicos y
según score, de lo contrario no es posible hacer comparaciones.
Indicadores de control y evaluación en la dirección de la unidad
Basado en el sistema de score en la unidad, deben evaluarse los
indicadores de mortalidad bruta, las letalidades por patologías y
los indicadores de aprovechamiento sobre la base de disponer
siempre una cama vacía para el crítico a recepcionar; así como
tener definido el paciente a evacuar ante una necesidad, con
cama disponible (separada) en el servicio correspondiente
(terapia intermedia u otro si es una unidad intermedia).
Si la unidad recepciona pacientes con score severos podrá
medirse su efectividad por su corta estadía. No evaluar de bien
las cortas estadías en unidades que atienden pacientes con score
menos severos.
Los indicadores de flujo del servicio también deben seguirse.
El paciente que regresa a la unidad es un posible error del
sistema. También en el sistema de un centro con varias unidades

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de terapia de diferente nivel, el flujo invertido de pacientes entre
estas unidades, es un signo de error de sistema.
La resucitación efectiva en pacientes reanimables debe ser un
indicador de calidad.
El índice de disfunción de órganos en los pacientes atendidos
puede ser una forma de evaluar la calidad de los cuidados
intensivos prolongados y el sostén hemodinámico dirigido a la
protección de órganos como sistema de la unidad. Este indicador
tiene mayor rigor si se utiliza sólo en politrauma y pacientes
quirúrgicos.
El tiempo de estadía ventilatoria en ventilación prolongada
(mayor de 72 horas), la letalidad de estos pacientes ventilados y
la neumonía vinculada al ventilador son indicadores que deben
medir calidad de los cuidados intensivos en la unidad.
La mortalidad neta no debe ser un objetivo en la medicina
intensiva, salvo para evaluar que debe ser muy similar a la bruta.
Si hay grandes diferencias, significa que la unidad no es lo
suficiente efectiva como sistema, en los principios fundamentales

105
del soporte en los cuidados críticos, los cuales casi siempre deben
ser capaces de prolongar la muerte más allá de 48 horas.
Por último, los indicadores de satisfacción y de costos ayudarán
a evaluar la eficiencia (eficacia a menos costo) y la calidad total:
satisfacción de pacientes, familiares y trabajadores.
Para todo ello es imprescindible el sistema de atención médica
protocolizada, previamente evaluada sobre base científica en el
colectivo del servicio con criterios de eficacia y eficiencia.
Dirección por objetivos
A partir de las investigaciones en el servicio y los indicadores
para la dirección del mismo para cada etapa evaluativa (anual,
semestral, trimestral, etc) existirán objetivos concretos a cumplir
y medir, por supuesto, existirá además un plan de acción posible
a cumplir que haga realidad los objetivos propuestos. Ejemplo:
disminuir en determinado por ciento el índice de disfunción de
órganos podría ser un objetivo. Para ello la unidad tendrá que
modificar la monitorización y control de transporte y consumo de
oxígeno o iniciar o ampliar la tonometría gástrica u otro método
(cardioimpedancia) que le permita un mayor rigor de control para

106
decidir pautas terapéuticas constante y evitar la deuda de
oxígeno.
Participación familiar, parte a la familia y atención al trabajador
Somos partidarios de la experiencia cubana del familiar al lado
del paciente, sólo como expresión sentimental de compañía y sin
responsabilidades de actuación. En determinados momentos de
actuación médica, el familiar debe ser retirado como sistema a un
área definida de la unidad. El personal médico y de enfermería
debe prepararse para esta compañía; así como ofrecer
constantemente a pacientes y familiares los gestos y comentarios
de afectos que deben recibir. Le corresponde al servicio decidir el
caso excepcional que no debe tener acompañante. Cuando el
servicio o unidad cuenta con una psicóloga puede ser de gran
ayuda para todo este trabajo, el cual decide la satisfacción de
pacientes, familiares y trabajadores.
Preferimos los partes al colectivo de cada familia en un local
donde todos puedan sentarse y evacuar sus dudas. Hay unidades
que prefieren dar el parte de cada paciente al colectivo de todos

107
los familiares en un aula o salón, respetamos el criterio; pero en
nuestra experiencia esto genera interpretación y comparaciones
que se evitan en partes sobre un paciente a toda la familia y
amigos con un local adecuado. Otros métodos de parte pueden
ser: escritos, telefónicos, limitado a determinados familiares, etc,
los cuales no los recomendamos como sistema, para poder lograr
una correcta comunicación y satisfacción. La familia no puede
quedar con interrogantes al final de cada parte y no debe
hacerse menos de dos partes al día.
El trabajador de las Unidades de Cuidados Intensivos es factor
decisivo independientemente de la jerarquía que posea en la
obtención de los resultados a que aspiramos y que ya hemos
hecho referencia. No olvidar que además es un cliente interno
dentro de una unidad cerrada de otros servicios como la farmacia,
alimentos, de la pantrista, de mantenimiento, etc. Hoy evaluar
como se satisface de los que le brindan servicio para enfrentar
con calidad la dura y hermosa tarea de asistir a enfermos críticos
y sus familiares.
108
Estructura general de la unidad y funcionabilidad
Los Cuidados Intensivos no garantizan solamente
monitorización y apoyo vital intensivo prolongado, implican una
filosofía de trabajo con un equipo multiprofesional y
multidisciplinario dirigido y coordinado por intensivistas durante
las 24 horas, los 365 días del año en un área del hospital. La
interacción de especialistas y técnicos de los diferentes perfiles,
su ubicación en el contexto hospitalario y la ubicación y dimensión
de las áreas, tanto del paciente como cada una de las necesarias
dentro del contexto de la unidad con los recursos para los
pacientes, deben diseñarse con la suficiente viabilidad funcional
para el paciente y los que lo atienden. Si son importantes las
áreas con los recursos y medios en función del paciente y su
relación con la unidad paciente, es imprescindible los recursos,
métodos y disposición final de los residuos resultantes de la
atención del enfermo crítico. Todo debe tener una funcionabilidad
en razón del paciente, buscando viabilidad, acceso, ahorro de
tiempo y facilidades para los que prestan el servicio, donde el
flujo para el control de las infecciones cruzadas es imprescindible

109
tenerlas en cuenta para decidir un diseño; así como los medios y
métodos que serán utilizados en el funcionamiento de la unidad,
los cuales pueden hacer varias las estructuras. Si se usan
jeringuillas desechables no hay que tener dispositivo y área para
jeringuillas usadas. Si se usan bolsas plásticas sellables para
residuos, sábanas sucias, etc no es problema sacarla desde la
unidad paciente hacia fuera. Si no es necesario recuperar el
material gastable no hace falta un bolso para este objetivo por
unidad paciente; pero si es necesario y no hay bolsas hay que
tener el área donde se disponga el material gastable usado que
debe ir al ciclo de recuperación. De ser así, la unidad de terapia
debe contar con área en meseta de fregado y secado dentro de la
unidad o un dispositivo para evacuarse a otro sitio con este
objetivo. Cuando una unidad cuenta con bolsas para cadáver no
es necesario plantearse una evacuación especial para estos. Si
hay batas desechables o suficientes batas limpias, puede
autorizarse dos familiares de 5 a 10 minutos una vez al día para
ver al paciente, independiente del acompañante y no es necesario
gastar espacios de pasillos para que los familiares vean al

110
paciente. Cuando todos estas posibilidades no existen es
preferible tener un pasillo lateral para la visita de familiares,
donde puedan observar los pacientes por cristales. Resulta
operativo, que desde los baños existan buzones para residuos de
pasillos, ejemplo: un buzón para sábanas y otro para frascos, etc;
así se sustituye con estructura la no existencia permanente de
bolsas sellables. Por dicho pasillo deben evacuarse los cadáveres,
los medios para reesterilizar, etc; por tanto deben concebirse la
posición de estos locales a este principio, para que la estructura
facilite una “marcha” hacia delante sin entrecruzamiento o con el
mínimo entrecruzamiento.
Cada unidad paciente debe contar con el equipamiento de esa
unidad, eso facilita la desinfección territorial y concurrente
integral por unidades pacientes, así como crear unidades
pacientes de mayor rigor. Además, limita a los equipos como
agente trasmisor y el exceso de equipos en un local como
reservorio; no obstante siempre debe existir un cuarto para
equipos de reserva y otros de uso múltiple como ecocardiógrafo y
todos los equipos de diagnóstico que se usan al lado de la cama

111
del paciente. El cuarto de equipo es un posible foco que requiere
estudio y tratamiento constante.
Los jefes médico y de enfermería deben tener oficinas
separadas en la unidad en una ubicación funcional para su
dirección.
Las unidades deben contar con áreas de recepción y para las
entrevistas y los partes familiares. No es funcional que el personal
médico salga de la unidad. También la unidad deberá tener su
pequeña sala de conferencia y/o para discusión colectiva de
pacientes. Recepción, entrevistas y sala de conferencia pueden
estar relacionadas. Puede relacionarse la sala de conferencia y la
de discusión de casos.
Cada Unidad de Terapia debe contar con un laboratorio, el cual
puede servir a un sistema de Unidades de Terapia si están
agrupados. La utilización de microtécnicas y equipos con rápida
respuesta debe ser objetivo de primer orden. Es posible que el
laboratorio no se encuentre en la unidad, porque la enfermera
recoge las muestras y las envía al laboratorio por tubos
neumáticos y los resultados se reciben por una red informática.

112
Otro elemento importante son los fármacos y el material
gastable. La unidad no puede convertirse en una farmacia; pero
no pude pedir con urgencia lo que necesite, este ya tiene que
estar en la unidad. Por estas razones hay que tener pequeños
stock de todo y controlarlos.
Las unidades paciente y su entorno
La habitación con una unidad paciente y su baño, no tiene que
ser el único modelo y es muy cara; pero cada unidad debe tener
de 2 a 4 habitaciones amplias según la morbilidad del servicio,
que les permita el aislamiento, ya sea para no trasmitir infección
o para no infectarse un paciente de riesgo. Este modelo de
habitación puede permitir procedimientos y evitar traslados al
quirófano, lo cual favorece la estabilidad del paciente.
Un quirófano activo dentro de una unidad de terapia es muy
operativo en una unidad de terapia de quemado y también en una
quirúrgica o polivalente, para programar curas bajo anestesia,
relaparotomias, abdómenes abiertos, reintervenciones,
traqueostomia, etc, la hora que lo necesite el paciente sin
necesidad de salir de la unidad.

113
Los diseños de áreas totalmente abiertas en la UCI (de 4 a 6
camas) favorecen el desorden y el entrecruzamiento de personal
y medios en las acciones. No obstante, si en un diseño abierto
hay un fuerte control y rigor con el personal y los medios,
cuidando el lavado de las manos, la desinfección y los
procedimientos invasivos, no se demuestra un incremento de las
infecciones.
Los diseños semicerrados son muy funcionales para completar
el total de camas de una unidad. Se trata de una estación central
de enfermería con los medios de atención, baños, etc y cubículos
con una unidad paciente alrededor de la enfermería formándose
una U o una herradura conformando áreas de 4 a 8 camas,
pudiendo tener o no pasillo externo. Estos cubículos serían sin
baños y con puertas de correderas de aluminio y cristal. Permite
la suficiente división para la privacidad, control de sepsis, etc y
comunicación para facilitar con la estructura disciplina y
funcionalidad. En cada unidad paciente habría lavamanos,
desinfección química, cesto con bolsa desechable para residuos
(una o varias según sistema de recolección) y el resto del

114
entorno: equipos, preferentemente con portasostenedores desde
el techo o por repisa posterior o con un carrito móvil
multipropósito. Lo ideal es el menor número de medios sobre el
piso. No es funcional un carrito móvil para cada equipo: el
monitor, el ventilador, el desfibrilador, etc. Estará además la
pequeña meseta con los medicamentos del paciente y para que
trabaje la enfermera.
Alrededor del paciente hay que tener la llamada “isla vital” :
“todo a la mano” y “todo listo bedside”
El espacio para el área de una cama debe ser de 150 – 200 pies
cuadrados en cubículos abierto y áreas cerradas y de 200 a 250
pies cuadrados por cama en cubículos cerrados (aislados). En
cubículos de dos camas es suficiente 200 pies cuadrados por
cama. El espacio de las áreas de aseguramiento técnico y de
servicio debe adicionarse.
Una unidad de 12 camas, podría tener dos cubículos de
aislamiento (250 pies cuadrados x 2 = 250) y 2 áreas
asistenciales a miniunidades de 5 cubículos cerrados: tres de
fondo y uno en cada lateral (200 pies cuadrados x 5 camas por 2

115
áreas o miniunidades asistenciales = 2000. Esta área de las
unidades pacientes sería de 2500 pies cuadrados. Como se
necesitan de área de soporte unos 600 pies cuadrados por camas,
esta sería de 7200 pies cuadrados. Por tanto, al área total de
esta unidad de 12 camas sería de 9900 pies cuadrados.
Las miniunidades de varios cubículos (3-4-5 camas o más) no
tienen como objetivo una estación central de monitorización. La
monitorización es en la unidad paciente; pero esta área común de
trabajo de médicos y enfermeros, permite tener computadoras
como parte de la red informática de la unidad con todo el control
del trabajo, informes de laboratorio, etc.. de manera que se
convierte en un área de trabajo y estudio cerca del paciente;
además del área para escribir la evolución y allí estarán closets o
minicubículos, los recursos concentrados, desde donde se
extraerán en caso de urgencia del paciente; porque los programas
estarán en la unidad paciente.
Como conclusión del presente capítulo exponemos las guías de
la Sociedad de Medicina Crítica para el diseño de una Unidad;
pero es importante para entregar la técnica a un arquitecto el

116
estudio y aprobación en el colectivo de la unidad de terapia en
cuestión, las recomendaciones y guías, plantearse la propuesta
basada en estas y hacer la tarea técnica discutiéndola con todo el
equipo para después entregarla al arquitecto proyectista.
Guia de la sociedad de medicina crítica e intensiva para el
diseño de una unidad de terapia intensiva. (Cuadro 1)

117
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www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/supervision/default.htm. Fecha
de acceso [octubre 23, 2001]

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74

ORGANIZACIÓN, ESTRUCTURA Y DIRECCIÓN DE LA URGENCIA Y

LOS CUIDADOS INTENSIVOS.

Dr. Alvaro Sosa Acosta

Medicina intensiva: sus inicios y primeras publicaciones

La atención intensiva y permanente del médico al lado del

paciente crítico, tiene tantos años como la medicina misma; pero

históricamente ha ido cambiando la forma, condiciones,

preparación y dedicación parcial o total de los que se han dejado

atraer al mundo fascinante de la Medicina de Urgencia, los

Cuidados Críticos e Intensivos”.

Durante las guerras se ha demostrado, que cuando se ha

acercado la atención médica al frente de batalla, controlando in

situ la hemorragia, ventilando y efectuando una rápida y

adecuada reposición de los líquidos perdidos se lograba mayor

supervivencia, más pronta recuperación y mejor calidad de vida.

Poco a poco estas observaciones se han ido aplicando y

perfeccionando en tiempo de paz y hoy constituyen principios

inviolables en la atención de las urgencias y el crítico. Así surgen

por citar sólo un ejemplo los ventiladores y los cuidados

ventilatorios intensivos del paciente crítico, los cuales desde su

inicio, han sido una revolución científica en busca de una mejoría

constante hasta llegar a la concepción de unidades o salas de

cuidados intensivos, centros con sistemas de unidades de críticos

y aún más sistemas integrales de emergencia con unidades de

En 1865 Claude Bernard describió el medio interno. En 1866

Grehant y Quinquand aplican el principio de la ecuación de Fick en

animales. Sesenta años después: Cannon emitió el concepto de la

homeostasis y demostró que la reserva alcalina disminuye más a

mayor hipotensión, siendo considerado por muchos como el padre

de la Terapia Intensiva; mientras Aub descubre que el

metabolismo basal tiene mayor descenso en los shock más

severos, lo cual hoy lo expresamos en déficit del consumo de

oxígeno. En 1929 Forssman hace el primer cateterismo cardíaco.

En 1930 Baumann hace una medición de gasto cardiaco mediante

punción cardiaca directa y Klein lo logra mediante cateterismo. En

1940 Cournand y Dickinson con un catéter en aurícula derecha,

hallaron la diferencia arteriovenosa de oxígeno y por el método de

Fick calcularon gasto cardíaco. En 1956 Forssman, Cournand y

Dickinson reciben el premio Nobel por estos estudios. Desde

1950 Wiggers define el shock irreversible por grandes

hemorragias (8) y pensó que existían más factores que, el simple

agotamiento de catecolaminas ya descrito por Cannon.

Drinker comienza a trabajar en la década del 50 con el

Respirador corporal de presión negativa (pulmón de acero). Con

el uso y control de estos respiradores y la profesionalización de

médicos y enfermeros se promovieron las primeras unidades de

Terapia Intensiva del mundo en los países escandinavos, durante

esta década. Son los Anestesiólogos los primeros intensivistas.

Peter Safar fundó en Baltimore en 1958 la primera unidad de

Terapia Intensiva de América. Con la aparición y desarrollo del

desfibrilador y la doctrina de la Reanimación, surgió otra

necesidad para concentrar recursos y fuerzas especializadas en

unidades de Terapia Intensiva.

En 1969 se organiza la primera asociación de enfermeros

cardiovasculares, y en 1971 la de enfermeras intensivistas

quienes publican al siguiente año la Revista de Cuidados Críticos

en Corazón y Pulmones; mientras a partir de 1973 se exige por

primera vez la certificación de enfermeros para trabajar en

unidades de Cuidados Intensivos. Desde entonces, por la vía de

cursos especiales y/o exámenes con certificación, las sociedades

de los diferentes países han definido la preparación y las

exigencias. En Cuba se desarrolla desde 1980 un curso de

postgraduado de enfermería de cuidados intensivos con un año de