2 0 7 .

I n f e c c i n p o r Toxoplasma 1 3 0 5
Lloyd H. Kasper
2 0 8 . I n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s p o r p r o t o z o o s y t r i c o m o n o s i s 1 3 1 1
Peter F. Weiler
H E L M I N T O S I S
2 0 9 . Trichinella y o t r o s n e m a t o d o s h s t i c o s 1 3 1 6
Peter F. Weiler
2 1 0 . N e m a t o d o s i n t e s t i n a l e s 1 3 1 9
Peter F. Weller, Thomas . Nutman
2 1 1 . F i l a r i o s i s e i n f e c c i o n e s r e l a c i o n a d a s 1 3 2 4
Thomas . Nutman, Peter F. Weller
2 1 2 . E s q u i s t o s o m o s i s y o t r a s e n f e r m e d a d e s
c a u s a d a s p o r t r e m t o d o s 1 3 3 0
Adel A. F Mahmoud
2 1 3 . C e s t o d o s 1 3 3 6
A. Clinton White, Jr., Peter F. Weiler
P A R T E Si B i o t e r r o r i s m o y m e d i c i n a
c l n i c a
2 1 4 . B i o t e r r o r i s m o m i c r o b i a n o 1 3 4 3
H. Clifford Lae, Anthony S. Fauci
2 1 5 . B i o t e r r o r i s m o c o n p r o d u c t o s q u m i c o s 1 3 5 2
Charles G. Hurst, Jonathan Newmark, James A. Romano, Jr.
2 1 6 . B i o t e r r o r i s m o c o n r a d i a c i o n e s 1 3 5 8
ZeligA. Tochner, Eli Glatstein
V O L U M E N I I
P A R T E 9: E n f e r m e d a d e s d e l a p a r a t o
c a r d i o v a s c u l a r
I N T R O D U C C I N A L A S E N F E R M E D A D E S C A R D I O V A S C U L A R E S
2 1 7 . B i o l o g a b s i c a d e l a p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r 1 3 6 5
Joseph Loscalzo, Peter Libby, Eugene Braunwald
2 1 8 . E p i d e m i o l o g a d e l a s e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s 1 3 7 5
Thomas A. Gaziano, J. Michael Gaziano
2 1 9 . E s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n p o s i b l e c a r d i o p a t a 1 3 7 9
Eugene Braunwald
D I A G N S T I C O D E T R A S T O R N O S C A R D I O V A S C U L A R E S
2 2 0 . E x p l o r a c i n f s i c a d e l a p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r 1 3 8 2
Robert A. O'Rourke, Eugene Braunwald
2 2 1 . E l e c t r o c a r d i o g r a f a 1 3 8 8
Ar y L. Goldberger
00 e 1 9 . A t l a s d e e l e c t r o c a r d i o g r a f a e l 3 1
Ary L. Goldberger
2 2 2 . T c n i c a s i n c r u e n t a s d e i m a g e n c a r d i a c a :
e c o c a r d i o g r a f a , c a r d i o l o g a n u c l e a r ,
t o m o g r a f a y r e s o n a n c i a m a g n t i c a 1 3 9 7
Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons,
James F. Glockner, A. Jamil Tajik
00 e 2 0 A t l a s d e i m a g e n o l o g a c a r d i a c a i n c r u e n t a e l 4 9
Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons,
James F. Glockner, A. Jamil Tajik
2 2 3 . C a t e t e r i s m o c a r d i a c o y a n g i o g r a f a
c o n f i n e s d e d i a g n s t i c o 1 4 0 5
Donald S. Baim
1 T R A S T O R N O S D E L R I T M O
2 2 4 . P r i n c i p i o s d e e l e c t r o f i s i o l o g a 1 4 1 0
Gordon F. Tomaselli
2 2 5 . L a s b r a d i a r r i t m i a s 1 4 1 6
Gordon F. Tomaselli
2 2 6 . T a q u i a r r i t m i a s 1 4 2 5
Francis Marchlinski
00 e 2 1 A t l a s d e a r r i t m i a s c a r d i a c a s e l 5 9
Ary L. Goldberger
^ E N F E R M E D A D E S D E L C O R A Z N
2 2 7 . I n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a y c o r p u l m o n a l e 1 4 4 3
Douglas L. Mann
2 2 8 . T r a s p l a n t e d e c o r a z n y c i r c u l a c i n
a s i s t i d a a m e d i a n o y l a r g o p l a z o s 1 4 5 5
Sharon A. Hunt
2 2 9 . C a r d i o p a t a s c o n g n i t a s d e l a d u l t o 1 4 5 8
John S. Child
2 3 0 . C a r d i o p a t a s v a l v u l a r e s 1 4 6 5
Patrick O'Gara, Eugene Braunwald
2 3 1 . M i o c a r d i o p a t a s y m i o c a r d i t i s 1 4 8 1
Joshua Wynne, Eugene Braunwald
2 3 2 . E n f e r m e d a d e s d e l p e r i c a r d i o 1 4 8 8
Eugene Braunwald
2 3 3 . T u m o r e s y t r a u m a t i s m o s d e l c o r a z n 1 4 9 5
Eric H. Awtry, Wilson S. Colucci
2 3 4 . M a n i f e s t a c i o n e s c a r d i a c a s
d e e n f e r m e d a d e s g e n e r a l i z a d a s 1 4 9 8
Eric H. Awtry, Wilson S. Colucci
E N F E R M E D A D E S V A S C U L A R E S
2 3 5 . P a t o g e n i a , p r e v e n c i n y t r a t a m i e n t o
d e l a a t e r o e s c l e r o s i s 1 5 0 1
Peter Libby
00 e 2 2 . A t l a s d e a t e r o e s c l e r o s i s e l 7 1
Peter Libby
2 3 6 . S n d r o m e m e t a b l i c o 1 5 0 9
Robert H. Eckel
2 3 7 . C a r d i o p a t a i s q u m i c a 1 5 1 4
Elliot M. Antman, Andrew P. Selwyn,
Eugene Braunwald, Joseph Loscalzo
2 3 8 . A n g i n a d e p e c h o i n e s t a b l e e i n f a r t o
d e l m i o c a r d i o s i n e l e v a c i n d e S T 1 5 2 7
Christopher P. Cannon, Eugene Braunwald
2 3 9 . I n f a r t o d e l m i o c a r d i o c o n e l e v a c i n d e l s e g m e n t o S T 1 5 3 2
Elliott M. Antman, Eugene Braunwald
2 4 0 . I n t e r v e n c i n c o r o n a r i a p e r c u t n e a 1 5 4 4
Donald S. Baim*
^ 0 e 2 3 A t l a s d e i n t e r v e n c i n c o r o n a r i a p e r c u t n e a e l 7 3
Donald S. Baim
2 4 1 . E n f e r m e d a d v a s c u l a r h i p e r t e n s i v a 1 5 4 9
Theodore A. Kotchen
2 4 2 . E n f e r m e d a d e s d e l a a o r t a 1 5 6 3
Mark A. Creager, Joseph Loscalzo
2 4 3 . E n f e r m e d a d e s v a s c u l a r e s d e l a s e x t r e m i d a d e s 1 5 6 8
Mark A. Creager, Joseph Loscalzo
2 4 4 . H i p e r t e n s i n p u l m o n a r '.' 1 5 7 6
Stuart Rich
P A R T E 1 0 : E n f e r m e d a d e s d e l a p a r a t o
r e s p i r a t o r i o
f t D I A G N S T I C O D E T R A S T O R N O S R E S P I R A T O R I O S
2 4 5 . E s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s 1 5 8 3
David A. Lipson, Steven E. Weinberger
2 4 6 . A l t e r a c i o n e s d e l a f u n c i n r e s p i r a t o r i a 1 5 8 6
Steven E. Weinberger, llene M. Rosen
2 4 7 . P r o c e d i m i e n t o s d i a g n s t i c o s
e n l a s e n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s 1 5 9 3
Scott Manaker, Steven E. Weinberger
00 e 2 4 . A t l a s d e i m a g e n o l o g a d e l t r a x e l 7 9
Patricia A. Kritek, John J. Reilly, Jr.
1 E N F E R M E D A D E S D E L A P A R A T O R E S P I R A T O R I O
2 4 8 . A s m a 1 5 9 6
Peter J. Barnes
2 4 9 . N e u m o n i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d
e i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c o n e o s i n o f i l i a 1 6 0 7
Joel N. Kline, Gary W. Hunninghake
2 5 0 . N e u m o p a t a s d e o r i g e n a m b i e n t a l 1 6 1 1
Frank E. Speizer, John R. Baltnes
2 5 1 . N e u m o n a 1 6 1 9
Lionel A. Mandell, Richard Wunderink
2 5 2 . B r o n q u i e c t a s i a s y a b s c e s o s p u l m o n a r e s 1 6 2 9
Gregory Tino, Steven E. Weinberger
2 5 3 . F i b r o s i s q u s t i c a 1 6 3 2
Richard C. Boucher
2 5 4 . N e u m o p a t a o b s t r u c t i v a c r n i c a 1 6 3 5
John J. Reilly, Jr., Edwin K. Silverman,
Steven D. Shapiro
2 5 5 . E n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s i n t e r s t i c i a l e s 1 6 4 3
Talmadge E. King, Jr.
2 5 6 . T r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a
y t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r 1 6 5 1
Samuel Z. Goldhaber
2 5 7 . T r a s t o r n o s d e p l e u r a y m e d i a s t i n o 1 6 5 8
Richard W. Light
2 5 8 . T r a s t o r n o s d e l a v e n t i l a c i n 1 6 6 1
Eliot A. Phillipson
2 5 9 . A p e a h p n i c a 1 6 6 5
Neil J. Douglas
2 6 0 . T r a s p l a n t e d e p u l m n 1 6 6 8
Elbert P. Trulock
^ P A R T E 11 * A t e n c i n d e e n f e r m o s
e n e s t a d o c r t i c o
A A T E N C I N D E E N F E R M O S R E S P I R A T O R I O S E N E S T A D O C R T I C O
2 6 1 . P r i n c i p i o s d e l a a t e n c i n d e e n f e r m o s
e n e s t a d o c r t i c o 1 6 7 3
John P. Kress, Jesse B. Hall
2 6 2 . S n d r o m e d e d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a a g u d a 1 6 8 0
Bruce D. Levy, Steven D. Shapiro
2 6 3 . A p o y o v e n t i l a t o r i o m e c n i c o 1 6 8 4
Edward P. Ingnito
A C H O Q U E Y P A R O C A R D I A C O
2 6 4 . E l p a c i e n t e e n c h o q u e 1 6 8 9
Ronald V. Maier
2 6 5 . S e p t i c e m i a g r a v e y c h o q u e s p t i c o 1 6 9 5
Robert S. Munford
2 6 6 . C h o q u e c a r d i g e n o y e d e m a p u l m o n a r 1 7 0 2
Judith S. Hochman, David H. Ingbar
2 6 7 . C o l a p s o c a r d i o v a s c u l a r , p a r o c a r d i a c o
y m u e r t e s b i t a 1 7 0 7
Robert J. Myerburg, Agustn Castellanos
A T E N C I N D E E N F E R M O S N E U R 0 L G I C 0 S E N E S T A D O C R T I C O
2 6 8 . C o m a 1 7 1 4
Alian H. Ropper
2 6 9 . C u i d a d o s i n t e n s i v o s n e u r o l g i c o s , i n c l u i d a s
e n c e f a l o p a t a h i p x i c a - i s q u m i c a
y h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a 1 7 2 0
/. Claude Hemphill III, Wade S. Smith
U R G E N C I A S O N C O L G I C A S
2 7 0 . U r g e n c i a s o n c o l g i c a s 1 7 3 0
Rasim Gucalp, Janice P. Dutcher
P A R T E 1 2 : E n f e r m e d a d e s d e l o s r o n e s
y v a s u r i n a r i a s
2 7 1 . B i o l o g a c e l u l a r y m o l e c u l a r
d e l o s r o n e s 1 7 4 1
Alfred L. George, Jr., Eric G. Neilson
2 7 2 . A d a p t a c i n d e l o s r o n e s
a l d a o i n t r n s e c o 1 7 4 8
Raymond C. Harris, Eric G. Neilson
2 7 3 . I n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a 1 7 5 2
Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow
2 7 4 . N e f r o p a t a c r n i c a 1 7 6 1
Joanne M. Bargman, Karl Skorecki
2 7 5 . D i l i s i s e n e l t r a t a m i e n t o
d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l 1 7 7 2
Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow
2 7 6 . T r a s p l a n t e e n e l t r a t a m i e n t o
d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l 1 7 7 6
Charles B. Carpenter, Edgar L. Milford,
Mohamed H. Sayegh
2 7 7 . G l o m e r u l o p a t a s 1 7 8 2
Julia B. Lewis, Eric G. Neilson
2 7 8 . N e f r o p a t a p o l i q u s t i c a y o t r o s
t r a s t o r n o s t u b u l a r e s h e r e d i t a r i o s 1 7 9 7
David J. Salant, Parul S. Patel
2 7 9 . T r a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l r i o n 1 8 0 6
Alan S. L. Yu, Barry M. Brenner
2 8 0 . L e s i o n e s v a s c u l a r e s r e n a l e s 1 8 1 1
Kamal F. Badr, Barry M. Brenner
2 8 1 . N e f r o l i t a s i s 1 8 1 5
John R. Asplin, Fredric L. Coe, Murray J. Favus
2 8 2 . I n f e c c i o n e s u r i n a r i a s ,
p i e l o n e f r i t i s y p r o s t a t i t i s 1 8 2 0
Walter E. Stamm
2 8 3 . O b s t r u c c i n d e l a s v a s u r i n a r i a s 1 8 2 7
Julin L. Seifter, Barry M. Brenner
P A R T E 1 3 : E n f e r m e d a d e s d e l a s v a s
g a s t r o i n t e s t i n a l e s
E N F E R M E D A D E S D E L A P A R A T O D I G E S T I V O
2 8 4 . E s t r a t e g i a s d i a g n s t i c a s e n l a s e n f e r m e d a d e s
g a s t r o i n t e s t i n a l e s 1 8 3 1
William L. Hasler, Chung Owyang
2 8 5 . E n d o s c o p i a g a s t r o i n t e s t i n a l 1 8 3 6
Louis Michel Wong-Kee-Song, Mark Topazian
00 e 2 5 . A t l a s d e v i d e o s d e e n d o s c o p i a g a s t r o i n t e s t i n a l e l 9 5
Louis Michel Wong-Kee-Song, Mark Topazian
2 8 6 . E n f e r m e d a d e s d e l e s f a g o 1 8 4 7
Raj K. Goyal
2 8 7 . l c e r a p p t i c a y t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s 1 8 5 5
John Del Valle
2 8 8 . T r a s t o r n o s d e l a a b s o r c i n 1 8 7 2
Henry J. Binder
2 8 9 . E n t e r o p a t i a s i n f l a m a t o r i a s 1 8 8 6
Sonia Friedman, Richard S. Blumberg
2 9 0 . S n d r o m e d e c o l o n i r r i t a b l e 1 8 9 9
Chung Owyang
2 9 1 . D i v e r t i c u l o s i s y t r a s t o r n o s a n o r r e c t a l e s c o m u n e s 1 9 0 3
Susan L. Gearhart
2 9 2 . I n s u f i c i e n c i a v a s c u l a r m e s e n t r i c a 1 9 1 0
Susan L. Gearhart
2 9 3 . O b s t r u c c i n i n t e s t i n a l a g u d a 1 9 1 2
Susan L. Gearhart, William Silen
2 9 4 . A p e n d i c i t i s y p e r i t o n i t i s a g u d a s 1 9 1 4
Susan L. Gearhart, William Silen
E N F E R M E D A D E S D E L H G A D O Y L A S V A S B I L I A R E S
2 9 5 . E s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d h e p t i c a 1 9 1 8
Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle
2 9 6 . E s t u d i o d e l a f u n c i n h e p t i c a 1 9 2 3
Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan
2 9 7 . H i p e r b i l i r r u b i n e m i a s 1 9 2 7
Alian W. Wolkoff
2 9 8 . H e p a t i t i s v r i c a a g u d a 1 9 3 2
Jules L. Dienstag
2 9 9 . H e p a t i t i s p o r s u s t a n c i a s t x i c a s y m e d i c a m e n t o s 1 9 4 9
Jules L. Dienstag
3 0 0 . H e p a t i t i s c r n i c a 1 9 5 5
Jules L. Dienstag
3 0 1 . H e p a t o p a t a a l c o h l i c a 1 9 6 9
Mark E. Mailliard, Michael F. Sorrell
3 0 2 . C i r r o s i s y s u s c o m p l i c a c i o n e s 1 9 7 1
Bruce R. Bacon
00 e 2 6 . A t l a s d e b i o p s i a s h e p t i c a s e 2 0 3
Jules L. Dienstag, Atul K. Bhan
3 0 3 . E n f e r m e d a d e s g e n t i c a s , m e t a b l i c a s
e i n f i l t r a n t e s q u e a f e c t a n a l h g a d o 1 9 8 0
Bruce R. Bacon
3 0 4 . T r a s p l a n t e h e p t i c o 1 9 8 3
Jules L. Dienstag, Raymond T. Chung
3 0 5 . E n f e r m e d a d e s d e l a v e s c u l a b i l i a r
y l a s v a s b i l i a r e s 1 9 9 1
Norton J. Greenberger, Gustav Paumgartner
T R A S T O R N O S D E L P N C R E A S
3 0 6 . E s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d
p a n c r e t i c a 2 0 0 1
Phillip P. Toskes, Norton J. Greenberger
3 0 7 . P a n c r e a t i t i s a g u d a y c r n i c a 2 0 0 5
Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes
P A R T E 1 4 : T r a s t o r n o s d e l s i s t e m a
i n m u n i t a r i o , e l t e j i d o
c o n j u n t i v o y l a s a r t i c u l a c i o n e s
1 E L S I S T E M A I N M U N I T A R I O E N L A S A L U D Y E N L A E N F E R M E D A D
3 0 8 . I n t r o d u c c i n a l s i s t e m a i n m u n i t a r i o 2 0 1 9
Barton F. Haynes, Kelly A. Soderberg,
Anthony S. Fauci
3 0 9 . E l c o m p l e j o p r i n c i p a l d e h i s t o c o m p a t i b i l i d a d 2 0 4 5
Gerald T. Nepom
3 1 0 . I n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s 2 0 5 3
Max D. Cooper, Harry W. Schroeder, Jr.
00 e 2 7 . E n f e r m e d a d e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c a
p r i m a r i a : c u a d r o s s u p l e m e n t a r i o s e 2 0 7
Max D. Cooper, Harry W. Schroeder, Jr.
A T R A S T O R N O S P O R L E S I N I N M U N I T A R I A
3 1 1 . C u a d r o s a l r g i c o s , a n a f i l a x i a y m a s t o c i t o s i s
s i s t m i c a ( g e n e r a l i z a d a ) 2 0 6 1
K. Frank Austen
3 1 2 . A u t o i n m u n i d a d y e n f e r m e d a d e s
a u t o i n m u n i t a r i a s 2 0 7 1
Peter E. Lipsky, Betty Diamond
3 1 3 . L u p u s e r i t e m a t o s o g e n e r a l i z a d o 2 0 7 5
Bevra Hannahs Hahn
3 1 4 . A r t r i t i s r e u m a t o i d e 2 0 8 3
Peter E. Lipsky
3 1 5 . F i e b r e r e u m t i c a a g u d a 2 0 9 2
Jonathan R. Carapetis
3 1 6 . E s c l e r o s i s ( e s c l e r o d e r m i a ) g e n e r a l i z a d a
y t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s 2 0 9 6
John Varga
3 1 7 . S n d r o m e d e S j g r e n 2 1 0 7
Haralampos M. Moutsopoulos
3 1 8 . E s p o n d i l o a r t r i t i s 2 1 0 9
Joel D. Taurog
3 1 9 . S n d r o m e s d e l a s v a s c u l i t i s 2 1 1 9
Carol A. Langford, Anthony S. Fauci
00 e 2 8 . A t l a s d e i m g e n e s c l n i c a s
e n l o s s n d r o m e s v a s c u l t i c o s e 2 0 9
Carol A. Langford, Anthony S. Fauci
3 2 0 . S n d r o m e d e B e h c e t 2 1 3 2
Haralampos M. Moutsopoulos
3 2 1 . P o l i c o n d r i t i s r e c i d i v a n t e 2 1 3 3
Carol A. Langford, Bruce C. Gilliland
3 2 2 . S a r c o i d o s i s 2 1 3 5
Robert P. Baughman, Elyse E. Lower
3 2 3 . P o l i s e r o s t i s f a m i l i a r r e c u r r e n t e 2 1 4 2
Daniel L. Kastner
3 2 4 . A m i l o i d o s i s '.' 2 1 4 5
David C. Seldin, Martha Skinner
1 T R A S T O R N O S D E A R T I C U L A C I O N E S Y T E J I D O S A D Y A C E N T E S
3 2 5 . E s t u d i o d e l a s e n f e r m e d a d e s a r t i c u l a r e s
y m u s c u l o e s q u e l t i c a s 2 1 4 9
John J. Cush, Peter E. Lipsky
3 2 6 . O s t e o a r t r o s i s 2 1 5 8
David T. Felson
3 2 7 . G o t a y o t r a s a r t r o p a t a s p o r c r i s t a l e s 2 1 6 5
H. Ralph Schumacher, Lan X. Chen
3 2 8 . A r t r i t i s i n f e c c i o s a 2 1 6 9
Lawrence C. Madoff
3 2 9 . F i b r o m i a l g i a 2 1 7 5
Carol A. Langford, Bruce C. Gilliland
3 3 0 . A r t r i t i s d e l a s e n f e r m e d a d e s g e n e r a l i z a d a s
y o t r a s a r t r o p a t a s 2 1 7 7
Carol A. Langford, Bruce C. Gilliland
3 3 1 . T r a s t o r n o s p e r i a r t i c u l a r e s
d e l a s e x t r e m i d a d e s 2 1 8 4
Carol A. Langford, Bruce C. Gilliland
P A R T E 1 5 l E n d o c r i n o l o g a
y m e t a b o l i s m o
A E N D O C R I N O L O G A
3 3 2 . P r i n c i p i o s d e e n d o c r i n o l o g a 2 1 8 7
/. Larry Jameson
3 3 3 . T r a s t o r n o s d e l a a d e n o h i p f i s i s
y e l h i p o t l a m o 2 1 9 5
Shlomo Melmed, J. Larry Jameson
3 3 4 . T r a s t o r n o s d e l a n e u r o h i p f i s i s 2 2 1 7
Gary L. Robertson
3 3 5 . T r a s t o r n o s d e l a g l n d u l a t i r o i d e s 2 2 2 4
/. Larry Jameson, Anthony P. Weetman
3 3 6 . E n f e r m e d a d e s d e l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l 2 2 4 7
Gordon H. Williams, Robert G. Dluhy
3 3 7 . F e o c r o m o c i t o m a 2 2 6 9
Hartmut PH. Neumann
3 3 8 . D i a b e t e s m e l l i t u s 2 2 7 5
Alvin C. Powers
3 3 9 . H i p o g l u c e m i a 2 3 0 5
Philip E. Cryer
3 4 0 . T r a s t o r n o s d e l o s t e s t c u l o s y d e l a p a r a t o
r e p r o d u c t o r m a s c u l i n o 2 3 1 0
Shalendar Bhasin, J. Larry Jameson
3 4 1 . A p a r a t o r e p r o d u c t o r d e l a m u j e r :
i n f e r t i l i d a d y m t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s 2 3 2 4
Janet E. Hall
3 4 2 . T r a n s i c i n d e l a m e n o p a u s i a
y h o r m o n o t e r a p i a p o s m e n o p u s i c a 2 3 3 4
JoAnn E. Manson, Shari S. Bassuk
3 4 3 . T r a s t o r n o s d e l a d i f e r e n c i a c i n s e x u a l 2 3 3 9
John C. Achermann, J. Larry Jameson
3 4 4 . T u m o r e s e n d o c r i n o s d e l a p a r a t o
g a s t r o i n t e s t i n a l y e l p n c r e a s 2 3 4 7
Robert T. Jensen
3 4 5 . T r a s t o r n o s q u e a f e c t a n a m l t i p l e s
s i s t e m a s e n d o c r i n o s 2 3 5 8
Camilo Jimnez, Robert F. Gagel
T R A S T O R N O S D E L M E T A B O L I S M O O S E O Y M I N E R A L
3 4 6 . M e t a b o l i s m o s e o y m i n e r a l e n p e r s o n a s
s a n a s y e n f e r m a s 2 3 6 5
F. Richard Bringhurst, Marie B. Demay,
Stephen M. Krane, Henry M. Kronenberg
3 4 7 . E n f e r m e d a d e s d e l a s g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s y o t r o s
t r a s t o r n o s h i p e r c a l c i m i c o s e h i p o c a l c i m i c o s 2 3 7 7
John T. Potts, Jr.
3 4 8 . O s t e o p o r o s i s 2 3 9 7
Robert Lindsay, Felicia Cosman
3 4 9 . E n f e r m e d a d d e P a g e t y o t r a s d i s p l a s i a s d e l h u e s o 2 4 0 8
Murray J. Favus, Tamara J. Vokes
1 T R A S T O R N O S D E L M E T A B O L I S M O I N T E R M E D I A R I O
3 5 0 . T r a s t o r n o s d e l m e t a b o l i s m o d e l a s l i p o p r o t e n a s 2 4 1 6
Daniel J. Rader, Helen H. Hobbs
3 5 1 . H e m o c r o m a t o s i s 2 4 2 9
Lawrie W. Powell
3 5 2 . P o r f i r i a s 2 4 3 4
Robert J. Desnick, Kenneth H. Astrin
3 5 3 . T r a s t o r n o s d e l m e t a b o l i s m o d e p u r i n a s y p i r i m i d i n a s 2 4 4 4
Robert L. Wortmann
3 5 4 . E n f e r m e d a d d e W i l s o n 2 4 4 9
George J. Brewer
3 5 5 . E n f e r m e d a d e s p o r a l m a c e n a m i e n t o l i s o s m i c o 2 4 5 2
Robert J. Hopkin, Gregory A. Grabowski
3 5 6 . E n f e r m e d a d e s p o r d e p s i t o d e g l u c g e n o
y o t r o s t r a s t o r n o s h e r e d i t a r i o s
d e l m e t a b o l i s m o d e l o s c a r b o h i d r a t o s 2 4 5 7
Yuan-Tsong Chen
3 5 7 . C o n j u n t i v o p a t a s h e r e d i t a r i a s 2 4 6 1
Darwin J. Prockop, Malwina Czarny-Ratajczak
3 5 8 . T r a s t o r n o s h e r e d i t a r i o s d e l m e t a b o l i s m o
d e l o s a m i n o c i d o s e n a d u l t o s 2 4 7 0
Nicola Longo
3 5 9 . D e f e c t o s h e r e d i t a r i o s d e l t r a n s p o r t e
a t r a v s d e l a s m e m b r a n a s 2 4 7 4
Nicola Longo
0f e 2 9 . A t l a s d e m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s
d e e n f e r m e d a d e s m e t a b l i c a s e 2 1 5
/. Larry Jameson
* P A R T E 1 O ! T r a s t o r n o s n e u r o l g i c o s
1 D I A G N S T I C O D E L A S E N F E R M E D A D E S N E U R 0 L G I C A S
3 6 0 . M e c a n i s m o s d e l a s e n f e r m e d a d e s n e u r o l g i c a s 2 4 7 7
Stephen L. Hauser, M. Flint Beal
3 6 1 . E s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d e s n e u r o l g i c a s 2 4 8 4
Daniel H. Lowenstein, Joseph B. Martin, Stephen L. Huser
3 6 2 . E s t u d i o s d e i m g e n e s e n e n f e r m e d a d e s
n e u r o l g i c a s 2 4 8 9
William P. Dillon
00 e 3 0 . A t l a s d e n e u r o i m a g e n e 2 5 5
Andre Furtado, William Dillon
0f G 3 1 . E s t u d i o s e l e c t r o d i a g n s t i c o s d e t r a s t o r n o s d e l
s i s t e m a n e r v i o s o : E E G , p o t e n c i a l e s e v o c a d o s y E M G e 2 6 1
Michael J. Aminoff
^0 e 3 2 . T c n i c a d e l a p u n c i n l u m b a r e 2 6 7
Elizabeth Robbins, Stephen L. Huser
XVII
A E N F E R M E D A D E S D E L S I S T E M A N E R V I O S O C E N T R A L
3 6 3 . C o n v u l s i o n e s y e p i l e p s i a 2 4 9 8
Daniel H. Lowenstein
3 6 4 . E n f e r m e d a d e s c e r e b r o v a s c u l a r e s 2 5 1 3
Wade S. Smith, Joey D. English, S. Claiborne Johnston
3 6 5 . D e m e n c i a 2 5 3 6
Thomas D. Bird, Bruce L. Miller
3 6 6 . E n f e r m e d a d d e P a r k i n s o n y o t r o s t r a s t o r n o s
e x t r a p i r a m i d a l e s d e l m o v i m i e n t o 2 5 4 9
Mahlon R. DeLong, Jorge L. Juncos
3 6 7 . T r a s t o r n o s d e l m o v i m i e n t o c o n h i p e r c i n e s i a 2 5 6 0
C. Warren Olanow
3 6 8 . A t a x i a s 2 5 6 5
Roger N. Rosenberg
3 6 9 . E s c l e r o s i s l a t e r a l a m i o t r f i c a y o t r a s
e n f e r m e d a d e s d e l a n e u r o n a m o t o r a 2 5 7 2
Robert H. Brown, Jr.
3 7 0 . T r a s t o r n o s d e l s i s t e m a n e r v i o s o a u t n o m o 2 5 7 6
Phillip A. Low, John W. Engstrom
3 7 1 . N e u r a l g i a d e l t r i g m i n o , p a r l i s i s d e B e l l
y o t r o s t r a s t o r n o s d e l o s p a r e s c r a n e a l e s 2 5 8 3
M. Flint Beal, Stephen L. Hauser
3 7 2 . E n f e r m e d a d e s d e l a m d u l a e s p i n a l 2 5 8 8
Stephen L. Hauser, Alian H. Ropper
3 7 3 . C o n c u s i n y o t r a s l e s i o n e s c r a n e o e n c e f l i c a s 2 5 9 6
Alian H. Romper
3 7 4 . T u m o r e s p r i m a r i o s y m e t a s t s i c o s
d e l s i s t e m a n e r v i o s o 2 6 0 1
Stephen M. Sagar, Mark A. Israel
3 7 5 . E s c l e r o s i s m l t i p l e y o t r a s
e n f e r m e d a d e s d e s m i e l i n i z a n t e s 2 6 1 1
Stephen L. Hauser, Douglas S. Goodin
3 7 6 . M e n i n g i t i s , e n c e f a l i t i s , a b s c e s o
e n c e f l i c o y e m p i e m a 2 6 2 1
Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler
3 7 7 . M e n i n g i t i s c r n i c a y r e c u r r e n t e 2 6 4 1
Walter J. Koroshetz, Morton N. Swartz
3 7 8 . E n f e r m e d a d e s c a u s a d a s p o r p r i o n e s 2 6 4 6
Stanley B. Prusiner, Bruce L. Miller
T R A S T O R N O S N E R V I O S O S Y M U S C U L A R E S
3 7 9 . N e u r o p a t a p e r i f r i c a 2 6 5 1
Vinay Chaudhry
3 8 0 . S n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r y o t r a s n e u r o p a t a s
m e d i a d a s p o r m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o s 2 6 6 7
Stephen L. Hauser, Arthur K. Asbury
3 8 1 . M i a s t e n i a g r a v e y o t r a s e n f e r m e d a d e s
d e l a u n i n n e u r o m u s c u l a r 2 6 7 2
Daniel B. Drachman
3 8 2 . D i s t r o f i a s m u s c u l a r e s y o t r a s
e n f e r m e d a d e s m u s c u l a r e s 2 6 7 8
Robert H. Brown, Jr., Anthony A. Amato,
Jerry R. Mendell
3 8 3 . P o l i m i o s i t i s , d e r m a t o m i o s i t i s y m i o s i t i s
c o n c u e r p o s d e i n c l u s i n 2 6 9 6
Marinos C. Dalakas
^ 0 e 3 3 . A s p e c t o s e s p e c i a l e s e n l a c o n s u l t a
n e u r o l g i c a h o s p i t a l a r i a e 2 7 1
S. Andrew Josephson, Martin A. Samuels
A S N D R O M E D E F A T I G A C R N I C A
3 8 4 . S n d r o m e d e f a t i g a c r n i c a 2 7 0 3
Stephen E. Straus
A T R A S T O R N O S P S I Q U I T R I C O S
3 8 5 . B i o l o g a d e l o s t r a s t o r n o s p s i q u i t r i c o s 2 7 0 5
Steven E. Hyman, Eric Kandel
3 8 6 . T r a s t o r n o s m e n t a l e s 2 7 1 0
Victor I. Reus
f t A L C O H O L I S M O Y F A R M A C O D E P E N D E N C I A
3 8 7 . A l c o h o l y a l c o h o l i s m o 2 7 2 4
Marc A. Schuckit
3 8 8 . A b u s o y d e p e n d e n c i a d e O p i o i d e s 2 7 2 9
Marc A. Schuckit
3 8 9 . C o c a n a y o t r a s d r o g a s c o m u n e s 2 7 3 3
Jack H. Mendelson, Nancy K. Mello
3 9 0 . A d i c c i n a l a n i c o t i n a 2 7 3 6
David M. Burns
P A R T E I l\ I n t o x i c a c i n , s o b r e d o s i s
y e n v e n e n a m i e n t o
0jg e 3 4 . I n t o x i c a c i n p o r m e t a l e s p e s a d o s e 2 7 7
Howard Hu
00 e 3 5 . I n t o x i c a c i n y s o b r e d o s i s m e d i c a m e n t o s a e 2 8 1
Christopher H. Linden, Michael J. Burns,
Mark B. Mycyk
3 9 1 . T r a s t o r n o s p r o d u c i d o s p o r m o r d e d u r a s d e s e r p i e n t e
y p o r v e n e n o s d e a n i m a l e s m a r i n o s 2 7 4 1
Paul S. Auerbach, Robert L. Norris
3 9 2 . I n f e s t a c i o n e s p o r e c t o p a r s i t o s
y m o r d e d u r a s y p i c a d u r a s d e a r t r p o d o s 2 7 4 8
Richard J. Pollack, James H. Maguire
P A R T E 1 8 : C a p t u l o s e l e c t r n i c o s
( e - c h a p t e r s )
d e l o s c o l a b o r a d o r e s
i n t e r n a c i o n a l e s
^0 c 3 6 . B i o m a r c a d o r e s p u l m o n a r e s e n C O P O e 2 9 7
Peter J. Barnes
^ 0 e 3 7 . E n f e r m e d a d d e C h a g a s : a v a n c e s
d i a g n s t i c o s y t e r a p u t i c o s r e c i e n t e s e 3 0 3
Andrei C. Sposito, Jose A. F. Ramires
00 e 3 8 . L a p o l i p l d o r a e 3 0 7
K. Srinath Reddy, Nitish Naik, Ambuj Roy
00 e 3 9 . D N A m i t o c o n d r i a l y e n f e r m e d a d e s
y r a s g o s h e r e d i t a r i o s e 3 1 1
Karl Skorecki, Hanna Mandel
A C R N I M 0 S A C- 1
A P N D I C E :
V a l o r e s d e l a b o r a t o r i o d e i m p o r t a n c i a c l n i c a A - l
Alexander Kratz, Michael A. Pesce, Daniel J. Fink
N D I C E I I
PARTE 9: Enfermedades del aparato cardiovascular
I N T R O D U C C I N A L A S E N F E R M E D A D E S C A R D I O V A S C U L A R E S
2 1 7
B i o l o g a b s i c a d e l a p a r a t o
c a r d i o v a s c u l a r
J o s e p h L o s c a l z o , P e t e r Li bby , E u g e n e B r a u n w a l d
E L V A S O S A N G U N E O
U L T R A E S T R U C T U R A V A S C U L A R
Los vasos sangune os participan continuame nte e n l a home ostasis y contri-
buye n a l a fisiopatol oga de l as e nfe rme dade s de casi todos l os rganos y sis-
te mas. Por consiguie nte , compre nde r l os fundame ntos de l a biol oga vascul ar
re pre se nta una base sl ida para compre nde r l a funcin normal de todos l os
rganos y siste mas y muchas e nfe rme dade s. Los vasos sangune os ms pe que -
os, e s de cir, l os capil are s, constan de una sol a capa de cl ul as e ndote l ial e s que
se e ncue ntran e n yuxtaposicin ntima con cl ul as inte rpue stas simil are s a l as
de mscul o l iso y que se conoce n comopericitos (fig. 2 1 7 - 1 . 4 ). A dife re ncia de
l os vasos de mayor tamao, l os pe ricitos no re cubre n todo e l microvaso para
formar una vaina continua. Tpicame nte l as ve nas y l as arte rias tie ne n una
e structura tril aminar (fig. 2 1 7 - 1 B- E). La ntima consta de una sol a capa de c-
l ul as e ndote l ial e s que se contina con l as de l os l e chos capil are s. La capa me dia
o tnica media, consta de capas de cl ul as de mscul o l iso; e n l as ve nas, e sta
capa pue de conte ne r al gunas l minas de cl ul as de mscul o l iso (fig. 2 1 7 - I B).
La capa e xte rna o adventicia e st formada por una matriz e xtrace l ul ar ms
l axa que tie ne inte rpue stos fibrobl astos, mastocitos y te rminacione s ne rviosas.
Las arte rias de mayor cal ibre tie ne n su propia vascul atura, l os vasa vasorum,
que nutre n l as supe rficie s e xte rnas de l a tnica me dia. La adve nticia de mu-
chas ve nas supe ra e l e spe sor de l a ntima.
El tono de l as arte riol as muscul are s re gul a l a pre sin arte rial y e l flujo a
travs de dive rsos l e chos arte rial e s. Estas arte rias ms pe que as tie ne n una
tnica me dia re l ativame nte grue sa con re l acin a l a adve nticia (fig. 2 1 7 - 1 C).
A simismo, l as arte rias muscul are s de tamao me diano contie ne n una tnica
me dia promine nte (fig. 2 1 7 - I D). La ate roe scl e rosis sue l e afe ctar e ste tipo de
arte ria muscul ar. Las arte rias e l sticas de mayor tamao tie ne n una tnica me -
dia mucho ms e structurada que consta de bandas concntricas de cl ul as de
mscul o l iso inte rpue stas con e xtractos de matriz e xtrace l ul ar rica e n e l astina
formando una dobl e pare d e ntre l as capas continuas de cl ul as de mscul o
l iso (fig. 2 1 7 - 1 E). Las arte rias de mayor tamao tie ne n una l mina e l stica
inte rna cl arame nte de l imitada que forma l a barre ra e ntre l a ntima y l a me dia.
Una l mina e l stica e xte rna de l imita l a me dia de l as arte rias y l a se para de l a
adve nticia circundante .
O R I G E N D E LAS C LULAS V A S C U L A R E S
La capa ntima de l as arte rias humanas a me nudo contie ne al gunas cl ul as
de mscul o l iso que re side n bajo l a monocapa de cl ul as e ndote l ial e s de l os
vasos. Es dife re nte e l orige n e mbrionario de l as cl ul as de mscul o l iso e n
l os dive rsos tipos de arte ria. A l gunas cl ul as de mscul o l iso de arte rias de l a
parte supe rior de l cue rpo se de rivan de l a cre sta ne ural , e n tanto que l as arte -
rias de l a parte infe rior de l cue rpo por l o ge ne ral contie ne n cl ul as de mscul o
l iso de rivadas del de sarrol l o de e structuras me sodrmicas contiguas, como l os
somitas. Prue bas re cie nte s sugie re n que l a mdul a se a origina tanto cl ul as
e ndote l ial e s vascul are s como de mscul o l iso, sobre todo e n condicione s de
re paracin de l e sione s o formacin de l e sione s vascul are s. De he cho, l a ca-
pacidad de l a mdul a se a para re parar una monocapa e ndote l ial l e sionada
contribuye al mante nimie nto de l a sal ud vascul ar y favore ce l a e nfe rme dad ar-
te rial cuando e ste me canismo de re paracin falla a conse cue ncia de e stmul os
nocivos o de l e nve je cimie nto. Los orge ne s pre cisos de l as cl ul as proge nitoras
e ndote l ial e s y me se nquimatosas o sus pre cursore s de citobl astos (cl ul as ma-
dre ) sigue n sie ndo te ma de inve stigacin activa (caps. 6 6 a 6 8 ).
B I O L O G A D E L A C LULA V A S C U L A R
C l u l a e n d o t e l i a l . La cl ul a de cisiva de la ntima vascul ar, e s de cir, l a cl u-
l a e ndote l ial , de se mpe a ml tipl e s funcione s tanto e n condicione s de sal ud
como durante l as e nfe rme dade s. Una de l as ms e vide nte s e s que e l e ndote l io
forma l a inte rfaz e ntre l os te jidos y e l compartimie nto sangune o. Por tanto,
de be re gul ar l a e ntrada de mol cul as y cl ul as e n l os te jidos de una mane ra
se l e ctiva. La capacidad de l as cl ul as e ndote l ial e s para hace r l as ve ce s de una
barre ra pe rme abl e se l e ctiva fracasa e n muchos trastornos vascul are s, incl uidas
l a arte roe scl e rosis y l a hipe rte nsin. Esta de ficie ncia e n l a re gul acin de l a pe r-
me abil idad se l e ctiva tambin ocurre e n e l e de ma pul monar y e n otros e stados
que cursan con e xtravasacin capil ar.
El e ndote l io tambin participa e n l a re gul acin l ocal del flujo sangune o y
del cal ibre de l os vasos. Las sustancias e ndge nas producidas por l as cl ul as
e ndote l ial e s, como l a prostacicl ina, e l factor hipe rpol arizante de rivado del e n-
dote l io y e l xido ntrico (NO), proporcionan e stmul os vasodil atadore s tni-
cos bajo condicione s fisiol gicas in vivo (cuadro 2 1 7 - 1 ). Las al te racione s e n
l a produccin o un catabol ismo e xce sivo de xido ntrico afe ctan a l a funcin
vasodil atadora de pe ndie nte de l e ndote l io y contribuye a una vasoconstriccin
e xce siva e n dife re nte s e stados patol gicos. En cambio, l as cl ul as e ndote l ial e s
tambin produce n e n una forma re gul ada pote nte s sustancias vasoconstricto-
ras como l a e ndote l ina. La produccin e xce siva de e spe cie s de oxge no re acti-
vo, como e l anin supe rxido (0
2
~), por l as cl ul as e ndote l ial e s o de mscul o
l iso e n condicione s patol gicas (p. e j. , e xposicin e xce siva a angiote nsina II)
favore ce l a te nsin oxidativa l ocal e inactiva e l xido ntrico.
La monocapa e ndote l ial contribuye de mane ra crtica a l os proce sos in-
fl amatorios que inte rvie ne n e n l as de fe nsas de l hospe dador normal y e n l os
e stados patol gicos. El e ndote l io normal re siste al contacto prol ongado con
l e ucocitos sangune os; sin e mbargo, cuando e s activado por productos bac-
te rianos, como l a e ndotoxina, o por l as citocinas proinfl amatorias l ibe radas
durante l a infe ccin o l a l e sin, l as cl ul as e ndote l ial e s e xpre san una se rie de
mol cul as de adhe sin l e ucoctica que fijan dive rsas cl ase s de l e ucocitos. Las
cl ul as e ndote l ial e s al pare ce r re cl utan se l e ctivame nte dife re nte s cl ase s de
l e ucocitos bajo condicione s patol gicas dife re nte s. La varie dad de mol cul as
de adhe sin y quimiocinas que se ge ne ran durante l os proce sos bacte rianos
agudos tie nde a re cl utar granul ocitos. En l as e nfe rme dade s infl amatorias cr-
nicas, como e n l a tube rcul osis o e n l a ate roe scl e rosis, l as cl ul as e ndote l ial e s
e xpre san mol cul as de adhe sin que favore ce n e l suministro de l e ucocitos
mononucl e are s que de mane ra caracte rstica se acumul an e n e stas circuns-
tancias.
La monocapa e ndote l ial tambin re gul a de mane ra dinmica l a trombosis
y l a he mostasia. El xido ntrico, ade ms de sus propie dade s vasodil atadoras,
l imita l a activacin y l a agre gacin de l as pl aque tas. A l igual que e l xido n-
trico, l a prostacicl ina producida por l as cl ul as e ndote l ial e s e n condicione s
normal e s no sl o brinda un e stmul o vasodil atador sino tambin antagoniza
la activacin y la agre gacin de pl aque tas. La trombomodul ina e xpre sada en la
supe rficie de l as cl ul as e ndote l ial e s fija trombina a conce ntracione s bajas e in-
hibe l a coagul acin me diante l a activacin de l a va de l a prote na C, l o cual
l l e va a un mayor catabol ismo de l os factore s de l a coagul acin Va y Vil l a, im-
pidie ndo as l a formacin de trombos. La supe rficie de l as cl ul as e ndote l ial e s
contie ne gl ucosaminogl ucanos de sul fato de he parn que aportan una capa de
antitrombina e ndge na a l a vascul atura. Las cl ul as e ndote l ial e s tambin par-
ticipan de mane ra activa e n l a fibrinl isis y su re gul acin. Expre san re ce ptore s
para l a activacin de pl asminge no y produce n activador de pl asminge no
hstico. A travs de l a ge ne racin l ocal de pl asmina, l a monocapa e ndote l ial
normal favore ce l a l isis de l os trombos re cin formados.
Cuando son activadas por e je mpl o, por citocinas infl amatorias, e ndotoxina
bacte riana o angiote nsina II, l as cl ul as e ndote l ial e s produce n cantidade s sus-
tantivas de l principal inhibidor de l a fibrinl isis, e l inhibidor de l activador de l
pl asminge no de tipo 1 (plasminogen activator inhibitor 1, PA I- 1 ). Por consi-
guie nte , e n circunstancias patol gicas, l a cl ul a e ndote l ial favore ce l a acumu-
l acin de un trombo l ocal e n ve z de combatirl a. Los e stmul os infl amatorios
tambin induce n a l a e xpre sin de l pote nte factor hstico procoagul ante , que
contribuye a l a coagul acin intravascul ar dise minada e n l os pacie nte s con
se psis.
Las cl ul as e ndote l ial e s tambin participan e n l a fisiopatol oga de dive r-
sas e nfe rme dade s me diadas por factore s inmunitarios. La l isis de cl ul as e n-
dote l ial e s me diada por compl e me nto re pre se nta un e je mpl o de l e sin de l os
te jidos me diada por factore s inmunitarios. En al oinje rtos de rganos sl idos,
1 3 6 6 A . Capil ar B . Ve na C . Arteria muscul ar pe que a
Pe ricito
Cl ul a e ndote l ial
Cl ul a de mscul o
l iso vascul ar
D . A rte ria muscul ar de gran tamao E . A rte ria e l stica grande
Lmina e l stica
inte rna
Lmina e l stica
e xte rna
A dve nticia
F I G U R A 2 1 7 - 1 . E s q u e m a s d e l a s e s t r u c t u r a s d e d i v e r s o s t i p o s d e v a s o s s a n g u n e o s . A. I os capil are s constan de
un tubo e ndote l ial e n contacto con una pobl acin discontinua de pericitos. B. Es tpico que las ve nas te ngan capas
me dias de l gadas y adve nticias ms grue sas. C . Una arteria muscular pe que a consta de una tnica me dia promine nte .
O . Las arte rias muscul are s de mayor tamao tie ne n una capa me dia promine nte con cl ul as de mscul o liso e mbe bidas
e n una matriz extracelular compl e ja, f . Las arterias e l sticas ms grande s cue ntan con capas circulares de te jido e l stico
que alternan con anillos concntricos de cl ul as de mscul o liso.
cin de xido ntrico e ndote l ial , como l os
agonistas col inrgicos ace til col ina y me ta-
col ina. El mtodo tpico impl ica de te rminar
cuantitativame nte e l cambio ocurrido e n e l
dime tro de l as coronarias e n re spue sta a
una pe rfusin intracoronaria de e stos fr-
macos de accin rpida y de duracin bre -
ve . Se pue de val orar de mane ra no crue nta
l a funcin e ndote l ial e n l a circul acin del
ante brazo l l e vando a cabo l a ocl usin
de l fl ujo sangune o de l a arte ria hume ral
con un e sfigmomanme tro, de spus de l o
cual se de sinfl a e l manguito y se mide me -
diante e cografa l a modificacin e n e l fl ujo
sangune o y e l dime tro de l a arte ria hu-
me ral (fig. 2 1 7 - 2 ). Esta tcnica de pe nde de
l os cambios e n l a l ibe racin e ndote l ial
de xido ntrico, de pe ndie nte de l a fuerza de
cizal l amie nto, tras e l re stabl e cimie nto de l
fl ujo sangune o y tambin del e fe cto de l a
ade nosina l ibe rada (transitoriame nte ) por
e l te jido isqumico e n e l ante brazo.
Tpicame nte , e l cambio e n e l dime -
tro vascul ar de te ctado con e stos mtodos
crue ntos e incrue ntos e s aproximadame nte
de 1 0 %. En l os individuos con ate roe scl e -
rosis de cl arada o factore s de rie sgo para l a
ate roe scl e rosis (sobre todo hipe rte nsin,
hipe rcol e ste rol e mia, diabe te s me l l itus y ta-
baquismo), e stos e studios pe rmite n de te c-
tar disfuncin e ndote l ial , l a cual se de fine
por un cambio ms l e ve e n e l dime tro y e n
e l caso e xtre mo, una re spue sta vasocons-
trictora paradjica conse cutiva al e fe cto di-
re cto de l os agonistas col inrgicos sobre e l
tono vascul ar de l a cl ul a de mscul o l iso.
l a pre se ntacin de antge nos del compl e jo de histocompatibil idad e xtraos a
l as cl ul as e ndote l ial e s de se ncade na e l re chazo inmunitario. A de ms, l a l e sin
e ndote l ial me diada por factore s inmunitarios contribuye e n al gunos pacie nte s
a l a prpura trombocitopnica trombtica al igual que e n l os pacie nte s con
sndrome urmico he mol tico. Por consiguie nte , ade ms de contribuir a l as
re spue stas inmunitarias innatas, l as cl ul as e ndote l ial e s participan de mane ra
activa e n l as ve rtie nte s humoral y ce l ul ar de l a re spue sta inmunil ai ia.
Las cl ul as e ndote l ial e s tambin re gul an e l cre cimie nto de l as cl ul as de
mscul o l iso subyace nte s. Los gl ucosaminogl ucanos de sul fato de he parn
e l aborados por l as cl ul as e ndote l ial e s pue de n mante ne r vigil ada l a prol ife -
racin de mscul o l iso. En cambio, cuando se e xpone n a dive rsos e stmul os
nocivos, l as cl ul as e ndote l ial e s e l aboran factore s de cre cimie nto y quimio-
tcticos, como e l factor de cre cimie nto de rivado de pl aque tas, que favore ce l a
migracin y l a prol ife racin de cl ul as de mscul o l iso de l os vasos. La falta
de re gul acin de l a snte sis de e stas mol cul as que e stimul an e l cre cimie nto
fome nta l a acumul acin de mscul o l iso e n l as e nfe rme dade s que cursan con
hipe rpl asia arte rial , incl uidas l a ate roe scl e rosis y l a e ste nosis e n e ndoprte sis
vascul are s.
V a l o r a c i n c l n i c a d e l a f u n c i n e n d o t e l i a l . La funcin e ndote l ial pue de val o-
rarse e n forma incrue nta o crue nta y tpicame nte e ntraa val orar una me dida de l
comportamie nto e ndote l ial in vivo, e s de cir, l a vasodil atacin de pe ndie nte
del e ndote l io. Me diante agonistas farmacol gicos o me cnicos, e l e ndote l io e s
e stimul ado para l ibe rar e fe ctore s mol e cul are s e n l as e tapas agudas, l os cual e s
al te ran e l tono subyace nte de l mscul o l iso. Se pue de val orar l a funcin e ndo-
te l ial por me dios crue ntos con e l e mpl e o de agonistas que e stimul an l a l ibe ra-
M H > l ; ? i m i F U N C I O N E S E N D O T E L I A L E S EN LOS E S T A D O S DE S A L U D Y E N F E R M E D A D
F e n o t i p o h o m e o s t t i c o F e n o t i p o d i s f u n c i o n a l
Vasodilatacin A l te racione s en la dil atacin,
A ntitrombtico, vasoconstriccin
profibrinoltico Protrombtico, antifibrinoltico
Antiinflamatorio Proinflamatorio
Antiproliferativo Proproliferativo
Antioxidante Prooxidante
C LULA DE M S C U L O LISO V A S C U L A R
La cl ul a de mscul o l iso vascul ar, e l principal tipo de cl ul a que se e ncue n-
tra e n l a capa me dia de l os vasos sangune os, tambin contribuye de mane ra
activa a l a fisiopatol oga vascul ar. La contraccin y l a re l ajacin de l as cl ul as
de mscul o l iso a nivel de l as arte rias muscul are s control a l a pre sin arte rial y
por consiguie nte , e l fl ujo sangune o re gional y l a poscarga que e xpe rime nta e l
ve ntrcul o izquie rdo (vase ms ade l ante e n e ste captul o). El tono vasomotor
de l as ve nas, control ado por e l tono de l as cl ul as de mscul o l iso, re gul a l a
capacitancia del rbol ve noso e infl uye n e n l a pre carga que e xpe rime ntan am-
bos ve ntrcul os. Las cl ul as de mscul o l iso e n e l vaso del adul to raras ve ce s
se re produce n. Esta l ate ncia home osttica de l as cl ul as de mscul o l iso se
modifica e n condicione s de l e sin o activacin infl amatoria de l as arte rias. La
prol ife racin y l a migracin de cl ul as de mscul o l iso de l as arte rias contribu-
yen a l a aparicin de e ste nosis arte rial e s e n l a ate roe scl e rosis, a l a re mode l acin
arte rial que pue de mante ne r y propagar l a hipe rte nsin y a l a re spue sta hipe r-
pl sica de l as arte rias l e sionadas por angiopl astia o e l de spl ie gue de e ndoprte -
sis. En l a circul acin pul monar, l a migracin y l a prol ife racin de mscul o l iso
contribuye n de mane ra de cisiva a l as e nfe rme dade s vascul are s pul monare s que
gradual me nte ocurre n e n re spue sta a e stados de al to fl ujo pe rsiste nte , como l os
cortocircuitos de izquie rda a de re cha. Esta vascul opata pul monar re pre se nta un
obstcul o importante para e l tratamie nto de muchos pacie nte s con cardiopata
congnita que son adul tos.
Las cl ul as de mscul o l iso tambin se cre tan gran parte de l a matriz e xtra-
ce l ul ar de l os vasos. La produccin e xce siva de col ge no y gl ucosaminogl u-
canos contribuye a l a re mode l acin y a l as al te racione s e n l as caracte rsticas
biol gicas y biome cnicas de l as arte rias afe ctadas por l a hipe rte nsin o l a
ate roe scl e rosis. En l as arte rias e l sticas de mayor cal ibre , l a e l astina sinte tizada
por l as cl ul as de mscul o l iso mantie ne no sl o l a e structura arte rial normal
sino tambin l a funcin he modinmica. La capacidad de l as arte rias de mayor
cal ibre , como l a aorta, para al mace nar l a e ne rga cintica de l a sstol e favore ce
l a pe rfusin de l os te jidos durante l a distol e . La rigide z arte rial que conl l e va e l
e nve je cimie nto o l as e nfe rme dade s y que se manifie sta por una mayor pre sin
dife re ncial , incre me nta l a poscarga de l ve ntrcul o izquie rdo y e s se al de un
pronstico de sfavorabl e .
A l igual que l as cl ul as e ndote l ial e s, l as cl ul as de mscul o l iso vascul ar no
sl o re sponde n a e stmul os vasomotore s o infl amatorios e l aborados por otros
tipos de cl ul as sino que e l l as mismas ge ne ran e stos e stmul os. Por e je mpl o,
D e r e f e r e n c i a H i p e r e m i a
F I G U R A 217-2. V a l o r a c i n d e l a f u n c i n e n d o t e l i a l in vivo u t i l i z a n d o l a o c l u -
s i n y l i b e r a c i n d e l e s f i g m o m a n m e t r o . Al desinflarse el manguito, se vigilan
los cambios en el dime tro (A) y el flujo sangune o (B) de la arteria humeral con una
sonda de ul trasonido ( O - (Reproducida con autorizacin de i. Vita, MD.)
cuando son e stimul ados por l as e ndotoxinas bacte rianas, l as cl ul as de mscu-
l o l iso pue de n e l aborar gran cantidad de citocinas proinfl amatorias, como l a
inte rl e ucina 6 , al igual que me nore s cantidade s de muchos otros me diadore s
proinfl amatorios. De l mismo modo que l as cl ul as e ndote l ial e s, con l a acti-
vacin infl amatoria, l as cl ul as de mscul o l iso de l as arte rias produce n me -
diadore s protrombticos, como e l factor hstico, l a prote na antifibrinol tica
PA I- 1 y otras mol cul as que modul an l a trombosis y l a fibrinl isis. Las cl ul as
de mscul o l iso tambin e l aboran factore s de cre cimie nto autocrino que am-
pl ifican l as re spue stas hipe rpl sicas a l a l e sin arte rial .
F u n c i o n e s d e l a c l u l a d e m s c u l o l i s o v a s c u l a r . La funcin principal de
l as cl ul as de mscul o l iso vascul ar e s mante ne r e l tono de l os vasos. Estas
cl ul as se contrae n cuando son e stimul adas por un aume nto e n l a conce n-
tracin intrace l ul ar de cal cio por l a e ntrada de ste a travs de l a me mbrana
pl asmtica y por l a l ibe racin de cal cio de l as re se rvas intrace l ul are s (fig.
2 1 7 - 3 ). En l as cl ul as vascul are s de mscul o l iso, l os canal e s de cal cio tipo L
de pe ndie nte de vol taje se abre n con l a de spol arizacin de l a me mbrana,
l o cual e s re gul ado por bombas de ione s de pe ndie nte s de e ne rga como l a
Na
+
,K
+
- trifosfatasa de ade nosina (adenosine triphosphatase, A TPasa) y por
l os canal e s inicos como e l canal de l K
+
se nsibl e a Ca
2 +
. Los cambios l ocal e s
e n l a conce ntracin intrace l ul ar de cal cio, de nominados destellos de calcio,
son re sul tado de l a e ntrada de cal cio a travs de l canal de cal cio de pe ndie nte
de vol taje y son causados por l a activacin coordinada de un congl ome rado de
canal e s de l ibe racin de cal cio se nsibl e s a l a rianodina que se e ncue ntran e n
e l re tcul o sarcopl smico (vase ms ade l ante e n e ste captul o). Los de ste -
l l os de cal cio originan un incre me nto dire cto adicional e n l a conce ntracin
intrace l ul ar de cal cio y de mane ra indire cta aume ntan l a conce ntracin in-
trace l ul ar de cal cio al activar l os canal e s de cl oruro. A de ms, l os de ste l l os
de cal cio re duce n l a contractil idad al activar canal e s de potasio se nsibl e s al
cal cio y de gran conductancia, hipe rpol arizando l a me mbrana ce l ul ar y con
e l l o l imitando l os incre me ntos adicional e s e n e l cal cio intrace l ul ar de pe n-
die nte s de l vol taje .
Los agonistas bioqumicos tambin incre me ntan l a conce ntracin intra-
ce l ul ar de cal cio me diante l a activacin de l a fosfol ipasa C de pe ndie nte de
re ce ptor con hidrl isis de fosfatidil inositol 4 ,5 - difosfato y ge ne racin de dia-
cil gl ice rol (DA G) e inositol 1 ,4 ,5 - trifosfato (inositol ,4,5-triphospluite, I P
3
).
Estos de rivados de l pido de me mbrana, a su ve z, activan l a prote incinasa C
e incre me ntan l a conce ntracin intrace l ul ar de cal cio. A de ms, e l I P
3
se une
a su re ce ptor e spe cfico que se e ncue ntra e n l a me mbrana del re tcul o sar-
copl smico e incre me nta l a sal ida de cal cio de e sta re se rva de cal cio hacia e l
citopl asma.
La contraccin de l a cl ul a de mscul o l iso vascul ar e s control ada prin-
cipal me nte por l a fosforil acin de l a cade na l ige ra de miosina, l a cual , e n e l
e stado de e quil ibrio, de pe nde del e quil ibrio e ntre l as accione s de l a cinasa de
cade na l ige ra de miosina y l a fosfatasa de l a cade na l ige ra de miosina. La cinasa
de l a cade na l ige ra de miosina e s activada por e l cal cio me diante l a formacin
del compl e jo cal cio- cal modul ina; con l a fosforil acin de l a cade na l ige ra de
miosina por e sta cinasa, se incre me nta l a actividad de l a A TPasa de l a miosina
y se mantie ne l a contraccin. La fosfatasa de l a cade na l ige ra de miosina de s-
fosforil a l a cade na l ige ra de miosina, disminuye ndo l a actividad de l a A TPasa
de miosina y l a fue rza contrctil . La fosforil acin de l a subunidad fijadora de
miosina (thr6 9 5 ) de l a fosfatasa de l a cade na l ige ra de miosina por l a cinasa
de Rho inhibe l a actividad de l a fosfatasa y de se ncade na l a se nsibil izacin al
cal cio del aparato contrctil . La cinasa de Rho e n s e s activada por l a trifosfa-
tasa de guanosina (guanosine triphosphatase, GTPasa) pe que a RhoA , que e s
e stimul ada por factore s de inte rcambio de guanosina e inhibida por l as prote -
nas que activan a l a trifosfatasa de guanosina.
Tanto e l monofosfato de ade nosina (adenosine monophosphatc, A MP) c-
cl ico como e l monofosfato de guanosina (guanosine monophosphatc, GMP)
ccl ico re l ajan l as cl ul as de mscul o l iso vascul ar me diante me canismos
compl e jos. Los agonistas be ta que actan a travs de sus re ce ptore s acopl a-
dos a l a prote na G activan l a ade nil il cicl asa para conve rtir trifosfato de ade -
nosina (adenosine triphosphate, A TP) e n A MP ccl ico; e l xido ntrico y e l
pptido natriurtico auricul ar me diante una accin dire cta y a travs de un
re ce ptor acopl ado a l a prote na G, re spe ctivame nte , activan l a guanil il cicl asa
para conve rtir trifosfato de guanosina (guanosine triphosphate, GTP) e n GMP
ccl ico. Estos me dicame ntos, a su ve z, activan l a prote incinasa A y l a pro-
te incinasa G, re spe ctivame nte , l o cual inactiva l a cinasa de cade na l ige ra de l a
miosina y disminuye e l tono de l a cl ul a de mscul o l iso vascul ar. A de ms,
l a prote incinasa G inte racciona de mane ra dire cta con e l sustrato fijador de
miosina, l a subunidad de fosfatasa de cade na l ige ra de l a miosina, aume ntan-
do l a actividad de l a fosfatasa y disminuye ndo e l tono vascul ar. Por l timo,
dive rsos me canismos e stimul an l as re duccione s e n l a conce ntracin de cal cio
de l a cl ul a de mscul o l iso vascul ar de pe ndie nte de xido ntrico y me diada
por prote incinasa G, incl uye ndo l a inactivacin de RhoA de pe ndie nte de l a
fosforil acin; disminuye l a formacin de IP; l a fosforil acin de l sustrato de
cinasa de GMP ccl ico re l acionado con e l re ce ptor I P
3
, con l a inhibicin sub-
siguie nte de l as funcione s del re ce ptor IP
3
; l a fosforil acin de fosfol ambn,
que incre me nta l a actividad de l a A TPasa de cal cio y e l se cue stro de cal cio
e n e l re tcul o sarcopl smico; y l a e stimul acin de l a actividad de l a A TPasa
de cal cio de l a me mbrana pl asmtica de pe ndie nte de l a prote incinasa G, tal
ve z me diante l a activacin de l a Na
+
,K
+
- A TPasa o l a hipe rpol arizacin de l a
me mbrana ce l ul ar me diante l a activacin de l os canal e s de potasio de pe n-
die nte s de cal cio.
1 3 6 7
1 3 6 8
NE, ET- 1 , Angli
Agonista
be ta
PIP2
DAG
3
CD
O-
CU
Q_
CO
CD
cD
O
r->
di
o '
<
cu
PKC
T
Cal de smn
Calponina
MLCP -
F I G U R A 2 1 7 - 3 . R e g u l a c i n d e l a c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o e n l a c l u l a d e m s c u -
l o l i s o v a s c u l a r y c o n t r a c c i n d e p e n d i e n t e d e l a A T P a s a d e l a a c t o m i o s i n a .
NE, noradrenalina (norepinephrine); ET-1, e ndote l ina 1; Angll, angiote nsina II; PIP
2
,
fosfatidilinositol 4,5-difosfato (phosphatidylnositol4,5-biphosphate); PLC, fosfolipasa
C (phospholipaseQ; DAG, diacilglicerol; G, prote na G; VDCC, canal del cal cio de pe n-
die nte de voltaje (voltage-dependent calcium channel); IP
3
, inositol, 1,4,5-trifosfato;
PKC, prote incinasa C; SR, re tcul o sarcopl smico; N0 , xido ntrico; ANP, pptido na-
triurtico auricular (atrial natriuretic peptide); pGC, guanililciclasa particular (particu-
lar guanylyl cyclase); AC, adenililciclasa; sGC, guanilil cicl asa sol ubl e (soluble guanylyl
cyclase); PKG, prote incinasa G (protein kinase G); PKA, prote incinasa A (protein kinase
A); MLCK, cinasa de la cade na ligera de la miosina (myosin light chain kinase); MLCP,
fosfatasa de la cade na ligera de la miosina (myosin light chain phosphatase). (Con
modificaciones, de B Berk, en Vascular Medicine, 3d ed, p 23. Philadelphia, Saunders, El-
sevier, 2006; reproducida con autorizacin.)
C o n t r o l d e l t o n o d e l a c l u l a d e m s c u l o l i s o v a s c u l a r . 1 tono de l a cl ul a
de mscul o l iso vascul ar e st control ado por e l siste ma ne rvioso autnomo y
por e l e ndote l io e n me canismos de control ntimame nte re gul ados. Las ne u-
ronas autnomas e ntran e n l a capa me dia de l os vasos sangune os de sde l a
adve nticia y modul an e l tono de l a cl ul a de mscul o l iso vascul ar e n re spue sta
a barorre ce ptore s y quimiorre ce ptore s de ntro de l arco artico y l os cue rpos
carotde os y e n re spue sta a l os te rmorre ce ptore s pre se nte s e n l a pie l . Estos
compone nte s re gul adore s compre nde n l os arcos re fl e jos de accin rpida mo-
dul ados por l os impul sos ce ntral e s que re sponde n a l os impul sos se nsorial e s
(ol fativos, visual e s, auditivos y tctil e s) l o mismo que a e stmul os e mociona-
l e s. La re gul acin autnoma del tono vascul ar e st me diada por tre s cl ase s
de ne rvios: simpticos, cuyos principal e s ne urotransmisore s son adre nal ina y
noradre nal ina; parasimpticos, cuyo principal ne urotransmisor e s l a ace til col i-
na; y no adrenrgicos/no colinrgicos, que incl uye n dos subgrupos, nitrrgicos,
cuyo principal ne urotransmisor e s e l xido ntrico; y pe ptidrgicos, cuyos prin-
cipal e s ne urotransmisore s son l a sustancia P, e l pptido inte stinal vasoactivo, e l
pptido re l acionado con e l gen de l a cal citonina y trifosfato de ade nosina.
Cada uno de e stos ne urotransmisore s se conside ra que son re ce ptore s e spe -
cficos e n l a cl ul a de mscul o l iso vascul ar para modul ar e l cal cio intrace l ul ar
y, e n conse cue ncia, e l tono contrctil . La noradre nal ina activa l os re ce ptore s
al fa y l a adre nal ina activa l os re ce ptore s alfa y be ta (re ce ptore s adre nrgicos);
e n l a mayora de l os vasos sangune os, l a noradre nal ina activa l os re ce ptore s
ce, que e stn distal e s a l a unin e n l as arte rias grande s y l os re ce ptore s a
2
e n
l as arte rias pe que as y l as arte riol as, l o que de se ncade na vasoconstriccin. La
mayora de l os vasos sangune os e xpre san re ce ptore s adre nrgicos P2 e n sus
cl ul as de mscul o l iso vascul ar y re sponde n a l os agonistas be ta me diante l a
re l ajacin de pe ndie nte de A MP ccl ico. La ace til col ina l ibe rada por l as ne u-
ronas parasimpticas se une a l os re ce ptore s muscarnicos (de l os cual e s hay
cinco subtipos, Mj .
5
) e n l as cl ul as de mscul o l iso vascul ar para producir
re l ajacin de l os vasos. A de ms, e l xido ntrico e stimul a l as ne uronas pre -
sinpticas para l ibe rar ace til col ina, l a cual pue de e stimul ar l a l ibe racin de
xido ntrico por e l e ndote l io. Las ne uronas nitrrgicas l ibe ran xido ntrico
producido por l a sintasa de xido ntrico ne uronal , l o cual ocasiona re l ajacin
de l a cl ul a de mscul o l iso vascul ar a travs de l os me canismos de pe ndie nte s
e inde pe ndie nte s de l GMP ccl ico ante s de scritos. Todos l os ne urotransmiso-
re s pe ptidrgicos produce n vasodil atacin pote nte , actuando e n forma dire cta
o me diante l a l ibe racin de xido ntrico de pe ndie nte de e ndote l io para re du-
cir e l tono de l a cl ul a de mscul o l iso vascul ar. En e l captul o 3 7 0 se de scribe
l a fisiol oga mol e cul ar de l siste ma ne rvioso autnomo.
El e ndote l io modul a e l tono del mscul o l iso vascul ar por l a l ibe racin di-
re cta de varios e fe ctos, e ntre l os que se incl uye n xido ntrico, prostacicl ina
y factor hipe rpol arizante de rivado de l e ndote l io, todos l os cual e s produce n
vasorre l ajacin y l a e ndote l ina, que ocasiona vasoconstriccin. La l ibe racin
de e stos e fe ctore s e ndote l ial e s de l tono de l a cl ul a de mscul o l iso vascul ar
e s e stimul ada por me diadore s me cnicos (cizal l amie nto, te nsin ccl ica, e tc. )
y bioqumicos (agonistas purinrgicos, agonistas muscarnicos y agonistas
pe ptidrgicos), de mane ra que l os me diadore s bioqumicos actan a travs de
re ce ptore s e ndote l ial e s e spe cficos para cada cl ase .
A de ms de e stos modul adore s paracrinos l ocal e s de l tono de l a cl ul a de
mscul o l iso vascul ar, e xiste n me diadore s de l a circul acin sangune a que
tambin afe ctan e l tono y e ntre e l l os se incl uye n noradre nal ina y adre nal ina,
vasopre sina, angiote nsina II, bradicinina y l os pptidos natriurticos (A NP,
BNP, CNP y DNP) se gn se de scribi con ante rioridad.
R E G E N E R A C I N V A S C U L A R
El cre cimie nto de nue vos vasos sangune os pue de ocurrir e n re spue sta a tras-
tornos como hipoxia crnica o isque mia de l os te jidos. Los factore s de l cre ci-
mie nto, e ntre l os que se incl uye n e l factor de cre cimie nto e ndote l ial vascul ar,
activan una cascada de se al e s que e stimul a l a prol ife racin e ndote l ial y l a
formacin de e structura tubul ar, de finida como angiognesis. El de sarrol l o de
re de s vascul are s col ate ral e s e n e l miocardio isqumico re fl e ja e ste proce so y
pue de de be rse a l a activacin se l e ctiva de cl ul as proge nituras e ndote l ial e s,
l as cual e s re side n e n l a pare d del vaso sangune o o se al be rgan e n e l te jido
isqumico irrigado por un vaso ocl uido o muy e ste ntico de l a mdul a se a.
C U A D R O 2 1 7 - 2
G e n
P O L I M O R F I S M O S G E N T I C O S E N L A F U N C I N V A S C U L A R Y E N E L R I E S G O D E E N F E R M E D A D
A l e l o p o l i m o r f i c o I m p l i c a c i o n e s c l n i c a s
Re ce ptore s adre nrgicos alfa
0C-1A
CX-2B
OC-2C
Enzima conve rtidora de
angiote nsina (ACE)
Re ce ptor a la angiote nsina
II tipo 1
Receptores adrenrgicos be ta
B-1
B - 2
Re ce ptor de la bradicinina B2
Sintasa de xido ntrico
e ndote l ial (eNOS)
Arg492Cys
Gl u9 /G1 7 1 2
A 2 cDcl 3 2 3 2 - 3 2 5
Polimorfismo por
inse rcin/de l e cin
en intrn 16
1 1 6 6 A - >CA Ia- Cys
Ser49Gly
Arg389Gly
Arg16Gly
Glu27Gln
Thrl 6 4 l l e
Cys58Thr,Cys412Gly,
Thr21Met
Nucl e tido se repite
e n los introne s4 y
1 3 ,Gl u2 9 8 A sp
Thr785Cys
Ninguna
Mayores e pisodios de CHD
Diferencias tnicas en el rie sgo de hiper-
te nsin o de insuficiencia cardiaca
Alelo D o ge notipo DD-mayor
re spue sta a inhibidore s de la
ACE; datos inconstante s para
un mayor rie sgo de cardiopata
ate roe scl e rtica, e hipe rte nsin
Mayor re spue sta a Ang II y mayor rie sgo
de hipe rte nsin re l acionada con
e mbarazo
A ume nto en la HR y rie sgo de DCM
A ume nto en la insuficiencia cardiaca en
la raza ne gra
Hipertensin familiar, aume nto en el
rie sgo de obe sidad
Hipertensin en diabetes tipo II en blancos
Menor afinidad de agonistas y pe or
pronstico para HF
Mayor rie sgo de hipe rte nsin e n
al gunos grupos tnicos
Ms e pisodios de MI y trombosis ve nosa
l as l ne as Z vara se gn e l grado de contraccin o e s-
tiramie nto de l mscul o y fl ucta e ntre 1.6 y 2 . 2 |l m.
De ntro de l os confine s de l a sarcme ra se e ncue ntran
bandas cl aras y oscuras al te rnante s, que confie re n a l as
fibras miocrdicas su aspe cto e striado e n e l e xame n
con microscopio ptico. En e l ce ntro de l a sarcme ra
se e ncue ntra una banda oscura de l ongitud constante
(1 . 5 um), l a banda A , que e s fl anque ada por dos ban-
das cl aras, l as bandas I, l as cual e s tie ne n una l ongitud
variabl e . La sarcme ra de l mscul o cardiaco, al igual
que l a de l mscul o e sque l tico, consta de dos se rie s de
miofil ame ntos e ntre l azados. Los fil ame ntos ms grue -
sos, que constan principal me nte de l a prote na miosina,
atravie san l a banda A . Tie ne n un dime tro de casi 1 0
nm (1 0 0 ), con e xtre mos conve rge nte s. Los fil ame ntos
ms de l gados, que constan principal me nte de actina,
transcurre n de sde l a l ne a Z a travs de l a banda 1 hacia
l a banda A . Tie ne n un dime tro aproximado de 5 nm
(5 0 ) y una l ongitud de 1.0 pm. Por consiguie nte , l os
fil ame ntos grue sos y l os de l gados se supe rpone n sl o
de ntro de l a banda A (oscura), e n tanto que l a banda
I (cl ara) sl o contie ne fil ame ntos de l gados. En e l e xa-
me n con microscopio e l e ctrnico pue de n ve rse pue nte s
que se e xtie nde n e ntre l os fil ame ntos grue sos y de l ga-
dos de ntro de l a banda A ; stos constan de cabe zas de
miosina (vase ms ade l ante e n e ste captul o) unidas*
fil ame ntos de actina.
Arteriopata coronaria incipie nte
Wofo:CHD, cardiopata coronaria {coronary heart disease); HR, frecuencia cardiaca (heart rate); DCM, miocardiopata
dilatada (dilatedcardiomyopathy); HF, insuficiencia cardiaca (heart failure); MI, infarto miocrdico (myocardial
infarction); ECA, enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme); eNOS, sintasa de xido
ntrico endotelial (endothelial nitric oxide synthase).
F u e n t e : derivado de B Shaefer et al: Heart Dis 5:129,2003.
La arte riogne sis ve rdade ra o e l de sarrol l o de un nue vo vaso sangune o que
contie ne l as tre s capas de cl ul as, normal me nte no ocurre e n e l aparato car-
diovascul ar de l os mamfe ros. Los conocimie ntos re cie nte s sobre l os factore s
mol e cul are s de te rminante s y l as cl ul as proge nitoras que pue de n re capitul ar
e l de sarrol l o de novo de un vaso sangune o e s obje to de un e studio constante y
de avance rpido (caps. 6 6 a 6 8 ).
F A R M A C O G E N M I C A V A S C U L A R
En e l l timo de ce nio se han obse rvado conside rabl e s avance s e n l os e sfue rzos
por de finir dife re ncias ge nticas subyace nte s a dife re ncias individual e s e n l as
re spue stas farmacol gicas vascul are s. Muchos inve stigadore s se han e nfocado
a l os re ce ptore s y l as e nzimas re l acionadas con l a modul acin ne urohumoral
de l a funcin vascul ar, as como e nzimas he pticas que me tabol izan me di-
came ntos que afe ctan e l tono vascul ar. Los pol imorfismos ge nticos, hasta
ahora re l acionados a me nudo con dife re ncias e n l a re spue sta vascul ar (pe ro
no sie mpre ), se re l acionan con dife re ncias funcional e s e n l a actividad o l a
e xpre sin del re ce ptor o l a e nzima de inte rs. A l gunos de e stos pol imorfismos
pare ce n e xpre sarse de mane ra dife re nte e n grupos tnicos e spe cficos o se gn
e l se xo de l individuo. En e l cuadro 2 1 7 - 2 se proporciona un re sume n de l os
pol imorfismos re cin ide ntificados que de fine n e stas dife re ncias farmacoge -
nmicas.
F U N D A M E N T O S C E L U L A R E S D E L A C O N T R A C C I N C A R D I A C A
L A U L T R A E S T R U C T U R A C A R D I A C A
A l re de dor de tre s cuartas parte s de l ve ntrcul o constan de cl ul as de mscul o
e striado individual e s (miocitos), que normal me nte tie ne n una l ongitud de 6 0
a 1 4 0 pm y un dime tro de 1 7 a 2 5 pm (fig. 2 1 7 - 4 A ). Cada cl ul a contie ne
ml tipl e s fil ame ntos de bandas cruzadas e n forma de bastn (miofibril l as) que
transcurre n por toda l a l ongitud de l a cl ul a y, a su ve z, constan de e structu-
ras que se re pite n e n se rie : l as sarcme ras. El citopl asma e ntre l as miofibril l as
contie ne otros compone nte s ce l ul are s e ntre l os que se incl uye n e l ncl e o indi-
vidual de ubicacin ce ntral , ml tipl e s mitocondrias y e l siste ma de me mbrana
intrace l ul ar: e l re tcul o sarcopl smico.
La sarcmera, unidad e structural y funcional de l a contraccin, se e n-
cue ntra e ntre dos l ne as oscuras adyace nte s, l as l ne as Z. La distancia e ntre
EL P R O C E S O C O N T R C T I L
El mode l o de fil ame ntos de de sl izamie nto de l a contrac-
cin muscul ar se basa e n l a obse rvacin fundame ntal
que tanto l os fil ame ntos grue sos como l os de l gados tie -
ne n una l ongitud gl obal constante durante l a contrac-
cin y l a re l ajacin. Con l a activacin, l os fil ame ntos
de actina son impul sados ms hacia l a banda A . En e l
proce so, l a banda A pe rmane ce con una l ongitud cons-
tante , e n tanto que l a banda I se acorta y l as l ne as Z se
de spl azan e ntre s.
La mol cul a de miosina e s una prote na fibrosa compl e ja y asimtrica con
una masa mol e cul ar de casi 5 0 0 0 0 0 Da; tie ne una porcin e n forma de bastn
con una l ongitud de unos 1 5 0 nm (1 5 0 0 ) y una porcin gl obul ar (cabe za) e n
su e xtre mo. Estas porcione s gl obul are s de l a miosina forman l os pue nte s e ntre
l as mol cul as de miosina y actina y son e l sitio de l a actividad de l a A TPasa.
A l formar e l miofil ame nto grue so, que consta de aproximadame nte 3 0 0 mo-
l cul as de miosina dispue stas e n forma l ongitudinal , l os se gme ntos de forma
de bastn de l a mol cul a de miosina se de positan e n una forma orde nada, de
mane ra pol arizada, de jando l as porcione s gl obul are s proye ctadas hacia fuera
de modo que pue de n inte raccionar con l a actina para ge ne rar fue rza y acorta-
mie nto (fig. 2 1 7 - 4 B).
La actina tie ne una masa mol e cul ar de casi 4 7 0 0 0 Da. El fil ame nto de l gado
consta de una hl ice dobl e de dos cade nas de mol cul as de actina e nvue l tas
e ntre s e n una mol cul a ms grande , l a tropomiosina. Un grupo de prote nas
re gul adoras (troponinas C, I y T) e stn e spaciadas a inte rval os re gul are s e n
e ste fil ame nto (fig. 2 1 7 - 5 ). En contraste con l a miosina, l a actina care ce de
actividad e nzimtica intrnse ca pe ro se combina e n forma re ve rsibl e con l a
miosina e n l a pre se ncia de A TP y Ca
2 +
. El ion de cal cio activa l a A TPasa de
l a miosina, que a su ve z de sdobl a ATP, l a fue nte de e ne rga para l a contrac-
cin (fig. 2 1 7 - 5 ). La actividad de l a A TPasa de miosina de te rmina l a rapide z
de formacin y de sdobl amie nto de l os pue nte s cruzados de actomiosina y, fi-
nal me nte , l a ve l ocidad de l a contraccin muscul ar. En e l mscul o re l ajado, l a
tropomiosina inhibe e sta inte raccin. La tuina (fig. 2 1 7 - 4 D) e s una prote na
miofibril ar fl e xibl e de gran tamao que cone cta a l a miosina con l a l ne a Z. Su
disfuncin contribuye a l a e l asticidad del corazn.
Durante l a activacin del miocito cardiaco, e l Ca
2 +
se adhie re a l a troponi-
na C y e sto origina un cambio e n l a configuracin de l a prote na re gul adora
tropomiosina; e sta l tima, a su ve z, e xpone l os sitios de inte raccin de pue n-
te s cruzados de l a actina (fig. 2 1 7 - 5 ). La inte raccin ite rativa e ntre l as cabe zas
de miosina y l os fil ame ntos de actina se de nomina ciclo de formacin de puen-
tes, l o cual origina de sl izamie nto de l a actina a l o l argo de l os fil ame ntos de
miosina, ocasionando final me nte un acortamie nto muscul ar o ge ne racin
de te nsin o ambos fe nme nos a l a ve z. La se paracin del A TP disocia l ue go e l
pue nte de miosina de l a actina. En l a pre se ncia de A TP (fig. 2 1 7 - 5 ), l os e nl ace s
e ntre l os fil ame ntos de actina y miosina se forman y se rompe n ccl icame nte
mie ntras haya suficie nte cal cio; e stos e nl ace s ce san cuando de scie nde e l cal cio
1 3 7 0
MIOFIBRA
Tbulo T
F I G U R A 2 1 7 - 4 . A . Muestra los miocitos ramificantes que constituye n las miofibrillas cardiacas. B. Ilustra
l a participacin decisiva de l a conce ntracin de [Ca
2 +
] cambiante e n e l citosol miocrdico. Se mue s-
tran e sque mticame nte los ione s de Ca
2 +
mie ntras e ntran a travs del canal del cal cio que se abre e n
re spue sta a la onda de de spol arizacin que viaja por el sarcol e ma. Estos ione s de cal cio "detonan" la li-
be racin de mayor cantidad de cal cio por el re tcul o sarcopl smico (SR) y de e sta mane ra Inician un ci-
cl o de contraccin y relajacin. Tarde o te mprano, l a pe que a cantidad de Ca
2 +
que e ntra e n l a clula
l a abandona sobre todo a travs de un inte rcambiador de Na
+
/ Ca
2 +
, participando e n me nor grado l a
bomba sarcol mica de Ca
2 +
. Se mue stra l a supe rposicin variable de actina- mosina durante l a (B)
sstole, cuando l a conce ntracin de [Ca
2 +
] e s mxima y (Qe n l a distol e , cuando l a conce ntracin de
[Ca
2 +
] e s mnima. D . Las cabe zas de miosina, adhe ridas a los fil ame ntos grue sos, inte raccionan con los
fil ame ntos de actina de l gados. (Reproducida de: LH Opie, Heart Physiology, reimpresa con autorizacin.
Copyright LH Opie, 2004.)
por abajo de una conce ntracin crtica y e l compl e jo troponina- tropomiosina
una ve z ms impide l as inte raccione s e ntre l os pue nte s cruzados de miosina y
l os fil ame ntos de actina (fig. 2 1 7 - 6 ).
El cal cio intracitopl smico e s e l me diador principal de l e stado inotrpico
del corazn. La accin fundame ntal de l a mayora de l os frmacos que e s-
timul an l a contractil idad miocrdica (e stmul os inotrpicos positivos), que
incl uye n l os gl ucsidos digitl icos y l os agonistas adre nrgicos be ta, radica e n
aume ntar l a conce ntracin de cal cio e n l as ce rcanas de l os miofil ame ntos, l o
cual , a su ve z, de se ncade na e l cicl o de formacin de pue nte s. El aume nto e n e l
trfico de impul sos e n l os ne rvios adre nrgicos cardiacos e stimul a l a contrac-
til idad miocrdica como conse cue ncia de l a l ibe racin de noradre nal ina por
l as te rminacione s ne rviosas adre nrgicas del corazn. La noradre nal ina activa
l os re ce ptore s be ta miocrdicos y a travs de l a prote na fijadora de nucl otido
de guanina e stimul ado por G
s
, activa l a e nzima ade nil il cicl asa, l o cual l l e va a
l a formacin del se gundo me nsaje ro intrace l ul ar A MP ccl ico a partir de A TP
(fig. 2 1 7 - 6 ). F.l A MP ccl ico, a su ve z, activa l a prote incinasa
A (protein kinase A, PKA ), l a cual fosforita e l canal de Ca
2 +
e n e l sarcol e ma miocrdico, inte nsificando de e sta mane ra l a
afl ue ncia de cal cio hacia e l miocito. Ms ade l ante se anal izan
otras funcione s de l a prote incinasa A .
El retculo sarcoplsmico (sarcoplasmic reticulum, SR) (fig.
2 1 7 - 7 ) e s una red compl e ja de canal e s intrace l ul are s que se
anastomosan y que re viste n l as miofibril l as. Sus tbul os re -
ve stidos de me mbrana y dispue stos e n se ntido l ongitudinal
re cubre n ntimame nte l as supe rficie s de sarcme ras indivi-
dual e s que no tie ne n continuidad dire cta con e l e xte rior de
l a cl ul a. Sin e mbargo, muy re l acionados con e l SR, tanto
de sde e l punto de vista e structural como funcional , se e n-
cue ntran l os tbul os transve rsal e s o e l siste ma T, formado
por invaginacione s tubul are s del sarcol e ma que se e xtie nde n
hacia l a fibra miocrdica a l o l argo de l as l ne as Z, e s de cir,
l os e xtre mos de l os sarcme ros.
A C T I V A C I N C A R D I A C A
En e l e stado inactivo, l a cl ul a cardiaca se e ncue ntra e l c-
tricame nte pol arizada, e s de cir, e l inte rior tie ne una carga
ne gativa con re l acin al e xte rior de l a cl ul a, con un pote n-
cial transme mbrana de - 8 0 a - 1 0 0 mV (cap. 2 2 4 ). El sarco-
l e ma, que e n e stado de re poso e n gran parte e s impe rme a-
bl e al Na
+
, cue nta con una bomba e stimul adora de Na
+
y
K
+
activada por A TP que saca Na
+
de l a cl ul a; e sta bomba
de se mpe a una funcin de cisiva para e stabl e ce r e l pote ncial
de re poso. Por consiguie nte , l a | K
+
] intrace l ul ar e st re l ati-
vame nte e l e vada y l a [Na
+
] e st mucho ms baja, e n tanto
que , a l a inve rsa, l a [Na
+
] e xtrace l ul ar se e ncue ntra e l e vada
y l a [K
+
] baja. A l mismo tie mpo, e n e l e stado de re poso, l a
[Ca
2 +
] e xtrace l ul ar e xce de con mucho a l a [Ca
2 +
] intrace -
l ul ar l ibre .
Las cuatro fase s del pote ncial de accin se il ustran e n l a
figura 2 2 4 - 1 /. Durante l a me se ta del pote ncial de accin
(fase 2 ), hay una l e nta corrie nte hacia de ntro a travs de l os
canal e s de Ca
2 +
tipo L e n e l sarcol e ma (fig. 2 1 7 - 7 ). La co-
rrie nte de de spol arizacin no sl o se e xtie nde a travs de l a
supe rficie de l a cl ul a sino que pe ne tra e n l a parte profunda
a travs del siste ma tubul ar T ramificado. La cantidad ab-
sol uta de Ca
2 +
que atravie sa e l sarcol e ma y e l siste ma T e s
re l ativame nte pe que a y por s misma al pare ce r e s insufi-
cie nte para de se ncade nar l a activacin compl e ta de l aparato
contrctil . Sin e mbargo, e sta corrie nte de Ca
2 +
de se ncade na
l a l ibe racin de cantidade s mucho ms grande s de Ca
2 +
por
e l re tcul o sarcopl smico, un proce so de nominado liberacin
de Ca
2+
desencadenada por el calcio. Este l timo e s un factor
importante que de te rmina e l [Ca
2 +
] intracitopl smico y por
tanto l a contractil idad miocrdica.
El cal cio e s l ibe rado de l re tcul o sarcopl smico a travs
de un canal de l ibe racin de cal cio, una isoforma cardia-
ca del re ce ptor a l a rianodina (ryanodine receptor, RyR2 ),
que control a e l cal cio intracitopl smico y al igual que e n
l as cl ul as de mscul o l iso vascul ar, l l e va a cambios l oca-
l e s e n l a [Ca
2 +
] intrace l ul ar que se de nominan de ste l l os de
cal cio. Una se rie de prote nas re gul adoras, e ntre l as que se
incl uye n l a calstabina 2, inhibe n al re ce ptor RyR2 y, de e sta
mane ra, l a l ibe racin de Ca
2 +
por e l re tcul o sarcopl smico.
La PKA disocia cal stabina de RyR2 , inte nsificando l a l ibe -
racin de Ca
2 +
y con e l l o, l a contractil idad miocrdica. Las conce ntracione s
pl asmticas e xce sivas de cate col aminas y l a l ibe racin de noradre nal ina por
l as ne uronas simpticas cardiacas produce n hipe rfosforil acin de l a PKA , l o
cual l l e va al agotamie nto de RyR2 por l a cal stabina 2 . Esto l timo agota l as
re se rvas de Ca e n e l re tcul o sarcopl smico y por consiguie nte al te ra l a
contraccin cardiaca y de se ncade na insuficie ncia cardiaca y tambin arrit-
mias ve ntricul are s.
El Ca
2 +
l ibe rado por e l re tcul o e ndopl smico se difunde l ue go hacia l as
miofibril l as donde , se gn ya se de scribi, se combina con troponina C (fig.
2 1 7 - 6 ). A l re primir e l inhibidor de l a contraccin, e l Ca
2 +
activa e l acorta-
mie nto de l os miofil ame ntos. Durante l a re pol arizacin, l a actividad de l a
bomba de Ca
2 +
e n e l re tcul o sarcopl smico, l a A TPasa de Ca
2 +
de l re tcul o
sarcopl smico ( SERCA ,
A
) , re acumul a Ca
2 +
e n contra de un gradie nte de
conce ntracin y e l Ca
2 +
e s al mace nado e n e l re tcul o sarcopl smico por su
adhe re ncia a una prote na, l a calsecuestrina. Esta re acumul acin de Ca
2 +
e s
F I G U R A 2 1 7 - 5 . C u a t r o p a s o s e n l a c o n t r a c c i n y r e l a j a c i n d e l m s c u l o c a r d i a c o . En el mscul o relajado
(ar r ib a a la iz q u ie r d a), el ATP unido al e nl ace cruzado de miosina disocia los fil ame ntos grue sos y de l gados.
P a s o 1 : la hidrlisis del ATP unido a la miosina por el sitio de ATPasa e n la cabe za de la miosina transfiere la e ne r-
ga qumica del nucl e tido al e nl ace cruzado activado [ ar r ib a a la d e r e c h a). Cuando e s baja la conce ntracin
citosl ica de Ca
2 +
, como e n e l mscul o relajado, l a re accin no pue de proce de r de bido a que l a tropomiosina y
e l compl e jo de troponina e n e l fil ame nto de l gado no pe rmite n que los sitios activos e n l a actina inte raccione n
con l os e nl ace s cruzados. Por tanto, aun cuando e stn e ne rgizados los e nl ace s cruzados, no pue de n inte raccio-
nar con la actina. P a s o 2 : cuando la unin de Ca
2 +
a la troponina C ha e xpue sto los sitios activos e n el fil ame nto
de l gado, la actina inte racciona con l os e nl ace s cruzados de miosina para formar un compl e jo activo {ab ajo a la
d e r e c h a) e n el cual la e ne rga derivada del ATP e s re te nida e n el e nl ace cruzado unido a la actina, cuya orie n-
tacin an no se ha de sviado. P a s o 3 : el mscul o se contrae cuando el ADP se disocia del e nl ace cruzado. Este
paso lleva a la formacin de un compl e jo de rigor de baja e ne rga [ ab ajo a la iz q u ie r d a) e n el cual la e ne rga
qumica derivada de la hidrlisis del ATP se ha consumido para realizar el trabajo me cnico (el movimie nto de
"remado" del e nl ace cruzado). P a s o 4 : el mscul o vuelve a su e stado de re poso y el cicl o te rmina cuando una
nueva mol cul a de ATP se une al compl e jo de rigor y disocia el e nl ace cruzado del fil amento de l gado. Este cicl o
contina hasta que e l cal cio se disocia de l a troponina C e n e l fil ame nto de l gado, l o cual hace que las prote nas
contrctil e s re gre se n al e stado de re poso con e l e nl ace cruzado e n e l e stado e ne rgizado. ATP, trifosfato de ade -
nosna, ATPasa, trifosfatasa de ade nosina; ADP, difosfato de ade nosina. (DeAM Katz: Heart failure: Cardiac function
and dysfunction, en Atlas of Heart Diseases, 3d ed, W5 Colucci (ed). Philadelphia, Current Medicine, 2002. Reproducida
con autorizacin.)
un proce so que re quie re e ne rga (A TP) y que re duce l a [ Ca
2 +
] citopl smica
a un nive l que inhibe l as inte raccione s de actomiosina que inte rvie ne n e n
l a contraccin y con e l l o de se ncade nan re l ajacin miocrdica. A simismo,
hay un inte rcambio de Ca
2 +
por Na
+
e n e l sarcol e ma (fig. 2 1 7 - 7 ), que re -
duce l a [ Ca
2 +
] citopl smica. La PKA de pe ndie nte de A MP ccl ico fosforil a
l a prote na de l re tcul o sarcopl smico fosfolambano; e sta l tima, a su ve z,
pe rmite l a activacin de l a bomba de Ca
2 +
e incre me nta as l a captacin
de Ca
2 +
por e l re tcul o sarcopl smico, ace l e rando l a tasa de re l ajacin y
proporcionando mayore s cantidade s de cal cio e n e l re tcul o sarcopl smico
para l a l ibe racin me diante l a de spol arizacin subsiguie nte , e stimul ando
as l a contraccin.
As pue s, l a combinacin de l a me mbrana ce l ul ar, l os tbul os transve rsa-
l e s y e l re tcul o sarcopl smico, con su capacidad para transmitir e l pote ncial
de accin y para l ibe rar y l ue go re acumul ar Ca
2 +
, de se mpe an una funcin
importante e n l a contraccin y re l ajacin rtmica del mscul o cardiaco. Las
al te racione s ge nticas o farmacol gicas de cual quie r compone nte , cual quie ra
que se a su causa, al te ran e stas funcione s.
C O N T R O L DEL F U N C I O N A M I E N T O
Y E L G A S T O C A R D I A C O S
La magnitud del acortamie nto del mscul o cardiaco y, por tanto, e l vol ume n
sistl ico de l ve ntrcul o del corazn il e so de pe nde de tre s infl ue ncias impor-
tante s: 1 ) l a l ongitud de l mscul o al inicio de l a contraccin, e s de cir, l a pre -
carga; 2 ) l a te nsin que de be ge ne rar e l mscul o durante l a contraccin, e s
de cir, l a poscarga, y 3 ) l a contractil idad del mscul o, e s de cir, l a magnitud
y l a ve l ocidad de acortamie nto a una de te rminada pre carga y poscarga. Los
principal e s factore s que de te rminan l a pre carga,
l a poscarga y l a contractil idad se mue stran e n e l
cuadro 2 1 7 - 3 .
I m p o r t a n c i a d e l a l o n g i t u d m u s c u l a r ( p r e c a r g a ) .
La pre carga de te rmina l a l ongitud de l as sarc-
me ras al inicio de l a contraccin. La l ongitud de
l as sarcme ras durante l a contraccin ms inte nsa
e s de aproximadame nte 2 . 2 um. A e sta l ongitud,
l as dos se rie s de miofil ame ntos se configuran de
mane ra que proporcionan l a mxima re a para su
inte raccin. La l ongitud de l a sarcme ra tambin
re gul a l a magnitud de l a activacin de l siste ma
contrctil , e s de cir, su se nsibil idad al C a . De
acue rdo con e ste conce pto, de nominado activa-
cin dependiente de la longitud, la se nsibil idad del
miofil ame nto al Ca
2 +
tambin e s mxima a una
l ongitud ptima de l a sarcme ra.
La re l acin e ntre l a l ongitud inicial de l as fi-
bras muscul are s y l a fuerza de sarrol l ada tie ne una
importancia primordial para e l funcionamie nto
del mscul o cardiaco. Esta re l acin constituye
l a base de l a l e y de Starl ing de l corazn, l a cual
se al a que , de ntro de cie rtos l mite s, l a fuerza de
l a contraccin ve ntricul ar de pe nde de l a l ongitud
te l e diastl ica de l mscul o cardiaco e n e l corazn
il e so que ms tarde se re l aciona ntimame nte con
e l vol ume n te l e diastl ico ve ntricul ar.
F u n c i o n a m i e n t o c a r d i a c o . La pre sin te l e dias-
tl ica o "de l l e nado" ve ntricul ar a ve ce s se util iza
como un sustitutivo de l vol ume n te l e diastl ico.
En l os pre parados de corazn y cardiopul mo-
nare s, e l vol ume n sistl ico vara dire ctame nte
de acue rdo con l a l ongitud te l e diastl ica de l a
fibra (pre carga) e inve rsame nte con l a re siste ncia
arte rial (poscarga) y a me dida que se torna in-
suficie nte e l corazn, e s de cir, conforme de cl ina
su contractil idad, de scarga un vol ume n sistl ico
progre sivame nte ms pe que o a partir de un vo-
l ume n te l e diastl ico normal o incl uso e l e vado.
La re l acin e ntre l a pre sin te l e diastl ica ve n-
tricul ar y e l trabajo sistl ico de l ve ntrcul o (l a
curva de funcin ve ntricul ar) proporciona una
de finicin til de l nive l de contractil idad de l co-
razn e n e l organismo il e so. El incre me nto e n l a contractil idad se acompaa
de un de spl azamie nto e n l a curva de l a funcin ve ntricul ar hacia arriba y a
l a izquie rda (mayor trabajo sistl ico a cual quie r nive l de pre sin te l e diast-
l ica ve ntricul ar o me nor vol ume n te l e diastl ico a cual quie r nive l de trabajo
sistl ico), e n tanto que un de spl azamie nto hacia abajo y a l a de re cha carac-
te riza a l a de pre sin de l a contractil idad (fig. 2 1 7 - 8 ).
P o s c a r g a v e n t r i c u l a r . En el corazn il e so, al igual que en e l mscul o cardiaco
aisl ado, l a magnitud (y ve l ocidad) de acortamie nto de l as fibras de l mscul o
ve ntricul ar a cual quie r nive l de pre carga y de contractil idad miocrdica guar-
dan una re l acin inve rsa con l a poscarga, e s de cir, l a carga que se opone al
acortamie nto. En e l corazn il e so, l a poscarga se de fine como l a te nsin de sa-
rrol l ada e n l a pare d ve ntricul ar durante l a e xpul sin. La poscarga e s de te rmi-
nada por l a pre sin artica y tambin por e l vol ume n y e l e spe sor de l a cavidad
ve ntricul ar. La ley de Lapl ace indica que l a te nsin de l a fibra miocrdica e s
una funcin del producto de l a pre sin ve ntricul ar intracavitaria y e l radio
ve ntricul ar divididos e ntre e l e spe sor de l a pare d. Por tanto, a un de te rminado
nive l de pre sin artica, l a poscarga e je rcida sobre un ve ntrcul o izquie rdo
dil atado e s ms al ta que e n un ve ntrcul o de tamao normal . A l a inve rsa, a l a
misma pre sin artica y e l mismo vol ume n diastl ico ve ntricul ar, l a poscar-
ga e n un ve ntrcul o hipe rtrfico e s me nor que l a de una cavidad normal . La
pre sin artica, a su ve z, de pe nde de l a re siste ncia vascul ar pe rifrica, de l as
caracte rsticas fsicas del rbol arte rial y del vol ume n de sangre que contie ne
al inicio de l a e xpul sin.
La poscarga ve ntricul ar re gul a de mane ra crtica e l re ndimie nto cardiovas-
cul ar (fig. 2 1 7 - 9 ). Como ya se me ncion, l as e l e vacione s tanto e n l a pre carga
como e n l a contractil idad aume ntan e l acortamie nto de l a fibra miocrdica, e n
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1 3 7 2 - AGONISTA ADRENRGICO
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Metabolismo
Gluclisis
Liplisis
Ciclo del citrato
ATP
ATPasa
de miosina '
Troponina C
CD
ADP I P
AUMENTADA
1. Tasa de contraccin
2. Fuerza mxima
s
3 . Tasa de relajacin
Tiempo
Pauta de contraccin
F I G U R A 2 1 7 - 6 . S i s t e m a s d e s e a l e s q u e i n t e r v i e n e n e n l o s e f e c t o s p o s i t i -
v o s i n o t r p i c o s y l u s t r o p o s ( d e r e l a j a c i n a c e n t u a d a ) d e l a e s t i m u l a c i n
a d r e n r g i c a b e t a . Cuando el agonista adre nrgico be ta inte racciona con el re-
ce ptor be ta, una se rie de cambios me diados por l a prote na G lleva a l a activacin
de l a ade nil il cicl asa y l a formacin de monofosfato de ade nosina ccl ico (cAMP).
Este l timo acta a travs de la prote incinasa A para e stimul ar el me tabol ismo
{iz q u ie r d a) y para fosforilar la prote na del canal del cal cio (d e r e c h a) El re sul tado
e s una mayor probabil idad de abe rtura del canal del cal cio, incre me ntando de
e sta mane ra e l de spl azamie nto de ione s de cal cio hacia e l inte rior a travs del
tbul o T del sarcol e ma (SL). Estos ione s de cal cio liberan ms cal cio del re tcul o
sarcopl smico (SR) e incre me ntan e l Ca
2 +
citosl ico y activan a l a troponina C.
Los ione s de cal cio tambin aume ntan l a tasa de de gradacin de trifosfato de
ade nosina (ATP) en difosfato de ade nosina (ADP) y fosfato inorgnico (inorganic
phosphate, Pi). La mayor actividad de la ATPasa de miosina e xpl ica la mayor fre-
cue ncia de contraccin, con un incre me nto e n l a activacin de troponina C que
e xpl ica el aume nto en el de sarrol l o de la fuerza mxima. Una mayor tasa de re -
lajacin e s e xpl icabl e porque e l cAMP tambin activa l a prote na fosfol ambano,
situada e n l a me mbrana de l SR, que control a l a rapidez de captacin de cal cio
en el SR. Este l timo e fe cto e xpl ica la re l ajacin ace ntuada (e fe cto l ustropo). P,
fosforilacin (phosphorylation); PL, fosfol ambano (phospholamban); Tnl, troponi-
na I. (Con modificaciones de LH Opie, Heart Physiology, reimpresa con autorizacin.
Copyright LH Opie, 2004.)
Intercambiador
de Na
+
/Ca
2 +
Tbulo en T
Bomba de Ca
2
*
de la membrana
plasmtica
Bomba
de Na*
Extracelular
Linea en Z Troponina C Filamento Protenas
delgado contrctiles
Filamento
grueso
F I G U R A 2 1 7 - 7 . L o s f l u j o s d e C a
2
* y l a s e s t r u c t u r a s f u n d a m e n t a l e s q u e i n t e r -
v i e n e n e n e l a c o p l a m i e n t o d e l a e x c i t a c i n y l a c o n t r a c c i n c a r d i a c a . Las
flechas de notan l a dire ccin de l os flujos de Ca
2 +
. El grosor de cada flecha indica
la magnitud del flujo de cal cio. Dos cicl os de cal cio regulan el acopl amie nto de la
e xcitacin y la contraccin al igual que la re l ajacin. El cicl o ms grande ocurre
compl e tame nte de ntro de l a cl ul a e implica l a e ntrada y salida de ione s de cal cio
del re tcul o sarcopl smico, al igual que la fijacin de cal cio a la troponina C y su
l ibe racin. El cicl o de cal cio e xtrace l ul ar ms pe que o ocurre cuando e ste catin
se de spl aza hacia de ntro y hacia fuera de l a cl ul a. El pote ncial de accin abre
l os canal e s de cal cio de l a me mbrana pl asmtica y pe rmite l a e ntrada pasiva del
cal cio hacia la cl ul a de sde el lquido e xtrace l ul ar (f le c h a A) Sl o una pe que a
porcin del cal cio que e ntra e n l a cl ul a activa dire ctame nte las prote nas con-
trctil e s (f le c h a Al) El cicl o e xtrace l ul ar se concl uye cuando el cal cio e s transpor-
tado en forma activa de nue vo al lquido e xtrace l ul ar a travs de dos flujos en la
me mbrana pl asmtica me diados por el inte rcambiador de sodio y cal cio (f le c h a
B1) y la bomba de cal cio de la me mbrana pl asmtica (f le c h a B2). En el cicl o del
cal cio intracelular, l a l ibe racin pasiva de cal cio ocurre a travs de l os conductos
e n las ciste rnas (f le c h a Q e inicia la contraccin; la captacin activa de cal cio por
la bomba de cal cio de la red sarcotubul ar (f le c h a D) relaja al corazn. La difusin
de Ca
2 +
e n el re tcul o sarcopl smico [ f le c h a G) re gre sa e ste catin activador a las
ciste rnas, donde e s al mace nado e n un compl e jo con cal se cue strina y otras prote -
nas jadoras de cal cio. El Ca
2 +
l ibe rado del re tcul o sarcopl smico inicia la sstol e
cuando se une a la troponina C (f le c h a E). La disminucin de la conce ntracin
citosl ica de cal cio por e l re tcul o sarcopl smico (SR) hace que e ste ion se disocie
de la troponina (f le c h a F ) y relaje al corazn. El Ca
2 +
tambin pue de de spl azarse
e ntre las mitocondrias y el citopl asma (H). (Con adaptaciones, de Katz, reproducida
con autorizacin.)
tanto que l os incre me ntos e n l a poscarga l o re duce n. La magnitud del acor-
tamie nto de l a fibra miocrdica y e l tamao de l ve ntrcul o izquie rdo son l os
factore s que de te rminan e l vol ume n sistl ico. Un incre me nto e n l a pre sin
arte rial de se ncade nado por l a vasoconstriccin, por e je mpl o, aume nta l a pos-
carga, l o cual se opone al acortamie nto de l a fibra miocrdica y re duce e l vo-
l ume n sistl ico.
Cuando se al te ra l a contractil idad miocrdica y se dil ata e l ve ntrcul o, au-
me nta l a poscarga (l e y de Lapl ace ) y l imita e l gasto cardiaco. El incre me nto
e n l a poscarga tambin se de be a e stmul os ne ural e sy humoral e s que ocurre n e n
re spue sta a un de sce nso e n e l gasto cardiaco. Este aume nto e n l a poscarga
re duce ms e l gasto cardiaco e incre me nta as e l vol ume n sistl ico e inicia
un cicl o vicioso, sobre todo e n pacie nte s con cardiopata isqumica y un l i-
mitado aporte de oxge no al miocardio. El tratamie nto con vasodil atadore s
e je rce e l e fe cto opue sto; al re ducir l a poscarga, aume nta e l gasto cardiaco
(cap. 2 2 7 ).
En circunstancias normal e s, l as dive rsas infl ue ncias que actan sobre e l
funcionamie nto cardiaco ante s e nunciadas, inte raccionan de una mane ra
compl e ja para mante ne r e l gasto cardiaco a un nive l apropiado a l as ne ce si-
dade s de l os te jidos me tabol izante s (fig. 2 1 7 - 9 ); l a inte rfe re ncia e n un sol o
me canismo pue de no infl uir e n e l gasto cardiaco. Por e je mpl o, una re duccin
mode rada del vol ume n sangune o o l a prdida de l a contribucin de l as aur-
cul as a l a contraccin ve ntricul ar ordinariame nte pue de mante ne rse sin una
disminucin e n e l gasto cardiaco e n re poso. En e stas circunstancias, otros fac-
tore s, como l os incre me ntos e n l a fre cue ncia de l os impul sos de l os ne rvios
adre nrgicos al corazn, e n l a fre cue ncia cardiaca y e n e l tono ve noso, se rvi-
rn de me canismos de compe nsacin y mante ndrn e l gasto cardiaco e n un
individuo normal .
C U A D R O 2 1 7 - 3 F A C T O R E S Q U E D E T E R M I N A N E L V O L U M E N S I S T L I C O
I . P r e c a r g a v e n t r i c u l a r
A. Volumen sangune o
B. Distribucin del vol ume n sangune o
1. Posicin del cue rpo
2. Presin intratorcica
3. Presin intrapericrdica
4 . Tono ve noso
5 . Accin de bombe o de mscul os e sque l ticos
C. Contraccin auricular
I I . P o s c a r g a v e n t r i c u l a r
A. Resistencia vascular perifrica
B. Elasticidad del rbol arterial
C. Volumen sangune o arterial
D. Tensin de la pared ventricular
1. Radio ventricular
2. Espesor de la pared ventricular
I I I . C o n t r a c t i l i d a d m i o c r d i c a
0
A . [Ca
2 +
] intramiocrdica Ti
B. Actividad de nervio adre nrgico cardiaco Ti
b
C. Cate col aminas en la circul acin Ti
b
D. Fre cue ncia cardiaca li
b
E. Frmacos inotrpicos e xge nos T
F. Isquemia miocrdica I
G. Mue rte celular miocrdica (ne crosis, apoptosis, autofagia) i
H. A l te racione s en las prote nas sarcomricas y citoe sque l ticas I
1. Ge nticas
2 . Sobre carga he modinmica
I. Fibrosis miocrdica i
J. Sobre xpre sin crnica de ne urohormonas i
K. Re mode l acin ventricular 4-
L. Hipertrofia miocrdica crnica y/o e xce siva -l
" Las flechas indican efectos direccionales de los factores que determinan la contractilidad.
b
La contractilidad aumenta al principio pero ms tarde disminuye.
E j e r c i c i o . La re spue sta inte grada al e je rcicio il ustra l as inte raccione s e ntre
l os tre s factore s que de te rminan e l vol ume n sistl ico, e s de cir, l a pre carga,
l a poscarga y l a contractil idad (fig. 2 1 7 - 8 ). La hipe rve ntil acin, l a accin de
bombe o de l os mscul os durante e l e je rcicio y l a ve noconstriccin durante
e l e je rcicio aume ntan e l re torno ve noso y por consiguie nte e l l l e nado ve ntri-
cul ar y l a pre carga (cuadro 2 1 7 - 3 ). En forma simul tne a, e l incre me nto e n e l
trnsito de impul sos ne rviosos adre nrgicos al miocardio, l a mayor conce n-
tracin de cate col aminas e n l a circul acin sangune a y l a taquicardia que se
pre se ntan durante e l e je rcicio, se combinan para aume ntar l a contractil idad
del miocardio (fig. 2 1 7 - 8 , curvas i y 2 ) y e n conjunto e l e van e l vol ume n sis-
tl ico y e l trabajo sistl ico, sin cambio o incl uso con una re duccin e n l a
pre sin y e n e l vol ume n te l e diastl ico (fig. 2 1 7 - 8 , puntas A y B). La vasodi-
l atacin ocurre e n l os mscul os durante e l e je rcicio, l o cual por tanto tie nde
a l imitar e l incre me nto e n l a pre sin arte rial que de otra mane ra ocurrira a
me dida que e l gasto cardiaco se e l e vase a nive l e s hasta de cinco ve ce s mayor
que l os nive l e s bsal e s durante e l e je rcicio mximo. Esta vasodil atacin final -
me nte pe rmite al canzar un gasto cardiaco muy e l e vado durante e l e je rcicio,
a una pre sin arte rial sl o mode radame nte ms e l e vada que e n e l e stado e n
re poso.
V A L O R A C I N D E L F U N C I O N A M I E N T O C A R D I A C O
Dive rsas tcnicas pue de n de finir l as al te racione s de l funcionamie nto car-
diaco e n l a prctica. El gasto cardiaco y e l vol ume n sistl ico pue de n e star
de primidos e n pacie nte s con insuficie ncia cardiaca, pe ro no raras ve ce s e s-
tas variabl e s se e ncue ntran de ntro de l mite s normal e s e n e ste trastorno. Un
ndice un poco ms se nsibl e de l funcionamie nto cardiaco e s l a fraccin de
e xpul sin, e s de cir, e l cocie nte de vol ume n sistl ico a vol ume n te l e diastl ico
(val or normal = 6 7 8 %), e l cual a me nudo e st re ducido e n l a insuficie ncia
cardiaca sistl ica, aun cuando e l vol ume n sistl ico e n s se a normal . Como
al te rnativa, l a e l e vacin anormal e n e l vol ume n te l e diastl ico ve ntricul ar
(val or normal = 7 5 + 2 0 ml / m
2
) o e l vol ume n te l e sistl ico (val or normal =
2 5 7 ml / m
2
) significan al te racin e n l a funcin sistl ica de l ve ntrcul o iz-
quie rdo.
Las tcnicas incrue ntas, e n particul ar l a e cocardiografa l o mismo que l a
gammagrafa y l a re sonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI)
cardiaca (cap. 2 2 2 ), son de gran util idad e n l a val oracin cl nica de l a funcin
miocrdica. Pe rmite n de te rminar l os vol me ne s te l e sistl ico y te l e diastl ico,
l a fraccin de e xpul sin y l a tasa de acortamie nto sistl ico y tambin val o-
rar e l l l e nado ve ntricul ar (vase ms ade l ante e n e ste captul o) al igual que
l a contraccin y re l ajacin re gional . Estas l timas de te rminacione s son muy
F I G U R A 2 1 7 - 8 . L a s i n t e r r e l a c i o n e s e n t r e l a s i n f l u e n c i a s s o b r e e l v o l u m e n t e -
l e d i a s t l i c o v e n t r i c u l a r ( E D V ) a travs de la diste nsin del miocardio y el e stado
contrctil del miocardio. Los niveles del vol ume n te l e diastl ico ventricular (end-
diastolic volume, EDV) asociados a las pre sione s diastl icas que originan disne a y
e de ma pul monar se mue stran en la abscisa. En las orde nadas se mue stran los nive-
les de re ndimie nto ventricular que se re quie re n cuando e l suje to e st e n re poso,
mie ntras camina y durante una actividad mxima. Las lneas discontinuas son las
ramas de sce nde nte s de las curvas de de se mpe o ventricular, que raras ve ce s se
obse rvan durante la vida pe ro mue stran el nivel de de se mpe o ventricular si
se pudiera elevar el vol ume n te l e diastl ico a nive l e s muy al tos. Vase en el te xto
una e xpl icacin ms de tal l ada. [Con modificaciones, de WS Colucci y E Braunwald:
Pathophysiology of Heart Failure, en Braunwald's Heart Disease, 7th, ed, DPZipes et al
(eds). Philadelphia: Elsevier, 2005, pp 509-538]
Centros
nerviosos
superiores
F I G U R A 2 1 7 - 9. I n t e r a c c i o n e s e n l a c i r c u l a c i n i n t a c t a d e l a p r e c a r g a , l a c o n -
t r a c t i l i d a d y l a p o s c a r g a p a r a g e n e r a r e l v o l u m e n s i s t l i c o . El vol ume n sis-
tl ico en combinacin con la fre cue ncia cardiaca de te rminan el gasto cardiaco, el
cual, cuando se auna a la re siste ncia vascular perifrica, de te rmina la presin arte -
rial para la irrigacin de los te jidos. Las caracte rsticas del sistema arterial tambin
contribuye n a la poscarga, un incre me nto de la cual re duce el vol ume n sistl ico.
La inte raccin de e stos compone nte s con los barorre ce ptore s carotde o y del
arco artico re pre se nta un me canismo de re al me ntacin a los ce ntros cardiacos
me dul are s al tos y vasomotore s y a los niveles ms supe riore s e n e l siste ma ner-
vioso ce ntral para e je rce r una influencia modul adora en la frecuencia cardiaca, la
re siste ncia vascular perifrica, el re torno ve noso y la contractil idad. [Reproducida
de MR Starling: Physiology of myocardial contraction, en Atlas of Heart Failure: Cardiac
Function and Dysfunction, 3d ed, WS Colucci y E Braunwald (eds). Philadelphia: Current
Medicine, 2002, pp 19-35]
ESPVR
f Contractilidad
Contractilidad
normal
\ Contractilidad
Volumen del LV Volumen del LV
F I G U R A 2 1 7 - 1 0 . L a s r e s p u e s t a s d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o a l a u m e n t o e n l a p o s c a r g a , l a p r e -
c a r g a y e l i n c r e m e n t o y l a r e d u c c i n e n l a c o n t r a c t i l i d a d se gn se mue stran e n el plano de
la pre sin- vol ume n. Iz q u ie r d a. Efectos de los incre me ntos e n la pre carga y la poscarga sobre el
asa de pre sin- vol ume n. Pue sto que no ha habido cambio en la contractil idad, no se modifica la
ESPVR (relacin te l e sistl ica de pre sin- vol ume n [end-systolic pressure volume relation]). Con un
incre me nto e n l a poscarga, e l vol ume n sistl ico de scie nde (1 - 2); con un incre me nto e n l a pre -
carga, el vol ume n sistlico aume nta (1 - > 3 ). De r e c h a. Con un incre me nto e n la contractil idad
miocrdica y un vol ume n te l e diastl ico del ve ntrcul o izquierdo (left venrtele, LV) constante , la
ESPVR se de spl aza a la izquierda de la lnea normal (volumen te l e diastl ico inferior a cual quie r
presin te l e sistl ica) y el vol ume n sistlico aume nta (1 > 3 ). Con la re duccin en la contractil idad
miocrdica, la ESPVR se de spl aza a la de re cha; el vol ume n te l e sistl ico aume nta y el vol ume n
sistl ico de scie nde (1 - 2 ).
importante s e n l a cardiopata isqumica, ya que e l infarto miocrdico produce
l e sin miocrdica re gional .
Una l imitacin e n l a de te rminacin del gasto cardiaco, l a fraccin de e xpul -
sin y l os vol me ne s ve ntricul are s para val orar e l funcionamie nto cardiaco
e s que l as condicione s de carga ve ntricul ar infl uye n e n al to grado e n e stas
variabl e s. Por consiguie nte , se obse rva una disminucin e n l a fraccin de e x-
pul sin y e n e l gasto cardiaco e n pacie nte s con funcionamie nto ve ntricul ar
normal pe ro con una pre carga re ducida, como ocurre e n l a hipovol e mia o con
un aume nto e n l a poscarga, como suce de e n pacie nte s con e l e vacin aguda de
l a pre sin arte rial .
La re l acin de l a pre sin y e l vol ume n te l e sistl icos del ve ntrcul o izquie rdo
e s un ndice de gran util idad para val orar e l re ndimie nto ve ntricul ar ya que no
de pe nde de l a pre carga ni l a poscarga (fig. 2 1 7 - 1 0 ). A cual quie r nive l de contrac-
til idad miocrdica, e l vol ume n te l e sistl ico del ve ntrcul o izquie rdo vara inve r-
same nte con l a pre sin te l e sistl ica; a me dida que disminuye l a contractil idad,
aume nta e l vol ume n te l e sistl ico (a cual quie r nivel de pre sin te l e sistl ica).
F U N C I N O I A S T L I C A
El l l e nado ve ntricul ar e st suje to a l a infl ue ncia de l a magnitud y l a ve l ocidad
de l a re l ajacin miocrdica, l o cual a su ve z e st de te rminado por l a tasa de
captacin de cal cio por e l re tcul o sarcopl smico; e sto l timo e s inte nsificado
por l a activacin adre nrgica y se re duce con l a isque mia, l o cual disminuye e l
A TP disponibl e para e l bombe o de cal cio hacia e l re tcul o sarcopl smico (va-
se ante s e n e ste captul o). La rigide z de l a pare d ve ntricul ar tambin impide
e l l l e nado. La rigide z ve ntricul ar aume nta con l a hipe rtrofia y con trastornos
que infil tran e l ve ntrcul o, como l a sustancia amil oide o por una l imitacin
e xtrnse ca (p. e j. , compre sin pe ricrdica) (fig. 2 1 7 - 1 1 ).
El l l e nado ve ntricul ar se pue de val orar me diante l a de te rminacin continua
de l a ve l ocidad de l flujo a travs de l a vl vul a mitral util izando e cografa Do-
ppl e r. En condicione s normal e s, l a ve l ocidad de l a afl ue ncia e s ms rpida e n
l a protodistol e que durante l a sstol e auricul ar; e n caso de al te racione s l e ve s
a mode radas e n l a re l ajacin, disminuye l a tasa de l l e nado protodiastl ico, e n
tanto que aume nta l a tasa de l l e nado pre sistl ico. Conforme se al te ra ms e l
l l e nado, sobre vie ne una pauta de "se udonormal idad" y e l l l e nado ve ntricul ar
incipie nte se vue l ve ms rpido a me dida que aume nta l a pre sin de l a aurcu-
l a izquie rda corrie nte arriba hacia e l ve ntrcul o izquie rdo rgido.
cipal e s factore s que de te rminan l as ne ce sidade s e ne rgticas sus-
tancial e s del corazn y hace n que sus re que rimie ntos de oxge no
ascie ndan a aproximadame nte 1 5 %de l os de todo e l organismo.
La mayor parte de l a produccin de A TP de pe nde de l a oxida-
cin de sustrato [gl ucosa y cidos grasos l ibre s (freefatty acids,
FFA )]. Los cidos grasos l ibre s de l miocardio se de rivan de l os
que se e ncue ntran e n l a circul acin sangune a, l os cual e s se ge -
ne ran principal me nte por l a l ipl isis de l te jido adiposo, e n tanto
que l a gl ucosa del miocito se obtie ne del pl asma y tambin de
l a de gradacin de l as re se rvas de gl ucge no de l a cl ul a (gl uco-
ge nl isis). Existe una re l acin re cproca e ntre l a util izacin de
e stas dos fue nte s principal e s de ace til coe nzima A e n e l mscul o
cardiaco. La gl ucosa e s de sdobl ada e n e l citopl asma para formar
un producto de tre s carbonos, e l piruvato, que pasa hacia l a mi-
tocondria, donde e s me tabol izado al fragme nto de dos carbonos,
l a ace til coe nzima A y e xpe rime nta oxidacin. Los cidos gra-
sos l ibre s son conve rtidos e n acil - coe nzima A e n e l citopl asma
y ace til coe nzima A (Co- A ) e n l a mitocondria. La ace til coe nzi-
ma A e ntre e n e l cicl o de l cido ctrico (de Kre bs) para producir
A TP me diante fosforil acin oxidativa de ntro de l a mitocondria;
e l A TP e ntra l ue go e n e l citopl asma de sde e l compartimie nto
mitocondrial . El difosfato de ade nosina {adenosine diphosphate,
A DP) intrace l ul ar, que se produce por l a de gradacin de ATP, in-
te nsifica l a produccin mitocondrial de trifosfato de ade nosina.
En e l e stado de re poso, e n ayuno, l as conce ntracione s de
cidos grasos l ibre s e n l a circul acin sangune a y su captacin
por e l miocardio son elevadas y constituye n l a princ pal fuen-
te de ace til coe nzima A (aproximadame nte 7 0 %). En e l e stado
de al ime ntacin, con e l e vacione s de l a gl uce mia y l a insul i-
na, aume nta l a oxidacin de l a gl ucosa y disminuye l a oxi-
dacin de cidos grasos l ibre s. El aume nto de l trabajo car-
diaco, l a administracin de me dicame ntos inotrpicos, l a hipoxia y l a
isque mia l e ve son factore s que inte nsifican l a captacin de gl ucosa por e l
miocardio, l a produccin de gl ucosa como re sul tado de l a gl ucoge nl isis y
e l me tabol ismo de gl ucosa e n piruvato (gl ucl isis). En cambio, l a e stimul acin
adre nrgica be ta, como ocurre durante e l e strs, aume nta l as conce ntracione s
circul ante s y e l me tabol ismo de l os cidos grasos l ibre s a favor de l a gl ucosa.
La isque mia grave inhibe l a e nzima citopl smica piruvato de shidroge nasa y
pe se tanto al de sdobl amie nto de gl ucge no como al de gl ucosa, e sta l tima e s
me tabol izada nicame nte a cido l ctico (gl ucl isis anae rbica), e l cual no e n-
tra e n e l cicl o de l cido ctrico. La gl ucl isis anae rbica produce mucho me nos
A TP que e l me tabol ismo ae rbico de l a gl ucosa, e n e l cual sta e s me tabol izada
a piruvato y ul te riorme nte oxidada a dixido de carbono. Las e l e vadas conce n-
Re l ajacin anormal Re striccin pe ricrdica
Rigide z de cavidad
aume ntada
Dil atacin de l a
i cavidad
M E T A B O L I S M O C A R D I A C O
El corazn re quie re un aporte constante de e ne rga (a travs del A TP) para
l l e var a cabo no sl o sus funcione s de bombe o me cnico sino tambin re gul ar
l os de spl azamie ntos de ione s intrace l ul are s y transarcol micos y l os gradie nte s
de conce ntracin. Entre sus funcione s de bombe o, e l de sarrol l o de te nsin, l a
fre cue ncia de contraccin y e l nive l de contractil idad miocrdica son l os prin-
Vol ume n ve ntricul ar izquie rdo
F I G U R A 2 1 7 - 1 1 . M e c a n i s m o s q u e h a c e n q u e l a d i s f u n c i n d i a s t l i c a s e r e f l e j e
e n l a r e l a c i n p r e s i n - v o l u m e n . Se mue stra la mitad inferior del asa de presin-
vol ume n. Las lneas slidas re pre se ntan suje tos normal e s; las lneas discontinuas re-
pre se ntan pacie nte s con dsfuncin diastlica. (From JD Carroll et al: The differential
effects of positive inotropic and vasodilator therapy on diastolic properties in patients
with congestive cardiomyopathy. Circulation 74:815,1986 with permission.)
tracione s de cidos grasos l ibre s e n l a circul acin sangune a, que pue de n pre -
se ntarse cuando l a e stimul acin adre nrgica se supe rpone a l a isque mia grave ,
disminuye l a fosforil acin oxidativa y tambin produce me rma de A TP; dis-
minuye e l conte nido miocrdico de A TP y se al te ra l a contraccin miocrdica.
A de ms, l os productos de de gradacin de l os cidos grasos l ibre s e je rce n e fe c-
tos txicos e n l as me mbranas ce l ul are s cardiacas y pue de n se r arritmge nos.
La e ne rga miocrdica se al mace na e n forma de fosfato de cre atina {creatine
phosphate, CP), l a cual se e ncue ntra e n e quil ibrio con ATP, l a fue nte inme diata
de e ne rga. En e stados de disminucin de disponibil idad de l a e ne rga, dismi-
nuye n prime ro l as re se rvas de fosfato de cre atina. La hipe rtrofia cardiaca, l a
brosis, l a taquicardia, e l aume nto e n l a te nsin de l a pare d como re sul tado de
l a dil atacin ve ntricul ar y e l incre me nto e n l os ione s de cal cio intracitopl s-
micos contribuye n al aume nto e n l as ne ce sidade s e ne rgticas de l miocardio.
Cuando se aunan a una disminucin e n l a re se rva del flujo coronario, como
e n e l caso de una obstruccin de l as arte rias coronarias o anormal idade s de l a
microcircul acin coronaria, ocurre un de se quil ibrio e n l a produccin de A TP
por e l miocardio e n re l acin con l a de manda y l a isque mia conse cutiva agrava
o produce insuficie ncia cardiaca.
T E J I D O C A R D I A C O E N R E G E N E R A C I N
Hasta hace poco tie mpo, se conside raba que e l miocardio de l os mamfe ros e ra
un rgano te rminal dife re nciado sin pote ncial de re ge ne racin. A hora se han
ide ntificado cl ul as pl uripote ncial e s re side nte s y de rivadas de l a mdul a se a,
que se e stn e val uando actual me nte como fue nte s de pote ncial re ge ne rativo
del corazn y ofre ce n l a posibil idad e xcitante de re construir un ve ntrcul o in-
fartado o insuficie nte (caps. 6 6 y 6 7 ).
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
COLUCCI WS, BRA UNWA LD E (e ds): Atlas of Heart Failure: Cardiac Function
and Dysfunction, 4 th e d. Phil ade l phia, Curre nt Me dicine , 2 0 0 4
DE A NF IE LD JE et al : Endothe l ial function and dysfunction: Te sting and cl ini-
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de l be rg, Springe r- Ve rl ag, 2 0 0 6
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WE H RE MS XH e t al : Intrace l l ul ar cal cium re l e ase and cardiac dise ase . A nnu
Re v Physiol 6 7 :6 9 , 2 0 0 5
2 1 8
E p i d e m i o l o g i a d e l a s
e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s
T h o m a s A . G a z i a n o , J . Mi c h a e l Ga z i a n o
de snutricin. A proximadame nte 1 0 %de l a pobl acin mundial pe rmane ce e n
l a e ra de l as e nfe rme dade s infe ctocontagiosas y hambruna.
Tanto e l ingre so per capita como l a e spe ranza de vida aume ntan durante l a
era de as pandemias en retroceso a me dida que se combinan e l nacimie nto de
siste mas de sal ud pbl ica, e l suministro de agua ms l impia y l a me jor nutri-
cin, me didas e ncaminadas a re ducir l as de funcione s por e nfe rme dade s infe c-
Las enfermedades cardiovasculares (car-
diovascular disease, CVD) re pre se ntan
hoy da l a causa ms comn de de funcio-
nes e n todo e l mundo. A nte s de 1 9 0 0 , l as infe ccio-
nes y l a de snutricin eran las causas ms fre cue nte s
de de ce sos y a l as e nfe rme dade s cardiovascul are s
se les atribua me nos de 1 0 %de l as de funcione s. A l
pre se nte , las e nfe rme dade s cardiovascul are s con-
tribuye n aproximadame nte a 3 0 % de l os de ce sos
e n e l mundo, pe ro e sta cifra e s ce rcana a 4 0 %e n
l os pase s con ingre sos al tos y al re de dor de 2 8 %e n
aqul l os con ingre sos bajos y me dianos.
L A T R A N S I C I N E P I D E M I O L G I C A
El aume nto mundial e n l a fre cue ncia de e nfe rme -
dade s cardiovascul are s e s re sul tado de una trans-
formacin sin pre ce de nte s e n l as causas de morbi-
l idad y mortal idad durante e l sigl o xx. Conocido
como transicin epidemiolgica, e ste cambio e s
impul sado por l a industrial izacin, urbanizacin
y cambios corre spondie nte s e n e l e stil o de vida;
e ste fe nme no ocurre e n todo e l orbe y e n todas
l as razas, grupos tnicos y cul turas. La transicin
se divide e n cuatro e tapas bsicas: e nfe rme dade s
infe ctocontagiosas y hambruna, pande mias e n
re troce so, e nfe rme dade s de ge ne rativas y provo-
cadas por e l se r humano y e nfe rme dade s de ge ne -
rativas tardas. En al gunos pase s ha surgido una
quinta e tapa, que se caracte riza por una e pide mia
de inactividad y obe sidad (cuadro 2 1 8 - 1 ).
La era de las enfermedades infectocontagiosas
y hambruna se caracte riza por de snutricin,
infe ccione s y mortal idad e l e vada durante l a l ac-
tancia e infancia y que son compe nsadas por l os
e l e vados ndice s de natal idad. La tube rcul osis,
dise nte ra, cl e ra e infl ue nza a me nudo re sul tan
fatal e s y ge ne ran una e spe ranza de vida me dia
de unos 3 0 aos. Las e nfe rme dade s cardiovas-
cul are s, que contribuye n a me nos de 1 0 %de l os
de ce sos, adoptan l a forma de cardiopata re um-
tica y miocardiopata se cundaria a infe ccione s y
C U A D R O 218-1
E t a p a
C I N C O E T A P A S D E L A T R A N S I C I N E P I D E M I O L G I C A
D e s c r i p c i n
D e f u n c i o n e s
r e l a c i o n a d a s
c o n C V D
T i p o d e C V D
p r e d o m i n a n t e
E n f e r m e d a d e s
i n f e c t o -
c o n t a g i o s a s
y h a m b r u n a
P a n d e m i a s e n
r e c e s i n
E n f e r m e d a d e s
d e g e n e r a t i v a s y
p r o v o c a d a s p o r
e l s e r h u m a n o
E n f e r m e d a d e s
d e g e n e r a t i v a s
t a r d a s
I n a c t i v i d a d y
o b e s i d a d
Predominio de de snutricin y e nfe rme - < 1 0 %
dade s infe cciosas como causas de
defuncin; tasas elevadas de morta-
lidad en la lactancia y en la infancia;
promedio de esperanza de vida bajo
Mejoras en nutricin y salud pblica, 1 0 - 3 5 %
que originan una disminucin en las
tasas de de funcione s re l acionadas con
de snutricin e infeccin; de cl inacin
rpida en las tasas de mortalidad
durante la l actancia y la infancia
A ume nto e n e l consumo de grasas y de 3 5 - 6 5 %
cal oras y disminucin en la actividad
fsica, lo que lleva al surgimie nto de
hipe rte nsin arterial y ate roe scl e rosis;
al aume ntar la e spe ranza de vida,
la mortalidad por e nfe rme dade s
crnicas no transmisibl e s sobre pasa
a la mortalidad por de snutricin y
e nfe rme dade s infe cciosas
Las e nfe rme dade s cardiovasculares y 4 0 - 5 0 %
el cnce r representan las principales
causas de morbilidad y mortalidad;
me nos de funcione s e n pacie nte s con
e nfe rme dade s y episodios primarios
tardos de bido a mejor tratamie nto y
esfuerzos de prevencin; declinacin
en la mortalidad por CVD ajustada para
la edad; CVD que afecta a individuos
de edad ms avanzada
A ume nto del sobre pe so y obe sidad a
una tasa al armante ; incre me nto de de las decli-
diabe te s e hipe rte nsin arterial; nive- nacione s e n
lacin de la de cl inacin en la tasa la mortalidad
de tabaquismo; re come ndacione s de ajustadas a la
actividad fsica se guida por una e dad
minora de la pobl acin
Cardiopata re umtica,
miocardiopata
causada por
infeccin y
de snutricin
Valvulopatia reumtica,
hipe rte nsin,
cardiopata
coronaria y
apopl e ja (de
pre dominio
he morrgico)
Cardiopata coronaria
y apopl e ja
(isqumica y
he morrgica)
Cardiopata coronaria,
apopleja e
insuficiencia
cardiaca conge stiva
Posible reversin Cardiopata coronaria,
apopleja e
insuficiencia
cardiaca conge stiva,
vascul opatia
perifrica
N ot a: CVD, enfermedades cardiovasculares.
F u e n t e : con adaptaciones de AR Omran: Milbank Mem Fund Q 49:509,1971; y SJ Olshansky, AB Ault: Militank Q 64:355,1986.
1 3 7 6 ciosas y de snutricin. La mortal idad durante l a l actancia y l a infancia tambin
disminuye n, pe ro l os de ce sos se cundarios a e nfe rme dade s cardiovascul are s se
e l e van hasta al canzar cifras de 1 0 a 3 5 %de todos l os de ce sos. Las principal e s
varie dade s de trastornos cardiovascul are s son l a val vul opata re umtica, hi-
pe rte nsin arte rial , cardiopata coronaria y accide nte vascul ar ce re bral . Hoy,
ce rca de 4 0 %de l a pobl acin mundial se e ncue ntra e n e sta e tapa.
La era de las enfermedades degenerativas y provocadas por el ser humano se
distingue por l a mortal idad se cundaria a e nfe rme dade s no transmisibl e s (prin-
cipal me nte e nfe rme dade s cardiovascul are s) que supe ran l a mortal idad por
de snutricin y e nfe rme dade s infe cciosas. A ume nta e l consumo de cal oras, e n
particul ar de grasa animal . Las cardiopatas coronarias y accide nte s vascul are s
ce re bral e s son ms fre cue nte s, y e ntre 3 5 y 6 5 %de l as de funcione s son causa-
das por e nfe rme dade s cardiovascul are s. Habitual me nte , l a tasa de mortal idad
por cardiopata coronaria (coronary heart disease, CHD) supe ra a l a que e s
provocada por accide nte s vascul are s ce re bral e s e n una re l acin de 2:1 a 3 :1 .
Durante e ste pe riodo, l a e spe ranza de vida prome dio e s mayor de 5 0 aos.
A proximadame nte 3 5 %de l a pobl acin mundial se col oca e n e sta cate gora.
En l a era de las enfermedades degenerativas tardas, l as e nfe rme dade s car-
diovascul are s y e l cnce r sigue n sie ndo l as causas principal e s de morbil idad
y mortal idad, y causan e ntre 4 0 y 5 0 % de l as de funcione s. Sin e mbargo, l a
mortal idad por e nfe rme dad cardiovascul ar ajustada para l a e dad disminuye
gracias a l as me didas pre ve ntivas, como l os programas dise ados para sus-
pe nde r e l tabaquismo y re gul ar l a pre sin arte rial , e l tratamie nto hospital ario
inme diato y l os avance s te cnol gicos, como l a re vascul arizacin coronaria.
La cardiopata coronaria, e l accide nte vascul ar ce re bral y l a insuficie ncia car-
diaca conge stiva son l as principal e s varie dade s de e nfe rme dad cardiovascul ar.
A l re de dor de 1 5 % de l a pobl acin mundial se e ncue ntra hoy e n l a e ra de l as
e nfe rme dade s de ge ne rativas tardas o e stn sal ie ndo de e sta e tapa y se de spl a-
zan hacia l a quinta e tapa de l a transicin e pide miol gica.
En e l mundo industrial izado, l a actividad fsica ha disminuido conforme
aume nta e l consumo total de cal oras. La e pide mia re sul tante de sobre pe so
y obe sidad de nota e l inicio de l a era de la inactividad y la obesidad. Las tasas
de diabe te s me l l itus tipo 2 , hipe rte nsin y anormal idade s de l os l pidos han
aume ntado, principal me nte e n l os nios. Si e stas te nde ncias pe rsiste n, l as ta-
sas de mortal idad por e nfe rme dad cardiovascul ar ajustadas a l a e dad podran
aume ntar e n l os aos ve nide ros.
L A T R A N S I C I N E P I D E M I O L G I C A E N E S T A D O S U N I D O S
Estados Unidos, al igual que otros pase s de ingre sos e l e vados, ha pasado por
l as cuatro e tapas de l a transicin e pide miol gica. Sin e mbargo, l as te nde ncias
re cie nte s indican que l as tasas de de sce nso de al gunas e nfe rme dade s crnicas
y de ge ne rativas son ahora ms l e ntas. Dada l a gran cantidad de datos disponi-
bl e s, e ste pas sirve de punto de re fe re ncia til para comparacione s.
E r a d e l a s e n f e r m e d a d e s i n f e c t o c o n t a g i o s a s y h a m b r u n a ( a n t e s d e 1 90 0 ) . Las
col onias e stadounide nse s nacie ron e ntre e pide mias infe ctocontagiosas y ham-
bruna y l a mitad de l os inmigrante s original e s que l l e garon e n 1 6 2 0 fal l e ci
por infe ccione s y de snutricin ante s de l a siguie nte primave ra. A principios
de l de ce nio de 1 8 0 0 , l a e conoma de Estados Unidos todava e ra de carcte r
agrario e n gran parte y ms de 6 0 %de l a pobl acin viva e n e l me dio rural .
Hacia 1 9 0 0 , l a l onge vidad prome dio haba aume ntado a ce rca de 5 0 aos. Sin
e mbargo, l a tube rcul osis, ne umona y otras infe ccione s todava contribuan a
un mayor nme ro de de funcione s que cual quie r otra causa. Las e nfe rme dade s
cardiovascul are s causaban me nos de 1 0 %de l as de funcione s.
E r a d e l a s p a n d e m i a s e n r e t r o c e s o ( 1 90 0 a 1 93 0 ) . Hacia 1 9 0 0 ya se te na una
infrae structura de sal ud pbl ica: 4 0 e stados contaban con divisione s de sal ud,
muchas ciudade s grande s re al izaban e sfue rzos de trabajo pbl ico importante s
para me jorar e l suministro de agua y l a e l iminacin de l os de se chos, e l e mpl e o
municipal de cl oro para de sinfe ctar e l agua e ra ge ne ral izado, se introdujo l a
paste urizacin y otras me joras e n e l mane jo de l os al ime ntos y me jor l a cal i-
dad e ducativa de l pe rsonal e ncargado de l a ate ncin sanitaria. Estos cambios
re duje ron conside rabl e me nte l as tasas de mortal idad por e nfe rme dade s infe c-
ciosas. Sin e mbargo, e l cambio de una e conoma rural basada e n l a agricul tura
a una e conoma urbana industrial trajo consigo una se rie de conse cue ncias e n
cuanto a conductas y factore s de rie sgo para l as e nfe rme dade s cardiovascul a-
re s. En particul ar, disminuy e l consumo de frutas y l e gumbre s y aume nt l a
inge stin de carne y granos, l o cual origin una die ta con mayor conte nido de
grasa animal y carbohidratos re finados. A de ms, l a e l aboracin de cigarril l os
e n fbricas facil it su ve nta masiva. Las tasas de mortal idad por e nfe rme dade s
cardiovascul are s ajustadas a l a e dad se e l e varon de 3 0 0 por 1 0 0 0 0 0 pe rsonas
e n 1 9 0 0 a ce rca de 3 9 0 por 1 0 0 0 0 0 pe rsonas durante e ste pe riodo, impul sadas
por e l rpido aume nto e n l as tasas de cardiopata coronaria.
E r a d e l a s e n f e r m e d a d e s d e g e n e r a t i v a s y p r o v o c a d a s p o r e l s e r h o m b r e ( 1 93 0 -
1 96 5 ) . Durante e ste pe riodo, l as de funcione s por e nfe rme dade s infe cciosas
de sce ndie ron a me nos de 5 0 por 1 0 0 0 0 0 pe rsonas por ao, y l a e xpe ctativa de
vida aume nt a casi 7 0 aos. A l mismo tie mpo, e l pas cada ve z se urbaniz
e industrial iz ms, de se ncade nando una se rie de cambios importante s e n e l
e stil o de vida. Hacia 1 9 5 5 , 5 5 %de l os varone s adul tos fumaban, y e l consumo
de grasas re pre se ntaba al re de dor de 4 0 %del total de cal oras. El se de ntarismo,
l as die tas ricas e n grasa y e l incre me nto e n e l tabaquismo incre me ntaron al
mximo l as tasas de mortal idad por e nfe rme dade s cardiovascul are s.
E r a d e l a s e n f e r m e d a d e s d e g e n e r a t i v a s t a r d a s ( 1 96 5 - ) . La re duccin consi-
de rabl e e n l a tasa de mortal idad por e nfe rme dade s cardiovascul are s ajustadas
para l a e dad come nz a me diados del de ce nio de 1 9 6 0 . En l os de ce nios de
1 9 7 0 y 1 9 8 0 l as tasas de mortal idad por cardiopata coronaria ajustadas para
l a e dad de sce ndie ron al re de dor de 2 % anual , y l as tasas de accide nte vascul ar
ce re bral disminuye ron 3 %anual . Una caracte rstica importante de e sta fase e s
e l aume nto constante de l a e dad a l a que ocurre e l prime r e pisodio de e nfe r-
me dad cardiovascul ar. Dos avance s importante s se han atribuido al de sce nso
de l as tasas de mortal idad por e nfe rme dade s cardiovascul are s: l os nue vos m-
todos te raputicos y l a impl e me ntacin de me didas pre ve ntivas. Tratamie ntos
que e n un tie mpo se conside raban avanzados como l a angiopl astia, re vascul a-
rizacin coronaria e impl antacin de de sfibril adore s, hoy da se conside ran l a
norma asiste ncial . El tratamie nto de l a hipe rte nsin y l a hipe rcol e ste rol e mia
junto con e l e mpl e o ge ne ral izado de cido ace til sal icl ico, tambin han contri-
buido a re ducir l as de funcione s por e nfe rme dade s cardiovascul are s. A de ms,
l os e stadounide nse s han re cibido nume rosas campaas de sal ud pbl ica que
promovie ron l as modificacione s e n e l e stil o de vida, e ficace s para re ducir l a
pre val e ncia de l tabaquismo, hipe rte nsin y disl ipide mia.
E s t e n t r a n d o E s t a d o s U n i d o s e n u n a q u i n t a e t a p a ? Al inicio del de ce nio de
1 9 9 0 , l a tasa de mortal idad e standarizada para l a e dad de l a cardiopata coro-
naria ha disminuido aproximadame nte 2 % anual y l a del accide nte vascul ar
ce re bral se ha re ducido 1 % anual . En 2 0 0 3 , l a tasa de mortal idad por e nfe r-
me dade s cardiovascul are s e standarizada para l a e dad fue de 3 0 6 por 1 0 0 0 0 0 .
La ve l ocidad de e ste de sce nso ha disminuido e n parte por l a de sace l e racin e n
l a tasa de re duccin de al gunos factore s de rie sgo como e l tabaquismo, y a l os
incre me ntos al armante s de otros como l a obe sidad y e l se de ntarismo.
V A R I A C I O N E S A C T U A L E S E N E L M U N D O
En e l re sto de mundo e st ocurrie ndo una transicin e pide miol gica
pare cida a l a que ocurri e n Estados Unidos, pe ro una se rie de ca-
racte rsticas re gional e s singul are s ha modificado cie rtos aspe ctos de l a
transicin e n dive rsas re gione s. En trminos de de sarrol l o e conmico, e l mundo
se divide e n dos ampl ias cate goras: 1 ) pase s con ingre sos e l e vados, y 2 ) pase s
con ingre sos me dianos y re ducidos, que se subdivide n tambin e n se is re gione s
e conmicas/ge ogrficas. Hoy da, 8 5 %de l a pobl acin mundial re side re as con
ingre sos bajos y me dianos y son e stas nacione s l as que rige n l os ndice s de cam-
bio e n l a carga gl obal de l as e nfe rme dade s cardiovascul are s (fig. 2 1 8 - 1 ). En l os
pase s con ingre sos e l e vados, e n 2 0 0 1 ocurrie ron tre s mil l one s de de funcione s
por e nfe rme dade s cardiovascul are s, frente a 1 3 mil l one s e n e l re sto del mundo.
P a s e s c o n i n g r e s o s e l e v a d o s . A proximadame nte 9 4 0 mil l one s de pe rsonas
re side n e n nacione s con ingre sos e l e vados, donde l a cardiopata coronaria
constituye l a principal e nfe rme dad cardiovascul ar, con tasas que tie nde n a du-
pl icarse y quintupl icarse fre nte a l as tasas de accide nte vascul ar ce re bral . Las
tasas de e nfe rme dade s cardiovascul are s e n Canad, Nue va Ze l anda, A ustral ia
y Europa occide ntal tie nde n a se r simil are s a l as obse rvadas e n Estados Uni-
dos; sin e mbargo, e ntre l os pase s de Europa occide ntal l as tasas absol utas va-
ran tre s tantos, con un gradie nte cl aro de norte a sur. Las tasas de mortal idad
por e nfe rme dade s cardiovascul are s ms e l e vadas se obse rvan e n pobl acione s
del norte como Finl andia, Irl anda y Escocia, e n tanto que l as tasas ms bajas
se re gistran e n re gione s me dite rrne as como l as de Francia, Espaa e Ital ia.
Japn e s singul ar e ntre l os pase s con ingre sos e l e vados: l as tasas de accide nte
vascul ar ce re bral aume ntaron conside rabl e me nte durante e l l timo sigl o, pe ro
l as de cardiopata coronaria no se incre me ntaron con l a misma inte nsidad.
Quiz e sta dife re ncia tie ne un fondo ge ntico, pe ro l o ms probabl e e s que
l a al ime ntacin a base de pe scado y ve ge tal e s con un conte nido re ducido de
grasas y col e ste rol haya de se mpe ado un pape l ms importante . Los hbitos
al ime ntarios de l os japone se s han e xpe rime ntando cambios sustancial e s, l o
que se traduce e n un incre me nto e n l os ndice s de col e ste rol e mia.
P a s e s c o n i n g r e s o s b a j o s y m e d i a n o s . El Banco Mundial agrupa a l os pase s
con ingre sos bajos y me dianos (ingre so nacional bruto per capita me nor de
9 2 0 0 dl are s e stadounide nse s) e n se is re gione s ge ogrficas: A sia orie ntal y
e l Pacfico, Europa orie ntal y A sia ce ntral , Latinoamrica y e l Caribe , Me dio
Orie nte y frica de l norte , sur de A sia y frica subsahariana. Si bie n l as e nfe r-
me dade s transmisibl e s sigue n sie ndo una causa importante de de funcione s,
l as e nfe rme dade s cardiovascul are s han surgido como un probl e ma de sal ud
A si a Or i e nt al y Pac i f i c o
Eur opa or i e nt al y A si a Ce nt r al
Lat i noamr i c a y e l Car i be
Me di o Or i e nt e y frica de l nor t e
Sur de A si a
A fri ca s ubs a ha r i a na
I ngr e s os e l e vados
F I G U R A 2 1 8 - 1 . D e f u n c i o n e s p o r e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s c o m o p o r c e n t a j e d e l a s d e -
f u n c i o n e s t o t a l e s , y pobl acin total, e n sie te re gione s e conmicas del mundo definidas por el Banco
Mundial. (Basada en datos de CD Mathers et ai: Deaths and Disease Burden by Cause: Global Burden of
Disease Estimates for 2001 by World Bank Country Groups. Disease Control Priorities Working Paper 18. April
2004, modificada en enero de 2005.)
significativo e n l os pase s con ingre sos bajos y me dianos (fig. 2 1 8 - 2 ). En l a
mayor parte de e stos pase s se obse rva un gradie nte urbano/rural para l a car-
diopata coronaria, e l accide nte vascul ar ce re bral y l a hipe rte nsin, obse rvn-
dose tasas ms e l e vadas e n ce ntros urbanos.
Si bie n l as tasas de e nfe rme dade s cardiovascul are s se han e l e vado con ra-
pide z, e xiste n dife re ncias e norme s e ntre l as re gione s, incl uso e n l os pase s
mismos. Muchos factore s contribuye n a l a he te roge ne idad. En prime r l ugar,
cada re gin atravie sa por una e tapa distinta de l a transicin e pide miol gica.
En se gundo l ugar, e xiste n vastas dife re ncias e n cuanto a l os factore s de rie sgo
re l acionados con e l e stil o de vida y e l comportamie nto. En te rce r l ugar, l as di-
fe re ncias racial e s y tnicas ge ne ran una pre disposicin te rgive rsada a pade ce r
dive rsas formas de e nfe rme dade s cardiovascul are s. A de ms, cabe hace r notar
que e n l a mayor parte de l os pase s e n e stas re gione s l os datos nacional e s sobre
mortal idad por causas e spe cficas no son pre cisos, ya que no e n todos se e l a-
bora e l ce rtificado de de funcin y l a mayora de l os pase s no cue ntan con un
re gistro de de funcione s ce ntral izado.
Las re gione s de Asia oriental y el Pacfico al pare ce r se e ncue ntran e ntre l a
se gunda y te rce ra fases de l a transicin e pide miol gica; l a pobl acin e xte nsa
combinada de China, Indone sia y Sri Lanka impul sa l a mayora de l as te n-
de ncias. En ge ne ral , l as e nfe rme dade s cardiovascul are s re pre se ntan una causa
importante de de funcione s e n China pe ro, al igual que Japn, e l accide nte vas-
cul ar ce re bral (sobre todo he morrgico) ge ne ra ms de funcione s que l a cardio-
pata coronaria. A l pare ce r, China tambin tie ne un gradie nte ge ogrfico como
e l de Europa occide ntal , y l as tasas de e nfe rme dade s cardiovascul are s son ms
Mate rna/
perinatal 6%
Re spiratoria
6 %
Ingre sos
' e l e vados
Infe cciosas
1 9 %
F I G U R A 2 1 8 - 2 . E n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s c o m p a r a d a s c o n o t r a s c a u s a s d e d e -
f u n c i n . CVD, e nfe rme dade s cardiovasculares. (Basada en datos de CD Mathers et al.: Deaths
and Disease Burden by Cause: Global Burden of Disease Estimates for 2001 by World Bank Country
Groups. Disease Control Priorities Working Paper 18. April 2004, modificada en enero de 2005.)
e l e vadas e n e l norte que e n e l sur de China. Otros pase s,
como Vie tnam y Camboya, ape nas e stn sal ie ndo de l a e ra
de l as e nfe rme dade s infe ctocontagiosas y l a hambruna.
Las re gione s de Europa oriental y Asia central se e ncue n-
tran e n l a te rce ra fase y pose e n l a mayor tasa de mortal idad
(5 8 %) del mundo por e nfe rme dade s cardiovascul are s, l o
que casi dupl ica l a tasa de l os pase s con ingre sos e l e vados.
Sin e mbargo, tambin e xiste n variacione s re gional e s. En
Rusia, e l incre me nto e n l a tasa de e nfe rme dade s cardiovas-
cul are s ha contribuido a un de sce nso e n l a e spe ranza de
vida, e n e spe cial e ntre varone s, cuya e spe ranza de vida ha
de sce ndido de sde 7 1 . 6 e n 1 9 8 6 hasta 5 9 e n nue stros das.
En cambio, e n Pol onia l a tasa de mortal idad ajustada para
l a e dad disminuy casi 3 0 %para l os varone s durante e l de -
ce nio de 1 9 9 0 y un poco ms e ntre l as muje re s.
En trminos ge ne ral e s, l as re gione s de Latinoamrica y el
Caribe se e ncue ntran e n l a te rce ra fase de l a transicin e pi-
de miol gica, aunque al igual que otras re gione s de ingre sos
bajos y me dianos, e xiste una ampl ia he te roge ne idad re gio-
nal , por l o que al gunas re gione s se e ncue ntran e n l a se gunda
fase de l a transicin y otras e n l a cuarta. Hoy da, al re de dor
de 2 8 %de l as de funcione s e n e sta re gin son atribuibl e s a
e nfe rme dade s cardiovascul are s y l as tasas de cardiopata co-
ronaria son ms e l e vadas que las de accide nte vascul ar ce re -
bral . A proximadame nte una cuarta parte de l os ciudadanos
vive e n pobre za y muchos todava pade ce n e nfe rme dade s
infe cciosas y de snutricin como principal e s probl e mas.
Las re gione s de Medio Oriente y frica del norte al pa-
re ce r han e ntrado e n l a te rce ra fase de l a transicin e pide miol gica, con tasas
justo por de bajo de l as nacione s con ingre sos e l e vados. En e sta re gin, l a pros-
pe ridad e conmica cre cie nte se ha acompaado de urbanizacin y tasas de
fe rtil idad cada ve z mayore s a me dida que de scie nde n l as tasas de mortal idad
durante l a l actancia e infancia. La die ta tradicional con al to conte nido de fibra,
poca grasa y col e ste rol se ha modificado con rapide z. En l os l timos de ce nios,
e l consumo diario de grasas ha aume ntado e n l a mayora de e stos pase s e ntre
1 3 . 6 %e n Sudn y 1 4 3 . 3 %e n A rabia Saudita.
La mayora de l as pe rsonas en el sur de Asia re side en la India rural , un
pas que ha e xpe rime ntado un incre me nto al armante e n e l nme ro de car-
dipatas. Las e nfe rme dade s cardiovascul are s contribuye ron 3 2 % e n l as de -
funcione s del 2 0 0 0 y l a Organizacin Mundial para l a Sal ud (OMS) cal cul a
que hacia 2 0 1 0 , 6 0 %de l os cardipatas del mundo corre sponde r a indios. A l
pare ce r l a transicin e s de e stil o occide ntal y l a cardiopata coronaria e s l a e n-
fe rme dad cardiovascul ar pre dominante . En 1 9 6 0 l a cardiopata coronaria pro-
voc 4 % de l as de funcione s por e nfe rme dade s cardiovascul are s e n l a India, e n
tanto que e n 1 9 9 0 e sta cifra fue mayor de 5 0 %. Esto e s algo ine spe rado dado
que l a apopl e ja tie nde a se r un factor ms dominante e n l as prime ras e tapas de
l a transicin e pide miol gica. Esta obse rvacin refleja e rrore s e n l os cl cul os
de mortal idad por causas e spe cficas o posibl e me nte un compone nte ge ntico de
fondo. Se ha suge rido que l os indios tie ne n una re siste ncia e xce siva a l a insul ina
e n re spue sta al e stil o de vida occide ntal , l o cual tal vez incre me nta l as tasas de car-
diopata coronaria frente a l a del accide nte vascul ar ce re bral . Sin e mbargo, al gu-
nas re gione s l e janas, an e stn sal ie ndo de l a e ra de l as e nfe rme dade s infe ctocon-
tagiosas y hambruna, de mane ra que l os pade cimie ntos cardiovascul are s
contribuye n a me nos de 1 0 %de las de funcione s. La cardiopata re umti-
ca sigue sie ndo una causa importante de morbil idad y mortal idad.
Gran parte de frica subsahariana se e ncue ntra e n l a prime ra fase de
l a transicin e pide miol gica y l as tasas de e nfe rme dad cardiovascul ar
son de l a mitad de las de l os pase s con ingre sos e l e vados. La e spe ranza
de vida ha disminuido un prome dio de cinco aos de sde principios del
de ce nio de 1 9 9 0 , l o cual e n gran parte se de be a l a infe ccin por VIH,
SIDA y otras e nfe rme dade s crnicas, se gn e l Banco Mundial ; l a l onge vi-
dad e s l a ms re ducida del mundo. Si bie n l a infe ccin por VIH y e l SIDA
constituye n l a principal causa gl obal de de ce sos e n e sta re gin, l as e n-
fe rme dade s cardiovascul are s re pre se ntan l a te rce ra causa de mue rte y l a
prime ra e n pe rsonas mayore s de 3 0 aos de e dad. La hipe rte nsin e s e n
l a actual idad un probl e ma de sal ud pbl ica importante y ha provocado que
e l accide nte vascul ar ce re bral constituya l a e nfe rme dad cardiovascul ar
pre dominante . La cardiopata re umtica sigue sie ndo una causa impor-
tante de mortal idad y morbil idad por e nfe rme dade s cardiovascul are s.
1 3 7 7
T E N D E N C I A S G L O B A L E S E N L A S E N F E R M E D A D E S
C A R D I O V A S C U L A R E S
En 1 9 9 0 l as e nfe rme dade s cardiovascul are s contribuye ron a 2 8 % de
l os 5 0 . 4 mil l one s de de funcione s e n e l mundo y 9 . 7 %de l os 1 4 0 0 mi-
1 3 7 8
C U A D R O 2 1 8 - 2 M O R B I L I D A D E S T I M A D A R E L A C I O N A D A C O N C A R D I O P A T A S :
2 0 1 0 A 2 0 3 0
D e f u n c i o n e s P a r a 2 0 1 0 P a r a 2 0 3 0
De funcione s por CVD; nme ro anual de 18.1 millones 2 4 . 2 millones
las de funcione s
De funcione s por CVD; porce ntaje de las 3 0 . 8 % 3 2 . 5 %
de funcione s
De funcione s por CHD: porce ntaje de las 1 3 . 1 % 1 4 . 9 %
de funcione s e n varone s
De funcione s por CHD: porce ntaje de 1 3 . 6 % 1 3 . 1 %
de funcione s e n mujeres
De funcione s por apopl e ja: porce ntaje 9 . 2 % 1 0 . 4 %
de de funcione s e n varone s
De funcione s por apopl e ja: porce ntaje 1 1 . 5 % 1 1 . 8 %
de de funcione s e n mujeres
N ot a: CVD, enfermedades cardiovasculares; CHD, cardiopata coronaria.
F u e n t e : con adaptaciones de MacKay y Mensah.
l l one s de aos de vida "ajustados e n funcin de l a discapacidad" (disability-
adjusted life years, DA LY). Hacia 2 0 0 1 , e stas e nfe rme dade s causaron 2 9 % de
l as de funcione s y 1 4 % de l os 1 5 0 0 mil l one s de DA LY pe rdidos. Para 2 0 3 0 ,
cuando l a pobl acin al cance unos 8 2 0 0 mil l one s, 3 2 . 5 %de l os de ce sos se rn
causados por e nfe rme dade s cardiovascul are s (cuadro 2 1 8 - 2 ). De stos, 1 4 . 9 %
de l as de funcione s e n l os varone s y 1 3 . 1 %de l as de funcione s e n muje re s se rn
provocados por cardiopata coronaria. El accide nte vascul ar ce re bral causar
1 0 . 4 %de l as de funcione s e n varone s y 1 1 . 8 %de l as de funcione s e n muje re s.
En l os pases con ingresos elevados, e l cre cimie nto de l a pobl acin se r im-
pul sado por l a migracin de sde pase s con ingre sos bajos y me dianos, pe ro l a
pobl acin de l os pase s con ingre sos e l e vados se re ducir como una propor-
cin de l a pobl acin mundial . En l os pase s con ingre sos e l e vados continuar
e l de sce nso mode sto de l as tasas de mortal idad por e nfe rme dade s cardiovas-
cul are s que come nz e n e l l timo te rcio de l sigl o xx, pe ro l a tasa de de sce nso
al pare ce r e st disminuye ndo. Sin e mSargo, e s de e spe rar que e n e stos pase s se
obse rve un incre me nto e n l a pre val e ncia de l as e nfe rme dade s cardiovascul are s
y e n e l nme ro absol uto de de funcione s a me dida que e nve je zca l a pobl acin.
Se gme ntos importante s de l a pobl acin que vive e n pases con ingresos bajos
y medianos han e ntrado e n l a te rce ra fase de l a transicin e pide miol gica y
al gunos e stn e ntrando e n l a cuarta e tapa. Las caracte rsticas de mogrficas
cambiante s de se mpe an un pape l importante e n l as pre diccione s futuras para
l as e nfe rme dade s cardiovascul are s e n e l mundo. Por e je mpl o, e ntre 1 9 9 0 y
2 0 0 1 l a pobl acin de Europa orie ntal y A sia ce ntral cre ci a razn de un mi-
l l n de pe rsonas por ao, e n tanto que e n e l sur de A sia e l cre cimie nto fue de
2 5 mil l one s de pe rsonas por ao.
Las mayore s tasas de e nfe rme dade s cardiovascul are s tambin te ndrn una re -
pe rcusin e conmica. Aun asumie ndo que no habr un incre me nto e n l os facto-
re s de rie sgo para las e nfe rme dade s cardiovascul are s e n l a mayora de l os pase s,
pe ro e n e spe cial e n India y Sudfrica, se ve r un gran nme ro de pe rsonas de 3 5
a 6 4 aos de e dad morir por e nfe rme dade s cardiovascul are s e n l os prximos 3 0
aos, al igual que un aume nto de l a morbil idad e n adul tos a causa de cardipa-
tas y accide nte vascul ar ce re bral . En China se e stima que habr nue ve mil l one s
de de funcione s por e nfe rme dade s cardiovascul are s e n 2 0 3 0 , e mpe zando con 2 . 4
mil l one s e n 2 0 0 2 , y l a mitad se r e n individuos de 3 5 a 6 4 aos de e dad.
T E N D E N C I A S R E G I O N A L E S D E L O S F A C T O R E S D E R I E S G O
Se gn se indic con ante rioridad, l a variacin mundial e n l as tasas de e nfe rme -
dade s cardiovascul are s e s dire ctame nte proporcional a l as variacione s te mpora-
les y re gional e s de l as conductas y factore s de rie sgo conocidos. Los anl isis e co-
l gicos de l os principal e s factore s de rie sgo para e nfe rme dade s cardiovascul are s
y mortal idad de mue stran una gran corre l acin e ntre l as tasas de mortal idad
e spe radas y obse rvadas para l os tre s principal e s factore s de rie sgo (tabaquismo,
col e ste rol e mia e hipe rte nsin) y sugie re n que muchas de l as variacione s re gio-
nal e s e stn basadas e n dife re ncias de l os factore s de rie sgo tradicional e s.
F A C T O R E S D E R I E S G O R E L A C I O N A D O S C O N L A C O N D U C T A
T a b a q u i s m o . Cada ao se produce n ms de 5 . 5 bil l one s de cigarril l os, sufi-
cie nte s para suministrar a cada pe rsona de l pl ane ta 1 0 0 0 cigarril l os durante
e ste l apso. En e l mundo, 1 2 0 0 mil l one s de pe rsonas fumaron e n 2 0 0 0 , cifra que
aume ntar a 1 6 0 0 mil l one s hacia e l 2 0 3 0 . Hoy, e l tabaquismo e s causal de casi
cinco mil l one s de de funcione s cada ao (9 %de l as de funcione s). De continuar
e stas te nde ncias hacia 2 0 3 0 , l a mortal idad mundial por e nfe rme dade s atribu-
bl e s al tabaco al canzar 1 0 mil l one s de de ce sos cada ao. Una caracte rstica
singul ar de l os pase s con ingre sos bajos y me dianos e s e l fcil acce so al taba-
quismo durante l as prime ras e tapas de l a transicin e pide miol gica de bido a l a
disponibil idad de productos de rivados de l tabaco re l ativame nte e conmicos.
D i e t a . El aporte cal rico total per capita aume nta conforme se de sarrol l an l os
pase s. En l o re fe re nte a l as e nfe rme dade s cardiovascul are s, un e l e me nto de ci-
sivo de l cambio e n l a al ime ntacin e s un incre me nto e n e l consumo de grasas
animal e s saturadas y grasas ve ge tal e s hidroge nadas, con un al to conte nido de
cidos grasos trans ate rge nos, as como una disminucin e n e l consumo
de ve ge tal e s y aume nto e n l os carbohidratos simpl e s. Las grasas contribuye n
a me nos de 2 0 % de l as cal oras e n re gione s rural e s de China e India, me nos
de 3 0 %e n Japn y muy por arriba de 3 0 %e n Estados Unidos. Las contribu-
cione s de cal oras a e xpe nsas de grasas al pare ce r han disminuido e n pase s
con ingre sos e l e vados. En Estados Unidos, e ntre 1 9 7 1 y 2 0 0 0 , e l porce ntaje de
cal oras de rivadas de grasas saturadas disminuy de 1 3 a 1 1 por cie nto.
I n a c t i v i d a d f s i c a . El de sarrol l o de l a me canizacin que acompaa a la tran-
sicin e conmica provoca un cambio de trabajos que re quie re n de e sfue rzo
fsico y que e stn basados e n l a agricul tura por e l de trabajos e n gran parte
se de ntarios basados e n l a industria y l as oficinas. En Estados Unidos, al re de -
dor de 2 5 %de l a pobl acin no participa e n actividad fsica al guna durante l as
horas de ocio y sl o 2 2 % re fie re practicar al guna actividad fsica de mane ra
constante cuando me nos durante 3 0 min cinco o ms das por se mana (l a
re come ndacin actual ). En cambio, e n pase s como China l a actividad fsica
todava forma parte inte gral de l a vida cotidiana. A proximadame nte 9 0 %de l a
pobl acin urbana camina todos l os das o se trasl ada e n bicicl e ta al trabajo, a
re al izar sus compras o a l a e scue l a.
F A C T O R E S D E R I E S G O M E T A B L I C 0 S
C o n c e n t r a c i n d e l p i d o s . Se cal cul a que e n el mundo l a conce ntracin e l e -
vada de col e ste rol ge ne ra 5 6 %de l as cardipatas isqumicas y 1 8 %de l os
accide nte s vascul are s ce re bral e s, l o cual provoca 4 . 4 mil l one s de de ce sos
cada ao. A me dida que l os pase s pasan por l a transicin e pide miol gica,
tie nde n a aume ntar l a col e ste rol e mia prome dio e n l a pobl acin. No hay
duda de que l os factore s social e s e individual e s que acompaan a l a ur-
banizacin son importante s, ya que l a col e ste rol e mia e s ms e l e vada e n l a
pobl acin urbana que e n l a rural . Este cambio e n gran parte e s impul sado
por e l mayor consumo de grasas e n l os al ime ntos, principal me nte de pro-
ductos animal e s y ace ite s ve ge tal e s proce sados, y a l a disminucin de l a
actividad fsica. En l os pase s con ingre sos e l e vados l a col e ste rol e mia ha
de sce ndido, pe ro e n l os pase s con ingre sos bajos y me dianos l as cifras son
muy variabl e s.
H i p e r t e n s i n . La e l e vacin de l a pre sin arte rial e s un indicador incipie nte
de l a transicin e pide miol gica. En e l mundo, aproximadame nte 6 2 % de l os
accide nte s vascul are s ce re bral e s y 4 9 % de l os casos de cardiopata isqumica
se atribuye n a una pre sin arte rial e l e vada (>1 1 5 mmHg l a sistl ica), l o que
contribuye a ms de sie te mil l one s de de funcione s cada ao. La e l e vacin de l a
pre sin arte rial me dia se manifie sta a me dida que se industrial izan l as pobl a-
cione s y se de spl azan de me dios rural e s a urbanos. Entre l os varone s y muje -
re s que re side n e n me dios urbanos e n l a India, l a pre val e ncia de hipe rte nsin
e s de 2 5 . 5 y 2 9 . 0 %, e n tanto que e n l as comunidade s rural e s e s de 1 4 . 0 y 1 0 . 8 %,
re spe ctivame nte . Un probl e ma importante e n l os pase s con ingre sos bajos y
me dianos e s l a e l e vada tasa de hipe rte nsin no de te ctada y por tanto no trata-
da. Esto e xpl ica, al me nos e n parte , l as tasas ms e l e vadas de accide nte vascu-
l ar ce re bral e n e stos pase s e n re l acin con l as tasas de cardiopata coronaria
durante l as prime ras e tapas de l a transicin. Las tasas e l e vadas de hipe rte nsin
e n A sia, sobre todo hipe rte nsin no diagnosticada probabl e me nte contribu-
ye n a l a pre val e ncia tan e l e vada de accide nte vascul ar ce re bral he morrgico
que se obse rva e n e sta re gin.
O b e s i d a d . Si bie n cl arame nte conl l e va un mayor rie sgo de cardiopata coro-
naria, gran parte del rie sgo que pl ante a l a obe sidad se de be a otros factore s de
rie sgo para e nfe rme dade s cardiovascul are s como hipe rte nsin, diabe te s me l l i-
tus y anormal idade s de l os l pidos. A me diados de l de ce nio de 1 9 8 0 , e l proye c-
to MONICA (Vigil ancia Mul tinacional de l as Te nde ncias y Factore s De te rmi-
nante s de l as Enfe rme dade s Cardiovascul are s) de l a OMS obtuvo mue stras de
4 8 pobl acione s para ide ntificar factore s de rie sgo cardiovascul are s. En todas
e xce pto una pobl acin de varone s (China) y e n l a mayora de l os grupos fe-
me ninos, e ntre 5 0 y 7 5 % de l os adul tos de 3 5 a 6 4 aos te nan sobre pe so o
e ran obe sos. A de ms, l a pre val e ncia de l a obe sidad e xtre ma (ndice de masa
corporal [body mass ndex, BMI] >4 0 kg/ m
2
) se tripl ic e n e l transcurso de un
de ce nio, aume ntando de sde 1.3 hasta 4 . 9 %. En muchos pase s con ingre sos
bajos y me dianos, l a obe sidad coe xiste con de snutricin. Si bie n l a pre val e ncia
de obe sidad e n l os pase s con ingre sos bajos y me dianos cie rtame nte e s me nor
que l a obse rvada e n pase s de e l e vados ingre sos, tambin ha aume ntado e n l os
prime ros. Por e je mpl o, e n una e ncue sta que se re al iz e n 1 9 9 8 se e ncontr que
hasta 5 8 % de l as muje re s africanas que vivan e n Sudfrica te nan sobre pe so
o e ran obe sas.
D i a b e t e s m e l l i t u s . Como conse cue ncia o adjunto de l ndice de masa corpo-
ral cre cie nte y l a mayor inactividad fsica, l as tasas de diabe te s, e spe cial me nte
tipo 2 , han aume ntado e n e l mundo. En 2 0 0 3 , 1 9 4 mil l one s de adul tos, o 5 %
de l a pobl acin mundial , te na diabe te s, y casi tre s cuartas parte s vivan e n
pase s con ingre sos e l e vados. Para 2 0 2 5 se pre v que e sta cifra aume nte a 7 2 %,
e s de cir 3 3 3 mil l one s. Para 2 0 2 5 , e l nme ro de pe rsonas con diabe te s tipo 2
se proye cta que se dupl icar e n tre s de l as se is re gione s con ingre sos bajos y
me dianos: Me dio Orie nte y frica de l norte , sur de A sia y frica subsaharia-
na. A l pare ce r e n dive rsos grupos racial e s y tnicos e xiste una pre disposicin
ge ntica cl ara a l a diabe te s me l l itus. Por e je mpl o, l os e studios de migracin
sugie re n que l os surasiticos y l os indios tie ne n mayor rie sgo que l os indivi-
duos de orige n e urope o.
R E S U M E N
Si bie n l as tasas de e nfe rme dade s cardiovascul are s han disminuido e n l os
pase s con ingre sos e l e vados, prcticame nte e n todas l as de ms re gione s de l
mundo e stn aume ntando. Las conse cue ncias de e sta e pide mia que se pue de
pre ve nir se rn importante s a distintos nive l e s: mortal idad y morbil idad indi-
vidual , sufrimie nto famil iar y costos e conmicos e l e vadsimos.
Se pue de n util izar tre s e strate gias compl e me ntarias para ate nuar e l impac-
to. En prime r l ugar, e s posibl e re ducir l a carga gl obal de l os factore s de rie sgo
re l acionados con l as e nfe rme dade s cardiovascul are s por me dio de me didas de
sal ud pbl ica dirigidas a toda l a pobl acin, como campaas nacional e s con-
tra e l tabaquismo, die tas no sanas e inactividad fsica. En se gundo lugar, e s
importante ide ntificar a l os subgrupos de l a pobl acin con mayor rie sgo que
se be ne ficiaran ms de l as inte rve ncione s e spe cficas para l a pre ve ncin de
bajo costo, como l a de te ccin siste mtica y e l tratamie nto de l a hipe rte nsin y
l a hipe rcol e ste rol e mia. A simismo, e s ne ce sario inve stigar otras accione s se n-
cil l as de bajo costo, como un e sque ma de "muchas pastil l as" a base de cido
ace til sal icl ico, una e statina y un antihipe rte nsivo. En te rce r l ugar, se de be n
asignar re cursos a l as accione s de pre ve ncin inme diata y se cundaria. En l os
pase s con re cursos l imitados, un prime r paso de cisivo para l a instauracin de
un plan inte gral e s una me jor val oracin de l a mortal idad y morbil idad por
causas e spe cficas, as como l a pre val e ncia de l os principal e s factore s de rie sgo
que se pue de n pre ve nir.
Entre tanto, l os pase s con ingre sos e l e vados de be n continuar soste nie n-
do l a carga de l a inve stigacin y e l de sarrol l o dirigidos a l a pre ve ncin y
e l tratamie nto, te nie ndo pre se nte s l as l imitacione s e conmicas de muchos
pase s. El conce pto de l a transicin e pide miol gica pe rmite e scl are ce r sobre
l a forma de al te rar e l curso de l a e pide mia de e nfe rme dade s cardiovascul are s.
La transfe re ncia e ficaz de e strate gias pre ve ntivas y te raputicas ase quibl e s
podra modificar l a e vol ucin natural de e sta e pide mia, re ducie ndo as l a
carga gl obal que re pre se ntan l as e nfe rme dade s cardiovascul are s que se pue -
de n pre ve nir.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
G A Z IA NO J M: Gl obal burde n of cardiovascul ar dise ase , in Braunwald's Heart
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1 3 7 9
E s t u d i o d e l p a c i e n t e
c o n p o s i b l e c a r d i o p a t a
E u g e n e B r a u n w a l d
M A G N I T U D DEL P R O B L E M A *
Las e nfe rme dade s cardiovascul are s constituye n l os trastornos grave s de ma-
yor pre val e ncia e n l os pase s industrial izados y re pre se ntan un probl e ma de
cre cimie nto rpido e n l os pase s e n vas de de sarrol l o (cap. 2 1 8 ). Si bie n l as
tasas de mortal idad por cardiopata coronaria ajustadas para l a e dad han dis-
minuido e n dos te rcios e n l os l timos cuatro de ce nios e n Estados Unidos,
l as e nfe rme dade s cardiovascul are s sigue n sie ndo l as causas ms fre cue nte s de
mue rte e inte rvie ne n e n 4 0 %de todos l os de ce sos, e s de cir, casi un mil l n cada
ao. A proximadame nte una cuarta parte de e stas de funcione s son sbitas. La
pre val e ncia cre cie nte de trastornos como obe sidad (cap. 7 4 ), diabe te s me l l itus
tipo 2 (cap. 3 3 8 ) y sndrome me tabl ico (cap. 2 3 6 ), que son factore s de rie sgo
importante s para l a ate roe scl e rosis, e n l a actual idad ame nazan con re ve rtir l os
avance s que se han l ogrado e n l a re duccin de l a mortal idad por cardiopata
coronaria ajustada para l a e dad.
Durante muchos aos se conside r que l as e nfe rme dade s cardiovascul are s
e ran ms fre cue nte s e n varone s que e n muje re s. De he cho, l os de ce sos por
e nfe rme dade s cardiovascul are s son ms e l e vados e n muje re s (4 3 %) que e n
varone s (3 7 %). A de ms, si bie n e l nme ro absol uto de de ce sos se cundarios a
e nfe rme dade s cardiovascul are s ha disminuido e n l os l timos de ce nios e n l os
hombre s, e sta cifra ha aume ntado e n l as muje re s. La infl amacin y l os factore s
de rie sgo ante s me ncionados, como l a obe sidad, diabe te s me l l itus tipo 2 y e l
sndrome me tabl ico al pare ce r son ms importante s e n l a patoge nia de l a
ate roe scl e rosis coronaria e n muje re s que e n varone s. La arte riopata coronaria
(coronary artery disease, CA D) se acompaa ms a me nudo de disfuncin de
l a microcircul acin coronaria e n l as muje re s que e n l os varone s. La e l e ctro-
cardiografa durante e l e je rcicio tie ne una me nor pre cisin diagnstica para
pre de cir l a obstruccin e picrdica e n l as muje re s.
S N T O M A S C A R D I A C O S
Los sntomas causados por l as cardiopatas ge ne ral me nte obe de ce n a isque mia
de l miocardio, al te racione s de l a contraccin o re l ajacin de l miocardio, obs-
truccin del flujo sangune o o al te racione s de l ritmo o de l a fre cue ncia.
La isque mia, que e s causada por un de se quil ibrio e ntre e l suministro y l a
de manda de oxge no de l corazn, se manifie sta ms a me nudo como mal e s-
tar torcico (cap. 1 3 ), e n tanto que l a re duccin e n l a capacidad de bombe o
de l corazn sue l e de se ncade nar fatiga y aume nto e n l a pre sin intravascul ar
por de trs de l ve ntrcul o insuficie nte . Esto l timo produce una acumul a-
cin anormal de l quido que se manifie sta por e de ma pe rifrico (cap. 3 6 ) o
conge stin pul monar y disne a (cap. 3 3 ). La obstruccin al fl ujo sangune o,
como l a que ocurre e n l a e ste nosis val vul ar, ocasiona sntomas simil are s a l os
que produce l a insuficie ncia miocrdica (cap. 2 2 7 ). Las arritmias cardiacas
a me nudo apare ce n de mane ra sbita y l os sntomas y signos re sul tante s:
pal pitacione s (cap. 3 7 ), disne a, hipote nsin y sncope (cap. 2 1 ), por l o ge -
ne ral se pre se ntan de mane ra brusca y de sapare ce n con l a rapide z con que
se de sarrol l an.
Si bie n l a disne a, e l mal e star torcico, e l e de ma y e l sncope son manife sta-
cione s fundame ntal e s de l as e nfe rme dade s cardiacas, tambin se pre se ntan e n
otros trastornos. A s, se obse rva disne a e n trastornos tan dive rsos como e n-
fe rme dade s pul monare s, obe sidad ace ntuada y ansie dad (cap. 3 3 ). A simismo,
e l mal e star torcico pue de de be rse a dive rsas causas no cardiacas y cardiacas
dife re nte s a l a isque mia miocrdica (cap. 1 3 ). El e de ma, dato importante e n
l a insuficie ncia cardiaca no tratada o tratada e n forma inade cuada, tambin
se pre se nta e n casos de ne fropata primaria y de cirrosis he ptica (cap. 3 6 ). El
sncope ocurre no sl o con l as arritmias cardiacas importante s sino tambin
e n dive rsos trastornos ne urol gicos (cap. 2 1 ). A me nudo e s posibl e de te rmi-
nar si l a cardiopata e s o no l a causa de e stos sntomas simpl e me nte l l e vando a
cabo una e xpl oracin cl nica cuidadosa (cap. 2 2 0 ), compl e me ntada con e stu-
dios incrue ntos como e l e ctrocardiografa e n re poso y durante e l e je rcicio (cap.
2 2 1 ), e cocardiografa, radiografas y otros e studios de imge ne s de l miocardio
(cap. 2 2 2 ).
A unque l a funcin miocrdica o coronaria se a ade cuada e n re poso, pue -
de re sul tar insuficie nte durante e l e sfue rzo. Por e so, una historia de dol or
torcico o disne a que apare ce nicame nte durante l a actividad e s caracte rs-
tica de l as cardiopatas, mie ntras que l o contrario, e s de cir, l a aparicin de
sntomas e n re poso y su re misin con e l e sfue rzo, rarame nte ocurre n e n l os
e nfe rmos con cardiopata orgnica. Por l o tanto, e s importante inte rrogar
cuidadosame nte al pacie nte re spe cto a l a re l acin de l os sntomas con e l
e sfue rzo.
Muchos e nfe rmos con e nfe rme dad cardiovascul ar tambin pue de n e s-
tar asintomticos, tanto e n re poso como durante e l e je rcicio, pe ro sue l e n
manife star al gn signo patol gico e n l a e xpl oracin fsica, como un sopl o
cardiaco, aume nto de l a pre sin arte rial sistmica o una anomal a de l e l e c-
1 3 8 0
C U A D R O 2 1 9- 1 C L A S I F I C A C I N F U N C I O N A L DE L A NEW YORK HEART ASSOCIATION
Clase I
No e xiste limitacin de la
actividad fsica
Ausencia de sntomas con la
actividad habitual
Clase II
Ligera limitacin de la actividad
fsica
La actividad habitual provoca
sntomas
Clase III
Notabl e limitacin de la actividad
fsica
Una actividad inferior a la habitual
provoca sntomas
Ausencia de sntomas e n re poso
Clase IV
Imposibilidad de realizar cual quie r
actividad fsica sin sufrir mol e stias
Presencia de sntomas e n re poso
F u e n t e : modificado de The Criteria Committee of the New York Heart Association.
trocardiograma (ECG) o de l a sil ue ta de l corazn e n l a radiografa de trax
u otro e xame n image nol gico. Es importante val orar e l rie sgo gl obal de arte -
riopata coronaria e n individuos asintomticos, util izando una combinacin
de val oracin cl nica y de te rminacin de l as conce ntracione s de col e ste rol y
sus fraccione s, al igual que otros biomarcadore s como l a prote na C re activa
e n al gunos pacie nte s (cap. 2 3 5 ). Pue sto que l a prime ra manife stacin cl nica
de l a arte riopata coronaria pue de se r l e tal (mue rte vascul ar sbita, infar-
to miocrdico agudo o accide nte ce re brovascul ar e n pe rsonas pre viame nte
asintomticas) e s indispe nsabl e ide ntificar a l os pacie nte s con rie sgo e l e vado
de tal e s compl icacione s y l l e var a cabo otros e studios adicional e s y me didas
pre ve ntivas.
D I A G N S T I C O
Como l o ha se al ado l a New York Heart Association, l os e l e me ntos para e fe c-
tuar un diagnstico cardiaco compl e to compre nde n:
1 . La causa subyacente. La e nfe rme dad, tie ne un orige n congnito, hipe rte n-
sivo o isqumico?
2 . Las anomalas anatmicas. Cul e s son l as cmaras afe ctadas? Se e ncue n-
tran hipe rtrficas o dil atadas? Cul e s son l as vl vul as afe ctadas? Son in-
suficie nte s o pre se ntan e ste nosis? Existe afe ccin de l pe ricardio? Se ha
producido un infarto de miocardio?
3 . Las alteraciones fisiolgicas. Se obse rva al guna arritmia? Existe n signos de
insuficie ncia cardiaca conge stiva o de isque mia miocrdica?
4 . Discapacidad funcional. Qu inte nsidad tie ne l a actividad fsica ne ce saria
para que surjan l os sntomas? La cl asificacin propue sta por l a New York
Heart Association e s til para de scribir l a discapacidad funcional (cuadro
2 1 9 - 1 ).
Un e je mpl o pue de il ustrar l a importancia de hace r un diagnstico com-
pl e to. En e l caso de una pe rsona que acude al mdico por dol or pre cordial
de se ncade nado por e l e je rcicio, tie ne e norme importancia cl nica ide ntificar
que l a causa e s isque mia de l miocardio. Sin e mbargo, l a simpl e ide ntificacin
de l a isque mia no basta para pl ante ar l a e strate gia te raputica ni e l pronstico.
Es ne ce sario ide ntificar l as anormal idade s anatmicas primarias que l a ori-
ginan (p. e j. , ate roe scl e rosis coronaria o e ste nosis artica) y e val uar si e stn
contribuye ndo otros factore s, como al guna pe rturbacin funcional que ori-
gine de se quil ibrio e ntre e l aporte y l a de manda de oxge no por e l miocardio
(ane mia ace ntuada, tirotoxicosis o taquicardia suprave ntricul ar). Por l timo,
l a inte nsidad de l a discapacidad indicar l a e xte nsin y e l mome nto de l os
e studios diagnsticos e infl uir de cididame nte e n l a e strate gia te raputica que
se e scoja.
El e stabl e cimie nto de l diagnstico cardiaco corre cto y compl e to a me nudo
comie nza con l a obte ncin de l a anamne sis y l a e xpl oracin fsica (cap. 2 2 0 )
que , sin duda, an constituye n l a base de l diagnstico de una ampl ia gama de
trastornos. La e xpl oracin cl nica pue de e ntonce s compl e me ntarse con cinco
tipos de e studios de l aboratorio: 1 ) e l e ctrocardiograma (cap. 2 2 1 ); 2 ) e studios
por imge ne s incrue ntos (radiografas torcicas, e cocardiografa, gammagra-
fa, tomografa axial computadorizada y re sonancia magntica nucl e ar; cap.
2 2 2 ); 3 ) anl isis sangune os para val orar rie sgo [p. e j. , de te rminacione s de l -
pidos, prote na C re activa (cap. 2 3 5 )]; o l a funcin cardiaca [p. e j. , pptido na-
triurtico ce re bral (brain natriuretic peptide, BNP); cap. 2 2 7 ]; 4 ) e n ocasione s
e studios crue ntos e spe cial izados, como cate te rismo cardiaco y arte riografa
coronaria (cap. 2 2 3 ), y 5 ) prue bas ge nticas para ide ntificar e nfe rme dade s car-
diacas monognicas [p. e j. , miocardiopata hipe rtrfica (cap. 2 3 1 ), sndrome
de Marfan (cap. 3 5 7 ) y anormal idade s de l os canal e s de ione s cardiacos que
dan l ugar a l a prol ongacin del inte rval o QT y a un incre me nto e n e l rie sgo de
mue rte sbita (cap. 2 2 6 )]. Estos e studios cada ve z se e ncue ntran disponibl e s
e n ms l ugare s.
A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S
Cuando se docume nta l a historia cl nica de un pacie nte con e nfe rme dad
cardiovascul ar conocida o pre sunta, se de be pre star e spe cial ate ncin a l os
ante ce de nte s famil iare s. La pre se ntacin famil iar e s fre cue nte e n muchas e n-
fe rme dade s cardiacas. Se ha de scrito l a transmisin me nde l iana de al gunos
de fe ctos monognicos, como suce de e n l a miocardiopata hipe rtrfica (cap.
2 3 1 ), e l sndrome de Marfan (cap. 3 5 7 ) y l a mue rte sbita re l acionada con e l
sndrome de QT prol ongado (cap. 2 2 6 ). La arte riopata coronaria pre matura,
hipe rte nsin e se ncial , diabe te s me l l itus tipo 2 e hipe rl ipide mias (l os factore s
de rie sgo ms importante s para l a aparicin de arte riopata coronaria) sue l e n
se r trastornos pol ignicos. Si bie n l a transmisin famil iar re sul ta me nos e vi-
de nte e n l os trastornos monognicos, tambin re sul ta til val orar e l rie sgo y e l
pronstico e n l os trastornos pol ignicos. Las e nfe rme dade s cardiovascul are s
famil iare s no sl o obe de ce n a una base ge ntica, sino tambin a hbitos die t-
ticos o de comportamie nto de l a famil ia, como l a inge sta e xce siva de sal o de
cal oras, o e l tabaquismo.
V A L O R A C I N D E L A A L T E R A C I N F U N C I O N A L
Para val orar l a grave dad de l trastorno funcional e n un e nfe rmo con car-
diopata se de be conoce r con l a mayor pre cisin posibl e su actividad y e l
grado de e sfue rzo ante s que apare zcan l os sntomas. Por e so, no basta con
e stabl e ce r que e l pacie nte se que ja de disne a. Si l a disne a apare ce de spus de
subir dos tramos l argos de e scal e ras, l a al te racin funcional e s bastante me -
nor que cuando e stos mismos sntomas sobre vie ne n tras dar unos cuantos
pasos sobre e l sue l o pl ano. Por otro l ado, hay que val orar e l grado de acti-
vidad fsica habitual e n e l trabajo o durante e l tie mpo l ibre . La aparicin de
disne a al subir dos pisos e n un corre dor de maratn pose e una importancia
mucho mayor que una disne a al subir un piso e n una pe rsona se de ntaria. Es
ne ce sario incl uir e n l a anamne sis e l tratamie nto que sigue e l e nfe rmo. Por
e je mpl o, l a pe rsiste ncia o aparicin de e de ma, disne a y otras manife stacione s
de insuficie ncia cardiaca e n un pacie nte cuya die ta e st rgidame nte re strin-
gida e n conte nido de sodio y que e st re cibie ndo dosis ptimas de diurticos
y otros me dicame ntos para l a insuficie ncia cardiaca (cap. 2 2 7 ) son mucho
ms grave s que manife stacione s simil are s cuando no se han apl icado e stas
me didas. A simismo, l a pre se ntacin de angina de pe cho pe se al tratamie nto
con dosis ptimas de ml tipl e s age nte s antianginosos (cap. 2 3 7 ) e s ms im-
portante que e n un pacie nte que no e st re cibie ndo tratamie nto. Para tratar
de de te rminar e l avance de l os sntomas y de e sta mane ra l a grave dad de l a
e nfe rme dad subyace nte , e s til ve rificar qu tare as e spe cficas, si e xistie ra al -
guna, poda re al izar e l pacie nte se is me se s o un ao ante s y que e n e l pre se nte
no pue de l l e var a cabo.
E L E C T R O C A R D I O G R A M A
(Vase tambin e l cap. 2 2 1 . ) A unque se re comie nda practicar un ECG a todos
l os pacie nte s con cardiopata posibl e o confirmada, e sta prue ba rara ve z pe r-
mite e stabl e ce r un diagnstico e spe cfico, sal vo l a ide ntificacin de arritmias
e infarto agudo del miocardio. La varie dad de hal l azgos e l e ctrocardiogrfi-
cos normal e s e s muy ampl ia y e l trazo se modifica de forma significativa por
factore s no cardiacos, como l a e dad, l a constitucin corporal y l as conce n-
tracione s sricas de e l e ctrl itos. No de be conce de rse una importancia e xce -
siva a l os cambios e l e ctrocardiogrficos, cuando no se obse rvan otros datos
anormal e s.
V A L O R A C I N D E L P A C I E N T E C O N U N S O P L O
C A R D I A C O
(Fig. 2 1 9 - 1 . ) A me nudo se pue de dil ucidar l a causa de un sopl o cardiaco me -
diante una val oracin siste mtica de sus principal e s caracte rsticas: mome nto
de aparicin durante e l cicl o cardiaco, duracin, inte nsidad, cal idad, fre cue n-
cia, configuracin, ubicacin e irradiacin, tomando e n cue nta l os ante ce de n-
te s, l a e xpl oracin fsica ge ne ral y otras caracte rsticas del e xame n cardiaco,
se gn se de scribe e n e l captul o 2 2 0 .
Casi todos l os sopl os cardiacos son me sosistl icos y suave s (grados I a
I I / VI ). Cuando e stos sopl os se pre se ntan e n un nio o adul to jove n asinto-
mticos sin otros datos de cardiopata e n e l e xame n cl nico, por l o ge ne ral
son be nignos y casi nunca se re quie re l a e cocardiografa. Por otra parte , l a
e cocardiografa bidime nsional Doppl e r (cap. 2 2 2 ) e st indicada e n pacie nte s
con sopl os sistl icos inte nsos (grados >I I I / VI ), sobre todo e n l os hol osistl i-
S o p l o s i s t o l i c o
S o p l o d i a s t l i c o
o c o n t i n u o
Grado I + I l
y me sosistl ico
Suje to asintomtico sin
al te racione s coe xiste nte s
ECG y radiografas de
trax normal e s
Ecocardiografia
No se ne ce sitan
ms e studios
Consul ta con e l cardil ogo,
si e st indicada
F I G U R A 2 1 9- 1 . E s t r a t e g i a p a r a e v a l u a r s o p l o s c a r d i a c o s q u e n o p r i v i l e g i a d e
a n t e m a n o l a e c o c a r d i o g r a f a , sino que utiliza los re sul tados del e l e ctrocardio-
grama (ECG) y la radiografa de trax en suje tos asintomticos con sopl os me sosis-
tl icos suave s y sin otros signos fsicos. El al goritmo es til en pacie nte s mayore s de
4 0 aos e n quie ne s aume nta l a pre val e ncia de arte riopata coronaria y e ste nosis
artica como causa del sopl o sistl ico. [Con autorizacin de RA O'Rourke, en Primary
Cardiology, 2d ed, E Braunwald, i Goldman (eds). Philadelphia, Saunders, 2003.]
e os o te l e sistl icos, y e n l a mayora de l os e nfe rmos con sopl os diastl icos o
continuos.
E V O L U C I N N A T U R A L
Los trastornos cardiovascul are s a me nudo se pre se ntan e n forma aguda, como
e n e l caso de una pe rsona pre viame nte asintomtica con un infarto agudo de
miocardio (cap. 2 3 9 ) o e l pacie nte pre viame nte asintomtico que sufre de mio-
cardiopata hipe rtrfica (cap. 2 3 1 ) o un inte rval o QT prol ongado (cap. 2 2 6 )
cuya prime ra manife stacin cl nica e s sncope o incl uso' mue rte sbita. Sin
e mbargo, e l mdico re conoce r al pacie nte con rie sgo de e stas compl icacione s
mucho ante s que se pre se nte n y a me nudo tomar l as me didas para e vitar
su pre se ntacin. Por e je mpl o, e l e nfe rmo con infarto agudo de l miocardio a
me nudo tie ne factore s de rie sgo para ate roe scl e rosis durante muchos aos. Si
stos se hubie se n re conocido, su e l iminacin o re duccin podra habe r re tar-
dado o incl uso e vitado e l infarto. A simismo, e l individuo con miocardiopata
hipe rtrfica pue de habe r te nido un sopl o cardiaco por aos o un ante ce de nte
famil iar de e ste trastorno. Estos datos podran habe r sido motivo para l l e var a
cabo un e studio e cocardiogrfico para e l re conocimie nto de l trastorno y para
su tratamie nto apropiado mucho ante s que se pre se ntase una manife stacin
aguda importante .
Los pacie nte s con val vul opata cardiaca o miocardiopata dil atada idiopti-
ca, por otra parte , tie ne n una e vol ucin prol ongada caracte rizada por disne a
de aume nto gradual y otras manife stacione s de insuficie ncia cardiaca crnica
que cul minan e n e pisodios de de te rioro agudo sl o e n l as e tapas avanzadas
de l a e nfe rme dad. Re viste gran importancia compre nde r l a e vol ucin natural de
dive rsos trastornos cardiacos de mane ra que se pue dan apl icar me didas diag-
nsticas y te raputicas que se an apropiadas a cada e tapa de l pade cimie nto y
brindar al pacie nte y a su famil ia un me jor pronstico.
D I F I C U L T A D E S L A T E N T E S E N M E D I C I N A C A R D I O V A S C U L A R
La sube spe cial izacin cre cie nte de l a me dicina inte rna y e l pe rfe ccionamie nto
de l as avanzadas tcnicas diagnsticas e n cardiol oga pue de n trae r consigo
dive rsas conse cue ncias adve rsas o de sfavorabl e s. A l gunos e je mpl os son:
1 . La imposibil idad del mdico no cardilogo de re conoce r manife stacione s
cardiacas importante s de e nfe rme dade s mul tiorgnicas, por e je mpl o, l a
pre se ntacin de e ste nosis mitral , forame n oval pe rme abl e o arritmia auri-
cul ar transitoria, o l os tre s probl e mas a l a ve z, e n un pacie nte con accide nte
ce re brovascul ar, o l a pre se ntacin de hipe rte nsin pul monar y cardiopata
pul monar e n un e nfe rmo con e scl e rode rmia o sndrome de Raynaud. Se
de be re al izar un e xame n cardiovascul ar para ide ntificar y e stimar l a gra-
ve dad de l compromiso cardiovascul ar que acompaa a muchos trastornos
no cardiacos.
2 . La imposibil idad de l cardilogo de re conoce r trastornos mul tiorgnicos
subyace nte s e n cardipatas. Por e je mpl o, e n un pacie nte de e dad avanza-
da con fibril acin auricul ar e insuficie ncia cardiaca ine xpl icabl e habrn
de re al izarse e studios para de te ctar hipe rtiroidismo. A simismo, l a e nfe r-
me dad de Lyme (borre l iosis) se conside rar e n un pacie nte con bl oque o
auricul ove ntricul ar fl uctuante sin causa ide ntificabl e . Una anormal idad
cardiovascul ar proporciona e l dato cl ave de cisivo para e l re conocimie n-
to de al gunos trastornos ge ne ral e s. Por e je mpl o, un de rrame pe ricrdico
ine xpl icabl e pue de se r un dato inicial cl ave para e l diagnstico de tube r-
cul osis o ne opl asia.
3 . El de pe nde r e n e xce so de l os e studios de l aboratorio o e l util izarl os e n
de masa, sobre todo de tcnicas crue ntas para e l e xame n de l aparato
cardiovascul ar. El cate te rismo cardiaco y l a arte riografa coronaria (cap.
2 2 3 ) brindan informacin diagnstica pre cisa que e s de cisiva para l a va-
l oracin cl nica y que e s crucial para formul ar un pl an te raputico e n pa-
cie nte s con arte riopata coronaria docume ntada o sospe chada. Si bie n se
ha pre stado mucha ate ncin a e stos e xme ne s, e s importante re conoce r
que sirve n para complementar, no para suplantar, un e xame n cuidadoso
re al izado me diante tcnicas cl nicas no crue ntas. No se de be re al izar una
arte riografa coronaria e n ve z de un inte rrogatorio cl nico cuidadoso e n
pacie nte s con dol or torcico e n quie ne s se sospe che cardiopata isqumi-
ca. Si bie n l a arte riografa coronaria pe rmite e stabl e ce r si hay obstruccin
de l as arte rias coronarias y l a grave dad de l a obstruccin, l os re sul tados
de l proce dimie nto e n s, a me nudo no proporcionan una re spue sta de fini-
da de si una manife stacin de mal e star torcico de un pacie nte se de be a
arte rioe scl e rosis coronaria y si e st o no indicada una re vascul arizacin.
A pe sar de l a e norme util idad de l as prue bas crue ntas e n de te rminadas
circunstancias, no hay que ol vidar que tambin e ntraan un pe que o rie sgo
para e l e nfe rmo, produce n mol e stias, se acompaan de un conside rabl e gasto
e conmico y provocan una sobre carga a l as instal acione s mdicas. Por consi-
guie nte , de be n re al izarse nicame nte cuando de spus de e fe ctuar una e xpl ora-
cin cl nica de tal l ada y un e studio con l as prue bas no crue ntas, l os re sul tados
de dichas tcnicas invasoras pue dan modificar e l tratamie nto del e nfe rmo.
P R E V E N C I N Y T R A T A M I E N T O D E LAS E N F E R M E D A D E S
La pre ve ncin de l as cardiopatas, sobre todo l a arte riopata coronaria, e s
una de l as tare as ms importante s de quie ne s brindan ate ncin primaria a
l os pacie nte s y tambin de l os cardil ogos. La pre ve ncin comie nza con l a
val oracin de l rie sgo se guida de l a inte rve ncin para modificar e l e stil o de
vida, como l ograr un pe so ptimo y suspe nde r e l tabaquismo y e l tratamie nto
inte nsivo de todos l os factore s de rie sgo anormal e s, como son hipe rte nsin,
hipe rl ipide mia y diabe te s me l l itus (cap. 3 3 8 ).
Una ve z e stabl e cido e l diagnstico compl e to, ge ne ral me nte se dispone de
dive rsos tratamie ntos. Para il ustrar l os principios de l tratamie nto cardiovas-
cul ar mode rno se citarn a continuacin al gunos e je mpl os:
1 . Cuando no se e ncue ntra cardiopata se comunicar al pacie nte de forma
cl ara y de finitiva y no se l e citar para re visin e n e l futuro. Si no e xiste
e nfe rme dad, una ate ncin continuada pue de causar ansie dad y fijacin de l
e nfe rmo hacia su corazn.
2 . Si no se de te cta e nfe rme dad cardiovascul ar, pe ro e l e nfe rmo tie ne uno o
varios factore s de rie sgo que favore ce n l a cardiopata isqumica (cap. 2 3 7 ),
convie ne dise ar un pl an para re ducirl os y val orar pe ridicame nte al e nfe r-
mo con obje to de comprobar si cumpl e e l tratamie nto y si se han re ducido
l os factore s de rie sgo.
3 . En l os pacie nte s con val vul opata que se e ncue ntran asintomticos o tie ne n
sntomas l e ve s, e s ne ce saria una re visin pe ridica cada se is o 1 2 me se s,
me diante e xpl oracin cl nica no crue nta. De e sta mane ra se pue de n re co-
noce r l os prime ros signos de de te rioro de l a funcin ve ntricul ar y e fe ctuar,
e n l os casos indicados, una inte rve ncin quirrgica ante s de que apare zcan
l os sntomas inval idante s, una l e sin irre ve rsibl e de l miocardio o se e l e ve e l
rie sgo de l a inte rve ncin quirrgica (cap. 2 3 0 ).
4 . En pacie nte s con arte riopata coronaria (cap. 2 3 7 ) se conside rarn l as dire ctri-
ce s de e je rcicio cl nico al tomar l a de cisin sobre e l tipo de tratamie nto (farma-
col gico, inte rve ncin coronaria pe rcutne a o re vascul arizacin quirrgica).
La re vascul arizacin me cnica, e s de cir, l as l timas dos modal idade s, tal ve z
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se e mpl e an con de masiada fre cue ncia e n Estados Unidos y quiz con de ma-
siada poca fre cue ncia e n Europa orie ntal y e n l os pase s e n vas de de sarrol l o.
La simpl e pre se ncia de angina de pe cho o l a de mostracin de una e ste nosis
crtica de l a arte ria coronaria, o ambas a l a ve z, no de be se r motivo automtico
para tomar l a de cisin de tratar al pacie nte me diante re vascul arizacin. Ms
bie n, e stos proce dimie ntos habrn de l imitarse a l os e nfe rmos con arte riopata
coronaria cuya angina de pe cho no ha re spondido e n forma ade cuada al trata-
mie nto farmacol gico o e n quie ne s se ha de mostrado que l a re vascul arizacin
me jora l a e vol ucin natural (p. e j. , sndrome coronario agudo o arte riopata
coronaria de ml tipl e s vasos con disfuncin del ve ntrcul o izquie rdo).
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
A BRA MS J: Synopsis of Cardiac Physical Diagnosis, 2 d e d. Oxford, Butte rworth
He ine mann, 2 0 0 1
S E C C I N 2
E x p l o r a c i n f s i c a d e l a p a r a t o
c a r d i o v a s c u l a r
Ro b e r t A . O ' R o u r k e , E u g e n e B r a u n w a l d
La e xpl oracin fsica me tdica y de tal l ada e s un mtodo de bajo costo que
no se util iza l o suficie nte para e studiar e l aparato cardiovascul ar. A me nudo
brinda informacin importante que pe rmite se l e ccionar ade cuadame nte l os
e studios crue ntos o incrue ntos adicional e s. En prime r l ugar, se e val a e l as-
pe cto fsico ge ne ral . El pacie nte pue de pare ce r cansado a conse cue ncia de un
gasto cardiaco bajo de carcte r crnico; e n l a conge stin ve nosa pul monar l a
fre cue ncia re spiratoria e s rpida. La cianosis ce ntral , con fre cue ncia acom-
paada de de dos e n pal il l o de tambor, indica l a pre se ncia de cortocircuitos
cardiacos de de re cha a izquie rda, o e xtracardiacos, u oxige nacin insuficie nte
de l a sangre e n e l pul mn. En l os pacie nte s con insuficie ncia cardiaca grave ,
l a vasoconstriccin provoca cianosis distal de l as e xtre midade s, pie l fra y dia-
fore sis (cap. 3 5 ). Los signos que no son de carcte r cardiovascul ar re sul tan
igual me nte importante s. Por e je mpl o, e l diagnstico de e ndocarditis infe ccio-
sa e s muy probabl e cuando e l e nfe rmo pre se nta pe te quias, nodul os de Osl e r y
l e sione s de Jane way (cap. 1 1 8 ).
La pre sin arte rial se de be tomar e n ambos brazos y con e l pacie nte e n de -
cbito supino y de pie ; l a fre cue ncia cardiaca se cronome tra durante 3 0 s. La
hipote nsin ortosttica y l a taquicardia a ve ce s indican re duccin de l vol ume n
sangune o, e n tanto que l a taquicardia e n re poso pue de de be rse a insuficie ncia
cardiaca o hipovol e mia.
E X A M E N D E L A R E T I N A
Es posibl e visual izar l os vasos finos de l cue rpo e n l a re tina. El e xpl orador
de be re visar e n prime r trmino e l disco ptico, buscando signos de e de ma,
borramie nto de l os borde s y mayor e xcavacin con contornos ne tos. Tambin
procurar de scartar l a ne ovascul arizacin o l a pal ide z propia de l a atrofia de l
ne rvio ptico. A cto se guido, e l e xaminador de be re visar l a arcada te mporal
supe rior inspe ccionando l as arte rias e n busca de pl acas e mbl icas e n cada
bifurcacin y obse rvando l os cruzamie ntos arte riove nosos para buscar inte r-
ce pcin de l as ve nas y e ste nosis, y mue scas notabl e s de l os vasos, como ocurre
e n l os pacie nte s hipe rte nsos (cap. 2 4 1 ).
Los microane urismas de orige n diabtico, manife stacin te mprana de l
dao microvascul ar que ocasiona e sta e nfe rme dad, se ide ntifican e n dire c-
cin te mporal al e jndose de l a fve a siguie ndo e l rafe horizontal ; l os infar-
tos "al godonosos" se ubican al re de dor del disco (vase fig. 3 3 8 - 9 ). A s, l a
re visin cuidadosa de l a re tina proporciona signos de e nfe rme dad cardio-
vascul ar.
Las variacione s e n e l cal ibre de un sol o vaso son ms importante s que l as
re l acione s arte riove nosas. Se pre se ntan como e ste nosis focal , o dil atacione s
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l ocal e s y se obse rvan e n caso de hipe rcol e ste rol e mia o e spasmo. En l a hi-
pe rte nsin grave re sul ta e vide nte l a re tinopata hipe rte nsiva con he morra-
gias e n l l amas dispe rsas, arte riol as muy e stre chas y e xudados al godonosos
(vase fig. 2 9 - 7 ).
Los mbol os e n l a re tina tie ne n un significado cardiovascul ar particul ar-
me nte importante . Los ms comune s y que de sapare ce n con mayor rapide z
son l os constituidos por pl aque tas. Las pl acas de Hol l e nhorst de col e ste rol se
ide ntifican e n l as mismas bifurcacione s, me se s o aos de spus de l a l l uvia de
mbol os. Los mbol os pl aque tarios, l as pl acas de Hol l e nhorst y l os mbol os
de cal cio se obse rvan ge ne ral me nte a l o l argo del traye cto de una arte ria re ti-
niana y su pre se ncia indica que provie ne n de l e sione s de l corazn, l a aorta, l os
grande s vasos o l as cartidas (vase fig. 2 9 - 5 ).
E X P L O R A C I N D E L A B D O M E N
Se cal cul ar e l dime tro de l a aorta abdominal. Una masa pul stil y e xpansibl e
indica un ane urisma de l a aorta abdominal (cap. 2 4 2 ). Se pue de pasar por
al to un ane urisma de l a aorta abdominal si e l e xaminador no val ora l a re gin
supraumbil ical .
A l gunas anormal idade s e spe cficas de l abdome n son conse cue ncia de car-
dipatas. En l os suje tos con insuficie ncia cardiaca o pe ricarditis constrictiva
e s fre cue nte e ncontrar he patome gal ia con dol or a l a pal pacin. Los l atidos
he pticos sistl icos son fre cue nte s e n l os individuos con insuficie ncia tricus-
pde a. El bazo pal pabl e e s un signo tardo de insuficie ncia cardiaca grave y
tambin apare ce e n l os suje tos con e ndocarditis infe cciosa. La insuficie ncia
cardiaca e s causa de ascitis, aunque ahora e s me nos fre cue nte de bido al uso
de diurticos. Cuando l a ascitis no guarda proporcin con e l e de ma pe rifrico,
hay que pe nsar e n pe ricarditis constrictivas. En caso de una fstul a arte riove -
nosa se auscul ta un sopl o continuo e n e l abdome n. En pe rsonas con hipe rte n-
sin arte rial , l a pre se ncia de un sopl o sistl ico e n e l re a de l os rone s sugie re
e ste nosis de l a arte ria re nal .
E X P L O R A C I N D E L A S E X T R E M I D A D E S
La e xpl oracin de l as e xtre midade s supe riore s e infe riore s aporta informa-
cin diagnstica re l e vante . Es ne ce sario pal par l os pul sos de l as arte rias pe -
rifricas e n l as e xtre midade s para val orar e l e stado de l a circul acin ge ne ral
y para de te ctar l a pre se ncia de l e sione s ocl usivas arte rial e s. La ate roe scl e rosis
pe rifrica origina cl audicacin inte rmite nte e n gl te os, musl os, pantorril l a o
pie s; si l a e nfe rme dad e s avanzada, e l te jido de l os de dos del pie se l e siona. La
ate roe scl e rosis pe rifrica e s un factor de rie sgo importante para l a cardiopata
isqumica.
El ndice tobil l o- brazo (ankle-brachial ndex, A BI) e s de util idad para val o-
rar e l rie sgo cardiovascul ar. El ndice tobil l o- brazo e s e l cocie nte de l a pre sin
sistl ica a nive l de l tobil l o dividida e ntre l a cifra ms al ta de l as pre sione s ar-
te rial e s sistl icas obte nidas e n ambos brazos. Re fl e ja e l grado de arte riopata
obstructiva de l as e xtre midade s infe riore s, l o que se manifie sta por de sce nso
de l a pre sin arte rial distal a l as l e sione s e ste nticas. La pre sin se pue de me dir
k D I A G N S T I C O D E T R A S T O R N O S C A R D I O V A S C U L A R E S
ACG
JVP
F I G U R A 2 2 0 - 1 . A . Esque ma del e l e ctrocardiograma, presin del pul so artico (aortic
pressure pulse, AOP), fonocardiograma registrado en la punta y ape xcardiograma
(ACG). En e l fonocardiograma, 5
1
, S
2
. S3 y S
4
re pre se ntan los ruidos cardiacos, de sde
e l primero al cuarto; 0 5 e s e l chasquido de abe rtura de l a vlvula mitral, que co-
incide con e l punto O del ape xcardiograma. S
3
coincide con l a te rminacin de l a
onda de l l e nado rpido (rapid filling wave, RFW) del ACG, e n tanto que S
4
coincide
con la onda a del ACG. B. Registro simul tne o del e l e ctrocardiograma, pul so carot-
de o (carotidpulse, CP) indire cto, e cocardiograma en el borde e ste rnal izquierdo (left
sternal border, LSB) y pulso ve noso yugular indire cto (JVP). ES, ruido de expulsin
{ejection sound); SC, chasquido sistlico (systolic click).
e n l a arte ria tibial poste rior o dorsal de l pie . Es importante se al ar que cada
una re fl e ja por igual e l e stado de l os se gme ntos aortoil iaco y fe moropopl te o
pe ro dife re nte s arte rias tibial e s; por tanto, e s posibl e que l os ndice s tobil l o-
brazo difie ran. Una pre sin sistl ica de l brazo de 1 2 0 mmHg y una pre sin
sistl ica del tobil l o de 6 0 mmHg origina un A BI de 0 . 5 (6 0 /1 2 0 ). El A BI e s
inve rsame nte proporcional a l a grave dad de l a e nfe rme dad. Un A BI e n re poso
< 0 . 9 se conside ra anormal . Los val ore s ms bajos corre sponde n a arte riopa-
ta pe rifrica (peripheral arterial disease, PA D) obstructiva gradual me nte ms
grave y cl audicacin incapacitante . Un A BI < 0 . 3 sue l e coincidir con isque mia
crtica, dol or e n re poso y ne crosis de te jidos.
La trombofl e bitis sue l e ocasionar dol or (e n l a pantorril l a o e n e l musl o) o
e de ma, que tambin sugie re n l a posibil idad de e mbol ias pul monare s. El e de -
ma de l as e xtre midade s infe riore s e s un signo de insuficie ncia cardiaca pe ro
tambin e s conse cutivo a factore s l ocal e s, como vrice s o trombofl e bitis, o a
l a re se ccin de ve nas para pue nte s aortocoronarios. En e stas circunstancias e l
e de ma sue l e se r unil ate ral .
El pul so pe que o y dbil , de nominado pulso parvo, e s fre cue nte e n pro-
ce sos con disminucin del vol ume n sistl ico de l ve ntrcul o izquie rdo, baja
pre sin de l pul so e incre me nto de l a re siste ncia vascul ar pe rifrica. El pul so
hipocintico e s producido por hipovol e mia, insuficie ncia ve ntricul ar izquie r-
da, pe ricarditis constrictiva o e ste nosis de l a vl vul a mitral . En l a e ste nosis
val vul ar artica e l pico sistl ico re trasado, pulso tardo, e s conse cue ncia de
l a obstruccin a l a e xpul sin de l ve ntrcul o izquie rdo (fig. 2 2 0 - 2 B). Por e l
contrario, e l pul so fue rte y sal tn (hipe rcintico) sue l e re l acionarse con in-
cre me nto de l vol ume n sistl ico de l ve ntrcul o izquie rdo, ampl ia pre sin del
pul so y disminucin de l a re siste ncia vascul ar pe rifrica. Esto se produce e n
forma caracte rstica e n l os pacie nte s con un vol ume n sistl ico anormal me nte
e l e vado (como suce de e n e l bl oque o compl e to y e n l a circul acin hipe rcinti-
ca de bida a ansie dad, ane mia, e sfue rzo o fie bre ) o e n pacie nte s con un e scape
rpido de l a sangre del siste ma arte rial (pe rsiste ncia del conducto arte rioso,
fstul a arte riove nosa pe rifrica). A l gunos e nfe rmos con insuficie ncia mitral
o comunicacin inte rve ntricul ar tambin pre se ntan un pul so sal tn, ya que
l a e xpul sin e nrgica de l ve ntrcul o izquie rdo produce un rpido asce nso de l
pul so, aunque l a duracin de l a sstol e y e l vol ume n sistl ico disminuye n. En
l a insuficie ncia artica e l pul so sal tn con asce nso rpido obe de ce a aume nto
de l vol ume n sistl ico de l ve ntrcul o izquie rdo y mayor ve l ocidad de e xpul sin
ve ntricul ar.
El pulso bisferiens, que consta de dos e l e vacione s sistl icas (fig. 2 2 0 - 2 C),
e s tpico de insuficie ncia artica (con o sin e ste nosis) y de miocardiopata hi-
pe rtrfica (cap. 2 3 1 ). En e sta l tima, e l asce nso inicial de l a onda de l pul so e s
rpido y fue rte , producie ndo e l prime r pico sistl ico ("onda de pe rcusin")
1 3 8 3
Mue sca dicrtica
Mue sca dicrtica Mue sca dicrtica
P U L S O D E P R E S I N A R T E R I A L
La onda normal de pul so artico ce ntral se caracte riza por una e l e vacin bas-
tante rpida que forma un pico al go re donde ado (fig. 2 2 0 - 1 ). La mue sca ana-
e rtica, pre se nte e n l a rama asce nde nte , se produce e n e l mome nto del flujo
artico mximo, justo ante s de al canzarse l a pre sin mxima. La parte de s-
ce nde nte , me nos e mpinada, e st inte rrumpida por una aguda de fl e xin ha-
cia abajo, sincrnica con e l cie rre de l a vl vul a artica, de nominada incisura.
Conforme l a onda de l pul so se transmite pe rifricame nte , e l asce nso inicial se
vue l ve ms e mpinado, l a mue sca anacrtica se torna me nos marcada y l a inci-
sura se sustituye por una e scotadura dicrtica ms suave . En conse cue ncia, l a
pal pacin de l pul so arte rial pe rifrico (p. e j. , radial ) sue l e proporcionar me nos
informacin sobre l as al te racione s de l a e xpul sin del ve ntrcul o izquie rdo o
sobre l a funcin de l a vl vul a artica que e l e xame n de un pul so ms ce ntral
(p. e j. , e l carotde o). Sin e mbargo, cie rtos hal l azgos, como e l pul so bisfe rie ns
(e n mitra) de l a insuficie ncia artica o e l pul so al te rnante , son ms e vide nte s
e n l as arte rias pe rifricas (fig. 2 2 0 - 2 ).
El pul so carotde o se e xamina ms fcil me nte con e l mscul o e ste rnocl e i-
domastoide o re l ajado y l a cabe za l ige rame nte rotada hacia e l mdico. Para e x-
pl orar e l pul so de l a arte ria hume ral , e l mdico sostie ne e l codo re l ajado del
pacie nte con e l brazo de re cho, mie ntras pre siona e l pul so braquial con e l pul -
gar. Habitual me nte se comprime l a arte ria con e l pul gar o de do ndice hasta
de te ctar e l pul so ms fue rte . El mdico de be e je rce r varios grados de pre sin
mie ntras se conce ntra e n l as fase s de l a onda del pul so. Este mtodo, conocido
como triseccin, e s til para val orar l a agude za de l asce nso inicial , e l mximo
sistl ico y l a pe ndie nte diastl ica de l pul so arte rial . En casi ninguna pe rsona
sana se pal pa l a onda dicrtica.
E Mue sca dicrtica
F I G U R A 2 2 0 - 2 . E s q u e m a s d e l o s c a m b i o s e n l a c o n f i g u r a c i n d e l p u l s o c a r o -
t d e o y s u d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l . Tambin se ilustran los ruidos cardiacos. A.
Normal. A
2
, compone nte artico del se gundo ruido cardiaco; S,, primer ruido car-
diaco; S
4
, ruido auricular. B. Pulso anacrtico con un impul so inicial l e nto. El impul-
so mximo se obse rva prximo a S
2
. Estas caracte rsticas sugie re n una obstruccin
fija del tracto de salida ventricular izquierdo, como ocurre e n l a e ste nosis de l a vl-
vula artica. C . Pulso bisferiens e n e l que las ondas de pe rcusin y corrie nte ocu-
rren durante l a sstol e . Este tipo de contorno del pul socarotde o se obse rva ms a
me nudo e n pacie nte s con insuficiencia artica he modinmicame nte significativa
o una combinacin de e ste nosis e insuficiencia artica con insuficiencia dominan-
te . Raras ve ce s se pe rcibe a l a cabe ce ra del e nfe rmo por me dio de pal pacin. O . En
la miocardiopata obstructiva hipertrfica, la onda del pulso aume nta con rapidez
y el nivel mnimo va suce dido de un pulso ms leve de e l e vacin positiva l e nta.
E. Un pul so dicrtico se de be a una onda dicrtica ace ntuada y tie nde a pre se n-
tarse e n pacie nte s con sepsis, insucie ncia cardiaca grave, choque hipovol mico,
taponamie nto cardiaco o re e mpl azo de l a vlvula artica. [De KChatterjee: Bedside
evaluation ofthe heart: The physical examination, en Cardiology: An lllustrated Text/
Reference, K Chatterjee, W Parmley (eds). Philadelphia, JB Lippincott, 1991]
1 3 8 4
(fig. 2 2 0 - 2 D). A continuacin tie ne l ugar una bre ve disminucin de l a pre sin,
de bida a l a brusca re duccin me sosistl ica de l a ve l ocidad de e xpul sin ve n-
tricul ar izquie rda, mome nto e n e l que apare ce una obstruccin grave . Esta dis-
minucin de l a pre sin va se guida de una onda pul stil positiva ms pe que a
y ms l e nta ("onda de arrastre "), producida por l a e xpul sin ve ntricul ar conti-
nuada y por l as ondas re fl e jadas de sde l a pe rife ria. El pul so dicrtico tie ne dos
ondas pal pabl e s, una e n l a sstol e y otra e n l a diastol e (fig. 2 2 0 - 2 ). A me nudo
de nota un vol ume n sistl ico muy re ducido, particul arme nte e n l os e nfe rmos
que pade ce n miocardiopata dil atada.
El pulso alternante se re fie re a un patrn caracte rizado por una al te racin
re gul ar de l a ampl itud de l a pre sin de l pul so, pe se a que e xiste un ritmo
re gul ar. Se de be a l a fue rza contrctil al te rnante de l ve ntrcul o izquie rdo; por
l o ge ne ral , de nota una grave de scompe nsacin ve ntricul ar izquie rda y sue l e
ocurrir e n pacie nte s que tambin tie ne n un te rce r ruido cardiaco. El pul so
al te rnante tambin apare ce durante una taquicardia paroxstica, de spus de
l a misma o, e n l as pe rsonas sin cardiopata, durante varios l atidos poste rior
a una e xtrasstol e . En e l pulso bigmino e xiste tambin una al te racin re gul ar
de l a ampl itud de l a pre sin de l pul so, pe ro se de be a una e xtrasstol e ve n-
tricul ar que sigue a cada l atido re gul ar. En e l pulso paradjico se ace nta l a
disminucin de l a pre sin arte rial sistl ica y l a disminucin de l a ampl itud
del pul so arte rial que normal me nte ocurre durante l a inspiracin. En l os pa-
cie nte s con taponamie nto pe ricrdico (cap. 2 3 2 ), obstruccin re spiratoria u
obstruccin de l a ve na cava supe rior, l a re duccin de l a pre sin sistl ica sue l e
se r mayor de 1 0 mmHg y e l pul so pe rifrico de sapare ce por compl e to durante
l a inspiracin.
La pal pacin simul tne a de l os pul sos radial y fe moral , que sue l e n se r casi
coincide nte s, e s importante para de scartar coartacin artica, e n l a cual e l pul -
so fe moral e s ms dbil y re trasado (cap. 2 2 9 ).
P U L S O V E N O S O Y U G U L A R ( J V P )
Los dos obje tivos principal e s de l a e xpl oracin de l as ve nas de l cue l l o son l a
inspe ccin de l a forma de sus ondas y e l cl cul o de l a pre sin ve nosa ce ntral
(central venous pressure, CVP). En l a mayora de l os pacie nte s l a yugul ar inte r-
na e s l a ve na idne a para ambos propsitos. Por l o ge ne ral , l a pul sacin mxi-
ma de l a yugul ar inte rna se obse rva cuando e l tronco e st incl inado me nos de
3 0 . En l os pacie nte s con pre sin ve nosa al ta re sul ta ne ce sario e l e var ms e l
tronco, a ve ce s hasta 9 0 . Cuando l os mscul os de l cue l l o e stn re l ajados, l a
il uminacin tange ncial de l a pie l sobre l a ve na mue stra l as pul sacione s de
l a yugul ar inte rna. La pal pacin simul tne a de l a cartida izquie rda ayuda al
mdico a pre cisar cul e s son l as pul sacione s ve nosas y a re l acionarl as con l as
fase s de l cicl o cardiaco.
El pul so ve noso yugul ar (jugular venous pulse, JVP) normal re fl e ja l os cam-
bios fsicos de pre sin e n l a aurcul a de re cha y consta de dos, o a ve ce s tre s,
ondas positivas y dos de pre sione s ne gativas (figs. 2 2 0 - I B y 2 2 0 - 3 ). La onda
pre sistl ica positiva a se de be a l a diste nsin ve nosa producida por l a con-
traccin de l a aurcul a de re cha y e s l a onda dominante del JVP, e spe cial me nte
durante l a inspiracin. Las ondas a grande s indican que l a ^urcul a de re cha
se contrae contra una re siste ncia aume ntada, como ocurre e n l a e ste nosis
tricuspde a (fig. 2 2 0 - 3 ) o, ms a me nudo, cuando e xiste un aume nto de l a
re siste ncia al l l e nado de l ve ntrcul o de re cho (hipe rte nsin pul monar o e ste -
nosis pul monar). Tambin se produce n ondas a grande s durante l as arritmias,
sie mpre que l a aurcul a de re cha se contrae mie ntras l a vl vul a tricspide pe r-
mane ce ce rrada por l a sstol e ve ntricul ar de re cha. Estas ondas a "en can"
pue de n se r re gul are s (durante e l ritmo de l a unin) o irre gul are s (como e n e l
caso de l a disociacin auricul ove ntricul ar con taquicardia ve ntricul ar o e n
e l bl oque o cardiaco compl e to). La onda a de sapare ce e n l os pacie nte s con
fibril acin auricul ar, mie ntras que e n l os e nfe rmos con bl oque o auricul ove n-
tricul ar de prime r grado aume nta e l tie mpo transcurrido e ntre l a onda a y e l
pul so carotde o.
La onda c, que se obse rva con fre cue ncia e n e l JVP (fig. 2 2 0 - 1 ), e s una onda
positiva producida por l a e ntrada de l a vl vul a tricspide e n l a aurcul a de re -
cha durante l a sstol e isovol umtrica de l ve ntrcul o de re cho y por e l impacto de
l a arte ria cartida adyace nte a l a ve na yugul ar. La onda de sce nde nte x de riva de
l a combinacin de l a re l ajacin auricul ar con e l de spl azamie nto hacia abajo de
l a vl vul a tricspide durante l a sstol e ve ntricul ar. En l os pacie nte s con pe ri-
carditis constrictiva l a de sce nde nte x a me nudo se ace nta durante l a sstol e
(fig. 2 2 0 - 3 ), pe ro e l nadir de e sta onda se re duce e n l a dil atacin de l ve ntrcul o
de re cho y con fre cue ncia se invie rte e n l a insuficie ncia tricuspde a. La onda v
positiva, sistl ica tarda, re sul ta de l aume nto del vol ume n de sangre e n l a aur-
cul a de re cha durante l a sstol e ve ntricul ar, cuando l a vl vul a tricspide e st ce -
rrada. Si e xiste insuficie ncia tricuspde a, l a onda v se torna ms promine nte , y
cuando l a insuficie ncia se agrava, l a combinacin de una onda v promine nte
y l a de saparicin de l a onda x de sce nde nte produce una gran onda sistl ica
F I G U R A 2 2 0 - 3 . P u l s o v e n o s o y u g u l a r . Se mue stra el contorno normal con la lnea
roja continua. No se obse rva la onda A (a) en la fibrilacin auricular {lnea verde dis-
continua). La onda A adopta un gran tamao cuando se contrae la aurcula de re -
cha contra un vol ume n sangune o mayor que el normal, un ve ntrcul o de re cho no
dste nsibl e o hipertrfico, o una vlvula tricspide en fase de cie rre o ce rrada (lnea
azul discontinua). Las flechas indican el inicio y el pico de la onda A. Los nme ros
re pre se ntan los ruidos cardiacos. El cuarto ruido cardiaco coincide con el pico de
la onda A grande o gigante . [De TC Evans, etal: Physical examination, en Cardiology:
Fundamentis and Practice, 2d ed, ER Giuliani (ed). St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, re-
producida con autorizacin de la Fundacin Mayo.]
positiva nica. Cuando se al canza e l mximo de l a onda v, l a pre sin e n l a
aurcul a de re cha disminuye por l a me nor promine ncia de l a vl vul a tricspide
e n l a aurcul a de re cha a me dida que de cre ce l a pre sin ve ntricul ar y se abre l a
vl vul a tricspide (fig. 2 2 0 - 3 ).
Esta rama de sce nde nte ne gativa (onda y de sce nde nte del JVP) obe de ce fun-
dame ntal me nte a l a abe rtura de l a vl vul a tricspide , se guida por l a e ntrada
rpida de sangre e n e l ve ntrcul o de re cho. En l a insuficie ncia tricuspde a grave
e xiste , al principio de l a distol e , una onda y de sce nde nte rpida y profunda.
Los pacie nte s con pe ricarditis constrictiva o con insuficie ncia cardiaca de re -
cha grave y pre sin ve nosa e l e vada pre se ntan un pul so ve noso caracte rizado
por un de sce nso rpido y profundo de l a onda y y un asce nso rpido hacia l a
l ne a basal . Un de sce nso l e nto de l a onda y e n e l JVP sugie re una obstruccin
e n e l l l e nado del ve ntrcul o de re cho, como ocurre e n l a e ste nosis tricuspde a o
e n e l mixoma de l a aurcul a de re cha.
Para cal cul ar con e xactitud l a pre sin ve nosa ce ntral l o me jor e s util izar l a
ve na yugul ar inte rna, con e l ngul o e ste rnal como punto de re fe re ncia, ya que
e n l a mayora de l os pacie nte s e l ce ntro de l a aurcul a de re cha se sita unos 5
cm por de bajo de e ste ngul o, con inde pe nde ncia de l a posicin de l cue rpo. Se
e xamina al pacie nte e n e l grado ptimo de e l e vacin de l tronco para obse rvar
l as pul sacione s ve nosas. Se de te rmina l a distancia ve rtical e ntre l a parte supe -
rior de l a col umna ve nosa oscil ante y e l nive l de l ngul o e ste rnal , que ge ne ral -
me nte e s infe rior a 3 cm (3 + 5 = 8 cm de sangre ). La causa ms fre cue nte de
e l e vacin de l a pre sin ve nosa consiste e n un aume nto de l a pre sin diastl ica
de l ve ntrcul o de re cho.
En l os pacie nte s con posibl e insuficie ncia al te rada ve ntricul ar de re cha y
CVP normal e n re poso re sul ta til l a prueba del reflujo abdominoyugular.
Se col oca l a pal ma de l a mano sobre e l abdome n de l e nfe rmo y se e je rce una
pre sin firme durante 1 0 s o ms. En una pe rsona normal , e sta maniobra
no al te ra l a pre sin ve nosa yugul ar de forma significativa, pe ro cuando l a
funcin de l l ado de re cho de l corazn se e ncue ntra al te rada, sue l e incre me n-
tarse e l nive l supe rior de l a pul sacin ve nosa. Una prue ba abdominoyugul ar
positiva se de fine como un incre me nto de l JVP durante 1 0 s de compre sin
ce ntroabdominal firme , se guido de un de sce nso brusco de l a pre sin, de 4
cm, al re tirar l a compre sin. La causa ms fre cue nte de prue bas positivas e s
l a insuficie ncia cardiaca de re cha se cundaria a e l e vacin de l as pre sione s de
l l e nado de l he micardio izquie rdo. La compre sin abdominal tambin pue -
de provocar e l JVP tpico de l a insuficie ncia tricuspde a cuando l a onda de l
pul so e n re poso e s normal . El signo de Kussmaul, un aume nto e n l ugar de l a
disminucin normal de l a CVP durante l a inspiracin, casi sie mpre obe de ce
a insuficie ncia ve ntricul ar de re cha de carcte r grave ; se trata de un signo fre -
cue nte e n l os pacie nte s con pe ricarditis constrictiva o infarto de l ve ntrcul o
de re cho.
P A L P A C I N P R E C O R D I A L
La ubicacin, ampl itud, duracin y dire ccin de l impul so cardiaco ge ne ral -
me nte se pal pan con l as ye mas de l os de dos. El impul so normal de l a punta de l
ve ntrcul o izquie rdo e st situado e n l a l ne a me socl avicul ar o a l a izquie rda
de l a misma a nive l del cuarto o quinto e spacio inte rcostal . La hipe rtrofia del
ve ntrcul o izquie rdo aume nta l a ampl itud, duracin y a me nudo l a magni-
tud de l impul so normal de l ve ntrcul o izquie rdo. El impul so se pue de de s-
pl azar hacia afue ra y hacia abajo al se xto o al sptimo e spacio inte rcostal ,
sobre todo e n pacie nte s con sobre carga de l ve ntrcul o izquie rdo como l a
que ocurre e n caso de insuficie ncia artica o miocardiopata dil atada. La
hipe rtrofia de l ve ntrcul o de re cho a me nudo origina un l e vantamie nto sis-
tl ico prol ongado e n l a zona parae ste rnal izquie rda infe rior, que comie nza
durante l a protosstol e y que e s sincrnico con e l impul so apical de l ve ntr-
cul o izquie rdo.
En l os pacie nte s con disine rgia ve ntricul ar izquie rda por una cardiopata
isqumica o de miocardiopata difusa por al guna otra causa apare ce n pul sa-
cione s pre cordial e s anormal e s durante l a sstol e . Se pal pan principal me nte e n
e l me sopre cordio izquie rdo, a uno o dos e spacios inte rcostal e s por arriba del
pice de l ve ntrcul o izquie rdo.
Los pacie nte s con insuficie ncia mitral grave a me nudo mue stran un l e van-
tamie nto parae ste rnal izquie rdo producido por e l de spl azamie nto ante rior del
ve ntrcul o de re cho a causa de l cre cimie nto de l a aurcul a izquie rda. La pul sa-
cin de l a arte ria pul monar sue l e se r visibl e y pal pabl e e n e l se gundo e spacio
inte rcostal izquie rdo. Esta pul sacin sue l e de notar hipe rte nsin pul monar o
un aume nto e n e l fl ujo sangune o pul monar.
Los frmitos son vibracione s pal pabl e s de baja fre cue ncia que se re l acionan
con sopl os cardiacos. El sopl o sistl ico de l a insuficie ncia mitral a ve ce s se
pal pa e n e l pice cardiaco. Cuando se col oca l a pal ma de l a mano sobre l a
re gin pre cordial , e l frmito de l a e ste nosis artica cruza l a pal ma hacia e l
l ado de re cho de l cue l l o, e n tanto que e l de l a e ste nosis pul monar irradia con
ms fre cue ncia al l ado izquie rdo. El frmito producido por una comunicacin
inte rve ntricul ar sue l e l ocal izarse e n e l te rce ro o e l cuarto e spacio inte rcostal ,
ce rca del borde e ste rnal izquie rdo.
En todos l os pacie nte s de be practicarse l a percusin para ide ntificar l a posi-
cin normal o anormal del corazn, e l e stmago y e l hgado.
A U S C U L T A C I N C A R D I A C A
Para obte ne r l a mayor informacin posibl e de l a auscul tacin cardiaca e l m-
dico de be te ne r e n cue nta varios he chos: 1 ) l a auscul tacin se de be l l e var a
cabo e n una habitacin sil e nciosa para e vitar distraccione s causadas por e l
ruido de l a actividad normal . 2 ) Para una auscul tacin ptima l a ate ncin se
de be ce ntrar e n l a fase de l cicl o e n l a que cabe e spe rar l a aparicin de l hal l azgo
auscul tatorio. 3 ) Con e l fin de de te rminar con pre cisin e l mome nto e n que
apare ce un ruido o sopl o habr que conside rar su re l acin con otros fe nme -
nos del cicl o cardiaco (pul so carotde o, JVP o impul so apical ).
R U I D O S C A R D I A C O S
Los compone nte s principal e s de l os ruidos cardiacos son l as vibracione s que
acompaan a l a ace l e racin o de sace l e racin brusca de l a sangre e n e l aparato
cardiovascul ar. Los e studios que re al izan simul tne ame nte re gistros e cocar-
diogrficos y fonogrficos indican que e l prime r y se gundo ruidos cardiacos
se de be n principal me nte al cie rre de l as vl vul as auricul ove ntricul ar (A V) y
se mil unare s, y a l os aconte cimie ntos que acompaan al mismo. La inte nsidad
del primer ruido cardiaco (first heart sound, Sj ) de pe nde de : 1 ) l a posicin de
l as val vas mitral e s al comie nzo de l a sstol e ve ntricul ar; 2 ) l a ve l ocidad con
que aume nta l a pre sin e n e l ve ntrcul o izquie rdo; 3 ) l a pre se ncia o ause ncia
de anormal idade s e structural e s de l a vl vul a mitral , y 4 ) l a cantidad de te jidos,
aire o l quido e ntre e l corazn y e l e ste toscopio.
El S] e s ms inte nso cuando l a distol e se acorta por taquicardia, si aume nta
e l fl ujo auricul ove ntricul ar a conse cue ncia de un gasto cardiaco e l e vado o se
prol onga por una e ste nosis mitral , o cuando l a contraccin auricul ar pre ce de
a l a contraccin ve ntricul ar e n un inte rval o e xce pcional me nte corto, l o que
se traduce e n un inte rval o PR corto. El S ace ntuado de l a e ste nosis mitral
significa que l a vl vul a e s fl e xibl e y pe rmane ce abie rta al comie nzo de l a con-
traccin isovol umtrica, como re sul tado de l a e l e vacin de l a pre sin e n l a
aurcul a izquie rda. Un Sj suave se de be a una conduccin de fe ctuosa de l ruido
a travs de l a pare d torcica, una e l e vacin l e nta de l a pre sin e n e l ve ntrcul o
izquie rdo, un inte rval o PR l argo o un cie rre val vul ar impe rfe cto, como ocurre
e n l a insuficie ncia mitral . El Sj tambin e s ms suave cuando l a val va ante rior
de l a vl vul a mitral e s inmvil por rigide z o cal cificacin, incl uso e n pre se ncia
de e ste nosis mitral .
El de sdobl amie nto de l os dos compone nte s de tono al to del Sj e n 1 0 a 3 0
ms e s un fe nme no normal (fig. 2 2 0 - 1 A ). El prime r compone nte del S, se
atribuye al cie rre de l a vl vul a mitral y e l se gundo al cie rre de l a tricspide . Un
E v e n t o s s i s t l i c o s . El solplo de expulsin e s un tono ne to, de fre cue ncia e l e va-
da que se produce al comie nzo de l a sstol e , muy prximo al prime r ruido car-
diaco (fig. 2 2 0 - I B, ES). A pare ce n ruidos de e xpul sin cuando e xiste e ste nosis
de l as vl vul as se mil unare s y e n l os trastornos que acompaan a l a dil atacin
de l a aorta o l a arte ria pul monar. Los chasquidos mesosistlicos o no expulsivos,
con o sin sopl o te l e sistl ico, a me nudo de notan prol apso de una o de ambas
val vas de l a vl vul a mitral (cap. 2 3 0 ). Probabl e me nte son conse cue ncia de l a
l ongitud de sigual de l as cue rdas te ndinosas y se e scuchan me jor e n l a parte
infe rior de l borde e ste rnal izquie rdo y e n l a punta de l ve ntrcul o izquie rdo.
Los chasquidos sistl icos ge ne ral me nte apare ce n de spus del sol pl o sistl ico
de e xpul sin.
de sdobl amie nto mayor de e ste ruido ge ne ral me nte e s re sul tado de un bl oque o 1 3 8 5
compl e to de rama de re cha, con e l consiguie nte re traso e n e l inicio del asce nso
de l a pre sin e n e l ve ntrcul o de re cho.
D e s d o b l a m i e n t o d e l s e g u n d o r u i d o c a r d i a c o . Este ruido (second heart sound,
S
2
) por l o comn se de sdobl a e n sus compone nte s artico (A
2
) y pul monar
( P
2
) pe rfe ctame nte audibl e s y se parados durante l a inspiracin, mome nto e n
que e l aume nto de l fl ujo que l l e ga al ve ntrcul o de re cho incre me nta su vol u-
me n sistl ico y e l pe riodo de e xpul sin y con e l l o re trasa e l cie rre de l a vl vul a
pul monar. El P
2
coincide con l a incisura de l a curva de pre sin de l a arte ria
pul monar, que e st se parada de l trazo de l a pre sin de l ve ntrcul o de re cho por
un inte rval o de nominado tiempo de espera. El val or absol uto de e ste l apso re -
fl e ja l a re siste ncia al fl ujo del l e cho pul monar y l a impe dancia caracte rstica de l
l e cho vascul ar pul monar. Cuando e xiste una sobre carga de vol ume n de l ve n-
trcul o de re cho y una re d vascul ar pul monar e l stica, e l inte rval o se prol onga
y e l de sdobl amie nto fisiol gico del S
2
se ace nta. Sin e mbargo, e n l os pacie nte s
con incre me nto de l a re siste ncia vascul ar pul monar e l tie mpo de e spe ra e s
muy re ducido y e xiste un pe que o de sdobl amie nto de l S
2
. El de sdobl amie nto
que pe rsiste durante l a e spiracin (se e scucha me jor e n e l foco pul monar o e l
borde e ste rnal izquie rdo) sue l e se r anormal cuando e l pacie nte se e ncue ntra
e rguido. Este de sdobl amie nto e s producido por nume rosas causas: re traso e n
l a activacin del ve ntrcul o de re cho (bl oque o de rama de re cha); e xtrasstol e s
de l ve ntrcul o izquie rdo; marcapasos e n e l ve ntrcul o izquie rdo; prol onga-
cin de l a contraccin ve ntricul ar de re cha con aume nto de l a sobre carga de pre -
sin del ve ntrcul o de re cho (e mbol ia o e ste nosis pul monar), o re traso del cie rre
de l a vl vul a pul monar por sobre carga de vol ume n de l ve ntrcul o de re cho a
causa de insuficie ncia ve ntricul ar o disminucin de l a impe dancia del l e cho
vascul ar pul monar y un tie mpo de pe rmane ncia prol ongado (comunicacin
inte rauricul ar).
Cuando e xiste hipe rte nsin pul monar, e l P
2
e s inte nso y e l de sdobl amie nto
de l se gundo ruido pue de se r normal o bie n e star disminuido o ace ntuado, de -
pe ndie ndo de l a causa de l a hipe rte nsin pul monar, de l a re siste ncia vascul ar
pul monar y de l a pre se ncia o ause ncia de de scompe nsacin de l ve ntrcul o
de re cho. El cie rre pre coz de l a vl vul a artica, que acompaa a l a insuficie n-
cia mitral y l a comunicacin inte rve ntricul ar, a ve ce s provoca tambin un
de sdobl amie nto que pe rsiste durante l a e spiracin. En l os pacie nte s con co-
municacin inte rauricul ar, l a proporcin del l l e nado de l a aurcul a de re cha,
que de pe nde de l a aurcul a izquie rda y de l as ve nas cavas, vara de forma re c-
proca durante e l cicl o re spiratorio, de tal mane ra que e l l l e nado de l a aurcul a
de re cha pe rmane ce re l ativame nte constante . En conse cue ncia, e l vol ume n y
l a duracin de l a e xpul sin de l ve ntrcul o de re cho no aume ntan significa-
tivame nte durante l a inspiracin y, por consiguie nte , e xiste un incre me nto
muy e xiguo de l de sdobl amie nto de l S
2
durante l a inspiracin. Este fe nme no,
de nominado desdoblamiento fijo de l se gundo ruido, tie ne gran importancia
diagnstica.
Un re traso e n e l cie rre de l a vl vul a artica que de te rmina que e l P
2
pre ce -
da al A
2
origina l o que se conoce como de sdobl amie nto inve rtido (paradji-
co) de l S
2
. En tal e s circunstancias, e l de sdobl amie nto e s mximo durante l a
e spiracin y disminuye e n l a inspiracin, con e l re traso normal de l cie rre de
l a vl vul a pul monar. Las causas ms fre cue nte s de de sdobl amie nto inve rti-
do de l S
2
son e l bl oque o de rama izquie rda y e l re traso e n l a e xcitacin del
ve ntrcul o izquie rdo causado por una e xtrasstol e de l ve ntrcul o de re cho. La
prol ongacin me cnica de l a sstol e ve ntricul ar izquie rda, que de te rmina una
inve rsin del de sdobl amie nto de l S
7
, se de be a l os siguie nte s factore s: obs-
truccin grave de l fl ujo artico, gran cortocircuito aorta- arte ria pul monar,
hipe rte nsin sistl ica, cardiopata isqumica o miocardiopata con insufi-
cie ncia ve ntricul ar izquie rda. Normal me nte , e n e l se gundo e spacio inte rcos-
tal izquie rdo P
2
e s ms suave que A
2
; si e n e ste foco P
2
e s ms inte nso que A
2
,
e sto sugie re una hipe rte nsin pul monar, e xce pto e n l os pacie nte s con comu-
nicacin inte rauricul ar.
1 3 8 6
CO
Q_
CD
Q .
CD
QJ
" O
QJ
QJ
O
O
<
QJ
R u i d o s d i a s t l i c o s . El chasquido de abertura (opening snap, OS) (fig.
2 2 0 - 1 A ) e s un ruido protodiastl ico, bre ve y de al ta fre cue ncia, que por l o
ge ne ral e s producido por e ste nosis de una vl vul a auricul ove ntricul ar, casi
sie mpre mitral . En ge ne ral , se e scucha me jor e n l a parte infe rior del borde
e ste rnal izquie rdo y se irradia hacia l a base de l corazn. El inte rval o e ntre e l
A
2
y e l chasquido de abe rtura e s inve rsame nte proporcional a l a pre sin me dia
de l a aurcul a izquie rda y oscil a e ntre 0 . 0 4 y 0 . 1 2 s. El chasquido de abe rtura
por e ste nosis tricuspde a e s te l e diastl ico y a me nudo se pasa por al to. En l os
pacie nte s con un mixoma de l a aurcul a izquie rda apare ce un ruido apagado
que coincide con un chasquido de abe rtura, pe ro por l o ge ne ral tie ne un tono
ms grave .
El tercer ruido cardiaco (third heart sound, S
3
) (fig. 2 2 0 - 1 A ) e s un ruido de
baja fre cue ncia producido e n e l ve ntrcul o 0 . 1 4 a 0 . 1 6 s de spus de l A
2
, cuan-
do te rmina e l l l e nado rpido. Este ruido e s fre cue nte e n l os nios sanos y l os
pacie nte s con un gasto cardiaco e l e vado. Sin e mbargo, e n l as pe rsonas mayo-
re s de 4 0 aos, e l S
3
sue l e indicar de scompe nsacin ve ntricul ar, insuficie ncia
de l a vl vul a auricul ove ntricul ar u otros trastornos e n l os que aume nta l a ve -
l ocidad o e l vol ume n de l l e nado ve ntricul ar. El S
3
izquie rdo se e scucha me jor
col ocando l a campana de l e ste toscopio e n l a punta del ve ntrcul o izquie rdo
durante l a e spiracin y con e l pacie nte e n de cbito l ate ral izquie rdo. El S
3
de re cho se apre cia sobre todo e n e l borde e ste rnal izquie rdo o justo por de ba-
jo de l apndice xifoide s, y habitual me nte aume nta durante l a inspiracin. El
te rce r ruido cardiaco sue l e de sapare ce r con e l tratamie nto de l a insuficie ncia
cardiaca. En l os pacie nte s con pe ricarditis constrictiva e s fre cue nte auscul tar
un te rce r ruido de tono ms al to y pre maturo (0 . 1 0 a 0 . 1 2 s de spus del A
2
)
que se conoce como gol pe pe ricrdico (cap. 2 3 2 ); su pre se ncia obe de ce al
e fe cto re strictivo de l pe ricardio adhe re nte , que de tie ne bruscame nte e l l l e na-
do diastl ico.
El cuarto ruido cardiaco (fourth heart sound, S
4
) e s un ruido pre sistl ico de
baja fre cue ncia producido e n e l ve ntrcul o durante e l l l e nado que indica con-
traccin auricul ar e ficaz y se e scucha me jor con l a campana de l e ste toscopio.
Este ruido fal ta e n l os pacie nte s con fibril acin auricul ar. El S
4
surge cuando l a
hipoe l asticidad ve ntricul ar aume nta l a re siste ncia al l l e nado de l ve ntrcul o y a
me nudo apare ce e n l os pacie nte s con hipe rte nsin arte rial , e ste nosis artica,
miocardiopata hipe rtrfica, cardiopata isqumica e insuficie ncia mitral agu-
da. La mayora de l os pacie nte s con un infarto agudo de l miocardio y ritmo
sinusal tie ne n un S
4
audibl e . Su inte nsidad e s mayor e n l a punta de l ve ntrcu-
l o izquie rdo, con e l pacie nte e n de cbito l ate ral izquie rdo, y se ace nta con
e l e je rcicio isotnico o isomtrico l ige ro e n posicin supina. El S
4
de re cho
apare ce e n al gunos pacie nte s con hipe rtrofia ve ntricul ar de re cha se cundaria a
e ste nosis o hipe rte nsin pul monar y con fre cue ncia se acompaa de una onda
a pre sistl ica promine nte e n e l pul so ve noso yugul ar. El S
4
sue l e acompaar
al re traso e n l a conduccin auricul ove ntricul ar, incl uso e n ause ncia de una
cardiopata cl nica. La fre cue ncia del S
4
audibl e aume nta con l a e dad. La im-
portancia de un S
4
audibl e e n l os adul tos sin otros datos de cardiopata sigue
sie ndo controve rsial .
S O P L O S C A R D I A C O S
(Vase tambin cap. e 8 . ) La val oracin de l pacie nte con un sopl o cardiaco
e s muy variabl e y de pe nde de su inte nsidad, mome nto de aparicin durante
e l cicl o cardiaco, ubicacin e irradiacin, as como de l a re spue sta a dive rsas
maniobras fisiol gicas. La inte nsidad de l os sopl os se cl asifica e n grados de s-
de e l I hasta e l VI. Un sopl o grado I e s tan dbil que sl o se e scucha re al izando
un e sfue rzo e spe cial ; un sopl o grado IV sue l e acompaarse de un frmito; un
sopl o grado VI e s audibl e cuando se re tira e l e ste toscopio de l trax. La confi-
guracin de un sopl o pue de se r cre cie nte , de cre cie nte , cre cie nte - de cre cie nte
(e n forma de diamante ) o e n me se ta (fig. 2 2 0 - 4 ). El mome nto pre ciso e n
que e mpie za y e n que ce sa de pe nde de l instante e n e l cicl o cardiaco e n e l
cual apare ce y de sapare ce una dife re ncia de pre sin ade cuada e ntre dos ca-
vidade s.
La ubicacin e n e l trax donde se auscul ta me jor e l sopl o y de l as re as hacia
l as que se irradia ayuda a ide ntificar l a e structura cardiaca e n l a que se origina.
Por e je mpl o, e l sopl o de l a e ste nosis val vul ar artica sue l e se r ms inte nso e n e l
se gundo e spacio inte rcostal de re cho y se irradia a l as arte rias cartidas. Por l o
contrario, e l sopl o de l a insuficie ncia mitral casi sie mpre e s ms inte nso e n l a
punta, pe ro pue de irradiarse al borde e ste rnal izquie rdo y a l a base del corazn
(cuando e st afe ctada pre dominante me nte l a val va poste rior) o a l a axil a y l a
e spal da, cuando e s l a val va ante rior l a ms afe ctada.
E f e c t o s d e l a s i n t e r v e n c i o n e s f i s i o l g i c a s . Al obse rvar l os cambios e n l as ca-
racte rsticas de l sopl o durante l as maniobras que modifican l a he modinamia
cardiaca por l o ge ne ral e s posibl e ide ntificar su orige n y significado (cuadro
2 2 0 - 1 ).
A OP
EDM
A OP
F I G U R A 2 2 0 - 4 . A. Esque ma del e l e ctrocardiograma (ECG), presin artica (aortic
pressure, AOP), presin del ve ntrcul o izquierdo (left ventricular pressure, LVP) y pre-
sin de la aurcula izquierda (left atrial pressure, LAP). Las reas sombre adas indican
la diferencia de presin transvalvular durante la sstole. HSM, sopl o hol osistl ico
(holosystolic murmur); MSM, sopl o me sosistl ico (midsystolic murmur). B. Represen-
tacin grfica del ECG, presin artica (AOP), presin ventricular izquierda (LVP) y
presin en la aurcula izquierda (LAP); las re as sombre adas indican la diferencia
transvalvular de la presin diastl ica. EDM, sopl o protodiastl ico (early diastolic
murmur); PSM, sopl o pre sistl ico (presystolic murmur); MDM, sopl o me sodiastl ico
(middiastolic murmur).
S o p l o s s i s t l i c o s . SOPLOS H0L0SISTLIC0S (PANSISTLICOS). stos se ge ne -
ran cuando fl uye sangre e ntre dos cavidade s que tie ne n pre sione s muy dife re n-
te s durante l a sstol e , como suce de e ntre e l ve ntrcul o izquie rdo y l a aurcul a
izquie rda o e l ve ntrcul o de re cho. El gradie nte de pre sin comie nza al princi-
pio de l a contraccin y pe rsiste hasta que casi se ha compl e tado l a re l ajacin.
Por tanto, l os sopl os hol osistl icos comie nzan ante s de l a e xpul sin artica y,
e n e l foco de inte nsidad mxima, se inician con Sj y te rminan de spus de S
2
.
Los sopl os hol osistl icos acompaan a l a insuficie ncia mitral o tricuspde a y a
ve ce s a l a comunicacin inte rve ntricul ar.
El sopl o de insuficie ncia tricuspde a por hipe rte nsin pul monar e s hol o-
sistl ico y sue l e aume ntar durante l a inspiracin. No todos l os pacie nte s con
insuficie ncia mitral o tricuspde a o comunicacin inte rve ntricul ar pre se ntan
sopl os hol osistl icos. La re gurgitacin de l a insuficie ncia val vul ar l e ve que se
ide ntifica por me dio de Doppl e r a col or (cap. 2 2 2 ) casi nunca se acompaa de
un sopl o audibl e .
SOPLOS MES0SISTLIC0S. Han sido l l amados tambin soplos sistlicos de ex-
pulsin y su forma caracte rstica e s cre cie nte /de cre cie nte ; apare ce n cuando e l
corazn e xpul sa l a sangre a travs de l os tractos de sal ida artico o pul monar
(fig. 2 2 0 - 4 ). El sopl o comie nza poco de spus de l S , cuando l a pre sin ve n-
tricul ar e s suficie nte para abrir l a vl vul a se mil unar. Conforme aume nta l a
ve l ocidad de e xpul sin se ace nta e l sopl o y a me dida que aqul l a de cl ina e l
sopl o disminuye . El sopl o te rmina ante s de que l a pre sin ve ntricul ar de scie n-
da l o suficie nte como para pe rmitir e l cie rre de l as val vas articas o pul mo-
nare s. Cuando l as vl vul as se mil unare s son normal e s, e l orige n del sopl o e s
e l aume nto de l a ve l ocidad de l fl ujo (como ocurre e n l os trastornos con gasto
cardiaco e l e vado), l a e xpul sin a un vaso dil atado por de trs de l a vl vul a o l a
transmisin ace ntuada del sonido a travs de una pare d torcica de l gada. La
mayor parte de l os sopl os funcional e s be nignos e s de tipo me sosistl ico y se
origina e n l a va de e xpul sin pul monar. La obstruccin val vul ar o subval vul ar
de al guno de l os ve ntrcul os tambin ge ne ra e ste tipo de sopl o me sosistl ico,
cuya inte nsidad e s dire ctame nte proporcional al fl ujo.
El sopl o de l a e ste nosis artica e s e l prototipo de sopl o me sosistl ico del
l ado izquie rdo. La ubicacin e irradiacin de e ste sopl o tie ne n que ve r con l a
dire ccin del chorro de sangre que e ntra a gran ve l ocidad e n l a raz artica.
CUADRO 2 2 0 - 1 E F E C T O S D E L A S I N T E R V E N C I O N E S F I S I O L G I C A S Y F A R M A C O L G I C A S
S O B R E L A I N T E N S I D A D D E LOS S O P L O S Y LOS R U I D O S C A R D I A C O S
R e s p i r a c i n . Los sopl os sistl icos porTR o flujo pul monar a travs de una
vlvula normal o e ste ntica y los sopl os diastl icos de TS o PR sue l e n
aume ntar con l a inspiracin, como l o hace n los S
3
y S
4
del lado de re cho.
Los sopl os y ruidos del lado izquierdo sue l e n ser ms inte nsos durante la
e spiracin, como en el ruido de la expulsin pulmonar.
M a n i o b r a d e V a l s a l v a . La mayora de los sopl os disminuyen e n duracin y
en inte nsidad. Dos e xce pcione s son el sopl o sistlico de la HCM, que sue l e
aume ntar mucho, y el del MVR que se hace ms largo y a me nudo ms
inte nso. Tras la maniobra de Valsalva, los sopl os del lado de re cho tie nde n a
volver a la inte nsidad previa ante s que l os sopl os del lado izquierdo.
D e s p u s d e V P B o A F . Los sopl os que se originan e n las valvas se mil unare s
normal e s o e ste nticas aume ntan durante el cicl o que sigue a una VPB
o tras un cicl o largo en la AF. Por el contrario, los sopl os sistl icos de la
insuficiencia AV no cambian, disminuyen (disfuncin de los mscul os
papilares) ni se hace n ms cortos (MVP).
C a m b i o s p o s t u r a l e s . En la posicin erguida, la mayor parte de los sopl os
disminuye de intensidad; dos e xce pcione s son el sopl o de la HCM, que
se hace ms inte nso, y el del MVP, que se prol onga y a me nudo aume nta
en inte nsidad. En cuclillas, aume nta la fuerza de la mayora de los sopl os,
pe ro los de la HCMy el MVP sue l e n suavizarse y pue de n de sapare ce r. La
e l e vacin pasiva de los mie mbros inferiores provoca e l mismo e fe cto.
E j e r c i c i o . Los sopl os producidos por el flujo a travs de vlvulas normal e s y
obstruidas (p. e j. , PS, MS) aume ntan con el e je rcicio isotnico e isomtrico
mode rado (barras). Los sopl os de la MR, VSD y AR tambin aume ntan con
el e je rcicio de barras. Sin e mbargo, el sopl o de la HCMcon frecuencia
disminuye durante e l e je rcicio de barras submximo. Los S
4
y S
3
izquierdos con frecuencia se ace ntan con e l e je rcicio, e spe cial me nte
cuando se de be n a cardiopata isqumica.
N ot a: TR, insuficiencia tricuspdea (tricuspid regurgitation);JS, estenosis tricuspdea (tricuspid
stenosis); PR, insuficiencia pulmonar (pulmonic regurgitation); HCM, miocardiopata
hipertrfica (hypertrophic cardiomyopathy); MVR prolapso de la vlvula mitral (mitral valve
prolapse); PS, estenosis pulmonar (pulmonic stenosis); MS, estenosis mitral (mitralstenosis);
MR, insuficiencia mitral (mitralregurgitation);VSD, comunicacin interventricular (ventricular
septal defect); AR, insuficiencia artica (aortic regurgitation);VPB, extrasistole ventricular
(ventricularpremature beat); AF, fibriladn auricular (atrial fibrillation).
En l a estenosis valvular artica e l sopl o e s ms inte nso e n e l se gundo e spacio
inte rcostal de re cho y se irradia hacia e l cue l l o. El sopl o pue de de sapare ce r so-
bre e l e ste rnn y apare ce r de nue vo a nive l de l pice , dando l a falsa impre sin
de una insuficie ncia mitral (fe nme no de Gal l avardin). En l a miocardiopata
hipe rtrfica e l sopl o me sosistl ico se origina e n l a cavidad ve ntricul ar izquie r-
da y e s ms inte nso e n l a parte baja de l borde e ste rnal izquie rdo y e l pice ,
con una irradiacin re l ativame nte insignificante hacia l as cartidas. Cuando
l a vl vul a artica se e ncue ntra inmvil (cal cificada), e l ruido de cie rre artico
(A
2
) e s suave e inaudibl e , de mane ra que e s difcil e stabl e ce r l a duracin y l a
configuracin de l sopl o.
La e dad de l pacie nte y e l foco de mayor inte nsidad ayudan a e stabl e ce r e l
significado de l os sopl os me sosistl icos. A s pue s, e n un adul to jove n con una
pare d costal de l gada y una circul acin sangune a ve l oz l a pre se ncia de un so-
pl o me sosistl ico dbil o mode rado que sl o se auscul ta e n e l foco pul monar
no tie ne importancia cl nica, e n tanto que un sopl o al go ms inte nso e n e l
foco artico indica quiz una e ste nosis artica congnita. En l os pacie nte s de
e dad avanzada l os sopl os de l fl ujo pul monar son raros, e n tanto que l os sopl os
sistl icos articos son fre cue nte s y son producidos por dil atacin artica, e s-
te nosis artica o e ngrosamie nto no e ste ntico de l as val vas articas. Los so-
pl os me sosistl icos articos y pul monare s son ms inte nsos durante e l cicl o
cardiaco que sigue a una e xtrasstol e ve ntricul ar, e n tanto que l os provocados
por insuficie ncia mitral no cambian o se tornan ms suave s. A ve ce s e s ne ce -
sario re al izar una e cocardiografa o un cate te rismo cardiaco para dife re nciar
un sopl o funcional l l amativo y e xage rado de un sopl o por e ste nosis congnita
o adquirida de una vl vul a se mil unar.
SOPLOS PR0T0SIST0LIC0S. Estos sopl os comie nzan con e l prime r ruido cardia-
co y te rminan e n l a me sosstol e . En l as grandes comunicaciones interventricu-
lares con hipertensin pulmonar e l cortocircuito al final de l a sstol e e s l e ve o
nul o y se traduce e n un sopl o protosistl ico. Las comunicaciones interventricu-
lares muy pequeas se acompaan de un sopl o simil ar. Un sopl o protosistl i-
co indica insuficiencia tricuspdea en ausencia de hipertensin pulmonar. Esta
l e sin e s fre cue nte e n l as pe rsonas que abusan de l os narcticos y pade ce n
e ndocarditis infe cciosa. En l os pacie nte s con insuficie ncia mitral aguda y una
gran onda v e n l a aurcul a izquie rda no e l stica, fre cue nte me nte se auscul ta un
sopl o protosistl ico inte nso, que pie rde inte nsidad a me dida que disminuye
e l gradie nte de pre sin e ntre e l ve ntrcul o y l a aurcul a izquie rda al final de l a
sstol e (cap. 2 3 0 ).
SOPLOS TELESISTLICOS. Estos sopl os apical e s son dbil e s o de inte nsidad
mode rada, de fre cue ncia e l e vada, comie nzan tras l a e xpul sin y no e nmas-
caran ninguno de l os ruidos cardiacos. Probabl e me nte son producidos por
l a disfuncin de l os mscul os papil are s a causa de un infarto o isque mia, o
por su distorsin a conse cue ncia de l a dil atacin de l ve ntrcul o izquie rdo. En
ocasione s apare ce n sl o durante l a angina, pe ro son fre cue nte s e n l os pacie n-
te s con infarto de miocardio o miocardiopata difusa. Los sopl os te l e sistl icos
que apare ce n de spus de chasquidos me sosistl icos se de be n a insuficie ncia
sistl ica mitral tarda se cundaria a prol apso de l a vl vul a mitral e n l a aurcul a
izquie rda (cap. 2 3 0 ).
S o p l o s d i a s t l i c o s . SOPLOS PROTODIASTLICOS. Estos sopl os comie nzan
con e l S
2
o poco de spus, tan pronto como l a pre sin del ve ntrcul o corre s-
pondie nte de scie nde por de bajo de l a pre sin artica o pul monar. Los sopl os
de al ta fre cue ncia de l a insuficie ncia artica o pul monar por hipe rte nsin
pul monar ge ne ral me nte son de cre cie nte s, ya que durante l a distol e dismi-
nuye n de modo progre sivo e l vol ume n o l a ve l ocidad de l a re gurgitacin. Los
sopl os dbil e s y de al ta fre cue ncia de l a insuficie ncia artica son difcil e s de
auscul tar sal vo que se busque n inte ncional me nte , apl icando pre sin firme con
e l diafragma de l e ste toscopio sobre e l borde me dioe ste rnal izquie rdo, con e l
pacie nte se ntado e incl inado hacia de l ante y e n e spiracin compl e ta. El sopl o
diastl ico de l a insuficie ncia artica aume nta cuando se e l e va bruscame nte l a
pre sin arte rial , como ocurre con e l e je rcicio de barras.
SOPLOS MESODIASTLICOS. Estos sopl os por l o ge ne ral provie ne n de l a vl vul a
mitral o tricspide , apare ce n al principio de l l l e nado ve ntricul ar y son produ-
cidos por l a de sproporcin e ntre e l dime tro del orificio val vul ar y l a ve l ocidad
de l flujo. Si e l fl ujo e s normal o e xce sivo, e stos sopl os l l e gan a se r bastante
inte nsos (grado III/VI) aunque l a e ste nosis auricul ove ntricul ar se a l e ve . Por
e l contrario, cuando e l gasto cardiaco se e ncue ntra notabl e me nte re ducido, e l
sopl o pue de se r suave o incl uso ause nte , aun cuando e xista obstruccin grave .
Cuando l a e ste nosis e s pronunciada, e l sopl o diastl ico se prol onga y l a dura-
cin de l mismo re sul ta ms fiabl e que su inte nsidad para val orar l a grave dad
de l a obstruccin.
El sopl o me sodiastl ico de tono bajo de l a e ste nosis mitral apare ce de spus
del chasquido de abe rtura. Se de be buscar de forma inte ncional , col ocando l a
campana de l e ste toscopio sobre e l choque de l a punta de l ve ntrcul o izquie rdo,
que se l ocal iza me jor con e l pacie nte incl inado hacia l a izquie rda. A me nudo
e l sopl o de l a e ste nosis mitral sl o se e scucha a l a izquie rda de l a punta ve n-
tricul ar y su inte nsidad aume nta con e je rcicio l ige ro e n de cbito supino. En
l a e ste nosis tricuspde a, e l sopl o me sodiastl ico se ubica e n un re a re l ativa-
me nte l imitada de l borde e ste rnal izquie rdo y su inte nsidad aume nta durante
l a inspiracin.
En l os e nfe rmos con comunicacin inte rve ntricul ar, pe rsiste ncia de l con-
ducto arte rioso o insuficie ncia mitral apare ce n sopl os me sodiastl icos que se
ge ne ran e n l a vl vul a mitral , mie ntras que e n l os pacie nte s con insuficie ncia
tricuspde a o comunicacin inte rauricul ar l os sopl os se ge ne ran e n l a vl vul a
tricspide . Estos sopl os son producidos por e l fl ujo torre ncial a travs de l a
vl vul a auricul ove ntricul ar, por l o ge ne ral apare ce n de spus de un te rce r rui-
do cardiaco y tie nde n a apare ce r e n l os grande s cortocircuitos de izquie rda a
de re cha o e n l as re gurgitacione s auricul ove ntricul are s grave s.
En l a insuficie ncia artica aguda grave , l a pre sin diastl ica del ve ntrcul o
izquie rdo e xce de a l a de l a aurcul a izquie rda, l o que origina un sopl o me so-
diastl ico por "insuficie ncia mitral diastl ica". En l a insuficie ncia artica cr-
nica grave con fre cue ncia e xiste un sopl o que pue de se r me sodiastl ico o pre -
sistl ico (sopl o de A ustin- Fl int). Este sopl o se origina e n l a val va ante rior de l a
mitral cuando l a sangre e ntra e n e l ve ntrcul o izquie rdo de sde l a raz artica y
l a aurcul a izquie rda simul tne ame nte .
SOPLOS PRESISTLICOS. stos comie nzan durante e l l l e nado ve ntricul ar que
sigue a l a contraccin de l as aurcul as y, por tanto, apare ce n e n ritmo sinusal .
Por l o ge ne ral obe de ce n a e ste nosis auricul ove ntricul are s y tie ne n l a misma
cal idad que e l re tumbo me sodiastl ico de l l e nado, pe ro sue l e n se r cre cie n-
te s y son ms inte nsos e n e l mome nto de un S, inte nso. El sopl o pre sistl ico
corre sponde al gradie nte de l a vl vul a auricul ove ntricul ar, que pue de se r m-
nimo hasta e l mome nto de l a contraccin de l a aurcul a de re cha o izquie rda.
En l a e ste nosis tricuspde a con ritmo sinusal e s ms caracte rstico e ncontrar
un sopl o pre sistl ico que uno me sodiastl ico. Un mixoma auricular, de re cho
1 3 8 7
o izquie rdo, e n ocasione s produce sopl os me sodiastl icos o pre sistl icos que
simul an l os sopl os de l a e ste nosis mitral o tricuspde a.
SO P L O S C O N TIN U O S. Comie nzan e n l a sstol e , al canzan su punto mximo
ce rca de l S
2
y continan durante parte de l a distol e o a l o l argo de l a dis-
tol e compl e ta. Estos sopl os indican l a pre se ncia de un flujo continuo por
una comunicacin e ntre re as de pre sione s al tas y bajas, que pe rsiste e ntre
e l final de l a sstol e y e l comie nzo de l a distol e . La persistencia del conducto
arterioso produce un sopl o continuo sie mpre que l a pre sin e n l a arte ria
pul monar se a me nor que l a de l a aorta. Cuando e xiste hipe rte nsin pul mo-
nar de sapare ce l a porcin diastl ica y e l sopl o que da confinado a l a sstol e .
Las cone xione s quirrgicas y l a anastomosis e ntre l as arte rias subcl avia y
pul monar originan sopl os se me jante s a l os de l a pe rsiste ncia de l conducto
arte rioso.
Los sopl os continuos son conse cue ncia de fstulas arteriovenosas de la
circulacin general o coronaria, nacimie nto anmal o de l a arte ria coronaria
izquie rda, de l a arte ria pul monar y de comunicaciones entre el seno de Valsal-
va y el hemicardio derecho. Los sopl os por fstulas arteriovenosas pulmonares
pue de n se r continuos, pe ro por l o ge ne ral sl o son sistl icos. Tambin cabe
l a posibil idad de que e xistan sopl os continuos e n l os trastornos de l flujo por
e ste nosis arte rial , tanto de l a circul acin ge ne ral (p. e j. , l as arte rias re nal e s)
como de l a circul acin pul monar, cuando se produce una marcada dife re ncia
de l a pre sin a ambos l ados de l se gme nto e ste ntico; l a coartacin de la aorta
se acompaa de un sopl o continuo e n l a e spal da; l a embolia pulmonar a ve ce s
produce sopl os continuos e n l os vasos parcial me nte ocl uidos.
El "sopl o mamario" e s un sopl o no patol gico que se e scucha e n l as mamas
al final del e mbarazo y al principio del pue rpe rio y que pue de se r sistl ico
o continuo. El inoce nte zumbido ve noso ce rvical e s un sopl o continuo, que
ge ne ral me nte se e scucha e n l a supe rficie me dial de l a fosa supracl avicul ar de -
re cha, con e l pacie nte de pie . Este zumbido sue l e se r ms inte nso durante l a
distol e y se e l imina instantne ame nte al comprimir con l os de dos l a ve na
yugul ar inte rna homol ate ral . La transmisin de un zumbido ve noso inte nso
al re a infracl avicul ar sugie re e l diagnstico e rrne o de pe rsiste ncia de l con-
ducto arte rioso.
F r o t e p e r i c r d i c o . (Vase tambin cap. 2 3 2 . ) Este ruido e xtrao pue de te ne r
compone nte s de crujido pre sistl ico, sistl ico o protodiastl ico; cuando sl o
se e scucha e n l a sstol e pue de confundirse con un sopl o o ruido e xtracardiaco.
Se apre cian me jor con e l pacie nte de pie e incl inado hacia de l ante y se ace nta
durante l a e spiracin.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
BRA UNWA LD E, P E RLOF F JK: Physical e xamination of the he art and circul a-
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VLA CH OP OULOUS C, O' ROURK E MF: Ge ne sis of the normal and abnormal ar-
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2 2 1
E l e c t r o c a r d i o g r a f a
A r y L . G o l d b e r g e r
El e l e ctrocardiograma (ECG o EKG) e s e l re gistro grfico de l os pote ncial e s
e l ctricos ge ne rados por e l corazn. Las se al e s se re cibe n a travs de e l e ctro-
dos me tl icos que se adhie re n a l as e xtre midade s y l a pare d torcica y poste -
riorme nte se ampl ifican y re gistran con e l e l e ctrocardigrafo. Las derivaciones
de l ECG re cibe n, e n re al idad, l as diferencias instantne as de pote ncial e ntre
e stos e l e ctrodos.
La util idad cl nica de l ECG se de riva de su disponibil idad inme diata como
tcnica incrue nta, e conmica y sumame nte ve rstil . A de ms de ide ntificar
arritmias, al te racione s de l a conduccin e isque mia miocrdica, l a e l e ctrocar-
diografa re ve l a datos re l acionados con al te racione s me tabl icas que pone n e n
pe l igro l a vida del e nfe rmo (p. e j. , hipe rpotasie mia) o aume ntan l a pre dispo-
sicin a l a mue rte cardiaca sbita (p. e j. , sndrome s de prol ongacin de QT).
El e mpl e o ge ne ral izado del mtodo de l a fibrinl isis coronaria y l as tcnicas
pe rcutne as e n e l tratamie nto inicial de l infarto agudo de l miocardio (cap.
2 3 9 ) ha e ncausado de nue vo e l inte rs por l a se nsibil idad y e spe cificidad de l os
signos e l e ctrocardiogrficos de isque mia miocrdica.
E L E C T R 0 F I S I 0 L 0 G A
(Vanse tambin l os caps. 2 2 5 y 2 2 6 . ) La de spol arizacin cardiaca e s e l paso
que inicia l a contraccin. Las corrie nte s e l ctricas que viajan por e l corazn
se originan e n tre s e l e me ntos dife re nte s: l as cl ul as cardiacas con funcin de
marcapasos, e l te jido e spe cial izado de l a conduccin y e l propio miocardio.
Sin e mbargo, e l ECG sl o re gistra l os pote ncial e s de de spol arizacin (e stimu-
l acin) y re pol arizacin (re cupe racin) ge ne rados por e l miocardio auricul ar
y ve ntricul ar.
El e stmul o para l a de spol arizacin que induce e l l atido cardiaco normal se
origina e n e l nodulo sinoauricular (SA ) (fig. 2 2 1 - 1 ) o sinusal, que e st forma-
do por un conjunto de clulas marcapasos. stas de scargan e spontne ame nte ,
e s de cir, pose e n automatismo. La prime ra fase de l a activacin e l ctrica de l
corazn consiste e n l a e xpansin de l a onda de de spol arizacin a travs de l as
aurcul as de re cha e izquie rda y se guida de l a contraccin auricul ar. A conti-
nuacin, e l impul so e stimul a a l as cl ul as del nodul o sinusal y l os te jidos e spe -
cial izados de l a conduccin del nodul o auricul ove ntricul ar (A V) y e n e l haz de
His; juntas, e stas dos re gione s conforman l a unin AV. El haz de His se bifurca
formando dos ramas principal e s, de re cha e izquie rda, que transmite n rpida-
me nte l a onda de de spol arizacin hacia e l miocardio de l os ve ntrcul o de re cho
e izquie rdo a travs de l as fibras de Purkinje . La rama izquie rda se divide , a su
ve z, e n dos: un fasccul o ante rior y otro poste rior. Por l timo, l os fre nte s de
de spol arizacin se e xtie nde n a travs de l a pare d ve ntricul ar, de sde e l e ndocar-
dio hacia e l e picardio, l o que de se ncade na l a contraccin ve ntricul ar.
Pue sto que l as ondas de de spol arizacin y re pol arizacin cardiaca tie ne n
una dire ccin y una magnitud de te rminadas, e s posibl e re pre se ntarl as por
me dio de ve ctore s. Los vectocardiogramas que mide n y mue stran e stos pote n-
cial e s instantne os ya no se usan e n l a prctica cl nica. Sin e mbargo, l os princi-
pios ge ne ral e s de l anl isis ve ctorial son e se ncial e s para compre nde r l a gne sis
del ECG normal y patol gico. El anl isis ve ctorial il ustra un conce pto bsico
Nodul o
sinoauricul ar (SA )
U n i n A V
Nodul o AV
Haz de His
Miocardio
ve ntricul ar
Fibras
de Purkinje
Rama
izquie rda
Rama de re cha
Tabique ve ntricul ar
F I G U R A 2 2 1 - 1 . E s q u e m a d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n c a r d i a c o . LA, aurcula
izquierda (left atrium); LV, ve ntrcul o izquierdo (left ventricle); RA, aurcula de re cha
(right atrium); RV, ve ntrcul o de re cho (right ventricle).
QRS
Inte rval o PR
Inte rval o QRS
Inte rval o QT
F I G U R A 2 2 1 - 2 . O n d a s e i n t e r v a l o s b s i c o s d e l E C G . No se mue stra el intervalo
R-R, o tie mpo transcurrido e ntre dos compl e jos QRS conse cutivos.
de l a e l e ctrocardiografa: e l ECG re gistra e n l a supe rficie cutne a l a compl e ja
suma e spacial y te mporal de l os pote ncial e s e l ctricos de ml tipl e s fibras del
miocardio. Este principio e xpl ica l as l imitacione s inhe re nte s a l a sensibilidad
(l a actividad de cie rtas re gione s cardiacas pue de que dar e nmascarada o se r
de masiado dbil como para se r re gistrada) y especificidad de l ECG (l a misma
suma ve ctorial pue de se r conse cue ncia de un aume nto o una prdida se l e ctiva
de fue rzas e n dire ccione s opue stas).
F O R M A S DE LAS O N D A S E I N T E R V A L O S DEL ECG
Las ondas de l ECG se de signan con l as l e tras de l al fabe to, come nzando por l a
l e tra P, que re pre se nta l a de spol arizacin auricul ar (fig. 2 2 1 - 2 ). El compl e jo
QRS re pre se nta l a de spol arizacin ve ntricul ar y e l compl e jo ST- T- U (se gme n-
to ST, onda T y onda U), l a re pol arizacin ve ntricul ar. El punto J e s l a unin
e ntre e l e xtre mo final del compl e jo QRS y e l inicio de l se gme nto ST. La re po-
l arizacin auricul ar tie ne una ampl itud muy re ducida como para re gistrarse ,
pe ro se manifie sta e n al gunas circunstancias como l a pe ricarditis aguda o e l
infarto auricul ar.
La morfol oga de QRS- T e n e l ECG de supe rficie se corre sponde , e n
ge ne ral , con l as dife re nte s fase s de l os potenciales de accin ve ntricul are s
re gistrados simul tne ame nte e n fibras miocrdicas aisl adas (re gistro intra-
ce l ul ar) (cap. 2 2 5 ). El asce nso brusco (fase 0 ) de l pote ncial de accin co-
rre sponde al comie nzo de QRS. La me se ta (fase 2 ) re pre se nta al se gme nto
ST isoe l ctrico y l a re pol arizacin activa (fase 3 ) ocurre con l a inscripcin
de l a onda T. Los factore s que disminuye n l a pe ndie nte de l a fase 0 al al te rar
l a corrie nte de e ntrada de Na
+
(p. e j. , hipe rpotasie mia o frmacos como
quinidina o procainamida) tie nde n a prol ongar l a duracin de l compl e -
jo QRS. Los factore s que prol ongan l a fase 2 (amiodarona, hipocal cie mia)
prol ongan e l inte rval o QT. En cambio, e l acortamie nto de l a re pol arizacin
ve ntricul ar (fase 2 ) por accin de l a digital o l a hipe re mia re duce l a dura-
cin de l se gme nto ST.
El e l e ctrocardiograma sue l e re gistrarse e n un pape l
mil imtrico e spe cial que se divide e n cuadros de 1 mm
2
.
Pue sto que l a ve l ocidad de re gistro del ECG sobre e l pape l
sue l e se r de 2 5 mm/s, l a divisin horizontal ms pe que a (1
mm) corre sponde a 0 . 0 4 s (4 0 ms), mie ntras que l as l ne as
ms grue sas e quival e n a 0 . 2 0 s (2 0 0 ms). En l a ve rtical , l a
grfica de l ECG mide l a ampl itud de de te rminada onda o
de fl e xin (1 mV = 1 0 mm con l a cal ibracin normal izada;
l os crite rios de vol taje que se apl ican a l a hipe rtrofia se in-
dican e n mil me tros). Existe n cuatro inte rval os ECG bsi-
cos: R- R, PR, QRS y QT (fig. 2 2 1 - 2 ). La fre cue ncia cardiaca
(l atidos por minuto [l pm]) se cal cul a fcil me nte midie ndo
e l inte rval o e ntre l atidos (R- R) y dividie ndo e l nme ro de
l as unidade s de tie mpo mayore s (0 . 2 0 s) compre ndidas
e ntre l as ondas R conse cutivas e ntre 3 0 0 o bie n e l nme ro
de unidade s pe que as (0 . 0 4 s) e ntre 1 5 0 0 . El inte rval o PR
(normal : 1 2 0 a 2 0 0 ms) indica e l tie mpo transcurrido e ntre
l as de spol arizacione s auricul ar y ve ntricul ar, l o que incl uye
e l re traso fisiol gico de rivado de l e stmul o de l as cl ul as de
l a unin AV. El inte rval o QRS (normal : 1 0 0 a 1 1 0 ms o me nos) re fl e ja l a du-
racin de l a de spol arizacin ve ntricul ar. El inte rval o QT compre nde tanto a
l a de spol arizacin como a l a re pol arizacin ve ntricul are s y vara de mane ra
inve rsame nte proporcional a l a fre cue ncia cardiaca. El inte rval o QT ajustado
a l a fre cue ncia ("corre gido") (o QT
C
) se cal cul a con l a frmul a QTVSRR que
mide normal me nte < 0 . 4 4 s. A l gunas fichas bibl iogrficas habl an de un l mite
supe rior normal para QT
C
de l orde n de 0 . 4 3 s e n l os varone s y de 0 . 4 5 s e n
l as muje re s.
El compl e jo QRS se subdivide e n de fl e xione s u ondas concre tas. Si l a de -
fl e xin inicial e n de te rminada de rivacin e s ne gativa, se de nomina onda Q; si
e s positiva, se de signa como onda R. La de fl e xin ne gativa que sigue a l a onda
R se de nomina onda S. Las ondas positivas o ne gativas poste riore s re cibe n e l
nombre de R' y S' , re spe ctivame nte . Las l e tras minscul as (qrs) se util izan para
indicar que l a ampl itud de l as ondas e s re ducida. Un compl e jo QRS total me nte
ne gativo se de nomina onda QS.
D E R I V A C I O N E S DEL ECG
Las 1 2 de rivacione s conve ncional e s de l ECG re gistran l a dife re ncia de po-
te ncial e ntre l os e l e ctrodos col ocados e n l a supe rficie de l a pie l . Estas de ri-
vacione s se divide n e n dos grupos: se is de rivacione s de l as e xtre midade s y
se is pre cordial e s o torcicas. Las de rivacione s de l as e xtre midade s re gistran
l os pote ncial e s que se transmite n al plano frontal (fig. 2 2 1 - 3 A ), mie ntras que
l as pre cordial e s re coge n l os pote ncial e s de l plano horizontal (fig. 2 2 1 - 3 B). Las
se is de rivacione s de l as e xtre midade s se subdivide n, a su ve z, e n tre s derivacio-
nes bipolares (I, II y III) y tre s unipolares (aVR, aVL y aVF). Cada de rivacin
e stndar mide l a dife re ncia de pote ncial e ntre l os e l e ctrodos de dos e xtre mi-
dade s: de rivacin I = vol taje de l a e xtre midad supe rior izquie rdo - de re cho,
de rivacin II = e xtre midad infe rior izquie rda - e xtre midad supe rior de re cha
y de rivacin III = e xtre midad infe rior izquie rda - e xtre midad supe rior izquie r-
da. Las de rivacione s unipol are s mide n e l vol taje (V) e n un de te rminado l ugar
con re spe cto a un e l e ctrodo (de nominado electrodo central o indiferente) que
tie ne un pote ncial de aproximadame nte ce ro. De ah, aVR = e xtre midad supe -
rior de re cha (right arm), aVL = e xtre midad supe rior izquie rda (leftarm) y aVF =
e xtre midad infe rior izquie rda (pie ) (left foot). La l e tra minscul a a indica que
e stos pote ncial e s unipol are s tie ne n un incre me nto e l ctrico de 5 0 %. El e l e c-
trodo de l pie de re cho acta como tie rra. La orie ntacin e spacial y l a pol ari-
dad de l as se is de rivacione s de l pl ano frontal se re pre se ntan e n e l diagrama
he xaxial (fig. 2 2 1 - 4 ).
Las se is de rivacione s pre cordial e s unipol are s (fig. 2 2 1 - 5 ) re coge n e l re gistro
de l os e l e ctrodos que se col ocan e n l os siguie nte s l ugare s: Vj , cuarto e spacio
inte rcostal y parae ste rnal de re cho; V
2
, cuarto e spacio inte rcostal y parae ste r-
nal izquie rdo; V
3
, e ntre V
2
y V
4
; V
4
, l ne a me dia cl avicul ar, a l a al tura de l
quinto e spacio inte rcostal izquie rdo; V
5
, l ne a axil ar ante rior, al mismo nive l
que V
4
, y V
6
, l ne a me dia axil ar, al mismo nive l que V
4
y V
5
.
En conjunto, l os e l e ctrodos de l os pl anos frontal y horizontal ofre ce n una
re pre se ntacin tridime nsional de l a actividad e l ctrica de l corazn. Cada de -
rivacin se pue de comparar con un ngul o dife re nte de l a cmara que "e xpl o-
ra" l os mismos fe nme nos (de spol arizacin y re pol arizacin de l as aurcul as
y ve ntrcul os) de sde distintas orie ntacione s e spacial e s. El ECG conve ncional
de 1 2 de rivacione s se pue de compl e me ntar con de rivacione s adicional e s e n
circunstancias e spe cial e s. Por e je mpl o, l as de rivacione s pre cordial e s de re chas
V
3
R, V
4
R, e tcte ra, re sul tan til e s para re conoce r l a isque mia aguda de l ve n-
trcul o de re cho. Los monitore s porttil e s y l os re gistros ambul atorios de l ECG
(Hol te r) sue l e n util izar como base una o dos de rivacione s modificadas. La
1 3 8 9
Supe rior
Poste rior
De re cha^
De re cha
Inferior
Izquierda
Anterior
F I G U R A 2 2 1 - 3 . L a s s e i s d e r i v a c i o n e s d e l p l a n o f r o n t a l ( A ) y l a s s e i s d e l p l a n o h o r i z o n t a l ( 0 )
proporcionan una re pre se ntacin tridimensional de la actividad e l ctrica del corazn.
S F I G U R A 2 2 1 - 4 . L a s d e r i v a c i o n e s d e l p l a n o f r o n t a l ( d e l a s e x t r e m i d a d e s ) se
c^. re pre se ntan en un diagrama he xaxial . Cada de rivacin del ECG tie ne una orie n-
5^ tacin e spacial y una polaridad e spe cficas. El pol o positivo de cada e je de la
de rivacin {lnea continua) y el pol o ne gativo {lnea de trazos) se de signan se gn su
2 posicin angul ar con relacin al pol o positivo de la derivacin I (0
o
). El e je e l ctrico
oT me dio del compl e jo QRS se mide con re spe cto a e ste e sque ma.
e l e ctrocardiografa intracardiaca y l as prue bas e l e ctrofsiol gicas se de s-
cribe n e n l os captul os 2 2 5 y 2 2 6 .
La configuracin de l as de rivacione s e l e ctrocardiogrficas e s tal que l as de -
fl e xione s positivas (hacia arriba) apare ce n cuando l a onda de de spol arizacin
se dirige hacia e l pol o positivo de dicha de rivacin, mie ntras que l as ne gativas
l o hace n cuando l a onda se propaga hacia e l pol o ne gativo. Si l a orie ntacin
me dia de l ve ctor de de spol arizacin e s pe rpe ndicul ar al e je de l a de rivacin,
se re gistra una de fl e xin bifsica (ne gativa y positiva).
O R I G E N DEL ECG N O R M A L
O N D A P
El ve ctor normal de de spol arizacin de l a aurcul a se orie nta hacia abajo y
hacia l a izquie rda de l a pe rsona, l o que indica que l a de spol arizacin se diri-
ge de sde e l nodul o sinusal hacia l a aurcul a de re cha y l ue go al miocardio de
l a aurcul a izquie rda. Pue sto que e l ve ctor apunta hacia e l pol o positivo de l a
de rivacin II y hacia e l ne gativo de aVR, l a onda P normal e s positiva e n
l a de rivacin II y ne gativa e n aVR. En cambio, l a activacin de l a aurcul a
de sde un marcapasos e ctpico situado e n l a porcin infe rior de una de l as
F I G U R A 2 2 1 - 5 . L a s d e r i v a c i o n e s d e l p l a n o h o r i z o n t a l ( t o r c i c a s o p r e c o r d i a -
l e s ) se obtie ne n col ocando los e l e ctrodos e n l a posicin indicada.
aurcul as o e n l a unin A V produce ondas P re trgradas (ne gativas e n D- II
y positivas e n aVR). La onda P normal e n l a Vj pue de se r bifsica con un
compone nte positivo, l o que re fl e ja l a de spol arizacin de l a aurcul a de re cha
se guida de un compone nte ne gativo pe que o (< 1 mm
2
) que re fl e ja l a de spol a-
rizacin de l a aurcul a izquie rda.
C O M P L E J O Q R S
La de spol arizacin normal del ve ntrcul o e quival e a una propagacin rpida y
continua de l os fre nte s de activacin. Este proce so compl e jo se divide e n dos
grande s fase s se cue ncial e s, cada una re pre se ntada por un ve ctor me dio (fig.
2 2 1 - 6 ). La prime ra fase consiste e n l a de spol arizacin de l tabique inte rve ntri-
cul ar de izquie rda a de re cha (ve ctor 1 ). La se gunda obe de ce a l a de spol ariza-
cin simul tne a de l a masa principal de l os ve ntrcul os de re cho e izquie rdo;
normal me nte e st dominada por e l ve ntrcul o de mayor masa, por l o que e l
ve ctor 2 se dirige hacia l a izquie rda y atrs. Por e so, l a de rivacin pre cordial
de re cha (Vj ) re gistra e sta de spol arizacin bifsica e n forma de una pe que a
de fl e xin positiva (onda r de l tabique ) se guida de una gran de fl e xin ne gativa
(onda S). En cambio, l a de rivacin pre cordial izquie rda V
6
re gistra l a misma
se cue ncia con una pe que a de fl e xin ne gativa (onda q de l tabique ) se guida de
una de fl e xin positiva re l ativame nte al ta (onda R). Las de rivacione s inte rme -
dias mue stran un aume nto re l ativo de l a ampl itud de l a onda R (propagacin
normal de l a onda R) y una re duccin progre siva de l a ampl itud de l a onda S
al de spl azarse e n e l trax de de re cha a izquie rda. La de rivacin pre cordial e n
l a que l as ondas S y R tie ne n aproximadame nte l a misma ampl itud se conoce
como zona de transicin (por l o re gul ar V
3
o V
4
) (fig. 2 2 1 - 7 ).
El patrn de QRS de l as de rivacione s de l as e xtre midade s vara conside -
rabl e me nte de una pe rsona a otra, de pe ndie ndo de l eje elctrico de QRS, que
A
B
C
F I G U R A 2 2 1 -6 . L a d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r s e d i v i d e e n d o s f a s e s f u n d a -
m e n t a l e s , q u e s e r e p r e s e n t a n p o r e l v e c t o r c o r r e s p o n d i e n t e . A . La primera
fase (flecha 1) indica la de spol arizacin del tabique ventricular, que comie nza por la
izquierda y se e xtie nde hacia la de re cha. Este proce so se re pre se nta por la pe que a
onda r "del tabique " de la derivacin V, y la pe que a onda q del tabique de V
6
.
B. La de spol arizacin simul tne a de los ve ntrcul os izquierdo (LV) y de re cho (RV)
constituye la se gunda fase. El se gundo ve ctor se orie nta hacia la izquierda y hacia
atrs, lo que refleja el pre dominio e l ctrico del LV. C. Los ve ctore s (flechas) que re-
pre se ntan e stas dos fases se ilustran en relacin con las de rivacione s precordiales.
(De Goldberger, 2006.)
F I G U R A 2 2 1 - 7 . E l e c t r o c a r d i o g r a m a n o r m a l d e u n a p e r s o n a s a n a . Se aprecia un ritmo sinusal con frecuencia
cardiaca de 75 latidos por minuto (Ipm). El intervalo PR mide 0 . 1 6 s; el intervalo QRS (duracin), 0 . 0 8 s; el intervalo
QT, 0 . 3 6 s; QT
C
es de 0 . 4 0 s; el e je me dio QRS es aproximadame nte +7 0 Las de rivacione s pre cordial e s mue stran
una propagacin normal de la onda R con la zona de transicin (onda R = onda S) en la derivacin V
3
.
de scribe l a orie ntacin me dia de l ve ctor QRS fre nte a l as se is de rivacione s de l
pl ano frontal . Normal me nte e l e je de QRS oscil a e ntre - 3 0 y + 1 0 0 (fig. 2 2 1 - 4 ).
Si e l e je e s ms ne gativo que - 3 0 se habl a de desviacin hacia la izquierda y
si e s ms positivo que +1 0 0 se de nomina de desviacin hacia la derecha. La
de sviacin de l e je hacia l a izquie rda pue de se r una variacin normal , pe ro sue -
l e re fl e jar hipe rtrofia de l ve ntrcul o izquie rdo, bl oque o del fasccul o ante rior
de l a rama izquie rda (bl oque o o he mibl oque o fascicul ar ante rior izquie rdo) o
infarto de miocardio de l a cara infe rior. La de sviacin de l e je hacia l a de re cha
tambin pue de supone r una variacin normal (sobre todo e n l os nios y adul -
tos jve ne s) o un hal l azgo fal so por l a col ocacin inve rtida de l os e l e ctrodos
e n l as e xtre midade s supe riore s. Tambin sue l e obse rvarse e n e stados de so-
bre carga ve ntricul ar de re cha (aguda o crnica), infarto de l a pare d l ate ral de l
ve ntrcul o izquie rdo, de xtrocardia, ne umotorax izquie rdo o bl oque o fascicu-
l ar poste rior izquie rdo.
O N D A S T Y U
En condicione s normal e s, e l ve ctor me dio de l a onda T se orie nta ms o me nos
de mane ra anl oga al ve ctor me dio de QRS (de ntro de un ngul o de 4 5 e n e l
pl ano frontal ). Pue sto que l a de spol arizacin y l a re pol arizacin son proce sos
e l ctricos opue stos, e sta concordancia e ntre l os ve ctore s de l as ondas QRS- T
indica que l a re pol arizacin de be ocurrir e n dire ccin inve rsa a l a de spol ari-
zacin (e s de cir, de l e picardio al e ndocardio ve ntricul ar). La onda U normal e s
una pe que a de fl e xin re donde ada (< 1 mm) que sigue a l a onda T y mue stra
e n ge ne ral su misma pol aridad. El aume nto patol gico de l a ampl itud de l a
onda U sue l e de be rse a de te rminados frmacos (p. e j. , dofe til ida, amiodaro-
na, sotal ol , quinidina, procainamida, disopiramida) o a hipopotasie mia. Las
ondas U ms promine nte s se vincul an con mayor prope nsin a l a taquicar-
dia ve ntricul ar pol imorfa o taquiarritmia he l icoidal (torsades de pointes) (cap.
2 2 6 ). La inve rsin de l a onda U e n l as de rivacione s pre cordial e s e s patol gica
y constituye un signo sutil de isque mia.
PRI N C I PALES A N O MA L A S ECG
D I L A T A C I N E H I P E R T R O F I A C A R D I A C A S
La sobre carga de l a aurcul a de re cha (aguda o crnica) aume nta l a ampl itud
de l a onda P (>2 . 5 mm) (l ig. 2 2 1 - 8 ). La sobre carga de l a aurcul a izquie rda
normal me nte se acompaa de una onda P bifsica e n con un compone nte
ne gativo ancho o bie n una onda P me l l ada y ancha (>1 2 0 ms) e n una o ms
de rivacione s de l as e xtre midade s (fig. 2 2 1 - 8 ). Este patrn tambin se obse rva
e n l os re trasos de l a conduccin de l a aurcul a izquie rda si no hay una ve rda-
de ra dil atacin, por l o que se habl a ms bie n de anomala auricular izquierda.
La hipe rtrofia ve ntricul ar de re cha por sobre carga de pre sin (p. e j. , e ste -
nosis de l a vl vul a pul monar o hipe rte nsin arte rial pul monar) se caracte riza
por una onda R ms o me nos al ta e n Vj (R > S) ge ne ral me nte por de sviacin
del e je hacia l a de re cha (fig. 2 2 1 - 9 ); otra posibil idad e s un patrn qR e n V,
o V
3
R. Tambin e s fre cue nte obse rvar de pre sin del se gme nto ST e inve rsin
de l a onda T e n l as de rivacione s de re chas o pre cordial e s me dias. Este patrn,
antiguame nte l l amado "carga" de l ve ntrcul o de -
re cho, se atribuye a anormal idade s e n l a re pol ari-
zacin muscul ar por sobre carga aguda o crnica.
En l as de rivacione s pre cordial e s del l ado izquie r-
do apare ce n ondas S promine nte s. La hipe rtrofia
ve ntricul ar de re cha se cundaria a una comuni-
cacin inte rauricul ar tipo ostium secundum, que
se acompaa de sobre carga de vol ume n, sue l e
acompaarse de un bl oque o compl e to o incom-
pl e to de rama de re cha con de sviacin de l e je QRS
hacia l a de re cha.
El cor pulmonale agudo se cundario a e mbol ia
pul monar (cap. 2 5 6 ) se acompaa de un ECG
normal o con dive rsas anomal as. La taquicardia
sinusal e s l a arritmia ms fre cue nte e n e stos ca-
sos, si bie n pue de n sobre ve nir otras taquiarrit-
mias como fibril acin o al e te o auricul ar. El e je
de QRS se de sva hacia l a de re cha, dando l ugar
al de nominado patrn S Q
3
T
3
(promine ncia de
l a onda S e n D- I y de l a onda Q e n D- III acom-
paadas de inve rsin de l a onda T e n D- III). La
dil atacin aguda de l ve ntrcul o de re cho tambin
se acompaa de una propagacin de ficie nte de l a
onda R y de inve rsin de l a onda T e n Vj a V
4
(sobre carga ve ntricul ar de re cha), que simul a un
infarto agudo de l a cara ante rior. A ve ce s se obse rva un de fe cto de l a conduc-
cin por e l ve ntrcul o de re cho.
El cor pulmonale crnico se cundario a una ne umopata obstructiva (cap.
2 2 7 ) no sue l e acompaarse de l os patrone s ECG cl sicos de l a hipe rtrofia ve n-
tricul ar de re cha e xpue stos ante riorme nte . En l ugar de ondas R al tas e n l as de -
rivacione s pre cordial e s de re chas, l a ne umopata crnica sue l e producir ondas
R pe que as e n l as de rivacione s pre cordial e s de re chas o inte rme dias (propa-
gacin l e nta de l a onda R), e n parte por e l de spl azamie nto de l diafragma y e l
corazn hacia abajo. Los compl e jos de bajo vol taje son fre cue nte s a causa de l a
hipe rinsufl acin pul monar.
Se han propue sto dife re nte s crite rios de vol taje para l a hipertrofia ventricu-
lar izquierda (fig. 2 2 1 - 9 ) que se basan e n l a pre se ncia de ondas R al tas e n l as
de rivacione s pre cordial e s izquie rdas y ondas S profundas e n l as de re chas [p.
e j. , SVj + (RV
5
o RV
6
) >3 5 mm]. A simismo, e n l as de rivacione s con ondas R
promine nte s se obse rvan al te racione s de l a re pol arizacin (de pre sin de ST e
inve rsin de l a onda T) (patrn de sobre carga de l ve ntrcul o izquie rdo). Sin
1 3 91
F I G U R A 2 2 1 - 8 . L a s o b r e c a r g a d e l a a u r c u l a d e r e c h a ( R A ) p r o d u c e o n d a s P
a l t a s y a c u m i n a d a s e n l a s d e r i v a c i o n e s d e l a s e x t r e m i d a d e s o e n l a s p r e -
c o r d i a l e s . La anomal a auricular izquierda (LA) produce ondas P anchas y, a me -
nudo, con mue scas en las de rivacione s de las e xtre midade s, y una onda P bifsica
e n V, con un compone nte ne gativo importante que indica de spol arizacin tarda
de la LA. (De MK Park, WG Guntheroth: How to Read Pediotric ECGs. 4th ed. St. Louis,
Mosby/Elsevier, 2006.)
1 3 92
Q R S e n l a h i p e r t r o f i a V e c t o r Q R S p r i n c i p a l
Normal
re
Q-
CU
O .
fD
LO
Q_
rp_
cu
" O
cu
cu
o
r~i
cu
s .
o '
<
cu
o o
(1
cz
cu
Normal
RVH
F I G U R A 2 2 1 - 9. L a h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a [ le f t ve n t r ic u lar h ype r -
t r oph y, L V H ) a u m e n t a l a a m p l i t u d d e l a s f u e r z a s e l c t r i c a s q u e s e d i r i g e n
h a c i a e l p l a n o i z q u i e r d o y p o s t e r i o r . Adems, las anomal as de la repolariza-
cin produce n una de pre sin del se gme nto ST y una inversin de la onda T en las
de rivacione s con una onda R promine nte . La hipertrofia ventricular de re cha (right
ventricular hypertrophy, RVH) de spl aza el ve ctor QRS hacia la de re cha, e fe cto que
sue l e re l acionarse con un compl e jo R, RS o qR en la derivacin V,. Las de rivacione s
pre cordial e s de re chas mue stran, a ve ce s, una inversin de la onda T.
e mbargo, al gunas ve ce s l os vol taje s pre cordial e s pote nte s re pre se ntan una
variacin normal , e spe cial me nte e n l os de portistas o jve ne s. La hipe rtrofia
ve ntricul ar izquie rda aume nta e l vol taje de l as de rivacione s de l as e xtre mida-
de s con o sin un incre me nto e n e l vol taje pre cordial (p. e j. , RaVL + SV
3
>2 0
mm e n l as muje re s y >2 8 mm e n l os varone s). La pre se ncia de una anorma-
l idad e n l a aurcul a izquie rda aume nta l a probabil idad de hipe rtrofia ve ntri-
cul ar izquie rda de fondo e n l os pacie nte s con vol taje l imtrofe . La hipe rtrofia
ve ntricul ar izquie rda sue l e de ge ne rar e n bl oque o compl e to o incompl e to de
l a rama izquie rda. La se nsibil idad de l os crite rios conve ncional e s de vol taje
e n l a hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda disminuye e n l os suje tos obe sos y e n
l os fumadore s. Los datos ECG de hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda consti-
tuye n un marcador incrue nto de aume nto e n e l rie sgo de morbimortal idad
cardiaca, incl uso l a mue rte sbita. Sin e mbargo, a causa de l os re sul tados
fal sos positivos o ne gativos de l ECG, l a util idad de e sta tcnica para e l diag-
nstico de l a dil atacin auricul ar o ve ntricul ar e s l imitada y se re quie re de
informacin de carcte r ms de finitivo, como l a que aporta l a e cocardiogra-
fa (cap. 2 2 2 ).
B L O Q U E O S D E R A M A
La de ficie ncia intrnse ca de l a conduccin por l as ramas izquie rda o de re cha
(anomal as de l a conduccin intrave ntricul ar) provoca una prol ongacin de l
inte rval o QRS. Cuando e xiste un bl oque o compl e to de rama, e l inte rval o QRS
mide >1 2 0 ms; si e l bl oque o e s incompl e to, vara e ntre 1 0 0 y 1 2 0 ms. El ve ctor
QRS sue l e orie ntarse e n l a dire ccin de l a re gin miocrdica donde se re tra-
sa l a de spol arizacin (fig. 2 2 1 - 1 0 ). Por consiguie nte , cuando se produce un
bl oque o de rama de re cha, e l ve ctor te rminal QRS se orie nta hacia l a de re cha
y ade l ante (rSR' e n Vj y qRS e n V
6
, e n un caso tpico). El bl oque o de rama
izquie rda al te ra tanto l a fase pre coz como l a tarda de l a de spol arizacin ve n-
tricul ar. El ve ctor QRS principal se dirige hacia l a izquie rda y atrs. A de ms,
e n e stos pacie nte s se al te ra e l patrn de activacin pre coz de l tabique de iz-
quie rda a de re cha, de mane ra que l a de spol arizacin de l tabique se l l e va a cabo
de de re cha a izquie rda. En conse cue ncia, e l bl oque o de rama izquie rda origina
compl e jos anchos y pre dominante me nte ne gativos (QS) e n V, y positivos (R)
e n V
6
. En casi todos l os pacie nte s que portan un marcapasos e l e ctrnico e n e l
RBBB
LBBB
F I G U R A 2 2 1 - 1 0 . C o m p a r a c i n d e l p a t r n Q R S - T c a r a c t e r s t i c o d e l b l o q u e o d e
l a r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H i s (r igh t b u n d le b r an c h b loc k, R B B B ) y bl oque o
de la rama izquierda del haz de His (left bundle branch block, LBBB) e n comparacin
con un trazado normal en las de rivacione s V, y V
6
. Obsrve se la inversin se cunda-
ria de la onda T (flechas) en las de rivacione s con compl e jo rSR'con RBBB y en las de -
rivaciones con una onda R ancha con bl oque o de la rama izquierda del haz de His.
ve ntrcul o de re cho se obse rva un patrn idntico al de l bl oque o de rama de -
re cha pre ce dido de una e spiga marcada por e l re traso re l ativo de l a activacin
de l ve ntrcul o izquie rdo.
En dive rsas situacione s pue de ocurrir un bl oque o de rama. En l as pe rsonas
sin una l e sin cardiaca e structural re sul ta ms fre cue nte e l bl oque o de rama
de re cha que e l de rama izquie rda. El bl oque o de rama de re cha apare ce tam-
bin e n cie rtas e nfe rme dade s cardiacas congnitas (p. e j. , comunicacin inte r-
auricul ar) y adquiridas (p. e j. , vascul are s, isqumicas). El bl oque o de rama iz-
quie rda e s, a me nudo, indicador de una de cuatro e nfe rme dade s de fondo que
aume ntan e l rie sgo de morbil idad y mortal idad cardiovascul ar: coronariopata
(fre cue nte me nte con al te racione s de l a funcin ve ntricul ar izquie rda), hipe r-
te nsin prol ongada, val vul opata artica grave o miocardiopata. Los bl oque os
de rama pue de n se r crnicos o inte rmite nte s y al gunas ve ce s guardan re l acin
con l a fre cue ncia cardiaca: por e je mpl o, a me nudo apare ce n cuando l a fre -
cue ncia cardiaca supe ra cie rto val or crtico.
Los bl oque os de rama y l as al te racione s de l a de spol arizacin se cundarias a
marcapasos artificial e s no sl o afe ctan a l a de spol arizacin ve ntricul ar (QRS),
sino que tambin se acompaan, de mane ra caracte rstica, de al te racione s
secundarias de la repolarizacin (ST- T). En e l bl oque o de rama, l a pol aridad
de l a onda T e s normal me nte opue sta a l a l tima de sviacin de l QRS (fig.
2 2 1 - 1 0 ). Esta discordancia de l os ve ctore s de l a onda QRS- T e s causada por l a
al te racin de l a se cue ncia de re pol arizacin se cundaria a l a modificacin de
l a de spol arizacin. Por e l contrario, l as anomal as primarias de la repolariza-
cin son inde pe ndie nte s de l as variacione s de l QRS y se de be n a al te racione s
re al e s e n l as propie dade s e l ctricas de l as propias fibras miocrdicas (p. e j. ,
e l pote ncial de me mbrana de re poso o l a duracin de l pote ncial de accin)
no sl o a l os cambios e n l a se cue ncia de re pol arizacin. La isque mia, e l de s-
e quil ibrio e l e ctrol tico y l os frmacos como l a digital provocan cambios pri-
marios de l a onda ST- T. En al gunas ocasione s coe xiste n cambios primarios
y se cundarios de l a onda T. Por e je mpl o, l a inve rsin de l a onda T e n l as
de rivacione s pre cordial e s de re chas con bl oque o de rama izquie rda o e n
l as de rivacione s pre cordial e s izquie rdas con bl oque o de rama de re cha cons-
tituye un indicador importante de isque mia de fondo o de otras al te racione s.
En e l patrn de Brugada se obse rva una anormal idad distintiva que simul a
un bl oque o de rama de re cha con e l e vacin de l se gme nto ST e n l as de rivacio-
ne s torcicas de l l ado de re cho (cap. 2 2 6 ).
Los bl oque os parcial e s (fascicul are s o "he mibl oque os") de l a rama izquie r-
da (bl oque o fascicul ar izquie rdo ante rior o poste rior) no sue l e n prol ongar de -
masiado e l inte rval o QRS, pe ro se acompaan de de sviacin de l e je e n e l pl ano
F I G U R A 2 2 1 - 1 1 . L a i s q u e m i a a g u d a p r o d u c e u n a c o r r i e n t e d e l e s i n . Cuando pre domina la isquemia sube ndocr-
dica (A) el ve ctor ST re sul tante se dirige hacia la cara interna del ve ntrcul o afe ctado y la cavidad ventricular. Por e so, las
de rivacione s situadas por e ncima registran una de pre sin de ST. Cuando la isquemia afe cta a la capa ventricular e xte rna
(B) (lesin transmural o e picrdica), el ve ctor ST se dirige hacia fuera. Las de rivacione s situadas por e ncima registran una
e l e vacin de ST.
V1 V2 V3 V4 V5 V6
F I G U R A 2 2 1 - 1 2 . L a i s q u e m i a g r a v e d e l a p a r e d a n t e r i o r (con o sin infarto) pue de causar una inversin importante
de la onda T en las de rivacione s pre cordial e s. Este patrn en ocasione s se relaciona con una e ste nosis grave de la rama
de sce nde nte ante rior de la arteria coronarla izquierda.
frontal (hacia l a izquie rda o de re cha, re spe ctivame nte ). A l gunas ve ce s se ob-
se rva una combinacin ms compl e ja de bl oque os fascicul are s y de rama que
se e xtie nde n hasta ambas ramas, de re cha e izquie rda. A l gunos e je mpl os de
bloqueo bifascicular son bl oque o de rama de re cha por he mibl oque o poste rior,
bl oque o de rama de re cha por he mibl oque o ante rior y bl oque o compl e to de l a
rama izquie rda. El bl oque o bifascicul ar crnico e n una pe rsona asintomtica
tie ne pocas posibil idade s de de se ncade nar un bl oque o A V pronunciado. En
cambio, un bl oque o bifascicul ar re cie nte e n un pacie nte con un infarto agudo
de l a cara ante rior de l miocardio tie ne muchas posibil idade s de e vol ucionar
hasta bl oque o cardiaco compl e to. La al te rnancia de bl oque o de rama izquie r-
da y de re cha constituye un signo de enfermedad trifascicular. Sin e mbargo, l a
pre se ncia de un inte rval o PR prol ongado y de bl oque o bifascicul ar no indica
ne ce sariame nte un probl e ma trifascicul ar, pue sto que e sta combinacin tam-
bin se obse rva e n l as e nfe rme dade s de l nodul o A V con bl oque o bifascicul ar.
Los re trasos e n l a conduccin intrave ntricul ar tambin se de be n a factore s
e xtrnse cos (e fe ctos adve rsos) que de moran l a conduccin ve ntricul ar, e spe -
cial me nte l a hipe rpotasie mia o cie rtos frmacos (antiarrtmicos tipo 1 , antide -
pre sivos triccl icos, fe notiazinas).
La prol ongacin del compl e jo QRS no impl ica sie mpre un re traso de l a con-
duccin, sino que al gunas ve ce s obe de ce a l a preexcitacin de l os ve ntrcul os
por una va anmal a, como suce de con e l sndrome de Wol fT- Parkinson- White
(WPW) (cap. 2 2 6 ) y sus variacione s. La trada diagnstica del sndrome WPW
consta de compl e jo QRS ancho acompaado de inte rval o PR re l ativame nte
corto y a de svane cimie nto de l a porcin inicial de l QRS (onda de l ta): e sta l-
tima e s conse cue ncia de l a activacin abe rrante del miocardio ve ntricul ar. La
pre se ncia de l a va anmal a pre dispone a l as taquiarritmias suprave ntricul are s
por re e ntrada.
I S Q U E M I A E I N F A R T O D E M I O C A R D I O
(Vase tambin e l cap. 2 3 9 . ) El ECG re pre se nta l a base para e l diagnstico de l a
cardiopata isqumica aguda y crnica. Los hal l azgos de pe nde n de varios fac-
tore s fundame ntal e s: l a natural e za de l proce so [re ve rsibl e (e s de cir, isque mia)
o irre ve rsibl e (e s de cir, infarto)], l a duracin (aguda o crnica), l a e xte nsin
(transmural o sube ndocrdica) y l a l ocal izacin (ante rior o infe roposte rior),
as como de l a pre se ncia de otras anomal as agre gadas (hipe rtrofia ve ntricul ar,
de fe ctos de conduccin).
La isque mia e je rce un e fe cto compl e jo y supe ditado al tie mpo sobre l as
propie dade s e l ctricas de l as cl ul as miocrdicas. La isque mia aguda y grave
re duce e l pote ncial de re poso de l a me mbrana y acorta l a duracin de l po-
te ncial de accin. Estos cambios e stabl e ce n un gradie nte de vol taje e ntre l as
zonas normal e isqumica. En conse cue ncia, l a corrie nte fluye e ntre e stas re -
gione s. Las corrie nte s de nominadas de l e sin apare ce n e n e l ECG supe rficial
como una de sviacin de l se gme nto ST (fig. 2 2 1 - 1 1 ). Si l a isque mia aguda e s
transmural, e l ve ctor ST sue l e de sviarse e n
l a dire ccin de l as capas e xte rnas (e picr-
dicas), provocando e l e vacin de l se gme nto
ST y, a ve ce s e n l as prime ras fase s de l a is-
que mia, ondas T agudas y positivas sobre
l a zona isqumica. Si l a isque mia que da
confinada fundame ntal me nte al subendo-
cardio, e l ve ctor ST se de sva de forma ca-
racte rstica hacia e l te jido sube ndocrdico
y l a cavidad ve ntricul ar, de modo que l as
de rivacione s situadas por e ncima (p. e j. ,
pre cordial e s ante riore s) mue stran de pre -
sin de l se gme nto ST (con e l e vacin de
ST e n aVR). Existe n ml tipl e s factore s que
modifican l a ampl itud de l as de sviacione s
isqumicas agudas del se gme nto ST. La
e l e vacin o de pre sin profunda de l ST
e n varias de rivacione s sue l e indicar una
isque mia muy grave . De sde e l punto de
vista cl nico, l a divisin de l infarto agudo
de miocardio e n dos tipos (con o sin e l e -
vacin de l se gme nto ST) re sul ta de gran
util idad, ya que e l tratamie nto basado e n
l a re pe rfusin inme diata sl o re sul ta e ficaz
e n e l prime r caso.
Las de rivacione s e l e ctrocardiogrficas
son de mayor util idad para ubicar l as re -
gione s de isque mia con e l e vacin de ST
que sin e l e vacin de ST. A s, por e je mpl o,
l a isque mia transmural aguda de l a pare d
ante rior (incl uso l a apical y l ate ral ) se re -
fleja e n e l e vacin de l se gme nto ST o aume nto de l a positividad de l as ondas
T e n una o varias de rivacione s pre cordial e s (Vj a V
6
) y e n l as de rivacione s I
y aVL. La isque mia de l a cara infe rior induce cambios e n l as de rivacione s II,
III y aVE La isque mia de l a pare d poste rior se re conoce indire ctame nte por
una de pre sin recproca de l se gme nto ST e n l as de rivacione s Vj a V
3
. En al -
gunos infartos de l a cara infe rior se re gistra tambin de pre sin promine nte y
re cproca de l se gme nto ST e n e stas de rivacione s, sobre todo cuando e xiste e x-
te nsin a l a pare d poste rior o l ate ral . La isque mia de l ve ntrcul o de re cho sue l e
producir e l e vacin de l se gme nto ST e n l as de rivacione s pre cordial e s de re chas
(fig. 2 2 1 - 5 ). Cuando e l prime r signo de infarto agudo e s l a e l e vacin isqumi-
ca de l se gme nto ST, al cabo de unas horas o das e sta anomal a se acompaa
de inve rsin de l a onda T y a me nudo de ondas Q e n l as mismas de rivacione s.
(La inve rsin de l a onda T se cundaria a l a isque mia e n e vol ucin o crnica
se corre sponde con l a prol ongacin de l a re pol arizacin y sue l e acompaarse
de QT l argo. ) La isque mia transmural re ve rsibl e por vasoe spasmo coronario
(angina variante de Prinzme tal ) provoca e l e vacin transitoria de l se gme n-
to ST sin ondas Q. Otras ve ce s l as e l e vacione s de l se gme nto ST de sapare -
ce n por compl e to e n cue stin de minutos o bie n son se guidas por inve rsin
de l a onda T que pe rsiste durante horas o incl uso das, de pe ndie ndo de l a
grave dad y duracin de l a isque mia. Los e nfe rmos con dol or pre cordial de
orige n isqumico que se acompaa de inve rsin profunda de l a onda T e n
varias de rivacione s pre cordial e s (p. e j. , Vj a V
4
) , con o sin e l e vacin de l as
e nzimas cardiacas, normal me nte pre se ntan una obstruccin de l te rritorio co-
ronario de l a rama de sce nde nte ante rior (fig. 2 2 1 - 1 2 ). En cambio, aqul l os
con una inve rsin anmal a basal de l a onda T a ve ce s e xhibe n normal izacin
(se udonormal izacin) de l a onda T durante l os e pisodios de isque mia trans-
mural aguda.
En e l infarto, a me nudo apare ce n cambios de de spol arizacin (QRS) con
anormal idade s de l a re pol arizacin (ST- T). La ne crosis de suficie nte te jido
miocrdico re duce l a ampl itud de l a onda R o bie n produce ondas Q fran-
came nte anormal e s e n l as de rivacione s ante riore s o infe riore s (fig. 2 2 1 - 1 3 ).
A ntiguame nte l as ondas Q anormal e s se conside raban signos de infarto trans-
mural y se cre a que l os infartos sube ndocrdicos no producan ondas Q. Sin
e mbargo, varios e studios de corre l acin e l e ctrocardiogrfica de tal l ada indican
que l os infartos transmural e s pue de n cursar sin onda Q y que l os sube ndo-
crdicos (no transmural e s) al gunas ve ce s se acompaan de ondas Q. Por con-
siguie nte , e s pre fe ribl e cl asificar a l os infartos como l e sione s "con onda Q" o
"sin onda Q". Los principal e s cambios agudos de l ECG e n l os sndrome s de
cardiopata isqumica se re sume n de forma e sque mtica e n l a figura 2 2 1 - 1 4 .
La prdida de l as fue rzas de de spol arizacin por un infarto poste rior o l ate ral
ocasiona un aume nto re cproco e n l a ampl itud de l a onda R e n l as de rivacio-
ne s Vj y V
2
, sin ondas Qdiagnsticas e n ninguna de l as de rivacione s conve n-
cional e s. El infarto auricul ar se acompaa de de sviacione s de l se gme nto PR
1 3 93
c o
e-i
o
cu
s .
o"
c o
53"
1 3 94 A S ecu encia E CG del infarto de la cara anterior co n o nda Q
F I G U R A 2 2 1 - 1 3 . S e c u e n c i a d e l o s c a m b i o s d e d e s p o l a r i z a c i n y r e p o l a r i z a c i n
en (A) el infarto agudo de la cara anterior con onda Qy (B) de la cara inferior con
onda Q. En los infartos de la pared anterior, la e l e vacin de ST en las de rivacione s I,
aVL y precordiales se acompaa de una de pre sin recproca en las de rivacione s II, III
y aVF. Por el contrario, el infarto agudo de la cara inferior (o poste rior) se vincula con
de pre sin re cproca del ST en las de rivacione s V, a V
3
. (De Goldberger, 2006.)
(producidas por una corrie nte de l e sin auricul ar), cambios de l a morfol oga
de l a onda P o arritmias auricul are s.
Durante l as se manas o me se s que sigue n al infarto e stos cambios ECG pe r-
siste n o e mpie zan a re sol ve rse . La normal izacin compl e ta de l ECG de spus
de un infarto con onda Q e s infre cue nte , pe ro pue de ocurrir, sobre todo con
l os infartos ms pe que os. En cambio, l a e l e vacin de l se gme nto ST que pe r-
siste durante varias se manas o me se s de spus de l infarto con onda Q sue l e n
corre sponde rse con una al te racin grave de l a movil idad parie tal (zona aci-
F I G U R A 2 2 1 - 1 4 . V a r i a b i l i d a d d e l o s p a t r o n e s E C G c o n i s q u e m i a m i o c r d i c a . El
ECG pue de se r normal o mostrar anomal as ine spe cficas. Adems, e stas cate goras
no se e xcl uye n mutuame nte . As, un infarto sin e l e vacin de ST pue de e vol ucionar
hacia un infarto con onda Q, una e l e vacin del ST pue de se guirse de un infarto sin
onda Q o bien las de pre sione s del ST con inversin de la onda T pue de n acabar
e vol ucionando a un infarto con onda Q. (De Goldberger, 2006.)
ntica o discintica), aunque no sie mpre se trata de un ane urisma ve ntricul ar
manifie sto.
Los cambios ECG producidos por l a isque mia apare ce n e spontne ame nte
o bie n son provocados por e l e je rcicio (prue ba ECG de e sfue rzo) (cap. 2 3 7 ).
En l os e nfe rmos con cardiopata isqumica grave , l a prue ba de e sfue rzo sue l e
re ve l ar signos de isque mia sube ndocrdica (de pre sin horizontal o e n de cl ive
del ST e n varias de rivacione s). La e l e vacin de l se gme nto ST durante e l e je rci-
cio e s ms comn e n l os infartos con onda Q. Este cambio de l a re pol arizacin
no indica ne ce sariame nte isque mia activa, sino que e n ge ne ral se de be a una
anomal a de l movimie nto de l a pare d ve ntricul ar. De todas mane ras, e n l os
e nfe rmos sin infarto pre vio l a e l e vacin transitoria del se gme nto ST con e l
e je rcicio constituye un signo fide digno de isque mia transmural .
El ECG tie ne una se rie de l imitacione s importante s, tanto de se nsibil idad
como de e spe cificidad, para e stabl e ce r e l diagnstico de cardiopata isqumi-
ca. A unque un ECG normal aisl ado no de scarta l a posibil idad de isque mia ni
de infarto agudo, un ECG normal durante un infarto agudo e s un aconte ci-
mie nto muy poco fre cue nte . El dol or pre cordial prol ongado sin al te racione s
ECG diagnsticas obl iga a conside rar otras causas de dol or de orige n no coro-
nario (cap. 1 3 ). A de ms, l os cambios diagnsticos de l a isque mia aguda o e n
e vol ucin sue l e n e nmascararse por l a pre se ncia de bl oque o de rama izquie rda,
patrone s de marcapasos e l e ctrnicos ve ntricul are s o pre e xcitacin WPW. Por
otro l ado, l os mdicos tie nde n a diagnosticar un nme ro e xce sivo de isque mias
o infartos por l a pre se ncia de e l e vacin o de pre sin de l se gme nto ST, inve rsin
de l a onda T, ondas T muy positivas u ondas Q que no se de be n a una cardio-
pata isqumica (patrone s de se udoinfarto). A s, por e je mpl o, se obse rvan e l e -
vacione s del se gme nto ST que simul an una isque mia e n l a pe ricarditis aguda
o l a miocarditis aguda y como variacin normal (patrn de "re pol arizacin
pre coz") o e n otras afe ccione s dive rsas (cuadro 2 2 1 - 1 ). De forma simil ar, l as
ondas T al tas y positivas no sie mpre indican una al te racin isqumica hi-
pe raguda, sino que a ve ce s re pre se ntan una variacin normal , hipe rpotasie -
mia, accide nte vascul ar ce re bral o sobre carga de vol ume n de l ve ntrcul o iz-
quie rdo por insuficie ncia mitral o artica, e ntre otras causas.
Los pacie nte s con bl oque o de rama izquie rda o hipe rtrofia ve ntricul ar iz-
quie rda a me nudo e xhibe n e l e vacin del se gme nto ST y ondas T acuminadas
y positivas e n l as de rivacione s V j y V
2
e n ause ncia de isque mia. El diagnstico
dife re ncial de l as ondas Q(cuadro 2 2 1 - 2 ) compre nde variacione s fisiol gicas o
postural e s, hipe rtrofia ve ntricul ar, l e sin miocrdica aguda o crnica de orige n
no coronario, miocardiopata hipe rtrfica y trastornos de l a conduccin ve n-
tricul ar. La digoxina, hipe rtrofia ve ntricul ar, hipopotasie mia y otros factore s
C U A D R O 2 2 1 - 1 _ D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L D E L A E L E V A C I N D E L S E G M E N T O S T
Isque mia/infarto del miocardio
Isquemia transmural sin infarto (angina de Prinzmetal y posibl e me nte
sndrome de tako- tsubo)
Infarto agudo del miocardio
Estado poste rior al infarto miocrdico (perfil de ane urisma ventricular)
Pericarditis aguda
Variante normal (patrn de "repolarizacin temprana")
Hipertrofia ventricular izquie rda/bl oque o de la rama izquierda del haz de His
c
Otras (raras)
Patrn de Brugada (perfil similar a bl oque o de la rama de re cha del haz de
His con e l e vacione s STe n las de rivacione s pre cordial e s de re chas)
0
Antiarrtmicos de cl ase 1C
Cardioversion con DC
Hipe rcal cie mia
0
Hipe rpotasie mia
0
Hipotermia (onda J/onda de Osborn)
Lesin del miocardio
Miocarditis
Tumor que invade el ve ntrcul o izquierdo
Traumatismo ventricular
a
Por lo comn se localiza en V, -V
2
o V
3
.
F u e n t e : modificado de Goldberger, 2006.
originan e n ocasione s una de pre sin del se gme nto ST que simul a una isque mia
sube ndocrdica. La inve rsin l l amativa de l a onda T acompaa tambin a l a
hipe rtrofia ve ntricul ar, miocardiopata, miocarditis y accide nte s vascul are s ce -
re bral e s (e spe cial me nte he morragia intracrane al ), e ntre otros trastornos.
FACTORES M E T A B L I C O S Y EFECTOS F A R M A C O L G I C O S
Dive rsas al te racione s me tabl icas y cie rtos frmacos modifican e l ECG y
produce n cambios particul arme nte e n l a re pol arizacin (ST- T- U) y, e n oca-
sione s, prol ongacin de QRS. A l gunas al te racione s e l e ctrol ticas muy grave s
se diagnostican y vigil an a travs de l ECG. La hiperpotasiemia de se ncade na
una se cue ncia de cambios (fig. 2 2 1 - 1 5 ) que comie nza con ondas T anchas y
acuminadas (e n tie nda de campaa). Si l a conce ntracin e xtrace l ul ar de K
+
aume nta, apare ce n al te racione s de l a conduccin AV, disminucin de l a am-
pl itud de l a onda P y aume nto del inte rval o QRS. La hipe rpotasie mia grave
provoca paro cardiaco con un me canismo sinusoidal l e nto (patrn de "onda
sinusal "), se guido de asistol ia. La hipopotasiemia (fig. 2 2 1 - 1 6 ) prol onga l a re -
pol arizacin ve ntricul ar y se acompaan a me nudo de ondas U promine nte s.
El inte rval o QT se prol onga tambin con l os frmacos que aume ntan l a dura-
cin de l pote ncial de accin ve ntricul ar: antiarrtmicos tipo 1 A y simil are s (p.
e j. , quinidina, disopiramida, procainamida, antide pre sivos triccl icos, fe notia-
zinas) y tipo III [amiodarona (fig. 2 2 1 - 1 6 ), sotal ol , ibutil ida]. A simismo, e n l os
pacie nte s con he morragia crane al , principal me nte subaracnoide a, se obse rva
C U A D R O 2 2 1 - 2 D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L D E L A S O N D A S Q
( C O N E J E M P L O S S E L E C C I O N A D O S )
Factore s fisiol gicos o postural e s
Ondas q "del tabique "como variacin normal
Ondas Qen V, a V
2
, aVL, III y aVF como variacin normal
Ne umotorax izquierdo o de xtrocardia: prdida de la propagacin lateral
de l a onda R
Lesin o infiltracin del miocardio
Proce sos agudos: isquemia o infarto de miocardio, miocarditis,
hipe rpotasie mia
Proce sos crnicos: infarto de miocardio, miocardiopata idioptica,
miocarditis, amiloidosis, tumore s, sarcoidosis, e scl e rode rmia,
e nfe rme dad de Chagas, quiste e quinoccico
Hipertrofia/dilatacin ventricular
Ventrculo izquierdo (e scasa propagacin de la onda R)
Ventrculo de re cho (propagacin inversa de l a onda R o e scasa propa-
gacin
0
de la onda R, sobre todo en la ne uropata obstructiva crnica)
Miocardiopata hipertrfica (pue de simular un infarto anterior, inferior,
poste rior o lateral)
Anomalas de la conduccin
Bl oque o de rama izquierda (e scasa propagacin de la onda R)
Patrn de Wolff-Parkinson-White
0
Onda R pequea o ausente en las derivaciones precordiales derechas o intermedias.
b
Reduccin progresiva de la amplitud de la onda R desde V, hasta las derivaciones
precordiales medias o laterales.
F u e n t e : tomado de Goldberger, 2006.
un inte rval o QT muy prol ongado acompaado e n ocasione s de inve rsin pro-
funda de l a onda T (patrn de "onda T del accide nte vascul ar ce re bral ") (fig.
2 2 1 - 1 6 ). La hipotermia sistmica tambin prol onga l a re pol arizacin, ge ne ral -
me nte con e l e vacin conve xa del punto J que e s distintiva (onda de Osborn).
La hipocalciemia prol onga e l inte rval o QT (porcin ST), mie ntras que l a hiper-
calciemia l o acorta (fig. 2 2 1 - 1 7 ). Los gl ucsidos de l a digital tambin acortan
e l inte rval o QT y sue l e n producir una de formacin caracte rstica e n cucharn
de l compl e jo ST- T (efecto digitlico).
Existe n muchos otros factore s que provocan cambios ECG, e spe cial me nte
al te racione s de l a re pol arizacin ve ntricul ar. El apl anamie nto de l a onda T, l a
inve rsin mnima de l a onda T o l a de pre sin discre ta de l se gme nto ST ("cam-
bios ine spe cficos de l a onda ST- T") se obse rvan e n dive rsas al te racione s e l e c-
trol ticas y de l e quil ibrio acidobsico, e nfe rme dade s infe cciosas, e nfe rme dade s
del siste ma ne rvioso ce ntral , al te racione s e ndocrinas, tratamie nto con gran
cantidad de frmacos, isque mia, hipoxia y prcticame nte cual quie r anoma-
l a cardiopul monar. Los cambios sutil e s del se gme nto ST- T pue de n indicar
isque mia, pe ro l as variacione s ine spe cficas y transitorias de l a re pol arizacin
tambin apare ce n de spus de una comida o con cambios postural e s (ortost-
ticos), hipe rve ntil acin o e je rcicio e n pe rsonas sanas.
1 3 95
Le ve - mode rada
H i p e r p o t a s i e m i a
Mode rada- grave Muy grave
De rivacin I
De rivacin II
1 mV
F I G U R A 2 2 1 - 1 5 . E l c a m b i o e l e c t r o c a r d i o g r f i c o i n i c i a l e n l a h i p e r p o t a s i e m i a
sue l e ser la pre se ncia de ondasT acuminadas. A medida que aume nta la conce ntra-
cin srica de potasio, los compl e jos QRS se e nsanchan, la amplitud de las ondas P
I
1 s
1
disminuye e incluso pue de n de sapare ce r y por l timo apare ce un patrn sin ondas
que de se ncade na asistolia a me nos que se administre tratamie nto de urge ncia. (De
Goldberger, 2006.)
1 3 96 Hipopotasiemia Hipotermia
Sobre dosis de triadico Hemorragia subaracnoide a
F I G U R A 2 2 1 - 1 6 . D i v e r s o s t r a s t o r n o s m e t a b l i c o s , e fe ctos de me dicame ntos y otros factore s retardan
la repolarizacin ventricular con prol ongacin de QT y ondas U promine nte s. La prol ongacin e xce siva de la
repolarizacin, en particular por hipopotasie mia, canal opata hereditaria o de te rminados frmacos, indica una
mayor susce ptibil idad a la taquicardia helicoidal (cap. 2 2 6 ). La hipote rmia ge ne ral pronunciada se acompaa
de una giba distintiva e n e l punto J (onda de Osborn, flecha) por al te racione s e n e l pote ncial de accin ven-
tricular. Advirtase la prol ongacin de QRS y QT junto con la taquicardia sinusal en caso de sobre dosis de un
antide pre sivo tricclico.
A L T E R N A N C I A E L C T R I C A
La al te rnancia e l ctrica, e s de cir, l a al te rnancia de uno o ms de l os compo-
ne nte s de l a se al ECG de un l atido a otro, e s una re spue sta cardiovascul ar
fre cue nte y no l ine al ante dife re nte s e stmul os nocivos. Por e je mpl o, l a al te r-
nancia e l ctrica compl e ta (P- QRS- T) con taquicardia sinusal e s un signo ms
o me nos e spe cfico de de rrame pe ricrdico ge ne ral me nte acompaado de
taponamie nto cardiaco. El me canismo se basa e n e l movimie nto bascul ante
pe ridico del corazn de ntro de l de rrame con una fre cue ncia que se corre s-
ponde e xactame nte con l a mitad de l a fre cue ncia cardiaca. La al te rnancia de
re pol arizacin (ST- T u onda U) constituye un signo de ine stabil idad e l ctrica
y a ve ce s pre ce de a l a fibril acin ve ntricul ar.
I N T E R P R E T A C I N C L N I C A DEL ECG
El anl isis e xacto del ECG re quie re me ticul osidad y cuidado, y sie mpre se
de be te ne r e n cue nta l a e dad de l pacie nte , e l se xo y l a situacin cl nica. Por
Amiodarona e je mpl o, e s ms probabl e que una inve rsin de l a
onda T e n l as de rivacione s V
(
a V
3
constituya una
variacin normal e n una muje r adul ta, jove n y sana
("patrn pe rsiste nte de l a onda T juve nil ") que un
hal l azgo simil ar e n un varn anciano con dol or to-
rcico. De l mismo modo, l a probabil idad de que l a
de pre sin de l se gme nto ST, que se produce durante
l a prue ba de e sfue rzo, re pre se nte una isque mia de -
pe nde , e n parte , de l os ante ce de nte s de e nfe rme dad
coronaria de l e nfe rmo.
Muchos de l os e rrore s e n l a inte rpre tacin del
ECG son e rrore s de omisin, por l o que e s e se ncial
una inte rpre tacin siste matizada, anal izando cuida-
dosame nte l os siguie nte s 1 4 apartados e n cada ECG:
1 ) e standarizacin (cal ibracin) y aspe ctos tcnicos,
l o que compre nde l a col ocacin de l os e l e ctrodos y
l os arte factos; 2 ) ritmo; 3 ) fre cue ncia cardiaca; 4 )
inte rval o PR/conduccin AV; 5 ) inte rval o QRS; 6 )
inte rval o QT/ QT
C
; 7 ) me dia de l e je e l ctrico de QRS;
8 ) ondas P; 9 ) vol taje s QRS; 1 0 ) re corrido de l a onda
R pre cordial ; 1 1 ) ondas Qanormal e s; 1 2 ) se gme ntos
ST; 1 3 ) ondas T, y 1 4 ) ondas U.
nicame nte cuando se han anal izado todos e s-
tos puntos se pue de formul ar l a inte rpre tacin.
Cuando proce de , se me ncionan l as corre l acione s o
infe re ncias cl nicas de mayor importancia cl nica.
Por e je mpl o, l a combinacin de una anomal a au-
ricul ar izquie rda (dil atacin) con signos de hipe r-
trofia ve ntricul ar de re cha indica e ste nosis mitral .
La taquicardia sinusal con bajos vol taje s obl iga a conside rar un taponamie nto
pe ricrdico o ne uropata obstructiva crnica. La taquicardia sinusal con QRS
y QT- (U) prol ongados apunta a una intoxicacin por antide pre sivos triccl icos
(fig. 2 2 1 - 1 6 ). La trada compue sta por ondas T acuminadas (hipe rpotasie mia),
QT prol ongado por al argamie nto de l se gme nto ST (hipocal cie mia) e hipe rtro-
fia ve ntricul ar izquie rda (hipe rte nsin sistmica) sugie re insuficie ncia re nal
crnica. Es indispe nsabl e l a comparacin con e l e ctrocardiogramas pre vios. El
diagnstico y e l tratamie nto de l as arritmias cardiacas y l as al te racione s de
l a conduccin se de scribe n e n l os captul os 2 2 5 y 2 2 6 .
Hipocal cie mia N o r m a l Hipe rcal cie mia
E L E C T R O C A R D I O G R A F A C O M P U T A D O R I Z A D A
El e mpl e o de l os siste mas e l e ctrocardiogrficos computadorizados se e st e x-
te ndie ndo cada ve z ms. Los siste mas digital e s pe rmite n al mace nar y re cupe -
rar cmoda e inme diatame nte mil e s de re gistros ECG. A pe sar de l os avance s,
l a inte rpre tacin informatizada de l ECG adol e ce de grave s l imitacione s. La
l e ctura incompl e ta o impre cisa e s ms fre cue nte e n casos de arritmias o anoma-
l as compl e jas. Por e so, no se de be ace ptar l a inte rpre tacin computadorizada
(que compre nde e l cl cul o de l os inte rval os e l e me ntal e s) sin que e l mdico
re vise cuidadosame nte e l e l e ctrocardiograma.
QT 0 . 4 8 s
QT
C
0 . 5 2
QT 0 . 3 6 s
QT
C
0 . 4 1
QT 0 . 2 6 s
QT
C
0 . 3 6
F I G U R A 2 2 1 - 1 7 . P r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o Q - T (porcin del se gme nto ST), caracte -
rstica de la hipocalciemia. La hipercalciemia acorta el se gme nto ST y el intervalo QT.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
A S H LE Y EA et al : A n e vide nce - base d re vie w of the re sting e l e ctrocardiogram as
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e d. Phil ade l phia, Saunde rs, 2 0 0 1
2 2 2
T c n i c a s i n c r u e n t a s d e i m a g e n
c a r d i a c a : e c o c a r d i o g r a f i a ,
c a r d i o l o g a n u c l e a r , t o m o g r a f i a
y r e s o n a n c i a m a g n t i c a
Ri ck A . N i s h i m u r a , R a y m o n d J . Gi b b o n s ,
J a m e s F. Gl o c k n e r , A. J a m i l Taj i k
Las tcnicas image nol gicas cardiovascul are s han facil itado notabl e me nte l a
prctica de l a cardiol oga e n l os l timos de ce nios. Por me dio de l a e cocardio-
grafia bidime nsional (2 D) se visual iza e l corazn dire ctame nte con aparatos
de e cografia de tie mpo re al y se obtie ne una e val uacin instantne a de l mio-
cardio, l as cavidade s cardiacas, l as vl vul as, e l pe ricardio y l os grande s vasos.
La e cocardiografia Doppl e r mide l a ve l ocidad de l os e ritrocitos e n movimie n-
to y se ha conve rtido e n una opcin incrue nta de l cate te rismo cardiaco para l a
e val uacin he modinmica. La e cocardiografia transe sofgica (transesophageal
echocardiography, TEE) supone un nue vo mtodo de image n de al ta re sol u-
cin para obse rvar l as e structuras poste riore s de l corazn, e n e spe cial l a aur-
cul a izquie rda, l a vl vul a mitral y l a aorta. La cardiol oga nucl e ar util iza isto-
pos para de te rminar l a pe rfusin y l a funcin de l miocardio y ha contribuido
e norme me nte a l a e val uacin de l os pacie nte s con cardiopatia isqumica. Por
me dio de l as imge ne s por re sonancia magntica (magnetic resonance imag-
ing, MRI) y de l a tomografia computadorizada (computed tomography, CT)
se pue de de finir con gran re sol ucin l a e structura y l a funcin del corazn.
Son de gran util idad para e l e xame n de masas cardiacas, e l pe ricardio y l os
grande s vasos. En l a actual idad e s posibl e por me dio de prue bas de e sfue r-
zo con re sonancia magntica e xaminar tanto l a funcin como l a irrigacin
de l os ve ntrcul os. La de te ccin de cal cificacin coronaria por me dio de TA C
as como l a visual izacin dire cta de l as arte rias coronarias por me dio de angio-
grafa por tomografia computadorizada (computed tomography angiography,
CTA ) son cada ve z de mayor util idad e n pacie nte s e n quie ne s se sospe cha
arte riopata coronaria (coronary artery disease, CA D). En e ste captul o se pre -
se nta un panorama de l os conce ptos bsicos de e stas modal idade s de e studios
por imge ne s cardiacas, as como l as indicacione s cl nicas para cada proce di-
mie nto. Las il ustracione s e n e ste captul o se compl e me ntan con imge ne s
e n "tie mpo re al " y otras e stticas e n e l captul o e 2 0 .
E C O C A R D I O G R A F A
E C O C A R D I O G R A F A B I D I M E N S I O N A L
P r i n c i p i o s f u n d a m e n t a l e s . La e cocardiografia bidime nsional se basa e n l a
re fl e xin de l ul trasonido sobre l as e structuras cardiacas (cuadro 2 2 2 - 1 ). El
e cocardiograma transtorcico (transthoracic echocardiogram, TTE) se e fe cta
col ocando un transductor manual dire ctame nte sobre l a pare d torcica. En
de te rminados pacie nte s se l l e va a cabo una e cocardiografia transe sofgica,
e n l a que se monta un transductor e cogrfico e n e l e xtre mo de un e ndoscopio
col ocado e n e l e sfago y dirigido a l as e structuras cardiacas.
C U A D R O 2 2 2 - 1 U S O S C L N I C O S D E L A E C O C A R D I O G R A F A
E c o c a r d i o g r a f i a b i d i m e n s i o n a l
Cavidades cardiacas
Tamao de las cavidade s
Ventrculo izquierdo
Hipertrofia
Anomalas re gional e s del
movimie nto parietal
Vlvulas
Morfologa y movilidad
Pericardio
De rrame
Taponamie nto
Tumoracione s
Grandes vasos
E c o c a r d i o g r a f i a d e e s f u e r z o
Bidimensional
Isquemia miocrdica
Miocardio viabl e
Doppler
Valvulopatia
E c o c a r d i o g r a f i a D o p p l e r
Este nosis valvular
Gradie nte
Regin valvular
Insuficiencia valvular
Se micuantificacin
Pre sione s intracardiacas
Flujo vol umtrico
Ll e nado diastl ico
Cortocircuitos intracardiacos
E c o c a r d i o g r a f i a t r a n s e s o f g i c a
Imge ne s transtorcicas
insuficie nte s
Enfermedad artica
Endocarditis infe cciosa
Origen de la e mbol ia
Prtesis valvular
Intraoperatoria
F I G U R A 2 2 2 - 1 . I m a g e n f i j a d e u n a e c o c a r d i o g r a f a b i d i m e n s i o n a l p r a c t i c a -
d a a u n a p e r s o n a s a n a . Ar r ib a: proye ccin parae ste rnal longitudinal durante la
sstole y la distol e (izquierda) y la sstol e (derecha). En la sstole se obse rva e ngrasa-
mie nto del miocardio y me nor tamao del ve ntrcul o izquierdo (LV). Las valvas son
finas y e stn muy abie rtas. Ab ajo: proye ccin parae ste rnal del e je corto durante la
distol e (izquierda) y la sstol e (derecha), en la que se aprecia un de sce nso del tama-
o del ve ntrcul o izquierdo durante la sstol e y un aume nto del grosor parietal. LA,
aurcula izquierda (left atrium); RV, ve ntrcul o de re cho (right ventricle); Ao, aorta.
Los e quipos e cocardiogrficos actual e s son porttil e s, con l o que pue de n
transportarse cmodame nte y col ocarse junto a l a cabe ce ra de l pacie nte . A s
pue s, una de l as principal e s ve ntajas de l a e cocardiografa sobre otras tcnicas
de image n consiste e n l a posibil idad de obte ne r imge ne s instantne as de l as
e structuras cardiacas para su inte rpre tacin inme diata. Hoy e n da se cue nta
con unidade s e cocardiogrficas porttil e s que pe san me nos de 2 . 7 kg, l o que
pe rmite re al izar e l e studio con facil idad y mayor movil idad. Se e stn con-
virtie ndo e n una modal idad e se ncial para e l diagnstico inicial e n pacie nte s
e n e stado crtico e n e l se rvicio de urge ncias y e n l as unidade s de cuidados
inte nsivos.
Una l imitacin de l TTE e s l a incapacidad para obte ne r imge ne s de gran
cal idad e n todos l os pacie nte s, sobre todo e n aque l l os con una pare d torcica
de e spe sor grue so o con ne umopata grave , ya que l as ondas de ul trasonido no
se transmite n bie n a travs de l parnquima pul monar. A ctual me nte se pue de n
util izar nue vas tcnicas como l as imge ne s armnicas y l os me dios de contras-
te intrave noso (que atravie san l a circul acin pul monar) para inte nsificar l os
borde s e ndocrdicos e n e nfe rmos con ve ntanas acsticas de ficie nte s.
T a m a o y f u n c i n d e l a s c m a r a s c a r d i a c a s . La e cocardiografa bidime nsional
constituye l a tcnica de image n ide al para val orar e l tamao y l a funcin del
ve ntrcul o izquie rdo (left ventricle, LV) (fig. 2 2 2 - 1 ). Los e spe cial istas e xpe ri-
me ntados pue de n e val uar de forma cual itativa e l tamao de l ve ntrcul o y l a
funcin sistl ica dire ctame nte sobre l a image n bidime nsional . La e cocardio-
grafa bidime nsional e s de util idad para e l diagnstico de l a hipe rtrofia de l
ve ntrcul o izquie rdo y e s e l e studio por imge ne s indicado para e l diagnstico
de l a miocardiopata hipe rtrfica. Se val oran l os tamaos de otras cavidade s
por me dio de l anl isis visual , l o que incl uye l a aurcul a izquie rda y l as cavida-
de s de l l ado de re cho.
A n o r m a l i d a d e s v a l v u l a r e s . (Vase e l cap. 2 3 0 . ) La e cocardiografa 2 D e s e l
me jor mtodo disponibl e para e l e studio image nol gico de l a morfol oga y
l os movimie ntos de l as vl vul as cardiacas. Pe rmite anal izar e l grosor y l a mo-
vil idad de l as val vas, l a cal cificacin val vul ar y e l aspe cto de l as e structuras
subval vul are s y supraval vul are s. El e ngrosamie nto y l a prdida de movil idad
de l a vl vul a indican e ste nosis. Este e studio tambin e s e l me jor para e stabl e -
ce r e l diagnstico de e ste nosis mitral , que produce l a tpica de formacin e n
cue rda trabada y durante l a distol e , e n cpul a. La magnitud de l a e ste nosis se
1 3 98
F I G U R A 2 2 2 - 2 . I m a g e n e c o c a r d i o g r f k a b i d i m e n s i o n a l d e m a r c o i n m v i l de
una proye ccin del e je longitudinal paraesternal e n un pacie nte con e ste nosis ar-
tica. La vlvula artica e st calcificada y su abe rtura e st restringida durante la ssto-
le. Ao, aorta; RV, ve ntrcul o de re cho; LA, aurcula izquierda; LV, ve ntrcul o izquierdo.
de te rmina midie ndo dire ctame nte con un pl anime tro e l orificio de l a vl vul a
mitrai. Con l a e cocardiografia bidime nsional se pue de de te rminar l a pre se ncia
y a me nudo l a causa de l a e ste nosis de l as vl vul as se mil unare s (fig. 2 2 2 - 2 ),
pe ro para l a e val uacin de l a grave dad de l a e ste nosis e s ne ce saria l a e cocar-
diografia Doppl e r (vase ms ade l ante e n e ste captul o). El diagnstico de in-
suficie ncia val vul ar de be e stabl e ce rse por me dio de e cocardiografia Doppl e r,
pe ro l a e cocardiografia bidime nsional e s val iosa para de te rminar l a causa de
l a insuficie ncia, as como sus e fe ctos e n l as dime nsione s, l a forma y l a funcin
de l os ve ntrcul os.
E n f e r m e d a d e s p e r i c r d i c a s . (Vase cap. 2 3 2 . ) La e cocardiografia bidime n-
sional e s l a modal idad de imge ne s pre fe ribl e para l a de te ccin de de rrame
pe ricrdico, que fcil me nte se visual iza como una e structura ovoide e col cida
ne gra que rode a ai corazn (fig. 2 3 2 - 4 ). En e l pacie nte he modinmicame nte
ine stabl e , con taponamie nto pe ricrdico, l os datos e cocardiogrficos tpicos
incl uye n una ve na cava infe rior dil atada, col apso de l a aurcul a de re cha y l ue -
go col apso del ve ntrcul o de re cho, por l o ge ne ral e n l a base de l ve ntrcul o.
La pe ricardioce nte sis con control e cocardiogrfico se ha conve rtido e n l a ac-
tual idad e n una norma asiste ncial . Un e cocardiograma bidime nsional pue de
visual izar dire ctame nte l a ubicacin del l quido pe ricrdico y se rvir de gua
para l a punta de e ntrada de l a aguja.
T u m o r a c i o n e s i n t r a c a r d i a c a s . (Vase tambin el cap. 2 3 3 . ) Las tumoracione s
intracardiacas pue de n visual izarse con l a e cocardiografia
bidime nsional sie mpre que se disponga de una cal idad
de image n ade cuada. Las tumoracione s sl idas apare ce n
como una e structura e code nsa l ocal izada e n e l inte rior
de l as cmaras cardiacas o una infil trada e n e l miocar-
dio o e l pe ricardio. Los trombos de l ve ntrcul o izquie rdo
adoptan l a forma de una e structura e code nsa, por l o ge -
ne ral e n l a re gin apical y se acompaan de anomal as
re gional e s de l a movil idad parie tal . El aspe cto y l a mo-
vil idad de l trombo pronostican fe nme nos e mbl icos.
Las ve ge tacione s apare ce n como e code nsidade s l ine al e s
mvil e s adhe ridas a l as val vas de l a vl vul a. El mixoma
auricul ar pue de diagnosticarse por l a aparicin de una
tumoracin mvil bie n circunscrita con adhe re ncias al
tabique inte rauricul ar (fig. 2 3 3 - 1 ). Pue de n re que rirse
l as imge ne s de gran re sol ucin que se obtie ne n con l a
e cocardiografia transe sofgica para de l imitar me jor l as
tumoracione s miocrdicas, sobre todo l as que tie ne n un
dime tro de me nos de 1 ce ntme tro.
torcico se visual izan l a parte proximal de l a aorta asce nde nte , e l cayado ar-
tico y l a aorta de sce nde nte distal . El diagnstico de finitivo de una dise ccin
artica sospe chada, por l o ge ne ral re quie re e cocardiografa transe sofgica, l a
cual rpidame nte proporciona imge ne s muy ntidas de l a parte proximal de
l a aorta torcica asce nde nte y de sce nde nte (l ig. 2 2 2 - 3 ).
E C O C A R D I O G R A F A D O P P L E R
P r i n c i p i o s f u n d a m e n t a l e s . La e cocardiografa Doppl e r se basa e n la re -
fl e xin de l ul trasonido sobre e ritrocitos e n movimie nto para me dir l a ve -
l ocidad de l flujo transval vul ar de ntro de l as cmaras cardiacas y a travs de
l os grande s vasos. Los patrone s normal e s y anormal e s de l fl ujo sangune o
se pue de n e val uar de forma incrue nta. Las imge ne s del Doppler de flujo en
color mue stran l a ve l ocidad sangune a e n tie mpo re al supe rpue sta sobre una
image n e cocardiogrfka bidime nsional . Los distintos col ore s indican l a di-
re ccin de l flujo sangune o (e l azul hacia e l transductor y e l rojo e n dire ccin
opue sta); ade ms, apare ce un col or ve rde cuando e l flujo e s turbul e nto. La
ecografa Doppler de onda pulsada mide l a ve l ocidad del fl ujo sangune o e n
un sitio e spe cfico e n l a image n e cocardiogrfka bidime nsional . La ecocar-
diografa Doppler de onda continua pe rmite de te rminar ve l ocidade s e l e vadas
de l fl ujo sangune o dirigido a l o l argo del haz de l Doppl e r, como suce de e n
pre se ncia de e ste nosis val vul ar, insuficie ncia val vul ar o cortocircuitos intra-
cardiacos. Estas ve l ocidade s e l e vadas se util izan para de te rminar l os gradie n-
te s de pre sin intracardiaca con ayuda de una modificacin de l a e cuacin
de Be rnoul l i:
Cambio de pre sin = 4 x (ve l ocidad)
2
El gradie nte de pre sin de rivado se e mpl e a para de te rminar l a pre sin in-
tracardiaca y l a grave dad de l a e ste nosis.
La ecocardiografa Doppler de tejidos mide l a ve l ocidad de l movimie nto del
miocardio, cuya magnitud e s al gunas ve ce s me nor que l a de l os e ritrocitos e n
movimie nto. Se pue de n util izar ve l ocidade s miocrdicas para de te rminar l a
inte nsidad de l a carga miocrdica, que e s una me dida cuantitativa de l a con-
traccin y l a re l ajacin del miocardio re gional .
G r a d i e n t e s v a l v u l a r e s . Cuando hay una e ste nosis val vul ar se incre me nta la
ve l ocidad de l fl ujo sangune o a travs de l a vl vul a e ste ntica. Se util iza un haz
Doppl e r de onda continua para de te rminar un gradie nte instantne o a travs
de l a vl vul a.
I n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r . Se diagnostica insuficie ncia val vul ar por me dio de
e cocardiografa Doppl e r cuando e xiste un fl ujo re trgrado anmal o a travs
de l a vl vul a. La image n e n col or de l fl ujo re pre se nta e l mtodo Doppl e r e m-
pl e ado con mayor fre cue ncia para de te ctar l a insuficie ncia val vul ar y se basa
e n l a visual izacin de un chorro turbul e nto de gran ve l ocidad e n l a cmara
proximal a l a vl vul a afe ctada (fig. 2 2 2 - 3 ). El tamao y l a magnitud del fl ujo
e n col or que e ntra e n l a cavidad cardiaca proporcionan un ndice cual itativo
de l a grave dad de l a insuficie ncia.
P r e s i o n e s i n t r a c a r d i a c a s . Se cal cul an a partir de la se al mxima de una l e -
sin por insuficie ncia e mitida por un Doppl e r de onda continua. Se apl ica
E n f e r m e d a d a r t i c a . (Vase tambin e l cap. 2 4 2 . ) La
e cocardiografa bidime nsional proporciona informacin
sobre l as e nfe rme dade s de l a aorta. Con e l mtodo trans-
F I G U R A 2 2 2 - 3 . I m a g e n e c o c a r d i o g r f k a t r a n s e s o f g i c a d e u n s u j e t o con dilatacin y dise ccin de
la aorta e inte nsa re gurgitacin por e se gran vaso. Iz q u ie r d a: vista del e je l argo/punta y la image n bi-
dime nsional en bl anco y ne gro en la diastol e . La flecha indica el col gajo de ntima que se obse rva en la
aorta asce nde nte dilatada. De r e c h a: image n de col or donde se obse rva un gran chorro e n mosaico, de
re gurgitacin artica. Ao, aorta; RV, ve ntrcul o de re cho; AR, insuficiencia artica [aortic regurgitation).
F I G U R A 2 2 2 - 4 . I m a g e n D o p p l e r d e o n d a c o n s t a n t e d e u n a i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p d e a e n u n p a c i e n t e c o n h i -
p e r t e n s i n p u l m o n a r . Hay un aume nto e n la ve l ocidad de flujo de sde el ve ntrcul o de re cho hasta la aurcula de -
re cha a 5.4 m/s. Utilizando la e cuacin de Bernoulli modificada, el gradie nte de presin mxima e ntre el ve ntrcul o
de re cho y la aurcula de re cha durante la sstol e es de 1 2 0 mmHg. A sumie ndo una presin en la aurcula de re cha de 10
mmHg, la presin sistlica del ve ntrcul o de re cho es de 1 3 0 mmHg sin que e xista obstruccin del infundbulo ventri-
cular de re cho; e sto indica que hay una hipe rte nsin pul monar grave con una presin sistlica de l a arteria pulmonar
de 1 3 0 mmHg.
te nsibil idad ve ntricul ar, aume nta l a te nsin
auricul ar izquie rda l o cual produce una ve -
l ocidad transmural e incipie nte ms e l e vada
y acortamie nto de l a de sace l e racin de l fl ujo
e n l a protodistol e , de mane ra que e l patrn
de l l e nado se normal iza, a l o que se de nomi-
na seudonormalizacin. En l os pacie nte s con
disfuncin sistl ica ms grave y e l e vacin
adicional de l a pre sin auricul ar izquie rda,
l a ve l ocidad de fl ujo protodiastl ico aume n-
ta ms, a l o que se l l ama trazado de llenado
restrictivo. La adicin de anl isis de ve l oci-
dade s de te jido de l movimie nto anul ar e n e l
e studio Doppl e r proporciona informacin
adicional re spe cto a l as propie dade s diast-
l icas.
C a r d i o p a t a c o n g e n i t a . (Vase cap. 2 2 9 . )
Las e cocardiografas bidime nsional y l a Do-
ppl e r han sido de util idad para val orar a l os
pacie nte s con cardiopata conge nita. Se pue -
de n val orar l as l e sione s e ste nticas congni-
tas o l a insuficie ncia val vul ar. Es posibl e l a
de te ccin de cortocircuitos por me dio de l as
e cocardiografas bidime nsional y l a Doppl e r
(fig. 2 2 9 - 1 ). Se pue de n de te rminar l a pe r-
me abil idad de de rivacione s y l os conductos
quirrgicos.
1 3 99
l a e cuacin de Be rnoul l i a l a ve l ocidad mxima para obte ne r e l gradie nte de
pre sin e ntre dos cavidade s cardiacas. Se trata normal me nte de un chorro
de re gurgitacin tricuspde a a partir de l cual se pue de cal cul ar e l gradie nte de
pre sin sistl ica e ntre l a aurcul a de re cha y e l ve ntrcul o de re cho. El aadir
una pre sin auricul ar de re cha asumida a e ste gradie nte pe rmitir obte ne r una
te nsin sistl ica de rivada del ve ntrcul o de re cho. Cuando no hay obstruccin
de l infundbul o ve ntricul ar de re cho, e sta l tima proporciona l a te nsin sist-
l ica de l a arte ria pul monar (fig. 2 2 2 - 4 ).
G a s t o c a r d i a c o . Las tasas de flujo de vol ume n (o vol ume n sistl ico y gasto
cardiaco) pue de n me dirse de mane ra fiabl e e incrue nta por me dio de e cocar-
diografa Doppl e r. El flujo se cal cul a como e l producto de l a zona de se ccin
transve rsal de l vaso o cavidad a travs de l a cual se de spl aza l a sangre y l a ve l o-
cidad de l fl ujo sangune o se val ora por me dio de l a de te rminacin Doppl e r de
onda continua. Se pue de util izar l a inte gral de tie mpo- ve l ocidad para cal cul ar
e l fl ujo pul stil y l a inte gral mul tipl icada por e l
re a de se ccin transve rsal de l a raz artica, por
e je mpl o, proporciona e l vol ume n sistl ico que al
mul tipl icarse por l a fre cue ncia cardiaca brinda Normal
un e stimado de l gasto cardiaco.
L l e n a d o d i a s t l i c o . La e cocardiografa Do-
ppl e r pe rmite e val uar de forma incrue nta e l
l l e nado diastl ico ve ntricul ar. Las curvas de
ve l ocidad transmittal re fl e jan l os gradie nte s
re l ativos de pre sin e ntre l a aurcul a izquie rda
y e l ve ntrcul o izquie rdo durante l a diastol e .
De pe nde n de l a re l ajacin ve ntricul ar, l a fue rza
impe l e nte que atravie sa l a vl vul a y l a diste nsi-
bil idad de l ve ntrcul o izquie rdo. En l os e stados
patol gicos, e l e mpe oramie nto de l a disfuncin
diastl ica pue de e val uarse con ayuda de curvas
Doppl e r de ve l ocidad de l fl ujo. En l a fase pre -
coz de l a disfuncin diastl ica se de te cta sobre
todo una anomal a de l a re l ajacin de l LV y una
re duccin de l fl ujo transmitral pre coz, unida a
un incre me nto compe nsador de l fl ujo durante
l a contraccin auricul ar (fig. 2 2 2 - 5 ). A me dida
que e vol uciona l a e nfe rme dad y de cl ina l a dis-
E C O C A R D I O G R A F I A D E E S F U E R Z O
Las e cocardiografas Doppl e r y bidime nsio-
nal ge ne ral me nte se practican con e l pacie nte
e n re poso, aunque se pue de re cabar informa-
cin adicional obte nie ndo nue vas imge ne s
durante e l e je rcicio o bajo una situacin de
e strs farmacol gico. La e cocardiografa de e sfue rzo e st indicada sobre todo
para confirmar una posibl e e nfe rme dad coronaria y cal cul ar su grave dad (va-
se ms ade l ante e n e ste captul o).
Una disminucin e n l a contraccin sistl ica de una zona isqumica de l
miocardio, de nominada anormalidad regional en el movimiento de la pared,
ocurre ante s de l os cambios e l e ctrocardiogrficos. Las nue vas anormal ida-
de s e n e l movimie nto re gional de l a pare d, una de cl inacin e n l a fraccin
de e xpul sin y un incre me nto e n e l vol ume n te l e sistl ico que acompaa al
e strs, son signos de isque mia miocrdica. Las prue bas de e strs con e je rci-
cio sue l e n re al izarse con protocol os de e je rcicio e n l os que se util iza l a banda
sin fin incl inada o e l e je rcicio e n bicicl e ta. Las imge ne s e cocardiogrficas
se obtie ne n al inicio como re fe re ncia y l ue go inme diatame nte de spus de l
e je rcicio. En l os pacie nte s que no pue de n e je rcitarse se pue de re al izar e xa-
me n farmacol gico por me dio de l a infusin de dobutamina para incre -
me ntar l a de manda de oxge no por e l miocardio. La e cocardiografa con
Re l ajacin
anormal
Se udo-
normal izacin
Re striccin
(re ve rsibl e )
Re striccin
(irre ve rsibl e )
LA P
me dia
G r a d o
d e d i s f u n c i n
d i a s t l i c a
F I G U R A 2 2 2 - 5 . I l u s t r a c i n e s q u e m t i c a q u e i n d i c a l a e v o l u c i n d e l a d i s f u n c i n d i a s t l i c a . Ar r ib a, pre sio-
nes de la aurcula izquierda y el ventrculo. En me d io, ve l ocidad de flujo transmural se gn se de te rmina por me dio
de e cocardiografa Doppler. Ab ajo, grado de disfuncin diastl ica. LAR presin e n la aurcula izquierda {le atrial
pressure).
1 4 0 0 dobutamina tambin se ha util izado para val orar l a viabil idad miocrdica
e n pacie nte s con de ficie ncia e n l a funcin sistl ica y arte riopata coronaria
concomitante .
La e cocardiografa Doppl e r se util iza e n re poso y durante e l e je rcicio e n
pacie nte s con cardiopata val vul ar para de te rminar l a re spue sta he modinmi-
ca al e strs. En e l caso de una e ste nosis artica de bajo gasto y bajo gradie nte ,
l a re spue sta de l gradie nte a l a e stimul acin con dobutamina e s de util idad
diagnstica y te raputica.
E C O C A R D I O G R A F A T R A N S E S O F G I C A
Cuando se obtie ne informacin l imitada de una e cocardiografa transtorcica
a causa de ve ntanas de imge ne s de ficie nte s, se pue de util izar l a e cocardiogra-
fa transe sofgica. Las e nfe rme dade s de l a aorta, como l a dise ccin artica, se
diagnostican y cuantifican fcil me nte con e sta tcnica (fig. 2 2 2 - 3 ). La e cocar-
diografa transe sofgica se practica a me nudo para de finir l a fue nte de una
e mbol ia, ya que pe rmite de te ctar trombos auricul are s, un aguje ro oval pe r-
me abl e y de tritos articos. Tambin re sul ta posibl e visual izar otras tumoracio-
ne s, e n e spe cial l as de l as aurcul as, as como l a pre se ncia de ve ge tacione s e n
caso de e ndocarditis infe cciosa y sus compl icacione s. Esta tcnica se ha usado
ante s de l a cardiove rsion, para buscar trombos e n l a aurcul a o l a ore jue l a au-
ricul ar izquie rda. Si no se de te cta trombo se podr re al izar cardiove rsion de
urge ncia, sie mpre que se administre una dosis compl e ta de anticoagul ante s
ante s, durante y de spus de l proce dimie nto te raputico.
E C O C A R D I O G R A F A D E U R G E N C I A
Una ve ntaja importante de l a e cocardiografa e s su capacidad de ge ne rar im-
ge ne s instantne as de e structuras cardiacas para l a inte rpre tacin inme diata
y dire cta. De e se modo se ha conve rtido e n una modal idad de imge ne s ide al
para urge ncias cardiovascul are s.
I n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a . En e l suje to con ine stabil idad he modinmica,
por me dio de l a e cocardiografa se pue de n val orar e l tamao y l a funcin
de l os ve ntrcul os izquie rdo y de re cho, l a pre se ncia de insuficie ncia val vul ar
aguda y de taponamie nto pe ricrdico. La e cocardiografa e s muy til e n e l pa-
cie nte he modinmicame nte ine stabl e que ha sufrido un infarto miocrdico
(caps. 2 3 9 y 2 6 6 ), e n quie n se pue de n diagnosticar compl icacione s me cnicas
agudas (p. e j. , de sgarro de mscul o papil ar, de fe cto e n e l tabique inte rve ntri-
cul ar, pe rforacin de miocardio con taponamie nto e infarto ve ntricul ar de -
re cho) que de be n dife re nciarse de l a disfuncin sistl ica grave de l ve ntrcul o
izquie rdo.
S n d r o m e d e d o l o r p r e c o r d i a l . (Vase cap. 1 3 . ) La e cocardiografa se pue de
util izar e n al gunos pacie nte s con dol or pre cordial ; si l os trazos e l e ctrocardio-
grficos son dudosos, l a pre se ncia de anormal idade s cinticas re gional e s e n l a
pare d indica que l a causa del dol or e s isque mia de l miocardio. La e cocardio-
grafa tambin pue de e stabl e ce r e l diagnstico de dise ccin aguda o de pe ri-
carditis con de rrame .
C A R D I O L O G A N U C L E A R
P R I N C I P I O S F U N D A M E N T A L E S D E L A C A R D I O L O G A N U C L E A R
Todos l os e studios de cardiol oga nucl e ar se basan e n l a inye ccin de un ra-
dioncl ido que e mite fotone s, por l o ge ne ral rayos gamma ge ne rados durante
l a de sinte gracin radiactiva, cuando e l ncl e o de l istopo pasa de un nive l
e ne rgtico a otro infe rior. Para l a gammagrafa se util iza una cmara e spe cial
para re producir e stos fotone s.
E S T U D I O D E L A F U N C I N V E N T R I C U L A R
La angiogammagrafa e n e quil ibrio, de nominada tambin estudio en equilibrio
sincrnico con el ciclo cardiaco (multiple-gated blood pool imaging), constitu-
ye un mtodo incrue nto de gran util idad para e val uar l a funcin ve ntricul ar.
Consiste e n l a visual izacin de al bmina o e ritrocitos marcados con
9 9 m
Tc
distribuidos de forma uniforme e n todo e l vol ume n sangune o. El e studio
isotpico e n e quil ibrio de l inte rior de l as cavidade s cardiacas se basa e n l a
e xpl oracin sincrnica e l e ctrocardiogrfica a travs de ml tipl e s cicl os, con
l o que se de te cta una cantidad suficie nte de cue ntas para obte ne r una image n.
Para e l l o e s pre ciso que l a fre cue ncia cardiaca pe rmane zca razonabl e me nte
constante . Supone un mtodo e xacto y re producibl e para e val uar l a funcin
ve ntricul ar izquie rda. Se util iza por l o re gul ar cuando l a e cocardiografa e s
tcnicame nte difcil o cuando l a funcin de ficie nte de l ve ntrcul o izquie rdo
re quie re cuantificacin e xacta.
La tomografa computadorizada por emisin de fotn simple de compuerta
(single-photon emission computed tomography, SPECT) e s l a tcnica de car-
diol oga nucl e ar que con ms fre cue ncia se util iza para val orar l a fraccin de
e xpul sin y e l movimie nto re gional de l a pare d. sta sue l e re al izarse de spus
de l e strs, coordinando l a adquisicin de l as imge ne s de pe rfusin miocr-
dica util izando compue stos marcados con
9 9 m
Tc (vase ms ade l ante e n e ste
captul o). Una tcnica automtica de te rmina l os borde s e ndocrdicos de l a ca-
vidad de l ve ntrcul o izquie rdo y se util iza un mode l o ge omtrico para cal cul ar
l a fraccin de e xpul sin.
E S T U D I O D E L A P E R F U S I N M I O C R D I C A P O R SPECT
(Vase e l cap. 2 3 7 . ) Las imge ne s de l a pe rfusin miocrdica obte nidas con
tcnicas nucl e are s se util izan con fre cue ncia para e val uar l a cardiopata is-
qumica. Se inye ctan istopos e n re poso y durante e l e sfue rzo para obte ne r
imge ne s de l a captacin re gional de l miocardio, proporcional e s al flujo san-
gune o re gional . Cuando e l e sfue rzo e s mximo, e l fl ujo sangune o miocr-
dico aume nta hasta cinco ve ce s por e ncima de l de te ctado e n re poso. Cuando
e xiste una e ste nosis coronaria fija, no re sul ta posibl e aume ntar l a pe rfusin
miocrdica e n l a re gin irrigada por l a e ste nosis, con l o que se cre a un gra-
die nte de fl ujo y una distribucin poco homogne a del ncl ido. Si e l pacie nte
no pue de hace r e je rcicio fsico se e mpl e an frmacos para incre me ntar e l fl ujo
sangune o y cre ar una situacin simil ar de ause ncia de homoge ne idad. Los
frmacos pre fe ridos son l a ade nosina y e l dipiridamol , que e l e van e l fl ujo san-
gune o de forma simil ar al e sfue rzo. En l as pe rsonas con ne umopata bron-
cospstica, e n quie ne s e stn contraindicados l a ade nosina y e l dipiridamol ,
se re curre a l a dobutamina, aunque e l aume nto de l fl ujo no al canza l a misma
magnitud.
El
2 0 1
T1 (tal io) fue e l prime r istopo util izado para e ste fin. En gran parte ha
sido re e mpl azado por e l
9 9 m
Tc , que tie ne una mayor e ne rga de fotn y una se -
mivida ms bre ve , pue s pe rmite l a inye ccin de dosis ms al tas, l o que produce
gammagrafas de mayor cal idad (fig. 2 2 2 - 6 ). Dos me dios para l a pe rfusin
miocrdica marcados con te cne cio se util izan comnme nte : l a te trofosmina
y e l se stamibi. A l igual que e l tal io, tanto l a te trofosmina como e l se stamibi
se distribuye n e n e l miocardio e n re l acin con e l flujo sangune o y su capta-
cin re quie re de una me mbrana ce l ul ar intacta y una cl ul a miocrdica viabl e .
Las dos sustancias se une n de ntro de l a cl ul a e n una forma casi irre ve rsibl e .
Como re sul tado, e stas sustancias por l o ge ne ral de be n inye ctarse dos ve ce s:
una ve z e n re poso y otra durante e l e sfue rzo.
T O M O G R A F A P O R E M I S I N D E U N P O S I T R N
La fsica subyace nte a l a tomografa por e misin de un positrn (positron
emission tomography, PET) difie re de l a que inte rvie ne e n l as tcnicas de ra-
dionucl ide e stndar ante s de scritas. La e misin de un positrn e s un tipo de
de gradacin be ta de un istopo ine stabl e . En e ste istopo ine stabl e , un protn
e xpe rime nta de gradacin e spontne a hacia un ne utrn, un ne utrino y una
partcul a (3
+
(positrn). La l ibe racin e spontne a de positrone s por e stos n-
cl e os ine stabl e s conduce a su inte raccin con l os e l e ctrone s, l o que produce l a
l ibe racin de radiacin gamma (fotone s) tras l a col isin con e l te jido. Es e sta
e misin gamma l a que se de te cta por me dio de l a cmara gamma e n e l tom-
grafo de l a PET. La e ne rga tan al ta de l os fotone s produce una me nor dis-
pe rsin que con l as tcnicas de cardiol oga nucl e ar e stndar. Las cmaras de
PET son conside rabl e me nte ms costosas que l as cmaras de cardiol oga nu-
cl e ar e stndar. El rubidio- 8 2 e s e l e misor de positrone s que ms comnme nte
se util iza, ya que e st disponibl e e n un ge ne rador y no re quie re un cicl otrn
ce rcano. El e strs farmacol gico con dipiridamol , ade nosina o dobutamina e s
pre fe ribl e para l a tomografa por e misin de un positrn.
Las e misione s de positrone s se util izan para e studiar e l fl ujo y e l me tabo-
l ismo miocrdico. El amoniaco con nitrge no- 1 3 , e l agua con oxge no- 1 5 y
e l rubidio- 8 2 se e mpl e an para e studiar e l fl ujo miocrdico. A dife re ncia de l o
que suce de con l os compue stos marcados con
2 0
' TI o
9 9 m
Tc , que sl o mide n
e l fl ujo re l ativo, pe rmite n me dir e l fl ujo sangune o re gional absol uto. Esta
ve ntaja se ha util izado e n l a inve stigacin, aunque no se ha aprove chado e n
cl nica. El me tabol ismo miocrdico se e studia casi sie mpre con de soxigl uco-
sa marcada con fl or- 1 8 . Con e ste frmaco e s posibl e de te ctar y cuantificar
l a util izacin e xge na de gl ucosa e n l as re gione s hipope rfundidas de l mio-
cardio.
La apl icacin cl nica de l a PET que me jor se conoce e s l a e val uacin de
l a viabil idad miocrdica. El patrn de aume nto de l a captacin de fl uorode s-
oxigl ucosa e n l as re gione s de me nor pe rfusin (de nominado "desacoplamien-
to" glucosa/flujo sanguneo) indica l a pre se ncia de un miocardio isqumico que
util iza como sustrato me tabl ico l a gl ucosa e n l ugar de l os cidos grasos o e l
l actato. Este patrn ide ntifica re gione s de miocardio isqumico o hibe rnante
cuya funcin pue de me jorar con l a re vascul arizacin (fig. 2 2 2 - 7 ).
1 4 0 1
F I G U R A 2 2 2 - 6 . E s t u d i o s d e e s f u e r z o e n c a s o s a t i p i c o y t p i c o d e a n g i n a .
A. Estudio e rgomtrico con se stamibi
9 9 m
Tc e n una mujer de raza bl anca de 7 1 aos
con angina atipica. Iz q u ie r d a: imge ne s durante el e je rcicio; d e r e c h a: imge ne s
durante e l re poso. A mbos tipos de imge ne s son normal e s. Se obse rva una cap-
tacin uniforme con se stamibi e n todo e l miocardio e n e l re poso y e n e l e je rcicio.
B. Estudio e rgomtrico con se stamibi e n un varn de 7 5 aos con e l ante ce de nte
En e studios comparativos se ha de mostrado de mane ra consiste nte que con
l a PET re sul ta posibl e ide ntificar isque mia o hibe rnacin e n 1 0 a 2 0 % de l as
re gione s que se conside raran fibrticas (infartadas) e n l as prue bas con com-
pue stos marcados con
2 0
' TI o
9 9 m
Tc . Por e sta razn, e sta tcnica se conside ra
e l "mtodo de e l e ccin" para e l e studio de l a viabil idad miocrdica. Cuando se
de te ctan grande s de fe ctos fijos (infartos) por me dio de compue stos marcados
con
2 0
' TI o
9 9 m
Tc e n pacie nte s que son candidatos para re vascul arizacin co-
de angina tpica. Iz q u ie r d a: imge ne s durante el e je rcicio; d e r e c h a: imge ne s e n
re poso. Las imge ne s e n e l primer caso mue stran un gran de fe cto de captacin
que abarca el vrtice , la pared lateral y la inferior (flechas gruesas) y me jora con el
re poso (flechas finas). La angiografa coronaria ulterior de mostr ataque grave de
tre s arterias coronarias. SA, e je corto (short ox/s); VLA, e je largo vertical (vertical long
axis); HLA, e je largo horizontal (horizontal long axis).
ronaria, l a PET pue de suge rir si e l rie sgo de l a re vascul arizacin e st justifica-
do por l os posibl e s be ne ficios que se obte ndrn.
Las l imitacione s tcnicas de l os compue stos marcados con
2 0 1
T1 y
9 9 m
Tc
e n pacie nte s obe sos y l a pre val e ncia cre cie nte de l a obe sidad e n l os pacie n-
te s, son factore s que contribuye n al e mpl e o cada ve z ms fre cue nte de l a
tomografa por e misin de positrone s para val orar e l rie go sangune o mio-
crdico.
F I G U R A 2 2 2 - 7 . T o m o g r a f a p o r e m i s i n d e p o s i t r n ( P E T ) . Image n con amoniaco e n re poso de PET
de e je corto (iz q u ie r d a) e image n con FDG (d e r e c h a) de una mujer diabtica de 6 3 aos de e dad con
disne a de esfuerzo, un de fe cto constante en la SPECT, disfuncin grave del ve ntrcul o izquierdo y arte rio-
pata coronaria grave. Las imge ne s con amoniaco mue stran un de fe cto de perfusin muy grande , apical,
se ptal , anterior y lateral, que mejora e n las imge ne s con FDG. Esto e s compatibl e con un miocardio e n
hibe rnacin. El pacie nte fue some tido a CABG y se obtuvo una mejora e spe ctacul ar subsiguie nte
en el funcionamie nto del ve ntrcul o izquierdo. FDG, fl uorode soxigl ucosa; SPECT, CT por e misin de fotn
simple; CABG, injerto de derivacin de la arteria coronaria (coronary artery bypass grafting); LV, ventricular
izquierdo.
R E S O N A N C I A M A G N T I C A Y T O M O G R A F A
C O M P U T A D O R I Z A D A
R E S O N A N C I A M A G N T I C A ( M R I )
P r i n c i p i o s b s i c o s . La MRI e s una tcnica basada e n l as
propie dade s magnticas de l os ncl e os de hidrge no. En
pre se ncia de un gran campo magntico se pue de n indu-
cir transicione s de l e spn nucl e ar, de l e stado basal al de
e xcitacin; conforme l os ncl e os se re l ajan y vue l ve n al
e stado basal l ibe ran e ne rga e n forma de radiacin e l e c-
tromagntica que se de te cta y transforma e n imge ne s. A
me nudo se util izan me dios de contraste e n l a MRI para
hace r angiogramas por re sonancia magntica (magnetic
resonance angiograms, MRA ); con e l l o se l ogra un ma-
yor contraste de parte s bl andas y tambin l a oportunidad
de obte ne r imge ne s angiogrficas rpidas e n e l prime r
paso de l mate rial de contraste por e l rbol vascul ar. La
MRI de l corazn e s un mtodo particul arme nte difcil ,
por e l movimie nto fisiol gico rpido de e sta visce ra y de
l as arte rias coronarias. Por me dio de "e stimul acin e l e c-
trocardiogrfica" se pue de n obte ne r imge ne s e stticas y
dinmicas (cine matogrficas), a me nudo con una bre ve
apne a de 1 0 a 1 5 s. Las imge ne s cine matogrficas se pue -
de n obte ne r e n cual quie r pl ano con e xce l e nte contraste
sangre /miocardio y pue de n usarse para cuantificar con
gran e xactitud, fiabil idad y re producibil idad l a fraccin
de e xpul sin, l os vol me ne s te l e sistl ico y te l e diastl ico
y l a masa cardiaca, sin ne ce sidad de e xpone r al pacie nte a
radiacin ionizante .
U t i l i d a d c l n i c a . Las posibil idade s mul tipl anare s de l a
MRI, junto con e l contraste y l a re sol ucin e spacial e xce -
l e nte s que l ogra, sue l e n se r til e s para de finir l as re l acio-
ne s anatmicas e n individuos con cardiopatas congnitas y miocardiopatas
compl e jas (fig. 2 3 1 - 2 ). Se pue de n de finir l as tumoracione s e n e l corazn y
tambin sus re l acione s con l as e structuras anatmicas normal e s. La MRI sue l e
se r e l e studio ms conve nie nte para de te rminar si una tumoracin me diast-
nica o pul monar ha invadido e l pe ricardio o e l corazn. Tambin e s posibl e
visual izar e n ml tipl e s pl anos todo e l pe ricardio para de finir de rrame s y e n-
grosamie nto de pe ricardio, as como pe ricarditis constrictiva e n pacie nte s e n
l os cual e s l os re sul tados de l a e cocardiografa no son concl uye nte s. Se han di-
se ado se cue ncias de pul so e spe cial izadas para me dir l a ve l ocidad de l a sangre
e n cada pixe l de l a image n, de mane ra que pue de de te rminarse con pre cisin
e l flujo sangune o a travs de vl vul as y e n e l inte rior de l os vasos sangune os.
Estas tcnicas pe rmite n caracte rizar l a grave dad de l a val vul opata y cuantifi-
car l os vol me ne s de cortocircuitos.
La MRA e s una tcnica e stndar para obte ne r imge ne s de l a aorta y l os
grande s vasos del trax y e l abdome n, con re sul tados prcticame nte idnticos
a l os obte nidos con l a angiografa por cate te rismo (fig. 2 2 2 - 8 ). La MRA de l as
arte rias coronarias e s una tcnica mucho ms difcil , por e l pe que o cal ibre de
e sos vasos y por e l movimie nto rpido y compl e jo que se produce e n todo e l
cicl o cardiaco. Se han l ogrado re sul tados promisorios, pe ro l a MRA coronaria
todava no constituye una tcnica cl nica pre cisa y fiabl e .
La re sonancia magntica nucl e ar e s una tcnica promisoria para val orar a
l os pacie nte s cuando se sospe cha o se docume nta cardiopata coronaria. Es
posibl e e val uar l a funcin ve ntricul ar y e l movimie nto de l a pare d e n re poso
y durante l a infusin de frmacos inotrpicos. Se pue de l l e var a cabo l a va-
l oracin de l a pe rfusin miocrdica inye ctando un bol o de gadol inio como
me dio de contraste y obte nie ndo l ue go e n forma continua imge ne s del co-
razn conforme e l gadol inio pasa a travs de l as cavidade s cardiacas hacia e l
miocardio. Las de ficie ncias re l ativas e n l a pe rfusin se re fl e jan e n re gione s de
baja inte nsidad de se al de ntro de l miocardio. El e strs farmacol gico (que
tpicame nte se l ogra con l os vasodil atadore s) se pue de apl icar durante l as im-
ge ne s de pe rfusin para de te ctar l e sione s de l a arte ria coronaria de importan-
cia funcional . Las imge ne s de pe rfusin del miocardio con cardiorre sonancia
son ms se nsibl e s que l as imge ne s de SPECT para de te ctar isque mia sube n-
docrdica de bido a su me jor re sol ucin e spacial . La viabil idad del miocardio
pue de de te rminarse por me dio de l a obte ncin de imge ne s de l corazn 1 0 a
2 0 min de spus de l a inye ccin de gadol inio, ya que e l te jido infartado re tie ne
e l me dio de contraste e n virtud de su mayor vol ume n e xtrace l ul ar.
L i m i t a c i o n e s d e l a r e s o n a n c i a m a g n t i c a n u c l e a r . Las contraindicacione s re -
l ativas incl uye n l a pre se ncia de marcapasos, de sfibril adore s inte rnos o grapas
e n ane urismas ce re bral e s. Un pe que o porce ntaje de l os pacie nte s son cl aus-
trofbicos y no pue de n tol e rar e l e xame n de ntro de l os e spacios re l ativame nte
confinados de l a bve da de l aparato de re sonancia. Sin e mbargo, e n l a actua-
F I G U R A 2 2 2 - 8 . M a r c o i n m v i l d e u n a a n g i o g r a f a p o r r e s o n a n c i a m a g n t i c a
que mue stra una coartacin grave de l a aorta de sce nde nte con arte rias col ate ral e s
abundante s.
F I G U R A 2 2 2 - 9. C T q u e d e m u e s t r a c a l c i o e n u n p e r i c a r d i o e n g r o s a d o e n un
pacie nte con pericarditis constrictiva. El cal cio se mue stra como de nsidade s de
col or bl anco.
l idad se dispone de imane s de bve da abie rta para sol ucionar e ste probl e ma.
El e xame n de pacie nte s cl nicame nte ine stabl e s e s probl e mtico ya que re sul ta
difcil l a vigil ancia e stre cha. A me nudo e s l imitada l a cal idad de l a image n e n
pacie nte s con arritmias importante s.
I M G E N E S D E T O M O G R A F A C O M P U T A D O R I Z A D A
P r i n c i p i o s b s i c o s . La CT e s rpida, simpl e , incrue nta y proporciona im-
ge ne s con e xce l e nte re sol ucin e spacial y un contraste de te jidos bl andos
satisfactorio. La CT cardiaca por mucho tie mpo ha re pre se ntado un de safo
tcnico e n virtud de que l os tie mpos de adquisicin de l a image n para l a CT
e stndar e ran de masiado prol ongados para conge l ar e l movimie nto cardiaco.
El adve nimie nto de l os tomgrafos de haz e l e ctrnico y de l he l icoidal mul -
tise ctorial ha l l e vado a un me joramie nto e n l a re sol ucin te mporal y e n l as
imge ne s siste mticas del corazn durante su pul sacin.
A p l i c a c i o n e s c l n i c a s . La CT de l corazn tie ne al gunas apl icacione s cl nicas.
La cal cificacin pe ricrdica, signo importante de pe ricarditis constrictiva, se
de te cta fcil me nte con e ste mtodo (fig. 2 2 2 - 9 ). Tambin e s til para de finir
tumoracione s e n e l corazn, e n particul ar l as que contie ne n grasa o cal cio.
La posibil idad de de te ctar cantidade s pe que as de grasa con gran re sol ucin
e spacial hace de l a tomografa computadorizada una tcnica atractiva para e l
e studio por imge ne s e n pe rsonas e n quie ne s se sospe cha displ asia arritm-
ge na de ve ntrcul o de re cho (cap. 2 3 1 ). Las imge ne s cine matogrficas pue de n
util izarse para e val uar e l movimie nto de l a pare d y cuantificar l a fraccin de
e xpul sin, l os vol me ne s te l e diastl ico y te l e sistl ico y l a masa cardiaca.
La pre cisin de l a angiografa por tomografa computadorizada (CTA ) e s
simil ar a l a de l a MRA para e l e studio image nol gico de l a aorta y grande s
vasos y rpidame nte se ha conve rtido e n e l e studio ms indicado para e val uar
pacie nte s bajo sospe cha de e mbol ia pul monar. La CTA e s una e xce l e nte mo-
dal idad de e studio por imge ne s para e l diagnstico de l a dise ccin artica o
l ce ras pe ne trante s. Por me dio de e ste e studio se pue de visual izar toda l a aor-
ta, de mane ra que e s posibl e e l diagnstico inicial l o mismo que e l se guimie nto
de l os pacie nte s con ane urismas de e sta arte ria.
C a l c i f i c a c i n d e c o r o n a r i a s . El de psito de cal cio e n l as arte rias coronarias
ocurre e n l a ate roe scl e rosis y no se obse rva e n arte rias normal e s. La CT e s
muy se nsibl e para de te ctar l a cal cificacin e n e stos vasos y se e st promo-
vie ndo como modal idad no crue nta para e l cribado y e l diagnstico de co-
ronariopata. El grado de cal cificacin (puntuacin de cal cio e n coronarias)
de pe nde de l a inte nsidad de l a coronariopata. Sin e mbargo, a pe sar de que l a
CT e s un mtodo e xtraordinariame nte se nsibl e para de te ctar CA D, tie ne poca
e spe cificidad. La e xactitud pronostica gl obal e n cuanto a coronariopata obs-
tructiva de tipo angiogrfico e n una pobl acin tpica de pacie nte s de CA D e s
simil ar a l a de otras modal idade s de image n, como l a SPECT. Dada su e scasa
e spe cificidad, l a CT no de be util izarse para e l diagnstico de coronariopata
obstructiva.
A n g i o g r a f a p o r t o m o g r a f a c o m p u t a d o r i z a d a i n t e n s i f i c a d a c o n m e d i o d e
c o n t r a s t e . Gracias a la e xce l e nte re sol ucin te mporal y e spacial de l a tomo-
grafa computadorizada he l icoidal de ml tipl e s corte s, se pue de val orar con
F I G U R A 2 2 2 - 1 0 . R e c o n s t r u c c i n t r i d i m e n s i o n a l d e u n a a n g i o g r a f a p o r t o -
m o g r a f a c o m p u t a d o r i z a d a que mue stra una arteria coronaria izquierda princi-
pal normal que se origina en la aorta y sus dos ramas, la arteria de sce nde nte ante -
rior izquierda (iz q u ie r d a) y la arteria circunfleja izquierda (d e r e c h a).
pre cisin l a e ste nosis l uminal e n l as ramas principal e s de l as arte rias coro-
narias e n al gunos pacie nte s. Los e studios re al izados e n ce ntros e xpe rime n-
tados han de mostrado gran se nsibil idad (>8 5 %) y e spe cificidad (>9 0 %) de l a
CTA e n comparacin con e l cate te rismo cardiaco. Se ha obse rvado l a mxima
pre cisin e n l as porcione s principal izquie rda y proximal de l as arte rias cir-
cunfl e jas de sce nde nte ante rior izquie rda y circunfl e ja izquie rda (fig. 2 2 2 - 1 0 ),
probabl e me nte de bido al rpido movimie nto de l as arte rias de re cha y circun-
fl e ja. Las fre cue ncias cardiacas rpidas e irre gul are s y e l movimie nto del cue r-
po l imitan l a pre cisin de l a angiografa por tomografa
computadorizada.
El conce pto de l a "angiografa coronaria incrue nta" ha
ge ne rado sumo inte rs e n l a util idad ge ne ral izada de l a
CTA . Sin e mbargo, por e l mome nto, l a principal indi-
cacin ace ptada para l a CTA coronaria e s l a e val uacin
de anomal as coronarias sospe chadas. La CTA tambin
e s de util idad e n l os pacie nte s con sndrome de dol or
torcico que tie ne n una probabil idad inte rme dia de
arte riopata coronaria pre l iminar a l a prue ba y que no
pue de n hace r e je rcicio o tie ne n una prue ba de e sfue rzo
no inte rpre tabl e o e quvoca.
T a m a o y f u n c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o . La e cocardiografa bidime nsional
e s l a principal modal idad de imge ne s que se obtie ne para val orar e l tamao de
l a cavidad del ve ntrcul o izquie rdo, l a funcin sistl ica y e l e spe sor de l a pare d.
Se e ncue ntra disponibl e e n muchas parte s, e s porttil y proporciona una image n
instantne a del corazn. La e cocardiografa tambin proporciona informacin
simul tne a sobre e l funcionamie nto val vul ar, l as pre sione s de l a arte ria pul mo-
nar y e l l l e nado diastl ico, que son de util idad e n e l pacie nte con una posibl e
insuficie ncia cardiaca. La de sve ntaja e s l a re sol ucin e ndocrdica de ficie nte e n
al gunos casos y l a falta de de te rminacione s cuantitativas re producibl e s.
La angiografa de e quil ibrio de radioncl ido brinda una me dicin cuan-
titativa e xacta del funcionamie nto de l ve ntrcul o izquie rdo pe ro no e st dis-
ponibl e e n todas parte s y no se pue de e mpl e ar e n pacie nte s con arritmias. La
SPECT de compue rta o coordinada pe rmite me dir l a fraccin de e xpul sin
como parte de l as imge ne s durante e l e sfue rzo. Tanto l a re sonancia magntica
nucl e ar como l a CT proporcionan re sol ucin de mxima cal idad de l borde
e ndocrdico y por tanto son l as ms e xactas de todas l as modal idade s. Sin
e mbargo, tie ne n un costo ms e l e vado, no son porttil e s ni proporcionan in-
formacin he modinmica simul tne a como l a e cocardiografa.
V a l v u l o p a t a c a r d i a c a . Las e cocardiografas bidime nsional y Doppl e r proporcio-
nan informacin anatmica y he modinmica re spe cto a l a valvulopata y por con-
siguie nte l a e cocardiografa e s e l prime r e studio de e l e ccin. La re sonancia magn-
tica tambin pe rmite visual izar e l movimie nto val vul ar y de te rminar ve l ocidade s
de flujo anormal e s a travs de l as vlvulas, pe ro e stn me nos vadadas l as de te r-
minacione s he modinmicas cuantitativas e n comparacin con l a e cocardiografa.
E n f e r m e d a d e s p e r i c r d i c a s . La e cocardiografa e s l a prime ra modal idad de
imge ne s pre fe ribl e cuando se sospe cha de rrame pe ricrdico y taponamie nto,
de bido a su rpida re pre se ntacin de image n y portabil idad. Cuando se sospe -
cha pe ricarditis constrictiva, l a re sonancia magntica nucl e ar o l a tomografa
axial computadorizada e s l a modal idad por imge ne s que me jor de l imita e l
e spe sor de l pe ricardio. La e cocardiografa Doppl e r pe rmite un anl isis he mo-
dinmico de l a inte nsificacin de l a inte raccin ve ntricul ar que ocurre e n l a
constriccin pe ricrdica.
E n f e r m e d a d e s d e l a a o r t a . Tanto l a CT como l a re sonancia magntica son l os
e studios por imge ne s indicados para val orar al pacie nte e stabl e e n quie n se
sospe cha ane urisma de l a aorta o dise ccin de l a aorta. En e l e nfe rmo agudo
con una posibl e dise ccin de l a aorta, l a e cocardiografa transe sofgica o l a CT
re pre se ntan e studios por imge ne s fiabl e s.
1 4 0 3
C U A D R O 2 2 2 - 2 S E L E C C I N D E E S T U D I O S P O R I M G E N E S
E c o c a r d i o g r a f a G a m m a g r a f a C T " M R I

Tamao/funcin
del ve ntrcul o
izquierdo
L i m i t a c i o n e s d e l a C T . Las l imitacione s de l mtodo in-
cl uye n radiacin ionizante y l a ne ce sidad de usar me dio
de contraste yodado (e n contraste con l a MRI), situacin
que ge ne ra probl e mas e n individuos con insuficie ncia
re nal o con al e rgia al me dio de contraste . Si bie n l as do-
sis de radiacin para al gunas apl icacione s (como l a va-
l oracin de l a cal cificacin coronaria) son re l ativame nte
bajas, tie nde n a aume ntar conforme me jora l a re sol ucin
e spacial y l as dosis para l a CTA coronaria por l o ge ne ral
sobre pasa a l as que se apl ican durante e l cate te rismo car-
diaco diagnstico e stndar.
S E L E C C I N D E E S T U D I O S D E I M G E N E S
P R E M I S A B S I C A
La opcin de l a modal idad de image n ptima e n un
de te rminado pacie nte se basar e n e l principal probl e -
ma que se e st e studiando, otras inte rrogante s cl nicas
concomitante s y l a e xpe rie ncia y e l e quipo disponibl e e n
una institucin l ocal . De be conside rarse l a urge ncia cl -
nica l o mismo que e l costo, de bido a l os al tos costos de
al gunas de e stas modal idade s (cuadro 2 2 2 - 2 ).
Valvulopata
Enfermedad
pericrdica
Enfermedad
artica
Tumoracione s
cardiacas
Modalidad inicial de
e l e ccin
Bajo costo, porttil
Proporciona
informacin
estructural y
he modinmica
compl e me ntaria
Modalidad inicial
preferible
Movimie nto valvular
He modinmica
Doppler
De rrame pe ricrdico
He modinmica
Doppl e r
Diagnstico rpido
por me dio de TEE
C
Diseccin aguda
TTE: tumoracione s
intracardiacas de
gran tamao
TEE: tumoracione s
intracardiacas ms
pe que as
c
Disponible a
travs de
imge ne s
de SPECT
coordinada
durante el
esfuerzo
Mejor re sol ucin
Mayor costo
Mejor resolucin
Mayor costo
Engrosamie nto
pe ricrdico
Image n de toda
la aorta
Aneurisma
agudo .
Dise ccin de la
aorta
Tumoracione s
extracardiacas
Tumoracione s
miocrdicas
Se visualiza el
movimie nto
valvular
Se delimita el
flujo anormal
Engrosamie nto
pe ricrdico
Se obtie ne
image n de
toda la aorta
Aneurisma
artico
Dise ccin crnica
Tumoracione s
e xtracardiacas
Tumoracione s
miocrdicas
a
Se requiere medio de contraste.
" Contraindicacin relativa; marcapasos, objetos metlicos, claustrofbico.
c
Cuando no se observa en la ecocardiografa transtorcica.
N ot a: SPECT, CT por emisin de fotn simple; TEE, ecocardiografa transesofgica;TTE, ecocardiografa transtorcica.
1 4 0 4
F I G U R A 2 2 2 - 1 1 . F l u j o g r a m a q u e m u e s t r a s e l e c c i n d e u n e s t u d i o i n i c i a l c o n e s f u e r z o e n u n p a c i e n t e c o n d o l o r
t o r c i c o . Los pacie nte s que pue de n realizar e je rcicio, sin revascularizacin previa y con un ECG e n re poso inte rpre tabl e
pue de n some te rse a prue bas con un ECG durante el e je rcicio. El e studio por imge ne s apropiado en otros pacie nte s
de pe nde de mltiples factore s (vase te xto). LBBB, bl oque o de rama izquierda (left bundle branch block); Prev Ml-Reg is-
que mia, infarto miocrdico (myocardial infarction) previo con la ne ce sidad de de te ctar isquemia regional ; Nuc, e studio por
imge ne s nucl e are s de SPECT.
T u m o r a c i o n e s c a r d i a c a s . La e cocardiografa transtorcica bidime nsional e s
e l prime r e studio que se re al iza para de scartar una tumoracin intracardia-
ca; por l o ge ne ral se visual izan bie n tumoracione s >1 . 0 cm de dime tro. La
e cocardiografa transe sofgica pe rmite visual izar tumoracione s intracardiacas
de tamao ms pe que o. La CT y l a re sonancia magntica son ptimas para
val orar tumoracione s e xtracardiacas o que afe ctan al miocardio.
SELECCIN D E L A P R U E B A D E E S F U E R Z O A P R O P I A D A
La se l e ccin de un e studio de e sfue rzo inicial de be r basarse e n l a e val uacin
del e l e ctrocardiograma de l pacie nte e n re poso, l a capacidad para re al izar e je r-
cicio y l a e xpe rie ncia y l os re cursos te cnol gicos de que se dispone e n cada
l ugar (fig. 2 2 2 - 1 1 ). En l a e val uacin e stndar de rie sgos de CA D, e l e l e ctrocar-
diograma de e sfue rzo de be se r l a prime ra modal idad de e studio de e sfue rzo e n
individuos con trazos e l e ctrocardiogrficos normal e s. Si e n re poso se advie r-
te n anormal idade s e l e ctrocardiogrficas (de pre sin de ST >1 mm, hipe rtrofia
de l LV, bl oque o de ramas del haz de His, ritmo "re activo", pre e xcitacin) o l a
pe rsona toma digoxina o ha sido some tida a re vascul arizacin coronaria, se
util izar para l a e val uacin inicial una modal idad image nol gica (e studio con
radioncl idos o e cocardiografa). En pe rsonas que no son capace s de hace r
e je rcicio se util izar un mtodo "farmacol gico" de e sfue rzo con modal idad
image nol gica.
La de cisin de util izar un mtodo e cocardiogrfico o con radioncl idos de -
pe nde r no sl o de l a situacin de l e nfe rmo sino de l a e xpe rie ncia l ocal y l a
te cnol oga. Las tcnicas e cocardiogrfica y de ncl idos re quie re n e xpe rie ncia
e n su re al izacin y e n l a inte rpre tacin de l os datos y l a me jor informacin
se obtie ne de l a modal idad de image n con l a que se tie ne mayor e xpe rie ncia
te rica y prctica. Sin e mbargo, e xiste n al gunas situacione s e n que una moda-
l idad pose e ve ntaja re spe cto a l as de ms.
La e cocardiografa ge ne ra informacin e structural adicional , de mane ra
que cuando hay al guna duda sobre l a coe xiste ncia de al guna val vul opata,
pe ricardiopata o e nfe rme dad de aor-
ta, e ste mtodo aportar ms informa-
cin. Su principal l imitacin e s que no
aporta imge ne s diagnsticas e n todos
l os e nfe rmos, e n particul ar e n quie ne s
sufre n ne umopata obstructiva crnica
u obe sidad grave . Si hay una de finicin
inade cuada de l movimie nto e ndocardi-
al e n e l e l e ctrocardiograma e n re poso,
no de be re al izarse l a e cocardiografa de
e sfue rzo a me nos que se pue da util izar l a
inte nsificacin con me dio de contraste .
Si e l individuo ha te nido ya un infarto
y e l mdico ne ce sita sabe r si mue stra is-
que mia un re a e spe cfica de l miocardio,
l a image nol oga con radioncl idos e s l a
modal idad pre fe rida. En suje tos obe sos
o con ne umopata grave se util iza
9 9 m
Tc .
La image nol oga con radioncl idos e s
ms se nsibl e y me nos e spe cfica que l a
e cocardiografa para de te ctar isque mia
de l miocardio.
Los e studios por imge ne s aade n
informacin de importancia para e l pro-
nstico, sobre todo cuando l os re sul ta-
dos de un e l e ctrocardiograma durante e l
e je rcicio cae n e n una cate gora de rie sgo
inte rme dio. En e l caso de l a gammagra-
fa, un gammagrama de l a irrigacin
miocrdica con e sfue rzo normal (e je r-
cicio o farmacol gico) pre dice e n al to
grado l a ause ncia de e nfe rme dad impor-
tante de l a arte ria y conl l e va un bajo rie s-
go de mue rte cardiaca subsiguie nte . A si-
mismo, e n e l caso de l a e cocardiografa
durante e l e sfue rzo (e je rcicio o dobuta-
mina), un incre me nto e n l a fraccin de
e xpul sin y una disminucin e n e l vol u-
me n te l e sistl ico a una carga de trabajo
e l e vada pre dice n l a ause ncia de arte rio-
pata coronaria importante y un bajo
rie sgo de mue rte cardiaca subsiguie nte .
Por otra parte , e n l o que re spe cta a l a gammagrafa, l os de fe ctos grande s o
ml tipl e s provocados por e l e sfue rzo, un de fe cto grande constante con dil a-
tacin de l ve ntrcul o izquie rdo o un incre me nto e n l a captacin pul monar
de
2 0
' TI son datos de rie sgo e l e vado. En l a e cocardiografa durante e l e sfue r-
zo, l os pacie nte s con una disminucin e n l a fraccin de e xpul sin, ml tipl e s
anormal idade s nue vas e n e l movimie nto re gional de l a pare d y un incre me nto
e n e l vol ume n te l e sistl ico a una carga de trabajo baja re pre se ntan un rie sgo
e l e vado. Se e stn l l e vando a cabo inve stigacione s para de te rminar l a util idad
crtica de l a re sonancia magntica durante e l e sfue rzo.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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2 2 3
C a t e t e r i s m o c a r d i a c o
y a n g i o g r a f a c o n f i n e s
d e d i a g n s t i c o
D o n a l d S . B a i r n *
No obstante l os ade l antos constante s e n l as tcnicas incrue ntas, e l cate te rismo
cardiaco sigue sie ndo una he rramie nta cl nica fundame ntal para e val uar l a
anatoma y fisiol oga del corazn y sus vasos sangune os. Impl ica l a inse rcin
de catte re s (tubos de pl stico hue cos de 2 mm de dime tro) e n una arte ria o
ve na pe rifrica bajo ane ste sia l ocal y su inse rcin e n l as cavidade s cardiacas
con e l propsito de me dir l as pre sione s intracardiacas o inye ctar un me dio de
contraste radiogrfico l quido. Los re sul tados que se obtie ne n durante e l cate -
te rismo cardiaco de tipo diagnstico de te rminan l a magnitud y l a grave dad de
l as e nfe rme dade s cardiacas y de e sta mane ra pe rmite n e stabl e ce r e l pl an ms
apropiado para e l tratamie nto mdico, quirrgico o por me dio de catte re s.
Si bie n l a mayora de l os pacie nte s con arte riopata coronaria (coronary ar-
tery disease, CA D) o val vul opata pue de n some te rse a su tratamie nto mdico
corre spondie nte con base e n l os datos cl nicos y l os re sul tados de l os e studios
incrue ntos (p. e j. , prue bas de e sfue rzo, e cocardiografa y re sonancia magn-
tica [magnetic resonance imaging, MRI]), ms de dos mil l one s de pacie nte s
se some te n cada ao a cate te rismo cardiaco y proce dimie ntos angiogrficos
con fine s inte rve ncionistas, de diagnstico o ambos a l a ve z. En e ste captul o
se aborda e l e mpl e o de l cate te rismo cardiaco como he rramie nta diagnstica.
Vase e n e l captul o 2 4 0 un anl isis ms de tal l ado de l as inte rve ncione s por
me dio de catte re s.
P R I N C I P I O S B SICOS
Dado e l costo y l os rie sgos re ducidos pe ro re al e s que impl ica e l cate te rismo
cardiaco, e ste proce dimie nto no sie mpre e st indicado cuando se diagnos-
tica o sospe cha una e nfe rme dad cardiaca. Ms bie n, e s un e studio que se
re se rva para l as situacione s e n l as que e s ne ce sario confirmar un trastorno
que se sospe cha con base s cl nicas, de finir su grave dad anatmica y fisiol -
gica y de te rminar si hay o no trastornos concomitante s de importancia. Esta
situacin surge ms a me nudo cuando un pacie nte e xpe rime nta sntomas
l imitante s o progre sivos de disfuncin cardiaca (cap. 2 2 7 ) que compre nde n
sndrome coronario agudo, como angina de pe cho ine stabl e o infarto mio-
crdico agudo (cap. 2 3 8 ), o cuando l as me didas obje tivas (como l as prue bas
de e je rcicio o l a e cocardiografa) sugie re n que e l pacie nte tie ne datos (p. e j. ,
una prue ba de e je rcicio incipie nte positiva o agravamie nto de l a funcin
ve ntricul ar) que se al an un rie sgo e l e vado de e vol ucin a un de te rioro fun-
cional rpido, infarto de miocardio u otras compl icacione s. En e stas circuns-
tancias, e l cate te rismo diagnstico no sl o ide ntifica l as l e sione s coronarias
causal e s, sino que e n casi 4 0 % de l os proce dimie ntos pue de conve rtirse sin
obstcul os e n un proce dimie nto pe rcutne o [inte rve ncin coronaria pe rcu-
tne a (percutaneous coronary intervention, PCI); cap. 2 4 0 ] que pe rmite l a
corre ccin de finitiva. Como al te rnativa, e l cate te rismo diagnstico nica-
me nte mue stra l e sione s me nos crticas que pue de n re sol ve rse por me dio de
tratamie nto mdico o l e sione s grave s que no son aptas para una PCI pe ro
que se pue de n ope rar (p. e j. , re vascul arizacin coronaria, re e mpl azo val vul ar
o val vul opl astia).
Si bie n e l cate te rismo cardiaco e n un tie mpo se conside r indispe nsabl e e n
todos l os pacie nte s e n quie ne s se conside raba al guna ope racin de l corazn,
e n l a actual idad muchos individuos con cardiopata congnita o val vul ar se so-
me te n a corre ccin quirrgica con base sl o e n l os datos cl nicos y de rivados
de prue bas incrue ntas [p. e j. , e cocardiografa e MRI (cap. 2 2 2 )], y se re al iza l a
coronariografa diagnstica ante s de l proce dimie nto quirrgico e n pacie nte s
'Al momento en que el Dr. Baim prepar este capitulo era profesor de medicina en la
Harvard Medical School y Senior Physician en el Brigham and Women's Hospital. Desde
entonces, ha asumido el puesto de Senior Vice-President en Boston Scientific Co. y se le
ha asignado como Profesor Adjunto de Medicina en la Harvard Medical School.
de e dad ms avanzada o e n aque l l os con factore s de rie sgo para prue bas in-
crue ntas que sugie ran cardiopata coronaria.
Cuando hay l a "ne ce sidad cl nica de sabe r", e xiste n muy pocas contraindi-
cacione s absol utas para e l cate te rismo cardiaco diagnstico e n un pacie nte que
compre nde y ace pta l os rie sgos asociados. El rie sgo de de funcin por proce di-
mie ntos de cate te rismo cardiaco e l e ctivo se aproxima a uno e n 1 0 0 0 0 (0 . 0 1 %) ,
pe ro e l proce dimie nto conl l e va un rie sgo e scaso (aproximadame nte uno e n
1 0 0 0 ) de apopl e ja o de infarto de miocardio, taquiarritmia o bradiarritmia
transitoria, o e quimosis o he morragia e n e l sitio de inse rcin del catte r. Estas
compl icacione s re sponde n a farmacote rapia, contrachoque o re paracin qui-
rrgica vascul ar, sin que que de n se cue l as a l argo pl azo. A proximadame nte 1 %
de l os pacie nte s sol an e xpe rime ntar reacciones alrgicas a l os me dios de con-
traste yodados, l as cual e s fl uctuaban e ntre urticaria y anafil axia de cl arada e n
pacie nte s se nsibl e s, pe ro e stas re accione s se han vue l to raras con l os actual e s
me dios de contraste no inicos de baja osmol aridad.
Otros pacie nte s (e n particul ar aque l l os con disfuncin re nal inicial o pro-
te inuria) pre se ntan un de te rioro transitorio e n funcionamie nto re nal , cuya
posibil idad se re duce ms por me dio de l a pre hidratacin ade cuada (sol ucin
sal ina normal al 5 0 %, o de xtrosa al 5 %e n agua [5 % dextrose in water, D
S
W]
con 1 5 4 me q/L de bicarbonato sdico aadido, administrada a una dosifica-
cin de 3 ml /kg durante 1 h ante s y 1 ml /kg durante 6 h de spus del proce di-
mie nto, cuando no hay insuficie ncia cardiaca conge stiva), l a administracin
de N- ace til ciste na (Mucomist, 6 0 0 mg por va oral ante s y dos ve ce s al da de s-
pus del proce dimie nto) pre via al proce dimie nto, o e l e mpl e o de un me dio
de contraste isotnico (yodixanol ). Los me dios de contraste hipoosmol are s o
isoosmol are s ms nue vos tambin re duce n l a posibil idad de de pre sin mio-
crdica y otros e fe ctos se cundarios (hipote nsin, nuse a, bradicardia o una
se nsacin de cal or inte nso tras l a inye ccin) que e n un tie mpo fue ron comu-
ne s cuando se util izaban l os me dios de contraste hipe rosmol are s pre vios.
En ge ne ral , e l cate te rismo cardiaco se l l e va a cabo con e l pacie nte e n ayuno
pre vio de 6 h de duracin y de spie rto pe ro con se dacin l e ve . El nive l conve -
nie nte de se dacin se l ogra con se dante s pre l iminare s al proce dimie nto, como
diaze pam oral (Val ium, 5 a 1 0 mg), o con se dacin intrave nosa sin prdida de
l a concie ncia util izando midazol am (Ve rse d, 1 mg) o fe ntanil (2 5 a 5 0 ug) e n
obse rvancia de l as dire ctrice s para l a se dacin sin prdida de l conocimie nto.
La mayor parte de l os proce dimie ntos e l e ctivos se re al izan e n forma ambula-
toria, y al pacie nte se l e da de al ta con instruccione s para e l mante nimie nto
de una inge sta abundante de l quidos, e vitacin de actividade s e xte nuante s y
autovigil ancia para de te ctar compl icacione s e n e l sitio de l acce so, se guida de 2
a 4 h de re poso e n cama de spus de l proce dimie nto. Si l os trastornos mdicos
concomitante s o l as compl icacione s re l acionadas l o obl igan, o si se ha re al iza-
do una inte rve ncin coronaria pe rcutne a, se re comie nda l a hospital izacin
por una noche .
Para re ducir al mnimo l os rie sgos de he morragia e n e l sitio de inse rcin
del catte r l ocal , a l os pacie nte s que han re cibido tratamie nto anticoagul ante
crnico con warfarina se l e s suspe nde r e ste frmaco mnimo 4 8 h ante s del
proce dimie nto, de mane ra que e l ndice inte rnacional normal izado (interna-
tional normalized ratio, INR) de scie nda a me nos de 2 . Se administra e n forma
siste mtica cido ace til sal icl ico (3 2 5 mg/da) por va oral a quie ne s se some -
te n a un cate te rismo diagnstico por sospe cha de cardiopata coronaria, ya
que e s conve nie nte e l tratamie nto pre l iminar con cido ace til sal icl ico si se va
a l l e var a cabo una inte rve ncin coronaria. Pue sto que e l cate te rismo cardiaco
e s un proce dimie nto e stril , no se re quie re n antibiticos profil cticos.
La mayor parte de l os cate te rismos cardiacos (>9 5 %) se l l e va a cabo con l a
tcnica fe moral pe rcutne a que comie nza con l a puncin de l a arte ria fe moral
comn o (para e l cate te rismo de he micardio de re cho) l a ve na fe moral . Se in-
se rta un al ambre gua fl e xibl e a travs de e sta aguja y se brinda soporte a l a
inse rcin de una camisa para acce so vascul ar, a travs de l a cual se pue de n
introducir l os catte re s conve nie nte s. Esta tcnica pe rcutne a pue de adaptarse
a otros sitios arte rial e s como: 1 ) l a arte ria hume ral y radial e n pacie nte s con
vascul opata pe rifrica que afe cta l a aorta abdominal y l as arte rias il iacas o
fe moral e s o e n quie ne s se de se a l a ambul acin inme diata de spus del pro-
ce dimie nto, o 2 ) l a ve na yugul ar inte rna para e l cate te rismo de l he micardio
de re cho e n pacie nte s que re quie re n vigil ancia he modinmica prol ongada.
El cate te rismo cardiaco compre nde una se rie de dife re nte s de te rminacione s
de l a pre sin y e l fl ujo (he modinamia), as como dive rsas inye ccione s de me -
dio de contraste que se re gistran como pe l cul as radiogrficas (angiografa);
1 4 0 6 C U A D R O 2 2 3 - 1 V A L O R E S N O R M A L E S D E L A S V A R I A B L E S H E M O D I N M I C A S
Presiones (mmHg)
Arterial ge ne ral
Sistlica mxima/te l e diastl ica 1 0 0 - 1 4 0 /6 0 -
Media 7 0 - 1 0 5
Ventrculo izquierdo
Sistlica mxima/te l e diastl ica 1 0 0 - 1 4 0 /3 - 1
Aurcula izquierda (o en cua de los
capil are s pul monare s)
Media 2 - 1 0
Onda a 3 - 1 5
Onda v 3 - 1 5
Arteria pul monar
Sistlica mxima/te l e diastl ica 1 5 - 3 0 /4 - 1 2
Media 9 - 1 8
Ventrculo de re cho
Sistlica mxima/te l e diastl ica 1 5 - 3 0 /2 - 8
Aurcula de re cha
Media 2 - 8
Onda a 2 - 1 0
Onda v 2 - 1 0
Resistencias [(din s)/cm
5
]
Resistencia vascular perifrica 700-1 6 0 0
Resistencia vascular pul monar 2 0 - 1 3 0
ndice cardiaco[(L/min)/m
2
] 2 . 6 - 4 . 2
ndice de consumo de oxgeno [(L/min)/m
2
] 1 1 0 - 1 5 0
Diferencia arteriovenosa de oxgeno(ml/L) 3 0 - 5 0
e sto de pe nde de l as caracte rsticas de l probl e ma cl nico que se e st e val uando
y l a magnitud de l a informacin disponibl e con l a e val uacin incrue nta pre via
de l a funcin de l ve ntrcul o izquie rdo y l a vl vul a. Los e studios he modinmi-
cos compl e tos de l os he micardios izquie rdo y de re cho e n ge ne ral se re se rvan
para l os pacie nte s e n quie ne s no son cl aros l os re sul tados de l os e studios in-
crue ntos, o e n l os que e s conve nie nte l a vigil ancia he modinmica del e stado
circul atorio ine stabl e durante e l proce dimie nto o de spus del mismo.
C a t e t e r i s m o d e l h e m i c a r d i o d e r e c h o . En e ste proce dimie nto se mide n l as
pre sione s e n e l he micardio de re cho. En un tie mpo se conside r un compo-
ne nte siste mtico del cate te rismo cardiaco, pe ro e n l a actual idad se util iza e n
< 2 5 % de l os proce dimie ntos, sobre todo cuando se sospe cha de disfuncin
significativa de l os ve ntrcul os izquie rdo, de re cho o ambos, val vul opata, e n-
fe rme dade s miope ricrdicas o cortocircuitos intracardiacos. El cate te rismo
de l he micardio de re cho e s simil ar a l a inse rcin de un catte r de Swan- Ganz a
l a cabe ce ra de l e nfe rmo (e xce pto que se l l e va a cabo bajo control fl uoroscpi-
co). Se inse rta por va pe rcutne a un catte r con gl obito de fl otacin hasta una
ve na apropiada (fe moral , hume ral , subcl avia o yugul ar inte rna) y se avanza
suce sivame nte hacia l a aurcul a de re cha, e l ve ntrcul o de re cho, l a arte ria pul -
monar y l a posicin e n cua de l a arte ria pul monar. La pre sin que re gistra
e n cada uno de e stos sitios y de spus de re gistrar l a pre sin e n cua pul monar
(que e s aproximadame nte e quival e nte a l a pre sin de l a aurcul a izquie rda),
se de sinfl a e l gl obito de mane ra que se pue de n obte ne r mue stras de sangre
para l a me dicin de l a saturacin de oxge no a fin de de te ctar cortocircuitos
intracardiacos y cal cul ar e l gasto cardiaco por me dio de l principio de Fick
(cuadro 2 2 3 - 1 ). Como al te rnativa, e l gasto cardiaco se pue de me dir util izando
e l mtodo de te rmodil ucin, con un re sistor trmico adaptado al catte r para
anal izar l as de sviacione s de l a te mpe ratura e n l a arte ria pul monar que ocurre n
tras l a inye ccin de un bol o intrave noso de 1 0 mi de sol ucin a te mpe ratura
ambie nte e n l a aurcul a de re cha.
C a t e t e r i s m o d e l h e m i c a r d i o i z q u i e r d o . Este proce dimie nto se pue de re al izar
por va pe rcutne a hasta l as arte rias fe moral , hume ral o radial . El catte r para
e l he micardio izquie rdo se avanza bajo control fl uoroscpico hacia l a aorta
ce ntral y l ue go e n dire ccin re trgrada para cruzar por l a vl vul a artica hacia
e l ve ntrcul o izquie rdo. Si e l pacie nte tie ne col ocado un catte r e n e l he micar-
dio de re cho, l a me dicin simul tne a y e l re gistro de l he micardio izquie rdo,
e l he micardio de re cho y l as pre sione s de arte rias pe rifricas, junto con una
de te rminacin de l gasto cardiaco por me dio de l mtodo de te rmodil ucin o
e l de Fick, pe rmite n obte ne r un re gistro he modinmico compl e to. Cuando
hay una e ste nosis val vul ar, l as me dicione s de l as pre sione s e n l as cmaras co-
rrie nte arriba y corrie nte abajo (p. e j. , e n e l ve ntrcul o izquie rdo y e n l a aorta
asce nde nte para l a e ste nosis artica, o l a pre sin e n cua de l os capil are s pul -
monare s de l ve ntrcul o izquie rdo e n l a e ste nosis mitral ) pue de n combinarse
con l a me dicin de l fl ujo de rivada de l a de te rminacin de l gasto cardiaco para
pe rmitir e l cl cul o del re a de l orificio val vul ar e ste ntico.
1 0 0
F I G U R A 2 2 3 - 1 . P r e s i o n e s v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a ( L V ) , d e l a a r t e r i a r a d i a l y l o s
c a p i l a r e s p u l m o n a r e s e n c u a ( P C W ) e n u n p a c i e n t e c o n f u n c i n c a r d i o -
v a s c u l a r n o r m a l . Advirtase la falta de gradie nte de presin e ntre el ve ntrcu-
lo izquierdo {left ventricular, LV) y la arteria radial durante la sstol e y e ntre el ven-
trculo izquierdo y los capilares pul monare s en cua (pulmonary capillary wedge,
PCW) durante la diastol e .
En l a figura 2 2 3 - 1 se mue stra un e je mpl o de l os trazos de pre sin norma-
l e s. En contraste , e n l a figura 2 2 3 - 2 se pue de n ve r l os trazos he modinmicos
caracte rsticos de l a e ste nosis mitral , con un gradie nte de pre sin diastl ica
e ntre l a aurcul a izquie rda (o l a pre sin e n cua de l os capil are s pul monare s)
y e l ve ntrcul o izquie rdo, y e n l a figura 2 2 3 - 3 se mue stran l os datos de una
insuficie ncia mitral importante con una onda v promine nte e n l a pre sin e n
F I G U R A 2 2 3 - 2 . T r a z o s d e p r e s i n d e l o s c a p i l a r e s p u l m o n a r e s e n c u a ( P C W )
y d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o ( L V ) e n u n a m u j e r d e 4 0 a o s d e e d a d c o n e s -
t e n o s i s m i t r a l . Esta pacie nte tambin te na hipe rte nsin ge ne ral y e l e vacin
importante de su presin diastlica en el ve ntrcul o izquierdo. [Reproducida de BA
Carabello, W Grossman, en Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and In-
tervention, 7th ed, DS Baim (ed). Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.]
Radial
1 4 0
1 2 0
1 0 0
1 6 0
1 4 0
1 2 0
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F I G U R A 2 2 3 - 3 . D a t o s h e m o d i n m i c o s e n r e p o s o y d u r a n t e e l e j e r c i c i o e n u n p a c i e n t e c o n i n s u -
f i c i e n c i a m i t r a l . Se mue stran los trazos de las pre sione s del ve ntrcul o izquierdo (LV), de los capil are s
pul monare s en cua (PCW) y de la arteria radial ante s {izquierda) y durante (derecha) el se xto minuto del
e je rcicio en bicicl e ta en posicin supina. La presin media de los PCW y la onda v aume ntan sustancial-
me nte con e l e je rcicio. [De W Qrossman, en Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Interven-
tion, 7th ed, DS Baim (ed). Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.]
2 0 0
1 0 0
cua de l os capil are s pul monare s que aume nta sustan-
cial me nte durante e l e je rcicio mode sto. La estenosis ar-
tica grave produce un gradie nte sistl ico e ntre l a cavidad
del ve ntrcul o izquie rdo y l a aorta asce nde nte , se gn se
mue stra e n l a figura 2 2 3 - 4 , e n tanto que l a insuficiencia
artica grave produce un e nsanchamie nto de l a pre sin
dife re ncial artica, con e quil ibrio de l as pre sione s de l a
aorta y del ve ntrcul o izquie rdo durante l a distol e se gn
se obse rva e n l a figura 2 2 3 - 5 . La cardiopatia val vul ar que
afe cta l a vl vul a tricspide o pul monar produce de for-
midade s simil are s de l as pre sione s de l l ado de re cho, e s
de cir, e n pacie nte s con insuficiencia tricuspidea grave , l a
pre sin de l a aurcul a de re cha e s pare cida a l a pre sin
del ve ntrcul o izquie rdo, e n tanto que e n l a estenosis
tricuspidea se produce un gradie nte de pre sin e ntre l a
aurcul a de re cha y e l ve ntrcul o corre spondie nte durante
l a distol e .
A N G I 0 G R A F I A DEL V E N T R C U L O I Z Q U I E R D O
Y D E L A A O R T A
Si no se ha val orado con ante rioridad e l tamao y l a fun-
cin del ve ntrcul o izquie rdo por me dios incrue ntos, se
pue de l l e var a cabo una ve ntricul ografa izquie rda inye c-
tando con fue rza a travs de un catte r ade cuado (por l o
ge ne ral uno e n col a de ce rdo) de 3 0 a 4 5 mi de me dio de
contraste radiogrfico e n l a cmara ve ntricul ar izquie rda
a una ve l ocidad de 1 0 a 1 2 ml /s. Las imge ne s radiogr-
ficas re sul tante s de fine n l a sil ue ta de l a cavidad ve ntricul ar izquie rda durante
todo e l cicl o cardiaco, y e l trazo de l a sil ue ta e n l a te l e distol e y e n l a te l e sstol e
pe rmite cal cul ar l os vol me ne s absol utos de l ve ntrcul o izquie rdo as como l a
fraccin de e xpul sin (l a fraccin de l vol ume n te l e diastl ico e xpul sado du-
rante l a sstol e ; e n condicione s normal e s 5 0 a 8 0 %), as como l a val oracin
cual itativa de l as anormal idade s re gional e s e n e l movimie nto de l a pare d. s-
tas incl uye n disminucin de l movimie nto de un se gme nto miocrdico hacia
ade ntro (hipocinesia), fal ta de movimie nto de l miocardio hacia ade ntro de un
se gme nto (acinesia) y e xpansin sistl ica paradjica de un se gme nto re gional
de l miocardio (discinesia) (ig. 2 2 3 - 6 ).
La insuficie ncia mitral tambin se visual iza fcil me nte durante l a ve ntricu-
l ografa izquie rda como e l re fl ujo de mate rial de contraste radiogrfico hacia
l a aurcul a izquie rda durante l a sstol e del ve ntrcul o izquie rdo (fig. 2 2 3 - 7 ). Su
1 4 0 7
F I G U R A 2 2 3 - 4 . E s t e n o s i s a r t i c a g r a v e . Datos he modinmicos que mue stran la
presin del ve ntrcul o izquierdo (LV) y de la aorta (Ao) con una e l e vacin sistlica
l e nta y un gradie nte sistlico de gran tamao (9 6 mmHg) (zona sombreada) que co-
rre sponde a una e ste nosis crtica de la aorta (rea de la vlvula artica de 0.5 cm
2
).
[De BA Carabello, W Grossman, en Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography,
and Intervention, 7th ed, DS Baim (ed). Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.]
ECG
1 0 0
F I G U R A 2 2 3 - 5 . I n s u f i c i e n c i a a r t i c a g r a v e . Hay un equilibrio e ntre las pre sione s
del ve ntrcul o izquierdo (LV) y la arteria artica o femoral (femoral artery, FA) du-
rante la diastol e . Asimismo, la presin diastlica del ve ntrcul o izquierdo sobre pasa
la presin de los capil are s pul monare s en cua (PCW) en las primeras e tapas
de la diastol e , lo que indica cie rre pre maturo de la vlvula mitral (una manife stacin
caracte rstica de la insuficiencia artica grave ). [De WGrossman, en Grossman's Car-
diac Catheterization, Angiography, and Intervention, 7th ed, DS Baim, W Grossman (ed).
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.]
Normal Hipocine sia
A cine sia Discine sia
F I G U R A 2 2 3 - 6 . R e p r e s e n t a c i n e s q u e m t i c a d e l a s s i l u e t a s t e l e d i a s t l i c a s
(ln e a c on t in u a) y t e l e s i s t l i c a (ln e a d isc on t in u a) d e c i n e a n g i o g r a m a s d e l
v e n t r c u l o i z q u i e r d o . stos re pre se ntan dife re nte s formas de trastorno circuns-
crito del movimie nto de la pared en pacie nte s con cardiopata coronaria. El movi-
mie nto normal de l a pared e s simtrico; un pacie nte con hipocinesia mue stra una
disminucin e n l a contraccin, que aqu se obse rva sobre las supe rficie s anterior
y apical ; un pacie nte con acinesia mue stra falta del movimie nto de l a pared, que
aqu se obse rva en l a supe rficie ante roapical ; un individuo con discinesia mue stra
promine ncia paradjica de una pe que a porcin de la pare d ante rior durante la
sstol e .
1 4 0 8
F I G U R A 2 2 3 - 7 . A n g i o g r a f a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o q u e m u e s t r a l a t e l e d i s t o l e (iz q u ie r d a) y l a t e l e s s t o l e
(d e r e c h a). La fraccin de expulsin del ve ntrcul o izquierdo sigue sie ndo normal, pe ro e stn aume ntados los vol-
me ne s ve ntricul are s cal cul ados, de bido a insuficiencia mitral crnica grave [advirtase la opacificacin de nsa de la
aurcula izquierda (left atrium, LA) y el apndice auricular izquierdo (left atrial appendage, LAA) (fecha) en el marco sis-
tl ico]. [De D Bairn, en Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, 7th ed, DS Bairn (ed). Baltimore,
Lippincott Williams & Wilkins, 2006]
grave dad se cal cul a e n forma cual itativa util izando un siste ma de 1 + (l e ve ; e l
me dio de contraste radiogrfico se de spe ja con cada l atido y nunca opacifica
toda l a aurcul a izquie rda) hasta 4 + (grave ; ocurre opacificacin de toda l a
aurcul a izquie rda e n un mismo l atido, y se pue de ve r e l reflujo del me dio de
contraste hacia l as ve nas pul monare s).
La aortografa impl ica l a inye ccin rpida de me dio de contraste radiogr-
fico e n l a aorta asce nde nte , para de te ctar anormal idade s de e ste se gme nto
as como de l a vl vul a artica. Pe rmite l a val oracin cual itativa de anormal i-
dade s como insuficie ncia artica, l a cual se grada e n una e scal a de 1 + a 4 +,
de un modo simil ar al que se e mpl e a para
l a insuficie ncia mitral (vase ante s e n e ste
captul o). La aortografa pe rmite ide ntifi-
car e l ane urisma artico o l a dise ccin de
l a aorta, o ambos a l a ve z, e n l os cual e s l a
compre sin e xte rna de l a l uz artica ve r-
dade ra e s causada por de spl azamie nto de
un col gajo de l a ntima que se para l a l uz
artica ve rdade ra de l a fal sa (cap. 2 4 2 ).
Tambin se pue de re currir a l a aortogra-
fa para ide ntificar e l orige n de l os inje r-
tos pe rme abl e s de l a ve na safe na que no
se pue de n cate te rizar e n forma se l e ctiva y
e l cirujano cardiovascul ar no ha l ogrado
ide ntificar inye ctando me dio de contraste
radiopaco e n e l orige n de l inje rto.
ronaria, l a coronariografa ayuda a val orar
l a rapide z de l fl ujo coronario, e l chorro de l
l l e nado capil ar e n e l miocardio, l as vas co-
l ate ral e s que irrigan te rritorios miocrdicos
abaste cidos por un vaso ocl uido, l a pre se ncia
de anormal idade s congnitas de l a circul a-
cin coronaria (p. e j. , fstul as coronarias) y
l a pe rme abil idad del inje rto util izado para l a
re vascul arizacin coronaria que se haya apl i-
cado ante s.
El grado de e ste nosis se e val a de mane ra
tpica cal cul ando visual me nte e l porce ntaje
de e ste nosis de l dime tro de cada l e sin con
re l acin al se gme nto "no afe ctado" adyace n-
te que sirve de re fe re ncia, de mane ra tal que
una e ste nosis de 5 0 %de l dime tro re pre se nta
e l mnimo que inte rfie re con l a pe rfusin de l
te rritorio miocrdico re l acionado durante e l
e strs (fig. 2 2 3 - 9 ). Las l e sione s l imtrofe s (e s
de cir, l as e ste nosis de dime tro de e ntre 4 0 y
7 0 %) que no e stn cl arame nte re l acionadas
con e l sndrome isqumico cl nico se pue de n
val orar ade ms por me dio de l as siguie nte s
me didas: 1 ) cl cul o de l gradie nte de pre sin
e ntre l os se gme ntos proximal y distal a l a
e ste nosis; 2 ) cl cul o de l incre me nto e n e l
fl ujo sangune o coronario distal durante l a vasodil atacin coronaria mxi-
ma util izando ade nosina, y 3 ) e l uso de e cografa intravascul ar (intravascular
ultrasound, IVUS), que tie ne l a ve ntaja de que pe rmite obte ne r imge ne s de
l a pl aca subyace nte y de me dir con pre cisin e l re a de corte transve rsal de l a
l uz hasta e l punto de una l e sin l imtrofe . No obstante l os avance s re cie nte s
e n l a tomografa computadorizada de mul tide te ccin (multidetector compu-
ted tomography, MDCT) que sugie re que e sta tcnica e n e vol ucin (cap. 2 2 2 )
acabar por re e mpl azar l a coronariografa e n l a de te ccin pre quirrgica (fig.
2 2 3 - 1 0 ), l a arte riografa coronaria sigue sie ndo l a he rramie nta diagnstica
C O R O N A R I O G R A F A
Si bie n l os aspe ctos de l cate te rismo car-
diaco ante s de scritos pue de n re al izarse e n
situacione s cl nicas e spe cficas, l a e se ncia
de l cate te rismo mode rno e s l a corona-
riografa de gran cal idad. Las puntas de
catte re s de forma e spe cial se col ocan e n
l a arte ria coronaria izquie rda y l ue go e n l a
de re cha, l o mismo que cual quie r inje rto
para l a re vascul arizacin quirrgica, bajo
control fl uoroscpico. La inye ccin ma-
nual de un me dio de contraste radiogr-
fico pe rmite l a opacificacin de sus l uce s,
y se re gistran l as imge ne s a 1 5 cuadros
por se gundo e n una image n radiogrfica
(cineangiografa). Cada arte ria coronaria
sue l e visual izarse e n varias proye ccione s
para pe rmitir l a val oracin de l sitio y l a
grave dad de cual quie r e ste nosis con re -
l acin a se gme ntos de datos "normal e s"
adyace nte s (fig. 2 2 3 - 8 ). A de ms de l a
de te ccin de e ste nosis de l a arte ria co-
RAO 3 0 LAO 6 0
Pl ano inte rve ntricul ar
Pl ano
auricul ove ntricul ar
Pl ano
auricul ove ntricul ar
F I G U R A 2 2 3 - 8 . R e p r e s e n t a c i n d e l a a n a t o m a c o r o n a r i a c o n r e l a c i n a l o s p l a n o s d e l a s v l v u l a s i n t e r v e n -
t r i c u l a r e s y a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s . Las ramas coronarias e stn indicadas como "principal izquierda", LAD (anterior iz-
quierda de sce nde nte [left anterior descending]), D (diagonal ), S (del tabique ), CX (circunfleja), OM(marginal obtusa [obtuse
marginal]), RCA (arteria coronaria de re cha [right coronary artery]), CB (rama del cono [conus branch]), SN (nodo sinusal
[sinus node]), AcM(marginal aguda [acute marginal]), PD (de sce nde nte poste rior [posterior descending]), PL (ventricular
izquierda poste rol ate ral ). RAO, obl icua anterior de re cha (right anterior oblique); LAO, obl icua ante rior izquierda (left anterior
oblique). [De DS Balm en Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, 7th ed, DS Bairn (ed). Baltimore,
Lippincott Williams & Wilkins, 2006]
F I G U R A 2 2 3 - 9. A. Coronariografia que mue stra una arteria coronaria de re cha (RCA)
con e ste nosis grave (9 5 %) en su punto me dio {flecha). B. Coronariografa de una
arteria coronaria izquierda (left coronary artery, LCA) con una e ste nosis justa en la
ms de finitiva para val orar l a anatoma coronaria con una pre cisin suficie n-
te que sirve de base para tomar de cisione s e ntre l a inte rve ncin quirrgica
o l as inte rve ncione s por me dio de catte r e n pacie nte s con arte riopata co-
ronaria.
C U I D A D O S DESPU S DEL P R O C E D I M I E N T O
El cate te rismo cardiaco diagnstico prome dio dil ata aproximadame nte 3 0 min y
se re quie re n al re de dor de 6 0 mi de me dio de contrate que se incre me ntan a casi
B
parte proximal de la arteria de sce nde nte anterior izquierda (LAD) (flecha negra) in-
me diatame nte previa al orige n de una gran rama del tabique . La arteria circunfleja
(CX) tie ne dos e ste nosis mode radame nte graves (flechas blancas).
9 0 mi para l a ve ntricul ografa izquie rda con me dio de contraste . No sue l e n
administrarse anticoagul ante s para un proce dimie nto purame nte diagnstico,
y se re tiran l as camisas vascul are s al final del proce dimie nto. La he mostasia
se l ogra apl icando pre sin l ocal e n e l sitio de puncin durante 1 0 a 1 5 min,
se guido de un pe riodo de 2 a 4 h de re poso e n cama ante s de l a ambul acin y e l
al ta. Como al te rnativa, e n l a actual idad se dispone de dive rsos dispositivos de
cie rre vascul ar (suturas o grapas e xte rnas o tapone s de col ge no) para se l l ar e l
sitio de l a puncin arte rial , l o que pe rmite un pe riodo ms bre ve de re poso e n
cama y ambul acin ms rpida. No obstante ,
l a mayora de l os pacie nte s con caracte rsti-
cas anatmicas apropiadas se some te rn sin
obstcul os a una inte rve ncin coronaria pe r-
cutne a l ue go del cate te rismo diagnstico,
ante s de re tirar l as camisas y pe rmane ce rn
hospital izados por una noche (cap. 2 4 0 ).
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
F I G U R A 2 2 3 - 1 0 . C o m p a r a c i n d e i m g e n e s d e C T d e m u l t i d e t e c c i n d e 6 4 c o r t e s c o n l a c o r o n a r i o g r a f a d e
c o n t r a s t e e n u n p a c i e n t e c o n e s t e n o s i s g r a v e d e l a p a r t e p r o x i m a l d e l a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r i z q u i e r d a
(f le c h a). Esta tcnica quiz re e mpl ace a la coronariografa de de te ccin e n pacie nte s que no tie ne n indicacione s
cl nicas para la inte rve ncin coronaria pe rcutne a. (Imgenes proporcionadas por Thomas J. Brady, M.D.)
BA IM DS (e d): Grossman's Cardiac Cathete-
rization, Angiography, and Intervention,
7 th e d. Bal timore , Lippincott Wil l iams &
Wil kins, 2 0 0 6
BUDOF F MJ. Cl inical util ity of compute d
tomography and magne tic re sonance te -
chnique s for noninvasive coronary angio-
graphy. J Am Coll Cardiol 4 2 :1 8 6 7 , 2 0 0 3
DA VIDS ON CJ e t al : Cardiac cathe te rization,
in Braunwald's Heart Disease, 7 th e d, D
Zipe s e t al (e ds). Phil ade l phia, Saunde rs,
2 0 0 5
NICH OLLS SJ e t al : Expl oring the natural his-
tory of athe roscl e rosis with intravascul ar
ul trasound. Expert Rev Cardiovasc Ther
5 :2 9 5 , 2 0 0 7
RY A N TJ: The coronary angiogram and its
se minal contributions to cardiovascul ar
me dicine ove r five de cade s. Circulation
1 0 6 :7 5 2 , 2 0 0 2
1 4 1 0
T R A S T O R N O S DEL R I T M O
2 2 4
P r i n c i p i o s d e e l e c t r o f i s i o l o g a
Go r d o n F. T o m a s e l l i
2 H I S T O R I A E I N T R O D U C C I N
CU
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Cu
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3 .
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c u
(1
La prime ra incursin e n e l campo de l a e l e ctrofisiol oga cardiaca corre spondi
al de sarrol l o del e l e ctrocardiograma (ECG) por Einthove n a final e s del sigl o
xx. El re gistro de l as corrie nte s de l a me mbrana ce l ul ar re ve l que e l ECG de
l a supe rficie corporal e s l a suma cronome trada de l os pote ncial e s de accin
ce l ul ar e n l as aurcul as y e n l os ve ntrcul os. A final e s de l de ce nio de 1 9 6 0 , e l
de sarrol l o de l re gistro intracavitario y e n particul ar l a posibil idad de re gistrar
e l e ctrogramas de l haz de His con l a e stimul acin programada de l corazn,
marc e l principio de l a e l e ctrofisiol oga cl nica conte mporne a. La adopcin
de l as tcnicas de radiofre cue ncia para producir abl acin de l te jido cardiaco a
principios de l de ce nio de 1 9 9 0 fue e l pre l udio del surgimie nto de l a e l e ctrofi-
siol oga cardiaca inte rve ncionista.
El probl e ma cl nico de l a mue rte sbita causada por arritmias ve ntricul are s,
ms comnme nte e n e l conte xto de una obstruccin coronaria, fue re cono-
cido ya de sde final e s del sigl o xix. El probl e ma e ra compl e jo y dio l ugar al
de sarrol l o de tratamie ntos farmacol gicos y no farmacol gicos, como l os de s-
fibril adore s transtorcicos, e l masaje cardiaco y e n tie mpos ms re cie nte s,
de sfibril adore s impl antabl e s. Con e l tie mpo, l as l imitacione s de l a frmaco-
te rapia antiarrtmica una y otra ve z se han re sal tado e n l os e nsayos cl nicos, de
mane ra que l a abl acin y l os dispositivos constituye n e l tratamie nto de prime -
ra opcin e n dive rsas arritmias cardiacas.
En e l de ce nio pasado se ha dil ucidado e l fundame nto ge ntico de dive r-
sas arritmias he re ditarias, re ve l ando importante s conce ptos sobre l os me -
canismos no sl o de e stas arritmias raras, sino tambin de trastornos de l
ritmo que son simil are s y que se obse rvan e n formas de cardiopatas ms
comune s.
F I S I O L O G A D E S C R I P T I V A
El impul so cardiaco normal e s ge ne rado por l as cl ul as de marcapasos e n e l
nodo sinoauricul ar situado e n l a unin de l a aurcul a de re cha y l a ve na cava
supe rior (vase fig. 2 2 1 - 1 ). Este impul so se transmite con l e ntitud a travs de l
te jido nodal hacia l as aurcul as anatmicame nte compl e jas, donde se conduce
con ms rapide z al nodo auricul ove ntricul ar (atrioventricular node, A VN) que
inscribe l a onda P de l ECG (vase fig. 2 2 1 - 2 ). Hay un re tardo pe rce ptibl e e n
l a conduccin a travs de l A VN anatmica y funcional me nte he te rogne o. El
tie mpo ne ce sario para l a activacin de l as aurcul as y e l A VN se re tarda y se re -
pre se nta como e l inte rval o PR del ECG. El A VN e s l a nica cone xin e l ctrica
e ntre l as aurcul as y l os ve ntrcul os e n e l corazn normal . El impul so e l ctrico
surge de l A VN y e s transmitido al siste ma de His- Purkinje , e spe cficame nte
e l haz de His comn, l ue go a l as ramas izquie rda y de re cha y de ah a l a re d
de Purkinje , facil itando l a activacin de l mscul o ve ntricul ar. En circunstan-
cias normal e s, l os ve ntrcul os son activados con rapide z e n una forma bie n
de finida que e st de te rminada por e l traye cto de l a re d de Purkinje e inscribe
e l compl e jo QRS (vase fig. 2 2 1 - 2 ). La re cupe racin de l a e xcitabil idad e l c-
trica ocurre con ms l e ntitud y e st re gida por e l tie mpo de activacin y l a
duracin de l os pote ncial e s de accin re gional e s. La bre ve dad re l ativa de l os
pote ncial e s de accin e picrdicos e n e l ve ntrcul o origina una re pol arizacin
que se pre se nta al principio e n l a supe rficie e picrdica y que l ue go prosigue
al e ndocardio, l o que inscribe una onda T normal me nte de l a misma pol a-
ridad que e l compl e jo QRS. La duracin de l a activacin y l a re cupe racin
e stn de te rminadas por l a duracin de l pote ncial de accin re pre se ntado e n
e l e l e ctrocardiograma obte nido e n l a supe rficie de l cue rpo por e l inte rval o
QT (vase fig. 2 2 1 - 2 ).
Las caracte rsticas anatmicas macroscpicas de l corazn (l a matriz e x-
trace l ul ar y l a vascul atura intramural ) cre an barre ras tanto macroanatmicas
como microanatmicas que son ce ntral e s tanto para l a e l e ctrofisiol oga nor-
mal del corazn como para l as arritmias de importancia cl nica. Los miocitos
cardiacos mue stran un pote ncial de accin caracte rsticame nte prol ongado
(2 0 0 a 4 0 0 ms) e n comparacin con l as ne uronas o l as cl ul as del mscul o
e sque l tico (1 a 5 ms). El pe rfil del pote ncial de accin e s e scul pido por l a
actividad coordinada de ml tipl e s corrie nte s de ione s de pe ndie nte s de tie m-
po y vol taje distintivas (fig. 2 2 4 - 1 A ) . Las corrie nte s, a su ve z, son conducidas
por l as prote nas transme mbrana compl e jas que de mane ra pasiva conduce n
ione s a l o l argo de sus gradie nte s e l e ctroqumicos a travs de poros se l e ctivos
(canal e s inicos), transportan de mane ra activa ione s contra su gradie nte e l e c-
troqumico (bomba, transportadora) o inte rcambian por accin e l e ctrge na
e spe cie s inicas (inte rcambiadore s).
F I G U R A 2 2 4 - 1 . A . Pote ncial e s de accin ce l ul are s de aurculas y ve ntrcul os. Los
pote ncial e s de accin auriculares y ve ntricul are s e sque mticos con las fases se
mue stran en la parte supe rior de la figura. Las fase s 0 a 4 son inscripcin rpida
asce nde nte , repolarizacin incipie nte , me se ta, re pol arizacin tarda y distol e , res-
pe ctivame nte . Las corrie nte s inicas y los ge ne s que ge ne ran las corrie nte s con
e sque mas de las traye ctorias actual e s se mue stran e n l a parte supe rior y por de -
bajo de los pote ncial e s de accin. Las corrie nte s activas y sus de nsidade s varan e n
los miocitos auriculares y ve ntricul are s. B. Un pote ncial de accin ventricular con
un e sque ma de las corrie nte s inicas que fluyen durante las fases del pote ncial
de accin. La corrie nte del potasio (l
K 1
) e s l a principal corrie nte durante l a fase 4
y de te rmina e l pote ncial de me mbrana e n re poso del miocito. La corrie nte de so-
dio ge ne ra l a inscripcin asce nde nte del pote ncial de accin (fase 0 ), l a activacin
de l
t 0
con inactivacin de l a corrie nte de Na
+
inscribe l a repolarizacin incipie n-
te (fase 1 ). La fase de me se ta (2) es ge ne rada por un e quil ibrio de las corrie nte s
de potasio re pol arizante s y la corrie nte de cal cio de spol arizante . La inactivacin de
l a corrie nte de cal cio con l a activacin pe rsiste nte de las corrie nte s de potasio
(pre dominante me nte l
K r
e l
K s
) produce la re pol arizacin de la fase 3. AP, pote ncial
de accin.
Los pote ncial e s de accin e n e l corazn son distintivos e n cada re gin. La
variabil idad re gional e n l os pote ncial e s de accin cardiacos e s re sul tado de
dife re ncias e n e l nme ro y l os tipos de prote nas de l os canal e s de ione s e xpre -
sados por dife re nte s tipos de cl ul as e n e l corazn. A simismo, se rie s singul are s
de corrie nte s inicas son activas e n l as cl ul as marcapasos y muscul are s y l as
contribucione s re l ativas de e stas corrie nte s varan e n e l mismo tipo de cl ul a
e n dife re nte s re gione s de l corazn (fig. 2 2 4 - 1 A ).
Los canal e s inicos son gl ucoprote nas transme mbrana de ml tipl e s sub-
unidade s, compl e jas, que se abre n y cie rran e n re spue sta a dive rsos e stmul os
biol gicos, como un cambio e n e l vol taje de me mbrana, l a unin a l igando
(dire ctame nte a l as prote nas de l canal o a un re ce ptor acopl ado a prote na
G) y l a de formacin me cnica (fig. 2 2 4 - 2 ). Otras prote nas transme mbra-
na con motivos inicos como l os inte rcambiadore s y l os transportadore s,
contribuye n e n grado importante a l a e xcitabil idad ce l ul ar e n e l corazn.
Las bombas de ione s e stabl e ce n y mantie ne n l os gradie nte s inicos a travs
de l a me mbrana ce l ul ar que sirve n de fue rza impul sora para e l fl ujo de l a
corrie nte a travs de l os canal e s inicos. Los transportadore s o inte rcam-
biadore s que no de spl azan ione s de una mane ra e l ctricame nte ne utral (p.
e j. , e l inte rcambiador de sodio y cal cio transporta tre s ione s Na
+
por un ion
Ca
2 +
) se de nominan electrgenos y contribuye n dire ctame nte al pe rfil de l
pote ncial de accin.
La supe rfamil ia ms abundante de canal e s de ione s que se e xpre sa e n e l
corazn de pe nde de l vol taje . Dive rsos te mas e structural e s son comune s a
todos l os canal e s inicos de pe ndie nte s de vol taje . En prime r l ugar l a e struc-
tura e s modul ar y consiste e n cuatro subunidade s homol ogas (p. e j. , canal e s
de l K
+
) o de cuatro dominios inte rname nte homl ogos (p. e j. , canal e s de l
Na
+
y de l Ca
2 +
) . En se gundo l ugar, l as prote nas se pl ie gan al re de dor de un
poro ce ntral re ve stido por aminocidos que mue stran una conse rvacin de -
l icada e n una de te rminada famil ia de canal e s de se l e ctividad simil ar (p. e j. ,
l os canal e s inicos de aguamal as, anguil as, mosca de l a fruta y de l se r huma-
no tie ne n se gme ntos P muy simil are s). En te rce r l ugar, l a e strate gia ge ne ral
para coordinar l a activacin (abe rtura y cie rre e n re spue stas a cambios e n
e l vol taje de me mbrana) e st conse rvada e n al to grado: e l cuarto se gme nto
transme mbrana (S4 ), sal picado de re siduos de carga positiva, yace de ntro de l
campo de me mbrana y se mue ve e n re spue sta a l a de spol arizacin, abrie ndo
e l canal . En cuarto l ugar, l a mayor parte de l os compl e jos de canal e s inicos
incl uye no sl o l as prote nas formadoras de poro (subunidade s al fa) sino
tambin subunidade s auxil iare s (p. e j. , subunidade s be ta) que modifican l a
funcin de canal (fig. 2 2 4 - 2 ).
Los canal e s del Na
+
y del Ca
2 +
son l os principal e s portadore s de corrie nte
de spol arizante tanto e n l a aurcul a como e n l os ve ntrcul os; l a inactivacin de
e stas corrie nte s y l a activacin de l as corrie nte s re pol arizante s de K
+
hipe rpo-
l arizan l a cl ul a cardiaca, re stabl e cie ndo e l pote ncial de me mbrana e n re poso
ne gativo (fig. 2 2 4 - I B). La fase de meseta e s un pe riodo e n e l que fl uye e scasa
corrie nte y cambios re l ativame nte me nore s e n l as corrie nte s de de spol ariza-
cin o re pol arizacin pue de n te ne r notabl e s e fe ctos e n l a forma y l a duracin
de l pote ncial de accin. Las mutacione s e n l as subunidade s de e stas prote -
nas de l canal produce n al te racione s arritmge nas e n l os pote ncial e s de ac-
cin que ocasionan un sndrome de QT l argo y corto, fibril acin ve ntricul ar
idioptica, fibril acin auricul ar famil iar y al gunas formas de e nfe rme dad de l
siste ma de conduccin.
M E C A N I S M O S D E LAS A R R I T M I A S C A R D I A C A S
Las arritmias cardiacas se de be n a anormal idade s e n l a ge ne racin de impul -
sos, l a conduccin, o ambas a l a ve z. Sin e mbargo, e s difcil e stabl e ce r con
ce rte za un me canismo subyace nte e n muchas arritmias cl nicas. La re spue s-
ta de una taquicardia a l a marcacin (inicio, te rminacin, arrastre ) se util iza
e n e l l aboratorio de e l e ctrofisiol oga cl nica para e stabl e ce r e l diagnstico de
re e ntrada. Hay incl uso me nos he rramie ntas e spe cficas disponibl e s para diag-
nosticar arritmias que no son por re e ntrada. Es cl aro que l os cambios mol e -
cul are s e n e l corazn pre dispone n a l a aparicin de anormal idade s del ritmo
cardiaco. Sin e mbargo, un mtodo e xcl usivame nte mol e cul ar para compre n-
de r l os me canismos de l a arritmia e s l imitado por l a imposibil idad de incl uir
l as propie dade s ce l ul are s y de re d de l corazn. En e l cuadro 2 2 4 - 1 se mue stra
un re sume n de l os cambios ce l ul are s y mol e cul are s subyace nte s a l as arritmias
prototpicas y sus me canismos putativos.
A l t e r a c i o n e s e n e l i n i c i o d e l i m p u l s o : a u t o m a t i s m o . La de spol arizacin dias-
tl ica e spontne a (fase 4 ) subyace a l a propie dad de automatismo (marcacin
de l paso) que caracte riza a l as cl ul as e n l os nodos sinoauricul ar (SA ) y auri-
cul ove ntricul ar (A V), e l siste ma de His- Purkinje , e l se no coronario y l as ve nas
pul monare s. La de spol arizacin de l a fase 4 e s re sul tado de l a accin conce rta-
da de una se rie de corrie nte s inicas que incl uye n l as corrie nte s de K
+
re ctifi-
cadoras hacia e l inte rior ( I
K )
) y re ctificadoras tardas (compone nte s I
K r
rpido
Subunidade s alfa
Canal e s del K
N
Subunidade s be ta
Intracelular
Extrace l ul ar
Canal e s del Na
Canal e s del Ca
F I G U R A 2 2 4 - 2 . T o p o l o g a y c o m p o s i c i n d e l a s s u b u n i d a d e s d e l o s c a n a l e s
i n i c o s d e p e n d i e n t e s d e v o l t a j e . (Gr u po d e la iz q u ie r d a.) Los canal e s del pota-
sio se forman por la te trame rizacin de subunidade s alfa o formadoras de poro y en
una o ms subunidade s be ta por claridad sl o se mue stran subunidade s be ta sim-
ples. {C u ad r o d e la d e r e c h a.) Los canal e s del sodio y del cal cio constan de subuni-
dade s alfa con cuatro dominios homl ogos y una o ms subunidade s auxiliares. En
todos los tipos de canal e s el asa de prote na e ntre la quinta y la se xta re pe ticin de
la e xte nsin de la me mbrana en cada subunidad o dominio forma el poro se l e ctivo
de ion. En el caso del canal del cal cio, el canal es un obje tivo para la fosforilacin, el
vinculador e ntre el te rce ro y el cuarto dominio homl ogo es de cisivo para la inac-
tivacin, y la sexta re pe ticin en la e xte nsin de la me mbrana en el cuarto dominio
es importante para la fijacin de frmacos antiarrtmicos ane stsicos l ocal e s. LA,
ane stsico local {local anesthetic).
e I
K s
l e nto [s/ow]), l as corrie nte s de Ca
2 +
, l a Na
+
,K
+
- trifosfatasa de ade nosina
{adenosine triphosphatase, A TPasa) e l e ctrge na, e l inte rcambiador de Na
+
-
Ca
2 +
, y l a corrie nte l l amada curiosa (funny), o marcapaso (I
f
); sin e mbargo, l a
importancia re l ativa de e stas corrie nte s sigue sie ndo controve rsial .
La fre cue ncia de de spol arizacin de l a fase 4 , y por tanto, l a fre cue ncia
de de scarga de l as cl ul as marcapasos son re gul adas dinmicame nte . En l a
modul acin de l a fase 4 de staca e l tono de l siste ma ne rvioso autnomo. El
e fe cto crontropo ne gativo de l a activacin de l siste ma ne rvioso parasim-
1 4 1 2
C U A D R O 2 2 4 - 1 M E C A N I S M O S D E L A S A R R I T M I A S
P r o p i e d a d e s C o m p o n e n t e s A r r i t m i a s
e l e c t r o f i s i o i g i c a s m o l e c u l a r e s M e c a n i s m o p r o t o t p i c a s
C e l u l a r e s
I n i c i o d e l i m p u l s o
Automatismo
'f, 'Ca-L, 'Ca-T, ' k, 'ki
Supre sin/ace l e ra- Bradicardia sinusal,
'f, 'Ca-L, 'Ca-T, ' k, 'ki
cin de fase 4 taquicardia sinusal
Automatismo denotado Sobre carga de calcio, l
T ]
DAD Toxicidad digitlica, VT Sobre carga de calcio, l
T ]
por reperfusin
'Ca-L- 'K' 'Na
EAD Taquicardia ventricular
e n e ntorchado (tor-
sade s de s pointe s),
conge nita y adquirida
E x c i t a c i n
'Na
Supresin de fase 0 VF isqumica
' k- atp
A cortamie nto de AR
inexcitabilidad
'Ca-L
Supresin Bl oque o AV
R e p o l a r i z a c i n
' Na' ' ca-L''k-'kI'
Prol ongacin de AP, VT polimorfa (HF, LVH)
home ostasis del Ca
2 +
EAD, DAD
l
C a
.
L
canal e s del K, A cortamie nto de AP Fibrilacin auricular
home ostasis del Ca
2 +
M u l t i c e l u l a r
A c o p l a m i e n t o c e l u l a r Conexinas (Cx43), Disminucin del VT/VF isqumicas
'Na' ' k-A TP
acopl amie nto
E s t r u c t u r a d e t e j i d o s Matriz extracelular, Brecha e xcitabl e VT monomorfa,
col ge no
y re e ntrada fibrilacin auricular
funcional
N ot a: DA D, posdespolarizacin tarda; VT, taquiarritmia ventricular (ventricular tachyarrhythmia); IVR, ritmo
idioventricular (idioventricularrhythm); E A D, posdespolarizacin precoz; VF, fibrilacin ventricular (ventricular
brillation); AV, auriculoventricular; HF, insuficiencia cardiaca (heart failure); AP , potencial de accin (action
potential).
ptico e s e l re sul tado de l a l ibe racin de ace til col ina que se une a l os re ce p-
tore s muscarnicos, l ibe rando subunidade s py de l a prote na G que activan
corrie nte s de potasio (IjcACh^
e n
'
a s c
^ l
u
'
a s
nodal e s y auricul are s. El incre -
me nto re sul tante e n l a conductancia de K
+
se opone a l a de spol arizacin de
me mbrana, ral e ntizando l a rapide z de e l e vacin e n l a fase 4 de l pote ncial
de accin. A l a inve rsa, e l aume nto de l tono de l siste ma ne rvioso simptico
incre me nta l as conce ntracione s de cate col aminas e n e l miocardio, l o cual
activa l os re ce ptore s tanto alfa como be ta. El e fe cto de l a e stimul acin adre -
nrgica P, pre domina e n l as cl ul as marcapasos, aume ntando l a corrie nte de
Ca tipo L (Irj
a
_iJ
e
I f
e
incre me ntando de e sta mane ra e l de cl ive de l a fase 4 .
La inte nsificacin e n l a actividad de l siste ma ne rvioso simptico aume nta
drsticame nte l a ve l ocidad de de scarga de l as cl ul as de l nodo sinoauricul ar,
producie ndo taquicardia sinusal con fre cue ncia de ms de 2 0 0 l atidos por
minuto (l pm). En cambio, l a mayor fre cue ncia de de scarga de l as cl ul as de
Purkinje e s ms l imitada, y raras ve ce s produce taquiarritmias ve ntricul are s
>1 2 0 l atidos por minuto.
El automatismo normal e s afe ctado por otra se rie de factore s re l acionados
con cardiopata. La hipopotasie mia y l a isque mia re duce n l a actividad de l a
Na
+
,K
+
- A TPasa, re ducie ndo as l a corrie nte de re pol arizacin de fondo e in- o mV
te nsificando l a de spol arizacin diastl ica de l a fase 4 . El re sul tado final se ra
un incre me nto e n l a tasa de de scarga e spontne a de l as cl ul as marcapasos.
Los incre me ntos mode rados e n e l potasio e xtrace l ul ar vue l ve n ms positivo e l
pote ncial diastl ico mximo y de e sta mane ra tambin incre me ntan l a ve l oci-
dad de de scarga de l as cl ul as marcapasos. Sin e mbargo, un incre me nto ms
significativo e n [ K
+
]
0
vue l ve al corazn ine xcitabl e al de spol arizar e l pote ncial
de me mbrana.
El automatismo normal o inte nsificado de l os marcapasos l ate nte s auxi-
l iare s produce ritmos de e scape e n caso de de ficie ncia de marcapasos ms
dominante s. La supre sin de una cl ul a marcapasos por un ritmo ms rpido
l l e va a un incre me nto intrace l ul ar e n l a carga de Na
+
([Na
+
]), y l a e xtrusin
de Na
+
de l a cl ul a por l a Na
+
,K
+
- A TPasa produce un aume nto e n l a corrie n-
te de re pol arizacin de fondo que ral e ntiza l a de spol arizacin diastl ica de l a
fase 4 . A ve l ocidade s ms l e ntas, disminuye e l [Na
+
], l o mismo que l a acti-
vidad de l a Na
+
,K
+
- A PTasa, l o cual produce una de spol arizacin diastl ica
progre sivame nte ms rpida y cal e ntamie nto de l a fre cue ncia de taquicar-
dia. La supre sin supe rpue sta y e l cal e ntamie nto son caracte rsticos, pe ro no
se obse rvan e n todas l as taquicardias automticas. La conduccin anormal
hacia e l te jido con un mayor automatismo (bloqueo de entrada) re tarda o
e l imina l os fe nme nos de supre sin supe rpue sta y ca-
l e ntamie nto de l te jido automtico.
El automatismo anormal subyace a probl e mas como
taquicardia auricul ar, ritmos idiove ntricul are s ace l e ra-
dos y taquicardia ve ntricul ar, e n particul ar l a re l acio-
nada con isque mia y re stabl e cimie nto de l a pe rfusin.
A simismo, se ha suge rido que l as corrie nte s de l e sin
e n l os borde s de l miocardio isqumico de spol arizan
te jido adyace nte no isqumico y pre dispone n a l a ta-
quicardia ve ntricul ar automtica.
P o s d e s p o l a r i z a c i o n e s y a u t o m a t i s m o d e t o n a d o . El
automatismo o actividad de tonados al ude n al inicio
del impul so que de pe nde de posde spol arizacione s
(fig. 2 2 4 - 3 ). Las posde spol arizacione s son oscil a-
cione s de vol taje de me mbrana que ocurre n durante
(posde spol arizacione s pre coce s [early afterdepola-
rizations, EA D]) o de spus (posde spol arizacione s
tardas [delayed afterdepolarizations, DA D]) de un
pote ncial de accin.
La caracte rstica ce l ul ar comn a l a induccin de
l a DA D e s l a pre se ncia de un aume nto e n l a carga
de Ca
2 +
e n e l citosol y e l re tcul o sarcopl smico. La
inhibicin de l a Na
+
,K
+
- A TPasa por l os gl ucsidos
digitl icos facil ita pe ro no e s ne ce saria para cre ar l a
sobre carga de Ca
2 +
que pre dispone a l as DA D. Las
cate col aminas y l a isque mia inte nsifican e n grado
suficie nte l a carga de Ca
2 +
para producir DA D. Se
ha suge rido l a acumul acin de l isofosfol pidos e n e l
miocardio isqumico con l a sobre carga conse cutiva
e n Na
+
y Ca
2 +
como un me canismo para l as DA D y
e l automatismo de tonado. Las cl ul as de zonas l e sio-
nadas o que sobre vive n a un infarto miocrdico de s-
pl ie gan l a l ibe racin e spontne a de cal cio de l re tcul o
sarcopl smico y e sto ge ne ra "ondas" de e l e vacin de l
cal cio intrace l ul ar y arritmias.
Las EA D se pre se ntan durante e l pote ncial de accin e inte rrumpe n l a re -
pol arizacin orde nada del miocito. Tradicional me nte se ha soste nido que , a
dife re ncia de l as DA D, l as EA D no de pe nde n de una e l e vacin e n e l Ca
intrace l ul ar y que , e n cambio, l a prol ongacin del pote ncial de accin y l a
re activacin de l as corrie nte s de de spol arizacin son fundame ntal e s para
su produccin. Prue bas e xpe rime ntal e s ms re cie nte s sugie re n una inte rre -
l acin pre viame nte no apre ciada e ntre l a carga de cal cio intrace l ul ar y l as
EA D. El cal cio citosl ico pue de aume ntar cuando l os pote ncial e s de accin
e stn prol ongados. Esto, a su ve z, pare ce inte nsificar l a corrie nte de Ca tipo
L, prol ongando ms l a duracin del pote ncial de accin y proporcionando l a
corrie nte hacia de ntro de l a cl ul a que impul sa l as EA D. La carga de cal cio
Sobre carga
intrace l ul ar de Ca2 +
0 . 5 s
F I G U R A 2 2 4 - 3 . P o t e n c i a l e s d e a c c i n e s q u e m t i c o s c o n p o s d e s p o l a r i z a c i o -
n e s p r e c o c e s ( E A D ) y t a r d a s ( D A D ) . Las posde spol arizacione s son de spol ari-
zacione s e spontne as en los miocitos cardiacos. Las EAD se pre se ntan ante s del
trmino del pote ncial de accin (fases 2 y 3) inte rrumpie ndo la repolarizacin. Las
DAD ocurren durante la fase 4 del pote ncial de accin de spus que concl uye la
repolarizacin. Son diferentes los me canismos ce l ul are s de las EAD y las DAD (vase
te xto).
intrace l ul ar por l a prol ongacin del pote ncial de accin tambin inte nsifica l a
probabil idad de DA D. La inte rre l acin e ntre e l cal cio intrace l ul ar, l as EA D y
l as DA D e s una e xpl icacin de l a susce ptibil idad de l os corazone s que tie ne n
carga de cal cio (p. e j. , e n l a isque mia o e n l a insuficie ncia cardiaca conge stiva)
para pre se ntar arritmias, sobre todo tras l a administracin de frmacos que
prol ongan e l pote ncial de accin.
Las arritmias de tonadas por l as EA D mue stran una de pe nde ncia de l a fre -
cue ncia, e n ge ne ral , l a ampl itud de una EA D aume nta a fre cue ncias l e ntas
cuando l os pote ncial e s de accin son ms prol ongados. La marcacin rpida
abre viar l a duracin de l pote ncial de accin y re ducir l a ampl itud de l as
EA D, probabl e me nte de bido al aume nto de l as corrie nte s de K
+
re ctificadoras
tardas y tal ve z, ace l e rando l a inactivacin de l as corrie nte s de Ca tipo L de s-
e ncade nadas por Ca . A simismo, l as cate col aminas aume ntan l a fre cue ncia
cardiaca y disminuye n l a duracin de l pote ncial de accin y l a ampl itud de
l as EA D, pe se al e fe cto bie n de scrito de l a e stimul acin adre nrgica be ta e n
e l incre me nto de l a corrie nte de Ca tipo L. Un trastorno fundame ntal que
subyace a l a aparicin de l as EA D e s e l pote ncial de accin y l a prol ongacin
de QT. La hipopotasie mia, l a hipomagne sie mia, l a bradicardia y l o que e s ms
comn, l os frmacos pre dispone n a l a ge ne racin de EA D, invariabl e me nte
e n e l conte xto de prol ongacin del pote ncial de accin. Los antiarrtmicos con
accin cl ase s IA y III (vase ms ade l ante e n e ste captul o) produce n prol on-
gacin del pote ncial de accin y de QT que pre te nde se r te raputica, pe ro que
a me nudo ge ne ra arritmias. Frmacos no cardiacos, como l as fe notiazinas,
l os antihistamnicos no se dante s y al gunos antibiticos tambin prol ongan
l a duracin de l pote ncial de accin y pre dispone n a l as arritmias de tonadas
me diadas por EA D. La disminucin e n e l [ K
+
]
Q
paradjicame nte re duce l as
corrie nte s de potasio e n l a me mbrana (sobre todo I
K r
) e n e l miocito ve n-
tricul ar, l o cual e xpl ica por qu l a hipopotasie mia produce prol ongacin del
pote ncial de accin y EA D. De he cho, l as infusione s de potasio e n pacie nte s
con e l sndrome de QT prol ongado congnito (long QT syndrome, LQTS) y e n
aque l l os con prol ongacin de QT adquirida provocada por frmacos abre vian
e l inte rval o QT.
La actividad de tonada me diada por EA D probabl e me nte subyace al inicio
de l a taquicardia ve ntricul ar pol imorfa caracte rstica, taquicardia ve ntricul ar
e n e ntorchado (torsades des pointes), que se obse rva e n pacie nte s con formas
congnitas y adquiridas de LQTS. La cardiopata e structural , como l a hipe r-
trofia y l a insuficie ncia cardiacas, tambin re tardan l a re pol arizacin ve ntricu-
l ar (l a l l amada re mode l acin e l ctrica) y pre dispone n a arritmias re l acionadas
con anormal idade s de l a re pol arizacin. Las anormal idade s de l a re pol arizacin
e n l a hipe rtrofia y l a insuficie ncia a me nudo se magnifican por l a farmacote rapia
o l os trastornos e l e ctrol ticos concomitante s.
A n o r m a l i d a d e s e n l a c o n d u c c i n d e i m p u l s o : r e e n t r a d a . El me canismo de
arritmia ms comn e s l a re e ntrada. sta e s una propie dad de l as re de s de mio-
citos. Fundame ntal me nte , l a re e ntrada se de fine como l a circul acin de una
onda de activacin al re de dor de un obstcul o no e xcitabl e . Por consiguie nte ,
l os re que rimie ntos para l a re e ntrada son dos vas e l e ctrofisiol gicame nte dis-
tintas para l a propagacin del impul so al re de dor de una re gin no e xcitabl e
de modo que ocurre bl oque o unidire ccional e n una de l as vas y una re gin de
te jido e xcitabl e sal e e n e l fre nte de l a onda frontal de propagacin (fig. 2 2 4 - 4 ).
Las propie dade s e structural e s y e l e ctrofisiol gicas de l corazn contribuye n al
de sarrol l o de l obstcul o no e xcitabl e y del bl oque o unidire ccional . La ge ome -
tra compl e ja de l os fasccul os muscul are s e n e l corazn y l a he te roge ne idad
e spacial del acopl amie nto ce l ul ar u otras propie dade s de me mbrana activa (e s
de cir, corrie nte s inicas) al pare ce r son de cisivas.
Una caracte rsticas fundame ntal para cl asificar l as arritmias por re e ntrada,
e n particul ar para tratamie nto, e s l a pre se ncia y e l tamao de una bre cha e x-
citabl e . Existe una bre cha e xcitabl e cuando e l circuito de taquicardia e s ms
prol ongado que l a l ongitud de onda de l a taquicardia (X = ve l ocidad de con-
duccin x pe riodo re fractario, que re pre se nta e l tamao de l circuito que pue -
de soste ne r l a re e ntrada), l o que pe rmite que e stmul os e n tie mpo apropiado
re stabl e zcan l a propagacin e n e l circuito. Las arritmias por re e ntrada e xiste n
e n e l corazn cuando no hay una bre cha e xcitabl e y con una l ongitud de onda
de l a taquicardia de casi e l mismo tamao que l a l ongitud de l a va. En e ste
caso, e l fre nte de onda se propaga a travs de te jido parcial me nte re fractario
sin obstcul o anatmico y sin una bre cha compl e tame nte e xcitabl e ; a e sto se l e
conoce como reentrada de crculo directriz, una forma de re e ntrada funcional
(re e ntrada que de pe nde de l as propie dade s funcional e s de l te jido). A dife re n-
cia de l a re e ntrada de bre cha e xcitabl e , no hay un circuito anatmico constante
e n l a re e ntrada de crcul o dire ctriz y por tanto no e s posibl e disol ve r l a taqui-
cardia con marcacin o de struccin de una parte de l circuito. A simismo, e l
circuito e n l a re e ntrada de crcul o dire ctriz tie nde a se r me nos e stabl e que e n
l as arritmias por re e ntrada de bre cha e xcitabl e , con grande s variacione s e n l a
l ongitud del cicl o y pre dil e ccin a l a te rminacin.
Lenta. Bloqueo Brecha
Circuito de
re e ntrada
Inicio de
re e ntrada
Re e ntrada Te rminacin de
pe rsiste nte re e ntrada
F I G U R A 2 2 4 - 4 . D i a g r a m a e s q u e m t i c o d e l a r e e n t r a d a . A . El circuito compre n-
de dos e xtre midade s, una con conduccin l e nta. B. Un impulso pre maturo bl oque a
la va rpida y se conduce sobre la va lenta, pe rmitie ndo la re cupe racin de la va
rpida de mane ra que la onda de activacin pue da reentrar en la va rpida de sde
l a dire ccin retrgrada. C . Durante l a reentrada pe rsiste nte utilizando e ste circuito
e xiste una bre cha (bre cha e xcitabl e ) e ntre el frente activador de la onda y la col a de
re cupe racin. D. Un me canismo de te rminacin de la re e ntrada ocurre cuando se
modifican las caracte rsticas de conduccin y re cupe racin del circuito, y el frente
de activacin de la onda choca con la col a, e xtinguindose la taquicardia.
La re e ntrada de bre cha e xcitabl e , de te rminada por factore s anatmicos,
e xpl ica varias taquicardias cl nicame nte importante s, como l a re e ntrada au-
ricul ove ntricul ar, e l al e te o (jlter) auricul ar, l a taquicardia ve ntricul ar por
re e ntrada de rama y l a taquicardia ve ntricul ar e n e l miocardio fibrtico. El
al e te o auricul ar re pre se nta un e je mpl o de una taquicardia por re e ntrada con
una bre cha e xcitabl e grande no sie mpre de bida a una constriccin anat-
mica sino a un bl oque o funcional (l o que re fl e ja l as propie dade s e spe cial e s
de l a cre sta te rminal ante s de scrita). Hay prue bas contunde nte s que indican
que l as arritmias, como l a fibril acin auricul ar y l a ve ntricul ar, se re l acio-
nan con una activacin ms compl e ja de l corazn y se de be n a l a re e ntrada
funcional .
La cardiopata e structural se asocia a cambios e n l a conduccin y re frac-
tarie dad que incre me ntan e l rie sgo de arritmias por re e ntrada. El miocar-
dio con isque mia crnica mue stra una re gul acin por de sce nso de l a pro-
te na de l canal de l a unin de l a bre cha (cone xina 4 3 ) que transporta l a
corrie nte de ione s inte rce l ul are s. Las zonas l mite de miocardio ve ntricul ar
infartado e insuficie nte mue stran no sl o al te racione s funcional e s de l as
corrie nte s inicas sino tambin re mode l acin de te jidos y al te racione s e n l a
distribucin de l as unione s de bre cha. Los cambios e n l a e xpre sin y e n
l a distribucin de l os canal e s de l a unin de bre cha, e n combinacin con l as
al te racione s macroscpicas e n e l te jido, re spal dan l a inte rve ncin e n una
conduccin l e nta e n l as arritmias por re e ntrada que compl ican a l a arte rio-
pata coronaria crnica. El miocardio auricul ar humano e nve je cido mue s-
tra al te racione s e n l a conduccin, que se manifie stan como e l e ctrogramas
auricul are s muy fraccionados, l as cual e s re pre se ntan un sustrato ide al para
l a re e ntrada que pue de subyace r al de sarrol l o muy comn de fibril acin
auricul ar e n l os ancianos.
ES T U D I O D EL P A C I E N T E :
A r r i t m i a s c a r d i a c a s
La val oracin de l os pacie nte s cuando se sospe chan arritmias cardiacas
e s muy individual izada; sin e mbargo, dos aspe ctos fundame ntal e s, l os
ante ce de nte s y e l ECG, son primordial e s como gua para e l e studio diag-
nstico y e l tratamie nto. Los pacie nte s con arritmias cardiacas mue stran
una ampl ia gama de cuadros cl nicos que van de sde l as anormal idade s
e l e ctrocardiogrficas asintomticas hasta l a supe rvive ncia tras un paro
cardiaco. En ge ne ral , cuanto ms grave s se an l os sntomas que se pre se n-
tan, tanto ms inte nsiva se r l a val oracin y e l tratamie nto. La prdida de
conocimie nto que se conside ra de orige n cardiaco tpicame nte obl iga a
una bsque da e xhaustiva de l as causas y a me nudo re quie re tratamie nto
crue nto basado e n e l e mpl e o de dispositivos. La pre se ntacin de car-
diopata e structural y de infarto miocrdico pre vio obl igan a cambiar
e l e nfoque te raputico de l sncope o de l as arritmias ve ntricul are s. Un
ante ce de nte famil iar de arritmias ve ntricul are s importante s o de mue rte
sbita pre matura infl uir e n l a val oracin de supue stas arritmias he re -
ditarias.
1 4 1 4
La e xpl oracin fsica se e nfoca a de te rminar si e xiste una e nfe rme dad
cardiopul monar re l acionada con arritmias cardiacas e spe cficas. La ause n-
cia de e nfe rme dade s cardiopul monare s importante s a me nudo, pe ro no
sie mpre , sugie re be nignidad e n e l trastorno de l ritmo. En contraste , l as
pal pitacione s, e l sncope o e l sncope inmine nte e n e l conte xto de cardi-
patas o ne umopatas importante s tie ne n impl icacione s ms pe rjudicial e s.
A de ms, l a e xpl oracin fsica pue de e vide nciar l a e xiste ncia de una arrit-
mia pe rsiste nte como fibril acin auricul ar.
El uso razonabl e de e studios diagnsticos incrue ntos e s un e l e me nto de
importancia para val orar a l os pacie nte s con arritmia y no hay al guno ms
importante que e l ECG, sobre todo si se obtie ne al mome nto de l os snto-
mas. Los signos raros pe ro diagnsticame nte importante s de trastornos
e l e ctrofisiol gicos pue de n de te ctarse e n e l ECG e n re poso, por e je mpl o,
ondas de l ta e n e l sndrome de Wol ff- Parkinson- White (WPW), prol on-
gacin o acortamie nto de l inte rval o QT, anormal idade s e n e l se gme nto
ST e n l as de rivacione s pre cordial e s de re chas e n e l sndrome de Brugada y
ondas psil on e n l a displ asia ve ntricul ar de re cha arritmge na. Las varian-
te s e n e l re gistro e l e ctrocardiogrfico e n l a supe rficie de l cue rpo brindan
informacin importante sobre sustratos y factore s de tonante s de arritmias.
El re gistro Hol te r y e l de e pisodios, de mane ra constante o inte rmite nte ,
re gistra e l ECG e n l a supe rficie corporal por pe riodos ms prol ongados,
aume ntando l a posibil idad de obse rvar e l ritmo cardiaco durante l a pre -
se ntacin de l os sntomas. Los monitore s impl antabl e s a l argo pl azo y l a
vigil ancia e l e ctrocardiogrfica ambul atoria come rcial pe rmite n l a vigil an-
cia te l e mtrica prol ongada tanto para e l diagnstico como para val orar l a
e ficacia de l tratamie nto.
Los re gistros a l argo pl azo pe rmite n val orar e l comportamie nto de l
ritmo cardiaca y su variacin e n e l tie mpo. La variabil idad de l l atido car-
diaco {heart rate variability, HRV) y l a variabil idad e n e l inte rval o QT
(QT interval variability, QTV) re pre se ntan mtodos incrue ntos para va-
l orar l a infl ue ncia del siste ma ne rvioso autnomo sobre e l corazn. La
HRV surge a causa de cambios sutil e s e n l a fre cue ncia sinusal de bido a
modificacione s e n l os e stmul os simptico- vagal e s que l l e gan al nodo si-
nusal . Se ha e stabl e cido para l a HRV dominio de tie mpo normal , dominio
de fre cue ncia y mtrica de mtodos ge omtricos; una disminucin e n l a
HRV y un aume nto e n l a pote ncia de baja fre cue ncia se han re l aciona-
do con un incre me nto e n e l tono de l siste ma ne rvioso simptico y un
incre me nto e n l a mortal idad e n pacie nte s que han sufrido infarto mio-
crdico. La e l e ctrocardiografa de se al prome diada (signal-averaged elec-
trocardiography, SA ECG) util iza tcnicas de pre me diacin de se al para
ampl ificar pe que os pote ncial e s e n e l ECG de l a supe rficie de l cue rpo
que se asocian a una conduccin l e nta e n e l miocardio. La pre se ncia de
e stos pote ncial e s pe que os, re fe ridos como potenciales tardos de bido al
mome nto e n que se pre se ntan con re spe cto al compl e jo QRS y l a prol on-
gacin de l a duracin de l QRS fil trado (o prome diado) son indicativos de
una conduccin ms l e nta e n e l ve ntrcul o y se han re l acionado con un
mayor rie sgo de arritmias ve ntricul are s de spus de infarto de l miocar-
dio. La e l e ctrocardiografa de e je rcicio e s importante para de te rminar si
e xiste una isque mia por de manda miocrdica; e n tie mpos ms re cie nte s,
se ha util izado e l anl isis de l a morfol oga de l inte rval o QT con e je rcicio
para val orar e l rie sgo de arritmias ve ntricul are s grave s. Las al te racione s
microscpicas e n l a onda T (al te rnancias de onda T [T wave alternans,
TWA ]) a fre cue ncias cardiacas l e ntas ide ntifican a pacie nte s con rie sgo
de arritmias ve ntricul are s. Se ha e mpl e ado otra se rie de prue bas de l a
variabil idad e n l a morfol oga de l a onda T o l a duracin de l inte rval o
QT para e val uar l a ine stabil idad e n l a re pol arizacin de l ve ntrcul o y un
mayor rie sgo de arritmias.
La prue ba de l a me sa oscil ante (head-up tilt, HUT) e s de util idad
para val orar a al gunos pacie nte s con sncope . La re spue sta fisiol gica a
l a HUT no se ha dil ucidado bie n; sin e mbargo, sie mpre ocurre una re -
distribucin de l vol ume n sangune o y un aume nto e n l a contractil idad
vascul ar. La activacin ace ntuada de un re fl e jo ce ntral e n re spue sta a l a
HUT produce una re spue sta e ste re otpica que consiste e n un incre me nto
inicial e n l a fre cue ncia cardiaca, l ue go un de sce nso e n l a pre sin arte rial
que se acompaa de una disminucin de l a fre cue ncia cardiaca caracte -
rstica de l a hipe rte nsin me diada por factore s ne ural e s. Otras re spue stas
a l a HUT se obse rvan e n pacie nte s con hipote nsin ortosttica e insufi-
cie ncia autnoma. La HUT a me nudo se util iza e n pacie nte s con sncope
re cidivante , aunque e s til e n e nfe rmos con e pisodios sincpal e s nicos
con l e sione s concomitante s, sobre todo cuando no hay una cardiopata
e structural . En l os pacie nte s con cardiopata e structural , l a HUT e st in-
dicada e n caso de sncope , cuando se han de scartado otras causas (p. e j. ,
asistol ia, taquiarritmias ve ntricul are s). Se ha suge rido l a HUT como una
he rramie nta de util idad para e l diagnstico y e l tratamie nto de vrtigo
idioptico re cidivante , sndrome de fatiga crnica, ataque s re cidivante s
de isque mia transitoria y cadas re pe tidas de causas de sconocidas e n l os
ancianos. Es importante se al ar que l a HUT e st re l ativame nte contra-
indicada cuando e xiste una arte riopata coronaria grave con e ste nosis
coronarias proximal e s, trastorno vascul ar ce re bral grave docume ntado,
e ste nosis mitral grave y obstruccin de l infundbul o ve ntricul ar izquie r-
do (p. e j. , e ste nosis artica). El mtodo de l a HUT e s variabl e , pe ro e l
ngul o de incl inacin y l a duracin de l a postura ve rtical son fundame n-
tal e s para l a util idad diagnstica de l e studio. El e mpl e o de l a provocacin
farmacol gica de l e strs ortosttico con isoprote re nol , nitratos, ade no-
sina y e drofonio se han util izado para abre viar l a prue ba y aume ntar l a
e spe cificidad.
Los e studios e l e ctrofisiol gicos son fundame ntal e s para compre nde r y
tratar muchas arritmias cardiacas. De he cho, e s muy fre cue nte que l os e stu-
dios e l e ctrofisiol gicos se an inte rve ncionistas y pe rmitan tanto e l diagns-
tico como e l tratamie nto. Los compone nte s de l a prue ba e l e ctrofisiol gica
son cuantificacione s inicial e s de l a conduccin e n re poso y e n condicione s
de e strs (fre cue ncia farmacol gica) as como dive rsas maniobras, tanto
marcapasos como farmacol gicas, para de se ncade nar arritmias. Se ha
ide ado una se rie de tcnicas re finadas de cartografa e l ctrica y de control
con catte r para facil itar l a te raputica a base de catte r que se apl ica e n e l
l aboratorio de e l e ctrofisiol oga.
3 ARRITMIAS CARDIACAS
F A R M A C O T E R A P I A A N T I A R R T MI C A . L a i n t e r a c c i n d e f r ma c o s a n -
t i a r r t mi c o s c on l os t ej i dos c ar di ac os y l os c a mb i o s e l e c t r o f i s i o l g i c o s r e s u l t a n t e s s o n
c o mp l e j o s . U n a c o m p r e n s i n i n c o mp l e t a d e los e f e c t o s d e e s t o s f r ma c o s h a p r o -
d u c i d o s e r i o s e r r o r e s q u e h a n t e n i d o e f e c t o s a d v e r s o s e n l os d e s e n l a c e s par a l os
p a c i e n t e s y l a a p a r i c i n de f r ma c o s m s n u e v o s . En l a a c t u a l i d a d , l os a n t i a r r t mi c o s
s e h a n r e l e g a d o a u n p a p e l a u x i l i a r e n e l t r a t a m i e n t o d e l a m a y o r p a r t e d e las
a r r i t mi a s car di acas.
H a y v a r i a s e x p l i c a c i o n e s a l a c o m p l e j i d a d d e l a a c c i n d e l os f r ma c o s a n t i a r r t -
m i c o s : l a s i mi l i t u d e s t r u c t u r a l d e l os c a n a l e s i n i c o s d i a n a ; d i f e r e n c i a s r e g i o n a l e s
e n l os g r a d o s d e e x p r e s i n d e l os c a n a l e s y l os t r a n s p o r t a d o r e s , q u e s e mo d i f i c a n
c o n l a e n f e r m e d a d ; l a d e p e n d e n c i a d e l a a c c i n d e l f r m a c o e n e l t i e m p o d e v o l -
t a j e ; e l e f e c t o d e e s t o s f r m a c o s e n o t r o s o b j e t i v o s a d e m s d e l os c a n a l e s i n i c o s .
R e c o n o c i e n d o las l i mi t a c i o n e s d e t o d o e s q u e m a p a r a c l as i f i c ar l os a n t i a r r t m i c o s , e s
d e u t i l i d a d u n m t o d o p r c t i c o q u e a y u d e a d e s c r i b i r l os p r i n c i p a l e s m e c a n i s m o s d e
a c c i n . Es t e e s q u e m a d e c l a s i f i c a c i n f u e p r o p u e s t o e n 1970 p o r V a u g h a n - W i l l i a m s
y m o d i f i c a d o m s t a r d e por S i n g h y H a r r i s o n . Las c l a s e s d e a c c i n a n t i a r r t m i c a
s o n : c l as e I , e f e c t o a n e s t s i c o l ocal d e b i d o a b l o q u e o d e l a c o r r i e n t e d e N a * ; c l as e
I I , i n t e r f e r e n c i a e n l a a c c i n d e c a t e c o l a mi n a s e n e l r e c e p t o r a d r e n r g i c o b e t a ;
c l a s e I I I , r e t a r d o d e l a r e p o l a r i z a c i n d e b i d o a i n h i b i c i n d e l a c o r r i e n t e d e K
+
o
a c t i v a c i n d e l a c o r r i e n t e d e d e s p o l a r i z a c i n ; c l a s e I V, i n t e r f e r e n c i a e n l a c o n d u c -
t a n c i a d e l c a l c i o ( c u a d r o 2 2 4 - 2 ) . Las l i mi t a c i o n e s d e l e s q u e m a d e c l a s i f i c a c i n d e
V a u g h a n - W i l l i a m s i n c l u y e n m l t i p l e s a c c i o n e s d e l a m a y o r p a r t e d e l os f r m a c o s ,
l a c o n s i d e r a c i n c o n t u n d e n t e d e l a n t a g o n i s m o c o m o u n m e c a n i s m o d e a c c i n y e l
h e c h o d e q u e d i v e r s o s f r ma c o s n o t i e n e n a l g u n a d e las c u a t r o c l a s e s d e a c c i n
d e s c r i t a s e n e l e s q u e m a .
C U A D R O 2 2 4 - 2
F r m a c o s
A C C I O N E S D E F R M A C O S A N T I A R R T M I C O S
C l a s e d e a c c i o n e s
IV
A c c i n d i v e r s a
Quinidina ++ ++ Bl oque o
adre nrgico
alfa
Procainamida ++ ++ Bl oque o
gangl ionar
Flecainida +++ +
Propafenona ++ +
Sotalol ++ +++
Dofetilida +++
Amiodarona ++ ++ +++ +
Bl oque o
adre nrgico
alfa
Ibutilida +++ Activador de los
canal e s del
Na
+
1415
F I G U R A 2 2 4 - 5 . A b l a c i n d e a r r i t m i a s c a r d i a c a s c o n c a t t e r . A . Un e sque ma
del siste ma directriz y ge ne rador e n un pacie nte some tido a abl acin me diante
catte r de radiofrecuencia (radiofrequency catheter ablation, RFA); el circuito inclu-
ye el e l e ctrodo en el corazn y una placa dispersiva col ocada en la superficie del
cue rpo (por lo ge ne ral el dorso). El re cuadro mue stra un e sque ma del corazn con
un catte r situado en el anillo de la vlvula AV para la abl acin de una va acce soria.
B. Una image n fl uoroscpica en posicin obl icua anterior de re cha de la posicin
del catte r para la abl acin de una va acce soria en el lado izquierdo. Se col oca
un catte r en el lado auricular del anillo de la vlvula mitral (abl) a travs de una
puncin transe ptal , se col ocan otros catte re s e n e l se no coronario para registrar
e l e ctrogramas intracardiacos al re de dor del anillo mitral: un catte r circunferencial
en la aurcula de re cha (rightatrium, RA) y un catte r en la punta del ve ntrcul o de -
re cho {right ventricular, RV). C. Registros e l e ctrocardiogrficos en la superficie del
cue rpo (I, II, VI) y e l e ctrogramas e ndocrdicos (HRA, aurcula de re cha alta [high right
atrium]; HISp, e l e ctrograma proximal del haz de His; CS 7,8 registros de los pol os 7
y 8 de un catte r de capol ar col ocado e n e l se no coronario [coronary sinus]) durante
la RFA de una va acce soria en el lado izquierdo en un pacie nte con el sndrome de
Wolff-Parkinson-White. El QRS se e stre cha en el cuarto compl e jo, la flecha muestra
el e l e ctrograma del haz de His, que se vuelve e vide nte con la e l iminacin de la
pre e xcitacin ventricular sobre la va acce soria.
A B L A C I N C O N C A T T E R . E l e m p l e o d e l a abl ac i n con cat t er s e basa e n
el pr i nci pi o de q u e h a y una r e g i n a n a t mi c a crti ca de g e n e r a c i n o p r o p a g a c i n del
i mp u l s o q u e se r e q u i e r e par a i ni ci ar y m a n t e n e r las a r r i t mi a s car di acas. La d e s t r u c c i n
de e s t a r e g i n crti ca da por r e s u l t a d o l a e l i mi n a c i n de l a a r r i t mi a . El e m p l e o de
e n e r g a d e r a d i o f r e c u e n c i a ( RF) e n me d i c i n a cl ni ca, t i e n e casi u n s i gl o d e a n t i g e d a d .
La p r i me r a abl ac i n c on c at t er en l a q u e se ut i l i z una f u e n t e de e n e r g a de c o r r i e n t e
di r ect a f u e r eal i zada a pr i nc i pi os del d e c e n i o de 1980 por S c h e i n ma n e t d i. Haci a p r i n -
ci pi os d e l d e c e n i o de 1990, l a r a d i o f r e c u e n c i a se hab a a d a p t a d o par a ut i l i z ar s e a l a
abl ac i n basada e n cat t er e n e l c o r a z n ( f i g . 2 2 4 - 5 ) .
La b a n d a de f r e c u e n c i a de RF ( 3 00 a 3 0 000 k H z ) se ut i l i za par a g e n e r a r e n e r g a
par a v a r i a s apl i c ac i ones b i o m d i c a s , c o m o l a c o a g u l a c i n y c a u t e r i z a c i n de los t ej i dos.
La e n e r g a de e s t a f r e c u e n c i a no e s t i mu l a r el m s c u l o e s q u e l t i c o o el c o r a z n y
cal i ent a el t ej i do me d i a n t e un m e c a n i s m o de r e s i s t e n c i a , en el q u e l a i n t e n s i d a d del
c a l e n t a mi e n t o es p r o p o r c i o n a l a l a e n e r g a q u e se d e s c a r g a . La d e n s i d a d de l a e n e r g a
en el t ej i do c ede c on r api dez ( c o n l a c uar t a pot enc i a del r adi o o l a d i s t a n c i a ) , l o m i s m o
q u e l a t e mp e r a t u r a , p e r mi t i e n d o l a p r o d u c c i n de l e s i o n e s de p e q u e o v o l u m e n . La
p o t e n c i a , e n e r g a o c o r r i e n t e apl i cada no p e r mi t e p r e d e c i r s a t i s f a c t o r i a me n t e el t a ma o
de l a l e s i n ; l a t e mp e r a t u r a en l a i n t e r f a z del e l e c t r o d o y el t ej i do es el me j o r e l e m e n t o
par a l a p r e d i c c i n , de ma n e r a q u e las t e mp e r a t u r a s m a y o r e s de 55C s i e mp r e p r o d u c e n
nec r os i s de t ej i do. La e l e v a c i n de l a t e mp e r a t u r a en l a i n t e r f a z de t ej i do y e l e c t r o d o
es r pi da, p e r o el c a l e n t a mi e n t o es ms l e n t o en el t ej i do y p u e d e no a l c a n z a r s e el
t a ma o d e l a l esi n e n e s t a d o d e equi l i br i o d u r a n t e > 4 0 s d e apl i c ac i n d e e n e r g a d e
r a d i o f r e c u e n c i a . N o t a b l e m e n t e , l a t e mp e r a t u r a en los t ej i dos p e r m a n e c e e l e v a d a por
mu c h o s s e g u n d o s p e s e a q u e se s u s p e n d e l a apl i caci n de l a e n e r g a , o c a s i o n a n d o
una abl ac i n i n c o n v e n i e n t e de las es t r uc t ur as car di acas. A l g u n a s f u e n t e s de e n e r g a
a l t e r n a t i v a s q u e s e ut i l i zan c on m e n o s f r e c u e n c i a para l a abl ac i n de las a r r i t mi a s
car di acas c on cat t er , son las mi c r o o n d a s (915 o 2 450 M H z ) , los l s e r e s , l a ec ogr af a
o el c o n g e l a m i e n t o ( c r i o a b l a c i n ) . A d e m s de l a e n e r g a de RF, se e s t u t i l i z a n d o l a
c r i oabl ac i n c l n i c a me n t e y es una a l t e r n a t i v a s e g u r a y ef i caz a l a RF s o b r e t odo por
l a abl ac i n en l a r e g i n d e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . A t e mp e r a t u r a s por d e b a j o de
32C se al t er a el t r a n s p o r t e de i o n e s a t r av s de l a m e m b r a n a , p r o d u c i e n d o l a des -
p o l a r i z a c i n de las cl ul as, d i s mi n u c i n en l a a mp l i t u d y l a dur ac i n del pot enci al de
acci n y una r a l e n t i z a c i n en l a v e l o c i d a d de c o n d u c c i n ( l o q u e p r o d u c e un b l o q u e o
en l a c o n d u c c i n l o c a l ) , t o d o l o cual es r e v e r s i b l e , s i s e r e c a l i e n t a el t ej i do en f o r ma
o p o r t u n a . El e n f r i a mi e n t o del t ej i do p u e d e ut i l i z ar s e par a c ar t ogr af a y a b l a c i n . La
c r i o c a r t o gr a f a se p u e d e ut i l i zar par a c o n f i r ma r l a ubi caci n de un o b j e t i v o de abl ac i n
c o n v e n i e n t e , c o m o una v a accesor i a en el s n d r o me de WP W, o s e p u e d e ut i l i zar para
d e t e r mi n a r l a s e g u r i d a d de l a abl ac i n a l r e d e d o r del n o d o AV me d i a n t e l a v i g i l a n c i a
de l a c o n d u c c i n AV u t i l i z a n d o el e n f r i a mi e n t o . Ot r a v e n t a j a de l a c r i oabl ac i n es q u e
una v e z q u e s e e n f r a l a p u n t a d e l c at t er por d e b a j o del p u n t o de c o n g e l a m i e n t o s e
a d h i e r e al t ej i do, a u m e n t a n d o l a es t abi l i dad d e l c at t er i n d e p e n d i e n t e m e n t e del r i t mo
o de l a ma r c a c i n .
L E C T U R A S A P 1 C I O N A L E S
A K A R FG, TOMA S E LLI GF: Ge ne tic basis of cardiac arrhythmias, in Hursts The
Heart, 1 1 th e d, V Fuste r e t al (e ds). Ne w York, McGraw- Hil l , 2 0 0 4
1 4 1 6 H ILLE B: Ion Channels of Excitable Membranes, 3 d e d. Sunde rl and, MA , Sin-
aue r A ssociate s, Inc, 2 0 0 1 , Chaps 1 , 3 , 4 , 2 1 , 2 2
J OS E P H S ON ME: Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpreta-
tions, 3 d e d. Phil ade l phia, Lippincott Wil l iams & Wil kins, 2 0 0 2
S A K S E NA S , CA MM AJ (e ds): Electrophysiological Disorders of the Heart. Phi-
l ade l phia, El se vie r Churchil l Livingstone , 2 0 0 5
Z IP E S DP, J A LIF E J (e ds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 4 th
e d. Phil ade l phia, El se vie r, 2 0 0 4
2 2 5
Las b r a d i a r r i t mi a s
Go r d o n F. T o m a s e l l i
A ce til col ina
0 mV
La activacin e l ctrica del corazn normal me nte se origina e n e l nodo sinusal
o se no (SA ), que e s e l marcapasos pre dominante . Otros marcapasos auxil iare s
e n e l nodo auricul ove ntricul ar (A V), e l siste ma e spe cial izado de l a conduccin
y e l mscul o inician l a activacin e l ctrica e n caso de disfuncin o supre sin
del nodo sinusal . Los marcapasos auxil iare s tpicame nte de scargan a una ve -
l ocidad ms l e nta y, cuando no e xiste un incre me nto apropiado de l vol ume n
sistl ico, pue de n ocasionar hipope rfusin de l os te jidos.
La activacin y l a contraccin e spontne as de l corazn son ge ne radas por
e l te jido e spe cial izado que se e ncue ntra e n e stos sitios anatmicos. Se gn se
de scribe e n e l captul o 2 2 4 , l os pote ncial e s de accin de l corazn son he te -
rogne os e n l as distintas re gione s. En l as cl ul as aisl adas de te jido de l nodo
son dife re nte s a l os que se re gistran e n l os miocitos auricul are s y ve ntricul a-
re s (fig. 2 2 5 - 1 ). El compl e me nto de l as corrie nte s inicas de l as cl ul as del
nodo origina un pote ncial de me mbrana e n re poso me nos ne gativo que e l
de l os miocitos auricul are s o ve ntricul are s. La distol e e l ctrica e n l as cl ul as
de l nodo se caracte riza por una de spol arizacin diastl ica l e nta (fase 4 ), que
ge ne ra un pote ncial de accin a me dida que e l vol taje de me mbrana l l e ga al
umbral . Los trazos asce nde nte s del pote ncial de accin (fase 0 ) son l e ntos
fre nte a l os de l os miocitos auricul are s o ve ntricul are s y son control ados por
l a corrie nte de cal cio y no por l a de sodio. Las cl ul as con propie dade s de
nodo sinusal y auricul ove ntricul ar tie ne n cone xione s e l ctricas con l a parte
re stante del miocardio por me dio de cl ul as de un fe notipo e l e ctrofisiol gico
que e s una combinacin del de cl ul as de l nodo y e l de miocitos de l as aur-
cul as o l os ve ntrcul os. Las cl ul as e n e l nodo sinusal tie ne n una de spol ari-
zacin ms rpida e n l a fase 4 y por tanto son l os marcapasos dominante s e n
e l corazn sano.
La bradicardia e s re sul tado de una falla e n l a ge ne racin o l a conduccin
del impul so. La falla e n l a ge ne racin del impul so pue de se r conse cue ncia de
un automatismo ate nuado por l a de mora o de ficie ncia de l a de spol arizacin
diastl ica de l a fase 4 (fig. 2 2 5 - 2 ), l o cual e s causado por una e nfe rme dad o
por me dicame ntos. De staca e l he cho de que e l siste ma ne rvioso autnomo
modul a l a ve l ocidad de l a de spol arizacin diastl ica de l a fase 4 y, por consi-
guie nte , l a fre cue ncia de de scarga de l os marcapasos primarios (nodo sinusal )
y auxil iare s. La falla e n l a conduccin de un impul so de sde e l te jido del nodo
hasta e l miocardio auricul ar o ve ntricul ar ocasiona bradicardia por un bl o-
que o e n l a sal ida. Los trastornos que al te ran l a activacin y l a cone ctividad de
l as cl ul as cardiacas (p. e j. , fibrosis) obe de ce n e n ocasione s a una de ficie ncia
e n l a conduccin del impul so.
Las causas ms comune s de bradicardia patol gica son l a disfuncin del
nodo sinusal y e l bl oque o de l a conduccin auricul ove ntricul ar. La disfuncin
del nodo sinusal e s difcil de distinguir de l a bradicardia sinusal funcional ,
sobre todo e n l os jve ne s. La disfuncin del nodo sinusal e s ms fre cue nte
e ntre e l quinto y se xto de ce nios de e dad y se de be te ne r e n me nte e n pacie nte s
1 2 0 - ,
- 1 0 0 -
5 0 mV
Corrie nte s
de spol arizante s
Corrie nte s
re pol arizante s
F I G U R A 2 2 5 - 2 . E s q u e m a s d e l o s p o t e n c i a l e s d e a c c i n d e l n o d o y l a s c o r r i e n -
t e s q u e c o n t r i b u y e n a l a d e s p o l a r i z a c i n d e l a f a s e 4 . Los incre me ntos relati-
vos en las corrie nte s de de spol arizacin L- (lc
a
_[_) y T- (l
C a
.
T
) tipo cal cio y de marca-
pasos (If) junto con una re duccin en las corrie nte s de repolarizacin rectificadora
e ntrante de potasio (l
K 1
) y rectificadora e ntrante de potasio tarda (l
K
) produce n
de spol arizacin. La activacin de la corrie nte de potasio activada por ace til col ina
( l
K A C h
) y e l bl oque o adre nrgico be ta ralentiza l a ve l ocidad de l a fase 4 y disminuye
la frecuencia de marcapasos. (Con modificaciones de J Jalife et al: Basic Cardiac Elec-
trophysiology for the Clinician, Blackwell Publishing, 1999.)
con fatiga, intol e rancia al e je rcicio o sncope y bradicardia sinusal . El bl oque o
auricul ove ntricul ar transitorio e s comn e n l os nios y quiz e s conse cue ncia
de l tono vagal ace ntuado pre se nte hasta e n 1 0 %de l os adul tos jve ne s. La de -
ficie ncia adquirida y pe rsiste nte de l a conduccin auricul ove ntricul ar sin duda
e s rara e n l os adul tos sanos y su fre cue ncia e s de aproximadame nte 2 0 0 /mil l n
de pe rsonas por ao.
El marcapasos pe rmane nte e s e l nico tratamie nto fiabl e de l as bradicardias
sintomticas ante l a ause ncia de causas e xtrnse cas y re ve rsibl e s, como aume n-
to del tono vagal , hipoxe mia, hipote rmia y administracin de me dicame ntos
(cuadro 2 2 5 - 1 ). A l re de dor de 5 0 %de l os 1 5 0 0 0 0 marcapasos pe rmane nte s
impl antados e n Estados Unidos y de 2 0 a 3 0 %de l os 1 5 0 0 0 0 e n Europa se han
inse rtado por disfuncin de l nodo sinusal .
Ve ntricul ar Auricular
F I G U R A 2 2 5 - 1 . C a r a c t e r s t i c a s d e l p o t e n c i a l d e a c c i n registradas e n las cl ul as aisladas del
te jido del nodo sinusal o auriculoventricular e n comparacin con las de las cl ul as del miocardio
auricular o ventricular. Los pote ncial e s de accin de la clula del nodo muestran pote ncial e s de
me mbrana en re poso ms de spol arizados, disminucin de la ve l ocidad de infusin de la fase 0 y
de spol arizacin diastlica de fase 4 .
D I S F U N C I 0 N DEL N O D O S I N U S A L
E s t r u c t u r a y f i s i o l o g a d e l n o d o s i n u s a l . El nodo sinusal consta de un conjun-
to de cl ul as fusiforme s pe que as ubicadas e n e l surco te rminal e n l a supe r-
ficie e picrdica del corazn y e n l a unin de l a aurcul a de re cha con l a ve na
cava supe rior, donde e nvue l ve n a l a arte ria de l nodo sinusal . El nodo sinusal
e s he te rogne o de sde e l punto de vista e structural , pe ro l as cl ul as ce ntral e s y
prototpicas del nodo tie ne n me nos miofibril l as distintivas que e l miocardio
auricul ar circundante , ningn disco inte rcal ado visibl e bajo e l microscopio de
l uz, un re tcul o sarcopl smico mal de sarrol l ado y ningn tbu-
l o e n T. Las cl ul as de l as re gione s pe rifricas del nodo sinusal
son de transicin tanto e n su e structura como e n su funcin.
La arte ria de l nodo se origina a partir de l a coronaria de re cha
e n 5 5 a 6 0 %de l os casos y a partir de l a circunfl e ja izquie rda e n
4 0 a 4 5 %de l as pe rsonas. El nodo sinusal pose e una ine rvacin
abundante tanto simptica como parasimptica.
La propagacin irre gul ar y l e nta de l os impul sos de sde e l nodo
0_/__\_ sinusal sue l e e xpl icarse por l a e l e ctrofisiol oga de l as cl ul as del
nodo y l a e structura de l nodo mismo. Los pote ncial e s de accin
de l as cl ul as nodal e s se caracte rizan por un pote ncial de me m-
brana re l ativame nte de spol arizado (fig. 2 2 5 - 1 ) de - 4 0 a - 6 0 mV,
un trazo asce nde nte de fase 0 l e nto y de spol arizacin diastl ica
de fase 4 re l ativame nte rpida si se compara con l os pote ncia-
l e s de accin re gistrados e n l os miocitos cardiacos. La ause ncia
re l ativa de corrie nte re ctificadora e ntrante de l os canal e s de po-
tasio ( I
K 1
) contribuye al pote ncial de me mbrana de spol arizado;
e l trazo asce nde nte l e nto de l a fase 0 e s re sul tado de l a fal ta de
Del nodo 2 0 0 ms
C U A D R O 225-1 C A U S A S D E D I S F U N C I N D E L N O D O S I N U S A L
E x t r n s e c a s I n t r n s e c a s
A utonmicas Sndrome de disfuncin sinusal (SSS)
Hipersensibilidad del se no Arteriopata coronaria (MI crnico
carotide o y agudo)
Estimulacin vasovagal Inflamatorias
(cardioinhibitoria) Pericarditis
Me dicame ntos Miocarditis (incluida la vrica)
Bl oque adore s adre nrgicos be ta Cardiopata re umtica
Bl oque adore s de los canal e s del Col age nopatas vasculares
cal cio Enfermedad de Lyme
Digoxina Amiloidosis senil
Antiarrtmicos (cl ase s I y III) Cardiopata congnita
A de nosina TGA /re paracione s de Mustard y
Clonidina (otros simpaticol ticos) Fontan
Carbonato de litio Yatrge nas
Cimetidina Radioterapia
Amitriptilina Posope ratoria
Fe notiazinas Traumatismo torcico
Narcticos (me tadona) Familiar
Pe ntamidina AD SSS, OMIM#1 6 3 8 0 0
Hipotiroidismo (1 5 q2 4 - 2 5 )
Apnea del sue o AR SSS, OMIM#6 0 8 5 6 7 (3 p2 1 )
Hipoxia Disfuncin del nodo SA con
Succin e ndotraque al (maniobras miopa, OMIM1 8 2 1 9 0
vagal e s) Sndrome de Kearns-Sayre, OMIM
Hipotermia #5 3 0 0 0 0
Hipertensin intracraneal Distrofia miotnica
Tipo 1, OMIM#1 6 0 9 0 0
(1 9 q1 3 . 2 - 1 3 . 3 )
Tipo 2, OMIM#6 0 2 6 6 8
(3 q1 3 . 3 - q2 4 )
Ataxia de Friedreich, OMIM#2 2 9 3 0 0
(9 q1 3 ,9 p2 3 - p1 1 )
N ot a: MI, infarto de miocardio; TGA, transposicin de grandes arterias; AD, autosmico
dominante; AR, autosmica recesiva; OMIM, O n lin e Me n d e lian in h e r it an c e in Man (base
de datos).
corrie nte rpida de sodio (Ijsj
a
) y e s dominada por l a corrie nte de cal cio tipo L
(Jca- l ); y l a de spol arizacin de l a fase 4 e s re sul tado de l a actividad agre gada
de dive rsas corrie nte inicas. Es notorio que l as corrie nte s de cal cio tanto tipo
L como T ( 1^ 3 . 7 ), la corrie nte de l marcapasos (l l amada corrie nte graciosa o
I
(
) formada por l a te trame rizacin de l os canal e s re gul ados por nucl e tido
ccl ico y activados por hipe rpol arizacin, y e l inte rcambiador e l e ctrge no de
sodio y cal cio, proporcionan l a corrie nte de de spol arizacin que e s opue sta por
l as corrie nte s de potasio re ctificadoras tardas ( I
K r
) y activada por ace til col ina
(acetylcholine) U^ACh^- Las corrie nte s I f j
a
.
L
. I
_
Ca- T
e
' f
s o n r e
g
u
'
a
das por e l
e stmul o adre nrgica be ta y l a I
K A C
h por e l e stmul o vagal , l o que e xpl ica l a
finsima se nsibil idad de l a de spol arizacin diastl ica a l a actividad del siste ma
ne rvioso autnomo. La conduccin l e nta e n e l nodo sinusal se e xpl ica por l a
ause ncia de I
N a
y por un acopl amie nto e l ctrico de ficie nte de l as cl ul as e n e l
nodo, l o que re sul ta de l a gran cantidad de te jido inte rsticial y de l a e scase z
de unione s inte rce l ul are s comunicante s. El acopl amie nto de ficie nte pe rmite
propie dade s e l e ctrofisiol gicas e scal onadas e n e l nodo y l as cl ul as pe rifri-
cas de transicin son sil e nciadas por e l acopl amie nto e l e ctrnico al miocardio
auricul ar.
C a u s a s d e l a d i s f u n c i n d e l n o d o s i n u s a l . La disfuncin de l nodo sinusal se
cl asifica como intrnse ca o e xtrnse ca. Es importante distinguir e ntre ambas
pue s l a disfuncin e xtrnse ca sue l e se r re ve rsibl e y por l o ge ne ral se corrige
ante s de conside rar e l tratamie nto con marcapasos (cuadro 2 2 5 - 1 ). La causa
ms comn de disfuncin e xtrnse ca del nodo sinusal e s l a administracin de
me dicame ntos y l a accin de l siste ma ne rvioso autnomo que suprime e l au-
tomatismo, al te ra l a conduccin, o ambos fe nme nos a l a ve z. Otras causas e x-
trnse cas compre nde n hipotiroidismo, apne a de l sue o y trastornos que quiz
se manifie stan e n pacie nte s e n e stado crtico como hipote rmia, hipoxe mia,
hipe rte nsin intracrane al (re spue sta de Cushing) y succin e ndotraque al por
l a activacin de l ne rvio vago.
La disfuncin intrnse ca de l nodo sinusal e s de ge ne rativa y a me nudo se
caracte riza de sde e l punto de vista patol gico por l a formacin de fibrosis e n
e l nodo mismo o e n sus cone xione s con l a aurcul a. La arte riopata coronaria
(coronary artery disease, CA D) aguda y crnica se acompaa de disfuncin
del nodo sinusal , aunque e n e l caso de l infarto agudo del miocardio ([myo-
cardial infarction, MI] tpicame nte de cara infe rior) l as anormal idade s son
transitorias. Los proce sos infl amatorios al te ran l a funcin de l nodo sinusal
provocando final me nte fibrosis de re e mpl azo. La pe ricarditis, miocarditis y
cardiopata re umtica se acompaan e n ocasione s de disfuncin de l nodo
sinusal con bradicardia sinusal , paro sinusal y bl oque o de l a sal ida. La car-
ditis de l l upus e rite matoso ge ne ral izado (systemic lupus erythematosus, SLE),
artritis re umatoide {rheumatoid arthritis, RA ) y e nfe rme dad mixta de l te jido
cone ctivo {mixed connective tissue disorders, MCTD) tambin l e siona l a e s-
tructura y funcin del nodo sinusal . La amil oidosis se nil e s un trastorno in-
fil trante e n ancianos mayore s de 9 0 aos; e l de psito de prote na amil oide e n
e l miocardio auricul ar al te ra l a funcin del nodo sinusal . A l gunas e nfe rme -
dade s del nodo sinusal son yatrge nas y una conse cue ncia de l a corre ccin
quirrgica de una cardiopata congnita, sobre todo l a re paracin pal iativa
de l a transposicin corre gida de l as grande s arte rias por me dio de l a tcni-
ca de Mustard.
Se han de scrito al gunas varie dade s he re ditarias raras de disfuncin del
nodo sinusal y e n muchas de e l l as se ha e ncontrado un orige n ge ntico. La
disfuncin autosmica dominante de l nodo sinusal acompaada de taquicar-
dia suprave ntricul ar (e s de cir, l a varie dad taquibradicrdica del sndrome de
disfuncin sinusal [sick-sinus syndrome, SSS]), se ha vincul ado con mutacio-
ne s del ge n HCN4 de l a subunidad de corrie nte de marcapasos (If) situado e n
e l cromosoma 1 5 . Una forma autosmica re ce siva de l SSS con l a caracte rstica
pe cul iar de e xcitacin auricul ar nul a y ause ncia de ondas P e n e l e l e ctrocar-
diograma (ECG) e s causada por mutacione s e n e l ge n de l os canal e s de l sodio
de l corazn, SCN5A, ubicado e n e l cromosoma 3 . Se ha de scrito SSS acompa-
ado de miopa, pe ro no se ha caracte rizado de sde e l punto de vista ge ntico.
Existe n varias e nfe rme dade s ne uromuscul are s, como sndrome de Ke arns- Sa-
yre (oftal mopl e ja, de ge ne racin pigme ntaria de l a re tina y miocardiopata) y
distrofia miotnica que tie ne n pre dil e ccin por e l siste ma de l a conduccin
y e l nodo sinusal .
El SSS tanto e n nios como e n ancianos se acompaa de una mayor canti-
dad de te jido fibroso e n e l nodo sinusal . El inicio de e ste sndrome se ace l e ra
por l a pre se ncia de cie rtas e nfe rme dade s concomitante s, como CA D, diabe te s
me l l itus, hipe rte nsin, val vul opatas y miocardiopatas.
M a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e l a d i s f u n c i n d e l n o d o s i n u s a l . La disfuncin del
nodo sinusal e s asintomtica y se manifie sta por me dio de al guna anorma-
l idad e l e ctrocardiogrfica, como bradicardia sinusal ; paro sinusal y bl oque o
de l a sal ida; taquicardia suprave ntricul ar al te rnante , por l o ge ne ral fibril acin
auricul ar, y bradicardia. Los sntomas de l a disfuncin del nodo sinusal , y e n
particul ar e l sndrome taquibradicrdico, son dire ctame nte proporcional e s a
l a bradicardia y l a taquicardia. Por e je mpl o, l a taquicardia se acompaa de
pal pitacione s, angina de pe cho e insuficie ncia cardiaca; l a bradicardia pue de
acompaarse de sncope por hipote nsin, pre sncope , fatiga y de bil idad. En e l
caso del SSS, l a supre sin supe rpue sta del nodo sinusal origina pausas prol on-
gadas y sncope al te rminar l a taquicardia. En muchos casos, l os sntomas que
acompaan a l a disfuncin del nodo sinusal son re sul tado de e nfe rme dade s
cardiovascul are s concomitante s. Una minora significativa de pacie nte s con
SSS de sarrol l a signos y sntomas de insuficie ncia cardiaca que de pe nde n de l a
bradicardia o taquicardia.
Entre un te rcio y l a mitad de l os individuos con disfuncin de l nodo sinu-
sal de sarrol l a taquicardia suprave ntricul ar, por l o ge ne ral fibril acin o al e te o
auricul ar. La fre cue ncia de fibril acin auricul ar crnica e n pacie nte s con dis-
funcin de l nodo sinusal aume nta conforme avanza l a e dad y e n l as pe rsonas
con hipe rte nsin, diabe te s me l l itus, dil atacin de l ve ntrcul o izquie rdo, val vu-
l opata cardiaca y marcapasos ve ntricul ar. Notabl e me nte , al gunos e nfe rmos
sintomticos e xpe rime ntan cie rta me jora sintomtica cuando apare ce l a fi-
bril acin auricul ar, probabl e me nte por l a ace l e racin de l a fre cue ncia cardiaca
prome dio. En e l caso de l a variante taquibradicrdica de l SSS, de modo simil ar
a l o que suce de e n l a fibril acin auricul ar, e l pacie nte tie ne rie sgo de pade ce r
tromboe mbol ias, de mane ra que l os pacientes con ms riesgo como aque l l os
mayore s de 6 5 aos de e dad o con ante ce de nte de accide nte vascul ar ce re bral ,
cardiopata val vul ar, disfuncin del ve ntrcul o izquie rdo o cre cimie nto auri-
cul ar, de be n re cibir anticoagul ante s. Hasta 2 5 % de l os individuos con disfun-
cin del nodo sinusal pade ce n al gn trastorno concomitante de l a conduccin
auricul ove ntricul ar, pe ro muy pocos ne ce sitan tratamie nto e spe cfico de un
bl oque o auricul ove ntricul ar de grado avanzado.
La e vol ucin natural de l a disfuncin de l nodo sinusal se caracte riza por
l a inte nsidad variabl e de l os sntomas aun e n l os e nfe rmos que pre se ntan sn-
cope . Las manife stacione s que acompaan a l a disfuncin de l nodo sinusal
son conside rabl e s, pe ro l a mortal idad gl obal no sue l e al te rarse e n ause ncia de
otros trastornos concomitante s grave s. Estas caracte rsticas de l a e vol ucin
natural habrn de tomarse e n cue nta al conside rar e l tratamie nto e n e stos
1 4 1 8
F I G U R A 2 2 5 - 3 . R e d u c c i n d e l a v e l o c i d a d s i n u s a l y p a u s a s e n e l E C G . El ECG se registra durante el sue o e n un
pacie nte jove n sin cardiopata. La frecuencia cardiaca ante s de la pausa es lenta, y el intervalo PR es prol ongado lo
cual e s compatibl e con una re spue sta fisiol gica aun incre me nto e n e l tono vagal. Las ondas P tie ne n una morfologa
compatibl e con e l ritmo sinusal.
E l e c t r o c a r d i o g r a f a d e l a d i s f u n c i n d e l n o d o s i n u s a l . Las manife stacione s
e l e ctrocardiogrficas de l a disfuncin de l nodo sinusal compre nde n bradicar-
dia sinusal , pausas sinusal e s, paro sinusal , bl oque o de l a sal ida sinusal , taqui-
cardia (e n e l SSS) e insuficie ncia crontropa. A me nudo e s difcil distinguir l a
bradicardia sinusal patol gica de l a fisiol gica. Por de finicin l a bradicardia
sinusal e s un ritmo ge ne rado por e l nodo sinusal con una fre cue ncia me nor de
6 0 l atidos por minuto (l pm); l a bradicardia sinusal e s muy comn y sue l e se r
be nigna. Se obse rva a me nudo e n jve ne s sanos y e n suje tos con acondiciona-
mie nto fsico. La fre cue ncia sinusal me nor de 4 0 l pm e n e stado de vigil ia y sin
acondicionamie nto fsico se conside ra anormal . Las pausas sinusal e s y e l paro
sinusal son producidos por l a ause ncia de de scarga e n e l nodo sinusal , l o que
origina una pausa sin ondas P visibl e s e n e l e l e ctrocardiograma (fig. 2 2 5 - 3 ).
Las pausas sinusal e s hasta de 3 s son comune s e n l os atl e tas e n e stado de vigil ia
y e n ancianos asintomticos. Las fal l as inte rmite nte s de l a conduccin de s-
de e l nodo sinusal ge ne ran bl oque os de l a sal ida sinusal . La grave dad de e ste
bl oque o vara de una mane ra simil ar a l a de un bl oque o auricul ove ntricul ar
(vase ms ade l ante e n e ste captul o). La conduccin prol ongada de l nodo si-
nusal no se manifie sta e n e l e l e ctrocardiograma; e l bl oque o sinusal de se gundo
grado origina una conduccin inte rmite nte de l nodo sinusal y un ritmo auri-
cul ar re gul arme nte irre gul ar.
El bl oque o sinusal de se gundo grado tipo I e s re sul tado de l a prol ongacin
progre siva de l a conduccin de l nodo sinusal y apare ce e n e l e l e ctrocardiogra-
ma como al argamie nto progre sivo de l inte rval o P- R y acortamie nto gradual
de l inte rval o R- R se guido de una pausa (fig. 2 2 5 - 4 ). En e l bl oque o sinusal de
se gundo grado tipo II, e l inte rval o P- R no se modifica ante s de l a pausa. El
bl oque o sinusal compl e to o de te rce r grado no produce ondas P e n e l e l e ctro-
cardiograma. El sndrome taquibradicrdico se manifie sta por suce sione s de
bradicardia sinusal y taquiarritmias auricul are s. A unque pue de acompaarse
de taquicardia auricul ar, al e te o auricul ar y fibril acin auricul ar, e sta l tima e s
l a taquicardia ms comn. La insuficie ncia crontropa e s l a incapacidad para
aume ntar e n forma apropiada l a fre cue ncia cardiaca e n re spue sta al e je rcicio u
otro e sfue rzo y se de fine ade l ante con ms de tal l e .
E s t u d i o s p a r a e l d i a g n s t i c o . La disfuncin del nodo sinusal e s a me nudo un
diagnstico cl nico o e l e ctrocardiogrfico. La bradicardia sinusal y l as pausas
e n e l e l e ctrocardiograma de re poso rara vez bastan para diagnosticar disfun-
cin de l nodo sinusal , y e s ne ce sario re currir a un e studio ms prol ongado y a
l a corre l acin con l os sntomas. Los sntomas sin bradiarritmia sinusal bastan
para de scartar un diagnstico de disfuncin de l nodo sinusal .
El e l e ctrocardiograma de se mpe a un pape l me dul ar e n e l diagnstico y e l
tratamie nto de l a disfuncin de l nodo sinusal . Pe se a l as l imitacione s del e l e c-
trocardiograma de re poso, e l re gistro ms prol ongado por me dio de l a tcnica
Hol te r o l os monitore s de e ve ntos cardiacos pe rmite corre l acionar l os snto-
SAN EG \
F I G U R A 2 2 5 - 4 . B l o q u e o d e s a l i d a d e l n o d o S A M o b i t z t i p o I . Se mue stra un e l e ctrocardiograma te rico del nodo SA
(5A node electrogram, SAN EG). Advirtase que hay una pulsacin agrupada que produce un ritmo cardiaco re gul arme nte
irregular. La fre cue ncia del EG del nodo SA es constante y hay un re traso progresivo en la salida de sde el nodo, y la activa-
cin de las aurculas, que inscriben la onda R Esto produce disminucin sutil en los intervalos P-P ante s de la pausa, y sta
tie ne una duracin de me nos del dobl e de l a del cicl o del l timo inte rval o sinusal.
mas con e l ritmo cardiaco. Muchos monitore s
mode rnos de e ve ntos cardiacos se disparan
e n forma automtica para re gistrar e l ECG
cuando se cumpl e n l os crite rios programados
para l a fre cue ncia cardiaca. Los dispositivos
impl antabl e s pe rmite n re gistrar e l trazo a
l argo pl azo (1 2 a 1 8 me se s) e n pacie nte s con
probl e mas e spe cial e s.
Cuando l a fre cue ncia cardiaca no se ace l e -
ra con e l e je rcicio se dice que se trata de una
insuficiencia crontropa, l a cual se de fine tam-
bin como l a incapacidad para al canzar 8 5 %
de l a fre cue ncia cardiaca mxima pre vista du-
rante e l e je rcicio mximo, o l a imposibil idad
para l ograr una fre cue ncia cardiaca >1 0 0 l pm
durante e l e je rcicio o l a fre cue ncia cardiaca
mxima con e l e je rcicio me nos dos de sviacio-
ne s e stndar por de bajo de l a de l grupo te stigo de e dad e quiparabl e . Las prue -
bas de e sfue rzo son de util idad para distinguir a l a insuficie ncia crontropa de
l a bradicardia de re poso y ayuda a ide ntificar e l me canismo de l a intol e rancia
al e sfue rzo.
Las prue bas de l siste ma ne rvioso autnomo son de util idad para diagnos-
ticar hipe rse nsibil idad de l se no carotde o; l as pausas >3 s son compatibl e s
con e l diagnstico, pe ro tambin apare ce n e n ancianos asintomticos. La
fre cue ncia cardiaca intrnse ca (intrinsic heart rate, IHR) pe rmite distinguir
a l a disfuncin de l nodo sinusal de l as bradicardias por un tono vagal e xa-
ge rado. La IHR normal tras l a administracin de 0 . 2 mg/kg de propranol ol
y 0 . 0 4 mg/kg de atropina e s de 1 1 7 . 2 - (0 . 5 3 x e dad) e n l atidos por minu-
to (l pm); una fre cue ncia cardiaca intrnse ca re ducida indica disfuncin del
nodo sinusal .
Los e studios e l e ctrofisiol gicos son de util idad para val orar a l os pacie n-
te s con supue sta disfuncin del nodo sinusal y para e val uar al sncope , e spe -
cial me nte e n caso de una cardiopata e structural . En e stas circunstancias, l as
prue bas e l e ctrofisiol gicas se util izan a fin de de scartar causas ms mal ignas
de sncope como taquiarritmias ve ntricul are s y bl oque o de l a conduccin au-
ricul ove ntricul ar. Existe n dive rsas formas para e studiar con e studios crue ntos
l a funcin de l nodo sinusal como e l tie mpo de re cupe racin del nodo sinusal
(sinus node recovery time, SNRT), que se de fine como l a pausa ms prol ongada
de spus de suspe nde r e l marcapasos supe rpue sto de l a aurcul a de re cha ce rca
de l nodo sinusal (normal : < 1 5 0 0 ms o, corre gida para l a l ongitud de l cicl o si-
nusal , < 5 5 0 ms); y e l tie mpo de conduccin sinoauricul ar (sinoatrial con-
duction time, SA CT), que se de fine como l a mitad de l a dife re ncia e ntre l a
duracin intrnse ca del cicl o sinusal y una pausa no compe nsadora tras un
e stmul o auricul ar e xtrasistl ico (normal < 1 2 5 ms). La combinacin de SNRT
anormal , SA CT anormal y l a IHR re ducida e s un indicador se nsibl e y e spe c-
fico de disfuncin intrnse ca del nodo sinusal .
DISFUNCI0N DEL NODO SINUSAL
Pues t o q u e l a d i s f u n c i n d e l n o d o s i nus al no a u m e n t a l a mo r t a l i d a d , el o b j e t i v o del
t r a t a mi e n t o es al i v i ar los s n t o ma s . U na par t e f u n d a me n t a l del t r a t a mi e n t o es ex c l ui r
las causas e x t r n s e c a s de l a d i s f u n c i n del n o d o s i nus al y c or r el ac i onar el r i t mo car di aco
c on los s n t o ma s . La i ns er c i n de un ma r c a p a s o s es l a acci n t e r a p u t i c a p r i ma r l a en
los p a c i e n t e s c on d i s f u n c i n s i n t o m t i c a d e l n o d o s i nus al . En l a v a l o r a c i n y el t r a t a -
m i e n t o de l os p a c i e n t e s con d i s f u n c i n d e l n o d o s i nus al t a mb i n s o n i mp o r t a n t e s las
c o n s i d e r a c i o n e s f a r ma c o l g i c a s . D i v e r s o s m e d i c a m e n t o s mo d u l a n l a f u n c i n del n o d o
si nusal y c o n s t i t u y e n causas e x t r n s e c a s de d i s f u n c i n ( c u a d r o 225- 1) . Los b l o q u e a d o -
r es a d r e n r g i c o s b e t a y los b l o q u e a d o r e s de l os canal es d e l cal ci o a u m e n t a n el SN RT
en los p a c i e n t e s c on d i s f u n c i n del n o d o s i nus al , en t a n t o q u e l os a n t i a r r t mi c o s c on
acci n de las cl ases I y III f a v o r e c e n el bl o-
q u e o de sal i da d e l n o d o s i nus al . En g e n e r a l ,
est os c o mp u e s t o s d e b e r n s u s p e n d e r s e ant es
de t o ma r d e c i s i o n e s s o b r e l a n e c e s i d a d de
i nst al ar u n ma r c a p a s o s p e r m a n e n t e e n e s t o s
p a c i e n t e s . La f a r ma c o t e r a p i a cr ni ca de las
br adi ar r i t mi as s i nus al es e s l i mi t ada. A l g u n o s
m e d i c a m e n t o s me j o r a n l a f u n c i n del n o d o
s i nus al ; por e j e mp l o , s e ha d e mo s t r a d o q u e
l a di gi t al ac or t a el SN RT en e s t o s casos. El i s o-
p r o t e r e n o l o l a a t r o p i n a a d mi n i s t r a d o s por
v a i n t r a v e n o s a ac el er an de i n me d i a t o l a
f r e c u e n c i a s i n u s a l . A s i m i s m o , s e ha ut i l i zado
t eof i l na t a n t o e n f o r ma a g u d a c o mo cr ni ca
par a i n c r e me n t a r l a f r e c u e n c i a car di aca p e r o c o n l l e v a r i es gos c u a n d o s e ut i l i za en
p a c i e n t e s c on el s n d r o me t aqui br adi c r di c o, por c u a n t o i n c r e me n t a l a f r e c u e n c i a de
t a q u i a r r i t mi a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s ; y en los p a c i e n t e s c on car di opat a e s t r u c t u r a l , p o r q u e
a u m e n t a el r i e s g o de a r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s p o t e n c i a l me n t e g r a v e s . En l a a c t u a l i d a d ,
sl o s e d i s p o n e de un e s t u d i o a l e a t o r i z a d o s o b r e el t r a t a mi e n t o de l a d i s f u n c i n d e l
n o d o s i n u s a l . En u n a s e r i e d e p a c i e n t e s a l e a t o r i z a d o s con f r e c u e n c i a s car di acas e n
r e p o s o < 50 y > 3 0 l p m e n u n mo n i t o r Hol t er , l a i mp l a n t a c i n d e u n ma r c a p a s o s d e
d o b l e c ma r a s e a c o m p a d e u n n m e r o s i g n i f i c a t i v a me n t e m e n o r d e epi s odi os
de s n c o p e y de una me j o r a s i n t o m t i c a por c o n t r a p o s i c i n a l a a d mi n i s t r a c i n de
t eof i l i na o n i n g n t r a t a mi e n t o .
En d e t e r mi n a d a s c i r c uns t anc i as , l a br adi car di a s i nus al no r e q u i e r e t r a l a mi e n t o e s p e -
cfi co o b i e n sl o a p o y o t e mp o r a l a l a f r e c u e n c i a . La br adi car di a si nusal es c o m n en
p a c i e n t e s con i nf ar t o d e l mi o c a r d i o a g u d o i nf er i or o pos t er i or y p u e d e e x a c e r b a r s e a
causa de l a a c t i v a c i n v a g a l d e s e n c a d e n a d a por el dol or o el e m p l e o de me d i c a me n t o s
c o m o l a mo r f i n a . La i s q u e mi a de l a a r t e r i a del n o d o si nusal p r o b a b l e m e n t e o c u r r e en
el s n d r o me c o r o n a r i o a g u d o , de ma n e r a m s t pi ca c on l a af ec c i n de l a c or onar i a
d e r e c h a , e i nc l us o en caso de i nf ar t o, el e f e c t o s o b r e l a f u n c i n del n o d o si nusal m u y
a m e n u d o es t r a n s i t o r i o .
La br adi car di a si nusal es una car act er st i ca d e s t a c a d a de l a h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l
s e n o c a r o t d e o y l a h i p o t e n s i n c o n t r o l a d a por f act or es n e u r a l e s y a c o mp a a d a de
s n c o p e v a s o v a g a l q u e r e s p o n d e al t r a t a mi e n t o c on ma r c a p a s o s . La h i p e r s e n s i b i l i d a d
car ot dea con s n c o p e o p r e s n c o p e r e c i d i v a n t e por un c o m p o n e n t e c ar di oi nhi bi dor p r e -
d o mi n a n t e t a mb i n r e s p o n d e a l a c ol oc ac i n de un ma r c a p a s o s . D i v e r s o s e s t u d i o s
a l e a t o r i z a d o s h a n d e mo s t r a d o q u e los p a c i e n t e s c on s n c o p e v a s o v a g a l r es i s t ent e a los
me d i c a me n t o s t i e n e n m e n o s r e c i d i v a s y u n i n t e r v a l o m s p r o l o n g a d o hast a e l n u e v o
e p i s o d i o de s n t o ma s con los ma r c a p a s o s p e r m a n e n t e s .
Ms a d e l a n t e se d e s c r i b e n los det al l es de los mo d o s de l os ma r c a p a s o s y las i n d i -
c ac i ones par a los ma r c a p a s o s en l a d i s f u n c i n d e l n o d o s i nus al .
T R A S T O R N O S D E L A C O N D U C C I N A U R I C U L O V E N T R I C U L A R
E s t r u c t u r a y f i s i o l o g a d e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . El e je de l a conduccin
auricul ove ntricul ar (A V) e s compl e jo de sde e l punto de vista e structural y
compre nde a l as aurcul as y l os ve ntrcul os, l o mismo que al nodo auricul o-
ve ntricul ar. A dife re ncia del nodo sinusal , e l nodo A V e s una e structura sub-
e ndocrdica que se origina e n l a zona de transicin y consta de congl ome ra-
dos de cl ul as e n l a parte poste rior e infe rior de l a aurcul a de re cha. En e l nodo
A V compacto conve rge n l os fasccul os supe rior, me dial y poste rior de l te jido
de transicin AV. El nodo auricul ove ntricul ar compacto (aproximadame nte
1 x 3 x 5 mm) se ubica e n e l vrtice del tringul o de Koch, l imitado por e l
ostium de l se no coronario e n l a cara poste rior, e l anil l o de l a vl vul a tricspi-
de se ptal y e n l a cara ante rior y e l te ndn de Todaro e n l a supe rior. El nodo
A V compacto se contina con e l fasccul o auricul ove ntricul ar pe ne trante e n
e l sitio donde atravie sa e l cue rpo fibroso ce ntral y se ubica muy ce rca de l os
anil l os artico, mitral y tricuspde o; por consiguie nte , pue de l e sionarse cuan-
do e xiste una val vul opata o cuando sta se corrige por me dio de ciruga. El
fasccul o A V pe ne trante contina a travs del anil l o fibroso y e me rge a l o l argo
de l tabique inte rve ntricul ar adyace nte al tabique me mbranoso como e l haz
de His. La rama de re cha (right bundle branch, RBB) e me rge de l a parte distal
de l fasccul o A V por me dio de una banda que atravie sa e l ve ntrcul o de re cho
(banda mode radora). En cambio, l a rama izquie rda (left bundle branch, LBB)
e s una l mina sube ndocrdica ancha de te jido e n e l tabique del ve ntrcul o
izquie rdo. La re d de fibras de Purkinje e me rge de l a RBB y l a LBB y se rami-
fica ampl iame nte e n l as supe rficie s e ndocrdicas de l os ve ntrcul os de re cho e
izquie rdo, re spe ctivame nte .
La irrigacin de l fasccul o auricul ove ntricul ar pe ne trante provie ne de l a ar-
te ria del nodo A V y l a prime ra pe rforante se ptal de l a coronaria de sce nde nte
ante rior izquie rda. La irrigacin de l as ramas de l fasccul o tambin e s dobl e
y provie ne de l as pe rforante s se ptal e s de l a coronaria de sce nde nte ante rior
izquie rda y ramas de l a coronaria de sce nde nte poste rior. La ine rvacin de l
nodo A V provie ne de ne rvios simpticos y parasimpticos posgangl ionare s.
El haz de His y e l siste ma distal de l a conduccin re cibe n muy poca infl ue ncia
del tono autnomo.
Las cl ul as que compre nde n e l compl e jo de l nodo auricul ove ntricul ar son
he te rogne as y ge ne ran una gran varie dad de pote ncial e s de accin. En l as
zonas de transicin, l as cl ul as tie ne n un fe notipo e l ctrico e ntre l os mioci-
tos auricul are s y l as cl ul as de l nodo compacto (fig. 2 2 5 - 1 ). Las cone xione s
auricul onodal e s de transicin mue stran una conduccin decreciente, que se
de fine como l a ve l ocidad de l a conduccin ms l e nta con una fre cue ncia de
e stmul o cre cie nte . Se han de scrito vas rpidas y l e ntas e n e l nodo AV, pe ro
no se sabe si e stos dos tipos de vas son distintos de sde e l punto de vista
anatmico o bie n re pre se ntan dife re ncias funcional e s e n dive rsas re gione s
de l compl e jo de l nodo AV. Los miocitos que compre nde n al nodo compacto
son de spol arizados (pote ncial de me mbrana de re poso ce rcano a - 6 0 mV);
mue stran pote ncial e s de accin con baja ampl itud, trazos asce nde nte s l e ntos
de fase 0 (< 1 0 V/s) y de spol arizacin diastl ica de fase 4 ; re siste ncia a una
e ntrada conside rabl e ; e inse nsibil idad re l ativa al potasio e xte rno. El fe noti-
po de l pote ncial de accin se e xpl ica por e l compl e me nto de l as corrie nte s
inicas e xpre sadas. Las cl ul as de l nodo auricul ove ntricul ar care ce n de I K ,
e I N a ; Ica-L inte rvie ne e n l a fase 0 y l a de spol arizacin de l a fase 4 re fl e ja
l a actividad compue sta de l as corrie nte s de de spol arizacin If, I c a _L , ^Ca-T
e INCX y '
a s c o r r i e n t e s
de re pol arizacin I K r e I^ACh- ^' acopl amie nto e l c-
trico e ntre l as cl ul as e n e l nodo auricul ove ntricul ar e s te nue a causa de l a
e xpre sin re l ativame nte re ducida de canal e s de l a unin inte rce l ul ar comu-
nicante (principal me nte cone xina 4 0 ) y e l incre me nto de l vol ume n e xtra-
ce l ul ar.
El haz de His y sus ramas se e ncue ntran aisl ados de l miocardio ve ntricul ar.
En e stos te jidos se obse rva l a conduccin ms rpida de l corazn. Los pote n-
cial e s de accin e xhibe n impul sos muy rpidos (fase 0 ), me se tas prol ongadas
(fase 2 ) y automatismo mode rado (de spol arizacin de fase 4 ). Las unione s in-
te rce l ul are s comunicante s, que constan e n gran parte de cone xina 4 0 , abundan
pe ro l os fasccul os tie ne n cone xione s transve rsas de ficie nte s con e l miocardio
ve ntricul ar.
C a u s a s d e l a s a l t e r a c i o n e s d e l a c o n d u c c i n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . El bl oque o de
l a conduccin de sde l a aurcul a hasta e l ve ntrcul o pue de te ne r causas dive rsas
de pe ndie ndo de l a situacin cl nica y cl asificarse de varias mane ras. Las causas
pue de n se r funcional e s o e structural e s, e n parte anl ogas a l as causas e xtrn-
se cas e intrnse cas de l a disfuncin de l nodo sinusal . El bl oque o se cl asifica,
se gn su grave dad, e n grados de l I al III o bl oque o A V compl e to o bie n se gn
e l sitio donde se ubica e l bl oque o de ntro de l siste ma de l a conduccin AV.
En e l cuadro 2 2 5 - 2 se re sume n l as causas de l bl oque o AV, donde l as fun-
cional e s (autonmicas, me tabl icas/e ndocrinas y me dicame ntosas) tie nde n
a se r re ve rsibl e s. Casi todas l as de ms originan cambios e structural e s, casi
sie mpre fibrosis, e n se gme ntos de l e je de conduccin auricul ove ntricul ar que
C U A D R O 2 2 5 - 2 C A U S A S D E B L O Q U E O A V
A u t o n m i c a s
Hipersensibilidad del se no carotde o
M e t a b l i c a s / e n d o c r i n a s
Hiperpotasiemia
Hipe rmagne sie mia
R e l a c i o n a d a s c o n m e d i c a m e n t o s
Bl oque adore s adre nrgcos be ta
Bl oque adore s de los canal e s del cal cio
Digital
I n f e c c i o s a s
Endocarditis
Enfermedad de Lyme
Enfermedad de Chagas
Sfilis
H e r e d i t a r i a s / c o n g n i t a s
Cardiopata congnita
SLE mate rno
Sndrome de Kearns-Sayre, OMIM
#5 3 0 0 0 0
Distrofia miotnica
Tipo 1,OMIM#1 6 0 9 0 0
(1 9 q1 3 . 2 - 1 3 . 3 )
Tipo 2, OMIM#6 0 2 6 6 8
(3 q1 3 . 3 - q2 4 )
I n f l a m a t o r i a s
SLE
Artritis re umatoide
Infil trativas
Amiloidosis
Sarcoidosis
N e o p l s i c a s / t r a u m t i c a s
Linfoma
Me sote l ioma
Me l anoma
D e g e n e r a t i v a s
Enfermedad de Lev
A r t e r i o p a t a c o r o n a r i a
MI agudo
Vasovagal
Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
A de nosina
Antiarrtmicos (cl ase s I y I
Litio
Tube rcul osis
Difteria
Toxopl asmosis
MD facioe scapul ohume ral ,
OMIM#1 5 8 9 0 0 (4 q3 5 )
MD de Emery-Dreifuss, OMIM
#3 1 0 3 0 0 (Xq2 8 )
Bl oque o cardiaco familiar
progresivo, OMIM#1 1 3 9 0 0
( 19q 13.2-q 1 3 . 3 . 3 p2 1 )
MCTD
Esclerodermia
He mocromatosis
Radioterapia
Ablacin con catte r
Enfermedad de Le ngre
N ot a: SLE, lupus eritematoso generalizado; OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man
(base de datos); MCTD, enfermedad mixta del tejido conectivo; MI, infarto miocrdico.
1 4 2 0 por l o ge ne ral son pe rmane nte s. El tono vagal
pronunciado durante e l sue o o e n l os indivi-
duos con bue na condicin fsica pue de acom-
paarse de cual quie r grado de bl oque o AV. La
hipe rse nsibil idad de l se no carotde o, e l snco-
pe vasovagal y e l sndrome de tos y miccin e n
ocasione s se acompaan de nodo sinusal l e nto
y bl oque o AV. Las al te racione s me tabl icas y
e ndocrinas transitorias, l o mismo que dive r-
sos frmacos, tambin produce n bl oque o de l a
conduccin AV.
Varias e nfe rme dade s infe cciosas mue stran
cie rta pre dil e ccin por e l siste ma de l a conduc-
cin. La e nfe rme dad de Lyme afe cta al corazn
hasta e n 5 0 %de l os casos; 1 0 %de l os pacie n-
te s con carditis de Lyme de sarrol l an bl oque o
AV, que por l o ge ne ral e s re ve rsibl e pe ro pue de
re que rir de apoyo con un marcapasos te mpo-
ral . La e nfe rme dad de Chagas, que e s ms fre -
cue nte e n Latinoamrica, y l a sfil is produce n
trastornos ms pe rsiste nte s de l a conduccin
AV. A l gunas e nfe rme dade s autoinmunitarias
e infil trante s ocasionan bl oque o A V como
SLE, RA , MCTD, e scl e rode rmia, amil oidosis
(primaria y se cundaria), sarcoidosis y he mo-
cromatosis; varias ne opl asias mal ignas raras
tambin al te ran l a conduccin AV.
La fibrosis progre siva idioptica de l siste -
ma de l a conduccin e s una de l as causas ms
comune s y de ge ne rativas del bl oque o e n l a
conduccin A V La e dad avanzada se re l aciona
con cambios de ge ne rativos e n l a parte supe rior
de l tabique inte rve ntricul ar, un cue rpo fibroso
ce ntral y anil l os artico y mitral , y se ha de s-
crito como "e scl e rosis del e sque l e to cardiaco
izquie rdo". Es tpico que e l proce so comie nce durante e l cuarto de ce nio de
l a vida y que se a ace l e rado por l a ate roe scl e rosis, l a hipe rte nsin con arte -
rie e scl e rosis y l a diabe te s me l l itus. Se han ide ntificado formas ace l e radas de
bl oque o cardiaco famil iar progre sivo e n famil ias con mutacione s e n e l ge n
de l os canal e s del sodio cardiacos (SCN5A) y se ha cartografiado un se gundo
l ocus e n e l cromosoma 1 9 .
El bl oque o de l a conduccin auricul ove ntricul ar se ha re l acionado con
e nfe rme dade s ne uromuscul are s he re ditarias, que incl uye n l a distrofia mio-
tnica por re pe ticin anmal a de nucl e tido, e l sndrome de miopata mi-
tocondrial de Ke arns- Sayre (cap. 3 8 2 ) y dive rsas distrofias muscul are s mo-
nge nas. El bl oque o auricul ove ntricul ar congnito se obse rva e n anomal as
cardiacas congnitas compl e jas (cap. 2 2 9 ), como transposicin de l as grande s
arte rias, comunicacin inte rauricul ar tipo ostium primum {atrial septal de-
fects, A SD), comunicacin inte rve ntricul ar (ventricidar septal defeets, VSD),
de fe ctos e n e l col choncil l o e ndocrdico y al gunos de fe ctos de ve ntrcu-
l o unitario. El bl oque o auricul ove ntricul ar congnito e n pacie nte s con un
corazn e structural me nte normal se ha obse rvado e n nios que nace n de
madre s con l upus e rite matoso ge ne ral izado. El bl oque o auricul ove ntricu-
l ar yatrge no ocurre durante l os proce dimie ntos quirrgicos e n l a vl vul a
mitral o e n l a artica, raras ve ce s e n caso de radiote rapia torcica, y como
conse cue ncia de abl acin con catte r. El bl oque o auricul ove ntricul ar e s sin
duda una compl icacin rara de l a re paracin quirrgica de l os de fe ctos e n e l
tabique inte rve ntricul ar o e n e l tabique inte rauricul ar pe ro pue de n compl i-
car a l a re paracin de l a transposicin de l as grande s arte rias con l a tcnica
de Fontan o de Mustard.
La arte riopata coronaria pue de ocasionar bl oque o auricul ove ntricul ar
transitorio o pe rsiste nte . En pacie nte s con e spasmo coronario, l a isque mia,
sobre todo e n l a distribucin de l a coronaria de re cha, pue de ocasionar bl o-
que o auricul ove ntricul ar transitorio. En 1 0 a 2 5 %de l os pacie nte s con infarto
agudo del miocardio sobre vie ne bl oque o auricul ove ntricul ar transitorio; e s
muy comn que e ste bl oque o auricul ove ntricul ar se a de prime ro o de se gun-
do grado pe ro tambin pue de pre se ntarse bl oque o cardiaco compl e to (com-
plete heart block, CHB). El bl oque o auricul ove ntricul ar de se gundo grado y
ms avanzado tie nde a pre se ntarse con ms fre cue ncia e n e l infarto agudo
de l miocardio infe rior ms que ante rior; sin e mbargo, e l nive l de l bl oque o
e n e l infarto miocrdico infe rior tie nde a se r e n e l nodo auricul ove ntricul ar
con l os ritmos de e scape e stre chos, ms e stabl e s. En cambio, e l infarto mio-
crdico ante rior agudo guarda re l acin con bl oque o e n e l compl e jo de l nodo
auricul ove ntricul ar distal , e l haz de His o l as ramas de haz y produce ritmos
F I G U R A 2 2 5 - 5 . B l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r d e p r i m e r g r a d o c o n r e d u c c i n d e l a v e l o c i d a d d e l a c o n d u c -
c i n e n e l n o d o A V . Se gn lo indica el intervalo del e l e ctrocardiograma auricular al haz de His (AH) prol ongado, e n
e ste caso 137 ms. La activacin de sde el haz de His hasta la primera porcin ventricular en el inte rval o del ECG de
superficie (HV) es normal. El inte rval o HV normal sugie re una conduccin normal por de bajo del nodo auricul ove n-
tricular hasta el ventrculo. I y VI son las de rivacione s e l e ctrocardiogrficas de superficie, HIS es el registro del e l e c-
trocardiograma e ndocavitaro en la posicin del haz de His. A, H y V son de signacione s de los e l e ctrocardiogramas
auricular, del haz del His y del ve ntrcul o de re cho, re spe ctivame nte .
de e scape ine stabl e s con compl e jos ampl ios y un pe or pronstico con una
mortal idad e l e vada.
C a r a c t e r s t i c a s e l e c t r o c a r d i o g r f i c a s y e l e c t r o f i s i o l g i c a s
d e l b l o q u e o e n l a c o n d u c c i n A V
Por l o ge ne ral e l bl oque o A V se diagnostica por me dio de l e l e ctrocardiograma,
e l cual de scribe l a grave dad del trastorno e n l a conduccin y pe rmite de ducir
dnde se ubica. El bl oque o A V l e ve se manifie sta e n forma de conduccin
l e nta y como conduccin de ficie nte , ya se a inte rmite nte o pe rsiste nte , e n l as
variante s ms grave s. El bl oque o auricul ove ntricul ar de prime r grado (inte r-
val o PR >2 0 0 ms) e s una re duccin de l a ve l ocidad de l a conduccin a travs
de l a unin auricul ove ntricul ar (fig. 2 2 5 - 5 ). El sitio de l re traso e s por l o ge ne -
ral e l nodo AV, si bie n tambin se produce e n l as aurcul as, e l nodo AV, e l haz
de His o e l siste ma de His- Purkinje ; l a pre se ncia de un compl e jo QRS ampl io
habl a a favor de un re traso distal de l a conduccin, mie ntras que un compl e jo
QRS e stre cho indica re traso e n e l nodo mismo o, con me nos fre cue ncia, e n e l
haz de His. El bl oque o A V de se gundo grado se acompaa de una de ficie ncia
inte rmite nte e n l a conduccin de l impul so e l ctrico de sde l a aurcul a hasta
e l ve ntrcul o. El bl oque o A V de se gundo grado se cl asifica e n Mobitz tipo 1
o We ncke bach y Mobitz tipo 2 . La ause ncia pe ridica de conduccin e n e l
bl oque o Mobitz tipo 1 se caracte riza por una prol ongacin progre siva del in-
te rval o PR, acortamie nto del inte rval o RR y una pausa que mide me nos del
dobl e del inte rval o RR inme diatame nte pre ce de nte e n e l ECG. El compl e jo
e l e ctrocardiogrfico de spus de l a pausa mue stra un inte rval o PR ms bre ve
que e l que pre ce de inme diatame nte a l a pausa (fig. 2 2 5 - 6 ). Este trazo e l e ctro-
cardiogrfico sue l e originarse por una conduccin de ficie nte de l os e l ctricos
e n e l nodo AV.
Es importante distinguir al bl oque o A V de se gundo grado tipo 1 del tipo
2 , ya que e ste l timo tie ne e fe ctos ms importante s para e l pronstico. El bl o-
que o A V de se gundo grado tipo 2 se caracte riza por una falla inte rmite nte e n
l a conduccin de l a onda P sin cambios e n l os inte rval os PR o RR pre ce de nte s.
Cuando e l bl oque o A V e s de 2:1 e s difcil distinguir al bl oque o tipo 1 del tipo 2 .
Por l o ge ne ral e l bl oque o A V de se gundo grado tipo 2 se ubica e n l a parte distal
del haz de His o incl uso ms ade l ante ; a me nudo se acompaa de re trasos e n
l a conduccin intrave ntricul ar (p. e j. , bl oque o de rama), y tie ne ms probabi-
l idade s de de ge ne rar e n un bl oque o A V ms grave que e l bl oque o de se gundo
grado tipo 1 . El bl oque o de se gundo grado (sobre todo e l tipo 2 ) se acompaa
de una se rie de ondas P no conducidas, conocidas como bloqueo AV paroxs-
tico (ig. 2 2 5 - 7 ), impl ica disfuncin importante del siste ma de l a conduccin
V \ \ \ \
F I G U R A 2 2 5 - 6 . B l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r d e s e g u n d o g r a d o M o b i t z t i p o I . El intervalo PR se prol onga ante s
de la pausa, se gn se mue stra en el diagrama en e scal e ra. El trazo e l e ctrocardiogrfico se de be a re duccin de la
ve l ocidad de la conduccin en el nodo AV.
F I G U R A 2 2 5 - 7 . B l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r p a r o x s t i c o . Mltiples ondas P no conducidas tras un pe riodo de
bradicardia sinusal con un intervalo PR normal. Esto implica un trastorno importante en el siste ma de la conduccin,
que re quie re impl antacin de un marcapasos pe rmane nte .
y constituye una indicacin para col ocar un marcapasos pe rmane nte . La au-
se ncia de conduccin de sde l a aurcul a hasta e l ve ntrcul o se conoce como
bl oque o A V compl e to o de te rce r grado. El bl oque o A V inte rme dio e ntre e l
de se gundo y te rce r grados se conoce como bl oque o A V de grado avanzado y,
al igual que con e l CHB, impl ica un dao grave de l siste ma de l a conduccin
AV. En ambos casos, e l bl oque o sue l e ubicarse distal al nodo A V y l a duracin
de l compl e jo QRS e s de util idad para e stabl e ce r e l nivel del bl oque o. En caso
de un bl oque o pre vio de rama ante rior, un ritmo de e scape con QRS ampl io
(l ig. 2 2 5 - 8 R) significa que e xiste bl oque o e n l a parte distal de l haz de His o de
sus ramas; e n cambio, un QRS e stre cho impl ica bl oque o e n e l nodo auricu-
l ove ntricul ar o e n l a parte proximal de l haz de His y un ritmo de e scape que
se origina e n l a unin auricul ove ntricul ar (fig. 2 2 5 - 8 A ). Los ritmos de e scape
con QRS e stre cho sue l e n se r ms rpidos y e stabl e s que l os ritmos de e scape con
QRS ampl io y se originan e n una parte ms proximal del siste ma de l a con-
duccin AV.
ve l ocidad de activacin de l os te jidos distal e s.
Por e l contrario, l a atropina, e l isoprote re nol y
e l e je rcicio me joran l a conduccin a travs del
nodo A V y re duce n l a de l re sto de te jido de l a
conduccin. En l os pacie nte s con bl oque o car-
diaco compl e to congnito (CHB) y un compl e -
jo QRS e stre cho e l e je rcicio ace l e ra l a fre cue n-
cia cardiaca; e n cambio, e n l os que pade ce n de
un CHB adquirido, e n e spe cial con compl e jos
QRS ampl ios, no ocurre e ste fe nme no.
En l os pacie nte s con sncope y sospe cha de
bl oque o A V de grado avanzado e st indica-
do re al izar otros e studios para e l diagnstico,
incl uso e studios e l e ctrofisiol gicos. Esto e s
conve nie nte cuando l as prue bas incrue ntas no
re ve l an l a causa de l sncope o si l os sntomas
obe de ce n a una cardiopata e structural con
taquiarritmias ve ntricul are s. Los e studios e l e c-
trofisiol gicos proporcionan informacin ms
pre cisa e n torno a l a ubicacin de l bl oque o A V
y pe rmite n re al izar e studios de l a conduccin
auricul ove ntricul ar e n condicione s de e strs
farmacol gico durante e l e sfue rzo. El re gistro
de l e l e ctrocardiograma de l haz de His col o-
cando un catte r e n e l borde supe rior del ani-
l l o de l a vl vul a tricspide brinda informacin
sobre l a conduccin e n todos l os nive l e s del
e je AV. Un e l e ctrocardiograma de l haz de His
que se re al iza corre ctame nte re ve l a actividad
auricul ar l ocal , e l re gistro de l haz de His y l a
activacin ve ntricul ar l ocal ; cuando se re gis-
tra al mismo tie mpo que e l ECG de supe rficie
pe rmite e val uar l os tie mpos de conduccin
intraauricul ar, de l nodo auricul ove ntricul ar e
infranodal (fig. 2 2 5 - 5 ).
El intervalo PA, que e s aqul que transcurre
de sde e l inicio de l a onda P e n e l e l e ctrocar-
diograma de supe rficie hasta e l inicio de l a de -
fl e xin auricul ar e n e l catte r de l haz de His,
e s un ndice de l tie mpo de conduccin intraauricul ar y de be se r < 5 0 ms. El
tie mpo transcurrido de sde l a de fl e xin ms rpida de l e l e ctrocardiograma
auricul ar e n e l re gistro de l haz de His hasta e l e l e ctrocardiograma de His (in-
tervalo AH) re pre se nta l a conduccin a travs de l nodo auricul ove ntricul ar
y normal me nte dura < 1 3 0 ms. Por l timo, e l tie mpo transcurrido de sde e l
e l e ctrocardiograma de His hasta e l inicio de l compl e jo QRS e n e l e l e ctrocar-
diograma de supe rficie {intervalo HV) re pre se nta e l tie mpo de conduccin a
travs de l siste ma de His- Purkinje y normal me nte dura < 5 5 ms. El e sfue rzo al
que some te e l marcapasos a l a fre cue ncia pone de manifie sto cie rtas anormal i-
dade s e n l a conduccin AV. El bl oque o auricul ove ntricul ar de se gundo grado
Mobitz I con un cicl o bre ve del marcapasos auricul ar bre ve e s una re spue sta
normal ; sin e mbargo, cuando ocurre con un cicl o auricul ar >5 0 0 ms (< 1 2 0
l pm) sin que se e l e ve e l tono vagal , e s anormal . El bl oque o A V de se gundo
grado tipo I se acompaa de prol ongacin de l inte rval o A H, l o que re pre se nta
1 4 2 1
E s t u d i o s p a r a e l d i a g n s t i c o . Los e studios
re al izados para val orar un bl oque o auricu-
l ove ntricul ar tie ne n por obje to e stabl e ce r e l
sitio de l bl oque o de l a conduccin, princi-
pal me nte e n pacie nte s asintomticos, pue s-
to que e l pronstico y e l tratamie nto varan
si e l bl oque o se ubica e n e l nodo auricul o-
ve ntricul ar o ms ade l ante . Las maniobras
vagal e s, e l masaje de se no carotde o, e l e je r-
cicio y l a administracin de me dicame ntos
como atropina o isoprote re nol proporcio-
nan informacin para e l diagnstico. Gra-
cias a l as dife re ncias e n l a ine rvacin de l
nodo A V y de l siste ma de l a conduccin
por de bajo de l mismo, e l e stmul o vagal y e l
masaje de l se no carotde o re duce n l a ve l o-
cidad de l a conduccin e n e l nodo AV, pe ro
su e fe cto e s me nor sobre e l te jido re stante e
incl uso me joran l a conduccin al re ducir l a
B
F I G U R A 2 2 5 - 8 . B l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r d e g r a d o a v a n z a d o . A . Mltiples ondas P no conducidas con un ritmo
de e scape regular de compl e jo QRS e stre cho que probabl e me nte e mana de la unin AV. B. Un e scape de compl e jo QRS
ampl io y una sola e xtrasstol e ventricular. En los dos casos no hay una relacin te mporal uniforme e ntre las ondas P y
los compl e jos QRS.
1 4 2 2
una re duccin de l a ve l ocidad de l a conduccin
y bl oque o e n e l nodo AV. El bl oque o por de bajo
de l nodo con prol ongacin de l inte rval o HV o
un e l e ctrocardiograma de l haz de His sin activa-
cin ve ntricul ar (fig. 2 2 5 - 9 ) e s anormal a me nos
que se de se ncade ne con una fre cue ncia rpida
de l marcapasos o por me dio de inte rval os de
acopl amie nto bre ve s con e stmul o adicional .
El bl oque o A V de prime r grado sue l e ubicar-
se e n e l nodo y se acompaa de un inte rval o
A H prol ongado. A me nudo, l a prol ongacin
de A H se de be al e fe cto de cie rtos me dica-
me ntos (bl oque adore s adre nrgicos be ta, bl o-
que adore s de l a e ntrada de l cal cio, digital ) o al
aume nto de l tono vagal . La atropina se pue de
util izar para inve rtir e l tono vagal pronunciado;
sin e mbargo, cuando pe rsiste n l a prol ongacin
de l A H y e l bl oque o A V con una l ongitud e x-
te nsa de l cicl o de l marcapasos, e s posibl e que se
trate de una disfuncin intrnse ca de l nodo AV.
El bl oque o A V de se gundo grado Mobitz tipo
1 sue l e se r intranodal y e l bl oque o de se gundo
grado tipo 2 e s infranodal , a me nudo e n e l sis-
te ma de His- Purkinje . Por l o ge ne ral e s difcil
e stabl e ce r e l tipo de bl oque o A V de se gundo
grado cuando l a conduccin e s de 2 :1 ; sin e m-
bargo, al e ncontrar un e l e ctrograma de haz de
His de spus de cada e l e ctrograma auricul ar sig-
nifica que e xiste un bl oque o e n e l siste ma distal
de l a conduccin.
Cuando e l re gistro intracardiaco del e studio
e l e ctrofisiol gico re ve l a un bl oque o de l a con-
duccin de l siste ma His- Purkinje , e l rie sgo de
que e l bl oque o avance e s mayor y e n ge ne ral e s
indicacin para col ocar un marcapasos. En caso
de un bl oque o de rama izquie rda, e l inte rval o
HV re ve l a e l e stado de l fasccul o no bl oque ado
y l a posibil idad de que apare zca un bl oque o A V
ms avanzado. La prol ongacin de l inte rval o H V
e n pacie nte s con bl oque o de rama asintomtico
conl l e va mayor rie sgo de bl oque o auricul ove n-
tricul ar de grado ms avanzado. El rie sgo aume nta de mane ra dire ctame nte
proporcional a l a prol ongacin de l inte rval o HV, as que e n l os pacie nte s con
un inte rval o HV >1 0 0 ms, l a fre cue ncia anual de l bl oque o auricul ove ntricu-
l ar compl e to se ace rca a 1 0 %, dato indicativo de l a ne ce sidad de col ocar un
marcapasos. En pacie nte s con CHB adquirido, aun cuando se a inte rmite nte ,
e l e studio e l e ctrofisiol gico tie ne una util idad muy l imitada y casi sie mpre e s
ne ce sario col ocar un marcapasos.
BLOQUEO DE LA CONDUCCIN AV
Los ma r c a p a s o s ar t i f i ci al es t e mp o r a l e s o p e r m a n e n t e s c o n s t i t u y e n el t r a t a mi e n t o ms
f i abl e en l os p a c i e n t e s con d i s f u n c i n s i n t o m t i c a d e l s i s t e ma de l a c o n d u c c i n AV. S in
e m b a r g o , e n t o d o s los casos e s n e c e s a r i o ex c l ui r c i er t as causas r e v e r s i b l e s d e b l o q u e o
AV y v a l o r a r l a n e c e s i d a d de a p o y o t e mp o r a l de l a f r e c u e n c i a car di aca c on bas e en
e l e s t a d o h e m o d i n m i c o del p a c i e n t e . A l g u n a s me d i d a s q u e a c e l e r a n l a f r e c u e n c i a
car di aca s o n c or r egi r los t r as t or nos el ect r ol t i cos y l a i s q u e mi a , i nhi bi r el t o n o v a g a l
e x c e s i v o y s u s p e n d e r los me d i c a me n t o s q u e b l o q u e a n al n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . La
f a r ma c o t e r a p i a c o mp l e me n t a r i a c on a t r o p i n a o i s o p r o t e r e n o l e s d e ut i l i dad c u a n d o
e l b l o q u e o s e e x t i e n d e a l n o d o AV. Pu e s t o q u e l a m a y o r par t e d e l os m e d i c a m e n t o s
t ar dan c i e r t o t i e m p o e n sur t i r e f e c t o y ser ef i caces, e n a l g u n o s casos e s n e c e s a r i o r e -
cur r i r al ma r c a p a s o s t e mp o r a l . La t cni ca ms r pi da es l a c ol oc ac i n t r a n s c u t n e a del
ma r c a p a s o s , d o n d e l os par c hes de ma r c a p a s o s se c o l o c a n en l a cara a n t e r i o r s obr e el
v r t i c e car di aco ( c t o d o ) y en l a cara p o s t e r i o r e n t r e l a c o l u mn a y l a e s c p u l a o ar r i ba
d e l p e z n d e r e c h o ( n o d o ) . En las e t a p a s a g u d a s , e l ma r c a p a s o s t r a n s c u t n e o e s m u y
e f i c a z , p e r o s u d u r a c i n es l i mi t a d a por el ma l e s t a r q u e o c a s i o n a al p a c i e n t e y por
l a i mp o s i b i l i d a d d e capt ur ar a l v e n t r c u l o d u r a n t e u n t i e m p o p r o l o n g a d o a causa d e
l os c a mb i o s e n l a i mp e d a n c i a d e l os e l e c t r o d o s . C u a n d o u n p a c i e n t e r e q u i e r e a l g u n o s
mi n u t o s m s d e a p o y o c o n e l ma r c a p a s o s s e ut i l i za u n o t e mp o r a l t r a n s v e n o s o . Los
e l e c t r o d o s del ma r c a p a s o s t e mp o r a l s e i n t r o d u c e n d e s d e l a v e n a y u g u l a r o s u b c l a v i a
y s e i n s e r t a n ha s t a e l v e n t r c u l o d e r e c h o par a p e r m a n e c e r e n e s t e si t i o d u r a n t e v a -
r i os d as, si es n e c e s a r i o . En l a m a y o r p a r t e de l os c as os , c u a n d o l a r e s o l u c i n no es
F I G U R A 2 2 5 - 9. B l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r d e g r a d o a v a n z a d o p o r d e b a j o d e l h a z d e H i s . El intervalo
AH es normal y no e st cambiando ante s del bl oque o. Se registran e l e ctrocardiogramas de la aurcula y del haz
de His compatibl e s con el bl oque o por de bajo de la unin auriculoventricular distal. I, II, III y VI son de rivacione s
del e l e ctrocardiograma de superficie. HISp, HISd, RVA son los registros e l ctricos de HIS proximal, HIS distal y del
pice el ve ntrcul o de re cho (right ventricular apica). A, H y V re pre se ntan los e l e ctrocardiogramas auricular, de His
y ventricular en el registro del haz de His. (Trazo cortesa del Dr. Joseph Marine.)
r pi da, el b l o q u e o en l a c o n d u c c i n di st al al n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r r e q u i e r e de un
ma r c a p a s o s p e r m a n e n t e .
M A R C A P A S O S P E R M A N E N T E S
N o m e n c l a t u r a y c o m p l i c a c i o n e s . La principal accin te raputica ante l a dis-
funcin de l nodo sinusal y e l bl oque o A V e s l a col ocacin de un marcapasos
pe rmane nte . De sde que sta se puso e n prctica por prime ra ve z e n e l de ce nio
de 1 9 5 0 , l os avance s te cnol gicos han l ogrado e l aborar miniaturas, aume n-
tar e n l a l onge vidad de l os ge ne radore s e l ctricos, me jorar l os e l e ctrodos y
conse guir una mayor funcional idad. Para compre nde r me jor e l tratamie nto
de l as bradicardias con marcapasos e s importante famil iarizarse con l os fun-
dame ntos de e ste aparato. Los mdul os y l as funcione s de l marcapasos se de -
signan por me dio de un cdigo de cinco l e tras. La prime ra l e tra indica l a(s)
cavidad(e s) que se marca o e stimul a (O, ninguna; A , aurcul a; V, ve ntrcul o;
D, dobl e ; S, simpl e ), l a se gunda se al a l a(s) cavidad(e s) donde ocurre l a de -
te ccin (O, ninguna; A , aurcul a; V, ve ntrcul o; D, dobl e ; S, simpl e ), l a te rce ra
e s l a re spue sta a un e ve nto de te ctado (O, ninguno; I, inhibicin; T, de se nca-
de nado [triggered]; D, inhibicin y de se ncade nado), l a cuarta l e tra al ude a l a
programacin o re spue sta de l a fre cue ncia (R, re spue sta de l a fre cue ncia) y
l a quinta se re fie re a l a pre se ncia de funcione s contra l a taquicardia cuando
e xiste n (O, ninguna; P, marcapasos contra taquicardia; S, choque [shock]; D,
marcapasos y choque ). Casi todos l os marcapasos mode rnos son mul tipro-
gramados y tie ne n e l pote ncial de re sponde r a l a fre cue ncia cardiaca util izan-
do uno de varios se nsore s de fre cue ncia: actividad o movimie nto, ve ntil acin
por minuto o inte rval o QT. Los modos programados ms util izados para l os
marcapasos impl antados de una sol a cavidad y de cavidad dobl e son VVI R y
DDDR, re spe ctivame nte , si bie n pue de n programarse ml tipl e s mdul os e n
l os marcapasos mode rnos.
A unque l os marcapasos son muy fiabl e s e stn suje tos a dive rsas compl i-
cacione s re l acionadas con l a impl antacin y l a funcin e l e ctrnica. En l os
adul tos, l os marcapasos pe rmane nte s se introduce n hasta e l corazn a tra-
vs de l siste ma ve noso subcl avio- ve na cava supe rior. A l gunas de l as posibl e s
compl icacione s inme diatas de l a impl antacin transve nosa de un marcapasos
son infe ccin, he matoma, ne umotorax, pe rforacin cardiaca, e stimul acin
diafragmtica/ne rvio frnico y de sal ojamie nto de l e l e ctrodo. Las l imitacio-
ne s de l tratamie nto crnico con marcapasos son infe ccin, e rosin, falla de l
e l e ctrodo y anormal idade s por una programacin incorre cta o l a inte raccin
con l a funcin cardiaca e l ctrica natural de l pacie nte . La rotacin de l ge ne -
rador e l ctrico de l marcapasos e n su bol sa subcutne a, ya se a inte ncional o
accide ntal , a me nudo re fe rida como "sndrome del jugue te o", pue de e nre dar
l os e l e ctrodos e n e l ge ne rador provocando de sal ojamie nto y e rror e n l a de te c-
cin de l e stmul o o e n e l impul so de l corazn. En l a actual idad e sta compl i-
cacin e s rara gracias al tamao minscul o y pe so mnimo de l os marcapasos
mode rnos.
Un probl e ma comn e s e l sndrome de marcapasos, que compre nde un e s-
pe ctro de signos y sntomas re l acionados con cual quie r modo de marcapasos
que no mantie ne o re stabl e ce l a sincrona AV. A l gunos sntomas son pul sacin
ce rvical , fatiga, pal pitacione s, tos, confusin, disne a de e sfue rzo, mare o y sn-
cope y se acompaan de e l e vacin de l a pre sin ve nosa yugul ar, ondas A de
can y e stigmas de insuficie ncia cardiaca conge stiva como e de ma, e ste rtore s
y un te rce r ruido cardiaco. Con l os marcapasos ve ntricul are s a me nudo de s-
cie nde conside rabl e me nte l a pre sin arte rial . El tratamie nto del sndrome de
marcapasos compre nde l a modificacin de l modo de l marcapasos para re sta-
bl e ce r l a sincrona AV.
T r a t a m i e n t o c o n m a r c a p a s o s e n l a d i s f u n c i n d e l n o d o s i n u s a l . El marcapa-
sos e n l a disfuncin del nodo sinusal e st indicado para al iviar l os sntomas
de l a bradicardia. Las normas acordadas y publ icadas por l a A HA /A CC/HRS
de fine n l as indicacione s para e l e mpl e o de l os marcapasos y l as cl asifican e n
cl ase s con base e n l os grados de datos cie ntficos. Los trastornos de cl ase I son
aque l l os e n l os cual e s hay indicios o un conse nso de opinin re spe cto a que e l
tratamie nto e s til y e ficaz. En l os trastornos cl ase II l as prue bas son contra-
dictorias o e xiste n opinione s dive rge nte s sobre l a e ficacia de un proce dimie nto
o tratamie nto; e n l os trastornos Ha l as prue bas o l a opinin favore ce n al trata-
mie nto y e n l os trastornos cl ase Il b l a e ficacia se e ncue ntra me nos corroborada
por l os datos cie ntficos o l a opinin de e xpe rtos. En l os trastornos cl ase III,
l as prue bas cie ntficas o l os crite rios indican que e l tratamie nto no e s e ficaz ni
til y pue de re sul tar nocivo.
Las indicacione s de l a cl ase I para l a col ocacin de un marcapasos e n l a dis-
funcin de l nodo sinusal compre nde n bradicardia sintomtica docume ntada,
farmacote rapia prol ongada por disfuncin del nodo sinusal y para l a cual no
hay al te rnativa o insuficie ncia crontropa sintomtica. Las indicacione s de l a
cl ase Ha compre nde n l as e sbozadas pre viame nte e n l as cual e s se sospe cha pe ro
no se docume nta l a disfuncin del nodo sinusal y para e l sncope de orige n
ine xpl icabl e cuando hay anormal idade s importante s e n l a disfuncin del nodo
sinusal . Los individuos con sntomas l e ve s y fre cue ncia cardiaca constante < 4 0
l pm constituye n una indicacin de cl ase I Ib para col ocar un marcapasos. ste
no se re quie re e n pacie nte s con disfuncin del nodo sinusal que no tie ne n
sntomas ni e n aque l l os e n quie ne s l a bradicardia e s se cundaria al uso de me -
dicame ntos no indispe nsabl e s (cuadro 2 2 5 - 3 ).
Existe n varias controve rsias re spe cto al modo de marcapasos que se de be
util izar e n l a disfuncin de l nodo sinusal . Se han re al izado dive rsos e studios
cl nicos al e atorizados y dobl e me nte cie gos sobre e l modo de marcapasos. No
e xiste n e studios de mostrando una me jora e n l a mortal idad con l a sincrona
auricul ove ntricul ar e n comparacin con e l marcapasos de dobl e cmara e n
l a disfuncin de l nodo sinusal . En al gunos de e stos e studios, l a fre cue ncia
de l a fibril acin auricul ar y de compl icacione s tromboe mbl icas se re dujo
con un marcapasos A V sincrnico. En l os e studios de pacie nte s con marca-
pasos de dobl e cmara pl ane ados para comparar al marcapasos de cmara
simpl e con e l de cmara dobl e por me dio un dise o cruzado, fue comn l a
ne ce sidad de l marcapasos sincrnico auricul ove ntricul ar de bido al sndro-
me de marcapasos. A l pare ce r, l os modos de marcapasos que conse rvan l a
sincrona auricul ove ntricul ar re duce n l a fre cue ncia de fibril acin auricul ar
y tie ne n como re sul tado una me jor cal idad de vida. A causa de l a fre cue ncia
re ducida pe ro de finitiva de trastornos e n l a conduccin AV, l os pacie nte s
con disfuncin de l nodo sinusal por l o ge ne ral re cibe n un marcapasos de
dobl e cmara.
T r a t a m i e n t o c o n m a r c a p a s o s e n l a h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l s e n o c a r o t d e o y e l s n -
c o p e v a s o v a g a l . La hipe rse nsibil idad de l se no carotde o, si se acompaa de
un compone nte cardioinhibidor importante , re sponde bie n al marcapasos. En
e sta circunstancia, e l marcapasos sl o se re quie re e n forma inte rmite nte y a
me nudo basta con uno ve ntricul ar de cmara simpl e . No se ha e scl are cido
bie n e l me canismo de l sncope vasovagal pe ro al pare ce r impl ica l a activacin
C U A D R O 2 2 5 - 3
Clase
R E S U M E N D E L A S D I R E C T R I C E S P A R A L A I M P L A N T A C I N
D E M A R C A P A S O S E N L A D I S F U N C I N D E L N O D O S I N U S A L
1 4 2 3
1. Disfuncin del nodo sinusal con bradicardia sintomtica o pausas sinusales
2. Disfuncin sintomtica del nodo sinusal como re sul tado de
farmacote rapia e se ncial a largo plazo sin alternativas ace ptabl e s
3. Insuficiencia crontropa sintomtica
Clase Ha
1. Disfuncin del nodo sinusal con fre cue ncias cardiacas < 4 0 lpm sin
una relacin clara y constante e ntre la bradicardia y los sntomas
2 . Disfuncin del nodo sinusal con fre cue ncias cardacas de < 4 0 lpm con
una farmacote rapia a l argo plazo e se ncial sin alternativas ace ptabl e s, sin
una relacin clara y constante e ntre la bradicardia y los sntomas
3 . Sncope de orige n de sconocido cuando se de scubre n anormal idade s
de disfuncin del nodo sinusal o se de se ncade na con las prue bas
e l e ctrofisiol gcas
Clase Ilb
1 . Pacie nte s l e ve me nte sintomticos con fre cue ncias cardiacas crnicas e n
e stado de vigilia < 4 0 lpm
Clase III
1 . Disfuncin del nodo sinusal e n pacie nte s asintomticos incl uso e n
aque l l os con fre cue ncias cardiacas < 4 0 lpm
2. Disfuncin del nodo sinusal en la cual los sntomas suge stivos de
bradicardia no guardan relacin con una frecuencia cardiaca l e nta
3. Disfuncin del nodo sinusal con bradicardia sintomtica conse cutiva a
farmacote rapia no e se ncial
F u e n t e : con modificaciones, de Gregoratos et al, 1997, y Gregoratos et al, 2002.
de me canorre ce ptore s cardiacos con l a activacin conse cutiva de ce ntros ne u-
ral e s que dominan l a activacin vagal y l a suspe nsin del tono de l siste ma ne r-
vioso simptico. Se han l l e vado a cabo dive rsos e studios cl nicos al e atorizados
e n pacie nte s con sncope vasovagal re siste nte a l os me dicame ntos e ncontran-
do una re duccin e n l a fre cue ncia y e l tie mpo transcurrido hasta l a re cidiva
de l sncope e n l os e nfe rmos que re cibie ron marcapasos e n comparacin con
l os que no l o re cibie ron.
M a r c a p a s o s e n e l t r a s t o r n o d e l a c o n d u c c i n A V . No se dispone de e studios
al e atorizados e n l os que se val ore l a e ficacia de l marcapasos e n pacie nte s con
bl oque o auricul ove ntricul ar, pue sto que no e xiste n otras al te rnativas te ra-
puticas fiabl e s y, si no se trata, e l bl oque o A V de grado avanzado e s pote n-
cial me nte fatal . Las normas acordadas para util izar marcapasos e n e l bl o-
que o A V adquirido e n adul tos proporcionan un e sbozo ge ne ral que se pue de
apl icar a otras situacione s e n l as que e st indicado un marcapasos (cuadro
2 2 5 - 4 ). En todo pacie nte con bradicardia sintomtica y bl oque o auricul o-
ve ntricul ar de se gundo o te rce r grado irre ve rsibl e , se a cual se a l a causa o e l
nive l de bl oque o, se de be col ocar un marcapasos. Los sntomas compre nde n
a l os que son causados dire ctame nte por l a bradicardia y e l gasto cardiaco
re ducido o por l a insuficie ncia cardiaca ace ntuada, l a angina de pe cho pro-
nunciada o l a intol e rancia a un me dicame nto indispe nsabl e . El marcapasos
e n l os pacie nte s con bl oque o auricul ove ntricul ar asintomtico se de be indi-
vidual izar; l as situacione s e n l as cual e s se conside ra l a posibil idad de col ocar
un marcapasos son l os pacie nte s con bl oque o cardiaco compl e to adquirido,
sobre todo e n caso de cardiome gal ia; disfuncin de l ve ntrcul o izquie rdo,
y fre cue ncia cardiaca e n e stado de vigil ia < 4 0 l pm. Los pacie nte s con bl o-
que o auricul ove ntricul ar de se gundo grado asintomtico de cual quie r tipo
son candidatos para re cibir un marcapasos si se de mue stra que e l bl oque o se
e ncue ntra de ntro o por de bajo de l haz de His o se acompaa de compl e jos
QRS ampl ios. El marcapasos e st indicado e n l os pacie nte s asintomticos
e n circunstancias e spe cial e s; e n aque l l os con bl oque o auricul ove ntricul ar de
prime r grado inte nso y disfuncin de l ve ntrcul o izquie rdo e n quie ne s un
inte rval o auricul ove ntricul ar ms bre ve l ogra l a me jora he modinmica, y e n
e l caso de re traso de l a conduccin auricul ove ntricul ar l e ve (bl oque o auricu-
l ove ntricul ar de prime r grado, re traso e n l a conduccin infrave ntricul ar) e n
pacie nte s con e nfe rme dade s ne uromuscul are s que tie nde n a daar al siste ma
de l a conduccin, como distrofia miotnica y otras distrofias muscul are s y
sndrome de Ke arns- Sayre .
T r a t a m i e n t o d e l i n f a r t o d e l m i o c a r d i o c o n m a r c a p a s o s . El bl oque o auricu-
l ove ntricul ar e n e l infarto agudo de l miocardio sue l e se r transitorio, princi-
pal me nte e l de cara infe rior. Las circunstancias e n l as que e st indicado un
marcapasos e n pacie nte s con infarto agudo de l miocardio son bl oque o A V
de se gundo o de te rce r grado pe rsiste nte , principal me nte si e s sintomtico
y e l bl oque o A V transitorio de se gundo o de te rce r grado con bl oque o de
rama (cuadro 2 2 5 - 5 ). No e st indicado e n caso de bl oque o A V transitorio
1424 C U A D R O 2 2 5 - 4
Clase I
R E S U M E N D E D I R E C T R I C E S P A R A L A I M P L A N T A C I N D E
M A R C A P A S O S E N E L B L O Q U E O A U R I C U L O V E N T R I C U L A R A D Q U I R I D O
C U A D R O 2 2 5 - 6
Clase I
I N D I C A C I O N E S P A R A C O L O C A R M A R C A P A S O S E N L O S B L O Q U E O S
B I F A S C I C U L A R Y T R I F A S C I C U L A R C R N I C O S
1. Bl oque o auriculoventricular de te rce r grado o grado avanzado a
cual quie r nivel anatmico que se acompaa de :
a. Bradicardia sintomtica
b. Farmacoterapia e se ncial que produce bradicardia sintomtica
c. Pe riodos de asistol ia >3 s o cual quie r fre cue ncia de e scape de
< 4 0 lpm e n e stado de vigilia
d. Bl oque o auricul ove ntricul ar posope ratorio que cabe e spe rar no
se re sue l va
e. Ablacin con catte r de la unin AV
f. Enfermedades ne uromuscul are s como distrofia miotnica, sndrome
de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y atrofia muscular pe rone a,
inde pe ndie nte me nte de l a pre se ntacin de sntomas
2. Bloqueo auriculoventricular de se gundo grado con bradicardia sintomtica
3. Bl oque o auriculoventricular de se gundo grado tipo II con un compl e jo
QRS ampl io con o sin sntomas
Clase lia
1. Bl oque o auriculoventricular de te rce r grado asintomtico se a cual sea
el nivel
2. Bl oque o auriculoventricular asintomtico de se gundo grado tipo II con
un compl e jo QRS e stre cho
3. Bl oque o auriculoventricular asintomtico de se gundo grado tipo II
con bl oque o en el haz de His o por de bajo del mismo en el e studio
e l e ctrofisiol gico
4 . Bl oque o auriculoventricular de primero o de se gundo grado con
sntomas similares al sndrome de marcapaso
Clase Ilb
1. Bl oque o auriculoventricular de primer grado inte nso (intervalo PR >3 0 0
ms) e n pacie nte s con disfuncin del ve ntrcul o izquierdo e n quie ne s
el acortamie nto del re traso auriculoventricular mejorara la he modnamia
2 . Enfermedades ne uromuscul are s, como distrofia miotnica, sndrome
de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y atrofia muscular pe rone a, con algn
grado de bl oque o auriculoventricular inde pe ndie nte me nte de l a
pre se ntacin de sntomas
Clase III
1. Bl oque o auriculoventricular de primer grado asintomtico
2 . Bl oque o auriculoventricular de se gundo grado tipo I asintomtico a
nivel del nodo AV
3 . Bl oque o auriculoventricular que cabe e spe rar se resuelva o que e s poco
probabl e que recidive (e nfe rme dad de Lyme, toxicidad me dicame ntos)
F u e n t e : con modificaciones, de Gregoratos et al, 1997 y Gregoratos et al, 2002.
cuando e xiste n de moras e n l a conduccin intrave ntricul ar, o e n individuos
con bl oque o fascicul ar o bl oque o A V de prime r grado que sobre vie ne e n un
pacie nte con un bl oque o de rama pre e xiste nte . Los bl oque os fascicul are s
que acompaan al infarto agudo de l miocardio sin otras formas de bl oque o
auricul ove ntricul ar tampoco re quie re n de marcapasos (cuadros 2 2 5 - 5 y
2 2 5 - 6 ).
El bl oque o A V distal re quie re de marcapasos e n de te rminadas circuns-
tancias cl nicas. En pacie nte s con bl oque o bifascicul ar o trifascicul ar y
C U A D R O 2 2 5 - 5 R E S U M E N D E L A S N O R M A S P A R A C O L O C A R M A R C A P A S O S
E N E L B L O Q U E O A V E N U N I N F A R T O A G U D O D E L M I O C A R D I O ( A M I )
Clase I
1. Bl oque o AV de se gundo grado pe rsiste nte en el sistema de His-Purkinje
con bl oque o de rama bilateral o bl oque o de te rce r grado e n e l haz de
His o ms all del mismo de spus de un AMI
2. Bl oque o AV infranodal avanzado (se gundo o te rce r grado) transitorio y
asociado a bl oque o de rama izquierda. Si e s dudoso e l sitio del bl oque o
se re quie re un e studio e l e ctrofisiol gico
3. Bl oque o AV de se gundo o de te rce r grado pe rsiste nte y sintomtico
Clase lib
1. Bl que o AV pe rsiste nte de se gundo o te rce r grado a nivel del nodo AV
Clase III
1. Bl oque o AV transitorio cuando no hay de fe ctos en la conduccin
intraventricular
2. Bl oque o AV transitorio cuando hay bl oque o fascicular anterior izquierdo
sol ame nte
3. Bl oque o fascicular anterior izquierdo adquirido sin bl oque o AV
4 . Bl oque o A V de primer grado pe rsiste nte con bl oque o de rama antiguo o
de antige dad inde te rminada
N ot a: AMI, infarto agudo de miocardio {acute myocardial infarction).
F u e n t e : con modificaciones, de Gregoratos et al, 1997
1. Bl oque o AV de te rce r grado inte rmite nte
2. Bl oque o AV de se gundo grado tipo II
3. Bl oque o de rama al te rnante
Clase Ha
1. Sncope cuya causa no se de mue stra que se a bl oque o AV cuando se
han de scartado otras causas probabl e s (p. e j. , taquicardia ventricular)
2. Hallazgo incidental en el e studio e l e ctrofisiol gico de un inte rval o HV
muy prol ongado (>1 0 0 ms) e n pacie nte s asintomticos
3. Hallazgo incidental en el e studio e l e ctrofisiol gico del bl oque o ubicado
por de bajo del haz de His no fisiolgico provocado por el marcapasos
Clase Ilb
1. Enfe rme dade s ne uromuscul are s, como distrofia miotnica, sndrome
de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y atrofia muscular pe rone a, con algn
grado de bl oque o fascicular inde pe ndie nte me nte de l a pre se ntacin de
sntomas, ya que pue de habe r un avance imprevisible del trastorno e n
la conduccin AV
Clase III
1. Bl oque o fascicular con bl oque o AV o sntomas
2. Bl oque o fascicular con bl oque o AV de primer grado sin sntomas
F u e n t e : con modificaciones, de Gregoratos et al, 1997, y Gregoratos et al, 2002.
sntomas, e spe cficame nte sncope que no e s atribuibl e a otras causas, e s
ne ce sario col ocar un marcapasos. Tambin e st indicado e n pacie nte s asin-
tomticos con bl oque o bifascicul ar o trifascicul ar que e xpe rime ntan bl o-
que o A V de se gundo grado tipo II o de te rce r grado inte rmite nte o bl oque o
de rama al te rnante . En l os e nfe rmos con bl oque o fascicul ar que se some te -
rn a un e studio e l e ctrofisiol gico o que e xhibe n una prol ongacin notabl e
de l inte rval o HV o bl oque o por de bajo de l haz de His con cicl os l argos
tambin son candidatos para re cibir un marcapasos pe rmane nte . En l os
pacie nte s con bl oque o fascicul ar o con al guna de l as e nfe rme dade s ne u-
romuscul are s ante s de scritas tambin e s ne ce sario col ocar un marcapasos
(cuadro 2 2 5 - 6 ).
S e l e c c i n d e l m o d o d e l m a r c a p a s o s . En ge ne ral , un modo de marcapasos
que mantie ne l a sincrona auricul ove ntricul ar re duce l as compl icacione s de l
marcapasos como e l sndrome del marcapasos y l a taquicardia gobe rnada
por marcapasos. Esto e s apl icabl e sobre todo e n pacie nte s ms jve ne s, pe ro
no se ha docume ntado l a importancia del marcapasos de dobl e cmara, so-
bre todo e n l os ancianos. Dive rsos e studios no han l ogrado de mostrar una
dife re ncia e n l a mortal idad e n pacie nte s de e dad ms avanzada con bl oque o
A V tratado con un sol o modo de marcapasos de cmara individual (VVI ) e n
comparacin con uno de cmara dobl e (DDD). En al gunos de e stos e studios
que asignan al azar e l modo de marcapasos, e l rie sgo de fibril acin auricul ar
crnica y e l rie sgo de accide nte vascul ar ce re bral disminuye ron con e l marca-
pasos fisiol gico. En l os suje tos con ritmo sinusal y bl oque o AV, e l aume nto
tan mode sto e n e l rie sgo que conl l e va l a impl antacin de un marcapasos de
cmara dobl e al pare ce r e st justificado para e vitar l as posibl e s compl icacio-
ne s de l marcapasos de cmara individual .
L E C T U R A S A D I C I 0 N A L E S
BH A RA TI S e t al : Sinus node dysfunction, in Electrophysiological Disorders of
the Heart, S Sakse na, A J Camm (e ds). Phil ade l phia, El se vie r Churchil l Li-
vingstone , 2 0 0 5 , Chap. 1 2
G OLDS CH LA G E R N et al : A triove ntricul ar bl ock, in Electrophysiological Disor-
ders of the Heart, S Sakse na, A J Camm (e ds). Phil ade l phia, El se vie r Chur-
chil l Livingstone , 2 0 0 5 , Chap. 1 3
G RE G ORA TOS G e t al : A CC/A HA Guide l ine s for impl antation of cardiac pa-
ce make rs and antiarrhythmia de vice s: Exe cutive summary. Circul ation
9 7 :1 3 2 5 , 1 9 9 7
e t al : A CC/A HA /NA SPE 2 0 0 2 Guide l ine Update for impl antation of
cardiac pace make rs and antiarrhythmia de vice s: Summary articl e . Circul a-
tion 1 0 6 :2 1 4 5 , 2 0 0 2
J OS E P H S ON ME: Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpreta-
tions, 3 d e d. Phil ade l phia, Lippincott Wil l iams & Wil kins, 2 0 0 2
VIIA Y A RA MA N P, E LLE NBOG E N KA : Bradyarrhythmias and pace make rs, in
Hurst's The Heart, 1 2 th e d, V Fuste r e t al (e ds). Ne w York, McGraw- Hil l ,
2 0 0 8 , Chap. 4 0
2 2 6
T a q u i a r r i t mi a s
Francis Marchlinski
Las taquiarritmias por l o ge ne ral se re fie re n a e xtrasstol e s aisl adas (de spol a-
rizacione s) o a e stil os de taquicardia soste nida o no soste nida que se originan
e n focos miocrdicos o circuitos de re e ntrada. La de finicin tradicional de l a
taquicardia e s e l ritmo que origina una fre cue ncia ve ntricul ar mayor de 1 0 0
l atidos por minuto (l pm). Esta de finicin tie ne cie rtas l imitacione s e n e l se n-
tido de que l a fre cue ncia auricul ar e n ocasione s e s mayor de 1 0 0 l pm pe se
a una fre cue ncia ve ntricul ar l e nta. A de ms, a ve ce s l a fre cue ncia ve ntricul ar
e s mayor que l a fre cue ncia sinusal basal por de bajo de 1 0 0 l pm pe ro an re -
pre se nta una "taquicardia" importante como l a que se obse rva con l os ritmos
ve ntricul are s ace l e rados.
S N T O M A S O C A S I O N A D O S P O R L A S T A Q U I A R R I T M I A S
Las taquiarritmias originan pal pitacione s o ace l e racin del pul so. En e l caso
de l as e xtrasstol e s, e l pacie nte pe rcibe una pausa o l a fal ta de un l atido y e n
ocasione s incl uso sie nte de sace l e racin de l a fre cue ncia cardiaca. Cuando e l
ritmo rpido e s irre gul ar o l a taquiarritmia se origina e n l as aurcul as y se
conduce e n forma variabl e hacia l os ve ntrcul os e l pacie nte e xpe rime nta un
pul so ms irre gul ar. Las taquicardias muy rpidas se acompaan de de te rioro
he modinmico con mare o o sncope por disminucin de l gasto cardiaco o
bie n disne a por e l e vacin de l a pre sin de l l e nado de l as cavidade s cardiacas.
Otros pacie nte s re fie re n dol or torcico que simul a una isque mia miocrdica.
La cardiopata de fondo e stabl e ce l a grave dad de l os sntomas con de te rmina-
da fre cue ncia cardiaca. Incl uso l os pacie nte s con una funcin sistl ica normal
de l ve ntrcul o izquie rdo (left ventricular, LV) e xpe rime ntan sntomas pronun-
ciados cuando se al te ra l a e l asticidad diastl ica por hipe rtrofia u obstruccin
val vul ar. El col apso he modinmico con fibril acin ve ntricul ar (ventricular
fibrillation, VF) provoca mue rte cardiaca sbita (sudden cardiac death, SCD)
(cap. 2 6 7 ) y sigue sie ndo una de l as principal e s causas de mue rte e n l a pobl a-
cin de adul tos, l o que re sal ta l a importancia de l a pre ve ncin y e l tratamie nto
de l as taquiarritmias.
P R U E B A S D E D I A G N S T I C O E N L A E V A L U A C I N
D E L A S T A Q U I A R R I T M I A S
En l os pacie nte s con sntomas que no pone n e n pe l igro l a vida, como pal -
pitacione s o mare o, e s e se ncial confirmar l a arritmia re al izando un e l e ctro-
cardiograma (ECG) cuando l os sntomas re curre n. El e studio Hol te r de 2 4
h se re se rva para l os pacie nte s con sntomas diarios. En e l caso de sntomas
inte rmite nte s de duracin prol ongada se pue de util izar un monitor de e ve n-
tos activado por e l propio pacie nte con e l fin de obte ne r informacin e l e ctro-
cardiogrfica sin l a ne ce sidad de usar continuame nte un e l e ctrocardigrafo.
Tambin se pue de util izar un monitor con re gistro continuo activado por e l
pacie nte para docume ntar e pisodios de corta duracin y e l inicio de l as taqui-
arritmias. Esta e s l a tcnica de se guimie nto que se pre fie re para l os pacie nte s
sintomticos con arrtimias me nos fre cue nte s cuando se ne ce sita un re gistro
e l e ctrocardiogrfico continuo. En l os pacie nte s con sntomas grave s y poco
fre cue nte s que no se pue de n ide ntificar por me dio de se guimie nto o e l e ctro-
cardiografa inte rmite nte , e s ne ce sario instal ar un monitor e l e ctrocardiogrfi-
co impl antabl e que proporciona pe riodos de se guimie nto ms prol ongados y
de te ccin automtica de arritmias (fig. 2 2 6 - 1 ).
En l os pacie nte s con sntomas ms grave s como sncope l a vigil ancia ambu-
l atoria sue l e se r insuficie nte . En e l caso de una cardiopata e structural y snco-
pe donde se sospe cha de taquicardia ve ntricul ar (ventricular tachycardia, VT)
e st indicado hospital izar al pacie nte y re al izar prue bas e l e ctrofisiol gicas, va-
l orando e l uso de un dispositivo impl antabl e para cardiove rsin/de sfibril acin
(implantable cardioverter/defibrillator, ICD).
En l os pacie nte s sin una cardiopata e structural
y con ritmo sinusal e l trazo e l e ctrocardiogr-
fico de 1 2 de rivacione s se e xamina de tal l ada-
me nte e n busca de e l e vacin de l se gme nto de
0 9 :2 2 :4 9
ST e n l as de rivacione s Vj y V
2
que se an com-
patibl e s con e l sndrome de Brugada, cambios
e n e l inte rval o QT compatibl e s con l os sndro-
me s de QT l argo o corto, inte rval o PR corto y
pre se ncia de onda de l ta, que son compatibl e s
con e l sndrome de Wol f- Parkinson- White
(WPW). Estos patrone s e l e ctrocardiogrficos
ide ntifican a un sustrato arritmge no que ori-
0 9 :2 2 :5 9
0 9 :2 3 :0 9
gina sntomas inte rmite nte s que pone n e n pe l igro l a vida y que constituye n
una indicacin para l l e var a cabo una e val uacin adicional y administrar tra-
tamie nto. Ms ade l ante e n e ste captul o se de scribe cada sntoma.
Las taquiarritmias asintomticas se de be n monitore ar e n varias situacio-
ne s e spe cficas. En l os pacie nte s con probabl e miocardiopata inducida por
taquicardia con dil atacin de l as cavidade s y funcin sistl ica re ducida e s
fundame ntal de mostrar que l a arritmia se ha e stabil izado. Las e xtrassto-
l e s ve ntricul are s (ventricular premature complexes, VPC) asintomticas y l a
taquicardia ve ntricul ar no soste nida se de be n monitore ar para cl asificar e l
pe l igro de mue rte cardiaca sbita e n l os pacie nte s con una funcin de ficie nte
de l ve ntrcul o izquie rdo o de spus de un infarto de l miocardio. Por l timo,
e n l os pacie nte s con fibril acin auricul ar (atrial fibrillation, A F) e l tipo de
tratamie nto anticoagul ante de pe nde de l a comprobacin de e sta arritmia. La
duracin de l monitore o de l as arritmias asintomticas e s variabl e . La tran-
sicin del monitore o Hol te r de 2 4 h a pe riodos ms prol ongados de moni-
tore o con te cnol oga que pe rmite de te ctar arritmias e n forma automtica
me jora l a fiabil idad de l a informacin obte nida que se util iza e n l a toma de
de cisione s.
Durante l a taquicardia, una he rramie nta importante para e l diagnstico e s
e l re gistro e l e ctrocardiogrfico de 1 2 de rivacione s para ide ntificar l os me ca-
nismos y e l orige n de l a taquicardia que no se pue de re al izar con l os re gistros
de una o dos de rivacione s. El e l e ctrocardiograma de 1 2 de rivacione s de l a ta-
quiarritmia se de be incorporar e n forma pe rmane nte al e xpe die nte mdico
sie mpre que e sto se a posibl e . En l os pacie nte s cuya arritmia e s provocada por
e l e sfue rzo, l a prue ba de e sfue rzo ofre ce l a oportunidad de obte ne r re gistros
e l e ctrocardiogrficos de 1 2 de rivacione s de l a arritmia e vitando l a ne ce sidad
de prol ongar e l monitore o.
Muchas taquiarritmias paroxsticas suprave ntricul are s no se acompaan de
una cardiopata e structural y por l o tanto no sue l e se r ne ce sario buscar una
cardiopata isqumica ni e val uar l a funcin cardiaca a me nos que l a grave dad
o caracte rsticas de l os sntomas l o indique n. Sin e mbargo, e n l os pacie nte s
con taquicardias auricul ar (atrial tachycardias, A T) focal o con macrorre e n-
trada, al e te o auricul ar (atrial flutter, A FL), o AF, se de be e val uar e l tamao
y l a funcin de l as cavidade s cardiacas y l as vl vul as. En l os pacie nte s con
taquicardia ve ntricul ar se re al iza una e val uacin e cocardogrfica del tamao
de l os ve ntrcul os de re cho (right ventricular, RV) e izquie rdo y su funcin.
La taquicardia ve ntricul ar que acompaa a una hipofuncin del ve ntrcul o
izquie rdo de spie rta l a sospe cha de arte riopata coronaria avanzada. La taqui-
cardia ve ntricul ar pol imorfa e n ause ncia de se gme nto QT prol ongado sugie re
l a posibil idad de una isque mia pote ncial me nte ine stabl e que se de be corre gir
para e stabil izar l a taquicardia ve ntricul ar.
M E C A N I S M O S D E L A S T A Q U I A R R I T M I A S
Las taquicardias son causadas por anormal idade s e n l a formacin o propaga-
cin de l os impul sos (fig. 2 2 6 - 2 ).
A n o r m a l i d a d e s e n l a f o r m a c i n d e l o s i m p u l s o s . La automaticdad inte n-
sificada por l o ge ne ral ace l e ra l a fre cue ncia de l nodo sinusal provocando ta-
quicardia sinusal (fig. 2 2 6 - 2 A ). La automaticidad anormal e s conse cue ncia
de una pe ndie nte ms pronunciada de l a fase 4 de l a de spol arizacin o de un
umbral re ducido para e l pote ncial de accin de de spol arizacin e n e l mio-
cardio fue ra del nodo sinusal . A l pare ce r, l a mayor parte de l as e xtrasstol e s
auricul are s (atrial premature complexes, A PC) y ve ntricul are s y al gunas ta-
quicardias auricul are s son conse cue ncia de una automaticidad anormal . El
marcapasos no origina ritmos automticos. Con me nos fre cue ncia se forman
impul sos anormal me nte como conse cue ncia de una actividad de se ncade -
nada. La actividad de se ncade nada e s producida por l a posde spol arizacin
que ocurre al final de l pote ncial de accin durante l a fase 3 y se de nomina
posdespolarizacin temprana, o bie n ocurre de spus de l pote ncial de accin
durante l a fase 4 y se conoce como posdespolarizacin tarda. Las posde spo-
1 4 2 5
F I G U R A 2 2 6 - 1 . I n t e r r u p c i n e s p o n t n e a d e l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r al mome nto de un e pisodio de sncope
identificado con un re gistro e l e ctrocardiogrfico impl antabl e de asa.
1 4 2 6 A
A l pare ce r, e l me canismo de re e ntrada e s l a base de l a mayor
parte de l as taquicardias suprave ntricul are s (supraventricular ta-
chycardias, SVT) soste nidas y l a taquicardia ve ntricul ar. En tr-
minos ge ne ral e s, l os me canismos de re e ntrada tie ne n un orige n
anatmico (fijo) por l a pre se ncia de vas "acce sorias", barre ras ana-
tmicas natural e s a l a conduccin como l a cre sta te rminal , que
e s l a cre sta ve rtical ubicada e n l a cara inte rna de l a aurcul a de re -
cha y se para al se no de l a ve na cava y l a cara poste rior de l a au-
rcul a de re cha sin trabcul as de l re sto de l a aurcul a de re cha con
trabcul as y que se ubica por fue ra de l a e structura, as como por
l a fibrosis e xte nsa cre ada por una l e sin miocrdica de fondo.
Este me canismo de re e ntrada e s al pare ce r ms e stabl e y origina
una taquicardia uniforme (a me nudo monomorfa) y de aspe cto
re pe titivo. Otras varie dade s de re e ntrada son ms funcional e s y
de pe nde n ms de cambios dinmicos e n l as propie dade s e l e c-
trofisiol gicas de l miocardio. Estas taquicardias tie nde n a se r
ms ine stabl e s y originan taquicardias de aspe cto pol imorfo.
Dos e je mpl os cl sicos de re e ntrada de pre dominio funcional
son l a fibril acin ve ntricul ar por isque mia miocrdica aguda y
l a taquicardia ve ntricul ar pol imorfa e n pacie nte s con anoma-
l as ge nticas de te rminadas por l os conductos inicos, como e l
sndrome de Brugada, e l LQTS o l a taquicardia ve ntricul ar pol i-
morfa cate col aminrgica (vase ms ade l ante e n e ste captul o).
T A Q U I A R R I T M I A S S U P R A V E N T R I C U L A R E S
E X T R A S S T O L E S A U R I C U L A R E S
Las e xtrasstol e s auricul are s (A PC) son l as arritmias ms fre -
cue nte s durante e l monitore o e l e ctrocardiogrfico prol ongado.
La fre cue ncia de l as e xtrasstol e s auricul are s aume nta con l a
e dad y con l a pre se ncia de una cardiopata e structural . Por l o
ge ne ral son asintomticas, aunque al gunos pacie nte s e xpe ri-
me ntan pal pitacione s o irre gul aridad de l pul so.
F I G U R A 2 2 6 - 2 . R e p r e s e n t a c i n e s q u e m t i c a d e l o s d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s d e l a s a r r i t -
m i a s . A . Automaticidad anormal por aume nto de la pe ndie nte de la fase 4 del pote ncial de
accin o disminucin en el umbral para la fase 0. B. Actividad de se ncade nada por posde spol ari-
zacione s te mpranas (early afterdepolarizations, EAD) durante la fase 3 del pote ncial de accin por
al te racin e n las corrie nte s de me se ta o re traso e n las posde spol arizacione s (delayed afterdepo-
larizations, DAD) durante la fase 4 del pote ncial de accin por acumul acin intracelular de cal cio.
C . Re e ntrada que requiere de dos vas con propie dade s e l e ctrofisiol gicas he te rogne as, l o que
pe rmite la conduccin del bl oque o en una va y la propagacin l e nta en la otra; de e sta mane ra
se produce un retraso suficie nte como para que e l sitio bl oque ado se re cupe re y permita l a re e n-
trada o taquicardia con movimie nto circular. Se mue stra un e sque ma tpico para la re e ntrada en
el nodo AV. (AV, auriculoventricular; APC, e xtrasstol e auricular.)
l arizacione s se atribuye n a una acumul acin e xce siva de cal cio intrace l ul ar. Si
se l ogra una ampl itud suficie nte de l a posde spol arizacin pue de ocurrir una
de spol arizacin re pe tida de l miocardio y una re spue sta taquicrdica. Quiz
l as posde spol arizacione s te mpranas originan e xtrasstol e s ve ntricul are s que
de se ncade nan e n l a arritmia ve ntricul ar pol imorfa conocida como taquicar-
dia ve ntricul ar he l icoidal (torsade de pointes, TDP) (vase ms ade l ante e n
e ste captul o). Se cre e que l as posde spol arizacione s tardas causan taquiarrit-
mias auricul are s, taquicardias de l a unin y taquicardias fascicul are s por in-
toxicacin digitl ica y apare nte me nte tambin son l a base de l as taquicardias
ve ntricul are s se nsibl e s a l as cate col aminas que se originan e n e l infundbul o
ve ntricul ar. A dife re ncia de l as taquicardias automticas, l as taquicardias por
actividad de se ncade nada (fig. 2 2 6 - 2 B) a me nudo son ge ne radas por l as ma-
niobras de l os marcapasos.
A n o r m a l i d a d e s e n l a p r o p a g a c i n d e l i m p u l s o . Los me canismos de re e n-
trada son conse cue ncia de l a fal ta de uniformidad e n l a conduccin miocrdi-
ca, l as propie dade s de re cupe racin o ambas. La pre se ncia de un bl oque o uni-
dire ccional con una conduccin l e nta que pe rmite l a re cupe racin re trgrada
de l miocardio bl oque ado pe rmite l a cre acin de un circuito que , si se pe rpe ta,
origina una taquicardia soste nida (fig. 2 2 6 - 2 C). Esta fal ta de uniformidad e s
inhe re nte pe ro mnima e n l a activacin/re cupe racin normal e s de l miocardio.
La fal ta de uniformidad se e xage ra e n pre se ncia de vas adicional e s, como l as
que ocurre n e n e l sndrome de WPW; l as anomal as ge nticas ge ne ral izadas de
l os conductos inicos como l as que se obse rvan e n e l sndrome del QT l argo
(long QT syndrome, LQTS) o por l a inte rrupcin de l os patrone s miocrdicos
normal e s de activacin por fibrosis.
D i a g n s t i c o e l e c t r o c a r d i o g r f i c o d e l a s e x t r a s s t o l e s a u r i c u -
l a r e s . El diagnstico e l e ctrocardiogrfico de l as e xtrasstol e s
auricul are s se basa e n l a ide ntificacin de l a onda P ante s de l l a-
tido sinusal (figs. 2 2 6 - 3 A y 2 2 6 - 3 B). A l pare ce r, l as e xtrasstol e s
auricul are s se originan e n l os mismos sitios que l as taquicardias
auricul are s. Las ubicacione s ms fre cue nte s son l os orificios de
l a ve na cava supe rior y l as ve nas pul monare s, l os se nos corona-
rios, l a cre sta te rminal , l os anil l os de l as vl vul as mitral y trics-
pide y l as ore jue l as auricul are s de re cha a izquie rda. El contorno
de l a onda P difie re de l que se obse rva durante e l ritmo sinusal ,
aunque l as e xtrasstol e s auricul are s prove nie nte s de l a ore jue l a
de re cha, ve na cava supe rior (superior vena cava, SVC) y borde
supe rior de l a cre sta te rminal e n l a re gin del nodo sinusal simul an e n ocasione s
l a morfol oga de l a onda P sinusal . Como re spue sta a l a e xtrasstol e auricul ar,
e l inte rval o PR se prol onga pe ro l as e xtrasstol e s auricul are s que se originan
ce rca de l nodo auricul ove ntricul ar (A V) ge ne ran un inte rval o PR ms corto
pue sto que se acorta l a conduccin e n e l sitio de l a unin. A l gunas e xtrassto-
l e s auricul are s muy te mpranas no se propagan hacia e l ve ntrcul o y originan
irre gul aridade s de l pul so que se pe rcibirse como pausas o "l atidos faltantes".
Cuando l a e xtrasstol e auricul ar se conduce con rapide z a travs de l nodo auri-
cul ove ntricul ar se topa con un siste ma de His- Purkinje parcial me nte re cupe -
rado ge ne rando una onda QRS simil ar a que l a que se obse rva e n e l bl oque o de
l a rama izquie rda de l haz de His. Este patrn de QRS ancho y l a incapacidad
para ide ntificar a l a onda P pre ce de nte sugie re e l diagnstico e quivocado de
e xtrasstol e s ve ntricul are s. Las e xtrasstol e s auricul are s por l o ge ne ral re ini-
cian l a actividad de l nodo sinusal . La suma re sul tante de l inte rval o RR ante s y
de spus de l a e xtrasstol e auricul ar e s me nor a dos inte rval os PP.
EX TRASSTOLES AURICULARES
Las e x t r a s s t o l e s a u r i c u l a r e s rara v e z r e q u i e r e n de t r a t a mi e n t o . Para l os p a c i e n t e s c on
s n t o ma s p r o n u n c i a d o s q u e no r e s p o n d e n al a s e s o r a m i e n t o y l a c o n s o l a c i n se p u e d e
i n t e n t a r s u p r i mi r las e x t r a s s t o l e s c on f r ma c o s . I nc l us o es p o s i bl e e l i mi n a r el f oco i t e -
r at i v o por m e d i o de abl ac i n c on cat t er . Por l o g e n e r a l el t r a t a mi e n t o de p r i me r a l nea
const a d e b l o q u e a d o r e s b e t a , p e r o e x a c e r b a n los s n t o ma s e n caso d e b l o q u e o AV c on
l a e x t r a s s t o l e aur i cul ar , c on l o q u e se a c e n t a el pul so i r r egul ar . El us o de a n t i a r r t mi -
cos de l a cl ase I C p e r mi t e e l i mi n a r las e x t r a s s t o l e s aur i cul ar es p e r o se d e b e n e v i t a r si
e x i s t e u n a c ar di opat a e s t r u c t u r a l .
0 T A Q U I C A R D I A SINUSAL FISIOLGICA
c
F I G U R A 2 2 6 - 3 . E x t r a s s t o l e s a u r i c u l a r e s y v e n t r i c u l a r e s ( A P C y V P C ) . Las APC
re inidan e l nodo sinusal y no produce n pausa compe nsadora (A), incl uso cuando
se conduce n de mane ra abe rrante e n los ve ntrcul os con un patrn similar de
compl e jo QRS al de bl oque o de l a rama (B). Las e xtrasstol e s ve ntricul are s no
re nician l a actividad del nodo sinusal (flechas) y e xhibe n una pausa compe nsa-
dora (O-
E X T R A S S T O L E S D E L A U N I N
Las e xtrasstol e s de l a unin son muy raras. Los compl e jos se originan de l
nodo A V y l a re gin de l haz de His activando a l as aurcul as e n forma re -
trgrada donde l a onda P distorsiona l a porcin inicial o te rminal de l
compl e jo QRS, l o que origina fal sas ondas Q o S e n l as de rivacione s II, III
y aVR Las e xtrasstol e s que se originan e n e l haz de His no se conduce n al
ve ntrcul o y tambin provocan bl oque o auricul ar que prol onga de mane ra
ine xpl icabl e e l inte rval o PR son l a pe riodicidad tpica de We ncke bach, e s
de cir, con prol ongacin gradual de l inte rval o PR que cul mina e n ause ncia de
l a conduccin a l os ve ntrcul os. Los re gistros intracardiacos pe rmite n ide n-
tificar a e sta de spol arizacin de l haz de His y de e sta forma se ide ntifica e l
orige n de l compl e jo e n l a unin AV. Los pacie nte s sintomticos re cibe n bl o-
que adore s be ta o, e n ause ncia de cardiopata e structural , con antiarrtmicos
de l a cl ase IC.
T A Q U I C A R D I A S I N U S A L
La taquicardia sinusal fisiolgica e s una re spue sta normal o apropiada a l a
te nsin fisiol gica, como l a que acompaa al e je rcicio, l a ansie dad o l a fie -
bre . A l gunas e nfe rme dade s como tirotoxicosis, ane mia o hipote nsin tam-
bin produce n taquicardia sinusal . Es importante distinguir a l a taquicar-
dia sinusal de otras taquicardias suprave ntricul are s. La taquicardia sinusal
produce una onda P compatibl e con su orige n e n e l nodo sinusal ubicado
e n l a cara supe roe xte rna y poste rior de l a aurcul a de re cha. La onda P e s
positiva e n l as de rivacione s II, III y aVF y ne gativa e n aVR. La morfol oga
de l a onda P e n l a de rivacin Vf e s bifsica con un contorno positivo/ne -
gativo. El inicio de l a taquicardia e s gradual y e l masaje de l se no carotde o
l a re duce transitoriame nte pe ro no l a e l imina. El diagnstico no se de be
basar e n e l inte rval o PR o e n l a pre se ncia de una onda P ante s de cada com-
pl e jo QRS. El inte rval o PR y l a pre se ncia de conduccin A V 1:1 de pe nde n
por compl e to de l a conduccin e n e l nodo A V y e l haz de His- Purkinje
y, por tanto, e l inte rval o PR se pue de prol ongar notabl e me nte mie ntras
que l a taquicardia sinusal pe rmane ce como e l me canismo de actividad
auricul ar.
El t r a t a mi e n t o de l a t aqui car di a s i nus al f i si ol gi ca se e n f o c a haci a l a e n f e r m e d a d de
f o n d o q u e causa l a t a q u i c a r d i a . Los b l o q u e a d o r e s bet a par a r educi r l a t aqui c ar di a se
ut i l i z an n i c a me n t e c u a n d o s e e s t a b l e c e q u e e s p o t e n c i a l me n t e p e l i g r o s a , c o m o o c u r r e
en los p a c i e n t e s c on car di opat a i s q u mi c a y a n g i n a .
La taquicardia sinusal inapropiada e s una e nfe rme dad importante pe ro
poco comn e n l a cual l a fre cue ncia cardiaca se ace l e ra de mane ra e spont-
ne a o e xage rada e n re l acin con e l grado de te nsin fisiol gica o de e sfue rzo.
La taquicardia sinusal a me nudo se acompaa de mare o e incl uso sncope y
pal pitacione s. Este sndrome e s e n ocasione s incapacitante . Tambin se acom-
paa de otros sntomas como dol or torcico, ce fal e a y mol e stias dige stivas.
En muchos pacie nte s e l sndrome ocurre de spus de una virosis y de sapare ce
e spontne ame nte e n tre s a 1 2 me se s, l o que sugie re un trastorno autnomo
de spus de una infe ccin vrica.
La taquicardia auricul ar automtica que se origina e n l a re gin de l nodo
sinusal e s difcil de e xcl uir y e n al gunos casos e s ne ce sario re al izar un e studio
e l e ctrofisiol gico crue nto. En e stos pacie nte s a me nudo se confunde con an-
sie dad y taquicardia sinusal fisiol gica.
0 T A Q U I C A R D I A SINUSAL I N A P R O P I A D A
En los p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s casi s i e mp r e l os s n t o ma s d i s m i n u y e n m a n t e n i e n d o una
b u e n a h i d r a t a c i n , a d mi n i s t r a n d o s uf i c i ent e sal y a j u s t a n d o l a dosi s de b l o q u e a d o r e s
bet a hast a a l c a n z a r l a dosi s m x i m a t ol er ada d i v i d i d a en v a r i a s dos i s . Para los p a -
c i e n t e s c on s n t o ma s g r a v e s q u e no t o l e r a n o no r e s p o n d e n a l os b l o q u e a d o r e s b e t a ,
l a abl ac i n c on cat t er para modi f i c ar el n o d o si nusal s u e l e ser e f i c a z . Pu e s t o q u e el
ndi ce de r e c u r r e n c i a s d e s p u s de l a abl ac i n es m u y e l e v a d o y l a n e c e s i d a d de i nst al ar
un ma r c a p a s o s aur i cul ar es b a s t a n t e f r e c u e n t e , por l o q u e est a t cni ca c o n s t i t u y e un
t r a t a mi e n t o d e s e g u n d a l n e a .
F I B R I L A C I N A U R I C U L A R
(Fig. 2 2 6 - 4 . ) La fibril acin auricul ar (A F) e s l a arritmia soste nida ms co-
mn. Se caracte riza por una activacin auricul ar de sorganizada, rpida e
irre gul ar. La re spue sta ve ntricul ar a l a activacin auricul ar rpida tambin
e s irre gul ar. En l os pacie nte s que no re cibe n tratamie nto, l a fre cue ncia ve n-
tricul ar tie nde a se r ms rpida y de pe nde por compl e to de l as propie dade s
de conduccin de l a unin AV. Por l o ge ne ral l a fre cue ncia vara e ntre 1 2 0
y 1 6 0 l pm, pe ro e n al gunos pacie nte s pue de se r hasta >2 0 0 l pm. En otras
pe rsonas l a re spue sta ve ntricul ar e s me nor de 1 0 0 l pm e incl uso ms l e n-
ta por un aume nto de l tono vagal o por l as propie dade s intrnse cas de l a
conduccin de l nodo AV. Los me canismos de inicio y pe rpe tuacin de l a fi-
bril acin auricul ar son an te ma de de bate , pe ro al pare ce r se trata de
una inte raccin compl e ja e ntre e l e stmul o de inicio y e l compl e jo auricul ar
anatmico que favore ce l a pe rpe tuacin de l a (micro)re e ntrada ml tipl e .
A l pare ce r e l e stmul o se origina principal me nte a partir de l a muscul atu-
ra auricul arizada que pe ne tra e n l as ve nas pul monare s y re pre se nta una
automaticidad focal anormal o bie n una actividad de se ncade nada que e st
re gul ada e n cie rta me dida por infl ue ncias autnomas. Se han e ncontrado
otras varie dade s de microrre e ntrada soste nida como e stmul o al re de dor de l
orificio de l as ve nas pul monare s y e n otras ve nas fue ra de l as pul monare s.
La participacin de e stos e stmul os e n l a pe rpe tuacin de l a taquicardia
tambin e s significativa y e xpl ica e l xito de l as tcnicas de aisl amie nto de
l as ve nas pul monare s para e l iminar l a varie dade s ms crnicas o pe rsiste n-
te s de fibril acin auricul ar.
La fibril acin auricul ar e s ms comn e n l os adul tos y e s poco fre cue nte
e n l os nios e n ause ncia de una cardiopata e structural o de otra arritmia que
pre cipite l a fibril acin auricul ar, como taquicardia paroxstica suprave ntricu-
l ar e n pacie nte s con sndrome de WPW. La fre cue ncia de fibril acin auricul ar
aume nta con l a e dad, de mane ra que ms de 5 %de l a pobl acin mayor de 7 0
aos de e dad pade ce de e sta arritmia. Muchos pacie nte s con fibril acin au-
ricul ar pe rmane ce n asintomticos y se gurame nte l a fre cue ncia ge ne ral , e spe -
cial me nte e ntre l os ancianos, e s ms de l dobl e de l a que se publ ica. En ocasio-
ne s l a fibril acin auricul ar tie ne una causa bie n de finida como hipe rtiroidismo
agudo, un e pisodio vagotnico agudo o intoxicacin al cohl ica. La fibril acin
auricul ar aguda e s e spe cial me nte comn durante l a re cupe racin inme diata
de una ciruga mayor vascul ar, abdominal o torcica, donde e l e stmul o au-
tnomo, l a irritacin me cnica dire cta o ambas de se ncade nan l a arritmia. La
fibril acin auricul ar tambin pue de se r de se ncade nada por otras taquicardias
suprave ntricul are s (vase ms ade l ante e n e ste captul o) como taquicardia por
re e ntrada del nodo auricul ove ntricul ar (AV nodal reentrant tachycardia,
1 4 2 8
3
CO
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o_
ro
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Q_
2 - C
eu
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CX I
F I G U R A 2 2 6 - 4 . T a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r c o n f r e c u e n c i a s v e n t r i c u l a r e s i r r e g u l a r e s . Se mue s-
tran l a fibril acin auricular (A), al e te o auricular ( B ) , taquicardia auricular ( O y taquicardia auricular mul-
tifocal (MAT; D ) . Las caracte rsticas de la actividad auricular en relacin con la morfol oga y frecuencia
proporcionan los indicios para el diagnstico.
A VNRT) y l a e l iminacin de e stas arritmias e vita que l a fibril acin auricul ar
re curra.
La importancia cl nica de l a fibril acin auricul ar e striba e n: 1 ) l a prdida de
l a contractil idad auricul ar, 2 ) l a re spue sta ve ntricul ar e xce sivame nte rpida y
3 ) l a prdida de l a contractil idad y vaciamie nto de l as ore jue l as auricul are s, l o
que aume nta e l rie sgo de que se forme n cogul os y e ve ntos tromboe mbl icos
subsiguie nte s.
Los sntomas de l a fibril acin auricul ar varan conside rabl e me nte . Mu-
chos pacie nte s pe rmane ce n asintomticos y no tie ne n conse cue ncias he mo-
dinmicas apare nte s por l a arritmia. Otros e xpe rime ntan sl o pal pitacio-
ne s me nore s o pe rcibe n un pul so irre gul ar. No obstante , muchos pacie nte s
pade ce n pal pitacione s inte nsas. El e fe cto he modinmico e n al gunos casos
e s e spe ctacul ar, de pe ndie ndo de l a ne ce sidad de una contractil idad auricu-
l ar normal y de l a re spue sta ve ntricul ar. En al gunos pacie nte s se acompaa
de hipote nsin, conge stin pul monar y angina que pue de n se r grave s. En
l os pacie nte s con disfuncin diastl ica de l ve ntrcul o izquie rdo por hipe r-
te nsin, miocardiopata hipe rtrfica o val vul opata artica obstructiva, l os
sntomas son ms pronunciados, e n e spe cial si l a fre cue ncia ve ntricul ar no
pe rmite e l l l e nado ade cuado de l os ve ntrcul os. La intol e rancia al e je rcicio y
l a fatiga fcil son caracte rsticas distintivas de l a re gul acin insuficie nte de l a
fre cue ncia cardiaca durante e l e sfue rzo. Otras ve ce s l a nica manife stacin
de fibril acin auricul ar e s e l mare o o e l sncope a causa de l a pausa que se
produce al trmino de l a fibril acin auricul ar, ante s de que se re stabl e zca e l
ritmo sinusal (fig. 2 2 6 - 1 ).
El trazo e l e ctrocardiogrfico e n l a fibril acin auricul ar se caracte riza por
l a ause ncia de actividad auricul ar organizada y de una re spue sta ve ntricul ar
irre gul arme nte irre gul ar. En ocasione s e s ne ce sario re gistrar e l trazo e n varias
de rivacione s simul tne ame nte para ide ntificar l a activacin auricul ar conti-
nua de sorganizada. La de rivacin V! con fre cue ncia mue stra e l aspe cto de ac-
tividad auricul ar organizada simil ar al al e te o auricul ar. Esto ocurre porque l a
cre sta te rminal acta como barre ra anatmica e ficaz a l a conduccin e l ctrica
y a l a activacin de l a cara e xte rna de l a aurcul a de re cha, l o que origina una
activacin ms uniforme a partir de l te cho de l a aurcul a de re cha. La val ora-
cin e l e ctrocardiogrfica de l inte rval o PP (< 2 0 0 ms) y l a morfol oga variabl e
de l a onda P e n e l re sto de l trazo e l e ctrocardiogrfico confirman l a pre se n-
cia de fibril acin auricul ar.
La val oracin de l pacie nte con fibril acin auricul ar de be incl uir l a bsque da
de causas re ve rsibl e s para l a arritmia, como hipe rtiroidismo o ane mia. Se de be
re al izar una e cocardiografa para e stabl e ce r l a pre se ncia de una cardiopata
e structural . Tambin e s importante ide ntificar y tratar l a hipe rte nsin l bil o
pe rsiste nte y optimizar e l tratamie nto de l a insuficie ncia cardiaca.
FIBRILACIN A U R I C U L A R
El t r a t a mi e n t o de l a f i br i l aci n aur i cul ar d e b e t o ma r en c ons i -
d e r a c i n l a s i t uac i n cl ni ca en l a cual se e n c u e n t r a l a a r r i t mi a ,
l a c r o n i c i d a d de l a f i br i l ac i n aur i cul ar , l a c ant i dad de a n t i -
c o a g u l a n t e s q u e r eci be el p a c i e n t e , l a p r e s e n c i a de f act or es
de r i e s g o de a p o p l e j a , los s n t o ma s del p a c i e n t e , el i mp a c t o
h e m o d i n m i c o de l a f i br i l ac i n aur i cul ar y l a f r e c u e n c i a v e n -
tricular.
R E G U L A C I N I N ME D I A T A D E L A F R E C U E N C I A
C A R D I A C A . E n a u s e n c i a d e d e f i c i e n c i a h e m o d i n m i c a ,
q u e s e r a i ndi caci n par a r eal i zar una c a r d i o v e r s i o n con el fin
de i n t e r r u mp i r l a f i br i l aci n aur i cul ar , los o b j e t i v o s i ni ci al es
del t r a t a mi e n t o s o n : 1 ) r e g u l a r l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r y
2 ) e v a l u a r l a a n t i c o a g u l a c i n e i ni ci ar l a a d mi n i s t r a c i n i n -
t r a v e n o s a de h e p a r i n a si l a f i br i l ac i n aur i cul ar dur a ms de
1 2 h y e x i s t e n f act or es de r i e s g o de a p o p l e j a en p r e s e n c i a
de f i br i l aci n aur i cul ar (cuadro 2 2 6 - 1 ). El m t o d o i deal par a
r e g u l a r l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r por f i br i l aci n aur i cul ar a g u d a
es l a a d mi n i s t r a c i n de b l o q u e a d o r e s b e t a , a n t a g o n i s t a s de
los c o n d u c t o s del cal ci o ( v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m) o a mb o s . La
v a de a d mi n i s t r a c i n y l a p o s o l o g a d e p e n d e n de l a f r e c u e n -
cia v e n t r i c u l a r y el e s t a d o cl ni co. En caso n e c e s a r i o se a a d e
d i g o x i n a para f aci l i t ar l a r e g u l a c i n de l a f r e c u e n c i a car di aca,
p e r o s e ut i l i za c on poca f r e c u e n c i a c o mo mo n o t e r a p i a , e s p e -
c i a l me n t e en l a f i br i l aci n a g u d a .
Los a n t i c o a g u l a n t e s s o n p a r t i c u l a r me n t e i mp o r t a n t e s e n los
p a c i e n t e s con f act or es de r i e s g o c onoc i dos de a p o p l e j a por
f i br i l aci n aur i cul ar . Los pr i nc i pal es f act or es q u e a u m e n t a n el
r i e s g o d e suf r i r una a p o p l e j a s o n e l a n t e c e d e n t e d e a p o p l e -
j a , i s q u e mi a cer ebr al t r ansi t or i a o e mb o l i a s i s t mi c a o b i e n
l a p r e s e n c i a de e s t e n o s i s mi t r al r e u m t i c a . Ot r os f act or es de
r i e s g o s o n l a e d a d > 6 5 aos , el a n t e c e d e n t e de i nsuf i ci enci a
car di aca c o n g e s t i v a , di abet es me l l i t u s , h i p e r t e n s i n , d i s f u n c i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o
y e v i d e n c i a de hi p e r t r o f i a aur i cul ar i z qui er da ( > 5. 0 c m ) . S e r e c o mi e n d a a d mi n i s t r a r
w a r f a r i n a d u r a n t e un t i e m p o p r o l o n g a d o con un ndi ce i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i z a d o (In-
t e r n a t i o n a l N o r m a l i z e d R atio, I N R ) i deal d e 2.0 a 3.0 e n los p a c i e n t e s c on f i br i l ac i n
aur i cul ar p e r s i s t e n t e o f r e c u e n t e y par ox st i ca de l ar ga d u r a c i n , as c o m o c on f act or es
de r i e s g o . En el p a c i e n t e q u e no r eci be una a n t i c o a g u l a c i n a d e c u a d a y l a f i br i l ac i n
aur i cul ar d u r a ms de 2 4 a 4 8 h se p u e d e r eal i zar una ec oc ar di ogr af a t r ans es of gi c a
( t r a n s e s o p h a g e a l ech ocard iograp h y , TEE) para ex c l ui r l a posi bi l i dad d e u n t r o m b o e n
l a aur cul a i z q u i e r d a q u e p u d i e r a s o l t a r s e al i n t e n t a r r es t abl ec er el r i t mo si nusal con
t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o o no f a r ma c o l g i c o . La a n t i c o a g u l a c i n se d e b e i ni ci ar s i m u l -
t n e a me n t e c on l a TEE y ma n t e n e r s e c uando me n o s d u r a n t e un me s d e s p u s de r e s t a -
bl ecer el r i t mo s i nus al c u a n d o l a f i br i l aci n aur i cul ar f u e p r o l o n g a d a o se d e s c o n o c e su
t i e m p o de e v o l u c i n . La h e p a r i n a se p r o l o n g a ha s t a q u e el I N R es de 1.8 a d mi n i s t r a n d o
w a r f a r i n a d e s p u s de l a TEE. En l os p a c i e n t e s q u e no n e c e s i t a n c a r d i o v e r s i o n para
l a f i br i l aci n aur i cul ar , los a n t i c o a g u l a n t e s se p r o l o n g a n c u a n d o m e n o s d u r a n t e t r es
s e ma n a s s i e mp r e y c u a n d o el I N R sea >1 . 8 por l o m e n o s en d o s o c a s i o n e s ant es de
i nt ent ar l a c a r d i o v e r s i o n .
Los p a r m e t r o s c l ni c os , e l e s t a d o h e m o d i n m i c o o a m b o s i n d i c a n l a n e c e s i d a d
d e i n t e r r u m p i r d e i n m e d i a t o l a fib rilaci n auricular. E s i m p o r t a n t e c o n f i r ma r q u e l a
a n t i c o a g u l a c i n e s s a t i s f a c t o r i a , c o m o s e d e s c r i b i a n t e s , a m e n o s q u e l os s n t o ma s
y e l e s t a d o cl ni co d e m a n d e n u n t r a t a m i e n t o d e u r g e n c i a . L a c a r d i o v e r s i o n t r a n s t o r -
ci ca c on c o r r i e n t e d i r e c t a b a j o a n e s t e s i a d e c o r t a d u r a c i n e s una f o r m a f i abl e par a
i n t e r r u mp i r l a f i b r i l a c i n aur i cul ar . La c a r d i o v e r s i o n c on 2 0 0 J de c o r r i e n t e bi f si ca
s u mi n i s t r a d o s e n f o r ma s i n c r n i c a c o n e l c o m p l e j o QRS t i e n e n x i t o e n >9 0 % d e
l os casos. El t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o par a i n t e r r u mp i r l a f i br i l a c i n a u r i c u l a r es
m e n o s f i abl e. La a d mi n i s t r a c i n or al o i n t r a v e n o s a de a m i o d a r o n a o p r o c a i n a mi d a
t i e n e x i t o l i mi t a d o . L a a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a d e i but i l i da p a r e c e ser u n p o c o
m s ef i c az en l a f a s e a g u d a y se p u e d e ut i l i z ar en c i e r t o s casos par a f aci l i t ar l a
i n t e r r u p c i n por m e d i o d e c a r d i o v e r s i o n c on c o r r i e n t e d i r e c t a ( d i r e c t current, D C )
(cuadros 2 2 6 - 2 y 2 2 6 - 3 ).
E l t r a t a m i e n t o farm acol gico p a r a p r o l o n g a r e l r i t m o s i n u s a l s e i n s t i t u y e una v e z
q u e se ha e s t a b l e c i d o e s t e r i t mo o a n t i c i p a n d o u n a c a r d i o v e r s i o n ( c u a d r o 2 2 6 - 3 ). U n
C U A D R O 226-1 F A C T O R E S D E R I E S G O D E A P O P L E J A E N F I B R I L A C I N A U R I C U L A R
A nte ce de nte de apopleja o
isquemia ce re bral transitoria
Estenosis mitral
Hipertensin
Diabe te s mellitus
Edad >7 5 aos
Insuficiencia cardiaca conge stiva
Disfuncin del ve ntrcul o izquierdo
Hipertrofia de la aurcula izquierda (>5 cm)
Ecocardiografa con contraste e spontne o
C U A D R O 2 2 6 2
F r m a c o
A N T I A R R T M I C O S U T I L I Z A D O S CON F R E C U E N C I A : P O S O L O G A I N T R A V E N O S A / I N D I C A C I N P R I M A R I A
1 4 2 9
D o s i s d e c a r g a D o s i s d e m a n t e n i m i e n t o I n d i c a c i n p r i m a r i a C l a s e
6
A de nosina 6 - 1 8 mg (administracin rpida) N/A
Amiodarona 15 mg/min por 10 min, 1 mg/min por 6 h 0.5-1 mg/mn
Digoxina 0 . 2 5 mg cada 2 h hasta un total de 1 mg 0 . 1 2 5 - 0 . 2 5 mg/da
Diltiazem 0 . 2 5 mg/kg administrados e n 3-5 min (mximo, 5 - 1 5 mg/h
2 0 mg)
Esmolol 5 0 0 pg/kg administrados e n 1 min 5 0 pg/kg/min
Ibutilida 1 mg administrado en 10 min si el pacie nte pe sa N/A
ms de 6 0 kg
Lidocana 1 - 3 mg/kg administrados e n 2 0 - 5 0 mg/min 1 - 4 mg/min
Metoprolol 5 mg en 3-5 min en 3 dosis i 1.25-5 mg cada 6 h
Procainamida 1 5 mg/kg e n 6 0 min 1 - 4 mg/min
Quinidina 6 - 1 0 mg/kg a una velocidad de 0.3-0.5 mg/kg/min N/A
Verapamilo 5 - 1 0 mg e n 3 - 5 min 2 . 5 - 1 0 mg/h
Interrupcin de la SVT con re e ntrada en el nodo AV -
AF,AFL,SVT,VT/VF III
Re gul acin de la frecuencia en AF/AFL -
Re gul acin de la frecuencia en SVT, AF/AFL IV
Re gul acin de la frecuencia en AF/AFL II
Interrupcin de la AF/AFL III
VT IB
Regulacin de la frecuencia en SVT, AF; VT inducida II
por el e je rcicio; QT l argo
Conve rsin/pre ve ncin de AF/VT IA
Conve rsin/pre ve ncin de AF/VT IA
Regulacin de la fre cue ncia en SVT, AF IV
"Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos: clase I: frmacos que bloquean principalmente
la entrada de sodio; los frmacos de clase IA tambin prolongan la duracin del potencial de
accin; clase II: frmacos antagonistas del sistema simptico; clase III: frmacos que prolongan
la duracin del potencial de accin; clase IV: antagonistas de los conductos del calcio.
N ot a: SVT, taquicardia supraventricular; AV, auriculoventricular; AF, fibrilacin
auricular; AFL, aleteo auricular; VT, taquicardia ventricular; VF, fibrilacin ventricular.
e p i s o d i o ai s l ado de f i br i l aci n aur i cul ar no s i e mp r e es i ndi caci n par a a d mi n i s t r a r t r a t a -
m i e n t o y e n o c a s i o n e s s l o s e n e c e s i t a u n ci cl o d e t r a t a mi e n t o c o r t o c on b l o q u e a d o r e s
b e t a . Para p r e v e n i r l a f i br i l aci n aur i cul ar r e c u r r e n t e q u e no r e s p o n d e a l os b l o q u e a -
dor es b e t a e s t i ndi cado un ci cl o de t r a t a mi e n t o con a n t i a r r t mi c o s , en par t i cul ar si
l a f i br i l ac i n aur i cul ar se a c o mp a a de f r e c u e n c i a s r pi das, s n t o ma s p r o n u n c i a d o s o
a mb o s . La s e l e c c i n de a n t i a r r t mi c o s d e p e n d e s o b r e t o d o de l a p r e s e n c i a o a u s e n c i a
d e a r t e r i o p a t a c o r o n a r i a , f u n c i n v e n t r i c u l a r i z qui er da d e f i c i e n t e n o a t r i bu i bl e a m i o -
c ar di opat a i n d u c i d a por t aqui c ar di a, h i p e r t e n s i n g r a v e c on e v i d e n c i a d e hi p e r t r o f i a
n o t a bl e d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o o una c o mb i n a c i n de s t o s . La p r e s e n c i a de c ual qui er
car di opat a e s t r u c t u r a l por l o g e n e r a l r educ e las o p c i o n e s t e r a p u t i c a s al u s o de s o t a l o l ,
a mi o d a r o n a o d o f e t i l i d a . La h i p o f u n c i n p r o n u n c i a d a del v e n t r c u l o i z q u i e r d o i mp i d e
el t r a t a mi e n t o c on sot al ol o r e q u i e r e n i c a me n t e una dosi s r e d u c i d a d e l m i s m o . A
causa d e l r i e s g o de p r o l o n g a r el i n t e r v a l o QT y de t aqui car di a v e n t r i c u l a r p o l i mo r f a ,
en l a ma y o r par t e de los casos es n e c e s a r i o i ni ci ar el sot al ol y dof et i l i da d u r a n t e l a
h o s p i t a l i z a c i n .
En p a c i e n t e s si n e v i d e n c i a de c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l o c on c a r d i o p a t a h i p e r t e n s i v a
si n e v i d e n c i a de h i p e r t r o f i a g r a v e , los a n t i a r r t mi c o s de l a cl ase I C c o m o f l ec ai ni da
o p r o p a f e n o n a s o n b a s t a n t e b i e n t o l e r a d o s y n o c o n l l e v a n u n r i e s g o s i g n i f i c a t i v o
d e p r o a r r i t mi a . Es i m p o r t a n t e r e c o n o c e r q u e d i c h o s f r ma c o s c a r e c e n d e ef i caci a
u n i f o r m e y s e d e b e a n t i c i p a r l a r e c u r r e n c i a de l a a r r i t mi a en m s de 50% de los
p a c i e n t e s d u r a n t e e l s e g u i m i e n t o p r o l o n g a d o , n o o b s t a n t e e l t i p o y n m e r o d e f r m a -
cos u t i l i z a d o s c on f i nes t e r a p u t i c o s . T a m b i n e s i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e a u n q u e l a
p r o l o n g a c i n d e l r i t mo s i n u s a l a u m e n t a l a s u p e r v i v e n c i a a l a r g o p l a z o , l os r e s u l t a d o s
de l os e s t u d i o s A F F I R M y RAC E i ndi c an q u e l a s u p e r v i v e n c i a de los p a c i e n t e s q u e
r e c i b i e r o n a l azar t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o p a r a p r o l o n g a r e l r i t mo s i n u s a l n o f u e
s u p e r i o r a l a d e a q u e l l o s q u e r e c i b i e r o n n i c a m e n t e r e g u l a c i n d e l a f r e c u e n c i a car-
di aca y a n t i c o a g u l a n t e s . D i c h o s e s t u d i o s c o mp a r a r o n l a s u p e r v i v e n c i a y l a p r e s e n c i a
d e f e n m e n o s e mb l i c o s e n p a c i e n t e s c on f i br i l a c i n a u r i c u l a r y f a c t o r e s d e r i e s g o
par a a p o p l e j a c on e l e m p l e o d e d o s e s t r a t e g i a s t e r a p u t i c a s . S e c r e e q u e los ma l o s
r e s u l t a d o s o b t e n i d o s c on e l t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o par a m a n t e n e r e l r i t mo s i nus al
f u e r o n c o n s e c u e n c i a s o b r e t o d o d e l a i nef i c ac i a f r e c u e n t e d e d i c h o t r a t a m i e n t o y d e
l a m a y o r f r e c u e n c i a d e f i br i l a c i n a u r i c u l a r a s i n t o m t i c a . Mu c h o s d e l os f r ma c o s
u t i l i z a d o s par a r e g u l a r e l r i t mo c o m o s o t a l o l , a m i o d a r o n a , p r o p a f e n o n a y f l e c a i n i -
da r e d u c e n a n m s l a c o n d u c c i n a n i v e l d e l n o d o AV. La a u s e n c i a de s n t o ma s
a m e n u d o p r o v o c a q u e e l p a c i e n t e i n t e r r u m p a e l t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e y l a
f i br i l a c i n a u r i c u l a r a s i n t o m t i c a si n a n t i c o a g u l a n t e s a u m e n t a e l r i e s g o d e a p o p l e j a .
Por t a n t o , c u a n d o s e c o n t e mp l a l a p o s i b i l i d a d de i n t e r r u mp i r los a n t i c o a g u l a n t e s s e
d e b e r eal i z ar u n s e g u i m i e n t o e l e c t r o c a r d i o g r f i c o p r o l o n g a d o p a r a d o c u m e n t a r u n a
f i br i l a c i n a u r i c u l a r a s i n t o m t i c a . T a m b i n s e r e c o m i e n d a q u e l os p a c i e n t e s p a r t i c i p e n
en e s t e s e g u i m i e n t o a p r e n d i e n d o a t o ma r s u p u l s o d o s v e c e s al d a par a i dent i f i car
c u a l q u i e r i r r e g u l a r i d a d d e l p u l s o , s i s e p l a n e a f o r m a l m e n t e i n t e r r u mp i r e l t r a t a mi e n t o
a n t i c o a g u l a n t e .
Es c l a r o q u e par a r e d u c i r e l r i e s g o d e l as c o m p l i c a c i o n e s f a r ma c o l g i c a s d e l
t r a t a m i e n t o d e l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r e s f u n d a m e n t a l c o n o c e r e l f r m a c o q u e s e
d e s e a ut i l i zar , c o m o s u p o s o l o g a , m e t a b o l i s m o , e f e c t o s s e c u n d a r i o s c o m u n e s e
i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s i m p o r t a n t e s . Est a i n f o r m a c i n s e r e s u m e e n l os c u a -
A N T I A R R T M I C O S U T I L I Z A D O S CON F R E C U E N C I A : P O S O L O G A P R O L O N G A D A P O R V A O R A L / I N D I C A C I O N E S P R I M A R I A S
V a p r i n c i p a l d e
D o s i s o r a l d e m a n t e - S e m i v i d a , m e t a b o l i s m o / e l i m i -
F r m a c o n i m i e n t o e n m g e n h o r a s n a c i n I n d i c a c i n m s c o m n C l a s e
9
A ce butol ol 2 0 0 - 4 0 0 mg cada 12 h 6-7 Re nal /he ptica Re gul acin de la fre cue ncia cardiaca en AF/SVT
QTIargo/VTde l RVOT
II
Amiodarona 1 0 0 - 4 0 0 una vez al da 4 0 - 5 5 das Heptica Pre ve ncin de AF/VT III
Atenolol 2 5 - 1 0 0 mg/da 6 - 9 Renal Re gul acin de la frecuencia cardiaca en AF/SVT II
0 . 1 2 5 - 0 . 5 una vez al da
QT largo/VT del RVOT
Digoxina
0 . 1 2 5 - 0 . 5 una vez al da
3 8 - 4 8 Renal Re gul acin de la frecuencia cardiaca en AF
-
Diltiazem 3 0 - 6 0 cada 6 h 3-4.5 Heptica Re gul acin de la fre cue ncia cardiaca en AF/SVT IV
Disopiramida 1 0 0 - 3 0 0 cada 6 - 8 h 4 - 1 0 5 0 % re nal /he ptica Prevencin de AF/SVT la
Dofetilida 1 2 5 - 5 0 0 cada 1 2 h 10 Renal Prevencin de AF III
Flecainida 5 0 - 2 0 0 cada 1 2 h 7-22 7 5 % he ptica/re nal Pre ve ncin de AF/SVT/VT le
Metoprolol 2 5 - 1 0 0 cada 6 h 3 - 8 He ptica Re gul acin de la frecuencia cardiaca en AF/SVT
QTIargo/VTde l RVOT
II
Mexiletina 1 5 0 - 3 0 0 cada 8 - 1 2 h 1 0 - 1 4 Heptica Prevencin de VT Ib
Moricizina 1 0 0 - 4 0 0 cada 8 h 3 - 1 3 6 0 % he ptica/re nal Prevencin de AF le
Nadolol 4 0 - 2 4 0 mg/da 1 0 - 2 4 Renal Igual al me toprol ol II
Procainamida 2 5 0 - 5 0 0 cada 3-6 h 3-5 He ptica/re nal Prevencin de AF/SVT/VT la
Propafenona 1 5 0 - 3 0 0 cada 8 h 2 - 8 He ptica Prevencin de AF/SVT/VT le
Quinidina 3 0 0 - 6 0 0 cada 6 h 6 - 8 7 5 % he ptica/re nal Prevencin de AF/SVT/VT la
Sotalol 8 0 - 1 6 0 cada 1 2 h 12 Renal Prevencin de AF/VT III
Verapamilo 8 0 - 1 2 0 cada 6 - 8 h 4 . 5 - 1 2 He ptica/re nal Regulacin de la fre cue ncia cardiaca en AF/VT del RVOT
VT idioptica del LV
IV
0
Clasificacin de los antiarrtmicos: clase I: frmacos que bloquean principalmente la N ot a: AF, fibrilacin auricular; SVT, taquicardia supraventricular; RVOT, infundbulo ven-
entrada de sodio; clase II: frmacos antagonistas del sistema simptico; clase III: frma- tricular derecho {right ventricular outflow tract); VT, taquicardia ventricular; LV, ventrculo
cos que prolongan la duracin del potencial de accin; clase IV: antagonistas de los con- izquierdo,
ductos del calcio.
1 4 3 0
CUADRO 226-4
Frmaco
E F E C T O S A D V E R S O S N 0 A R R T M I C O S C O M U N E S
D E LOS A N T I A R R T M I C O S MAS U T I L I Z A D O S
E f e c t o s a d v e r s o s c o m u n e s i n d e p e n d i e n t e s
d e l a s a r r i t m i a s
Amiodarona Temblor, ne uropata perifrica, inflamacin pulmonar, hipo-
tiroidismo, hipertiroidismo, fotosensibil idad
Adenosina Tos, rubor
Digoxina Anorexia, nuse a, vmito, trastornos visuales
Disopiramida Efectos anticol inrgicos, disminucin de la contractil idad
miocrdica
Dofetlida Nusea
Flecainida Mareo, nuse a, ce fal e a, disminucin de la contractil idad
miocrdica
Ibutilida Nusea
Lidocana Mareo, confusin, delirio, convul sione s,- coma
Mexiletina Ataxia, te mbl or, trastornos de la marcha, e xante ma, nuse a
Moricizina Cambios en el e stado de nimo, te mbl or, prdida de la cl a-
ridad me ntal , nuse a
Procainamida Sndrome similar al lupus e rite matoso (ms comn en ace -
tiladores l e ntos), anorexia, nuse a, ne utrope nia
Propafenona Disgeusia, dispepsia, nuse a, vmito
Quinidina Diarrea, nuse a, vmito, quininismo, trombocitope nia
Sotalol Hipotensin, broncoe spasmo
d r o s 226- 2, 226- 3 , 2 2 6 - 4 y 2 2 6 - 5 y s i r v e c o m o p u n t o d e p a r t i d a p a r a u n a r e v i s i n
m s a m p l i a . C u a n d o s e u t i l i z a n a n t i a r r t mi c o s q u e r e d u c e n l a c o n d u c c i n a u r i c u l a r ,
s e d e b e v a l o r a r d e m a n e r a e s c r u p u l o s a l a p o s i b i l i d a d d e a a d i r u n b l o q u e a d o r b e t a
o u n a n t a g o n i s t a d e los c o n d u c t o s d e l cal ci o ( v e r a p a m i l o o a d i l t i a z e m ) a l e s q u e m a
t e r a p u t i c o . Es t o a y u d a a e v i t a r l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r r p i d a s i l a f b r i l a c i n a u r i -
c u l a r s e c o n v i e r t e e n f i b r i l a c i n a u r i c u l a r " l e n t a " c o n e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o
( f i g . 2 2 6 - 5 ) .
H M A N I F E S T A C I O N E S P R O A R R T M I C A S D E LOS A N T I A R R T M I C O S
M S U T I L I Z A D O S
F r m a c o T o x i c i d a d p r o a r r t m i c a c o m n
Amiodarona Bradicardia sinusal, bl oque o AV, incre me nto del umbral de
desfibrilacin
Poco comn: QT largo y taquicardia ventricular helicoidal (torsa-
dedepointes), conduccin ventricular 1: 1 con al e te o auricular
Adenosina Todas las arritmias que se refuerzan con pausas prol ongadas,
fibrilacin auricular
Digoxina Bl oque o AV grave, taquicardia fascicular, ritmo de la unin
ace l e rado, taquicardia auricular
Disopiramida QT largo y taquicardia ventricular helicoidal; conduccin ven-
tricular 1: 1 con al e te o auricular; mayor rie sgo de al gunas
taquicardias ve ntricul are s e n pacie nte s con cardiopatia
estructural
Dofetilida QT largo y taquicardia ventricular helicoidal
Flecainida Conduccin ventricular 1: 1 con al e te o auricular; mayor rie sgo
de pade ce r al gunas taquicardias ve ntricul are s e n pacie nte s
con cardiopatia e structural ; bradicardia sinusal
Ibutilida QT largo y taquicardia ventricular helicoidal
Procainamida QT largo y taquicardia ventricular helicoidal; conduccin ven-
tricular 1: 1 con al e te o auricular; mayor rie sgo de pade ce r
al gunas taquicardias ventriculares e n pacie nte s con cardio-
patia e structural
Propafenona Conduccin ventricular 1: 1 con al e te o auricular; mayor rie sgo
de pade ce r al gunas taquicardias ve ntricul are s e n pacie nte s
con cardiopatia e structural ; bradicardia sinusal
Quinidina QT largo y taquicardia ventricular helicoidal, conduccin
ventricular 1: 1 con al e te o auricular; mayor rie sgo de pade ce r
al gunas taquicardias ventriculares e n pacie nte s con una
cardiopatia estructural
Sotalol QT largo y taquicardia ventricular helicoidal, bradicardia sinusal
N ot a: AV, auricul ove ntricul ar.
R E G U L A C I N P R O L O N G A D A D E LA F R E C U E N C I A C A R D I A C A . s-
t a es una o p c i n en los p a c i e n t e s a s n t o m t i c o s o c on s n t o ma s o c a s i o n a d o s por
l a t a q u i c a r d i a . En p a c i e n t e s c on f i br i l ac i n p a r o x s t i c a a u r i c u l a r a m e n u d o es di f ci l
r e g u l a r l a f r e c u e n c i a c ar di ac a. En l os p a c i e n t e s c on v a r i e d a d e s d e f br i l ac i n a u r i -
cul ar m s p e r s i s t e n t e , l a f r e c u e n c i a car di aca s e r e g u l a a d mi n i s t r a n d o b l o q u e a d o r e s
b e t a , a n t a g o n i s t a s d e l os c o n d u c t o s d e l cal ci o ( d i l t i a z e m o v e r a p a m i l o ) , d i g o x i n a o
c o mb i n a c i o n e s d e s t o s . Al c o mb i n a r m e d i c a m e n t o s s e e v i t a n a l g u n o s d e los e f e c t o s
s e c u n d a r i o s q u e c on f r e c u e n c i a s e o b s e r v a n c on l a m o n o t e r a p i a e n dosi s e l e v a d a s . S e
d e b e hac er l o p o s i bl e por r e g u l a r l a f r e c u e n c i a car di aca c on el f i n de r e d u c i r el r i e s g o
de m o c a r d i o p a t a i n d u c i d a por t a q u i c a r d i a . En caso de f i br i l ac i n aur i cul ar p e r s i s t e n t e ,
una f r e c u e n c i a car di aca por ar r i ba de 80 I p m en r e p o s o o de 100 I p m c o n a c t i v i d a d
f si ca i n d i c a n q u e l a r e g u l a c i n de l a f r e c u e n c i a car di aca es i n s a t i s f a c t o r i a . S e d e b e
c o n t e mp l a r l a pos i bi l i dad de s o m e t e r al p a c i e n t e a p e r i o d o s de s e g u i m i e n t o m s
p r o l o n g a d o s o a un s e g u i m i e n t o e l e c t r o c a r d i o g r f i c o c on v a l o r a c i n de l a f r e c u e n c i a
car di aca d u r a n t e e l e s f u e r z o .
En los p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s por una r e g u l a c i n d e f i c i e n t e de l a f r e c u e n c i a car di aca
c on t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o o d e t e r i o r o de l a f u n c i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o por
t aqui car di a p e r s i s t e n t e , se p u e d e r ecur r i r a l a abl ac i n d e l haz de H i s / u n i n a u r i c u -
l ov ent r i c ul ar . D i cha abl ac i n s e a c o mp a a de l a i mp l a n t a c i n de un ma r c a p a s o s c on
s e n s o r de a c t i v i d a d par a m a n t e n e r l a f r e c u e n c i a car di aca en r a n go s f i si ol gi cos. T a m -
b i n s e d e b e t o ma r e n c o n s i d e r a c i n l a e v i d e n c i a r e c i e n t e d e q u e u n ma r c a p a s o s e n
e l v e n t r c u l o d e r e c h o e n o c a s i o n e s p u e d e r educi r l a f u n c i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o e n
los pos i bl es candi dat os de una " a b l a c i n y m a r c a p a s o s " . T a mb i n s e p u e d e n ut i l i zar
ma r c a p a s o s b i v e n t r i c u l a r e s para r educi r el r i e s g o de p e r d e r s i n c r o n i z a c i n q u e o c u r r e
c on l a apl i caci n de un ma r c a p a s o s asi l ado en el v r t i c e del v e n t r c u l o d e r e c h o . Las
o p c i o n e s t e r a p u t i c a s para r e g u l a r l a f r e c u e n c i a cardi aca s e d e b e n a c o mp a a r de a n t i -
c o a g u l a n t e s en t odos los casos. S e e s t n r e a l i z a n d o e s t u d i o s e v a l u a n d o l a s u p r e s i n del
r i e s g o e mb l c o por m e d i o de l a e l i mi n a c i n qui r r gi c a o el a i s l a mi e n t o de l a o r e j u e l a
i z qui er da i n s e r t a n d o un d i s p o s i t i v o e n d o v a s c u l a r q u e o b s t r u y e a l a o r e j u e l a i z q u i e r d a ,
l o q u e o f r e c e ot r a o p c i n t e r a p u t i c a y e v i t a l a n e c e s i d a d de a d mi n i s t r a r a n t i c o a g u l a n -
t es por t i e m p o i n d e f i n i d o .
A B L A C I N QU I R R G I C A Y C O N C A T T E R P A R A P R E V E N I R LA F I -
B R I LA C I N A U R I C U L A R R E C U R R E N T E . N o s e h a d e f i n i d o l a e s t r a t e gi a
p t i ma par a l a a b l a c i n , p e r o l a ma y o r p a r t e de las ma n i o b r a s i n c o r p o r a t cni cas q u e
ai sl an b a n d a s d e l m s c u l o aur i cul ar q u e r odea a las v e n a s p u l mo n a r e s ; est as bandas
se han i dent i f i c ado c o m o el o r i g e n de l a m a y o r par t e de los e s t mu l o s q u e i nci t an l a
f i br i l aci n aur i cul ar . A c t u a l m e n t e l a abl ac i n s e r e c o mi e n d a c o mo a l t e r n a t i v a del t r a t a -
mi e n t o f a r ma c o l g i c o en los p a c i e n t e s c on f i br i l aci n aur i cul ar s i n t o m t i c a r e c u r r e n t e .
La f br i l ac i n aur i cul ar se e l i mi n a en 50 a 8 0 % de los p a c i e n t e s s o me t i d o s a u n a
abl ac i n c on cat t er , d e p e n d i e n d o de l a c r oni c i dad de l a f i br i l ac i n, y ms p a c i e n t e s
r e s p o n d e n a los f r ma c o s q u e p r e v i a m e n t e e r a n i nef i caces.
La abl ac i n c on cat t er t a m b i n es p r o mi s o r i a en los p a c i e n t e s c on v a r i e d a d e s ms
p e r s i s t e n t e s d e f i br i l ac i n aur i cul ar , i ncl uso e n a q u e l l o s c on d i l a t a c i n a u r i c u l a r g r a v e .
S u ef i caci a se ha c o n f i r ma d o en o t r o s e s t u d i o s y c o n s t i t u y e una a l t e r n a t i v a i mp o r t a n t e
de l a abl ac i n d e l h a z de His c on c o l o c a c i n de ma r c a p a s o s . Los r i e s g o s de l a a b l a -
c i n de l a a u r c u l a i z q u i e r d a , s i b i e n s o n r e d u c i d o s ( a m e n u d o 2 a 4 %) c o m p r e n d e n
e s t e n o s i s d e l a v e n a p u l mo n a r , f st ul a aur i cul ar e s o f g i c a , f e n m e n o s e mb l i c o s g e -
n e r a l i z a d o s y p e r f o r a c i n / t a p o n a m i e n t o car di aco.
La abl ac i n qui r r gi c a de l a f i br i l ac i n aur i cul ar por l o g e n e r a l se r eal i za al m o -
m e n t o de ot r a c i r ug a de las c or onar i as o las v l v u l a s y, c on m e n o s f r e c u e n c i a , c o mo
p r o c e d i mi e n t o ai sl ado. La t cni ca qui r r gi c a de C ox Ma z e ( l a b e r i n t o ) f ue d i s e a d a para
F I G U R A 2 2 6 - 5 . Transicin de fibrilacin auricular (A) a al e te o auricular "lento" du-
rante el tratamie nto farmacol gico de la arritmia. B. Con el e je rcicio apare ce una
re spue sta ventricular rpida con conduccin auriculoventricular 1:1, lo que ge ne ra
mare o ( O .
i n t e r r u mp i r los ci r cui t os de ma c r o r r e e n t r a d a q u e p u d i e r a n f o r ma r s e en las aur c ul as ,
c on l o q u e se e v i t a l a f i br i l aci n aur i cul ar . C on el f i n de si mpl i f i car l a c i r u g a , las i n -
c i s i ones m l t i p l e s d e l p r o c e d i mi e n t o t r adi ci onal de C o x - Ma z e han si do sust i t ui das por
una a b l a c i n l i neal y a i s l a mi e n t o de las v e n a s p u l mo n a r e s u t i l i z a n d o d i v e r s a s f u e n t e s
d e e n e r g a .
La g r a v e d a d de los s n t o m a s de l a f i br i l a c i n a u r i c u l a r y las d i f i c u l t a d e s par a
r e g u l a r e l r i t m o , l a f r e c u e n c i a o a mb o s c on t r a t a m i e n t o f a r ma c o l g i c o a m e n u d o
d i c t a n l a e s t r a t e g i a t e r a p u t i c a p t i ma p a r a l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r . D e m a n e r a s i mi l a r
a l m t o d o f a r ma c o l g i c o p a r a r e g u l a r e l r i t m o s e r e c o m i e n d a e l i mi n a r e l t r a t a mi e n t o
a n t i c o a g u l a n t e d e s p u s d e l a a b l a c i n q u i r r g i c a o c o n cat t er . S e d e b e c o n t e mp l a r
l a p o s i b i l i d a d de r eal i z ar un s e g u i m i e n t o e l e c t r o c a r d i o g r f i c o e s c r u p u l o s o en bu s c a
d e f i br i l a c i n a u r i c u l a r a s i n t o m t i c a , e s p e c i a l m e n t e e n los p a c i e n t e s c on f a c t o r e s
m l t i p l e s d e r i e s g o par a a p o p l e j a , ha s t a q u e s e e s t a b l e z c a n g u a s s l i d a s . S i s e
h a r e t i r a d o l a o r e j u e l a i z q u i e r d a por m e d i o d e c i r u g a , e n t o n c e s s e d e b e r e d u c i r
e l u m b r a l par a i n t e r r u mp i r e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e . D e s p u s d e l a a b l a c i n
q u i r r g i c a o c on c at t er de l a f i br i l a c i n a u r i c u l a r s e d e b e n s u s p e n d e r l os a n t i a r r t -
mi c o s . S in e m b a r g o , e n a l g u n o s p a c i e n t e s e s n e c e s a r i o a d mi n i s t r a r e l t r a t a m i e n t o
f a r ma c o l g i c o q u e p r e v i a m e n t e er a i n e f i c a z par a r e g u l a r d e m a n e r a s a t i s f a c t o r i a l a
f i br i l a c i n a u r i c u l a r .
A L E T E O A U R I C U L A R Y T A Q U I C A R D I A S
A U R I C U L A R E S P O R M A C R O R R E E N T R A D A
Las arritmias por macrorre e ntrada que se e xtie nde n e n e l miocardio auricu-
l ar se conoce n e n conjunto como al e te o auricul ar (A FL). Los trminos AFL
y taquicardia auricular por macrorreentrada a me nudo se util izan indistin-
tame nte , pue s ambas de notan una arritmia auricul ar de orige n focal izado.
El circuito tpico de l A FL rota e n e l se ntido de l as mane cil l as de l re l oj o e n
se ntido contrario e n l a aurcul a de re cha al re de dor del anil l o de l a vl vul a
tricspide . El l mite poste rior de l circuito de l A FL de re cho se e ncue ntra l imi-
tado por l a cre sta te rminal , e l borde de l a vl vul a de Eustaquio y l os l mite s
supe rior e infe rior de l a ve na cava supe rior. El al e te o auricul ar de re cho e n
e l se ntido contrario al de l as mane cil l as de l re l oj constituye casi 8 0 % de to-
dos l os A FL con activacin supe rior dire cta del tabique inte rauricul ar, l o que
provoca e l aspe cto ase rrado de l as ondas P e n l as de rivacione s e l e ctrocardio-
grfcas II, III y aVF. La rotacin e n e l se ntido de l as mane cil l as de l re l oj e n
e l mismo circuito auricul ar de re cho produce ondas P pre dominante me nte
positivas e n l as de rivacione s II, III y aVF (fig. 2 2 6 - 4 ). Tambin e xiste A FL
con macrorre e ntrada de l l ado izquie rdo, pe ro e s mucho me nos comn. Este
tipo de arritmia pue de se r se cue l a de l a abl acin quirrgica o con catte r para
cre ar grande s barre ras anatmicas o fome ntar una conduccin ms l e nta e n
l a aurcul a izquie rda, e n e spe cial al re de dor de l anil l o de l a vl vul a mitral .
Los A FL atpicos o l as taquicardias auricul are s con macrorre e ntrada tambin
apare ce n al re de dor de l as incisione s cre adas durante l a ciruga para corre gir
una cardiopata o val vul opata congnita, al re de dor de l as grande s re as de
fibrosis auricul ar o ambas.
El A FL cl sico o del l ado de re cho tie ne una fre cue ncia auricul ar de 2 6 0 a
3 0 0 l pm con una re spue sta ve ntricul ar de 2 :1 , o por l o ge ne ral de 1 3 0 a 1 5 0
l pm. Cuando e xiste un trastorno grave de l a conduccin auricul ar o cuan-
do e l pacie nte re cibe antiarrtmicos, l a fre cue ncia auricul ar pue de disminuir
hasta me nos de 2 0 0 l pm. En e ste caso apare ce una re spue sta ve ntricul ar rpi-
da de 1:1, e spe cial me nte durante e l e sfue rzo, l o que
tie ne e fe ctos he modinmicos adve rsos (fig. 2 2 6 - 5 ).
Los A FL atpicos o l as taquicardias auricul are s con
macrorre e ntrada por una incisin quirrgica pre via y
fibrosis auricul ar son me nos pre de cibl e s e n trminos
de l a fre cue ncia auricul ar y e s ms probabl e e ncontrar
una fre cue ncia me nor que se supe rpone con l a que se
ide ntifica e n l a taquicardia auricul ar focal (vase ms
ade l ante e n e ste captul o).
En l os pacie nte s hospital izados a me nudo se vigil a
l a de rivacin Vj , por l o que e xiste l a posibil idad de
confundir una fibril acin auricul ar con al e te o auri-
cul ar. Esto ocurre porque e n e l A FL tpico del l ado
de re cho y e n l a fibril acin auricul ar e vide nte l a cre sta
te rminal e n l a aurcul a de re cha acta como barre ra
anatmica e ficaz. La pare d l ibre de l a aurcul a de re -
cha, cuya de spol arizacin e l ctrica se re fl e ja me jor
e n l a de rivacin V, , e xhibe una onda uniforme de
actividad auricul ar e n ambos trastornos. La activa-
cin auricul ar e s mucho ms rpida e n l a fibril acin
auricul ar y casi sie mpre se acompaa de inte rva-
l os auricul are s variabl e s con al gunos inte rval os e ntre
l as ondas P me nore s de 2 0 0 ms (fig. 2 2 6 - 6 ). Las de ms
de rivacione s e l e ctrocardiogrficas de mue stran una de spol arizacin auricul ar
de sorganizada caracte rstica de fibril acin auricul ar. Con fre cue ncia se obse r-
va al te rnancia e ntre al e te o y fibril acin auricul are s o, con me nos fre cue ncia,
fibril acin auricul ar e n una aurcul a y al e te o e n l a otra, l o que dificul ta l a
dife re nciacin.
1 4 3 1
ALETEO A U R I C U L A R
Estos p a c i e n t e s c on f r e c u e n c i a r e c i b e n c a r d i o v e r s i o n c on c o r r i e n t e di r ect a p u e s t o q u e
e s d e e s p e r a r s e u n a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r rpi da por l a f i br i l aci n aur i cul ar , a d e m s d e
q u e el f r acaso t e r a p u t i c o m e d i c a m e n t o s o es e l e v a d o . La a c t i v i d a d aur i cul ar o r g a n i z a d a
a m e n u d o se d e t i e n e c on una c a r d i o v e r s i o n e x t e r n a de baj a i n t e n s i d a d c on 50 a 100 J.
El r i e s g o de f e n m e n o s t r o mb o e mb l i c o s en l a AFL tpica es e l e v a d o y se d e b e n a d -
mi ni st r ar a n t i c o a g u l a n t e s c o m o s e d e s c r i b e par a l os p a c i e n t e s c on f i br i l aci n aur i cul ar
( v a s e ant es e n e s t e c a p t u l o ) .
Los p a c i e n t e s as nt omt c os c on AFL p a d e c e n en o c a s i o n e s s n t o ma s de i nsuf i ci enci a
car di aca c on d i s f u n c i n g r a v e del v e n t r c u l o i z q u i e r d o por l a t aqui c ar di a. En t odos los
casos es i mp o r t a n t e r egul ar l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r c on m e d i c a m e n t o s o b i e n r e s t a -
bl ecer el r i t mo s i n u s a l . A l g u n a s v e c e s es di f ci l r egul ar l a f r e c u e n c i a car di aca a d mi n i s -
t r ando a n t a g o n i s t a s de l os c o n d u c t o s d e l cal ci o ( d i l t i a z e m o v e r a p a m l o ) , b l o q u e a d o r e s
b e t a , d i g o x i n a o una c o mb i n a c i n de s t o s . I nc l us o r e d u c i e n d o s u s t a n c i a l me n t e l a
r e s p u e s t a AV, por e j e mp l o de 4:1, l a r e g u l a c i n de l a f r e c u e n c i a car di aca p u e d e ser
t r ansi t or i a y d e s a p a r e c e f c i l me n t e con l a a c t i v i d a d fsica o el e s t r s e m o c i o n a l . A
causa de l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r q u e por l o g e n e r a l es r pi da, el AFL t i e n d e a ser ma l
t o l e r a d o en c o mp a r a c i n c on l a f i br i l aci n aur i cul ar .
En a l g u n o s p a c i e n t e s c on al t o r i e s g o a n e s t s i c o c o n v i e n e i n t e n t a r l a c a r d i o v e r s i o n
f a r ma c o l gi c a c on p r o c a i n a mi d a , a mi o d a r o n a o i but i l i da. El t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o
c on a n t i a r r t mi c o s t a mb i n me j o r a l a ef i caci a de l a c a r d i o v e r s i o n c on c o r r i e n t e di r ect a y
l a c o n s e r v a c i n d e l r i t mo si nusal d e s p u s de l a c a r d i o v e r s i o n . Los ndi ces de r e c u r r e n c i a
del AFL u t i l i z a n d o me d i o s f a r ma c o l g i c o s par a r egul ar el r i t mo s e e n c u e n t r a n por ar r i ba
de 80% a un a o .
En los p a c i e n t e s c on AFL r e c u r r e n t e l a a b l a c i n c on c at t er al par ec er t i e n e b u e n o s
r e s u l t a d o s . Para el AFL t pi co del l ado d e r e c h o , l a l nea de abl ac i n del i s t mo d e s d e
el ani l l o t r i c u s p d e o hast a el or i f i ci o de l a v e n a c av a i n f e r i o r p e r mi t e e l i mi n a r p e r m a -
n e n t e m e n t e el a l e t e o , c on un ndi ce de x i t o s u p e r i o r a 90% en los c e n t r o s m d i c o s
c on ma y o r e x p e r i e n c i a . En los i n d i v i d u o s c on t aqui c ar di a aur i cul ar por ma c r o r r e e n t r a d a
o AFL por i n c i s i o n e s qui r r gi c as p r e v i a s o en r eas de f i brosi s aur i cul ar , es n e c e s a r i o
r eal i zar un m a p e o d e t a l l a d o d e l ci r cui t o de l a a r r i t mi a para di s ear l a me j o r e s t r a t e gi a
de abl ac i n con el fin de i n t e r r u mp i r el ci r cui t o. En c i er t os p a c i e n t e s con f i br i l aci n
aur i cul ar y AFL t pi co d e l l ado d e r e c h o , el t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o a y u d a a p r e v e n i r l a
f i br i l aci n aur i cul ar p e r o n o e l A F L . En e s e t i po d e p a c i e n t e s , e l t r a t a mi e n t o c o mb i n a d o
c on a n t i a r r t mi c o s y abl ac i n del i s t mo de l a aur cul a d e r e c h a o r i g i n a mu c h a s v e c e s
f i br i l aci n aur i cul ar y r e g u l a el a l e t e o aur i cul ar .
T A Q U I C A R D I A A U R I C U L A R M U L T I F O C A L
La taquicardia auricul ar mul tifocal (multifocal atrial tachycardia, MA T) e s l a
taquicardia caracte rstica de l os pacie nte s con una ne umopata significativa.
El ritmo auricul ar se caracte riza por al me nos tre s morfol ogas distintas de
l a onda P y a me nudo al me nos tre s dife re nte s inte rval os PR y l as fre cue ncias
auricul ar y ve ntricul ar sue l e n e ncontrarse e ntre 1 0 0 y 1 5 0 l pm. La pre se ncia de
F I G U R A 2 2 6 - 6 . A l e t e o y f i b r i l a c i n a u r i c u l a r e s . La fibrilacin auricular de sorganizada (A) contrasta con
el al e te o auricular organizado (B).
1 4 3 2
una l ne a basai isoe l ctrica distingue a e sta arritmia de l a fibril acin auricul ar
(fig. 2 2 6 - 4 ). La ause ncia de un ritmo sinusal inte rpue sto distingue a l a MA T
de l ritmo sinusal normal con e xtrasstol e s auricul are s mul tifocal e s fre cue nte s,
aunque e sta dife re nciacin e s te ma de controve rsia pue sto que e stas vas de fi-
ne n a un e spe ctro e l e ctrofisiol gico.
J T A Q U I C A R D I A A U R I C U L A R MULTIFOCAL
El t r a t a mi e n t o de l a MAT e s t e n c a mi n a d o a me j o r a r l a e n f e r m e d a d de f o n d o , q u e
s u e l e ser ( a u n q u e no i n v a r i a b l e m e n t e ) n e u mo p a t a o b s t r u c t i v a o r es t r i c t i v a c r ni c a. El
t r a t a mi e n t o c on v e r a p a m i l o , a n t a g o n i s t a d e los c o n d u c t o s del cal ci o, t a mb i n o f r e c e
a l g u n o s b e n e f i c i o s . El uso s e n s a t o de f l ecai ni da o p r o p a f e n o n a t a mb i n r e d u c e las
a r r i t mi a s a u r i c u l a r e s . Los p a c i e n t e s d e b e n ser e s t u d i a d o s e n busca d e d i s f u n c i n v e n t r i -
cul ar s i gni f i c at i v a o a r t e r i o p a t a c or onar i a a n t e s de i ni ci ar e s t o s f r ma c o s . El t r a t a mi e n t o
c on a mi o d a r o n a en dosi s r educ i das p e r mi t e r egul ar l a a r r i t mi a y los e f e c t o s a d v e r s o s
p u l mo n a r e s d e e s t e m e d i c a m e n t o .
T A Q U I C A R D I A S A U R I C U L A R E S F O C A L E S
Los dos me canismos ge ne ral e s de l as taquicardias auricul are s (A T) focal e s
se distingue n por l as obse rvacione s re al izadas al comie nzo de l a taquicardia
auricul ar y e n re spue sta a l a administracin de ade nosina. Las A T autom-
ticas comie nzan con un pe riodo de "cal e ntamie nto" e n l os prime ros 3 a 1 0
compl e jos y e xhibe n un patrn simil ar ante s de l trmino de l a taquicardia.
Re sponde n a l a ade nosina con datos de bl oque o AV, pe ro tambin con re -
duccin gradual e inte rrupcin del ritmo auricul ar. Con fre cue ncia e l gote o
intrave noso de isoprote re nol de se ncade na una AT. La prime ra onda P de
l a taquicardia tie ne l a misma morfol oga que e l re sto de l as ondas. A l gunas
de l as A T pue de n son de se ncade nadas por una de scarga de l marcapasos au-
ricul ar, pe ro no se re produce de mane ra fiabl e con un e stmul o auricul ar
programado.
Por e l contrario, l a e vide ncia que apoya una A T por re e ntrada focal com-
pre nde e l comie nzo de l a taquicardia con un e stmul o auricul ar programado
o con e xtrasstol e s e spontne as. La onda P que e ncabe za l a taquicardia por l o
ge ne ral tie ne una morfol oga dife re nte a l a de l as ondas P que apare ce n duran-
te l a A T soste nida. En re spue sta a l a ade nosina, l as A T por re e ntrada e xhibe n
bl oque o AV, pe ro l a fre cue ncia no sue l e disminuir o bie n se inte rrumpe n. En
ause ncia de una cardiopata e structural , l a mayor parte de l as A T focal e s se
origina e n puntos anatmicos e spe cficos. Estas ubicacione s al pare ce r consti-
tuye n l mite s anatmicos como l a cre sta te rminal , e l anil l o val vul ar o e l l imbo
de l a fosa oval . A pare nte me nte l as A T se originan tambin e n l as capas mus-
cul are s de l as ve nas torcicas cardiacas, e s de cir, l a ve na cava supe rior, e l se no
coronario y l as ve nas pul monare s. La de scarga re pe tida de e stos focos acta
como me canismo de se ncade nante de fibril acin auricul ar e n l a mayora de
l os pacie nte s.
Es importante distinguir e ntre A T focal e s y taquicardias con re e ntrada que
incorporan al nodo A V al circuito (fig. 2 2 6 - 7 ). La dife re ncia principal e s l a
pe rsiste ncia de l a A T e n pre se ncia de bl oque o A V e spontne o, por masaje de l
se no carotde o o por l a administracin de ade nosina (fig. 2 2 6 - 4 ). La actividad
auricul ar e stimul a a l os ve ntrcul os e n l as A T y todos l os cambios e n e l inte r-
val o PP que se acompaan de l os cambios corre spondie nte s e n l os inte rva-
l os RR; ade ms, l a re l acin V- A se modifica con l os cambios e n l a fre cue ncia
auricul ar. Las ondas P e n l a taquicardia auricul ar se caracte rizan por re traso
significativo e n l a conduccin e n e l nodo AV, acortamie nto de l inte rval o PR
comparado con e l inte rval o RP cuando l a re l acin e ntre l as aurcul as y l os
ve ntrcul os e s de 1:1 (fig. 2 2 6 - 7 ).
La onda P e n l a taquicardia auricul ar de pe nde de l sitio anatmico de ori-
ge n. A de ms de inte ntar cre ar un bl oque o A V para e stabl e ce r e l diagnstico de
AT, e l anl isis de l a morfol oga de l as ondas P e n un trazo e l e ctrocardiogrfico
de 1 2 de rivacione s ayuda a e xcl uir una re e ntrada al nive l de l nodo AV, una
taquicardia por re e ntrada me diada por un cortocircuito A V y una taquicardia
sinusal fisiol gica o inapropiada (fig. 2 2 6 - 7 ).
No sie mpre e s posibl e distinguir e ntre taquicardia auricul ar automtica,
taquicardia por microrre e ntrada, taquicardia por macrorre e ntrada o A FL
por me dio de l a e l e ctrocardiografa. Las taquicardias focal e s soste nidas tie n-
de n a se r ms l e ntas, pe ro a me nudo se supe rpone n l as fre cue ncias auricu-
l are s. Las taquicardias auricul are s focal e s son ms comune s e n ause ncia de
cardiopata e structural y tie nde n a mostrar l ne as bsal e s isoe l ctricas e ntre
l as ondas P, e n tanto que l as A T por macrorre e ntrada re pre se ntan una acti-
vacin auricul ar continua y no se sue l e obse rvar una l ne a basal isoe l ctrica
e ntre l as ondas P. En l os pacie nte s con ante ce de nte de ciruga auricul ar se
de be sospe char de un me canismo de macrorre e ntrada. Esta distincin e s
me nos importante durante e l tratamie nto inme diato, pe ro se de be te ne r e n
Ve ntrcul os
F I G U R A 2 2 6 - 7 . P a t r o n e s d e a c t i v a c i n a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r y r e l a c i o n e s
c a r a c t e r s t i c a s d e l a o n d a P y d e l c o m p l e j o Q R S como se registra e n las deriva-
cione s Il y V, durante l a taquicardia supraventricular regular. A . Taquicardia sinusal.
B. Taquicardia auricular de sde l a porcin superior de l a aurcula. C . Re e ntrada a
nivel del nodo auriculoventricular. 0 . Taquicardia supraventricular ortodrmica me -
diada por una va acce soria.
cue nta para l as e strate gias de abl acin y l os re sul tados e spe rados (vase an-
te s e n e ste captul o).
0 T A Q U I C A R D I A A U R I C U L A R
El t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o de las AT s u e l e ser si mi l ar al q u e se e m p l e a par a l a f i br i l a-
ci n y a l e t e o a u r i c u l a r e s . Los f r ma c o s b l o q u e a d o r e s del n o d o AV se a d mi n i s t r a n c u a n -
do l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r es r pi da. La a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a de p r o c a i n a mi d a o
a mi o d a r o n a p e r mi t e i n t e r r u mp i r l a t aqui c ar di a. Las t aqui car di as q u e no r e s p o n d e n al
t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o p u e d e n i n t e r r u mp i r s e c on c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a . N o s u e l e
ser n e c e s a r i o a d mi n i s t r a r a n t i c o a g u l a n t e s a n t e s d e l t r a t a mi e n t o a m e n o s q u e e x i s t a
e v i d e n c i a d e di l at ac i n aur i cul ar , c on u n d i me t r o d e l a aur c ul a i z qui er da m a y o r d e
5 cm y c on un r i e s g o e l e v a d o de f i br i l aci n aur i cul ar o el a n t e c e d e n t e de f i br i l aci n
aur i cul ar p a r o x s t i c a c o n c o mi t a n t e . La m a y o r p a r t e de las AT f ocal es r e s p o n d e a l a
abl ac i n c on cat t er . En los p a c i e n t e s q u e no r e s p o n d e n al t r a t a mi e n t o m d i c o o q u e
s e e n c u e n t r a n r e n u e n t e s a r eci bi r me d i c a me n t o s d u r a n t e u n t i e m p o p r o l o n g a d o s e
d e b e c o n s i d e r a r est a o p c i n , c on l a q u e se o b t i e n e un ndi ce de c u r a c i n c e r c a n o a
90%. C u a n d o l a AT se o r i g i n a cerca del haz de His o en un f oco s i t u a d o en l a aur c ul a
i z qui er da el p e l i g r o del p r o c e d i mi e n t o a u m e n t a , por l o q u e s e d e b e hacer l o p o s i bl e
para e s t a b l e c e r el pr obabl e o r i g e n de l a AT a n a l i z a n d o l a mo r f o l o g a de l a o n d a P en
un t r a z o e l e c t r o c a r d i o g r a f a ) de 12 d e r i v a c i o n e s ant es del p r o c e d i mi e n t o .
T A Q U I C A R D I A S D E L N O D O A V
T a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a e n e l n o d o A V . La A VNRT e s l a taquicardia su-
prave ntricul ar uniforme y paroxstica ms comn. Es ms fre cue nte e n mu-
je re s que e n varone s y por l o ge ne ral se manifie sta e ntre l a se gunda y cuarta
dcadas de l a vida. En trminos ge ne ral e s, l as A VNRT tie nde n a ocurrir e n
ause ncia de cardiopata e structural y por tanto son bie n tol e radas. En pre se n-
cia de hipe rte nsin u otras cardiopatas e structural e s que l imitan e l l l e nado
ve ntricul ar se pue de n acompaar de hipote nsin o sncope .
Las A VNRT son conse cue ncia de dos vas e l e ctrofisiol gicas dife re nte s para
l a conduccin e n e l compl e jo sincitial de fibras muscul are s que forman parte
de l nodo AV. La va ms rpida ubicada e n l a porcin ms supe rior del nodo
tie ne un pe riodo re fractario ms prol ongado, e n tanto que l a va infe rior e n
l a re gin del nodo A V conduce con mayor l e ntitud pe ro tie ne un pe riodo re -
fractario ms bre ve . La fal ta de homoge ne idad de l a conduccin y e l pe riodo
re fractario bre ve e n ocasione s tie ne n como re sul tado un circuito de re e ntrada
como re spue sta a un e stmul o pre maturo. Si bie n l a conduccin se re al iza a
l o l argo de ambas vas durante e l ritmo sinusal , sl o se manifie sta l a conduc-
cin sobre l a va ms rpida y, por l o tanto, e l inte rval o PR e s normal . Las
e xtrasstol e s auricul are s que apare ce n e n un inte rval o de acopl amie nto crtico
se bl oque an e n l a va ms rpida pue sto que su pe riodo re fractario e s ms
prol ongado y se conduce n con mayor l e ntitud sobre l a va l e nta. Cuando l a
conduccin e s l o suficie nte me nte l e nta, l a va rpida bl oque ada re cupe ra su
e xcitabil idad y l as aurcul as se activan sobre l a va rpida para compl e tar e l
circuito. La activacin re pe titiva e n se ntido distal y l e nta e n se ntido proximal
produce l a taquicardia tpica por re e ntrada e n e l nodo A V (fig. 2 2 6 - 7 ).
DATO S EL EC TR O C AR DIO GR F IC O S DE L A AVN R T. Las e xtrasstol e s auricul are s que
de se ncade nan l a A VNRT por l o ge ne ral pe rsiste n durante un inte rval o PR
que e s compatibl e con una conduccin a travs de l a va l e nta. Las A VNRT se
manifie stan tpicame nte como taquicardia de compl e jos QRS e stre chos con
fre cue ncias que varan de 1 2 0 a 2 5 0 l pm. El patrn de onda QRS- P que acom-
paa a l a A VNRT tpica e s bastante caracte rstico, con activacin simul tne a de
l as aurcul as y ve ntrcul os por un circuito de re e ntrada a nive l del nodo A V La
onda P con fre cue ncia que da ocul ta de ntro del compl e jo QRS y e s invisibl e o
bie n distorsiona l a porcin inicial o te rminal de l compl e jo QRS (fig. 2 2 6 - 7 ).
La activacin auricul ar originada e n l a re gin de l nodo A V cre a una de fl e xin
ne gativa que e s ge ne rada por l a de spol arizacin auricul ar re trgrada.
A l gunas A VNRT apare ce n durante l a activacin e n dire ccin inve rsa, y se
conduce n por l a va rpida y re gre san a travs de l a va l e nta. Esta forma de
A VNRT ocurre con me nos fre cue ncia y produce un inte rval o RP prol ongado
durante l a taquicardia con onda P ne gativa e n l as de rivacione s V2 > V3 y aVF.
Esta varie dad atpica de A VNRT e s pre cipitada con mayor facil idad por e l e s-
tmul o ve ntricul ar.
0 T A Q U I C A R D I A POR R E E N T R A D A
EN EL N O D O A U R I C U L O V E N T R I C U L A R
T R A T A MI E N T O I N ME D I A T O . E l t r a t a mi e n t o e s t e n c a m i n a d o a mo d i f i c a r
l a c o n d u c c i n e n e l n o d o AV. El e s t m u l o v a g a l , c o m o o c u r r e c on l a ma n i o b r a d e
V a l s a l v a o e l ma s a j e d e l s e n o c a r o t d e o , r e d u c e l a v e l o c i d a d d e l a c o n d u c c i n e n e l
n o d o AV l o s u f i c i e n t e c o m o par a s u s p e n d e r l a A V N R T . En los p a c i e n t e s e n q u i e n e s
las ma n i o b r a s f si cas no i n t e r r u m p e n l a t a q u i a r r i t mi a por l o g e n e r a l r e s p o n d e n a l a
a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a de 6 a 12 mg de a d e n o s i n a . La a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e -
n o s a de b l o q u e a d o r e s b e t a o a n t a g o n i s t a s de l os c o n d u c t o s d e l cal ci o s e c o n s i d e r a
t r a t a mi e n t o d e s e g u n d a l n e a . En caso d e d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o , l a c a r d i o v e r s i n
s i n c r n i c a c on l a o n d a R c o n c o r r i e n t e d i r e c t a u t i l i z a n d o de 100 a 200 J p e r m i t e
i n t e r r u mp i r l a t a q u i a r r i t mi a .
P R E V E N C I N . L a p r e v e n c i n s e r e a l i z a a d m i n i s t r a n d o f r m a c o s q u e r e d u c e n
l a c o n d u c c i n e n l a v a a n t e r g r a d a l e n t a , por e j e m p l o , l os d i g i t l i c o s , b l o q u e a d o r e s
b e t a o a n t a g o n i s t a s d e l os c o n d u c t o s d e l cal ci o. C u a n d o e x i s t e a n t e c e d e n t e d e A V N R T
d e s e n c a d e n a d a por e l e j e r c i c i o , e l u s o d e b l o q u e a d o r e s b e t a c o n f r e c u e n c i a e l i mi n a
l os s n t o ma s e n l os p a c i e n t e s q u e n o r e s p o n d e n a l t r a t a m i e n t o f a r ma c o l g i c o di r i g -
d o hac a l a v a a n t e r g r a d a l e n t a , p e r o t a m b i n s e p u e d e c o n t e mp l a r l a p o s i b i l i d a d
de a d mi n i s t r a r f r ma c o s c l as e I A o I C e n c a m i n a d o s a mo d i f i c a r l a c o n d u c c i n en l a
v a r p i d a .
La a b l a c i n c on cat t er par a e l i mi n a r o modi f i c ar l a c o n d u c c i n en l a v a l ent a e l i -
m i n a ef i caz y p e r m a n e n t e m e n t e las AVN RT. En los p a c i e n t e s con A V N R T r e c u r r e n t e q u e
g e n e r a s n t o ma s s i gni f i c at i v os o f r e c u e n c i a s car di acas por ar r i ba de 200 l p m y los casos
de i n c u mp l i mi e n t o t e r a p u t i c o se d e b e c ons i der ar l a posi bi l i dad de ut i l i zar l a a b l a c i n .
La abl ac i n c on c at t er es c ur at i v a en m s de 95% de los p a c i e n t e s con r e e n t r a d a en
el n o d o AV. El r i e s g o de b l o q u e o AV por a b l a c i n , q u e es i ndi caci n para col ocar un
ma r c a p a s o s a p e r ma n e n c i a , es c e r c a n o a 1%. Est e p e l i g r o se p u e d e r educi r an m s
u t i l i z a n d o t cni cas d e c r i oabl ac i n c u a n d o l a v a l ent a s e e n c u e n t r a e n e s t r e c h a p r o x i -
mi d a d a un n o d o AV c o mp a c t o .
T a q u i c a r d i a s d e l a u n i n A V . Estas taquicardias tambin apare ce n e n caso
de una mayor automaticidad normal , automaticidad anormal o actividad de s-
e ncade nada. Estas taquicardias se acompaan o no de conduccin re trgrada
hacia l as aurcul as y l as ondas P son disociadas o bie n ge ne ran una conduc-
cin inte rmite nte y activacin pre coz de l a unin. Estas arritmias ocurre n
como manife stacin del incre me nto del tono adre nrgico o como e fe cto far-
macol gico e n l os pacie nte s con disfuncin del nodo sinusal o de spus de una
abl acin quirrgica o con catte r. Tambin pue de se r manife stacin de in-
toxicacin digitl ica. La manife stacin ms comn de intoxicacin digit-
l ica e s l a re gul arizacin sbita de l a re spue sta a l a fibril acin auricul ar. La
taquicardia de l a unin por intoxicacin digitl ica no sue l e acompaarse de
conduccin re trgrada. La actividad sinusal apare ce disociada o bie n origi-
na l atidos de captura inte rmite nte s con inte rval o PR l argo. Si l a fre cue ncia
cardiaca e s mayor de 5 0 y me nor de 1 0 0 l pm se de nomina ritmo acelerado de
la unin. A l gunos ritmos automticos tie ne n aspe cto de A VNRT que no con-
duce a l as aurcul as. Los e ve ntos de se ncade nante s de l a taquicardia ofre ce n
indicios para e stabl e ce r e l diagnstico corre cto. El inicio de l a taquicardia sin
e xtrasstol e s auricul are s con ace l e racin gradual de l a fre cue ncia sugie re un
foco automtico.
0 T A Q U I C A R D I A S DE LA U N I N A U R I C U L O V E N T R I C U L A R
El o b j e t i v o del t r a t a mi e n t o de las t aqui car di as a u t o m t i c a s / d e s e n c a d e n a d a s de l a
u n i n es r educi r el e s t mu l o a d r e n r g i c o y a n t a g o n i z a r l a i n t o x i c a c i n di gi t l i ca, si st a
est p r e s e n t e . A n t e l a s o s p e c h a de i n t o x i c a c i n di gi t l i ca el t r a t a mi e n t o c on d i g o x i n a
se i n t e r r u mp e y l a a d mi n i s t r a c i n de f r a g m e n t o s de a n t i c u e r p o s es pec f i c os c ont r a
d i g o x i n a a n t a g o n i z a c on r a p i d e z l a i n t o x i c a c i n si l a t aqui car di a p r o d u c e s n t o ma s si g-
ni f i cat i vos y e s t i ndi cado s u s p e n d e r l a de i n me d i a t o . La t aqui car di a de l a u n i n por
a u t o ma t i s mo a n o r ma l s e c o r r i g e c on b l o q u e a d o r e s b e t a . T a mb i n s e p u e d e i n t e n t a r
el t r a t a mi e n t o c on a n t i a r r t mi c o s de l a cl ase I A o I C . Para l a t aqui car di a de l a u n i n
a u t o m t i c a e i n c e s a n t e se p u e d e r eal i zar una abl ac i n f ocal c on cat t er , p e r o el r i e s g o
d e b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r a u m e n t a .
T A Q U I C A R D I A G E N E R A D A P O R V A S A C C E S O R I A S
Las taquicardias ge ne radas e n vas acce sorias (accessory pathways, A P) e ntre
l as aurcul as y ve ntrcul os por l o ge ne ral se manifie stan con compl e jos QRS
normal e s con inte rval o RP l argo o corto. Se de be n conside rar como parte de l
diagnstico dife re ncial de otras taquicardias con compl e jos e stre chos. La ma-
yor parte de l as taquicardias ge ne radas e n vas acce sorias compre nde circuitos
grande s de macrorre e ntrada que abarcan a l os ve ntrcul os (fig. 2 2 6 - 7 ). Por l o
tanto, e l he cho de l l amar a e stas arritmias "suprave ntricul are s" e s e n re al idad
un e rror y me re ce n de scribirse por se parado.
Las vas acce sorias por l o ge ne ral conduce n con rapide z tanto e n dire c-
cin ante rgrada como re trgrada. En ause ncia de vas acce sorias, e l im-
1 4 3 4
pul so sinusal activa a l os ve ntrcul os a travs de l nodo A V y e l siste ma de
His- Purkinje , l o que da orige n a un inte rval o PR de 1 2 0 a 2 0 0 ms. Cuando
e xiste una va de l a conduccin e n se ntido ante rgrado, e l impul so sinusal
no pasa a travs de l nodo A V y activa con rapide z a l os ve ntrcul os, l o que da
orige n a una pre e xcitacin ve ntricul ar. El re sul tado e s un inte rval o PR ms
corto de l o e spe rado. A de ms, pue sto que l a activacin ve ntricul ar inicial
e s ge ne rada por l a conduccin de mscul o a mscul o, a dife re ncia de l a
propagacin rpida de l a activacin por e l siste ma His- Purkinje , l a porcin
inicial de l compl e jo QRS e s mal de finido, originando l a "onda de l ta" carac-
te rstica. La porcin re stante de l compl e jo QRS e n e l ritmo sinusal e s cre ado
por l a fusin de l a activacin ve ntricul ar por e l fre nte de l a onda a travs de
l a re d de Purkinje y l a propagacin continua de l a activacin de sde e l sitio
de inse rcin de l a va acce soria (fig. 2 2 6 - 8 ). A l gunos datos de pre e xcitacin
ve ntricul ar son e vide ncia de ritmo sinusal , inte rval o PR corto y pre se ncia
de onda de l ta.
Las vas acce sorias ms comune s cone ctan a l a aurcul a izquie rda con e l
ve ntrcul o ipsol ate ral , se guidas de l as vas acce sorias de l a cara poste rior de l
tabique , l a pare d l ibre de l l ado de re cho y l a cara ante rior del tabique . Las
vas acce sorias por l o ge ne ral se inse rtan e n l a aurcul a hacia e l miocardio
ve ntricul ar adyace nte . Sin e mbargo al gunas vas, e n particul ar aque l l as que
se originan e n l a aurcul a de re cha, tie ne n una inse rcin ve ntricul ar l e jos
de l surco auricul ove ntricul ar e n l os fasccul os. Estas vas tie nde n a se r ms
l argas, conduce n con mayor l e ntitud y se conoce n como vas accesorias au-
riculofasciculares. Las vas acce sorias auricul ofascicul are s son nicas e n e l
se ntido de que tie nde n a pose e r una conduccin ante rgrada de sce nde nte
gradual .
Entre e l nodo A V y l os fasccul os pue de n e xistir otras vas acce sorias. Estas
vas se conoce n como fibras de Mahaim y por l o ge ne ral se manifie stan por un
inte rval o PR normal con onda de l ta.
Los pacie nte s con manife stacione s de pre e xcitacin y sndrome de WPW
por l o ge ne ral sufre n taquicardias por macrorre e ntrada y re spue sta rpida a
l a fibril acin auricul ar (fig. 2 2 6 - 8 ). La taquicardia por macrorre e ntrada ms
comn que acompaa al sndrome de WPW se conoce como reentrada AV
ortodrmica. La activacin ve ntricul ar ocurre a travs de l nodo A V y e l siste ma
de His- Purkinje . La conduccin que re gre sa e xhibe re e ntrada a l as aurcul as
a travs de l a conduccin re trgrada sobre l as vas acce sorias. El circuito de
re e ntrada se forma por l a falta de homoge ne idad e n l a conduccin y por e l
pe riodo re fractario de l as vas de re e ntrada y e l nodo A V normal .
En forma caracte rstica, l as vas acce sorias pose e n una conduccin ms
rpida y un pe riodo re fractario ms prol ongado que e l nodo AV. Por l o ge -
ne ral l as vas acce sorias no mue stran e vide ncia de conduccin ante rgrada
de sce nde nte . A l gunas e xtrasstol e s auricul are s bl oque an una va acce soria y
A B
F I G U R A 2 2 6 - 8 . A . Trazos de ritmo sinusal e n las de rivacione s V, a V3 con e vide ncia
de sndrome de Wolf-Parkinson-White, intervalo PR corto y onda de l ta. B. Durante
la fibrilacin auricular se obse rva conduccin rpida a los ve ntrcul os, lo que ge ne ra
taquicardia con compl e jos QRS anchos, irregularidad notabl e de la re spue sta ven-
tricular y de la morfologa del compl e jo QRS.
conduce n de mane ra de sce nde nte a travs de l nodo A V o con l e ntitud sufi-
cie nte como para pe rmitir l a re cupe racin re trgrada de l a activacin de l a
va acce soria y, a su ve z, de l a aurcul a (fig. 2 2 6 - 7 ). Esta activacin auricul ar
re trgrada a travs de l a va acce soria se conoce como eco del latido. Si e l pa-
trn se re pite apare ce una taquicardia. Rara ve z l os circuitos de re e ntrada se
invie rte n de mane ra que l os impul sos al canzan l os ve ntrcul os a travs de l as
vas acce sorias y conduce n e n se ntido re trgrado a travs de l as aurcul as por
me dio del siste ma His- Purkinje y del nodo AV; e sto se conoce como reentrada
AV antidrmica y/o macrorreentrada por preexcitacin, con activacin de l a
total idad de l ve ntrcul o e n l a cual e l e stmul o se origina e n e l sitio de inse r-
cin de l a va acce soria. A unque e s poco comn, e s importante ide ntificar a l a
taquicardia suprave ntricul ar antidrmica. El patrn e l e ctrocardiografa) du-
rante l a taquicardia simul a una taquicardia ve ntricul ar que se origina del sitio
de inse rcin ve ntricul ar de l a va acce soria. La pre se ncia de una pre e xcitacin
simil ar o me nor durante e l ritmo sinusal proporciona un indicio til para e l
diagnstico.
La se gunda causa ms comn, y e n pote ncia l a arritmia ms grave que
acompaa al sndrome de WPW, e s l a fibril acin auricul ar de conduccin
rpida. Casi 5 0 % de l os pacie nte s con e vide ncia de vas acce sorias tie ne pre -
disposicin a pade ce r e pisodios de fibril acin auricul ar. En l os pacie nte s con
conduccin ante rgrada rpida de sde l as aurcul as hasta l os ve ntrcul os sobre
l a va acce soria, sta pue de conducir con rapide z e n re spue sta a l a fibril acin
auricul ar. La re spue sta ve ntricul ar rpida provoca de te rioro he modinmico
e incl uso pre cipita una fibril acin ve ntricul ar. El patrn de l QRS durante l a
fibril acin auricul ar e n l os pacie nte s con pre e xcitacin manifie sta adquie re un
aspe cto bastante anmal o y cambia de un l atido a otro con base e n l a variabil i-
dad y e l grado de funcin de l a activacin sobre e l nodo A V (fig. 2 2 6 - 8 ).
V a s a c c e s o r i a s o c u l t a s . En casi 5 0 % de l os pacie nte s con vas acce sorias
no hay conduccin ante rgrada sobre dichas vas; sin e mbargo l a conduccin
re trgrada pe rsiste . Como conse cue ncia, l a va acce soria no se manifie sta e n
e l ritmo sinusal y sl o se re gistra durante l as taquicardias soste nidas. La pre -
se ncia de una va acce soria ocul ta se sospe cha por e l tie mpo y patrn de acti-
vacin auricul ar durante l a taquicardia: l a onda P por l o ge ne ral se contina
con activacin ve ntricul ar y un inte rval o RP corto (fig. 2 2 6 - 7 ). Muchas vas
acce sorias cone ctan al ve ntrcul o izquie rdo con l a aurcul a izquie rda, y e l pa-
trn de activacin auricul ar durante l a taquicardia a me nudo ge ne ra ondas P
ne gativas e n l as de rivacione s I y aVL. El circuito de l a taquicardia y, por tanto,
sus manife stacione s e l e ctrocardiogrficas durante l a taquicardia ortodrmica,
son idnticos e n ambos pacie nte s con pre e xcitacin e vide nte durante e l rit-
mo sinusal y e n aque l l os con vas acce sorias ocul tas. Los pacie nte s con vas
acce sorias ocul tas, aunque son prope nsos a pade ce r e pisodios de fibril acin
auricul ar, no se e ncue ntran e n pe l igro de de sarrol l ar una re spue sta ve ntricul ar
rpida a l a fibril acin auricul ar.
A l gunas vas acce sorias conduce n con e xtre mada l e ntitud e n se ntido re tr-
grado, l o que da orige n a una conduccin re trgrada ms l arga y a un inte r-
val o RP ms prol ongado durante l a taquicardia {taquicardia con intervalo RP
prolongado). Gracias a e sta conduccin notabl e me nte re ducida no e s ne ce saria
una re duccin adicional de l a conduccin cre ada por e xtrasstol e s auricul are s
para que sobre ve nga l a taquicardia. Estos pacie nte s tie ne n una mayor pre -
disposicin a pade ce r e pisodios fre cue nte s de taquicardia que muchas ve ce s
constituye n taquicardias "ince sante s" y miocardiopata del ve ntrcul o izquie r-
do inducida por l a taquicardia. El diagnstico corre cto de l a taquicardia con
inte rval o RP l argo se sospe cha por e l patrn de inicio y por l a morfol oga de
l a onda P. No obstante , a me nudo e s ne ce sario re al izar una e val uacin e l e ctro-
fisiol gica para e stabl e ce r e l diagnstico.
T A Q U I C A R D I A S ME D I A D A S POR V A S ACCESORIAS
El t r a t a mi e n t o i n me d i a t o de las t aqui car di as o r t o d r mi c a s con m a c r o r r e e n t r a d a m e -
di adas por v a s ac c es or i as es si mi l ar al de l a r e e n t r a d a d e l n o d o AV y su f i nal i dad es
modi f i c ar l a c o n d u c c i n en el n o d o AV. El e s t mu l o v a g a l c o n l a ma n i o b r a de Va l s a l v a
y l a p r e s i n s o b r e el s e n o c a r o t d e o r e d u c e n l a c o n d u c c i n l o s u f i c i e n t e en el n o d o
AV c o m o par a i n t e r r u mp i r una AVRT. La a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a de 6 a 12 mg de
a d e n o s i n a e s e l t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o d e p r i me r a l nea; t a m b i n s o n e f e c t i v o s l os
a n t a g o n i s t a s de l os c o n d u c t o s d e l cal ci o, v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m, y l os b l o q u e a d o r e s
b e t a por v a i n t r a v e n o s a . En l os p a c i e n t e s q u e m u e s t r a n ma n i f e s t a c i o n e s d e p r e e x c i -
t ac i n y f i br i l ac i n aur i cul ar e l o b j e t i v o d e l t r a t a mi e n t o e s p r e v e n i r l a r e s p u e s t a v e n -
t r i cul ar r pi da. En las s i t u a c i o n e s q u e p o n e n en p e l i g r o l a v i d a se apl i ca c a r d i o v e r s i o n
c on c o r r i e n t e d i r e c t a para s u s p e n d e r l a f i br i l ac i n aur i cul ar . En las s i t u a c i o n e s q u e no
p o n e n en p e l i g r o l a v i d a , l a a d mi n i s t r a c i n de 15 m g / k g de p r o c a i n a mi d a i n t r a v e n o -
sa a l o l ar go de 20 a 3 0 mi n r e d u c e l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r y p e r mi t e o r g a n i z a r y
s u s p e n d e r l a f i br i l ac i n aur i cul ar . T a mb i n se p u e d e e mp l e a r i but i l i da par a f aci l i t ar l a
s u s p e n s i n de l a f i br i l aci n aur i cul ar . A l g u n o s casos de f i br i l ac i n aur i cul ar se a c o m -
paan de c o n d u c c i n r pi da s o b r e el n o d o AV y las v a s a c c e s o r i a s . S e d e b e t e n e r
p r e c a u c i n al i n t e n t a r r educi r l a v e l o c i d a d de l a c o n d u c c i n d e l n o d o AV c on d i g o x i n a
o v e r a p a m i l o ; c u a n d o s e a d mi n i s t r a n por v a i n t r a v e n o s a e s t o s f r ma c o s a u m e n t a n l a
f r e c u e n c i a car di aca en l a v a a c c e s o r i a , p o n i e n d o al p a c i e n t e en p e l i g r o de p a d e c e r
f i br i l aci n v e n t r i c u l a r . La d i g o x i n a a c o r t a d i r e c t a me n t e el p e r i o d o r e f r a c t a r i o de las
v a s ac c es or i as y por l o t a n t o a c e l e r a l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r . El v e r a p a m i l o a c o r t a
el p e r i o d o r ef r ac t ar i o en f o r ma i ndi r ec t a al causar v a s o d i l a t a c i n e i n c r e me n t o r e f l e j o
e n e l t o n o s i mp t i c o .
La a d mi n i s t r a c i n p r o l o n g a d a de b l o q u e a d o r e s b e t a , v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m por v a
or al p r e v i e n e las t aqui car di as s u p r a v e n t r i c u l a r e s r e c u r r e n t e s por r e e n t r a d a g e n e r a d a s
por v as ac c es or i as . En l os p a c i e n t e s c on e v i d e n c i a de f i br i l aci n aur i cul ar y r e s p u e s t a
v e n t r i c u l a r r pi da y en a q u e l l o s c on t aqui car di a s u p r a v e n t r i c u l a r r e c u r r e n t e a pesar de
l a a d mi n i s t r a c i n de f r mac os q u e b l o q u e a n el n o d o AV, se d e b e v a l o r a r c on cui dado l a
a d mi n i s t r a c i n de a n t i a r r t mi c o s de l a cl ase I A o I C , c o mo q u i n i d i n a , f l ecai ni da o p r o p a -
f e n o n a , q u e r e d u c e n l a v e l o c i d a d de l a c o n d u c c i n y p r o l o n g a n el p e r i o d o r ef r ac t ar i o
. en las v a s ac c es or i as .
Los p a c i e n t e s c on a n t e c e d e n t e de t aqui car di a s u p r a v e n t r i c u l a r ( S V T ) s i nt omt i c a
r e c u r r e n t e , SVT i nc es ant e y SVT c on f r e c u e n c i a car di aca m a y o r de 200 I p m son c a n d i -
dat os pos i bl es par a una abl ac i n c on cat t er . Los p a c i e n t e s con c o n d u c c i n a n t e r g r a d a
r pi da d e mo s t r a d a s obr e una v a accesor i a o c on posi bl e c o n d u c c i n r pi da t a mb i n
s o n c andi dat os par a una abl ac i n c on cat t er . La a b l a c i n c on cat t er ha d e mo s t r a d o
x i t o e n ms d e 95% d e l os p a c i e n t e s c on s n d r o m e d o c u m e n t a d o d e W P W y a l p a r e -
cer es ef i caz i n d e p e n d i e n t e m e n t e de l a e d a d . El p e l i g r o de l a abl ac i n con cat t er es
m n i m o y d e p e n d e s o b r e t odo de l a ubi caci n de l a v a a c c e s o r i a . La abl ac i n de una
v a accesor i a c er c ana a l haz d e His p u e d e g e n e r a r u n b l o q u e o car di aco, e n t a n t o q u e
l a abl ac i n en l a aur c ul a i z qui er da t i e n e un r i e s g o m n i m o p e r o d e f i n i t i v o de p r o v o c a r
f e n m e n o s t r o mb o e mb l i c o s . Estos pel i gr os se d e b e n s opes ar c ont r a l a posi bi l i dad
de c o mp l i c a c i o n e s g r a v e s por d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o , l a posi bi l i dad de f i br i l aci n
v e n t r i c u l a r y l a g r a v e d a d de l os s n t o ma s del p a c i e n t e c on t aqui car di a me d i a d a por
a l gu n a v a a c c e s o r i a .
Los p a c i e n t e s c on dat os de p r e e x c i t a c i n v e n t r i c u l a r sin a n t e c e d e n t e de a r r i t mi a
m e r e c e n c o n s i d e r a c i n e s p e c i a l . En a l g u n o s l a p r i me r a ma n i f e s t a c i n de a r r i t mi a es
una SVT r pi da o, a u n q u e de r i e s g o r e d u c i d o (<1/o), una f i br i l aci n aur i cul ar con r es-
p u e s t a r pi da q u e p o n e en p e l i g r o l a v i d a . Los p a c i e n t e s c on p r e e x c i t a c i n i n t e r mi t e n t e
d u r a n t e l a v i gi l anc i a e l e c t r o c a r d i o gr f i c a o p r d i d a r e p e n t i n a de l a c o n d u c c i n a t r av s
d e una v a accesor i a d u r a n t e una p r u e b a d e e s f u e r z o , t i e n e n u n r i e s g o r e d u c i d o d e
padec er f i br i l aci n aur i cul ar c on r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r r pi da q u e p o n g a e n p e l i g r o
l a v i d a . Los d e m s p a c i e n t e s d e b e n r eci bi r i n f o r ma c i n s obr e los r i es gos y o p c i o n e s
t er aput i c as ant es d e q u e p a d e z c a n una a r r i t mi a d o c u m e n t a d a .
T A Q U I A R R I T M I A S V E N T R I C U L A R E S
E X T R A S S T O L E S V E N T R I C U L A R E S ( V P C )
El orige n de l as e xtrasstol e s ve ntricul are s fue ra de l a re d de Purkinje ge ne ra
una activacin ve ntricul ar l e nta y compl e jos QRS ampl ios que por l o ge ne ral
tie ne n duracin mayor de 1 4 0 ms. Las e xtrasstol e s ve ntricul are s son comu-
ne s y su fre cue ncia aume nta con l a e dad y e n pre se ncia de una cardiopata
e structural . A l gunas pose e n cie rto grado de pe riodicidad que se ha incor-
porado al l xico e l e ctrocardiogrfico. Por e je mpl o, e xiste e l patrn de bige-
minismo, e n e l cual de spus de cada l atido sinusal apare ce una e xtrasstol e
ve ntricul ar o e l trigeminismo, e n e l que apare ce una e xtrasstol e ve ntricul ar,
de spus de dos l atidos sinusal e s. Otras ve ce s l a morfol oga de l as e xtrass-
tol e s ve ntricul are s difie re , por l o que se conoce n como multiformes. Dos
e xtrasstol e s ve ntricul are s conse cutivas se de nominan pares o dobletes. Tre s
a cuatro e xtrasstol e s conse cutivas constituye n una taquicardia ventricular
cuando l a fre cue ncia se e ncue ntra por arriba de 1 0 0 l pm. Si l as e xtrasstol e s
ve ntricul are s re pe titivas se inte rrumpe n de mane ra e spontne a y tie ne n una
duracin mayor a tre s l atidos, l a arritmia se conoce como taquicardia ven-
tricular no sostenida.
Las e xtrasstol e s auricul are s con conduccin ve ntricul ar abe rrante tam-
bin pue de n cre ar compl e jos QRS anchos y pre maturos. En ocasione s e s dif-
cil distinguir cundo una onda P pre matura cae sobre l a onda T pre ce de nte y
e s ne ce sario re currir a otros crite rios para e stabl e ce r e l diagnstico. El patrn
de l compl e jo QRS de l as e xtrasstol e s ve ntricul are s no adquie re e l patrn t-
pico de bl oque o de l a rama de re cha o izquie rda de l haz de His pue sto que l a
morfol oga de l compl e jo se acompaa de una conduccin auricul ar abe rran-
te y anormal . En ocasione s, l as e xtrasstol e s ve ntricul are s se originan e n l a
re d de Purkinje de l os ve ntrcul os, e n cuyo caso e l patrn de l compl e jo QRS
e s abe rrante . Otras ve ce s e s ne ce sario obte ne r un trazo e l e ctrocardiogrfi-
co de 1 2 de rivacione s de l as e xtrasstol e s ve ntricul are s para ide ntificar datos
morfol gicos til e s de l compl e jo QRS para confirmar su orige n ve ntricul ar.
Por l o ge ne ral l as e xtrasstol e s ve ntricul are s se acompaan de una "pausa
compe nsadora compl e ta", e s de cir, l a duracin e ntre e l l timo compl e jo QRS
ante s de l a e xtrasstol e y e l siguie nte e s igual al dobl e de l a fre cue ncia si-
nusal (fig. 2 2 6 - 3 ). Las e xtrasstol e s ve ntricul are s no sue l e n conducirse ha-
cia l as aurcul as. Si una e xtrasstol e ve ntricul ar se conduce hasta l a aurcul a
no l o hace con tie mpo suficie nte como para re iniciar l a actividad de l nodo
sinusal . Como conse cue ncia, l a actividad sinusal consta de una onda ante r-
grada de sde e l nodo sinusal e ncontrando cie rto re traso e n e l nodo A V o e l
siste ma His- Purkinje por e l bl oque o inducido por l a e xtrasstol e ve ntricul ar,
o bie n choca con l a onda auricul ar re trgrada. La actividad sinusal contina
sin al te racione s, l o que da orige n a un re traso e n e l siguie nte compl e jo QRS
(fig. 2 2 6 - 3 ). En ocasione s l a e xtrasstol e ve ntricul ar apare ce e n una e tapa
muy te mprana, ge ne rando una conduccin re trgrada hacia l a aurcul a con
re stabl e cimie nto del nodo sinusal ; l a pausa que se origina e s me nor que l a
pausa compe nsadora. Las e xtrasstol e s ve ntricul are s que no re pe rcute n sobre
e l impul so sinusal se de nominan extrasstoles ventriculares interpoladas. Un
foco ve ntricul ar que de scarga e n forma re pe titiva a un inte rval o fijo produce
dive rsos grupos de e xtrasstol e s ve ntricul are s, l o que de pe nde de l a fre cue n-
cia sinusal . Este tipo de foco se conoce como foco parasistlico pue sto que l a
de scarga no e s me diada por l a actividad sinusal ni por l os compl e jos QRS
conducidos. La e xtrasstol e ve ntricul ar apare ce a inte rval os fijos de nme ros
e nte ros o ml tipl os. Los grupos variabl e s de e xtrasstol e s e n re l acin con e l
compl e jo QRS de fondo y e l inte rval o fijo e ntre l os compl e jos de orige n ve n-
tricul ar proporcionan l a informacin diagnstica ne ce saria para ide ntificar
e l foco parasistl ico.
EX TRASSTOLES VENTRICULARES
El u m b r a l p a r a i ni ci ar el t r a t a m i e n t o de las e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s es e l e v a d o y
e s t e n c a m i n a d o p r i n c i p a l m e n t e a e l i mi n a r l os s n t o m a s ms p r o n u n c i a d o s d e l as
p a l p i t a c i o n e s . Las e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s c on u n a f r e c u e n c i a s u f i c i e n t e p u e d e n
causar u n a mi o c a r d o p a t a r e v e r s i b l e . L a h i p o f u n c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o e n c a s o
d e b i g e m i n i s m o v e n t r i c u l a r o t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r f r e c u e n t e n o s o s t e n i d a d e s p i e r -
t a l a p o s i b i l i d a d de mi o c a r d o p a t a q u e es r e v e r s i b l e al r e g u l a r l a a r r i t mi a v e n t r i c u l a r .
En a u s e n c i a d e u n a c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l , las e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s n o p a r e c e n
t e n e r i m p o r t a n c i a p a r a e l p r o n s t i c o . En los p a c i e n t e s c on u n a c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l
las e x t r a s s t o l e s f r e c u e n t e s y s a l v a s d e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r n o s o s t e n i d a t i e n e n
i mp o r t a n c i a par a e l p r o n s t i c o y p e r m i t e n a n t i c i p a r e l m a y o r r i e s g o d e m u e r t e
car di aca s b i t a . S in e m b a r g o , n o e x i s t e a l g n e s t u d i o q u e h a y a d o c u m e n t a d o q u e
l a e l i mi n a c i n d e las e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s c on a n t i a r r t mi c o s r e d u z c a e l r i e s g o
d e m u e r t e p o r a r r i t mi a e n l os p a c i e n t e s c on c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l g r a v e . D e h e -
c h o , l os t r a t a m i e n t o s m e d i c a m e n t o s o s q u e r e d u c e n l a c o n d u c c i n mi o c r d i c a o q u e
f a v o r e c e n l a d i s p e r s i n d e l p e r i o d o r e f r a c t a r i o e n r e a l i d a d a u m e n t a n e l r i e s g o d e
a r r i t mi a s q u e p o n e n e n p e l i g r o l a v i d a ( a l a r g a m i e n t o m e d i c a m e n t o s o d e l i n t e r v a l o
QT y t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r h e l i c o i d a l ) p e s e a l a e l i mi n a c i n ef i c az de las e x t r a s s -
t o l e s v e n t r i c u l a r e s .
R I T M O I D I O V E N T R I C U L A R A C E L E R A D O ( A I V R )
El trmino ritmo idiove ntricul ar ace l e rado (accelerated idioventricular rhythm,
A IVR) se re fie re al ritmo ve ntricul ar que se caracte riza por l a pre se ncia de tre s
o ms compl e jos con una fre cue ncia >4 0 y < 1 2 0 l pm. El me canismo de l a
arritmia que causa l a A IVR e s al pare ce r una automaticidad anormal . Por de fi-
nicin, e xiste supe rposicin e ntre l a A IVR y l a taquicardia ve ntricul ar "l e nta";
ambos ritmos tie ne n una fre cue ncia de 9 0 a 1 2 0 l atidos por minuto. Pue sto
que l a A IVR tie nde a se r be nigna con dive rsas conse cue ncias te raputicas, val e
l a pe na inte ntar distinguirl a de l a VT "lenta". La A IVR tie ne e n forma caracte -
rstica un inicio y trmino gradual e s y mayor variabil idad e n cicl os l argos. Por
l o ge ne ral e s una arritmia bre ve que ce sa e n forma e spontne a y e n ocasione s
se obse rva e n ause ncia de una cardiopata e structural , pe ro con fre cue ncia
apare ce de spus de un infarto de l miocardio, intoxicacin por cocana, mio-
carditis aguda, intoxicacin digitl ica y e n e l posope ratorio de una ciruga
cardiaca. Existe n varie dade s soste nidas de A IVR, e spe cial me nte e n caso de
un infarto agudo del miocardio y e n e l posope ratorio. La A IVR soste nida se
acompaa de de te rioro he modinmico pue sto que se pie rde l a sincrona AV.
Los pacie nte s con infarto del ve ntrcul o de re cho por ocl usin de l a porcin
proximal de l a coronaria de re cha son ms prope nsos a pade ce r bradiarritmia
y l as conse cue ncias he modinmicas de l a A IVR. En e stos pacie nte s, l a ace l e -
racin de l a fre cue ncia auricul ar, ya se a con l a administracin caute l osa de
atropina o con marcapasos auricul ar, pue de n se r una conside racin te rapu-
tica de importancia.
T A Q U I C A R D I A V E N T R I C U L A R
Las taquicardias ve ntricul are s (VT) se originan por de bajo de l haz de His con
fre cue ncias >1 0 0 l pm; l a mayor parte tie ne una fre cue ncia >1 2 0 l pm. Es po-
1 4 3 5
1 4 3 6
sibl e obse rvar VT soste nidas con fre cue ncias < 1 2 0 l pm e incl uso < 1 0 0 l pm,
e n particul ar cuando se administran antiarrtmicos que re duce n l a fre cue ncia
cardiaca. A causa de l a supe rposicin e n l as fre cue ncias e n l a A IVR, al gunas
ve ce s se pue de n util izar l as caracte rsticas e l e ctrocardiogrficas de l a arritmia
y l as circunstancias cl nicas para distinguir ambos tipos de taquicardia. La ta-
quicardia ve ntricul ar soste nida l e nta tie ne me nos probabil idade s de e xhibir
un pe riodo de cal e ntamie nto e n l a fre cue ncia y l as oscil acione s marcadas e n l a
duracin del cicl o con l a A IVR, y e s ms probabl e que ocurra e n e l caso de un
infarto crnico o una miocardopata con me nor probabil idad e n infarto agu-
do o miocarditis. Es obvio que pue de e xistir supe rposicin significativa. Por l o
ge ne ral l a taquicardia ve ntricul ar l e nta comie nza con un e stmul o programa-
do y se ha e ncontrado que re pre se nta un circuito de macrorre e ntrada grande
e n l as e nfe rme dade s crnicas de l miocardio que fome ntan una conduccin
notabl e me nte l e nta.
Los compl e jos QRS durante l a taquicardia ve ntricul ar pue de n se r unifor-
me s (monomorfos) o bie n variar de un l atido a otro (pol imorfos). La taquicar-
dia ve ntricul ar pol imorfa e n l os pacie nte s con inte rval os QT l argos durante e l
ritmo basal por l o ge ne ral se de nomina taquicardia ventricular helicoidal. La
taquicardia ve ntricul ar he l icoidal acompaada de inte rval o QT l argo y que
oscil a e n forma notabl e al re de dor de l a l ne a basal e n l a mayor parte de l as
de rivacione s e l e ctrocardiogrficas re visadas simul a e l "punto atrs" de l a cos-
tura (fig. 2 2 6 - 9 ).
La taquicardia ve ntricul ar monomorfa sugie re un foco e stabl e de taquicar-
dia e n ause ncia de una cardiopata e structural o de un sustrato anatmico fijo
que pue da cre ar e l sustrato para un circuito e stabl e de taquicardia ve ntricul ar
por re e ntrada e n pre se ncia de un probl e ma e structural . La taquicardia ve n-
tricul ar monomorfa tie nde a se r re producibl e y re curre nte y pue de iniciarse
con marcapasos y con un e stmul o ve ntricul ar programado. Por e l contrario,
l a taquicardia ve ntricul ar pol imorfa sugie re un proce so dinmico o ine stabl e
y e s me nos re producibl e . La taquicardia ve ntricul ar pol imorfa e s de se ncade -
nada por isque mia aguda, miocarditis o cambios dinmicos e n e l inte rval o
QT, con incre me nto e n l a dispe rsin de l pe riodo re fractario ve ntricul ar. Las
taquicardias ve ntricul are s pol imorfas no se de se ncade nan con fiabil idad con
marcapasos o con e stmul os programados.
Para distinguir a l as VT soste nidas de l as no soste nidas se util izan 3 0 se gun-
dos. La VT con ine stabil idad he modinmica que re quie re de su te rminacin
ante s de 3 0 s, o aque l l a que se inte rrumpe con un de sfibril ador impl antabl e
tambin sue l e n cl asificarse como soste nidas. El al e te o ve ntricul ar tie ne e l
aspe cto de una onda sinusoidal e n e l trazo e l e ctrocardiogrfico y tie ne una
fre cue ncia >2 5 0 l pm. Una fre cue ncia rpida acopl ada con una arritmia con
onda sinusoidal hace imposibl e ide ntificar l a morfol oga de compl e jos QRS
aisl ados. Cuando se inicia l a administracin de frmacos antiarrtmicos pue de
obse rvarse l a aparicin de un compl e jo QRS e n forma sinusoidal incl uso con
fre cue ncias de 2 0 0 l pm. La fibril acin ve ntricul ar se caracte riza por activa-
cin ve ntricul ar por compl e to de sorganizada e n e l trazo e l e ctrocardiogrfi-
co de supe rficie . Las arritmias ve ntricul are s pol imorfas, e l al e te o ve ntricul ar
y l a fibril acin ve ntricul ar sie mpre produce n trastorno he modinmico si se
pe rmite su continuacin. La e stabil idad he modinmica de l as taquicardias
ve ntricul are s monomorfas de pe nde de l a pre se ncia y grave dad de l a cardio-
pata e structural de fondo, l a ubicacin de l sitio de orige n de l a arritmia y l a
fre cue ncia cardiaca.
Es importante distinguir l a taquicardia ve ntricul ar monomorfa de l as SVT
con conduccin ve ntricul ar abe rrante por bl oque o de l a rama de re cha o iz-
quie rda de l haz de His.
El trazo e l e ctrocardiogrfico basal de 1 2 de rivacione s o e n ritmo sinusal
proporciona indicios importante s para e stabl e ce r e l diagnstico corre cto de
taquicardia de compl e jos anchos. La pre se ncia de compl e jos QRS abe rrante s
que corre sponde n con e xactitud al ritmo de compl e jo ancho sugie re e l diag-
nstico de taquicardia suprave ntricul ar. Los patrone s de l compl e jo QRS e n
l os bl oque os de l a rama de re cha o izquie rda que no corre sponde n a l a forma
de l compl e jo QRS, que son ms anchos que e l QRS durante l a taquicardia de
compl e jos anchos, apoya e l diagnstico de taquicardia ve ntricul ar. La mayo-
ra de l os pacie nte s con VT tie ne n una cardiopata e structural y e xhibe n una
onda Q de infarto del miocardio pre vio durante e l ritmo sinusal . Se de scribe n
e xce pcione s importante s a e sta re gl a (vase ms ade l ante e n e ste captul o). Por
l timo, l a pre se ncia de un patrn de QRS de pre e xcitacin e n e l e l e ctrocardio-
grama de 1 2 de rivacione s e n ritmo sinusal sugie re que e l ritmo de compl e jo
ancho re pre se nta una arritmia auricul ar, como al e te o auricul ar o taquicar-
dia auricul ar focal con conduccin rpida sobre una va acce soria o taqui-
cardia antidrmica con macrorre e ntrada (fig. 2 2 6 - 8 ). Si l a arritmia e s irre gul ar
con compl e jos QRS cambiante s se de be conte mpl ar l a posibil idad de fibri-
l acin auricul ar con pre e xcitacin ve ntricul ar.
Con l a e xce pcin de al gunas taquicardias idiopticas del infundbul o ve n-
tricul ar, l a mayor parte de l as VT no re sponde al e stmul o vagal de l masaje
de l se no carotde o, l a maniobra de Val sal va o l a administracin de ade nosina.
La administracin intrave nosa de ve rapamil o, ade nosina o ambos no se re co-
mie nda como prue ba diagnstica. El ve rapamil o se ha vincul ado con col apso
he modinmico cuando se administra e n pacie nte s con cardiopata e structural
y taquicardia ve ntricul ar.
Los pacie nte s con VT a me nudo e xhibe n disociacin AV. La pre se ncia e n l a
e xpl oracin fsica de ondas a inte rmite nte s y prime r ruido cardiaco variabl e
son compatibl e s con disociacin AV. Esta disociacin se caracte riza por cap-
tura sinusal o l atidos de fusin. La pre se ncia de una conduccin ve ntricul o-
auricul ar de 1:1 no de scarta e l diagnstico de taquicardia ve ntricul ar.
Otras caracte rsticas e n e l trazo e l e ctrocardiogrfico de 1 2 de rivacione s du-
rante l a taquicardia que sugie re n VT son: 1 ) un compl e jo QRS con duracin
>1 4 0 ms e n ause ncia de tratamie nto farmacol gico, 2 ) pl ano frontal de l e je
QRS hacia arriba y e l l ado de re cho, 3 ) compl e jos QRS anormal e s que care ce n
de l as caracte rsticas tpicas de bl oque o de l as ramas de re cha o izquie rda de l
haz de His y 4 ) porcin inicial de l compl e jo QRS mal de finida (fig. 2 2 6 - 1 0 ).
En e l cuadro 2 2 6 - 6 figura un re sume n til de l os crite rios e l e ctrocardiogrfi-
cos que han e vol ucionado con base e n l as caracte rsticas de scritas de l as taqui-
cardias ve ntricul are s.
F I G U R A 2 2 6 - 9. R i t m o s i n u s a l c o n i n t e r v a l o Q T l a r g o y a r r i t m i a v e n t r i c u l a r
p o l i m o r f a { t o r s a d e d e p o i n t e s ) . En ritmo sinusal se obse rvan ondas T al te rnante s
muy e vide nte s.
3 T A Q U I C A R D I A / F I B R I L A C I O N VENTRICULARES
Las t aqui car di as v e n t r i c u l a r e s p o l i mo r f a s s o s t e n i d a s , el a l e t e o y f i br i l ac i n v e n t r i c u l a -
r es c aus an col apso h e m o d i n m i c o i n me d i a t o . Es n e c e s a r i o apl i car una d e s f i br i l a c i n
asi ncr ni ca de u r g e n c i a con al m e n o s 200 j de e n e r g a mo n o f s i c a o 100 J de e n e r g a
bi f si ca. La e n e r g a s e s u mi n i s t r a en f o r ma s i n c r o n i z a d a par a e v i t a r l os r et r asos r e l a -
c i o n a d o s c on l a p e r c e p c i n d e l c o mp l e j o QRS . S l a a r r i t mi a per si st e se apl i can v a r a s
d e s c a r ga s u t i l i z a n d o l a e n e r g a m x i m a del des f i br i l ador par a a u m e n t a r l a posi bi l i dad
d e una r e a n i ma c i n e x i t o s a . A d e m s s e a d mi n i s t r a n l i doc a na, a m o d a r o n a o a mb a s por
v a i n t r a v e n o s a , p e r o es t o n o d e b e r et r asar l a d e s f i b r i l a c i n .
Para c u a l q u i e r r i t mo m o n o m o r f o d e c o mp l e j o s a n c h o s q u e al t er a l a h e m o d i n a m i a
es n e c e s a r i o apl i car de i n me d i a t o d e s c a r g a s e l c t r i c a s s i nc r ni c as c on l a o n d a R. El
p a c i e n t e r eci bi r s e d a c i n c o n s c i e n t e s l o p e r m i t e el e s t a d o h e m o d i n m i c o . Par a
l os p a c i e n t e s c on una t a q u i c a r d i a d e c o mp l e j o s a n c h o s b i e n t o l e r a d a , s e d e b e e s t a -
b l e c e r e l d i a g n s t i c o a p r o p i a d o c on b a s e e n c r i t e r i o s e l e c t r o c a r d i o g r f i c o s es t r i c t os
( c u a d r o 226 - 6 ) . Por l o g e n e r a l e l t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o par a i n t e r r u mp i r u n a
VT m o n o m o r f a es p o c o s a t i s f a c t o r i o ( < 3 0 %) . S e p u e d e r e c u r r i r a l a a d mi n i s t r a c i n
i n t r a v e n o s a de p r o c a i n a mi d a , l i doc a na o a m i o d a r o n a . S i p e r s i s t e l a a r r i t mi a , u n a
m e d i d a a p r o p i a d a es l a c a r d i o v e r s i n s i nc r ni c a c on l a o n d a R d e s p u s de apl i car
l a s e d a c i n c o n s c i e n t e . A l g u n o s p a c i e n t e s c on t a q u i c a r d i a s f o c a l e s del i n f u n d b u l o
v e n t r i c u l a r ( v a s e m s a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) q u e e x h i b e n t aqui c ar di a v e n t r i c u l a r
a u t o m t i c a o d e s e n c a d e n a d a r e s p o n d e n a l a a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a de b l o q u e a -
d o r e s b e t a . L a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r s e p t a l i di opt i c a del v e n t r c u l o i z q u i e r d o ( v a s e
ms a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) r e s p o n d e n i c a me n t e a l a a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a
d e v e r a p a m i l o .
La t aqui car di a v e n t r i c u l a r en los p a c i e n t e s con una car di opat a e s t r u c t u r a l casi s i e m -
pr e se c o r r i g e c on l a i mp l a n t a c i n de un ICD par a e v i t a r las r e c u r r e n c i a s e s p e r a d a s de
t aqui car di a v e n t r i c u l a r . Estos d i s p o s i t i v o s o f r e c e n un ma r c a p a s o s r pi do y d e s c a r ga s
el ct r i cas par a el t r a t a mi e n t o ms ef i c az de l a m a y o r par t e de t aqui car di as v e n t r i c u l a r e s
( f i g . 2 2 6 - 1 1 ) .
Es i mp o r t a n t e p r e v e n i r l a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , y m s de 50 % de l os p a c i e n t e s
c on a n t e c e d e n t e de VT e I C D n e c e s i t a t r a t a mi e n t o c o n a n t i a r r t mi c o s par a p r e v e n i r
las r e c u r r e n c i a s de l a VT o par a el t r a t a mi e n t o de las a r r i t mi a s a u r i c u l a r e s . Gr aci as
a l a p r e s e n c i a de un I C D , l a s e l e c c i n d e l t r a t a mi e n t o a n t i a r r t mi c o es m s f l e x i b l e .
El us o de s ot al ol o a m i o d a r o n a c o n s t i t u y e el t r a t a mi e n t o de p r i me r a l nea par a los
p a c i e n t e s c on a n t e c e d e n t e de c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l y VT m o n o m o r f a o p o l i mo r f a
q u e p o n e e n p e l i g r o l a v i d a , p e r o n o par a e l s n d r o m e d e l i n t e r v a l o QT l a r g o . El
1 4 3 7
F I G U R A 2 2 6 - 1 0 . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r . El trazo e l e ctrocardiogrfico mue stra
disociacin AV (las flecas sealan a las ondas P), compl e jos QRS anchos >2 0 0 ms,
e je e l ctrico del corazn hacia arriba y hacia de l ante , mala definicin de la porcin
inicial del compl e jo QRS y ondas S grande s e n V6 ; todos stos son indicios para e l
diagnstico de taquicardia ventricular.
s ot al ol s e ha v i n c u l a d o c on un u mb r a l de d e s f i b r i l a c i n ms baj o, l o q u e r ef l ej a l a
c a n t i d a d de e n e r g a n e c e s a r i a p a r a i n t e r r u mp i r l a f i br i l ac i n v e n t r i c u l a r . Los p a c i e n t e s
c on h e m o d i n a m i a ma r g i n a l y p r e s i n a r t e r i a l si st l i ca l i m t r o f e t o l e r a n b a s t a n t e b i e n
l a a m i o d a r o n a . S in e m b a r g o , e s i mp o r t a n t e c o mp a r a r e l r i e s g o d e o b t e n e r e f e c t o s
a d v e r s o s e n e l r g a n o t e r mi n a l c on s u f aci l i dad d e a d mi n i s t r a c i n y ef i caci a g e n e r a l .
El t r a t a mi e n t o c on a n t i a r r t mi c o s c o m o q u i n i d i n a , p r o c a i n a mi d a o p r o p a f e n o n a , q u e no
s e u t i l i z a n e n l os p a c i e n t e s c on u n a c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l por e l p e l i g r o d e p r o v o c a r
u n a p r o a r r i t mi a , c o n s t i t u y e una pos i bi l i dad en l os p a c i e n t e s c on un I C D y t aqui c ar di a
v e n t r i c u l a r r e c u r r e n t e .
La abl ac i n c on cat t er par a l a t aqui c ar di a v e n t r i c u l a r en los p a c i e n t e s si n c a r d i o -
pat a e s t r u c t u r a l g e n e r a tasas de cur aci n s u p e r i o r e s a 90%. En l os p a c i e n t e s c on una
car di opat a e s t r u c t u r a l s e d e b e ut i l i zar u n a a b l a c i n c on c at t er q u e c o mp r e n d a u n a e s -
t r at egi a par a e l i mi n a r l a t aqui c ar di a v e n t r i c u l a r r pi da q u e no s e p u e d e s o me t e r a
m a p e o y u n a e s t r a t e gi a q u e i nc or por a el m a p e o e n d o c r d i c o y per i c r di c o. En l a ma y o r
p a r t e de l os casos, l a a b l a c i n c on c at t er r e d u c e o e l i mi n a l a n e c e s i d a d de a d mi n i s -
t rar f r ma c o s t x i c o s y s e d e b e c ons i der ar c o m o posi bi l i dad e n t o d o p a c i e n t e c on VT
r e c u r r e n t e . S e est e s t u d i a n d o el us o de l a abl ac i n par a r educi r l a f r e c u e n c i a de las
9 D A T O S E L E C T R O C A R D I O G R F I C O S Q U E A P O Y A N E L D I A G N S T I C O
I D E T A Q U I C A R D I A V E N T R I C U L A R
Disociacin AV (captura auricular, latidos de fusin)
Duracin del QRS > 1 4 0 ms con image n de bl oque o de l a rama de re cha del haz de
His en la de rivacin V, Morfologa de bl oque o de la rama izquierda del haz
de His tipo VI, V, >1 6 0 ms
Eje e l ctrico del corazn e n e l pl ano frontal de - 9 0 a 180
Retraso de la activacin durante la fase inicial del compl e jo QRS
Patrn de bl oque o de l a rama de re cha del haz de His: onda R e n de rivacione s
V,,V2 >4 0 ms
Patrn de bl oque o de la rama izquierda del haz de His: inicio de la onda R
hasta e l nadir de S >1 0 0 ms
Patrn anormal de los compl e jos QRS sin el aspe cto tpico de bl oque o de la rama
de re cha o izquierda del haz de His
Concordancia del compl e jo QRS en todas las de rivacione s pre cordial e s
RS o S dominante en V6 para VT con bl oque o de la rama de re cha del haz de
His
Onda Qen V6 con patrn QRS de bl oque o de la rama izquierda del haz
de His
Onda R monofsica o qS bifsica o R/S en V, con patrn de bl oque o de la
rama de re cha del haz de His
descar gas d e l I C D por VT en los p a c i e n t e s a q u i e n e s se l es c ol oc e s t e t i po de d i s p o s i -
t i v o c o m o p a r t e d e l a p r e v e n c i n p r i ma r i a d e u n a VT.
T R A T A M I E N T O D E L A T O R M E N T A D E T A QU I C A R D I A V E N T R I C U -
LA R . Los e p i s o d i o s r e p e t i d o s d e V T q u e r e q u i e r e n d e c a r d i o v e r s i n / d e s f i b r i l a c i n
e x t e r n a s o v a r i a s d e s c a r g a s d e l I C D se c o n o c e n c o m o tormenta de VI P e s e a q u e
l a d e f i n i c i n c o n t e m p l a l a p r e s e n c i a d e m s d e d o s e p i s o d i o s e n 24 h , l a m a y o r a
d e l os p a c i e n t e s c o n t o r m e n t a d e V T e x p e r i m e n t a m u c h o s e p i s o d i o s m s . E n l a
v a r i e d a d m s e x t r e m a d e t o r m e n t a d e VT, l a t a q u i c a r d i a e s i n c e s a n t e y e l r i t m o
bas al n o p u e d e ser r e s t a b l e c i d o por p e r i o d o s p r o l o n g a d o s . E n l os p a c i e n t e s c o n
u n a V T p o l i m o r f a r e c u r r e n t e e n a u s e n c i a d e i n t e r v a l o QT p r o l o n g a d o s e d e b e s o s p e -
char d e u n a i s q u e m i a a c t i v a o d e mi o c a r d i t i s f u l m i n a n t e . D u r a n t e l a a d m i n i s t r a c i n
i n t r a v e n o s a d e l i d o c a n a o a m i o d a r o n a e s i m p o r t a n t e v a l o r a r l a a n a t o m a d e l as
c o r o n a r i a s . S i e s t i n d i c a d a p o r l as c i r c u n s t a n c i a s c l n i c a s , l a b i o p s i a e n d o m i o c r d i c a
p e r m i t e c o n f i r ma r e l d i a g n s t i c o d e mi o c a r d i t i s , a u n q u e l os r e s u l t a d o s d i a g n s t i c o s
s o n l i mi t a d o s . En l os p a c i e n t e s q u e e x h i b e n i n t e r v a l o QT p r o l o n g a d o y VT p o l i m o r f a
r e c u r r e n t e s u p e d i t a d a a l as p a u s a s ( T D P ) e s n e c e s a r i o s u s p e n d e r l os m e d i c a m e n t o s
q u e p r o l o n g a n e l i n t e r v a l o QT y c o r r e g i r l as d e f i c i e n c i a s d e p o t a s i o o d e m a g n e s i o ,
p e r o t a m b i n s e d e b e c o n t e m p l a r l a p o s i b i l i d a d d e c o l o c a r u n ma r c a p a s o s d e ur -
g e n c i a par a p r e v e n i r l as p a u s a s . En e l t r a t a m i e n t o d e l a t o r m e n t a d e VT p o l i m o r f a
s e d e b e c o n s i d e r a r e l e m p l e o d e b l o q u e a d o r e s b e t a i n t r a v e n o s o s . L a e s t r a t e g i a
t e r a p u t i c a s e r d i r i g i d a s i s e e s t a b l e c e e l d i a g n s t i c o d e s n d r o m e d e V T p o l i m o r f a .
Por e j e m p l o , s e p u e d e apl i car q u i n i d i n a o i s o p r o t e r e n o l par a e l t r a t a m i e n t o d e l s n -
d r o m e d e B r u g a d a ( v a s e m s a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) . Ot r a s v e c e s e s n e c e s a r i o
c ol oc ar u n g l o b o d e c o n t r a p u l s a c i n i n t r a a r t i c a o r e a l i z a r u n a a n g i o p l a s t i a c o r o -
n a r i a p a r a d e t e n e r l a V T p o l i m o r f a r e c u r r e n t e d e s e n c a d e n a d a por i s q u e m i a a g u d a .
E n p a c i e n t e s s e l e c t o s c on e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s d e r e p e t i c i n d e s e n c a d e n a d a s
por u n a VT p o l i m o r f a , l as e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s s e c o r r i g e n c o n a b l a c i n par a
p r e v e n i r l a VT r e c u r r e n t e .
En l os p a c i e n t e s c o n VT m o n o m o r f a r e c u r r e n t e a g u d a / l a a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a
de l i doc a na, p r o c a i n a mi d a o a mi o d a r o n a p r e v i e n e las r e c u r r e n c i a s . Est e t r a t a mi e n t o es
e mp r i c o y no e x i s t e c e r t e z a s o b r e l a r e s p u e s t a cl ni ca. P r o b a b l e me n t e l a p r o c a i n a mi d a
y l a a mi o d a r o n a r e d u c e n l a v e l o c i d a d de l a t aqui c ar di a, c on l o q u e es m s t o l e r a bl e
d e s d e e l p u n t o d e v i s t a h e m o d i n m i c o . Por d e s g r a c i a , l os f r ma c o s a n t i a r r t mi c o s , e n
es pec i al a q u e l l o s q u e r e d u c e n l a c onduc c i n car di aca ( p . e j . , a m i o d a r o n a , p r o c a i n a mi -
d a ) , t a mb i n f aci l i t an l a VT r e c u r r e n t e o i ncl uso causan u n a VT i n c e s a n t e . La abl ac i n
c on c at t er de l a VT e l i mi n a l a VT r e c u r r e n t e f r e c u e n t e o i n c e s a n t e y las d e s c a r ga s
f r e c u e n t e s del I C D . Este t r a t a mi e n t o se ut i l i za en las p r i me r a s et apas de l a a r r i t mi a para
p r e v e n i r las c o n s e c u e n c i a s a d v e r s a s de los e p i s o d i o s de VT r e c u r r e n t e y l os e f e c t o s
a d v e r s o s d e l os f r ma c o s a n t i a r r t mi c o s .
1 4 3 8 Ve l ocidad de re gistro de 2 5 . 0 mm/s
F I G U R A 2 2 6 - 1 1 . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( V T ) ( *) d u r a n t e l a f i b r i l a c i n a u r i c u -
l a r interrumpida por e l marcapasos (#) de un dispositivo impl antabl e de desfibri-
l acin/cardiove rsin (ICD) de los registros al mace nados en el ICD. El e l e ctrograma
auricular mue stra ondas caracte rsticas de fibrilacin a lo largo de todo el trazo. El
e l e ctrograma ventricular e xhibe una re spue sta irre gul arme nte irregular compati-
S N D R O M E S S I N G U L A R E S D E V T
La mayor parte de l as arritmias ve ntricul are s ocurre e n casos de arte riopata
coronaria con ante ce de nte de infarto de l miocardio, pe ro un nme ro signi-
ficativo de pacie nte s de sarrol l a VT e n otras circunstancias. Por e sta razn e s
ne ce sario de scribir bre ve me nte l os sndrome s singul are s de VT. Se re sal ta l a
informacin que il ustra su fisiopatol ogia singul ar que facil ita e l diagnstico
corre cto y e l inicio de l tratamie nto apropiado.
V T i d i o p t k a d e l i n f u n d b u l o v e n t r i c u l a r . La VT e n ause ncia de una
cardiopata e structural se conoce como VT idioptka. Existe n dos varie -
dade s principal e s de e stas VT. Las taquicardias del infundbul o ve ntricul ar
se originan e n l as re gione s de l infundbul o ve ntricul ar de re cho e izquie rdo.
Casi 8 0 % de l as VT de l infundbul o ve ntricul ar se originan e n e l ve ntrcu-
l o de re cho y al re de dor de 2 0 % e n e l infundbul o ve ntricul ar izquie rdo. A l
pare ce r, l as VT de l infundbul o ve ntricul ar se originan e n sitios anatmicos
que forman un arco que comie nza justo por arriba de l a vl vul a tricspide
y se e xtie nde n a l o l argo de l te cho de l infundbul o ve ntricul ar abarcando
l a pare d l ibre y l a cara se ptal de l ve ntrcul o de re cho, justo por de bajo de l a
ve na pul monar, l a re gin de l a vl vul a artica y e l borde ante rosupe rior de l
anil l o mitral . Estas arritmias son ms comune s e n muje re s. Es importan-
te se al ar que e stas arritmias ve ntricul are s no provocan mue rte sbita de
orige n cardiaco. Los pacie nte s se que jan de pal pitacione s con e l e sfue rzo,
e l e strs e mocional y e l consumo de cafe na. En l as muje re s, e sta arritmia
sue l e acompaarse de e fe ctos hormonal e s de se ncade nante s y con fre cue n-
cia se manifie sta durante e l pe riodo pre me nstrual , e l e mbarazo y l a me no-
pausia. En raras ocasione s apare ce n e xtrasstol e s ve ntricul are s y VT con l a
fre cue ncia y duracin suficie nte s como para causar una miocardopata por
taquicardia.
La fisiopatol oga de l as VT de l infundbul o ve ntricul ar se de sconoce y por
tanto no se ha de finido una anomal a anatmica e n dichas VT. Las maniobras
vagal e s, l a ade nosina y l os bl oque adore s be ta tie nde n a inte rrumpir l as VT,
e n tanto que l a administracin intrave nosa de cate col aminas, e l e sfue rzo y
l a te nsin e mocional tie nde n a pote nciar l as VT de l infundbul o ve ntricul ar.
Con base e n e stas obse rvacione s, e l me canismo de l a arritmia probabl e me nte
de pe nde de l a actividad de se ncade nada por e l cal cio. A l gunos re sul tados pre -
l iminare s sugie re n que al me nos e n al gunos pacie nte s, una mutacin somtica
de l a prote na inhibidora G (Gcx 12) acta como base ge ntica para l a VT. A
dife re ncia de l a VT que se obse rva e n l os pacie nte s con arte riopata coronaria,
l as del infundbul o ve ntricul ar se de se ncade nan con un e stmul o programado,
pe ro tambin se pue de n iniciar con una sal va de actividad rpida del marca-
pasos auricul ar o ve ntricul ar, e spe cial me nte cuando se combina con l a admi-
nistracin intrave nosa de isoprote re nol .
Las VT de l infundbul o ve ntricul ar por l o ge ne ral produce n ondas R mo-
nofsicas grande s e n e l pl ano frontal e n l as de rivacione s II, III y aVF y por l o
ge ne ral forman sal vas no soste nidas de VT o con e xtrasstol e s fre cue nte s. A
me nudo l a duracin de l cicl o oscil a. La mayor parte de l as VT se origina e n
e l infundbul o ve ntricul ar de re cho y por l o tanto l as VT adquie re n un patrn
de bl oque o de l a rama izquie rda del haz de His e n l a de rivacin Vj (ve ctor
ble con fibrilacin auricular al principio del trazo. La morfologa del e l e ctrograma
ventricular cambi sbitame nte (*) y se regulariz, l o que e s compatibl e con e l
diagnstico de VT. El marcapasos ace l e r en forma transitoria la fre cue ncia e inte -
rrumpi la VT rpida. El pacie nte no advirti que sufri un fe nme no que puso en
peligro su vida.
ne gativo de l compl e jo QRS) (fig. 2 2 6 - 1 2 ). La VT del infundbul o ve ntricul ar
que se origina e n e l ve ntrcul o izquie rdo, e n particul ar l a que se origina e n e l
anil l o mitral , tie ne un patrn de bl oque o de l a rama de re cha del haz de His e n
l a de rivacin Vj (ve ctor positivo de l compl e jo QRS).
T A Q U I C A R D I A V E N T R I C U L A R I D I O P T K A
DEL I N F U N D B U L O V E N T R I C U L A R
Rara v e z es n e c e s a r i o admi ni s t r ar t r a t a mi e n t o m d i c o de u r g e n c i a en l a VT i di opt i ca
d e l i n f u n d b u l o v e n t r i c u l a r p u e s t o q u e e s t a t aqui car di a e s t o l e r a bl e d e s d e e l p u n t o d e
v i s t a h e mo d i n mi c o y n o s u e l e dur ar m u c h o t i e mp o . Los b l o q u e a d o r e s bet a i n t r a v e n o -
sos con f r e c u e n c i a i n t e r r u m p e n l a t aqui c ar di a. El t r a t a mi e n t o p r o l o n g a d o con b l o q u e a -
d o r e s b e t a o a n t a g o n i s t a s de los c o n d u c t o s d e l cal ci o p r e v i e n e n las r e c u r r e n c i a s . La
a r r i t mi a t a mb i n r e s p o n d e al t r a t a mi e n t o c on f r ma c o s de l a cl ase I A o I C y al s o t a l o l .
En l os p a c i e n t e s r e n u e n t e s a r eci bi r t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o por p e r i o d o s p r o l o n g a -
d o s o con s n t o ma s p e r s i s t e n t e s p e s e al t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o , se ha e m p l e a d o l a
abl ac i n c on cat t er para e l i mi n a r l a t aqui c ar di a, con tasas de x i t o s u p e r i o r e s a 90%.
Por l a a u s e n c i a de car di opat a e s t r u c t u r a l y l a n a t u r a l e z a focal de est as a r r i t mi a s , el
p a t r n e l e c t r o c a r d i o g r f i c o de 12 d e r i v a c i o n e s d u r a n t e l a VT a y u d a a l ocal i zar el si t i o
de o r i g e n de l a a r r i t mi a y f aci l i t a l a abl ac i n c on cat t er . La ef i caci a del t r a t a mi e n t o se
v a l o r a c on una p r u e b a d e e s f u e r z o e n banda si n f i n, c on v i g i l a n c i a el ec t r oc ar di ogr f i c a
o a mb a s y se r eal i za un e s t u d i o e l e c t r o f i s i o l gi c o sl o c u a n d o el d i a g n s t i c o e s t en
d u d a o se r eal i zar una abl ac i n c on cat t er .
V T i d i o p t i c a s e p t a l / f a s c i c u l a r d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o . La se gunda VT
idioptica ms comn nace e n e l siste ma de Purkinje de l ve ntrcul o izquie rdo.
El me canismo de l a arritmia e s apare nte me nte una macrorre e ntrada que se
e xtie nde hasta l as fibras de re spue sta l e nta supe ditadas al cal cio que forman
parte de l a re d de Purkinje , aunque tambin se han obse rvado taquicardias
automticas. La morfol oga e n e l trazo e l e ctrocardiogrfico de 1 2 de rivacione s
consta de compl e jos e stre chos con patrn de bl oque o de l a rama de re cha de l
haz de His y de sviacin del e je e l ctrico de l corazn hacia arriba y a l a izquie r-
da o hacia abajo y a l a de re cha, de pe ndie ndo de l sitio donde se origina l a VT
e n l os fasccul os ante riore s o poste riore s (fig. 2 2 6 - 1 2 ). La VT idioptica de l
tabique ve ntricul ar izquie rdo e s nica pue sto que se suprime con l a adminis-
tracin de ve rapamil o. Tambin se han util izado bl oque adore s be ta con cie rto
xito como tratamie nto primario o auxil iar. La abl acin con catte r e s muy
e ficaz para l a VT re siste nte al tratamie nto farmacol gico o para l os pacie nte s
que se mue stran re nue nte s a tomar me dicame ntos diariame nte y corrige l a
taquicardia e n ms de 9 0 %de l os pacie nte s.
V T y m i o c a r d o p a t a d i l a t a d a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o . En al gunos pacie n-
te s con miocardopata dil atada no isqumica apare ce n VT monomorfas y
pol imorfas (cap. 2 3 1 ). El proce so mioptico e s difuso, pe ro al pare ce r tie nde
a formarse fibrosis al re de dor de l as re gione s val vul are s mitral y artica. Las
RVOT-VT
IV idioptica
VT septal
Fasccul o ante rior
izquie rdo
Haz de His
LB
Fasccul o poste rior
izquie rdo
1 4 3 9
Punto de l e stmul o
e n e l ve ntrcul o de re cho
Punto de l
V 6
e stmul o e n e l
ve ntrcul o izquie rdo
F I G U R A 2 2 6 - 1 3 . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( V T ) c o n r e e n t r a d a e n l a s r a m a s d e l
h a z d e H i s que muestran el aspecto morfolgico tpico del complejo QRS cuan-
do la taquicardia ventricular se desencadena con el estmulo proveniente del ven-
trculo derecho [VT con patrn de bloqueo de la rama izquierda del haz de His (efl
bundle branch block, LBBB)] o del ventrculo izquierdo [VT con patrn de bloqueo
de la rama derecha del haz de His (right bundle branch block, RBBB)] y un bosque-
jo de circuito que abarca a la red de His-Purkinje.
F I G U R A 2 2 6 - 1 2 . P a t r o n e s e l e c t r o c a r d i o g r f i c o s c o m u n e s e n l a t a q u i c a r d i a
v e n t r i c u l a r ( V T ) i d i o p t i c a . VT del infundbulo ventricular derecho (RVOT) con
patrn tpico de bloqueo de rama en el complejo QRS en V, , eje elctrico del cora-
zn dirigido hacia abajo y adelante y VT del tabique ventricular izquierdo, que em-
pieza desde la porcin inferior del tabique con complejos QRS estrechos y patrn
de bloqueo de la rama derecha en V, y con eje elctrico del corazn hacia arriba y
hacia la izquierda.
VT soste nidas ms uniforme s se pue de n mape ar e n e stas re gione s de fibro-
sis. El tratamie nto farmacol gico sue l e se r ine ficaz para pre ve nir l a VT y l os
tratamie ntos e mpricos con sotal ol o amiodarona se util izan nicame nte e n
l os e pisodios re curre nte s de VT de spus de l a impl antacin de ICD. La VT
con miocardopata dil atada no isqumica e s me nos se nsibl e a l a abl acin con
catte r e n e l e ndocardio; fre cue nte me nte l a VT se origina e n l as re as e picr-
dicas de fibrosis y e l catte r se introduce e n e l e picardio a travs de una pun-
cin pe ricrdica pe rcutne a para me jorar l os re sul tados de l a abl acin. En l os
pacie nte s con ante ce de nte de disfuncin miocrdica por miocardopata no
isqumica y fraccin de e xpul sin del ve ntrcul o izquie rdo me nor de 3 0 %, l os
datos apoyan l a impl antacin de un dispositivo ICD profil ctico para re ducir
e l rie sgo de mue rte sbita de orige n cardiaco por e l prime r e pisodio de fibril a-
cin o taquicardia ve ntricul ar.
V T COn reentrada en el haz de H i s . Las VT monomorfas e n l os pacie nte s
con miocardopata idioptica no isqumica o miocardopata val vul ar a me -
nudo son ge ne radas por circuitos grande s de macrorre e ntrada que abarcan
varios e l e me ntos de l a red de His- Purkinje . La arritmia por l o ge ne ral ocu-
rre e n pre se ncia de al guna e nfe rme dad de fondo del siste ma de His- Purkinje .
Durante e l ritmo sinusal , por l o ge ne ral se obse rva bl oque o incompl e to de l a
rama izquie rda de l haz de His y re traso e n e l tie mpo ne ce sario para atrave sar
l a total idad de l a re d de Purkinje ; e sta conduccin l e nta acta como sustrato
para l a re e ntrada. En forma caracte rstica, e l circuito de l a VT e xhibe rotacin
e n dire ccin ante rgrada y distal a l a rama de re cha de l haz de His y e n dire c-
cin re trgrada y proximal hacia l os fasccul os poste rior izquie rdo o ante rior
y hacia l a rama izquie rda de l haz de His. Como conse cue ncia, e n l a VT con
re e ntrada e n e l haz de His l a morfol oga de compl e jo QRS sue l e se r simil ar a l a
del marcapasos apical del ve ntrcul o de re cho, con un patrn de bl oque o de
l a rama izquie rda de l haz de His y de sviacin del e je e l ctrico de l corazn ha-
cia arriba y a l a izquie rda (fig. 2 2 6 - 1 3 ). El circuito de l a VT con re e ntrada e n
e l haz de His e n ocasione s rota e n dire ccin opue sta, e n se ntido ante rgrado a
travs de l a rama izquie rda del haz de His y e n dire ccin re trgrada a travs de
l a rama de re cha, e n cuyo caso se manife star con VT y bl oque o de l a rama
de re cha del haz de His.
Es importante re conoce r a l a VT con re e ntrada e n l as ramas de l haz de His
pue sto que re sponde a l a abl acin de l os compone nte s de l siste ma de His- Pur-
kinje , por l o ge ne ral a l a rama de re cha, con e l fin de bl oque ar e l circuito de l a
VT. En l a mayora de l os pacie nte s, por l a pre se ncia de de pre sin grave de
l a funcin del ve ntrcul o izquie rdo y e l rie sgo e l e vado de mue rte sbita de ori-
ge n cardiaco, l a abl acin se acompaa de l a col ocacin de un ICD. Con me nos
fre cue ncia pue de ocurrir re e ntrada de l haz de His e n ause ncia de una cardio-
pata e structural o e n caso de arte riopata coronaria. El tratamie nto auxil iar
con un ICD de pe nde de su pote ncial para e l iminar con xito l as VT y de l a
grave dad de l a disfuncin del ve ntrcul o izquie rdo.
V T y m i o c a r d o p a t a h i p e r t r f i c a . (Vase tambin e l cap. 2 3 1 . ) Tambin se
han obse rvado l as VT y fibril acin ve ntricul ar con miocardopata hipe rtrfica.
En l os pacie nte s con ante ce de nte de miocardopata hipe rtrfica y taquicardia
ve ntricul ar/fibril acin ve ntricul ar (VT/ VF) soste nida, sncope ine xpl icabl e , an-
te ce de nte s famil iare s de mue rte sbita de orige n cardiaco, grosor del tabique
del ve ntrcul o izquie rdo >3 0 mm o VT e spontne a no soste nida, e l rie sgo de
mue rte sbita de orige n cardiaco e s mayor y por l o ge ne ral e st indicada l a
impl antacin de un ICD. Se han util izado amiodarona, sotal ol y bl oque adore s
be ta para re gul ar l a VT re curre nte . La e xpe rie ncia a l a abl acin e s l imitada por
l a fre cue ncia tan re ducida con l a que se tol e ra l a VT de sde e l punto de vista
he modinmico. La abl acin dirigida hacia e l orige n de l a VT/ VF y l a abl acin
de re as de bajo vol taje compatibl e s con fibrosis son bastante prome te doras
1 4 4 0 C U A D R O 2 2 6 - 7 T R A S T O R N O S I N F I L T R A N T E S / I N F L A M A T O R I O S
Y N E U R O M U S C U L A R E S Q U E A U M E N T A N E L R I E S G O
D E P A D E C E R A R R I T M I A S V E N T R I C U L A R E S
S arcoidosis
0
Enfermedad de Chagas
0
Amiloidosis
0
Enfermedad de Fabry
Hemocromatosis
Distrofia muscular miotnica
0
Distrofia muscular de Emery-Dreyfuss
0
Distrofia muscular de la cintura escapular
0
Distrofia muscular de Duchenne
Distrofia muscular de Becker
S indrome de K earn-S ayre
a
Ataxia de Friedreich
0
Fre cue ncia e l e vada de arritmias ve ntricul are s.
e n e stas situacione s. Se ha obse rvado sndrome de WPW e n l os pacie nte s con
miocardopata hipe rtrfica asociada y mutacin PRKAG2.
V T e n o t r a s m i o c a r d i o p a t i a s y t r a s t o r n o s n e u r o m u s c u l a r e s . Se ha ide n-
tificado un mayor rie sgo de pade ce r arritmias cuando e xiste n al te racione s
cardiacas e n dive rsas e nfe rme dade s infil trante s y ne uromuscul are s (cuadro
2 2 6 - 7 ). Muchos pacie nte s manifie stan trastornos de l a conduccin A V e in-
cl uso al gunos ne ce sitan un marcapasos pe rmane nte . La de cisin de impl an-
tar un ICD de be se guir l as guas actual izadas para l os pacie nte s con miocar-
diopata no isqumica, l o que incl uye ante ce de nte de sncope con disfuncin
de l ve ntrcul o izquie rdo, disfuncin ace ntuada del ve ntrcul o izquie rdo y
fraccin de e xpul sin de l ve ntrcul o izquie rdo me nor de 3 5 % con sntomas
de insuficie ncia cardiaca de l as cl ase s 2 o 3 . Se ne ce sitan e studios adicio-
nal e s para e stabl e ce r si l os pacie nte s con disfuncin ve ntricul ar izquie rda
me nos grave tambin tie ne n al guna indicacin para l a impl antacin de un
ICD. Es importante conoce r e l posibl e rie sgo proarrtmico de l tratamie nto
me dicame ntoso, e l cual se re se rva para l as arritmias sintomticas y se l imita
a amiodarona o sotal ol si no se ha col ocado un dispositivo impl antabl e para
cardiove rsin/de sfibril acin.
M i o c a r d i o p a t a / d i s p l a s i a a r r i t m g e n a d e l v e n t r c u l o d e r e c h o ( A R V C M / D ) .
(Vase tambin e l cap. 2 3 1 . ) Las miocardiopatas/displ asias arritmge nas de l
ve ntrcul o de re cho (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dyspla-
sia, A RVCM/ D) por una displ asia de orige n ge ntico o por una miocarditis
vrica tambin se acompaan de VT/ VF. La varie dad e spordica no fami-
l iar/no displ sica de miocardopata del ve ntrcul o de re cho e s l a ms comn,
pe ro e xiste n variacione s se gn e l grupo tnico. En l os pacie nte s pre dispue stos
a pade ce r una VT pre domina l a fibrosis pe rivascul ar principal me nte de l a
pare d l ibre de l ve ntrcul o de re cho muy ce rca de l as vl vul as pul monar y tri-
cspide . Las de rivacione s de l ECG de supe rficie que re fl e jan l a activacin de l
ve ntrcul o de re cho, como V, a V3 e xhibe n una mue sca te rminal de l compl e -
jo QRS y ondas T inve rtidas durante e l ritmo sinusal . Cuando se ide ntifica l a
mue sca te rminal y pare ce e star se parada de l compl e jo QRS, se conoce como
onda psilon (fig. 2 2 6 - 1 4 ). Las ondas psil on son compatibl e s con re traso no-
tabl e de l a activacin ve ntricul ar e n l a re gin de l a pare d l ibre del ve ntrcul o
de re cho, ce rca de l a base de l as vl vul as pul monar y tricspide e n re as de
fibrosis e xte nsa.
En l os pacie nte s con A RVCM/D, l a e cocardiografa e xhibe hipe rtrofia ve n-
tricul ar de re cha con anomal as e n l a motil idad de su pare d y formacin de
un ane urisma apical . La re sonancia magntica (magnetic resonance imaging,
MRI) mue stra sustitucin adiposa de l ve ntrcul o, ade l gazamie nto de l a pa-
re d l ibre de l ve ntrcul o de re cho con aume nto de l a fibrosis y anomal as e n
l a motil idad de l a pare d. La gran cantidad de grasa que normal me nte cu-
bre e l e picardio e n l a re gin de l ve ntrcul o de re cho se pue de confundir e n
l a MRI al inte ntar e stabl e ce r e l diagnstico apropiado. Los pacie nte s sue l e n
te ne r VT con ml tipl e s morfol ogas. El patrn de QRS e n l a VT e s simil ar
al que se obse rva e n e l bl oque o de l a rama izquie rda de l haz de His e n V! y
se acompaa de fal ta de e l e vacin de l a onda R e n Vj a V6 , compatibl e con
su orige n e n l a pare d l ibre de l ve ntrcul o de re cho. Las re as de bajo vol taje
e n e l e l e ctrocardiograma, ide ntificadas durante e l cate te rismo e ndocrdico
de l ve ntrcul o de re cho con mape o de l vol taje de l ritmo, e s de util idad para
confirmar e l diagnstico. La biopsia miocrdica no sie mpre pe rmite ide nti-
ficar sustitucin adiposa o fibrosis a me nos que se dirija hacia l a base de l a
pare d l ibre de l ve ntrcul o de re cho. Las formas famil iare s de e ste sndrome
se han vincul ado con dive rsas mutacione s prote nicas de smosmicas. Una
forma ge ntica distinta de e ste sndrome , l a e nfe rme dad de Naxos, consta de
displ asia arritmge na de l ve ntrcul o de re cho con que ratosis pal mar y pl antar,
pe l o l anoso y un rie sgo e l e vado de sufrir mue rte sbita de orige n cardiaco e n
adol e sce nte s y adul tos jve ne s.
M I O C A R D I O P A T A / D I S P L A S I A A R R I T M G E N A
DEL VENTR CULO DERECHO
El u mb r a l par a l a i mp l a n t a c i n de un ICD en l os p a c i e n t e s c on d i a gn s t i c o e s t a b l e -
ci do de A R V C M / D es baj o. U n I C D por l o g e n e r a l s e i mp l a n t a en l os p a c i e n t e s c on
r i e s g o p e r s i s t e n t e de padec er VT, a q u e l l o s c on VT e s p o n t n e a o de fcil i nduc c i n y
en p a c i e n t e s con mi o c a r d o p a t a c o n c o mi t a n t e del v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Las o p c i o n e s
t er aput i c as para l a VT r e c u r r e n t e c on A R V C M / D c o m p r e n d e n a n t i a r r t mi c o s o s o t a l o l .
Los b l o q u e a d o r e s bet a s i r v e n c o mo t r a t a mi e n t o aux i l i ar t i l c u a n d o s e c o mb i n a n c on
o t r o s a n t i a r r t mi c o s . La abl ac i n con cat t er de las a r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s s o s t e n i d a s
suscept i bl es de m a p e o t a mb i n t i e n e n al t as tasas de x i t o para r egul ar l a VT r e c u r r e n -
t e . En a l g u n o s p a c i e n t e s c on m l t i p l e s mo r f o l o g a s de VT y VT i n e s t a b l e , l a abl ac i n
c on cat t er di r i gi da haci a l a a r r i t mi a v e n t r i c u l a r s o s t e n i d a , l a l e s i n e n d o c r d i c a c on
abl ac i n y, si es n e c e s a r i o , l a c i c at r i z ac i n epi c r di c a def i ni da por m e d i o de m a p e o
c on v o l t a j e bi pol ar c on cat t er , r e d u c e c o n s i d e r a b l e me n t e l os epi s odi os r e c u r r e n t e s de
t aqui car di a v e n t r i c u l a r .
V T d e s p u s d e l a r e p a r a c i n q u i r r g i c a d e l a t e t r a l o g a d e F a l l o t . De spus
de l a re paracin quirrgica de l a te tral oga de Fal l ot al gunas ve ce s apare ce n
l as VT, por l o ge ne ral varios aos de spus de l a ciruga y principal me nte e n
l os pacie nte s con disfuncin sistl ica de l ve ntrcul o de re cho. El me canismo
y ubicacin de l a VT por l o ge ne ral corre sponde al de un circuito de macro-
re e ntrada al re de dor de l a cicatriz de ve ntricul otoma de re cha hasta e l anil l o
val vul ar. La abl acin con catte r para cre ar l e sione s l ine al e s que se e xtie nde n
de sde e l anil l o de l as vl vul as pul monar o tricspide hasta l a cicatriz de l a
ve ntricul otoma pe rmite pre ve nir l as re curre ncias de l as arritmias. En l os pa-
cie nte s con una VT rpida, VT pe rsiste nte de spus de l a abl acin o disfuncin
concomitante de l ve ntrcul o izquie rdo se impl anta un ICD.
T a q u i c a r d i a f a s c i c u l a r p o r i n t o x i c a c i n d i g i t l i c a . La intoxicacin digit-
l ica aume nta l a e ctopia ve ntricul ar y, si se combina con una bradiarritmia
por intoxicacin digitl ica, pre dispone a l a formacin de arritmias ve ntri-
cul are s pol imorfas y fibril acin ve ntricul ar. La caracte rstica de l a VT por
intoxicacin digitl ica e s l a VT bidire ccional (fig. 2 2 6 - 1 5 ). Esta VT singu-
l ar e s ocasionada por l a actividad de se ncade nada por l a sobre carga de cal cio
como conse cue ncia de l a inhibicin de l a trifosfatasa de ade nosina (adenosine
triphosphatase, A TPasa) de sodio/potasio por accin de l a digoxina. La VT
bidire ccional que se origina de l os fasccul os izquie rdos, ante rior y poste -
rior, cre an un compl e jo QRS re l ativame nte e stre cho con configuracin de
bl oque o de l a rama de re cha, al te rnancia de un l atido a otro y variacione s e n
e l e je e l ctrico de l corazn a l a de re cha e izquie rda. La fre cue ncia de e sta VT
e s mnima e n ause ncia de intoxicacin digitl ica. El tratamie nto de l as VT bi-
dire ccional e s y otras arritmias con importancia he modinmica por e xce so
de digoxina incl uye n l a corre ccin de l os trastornos e l e ctrol ticos y l a admi-
nistracin intrave nosa de fragme ntos Fab e spe cficos contra digoxina. Los
C U A D R O 2 2 6 - 8 A R R I T M I A S H E R E D I T A R I A S : A L T E R A C I O N E S
D E LOS C O N D U C T O S Q U E E L E V A N E L R I E S G O D E P A D E C E R
A R R I T M I A S V E N T R I C U L A R E S
1 4 4 1
T r a s t o r n o G e n
LQT1 KCNQl
LQT2 KCNH2 (HERG)
LQT3 SCN5A
LQT4 ANK2
LQT5 KCNE1
LQT6 KCNE2
LQT7 KCNJ2
LQT8 CACNA1C
Jervell LN1 KCNQ1
Jervell LN2 KCNE1
Sndrome de Brugada SCN5A
VT cate col aminrgca RyR2
SQTS1 KCNH2 (HERG)
SQTS2 KCNQl (KvLQTl)
SQTS3 KCNJ2
P r o t e n a / c o n d u c t o a f e c t a d o
Ks
' r
' Na
Subunidad alfa del conducto I
Subunidad alfa del conducto I
Subunidad alfa del conducto I
Ankirina-B
Subunidad be ta del conducto l ^
Subunidad be ta del conducto l
K r
Subunidad alfa del conducto l
K1
Subunidad alfa del conducto l
C a
Subunidad be ta del conducto l
K s
Subunidad be ta del conducto l
K r
Conducto L
a
Re ce ptor de rianodina, re ce ptor
cal ce que stron
Subunidad alfa del conducto \
v
.
Subunidad alfa del conducto I
Conducto
K1
F I G U R A 2 2 6 - 1 5 . T a q u i c a r d i a f a s c i c u l a r b i d i r e c c i o n a l p o r i n t o x i c a c i n d i g i t -
l i c a .
N ot a: LQT, inte rval o QT l argo (long QT); SQT, inte rval o QT cor t o [shortQT).
fragme ntos de anticue rpos se unirn a l a digoxina e n e l transcurso de 1 h e l i-
minando sus e fe ctos txicos. Cuando l a funcin re nal e s normal e l compl e jo
unido se e xcre ta.
A N O M A L A S G E N T I C A S Q U E P R E D I S P O N E N
A L A S A R R I T M I A S V E N T R I C U L A R E S P O L I M O R F A S
Los de fe ctos de l os conductos inicos que afe ctan l a de spol arizacin y re pol a-
rizacin cardiacas pue de n pre dispone r a VT pol imorfas que pone n e n pe l igro
l a vida y a mue rte sbita de orige n cardiaco. Estos de fe ctos con fre cue ncia
produce n manife stacione s e l e ctrocardiogrficas singul are s durante e l ritmo
sinusal que facil itan e l diagnstico.
S n d r o m e d e Q T l a r g o ( L Q T S ) . Las formas congnitas de LQTS consiste n e n
de fe ctos e n l os conductos inicos cardiacos que participan e n l a re pol ariza-
cin cardiaca. Los de fe ctos que incre me ntan l a e ntrada de sodio o cal cio o
inhibe n l a sal ida de potasio durante l a fase de me se ta del pote ncial de accin
prol ongan l a duracin de dicho pote ncial y, por tanto, e l inte rval o QT. De
l as ocho mutacione s ge nticas ide ntificadas hasta l a fe cha, cinco afe ctan a l as
subunidade s alfa o be ta de l os tre s dife re nte s conductos de l potasio que par-
ticipan e n l a re pol arizacin (cuadro 2 2 6 - 8 ). Muchos pacie nte s con inte rval o
QT prol ongado care ce n de una mutacin de finida, por l o que e s probabl e que
se ide ntifique n otras anomal as ge nticas que al te ran l a funcin de l os conduc-
tos de l a re pol arizacin.
Se cre e que l os factore s que de se ncade nan l as arritmias ve ntricul are s se de -
be n a posde spol arizacione s tardas re forzadas por l a acumul acin intrace l ul ar
de cal cio durante una fase de me se ta prol ongada de l pote ncial de accin. La
he te roge ne idad de l a re pol arizacin miocrdica que de pe nde del inte rval o QT
prol ongado pre dispone a l as arritmias ve ntricul are s pol imorfas e n re spue sta a
l os factore s de se ncade nante s (fig. 2 2 6 - 9 ).
En l a mayora de l os pacie nte s con LQTS, e l inte rval o QT corre gido para
l a fre cue ncia cardiaca util izando l a frmul a de Baze tte e s de 4 a 4 6 0 ms e n
varone s y de 4 a 4 8 0 ms e n muje re s. El al argamie nto notabl e de l inte rval o QT
a ms de 5 0 0 ms aume nta cl arame nte e l rie sgo de pade ce r arritmias e n l os
pacie nte s con LQTS. Muchos e nfe rmos tie ne n inte rval os QT con me didas
inte rmite nte s que incl uso son normal e s o bie n no se acortan l o suficie nte
con e l e sfue rzo. A l gunos individuos sl o manifie stan e l sndrome cuando
re cibe n cie rtos frmacos como sotal ol , e l cual al te ra l a funcin de l os con-
ductos inicos.
El ge notipo l igado al LQTS re pe rcute e n e l pronstico; l a ide ntificacin de l
ge notipo ayuda a optimizar e l tratamie nto mdico. Las tre s prime ras de sig-
nacione s ge notpicas de l as mutacione s ide ntificadas, LQT1 , LQT2 y LQT3
causan ms de 9 9 %de l os casos de LQTS importante de sde e l punto de vista
cl nico. Las caracte rsticas e l e ctrocardiogrficas e n e l trazo de supe rficie son
til e s para distinguir a l os tre s ge notipos ms comune s, con l a re al izacin de
prue bas ge nticas para e l diagnstico de finitivo.
El LQTl re pre se nta l a anomal a ge notpica ms comn. En l os pacie nte s con
LQTl e l QT no se acorta e incl uso se al arga con e l e je rcicio. La onda T e n
l os pacie nte s con LQTl tie nde a se r ms ancha y compre nde l a mayor parte
1 4 4 2
del inte rval o QT prol ongado. El factor de se ncade nante ms comn de arrit-
mias cardiacas e n l os pacie nte s con LQT1 e s e l e je rcicio, se guido de l a te nsin
e mocional .
Ms de 8 0 %de l os pacie nte s varone s sufre su prime r e ve nto cardiaco al re -
de dor de l os 2 0 aos de e dad, de mane ra que de be n l imitar l as actividade s de
compe te ncia y e vitar l a natacin. Los pacie nte s tie nde n a re sponde r al trata-
mie nto con bl oque adore s be ta. Los pacie nte s con dos al e l os LQT1 pade ce n e l
sndrome de Je rve l l y Lange - Ne il se n, con un inte rval o QT ms prol ongado,
sorde ra y una arritmia de pe or pronstico.
El LQT2 e s l a se gunda anomal a fe notpica ms comn. Las ondas T tie ne n
una mue sca y su aspe cto e s bfido. En l os pacie nte s con LQT2 e l factor de s-
e ncade nante ms fre cue nte e s l a te nsin e mocional , se guida de e stmul os
onricos o auditivos. Pe se a que apare ce n durante e l sue o, por l o ge ne ral l os
pacie nte s re sponde n al tratamie nto con bl oque adore s be ta.
El LQT3 e s ocasionado por mutacione s e n e l ge n que codifica l os con-
ductos cardiacos de sodio ubicados e n e l cromosoma 3 . La prol ongacin
de l pote ncial de accin e s conse cue ncia de l a incapacidad para activar e ste
conducto. Los pacie nte s con LQT3 pose e n ondas T difsicas acuminadas
de inicio tardo u ondas T acuminadas asimtricas. Las arritmias son ms
pe l igrosas y por l o tanto e l pronstico para LQT3 e s e l ms sombro. Los
varone s con LQT3 tie ne n un pronstico pe or. La mayor parte de l as arrit-
mias e n l os pacie nte s con LQT3 ocurre n durante e l sue o, l o que sugie re
que pre dominan cuando l a fre cue ncia cardiaca e s l e nta. No se re comie nda
administrar bl oque adore s be ta y no e xiste re striccin para re al izar e je rcicio
e n casos de LQT3 .
S N D R O M E DEL Q T L A R G O
En t odo p a c i e n t e c on LQTS q u e ha p a d e c i d o c ual qui er a r r i t mi a p e l i g r o s a se d e b e c o n s i -
derar l a posi bi l i dad de i nst al ar un I C O. Lo m i s m o s u c e d e c on los p a c i e n t e s c on s n c o p e
y d i a g n s t i c o e l e c t r o c a r d i o g r i c o o g e n t i c o c o n f i r ma d o . En l os v a r o n e s c on LQT3 y
e n t o d o p a c i e n t e c on a l a r g a mi e n t o c o n s i d e r a bl e del i n t e r v a l o QT ( > 50 0 m s ) s e d e b e
c o n t e mp l a r l a posi bi l i dad de i mp l a n t a r un I C D pr of i l ct i co c o n f i nes de p r e v e n c i n
p r i ma r i a , e n par t i cul ar c u a n d o e x i s t e a l g n a n t e c e d e n t e h e r e d o f a mi l i a r i n me d i a t o d e
m u e r t e sbi t a d e o r i g e n car di aco. P r o b a b l e me n t e l a i n v e s t i g a c i n e p i d e mi o l g i c a f u t u -
r a p r o p o r c i o n a r gu as m s f i r me s par a el egi r a l os p a c i e n t e s c on bas e en f act or es de
r i e s g o c o m o l a e d a d , g n e r o , a n t e c e d e n t e s de a r r i t mi a y car act er st i cas g e n t i c a s . En
t odo p a c i e n t e c o n LQTS d o c u m e n t a d o o s o s p e c h a d o s e d e b e n e v i t a r l os f r ma c o s q u e
p r o l o n g a n el i n t e r v a l o QT. Para o b t e n e r una lista a c t u a l i z a d a de e s t o s f r ma c o s v a s e
www.qtdrug.org
L Q T S a d q u i r i d o . A l gunos pacie nte s con pre disposicin ge ntica por muta-
cione s e spordicas o pol imorfismos de un sol o nucl e tido de sarrol l an pro-
l ongacin notabl e de l inte rval o QT e n re spue sta a l os frmacos que al te ran l as
corrie nte s de re pol arizacin. El al argamie nto del inte rval o QT y l a taquicardia
ve ntricul ar pol imorfa (TDP) concomitante son ms fre cue nte s e n muje re s y
e n ocasione s constituye n una manife stacin subcl nica de LQTS. Tanto l a hi-
popotasie mia como l a bradicardia favore ce n e l al argamie nto del inte rval o QT
y l as TDP inducidas por frmacos. Estos frmacos por l o ge ne ral bl oque an
e l conducto I K r del potasio (cuadro 2 2 6 - 5 ). La mayor parte de l os e fe ctos
farmacol gicos de pe nde de l a dosis y e xiste n inte raccione s me dicame ntosas
importante s que al te ran e l me tabol ismo y l a cintica de l a e l iminacin por
disfuncin he ptica o re nal , que con fre cue ncia contribuye n a l a ge ne racin
de arritmias.
a S N D R O M E DEL Q T L A R G O A D Q U I R I D O
El t r a t a mi e n t o i n me d i a t o d e l LQTS adqui r i do e s t e n c a mi n a d o a e l i mi n a r el f r ma c o
agr es or , c or r egi r las a n o ma l a s me t a b l i c a s a d mi n i s t r a n d o ma g n e s i o , pot as i o o a mb o s
por g o t e o c o n t i n u o y e v i t a r las a r r i t mi a s s u p e d i t a d a s a l as
pausas c o l o c a n d o un ma r c a p a s o s t e mp o r a l o a d mi n i s t r a n d o
i s o p r o t e r e n o l c on c a u t e l a . T a mb i n se p u e d e r ecur r i r a los
a n t i a r r t mi c o s de l a cl ase I B ( p . e j . , l i doc a na) q u e no al ar-
g a n el i n t e r v a l o QT, a u n q u e no s u e l e n ser ef i caces. Ot ras
me d i d a s i mp o r t a n t e s son e l t r a t a mi e n t o c o m p l e m e n t a r i o
par a e v i t a r l a a n s i e d a d y el dol or c u a n d o se apl i can des -
car gas c on c o r r i e n t e di r ect a par a las a r r i t mi a s s os t eni das
y f i n a l me n t e las t e n t a t i v a s para f aci l i t ar l a e l i mi n a c i n de
l os f r ma c o s .
pe riodo re fractario tanto auricul ar como ve ntricul ar ge ne rando acortamie n-
to conside rabl e del inte rval o QT e n e l trazo e l e ctrocardiogrfico de supe rficie
(cuadro 2 2 6 - 8 ). Las ondas T tie nde n a se r al tas y acuminadas. Se ne ce sita
un inte rval o QT < 3 2 0 ms para e stabl e ce r e l diagnstico de e ste sndrome
poco comn. Se han ide ntificado mutacione s e n l os ge ne s HERG, KvLQTl y
KCNJ2. Los pacie nte s con e ste sndrome tie nde n a pade ce r fibril acin auricu-
l ar y ve ntricul ar. Se re comie nda col ocar un ICD. El conte o dobl e de l os com-
pl e jos QRS y ondas T provoca de scargas ICD inade cuadas. El tratamie nto
farmacol gico con quinidina se util iza para prol ongar e l inte rval o QT y re du-
cir l a ampl itud de l a onda T. F.ste tratamie nto a l a fe cha e st sie ndo e val uado
para e stabl e ce r su e ficacia a l argo pl azo e n l a pre ve ncin de l as arritmias e n
e ste sndrome .
S n d r o m e d e B r u g a d a . La causa de l sndrome de Brugada apare nte me nte
son mutacione s e n l os ge ne s SCN5A que re duce n e l ingre so de l a corrie nte
de sodio e n e l e picardio de l infundbul o de l ve ntrcul o de re cho (cuadro
2 2 6 - 8 ). La prdida de l pote ncial de accin mximo e n e l e picardio de l ve n-
trcul o de re cho por l a sal ida sin oposicin de potasio a travs de l os con-
ductos I T o acorta conside rabl e me nte e l pote ncial de accin. Las grande s
dife re ncias de l pote ncial e ntre e l e ndocardio sano y e l e picardio de l infun-
dbul o de l ve ntrcul o de re cho con de spol arizacin rpida provoca e l e vacin
de l se gme nto ST e n l as de rivacione s V| a V3 e n ritmo sinusal y pre dispone
a l a re e ntrada l ocal y a arritmias ve ntricul are s pe l igrosas e n ause ncia de una
cardiopata e structural (fig. 2 2 6 - 1 4 ). A unque se ha ide ntificado e n ambos
gne ros y e n todos l os grupos tnicos, l a arritmia e s ms comn e n varo-
ne s asiticos jve ne s y se cre e que provoca e l sndrome de mue rte cardiaca
sbita nocturna ine spe rada, que antiguame nte se de scriba e n varone s de l
sure ste asitico.
S N D R O M E D E B R U G A D A
Estos p a c i e n t e s no me j o r a n c on b l o q u e a d o r e s b e t a . Los f r ma c o s q u e b l o q u e a n l os c o n -
duct os de s odi o, c o m o p r o c a i n a mi d a y f l ecai ni da, e x a c e r b a n el s n d r o me y se ut i l i zan
c o mo p r u e b a de p r o v o c a c i n par a i dent i f i car l a p r e s e n c i a de l a a n o ma l a en d i v e r s o s
m i e m b r o s de l a f ami l i a con una e x p r e s i n m s l i mi t ada del t r a s t o r n o g e n t i c o . Esta
p r u e b a de e s t i mu l a c i n con f r ma c o s t a mb i n es i mp o r t a n t e para e s t a b l e c e r el d i a g -
ns t i c o c on ma y o r c e r t e z a y en a l g u n o s casos p r o v o c a s n c o p e i n e x p l i c a b l e c u a n d o el
t r azo e l e c t r o c a r d i o g r f i c o de s u p e r f i c i e es d u d o s o . S e ha publ i cado q u e el t r a t a mi e n t o
i n me d i a t o de las VT r e c u r r e n t e s r e s p o n d e a l a a d mi n i s t r a c i n de i s o p r o t e r e n o l o q u i n i -
d i n a , a u n q u e s u ef i caci a an s e d e b e es t abl ec er por me d i o d e e s t u d i o s m s e x t e n s o s .
S e r e c o mi e n d a col ocar un I C D c u a n d o el p a c i e n t e c on epi s odi os a r r t mi c o s d o c u m e n t a -
dos padec e r e c u r r e n c i a s . Es i mp o r t a n t e r eal i zar p r u e b a s de d e t e c c i n en los m i e m b r o s
de l a f ami l i a b u s c a n d o l a a n o ma l a . El a n t e c e d e n t e de s n c o p e , e l e v a c i n e s p o n t n e a
del s e g m e n t o S T e i nduc c i n de u n a VT c on un e s t mu l o p r o g r a ma d o p e r mi t e i dent i f i car
a los m i e m b r o s de l a f ami l i a q u e s e e n c u e n t r a n en p e l i g r o de suf r i r m u e r t e sbi t a de
o r i g e n car di aco y en l os cual es e x i s t e u n a i ndi caci n par a r eal i zar el t r a t a mi e n t o p r o f i -
l ct i co c on un d i s p o s i t i v o i mp l a n t a b l e par a c a r d i o v e r s i n / d e s f i b r i l a c i n .
V T p o l i m o r f a c a t e C O l a m i n r g i c a . En l os pacie nte s con una VT cate col ami-
nrgica se ha ide ntificado una mutacin e n e l conducto de l ibe racin de l a ria-
nodina, que e fe ctivame nte cre a una "fuga" de cal cio de l re tcul o sarcopl smico
(cuadro 2 2 6 - 8 ). La acumul acin de cal cio intrace l ul ar favore ce l as posde spol a-
rizacione s tardas y l a actividad de se ncade nada. Los pacie nte s manifie stan VT
bidire ccional , VT pol imorfa no soste nida o fibril acin ve ntricul ar re curre nte .
Se ha de scrito una varie dad autosmica dominante famil iar y otra e spordica.
En fe chas ms re cie nte s tambin se ha ide ntificado una varie dad autosmica
re ce siva l igada con una mutacin de una prote na amortiguadora de cal cio
S n d r o m e d e l Q T c o r t o . La hipe rfuncin de l as co- F I G U R A 2 2 6 - 1 6 . T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r p o l i m o r f a c a t e c o l a m i n r g k a de te ctada durante una prue ba
rrie nte s de re pol arizacin provoca acortamie nto de l de esfuerzo.
del re tcul o sarcopl smico. Las arritmias son pre cipitadas por e l e je rcicio y l a
te nsin e mocional (fig. 2 2 6 - 1 6 ). En e stos pacie nte s e st indicado l imitar e l
e je rcicio; se re comie nda e l tratamie nto con bl oque adore s be ta y col ocacin
de un ICD. Es indispe nsabl e e vitar l as de scargas del ICD que se disparan f-
cil me nte por me dio de l a programacin corre cta de l dispositivo con e l fin de
e vitar torme ntas de VT por l ibe racin e ndge na de cate col aminas.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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1 4 4 3
S E C C I N 4 E N F E R M E D A D E S DEL C O R A Z N
2 2 7
I n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a
y c o r p u l m o n a l e
D o u g l a s L. M a n n
I N S U F I C I E N C I A C A R D I A C A
D E F I N I C I N
La insuficie ncia cardiaca (heart failure, HF) e s un sndrome cl nico que ocurre
e n pacie nte s que , a causa de una anomal a he re ditaria o adquirida del corazn,
ya se a e structural , funcional o ambas, de sarrol l a sntomas (disne a y fatiga) y
signos (e de ma y e ste rtore s) que conduce n con fre cue ncia a hospital izacin
y mal a cal idad de vida, as como me nor e spe ranza de vida.
E P I D E M I O L O G A
1.a insuficie ncia cardiaca es un probl e ma mundial , con mas de 20
M mil l one s de pe rsonas afe ctadas. La pre val e ncia ge ne ral de HF e n l a
pobl acin adul ta e n pase s industrial izados e s de 2 %. Su pre val e ncia
sigue un mode l o e xpone ncial , se incre me nta con l a e dad y afe cta 1 0%
de la pobl acin mayor de 6 5 aos de e dad. La incide ncia re l ativa de HF e s
ms baja e n muje re s que e n varone s, pe ro l as muje re s re pre se ntan casi 5 0 %
de l os casos de HF por su mayor e spe ranza de vida. En Estados Unidos y Eu-
ropa e l rie sgo de por vida para de sarrol l ar HF e s de casi uno e n cinco a l os 4 0
aos de e dad. La pre val e ncia ge ne ral de HF pare ce incre me ntarse , e n parte
por l os tratamie ntos disponibl e s a l a fe cha para l as cardiopatas, como infarto
miocrdico (myocardial infarction, MI), val vul opatas cardiacas y arritmias,
l o que pe rmite que l os pacie nte s sobre vivan por pe riodos ms prol ongados.
Muy poco se sabe con re spe cto a l a pre val e ncia o al rie sgo de de sarrol l ar HF
e n l as nacione s pobre s, por l a fal ta de e studios pobl acional e s e n dichos pase s.
Durante al gn tie mpo se cre y que l a HF se originaba sobre todo por dismi-
nucin de l a fraccin de e xpul sin del ve ntrcul o izquie rdo (left ventricular,
LV), pe ro e studios e pide miol gicos han de mostrado que casi 5 0 %de l os pa-
cie nte s que de sarrol l an HF tie ne n fraccin de e xpul sin (ejection fraction, EF)
normal o conse rvada (>4 0 a 5 0 %). En conse cue ncia, l os pacie nte s con HF se
cl asifican e n trminos ge ne ral e s e n dos grupos: 1 ) HF con disminucin de l a
EF (que se de nomina insuficiencia sistlica) o 2 ) HF con conse rvacin de l a EF
(de nominada insuficiencia diastlica).
C A U S A S
Como se mue stra e n e l cuadro 2 2 7 - 1 , todo trastorno que conduce a al te racin
e n l a e structura de l ve ntrcul o izquie rdo o de su funcin pue de pre dispone r
al pacie nte a de sarrol l ar HF. A unque l a causa de HF e n pacie nte s con conse r-
vacin de l a EF difie re de l a que se obse rva e n casos de disminucin de l a EF,
e xiste una supe rposicin conside rabl e e ntre l as causas de e stos dos trastornos.
En pase s industrial izados, l a arte riopata coronaria (coronary artery disease,
CA D) se ha tornado l a causa pre dominante e n muje re s y varone s y e xpl ica casi
6 0 a 7 5 %de l os casos de HF. La hipe rte nsin tambin contribuye al de sarrol l o
de insuficie ncia cardiaca e n 7 5 % de l os pacie nte s, l o que incl uye a l a mayo-
ra de l os pacie nte s con CA D. Tanto l a CA D como l a hipe rte nsin inte ractan
para incre me ntar e l rie sgo de HF, al igual que l a diabe te s me l l itus.
En 2 0 a 3 0 %de l os casos de HF con disminucin de l a EF se de sconoce l a
causa e xacta. En e stos pacie nte s se e stabl e ce que tie ne n miocardiopata no
isqumica, dil atada o idioptica si se de sconoce l a causa (cap. 2 3 1 ). El ante -
ce de nte de infe ccione s vricas o de e xposicin a toxinas (p. e j. , al cohl icos
o individuos que re cibie ron quimiote rapia) tambin pue de ocasionar mio-
cardiopata dil atada. A de ms, cada ve z se hace ms cl aro que hay un mayor
nme ro de casos de miocardiopata dil atada se cundaria a de fe ctos ge nticos
e spe cficos, e n forma ms notabl e e n e l citoe sque l e to. La mayor parte de l as
formas de miocardiopata dil atada famil iar e s he re ditaria con patrn autos-
mico dominante . Tambin se han ide ntificado mutacione s e n l os ge ne s que
codifican l as prote nas de l citoe sque l e to (de smina, miosina cardiaca, vincu-
l ina) y prote nas de me mbrana nucl e ar (l mina). La miocardiopata dil ata-
da tambin se asocia con distrofias muscul are s de Duche nne , Be cke r y de l
cinturn e scapul ar. Los trastornos que ocasionan gasto cardiaco e l e vado (p.
e j. , fstul a arte riove nosa, ane mia) rara ve z causan e l de sarrol l o de insuficie n-
cia cardiaca e n un corazn sano. No obstante , e n pre se ncia de cardiopata
e structural subyace nte , e stos trastornos pue de n ocasionar insuficie ncia car-
diaca e vide nte .
1 4 4 4 C U A D R O 227-1
I C A U S A S D E L A I N S U F I C I E N C I A C A R D I A C A
D i s m i n u c i n d e l a f r a c c i n d e e x p u l s i n ( < 4 0 % )
Me canismos
compe nsadore s
Arteriopatia coronaria Miocardiopata dilatada no isqumica
Infarto miocrdico
0
Trastornos famil iare s/ge nticos
Isquemia miocrdica
0
Trastornos infil trativos
0
Sobre carga crnica de presin Dao inducido por txicos/frmacos
Hipe rte nsin
0
Trastornos me tabl icos
0
Valvulopatia obstructiva
0
Vrica
Sobre carga crnica de vol ume n Enfermedad de Chagas
Valvulopatia con insuficiencia
Trastornos del ritmo y la fre cue ncia
Cortocircuito intracardiaco (de Bradiarritmias crnicas
izquierda a de re cha) Taquiarritmas crnicas
Cortocircuito e xtracardiaco
C o n s e r v a c i n d e l a f r a c c i n d e e x p u l s i n ( > 4 0 - 5 0 % )
Hipertrofia patol gica Miocardiopata restrictiva
Primaria (miocardiopata hiper- Trastornos infiltrativos (amiloidosis.
trfica) sarcoidosis)
Se cundaria (hipe rte nsin) Enfe rme dade s por al mace namie nto
Enve je cimie nto (he mocromatosis)
Fibrosis
Trastornos e ndomiocrdicos
C a r d i o p a t i a p u l m o n a r
Corazn pul monar (cardiopatia
pul monar)
Trastornos vasculares pul monare s
E s t a d o s d e a l t o g a s t o c a r d i a c o
Trastornos me tabl icos Re que rimie ntos e xce sivos de flujo
Tirotoxicosis sangune o
Trastornos nutricional e s (be ribe ri) Cortocircuito arte riove noso sistmico
Anemia crnica
' N ot a: indica trastornos que pue de n producir insuficie ncia cardiaca c on conse rvaci n de
l a fraccin de e xpul sin.
C O N S I D E R A C I O N E S G E N E R A L E S
/ ^ B l ^ La cardiopata re umtica e s l a principal causa de HF e n frica y
A sia, e n e spe cial e n individuos jve ne s. La hipe rte nsin e s una causa
^ ^ ^ R importante de IIF e n l a pobl acin africana y e n e stadounide nse s de
raza ne gra. La e nfe rme dad de Chagas e s l a principal causa de HF e n Sudam-
rica. No e s de sorpre nde r que l a ane mia se a un factor concomitante fre cue nte
e n l a insuficie ncia cardiaca e n muchos pase s e n vas de de sarrol l o. Conforme
l as nacione s subde sarrol l adas pre se nte n de sarrol l o socioe conmico, l a e pide -
miol oga de l a HF se r simil ar a l a de Europa occide ntal y Estados Unidos, con
l a CA D como l a causa ms comn de HF. No se compre nde bie n l a participa-
cin de l a diabe te s me l l itus e n l a HF, pe ro ace l e ra l a ate roe scl e rosis y a me nudo
se acompaa de hipe rte nsin.
P R O N S T I C O
Pe se a l os avance s re cie nte s e n l a val oracin y tratamie nto de HF, e l de sarrol l o
de HF sintomtica se acompaa de mal pronstico. Estudios pobl acional e s
indican que 3 0 a 4 0 % de l os pacie nte s fal l e ce n e n me nos de un ao a partir
de l diagnstico, e n tanto que 6 0 a 7 0 % fal l e ce e n l os prime ros cinco aos,
sobre todo por e mpe oramie nto de l a HF o por un suce so sbito (tal ve z por
arritmia ve ntricul ar). Es difcil pre de cir e l pronstico de pacie nte s indivi-
dual e s, pe ro l a pre se ncia de sntomas e n re poso [cl ase IV de l a New York
Heart Association (NYHA )] se acompaa de tasas de mortal idad anual de 3 0
a 7 0 %, e n tanto que pacie nte s con sntomas con l a actividad mode rada (cl ase
II de l a NYHA ) tie ne n tasas de mortal idad anual de 5 a 1 0 %. A s, e l e stado
funcional e s un factor pronstico importante para e l re sul tado de l pacie nte
(cuadro 2 7 2 - 2 ).
F I S I 0 P A T 0 L 0 G I A
En l a figura 2 2 7 - 1 se mue stra un marco conce ptual ge ne ral del de sarrol l o y
progre sin de HF con disminucin de l a EF. Como se mue stra, l a HF pue -
de pe rcibirse como un trastorno progre sivo que se inicia de spus de un caso
inicial con dao al mscul o cardiaco, y prdida re sul tante de l os miocitos
cardiacos funcional e s, o tambin podra e xistir al te racin de l a capacidad de l
miocardio para ge ne rar fue rza, l o que e vitara que e l corazn se contraje ra e n
forma normal . El caso inicial pue de te ne r aparicin sbita, como un infarto
Tie mpo e n aos
Asintomtico - > Sintomtico
F I G U R A 2 2 7 - 1 . F i s i o p a t o l o g a d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c o n d i s m i n u c i n
d e l a f r a c c i n d e e x p u l s i n . La insuficiencia cardiaca inicia de spus de un caso
inicial que produce una primera re duccin e n l a capacidad de bombe o del cora-
zn. De spus de e sta disminucin inicial e n l a capacidad de bombe o se activan
diversos me canismos compe nsadore s, l o que incluye al siste ma ne rvioso adrenr-
gico, siste ma re nina- angiote nsina- al doste rona y e l siste ma de atocinas. A corto pla-
zo, e stos siste mas son capace s de re stabl e ce r la funcin cardiovascular a un nivel
de home ostasis normal, l o que ocasiona que e l pacie nte pe rmane zca asintomtico.
Sin e mbargo, con l a activacin soste nida de e stos siste mas se produce dao de
rgano terminal e n e l ventrculo, con e mpe oramie nto de l a re mode l acin del ven-
trculo izquierdo y de scompe nsacin cardiaca subsiguie nte . (Tomado de D Marn:
Circulation 100:999, 1999.)
miocrdico o bie n se r de inicio gradual o insidioso, como una sobre carga
he modinmica de pre sin o vol ume n; o bie n, podra se r un trastorno he re -
ditario, como e n e l caso de muchas miocardiopatas ge nticas. Sin importar
l a natural e za de l suce so de se ncade nante , l a caracte rstica comn a cada uno
de e stos casos inicial e s e s que todos, de al guna mane ra, produce n re duccin
e n l a capacidad de bombe o de l corazn. En l a mayor parte de l os casos l os
pacie nte s pe rmane ce n asintomticos o con pocos sntomas de spus de una
re duccin inicial e n l a capacidad de bombe o del corazn o de sarrol l an snto-
mas sl o de spus de que se ha pre se ntado disfuncin por al gn tie mpo. A s,
cuando se val ora de sde un marco conce ptual , e s ne ce saria l a disfuncin del
ve ntrcul o izquie rdo, pe ro no e s suficie nte , para e l de sarrol l o de l sndrome de
insuficie ncia cardiaca.
Se de sconoce n l as razone s pre cisas por l as cual e s l os pacie nte s con dis-
funcin ve ntricul ar izquie rda pue de n pe rmane ce r asintomticos, pe ro una
posibl e e xpl icacin son l os dive rsos me canismos de compe nsacin que se
activan e n pre se ncia de l e sin cardiaca, de disfuncin ve ntricul ar izquie rda
o de ambas y pue de se r capaz de soste ne r y modul ar l a funcin ve ntricul ar
izquie rda por un pe riodo de me se s o aos. La l ista de me canismos com-
pe nsadore s se ha de scrito de sde hace mucho tie mpo e incl uye : 1 ) l a acti-
vacin de l os siste mas de re nina- angiote nsina- al doste rona (RA A ) y de l sis-
te ma ne rvioso adre nrgico, que participan e n e l mante nimie nto de l gasto
cardiaco a travs de l incre me nto e n l a re te ncin de sal y agua (fig. 2 2 7 - 2 ) y
2 ) incre me nto de l a contractil idad miocrdica. A de ms, hay activacin de
l a famil ia de vasodil atadore s, l o que incl uye a l os pptidos auricul ar y e n-
ce fl ico natriurticos ([atrial natriuretic peptide, A NPl y [brain natriuretic
peptide, BNP], re spe ctivame nte ), prostagl andinas (PGE
2
y PGI
2
) y xido n-
trico (nitric oxide, NO), que e vitan l a vasoconstriccin pe rifrica e xce siva.
Los ante ce de nte s ge nticos, e l se xo, e dad o e l e ntorno pue de n infl uir e n e stos
me canismos compe nsadore s, l os cual e s son capace s de modul ar l a funcin
de l ve ntrcul o izquie rdo de ntro de un inte rval o fisiol gico/home ostsico, de
forma tal que l a capacidad funcional de l pacie nte se conse rve o disminuya
sl o e n pe que a me dida. A s, un pacie nte pue de pe rmane ce r asintomtico
o con sntomas l e ve s por pe riodos de aos. No obstante , e n al gn mome n-
to l os pacie nte s manifie stan sntomas e vide nte s con un incre me nto notabl e
e n l a morbil idad y mortal idad. Se de sconoce n l os me canismos e xactos que
causan l a transicin, como se come nta ms ade l ante , pe ro l a transicin a
HF sintomtica se acompaa de incre me nto e n l a activacin de l os siste mas
ne urohormonal e s, adre nrgicos y de citocinas que conduce n a una se rie de
cambios adaptativos e n e l miocardio, que e n conjunto se conoce n como re-
modelacin del ventrculo izquierdo.
A dife re ncia de l a compre nsin con re spe cto a l a fisiopatol oga de HF con
disminucin de l a EF, l a compre nsin de l os me canismos que contribuye n al
de sarrol l o de HF con conse rvacin de l a EF an e st e vol ucionando. Si bie n
Ce ntro
cardiorregulador
F I G U R A 2 2 7 - 2 . A c t i v a c i n d e l o s s i s t e m a s n e u r o h o r m o n a l e s e n l a i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a . La dis-
minucin del gasto cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca produce "disminucin de la carga"
de los barorreceptores de alta presin (crculos) en el ventrculo izquierdo, seno carotdeo y arco artico.
Esta disminucin de la carga genera seales aferentes al sistema nervioso central (5NC) que estimulan los
centros cardiorreguladores en el encfalo, y que estimulan la liberacin de arginina-vasopresina (AVP) en la
neurohipfisis. La AVP [u hormona antidiurtica (antidiuretichormone, ADH)] es un vasoconstrictor potente
que incrementa la permeabilidad de los tbulos colectores renales, lo que favorece la reabsorcin de agua
libre. Estas seales aferentes al SNC tambin activan las vas eferentes del sistema nervioso simptico que
inerva en el corazn, rones, vasos perifricos y msculo estriado.
La estimulacin simptica de los rones produce la liberacin de renina, con incremento resultante
en las concentraciones circulantes de angiotensina II y aldosterona. La activacin del sistema renina-an-
giotensina-aldosterona favorece la retencin de sal y agua y produce vasoconstriccin de la vasculatura
perifrica, hipertrofia de los miocitos, muerte celular de los mismos y fibrosis miocrdica. Estos mecanis-
mos neurohormonales facilitan la adaptacin a corto plazo al mantener la presin arterial y por tanto
la irrigacin a rganos vitales, pero se cree que estos mecanismos neurohormonales contribuyen a los
cambios en rganos terminales en el corazn y la circulacin y a la retencin excesiva de sal y agua en la
insuficiencia cardiaca avanzada. [Tomada de E Braunwald: Pathophysiology of heart failure, en Braunwald's
con disol ucin de l col ge no e structural organizado
que rode a a l os miocitos con sustitucin subsiguie nte
por una matriz de col ge no inte rsticial que no pro-
porciona apoyo e structural a l os miocitos. El e stmul o
biol gico para e stos cambios profundos incl uye te n-
sin me cnica de l miocito, ne urohormonas circul an-
te s (p. e j. , noradre nal ina, angiote nsina II), citocinas
infl amatorias [p. e j. , factor de ne crosis tumoral (tu-
mor necrosis factor, TNF)], otros pptidos y facto-
re s de cre cimie nto (p. e j. , e ndote l ina), y varie dade s
re activas de oxge no (p. e j. , supe rxido, NO). Estas
mol cul as e n conjunto se conoce n como neurohor-
monas, un trmino antiguo que e n ocasione s produce
confusin con l as ne urohormonas cl sicas, como l a
noradre nal ina y angiote nsina II, que tambin pue de n
se r sinte tizadas e n forma dire cta e n e l miocardio y de
e ste modo actan de mane ra autocrina y paracrina.
Sin e mbargo, e l conce pto pre val e cie nte e s que l a e x-
pre sin e xce siva y soste nida de e stas mol cul as con
actividad biol gica contribuye a l a progre sin de HF
e n virtud de sus e fe ctos nocivos sobre e l corazn y l a
circul acin. A de ms, e sto constituye l a base racional
para e l uso farmacol gico de sustancias que antago-
nizan e stos siste mas [p. e j. , inhibidore s de l a e nzima
conve rtidora de angiote nsina (angiotensin-converting
enzyme, A CE) y bl oque adore s be ta] e n e l tratamie nto
de pacie nte s con insuficie ncia cardiaca.
D i s f u n c i n SStlica. A fin de compre nde r l a forma
e n que ocurre n l os cambios e n e l miocito de l corazn
insuficie nte y que contribuye n a l a disminucin de l a
funcin sistl ica de l ve ntrcul o izquie rdo e n l a insufi-
cie ncia cardiaca, val e l a pe na re visar e n prime r l ugar l a
biol oga de l a cl ul a muscul ar cardiaca (cap. 2 1 7 ). La
activacin ne urohormonal soste nida produce cambios
de transcripcin y de postranscripcin e n l os ge ne s y
prote nas que re gul an e l acopl amie nto de e xcitacin-
contraccin y l a inte raccin de pue nte s cruzados
(vase fig. 2 1 7 - 7 ). En conjunto, e stos cambios al te ran
l a capacidad del miocito para contrae rse y por tanto
contribuye n a l a disminucin de l a funcin sistl ica de l
ve ntrcul o izquie rdo que se obse rva e n pacie nte s con
insuficie ncia cardiaca.
1 4 4 5
Heart Disease, 7th ed, D Zipes et al (eds). Philadelphia, Elsevier Saunders, pp 509-538; y
Abraham WT:N Engl J Med 341:577, 1999.]
con ante rioridad se cre a que l a disfuncin diastl ica (vase ms ade l ante e n
e ste captul o) e ra e l nico me canismo causante de l de sarrol l o de HF con con-
se rvacin de EF, e studios pobl acional e s sugie re n que tambin pue de n se r de
importancia otros me canismos, como e l incre me nto e n l a rigide z vascul ar y
ve ntricul ar (ventricular-vascular).
M E C A N I S M O S B S I C O S D E L A I N S U F I C I E N C I A C A R D I A C A
La re mode l acin de l ve ntrcul o izquie rdo se de sarrol l a e n re spue sta a una
se rie de suce sos compl e jos que ocurre n a l os nive l e s ce l ul ar y mol e cul ar. Es-
tos cambios incl uye n: 1 ) hipe rtrofia de l os miocitos; 2 ) al te racione s e n l as
propie dade s contrctil e s de l miocito; 3 ) prdida progre siva de l os miocitos
a travs de ne crosis, apoptosis y mue rte ce l ul ar autofgica; 4 ) de se nsibil i-
zacin adre nrgica be ta; 5 ) anomal as e n l a produccin de e ne rga y e n e l
me tabol ismo de l miocardio, y 6 ) re organizacin de l a matriz e xtrace l ul ar
de Schrier RW,
D i s f u n c i n d i a s t l i c a . La re l ajacin miocrdica e s
un proce so de pe ndie nte de l trifosfato de ade nosina
(adenosine triphosphate, A TP) que e st re gul ado por
l a captacin de cal cio citopl smico o e n e l re tcul o
sarcopl smico (sarcoplasmic reticulum, SR) por accin
de l a trifosfatasa de ade nosina cal cica de l re tcul o sar-
copl smico (SERCA 2 A ) y sal ida de cal cio intrace l u-
l ar por accin de l as bombas de l sarcol e ma (vase fig.
2 1 7 - 7 ). En conse cue ncia, l a re duccin e n l as conce n-
tracione s de A TP, como ocurre e n casos de isque mia,
pue de inte rfe rir con e ste proce so, l o que conduce a
disminucin de l a re l ajacin miocrdica. Tambin
pue de ocurrir re traso e n e l l l e nado de l ve ntrcul o iz-
quie rdo por disminucin de l a diste nsibil idad de dicho ve ntrcul o (p. e j. , por
hipe rtrofia o fibrosis), con un incre me nto simil ar e n l as pre sione s de l l e nado
o al final de l a distol e (vase fig. 2 1 7 - 1 1 ). Un incre me nto e n l a fre cue ncia
cardiaca acorta e n forma de sproporcionada e l tie mpo para e l l l e nado diast-
l ico, l o que pue de ocasionar incre me nto e n l as pre sione s de l l e nado de l ve n-
trcul o izquie rdo, e n particul ar e n ve ntrcul os no diste nsibl e s. La e l e vacin de
l as pre sione s te l e diastl icas de l l e nado ocasiona incre me nto e n l as pre sione s
capil are s pul monare s, que pue de contribuir a l a disne a que e xpe rime ntan l os
pacie nte s con disfuncin diastl ica. Es de importancia que pue de ocurrir dis-
funcin diastl ica sol a o e n combinacin con disfuncin sistl ica e n pacie nte s
con insuficie ncia cardiaca.
R e m o d e l a c i n d e l V e n t r c u l o i z q u i e r d o . El trmino remodelacin ventricu-
lar se re fie re a l os cambios e n l a masa, forma y composicin de l ve ntrcul o
1 4 4 6
izquie rdo que ocurre n de spus de l e sin cardiaca o de e nfe rme dade s que
ocasionan cargas he modinmicas anormal e s. La re mode l acin de l ve ntrcu-
l o izquie rdo pue de contribuir e n forma inde pe ndie nte a l a progre sin de l a
insuficie ncia cardiaca e n virtud de l a carga me cnica que se origina de l os
cambios e n l a ge ome tra de l ve ntrcul o izquie rdo re mode l ado. Por e je mpl o,
l os cambios e n l a forma de l ve ntrcul o izquie rdo de una e l ipse e stirada a travs
de l os pol os o una forma ms e sfrica durante l a re mode l acin del ve ntrcu-
l o izquie rdo da orige n a incre me nto e n l a te nsin parie tal me ridional de l
ve ntrcul o izquie rdo, l o que cre a una nue va carga me cnica para e l corazn
insuficie nte . A de ms de incre me ntar e l vol ume n te l e diastl ico de l LV, tambin
ocurre ade l gazamie nto de l a pare d ve ntricul ar izquie rda conforme inicia l a
dil atacin de l LV. El incre me nto e n e l ade l gazamie nto parie tal junto con e l
incre me nto e n l a poscarga cre ada por l a dil atacin de l ve ntrcul o izquie rdo
conduce a un desequilibrio funcional de la poscarga que pue de contribuir an
ms a l a disminucin e n e l vol ume n sistl ico. A de ms, e s de e spe rarse que e l
incre me nto de l a te nsin parie tal te l e diastl ica ocasione : 1 ) hipope rfusin del
sube ndocardio con e l de te rioro re sul tante e n l a funcin ve ntricul ar izquie rda;
2 ) incre me nto de l a te nsin oxidativa con l a activacin re sul tante de l a famil ia
de ge ne s que son se nsibl e s a l a produccin de radical e s l ibre s de oxge no (p.
e j TNF e inte rl e ucina 1(3), y 3 ) e xpre sin soste nida de ge ne s activados por l a
diste nsin (angiote nsina II, e ndote l ina y TNF) con o sin l a activacin de l as
vas de se al izacin de l a hipe rtrofia por diste nsin.
Un se gundo probl e ma de importancia surge de l incre me nto e n l a forma e s-
frica del ve ntrcul o, y consiste e n e l de spl azamie nto de l os mscul os papil are s,
l o que da orige n a insuficie ncia de l a vl vul a mitral y de sarrol l o de insuficie n-
cia mitral funcional . A de ms de l a prdida de l fl ujo sangune o ante rgrado, l a
insuficie ncia mitral tambin da orige n a sobre carga he modinmica adicional
de l ve ntrcul o. En conjunto, e s de e spe rarse que l a carga me cnica ge ne rada
por l a re mode l acin de l ve ntrcul o izquie rdo produzca disminucin del gas-
to cardiaco ante rgrado, incre me nto de l a dil atacin de l ve ntrcul o izquie rdo
(diste nsin) y aume nto de l a sobre carga he modinmica, que e n conjunto son
suficie nte s para contribuir a l a progre sin de l a insuficie ncia cardiaca.
l as pie rnas e n posicin de cl ive , pe ro l os pacie nte s con PND a me nudo tie ne n
tos pe rsiste nte con sibil ancias incl uso de spus de habe r asumido l a posicin
e re cta. El asma cardiaca tie ne re l acin e stre cha con PND, y se caracte riza por
sibil ancias se cundarias a broncoe spasmo y de be dife re nciarse del asma prima-
ria y de l as causas pul monare s de sibil ancias.
R ESP IR AC I N DE C H EY N E- STO K ES. Tambin conocida como re spiracin pe ri-
dica o re spiracin ccl ica, l a re spiracin de Che yne - Stoke s e s comn e n HF
avanzada y a me nudo se asocia con gasto cardiaco bajo. La re spiracin de Che y-
ne - Stoke s e s causada por disminucin de l a se nsibil idad de l os ce ntros re spi-
ratorios a la P c o 2 arte rial . Hay una fase apne ica, durante l a cual l a Po
2
arte rial
disminuye y l a P c o 2 arte rial se incre me nta. Estos cambios e n el conte nido de
gase s de l a sangre arte rial e stimul an e l ce ntro re spiratorio que se e ncue ntra
de primido, l o que da orige n a hipe rve ntil acin e hipocapnia, se guida a su vez
de re curre ncia de l a apne a. La re spiracin de Che yne - Stoke s pue de pe rcibirse
por e l pacie nte o por su famil ia como disne a grave o como inte rrupcin tran-
sitoria de l a re spiracin.
EDEMA P U L MO N AR AGU DO . Vase captul o 2 6 6 .
O t r o s S n t o m a s . Los pacie nte s con HF pue de n pre se ntar sntomas gastro-
inte stinal e s. Sntomas fre cue nte s incl uye n anore xia, nuse a y sacie dad pre coz
re l acionada con dol or abdominal y se nsacin de pl e nitud abdominal y tal ve z
e stn re l acionadas con e de ma de l a pare d inte stinal , con conge stin he ptica o
con ambas. La conge stin he ptica y l a diste nsin de su cpsul a pue de n con-
ducir a dol or e n e l cuadrante supe rior de re cho de l abdome n. En pacie nte s con
HF grave se han obse rvado sntomas ce re bral e s como confusin, de sorie nta-
cin y trastornos de l sue o y de l e stado de nimo, e n particul ar e n individuos
de e dad avanzada con arte rioe scl e rosis ce re bral y disminucin de l a pe rfusin
ce re bral . La nicturia e s comn e n individuos con HF y pue de contribuir al
insomnio.
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
S n t o m a s . Los sntomas cardinal e s de HF son fatiga y disne a. La fatiga por
l o comn se atribuye a l a disminucin del gasto cardiaco e n l os casos de insu-
ficie ncia cardiaca, pe ro e s probabl e que otras anomal as de l mscul o e striado
y otras e nfe rme dade s no cardiacas (p. e j. , ane mia) tambin contribuyan a e ste
sntoma. En e tapas inicial e s de HF, l a disne a se obse rva sl o durante e l e s-
fue rzo; no obstante , conforme progre sa l a e nfe rme dad l a disne a ocurre con
actividade s me nos e xte nuante s y por l timo ocurre incl uso e n re poso. El ori-
ge n de l a disne a e n l a HF probabl e me nte se a de tipo mul tifactorial (cap. 3 3 ).
El me canismo ms importante e s l a conge stin pul monar con acumul acin
de l quido inte rsticial o e n e l e spacio al ve ol ar, l o que activa a l os re ce ptore s J
yuxtacapil are s, que a su vez e stimul an l a re spiracin rpida y supe rficial que
caracte riza a l a disne a cardiaca. Otros factore s que contribuye n a l a disne a de
e sfue rzo incl uye n l a re duccin e n l a diste nsibil idad pul monar, incre me nto
de l a re siste ncia de l a va re spiratoria, fatiga de l os mscul os re spiratorios, del
diafragma o de ambos, as como ane mia. La disne a se hace me nos fre cue nte
con e l inicio de l a insuficie ncia ve ntricul ar de re cha (right ventricular, RV) y
l a insuficie ncia de l a vl vul a tricspide .
O R TO P N EA. Pue de de finirse como l a disne a que ocurre en de cbito, y sue l e
se r una manife stacin ms tarda de HF e n comparacin con l a disne a de e s-
fue rzo. Re sul ta de l a re distribucin de l quido de l a circul acin e spl cnica y
de l as e xtre midade s infe riore s hacia l a circul acin ce ntral durante e l de cbito,
con e l incre me nto re sul tante e n l a pre sin capil ar pul monar. La tos nocturna
e s una manife stacin fre cue nte de e ste proce so y e s un sntoma de HF que
con fre cue ncia se pasa por al to. La ortopne a sue l e al iviarse con l a posicin
se ntada o al dormir con al mohadas adicional e s. La ortopne a e s un sntoma
re l ativame nte e spe cfico de HF, pe ro pue de ocurrir e n pacie nte s con obe sidad
abdominal o ascitis y e n pacie nte s con e nfe rme dade s pul monare s cuya me c-
nica pul monar favore ce una postura e re cta.
DISN EA P AR O X STIC A N O C TU R N A (P N D). El trmino se re fie re a l os e pisodios
agudos de disne a grave y tos que sue l e n ocurrir por l a noche y que de spie rtan
al pacie nte , por l o ge ne ral 1 a 3 h de spus de acostarse . La disne a paroxstica
nocturna (paroxysmal nocturnal dyspnea, PND) pue de manife starse por tos o
sibil ancias, tal ve z por incre me nto de l a pre sin e n l as arte rias bronquial e s que
ocasiona compre sin de l a va re spiratoria, junto con e l e de ma pul monar in-
te rsticial , l o que ocasiona incre me nto e n l a re siste ncia de l as vas re spiratorias.
La ortopne a pue de al iviarse con l a posicin se ntada al l ado de l a cama, con
E X P L O R A C I N F S I C A
La e xpl oracin fsica cuidadosa sie mpre e st indicada al val orar pacie nte s con
HF. Su obje tivo e s ayudar a e stabl e ce r l a causa de HF y a val orar l a grave dad
de l sndrome . Obje tivos adicional e s importante s de l a e xpl oracin fsica incl u-
yen obte ne r informacin adicional con re spe cto al pe rfil he modinmico y l a
re spue sta al tratamie nto para e stabl e ce r e l pronstico.
A p a r i e n c i a y s i g n o s v i t a l e s . En l a HF mode rada e l pacie nte no pre se nta
angustia e n re poso, e xce pto por una se nsacin de incomodidad cuando pe r-
mane ce e n de cbito por ms de unos cuantos minutos. En l a HF grave , e l
pacie nte de be pe rmane ce r se ntado y l a re spiracin podra se r difcil , y tal ve z
no se a capaz de final izar una oracin a causa de l a disne a. La pre sin arte rial
sistl ica pue de e star normal o e ncontrarse e l e vada e n e tapas inicial e s de l a
HF, pe ro e n ge ne ral se e ncue ntra re ducida e n HF avanzada por l a disfuncin
grave de l ve ntrcul o izquie rdo. Pue de habe r re duccin de l a pre sin del pul -
so, l o que re fl e ja disminucin del vol ume n sistl ico. La taquicardia sinusal e s
un signo ine spe cfico causado por incre me nto de l a actividad adre nrgica. La
vasoconstriccin pe rifrica ocasiona frial dad de l as e xtre midade s y cianosis
e n l os l abios y l e chos ungue al e s, como conse cue ncia de l a e xce siva actividad
adre nrgica.
Venas y u g u l a r e s . (Vase tambin e l cap. 2 2 0 . ) La e xpl oracin de l as ve nas
yugul are s pe rmite e stimar l a pre sin auricul ar de re cha. La pre sin ve nosa
yugul ar se apre cia me jor con e l pacie nte e n de cbito, con incl inacin de l a
cabe za a 4 5 . La pre sin ve nosa yugul ar de be cuantificarse e n ce ntme tros de
agua (normal < 8 cm) al e stimar l a al tura de l a col umna ve nosa de sangre por
arriba del ngul o de l e ste rnn e n ce ntme tros y de spus aadirl e 5 cm. En
e tapas te mpranas de HF, l a pre sin ve nosa pue de e ncontrarse anormal e n re -
poso, pe ro e l e varse e n forma normal con e l incre me nto soste nido de l a pre sin
abdominal (ce rca de 1 min) (re fl ujo abdominoyugul ar positivo). Las ondas v
gigante s indican l a pre se ncia de insuficie ncia tricuspde a.
E x p l o r a c i n d e los Campos p u l m o n a r e s . La pre se ncia de e ste rtore s (cre -
pitante s o subcre pitante s) son conse cue ncia de l a trasudacin de l quido de l
e spacio intravascul ar hacia l os al vol os. En pacie nte s con e de ma pul monar
pue de n auscul tarse e ste rtore s e n ambos campos pul monare s y acompaar-
se de sibil ancias re spiratorias (asma cardiaca). Cuando se pre se nta e n pa-
cie nte s sin ne umopata concomitante , l os e ste rtore s son e spe cficos de HF. Los
e ste rtore s con fre cue ncia no se de te ctan e n pacie nte s con HF crnica, incl uso
con pre sione s de l l e nado de l ve ntrcul o izquie rdo e l e vadas, por e l incre me nto
de l a e l iminacin de l l quido al ve ol ar a travs de l dre naje l inftico. El de rrame
pl e ural sobre vie ne por l a e l e vacin de l a pre sin capil ar pl e ural y l a trasuda-
cin re sul tante de l quido hacia l a cavidad pl e ural . Las ve nas pl e ural e s dre nan
hacia l as ve nas pul monare s y sistmicas, y por tanto l os de rrame s pl e ural e s
ocurre n ms a me nudo con l a insuficie ncia bive ntricul ar. Los de rrame s pl e u-
ral e s a me nudo son bil ate ral e s e n HF, pe ro cuando son unil ate ral e s ocurre n
con mayor fre cue ncia e n l a cavidad pl e ural de re cha.
E x p l o r a c i n d e l r e a c a r d i a c a . La e xpl oracin de l corazn, aunque e se ncial ,
con fre cue ncia no proporciona informacin til con re spe cto a l a grave dad de
HF. Si hay cardiome gal ia, e l punto de impul so mximo (point maximal impul-
se, PMI) por l o ge ne ral se de spl aza por de bajo del quinto e spacio inte rcostal y
por fue ra de l a l ne a me socl avicul ar y e l impul so se pal pa e n ms de dos e spa-
cios inte rcostal e s. La hipe rtrofia grave de l ve ntrcul o izquie rdo ocasiona PMI
soste nida. En al gunos pacie nte s se auscul ta un te rce r ruido cardiaco (S
3
) e l
cual tambin se pal pa e n e l vrtice de l corazn. Los pacie nte s con aume nto de
tamao o hipe rtrofia de l ve ntrcul o de re cho pue de n te ne r un impul so parae s-
te rnal izquie rdo prol ongado durante toda l a sstol e . Un ruido S3 (o galope pro-
todiastlico) con fre cue ncia se de te cta e n pacie nte s con sobre carga de vol ume n
con taquicardia y taquipne a y a me nudo indica compromiso he modinmico
grave . Un cuarto ruido cardiaco (S
4
) no e s un indicador e spe cfico de HF, pe ro
sl o e st pre se nte e n pacie nte s con disfuncin diastl ica. En pacie nte s con HF
avanzada a me nudo se auscul tan sopl os de insuficie ncia mitral y triscupde a.
A b d o m e n y e x t r e m i d a d e s . La he patome gal ia e s un signo importante e n pa-
cie nte s con HF. Cuando e st pre se nte , l a he patome gal ia con fre cue ncia e s do-
l orosa y pue de pul sar durante l a sstol e e n casos de insuficie ncia tricuspde a.
La ascitis e s un signo tardo que ocurre como conse cue ncia de incre me nto de
l a pre sin e n l as ve nas he pticas y e n l as ve nas que dre nan e l pe ritone o. La ic-
te ricia e s una manife stacin tarda e n individuos con HF, y e s conse cue ncia de
l a al te racin de l a funcin he ptica por l a conge stin de l a gl ndul a e hipoxia
he patoce l ul ar; se asocia con e l e vacin de l as bil irrubinas dire cta e indire cta.
El e de ma pe rifrico e s una manife stacin cardinal de HF, pe ro sue l e se r
ine spe cfico y a me nudo e st ause nte e n pacie nte s que han re cibido tratamie n-
to ade cuado con diurticos. El e de ma pe rifrico sue l e se r simtrico, se obse r-
va e n re gione s de cl ive y e n l a HF ocurre sobre todo e n tobil l os y zonas pre ti-
bial e s e n pacie nte s ambul atorios. En e nfe rmos e ncamados pue de e ncontrarse
e de ma e n e l re a de l sacro (edema presacro) y e n e l e scroto. El e de ma de l arga
e vol ucin pue de asociarse con induracin y pigme ntacin de l a pie l .
C a q u e x i a c a r d i a c a . En casos de HF crnica grave pue de habe r prdida no-
tabl e de pe so y caque xia. El me canismo de l a caque xia no se compre nde por
compl e to, pe ro tal vez se a mul tifactorial , l o que incl uye e l e vacin de l a tasa
me tabl ica e n re poso, pre se ncia de anore xia, nuse a y vmito por he patome -
gal ia por conge stin y se nsacin de pl e nitud abdominal , incre me nto de l as
conce ntracione s circul ante s de citocinas como TNF y al te racin de l a absor-
cin inte stinal por conge stin de l as ve nas inte stinal e s. Cuando e st pre se nte ,
l a caque xia indica un mal pronstico.
D I A G N S T I C O
El diagnstico de HF e s re l ativame nte se ncil l o cuando e l pacie nte pre se nta l os
signos y sntomas cl sicos; sin e mbargo l os signos y sntomas de HF no son
e spe cficos ni se nsibl e s. En conse cue ncia, l a base para hace r e l diagnstico e s
te ne r un al to ndice de sospe cha, e n particul ar para pacie nte s con al to rie sgo.
Cuando e stos pacie nte s pre se ntan signos o sntomas de HF de be n re al izarse
prue bas de l aboratorio adicional e s.
E x m e n e s d e l a b o r a t o r i o h a b i t u a l e s . Los pacie nte s con HF de inicio re cie n-
te y aque l l os con HF crnica y de scompe nsacin aguda de be n se r some tidos
a e studios de biome tra he mtica compl e ta, e l e ctrl itos e n sangre , nitrge no
nico sangune o, cre atinina srica, e nzimas he pticas y anl isis de orina. En
pacie nte s se l e ctos se re al iza l a val oracin de diabe te s me l l itus (gl ucosa srica
e n ayuno o prue ba de tol e rancia a l a gl ucosa oral ), disl ipide mia (pe rfil de l pi-
dos e n ayuno) y anomal as tiroide as (conce ntracin de hormona e stimul ante
de l a tiroide s).
E l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) . Se re comie nda la re al izacin siste mtica de un
ECG de 1 2 de rivacione s. La mayor importancia de e ste e studio e s val orar e l
ritmo cardiaco, e stabl e ce r l a pre se ncia de hipe rtrofia de ve ntrcul o izquie rdo
o e l ante ce de nte de infarto miocrdico (pre se ncia o ause ncia de ondas Q) as
como me dir l a duracin de l compl e jo QRS para e stabl e ce r si e l pacie nte po-
dra be ne ficiarse de l tratamie nto de re sincronizacin (vase ms ade l ante e n
e ste captul o). Un ECG normal prcticame nte e xcl uye disfuncin sistl ica de l
ve ntrcul o izquie rdo.
R a d i o g r a f a t o r c i c a . Proporciona informacin til con re spe cto al tamao
y forma del corazn, y pe rmite val orar e l e stado de l a vascul atura pul monar,
ade ms de ide ntificar causas no cardiacas de l os sntomas de l pacie nte . Los
pacie nte s con HF aguda tie ne n e vide ncia de hipe rte nsin pul monar, e de ma
inte rsticial , e de ma pul monar o combinacin de stos, pe ro l a mayora de l os
pacie nte s con HF crnica no pre se ntan e stas manife stacione s. La ause ncia de
e stos datos e n pacie nte s con HF crnica re fl e ja e l incre me nto de l a capacidad
de l os l infticos para e l iminar l quido pul monar e inte rsticial .
V a l o r a c i n d e l a f u n c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Los e studios de image n
cardiaca sin pe ne tracin corporal (cap. 2 2 2 ) son e se ncial e s para e l diagnsti-
co, val oracin y tratamie nto de HF. La prue ba ms til e s e l Doppl e r/e cocar-
diograma bidime nsional , e l cual proporciona una val oracin se micuantitativa
de l tamao de l ve ntrcul o izquie rdo y de su funcin, as como de l a- pre se n-
cia o ause ncia de anomal as val vul are s o del movimie nto parie tal re gional (l o
que sugie re infarto miocrdico pre vio). La pre se ncia de dil atacin auricul ar
izquie rda e hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda, e n conjunto con anomal as del
l l e nado diastl ico de l ve ntrcul o izquie rdo de te ctados por pul so de ondas y
Doppl e r hstico son til e s para val orar HF con conse rvacin de l a fraccin
de e xpul sin. El Doppl e r/e cocardiograma bidime nsional tambin e s de gran
util idad para val orar e l tamao del ve ntrcul o de re cho y l as pre sione s pul -
monare s, l as cual e s son fundame ntal e s e n l a val oracin y tratamie nto del cor
pul monal e (vase ms ade l ante e n e ste captul o). La re sonancia magntica
(magnetic resonance imaging, MRI) tambin proporciona un anl isis ampl io
de l a anatoma y funcin cardiacas y hoy e n da e s e l mtodo ide al para val orar
l a masa y vol ume n del ve ntrcul o izquie rdo.
El ndice ms til de l a funcin del ve ntrcul o izquie rdo e s l a fraccin de e x-
pul sin (vol ume n sistl ico dividido e ntre e l vol ume n te l e diastl ico). La frac-
cin de e xpul sin (EF) e s fcil de me dir con prue bas sin pe ne tracin corporal
y e s fcil de compre nde r, por l o que ha ganado ampl ia ace ptacin e ntre l os
mdicos. Por de sgracia, l a fraccin de e xpul sin tie ne dive rsas l imitacione s
como una ve rdade ra me dicin de l a contractil idad, porque se ve infl uida por
al te racione s e n l a pre carga y e n l a poscarga. Por e je mpl o, l a EF del ve ntrcul o
izquie rdo se incre me nta e n l a insuficie ncia mitral como conse cue ncia de l a
e xpul sin de sangre hacia l a aurcul a izquie rda, l a cual pose e baja pre sin.
No obstante , con l as e xce pcione s que se indican ante s, cuando l a EF e s nor-
mal (>5 0 %), l a funcin sistl ica sue l e se r ade cuada, y cuando l a EF pre se nta
disminucin significativa (< 3 0 a 4 0 %), sue l e habe r disminucin de l a contrac-
til idad.
M a r c a d o r e s b i o l g i c o s . Las conce ntracione s circul ante s de pptidos natri-
urticos son auxil iare s til e s e n e l diagnstico de pacie nte s con HF. El pptido
natriurtico tipo B (BNP) y pro- BNP N- te rminal se l ibe ran e n e l corazn in-
suficie nte y son marcadore s re l ativame nte se nsibl e s para l a pre se ncia de HF
con disminucin de EF; tambin se e ncue ntran e l e vados e n pacie nte s con
HF l e ve , aunque e n me nor grado. Sin e mbargo, e s importante re conoce r que
l as conce ntracione s de pptido natriurtico se incre me ntan con l a e dad y con
e l de te rioro de l a funcin re nal , que se e ncue ntran ms e l e vadas e n muje re s
y pue de n e l e varse e n l a insuficie ncia cardiaca de re cha de cual quie r causa. Las
conce ntracione s pue de n se r fal sas bajas e n pacie nte s obe sos y pue de normal i-
zarse e n al gunos pacie nte s de spus de l tratamie nto apropiado. Una conce ntra-
cin normal de pptidos natriurticos e n un pacie nte no tratado e s de e xtre ma
util idad para e xcl uir e l diagnstico de HF. Otros marcadore s biol gicos, como
l a troponina T e I, prote na C re activa, re ce ptore s de TNF y cido rico tam-
bin pue de n e star e l e vados e n pacie nte s con HF y proporcionan informacin
importante para e l pronstico. Las me dicione s se riadas de uno o ms marca-
dore s biol gicos pue de n ayudar a guiar e l tratamie nto e n casos de HF, pe ro a
l a fe cha no se re comie ndan para tal fin.
P r u e b a d e e s f u e r z o . Las prue bas de e sfue rzo e n banda o cinta sin fin o
e n bicicl e ta fija no se re comie ndan de mane ra habitual para pacie nte s con
HF, pe ro pue de n se r til e s para val orar l a ne ce sidad de traspl ante cardiaco
e n pacie nte s con HF avanzada (cap. 2 2 8 ). Una captacin mxima de oxge -
no ( V q
2
) < 1 4 ml /kg/min se asocia con un pronstico re l ativame nte mal o.
Los pacie nte s con Vo
2
< 1 4 ml /kg/min han mostrado, e n trminos ge ne ral e s,
me jor supe rvive ncia cuando son some tidos a traspl ante que cuando re cibe n
tratamie nto mdico.
1 4 4 7
1 4 4 8 D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L
El diagnstico dife re ncial de l a HF incl uye 1 ) trastornos con conge stin circu-
l atoria por re te ncin anormal de sal y agua pe ro e n l os cual e s no hay al te racin
de l a e structura o funcin cardiaca (p. e j. , insuficie ncia re nal ) y 2 ) causas no
cardiacas de e de ma pul monar (p. e j. , sndrome de insuficie ncia re spiratoria
aguda). En l a mayora de l os pacie nte s con signos y sntomas cl sicos de HF,
e l diagnstico e s re l ativame nte se ncil l o. No obstante , incl uso l os mdicos e x-
pe rtos pue de n te ne r dificul tade s para dife re nciar l a disne a que se origina de
causas cardiacas y pul monare s (cap. 3 3 ). En e se se ntido, l os e studios de ima-
ge n cardiaca sin pe ne tracin corporal , marcadore s biol gicos, prue bas de fun-
cin pul monar y radiografa torcica pue de n se r de util idad. Conce ntracione s
muy bajas de BNP o de pro- BNP N- te rminal pue de n se r til e s para e xcl uir
una causa cardiaca de disne a. El e de ma de tobil l os pue de se r conse cue ncia de
ve nas varicosas, obe sidad, e nfe rme dade s re nal e s o por e fe cto de l a grave dad.
Cuando se de sarrol l a HF e n pacie nte s con conse rvacin de l a EF pue de se r
difcil e stabl e ce r l a contribucin re l ativa de HF a l a disne a que ocurre e n l a
ne umopata crnica u obe sidad.
3 INSUFICIENCIA CAROIACA
La insuficiencia cardiaca debe percibirse como un continuo que abarca cuatro etapas
interrelacionadas. La etapa A incluye a pacientes con alto riesgo para desarrollar HF
pero sin cardiopata estructural o sntomas de HF (p. e j. , pacientes con diabetes melli-
tus o hipertensin). La etapa B incluye pacientes con cardiopata estructural pero sin
sntomas de HF (p. e j. , pacientes con infarto miocrdico previo y disfuncin sintomtica
del ventrculo izquierdo). La etapa C incluye pacientes con cardiopata estructural y
que han desarrollado sntomas de HF (p. e j. , pacientes con antecedente de infarto
miocrdico con disnea y fatiga). La etapa D incluye pacientes con HF resistente al tra-
tamiento y que requieren intervenciones especiales (p. e j. , pacientes con HF resistente
al tratamiento que estn en espera de trasplante cardiaco). En e ste proceso continuo,
deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para prevenir la HF, no slo mediante la
correccin de las causas prevenibles de HF (p. e j. , hipertensin), sino por el tratamiento
de pacientes en etapas B y C con frmacos que evitan la progresin de la enfermedad
(p. e j. , inhibidores de la ACE y bloqueadores be ta) y mediante el tratamiento sintom-
tico de pacientes en etapa D.
DE F INICIN DE UNA E S TRA TE G IA TE RA P UTICA A P ROP IA DA
P A RA HF CRNICA . Una vez que el paciente ha desarrollado cardiopata e s-
tructural, su tratamiento depende de la clasificacin funcional de la NYHA (cuadro
227-2). Este sistema de clasificacin es notoriamente subjetivo, y tiene una gran va-
riabilidad entre diferentes observadores, pero ha superado la prueba del tiempo y
contina su aplicacin amplia a pacientes con HF. Para pacientes que desarrollan dis-
funcin sistlica del ventrculo izquierdo pero permanecen asintomticos (clase I), el
objetivo debe ser disminuir la progresin de la enfermedad al bloquear los sistemas
neurohormonales que favorecen la remodelacin cardiaca (vase ms adelante en e ste
captulo). Para pacientes que han desarrollado sntomas (clases II a IV), el objetivo
primario debe ser aliviar la retencin de lquidos, disminuir la incapacidad y reducir
el riesgo de progresin adicional de la enfermedad y de muerte. Estos objetivos en
general requieren una estrategia que combine la administracin de diurticos (para
controlar la retencin de sal y agua) con intervenciones neurohormonales (para reducir
al mnimo la remodelacin cardiaca).
C U A D R O 2 2 7 - 2
C a p a c i d a d
f u n c i o n a l
C L A S I F I C A C I N DE LA N EW Y O R K H EAR T ASSO C IATIO N
V a l o r a c i n o b j e t i v a
Clase I Pacie nte s con e nfe rme dad cardiaca pe ro sin limitacin de la
actividad fsica. La actividad fsica ordinaria no causa en for-
ma inde bida fatiga, pal pitacione s, disne a o dolor anginoso.
Clase II Pacie nte s con e nfe rme dad cardiaca que produce ligera
limitacin de l a actividad fsica. Se e ncue ntran cmodos
en re poso pe ro la actividad fsica ordinaria produce fatiga,
pal pitacione s, disne a o dolor anginoso.
Clase III Pacie nte s con e nfe rme dad cardiaca que produce limitacin
notabl e de l a actividad fsica. Se e ncue ntran cmodos en
re poso. Actividades inferiores a las ordinarias causan fatiga,
pal pitacione s, disne a o dolor anginoso.
Clase IV Pacie nte s con e nfe rme dad cardiaca que produce incapacidad
para realizar cual quie r actividad fsica sin mol e stias. Los
sntomas de insuficiencia cardiaca o de sndrome anginoso
pue de n e star pre se nte s incl uso en re poso. Si se realiza cual -
quie r actividad fsica se incre me nta la mol e stia.
F u e n t e : adapt ado de Ne w York He art A ssociation, Inc. Diseases ofthe Heart and Blood Vessels:
Nomenclature and Criterio for Diagnosis, 6 th e d. Bost on Littl e Brown, 1 9 6 4 , p. 1 1 4 .
TRA TA MIE NTO DE H F CON DIS MINUCIN DE LA F RA CCIN DE
E XP ULS IN (<40%). Medidas generales. Los mdicos deben buscar y tra-
tar enfermedades concomitantes como hipertensin, arteriopatia coronaria, diabetes
mellitus, anemia y trastornos de la respiracin durante el sueo, porque estos trastor-
nos tienden a exacerbar la HF. Se debe recomendar que estos pacientes interrumpan
el tabaquismo y limiten su consumo de alcohol a dos bebidas estndar por da en va-
rones y una por da en mujeres. En pacientes con sospecha de probable miocardiopata
inducida por alcohol debe indicarse la abstinencia de consumo de alcohol en forma
indefinida. Deben evitarse las temperaturas extremosas y el esfuerzo fsico intenso.
Se sabe que ciertos frmacos empeoran la HF y tambin deben evitarse (cuadro
227-3), Por ejemplo, los frmacos antiinflamatorios no esteroideos, que incluyen los
inhibidores de la ciclooxigenasa 2, no se recomiendan para pacientes con HF crnica
por el riesgo de insuficiencia renal y por el incremento notable en la retencin de
lquidos en presencia de alteracin de la funcin renal o tratamiento con inhibidores
de la ACE. Los pacientes deben ser vacunados contra la influenza y neumococo a fin de
prevenir infecciones respiratorias. Es de gran importancia educar al paciente y a su
familia con respecto a la HF, la importancia de un rgimen alimentario apropiado y la
importancia del apego al rgimen teraputico. La supervisin del paciente ambulatorio
por una enfermera con capacitacin especial o un mdico asistente o bien, por m-
dicos especialistas en HF ha mostrado ser de utilidad, en particular en individuos con
enfermedad avanzada.
A ctividad. No se recomienda la actividad fsica intensa en individuos con HF, pero
se ha demostrado que el ejercicio habitual moderado puede ser beneficioso en pacien-
tes con insuficiencia cardiaca de clases funcionales I a III de la NYHA. Para pacientes
euvolmicos, debe fomentarse el ejercicio regular isotnico, por ejemplo caminar o
utilizar una bicicleta estacionaria, segn se tolere. En algunos estudios clnicos el ejer-
cicio ha producido resultados alentadores con reduccin de los sntomas, incremento
de la capacidad de esfuerzo y mejora de la calidad y duracin de vida. No se han
establecido con claridad los beneficios de la prdida de peso y de la restriccin del
consumo calrico.
Rgimen alimentario. La restriccin alimentaria de sodio (2 a 3 g/da) se re-
comienda en todo paciente con HF, ya se a con conservacin o disminucin de la EF.
Puede considerarse una restriccin ms enrgica (< 2 g/da) en pacientes con HF
moderada a grave. Suele ser innecesaria la restriccin de lquidos a menos que el
paciente desarrolle hiponatriemia (< 1 3 0 me q/L), la cual puede surgir por la activa-
cin del sistema renina-angiotensina, secrecin excesiva de hormona antidiurtica o
por prdida de sal en mayor proporcin que el agua por el uso de diurticos. Puede
considerarse la restriccin de lquidos (< 2 L/dia) en pacientes con hiponatriemia o en
aquellos con retencin de lquidos de difcil control pese a la administracin de dosis
altas de diurtico y de la restriccin de sodio. Se recomienda la administracin de com-
plementos calricos para pacientes con HF avanzada y prdida de peso no intencional
o desgaste muscular (caquexia cardiaca); sin embargo, no se recomienda el uso de
esferoides anablicos por sus problemas potenciales con la retencin de volumen. El
uso de complementos alimentarios ("nutricuticos") debe evitarse en el tratamiento
de HF sintomtica por la falta de beneficios demostrados y por las interacciones po-
tenciales significativas (adversas) con los tratamientos con utilidad demostrada para
insuficiencia cardiaca.
Diurticos. Muchas de las manifestaciones clnicas de HF moderada a grave son
consecuencia de la retencin excesiva de sal y agua que conducen a expansin de vo-
lumen y sntomas de congestin. Los diurticos (cuadro 227-4) son los nicos frmacos
que pueden controlar en forma adecuada la retencin de lquidos en la HF avanzada, y
C U A D R O 2 2 7 - 3 F A C T O R E S Q U E P U E D E N P R E C I P I T A R L A D E S C O M P E N S A C I N A G U D A
E N P A C I E N T E S CON I N S U F I C I E N C I A C A R D I A C A C R N I C A
Transgresin alimentaria
Isquemia/infarto miocrdicos
Arritmias (taquicardia o bradicardia)
Interrupcin del tratamie nto para insuficiencia cardiaca
Infeccin
Anemia
Inicio de me dicame ntos que e mpe oran l a insuficiencia cardiaca
A ntagonistas del cal cio (verapamilo, diltiazem)
Bl oque adore s be ta
Frmacos antiinflamatorios no e ste roide os
Frmacos antiarrtmicos [todos los frmacos de cl ase I, sotalol (cl ase I
A nticue rpos contra TNF
Consumo de al cohol
Embarazo
Empe oramie nto de hipe rte nsin
Insuficiencia valvular aguda
Atora: TNF, factor de ne crosis tumoral .
C U A D R O 227-4 F R M A C O S P A R A E L T R A T A M I E N T O D E L A I N S U F I C I E N C I A C A R D I A C A
C R N I C A ( E F < 4 0 % )
Dosis de inicio Dosis mxima
Diurticos
Furosemida 2 0 - 4 0 mg una o dos ve ce s 4 0 0 mg/da
al da
Torsemida 1 0 - 2 0 mg una o dos ve ce s 2 0 0 mg/da
al da
Bume tanda 0 . 5 - 1 . 0 mg una o dos ve ce s 1 0 mg/da
a
al da
Hidroclorotiazida 25 mg una vez al da 1 0 0 mg/da
Me tol azona 2 . 5 - 5 . 0 mg una o dos ve ce s 2 0 mg/da
al da
Inhibidore s de l a e nzima conve rtidora de angiote nsina
Captopril o
Enalaprilo
Lisinoprilo
Ramiprlo
Trandolaprilo
6 . 2 5 mg cada 8 h
2.5 mg cada 12 h
2 . 5 - 5 . 0 mg una vez al da
1.25-2.5 mg cada 12 h
0.5 mg una vez al da
5 0 mg cada 8 h
10 mg cada 12 h
2 0 - 3 5 mg una vez al da
2.5-5 mg cada 12 h
4 mg una vez al da
A ntagonistas de l os re ce ptore s de angiote nsina
Valsartn
Cande sartn
Irbesartn
Losartn
4 0 mg cada 1 2 h
4 mg una vez al da
7 5 mg una vez al da
12.5 mg una vez al da
1 6 0 mg cada 1 2 h
3 2 mg una vez al da
3 0 0 mg una vez al da

5 0 mg una vez al da
A ntagonistas de l os re ce ptore s be ta
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol, succinato,
CR
3 . 1 2 5 mg cada 12 h
1.25 mg una vez al dia
1 2 . 5 - 2 5 mg una vez al dia
2 5 - 5 0 mg cada 1 2 h
10 mg una vez al da
Dosis ideal, dosis 2 0 0 mg
una vez al da
Tratamie ntos adicional e s
Espironol actona
Eplerenona
Combinacin de hidra-
lazina/dinitrato de
isosorbida
Dosis fijas de hidralazi-
na/dinitratode iso-
sorbida
Digoxina
1 2 . 5 - 2 5 mg una vez al da
2 5 mg una ve z al da
1 0 - 2 5 mg/ 1 0 mgcada8 h
2 5 - 5 0 mg una vez al da
5 0 mg una vez al da
7 5 mg/4 0 mg cada 8 h
3 7 . 5 mg/2 0 mg (una tabl e - 7 5 mg/4 0 mg (dos tabl e -
ta) cada 8 h tas) cada 8 h
0 . 1 2 5 mg una vez al da < 0 . 3 7 5 mg/da
D
La dosis de be ajustarse para re ducir l os s nt omas de conge st i n de l paci e nt e .
b
No se ha e st abl e ci do l a dosis ide al .
d e b e n ut i l i z ar s e par a r es t abl ec er y ma n t e n e r e l e s t a d o v o l u m t r i c o n o r ma l e n p a c i e n -
t es c on s n t o ma s d e c o n g e s t i n ( d i s n e a , o r t o p n e a , e d e m a ) o s i g n o s d e i n c r e me n t o d e
las p r e s i o n e s d e l l e n a d o ( e s t e r t o r e s , d i s t e n s i n v e n o s a y u g u l a r o e d e m a p e r i f r i c o ) .
F u r o s e mi d a , t o r s e mi d a y b u me t a n i d a a c t a n al n i v e l d e l asa de H e n l e (diurticos de
ase) por l a i nhi bi c i n r e v e r s i b l e d e l a r eabs or c i n d e N a
+
, K
+
y C l ~ e n l a r ama a s c e n -
d e n t e g r u e s a del asa de H e n l e ; los di ur t i c os t i az di cos y l a me t o l a z o n a r e d u c e n l a
r eabs or c i n d e N a
+
y C l ~ e n l a p r i me r a mi t a d d e l t bul o c o n t o r n e a d o d i s t a l ; e n t a n t o
q u e los di ur t i c os a h o r r a d o r e s de pot as i o, por e j e m p l o e s p i r o n o l a c t o n a , a c t a n al n i v e l
d e l t bul o col ect or .
To d o s los d i u r t i c o s i n c r e m e n t a n l a e x c r e c i n d e s o d i o y e l v o l u m e n u r i n a r i o , p e r o
d i f i e r e n en s u p o t e n c i a y p r o p i e d a d e s f a r ma c o l g i c a s . Los d i u r t i c o s de asa i n c r e -
m e n t a n l a e x c r e c i n f r ac c i onal de s o d i o en 20 a 25%, mi e n t r a s q u e l os di ur t i c os
t i az di c os l a i n c r e m e n t a n en sl o 5 a 10% y t i e n d e n a p e r d e r su ef i caci a en p a c i e n t e s
c on i n s u f i c i e n c i a r enal m o d e r a d a o g r a v e ( c r e a t i n i n a > 2. 5 m g / 10 0 m i ) . Por t a n t o , l os
d i u r t i c o s d e asa s u e l e n ser n e c e s a r i o s par a r e s t a b l e c e r e l e s t a d o n o r ma l d e v o l u m e n
en p a c i e n t e s c on HF. Los d i u r t i c o s d e b e n i ni c i ar s e en dosi s baj as ( c u a d r o 227- 4) y
m s t ar de a j u s t a r s e l a dosi s c on c u i d a d o par a a l i v i a r los s i g n o s y s n t o ma s de s o b r e -
c a r ga d e v o l u m e n e n u n i n t e n t o par a o b t e n e r e l " p e s o s e c o " d e l p a c i e n t e . Est o s u e l e
n e c e s i t a r m l t i p l e s a j u s t e s de l a dosi s a l o l a r g o de v a r i o s d as y en o c a s i o n e s s e -
m a n a s , e n p a c i e n t e s c on s o b r e c a r g a g r a v e d e l qui dos . L a a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a
de d i u r t i c o s p u e d e ser n e c e s a r i a par a a l i v i a r l a c o n g e s t i n a g u d a y p u e d e r e a l i z a r s e
c on s e g u r i d a d e n p a c i e n t e s a mb u l a t o r i o s . U n a v e z q u e l a c o n g e s t i n s e h a a l i v i a d o ,
el t r a t a mi e n t o c on d i u r t i c o s d e b e c o n t i n u a r s e par a p r e v e n i r l a r e c u r r e n c i a de l a
r e t e n c i n de sal y a g u a .
L a r e s i s t e n c i a a l t r a t a m i e n t o c on d i u r t i c o s p u e d e i ndi car f al t a d e a p e g o t e r a -
p u t i c o d e l p a c i e n t e , u n e f e c t o d i r e c t o d e l u s o c r n i c o d e d i u r t i c o s s o b r e e l r i o n
o b i e n , l a p r o g r e s i n de l a i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a . P u e d e c o n s i d e r a r s e l a a d i c i n de
d i u r t i c o s t i a z d i c o s o m e t o l a z o n a u n a o d o s v e c e s a l d a , a l t r a t a m i e n t o c o n d i u r -
t i cos d e asa e n p a c i e n t e s c o n r e t e n c i n p e r s i s t e n t e d e l q u i d o s p e s e a l t r a t a m i e n t o
c on d i u r t i c o s d e asa e n dosi s a l t a s . L a m e t o l a z o n a e n t r m i n o s g e n e r a l e s e s m s
p o t e n t e y t i e n e u n a a c t i v i d a d m u c h o m s p r o l o n g a d a q u e l as t i a z i d a s e n e s t a s
s i t u a c i o n e s , as c o m o e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a . S in e m b a r g o , e l
us o c r n i c o d i a r i o , e n e s p e c i a l d e m e t o l a z o n a , d e b e e v i t a r s e s i e s p o s i b l e por l os
t r a s t o r n o s p o t e n c i a l e s e n l os e l e c t r l i t o s y p r d i d a d e v o l u m e n . P u e d e n u t i l i z a r s e l a
u l t r a f i l t r a c i n y di l i s i s en casos de r e t e n c i n de l q u i d o s r e s i s t e n t e al t r a t a m i e n t o y
q u e n o r e s p o n d e a l a a d mi n i s t r a c i n d e dosi s al t as d e d i u r t i c o s , q u e h a n d e m o s -
t r a d o s u u t i l i d a d a c o r t o p l a z o .
Efectos adversos. Los di ur t i c os t i e n e n el p o t e n c i a l de pr oduci r p r d i d a de v o l u -
m e n y e l e c t r l i t o s , as c o m o d e e m p e o r a r l a h i p e r a z o e m i a . A d e m s , p u e d e n c onduc i r
a d e t e r i o r o de l a a c t i v a c i n n e u r o h o r m o n a l y p r o g r e s i n de l a e n f e r m e d a d . U n a de
las c o n s e c u e n c i a s a d v e r s a s m s i mp o r t a n t e s del us o de di ur t i c os es l a a l t e r a c i n en
l a h o me o s t a s i s de pot as i o ( h i p o p o t a s i e mi a o h i p e r p o t a s i e mi a ) , l o q u e i n c r e me n t a el
r i e s g o de a r r i t mi a s q u e p o n e n en r i e s g o l a v i d a . En t r mi n o s g e n e r a l e s , los di ur t i c os
t i az di cos y de as a c aus an h i p o p o t a s i e mi a , en t a n t o q u e l a e s p i r o n o l a c t o n a , e p l e r e n o n a
y t r i a mt e r e n o c aus an h i p e r p o t a s i e mi a .
P RE VE NCIN DE LA P ROG RE S IN DE LA E NF E RME DA D (CUA -
DRO 227- 4). Los f r ma c o s q u e i n t e r f i e r e n c o n l a a c t i v a c i n e x c e s i v a d e l s i s t e ma
RAA y e l s i s t e m a n e r v i o s o a d r e n r g i c o p u e d e n a l i v i a r l os s n t o m a s d e HF c o n d i s m i -
n u c i n d e l a f r a c c i n d e e x p u l s i n a l e s t a b i l i z a r o r e v e r t i r l a r e m o d e l a c i n c a r d i a c a .
En e s t e s e n t i d o , l os i n h i b i d o r e s de l a AC E y l os b l o q u e a d o r e s b e t a h a n s u r g i d o
c o m o l a b a s e d e l t r a t a m i e n t o m o d e r n o par a HF c on d i s m i n u c i n d e l a f r a c c i n d e
e x p u l s i n .
Inhibidores de la A CE . Exi st e e v i d e n c i a a b r u ma d o r a de q u e l os i n hi bi d o r e s d e la
AC E d e b e n u t i l i z a r s e e n p a c i e n t e s c on o si n s n t o ma s (figs. 227-3 y 227-4) c on r e -
d u c c i n d e l a f r a c c i n d e e x p u l s i n ( < 4 0 % ) . Los i n h i b i d o r e s d e l a AC E i n t e r f i e r e n c o n
el s i s t e ma r e n i n a - a n g i o t e n s i n a al i nhi bi r l a e n z i m a q u e par t i ci pa en l a c o n v e r s i n de
a n g i o t e n s i n a I o a n g i o t e n s i n a I I . S in e m b a r g o , c o m o l os i nhi bi dor es de l a ACE t a m b i n
1 4 4 9
B 0 1 2 3 4 5
Tie mpo de sde l a asignacin al azar, aos
FIGURA 2 2 7 - 3 . Me taanl isis de inhibidore s de l a e nzima conve rtidora de an-
giote nsina (ACE) e n pacie nte s con insuficie ncia cardiaca con disminucin
de l a fraccin de e xpul sin. A . Las curvas de Kaplan-Meer para l a mortalidad
de 5 9 6 6 pacie nte s con insuficiencia cardaca con disminucin de l a fraccin de
expulsin tratados con inhibidore s de la ACE de spus de infarto miocrdico agudo
(tres e studios). B. Curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad de 12 7 6 3 pacie nte s
con insuficiencia cardiaca con disminucin de l a fraccin de expulsin tratados con
inhibidores de la ACE en cinco e studios cl nicos, lo que incluye e studios de spus
de infarto miocrdico. Los be ne ficios de los inhibidores de la ACE se obse rvaron en
e tapas te mpranas y persistieron por pe riodos prol ongados. (Modificado de Flather
et al: Lancet 3 5 5 : / 575,2000.)
1 4 5 0
C o n f i r m a c i n d e l
d i a g n s t i c o d e H F
S n t o m a s
p e r s i s t e n t e s o
p o b l a c i o n e s
e s p e c i a l e s
F I G U R A 227-4. A L G O R I T M O T E R A P U T I C O P A R A P A C I E N T E S C O N I N S U F I C I E N C I A C A R -
D I A C A C R N I C A C O N D I S M I N U C I N D E L A F R A C C I N D E E X P U L S I N . U n a v e z q u e s e
h a e s t a b l e c i d o e l d i a g n s t i c o c l n i c o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a , e s i m p o r t a n t e t r a -
t ar l a r e t e n c i n d e l q u i d o s a n t e s d e i n i c i a r l os i n h i b i d o r e s d e l a A C E a u n A R B e n
p a c i e n t e s q u e n o t o l e r a n l os i n h i b i d o r e s d e l a A C E . L o s b l o q u e a d o r e s b e t a d e b e n
i n i c i a r s e d e s p u s d e h a b e r t r a t a d o l a r e t e n c i n d e l q u i d o s o d e h a b e r a j u s t a d o
a l a l z a l a d o s i s d e i n h i b i d o r e s d e l a A C E . S i e l p a c i e n t e p e r m a n e c e c o n s n t o m a s
p u e d e a a d i r s e u n A R B , a n t a g o n i s t a s d e l a a l d o s t e r o n a o d i g o x i n a p a r a u n " t r i p l e
t r a t a m i e n t o " . D e b e a a d i r s e l a c o m b i n a c i n d e h i d r a l a z i n a / d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d a
e n d o s i s f i j a s o u n i n h i b i d o r d e l a A C E y b l o q u e a d o r e s b e t a e n e s t a d o u n i d e n s e s d e
r a z a n e g r a c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a d e c l a s e s f u n c i o n a l e s d e l a N Y H A I I a IV. D e b e
c o n s i d e r a r s e e l t r a t a m i e n t o c o n d i s p o s i t i v o s a d e m s d e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i -
c o e n l os p a c i e n t e s a p r o p i a d o s . HF, i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a ; A C E , e n z i m a c o n v e r t i d o r a
d e a n g i o t e n s i n a ; A R B , a n t a g o n i s t a d e l os r e c e p t o r e s d e a n g i o t e n s i n a ; N Y H A , New
York Heart Association; C R T , t r a t a m i e n t o d e r e s i n c r o n z a c i n c a r d i a c a ; I C D , d e s f i b r i -
l a d o r c a r d i a c o m p l a n t a b l e .
i n h i b e n l a ci ni nasa I I , p u e d e n c onduc i r a r e g u l a c i n a s c e n d e n t e de br a d i c i n i n a , l o q u e
p u e d e i n c r e me n t a r a n ms los e f e c t o s b e n e f i c i o s o s de l a s u p r e s i n de a n g i o t e n s i n a .
Los i n hi bi d o r e s de l a ACE es t abi l i z an l a r e mo d e l a c i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o , me j o r a n
l os s n t o ma s , r e d u c e n l a h o s p i t a l i z a c i n y p r o l o n g a n l a s u p e r v i v e n c i a . La r e t e n c i n de
l qui dos p u e d e a t e n u a r los e f e c t o s de los i n h i b i d o r e s de l a A C E , y por t a n t o es p r e -
f e r i bl e ut i l i zar l a dosi s p t i ma de di ur t i cos a n t e s de i ni ci ar l os i n hi bi d o r e s de l a AC E.
Sin e mb a r g o , podr a ser n e c e s a r i o r educi r l a dosi s
de di ur t i cos d u r a n t e el i ni ci o de los i nhi bi dor es de
l a AC E a fin de e v i t a r l a h i p o t e n s i n s i n t o m t i c a
Los i n hi bi d o r e s de l a ACE d e b e n i ni ci ar se en dosi s
baj as, s e g u i d a s de i n c r e me n t o gr a d u a l s i no s e t o - E s t u d i o
l er an dosi s ms baj as. Las dosi s de l os i n hi bi d o r e s
de l a AC E d e b e n i n c r e me n t a r s e hast a q u e s e a n s i -
mi l a r e s a las q u e han d e m o s t r a d o ef i caci a en los
e s t u d i o s cl ni cos ( c u a d r o 227- 4) . D osi s al t as s o n
m s ef i caces q u e las dosi s baj as para l a p r e v e n c i n
d e h o s p i t a l i z a c i n .
as i n c l u y e n t os n o p r o d u c t i v a ( 10 a 15% d e l os p a c i e n t e s ) y a n g i o e d e m a ( 1% d e
los p a c i e n t e s ) . En p a c i e n t e s q u e no p u e d e n t o l e r a r l os i n h i b i d o r e s de l a AC E por l a
t os o a n g i o e d e m a , l os a n t a g o n i s t a s de l os r e c e p t o r e s de a n g i o t e n s i n a (angiotensin
receptor blockers, A R B ) s o n el t r a t a mi e n t o de p r i me r a l nea ( v a s e m s a d e l a n t e e n
e s t e c a p t u l o ) . Los p a c i e n t e s q u e no t o l e r a n l os i n h i b i d o r e s de l a AC E por l a h i p e r p o -
t a s i e mi a o i ns uf i c i enc i a r enal t al v e z e x p e r i m e n t e n l os m i s m o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s
c on A R B . En e s t o s casos d e b e v a l o r a r s e l a c o mb i n a c i n de h i d r a l a z i n a c on un ni t r at o
or al ( c u a d r o 227- 4) .
A ntagonistas de los receptores de angiotensina. Estos f r ma c o s s o n bi en t o l e -
r ados en p a c i e n t e s q u e no a c e p t a n i n hi bi d o r e s de l a ACE a causa de l a t os, ma n i f e s t a -
c i ones c u t n e a s y a n g i o e d e m a . D e b e n ut i l i zar se en p a c i e n t e s con o si n s n t o ma s con EF
< 4 0 % q u e no t ol er an l os i n hi bi d o r e s de l a ACE por r a z o n e s d i f e r e n t e s a h i p e r p o t a s i e mi a
0 i nsuf i ci enci a r enal ( c u a d r o 227- 4) . Los i n hi bi d o r e s de l a AC E y l os A R B i n h i b e n el sis-
t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a , p e r o l o h a c e n por d i f e r e n t e s me c a n i s mo s . Mi e n t r a s q u e los
p r i me r o s b l o q u e a n l a e n z i m a q u e par t i ci pa en l a c o n v e r s i n de a n g i o t e n s i n a I a a n g i o -
t e n s i n a I I , los A R B b l o q u e a n l os e f e c t o s de l a a n g i o t e n s i n a I I s o b r e los r e c e p t o r e s t i po
1 d e a n g i o t e n s i n a . A l g u n o s e s t u d i o s cl ni cos han d e mo s t r a d o b e n e f i c i o s t e r a p u t i c o s
por l a adi c i n de un ARB a un i nhi bi dor de l a AC E en p a c i e n t e s con HF c r ni c a. C uando
s e a d mi n i s t r a n e n c o mb i n a c i n c on b l o q u e a d o r e s b e t a , los A R B r e v i e r t e n e l p r o c e s o d e
r e mo d e l a c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , me j o r a n los s n t o ma s del p a c i e n t e , p r e v i e n e n l a
h o s p i t a l i z a c i n y p r o l o n g a n l a v i d a .
Efectos adversos. Los i n h i b i d o r e s de l a AC E y los ARB t i e n e n e f e c t o s s i mi l a r e s s o b r e
l a p r e s i n a r t e r i a l , f u n c i n r enal y pot as i o. Por t a n t o , l os p r o b l e ma s de h i p o t e n s i n s i n -
t o m t i c a , h i p e r a z o e mi a o h i p e r p o t a s i e mi a s o n si mi l ar es c on a mb o s t i pos de f r ma c o s .
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta. El t r a t a mi e n t o c on b l o -
q u e a d o r e s bet a c o n s t i t u y e e l pr i nci pal a v a n c e d e l t r a t a mi e n t o d e p a c i e n t e s c on d i s mi -
n u c i n de l a f r acci n de e x p u l s i n (fig. 227 - 5) . Estos f r ma c o s i n t e r f i e r e n c on los
e f e c t o s n o c i v o s d e l a a c t i v a c i n s o s t e n i d a d e l s i s t e ma n e r v i o s o a d r e n r g i c o por a n -
t a g o n i s mo c o mp e t i t i v o e n u n o o ms r e c e p t o r e s a d r e n r g i c o s ( a v (3, y p 2 ) . A u n q u e
h a y d i v e r s o s b e n e f i c i o s p o t e n c i a l e s al bl oquear l os tres r e c e p t o r e s , l a ma y o r par t e
d e l os e f e c t o s n o c i v o s d e l a a c t i v a c i n a d r e n r g i c a s o n me d i a d o s por r e c e p t o r e s p v
C uando se admi ni s t r a en c o mb i n a c i n c on i nhi bi dor es de l a AC E, los b l o q u e a d o r e s b e t a
r e v i e r t e n e l p r o c e s o d e r e mo d e l a c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , me j o r a n los s n t o ma s del
p a c i e n t e , p r e v i e n e n l a h o s p i t a l i z a c i n y p r o l o n g a n l a v i d a . Por t a n t o , los b l o q u e a d o r e s
b e t a es t n i ndi cados par a p a c i e n t e s c on HF s i n t o m t i c a o as i nt omt i c a c on d i s mi n u c i n
de l a f r acci n de e x p u l s i n por d e b a j o de 40 por c i e n t o .
Al i gual q u e e l u s o d e l os i n h i b i d o r e s d e l a AC E, l os b l o q u e a d o r e s b e t a d e b e n
i ni c i ar s e e n dosi s baj as ( c u a d r o 227 - 4 ) , s e g u i d o por i n c r e m e n t o s g r a d u a l e s e n l a dosi s
s i s e t o l e r a n b i e n dosi s ms baj as. La dosi s de b l o q u e a d o r e s b e t a d e b e i n c r e m e n t a r s e
ha s t a q u e s e ut i l i c en dosi s s i mi l a r e s a las q u e s e h a n r e p o r t a d o c o m o ef i c ac es en l os
e s t u d i o s cl ni cos ( c u a d r o 227- 4) . N o o b s t a n t e , a d i f e r e n c i a de los i n h i b i d o r e s de l a
S i n i n h i b i d o r e s d e l a A C E / A R B d e b a s e
R a z n d e r i e s g o
( i n t e r v a l o d e
c o n f i a n z a d e 95%)
Efectos adversos. La m a y o r par t e de los e f e c -
t os a d v e r s o s se r e l a c i o n a c on l a s u p r e s i n d e l
s i s t e ma r e n i n a - a n g i o t e n s i n a . D u r a n t e e l i ni ci o
del t r a t a mi e n t o p u e d e ocur r i r d i s mi n u c i n de l a p r e -
s i n a r t e r i a l e h i p e r a z o e mi a l e v e , q u e s u e l e n ser
b i e n t o l e r a d o s y no n e c e s i t a n l a d i s mi n u c i n en l a
dosi s de i n hi bi d o r e s de l a AC E. N o o b s t a n t e , si l a
h i p o t e n s i n se a c o mp a a de m a r e o o si h a y di s-
f u n c i n r enal g r a v e , podr a ser n e c e s a r i o r educi r l a
dosi s d e l i nhi bi dor . La r e t e n c i n de pot as i o t a mb i n
p u e d e ser p r o b l e m t i c a s i el p a c i e n t e r eci be c o m -
p l e me n t o s de pot as i o o un di ur t i co a h o r r a d o r de
pot as i o. La r e t e n c i n de pot as i o q u e no r e s p o n d e
a est as me d i d a s podr a nec es i t ar r e d u c c i n en l a
dosi s del i nhi bi dor de l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a de
a n g i o t e n s i n a .
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s de l os i n h i b i d o r e s de
l a AC E r e l a c i o n a d o s c on l a p o t e n c i a c i n de c i n i -
B E S T
C I B I S - I
C I B I S - I I
C O P E R N I C U S
M E R I T - H F
C a r v e d i l o l <
e n E U A
G e n e r a l ( i n t e r v a l o d e
c o n f i a n z a d e 9 5%)
0.84 ( 0 . 51, 1.39)
0. 43 ( 0. 08, 2. 16)
1.28 ( 0 . 57 . 2. 8 5)
0. 53 ( 0 . 22, 1.26)
0.62 ( 0. 28, 1.39)
0. 10 ( 0. 00, 1.89)
%
P e s o
38.1
6.6
13 .2
17.0
20. 0
5.2
C o n i n h i b i d o r e s d e l a A C E / A R B d e b a s e
E s t u d i o R a z n d e r i e s g o
( i n t e r v a l o d e
c o n f i a n z a d e 9 5%)
<> 0 . 7 3 ( 0 . 53 . 1. 0 2)
0.92 ( 0 . 8 2, 1.03)
0. 83 ( 0 . 59 , 1.15)
0.66 ( 0. 54, 0. 80)
0.68 ( 0. 55, 0. 84)
0.67 ( 0. 55, 0. 83 )
0.44 ( 0. 26, 0. 75)
0.76 ( 0 . 7 1, 0. 83 )
%
P e s o
3 7. 6
5.5
19.5
16.0
18.1
3 .3
0.1 1 10
R a z n d e r i e s g o B
0.1 1 10
R a z n d e r i e s g o
F I G U R A 227-5. M E T A A N L I S I S D E B L O Q U E A D O R E S B E T A S O B R E LA M O R T A L I D A D E N P A C I E N T E S C O N H F C O N D I S M I -
N U C I N D E LA F R A C C I N D E E X P U L S I N ( E F ) . E f e c t o d e l os b l o q u e a d o r e s b e t a e n c o m p a r a c i n c o n e l p l a c e b o e n
p a c i e n t e s q u e n o r e c i b i e r o n i n h i b i d o r e s d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e a n g i o t e n s i n a ( A C E ) o a n t a g o n i s t a s d e l os
r e c e p t o r e s d e a n g i o t e n s i n a ( A R B ) ( A ) y q u e n o r e c i b i e r o n d i c h o s f r m a c o s (B) a l i n i c i o e n sei s e s t u d i o s c l n i c o s . H u b o
u n i m p a c t o s i mi l a r e n e l t r a t a m i e n t o c o n b l o q u e a d o r e s b e t a s o b r e l os p u n t o s d e v a l o r a c i n d e m o r t a l i d a d p o r
t o d a s las c a u s a s , t a n t o p a r a m u e r t e c o m o p a r a h o s p i t a l i z a c i n p o r i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a , t a n t o e n p r e s e n c i a c o m o
e n a u s e n c i a d e u n i n h i b i d o r d e l a A C E o d e u n A R B . BES T, B e t a - b l o c k e r E v a l u a t i o n o f S u r v i v a l T r i a l ( b u c i n d o l o l ) ; O B I S ,
C a r d i a c I n s u f f i c i e n c y B i s o p r o l o l S t u d y ( b i s o p r o l o l ) ; C O P E R N I C U S , C a r v e d i l o l p r O s P E c t i v e R a N d o m l z e d C u m u l a t i v e
S u r v i v a l (Carve di l ol ); M E R I T - H F , M e t o p r o l o l C R / X L R a n d o m i z e d I n t e r v e n t i o n T r i a l i n H e a r t Fa i l u r e ( m e t o p r o l o l C R / X L ) .
{Modincado de Krum et al: Eur Heart J 26:2154,2005.)
A C E , l os c u a l e s d e b e n a j u s t a r s e a l al z a c on r e l a t i v a r a p i d e z , e l aj us t e d e l os b l o q u e a -
d o r e s b e t a n o d e b e l l e v a r s e a c a b o e n i n t e r v a l o s m e n o r e s a d o s s e m a n a s , p o r q u e e l
i ni ci o o i n c r e m e n t o de l a dosi s de e s t o s f r ma c o s p u e d e c o n d u c i r a d e t e r i o r o en l a
r e t e n c i n d e l qui dos c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a s u p r e s i n d e l a p o y o a d r e n r g i c o a l
c o r a z n y a l a c i r c u l a c i n . As , es i m p o r t a n t e o p t i mi z a r l a dosi s de d i u r t i c o s ant es de
i ni ci ar el t r a t a mi e n t o c on b l o q u e a d o r e s b e t a . S i h a y e m p e o r a m i e n t o de l a r e t e n c i n
de l qui dos , p r o b a b l e m e n t e se d d e n t r o de l os t r es a ci nco d as de i ni c i ado el t r a t a -
m i e n t o , l o c ual s e ma n i f e s t a r c o m o a u m e n t o p o n d e r a l , s n t o ma s d e e m p e o r a m i e n t o
del HF, o a m b o s . El a u m e n t o de l a r e t e n c i n de l q u i d o u s u a l m e n t e se c o n t r a r r e s t a
c on m a y o r e s dosi s de d i u r t i c o s . En a l g u n o s p a c i e n t e s es p o s i bl e r e d u c i r l a dosi s de
b l o q u e a d o r e s b e t a .
C ont r ar i o a los r e p o r t e s i ni ci al es, los r e s u l t a d o s de v a r i o s e s t u d i o s cl ni cos s u g i e r e n
q u e el t r a t a mi e n t o c on b l o q u e a d o r e s b e t a es b i e n t o l e r a d o por l a m a y o r a de los
p a c i e n t e s ( > 8 5%) , l o q u e i n c l u y e a q u e l l o s c on e n f e r m e d a d e s c o n c o mi t a n t e s c o m o
d i a b e t e s me l l i t u s , n e u mo p a t a o b s t r u c t i v a cr ni ca y e n f e r m e d a d v a s c u l a r p e r i f r i c a . N o
o b s t a n t e , h a y un s u b g r u p o de p a c i e n t e s ( 10 a 15%) q u e c o n t i n a n c on i nt ol er anc i a a
l os b l o q u e a d o r e s b e t a por l a r e t e n c i n de l qui dos o b i e n , por h i p o t e n s i n o br adi car di a
s i n t o m t i c a .
Efectos adversos. Los e f e c t o s a d v e r s o s del uso de b l o q u e a d o r e s bet a por l o g e n e r a l
s e r e l a c i o n a n c on c o mp l i c a c i o n e s p r e d e c i b l e s q u e s u r g e n de l a i n t e r f e r e n c i a c on el
s i s t e ma n e r v i o s o a d r e n r g i c o . Estas r eac c i ones por l o g e n e r a l o c u r r e n en el l apso de
v a r i o s das de i ni ci ado el t r a t a mi e n t o y casi s i e mp r e r e s p o n d e n al aj us t e de los m e d i -
c a me n t o s c o n s u mi d o s e n f o r ma s i mu l t n e a , c o mo s e d e s c r i b i ant es . El t r a t a mi e n t o
c on b l o q u e a d o r e s bet a p u e d e pr oduci r br adi car di a o i n c r e me n t a r el b l o q u e o car di aco.
En c o n s e c u e n c i a , l a dosi s de b l o q u e a d o r bet a d e b e r e d u c i r s e si l a f r e c u e n c i a car di aca
d i s m i n u y e por d e b a j o de 50 l at i dos por mi n u t o ( I p m ) o si se d e s a r r o l l a n b l o q u e o s
car di acos de s e g u n d o o t er cer g r a d o o h i p o t e n s i n s i n t o m t i c a . Los b l o q u e a d o r e s bet a
no s e r e c o m i e n d a n par a p a c i e n t e s con a s ma c on el b r o n c o e s p a s mo a c t i v o . Los bl o-
q u e a d o r e s bet a q u e t a mb i n a n t a g o n i z a n l os r e c e p t o r e s p u e d e n pr oduci r ef ec t os
v a s o d i l a t a d o r e s .
A ntagonistas de la aldosterona. A u n q u e se cl asi f i can c o m o di ur t i c os a h o r r a -
dor es de p o t a s i o , los f r ma c o s q u e b l o q u e a n los e f e c t o s de l a a l d o s t e r o n a ( e s p i r o -
n o l a c t o n a o e p l e r e n o n a ) t i e n e n e f e c t o s b e n e f i c i o s o s q u e son i n d e p e n d i e n t e s de l os
ef ec t os de e s t o s f r ma c o s s o b r e el e q u i l i b r i o de s o d i o . A u n q u e l a i n hi bi c i n de l a ACE
p u e d e r educi r de ma n e r a t r ansi t or i a l a s e c r e c i n de a l d o s t e r o n a , c on el t r a t a mi e n t o
cr ni co h a y un r pi do r e s t a b l e c i mi e n t o de las c o n c e n t r a c i o n e s de a l d o s t e r o n a a n i v e l e s
si mi l ar es de los e n c o n t r a d o s ant es de l a a d mi n i s t r a c i n de i n hi bi d o r e s de l a AC E. En
c o n s e c u e n c i a , l a a d mi n i s t r a c i n de un a n t a g o n i s t a de l a a l d o s t e r o n a s e r e c o mi e n d a
par a p a c i e n t e s c on cl ase f u n c i o n a l I V de l a N Y H A o cl ase III ( a n t e s cl ase I V) de i n s u f i -
ci enci a car di aca c on d i s mi n u c i n de l a f r acci n de e x p u l s i n ( < 3 5%) y q u i e n e s r e c i b e n
t r a t a mi e n t o est ndar , l o q u e i n c l u y e di ur t i c os , i n hi bi d o r e s de l a AC E y b l o q u e a d o r e s
b e t a . La dosi s de l os a n t a g o n i s t a s de l a a l d o s t e r o n a d e b e i n c r e me n t a r s e ha s t a q u e las
dosi s e mp l e a d a s s ean s i mi l a r e s a las q u e h a n d e mo s t r a d o ser ef i caces en e s t u d i o s
cl ni cos ( c u a d r o 227- 4) .
Efectos adversos. El m a y o r p r o b l e m a por u s o de a n t a g o n i s t a s de a l d o s t e r o n a es
e l d e s a r r o l l o d e h i p e r p o t a s i e mi a q u e p o n e e n r i e s g o l a v i d a , l a cual e s m s p r o b a -
bl e q u e o c u r r a e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n c o m p l e m e n t o s d e p o t a s i o o q u e p a d e c e n
i ns uf i c i enc i a r e n a l . Los a n t a g o n i s t a s de l a a l d o s t e r o n a no s e r e c o m i e n d a n c u a n d o
las c o n c e n t r a c i o n e s s r i c a s d e c r e a t i n i n a s o n > 2. 5 m g / 10 0 mi ( o c on d e p u r a c i n
d e c r e a t i n i n a < 3 0 m l / m i n ) o c on c o n c e n t r a c i o n e s s r i c a s d e p o t a s i o > 5. 0 m m o l / L .
P u e d e d e s a r r o l l a r s e g i n e c o ma s t i a d o l o r o s a en 10 a 15% de l os p a c i e n t e s q u e u s a n
e s p i r o n o l a c t o n a , e n c u y o caso p u e d e s u s t i t u i r s e c on e p l e r e n o n a .
P OBLA CIONE S E S P E CIA LE S . La c o mb i n a c i n de hi dr al az i na y di ni t r at o de
i sosor bi da ( c u a d r o 227-4) s e r e c o mi e n d a c o m o p a r t e d e l t r a t a mi e n t o e s t n d a r e n a d i -
c i n a l os b l o q u e a d o r e s b e t a e i n hi bi d o r e s de l a ACE par a e s t a d o u n i d e n s e s de r aza
n e g r a c on i nsuf i ci enci a car di aca c on cl ases f u n c i o n a l e s de l a N Y H A I I a IV. El m e c a n i s m o
e x a c t o par a el e f e c t o de e s t a c o mb i n a c i n s e d e s c o n o c e , p e r o s e c r e e q u e es s e c u n -
dar i o a los e f e c t o s be n e f i c i o s o s de N O s o b r e l a ci r cul aci n p e r i f r i c a . Est udi os r e c i e n t e s
s u g i e r e n q u e l a c o mb i n a c i n de hi dr al azi na y di ni t r at o de i sosor bi da p u e d e ser m s
ef i caz par a p a c i e n t e s c on ma r c a d o r e s f enot pi c os v a r i a n t e s ( p o l i mo r f i s mo s ) par a g e n e s
q u e codi f i can la si nt asa de x i d o n t r i co e n d o t e l i a l (nitrc oxide synthase, N 0 S 3 ) y la
si nt asa de a l d o s t e r o n a .
TRA TA MIE NTO DE LOS P A CIE NTE S QUE P E RMA NE CE N S INTOM-
TICOS . C o mo s e m e n c i o n a n t e s , los i n hi bi d o r e s de l a ACE ( o l os A R B ) c on l a
adi c i n de un b l o q u e a d o r b e t a s o n el t r a t a mi e n t o e s t n d a r de bas e para p a c i e n t e s c on
HF y d i s mi n u c i n de l a f r acci n de e x p u l s i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o . O e b e v a l o r a r s e el
t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o adi c i onal e n p a c i e n t e s con s n t o ma s p e r s i s t e n t e s o d e t e r i o r o
p r o g r e s i v o p e s e al t r a t a mi e n t o p t i mo con i n hi bi d o r e s de l a AC E y b l o q u e a d o r e s b e t a .
Los f r ma c o s q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e c o mo par t e d e l t r a t a mi e n t o adi c i onal i n c l u y e n
un A R B , e s p i r o n o l a c t o n a , l a c o mb i n a c i n de hi dr al az i na y di ni t r at o de i sosor bi da o
c o mp u e s t o s di gi t l i cos. La e l e c c i n p t i ma del t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o adi ci onal par a
me j o r a r an ms l os r e s u l t a d o s no s e ha e s t a b l e c i d o c on c e r t e z a . As , l a e l e c c i n de
u n f r ma c o es pec f i c o d e b e v e r s e i nf l ui da por c o n s i d e r a c i o n e s cl ni cas, l o q u e i n c l u y e
l a f u n c i n r e n a l , c o n c e n t r a c i n sr i ca de pot as i o, p r e s i n ar t er i al y g r u p o t ni c o. La
c o mb i n a c i n t r i pl e de un i nhi bi dor de l a AC E, un ARB y un a n t a g o n i s t a de l a a l d o s t e r o n a
n o d e b e e mp l e a r s e por e l al t o r i e s g o d e h i p e r p o t a s i e mi a .
La digoxina se r e c o mi e n d a par a p a c i e n t e s c on d i s f u n c i n si st l i ca s i n t o m t i c a d e l
v e n t r c u l o i z q u i e r d o c on f i br i l aci n aur i cul ar c o n c o mi t a n t e , y d e b e v a l o r a r s e para p a -
c i e n t e s q u e t i e n e n s i g n o s o s n t o ma s de HF mi e n t r a s r e c i b e n el t r a t a mi e n t o est ndar ,
l o q u e i n c l u y e i n hi bi d o r e s de l a AC E y b l o q u e a d o r e s b e t a . El t r a t a mi e n t o c on d i g o x i n a
por l o c o m n se i ni ci a y se m a n t i e n e c on dosi s de 0.125 a 0.25 m g / d i a . Para l a gr a n
ma y o r a de l os p a c i e n t e s , l a dosi s s e r de 0.125 m g / d a , y l a c o n c e n t r a c i n sr i ca de
d i g o x i n a d e b e e n c o n t r a r s e <1. 0 n g / m l , e n es pec i al e n p a c i e n t e s d e e d a d a v a n z a d a ,
a q u e l l o s c on a l t e r a c i n de l a f u n c i n r enal y p a c i e n t e s c on poca ma s a c o r p o r a l . D osi s
ms e l e v a d a s ( y c o n c e n t r a c i o n e s s r i c a s ) p a r e c e n t e n e r m e n o s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s .
N o h a y i ndi caci n para el us o de dosi s de car ga de d i g o x i n a al i ni ci ar el t r a t a mi e n t o de
p a c i e n t e s c on i nsuf i ci enci a car di aca.
A NTICOA G ULA CIN Y TRA TA MIE NTO A NTIP LA QUE TA RIO. LOS
p a c i e n t e s c on HF t i e n e n i n c r e me n t o d e l r i e s g o de s u c e s o s t r o mb o e mb l i c o s a r t e r i a l e s o
v e n o s o s . En e s t u d i o s cl ni cos de HF, l a t asa de a p o p l e j a v a r a de 1.3 a 2.4% por a o .
S e c r ee q u e l a d i s mi n u c i n de l a f u n c i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o f a v o r e c e l a est asi s
r el at i v a de s a n g r e en las c a v i d a d e s cardi acas di l at adas, c on i n c r e me n t o del r i e s g o de
f o r ma c i n d e t r o mb o s . El t r a t a mi e n t o c on w a r f a r i n a [ r a z n i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i z a d a
(international Normalized Ratio, I N R ) i deal de 2.0 a 3.0] se r e c o mi e n d a par a p a c i e n t e s
c on i nsuf i ci enci a car di aca y f i br i l ac i n aur i cul ar cr ni ca o p a r o x s t i c a , o b i e n , c on a n t e -
c e d e n t e de e mb o l i a si st mi ca o p u l mo n a r , l o q u e i n c l u y e a p o p l e j a o i s q u e mi a cer ebr al
t r ans i t or i a. Los p a c i e n t e s c on mi o c a r d i o p a t a i s q u mi c a , s i n t o m t i c a o a s i n t o m t i c a , e
i n f a r t o mi o c r d i c o r e c i e n t e e x t e n s o a n t e r i o r o i n f a r t o mi oc r di c o r e c i e n t e c on t r o mb o
d o c u m e n t a d o e n v e n t r c u l o i z q u i e r d o , d e b e n r eci bi r t r a t a mi e n t o c on w a r f a r i n a ( I N R
i deal de 2.0 a 3 .0) par a los p r i me r o s t r es m e s e s d e s p u s del i nf ar t o mi oc r di c o, a
m e n o s q u e e x i s t a n c ont r ai ndi c ac i ones par a s u u s o .
El ci do acet i l sal i c l i co se r e c o mi e n d a par a p a c i e n t e s con HF, c on c ar di opat a i s q u -
mi c a para p r e v e n i r i nf ar t o mi oc r di c o y m u e r t e . S in e m b a r g o , dosi s baj as de ci do
acet i l sal i c l i co ( 75 u 81 m g ) p u e d e n ser p r e f e r i b l e s por l a p r e o c u p a c i n de d e t e r i o r o de
l a i nsuf i ci enci a car di aca con dosi s m s al t as.
TRA TA MIE NTO DE LA S A RRITMIA S CA RDIA CA S . ( V a s e t a mb i n cap.
226. ) Oc u r r e f i br i l aci n aur i cul ar en 15 a 3 0% de los p a c i e n t e s c on HF y es u n a causa
f r e c u e n t e d e d e s c o mp e n s a c i n car di aca. La m a y o r par t e d e a n t i a r r t mi c o s , c on e x c e p -
ci n de a mi o d a r o n a y d o f e t i l i d a , t i e n e n e f e c t o s i not r pi c os n e g a t i v o s y s o n pr oar r t -
mi c o s . La a mi o d a r o n a es un a n t i a r r t mi c o de cl ase III q u e t i e n e p o c o o n i n g n e f e c t o
i not r pi co n e g a t i v o o e f e c t o s p r o a r r t mi c o s y es ef i caz c ont r a l a m a y o r par t e de las
a r r i t mi a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s . La a mi o d a r o n a es el f r ma c o p r e f e r i d o para el r e s t a b l e c i -
mi e n t o y m a n t e n i m i e n t o del r i t mo s i nus al , y p u e d e me j o r a r el x i t o de l a c a r d i o v e r s i o n
e l c t r i c a en p a c i e n t e s c on HF. La a mi o d a r o n a i n c r e m e n t a las c o n c e n t r a c i o n e s de d i f e -
n i l hi d a n t o i n a t o y d i g o x i n a y p r o l o n g a el I N R en p a c i e n t e s q u e t o m a n w a r f a r i n a . Por t a n t o ,
a m e n u d o es n e c e s a r i o r educi r l a dosi s de e s t o s f r ma c o s ha s t a en 50% c u a n d o se
i ni ci a el t r a t a mi e n t o con a mi o d a r o n a . El r i e s g o de sucesos a d v e r s o s c o m o hi per t i r oi di s -
mo , hi p o t i r o i d i s mo , f i brosi s p u l mo n a r y hepat i t i s s o n r e l a t i v a me n t e baj os, en par t i cul ar
c uando se ut i l i zan dosi s baj as de a mi o d a r o n a ( 100 a 200 m g / d a ) .
Los d e s f i b r i l a d o r e s car di acos i mp l a n t a b l e s ({implantable cardiac defibrillators, I C D ];
v a s e m s a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) s o n m u y ef i caces e n e l t r a t a mi e n t o d e r e c u r r e n -
cias de t aqui car di a v e n t r i c u l a r s o s t e n i d a o f i br i l ac i n v e n t r i c u l a r en p a c i e n t e s c on HF
c on a r r i t mi a s r e c u r r e n t e s y s n c o p e car di aco, y p u e d e n ut i l i zar se c o m o ni co t r a t a mi e n -
t o o en c o mb i n a c i n c on a m i o d a r o n a , c on b l o q u e a d o r e s b e t a o con a mb o s ( c ap. 226) .
N o es de ut i l i dad el t r a t a mi e n t o de a r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s c on un a n t i a r r t mi c o si n un
des f i br i l ador car di aco i mp l a n t a b l e .
DIS P OS ITIVOS TE RA P UTICOS . Resincronizacin cardiaca. C asi
3 3 % de p a c i e n t e s c on d i s mi n u c i n de l a f r acci n de e x p u l s i n y HF s i n t o m t i c a ( c l a -
ses f u n c i o n a l e s I I I a I V de l a N Y H A ) t i e n e n dur ac i n del c o mp l e j o QRS > 120 ms . Est e
dat o e l e c t r o c a r d i o g r f i c o de c o n d u c c i n i n t e r v e n t r i c u l a r o i n t r a v e n t r i c u l a r a n o r ma l s e ha
u t i l i z a d o par a i dent i f i car a p a c i e n t e s c on c ont r ac c i n v e n t r i c u l a r a s i n c r n i c a . Las c o n s e -
c uenc i as me c n i c a s d e e s t a a s i n c r o n a v e n t r i c u l a r i n c l u y e n l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u b p -
t i mo , r e d u c c i n en l a cont r act i l i dad d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , dur ac i n p r o l o n g a d a de l a
i nsuf i ci enci a mi t r al ( y por t a n t o , ma y o r g r a v e d a d ) y m o v i m i e n t o par adj i co de l a p a r e d
del t abi que v e n t r i c u l a r . La colocacin de marcapasos biventrculares, t a mb i n c o n o c i d o
c o m o tratamiento de resincronizacin cardiaca (cardiac ^synchronization therapy, C R T ) ,
e s t i mu l a a mb o s v e n t r c u l o s en f o r ma casi s i mu l t n e a , l o q u e me j o r a l a c o o r d i n a c i n
de l a c ont r ac c i n v e n t r i c u l a r y r e d u c e l a g r a v e d a d de l a i nsuf i ci enci a mi t r a l . C uando se
a a d e CRT al t r a t a mi e n t o m d i c o p t i mo en p a c i e n t e s c on r i t mo si nusal h a y una dis-
mi n u c i n s i gni f i c at i v a en l a mo r t a l i d a d y h o s p i t a l i z a c i n de p a c i e n t e s , r e v e r s i n de l a
r e mo d e l a c i n y me j o r cal i dad de v i d a y de l a c apac i dad de e s f u e r z o . En c o n s e c u e n c i a ,
se r e c o mi e n d a l a CRT para p a c i e n t e s c on r i t mo s i nus al y f r acci n de e x p u l s i n < 3 5%
1 4 5 1
1 4 5 2 y QRS > 120 ms y en a q u e l l o s q u e p e r m a n e c e n s i n t o m t i c o s ( N Y H A I I I a I V) p e s e al
t r a t a mi e n t o m d i c o p t i mo . N o s e h a n e s t a b l e c i d o los b e n e f i c i o s de CRT en p a c i e n t e s
c on f i br i l ac i n aur i cul ar .
Desfbriladores cardiacos implantables. ( V a s e t a mb i n el cap. 226.) La i m -
p l a n t a c i n pr of i l ct i ca de un I C D en p a c i e n t e c on HF l e v e a m o d e r a d a ( c l as es f u n c i o -
| A J
n a
'
e s
^ la N Y H A II a I I I ) ha mo s t r a d o r e d u c c i n e n la i nc i denc i a de m u e r t e car di aca
sbi t a en i n d i v i d u o s c on mi o c a r d i o p a t a i s q u mi c a o no i s q u mi c a . En c o n s e c u e n c i a ,
l a i mp l a n t a c i n de un I C D d e b e c o n s i d e r a r s e en p a c i e n t e s c on i nsuf i ci enci a car di aca
de cl ase f u n c i o n a l I I o III c on d i s mi n u c i n de l a f r acci n de e x p u l s i n < 3 0 a 3 5% y
q u e y a e s t n r e c i b i e n d o t r a t a mi e n t o p t i mo d e b a s e , l o q u e i n c l u y e u n i nhi bi dor d e l a
AC E ( o un A R B ) , un b l o q u e a d o r b e t a y un a n t a g o n i s t a de l a a l d o s t e r o n a . U n I C D p u e d e
c o mb i n a r s e c on ma r c a p a s o s b i v e n t r i c u l a r e n l os p a c i e n t e s a p r o p i a d o s .
TRA TA MIE NTO DE H F CON CONS E RVA CIN DE LA F RA CCIN DE
E XP ULS IN (>40 A 50%). P e s e a l a a b u n d a n t e i n f o r m a c i n c on r e s p e c t o a l a
v a l o r a c i n y t r a t a mi e n t o d e HF c on d i s m i n u c i n d e l a f r a c c i n d e e x p u l s i n , n o h a y
t r a t a mi e n t o s d e m o s t r a d o s o a p r o b a d o s , y a sea f a r ma c o l g i c o s o c on d i s p o s i t i v o s par a
e l t r a t a m i e n t o d e p a c i e n t e s c on HF c on c o n s e r v a c i n d e l a f r a c c i n d e e x p u l s i n . Por
t a n t o , s e r e c o m i e n d a q u e e l t r a t a mi e n t o i ni ci al s e d i r i j a , e n l a m e d i d a d e l o p o s i b l e ,
a l p r o c e s o p a t o l g i c o s u b y a c e n t e ( p . e j . , i s q u e mi a mi o c r d i c a , h i p e r t e n s i n ) a s o c i a d o
c on l a i n s u f i c i e n c i a car di aca c on c o n s e r v a c i n de l a f r a c c i n de e x p u l s i n . Los f a c t o r e s
p r e c i p i t a n t e s , c o m o t a q u i c a r d i a o f i b r i l a c i n a u r i c u l a r , d e b e n ser t r a t a d o s t a n p r o n t o
c o m o s e a p o s i b l e m e d i a n t e e l c o n t r o l d e l a f r e c u e n c i a car di aca y e l r e s t a b l e c i m i e n -
t o del r i t mo s i n u s a l c u a n d o sea a p r o p i a d o . La d i s n e a p u e d e t r a t a r s e al r e d u c i r el
v o l u m e n s a n g u n e o t ot al ( r e s t r i c c i n d e s o d i o e n l a d i e t a y d i u r t i c o s ) , d i s mi n u c i n
d e l v o l u m e n s a n g u n e o c ent r al ( n i t r a t o s ) o a l r e d u c i r l a a c t i v a c i n n e u r o h o r m o n a l
c on i n h i b i d o r e s d e l a A C E , A R B , b l o q u e a d o r e s b e t a o c o mb i n a c i n d e l os m i s m o s .
El t r a t a mi e n t o c on d i u r t i c o s y n i t r a t o s d e b e i n i c i a r s e a d o s i s baj as p a r a e v i t a r l a
h i p o t e n s i n y l a f a t i g a .
HF A G UDA . Denicin de una estrategia teraputica apropiada. LOS
o b j e t i v o s t e r a p u t i c o s par a l a HF a g u d a s o n : 1) est abi l i zar el d a o h e m o d i n m i c o q u e
p r o v o c a n l os s n t o ma s q u e l l e v a r o n a l a h o s p i t a l i z a c i n , 2) i dent i f i car y t r at ar los f a c t o -
res r e v e r s i b l e s q u e p r e c i p i t a r o n l a d e s c o mp e n s a c i n y 3 ) r e s t a b l e c e r u n r g i m e n a m -
bul at or i o ef i c az q u e e v i t e l a p r o g r e s i n de l a e n f e r m e d a d y las r eca das. La ma y o r p a r t e
de los casos n e c e s i t a h o s p i t a l i z a c i n , a m e n u d o en l a u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s
[intensive care unit, I C U ) . D e b e n r e a l i z a r s e e s f u e r z o s par a i dent i f i car las causas p r e c i p i -
t ant es c o m o i n f e c c i o n e s , a r r i t mi a s , mo d i f i c a c i n d e l r g i m e n a l i me n t a r i o , e mb o l i a p u l -
mo n a r , e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , i s q u e mi a mi o c r d i c a o c u l t a / i n f a r t o , t e n s i n a mb i e n t a l
o e mo c i o n a l ( c u a d r o 227-3 ), p o r q u e l a e l i mi n a c i n de est os f a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s es
f u n d a me n t a l para l ogr ar el x i t o c on el t r a t a mi e n t o .
Los d o s d e t e r mi n a n t e s h e mo d i n mi c o s p r i ma r i o s de l a HF a g u d a s o n l a e l e v a c i n de
las p r e s i o n e s de l l e n a d o del v e n t r c u l o i z q u i e r d o y l a d i s mi n u c i n del ga s t o car di aco.
C on f r e c u e n c i a , l a d i s mi n u c i n del ga s t o car di aco s e a c o mp a a de i n c r e me n t o en l a
r es i s t enc i a v a s c u l a r s i s t mi c a (systemic vascular resistance, S VR) c o m o c o n s e c u e n c i a
d e l a a c t i v a c i n n e u r o h o r m o n a l e x c e s i v a . Estos t r as t or nos h e m o d i n m i c o s p u e d e n
ocur r i r ai sl ados o en c o mb i n a c i n , y por t a n t o l os p a c i e n t e s c on HF a g u d a por l o
c o m n p r e s e n t a n u n o de cuat r o p e r f i l e s h e m o d i n m i c o s bsi cos (fig. 227-6): p r e -
s i n d e l l e n a d o n o r m a l del v e n t r c u l o i z q u i e r d o c on p e r f u s i n n o r ma l ( p e r f i l A ) , e l e v a c i n
d e las p r e s i o n e s d e l l e n a d o d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o c on p e r f u s i n n o r ma l ( p e r f i l B ) ,
e l e v a c i n de las p r e s i o n e s de l l e n a d o del v e n t r c u l o i z q u i e r d o c on d i s mi n u c i n de l a
p e r f u s i n ( p e r f i l C ) y p r e s i o n e s de l l e n a d o n o r m a l e s o baj as d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o
c on h i p o p e r f u s i n h st i ca ( p e r f i l L ) .
En c o n s e c u e n c i a , e l m t o d o t e r a p u t i c o p a r a p a c i e n t e s c on HF a g u d a d e b e aj us-
t a r s e p a r a r ef l ej ar e l e s t a d o h e m o d i n m i c o d e l p a c i e n t e . El o b j e t i v o d e b e ser , e n l a
m e d i d a d e l o p o s i b l e , r e s t a b l e c e r a l p a c i e n t e a u n e s t a d o h e m o d i n m i c o n o r ma l
( p e r f i l A ) . E n m u c h o s c a s o s , e l p e r f i l h e m o d i n m i c o d e l p a c i e n t e p u e d e e s t a b l e -
c e r s e c on l a e x p l o r a c i n c l ni c a. Por e j e m p l o , l os p a c i e n t e s c on i n c r e m e n t o de las
p r e s i o n e s d e l l e n a d o d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o p u e d e n t e n e r s i g n o s d e r e t e n c i n d e
l qui dos ( e s t e r t o r e s , d i s t e n s i n d e las v e n a s del c u e l l o , e d e m a p e r i f r i c o ) y r e f e r i r s e
c o m o " c o n r e t e n c i n d e l q u i d o s " , e n t a n t o q u e los p a c i e n t e s c o n d i s m i n u c i n d e l
g a s t o c ar di ac o y e l e v a c i n de las SVR por l o g e n e r a l t i e n e n h i p o p e r f u s i n h st i ca
ma n i f e s t a d a por e x t r e m i d a d e s f r as e n s u p o r c i n d i s t a l , por l o q u e s e l es c o n o c e
c o m o " f r o s " . S in e m b a r g o , c a b e hac er n f a s i s e n q u e los p a c i e n t e s c on i n s u f i c i e n c i a
car di aca c r n i c a p o d r a n n o t e n e r e s t e r t o r e s o e v i d e n c i a d e e d e m a p e r i f r i c o a l m o -
m e n t o d e l a p r e s e n t a c i n i ni ci al c on d e s c o m p e n s a c i n a g u d a , l o c ual p u e d e c o n d u c i r
a l a f al t a d e i d e n t i f i c a c i n d e l i n c r e m e n t o d e las p r e s i o n e s d e l l e n a d o d e l v e n t r c u l o
i z q u i e r d o . E n e s t o s p a c i e n t e s , t al v e z sea a p r o p i a d o r eal i z ar v i g i l a n c i a h e m o d i n m i c a
c on p e n e t r a c i n c o r p o r a l .
Los p a c i e n t e s si n c o n g e s t i n y c on p e r f u s i n h st i ca n o r ma l s e c o n o c e n c o m o " s i n
r e t e n c i n d e l qui dos ( s e c o s ) " y " t i b i o s " , r e s p e c t i v a me n t e . C uando p a c i e n t e s c on HF
a g u d a s e p r e s e n t a n a l hos pi t al c on u n per f i l A, sus s n t o ma s a m e n u d o s o n o c a s i o n a d o s
por t r a s t o r n o s d i f e r e n t e s a HF ( p . e j . , e n f e r m e d a d hept i c a o p u l mo n a r o i s q u e mi a m i o -
crdi ca t r a n s i t o r i a ) . N o o b s t a n t e , c on f r e c u e n c i a , l os p a c i e n t e s c on HF a gu d a p r e s e n t a n
s n t o ma s d e c o n g e s t i n [ " c a l i e n t e s y c on r e t e n c i n d e l q u i d o s " ( p e r f i l B ) ] , e n c u y o
caso e s t i ndi cado el t r a t a mi e n t o del i n c r e me n t o de las p r e s i o n e s de l l e n a d o c on d i u r -
t i cos y v a s o d i l a t a d o r e s par a d i s mi n u i r las p r e s i o n e s de l l e n a d o del v e n t r c u l o i z q u i e r d o .
El per f i l B i n c l u y e a la m a y o r a d e p a c i e n t e s c on e d e m a p u l mo n a r a g u d o . El tratamien-
to de este trastorno que pone en riesgo la vida se revisa en el captulo 266.
Los p a c i e n t e s t a mb i n p u e d e n p r e s e n t a r c o n g e s t i n y e l e v a c i n s i gni f i c at i v a de las
SVR c on r e d u c c i n d e l ga s t o car di aco [ " f r o s y c on r e t e n c i n de l q u i d o s " ( p e r f i l C ) ].
En e s t o s p a c i e n t e s p u e d e i n c r e me n t a r s e el g a s t o c ar di ac o y r e d u c i r s e las p r e s i o n e s
d e l l e n a d o d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o c on e l us o d e v a s o d i l a t a d o r e s i n t r a v e n o s o s . Los
f r ma c o s i not r pi c os i n t r a v e n o s o s c on acci n v a s o d i l a t a d o r a [ d o b u t a m i n a , d o p a mi n a
e n dosi s baj as, mi l r i n o n a (cuadro 227-5)] i n c r e me n t a n el ga s t o car di aco al e s t i mu l a r la
c ont r ac t i l i dad mi o c r d i c a a l t i e m p o q u e r e d u c e n l a c a r ga f u n c i o n a l a l c o r a z n .
Los p a c i e n t e s c on per f i l L ( " f r o s y si n r e t e n c i n de l q u i d o s " ) d e b e n ser v a l o r a d o s
c on cui dado me d i a n t e c a t e t e r i s mo d e c a v i d a d e s d e r e c h a s d e l c o r a z n e n busca d e
e l e v a c i n ocul t a de las p r e s i o n e s de l l e n a d o del v e n t r c u l o i z q u i e r d o . S i di chas p r e s i o -
nes s e e n c u e n t r a n baj as [ p r e s i n de e n c l a v a m i e n t o en l a a r t e r i a p u l mo n a r (pulmonary
capillary wedge pressure, P C WP ) < 12 m m H g ] , p u e d e c o n s i d e r a r s e la a d mi n i s t r a c i n
c u i d a d o s a de l qui dos . Los o b j e t i v o s t e r a p u t i c o s adi c i onal es d e p e n d e n de l a s i t uac i n
cl ni ca. El t r a t a mi e n t o par a l ogr ar los o b j e t i v o s a n t e s me n c i o n a d o s podr a no ser p o s i bl e
e n a l g u n o s p a c i e n t e s , e n par t i cul ar s i t i e n e n d i s f u n c i n d e s p r o p o r c i o n a d a d e l v e n t r c u l o
d e r e c h o o si d e s a r r o l l a n s n d r o m e c a r d i o r r e n a l , en el cual l a f u n c i n r enal se d e t e r i o r a
c on l a di ur es i s e n r g i c a . Oc u r r e d i s f u n c i n r enal p r o g r e s i v a en casi 25% de los p a c i e n -
tes h o s p i t a l i z a d o s c on HF y se asoci a c on es t anc i a hos pi t al ar i a p r o l o n g a d a y t i e n e al t as
tasas d e mo r t a l i d a d d e s p u s d e l a l t a .
Tratamiento f armacolgico de H F aguda. ( C u a d r o 227-5. )
C U AD RO 227-5
Incre me nto de l as pre sione s de l l e nado de LV?
i CO?
T SVR?
No
S
No S
Perfil A
Perfil B
"Caliente y sin "Caliente y con
retencin de lquidos" retencin de lquidos"
Perfil L
Perfil C
"Se co y sin re te ncin "Fro y con re te ncin
de lquidos" de lquidos"
F I G U R A 2 2 7 - 6 . P e r f i l e s h e m o d i n m i c o s e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r -
d i a c a a g u d a . La mayora de los pacientes pueden clasificarse en uno de cuatro
perfiles hemodinmicos al realizar exploraciones breves al lado de la cama, lo que
incluye exploracin de las venas del cuello, campos pulmonares y porcin distal de
las extremidades. P uede obtenerse una informacin hemodinmica ms definitiva
al realizar vigilancia hemodinmica con penetracin corporal, en particular si el pa-
ciente tiene enfermedad grave o si las manifestaciones clnicas son poco claras. Esta
clasificacin hemodinmica proporciona una gua til para elegir el tratamiento
ptimo inicial de la insuficiencia cardiaca aguda. LV, ventrculo izquierdo; CO, gasto
cardiaco (cardiacoutput); SVR, resistencia vascular sistmica. {Modificado de Grady et
al: Circula t ion 102:2443,2000)
F R M A C O S P A R A E L T R A T A M I E N T O D E L A I N S U F I C I E N C I A C A R D I A C A A G U D A
D o s i s d e i n i c i o D o s i s m x i m a
V a s o d i l a t a d o r e s
Nitroglicerina 20 pg/mn 40-400 pg/min
Nltroprusiato 10 pg/min 30-350 pg/min
Nesiritda Dosis rpida de 2 pg/kg 0.01-0.03 pg/kg/min
a
I n o t r p i c o s
Dobutamina 1-2 pg/kg/mn 2-1 0pg/kg/min
b
Milrinona Dosis rpida de 50 pg/kg 0.1-0.75 pg/kg/min
b
Dopamina 1 -2 pg/kg/mn 2-4 pg/kg/min^
Levosimendan Dosis rpida de 12 pg/kg 0.1-0.2 pg/kg/mn
c
V a s o c o n s t r i c t o r e s
Dopamina para la hipo- 5 pg/kg/min 5-15 pg/kg/min
tensin
Adrenalina 0.5 pg/kg/min 50 pg/kg/min
Fenilefrina 0,3 pg/kg/min 3 pg/kg/min
Vasopresina 0.05 U/min 0.1-0.4 U/min
Por l o ge ne ral < 4 pg/ kg/ mi nut o.
b
Los frmacos inotrpicos t ambi n podran t e ne r propi e dade s vasodil atadoras.
c
A probado fue ra de Estados Unidos para e l t rat ami e nt o de l a insuficie ncia cardiaca aguda.
Vasodilatadores. D e s p u s de los di ur t i c os , los v a s o d i l a t a d o r e s i n t r a v e n o s o s s o n
los m e d i c a m e n t o s m s t i l es par a el t r a t a mi e n t o de HF a g u d a . Me d i a n t e l a e s t i m u -
l aci n de l a ci cl asa de gu a n i l i l o en las cl ul as de m s c u l o l i so, l a n i t r o g l i c e r i n a , n i t r o -
pr us i at o y nes i r i t i da e j e r c e n e f e c t o s v a s o d i l a t a d o r e s s o b r e l a r e s i s t e n c i a ar t er i al y l os
v a s o s de capaci t anci a v e n o s a , l o q u e oc as i ona r e d u c c i n de las p r e s i o n e s de l l e n a d o
d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , r e d u c c i n de l a i nsuf i ci enci a mi t r a l y me j o r a d e l g a s t o car di aco
a n t e r g r a d o , si n i n c r e me n t o en l a f r e c u e n c i a car di aca o en l a p r o d u c c i n de a r r i t mi a s .
La nitroglicerina i n t r a v e n o s a por lo g e n e r a l i ni ci a e n dosi s de 20 j a g / m i n y se i n -
c r e me n t a en 20 pg hast a q u e me j o r a n los s n t o ma s del p a c i e n t e o d i s m i n u y e l a PC WP
a 16 m m H g si n r e d u c c i n de l a p r e s i n si st l i ca por d e b a j o de 80 m m H g . El e f e c t o
s e c u n d a r i o ms c o m n de l os ni t r at os i n t r a v e n o s o s u or al es es l a c e f a l e a , q u e c u a n d o
es l e v e , p u e d e t r at ar se c on a n a l g s i c o s y a m e n u d o se r e s u e l v e c on l a c o n t i n u a c i n
d e l t r a t a mi e n t o .
El nitroprusiato por lo g e n e r a l se i ni ci a e n dosi s de 10 p g / m i n y se i n c r e me n t a e n
10 a 20 pg cada 10 a 20 m i n , s e g n se t o l e r e , c on los mi s mo s o b j e t i v o s h e m o d i n -
mi c o s des c r i t os a n t e s . La r a p i d e z de i ni ci o y t r mi n o de s u a c c i n , con una s e mi v i d a
c er c ana a 2 m i n , faci l i ta el e s t a b l e c i mi e n t o del n i v e l de v a s o d i l a t a c i n p t i mo del
p a c i e n t e en l a I C U . La pr i nci pal l i mi t ac i n del n i t r o p r u s i a t o es l a p r o d u c c i n de c i anur o,
q u e s e p r e s e n t a s o b r e t odo c on ma n i f e s t a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s y del s i s t e ma ner -
v i o s o c e n t r a l . Es m s p r o b a b l e q u e s e a c u mu l e c i a n u r o e n p a c i e n t e s c on d i s mi n u c i n
de l a p e r f u s i n hept i c a y d i s mi n u c i n de l a f u n c i n hept i c a por baj o g a s t o car di aco,
y e s m s p r o b a b l e q u e s e d e s a r r o l l e e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n ms d e 250 p g / m i n por
ms de 48 h. U n a p r o b a b l e i n t o x i c a c i n por c i anur o se t r at a con l a d i s mi n u c i n o i n t e -
r r u p c i n del g o t e o de n i t r o p r u s i a t o . La a d mi n i s t r a c i n de n i t r o p r u s i a t o y n i t r o g l i c e r i n a
por p e r i o d o s p r o l o n g a d o s ( > 4 8 h) s e asoci a c on t ol er anc i a h e m o d i n m i c a .
La nesiritida es el v a s o d i l a t a d o r ms n o v e d o s o , y es una f o r ma r e c o mb i n a n t e de
p p t i d o nat r i ur t i c o enc ef l i c o ( B N P ) ; e s u n p p t i d o e n d g e n o s e c r e t a d o s o b r e t odo e n
el v e n t r c u l o i z q u i e r d o en r e s p u e s t a al i n c r e me n t o de l a t e n s i n p a r i e t a l . La nesi r i t i da
se admi ni s t r a en dosi s rpi da ( 2 j i g / k g ) s e g u i d a por un g o t e o en dosi s fija (0.01 a 0.03
p g / k g / m i n ) . L a nesi r i t i da r e d u c e d e m a n e r a ef i caz las p r e s i o n e s d e l l e n a d o del v e n -
t r cul o i z q u i e r d o y me j o r a los s n t o ma s d u r a n t e el t r a t a mi e n t o de HF a g u d a . La cef al ea
e s m e n o s c o m n c on nes i r i t i da q u e c on n i t r o g l i c e r i n a . A u n q u e s e c o n o c e c o m o pptido
natriurtico, la nes i r i t i da n o se ha a s o c i a d o c on m a y o r di ur esi s c u a n d o se ut i l i za sol a e n
e s t u d i o s cl ni cos. Sin e m b a r g o , par ec e p o t e n c i a r los e f e c t o s de di ur t i c os a d mi n i s t r a d o s
e n f o r ma s i mu l t n e a , d e m a n e r a t al q u e l a dosi s d e di ur t i c os n e c e s a r i o s p u e d e ser
u n p o c o me n o r .
La h i p o t e n s i n es el e f e c t o s e c u n d a r i o m s c o m n de los t r es f r ma c o s v a s o d i l a -
t a d o r e s , a u n q u e es m e n o r c on n e s i r i t i d a . La h i p o t e n s i n c on f r e c u e n c i a s e asoci a c on
br adi car di a, e n par t i cul ar c u a n d o s e ut i l i za n i t r o g l i c e r i n a . Los t r es f r ma c o s p u e d e n
causar v a s o d i l a t a c i n ar t er i al p u l mo n a r , q u e c o n d u c e a ma y o r h i p o x i a e n p a c i e n t e s c on
a n o ma l a s de l a v e n t i l a c i n / p e r f u s i n .
Frmacos inotrpicos. Los i not r pi c os p o s i t i v o s p r o d u c e n b e n e f i c i o s h e m o d i n m i -
cos di r ec t os al e s t i mu l a r l a c ont r ac t i l i dad car di aca, as c o mo al pr oduc i r v a s o d i l a t a c i n
p e r i f r i c a . En c o n j u n t o , e s t o s e f e c t o s h e mo d i n mi c o s p r o d u c e n me j o r a e n e l g a s t o
car di aco y r e d u c c i n en las p r e s i o n e s de l l e n a d o d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o .
La dobutamina es el f r ma c o i n o t r p i c o ut i l i zado c on m a y o r f r e c u e n c i a par a el t r a t a -
m i e n t o d e HF a g u d a ; e j e r c e sus e f e c t o s me d i a n t e l a e s t i mu l a c i n d e los r e c e p t o r e s p ,
y F j 2 , c on p o c o e f e c t o s o b r e los r e c e p t o r e s o , . L a d o b u t a mi n a s e a d mi n i s t r a e n g o t e o
c o n t i n u o , c o n una v e l o c i d a d i ni ci al de g o t e o de 1 a 2 p g / k g / m i n . D osi s ms al t as
( > 5 p g / k g / m i n ) con f r e c u e n c i a s o n n e c e s a r i a s par a h i p o p e r f u s i n grave,- si n e m b a r g o
se a a d e poco b e n e f i c i o al i n c r e me n t a r l a dosi s por ar r i ba de 10 p g / k g / m i n . Los p a -
c i e n t e s ma n t e n i d o s con g o t e o por ms de 72 h por l o g e n e r a l d e s a r r o l l a n t aqui f i l ax i a
y n e c e s i t a n i n c r e me n t o de l a dos i s .
La milrinona es un i nhi bi dor d e la f o s f o d i e s t e r a s a I I I q u e i n c r e me n t a las c o n c e n t r a -
c i ones de mo n o f o s f a t o de a d e n o s i n a c cl i co (cyclic adenosine monophosphate, c A MP )
a l i nhi bi r s u d e g r a d a c i n . A c t a e n f o r ma s i nr gi c a c on a g o n i s t a s a d r e n r g i c o s bet a
para l ogr ar u n i n c r e me n t o adi c i onal e n e l ga s t o car di aco e n c o mp a r a c i n c on u n f r m a -
co s o l o , y p u e d e ser ms ef i caz q u e l a d o b u t a mi n a par a i n c r e me n t a r el g a s t o car di aco
e n pr es enc i a d e b l o q u e a d o r e s b e t a . L a mi l r i n o n a t a mb i n p u e d e a d mi n i s t r a r s e e n
dosi s r pi da de 0.5 p g / k g / m i n , s e g u i d a por g o t e o c o n t i n u o a una v e l o c i d a d de 0.1 a
0.75 p g / k g / m i n . La mi l r i n o n a es un v a s o d i l a t a d o r m s ef i caz q u e l a d o b u t a mi n a , y
por t a n t o p r o d u c e ma y o r r e d u c c i n e n las p r e s i o n e s d e l l e n a d o d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o ,
a u n q u e t i e n e u n m a y o r r i e s g o d e h i p o t e n s i n .
El us o a c o r t o p l a z o de f r ma c o s i not r pi c os p r o d u c e b e n e f i c i o s h e mo d i n mi c o s ,
p e r o est os f r ma c o s t i e n e n m a y o r p r o p e n s i n a causar t a q u i a r r i t mi a s y sucesos i s q u -
mi c os q u e los v a s o d i l a t a d o r e s . Por t a n t o , los f r ma c o s i not r pi c os se ut i l i z an en f o r ma
ms a p r o p i a d a en s i t u a c i o n e s cl ni cas en las c ual es l os v a s o d i l a t a d o r e s y di ur t i c os no
s o n d e ut i l i dad, por e j e m p l o e n p a c i e n t e s c on h i p o p e r f u s i n si st mi ca o c h o q u e car-
d i g e n o , e n p a c i e n t e s q u e n e c e s i t a n a p o y o h e m o d i n m i c o d e cor t a d u r a c i n d e s p u s
d e i n f a r t o mi o c r d i c o o i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a , e n p a c i e n t e s q u e e s p e r a n t r as pl ant e
car di aco o b i e n , c o m o t r a t a mi e n t o pal i at i v o en p a c i e n t e s c on HF a v a n z a d a . S i l os p a -
c i e n t e s n e c e s i t a n e l us o s o s t e n i d o d e f r ma c o s i not r pi c os i n t r a v e n o s o s , d e b e p o n e r s e
es pec i al a t e n c i n al us o de un I C D para a t e n d e r los posi bl es ef ec t os p r o a r r t mi c o s de
est os f r ma c o s .
Vasoconstrictores. Estos f r ma c o s se ut i l i z an par a a p o y a r l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t -
mi c a en p a c i e n t e s c on HF. D e los t r es f r ma c o s ut i l i zados c on m a y o r f r e c u e n c i a ( c u a -
dr o 227- 5) , l a d o p a mi n a s u e l e ser el t r a t a mi e n t o de p r i me r a e l e c c i n en s i t u a c i o n e s
d o n d e se n e c e s i t a n a p o y o s i n o t r p i c o y pr es or l e v e s . La d o p a mi n a es una c a t e c o l a mi n a
e n d g e n a q u e e s t i mu l a los r e c e p t o r e s p v y d o p a mi n r g i c o s ( D A 1 y D A 2 ) e n e l
c o r a z n y c i r c u l a c i n . Los e f e c t o s de l a d o p a mi n a d e p e n d e n de las dos i s ; dosi s baj as
( < 2 p g / k g / m i n ) e s t i mu l a n los r e c e p t o r e s D A-, y D A 2 y c aus an v a s o d i l a t a c i n d e l a
v as c ul at ur a espl cni ca y r e n a l . D osi s mo d e r a d a s ( 2 a 4 p g / k g / m i n ) e s t i mu l a n l os r e -
c e p t o r e s P t e i n c r e me n t a n el ga s t o car di aco c on p o c o o n i n g n c a mb i o en l a f r e c u e n c i a
cardi aca o S VR. C on dosi s m s al t as ( > 5 p g / k g / m i n ) l os ef ec t os de l a d o p a mi n a s o b r e
los r e c e p t o r e s a - , s o b r e p a s a n a l os r e c e p t o r e s d o p a mi n r g i c o s y s o b r e v i e n e v a s o c o n s -
t r i c c i n, l o q u e i n c r e me n t a las S VR, l a p r e s i n de l l e n a d o del v e n t r c u l o i z q u i e r d o y l a
f r e c u e n c i a car di aca.
La d o p a mi n a t a mb i n causa l i ber ac i n de n o r a d r e n a l i n a en las t e r mi n a l e s n e r v i o s a s ,
l o q u e por s m i s m o causa e s t i mu l a c i n d e l os r e c e p t o r e s a 1 y p v c on i n c r e me n t o d e
l a p r e s i n a r t e r i a l . La d o p a mi n a es ms til en el t r a t a mi e n t o de p a c i e n t e s c o n HF c on
d i s mi n u c i n d e l ga s t o car di aco e h i p o p e r f u s i n h st i ca ( p e r f i l C ) . P u e d e p r o p o r c i o n a r s e
a p o y o s i gn i f i c a t i v o adi ci onal i n o t r p i c o y s obr e l a p r e s i n ar t er i al c on l a a d mi n i s t r a c i n
de a d r e n a l i n a , f e n i l e f r i n a y v a s o p r e s i n a ( c u a d r o 227- 5) ; si n e mb a r g o , el us o p r o l o n g a d o de
est os f r ma c o s p u e d e oc as i onar i nsuf i ci enci a hept i c a y r e n a l y causar g a n g r e n a de las
e x t r e m i d a d e s . Por t a n t o , e s t o s f r ma c o s n o d e b e n a d mi n i s t r a r s e c on e x c e p c i n d e
s i t uac i ones d e v e r d a d e r a u r g e n c i a .
Intervenciones mecnicas y quirrgicas. Si las i n t e r v e n c i o n e s f a r ma c o l gi c a s
no e s t a b i l i z a n una HF r es i s t ent e al t r a t a mi e n t o , las i n t e r v e n c i o n e s me c n i c a s y qui r r -
gi cas p u e d e n p r o p o r c i o n a r a p o y o c i r c ul at or i o e f i c a z . stas i n c l u y e n g l o b o d e c o n t r a -
p u l s a c i n i n t r a a r t i c a , di s pos i t i v os de asi st enci a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o y t r as pl ant e
car di aco ( c a p . 228) .
P lanificacin del alta hospitalaria. La e d u c a c i n d e l p a c i e n t e t i e n e l ugar
d u r a n t e t o d a l a h o s p i t a l i z a c i n , c on nf as i s e s p e c f i c o en el e s t a d o h dr i c o y s a l i n o
me d i a n t e l a m e d i c i n di ar i a d e p e s o , a d e m s d e e s t a b l e c e r h o r a r i o s par a l os me d i c a -
me n t o s . La m a y o r a de p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s c on HF p u e d e n e s t a b i l i z a r s e y o b t e n e r
u n b u e n n i v e l f u n c i o n a l c on u n r g i m e n f a r ma c o l g i c o or al d i s e a d o par a m a n t e n e r
l a e s t a b i l i d a d , p e r o 3 0 a 50% de l os p a c i e n t e s d a d o s de al t a c on d i a g n s t i c o de HF
p r e s e n t a n una n u e v a h o s p i t a l i z a c i n e n t r es a sei s m e s e s . Ex i s t e n m l t i p l e s r a z o n e s
par a una n u e v a h o s p i t a l i z a c i n , p e r o q u i z l a m s f r e c u e n t e i n c l u y a l a i nc apac i dad p a -
r a sat i sf acer l os c r i t e r i o s de a l t a . Los cr i t er i os de alta d e b e n i ncl ui r al m e n o s 24 h de
e s t a b i l i d a d e n e l e s t a d o h dr i co, p r e s i n a r t e r i a l y f u n c i n r enal c on u n r g i m e n f ar -
ma c o l g i c o or al pl ani f i c ado par a s u apl i c ac i n e n e l hogar . Los p a c i e n t e s n o d e b e n
t e n e r d i s n e a o h i p o t e n s i n s i n t o m t i c a en r e p o s o , d u r a n t e el a s e o y al c a mi n a r en las
r eas h o s p i t a l a r i a s .
C O R P U L M O N A L E
D E F I N I C I N
El cor pul monal e , a me nudo conocido como corazn pulmonar o cardiopata
pulmonar, se de fine como l a dil atacin e hipe rtrofia del ve ntrcul o de re cho
{right ventricle, RV) e n re spue sta a e nfe rme dade s de l a vascul atura pul monar
o del parnquima pul monar. En l a antige dad, e sta de finicin e xcl ua a l as car-
dipatas congnitas y aque l l as e nfe rme dade s e n l as cual e s hay insuficie ncia
de l as cavidade s de re chas de l corazn como conse cue ncia de l a disfuncin de
l as cavidade s cardiacas izquie rdas.
C A U S A S Y E P I D E M I O L O G A
La cardiopata pul monar se de sarrol l a e n re spue sta a cambios agudos o crni-
cos e n l a vascul atura pul monar, e n e l parnquima pul monar o e n ambos y que
son suficie nte s para causar hipe rte nsin pul monar. Es difcil conoce r l a ve rda-
de ra pre val e ncia de cardiopata pul monar por dos razone s. En prime r l ugar,
no todos l os casos de ne umopata crnica de sarrol l an cardiopata pul monar
y, e n se gundo l ugar, e xiste una re l ativa inse nsibil idad de l a e xpl oracin fsica
y de l os e xme ne s de l aboratorio para diagnosticar hipe rte nsin pul monar y
cardiopata pul monar. No obstante , avance s re cie nte s e n e l Doppl e r/e cocar-
diografa bidime nsional y e n l os marcadore s biol gicos (BNP) han facil itado
l a de te ccin de l a cardiopata pul monar.
Una ve z que e l pacie nte con e nfe rme dad pul monar crnica o e nfe rme dad
vascul ar pul monar de sarrol l a cardiopata pul monar, su pronstico e mpe ora.
La e nfe rme dad pul monar obstructiva crnica {chronic obstructive pulmonary
disease, COPD) y l a bronquitis crnica causan casi 5 0 %de l os casos de cardio-
pata pul monar e n Estados Unidos (cap. 2 5 4 ), pe ro cual quie r e nfe rme dad que
afe cta l a vascul atura pul monar (cap. 2 4 4 ) o e l parnquima pue de n ocasionar
l a re fe rida cardiopata. En e l cuadro 2 2 7 - 6 se proporciona una l ista de e nfe r-
me dade s comune s que l a produce n. A dife re ncia de COPD, l a e l e vacin e n l a
1 4 5 4 C U A D R O 2 2 7 - 6 C A U S A S D E L A C A R D I O P A T I A P U L M O N A R C R N I C A
E n f e r m e d a d e s q u e p r o d u c e n v a s o c o n s t r i c c i n p o r h i p o x i a
Bronquitis crnica
Enfermedad pul monar obstructiva crnica
Fibrosis qustica
Hipoventilacin crnica
Obe sidad
Enfermedad ne uromuscul ar
Disfuncin de la pared torcica
Vivir en grande s al titude s
E n f e r m e d a d e s q u e c a u s a n o b s t r u c c i n d e l l e c h o v a s c u l a r p u l m o n a r
Tromboe mbol ia pul monar re curre nte
Hipertensin pul monar primaria
Enfermedad ve noocl usiva
Col age nopatas
Ne umopata inducida por frmacos
E n f e r m e d a d e s q u e c a u s a n t r a s t o r n o s p a r e n q u i m a t o s o s
Bronquitis crnica
Enfermedad pul monar obstructiva crnica
Bronquie ctasias
Fibrosis qustica
Ne umoconiosis
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar dioptica
pre sin de l a arte ria pul monar pare ce se r sustancial me nte ms e l e vada e n l a
ne umopata inte rsticial (cap. 2 5 5 ), e n l a cual hay una corre l acin inve rsa e ntre
l a pre sin de l a arte ria pul monar y l a capacidad de difusin para e l monxido
de carbono, as como para l a supe rvive ncia del pacie nte . Los trastornos de l a
re spiracin re l acionados con e l sue o, que durante al gn tie mpo se conside -
raron uno de l os principal e s me canismos para cardiopata pul monar, rara ve z
causan por s mismos hipe rte nsin pul monar e insuficie ncia de l ve ntrcul o
de re cho (RV). La combinacin de COPD e hipoxe mia diurna asociada son
ne ce sarios para causar l a hipe rte nsin pul monar soste nida e n l a apne a obs-
tructiva de l sue o (cap. 2 5 9 ).
F I S I O P A T O L O G A Y M E C A N I S M O S B S I C O S
Muchos trastornos pue de n producir cardiopata pul monar, pe ro e l me canis-
mo fisiopatol gico ms comn e n cada caso e s l a hipe rte nsin pul monar su-
ficie nte para producir dil atacin del RV, con o sin e l de sarrol l o de hipe rtrofia
concomitante de dicho ve ntrcul o. Las conse cue ncias sistmicas de l a cardio-
pata pul monar se re l acionan con l a al te racin e n e l gasto cardiaco y con l a
home ostasis de sal y agua. De sde e l punto de vista anatmico, e l ve ntrcul o de -
re cho e s una cavidad diste nsibl e , de pare d de l gada, que e s ms apropiada para
mane jar sobre carga de vol ume n que sobre carga de pre sin. A s, l a sobre carga
soste nida de pre sin impue sta por l a hipe rte nsin pul monar y por e l incre -
me nto e n l a re siste ncia vascul ar pul monar final me nte produce insuficie ncia
del ve ntrcul o de re cho.
La re spue sta de l RV a l a hipe rte nsin pul monar de pe nde de l a rapide z de
instal acin y grave dad de l a sobre carga de pre sin. La cardiopata pul monar
aguda a me nudo ocurre de spus de un e stmul o sbito y grave (p. e j. , e mbo-
lia pul monar masiva), con dil atacin e insuficie ncia de l ve ntrcul o de re cho
pe ro sin hipe rtrofia (cap. 2 5 6 ). Sin e mbargo, l a cardiopata pul monar crnica
se asocia con e vol ucin ms l e nta y con hipe rte nsin pul monar progre siva
que produce dil atacin e hipe rtrofia de l ve ntrcul o de re cho. La grave dad de
l a hipe rte nsin arte rial pul monar y e l inicio de l a insuficie ncia del RV se ve
infl uida por ml tipl e s factore s que ocurre n e n forma inte rmite nte , l o que in-
cl uye hipoxia se cundaria a l a al te racin e n e l inte rcambio gase oso, hipe rcapnia
y acidosis, as como al te racione s e n l a sobre carga de vol ume n del ve ntrcul o
de re cho que se ve n afe ctadas por e l e sfue rzo, fre cue ncia cardiaca, pol icite mia
o incre me nto e n l a re te ncin de sal por una re duccin e n e l gasto cardiaco
(fig. 2 2 7 - 2 ). En e l captul o 2 4 4 se re visan l os me canismos ms comune s que
produce n hipe rte nsin pul monar, l o que incl uye vasoconstriccin, acti-
vacin de l a cascada de coagul acin y obstruccin de l os vasos arte rial e s
pul monare s.
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
S n t o m a s . Los sntomas de cardiopata pul monar crnica por l o ge ne ral
se re l acionan con ne umopata subyace nte . La disne a e s e l sntoma ms co-
mn, que sue l e se r conse cue ncia del incre me nto del trabajo re spiratorio por
l os cambios e n e l re bote e l stico de l os pul mone s (ne umopatas fibrosante s) o
al te racin de l a me cnica re spiratoria (p. e j. , diste nsin pul monar e xce siva e n
casos de COPD); ambos pue de n se r agravados por e l incre me nto de l e stmul o
re spiratorio por l a hipoxia. La hipoxia que ocurre e n l as e nfe rme dade s pul mo-
nare s e s conse cue ncia de l a re duccin e n l a pe rme abil idad capil ar, prdida de
l a re l acin e ntre l a ve ntil acin y pe rfusin y e n ocasione s por cortocircuitos
intracardiacos o intrapul monare s.
La ortopne a y l a disne a paroxstica nocturna rara vez son sntomas de HF
de re cha aisl ada. Sin e mbargo, cuando se pre se ntan, e stos sntomas por l o ge -
ne ral re fl e jan e l incre me nto del trabajo re spiratorio e n de cbito dorsal como
conse cue ncia de l a l imitacin e n e l movimie nto diafragmtico. Los e sfue rzos
re l acionados con e l sncope o l a tos pue de n ocurrir e n pacie nte s de cardiopata
pul monar con hipe rte nsin pul monar grave , por l a incapacidad de l RV para su-
ministrar cantidade s ade cuadas de sangre a l as cavidade s cardiacas izquie rdas.
El dol or abdominal y l a ascitis que ocurre n con l a cardiopata pul monar son
simil are s a l a insuficie ncia cardiaca de re cha que sobre vie ne e n HF crnica. El
e de ma de l as e xtre midade s infe riore s pue de se r conse cue ncia de l a activacin
ne urohormonal , l a e l e vacin de l as pre sione s de l ve ntrcul o de re cho, incre -
me nto e n l as conce ntracione s de dixido de carbono e hipoxia, l as cual e s pue -
de n producir vasodil atacin pe rifrica y e de ma. Los sntomas de cardiopata
pul monar aguda con e mbol ia pul monar se re visan e n e l captul o 2 5 6 .
S i g n o s . Muchos de l os signos que se e ncue ntran e n l a cardiopata pul monar
tambin e stn pre se nte s e n pacie nte s de HF con disminucin de l a fraccin
de e xpul sin, l o que incl uye taquipne a, aume nto de l as pre sione s ve nosas yu-
gul are s, he patome gal ia y e de ma de l as e xtre midade s infe riore s. Los pacie nte s
pue de n te ne r ondas v promine nte s e n e l pul so ve noso yugul ar como conse -
cue ncia de l a insuficie ncia tricuspde a. Otros signos cardiovascul are s incl u-
yen choque de punta inte nso del RV sobre e l borde e ste rnal izquie rdo o e n e l
e pigastrio. Pue de auscul tarse un chasquido de e xpul sin sistl ica pul monar
sobre e l l ado izquie rdo y supe rior del e ste rnn. El incre me nto e n l a inte nsi-
dad del sopl o hol osistl ico de l a insuficie ncia tricuspde a con l a inspiracin
("signo de Carval l o") pue de de sapare ce r conforme e mpe ora l a insuficie ncia
del ve ntrcul o de re cho. La cianosis e s una manife stacin tarda e n l a cardio-
pata pul monar y e s conse cue ncia de l a re duccin de l gasto cardiaco junto
con vasoconstriccin sistmica y prdida de l a re l acin ve ntil acin/pe rfusin
e n l os pul mone s.
D I A G N S T I C O
La causa ms comn de insuficie ncia cardiaca de re cha no son l as e nfe rme da-
de s pare nquimatosas o vascul are s pul monare s, sino l a insuficie ncia cardiaca
izquie rda. Por tanto, e s importante val orar al pacie nte e n busca de disfuncin
sistl ica y diastl ica del ve ntrcul o izquie rdo. El ECG e n l a hipe rte nsin pul -
monar grave mue stra una P pul monar, de sviacin del e je e l ctrico de l corazn
a l a de re cha e hipe rtrofia del ve ntrcul o de re cho. La e xpl oracin radiogrfica
del trax pue de mostrar aume nto de tamao de l a arte ria pul monar principal ,
de l os vasos hil iare s y de l a porcin de sce nde nte de l a arte ria pul monar de re -
cha. La tomografa he l icoidal de trax e s til e n e l diagnstico de e nfe rme dad
tromboe mbl ica aguda; sin e mbargo, l a gammagrafa de ve ntil acin- pe rfu-
sin pul monar e s e l mtodo ms fiabl e para e stabl e ce r e l diagnstico de en-
fermedad tromboemblica crnica (cap. 2 5 6 ). La tomografa computadorizada
(computed tomography, CT) de trax de al ta re sol ucin e s e l mtodo ms pre -
ciso para e l diagnstico de e nfise ma y ne umopata inte rsticial .
La e cocardiografa bidime nsional e s til para l a me dicin de l grosor del
ve ntrcul o de re cho y de l as dime nsione s de l as cavidade s cardiacas, as como
de l a anatoma de l as vl vul as pul monar y tricspide . El tabique inte rve ntricu-
l ar pue de pre se ntar movimie nto paradjico durante l a sstol e e n pre se ncia de
hipe rte nsin pul monar. Como se me ncion, l a e cocardiografa Doppl e r pue -
de util izarse para val orar l as pre sione s arte rial e s pul monare s. La re sonancia
magntica nucl e ar (MRI) tambin e s til para val orar l a e structura y funcin
de l ve ntrcul o de re cho, e n particul ar e n pacie nte s con dificul tade s para obte -
ne r imge ne s con l a e cocardiografa bidime nsional a causa de l a ne umopata
grave . El cate te rismo de l as cavidade s de re chas del corazn e s til para confir-
mar e l diagnstico de hipe rte nsin pul monar y para e xcl uir l a e l e vacin de las
pre sione s de l as cavidade s izquie rdas (me didas con PCWP) como una causa
de l a insuficie ncia cardiaca. Las conce ntracione s de BNP y de BNP N- te rmi-
nal se e l e van e n pacie nte s de cardiopata pul monar se cundaria a diste nsin
del ve ntrcul o de re cho y pue de n e l e varse e n forma e spe ctacul ar e n l a e mbol ia
pul monar aguda.
COR P U L M O N A L E
El o b j e t i v o t e r a p u t i c o p r i ma r i o d e l a c a r d i o p a t i a p u l m o n a r s e d i r i g e a l a e n f e r m e d a d
p u l m o n a r s u b y a c e n t e , p o r q u e e s t o p r o d u c e d i s m i n u c i n e n l a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r
p u l m o n a r y a l i v i a l a s o b r e c a r g a d e p r e s i n s o b r e e l v e n t r c u l o d e r e c h o . L a m a y o r
par t e d e l as e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s q u e p r o d u c e n c a r d i o p a t a p u l m o n a r c r ni c a
s u e l e n e s t a r m u y a v a n z a d a s y , por t a n t o , s o n m e n o s s u s c e p t i b l e s d e t r a t a mi e n t o . Los
p r i n c i p i o s t e r a p u t i c o s g e n e r a l e s i n c l u y e n l a r e d u c c i n del t r a b a j o r e s p i r a t o r i o por
m e d i o d e v e n t i l a c i n me c n i c a si n p e n e t r a c i n c o r p o r a l , b r o n c o d i l a t a c i n y a d mi n i s -
t r ac i n d e e s t e r o i d e s , as c o m o e l t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s s u b y a c e n t e s ( c a p s .
254 y 255) . L a o x i g e n a c i n a d e c u a d a ( s a t u r a c i n d e o x g e n o > 9 0 a 9 2%) t a m b i n
r e d u c i r l a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r p u l mo n a r , as c o m o las d e m a n d a s s o b r e e l v e n t r c u l o
d e r e c h o . Los p a c i e n t e s d e b e n r ec i bi r t r a n s f u s i n s i e s t n a n m i c o s , y d e b e r e a l i z a r s e
f l e b o t o m a p a r a r e d u c i r l a p r e s i n a r t e r i a l p u l m o n a r s i e l h e m a t c r i t o r e b a s a 65 por
c i e n t o .
Los d i u r t i c o s s o n e f i c a c e s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r d e -
r e c h a , y l as i n d i c a c i o n e s p a r a s u u s o s o n s i mi l a r e s a las de HF c r n i c a . U n i n -
c o n v e n i e n t e d e l us o c r n i c o d e d i u r t i c o s e s q u e p u e d e n o c a s i o n a r r e d u c c i n d e l
v o l u m e n c i r c u l a n t e , al c al os i s y d e t e r i o r o d e l a h i p e r c a p n i a . L a d i g o x i n a t i e n e b e n e -
f i ci os i n c i e r t o s e n e l t r a t a m i e n t o d e l cor p u l m o n a l e y p u e d e p r o d u c i r a r r i t mi a s e n
s i t u a c i o n e s c o n h i p o x i a h s t i c a y a c i d o s i s . Por t a n t o , s i s e a d mi n i s t r a d i g o x i n a , d e b e
a d m i n i s t r a r s e e n dosi s baj as y v i g i l a r s e e n f o r m a c u i d a d o s a . E l t r a t a m i e n t o d e l a
c a r d i o p a t a p u l m o n a r a g u d a q u e o c u r r e c o n e m b o l i a p u l m o n a r s e d e s c r i b e e n
e l c a p t u l o 2 5 6 . E l t r a t a m i e n t o d e l a h i p e r t e n s i n p u l m o n a r s e r e v i s a e n e l
c a p t u l o 2 4 4 .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S 1 4 5 5
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2 2 8
T r a s p l a n t e d e c o r a z n y c i r c u l a c i n
a s i s t i d a a m e d i a n o y l a r g o p l a z o s
S h a r o n A . Hu n t
La insuficie ncia cardiaca avanzada o te rminal constituye una se cue l a cada ve z
ms fre cue nte de l a ide ntificacin y util izacin ampl ia de me didas de e ficacia
cre cie nte apl icadas tanto para ate nuar l as e tapas inicial e s de l as cardiopatas
como a e vitar l a mue rte re pe ntina que pue de n causar (cap. 227) . A l ide ntificar
a una pe rsona con insuficie ncia cardiaca te rminal o re be l de , e l mdico de be
e scoge r e ntre propone r me didas humanitarias para me jorar l a cal idad de vida
hasta l a mue rte o re come ndar me didas he roicas para prol ongar l a e xiste ncia.
En e l caso de l a pe rsona re l ativame nte jove n y sin ms e nfe rme dade s grave s,
l a se gunda pudie ra se r una opcin razonabl e . Las opcione s te raputicas actua-
l e s e stn l imitadas al traspl ante cardiaco (con l a opcin de asiste ncia cardiaca
me cnica como un "pue nte " para e l traspl ante ) o (por l o me nos e n te ora) l a
opcin de l a asiste ncia me cnica pe rmane nte a l a circul acin.
T R A S P L A N T E D E C O R A Z N
En e l de ce nio de 1 9 6 0 se cre aron tcnicas ope ratorias para e l traspl ante orto-
tpico del corazn, que come nzaron a apl icarse a l a prctica cl nica e n 1 9 6 7.
Tal me todol oga no tuvo ace ptacin cl nica muy ampl ia hasta que se introdujo
l a inmunode pre sin "mode rna", ms e ficaz, a principios del de ce nio de 1 9 8 0.
Hacia e l de ce nio de 1 9 9 0 l a de manda de corazone s traspl antabas fue satisfe -
cha, y l ue go supe r e l abaste cimie nto disponibl e de donadore s y se nive l ms
o me nos e n 4 000 traspl ante s cardiacos cada ao e n todo e l mundo, de acue rdo
con l os datos de l a International Society for Heart and Lung Transplantation
(ISHLT). Ul te riorme nte , l a actividad de traspl ante cardiaco e n Estados Unidos
se ha mante nido e stabl e e n al re de dor de 2 200 por ao, pe ro ha disminuido
al go l a actividad mundial notificada a e ste re gistro. Esta de cl inacin apare nte
e n l as cifras obe de ce al he cho de que e n Estados Unidos l a notificacin e s obl i-
gatoria de sde e l punto de vista l e gal , pe ro no e n otras parte s, y dive rsos pase s
han iniciado sus propias base s de datos.
T C N I C A O P E R A T O R I A
Se e xtrae n e l corazn de l donante y e l de l re ce ptor e n ope racione s casi idn-
ticas, e n que se e fe ctan incisione s e n l as aurcul as y e l tabique inte rauricul ar
al nive l me soauricul ar (se de ja e n su sitio l a porcin poste rior de l a aurcul a)
y e l corte abarca l os grande s vasos e xactame nte por arriba de l as vl vul as se -
mil unare s. El corazn donado por l o comn se obtie ne por mtodos anat-
micos, idnticos, tare a que re al iza un se gundo grupo quirrgico, y l a pie za e s
transportada de sde e l hospital e n que se e xtrajo, de ntro de un re cipie nte con
sol ucin sal ina he l ada, hasta unirl a me diante anastomosis al re ce ptor, e n una
posicin anatmica ortotpica normal . La nica modificacin de l a tcnica
ope ratoria e n aos re cie nte s, de sde que se de scribi original me nte , ha sido
cambiar l a anastomosis auricul ar de re cha, hasta e l nive l de l as ve nas cavas
supe rior e infe rior, a fin de conse rvar me jor l a ge ome tra de dicha cavidad
(aurcul a de re cha) y e vitar arritmias auricul are s. A mbos mtodos de impl ante
de jan al re ce ptor con e l corazn quirrgicame nte de sne rvado que no re accio-
na a l os e stmul os simpticos o parasimpticos dire ctos, pe ro s l o hace a l as
cate col aminas de l a sangre circul ante . Las re spue stas fisiol gicas del corazn
de sne rvado a l as e xige ncias que impone e l e je rcicio son atpicas, pe ro aun as,
ade cuadas para l ograr una actividad fsica normal .
S I S T E M A D E A S I G N A C I N D E R G A N O S D O N A D O S
En Estados Unidos, l a asignacin de rganos donados se hace bajo l a supe r-
visin de l a United Network for Organ Sharing (UNOS), organizacin privada
que l abora bajo contrato con e l gobie rno fe de ral . Para l a asignacin de corazo-
ne s donados, e l pas se ha dividido e n 1 1 re gione s ge ogrficas. La asignacin
del rgano donado de ntro de una re gin se de cide con arre gl o a un siste ma
de prioridade s que toma e n conside racin: 1 ) l a grave dad de l a e nfe rme dad;
2) l a distancia ge ogrfica de sde e l suje to donante , y 3) e l tie mpo que ha e stado
e l e nfe rmo e n l a l ista de e spe ra. El l mite fisiol gico de unas 3 h de "isque mia"
(l apso e n que e l corazn e st fue ra de l cue rpo) impide l a cobe rtura nacional
de l a de manda de corazone s para al oinje rto. El dise o del siste ma me ncionado
se re nue va cada ao, te nie ndo e n cue nta l os aporte s de dive rsos e l e me ntos
que l o constituye n, como l as famil ias de l os donante s y l os traspl antl ogos
profe sional e s.
En l a actual idad, l a mayor prioridad conside rando l a grave dad de l a e nfe r-
me dad se asigna a l os pacie nte s que re quie re n hospital izacin e n e l ce ntro de
traspl ante para apoyo intropo intrave noso con un catte r e n l a arte ria pul -
monar col ocado para l a vigil ancia he modinmica o a pacie nte s que re quie re n
apoyo circul atorio me cnico [e s de cir, bomba con gl obo intraartico (intra-
aortic balloon pump, IA BP), y dispositivo de asiste ncia ve ntricul ar de re cha o
izquie rda (right ventricular assist device, RVA D; left ventricular assist device,
LVA D), oxige nacin me diante me mbrana e xtracorporal (extracorporeal mem-
brane oxygenation, ECMO) o ve ntil acin me cnica]. La se gunda prioridad
mxima se otorga a l os pacie nte s que re quie re n apoyo istropo constante ,
pe ro que no tie ne n col ocado un catte r e n l a arte ria pul monar. Todos l os de -
ms pacie nte s tie ne n prioridad de acue rdo con su programacin e n l a l ista de
e spe ra, y l a compatibil idad que se conside ra e s l a de grupo sangune o A BO y
l a compatibil idad ge ne ral e n l a tal l a corporal , aunque al gunos pacie nte s que
son "pre se nsibil izados" y tie ne n anticue rpos anti- HLA pe rsiste nte s (por l o ge -
ne ral muje re s mul tparas o pacie nte s que han re cibido ml tipl e s transfusione s
pre vias) se some te n a prue bas de compatibil idad cruzada prospe ctivas con e l
donador.
I N D I C A C I O N E S Y C O N T R A I N D I C A C I O N E S
La insuficie ncia cardiaca e s una causa cada ve z ms fre cue nte de mue rte , par-
ticul arme nte e n l os ancianos. Casi todos l os e nfe rmos que han al canzado l a
1 4 5 6 100
1 9 8 2 - 1 9 8 8 (n = 9 1 4 8 )
1 9 8 9 - 1 9 9 3 (n = 1 7 8 9 8 )
1 9 9 4 - 1 9 9 8 (n = 1 8 7 1 4 )
1 9 9 9 - 6 /2 0 0 3 (n = 1 3 4 8 0 )
6 7
Aos
1 0 11 1 2
F I G U R A 2 2 8 - 1 . T r a s p l a n t e c a r d i a c o e n e l a d u l t o . A n l i s i s d e K a p l a n - M e i e r . S o -
b r e v i v e n c i a a c t u a r i a l p a r a t r a s p l a n t e s c a r d i a c o s r e a l i z a d o s e n t r e 1982 y 2003 s e g n
p o c a de t r a s p l a n t e . (J Heart Lung Transplant 24:945,2005. Datos publicados con au-
torizacin de la International Society for Heart and Lung Transplantation.)
l l amada cate gora de l a e tapa D, e s de cir insuficie ncia te rminal re be l de , son
tratados de mane ra ade cuada con me didas humanitarias hasta que mue re n
(cuidados pal iativos). Un subgrupo de e sos pacie nte s, ms jve ne s y que no
tie ne n otras e nfe rme dade s notabl e s coe xiste nte s, pudie ra conside rarse e l e gi-
bl e para e l traspl ante de corazn. Los crite rios e xactos varan con e l ce ntro,
pe ro por l o comn toman e n conside racin l a e dad fisiol gica de l a pe rsona y
l a e xiste ncia de otras e nfe rme dade s como l as de tipo pe rifrico o ce re brovas-
cul are s, obe sidad, diabe te s, cnce r o infe ccin crnica.
R E S U L T A D O S
El re gistro organizado por l a ISHLT ha re copil ado de sde 1 9 8 2 a nive l mundial
y e n Estados Unidos l as tasas de supe rvive ncia de spus de traspl ante de cora-
zn. La actual izacin ms re cie nte indica una supe rvive ncia de 8 3 y 7 6 %, uno
y tre s aos de spus de l traspl ante , o un prome dio de vida de spus de l inje rto
de 9 . 3 aos ( f i g. 2 2 8 - 1 ). La cal idad de vida de l os ope rados por l o comn ha
sido e xce l e nte y ms de 9 0 %de l os e nfe rmos incl uidos e n e l re gistro han re cu-
pe rado sus funcione s normal e s y sin l imitacione s de spus de l traspl ante .
I N M U N O D E P R E S I N
Los re gme ne s mdicos util izados para suprimir l a re accin inmunitaria nor-
mal a un rgano sl ido impl antado como al oinje rto varan con e l ce ntro y e s-
tn e n e vol ucin constante , conforme se introduce n age nte s ms e ficace s con
me jore s pe rfil e s de re accione s adve rsas y me nore s e fe ctos txicos. Todos l os
re gme ne s util izados son ine spe cficos y l ogran una hiporre actividad ge ne ral
a l os antge nos he te rl ogos y no una hiporre actividad con e spe cificidad de
donante y todos causan l a pre disposicin concomitante , e inde se abl e , a infe c-
cione s y cnce re s. Casi todos l os programas de traspl ante de corazn util izan
un rgime n con tre s frmacos que compre nde un inhibidor de cal cine urina
(cicl osporina o tacrol ims), un inhibidor de l a prol ife racin o l a dife re ncia-
cin de l infocitos T (azatioprina, mofe til o de micofe nol ato o sirol ims) y por
l o me nos un cicl o inicial bre ve de gl ucocorticoide s. Muchos programas tam-
bin incl uye n un cicl o de induccin inicial con anticue rpos monocl onal e s o
pol icl onal e s contra l os l infocitos T e n e l pe riope ratorio, a fin de disminuir l a
fre cue ncia o l a inte nsidad de re chazo te mprano de spus de l inje rto. Entre l os
anticue rpos monocl onal e s de introduccin ms re cie nte e stn dacl izumab y
basil iximab, que bl oque an al re ce ptor de inte rl e ucina 2 y pue de n e vitar e l re -
chazo de l al oinje rto, sin originar una inmunode pre sin gl obal adicional .
El diagnstico de re chazo de l al oinje rto de corazn por l o comn se hace
por me dio de l a biopsia e ndomiocrdica, e n ge ne ral como parte de un siste ma
de vigil ancia, o e n re spue sta al de te rioro cl nico. Se l l e va a cabo vigil ancia me -
diante biopsia con re gul aridad e n l a mayor parte de l os programas durante e l
prime r ao de spus de l a ope racin y durante l os prime ros cinco aos e n mu-
chos programas. El tratamie nto consiste e n inte nsificar l a inmunode pre sin,
cuya duracin y gradacin de pe nde n de l a inte nsidad del re chazo.
P R O B L E M A S D E T R A T A M I E N T O D E L A F A S E T A R D A D E S P U S D E L T R A S P L A N T E
Un nme ro cre cie nte de pe rsonas con corazone s inje rtados vive n aos de s-
pus de l a ope racin y as constituye n una pobl acin con probl e mas de trata-
mie nto a l argo pl azo.
A r t e r i o p a t a c o r o n a r i a e n e l a l o i n j e r t o . A pe sar de que el corazn donado
provie ne de pe rsonas jve ne s, quie ne s re cibe n un al oinje rto tie nde n a de sa-
rrol l ar e nfe rme dad de arte rias coronarias (coronary artery disease, CA D); por
l o re gul ar, se trata de un trastorno difuso, concntrico y l ongitudinal , muy
distinto al de CA D ate roe scl e rtica "conve ncional ", que e s ms focal y a me nu-
do e xcntrica. Es muy probabl e que l a causa fundame ntal se a l a l e sin princi-
pal me nte inmunitaria de l e ndote l io vascul ar, pe ro dive rsos factore s de rie sgo
infl uye n e n su pre se ntacin y e vol ucin e incl uye n factore s no inmunitarios
como disl ipide mia, diabe te s e infe ccin por citome gal ovirus (CMV). Cabe e s-
pe rar que modal idade s inmunosupre soras ms nue vas y me jore s re duzcan l a
fre cue ncia y l a re pe rcusin de e stas compl icacione s de vastadoras, l as cual e s e n
l a actual idad contribuye n a l a mayor parte de l as de funcione s tardas de spus
del traspl ante . Hasta e l mome nto l os nue vos age nte s inmunosupre sore s mico-
fe nol ato de mofe til o y l a diana mol e cul ar de mamfe ro de l os inhibidore s de l a
rapamicina (mammalian target of rapamycin, mTOR) sirol ims y e ve rol ims,
se han re l acionado con una me nor fre cue ncia a corto pl azo y un me nor grado
de e ngrosamie nto de l a ntima de l as coronarias. En informe s ane cdticos, l a
instauracin de sirol ims se acompa de cie rta re sol ucin de l a e nfe rme dad.
Tambin se ha de mostrado que e l e mpl e o de e statinas conl l e va una me nor
fre cue ncia de e sta vascul opata y e n l a actual idad e stos me dicame ntos casi
sie mpre se util izan e n re ce ptore s de traspl ante s, a me nos que e stn contrain-
dicados. La pal iacin de l a e nfe rme dad con inte rve ncione s pe rcutne as pro-
babl e me nte e s se gura y e ficaz a corto pl azo, aunque l a e nfe rme dad a me nudo
avanza ine xorabl e me nte . A causa de l a de sne rvacin de l corazn inje rtado, l as
pe rsonas rara vez sufre n angina de pe cho, ni siquie ra e n e tapas avanzadas de
l a e nfe rme dad.
En e l caso de CA D avanzada del al oinje rto, un nue vo traspl ante se ra l a
nica forma de finitiva de tratamie nto, pe ro l as cifras de me nor supe rvive ncia
de spus de l nue vo inje rto y l a e scase z de corazone s para inje rtar dificul tan e n
grado sumo e se se gundo inte nto e n e l pacie nte individual y tambin surge n
probl e mas ticos.
C n c e r e s . La mayor incide ncia de cnce re s constituye una se cue l a ide ntifi-
cada de cual quie r programa de inmunode pre sin a l argo pl azo y e l traspl ante
de rganos no e s l a e xce pcin. Entre l as compl icacione s ms fre cue nte s de s-
pus del inje rto e stn l as e nfe rme dade s l infoprol ife rativas, que e n muchos
casos pare ce n habe r sido de se ncade nadas por e l virus de Epste in- Barr. El
tratamie nto e ficaz consiste e n disminuir l a inmunode pre sin (sin duda una
"e spada de dobl e fil o", e n e l marco de un rgano de l que de pe nde l a vida),
age nte s antivricos y l a quimiote rapia y radiote rapia tradicional e s. En fe cha
re cie nte han sido muy promisorios l os inte ntos he chos con frmacos antil info-
cticos e spe cficos (CD2 0 ). En pe rsonas que han re cibido traspl ante s tambin
se obse rva una mayor fre cue ncia de cnce re s de l a pie l (carcinomas de cl ul as
bsal e s y pavime ntosas) y su e vol ucin pue de se r muy agre siva. No se ha pre -
cisado l a util idad que te ndra disminuir l a inte nsidad de l a inmunode pre sin
para tratar dichos cnce re s.
I n f e c c i o n e s . El e mpl e o de l as modal idade s inmunode pre soras ine spe cficas
con que se cue nta para e vitar e l re chazo de l al oinje rto origina natural me n-
te una mayor pre disposicin a l as compl icacione s infe cciosas e n l a pe rsona
que l as re cibe . La incide ncia de tal compl icacin ha disminuido de sde que se
introdujo l a cicl osporina, pe ro l as infe ccione s por microorganismos poco co-
mune s y oportunistas sigue n sie ndo l a causa principal de mue rte e n e l prime r
ao de spus de l a ope racin y subsiste n como una ame naza para e l indivi-
duo que ne ce sita inmunode pre sin pe rmane nte me nte durante toda su vida.
El tratamie nto e ficaz de pe nde de l a vigil ancia cuidadosa e n busca de signos y
sntomas te mpranos de infe ccione s por oportunistas y una e strate gia e xtraor-
dinariame nte inte nsiva para l l e gar a un diagnstico e spe cfico y tambin e l
concurso de e xpe rtos que ide ntifique n l os cuadros inicial e s ms fre cue nte s de
infe ccione s por citome gal ovirus, Aspergillus y otros oportunistas infe cciosos.
C I R C U L A C I N A S I S T I D A D E L A R G O P L A Z O
La poca actual del apoyo circul atorio me cnico se inici e n 1 9 5 3 , cuando se
util iz por prime ra vez l a de rivacin cardiopul monar (circul acin e xtracorpo-
ral ) e n se re s humanos y e l l o abri l a pue rta para contar con posibl e s pe riodos
bre ve s de apoyo circul atorio que pe rmitie ran inte rve ncione s con corazn abie r-
to. Ms ade l ante se cre aron muy dive rsas bombas e xtracorporal e s para apoyo
circul atorio por l apsos bre ve s. El uso de un dispositivo me cnico que conse rva-
ra l a circul acin por varias horas tuvo un inicio l e nto e n e l de ce nio de 1 9 8 0 , e n
que se introdujo por prime ra ve z e l corazn artificial , con publ icidad ampl ia,
pe ro que no cumpl i con l as e xpe ctativas de contar con un tratamie nto de l a
cardiopata te rminal . Ms ade l ante , l a te cnol oga me jor hasta proporcionar
asiste ncia me cnica al ve ntrcul o insuficie nte (e n ve z de sustitucin), aunque
e stn otra vez e n fases pre l iminare s e n se re s humanos l as prue bas de ve rsione s
nue vas de l corazn total me nte artificial .
Los dispositivos de apoyo de ve ntrcul o izquie rdo (left ventricular assist de-
vices, LVA D), a pe sar de que al principio fue ron conce bidos como aparatos
para uso e n ve z de l re e mpl azo biol gico de l corazn, se come nzaron a util izar
(y an se l e s usa pre dominante me nte ) como dispositivos provisional e s o te m-
poral e s hasta que se e fe ctuaba e l traspl ante de corazn e n suje tos e l e gibl e s, e n
quie ne s come nzaba a se r ine ficaz l a te raputica mdica, ante s de contar con un
corazn donado. En Estados Unidos, l a Food and Drug Administration (FDA )
aprob al gunos aparatos de e se tipo que an se util izan ampl iame nte . Los que
se impl antan de ntro del cue rpo son compatibl e s con l a vida e xtrahospital aria
y con e l l os e l pacie nte tie ne l a posibil idad de vivir e n su hogar e n tanto e st
e n l a l ista de e spe ra de un corazn donado. Cual e squie ra que se an l os bue nos
re sul tados de tal "l apso de e spe ra" para e l pacie nte individual , no se mitiga
l a e scase z de corazone s donados y e l obje tivo l timo e n e stas situacione s si-
gue sie ndo contar con una al te rnativa razonabl e a l a re posicin biol gica del
corazn, e s de cir, una que pudie ra practicarse e n forma ampl ia y fcil y cuya
e ficacia fue ra proporcional a su costo.
A P A R A T O S D I S P O N I B L E S
En Estados Unidos se usan tre s aparatos aprobados por l a FDA como sustitu-
tivos te mporal e s, mie ntras se e spe ra un rgano para inje rto. Hay otra se rie de
dispositivos que e stn aprobados nicame nte para e l apoyo a corto pl azo e n e l
choque conse cutivo a ope racione s cardiacas y no se conside rarn aqu. Nin-
guno de l os dispositivos para uso a l argo pl azo ha sido total me nte impl antabl e
y ante l a ne ce sidad de pose e r cone xione s transcutne as, e l probl e ma comn
a todos e l l os e s e l de l as compl icacione s infe cciosas. En forma simil ar, todos
tie ne n y comparte n al guna te nde ncia a ocasionar compl icacione s tromboe m-
bl icas, y tambin l a posibil idad pre vista de fallas e n e l dispositivo, l o cual e s
fre cue nte con cual quie r aparato artificial .
El Thorate c LVA D (Thorate c Corp. , Pl e asanton, CA ) e s una bomba e xtra-
corporal que re cibe l a sangre de una gran cnul a col ocada e n e l vrtice de l
ve ntrcul o izquie rdo y l a impul sa a travs de otra cnul a de sal ida, inse rtada e n
l a aorta asce nde nte . La propia bomba e st situada e n una posicin paracorpo-
ral e n e l abdome n y fijada a un transportador con rue das, que e s una consol a
y que consie nte una ambul acin re stringida. La natural e za e xtracorporal de
l a bomba pe rmite su uso e n adul tos de tal l a pe que a, e n quie ne s l as bombas
intracorporal e s se ran de masiado grande s.
El aparato Novacor LVA D (Worl dHe art Inc. , Oakl and, CA ) tambin impul -
sa sangre de sde e l vrtice de l ve ntrcul o izquie rdo, a travs de una cnul a, y l a
vaca e n l a aorta asce nde nte a travs de una se gunda cnul a. Con e l aparato e n
cue stin, l a propia bomba se col oca e n una de pre sin he cha quirrgicame nte
e n l a apone urosis pre pe ritone al de l abdome n. A travs de un tne l subcut-
ne o, discurre un cabl e que cone cta e l dispositivo con l a fue nte de e ne rga y por
l o comn sal e e n e l cuadrante supe rior de re cho de l abdome n.
El aparato He artMate LVA D (Thorate c Corp. , Pl e asanton, CA ) pose e una
configuracin idntica a l a de l aparato Novacor ( f i g. 2 2 8 - 2 ). Las dife re ncias
e ntre l os dos incl uye n l os mate rial e s usados y l a te nde ncia a ocasionar compl i-
cacione s tromboe mbl icas. Con ambos, e l suje to pue de vivir fue ra de l hospital
y como pacie nte ambul atorio e star e n l a l ista de e spe ra de un corazn para
inje rto.
Nue vos dispositivos, e n l a actual idad suje tos a e nsayos cl nicos, incl uye n
varias bombas de flujo axial que bsicame nte tie ne n l as mismas cone xione s
con e l siste ma circul atorio pe ro son conside rabl e me nte ms pe que as, tie ne n
me nos parte s mvil e s que l os dispositivos pre vios, y proporcionan un flujo
sangune o no pul stil . Todas l as bombas de flujo axial actual e s sigue n re qui-
rie ndo cone xione s transcutne as.
R E S U L T A D O S
El e mpl e o de e stos dispositivos e n Estados Unidos e st l imitado principal -
me nte a pacie nte s con choque conse cutivo a ope racione s cardiacas y como
una me dida te mporal e n l os pacie nte s que e stn a l a e spe ra de some te rse a
traspl ante . Los re sul tados de l a apl icacin te mporal mie ntras se re al iza e l tras-
pl ante e n e l caso de l os dispositivos disponibl e s son muy satisfactorios, y casi
7 5 %de l os pacie nte s ms jve ne s re cibe n un traspl ante e n trmino de un ao
y tie ne n e xce l e nte s tasas de sobre vida de spus de l mismo.
La publ icacin del e nsayo REMA TCH (Randomized Evaluation of Mecha-
nical Assistance in the Treatment of Heart Failure) e n e l ao 2 0 0 1 docume nt
tasas de sobre vida al go me jore s e n pacie nte s con cardiopata e n e tapa te rminal
que no e ran apropiados para traspl ante s y que fue ron al e atorizados a un dis-
positivo He artmate LVA D (aunque con una e l e vada tasa de compl icacione s,
sobre todo ne urol gicas) por contraposicin a l a farmacote rapia pe rsiste nte ; l o
ante rior l l e v a un re novado inte rs e n util izar tambin l os dispositivos como
B a t e r a i z q u i e r d a 1 4 5 7
n o s e i n c l u y e e n a r a s
d e l a c l a r i d a d )
F I G U R A 2 2 8 - 2 . E s q u e m a d e l a p a r a t o H e a r t M a t e d e a p o y o d e l v e n t r c u l o i z -
q u i e r d o . (Con autorizacin de Thoratec Corp., Pleasanton, CA.)
re e mpl azo pe rmane nte no biol gico de l a funcin cardiaca y a l a aprobacin
de un dispositivo para e sta indicacin por parte de l a FDA . Esto, a su ve z, fue
motivo de que l a ISHLT iniciara l a e l aboracin de una base de datos sobre
A poyo Circul atorio Me cnico e n 2 0 0 2 . Tal base de datos re ne prue bas e n
vol untarios de 6 0 ce ntros inte rnacional e s y conte na datos de 6 5 5 pacie nte s
e n sus publ icacione s ms re cie nte s. Sl o e n 1 2 % de stos se haba col ocado
e l dispositivo con l a inte ncin de uso pe rmane nte o de "de stino", con tasas de
sobre vive ncia a se is me se s de sl o 6 5 %y a un ao de 3 4 por cie nto.
O B J E T I V O S
Es posibl e que l as innovacione s futuras e n e ste campo se hagan e n dos dire c-
cione s. En prime r l ugar, l as bombas de nue va ge ne racin muy probabl e me nte
se rn ms pe que as y se ncil l as e n sus funcione s me cnicas, y como aspe cto
de mxima importancia, total me nte impl antabl e s. En se gundo l ugar, no se ra
raro que e n un futuro ce rcano se util izaran l as bombas como un re curso pe r-
mane nte (de stinacin) e n l os pacie nte s con insuficie ncia cardiaca te rminal que
no son suje tos idne os para e l traspl ante . Se e spe ra que , con e l tie mpo, e stos
dispositivos asiste ncial e s me jorados se an ace ptados como al te rnativas vl idas
de l a sustitucin de un corazn biol gico, incl uso e n individuos conside rados
e l e gibl e s para e l traspl ante y pe rmitan modificar l a dife re ncia e norme e ntre l a
ofe rta y l a de manda e n e l caso de l os corazone s de l a ciruga de traspl ante .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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1 4 5 8
2 2 9
C a r d i o p a t a s c o n g n i t a s
d e l a d u l t o
J o h n S . C hi l d
Las cardiopatas congnitas {congenital heart disease, CHD) son compl icacio-
ne s que afe ctan a casi 1 % de l os nios nacidos vivos e n l a pobl acin ge ne ral
pe ro se pre se ntan e n 4 % de l a proge nie de muje re s con cardiopata congnita.
Un bue n nme ro de l actante s y nios afe ctados, e n l a actual idad e stimados
e n ms de 8 5 %, l l e gan a l a adul te z gracias al tratamie nto mdico y quirrgi-
co satisfactorio o porque se han adaptado bie n a su fisiol oga cardiovascul ar
e spe cfica. En Estados Unidos hoy e n da e xiste n ms de 8 0 0 0 0 0 adul tos con
cardiopatas coronarias ope radas o no; e n s, l os adul tos e n l a actual idad sobre -
pasan a l os nios con cardiopatas congnitas.
E T I O L O G A
La CHD sue l e se r e l re sul tado de un de sarrol l o e mbrionario atpico de una
e structura normal , o del fal l o de dicha e structura a l a hora de progre sar ms
al l del e stadio e mbrionario o fe tal . Las mal formacione s se de be n a causas
ge nticas compl e jas mul tifactorial e s y ambie ntal e s. Las abe rracione s cromo-
smicas y l as mutacione s de un sol o ge n causan me nos de 1 0 % de todas l as
cardiopatas congnitas.
La pre se ncia de una mal formacin cardiaca que forme parte de un tras-
torno mul tisistmico e n e l sndrome de Down, e n e l sndrome de Turne r y
e n l as trisomas 1 3 - 1 5 (D1 ) y 1 7 - 1 8 (E) se pue de pre ve r e n al gunos e mbarazos
me diante l a de te ccin de l os cromosomas anormal e s e n l as cl ul as fe tal e s ob-
te nidas del l quido amnitico o con biopsia de l as ve l l osidade s corinicas. La
ide ntificacin e n dichas cl ul as de al te racione s e nzimticas caracte rsticas de l
sndrome de Hurl e r, de l a homocistinuria o de l a gl ucoge nosis tipo II, pe rmite
tambin l a pre diccin de l a e nfe rme dad cardiaca.
F I S I O P A T O L O G A
Los cambios anatmicos y fisiol gicos del corazn y de l a circul acin por l e sio-
ne s cardiocircul atorias congnitas no son e stticos, sino que progre san de sde
l a vida pre natal hasta l a e dad adul ta. Por tanto, l as mal formacione s be nignas o
que e scapan a su de te ccin e n l a infancia pue de n l l e gar a se r importante s de s-
de e l punto de vista cl nico e n l a e dad adul ta. Por e je mpl o, una vl vul a artica
bicspide congnita, funcional me nte normal , pue de e ngrosarse y cal cificarse
con e l tie mpo, causando una e ste nosis artica grave ; o un cortocircuito de
izquie rda a de re cha bie n tol e rado por comunicacin inte rauricul ar a ve ce s no
ocasiona de scompe nsacin cardiaca, con o sin hipe rte nsin pul monar, sl o
de spus del cuarto o quinto de ce nio de l a vida.
H i p e r t e n s i n p u l m o n a r . El e stado de l l e cho vascul ar pul monar sue l e se r
un factor principal que de te rmina l as manife stacione s cl nicas y l a e vol ucin
de una de te rminada l e sin y l a posibil idad de l a re paracin quirrgica. El
incre me nto e n l a pre sin arte rial pul monar se de be a un aume nto e n e l flujo
sangune o o l a re siste ncia pul monar, o e n ambos a l a ve z, y l a l tima sue l e
de be rse a cambios e structural e s obstructivos, obl ite rativos, e n e l l e cho vas-
cul ar pul monar. Es importante cuantificar y comparar e l fl ujo pul monar con
e l pe rifrico, l o mismo que l as re siste ncias, e n pacie nte s con hipe rte nsin
pul monar grave . Se de sconoce n l as causas de l a e nfe rme dad vascul ar obs-
tructiva pul monar, pe ro se ha impl icado al incre me nto de fl ujo pul monar,
aume nto de l a pre sin arte rial pul monar, aume nto de l a pre sin ve nosa pul -
monar, e ritrocitosis, hipoxe mia grave , acidosis y a l a circul acin bronquial . La
de nominacin sndrome de Eisenmenger se apl ica a l os pacie nte s con grande s
comunicacione s e ntre l as dos circul acione s a nive l aortopul monar, ve ntri-
cul ar o auricul ar, y cortocircuito bidire ccional o pre dominante de de re cha
a izquie rda a conse cue ncia de una gran re siste ncia e hipe rte nsin pul monar
obstructiva. Los vasodil atadore s arte rial e s pul monare s y e l traspl ante de un
pul mn con re paracin de l de fe cto intracardiaco y e l traspl ante cardiopul mo-
nar total mue stran pe rspe ctivas favorabl e s para me jorar l os sntomas (caps.
2 2 8 y 2 6 0 ).
E r i t r o c i t o s i s . La hipoxe mia crnica de la cardiopata congnita ciantica
ocasiona eritrocitosis por aume nto de l a produccin de e ritropoye tina (cap.
3 5 ). El trmino habitual de policitemia e s e rrne o, porque e l nme ro de l e u-
cocitos e s normal y e l de l as pl aque tas normal o disminuido. Los e nfe rmos
cianticos con e ritrocitosis pue de n te ne r un val or he matcrito compe nsado o
de scompe nsado. La e ritrocitosis compe nsada con un he matcrito e l e vado (re -
posicin de hie rro) rara vez produce sntomas de hipe rviscosidad si e l he ma-
tcrito e s infe rior a 6 5 %; con val ore s he matcritos de 7 0 %o ms se obse rvan
ocasional me nte sntomas. La fl e botoma te raputica casi nunca se re quie re e n
l a e ritrocitosis compe nsada. En cambio, l os e nfe rmos con e ritrocitosis de scom-
pe nsada no l ogran e stabl e ce r e l e quil ibrio ne ce sario y pre se ntan he matcritos
ine stabl e s y cre cie nte s, as como sntomas re cidivante s de hipe rviscosidad. La
fl e botoma te raputica, un arma de dobl e fil o, al ivia te mporal me nte l os sn-
tomas, pe ro aume nta l a ine stabil idad de l he matcrito y compl ica an ms e l
probl e ma de l a fe rrope nia. Los sntomas fe rropnicos no sue l e n dife re nciarse
bie n de l os de l a hipe rviscosidad; e n ge ne ral , l os sntomas progre sivos que
apare ce n tras l as fl e botomas re ite radas son por disminucin de hie rro y mi-
crocitosis hipocrmica. La fe rrope nia e xpl ica e l mayor nme ro de he mate s
hipocrmicos y microcticos (de me nor tamao), con una capacidad me nor
de transporte de oxge no. Como e stos microcitos no son tan e l sticos y su
nme ro aume nta e n re l acin con e l vol ume n pl asmtico, l a viscosidad de l a
sangre e s mayor que para un he matcrito e quival e nte con un nme ro ms
re ducido de he mate s, de mayor tamao, l l e nos de hie rro. Por e ste motivo,
l a e ritrocitosis fe rropnica aume nta l os sntomas de rivados de l a oxige nacin
inade cuada de l os te jidos.
La he mostasia e s patol gica e n l as cardiopatas congnitas cianticas, e n
parte por aume nto de l vol ume n sangune o e ingurgitacin capil ar, anoma-
l as de l a funcin pl aque taria e hipe rse nsibil idad al cido ace til sal icl ico o a
l os antiinfl amatorios no e ste roide os, as como por l as anomal as de l siste ma
e xtrnse co o intrnse co de l a coagul acin. Los anticonce ptivos oral e s e stn
contraindicados e n las muje re s cianticas, por e l mayor rie sgo de trombosis
vascul ar.
El rie sgo de ictus e s ms ace ntuado para l os nios de me nos de cuatro aos
con cardiopata congnita y fe rrope nia, pue s l a causa de se ncade nante sue l e se r
l a de shidratacin. En cambio, l os adul tos con cardiopata congnita ciantica
no corre n mayor rie sgo de ictus, a me nos que se apl ique un nme ro e xce sivo
e importante de fl e botomas, se util ice n de forma incorre cta e l cido ace til sa-
l icl ico o l os anticoagul ante s o e xistan arritmias auricul are s o una e ndocarditis
infe cciosa.
Los sntomas de hipe rviscosidad pue de n afe ctar a cual quie r e nfe rmo cia-
ntico con e ritrocitosis, si l a de shidratacin re duce e l vol ume n pl asmtico.
La fl e botoma, que se re quie re cuando l os sntomas de hipe rviscosidad no se
de be n a de shidratacin ni a fe rrope nia, e s un proce dimie nto ambul atorio se n-
cil l o e n e l que se e xtrae n 5 0 0 mi de sangre durante 4 5 min y se proce de a l a
sustitucin isovol umtrica con sol ucin sal ina isotnica. La fl e botoma aguda
sin re posicin de vol ume n e st contraindicada. La re posicin de hie rro e n l a
e ritrocitosis fe rropnica me jora l os sntomas de l a de ficie ncia, pe ro de be e fe c-
tuarse gradual me nte para e vitar aume nto brusco y e xce sivo del he matcrito
con l a hipe rviscosidad consiguie nte .
E m b a r a z o . Las al te racione s fisiolgicas de la ge stacin normal (cap. 7 ) pue -
de n ocasionar signos y sntomas que se atribuyan e quivocadame nte a una e n-
fe rme dad del corazn. El rie sgo mate rno al canza e l mximo e n toda l e sin
cardiovascul ar asociada a e nfe rme dad vascul ar pul monar e hipe rte nsin pul -
monar (p. e j. , fisiol oga de Eise nme nge r o e ste nosis mitral ) u obstruccin de l
infundbul o de l ve ntrcul o izquie rdo {left ventricle, LV) (p. e j. , e ste nosis ar-
tica), pe ro l a mue rte tambin ame naza a l as muje re s con una mal formacin
causante de insuficie ncia cardiaca o de una arritmia con re pe rcusin he mo-
dinmica. El rie sgo fetal e s mximo e n caso de cianosis, insuficie ncia cardia-
ca o hipe rte nsin pul monar mate rnas. Las muje re s con coartacin de aorta
o sndrome de Marfan pue de n sufrir una dise ccin de aorta. Las e nfe rmas
con cardiopata ciantica, hipe rte nsin pul monar o sndrome de Marfan no
de be n e mbarazarse ; aqul l as con l e sione s que pue dan corre girse habrn de
re cibir ase soramie nto sobre l os rie sgos de l a ge stacin con una mal formacin
no corre gida fre nte a l a re paracin y poste rior e mbarazo. La re pe rcusin de l
e mbarazo para una e nfe rma ope rada de pe nde de l re sul tado de l a re paracin,
e s de cir, de l a pre se ncia y grave dad de l as l e sione s re sidual e s, se cue l as o com-
pl icacione s. Para e stas muje re s l a anticonce pcin re pre se nta un te ma muy im-
portante . De be conside rarse l a l igadura de trompas cuando e l e mbarazo e st
e strictame nte contraindicado.
E N D O C A R D I T I S I N F E C C I O S A
(Vase tambin cap. 1 1 8 . ) Se re comie nda l a profil axis antibitica siste mtica
a l a mayora de l os pacie nte s con cardiopata congnita, ope rada o no, e n to-
dos l os proce dimie ntos de ntal e s, e n ciruga dige stiva y ge nitourinaria, y e n
proce dimie ntos diagnsticos como l a proctosigmoidoscopia y l a cistoscopia.
El pe rfil cl nico y bacte riol gico de l a e ndocarditis infe cciosa de l os e nfe rmos
C U A D R O 229-1 _ C A R D I O P A T A C O N G N I T A C O M P L E J A D E L A D U L T O
Cardiopatas congnitas cianticas (todas las formas)
Sndrome de Eisenmenger
Anomala de Ebstein
Tetraloga de Fallot o atresia pulmonar (todas las formas)
Transposicin de las grandes arterias
Ventrculo unitario, atresia tricuspdea o mitral
Ventrculo de doble infundbulo
Tronco arterial persistente
P rocedimiento de Fontan o Rastelli
con cardiopata congnita se ha modificado de sde l a introduccin de l a ciruga
intracardiaca y l as prte sis. Las dos causas principal e s que pre dispone n a l a
e ndocarditis infe cciosa compre nde n un sustrato cardiovascul ar vul ne rabl e y
un foco de bacte rie mia. La profil axis se e fe cta con me didas quimiote rapu-
ticas (antimicrobianos) y no quimiote raputicas (de higie ne ). Se re quie re un
cuidado me ticul oso de l os die nte s y de l a pie l .
E J E R C I C I O
La re come ndacin sobre e l e je rcicio de pe nde de l a natural e za del mismo y
de l tipo y grave dad de l a l e sin cardiovascul ar congnita. Los e nfe rmos con
l e sione s que se caracte rizan por obstruccin del infundbul o del ve ntrcul o
izquie rdo de carcte r ms que l e ve o mode rado, o con e nfe rme dade s vascu-
l are s pul monare s mue stran rie sgo de sncope o incl uso de mue rte sbita. En
l a te tral oga de Fal l ot no re parada, l a disminucin de l as re siste ncias vascu-
l are s ge ne ral e s e n re l acin con l a obstruccin del infundbul o del ve ntrcul o
de re cho (right ventricle, RV) inducida por e l e je rcicio isotnico aume nta e l
cortocircuito de de re cha a izquie rda y l a hipoxe mia, y produce mayor disne a
subje tiva como conse cue ncia de l a re spue sta del ce ntro re spiratorio a l os cam-
bios gasomtricos y de l pH.
M A L F O R M A C I O N E S C A R D I A C A S C O N C R E T A S
En l os cuadros 2 2 9 - 1 , 2 2 9 - 2 y 2 2 9 - 3 se e nume ran l as mal formacione s de l as
cardiopatas congnitas como compl e jas, inte rme dias o simpl e s. El obje tivo de
e stos cuadros e s suge rir cundo se re quie re una inte rconsul ta cardiol gica o
ate ncin e spe cial izada avanzada de l a cardiopata coronaria. Los pacie nte s con
cardiopatas congnitas compl e jas (que incl uye n l a mayor parte de l as ope -
racione s "de nominadas" que sue l e n impl icar cardiopata congnita compl e ja)
prcticame nte sie mpre de be n tratarse con e l apoyo de un ce ntro e spe cial izado
y e xpe rime ntado e n cardiopata congnita del adul to. Las l e sione s inte rme dias
se rn val oradas inicial me nte y e n ocasione s suje tas a se guimie nto inte rmite nte
subsiguie nte por un cardil ogo. Las l e sione s simpl e s pue de tratarl as un inte r-
nista bie n informado, aunque a ve ce s e s re come ndabl e l a inte rconsul ta con un
cardil ogo.
C A R D I O P A T I A C O N G N I T A A C I A N T I C A
C O N C O R T O C I R C U I T O D E I Z Q U I E R D A A D E R E C H A
C o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r . Se trata de una anomal a cardiaca comn que
pue de e ncontrarse prime ro e n e l adul to y que ocurre con ms fre cue ncia e n
l as muje re s. Los de fe ctos de tipo seno venoso se l ocal izan e n l a parte al ta del ta-
bique , ce rca de l a e ntrada de l a ve na cava supe rior, y sue l e n asociarse con una
de se mbocadura anmal a de l as ve nas pul monare s del pul mn de re cho e n l a
unin e ntre l a ve na cava supe rior y l a aurcul a de re cha. Las anomal as de tipo
ostium primum re pre se ntan una forma de comunicacin auricul ove ntricul ar,
pre cisame nte adyace nte a l as vl vul as auricul ove ntricul are s; e stas vl vul as
C U A D R O 2 2 9- 2 C A R D I O P A T A C O N G N I T A D E C O M P L E J I D A D I N T E R M E D I A
Comunicacin interauricular tipo ostium primum o de seno venoso
Drenaje venoso pulmonar anmalo, parcial o completo
Defectos en el canal auriculoventricular (parciales o completos)
Comunicacin interventricular, complicada (p. ej., vlvulas atrscas o
anormales o con lesiones obstructivas concomitantes, insuficiencia
artica)
Coartacin de la aorta
Estenosis de la vlvula pulmonar (moderada a grave)
Obstruccin importante del infundbulo ventricular derecho
Insuficiencia de la vlvula pulmonar (moderada a grave)
Conducto arterial persistente (no cerrado), moderado a grande
Fstula de seno de Valsalva/aneurisma
Estenosis subvalvular o supravalvular de la aorta
C U A D R O 2 2 9- 3 _ C A R D I O P A T A C O N G N I T A S I M P L E D E L A D U L T O
Enfermedades naturales
Valvulopatia artica congnita no complicada
Valvulopatia mitral congnita leve (p. ej., las excepcionales vlvulas en
paracadas, valva hendida)
Comunicacin interauricular pequea no complicada
Comunicacin interventricular pequea no complicada
Estenosis pulmonar leve
Trastornos reparados
Conducto arterial previamente ligado u ocluido
Comunicacin interauricular tipo ostium secundum o de seno venoso
reparado sin residuos
Comunicacin interventricular reparada sin residuos
pue de n e star de formadas y se r insuficie nte s. Los de fe ctos de l ostium primum
sue l e n apare ce r e n e l sndrome de Down, aunque e n e sta anomal a cromos-
mica pre dominan l as comunicacione s auricul ove ntricul are s ms compl e jas,
con una vl vul a auricul ove ntricul ar comn y una comunicacin poste rior de
l a porcin basal del tabique inte rve ntricul ar. Ms a me nudo, l a comunicacin
afe cta a l a fosa oval , de l ocal izacin me sose ptal y e s de l tipo ostium secundum.
Este tipo de de fe cto no de be confundirse con e l agujero oval permeable. La
obl ite racin anatmica del aguje ro oval se produce de spus de su cie rre fun-
cional , poco de spus de l nacimie nto, si bie n l a pe rme abil idad re sidual , "que
de ja pasar una sonda", supone una variante normal ; l a comunicacin inte rau-
ricul ar e s una autntica de ficie ncia del tabique inte rauricul ar e impl ica pe r-
me abil idad funcional y anatmica.
La magnitud del cortocircuito de izquie rda a de re cha a travs de una co-
municacin inte rauricul ar de pe nde del tamao de l de fe cto, propie dade s dias-
tl icas de ambos ve ntrcul os, y de l a re siste ncia re l ativa de l as circul acione s
ge ne ral y pul monar. El cortocircuito de izquie rda a de re cha produce una so-
bre carga diastl ica de l ve ntrcul o de re cho y aume nto de l flujo pul monar.
Los pacie nte s con comunicacin inte rauricul ar sue l e n e ncontrarse asinto-
mticos al principio de su vida, aunque pue de n pre se ntar cie rto re traso del de -
sarrol l o y mayor te nde ncia a l as infe ccione s re spiratorias; l os pacie nte s de ms
e dad pue de n sufrir sntomas cardiorre spiratorios. De spus de l os 3 0 aos, un
nme ro significativo de pacie nte s pre se nta arritmias auricul are s, hipe rte nsin
pul monar, cortocircuito bidire ccional , y l ue go de de re cha a izquie rda, e insu-
ficie ncia cardiaca. Los pacie nte s e xpue stos a hipoxia ambie ntal crnica de l as
grande s al titude s tie nde n a pade ce r hipe rte nsin pul monar a e dade s ms te m-
pranas. El cortocircuito de izquie rda a de re cha de al gunos pacie nte s de mayor
e dad aume nta, al igual que l a hipe rte nsin arte rial y l a cardiopata coronaria, a
conse cue ncia de disminucin de l a e l asticidad del ve ntrcul o izquie rdo.
EX P L O R AC I N F SIC A. Sue l e re ve l ar un impul so promine nte del ve ntrcul o de -
re cho y pul sacione s pal pabl e s de l a arte ria pul monar. El prime r ruido cardiaco
pare ce normal o de sdobl ado, con ace ntuacin de l ruido de cie rre de l a vl vul a
tricspide . El aume nto del flujo a travs de l a vl vul a pul monar causa un sopl o
me sosistl ico pul monar de e xpul sin. El se gundo ruido pre se nta un de sdobl a-
mie nto ampl io y se mantie ne re l ativame nte fijo e n re l acin con l a re spiracin.
Un re tumbo me sodiastl ico ms inte nso e n e l cuarto e spacio inte rcostal y bor-
de e ste rnal izquie rdo re fl e ja e l incre me nto del flujo a travs de l a tricspide . La
pre se ncia de frmito y sopl o hol osistl ico e n l a punta del corazn de pacie nte s
con de fe ctos de l ostium primum indican insuficie ncia mitral o tricuspde a o
comunicacin inte rve ntricul ar.
Los signos fsicos se al te ran cuando e l aume nto de l a re siste ncia pul mo-
nar disminuye e l cortocircuito de izquie rda a de re cha. Los sopl os pul monar y
tricuspide o disminuye n de inte nsidad, se ace ntan e l compone nte pul monar
de l se gundo tono y e l sopl o sistl ico de e xpul sin, pue de n fusionarse l os dos
compone nte s del se gundo ruido y apare ce r un sopl o diastl ico de insuficie n-
cia pul monar. El de sarrol l o de un cortocircuito de de re cha a izquie rda pue de
acompaarse de cianosis y acropaquias.
Entre l os adul tos con comunicacin inte rauricul ar y fibril acin auricul ar,
l os signos fsicos pue de n confundirse con l os de una e ste nosis mitral con hi-
pe rte nsin pul monar, ya que e l sopl o del fl ujo a travs de l a tricspide y e l
de sdobl amie nto ampl io del se gundo ruido se pue de n confundir con e l sopl o
diastl ico de l a e ste nosis mitral y con e l "chasquido de abe rtura" de e sta vl -
vul a, re spe ctivame nte .
EL EC TR O C AR DIO GR AMA (EC G). En pacie nte s con de fe ctos de l tipo ostium se-
cundum, e l e l e ctrocardiograma (ECG) sue l e mostrar de sviacin de l e je a l a
de re cha y un mode l o rSr' e n l as de rivacione s pre cordial e s de re chas, que re -
pre se ntan l a activacin poste robasal re trasada del tabique ve ntricul ar y e nsan-
1 4 6 0
F I G U R A 2 2 9 - 1 . C o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r t i p o ost iu m se c u n d u m. Ecocar-
diograma transe sofgico de l a comunicacin interauricular tipo ostium secundum
y cie rre me diante dispositivo. A. Se mue stra la comunicacin interauricular (atrial
septal defect, ASD) e ntre la aurcula izquierda (left atrium, LA) y la aurcula de re cha
(right atrium, RA). B. Un dispositivo apl icado me diante un catte r pe rcutne o ha
obstruido el de fe cto. IVC, Vena cava inferior (inferior vena cava); SVC, ve na cava su-
perior (superior vena cava).
chamie nto del infundbul o de l ve ntrcul o de re cho. Los pacie nte s con de fe ctos
del tipo se no ve noso mue stran e n ocasione s un marcapasos auricul ar e ctpico
o un bl oque o de prime r grado. En l os de fe ctos de l tipo ostium primum, e l
de fe cto de l a conduccin e n e l ve ntrcul o de re cho se acompaa casi sie mpre
de de sviacin de l e je a l a izquie rda y de una orie ntacin supe rior, y rotacin
antihoraria del Q R S e n e l pl ano frontal . En cada tipo de de fe cto pue de habe r
grados variabl e s de hipe rtrofia de l ve ntrcul o de re cho y de l a aurcul a de re -
cha (right atrial, R A ) , de pe ndie ndo del nive l de l a pre sin arte rial pul monar.
La radiografa de trax mue stra agrandamie nto de l a aurcul a y e l ve ntrcul o
de re chos, dil atacin de l a arte ria pul monar y de sus ramas, y aume nto de l a
trama vascul ar pul monar.
EC O C AR DIO GR AF IA. La e cocardiografa re ve l a dil atacin arte rial pul monar y
del ve ntrcul o de re cho y l a aurcul a de re cha con movimie nto anormal (pa-
radjico) del tabique inte rve ntricul ar aunado a una sobre carga de vol ume n
importante e n e l he micardio de re cho. La comunicacin inte rauricul ar pue de
visual izarse dire ctame nte me diante imge ne s bidime nsional e s, imge ne s de
flujo a col or o e cocontraste . En l a mayor parte de l as institucione s, l a e cocar-
diografa bidime nsional ms e l e xame n Doppl e r de flujo a col or han re e mpl a-
zado al cate te rismo cardiaco. La e cocardiografa transe sofgica e st indicada
cuando l a e cocardiografa transtorcica e s ambigua, l o cual sue l e ocurrir e n
caso de de fe ctos de l se no ve noso o durante e l cie rre del dispositivo de l catte r
(fig. 2 2 9 - 1 ). El cate te rismo se e mpl e a si e xiste n discre pancias con l os datos
cl nicos, si se sospe cha una hipe rte nsin pul monar significativa o mal forma-
cione s asociadas, o si e xiste l a posibil idad de una e nfe rme dad coronaria.
0 COMUNICACIN I N T E R A U R I C U L A R
La r e p a r a c i n q u i r r g i c a , por l o g e n e r a l c on un p a r c h e de p e r i c a r d i o o de ma t e r i a l
p r o t s i c o , o el ci er r e con d i s p o s i t i v o a t r a v s de un c at t er p e r c u t n e o , si el d e f e c t o es
d e t a ma o y f o r ma a p r o p i a d o s , e s r e c o m e n d a b l e e n t o d o s los p a c i e n t e s c on d e f e c t o s
t i po ostium secundum en el t a b i q u e i nt er aur i cul ar q u e no e s t n c o mp l i c a d o s y q u e
c ur s an c on un c or t oc i r c ui t o de i z qui er da a d e r e c h a i mp o r t a n t e , es deci r , ndi c es de f l uj o
p u l mo n a r a s i s t mi c o >2. 0: 1. 0. S on de e s p e r a r r e s u l t a d o s e x c e l e n t e s c on baj o r i e s g o ,
i ncl uso e n p a c i e n t e s m a y o r e s d e 4 0 aos d e e d a d , c u a n d o n o h a y h i p e r t e n s i n p u l m o -
nar g r a v e . En los d e f e c t o s t i po ostium primum, las v l v u l a s mi t r a l e s h e n d i d a s r e q u i e r e n
r e p a r a c i n a d e m s d e l c i e r r e de l a c o mu n i c a c i n i nt er aur i c ul ar c on p a r c h e . En p a c i e n t e s
c on un d e f e c t o p e q u e o y una d e r i v a c i n m n i m a de i z qui er da a d e r e c h a el or i f i ci o no
s e d e b e cerrar, al i gual q u e en i n d i v i d u o s c on una n e u mo p a t a v a s c u l a r p r o n u n c i a d a si n
m a y o r d e r i v a c i n d e i z qui er da a d e r e c h a .
Los p a c i e n t e s c on c o mu n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r d e l t i po s e n o v e n o s o u ostium se-
cundum raras v e c e s m u e r e n a n t e s d e l q u i n t o d e c e n i o de l a v i d a . D u r a n t e los d e c e n i o s
q u i n t o y s e x t o a u m e n t a c o n s i d e r a b l e m e n t e l a i nc i denc i a d e s n t o ma s p r o g r e s i v o s q u e
a m e n u d o p r o d u c e n una i nc apac i dad g r a v e . El t r a t a mi e n t o m d i c o d e b e c o m p r e n d e r
el t r a t a mi e n t o i n me d i a t o de las i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , a n t i a r r t mi c o s par a l a f i br i l a-
ci n a u r i c u l a r o t aqui car di a s u p r a v e n t r i c u l a r y me d i d a s h a b i t u a l e s par a h i p e r t e n s i n ,
e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o i nsuf i ci enci a car di aca ( c ap. 227) c u a n d o s e p r o d u z c a n e s t a s
c o mp l i c a c i o n e s . El r i e s g o de e n d o c a r d i t i s i nf ecci osa es baj o, a m e n o s q u e l a l e s i n
s e c o mp l i q u e c on i ns uf i c i enc i a v a l v u l a r o h a y a si do r e p a r a d a r e c i e n t e m e n t e c on u n
p a r c h e o d i s p o s i t i v o ( c ap. 118) .
C o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r . Los de fe ctos de l tabique inte rve ntricul ar
son fre cue nte s, ya se a aisl ados o como compone nte s de combinacione s de
anomal as. El de fe cto sue l e se r nico y situado e n l a porcin me mbranosa
de l tabique . La al te racin funcional de pe nde principal me nte de su tamao
y de l e stado de l a circul acin pul monar. Entre l os adul tos sl o se sue l e n ob-
se rvar l os de fe ctos de tamao pe que o o mode rado, ya que l a mayora de
l os pacie nte s con grande s de fe ctos aisl ados sol icitan ate ncin mdica, y a
me nudo quirrgica, a e dade s muy te mpranas.
La e vol ucin natural de l a comunicacin inte rve ntricul ar e s muy variada
y oscil a e ntre e l cie rre e spontne o, l a insuficie ncia cardiaca conge stiva y l a
mue rte e n l as prime ras fase s de l a l actancia. De ntro de e stas varie dade s se
e ncue ntran e l de sarrol l o de obstruccin vascul ar pul monar, obstruccin del
infundbul o de l ve ntrcul o de re cho, insuficie ncia artica y e ndocarditis infe c-
ciosa. El cie rre e spontne o e s ms fre cue nte e ntre pacie nte s con de fe ctos de
pe que o tamao y sue l e producirse al principio de l a infancia e n l a mayor
parte de l os casos.
Los pacie nte s con grande s comunicacione s inte rve ntricul are s e hipe rte n-
sin pul monar son l os que corre n mayor rie sgo de l e sione s obstructivas e n l a
circul acin pul monar. Por tanto, l os de fe ctos de gran tamao se de be n corre -
gir quirrgicame nte a e dade s muy te mpranas de l a vida, cuando l a e nfe rme -
dad vascul ar pul monar e s an re ve rsibl e o no se ha de sarrol l ado. Los sntomas
de l os pacie nte s adul tos con obstruccin pul monar grave (sndrome de Eise n-
me nge r) consiste n e n disne a de e sfue rzo, dol or pre cordial , sncope y he mop-
tisis. El cortocircuito de de re cha a izquie rda produce cianosis, acropaquias y
e ritrocitosis. El nive l del aume nto de l a re siste ncia pul monar ante s de l a inte r-
ve ncin e s un factor crucial e n cuanto al pronstico e n todos l os pacie nte s. Si
l a re siste ncia pul monar re pre se nta un te rcio o me nos del val or sistmico, e s
raro que l a e nfe rme dad vascul ar pul monar progre se tras l a inte rve ncin. Sin
e mbargo, si e xiste un incre me nto mode rado a inte nso de l a re siste ncia pul mo-
nar ante s de l a inte rve ncin quirrgica, e s fre cue nte que sta no cambie o que
progre se de spus de l a misma.
La obstruccin de l infundbul o de l ve ntrcul o de re cho se de sarrol l a aproxi-
madame nte e n 5 a 1 0 %de l os pacie nte s que se pre se ntan e n l a l actancia con un
gran cortocircuito de izquie rda a de re cha. Con e l tie mpo, a me dida que pro-
gre sa l a obstruccin subval vul ar del infundbul o del ve ntrcul o de re cho, l os
signos de e stos pacie nte s, para quie ne s sigue sie ndo importante l a comuni-
cacin inte rve ntricul ar (ventricular septal defect, VSD), comie nzan a se r ms
pare cidos a l os de l a te tral oga de Fal l ot ciantica.
A proximadame nte , 5 %de l os pacie nte s manifie stan insuficie ncia de l a vl -
vul a artica por insuficie ncia del te jido val vul ar o por prol apso de una val va a
travs de l a comunicacin inte rve ntricul ar; e n e ste caso, l a insuficie ncia arti-
ca constituye una compl icacin que a ve ce s domina l a e vol ucin cl nica.
La ecocardiografa bidime nsional con e xame n e spe ctral y Doppl e r a col or
de fine e l nme ro y l a ubicacin de de fe ctos e n e l tabique inte rve ntricul ar y
l as anormal idade s re l acionadas as como l a fisiol oga he modinmica del o l os
de fe ctos. El e studio he modinmico y angiogrfico a ve ce s e s ne ce sario para
val orar e l e stado del l e cho vascul ar pul monar y e scl are ce r l os de tal l e s de l a
anatoma al te rada.
COMUNICACIN I N T E R V E N T R I C U L A R
N o se r e c o mi e n d a l a c i r ug a par a los p a c i e n t e s c on p r e s i o n e s a r t e r i a l e s p u l mo n a r e s
n o r ma l e s y cor t oci r cui t os d e p e q u e o t a m a o ( r e l a c i n f l uj o p u l mo n a n f l u j o s i s t mi c o
i nf er i or a 1.5 a 2: 1) . La c or r ec c i n qui r r gi c a est i ndi cada c u a n d o e x i s t e un c or t oc i r c ui -
t o de i z q u i e r d a a d e r e c h a m o d e r a d o a g r a n d e , c on u n a r e l a c i n e n t r e el f l uj o p u l mo n a r
y el s i s t mi c o s u p e r i o r a 1.5:1 o 2: 1, en a u s e n c i a de n i v e l e s p r o h i b i t i v a me n t e e l e v a d o s
d e r e s i s t e n c i a v a s c u l a r p u l mo n a r .
C o n d u c t o a r t e r i o s o p e r m e a b l e . El conducto arte rioso e s un vaso que se
e xtie nde de sde l a bifurcacin de l a arte ria pul monar hasta l a aorta, inme dia-
tame nte distal a l a arte ria subcl avia izquie rda. Este conducto vascul ar e st nor-
mal me nte abie rto e n e l fe to, pe ro se cie rra de spus de l nacimie nto. El flujo a
travs de l conducto de pe nde de l as re l acione s de pre sin y re siste ncia e ntre l a
circul acin ge ne ral y pul monar, y del re a transve rsal y l ongitud de l conduc-
to. Las pre sione s pul monare s de l a mayora de l os adul tos con e sta anomal a
son normal e s, y pe rsiste n un gradie nte y un cortocircuito aortopul monar a l o
l argo de l cicl o cardiaco, producie ndo un frmito caracte rstico y un sopl o e n
"maquinaria" continuo con ace ntuacin sistl ica tarda e n e l borde e ste rnal
supe rior izquie rdo. Entre l os adul tos que nace n con gran cortocircuito de iz-
quie rda a de re cha a travs del conducto arte rioso, sue l e de sarrol l arse obstruc-
cin vascul ar pul monar (sndrome de Eise nme nge r) con hipe rte nsin pul mo-
nar, cortocircuito de de re cha a izquie rda y cianosis. La e nfe rme dad vascul ar
pul monar grave causa una inve rsin del flujo a travs de l conducto, fl uye ndo
l a sangre no oxige nada por l a aorta de sce nde nte y producie ndo cianosis e n l os
de dos de l os pie s, pe ro no de l as manos; e ste signo se conoce como cianosis
diferencial. Las causas principal e s de mue rte e ntre l os adul tos con conducto
arte rioso pe rme abl e son insuficie ncia cardiaca y e ndocarditis infe cciosa; e n
ocasione s, l a obstruccin pul monar grave produce dil atacin ane urismtica,
cal cificacin y rotura de l conducto.
CONDUCTO A R T E R I O S O PERMEABLE
En a u s e n c i a de v a s c u l o p a t a p u l mo n a r a c e n t u a d a y d e r i v a c i n p r e d o m i n a n t e de i z qui er -
da a d e r e c h a , l a p e r s i s t e n c i a d e l c o n d u c t o a r t e r i o s o se s o m e t e a l i gadur a o s e c c i n
q u i r r g i c a . Los d e f e c t o s q u e t i e n e n l a f o r ma pr opi ci a se c i er r an a t r av s de un cat t er
por m e d i o de es pi r al es , b o t o n e s , t a p o n e s y s o mb r i l l a s . Los m t o d o s q u i r r g i c o s t o r a -
coscpi cos s e c o n s i d e r a n e x p e r i m e n t a l e s . C o n v i e n e apl azar l a i n t e r v e n c i n a l g u n o s
m e s e s si el p a c i e n t e r e s p o n d e e f i c a z me n t e al t r a t a mi e n t o de l a endoc ar di t i s i n f e c c i o s a ,
p o r q u e e l c o n d u c t o p u e d e hal l ar se a l g o e d e m a t o s o y f r i abl e.
C o r t o c i r c u i t o d e s d e l a r a z a r t i c a h a s t a e l h e m i c a r d i o d e r e c h o . Las tre s
causas ms comune s de cortocircuito e ntre l a raz artica y e l he micardio
de re cho son ane urisma congnito de un se no de Val sal va con fstul a, fstul a
arte riove nosa coronaria y orige n anmal o de l a arte ria coronaria izquie rda e n
e l tronco pul monar. El aneurisma de un seno artico de Valsalva consiste e n l a
se paracin o fal ta de fusin e ntre l a capa me dia de l a aorta y e l anil l o fibroso de
l a vl vul a artica. La rotura sue l e producirse e n e l te rce r o cuarto de ce nio
de l a vida; l a mayor parte de l as ve ce s, l a fstul a aortocardiaca se produce e ntre
l a val va coronaria de re cha y e l ve ntrcul o de re cho, aunque a ve ce s afe cta a l a
val va no coronaria, e n cuyo caso l a fstul a dre na a l a aurcul a de re cha. La ro-
tura brusca causa dol or pre cordial , pul so sal tn y sopl o continuo con re fue rzo
diastl ico, y produce sobre carga de vol ume n e n e l corazn. El diagnstico se
confirma me diante e cocardiografa bidime nsional y con Doppl e r, e l cate te ris-
mo cardiaco cuantifica e l cortocircuito de izquie rda a de re cha y l a aortografa
torcica pe rmite l a visual izacin de l a fstul a. El tratamie nto mdico se dirige
a l a insuficie ncia cardiaca, arritmias o e ndocarditis. En l a inte rve ncin qui-
rrgica se cie rra y amputa e l ane urisma, y se vue l ve a unir l a pare d artica al
corazn me diante sutura dire cta o con una prte sis.
La fstula arteriovenosa coronaria, una anomal a poco fre cue nte , consiste
e n l a comunicacin e ntre una arte ria coronaria y otra cavidad cardiaca, ha-
bitual me nte e l se no coronario o l a aurcul a o ve ntrcul o de re cho. El corto-
circuito sue l e se r de magnitud pe que a y por l o ge ne ral no e st afe ctado e l
flujo sangune o miocrdico; si e l cortocircuito e s de gran tamao, pue de habe r
un sndrome de "hurto" coronario con isque mia miocrdica y posibl e angina
de pe cho o arritmias ve ntricul are s. Las posibl e s compl icacione s compre nde n
e ndocarditis infe cciosa, formacin de trombos con ocl usin o e mbol ia dis-
tal , rotura de una fstul a ane urismtica y raras ve ce s hipe rte nsin pul monar
e insuficie ncia cardiaca conge stiva. Un sopl o continuo fue rte y supe rficial e n
l a parte infe rior o me dia del re borde e ste rnal sue l e conducir a l a rpida va-
l oracin de l os pacie nte s asintomticos. La e cocardiografa con Doppl e r de -
mue stra e l l ugar de dre naje ; si e l orige n e s proximal pue de de te ctarse me diante
e cocardiografa bidime nsional . La angiografa (cate te rismo cl sico, tomogra-
fa computadorizada o re sonancia magntica angiogrfica) pe rmite ide ntificar
e l tamao y l as caracte rsticas anatmicas de l proye cto fistul oso, e l cual pue de
ce rrarse me diante sutura u obl ite racin a travs del catte r.
La te rce ra anomal a que produce cortocircuito de sde l a raz artica al he -
micardio de re cho e s e l origen anmalo de la arteria coronaria izquierda en
la arteria pulmonar. A me nudo, e l infarto y l a fibrosis del miocardio causan l a
mue rte e n e l prime r ao, si bie n hasta 2 0 %de l os pacie nte s al canzan l a adol e s-
ce ncia o e dade s ms tardas sin corre ccin quirrgica. El diagnstico de ori-
ge n anmal o de l a arte ria coronaria se basa e n l os datos e l e ctrocardiogrficos
corre spondie nte s a un infarto ante rol ate ral de miocardio e hipe rtrofia ve ntri-
cul ar izquie rda (left ventricular hypertrophy, LVH). El tratamie nto quirrgico
del adul to consiste e n l a re vascul arizacin coronaria con inje rtos de arte ria
mamaria inte rna o de ve na safe na.
C A R D I O P A T A S C O N G N I T A S A C I A N T I C A S S I N C O R T O C I R C U I T O
E s t e n o s i s a r t i c a c o n g n i t a . Las mal formacione s que produce n obstruc-
cin del infundbul o del ve ntrcul o izquie rdo compre nde n e ste nosis artica,
subartica, artica supraval vul ar y miocardiopata hipe rtrfica obstructiva
(cap. 2 3 1 ).
ESTEN O SIS DE L A V L V U L A A R TIC A. Las vl vul as articas bicspide s son ms
comune s e n varone s que e n muje re s. La vl vul a artica bicspide congnita,
que al principio pue de se r normal de sde e l punto de vista funcional , e s una de
l as mal formacione s congnitas ms fre cue nte s del corazn y pue de pasar in-
adve rtida a una e dad te mprana. Dado que l as vl vul as bicspide s con e l tie m-
po de sarrol l an e ste nosis o insuficie ncia o pue de n se r e l sitio de e ndocarditis
infe cciosa, e n adul tos de e dad ms avanzada l a l e sin e s difcil de distinguir de
val vul opata artica cal cificada de orige n re umtico o de ge ne rativo adquirido.
La dinmica del fl ujo sangune o e n un pacie nte con una vl vul a artica rgida
congnitame nte de forme , l l e va por l o comn a e ngrasamie nto de l as val vas y,
a una e dad ul te rior, a l a cal cificacin. La ocl usin he modinmicame nte signi-
ficativa produce hipe rtrofia concntrica de l a pare d de l ve ntrcul o izquie rdo.
La aorta asce nde nte sue l e e star dil atada, a l o que se de nomina e rrne ame nte
dil atacin "pose ste ntica"; e sto se de be a anormal idade s histol gicas de l a me -
dia de l a aorta que son simil are s a l as obse rvadas e n e l sndrome de Marfan, y
pue de ocasionar dise ccin artica. El me jor me dio para e stabl e ce r e l diagns-
tico e s l a e cocardiografa, l a cual re ve l a l as caracte rsticas morfol gicas de l a
vlvula artica y l a raz de l a aorta y pe rmite cuantificar e l grado de e ste nosis o
de insuficie ncia. En e l captul o 2M) se de scribe n l as,manife stacione s cl nicas
v l as anormal idade s he modinniicas.
1 4 6 1
ESTENOSIS DE LA V L V U L A A R T I C A
El t r a t a mi e n t o m d i c o de l a e s t e n o s i s ar t i ca c o n g n i t a c o mp r e n d e pr of i l axi s c ont r a
endoc ar di t i s i nf ecci osa y, en p a c i e n t e s c on una r e s e r v a cardi aca r e d u c i d a , l a a d mi -
ni s t r ac i n de di gi t l i cos y di ur t i c os a d e m s de r es t r i c c i n de s o d i o , mi e n t r a s e s p e -
r an l a c i r u g a . C uando e x i s t e d i l a t a c i n de l a r a z ar t i ca a l gu n a s v e c e s es n e c e s a r i o
admi ni s t r ar b l o q u e a d o r e s b e t a . S i l a e s t e n o s i s es g r a v e , h a y q u e e v i t a r l os ej er ci ci os
a g o t a d o r e s , i nc l us o a u n q u e el p a c i e n t e se e n c u e n t r e a s i n t o m t i c o , y se r es t r i ngi r l a
par t i c i pac i n e n c o mp e t i c i o n e s d e p o r t i v a s a p a c i e n t e s c on gr ados l e v e s d e o b s t r u c c i n .
La s us t i t uc i n v a l v u l a r est i ndi cada par a a d u l t o s c on una o b s t r u c c i n g r a v e , un r ea
v a l v u l a r ar t i ca <0. 45 c m
2
/ m
2
o s n t o ma s s e c u n d a r i o s a d i s f u n c i n d e l v e n t r c u l o
i z q u i e r d o o i s q u e mi a d e mi o c a r d i o , o b i e n p r u e b a s h e mo d i n mi c a s d e d i s f u n c i n v e n -
t r i cul ar i z q u i e r d a . La v a l v u l o p l a s t i a con g l o b o a r t i c o s u e l e dar r e s u l t a d o en los n i o s
o a d o l e s c e n t e s o a d u l t o s j v e n e s y a s i n t o m t i c o s c on u n a e s t e n o s i s ar t i ca crti ca
si n cal ci f i caci n v a l v u l a r ni las car act er st i cas me n c i o n a d a s a n t e r i o r m e n t e ( c ap. 240) .
C uando l a ci r ug a e s t c ont r ai ndi c ada par a e n f e r m o s de ma y o r e d a d , por e n f e r m e d a d
ma l i g n a o i nsuf i ci enci a r enal o h e p t i c a , l a v a l v u l o p l a s t i a c on g l o b o p u e d e o f r e c e r una
me j o r a pasaj er a y s e r v i r de p u e n t e ha s t a l a s u s t i t u c i n de l a v l v u l a ar t i ca en l os
casos de i nsuf i ci enci a car di aca g r a v e .
ESTEN O SIS SU BA R TIC A. La forma ms fre cue nte de e ste nosis subartica e s la
varie dad hipertrfica idioptica, tambin de nominada miocardiopata hiper-
trfica, que apare ce de sde e l nacimie nto e n aproximadame nte un te rcio de l os
casos y se e xpone e n e l captul o 2 3 1 . La variante circunscrita de l a e ste nosis
subartica consiste e n un diafragma me mbranoso de anil l o fibromuscul ar que
e nvue l ve e l infundbul o de l ve ntrcul o izquie rdo pre cisame nte de bajo de l a
base de l a vl vul a artica. El impacto de l chorro de l flujo e ste ntico subar-
tico e n e l l ado infe rior de l a vl vul a artica a me nudo pre dispone a l a fibrosis
progre siva de l a vl vul a artica y l a insuficie ncia artica. La e cocardiografia
de mue stra l a anatoma de l a obstruccin subartica; l os e studios Doppl e r
mue stran turbul e ncia proximal a l a vl vul a artica y pe rmite n cuantificar e l
gradie nte de pre sin y l a grave dad de l a insuficie ncia artica. El tratamie nto
consiste e n re se ccin compl e ta de l a me mbrana o del anil l o fibromuscul ar.
ESTEN O SIS A R TIC A SU P R AVAL VU L AR . Esta anomal a consiste e n un e stre cha-
mie nto difuso o l ocal izado de l a aorta asce nde nte , inme diatame nte por e n-
cima de l nive l de l as arte rias coronarias, e n e l borde supe rior de l os se nos de
Val sal va. A dife re ncia de otras formas de e ste nosis artica, l as arte rias coro-
narias e stn some tidas a pre sione s sistl icas e l e vadas del ve ntrcul o izquie rdo,
sue l e n dil atarse y vol ve rse tortuosas y pue de n sufrir ate roe scl e rosis pre matura.
En l a mayora de l os pacie nte s hay un de fe cto ge ntico l ocal izado e n l a misma
subunidad cromosomica de l a e l astina e n e l cromosoma 7 .
C o a r t a c i n d e l a a o r t a . El e stre chamie nto o constriccin de l a l uz de la aorta
pue de l ocal izarse a cual quie r nive l de su l ongitud, pe ro con ms fre cue ncia
se produce distal me nte al orige n de l a arte ria subcl avia izquie rda, ce rca de l a
inse rcin del l igame nto arte rioso. La coartacin aflige aproximadame nte a 7 %
de l os pacie nte s con una cardiopata congnita y e s dos ve ce s ms fre cue nte
e n l os varone s que e n l as muje re s; l a l e sin tambin apare ce a me nudo e n l a
disge ne sia gonadal (p. e j. , sndrome de Turne r). Las manife stacione s cl nicas
de pe nde n de l a l ocal izacin y grado de e ste nosis, as como de l a pre se ncia
de anomal as cardiacas asociadas, e n ge ne ral , vl vul a artica bicspide . Los
ane urismas e n e l crcul o de Wil l is pue de n ocurrir hasta e n 1 0 %de l os casos y
pl ante an un rie sgo e l e vado de de sgarro sbito y mue rte .
La mayora de l os nios y adul tos jve ne s con coartacin aisl ada son
asintomticos. Pue de habe r ce fal e a, e pistaxis, frial dad de l as e xtre midade s y
cl audicacin con e l e je rcicio, y se de be sospe char una al te racin del aparato
cardiovascul ar cuando se de te cta e n l a e xpl oracin fsica un sopl o o hipe rte n-
sin e n l as e xtre midade s supe riore s y ause ncia o disminucin notabl e de l os
pul sos fe moral e s. Los vasos col ate ral e s dil atados y pul stil e s se pue de n pal par
e n l os e spacios inte rcostal e s ante riore s, e n l a axil a o, poste riorme nte , e n e l re a
inte re scapul ar. Las e xtre midade s supe riore s y e l trax pue de n e star ms de sa-
rrol l ados que l as e xtre midade s infe riore s. Un sopl o me sosistl ico e n l a parte
ante rior del trax, l a e spal da y l as apfisis e spinosas pue de transformarse e n
continuo si l a l uz e st l o bastante e ste nosada como para producir un chorro a
gran ve l ocidad durante todo e l cicl o cardiaco. Otros sopl os sistl icos y conti-
nuos e n l a pare d l ate ral de l trax pue de n re fl e jar e l aume nto del flujo e n l os va-
sos col ate ral e s dil atados y tortuosos. El e l e ctrocardiograma sue l e re ve l ar una
hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda. Las radiografas de trax tal ve z mue stre n
dil atacin de l a arte ria subcl avia izquie rda e n l a parte al ta del borde me diast-
nico izquie rdo y dil atacin de l a aorta asce nde nte . La e scotadura de l a aorta e n
e l l ugar de l a coartacin y l a dil atacin pre e ste ntica y pose ste ntica (e l signo
del "3 ") e n e l borde parame diastnico izquie rdo son casi patognomnicas. Las
mue scas e n l as costil l as te rce ra y nove na, un importante signo radiol gico, se
de be n a l a e rosin causada por l os vasos col ate ral e s tortuosos (figs. 2 2 9 - 2 y
2 2 9 - 3 ). Las proye ccione s parae ste rnal y suprae ste rnal de l a e cocardiografa
bidime nsional ide ntifican l a l ocal izacin y tamao de l a coartacin, e n tanto
que l os e studios con Doppl e r re gistran y cuantifican e l gradie nte de pre sin.
La e cocardiografa transe sofgica y l as imge ne s por re sonancia magntica
F I G U R A 2 2 9- 2 . C o a r t a c i n d e l a a o r t a . Se muestran las colaterales extensas
(izquierda) por debajo de los arcos costales y en la regin periescapular en una
proyeccin posterior de una tomografia computadorizada angiogrfica tridimen-
sional, la cual es la causa de la muesca costal en la radiografa torcica, dao, Aorta
descendente (descending aorta).
(magnetic resonance imaging, MRI ), o tomografia tridime nsional , visual izan
e l tamao y grave dad de l a obstruccin y arte rias col ate ral e s asociadas (figs.
2 2 9 - 2 y 2 2 9 - 3 ). En l os adul tos, e st indicado e l cate te rismo cardiaco, princi-
pal me nte para val orar l as arte rias coronarias o l l e var a cabo una inte rve ncin
con catte r (angiopl astia y e ndoprte sis de l a coartacin).
Los principal e s rie sgos de l a hipe rte nsin grave de l a parte proximal de l a
aorta incl uye n ane urisma ce re bral y he morragia, dise ccin de l a aorta y de s-
garro, arte rioe scl e rosis coronaria pre matura e insuficie ncia del ve ntrcul o iz-
quie rdo; l a e ndarte ritis infe cciosa pue de pre se ntarse e n e l sitio de l a coartacin
o pue de ocurrir e ndocarditis e n una vl vul a artica bicspide concomitante .
0 COARTACIN DE LA A O R T A
El t r a t a mi e n t o s u e l e ser q u i r r g i c o , a u n q u e en l a ac t ual i dad l a d i l a t a c i n p e r c u t n e a
me d i a n t e cat t er con g l o b o y e n d o p r t e s i s e s una o p c i n v i a b l e e n mu c h o s p a c i e n t e s .
F I G U R A 2 2 9- 3 . C o a r t a c i n d e l a a o r t a . La coartacin (coarctation, Coarct) de la
aorta se muestra en la ubicacin del "adulto" tpica en la aorta descendente (DAo)
precisamente distal a la arteria subclavia izquierda (left subclavian artery, LSCA)
dilatada en esta reconstruccin tridimensional de una resonancia magntica an-
giogrfica. Hay un aneurisma poscoartacin que en parte se debe a la debilidad
del tejido intrnseco de la media artica. La arteria mamaria interna izquierda (left
infernal mammary artery, LIMA) est dilatada. Ase Ao, aorta ascendente (ascending
aorta); prox, proximal.
La h i p e r t e n s i n per i f r i c a p r e o p e r a t o r i a t ar d a, a n t e l a f al t a de c o a r t a c i n r e s i d u a l , al
par ec er g u a r d a r e l a c i n c on l a d u r a c i n de l a h i p e r t e n s i n p r e o p e r a t o r i a . El s e g u i m i e n -
t o d e las t e n s i o n e s a r t e r i a l e s e n r e p o s o y d u r a n t e e l ej er ci ci o e s i mpor t ant e, - e n m u -
chos casos s l o s e o b s e r v a h i p e r t e n s i n si st l i ca e x c e s i v a d u r a n t e e l ej er c i c i o, e n par-
t e d e b i d o a una v a s c u l o p a t a di f us a. Todos los p a c i e n t e s c on c o a r t a c i n o p e r a d o s o
q u e r e c i b e n e n d o p r t e s i s , r e q u i e r e n d u r a n t e s u s e g u i m i e n t o u n e s t u d i o d e MRI o d e
C T de gr a n c al i dad.
E s t e n o s i s p u l m o n a r c o n t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r i n t a c t o . La obstruccin
del infundbul o del ve ntrcul o de re cho pue de l ocal izarse a nive l supraval vul ar,
val vul ar o subval vul ar, o e n una combinacin de e stos l ugare s. Las e ste nosis
ml tipl e s de l as arte rias pul monare s pe rifricas son un rasgo de l a embriopata
rubelica y pue de n sobre ve nir e n l as formas e spordica y famil iar de l a e ste -
nosis artica supraval vul ar. La forma ms fre cue nte de obstruccin aisl ada de l
ve ntrcul o de re cho e s l a e ste nosis val vul ar pul monar.
La grave dad de l a l e sin obstructiva, ms que su l ocal izacin, e s e l factor
ms importante de l a e vol ucin cl nica. En pre se ncia de un gasto cardiaco
normal , se conside ra que un gradie nte transval vul ar mximo de l a pre sin sis-
tl ica e ntre 5 0 y 8 0 mmHg corre sponde a una e ste nosis mode rada; l os val ore s
supe riore s e infe riore s se cl asifican como grave s y l e ve s, re spe ctivame nte . Los
pacie nte s con e ste nosis pul monar l e ve sue l e n e star asintomticos y mue stran
una e scasa o nul a progre sin de l a obstruccin con l a e dad. En l os casos de
e ste nosis ms importante s, l a grave dad de l a obstruccin pue de progre sar con
e l tie mpo. Los sntomas varan con e l grado de obstruccin. La fatiga, disne a,
insuficie ncia ve ntricul ar de re cha y sncope pue de n l imitar l a actividad de l os
pacie nte s de ms e dad, cuya obstruccin mode rada o grave pue de impe dir e l
incre me nto del gasto cardiaco con e l e je rcicio. La pre sin sistl ica e n e l ve n-
trcul o de re cho de l os pacie nte s con una obstruccin grave pue de se r supe rior
a l a del ve ntrcul o izquie rdo, ya que e l tabique e st intacto. En l a e ste nosis
mode rada o grave , l a e xpul sin de l ve ntrcul o de re cho e s prol ongada y e l rui-
do de cie rre de l a vl vul a pul monar e st re trasado y ate nuado. La hipe rtrofia
ve ntricul ar de re cha re duce l a e l asticidad de dicha cmara, por l o que se ne ce -
sita una pode rosa contraccin auricul ar para aume ntar e l l l e nado ve ntricul ar
de re cho.
Un cuarto ruido cardiaco, ondas a promine nte s e n e l pul so ve noso yugul ar
y, e n ocasione s, pul sacione s pre sistl icas e n e l hgado, re fl e jan una contraccin
auricul ar e nrgica. El diagnstico cl nico e s apoyado por un l e vantamie nto
parae ste rnal izquie rdo y un sopl o sistl ico spe ro cre cie nte - de cre cie nte as
como frmito e n e l borde e ste rnal supe rior izquie rdo, tpicame nte pre ce dido
de un sopl o de e xpul sin sistl ica cuando l a obstruccin se de be a una vl vul a
pul monar no displ sica mvil . El sopl o hol osistl ico de l a insuficie ncia tricus-
pde a pue de acompaar a l a e ste nosis pul monar grave , sobre todo cuando hay
insuficie ncia cardiaca conge stiva. La cianosis sue l e re fl e jar l a pre se ncia de un
cortocircuito de de re cha a izquie rda a travs de un aguje ro oval pe rme abl e , o
una comunicacin inte rauricul ar. Entre l os pacie nte s con e ste nosis supraval -
vul ar o pe rifrica, e l sopl o e s sistl ico o continuo y se oye me jor sobre l a zona
de l e stre chamie nto, irradindose a l os campos pul monare s pe rifricos.
En l os casos l e ve s, e l ECG e s normal , e n tanto que e n l as e ste nosis mode ra-
das y grave s se pre se nta tambin hipe rtrofia de l ve ntrcul o de re cho. La radio-
grafa torcica con e ste nosis pul monar l e ve o mode rada mue stra un corazn
de tamao normal con una vascul aridad pul monar normal . En l a e ste nosis
val vul ar pul monar, l a dil atacin de l as arte rias pul monare s principal e izquie r-
da ocurre e n parte a causa de l a dire ccin de l fl ujo por l a e ste nosis pul monar
(pulmonic stenosis, PS) y e n parte a conse cue ncia de l a de bil idad intrnse ca
de l te jido. Con l a ocl usin grave , l a hipe rtrofia de l ve ntrcul o de re cho por l o
ge ne ra] re sul ta manifie sta. La vascul aridad pul monar pue de re ducirse con l a
e ste nosis grave , l a insuficie ncia de l ve ntrcul o de re cho o e l cortocircuito de
de re cha a izquie rda, o l os tre s probl e mas a l a ve z, a nive l auricul ar. La e co-
cardiografa bidime nsional pe rmite visual izar l as caracte rsticas e structural e s
de l a vl vul a pul monar. El gradie nte de pre sin de l infundbul o se cuantifica
me diante e cocardiografa Doppl e r.
E S T E N O S I S P U L M O N A R
Por l o g e n e r a l se ut i l i za l a t cni ca l l a ma d a v a l v u l o p l a s t i a c on g l o b o ( c a p . 223 ) . El
r i e s g o de l a c o r r e c c i n qui r r gi c a di r ect a de u n a o b s t r u c c i n m o d e r a d a o e x t e n s a s u e l e
ser r e d u c i d o . Las e s t e n o s i s m l t i p l e s de las ar t er i as p u l mo n a r e s p e r i f r i c a s s o n casi
s i e mp r e i n o p e r a b l e s , p e r o l a de una s ol a r a ma o de l a bi f u r c a c i n d e l t r onco p u l mo n a r
pr i nci pal s e p u e d e c or r egi r por m e d i o de c i r ug a o di l at ac i n c on g l o b o y e n d o p r t e s i s
vascul ar .
F I G U R A 2 2 9- 4 . T e t r a l o g a d e F a l l o t . Resonancia magntica angiogrfica. Un cua-
dro mesosistlco que muestra la alineacin anormal de la comunicacin interven-
tricular (VSD), con cabalgamiento de la aorta en la comunicacin interventricular.
LV, ventrculo izquierdo (left ventricle); RVH, hipertrofia del ventrculo derecho (right
ventricular hypertrophy); VS, tabique interventricular (ventricular septum).
L E S I O N E S C A R D I A C A S C O N G N I T A S C O M P L E J A S
T e t r a l o g a d e F a l l o t . Los cuatro compone nte s de l a te tral oga de Fal l ot son
l a al ine acin anormal de l a comunicacin inte rve ntricul ar, l a obstruccin
infundibul ar del ve ntrcul o de re cho, e l cabal gamie nto artico de l a comuni-
cacin inte rve ntricul ar y l a hipe rtrofia del ve ntrcul o de re cho de bido a que
e l ve ntrcul o de re cho "mira" l a pre sin artica a travs de l a comunicacin
importante inte rve ntricul ar (fig. 2 2 9 - 4 ).
La grave dad de l a obstruccin de l infundbul o ve ntricul ar de re cho de te r-
mina l a pre se ntacin cl nica. La grave dad de l a hipopl asia infundibul ar de l
ve ntrcul o de re cho vara de l e ve a compl e ta (atre sia pul monar). Pue de n co-
e xistir l a e ste nosis pul monar val vul ar y supraval vul ar, as como l a e ste nosis de
l as arte rias pul monare s pe rifricas; e n raras ocasione s e xiste ause ncia unil ate -
ral de una arte ria pul monar (habitual me nte l a izquie rda). En casi 2 5 % de l os
pacie nte s con te tral oga de Fal l ot e l cayado artico y l a aorta de sce nde nte se
l ocal izan a l a de re cha.
La re l acin e ntre l a re siste ncia al flujo de sde l os ve ntrcul os a l a aorta y a l os
vasos pul monare s de se mpe a una funcin e se ncial e n l a he modinmica y e n
e l cuadro cl nico. Cuando l a obstruccin e s grave , e l flujo pul monar e st muy
re ducido y un gran vol ume n de sangre no saturada de l a circul acin ge ne ral e s
de sviado de sde e l l ado de re cho al izquie rdo, a travs de l a comunicacin inte r-
ve ntricul ar. Hay inte nsa cianosis y pol icite mia, y son l l amativos l os sntomas y
se cue l as de l a hipoxe mia. En muchos l actante s y nios, l a obstruccin e s l e ve
pe ro progre siva.
El e l e ctrocardiograma mue stra hipe rtrofia de l ve ntrcul o de re cho. La ra-
diografa torcica mue stra un corazn de forma de bota y tamao normal
(corazn en bota) con un ve ntrcul o de re cho promine nte y una concavidad e n
l a re gin del cono pul monar. Es tpico que e st re ducida l a trama vascul ar pul -
monar, y e l arco y e l botn articos se visual izarn e n e l l ado de re cho. La e co-
cardiografa bidime nsional de mue stra l a comunicacin inte rve ntricul ar mal
al ine ada, con l a aorta cabal gante y e l sitio y l a grave dad de l a e ste nosis pul mo-
nar, que pue de se r subpul monar (fija o dinmica), e n l a vl vul a pul monar o e n
l as arte rias pul monare s principal e s o se cundarias. La angiografa tpica con me -
dio de contraste proporciona de tal l e s sobre e l infundbul o del ve ntrcul o de -
re cho, l a vl vul a y e l anil l o de l a pul monar y e l cal ibre de l as ramas principal e s
de l a arte ria pul monar, l o mismo que l as posibl e s col ate ral e s aortopul monare s
concomitante s. La arte riografa coronaria pe rmite ide ntificar l a anatoma y e l
traye cto de l as arte rias coronarias. En ce ntros e xpe rime ntados, e stos aspe ctos
sue l e n de mostrarse bie n e n adul tos me diante re sonancia magntica nucl e ar
(fig. 2 2 9 - 4 ) o tomografa computadorizada angiogrfica con re construccin
tridime nsional .
T E T R A L O G A D E F A L L O T
Por d i v e r s a s r a z o n e s , sl o a l g u n o s a d u l t o s c on t e t r a l o g a de Fal l ot no s e h a n s o m e t i d o a
a l g n t i po de i n t e r v e n c i n qui r r gi c a c on a n t e r i o r i d a d . La r e i n t e r v e n c i n en adul t os c on
mu c h a f r e c u e n c i a se r eal i za por l a i nsuf i ci enci a p u l mo n a r g r a v e . Los p r o b l e ma s a l ar go
pl azo r e l a c i o n a d o s c on l a f u n c i n v e n t r i c u l a r p e r s i s t e n . Las a r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s y
a u r i c u l a r e s p u e d e n r e q u e r i r t r a t a mi e n t o m d i c o o e s t u d i o e l e c t r o f i s i o l g i c o y a b l a c i n .
Pu e d e ser n e c e s a r i o e l c a t e t e r i s mo i n t e r v e n c i o n i s t a e n a l g u n o s p a c i e n t e s ( e s deci r ,
1 4 6 4 a n gi o p l a s t i a y e n d o p r t e s i s en l a e s t e n o s i s de l a r ama p u l m o n a r ) . La r a z de l a aor t a
t i e n e un d e f e c t o en el t ej i do de l a m e d i a ; c o m n m e n t e e s t a u m e n t a d o de t a ma o y
se a c o mp a a de i nsuf i ci enci a a r t i c a . La endoc ar di t i s s i g u e s i e n d o un r i e s g o p e s e a l a
r e p a r a c i n q u i r r g i c a .
T r a n s p o s i c i n c o m p l e t a d e l a s g r a n d e s a r t e r i a s . Este trastorno sue l e de -
nominarse de dextrotransposicin o D-transposicin de las grandes arterias.
La aorta se origina dire ctame nte e n l a parte ante rior al ve ntrcul o de re cho,
y l a arte ria pul monar sal e hacia l a izquie rda de l a parte poste rior de sde e l
ve ntrcul o izquie rdo, l o cual da por re sul tado dos circul acione s paral e l as di-
fe re nte s; de be e xistir cie rta comunicacin e ntre e l l as de spus del nacimie nto
para que e l pacie nte afe ctado pue da subsistir. La mayora de l os pacie nte s
tie ne n una comunicacin inte rauricul ar, dos te rcios un conducto arte rioso
pe rme abl e y aproximadame nte un te rcio una comunicacin inte rve ntricul ar.
La transposicin e s ms fre cue nte e n varone s y re pre se nta aproximadame nte
1 0 %de l as cardiopatas congnitas cianticas.
La e vol ucin de pe nde de l grado de hipoxia hstica, de l a capacidad de
cada ve ntrcul o para soportar l a sobre carga e n pre se ncia de una re duccin
de l a oxige nacin coronaria, de l a natural e za de l as mal formacione s aso-
ciadas y del e stado de l l e cho vascul ar pul monar. Hacia e l te rce r de ce nio de
e dad, aproximadame nte 3 0 % de l os pacie nte s habrn pre se ntado una dismi-
nucin de l funcionamie nto de l ve ntrcul o de re cho e insuficie ncia tricusp-
de a progre siva, l o cual pue de l l e var a insuficie ncia cardiaca conge stiva. La
obstruccin del l e cho vascul ar pul monar a l a e dad de uno a dos aos suce de
e n l os casos con una gran comunicacin inte rve ntricul ar o un ampl io con-
ducto arte rioso pe rme abl e e n ause ncia de obstruccin de l infundbul o de l
ve ntrcul o izquie rdo.
T R A N S P O S I C I N DE LAS GRANDES A R T E R I A S
La c r eac i n o a mp l i a c i n de una c o mu n i c a c i n i nt er aur i c ul ar c on un cat t er de g l o b o o
de c uc hi l l a, o me d i a n t e c i r u g a , es el p r o c e d i mi e n t o ms s enc i l l o par a p r o p o r c i o n a r una
ma y o r me z c l a de l a s a n g r e g e n e r a l y p u l mo n a r . La a n a s t o mo s i s s i s t mi c o - p u l mo n a r
p u e d e est ar i ndi cada e n p a c i e n t e s c on o b s t r u c c i n g r a v e del i n f u n d bu l o del v e n t r c u l o
i z q u i e r d o y d i s mi n u c i n del f l uj o p u l mo n a r . La c o r r e c c i n i nt r acar di aca p u e d e e j e c u t a r s e
r e o r d e n a n d o e l r e t o r n o v e n o s o ( c o n i n t e r c a mb i o i nt er aur i cul ar , e s deci r , o p e r a c i n d e
Mu s t a r d o S e n n i n g ) , de tal f o r ma q u e el f l uj o v e n o s o de l a ci r cul aci n g e n e r a l se di ri j a
a l a v l v u l a mi t r al y de ah al v e n t r c u l o i z q u i e r d o y a l a a r t e r i a p u l mo n a r , en t a n t o
q u e el f l uj o v e n o s o p u l mo n a r p a s e , a t r a v s de l a v l v u l a t r i c s p i d e , al v e n t r c u l o
d e r e c h o y a l a a o r t a . La s o b r e v i d a t ard a d e s p u s de est as r e p a r a c i o n e s es f a v o r a b l e ,
p e r o o c u r r e n a r r i t mi a s ( p . ej . , a l e t e o a u r i c u l a r ) o d e f e c t o s en l a c o n d u c c i n ( s n d r o m e
de d i s f u n c i n s i n u s a l ) en a p r o x i m a d a m e n t e 50% de t al es p a c i e n t e s haci a los 3 0 a o s
d e s p u s de l a c i r ug a de t r ans pos i c i n i nt r aaur i cul ar . A l g u n a s ma n i f e s t a c i o n e s cl ni cas
p r o b l e m t i c a s son l a d i s f u n c i n gr a d u a l d e l v e n t r c u l o d e r e c h o s u b a r t i c o s i s t mi c o ,
l a i nsuf i ci enci a t r i c us pi dea, las a r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s o el par o car di aco y l a m u e r t e
sbi t a t ar d a. Es p r e f e r i b l e c or r egi r e s t a ma l f o r ma c i n en l a l act anci a, l l e v a n d o las dos
cor onar i as a l a a r t e r i a p o s t e r i o r y me d i a n t e l a s e c c i n , i n t e r c a mb i o y a n a s t o mo s i s de l a
aor t a y las a r t e r i a s p u l mo n a r e s ( o p e r a c i n de i n t e r c a mb i o a r t e r i a l ) . Para l os p a c i e n t e s
c on una c o mu n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r , q u e n e c e s i t a n d e r i v a r l a o b s t r u c c i n g r a v e del
i n f u n d b u l o del v e n t r c u l o i z q u i e r d o , l a i n t e r v e n c i n r epar ador a c ons i s t e e n col ocar u n
r e g u l a d o r v e n t r i c u l a r i nt r acar di aco y un c o n d u c t o pr ot s i c o e x t r a c a r d i a c o par a sust i t ui r
a l a a r t e r i a p u l mo n a r ( p r o c e d i mi e n t o de Rast el l i ) .
ve ntrcul o de re cho y de l a arte ria pul monar. En cl nica sue l e pre dominar una
cianosis inte nsa, a conse cue ncia de l a me zcl a obl igada de sangre de l a circu-
l acin ge ne ral y pul monar e n e l ve ntrcul o izquie rdo. El e l e ctrocardiograma
mue stra de forma caracte rstica aume nto de tamao de l a aurcul a de re cha,
de sviacin de l e je a l a izquie rda e hipe rtrofia del ve ntrcul o izquie rdo.
La se ptostoma auricul ar y l as inte rve ncione s pal iativas para aume ntar e l
flujo pul monar, e n ge ne ral por anastomosis de una arte ria o ve na sistmica
con una arte ria pul monar, pe rmite n l a supe rvive ncia hasta e l se gundo o te r-
ce r de ce nio de l a vida. Entonce s se pue de l l e var a cabo una cone xin auricu-
l opul monar de Fontan o una cone xin cavopul monar total que pe rmite n l a
corre ccin funcional para pacie nte s con re siste ncia arte rial pul monar e scasa o
normal y bue na funcin de l ve ntrcul o izquie rdo.
A n o m a l a d e E b s t e i n . Esta mal formacin se caracte riza por un de sce nso de
l a vl vul a tricspide e n e l ve ntrcul o de re cho, por inse rcin anmal a de l as
val vas. El te jido de l a vl vul a tricspide e s displ sico y propicia insuficie n-
cia de tal vl vul a. El orificio tricuspde o mal situado hace que una porcin
"auricul izada" del ve ntrcul o de re cho que de e ntre e l anil l o auricul ove ntricul ar
y e l orige n de l a vl vul a, que se contina con l a cavidad auricul ar de re cha.
Con fre cue ncia, e l ve ntrcul o de re cho pre se nta hipopl asia. Si bie n son varia-
bl e s l as manife stacione s cl nicas, al gunos pacie nte s acude n a ate ncin mdica
inicial me nte de bido a: 1 ) cianosis progre siva por cortocircuitos auricul are s de
de re cha a izquie rda, 2 ) sntomas de bidos a insuficie ncia tricuspide a y disfun-
cin del ve ntrcul o de re cho o 3 ) taquiarritmias auricul are s paroxsticas con o
sin tractos de de rivacin auricul ove ntricul ar (sndrome de Wol fF- Parkinson-
White [WPW]). Los datos diagnsticos de l a e cocardiografa bidime nsional
compre nde n l a re l acin anormal e ntre l as vl vul as tricspide y mitral , con
de spl azamie nto apical de l a val va de l tabique de l a tricspide . La insuficie ncia
tricuspide a se cuantifica me diante e l e studio con Doppl e r. El tratamie nto qui-
rrgico consiste e n l a sustitucin protsica de l a tricspide cuando l as val vas
e stn trabadas o e n l a re paracin de l a vl vul a natural .
T r a n s p o s i c i n c o r r e g i d a c o n g n i t a m e n t e . Las dos anomal as anatmicas
fundame ntal e s de e sta mal formacin son l a transposicin de l a aorta asce n-
de nte y e l tronco pul monar, y l a inve rsin de l os ve ntrcul os. Esta distribucin
provoca que l a sangre ve nosa sistmica no saturada pase de sde l a aurcul a
de re cha, y a travs de l a vl vul a mitral , al ve ntrcul o izquie rdo y e l tronco
pul monar, e n tanto que l a sangre ve nosa pul monar arte rial izada de l a aur-
cul a izquie rda l o hace a travs de l a vl vul a tricspide al ve ntrcul o de re cho
y a l a aorta. Por tanto, l a transposicin e st corre gida de sde e l punto de vis-
ta funcional . El cuadro cl nico, e vol ucin y pronstico de l os pacie nte s con
transposicin conge nita corre gida vara con l a natural e za y grave dad de otras
anomal as intracardiacas y e l de sarrol l o de disfuncin del ve ntrcul o de re cho
sistmico subartico. La disfuncin gradual del ve ntrcul o de re cho y l a insufi-
cie ncia tricuspide a tambin sobre vie ne n e n un te rcio de l os pacie nte s hasta l os
3 0 aos de e dad; l as anomal as tipo Ebste in de l a vl vul a auricul ove ntricul ar
tricuspide a de l l ado izquie rdo son comune s. La comunicacin inte rve ntri-
cul ar o l a "e ste nosis pul monar" de bida a obstruccin del infundbul o por e l
ve ntrcul o subpul monar del l ado de re cho (izquie rdo anatmico) pue de pre -
se ntarse simul tne ame nte . El bl oque o cardiaco compl e to se pre se nta e n una
proporcin de 2 a 1 0 %por cada de ce nio. El diagnstico de l a mal formacin y
de l as l e sione s asociadas sue l e se r posibl e me diante e cocardiografa bidime n-
sional y e xame n con Doppl e r.
V e n t r c u l o n i c o . Esta de signacin al ude a un conjunto de l e sione s com-
pl e jas e n e l que ambas vl vul as auricul ove ntricul are s o una vl vul a auricu-
l ove ntricul ar comn se abre n a una nica cavidad ve ntricul ar. Las anomal as
asociadas son fre cue nte s y compre nde n posicione s anormal e s de l as grande s
arte rias, e ste nosis val vul ar o subval vul ar de l a arte ria pul monar y e ste nosis
subartica.
La supe rvive ncia hasta l a e dad adul ta de pe nde de l a e xiste ncia de un fl ujo
pul monar re l ativame nte normal , aunque con re siste ncia pul monar tambin
normal y de una bue na funcin ve ntricul ar. Para e stos e nfe rmos se usa casi
sie mpre l a tcnica de Fontan modificada, que consiste e n cre ar una o varias
vas de paso de sde l as ve nas sistmicas a l as arte rias pul monare s.
A t r e s i a d e l a Vl vul a t r i c s p i d e . En e sta mal formacin hay atre sia de l a vl -
vul a tricspide , comunicacin inte rauricul ar y, con fre cue ncia, hipopl asia del
A n o m a l a s d e l a p o s i c i n d e l c o r a z n . Las anomal as de l a posicin com-
pre nde n l as al te racione s e n l as que l a punta cardiaca e st e n e l l ado de re cho
de l trax (dextrocardia) o e n l a l ne a me dia (mesocardia) o l os casos e n l os
que e l corazn e st normal me nte situado e n e l l ado izquie rdo pe ro l as de ms
visce ras e stn e n posicin anormal (levocardia aislada). Para cl asificar e stas
mal posicione s e s importante conoce r l a posicin de l os rganos abdominal e s
y e l mode l o de ramificacin de l os bronquios principal e s. Cuando e xiste una
de xtrocardia sin transposicin visce ral , l a ubicacin de l a visce ra e s inde te r-
minada o hay una l e vocardia aisl ada, sue l e n concurrir ml tipl e s mal forma-
cione s cardiacas. Por e l contrario, l a de xtrocardia e n e spe jo sue l e ve rse con
transposicin visce ral compl e ta, situacin ms fre cue nte e ntre aque l l as pe rso-
nas con corazone s por l o de ms normal e s.
C A R D I O P A T A S C O N G N I T A S M O D I F I C A D A S Q U I R R G I C A M E N T E
De bido a l os grande s avance s e n l as tcnicas de ciruga cardiovascul ar de
l os l timos 5 0 aos, un gran nme ro de l actante s y nios ope rados ha so-
bre vivido tras dichas tcnicas corre ctoras y ha al canzado l a e dad adul ta.
Estos pacie nte s pl ante an fre cue nte s probl e mas por l a dive rsidad de l e sione s
re sidual e s y se cue l as anatmicas, he modinmicas y e l e ctrofisiol gicas que
pre se ntan.
El cuidado corre cto de l os supe rvivie nte s de una ope racin de cardiopatia
conge nita re quie re que e l mdico conozca l os de tal l e s de l a mal formacin an-
te s de l a inte rve ncin, pre ste una me ticul osa ate ncin a l os de tal l e s del proce -
dimie nto quirrgico y conozca l as l e sione s re sidual e s posope ratorias (l e sione s
no corre gidas o sl o de modo parcial ), l as se cue l as (l e sione s causadas por l a
ciruga) y l as compl icacione s pote ncial e s de l a inte rve ncin. Con e xce pcin
de l a l igadura y divisin de l conducto arte rioso no compl icado, casi todos
l os de ms proce dimie ntos quirrgicos de una mal formacin de jan o causan
al guna anomal a cardiaca y circul atoria, que pue de se r trivial o importante .
La e cocardiografa transe sofgica intraope ratoria ayuda al diagnstico de l as
l e sione s no sospe chadas, control de l a re paracin, ve rificacin de l os re sul ta-
dos satisfactorios u orie ntacin de l as re paracione s futuras. Por tanto, incl uso
cuando l os re sul tados se conside re n cl nicame nte bue nos o e xce l e nte s, e s re -
come ndabl e l a vigil ancia posope ratoria a l argo pl azo.
Las inte rve ncione s que afe ctan de forma importante a l as aurcul as, como
e l cie rre de una comunicacin inte rauricul ar o l a re paracin de un dre naje
ve noso pul monar anmal o total o parcial , o l a corre ccin de una transposi-
cin compl e ta de l as grande s arte rias (ope racione s de Mustard o Se nning),
pue de n causar aos de spus disfuncin de l nodul o sinusal o auricul ove ntri-
cul ar, o arritmias auricul are s (e n e spe cial e l al e te o auricul ar). La ciruga intra-
ve ntricul ar tambin pue de originar conse cue ncias e l e ctrofisiol gicas, incl uso
un bl oque o compl e to que pre cise l a inse rcin de un marcapasos para e vi-
tar l a mue rte sbita. A de ms, pue de n apare ce r probl e mas val vul are s al cabo
de un cie rto tie mpo de spus de l a inte rve ncin. Un e je mpl o e s l a e ste nosis
progre siva de una vl vul a artica bicspide inicial me nte no obstructiva e n
un pacie nte some tido a corre ccin de una coartacin. Estas vl vul as articas
tambin pue de n se r asie nto de una e ndocarditis infe cciosa. Tras l a re paracin
de un de fe cto del tabique de l ostium primum, l a vl vul a mitral he ndida pue de
hace rse progre sivame nte insuficie nte . La insuficie ncia tricuspide a de l os pa-
cie nte s inte rve nidos de te tral oga de Fal l ot tambin pue de progre sar cuando
no se ha l ibe rado ade cuadame nte l a obstruccin infundibul ar de l ve ntrcul o
de re cho e n l a ciruga inicial . En muchos casos de modificacin quirrgica
de l a cardiopatia conge nita, l ibe racin inade cuada de una l e sin obstructiva,
una l e sin con flujo re trgrado re sidual o un cortocircuito re sidual , provocan
o ace l e ran l os signos y sntomas cl nicos de disfuncin miocrdica. A pe sar
de una bue na re paracin he modinmica, muchos pacie nte s con un ve ntrcu-
l o de re cho subartico sufre n una de scompe nsacin ve ntricul ar de re cha con
signos de "insuficie ncia cardiaca izquie rda". Muchos pacie nte s, sobre todo l os
que han pade cido cianosis durante muchos aos ante s de l a inte rve ncin, pre -
se ntan una al te racin pre via de l a funcin ve ntricul ar por l a mal formacin
original .
Una cate gora final de probl e mas posope ratorios son l os pl ante ados por l as
prte sis val vul are s, parche s o conductos. Los rie sgos particul are s de e stos pa-
cie nte s son l a e ndocarditis infe cciosa, formacin de trombos, de ge ne racin
pre matura y cal cificacin de l os mate rial e s protsicos. Hay muchos pacie nte s
que ne ce sitan conductos e xtracardiacos para corre gir funcional me nte l a circu-
l acin y a me nudo para transportar l a sangre de sde l a aurcul a o ve ntrcul o de -
re cho a l os pul mone s. Estos conductos pue de n obstruirse , y si contie ne n una
prte sis val vul ar, sta pue de sufrir cal cificacin y e ngrosamie nto progre sivos.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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C a r d i o p a t a s v a l v u l a r e s
Pat r i c k 0 ' G a r a , E u g e n e B r a u n w a l d
La util idad de l a e xpl oracin fsica e n l a val oracin de pacie nte s con val
vul opata cardiaca tambin se re visa e n l os captul os e 8 y 2 2 0 ; l a e l e ctro
cardiogrfca (ECG) e n e l capitul o 2 2 1 , l a e cocardiografa y otras tcnicas
de image n sin pe ne tracin corporal e n e l captul o 2 2 2 y e l cate te rismo y
e cografia cardiacos e n e l captul o 2 2 3 .
E S T E N O S I S M I T R A L
C A U S A S Y A N A T O M A P A T O L G I C A
La fie bre re umtica e s l a principal causa de e ste nosis mitral {mitral stenosis,
MS) (cuadro 2 3 0 - 1 ). Otras causas me nos comune s de obstruccin de l a sal ida
de l a aurcul a izquie rda incl uye n e ste nosis val vul ar mitral conge nita, corazn
triauricul ar, cal cificacin de l anil l o mitral con e xte nsin a l as val vas, l upus e ri-
te matoso ge ne ral izado, artritis re umatoide , mixoma de l a aurcul a izquie rda y
e ndocarditis infe cciosa con ve ge tacione s grande s. La e ste nosis mitral pura o
pre dominante ocurre e n casi 4 0 %de l os pacie nte s con cardiopatia re umtica y
ante ce de nte de fie bre re umtica (cap. 3 1 5 ). En otros pacie nte s con cardiopatia
re umtica, grados me nore s de e ste nosis mitral pue de n acompaarse de insu-
ficie ncia mitral (mitral regurgitation, MR) y val vul opata artica. Con l as re -
duccione s e n l a incide ncia de fie bre re umtica aguda, e n particul ar e n cl imas
te mpl ados y e n pase s de sarrol l ados, l a incide ncia de MS ha disminuido e n
forma conside rabl e e n l os l timos de ce nios. No obstante , pe rmane ce como un
probl e ma importante e n pase s pobre s, e n e spe cial e n l os ubicados e n cl imas
tropical e s y se mitropical e s (vase ms ade l ante e n e ste captul o).
En l a MS re umtica, l as val vas e stn e ngrosadas de forma difusa por te jido
fibroso o de psitos cal cificados. Las comisuras mitral e s se fusionan, l as cue r-
das te ndinosas se fusionan y acortan, y l as val vas se tornan rgidas; todos e stos
cambios, provocan a su ve z un e stre chamie nto del vrtice val vul ar e n forma de
e mbudo (boca de pe z). A unque l a l e sin inicial e s re umtica, l os cambios pos-
te riore s se de be n a un proce so ine spe cfico a conse cue ncia del traumatismo al
que e st some tida l a vl vul a al al te rarse e l flujo sangune o por l a de formidad
inicial . La cal cificacin de l a vl vul a mitral e ste ntica inmovil iza l as val vas y
e stre cha e l orificio an ms. La formacin de trombos y l a e mbol ia arte rial
pue de n originarse de l a cal cificacin val vul ar e n s misma, pe ro e n pacie nte s
con fibril acin auricul ar (atrial fibrillation, A F) l os trombos se originan con
mayor fre cue ncia e n l a aurcul a izquie rda (left atrium, LA ) dil atada, e n parti-
cul ar e n l a ore jue l a auricul ar izquie rda.
F I S I 0 P A T 0 L 0 G A
En l os adul tos normal e s, e l orificio de l a vl vul a mitral mide de 4 a 6 cm
2
.
Cuando e xiste una obstruccin importante , e s de cir, cuando e l orificio mide
me nos de 2 cm
2
, e l flujo sl o pue de pasar de l a aurcul a al ve ntrcul o izquie rdo
si e s impul sado por un gradie nte de pre sin auricul ove ntricul ar anormal me n-
te e l e vado (vase fig. 2 2 3 - 2 ), l o que constituye e l dato he modinmico e se ncial
de l a e ste nosis mitral . Cuando e l orificio mitral e st re ducido a < 1 cm
2
, l o que
a ve ce s se de nomina MS "grave", se ne ce sita una pre sin e n l a aurcul a izquie r-
da de aproximadame nte 2 5 mmHg para mante ne r e l gasto cardiaco (cardiac
1 4 6 6 C U A D R O 230-1 P R I N C I P A L E S C A U S A S D E V A L V U L O P A T I A C A R D I A C A
L e s i n v a l v u l a r C a u s a s
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Estenosis artica
Insuficiencia artica
Estenosis tricuspidea
Insuficiencia tricuspidea
Estenosis pulmonar
Insuficiencia pulmonar
Fiebre reumtica
Congnitas
Calcificacin grave del anillo mitral
SLE, RA
Agudas
Endocarditis
Rotura de los msculos papilares (despus de
infarto miocrdico)
Traumatismo
Rotura de las cuerdas/valva flcida (MVP, IE)
Crnicas
Mixomatosa (MVP)
Fiebre reumtica
Endocarditis
Calcificacin anular mitral
Congnita (hendidura, conducto AV)
HOCM con SAM
Isqumica (remodelamiento del LV)
Miocardiopata dilatada
Congnita (bicuspdea, unicuspdea)
Calcificacin degenerativa
Fiebre reumtica
Valvular
Congnita (bucuspdea)
Endocarditis
Fiebre reumtica
Mixomatosa (prolapso)
Traumtica
Sfilis
Espondilitis anquilosante
Enfermedad de la raz artica
Diseccin artica
Degeneracin qustica de la capa media
Sndrome de Marfan
Vlvula artica bicuspide
Aneurisma familiar no sndrmco
Aortitis
Hipertensin
Reumtica
Congnita
Primaria
Reumtica
Endocarditis
Mixomatosa (TVP)
Carcinoide
Congnita (anomala de Ebstein)
Traumtica
Lesin de los msculos papilares (despus de
infarto miocrdico)
S ecundaria
Dilatacin de ventrculo derecho y del anillo
tricspide
Mltiples causas de aumento de tamao del
ventrculo derecho (p. ej., hipertensin pul-
monar de larga evolucin)
Marcapasos crnico en el vrtice del ventrculo
derecho
Congnita
Carcinoide
Valvulopatia
Congnita
Despus de vagotoma
Endocarditis
Aumento de tamao del anillo valvular
Hipertensin pulmonar
Dilatacin idioptica
S ndrome de Marfan
N ot a: AV. auricul ove ntricul ar; HOCM, miocardiopata hipe rtrfica obstructiva; IE, e ndocarditis
infe cciosa {infective endocarditis); LV, ve ntrcul o izquie rdo (left ventricular); MVP, prol apso de l a
vl vul a mitral ; RA , artritis re umatoide ; SA M, movi mi e nt o ante rior sistl ico de l a val va ante rior
de l a vl vul a mitral (sysrofc anterior motion); SLE, l upus e ri t e mat oso ge ne ral i zado (syste mic
lupus erythematosus); TVP, prol apso de l a vl vul a tricspide (tricuspid valve prolapse).
output, CO) normal . El incre me nto de l a pre sin ve nosa pul monar y de l a
pre sin de e ncl avamie nto de l a arte ria pul monar (pulmonary arterial, PA ) re -
duce l a e l asticidad pul monar y produce disne a de e sfue rzo. Los e pisodios ini-
cial e s de disne a sue l e n de se ncade narse por situacione s cl nicas que aume ntan
e l fl ujo a travs de l orificio mitral y e l e van an ms l a pre sin e n l a aurcul a
izquie rda (vase ms ade l ante e n e ste captul o).
Para val orar l a grave dad de l a obstruccin e s e se ncial me dir e l gradie nte de
pre sin transval vul ar y l a ve l ocidad del fl ujo (cap. 2 2 3 ). Esta l tima no sl o
de pe nde de l gasto cardiaco, sino tambin de l a fre cue ncia cardiaca. Un incre -
me nto de e sta l tima acorta l a duracin de l a distol e , e n proporcin, ms que
l a de l a sstol e y disminuye e l tie mpo disponibl e para e l fl ujo a travs de l a vl -
vul a mitral . Por tanto, para un de te rminado nive l de gasto cardiaco, l a taqui-
cardia aume nta e l gradie nte transval vul ar y e l e va ms l a pre sin e n l a aurcul a
izquie rda. Estas mismas conside racione s rige n para l a e ste nosis tricuspide a.
En l a e ste nosis mitral aisl ada l a pre sin diastl ica de l ve ntrcul o izquie rdo
y l a fraccin de e xpul sin (ejection fraction, EF) son normal e s. En l a e ste nosis
mitral con ritmo sinusal , e l trazo de l a pre sin de e ncl avamie nto (e n cua)
e l e vada de l a aurcul a izquie rda y l a arte ria pul monar e xhibe una contraccin
auricul ar promine nte (onda a) y un de sce nso gradual de l a pre sin de spus
de l a abe rtura mitral (de sce nso y) (vase l a fig. 2 2 3 - 2 ). En l a e ste nosis mitral
apre tada y cuando aume nta conside rabl e me nte l a re siste ncia vascul ar pul mo-
nar, l a pre sin de l a arte ria pul monar (pulmonary arterial pressure, PA P) se
e l e va durante e l re poso y an ms durante e l e je rcicio, originando e l e vacin
se cundaria de l a pre sin y vol ume n de l ve ntrcul o de re cho (right ventricle, RV)
al final de l a distol e .
G a s t o c a r d i a c o . En pacie nte s con e ste nosis mitral mode radame nte apre tada
(orificio mitral de 1.0 a 1.5 cm
2
), e l gasto cardiaco e s normal o casi durante e l
re poso pe ro se e l e va de mane ra subnormal durante e l e je rcicio. En pacie nte s
con MS grave (re a de l a vl vul a < 1 . 0 cm
2
), e spe cial me nte aque l l os con re -
siste ncia vascul ar pul monar e xage rada, e l gasto cardiaco e s subnormal e n e l
re poso y no se e l e va o incl uso de scie nde durante l a actividad.
H i p e r t e n s i n p u l m o n a r . Las manife stacione s cl nicas y he modinmicas de
l a e ste nosis mitral de pe nde n e n gran me dida de l nive l de l a pre sin arte rial
pul monar. La hipe rte nsin pul monar e s conse cue ncia de : 1 ) transmisin re -
trgrada pasiva de l a e l e vada pre sin e n l a aurcul a izquie rda; 2 ) constriccin
arte riol ar pul monar, posibl e me nte de se ncade nada por hipe rte nsin e n l a aur-
cul a izquie rda e hipe rte nsin pul monar ve nosa (hipe rte nsin pul monar re ac-
tiva); 3 ) e de ma inte rsticial de l as pare de s de l os pe que os vasos pul monare s, y
4 ) pre se ncia de cambios obl ite rativos orgnicos e n e l l e cho vascul ar pul monar.
La hipe rte nsin pul monar grave causa insuficie ncia tricuspide a (tricuspid re-
gurgitation, TR) y pul monar (pulmonic regurgitation, PR), as como insuficie n-
cia cardiaca de re cha.
S N T O M A S
En l os cl imas te mpl ados, e l pe riodo de l ate ncia e ntre e l e pisodio inicial de car-
ditis re umtica (e n l os casos, cada ve z ms raros, e n que se pue de obte ne r una
historia de tal e pisodio) y l a aparicin de l os sntomas de e ste nosis mitral , sue -
l e se r del orde n de dos de ce nios; l a mayora de l os pacie nte s comie nzan a notar
l a incapacidad e n e l cuarto de ce nio de l a vida. Los e studios re al izados ante s
del de sarrol l o de l a val vul otoma mitral re ve l aron que una ve z que e l pacie nte
pre se nta sntomas importante s de e ste nosis mitral , tie ne l ugar una progre sin
continua de l a e nfe rme dad, y l a mue rte sobre vie ne e n dos a cinco aos.
En pacie nte s cuyos orificios mitral e s o l o suficie nte me nte grande s para dar
cabida a un fl ujo sangune o normal , con e l e vacione s l e ve s de l a pre sin auri-
cul ar izquie rda, l as e l e vacione s notabl e s de e sta pre sin conduce n a disne a y
tos que pue de n te ne r su orige n e n cambios sbitos e n l a fre cue ncia cardiaca,
e stado de vol ume n circul ante o gasto cardiaco, as como por e je rcicio inte nso,
e xcitacin, fie bre , ane mia grave , A F paroxstica y otras taquicardias, re l acione s
se xual e s, e mbarazo y tirotoxicosis. Conforme progre sa l a MS, grados me nore s
de te nsin pre cipitan disne a, l o que l imita l as actividade s cotidianas de l pa-
cie nte y se de sarrol l an ortopne a y disne a paroxstica nocturna. El de sarrol l o de
A F pe rmane nte a me nudo se al a e l punto e n e l cual l a e vol ucin del pacie nte
por l o ge ne ral se asocia con aume nto e n l a tasa de progre so de l os sntomas.
La hemoptisis (cap. 3 4 ) obe de ce a l a rotura de l as cone xione s ve nosas e ntre
e l siste ma pul monar y bronquial , se cundarias a hipe rte nsin pul monar ve no-
sa. Es ms fre cue nte e n l os pacie nte s con incre me nto de l a pre sin auricul ar
izquie rda sin e l e vacin marcada de l a re siste ncia vascul ar pul monar, y casi
nunca e s l e tal . Una causa importante de morbil idad y mortal idad tardas e n e l
curso de l a e ste nosis mitral son l as embolias pulmonares recurrentes (cap. 2 5 6 ),
a ve ce s con infarto. Las infecciones pulmonares, e s de cir, bronquitis, bronco-
ne umona y ne umona l obul ar, sue l e n compl icar l a e ste nosis mitral no tratada,
e n e spe cial durante l os me se s de invie rno. La endocarditis infecciosa (cap. 1 1 8 )
e s rara e n l a e ste nosis mitral pura.
C a m b i o s p u l m o n a r e s . A de ms de l os cambios de l l e cho vascul ar pul monar
ya me ncionados, e n l a e ste nosis mitral e s fre cue nte e l e ngrosamie nto fibroso
de l as pare de s de l os al vol os y de l os capil are s pul monare s. Se re duce n l a ca-
pacidad vital , l a capacidad pul monar total , l a capacidad inspiratoria mxima y
l a captacin de oxge no por unidad ve ntil atoria (cap. 2 4 6 ). La diste nsibil idad
pul monar disminuye conforme aume nta l a pre sin capil ar pul monar durante
e l e je rcicio.
T r o m b o s y m b o l o s . Los trombos pue de n formarse e n la aurcul a izquie rda,
e n particul ar e n l as ore jue l as auricul are s aume ntadas de tamao e n pacie nte s
con e ste nosis mitral . La e mbol ia sistmica, cuya incide ncia se e ncue ntra e ntre
1 0 y 2 0 %, ocurre con mayor fre cue ncia e n pacie nte s con fibril acin auricul ar,
pacie nte s de e dad avanzada y e n individuos con re duccin del gasto cardia-
co. No obstante , l a e mbol ia sistmica pue de se r una caracte rstica pre se nte e n
otros pacie nte s asintomticos con e ste nosis mitral l e ve .
S I G N O S F S I C O S
(Vanse tambin l os caps. e 8 y 2 2 0 . )
I n s p e c c i n y p a l p a c i n . A l gunos pacie nte s con e ste nosis mitral grave pre -
se ntan rubor mal ar y cara conge stionada y ciantica. El pul so ve noso yugul ar
mue stra ondas a promine nte s de bidas a una e nrgica sstol e auricul ar de re cha
e n l os pacie nte s con ritmo sinusal e hipe rte nsin pul monar importante o e ste -
nosis tricuspide a (tricuspid stenosis, TS) asociada. La pre sin arte rial sistmica
sue l e se r normal o l ige rame nte baja. En e l re borde e ste rnal izquie rdo se pal pa
un choque de punta de l ve ntrcul o de re cho que indica agrandamie nto del mis-
mo. A me nudo se de te cta e n l a punta un frmito diastl ico, cuando e l pacie nte
e st e n de cbito l ate ral izquie rdo.
A u s c u l t a c i n . El prime r ruido cardiaco (Sj) por l o ge ne ral se ace nta y se
re trasa un poco. El compone nte pul monar de l se gundo ruido cardiaco ( P
2
)
a me nudo se ace nta y l os dos compone nte s de l se gundo ruido cardiaco ( S
2
)
pre se ntan de sdobl amie nto e stre cho. El chasquido de abe rtura (opening snap,
OS) de l a vl vul a mitral se auscul ta me jor durante l a e spiracin o justo por
de ntro de l vrtice cardiaco. Este ruido por l o ge ne ral se contina con e l que se
ge ne ra de l cie rre de l a vl vul a artica (A
9
) e n 0 . 0 5 a 0 . 1 2 s. El inte rval o e ntre
A
2
y OS tie ne una re l acin inve rsame nte proporcional con l a grave dad de l a
e ste nosis mitral . El OS se contina con un sopl o de tono al to, con re tumbo
diastl ico, que se auscul ta me jor e n e l vrtice de l corazn con e l pacie nte e n
de cbito l ate ral izquie rdo (fig. 2 2 0 - 4 B). Se ace nta con e l e je rcicio l e ve (p. e j. ,
unas cuantas se ntadil l as) re al izadas pre cisame nte ante s de l a auscul tacin. En
trminos ge ne ral e s, l a duracin de l sopl o se corre l aciona con l a grave dad de
l a e ste nosis e n pacie nte s con conse rvacin de l gasto cardiaco. En pacie nte s
con ritmo sinusal , e l sopl o a me nudo re apare ce o se torna ms inte nso duran-
te l a sstol e auricul ar (ace ntuacin pre sistl ica). En pacie nte s con e ste nosis
mitral pura habitual me nte se oye n sopl os sistl icos suave s (grado I o II/ VI)
e n l a punta o a l o l argo de l re borde e ste rnal izquie rdo, que no significan ne -
ce sariame nte l a pre se ncia de insuficie ncia mitral . A l gunas pe rsonas con e ste -
nosis mitral e insuficie ncia ve ntricul ar de re cha sufre n he patome gal ia, e de mas
mal e ol are s, ascitis, as como de rrame pl e ural , e spe cial me nte e n l a cavidad
de re cha.
L e s i o n e s a s o c i a d a s . Con hipe rte nsin pul monar grave , pue de auscul tarse
un sopl o pansistl ico producido por insuficie ncia tricuspide a funcional a l o
l argo de l borde izquie rdo de l e ste rnn. Este sopl o sue l e se r ms inte nso duran-
te l a inspiracin y disminuye durante l a e spiracin forzada (signo de Carval l o).
Cuando hay una re duccin notabl e e n e l gasto cardiaco e n casos de e ste nosis
mitral , l os datos tpicos e n l a auscul tacin incl uye n re tumbo diastl ico que
podra no se r de te ctabl e (e ste nosis mitral sil e nciosa), pe ro pue de re apare ce r
conforme se re stabl e ce l a compe nsacin. El soplo de Graham Steell consiste
e n un sopl o que se auscul ta sobre e l borde izquie rdo del e ste rnn, e n forma de
un sopl o de insuficie ncia pul monar de tono al to, diastl ico y con re duccin
gradual de tipo sopl ante que e s conse cue ncia de l a dil atacin de l anil l o de l a
vl vul a pul monar y ocurre e n pacie nte s con val vul opata mitral e hipe rte n-
sin pul monar grave . El sopl o pue de se r indistinguibl e de l que se produce con
mayor fre cue ncia por insuficie ncia artica {aortic regurgitaron, A R) aunque
pue de incre me ntarse e n inte nsidad con l a inspiracin y se acompaa de un
ruido P2 inte nso.
E S T U D I O D E L A B O R A T O R I O
E l e c t r o c a r d i o g r a m a . En l a e ste nosis mitral con ritmo sinusal , la onda P sue l e
suge rir agrandamie nto de l a aurcul a izquie rda (vase l a fig. 2 2 1 - 8 ). Cuando
e xiste hipe rte nsin pul monar grave o l a e ste nosis tricuspide a compl ica l a e s-
te nosis mitral y se de te cta agrandamie nto de l a aurcul a de re cha (right atrial,
RA ), e sta onda pue de se r al ta y picuda e n l a de rivacin II y positiva e n V, . El
compl e jo QRS a me nudo re sul ta normal . Sin e mbargo, cuando e xiste hipe r-
te nsin pul monar grave , se sue l e e ncontrar de sviacin del e je a l a de re cha e
hipe rtrofia del ve ntrcul o de re cho.
E c o c a r d i o g r a f a . (Vase tambin e l cap. 2 2 2 . ) La e cocardiografa bidime n-
sional transtorcica (transthoracic two-dimensional echocardiography, TTE)
con imge ne s de flujo Doppl e r e n col or y l a e cocardiografa Doppl e r propor-
cionan informacin muy importante , como e l cl cul o del gradie nte transval -
vul ar y del tamao del orificio mitral , l a pre se ncia y grave dad de l a insuficie n-
cia acompaante , grosor y grado de re striccin de l as val vas, distorsin de l
aparato subval vul ar e idone idad anatmica para proce de r a una val vul otoma
mitral con gl obo {[percutaneous mitral balloon valvotomy, PMBV]; vase ms
ade l ante ). A de ms, l a e cocardiografa pe rmite val orar e l tamao de l as cavida-
de s cardiacas, cal cul ar l a funcin del ve ntrcul o izquie rdo, cal cul ar l a pre sin
de l a arte ria pul monar (pulmonary artery pressure, PA P) y buscar l a pre se ncia
y val orar l a grave dad de otras l e sione s val vul are s. La e cocardiografa trans-
e sofgica (transesophageal echocardiography, TEE) ofre ce me jore s imge ne s y
se de be util izar cuando l a image n transtorcica no e s de util idad para guiar e l
tratamie nto. La TEE e st e spe cial me nte indicada para de scartar l a pre se ncia
de trombo e n l a aurcul a izquie rda ante s de val vul otoma mitral con gl obo.
R a d i o l o g a . Los cambios ms pre coce s consiste n e n el e nde re zamie nto del
borde izquie rdo de l a sil ue ta cardiaca, promine ncia de l as arte rias pul mo-
nare s principal e s, dil atacin de l as ve nas pul monare s del l bul o supe rior y
de spl azamie nto del e sfago hacia atrs por e l agrandamie nto de l a aurcul a iz-
quie rda. Las l ne as B de Ke rl e y son l ne as finas, de nsas, opacas y horizontal e s,
ms l l amativas e n l os campos pul monare s infe riore s y me dios, causadas por
diste nsin de l os tabique s inte rl obul il l are s y l infticos y por e de ma cuando
l a pre sin me dia de l a aurcul a izquie rda e n re poso e s supe rior a 2 0 mmHg,
aproximadame nte .
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L
A l igual que l a e ste nosis mitral , l a insuficie ncia mitral tambin pue de acom-
paarse de un sopl o diastl ico promine nte e n l a punta, pe ro e n sta e l sopl o
comie nza un poco de spus que e n l a e ste nosis mitral y casi sie mpre e xiste n
datos de hipe rtrofia de l ve ntrcul o izquie rdo. La pre se ncia de un sopl o pansis-
tl ico apical con inte nsidad cuando me nos de grado III/VI ade ms de S
3
su-
gie re l a posibil idad de insuficie ncia mitral concomitante . De l a misma forma,
e l sopl o sistl ico apical l e ve se asocia con A R grave (soplo de Austin Flint) que
pue de confundirse con e ste nosis mitral , pe ro pue de dife re nciarse porque no
se inte nsifica ante s de l a sstol e . La TS ocurre rara ve z e n ause ncia de e ste nosis
mitral , y pue de ocul tar muchas de l as caracte rsticas cl nicas de l a MS o cursar
asintomtico.
La comunicacin interauricular (cap. 2 2 9 ) se confunde e n ocasione s con
e ste nosis mitral ; e n ambas apare ce n datos cl nicos, e l e ctrocardiogrficos y ra-
diogrficos de agrandamie nto ve ntricul ar de re cho y ace ntuacin de l a trama
vascul ar pul monar. No obstante , l a ause ncia de agrandamie nto auricul ar iz-
quie rdo y de l ne as B de Ke rl e y, as como e l de sdobl amie nto fijo de S
2
habl an
a favor de comunicacin inte rauricul ar.
A l gunas ve ce s un mixoma de la aurcula izquierda (cap. 2 3 3 ) obstruye e l
vaciamie nto de l a aurcul a izquie rda, originando disne a, un sopl o diastl ico
y cambios he modinmicos simil are s a l os de l a e ste nosis mitral . Sin e mbar-
go, l os pacie nte s con un mixoma sue l e n mostrar datos suge stivos de al guna
e nfe rme dad ge ne ral izada, como prdida de pe so, fie bre , ane mia, e mbol ias
sistmicas y e l e vacin de IgG e inte rl e ucina 6 (IL- 6 ) sricas. Los datos e n l a
auscul tacin varan con l a posicin de l cue rpo y e l diagnstico se e stabl e ce
al de mostrar l a pre se ncia de una tumoracin caracte rstica e n l a aurcul a iz-
quie rda por e cocardiografa bidime nsional transtorcica.
C A T E T E R I S M O C A R D I A C O
El cate te rismo de l as cavidade s de re chas e izquie rdas de l corazn pue de se r de
util idad cuando e xiste discre pancia e ntre l os datos cl nicos y l os de TTE que no
pue de n re sol ve rse con TEE o con re sonancia magntica cardiaca (cardiac mag-
netic resonance, CMR). La e xpe rie ncia cre cie nte con CMR para l a val oracin
de pacie nte s con val vul opata cardiaca pue de disminuir l a ne ce sidad de cate te -
rismo con pe ne tracin corporal . El cate te rismo e s til para val orar l as l e sione s
asociadas como e ste nosis artica (aortic stenosis, A S) y A R. El cate te rismo y
arte riografa coronaria no sue l e n se r ne ce sarios para facil itar l a de cisin con
re spe cto a l a inte rve ncin quirrgica e n pacie nte s jve ne s con datos tpicos de
obstruccin grave e n l a e xpl oracin fsica y e n l a TTE. En varone s mayore s de 4 5
aos de e dad, muje re s de ms de 5 5 aos de e dad y e n pacie nte s jve ne s con
factore s de rie sgo coronario, e n e spe cial aque l l os con re sul tados positivos
e n l as prue bas de e sfue rzo o sin pe ne tracin corporal e n busca de isque mia
miocrdica, se re comie nda l a angiografa coronaria e n e l pre ope ratorio para
de te ctar a e nfe rmos con obstruccione s coronarias crticas que de be ran se r
some tidos a proce dimie ntos de de rivacin al mome nto de l a ope racin. La an-
giografa por tomografa computadorizada (computed tomography angiogra-
phy, CTA ) (cap. 2 2 2 ) se util iza hoy e n da e n al gunos ce ntros para l a de te ccin
1 4 6 8
E s t e n o s i s m i t r a i s i n t o m t i c a
Cl ase funcional II de la NYHA
Vigilancia
anual
Vigilancia
por 6 me se s
F I G U R A 2 3 0 - 1 . E s t r a t e g i a s t e r a p u t i c a s p a r a p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s m i t r a l y s n t o m a s
l e v e s . *Existe controve rsia si los pacie nte s con e ste nosis mitral grave (MVA <1. 0 cm
2
) e hiper-
te nsin pul monar (pulmonary hypertension, PH) grave (PASP >6 0 mmHg) de be n se r some tidos
a valvulotoma pe rcutne a con gl obo de la vlvula mitral (PMBV) o a sustitucin de la vlvula
mitral (MVR) para prevenir la insuficiencia ventricular de re cha. CXR, radiografa torcica (chest
x-ray); ECG, e l e ctrocardiograma; Echo, e cocardiografa (echocardiography); LA, aurcula izquier-
da; MR, insuficiencia mitral; MVA, rea de la vlvula mitral (mitral valve rea); MVG gradie nte , en
prome dio de presin de la vlvula mitral (mitral valve pressure gradient); NYHA, New YorkHeart
Association; PASP, presin sistlica en la arteria pulmonar (pulmonary artery systolic pressure);
PAWP, presin de e ncl avamie nto en la arteria pul monar (pulmonary artery wedgepressure); 2D,
bidime nsional . (Tomado de Bonow et al.)
pre ope ratoria de arte riopata coronaria (coronary artery disease, CA D) e n pa-
cie nte s con val vul opata cardiaca. El cate te rismo con ve ntricul ografa de l as
cavidade s izquie rdas de l corazn tambin e st indicado e n l a mayora de
pacie nte s que se rn some tidos a PMBV o que tie ne n
ante ce de nte de ciruga de l a vl vul a mitral y aque l l os
que de sarrol l an sntomas grave s, si pe rsiste n l as dudas
de spus de habe r re al izado TTE y e cocardiografa bi-
dime nsional transtorcica.
d e ut i l i dad e n e s t a s i t u a c i n . D e b e a d mi n i s t r a r s e w a r f a r i n a por t i e mp o s
i n d e f i n i d o s para o b t e n e r ci f r as de r a z n i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i z a d a (nter-
national normaiized ratio, I N R) de 2 a 3 a p a c i e n t e s c on e s t e n o s i s mi t r al
q u e t i e n e n AF o a n t e c e d e n t e de t r o m b o e m b o l i a . El us o habi t ual de w a r -
f ar i na e n p a c i e n t e s c on r i t mo si nusal y a u m e n t o d e t a m a o d e aur cul a
i z q u i e r d a ( d i me n s i n m x i m a > 5. 5 c m ) c on o si n c o n t r a s t e s n i c o e s u n
t e m a d e m a y o r c o n t r o v e r s i a .
S i l a AF es de r e c i e n t e i ni ci o en p a c i e n t e s c u y a MS no es l o s u f i c i e n t e -
m e n t e g r a v e par a i ndi car PMBV o c o mi s u r o t o m a q u i r r g i c a , est i ndi cada
l a r e v e r s i n a r i t mo si nusal por me d i o s f a r ma c o l g i c o s o por el e l e c t r o -
c h o q u e . Por l o g e n e r a l l a c a r d i o v e r s i n d e b e l l e v a r s e a cabo d e s p u s de
q u e el p a c i e n t e ha r eci bi do t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e por al m e n o s tres
s e ma n a s c o n s e c u t i v a s ha s t a una I N R t e r a p u t i c a . S i l a c a r d i o v e r s i n e s t
i ndi cada c on m a y o r u r g e n c i a , e n t o n c e s s e admi ni s t r a h e p a r i n a i n t r a v e n o -
sa y se r eal i za TEE par a descar t ar l a p r e s e n c i a de t r o mb o en l a aur c ul a
i z q u i e r d a ant es d e l p r o c e d i mi e n t o . Las c o n v e r s i o n e s a r i t mo si nusal rara
v e z t i e n e n x i t o o s e m a n t i e n e n por p e r i o d o s p r o l o n g a d o s e n p a c i e n t e s
con MS g r a v e , en par t i cul ar par a aquel l os en l os cual es l a aur c ul a i zqui er -
d a e s t m u y a u m e n t a d a d e v o l u m e n o e n a q u e l l o s e n q u i e n e s l a AF ha
e s t a d o p r e s e n t e por m s d e u n ao.
V A L V U L O T O M A M I T R A L . A m e n o s q u e e x i s t a n c o n t r a i n d i c a -
c i o n e s , e s t i ndi cada l a v a l v u l o t o m a mi t r a l e n p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s
[ c l a s e s f u n c i o n a l e s II a I V d e la New York Heart Association ( N Y H A ) ]
c o n MS ai s l ada c u y o or i f i c i o v a l v u l a r e f e c t i v o ( r e a v a l v u l a r ) sea casi
< 1. 0 c m
2
/ m
2
d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l o <1. 5 c m
2
e n a d u l t o s d e t a m a o
n o r m a l . P u e d e l l e v a r s e a c a b o l a v a l v u l o t o m a mi t r a l por m e d i o d e d o s
t c n i c a s : PM8V y v a l v u l o t o m a q u i r r g i c a . En l a PMBV ( f i g s . 2 3 0 - 2 y
2 3 0 - 3 ) se d i r i g e un c a t t e r a l a a u r c u l a i z q u i e r d a por m e d i o de p u n c i n
a t r a v s d e l t a b i q u e y s e d i r i g e u n g l o b o a t r a v s d e l a v l v u l a , e l c ual
s e i nf l a e n e l or i f i c i o v a l v u l a r . Los p a c i e n t e s i d e a l e s t i e n e n v a l v a s r e l a t i -
v a m e n t e f l e x i b l e s c o n p o c o o n i n g n d e p s i t o d e cal ci o e n las c o m i s u -
r as. A d e m s , n o d e b e e x i s t i r c i c a t r i z a c i n s i g n i f i c a t i v a d e las e s t r u c t u r a s
s u b v a l v u l a r e s n i e n g r o s a m i e n t o , a d e m s d e q u e n o d e b e n e x i s t i r t r o m -
bo s en l a a u r c u l a i z q u i e r d a . Los r e s u l t a d o s a c o r t o y l a r g o p l a z o s c o n
e s t e p r o c e d i m i e n t o e n p a c i e n t e s a p r o p i a d o s s o n s i mi l a r e s a l os q u e s e
o b t i e n e n c on v a l v u l o t o m a q u i r r g i c a , p e r o c o n m e n o r mo r b i l i d a d y u n a
t as a m s baj a d e mo r t a l i d a d e n e l p e r i o d o c e r c a n o a l p r o c e d i mi e n t o .
L a s u p e r v i v e n c i a si n c o mp l i c a c i o n e s e n p a c i e n t e s j v e n e s ( m e n o r e s d e
4 5 a o s d e e d a d ) c on v a l v a s f l e x i b l e s e s e x c e l e n t e , c o n t asas d e ha s t a
80 a 9 0 % en t r e s a s i e t e a o s . Por t a n t o , l a PMBV se ha c o n v e r t i d o en
e l p r o c e d i m i e n t o p r e f e r i d o par a t al es p a c i e n t e s c u a n d o p u e d e r e a l i z a r s e
por u n o p e r a d o r e x p e r t o e n c e n t r o s q u e r e a l i z a n e l p r o c e d i m i e n t o c on
g r a n f r e c u e n c i a .
La e c o c a r d i o gr a f a t r anst or ci ca es de ut i l i dad para i dent i f i car a p a -
c i e n t e s a d e c u a d o s par a el p r o c e d i mi e n t o p e r c u t n e o , y se r eal i za TEE en
f o r ma s i s t emt i c a par a ex c l ui r l a p r e s e n c i a de t r o mb o s en aur c ul a iz-
q u i e r d a . S e ha d e s a r r o l l a d o u n a " c a l i f i c a c i n e c o c a r d i o g r f i c a " para gui ar
l a t o m a de d e c i s i o n e s . La cal i f i caci n t o ma en c o n s i d e r a c i n el g r a d o de
e n g r o s a m i e n t o de las v a l v a s , cal ci f i caci n y mo v i l i d a d as c o m o l a e x t e n s i n del e n g r o -
s a mi e n t o s u b v a l v u l a r . U n a cal i f i caci n baja pr edi ce u n a m a y o r pr obabi l i dad d e x i t o e n
l a v a l v u l o t o m a mi t r a l c on g l o b o .
C U A D R O 2 3 0 - 2
L e s i n
T R A T A M I E N T O M D I C O D E L A C A R D I O P A T I A V A L V U L A R
C o n t r o l d e l o s s n t o m a s E v o l u c i n
ESTENOSIS MITRAL
( F i g . 2 3 0 - 1 . )
Es i mp o r t a n t e q u e los p a c i e n t e s c on al t o r i e s g o para e s t e -
nosi s mi t r a l r ec i ban pr of i l axi s c on peni c i l i na para i n f e c c i o n e s
por e s t r e p t o c o c o h e mo l i t i c o bet a del g r u p o A ( c a p . 3 15) a
fin de p r e v e n i r l a f i e b r e r e u m t i c a ( c u a d r o 2 3 0 - 2 ) . Las r e -
c o me n d a c i o n e s par a l a pr of i l axi s de endoc ar di t i s i nf ecci osa
s e c a mb i a r o n en f echas r e c i e n t e s . En p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s
por l o g e n e r a l o c u r r e ci er t a me j o r a c on l a r es t r i c c i n d e l
c o n s u mo de s o d i o y con dosi s de m a n t e n i m i e n t o de d i u r -
t i cos por v a o r a l . Los di gi t l i cos por l o g e n e r a l no s o n b e -
nef i ci osos en p a c i e n t e s c on e s t e n o s i s mi t r a l y r i t mo s i n u s a l ,
p e r o s o n de ut i l i dad para r educi r l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r en
p a c i e n t e s c on AF. Los b l o q u e a d o r e s b e t a y l os a n t a g o n i s t a s
de los canal es d e l cal ci o q u e no p e r t e n e c e n al g r u p o de
di hi dr opi r i di nas ( p . ej . , v e r a p a mi l o o d i l t i a z e m) t a mb i n s o n
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Estenosis artica
Insuficiencia artica
Bl oque adore s be ta, antagonistas de los ca-
nal e s del cal cio que no pe rte ne ce n al gru-
po de las dihidropiridinas o digoxina para
control ar la frecuencia cardiaca en casos
de AF; cardioversin para AF de inicio re-
cie nte y HF; diurticos para HF
Diurticos para HF
Vasodilatadores para MR aguda
Diurticos para HF
Diurticos y vasodil atadore s para HF
Warfarina para AF o para
tromboe mbol ia; penicilina
para profilaxis de RF
Warfarina para AF o
tromboe mbol ia
Vasodilatadores para HTN
Sin tratamie nto de mostrado
Vasodilatadores para HTN
N ot a: se re comi e nda l a profil axis c on ant i bi t i cos c on base e n l as guas act ual e s de l a American Heart Association. Para
paci e nt e s c on e st as formas de val vul opata cardiaca, e st indicada l a profil axis c uando e xiste e l ant e c e de nt e de e ndo-
carditis. La insuficie ncia cardiaca e s indicacin para e l t rat ami e nt o quirrgico pe rcut ne o; y l as r e c ome ndac i one s aqu
mostradas corre sponde n al t rat ami e nt o a cor t o pl azo ant e s de l a corre cci n de finitiva de l as l e sione s val vul are s. Para
paci e nt e s cuyas e nf e r me dade s simul tne as impide n l a ope raci n, e l t rat ami e nt o mdi c o most rado pue de cont i nuarse
c on base e n l as guas disponibl e s para e l t rat ami e nt o de l a insuficie ncia cardiaca. Vase te xto.
Ab r e viat u r as: AF, fibrilacin auricul ar; HF, insuficie ncia cardiaca (heart failure); HTN, hipe rte nsin sistmica; RF, fiebre
re umtica.
F u e n t e : adapt ado de NA Boon, P Bl oomfie l d: The me dical manage me nt of val vul ar he art dise ase . He art 8 7 : 3 9 5 , 2 0 0 2 ,
c on autorizacin.
C U A D R O 2 3 0 - 3
O p e r a c i n
T A S A S D E M O R T A L I D A D D E S P U S D E C I R U G A V A L V U L A R " 1 4 6 9
C i f r a s M o r t a l i d a d q u i r r g i c a ( % )
F I G U R A . 2 3 0 - 2 . T c n i c a I n o u e c o n g l o b o p a r a l a v a l v u l o t o m a m i t r a l . A . Des-
pus de la puncin transeptal, el catter con el globo desinflado se hace avanzar a
travs del tabique interauricular, ms tarde a travs de la vlvula mitral y hacia el ven-
trculo izquierdo. B. El globo se infla en forma gradual en el interior del orificio mitral.
En i n d i v i d u o s en l os cual es no es p o s i bl e l a PMBV o st a no t u v o x i t o , o en mu c h o s
p a c i e n t e s c on una n u e v a e s t e n o s i s d e s p u s d e una v a l v u l o t o m a " a b i e r t a " , por l o g e -
ner al es n e c e s a r i o r eal i zar d e r i v a c i n c a r d i o p u l mo n a r . A d e m s de abr i r las c omi s ur as de
las v a l v a s , es i mp o r t a n t e r o mp e r c u a l q u i e r f u s i n s u b v a l v u l a r de los m s c u l o s papi l ar es
y las c uer das t e n d i n o s a s y e l i mi n a r g r a n d e s d e p s i t o s de cal ci o, l o q u e me j o r a l a f u n -
ci n v a l v u l a r , as c o m o l a e l i mi n a c i n de los t r o mb o s a u r i c u l a r e s . La t asa de mo r t a l i d a d
p e r i o p e r a t o r i a es c er c ana a 2 por c i ent o.
La v a l v u l o t o m a e x i t o s a s e d e f i n e por u n a r e d u c c i n de 50% en el g r a d i e n t e p r o m e -
di o de l a v l v u l a mi t r al y l a dupl i c ac i n en el r ea de l a v l v u l a mi t r a l . La v a l v u l o t o m a
e x i t o s a , y a sea c on g l o b o o c on c i r u g a , por l o c o m n p r o d u c e me j o r a n o t a bl e en
A N T E S D E L A D I L A T A C I N D E S P U S D E L A D I L A T A C I N
E C G E C G
Gradie nte mitral promedio:
15 mmHg
Gasto cardiaco 3 . 0 L/min
re a de l a vlvula mitral 0 . 6 cm
2
Gradie nte mitral promedio:
3 mmHg
Gasto cardiaco 3 . 8 L/min
re a de la vlvula mitral 1.8 cm
2
F I G U R A 2 3 0 - 3 . P r e s i n s i m u l t n e a d e l a a u r c u l a i z q u i e r d a ( L A ) y d e l v e n -
t r c u l o i z q u i e r d o ( L V ) tras la valvuloplastia mitral con globo (PMBV) practicada
a un paciente con estenosis mitral grave. (Cortesa de Raymond G. McKay, MD; con
autorizacin.)
AVR (aislada)
MVR (aislada)
AVR + CAB
MVR + CAB
AVR + MVR
MVP
MVP + CAB
Ciruga TV
Ciruga PV
12 5 0 1
3 7 8 8
12 7 4 8
2 6 8 3
1 0 1 8
3 9 8 2
4 2 9 3
4 3 5 8
4 3 2
2.8
5.3
5.2
10.3
8.8
1.0
7.0
9 . 6
5.2
0
Los dat os corre sponde n al ao 2 0 0 4 , e n e l cual 5 9 4 sitios re portaron un total de 2 3 2 0 5 0
proce di mi e nt os. Los dat os se e ncue nt ran disponibl e s e n l a Society ofThoracic Surgeons e n
httpy/www.sts.org/sections/stsnationaldatabase/publications/executive/article.html.
Ab r e viat u r as: A VR, re e mpl azo val vul ar artico; CA B, de rivacin arte rial coronaria (coronar/
artery bypass); MVR, sustitucin de vl vul a mitral ; MVP, re paracin de vl vul a mitral (mitral
valve repair); ciruga TV (tricuspid valve) re paracin y sustitucin de vl vul a tricspide ; ciruga
PV (pulmonic valve), re paracin y sustitucin de vl vul a pul monar.
l os s n t o ma s y en l os p a r me t r o s h e m o d i n m i c o s y p r o l o n g a l a s u p e r v i v e n c i a . N o
o b s t a n t e , n o h a y e v i d e n c i a d e q u e e l p r o c e d i mi e n t o me j o r e e l p r o n s t i c o d e p a c i e n t e s
c on t r a s t o r n o l i g e r o o no f u n c i o n a l . Por t a n t o , a m e n o s q u e h a y a o c u r r i d o e mb o l i a
s i s t mi c a r e c u r r e n t e o h i p e r t e n s i n p u l mo n a r g r a v e ( p r e s i n si st l i ca ar t er i al p u l mo n a r
> 50 m m H g e n r e p o s o o > 6 0 m m H g d u r a n t e el e s f u e r z o ) , nose r e c o m i e n d a la v a l v u l o -
t o m a para p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s o q u e t i e n e n e s t e n o s i s l e v e ( r e a d e v l v u l a mi t r a l
> 1. 5 c m
2
) . C uando h a y poca me j o r a d e l os s n t o ma s d e s p u s d e l a v a l v u l o t o m a , e s
p r o b a b l e q u e el p r o c e d i mi e n t o sea i n e f i c a z , i n d u z c a i nsuf i ci enci a mi t r a l , o s e a s o c i e c on
e n f e r m e d a d v a l v u l a r o mi o c r d i c a . C asi 50% de los p a c i e n t e s s o me t i d o s a v a l v u l o t o m a
mi t r al qui r r gi c a n e c e s i t a n de i n t e r v e n c i n en 10 a o s . En mu j e r e s e mb a r a z a d a s c on
e s t e n o s i s mi t r al l a v a l v u l o t o m a d e b e l l e v a r s e a c a b o s i o c u r r e c o n g e s t i n p u l mo n a r
p e s e al t r a t a mi e n t o m d i c o i n t e n s i v o . La PMBV es l a e s t r a t e g i a p r e f e r i d a en e s t e s e n t i -
do y se r eal i za c on TEE c on poca o n i n g u n a e x p o s i c i n a las r a d i a c i o n e s .
La s u s t i t u c i n de la v l v u l a mi t r al (mitral valve replacement, MV R ) es n e c e s a r i a e n
p a c i e n t e s c on e s t e n o s i s mi t r a l e i nsuf i ci enci a mi t r a l s i gni f i c at i v a a s o c i a d a , en q u i e n e s
h a y n o t a bl e d i s t o r s i n v a l v u l a r , d a d a l a ma n i p u l a c i n p r e v i a por me d i o s q u i r r g i c o s o
a t r a v s de cat t er , o en q u i e n e s el c i r u j a n o no e n c u e n t r a f act i bl e me j o r a r l a f u n c i n
v a l v u l a r de m a n e r a s i g n i f i c a t i v a . La MVR s e r eal i za de m a n e r a s i s t e m t i c a c on l a c o n -
s e r v a c i n de las u n i o n e s de las c uer das para me j o r a r l a r e c u p e r a c i n f u n c i o n a l d e l
v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Las tasas de mo r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a c on MVR v a r a n c on l a e d a d ,
f u n c i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o , p r e s e n c i a de C AD y e n f e r m e d a d e s as oc i adas . S on en
p r o me d i o c er c anas a 5%, p e r o s o n m s baj as en p a c i e n t e s j v e n e s y p u e d e n dupl i c ar s e
e n p a c i e n t e s d e e d a d a v a n z a d a c on e n f e r m e d a d e s as oc i adas ( c u a d r o 2 3 0 - 3 ) . Ex i s t en
c o mp l i c a c i o n e s a l a r g o p l a z o d e l a s us t i t uc i n v a l v u l a r ( v a s e ms a d e l a n t e e n e s t e c a -
p t u l o ) , p e r o los p a c i e n t e s en q u i e n e s l a v a l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a s u g i e r e l a posi bi l i dad
de q u e sea n e c e s a r i a una MVR d e b e n ser o p e r a d o s sl o s i t i e n e n e s t e n o s i s mi t r a l g r a v e
( r e a del or i f i ci o <1 c m
2
) y se e n c u e n t r a n en l a cl ase III de l a N Y H A , es deci r , con s n -
t o ma s c on l a a c t i v i d a d o r d i n a r i a p e s e al t r a t a mi e n t o m d i c o p t i mo . La t asa g e n e r a l de
s u p e r v i v e n c i a a 10 aos par a los i n d i v i d u o s q u e s o b r e v i v e n a l a i n t e r v e n c i n qui r r gi c a
es cer cana a 70%. El p r o n s t i c o a l ar go pl azo e m p e o r a en p a c i e n t e s c on e d a d a v a n z a d a
y e n a q u e l l o s c o n i ncapaci dad n o t a b l e , as c o mo d e p r e s i n n o t a bl e d e l ga s t o car di aco
en el p r e o p e r a t o r i o . La h i p e r t e n s i n p u l mo n a r y l a d i s f u n c i n d e l v e n t r c u l o d e r e c h o
s o n f act or es d e r i e s g o adi c i onal es par a u n p r o n s t i c o a d v e r s o .
I N S U F I C I E N C I A M I T R A L
C A U S A S
La insuficie ncia mitral (MR) e s conse cue ncia de anomal as o e nfe rme dade s
que afe ctan uno o ms de l os cinco compone nte s funcional e s de l a vl vul a
mitral (val vas, anil l os, cue rdas te ndinosas, mscul os papil are s y miocardio
subyace nte ) (cuadro 2 3 0 - 1 ). La MR aguda pue de ocurrir e n casos de infarto
miocrdico (myocardial infarction, MI) con rotura de l os mscul os papil are s
(cap. 2 3 9 ), de spus de traumatismos torcicos ce rrados o durante l a e vol ucin
de una e ndocarditis infe cciosa. Con e l infarto miocrdico agudo, e l mscul o
papil ar poste rointe rno se afe cta con mayor fre cue ncia que e l mscul o papil ar
ante roe xte rno, por su irrigacin sangune a caracte rstica. Pue de ocurrir MR
aguda transitoria durante pe riodos de isque mia activa y e pisodios de angina
de pe cho. La rotura de l as cue rdas te ndinosas pue de ocasionar "MR crnica
agudizada" e n pacie nte s con de ge ne racin mixomatosa de l aparato val vul ar.
La MR crnica pue de se r conse cue ncia de e nfe rme dade s re umticas, pro-
l apso de l a vl vul a mitral (mitral valve prolapse, MVP) (vase ms ade l ante
e n e ste captul o), cal cificacin e xte nsa de l anil l o mitral , de fe ctos val vul are s
congnitos, miocardiopata obstructiva hipe rtrfica (hypertrophic obstructive
cardiomiopathy, HOCM) y miocardiopata dil atada (cap. 2 3 1 ). La cardiopata
1 4 7 0 re umtica e s causa de MR crnica e n sl o 3 3 %de l os casos y ocurre con mayor
fre cue ncia e n varone s. El trastorno re umtico produce rigide z, de formidad y
re traccin de l as val vas, as como fusin de l as comisuras, con acortamie nto,
contraccin y fusin de l as cue rdas te ndinosas. La MR re l acionada con MVP
y HOCMpor l o ge ne ral e s de natural e za dinmica. La insuficie ncia mitral e n
HOCM ocurre como conse cue ncia del de spl azamie nto de l mscul o papil ar
ante rior y movimie nto ante rior sistl ico de l a val va mitral ante rior hacia e l
intundbul o ve ntricul ar izquie rdo e stre chado. La cal cificacin anul ar e s e spe -
cial me nte fre cue nte e n pacie nte s con ne fropata avanzada y se obse rva con
fre cue ncia e n muje re s de e dad avanzada con hipe rte nsin y diabe te s. La in-
suficie ncia mitral ocurre como anomal a conge nita (cap. 2 2 9 ), ms a me nudo
como un de fe cto de l os cojine te s e ndocrdicos (de fe ctos e n l os cojine te s auri-
cul ove ntricul are s). Una he ndidura e n l a valva mitral ante rior se acompaa de
de fe ctos e n e l tabique auricul ar. La insuficie ncia mitral crnica con fre cue ncia
e s ocasionada por isque mia y pue de ocurrir como conse cue ncia de re mode -
l amie nto ve ntricul ar, de spl azamie nto de l os mscul os papil are s y te nsin e n
l as val vas o con fibrosis de l os mscul os papil are s e n pacie nte s con infarto
miocrdico cicatrizado y miocardiopata isqumica. Me canismos simil are s de
dil atacin anul ar y re mode l amie nto ve ntricul ar contribuye n a l a insuficie ncia
mitral que ocurre e n casi todos l os pacie nte s con formas no isqumicas de
miocardiopata dil atada una ve z que l as dime nsione s te l e diastl icas del ve n-
trcul o izquie rdo al canzan 6 ce ntme tros.
Sin importar l a causa, l a insuficie ncia mitral grave tie nde a se r progre siva,
ya que e l agrandamie nto de l a aurcul a izquie rda produce te nsin e n l a val va
poste rior, se parndol a de l orificio y agravando as l a disfuncin val vul ar. De l a
misma forma, l a dil atacin de l ve ntrcul o izquie rdo aume nta l a insuficie ncia,
que a su ve z agranda an ms l a aurcul a y ve ntrcul o izquie rdos, causando
rotura de l as cue rdas te ndinosas y originando un crcul o vicioso; de ah e l
aforismo de que "l a insuficie ncia mitral e nge ndra insuficie ncia mitral ".
F I S I O P A T O L O G I A
La re siste ncia al vaciamie nto del ve ntrcul o izquie rdo (poscarga del LV) e st
disminuida e n l a insuficie ncia mitral . En conse cue ncia, hay re fl ujo de e ste ve n-
trcul o a l a aurcul a izquie rda durante l a e xpul sin y al re ducirse e l tamao del
ve ntrcul o izquie rdo durante l a sstol e , disminuye rpidame nte su te nsin. La
compe nsacin inicial de l a insuficie ncia mitral aguda consiste e n vaciamie nto
ms compl e to del ve ntrcul o izquie rdo; e l vol ume n de ste , sin e mbargo, au-
me nta progre sivame nte a me dida que se e l e va l a grave dad de l a insuficie ncia y
se de te riora l a funcin de l ve ntrcul o. El incre me nto e n e l vol ume n ve ntricul ar
izquie rdo a me nudo se acompaa de re duccin de l gasto cardiaco ante rgra-
do; sin e mbargo, a me nudo hay incre me nto e n l a diste nsibil idad ve ntricul ar
izquie rda; de e sta forma, l a pre sin diastl ica del LV no se e l e va hasta e tapas
avanzadas de l a e vol ucin. El vol ume n de re fl ujo vara dire ctame nte con l a
pre sin sistl ica del ve ntrcul o izquie rdo y con e l tamao del orificio insu-
ficie nte ; e ste l timo, a su ve z, e st profundame nte infl uido por e l grado de
dil atacin ve ntricul ar izquie rda. En l a insuficie ncia mitral grave e l aume nto e n
l a fraccin de e xpul sin re fl e ja disfuncin conside rabl e , incl uso con funcin
normal de l ve ntrcul o izquie rdo o con re duccione s mode radas e n e ste par-
me tro (me nor de 6 0 %).
Durante e l inicio de l a diastol e , conforme se vaca l a aurcul a izquie rda dis-
te ndida, e xiste un de sce nso de l a onda y particul arme nte rpido e n ause ncia
de e ste nosis mitral acompaante . En pacie nte s con MR pura pue de ocurrir un
gradie nte de pre sin bre ve e ntre l a aurcul a y ve ntrcul o izquie rdos al inicio de
l a diastol e [que a me nudo produce un ruido de l l e nado rpido (S
3
) y un sopl o
me sodiastl ico que que da ocul to por l a e ste nosis mitral ] como conse cue ncia del
l l e nado muy rpido de sangre a travs del orificio mitral de tamao normal .
Las e stimacione s cuantitativas de l a fraccin de e xpul sin de l ve ntrcul o
izquie rdo {left ventricular ejection fraction, LVEF), gasto cardiaco, pre sin e n
l a arte ria pul monar, vol ume n de re fl ujo, fraccin de re fl ujo (regurgitation frac-
tion, RF) y e l re a e fe ctiva de l orificio de re fl ujo pue de n obte ne rse durante una
val oracin e cocardiogrfica Doppl e r re al izada con cuidado. Estas me dicione s
tambin pue de n obte ne rse con CMR. El cate te rismo de l as cavidade s de re chas
e izquie rdas del corazn con l a re al izacin de ve ntricul ografa con me dio de
contraste se util iza con me nos fre cue ncia. La insuficie ncia mitral grave se de -
fine como un vol ume n de re fl ujo >6 0 ml /l atido, una fraccin de re fl ujo >5 0 %
y un re a e ficaz del orificio >0 . 4 0 ce ntme tros cuadrados.
D i s t e n s i b i l i d a d d e l a a u r c u l a i z q u i e r d a . En l a insuficie ncia mitral grave ,
e l vol ume n de re fl ujo que se suministra e n una aurcul a izquie rda de tamao
normal tie ne una diste nsibil idad normal o re ducida. Como conse cue ncia,
l as pre sione s e n l a aurcul a izquie rda se e l e van de mane ra notabl e con cual -
quie r aume nto e n e l vol ume n auricul ar izquie rdo. La onda v e n e l pul so de
pre sin de l a aurcul a izquie rda sue l e se r promine nte (fig. 2 2 3 - 3 ), l as pre sio-
ne s e n aurcul a izquie rda y e n l a ve na pul monar se incre me ntan de mane ra
notabl e y e s comn e l e de ma pul monar. Por e l incre me nto rpido l as pre sione s
auricul are s izquie rdas durante l a sstol e ve ntricul ar, e l sopl o de insuficie ncia
mitral aguda tie ne una configuracin te mporal y de cre cie nte , como un re fl e jo
de l a disminucin progre siva de l gradie nte de pre sin e ntre e l ve ntrcul o y
l a aurcul a izquie rdos. La disfuncin sistl ica del ve ntrcul o izquie rdo e n l a
MR aguda pue de se r normal , hipe rdinmica o e ncontrarse re ducida, l o que
de pe nde de l a situacin cl nica.
Por otra parte , l os pacie nte s con MR crnica grave de sarrol l an aume nto
de tamao de l a aurcul a izquie rda con incremento de su diste nsibil idad con
poco o ningn aume nto e n l as pre sione s e n l a aurcul a izquie rda y e n l a ve na
pul monar para cual quie r incre me nto e n e l vol ume n auricul ar izquie rdo. La
onda v e s re l ativame nte me nos promine nte . El sopl o de insuficie ncia mitral
crnica sue l e se r hol osistl ico y con configuracin de me se ta, como un re fl e jo
del gradie nte de pre sin casi constante e ntre ve ntrcul o y aurcul a izquie rdos.
Estos pacie nte s por l o comn re fie re n fatiga inte nsa y agotamie nto se cundario
a re duccin del gasto cardiaco, e n tanto que l os sntomas ocasionados por con-
ge stin pul monar son me nos promine nte s al inicio; casi sie mpre se pre se nta
fibril acin auricul ar una ve z que hay dil atacin significativa de l a aurcul a iz-
quie rda.
Ms comune s son l os pacie nte s con caracte rsticas cl nicas y he modinmi-
cas inte rme dias e ntre l os dos grupos ante s me ncionados.
S N T O M A S
Los pacie nte s con MR aisl ada, l e ve a mode rada, por l o ge ne ral cursan asintom-
ticos. Esta forma de sobre carga de vol ume n del ve ntrcul o izquie rdo e s bie n to-
l e rada. La fatiga, disne a de e sfue rzo y ortopne a son l os sntomas ms promine n-
te s e n pacie nte s con MR crnica grave . Las pal pitacione s son comune s y pue de n
significar e l inicio de A F. La insuficie ncia cardiaca de cavidade s de re chas con
conge stin he ptica dol orosa, e de ma de tobil l os, diste nsin de l as ve nas del
cue l l o, ascitis y TR se cundaria ocurre n e n pacie nte s con MR con e nfe rme dad
vascul ar pul monar e hipe rte nsin pul monar notabl e s asociadas. Por otra parte ,
e l e de ma pul monar agudo e s ms comn e n pacie nte s con MR aguda grave .
D A T O S E N L A E X P L O R A C I N F S I C A
En pacie nte s con MR crnica grave l a pre sin arte rial sue l e se r normal , aun-
que e l pul so arte rial pue de mostrar una e l e vacin sbita. A me nudo se pal pa
frmito sistl ico e n e l vrtice de l corazn, e l ve ntrcul o izquie rdo mue stra hi-
pe rdinamia con un impul so sistl ico inte nso y un ruido S
3
pal pabl e por l l e -
nado rpido y con fre cue ncia e l choque de punta del vrtice de l corazn se
de spl aza e n dire ccin e xte rna.
En pacie nte s con MR aguda grave , l a pre sin arte rial pue de re ducirse con
una pre sin de l pul so e stre cha, l a pre sin ve nosa yugul ar y l as formas de onda
pue de n se r normal e s o e stn incre me ntadas, no hay de spl azamie nto del cho-
que de punta de l vrtice del corazn y l os signos de conge stin pul monar son
promine nte s.
A u s c u l t a c i n . El ruido S, por l o ge ne ral e st ause nte , e s suave o que da ocul -
to e n e l sopl o hol osistl ico de l a MR crnica. En pacie nte s con MR grave , l a
vl vul a artica pue de ce rrarse e n forma pre matura, l o que da orige n a un de s-
dobl amie nto ampl io y fisiol gico de l ruido S
2
- Un ruido S
3
de tono al to, que
ocurre 0 . 1 2 a 0 . 1 7 s de spus de l ruido de cie rre de l a vl vul a artica, e s de cir,
al compl e tarse l a fase de l l e nado rpido del ve ntrcul o izquie rdo, pare ce se r
causado por l a te nsin sbita de l os mscul os papil are s, cue rdas te ndinosas
y val vas. Pue de continuarse con un sopl o me sodiastl ico de corta duracin y
con re tumbo, incl uso e n ause ncia de e ste nosis mitral . A me nudo se auscul ta
un cuarto ruido cardiaco e n pacie nte s con MR aguda grave con ritmo sinusal .
Por l o comn no se auscul ta un sopl o pre sistl ico e n casos de MR aisl ada.
El dato ms caracte rstico e n l a auscul tacin e s un sopl o sistl ico de grado
al me nos III/VI de inte nsidad e n casos de MR crnica grave . Por l o comn e s
hol osistl ico (vase fig. 2 2 0 - 4 ), pe ro como se me ncion ante s, disminuye de
mane ra gradual y se inte rrumpe a l a mitad o al final de l a sstol e e n pacie nte s
con MR aguda grave . El sopl o sistl ico de MR crnica por l o comn e s ms
promine nte e n e l vrtice de l corazn y se irradia hacia l a axil a. No obstante ,
e n pacie nte s con rotura de cue rdas te ndinosas o afe ccin primaria de l a val va
mitral poste rior con prol apso o fl acide z de l a misma, e l chorro de reflujo e s
e xcntrico, con dire ccin ante rior y gol pe a l a pare d auricul ar izquie rda adya-
ce nte a l a raz artica. En e sta situacin, e l sopl o sistl ico se transmite a l a base
de l corazn y por tanto pue de confundirse con e l sopl o de l a e ste nosis artica.
En pacie nte s con rotura de l as cue rdas te ndinosas, e l sopl o sistl ico pue de
se r simil ar al graznido de una gaviota, e n tanto que l a fl acide z de l as val vas
pue de causar un sopl o de tono musical . El sopl o sistl ico de l a MR crnica no
ocasionado por MVP se inte nsifica por l os e je rcicios isomtricos (e je rcicios
de pre ve ncin con l a mano) pe ro se re duce durante l a fase de e sfue rzo de l a
maniobra de Val sal va.
E S T U D I O D E L A B O R A T O R I O
E l e c t r o c a r d i o g r a m a . Se ha de scrito agrandamie nto de
l a aurcul a izquie rda de pacie nte s e n ritmo sinusal , pe ro
tambin pue de e xistir agrandamie nto de l a aurcul a de re -
cha cuando l a hipe rte nsin pul monar e s e xtre ma. La insu-
ficie ncia mitral crnica grave se sue l e asociar a fibril acin
auricul ar. Muchos e nfe rmos no pre se ntan datos e l e ctro-
cardiogrficos e vide nte s de aume nto de tamao ve ntricu-
l ar. En otros casos, son fre cue nte s l os signos de hipe rtrofia
ve ntricul ar.
E c o c a r d i o g r a m a . Los e studios de image n de TTE con
Doppl e r e stn indicados para val orar e l me canismo de l a
MR y su grave dad he modinmica. La funcin del ve ntrcu-
l o izquie rdo pue de val orarse por me dio de l os vol me -
ne s te l e sistl ico y te l e diastl ico del ve ntrcul o izquie rdo y
por l a fraccin de e xpul sin. Pue de n l l e varse a cabo ob-
se rvacione s con re spe cto a l a e structura de l as val vas y su
funcin, inte gridad de l as cue rdas te ndinosas, tamao de
aurcul a y ve ntrcul o izquie rdos, cal cificacione s anul are s y
funcin sistl ica re gional y gl obal del ve ntrcul o izquie r-
do. Los e studios de image n Doppl e r podran de mostrar un
re a de flujo de col or del chorro de insuficie ncia mitral e n
l a aurcul a izquie rda, l a inte nsidad de l as se al e s continuas
de onda Doppl e r, e l contorno de flujo de l a ve na pul monar,
l a ve l ocidad de fl ujo mximo a travs de l a vl vul a mitral ,
me dicione s cuantitativas del vol ume n de re fl ujo, fraccin
de re fl ujo y re a e fe ctiva del orificio de re fl ujo. A de ms,
l as pre sione s e n l a arte ria pul monar pue de n cal cul arse con
base e n l a ve l ocidad del chorro TR. Tambin e st indica-
da l a TTE para vigil ar l a e vol ucin de pacie nte s con MR
crnica y para proporcionar un mtodo de val oracin r-
pida para cual quie r cambio cl nico. El e cocardiograma e n
pacie nte s con MVP se de scribe e n l a siguie nte se ccin. La
TEE proporciona informacin ms de tal l ada que l a TTE
(vase fig. 2 2 2 - 3 ).
I N S U F I C I E N C I A M I T R A L C R N I C A G R A V E
1 4 7 1
Valoracin cl nica cada 6 me se s
Echo cada 6 me se s
R a d i o l o g a . La aurcul a y el ve ntrcul o izquie rdos son
l as cavidade s dominante s; e n l os casos crnicos, l a aurcu-
l a izquie rda se e ncue ntra masivame nte dil atada y forma e l
borde de re cho de l a sil ue ta cardiaca. A ve ce s se obse rvan conge stin ve nosa
pul monar, e de ma inte rsticial y l ne as B de Ke rl e y. Los pacie nte s con insufi-
cie ncia mitral y e ste nosis mitral combinadas y crnicas sue l e n pre se ntar una
notabl e cal cificacin de l as val vas ntral e s. Pue de n visual izarse l as cal cifi-
cacione s del anil l o mitral , e n particul ar e n proye ccione s l ate ral e s del trax.
Los pacie nte s con MR aguda grave pue de n te ne r e de ma pul monar asimtrico
si e l chorro de re fl ujo se dirige sobre todo al orificio de l a ve na pul monar
supe rior.
F I G U R A 2 3 0 - 4 . E s t r a t e g i a s t e r a p u t i c a s p a r a p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a m i t r a l c r n i c a g r a v e .
*La reparacin de la vlvula mitral (mitral valve, MV) puede realizarse en pacientes asintomticos con
funcin ventricular izquierda (LV) normal si la realiza un equipo quirrgico experto y si la probabili-
dad de xito de la reparacin de la MV es >90%. AF, fibrilacin auricular; Echo, ecocardiografa;
EF, fraccin de expulsin; ESD dimensin telediastlica (end-systolic dimension); HT, hipertensin;
MVR, sustitucin de la vlvula mitral. (Tomada de Bonow et al.)
INSUFICIENCIA M I T R A L
(Fig. 2 3 0 - 4 . )
T R A T A MI E N T O M D I C O . ( C u a d r o 23 0-2.) E l t r a t a mi e n t o d e l a MR cr ni ca
g r a v e d e p e n d e e n c i e r t o g r a d o d e s u c aus a. P u e d e p r o p o r c i o n a r s e w a r f a r i n a una v e z
q u e l a f i br i l aci n aur i cul ar se ha e s t a bl e c i d o por c i e r t o t i e mp o , c on una I N R i deal de 2
a 3 . D e b e v a l o r a r s e el e m p l e o de c a r d i o v e r s i n d e p e n d i e n d o de l a s i t uac i n cl ni ca y
d e l t a ma o de l a aur cul a i z q u i e r d a . A d i f e r e n c i a de las s i t uac i ones a g u d a s , no h a y e s -
t udi os p r o s p e c t i v o s , g r a n d e s , a l ar go pl az o, para d o c u me n t a r el us o de v a s o d i l a t a d o r e s
por el t r a t a mi e n t o de MR cr ni ca ai sl ada g r a v e en ausencia de hipertensin sistmica.
La g r a v e d a d de l a MR en casos de mi oc ar di opat a di l at ada, i s q u mi c a o no i s q u mi c a ,
p u e d e d i s mi n u i r c on el t r a t a mi e n t o i n t e n s i v o de l a i nsuf i ci enci a car di aca, l o q u e i n c l u y e
e l us o d e di ur t i c os , b l o q u e a d o r e s b e t a , i n hi bi d o r e s d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r d e
a n g i o t e n s i n a (angiotensin-converting enzyme, AC E) y di gi t l i cos. Los p a c i e n t e s a s i n -
t omt i c os c on MR g r a v e c on r i t mo s i nus al , t a ma o y f u n c i n n o r ma l e s del v e n t r c u l o
i z q u i e r d o , d e b e n e v i t a r los ej er ci ci os i s o m t r i c o s .
Los p a c i e n t e s c on MR a g u d a g r a v e n e c e s i t a n e s t a b i l i z a c i n u r g e n t e y p r e p a r a c i n
par a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a . Los di ur t i c os , v a s o d i l a t a d o r e s i n t r a v e n o s o s ( e n par t i cul ar
ni t r opr us i at o de s o d i o ) e i ncl uso g l o b o de c o n t r a p u l s a c i n ar t i ca p u e d e n ser n e c e s a -
r i os para p a c i e n t e s con r ot ur a de m s c u l o s papi l ar es d e s p u s de i n f a r t o mi o c r d i c o o
c on ot ras f o r ma s g r a v e s d e MR a g u d a g r a v e .
T R A T A MI E N T O QU I R R G I C O . E n l a s e l e c c i n d e p a c i e n t e s c on MR cr ni ca
g r a v e para t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o , l a n a t u r a l e z a a m e n u d o l e n t a m e n t e p r o g r e s i v a del
t r a s t o r n o d e b e c o mp a r a r s e c ont r a l os r i e s g o s i n me d i a t o s y a l a r g o p l a z o r e l a c i o n a d o s
c on l a o p e r a c i n . Estos r i e s g o s s o n s i g n i f i c a t i v a me n t e m e n o r e s par a l a r e p a r a c i n
v a l v u l a r p r i ma r i a q u e par a l a s u s t i t u c i n v a l v u l a r ( c u a d r o 23 0 - 3 ) . La r e p a r a c i n por
l o g e n e r a l c ons i s t e e n r e c o n s t r u c c i n v a l v u l a r u t i l i z a n d o d i v e r s a s t cni cas d e v a l v u -
l opat a e i n s e r c i n de un ani l l o de a n u l o p l a s t i a . La r e p a r a c i n e v i t a al p a c i e n t e las
c o n s e c u e n c i a s a d v e r s a s a l a r g o p l a z o de l a s u s t i t u c i n v a l v u l a r , c o m o c o mp l i c a c i o n e s
t r o mb o e mb l i c a s y h e mo r r g i c a s en casos de pr t esi s me c n i c a s y f al l a t ar d a de l a
v l v u l a , l a cual es u n a i ndi caci n par a n u e v a s u s t i t u c i n v a l v u l a r en el caso de bi o-
pr t esi s ( v a s e m s a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) . A d e m s , a l c o n s e r v a r l a i n t e g r i d a d
de los m s c u l o s papi l ar es , a p a r a t o s u b v a l v u l a r y c uer das t e n d i n o s a s , l a r e p a r a c i n
mi t r al y l a v a l v u l o p l a s t i a m a n t i e n e n l a f u n c i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o en un g r a d o
r e l a t i v a me n t e ma y o r .
L a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a p a r a MR c r n i c a g r a v e e s t i n d i c a d a u n a v e z q u e s e
p r e s e n t a n l os s n t o m a s , e n e s p e c i a l s i e s f a c t i b l e l a r e p a r a c i n v a l v u l a r ( f i g . 23 0 - 4 ) .
Ot r a s i n d i c a c i o n e s p a r a v a l o r a r e n e t a p a s t e m p r a n a s l a r e p a r a c i n d e l a v l v u l a
mi t r a l i n c l u y e n f i b r i l a c i n a u r i c u l a r d e i n i c i o r e c i e n t e e h i p e r t e n s i n p u l m o n a r ,
d e f i n i d a e s t a l t i ma c o m o u n a p r e s i n e n a r t e r i a p u l m o n a r > 50 m m H g e n r e p o s o
o > 6 0 m m H g c o n e l e s f u e r z o . E l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o d e l a MR c r n i c a g r a v e
e s t i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s c u a n d o l a d i s f u n c i n d e l v e n t r c u l o
i z q u i e r d o e s p r o g r e s i v a , c o n LVEF p o r d e b a j o d e 6 0 % y d i m e n s i o n e s t e l e s i s t l i c a s
d e l a c a v i d a d e n e l e s t u d i o e c o c a r d i o g r f i c o p o r a r r i b a d e 4 0 m m . Est as r e c o -
m e n d a c i o n e s i n t e n s i v a s p a r a l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a s e d a n c o n b a s e e n l os
e x c e l e n t e s r e s u l t a d o s o b t e n i d o s c o n l a r e p a r a c i n d e l a v l v u l a m i t r a l , e n p a r t i c u l a r
c u a n d o s e a p l i c a a i n d i v i d u o s c o n e n f e r m e d a d m i x o m a t o s a . A d e m s , l a v a l v u l o -
p l a s t i a p r i m a r i a e n p a c i e n t e s m e n o r e s d e 7 5 a o s d e e d a d c o n f u n c i n s i s t l i c a
d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o n o r m a l y si n a r t e r i o p a t a c o r o n a r i a p u e d e s e r r e a l i z a d a
p o r c i r u j a n o s e x p e r t o s c o n r i e s g o d e m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a i n f e r i o r a 1%. L a
r e p a r a c i n e s f a c t i b l e h a s t a e n 3 5% d e l os p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d m i x o m a t o s a .
L a d u r a b i l i d a d a l a r g o p l a z o e s e x c e l e n t e ; l a i n c i d e n c i a d e r e i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a
por r e p a r a c i n p r i m a r i a f al l i da es c e r c a n a a 1% por a o por l os 10 a o s s i g u i e n t e s
a l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a . Par a p a c i e n t e s c o n f i b r i l a c i n a u r i c u l a r , a m e n u d o s e
r e a l i z a u n p r o c e d i m i e n t o d e l a b e r i n t o e n l a a u r c u l a i z q u i e r d a o l a a b l a c i n c o n
r a d i o f r e c u e n c i a d e l os o r i f i c i o s d e l a v e n a p u l m o n a r , a f i n d e r e d u c i r e l r i e s g o d e
f i b r i l a c i n a u r i c u l a r r e c u r r e n t e .
En p a c i e n t e s c on a l t e r a c i n s i gni f i c at i v a de l a f u n c i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o (EF
< 3 0 %), s e i n c r e me n t a e l r i e s g o d e l a c i r u g a , l a r e c u p e r a c i n d e l d e s e m p e o del v e n -
t r cul o i z q u i e r d o es i n c o mp l e t a y l a s u p e r v i v e n c i a a l a r g o pl azo se r e d u c e . N o o b s t a n t e ,
e l t r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r a m e n u d o o f r e c e poco par a est os p a c i e n t e s , d e f o r ma q u e
est i ndi cado el t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o ; l a me j o r a cl ni ca y h e mo d i n mi c a d e s p u s d e l
t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o d e p a c i e n t e s c on e n f e r m e d a d a v a n z a d a e n o c a s i o n e s e s d r a -
mt i c a, e n es pec i al c u a n d o h a y a r t e r i o p a t a c or onar i a g r a v e y p u e d e r e a l i z a r s e c i r ug a
d e d e r i v a c i n a r t e r i a l c o r o n a r i a . La m a y o r par t e d e e s t o s p a c i e n t e s q u e s o b r e v i v e n a
l a i n t e r v e n c i n qui r r gi c a p a r e c e n me j o r a r e n f o r ma n o t a b l e , p e r o a m e n u d o per si st e
c i e r t o g r a d o de d i s f u n c i n mi o c r d i c a , c o m o s e hac e e v i d e n t e en l a r e d u c c i n de l a
f r acci n d e e x p u l s i n del v e n t r c u l o i z q u i e r d o .
Los p a c i e n t e s c o n MR a g u d a g r a v e a m e n u d o p u e d e n e s t a b i l i z a r s e e n f o r m a
t r a n s i t o r i a c o n t r a t a m i e n t o m d i c o a p r o p i a d o , p e r o p o d r a s e r n e c e s a r i a l a c o r r e c -
c i n q u i r r g i c a e n f o r m a u r g e n t e c u a n d o h a y r o t u r a d e l os m s c u l o s p a p i l a r e s y
e n e l l a p s o d e u n o s c u a n t o s d as o s e m a n a s e n l a m a y o r p a r t e d e las s i t u a c i o n e s
r e s t a n t e s .
C u a n d o s e v a l o r a el t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o , el c a t e t e r i s mo de las c a v i d a d e s i z qui er -
da y d e r e c h a d e l c o r a z n y l a v e n t r i c u l o g r a f i a i z q u i e r d a pueden ser de ut i l i dad para
c o n f i r ma r l a pr es enc i a de MR g r a v e en p a c i e n t e s en los c ual es e x i s t e di s c r epanc i a
e n t r e las ma n i f e s t a c i o n e s cl ni cas y de TTE q u e no p u e d e n r e s o l v e r s e c on TEE o C MR.
La a r t e r i o g r a f a c or onar i a i dent i f i ca p a c i e n t e s q u e n e c e s i t a n r e v a s c u l a r i z a c i n c or onar i a
c o n c o mi t a n t e .
P R O L A P S O D E L A V L V U L A M I T R A L
El prol apso de l a vl vul a mitral (MVP), de nominado tambin sndrome del
chasquido y soplo sistlicos, sndrome de Barlow, sndrome de la vlvula flotante
y sndrome de la valva mitral ondulante, e s un sndrome cl nico tan fre cue nte
como variabl e , que se produce por ml tipl e s me canismos patognicos del apa-
rato mitral . Entre e stos me canismos se e ncue ntran e l e xce so y re dundancia del
te jido de l a val va, a me nudo afe ctado por un proce so de ge ne rativo mixomato-
so con una gran conce ntracin de mucopol isacridos cidos.
En l a mayora de l os pacie nte s se de sconoce l a causa de l prol apso de l a vl -
vul a mitral , pe ro e n al gunos pare ce se r un trastorno de l te jido col ge no de te r-
minado ge nticame nte . Se ha atribuido a una disminucin de l a produccin
de col ge no de tipo III, y l a microscopa e l e ctrnica re ve l a fragme ntacin de
l as fibril l as col ge nas.
El MVP e s un hal l azgo fre cue nte e n pacie nte s con col age nopatas he re dita-
rias, l o que incl uye sndrome de Marfan (cap. 3 5 7 ), oste ogne sis impe rfe cta y
sndrome de Ehl e rs- Danl os.
El prol apso de l a vl vul a mitral pue de asociarse a de formidade s e sque l ticas
simil are s a l as de l sndrome de Marfan (aunque me nos pronunciadas), como
e l pal adar ojival y l as al te racione s de l trax y de l a col umna ve rte bral dorsal ,
incl uido e l de nominado sndrome de l a e spal da re cta.
En l a mayora de l os pacie nte s con MVP, l a de ge ne racin mixomatosa se
confina a l a vl vul a mitral (o con me nor fre cue ncia a l as vl vul as tricspide o
artica) sin otras manife stacione s cl nicas de l a e nfe rme dad. La val va poste -
rior por l o ge ne ral se ve ms afe ctada que l a ante rior y e l anil l o de l a vl vul a
mitral a me nudo e st muy dil atado. En muchos pacie nte s, l as cue rdas te ndi-
nosas con al argamie nto, re dundancia o rotura pue de n causar l a insuficie ncia
o contribuir a l a misma.
El prol apso de l a vl vul a mitral tambin constituye una se cue l a rara de l a
fie bre re umtica aguda y apare ce e n l a cardiopata isqumica y e n l as miocar-
diopatas, as como e n 2 0 %de l os pacie nte s con comunicacin inte rauricul ar
de tipo ostium secundum.
El prol apso de l a vl vul a mitral pue de originar una te nsin e xce siva de
l os mscul os papil are s, que a su ve z provoca disfuncin e isque mia de l os
mscul os papil are s y de l miocardio ve ntricul ar subyace nte ; l a rotura de l as
cue rdas te ndinosas y l a dil atacin y cal cificacin progre sivas de l anil l o tam-
bin contribuye n a l a insuficie ncia val vul ar, que a su ve z aume nta l a te nsin
sobre e l aparato val vul ar mitral e nfe rmo, cre ando de e ste modo un crcul o
vicioso. Los cambios e l e ctrocardiogrficos (vase ms ade l ante e n e ste cap-
tul o) y l as arritmias ve ntricul are s pare ce n obe de ce r a l a disfuncin ve ntri-
cul ar re gional re l acionada con e l incre me nto de sobre carga impue sta a l os
mscul os papil are s.
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
El MVP e s ms comn e n muje re s y ocurre ms a me nudo e ntre l os 1 5 y
3 0 aos de e dad; l a e vol ucin cl nica a me nudo e s be nigna. El prol apso de
l a vl vul a mitral se obse rva tambin e ntre pacie nte s mayore s (>5 0 aos),
de ordinario varone s, cuya insuficie ncia mitral a me nudo tie ne carcte r grave
y pre cisa tratamie nto quirrgico. Existe una mayor incide ncia famil iar e n al -
gunos pacie nte s, l o que sugie re una forma autosmica dominante de he re ncia.
El prol apso de l a vl vul a mitral vara mucho e n cuanto a l a grave dad, que
oscil a e ntre un chasquido y sopl o sistl icos, y prol apso l e ve de l a val va mitral
poste rior a insuficie ncia mitral grave de bida a rotura de l as cue rdas y prol apso
masivo de ambas val vas. En muchos casos, l a afe ccin progre sa a l o l argo de
l os aos o de ce nios. En otros, e mpe ora con rapide z como conse cue ncia de l a
rotura de l as cue rdas te ndinosas o de e ndocarditis.
La mayor parte de l os pacie nte s se e ncue ntran asintomticos y pe rmane ce n
as por e l re sto de sus vidas. No obstante , e n Estados Unidos e l MVP e s una de
l as principal e s causas de MR aisl ada grave que ne ce sita tratamie nto quirrgi-
co. Se han re portado arritmias, con mayor fre cue ncia e xtrasstol e s ve ntricu-
l are s y taquicardia paroxstica suprave ntricul ar y ve ntricul ar, as como fibri-
l acin auricul ar y pue de n causar pal pitacione s, mare o y sncope . La mue rte
sbita e s una compl icacin muy poco fre cue nte y ocurre ms a me nudo e n
pacie nte s con MR grave y disminucin de l a funcin sistl ica del ve ntrcul o
izquie rdo. Pue de e xistir un rie sgo e xce sivo de mue rte sbita e n pacie nte s con
fl acide z de l as val vas. Muchos pacie nte s tie ne n dol or torcico que e s difcil de
val orar. A me nudo e s sube ste rnal , prol ongado y tie ne una mal a re l acin con e l
e sfue rzo; rara ve z tie ne caracte rsticas simil are s al de angina de pe cho. Se han
re portado cuadros de isque mia ce re bral transitoria como conse cue ncia de l a
formacin de mbol os e n l a vl vul a mitral por rotura de l e ndote l io, aunque no
se ha e stabl e cido una re l acin causal . Pue de ocurrir e ndocarditis infe cciosa e n
pacie nte s con MR, e ngrosamie nto de l as val vas o con ambos.
A u s c u l t a c i n . El hal l azgo ms fre cue nte e s el chasquido e n la mitad o al final
de l a sstol e (no e xpul sivo), que apare ce 0 . 1 4 s o ms, de spus de l prime r rui-
do; se pie nsa que e st ge ne rado por l a te nsin brusca de l as cue rdas te ndinosas
al argadas y fl cidas, o por e l prol apso de l a val va mitral cuando al canza su
mximo de spl azamie nto; l os chasquidos sistl icos pue de n se r ml tipl e s y a ve -
ce s se sigue n de un sopl o te l e sistl ico de al ta fre cue ncia cre cie nte - de cre cie nte ,
e n ocasione s "chirriante " o "de bocina", que se oye me jor e n l a punta. El chas-
quido y e l sopl o son ms pre coce s cuando e l pacie nte e st e n bipe de stacin,
durante l a fase de te nsin de Val sal va y con l as inte rve ncione s que disminuye n
e l vol ume n del ve ntrcul o izquie rdo y aume ntan l a prope nsin de l as val vas
mitral e s a prol apsarse . Por e l contrario, l a posicin e n cucl il l as y e l e je rcicio
isomtrico, que aume ntan e l vol ume n del ve ntrcul o izquie rdo, disminuye n e l
prol apso y e l compl e jo chasquido- sopl o se re trasa o incl uso de sapare ce . A l gu-
nos pacie nte s pre se ntan un chasquido me sosistl ico sin sopl o, otros tie ne n e l
sopl o sin e l chasquido, y l os hay con ambos ruidos e n distintos mome ntos.
0 A T 0 S D E L A B O R A T O R I O
El e l e ctrocardiograma sue l e se r normal , pe ro a ve ce s mue stra ondas T bifsicas
o inve rtidas e n l as de rivacione s II, III y aVF, as como e xtrasstol e s suprave n-
tricul are s o ve ntricul are s. La ecocardiografa bidimensional e s e spe cial me nte
e ficaz para ide ntificar l a posicin anormal y e l prol apso de l as val vas mitral e s;
una de finicin e cocardiogrfica til de prol apso de l a vl vul a mitral e s e l de s-
pl azamie nto sistl ico (e n l a proye ccin parae ste rnal ) de l as val vas mitral e s de
al me nos 2 mm e n l a aurcul a izquie rda por e ncima de l pl ano de l anil l o mitral .
Las imge ne s Doppl e r de flujo de col or y de onda continua son de util idad
para re ve l ar y val orar MR asociada. La TEE e st indicada cuando e s ne ce sa-
ria informacin ms pre cisa y se re al iza de mane ra siste mtica para l a gua
transope ratoria para l a re paracin val vul ar. La ve ntricul ografia izquie rda con
pe ne tracin corporal rara ve z e s ne ce saria, pe ro pue de mostrar prol apso de l a
val va poste rior y e n ocasione s de ambas val vas mitral e s.
0 PROLAPSO DE LA V L V U L A M I T R A L
Est i ndi cada l a pr of i l ax i s de l a e n d o c a r d i t i s i nf ecci osa para p a c i e n t e s c on a n t e c e -
d e n t e de endoc ar di t i s . Los b l o q u e a d o r e s bet a en o c a s i o n e s a l i v i a n el d o l o r t or ci co y
c o n t r o l a n las p a l p i t a c i o n e s . S i el p a c i e n t e t i e n e s n t o ma s por MR g r a v e , e s t i ndi cada
l a r e p a r a c i n de l a v l v u l a mi t r al ( o rara v e z l a s u s t i t u c i n ) ( f i g. 23 0 - 4 ) . D e b e a d mi -
ni st r ar se t r a t a mi e n t o a n t i p l a q u e t a r i o , por e j e m p l o c on c i d o acet i l sal i c l i co a p a c i e n t e s
c on c uadr os de i s q u e mi a c e r e br a l t r ans i t or i a y, s i s t e no es e f i c a z , d e b e v a l o r a r s e el
e m p l e o d e a n t i c o a g u l a n t e s c o mo w a r f a r i n a .
E S T E N O S I S A R T I C A
La e ste nosis artica (A S) afe cta aproximadame nte a l a cuarta parte de todos
l os pacie nte s con cardiopata val vul ar crnica; ce rca de 8 0 %de l os adul tos con
e ste nosis artica sintomtica son varone s.
C A U S A
(Cuadro 2 3 0 - 1 . ) La e ste nosis artica e n e l adul to e s causada por cal cificacin
de ge ne rativa de l as cspide s articas. A l gunas ve ce s e s de orige n congnito y
otras e s se cundaria a infl amacin re umtica. La estenosis artica calcificada
degenerativa por la edad (tambin conocida como e ste nosis artica se nil o e s-
cl e rocal cificada) e n l a actual idad constituye l a causa ms comn de e ste nosis
artica e n l os adul tos e stadounide nse s y de Europa occide ntal . Ce rca de 3 0 %
de l os individuos mayore s de 6 5 aos de e dad e xhibe n e scl e rosis val vul ar ar-
tica, muchos de l os cual e s tie ne n un sopl o sistl ico de e ste nosis artica pe ro
sin obstruccin y otro 2 % pade ce n e ste nosis franca. La e scl e rosis artica se
de fine por e cocardiografa, e ngrosamie nto focal o cal cificacione s de l as val vas
con una ve l ocidad transartica mxima < 2 . 5 m/s. La e scl e rosis artica pare ce
se r un indicio para incre me ntar e l rie sgo de e ve ntos de arte riopata coronaria.
En e l e studio histopatol gico, l as val vas con fre cue ncia mue stran cambios si-
mil are s a l os obse rvados e n l a ate roe scl e rosis e infl amacin vascul ar. Es inte -
re sante se al ar que l os factore s de rie sgo de ate roe scl e rosis como l a e dad, se xo
mascul ino, tabaquismo, diabe te s me l l itus, hipe rte nsin, l ipoprote nas de baja
de nsidad (low-density lipoproteins, LDL) e l e vadas, l ipoprote nas de al ta de nsi-
dad {high-density lipoproteins, HDL) re ducidas y prote na C re activa e l e vada
tambin constituye n factore s de rie sgo de cal cificacin artica.
La vlvula afectada de forma congnita pue de e star ya e ste ntica e n e l naci-
mie nto (cap. 2 2 9 ) y hace rse progre sivame nte ms fibrosa, cal cificada y e ste n-
tica. En otros casos, l a vl vul a pre se nta una de formacin congnita, habitual -
me nte bicuspde a [vl vul a artica bicspide (bicuspid aortic valve, BA V)], y no
e xiste e stre chamie nto importante del orificio durante l a infancia; su anatoma
anormal hace que l as val vas se an ms vul ne rabl e s a l a sobre carga he modin-
mica normal , l o que final me nte causa e ngrosamie nto, cal cificacin y aume nto
de l a rigide z y e stre chamie nto de l orificio artico.
La endocarditis reumtica de las valvas articas produce fusin de l as comi-
suras, que a ve ce s origina una vl vul a de aspe cto bicuspde o. Este trastorno,
a su ve z, hace a l as val vas ms vul ne rabl e s a l os traumatismos y, por l timo,
origina fibrosis, cal cificacin y e stre chamie nto adicional . Cuando l a obstruc-
cin de l infundbul o del ve ntrcul o izquie rdo produce una incapacidad cl nica
grave , l a vl vul a sue l e se r una masa cal cificada rgida e incl uso con un e xame n
cuidadoso de l a misma pue de se r difcil o imposibl e e stabl e ce r l a causa de l
proce so subyace nte . La e ste nosis artica re umtica casi sie mpre se asocia a
afe ccin re umtica de l a vl vul a mitral .
O T R A S F O R M A S 0 E O B S T R U C C I N D E L I N F U N D B U L O V E N T R I C U L A R I Z Q U I E R D O
A de ms de l a A S val vul ar, otras l e sione s pue de n causar obstruccin del in-
fundbul o ve ntricul ar izquie rdo: miocardiopata hipertrfica obstructiva (cap.
2 3 1 ), AS subvalvular congnita aislada y AS supravalvular (cap. 2 2 9 ). Las cau-
sas de obstruccin del infundbul o ve ntricul ar izquie rdo pue de n dife re nciarse
con base e n l a e xpl oracin cardiaca y l os datos e n l a e cocardiografa Doppl e r.
F I S I 0 P A T 0 L 0 G A
La obstruccin de l infundbul o del ve ntrcul o izquie rdo produce un gradie nte
de pre sin sistl ica e ntre e l ve ntrcul o izquie rdo y l a aorta. Cuando e xpe rime n-
tal me nte se produce de forma brusca una obstruccin, e l ve ntrcul o izquie rdo
re sponde con dil atacin y re duccin de l vol ume n sistl ico. Sin e mbargo, e n l os
pacie nte s, l a obstruccin pue de e star pre se nte de sde e l nacimie nto o aume ntar
gradual me nte a l o l argo de muchos aos, con l o que e l gasto ve ntricul ar se
mantie ne por l a pre se ncia de hipe rtrofia concntrica de l ve ntrcul o izquie rdo.
A l inicio, e sto acta como un me canismo de adaptacin porque re duce l a te n-
sin sistl ica normal de sarrol l ada por e l miocardio, cal cul ada con base e n l a
e cuacin de Lapl ace (S = Pr/h, donde S, te nsin parie tal sistl ica; P, pre sin; r,
radio, y h, grosor de l a pare d). Pue de e xistir un gradie nte de pre sin val vul ar
transartico grande por muchos aos sin re duccin e n e l gasto cardiaco o di-
l atacin del ve ntrcul o izquie rdo; no obstante , al final sobre ve ndr hipe rtrofia
por mal a adaptacin con disminucin de l a funcin ve ntricul ar izquie rda.
Un gradie nte de pre sin sistl ica prome dio >4 0 mmHg con gasto cardia-
co normal o un re a de orificio artico e fe ctiva casi < 1 cm
2
(o al re de dor de
< 0 . 6 c m
2
/ m
2
de supe rficie corporal e n un adul to de tal l a normal ), e s de cir,
casi l a te rce ra parte de un orificio normal , por l o ge ne ral se conside ra como
obstruccin grave de l infundbul o ve ntricul ar izquie rdo (vase fig. 2 2 3 - 4 ). La
e l e vacin de l a pre sin te l e diastl ica del ve ntrcul o izquie rdo que se obse rva
e n muchos pacie nte s con A S grave significa l a pre se ncia de dil atacin ve n-
tricul ar izquie rda y disminucin de l a diste nsibil idad por hipe rtrofia de l a
pare d de dicho ve ntrcul o o ambas. A pe sar de que e l gasto cardiaco durante
e l re poso e s normal e n l a mayora de l os pacie nte s con e ste nosis artica ace n-
tuada, no sue l e e l e varse normal me nte durante e l e je rcicio. La prdida de una
contraccin auricul ar vigorosa y programada, como suce de e n l a fibril acin
auricul ar o l a disociacin auricul ove ntricul ar, provoca e l avance rpido de
l os sntomas. En e tapas te rminal e s e l gasto cardiaco y e l gradie nte de pre sin
e ntre e l ve ntrcul o izquie rdo y l a aorta de scie nde y l as pre sione s me dia de l a
aurcul a izquie rda, l a arte ria pul monar y e l ve ntrcul o de re cho se e l e van.
El LV hipe rtrofiado aume nta l as ne ce sidade s de oxge no de l miocardio.
A de ms, incl uso e n ause ncia de e nfe rme dad coronaria obstructiva, se de te c-
tan inte rfe re ncias e n e l fl ujo coronario, porque l a pre sin que comprime l as
arte rias coronarias e s supe rior a l a pre sin de pe rfusin de l as mismas, l o que
a me nudo provoca isque mia, e n e spe cial e n e l sube ndocardio y durante l a ta-
quicardia e n pre se ncia o ause ncia de e stre chamie nto coronario.
S N T O M A S
En e l adul to, l a e ste nosis artica no sue l e re ve stir importancia cl nica ni he -
modinmica, e xce pto a partir de que e l orificio val vul ar se e stre cha hasta al -
re de dor de 1.0 cm
2
. Incl uso pue de e xistir durante muchos aos una e ste nosis
artica crtica sin producir ningn sntoma, de bido a l a capacidad del ve ntr-
cul o izquie rdo hipe rtrfico de ge ne rar l as e l e vadas pre sione s intrave ntricul a-
re s ne ce sarias para mante ne r un vol ume n sistl ico normal .
La mayora de l os pacie nte s con e ste nosis artica pura o pre dominante su-
fre una obstruccin gradual me nte progre siva durante aos, aunque no pre -
se ntan sntomas hasta e l se xto u octavo de ce nio de l a vida. Los tre s sntomas
cardinal e s son disne a de e sfue rzo, angina de pe cho y sncope . Con fre cue ncia
e xiste una historia progre siva e insidiosa de fatiga y disne a ante e sfue rzos cada
ve z me nore s. La disnea e s conse cue ncia principal me nte de l a e l e vacin de l a
pre sin capil ar pul monar se cundaria a l as e l e vacione s de l a pre sin diastl ica
de l ve ntrcul o izquie rdo por l a diste nsibil idad re ducida. La angina de pecho
sue l e apare ce r poco de spus y re fl e ja un de se quil ibrio e ntre e l incre me nto de
l as ne ce sidade s de oxge no y l a disminucin de su disponibil idad; l o prime ro
e s conse cue ncia del aume nto de l a masa miocrdica y de l a pre sin intrave n-
tricul ar, y l o l timo obe de ce a l a e nfe rme dad coronaria concomitante , que no
e s rara e n e stos pacie nte s, as como a l a compre sin de l os vasos coronarios
por e l miocardio hipe rtrofiado. Por tanto, e n l a e ste nosis artica grave a ve ce s
e xiste angina de pe cho incl uso e n ause ncia de e nfe rme dad obstructiva de l as
arte rias coronarias e picrdicas. El sncope de esfuerzo pue de se r conse cue ncia
de disminucin de l a pre sin arte rial por vasodil atacin de l os mscul os du-
rante e l e je rcicio y por vasoconstriccin inade cuada de l os mscul os que no
se e je rcitan e n pre se ncia de un gasto cardiaco fijo o de disminucin brusca de l
gasto cardiaco se cundaria a una arritmia.
Como e l gasto cardiaco e n re poso se sue l e mante ne r hasta l as fase s tardas
de l a e nfe rme dad, hasta e se mome nto no re sul tan notabl e s l os sntomas, que
consiste n e n fatigabil idad importante , de bil idad, cianosis pe rifrica y otras
manife stacione s cl nicas de gasto cardiaco bajo. La ortopne a, l a disne a pa-
roxstica nocturna y e l e de ma pul monar, e s de cir, l os sntomas de insuficie n-
cia ve ntricul ar izquie rda, tampoco apare ce n hasta l os e stadios avanzados de
l a e nfe rme dad. La hipe rte nsin pul monar grave que da l ugar a insuficie ncia
ve ntricul ar de re cha e hipe rte nsin ve nosa ge ne ral , he patome gal ia y fibril a-
cin auricul ar, as como l a insuficie ncia tricuspde a, son de ordinario signos
tardos de l os e nfe rmos con e ste nosis artica grave aisl ada.
Cuando coe xiste n e ste nosis artica y e ste nosis mitral , l a re duccin del gasto
cardiaco inducida por l a e ste nosis mitral disminuye e l gradie nte de pre sin a
travs de l a vl vul a artica y e nmascara muchas de l as manife stacione s cl nicas
de l a e ste nosis artica.
S I G N O S F S I C O S
Por l o ge ne ral , e l ritmo se mantie ne re gul ar hasta l os l timos e stadios; e n otras
ocasione s, e xiste fibril acin auricul ar que indica l a posibil idad de val vul opata
mitral asociada. La pre sin arte rial sistmica sue l e e star de ntro de l os l mite s
normal e s. Sin e mbargo, e n l os e stadios avanzados, cuando disminuye e l vo-
l ume n sistl ico, se re duce n l a pre sin sistl ica y l a pre sin del pul so. El pul so
pe rifrico se e l e va muy l e ntame nte hasta un mximo soste nido re trasado (pul so
dbil y l e nto) (vase l a fig. 2 2 0 - 2 ). La rigide z de l a pare d arte rial a ve ce s e n-
mascara e ste signo tan importante e n l os ancianos. En muchos pacie nte s e st
ace ntuada l a onda a del pul so ve noso yugul ar, por l a me nor diste nsibil idad de
l a cavidad de l ve ntrcul o de re cho causada por e l promine nte tabique inte rve n-
tricul ar hipe rtrfico.
Por l o ge ne ral , e l impul so del ve ntrcul o izquie rdo se e ncue ntra de spl aza-
do l ate ral me nte . En ocasione s se de te cta un dobl e impul so apical , sobre todo
cuando e l pacie nte e st e n de cbito l ate ral izquie rdo. A me nudo apare ce un
frmito sistl ico e n l a base de l corazn, e n l a e scotadura yugul ar y a l o l argo
de l as arte rias cartidas.
A u s c u l t a c i n . En nios y adol e sce nte s con e ste nosis artica val vul ar cong-
nita no cal cificada se sue l e or un ruido protosistl ico de e xpul sin. Este ruido
habitual me nte de sapare ce cuando l a vl vul a se cal cifica y se torna rgida. A
me dida que aume nta l a grave dad de l a e ste nosis artica, se prol onga l a sstol e
ve ntricul ar izquie rda, de tal forma que e l ruido de cie rre de l a vl vul a artica
ya no pre ce de al ruido de cie rre de l a vl vul a pul monar, pudie ndo l l e gar a
1 4 7 4
se r sincrnicos ambos compone nte s; incl uso e l cie rre de l a vl vul a artica
pue de apare ce r de spus de l de l a pul monar, l o que ocasiona de sdobl amie nto
paradjico de S2 (cap. 2 2 0 ). El ruido del cie rre de l a vl vul a artica de l os
pacie nte s con e ste nosis artica y vl vul as fl e xibl e s se pe rcibe casi sie mpre ;
l a cal cificacin disminuye l a inte nsidad de e se ruido. Fre cue nte me nte se oye
un cuarto ruido cardiaco e n l a punta, que re fl e ja l a pre se ncia de hipe rtrofia
de l ve ntrcul o izquie rdo y e l e vacin de l a pre sin te l e diastl ica ve ntricul ar
izquie rda; por l o ge ne ral , cuando e l ve ntrcul o izquie rdo se dil ata apare ce un
te rce r ruido ( S3 ) .
El sopl o de l a e ste nosis artica e s tpicame nte un sopl o (me so) sistl ico de
e xpul sin que comie nza poco de spus de Sj , aume nta de inte nsidad hasta al -
canzar un mximo hacia l a mitad de l pe riodo e xpul sivo y final iza justame nte
ante s de l cie rre de l a vl vul a artica (vase fig. 2 2 0 - 4 ). Sue l e se r de baja fre -
cue ncia, rudo y spe ro, y e s ms inte nso e n l a base del corazn, habitual me nte
e n e l se gundo e spacio inte rcostal de re cho. Se transmite e n dire ccin asce n-
de nte a l o l argo de l as arte rias cartidas. En ocasione s, se transmite hacia abajo
y hacia l a punta, donde se confunde con e l sopl o sistl ico de l a insuficie ncia
mitral (e fe cto de Gal l avardin). En casi todos l os pacie nte s con obstruccin
grave e l sopl o e s al me nos de grado III/VI. En cuanto a l os e nfe rmos con gra-
dos l ige ros de obstruccin o con e ste nosis grave e insuficie ncia cardiaca e n l os
que e l vol ume n sistl ico y, por tanto, e l fl ujo transval vul ar e stn disminuidos,
e l sopl o pue de se r re l ativame nte suave y corto.
L A B O R A T O R I O
E l e c t r o c a r d i o g r a m a . En la mayora de l os pacie nte s con e ste nosis artica
grave e l ve ntrcul o izquie rdo se e ncue ntra hipe rtrfico (vase l a fig. 2 2 1 - 9 ).
En casos avanzados se obse rva de pre sin del se gme nto ST e inve rsin de l a
onda T ("sobre carga al ve ntrcul o izquie rdo") e n de rivacin I y aVL y e n l as
de rivacione s pre cordial e s izquie rdas. No obstante , no e xiste corre l acin e ntre
e l ECG y l a grave dad he modinmica de l a obstruccin y l a ause ncia e l e ctro-
cardiogrfica de hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda no e xcl uye una obstruccin
ace ntuada.
E c o c a r d i o g r a m a . El dato fundame ntal e s l a hipe rtrofia de ve ntrcul o izquie r-
do y, e n pacie nte s con cal cificacin val vul ar (e s de cir, l a mayora de l os adul tos
con A S sintomtica), e s l a pre se ncia de ml tipl e s e cos bril l ante s, grue sos, pro-
ducidos e n l a vl vul a (vase fig. 2 2 2 - 2 ). La e xce ntricidad de l as val vas articas
e s caracte rstica de l as vl vul as bicspide s congnitas. La TEE por l o comn
mue stra obstruccin del orificio con imge ne s de al ta cal idad, pe ro no sue l e
util izarse de mane ra siste mtica para l a ide ntificacin ade cuada. El gradie n-
te val vul ar y e l re a de l a vl vul a artica pue de n cal cul arse con me dicione s
Doppl e r de l a ve l ocidad transartica. La A S grave se de fine por un re a val vu-
l ar < 1.0 cm
2
, l a mode rada por una de 1.0 a 1.5 c m
2
y l a me dia por una de 1.5 a
2 . 0 cm
2
. La dil atacin del ve ntrcul o izquie rdo y l a re duccin de l acortamie nto
sistl ico re fl e jan l a al te racin de l a funcin ve ntricul ar izquie rda.
La e cocardiografa e s til para ide ntificar anomal as val vul are s concomi-
tante s, como MS y A R, que e n ocasione s acompaan a l a A S, para dife re nciar
l a A S val vul ar de otras formas de obstruccin del infundbul o ve ntricul ar y
para l a me dicin de l a raz artica. El aume nto de tamao ane urismtico de
l a raz o de l a aorta asce nde nte (dime nsin mxima >4 . 5 cm) pue de ocurrir
hasta e n 2 0 %de l os pacie nte s con vl vul as articas bicspide s, sin importar l a
grave dad de l a l e sin val vul ar. La e cocardiografa de e sfue rzo con dobutamina
e s til para val orar pacie nte s con A S grave y disfuncin sistl ica grave de l
ve ntrcul o izquie rdo (EF < 0 . 3 5 ).
R a d i o g r a f a t o r c i c a . La radiografa torcica pue de mostrar poca o ninguna
cardiome gal ia por varios aos. La hipe rtrofia sin dil atacin pue de producir
cie rto re donde o del vrtice cardiaco e n l a proye ccin ante roposte rior y l ige ro
de spl azamie nto poste rior e n l a proye ccin l ate ral ; l a A S grave a me nudo se
asocia con dil atacin pose ste ntica de l a aorta asce nde nte . Como se me ncio-
n ante s, e l cre cimie nto artico pue de se r un proce so inde pe ndie nte y e star
me diado por l os mismos cambios e structural e s que ocurre n e n pacie nte s con
sndrome de Marfan. La cal cificacin artica a me nudo re sul ta fcil me nte vi-
sibl e e n e l e xame n fl uoroscpico o me diante e cocardiografa; l a ause ncia de
cal cificacione s val vul are s e n un adul to sugie re que no existe e ste nosis artica
val vul ar grave . En e stadios poste riore s de l a e nfe rme dad, a me dida que se dil a-
ta e l ve ntrcul o izquie rdo aume ntan l os signos radiol gicos de agrandamie nto
del ve ntrcul o izquie rdo, conge stin pul monar y agrandamie nto de l a aurcul a
izquie rda, arte ria pul monar y mitad de re cha de l corazn.
C a t e t e r i s m o . El cate te rismo de l as cavidade s de re chas e izquie rdas del co-
razn para l a val oracin con pe ne tracin corporal de A S se re al iza con poca
fre cue ncia, pe ro pue de se r de util idad cuando e xiste discre pancia e ntre l os
datos cl nicos y e cocardiogrficos. Han surgido pre ocupacione s de que l os in-
te ntos de cruzar l a vl vul a artica para me dicin de l as pre sione s ve ntricul are s
izquie rdas se asocian con e l rie sgo de e mbol ia ce re bral . El cate te rismo tambin
e s til e n tre s cate goras de pacie nte s: 1 ) pacientes con enfermedad de mltiples
vlvulas e n l os cual e s l a participacin de cada de formidad val vul ar de be de fi-
nirse como una ayuda para l a pl anificacin del tratamie nto quirrgico de fini-
tivo; 2 ) pacientes jvenes, asintomticos, sin calcificacin congnita de AS, para
de finir con pre cisin l a grave dad de l a obstruccin de l infundbul o ve ntricul ar
izquie rdo, porque podra e star indicada l a ope racin [que no sue l e ne ce sitar
l a sustitucin de vl vul a artica (aortic valve replacement, A VR)] o PA BV si
hay A S grave , incl uso e n ause ncia de sntomas; l a val votoma con gl obo pue de
continuarse de cate te rismo inme diato de l as cavidade s izquie rdas del corazn,
y 3 ) pacientes en los cuales se sospecha que la obstruccin del infundbulo ventri-
cular izquierdo podra no ocurrir al nivel de la vlvula artica, sino e n re gione s
subval vul are s o supraval vul are s.
La angiografa coronaria e st indicada para de te ctar o e xcl uir arte riopata
coronaria e n pacie nte s mayore s de 4 5 aos de e dad con A S grave , e n l os cual e s
se ha conside rado e l tratamie nto quirrgico. La incide ncia de CA D significati-
va para l a cual e st indicada l a col ocacin de inje rtos de de rivacin al mome n-
to de l a A VR supe ra 5 0 %e n pacie nte s adul tos.
E V O L U C I N N A T U R A L
Los pacie nte s con e ste nosis artica grave por l o ge ne ral fal l e ce n e n e l sptimo
u octavo de ce nio de l a vida. Se gn l os datos obte nidos e n e studios de ne crop-
sia de pacie nte s ante s de que hubie ra disponibil idad del tratamie nto quirrgi-
co, e l inte rval o me dio hasta l a mue rte de sde e l comie nzo de l os dive rsos sn-
tomas fue e l siguie nte : angina de pe cho, tre s aos; sncope , tre s aos; disne a,
dos aos; e insuficie ncia cardiaca conge stiva, 1.5 a 2 aos. Por otra parte , ms
de 8 0 % de l as pe rsonas que murie ron de e ste nosis artica haban pade cido
sntomas durante me nos de cuatro aos. Entre l os adul tos que fal l e ce n por A S
val vul ar, e n 1 0 a 2 0 %de l os casos ocurre mue rte sbita, tal vez como conse -
cue ncia de una probabl e arritmia. Sin e mbargo, l a mayor parte de l as mue rte s
sbitas ocurre n e n pacie nte s que e staban sintomticos con ante rioridad; de
e sta forma, l a mue rte sbita e s muy poco comn (< l %/ao) e n adul tos asin-
tomticos con A S grave . La A S obstructiva cal cificada e s una e nfe rme dad pro-
gre siva, con re duccin anual e n e l re a val vul ar e n prome dio de 0.1 cm
2
/ ao
con incre me nto anual e n e l gradie nte de pre sin de 7 mmHg/ao.
J ESTENOSIS A R T I C A
( C u a d r o 23 0- 2; f i g . 2 3 0 - 5 . )
T R A T A MI E N T O M D I C O . E n p a c i e n t e s c on A S g r a v e ( < 1. 0 c m
2
) , l a a c t i v i d a d
fsica e x t e n u a n t e d e b e e v i t a r s e , i ncl uso e n l a e t a p a a s i n t o m t i c a . D e b e t e n e r s e gr a n
c u i d a d o de e v i t a r l a d e s h i d r a t a c i n e h i p o v o l e m i a c on el f i n de e v i t a r l a r e d u c c i n
s i gni f i c at i v a en el ga s t o car di aco. Los me d i c a me n t o s u t i l i z a d o s para el t r a t a mi e n t o de
l a h i p e r t e n s i n o a r t e r i o p a t a c o r o n a r i a , l o q u e i n c l u y e b l o q u e a d o r e s b e t a e i n h i b i d o -
res de l a A C E , por l o g e n e r a l s o n s e g u r o s para p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s c on c o n s e r v a -
ci n de l a f u n c i n si st l i ca del v e n t r c u l o i z q u i e r d o . La ni t r ogl i c er i na es de ut i l i dad para
al i v i ar l a a n g i n a de p e c ho . Est udi os r e t r o s p e c t i v o s h a n d e mo s t r a d o q u e l os p a c i e n t e s
c on AS d e g e n e r a t i v a c on cal ci f i caci n q u e r e c i b e n i n hi bi d o r e s de l a r e d u c t a s a de h i -
d r o x i me t i l g l u t a r i l - c o e n z i ma A ( H M G - C o A ) ( " e s t a t i n a s " ) m u e s t r a n m e n o r p r o g r e s i n a
l a cal ci f i caci n de las v a l v a s y r e d u c c i n en el r ea v a l v u l a r ar t i ca en c o mp a r a c i n
c on a q u e l l o s q u e no los r e c i b e n . U n e s t u d i o cl ni co p r o s p e c t i v o , c on a s i g n a c i n al azar
q u e ut i l i z dosi s al t as d e a t o r v a s t a t i n a n o d e m o s t r l a e x i s t e n c i a d e b e n e f i c i o s m e n -
s u r a b l e s , a u n q u e e s t u d i o s cl ni cos m s r e c i e n t e s u t i l i z a n d o r o s u v a s t a t i n a mo s t r a r o n
e f e c t o s b e n e f i c i o s o s . La ut i l i dad de las est at i nas p u e d e d e f i n i r s e c on ma y o r cl ar i dad
c on e s t u d i o s a d i c i o n a l e s .
T R A T A MI E N T O QU I R R G I C O . Los p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s c on A S cal ci fi -
cada y o b s t r u c c i n g r a v e d e b e n v i g i l a r s e c u i d a d o s a me n t e en busca de d e s a r r o l l o de
s n t o ma s y me d i a n t e e c o c a r d i o gr a f a s e r i a d a en busca de - det er i or o de l a f u n c i n del
v e n t r c u l o i z q u i e r d o . La o p e r a c i n est i ndi cada en l os p a c i e n t e s con AS g r a v e ( r e a
v a l v u l a r < 1. 0 c m
2
o 0.6 c m
2
/ m
2
d e r ea d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l ) q u e s e e n c u e n t r a n
s i n t o m t i c o s , q u e t i e n e n ma n i f e s t a c i o n e s d e d i s f u n c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o ( f r ac-
ci n de e x p u l s i n m e n o r a 50%) y en a q u e l l o s c on u n a r a z ar t i ca en e x p a n s i n o
c on a n e u r i s ma ( d i m e n s i n m x i m a >4 .5 c m d e i n c r e me n t o del ani l l o e n u n t a ma o
s u p e r i o r a 0.5 c m / a o ) aun si se e n c u e n t r a n a s i n t o m t i c o s . En p a c i e n t e s si n i n s u f i c i e n -
cia car di aca, el r i e s g o q u i r r g i c o de l a AVR es de casi 3 % ( c u a d r o 23 0- 3 ) . Es p r u d e n t e
p o s p o n e r l a o p e r a c i n en p a c i e n t e s c on AS cal ci f i cada g r a v e q u e s e e n c u e n t r a n en
v e r d a d a s i n t o m t i c o s y q u e mu e s t r a n f u n c i n n o r ma l d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , e s deci r,
f r acci n de e x p u l s i n s uper i or a 50%, p o r q u e el t r a t a mi e n t o p u e d e p e r mi t i r q u e p r e -
s e n t e n b u e n a e v o l u c i n por aos . S in e m b a r g o , a l g u n o s a u t o r e s r e c o mi e n d a n l a AVR
E S T E N O S I S A R T I C A G R A V E
por el ndi ce t an e l e v a d o de r eca das, p e r o se ha
r e a l i z a d o o c a s i o n a l me n t e e n a l g u n o s p a c i e n t e s c on
d i s f u n c i n c o n s i d e r a bl e del v e n t r c u l o i z q u i e r d o q u e
no t ol er an l a c i r u g a .
I N S U F I C I E N C I A A O R T I C A
E T I O L O G A
(Cuadro 2 3 0 - 1 . ) La insuficie ncia artica pue -
de obe de ce r a una val vul opatia primaria o a
una e nfe rme dad primaria de l a raz artica.
1 4 7 5
F I G U R A 2 3 0 - 5 . E s t r a t e g i a t e r a p u t i c a p a r a p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s a r t i c a g r a v e . La angiografa coronaria
preoperatoria debe realizarse de manera sistemtica con base en la edad, sntomas y factores de riesgo coronario.
El cateterismo cardiaco y la angiografa tambin pueden ser de utilidad cuando hay discordancia entre los datos
clnicos y ecocardiogrficos. AVA, rea de vlvula artica {aortic valve rea); BP, presin arterial (bloodpressure); CABG,
ciruga de derivacin arterial coronaria (coronary artery bypass graft); Echo, ecocardiografa; LV, ventrculo izquierdo;
Vmx, velocidad mxima a travs de la vlvula artica medida con ecocardiografa Doppler. (Tomado de Bonowet ai.
Modificado de CM Otto: JAm Coll Cardiol 47:2141,2006.)
en p a c i e n t e s con cal ci f i caci n v a l v u l a r g r a v e y p r o g r e s i n rpi da de l a o b s t r u c c i n . El
r i e s g o d e mo r t a l i d a d qui r r gi c a e x c e d e a l d e m u e r t e sbi t a e n p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s .
En mu c h o s c ent r os hospi t al ar i os se han u t i l i z a d o p r u e b a s de e s f u e r z o para v a l o r a r de
ma n e r a o b j e t i v a l a capaci dad f u n c i o n a l de p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s para los cual es
los dat os de l a a n a mn e s i s s o n d u d o s o s . A l r e d e d o r de 3 3 % de los p a c i e n t e s mu e s t r a n
s i g n o s d e d e t e r i o r o f u n c i o n a l d u r a n t e e l e s f u e r z o y e n e s t o s casos d e b e c o n s i d e r a r s e
l a A V R . Este p r o c e d i mi e n t o t a mb i n se l l ev a c a b o en i n d i v i d u o s a s i n t o m t i c o s con es-
t enosi s m o d e r a d a o g r a v e q u e s o n s o me t i d o s a i n j e r t o d e d e r i v a c i n ar t er i al c o r o n a r i a .
El p r o c e d i mi e n t o t a mb i n s e r eal i za de m a n e r a s i s t e m t i c a en p a c i e n t e s con AS m o -
der ada q u e s o n s o me t i d o s a i n j e r t o de d e r i v a c i n a r t e r i a l c or onar i a o a r e c o n s t r u c c i n
de l a raz a r t i c a .
S i es p o s i b l e , l a o p e r a c i n d e b e l l e v a r s e a cabo ant es de q u e se d e s a r r o l l e i n s u -
f i ci enci a f r anca d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o ; e n e s t a e t a p a , e l g r a d i e n t e d e p r e s i n d e l a
v l v u l a ar t i ca d i s m i n u y e e n f o r ma par al el a c on l a r e d u c c i n e n e l ga s t o car di aco,
v o l u m e n si st l i co y f r acci n de e x p u l s i n ( b a j o g r a d i e n t e , AS de baj o g a s t o ) . En t al es
p a c i e n t e s el r i e s g o p e r i o p e r a t o r i o es e l e v a d o ( 15 a 20%) y p u e d e per s i s t i r l a e v i d e n c i a
de e n f e r m e d a d mi o c r d i c a , i nc l us o c u a n d o l a o p e r a c i n sea e x i t o s a d e s d e el p u n t o de
v i s t a t c ni c o. A d e m s , t a m b i n e x i s t e una r e l a c i n i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l e n t r e l a
s u p e r v i v e n c i a p o s o p e r a t o r i a a l ar go pl azo c on l a d i s f u n c i n p r e o p e r a t o r i a del v e n t r c u l o
i z q u i e r d o . N o o b s t a n t e , e n v i s t a del mal pr ons t i c o d e t al es p a c i e n t e s c u a n d o r e c i b e n
t r a t a mi e n t o m d i c o , por l o g e n e r a l s u e l e r e c o me n d a r s e e l t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o , e n
es pec i al e n p a c i e n t e s c u y a r e s e r v a cont r ct i l p u e d e d e mo s t r a r s e me d i a n t e e c o c a r d i o -
gr af a c on d o b u t a mi n a ( d e f i n i d a c o m o > 20 % d e v o l u m e n si st l i co d e s p u s d e l a a d m i -
ni s t r ac i n de d o b u t a m i n a ) . En p a c i e n t e s en los cual es c o e x i s t e n AS g r a v e y a r t e r i o p a t a
c o r o n a r i a , el a l i v i o de l a p r i me r a y l a r e v a s c u l a r i z a c i n d e l mi o c a r d i o por m e d i o de
d e r i v a c i n a o r t o c o r o n a r i a p u e d e pr oduci r una me j o r a cl ni ca y h e m o d i n m i c a n o t a b l e s
( c u a d r o 23 0 - 3 ) .
Mu c h o s p a c i e n t e s con AS cal ci f i cada s o n a n c i a n o s , y por t a n t o d e b e p o n e r s e par -
t i cul ar a t e n c i n a l o a d e c u a d o de las f u n c i o n e s he p t i c a , r enal y p u l mo n a r ant es de
r e c o me n d a r un p r o c e d i mi e n t o de A V R . La e d a d por s mi s ma no es u n a c ont r ai ndi c ac i n
par a AVR en casos de AS . La t asa de mo r t a l i d a d d e p e n d e en g r a n m e d i d a del e s t a d o
cl ni co y h e m o d i n m i c o p r e o p e r a t o r i o . La s u p e r v i v e n c i a a l os 10 a o s d e s p u s de l a
s us t i t uc i n v a l v u l a r es a p r o x i m a d a m e n t e de 60%. C asi 3 0% de las v l v u l a s b i o p r o t s i -
cas m u e s t r a n un f r acaso v a l v u l a r p r i ma r i o a los 10 a o s , s i e n d o n e c e s a r i a una n u e v a
s u s t i t u c i n ; u n p o r c e n t a j e si mi l ar d e p a c i e n t e s c on pr t es i s me c n i c a s p r e s e n t a c o mp l i -
caci ones h e mo r r g i c a s n o t a b l e s a c o n s e c u e n c i a del t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e ( v a s e
ms a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) .
VA LVU LO P LA S T I A A R T I C A P E R C U T N E A C O N G LO B O . Esta t c n i -
ca es s u p e r i o r a l a ci r ug a en n i o s y a d u l t o s j v e n e s c on e s t e n o s i s ar t i ca c o n g n i t a
no cal ci f i cada ( c ap. 229) . N o s e ut i l i za en a d u l t o s c on e s t e n o s i s ar t i ca cal ci f i cada g r a v e
V a l v u l o p a t i a p r i m a r i a . En casi 6 6 % de l os
pacie nte s con A R val vul ar, l a e nfe rme dad e s
de orige n re umtico con e ngrosamie nto, de -
formidad y acortamie nto de l as val vas articas
individual e s, cambios que e vite n su abe rtura
ade cuada durante l a sstol e y su cie rre durante
l a distol e . El orige n re umtico e s mucho me -
nos comn e n pacie nte s con A R aisl ada que no
e st asociada con val vul opatia mitrai. Los pa-
cie nte s con BA V congnita pue de n de sarrol l ar
A R dominante . Las fe ne stracione s congnitas
de l a vl vul a artica e n ocasione s produce n
A R l e ve . La e ste nosis subartica me mbranosa
a me nudo produce e ngrosamie nto y cicatriza-
cin de l as val vas articas con A R se cundaria.
El prol apso de l a vl vul a artica produce A R
crnica progre siva, l o cual ocurre e n casi 1 5 %
de l os pacie nte s con comunicacione s inte rve n-
tricul are s (cap. 2 2 9 ) pe ro pue de ocurrir como
un fe nme no aisl ado o como conse cue ncia de
de ge ne racin mixomatosa, e n ocasione s asociada con afe ccin de l as vl vul as
mitrai (vase ante s e n e ste captul o), tricspide o ambas.
La A R pue de se r conse cue ncia de e ndocarditis infe cciosa, l a cual sue l e de -
sarrol l arse e n una vl vul a con afe ccin pre via por e nfe rme dad re umtica, de -
formacin congnita o, rara ve z, con vl vul a artica normal y pue de producir
pe rforacin o e rosin de una o ms val vas. Las val vas articas sue l e n cicatrizar
y sufrir re traccin durante l a e vol ucin de sfil is o e spondil itis anquil osante y
pue de n contribuir a A R que se re l aciona sobre todo con l a e nfe rme dad asocia-
da de l a raz artica. A unque l a rotura o avul sin traumtica de l a vl vul a e s
una causa poco fre cue nte de insuficie ncia artica aguda, re pre se nta l a l e sin
ms grave y comn de l os supe rvivie nte s de traumatismos cardiacos no pe ne -
trante s. La coe xiste ncia de e ste nosis artica con re pe rcusin he modinmica
e insuficie ncia artica a me nudo de scarta todas l as formas ms raras de tal
insuficie ncia, ya que se da casi e xcl usivame nte e n pe rsonas e n que dicho pa-
de cimie nto e s de orige n re umtico o congnito. A l gunos e nfe rmos con insufi-
cie ncia artica por e nfe rme dad val vul ar primaria sufre n dil atacin se cundaria
de l anil l o que inte nsifica l a insuficie ncia.
E n f e r m e d a d p r i m a r i a d e l a r a z a r t i c a . La insuficie ncia artica pue de de -
be rse tambin e n su total idad a una gran dil atacin de l a aorta, e s de cir, a
e nfe rme dad de l a raz artica, sin afe ccin primaria de l as val vas; e l e nsan-
chamie nto de l anil l o artico y l a se paracin de l as val vas causan insuficie ncia
artica (cap. 2 4 2 ). La ne crosis qustica de l a me dia de l a aorta asce nde nte ,
que pue de asociarse o no a otras manife stacione s de l sndrome de Marfan,
dil atacin idioptica de l a aorta, oste ogne sis impe rfe cta e hipe rte nsin grave
tambin ampl an e l anil l o artico y originan insuficie ncia artica progre siva.
En al gunos casos, l a causa de l a insuficie ncia artica e s l a dise ccin re trgrada
de l a aorta que afe cta al anil l o artico. La sfil is y l a e spondil itis re umatoide
anquil osante pue de n producir infil tracin ce l ul ar y cicatrizacin de l a me dia
de l a aorta torcica, l o que causa dil atacin artica, formacin de ane urismas e
insuficie ncia grave . En l a sfil is artica, muy rara e n l a actual idad (cap. 1 6 2 ), l a
afe ccin de l a ntima pue de e stre char l os orificios coronarios, l o que , a su ve z,
causa isque mia miocrdica.
F I S I O P A T O L O G A
Los pacie nte s con insuficie ncia artica pre se ntan un aume nto de l vol ume n
sistl ico total de l ve ntrcul o izquie rdo (e s de cir, l a suma de l vol ume n sistl i-
co ante rgrado e fe ctivo y de l vol ume n que re fl uye al ve ntrcul o). Cuando l a
insuficie ncia artica e s muy inte nsa (l ibre ), e l vol ume n que re fl uye e quival e
al vol ume n sistl ico ante rgrado e fe ctivo. A dife re ncia de l a insuficie ncia
mitral , e n l a que parte de l vol ume n sistl ico de l ve ntrcul o izquie rdo pasa
a l a aurcul a (some tida a una pre sin ms baja), e n l a insuficie ncia artica
e l vol ume n sistl ico de l ve ntrcul o izquie rdo e s e xpul sado a una cavidad de
al ta pre sin, l a aorta. El aume nto de l a pre sin te l e diastl ica de l ve ntrcu-
l o izquie rdo (aume nto de l a pre carga) constituye l a principal compe nsa-
cin he modinmica de l a insuficie ncia artica. La dil atacin de l ve ntrcu-
l o izquie rdo pe rmite que e sta cavidad e xpul se un mayor vol ume n sistl ico
sin aume ntar e l acortamie nto re l ativo de cada miofibril l a. Por tanto, pue de
e xistir una grave insuficie ncia artica con un vol ume n sistl ico ante rgrado
e fe ctivo normal y una fraccin de e xpul sin ve ntricul ar izquie rda normal
[vol ume n sistl ico total (e l ante rgrado ms e l de re fl ujoj/vol ume n te l e dias-
tl ico], junto con una e l e vacin de l a pre sin y e l vol ume n te l e diastl icos
e n e l ve ntrcul o izquie rdo. Sin e mbargo, de bido a l a ope racin de l a l e y de
Lapl ace (que afirma que l a te nsin de l a pare d miocrdica e s e l producto de l a
pre sin intracavitaria y e l radio de l ve ntrcul o izquie rdo), l a dil atacin ve n-
tricul ar incre me nta l a te nsin ve ntricul ar sistl ica re que rida para de sarrol l ar
un de te rminado nive l de pre sin sistl ica. La A R crnica e s un e stado e n e l
cual hay incre me nto de l a pre carga y l a poscarga de l ve ntrcul o izquie rdo. A l
final , e stas me didas adaptativas fal l an. A me dida que se de te riora l a funcin
de l ve ntrcul o izquie rdo aume nta e l vol ume n te l e diastl ico y disminuye n l a
fraccin de e xpul sin y e l vol ume n sistl ico ante rgrado. Con fre cue ncia e l
de te rioro de l a funcin ve ntricul ar pre ce de a l a aparicin de l os sntomas. La
insuficie ncia artica crnica tambin se acompaa de un conside rabl e e n-
grasamie nto de l a pare d de l ve ntrcul o izquie rdo; e stos corazone s e stn e ntre
l os de mayor tamao e ncontrados e n l as autopsias, l l e gando a pe sar al gunos
ms de 1 0 0 0 gramos.
El gradie nte inve rso de pre sin e ntre l a aorta y e l ve ntrcul o izquie rdo, que
origina e l re fl ujo artico, disminuye progre sivame nte durante l a distol e (vase
l a fig. 2 2 3 - 5 ) y justifica l a natural e za de cre cie nte de l sopl o diastl ico. A l gunos
pacie nte s con insuficie ncia artica grave e xpe rime ntan un e quil ibrio al final
de l a distol e e ntre l as pre sione s artica y ve ntricul ar izquie rda (sobre todo
cuando e xiste una baja fre cue ncia cardiaca). En pacie nte s con A R aguda grave ,
e l ve ntrcul o izquie rdo no e st pre parado para l a sobre carga de vol ume n que
re pre se nta e l re fl ujo. La diste nsibil idad del ve ntrcul o izquie rdo e s normal o
se e ncue ntra re ducida, y l a pre sin diastl ica del ve ntrcul o izquie rdo se e l e va
con rapide z, e n ocasione s hasta cifras supe riore s a 4 0 mmHg. La pre sin del
ve ntrcul o izquie rdo pue de re basar a l a pre sin de l a aurcul a izquie rda al final
de l a distol e , l o que invie rte l os gradie nte s de pre sin y causa cie rre pre matu-
ro de l a vl vul a mitral .
En pacie nte s con insuficie ncia artica grave , e l gasto cardiaco ante rgrado
e fe ctivo e n re poso sue l e se r normal o e star sl o l ige rame nte re ducido, pe ro
casi nunca aume nta con e l e je rcicio. Los signos pre coce s de disfuncin del
ve ntrcul o izquie rdo compre nde n re duccin de l a fraccin de e xpul sin. En
l os e stadios avanzados e xiste una conside rabl e e l e vacin de l a pre sin de l a
aurcul a izquie rda, de l a pre sin de e ncl avamie nto pul monar, de l a pre sin ar-
te rial pul monar y de l a pre sin del ve ntrcul o de re cho, as como disminucin
de l gasto cardiaco e n re poso.
Las pe rsonas con insuficie ncia artica a ve ce s pre se ntan isquemia miocrdi-
ca porque l as ne ce sidade s de oxge no e stn aume ntadas tanto por l a dil atacin
de l ve ntrcul o izquie rdo como por l a e l e vacin de l a te nsin sistl ica de l ve n-
trcul o izquie rdo. Sin e mbargo, l a mayor proporcin de flujo coronario du-
rante l a distol e , cuando l a pre sin arte rial e s infe rior a l a normal , hace que se
re duzca l a pre sin de pe rfusin coronaria. A l combinar una de manda e xce siva
de oxge no con un aporte re ducido apare ce isque mia miocrdica, e n e spe cial
de l sube ndocardio, incl uso e n ause ncia de coronariopata concomitante .
A N T E C E D E N T E S
Casi 7 5 %de l os pacie nte s con A R val vul ar pura o pre dominante son varone s;
l as muje re s pre dominan e n pacie nte s con A R val vul ar primaria asociada con
val vul opata mitral . Un ante ce de nte compatibl e con e ndocarditis infe cciosa e n
ocasione s pue de e ncontrarse e n pacie nte s con afe ccin re umtica o congnita
de l a vl vul a artica, y l as infe ccione s a me nudo pre cipitan l os sntomas o
agravan l os pre e xiste nte s.
En pacie nte s con insuficiencia artica aguda grave, como ocurre e n l os trau-
matismos o e n l a e ndocarditis infe cciosa, e l ve ntrcul o izquie rdo no pue de
dil atarse l o suficie nte como para mante ne r e l vol ume n sistl ico, y l a pre sin
ve ntricul ar izquie rda diastl ica se e l e va rpidame nte y se asocia a incre me ntos
de l a pre sin e n l a aurcul a izquie rda y de l a pre sin de e ncl avamie nto pul -
monar. El e de ma pul monar, choque cardige no, o ambos, pue de n apare ce r
de forma brusca.
La insuficiencia artica crnica grave se caracte riza por un pe riodo prol on-
gado de l ate ncia; l os pacie nte s pue de n pe rmane ce r re l ativame nte asintomti-
cos hasta 1 0 a 1 5 aos. No obstante , al gunas pe rsonas re fie re n de forma pre coz
una mol e sta pe rce pcin de l os l atidos cardiacos, e n e spe cial e n de cbito. La
taquicardia sinusal durante e l e je rcicio o con l as e mocione s o l as e xtrasstol e s
ve ntricul are s pue de n producir pal pitacione s de sagradabl e s y pul sacione s e n
l a cabe za. Estos sntomas pue de n e star pre se nte s durante muchos aos an-
te s de que apare zca l a disne a de e sfue rzo, que sue l e se r e l prime r sntoma de
disminucin de l a re se rva cardiaca. La disne a se sigue de ortopne a, disne a
paroxstica nocturna y diafore sis e xce siva. Los pacie nte s con insuficie ncia ar-
tica pronunciada, incl uso l os jve ne s, a me nudo manifie stan dol or anginoso
y e n e l l os no e s ne ce sario de mostrar l a pre se ncia de coronariopata para e x-
pl icar e ste sntoma. El dol or anginoso pue de apare ce r e n re poso o durante l os
e sfue rzos. Un sntoma particul arme nte de sagradabl e e s l a angina nocturna,
que pue de acompaarse de diafore sis inte nsa. Los e pisodios anginosos a ve ce s
son prol ongados y con fre cue ncia no re sponde n bie n a l a nitrogl ice rina por
va subl ingual . En l as fases tardas de l a e nfe rme dad apare ce n signos de acu-
mul acin ge ne ral izada de l quido, como he patome gal ia conge stiva y e de mas
mal e ol are s.
S I G N O S F S I C O S
En l a insuficie ncia artica crnica grave e s posibl e apre ciar l a oscil acin de
todo e l cue rpo y l as sacudidas de l a cabe za con cada sstol e , y se ve n con cl ari-
dad l a diste nsin y col apso bruscos de l as grande s arte rias. La e xpl oracin se
dirigir a l a de te ccin de proce sos que pre dispone n a l a insuficie ncia artica,
como e l sndrome de Marfan, e spondil itis re umatoide y comunicacin inte r-
ve ntricul ar.
P u l s o a r t e r i a l . Son caracte rsticos de l a insuficie ncia artica l ibre l a pre se n-
cia de una rpida e l e vacin del pul so e n "martil l o hidrul ico", que se col apsa
bruscame nte conforme disminuye con rapide z l a pre sin arte rial al final de l a
sstol e y e n l a distol e (pul so de Corrigan), as como l as pul sacione s capil are s,
y un rubor y pal ide z al te rnativos de l a pie l de l os l e chos ungue al e s cuando se
pre siona l a punta de l as uas (pul so de Quincke ). En l as arte rias fe moral e s
se auscul ta un ruido e xpl osivo e n "pistol e tazo" (signo de Traube ) y un sopl o
de vaivn (signo de Durozie z) si se comprime l ige rame nte l a arte ria fe moral
con e l e ste toscopio.
La pre sin de l pul so arte rial e st ampl iada y se obse rva una e l e vacin de l a
pre sin sistl ica, a ve ce s hasta 3 0 0 mmHg, y una de pre sin de l a diastl ica. La
me dicin de l a pre sin arte rial diastl ica con un e sfigmomanme tro pue de
re sul tar difcil de bido a que l os ruidos sistl icos se sue l e n or con e l mangui-
to compl e tame nte de sinfl ado. Sin e mbargo, e l nive l de l a pre sin del manguito
cuando se de svane ce n l os ruidos de Korotkoff (fase IV) se corre sponde e n
gran me dida con l a pre sin diastl ica intraarte rial ve rdade ra. A me dida que
progre sa l a e nfe rme dad, aume nta conside rabl e me nte l a pre sin te l e diastl ica
e n e l ve ntrcul o izquie rdo y se e l e va tambin l a pre sin diastl ica arte rial , ya
que l a pre sin diastl ica artica no pue de se r infe rior a l a pre sin te l e diast-
l ica e n e l ve ntrcul o izquie rdo. Por e sta misma razn, l a insuficie ncia artica
aguda y grave tambin pue de acompaarse de un l ige ro e nsanchamie nto de
l a pre sin de l pul so. Tal e s pacie nte s tie ne n taquicardia de mane ra invariabl e ,
porque l a fre cue ncia cardiaca se incre me nta e n un inte nto para conse rvar e l
gasto cardiaco.
P a l p a c i n . En pacie nte s con A R crnica grave , el choque de punta de l ve n-
trcul o izquie rdo e s inte nso y se de spl aza hacia afue ra y hacia abajo. La e xpan-
sin sistl ica y re traccin sistl ica de l vrtice son promine nte s. A me nudo se
pal pa frmito diastl ico sobre e l borde e ste rnal izquie rdo y pue de pal parse un
frmito sistl ico promine nte e n l a e scotadura suprae ste rnal que se transmite
hacia arriba sobre l as arte rias cartidas. El frmito sistl ico y e l sopl o que l o
acompaa no ne ce sariame nte indican l a coe xiste ncia de e ste nosis artica. En
muchos pacie nte s con A R pura o combinada con A S y con A R se obse rva
pul so e n mitra (bisferiens), e s de cir, dos ondas sistl icas se paradas por una
mue sca (vase fig. 2 2 0 - 2 D).
A u s c u l t a c i n . La mayora de l os pacie nte s con insuficie ncia artica grave
no pre se ntan ruido del cie rre de l a vl vul a (A
2
). Es fre cue nte l a pre se ncia de
un te rce r ruido y de un ruido de e xpul sin sistl ica, y e n ocasione s se auscul -
ta ade ms un cuarto ruido. El sopl o de l a insuficie ncia artica ge ne ral me nte
e s un sopl o diastl ico de al ta fre cue ncia, sil bante y de cre cie nte , que se oye
me jor e n e l te rce r e spacio inte rcostal a l o l argo de l borde e ste rnal izquie rdo
(vase fig. 2 2 0 - 4 B). Cuando l a insuficie ncia artica e s l e ve e ste sopl o e s bre ve ,
pe ro a me dida que aume nta l a grave dad se hace ms fue rte y l argo, sin duda,
hol odiastl ico. Cuando e l sopl o e s suave , se oye me jor con e l diafragma de l
e ste toscopio, mie ntras e l pacie nte pe rmane ce se ntado e incl inado hacia ade -
l ante y mantie ne l a re spiracin e n e spiracin forzada. Cuando l a insuficie ncia
obe de ce a una e nfe rme dad val vul ar primaria, e l sopl o diastl ico se oye me jor
e n e l borde e ste rnal izquie rdo que e n e l de re cho. Sin e mbargo, cuando e l sopl o
diastl ico se auscul ta me jor e n e l borde e ste rnal de re cho sugie re que l a insu-
ficie ncia artica se de be a dil atacin ane urismtica de l a raz de l a aorta. Los
sopl os diastl icos "de arrul l o" o musical e s indican l a e ve rsin de una val va que
vibra e n e l inte rior de l chorro de re fl ujo.
En l a insuficie ncia artica se sue l e auscul tar un sopl o me sosistl ico de
e xpul sin. Por l o ge ne ral se oye me jor e n l a base del corazn y se irradia a
l os vasos carotde os. Este sopl o pue de se r bastante inte nso, sin que por e l l o
e xista una obstruccin artica. Un te rce r sopl o que se e ncue ntra a me nudo
e n pacie nte s con insuficie ncia artica grave e s e l soplo de Austin Flint, que e s
un ruido me sodiastl ico suave , de baja fre cue ncia y con carcte r de re tumbo.
Probabl e me nte se produce por e l de spl azamie nto diastl ico de l a val va an-
te rior de l a vl vul a mitral por e l chorro de re fl ujo de l a A R, pe ro no pare ce
e star re l acionado con obstruccin significativa de l a vl vul a mitral de sde e l
punto de vista he modinmico. Las caracte rsticas a l a auscul tacin de l a A R
se inte nsificaron con l a pre sin e xte nuante con l a mano, l o que incre me nta l as
re siste ncias sistmicas.
En l a insuficie ncia artica aguda grave , l a e l e vacin de l a pre sin te l e dias-
tl ica e n e l ve ntrcul o izquie rdo pue de ocasionar e l cie rre pre coz de l a vl vul a
mitral asociado a un ruido me sodiastl ico, un Sj suave o ause nte , una pre sin
de l pul so no muy ampl ia y un corto sopl o diastl ico suave .
te rior y l ate ral , e l ve ntrcul o izquie rdo se de spl aza e n se ntido poste rior y se
ace rca a l a col umna ve rte bral . Cuando l a A R e s causada por e nfe rme dad pri-
maria de l a raz artica, pue de pe rcibirse dil atacin ane urismtica de l a aorta
y l l e nar e l e spacio re troe ste rnal e n l a proye ccin l ate ral . La e cocardiografa y
l a angiografa por tomografa computadorizada (computed tomography, CT)
son ms se nsibl e s que l a radiografa torcica para l a de te ccin de aume nto de
tamao de l a raz artica.
C a t e t e r i s m o c a r d i a c o y a n g i o g r a f a . Cuando e s ne ce sario, el cate te rismo de
l as cavidade s de re chas e izquie rdas del corazn con aortografa con me dio
de contraste pue de n proporcionar una confirmacin pre cisa de l a magnitud
de l re fl ujo y de l e stado de l a funcin ve ntricul ar izquie rda. La angiografa co-
ronaria se re al iza de mane ra siste mtica e n pacie nte s apropiados ante s de l a
ope racin.
1 4 7 7
INSUFICIENCIA A O R T I C A
(Fig. 2 3 0 - 6 . )
E S T U D I O D E L A B O R A T O R I O
E l e c t r o c a r d i o g r a m a . En l a insuficie n-
cia artica crnica de carcte r grave
hay signos de hipe rtrofia de l ve ntrcu-
l o izquie rdo (cap. 2 2 1 ). A de ms, e stos
e nfe rmos con fre cue ncia mue stran de -
pre sione s del se gme nto ST e inve rsione s
de l a onda T e n l as de rivacione s I, aVL,
V
5
y V
6
("sobre carga de l ve ntrcul o iz-
quie rdo"). La de sviacin de l e je hacia
l a izquie rda, e l al argamie nto de l QRS,
o ambos, indican e nfe rme dad difusa
de l miocardio, ge ne ral me nte asociada
a fibrosis se gme ntaria, y habitual me nte
auguran un mal pronstico.
E c o c a r d i o g r a f a . El grado y ve l ocidad
de l movimie nto de l a pare d son norma-
l e s, o incl uso supe riore s a l o normal , hasta
que disminuye l a contractil idad miocr-
dica. Un signo caracte rstico e s un al e te o
rpido de al ta fre cue ncia de l a val va mi-
tral ante rior, producido por e l impacto
del chorro de reflujo. La e cocardiografa
tambin e s til para de te rminar l a cau-
sa de l a insuficie ncia artica y de te ctar
dil atacin de l anil l o artico o dise ccin
de l a raz o l a aorta (vase fig. 2 2 2 - 3 ). Se
pue de n obse rvar e l e ngrosamie nto y falta
de coaptacin de l as val vas. Las imge ne s
Doppl e r de fl ujo e n col or son muy se nsi-
bl e s para l a de te ccin de l a insuficie ncia
artica, y l a e cocardiografa Doppl e r e s
til para val orar su grave dad. En casos de
A R grave , e l chorro ce ntral e xce de l a am-
pl itud e n 6 5 %del infundbul o ve ntricul ar
izquie rdo, e l vol ume n de reflujo e s >6 0
ml /l atido, l a fraccin de reflujo e s >5 0 %
y hay inve rsin e n e l flujo diastl ico e n l a
aorta torcica de sce nde nte proximal . El
perfil Doppl e r de onda continua mue stra
un pe riodo de de sace l e racin rpida e n
pacie nte s con A R grave , por e l incre me n-
to rpido e n l as pre sione s diastl icas de l
ve ntrcul o izquie rdo. Las e cocardiogra-
fas bidime nsional e s re pe tidas ayudan a
val orar l a funcin del ve ntrcul o izquie r-
do y a de te ctar l a disfuncin miocrdica
progre siva.
R a d i o g r a f a t o r c i c a . En l a A R grave
crnica, e l vrtice se de spl aza hacia aba-
jo y hacia l a izquie rda e n l a proye ccin
frontal . En l as proye ccione s obl icua an-
I N S U F I C I E N C I A A R T I C A C R N I C A G R A V E
Val oracin
cl nica cada
6 - 1 2 me se s,
Echo cada
1 2 me se s
Re val oracin
y Echo
cada
3 me se s
Val oracin
cl nica cada
6 me se s,
Echo cada
1 2 me se s
Re val oracin
y Echo
cada
3 me se s
Val oracin
cl nica cada
6 me se s,
Echo cada
6 me se s
F I G U R A 2 3 0 - 6 . E s t r a t e g i a t e r a p u t i c a p a r a p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a a r t i c a c r n i c a g r a v e . Debe realizarse en
forma sistemtica en angiografa coronaria preoperatoria, segn est indicado con base en la edad, sntomas y factores de
riesgo coronario. El cateterismo cardiaco y la angiografa tambin pueden ser de utilidad cuando hay discordancia entre
las manifestaciones clnicas y los datos ecocardiogrficos. El trmino "estable" se refiere a mediciones ecocardiogrficas
estables. En algunos centros hospitalarios, la vigilancia seriada puede realizarse con ventriculografa con radionclidos
(radionuclide ventriculography, RVG) o resonancia magntica nuclear (magnetic resonance imaging, MRI) ms que ecocar-
diografa (Echo) para valorar el volumen y funcin sistlica del ventrculo izquierdo (LV). AVR, sustitucin de vlvula artica;
DD dimensin telediastlica (end-diastolic dimension); EF, fraccin de expulsin; SD, dimensin telesistlica (end-systolic
dimension). (Modificada de Bonow et al.)
1 478 INS UF ICIE NCIA A RTICA A G UDA . Los p a c i e n t e s c on AR a g u d a g r a v e p u e -
d e n r e s p o n d e r a l os di ur t i c os i n t r a v e n o s o s y v a s o d i l a t a d o r e s ( p . e j . , n i t r o p r u s i a t o de
s o d i o ) , p e r o l a e s t a b i l i z a c i n s u e l e ser de cor t a dur ac i n y e s t i ndi cada l a o p e r a c i n
u r g e n t e . Est c o n t r a i n d i c a d o el g l o b o de c o n t r a p u l s a c i n i nt r aar t i c a. Es me j o r e v i t a r
los b l o q u e a d o r e s b e t a a fin de no r educi r m s el ga s t o car di aco o r e d u c i r l a f r e c u e n c i a
car di aca, l o c ual p e r mi t i r a m s t i e m p o en di s t ol e par a q u e o c u r r i e r a el r ef l uj o. El
t r a t a mi e n t o p r e f e r i d o es l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a .
INS UF ICIE NCIA A RTICA CRNICA . Los s n t o ma s i ni ci al es de di snea e
i nt ol er anc i a a los e s f u e r z o s r e s p o n d e n al t r a t a mi e n t o c on di ur t i cos y v a s o d i l a t a d o r e s
( i n h i b i d o r e s de l a A C E , a n t a g o n i s t a s de los canal es d e l cal ci o d e l g r u p o de d i h i d r o -
pi r i di nas o h i d r a l a z i n a ) . La i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a p u e d e r eal i z ar s e en ci r cunst anci as
ms c o n t r o l a d a s . El us o de v a s o d i l a t a d o r e s para p r o l o n g a r l a f ase de c o mp e n s a c i n de
l a AR cr ni ca g r a v e ant es del i ni ci o de los s n t o ma s o del d e s a r r o l l o de i nsuf i ci enci a
v e n t r i c u l a r i z qui er da e s ms c o n t r o v e r s i a ! . Los c o n s e n s o s d e e x p e r t o s r e c o m i e n d a n c o n -
t r ol ar l a p r e s i n a r t e r i a l si st l i ca ( i deal < 14 0 m m H g ) en p a c i e n t e s c on AR cr ni ca y los
v a s o d i l a t a d o r e s s o n una o p c i n e x c e l e n t e c o mo a n t i h i p e r t e n s i v o s . A m e n u d o es di f ci l
l ogr ar u n c ont r ol a d e c u a d o e n t al es p a c i e n t e s por e l i n c r e me n t o del v o l u m e n si st l i co.
Las a r r i t mi a s cardi acas y las i n f e c c i o n e s si st mi cas se t o l e r a n mal en p a c i e n t e s c on AR
g r a v e y d e b e n t r at ar s e c on r a p i d e z y en f o r ma e n r g i c a . A u n q u e l a ni t r ogl i c er i na y los
ni t r at os d e a c c i n p r o l o n g a d a n o s o n t an t i l es par a e l a l i v i o d e l d o l o r a n g i n o s o c o mo
l o s o n en p a c i e n t e s con c ar di opat a i s q u mi c a , v a l e l a p e n a i n t e n t a r el t r a t a mi e n t o .
Los p a c i e n t e s con aor t i t i s si f i l t i ca d e b e n r eci bi r un ci cl o c o mp l e t o de t r a t a mi e n t o c on
peni c i l i na ( c ap. 162) . Los b l o q u e a d o r e s b e t a p u e d e n ser de ut i l i dad par a r et r asar el
a u m e n t o d e v o l u m e n d e l a raz ar t i ca e n p a c i e n t e s j v e n e s c on s n d r o m e d e Ma r f a n
y l a di l at ac i n ar t i ca c on AR l e v e o si n s t a . Los p a c i e n t e s c on AR g r a v e d e b e n e v i t a r
los ej er ci ci os i s o m t r i c o s .
CIRUG A . Para deci di r acer ca de l a c o n v e n i e n c i a y del m o m e n t o a p r o p i a d o d e l
t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o , hay q u e t e n e r en c u e n t a dos a s p e c t o s : 1) los p a c i e n t e s c o n i n -
suf i ci enci a ar t i ca cr ni ca n o s u e l e n p r e s e n t a r s n t o ma s tiesta que aparece la d i s f u n c i n
mi o c r d i c a y 2) c u a n d o s e r et r asa ( d e f i n i d o c o m o ms d e u n a o del c o m i e n z o d e los
s n t o ma s d e d i s f u n c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o ) , e l t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o a m e n u d o
no r e s t a b l e c e l a f u n c i n n o r m a l del v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Por t a n t o , si se d e s e a e f e c -
t uar l a i n t e r v e n c i n en el m o m e n t o i d n e o , es deci r , u n a v e z i n s t a u r a d a l a d i s f u n c i n
v e n t r i c u l a r y antes de que aparezcan los s n t o ma s g r a v e s , es n e c e s a r i o e s t a b l e c e r
u n e s t r e c h o s e g u i m i e n t o cl ni co y pract i car p r u e b a s n o i n v a s o r a s c o n e c o c a r d i o gr a f a
cada sei s m e s e s a l os e n f e r m o s c on i nsuf i ci enci a ar t i ca g r a v e . La i n t e r v e n c i n p u e d e
a p l a z a r s e s i e mp r e q u e e l p a c i e n t e s e e n c u e n t r e a s i n t o m t i c o y c o n s e r v e u n a f u n c i n
v e n t r i c u l a r n o r m a l .
L a A V R e s t i n d i c a d a par a e l t r a t a mi e n t o d e AR g r a v e e n p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s si n
i mp o r t a r l a f u n c i n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . En t r m i n o s g e n e r a l e s , l a o p e r a c i n d e b e
ser l l e v a d a a c a b o e n p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s c o n AR g r a v e y d i s f u n c i n v e n t r i c u -
l ar i z q u i e r d a g r a v e , d e f i n i d a por una f r a c c i n d e e x p u l s i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o
< 50 %, d i m e n s i n t e l e s i s t l i c a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o > 55 mm o v o l u m e n t e l e s i s t l i -
c o > 55 m l / m
2
o d i m e n s i n di as t l i c a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o > 7 5 m m . D i m e n s i o n e s
m s p e q u e a s p u e d e n ser a p r o p i a d a s e n i n d i v i d u o s d e m e n o r t a l l a . Los p a c i e n t e s
c on A R g r a v e si n i n d i c a c i n p a r a o p e r a c i n d e b e n ser v i g i l a d o s por m e d i o d e e s t u d i o s
cl ni cos y e c o c a r d i o g r f i c o s cada t r e s a 12 m e s e s .
Las o p c i o n e s q u i r r g i c a s par a el t r a t a mi e n t o de l a e n f e r m e d a d v a l v u l a r ar t i ca y
d e l a r a z a r t i c a s e han e x p a n d i d o e n f o r ma c o n s i d e r a b l e e n las l t i ma s d c a d a s . En
p a c i e n t e s c o n AR d e o r i g e n r e u m t i c o y e n m u c h o s c on o t r a s f o r ma s d e i ns uf i c i enc i a
v a l v u l a r , s u e l e ser n e c e s a r i a AVR c o n p r t e s i s h st i cas o me c n i c a s a d e c u a d a s . Rara
v e z , c u a n d o s e ha p e r f o r a d o una v a l v a d u r a n t e l a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a o s e ha
d e s g a r r a d o d e sus i n s e r c i o n e s a l ani l l o a r t i c o por t r a u m a t i s m o t or c i c o, p o d r a ser
p o s i b l e l a r e p a r a c i n p r i ma r i a . C u a n d o l a AR e s o c a s i o n a d a por d i l a t a c i n a n e u r i s m -
t i ca del a n i l l o y d e l a a o r t a a s c e n d e n t e m s q u e por a f e c c i n v a l v u l a r p r i ma r i a , p o d r a
ser p o s i bl e r e d u c i r l a i n s u f i c i e n c i a al e s t r e c h a r el a n i l l o o al e x t i r p a r u n a p o r c i n de
l a r a z a r t i c a si n l a s u s t i t u c i n v a l v u l a r . Es p o s i bl e u n a n u e v a s u s p e n s i n de las
v a l v a s a r t i c a s o r i g i n a l e s e n casi 50 % d e l os p a c i e n t e s c on AR a g u d a e n casos d e
d i s e c c i n ar t i ca t i po A. Sin e m b a r g o , e n o t r o s t r a s t o r n o s l a i n s u f i c i e n c i a p u e d e ser
e l i m i n a d a s l o m e d i a n t e l a s u s t i t u c i n de l a v l v u l a a r t i c a , e x t i r p a c i n de l a a o r t a
a s c e n d e n t e c on a n e u r i s m a , o d i l a t a c i n q u e causa el r e f l u j o y al s us t i t ui r l a c on un
i n j e r t o . Est e p r o c e d i m i e n t o f o r mi d a b l e s e a c o m p a a d e u n r i e s g o m s e l e v a d o q u e
l a A V R a i s l a d a .
C o m o s u c e d e c on ot r as a n o ma l a s v a l v u l a r e s , t a n t o e l r i e s g o q u i r r g i c o c o m o l a
mo r t a l i d a d a l a r g o p l a z o d e p e n d e n e n g r a n m e d i d a d e l a f ase d e l a e n f e r m e d a d y d e l
e s t a d o de l a f u n c i n mi o c r d i c a d u r a n t e l a i n t e r v e n c i n . La mo r t a l i d a d o p e r a t o r i a t ot al
de l a s u s t i t u c i n de l a v l v u l a a r t i c a es de casi 3 % ( c u a d r o 23 0 - 3 ) . Pe r o l os p a c i e n t e s
c on a u m e n t o n o t a b l e del t a ma o del c o r a z n y d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a p r o -
l o n g a d a s u f r e n mo r t a l i d a d o p e r a t o r i a de casi 10%, y una mo r t a l i d a d t ar d a de casi 5%
anual por i n s u f i c i e n c i a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o a pes ar de q u e l a i n t e r v e n c i n r es ul t e
t c n i c a me n t e s a t i s f a c t o r i a . S in e m b a r g o , d e b i d o a l ma l p r o n s t i c o d e l t r a t a mi e n t o
m d i c o l a i n t e r v e n c i n d e b e v a l o r a r s e a u n e n p a c i e n t e s c on i ns uf i c i enc i a v e n t r i c u l a r
i z q u i e r d a .
L a i nsuf i ci enci a a g u d a g r a v e r e q u i e r e t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o i n me d i a t o , q u e p u e d e
s al v ar l a v i d a d e l e n f e r m o .
E S T E N O S I S T R I C U S P I D E A
La e ste nosis tricuspde a (TS) e s, con mucho, me nos pre val e nte que l a e ste nosis
mitral e n Estados Unidos y e n Europa occide ntal ; por l o ge ne ral e s de orige n
re umtico y e s ms fre cue nte e n muje re s que e n varone s. No ocurre como
l e sin aisl ada y sue l e asociarse con MS. La e ste nosis tricuspde a de impor-
tancia he modinmica ocurre e n 5 a 1 0 %de l os pacie nte s con MS grave ; l a TS
re umtica sue l e asociarse con cie rto grado de TR. Son poco comune s l os casos
no re umticos de e ste nosis tricuspde a.
F I S I O P A T O L O G A
Un gradie nte de pre sin sistl ica e ntre l a aurcul a y ve ntrcul o de re chos de fine
a l a e ste nosis tricuspde a. Se incre me nta cuando e l flujo de sangre transval vu-
l ar aume nta durante l a inspiracin y se re duce durante l a e spiracin. Un gra-
die nte de pre sin diastl ica me dia de 4 mmHg sue l e se r suficie nte para e l e var
l a pre sin me dia e n l a aurcul a de re cha hasta cifras que produce n conge stin
ve nosa sistmica. A me nos que se re strinja e l consumo de sodio y se adminis-
tre n diurticos, e sta conge stin ve nosa se asocia con he patome gal ia, ascitis y
e de ma, que e n ocasione s son grave s. En pacie nte s con ritmo sinusal , l a onda a
e n l a aurcul a de re cha pue de se r muy al ta y e n ocasione s al canzar e l nive l de l a
pre sin sistl ica del ve ntrcul o de re cho. El de sce nso y e s prol ongado. El gasto
cardiaco e n re poso sue l e se r muy bajo y no aume nta durante e l e je rcicio. El
gasto cardiaco re ducido ocasiona pre sin sistl ica normal o l ige rame nte e l e -
vada e n l a aurcul a izquie rda, arte ria pul monar y ve ntrcul o de re cho, a pe sar
de l a pre se ncia de e ste nosis mitral . Por l o tanto, l a pre se ncia de e ste nosis tri-
cuspde a disimul a l as caracte rsticas he modinmicas y cl nicas de l a e ste nosis
mitral que sue l e acompaarl a.
S N T O M A S
En ge ne ral , e l de sarrol l o de l a e ste nosis mitral pre ce de al de l a e ste nosis tricus-
pde a y por tanto muchos pacie nte s pre se ntan inicial me nte sntomas de con-
ge stin pul monar. La me jora e spontne a de e stos sntomas de be pl ante ar l a
posibil idad de que haya apare cido una e ste nosis tricuspde a. De forma carac-
te rstica, l os pacie nte s se que jan de disne a re l ativame nte l e ve e n comparacin
con l a he patome gal ia, ascitis y e de ma. Cuando e xiste e ste nosis o insuficie ncia
tricuspde a son fre cue nte s l a fatiga se cundaria al bajo gasto cardiaco y l as mo-
l e stias por e de ma re siste nte al tratamie nto, ascitis y he patome gal ia marcada.
Se sospe char e ste nosis tricuspde a cuando l os sntomas de insuficie ncia ve n-
tricul ar de re cha pe rsistan tras una val vul otoma mitral ade cuada.
S I G N O S F S I C O S
Como l a e ste nosis tricuspde a sue l e producirse e n pre se ncia de otras val vu-
l opatas e vide nte s, a me nudo no se e stabl e ce e l diagnstico si no se conside ra
e inve stiga e spe cficame nte e sta posibil idad. La e ste nosis tricuspde a grave se
asocia a conge stin he ptica importante , que sue l e causar cirrosis, icte ricia,
de snutricin grave , anasarca y ascitis. Se obse rvan he patome gal ia conge stiva y,
e n al gunos casos de val vul opata tricuspde a grave , e spl e nome gal ia. Las ve nas
yugul are s e stn diste ndidas y e n l os pacie nte s e n ritmo sinusal pue de habe r
ondas a gigante s. Las ondas v son me nos marcadas y, como l a obstruccin
tricuspde a impide e l vaciamie nto de l a aurcul a de re cha durante l a distol e ,
e xiste una l e nta onda y de sce nde nte . A l gunos e nfe rmos e n ritmo sinusal pre -
se ntan tambin pul sacione s pre sistl icas l l amativas del hgado agrandado.
En l a auscul tacin, e l ruido de cie rre de l a vl vul a pul monar no e st ace n-
tuado y, a ve ce s, se oye aproximadame nte 0 . 0 6 s de spus del cie rre de l a vl vul a
pul monar un chasquido de abe rtura de l a vl vul a tricspide . El sopl o diast-
l ico de l a e ste nosis tricuspde a tie ne muchas de l as caracte rsticas de l sopl o
diastl ico de l a e ste nosis mitral y, como l a e ste nosis tricuspde a casi sie mpre
se produce e n pre se ncia de e ste nosis mitral , l a l e sin val vul ar me nos fre cue nte
pue de pasar de sape rcibida. Sin e mbargo, e l sopl o tricuspde o sue l e orse me jor
e n l a parte infe rior de l borde e ste rnal izquie rdo y sobre e l apndice xifoide s,
y e n pacie nte s e n ritmo sinusal e s ms inte nso durante l a pre sstol e . El sopl o
de l a e ste nosis tricuspde a aume nta durante l a inspiracin y se re duce durante
l a e spiracin, e n e spe cial durante l a maniobra de Val sal va, cuando disminuye
el tl ujo tricuspde o.
E S T U O I O D E L A B O R A T O R I O
Los signos e l e ctrocardiogrficos de agrandamie nto de l a aurcul a de re cha
(vase fig. 2 2 1 - 8 ) consiste n e n ondas P al tas y picudas e n l a de rivacin II y
ondas P promine nte s y positivas e n l a de rivacin V, . La ausencia de signos
e l e ctrocardiogrficos de hipe rtrofia ve ntricul ar de re cha (right ventricular
hypertrophy, RVH) e n un pacie nte con insuficie ncia cardiaca de re cha con
posibl e e ste nosis mitral de be suge rir una e nfe rme dad asociada de l a vl vul a
tricspide . La radiografa de trax de l os pacie nte s con e ste nosis tricuspde a y
e ste nosis mitral combinadas mue stra una promine ncia particul ar de l a aurcu-
l a de re cha y de l a ve na cava supe rior, ause ncia de agrandamie nto importante
de l a arte ria pul monar y me nos signos de conge stin vascul ar pul monar que
e n l a e ste nosis mitral aisl ada. En e l e studio e cocardiogrfico, l a vl vul a trics-
pide sue l e e star e ngrosada y forma una conve xidad e n distol e ; e l gradie nte
transval vul ar pue de cal cul arse por me dio de e cocardiografa Doppl e r. La TTE
proporciona informacin adicional con re spe cto a l a e structura y funcin de
l a vl vul a mitral , tamao y funcin de aurcul a y ve ntrcul o de re chos y pre sin
e n l a arte ria pul monar.
En pacie nte s con insuficie ncia tricuspde a grave , e l gasto cardiaco sue l e e s-
tar muy re ducido y l a pre sin del pul so e n l a aurcul a de re cha pue de mostrar
ause ncia de l a de sce nde nte x durante l a protosstol e , una onda c-v promine nte
y una de sce nde nte y rpida. Con fre cue ncia e st e l e vada l a pre sin te l e diast-
l ica me dia e n l a aurcul a y e l ve ntrcul o de re chos.
1 4 7 9
ESTENOSIS TRICUSPDEA
Los p a c i e n t e s c on e s t e n o s i s t r i c us p dea s u e l e n mo s t r a r una n o t a bl e c o n g e s t i n v e n o s a
s i s t mi c a : d u r a n t e el p e r i o d o p r e o p e r a t o r i o es n e c e s a r i a una est r i ct a r es t r i c c i n de l a
sal y t r a t a mi e n t o di ur t i c o. En d i c ho p e r i o d o p u e d e di s mi nui r l a c o n g e s t i n hept i c a
y, por t a n t o , l a f u n c i n hept i c a p u e d e me j o r a r l o s uf i c i ent e c o m o para d i s mi n u i r los
r i es gos de l a i n t e r v e n c i n . S e e f e c t u a r una i n t e r v e n c i n qui r r gi c a de l a e s t e n o s i s
t r i c u s p d e a , p r e f e r e n t e m e n t e c u a n d o se pr act i que l a v a l v u l o t o m a mi t r al o s u s t i t u c i n
de l a v l v u l a mi t r a l , a los p a c i e n t e s c on e s t e n o s i s t r i cusp dea m o d e r a d a o g r a v e q u e
t e n g a n un g r a d i e n t e m e d i o de p r e s i n di ast l i ca s u p e r i o r a casi 4 m m H g y or i f i ci os
t r i c us p deos i n f e r i o r e s a 1.5 a 2.0 c m
2
. La e s t e n o s i s t r i cusp dea casi s i e mp r e se a c o m-
paa de i nsuf i ci enci a t r i cusp dea s i g n i f i c a t i v a . La r e p a r a c i n qui r r gi c a p u e d e p e r mi t i r
una me j o r a sust anci al en l a f u n c i n de l a v l v u l a t r i c s p i d e . S i no p u e d e l l e v a r s e a
cabo l a r e p a r a c i n , p u e d e s u s t i t u i r s e di cha v l v u l a c on u n a pr t esi s, de p r e f e r e n c i a una
v l v u l a bi o p r o t s i c a g r a n d e . Las v l v u l a s me c n i c a s e n posi ci n t r i c us p dea t i e n e n m s
p r o p e n s i n a c o mp l i c a c i o n e s t r o mb o e mb l i c a s q u e e n ot ras p o s i c i o n e s .
I N S U F I C I E N C I A T R I C U S P D E A
Lo ms fre cue nte e s que l a insuficie ncia tricuspde a se a funcional y se cun-
daria a una dil atacin notabl e del ve ntrcul o de re cho y del anil l o tricspide .
La insuficie ncia tricuspde a funcional pue de compl icar e l agrandamie nto de l
ve ntrcul o de re cho producido por cual quie r causa, como e l infarto de l a pare d
infe rior que afe cta al ve ntrcul o de re cho. Se obse rva con fre cue ncia e n e ta-
pas avanzadas de insuficie ncia cardiaca por cardiopata re umtica o congni-
ta con hipe rte nsin pul monar grave (pre sin sistl ica e n l a arte ria pul monar
>5 5 mmHg), as como e n cardiopata isqumica y miocardiopata dil atada. Es
re ve rsibl e e n parte si se al ivia l a hipe rte nsin pul monar. La fie bre re umtica
pue de producir TR orgnica (primaria), a me nudo asociada con TS. El infarto
de l os mscul os papil are s del ve ntrcul o de re cho, e l prol apso de l a vl vul a tri-
cspide , carcinoide cardiaco, fibrosis e ndomiocrdica, e ndocarditis infe cciosa
y traumatismo produce n TR. Con me nos fre cue ncia l a TR e s ocasionada por
de formacione s congnitas de l a vl vul a tricspide , y ocurre con de fe ctos e n
e l conducto auricul ove ntricul ar, as como con mal formacin de Ebste in e n l a
vl vul a tricspide (cap. 2 2 9 ). Tambin se de sarrol l a TR e n pacie nte s con mar-
capasos apical crnico e n e l ve ntrcul o de re cho.
A l igual que e n l a e ste nosis tricuspde a, l os datos cl nicos de l a insuficie ncia
tricuspde a de rivan principal me nte de l a conge stin ve nosa ge ne ral y de l a
re duccin del gasto cardiaco. Cuando l os pacie nte s con hipe rte nsin pul mo-
nar sufre n insuficie ncia tricuspde a, disminuye n l os sntomas de conge stin
pul monar, pe ro se inte nsifican l as manife stacione s cl nicas de insuficie ncia
cardiaca de re cha. Hay dil atacin de l as ve nas del cue l l o o con ondas v promi-
ne nte s y de sce nsos y rpidos, he patome gal ia notabl e , ascitis, de rrame pl e ural ,
e de ma, pul so he ptico sistl ico y re fl ujo he patoyugul ar. Una pul sacin pro-
mine nte del ve ntrcul o de re cho a l o l argo de l a re gin parae ste rnal izquie rda
y un sopl o hol osistl ico sopl ante sobre e l borde izquie rdo del e ste rnn que
se inte nsifica durante l a inspiracin se re duce con e spiracin o e l e sfue rzo de
l a maniobra de Val sal va (signo de Carval l o) son datos caracte rsticos; sue l e
habe r fibril acin auricul ar.
El ECG e xhibe l os cambios caracte rsticos de l a l e sin que caus hipe rtrofia
ve ntricul ar de re cha y, por tanto, insuficie ncia tricuspde a, e sto e s, infarto mio-
crdico de l a pare d infe rior o hipe rtrofia ace ntuada del ve ntrcul o de re cho. La
e cocardiografa pue de se r de util idad para de mostrar dil atacin del ve ntrcul o
de re cho y val vas tricuspde as con prol apso, fl acide z, cicatrizadas o con de spl a-
zamie nto; e l diagnstico de TR pue de e stabl e ce rse con e cocardiografa Dop-
pl e r con fl ujo de col or, y su grave dad con e studio Doppl e r (vase fig. 2 2 2 - 4 ).
La TR grave se acompaa de inve rsin del fl ujo sistl ico e n l a ve na he ptica.
El Doppl e r de onda continua tambin e s til para cal cul ar l a pre sin e n l a
arte ria pul monar. Los e studios radiogrficos por l o comn mue stran aume nto
de tamao de l a aurcul a y ve ntrcul o de re chos.
INSUFICIENCIA TRICUSPDEA
La i nsuf i ci enci a t r i cusp dea ai s l ada, si n h i p e r t e n s i n p u l mo n a r , c o m o l a q u e se p r o d u c e
a c o n s e c u e n c i a de endoc ar di t i s i nf ecci osa o t r a u ma t i s mo , s e s u e l e t ol er ar b i e n y no
r e q u i e r e i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a . D e h e c h o , i nc l us o l a e s c i s i n t ot al d e u n a v l v u l a
t r i c s p i d e i n f e c t a d a se t ol er a b i e n si l a p r e s i n en l a a r t e r i a p u l mo n a r es n o r m a l . El
t r a t a mi e n t o de l a causa s u b y a c e n t e a l a i nsuf i ci enci a car di aca s u e l e r educi r l a g r a v e d a d
de l a i nsuf i ci enci a t r i cusp dea f u n c i o n a l al r educi r el t a ma o d e l ani l l o t r i c s p i d e . En
p a c i e n t e s c on car di opat a mi t r a l e i nsuf i ci enci a t r i cusp dea por h i p e r t e n s i n p u l m o -
nar y a g r a n d a mi e n t o m a s i v o del v e n t r c u l o d e r e c h o , l a c or r ec c i n q u i r r g i c a de l a
l esi n mi t r a l d i s mi n u y e l a p r e s i n ar t er i al p u l mo n a r y r educ e g r a d u a l me n t e o e l i mi n a
l a i nsuf i ci enci a t r i cusp dea si n un t r a t a mi e n t o di r ect o de e s t a v l v u l a . N o o b s t a n t e , l a
r e c u p e r a c i n p u e d e ser m u c h o m s r pi da e n p a c i e n t e s c on TR s e c u n d a r i a g r a v e s i s e
r eal i za l a o p e r a c i n d e l a v l v u l a mi t r a l ( e n es pec i al c u a n d o h a y a u m e n t o m e n s u r a b l e
d e l ani l l o v a l v u l a r t r i c s p i d e ) , anul opl as t i a t r i c us p dea ( por l o g e n e r a l c on i n s e r c i n d e
un ani l l o de p l s t i c o ) , si se r eal i za r e p a r a c i n a b i e r t a de l a v l v u l a t r i c s p i d e o, en casos
d e e n f e r m e d a d g r a v e o r g n i c a d e l a v l v u l a r e f e r i d a , s i s e s u s t i t u y e ( c u a d r o 23 0- 3 ) .
La anul opl as t i a o s us t i t uc i n de l a v l v u l a t r i cspi de p u e d e ser n e c e s a r i a para TR g r a v e
c on af ecci n p r i ma r i a v a l v u l a r .
V A L V U L O P A T I A P U L M O N A R
La vl vul a pul monar se afe cta por l a fie bre re umtica con mucha me nos
fre cue ncia que l as de ms vl vul as, y pocas ve ce s e s asie nto de e ndocardi-
tis infe cciosa. La anomal a adquirida de l a vl vul a pul monar ms fre cue n-
te e s l a insuficie ncia se cundaria a dil atacin de l anil l o val vul ar pul monar a
conse cue ncia de una importante hipe rte nsin pul monar. Esta insuficie ncia
produce e l soplo de Graham Steell, un sopl o diastl ico de al ta fre cue ncia, de -
cre cie nte y sil bante e n e l borde e ste rnal izquie rdo, que e s difcil de dife re nciar
de l sopl o, mucho ms fre cue nte , de l a insuficie ncia artica. La insuficie ncia
pul monar sue l e te ne r poco impacto he modinmico; l a e l iminacin quirr-
gica o l a de struccin de l a vl vul a pul monar por e ndocarditis infe cciosa no
produce insuficie ncia cardiaca, a me nos que tambin se pre se nte hipe rte n-
sin pul monar grave .
El sndrome carcinoide pue de causar e ste nosis o insuficie ncia de l a vl vul a
pul monar. En insuficie ncia pul monar ocurre casi de mane ra unive rsal e n pa-
cie nte s que han sido some tidos a ciruga de re paracin de te trada de Fal l ot con
re construccin de l infundbul o ve ntricul ar de re cho. La e ste nosis pul monar
congnita se re visa e n e l captul o 2 2 9 .
S U S T I T U C I N V A L V U L A R
Los re sul tados de l a sustitucin de cual quie r vl vul a de pe nde n bsicame nte
de : 1 ) funcin miocrdica y e stado cl nico ge ne ral de l pacie nte e n e l mome n-
to de l a inte rve ncin, 2 ) capacidad tcnica de l e quipo quirrgico y cal idad de
l a asiste ncia posope ratoria y 3 ) durabil idad, caracte rsticas he modinmicas y
propie dade s trombognicas de l a prte sis. La mortal idad ope ratoria aume nta
conforme l o hace l a e dad, con l a pre se ncia de e nfe rme dade s concomitan-
te s (p. e j. , ne umopatas o ne fropatas, ne ce sidad de ciruga cardiovascul ar
no val vul ar, diabe te s me l l itus), y con e l grado de disfuncin pre ope ratoria e
hipe rte nsin pul monar. Las compl icacione s tardas de l a sustitucin de cual -
quie r vl vul a compre nde n l a fuga paraval vul ar, tromboe mbol ias, he morra-
gia por anticoagul ante s, disfuncin me cnica de l a prte sis y e ndocarditis
infe cciosa.
Las conside racione s para e l e gir una vl vul a biol gica (bioprte sis) o arti-
ficial (me cnica) son se me jante s e n e l caso de l as posicione s mitral y arti-
ca, as como e n e l tratamie nto de l as l e sione s de tipo e ste nosis, insuficie ncia
o mixtas. Todo pacie nte que re ciba una prte sis val vul ar me cnica re quie re
anticoagul acin pe rmane nte , aunque e ste tratamie nto conl l e va cie rto rie sgo
de he morragia. La ve ntaja principal de l as bioprte sis sobre l as prte sis me -
cnicas e s l a ause ncia casi absol uta de compl icacione s tromboe mbl icas tre s
me se s de spus de su impl ante y, a e xce pcin de l os pacie nte s con fibril acin
auricul ar crnica, se han producido muy pocos casos. Su principal de sve ntaja
e s su de te rioro me cnico, l a fre cue ncia del cual e s inve rsame nte proporcional
a l a e dad de l pacie nte . El re sul tado e s l a ne ce sidad de sustituir l a prte sis e n
3 0 %de l os pacie nte s l ue go de 1 0 aos y e n 5 0 %1 5 aos de spus. Las tasas de
de te rioro e structural val vul ar son ms al tas para l as bioprte sis mitral e s que
para l as articas. Este fe nme no e s ocasionado e n parte por l a mayor pre sin
de cie rre a l a que se ve n e xpue stas l as vl vul as mitral e s.
En forma tradicional , se conside ran pre fe ribl e s a l as prte sis me cnicas para
pacie nte s me nore s de 6 5 aos de e dad, quie ne s tomarn sus anticoagul ante s
con mayor fiabil idad. Se re comie ndan l as bioprte sis para pacie nte s de e dad
avanzada (mayore s de 6 5 aos de e dad) que no tie ne n otra indicacin para an-
ticoagul acin (p. e j. , fibril acin auricul ar). No obstante , e ncue stas ms re cie n-
te s de ciruga cardiaca e n Estados Unidos, como se hace e vide nte e n l as base s
de datos de l a Society oflhoracic Surgeons, mue stran una te nde ncia cl ara y pro-
gre siva que favore ce l a impl antacin de vl vul as bioprotsicas e n pacie nte s ms
jve ne s (me nore s de 6 5 aos de e dad). Las razone s para e sto incl uye n mayor
durabil idad de l as bioprte sis de nue va ge ne racin, disminucin de l os rie sgos
al mome nto de l a ope racin, l os rie sgos agre gados de l a anticoagul acin a l argo
pl azo y l a pre fe re ncia de l pacie nte para e vitar l a anticoagul acin. La pre fe re ncia
del pacie nte de be se r un factor e n toda de cisin con re spe cto al tipo de susti-
tucin val vul ar. Es razonabl e una prte sis me cnica para sustitucin artica o
mitral e n pacie nte s me nore s de 6 5 aos de e dad sin contraindicacione s para l a
anticoagul acin. Una bioprte sis e s igual de razonabl e para sustitucin mitral
o artica e n pacie nte s me nore s de 6 5 aos de e dad que e l ige n e sta e strate gia
por razone s de e stil o de vida, con pl e no conocimie nto de l a posibl e ne ce sidad
de una nue va inte rve ncin quirrgica con e l paso de l tie mpo.
Las bioprte sis pe rmane ce n como l a opcin pre fe rida e n vl vul as para pa-
cie nte s mayore s de 6 5 aos de e dad, e n l as posicione s mitral y artica. Las
bioprte sis tambin e stn indicadas para muje re s que de se an e mbarazarse , as
como para otros que re chazan e l uso de anticoagul ante s o para quie ne s tie -
ne n contraindicacin a l a anticoagul acin. Los tipos de bioprte sis incl uye n
xe noinje rtos (p. e j. , vl vul as articas porcinas; pe ricardio bovino pre parado
y criopre se rvado), homoinje rtos (al oinje rtos) de vl vul as articas obte nidas
de cadve re s y autoinje rtos pul monare s traspl antados a l a posicin artica.
La col ocacin de un homoinje rto pue de pre fe rirse por e l tratamie nto de l a
e ndocarditis infe cciosa compl icada de l a vl vul a artica.
En pacie nte s sin contraindicacin para e l e mpl e o de anticoagul ante s, e n
particul ar e n individuos me nore s de 6 5 aos de e dad, e s razonabl e col ocar
una prte sis me cnica. Muchos cirujanos e l ige n l a prte sis de St. Jude , una
prte sis de disco oscil ante para l a sustitucin de l as vl vul as artica y mitral ,
por sus caracte rsticas he modinmicas favorabl e s y por su posibl e asociacin
con me nor tromboge nicidad.
C O S T O S G L O B A L E S D E L A S V A L V U L O P A T A S C A R D I A C A S
Las val vul opatas cardiacas primarias se e ncue ntran por de bajo de
arte riopata coronaria, apopl e ja, hipe rte nsin, obe sidad y diabe -
te s como una de l as principal e s ame nazas para l a sal ud pbl ica. No
obstante , son una causa significativa de morbil idad y mortal idad. La fie bre
re umtica (cap. 3 1 5 ) e s l a causa dominante de val vul opata cardiaca e n l os
pase s e n de sarrol l o. Se cal cul a que su pre val e ncia vara e ntre 1.0 por 1 0 0 0 0 0
nios e n e dad e scol ar e n Costa Rica, hasta 1 5 0 /1 0 0 0 0 0 e n China. La car-
diopata re umtica e xpl ica 1 2 a 6 5 %de l as hospital izacione s re l acionadas con
e nfe rme dade s cardiovascul are s y 2 a 1 0 %de l as al tas hospital arias e n al gunos
pase s pobre s. Las tasas de pre val e ncia y mortal idad varan e ntre l as dife re nte s
comunidade s, incl uso e n e l mismo pas, como una funcin del hacinamie nto
y de l a disponibil idad de re cursos mdicos y programas pobl acional e s ampl ios
para l a de te ccin y tratamie nto de faringitis por e stre ptococo de l grupo A . En
re as pobre s, e n cl imas tropical e s y subtropical e s (e n particul ar e l subconti-
ne nte de l a India), Ce ntroamrica y Me dio Orie nte , l a val vul opata re umtica
progre sa con mayor rapide z que e n l os pase s de sarrol l ados y con fre cue ncia
causa sntomas grave s e n pacie nte s me nore s de 2 0 aos de e dad. La e vol ucin
ace l e rada pue de se r conse cue ncia de infe ccione s re pe tidas con ce pas ms vi-
rul e ntas de e stre ptococo re umatge no.
La e ste nosis tricuspde a e s una l e sin val vul ar re l ativame nte poco comn
e n Estados Unidos y e n Europa occide ntal y e s ms comn e n cl imas tropica-
l e s y subtropical e s, sobre todo e n A sia y e n Latinoamrica.
Para e l ao 2 0 0 0 , l as tasas de de funcin e n todo e l mundo por cardiopa-
ta re umtica se ace rcaron a 5 . 5 por 1 0 0 0 0 0 habitante s (n = 3 3 2 0 0 0 ) con
l as tasas ms al tas re portadas e n e l sure ste asitico. Se han re portado brote s
e pidmicos aisl ados de infe ccin e stre ptoccica e n Estados Unidos e n fe chas
re cie nte s, pe ro l a e nfe rme dad val vul ar e n pase s de sarrol l ados e s dominada
por e nfe rme dade s de ge ne rativas infl amatorias que produce n e ngrosamie nto,
cal cificacin y disfuncin de l as val vas. La pre val e ncia de val vul opata car-
diaca se incre me nta con l a e dad. Hasta 1 2 a 1 3 % de l os adul tos mayore s de
7 5 aos de e dad pue de n ve rse afe ctados por val vul opatas e n l as cavidade s
izquie rdas de l corazn.
La incide ncia de e ndocarditis infe cciosa (cap. 1 1 8 ) se ha incre me ntado con
e l e nve je cimie nto de l a pobl acin, l a ampl ia disponibil idad de inje rtos vascu-
l are s y dispositivos intracardiacos y e l surgimie nto de microorganismos re sis-
te nte s a ml tipl e s frmacos y con mayor virul e ncia, as como al incre me nto
e pidmico e n l a diabe te s. La e ndocarditis infe cciosa se ha vue l to una causa
ms fre cue nte de insuficie ncia val vul ar aguda.
La val vul opata artica bicspide afe cta hasta 1 a 2 %de l a pobl acin, y se
e st incre me ntando e l nme ro de nios que sobre vive n a l a cardiopata con-
gnita que se pre se nta e n e tapas avanzadas de l a vida con disfuncin val vul ar.
En l os l timos aos se ha obse rvado una me jora significativa e n l os re sul tados
quirrgicos con e l re finamie nto progre sivo de tcnicas con me nor pe ne tracin
corporal . La sustitucin de vl vul as cardiacas o l a re paracin de l as mismas
por va pe rcutne a se e ncue ntran bajo inve stigacin activa.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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2 3 1
M i o c a r d i o p a t a s
y m i o c a r d i t i s
J o s h u a W y n n e , E u g e n e B r a u n w a l d
Las miocardiopatas son e nfe rme dade s que afe ctan primordial me nte al mio-
cardio y no son conse cue ncia de hipe rte nsin, val vul opatas congnitas o ad-
quiridas, e nfe rme dad coronaria o anomal as pe ricrdicas. La fibrosis miocr-
dica difusa que acompaa a l as cicatrice s miocrdicas ml tipl e s a causa de
una coronariopata e xte nsa pe rjudica l a funcin de l ve ntrcul o izquie rdo (left
ventricular, LV) y a me nudo se de nomina miocardiopata isqumica. Sin e m-
bargo, se e vitar e l uso col oquial de e sta de finicin; e l trmino miocardiopata
se re se rva para trastornos que afe ctan principalmente al miocardio.
Se re conoce n dos formas fundame ntal e s de miocardiopatas: 1 ) una for-
ma primaria, que consiste e n una e nfe rme dad del mscul o cardiaco de causa
de sconocida, y 2 ) una forma se cundaria, que e s l a e nfe rme dad miocrdica de
causa conocida o asociada a una e nfe rme dad sistmica como amil oidosis o
consumo crnico de al cohol (cuadro 2 3 1 - 1 ). En muchos casos no e s posibl e
l l e gar a un diagnstico causal e spe cfico y por l o tanto l as miocardiopatas sl o
se cl asifican e n al guno de l os tre s tipos (dil atada, re strictiva, hipe rtrfica) ba-
sados e n l as dife re ncias de su fisiopatol oga y cuadro cl nico (l ig. 2 3 1 - 1 ; cua-
dros 2 3 1 - 2 y 2 3 1 - 3 ). En al gunos pacie nte s pue de n pre se ntarse l os dos tipos
e n forma simul tne a o e n forma se cue ncial . Una conside racin importante
e s si l a miocardiopata e n cue stin (ya se a primaria o se cundaria) tie ne una
base ge ntica.
M I O C A R D I O P A T A D I L A T A D A
Casi 3 3 % de l os casos de insuficie ncia cardiaca conge stiva ([congestive heart
failure, CHF]; cap. 2 2 7 ) son ocasionados por miocardiopata dil atada (dila-
ted cardiomyiopathy, DCM). Hay al te racin de l a funcin de bomba sistl ica
de l os ve ntrcul os izquie rdo, de re cho {right ventricular, RV) o ambos, l o que
produce dil atacin cardiaca progre siva (re mode l acin). Los sntomas de insu-
ficie ncia cardiaca (heart failure, HF) por l o comn apare ce n sl o de spus de
que l a re mode l acin ha ocurrido por cie rto tie mpo (me se s o aos). A unque e n
muchos casos no e xiste una causa e vide nte , l a miocardiopata dil atada proba-
bl e me nte e s e l re sul tado final de l a l e sin miocrdica producida por dive rsos
age nte s txicos, me tabl icos o infe cciosos. La miocardiopata dil atada pue de
se r una se cue l a tarda de una miocarditis vrica aguda (vase ms ade l ante e n
e ste captul o), posibl e me nte me diada por un me canismo inmunitario. A un-
C U A D R O 231-1 C L A S I F I C A C I N D E L A S M I O C A R D I O P A T A S
A f e c c i n m i o c r d i c a p r i m a r i a
Idioptica (D, R, H)
Familiar (D, R, H)
Enfermedad e ndomiocrdica eosinfila (R)
Fibrosis e ndomiocrdica (R)
A f e c c i n m i o c r d i c a s e c u n d a r i a
Infecciosas (D): Enfe rme dade s del te jido conjuntivo (D)
Miocarditis vrica Lupus e rite matoso ge ne ral izado
Miocarditis bacte riana Poliarteritis nudosa
Miocarditis micticas Artritis re umatoide
Miocarditis por protozoos Esclerodermia progresiva
Miocarditis por me tazoos De rmatomiostis
Por e spiroque tas Infiltraciones y granul omas (R, D)
Por rickettsias Amiloidosis
Me tabl icas (D) Sarcoidosis
Enfe rme dade s familiares por de psito Tumores mal ignos
(D,R) Enfermedades ne uromuscul are s (D)
Gl ucoge nosis Distrofia muscular
Mucopol isacaridosis Distrofia miotnica
He mocromatosis Ataxia de Friedreich (H, D)
Enfermedad de Fabry Hipersensibilidad y re accione s txicas
Deficiencias (D) (D)
Electrlitos Alcohol
Nutricional Radiacione s
Frmacos
Cardiopata del pe riparto (D)
N ot a: l a principal manife stacin cl nica de cada grupo e t i ol gi co se indica me di ant e D
(dil atada), R (re strictiva) o H (hipe rtrfica).
F u e n t e : adapt ado de l WHO/ISFC task forc reponsobre de finicin y cl asificacin de l as
miocardiopatas, 1 9 8 0 y 1 9 9 5 .
1 4 8 1
Normal Miocardiopata dil atada
Miocardiopata hipe rtrfica Miocardiopata re strictiva
F I G U R A 2 3 1 - 1 . I l u s t r a c i n q u e c o m p a r a l o s t r e s p r i n c i p a l e s t i p o s d e m i o c a r -
d i o p a t a s . Ao, aorta; LA, aurcula izquierda (left atrium); LV, ve ntrcul o izquierdo.
(Tomada de BF WallenJAm Soc Echocardiogr 1:4, 1988.)
que l a DCM pue de ocurrir a cual quie r e dad, con fre cue ncia da manife sta-
cione s cl nicas e n e l te rce ro o cuarto de ce nio de l a vida. Pue de e ncontrarse
una forma re ve rsibl e de DCMcon e l abuso de al cohol (vase ms ade l ante ),
e mbarazo (vase ms ade l ante ), e nfe rme dade s tiroide as, consumo de cocana
(vase ms ade l ante ) y taquicardia crnica no control ada.
C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . A l r e d e d o r d e 20 a 3 3 % l os p a c i e n t e s t i e -
n e n f o r ma s f ami l i ar es d e D C M. S e h a n d e s c r i t o mu t a c i o n e s e n m s d e 20
H g e n e s , las cual es se t r a n s mi t e n en f o r ma a u t o s mi c a d o m i n a n t e . La m a y o r
par t e de las mu t a c i o n e s codi f i can p r o t e n a s de l a s a r c me r a , c o mo act i na car di aca alfa,-
mi o s i n a b e t a y a l f a ; t o p o mi o s i n a al f a de c a d e n a p e s a d a y t r o p o n i n a s T, I y C . S e c r e e
q u e est as pr ot e nas a n o r ma l e s c aus an d i s f u n c i n cont r ct i l al al t er ar l a pr oduc c i n o l a
t r a n s mi s i n de l a f u e r z a .
Los p a c i e n t e s c o n D C M g e n t i c a t a m b i n m u e s t r a n mi o p a t a s e n e l m s c u l o
e s t r i a d o , e n p a r t i c u l a r d i s t r o f i a m u s c u l a r d e D u c h e n n e y d e E m e r y - D r e y f u s s ( v a s e
m s a d e l a n t e ) . Las m u t a c i o n e s e n l a c o d i f i c a c i n g e n t i c a d e l a p r o t e n a d e c u b i e r t a
n u c l e a r d e l a l m i n a A / C t a m b i n s e h e r e d a n e n f o r m a a u t o s m i c a d o m i n a n t e y
p a r t i c i p a n e n e l d e s a r r o l l o d e D C M a s o c i a d a c o n t r a s t o r n o s d e l a c o n d u c c i n a u -
r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A V ) y e n o t r o s t r a s t o r n o s e l e c t r o f i s i o l g i c o s q u e p u e d e n causar
m u e r t e s b i t a d e o r i g e n c a r d i a c o (sudden cardidc death, S C D ) . En v a r o n e s j v e n e s
o c u r r e u n t r a s t o r n o d e b i d o a u n g e n d e d i s t r o f i n a , c a u s a d o por u n t r a s t o r n o a u t o s -
mi c o r e c e s i v o l i g a d o a l c r o m o s o m a X y e s t e t r a s t o r n o s e a s o c i a c o n u n a e v o l u c i n
r pi da d e l a e n f e r m e d a d ; e n l a D C M t a m b i n s e h a n r e p o r t a d o m u t a c i o n e s e n l os
g e n e s m i t o c o n d r i a l e s .
C U A D R O C L N I C O
La mayora de l os pacie nte s pade ce n sntomas de insuficie ncia cardiaca izquie r-
da o de re cha que apare ce n e n forma gradual (cap. 2 2 7 ). En al gunos e xiste di-
C U A D R O 2 3 1 - 2 C L A S I F I C A C I N C L N I C A D E L A S M I O C A R D I O P A T A S
1 . Dilatada: agrandamie nto del ve ntrcul o izquierdo o del de re cho, o de
ambos, al te racin de l a funcin sistlica, insuficiencia cardiaca conge stiva,
arritmias, e mbol ias.
2. Restrictiva: cicatrizacin e ndomiocrdica o infiltracin miocrdica que
produce restriccin del l l e nado ventricular izquierdo, del de re cho, o de
ambos.
3 . Hipertrfica: hipertrofia ventricular izquierda de sproporcionada que
ge ne ral me nte afecta ms al tabique que a la pared libre, con o sin
gradie nte de presin sistlica intraventricular; habitual me nte la cavidad del
ve ntrcul o izquierdo no e st dilatada.
1 4 8 2 C U A D R O 2 3 1 - 3 V A L O R A C I N D E L A B O R A T O R I O D E L A S M I O C A R D I O P A T A S
D i l a t a d a R e s t r i c t i v a H i p e r t r f i c a
Radiografa de trax
El e ctrocardiograma
Ecocardiografa
Estudios isotpicos
Cate te rismo
cardaco
Cardiomegalia mode rada
o inte nsa
Hipertensin ve nosa
pul monar
A l te racione s del se g-
me nto ST y la onda T
Dilatacin y disfuncin del
ve ntrcul o izquierdo
Dilatacin y disfuncin
del ve ntrcul o izquierdo
(RVG)
Dilatacin y disfuncin del
ve ntrcul o izquierdo
A ume nto de las pre sione s
de l l e nado izquierdas
y con frecuencia
de re chas
Disminucin del gasto
cardiaco
Ligera cardiome gal ia
Bajo voltaje, de fe ctos
de conduccin
A ume nto del grosor
de la pare d del
ve ntrcul o izquierdo
Funcin sistlica
normal o
l ige rame nte
disminuida
Funcin sistlica nor-
mal o l ige rame nte
disminuida (RVG)
Funcin sistlica nor-
mal o l ige rame nte
disminuida
A ume nto de las pre-
sione s de l l e nado
izquierdas y
de re chas
Cardiomegalia ligera o
mode rada
Alteracin del se gme n-
to ST y la onda T
Hipertrofia del ven-
trcul o izquierdo
Ondas Qanormal e s
Hipertrofia del tabique
asimtrica
Movimie nto sistlico
ante rior de la vlvula
mitral
Funcin sistlica e nrgica
(RVG)
De fe cto de perfusin
(
2 0 1
TI ote cne cio
se stamibi)
Funcin sistlica e nrgica
Obstruccin dinmica
del flujo del ve ntrcul o
izquierdo
Elevacin de las pre sione s
de l l e nado izquierdas y
de re chas
aos s i g u i e n t e s al i ni ci o de l os s n t o ma s . Los p a c i e n t e s des -
c e n d i e n t e s de a f r i c a n o s t i e n e n m s p r o p e n s i n a s u f r i r C HF
de r pi da p r o g r e s i n y m u e r t e q u e los c auc s i c os . En casi
25% d e l os p a c i e n t e s o c u r r e m e j o r a e s p o n t n e a o e s t a b i -
l i z a c i n . La m u e r t e es o c a s i o n a d a por i ns uf i c i enc i a car di aca
p r o g r e s i v a , t aqui c ar di a o b r a d i a r r i t mi a v e n t r i c u l a r . La m u e r -
t e sbi t a de o r i g e n car di aco es una a m e n a z a c o n s t a n t e . La
e mb o l i z a c i n s i s t mi c a e s m o t i v o d e p r e o c u p a c i n y d e b e
v a l o r a r s e l a a n t i c o a g u l a c i n cr ni ca par a e s t o s p a c i e n t e s .
Est i ndi c ado el t r a t a mi e n t o ha bi t u a l par a l a i ns uf i c i enc i a
car di aca, c o m o s e d e s c r i b e e n e l cap t ul o 227. D e b e e v i -
t ar s e e l c o n s u m o d e al c ohol por sus e f e c t o s c a r d i o t x i c o s
( v a s e m s a d e l a n t e ) a l i gual q u e l os a n t a g o n i s t a s d e l os
c a n a l e s d e l cal ci o y los f r ma c o s a n t i i n f l a ma t o r i o s no e s t e -
r o i d e o s . Es me j o r e v i t a r l os a n t i a r r t mi c o s por el r i e s g o de
p r o a r r i t mi a . El t r a t a mi e n t o de r e s i n c r o n i z a c i n car di aca y l a
i n s e r c i n d e u n d e s f i b r i l a d o r c a r d i o v e r s o r i mp l a n t a b l e (im-
plantable cardioverter defibrillator, I C D ) d e b e e m p l e a r s e e n
casos de D C M al i gual q u e en i ns uf i c i enc i a car di aca de ot r as
c aus as . En p a c i e n t e s c on e n f e r m e d a d a v a n z a d a r e s i s t e n t e a
o t r o s t r a t a mi e n t o s d e b e c o n s i d e r a r s e e l t r a s p l a n t e c ar di ac o
( c a p . 228 ) .
N ot a: RVG, ve ntricul ografa isotpica {radionuclide ventriculogram);
2 0 ,
TI , t al i o- 2 0 1 .
l atacin del ve ntrcul o izquie rdo durante varios me se s o incl uso aos ante s
de que comie nce n l os sntomas. En ocasione s se acompaa de dol or torcico
vago pe ro l a angina de pe cho tpica e s poco comn y casi sie mpre indica l a
pre se ncia de cardiopata isqumica concomitante . Tambin pue de habe r sn-
cope por arritmias y e mbol ias ge ne ral izadas (que a me nudo provie ne n de un
trombo ve ntricul ar).
E X P L O R A C I N F S I C A
Se e ncue ntran grados variabl e s de cardiome gal ia e insuficie ncia cardiaca
conge stiva (cap. 2 2 7 ). La pre sin del pul so de l os pacie nte s con e nfe rme dad
avanzada e s pe que a y e st aume ntada l a pre sin ve nosa yugul ar. Son fre -
cue nte s e l te rce r y cuarto ruidos cardiacos y pue de habe r insuficie ncia mitral
o tricuspde a.
P R U E B A S D E L A B O R A T O R I O
La radiografa de trax mue stra cardiome gal ia por dil atacin de l ve ntrcul o
izquie rdo, aunque con fre cue ncia e xiste una cardiome gal ia ge ne ral izada. Los
campos pul monare s pue de n re ve l ar signos de re distribucin ve nosa pul monar
y e de ma inte rsticial y (e n casos avanzados) al ve ol ar. El e l e ctrocardiograma
(ECG) a me nudo mue stra taquicardia sinusal o fibril acin auricul ar, arritmias
ve ntricul are s, anomal as auricul are s izquie rdas, bajo vol taje , anomal as ine s-
pe cficas y difusas e n e l se gme nto ST- T y e n ocasione s de fe ctos de conduccin
intrave ntricul ar o AV. La e cocardiografa, imge ne s por tomografa compu-
tadorizada (computed tomography imaging, CTI ) y l a re sonancia magntica
cardiaca (cardiac magnetic resonance imaging, CMRI ) mue stran dil atacin de
ve ntrcul o izquie rdo con pare de s normal e s, e ngrosadas e n forma mnima o
de l gadas y disfuncin sistl ica. Las conce ntracione s circul ante s de pptido
natriurtico e nce fl ico sue l e n e star e l e vadas.
Por l o ge ne ral se re al iza un cate te rismo cardiaco y coronariografa para e x-
cl uir l a posibil idad de cardiopata isqumica y e l monitore o he modinmico
porttil ayuda al tratamie nto de l pacie nte con de scompe nsacin aguda. La
angiografa re ve l a un ve ntrcul o izquie rdo con dil atacin e hipocine sia difusa,
a me nudo con cie rto grado de insuficie ncia mitral . La CTI cardiaca pue de di-
fe re nciar e ntre DCMy arte riopata coronaria proximal y, por tanto, re duce l a
ne ce sidad de proce dimie ntos con pe ne tracin corporal . En l a miocardiopata
dil atada idioptica o famil iar no e s ne ce sario re al izar una biopsia e ndomiocr-
dica transve nosa, pe ro re sul ta til para re conoce r una miocardiopata se cun-
daria, como amil oidosis y miocarditis aguda (vase ms ade l ante ).
M I O C A R D I O P A T A D I L A T A D A
La g r a n m a y o r a d e l os p a c i e n t e s s i g u e n una e v o l u c i n i n e x o r a b l e a l d e t e r i o r o y e n s u
m a y o r p a r t e , e n par t i cul ar l os i n d i v i d u o s m a y o r e s d e 55 a o s , f a l l e c e n e n l os c u a t r o
M I O C A R D I O P A T A P O R A L C O H O L
Los individuos que consume n grande s cantidade s de
al cohol (>9 0 g/da) durante varios aos pue de n de -
sarrol l ar manife stacione s cl nicas simil are s a l a DCM
idioptica o famil iar. El rie sgo de de sarrol l ar miocar-
diopata tie ne de te rminante s ge nticos. Un pol imorfis-
mo e n e l ge n que codifica l a e nzima que me tabol iza e l
al cohol , l a de shidroge nasa de al cohol (ALDH2*2) y e l ge n de l a forma DD de
l a e nzima conve rtidora de angiote nsina (angiotensin-converting enzyme, A CE)
incre me nta l a pre dil e ccin por e l de sarrol l o de miocardiopata por al cohol .
Los pacie nte s con miocardiopata avanzada por al cohol y CHF grave tie ne n
mal pronstico, e n particul ar si continan be bie ndo; me nos de 2 5 % de ta-
l e s pacie nte s sobre vive n tre s aos. El tratamie nto consiste e n abste ne rse de l
consumo de al cohol , l o cual pue de te ne r l a progre sin o incl uso re ve rtir l a
e vol ucin de l a e nfe rme dad.
Una se gunda forma de pre se ntacin de l a cardiotoxicidad al cohl ica apare -
ce e ntre suje tos sin insuficie ncia cardiaca manifie sta y consiste e n taquiarrit-
mias suprave ntricul are s o ve ntricul are s re curre nte s. De nominada corazn de
los das de fiesta se de sarrol l a normal me nte l os das poste riore s a l as jue rgas;
l o ms fre cue nte e s l a aparicin de fibril acin auricul ar, se guida de al e te o au-
ricul ar y e xtrasstol e s ve ntricul are s.
A dife re ncia de l os e fe ctos cardiacos adve rsos de l consumo e xce sivo de al -
cohol , e l consumo mode rado (2 0 a 3 0 g/da) pare ce te ne r e fe ctos cardioprote c-
tore s; incre me nta l as l ipoprote nas de al ta de nsidad (high-density lipoprotein,
HDL) y se asocia con disminucin e n l a incide ncia de te l e pata isqumica,
apopl e ja isqumica y sndrome me tabl ico.
M I O C A R D I O P A T A P U E R P E R A L
(Vase tambin e l cap. 7 . ) La dil atacin cardiaca y l a CHF pue de n de sarrol l ar-
se durante e l l timo trime stre de l e mbarazo o e n l os se is me se s siguie nte s al
parto. Se de sconoce l a causa, aunque se cre e que pue de se r miocarditis infl a-
matoria, activacin inmunitaria e hipe rte nsin del e mbarazo. Las pacie nte s
que de sarrol l an miocardiopata pue rpe ral por l o comn son mul tparas, con
ance stros originarios de frica y mayore s de 3 0 aos de e dad, aunque l a e n-
fe rme dad pue de e ncontrarse e n una ampl ia gama de pacie nte s. Los sntomas,
signos y tratamie nto son simil are s a l os de pacie nte s con DCMidioptica, l o
que incl uye l a impl antacin de ICD o traspl ante cardiaco si l os crite rios para
e stos tratamie ntos se satisface n. La tasa de mortal idad por e ste trastorno e s
ce rcana a 1 0 por cie nto.
El pronstico se re l aciona con e l re stabl e cimie nto de l tamao cardiaco a
cifras normal e s de spus de l prime r e pisodio de CHF. Si e sto ocurre , e n oca-
sione s pue de n tol e rarse e mbarazos subsiguie nte s, aunque con incre me nto
e n e l rie sgo de CHF re curre nte ; si pe rsiste l a cardiome gal ia o si l a fraccin
de e xpul sin (ejection fraction, EF) de l ve ntrcul o izquie rdo pe rmane ce
disminuida de spus de se is me se s, e l pronstico e s mal o y l os e mbarazos
adicional e s con fre cue ncia produce n dao miocrdico adicional que al fi-
nal l l e var a CHF crnica re siste nte al tratamie nto. A l as pacie nte s que se
re cupe ran de l a miocardiopata pue rpe ral de be re come ndrse l e s e vitar e m-
barazos adicional e s, e n particul ar si pe rsiste l a disfuncin de l ve ntrcul o
izquie rdo.
E N F E R M E D A D E S N E U R O M U S C U L A R E S
(Vase tambin e l cap. 3 8 2 . ) La afe ccin cardiaca e s fre cue nte e n muchas distro-
fias muscul are s. En l a distrofia muscular progresiva de Duchenne, l as mutacio-
ne s de un ge n que codifica una prote na cardiaca e structural l l amada distrofina
ocasionan l a mue rte de l os miocitos. La afe ccin miocrdica sue l e manife star-
se por un mode l o e l e ctrocardiogrfico propio y caracte rstico, que consiste e n
l a aparicin de ondas R al tas e n l as de rivacione s pre cordial e s de re chas, con
una re l acin R/S supe rior a 1.0, a me nudo asociada a ondas Q profundas e n
l as de rivacione s de l os mie mbros y pre cordial e s l ate ral e s. Con fre cue ncia se
e ncue ntran dive rsas formas de arritmias ve ntricul are s y suprave ntricul are s.
Pue de de sarrol l arse insuficie ncia cardiaca conge stiva rpidame nte progre siva
a pe sar de que e xistan l argos pe riodos de e stabil idad circul atoria apare nte .
La distrofia miotnica se caracte riza por dive rsas al te racione s e l e ctrocar-
diogrficas, sobre todo e n l a formacin de l impul so, y particul arme nte e n l a
conduccin AV, pe ro son poco fre cue nte s l as manife stacione s cl nicas de car-
diopata. De bido a l as al te racione s de l a formacin y conduccin de l impul so,
l os rie sgos principal e s son e l sncope y l a mue rte sbita; para de te rminados
pacie nte s pue de se r e ficaz l a inse rcin de un ICD, un marcapasos pe rmane nte
o ambos.
F R M A C O S
Dive rsos frmacos pue de n l e sionar e n forma aguda e l miocardio, producie n-
do un patrn infl amatorio (miocarditis, vase ms ade l ante e n e ste captul o) o
causando l e sione s crnicas de l tipo de l a que se obse rva e n l a miocardiopata
dil atada. Cie rtos frmacos sl o produce n al te racione s e l e ctrocardiogrficas,
e n tanto que otros de se ncade nan insuficie ncia cardiaca conge stiva ful minante
y mue rte .
Los de rivados de l as antracicl inas, e n particul ar l a doxorrubicina (A dria-
micina) son frmacos antine opl sicos pote nte s. Ocurre n disfuncin sistl ica y
arritmias ve ntricul are s de pe ndie nte s de l a dosis con dosificacione s supe riore s
a 4 5 0 mg/ m
2
y con fre cue ncia con dosis supe riore s a 5 5 0 mg/m
2
. El de sarrol l o
de e stas compl icacione s pare ce e star re l acionado con e l dao a l a me mbrana
mitocondrial inte rna y con l a inte rfe re ncia con l a snte sis de trifosfato de ade -
nosina. Estas manife stacione s e stn re l acionadas con l a dosis del frmaco y
l a pre se ncia o ause ncia de varios factore s de rie sgos l o que incl uye radiacin
cardiaca, cardiopata subyace nte , hipe rte nsin y tratamie nto concomitante
con cicl ofosfamida. Con cual quie r dosis de doxorrubicina, l os pacie nte s con
e stos factore s de rie sgo tie ne n una mayor fre cue ncia de insuficie ncia cardiaca
e n comparacin con l os pacie nte s que no tie ne n tal e s factore s de rie sgo. La
cardiotoxicidad por doxorrubicina pue de ocurrir e n forma aguda, pe ro con
mayor fre cue ncia se de sarrol l a e n prome dio tre s me se s de spus de l a l tima
dosis. En otros, pue de de sarrol l arse disfuncin contrctil aos de spus de su
administracin.
A l me dir l a troponina cardiaca e spe cfica y vigil ar l a funcin de l ve ntrcul o
izquie rdo con ve ntricul ografa con radioncl idos o e cocardiografa, por l o co-
mn combinado con prue bas de e sfue rzo, e s posibl e docume ntar e l de te rioro
de l a funcin de l ve ntrcul o izquie rdo ante s de l a aparicin de manife stacione s
cl nicas y pe rmitir un ajuste apropiado de l a dosis. Tambin, l a vigil ancia pue -
de hace r posibl e continuar e l tratamie nto con doxorrubicina incl uso e n pa-
cie nte s con al to rie sgo de de sarrol l ar insuficie ncia cardiaca. Los e sfue rzos para
modificar e l e sque ma de dosificacin al administrar e l frmaco con mayor
l e ntitud, ade ms del uso se l e ctivo de frmacos cardioprote ctore s pote ncial e s
como la de xrazoxona, un que l ante de hie rro, tie nde n a reducir el riesgo de cardio-
toxicidad. A l gunos pacie nte s han de mostrado re cupe racin de la funcin cardiaca
con el tratamie nto inte nsivo a travs de inhibidore s de la e nzima conve rtidora de
angiote nsina.
Trastuzumab se util iza e n e l tratamie nto de cnce r mamario y causa mio-
cardiopata e n 7 % de l as pacie nte s cuando se util iza como monote rapia y l a
incide ncia se incre me nta e n cuatro ve ce s cuando se combina con doxorru-
bicina. La ciclofosfamida e n dosis al tas pue de producir CHF aguda o e n l as
dos se manas siguie nte s a l a administracin; una caracte rstica histopatol gica
e s e l e de ma miocrdico y l a ne crosis he morrgica. Tambin se ha re porta-
do disfuncin de l ve ntrcul o izquie rdo con l a administracin de mesilato de
imatinib, un inhibidor de l a tirosincinasa que se util iza para e l tratamie nto de
l e uce mia mie l oide crnica.
Los cambios e l e ctrocardiogrficos y l as arritmias pue de n se r conse cue ncia
del tratamie nto con antide pre sivos triccl icos, fe notiazinas, e me tina, l itio y va-
rios gase s propul sore s. El abuso de cocana (cap. 3 8 9 ) se asocia con dive rsas
compl icacione s cardiacas que pone n e n rie sgo l a vida, l o que incl uye mue r-
te sbita de orige n cardiaco, miocarditis, DCM e infarto miocrdico agudo
(como conse cue ncia de e spasmo coronario o trombosis con o sin arte riopata
coronaria subyace nte ). Para e l tratamie nto de l a cardiotoxicidad inducida por
cocana se han util izado nitratos, antagonistas de l os canal e s del cal cio, frma-
cos antipl aque tarios y be nzodiaze pinas.
M I O C A R D I O P A T A V E N T R I C U L A R D E R E C H A
A R R I T M G E N A / D I S P L A S I A V E N T R I C U L A R D E R E C H A ( A R V C / D )
La miocardiopata ve ntricul ar de re cha arritmge na/displ asia ve ntricul ar de -
re cha (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia, A RVC/D)
e s una miocardiopata famil iar caracte rizada por sustitucin fibroadiposa pro-
gre siva de l ve ntrcul o de re cho y, e n mucho me nor grado, del miocardio ve n-
tricul ar izquie rdo. Con mayor fre cue ncia e s un trastorno he re ditario e n forma
autosmica dominante y e s causado por dive rsas mutacione s de varios ge ne s
que codifican prote nas que forman l os de smosomas, e structuras que mantie -
ne n e l contacto normal e ntre l as cl ul as. Se ha suge rido que l as anomal as e n
l os de smosomas causan de spre ndimie nto de l os miocitos con l a conse cue nte
apoptosis de l os miocitos y sustitucin fibroadiposa. Entre l os ge ne s de prote -
nas de smosmicas, l a mutacin ge ntica ms comn ocurre e n l a pl acofil ina
2 (plakophilin-2, PKP- 2 ). Se han de scrito mutacione s e n e l ge n del re ce ptor de
rianodina cardiaca (RyR2) y e n otros ge ne s.
En l a val oracin cl nica, l os pacie nte s pue de n manife star insuficie ncia ve n-
tricul ar de re cha con diste nsin de ve nas yugul are s, he patome gal ia y e de ma.
Las manife stacione s cl nicas por l o ge ne ral se de sarrol l an durante e l se gundo
de ce nio de l a vida e incl uye n taquiarritmias ve ntricul are s, as como grados
variabl e s de insuficie ncia ve ntricul ar de re cha; ambas compl icacione s pue de n
se r l e tal e s.
El ECG por l o comn mue stra prol ongacin del compl e jo QRS e n l as de -
rivacione s pre cordial e s de re chas y taquicardia ve ntricul ar con patrn de bl o-
que o de rama izquie rda de l haz de His. La CTI y CMRI por l o comn mue stran
dil atacin de ve ntrcul o de re cho, ane urisma de dicho ve ntrcul o y sustitucin
adiposa (fig. 2 3 1 - 2 ).
Pue de se r de util idad re stringir l a participacin e n de porte s de compe te ncia
y e l tratamie nto trmico con bl oque adore s be ta o amiodarona. Podra se r ne -
ce sario impl antar un ICD (cap. 2 2 6 ). Si l a insuficie ncia ve ntricul ar de re cha se
torna intratabl e , podra se r ne ce sario e l traspl ante cardiaco (cap. 2 2 8 ).
M I O C A R D I O P A T A D E E S F U E R Z O ( T A K 0 - T S U B 0 )
Tambin conocido como sndrome de disfuncin ventricular transitoria, e ste
sndrome cardiaco poco comn se caracte riza por cuadro de inicio sbito con
dol or torcico inte nso pre ce dido por un e ve nto fsico o e mocional que im-
pl ica gran te nsin. Ocurre ms a me nudo e n muje re s mayore s de 5 0 aos de
e dad y se acompaa de e l e vacione s de l se gme nto ST, inve rsione s de l a onda T
e n l as de rivacione s pre cordial e s o ambas. En l a angiografa no se obse rva
obstruccin de l as arte rias coronarias e picrdicas. Existe acine sia grave de l a
porcin distal de l ve ntrcul o izquie rdo con re duccin de l a EF. Las troponinas
F I G U R A 2 3 1 - 2 . C M R I q u e m u e s t r a a u m e n t o d e t a m a o d e l v e n t r c u l o d e r e -
c h o ( R V ) {izquierda) y sustitucin adiposa del miocardio del RV (flechas) en un pa-
ciente con displasia arritmgena del RV. (De S Sen-Chowdhry et al: Am J Med 117:685,
2004; con autorizacin.)
1 4 8 4
por l o comn pre se ntan e l e vacin l e ve . Los e studios de image n cardiaca por l o
comn mue stran de formacin e n e l ve ntrcul o izquie rdo al final de l a sstol e ,
e n e spe cial e n e l vrtice del ve ntrcul o izquie rdo. Todos e stos cambios, que a
me nudo son bastante e spe ctacul are s, se corrige n e n tre s a sie te das y no cau-
san disfuncin cardiaca o incapacidad a l argo pl azo.
Los me canismos causante s de l a miocardiopata de e sfue rzo no e stn cl aros,
aunque pare ce habe r cie rta participacin de l a re spue sta adre nrgica, l o que
incl uye a l as cate col aminas circul ante s que actan sobre l os vasos coronarios
e picrdicos o sobre l a microcircul acin coronaria. Se han e mpl e ado bl oque a-
dore s be ta para e l tratamie nto, pe ro no hay e vide ncia de finitiva de que se an
be ne ficiosos.
A U S E N C I A D E C O M P A C T A C I N V E N T R I C U L A R I Z Q U I E R D A
La ause ncia de compactacin ve ntricul ar izquie rda (left ventricular non-
compaction, LVNC) e s una miocardiopata congnita poco comn, ide n-
tificada e n fe chas re cie nte s que pue de manife starse a cual quie r e dad con
sntomas de CHF, tromboe mbol ia o arritmias ve ntricul are s. Es ocasionada
por l a inte rrupcin de l a e mbriogne sis normal , con pe rsiste ncia de se nos
profundos y sinusoide s e n e l miocardio que caracte rizan al corazn e mbrio-
nario. Estos sinusoide s y l a re d e sponjosa asociada de fibras miocrdicas
por l o comn sufre n organizacin y "compactacin" e n e tapas te mpranas de
l a vida e mbrionaria, y cuando e sto no ocurre sobre vie ne LVNC. Este tras-
torno se diagnostica por e cocardiografa al de mostrar ml tipl e s trabcul as
profundas e n e l miocardio, l as cual e s comunican con l a cavidad ve ntricul ar
y e sto se asocia con disfuncin contrctil de l ve ntrcul o izquie rdo. Sue l e
e mpl e arse e l tratamie nto e stndar para CHF, por l o comn con anticoagu-
l acin crnica.
M I O C A R D I O P A T A H I P E R T R F I C A
La miocardiopata hipe rtrfica (hyperthrophic cardiomyopathy, HCM) se ca-
racte riza por hipe rtrofia de l ve ntrcul o izquie rdo, que habitual me nte no se
dil ata sin ningn ante ce de nte obvio, como hipe rte nsin o e ste nosis artica.
A fe cta a uno de cada 5 0 0 habitante s. Los dos rasgos habitual e s de e sta e nfe r-
me dad que ms ate ncin han atrado son: 1 ) hipe rtrofia ve ntricul ar izquie r-
da asimtrica, a me nudo con hipe rtrofia pre fe re ncial de l tabique inte rve ntri-
cul ar, y 2 ) un gradie nte dinmico de pre sin de l infundbul o de l ve ntrcul o
izquie rdo re l acionado con e ste nosis de l a re gin subartica. Casi 3 3 %de l os
pacie nte s con HCM pre se ntan un gradie nte de pre sin e n e l infundbul o
ve ntricul ar e n re poso y una fraccin simil ar de sarrol l a e l gradie nte de pre -
sin con l a e stimul acin. La anomal a fisiopatol gica ubicua e s l a disfuncin
diastlica, l a cual pue de de te ctarse con e studio Doppl e r y ocasionar incre -
me nto de l as pre sione s te l e diastl icas de l ve ntrcul o izquie rdo; e sto l timo
pue de e star pre se nte pe se a que e l ve ntrcul o izquie rdo e st hipe rdinmico
y no dil atado.
El patrn de hipe rtrofia e s distintivo e n l a HCM y por l o ge ne ral difie re
de l que se obse rva e n l a hipe rtrofia se cundaria (como e n l a hipe rte nsin o
l a e ste nosis artica). La mayora de l os pacie nte s tie ne n variacione s re giona-
l e s sorpre nde nte s e n l a e xte nsin de l a hipe rtrofia e n dife re nte s porcione s de l
ve ntrcul o izquie rdo y l a mayor parte de l os casos de mue stran un incre me nto
de sproporcionado e n e l grosor de l tabique ve ntricul ar cuando se compara con
l a pare d l ibre . Cie rtos pacie nte s pue de n de mostrar hipe rtrofia simtrica, e n
tanto que otros tie ne n obstruccin de l a porcin me dia de l a cavidad ve ntri-
cul ar o afe ccin de sproporcionada del vrtice o de l a pare d l ibre del ve ntr-
cul o izquie rdo. En aque l l as porcione s con hipe rtrofia de sproporcionada de l
ve ntrcul o izquie rdo hay una disposicin anmal a y de sorganizada de l os
miocitos con de sorganizacin de l a e structura miofibril ar, junto con un grado
variabl e de fibrosis miocrdica y e ngrosamie nto de l as pe que as arte rias co-
ronarias intramural e s.
C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . C asi 5 0 % d e l os p a c i e n t e s c o n HC M t i e -
n e n a n t e c e d e n t e s f a mi l i a r e s c o mp a t i b l e s c on t r a n s mi s i n a u t o s mi c a d o m i -
n a n t e . S e h a n i d e n t i f i c a d o m s de 4 0 0 mu t a c i o n e s en 1 1 g e n e s d i f e r e n t e s
q u e c odi f i c an las p r o t e n a s de l a s a r c m e r a ; s t a s e x p l i c a n casi 6 0 % de l os casos.
Las m u t a c i o n e s m s c o m u n e s s o n las d e l g e n d e l a c a d e n a p e s a d a d e mi o s i n a b e t a
car di aca e n e l c r o m o s o m a 1 4 . Ot r as i n c l u y e n a l as c a d e n a s p e s a d a s d e l a mi o s i n a
a l f a , t r o p o n i n a s c ar di ac as C , I y T; p r o t e n a C f i j ador a de mi o s i n a c a r d i a c a ; a c t i n a ; c a -
d e n a s l i g e r a s d e mi o s i n a y t i t i n a . C i er t as m u t a c i o n e s s e a s o c i a n c o n p r o n s t i c o s m s
d e s f a v o r a b l e s . Mu c h o s casos e s p o r d i c o s d e HC M p r o b a b l e m e n t e c o n s t i t u y a n m u t a -
c i o n e s e s p o n t n e a s . Los e s t u d i o s e c o c a r d i o g r f i c o s h a n c o n f i r m a d o q u e hac i a los 2 0
a o s d e e d a d , c u a n d o s u e l e o c u r r i r l a e x p r e s i n p l e n a , casi 5 0 % d e l os f a mi l i a r e s e n
p r i me r g r a d o d e p a c i e n t e s c o n HC M f a mi l i a r t i e n e n e v i d e n c i a d e l a e n f e r m e d a d . S in
e m b a r g o , e n m u c h o s d e sus f a mi l i a r e s l a e x t e n s i n d e l a h i p e r t r o f i a e s l e v e , n o h a y
g r a d i e n t e d e p r e s i n e n e l i n f u n d b u l o v e n t r i c u l a r y l os s n t o m a s s o n l e v e s . C o m o
l a h i p e r t r o f i a c a r a c t e r s t i c a p o d r a n o ser a p a r e n t e e n l a i n f a n c i a , u n e c o c a r d i o g r a m a
n o r m a l e n u n n i o n o e x c l u y e l a p r e s e n c i a d e l a e n f e r m e d a d . L a d e t e c c i n por
e c o c a r d i o g r a f a e n f a mi l i a r e s d e p r i me r g r a d o c o n e d a d e s e n t r e 1 2 y 2 0 a o s d e b e
l l e v a r s e a c a b o cada 1 2 a 2 4 m e s e s , a m e n o s q u e se e s t a b l e z c a el d i a g n s t i c o o se
e x c l u y a por p r u e b a s g e n t i c a s .
P ruebas genticas. A u n q u e n o se e n c u e n t r a n d i s p o n i b l e s de m a n e r a s i s t e m t i c a ,
las p r u e b a s g e n t i c a s p u e d e n p e r mi t i r un d i a gn s t i c o d e f i n i t i v o de HC M con l a causa
g e n t i c a e s t a b l e c i d a a l i dent i f i car mu t a c i o n e s e n u n g e n q u e codi f i ca una p r o t e n a
s a r c o m r i c a . Las p r u e b a s g e n t i c a s p u e d e n i dent i f i car m i e m b r o s de l a f ami l i a q u e se
e n c u e n t r a n en r i e s g o de des ar r ol l ar HC M y en q u i e n e s , por l o t a n t o , n e c e s i t a n det ec -
ci n ec oc ar di ogr f i c a y v i g i l a n c i a . T a mb i n p u e d e e x c l u i r s e l a e n f e r m e d a d e n m i e m b r o s
de l a f a mi l i a .
C U A D R O C L N I C O
La e vol ucin cl nica de l a miocardiopata hipe rtrfica vara bastante . Muchos
pacie nte s con miocardiopata hipe rtrfica se e ncue ntran asintomticos o
mue stran afe ccin l e ve y son, a ve ce s, famil iare s de pacie nte s con e nfe rme -
dad conocida. Por de sgracia, l a prime ra manife stacin cl nica de l a e nfe r-
me dad pue de se r l a mue rte sbita, que sue l e afe ctar a nios y adul tos jve ne s,
a me nudo durante o de spus de un e sfue rzo fsico. La HCMe s l a causa ms
comn de mue rte sbita de orige n cardiaco e n de portistas jve ne s. En pa-
cie nte s sintomticos, e l sntoma ms comn e s l a disne a, sobre todo por dis-
funcin ve ntricul ar diastl ica, l o que afe cta e l l l e nado ve ntricul ar y conduce
a incre me nto de l as pre sione s diastl icas de l ve ntrcul o izquie rdo, e n aurcul a
izquie rda y e n l os capil are s pul monare s. Otros sntomas incl uye n sncope , an-
gina de pe cho y fatiga. Los sntomas no tie ne n re l acin e stre cha con l a pre se n-
cia o grave dad de un gradie nte de pre sin e n e l infundbul o ve ntricul ar.
E X P L O R A C I N F S I C A
Muchos pacie nte s pre se ntan un choque de punta pre cordial apical dobl e o
tripl e y un cuarto ruido cardiaco. A que l l os con gradie nte de pre sin intrave n-
tricul ar pue de n te ne r un incre me nto rpido e n l a pre sin de l pul so arte rial . La
caracte rstica distintiva de l a HCMobstructiva e s un sopl o sistl ico, que sue l e
se r spe ro, e n forma de diamante y por l o ge ne ral inicia de spus de l prime r
ruido cardiaco. El sopl o se oye me jor e n l a parte infe rior de l re borde e ste rnal
izquie rdo y tambin e n l a punta, donde con ms fre cue ncia e s hol osistl ico y
de carcte r sil bante , sin duda por l a insuficie ncia mitral que sue l e acompaar
a l a miocardiopata hipe rtrfica.
H E M O D I N M I C A
A dife re ncia de l a obstruccin producida por un orificio e stre chado fijo, como
ocurre e n l a e ste nosis val vul ar artica, e l gradie nte de pre sin e n l a miocardio-
pata hipe rtrfica, cuando e xiste , e s dinmico y pue de cambiar de una e xpl o-
racin a otra e incl uso e ntre l atidos. La obstruccin pare ce se r conse cue ncia
de l e stre chamie nto adicional de un infundbul o izquie rdo ya pe que o, por e l
movimie nto sistl ico ante rior (systolic anterior movement, SA M) de l a vl vul a
mitral contra e l tabique hipe rtrfico.
En l a produccin e inte nsificacin de l a obstruccin intrave ntricul ar di-
nmica participan tre s me canismos bsicos: 1 ) aume nto de l a contractil idad
del ve ntrcul o izquie rdo, 2 ) disminucin de l a pre carga ve ntricul ar y 3 ) dis-
minucin de l a impe dancia y pre sin artica (poscarga). Las inte rve ncione s
que aume ntan l a contractil idad miocrdica, como e l e je rcicio, aminas simpa-
ticomimticas y digitl icos, y l as que re duce n e l vol ume n ve ntricul ar, como l a
maniobra de Val sal va, bipe de stacin rpida, nitrogl ice rina, nitrito de amil o o
taquicardia, produce n incre me nto del gradie nte y de l sopl o. Por e l contrario,
l a e l e vacin de l a pre sin arte rial por posicin e n cucl il l as, pre nsin soste ni-
da, aume nto de l re torno ve noso me diante l a e l e vacin pasiva de l as pie rnas
y e xpansin de l vol ume n sangune o (durante e l e mbarazo), incre me ntan e l
vol ume n ve ntricul ar y ate nan e l gradie nte y e l sopl o.
P R U E B A S D E L A B O R A T O R I O
El ECG por l o comn mue stra hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda y ondas Q
profundas y anchas. Esto l timo sugie re infarto miocrdico antiguo, pe ro e n
re al idad re fl e ja hipe rtrofia grave de l tabique ve ntricul ar. Durante e l monitore o
ambul atorio (Hol te r) muchos pacie nte s pre se ntan arritmias auricul are s (ta-
quicardia suprave ntricul ar o fibril acin auricul ar) y ve ntricul are s (taquicardia
ve ntricul ar). La radiografa de trax pue de se r normal , aunque a me nudo e xis-
te un l ige ro o mode rado incre me nto de l a sil ue ta cardiaca.
La base para e l diagnstico de l a miocardiopata hipe rtrfica e s l a eco-
cardiografa, que de mue stra hipe rtrofia de l ve ntrcul o izquie rdo, a me nudo
con un e spe sor de l tabique 1.3 o ms ve ce s supe rior al de l a porcin pos-
te rior de l a pare d l ibre de l ve ntrcul o izquie rdo. El tabique pue de mostrar
un aspe cto e sme ril ado y e xtrao, probabl e me nte re l acionado con l a e struc-
tura ce l ul ar anormal y fibrosis miocrdica. Los pacie nte s con gradie nte de
pre sin manifie stan un movimie nto sistl ico ante rior de l a vl vul a mitral .
La cavidad ve ntricul ar izquie rda habitual me nte e s pe que a, con un movi-
mie nto e nrgico de l a pare d poste rior y disminucin de l de spl azamie nto
de l tabique . Existe una forma poco fre cue nte de miocardiopata hipe rtrfica
que se caracte riza por hipe rtrofia apical con fre cue ncia asociada a ondas T
gigante s ne gativas e n e l e l e ctrocardiograma y cavidad ve ntricul ar izquie rda
e n forma de "pal a" e n l a angiografa, y que habitual me nte sigue un curso
cl nico be nigno. La CMRI e s supe rior a l a e cocardiografa para proporcio-
nar me dicione s pre cisas de l a hipe rtrofia re gional y para ide ntificar sitios de
fibrosis re gional .
Pe se a que no se pre cisa e l cate te rismo cardiaco para diagnosticar l a mio-
cardiopata hipe rtrfica, l as dos caracte rsticas hemodinmicas tpicas son una
pre sin diastl ica ve ntricul ar izquie rda e l e vada, por disminucin de l a diste n-
sibil idad miocrdica y, cuando e xiste obstruccin, un gradie nte de pre sin e n-
tre e l cue rpo de l ve ntrcul o izquie rdo y l a re gin subartica. Cuando no e xiste
gradie nte a me nudo se pue de inducir me diante maniobras de e stimul acin
como infusin de isoprote re nol , inhal acin de nitrito de amil o, maniobra de
Val sal va o una contraccin ve ntricul ar pre matura.
1 M I O C A R D I O P A T A HIPERTRFICA
C o mo l a m u e r t e sbi t a s u e l e oc ur r i r d u r a n t e o p o c o d e s p u s del ej er c i c i o f si co, p o s i -
b l e m e n t e c o n v e n g a pr ohi bi r los d e p o r t e s de c o mp e t i c i n y l a a c t i v i d a d fsica a g o t a -
d o r a . T a mp o c o se r e c o mi e n d a l a d e s h i d r a t a c i n , y los di ur t i c os d e b e n apl i c ar s e con
c a u t e l a . Los b l o q u e a d o r e s a d r e n r g i c o s bet a s u e l e n ser t i l es y a t e n a n los s n t o ma s
de a n gi n a y s n c o p e de l a t er cer a par t e o l a mi t a d de los p a c i e n t e s . Los g r a d i e n t e s de
p r e s i n i nt r av ent r i c ul ar e n r e p o s o n o s u e l e n es t ar al t er ados , a u n q u e est os f r mac os
p u e d e n l i mi t ar el i n c r e me n t o q u e s e p r o d u c e d u r a n t e el ej er c i c i o. N o s e s a b e s i los b l o -
q u e a d o r e s a d r e n r g i c o s b e t a p r o t e g e n c ont r a l a m u e r t e s bi t a. La a mi o d a r o n a p a r e c e
r educi r e f i c a z me n t e l a f r e c u e n c i a de las a r r i t mi a s s u p r a v e n t r i c u l a r s y t a mb i n de las
v e n t r i c u l a r e s ms g r a v e s ; a l g u n o s d a t o s a n e c d t i c o s s u g i e r e n q u e d i s m i n u y e e l r i e s g o
d e m u e r t e s b i t a . Los b l o q u e a d o r e s d e l os canal es d e l cal ci o n o hi dr opi r i d ni cos ( v e r a -
p a m i l y d i l t i a z e m) r e d u c e n l a r i g i d e z d e l v e n t r c u l o y las al t as p r e s i o n e s di ast l i cas,
a u m e n t a n l a t ol er anc i a al e s f u e r z o y, en a l g u n o s c as os , d i s m i n u y e n l a m a g n i t u d de
los g r a d i e n t e s de p r e s i n d e l i n f u n d b u l o . La d i s o p i r a mi d a se ha ut i l i zado en a l g u n o s
p a c i e n t e s para d i s mi n u i r l a c ont r ac t i l i dad v e n t r i c u l a r y el g r a d i e n t e del i nf und bul o, - a
v e c e s t a m b i n r educ e los s n t o ma s .
Es me j o r e v i t a r d i u r t i c o s , di gi t l i cos, ni t r at os , a n t a g o n i s t a s de cal ci o d e l g r u p o de
las d i hi d r o p i r i d i n a s , v a s o d i l a t a d o r e s y a g o n i s t a s a d r e n r g i c o s b e t a , en par t i cul ar en p a -
c i e n t e s q u e s e s a b e t i e n e n g r a d i e n t e s d e p r e s i n e n e l i n f u n d b u l o v e n t r i c u l a r i zqui er -
d o . El c o n s u mo de al c ohol p u e d e pr oduci r s u f i c i e n t e v a s o d i l a t a c i n par a i n c r e me n t a r el
g r a d i e n t e d e p r e s i n e n e l i n f u n d b u l o v e n t r i c u l a r .
La f i br i l aci n aur i cul ar es ma l t o l e r a d a , y d e b e n r eal i z ar s e t o d o s l os e s f u e r z o s par a
r es t abl ec er y m a n t e n e r el r i t mo s i nus al . La r e d u c c i n de l a f r e c u e n c i a car di aca c on b l o -
q u e a d o r e s a d r e n r g i c o s bet a o l a abl ac i n d e l n o d u l o AV y l a i n s e r c i n del ma r c a p a s o s
p u e d e es t ar i ndi c ado c u a n d o n o p u e d e m a n t e n e r s e e l r i t mo s i nus al .
La m i o t o m a / m i o m e c t o m a qui r r gi c a del t a b i q u e h i p e r t r o f i a d o por l o g e n e r a l e v i t a
l a o b s t r u c c i n i n t r a v e n t r i c u l a r y p r o p o r c i o n a me j o r a s i n t o m t i c a de l ar ga d u r a c i n en
casi 75% de los p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s c on g r a d i e n t e s de p r e s i n e l e v a d o s y q u e no
r e s p o n d e n al t r a t a mi e n t o m d i c o . El i nf ar t o d e l t a b i q u e v e n t r i c u l a r i nduc i do por l a i n -
y e c c i n d e e t a n o l e n l a a r t e r i a d e l t a b i q u e ( a b l a c i n d e l t abi que c on a l c o h o l ) t a mb i n
p u e d e r educi r l a o b s t r u c c i n y me j o r a r los s n t o ma s . Sin e m b a r g o d e b e n l l e v a r l a a cabo
sl o e x p e r t o s .
D e b e v a l o r a r s e l a c ol oc ac i n de un I C D en p a c i e n t e s c on al t o r i e s g o de m u e r t e
sbi t a d e o r i g e n car di aco ( v a s e m s a d e l a n t e ) .
P R O N S T I C O
La e vol ucin natural de l a HCMe s variabl e , aunque muchos pacie nte s nunca
mue stran manife stacione s cl nicas. La fibril acin auricul ar e s comn e n e ta-
pas avanzadas de l a e nfe rme dad; su inicio a me nudo conduce al de sarrol l o o
incre me nto de l os sntomas. Ocurre e ndocarditis infe cciosa e n me nos de 1 0 %
de l os pacie nte s. No obstante , se re comie nda l a profil axis de l a e ndocarditis
sl o e n pacie nte s con HCMy ante ce de nte de un e pisodio de e ndocarditis in-
fe cciosa. La progre sin de l a HCMa dil atacin ve ntricul ar izquie rda y disfun-
cin (DCM) con ade l gazamie nto de l a pare d y de saparicin de l os gradie nte s
de pre sin pre e xiste nte s e n e l infundbul o ve ntricul ar (tambin conocido
como HCM por agotamie nto) ocurre e n 5 a 1 0 % de l os pacie nte s y pue de
re l acionarse con CHF que no re sponde al tratamie nto y que e s indicacin para
traspl ante cardiaco.
La principal causa de mortal idad e n l a HCMe s l a mue rte sbita de orige n
cardiaco, l a cual pue de ocurrir e n pacie nte s asintomticos o modificar una
e vol ucin e stabl e e n individuos sintomticos. Los suje tos con incre me nto e n
e l rie sgo de mue rte sbita de orige n cardiaco incl uye n aque l l os con ante ce de n-
te s de maniobras de re animacin, sncope re curre nte , taquicardia ve ntricul ar
e n l a vigil ancia ambul atoria o e n prue bas e l e ctrofisiol gicas, hipe rtrofia ve n-
tricul ar notabl e (e ngrasamie nto de l tabique ve ntricul ar >3 0 mm), fal ta de in-
cre me nto de l a pre sin arte rial con e l e sfue rzo, ante ce de nte famil iar de mue rte
sbita de orige n cardiaco y cie rtas mutacione s ge nticas.
M I O C A R D I O P A T A S M E T A B L I C A S H E R E D I T A R I A S
C O N H I P E R T R O F I A V E N T R I C U L A R I Z Q U I E R D A
C a r d i o p a t a d e D a n o n . Este trastorno e s causado por mutacione s e n una
prote na de me mbrana re l acionada con l os l isosomas y vincul ado con e l cro-
mosoma X (lysosome-associated membrane protein, LA MP2 ). Se caracte riza
por aume nto de vol ume n de l os miocitos ve ntricul are s con incl usione s positi-
vas e n l a tincin con cido pe rydico de Schiff (periodic acid Schiff, PA S). Los
pacie nte s manifie stan e n l a infancia CHF y arritmias grave s. El ECG mue stra
hipe rtrofia grave de ve ntrcul o izquie rdo con pre e xcitacin ve ntricul ar.
M i o c a r d i o p a t a p o r g l u c o g e n o s i s . (Vase tambin cap. 3 5 6 . ) Este trastorno,
ide ntificado e n fe chas re cie nte s, e s causado por una mutacin e n l a subunidad
re gul adora y2 (PRKAG2) de l a cinasa de prote nas activada por monofosfato
de ade nosina (adenosine monophosphate-activated protein kinase, A MPK). Se
caracte riza por hipe rtrofia ve ntricul ar simil ar a l a obse rvada e n l as miocardio-
patas hipe rtrficas y aume nto de tamao de l os miocitos con formacin de
vacuol as e n dichas cl ul as, l as cual e s se tie n por l a pre se ncia de gl ucge no.
E n f e r m e d a d d e F a b r y . (Vase tambin cap. 3 5 5 . ) Este trastorno por al ma-
ce namie nto l isosmico e s una e nfe rme dad autosmica re ce siva l igada al cro-
mosoma X y e s causada por l a de ficie ncia de l gal actsido A l isosmico alfa y
pue de producir l a acumul acin de gl ucoe sfingol pidos e n e l corazn, con hi-
pe rtrofia ve ntricul ar simil ar a HCM. Hay una al te racin notabl e e n e l l l e nado
ve ntricul ar, y por l o tanto a me nudo se l e cl asifica como miocardiopata re s-
trictiva (vase ms ade l ante ). Pue de asociarse con anomal as e n l a conduccin
A V y taquiarritmias ve ntricul are s. La CMRI e s til para e stabl e ce r e l diagns-
tico. El tratamie nto consiste de sustitucin e nzimtica con agal sidasa be ta.
A t a x i a d e F r i e d r e i c h . (Vase cap. 3 8 2 . ) Es un trastorno autosmico re ce sivo
con de ge ne racin e spinoce re be l osa causada por conce ntracione s inade cua-
das de frataxina, una prote na que participa e n e l me tabol ismo mitocondrial
de l hie rro. Casi 5 0 %de l os pacie nte s de sarrol l an sntomas cardiacos. El ECG
ms a me nudo mue stra anomal as de l se gme nto ST y de l a onda T La e cocar-
diografa y otros e studios de image n (CTI, CMRI) por l o ge ne ral mue stran
hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda simtrica o hipe rtrofia asimtrica de l tabi-
que inte rve ntricul ar e n comparacin con l a pare d l ibre . A unque e l aspe cto
macroscpico de l corazn e n l a ataxia de Frie dre ich pue de se r simil ar al de l a
HCM (vase ante s e n e ste captul o) no se obse rvan l os trastornos de disposi-
cin ce l ul ar.
M I O C A R D I O P A T A R E S T R I C T I V A
La caracte rstica distintiva de l as miocardiopatas re strictivas (restrictive car-
diomyopathies, RCM) e s l a funcin diastl ica anormal (cap. 2 1 7 ); l as pare de s
ve ntricul are s tie ne n una rigide z e xce siva l o que impide e l l l e nado ve ntricul ar.
En e tapas avanzadas l a funcin sistl ica tambin se ve afe ctada. Tambin hay
fibrosis miocrdica, hipe rtrofia o infil tracin por dive rsas causas. La afe ccin
miocrdica con amiloide e s una causa comn de miocardiopata re strictiva
se cundaria, aunque l a re striccin tambin se obse rva e n e l corazn traspl an-
tado, e n he mocromatosis, gl ucoge nosis, fibrosis e ndomiocrdica, sarcoido-
sis, e nfe rme dad por hipe re osinofil ia y e scl e rode rmia; de spus de radiacin
del me diastino y e n infil tracin ne opl sica y fibrosis miocrdica de dive rsas
causas. En muchos de sus trastornos, e n particul ar e n aque l l os con afe ccin
e ndocrdica concomitante sustancial , l a obstruccin parcial de l a cavidad ve n-
tricul ar por te jido fibroso y por trombos contribuye al incre me nto anormal e n
l a re siste ncia al l l e nado ve ntricul ar. Las compl icacione s tromboe mbl icas son
fre cue nte s e n dichos pacie nte s.
C A R A C T E R S T I C A S C L N I C A S
La incapacidad de l os ve ntrcul os para su l l e nado l imita e l gasto cardiaco y
aume nta l as pre sione s de l l e nado; as, l a intol e rancia al e je rcicio y l a disne a
1 4 8 6 son sntomas promine nte s. Como conse cue ncia de l a e l e vacin pe rsiste nte
de l a pre sin ve nosa sistmica, e stos pacie nte s por l o comn tie ne n e de ma
e n re gione s de cl ive , ascitis y he patome gal ia dol orosa y a me nudo pul stil . La
pre sin ve nosa yugul ar se e l e va y no disminuye de mane ra normal (o bie n,
podra e l e varse ) con l a inspiracin (signo de Kussmaul ). Los ruidos cardiacos
pue de n e star amortiguados y e s comn l a pre se ncia de te rce ro y cuarto ruidos
cardiacos. A dife re ncia de l a pe ricarditis constrictiva (cap. 2 3 2 ) e n l a cual hay
simil itud con RCMe n varios aspe ctos, e l choque de punta sue l e se r fcil me nte
pal pabl e y e s comn l a insuficie ncia mitral .
E X A M E N E S O E L A B O R A T O R I O
En pacie nte s con miocardiopatas infil trativas, e l ECG a me nudo mue stra
bajo vol taje y anomal as ine spe cficas e n l os se gme ntos ST y onda T y va-
rias arritmias. La cal cificacin pe ricrdica e n l as radiografas, que se ob-
se rva e n l a pe ricarditis constrictiva, e st ause nte . La e cocardiografa, CTI
y CMRI por l o comn mue stran e ngrosamie nto simtrico de l as pare de s
ve ntricul are s izquie rdas con vol me ne s y funcin sistl ica ve ntricul are s
normal e s o l ige rame nte re ducidos; sue l e habe r dil atacin de l as aurcul as.
La e cocardiografa Doppl e r por l o comn mue stra disfuncin diastl ica.
El cate te rismo cardiaco mue stra re duccin de l gasto cardiaco, e l e vacin de
l as pre sione s te l e diastl icas de l os ve ntrcul os de re cho e izquie rdo y una
configuracin de de pre sin y e stabil izacin o "e n W" (dip-and-plateau)
de l a porcin diastl ica de l pul so de pre sin ve ntricul ar que e s simil ar al de
pe ricarditis constrictiva.
La dife re nciacin de l a RCM y pe ricarditis constrictiva (cap. 2 3 2 ) e s
de importancia porque e sta l tima a me nudo e s curabl e con inte rve ncin
quirrgica. Para l a dife re nciacin e ntre e stos dos trastornos e s de util idad
l a biopsia e ndomiocrdica transve nosa de ve ntrcul o de re cho (que re ve l a
infil tracin miocrdica o fibrosis e n casos de RCM) o CTI o CMRI (que
de mue stra e ngrosamie nto de l pe ricardio e n l a pe ricarditis constrictiva pe ro
no e n l a RCM).
M I O C A R D I O P A T A RESTRICTIVA
El t r a t a mi e n t o s u e l e ser d e s a l e n t a d o r , e x c e p t o por l a h e mo c r o ma t o s i s ( v a s e m s
a d e l a n t e ) y l a e n f e r m e d a d de Fa br y ( v a s e a n t e s ) . A m e n u d o s e r e c o mi e n d a l a a n t i -
c o a g u l a c i n cr ni ca par a r educi r el r i e s g o de e mb o l i z a c i n a par t i r d e l c o r a z n .
pue de se r de util idad para e stabl e ce r e l diagnstico de amil oidosis y tal ve z
mostrar e ngrosamie nto de l a pare d miocrdica con un aspe cto difuso, con
gran re fraccin, "mote ado". La CMRI por l o comn mue stra contraste tardo
con gadol inio e n e l sube ndocardio. La aspiracin de grasa abdominal o de te -
jido de biopsia de l miocardio u otros rganos pe rmite e stabl e ce r e l diagnstico
e n casi 7 5 %de l os casos ante s de que sobre ve nga l a mue rte .
La quimiote rapia, a me nudo con frmacos al quil ante s como me l fal n, e n
combinacin con gl ucocorticoide s, pare ce habe r me jorado l a supe rvive ncia
e n casos individual e s. El traspl ante cardiaco (a me nudo combinado con tras-
pl ante de mdul a se a, traspl ante re nal o he ptico por amil oidosis he re dita-
ria) pue de se r de util idad e n pacie nte s se l e ctos. Sin e mbargo, e l pronstico
ge ne ral e s mal o, e n e spe cial para l a forma primaria con afe ccin cardiaca
avanzada.
O T R A S M I O C A R D I O P A T A S R E S T R I C T I V A S
La miocardiopata por sobrecarga de hierro (he mocromatosis) (cap. 3 5 1 ) a me -
nudo e s conse cue ncia de ml tipl e s transfusione s o he mogl obinopatas, con
mayor fre cue ncia tal ase mia be ta; de be sospe charse l a forma famil iar (auto-
smica re ce siva) si ocurre miocardiopata e n pre se ncia de diabe te s me l l itus,
cirrosis he ptica y aume nto de l a pigme ntacin cutne a. El diagnstico pue de
confirmarse con biopsia e ndomiocrdica. La CMRI mue stra una re duccin
e n l a se al T2 * conforme se incre me ntan l as conce ntracione s de hie rro. En
l as fase s inicial e s de l a e nfe rme dad, l a fl e botoma pue de re sul tar be ne ficiosa.
La administracin subcutne a continua de de fe roxamina manifie sta una pro-
babl e disminucin de l os de psitos de hie rro de l organismo e induce me jora
cl nica.
La sarcoidosis miocrdica (cap. 3 2 2 ) por l o comn se asocia con otras
manife stacione s de e nfe rme dad sistmica. Pue de causar manife stacione s
re strictivas y conge stivas, porque l a infil tracin cardiaca por granul omas de
sarcoidosis incre me nta l a rigide z del miocardio ade ms de disminuir l a fun-
cin contrctil durante l a sstol e . Se han de scrito dive rsas arritmias, e ntre e l l as
bl oque os auricul ove ntricul are s de al to grado. La sobre carga cardiaca de re cha
por hipe rte nsin pul monar se cundaria a l e sin pare nquimatosa pul monar
re pre se nta una manife stacin cardiaca fre cue nte de l a sarcoidosis sistmica.
Muchos pacie nte s re cibe n gl ucocorticoide s e n forma e mprica.
El sndrome carcinoide (cap. 2 3 0 ) origina fibrosis e ndocrdica y e ste nosis o
insuficie ncia de l as vl vul as tricspide o pul monar; se han obse rvado l e sione s
simil are s de sde e l punto de vista morfol gico al util izar l os anore xge nos fl e n-
furamina y fe nte rmina.
E N F E R M E D A D E N D O M I O C R D I C A E 0 S I N 0 F L I C A
Tambin conocida como endocarditis de Loeffler y endocarditis fibroplsica,
e ste trastorno ocurre e n cl imas te mpl ados. Pare ce se r una subcate gora de l
sndrome hipe re osinofl ico (cap. 2 4 9 ), e n e l cual hay afe ccin pre dominan-
te del corazn, con dao cardiaco que e n aparie ncia re sul ta de l os e fe ctos
txicos de prote nas e osinofl icas. Por l o comn e l e ndocardio de uno o am-
bos ve ntrcul os pre se nta e ngrosamie nto notabl e , con afe ccin de l miocardio
subyace nte . Los e studios de image n cardiaca por l o comn re ve l an e ngro-
samie nto ve ntricul ar, e n e spe cial e n l a pare d poste robasal de l ve ntrcu-
l o izquie rdo. Con fre cue ncia hay insuficie ncia mitral e n l a e cocardiografa
Doppl e r. Pue de n de sarrol l arse grande s trombos mural e s e n cual quie ra de
l os ve ntrcul os, l o que comprome te e l tamao de l a cavidad ve ntricul ar y
acta como fue nte de mbol os pul monare s y sistmicos. Sue l e habe r he pa-
toe spl e nome gal ia con infil trado e osinofl ico l ocal izado e n otros rganos. El
tratamie nto sue l e incl uir diurticos, frmacos re ductore s de l a poscarga y
anticoagul acin. El uso de gl ucocorticoide s e hidroxiure a pare ce me jorar
l a supe rvive ncia. El tratamie nto quirrgico con re se ccin de l te jido fibroso
y l a sustitucin o re paracin de l a vl vul a mitral pue de se r de util idad e n
pacie nte s se l e ctos.
A M I L O I D O S I S C A R D I A C A
(Vase tambin e l cap. 3 2 4 . ) La afe ccin de l corazn e s l a causa ms fre cue n-
te de mue rte e n l a amiloidosis primaria (A L) y e n l a amiloidosis hereditaria
(A TTR), con de psito de amil oide e n e l inte rsticio cardiaco. En e l e xame n
histopatol gico macroscpico, e l corazn tie ne consiste ncia firme , gomosa,
no e s diste nsibl e y tie ne aspe cto cre o. Es poco comn l a afe ccin cardiaca de
importancia e n l a cl nica e n l as formas se cundarias. Los de psitos focal e s
de amil oide e n e l corazn de pe rsonas de e dad avanzada (amiloidosis cardiaca
senil), aunque poco comn, sue l e se r de importancia cl nica.
Se han obse rvado cuatro pre se ntacione s cl nicas (sol as combinadas): 1 )
disfuncin diastl ica, 2 ) disfuncin sistl ica, 3 ) arritmias y trastornos de l a
conduccin y 4 ) hipote nsin ortosttica. La e cocardiografa bidime nsional
M I O C A R D I T I S
La miocarditis, e s de cir l a infl amacin cardiaca, ms a me nudo e s conse cue n-
cia de proce sos infe cciosos, con fre cue ncia compl icada por trastornos auto-
inmunitarios. La miocarditis tambin pue de se r conse cue ncia de hipe rse n-
sibil idad a frmacos (ms a me nudo antide pre sivos triccl icos, antibiticos
y antipsicticos) o pue de se r causado por radiacin, compue stos qumicos o
age nte s fsicos. Casi todos l os age nte s infe cciosos pue de n causar miocardi-
tis (cuadro 2 3 1 - 1 ), pe ro l as miocarditis agudas son de importancia cl nica e n
Estados Unidos, son causadas e n su mayor parte por virus, e n e spe cial virus
coxsackie B, ade novirus, virus de l a he patitis C y VIH. La miocarditis vrica
sintomtica pue de se r conse cue ncia de l a re pl icacin vrica continua o de l a
activacin inmunitaria de spus de una infe ccin vrica.
C A R A C T E R S T I C A S C L N I C A S
Los pacie nte s con miocarditis vrica pue de n te ne r ante ce de nte de e nfe rme -
dad fe bril pre via de l as vas re spiratorias al tas o sndrome se udogripal y pue de
se r e vide nte una nasofaringitis o amigdal itis vricas. El e spe ctro cl nico vara
de sde e l e stado asintomtico, con l a pre se ncia de miocarditis que se infie re
sl o por anomal as transitorias e n e l trazo e l e ctrocardiogrfico de l se gme nto
ST- T hasta trastornos ful minante s con arritmias, insuficie ncia cardiaca con-
ge stiva aguda y mue rte te mprana. En al gunos pacie nte s, l a miocarditis simul a
un sndrome coronario agudo (cap. 2 3 8 ), con dol or torcico, cambios e l e ctro-
cardiogrficos y aume nto de l as conce ntracione s sricas de troponina, pe ro
por l o comn ocurre e n pacie nte s ms jve ne s que aque l l os que pre se ntan
ate roe scl e rosis coronaria.
La exploracin fsica sue l e se r normal , aunque e n l os casos ms grave s pue de
habe r un prime r ruido apagado junto a l a pre se ncia de un te rce r ruido y un
sopl o de insuficie ncia mitral . Entre l os pacie nte s con pe ricarditis asociada se
pue de auscul tar un roce pe ricrdico. Para e l re conocimie nto cl nico se re co-
mie ndan e l aisl amie nto del virus e n l as he ce s, l avados farnge os u otros l qui-
dos corporal e s, y me dir l os cambios de l os ttul os de anticue rpos e spe cficos.
La biopsia e ndomiocrdica e n l as prime ras fase s mue stra infil tracin de cl u-
l as re dondas y ne crosis de l os miocitos adyace nte s. La CMRI con fre cue ncia
mue stra re forzamie nto de l contraste (cap. 2 2 2 ) y e s de util idad para ide ntifi-
car sitios que probabl e me nte mue stre n cambios histopatol gicos tpicos e n l a
biopsia, as como l a vigil ancia de l a actividad de l a e nfe rme dad.
La miocarditis vrica a me nudo ce de e n forma e spontne a y sin se cue l as,
pe ro pue de re currir l a afe ccin grave . La variante aguda, e n e spe cial cuando se
acompaa de disfuncin grave de l ve ntrcul o izquie rdo (fraccin de e xpul sin
del ve ntrcul o izquie rdo [left ventricular ejection fraction, LVEF] < 3 5 %), pue de
progre sar a una forma crnica de miocardiopata dil atada.
M I O C A R D I T I S
El ej er c i c i o p u e d e ser n o c i v o en p a c i e n t e s c on mi oc ar di t i s a g u d a y e s t pr oscr i t a l a ac-
t i v i d a d e x t e n u a n t e hast a q u e s e h a y a n r e s t a b l e c i d o a l o n o r ma l el t r azo e l e c t r o c a r d i o -
g r a f a ) y l a f u n c i n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . Los p a c i e n t e s q u e d e s a r r o l l a n CHF d e b e n ser
t r at ados c on las me d i d a s i ni ci al es ( c ap. 227) . S on c o m u n e s las a r r i t mi a s y en o c a s i o n e s
s o n de di f ci l t r a t a mi e n t o . S e han r e p o r t a d o casos c u y a s mu e r t e s se a t r i b u y e n a CHF,
t a qu i a r r i t mi a s y b l o q u e o A V ; d e b e r eal i z ar s e v i g i l a n c i a e l e c t r o c a r d i o gr f i c a d u r a n t e l a
e n f e r m e d a d a g u d a y e n p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n a r r i t mi a s .
A l g u n o s p a c i e n t e s c on mi oc ar di t i s f u l mi n a n t e d e b e r n c o n e c t a r s e a l apar at o c a r d i o -
p u l mo n a r o s o m e t e r s e a t r as pl ant e car di aco, p e r o l a ma y o r a s o b r e v i v e n y r e c u p e r a n
c o n s i d e r a b l e me n t e l a f u n c i n v e n t r i c u l a r .
M I O C A R D I T I S E N P A C I E N T E S C O N E L V I R U S
D E L A I N M U N O D E F I C I E N C I A H U M A N A ( V I H )
(Vase tambin e l cap. 1 8 2 . ) Muchos de l os pacie nte s con infe ccin por e l
VIH tie ne n afe ccin cardiaca subcl nica, con de rrame pe ricrdico, aume nto
de tamao de l as cavidade s de re chas y afe ccin ne opl sica. El 1 0 %de l os e n-
fe rmos mue stra cl aras manife stacione s cl nicas y e l dato ms fre cue nte e s l a
disfuncin de l ve ntrcul o izquie rdo, que e n al gunos casos pare ce causada por
infil tracin del miocardio por e l propio virus. En otros pacie nte s, e l corazn
se afe cta por una o varias infe ccione s oportunistas, que son comune s e n pa-
cie nte s con VIH- SIDA , como toxopl asmosis, afe ccin cardiaca por trastornos
ne opl sicos o por toxicidad de l os frmacos para e l tratamie nto de VIH. La
CHF e n miocarditis por VIH pue de re sponde r (al me nos e n forma transitoria)
al tratamie nto e stndar para virus de inmunode ficie ncia humana.
M I O C A R D I T I S B A C T E R I A N A
La afe ccin bacte riana de l corazn e s poco comn, pe ro cuando ocurre , por
l o comn e s compl icacin de e ndocarditis infe cciosa (cap. 1 1 8 ), e n l a cual
l a formacin de l absce so afe cta a l os anil l os val vul are s y e l tabique inte rve n-
tricul ar.
En 2 5 % de l os pacie nte s con difte ria (cap. 1 3 1 ) se de sarrol l a miocarditis
diftrica; sta e s una de l as compl icacione s ms grave s y l a causa ms comn
de mue rte por e sta infe ccin. La l e sin cardiaca se de be a l a l ibe racin de
una toxina que inhibe l a snte sis de prote nas y origina un corazn dil atado,
bl ando e hipocontrctil ; tambin se sue l e afe ctar e l siste ma de conduccin. La
cardiome gal ia e insuficie ncia cardiaca conge stiva habitual me nte apare ce n tras
l a prime ra se mana de l a e nfe rme dad. Es crucial e l tratamie nto pre coz con an-
titoxina; tambin e st indicado e l tratamie nto antibitico, aunque con me nos
urge ncia.
M I O C A R D I T I S D E C L U L A S G I G A N T E S
Es una miocarditis poco comn de causa de sconocida que se caracte riza por
CHF y taquiarritmia ve ntricul ar y ocurre ms a me nudo e n l a te rce ra o cuarta
dcada de l a vida; casi 6 6 %de l os pacie nte s fal l e ce n e n un ao. En l a ne cropsia,
l as caracte rsticas distintivas incl uye n cardiome gal ia, trombos ve ntricul are s,
re as de ne crosis se rpiginosas visibl e s a simpl e vista y e vide ncia microscpica
de cl ul as gigante s con infil trado infl amatorio e xte nso. La causa de l a miocar-
ditis de cl ul as gigante s no se ha ide ntificado, aunque e s probabl e que te nga
un compone nte autoinmunitario. El tratamie nto inmunode pre sor pue de se r
de util idad e n al gunos pacie nte s, pe ro a me nudo e s ne ce sario e l traspl ante
cardiaco.
C A R D I T I S D E L Y M E
(Vase tambin e l cap. 1 6 6 . ) La e nfe rme dad de Lyme se produce por una e s-
piroque ta transmitida por una garrapata y e s ms fre cue nte e n e l nore ste , e l
Me dio Oe ste supe rior y l as re gione s de l a costa de l Pacfico de Estados Unidos
durante l os me se s de ve rano. A l re de dor de 1 0 %de l os pacie nte s e xpe rime ntan
sntomas de afe ccin cardiaca e n l a fase aguda. Las al te racione s de l a conduc-
cin A V re pre se ntan l a manife stacin ms comn y pue de n causar un sncope .
No e s rara l a miope ricarditis concomitante y pue de habe r disfuncin ve ntri-
cul ar izquie rda l e ve asintomtica.
En todas l as formas de carditis de Lyme , e xce pto l as ms l e ve s, se e m-
pl e a l a ce ftriaxona o l a pe nicil ina por va intrave nosa; e n l as ms be nignas
se util izan amoxicil ina y doxicicl ina por va oral . Para l os e nfe rmos con
bl oque o auricul ove ntricul ar de se gundo y te rce r grados e stn indicados l a
hospital izacin y e l monitore o e l e ctrocardiogrfico. En e l bl oque o cardiaco
sintomtico e n ocasione s e s ne ce sario col ocar un marcapasos te mporal , pe ro
rara ve z e s ne ce sario re currir al marcapasos pe rmane nte . La util idad de l os
gl ucocorticoide s e n e l bl oque o cardiaco e s incie rta, pe ro por l o ge ne ral se
util izan. Es raro e ncontrar manife stacione s cardiacas prol ongadas de e nfe r-
me dad de Lyme .
C O N S I D E R A C I O N E S G L O B A L E S
E N F E R M E D A D D E C H A G A S
(Vanse tambin l os caps. 2 0 6 y e 3 7 . ) La e nfe rme dad de Chagas,
producida por un protozoo, Trypanosoma cruzi, y transmitida por
un inse cto ve ctor (l a chinche re dvida), causa miocarditis e xte nsa que nor-
mal me nte se manifie sta aos de spus de l a infe ccin inicial . sta e s una de
l as causas ms fre cue nte s de cardiopata e n A mrica Ce ntral y del Sur; e n l as
zonas e ndmicas rural e s pue de e star afe ctado hasta 2 0 a 7 5 % de l a pobl acin.
Se e stima que casi 1 8 mil l one s de pe rsonas e stn afe ctadas, y que cada ao
ocurre n 2 0 0 0 0 0 nue vos casos. En Estados Unidos se e ncue ntra un nme ro
cre cie nte de casos, al inmigrar pacie nte s de zonas ge ogrficas e ndmicas; e n
casos raros, se ha transmitido por transfusin y donacin de rganos.
Casi 1 %de l os individuos afe ctados tie ne n e nfe rme dad aguda, l o cual pue -
de incl uir miocarditis aguda que por l o comn se re sue l ve e n dos a tre s me se s.
De spus de un pe riodo de inactividad, asintomtico, que se conoce como fase
indeterminada, casi 3 3 % de l as pe rsonas infe ctadas de sarrol l an dao miocr-
dico crnico. Una combinacin de infe ccin por e l parsito y l as re accione s au-
toinmunitarias son l as causante s de l as manife stacione s cardiacas. La afe ccin
cardiaca e n l a cardiopata crnica de Chagas vara ampl iame nte , de sde ause n-
cia de sntomas hasta insuficie ncia cardiaca grave que sue l e afe ctar e l ve ntrcu-
l o izquie rdo y e n ocasione s e l de re cho con o sin bl oque o AV. Este trastorno
e s ms fre cue nte e n varone s y se caracte riza por l a dil atacin de varias cavi-
dade s cardiacas, fibrosis y ade l gazamie nto de l a pare d ve ntricul ar, formacin
de ane urismas e n e l ve ntrcul o izquie rdo (fig. 2 3 1 - 3 ) y trombos mural e s. La
supe rvive ncia e s mal a para pacie nte s que de sarrol l an CHF e vide nte . La causa
de mue rte e s CHF intratabl e o mue rte sbita de orige n cardiaco como conse -
cue ncia de una arritmia, e n tanto que una pe que a proporcin de pacie nte s
fal l e ce por fe nme nos e mbl icos.
1 4 8 7
F I G U R A 2 3 1 - 3 . V e n t r i c u l o g r a m s i z q u i e r d o d e u n a m u j e r d e 5 5 a o s d e e d a d
c o n e n f e r m e d a d d e C h a g a s c r n i c a . S e o b s e r v a n m l t i p l e s a n e u r i s m a s v e n t r i -
c u l a r e s i z q u i e r d o s e n las r e g i o n e s i n f e r o b a s a l , a n t e r i o r e i n f e r i o r d e l v e n t r c u l o i z -
q u i e r d o (circuios). (Tomada de P Venegoni, HS Bhatia: Circulation 96:1363,1997.)
1 4 8 8
El ECG e s anormal e n l a mayora de l os pacie nte s y por l o comn mue stra
bajo vol taje junto con bl oque o de rama de re cha de l haz de His y he mibl oque o
ante rior izquie rdo que pue de progre sar a bl oque o A V compl e to. La radiografa
de trax mue stra aume nto de tamao del ve ntrcul o izquie rdo. La e cocardio-
grafa pue de re ve l ar hipocine sia de l a pare d poste rior del ve ntrcul o izquie rdo
con movimie nto ve ntricul ar re l ativame nte conse rvado. Las arritmias ve ntri-
cul are s son comune s y se obse rvan e n l a vigil ancia Hol te r, e n e spe cial durante
y de spus de l e sfue rzo.
C ARD I OPAT A D E C HAGAS
El t r a t a m i e n t o se d i r i g e a a mi n o r a r l a C HF y l as t a q u i a r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s ; l a a m i o -
d a r o n a or al p a r e c e ser d e p a r t i c u l a r ef i caci a e n e l t r a t a mi e n t o d e e s t a s l t i ma s . L a
e n f e r m e d a d p r o g r e s i v a d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n y e l b l o q u e o c ar di ac o p u e d e n
j ust i f i car l a i mp l a n t a c i n de un ma r c a p a s o s . La a n t i c o a g u l a c i n ( c u a n d o es f a c t i b l e )
r e d u c e e l p e l i g r o d e t r o m b o e m b o l i a s . S in e m b a r g o , c o n f r e c u e n c i a e l t r a t a m i e n t o
m d i c o es i n s a t i s f a c t o r i o o no s e p u e d e l l e v a r a cabo ( s o b r e t o d o en las z o n a s r u r a l e s
m s p o b r e s ) , por l o q u e u n a e s t r a t e g i a m s p r o m e t e d o r a h a s i d o l a i n s t a u r a c i n d e
m e d i d a s pr of i l c t i c as d e s al ud p b l i c a , e s p e c i a l m e n t e e l e m p l e o d e i n s e c t i c i d a s p a r a
e l i mi n a r e l v e c t o r .
M I O C A R D I O P A T I A E N A F R I C A
F i b r o s i s e n d o m i o c r d k a . Esta e nfe rme dad progre siva se manifie sta como
RCM y ocurre ms a me nudo e n nios y adul tos jve ne s que re side n e n
re gione s tropical e s y subtropical e s de frica, e n particul ar Uganda y Nige ria
as como e n re gione s tropical e s de A sia y Sudamrica. Es re l ativame nte si-
mil ar a l a e nfe rme dad e ndomiocrdica hipe re osinofl ica (vase ante s e n e ste
captul o), aunque l a e osinofil ia e s me nos grave y l a e vol ucin e s ms crnica
e n l a fibrosis e ndomiocrdica. Esta l tima e s una causa fre cue nte de CHF e n
frica, y e xpl ica hasta 2 5 % de l as mue rte s por cardiopata. El trastorno se
caracte riza por fibrosis grave de l e ndocardio, con afe ccin de l a re gin de
e ntrada de l os ve ntrcul os de re cho, izquie rdo o ambos. La fibrosis e ndomio-
crdica a me nudo afe cta l as vl vul as A V y produce insuficie ncia val vul ar. El
vrtice de l os ve ntrcul os pue de sufrir obstruccin por una masa de trombos
y por te jido fibroso.
Las manife stacione s cl nicas de pe nde n de cul se a l a re gin con afe ccin
pre dominante , ya se an l os ve ntrcul os o l as vl vul as AV; l a afe ccin de l as ca-
vidade s izquie rdas produce sntomas de conge stin pul monar, e n tanto que l a
e nfe rme dad de pre dominio de re cho da manife stacione s de conge stin ve nosa
sistmica. El tratamie nto mdico a me nudo e s de sal e ntador y l a abl acin qui-
rrgica de l e ndocardio fibroso y l a sustitucin de l a vl vul a A V afe ctada pue de
conducir a me jora sintomtica sustancial e n al gunos pacie nte s.
M i o c a r d i o p a t a d i l a t a d a . Es una causa comn de insuficie ncia cardiaca
e n frica y se ha re portado hasta e n 5 0 %de l os pacie nte s hospital izados con
CHF. La causa de miocardiopata dil atada (DCM) e n frica e s mul tifactorial .
Se ha re portado que son comune s infe ccione s con Toxoplasma gondii y virus
coxsackie B e n pacie nte s de Nige ria con DCM, e n tanto que l a tripanosomosis
africana pare ce se r fre cue nte e n Came rn. Se cre e que l a inge stin e xce siva
de al cohol e s causa o factor contribuye nte de importancia e n casi 5 0 %de l os
casos de DCM; e n al gunos de e stos pacie nte s tambin pue de habe r de ficie ncia
grave de tiamina.
La miocardiopata puerperal e s mucho ms comn e n frica que e n Estados
Unidos o Europa; l a incide ncia se ha re portado e n e spe cial al ta e n Nige ria. Los
factore s patge nos que podran participar incl uye n e stado socioe conmico
bajo, mul tiparidad, l actancia prol ongada, consumo e xce sivo de sal e n l a die ta
y de ficie ncia de se l e nio.
M I O C A R D I O P A T A E N A S I A
En pase s asiticos, e n e spe cial e n China, ocurre de ficie ncia de tiamina (vita-
mina Bj ) (cap. 7 1 ), donde e l arroz re finado, de ficie nte e n tiamina, e s un com-
pone nte importante de l a die ta y l a harina no se e nrique ce con tiamina, como
ocurre e n l os pase s occide ntal e s. Sin e mbargo, l a de ficie ncia de tiamina e n l os
pase s occide ntal e s pue de ocurrir e n pacie nte s con al cohol ismo grave .
La cardiopata por beriberi e s una manife stacin cl nica importante de l a
de ficie ncia grave de tiamina. Se caracte riza por insuficie ncia cardiaca se cun-
daria a gasto cardiaco al to causado por vasodil atacin arte riol ar; se asocia con
taquicardia, pre sin de l pul so ampl ia, te rce r ruido cardiaco y e xtre midade s
cal ie nte s. Los datos e l e ctrocardiogrficos incl uye n bajo vol taje , anomal as di-
fusas e n l a onda T y prol ongacin de l inte rval o QT. En l a radiografa torcica
hay cardiome gal ia difusa con conge stin pul monar. La re spue sta a l a tiamina
sue l e se r e spe ctacul ar y de be acompaarse de diurticos.
La de ficie ncia de se l e nio (cap. 7 1 ) e s tambin ms comn e n China. Pue de
causar l a enfermedad de Keshan una miocardiopata dil atada con cardiome ga-
l ia, arritmias ve ntricul are s e insuficie ncia cardiaca.
L E C T U R A S A P I C I 0 N A L E S
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E n f e r m e d a d e s d e l p e r i c a r d i o
E u g e n e B r a u n w a l d
F U N C I O N E S N O R M A L E S D E L P E R I C A R D I O
El pe ricardio normal e s un saco de dos capas; e l pe ricardio visce ral e s una
me mbrana se rosa que e st se parada de l pe ricardio parie tal (fibroso) por
una e scasa cantidad (1 5 a 5 0 mi) de l quido, que e s un ul trafil trado de l pl asma.
El pe ricardio normal , al e je rce r una fue rza de re striccin, e vita l a dil atacin
sbita de l as cavidade s cardiacas, e n e spe cial de l a aurcul a y ve ntrcul o de re -
chos durante e l e sfue rzo y e n l a hipe rvol e mia. El pe ricardio tambin re stringe l a
posicin anatmica del corazn, re duce al mnimo l a friccin e ntre e l corazn
y l as e structuras adyace nte s, impide e l de spl azamie nto del corazn y e l re tor-
cimie nto de l os grande s vasos y probabl e me nte re trasa l a dise minacin de l as
infe ccione s de sde l os pul mone s y cavidade s pl e ural e s al corazn. Pe se a todo
e l l o, l a ause ncia total del pe ricardio no produce e nfe rme dade s cl nicame nte
e vide nte s. En e l de fe cto parcial de l pe ricardio izquie rdo, e l tronco arte rial pul -
monar y l a aurcul a izquie rda pue de n sobre sal ir a travs del de fe cto; e n muy
raros casos, l a he rniacin y l a poste rior e strangul acin de l a aurcul a izquie rda
produce n mue rte sbita.
P E R I C A R D I T I S A G U D A
Es til cl asificar l as pe ricarditis de sde e l punto de vista cl nico y e tiol gico
(cuadro 2 3 2 - 1 ), ya que e ste trastorno e s, con mucho, e l principal proce so
patol gico del pe ricardio. Las manife stacione s cl nicas cardinal e s de muchas
formas de pe ricarditis aguda son dol or, roce pe ricrdico, al te racione s e l e c-
trocardiogrficas y de rrame pe ricrdico con taponamie nto cardiaco y pul so
paradjico.
El dolor torcico e s un sntoma importante , aunque no constante , de di-
ve rsas formas de pe ricarditis aguda (cap. 1 3 ); sue l e e star pre se nte e n l os tipos
infe cciosos agudos y e n muchas de l as formas atribuidas a hipe rse nsibil idad
o autoinmunidad. Con fre cue ncia, no hay dol or e n l a pe ricarditis tube rcul osa
de de sarrol l o l e nto, ne opl sica o urmica ni l a que se pre se nta de spus de ra-
diote rapia. El dol or de l a pe ricarditis sue l e se r inte nso. Caracte rsticame nte e s
re troe ste rnal y pre cordial izquie rdo, y se e xtie nde a cue l l o, brazos y hombro
izquie rdo. A me nudo e s de tipo pl e urtico a conse cue ncia de l a infl amacin
pl e ural acompaante , e s de cir, tie ne carcte r agudo y se agrava durante l a ins-
piracin, tos y cambios de postura corporal , pe ro a ve ce s e s un dol or cons-
tante , constrictivo, que se irradia a uno o ambos brazos y re cue rda al de l a
isque mia miocrdica; por tanto, e s fre cue nte l a confusin con e l infarto de
miocardio agudo (acute myocardial infarction, A MI). Sin e mbargo, e s fre cue n-
te que e l dol or pe ricrdico se al ivie al se ntarse con e l cue rpo hacia de l ante y
que se inte nsifique e n de cbito dorsal . La dife re nciacin de infarto miocrdico
agudo de pe ricarditis aguda se torna difcil cuando, con l a pe ricarditis aguda
se obse rva incre me nto de l os biomarcadore s de dao miocrdico como cinasa
de cre atina y troponina, tal ve z por afe ccin concomitante del e picardio e n e l
proce so infl amatorio (e pimiocarditis) con l a conse cue nte ne crosis de mioci-
tos. No obstante , si ocurre n e stas e l e vacione s, sue l e n se r bastante l e ve s, dada l a
notabl e e l e vacin e l e ctrocardiogrfica de l se gme nto ST e n casos de pe ricardi-
tis. Esta disociacin e s til para dife re nciar e ntre ambos trastornos.
El roce pericrdico e s e l signo fsico ms importante de l a pe ricarditis aguda,
e s audibl e e n 8 5 % de l os pacie nte s, pue de te ne r hasta tre s compone nte s por
cicl o cardiaco y e s de ruido al to, rasposo y spe ro (cap. 2 2 0 ); al gunas ve ce s
se auscul ta sl o cuando se apl ica una firme pre sin e n l a pare d costal con e l
diafragma del e ste toscopio e n e l borde e ste rnal izquie rdo. Se sue l e or durante
l a e spiracin, con e l pacie nte se ntado. Con fre cue ncia, e l roce e s inconstante y e l
fuerte ruido corre oso de vaivn de sapare ce e n pocas horas, posibl e me nte para
re apare ce r al da siguie nte . Se auscul ta un frote pe ricrdico a l o l argo de todo e l
cicl o re spiratorio, e n tanto que e l frote pl e ural de sapare ce cuando se inte rrumpe
l a re spiracin.
El trazo electrocardiogrfico (ECG) e n l a pe ricarditis aguda sin de rrame ma-
sivo por l o ge ne ral mue stra cambios se cundarios a infl amacin sube picrdica
aguda (vase fig. 2 3 2 - 1 ). Por l o comn pasa a travs de cuatro e tapas. En l a
e tapa 1 hay e l e vacin ampl ia de l os se gme ntos ST, a me nudo con concavidad
supe rior que afe cta a dos o tre s de rivacione s e stndar e n l as e xtre midade s y de
V2 a V6 , con de pre sin re cproca sl o e n aVR y e n ocasione s e n Vj , as como
de pre sin de l se gme nto PR. Por l o ge ne ral no hay cambios significativos e n l os
compl e jos QRS. En l a e tapa 2 , de spus de varios das, e l se gme nto ST re gre sa
a l o normal y sl o e ntonce s, o incl uso ms tarde , hay inve rsin de l as ondas
T (e tapa 3 ). Por l timo, se manas o me se s de spus de l inicio de l a pe ricarditis
aguda, e l ECG re gre sa a l o normal e n l a e tapa 4 . En contraste , e n e l infarto
agudo del miocardio (A MI), l as e l e vacione s de l se gme nto ST son conve xas
y l a de pre sin re cproca de l se gme nto ST por l o ge ne ral e s ms promine nte ;
e xiste n cambios del QRS, sobre todo del de sarrol l o de l as ondas Q, y mue scas y
disminucin de l a ampl itud de l as ondas R; l as inve rsione s de l a onda T sue l e n
apare ce r horas antes de que l os se gme ntos ST se hagan isoe l ctricos. Los e l e c-
trocardiogramas re pe tidos son til e s para distinguir l a pe ricarditis aguda de l
infarto agudo de miocardio. En e ste l timo, l as e l e vacione s de l os se gme ntos
ST se normal izan e n horas.
La re pol arizacin pre coz e s una variante normal y tambin pue de producir
e xte nsas e l e vacione s de ST, ms l l amativas e n l as de rivacione s pre cordial e s iz-
quie rdas. Sin e mbargo, e n e stos casos l as ondas T sue l e n se r al tas y l a re l acin
ST/ T e s infe rior a 0 . 2 5 , mie ntras que e sta cifra e s supe rior e n l a pe ricarditis
aguda. Tambin e s fre cue nte l a de pre sin de l se gme nto PR (por de bajo de l
se gme nto TP), l o que re fl e ja afe ccin auricul ar.
C U A D R O 232-1 C L A S I F I C A C I N D E L A S P E R I C A R D I T I S
C l a s i f i c a c i n c l n i c a
1 4 8 9
I. Pericarditis agudas ( < 6 se manas)
A. Fibrinosa
B. Con de rrame (se roso o sanguinol e nto)
II. Pericarditis subagudas (6 se manas a 6 me se s)
A. Con de rrame - constrictiva
B. Constrictiva
III. Pericarditis crnicas ( > 6 me se s)
A. Constrictiva
B. Con de rrame
C. Adhesiva (no constrictiva)
C l a s i f i c a c i n e t i o l q i c a
I. Pericarditis infe cciosas
A. Vrica (coxsackie A y B, virus e cho, parotiditis, adenovirus, he patitis, VIH)
B. Pige na (ne umococo, e stre ptococo, e stafil ococo, Neisseria, Legionella)
C. Tube rcul osa
D. Mictica (histopl asmosis, coccidioidomicosis, Candida, bl astomicosis)
E. Otras infe ccione s (sifiltica, protozoica, parasitaria)
II. Pericarditis no infe cciosas
A. Infarto agudo del miocardio
B. Uremia
C. Neoplasias
1.Tumores primarios (be nignos o mal ignos, me sote l ioma)
2.Tumore s me tastsicos e n e l pe ricardio (cnce r de pulmn o mama,
lnfoma, l e uce mia)
D. Mixedema
E. Col e ste rol
F. Quilopericardio
G. Traumatismos
1. Pe ne trante s en la pared torcica
2. No pe ne trante s
H. Dise ccin artica (con de rrame en el saco pericrdico)
I. Posradiacin
J. Fiebre me dite rrne a familiar
K. Pericarditis familiar
1. Enanismo de Mul ibre y
0
L. Idioptica aguda
M. Enfermedad de Whipple
N. Sarcoidosis
III. Pericarditis posibl e me nte re l acionadas con hipersensibilidad o
autoinmunidad
A. Fiebre re umtica
B. Col age nopatas (lupus e rite matoso ge ne ral izado, artritis re umatoide ,
e spondil itis anquil osante , e scl e rode rmia, fiebre re umtica aguda,
granul omatosis de We ge ne r)
C. Por frmacos (p. e j. , procainamida, hidralazina, fenitona, isoniazida,
minoxidilo, anticoagul ante s, me tise rgda)
D. Se cundaria a lesin cardiaca
1. De spus de infarto de miocardio (sndrome de Dressier)
2. Pospe rcardiotoma
3 . Postraumtica
0
S ndrome aut osmi c o re ce sivo, caracte rizado por re traso de l cre ci mi e nt o, hipotona
muscul ar, he pat ome gal i a, al te racione s ocul are s, agrandami e nt o de l os ve ntrcul os
ce re bral e s, re traso me ntal , hipe rtrofia ve ntricul ar y pe ricarditis crnica constrictiva.
pe ricarditis me ncionadas ante riorme nte y a un aume nto de l a sil ue ta cardiaca;
tie ne una importancia cl nica e spe cial cuando se de sarrol l a e n un tie mpo re -
l ativame nte corto, porque pue de producir taponamie nto cardiaco (vase ms
ade l ante e n e ste captul o). A ve ce s, e n l a e xpl oracin fsica re sul ta compl icado
dife re nciarl o de un aume nto del tamao cardiaco aunque l os ruidos cardiacos
sue l e n de bil itarse e n e l de rrame pe ricrdico; e n ocasione s de sapare ce e l roce
y se de svane ce e l impul so de l a punta, aunque e n otros casos sigue sie ndo
pal pabl e , aunque me dial al borde izquie rdo de matide z cardiaca. La base de l
pul mn izquie rdo pue de re sul tar comprimida por e l l quido pe ricrdico, pro-
ducie ndo e l signo de Ewart, una zona de matide z y aume nto de l frmito (y
e gofona) por de bajo de l ngul o de l a e scpul a izquie rda. La radiografa de
trax pue de mostrar una configuracin "en cantimpl ora" de l a sil ue ta cardiaca
(fig. 2 3 2 - 2 ), pe ro tambin se r normal .
D E R R A M E P E R I C R D I C O
En l a pe ricarditis aguda e l de rrame pe ricrdico habitual me nte se asocia a
dol or, a al gunas de l as al te racione s e l e ctrocardiogrficas caracte rsticas de l as
D i a g n s t i c o . La ecocardiografa (cap. 2 2 2 ) e s e l mtodo diagnstico ms
e ficaz, ya que e s se nsibl e , e spe cfico, se ncil l o, inocuo e incrue nto, pue de re al i-
zarse a l a cabe ce ra del pacie nte e ide ntifica un posibl e taponamie nto cardiaco
1 4 90
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F I G U R A 2 3 2 - 1 . L a p e r i c a r d i t i s a g u d a a m e n u d o p r o d u c e e l e v a c i o n e s d i f u s a s d e l s e g m e n t o S T ( e n
e s t e c a s o , e n l as d e r i v a c i o n e s I , I I , a V F y V 2 a V 6 ) p o r p r e s i n v e n t r i c u l a r . O b s r v e s e l a d e s v i a c i n c a r a c -
t e r s t i c a d e l s e g m e n t o P R ( p o l a r i d a d o p u e s t a a l s e g m e n t o S T ) d e b i d a a l e s i n a u r i c u l a r c o n c o m i t a n t e
a c t u a l
asociado (vase ms ade l ante e n e ste captul o) (fig. 2 3 2 - 3 ). La pre se ncia de l -
quido pe ricrdico se re gistra e n l a e cografa bidime nsional transtorcica como
un e spacio re l ativame nte l ibre de e cos e ntre e l pe ricardio poste rior y e l e picar-
dio de l ve ntrcul o izquie rdo e n pacie nte s con de rrame s pe que os, y como un
e spacio e ntre l a porcin ante rior del ve ntrcul o de re cho y e l pe ricardio parie -
tal , inme diatame nte por de bajo de l a pare d torcica ante rior, e n l os de rrame s
ms grande s. En e ste l timo caso, e l corazn pue de oscil ar l ibre me nte de ntro
de l saco pe ricrdico: cuando e l de rrame e s muy inte nso l a magnitud de e ste
movimie nto oscil a y pue de asociarse a al te rnancia e l ctrica. La e cocardiogra-
fa pe rmite l ocal izar y cal cul ar l a cuanta del de rrame .
El diagnstico de de rrame o e ngrosamie nto pe ricrdico se pue de confirmar
me diante tomografa computadorizada (computed tomography, CT) o imge -
ne s por re sonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) (fig. 2 3 2 - 4 ).
Estas tcnicas re sul tan supe riore s a l a e cografa para de te ctar de rrame s pe ri-
crdicos tabicados, e ngrosamie nto pe ricrdico y pre se ncia de tumoracione s
pe ricrdicas.
T A P O N A M I E N T O C A R D I A C O
La acumul acin de l quido e n e l pe ricardio e n
cantidad suficie nte como para producir obstruc-
cin grave de l a e ntrada de l a sangre e n ambos
ve ntrcul os origina taponamie nto cardiaco. Esta
compl icacin pue de se r l e tal si no se re conoce y
trata con rapide z. Las tre s causas ms fre cue nte s
de taponamie nto son l a ne opl asia, l a pe ricardi-
tis idioptica y e l de rrame pe ricrdico por in-
suficie ncia re nal , pe ro tambin se produce por
he morragia e n e l e spacio pe ricrdico tras l a ciru-
ga cardiaca, traumatismos (como l a pe rforacin
cardiaca durante l as maniobras diagnsticas),
tube rcul osis y he mope ricardio; e ste l timo pue -
de producirse cuando un pacie nte con cual quie r
forma de pe ricarditis aguda e s tratado con anti-
coagul ante s.
Las tre s caracte rsticas de l taponamie nto
{trada de Beck) son hipote nsin, ruidos cardia-
cos amortiguados o ause nte s y diste nsin de l as
ve nas yugul are s con de sce nso promine nte de l a
onda x sin de sce nso de l a onda y. Hay l imitacin
de l l l e nado ve ntricul ar y re duccin de l gasto car-
diaco. La cantidad de l quido ne ce saria para producir e ste e stado crtico pue de
se r de tan sl o 2 0 0 mi, cuando e l l quido se acumul a rpidame nte , o supe rior a
2 0 0 0 mi, e n l os de rrame s de acumul acin l e nta, e n l os que e l pe ricardio tie ne
l a oportunidad de diste nde rse y dar cabida al vol ume n cre cie nte . El vol ume n
de l quido ne ce sario para provocar e l taponamie nto e st re l acionado dire cta-
me nte con e l e spe sor del miocardio ve ntricul ar e inve rsame nte con e l grosor
de l pe ricardio parie tal .
El taponamie nto tambin pue de de sarrol l arse con mayor l e ntitud y, bajo
e stas circunstancias, l as manife stacione s cl nicas pue de n simul ar a l as de
insuficie ncia cardiaca, l o que incl uye disne a, ortopne a e ingurgitacin he -
ptica. Es ne ce sario un al to ndice de sospe cha para taponamie nto cardiaco
porque e n muchas situacione s no hay una causa obvia para l a e nfe rme dad
pe ricrdica; e l diagnstico de be conside rarse e n todo pacie nte con hipote n-
sin y e l e vacin de l a pre sin ve nosa yugul ar. Un aume nto ine xpl icado de
F I G U R A 2 3 2 - 2 . R a d i o g r a f a d e t r a x d e u n p a c i e n t e c o n d e r r a m e p e r i c r d i c o q u e
m u e s t r a e l c o r a z n t p i c o c o n f o r m a d e " c a n t i mp l o r a " . S e a c o m p a a d e d e r r a m e
p l e u r a l d e r e c h o . [Tomado de SS Kabbani, M LeWinter, en MH Crawford ex al (eds): Car-
diology, London, Mosby, 2001]
F I G U R A 2 3 2 - 3 . E c o c a r d i o g r a m a a p i c a l d e c u a t r o c a v i d a d e s r e g i s t r a d o e n u n
p a c i e n t e c o n d e r r a m e p e r i c r d i c o m o d e r a d o y e v i d e n c i a d e c o m p r o m i s o h e m o -
d i n m i c o . L a i m a g e n s e o b t u v o a l i n i c i o d e l a s s t o l e v e n t r i c u l a r , i n m e d i a t a m e n t e
d e s p u s d e l a c o n t r a c c i n a u r i c u l a r . O b s r v e s e l a i n d e n t a c i n d e l a p a r e d a u r i c u l a r
d e r e c h a c o n c l a r a i n v e r s i n d e s u c u r v a t u r a (flecha), l o q u e i m p l i c a i n c r e m e n t o d e
l a p r e s i n i n t r a p e r i c r d i c a p o r a r r i b a d e l a p r e s i n a u r i c u l a r d e r e c h a . L A , a u r c u l a
i z q u i e r d a (left atrium); LV, v e n t r c u l o i z q u i e r d o (left ventricle); RV, v e n t r c u l o d e r e c h o .
[Tomada de WF Armstrong. Echocardiography, en DP lipes et al (eds): Braunwald 's
Heart Disease, 7th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.]
F I G U R A 2 3 2 -4. D e r r a m e p e r i c r d i c o c r n i c o e n una muje r de 5 4 aos de
e dad con e nfe rme dad de Hodgkin e n una CT con me dio de contraste . La
flecha apunta al de rrame pe ricrdico (LV, ve ntrcul o izquie rdo; RV, ve ntrcul o
de re cho; RA, aurcul a de re cha [right atrlum]). Por e l tie mpo de l a obte ncin
de l a image n con re spe cto a l a inye ccin de l me dio de contraste , sl o se
obse rva mate rial de contraste e n e l ve ntrcul o izquie rdo, por l o tanto hay baja
ate nuacin e n l as cavidade s de re chas. (Cortesa de Stephan Achenbach, MD;
con autorizacin.)
l a sil ue ta cardiaca (e n e spe cial e n taponamie nto subagudo o crnico), l a re -
duccin e n l a ampl itud de l os compl e jos QRS y alternancia elctrica de l as
ondas P, compl e jo QRS u onda T hace n surgir l a sospe cha de taponamie nto
cardiaco.
En e l cuadro 2 3 2 - 2 se e nume ran l as caracte rsticas que dife re ncian e l tapo-
namie nto cardiaco agudo de l a pe ricarditis constrictiva.
P u l s o p a r a d j i c o . Este dato importante de l a pre se ncia de taponamie nto
cardiaco consiste e n una disminucin inspiratoria de l a pre sin arte rial sis-
tl ica supe rior a l a normal (1 0 mmHg). Cuando e s muy marcado se de te cta
pal pando l a de bil idad o de saparicin del pul so arte rial durante l a inspiracin,
pe ro ge ne ral me nte se ne ce sita me dir l a pre sin sistl ica con e l e sfigmoman-
me tro durante l a re spiracin l e nta.
A mbos ve ntrcul os comparte n un re ve stimie nto firme no comprimibl e
(saco pe ricrdico); por tanto, e n e l taponamie nto cardiaco e l agranda-
mie nto inspiratorio de l ve ntrcul o de re cho comprime y re duce e l vol ume n
de l ve ntrcul o izquie rdo; a me dida que aume nta e l vol ume n de l ve ntrcul o
de re cho durante l a inspiracin, e l de spl azamie nto a l a izquie rda de l tabi-
que inte rve ntricul ar re duce an ms l a cavidad de l ve ntrcul o izquie rdo.
A s pue s, e n e l taponamie nto cardiaco e l incre me nto normal de vol ume n
de l ve ntrcul o de re cho con l a inspiracin re duce de una forma e xce siva y
re cproca e l vol ume n ve ntricul ar izquie rdo. A de ms, l a dificul tad re spira-
toria aume nta l as fl uctuacione s de l a pre sin intratorcica, l o que e xage ra
e l me canismo de scrito. El infarto de l ve ntrcul o de re cho (cap. 2 3 9) pue de
pare ce rse al taponamie nto cardiaco con hipote nsin, e l e vacin de l a pre -
sin ve nosa yugul ar, ause ncia de l a onda de sce nde nte y e n e l pul so ve noso
yugul ar y, e n al gunos casos, pul so paradjico. Las dife re ncias e ntre e stos
dos trastornos se mue stran e n e l cuadro 2 3 2 - 2 .
El pul so paradjico no sl o apare ce e n e l taponamie nto cardiaco, sino tam-
bin e n un te rcio de l os pacie nte s con pe ricarditis constrictiva (vase ms ade -
l ante ). El pul so paradjico no e s patognomnico de l a e nfe rme dad pe ricrdica
de bido a que pue de obse rvarse e n al gunos casos de choque hipovol mico, e n
l a e nfe rme dad obstructiva crnica y aguda de l as vas re spiratorias, y e n l a
e mbol ia pul monar.
El taponamiento de baja presin al ude al taponamie nto l e ve e n e l que l a
pre sin intrape ricrdica aume nta de sde su nive l l ige rame nte subatmosfrico
a cifras de +5 a +1 0 mmHg; e n al gunos casos coe xiste hipovol e mia. Como
conse cue ncia, l a pre sin ve nosa ce ntral e s normal o e st sl o l ige rame nte
e l e vada, mie ntras que no se afe cta l a pre sin arte rial y no e xiste pul so pa-
radjico. Los pacie nte s se e ncue ntran asintomticos o pre se ntan una l ige ra
de bil idad y disne a. La e cocardiografa ayuda a e stabl e ce r e l diagnstico, y
tanto l as manife stacione s he modinmicas como l as cl nicas me joran tras l a
pe ricardioce nte sis.
D i a g n s t i c o . Como e l tratamie nto inme diato de l taponamie nto cardiaco
pue de sal var l a vida de l pacie nte hay que e stabl e ce r con prontitud e l diag-
nstico me diante e cocardiografa (fig. 2 3 2 - 2 ) . Cuando e l de rrame pe ricr-
dico origina taponamie nto, l a e cografa Doppl e r e xhibe una ace l e racin
1 4 91
C U A D R O 2 3 2 - 2 R A S G O S Q U E D I F E R E N C I A N E L T A P O N A M I E N T O C A R D I A C O D E L A P E R I C A R D I T I S C O N S T R I C T I V A Y O T R O S T R A S T O R N O S C L N I C O S S I M I L A R E S
C a r a c t e r s t i c a T a p o n a m i e n t o P e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a M i o c a r d i o p a t a r e s t r i c t i v a R V M I
Clnica
Pulso paradjico Comn Habitual me nte ause nte Rara Raro
Venas yugulares
De sce nde nte y promine nte A use nte Habitual me nte pre se nte Rara Raro
De sce nde nte x promine nte Pre se nte Habitual me nte pre se nte Pre se nte Raro
Signo de Kussmaul A use nte Pre se nte A use nte A use nte
Tercer ruido cardiaco A use nte A use nte Rara Posible
Gol pe pe ricrdico A use nte Fre cue nte A use nte A use nte
El e ctrocardiograma
Bajo voltaje ECG Posible Posible Posible A use nte
Alternancia e l ctrica Posible A use nte A use nte A use nte
Ecocardiografa
Engrosamie nto pe ricrdico A use nte Pre se nte A use nte A use nte
Calcificacin pericrdica A use nte Fre cue nte A use nte A use nte
De rrame pe ricrdico Pre se nte A use nte A use nte A use nte
Tamao del RV Habitual me nte pe que o Habitual me nte normal Habitual me nte normal A ume ntado
Espesor miocrdico Normal Normal Habitual me nte aume ntado Normal
Col apso de aurcula de re cha y RVDC Pre se nte A use nte A use nte A use nte
A ume nto del l l e nado pre coz, T ve l ocidad del flujo A use nte Pre se nte Pre se nte Posible
mitral
Exageracin de la variacin respiratoria de la Pre se nte Pre se nte A use nte A use nte
ve l ocidad de flujo
CT/MRI
Pericardio e ngrosado, cal cificado A use nte Pre se nte A use nte A use nte
Cate te rismo cardiaco
Igualacin de las pre sione s diastl icas Habitual me nte pre se nte Habitual me nte pre se nte Habitual me nte ause nte A use nte o pr
Utilidad de la biopsia cardiaca? No No En ocasione s No
Ab r e viat u r as: RV, ve ntrcul o de r e c ho (right ventricle); RVMI, infarto de miocardio de l
ve ntrcul o de r e cho (right ventricular myocardial infarction); RVDC, col apso diastl ico
de l ve ntrcul o de r e c ho (right ventricular diastolic collapse); ECG, e l e ct rocardi ograma.
F u e n t e : t omado de GM Brockington e t al , Cardiol Cl in 8 : 6 4 5 , 1 9 9 0 , c on autorizacin.
conside rabl e de l a circul acin a travs de l as vl vul as tricspide y pul mo-
nar durante l a inspiracin, mie ntras que l a ve l ocidad de l a circul acin a
travs de l a ve na pul monar y l as vl vul as mitral y artica disminuye . Con
fre cue ncia e l dime tro de l a cavidad ve ntricul ar de re cha se re duce y apare -
ce un movimie nto te l e diastl ico hacia e l inte rior (col apso) de l a pare d l ibre
de l ve ntrcul o de re cho y de l a aurcul a de re cha. A l gunas ve ce s e s ne ce sario
re al izar una e cocardiografa transe sofgica para diagnosticar e l de rrame
e n compartimie ntos o una he morragia como causa de l taponamie nto car-
diaco.
0 T A P O N A M I E N T O CARDIACO
S e d e b e o b s e r v a r c o n f r e c u e n c i a a l p a c i e n t e c on per i c ar di t i s a g u d a par a d e t e c t a r u n
p o s i bl e d e r r a m e ; s i e x i s t e u n o g r a n d e s e i n g r e s a r a l e n f e r m o y s e b u s c a r n c u i d a -
d o s a m e n t e l os s i g n o s d e t a p o n a m i e n t o . H a y q u e v i g i l a r c on a t e n c i n las p r e s i o n e s
a r t e r i a l y v e n o s a , as c o m o t a m b i n l a f r e c u e n c i a car di aca y r eal i zar e l e c t r o c a r d i o g r a -
ma s s e r i a d o s .
PERI CA RDI OCENTESI S. S i s e o b s e r v a n m a n i f e s t a c i o n e s d e t a p o n a m i e n t o ,
l a p e r i c a r d i o c e n t e s i s g u i a d a por e c o c a r d i o g r a f a c o n u n a c c e s o a p i c a l , p a r a e s t e r n a l
o , c on m a y o r f r e c u e n c i a , s u b x i f o i d e o , d e b e l l e v a r s e a c a b o e n l as s i t u a c i o n e s e n
q u e l a r e d u c c i n d e l a p r e s i n i n t r a p e r i c r d i c a p u e d e s a l v a r l a v i d a . S u e l e a d m i -
n i s t r a r s e s o l u c i n s a l i n a i n t r a v e n o s a p a r a q u e e l p a c i e n t e e s t p r e p a r a d o p a r a e l
p r o c e d i m i e n t o . L a p r e s i n d e l q u i d o i n t r a p e r i c r d i c o d e b e m e d i r s e a n t e s d e e x t r a e r
e l l q u i d o y l a c a v i d a d p e r i c r d i c a d e b e d r e n a r s e t a n t o c o m o sea p o s i b l e . S e h a c e
a v a n z a r u n c a t t e r p e r f o r a d o s o b r e l a a g u j a i n s e r t a d a e n l a c a v i d a d p e r i c r d i c a
e l c ual s e d e j a c o l o c a d o p a r a p e r mi t i r e l d r e n a j e d e l a c a v i d a d s i h a y una n u e v a
a c u m u l a c i n d e l q u i d o . E n e l t a p o n a m i e n t o r e c u r r e n t e a l g u n a s v e c e s s e d e b e r
r e a l i z a r u n d r e n a j e q u i r r g i c o a t r a v s d e u n a t o r a c o t o m a l i mi t a d a ( s u b x i f o i d e a )
o p a r a e l i m i n a r u n d e r r a m e e n c o m p a r t i m i e n t o s o c u a n d o e s n e c e s a r i o t o ma r t e j i d o
p a r a e l d i a g n s t i c o .
El l qui do p e r i c r d i c o o b t e n i d o del d e r r a m e a m e n u d o t i e n e car act er st i cas fsicas de
e x u d a d o . El l qui do s a n g u i n o l e n t o m s a m e n u d o s u g i e r e n e o p l a s i a en Est ados U ni dos
y t uber c ul os i s e n los pa ses e n v a s d e d e s a r r o l l o , p e r o p u e d e e n c o n t r a r s e e n f i e b r e
r e u m t i c a , d e s p u s de l e s i n car di aca o de i n f a r t o mi oc r di c o, as c o mo en l a p e r i c a r d i -
ti s a s o c i a d a c on i nsuf i ci enci a r e n a l o di l i si s. El d e r r a m e per i c r di c o por t r as l ado p u e d e
o b s e r v a r s e e n casos d e i nsuf i ci enci a car di aca.
El l i qui do per i c r di c o d e b e ser a n a l i z a d o en busca de l eucoci t os y er i t r oc i t os , y se
r e a l i z a n e s t u d i o s ci t ol gi cos par a cncer , anl i si s mi c r os c pi c o y c u l t i v o s . La p r e s e n c i a
de O N A de Mycobacterium tuberculosis por me d i o de r eac c i n en c a d e n a de l a p o l i -
me r a s a o i n c r e me n t o e n l a a c t i v i d a d d e d e s a mi n a s a d e a d e n o s i n a ( > 3 0 U / L ) a p o y a e l
d i a g n s t i c o de per i car di t i s t u b e r c u l o s a ( c ap. 158) .
F O R M A V R I C A O I O I O P A T I C A D E P E R I C A R D I T I S A G U D A
En al gunos casos de e ste trastorno comn se han aisl ado virus coxsackie
A o B o bie n virus de l a infl ue nza, e chovirus, virus de l a parotiditis, de l
he rpe s simpl e , de l a varice l a, ade novirus, citome gal ovirus, virus de Eps-
te in- Barr o VIH e n e l l quido pe ricrdico o e l e vacione s apropiadas de an-
ticue rpos contra virus. En muchos casos, l a pe ricarditis aguda ocurre e n
asociacin con e nfe rme dade s de causa vrica conocida y, tal ve z, causadas
por e l mismo age nte . Con fre cue ncia e xiste e l ante ce de nte de infe ccin de
vas re spiratorias al tas, pe ro e n muchos pacie nte s dicha asociacin no e s
e vide nte y l os e studios de aisl amie nto vrico y prue bas se rol gicas son ne -
gativos. El de rrame pe ricrdico e s una manife stacin cardiaca comn de
l a infe ccin por VIH; por l o comn e s se cundario a infe ccin a me nudo
micobacte riana, o ne opl sica, con mayor fre cue ncia l infoma. En e l SIDA
bie n de cl arado, e l de rrame pe ricrdico se asocia con acortamie nto de l a
supe rvive ncia (cap. 1 8 2 ).
Con mayor fre cue ncia no pue de e stabl e ce rse una causa vrica; e n tal e s casos
e s apropiado e l trmino pericarditis aguda idioptica. La pe ricarditis aguda
vrica o idioptica ocurre e n todas l as e dade s, pe ro e s ms fre cue nte e n adul tos
jve ne s y a me nudo se asocia con de rrame pl e ural y ne umonitis. El de sarrol l o
casi simul tne o de fie bre y dol or pre cordial , por l o re gul ar 1 0 a 1 2 das de spus
de una supue sta e nfe rme dad vrica, constituye una caracte rstica importante
e n l a dife re nciacin de pe ricarditis aguda e infarto agudo del miocardio, e n
l os cual e s e l dol or pre ce de a l a fie bre . Los sntomas ge ne ral e s sue l e n se r l e ve s
o mode rados, y a me nudo se auscul ta un frote pe ricrdico. La e nfe rme dad
por l o comn sigue una e vol ucin de unos cuantos das a cuatro se manas.
Las al te racione s de l se gme nto ST e n e l trazo e l e ctrocardiogrfico por l o co-
mn de sapare ce n de spus de una o ms se manas, pe ro l as ondas T anormal e s
pue de n pe rsistir por varios aos o se r orige n de confusin e n pe rsonas sin
ante ce de nte s cl aros de pe ricarditis.
La pl e uritis y l a ne umonitis con fre cue ncia acompaan a l a pe ricarditis.
Es comn l a acumul acin de l quido pe ricrdico y compl icacione s posibl e s
incl uye n taponamie nto y pe ricarditis constrictiva. La pe ricarditis re curre nte
ocurre e n casi 2 5 %de l os pacie nte s con pe ricarditis idioptica aguda. En muy
pocos casos hay ml tipl e s re curre ncias.
0 PERICARDITIS A G U D A I D I O P T I C A
S e h a r e p o r t a d o q u e l a g a m m a g l o b u l i n a h i p e r i n mu n i t a r i a e s b e n e f i c i o s a e n per i car -
di t i s por c i t o m e g a l o v i r u s , a d e n o v i r u s y p a r v o v i r u s , e n t a n t o q u e e l i n t e r f e r o n al f a
ha s i d o de ut i l i dad en per i c ar di t i s por v i r u s c o x s a c k i e B. En l a p e r i c a r d i t i s i di opt i ca
a g u d a n o e x i s t e t r a t a mi e n t o e s p e c f i c o , p e r o p u e d e i ndi c ar s e r e p o s o e n c a ma y c i d o
acet i l sal i c l i co ( 2 a 4 m g / d a ) . S i e s t o es i n e f i c a z , a m e n u d o s o n de ut i l i dad f r ma c o s
a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r o i d e o s (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, N S A I D ) c o m o
i b u p r o f n ( 400 a 800 mg cada 6 h) o c o l q u i c i n a ( 0. 6 mg cada 12 h ) . Los g l u c o c o r t i c o i -
des ( p . e j . , p r e d n i s o n a , 40 a 80 m g / d a ) por l o g e n e r a l s u p r i m e n las ma n i f e s t a c i o n e s
cl ni cas d e e n f e r m e d a d a g u d a y p u e d e n ser d e ut i l i dad e n p a c i e n t e s c on p e r i c a r d i -
tis s e c u n d a r i a a c o l a g e n o p a t a s e i ns uf i c i enc i a r e n a l ( v a s e ms a d e l a n t e ) . D e b e n
e v i t a r s e l os a n t i c o a g u l a n t e s p o r q u e s u us o p u e d e causar h e m o r r a g i a e n l a c a v i d a d
per i c r di c a y t a p o n a m i e n t o .
U n a v e z q u e e l p a c i e n t e h a p e r m a n e c i d o a s i n t o m t i c o y af ebr i l d u r a n t e u n a s e m a n a ,
las dosi s de N S AI D p u e d e n r e d u c i r s e de ma n e r a g r a d u a l . La col qui ci na s u e l e e v i t a r las
r e c u r r e n c i a s , p e r o c u a n d o st as s o n r e p e t i d a s , f r e c u e n t e s e i nc apac i t ant es s e c o n t i n a
por ms de d o s a o s y si no se c o n t r o l a n me d i a n t e pul s os de dosi s al t as de gl uc oc or -
t i coi des, p u e d e l l e v a r s e a cabo l a p e r i c a r d i e c t o m a en un i n t e n t o par a t e r mi n a r c on l a
e n f e r m e d a d .
S n d r o m e d e l e s i n c a r d i a c a . La pe ricarditis aguda pue de apare ce r bajo di-
ve rsas circunstancias que tie ne n una caracte rstica e n comn: l e sin pre via
de l miocardio con sangre e n l a cavidad pe ricrdica. El sndrome pue de de sa-
rrol l arse de spus de ciruga cardiaca (sndrome poste rior a pe ricardiotoma);
de spus de traumatismo cardiaco ce rrado o pe ne trante (cap. 2 3 3 ) o l ue go de
pe rforacin cardiaca con catte r. Rara ve z se obse rva de spus de infarto mio-
crdico agudo.
El cuadro cl nico simul a una pe ricarditis vrica o idioptica. El sntoma
principal e s e l dol or de l a pe ricarditis aguda, que sue l e apare ce r e ntre una
y cuatro se manas de spus de l a l e sin cardiaca (uno a tre s das poste rior a
A MI) pe ro e n ocasione s se manifie sta de spus de varios me se s. Las re cidivas
de l a pe ricarditis son fre cue nte s y pue de n ocurrir hasta dos aos o ms l ue go
de l a l e sin. Los rasgos ms l l amativos son fie bre de hasta 4 0 C, pe ricarditis,
pl e uritis y ne umonitis; e l e pisodio sue l e re mitir e n una a dos se manas. La pe -
ricarditis pue de se r de tipo fibrinoso o consistir e n un de rrame pe ricrdico,
que sue l e se r se rosanguinol e nto y se acompaa de artral gias, aunque rara ve z
causa taponamie nto. Tambin pue de habe r l e ucocitosis, aume nto e n l a tasa de
e ritrose dime ntacin y al te racione s e l e ctrocardiogrficas tpicas de l a pe ricar-
ditis aguda.
Los me canismos causal e s de l sndrome no se han ide ntificado, pe ro e s muy
probabl e que se an conse cue ncia de una re accin de hipe rse nsibil idad e n l a
que e l antge no se origina e n e l te jido miocrdico o pe ricrdico l e sionado.
Con fre cue ncia e xiste n autoanticue rpos antimiocrdicos circul ante s, aunque
su funcin e spe cifica e n e ste sndrome no e st de finida. Las infe ccione s vricas
tambin de se mpe an un pape l e tiol gico, ya que l os pacie nte s que pre se ntan
e ste sndrome de spus de l a ciruga cardiaca sue l e n pre se ntar una e l e vacin de
l os anticue rpos antivricos.
A me nudo no e s ne ce sario al gn tratamie nto aparte de cido ace til sal icl ico
y anal gsicos. El tratamie nto del de rrame y del taponamie nto pe ricrdicos se
ha e xpue sto ante riorme nte . Cuando l a e nfe rme dad se compl ica con re cidivas
incapacitante s, sue l e re sul tar e ficaz l a administracin de antiinfl amatorios no
e ste roide os, col quicina o gl ucocorticoide s.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L
Ya que no e xiste prue ba e spe cfica al guna de l a pericarditis aguda idioptica,
e l diagnstico e s de e xcl usin. En conse cue ncia, se de be n conside rar todas
l as afe ccione s que pue de n asociarse a pe ricarditis fibrinosa aguda. Un e rror
diagnstico fre cue nte consiste e n l a confusin de una pe ricarditis aguda, v-
rica o idioptica, con un infarto agudo de miocardio, y vice ve rsa. Cuando se
asocia a infarto agudo de miocardio (cap. 2 3 9 ), l a pe ricarditis fibrinosa aguda
se caracte riza por l a aparicin de fie bre , dol or y roce pe ricrdico e n l os cua-
tro prime ros das de spus de l infarto. Las al te racione s e l e ctrocardiogrficas
(como l a aparicin de ondas Q, e l e vacione s bre ve s de l se gme nto ST con cam-
bios re cprocos y pre coce s de l a onda T e n e l infarto) y e l grado de e l e vacin
de l as e nzimas miocrdicas son til e s para distinguir l a pe ricarditis del infarto
agudo de miocardio.
La pe ricarditis que sigue a l as l e sione s cardiacas se dife re ncia de l a pe ri-
carditis aguda idioptica principal me nte e n e l factor tie mpo. Si apare ce unas
se manas de spus del infarto de miocardio o de un traumatismo torcico, pue -
de e star justificado pe nsar que ambos e stn re l acionados. Si e l infarto ha sido
asintomtico o se ha ol vidado e l traumatismo, no sie mpre se re conoce su re -
l acin con l a pe ricarditis.
Es importante distinguir l a pericarditis por colagenopatas de l a pe ricar-
ditis aguda idioptica. De ntro de l diagnstico dife re ncial son e se ncial e s l a
pe ricarditis por l upus e rite matoso ge ne ral izado ([systemic lupus erythema-
tosus, SLE]; cap. 3 1 3 ) o por l upus inducido por frmacos (procainamida o
hidral azina). En e stas e nfe rme dade s e s comn e l dol or; a ve ce s e n e l l upus
e rite matoso ge ne ral izado l a pe ricarditis apare ce como un de rrame asinto-
mtico y rara ve z se de sarrol l a taponamie nto. Cuando l a pe ricarditis se produ-
ce e n ause ncia de signos de un proce so subyace nte , e l diagnstico se e stabl e ce
por e l hal l azgo de cl ul as de l l upus e rite matoso o de una e l e vacin de l ttu-
l o de anticue rpos antinucl e are s. La pe ricarditis aguda e s una compl icacin
ocasional de l a artritis reumatoide, esclerodermia y poliarteritis nudosa, pe ro
sue l e habe r otros signos de e stas e nfe rme dade s. El de rrame pe ricrdico asin-
tomtico tambin e s fre cue nte e n e stos proce sos. Es importante pre guntar
a todos l os pacie nte s con pe ricarditis aguda si han inge rido procainamida,
hidral azina, isoniazida, cromogl icato y minoxidil o, ya que e stos frmacos
pue de n producir e ste sndrome . La pe ricarditis de l a fiebre reumtica aguda
por l o ge ne ral se asocia con e vide ncia de pancre atitis grave y sopl os cardia-
cos (cap. 3 1 5 ).
La pericarditis pigena (purulenta) por l o comn e s conse cue ncia de ope ra-
cione s cardiotorcicas, por e xte nsin de l a infe ccin de l os pul mone s o de l a
cavidad pl e ural , por pe rforacin e sofgica hacia l a cavidad pe ricrdica o por
rotura de un absce so anul ar e n un pacie nte con e ndocarditis infe cciosa o pue -
de ocurrir si l a se ptice mia e s compl icacin de pe ricarditis asptica. Se acom-
paa de fie bre , e scal ofros, se ptice mia y e vide ncia de infe ccin y por l o ge ne ral
tie ne n mal pronstico. El diagnstico se e stabl e ce por e l anl isis de l quido
pe ricrdico. La pe ricarditis aguda tambin pue de compl icar a l as infe ccione s
vricas, pige nas, micobacte rianas y micticas que ocurre n e n l a infe ccin por
e l virus de inmunode ficie ncia humana.
La pericarditis de la insuficiencia renal (cap. 2 7 4 ) ocurre hasta e n 3 3 % de
l os pacie nte s con ure mia crnica (pericarditis urmica) y tambin se obse rva
e n pacie nte s some tidos a dil isis crnica con conce ntracione s normal e s de
ure a y cre atinina e n sangre , l o que se conoce como pericarditis relacionada
con la dilisis. Estas dos formas de pe ricarditis pue de n se r fibrinosas y e n
ge ne ral se asocian con de rrame que pue de se r sanguinol e nto. Es comn e l
frote pe ricrdico, pe ro no sue l e habe r dol or o ste e s l e ve . El tratamie nto con
frmacos antiinfl amatorios no e ste roide os y l a inte nsificacin de l a dil isis
sue l e n se r ade cuados. En ocasione s ocurre taponamie nto y e s ne ce saria l a
pe ricardioce nte sis. Cuando l a pe ricarditis de l a insuficie ncia re nal e s re cu-
rre nte o pe rsiste nte , de be cre arse una ve ntana pe ricrdica o podra se r ne ce -
saria l a pe ricardie ctoma.
La pe ricarditis por enfermedad neoplsica e s conse cue ncia de l a e xte nsin
con invasin de tumore s me tastsicos (con mayor fre cue ncia carcinoma de
pul mn y de mama, me l anoma mal igno, l infoma y l e uce mia) al pe ricardio;
compl icacione s adicional e s son e l dol or, arritmias auricul are s y tapona-
mie nto. El diagnstico se e stabl e ce con citol oga de l l quido pe ricrdico o
biopsia de pe ricardio. La radiacin del mediastino por una ne opl asia pue de
ocasionar pe ricarditis aguda, crnica constrictiva, o ambas, de spus de l a
e rradicacin de l tumor. Son causas poco fre cue nte s de pe ricarditis l a sfil is,
infe ccione s micticas (histopl asmosis, bl astomicosis, aspe rgil osis y cand-
dosis) e infe stacione s parasitarias (ame bosis, toxopl asmosis, e quinococosis,
triquinosis).
D E R R A M E S P E R I C R D I C O S C R N I C O S
No e s raro e ncontrar de rrame s pe ricrdicos crnicos e n pacie nte s sin ante ce -
de nte s de pe ricarditis aguda. Causan pocos sntomas por s mismos y se de te c-
tan ante e l hal l azgo de una image n de agrandamie nto de l a sil ue ta cardiaca e n
una radiografa de trax. La tube rcul osis e s una causa comn (cap. 1 5 8 ).
O t r a s c a u s a s d e d e r r a m e p e r i c r d i c o c r n i c o . El mixedema pue de causar
de rrame pe ricrdico que e n ocasione s e s masivo, pe ro raras ve ce s o nunca pro-
duce taponamie nto. La sil ue ta cardiaca e st notabl e me nte agrandada y pue de
se r ne ce saria l a e cocardiografa para distinguir l a cardiome gal ia de l de rrame
pe ricrdico. El diagnstico de mixe de ma pue de confirmarse por prue bas de
funcin tiroide a (cap. 3 3 5 ). El de rrame pe ricrdico mixe de matoso re sponde
al tratamie nto de sustitucin con hormona tiroide a.
Las ne opl asias, l upus e rite matoso ge ne ral izado, artritis re umatoide , infe c-
cione s micticas, radiote rapia, infe ccione s pige nas, ane mia crnica grave y
quil ope ricardio pue de n producir tambin de rrame pe ricrdico y se de be n te -
ne r e n cue nta y e xcl uirse de forma e spe cfica e n e stos pacie nte s.
La aspiracin y anl isis de l quido pe ricrdico a me nudo e s de util idad e n e l
diagnstico. El l quido pe ricrdico de be re al izarse como se de scribe ante s e n
e ste captul o. El l quido pe ricrdico he mtico por l o ge ne ral e s conse cue ncia
de una ne opl asia, tube rcul osis, ure mia o fuga de un ane urisma artico. La
pe ricardioce nte sis pe rmite sol ucionar l os de rrame s grande s, pe ro cuando son
re curre nte s se ne ce sita una pe ricardie ctoma. Para pre ve nir l a acumul acin
re pe titiva de l quido se pue de administrar al gn frmaco e scl e rosante o anti-
ne opl sico (p. e j. , bl e omicina) de ntro del pe ricardio.
P E R I C A R D I T I S C R N I C A C O N S T R I C T I V A
Esta e nfe rme dad se produce cuando l a curacin de una pe ricarditis fibrinosa
o se rofibrinosa aguda o de un de rrame pe ricrdico crnico se sigue de l a obl i-
te racin de l a cavidad pe ricrdica y de formacin de te jido de granul acin.
Este l timo se contrae gradual me nte y forma una cicatriz firme que aprisiona
al corazn y al te ra e l l l e nado de l os ve ntrcul os. En pase s pobre s, donde e s
fre cue nte e l trastorno, un al to porce ntaje de l os casos de orige n tube rcul oso,
pe ro e n Estados Unidos, sta e s una causa infre cue nte . La pe ricarditis cons-
trictiva crnica pue de ocurrir de spus de pe ricarditis aguda, vrica re curre nte
o idioptica, traumatismos, cogul os organizados, ciruga cardiaca de cual -
quie r tipo, radiacin al me diastino, infe ccione s purul e ntas, histopl asmosis,
e nfe rme dade s ne opl sicas (e n e spe cial cnce r mamario, cnce r pul monar y
l infoma), artritis re umatoide , l upus e rite matoso ge ne ral izado e insuficie ncia
re nal crnica con ure mia que se trata con dil isis crnica. En muchos pacie n-
te s se de sconoce l a causa de l a e nfe rme dad pe ricrdica, y e n e l l os, e l e ve nto
de se ncade nante pudo habe r sido una pe ricarditis asintomtica o vrica pasada
por al to, pe ricarditis aguda o idioptica.
La anomal a fisiol gica bsica e n pacie nte s con pe ricarditis constrictiva
crnica e s l a incapacidad de l os ve ntrcul os para l l e narse por l as l imitacione s
impue stas por e l pe ricardio rgido y e ngrosado o por l a pre se ncia de l quido
pe ricrdico a te nsin. En l a pe ricarditis constrictiva, e l l l e nado ve ntricul ar
no se ve impe dido durante l a fase de l l e nado ve ntricul ar al inicio de l a dis-
tol e , pe ro se re duce e n forma sbita cuando se al canza e l l mite e l stico de l
pe ricardio, mie ntras que e n e l taponamie nto cardiaco hay obstruccin para
l l e nado ve ntricul ar a l o l argo de toda l a distol e . En ambos trastornos, l os
vol me ne s de e xpul sin y te l e diastl ico ve ntricul are s se e ncue ntran re duci-
dos y l as pre sione s te l e diastl icas de ambos ve ntrcul os y l as pre sione s me dias
e n l as aurcul as, ve nas pul monare s y ve na sistmica se e ncue ntran e l e vadas e n
cifras simil are s, e s de cir, con dife re ncias de 5 mmHg e ntre stas. Pe se a e s-
tos cambios he modinmicos, l a funcin miocrdica pue de se r normal o ve rse
l ige rame nte afe ctada e n l a pe ricarditis constrictiva crnica. Sin e mbargo, e l
proce so fibrtico pue de e xte nde rse hacia e l miocardio y causar cicatrizacin
miocrdica y atrofia con conge stin ve nosa por l os e fe ctos combinados de l as
l e sione s pe ricrdica y miocrdica.
En l a pe ricarditis constrictiva, l as pre sione s auricul are s izquie rda y de re cha
mue stran un contorno e n forma de M, con onda x promine nte y onda y e n
de sce nso; e l de sce nso y sue l e e star ause nte o disminuido e n e l taponamie nto
cardiaco y consiste e n una de fl e xin promine nte e n l a pe ricarditis constrictiva;
re fl e ja e l l l e nado rpido de l os ve ntrcul os. El de sce nso y se inte rrumpe con
una e l e vacin rpida e n l a pre sin auricul ar durante e l inicio de l a distol e ,
cuando e l l l e nado ve ntricul ar se ve impe dido por l a constriccin pe ricrdica.
Estas al te racione s caracte rsticas se transmite n a l as ve nas yugul are s, donde
pue de n se r re conocidas por inspe ccin. En l a pe ricarditis constrictiva, ambos
pul sos de pre sin ve ntricul ar mue stran signos caracte rsticos de "raz cuadra-
da" durante l a distol e . Estas al te racione s he modinmicas, aunque caracte rs-
ticas, no son patognomnicas de pe ricarditis constrictiva, sino que pue de n
obse rvarse tambin e n l as miocardiopatas caracte rizadas por re striccin de l
l l e nado ve ntricul ar (cap. 2 3 1 ) (cuadro 2 3 2 - 2 ).
D A T O S C L N I C O S Y D E L A B O R A T O R I O
Con fre cue ncia apare ce n de bil idad, fatiga, aume nto ponde ral , incre me nto de l
pe rme tro abdominal , mol e stias abdominal e s y e de ma. El pacie nte a me nudo
tie ne aspe cto de e nfe rmo crnico, y e n casos avanzados hay anasarca, e ma-
ciacin de l mscul o e striado y caque xia. Es comn l a disne a de e sfue rzo y
pue de ocurrir ortopne a, aunque no sue l e se r grave . Casi nunca se produce n
1 4 93
1 4 94 I n s p i r a c i n
T a b i q u e
E s p i r a c i n
V T a b i q u e
F I G U R A 2 3 2 - 5 . P e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a . Esquema Doppler de los cambios f-
sicos con la respiracin en el flujo a travs de las vlvulas mitral y tricspide. Los
modelos recprocos de llenado ventricular se valoran con el examen Doppler del
flujo a travs de las vlvulas mitral (MV) y tricspide (TV). {Cortesa de Bernard E.
Bulwer, MD; con autorizacin.)
e pisodios de insuficie ncia ve ntricul ar izquie rda aguda (e de ma pul monar agu-
do). Las ve nas de l cue l l o e stn diste ndidas y pue de n pe rmane ce r as incl uso
de spus de l tratamie nto diurtico inte nsivo; l a pre sin ve nosa no disminuye
durante l a inspiracin {signo de Kussmaul). Este l timo aspe cto e s fre cue nte e n
l a pe ricarditis crnica, aunque tambin se de te cta e n l a e ste nosis tricuspde a,
infarto ve ntricul ar de re cho y miocardiopata re strictiva.
La pre sin de l pul so e s normal o dbil . A proximadame nte e n l a te rce ra par-
te de l os pacie nte s e xiste pul so paradjico (vase ante s e n e ste captul o). Hay
una notabl e he patome gal ia conge stiva que pue de al te rar l a funcin he ptica;
l a ascitis e s fre cue nte y habitual me nte ms l l amativa que e l e de ma de l as zonas
de cl ive s. El pul so apical se re duce y pue de mostrar re traccin durante l a sstol e
(signo de Broadbent). Los ruidos cardiacos pue de n e star amortiguados; a me -
nudo e s e vide nte un te rce r ruido cardiaco, que ocurre 0 . 0 9 a 0 . 1 2 s de spus de l
cie rre de l a vl vul a artica e n e l vrtice cardiaco; se suscita con l a inte rrupcin
sbita de l l e nado ve ntricul ar. Pue de habe r un sopl o sistl ico de insuficie ncia
tricuspde a.
El ECG e xhibe un compl e jo QRS de vol taje re ducido y apl anamie nto difuso
o inve rsin de l as ondas T. En 3 3 % de l os casos se acompaa de fibril acin
auricul ar. La radiografa de trax mue stra sil ue ta cardiaca de tamao normal
o l ige ra cardiome gal ia; e s ms comn l a cal cificacin pe ricrdica e n l a pe ri-
carditis tube rcul osa.
Como l os signos fsicos habitual e s de e nfe rme dad cardiaca (sopl os, car-
diome gal ia) no sie mpre son e vide nte s y a ve ce s no apare ce n e n l a pe ricardi-
tis constrictiva crnica, l a he patome gal ia y l a disfuncin he ptica, asociadas
a ascitis re siste nte al tratamie nto, pue de n inducir al diagnstico e rrne o de
cirrosis he ptica. Este e rror se e vita si se inspe ccionan cuidadosame nte l as
ve nas de l cue l l o de l os pacie nte s con ascitis y
he patome gal ia. A nte un cuadro cl nico se me -
jante a una cirrosis he ptica, e n e l que ade -
ms e stn diste ndidas l as ve nas de l cue l l o, hay
que inve stigar cuidadosame nte l a pre se ncia
de cal cificacione s e n e l pe ricardio me diante
radiografa de trax y CT (fig. 2 2 2 - 8 ) o MRI,
que a ve ce s re ve l an una forma de e nfe rme dad
cardiaca curabl e o tratabl e .
El ecocardiograma bidime nsional transtor-
cico por l o comn mue stra e ngrosamie nto pe -
ricrdico, dil atacin de l a ve na cava infe rior y
de l as ve nas he pticas y una inte rrupcin sbita
e n e l l l e nado ve ntricul ar al inicio de l a distol e
con una funcin sistl ica ve ntricul ar normal
y apl anamie nto de l a pare d poste rior del ve n-
trcul o izquie rdo. Pue de obse rvarse aume n-
to de tamao de l as aurcul as, e n e spe cial e n
pacie nte s con constriccin de l arga e vol ucin.
Existe un mode l o distintivo de ve l ocidad de
flujo transval vul ar e n l a e cocardiografa para
me dicin de flujo con mtodo Doppl e r. Du-
rante l a inspiracin hay una re duccin notabl e
e n l a ve l ocidad de flujo sangune o e n l a ve na
pul monar y a travs de l a vl vul a mitral y e l de spl azamie nto hacia l a izquie rda
del tabique ve ntricul ar; ocurre l o opue sto durante l a e spiracin. La ve l ocidad
de flujo diastl ico e n l a ve na cava hacia l a aurcul a de re cha y a travs de l a vl -
vul a tricspide se incre me nta e n forma e xage rada durante l a inspiracin y se
re duce durante l a e spiracin (fig. 2 3 2 - 5 ). Sin e mbargo, l a e cocardiografa no
pue de e xcl uir de mane ra de finitiva e l diagnstico de pe ricarditis constrictiva.
La MRI y l a CT (fig. 2 3 2 - 6 ) son ms pre cisas que l a e cocardiografa para e sta-
bl e ce r o e xcl uir l a pre se ncia de e ngrosamie nto pe ricrdico. No obstante , tanto
e l e ngrosamie nto pe ricrdico como l as cal cificacione s pe ricrdicas no son si-
nnimos de pe ricarditis constrictiva, ya que pue de n ocurrir sin de te riorar e n
forma e xce siva e l l l e nado ve ntricul ar.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L
A l igual que l a pe ricarditis constrictiva crnica, e l cor pul monal e (cardiopata
pul monar) (cap. 2 2 7 ) pue de asociarse a una grave hipe rte nsin ve nosa sis-
tmica con e scasa conge stin pul monar; e l corazn no sue l e agrandarse y a
ve ce s se de te cta pul so paradjico. Sin e mbargo, e n l a cardiopata pul monar
casi sie mpre se apre cia una e nfe rme dad pul monar pare nquimatosa avanzada,
y l a pre sin ve nosa disminuye durante l a inspiracin, e s de cir, e l signo de Kuss-
maul e s ne gativo. La estenosis tricuspdea (cap. 2 3 0 ) tambin pue de simul ar
pe ricarditis constrictiva crnica; l a he patome gal ia conge stiva, e spl e nome gal ia,
ascitis y diste nsin ve nosa pue de n se r igual me nte importante s. No obstante ,
e n l a e ste nosis tricuspde a casi sie mpre se auscul ta un sopl o caracte rstico ade -
ms de obse rvarse e ste nosis mitral . Este proce so se distingue de l a pe ricarditis
constrictiva crnica por l a ausencia de pul so paradjico y de una onda y de s-
ce nde nte profunda y pronunciada.
Como l a pe ricarditis constrictiva pue de corre girse quirrgicame nte , e s
importante , aunque a me nudo difcil , dife re nciarl a de l a miocardiopata re s-
trictiva (cap. 2 3 1 ), que tie ne una anomal a fisiol gica pare cida: l a re striccin
de l l l e nado ve ntricul ar. La pare d ve ntricul ar de muchos de e stos pacie nte s
e n l a e cocardiografa (cuadro 2 3 2 - 2 ) apare ce e ngrosada. Los rasgos que apo-
yan e l diagnstico de l a miocardiopata re strictiva y de scartan l a pe ricarditis
constrictiva crnica son un l atido bie n de finido de l a punta, agrandamie nto
cardiaco y ortopne a pronunciada con e pisodios de insuficie ncia cardiaca
izquie rda, hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda, ruidos de gal ope (e n l ugar de
gol pe pe ricrdico), bl oque o de rama y, e n al gunos casos, ondas Q anormal e s
e n e l e l e ctrocardiograma. Las caracte rsticas e cocardiogrficas tpicas de l a
pe ricarditis constrictiva (vase ante s) son til e s para e l diagnstico dife re n-
cial e n l a pe ricarditis constrictiva crnica (fig. 2 3 2 - 5 ). La CT (por l o comn
con me dio de contraste ) y l a MRI son fundame ntal e s para dife re nciar e ntre
miocardiopata re strictiva y pe ricarditis constrictiva crnica. En l a prime ra,
l as pare de s ve ntricul are s pre se ntan hipe rtrofia, e n tanto que e n l a l tima e l
pe ricardio mue stra e ngrosamie nto y e n ocasione s e st cal cificado. Cuando e l
pacie nte tie ne una insuficie ncia cardiaca conge stiva progre siva, incapacitan-
te y que no re sponde al tratamie nto y mue stra cual e squie ra de l as caracte rs-
ticas de cardiopata constrictiva, l a e cocardiografa Doppl e r pue de re gistrar
l os e fe ctos de l a re spiracin sobre e l fl ujo transval vul ar, y de be obte ne rse
MRI o CT para de te ctar o e xcl uir pe ricarditis constrictiva, porque e sta l ti-
ma sue l e se r curabl e .
F I G U R A 23 2- 6 . R e s o n a n c i a m a g n t i c a c a r d i o v a s c u l a r e n u n p a c i e n t e c o n p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a .
A la derecha se muestra una proyeccin axial basal de los ventrculos que muestra engrosamiento del peri-
cardio que rodea al corazn (flechas). En la izquierda se muestra una proyeccin transaxal que una vez ms
muestra engrosamiento del pericardio, en particular sobre las cavidades derechas del corazn, pero tambin
se observa un derrame pleural (pleural effusion, Pl Eff). LV, ventrculo izquierdo; RV, ventrculo derecho. [7b-
mada de D Pennell: Cardiovascular magnetic resonance, en DPlipes et al (eds): Braunwald's Heart Disease, 7th ed.
Philadelphia, Elsevier, 2005.]
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
La r e s e c c i n per i cr di ca es el ni co t r a t a mi e n t o d e f i n i t i v o de l a per i car di t i s c o n s t r i c t i v a ,
p e r o l a r est r i cci n de sodi o de l a di et a y l os di ur t i cos s o n t i l es d u r a n t e l a fase p r e o p e -
r at or i a. D e b e l l e v a r s e a cabo a r t e r i o g r a f a c or onar i a e n e l p r e o p e r a t o r i o d e p a c i e n t e s
m a y o r e s d e 50 a o s d e e d a d par a ex c l ui r e n f e r m e d a d c or onar i a n o s o s p e c h a d a . Los
b e n e f i c i o s d e r i v a d o s de l a d e s c o r t i c a c i n car di aca c o mp l e t a s u e l e n ser l l a ma t i v o s y,
a u n q u e s e a n l e v e s al pr i nc i pi o, p r o g r e s a n a l o l ar go de mu c h o s m e s e s . El r i e s g o de l a
i n t e r v e n c i n d e p e n d e d e l g r a d o d e p e n e t r a c i n del p r o c e s o cal ci f i cant e e n e l mi oc ar -
di o, g r a v e d a d de l a at r of i a mi o c r d i c a , g r a d o de a l t e r a c i n s e c u n d a r i a de las f u n c i o n e s
hept i ca y r e n a l , y e s t a d o g e n e r a l d e l p a c i e n t e . La mo r t a l i d a d o p e r a t o r i a osci l a e n t r e 5
y 10%, y las p e r s o n a s c on e n f e r m e d a d ms g r a v e o a v a n z a d a c o r r e n el ma y o r r i e s g o .
Por t ant o, el t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o d e b e l l e v a r s e a cabo en e s t a d i o s r e l a t i v a me n t e
t e mp r a n o s de l a e n f e r m e d a d .
dica pue de te ne r conse cue ncias grave s. Si se de sconoce l a causa de l de rrame
pe ricrdico crnico, pe se al anl isis de tal l ado de l quido pe ricrdico (vase
ante s e n e ste captul o), de be re al izarse una biopsia pe ricrdica, de pre fe re ncia
a travs de una toracotoma l imitada. Si an se care ce de e vide ncia de finitiva,
pe ro l a mue stra pre se nta granul omas con case ificacin, e st indicada l a qui-
miote rapia antitube rcul osa (cap. 1 5 8 ).
Si e l te jido de biopsia mue stra e ngrosamie nto de l pe ricardio, de be l l e var-
se a cabo pe ricardie ctoma, a fin de e vitar e l de sarrol l o de constriccin, una
compl icacin grave de l a tube rcul osis que ocurre e n casi 5 0 %de l os pacie nte s
con de rrame pe ricrdico tube rcul oso, pe se a l a quimiote rapia antitube rcul osa
y uso de gl ucocorticoide s. La constriccin cardiaca tube rcul ar de be tratarse
por me dios quirrgicos, mie ntras e l pacie nte re cibe quimiote rapia antitube r-
cul osa. En muchos pacie nte s se de sarrol l a de rrame pe ricrdico subagudo con
pe ricarditis constrictiva.
P e r i c a r d i t i s s u b a g u d a c o n s t r i c t i v a C O n d e r r a m e . Esta forma de e nfe rme -
dad pe ricrdica se caracte riza por una combinacin de de rrame a te nsin
e n e l e spacio pe ricrdico y constriccin del corazn por e l pe ricardio e n-
grosado. Comparte al gunas caracte rsticas de l de rrame pe ricrdico crnico,
que produce compre sin, y de l a constriccin pe ricrdica. Pue de se r causada
por tube rcul osis (vase ms ade l ante ), ml tipl e s ataque s de pe ricarditis idio-
ptica aguda, radiacin, pe ricarditis traumtica, insuficie ncia re nal , e scl e -
rode rmia y ne opl asias. El corazn sue l e e star aume ntado de tamao y hay
pul so paradjico con un de sce nso promine nte de l a onda x (sin de sce nso
promine nte e n l a onda y) e n l a pre sin de l os pul sos e n l a ve na yugul ar y
aurcul a. De spus de l a pe ricardioce nte sis, l os datos fisiol gicos pue de n se r
dife re nte s e ntre e l taponamie nto cardiaco y l a constriccin pe ricrdica, con
un signo de "raz cuadrada" e n e l pul so de pre sin ve ntricul ar con de sce n-
so promine nte de l a onda y e n l as pre sione s de l os pul sos auricul ar y de l a
ve na yugul ar. A de ms, l a pre sin intrape ricrdica y l a pre sin ve nosa ce ntral
pue de n disminuir, pe ro no son normal e s. El diagnstico sue l e e stabl e ce rse
por pe ricardioce nte sis se guido de biopsia pe ricrdica. En muchos pacie nte s,
e l trastorno progre sa a l a forma constrictiva crnica de l a e nfe rme dad. La
abl acin ampl ia del pe ricardio parie tal y visce ral sue l e se r un tratamie nto
e ficaz.
E n f e r m e d a d p e r i c r d i c a t u b e r c u l o s a . Una infe ccin crnica e s
una causa comn de de rrame pe ricrdico crnico, aunque me nos
comn e n Estados Unidos que e n frica, A sia, Me dio Orie nte y
otras nacione s pobre s, donde l a tube rcul osis activa e s e ndmica (cap. 1 5 8 ).
Las manife stacione s cl nicas son de e nfe rme dad crnica, sistmica, e n un pa-
cie nte con de rrame pe ricrdico. Es importante conside rar e ste diagnstico e n
pacie nte s con tube rcul osis conocida, con VIH, fie bre , dol or torcico, prdida
de pe so y aume nto de tamao de l a sil ue ta cardiaca de orige n de sconocido. El
tratamie nto e s bastante e ficaz, pe ro pasar por al to una tube rcul osis pe ricr-
O T R A S E N F E R M E D A D E S DEL P E R I C A R D I O
Los quistes pericrdicos se pre se ntan como de formacione s re donde adas o l o-
bul are s de l a sil ue ta cardiaca, con mayor fre cue ncia e n e l se no cardiofrnico
de re cho. No produce n sntomas y su importancia radica e n l a posibil idad de
confundirl os con tumore s, ane urismas ve ntricul are s o cardiome gal ia masi-
va. Los tumores que afe ctan al pe ricardio sue l e n se r se cundarios a ne opl a-
sias mal ignas que se originan e n e l me diastino o l o invade n, e ntre e l l as e l
carcinoma broncge no y de mama, l infomas y me l anomas. El tumor ma-
l igno primario ms fre cue nte e s e l me sote l ioma. El cuadro cl nico habitual
de l os tumore s mal ignos de l pe ricardio e s e l de un de rrame insidioso, con
fre cue ncia he morrgico. Para e stabl e ce r e l diagnstico de finitivo y re al izar e l
tratamie nto de finitivo o, ms a me nudo pal iativo, e s ne ce saria l a e xpl oracin
quirrgica.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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T u m o r e s y t r a u m a t i s m o s
d e l c o r a z n
Eri c H. A w t r y , Wi l s o n S . C ol ucci
T U M O R E S DEL C O R A Z N
T U M O R E S P R I M A R I O S
Los tumore s primarios de l corazn son raros. A proximadame nte tre s cuar-
tas parte s de e l l os son be nignos, y ms de l a mitad de stos son mixomas.
Los tumore s mal ignos, casi todos l os cual e s son sarcomas, constituye n 2 5 %
de l os tumore s cardiacos primarios (cuadro 2 3 3 - 1 ). Todos l os tumore s car-
diacos, se a cual se a su tipo patol gico, tie ne n e l pote ncial de producir com-
pl icacione s fatal e s. Muchos tumore s e n l a actual idad son curabl e s me diante
tratamie nto quirrgico; por consiguie nte , e s indispe nsabl e e l diagnstico
oportuno.
P r e s e n t a c i n c l n i c a . Los tumore s cardiacos produce n una ampl ia gama de
manife stacione s cardiacas y no cardiacas, l o cual de pe nde e n gran parte de l
sitio y e l tamao del tumor. Muchas de l as manife stacione s son signos y sn-
tomas ine spe cficos de l as formas ms comune s de cardiopata, por e je mpl o,
dol or torcico, sncope , insuficie ncia cardiaca, sopl os, arritmias, trastornos e n
l a conduccin y de rrame pe ricrdico con o sin taponamie nto. A de ms, pue -
de n pre se ntarse fe nme nos e mbbe os y sntomas ge ne ral e s.
M i x o m a . Los mixomas son el tipo de tumor cardiaco primario ms fre cue n-
te e n todos l os grupos de e dad y constituye n 3 3 a 5 0 % de todos l os casos post
mortem y casi tre s cuartas parte s de l os tumore s que se tratan por me dios
quirrgicos. Ocurre n a todas l as e dade s, ms comnme nte de l te rce r al se x-
to de ce nios, y tie nde n a afe ctar a l as muje re s. A proximadame nte 9 0 % de l os
mixomas son e spordicos; l os re stante s son famil iare s con una transmisin
autosmica dominante . La variante famil iar sue l e pre se ntarse como parte de
un compl e jo sindromtico (compl e jo de Carne y) y compre nde : 1 ) mixomas
(cardiacos, cutne os, mamarios o de l os tre s te jidos a l a ve z), 2 ) l e ntiginosis
o ne vos pigme ntados, o ambos a l a ve z y 3 ) hipe ractividad e ndocrina (e nfe r-
me dad adre nocortical nodul ar primaria con o sin sndrome de Cushing, tu-
more s te sticul are s o ade nomas hipofisarios con gigantismo o acrome gal ia). A
dive rsas gamas de manife stacione s se les ha re fe rido como e l sndrome AME
(ne vos, mixoma auricul ar, ne urofibroma mixoide y e fl ide s [nevi, atrial myxo-
ma, myxoid neurofibroma, and ephelides}) o e l sndrome LAMB (/e ntigos,
1 4 96 C U A D R O 2 3 3 - 1 I N C I D E N C I A R E L A T I V A D E T U M O R E S P R I M A R I O S D E L C O R A Z N
T i p o N m e r o P o r c e n t a j e
B e n i g n o s 1 9 9 5 8 . 0
Mixoma 1 1 4 3 3 . 2
Rabdomioma 2 0 5.8
Fibroma 2 0 5.8
He mangioma 17 5.0
Del nodul o auriculoventricular 1 0 2.9
Clula granulosa 4 1.2
Lipoma 2 0 . 6
Paragangl ioma 2 0 . 6
Hamartoma mioctico 2 0 . 6
Miocardiopata histiocitoide 2 0 . 6
Se udotumor inflamatorio 2 0 . 6
Otros tumore s be nignos 4 1.2
M a l i g n o s 1 4 4 4 2 . 0
Sarcoma 137 3 9 . 9
Linfoma 7 2.1
F u e n t e :con modificacione s, de A Burke , RVirmani: Atlas of Tumor Pathology. Tumorsofthe
Heart and Great Vessels. Washington, DC, A rme d Force s Institute of Pathol ogy 1 9 9 6 , p 2 3 1 ;
re producido c on autorizacin.
mixomas auricul are s, mixomas mucocutne os y ne vos azul e s [blue nevi\), aun-
que stos probabl e me nte re pre se ntan subgrupos del compl e jo de Carne y. No se
ha dil ucidado bie n l a base ge ntica de e ste compl e jo; sin e mbargo, l os pacie nte s
a me nudo tie ne n mutacione s e n e l gen supre sor de tumor PRKAR1A, que codi-
fica l a snte sis de l a subunidad re gul adora de l a prote incinasa A tipo I- a.
De sde e l punto de vista anatomopatol gico, l os mixomas son e structuras
ge l atinosas que constan de cl ul as de mixoma e mbe bidas e n un e stroma rico
e n gl ucosaminogl ucanos. La mayor parte de e l l os e s pe duncul ado y e st adhe -
rida por un tal l o fibrovascul ar, con un prome dio de 4 a 8 cm de tamao. Casi
todos son sol itarios y e stn situados e n l a aurcul a, sobre todo e n l a aurcul a
izquie rda, donde por l o ge ne ral se originan e n e l tabique inte rauricul ar ce rca
de l a fosa oval . En contraste con l os tumore s e spordicos, l os tumore s del sn-
drome famil iar o mixoma tie nde n a pre se ntarse e n individuos ms jve ne s, a
me nudo son ml tipl e s, pue de n ubicarse e n un ve ntrcul o y tie ne n ms posibi-
l idade s de pre se ntar re cidivas tras l a re se ccin inicial .
Los mixomas comnme nte se pre se ntan con signos y sntomas obstruc-
tivos. El cuadro cl nico ms fre cue nte e s simil ar al de l a val vul opata mitral ,
se a e ste nosis de bida a prol apso de l tumor hacia e l orificio mitral o insufi-
cie ncia como re sul tado de traumatismo val vul ar provocado por tumor. Los
mixomas ve ntricul are s produce n obstruccin infundibul ar simil ar a l a cau-
sada por l a e ste nosis subartica o subpul monar. Los sntomas y signos de
mixoma son de aparicin sbita o de carcte r postural , de bido a l os e fe ctos
de l a grave dad sobre l a posicin de l tumor. En l a auscul tacin durante l a
protodistol e y l a me sodistol e pue de adve rtirse un ruido grave caracte rs-
tico, conocido como "chasquido tumoral ", y se conside ra que se de be al im-
pacto de l tumor contra l a vl vul a mitral o l a pare d ve ntricul ar. Los mixomas
F I G U R A 2 3 3 - 2 . M R I c a r d i a c a q u e d e m u e s t r a u n a m a s a r e d o n d e a d a ( M ) d e n -
t r o d e l a a u r c u l a i z q u i e r d a (le f t at r iu m, L A ) . El e xame n patol gico durante la
inte rve ncin quirrgica revel que se trataba de un mixoma auricular. LV, ve ntrcul o
izquierdo; RA, aurcula de re cha; RV, ve ntrcul o de re cho.
tambin se manifie stan por mbol os pe rifricos o pul monare s o con signos y
sntomas ge ne ral e s, que incl uye n fie bre , ade l gazamie nto, caque xia, mal e star,
artral gias, e xante mas, hipocratismo digital , fe nme no de Raynaud, hipe rga-
mmagl obul ine mia, ane mia, pol icite mia, l e ucocitosis, tasa de e ritrose dime n-
tacin e l e vada, trombocitope nia o trombocitosis. No e s sorpre nde nte que
l os pacie nte s con mixoma a me nudo se diagnostique n e rrne ame nte como
portadore s de e ndocarditis, col age nopata vascul ar o de un sndrome para-
ne opl sico.
La e cocardiografa transtorcica bidime nsional o transe sofgica omnipl a-
no e s de util idad para e l diagnstico de mixoma cardiaco y pe rmite val orar
e l tamao del tumor y de te rminar e l sitio donde se adhie re , ambos aspe ctos
importante s para la pl ane acin de la re se ccin quirrgica (fig. 23 3 - 1 ) . La to-
mografa computadorizada (computed tomography, CT) y l a re sonancia mag-
ntica nucl e ar (magnetic resonance imaging, MRI) brindan informacin im-
portante re spe cto a tamao, forma, composicin y caracte rsticas supe rficial e s
del tumor (fig. 2 3 3 - 2 ) .
Si bie n e l cate te rismo cardiaco y l a angiografa se l l e vaban a cabo con ante -
rioridad e n forma siste mtica ante s de l a re se ccin del tumor, ya no se toman
como indispe nsabl e s cuando se dispone de informacin ade cuada de rivada de
e studios incrue ntos y cuando no se conside ran probabl e s otros
trastornos cardiacos (p. e j. , arte riopata coronaria). A simismo,
e l cate te rismo de l a cavidad e n l a cual se origina e l tumor con-
l l e va e l rie sgo de e mbol izacin de l tumor. Dado que l os mixo-
mas son famil iare s, e s apropiada l a de te ccin e cocardiogrfica
siste mtica de l os parie nte s de prime r grado, sobre todo si e l
pacie nte e s jove n y tie ne ml tipl e s tumore s o datos de sndro-
me de mixoma.
F I G U R A 2 3 3 - 1 . E c o c a r d i o g r a m a t r a n s t o r c i c o q u e d e m u e s t r a u n m i x o m a a u r i c u l a r d e
g r a n t a m a o . El mixoma {myxoma, Myx) llena toda la aurcula izquierda durante la sstol e (cua-
dro A) y e xpe rime nta prol apso a travs de la vlvula mitral y hacia el ve ntrcul o izquierdo (left ven-
tricle, LV) durante la diastol e (cuadro B). RA, aurcula de re cha (right atrium); RV, ve ntrcul o de re cho
(right ventricle). (Cortesa del Dr. Michael Tsang.)
T U M O R P R I M A R I O
La esci si n qui r r gi c a me d i a n t e d e r i v a c i n c a r d i o p u l mo n a r est i n d i -
cada sea c ual sea el t a m a o del t u mo r , y en g e n e r a l es c u r a t i v a . Los
m i x o m a s e x p e r i m e n t a n r ec i di v a en a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 a 2 2 % de los
casos f ami l i ar es p e r o s l o en 1 a 2 % de l os casos e s p o r d i c o s . La r e -
c i d i v a del t u mo r m u y p r o b a b l e m e n t e s e d e b e a l e s i o n e s mu l t i f o c a l e s
en l os p r i me r o s y a r e s e c c i n i n a d e c u a d a en los l t i mo s .
Otros t u m o r e s b e n i g n o s . Los lipomas cardiacos, aunque
re l ativame nte comune s, por l o ge ne ral re pre se ntan hal l azgos
incide ntal e s e n e l e xame n post mortem; sin e mbargo, pue de n
cre ce r y al canzar un tamao de 1 5 cm y producir sntomas a
causa de l a inte rfe re ncia me cnica e n e l funcionamie nto cardiaco, arritmias o
trastornos e n l a conduccin, o como una anormal idad de l a sil ue ta cardiaca
e n l a radiografa torcica. Los fibroelastomas papilares son l os tumore s ms
comune s de l as vl vul as cardiacas. A unque por l o ge ne ral no produce n snto-
mas, ocasionan disfuncin val vul ar y pue de n ocasionar mbol os e n l as parte s
distal e s, originando ataque s de isque mia transitoria, accide nte ce re brovascu-
l ar o infarto de l miocardio. Por tanto, e stos tumore s habrn de re se carse aun
cuando se an asintomticos. Los rabdomiomas y l os fibromas son l os tumore s
cardiacos ms comune s e n l actante s y e n nios y por l o ge ne ral se pre se ntan
e n l os ve ntrcul os donde produce n obstruccin me cnica de l fl ujo sangune o,
se me jando con e l l o una e ste nosis val vul ar, insuficie ncia cardiaca conge stiva
{congestive heart failure, CHF), miocardiopata re strictiva o hipe rtrfica o
bie n constriccin pe ricrdica. Los rabdomiomas probabl e me nte son tumore s
hamartomatosos, son ml tipl e s e n 9 0 % de l os casos y guardan una impor-
tante re l acin con l a e scl e rosis tube rosa. Estos tumore s tie nde n a l a re gre sin
compl e ta o parcial ; sl o l os tumore s que produce n obstruccin re quie re n re -
se ccin quirrgica. Los fibromas sue l e n se r nicos, a me nudo e stn cal cifi-
cados, tie nde n a cre ce r y ocasionar sntomas obstructivos y de be n re se carse .
Los hemangiomas y l os mesoteliomas e n ge ne ral son tumore s pe que os, muy
a me nudo de ubicacin intramiocrdica, y pue de n ocasionar trastornos e n l a
conduccin auricul ove ntricul ar (A V) e incl uso mue rte sbita a conse cue ncia
de su prope nsin a de sarrol l arse e n l a re gin del nodul o auricul ove ntricu-
l ar. Otros tumore s be nignos que se originan e n e l corazn incl uye n teratoma,
quimiodectoma, neurilemoma, mioblastoma de clulas granulosas y quistes
broncgenos.
S a r c o m a . Casi todos l os tumore s cardiacos primarios mal ignos son sarco-
mas y pue de n se r de dive rsos tipos histol gicos. En ge ne ral , e stos tumore s
se caracte rizan por una e vol ucin rpida que cul mina e n l a de funcin de l
pacie nte e n l as se manas a me se s subsiguie nte s a su pre se ntacin, a conse -
cue ncia de l a de scompe nsacin he modinmica, l a invasin l ocal o l as me ts-
tasis a distancia. Los sarcomas a me nudo afe ctan al he micardio de re cho, se
caracte rizan por un cre cimie nto rpido, sue l e n invadir e l e spacio pe ricrdico
y pue de n obstruir l as cavidade s cardiacas o l a ve na cava. Los sarcomas tam-
bin se pre se ntan e n e l l ado izquie rdo de l corazn y pue de n confundirse con
mixomas.
SARCOMA
Al ma n i f e s t a r s e est os t u mo r e s a m e n u d o y a s e h a n d i s e mi n a d o d e ma s i a d o y n o e s
posi bl e s u r e s e c c i n q u i r r g i c a . S i b i e n s e han c o mu n i c a d o i n f o r me s e s p o r d i c o s s o b r e
pal i aci n c on t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o , r adi ot er api a o q u i mi o t e r a p i a , o las t r es mo d a l i d a -
d e s a l a v e z , l a r e s p u e s t a de los s a r c o ma s car di acos a est os m t o d o s de t r a t a mi e n t o
en g e n e r a l es d e f i c i e n t e . La e x c e p c i n al par ec er s o n los l i n f o s a r c o ma s car di acos, q u e
p u e d e n r e s p o n d e r a una c o mb i n a c i n de q u i mi o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a .
T U M O R E S C A R D I A C O S M E T A S T A S I C O S
Los tumore s que produce n me tstasis e n e l corazn son mucho ms comune s
que l os tumore s primarios y e s probabl e que su incide ncia aume nte conforme
l a e spe ranza de vida de l os pacie nte s con dive rsas formas de ne opl asias mal ig-
nas se prol onga gracias a l as modal idade s de tratamie nto ms e ficace s. Si bie n
l as me tstasis cardiacas ocurre n e n 1 a 2 0 %de todos l os tipos de tumore s, l a
incide ncia re l ativa e s muy al ta e n e l me l anoma mal igno y, e n cie rto me nor
grado, e n l a l e uce mia y e l l infoma. En trminos absol utos, l os sitios de ori-
ge n primario de me tstasis cardiacas ms comune s son carcinoma de mama
y pul mn, l o que re fl e ja l a al ta fre cue ncia de e stas ne opl asias mal ignas. Las
me tstasis cardiacas casi sie mpre ocurre n e n pacie nte s con tumore s primarios
difusos y muy a me nudo e xiste e nfe rme dad primaria o me tstasis e n otros
sitios de l a cavidad torcica. No obstante , l as me tstasis cardiacas e n ocasione s
re pre se ntan l a manife stacin inicial de un tumor e xtratorcico.
Las me tstasis cardiacas pue de n pre se ntarse por va he matge na o dise mi-
nacin l infangtica o bie n me diante invasin dire cta del tumor. Por l o ge ne ral
se manifie stan como pe que os nodul os firme s; pue de ocurrir infil tracin di-
fusa, sobre todo e n e l caso de l os sarcomas o de l as ne opl asias he matol gicas.
El pe ricardio re sul ta afe ctado con mucha fre cue ncia, y l e sigue l a afe ccin
miocrdica de cual quie r cavidad y, raras ve ce s, l a afe ccin del e ndocardio o
de l as vl vul as cardiacas.
Las me tstasis cardiacas se pone n cl nicame nte de manifie sto sl o e n ce rca
de 1 0 %de l os casos, por l o ge ne ral no son l a causa de l cuadro cl nico de l pa-
cie nte y raras ve ce s ocasionan l a de funcin. La gran mayora se pre se ntan e n
e nfe rmos con una ne opl asia mal igna pre viame nte re conocida. Cuando son
sintomticas, l as me tstasis cardiacas originan dive rsas manife stacione s cl ni-
cas e ntre l as que se incl uye n disne a, pe ricarditis aguda, taponamie nto cardia-
co, taquiarritmias e ctpicas, bl oque o cardiaco, insuficie ncia cardiaca conge s-
tiva y cre cimie nto rpido de l a sil ue ta cardiaca e n l a radiografa torcica. A l
igual que con l os tumore s cardiacos primarios, e l cuadro cl nico re fl e ja ms l a
ubicacin y e l tamao de l tumor que su tipo histol gico. Muchos de e stos sig-
nos y sntomas tambin se de be n a miocarditis, pe ricarditis o miocardiopata
provocada por radiote rapia o quimiote rapia.
Los datos e l e ctrocardiogrficos (ECG) no son e spe cficos. En l a radiogra-
fa torcica, l a sil ue ta cardiaca muy a me nudo e s anormal pe ro pue de e star
aume ntada de tamao o mostrar un contorno abe rrante . La e cocardiografa
e s til para ide ntificar de rrame s pe ricrdicos y visual izar me tstasis de mayor
tamao, si bie n l a tomografa computadorizada y l as imge ne s gammagrficas
con gal io o tal io de fine n con ms cl aridad l a carga tumoral . La cardiorre so-
nancia magntica ofre ce una cal idad de image n e xce l e nte y e s fundame ntal e n
l a val oracin diagnstica de l as me tstasis cardiacas y l os tumore s cardiacos
e n ge ne ral . La pe ricardioce nte sis pe rmite e stabl e ce r un diagnstico citol gico
e spe cfico e n pacie nte s con de rrame s pe ricrdicos mal ignos. La angiografa
raras ve ce s e s ne ce saria pe ro pe rmite de l imitar l e sione s circunscritas.
TUMORES METASTASICOS CARDIACOS
La m a y o r a de l os p a c i e n t e s c on me t s t a s i s car di acas t i e n e n un c n c e r a v a n z a d o ; por
t a n t o , el t r a t a mi e n t o en g e n e r a l es p a l i a t i v o y c ons i s t e en t rat ar el t u mo r p r i ma r i o . Los
d e r r a me s per i c r di c os ma l i g n o s s i n t o m t i c o s habr n d e d r e n a r s e me d i a n t e p e r i c a r d i o -
cent esi s. La i ns pi r ac i n c o n c o mi t a n t e d e u n a g e n t e e s c l e r o s a n t e ( p . e j . , t et r ac i c l i na)
r et ar da o p r e v i e n e l a r e a c u mu l a c i n del d e r r a m e , en t a n t o q u e l a c r eac i n de una
v e n t a n a per i cr di ca p e r mi t e d r e n a r e l d e r r a m e ha s t a e l e s p a c i o p l e u r a l .
L E S I O N E S C A R D I A C A S T R A U M T I C A S
Las l e sione s cardiacas traumticas son causadas por traumatismo pe ne trante o
no pe ne trante . Las lesiones penetrantes muy a me nudo se de be n a he ridas por
bal a o cuchil l o, y e l sitio de e ntrada sue l e se r e vide nte . Las lesiones no penetran-
tes muy a me nudo se pre se ntan durante accide nte s e n ve hcul os motorizados,
se a a conse cue ncia de una l e sin por de sace l e racin rpida o por e l impacto
de l trax contra e l vol ante , y conl l e van una l e sin cardiaca importante aun
cuando no haya signos e xte rnos de traumatismo torcico.
Las contusiones miocrdicas son e l tipo ms comn de l e sin cardiaca no
pe ne trante y al principio pue de n pasarse por al to e n pacie nte s traumatiza-
dos ya que se e nfoca l a ate ncin a otras l e sione s ms e vide nte s. La ne crosis
miocrdica pue de ocurrir como re sul tado dire cto de l a l e sin contusa o bie n
como re sul tado de una l ace racin o trombosis coronaria traumtica. El mio-
cardio con contusin e s, de sde e l punto de vista patol gico, simil ar al miocar-
dio infartado y pue de acompaarse de arritmias auricul are s o ve ntricul are s,
trastornos e n l a conduccin que incl uye n bl oque o de rama, o anormal idade s
e l e ctrocardiogrficas que se me jan a l as de l a infe ccin o l a pe ricarditis. Por
consiguie nte , e s importante conside rar l a contusin como una causa de cam-
bios e l e ctrocardiogrficos por l o de ms ine xpl icabl e s e n un pacie nte trauma-
tizado. Las conce ntracione s sricas de l a isoe nzima de cre atincinasa (creatine
kinase, CK- MB) aume ntan e n casi 2 0 %de l os pacie nte s que sufre n traumatis-
mo torcico contuso, pe ro pue de n te ne r e l e vacione s positivas fal sas e n caso
de l e sin masiva de l mscul o e sque l tico. Las conce ntracione s de troponina
cardiaca son ms e spe cficas para ide ntificar l e sione s cardiacas e n e stas cir-
cunstancias,!^ e cocardiografa e s til para de te ctar l as se cue l as e structural e s
y funcional e s de l a contusin, e ntre l as que se incl uye n anormal idade s e n e l
movimie nto, de rrame pe ricrdico, disfuncin val vul ar y de sgarro ve ntricul ar.
Si bie n l a gammagrafa nucl e ar pe rmite de te ctar contusin miocrdica, su
util idad e s l imitada, dada l a facil idad y l a disponibil idad de l a e cocardiogra-
fa.
El de sgarro de l as vl vul as cardiacas o sus e structuras de soporte , ms co-
mnme nte l a vl vul a tricspide o l a mitral , de se ncade na insuficie ncia val vu-
l ar aguda. Esta compl icacin sue l e ir pre ce dida de l a aparicin de un sopl o
inte nso, pue de acompaarse de una insuficie ncia cardiaca de e vol ucin r-
pida y pue de diagnosticarse me diante e cocardiografa transtorcica o trans-
e sofgica.
La conse cue ncia ms importante de l a l e sin no pe ne trante e s e l de sgarro
del miocardio, que pue de ocasionar he mope ricardio y taponamie nto (de sga-
rro de l a pare d l ibre ) o cortocircuitos intracardiacos (pe rforacin de l tabique
inte rve ntricul ar). A unque ge ne ral me nte e s fatal , hasta 4 0 % de l os pacie nte s
1 4 98
con de sgarro cardiaco han sobre vivido e l tie mpo suficie nte para l l e gar a un
ce ntro traumatol gico e spe cial izado. El he mope ricardio pue de de be rse al de s-
garro traumtico de un vaso pe ricrdico o una arte ria coronaria. A simismo,
pue de sobre ve nir un de rrame pe ricrdico se manas o incl uso me se s de spus
de l traumatismo torcico contuso como una manife stacin de l sndrome con-
se cutivo a l e sin cardiaca, que se me ja al sndrome conse cutivo a pe ricardio-
toma (cap. 2 3 2 ).
Las l e sione s contusas, no pe ne trante s, a me nudo de aspe cto inocuo e n e l
trax, pue de n de se ncade nar fibril acin ve ntricul ar aun cuando no haya signos
manifie stos de l e sin. Este sndrome , que se conoce como contusin cardiaca,
ocurre muy a me nudo e n adol e sce nte s durante justas de portivas (p. e j. , bis-
bol , hocke y, ftbol y vil orta) y posibl e me nte se de be a un impacto e n l a pare d
torcica supe rpue sta al corazn durante l a fase susce ptibl e de re pol arizacin
pre cisame nte ante s de l pico de l a onda T. La sobre vida de pe nde de l a de sfibri-
l acin inme diata.
El trauma e mocional o fisiol gico brusco pue de de se ncade nar una mio-
cardiopata transitoria que se caracte riza por disfuncin de l a porcin me dia
y e l pice del ve ntrcul o izquie rdo con funcin hipe rdinmica e n l a base ve n-
tricul ar. Este sndrome , re fe rido como sndrome de Tako-Tsubo o sndrome de
peloteo apical, e s ms comn e n l as muje re s y por l o ge ne ral se manifie sta por
dol or torcico, e l e vacin ante rior e n e l se gme nto ST y e l e vacin l e ve de l as
e nzimas cardiacas pe se a que no hay una arte riopata coronaria e picrdica im-
portante . La fisiopatol oga de e ste sndrome posibl e me nte se re l aciona con un
e xce so de cate col aminas, y acaso con vasoe spasmo coronario. El pronstico e s
favorabl e y l a re sol ucin compl e ta y e spontne a de l a disfuncin ve ntricul ar
sue l e pre se ntarse a l as pocas se manas.
El de sgarro de l a aorta, por l o ge ne ral justo arriba de l a vl vul a artica o
e n e l sitio del l igame nto arte rioso, e s una conse cue ncia comn de l trauma-
tismo torcico no pe ne trante y e s l a l e sin vascul ar por de sace l e racin ms
comn. El cuadro cl nico e s simil ar al de l a dise ccin artica (cap. 2 4 2 ). La
pre sin arte rial y l a ampl itud de l pul so e stn aume ntadas e n l as e xtre midade s
supe riore s y re ducidas e n l as e xtre midade s infe riore s, y l a radiografa torcica
re ve l a e nsanchamie nto del me diastino. En ocasione s, e l de sgarro de l a aorta e s
conte nido por l a adve nticia artica, l o que origina un seudoaneurisma que se
de scubre me se s o aos de spus de l a l e sin inicial .
Las lesiones penetrantes de l corazn producidas por arma bl anca o he ridas
de bal a por l o ge ne ral ocasionan de te rioro cl nico rpido y a me nudo de ce so
como re sul tado de he mope ricardio y taponamie nto pe ricrdico o he morragia
masiva. No obstante , hasta l a mitad de e stos pacie nte s sobre vive n e l tie mpo
suficie nte para l l e gar a un ce ntro traumatol gico e spe cial izado si se l l e va a
cabo l a re animacin inme diata. El pronstico e n e stos casos e st re l acionado
con e l me canismo de l a l e sin, e l e stado cl nico al come nzar a re cibir ate ncin
mdica y l as cavidade s cardiacas e spe cficas que re sul te n afe ctadas. La pe rfora-
cin cardiaca o de arte rias coronarias yatrge nas pue de pre se ntarse como com-
pl icacin durante l a col ocacin de catte re s ve nosos ce ntral e s o intracardiacos,
e l e ctrodos de marcapaso o e ndoprte sis intracoronarias, y conl l e va un me jor
pronstico que otras formas de traumatismo cardiaco pe ne trante .
El de sgarro traumtico de un vaso importante por l e sin pe ne trante sue l e
acompaarse de he motrax y, con me nos fre cue ncia, de he mope ricardio. La
formacin de he matoma l ocal comprime vasos importante s y produce snto-
mas isqumicos; sobre vie ne n fstul as arte riove nosas, que e n ocasione s origi-
nan insuficie ncia cardiaca conge stiva de gasto e l e vado.
En ocasione s, l os pacie nte s que sobre vive n a l as l e sione s cardiacas pe ne -
trante s ul te riorme nte pre se ntan un nue vo sopl o cardiaco o insuficie ncia car-
diaca conge stiva como re sul tado de l a insuficie ncia mitral o de un cortocircui-
to intracardiaco (e s de cir, de fe cto del tabique inte rve ntricul ar o inte rauricul ar,
fstul a aortopul monar o fstul a arte riove nosa coronaria) que no se de te ct al
mome nto de su l e sin inicial o que se pre se nt de spus. Por tanto, a l as vcti-
mas de traumatismo habr de e xaminrse l e s cuidadosame nte varias se manas
de spus de su l e sin. Si se sospe cha una compl icacin me cnica, se pue de con-
firmar me diante e cocardiografa o cate te rismo cardiaco.
LESIONES POR T R A U M A T I S M O CARDIACO
El t r a t a mi e n t o de una c o n t u s i n mi o c r d i c a no c ompl i c ada es si mi l ar al de un i nf ar t o
d e l mi o c a r d i o , e x c e p t o q u e e s t c ont r ai ndi c ado el t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e , y d e b e
i ncl ui r l a v i g i l a n c i a de l a a p a r i c i n de a r r i t mi a s y c o mp l i c a c i o n e s me c n i c a s c o mo
d e s g a r r o car di aco ( c ap. 23 9) . La i nsuf i ci enci a mi o c r d i c a a g u d a c o m o r e s u l t a d o de des -
g a r r o t r a u m t i c o d e l a v l v u l a por l o g e n e r a l r e q u i e r e c or r ec c i n qui r r gi c a u r g e n t e .
La t o r a c o t o m a i n me d i a t a se l l e v a r a cabo en l a m a y o r par t e de los casos de l e s i n
p e n e t r a n t e o c u a n d o h a y dat os de t a p o n a mi e n t o car di aco o c h o q u e , o a mb o s a l a v e z ,
sea cual sea el t i po de t r a u ma t i s mo . La p e r i c a r d i o c e n t e s i s p u e d e s a l v a r l a v i d a a l os
p a c i e n t e s c on t a p o n a mi e n t o p e r o por l o g e n e r a l e s s l o u n a ma n i o b r a t r ansi t or i a m i e n -
tras se apl i ca el t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o d e f i n i t i v o . La h e mo r r a g i a per i c r di c a a m e n u d o
o r i g i n a c ons t r i c c i n ( c ap. 23 2) , l a c ual d e b e t r at ar s e me d i a n t e d e s c o r t i c a c i n .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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M a n i f e s t a c i o n e s c a r d i a c a s
d e e n f e r m e d a d e s g e n e r a l i z a d a s
Eric H. A w t r y , Wi l s o n S . C ol ucci
En e l cuadro 2 3 4 - 1 se re sume n l os trastornos ge ne ral e s comune s que se han
acompaado de manife stacione s cardiacas.
D I A B E T E S M E L L I T U S
(Vase tambin cap. 3 3 8 . ) La diabe te s me l l itus, se a o no insul inode pe ndie nte ,
re pre se nta un factor de rie sgo no re l acionado con arte riopata coronaria (\co-
ronary artery disease, CA D]; cap. 2 3 5 ) y contribuye con 1 4 a 5 0 % de l os nue vos
casos de e nfe rme dade s cardiovascul are s. A simismo, l a arte riopata coronaria
e s l a causa ms fre cue nte de de funcin e n adul tos con diabe te s me l l itus. En
l os pacie nte s diabticos, l a fre cue ncia de arte riopata coronaria guarda re l a-
cin con l a duracin de l a diabe te s y e l grado de control de l a gl uce mia, y su
patogne sis impl ica disfuncin e ndote l ial , aume nto e n l a pe roxidacin de l i-
poprote na, infl amacin ace ntuada, un e stado protrombtico y anormal idade s
me tabl icas re l acionadas.
En comparacin con l os no diabticos, l os e nfe rmos de diabe te s tie ne n ms
posibil idade s de sufrir un infarto miocrdico, una mayor pre val e ncia de ar-
te riopata coronaria, un mayor tamao de infartos y pade ce n ms compl ica-
cione s conse cutivas a infarto, e ntre l as que se incl uye n insuficie ncia cardiaca,
choque y de ce sos. Re viste importancia que l os diabticos te ngan ms posi-
bil idade s de pre se ntar sntomas atpicos; l as manife stacione s como nuse a,
disne a, e de ma pul monar, arritmias, bl oque o cardiaco o sncope sue l e n se r
e quival e nte s a l as de l a angina de pe cho. A simismo, l a "isque mia asintomti-
ca", que se de be a disfuncin de l siste ma ne rvioso autnomo, e s ms comn
e n diabticos, y contribuye a 9 0 % de sus e pisodios de isque mia. Por consi-
guie nte , e s ne ce sario te ne r un bajo umbral para sospe char CA D e n diabticos.
El tratamie nto de l os diabticos con CA D de be incl uir un control inte nsivo
de l os factore s de rie sgo (cap. 3 3 8 ). La farmacote rapia y l a re vascul arizacin
son simil are s e n diabticos y no diabticos, con e xce pcin de aque l l os que
tie ne n mayor morbil idad y mortal idad re l acionadas con l a re vascul arizacin,
un mayor rie sgo de re cidiva de l a e ste nosis de spus de una inte rve ncin co-
ronaria pe rcutne a (percutaneous coronary intervention, PCI), y posibl e me nte
te ngan una me jor sobre vida cuando se tratan con de rivacin quirrgica por
C U A D R O 2 3 4 -1 T R A S T O R N O S G E N E R A L E S C O M U N E S Y SUS M A N I F E S T A C I O N E S C A R D I A C A S R E L A C I O N A D A S
T r a s t o r n o g e n e r a l M a n i f e s t a c i o n e s c a r d i a c a s c o m u n e s C a p t u l o
Diabetes mellitus CAD, angina de pecho atpica, CMP, CHF sistlca o 338
diastlica
Desnutricin CMP dilatada, CHF 72
proteinicocalrica
Deficiencia de tiamina Insuficiencia de gasto cardaco elevado, CMP dilatada 71
Hiperhomocisteinemia Ateroesclerosis prematura 71
Obesidad CMP, CHF sistlca o diastlica 74
Hipertiroidismo P alpitaciones, SVT, fibrilacin auricular, hipertensin 335
Hipotiroidismo Hipotensin, bradicardia, CMP dilatada, CHF, derrame 335
pericrdico
Carcinoide maligno Valvulopata tricuspdea y pulmonar, insuficiencia cardiaca 344
derecha
Feocromocitoma Hipertensin, palpitaciones, CHF 337
Acromegalia Insuficiencia cardiaca sistlca o diastlica 333
Artritis reumatoide Pericarditis, derrames pericrdicos, arterts coronaria, 314
miocarditis, valvultis
Artropata seronegativa Aortitis, insuficiencias artica y mitral, anormalidades en 318
la conduccin
Lupus eritematoso Pericarditis, endocarditis de Libman-S acks, miocarditis, 313
generalizado trombosis arterial y venosa
VIH Miocarditis, CMP dilatada, derrame pericrdico 182
Amiloidosis CHF, CMP restrictiva, insuficiencia valvular, derrame 324
pericrdico
S arcoidosis CHF, CMP dilatada o restrictiva, arritmias vernaculares, 322
bloqueo cardiaco
Hemocromatosis CHF, arritmias, bloqueo cardiaco 351
S ndrome de Marfan Aneurisma y diseccin de la aorta, insuficiencia artica, 357
prolapso de la vlvula mitral
S ndrome de Aneurismas articos y coronarios, prolapso de las vlvulas 357
Ehlers-Danlos mitral y tricspide
N ot a: CA D, arte riopata coronaria; CHF, insuficie ncia cardiaca conge stiva; CMR miocardiopata
{cardiomyopathy); SVT, taquicardia suprave ntricul ar (supraventricular tachycardia).
contraposicin a inte rve ncin coronaria pe rcutne a por arte riopata corona-
ria de ml tipl e s vasos.
Los pacie nte s con diabe te s me l l itus tambin tie ne n anormal idade s e n l a
funcin sistl ica y diastl ica de l ve ntrcul o izquie rdo, l o que re fl e ja arte riopa-
ta coronaria e hipe rte nsin concomitante s, e nfe rme dad microvascul ar coro-
naria, disfuncin e ndote l ial , hipe rtrofia ve ntricul ar y disfuncin autonmica.
Pue de habe r una miocardiopata re strictiva con anormal idade s e n l a re l aja-
cin miocrdica y e l e vacin de l as pre sione s diastl icas ve ntricul are s. De sde
e l punto de vista histol gico, se obse rva fibrosis inte rsticial , y l as arte rias intra-
mural e s de mue stran e ngrosamie nto de l a ntima, de psito de sustancia hial i-
na y cambios infl amatorios. Los diabticos corre n ms rie sgo de de sarrol l ar
insuficie ncia cardiaca cl nica, l o cual probabl e me nte contribuye a su e xce siva
morbil idad y mortal idad cardiovascul are s. Hay cie rtos indicios de que l a insu-
l inote rapia mitiga l a disfuncin miocrdica re l acionada con l a diabe te s.
D E S N U T R I C I N Y D F I C I T D E V I T A M I N A S
D e s n u t r i c i n . (Vase tambin el cap. 7 2 . ) El corazn de l os pacie nte s cuya
inge stin de prote nas, cal oras, o ambas, se a muy de ficitaria, pue de ade l gazar,
pal ide ce r y abl andarse , pre se ntando atrofia miofibril ar y e de ma inte rsticial .
La pre sin sistl ica y gasto cardiaco disminuye n y se e stre cha l a pre sin di-
fe re ncial . Es fre cue nte l a aparicin de e de ma ge ne ral izado, que se de be a una
combinacin de factore s, e ntre e l l os l a disminucin de l a pre sin onctica y
disfuncin miocrdica. Estos e stados grave s de de snutricin, de nominados
marasmo cuando se trata de dficit cal ricos, y kwashiorkor e n casos de d-
ficit re l ativo de prote nas, son ms fre cue nte s e n pase s e n vas de de sarrol l o.
No obstante , e n pase s de sarrol l ados pue de n apare ce r e nfe rme dade s cardiacas
nutricional e s grave s, e spe cial me nte e ntre pacie nte s con e nfe rme dade s crni-
cas como e l SIDA , anore xia ne rviosa o insuficie ncia cardiaca grave , ya que l a
hipope rfusin gastrointe stinal y conge stin ve nosa pue de n causar anore xia
y mal absorcin. La ciruga a corazn abie rto supone un gran rie sgo para pa-
cie nte s de snutridos, que pue de n me jorar con l a hipe ral ime ntacin inte nsiva
pre ope ratoria.
D e f i c i e n c i a d e t i a m i n a ( b e r i b e r i ) . (Vase tambin cap. 7 1 . ) La de snutricin
ge ne ral izada sue l e acompaarse de de ficie ncia de tiamina, si bie n e sta hipo-
vitaminosis tambin se pre se nta e n caso de un aporte prote nico y cal rico
ade cuado, e n particul ar e n e l Le jano Orie nte , donde e l principal compone nte
de l a al ime ntacin e s e l arroz proce sado de ficie nte e n
tiamina. En l os pase s occide ntal e s, donde e s ge ne ral i-
zado e l e mpl e o de harina e nrique cida con tiamina, l a
de ficie ncia cl nica de l a vitamina e st l imitada princi-
pal me nte a l a pobl acin de al cohl icos, pe rsonas con
e xtravagancias al ime ntarias y pacie nte s que re cibe n
quimiote rapia. No obstante , cuando se de te rminan sus
re se rvas util izando e l e fe cto de l pirofosfato de tiamina
(thiamine-pyrophosphate effect, TPPE), se ha obse rva-
do de ficie ncia e n 2 0 a 9 0 %de l os pacie nte s con insufi-
cie ncia cardiaca crnica. La causa de l dficit tiamnico
de e stos e nfe rmos se re l aciona, al pare ce r, con me nor
inge stin die ttica de tiamina y mayor e l iminacin uri-
naria por l os diurticos. La administracin inme diata
de tiamina e l e va l a fraccin de e xpul sin del ve ntrcul o
izquie rdo y l a e l iminacin de sal y agua.
De sde e l punto de vista cl nico, l os pacie nte s con
de ficie ncia de tiamina por l o ge ne ral manifie stan datos
de de snutricin ge ne ral izada, ne uropata pe rifrica,
gl ositis y ane mia. El sndrome cardiovascul ar tpico se
caracte riza por insuficie ncia cardiaca de gasto e l e va-
do, taquicardia y a me nudo e l e vacin de l as pre sione s
diastl icas de l os ve ntrcul os izquie rdo y de re cho. La
principal causa de un e stado de gasto cardiaco e l e -
vado e s l a de pre sin vasomotora que de se ncade na
re duccin e n l a re siste ncia vascul ar pe rifrica, cuyo
me canismo pre ciso no se ha dil ucidado. La e xpl ora-
cin cardiaca re ve l a una pre sin dife re ncial ampl ia,
taquicardia, un te rce r ruido cardiaco y, con fre cue ncia,
un sopl o sistl ico e n l a punta. El e l e ctrocardiograma
(ECG) pue de mostrar disminucin de l vol taje , prol on-
gacin del inte rval o QT y al te racione s de l a onda T. La
radiografa de trax sue l e mostrar cardiome gal ia con
signos de insuficie ncia cardiaca conge stiva (congestive
heart failure, CHF). La re spue sta a l a tiamina e s a me -
nudo e spe ctacul ar, con aume nto de l as re siste ncias vascul are s, disminucin
del gasto cardiaco, de saparicin de l a conge stin pul monar y re duccin del
tamao cardiaco e n 1 2 a 4 8 h. A unque l a re spue sta a l os digitl icos y a l os
diurticos pue de se r insatisfactoria ante s de l tratamie nto con tiamina, e stos
frmacos pue de n se r importante s despus de dicho tratamie nto, ya que e l ve n-
trcul o izquie rdo no sie mpre e s capaz de tol e rar l a sobre carga de trabajo que
significa l a re cupe racin de l tono vascul ar.
D e f i c i e n c i a d e v i t a m i n a B
6
B
1 2
y f o l a t O . (Vase tambin cap. 7 1 . ) Las vi-
taminas B
6
, B
1 2
y e l fol ato son cofactore s que inte rvie ne n e n e l me tabol is-
mo de l a homociste na. Su de ficie ncia probabl e me nte contribuye a l a mayor
parte de l os casos de hipe rhomociste ine mia, un trastorno que se acompaa
de un mayor rie sgo ate roe scl e rtico. En Estados Unidos l a administracin
compl e me ntaria de e stas vitaminas ha re ducido l a fre cue ncia de hipe rhomo-
ciste ine mia; sin e mbargo, an no se ha de mostrado e l be ne ficio cardiovascu-
l ar cl nico que conl l e va l a normal izacin de l as conce ntracione s e l e vadas de
homociste na.
O B E S I D A D
(Vase tambin cap. 7 4 . ) La obe sidad grave , sobre todo l a obe sidad abdomi-
nal , conl l e va un incre me nto e n l a morbil idad y l a mortal idad cardiovascu-
l are s. Si bie n l a obe sidad e n s no se conside ra como una e nfe rme dad, e st
re l acionada con un aume nto e n l a pre val e ncia de hipe rte nsin, intol e rancia
a l a gl ucosa y arte riopata coronaria ate roe scl e rtica. A de ms, l os pacie nte s
obe sos tie ne n una anormal idad cardiovascul ar distintiva caracte rizada por un
incre me nto e n l os vol me ne s sangune os, total y ce ntral , e l gasto cardiaco y
l a pre sin diastl ica del ve ntrcul o izquie rdo. La e l e vacin de l gasto cardiaco
al pare ce r e s ne ce saria para apoyar l as ne ce sidade s me tabl icas que re pre se n-
ta e l e xce so de te jido adiposo. La pre sin diastl ica de l ve ntrcul o izquie rdo
sue l e e ncontrarse e n l os l mite s supe riore s de l o normal e n re poso y aume nta
e xce sivame nte con e l e je rcicio. Como re sul tado de l a sobre carga crnica de
vol ume n, sobre vie ne hipe rtrofia cardiaca e xcntrica con dil atacin cardiaca y
disfuncin ve ntricul ar. De sde e l punto de vista patol gico, ocurre hipe rtrofia
ve ntricul ar izquie rda y, e n al gunos casos, de re cha, as como dil atacin cardia-
ca ge ne ral izada. Sobre vie ne conge stin pul monar, e de ma pe rifrico e intol e -
rancia al e je rcicio. Sin e mbargo, e l re conocimie nto de e stos datos e s difcil e n
pacie nte s con obe sidad masiva.
1 5 0 0
El tratamie nto ms e ficaz consiste e n l a re duccin de pe so, que disminuye
e l vol ume n de sangre y normal iza e l gasto cardiaco. Sin e mbargo, l a re duccin
rpida de pe so pue de re sul tar pe l igrosa y causar arritmias cardiacas y mue rte
re pe ntina por de se quil ibrio e l e ctrol tico. El tratamie nto con inhibidore s de l a
e nzima conve rtidora de angiote nsina, re striccin de sodio y diurticos, e s til
para control ar l os sntomas de insuficie ncia cardiaca. Esta forma de e nfe rme -
dad cardiaca no de be confundirse con e l sndrome de Pickwick (cap. 2 5 8 ), que
comparte varias de l as caracte rsticas cardiovascul are s de cardiopatia se cun-
daria a l a obe sidad patol gica, pe ro que ade ms se sue l e pre se ntar con apne a
ce ntral , hipoxe mia, hipe rte nsin pul monar y cor pulmonale.
E N F E R M E D A D E S T I R O I D E A S
(Vase tambin e l cap. 3 3 5 . ) Las hormonas tiroide as e je rce n una gran infl ue n-
cia sobre e l aparato cardiovascul ar, me diante dive rsos me canismos dire ctos e
indire ctos, por l o que no e s sorpre nde nte que se produzcan notabl e s e fe ctos
cardiovascul are s e n e l hipotiroidismo e hipe rtiroidismo. Las hormonas tiroi-
de as aume ntan e l me tabol ismo y e l consumo de oxge no de todo e l organismo,
l o que de mane ra indire cta re pre se nta una sobre carga para e l corazn. A de -
ms, l a hormona tiroide a e je rce e fe ctos intropos, crontropos y dromtropos
dire ctos que son simil are s a l os obse rvados con l a e stimul acin adre nrgica (p.
e j. , taquicardia, aume nto de l gasto cardiaco); son me diados al me nos parcial -
me nte por l os e fe ctos transcripcional e s y no transcripcional e s de l a hormona
tiroide a sobre l a miosina, l a trifosfatasa de ade nosina (adenosine triphospha-
tase, A TPasa) activada por cal cio, l a A TPasa de Na
+
, K
+
y l os re ce ptore s adre -
nrgicos be ta de l miocardio.
H i p e r t i r o i d i s m o . Las manife stacione s cardiovascul are s comune s de l hi-
pe rtiroidismo incl uye n pal pitacione s, hipe rte nsin sistl ica y fatiga. La ta-
quicardia sinusal se pre se nta e n aproximadame nte 4 0 % de l os pacie nte s y l a
fibril acin auricul ar e n casi 1 5 %. La e xpl oracin fsica re ve l a un pre cordio
hipe rdinmico, una pre sin dife re ncial e l e vada, aume ntos e n l a inte nsidad
del prime ro y e l compone nte pul monar de l se gundo ruidos cardiacos, y un
te rce r ruido cardiaco. En pacie nte s hipe rtiroide os se ha de scrito una mayor
fre cue ncia de col apso de l a vl vul a mitral , e n cuyo caso se auscul ta un sopl o
me sosistl ico e n e l borde e ste rnal izquie rdo con o sin un chasquido de e xpul -
sin sistl ica. Pue de e scucharse un roce pl e urope ricrdico durante l a sstol e
(raspadura de Means-Lerman) e n e l se gundo e spacio inte rcostal izquie rdo
e n l a e xhal acin y se conside ra que se de be al movimie nto hipe rdinmico
de l corazn.
Los pacie nte s de e dad avanzada con hipe rtiroidismo (hipe rtiroidismo ap-
tico) pue de n pre se ntar nicame nte manife stacione s cardiovascul are s de l a
tirotoxicosis como, por e je mpl o, taquicardia sinusal , fibril acin auricul ar e
hipe rte nsin que se r re siste nte al tratamie nto hasta que se control e e l hipe r-
tiroidismo. Son poco fre cue nte s l a angina de pe cho e insuficie ncia cardiaca
conge stiva, a no se r que coe xista una cardiopata, y, e n tal e s casos, l os sntomas
re mite n con e l tratamie nto de l hipe rtiroidismo.
H i p o t i r o i d i s m o . Las manife stacione s cardiacas de l hipotiroidismo incl uye n
una re duccin e n e l gasto cardiaco, e l vol ume n sistl ico, l a fre cue ncia cardia-
ca, l a pre sin arte rial y l a pre sin dife re ncial . Se e ncue ntran de rrame s pe ricr-
dicos e n casi un te rcio de l os pacie nte s, l os cual e s raras ve ce s avanzan al tapo-
namie nto, y posibl e me nte son re sul tado de un aume nto e n l a pe rme abil idad
capil ar. Otros signos cl nicos incl uye n cardiome gal ia, bradicardia, de bil idad de
pul sos arte rial e s, ruidos cardiacos apagados y de rrame s pl e ural e s. A unque l os
signos y sntomas de l mixe de ma pue de n suge rir e l diagnstico de insuficie n-
cia cardiaca conge stiva, e n ause ncia de otras e nfe rme dade s cardiacas l a insu-
ficie ncia miocrdica e s poco fre cue nte . El e l e ctrocardiograma sue l e mostrar
bradicardia sinusal y bajo vol taje , y pue de habe r prol ongacin de l inte rval o
QT, disminucin de l vol taje de l a onda P, prol ongacin de l tie mpo de conduc-
cin auricul ove ntricul ar (A V), al te racione s de l a conduccin intrave ntricul ar
e ine spe cficas del se gme nto ST y l a onda T. La radiografa de trax pue de re -
ve l ar cardiome gal ia, a me nudo con una configuracin e n "cantimpl ora", de rra-
me s pl e ural e s y, e n al gunos casos, signos de insuficie ncia cardiaca conge stiva.
De sde e l punto de vista anatomopatol gico, e l corazn se e ncue ntra pl ido,
dil atado y bl ando, a me nudo con e de ma miofibril ar, prdida de l as e striacio-
ne s y fibrosis inte rsticial .
Los pacie nte s con hipotiroidismo sue l e n pre se ntar aume nto de l col e ste rol y
l os trigl icridos, y ate roe scl e rosis coronaria grave . A nte s de l tratamie nto hor-
monal tiroide o, l os pacie nte s no sue l e n pade ce r angina, posibl e me nte por l as
bajas de mandas me tabl icas a causa de su e nfe rme dad. Sin e mbargo, al inicio
de l tratamie nto de re posicin con hormonas tiroide as, se pue de n pre cipitar l a
angina y e l infarto de miocardio, sobre todo e ntre l os pacie nte s mayore s con
cardiopata. Por e so, l a re posicin se e fe cta con caute l a, e mpe zando con dosis
bajas que se van incre me ntando de mane ra l e nta.
C A R C I N O I D E M A L I G N O
(Vase tambin cap. 3 4 4 . ) Los tumore s carcinoide s muy a me nudo se originan
e n e l inte stino de l gado y sinte tizan dive rsas aminas vasoactivas (p. e j. , se rotoni-
na), cininas, ndol e s y prostagl andinas, causante s de l a diarre a, l a rube faccin
y l a pre sin arte rial l bil que caracte rizan al sndrome carcinoide . A l re de dor
de 5 0 %de l os pacie nte s con sndrome carcinoide tie ne n afe ccin cardiaca, que
por l o ge ne ral se manifie sta como anormal idade s de l as e structuras cardiacas
de l l ado de re cho. Estos pacie nte s invariabl e me nte tie ne n me tstasis he pticas
que pe rmite n a l as sustancias vasoactivas e vadir e l me tabol ismo he ptico. La
afe ccin cardiaca del l ado izquie rdo e s rara e indica carcinoide intrapul monar
o bie n un cortocircuito intracardiaco. De sde e l punto de vista anatomopato-
l gico, l as l e sione s carcinoide s son pl acas fibrosas que constan de cl ul as de
mscul o l iso e mbe bidas e n un e stroma de gl ucosaminogl ucanos y col ge no.
Se pre se ntan e n l as vl vul as cardiacas donde produce n disfuncin val vul ar, as
como e n e l e ndote l io de l as cavidade s cardiacas y l os grande s vasos.
La cardiopata carcinoide muy a me nudo se pre se nta como insuficie ncia
tricuspde a, e ste nosis pul monar o ambas a l a ve z. En al gunos casos, ocurre un
e stado de gasto cardiaco e l e vado, posibl e me nte como re sul tado de una dismi-
nucin de l a re siste ncia vascul ar pe rifrica de bida a l as sustancias vasoactivas
l ibe radas por e l tumor. El tratamie nto con anl ogos de l a somatostatina (p. e j. ,
octre tido) o con inte rfe ron alfa me jora l os sntomas y l a sobre vida e n pacie n-
te s con cardiopata carcinoide , pe ro al pare ce r no me jora l as anormal idade s
e n l as vl vul as. En al gunos pacie nte s con sntomas grave s, e s conve nie nte e l
re e mpl azo val vul ar. En e nfe rmos con sndrome carcinoide ocurre e spasmo de
l a arte ria coronaria, posibl e me nte a conse cue ncia de una sustancia vasoactiva
que se e ncue ntra e n l a circul acin sangune a.
F E 0 C R 0 M 0 C I T 0 M A
(Vase tambin e l cap. 3 3 7 . ) A de ms de producir hipe rte nsin, que pue de
se r l bil o mante nida, l os nive l e s e l e vados de cate col aminas tambin causan
l e sione s dire ctas del miocardio. A l re de dor de 5 0 %de l os pacie nte s que mue -
re n con fe ocromocitoma pre se ntan l e sione s miocrdicas l ocal e s e infil tracin
infl amatoria, l o que pue de contribuir a insuficie ncia ve ntricul ar izquie rda sig-
nificativa y a e de ma pul monar. A de ms, l a hipe rte nsin ocasiona hipe rtrofia
ve ntricul ar izquie rda. La funcin de l ve ntrcul o izquie rdo y l a insuficie ncia
cardiaca conge stiva se corrige n tras l a e xtirpacin de l tumor.
A C R O M E G A L I A
(Vase tambin cap. 3 3 3 . ) La e xposicin de l corazn a cantidade s e xce sivas de
hormona de l cre cimie nto pue de ocasionar insuficie ncia cardiaca conge stiva a
conse cue ncia de l gasto cardiaco e l e vado, l a disfuncin diastl ica conse cutiva
a hipe rtrofia ve ntricul ar (con aume nto de l tamao de l a cavidad ve ntricul ar
izquie rda, T) e l e spe sor de su pare d), o de l a disfuncin sistl ica gl obal . La
hipe rte nsin ocurre hasta e n un te rcio de l os e nfe rmos acrome gl icos y se ca-
racte riza por supre sin del e je re nina- angiote nsina- al doste rona e incre me nta
e l sodio y e l vol ume n pl asmtico de todo e l organismo. A l gn tipo de cardio-
pata se pre se nta e n casi un te rcio de l os pacie nte s con acrome gal ia y se acom-
paa de una dupl icacin e n e l rie sgo de de funcin de orige n cardiaco.
A R T R I T I S R E U M A T O I D E Y O T R A S C O L A G E N O P A T A S V A S C U L A R E S
A r t r i t i s r e u m a t o i d e . (Vase tambin cap. 3 1 4 . ) La artritis re umatoide se
re l aciona con cambios infl amatorios e n al guna de l as e structuras cardiacas,
o e n todas, aunque l a pe ricarditis e s l a e ntidad cl nica ms fre cue nte . Se e n-
cue ntran de rrame s pe ricrdicos e n e l e studio e cocardiogrfico de 1 0 a 5 0 %de
l os pacie nte s con artritis re umatoide , e n particul ar l os que pre se ntan nodul os
subcutne os. Sin e mbargo, sl o una pe que a fraccin de e stos pacie nte s ma-
nifie sta l os signos cl nicos de pe ricarditis; habitual me nte sta tie ne un curso
be nigno, pe ro pue de progre sar hasta e l taponamie nto cardiaco o pe ricarditis
constrictiva. En ge ne ral , e l l quido pe ricrdico e s un e xudado con bajas con-
ce ntracione s de compl e me nto y gl ucosa y al tas conce ntracione s de col e ste rol .
La arte ritis coronaria con infl amacin y e de ma de l a ntima afe cta aproxima-
dame nte a 2 0 % de l os casos, pe ro sl o raras ve ce s produce angina o infarto
de miocardio. La infl amacin y l a formacin de granul oma afe cta l as vl vul as
cardiacas, muy a me nudo l a mitral y l a artica, y ocasionan insuficie ncia cl -
nicame nte importante de bido a de formidad val vul ar. La miocarditis e s rara y
muy pocas ve ce s produce disfuncin cardiaca.
El tratamie nto tie ne como propsito control ar l a artritis re umatoide subya-
ce nte y pue de incl uir gl ucocorticoide s. Se l l e va a cabo una pe ricardioce nte sis
de urge ncia e n pacie nte s con taponamie nto, e n tanto que sue l e re que rirse pe -
ricardie ctoma e n caso de constriccin pe ricrdica.
A r t r o p a t a s s e r o n e g a t i v a s . (Vase tambin cap. 3 1 8 . ) Las artropatas se -
rone gativas, que incl uye n e spondil itis anquil osante , artritis re activa, artritis
psorisica y l as artritis inhe re nte s a l a col itis ul ce rosa y l a e nte ritis re gional ,
se re l acionan e n al to grado con e l antge no de histocompatibil idad HLA - B2 7
y pue de n acompaarse de pancarditis y aortitis proximal . La infl amacin
artica sue l e l imitarse a l a raz de l a aorta, pe ro pue de e xte nde rse para afe c-
tar l a vl vul a artica, l a vl vul a mitral y e l miocardio ve ntricul ar, dando por
re sul tado insuficie ncia artica y mitral , anormal idade s e n l a conduccin y
disfuncin ve ntricul ar. Una dcima parte de l os pacie nte s tie ne n insuficie n-
cia artica importante y un te rcio pre se ntan al te racione s e n l a conduccin;
ambos son ms comune s e n pacie nte s con afe ccin articul ar pe rifrica y e n-
fe rme dad crnica. Pue de re que rirse e l tratamie nto con re e mpl azo de l a vl -
vul a artica y col ocacin de marcapasos pe rmane nte . En ocasione s, l a insufi-
cie ncia artica ante ce de al inicio de l a artritis y, por tanto, de be conside rarse
e l diagnstico de artritis se rone gativa e n varone s jve ne s con insuficie ncia
artica aisl ada.
L u p u s e r i t e m a t o s o g e n e r a l i z a d o ( S L E ) . (Vase tambin cap. 3 1 3 . ) Un por-
ce ntaje importante de pacie nte s con l upus e rite matoso ge ne ral izado (systemic
lupus erythematosus, SLE) tie ne n afe ccin cardiaca. La pe ricarditis e s comn
y se pre se nta e n casi dos te rcios de l os pacie nte s, y por l o ge ne ral sigue una
e vol ucin be nigna, aunque raras ve ce s ocasiona taponamie nto o constriccin.
Las l e sione s e ndocrdicas caracte rsticas de l l upus e rite matoso ge ne ral izado
son anormal idade s val vul are s ve rrugosas, conocidas como endocarditis de
Libman Sacks. Se sitan muy a me nudo e n l as vl vul as cardiacas del l ado iz-
quie rdo, e n particul ar e n l a supe rficie ve ntricul ar de val va mitral poste rior, y
e stn constituidas casi concre tame nte por fibrina. Estas l e sione s e mbol izan o
se infe ctan pe ro raras ve ce s produce n insuficie ncia val vul ar he modinmica-
me nte importante . La miocarditis por l o ge ne ral e s paral e l a a l a actividad de l a
e nfe rme dad y, aunque e s comn de sde e l punto de vista histol gico, raras ve -
ce s ocasiona insuficie ncia cardiaca cl nica, a me nos que se acompae de hipe r-
te nsin. A unque pue de ocurrir arte ritis de l as arte rias coronarias e picrdicas,
e n casos aisl ados produce isque mia miocrdica. Sin e mbargo, hay una mayor
fre cue ncia de ate roe scl e rosis coronaria que probabl e me nte guarda re l acin
ms con factore s de rie sgo re l acionados y con e l e mpl e o de gl ucocorticoide s
que con e l l upus e rite matoso ge ne ral izado e n s. Los pacie nte s con sndrome
de anticue rpo antifosfol pido tie ne n una mayor fre cue ncia de anormal idade s
cardiovascul are s, e ntre l as que se incl uye n insuficie ncia val vul ar, trombosis
ve nosa y arte rial , accide nte vascul ar ce re bral pre maturo, infarto miocrdico,
hipe rte nsin pul monar y miocardiopata.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
BRUCE IN: "Not onl y. . . but al so": Factors that contribute to acce l e rate d athe ro-
scl e rosis and pre mature coronary arte ry dise ase in syste mic l upus e rythe -
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1 5 0 1
S E C C I N 5 E N F E R M E D A D E S V A S C U L A R E S
P a t o g e n i a , p r e v e n c i n
y t r a t a m i e n t o d e l a a t e r o e s c l e r o s i s
Pe t e r Li bby
P A T O G E N I A
La ate roe scl e rosis sigue sie ndo l a causa principal de mue rte y discapacidad
pre matura e n socie dade s de sarrol l adas. A de ms, se gn l as pre diccione s, se
cal cul a que para e l ao 2 0 2 0 l as e nfe rme dade s cardiovascul are s, e n particul ar
l a ate roe scl e rosis, constituirn l a principal causa gl obal de l ataque total por
e nfe rme dade s. Son muchos l os factore s de rie sgo de tipo ge ne ral o sistmi-
co que favore ce n su de sarrol l o, pe ro l a e nfe rme dad afe cta pre fe re nte me nte a
de te rminadas re gione s de l a circul acin y produce manife stacione s cl nicas
singul are s que de pe nde n de l l e cho vascul ar afe ctado. La ate roe scl e rosis co-
ronaria sue l e causar infarto de miocardio (cap. 2 3 9 ) y angina de pe cho (cap.
2 3 7 ); l a de l siste ma ne rvioso ce ntral se asocia sobre todo a isque mia ce re bral
transitoria e ictus (cap. 3 6 4 ); e n l a circul acin pe rifrica pue de de se ncade -
nar cl audicacin inte rmite nte y gangre na, y pone r e n pe l igro l a viabil idad del
mie mbro afe ctado. La afe ccin de l te rritorio e spl cnico e s causa de isque mia
me se ntrica. La ate roe scl e rosis pue de daar dire ctame nte e l rion (p. e j. , por
e ste nosis de l a arte ria re nal ) y, ade ms, e l rion constituye un asie nto fre cue n-
te de e nfe rme dad ate roe mbl ica (cap. 2 4 2 ).
Incl uso de ntro de un l e cho arte rial dado, l a ate roe scl e rosis sue l e producir
una l e sin focal , caracte rstica de cie rtas re gione s pre dispue stas. A s, e n l a
circul acin coronaria, l a e nfe rme dad ocl usiva ate roe scl e rtica mue stra una
e spe cial pre dil e ccin por l a parte proximal de l a arte ria de sce nde nte ante rior
izquie rda. De igual mane ra, l a ate roe scl e rosis afe cta pre fe re nte me nte a l as por-
cione s proximal e s de l as arte rias re nal e s y, e n e l te rritorio vascul ar ce re bral ,
a l a bifurcacin carotde a. Las l e sione s ate roe scl e rticas tie nde n a apare ce r
e n l os puntos de ramificacin arte rial e s, que son l as zonas de flujo sangune o
turbul e nto. No todas l as manife stacione s de l a ate roe scl e rosis son conse cue n-
cia de l a e nfe rme dad e ste ntica ocl usiva y as, por e je mpl o, e n l a aorta son
fre cue nte s l a e ctasia y de sarrol l o de ane urismas (cap. 2 4 2 ). A de ms de l as e s-
te nosis focal e s que l imitan e l fl ujo, l a ate roe scl e rosis no ocl uye nte de l a ntima
tambin apare ce de mane ra difusa e n arte rias afe ctadas, como l o de mue stran
l os e studios intravascul are s por ul trasonido o de ne cropsia.
En e l hombre , l a ate rogne sis e s un proce so que ge ne ral me nte se e xtie n-
de a l o l argo de muchos aos, e n ge ne ral varios de ce nios. Sin e mbargo, e s
probabl e que e l cre cimie nto de l as pl acas ate roe scl e rticas se a discontinuo
e n l ugar de l ine al , con pe riodos de inactividad re l ativa inte rrumpidos por
e pisodios de rpida e vol ucin. De spus de una fase "asintomtica" habitual -
me nte prol ongada, l a ate roe scl e rosis pue de hace rse manifie sta. Sus e xpre sio-
ne s cl nicas pue de n se r de natural e za crnica, como suce de e n l a angina de
pe cho e stabl e asociada al e sfue rzo o e n l a cl audicacin inte rmite nte , pre visi-
bl e y re producibl e ; otras ve ce s, e n cambio, provoca e pisodios cl nicos agudos
mucho ms grave s, como infarto de miocardio, accide nte vascul ar ce re bral o
mue rte sbita de orige n cardiaco, que constituye n l a prime ra manife stacin
de l a e nfe rme dad. A l gunas pe rsonas jams sufre n e xpre sione s cl nicas de l a
arte riopata, aunque su e studio ne croscpico re ve l e una ate roe scl e rosis difusa
y ge ne ral izada.
I N I C I O D E L A A T E R O E S C L E R O S I S
El crite rio inte grado he cho con re sul tados de e xpe rime ntacin e n animal e s
y e studios de ate roe scl e rosis e n humanos sugie re que l a "e stra grasa" consti-
tuye l a l e sin inicial de l a ate roe scl e rosis. Tal al te racin te mprana surge ms
a me nudo por incre me ntos focal e s e n e l conte nido de l ipoprote nas de ntro
de re gione s de l a ntima. La acumul acin de l as partcul as l ipoprote nicas e n
l a capa ntima arte rial durante l a prime ra fase de l a ate rogne sis no se de be
tan sl o a una mayor pe rme abil idad o "gote ras" de l e ndote l io suprayace nte
(fig. 2 3 5 - 1 ). Ms bie n se ra su unin a l os compone nte s de l a matriz e xtra-
1 5 0 2
F I G U R A 2 3 5 - 1 . C o r t e t r a n s v e r s a l d e u n a a r t e r i a q u e m u e s t r a l o s p a s o s e n
l a f o r m a c i n d e l a t e r o m a , de izquierda a derecha. El cuadro superior exhibe un
detalle del rea marcada en la parte inferior. La capa endotelial que cubre a la nti-
ma tiene contacto con la sangre. La hipercolesterolema facilita la acumulacin de
partculas de LDL (esferas claras) en la capa ntima. Las partculas de lipoprotena se
acompaan de componentes de la matriz extracelular, principalmente proteoglu-
canos. El secuestro dentro de la capa ntima separa a las lipoprotenas de algunos
antioxidantes plasmticos y favorece la modificacin oxidativa. Estas lipoprotenas
modificadas (esferas oscuras) desencadenan la respuesta inflamatoria local que
provoca una serie de seales para que prosigan los pasos en la formacin de le-
siones. La expresin acentuada de varias molculas de adherencia para leucocitos
recluta monodtos hasta el sitio donde se origina la lesin arterial.
Una vez que son adherentes, algunos leucocitos emigran hasta la capa nti-
ma. Este desplazamiento dirigido de los leucocitos quiz depende de una serie de
factores quimiotcticos que incluyen a las lipoprotenas modificadas y atocinas
quimiotcticas ilustradas por las esferas ms pequeas, como la protena 1 quimio-
tctica de macrfago producida por las clulas de la pared vascular en respuesta
a las lipoprotenas modificadas. Los leucocitos en la estra grasa en evolucin se
dividen y muestran una expresin acentuada de receptores para lipoprotenas
modificadas (receptores fagoctcos). Estos mononucleares fagocitan lpidos y se
convierten en clulas espumosas, representadas por un citoplasma lleno de gotas
de lpido. Conforme la estra grasa evoluciona hasta formar una lesin ateroescle-
rtica ms complicada, las clulas del msculo liso viajan desde la capa media
{fondo del cuadro inferior) a travs de la membrana elstica interna (lnea ondulada
continua) y se acumulan dentro de la capa ntima en expansin, donde forman
una matriz extracelular que constituye la base de la lesin avanzada (cuadro infe-
rior, lado derecho).
cido hipocl oroso por mie l ope roxidasa, que se ge ne ra e n cl ul as infl amatorias
de ntro de l a pl aca, hace que se forme n e spe cie s cl oradas como l as fraccione s
de cl orotirosil o. A bundante s prue bas re fue rzan l a pre se ncia de dichos produc-
tos de oxidacin e n l as l e sione s ate roe scl e rticas.
R e c l u t a m i e n t o d e l e u c o c i t o s . La acumul acin de l e ucocitos caracte riza a l a
formacin de l as l e sione s ate roe scl e rticas incipie nte s (fig. 2 3 5 - 1 ). Por consi-
guie nte , de sde e l comie nzo re al , l a ate rogne sis compre nde e l e me ntos de in-
fl amacin, fe nme no que ha constituido un te ma "unificador" e n l a patoge nia
de l a e nfe rme dad. Los tipos de cl ul as de infl amacin que apare ce n e n forma
caracte rstica e n e l ate roma e n e vol ucin incl uye n macrfagos de rivados de
monocitos, y l infocitos. Es posibl e que participe n e n e l re cl utamie nto de l e u-
cocitos al ate roma incipie nte dive rsas mol cul as de adhe re ncia o re ce ptore s
para l e ucocitos e xpre sados e n l a supe rficie de l a cl ul a del e ndote l io arte rial .
Los compone nte s de l as l ipoprote nas de baja de nsidad (low-density lipopro-
tein, LDL) modificadas por me dio de oxidacin, aume ntan l a e xpre sin de l as
mol cul as de adhe re ncia l e ucoctica. Este e je mpl o il ustra l a mane ra como l a
acumul acin de l ipoprote nas e n l a capa ntima vincul a al re cl utamie nto l e u-
coctico y l os e pisodios subse cue nte s con l a formacin de l e sione s.
Las fue rzas de cizal l amie nto l aminare s, que e xiste n e n l a mayor parte de l as
re gione s arte rial e s normal e s, suprime n l a e xpre sin de l as mol cul as de adhe -
re ncia. Los l ugare s donde sue l e n apare ce r l as l e sione s ate roe scl e rticas (p. e j. ,
puntos de ramificacin) sue l e n pre se ntar al te racione s del fl ujo l aminar. Por
otro l ado, e l cizal l amie nto l aminar de l flujo sangune o normal incre me nta l a
produccin de xido ntrico e n l as cl ul as e ndote l ial e s. Esta mol cul a, ade ms
de pose e r propie dade s vasodil atadoras, pue de actuar a l os bajos nive l e s pro-
ducidos constitutivame nte por e l e ndote l io vascul ar, como un autacoide anti-
infl amatorio l ocal l imitando, por e je mpl o, l a e xpre sin l ocal de l a mol cul a de
adhe sin. La e xposicin de l as cl ul as del e ndote l io a l as fue rzas l aminare s
de cizal l amie nto inte nsifica l a transcripcin de l factor 2 simil ar al de Kruppe l
(Kruppel-like factor 2, KLF2 ) y aminora l a e xpre sin de una prote na que in-
te racta con l a tiorre doxina (Txnip) que inhibe l a actividad tiorre doxnica.
El KLF2 inte nsifica l a actividad de l a sintasa e ndote l ial de xido ntrico y l os
me nore s nive l e s de Txnip re fue rzan l a funcin de l a tiorre doxina, antioxi-
dante e ndge no. Las fue rzas l aminare s tambin e stimul an a l as cl ul as e ndo-
te l ial e s a producir supe roxidodismutasa, e nzima antioxidante . Los e je mpl os
me ncionados se al an l a mane ra e n que l as fue rzas he modinmicas pue de n
infl uir e n l os fe nme nos ce l ul are s que dan orige n a una l e sin ate roe scl e rti-
ca, y podran se r l a e xpl icacin de l a l ocal izacin "pre fe re nte " de l as l e sione s
de e se tipo e n sitios e n que hay pe rturbacione s de l as fue rzas l aminare s de
cizal l amie nto.
Una ve z adhe ridos a l a supe rficie de l a cl ul a e ndote l ial arte rial por su inte -
raccin con re ce ptore s de adhe sin, l os monocitos y l infocitos pe ne tran e n l a
capa e ndote l ial y e stabl e ce n su re side ncia e n l a ntima. A de ms de l os compo-
ne nte s de l as l ipoprote nas modificadas, l as citocinas (un grupo de me diadore s
prote nicos de l a infl amacin) tambin re gul an l a e xpre sin de l as mol cul as
de adhe re ncia que inte rvie ne n e n e l re cl utamie nto de l os l e ucocitos. Por e je m-
pl o, l as citocinas inte rl e ucina (IL) 1 o factor de ne crosis tumoral (tumor ne-
crosis factor-alpha, TNF- a) induce n o incre me ntan l a e xpre sin de mol cul as
de adhe sin l e ucoctica e n l as cl ul as de l e ndote l io. Como l as l ipoprote nas
modificadas pue de n inducir l a l ibe racin de citocinas a partir de l as cl ul as de
l a pare d vascul ar, e sta va supone otro vncul o e ntre l a acumul acin y modifi-
cacin de l as l ipoprote nas y e l re cl utamie nto l e ucoctico. A l pare ce r, l as citoci-
nas con funcin de factore s quimotticos como l a prote na 1 quimiotaxina de
monocitos dirige n l a migracin de l e ucocitos al inte rior de l a pare d arte rial .
ce l ul ar, que facil itaran su pe rmane ncia e n l a pare d arte rial , l a que favore ce -
ra e l de psito de l as l ipoprote nas e n l a ntima arte rial . Las l ipoprote nas que
se acumul an e n e l e spacio e xtrace l ul ar de l a capa ntima arte rial a me nudo se
acompaan de mol cul as de prote ogl ucanos de l a matriz e xtrace l ul ar arte rial ,
accin re cproca que facil ita l a re te ncin de partcul as de l ipoprote nas al cap-
tarl as y obstacul izar su sal ida de l a capa ntima. Las partcul as l ipoprote nicas
del e spacio e xtrace l ul ar de l a ntima, sobre todo aqul l as que se une n a l as
macromol cul as de l a matriz, podran e xpe rime ntar tambin modificacione s
qumicas. Prue bas sl idas apoyan l a importancia patognica de l os productos
de l as l ipoprote nas oxidadas e n l a ate rogne sis. Las l ipoprote nas se cue stradas
prove nie nte s de l os antioxidante s pl asmticos, e n e l e spacio e xtrace l ul ar de l a
ntima, se tornan particul arme nte susce ptibl e s a modificacione s oxidativas, y
ge ne ran hidrope rxidos, l isofosfol pidos, oxie ste rol e s y productos al de hdicos
de de gradacin de cidos grasos y fosfol pidos. Las modificacione s de l as frac-
cione s apol ipoprote nicas pue de n incl uir "roturas" con e l e sque l e to pptido,
as como de rivacin de al gunos re siduos aminocidos. La produccin l ocal de
F o r m a c i n d e l a s c l u l a s d e e s p u m a ( l i p i d f o r a s ) . Una ve z de ntro de la
ntima, l os fagocitos mononucl e are s maduran y se transforman e n macrfagos
y e n cl ul as "de e spuma" l ipidforas, transformacin que re quie re de l a capta-
cin de partcul as l ipoprote nicas por e ndocitosis me diada por un re ce ptor. Se
podra supone r que e l re ce ptor "cl sico" re conocido de LDL e s e l que me dia
dicha captacin de l pido; sin e mbargo, l os individuos o l os animal e s que no
tie ne n re ce ptore s e ficace s de LDL, por al te racione s ge nticas (como l a hipe r-
col e ste rol e ma famil iar), mue stran abundante s l e sione s arte rial e s y xantomas
intraarte rial e s, con un nme ro e xtraordinario de cl ul as de e spuma prove -
nie nte s de macrfagos. A de ms, e l col e ste rol e xge no suprime l a e xpre sin
de l re ce ptor de LDL; por consiguie nte , disminuye e l nive l de dicho re ce ptor
supe rficial ce l ul ar re spe cto a LDL e n caso de e xce so de col e ste rol . Entre l os
otros re ce ptore s que posibl e me nte me die n l a "carga de l pidos" de cl ul as de
e spuma, se l ocal iza un nme ro cada ve z mayor de re ce ptore s "captadore s" e n
macrfagos que mue stran e ndocitosis pre fe re nte de l ipoprote nas modifica-
das y otros re ce ptore s re spe cto a LDL oxidado o l ipoprote na de muy baja
de nsidad be ta (beta very low density lipoprotein, - VLDL). De e sta mane ra,
l a adhe re ncia de monocitos al e ndote l io, su migracin al inte rior de l a ntima
y su maduracin hasta formar macrfagos l ipidforos re pre se ntan fase s fun-
dame ntal e s e n l a gne sis de una e stra grasa como l a pre cursora de l a pl aca
ate roe scl e rtica total me nte formada.
E V O L U C I N D E L A T E R O M A Y C O M P L I C A C I O N E S
La e stra grasa sue l e ante ce de r a l a pl aca ate roe scl e rtica ms avanzada, pe ro
ninguna e stra e vol uciona hasta formar ate romas compl e jos. Por l a inge stin
de l pidos prove nie nte s del e spacio e xtrace l ul ar, l os fagocitos mononucl e are s
que pose e n l os re ce ptore s captadore s pue de n e l iminar l ipoprote nas de l a l e -
sin e n de sarrol l o. A l gunos macrfagos l ipidforos pue de n abandonar l a pa-
re d arte rial y e n tal proce so e xportar l pidos. Surge l a acumul acin de l pidos,
y con e l l o prope nsin a l a formacin de ate roma, si l a cantidad de l pido que
pe ne tra e n l a pare d arte rial e xce de de l a e l iminada por fagocitos mononucl e a-
re s o por otros me canismos o vas.
La e xportacin por parte de fagocitos pudie ra constituir una re spue sta a
l a sobre carga l ocal de l pidos e n l a l e sin e n e vol ucin. Otro me canismo, e l
transporte inve rso de col e ste rol me diado por l ipoprote nas de al ta de nsidad
(high-density lipoproteins, HDL), quiz constituya una va inde pe ndie nte para
l a e l iminacin de l pidos de sde e l ate roma. Dicha transfe re ncia de col e ste -
rol de sde l a cl ul a a l a partcul a de HDL e ntraa l a participacin de mol cul as
de supe rficie ce l ul ar e spe cial izadas como l os transportadore s de se cue ncias de
unin a trifosfato de ade nosina (adenosine triphosphate, A TP) (ATP binding
cassette, A BC). ABCAl, que e s e l ge n mutado e n l a e nfe rme dad de Tangie r, se
caracte riza por nive l e s muy bajos de HDL, transfie re col e ste rol de l as cl ul as
a l as partcul as de HDL incipie nte s y A BCG1 a l as partcul as maduras. Dicho
"transporte inve rso de col e ste rol " me diado por l os transportadore s A BC, pe r-
mite que l a HDL cargada con col e ste rol l o e xpul se a l os he patocitos al unirse
al re ce ptor Bl captador u otros re ce ptore s. El he patocito me tabol iza e l e ste ral
hasta l a forma de cidos bil iare s que pue de n se r e xcre tados. Esta va de e xpor-
tacin de sde l os macrfagos de e spuma hasta l as cl ul as pe rifricas como l os
he patocitos e xpl ica parte de l a accin antiate rge na de l as HDL (propie dade s
antiinfl amatorias y antioxidarjte s tambin pue de n contribuir a l os e fe ctos ate -
roprote ctore s de l a HDL). Por l o e xpue sto, l os macrfagos pue de n inte rve nir
de mane ra de cisiva e n l a e conoma dinmica de l a acumul acin de l pidos e n
l a pare d arte rial durante l a ate rogne sis.
A l gunas cl ul as de e spuma l ipidforas de ntro de l a l e sin e xpansiva de l a
ntima mue re n. A l gunas cl ul as de e spuma pue de n morir como conse cue n-
cia de l a apoptosis, e s de cir, l a mue rte ce l ul ar programada; e sta de saparicin
de l os fagocitos mononucl e are s hace que se forme un ce ntro con abundante
l pido que a me nudo ha sido l l amado centro necrtico, como e n l as pl acas
de ate roe scl e rosis e stabl e cidas. Los macrfagos cargados con l ipoprote nas
modificadas pue de n e l aborar citocinas y factore s de cre cimie nto que ms
ade l ante e nviarn se al e s de al gunos de l os fe nme nos ce l ul are s e n compl i-
cacione s de l a l e sin. La acumul acin de l os macrfagos l ipidforos caracte riza
a l a e stra grasa, e n tanto que l a acumul acin de te jido fibroso formado por l a
matriz e xtrace l ul ar e s e l signo caracte rstico de l a l e sin ate roe scl e rtica ms
avanzada. Las cl ul as de mscul o de fibra l isa sinte tizan l a mayor parte de l a
matriz e xtrace l ul ar de l a l e sin ate roe scl e rtica compl e ja. Dive rsos factore s
de cre cimie nto o citocinas e l aborados por fagocitos mononucl e are s e stimul an
l a prol ife racin de cl ul as de mscul o de fibra l isa y l a produccin de ma-
triz e xtrace l ul ar. Las citocinas ide ntificadas e n l a pl aca, que incl uye n IL- 1 o
TNF- oc, induce n l a produccin l ocal de factore s de cre cimie nto que compre n-
de n formas de l factor de cre cimie nto de rivado de pl aque tas (platelet-derived
growth factor, PDGF), l os factore s de cre cimie nto fibrobl sticos y otros ms
que a ve ce s contribuye n a l a e vol ucin de l a pl aca y a compl icacione s. Otras
citocinas, e n particul ar e l inte rfe rn gamma (IFN- y) de rivados de cl ul as T
activadas intral e sional e s, l imitan l a snte sis de formas inte rsticial e s de col ge -
no por parte de cl ul as del mscul o de fibra l isa. Los e je mpl os me ncionados
il ustran l a mane ra e n que l a ate rogne sis compre nde una me zcl a compl e ja de
me diadore s que e n e l bal ance final constituye n l os que rige n l as caracte rsticas
de l e sione s particul are s.
La l l e gada de cl ul as de mscul o de fibra l isa y l a e l aboracin de l a matriz
e xtrace l ul ar por parte de e l l as quiz constituya una transicin crtica con l a
cual surge una l e sin fibrograsa e n ve z de l a simpl e acumul acin de cl ul as
de e spuma prove nie nte s de macrfagos. Por e je mpl o, PDGF e l aborada por
pl aque tas, macrfagos y cl ul as e ndote l ial e s activadas, e stimul a l a migracin
de cl ul as de mscul o de fibra l isa que normal me nte viven e n l a tnica me dia,
y de ah a l a ntima. Los factore s de cre cimie nto y citocinas me ncionados,
producidos e n forma l ocal , pue de n e stimul ar l a prol ife racin de cl ul as de
mscul o l iso re side nte s e n l a ntima y tambin l os que han migrado de sde l a
me dia. Entre otros me diadore s, e l factor transformador del cre cimie nto be ta
(transforming growth factor-beta, TGF- fJ), pue de e stimul ar l a produccin de
col ge no inte rsticial por parte de l as cl ul as muscul are s l isas. Estos me dia-
dore s no sl o se originan e n l as cl ul as vascul are s o l e ucocitos ve cinos (va
"paracrina"), sino tambin, e n al gunos casos, e n l a propia cl ul a que re sponde
al factor (va "autocrina"). En conjunto, e stas al te racione s e n l as cl ul as de l
mscul o l iso, inducidas por l os me diadore s l ocal e s, ace l e ran l a transforma-
cin de l a e stra grasa e n una l e sin fibrosa que contie ne una mayor cantidad
de cl ul as de l mscul o l iso y matriz e xtrace l ul ar.
A de ms de l os me diadore s producidos l ocal me nte , e s posibl e que l os pro-
ductos de l a coagul acin sangune a y l a trombosis contribuyan a l a e vol u-
cin del ate roma y l as compl icacione s; tal participacin justifica e l e mpl e o
del trmino aterotrombosis para se al ar l os vncul os compl e jsimos e ntre l a
ate roe scl e rosis y l a trombosis. La formacin de l a e stra grasa comie nza por
de bajo del e ndote l io morfol gicame nte intacto. Sin e mbargo, e n l as e stras
avanzadas, se obse rvan a ve ce s grie tas microscpicas e n l a inte gridad del e n-
dote l io. En l os sitios e n cue stin e n que hay de snude z de l e ndote l io l imitada,
se pue de n formar microtrombos con abundante s pl aque tas por l a e xposicin
de l a matriz e xtrace l ul ar trombge na, que e st e n l a me mbrana basal subya-
ce nte . Las pl aque tas activadas l ibe ran innume rabl e s factore s que e stimul an
l a re spue sta fibrtica, e ntre e l l os PDGF y TGF- p\ La propia trombina ge ne ra
fibrina no sl o durante l a coagul acin, sino que tambin l o hace a travs de
re ce ptore s activados por prote asa que pue de n e nviar se al e s para l a migracin
y prol ife racin de cl ul as de mscul o l iso y l a produccin de matriz e xtrace -
l ul ar. Muchos microtrombos de l a pare d de arte rias mue stran re sol ucin sin
de jar signos cl nicos, por un proce so de fibrinl isis, re sorcin y re paracin
e ndote l ial l ocal e s, pe ro aun as pue de n pe rmitir que l a l e sin e vol ucione al
e stimul ar tal e s funcione s profibrticas de l as cl ul as de mscul os de fibra l isa
(iig. 2 3 5 - 2 D).
Microvascul atura. A me dida que avanzan l as l e sione s ate roe scl e rticas se
forman abundante s pl e xos microvascul are s e n re l acin con l os vasa vaso-
rum de l as arte rias. Estas nue vas re de s microvascul are s pue de n favore ce r l a
compl icacin de l a l e sin por dive rsos me canismos. Los vasos de e stas re de s
ofre ce n una ge ne rosa supe rficie para e l trnsito de l os l e ucocitos y pue de n
se rvir de pue rta para l a e ntrada y sal ida de stos hacia y de sde l os ate romas
ya e stabl e cidos. Estos pe que os vasos tambin pue de n constituir focos de he -
morragia de ntro de l a pl aca. A l igual que l os vasos ne oformados e n l a re tina
de individuos diabticos, l os vasos sangune os microscpicos de l a pl aca son
friabl e s y tie nde n a rompe rse y a producir he morragia l ocal . Estas e xtrava-
sacione s provocan trombosis in situ y formacin de trombina a partir de l a
protrombina. Como ya fue de scrito, ade ms de participar e n l a coagul acin
sangune a, l a trombina modul a al gunos aspe ctos de l a funcin de cl ul as vas-
cul are s. Las pl acas ate roe scl e rticas sue l e n conte ne r fibrina y he moside rina,
signo de que l os e pisodios de he morragia e n e l inte rior de l a pl aca contribuye n
a l as compl icacione s de tal e structura.
CALCIFICACIN. Las pl acas ate roe scl e rticas, e n su e vol ucin tambin acumu-
l an calcio. Las prote nas que por l o comn e stn e n l os hue sos tambin se l o-
cal izan e n l as l e sione s ate roe scl e rticas, como l a oste ocal cina, l a oste opontina
y prote nas morfge nas se as. La mine ral izacin de l a pl aca ate roe scl e rtica
re capitul a muchos aspe ctos de l a formacin del hue so.
E v o l u c i n d e l a p l a c a . Las inve stigacione s sobre ate roe scl e rosis se han orie n-
tado ms bie n a l a prol ife racin de l as cl ul as de mscul os de fibra l isa, como
ocurre e n e l caso de l os macrfagos, pe ro l as cl ul as re cin me ncionadas tam-
bin pue de n e xpe rime ntar apoptosis de ntro de l a pl aca ate roe scl e rtica. Por
consiguie nte , l os ate romas compl e jos sue l e n te ne r un carcte r pre dominante -
me nte fibroso y no tie ne n l a hipe rce l ul aridad de l as l e sione s me nos avanzada.
Esta e scase z re l ativa de cl ul as de fibra l isa e n ate romas avanzados pue de se r
conse cue ncia de l pre dominio de me diadore s citostticos como TGF-P o IFN- y
(que inhibe l a prol ife racin de l as cl ul as de mscul o de fibra l isa) y tambin l a
apoptosis de dichas cl ul as. A l gunas de l as mismas citocinas proinfl amatorias
que activan l as funcione s ate rge nas de cl ul as de l a pare d vascul ar tambin
l as se nsibil izan para que mue stre n apoptosis.
Por consiguie nte , durante l a e vol ucin de l a pl aca ate roe scl e rtica se e sta-
bl e ce un compl e jo e quil ibrio e ntre l a e ntrada y sal ida de l ipoprote nas y l e u-
cocitos, l a prol ife racin y mue rte de l as cl ul as, produccin y re mode l acin
de l a matriz e xtrace l ul ar, mie ntras que l a cal cificacin y ne ovascul arizacin
propician l a l e sin. Estos e pisodios ce l ul are s son iniciados por ml tipl e s se -
al e s, a me nudo contradictorias. Cada ve z e s ms e vide nte l a asociacin e ntre
l os factore s de rie sgo ate rge no y e l comportamie nto al te rado de l as cl ul as
intrnse cas de l a pare d vascul ar y l os l e ucocitos infil trante s que subyace n a l a
patoge nia tan compl e ja de e stas l e sione s.
1 5 0 3
F I G U R A 2 3 5 - 2 . R o t u r a d e l a p l a c a , t r o m b o s i s y c i c a t r i z a c i n . A . Remodeladn
arterial durante la aterognesis. Al principio de la formacin de un ateroma, el cre-
cimiento es hacia el exterior, conservando el calibre de la luz. Este fenmeno de
"crecimiento compensador" explica en parte la tendencia de la coronariografa a
subestimar el grado de ateroesclerosis. B. La rotura del extremo fibroso de la placa
provoca trombosis. Esta rotura fsica de la placa ateroesclertica origina trombosis
arterial al permitir que una serie de factores coagulantes sanguneos tengan con-
tacto con el colgeno trombgeno encontrado en la matriz extracelular arterial y el
factor hstico producido por las clulas espumosas derivadas de los macrfagos en
el centro lpdico de las lesiones. De esta forma, los sitios donde se rompe la placa
forman el nido de los trombos. La pared arterial normal posee una serie de meca-
nismos fibrinoltcos o antitrombticos que tienden a resistir la trombosis y lisar los
cogulos que empiezan a formarse. Algunas de estas molculas antitrombticas
o trombolticas son la trombomodulina, activadores del plasmingeno hstico y
similar a urocinasa, proteoglucanos de sulfato de heparano, prostacclina y xido
ntrico. C. Cuando el cogulo supera a los mecanismos fibrinoltcos endgenos,
se propaga originando oclusin arterial. Las consecuencias de esta oclusin estn
sujetas a la presencia de vasos colaterales. En el paciente con coronariopata obs-
tructiva crnica de varios vasos casi siempre ya se ha formado circulacin colateral
y en estos casos la obstruccin arterial incluso completa no produce un infarto
del miocardio o bien origina un infarto moderado sin elevacin del segmento ST
gracias a la circulacin colateral. Por el contrario, en el paciente con coronariopa-
ta menos avanzada y sin lesiones estenticas suficientes como para estimular la
formacin de vasos colaterales, la rotura repentina de la placa con obstruccin
arterial origina un infarto con elevacin del segmento ST. Estos son los tipos de
pacientes que padecen un infarto del miocardio o muerte sbita como primera
manifestacin de ateroesclerosis coronaria. En algunos casos, el trombo sufre lisis o
se organiza formando un trombo mural sin obstruir el vaso. Estos casos a menudo
son asintomtcos desde el punto de vista clnico. D. La fibrosis subsecuente indu-
cida por trombina y cicatrizacin origina una respuesta fibroproliferativa que causa
una lesin ms fibrosa, una que puede producir una placa excntrica que provoca
estenosis importante desde el punto de vista hemodinmico. De esta manera, un
trombo mural no obstructivo, a pesar de ser asintomtico desde el punto de vista
clnico o de producir angina inestable en lugar de un infarto, puede provocar una
respuesta cicatrizal que fomenta la fibrosis de la lesin y reduccin de la luz. Esta
secuencia de episodios facilita la rotura de un ateroma "vulnerable" con una punta
fibrosa delgada y se convierte en una placa fibrosa ms "estable" con punta refor-
zada. La angioplastia de las lesiones coronarias inestables permite "estabilizar" las
lesiones a travs de un mecanismo similar, produciendo una herida seguida de
cicatrizacin.
S N D R O M E S C L N I C O S D E A T E R O E S C L E R O S I S
Las l e sione s ate roe scl e rticas afe ctan a todas l as socie dade s del mundo occi-
de ntal . La mayor parte de l os ate romas no produce n sntomas y jams l l e gan a
causar manife stacione s cl nicas. Muchos e nfe rmos con ate roe scl e rosis difusa
fal l e ce n a conse cue ncia de proce sos no re l acionados sin habe r e xpe rime ntado
nunca una manife stacin cl nicame nte importante de ate roe scl e rosis. Cul
e s l a causa de e sta variabil idad de l a e xpre sin cl nica de l a e nfe rme dad ate -
roe scl e rtica?
La re mode l acin arte rial durante l a formacin de l ate roma (fig. 2 3 5 - 2 A )
constituye un aspe cto cl nicame nte importante pe ro a me nudo de spre ciado
e n l a e vol ucin de l a pl aca. En l as fase s inicial e s de de sarrol l o de l ate ro-
ma, l a pl aca sue l e cre ce r al e jndose de l a l uz (cre cimie nto abl uminal ). Los
vasos afe ctados por l a ate rogne sis tie nde n a aume ntar de dime tro, una
e spe cie de re mode l acin vascul ar conocida como agrandamiento compensa-
dor. Hasta que l a pl aca no cubre casi 4 0 % de l a circunfe re ncia de l a l mina
e l stica inte rna, no comie nza a e stre charse l a l uz arte rial . Por e l l o, durante
gran parte de su e vol ucin e l ate roma no produce e ste nosis capaz de l imitar
e l rie go hstico.
En l as fase s ms avanzadas de l a pl aca sue l e n apare ce r e ste nosis que difi-
cul tan e l fl ujo. Muchas de e stas pl acas se manifie stan a travs de sndrome s
e stabl e s como l a angina de pe cho inducida por e l e sfue rzo o l a cl audicacin
inte rmite nte de l os mie mbros. En l a circul acin coronaria y e n otros te rri-
torios, l a ocl usin producida por un ate roma no sie mpre provoca infarto.
El e stmul o hipxico de l as crisis re pe tidas de isque mia induce de mane ra
caracte rstica l a formacin de vasos col ate ral e s e n e l miocardio que mitigan
l as conse cue ncias de l a obstruccin aguda de una arte ria coronaria e picr-
dica. Por otro l ado, hoy se sabe que muchas l e sione s causante s de sndrome s
ate roe scl e rticos agudos o ine stabl e s, sobre todo e n e l l e cho coronario, se
de be n a pl acas de ate roma que no produce n una e ste nosis l imitadora de l
fl ujo. Estas l e sione s sl o ocasionan mnimas irre gul aridade s de l a l uz e n l os
angiogramas tradicional e s y no cumpl e n l os crite rios tradicional e s de "sig-
nificacin" arte riogrfica. La ine stabil idad de e stas e ste nosis no ocl usivas
e xpl icara por qu e l infarto de miocardio constituye l a prime ra manife s-
tacin de e nfe rme dad coronaria e n ce rca de l a te rce ra parte de todos l os
casos y por qu e stos e nfe rmos no re fie re n ante ce de nte s de angina de pe cho,
un sndrome causado habitual me nte por l as e ste nosis que l imitan e l fl ujo
sangune o.
I n e s t a b i l i d a d y r o t u r a d e l a p l a c a . Los e studios de ne cropsia han aportado
importante s conocimie ntos sobre e l sustrato microanatmico e n que se basa
l a "ine stabil idad" de l as pl acas que no originan e ste nosis crticas. En ge ne ral ,
una e rosin supe rficial de l e ndote l io o de una rotura manifie sta o fisura de l a
pl aca ge ne ra un trombo. Este trombo pue de ocasionar una angina de pe cho
ine stabl e o, si causa una obstruccin l o bastante prol ongada, un infarto agudo
de miocardio (fig. 2 3 5 - 2 6 ). En e l caso de l ate roma carotde o, l os sndrome s
ine stabl e s causante s de l os accide nte s isqumicos transitorios obe de ce n a ul -
ce racione s ms profundas que sirve n de nicho para l a formacin de trombos
pl aque tarios.
La rotura de l a cubie rta fibrosa de l a pl aca (fig. 2 3 5 - 2 C) pe rmite que l os
factore s de coagul acin de l a sangre e ntre n e n contacto con un factor hstico
e xtraordinariame nte trombge no, una prote na procoagul ante e xpre sada por
l as cl ul as e spumosas macrfagas e n e l ncl e o l ipdico de l a pl aca. Si e l trombo
as formado no ge ne ra ocl usin o sl o produce una obstruccin transitoria, e l
e pisodio de rotura de l a pl aca pue de no causar ningn sntoma o tan sl o sn-
tomas de isque mia como l a angina de re poso. Los trombos ocl usivos pe rma-
ne nte s sue l e n provocar un infarto agudo de miocardio, sobre todo e n ause ncia
de una circul acin col ate ral bie n de sarrol l ada que irrigue e l te rritorio daado.
Los e pisodios re pe tidos de rotura y cicatrizacin de l a pl aca son uno de l os
me canismos ms probabl e s por l os que l a e stra grasa se transforma e n una
l e sin fibrosa ms compl e ja (fig. 2 3 5 - 2 D). El proce so de cicatrizacin arte rial ,
al igual que e l de l as he ridas cutne as, se basa e n e l de psito de nue va matriz
e xtrace l ul ar y fibrosis.
No todos l os ate romas mue stran l a misma te nde ncia a l a rotura. Los e stu-
dios sobre l a anatoma patol gica de l as l e sione s causante s de l infarto agudo
de miocardio mue stran dive rsos rasgos caracte rsticos. Estas pl acas sue l e n
te ne r una cubie rta fibrosa fina, un ncl e o l ipdico bastante grande y gran con-
te nido de macrfagos. Los e studios morfomtricos de l as l e sione s patge nas
indican que e n sitios de rotura de l a pl aca pre dominan l os macrfagos y l os
l infocitos T, y que contie ne n re l ativame nte pocas cl ul as de mscul o de fibra
l isa. Las cl ul as que se conce ntran e n l as zonas de rotura de l a pl aca pose e n
marcadore s de activacin infl amatoria. La pre se ncia de l antge no l e ucoctico
humano (human leukocyte antigen, HLA )- DR de histocompatibil idad o de
traspl ante re pre se nta un indicador apropiado de l grado de infl amacin e n l as
cl ul as de l os ate romas. Las cl ul as e n re poso de una arte ria normal rara ve z
e xpre san e ste antge no de traspl ante . Sin e mbargo, l os macrfagos y l as cl ul as
muscul are s l isas situados e n l os l ugare s de rotura de una pl aca arte rial coro-
naria humana s l o hace n. Por e l l o, l a pre se ncia de macrfagos y cl ul as T con
positividad para e l HLA - DR indica una re spue sta infl amatoria activa e n l os
l ugare s de rotura de l a pl aca. A de ms, l os individuos con ate roe scl e rosis activa
y sndrome s coronarios agudos mue stran signos de infl amacin ge ne ral izada.
Por e je mpl o, l as pl acas ate roe scl e rticas e incl uso l as cl ul as e ndote l ial e s mi-
crovascul are s e n sitios muy distante s de l a l e sin "patge na" de un sndrome
coronario agudo, pue de n te ne r marcadore s de activacin como antge no l e u-
coctico humano DR.
Los me diadore s infl amatorios re gul an proce sos que a su ve z rige n l a in-
te gridad del capuchn fibroso de l a pl aca, razn de su prope nsin a rom-
pe rse . Por e je mpl o, IFN- y, citocina prove nie nte de cl ul as T ide ntificada e n
pl acas ate roe scl e rticas cuya pre se ncia e s ne ce saria para inducir HLA - DR,
que apare ce e n sitios de rotura, inhibe l a prol ife racin y l a snte sis de col ge -
no de l as cl ul as de mscul o de fibra l isa, como ya fue se al ado e n prrafos
ante riore s. Las citocinas de rivadas de macrfagos activados y cl ul as T l e -
sinal e s facil itan l a e xpre sin de ge ne s que codifican e nzimas prote ol ticas
que de scompone n l a matriz e xtrace l ul ar de l a cubie rta fibrosa de l a pl aca. Por
consiguie nte , l os me diadore s de l a infl amacin pue de n al te rar l a snte sis de
col ge no ne ce saria para mante ne r y re parar l a cubie rta fibrosa e inducir l a
de gradacin de l as macromol cul as de l a matriz e xtrace l ul ar, proce sos que
de bil itan l a cubie rta y favore ce n su rotura. Por e l contrario, l as pl acas con
una matriz e xtrace l ul ar de nsa y una cubie rta fibrosa re al me nte grue sa, sin
un ncl e o l ipdico conside rabl e , pare ce n bastante re siste nte s a l a rotura y no
sue l e n provocar trombosis.
Los signos biol gicos de l a pl aca ate romatosa, ade ms de l a magnitud de
l a disminucin de l cal ibre inte rior, infl uye n e n l as manife stacione s cl nicas
de l a e nfe rme dad. Los mayore s conocimie ntos de l os aspe ctos biol gicos de
l as pl acas han pe rmitido e nte nde r l os me canismos dive rsos por l os cual e s
l a ate roe scl e rosis asume manife stacione s cl nicas y por qu l a e nfe rme dad
e s inactiva o e stabl e por l apsos durade ros, e inte rcal ada por compl icacione s
agudas e n al gunos mome ntos. El conocimie nto ms ampl io sobre l a ate ro-
gne sis ha pe rmitido e l aborar nue vos conce ptos sobre l os me canismos que
l a vincul an con l os factore s de rie sgo de scritos ms ade l ante e n e ste captul o,
indica l as formas e n que l os tratamie ntos actual e s pue de n me jorar l os re sul -
tados y sugie re nue vos aspe ctos e n que e stn justificadas l as inte rve ncione s
futuras.
P R E V E N C I N Y T R A T A M I E N T O
C O N C E P T O D E F A C T O R E S D E R I E S G O D E A T E R O E S C L E R O S I S
El e studio siste mtico de l os factore s de rie sgo de que surja ate roe scl e rosis
naci de l a combinacin de re sul tados e xpe rime ntal e s y de l os datos de in-
ve stigacione s transve rsal e s y l ongitudinal e s e n se re s humanos. El Estudio
Framingham, prospe ctivo, de tipo comunitario, e n cardiol oga, aport datos
rigurosos e n apoyo de l conce pto de l a corre l acin de l a hipe rcol e ste rol e mia, l a
hipe rte nsin y otros factore s, con e l rie sgo cardiovascul ar. Estudios simil are s
por obse rvacin re al izados a nive l mundial , re forzaron e l conce pto de "facto-
re s de rie sgo" de e nfe rme dade s cardiovascul are s.
De sde e l punto de vista prctico, l os factore s de rie sgo cardiovascul ar
ide ntificados e n l os e studios e n cue stin, pe rte ne ce n a dos cate goras: l os
que se pue de n modificar por me dio de cambios e n e l modo de vida, farma-
cote rapia o ambas modal idade s, y l os inmutabl e s, como e dad y se xo. El pe so
de l as prue bas e n apoyo de l os factore s de rie sgo, e s dive rso. Por e je mpl o, l a
hipe rcol e ste rol e mia y l a hipe rte nsin indudabl e me nte pre dice n e l rie sgo co-
ronario, pe ro no hay conse nso re spe cto a otros de l os
l l amados factore s no tradicional e s de rie sgo, como
l os nive l e s de homociste na, l ipoprote na (a) [Lp(a)],
o infe ccin. A n ms, no se ha confirmado l a impor-
tancia causal de al gunos de l os marcadore s biol gi-
cos que "anticipan" e l rie sgo cardiovascul ar, como
l a prote na C re activa (C-reactive protein, CRP). En
e l cuadro 2 3 5 - 1 se e nume ran l os factore s de rie sgo
que re conoce e l actual National Cholesterol Educa-
tion Project Adult Treatment Panel III (A TP III). Ms
ade l ante e n e ste captul o se de scribirn al gunos de
e stos factore s de rie sgo y l as me didas util izadas para
modificarl os.
C U A D R O 2 3 5 - 1 P R I N C I P A L E S F A C T O R E S D E R I E S G O ( E X C L U S I V O S D E C O L E S T E R O L
L D L ) Q U E M O D I F I C A N L A S C O N C E N T R A C I O N E S I D E A L E S D E L D L
Tabaquismo
Hipertensin (presin arterial >1 4 0 /9 0 mmHg o en tratamie nto antihipertensivo)
Bajas conce ntracione s de col e ste rol HDL
0
[<1 mmol /L (< 4 0 mg/1 0 0 ml)j
Diabe te s mellitus
A nte ce de nte s familiares de CHD
CHD e n familiares varone s de primer grado < 5 5 aos
CHD en familiares mujeres de primer grado < 6 5 aos
Edad (varone s >4 5 aos; mujeres >5 5 aos)
Factore s de rie sgo del e stil o de vida
Obe sidad (BMI >3 0 kg/m
2
)
Se de ntarismo
Rgime n al ime ntario ate rge no
Factore s de rie sgo e me rge nte s
Lipoprotena (a)
Homociste na
Factore s protrombticos
Factore s proinflamatorios
Intolerancia a los carbohidratos e n ayuno
A te rogne sis subclnica
0
Conce ntracione s de col e ste rol de HDL 5 1.6 mmol / L ( 2 : 6 0 mg/ 1 0 0 mi) se conside ran factor
de rie sgo "ne gativo"; su pre se ncia e l imina sl o un factor de rie sgo de l a cal ificacin total .
N ot a: LDL, l ipoprote nas de baja de nsidad; HDL, l ipoprote nas de al ta de nsidad; CHD,
cardiopata coronaria; BMI, ndice de masa corporal .
F u e n t e : modificado de Expe rt Pane l on De t e ct i on, Eval uation, and Tre at me nt of High
Bl ood Chol e ste rol in A dul ts (A dul t Tre at me nt Pane l III). JA MA 2 8 5 : 2 4 8 6 , 2 0 0 1 .
tal , trigl icridos, l ipoprote nas de baja de nsidad (LDL) y l ipoprote nas de al ta
de nsidad (HDL)] cada cinco aos.
Las normas de l A TP III pre te nde n e quiparar l a inte nsidad del tratamie nto
con e l rie sgo de cada pe rsona. A I cal cul ar de mane ra cuantitativa e l rie sgo, se
cl asifica a l as pe rsonas e n tre s grupos de tratamie nto (cuadro 2 3 5 - 2 ). El pri-
me r paso para apl icar e stas normas e s cuantificar l os factore s de rie sgo de cada
individuo (cuadro 2 3 5 - 1 ). A qul l os que te ngan me nos de dos factore s de rie s-
go cae n de ntro de l e strato de tratamie nto me nos inte nsivo [LDL de re fe re ncia
< 4 . 1 mmol /L (< 1 6 0 mg/1 0 0 mi)]. En aqul l os con dos o ms de e stos factore s
de rie sgo, e l siguie nte paso e s cal cul ar su rie sgo de pade ce r una coronariopata
(coronary heart disease, CHD) a 1 0 aos (cuadro 2 3 5 - 2 ); vase tambin: http://
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/ para obte ne r una de scripcin de ta-
l l ada de l al goritmo y un siste ma para cal cul ar e l rie sgo, que se consigue a tra-
vs de l a re d. A qul l os con un rie sgo a 1 0 aos de 2 0 %, o me nos, cae n de ntro
del e strato inte rme dio [LDL de re fe re ncia < 3 . 4 mmol /L (< 1 3 0 mg/1 0 0 mi)].
Las pe rsonas con un rie sgo cal cul ado de coronariopata a 1 0 aos mayor de
2 0 %, e vide ncia de ate roe scl e rosis e stabl e cida o diabe te s (que e n l a actual idad
se conside ra un factor de rie sgo coronario) cae n de ntro de l grupo de trata-
mie nto ms inte nsivo [LDL de re fe re ncia < 2 . 6 mmol /L (< 1 0 0 mg/1 0 0 mi)].
En fe cha re cie nte mie mbros de l grupo A TP III sugirie ron, con base e n datos
re cie nte s de inve stigacione s e n se re s humanos (cuadro 2 3 5 - 2 ), 1.8 mmol /L
(7 0 mg/1 0 0 mi) como una cifra por al canzar e n e nfe rmos de muy al to rie sgo y
tambin como obje tivo opcional para l os individuos de al to rie sgo.
C U A D R O 2 3 5 - 2 O B J E T I V O S D E L C O L E S T E R O L D E L A S L D L Y P U N T O S F I N A L E S P A R A L O S C A M B I O S T E R A P U T I C O S
D E L M O D O D E V I D A ( T L C ) Y E N L A F A R M A C O T E R A P I A E N D I F E R E N T E S C A T E G O R A S D E R I E S G O
N i v e l d e L D L , e n m m o l / L ( m g / 1 0 0 m i )
C a t e g o r a d e r i e s g o Obje tivo
I n i c i a r e l u s o
d e T L C
P e n s a r e n
f a r m a c o t e r a p i a
T r a s t o r n o s d e l o s l p i d o s . Las al te racione s de l as
l ipoprote nas pl asmticas y trastornos de l me tabol is-
mo de l os l pidos se e ncue ntran e ntre l os factore s de
rie sgo de ate roe scl e rosis ms firme me nte e stabl e cidos
y me jor conocidos. En e l captul o 3 5 0 se de scribe n
l as cl ase s de l ipoprote nas y se e xpl ica con de tal l e su
me tabol ismo. Las normas actual e s de l A TP III re co-
mie ndan re al izar prue bas para me dicin de col e ste rol
e n adul tos mayore s de 2 0 aos de e dad. Estas prue bas
compre nde n pe rfil de l pidos e n ayuno [col e ste rol to-
Altsimo
A CS,oCHDcon/DM,oCRF
mul tifactico
Alto
CHD o e quival e nte s de rie sgo
(riesgo de ce nal >2 0 %)
Si LDL< 2 . 6 (< 1 0 0 )
Moderadamente alto
2+ factore s de rie sgo
(riesgo de ce nal , 1 0 - 2 0 %)
Moderado
2+ factore s de rie sgo
(riesgo < 10%)
Bajo
0-1 factor de rie sgo
< 1 . 8 (< 7 0 )
< 2 . 6 (< 1 0 0 )
[obje tivo opcional :
< 1 . 8 (< 7 0 )]
< 1 . 8 (< 7 0 )
< 2 . 6 (< 1 0 0 )
< 3 . 4 (< 1 3 0 )
< 4 . 1 (< 160)
a 1.8 (a 7 0 )
>2 . 6 (a 1 0 0 )
>3 . 4 (2 :1 3 0 )
>3 . 4 (>1 3 0 )
2 4 . 1 (a 1 6 0 )
a 1.8 (a7 0 )
>2 . 6 (a 1 0 0 ) [< 2 . 6
(< 1 0 0 ): pe nsar
e n frmacos]
>3 . 4 (>1 3 0 ) [2.6-3.3
(1 0 0 - 1 2 9 ): pe nsar
e n frmacos]
a4.1 (a 1 6 0 )
>4 . 9 (a 1 9 0 )
N ot a: LDL, l ipoprote na de baja de nsidad; A CS, s ndrome coronari o agudo (acure coronary syndrome);
CHD, cardiopatia coronaria; DM, di abe t e s me l l itus; CRF, factore s de rie sgo coronario (coronary rysk factors).
F u e n t e : c on autorizacin de S Grundy e t al : Circul ation 1 1 0 : 2 2 7 , 2 0 0 4 .
1 5 0 6
La prime ra maniobra para al canzar e l val or de re fe re ncia de l as LDL e s
e stabl e ce r una se rie de cambios te raputicos e n e l e stil o de vida (therapeutic
lifestyle changes, TLC), por e je mpl o, de te rminada al ime ntacin y cie rtos e je r-
cicios re come ndados e n l as normas. De acue rdo con l os crite rios de l A TP III,
aqul l os con una conce ntracin de LDL mayor de 0 . 8 mmol /L (>3 0 mg/1 0 0
mi) por arriba de l val or de re fe re ncia para su grupo de rie sgo, ame ritan re cibir
farmacote rapia. En pacie nte s con trigl icridos mayore s de 2 . 6 mmol /L (>2 0 0
mg/1 0 0 mi), l as normas de l A TP III e spe cifican un obje tivo te raputico se cun-
dario, "col e ste rol no HDL" (que corre sponde se ncil l ame nte al col e ste rol total
me nos e l col e ste rol HDL). Los puntos de re fe re ncia para tomar una de cisin
te raputica e n re l acin con e l col e ste rol no HDL e s de 0 . 8 mmol /L (3 0 mg/1 0 0
mi) mayor que l os de l ipoprote nas de baja de nsidad.
Un cue rpo de indicios e xte nso y cre cie nte apoya l a e ficacia de l tratamie nto
e nrgico de l a disl ipide mia. La adicin de farmacote rapia a l as me didas al i-
me ntarias y otras de tipo no farmacol gico re duce e l rie sgo cardiovascul ar
e n pacie nte s con ate roe scl e rosis coronaria e stabl e cida y e n individuos que no
han sufrido coronariopata pre via (fig. 2 3 5 - 3 ). Las normas care ce n de e studios
cl nicos que proporcione n base s, de mane ra que e l mdico pue de e je rce r su
juicio cl nico al tomar de cisione s te raputicas e n cada pacie nte .
No pare ce que l os tratamie ntos re ductore s de LDL e je rzan un e fe cto be ne -
ficioso sobre l os aconte cimie ntos cardiovascul are s me diante una "re gre sin"
importante de l as l e sione s obstructivas coronarias. En e l me jor de l os casos,
l os e studios de re duccin de l pidos supe rvisados con angiografa re ve l an re -
duccin discre ta de l as e ste nosis coronarias e n e l pe riodo e n que se e fe ctuaron.
Sin e mbargo, e stos mismos e studios re gistran de mane ra constante disminu-
cione s conside rabl e s del nme ro de e pisodios coronarios, l o que indica que
e l me canismo de l be ne ficio de l de sce nso de l os l pidos no re quie re un al ivio
sustancial de l as e ste nosis ya e stabl e cidas. Ms bie n, e l e fe cto be ne ficioso pare -
ce de rivar de l a "e stabil izacin" de l as l e sione s ate roe scl e rticas, sin invol ucin
de l a e ste nosis. Esta e stabil izacin de l as l e sione s y re duccin acompaante de
l os e pisodios coronarios podra se r conse cue ncia de l a prdida de l pidos por
l a pl aca o de una infl ue ncia favorabl e e n l a biol oga de l a ate rogne sis, e xpue sta
ante s e n e ste captul o. A de ms, como l as l e sione s me nsurabl e s pue de n sobre -
sal ir hacia l a pare d, e n l ugar de hacia l a l uz, l a prdida de tamao de e stas
pl acas podra no se r visibl e e n l as angiografas. El be ne ficio constante de l a
disminucin de LDL por me dio de inhibidore s de l a re ductasa de coe nzima A
(HMG- CoA ) del hidroxi- 3 - me til gl utaril o (e statnicos) obse rvado e n muchos
grupos de rie sgo, pudie ra de pe nde r no sl o de l os e fe ctos be ne ficiosos e n e l
pe rfil de l pidos, sino e n l a modul acin dire cta de l as caracte rsticas biol gicas
de l a pl aca, inde pe ndie nte me nte de l a accin hipol ipe miante .
Una nue va cate gora de frmacos hipol ipe miante s (que disminuye n LDL)
aminora l a absorcin de col e ste rol e n l a zona proximal del inte stino de l gado,
al actuar pre fe re nte me nte e n e l transportador de col e ste rol de e nte rocitos y
se l e ha dado e l nombre de prote na 1 simil ar a l a de Nie mann- Pick Cl (Me -
mann-Pick C-like 1 protein, NPC1 L1 ). El inhibidor de NPC1 L1 , e ze timibe ,
e s un compl e me nto til de l as te rapias actual e s para al canzar l os obje tivos e n
l o que toca a LDL; sin e mbargo, hasta l a fe cha no se cue nta con prue bas de
inve stigacione s e n se re s humanos de que dicho producto se a be ne ficioso e n e l
tratamie nto de l as coronariopatas.
Es posibl e que e l me canismo por e l cual l os nive l e s de LDL al tos e stimul an
l a ate rogne sis incl uya l a modificacin oxidativa; por tal razn, al gunos e s-
tudios han inve stigado l a posibil idad de que l a administracin de vitaminas
antioxidante s disminuya l os probl e mas agudos de CHD. En e studios cl nicos
rigurosos y pe rfe ctame nte comparativos no se ha de mostrado que l a adminis-
tracin de vitaminas antioxidante s me jore l os re sul tados, e n e l caso de CHD.
Por e sa razn, l as prue bas actual e s no re fue rzan e l uso de l as vitaminas me n-
cionadas para tal indicacin.
El e mpl e o cl nico de e strate gias farmacol gicas e ficace s para disminuir l os
nive l e s de LDL ha disminuido e n grado e xtraordinario l os trastornos cardio-
vascul are s agudos, pe ro incl uso su util izacin ptima e n inve stigacione s e n
se re s humanos sl o e vita una pe que a fraccin de tal e s puntos final e s. Por
e se motivo, otros aspe ctos de l pe rfil de l pidos se han vue l to obje tivos inte re -
sante s para e xpl orar l a carga re sidual de l as e nfe rme dade s cardiovascul are s
que pe rsiste a pe sar de l a disminucin inte nsiva de LDL. Por tal razn, e n
l a poca "pose statnicos" l os individuos con nive l e s de LDL que e stn e n e l
rango "de be ne ficio" o por de bajo del mismo, sue l e n te ne r como manife sta-
cione s inicial e s sndrome s coronarios agudos. Los nive l e s bajos de HDL si-
gue n sie ndo un probl e ma pre val e nte e n pe rsonas con arte riopata coronaria.
Los nive l e s sangune os de dichas l ipoprote nas de al ta de nsidad varan e n
se ntido inve rso al de l os trigl icridos y no se ha dil ucidado l a participacin
inde pe ndie nte de e stos l timos como factor de pe l igro cardiovascul ar. Por l as
razone s e xpue stas, l as e strate gias para incre me ntar e l nive l de HDL han sur-
gido como e l prximo obje tivo importante por al canzar e n e l tratamie nto de
l a disl ipide mia. La prdida ponde ral y l a actividad fsica pue de n incre me ntar
5 0 % - ,
P r o b l e m a s v a s c u l a r e s m a y o r e s a g u d o s
F I G U R A 2 3 5 - 3 . L a s m e d i d a s h i p o l i p e m i a n t e s d i s m i n u y e n l a f r e c u e n c i a d e
p r o b l e m a s c o r o n a r i o s a g u d o s , tal como se refleja e n e sta grfica, e n que se
obse rva la disminucin de probl e mas cardiovascul are s mayores, en funcin del
nivel de LDL en un compe ndio de inve stigacione s cl nicas con e statnicos. (Con
autorizacin de CTT Collaborators, Lancet 366:1267, 2005.) Se han aadido los e stu-
dios The Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult
Japane se (MEGA), Treating to New Targets (TNT), e Incremental Decrease in Endpoints
through Aggresive Lipid Lowering (IDEAL).
e l nive l de HDL. El cido nicotnico y e n particul ar combinado con l os e s-
tatnicos, pue de incre me ntar e n forma ne ta e l nive l de dichas l ipoprote nas.
Los datos de al gunas inve stigacione s cl nicas re fue rzan l a e ficacia de l cido
nicotnico para disminuir e l rie sgo cardiovascul ar. Sin e mbargo, aspe ctos di-
fcil e s que pe rsiste n son l a hipe re mia facial y e l prurito y que pone n a prue ba
l a ace ptacin de l pacie nte incl uso con l as me jore s formas posol gicas de di-
cho cido. La ide ntificacin de l re ce ptor de cido nicotnico e n l a supe rficie
ce l ul ar pudie ra ace l e rar e l conocimie nto de sus me canismos de accin y as
se r e l punto de partida e n l a cre acin de nue vas e strate gias para incre me ntar
e l nive l de l ipoprote nas de al ta de nsidad.
Otro re curso posibl e para disminuir e l rie sgo cardiovascul ar se ra e l uso de
agonistas de re ce ptore s nucl e are s que incre me ntaran l os nive l e s de HDL. Esta
accin pudie ra l ograrse de mane ra e ficaz con l os agonistas de l re ce ptor activa-
do prol ife rador de pe roxisoma alfa (peroxisome proliferator-activated receptor-
alpha, PPA R- cc) (al incre me ntar l a transcripcin de su principal apol ipopro-
te na, A I) y re ducir l os nive l e s de trigl icrido (al disminuir l a transcripcin de
apol ipoprote na CIII, inhibidora de l a l ipoprote inl ipasa y con e l l o aume ntar
l a catabol ia de l ipoprote nas con abundante trigl icrido). Los e studios con l os
agonistas de PPA R- a y gamma e n l a e sfe ra cardiovascul ar han ge ne rado re -
sul tados ambival e nte s hasta l a fe cha. Otros productos e n fase de obte ncin
cl nica me joran l os nive l e s de HDL al inhibir l a prote na de transfe re ncia del
ste r de col e ste ril o. Estn e n marcha inve stigacione s e n humanos que inte ntan
val orar l a e ficacia de tal e strate gia para me jorar e l nive l de HDL y con e l l o e l
pronstico de l os e nfe rmos.
H i p e r t e n s i n (Vase tambin e l cap. 2 4 1 . ) Existe n nume rosos re sul tados
e pide miol gicos que apoyan l a re l acin e ntre l a hipe rte nsin y rie sgo de ate -
roe scl e rosis; ade ms, l a e vide ncia cl nica ha e stabl e cido que e l tratamie nto far-
macol gico de l a hipe rte nsin re duce e l rie sgo de ictus, insuficie ncia cardiaca
y e pisodios de coronariopata.
D i a b e t e s m e l l i t u s , r e s i s t e n c i a i n s u l n i c a y s n d r o m e m e t a b l i c o . (Vase
tambin e l cap. 3 3 8 . ) La mayora de l os pacie nte s con diabe te s me l l itus mue re n
por ate roe scl e rosis^y sus compl icacione s. En l a pobl acin e stadounide nse , e l
e nve je cimie nto y obe sidad constituye n l as causas principal e s de e pide mia de
diabe te s me l l itus tipo 2 (no insul inode pe ndie nte ). En pacie nte s con diabe te s
tipo 2 , e l pe rfil anormal de l as l ipoprote nas que acompaa a l a re siste ncia
insul nica, conocido como dislipidemia diabtica, e xpl ica e n parte e l rie sgo
cardiovascul ar e l e vado. Si bie n l os diabticos sue l e n te ne r una conce ntracin
de col e ste rol de LDL casi prome dio, l as partcul as de LDL tie nde n a se r ms
pe que as y de nsas y, por l o tanto, ms ate rge nas. Otras caracte rsticas de dis-
l ipide mia diabtica son l as HDL re ducidas y trigl icridos e l e vados. La obe si-
dad, re siste ncia insul nica y disl ipide mia sue l e n acompaarse de hipe rte nsin.
De he cho, l as normas de A TP III e n l a actual idad re conoce n a e ste grupo de
factore s de rie sgo y ofre ce n crite rios para e l diagnstico de l "sndrome me ta-
bl ico" (cuadro 2 3 5 - 3 ). A pe sar de l a pre ocupacin l e gtima e n cuanto a si l os
compone nte s agrupados e ntraan mayor rie sgo que un sol o compone nte , e l
conce pto de sndrome me tabl ico pose e e norme util idad cl nica.
Uno de l os obje tivos te raputicos e n e stos pacie nte s e s corre gir l as causas
de fondo, incl uidas l a obe sidad y l a vida se de ntaria, e stabl e cie ndo cambios te -
raputicos e n e l e stil o de vida. Las normas de A TP III e xpl ican paso a paso e l
plan para instaurar e stos cambios, que de be n se r simul tne os al tratamie nto de
l os factore s de rie sgo concomitante s. Ha sido mucho ms difcil de mostrar e l
he cho de que e l control gl ucmico e stricto re duce e l rie sgo de compl icacione s
macrovascul are s de l a diabe te s que sus be ne ficios conocidos sobre l as com-
pl icacione s microvascul are s como re tinopata o ne fropata. A l no contar con
prue bas cl aras de que e l control gl ucmico e stricto re duce e l rie sgo coronario
e n pacie nte s con e l tipo 2 , e s todava ms importante ate nde r otros aspe ctos
de l rie sgo e n e sta pobl acin de e nfe rmos. En e ste se ntido, innume rabl e s inve s-
tigacione s e n se re s humanos, que incl uye n e l re cie nte Collaborative Atorvas-
tatin Diabetes Study (CA RDS) ce ntrado e spe cficame nte e n l a pobl acin de
diabticos, de mostr de mane ra ine quvoca be ne ficio de l a administracin del
inhibidor de re ductasa de HMG- CoA e n l os diabticos de ntro de todos l os
rangos de nive l e s de col e ste rol de l as LDL. El Veterans Affairs HDL ntervention
Trial (VA - HIT) de mostr que e l ge mfibrozil o, agonista de PPA R- ct, disminua
l a fre cue ncia de CHD y de accide nte vascul ar ce re bral e n una pobl acin de va-
rone s, de l os cual e s muchos te nan signos del sndrome me tabl ico. El re cie nte
Fenofibrate ntervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) no al canz
su punto final primario de disminuir l a fre cue ncia de mue rte por CHD o de
infarto no fatal del miocardio, pe ro s indic una disminucin significativa e n
un punto final compue sto de l total de trastornos cardiovascul are s agudos.
En forma simil ar, un e studio de puntos final e s cardiovascul are s e n diabti-
cos, e n que se prob l a piogl itazona, agonista de PPA R gamma, no al canz sus
puntos final e s primarios mul tipartitos, pe ro s se al una disminucin signi-
ficativa e n e l punto final compue sto se cundario de l a mortal idad de todas l as
causas, e l infarto no mortal del miocardio y e n e l accide nte vascul ar ce re bral .
A nte e l be ne ficio constante que ge ne r e n l as pobl acione s de diabticos e l tra-
tamie nto con e statnicos y l os re sul tados e quvocos (hasta e l mome nto) de l os
agonistas de PPA R, l a de cl aracin actual de l a American Diabetic Association
de que hay que pe nsar e n e l uso de l os e statnicos e n diabticos que te ngan ms
de 4 0 aos de e dad, con un nive l de col e ste rol de 1 3 5 mg o mayor, al pare ce r
e st total me nte justificado. La me tformina, e ntre l os hipogl uce miante s oral e s,
tambin ha ge ne rado l as mismas prue bas para disminuir l a fre cue ncia de e pi-
sodios cardiovascul are s agudos.
Los diabticos al pare ce r obtie ne n be ne ficios e spe cial e s de l as e strate gias
antihipe rte nsivas que bl oque an l a accin de l a angiote nsina II. Por consiguie n-
te , e l e sque ma antihipe rte nsivo e n pacie nte s con sndrome me tabl ico de be
incl uir inhibidore s de l a e nzima conve rtidora de angiote nsina o bl oque adore s
de l os re ce ptore s de angiote nsina sie mpre que se a posibl e . En l a mayora de
e stos individuos se r ne ce sario administrar varios antihipe rte nsivos para l o-
grar l a pre sin ide al se gn l a American Diabetes Association, que e s de 1 3 0 /8 0
mil me tros de me rcurio.
S e x o m a s c u l i n o / p o s m e n o p a u s i a . Los e studios de obse rvacin e fe ctuados
durante de ce nios confirman e l e xce so de rie sgo coronario de varone s, e n com-
paracin con l as muje re s pre me nopusicas. Sin e mbargo, tras l a me nopausia,
e l rie sgo coronario fe me nino se ace l e ra. A l me nos una parte de l a apare nte
prote ccin contra l a cardiopata isqumica de que goza l a muje r pre me nopu-
sica se de be a que sus conce ntracione s de col e ste rol HDL son re l ativame nte
ms e l e vadas que l as de l os varone s. Tras l a me nopausia, e stas conce ntracione s
de HDL disminuye n, al tie mpo que aume nta e l rie sgo coronario. La admi-
nistracin de e strge nos re duce e l col e ste rol LDL y e l e va e l col e ste rol HDL,
modificacione s que re duce n e l rie sgo coronario.
En varios e studios tanto e xpe rime ntal e s como de obse rvacin se e ncon-
tr que e l tratamie nto con e strge nos quiz re duzca e l rie sgo coronario. No
obstante , muchos e studios cl nicos re cie nte s no han podido de mostrar e l
be ne ficio ne to de l os e strge nos combinados con proge stge nos e n cuanto
al rie sgo coronario. En e l Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study
(HERS) (Estudio sobre tratamie nto sustitutivo con e strge nos/proge stge nos
y e l corazn), l as muje re s posme nopusicas que sobre vivie ron a infarto agudo
de miocardio se dividie ron e n dos grupos: uno re cibi una combinacin de
e strge nos y proge stge nos y otro pl ace bo. En e ste e studio no se de mostr
una re duccin gl obal de l a re curre ncia de e ve ntos coronarios e ntre l as mu-
je re s que re cibie ron tratamie nto activo. De he cho, al principio de l os cinco
aos que dur e ste e studio se obse rv cie rta te nde ncia a que aume ntaran l os
e pisodios vascul are s e ntre l as muje re s que re cibie ron tratamie nto. El se gui-
mie nto prol ongado de e ste e studio tampoco de mostr mayore s be ne ficios e n
e l grupo que re cibi tratamie nto. La parte de l e studio Women's Health Initia-
tive (WHI ) que util iz un e sque ma simil ar de e strge nos combinados con
proge stge nos se suspe ndi por e l pe l igro re ducido pe ro significativo de e pi-
sodios cardiovascul are s, ictus y cnce r mamario. El compone nte del e studio
WHI de e strge nos sin proge stge nos (re al izado e n muje re s sin te ro) se in-
te rrumpi te mprano por e l incre me nto e n l a fre cue ncia de accide nte s vascu-
l are s ce re bral e s y porque no brind prote ccin contra infarto de l miocardio
o mue rte por CHD durante e l l apso de obse rvacin de sie te aos. El nme ro
e xce sivo de e pisodios cardiovascul are s agudos e n tal e s inve stigacione s quiz
fue conse cue ncia de un incre me nto e n l a fre cue ncia de tromboe mbol ia (cap.
3 4 2 ). Los mdicos de be n obte ne r informacin de l as muje re s y comparar e l
pe l igro pe que o pe ro e vide nte de CHD con l a combinacin de e strge no y
proge stge no y compararl os con l os be ne ficios que se obtie ne n e n e l cuadro
de sntomas posme nopusicos y e n l a oste oporosis, y e n tal de cisin inte rve n-
drn pre fe re ncias pe rsonal e s. Los anl isis post hoc de e studios por obse rva-
cin sugie re n que con l a e stroge note rapia e n muje re s ante s de l a me nopausia
o e n un punto ce rcano a e l l a, e n comparacin con l as que participaron e n
WHI, se podran obte ne r be ne ficios e n e sfe ra cardiovascul ar. Por todo l o co-
me ntado, l a fe cha e n re l acin con l a me nopausia, o l a e dad e n que comie nce
l a e stroge note rapia, pudie ran se r e l e me ntos que infl uyan e n l a proporcin de
rie sgo/be ne ficio.
La ine ficacia de l a e stroge note rapia para disminuir e l rie sgo cardiovascul ar
de staca l a ne ce sidad de re dobl ar l a ate ncin hacia l os factore s de rie sgo mo-
dificare s e n muje re s. En e studios cl nicos re cie nte s he chos con inhibidore s
de l a re ductasa de HMG- CoA , l as muje re s, cuando se l e s incl uy, obtuvie ron
be ne ficios cuando me nos simil are s a l os obse rvados e n varone s.
C U A D R O 2 3 5 - 3 I D E N T I F I C A C I N C L N I C A D E L S N D R O M E M E T A B L I C O :
C U A L E S Q U I E R A D E L O S T R E S F A C T O R E S D E R I E S G O
F a c t o r e s d e r i e s g o C o n c e n t r a c i o n e s d e f i n i d a s
Obesidad abdominal
0
Varones (circunferencia
de la cintura)
6
Mujeres
Triglicridos
Colesterol HDL
Varones
Mujeres
Presin arterial
Glucosa en ayuno
> 102 cm (>40pulg)
>88 cm (>35 pulg)
> 1.7 mmol/L (> 150 mg/1 00 mi)
<1 mmol/L (<40 mg/1 00 mi)
< 1.3 mmol/L (<50 mg/1 00 mi)
2 130/285 mmHg
>6.1 mmol/L (>110 mg/1 00 mi)
0
El sobre pe so y obe si dad se re l acionan c on re siste ncia a l a insul ina y s ndrome
me t abl i co. No obst ant e , l a pre se nci a de obe si dad abdomi nal se corre l aciona ms c on
factore s de rie sgo me t abl i cos que con l a e l e vaci n de l ndice de masa corporal (BMI).
Por tanto, se re comi e nda l a me di ci n de l a circunfe re ncia de l a cintura para ide ntificar e l
c ompone nt e de l ndice de masa corporal de l s ndrome me t abl i co.
b
Los paci e nt e s varone s pue de n de sarrol l ar ml tipl e s factore s de rie sgo c uando l a
circunfe re ncia de l a cintura pre se nt a i ncre me nt o marginal (p. e j . , 9 4 a 1 0 2 cm) . Tal e s
paci e nt e s pue de n t e ne r factore s ge nt i c os que contribuyan a l a re siste ncia a l a insul ina.
Se be ne ficiarn de cambi os e n e l e stil o de vida, al igual que l os varone s c on i ncre me nt os
not abl e s e n l a circunfe re ncia de l a cintura.
A l t e r a c i n d e l a r e g u l a c i n d e l a c o a g u l a c i n o f i b r i n l i s i s . En l timo tr-
mino, l a trombosis e s l a causante de l a compl icacin ms grave de l a ate roe s-
cl e rosis. La te nde ncia a formar trombos o a l a l isis de l cogul o una ve z for-
mado pue de infl uir cl arame nte e n l as manife stacione s de l a ate roe scl e rosis. El
trombo provocado por e l ate roma se rompe y l a cicatrizacin poste rior pue de
facil itar e l cre cimie nto de l a pl aca. De te rminadas caracte rsticas individual e s
podran infl uir e n l a trombosis o e n l a fibrinl isis, l o que l e s ha he cho me re -
ce doras de ate ncin como posibl e s factore s de rie sgo coronario. Por e je mpl o,
l as conce ntracione s de fibringe no son proporcional e s al rie sgo coronario y
proporcionan informacin sobre e ste l timo, con inde pe nde ncia del perfil de
l pidos. Los mayore s nive l e s de fibringe no podran e stimul ar l a trombosis.
Por se r un re activo de fase aguda, tal sustancia tambin pue de se rvir de mar-
cador de infl amacin.
La e stabil idad de un trombo arte rial de pe nde de l e quil ibrio e ntre l os fac-
tore s fibrinol ticos, como pl asmina, y l os inhibidore s de l siste ma fibrinol tico,
como inhibidor de l activador de pl asminge no (plasminogen activator inhibi-
tor, PA I) 1 . Sin e mbargo, no se ha de mostrado que l a conce ntracin pl asmtica
de activador de l pl asminge no hstico y de PA I- 1 aada informacin al pe rfil
de l ipdico para val orar e l rie sgo cardiovascul ar. La Lp(a) (cap. 3 5 0 ) quiz mo-
dul a l a fibrinl isis y aunque l os individuos con Lp(a) e l e vado tie ne n un mayor
rie sgo coronario, l a conce ntracin de e sta sustancia no pronostica e l rie sgo e n
l a pobl acin ge ne ral .
El cido ace til sal icl ico re duce l os e pisodios coronarios e n varios conte xtos.
En e l captul o 2 3 7 se de scribe e l tratamie nto de l a cardiopata isqumica e sta-
bl e con cido ace til sal icl ico. En e l captul o 2 3 8 se re visan l as re come ndacione s
de l tratamie nto de l os sndrome s coronarios agudos con cido ace til sal icl ico y
e n e l captul o 3 6 4 se de scribe l a funcin de l cido ace til sal icl ico e n l a pre ve n-
cin de l os e pisodios isqumicos re curre nte s. En l a pre ve ncin primaria, l os
re sul tados de l os e studios cl nicos mue stran que l as dosis re ducidas de cido
ace til sal icl ico (de 8 1 mg una ve z al da o 3 2 5 mg cada te rce r da) disminuye n
e l rie sgo de pade ce r e l prime r infarto del miocardio e n varone s. El re cie nte
Women's Health Study (WHS) indic que e l consumo de 1 0 0 mg de cido
ace til sal icl ico cada 4 8 h disminua 1 7 %l a fre cue ncia de accide nte s vascul are s
ce re bral e s, pe ro no e vit e l infarto de l miocardio e n muje re s. Las dire ctrice s
actual e s de l a American Heart Association (A HA ) re comie ndan consumir ci-
do ace til sal icl ico e n bajas dosis (7 5 a 1 6 0 mg/da), e n e l caso de muje re s con
e l e vado rie sgo cardiovascul ar (>2 0 %de rie sgo de ce nal ), e n e l caso de varone s
con un rie sgo de ce nal de CHD de 1 0 %o mayor, y e n e l caso de individuos que
tol e re n cido ace til sal icl ico y que tie ne n e nfe rme dad cardiovascul ar e stabl e -
cida pe ro sin contraindicacione s.
H o m o c i s t e n a . Es muy e xte nsa l a bibl iografa que indica cie rta re l acin
e ntre l a hipe rhomociste ine mia y l os e pisodios coronarios. De he cho, varias
mutacione s e n l as e nzimas que participan e n e l acumul o de homociste na se
corre l acionan con trombosis y, e n al gunos e studios, con rie sgo coronario. Los
e studios prospe ctivos no han de mostrado que l a hipe rhomociste ine mia de s-
e mpe e una funcin importante e n l a e stratificacin de l rie sgo coronario y
tampoco e xiste n re sul tados de e studios cl nicos que de mue stre n que l as accio-
ne s para re ducir l a conce ntracin de homociste na disminuyan l os e pisodios
coronarios. El e nrique cimie nto de l os al ime ntos con cido fl ico para re ducir
l os de fe ctos del tubo ne ural ha re ducido l a conce ntracin de homociste na e n
l a pobl acin ge ne ral . La conce ntracin de homociste na se mide nicame nte
e n individuos con ate roe scl e rosis cuando son jve ne s o cuando sta e s de spro-
porcionada y l a final idad e s e stabl e ce r l os factore s de rie sgo. Los mdicos que
aconse jan l a inge stin de compl e me ntos a base de cido fl ico de be rn tomar
e n cue nta que e ste tratamie nto pue de e nmascarar l a ane mia pe rniciosa.
I n f l a m a c i n . Cada ve z hay ms informacin cl nica de que l os indicadore s
de infl amacin se corre l acionan con e l rie sgo coronario. Por e je mpl o, l as va-
riacione s e n l a conce ntracin pl asmtica de prote na C re activa (CRP), cal cu-
l ada por me dio de un anl isis al tame nte se nsibl e , pronostica de mane ra pros-
pe ctiva e l rie sgo de infarto de miocardio. A simismo, l a conce ntracin de CRP
se corre l aciona con e l de se nl ace de l os pacie nte s con sndrome s coronarios
agudos. A dife re ncia de otros factore s de rie sgo, l a CRP aade informacin de
pronstico a l a que se de riva de l os factore s de rie sgo e stabl e cidos, como l os
que se conside ran e n l a puntuacin de Framingham (fig. 2 3 5 - 4 ). La e l e vacin
de l re activo de l a fase aguda, CRP, re fl e ja e n ocasione s nicame nte una infl a-
macin sin inte rve nir dire ctame nte e n un probl e ma coronario.
Las e l e vacione s de l os re activos de l a fase aguda como fibringe no o CRP
quiz re fl e je n l a carga ate roe scl e rtica gl obal , infl amacin e xtravascul ar o am-
bas, que provocan l a ate roe scl e rosis o sus compl icacione s. En pacie nte s con
rie sgo de e pisodios coronarios probabl e me nte ambos factore s contribuye n a l a
e l e vacin de l os indicadore s infl amatorios. El te jido adiposo visce ral l ibe ra ci-
tocinas proinfl amatorias que e stimul an l a produccin de CRP y podran com-
base e n l a puntuacin de Framingham
F I G U R A 2 3 5 - 4 . L a u t i l i d a d d e c o n o c e r e l n i v e l d e p r o t e n a C r e a c t i v a ( C R P ) s e
s u m a a l v a l o r p r e d i c t i v o d e l a p u n t u a c i n d e F r a m i n g h a m . hs-CRP, medicin
de CRP de alta sensibilidad (high sensitivity measurement CRP). (Con autorizacin de
PM Ridker et al: Circulation 109:2818,2004.)
0 . 0 0 . 5 1.0 1.5 2 . 0 2 . 5
Vigil ancia e n aos
F I G U R A 2 3 5 - 5 . P r u e b a s d e q u e l a s a c c i o n e s q u e d i s m i n u y e n e l n i v e l d e L D L y
t a m b i n l a s a n t i i n f l a m a t o r i a s c o n t r i b u y e n a l o s b e n e f i c i o s c o n l a a d m i n i s -
t r a c i n d e e s t a t n i c o s en supervivientes del sndrome coronario agudo. Consl-
tese el texto. hs-CRP, medicin de alta sensibilidad de la protena C reactiva (CRP);
MI, infarto del miocardio (myocardial infarction). (Con autorizacin de PM Ridker et al:
N Engl J Med 352-20,2005.)
tituir un e stmul o e xtravascul ar importante para e l mayor nive l de marcadore s
infl amatorios e n obe sos y e n pe rsonas con sobre pe so. Por tal razn, l os nive l e s
de CRP aume ntan con e l ndice de masa corporal (body mass index, BMI ) y
l a disminucin ponde ral aminora l os nive l e s de CRP. Los age nte s infe cciosos
tambin podran ge ne rar e stmul os infl amatorios vincul ados con e l rie sgo car-
diovascul ar. Sin e mbargo, l os re sul tados de inve stigacione s cl nicas re cie nte s,
al e atorizadas y con suficie nte pe so, no corroboran e l uso de l os antibiticos
para disminuir e l pe l igro de coronariopata.
Prue bas de sconce rtante s sugie re n que l a te rapia l ipol ipe miante disminuye
probl e mas coronarios agudos e n parte al apl acar l os aspe ctos infl amatorios
de l a patoge nia de l a ate roe scl e rosis. El anl isis pre e spe cificado de Pravastatin
or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE- IT) re al izado e n
pe rsonas e stabil izadas de spus de sndrome s coronarios agudos, indic que
l as participante s que al canzaron nive l e s de LDL y CRP por de bajo de l a me -
diana tuvie ron un nme ro me nor de probl e mas cardiovascul are s re curre nte s
que quie ne s e stuvie ron por de bajo de dicho l mite , sol ame nte uno de l os tre s
puntos (fig. 2 3 5 - 5 ). Los individuos con LDL y CRP por arriba de l a me diana
fue ron l os que pe or e vol ucin tuvie ron. El e fe cto antiinfl amatorio de l os e sta-
tnicos al pare ce r e s inde pe ndie nte de l a disminucin de LDL, porque l as dos
variabl e s me ncionadas casi no guardaron re l acin e n suje tos individual e s e n
ml tipl e s e studios cl nicos.
M o d i f i c a c i n d e l e s t i l o d e Vida. La pre ve ncin de l a ate roe scl e rosis consti-
tuye un re to a l argo pl azo para cual quie r profe sionista sanitario y para l as pol -
ticas de sal ud pbl ica. Tanto l os mdicos como l as organizacione s de dicadas a
l a asiste ncia sanitaria de be n e sforzarse para ayudar a l os pacie nte s a me jorar su
pe rfil de factore s de rie sgo mucho ante s de que l a e nfe rme dad ate roe scl e rtica
se manifie ste . La acumul acin actual de rie sgo cardiovascul ar e n jve ne s e n
al gunos grupos minoritarios, constituye un probl e ma particul arme nte de pri-
me nte de sde l a pe rspe ctiva de sal ud pbl ica.
El pl an asiste ncial para todos l os pacie nte s que acude n al inte rnista de be
incl uir me didas de stinadas a val orar y re ducir al mnimo e l rie sgo cardiovas-
cul ar. Los mdicos de be n aconse jar a l os pacie nte s sobre rie sgos sanitarios
como e l hbito de fumar, y proporcionarl e s ayuda para abandonarl o. De igual
forma, de be n aconse jar a todos l os pacie nte s sobre l os hbitos die tticos y de
e je rcicio prude nte s para mante ne r e l pe so corporal ide al . Los National Ins-
titutes of Health y l a A HA han re come ndado que como mnimo se re al ice n
3 0 min de actividad fsica mode rada o inte nsa todos l os das. La obe sidad,
e spe cial me nte l a de l mode l o mascul ino con acumul acin de grasa ce ntrpe ta o
visce ral , contribuye a l os e l e me ntos del sndrome me tabl ico (cuadro 2 3 5 - 3 ).
Los mdicos de be n incitar a sus pacie nte s para que asuman l a re sponsabil idad
de cambiar l as conductas re l acionadas con l os factore s de rie sgo modificabl e s
de l de sarrol l o de ate roe scl e rosis pre matura. El ase soramie nto concie nzudo e
informacin a l os pacie nte s podran e vitar l a ne ce sidad de e stabl e ce r me didas
farmacol gicas e ncaminadas a re ducir e l rie sgo coronario.
A s p e c t o s d e l a e v a l u a c i n d e r i e s g o s . El mdico a ve ce s se sie nte pe rpl e jo
ante e l nme ro cada ve z mayor de marcadore s de rie sgo coronario. Entre l os
que se mide n e n sangre pe rifrica e st e l tamao de l as fraccione s de l as part-
cul as de LDL y l as conce ntracione s de homociste na, Lp(a), fibringe no, CRP;
PA I- 1 , mie l ope roxidasa y fosfol ipasa A
2
vincul ada con l ipoprote na, e ntre
otros. En trminos ge ne ral e s, l os datos de l os e studios e spe cial izados aportan
poca informacin que l a que ge ne ra e l inte rrogatorio y l a e xpl oracin fsica
cuidadosos, e n combinacin con l a cuantificacin de l pe rfil de l ipoprote nas
pl asmticas y l a gl uce mia e n ayunas. La me dicin de CRP de gran se nsibil idad
pudie ra se r l a e xce pcin, porque e s un mtodo que tie ne bue nos fundame ntos
para l a pre diccin de rie sgos, e s fcil practicarl o y constituye una me dicin
e standarizada; e s inte re sante l a e stabil idad re l ativa e n suje tos con e l paso de l
tie mpo y, de mayor importancia, e st l a posibil idad de que aporte mayore s da-
tos sobre rie sgos indicados por me dicione s corrie nte s, como l os compone nte s
de l a puntuacin de rie sgos de Framingham (fig. 2 3 5 - 4 ). A nte l a util idad de
me dicin de al ta se nsibil idad de CRP para pre de cir muy dive rsos re sul tados
importante s e n l a e sfe ra cardiovascul ar, e l e studio he mtico se ncil l o que se
me ncion pudie ra se r til e n l o futuro para orie ntar e l tratamie nto, particu-
l arme nte e n l a fase de pre ve ncin primaria. Sin e mbargo, l os consul tore s ac-
tual me nte re comie ndan e l e mpl e o de e sta prue ba sl o e n pe rsonas que tie ne n
un rie sgo inte rme dio de sufrir un probl e ma de CHD agudo (1 0 a 2 0 %, rie sgo
de ce nal ). Estn e n marcha e studios e n se re s humanos que some te rn a prue ba
l a hipte sis de que l os nive l e s de CRP orie ntarn e l tratamie nto. Los re sul tados
como l os de l os e studios PROVE- IT (fig. 2 3 5 - 5 ) sugie re n que l a CRP pudie ra
constituir un de stino vl ido de l tratamie nto, pl ante amie nto que obl iga a e m-
pre nde r nue vas inve stigacione s ante s de adoptarl o e n l orma ge ne ral .
Han surgido pre ocupacione s se me jante s e n cuanto al e mpl e o de e stimacio-
ne s radiogrficas e spe cial izadas, de l a cal cificacin de arte rias coronarias y l a
aparicin rpida de angiogramas por tomografa computadorizada (computed
tomography angiography, CTA ) de l as coronarias. La informacin acumul a-
da se al a que l a cantidad de cal cio e val uada por dichas tcnicas como rayo
e l e ctrnico (CT) guarda re l acin con su rie sgo coronario; sin e mbargo, no
se ha corroborado que l as e stimacione s me ncionadas del conte nido de cal -
cio de una arte ria coronaria se an til e s y que sirvan como orie ntacin e n e l
tratamie nto, particul arme nte e n pe rsonas asintomticas. Con e l mul tide te c-
tor CTA se obtie ne n imge ne s visual me nte inte re sante s de arte rias coronarias
e picrdicas, pe ro se ne ce sita una val idacin rigurosa como marcador de rie sgo
cardiovascul ar u orie ntacin del tratamie nto. El e mpl e o inapropiado de di-
chas modal idade s image nol gicas e stimul ara l a prctica e xce siva de mtodos
diagnsticos y te raputicos invasore s. La apl icacin ptima de l as modal ida-
de s come ntadas como mtodos de tamizaje todava ne ce sita de un pe riodo de
prue ba de que su be ne ficio cl nico e s producto de su apl icacin.
Los progre sos e n l a ge ntica humana han sido muy promisorios para l a pre -
diccin de rie sgo y l a individual izacin de l a te rapia cardiovascul ar. Muchos
se al amie ntos han ide ntificado pol imorfismos de un sol o nucl e tido e n ge ne s
candidatos como e l e me ntos de pre diccin de rie sgo cardiovascul ar. Hasta l a
fe cha, l os re sul tados de val idar l os marcadore s ge nticos de rie sgo y l a re ac-
tividad farmacol gica e n ml tipl e s pobl acione s han sido de sal e ntadore s. El
adve nimie nto de te cnol oga que pe rmite proce dimie ntos de cribado del an-
cho de un ge noma que son rpidos y baratos y l a ge ne racin de instrume ntos
bioinformticos pote nte s, de be se r e l punto de partida para apl icar anl isis de
hapl otipo y para l a ide ntificacin no viciada de rie sgos y ge notipos e n re accin 1 5 0 9
a tratamie ntos e n e l futuro.
E L R E T O D E L A A P L I C A C I N : C A M B I O D E C O N D U C T A
D E L M D I C O Y E L P A C I E N T E
A pe sar de que l a tasa de mortal idad coronaria ajustada para l a e dad e st dis-
minuye ndo, l a mortal idad cardiovascul ar sigue aume ntando por e l e nve je ci-
mie nto de l a pobl acin ge ne ral . La te nde ncia hacia una mayor ate roe scl e rosis
e s muy pronunciada. Los re tos para conve rtir l a e vide ncia actual e n he chos
prcticos son e norme s. Se de be apre nde r l a mane ra de ayudar a l os individuos
a que adopte n un e stil o de vida sal udabl e y apre ndan a util izar l as he rramie n-
tas farmacol gicas pode rosas y cre cie nte s de l a forma ms e conmica y e fi-
caz. A l gunos de l os obstcul os para instaurar l a pre ve ncin y tratamie nto de
l a ate roe scl e rosis basados e n l a e vide ncia actual son l a e conoma, e ducacin,
concie ncia de l os mdicos y adhe re ncia de l os pacie nte s a l os e sque mas re co-
me ndados. A l gunos de l os obje tivos e n e l campo de l tratamie nto de l a ate roe s-
cl e rosis incl uirn l a apl icacin de l os conocimie ntos actual e s sobre e l mane jo
de l os factore s de rie sgo y, cuando se a apropiado, l a farmacote rapia.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
BA IG E NT C e t al : Efficacy and safe ty of chol e ste rol - l owe ring tre atme nt: Pro-
spe ctive me ta- anal ysis of data from 9 0 ,0 5 6 participants in 1 4 randomise d
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BE RLINE R JA , WA TS ON A D: A rol e for oxidize d phosphol ipids in athe roscl e ro-
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G RODS TE IN F et al : Hormone the rapy and coronary arte ry dise ase : The rol e
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1 5 :3 5 ,2 0 0 6
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te rol Education Program A dul t Tre atme nt Pane l III guide l ine s. Circul ation
1 1 0 :2 2 7 , 2 0 0 4
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A me rican He art A ssociation/National He art, Lung, and Bl ood Institute sci-
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1 1 1 :3 4 8 1 ,2 0 0 5
MILLE R DT e t al : A the roscl e rosis: The path from ge nomics to the rape utics. I
A m Col l Cardiol 4 9 :1 5 8 9 , 2 0 0 7
S i n d r o m e m e t a b l i c o
Ro b e r t H. Eckel
El sndrome me tabl ico (sndrome X o de re siste ncia a l a insul ina) incl uye
un cmul o de anormal idade s me tabl icas que incre me ntan e l rie sgo de e n-
fe rme dad cardiovascul ar (cardiovascular disease, CVD) y de diabe te s me l l itus
(DM). Los crite rios para cal ificarl o han e vol ucionado de sde l a de finicin ori-
ginal he cha e n 1 9 9 8 por l a Organizacin Mundial de l a Sal ud y e l l o traduce e l
nme ro cada ve z mayor de e vide ncias cl nicas y de anl isis he chos e n confe -
re ncias de conse nso y por organizacione s profe sional e s. Los signos principal e s
de l sndrome incl uye n obe sidad ce ntral , hipe rtrigl ice ride mia, disminucin del
col e ste rol de l ipoprote nas de al ta de nsidad (high-density lipoprotein, HDL),
hipe rgl uce mia e hipe rte nsin (cuadro 2 3 6 - 1 ).
A S P E C T O S E P I D E M I O L G I C O S
La pre val e ncia del sndrome me tabl ico vara de una nacin a otra y
e l l o re fl e ja e n parte l a e dad y l a composicin tnica de l as pobl acio-
ne s e studiadas, y de l os crite rios diagnsticos apl icados. En trminos
ge ne ral e s, l a pre val e ncia de dicho sndrome aume nta con e l e nve je cimie nto.
La pre val e ncia mayor re gistrada a nive l mundial corre sponde a l os indge -
nas e stadounide nse s y e n e l l os, e n prome dio, 6 0 %de l as muje re s de 4 5 a 4 9
aos y 4 5 % de l os varone s de l a misma cate gora de e dad, cumpl e n con l os
crite rios de l National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel
111 (NCEP:A TPIII). En Estados Unidos, e l sndrome me tabl ico e s me nos fre -
cue nte e n afroe stadounide nse s varone s, pe ro ms fre cue nte e n muje re s me xi-
coe stadounide nse s. Con base e n l os datos de l National Health and Nutrition
Examination Survey (NHA NES) III, l a pre val e ncia de l sndrome me tabl ico
ajustada se gn l as e dade s e n Estados Unidos e s de 3 4 %para l os varone s y 3 5 %
para l as muje re s. En Francia, l a cohorte de 3 0 a 6 4 aos de e dad pre se nta una
pre val e ncia < 1 0 %para cada se xo, si bie n 1 7 . 5 %e stn afe ctados e ntre l os 6 0 y
6 4 aos. La industrial izacin cre cie nte a nive l mundial se acompaa de cifras
cada ve z mayore s de obe sidad, que se gn cl cul os, aume nta e xtraordinaria-
me nte l a pre val e ncia del sndrome me tabl ico, e n particul ar cuando l a pobl a-
cin e nve je ce . A de ms, l a pre val e ncia y l a inte nsidad cada ve z mayore s de l a
obe sidad e n nios constituye n signos pre l iminare s de l sndrome me tabl ico
e n pobl acione s ms jve ne s.
La distribucin por fre cue ncia de l os cinco compone nte s del sndrome e n
l a pobl acin e stadounide nse (NHA NES III) se re sume e n l a figura 2 3 6 - 1 . La
mayor circunfe re ncia abdominal pre domina e n muje re s, e n tanto que son ms
fre cue nte s e n varone s l os nive l e s de trigl icridos >1 5 0 mg/1 0 0 mi e n ayunas,
y l a hipe rte nsin arte rial .
F A C T O R E S D E R I E S G O
S o b r e p e s o / o b e s i d a d . En l os comie nzos de l sigl o xx se pl ante l a prime ra
de scripcin de l sndrome me tabl ico, pe ro l a e pide mia mundial de sobre pe -
so/obe sidad ha sido e l e l e me nto que impul s l a ide ntificacin ms re cie nte de l
1 5 1 0
C U A D R O 2 3 6 -1 C R I T E R I O S D E N C E P : A T P I I I D E 2 0 0 1 Y D E I D F E N C U A N T O A L S N D R O M E M E T A B L I C O
N C E P : A T P I I I 2 0 0 1
T r e s d e l o s e l e m e n t o s s i g u i e n t e s , o m s :
Obe sidad ce ntral (abdominal ): circunfe re ncia
abdominal >1 0 2 cm (varone s), >8 8 cm
(mujeres)
Hipertrigliceridemia: nivel de triglicridos
al 5 0 mg/1 0 0 mi o frmacos e spe cficos
Menor nivel de col e ste rol de la HDL:
< 4 0 mg/1 0 0 mi y < 5 0 mg/1 0 0 mi,
re spe ctivame nte , o frmaco e spe cfico
Hipertensin: presin arterial > 1 3 0 mm de
te nsin sistlica o >8 5 mm de te nsin
diastl ica o frmaco e spe cfico
Glucosa pl asmtica e n e l ayuno >1 0 0 mg/1 0 0
mi o frmaco e spe cfico o diabe te s de tipo
2 diagnosticada pre viame nte
C r i t e r i o s d e I D F e n c u a n t o a a d i p o s i d a d c e n t r a l "
C i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l
V a r o n e s M u j e r e s E t n i a s
Europeas, africanas
subsaharianas, Orie nte
y Ce rcano Orie nte
Sude ste asitico, chinos y
e tnias de Amrica del
Sur y del Ce ntro
Japone se s
D o s o m s d e l o s f a c t o r e s s i g u i e n t e s :
Triglicridos e n e l ayuno > 1 5 0 mg/1 0 0 mi o frmaco
e spe cfico
Col e ste rol de las HDL < 4 0 mg/1 0 0 mi y < 5 0 mg/
1 0 0 mi en varone s y mujeres, re spe ctivame nte ,
o frmaco e spe cfico
Presin arterial >1 3 0 para la sistlica o >8 5 mm para la
diastlica o diagnstico previo o frmaco e spe cfico
Glucosa pl asmtica en el ayuno 2100 mg/1 0 0 mi o
diabe te s de tipo 2 diagnosticada pre viame nte
0
En e l anl isis pre se nt e se util izaron l as siguie nte s cifras l mite s de circunfe re ncia abdominal : varone s de raza bl anca
94 cm; varone s afroe stadounide nse s, 294 cm; varone s me xi coe st adouni de nse s 2 9 0 cm; muje re s de raza bl anca >8 0
cm; muje re s afroe stadounide nse s 2 8 0 cm; muje re s me xi coe st adouni de nse s, >8 0 cm. En e l caso de participante s de l
rubro de nomi nado "otra raza- mul tirracial "se util izaron cifras l imite al guna ve z basadas e n puntos de cort e e urope os
(294 cm re spe ct o a varone s y 28O cm para muje re s), y al guna ve z basadas e n punt os de cort e de l sur de A sia ( 2 9 0 cm
para varone s y 28O cm para muje re s). En e l caso de participante s cal ificados c o mo "otras e tnias de e xtraccin hispnica"
se util izaron l as cifras l mite de IDF e n cuant o a e tnias de A mrica de l Sur y de l Ce ntro.
Ab r e viat u r as: NCEP:A TPIII, National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III; IDF, International Diabetes
Foundation; HDL, l ipoprote na de al ta de nsidad.
E n v e j e c i m i e n t o . El sndrome e n cue stin afe cta a
4 4 %de l a pobl acin e stadounide nse mayor de 5 0 aos.
Un porce ntaje mayor de muje re s con ms de 5 0 aos
tie ne n e l sndrome , e n comparacin con l os varone s.
En muchas pobl acione s a nive l mundial , se obse rva l a
de pe nde ncia que l a pre val e ncia del sndrome tie ne de
l a e dad.
D i a b e t e s m e l l i t U S . La DMe st incl uida e n l as de fini-
cione s de l sndrome me tabl ico tanto de NCEP como
de l a International Diabetes Foundation (IDF). Se ha
e stimado que l a mayora de l os pacie nte s (e n prome -
dio, 7 5 %) con diabe te s de tipo 2 o con intol e rancia a l a
gl ucosa (impaired glucose tolrame, IGT) tie ne n dicho
sndrome . La pre se ncia de e sta e ntidad e n l as pobl acio-
ne s me ncionadas de pe nde de una mayor pre val e ncia
de CVD, e n comparacin con pe rsonas con diabe te s
de tipo 2 o IGT, sin e l sndrome .
C a r d i o p a t a c o r o n a r i a . La pre val e ncia aproximada
de l sndrome me tabl ico e n pe rsonas con cardiopata
coronaria (coronary heart disease, CHD) e s de 5 0 %, y
l a pre val e ncia con dicha cardiopata e n su forma pre -
coz e s de 3 7 % (pe rsonas de 4 5 aos o me nore s), par-
ticul arme nte e n muje re s. Con l a re habil itacin cardia-
ca ade cuada y l os cambios e n e l modo de vida (p. e j. ,
nutricin, actividad fsica, disminucin ponde ral y e n
al gunos casos e l uso de frmacos), e s posibl e disminuir
l a pre val e ncia de l sndrome .
sndrome . La adiposidad abdominal (ce ntral ) e s e l signo patognomnico del sn-
drome y traduce e l he cho de que l a pre val e ncia del mismo de pe nde de l a re l acin
ntima e ntre l a circunfe re ncia abdominal y l a mayor adiposidad. Sin e mbargo,
a pe sar de l a importancia de l a obe sidad, al gunas pe rsonas con pe so normal
tambin pue de n mostrar re siste ncia a l a insul ina y te ne r e l sndrome .
V i d a s e d e n t a r i a . La inactividad fsica e s un factor pre dispone nte de e nfe r-
me dade s cardiovascul are s y de l a mortal idad que conl l e van. Muchos compo-
ne nte s del sndrome se vincul an con l a vida se de ntaria, como se ran e l incre -
me nto de l te jido adiposo (pre dominante me nte abdominal ); l a disminucin
del nive l de col e ste rol HDL y una te nde ncia a l a hipe rtrigl ice ride mia, l a mayor
pre sin arte rial y l a hipe rgl uce mia e n pe rsonas ge nticame nte susce ptibl e s. En
comparacin con pe rsonas que miraron l a te l e visin o l os vide os o util izaron
su computadora por me nos de 1 h al da, l as que re al izaron l as actividade s
me ncionadas por ms de 4 h diarias tuvie ron un rie sgo dos ve ce s mayor de
pre se ntar e l sndrome me tabl ico.
5 . 0 1
4 . 5 - 11
4 . 0 - . .
3 . 5 - . . 1
| 3 . 0 -
I 2 . 5 - 1
2 . 0 -
Circ. abdominal TG1 5 0 T Col. HDL T
BP Gl ucosa
^) Varone s Q Mujeres
F I G U R A 2 3 6 -1 . P r e v a l e n c i a d e l o s c o m p o n e n t e s d e l s n d r o m e m e t a b l i c o
s e g n d a t o s d e l N H A N E S I I I . NHANES, National Health and Nutrition Examina-
tion Survey; TG, triglicrido; HDL, l ipoprote nas de alta de nsidad; BP, presin arterial
(bloodpressure); Col. HDL, col e ste rol (cholesterol) de las HDL. (Con autorizacin de ES
Ford et al: JAMA 287:356,2002.)
L i p o d i s t r o f i a . Los trastornos l ipodistrficos, e n tr-
minos ge ne ral e s, se vincul an con e l sndrome me tabl ico. Las formas ge ntica
(p. e j. , l a l ipodistrofia congnita de Be rardine l l i- Se ip, l a l ipodistrofia parcial
famil iar de Dunnigan) y adquirida (p. e j. , l a vincul ada con virus de VIH e n
pe rsonas tratadas con antirre trovricos de al ta e ficacia) pue de n originar e nor-
me re siste ncia a l a insul ina y a muchos de l os compone nte s del sndrome me -
tabl ico.
C A U S A S
R e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a . La hipte sis ms ace ptada y unificadora para de s-
cribir l os aspe ctos fisiopatol gicos del sndrome incl uye l a re siste ncia a l a in-
sul ina, causada por un de fe cto no total me nte e scl are cido e n l a accin de dicha
hormona (cap. 3 3 8 ). El comie nzo de l a re siste ncia me ncionada e s ante ce dido
de hipe rinsul ine mia posprandial , se guido de hipe rinsul ine mia e n e l ayuno y
por l timo hipe rgl uce mia.
Un e l e me nto te mprano e importante que contribuye a l a aparicin de l a re -
siste ncia a l a insul ina e s l a abundancia de cidos grasos circul ante s (fig. 2 3 6 - 2 ).
Los cidos grasos l ibre s (free fatty acids, FFA ) unidos a l a al bmina pl asmtica
provie ne n pre dominante me nte de l as re se rvas de trigl icridos de te jido adipo-
so y son l ibe rados por l a l ipasa hormonose nsibl e . Los cidos grasos tambin
son producidos por me dio de l ipl isis de l ipoprote nas con abundante s tri-
gl icridos e n te jidos, por accin de l a l ipasa de l ipoprote na (lipoprotein Upa-
se, LPL). La insul ina me dia l a accin antil ipol tica y l a e stimul acin de LPL
e n te jido adiposo. Como aspe cto de stacabl e , l a inhibicin de l a l ipl isis e n
e l te jido adiposo constituye l a va ms se nsibl e de l a accin de l a hormona.
De e ste modo, al surgir re siste ncia a l a insul ina, e l incre me nto de l a l ipl isis
ge ne ra ms cidos grasos y e l l o a su ve z disminuye e l e fe cto antil ipol tico de l a
insul ina. El e xce so de cidos grasos incre me nta l a disponibil idad del sustrato
y ge ne ra re siste ncia a l a insul ina al modificar l as se al e s ul te riore s. Los cidos
grasos disminuye n l a captacin de gl ucosa me diada por insul ina y se acumu-
lan e n l a forma de trigl icridos e n mscul os de fibra e striada y miocardio, e n
tanto que e n e l hgado aume nta l a produccin de gl ucosa y l a acumul acin de
trigl icridos.
La hipte sis de l a agre sin oxidativa (e strs) pe rmite contar con una te ora
unificadora del e nve je cimie nto y l a pre disposicin al sndrome me tabl ico. En
inve stigacione s he chas e n suje tos insul inorre siste nte s obe sos o con diabe te s
de tipo 2 , e n l os hijos de pacie nte s de diabe te s de tipo 2 y e n l os ancianos, se
ide ntific un de fe cto e n l a fosforil acin oxidativa de mitocondria que pe rmi-
ti l a acumul acin de trigl icridos y mol cul as l pidas simil are s e n e l mscul o.
La acumul acin de l pidos e n e l mscul o se vincul con l a re siste ncia a l a
insul ina.
S N S
CRP
G l u c g e n o
E s t a d o
p r o t r o mb t i c o
T r i g l i c r i d o s
( c o r p s c u l o s i n t r a m u s c u l a r e s )
F I G U R A 2 3 6 - 2 . F i s i o p a t o l o g a d e l s n d r o m e m e t a b l i c o . Los cidos grasos libres (FFA) son libera-
dos abundante me nte a partir de la masa total de te jido adiposo. En el hgado, la pre se ncia de dichos
cidos hace que aume nte l a produccin de gl ucosa, triglicridos y se se cre te n l ipoprote nas de muy
baja de nsidad (VLDL). Las anormal idade s concomitante s en los l pidos/l ipoprote nas incluyen dis-
minucin del col e ste rol de las l ipoprote nas de alta de nsidad (HDL) y un incre me nto en el nivel de
l ipoprote nas de baja de nsidad (LDL). Los FFA tambin disminuyen la sensibilidad a la insulina en l os
mscul os al inhibir la captacin de gl ucosa me diada por dicha hormona. Otros de fe ctos coe xiste nte s
compre nde n disminucin e n e l fraccionamie nto de gl ucosa para formar gl ucge no y una mayor
acumul acin de lpidos en triglicridos (TG). Los incre me ntos en la gl ucosa circul ante y en cie rta me -
dida, de FFA, hace n que aume nte la se cre cin de insulina por el pncre as y con e l l o surge hiperinsu-
linemia; e sta ltima pue de hace r que se intensifique la re absorcin de sodio y tambin aume nte la ac-
tividad del sistema ne rvioso simptico (SNS) y contribuya a la hipe rte nsin y que aume nte n los niveles
de FFA circul ante s. El e stado proinflamatoro se sobre aade y contribuye a la re siste ncia a la insulina
ge ne rada por el e xce so de los FFA. La mayor se cre cin de inte rl e ucina 6 (IL-6) y el factor de ne crosis
tumoral alfa (TNF-a) ge ne rado por adipocitos y macrfagos de rivados de monocitos intensifican la
re siste ncia a la insulina y a liplisis de los de psitos de triglicridos en te jido adiposo, se transforma
en FFA circul ante . IL-6 y otras atocinas tambin intensifican la produccin de gl ucosa por el hgado,
la produccin de VLDL por dicha glndula y la re siste ncia a la insulina en los mscul os. Las atocinas y
los FFA tambin aume ntan la produccin de fibringeno por el hgado y la produccin de inhibidor
del activador de pl asminge no 1 (plasminogen activator inhibitor 7, PAI-1) por adipocitos, todo lo cual
origina un e stado protrombtico. Los niveles mayore s de citocinas circul ante s tambin estimulan la
produccin de prote na C reactiva por el hgado (CRP). La me nor produccin de la adipone ctina, una
citocina antiinflamatoria y se nsibil izante a l a insulina, tambin e s parte del sndrome me tabl ico. (Con
autorizacin de Eckel et al. y de Elsevier.)
La otra pe rturbacin de l ipoprote nas importante s e n e l
sndrome me tabl ico e s l a disminucin del nivel de colesterol
de las HDL; tal disminucin e s conse cue ncia de cambios e n
l a composicin y e l me tabol ismo de HDL. En pre se ncia de
hipe rtrigl ice ride mia, l a disminucin del conte nido de col e s-
te rol de las HDL e s conse cue ncia de un me nor conte nido de
ste r de col e ste rol del ce ntro l ipoprote nico, e n combinacin
con al te racione s me diadas por l a prote na de transfe re ncia de
dicho ste r e n trigl icridos, de tal mane ra que l as partcul as se
tornan pe que as y de nsas. Dicho cambio e n l a composicin
de l ipoprote nas tambin origina una mayor e l iminacin de
HDL de sde l a circul acin. Las re l acione s de tal e s cambios
de HDL con l a re siste ncia a l a insul ina posibl e me nte se an in-
dire ctas, y surjan conce rtadame nte con l as modificacione s e n
e l me tabol ismo de l ipoprote nas ricas e n trigl icridos.
A de ms de HDL, se modifica l a composicin de l as l ipo-
prote nas de baja de nsidad (low-density lipoproteins, LDL).
Cuando e l nive l de trigl icridos sricos e n e l ayuno e s ma-
yor de 2 . 0 mM (e n prome dio, 1 8 0 mg/1 0 0 mi) casi sie m-
pre pre dominan l as l ipoprote nas de baja de nsidad de nsas
pe que as. Dichas l ipoprote nas de baja de nsidad pe que as,
se gn e xpe rtos, son ms ate rge nas. Pue de n se r txicas
para e l e ndote l io y transitar a travs de l a me mbrana ba-
sal de dicha capa y adhe rirse a l os gl ucosaminogl ucanos.
Tambin mue stran una mayor susce ptibil idad a l a oxida-
cin y a l igarse se l e ctivame nte a re ce ptore s antioxidante s
que e stn e n l os macrfagos de rivados de monocitos. Las
pe rsonas con un incre me nto e n e l nive l de l as partcul as de
LDL de nsas pe que as e hipe rtrigl ice ride mia tambin tie -
ne n un mayor conte nido de col e ste rol de l as subfraccione s
VLDL! y VLDL2 ; e sta partcul a de VLDL re l ativame nte rica
e n col e ste rol tambin pue de contribuir al rie sgo ate rge no e n
individuos con e l sndrome me tabl ico.
1 5 1 1
I n c r e m e n t o d e l a c i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l . En el sndrome me tabl ico
l a circunfe re ncia abdominal e s un compone nte importante de l os crite rios
diagnsticos re cie nte s y apl icados a me nudo. Sin e mbargo, l a me dicin de tal
circunfe re ncia no pe rmite dife re nciar con ce rte za e ntre una gran cintura por
incre me nto e n e l te jido adiposo subcutne o, y l a grasa visce ral ; tal dife re n-
ciacin obl iga a util izar tomografa computadorizada (computed tomography,
CT) o imge ne s por re sonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI).
A l aume ntar e l te jido adiposo e n visce ras, l os FFA prove nie nte s de tal te jido
se canal izan al hgado. Por otra parte , e l incre me nto e n l a grasa subcutne a
abdominal hace que se l ibe re n productos de l ipjisis a l a circul acin ge ne ral
y se e vite n e fe ctos ms dire ctos e n e l me tabol ismo del hgado. Los aume n-
tos re l ativos e n e l te jido adiposo visce ral e n comparacin con e l subcutne o,
con aume nto de l a circunfe re ncia abdominal e n asiticos e hinde s asiticos,
pudie ra e xpl icar l a pre val e ncia mayor de l sndrome e n tal e s pobl acione s, e n
comparacin con varone s afroe stadounide nse s e n quie ne s pre domina l a grasa
subcutne a. Es posibl e tambin que l a grasa visce ral constituya un marcador
de FFA posprandial e s e xce sivos e n l a obe sidad, aunque no e l orige n de tal e s
cidos grasos.
D i s l i p i d e m i a . (Consul tar tambin e l cap. 3 5 0 . ) En trminos ge ne ral e s, la
l l e gada de FFA al hgado se acompaa de una mayor produccin de l ipopro-
te nas de muy baja de nsidad (very low density lipoproteins, VLDL) con abun-
dante s trigl icridos y que contie ne n apoB. La participacin de l a insul ina e n
tal proce so e s compl e ja, pe ro l a hipertrigliceridemia e s un marcador e xce l e nte
del cuadro de re siste ncia a l a insul ina.
I n t o l e r a n c i a a l a g l u c o s a . (Vase tambin el cap. 3 3 8 . ) Los
de fe ctos e n l a accin de l a insul ina hace n que disminuya l a
supre sin de l a produccin de gl ucosa por parte del hgado
y e l rion y haya una me nor captacin y me tabol ismo de
dicho carbohidrato e n te jidos se nsibl e s a l a insul ina como
e l mscul o y l a grasa corporal . La re l acin e ntre e l trastorno
de l a gl ucosa e n ayunas (impairedfastingglucose, IFG) o de
l a tol e rancia a dicho carbohidrato (IGT) y l a re siste ncia a l a
insul ina ha sido un he cho pe rfe ctame nte corroborado e n
e studios e n se re s humanos, primate s y roe dore s. Para com-
pe nsar l os de fe ctos e n l a accin de l a insul ina, e s ne ce sario
modificar l a se cre cin, l a e l iminacin (o ambos fe nme -
nos) de l a hormona, para l ograr l a e ugl uce mia soste nida.
Por l timo, si e s ine ficaz dicho me canismo compe nsador,
por de fe ctos e n l a se cre cin de insul ina, e l re sul tado se ra una "progre sin"
partie ndo de IFG, IGT o ambas, hasta l l e gar a l a diabe te s me l l itus.
H i p e r t e n s i n . Es un he cho confirmado la re l acin e ntre l a re siste ncia a l a
insul ina y l a hipe rte nsin. Como aspe cto paradjico, e n situacione s norma-
l e s fisiol gicas l a insul ina e s un vasodil atador que e je rce e fe ctos se cundarios
e n l a re absorcin de sodio por e l rion. A pe sar de todo, e n e l marco de l a
re siste ncia a e l l a, se pie rde su e fe cto vasodil atador, pe ro se conse rva e l e fe cto
re nal e n l a re absorcin de sodio. Este l timo fe nme no aume nta e n suje tos de
raza bl anca con e l sndrome me tabl ico, pe ro no e n africanos ni e n asiticos.
La insul ina tambin inte nsifica l a actividad de l siste ma ne rvioso simptico,
e fe cto que tambin pue de conse rvarse de ntro del marco de l a re siste ncia a
e l l a. Por l timo, l a re siste ncia a l a insul ina se caracte riza por l os trastornos y
disminucin e spe cficos de vas e n l as se al e s de 3 - cinasa de fosfatidil inositol .
En e l e ndote l io e l l o pue de originar un de se quil ibrio e ntre l a produccin de
xido ntrico y l a se cre cin de e ndote l ina 1 , de tal forma que disminuya l a co-
rrie nte sangune a. Los me canismos ante riore s son simpl e me nte pre l iminare s
y provocadore s, pe ro cuando se e val a l a accin de l a insul ina con base e n l os
nive l e s de l a hormona e n e l ayuno o por l a l l amada Eval uacin de Mode l o de
Home ostasia (Homeostasis Model Assessment, HOMA ), l a re siste ncia a dicha
hormona contribuye e n muy poca me dida a l a mayor pre val e ncia de l a hipe r-
te nsin e n e l sndrome me tabl ico.
C i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s . Los incre me ntos e n l as citocinas proinfl amato-
rias, que incl uye n inte rl e ucina (IL) 1 , IL- 6 , IL- 1 8 , re sistina, factor de ne crosis
1 5 1 2
tumoral (tumor necrosis factor, TNF) al fa y prote na C re activa (C-reactive
protein, CRP), re fl e jan su produccin e xce siva e n l a mayor masa de te jido
adiposo (fig. 2 3 6 - 2 ). Los macrfagos prove nie nte s de te jido adiposo pudie ran
se r l as fue nte s primarias de citocinas proinfl amatorias a nive l l ocal , y e n l a
circul acin ge ne ral . Sin e mbargo, e n tal e s citocinas no se conoce con ce rte za
l a fraccin de l a re siste ncia insul nica causada por l os e fe ctos paracrinos e n
comparacin con l os e ndocrinos.
A d i p o n e c t i n a . La sustancia en cue stin e s una citocina antiinfl amatoria
producida e xcl usivame nte por adipocitos. El l a inte nsifica l a se nsibil idad a l a
insul ina e inhibe muchas e tapas de l proce so infl amatorio. En e l hgado, l a adi-
pone ctina inhibe l a e xpre sin de l as e nzimas gl ucone ognicas y e l ndice de
produccin de gl ucosa. En l os mscul os, l a adipone ctina inte nsifica e l trans-
porte de gl ucosa y tambin l a oxidacin de cidos grasos e n parte por acti-
vacin de l a cinasa de monofosfato de ade nosina (adenosine monophosphate,
A MP). El nive l de adipone ctina disminuye e n e l sndrome me tabl ico. No se
ha dil ucidado l a contribucin re l ativa que hace l a de ficie ncia de adipone ctina
(e n comparacin con l a abundancia e xce siva de citocinas proinfl amatorias) e n
e l sndrome me ncionado.
C U A D R O C L N I C O
S n t o m a s y s i g n o s . En forma tpica, e l sndrome me tabl ico no se acom-
paa de sntomas. En l a e xpl oracin fsica pue de habe r mayor circunfe re ncia
abdominal y aume nto del nive l de l a pre sin arte rial . La pre se ncia de uno o
ambos signos de be al e rtar al cl nico a buscar otras anormal idade s bioqumicas
que pue de n vincul arse con e l sndrome come ntado. Con me nor fre cue ncia, e n
l a e xpl oracin se ide ntifica l ipoatrofia o acantosis nigricans. Los signos fsi-
cos me ncionados acompaan tpicame nte a l a re siste ncia inte nsa a l a insul ina,
razn por l a cual cabe e spe rar que surjan otros compone nte s de l sndrome
come ntado.
E n f e r m e d a d e s c o e x i s t e n t e s EN F ER MEDADES C AR DIO VASC U L AR ES. El rie s-
go re l ativo de que surjan CVD de comie nzo re cie nte e n suje tos con e l sndro-
me me tabl ico e n caso de no habe r diabe te s, e s de 1.5 a tre s ve ce s, e n prome -
dio. En e l e studio de se guimie nto durante ocho aos de varone s y muje re s e n
l a e tapa me dia de l a vida e n e l Framingham Offspring Study (FOS), e l rie sgo de
orige n pobl acional (atribuibl e ) de que l os pacie nte s con e l sndrome me tabl i-
co te rminaran por mostrar CVD fue de 3 4 %e n varone s y de 1 6 %e n muje re s.
En l a misma inve stigacin, l a pre se ncia de l sndrome me tabl ico y l a diabe te s
anticiparon l a aparicin de accide nte s vascul are s ce re bral e s isqumicos, con
un mayor pe l igro para pacie nte s del sndrome , que l os que te nan l a diabe te s
sol a (1 9 e n comparacin con 7 %), particul arme nte e n muje re s (2 7 e n compa-
racin con 5 %). Las pe rsonas con e l sndrome tambin e stn ms e xpue stas a
vascul opatas pe rifricas.
DIABETES DE TIP O 2. En forma gl obal , el rie sgo de que surja diabe te s tipo 2 e n
individuos con e l sndrome me tabl ico aume nta tre s a cinco ve ce s. En e l se -
guimie nto de l e studio FOS durante ocho aos, e n varone s y muje re s e n e tapa
inte rme dia de l a vida, e l rie sgo de pre se ntar diabe te s de tipo 2 atribuibl e a l a
pobl acin fue de 6 2 %e n varone s y 4 7 %e n muje re s.
O t r o s t r a s t o r n o s C o e x i s t e n t e s . A de ms de l os signos e spe cficos que inte -
gran e l sndrome me tabl ico, l a re siste ncia a l a insul ina se acompaa de otras
al te racione s e n e sa e sfe ra. Incl uye n incre me ntos e n e l nive l de apoB y C III,
cido rico, factore s protrombticos (fibringe no, inhibidor de l activador de
pl asminge no 1 ), viscosidad srica, dime til arginina asimtrica, homociste na,
nme ro de l e ucocitos y citocinas proinfl amatorias, CRP, microal buminuria,
e ste atosis he ptica no al cohl ica (nonalcoholic fatty liver disease, NA FLD),
e ste atohe patitis no al cohl ica (nonalcoholic steatohepatitis, NA SH), ambas e n-
tidade s juntas, sndrome de ovario pol iqustico (polycystic ovaran syndrome,
PCOS) y apne a obstructiva de l sue o (obstructive sleep apnea, OSA ).
ESTEATO SIS H EP TIC A N 0 AL C O H L IC A. (Vase tambin el cap. 3 0 3 . ) La e ste atosis
he ptica e s re l ativame nte fre cue nte . Sin e mbargo, e n l a NA SH, coe xiste n l a
acumul acin de trigl icridos y l a infl amacin. La NA SH afe cta a 2 a 3 %de
l a pobl acin e stadounide nse y de otros pase s de l mundo occide ntal . A l incre -
me ntarse l a pre val e ncia de sobre pe so/obe sidad y de l sndrome me tabl ico, l a
NA SH se ha tornado una de l as causas ms fre cue nte s de he patopata te rminal
y carcinoma he patoce l ul ar.
H IP ER U R IC EMIA. (Vase tambin el cap. 3 5 3 . ) La hipe rurice mia traduce de -
fe ctos e n l a accin de l a insul ina e n l a re absorcin de cido rico por parte de
tbul os re nal e s, e n tanto que e l incre me nto de l a dime til arginina asimtrica,
inhibidor e ndge no de l a sintasa de xido ntrico, se vincul a con l a disfuncin
e ndote l ial . La microal buminuria tambin pue de se r causada por al te racione s
e n l a fisiopatol ogia e ndote l ial e n un e stado de re siste ncia a l a insul ina.
S N DR O ME DE O VAR IO P O L IQU STIC O . (Vase tambin e l cap. 3 4 1 . ) El sndrome
e n cue stin (PCOS) acompaa muy fre cue nte me nte al sndrome me tabl ico y
su pre val e ncia va de 4 0 a 5 0 %. Las muje re s con PCOS tie ne n una posibil idad
dos a cuatro ve ce s mayor de pre se ntar e l sndrome , e n comparacin con aque -
l l as sin e l ovario pol iqustico.
AP N EA O BSTR U C TIVA DEL SU EO . (Vase tambin e l cap. 2 8 . ) La apne a me n-
cionada sue l e acompaar a l a obe sidad, l a hipe rte nsin, e l incre me nto de l as
citocinas circul ante s, a IGT y l a re siste ncia a l a insul ina. A nte l as asociacione s
me ncionadas no cabe l a sorpre sa de que surja a me nudo e l sndrome me tab-
l ico. An ms, cuando se comparan l os biomarcadore s de re siste ncia a l a in-
sul ina e ntre individuos con OSA y te stigos de igual pe so, l a re siste ncia a dicha
hormona e s ms grave e n pacie nte s con OSA . El tratamie nto a base de pre sin
positiva continua de vas re spiratorias (continuous positive airway pressure,
CPA P) e n pe rsonas con OSA me jora l a se nsibil idad a l a insul ina.
D I A G N S T I C O
El diagnstico del sndrome me tabl ico se basa e n e l cumpl imie nto de l os
crite rios incl uidos e n e l cuadro 2 3 6 - 1 y para e l l o se util izan me dios cl nicos
dire ctos y e studios de l aboratorio. Los crite rios de NCEP:A TPIII y de l a IDF
son simil are s, y por e l l o cabe util izar cual quie ra de l os dos. El inte rrogatorio
y l os ante ce de nte s pe rsonal e s de be n incl uir una e val uacin de l os sntomas
e n busca de OSA e n todos l os pacie nte s y PCOS e n pre me nopusicas. Los
ante ce de nte s famil iare s se rn til e s para ide ntificar y e val uar e l rie sgo de CVD
y DM. La me dicin de l a pre sin arte rial y de l a circunfe re ncia abdominal
aporta datos ne ce sarios para e l diagnstico.
E s t u d i o s d e l a b o r a t o r i o . Se ne ce sita me dir l os l pidos y l a gl ucosa e n ayuno
para sabe r si e xiste sndrome me tabl ico. Es importante individual izar a cada
e nfe rmo l a me dicin de otros biomarcadore s vincul ados con l a re siste ncia a l a
insul ina. Los e studios e n cue stin incl uiran me dicione s de apoB, CRP de al ta
se nsibil idad, fibringe no, cido rico, microal buminuria y e studios de fun-
cin he ptica. Se re al izar un e studio de l sue o si e xiste n sntomas de OSA .
Si se sospe cha PCOS con base e n signos cl nicos y l a anovul acin, tambin se
me dirn l os nive l e s de te stoste rona, hormona l ute inizante y hormona fol icu-
l oe sti mul ante .
SNDROME METABLICO
MODO DE VIDA , ( v a s e t a m b i n el cap. 7 5 . ) La o b e s i d a d es el e l e m e n t o bsi co
en el s n d r o me me t a b l i c o y por e l l o l a e s t r a t e g i a p r i ma r i a cont r a l s e r a d i s mi n u i r de
p e s o . S i se l ogr a tal m e d i d a , l a me j o r a en l a s ens i bi l i dad a l a i ns ul i na s u e l e a c o mp a -
a r s e d e mo d i f i c a c i o n e s f a v o r a b l e s e n mu c h o s c o m p o n e n t e s d e l s n d r o me . En t r mi n o s
g e n e r a l e s , las r e c o me n d a c i o n e s par a l ogr ar tal o b j e t i v o i n c l u y e n una c o mb i n a c i n de
r est r i cci n de l a i n g e s t a cal r i ca, ma y o r a c t i v i d a d f si ca y mo d i f i c a c i n de c o mp o r t a -
mi e n t o . En l o q u e t oca a l a d i s mi n u c i n p o n d e r a l , el c o m p o n e n t e ms i mp o r t a n t e es
l a r es t r i c c i n c al r i c a, e n t a n t o q u e para q u e n o s e r e c u p e r e e l p e s o p e r d i d o , a s u m e
i mp o r t a n c i a e l i n c r e me n t o d e l a a c t i v i d a d f si ca. A l g u n o s dat os ( n o t o d o s ) , s u g i e r e n
q u e l a c o mb i n a c i n de ej er ci ci o y r es t r i c c i n cal r i ca p u e d e l ogr ar una p r d i d a p o n -
der al r e l a t i v a me n t e m a y o r d e s d e los d e p s i t o s v i s c e r a l e s . La t e n d e n c i a a r e c u p e r a r
p e s o d e s p u s de h a b e r l o p e r d i d o s a t i s f a c t o r i a me n t e des t ac a l a n e c e s i d a d de c ambi os
c o n d u c t u a l e s p e r m a n e n t e s .
Die ta. A n t e s de e m p r e n d e r una d i e t a de a d e l g a z a m i e n t o es i mp o r t a n t e dest acar
q u e s e n e c e s i t a m u c h o t i e m p o par a q u e e l p a c i e n t e l o g r e una d i s mi n u c i n u n i f o r me
de l a ma s a g r a s a ; por c o n s i g u i e n t e , l a c o r r e c c i n es a m u y l ar go p l a z o . S a b e mo s q u e
en p r o me d i o 3 500 ki l ocal or as e q u i v a l e n a 4 5 4 g de gr asa y por e l l o una r es t r i c c i n
di ar i a de a p r o x i m a d a m e n t e 5 0 0 kc al , c u l mi n a en una d i s mi n u c i n p o n d e r a l de l a mi s-
ma c ant i dad (4 5 4 g) por s e m a n a . La d i e t a c on r es t r i c c i n d e c ar bohi dr at os e n f o r ma
t pi ca l ogr a p r d i d a p o n d e r a l r pi da e i ni ci al . S in e m b a r g o , d e s p u s de un a o , el
g r a d o de a d e l g a z a m i e n t o o d i s mi n u c i n p o n d e r a l por l o c o m n no c a mb i . Por t o d o
l o c o me n t a d o , el c u mp l i mi e n t o de una d i e t a es m s i mp o r t a n t e q u e l a pr opi a d i e t a .
A n ms , h a n s u r g i d o dudas y p r e o c u p a c i n e n c u a n t o a di et as c on a b u n d a n t e s gr asas
s at ur adas , p a r t i c u l a r me n t e en p e r s o n a s en p e l i g r o de mo s t r a r C VD . Por tal m o t i v o , h a y
q u e recal car al p a c i e n t e q u e par a o b t e n e r el m x i m o be n e f i c i o a l a s al ud se n e c e s i t a
u n a d i e t a d e b u e n a c al i dad, e s deci r , c on a b u n d a n c i a d e f r u t a s , v e r d u r a s , c er eal es
i n t e g r a l e s , c ar ne y p e s c a d o si n g r a s a .
Actividad fsica. A n t e s de r e c o me n d a r al p a c i e n t e de s n d r o me me t a b l i c o ci er t a
a c t i v i d a d f si ca, e s i mp o r t a n t e a s e g u r a r q u e tal i n c r e me n t o n o or i gi nar r i e s g o a l g u n o .
A l g u n o s s u j e t o s c on al t o r i e s g o d e b e n ser s o me t i d o s a una e v a l u a c i n c ar di ov as c ul ar
f o r ma l a n t e s d e e m p r e n d e r u n p r o g r a ma d e ej er c i c i o. En e l caso d e l p a r t i c i p a n t e i n-
a c t i v o , h a b r q u e i nst ar al i n c r e me n t o gr a d u a l de l a a c t i v i d a d fsica par a as me j o r a r
el c u mp l i mi e n t o y e v i t a r l e s i o n e s . El a u m e n t o de l a a c t i v i d a d fsica p u e d e o r i gi n a r
d i s mi n u c i n p e q u e a de p e s o , p e r o se n e c e s i t a n par a l ogr ar tal o b j e t i v o 60 a 90 mi n
de a c t i v i d a d di ar i a. I nc l us o s i el a d u l t o c on s o b r e p e s o u o b e s o no p u e d e al canzar
tal n i v e l de a c t i v i d a d , o b t e n d r n o t a bl e b e n e f i c i o en su sal ud si pract i ca t o d o s l os
d as c o m o m n i m o 3 0 mi n de a c t i v i d a d m o d e r a d a . El v a l o r cal r i co de l os 3 0 mi n de
d i v e r s a s a c t i v i d a d e s s e p u e d e c o n o c e r en http://www.ameiicanheaft.org/presenter.
jhtml?identifier=3040364. C o mo a s p e c t o d e s t a c a b l e , d i v e r s a s a c t i v i d a d e s di ar i as c o m o
l a j a r d i n e r a , las c ami nat as y l abor es de l i mp i e z a d o m s t i c a n e c e s i t a n ga s t o c al r i c o
m o d e r a d o ; por tal r a z n n o s e d e f i n i r l a a c t i v i d a d fsica s o l a me n t e e n t r mi n o s d e
ej er c i c i o f o r ma l c o m o s e r a n t r ot e, n a t a c i n o t eni s.
Obesidad. ( V a s e t a mb i n el cap. 75. ) En a l g u n a s p e r s o n a s c on el s n d r o m e m e -
t abl i co, las o p c i o n e s t er aput i c as d e b e n i r m s al l de l a i n t e r v e n c i n en el m o d o
de v i d a . Los f r ma c o s par a a d e l g a z a m i e n t o s e d i v i d e n en d o s c l as es : a n o r e x i g e n o s e
i n hi bi d o r e s de l a a b s o r c i n . Ent r e los p r i me r o s , a p r o b a d o s en Est ados U ni dos por l a
Food and Drug Administratione s t n f e n t e r mi n a ( s l o para e mp l e a r d u r a n t e tres m e s e s
c o m o m x i m o ) y s i b u t r a mi n a . El or l i st at i nhi be l a a b s o r c i n de gr asa a l r e d e d o r de 3 0%,
y es m o d e r a d a m e n t e ef i caz en c o mp a r a c i n c on el pl ac ebo ( a d e l g a z a m i e n t o de 5%,
en p r o m e d i o ) . S e ha d e mo s t r a d o q u e el or l i st at d i s m i n u y e l a i nc i denc i a de di abet es de
t i po 2, e f e c t o e v i d e n t e e n par t i cul ar e n i n d i v i d u o s c o n IGT basal .
La c i r ug a bar i t r i ca c o n s t i t u y e una posi bi l i dad en i n d i v i d u o s con el s n d r o me m e t a -
bl i co c u y o ndi ce de ma s a c o r p o r a l (body mass ndex, BMI ) es ma y o r de 40 k g / m
2
o
ma y o r d e 3 5 k g / m
2
c on ot r os c uadr os pat ol gi c os c o e x i s t e n t e s . L a d e r i v a c i n gst r i ca
p e r mi t e una d i s mi n u c i n i mp r e s i o n a n t e d e p e s o y me j o r a e n los c o m p o n e n t e s del
s n d r o m e me t a b l i c o . S in e m b a r g o , ha s t a l a f e c h a no s e ha i dent i f i c ado a l g n be n e f i c i o
en l a s u p e r v i v e n c i a .
COLE S TE ROL DE LA S LDL. ( V a s e t a m b i n el cap. 3 50.) La bas e t er i c a
para q u e el c o n j u n t o de e x p e r t o s de N C E P A T P I I I e s t a b l e c i e r a c r i t e r i o s par a def i ni r el
s n d r o m e me t a b l i c o en l a i dent i f i c ac i n y d i s mi n u c i n del r i e s g o de e n f e r m e d a d e s
c a r d i o v a s c u l a r e s , f u e r ebasar el sol o e l e m e n t o d e l c o l e s t e r o l de las LOL. La s upos i c i n
o p e r a t i v a s o s t e n i d a por e l g r u p o d e t r abaj o f u e q u e l os o b j e t i v o s r e s p e c t o a l c ol es t er ol
de las LDL ya se hab an a l c a n z a d o , y las p r u e b a s cada v e z ms n u me r o s a s r e f o r z a b a n
l a i dea de u n a d i s mi n u c i n l i neal en los p r o b l e ma s de C VD c on l a d i s mi n u c i n p r o g r e -
s i v a del c o l e s t e r o l me n c i o n a d o . En el caso de i n d i v i d u o s con el s n d r o m e me t a b l i c o y
di abet es , es n e c e s a r i o q u e el c ol es t er ol de las LDL d i s mi n u y a a m e n o s de 100 m g / 10 0
mi y q u i z t o d a v a m s e n a q u e l l o s c on e l a n t e c e d e n t e d e p r o b l e ma s c a r d i o v a s c u l a r e s .
En el caso de i n d i v i d u o s c on el s n d r o me me t a b l i c o p e r o si n d i a b e t e s , l a p u n t u a c i n
de r i e s g o F r a mi n g h a m p u e d e ant i ci par un r i e s g o d e c e n a l de C VD q u e r e b a s e 20%. En
d i c h o s s u j e t o s t a m b i n h a b r a q u e di s mi nui r el c o l e s t e r o l de las LD L a m e n o s de 100
m g / 10 0 m i . S in e m b a r g o , c on u n r i e s g o d e c e n a l m e n o r d e 20%, e l o b j e t i v o bu s c a d o
r e s p e c t o al n i v e l de c ol es t er ol de las LDL s e r i a m e n o r de 130 m g / 10 0 mi l i l i t r os .
Es i mp o r t a n t e c u mp l i r en f o r ma i n t e n s i v a di et as c on r es t r i c c i n de gr asas sat ur adas
( < 7 % d e las c a l o r a s ) , gr asas t r ans ( l a m e n o r c ant i dad p o s i b l e ) y c ol es t er ol ( m e n o s d e
200 m g / d a ) . S i las ci fras de c o l e s t e r o l de las LD L r e b a s a n l a cifra buscada se n e c e s i t a r
i n t e r v e n c i n f a r ma c o l g i c a . Los f r ma c o s de p r i me r a l nea en e s t o s casos s o n las e s t a t i -
nas ( i n h i b i d o r e s de l a r educ t as a de h i d r o x i me t i l g l u t a r i l - c o e n z i ma A [ H M G - C o A ]) c on l os
c ual es el n i v e l del c o l e s t e r o l de las LD L d i s m i n u y e 20 a 60%. C o mo a s p e c t o d e s t a c a b l e ,
cada v e z q u e s e dupl i ca l a dosi s d e las e s t a t i n a s , s o l a me n t e d i s mi n u i r e n p r o me d i o
6% adi c i onal el c ol es t er ol m e n c i o n a d o . Los e f e c t o s a d v e r s o s s o n raros y c o m p r e n d e n
el i n c r e me n t o d e l n i v e l de t r a n s a mi n a s a s hept i cas, mi o p a t a o a mb o s t r a s t o r n o s . El
e z e t i mi b e es t o l e r a d o s a t i s f a c t o r i a me n t e ( i n h i b i d o r de l a a b s o r c i n de c o l e s t e r o l ) y
oc upar a el s e g u n d o l ugar c o m o f r ma c o s e l e c c i o n a d o . En f o r ma t pi ca, d i s m i n u y e 15 a
20% el n i v e l de c o l e s t e r o l de las LD L. Los s e c u e s t r a d o r e s de ci dos bi l i ar es c o mo s o n
l a c o l e s t i r a mi n a y el c o l e s t i p o l s o n ms ef i caces q u e el e z e t i mi b e , p e r o d e b e n ut i l i z ar s e
c on c a u t e l a e n i n d i v i d u o s c on e l s n d r o me me t a b l i c o , p o r q u e a m e n u d o i n c r e me n t a n
el n i v e l de t r i gl i c r i dos . En t r mi n o s g e n e r a l e s , ser me j o r no admi ni s t r ar los s e c u e s -
t r ador es c u a n d o e l n i v e l d e los t r i gl i c r i dos e n e l a y u n o e x c e d e d e 200 m g / 10 0 m i .
Ent r e sus e f e c t o s a d v e r s o s es t n s n t o ma s d e v a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( s abor d e s a g r a d a -
bl e, t i mp a n i s mo , e r u c t o s , e s t r e i m i e n t o e i r r i t aci n a n a l ) . El c i d o ni cot ni co t i e n e una
m n i ma c apac i dad de di s mi nui r el n i v e l de c o l e s t e r o l de las LD L ( < 20 %) . Los f i br at os
s o n ms t i l es par a di s mi nui r el c o l e s t e r o l de las LD L c u a n d o di chas sust anci as y los no
t r i gl i c r i dos m u e s t r a n i n c r e me n t o . El f e n o f i b r a t o p u e d e ser ms ef i caz q u e el g e m f i b r o -
zi l o e n e l g r u p o d e p a c i e n t e s me n c i o n a d o s .
TRIG LICRIDOS . El N C E P A T P I I I ha d i r i g i d o s u a t e n c i n al c o l e s t e r o l n o HD L
m s q u e a los t r i gl i c r i d o s . S in e mb a r g o , r e c o m i e n d a q u e l a ci f ra de t r i gl i c r i dos en
a y u n o sea < 150 m g / 10 0 m i . En t r mi n o s g e n e r a l e s , l os c ambi os o b s e r v a d o s e n l os
t r i gl i c r i dos e n e l a y u n o d e p e n d e n del g r a d o d e a d e l g a z a m i e n t o l o g r a d o . S e n e c e s i -
t ar a d i s mi n u c i n p o n d e r a l m a y o r d e 10% par a q u e d i s mi n u y a n l os t r i gl i c r i dos r e c i n
me n c i o n a d o s .
Los f i br at os ( g e mf i b r o z i l o o f e n o f i b r a t o ) s o n los f r ma c o s m s i ndi cados par a d i s mi -
nui r e l n i v e l d e t r i gl i c r i dos e n a y u n o y con e l l o s e l ogr a e n f o r ma t pi ca una d i s mi n u -
ci n de 3 5 a 50%. La a d mi n i s t r a c i n c o n c o mi t a n t e de me d i c a me n t o s me t a b o l i z a d o s 1 5 1 3
por el s i s t e ma de 3 A4 del c i t o c r o mo P450 ( i nc l ui das a l g u n a s e s t a t i n a s ) a g r a v a n o t a b l e -
m e n t e el p e l i g r o de mi o p a t a . En t al es c as os , ser i a p r e f e r i b l e el f e n o f i b r a t o al g e m f i -
b r o z l o . En Veterans Alfairs HDL Intervention Tnal ( V A - H I T ) , se a d mi n i s t r g e mf i b r o z i l o H
a v a r o n e s c on C HD d i a g n o s t i c a d a y n i v e l e s de c ol es t er ol de las HD L m e n o r e s de 40 wSX
m g / 10 0 m i . Los v a r o n e s c on h i p e r i n s u l i n e mi a , d i a b e t e s o a mb o s t r a s t o r n o s , mo s t r a r o n BEj
u n b e n e f i c i o p r e d o mi n a n t e e n l a f r e c u e n c i a d e p r o b l e ma s c or onar i os a g u d o s y e n l a Ka
mo r t a l i d a d ; m u c h o s d e e l l o s e n r e t r o s p e c t i v a h a b a n t e n i d o e l s n d r o me me t a b l i c o . fcg
C o mo a s p e c t o d e s t a c a b l e , el g r a d o de d i s mi n u c i n de los t r i gl i c r i dos en V A - H I T no M
f u e un e l e m e n t o q u e ant i c i par a b e n e f i c i o a l g u n o . Los n i v e l e s de c o l e s t e r o l de LDL WSj
no c a mb i a r o n , p e r o s h u b o u n a d i s mi n u c i n en el n u m e r o de par t cul as de LDL r e l a c i o - Bd
nadas c o n e l b e n e f i c i o . S e h a n r e a l i z a d o o t r o s e s t u d i o s cl ni cos, p e r o n o h a n a p o r t a d o
p r u e b a s cl aras d e q u e los f i br at os d i s m i n u y e n e l r i e s g o d e C VD c o m o c o n s e c u e n c i a d e i l
la d i s mi n u c i n d e l n i v e l de t r i gl i c r i dos . 1_
Ot r os p r o d u c t o s q u e d i s m i n u y e n l os t r i gl i c r i dos s o n las es t at i nas , el ci do n i c o - o
t ni co y dosi s g r a n d e s de ci dos g r a s o s o m e g a 3 . S i se s e l e c c i o n a u n a e s t a t i n a par a ^
l a f i nal i dad c o m e n t a d a , l a dosi s d e b e ser alta en el caso de las est at i nas " m e n o s ^
p o t e n t e s " ( l o v a s t a t i n a , p r a v a s t a t i n a , f l u v a s t a t i n a ) o i n t e r me d i a e n e l d e las " m s p o - ro
t e n t e s " ( s i mv a s t a t i n a , a t o r v a s t a t i n a , r o s u v a s t a t i n a ) . El e f e c t o del c i d o ni cot ni co e n
l os t r i gl i c r i dos e n e l a y u n o d e p e n d e d e l a dosi s y e s m e n o r q u e e l d e l os f i br at os o -
( a p r o x i m a d a m e n t e 20 a 4 0 %) . E n p e r s o n a s c on e l s n d r o me me t a b l i c o y d i a b e t e s , e l g '
ci do ni cot ni co p u e d e hac er q u e a u m e n t e e l n i v e l d e gl uc os a e n e l a y u n o . Los p r e p a -
r ados con ci dos g r a s o s o m e g a 3 q u e i n c l u y e n dosi s al t as de c i d o d o c o s a h e x a e n o i c o
y e i c o s a p e n t a e n o i c o ( a l r e d e d o r de 3.0 a 4.5 g / d a ) d i s m i n u y e n en p r o m e d i o 40% el
n i v e l de t r i gl i c r i dos en el a y u n o . N o se h a n d e t e c t a d o i n t e r a c c i o n e s c on f i brat os ni
c on es t at i nas , y l a pr i nci pal r eac c i n a d v e r s a es el e r u c t o c on un r e g u s t o a pescado,-
l o ant er i or se p u e d e b l o q u e a r p a r c i a l me n t e si se i n g i e r e d i c ho n u t r a c u t i c o d e s p u s
d e c o n g e l a c i n . N o s e han publ i c ado d a t o s d e i n v e s t i g a c i o n e s d e ci do ni cot ni co o d e
ci dos g r a s o s o m e g a 3 e n al t as dosi s e n p a c i e n t e s c on e l s n d r o me me t a b l i c o .
COLE S TE ROL DE LA S H DL. A d e m s del a d e l g a z a m i e n t o , s o n m u y pocos los
c o mp u e s t o s q u e mo d i f i c a n l pi dos, q u e i n c r e m e n t e n e l n i v e l d e l c ol es t er ol d e las HD L.
En e s t e s e n t i d o t i e n e n m u y p o c o e f e c t o ( 5 a 10%) e s t a t i n a s , f i br at os y s e c u e s t r a d o r e s
d e ci dos bi l i ar es, y n o e j e r c e n e f e c t o a l g u n o e n di cha f o r ma d e c o l e s t e r o l , e z e t i m i b e
o los ci dos g r a s o s o m e g a 3 . El ci do ni cot ni co es el ni co p r o d u c t o c on l a a c c i n
p r e d e c i b l e de i n c r e me n t o de c o l e s t e r o l de las HD L . La r e s p u e s t a d e p e n d e de l a dosi s
y p u e d e a u m e n t a r el n i v e l de di cha sust anci a 3 0%, a p r o x i m a d a m e n t e , por ar r i ba de l a
ci f ra ba s a l . S on pocas las p r u e b a s de q u e el a u m e n t o d e l n i v e l de HD L e j e r z a b e n e f i c i o
a l g u n o e n p r o b l e ma s a g u d o s d e C VD , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a d i s mi n u c i n d e l c o l e s -
t er ol d e LD L, e n par t i cul ar e n p e r s o n a s c on e l s n d r o m e me t a b l i c o .
P RE S IN A RTE RIA L. ( V a s e t a mb i n el cap. 242. ) Se h a d e f i n i d o c on p r e c i -
s i n l a r e l a c i n d i r e c t a e n t r e l a p r e s i n ar t er i al y l a mo r t a l i d a d por t odas las causas,
i ncl ui dos suj et os c on h i p e r t e n s i n ( > 14 0 / 9 0 ) , e n c o mp a r a c i n c on l a p r e h i p e r t e n s i n
( > 120 / 8 0 p e r o < 14 0 / 9 0 ) , y e n c o mp a r a c i n c o n s u j e t o s c on n o r m o t e n s i n ( < 120 / 8 0 ) .
En p e r s o n a s c on el s n d r o me me t a b l i c o p e r o si n d i a b e t e s , el p r i me r a n t i h i p e r t e n s i v o
ms i ndi cado por l o c o m n ser un i nhi bi dor de l a e n z i ma c o n v e r t i d o r a de angi ot ens i na
(angiotensin converting enzyme, AC E) o un b l o q u e a d o r d e l r ecept or de a n g i o t e n s i n a I I ,
dado q u e los dos t i pos de f r ma c o s al par ecer d i s m i n u y e n l a i nc i denc i a de d i a b e t e s
de t i po 2. En t odas las p e r s o n a s c on h i p e r t e n s i n , h a y q u e i nsi st i r en el c o n s u mo de
una d i e t a hi pos di c a c on a b u n d a n t e s f r ut as y v e r d u r a s y c o n s u m o de p r o d u c t o s l ct eos
s e mi d e s c r e ma d o s . La me d i c i n s e r i a d a de l a p r e s i n a r t e r i a l en el h o g a r p u e d e ser t i l
par a c o n s e r v a r un c ont r ol s at i s f ac t or i o de d i c ho p a r me t r o .
A LTE RA CIN DE LA G LUCE MIA EN E L A Y UNO. ( V a s e t a m b i n el cap.
3 3 8. ) En i n d i v i d u o s c on el s n d r o me me t a b l i c o y d i a b e t e s de t i po 2, el c o n t r o l g l u c e -
m i a ) i n t e n s i v o p u e d e modi f i c ar d e ma n e r a f a v o r a b l e los n i v e l e s d e t r i gl i c r i dos e n e l
a y u n o , c ol es t er ol de las HD L o a mb a s sust anci as. En i n d i v i d u o s c on I FG en q u i e n e s no
s e ha d i a g n o s t i c a d o d i a b e t e s , s e ha d e mo s t r a d o q u e las i n t e r v e n c i o n e s en el m o d o de
v i d a q u e i n c l u y a n d i s mi n u c i n p o n d e r a l , r es t r i c c i n d e gr asas e n l os a l i me n t o s y u n a
m a y o r a c t i v i d a d f si ca, d i s m i n u y e n l a i nc i denc i a d e d i a b e t e s d e t i po 2. T a mb i n s e ha
o b s e r v a d o q u e l a m e t f o r m i n a d i s m i n u y e l a i nci denci a d e d i a b e t e s , a u n q u e d i c ho e f e c t o
f u e m e n o r q u e e l o b s e r v a d o c o n las mo d i f i c a c i o n e s e n e l m o d o d e v i d a .
RE S IS TE NCIA A LA INS ULINA ( V a s e t a m b i n el cap. 3 3 8.) A l g u n o s t i pos de
f r ma c o s [ b i g u a n i d a s , t i a z o l i d i n e d i o n a s ( T Z D ) ] me j o r a n l a s e n s i bi l i d a d a l a i ns ul i na. S i
l a r es i s t enc i a a di cha h o r m o n a c o n s t i t u y e el m e c a n i s m o f i s i opat ol gi c o p r i ma r i o d e l
s n d r o me me t a b l i c o , f r ma c o s r e p r e s e n t a t i v o s d e tal c a t e g o r a d e b e r a n di s mi nui r s u
p r e v a l e n c i a . La me t f o r mi n a y las TZD i nt ensi f i can l a a c c i n de l a i nsul i na en el h g a d o y
s u p r i me n l a p r o d u c c i n e n d g e n a de gl u c o s a . Las TZD , p e r o no l a m e t f o r m i n a , t a mb i n
me j o r a n l a capt aci n de gl uc os a me d i a d a por i nsul i na en t ej i do mu s c u l a r y el adi pos o.
S e ha o b s e r v a d o b e n e f i c i o de l os d o s f r ma c o s en i n d i v i d u o s c on N A F L D y PC OS, y
h a n d i s mi n u i d o l os ma r c a d o r e s de l a i n f l a ma c i n del n i v e l de LD L d e n s a s p e q u e a s .
En t r mi n o s g e n e r a l e s , los e f e c t o s b e n e f i c i o s o s de las T Z D s o n m a y o r e s q u e c on l a
m e t f o r m i n a .
1514 L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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2 3 7
C a r d i o p a t i a i s q u m i c a
El l i ot M. A n t m a n , A n d r e w P. S e l w y n ,
E u g e n e B r a u n w a l d , J o s e p h L o s c a l z o
La cardiopata isqumica (ischemic heart disease, IHD) e s un trastorno e n que
parte de l miocardio re cibe una cantidad insuficie nte de sangre y oxge no; sur-
ge de mane ra e spe cfica cuando hay un de se quil ibrio e ntre e l aporte de ox-
ge no y l a ne ce sidad de l por dicha capa muscul ar. La causa ms fre cue nte de
isque mia de l miocardio e s e l ataque ate roe scl e rtico de una arte ria e picrdica
coronaria (o arte rias) que baste para disminuir e n una re gin l a circul acin
sangune a al miocardio y ocasionar una pe rfusin insuficie nte de e sa capa por
parte de l a arte ria coronaria afe ctada.
E P I D E M I O L O G A
La cardiopata isqumica causa ms mue rte s y discapacidad y tie ne
un costo mone tario mayor que cual quie r otra e nfe rme dad e n l os
pase s de sarrol l ados. Es l a e nfe rme dad ms comn, grave , crnica y pe l igrosa
e n Estados Unidos, donde 1 3 mil l one s de pe rsonas l a pade ce n, ms de se is
mil l one s sufre n de angina de pe cho y ms de sie te mil l one s han pade cido un
infarto de miocardio (myocardial infarction, MI). La cardiopata isqumica
guarda re l acin ce rcana con l a al ime ntacin a base de abundante s grasas y
carbohidratos, e l tabaquismo y l a vida se de ntaria (cap. 2 3 5 ). En Estados Uni-
dos y Europa occide ntal e st aume ntando e ntre l os pobre s, pe ro no e ntre l os
ricos (quie ne s han adoptado un e stil o de vida ms sal udabl e ), e n tanto que l a
pre ve ncin primaria ha re trasado e sta e nfe rme dad hasta e tapas poste riore s de
l a vida e n todos l os grupos socioe conmicos.
La obe sidad, l a re siste ncia insul nica y l a diabe te s me l l itus tipo 2 e stn
aume ntando y constituye n factore s de rie sgo importante s para l a cardiopa-
ta isqumica. A nte l a cre cie nte urbanizacin e n l os pase s e n de sarrol l o, ha
aume ntado con rapide z l a pre val e ncia de factore s de rie sgo de IHD e n dichas
re gione s, al grado que e l mayor nme ro de casos de e ste tipo de cardiopatas
apare ce ahora e n l os pase s con pobl acione s de bajos y me dianos ingre sos.
Los subgrupos de pobl acin que al pare ce r son afe ctados e n particul ar son l os
varone s de pase s de l sude ste asitico, e n particul ar l a India. A nte e l pronstico
de incre me ntos sustancial e s de l a cardiopata isqumica e n todo e l mundo, e s
probabl e que se transforme e n l a causa ms fre cue nte de fal l e cimie ntos a e se
nive l para e l ao 2 0 2 0 .
F I S I 0 P A T 0 L 0 G A
Como e l e me nto bsico para e l conocimie nto de l a fisiopatol oga de l a isque -
mia del miocardio e st e l conce pto de aporte y ne ce sidad de oxge no de dicha
capa. En situacione s normal e s, e n cual quie r nive l de ne ce sidad de oxge no, e l
miocardio re cibir sangre e n que abunde dicho gas para e vitar l a de ficie ncia
de pe rfusin de l os miocitos y l a aparicin de isque mia e infarto. Los factore s
de te rminante s de l a ne ce sidad de oxige no por parte del miocardio ( MV0
2
)
son l a fre cue ncia cardiaca y l a contractil idad de l miocardio, as como l a te n-
sin parie tal e n e l l a. Para que e l aporte de oxge no se a suficie nte se re quie re
que l a capacidad oxfora de l a sangre se a satisfactoria (l o que de pe nde del
nive l de oxge no inspirado, l a funcin pul monar y l a conce ntracin y l a fun-
cin de he mogl obina), as como de un nive l ade cuado de flujo coronario. La
sangre fl uye por l as arte rias coronarias gracias a un me canismo fsico y l a
mayor parte de l a corrie nte se produce durante l as distol e s. En prome dio,
7 5 % de l a re siste ncia coronaria total al fl ujo tie ne l ugar e n tre s grupos de
arte rias: 1 ) l as grande s arte rias e picrdicas (re siste ncia 1 - Rj); 2 ) l os vasos
pre arte riol are s (R
2
)> y 3 ) l os capil are s arte riol are s e intramiocrdicos ( R
3
) . Si
no hay notabl e s obstruccione s ate roe scl e rticas que l imite n l a corrie nte , Rj
se r insignificante , e n tanto que e l e l e me nto de te rminante de l a re siste ncia se
de spl azar a R
2
y R
3
.
La circul acin coronaria normal e s dominada y control ada por l as ne ce si-
dade s de oxge no de l miocardio. stas se satisface n por l a capacidad de l l e cho
vascul ar coronario de variar e n forma conside rabl e su re siste ncia vascul ar co-
ronaria (y por consiguie nte e l fl ujo sangune o), mie ntras e l miocardio e xtrae
un porce ntaje al to y re l ativame nte fijo del oxge no. En condicione s normal e s,
l as arte riol as de re siste ncia intramiocrdicas pose e n una inme nsa capacidad
de dil atacin (de cre me nto de R
2
y R
3
) . Por e je mpl o, e l e je rcicio y e l e strs
e mocional cambian l as ne ce sidade s de oxge no, l as cual e s afe ctan l a re siste ncia
vascul ar coronaria y de e sta forma re gul an e l aporte de oxge no y sustratos al
miocardio (regulacin metablica). Estos mismos vasos tambin se adaptan a
al te racione s fisiol gicas de l a pre sin arte rial con l a final idad de mante ne r e l
flujo coronario e n nive l e s apropiados a l as ne ce sidade s de l miocardio (auto-
regulacin).
A l re ducir l a l uz de l as coronarias, l a ate roe scl e rosis l imita e l incre me nto
corre spondie nte de l a pe rfusin cuando aume nta l a de manda, como suce de
durante e l e je rcicio o l a e xcitacin. Cuando e sta obstruccin l uminal e s pro-
nunciada, disminuye l a pe rfusin del miocardio e n e stado basal . El fl ujo coro-
nario tambin pue de ve rse l imitado por trombos, e spasmos (vase e l cap. 2 3 8 )
y, pocas ve ce s, por mbol os coronarios o por e l e stre chamie nto de l os orificios
coronarios causado por aortitis sifil tica. Las anomal as congnitas, como e l
orige n anmal o de l a coronaria de sce nde nte ante rior izquie rda e n l a arte ria
pul monar, pue de n asimismo ocasionar isque mia e infarto e n l a l actancia, pe ro
son causas muy raras e n e l adul to.
Tambin pue de habe r isque mia miocrdica cuando aume nta e n e xce so
l a de manda de oxge no y cuando l a circul acin coronaria e s l imitada, como
ocurre e n l a hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda (left ventricular, LV) grave por
e ste nosis artica. Este l timo cuadro pue de manife starse e n un inicio como
angina casi idntica a l a causada por ate roe scl e rosis coronaria, y e n gran me -
dida se de be a l a isque mia sube ndocrdica (cap. 2 3 0 ). Cuando disminuye l a
capacidad oxfora de l a sangre , como suce de e n l os casos de ane mia o e n pre -
se ncia de carboxihe mogl obina, muy pocas ve ce s origina isque mia miocrdica
por s misma, aunque e n ocasione s re duce e l umbral isqumico e n pacie nte s
con obstruccin coronaria mode rada.
A me nudo coe xiste n dos o ms causas de isque mia, como una mayor
de manda de oxge no por hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda se cundaria a hi-
pe rte nsin y re duccin de l aporte de oxge no se cundaria a ate roe scl e rosis
coronaria y ane mia. La constriccin anormal o l a imposibil idad que mue s-
tran l os vasos de re siste ncia coronaria de dil atarse e n forma normal tambin
originan isque mia. Cuando surge angina se conoce al trastorno como angina
microvascular.
A T E R O E S C L E R O S I S C O R O N A R I A
Las coronarias e picrdicas constituye n e l sitio principal de l a ate roe scl e rosis.
Los principal e s factore s de rie sgo de ate roe scl e rosis [cifras al tas de l ipoprote -
na de baja de nsidad (low-density lipoprotein, LDL) e n pl asma, cifras re ducidas
de l ipoprote na de al ta de nsidad (high-density lipoprotein, HDL) e n pl asma,
tabaquismo, hipe rte nsin y diabe te s me l l itus (cap. 2 3 5 )] al te ran l as funcione s
normal e s del e ndote l io vascul ar. Dichas funcione s incl uye n e l control l ocal
de l tono vascul ar, l a conse rvacin de una supe rficie antitrombtica y l a dis-
minucin de l a adhe re ncia y l a diapde sis de l as cl ul as de infl amacin. Si se
pie rde n e stas de fe nsas, l a contraccin, l a formacin l uminal de cogul os y l a
inte raccin con l os monocitos y l as pl aque tas de l a sangre se rn anormal e s. La
inte raccin con monocitos a l a l arga origina acumul acin e n l a capa subntima
de grasa, cl ul as de mscul o l iso, fibrobl astos y matriz inte rce l ul ar (e sto e s,
pl acas ate roe scl e rticas), que apare ce n a una ve l ocidad irre gul ar e n distintos
se gme ntos de l rbol coronario e picrdico y con e l tie mpo ocasionan re duc-
cin se gme ntaria del re a transve rsal .
Se obse rva tambin que l as pl acas ate roe scl e rticas apare ce n de pre fe re ncia
e n sitios de mayor turbul e ncia e n e l flujo coronario, como l as ramificacione s e n
l as arte rias e picrdicas. Si l a e ste nosis disminuye a l a mitad e l dime tro de una
arte ria e picrdica, se l imitar l a capacidad de aume ntar e l flujo para cubrir l a
mayor ne ce sidad de oxge no por e l miocardio. Cuando e l dime tro se re duce
ce rca de 8 0 %, l a circul acin e n re poso l l e ga a disminuir; si se re duce an ms
e l orificio e ste nosado pue de disminuir e l fl ujo coronario de mane ra notabl e y
originar isque mia miocrdica.
La e ste nosis ate roe scl e rtica se gme ntaria de l as arte rias e picrdicas se de be
muy a me nudo a l a formacin de una pl aca, cuya zona que l a se para del fl ujo
sangune o pue de rompe rse o mostrar e rosin. Una ve z que e l conte nido de
l a pl aca que da e xpue sto a l a sangre se inician dos al te racione s importante s
e inte rre l acionadas: 1 ) l a activacin y l a agre gacin de l as pl aque tas y 2 ) l a
activacin de l a cascada de coagul acin, con l o cual se de positan cordone s de
fibrina. El trombo, compue sto de agre gados pl aque tarios y cordone s de fibri-
na, atrapa l os e ritrocitos y re duce e l fl ujo coronario, l o cual hace que surjan
manife stacione s cl nicas de isque mia del miocardio.
La l ocal izacin de l a obstruccin infl uye e n l a cantidad de miocardio que
sufre isque mia y de te rmina as l a grave dad de l as manife stacione s cl nicas.
Por l o tanto, l as obstruccione s importante s de l os vasos como l a coronaria
principal izquie rda o l a porcin proximal de l a coronaria de sce nde nte izquie r-
da ante rior son e n e spe cial pe l igrosas. A me nudo, l a e ste nosis coronaria y l a
isque mia miocrdica se asocian al de sarrol l o de vasos col ate ral e s, sobre todo
cuando l a e ste nosis se produce de mane ra gradual . Cuando e stn bie n de -
sarrol l ados, e stos vasos col ate ral e s pue de n proporcionar un fl ujo sangune o
suficie nte para pode r mante ne r l a viabil idad de l miocardio e n re poso, pe ro no
e n situacione s de aume nto de l a de manda.
Con e l agravamie nto progre sivo de l a e ste nosis e n l a porcin proximal de l a
arte ria e picrdica se dil atan l os vasos de re siste ncia distal e s (cuando tie ne n un
funcionamie nto normal ) para aminorar l a re siste ncia vascul ar y conse rvar e l
fl ujo coronario. En l a e ste nosis proximal se de sarrol l a un gradie nte de pre sin
que disminuye l a pre sin pose ste ntica. Cuando l os vasos de re siste ncia e stn
dil atados al mximo, e l fl ujo miocrdico de pe nde de l a pre sin e n l a arte ria
coronaria distal a l a obstruccin. En e stas circunstancias, e l incre me nto de
l a de manda miocrdica de oxge no por l a actividad fsica, e l e strs e mocio-
nal , taquicardia, o todos e l l os, pue de n pre cipitar una isque mia e n l a re gin
pe rfundida por l a arte ria e ste ntica, que se manifie sta e n trminos cl nicos
por angina o e l e ctrocardiogrficos por de pre sin de l se gme nto ST. Las modi-
kacione s de l cal ibre de l a arte ria coronaria e ste ntica de bidas a fe nme nos
vasomotore s fisiol gicos, prdida del control e ndote l ial de l a dil atacin (como
suce de e n l a diabe te s me l l itus), e spasmos patol gicos (angina de Prinzme tal )
o pe que os tapone s pl aque tarios pue de n al te rar tambin e l de l icado e quil ibrio
e ntre e l aporte y l a ne ce sidad de oxge no, y de se ncade nar, e n l tima instancia,
una isque mia del miocardio.
E F E C T O S D E L A I S Q U E M I A
Durante l os e pisodios de hipope rfusin causados por ate roe scl e rosis corona-
ria, l a te nsin miocrdica de oxge no de scie nde y e n ocasione s origina al te ra-
cione s transitorias de l as funcione s me cnica, bioqumica y e l ctrica del mio-
cardio. La ate roe scl e rosis coronaria e s un proce so l ocal izado que casi sie mpre
causa una isque mia irre gul ar. Las al te racione s re gional e s de l a contractil idad
del miocardio ocasionan acine sia se gme ntaria o, e n casos grave s, protube ran-
cias (discine sia) que pue de n re ducir de mane ra conside rabl e l a e ficacia de l a
funcin de bomba de l mscul o cardiaco.
El de sarrol l o brusco de l a isque mia grave , como suce de e n l a ocl usin com-
pl e ta o parcial , provoca l a inte rrupcin casi instantne a de l a contraccin y
l a re l ajacin normal e s de l mscul o. La pe rfusin re l ativame nte de ficie nte
de l sube ndocardio causa isque mia ms inte nsa e n e sta porcin de l a pare d
(comparada con l a re gin sube picrdica). La isque mia de grande s se gme ntos
del ve ntrcul o da l ugar a insuficie ncia ve ntricul ar izquie rda transitoria y, si se
afe ctan l os mscul os papil are s, pue de ocurrir insuficie ncia mitral que compl i-
ca e l e pisodio. Cuando l os e pisodios isqumicos son transitorios, pue de n aso-
ciarse a angina de pe cho, mie ntras que si son prol ongados pue de n ocasionar
ne crosis y cicatrizacin del miocardio, con o sin e l cuadro cl nico de infarto
agudo de miocardio (cap. 2 3 9 ).
El fundame nto de e stas al te racione s me cnicas durante l a isque mia consta
de una gran varie dad de anomal as e n e l me tabol ismo, e l funcionamie nto y l a
e structura de l as cl ul as. El miocardio sano me tabol iza cidos grasos y gl ucosa
para formar bixido de carbono y agua. Durante l a privacin de oxge no, no e s
posibl e oxidar cidos grasos y l a gl ucosa e s de gradada hasta producir l actato.
El pH intrace l ul ar disminuye , al igual que l os de psitos miocrdicos de fosfato
de al ta e ne rga, por e je mpl o, trifosfato de ade nosina {adenosine triphosphate,
A TP) y fosfato de cre atina. El funcionamie nto anormal de l a me mbrana ce -
l ul ar provoca sal ida de potasio y e ntrada de sodio e n l os miocitos, as como
aume nto de l cal cio citosl ico. La grave dad y duracin de l de se quil ibrio e ntre
e l aporte y l a de manda miocrdica de oxge no de fine si e l dao e s re ve rsibl e
(2 0 min, o me nos, de ocl usin total e n ause ncia de col ate ral e s) o pe rmane nte ,
con ne crosis miocrdica poste rior (>2 0 min).
La isque mia tambin ocasiona al te racione s e l e ctrocardiogrficas (ECG) ca-
racte rsticas, como anomal as de l a re pol arizacin, que se manifie stan por in-
ve rsin de l a onda T y, cuando e s ms grave , de spl azamie nto de l se gme nto ST
(cap. 2 2 1 ). Es posibl e que l a inve rsin transitoria de l a onda T re fl e je isque mia
intramiocrdica que no e s transmural ; l a de pre sin transitoria del se gme nto
ST sue l e manife star isque mia sube ndocrdica, y se pie nsa que l a e l e vacin del
se gme nto me ncionado e s causada por isque mia transmural ms inte nsa. Otra
conse cue ncia importante de l a isque mia miocrdica e s l a ine stabil idad e l c-
trica, que pue de causar taquicardia o fibril acin ve ntricul are s (cap. 2 2 6 ). La
mayora de l os pacie nte s que mue re n e n forma sbita por cardiopata isqu-
mica fal l e ce a conse cue ncia de arritmias ve ntricul are s mal ignas inducidas por
l a isque mia (cap. 2 6 7 ).
C A R D I O P A T A I S Q U M I C A A S I N T O M T I C A Y S I N T O M T I C A
Los e studios de ne cropsia de vctimas de accide nte s y sol dados fal l e cidos du-
rante confl ictos bl icos e n pase s occide ntal e s han re ve l ado que l a ate roe scl e -
rosis coronaria a me nudo comie nza a de sarrol l arse ante s de l os 2 0 aos de
e dad y que pue de se r incl uso e xte nsa e n adul tos que se e ncontraban asintom-
ticos. Las prue bas de e sfue rzo e fe ctuadas e n individuos asintomticos pue de n
mostrar signos de isque mia asintomtica, e s de cir, cambios e l e ctrocardiogr-
ficos inducidos por e l e je rcicio, que no van acompaados de angina; l a angio-
grafa coronaria de e stos pacie nte s a me nudo re ve l a pl acas y obstruccin de l a
arte ria coronaria que no se haba ide ntificado ante s (cap. 2 2 3 ). En l as autopsias
de individuos con obstruccin sin ante ce de nte s ni manife stacione s cl nicas de
isque mia de miocardio a me nudo se obse rvan cicatrice s macroscpicas de in-
farto e n zonas irrigadas por arte rias coronarias l e sionadas, con o sin circul a-
cin col ate ral . Se gn l os e studios de pobl acione s, e s posibl e que ce rca de 2 5 %
de l os pacie nte s que sobre vive n a un infarto agudo de miocardio no re ciban
ate ncin mdica y e stos e nfe rmos tie ne n e l mismo pronstico grave que l os
que pre se ntan e l sndrome cl sico (cap. 2 3 9 ). La mue rte sbita, a ve ce s no
pre ce dida de e pisodio cl nico al guno, e s una forma fre cue nte de pre se ntacin
de cardiopata isqumica (cap. 2 6 7 ).
A l gunos individuos acude n con e l mdico por cardiome gal ia e insuficie n-
cia cardiaca se cundarias a l a l e sin isqumica de l miocardio del ve ntrcul o
izquie rdo, que no produjo sntomas ante s de l de sarrol l o de l a insuficie ncia
cardiaca; e ste proce so se de nomina miocardiopata isqumica. A dife re ncia de
l a fase asintomtica de l a cardiopata isqumica, l a fase sintomtica se carac-
te riza por mol e stias torcicas causadas por angina o infarto agudo de mio-
cardio (cap. 2 3 9 ). Una ve z e n l a fase sintomtica, e l e nfe rmo pue de pre se ntar
un curso e stabl e o progre sivo, re troce de r al e stadio asintomtico o morir e n
forma sbita.
A N G I N A D E P E C H O E S T A B L E
Este sndrome cl nico e pisdico se de be a isque mia miocrdica transitoria.
Los varone s constituye n al re de dor de 7 0 %de todos l os pacie nte s con angina,
y e ste porce ntaje todava se incre me nta e ntre individuos me nore s de 5 0 aos.
Fin e l capitul o 1 3 se e studian varias e nfe rme dade s que ocasionan isque mia
miocrdica y tambin otros muchos cuadros con l os que pue de confun-
dirse .
H I S T O R I A C L N I C A
El pacie nte tpico con angina e s un varn mayor de 5 0 aos de e dad o una
muje r mayor de 6 0 aos que se que ja de una mol e stia e n e l trax, que por l o
ge ne ral de scribe como se nsacin de pe sante z, opre sin, compre sin, asfixia
o sofocacin y rara vez como dol or franco. Cuando se l e pide al pacie nte que
ubique e sta se nsacin se tocar e l e ste rnn, al gunas ve ce s con e l puo, para
indicar que l a mol e stia e s opre siva, ce ntral y sube ste rnal (signo de Le vine ). La
angina e s casi sie mpre de natural e za cre cie nte - de cre cie nte , con una duracin
caracte rstica de 2 a 5 min y al gunas ve ce s se irradia hacia al guno de l os hom-
bros y a ambos brazos, sobre todo hacia l as supe rficie s cubital e s de l ante brazo
y l a mano. Otras ve ce s se origina o se irradia hacia l a e spal da, l a re gin nte r-
1 5 1 6
e scapul ar, l a base del cue l l o, l a mandbul a, l os die nte s y e l e pigastrio. Rara ve z
se ubica de bajo de l a cicatriz umbil ical o por arriba de l a mandbul a. Un dato
til cuando se val ora a l a pe rsona con dol or torcico e s e l he cho de que l a mo-
l e stia isqumica nacida de l miocardio no se irradia a l os mscul os trape cios;
tal perfil de irradiacin e s ms tpico de l a pe ricarditis.
A unque l os e pisodios de angina surge n por l o ge ne ral e n condicione s de
e sfue rzo fsico (p. e j. , e je rcicio, prisas o actividad se xual ) o durante l as e mo-
cione s (p. e j. , e strs, angustia, mie do o frustracin) y se al ivian con e l re poso,
tambin pue de n producirse e n re poso (cap. 2 3 8 ) y cuando e l pacie nte e st re -
costado (angina de de cbito). El e nfe rmo pue de de spe rtarse por l a noche con
l as tpicas mol e stias torcicas y disne a. La angina nocturna pue de se r causada
por taquicardia e pisdica, disminucin de l a oxige nacin como l os cambios
del patrn re spiratorio durante e l sue o, o por e xpansin de l vol ume n sangu-
ne o intratorcico que tie ne l ugar con e l de cbito y que provoca un aume nto
del tamao cardiaco (vol ume n te l e diastl ico), de l a te nsin parie tal y de l a
ne ce sidad miocrdica de oxge no, l o que conduce a isque mia e insuficie ncia
ve ntricul ar izquie rda transitoria.
El umbral para que apare zca l a angina de pe cho vara se gn l a hora del da
y e l e stado e mocional . No obstante , muchos pacie nte s manifie stan un umbral
fijo para l a angina, que ocurre e n forma pre de cibl e con cie rto nive l de activi-
dad, como subir dos tramos de e scal e ras a paso normal . En e stos individuos l a
e ste nosis coronaria y e l aporte miocrdico de oxge no son fijos y l a isque mia e s
pre cipitada cuando aume nta l a de manda miocrdica de oxge no; se dice que
tie ne n angina de esfuerzo estable. En otros pacie nte s e l umbral de l a angina
vara de mane ra conside rabl e se gn e l da. En e l l os, para de finir e l patrn de l a
angina e s importante te ne r e n cue nta l as variacione s e n e l aporte miocrdico
de oxge no, de bidas tal ve z a cie rtos cambios e n e l tono vascul ar coronario.
A l gunos manifie stan sntomas al re al izar un e je rcicio l e ve por l a maana (du-
rante una caminata corta o al rasurarse ), y a me dio da pue de n re al izar mucho
ms e sfue rzo sin pade ce r sntomas. La angina tambin pue de se r pre cipitada
por otras tare as me nos ordinarias, por una comida pe sada, por e l contacto con
e l fro o por una combinacin de factore s.
La angina de e sfue rzo casi sie mpre de sapare ce con e l re poso e n un l apso
de 1 a 5 min e incl uso con mayor rapide z cuando e l re poso se combina con
nitrogl ice rina subl ingual (vase ms ade l ante e n e ste captul o). De he cho, e l
diagnstico de angina e s dudoso cuando l a mol e stia no re sponde a l a com-
binacin de e stas me didas. Una mane ra de e xpre sar l a grave dad de l a angina
e s se gn l a cl asificacin funcional de l a Canadian Cardiac Society (cuadro
2 3 7 - 1 ). Su e fe cto e n l a capacidad funcional de l a pe rsona se de scribe por
me dio de l a cl asificacin funcional de l a New York Heart Association (NYHA )
(cuadro 2 3 7 - 1 ).
El dol or agudo y migratorio o e l dol or sordo y prol ongado, l ocal izados e n
l a re gin submamaria izquie rda, rara vez se de be n a isque mia miocrdica. Sin
e mbargo, l a angina pue de te ne r una l ocal izacin atpica y no e star re l acionada
de mane ra e stricta con factore s de se ncade nante s. A de ms, e stos sntomas pue -
de n e xace rbarse y re mitir e n das, se manas o me se s, y su aparicin pue de se r
e stacional , con pre dominio e n l os me se s de invie rno e n l os cl imas te mpl ados.
Los "e quival e nte s" anginosos son sntomas de isque mia miocrdica distintos
de l a angina, como disne a, nuse a, fatiga y de smayos; son ms fre cue nte s e n
ancianos y e n diabticos.
Para re conoce r l as caracte rsticas de un sndrome ine stabl e ms pe l igroso,
como angina de re poso o angina que de spie rta al pacie nte de l sue o, e s im-
portante re al izar un inte rrogatorio siste mtico. La ate roe scl e rosis coronaria
a me nudo se acompaa de ate roe scl e rosis e n otras arte rias, de mane ra que
e n e l pacie nte con angina tambin se de be n buscar arte riopata pe rifrica
(cl audicacin inte rmite nte , cap. 2 4 3 ), accide nte vascul ar ce re bral o isque mia
transitoria (cap. 3 6 4 ), por me dio del inte rrogatorio y l a e xpl oracin fsica.
A simismo, e s importante ide ntificar l os ante ce de nte s famil iare s de cardiopa-
ta isqumica pre coz (e n famil iare s mascul inos de prime r grado me nore s de
4 5 aos de e dad y famil iare s de se xo fe me nino me nore s de 5 5 aos) y l a pre -
se ncia de diabe te s me l l itus, hipe rl ipide mia, hipe rte nsin, tabaquismo y otros
factore s de rie sgo coronario (cap. 2 3 5 ). El ante ce de nte de angina de pe cho
tpica e stabl e ce e l diagnstico de cardiopata isqumica hasta que se com-
prue ba l o contrario. En pacie nte s con angina atpica (cap. 1 3 ) l a pre se ncia si-
mul tne a de e dad avanzada, se xo mascul ino, e dad posme nopusica y al gunos
factore s de rie sgo de ate roe scl e rosis aume ntan l a probabil idad de arte riopata
coronaria grave .
E X P L O R A C I N F S I C A
En l os pacie nte s con angina e stabl e l a e xpl oracin fsica sue l e se r normal , pe ro
e n ocasione s re ve l a datos de ate roe scl e rosis e n otros sitios, como un ane u-
risma de l a aorta abdominal , sopl o carotde o y pul so arte rial re ducido e n l as
e xtre midade s infe riore s o bie n de otros factore s de rie sgo de ate roe scl e rosis,
C U A D R O 2 3 7 -1 C L A S I F I C A C I N D E LAS E N F E R M E D A D E S C A R D I O V A S C U L A R E S
C l a s i f i c a c i n f u n c i o n a l d e l a
N e w Y or k H e ar t Assoc iat ion
C l a s e (N Y H A)
C l a s i f i c a c i n f u n c i o n a l d e
l a C an ad ian C ar d iovasc u lar
Soc ie t y
Los pacie nte s tie ne n una car-
diopata pe ro no padecen
conse cue ncias que limiten su
actividad fsica. La actividad
fsica habitual no origina fatiga
e xce siva, pal pitacione s, disne a
ni dol or anginoso.
Los e nfe rmos tie ne n una car-
diopata que impone una
limitacin leve a su actividad
fsica. Se sie nte n cmodos e n
el re poso. La actividad habitual
no origina fatiga, pal pitacione s,
disne a o dolor anginoso.
I l l
I V
Las pe rsonas tie ne n una cardio-
pata que impone limitaciones
considerables a la actividad
fsica. Se sienten cmodas e n
el re poso. La actividad fsica ha-
bitual origina fatiga, palpitacio-
ne s, disnea o dolor anginoso.
Los pacie nte s tie ne n una cardio-
pata que les impide realizar
actividades fsicas sin molestias.
Incluso en el re poso pue de n
surgir sntomas de insuficiencia
cardaca o el sndrome angi-
noso. Si e mpre nde n cualquier
actividad fsica se intensifica la
molestia.
La actividad fsica habitual, como
caminar o subir e scal e ras, no
causa angina. La angina apa-
re ce con e l e je rcicio agotador,
rpido o duradero, sea en el
trabajo o en el e sparcimie nto.
Limitacin leve de las actividade s
cotidianas. Incluye caminar o
subir con rapidez las e scal e ras,
asce nde r una col ina, caminar
o subir e scal e ras de spus de
ingerir al ime ntos, en clima fro
o con e strs e mocional o slo
durante las horas que siguen
al de spe rtar matinal. Pue de n
caminar ms de dos cuadras
e n te rre no pl ano y asce nde r
ms de un tramo de e scal e ras
con ritmo normal y e n circuns-
tancias normal e s.
Limitacin considerablede las ac-
tividades fsicas habitual e s. El
suje to sl o pue de caminar una
o dos cuadras e n te rre no pl ano
y asce nde r ms de un tramo
de e scal e ras e n circunstancias
normal e s.
Imposibilidad de realizar cualquier
actividad fsica sin mol e stias;
e n e l re poso pue de apare ce r e l
sndrome anginoso.
F u e n t e : c on autorizacin de L Gol dman e t al : Circul ation 6 4 : 1 2 2 7 ,
como xante l asma y xantomas (cap. 2 3 5 ). La e xpl oracin de l fondo de ojo re -
vela re fl e jos l uminosos ace ntuados y mue scas arte riove nosas como prue bas de
hipe rte nsin. Otras ve ce s se obse rvan signos de ane mia, probl e mas tiroide os
y manchas de nicotina e n l os de dos por e l tabaquismo. La pal pacin re ve l a
agrandamie nto cardiaco y contraccin anormal de l impul so cardiaco (acine sia
o discine sia ve ntricul ar izquie rda).
La auscul tacin re ve l a sopl os arte rial e s, un te rce r o cuarto ruido cardia-
co y un sopl o sistl ico apical por insuficie ncia mitral cuando l a isque mia o
un infarto pre vio han de te riorado l a funcin de l os mscul os papil are s. Estos
signos de l a auscul tacin se apre cian me jor con e l pacie nte e n de cbito l ate ral
izquie rdo. Es importante e xcl uir l a posibil idad de e ste nosis artica, insuficie n-
cia artica (cap. 2 3 0 ), hipe rte nsin pul monar (cap. 2 4 4 ) y miocardiopata hi-
pe rtrfica (cap. 2 3 1 ), pue sto que e stas e nfe rme dade s pue de n causar angina e n
ause ncia de ate roe scl e rosis coronaria. El e xame n durante l a crisis anginosa e s
til , ya que l a isque mia origina insuficie ncia ve ntricul ar izquie rda transitoria
y apare ce n un te rce r o cuarto ruido cardiaco, una punta cardiaca discintica,
insuficie ncia mitral e incl uso e de ma pul monar. Es poco probabl e que l a isque -
mia del miocardio ocasione manife stacione s como hipe re ste sia de l a pare d
torcica, "l ocal izacin" de l a mol e stia por e l simpl e apoyo de l a ye ma e n e l
trax o re produccin del dol or con l a pal pacin de l trax.
E S T U 0 I 0 D E L A B O R A T O R I O
A unque e l diagnstico de cardiopata isqumica pue de e stabl e ce rse por l a his-
toria cl nica con bastante se guridad, e n ocasione s e s conve nie nte re al izar una
se rie de prue bas de l aboratorio se ncil l as. Hay que e studiar l a orina para de s-
cartar diabe te s me l l itus y e nfe rme dade s re nal e s (como l a microal buminuria),
ya que ambas pue de n ace l e rar l a ate roe scl e rosis. De igual forma, e l e studio de
l a sangre de be compre nde r l a me dicin de l pidos (col e ste rol total , l ipoprote -
nas de baja y al ta de nsidad y trigl icridos), gl ucosa, cre atinina, he matcrito y,
si e stn indicadas por l a e xpl oracin fsica, prue bas de funcin tiroide a. Es im-
portante l a radiografa de trax, ya que pue de de mostrar l as conse cue ncias de
l a cardiopata isqumica, e s de cir, aume nto de tamao del corazn, ane urisma
ve ntricul ar o signos de insuficie ncia cardiaca. Estos signos apoyan e l diagns-
tico de enfermedad coronaria y son importantes en la valoracin del grado de
lesin cardiaca y de los efectos del tratamiento de insuficiencia cardiaca.
E L E C T R O C A R D I O G R A M A
El E CG de 1 2 derivaciones en reposo es normal en casi 50% de los pacientes
con angina de pecho tpica, pero algunas veces aparecen signos de un infarto
antiguo de miocardio (cap. 221 ). Ciertas anormalidades de la repolarizacin
como cambios del segmento S T y la onda T, hipertrofia ventricular izquierda
y alteraciones de la conduccin intraventricular son sugestivas de cardiopa-
ta isqumica, pero son inespecficas puesto que tambin ocurren en caso de
trastornos pericrdicos, miocrdicos y valvulares; en el primer caso son tran-
sitorios y aparecen con la angustia, cambios de la postura, ciertos frmacos y
enfermedades del esfago. Los cambios dinmicos del segmento S T y la onda
T que acompaan a los episodios anginosos y desaparecen despus son ms
especficos.
P R U E B A D E E S F U E R Z O
E l e c t r o c a r d i o g r f i c a . La prueba ms utilizada, tanto para el diagnstico de
la cardiopata isqumica como para establecer su pronstico, consiste en el
registro electrocardiogrfico de 1 2 derivaciones antes, durante y despus del
ejercicio, por lo general en una banda sin fin (fig. 2 3 7 - 1 ). La prueba consis-
te en un aumento progresivo de la carga de trabajo externo (cuadro 2 3 7 - 2 ),
mientras se vigilan de forma continua el E CG , los sntomas y la presin arterial
en el brazo. La prueba suele interrumpirse ante la aparicin de los sntomas de
molestias torcicas, disnea importante, mareos, fatiga o depresin del segmen-
to S T superior a 0.2 mV (2 mm), disminucin de la presin arterial sistlica
superior a 1 0 mmH g o taquiarritmias ventriculares. La finalidad de esta prue-
ba es descubrir cualquier limitacin para realizar esfuerzos, identificar signos
electrocardiogrficos tpicos de isquemia miocrdica y establecer su relacin
con el dolor torcico. La respuesta isqumica del segmento S T se define como
una depresin plana del S T superior a 0.1 mV, por debajo de la lnea basal (es
decir, el segmento P R) que dura ms de 0.08 s (fig. 237-1 ). No se consideran
caractersticos de isquemia los cambios del segmento ST, consistentes en el as-
censo o problemas de la unin, y no constituyen una prueba positiva. A unque
deben registrarse las alteraciones de la onda T, los trastornos de la conduccin
y las arritmias ventriculares que se desarrollan durante el ejercicio, no tienen
valor diagnstico. Las pruebas de esfuerzo negativas en las que no se alcanza la
frecuencia cardiaca pretendida (8 5% de la mxima frecuencia cardiaca para
la edad y sexo) se consideran no diagnsticas.
Cuando se interpreta el resultado de la prueba E CG de esfuerzo, hay que
valorar en primer lugar la probabilidad de que el enfermo o la poblacin exa-
minados (es decir, probabilidad previa a la prueba) padezcan una enfermedad
coronaria (coronary artery disease, CA D). E n conjunto, el nmero de resulta-
dos falsos positivos o falsos negativos puede sumar la tercera parte del total.
No obstante, un resultado positivo en la prueba de esfuerzo indica que la pro-
babilidad de sufrir una enfermedad coronaria es de 9 8 % si se trata de un varn
mayor de 50 aos con antecedentes de angina de pecho que experimenta mo-
lestias torcicas a lo largo de la prueba. Esta probabilidad decrece si el enfermo
manifiesta dolor atpico o no padece dolor torcico alguno durante la prueba.
La incidencia de resultados falsos positivos aumenta de modo significativo
en todo varn asintomtico menor de 40 aos o en una mujer premenopusica
sin factores de riesgo de ateroesclerosis prematura. De igual modo, aumenta
1 5 1 7
Indicacione s posibl e s para prue bas de e sfue rzo:
1. Diagnstico incierto de cardiopata isqumica
2. Valoracin de l a capacidad funcional del pacie nte
3. Valoracin del programa te raputico para l a cardiopata isqumica
4. Puntuacin muy anormal del cal cio e n EBCT
El pacie nte pue de hace r e je rcicio e n forma ade cuada?
S No
Surge n signos de sorie ntadore s
e n ECG e n re poso?
Habr gue re al izar un
e studio de imge ne s
Se re al izar l a
prue ba de e sfue rzo
en banda sin fin
Ecocardiografia
bidimensional
Gammagrafia
de
perfusin
MR del
corazn
PET del
corazn
F I G U R A 2 3 7 - 1 . E v a l u a c i n d e l p a c i e n t e c o n c a r d i o p a t a i s q u m i c a p r o b a b l e o c o n f i r m a -
d a . En el esquema superior se mue stra un al goritmo para identificar a los pacie nte s que de be n R e p o s o
some te rse a prue bas de esfuerzo y la ruta para decidir si es suficie nte con la banda sin fin habitual
con monitorizacin e l e ctrocardiogrfica. Se ne ce sita un e studio de imge ne s e spe cial izado si la
pe rsona no e st e n condicione s de hace r e je rcicio de mane ra ade cuada (se administra un e stmu-
lo farmacol gico) o si surgen rasgos de sorie ntadore s en el ECG de re poso (el e je rcicio en banda
sin fin limitado por los sntomas pue de utilizarse para some te r a te nsin la circul acin coronaria).
En la parte inferior de la figura se incluyen e je mpl os de los datos obte nidos con la monitorizacin
e l e ctrocardiogrfica y l os e studios e spe cial izados de imge ne s. IHD cardiopata isqumica, EBCT,
tomografa computadorizada con haz e l e ctrnico; ECG; e l e ctrocardiograma; MR, re sonancia mag-
ntica; PET, tomografa por e misin de positrone s; ECHO, e cocardiografa (echocardiography); MIBI,
isonitrito de me toxsobutil o (methoxyisobutyl isonitrite); CMR, re sonancia magntica del corazn.
A. Trazo e n l a derivacin V4 e n re poso (trazo superior) y de spus de 4'/2 min de e je rcicio (rrazo
inferior). Se advie rte una de pre sin horizontal del se gme nto ST de 3 mm (0.3 mV) lo cual indica
un re sul tado positivo re spe cto de isque mia. [Con autorizacin de BR Chaitman, en E Braunwaldet al
(eds): Heart Disease, 6th ed. Philadeiphia, Saunders, 2001] E s f u e r z o
B. Trotador vido de 4 5 aos que come nz a e xpe rime ntar l a cl sica compre sin re troe ste rnal , e n
quie n se practic una e cografa de esfuerzo. Durante e l e je rcicio l a frecuencia cardiaca aume nt
de 52 a 1 5 3 latidos por minuto (Ipm). En e sa fase hubo dil atacin de la cmara ventricular izquier-
da y apare ci acine sia o discinesia en las porcione s se ptal y apical (flecha roja). Los datos indican
sin duda una e ste nosis significativa que limita el flujo en la arteria de sce nde nte anterior izquierda
en su porcin proximal, lo cual se confirm con una angiografa coronaria. [Con autorizacin de SD
Solomon, en E. Braunwald et al (eds): Priman/ Cardiology, 2d ed. Philadeiphia, Saunders, 2003.]
1 5 1 8
R e p o s o
E s f u e r z o
F I G U R A 237-1 (C on t in u ac in ) C . Imge ne s de la perfusin del miocardio me -
diante tomografa computadorizada por e misin de fotn nico (single-photon
emission computed tomography, SPECT) durante el esfuerzo y en re poso obte -
nidas con ""Te se stamibi e n una pe rsona con dol or re troe ste rnal y disne a de
esfuerzo. La image n mue stra un de fe cto de tamao me diano y otro grave en la
perfusin durante el esfuerzo que abarc las pare de s inferolateral y basal infe-
rior, que pre se nt reversibilidad casi compl e ta, y fue congrue nte con isquemia
mode rada en el territorio de la arteria coronaria de re cha (flechas rojas). (Las im-
genes son cortesa del Dr. Marcello Di Carli, Nuclear Medicine Divisin, Brigham and
Women's Hospital Boston, MA.)
D. Un individuo que haba sufrido un infarto del miocardio con ante rioridad
pre se nt una mol e stia re troe ste rnal repetitiva. En la cine-CMR, se identific una
gran zona de acine sia anterior (se al ada con las flechas e n las imge ne s izquier-
da y de re cha de la parte superior, sl o la image n sistlica). Esta zona de acine sia
fue e quiparada con zonas de mayor tamao de contraste tardo con gadol inio-
DTPA que indicaban un gran infarto transmural (flechas en las imgenes izquierda
y derecha medias). Las imge ne s durante e l re poso (imagen izquierda inferior) y
la administracin de la ade nosina, un vasodil atador (imagen inferior derecha)
y las imge ne s de l a perfusin durante e l prime r paso indicaron que l a al te ra-
cin de la perfusin era reversible y se e xte nda a la porcin inferior del tabique .
Ms ade l ante se advirti que haba ocl usin de l a coronaria de sce nde nte ante -
rior izquierda en su porcin proximal, con la formacin de abundante s col ate ra-
les. Este caso ilustra la utilidad de modal idade s diferentes en el e studio de CMR
para definir la isquemia y el infarto de miocardio. CMR, re sonancia magntica del
corazn; DTPA, cido dietilen triamino pe ntaactico. (Por cortesa del Dr. Raymond
Kwong. Cardiovascular Divisin, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
E. PET durante esfuerzo y re poso, de perfusin del miocardio, obte nidas con ru-
bidio- 8 2 en un suje to con dolor re troe ste rnal durante el esfuerzo. Las imge ne s
se al aron un de fe cto grande y grave de perfusin e n e l esfuerzo, que abarcaba
la porcin media y apical anterior y las pare de s ante rol ate ral y ante rose ptal y la
punta del ve ntrcul o izquierdo y pre se nt reversibilidad compl e ta, congrue nte
con isque mia e xte nsa y grave en el territorio me dio de la coronaria asce nde nte
anterior izquierda (flechas rojas). (Las imgenes son cortesa del Dr. Marcello Di Car-
li, Nuclear Medicine Divisin, Brigham and Women's Hospital, Bostn, MA.)
R e p o s o
E s f u e r z o
C U A D R O 2 3 7 - 2
C l a s e
f u n c i o n a l
d e l a N Y H A
R E L A C I N DE M E T CON E T A P A S DE D I V E R S O S P R O T O C O L O S DE V A L O R A C I N
E s t a d o c l n i c o
C o s t o d e
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k g / m i n M E T P r o t o c o l o s b a s a d o s e n b a n d a s i n f i n
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F u e n t e : con autorizacin de GF Fletcher et al: Circulation 104:1694,2001.
N ot a: MET, equivalentes metablicos.
e n l os e nfe rmos tratados con frmacos cardioactivos, como l os digitl icos y
antiarritmicos, o con al te racione s de l a conduccin intrave ntricul ar, anoma-
l as de l se gme nto ST y de l a onda T e n re poso, hipe rtrofia del miocardio o
conce ntracione s anormal e s de potasio e n e l sue ro. La e nfe rme dad ocl usiva
l imitada a l a arte ria coronaria circunfl e ja pue de dar una prue ba de e sfue rzo
falsa ne gativa porque e l ECG de supe rficie de 1 2 de rivacione s no re pre se nta
de mane ra corre cta l a parte poste rior del corazn, pe rfundida por e sta arte ria.
Como l a se nsibil idad gl obal de l a prue ba e l e ctrocardiogrfica de e sfue rzo e s
de casi 7 5 %, un re sul tado ne gativo no e xcl uye una e nfe rme dad coronaria, pe ro
re duce e n forma notabl e l a probabil idad de una e nfe rme dad de tre s vasos o de l
tronco principal de l a arte ria coronaria izquie rda.
El mdico de be e star pre se nte durante toda l a prue ba y e s importante me dir
l a duracin total de l e je rcicio, e l tie mpo que transcurre ante s de que apare zcan
l os cambios isqumicos de l se gme nto ST y l as mol e stias torcicas, e l trabajo
e xte rno re al izado (que e n ge ne ral se e xpre sa como un e stadio del e je rcicio) y
e l trabajo inte rno cardiaco e fe ctuado; e ste l timo se re pre se nta por e l produc-
to de l a fre cue ncia cardiaca y l a pre sin arte rial . Tambin son importante s l a
profundidad de l a de pre sin del se gme nto ST y e l tie mpo inve rtido e n l a re cu-
pe racin de l os cambios e l e ctrocardiogrficos. Como e l rie sgo de l a prue ba de
e sfue rzo e s pe que o pe ro re al (e stimado e n una compl icacin l e tal y dos no
l e tal e s por cada 1 0 0 0 0 prue bas), de be dispone rse de un e quipo de re anima-
cin. Las prue bas de e sfue rzo modificadas (l imitadas por l a fre cue ncia cardia-
ca ms que por l os sntomas) pue de n re al izarse con se guridad incl uso se is das
de spus del infarto de miocardio (cuadro 2 3 7 - 2 ). Las contraindicacione s para
l a prue ba de e sfue rzo son l a angina e n re poso e n 4 8 h, un ritmo ine stabl e , e s-
te nosis artica grave , miocarditis aguda, insuficie ncia cardiaca no control ada,
hipe rte nsin pul monar y e ndocarditis infe cciosa activa.
La re spue sta normal al e sfue rzo compre nde un aume nto progre sivo de l a fre-
cue ncia cardiaca y de l a pre sin arte rial . Si l a pre sin arte rial no ascie nde o si,
por e l contrario, disminuye con signos de isque mia durante l a prue ba, se consi-
de rar un signo importante de mal pronstico, ya que pue de re fl e jar una disfun-
cin ve ntricul ar izquie rda gl obal inducida por isque mia. La pre se ncia de dol or
o de una importante de pre sin del se gme nto ST (>0 . 2 mV) con una carga de
trabajo baja, e s de cir, ante s de compl e tar e l e stadio II de l protocol o de Bruce ,
y una de pre sin de l se gme nto ST que pe rsista ms de 5 min de spus de te rmi-
nar e l e sfue rzo, aume ntan l a e spe cificidad de l a prue ba e indican cardiopata
isqumica grave , as como un al to rie sgo de compl icacione s futuras.
te , de pre sin de l se gme nto ST supe rior a 1 mm e n re -
poso, bl oque o de rama izquie rda, ritmo ve ntricul ar),
pue de aume ntarse l a informacin proporcionada por
l a prue ba de e sfue rzo hacie ndo un e studio de ima-
ge n con pe rfusin miocrdica tras l a administracin
intrave nosa de un radioistopo como e l tal io- 2 0 1 o
te cne cio- 9 9 m (
9 9 m
Tc ) se stamibi durante e l e je rcicio
(prue ba de e sfue rzo farmacol gica). Datos re cie nte s
sugie re n tambin que l a tomografa por e misin de
positrone s (positrn emission tomography, PET) (con
e sfue rzo o e stmul o farmacol gico) e n l a que se uti-
l iza e l N- 1 3 amoniaco o e l rubidio- 8 2 constituye otra
tcnica para e val uar l a pe rfusin. Las imge ne s que
se obtie ne n e n cuanto se inte rrumpe e l e je rcicio para
de te ctar l a isque mia re gional se comparan con l as
obte nidas e n re poso con e l fin de confirmar l a isque -
mia re ve rsibl e y l as re gione s e n que pe rsiste l a falta de
captacin, l o cual e quival e a un infarto.
Un nme ro conside rabl e de l as pe rsonas que pre -
cisan prue bas de e sfue rzo incrue ntas para ide ntificar
isque mia miocrdica y aume nto de l rie sgo de compl i-
cacione s coronarias no pue de hace r e je rcicio de bido
a una e nfe rme dad vascul ar pe rifrica o muscul oe s-
que l tica, disne a de e sfue rzo o mal a condicin fsica.
En e stas circunstancias, e n vez del e je rcicio pue de
administrarse dipiridamol o ade nosina para originar
un "robo coronario" al incre me ntar de mane ra te m-
poral e l flujo e n se gme ntos inde mne s de l os vasos
coronarios, a e xpe nsas de se gme ntos afe ctados. Otra
opcin consiste e n aume ntar poco a poco e l gote o de
dobutamina para incre me ntar l a MV0
2
- Se dispone
de dive rsos e studios de image n que se usan junto con
e stos frmacos e stimul ante s (fig. 2 3 7 - 1 ). Se util iza
para de te ctar l a isque mia del miocardio l a aparicin de un de fe cto transitorio de
pe rfusin con un ncl ido como e l tal io radiactivo o
9 9 m
Tc se stamibi.
La e cografa bidime nsional de l ve ntrcul o izquie rdo pe rmite ide ntificar
anomal as gl obal e s y re gional e s del movimie nto de l a pare d por infarto de
miocardio o isque mia pe rsiste nte . La e cocardiografa de e sfue rzo (e je rcicio o
dobutamina) a ve ce s de se nmascara re gione s de acine sia o discine sia no pre -
se nte s e n re poso. La e cocardiografa de e sfue rzo, como l a prue ba radioisotpi-
ca de e sl ue rzo, e s ms se nsibl e que l a prue ba e l e ctrocardiogrfica de e sfue rzo
para e l diagnstico de l a e nfe rme dad coronaria. La prue ba de e sfue rzo con
re sonancia magntica del corazn (cardiac magnetic resonance, CMR) tam-
bin se e st convirtie ndo e n una al te rnativa al uso de radioncl idos, PET o
l os e studios e cocardiogrficos de e sfue rzo. La prue ba de e sfue rzo con CMR se
re al iza con gote o de dobutamina y pe rmite val orar l as anomal as de l a cinti-
ca parie tal que acompaan a l a isque mia; pue de usarse CMR para val orar l a
pe rfusin del miocardio y e val uar de una mane ra ms compl e ta e l ve ntrcul o
me diante e studios con ml tipl e s corte s de re sonancia magntica (magnetic
resonance, MR). La monitorizacin ambul atoria e l e ctrocardiogrfica tambin
ide ntifica l a isque mia de l miocardio e n l a forma de e pisodios de de pre sin de l
se gme nto ST. Para val orar l a funcin del ve ntrcul o izquie rdo de l os pacie nte s
con angina crnica e stabl e e historia de infarto de miocardio pre vio, ondas Q
patol gicas o signos cl nicos de insuficie ncia cardiaca de be l l e varse a cabo una
e cocardiografa o angiografa con radioncl idos.
Las pl acas ate roe scl e rticas se cal cifican poco a poco con e l transcurso de l
tie mpo y, e n trminos ge ne ral e s, l a cal cificacin coronaria se agrava con e l
e nve je cimie nto. Por e ste motivo, se han cre ado mtodos para de te ctar e l cal cio
coronario como un ndice de l a pre se ncia de ate roe scl e rosis coronaria. Dichos
mtodos incl uye n apl icacione s de tomografa computadorizada (computed to-
mography, CT) para l a obte ncin rpida de imge ne s [haz ul trarrpido o e l e c-
trnico (electrn beam computed tomography, EBCT) y mul tide te ctor (mul-
tidetector computed tomography, MDCT)]. El cal cio e n coronarias de te ctado
por e stas tcnicas de image n a me nudo se cuantifica con una puntuacin de
A gatston, que se basa e n e l re a y l a de nsidad de l a cal cificacin. La e xactitud
diagnstica del mtodo e n cue stin e s al ta (se nsibil idad, de l 9 0 a 9 4 %; e spe -
cificidad, de 9 5 a 9 7 %; val or pre dictivo ne gativo, de 9 3 a 9 9 %), pe ro no se ha
de finido su util idad e n e l pronstico y e n e l al goritmo e val uativo de suje tos
con angina e stabl e de pe cho.
E s t u d i o s d e i m a g e n d e l c o r a z n . (Vase tambin cap. 2 2 2 . ) Cuando el ECG
con e l suje to e n re poso e s anormal (p. e j. , sndrome de Wol fT- Parkinson- Whi-
A R T E R I O G R A F A C O R O N A R I A
(Vase tambin e l cap. 2 2 3 . ) Este mtodo de diagnstico pe rfil a l a luz de l as
coronarias y se util iza para de te ctar o e xcl uir obstruccin coronaria grave . Sin
e mbargo, no ofre ce informacin sobre l a pare d arte rial , por l o que con fre -
cue ncia no se obse rva l a ate roe scl e rosis pronunciada que no obstruye l a l uz.
Es importante de stacar que l as pl acas ate roe scl e rticas sue l e n cre ce r e n forma
progre siva e n l a ntima y l a capa me dia de l a arte ria e picrdica, al principio
sin disminuir su dime tro inte rior, y originan as una promine ncia e xte rna de
l a arte ria, cuadro conocido como re mode l amie nto ne gativo (cap. 2 3 5 ). Ms
ade l ante , e l cre cimie nto hace que disminuya e l dime tro inte rior.
I n d i c a c i o n e s . La arte riografa coronaria e st indicada e n: 1 ) pacie nte s con
angina crnica y e stabl e pe ro con sntomas pronunciados a pe sar de l trata-
mie nto mdico y que son e l e gibl e s para some te rse a re vascul arizacin, e sto e s,
una inte rve ncin coronaria pe rcutne a (percutaneous coronary intervention,
PCI) o un inje rto de re vascul arizacin coronaria (coronary artery bypass graf-
ting, CA BG), que tambin re cibe e l nombre ge ne ral de de rivacin aortocoro-
naria; 2 ) individuos con sntomas mol e stos y dificul tade s e n e l diagnstico, ya
que e s ne ce sario confirmar o de scartar e l diagnstico de cardiopata isqumi-
ca; 3 ) pacie nte s con angina de pe cho posibl e o conocida que han sobre vivido
a un paro cardiaco; 4 ) e nfe rmos con angina o datos de isque mia e n l as prue -
bas incrue ntas con datos cl nicos o de l aboratorio de disfuncin ve ntricul ar,
y 5 ) pacie nte s con rie sgo de pade ce r probl e mas coronarios por sus signos de
isque mia pronunciada e n l as prue bas incrue ntas, no obstante l a pre se ncia o
grave dad de l os sntomas (vase ms ade l ante e n e ste captul o).
A l gunos e je mpl os de otras indicacione s son:
1 . Individuos con dol or re troe ste rnal indicativo de angina de pe cho, pe ro
con una prue ba de e sfue rzo ne gativa o no diagnstica, y que re quie re un
diagnstico de finitivo para orie ntar su tratamie nto mdico, re ducir e l e strs
psicol gico, pl anificar su carre ra o famil ia o a causa de su se guro mdico.
2 . Pacie nte s que han sido hospital izados e n varias ocasione s por sospe cha de
un sndrome coronario agudo (caps. 2 3 8 y 2 3 9 ) pe ro e n l os que no se ha
podido e stabl e ce r e l diagnstico y e s importante de finir l a pre se ncia o au-
se ncia de cardiopata.
3 . Individuos con profe sione s e n l as que son re sponsabl e s de l a se guridad de
otras pe rsonas (p. e j. , pil otos, bombe ros, pol icas) con sntomas cue stiona-
bl e s, prue bas incrue ntas sospe chosas o positivas y e n quie ne s e xiste duda
razonabl e sobre e l e stado de sus coronarias.
4 . Enfe rmos con e ste nosis artica o miocardiopata hipe rtrfica y angina e n
quie ne s e l dol or torcico quiz e s causado por una cardiopata isqumica.
5 . Varone s mayore s de 4 5 aos y muje re s mayore s de 5 5 aos que se van a
some te r a ciruga de corazn, como una sustitucin o re paracin val vul ar y
que manifie stan o no datos de isque mia miocrdica.
6 . Pacie nte s de al to rie sgo de spus de un infarto de miocardio por re cidiva
de l a angina, insuficie ncia cardiaca, e xtrasstol e s ve ntricul are s fre cue nte s o
signos de isque mia e n l a prue ba de e sfue rzo.
7 . Individuos con angina de pe cho, cual quie ra que se a su inte nsidad, e n quie -
ne s l as prue bas incrue ntas re ve l an rie sgo al to de sufrir e pisodios corona-
rios.
8 . Pacie nte s e n l os que se sospe cha un e spasmo coronario u otra causa no
ate roe scl e rtica de isque mia miocrdica (p. e j. , anomal as de l as arte rias
coronarias, e nfe rme dad de Kawasaki).
Otros mtodos incrue ntos e n ve z de l a arte riografa coronaria diagnstica
son l a angiografa me diante CT y l a angiografa me diante re sonancia mag-
ntica de l corazn (cap. 2 2 2 ). Con e stas nue vas tcnicas se pue de obte ne r in-
formacin de l e sione s obstructivas e n l as arte rias e picrdicas, pe ro no se ha
de finido con rigor su util idad pre cisa e n l a prctica cl nica. Entre l os aspe ctos
importante s de su e mpl e o que hay que de stacar, e stn l a e xposicin bastante
mayor a l a radiacin e n e l caso de l a angiografa por CT, e n comparacin con
l a arte riografa diagnstica habitual , y l as l imitacione s de l a MR cardiaca, im-
pue stas por e l movimie nto de l corazn durante su cicl o cintico, e n particul ar
cuando l a fre cue ncia cardiaca e s al ta.
P R O N S T I C O
Los principal e s indicadore s de l pronstico e n individuos con cardiopata is-
qumica son l a e dad, e l e stado funcional del ve ntrcul o izquie rdo, l a ubicacin
y grave dad de l a e ste nosis coronaria y l a grave dad o actividad de l a isque mia
miocrdica. La angina de pe cho re cie nte , l a angina ine stabl e (cap. 2 3 8 ), l a an-
gina que apare ce inme diatame nte de spus de l infarto de l miocardio, l a angina
que no re sponde o re sponde poco al tratamie nto mdico o bie n se acompaa
de sntomas de insuficie ncia cardiaca conge stiva indican un mayor rie sgo de
pade ce r e pisodios coronarios adve rsos. Lo mismo pue de de cirse de l os signos
fsicos de insuficie ncia cardiaca, l os e pisodios de e de ma pul monar, e l te rce r
ruido cardiaco transitorio o l a insuficie ncia mitral y de l a e vide ncia e cocardio-
grfica, radioisotpica o radiogrfica de agrandamie nto cardiaco y fraccin de
e xpul sin re ducida (< 0 . 4 0 ).
Lo ms importante e s que cual e squie ra de l os signos siguie nte s durante
l as prue bas incrue ntas indican un rie sgo al to de pade ce r e pisodios corona-
rios: incapacidad para re al izar e je rcicio durante 6 min, e sto e s, e stadio II
(protocol o de Bruce ) e n l a prue ba de e sfue rzo; prue ba de e sfue rzo fue rte -
me nte positiva que mue stra isque mia miocrdica con carga de trabajo re -
ducida (de pre sin de l se gme nto ST >0 . 1 mV ante s de te rminar l a se gunda
fase ; de pre sin de l se gme nto ST >0 . 2 mV e n cual quie r fase ; de pre sin de l
se gme nto ST durante ms de 5 min de spus de inte rrumpir e l e je rcicio; de s-
ce nso de l a pre sin sistl ica >1 0 mmHg durante e l e je rcicio; aparicin de
taquiarritmias ve ntricul are s durante e l e sfue rzo); l a formacin de de fe ctos
grande s o ml tipl e s de l a pe rfusin o e l incre me nto de l consumo pul monar
durante l os e studios de imge ne s de l a pe rfusin con radioistopos e n l as
prue bas de e sfue rzo, y una fraccin de e xpul sin de l ve ntrcul o izquie rdo
(left ventricular ejection fraction, LVEF) re ducida durante e l e je rcicio e n l a
ve ntricul ografa con istopos radiactivos o durante l a e cocardiografa de
e sfue rzo. Por e l contrario, l os pacie nte s que te rminan e l e stadio III de l pro-
tocol o de Bruce y tie ne n una gammagrafa de e sfue rzo o una e cocardiogra-
fa de e sfue rzo ne gativas tie ne n un rie sgo muy bajo de pade ce r e pisodios
coronarios e n e l futuro.
En e l cate te rismo cardiaco, l as e l e vacione s de l a pre sin te l e diastl ica del
ve ntrcul o izquie rdo y de l vol ume n ve ntricul ar son, junto a l a disminucin
de l a fraccin de e xpul sin, l os signos ms importante s de disfuncin ve ntri-
cul ar izquie rda y se asocian a un mal pronstico. Los individuos con mol e s-
tias torcicas pe ro con una funcin ve ntricul ar izquie rda y arte rias coronarias
normal e s tie ne n un pronstico e xce l e nte . Las l e sione s obstructivas de l as ar-
te rias izquie rda (ms de l a mitad del dime tro inte rior) o ante rior izquie rda
de sce nde nte e n se ntido proximal al punto de orige n de l a prime ra arte ria se p-
tal , conl l e van un mayor rie sgo que l as l e sione s de l a coronaria de re cha o de
l a circunfl e ja izquie rda, por e l mayor vol ume n de l miocardio e n pe l igro. Las
pl acas ate roe scl e rticas e n l as arte rias e picrdicas con de fe ctos de fisuras o de
l l e nado de notan todava un rie sgo mayor. Estas l e sione s atravie san l as fase s
de actividad ce l ul ar infl amatoria, de ge ne racin, ine stabil idad e ndote l ial , moti-
l idad vascul ar anormal , agre gacin pl aque taria y fisuras o he morragias. Estos
factore s e mpe oran de mane ra te mporal l a e ste nosis y originan una re actividad
anormal de l a pare d vascul ar, l o que e xace rba l as manife stacione s de isque mia.
A l gunos datos que re fl e jan e l avance rpido de l as l e sione s coronarias son e l
inicio re cie nte de l os sntomas, l a aparicin de isque mia pronunciada durante
l a prue ba de e sfue rzo (vase ante s e n e ste captul o) y l a angina de pe cho ine s-
tabl e (cap. 2 3 8 ).
Con cual quie r grado de arte riopata coronaria obstructiva, l a mortal idad
aume nta de mane ra conside rabl e cuando se de te riora l a funcin ve ntricul ar
izquie rda; por e l contrario, con cual quie r grado de funcionamie nto del ve n-
trcul o izquie rdo e l pronstico se modifica de mane ra importante se gn l a
cantidad de miocardio irrigado por l os vasos obstruidos. Por tanto, e s impor-
tante re unir todas l as prue bas que de mue stre n una l e sin miocrdica ante rior
(datos de infarto del miocardio e n e l ECG, e cocardiografa, imge ne s con ra-
dioistopos o ve ntricul ografa izquie rda), l a funcin re sidual de l ve ntrcul o
izquie rdo (fraccin de e xpul sin y motil idad de l a pare d) y e l rie sgo de l e sio-
ne s futuras por e pisodios coronarios (e xte nsin de l a arte riopata coronaria
y grave dad de l a isque mia se gn l as prue bas de e sfue rzo no crue ntas). Entre
ms grande se a l a ne crosis miocrdica e stabl e cida, me nos podr e l corazn
soportar l a l e sin adicional y e l pronstico se r pe or. Todos l os signos ante rio-
re s de l e sin antigua y e l rie sgo de dao e n e l futuro de be n conside rarse como
indicadore s de l rie sgo.
Cuanto mayore s se an e l nme ro y l a grave dad de l os factore s de rie sgo
de ate roe scl e rosis coronaria (7 5 aos de e dad o ms, diabe te s, obe sidad pa-
tol gica, coe xiste ncia de e nfe rme dad vascul ar ce re bral o pe rifrica, infarto
pre vio de l miocardio), pe or se r e l pronstico de l individuo con angina.
Existe n prue bas de que e l incre me nto de l os nive l e s de prote na C re activa
e n e l pl asma, l a cal cificacin coronaria e xte nsa ide ntificada e n EBCT (vase
ante s e n e ste captul o) y e l mayor e ngrosamie nto de l a ntima de l a cartida
e n l a e cografa tambin de notan un mayor pe l igro de sufrir probl e mas coro-
narios agudos.
0 A N G I N A DE PECHO ESTABLE
En cada p a c i e n t e se v a l o r a r n sus e x p e c t a t i v a s y o b j e t i v o s , el c o n t r o l de los s n t o -
ma s y l a p r e v e n c i n de c o n s e c u e n c i a s cl ni cas a d v e r s a s , c o m o i nf ar t o de mi o c a r d i o
y m u e r t e p r e ma t u r a . H a y q u e r egi st r ar d e ma n e r a c u i d a d o s a e l g r a d o d e i ncapaci dad
del e n f e r m o y e s t r s f si co y e mo c i o n a l q u e d e s e n c a d e n a n l a a n g i n a , c on el f i n de
es t abl ec er las me t a s a d e c u a d a s del t r a t a mi e n t o . El pl an t e r a p u t i c o d e b e consi st i r e n :
1 ) e x p l i c a r al p a c i e n t e el p r o b l e ma y a s e g u r a r l e q u e es posi bl e e l a b o r a r un pl an de
t r a t a mi e n t o ; 2 ) i dent i f i car y a t e n d e r los c uadr os q u e a g r a v a n el p r o b l e m a ; 3 ) s e g n
se n e c e s i t e , r e c o me n d a r l a r eal i z ac i n de a d a p t a c i o n e s de l a a c t i v i d a d ; 4 ) c or r egi r l os
f act or es de r i e s g o , l o q u e d i s mi n u i r l a apar i c i n de r e s u l t a d o s c o r o n a r i o s a d v e r s o s ;
5) a d mi n i s t r a r f a r ma c o t e r a p i a c ont r a l a a n g i n a , y 6) t e n e r en c u e n t a l a posi bi l i dad de
r e v a s c u l a r i z a c i n .
E XP LICA CIN Y A CTITUD TRA NQUILIZ A DORA . LOS p a c i e n t e s c on
car di opat a i s q u mi c a n e c e s i t a n e n t e n d e r s u e n f e r m e d a d l o me j o r p o s i bl e y c o m p r e n -
der q u e p u e d e n t e n e r una v i d a l ar ga y til a u n q u e p a d e z c a n a n g i n a de p e c h o o h a y a n
s u f r i d o un i n f a r t o de mi o c a r d i o del cual s e h a y a n r e c u p e r a d o . Para mo t i v a r a l os e n -
f e r mo s a r eanudar o m a n t e n e r su a c t i v i d a d y r e g r e s a r a sus o c u p a c i o n e s p u e d e ser de
g r a n ut i l i dad mo s t r a r casos d e p e r s o n a j e s pbl i cos q u e han v i v i d o c on l a e n f e r m e d a d
c o r o n a r i a , asi c o m o dat os d e los e s t u d i o s n a c i o n a l e s q u e r e v e l a n u n a me j o r e v o l u c i n .
U n p r o g r a ma de r ehabi l i t ac i n pl ani f i cado p u e d e a n i ma r a l os p a c i e n t e s a p e r d e r p e s o
c o r p o r a l , me j o r a r s u t ol er anc i a al ej er ci ci o y c o n t r o l a r de m o d o m s f i abl e l os f act or es
d e r i e s g o .
IDE NTIF ICA CIN Y TRA TA MIE NTO DE LOS F A CTORE S A G RA VA N-
TE S . C i er t as e n f e r m e d a d e s q u e n o s o n p r i mo r d i a l me n t e d e n a t u r a l e z a c ar di a-
c a p u e d e n i n c r e me n t a r l a d e m a n d a de o x g e n o o di s mi nui r el a p o r t e de o x g e n o al
mi o c a r d i o , y pr eci pi t ar o e x a c e r b a r l a a n g i n a en p a c i e n t e s c on car di opat a i s q u mi c a .
La v a l v u l o p a t a ar t i ca y l a mi o c a r d i o p a t a hi per t r f i c a p u e d e n causar o c ont r i bui r a l a
a n g i n a y h a b r q u e des c ar t ar l as o t r at ar l as. La o b e s i d a d , l a
h i p e r t e n s i n y e l h i p e r t i r o i d i s mo s e t r at ar n e n f o r ma e n r -
gi ca a fin de r educi r l a f r e c u e n c i a y g r a v e d a d de las cri si s de
a n g i n a . La d i s mi n u c i n del a p o r t e de o x g e n o al mi o c a r d i o
p u e d e d e b e r s e a l a r e d u c c i n de l a o x i g e n a c i n de l a s a n g r e
( p . e j . , e n las e n f e r m e d a d e s p u l mo n a r e s o e n p r e s e n c i a d e
c a r b o x i h e mo g l o b i n a por c o n s u m o de c i gar r i l l os o c i gar r os
p u r o s ) o a l a d i s mi n u c i n de l a capaci dad d e l t r a n s p o r t e
de o x g e n o ( p . e j . , en l a a n e m i a ) . La c o r r e c c i n de est as
pos i bl es a l t e r a c i o n e s p u e d e r educi r o i ncl uso e l i mi n a r los
s n t o ma s a n g i n o s o s .
l a i s q u e mi a ( c u a d r o 2 3 7 - 2 ) y e l a b o r a r l a r e c e t a de ej er ci ci os pr ct i cos q u e p e r mi t a l a
r eal i z ac i n de las a c t i v i d a d e s c ot i di anas q u e e s t n por d e b a j o del u mb r a l i s q u mi c o
( c u a d r o 2 3 7 - 3 ).
TRA TA MIE NTO DE LOS F A CTORE S DE RIE S G O. Los antecedentes fami-
liares d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a p r e ma t u r a c o n s t i t u y e n u n v a l i o s o i ndi cador d e l r i e s g o
y o b l i g a n a buscar l os f a c t o r e s c o r r e g i b l e s , c o m o l a h i p e r l i p i d e mi a , l a h i p e r t e n s i n y
l a d i a b e t e s me l l i t u s . La obesidad modi f i c a el t r a t a mi e n t o de l os d e m s f a c t o r e s de
r i e s g o e i n c r e m e n t a e l r i e s g o d e e p i s o d i o s c o r o n a r i o s a d v e r s o s . A d e m s , l a o b e s i d a d
s u e l e i r a c o mp a a d a d e o t r o s t r es f a c t o r e s d e r i e s g o , h i p e r t e n s i n , d i a b e t e s me l l i t u s
e h i p e r l i p i d e mi a . El t r a t a mi e n t o de l a o b e s i d a d y de e s t o s f a c t o r e s de r i e s g o c o n c o -
mi t a n t e s c o n s t i t u y e u n e l e m e n t o e s e n c i a l d e l p l a n t e r a p u t i c o . U n a p i e d r a a n g u l a r
d e l t r a t a mi e n t o de l a c ar di opat a i s q u mi c a cr ni ca es l a r e d u c c i n d e l c o n s u m o de
l os ci dos gr asos s a t u r a d o s e i n s a t u r a d o s trans y de las cal or as par a l o g r a r un p e s o
c or por al p t i m o .
El consumo de cigarrillos ac el er a la a t e r o e s c l e r o s i s c o r o n a r i a e n p e r s o n a s de a mb o s
s e x o s y de c u a l q u i e r e d a d e i n c r e m e n t a el r i e s g o de t r o mb o s i s , i n e s t a b i l i d a d de las
pl acas, i n f a r t o de mi o c a r d i o y m u e r t e ( c ap. 2 3 5 ). A s i m i s m o , l a a n g i n a s e a g r a v a c on
el a u m e n t o de l a n e c e s i d a d de o x g e n o del mi o c a r d i o y l a d i s mi n u c i n de s u a p o r t e .
Los e s t u d i o s s o b r e l a a b s t i n e n c i a d e l t abaco r e v e l a n q u e s t a me j o r a de m a n e r a c ons i -
d e r a b l e e l e s t a d o d e los e n f e r m o s , y a q u e l a f r e c u e n c i a d e c o mp l i c a c i o n e s d i s m i n u y e
de m o d o s i gn i f i c a t i v o . El m e n s a j e del m d i c o ha de ser cl ar o, f i r me y f u n d a m e n t a d o
en p r o g r a ma s di r i gi dos a f o m e n t a r y v i gi l a r l a a b s t i n e n c i a ( c ap. 3 9 0 ). La hipertensin
( c ap. 2 4 1 ) se asoci a a un ma y o r r i e s g o de c o mp l i c a c i o n e s cl ni cas de l a a t e r o e s c l e r o s i s
c or onar i a y a a c c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l . A d e m s , l a hi p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a
C U A D R O 2 3 7 - 3 N E C E S I D A D E S E N E R G T I C A S P A R A A L G U N A S A C T I V I D A D E S C O T I D I A N A S
M e n o s d e 3 M E T 3 - 5 M E T 5 - 7 M E T 7 - 9 M E T M s d e 9 M E T
C u i d a d o p e r s o n a l
A DA P TA CIN DE LA A CTIVIDA D. La i s q u e mi a
mi o c r d i c a es c aus ada por una di s c r epanc i a e n t r e l a d e m a n -
da de o x i g e n o d e l m s c u l o car di aco y l a c apac i dad de l a cir-
c u l a c i n c or onar i a par a cubr i r est a d e m a n d a . La m a y o r a de
l os p a c i e n t e s p u e d e n c o m p r e n d e r e s t e c o n c e p t o y ut i l i z ar l o
par a p r o g r a ma r d e m a n e r a r aci onal s u a c t i v i d a d . Mu c ha s d e
las t ar eas c ot i di anas q u e p r o v o c a n a n gi n a s e p u e d e n l l e v a r
a cabo si n s n t o ma s si se r e d u c e l a v e l o c i d a d c on l a q u e
s e r e a l i z a n . Estos e n f e r m o s d e b e n c o n o c e r las v a r i a c i o n e s
d i u r n a s en su t ol er anc i a a c i er t as a c t i v i d a d e s y r educi r sus
r e q u e r i mi e n t o s e n e r g t i c o s d u r a n t e l a m a a n a , i n me d i a t a -
m e n t e d e s p u s de las c omi das y d u r a n t e l a p o c a de f r o o
c u a n d o el cl i ma es i n c l e me n t e .
En o c a s i o n e s , par a e v i t a r el e s f u e r z o f si co es n e c e s a -
ri o r e c o me n d a r un c a mb i o de e m p l e o o r e s i d e n c i a ; si n
e m b a r g o , c on e x c e p c i n d e l os t r a b a j a d o r e s ma n u a l e s , l a
m a y o r a d e los p a c i e n t e s c on car di opat a i s q u mi c a p u e d e n
m a n t e n e r s u a c t i v i d a d s i t a n sl o s e t o m a ms t i e m p o par a
r e a l i z a r l a . En a l g u n o s casos, l a cl er a y l a f r u s t r a c i n s o n los
f act or es d e s e n c a d e n a n t e s m s i mp o r t a n t e s de l a i s q u e mi a .
S i no p u e d e n e v i t a r s e est as r e a c c i o n e s , en o c a s i o n e s es c o n -
v e n i e n t e s e g u i r u n p r o g r a ma d e a f r o n t a mi e n t o d e l es t r s .
Para des ar r ol l ar una r ut i na espec f i ca de ej er ci ci os es til
u n a p r u e b a d e e s f u e r z o e n u n a b a n d a si n fin q u e p e r mi t a
e s t a b l e c e r l a f r e c u e n c i a car di aca a p r o x i ma d a a l a q u e a p a -
r e c e n las a l t e r a c i o n e s el ec t r oc ar di ogr f i c as o los s n t o ma s
d e i s q u e mi a .
Por l o g e n e r a l , el a c o n d i c i o n a mi e n t o f si co me j o r a l a t o -
l er anci a al e s f u e r z o en los i n d i v i d u o s c on a n g i n a y s u r t e
e f e c t o s ps i c ol gi c os b e n e f i c i o s o s c o n s i d e r a b l e s . D e b e r e c o -
m e n d a r s e d e m a n e r a enf t i ca u n p r o g r a ma r e g u l a r d e e j e r c i -
ci os i sot ni cos d e n t r o de l os l mi t es d e l u mb r a l a n g i n o s o de
cada p a c i e n t e q u e no e x c e d a 8 0 % de l a f r e c u e n c i a cardi aca
q u e s e a c o mp a a d e i s q u e mi a e n l a p r u e b a d e e s f u e r z o .
D e a c u e r d o c on los r e s u l t a d o s de l a p r u e b a de e s f u e r z o , es
posi bl e c o n o c e r e l n m e r o d e MET ( e q u i v a l e n t e s me t a b l i -
cos [metabolic equivalents)) r e a l i z a d o s en el c o m i e n z o de
L a v a r s e / a f e i t a r s e
V e s t i r s e
R e a l i z a r t a r e a s
d o m s t i c a s
m o d e r a d a s
H a c e r t r a b a j o d e
e s c r i t o r i o
C o n d u c i r u n
v e h c u l o
A c t i v i d a d e s l a b o r a l e s
L i m p i a r v e n t a n a s
Ba r r e r c o n r a s t r i l l o
P o d a r c s p e d c o n
m a q u i n a
H a c e r y d e s h a c e r
l a c a m a
T r a n s p o r t a r o b j e -
t o s ( 7 - 1 5 k g )
C a v a r e n e l j a r d n
e n u n n i v e l
s u p e r f i c i a l
C o r t a r c s p e d e n
t e r r e n o p l a n o a
m a n o
T r a n s p o r t a r o b j e -
t o s ( 15- 3 0 k g )
Pa l e a r d e m a n e r a
i n t e n s a
T r a n s p o r t a r o b j e -
t o s ( 3 0- 45 k g )
C a r g a r o b j e t o s
p e s a d o s p o r
e s c a l e r a s ( q u e
p e s e n m s d e
4 5 k g )
S u b i r e s c a l e r a s
c o n r a p i d e z
Pa l e a r n i e v e
a b u n d a n t e
P e r m a n e c e r s e n - A l m a c e n a r e n a l a - H a c e r c a r p i n t e r a C a v a r f o s a s ( c o n Re a l i z a r t r a b a j o
t a d o ( o f i c i n i s - c e n a s ( o b j e t o s ( e x t e r i o r e s ) p i c o y p a l a ) p e s a d o
t a s / o b r e r o s e n l i g e r o s ) Pa l e a r b a s u r a
u n a c a d e n a d e H a c e r s o l d a d u r a / A s e r r a r m a d e r a
e n s a m b l a j e ) c a r p i n t e r a
Real i z ar t r a b a j o d e s e n c i l l a
e s c r i t o r i o
P e r m a n e c e r d e p i e
( e m p l e a d o d e
t i e n d a )
E s p a r c i m i e n t o
J u g a r g o l f ( c a r r i t o ) Bai l ar ( s o c i a l ) J u g a r t e n i s R e m a r J u g a r s q u a s h
T e j e r J u g a r g o l f ( c a m i - ( s i n g l e s ) R e a l i z a r a l p i n i s m o E s q u i a r
n a t a ) E s q u i a r e n n i e v e J u g a r b a l o n c e s t o
N a v e g a r e n v e l e r o e n s e n t i d o v i g o r o s o
J u g a r t e n i s d e s c e n d e n t e
( d o b l e s ) C a r g a r u n a m o -
c h i l a p o c o
p e s a d a e n l a
e s p a l d a
J u g a r b a l o n c e s t o
P e s c a r e n e l r o
A c o n d i c i o n a m i e n t o f s i c o
C a m i n a r ( 3 k m / h ) C a m i n a r e n t e r r e - C a m i n a r e n t e r r e - T r o t a r e n t e r r e n o C o r r e r ( m s d e
H a c e r e j e r c i c i o e n n o p l a n o (5-6.5 n o p l a n o ( 7- 8 p l a n o ( 8 k m / h ) 9.5 k m / h )
b i c i c l e t a f i j a k m / h ) k m / h ) N a d a r ( n a d o a l A n d a r e n b i c i c l e t a
H a c e r c a l i s t e n i a
A n d a r e n b i c i c l e t a A n d a r e n b i c i c l e t a crawl) ( m s d e 21
m u y l e v e e n t e r r e n o p l a - (14. 5-16 k m / h ) P o d a r c o n m - k m / h )
n o (9.5-13 k m / h ) N a d a r ( n a d o d e q u i n a B r i n c a r l a c u e r d a
H a c e r c a l i s t e n i a p e c h o ) H a c e r c a l i s t e n i a C a m i n a r c u e s t a
l i g e r a p e s a d a a r r i b a ( 8 k m / h )
A n d a r e n b i c i c l e t a
( 19 k m / h )
F u e n t e : c on autorizacin de WL Haske l l : Re habil itation of the coronary patie nt, e n NKWe nge r, HK He l l e rste in (e ds):
Design and implementation of Cardiac Conditioning Program. Ne w York, Churchil l Livingstone , 1 9 7 8 .
1 5 2 2 o c a s i o n a d a por l a h i p e r t e n s i n ma n t e n i d a a g r a v a l a i s q u e mi a . Ex i s t en p r u e b a s de q u e
el t r a t a mi e n t o p r o l o n g a d o y ef i caz de l a h i p e r t e n s i n p u e d e r educi r el n m e r o de
c o mp l i c a c i o n e s c or onar i as . La diabetes mellitus ( c a p . 3 3 8) ac el er a la a t e r o e s c l e r o s i s
c o r o n a r i a y p e r i f r i c a y a m e n u d o se asoci a a di s l i pi demi as , asi c o m o a un ma y o r
r i e s g o de a n g i n a , i n f a r t o de mi o c a r d i o y m u e r t e c or onar i a s bi t a. Es e s e n c i a l el c ont r ol
i n t e n s i v o de l a d i s l i p i d e mi a ( l as me t a s s e r n ci f r as de c ol es t er ol de las LD L m e n o r e s
de 70 m g / 10 0 m i ) y de l a h i p e r t e n s i n ( l os o b j e t i v o s s er n ci fras de p r e s i n ar t er i al
d e 120 / 8 0 o m e n o s ) , q u e a m e n u d o s e o b s e r v a n e n los di abt i c os , c o m o s e d e s c r i b e
a c o n t i n u a c i n .
DIS LIP IDE MIA . El t r a t a mi e n t o de l a d i s l i p i d e mi a r esul t a ser i mp r e s c i n d i b l e c u a n -
do se trata de o b t e n e r a l i v i o a l ar go pl azo de l a a n g i n a , r educi r las n e c e s i d a d e s de
r e v a s c u l a r i z a c i n y di s mi nui r l a i nc i denc i a de i nf ar t o de mi o c a r d i o y por l t i mo l a
m u e r t e . El c o n t r o l de los l pi dos p u e d e l o gr a r s e me d i a n t e una c o mb i n a c i n de di et a
c on poco c o n t e n i d o de ci dos gr asos s a t u r a d o s , ej er c i c i o y pr di da de p e s o . A m e n u d o
es n e c e s a r i o a d mi n i s t r a r i n hi bi d o r e s de l a r e d u c t a s a de h i d r o x i me t i l g l u t a r i l - c o e n z i ma A
( H M G - C o A ) ( e s t a t i n a s ) , q u e p u e d e n r educi r el c o l e s t e r o l de las LD L ( 25 a 50 %) , i nc r e-
me n t a r el c o l e s t e r o l de las HD L ( 5 a 9%) y di s mi nui r los t r i gl i c r i d o s ( 5 a 3 0 %) . Para
a u m e n t a r el c ol es t er ol de las HD L y r educi r los t r i gl i c r i d o s , t a mb i n p u e d e n ut i l i z ar s e
l a ni ac i na o los f i brat os ( c aps . 235 y 3 50) . Los e s t u d i o s c o mp a r a t i v o s c on e s q u e m a s
r e g u l a d o r e s d e l pi dos d e m u e s t r a n q u e los b e n e f i c i o s s o n e q u i v a l e n t e s e n v a r o n e s ,
mu j e r e s , a n c i a n o s , di abt i c os e i nc l us o f u ma d o r e s .
Es m u y di f ci l q u e el p a c i e n t e si ga las c o n d u c t a s sal udabl es a n t e s descr i t as y el
m d i c o n o d e b e s u b e s t i ma r e l e n o r m e e s f u e r z o n e c e s a r i o par a hac er f r e n t e a est a
di f i cul t ad. Me n o s de 50% de los p a c i e n t e s en Est ados U ni dos q u e s o n d a d o s de alta
del hos pi t al c on a r t e r i o p a t a c or onar i a c o mp r o b a d a r e c i b e n t r a t a mi e n t o por di s l i pi de-
m i a . Pues t o q u e se ha c o mp r o b a d o q u e el t r a t a mi e n t o de l a d i s l i p i d e mi a p r o p o r c i o n a
g r a n d e s b e n e f i c i o s , el m d i c o d e b e as egur ar las v a s t e r a p u t i c a s , v i g i l a r l a o b s e r v a n c i a
y r eal i zar un s e g u i mi e n t o .
RE DUCCIN DE L RIE S G O E N MUJ E RE S CON CA RDIOP A T A IS QU-
MICA . L a i nci denci a d e c ar di opat a i s q u mi c a e n p r e me n o p u s i c a s e s m u y ba j a ,
p e r o d e s p u s d e l a me n o p a u s i a a u m e n t a n l os f act or es d e r i e s g o a t e r g e n o ( p . ej . , as-
c i e n d e n las LDL y d i s m i n u y e n las HD L ) y l a f r e c u e n c i a de las c o mp l i c a c i o n e s c or onar i as
cl ni cas se i gual a a l a de los v a r o n e s . Las mu j e r e s no han a b a n d o n a d o el t abaco con l a
mi s ma ef i caci a q u e los v a r o n e s . La di abet es me l l i t u s , ms c o m n e n e l s e x o f e m e n i n o ,
c o n t r i b u y e de m a n e r a c o n s i d e r a b l e a l a i nc i denc i a de e n f e r m e d a d c o r o n a r i a cl ni ca
y pot enc i a los e f e c t o s n o c i v o s de l a h i p e r t e n s i n , l a h i p e r l i p i d e mi a y el t a b a q u i s mo .
En g e n e r a l , el c a t e t e r i s mo car di aco y l a r e v a s c u l a r i z a c i n c or onar i a se apl i c an m e n o s
a las mu j e r e s y en f ases m s a v a n z a d a s y g r a v e s de l a e n f e r m e d a d . La r e d u c c i n
d e l c o l e s t e r o l , el t r a t a mi e n t o c on b l o q u e a d o r e s p d e s p u s del i nf ar t o y l a ci r ug a de
r e v a s c u l a r i z a c i n c o r o n a r i a , c u a n d o s e apl i can e n f o r ma c o r r e c t a , o f r e c e n l os m i s m o s
b e n e f i c i o s a las mu j e r e s q u e a l os v a r o n e s .
TRA TA MIE NTO F A RMA COLG ICO. Los f r ma c o s d e us o c o m n e n l a a n -
g i n a de p e c h o se r e s u m e n en l os c uadr os 237-4 a 23 7- 6. Los me d i c a me n t o s c ont r a
l a I HD t i e n e n c o m o me t a d i s mi n u i r l a f r e c u e n c i a de e p i s o d i o s a n g i n o s o s y mi t i ga r el
i n c r e me n t o de l a f r e c u e n c i a car di aca y l a p r e s i n a r t e r i a l c on el ej er c i c i o, par a q u e
l a p e r s o n a r eal i ce sus a c t i v i d a d e s cot i di anas si n ac er c ar s e
a l u mb r a l d e f r e c u e n c i a c a r d i a c a / p r e s i n ar t er i al q u e des -
e n c a d e n a i s q u e mi a . T a mb i n s e admi ni s t r a c i d o ac et i l s a-
l i cl i co c o m o t r a t a mi e n t o a n t i p l a q u e t a r i o para d i s mi n u i r los
e p i s o d i o s t r o mb t i c o s a g u d o s q u e a v e c e s s u r g e n c u a n d o s e
d e s e s t a b i l i z a n las pl acas a t e r o e s c l e r t i c a s .
a d mi n i s t r a por v a s u b l i n g u a l en c o mp r i mi d o s de 0.4 o 0.6 mg . Los p a c i e n t e s c on
a n g i n a d e b e n t o ma r el m e d i c a m e n t o par a al i v i ar el dol or y t a mb i n unos 5 mi n ant es
de r eal i zar c ual qui er e s f u e r z o q u e p u e d a p r o v o c a r el e p i s o d i o . Es i mp o r t a n t e hacer
hi nc api s o b r e el v a l o r pr of i l ct i co de e s t e f r ma c o .
Los e f e c t o s c o l a t e r a l e s m s f r e c u e n t e s d e l a n i t r o g l i c e r i n a s o n u n a s e n s a c i n p u l s -
ti l de l a c a b e z a o c ef al ea y por f o r t u n a s o n r ar os c on las dosi s q u e s u e l e n n e c e s i t a r s e
p a r a al i v i ar o p r e v e n i r l a a n g i n a . A l g u n o s p a c i e n t e s t a m b i n s e q u e j a n d e m a r e o
p o s t u r a l . La n i t r o g l i c e r i n a se d e t e r i o r a c on el c o n t a c t o c on el a i r e , l a h u m e d a d y l a l uz
sol ar , as q u e c u a n d o no a l i v i a l a mo l e s t i a ni p r o d u c e u n a s e n s a c i n di s c r et a de ar dor
e n e l si t i o s u b l i n g u a l d o n d e s e a b s o r b e e s p r o b a b l e q u e y a e s t i n a c t i v a y s e d e b e r
o b t e n e r una n u e v a dos i s . S i no s e l o g r a a l i v i o c on el r e p o s o y en el t r a n s c u r s o de 2
a 3 mi n a par t i r de l a a d mi n i s t r a c i n de ha s t a t r es t a bl e t a s de n i t r o g l i c e r i n a , habr
q u e c ons ul t ar de i n me d i a t o al m d i c o o acudi r c on r a p i d e z al s e r v i c i o de u r g e n c i a s
de un h o s p i t a l par a l a e v a l u a c i n de una p o s i bl e a n g i n a i n e s t a b l e o i n f a r t o a g u d o del
mi o c a r d i o ( c ap. 23 9) .
Los ni t r at os me j o r a n l a t ol er anc i a al e s f u e r z o en l os i n d i v i d u o s c on a n g i n a cr ni ca y
a l i v i a n l a i s q u e mi a e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a i n e s t a b l e , as c o m o e n e n f e r m o s c on a n g i -
na de P r i n z me t a l ( c ap. 23 8) . S e p u e d e s u ge r i r al p a c i e n t e q u e l l e v e un di ar i o de l a a n -
gi na y el c o n s u m o de n i t r o g l i c e r i n a par a i dent i f i car c a mb i o s en l a f r e c u e n c i a , g r a v e d a d
o u mb r a l de l a mo l e s t i a q u e i n d i q u e n a n g i n a i n e s t a b l e , i n f a r t o i n m i n e n t e o a mb o s .
Nitratos de accin prolongada. N i n g u n o de l os ni t r at os de acci n p r o l o n g a d a es
tan ef i caz c o m o l a n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l par a el a l i v i o r pi do de l a a n g i n a . Estos p r e -
par ados p u e d e n ser i n g e r i d o s , mas t i c ados o a d mi n i s t r a d o s en f o r ma de p a r c h e o past a
por v a t r a n s d r mi c a ( c u a d r o 23 7- 4) . P u e d e n p r o p o r c i o n a r c o n c e n t r a c i o n e s pl as mt i c as
ef i caces d u r a n t e 24 h, p e r o l a r e s p u e s t a t e r a p u t i c a es m u y v a r i a b l e . S e d e b e n pr obar
d i f e r e n t e s p r e p a r a d o s , as c o m o l a a d mi n i s t r a c i n d u r a n t e el d a, s l o par a al i vi ar las
mo l e s t i a s y e v i t a r los ef ec t os c ol at er al es c o m o c ef al ea o ma r e o s . Para p r e v e n i r e s t o s
e f e c t o s c ol at er al es es i mp o r t a n t e el aj us t e i n d i v i d u a l de l a p o s o l o g a .
Ent r e l os p r e p a r a d o s m s t i l es e s t n el di ni t r at o de i s os or bi de ( d e 10 a 60 mg
por v a o r a l , d o s a t r es v e c e s al d a ) o mo n o n i t r a t o ( 3 0 a 120 mg por v a or al cuat r o
v e c e s al d a ) , l a p o m a d a de n i t r o g l i c e r i n a ( 1 a 5 cm c u a t r o v e c e s al d a ) , o l os par c hes
t r a n s d r mi c o s de l i ber ac i n p r o l o n g a d a (5 a 25 m g / d a ) . La e x p o s i c i n d u r a n t e 12 a 24
h a t odos los ni t r at os de acci n p r o l o n g a d a p r o d u c e t ol er anc i a a los mi s mo s y p r d i d a
de ef i caci a. N o se c o n o c e b i e n el m e c a n i s m o por el cual a p a r e c e l a t ol er anc i a a l os
ni t r at os, p e r o las hi pt es i s pr i nc i pal es i n c l u y e n l a g e n e r a c i n i ns uf i c i ent e de g r u p o s
s ul f hi dr i l os r educ i dos i n d i s p e n s a b l e s par a l a b i o t r a n s f o r ma c i n a l a f o r ma de x i d o
n t r i co, l a i nhi bi c i n de l a a l d e h i d o d e s h i d r o g e n a s a mi t o c n d r i c a ( e n c a r g a d a de l a for-
ma c i n d e N O ) , l a a c t i v a c i n n e u r o h o r m o n a l c o n t r a r r e g u l a d o r a c on v a s o c o n s t r i c c i n y
r e t e n c i n de l qui dos, y l a p r o d u c c i n de e s p e c i e s de r adi cal es l i bres d e l o x g e n o q u e
d e s a c t i v a n el x i d o n t r i co e i nt ensi f i can l a s ens i bi l i dad d e l m s c u l o l i so de los v a s o s a
l os v a s o c o n s t r i c t o r e s c i r c ul ant es .
C on el fin de r educi r al m n i m o e s t a t a q u i f i l a x i a , d e b e a d mi n i s t r a r s e l a dosi s m n i ma
e f i c a z , y el p a c i e n t e d e b e dej ar t r anscur r i r un m n i m o de 8 h cada d a si n f r ma c o par a
r es t abl ec er una r e s p u e s t a t i l .
Bloqueadores adrenrgko s 3. Est os m e d i c a m e n t o s s o n un c o m p o n e n t e i mp o r -
t a n t e d e l t r a t a mi e n t o f a r ma c o l g i c o d e l a a n g i n a d e p e c h o ( c u a d r o 23 7 - 5) . Re d u c e n
C U A D R O 2 3 7 -4 N I T R O G L I C E R I N A Y N I T R A T O S P A R A P A C I E N T E S CON C A R D I O P A T A I S Q U M I C A
C o m p u e s t o V a D o s i s D u r a c i n d e l e f e c t o
Nitroglicerina
Nitratos. Los ni t r at os o r g n i c o s s o n una c a t e g o r a t i l de
f r ma c o s par a el t r a t a mi e n t o de l a a n g i n a de p e c h o y se h a n
a d mi n i s t r a d o d e s d e hac e m s d e 125 aos ( c u a d r o 23 7 - 4 ) .
Sus p r i n c i p a l e s me c a n i s mo s de acci n i n c l u y e n l a v e n o d i l a -
t ac i n s i s t mi c a c on d i s mi n u c i n c o n c o mi t a n t e d e l v o l u m e n
y l a p r e s i n t el edi as t l i c a d e l LV, c on l o q u e d i s m i n u y e l a
t e n s i n par i et al d e l mi o c a r d i o y las n e c e s i d a d e s de o x g e n o ;
l a di l at ac i n de los v a s o s epi cr di cos y un m a y o r f l uj o s a n -
g u n e o a l os v a s o s c ol at er al es . Los ni t r at os o r g n i c o s , c u a n d o
s o n me t a b o l i z a d o s l i ber an x i d o n t r i co (nitric oxide, N 0 ) q u e
se l i ga a l a ci cl asa de g u a n i l a t o en las cl ul as de m s c u l o
l i so d e los v a s o s , l o q u e i n c r e m e n t a e l n i v e l d e mo n o f o s f a t o
c cl i co de g u a n o s i n a , l o c ual r el aj a el m s c u l o l i so de los
v a s o s . Los ni t r at os t a mb i n e j e r c e n una a c t i v i d a d a n t i t r o m b -
tica me d i a n t e l a a c t i v a c i n de l a ci cl asa de g u a n i l a t o de las
p l a q u e t a s , q u e d e p e n d e d e l x i d o n t r i co, y l a d i s mi n u c i n
de l a p e n e t r a c i n del cal ci o al i nt er i or de las p l a q u e t a s y l a
a c t i v a c i n d e e s t a s l t i ma s .
La a b s o r c i n de est os f r ma c o s es m s r pi da y c o mp l e t a
a t r a v s de las mu c o s a s . Por e s t a r a z n , l a n i t r o g l i c e r i n a se
Dinitrato de
isosorbide
Mononitrato de
isosorbide
Tetranitrato de
pentaeritritol
Tabl e tas subl ingual e s
Nebulizacin
Pomada
Aplicacin transdrmica
Oral de liberacin pro-
l ongada
Intravenosa
Sublingual
Oral
Nebulizacin
Masticabl e
Oral de liberacin l e nta
Intravenosa
Pomada
Oral
Sublingual
0 . 3 - 0 . 6 mg hasta 1.5 mg
0.4 mg se gn se ne ce site
Aplicar a 2 %, 15 x 15 cm
7 . 5 - 4 0 mg
0 . 2 - 0 . 8 mg/h cada 1 2 h
2 . 5 - 1 3 mg
5 - 2 0 0 pg/min
2 . 5 - 1 0 mg
5 - 8 0 mg 2-3 ve ce s al da
1.25 mg/da
5 mg
4 0 mg 1 - 2 ve ce s al da
1 . 2 5 - 5 . 0 mg/h
1 0 0 mg/ 2 4 h
20 mg 2 ve ce s al da
6 0 - 2 4 0 mg una vez al da
1 0 mg se gn se ne ce site
Alrededor de 10 min
Similar al obte nido con
tabl e tas subl ingual e s
El e fe cto pe rsiste incluso
7 h
8 - 1 2 h durante terapia
inte rmite nte
4 - 8 h
Se pue de obse rvar tol e -
rancia e n de 7 - 8 h
Incluso 6 0 min
Incluso 8 h
2 - 3 min
2 - 2 V2 h
Incluso 8 h
Tolerancia e n 7 - 8 h
No es eficaz
1 2 - 2 4 h
Se de sconoce
F u e n t e : c on autorizacin de RJ Gi bbons e t al .
P R O P I E D A D E S DE LOS B L O Q U E A D O R E S (3 EN EL E M P L E O C L I N I C O
P A R A L A C A R D I O P A T A I S Q U M I C A
A c t i v i d a d
a g o n i s t a
F r m a c o s S e l e c t i v i d a d p a r c i a l D o s i s h a b i t u a l p a r a a n g i n a
A ce butol ol
1
S 2 0 0 - 6 0 0 mg dos ve ce s al da
Atenolol
1
No 5 0 - 2 0 0 mg/da
Betaxolol
l
No 1 0 - 2 0 mg/da
Bisoprolol
'
No 1 0 mg/da
Esmolol
'
No 5 0 - 3 0 0 pg/kg/min
(intrave noso)
0
Labe tal ol
b
Ninguna S 2 0 0 - 6 0 0 mg dos ve ce s al da
Metoprolol
<
No 5 0 - 2 0 0 mg dos ve ce s al da
Nadolol Ninguna No 4 0 - 8 0 mg/da
Pindolol Ninguna S 2.5-7.5 mg tres ve ce s al da
Propranolol Ninguna No 8 0 - 1 2 0 mg dos ve ce s al da
Timolol Ninguna No 10 mg dos ve ce s al da
N ot a: Esta lista de bloqueadores B que pueden utilizarse para el tratamiento de angina
de pecho est en orden alfabtico. Los medicamentos con los que se ha obtenido la
mayor experiencia clnica son atenolol, metroprolol y propranolol. Es preferible recurrir
a una presentacin de liberacin prolongada que se ingiera una vez al da para que el
paciente cumpla mejor con el rgimen.
0
Esmolol es un bloqueador f3 de accin ultracorta que se administra en goteo intra-
venoso continuo. La brevedad de su accin lo convierte en un medicamento atractivo
para los enfermos con contraindicaciones relativas para el uso de bloqueadores 0.
b
EI labetalol es un bloqueador ct y B combinados.
F u e n t e : con autorizacin de RJ Gibbons et al.
El v e r a p a mi l o no s e d e b e a d mi n i s t r a r de m a n e r a habi t ual j u n t o c on b l o q u e a d o r e s p
por sus e f e c t o s c o mb i n a d o s s obr e l a f r e c u e n c i a car di aca y l a c ont r ac t i l i dad. El d i l t i a z e m
s e p u e d e c o mb i n a r c on b l o q u e a d o r e s p c on c a u t e l a en l os p a c i e n t e s c on una f u n c i n
v e n t r i c u l a r n o r ma l y si n a l t e r a c i o n e s de l a c o n d u c c i n . La a ml o d i p i n a y los b l o q u e a -
d o r e s p p o s e e n ac c i ones c o mp l e me n t a r i a s s o b r e l a i r r i g a c i n c or onar i a y l a d e m a n d a
mi ocr di ca de o x g e n o . Mi e n t r a s q u e c on l a p r i me r a se r e d u c e l a p r e s i n ar t er i al y se
di l at an las c o r o n a r i a s , c on l os s e g u n d o s se r e d u c e n l a f r e c u e n c i a car di aca y l a cont r ac-
t i l i dad. La a ml o d i p i n a y l os d e m s a n t a g o n i s t a s d e l cal ci o de s e g u n d a g e n e r a c i n ( n i -
c a r d i p i n a , i s r adi pi na, ni f edi pi na de acci n p r o l o n g a d a y f e l o d i p i n a ) s o n v a s o d i l a t a d o r e s
p o d e r o s o s y t i l es en el t r a t a mi e n t o s i mu l t n e o de l a a n g i n a y l a h i p e r t e n s i n . Las
di hi dr opi r i di nas d e acci n cor t a s e d e b e n e v i t a r por e l r i e s g o d e pr eci pi t ar u n i nf ar t o,
s o b r e t odo e n a u s e n c i a d e b l o q u e a d o r e s b e t a .
E leccin entre bloqueadores P y antagonistas del calcio para el tratamiento
inicial. Se ha d e mo s t r a d o q u e los b l o q u e a d o r e s p me j o r a n la e s p e r a n z a de v i d a
d e s p u s de un i n f a r t o a g u d o de mi o c a r d i o ( c aps . 238 y 23 9) y los a n t a g o n i s t a s del
cal ci o n o l o h a c e n , asi q u e s e p r e f i e r e ut i l i zar l os p r i me r o s e n i n d i v i d u o s c o n car di o-
pat a i s qumi c a c r ni c a. N o o b s t a n t e , l os a n t a g o n i s t a s del cal ci o e s t n i ndi cados en
p a c i e n t e s c on l o s i g u i e n t e : 1) r e s p u e s t a d e f i c i e n t e a l a c o mb i n a c i n de b l o q u e a d o r e s p
y nitratos,- m u c h o s d e est os e n f e r m o s me j o r a n c on u n a c o mb i n a c i n d e u n b l o q u e a d o r
P y un a n t a g o n i s t a del cal ci o d e l t i po de l a di hi dr opi r i di na, - 2) r eac c i ones a d v e r s a s a
los b l o q u e a d o r e s p c o m o d e p r e s i n , a l t e r a c i o n e s s e x u a l e s y f at i ga; 3 ) a n g i n a y a n t e c e -
d e n t e d e a s ma o n e u mo p a t a o b s t r u c t i v a c r n i c a ; 4 ) s n d r o me d e d i s f u n c i n si nusal o
a l t e r a c i o n e s i mp o r t a n t e s de l a c o n d u c c i n aur i cul ovent r i cul ar , - 5) a n g i n a de P r i n z me t a l ,
o 6) a r t e r i o p a t a per i f r i c a s i n t o m t i c a .
C U A D R O 2 3 7 - 6
l a d e m a n d a d e o x g e n o d e l mi o c a r d i o p o r q u e i n h i b e n e l a u m e n t o d e l a f r e c u e n c i a
car di aca, l a p r e s i n a r t e r i a l y l a c o n t r a c t i l i d a d a s o c i a d a s a l a a c t i v i d a d a d r e n r g i c a . El
b l o q u e o p r e d u c e e s t a s v a r i a b l e s e n g r a d o m s n o t a b l e d u r a n t e e l e j e r c i c i o , m i e n -
tras q u e s l o causa p e q u e a s r e d u c c i o n e s en r e p o s o . Los b l o q u e a d o r e s p de a c c i n
p r o l o n g a d a o las p r e s e n t a c i o n e s de l i b e r a c i n p r o l o n g a d a o f r e c e n l a v e n t a j a de q u e
s e a d mi n i s t r a n s l o una v e z al d a ( c u a d r o 23 7- 5) . Sus e f e c t o s t e r a p u t i c o s c o m p r e n -
d e n el a l i v i o de l a a n g i n a y l a i s q u e mi a . Est os m e d i c a m e n t o s t a m b i n r e d u c e n l a
mo r t a l i d a d y l os i n f a r t o s r e i n c i d e n t e s , a d e m s d e ser a n t i h i p e r t e n s i v o s d e ef i caci a
m o d e r a d a .
El a s ma y l a o b s t r u c c i n r e v e r s i b l e de l a v a r es pi r at or i a de p a c i e n t e s c on e n f e r -
m e d a d p u l mo n a r o b s t r u c t i v a c r n i c a , t r as t or nos d e l a c o n d u c c i n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ,
br adi car di a i n t e n s a , f e n m e n o d e R a y n a u d y a n t e c e d e n t e s d e d e p r e s i n s o n c o n t r a i n -
di caci ones r e l a t i v a s al us o de b l o q u e a d o r e s p. Sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s s o n f at i ga, i m-
p o t e n c i a , f r i al dad de las e x t r e m i d a d e s , c l audi c ac i n i n t e r mi t e n t e , br adi car di a ( a v e c e s
g r a v e ) , t r a s t o r n o s de l a c o n d u c c i n , i nsuf i ci enci a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , a s ma br onqui al o
i nt ens i f i c ac i n de l a h i p o g l u c e mi a p r o d u c i d a por l os ant i di abt i c os or al es y l a i ns ul i na.
S i a p a r e c e n y p e r s i s t e n est os e f e c t o s c ol at er al es p u e d e ser n e c e s a r i a l a r e d u c c i n de
l a dosi s e i ncl uso l a i n t e r r u p c i n del t r a t a mi e n t o . En v i s t a de
q u e l a s u s p e n s i n r e p e n t i n a a u m e n t a l a i s q u e mi a , h a y q u e
i n t e r r u mp i r el t r a t a mi e n t o en f o r ma p r o g r e s i v a a l o l ar go de
dos s e m a n a s .
Los b l o q u e a d o r e s p c on es pec i f i c i dad r e l a t i v a para l os
r e c e p t o r e s p1( c o mo me t o p r o l o l y a t e n o l o l se p r e f i e r e n en
p a c i e n t e s con o b s t r u c c i n br o n q u i a l l e v e y d i a b e t e s me l l i t u s
i n s u l i n o d e p e n d i e n t e .
A ntagonistas del calcio. Estos f r ma c o s ( c u a d r o
237-6) s o n v a s o d i l a t a d o r e s c o r o n a r i o s q u e d i s m i n u y e n , en
f o r ma v a r i a b l e y de a c u e r d o c on l a dos i s , l a n e c e s i d a d de
o x i g e n o por par t e del mi o c a r d i o , l a c o n t r a c t i l i d a d de est a
capa y l a p r e s i n a r t e r i a l . Est os e f e c t o s f a r ma c o l g i c o s c o m -
bi n a d o s s o n b e n e f i c i o s o s y h a c e n q u e e s t o s m e d i c a m e n t o s
s e a n t a n ef i caces c o m o los b l o q u e a d o r e s p par a el t r a t a -
m i e n t o d e l a a n g i n a d e p e c h o , e n l a q u e e s t n i ndi cados
c u a n d o l os b l o q u e a d o r e s p e s t n c ont r ai ndi c ados , s e t o l e -
r an ma l o r e s u l t a n i nef i caces. El v e r a p a m i l o y el d i l t i a z e m
p u e d e n o c a s i o n a r a l t e r a c i o n e s s i n t o m t i c a s d e l a c o n d u c c i n
car di aca y b r a d i a r r i t mi a s . Ej e r c e n un e f e c t o i n o t r p i c o n e -
g a t i v o y es posi bl e q u e a g r a v e n l a i nsuf i ci enci a v e n t r i c u l a r
i z q u i e r d a , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s q u e t a m b i n r e c i b e n
b l o q u e a d o r e s p. A u n q u e por l o g e n e r a l l a c o mb i n a c i n de
a n t a g o n i s t a s del cal ci o, b l o q u e a d o r e s p y ni t r at os c o n s i g u e
r e s u l t a d o s s at i s f ac t or i os , r e s u l t a e s e n c i a l aj ust ar e n f o r ma
i n d i v i d u a l l a dosi s de est as c o mb i n a c i o n e s . La a n g i n a v a -
r i abl e ( d e P r i n z m e t a l ) r e s p o n d e e s p e c i a l me n t e b i e n a los
a n t a g o n i s t a s del cal ci o ( e n e s p e c i a l los q u e p e r t e n e c e n a l a
cl ase de d i h i d r o p i r i d i n a ) , c o mb i n a d o s con l os ni t r at os c u a n -
do es n e c e s a r i o ( c ap. 23 8) .
A ntiplaquetarios. El c i d o acet i l sal i c l i co es un i nhi bi dor i r r e v e r s i b l e de l a a c t i -
v i d a d de l a c i c l o o x i g e n a s a p l a q u e t a r i a y, por t a n t o , i n t e r f i e r e c on l a a c t i v a c i n de las
pl aquet as . La a d mi n i s t r a c i n p r o l o n g a d a de 75 a 325 mg por v a or al t o d o s los d as
r e d u c e l os e p i s o d i o s c o r o n a r i o s en los adul t os s i n t o m t i c o s , l os p a c i e n t e s c on a n gi n a
es t abl e cr ni ca y l os e n f e r m o s c on a n g i n a i nes t abl e q u e h a n s o b r e v i v i d o a un i n f a r t o
de mi o c a r d i o . S e a d v i e r t e una i nt ens i f i c ac i n de l a h e m o r r a g i a c u a n d o s e admi ni s t r a
ci do acet i l sal i c l i co a l ar go p l a z o , l o cual d e p e n d e de l a dos i s . Es p r e f e r i b l e r ecur r i r a
una p r e s e n t a c i n c on capa e n t r i c a , si los l mi t es de dosi s s o n de 75 a 162 m g / d a .
Los i n d i v i d u o s c on c ar di opat a i s q u mi c a , e n a u s e n c i a d e h e m o r r a g i a d i g e s t i v a , a l e r gi a
o d i s p e p s i a , d e b e n r eci bi r e s t e f r ma c o . El c l o p i d o g r e l ( 3 00 a 600 mg de dosi s i ni ci al y
75 m g / d a de m a n t e n i m i e n t o ) es un f r ma c o q u e s e admi ni s t r a por v a or al y b l o q u e a
l a a g r e g a c i n p l a q u e t a r i a g o b e r n a d a por los r e c e p t o r e s de di f os f at o de a d e n o s i n e
(adenosine diphosphate, A D P ) . Of r e c e los mi s mo s b e n e f i c i o s q u e el c i d o acet i l sal i -
cl i co, si no es q u e ms , en es pec i al c u a n d o el ci do acet i l sal i c l i co t i e n e a l g u n o de
l os e f e c t o s c ol at er al es a n t e s e n u m e r a d o s . El c l o p i d o g r e l en c o mb i n a c i n c on el ci do
acet i l sal i c l i co d i s mi n u y e l os epi s odi os i s q u mi c o s c or onar i os y el ndi ce de f al l ec i -
mi e n t o s en i n d i v i d u o s con s n d r o me c o r o n a r i o a g u d o ( c a p . 23 8) y t a mb i n a mi n o r a el
r i e s g o d e q u e s e f o r m e n t r o mb o s e n p e r s o n a s a q u i e n e s s e col ocar u n a e n d o p r t e s i s
A N T A G O N I S T A S D E L C A L C I O P A R A E M P L E O C L N I C O E N C A R D I O P A T A S I S Q U M I C A S
D u r a c i n
F r m a c o s D o s i s h a b i t u a l d e a c c i n E f e c t o s a d v e r s o s
D i h i d r o p i r i d i n a s
Amlodipina 5 - 1 0 mg qd Larga Cefalea, e de ma
Felodipina 5 - 1 0 mg qd Larga Cefalea, e de ma
Isradipina 2 . 5 - 1 0 mg bid Mediana Cefalea, fatiga
Ncardipna 2 0 - 4 0 mg tid Breve Cefalea, mare o, rubor, e de ma
Nifedipina Liberacin inmediata*
3
Breve Hipotensin, mare o, rubor, nu-
3 0 - 9 0 mg/da oral e s se a, e stre imie nto, e de ma
Liberacin lenta: 3 0 - 1 8 0
mg oral e s
Nisoldpina 2 0 - 4 0 mg qd Breve Similar a la nifedipina
N o d i h i d r o p i r i d n i c o s
Diltiazem Liberacin inme diata: 3 0 - Breve Hipotensin, mare o, rubor, bradi-
8 0 mg 4 ve ce s al da cardia, e de ma
Liberacin lenta: 1 2 0 - 3 2 0 Larga
mg qd
Verapamilo Liberacin inme diata: 8 0 - Breve Hipotensin, de pre sin del mio-
1 6 0 mg tid cardio, insuficiencia cardiaca,
Liberacin lenta: 1 2 0 - 4 8 0 Larga e de ma o bradicardia
mg qd
N ot a: Esta lista de antagonistas del calcio que pueden utilizarse para el tratamiento de angina de pecho se divide
en dos categoras generales, dihidropiridinas y no dihidropiridnicos, y dentro de cada categora se han colocado en
orden alfabtico. Entre las dihidropiridinas se ha acumulado la mayor experiencia clnica con amlodipina y nifedipina.
Despus del periodo inicial de ajuste de la dosis con una presentacin de accin breve, es preferible cambiar a
otra de liberacin prolongada que pueda administrarse una vez al da para que el paciente mejore el cumplimien-
to del rgimen.
Se acompaa a veces de un mayor peligro de muerte si se administra durante el infarto agudo del miocardio.
F u e n t e : con autorizacin de RJ Gibbons et al.
en una a r t e r i a c or onar i a ( c a p . 240) . Para d i s mi n u i r el p e l i g r o de suf r i r u n a h e mo r r a g i a
g a s t r o i n t e s t i n a l s e r e c o mi e n d a l a a d mi n i s t r a c i n de un i nhi bi dor de l a b o mb a de p r o -
t o n e s en p a c i e n t e s q u e r e c i b e n l a c o mb i n a c i n de c l o p i d o g r e l y ci do acet i l sal i c l i co.
A pesar de q u e s e a c o n s e j a l a c o mb i n a c i n de l os d o s f r ma c o s d u r a n t e un a o , c o mo
m n i m o , e n suj et os c on s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o y d e s p u s d e l a c ol oc ac i n d e una
e n d o p r t e s i s c on e l u c i n d e f r ma c o , los e s t u d i o s n o han d e mo s t r a d o b e n e f i c i o a l g u n o
de l a a d i c i n s i s t e m t i c a d e l c l o p i d o g r e l al ci do acet i l sal i c l i co en i n d i v i d u o s c on I HD
e s t a b l e y c r ni c a.
OTROS TRA TA MIE NTOS . Los i n hi bi d o r e s d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e a n g i o -
t e n s i n a (angiotensin-converting enzyme, AC E) se han ut i l i zado de m a n e r a g e n e r a l i z a d a
e n e l t r a t a mi e n t o d e l os s u p e r v i v i e n t e s d e i nf ar t os d e mi o c a r d i o , l os p a c i e n t e s c on
h i p e r t e n s i n o car di opat a i s q u mi c a c r n i c a , i ncl ui da l a a n g i n a de p e c h o , y a q u l l o s
c on r i e s g o v as c ul ar , c o m o los i n d i v i d u o s con d i a b e t e s . Los b e n e f i c i o s de l os i n hi bi d o r e s
d e l a AC E s e a d v i e r t e n d e m a n e r a par t i cul ar e n s u j e t o s c on car di opat a i s qumi c a c o n
m a y o r r i e s g o , en par t i cul ar si p a d e c e n di abet es me l l i t u s o u n a d i s f u n c i n del LV, y
t a mb i n en a q u e l l o s en q u i e n e s no s e ha l o g r a d o un c ont r ol a d e c u a d o de l a p r e s i n
ar t er i al y el c ol es t er ol de las LD L c on b l o q u e a d o r e s p y es t at i nas . Sin e m b a r g o , l a
a d mi n i s t r a c i n s i s t emt i c a de l os i n hi bi d o r e s de l a AC E a p e r s o n a s c on car di opat a
i s q u mi c a y f u n c i o n a mi e n t o n o r ma l d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o ( L V ) y q u e han a l c a n z a d o
los o b j e t i v o s de p r e s i n ar t er i al y LDL c on ot r as t er api as no di s mi nui r l a f r e c u e n c i a de
e p i s o d i o s a g u d o s y, por c o n s i g u i e n t e , no se j ust i f i ca su cost o.
A pesar de l a a d mi n i s t r a c i n de ni t r at os, b l o q u e a d o r e s p o a n t a g o n i s t a s d e l cal ci o,
a l g u n o s s u j e t o s c on c ar di opat a i s q u mi c a s e g u i r n mo s t r a n d o cri si s d e a n g i n a , y e n
l a a c t u a l i d a d se d i s p o n e de o t r o s t r a t a mi e n t o s m d i c o s par a apl acar sus s n t o ma s . En
e n e r o d e 2006 s e a p r o b e n Est ados U ni dos l a r a n o l a z i n a , d e r i v a d o p i p e r a z n i c o , par a
u s a r s e e n i n d i v i d u o s c on a n g i n a c r ni c a e n q u i e n e s p e r s i s t a n l os s n t o ma s a pes ar d e
s e g u i r u n r g i m e n m d i c o h a b i t u a l . N o s e h a d e f i n i d o c on c e r t e z a e l m e c a n i s m o del
e f e c t o a n t i a n g i n o s o d e d i c ho f r ma c o , p e r o e l p l a n t e a m i e n t o pr i nc i pal e s q u e i n h i b e
l a c o r r i e n t e d e s o d i o t a r d a , a l i nt er i or ( l N a ) d e los mi o c i t o s . Los b e n e f i c i o s d e l a i n h i -
bi c i n d e l N a s o n , e n t r e o t r o s , l a l i mi t a c i n d e l a s o b r e c a r g a d e s o d i o e n l os mi o c i t o s
i s q u mi c o s y l a p r e v e n c i n de l a s o b r e c a r g a de cal ci o por m e d i o d e l i n t e r c a mb i a d o r
de s o d i o y cal ci o. Evi t ar l a s o b r e c a r g a de cal ci o r e d u c e al m n i m o l a t e n s i n d i a s t -
lica y apl ac a l a d i s mi n u c i n de l a c o r r i e n t e nut r i ci a de c or onar i as o c a s i o n a d a por l a
c o mp r e s i n de las a r t e r i o l a s i n t r a mi o c r d i c a s . Por l o g e n e r a l , l as dosi s de 500 a 1 000
mg or al es d o s v e c e s al d a se t o l e r a n si n p r o b l e ma s . La r a n o l a z i n a e s t c ont r ai ndi c ada
e n i n d i v i d u o s q u e p a d e c e n d e f i c i e n c i a hept i c a o q u e t i e n e n t r a s t o r n o s o q u e t o m a n
f r ma c o s q u e o r i g i n a n p r o l o n g a c i n d e l QT C y c u a n d o e l p a c i e n t e t a m b i n r e c i b e
m e d i c a m e n t o s q u e i n h i b e n e l s i s t e ma me t a b l i c o d e C YP3 A ( c o m o c e t o c o n a z o l , di l -
t i a z e m , v e r a p a m i l o , ant i bi t i c os ma c r l i d o s , i n h i b i d o r e s d e p r o t e a s a d e V I H y g r a n d e s
c a n t i d a d e s d e j u g o d e t o r o n j a ) .
El e m p l e o d e a n t i i n f l a ma t o r i o s n o e s t e r o i d e o s (nonsteroidal anti-inflammatory
drugs, N S A I D ) e n p e r s o n a s c on c ar di opat a i s q u mi c a s e a c o mp a a a v e c e s d e u n
ma y o r r i e s g o ( p e q u e o p e r o f i n i t o ) d e i nf ar t o d e mi o c a r d i o y m u e r t e . Por las r a z o n e s
c o me n t a d a s , s e r me j o r n o a d mi n i s t r a r l o s e n e s e t i po d e e n f e r m o s . S i s o n i n d i s p e n s a -
bl es par a el a l i v i o de los s n t o ma s , ser a r e c o m e n d a b l e a d mi n i s t r a r de m a n e r a c o n j u n t a
ci do acet i l sal i c l i co y pr ocur ar usar l a dosi s m n i m a de N S AI D n e c e s a r i a d u r a n t e el
l apso ms b r e v e p o s i bl e .
Ot r a c a t e g o r a de f r ma c o s q u e p o d r a n ut i l i z ar s e s o n los q u e a b r e n los canal es
de pot as i o. D i c hos m e d i c a m e n t o s a b r e n los canal es de p o t a s i o s ens i bl es a ATP en
l os mi o c i t o s , con l o cual l a m e m b r a n a de las cl ul as se h i p e r p o l a r i z a y l os i ones de
cal ci o i nt r acel ul ar l i br e d i s m i n u y e n . El f r ma c o m s i mp o r t a n t e de e s t a c a t e g o r a es
el n i c o r a n d i l o , q u e s u e l e a d mi n i s t r a r s e en una dosi s de 20 mg or al es d o s v e c e s al d a
par a e v i t a r l a a n g i n a . (El m e d i c a m e n t o c o m e n t a d o n o s e d i s t r i b u y e e n Est ados U n i -
dos, p e r o s en ot r os pa s es . ) Pu e d e sur gi r t ol er anc i a al e f e c t o a n t i a n g i n o s o de d i c ho
m e d i c a m e n t o s i s e admi ni s t r a por l ar go p l a z o , p e r o no h a y t ol er anc i a c r u z a d a c on l os
ni t r at os o r g n i c o s .
A ngina e insuficiencia cardiaca. La i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a t r a n s i -
t or i a c on a n g i n a s e r e g u l a c on n i t r a t o s . En p a c i e n t e s c on i n s u f i c i e n c i a c ar di ac a c o n -
g e s t i v a e s t a b l e c i d a , l a t e n s i n e x c e s i v a d e l a p a r e d v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a u m e n t a
l a d e m a n d a mi o c r d i c a de o x g e n o . El t r a t a m i e n t o de l a i n s u f i c i e n c i a c ar di ac a c on
a l g n i n h i b i d o r d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e a n g i o t e n s i n a , d i u r t i c o s y d i g o x i n a
( c a p . 227) r e d u c e e l t a m a o d e l c o r a z n , l a t e n s i n d e l a p a r e d y l a d e m a n d a
mi o c r d i c a de o x g e n o , y a s u v e z , a y u d a a r e d u c i r l a a n g i n a y l a i s q u e m i a . U n a
v e z q u e d i s m i n u y e n los s i g n o s y s n t o m a s d e i n s u f i c i e n c i a c ar di ac a s e d e b e hac er l o
p o s i b l e por a d mi n i s t r a r b l o q u e a d o r e s p c o n c a u t e l a n o s l o p a r a l a a n g i n a , s i n o e n
v i s t a d e q u e l os e s t u d i o s c l n i c o s e n l a i n s u f i c i e n c i a c ar di ac a h a n d e m o s t r a d o q u e l a
s u p e r v i v e n c i a m e j o r a e n f o r m a c o n s i d e r a b l e . U n l a p s o d e p r u e b a c o n e l b l o q u e a d o r
P e s m o l o l , d e a c c i n u l t r a c o r t a por v a i n t r a v e n o s a , a y u d a a d e f i n i r l a i n o c u i d a d
d e l b l o q u e o p e n cada p a c i e n t e . L a a n g i n a n o c t u r n a por l o r e g u l a r s i e m p r e r e s -
p o n d e a l t r a t a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a . Los ni t r at os s o n d e g r a n u t i l i d a d
y m e j o r a n al m i s m o t i e m p o l a h e m o d i n a m i a a l t e r a d a de l a i n s u f i c i e n c i a c ar di ac a
c o n g e s t i v a a l o c a s i o n a r v a s o d i l a t a c i n , l o q u e r e d u c e l a p r e c a r g a , y a d e m s a l i v i a n
l a a n g i n a a l p r e v e n i r o r e v e r t i r l a i s q u e m i a mi o c r d i c a . En p a c i e n t e s c o n c a r d i o p a t a
i s q u m i c a , l a c o m b i n a c i n d e i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a y a n g i n a e s i n d i c a t i v a d e u n p r o -
n s t i c o s o m b r o y s e d e b e c o n s i d e r a r l a p o s i b i l i d a d d e r e a l i z a r c a t e t e r i s m o c a r d i a c o
y r e v a s c u l a r i z a c i n c o r o n a r i a .
R E V A S C U L A R I Z A C I N C O R O N A R I A
La base de l tratamie nto de l os pacie nte s con cardiopata isqumica e s de tipo
mdico pe ro, como ya se indic, muchos e nfe rmos me joran con al guna tc-
nica de re vascul arizacin coronaria. Estas maniobras se realizan adems del
tratamiento mdico y la modificacin de los factores de riesgo, mas no los sustitu-
yen. En l a figura 2 3 7 - 2 se mue stra un al goritmo que inte gra l a te rapia mdica
y l as opcione s de re vascul arizacin e n suje tos con cardiopata isqumica.
I N T E R V E N C I N C O R O N A R I A P E R C U T N E A
(Vase tambin e l cap. 2 4 0 . ) Se util iza de mane ra ge ne ral izada l a inte rve ncin
coronaria pe rcutne a, que compre nde l a dil atacin con bal n y que se acom-
paa a me nudo de l a col ocacin de una e ndoprte sis coronaria, para l ograr
l a re vascul arizacin del miocardio e n individuos con cardiopata isqumica
sintomtica y e ste nosis de l as coronarias e picrdicas que son propicias para
dicho proce dimie nto. Si bie n e l me jor tratamie nto para l os pacie nte s con e ste -
nosis de l a coronaria principal izquie rda y aqul l os con arte riopata coronaria
de tre s vasos (e n e spe cial con diabe te s, de te rioro de l a funcin de l ve ntrcul o
izquie rdo o ambos) que re quie re n re vascul arizacin e s l a col ocacin de un
inje rto coronario, l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a se util iza de mane ra
ge ne ral izada e n individuos con sntomas y datos de isque mia por e ste nosis de
uno o dos vasos e incl uso e n al gunos e nfe rmos con e ste nosis de tre s vasos, ya
que ofre ce ms ve ntajas que l a ciruga.
I n d i c a c i o n e s y s e l e c c i n d e l o s p a c i e n t e s . La indicacin cl nica ms fre -
cue nte de inte rve ncin coronaria pe rcutne a e s l a angina de pe cho, no obs-
tante e l tratamie nto mdico, acompaada de datos de isque mia durante l a
prue ba de e sfue rzo. La inte rve ncin coronaria pe rcutne a e s ms e ficaz que
e l tratamie nto mdico para al iviar l a angina. A pe sar de que dicho proce di-
mie nto me jora l os re sul tados de l os e nfe rmos con angina ine stabl e e infarto
de miocardio, todava no se e stabl e ce su util idad para re ducir l a mue rte coro-
naria y e l infarto de miocardio e n pacie nte s con angina e stabl e crnica. Esta
tcnica se util iza como tratamie nto de l as e ste nosis de l as coronarias y de
inje rtos e n pacie nte s con angina re curre nte de spus de una de rivacin aor-
tocoronaria.
R i e s g o s . Cuando l as e ste nosis coronarias son de finidas y simtricas e s po-
sibl e dil atar dos e incl uso tre s vasos e n forma se cue ncial . No obstante , e s
indispe nsabl e se l e ccionar cada caso para e vitar un rie sgo prohibitivo de com-
pl icacione s, que casi sie mpre se de be n a dise ccin o trombosis con ocl usin
vascul ar, isque mia incontrol abl e e insuficie ncia ve ntricul ar (cap. 2 4 0 ). Se ad-
ministra cido ace til sal icl ico por va oral , cl opidogre l y un antitrombtico
para re ducir l a formacin de trombos coronarios. La e ste nosis de l a arte ria
coronaria izquie rda casi sie mpre se conside ra una contraindicacin para re a-
l izar l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a; e n e stos casos de be re currirse al
inje rto de re vascul arizacin coronaria. Muy pocas ve ce s, como cuando hay
rie sgos quirrgicos prohibitivos, cabe pe nsar e n l a inte rve ncin coronaria
pe rcutne a de una arte ria coronaria izquie rda "no prote gida", pe ro dicha tc-
nica de be re al izarl a sl o un profe sional al tame nte cal ificado; e s importante
de stacar que hay dife re ncias re gional e s e ntre un pas y otro e n e l e mpl e o de
e sta tcnica.
E f i c a c i a . En ms de 9 5 %de l os casos se l ogra un xito primario, e sto e s, una
dil atacin ade cuada (que consiste e n incre me ntar e l dime tro l uminal ms de
2 0 % de jando un dime tro re sidual de obstruccin me nor de 5 0 %) con al ivio
de l a angina. La e ste nosis de l os vasos dil atados re curre e n casi 2 0 % de l os
casos e n l os prime ros se is me se s de spus de l a inte rve ncin coronaria pe rcu-
tne a con e ndoprte sis de me tal , y pue de habe r re cidiva de l a angina de ntro
de l os prime ros se is me se s e n 1 0 %de l os casos. Esta compl icacin e s ms fre -
cue nte e n individuos con diabe te s me l l itus, arte rias con cal ibre ms pe que o,
dil atacin incompl e ta de l a e ste nosis, obstruccin vascul ar, obstruccin de l os
inje rtos ve nosos, dil atacin de l a coronaria de sce nde nte ante rior izquie rda y
e ste nosis con trombos. En l os inje rtos ve nosos e nfe rmos, e l xito ha me jorado
con e l uso de dispositivos de captura o fil tros que pre vie ne n l as e mbol ias, l a
isque mia y e l infarto.
Iniciar el tratamie nto mdico
1. Disminuir la isque mia por de manda
2 . Re ducir al mnimo l os factore s de rie sgo de cardiopata isqumica
3 . ASA (clopidogrel si no se tol e ra e l ASA)
F I G U R A 2 3 7 - 2 . A l g o r i t m o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e c a r d i o p a t a i s q u m i c a . To-
dos los e nfe rmos de be n some te rse a los e l e me ntos bsicos del tratamie nto mdi-
co, se al ados e n l a porcin superior del al goritmo. Si surgen signos de al to rie sgo,
como los indicados por los ante ce de nte s, los datos de la prue ba de esfuerzo y los
e studios de imge ne s, ser me jor realizar una arteriografa coronaria. De acue rdo
con el nme ro y el sitio de l os vasos afe ctados y la posibilidad de revascularizacin,
se recurre a la inte rve ncin coronaria pe rcutne a (PCI), a la col ocacin de un injerto
de derivacin coronaria (CABG) o a tratamie ntos distintos de los acostumbrados.
Consl te se el te xto. IHD, cardiopata isqumica; ASA, cido ace til sal icl ico (acetyl-
salicylic acia); EF, fraccin de expulsin (ejection fraction); ACS, sndrome coronario
agudo (acute coronan/ syndrom); LM, coronaria izquierda {leftmain).
Es una prctica cl nica fre cue nte administrar de mane ra inde finida cido
ace til sal icl ico y cl opidogre l durante 3 0 a 9 0 das de spus de col ocar una e n-
doprte sis de me tal l isa. El cido ace til sal icl ico y e l cl opidogre l pue de n e vitar
una trombosis coronaria durante l a col ocacin de l a e ndoprte sis y l a inte r-
ve ncin coronaria pe rcutne a o poco de spus de tal maniobra, pe ro no hay
prue bas de que ambos me dicame ntos disminuyan l a incide ncia de una nue va
e ste nosis. El e mpl e o de e ndoprte sis con e l ucin de frmacos que l ibe ran e n
e l l ugar de apl icacin me dicame ntos antiprol ife rativos, como l a rapamicina o e l
pacl itaxe l , disminuye l a posibil idad de que surja una nue va e ste nosis a una cifra
ce rcana a ce ro de ntro de l a e ndoprte sis y 3 a 7 %e n sus borde s. Los ade l antos
e n l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a, sobre todo l a cre acin de l as e ndo-
prte sis con e l ucin de frmacos, han ampl iado e n gran me dida e l e mpl e o
de e sta opcin de re vascul arizacin e n suje tos con cardiopata isqumica. Sin
e mbargo, e s conve nie nte de stacar que l a curacin e ndote l ial tarda e n l a re -
gin de l a e ndoprte sis con e l ucin de frmacos tambin prol onga e l pe riodo
durante e l cual l a pe rsona e st e n pe l igro de sufrir trombosis subaguda de l a
e ndoprte sis. En l a actual idad se re comie nda administrar de mane ra inde fi-
nida cido ace til sal icl ico y cl opidogre l todos l os das durante un ao, como
mnimo, de spus de col ocar l a e ndoprte sis con e l ucin de frmacos. Cuando
surja al gn probl e ma e n que se a conve nie nte inte rrumpir de mane ra te mpo-
ral l a te rapia antipl aque taria, habr que re visar l as circunstancias cl nicas con
e l e spe cial ista que re al iz l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a y e l aborar un
pl an coordinado que re duzca al mnimo e l pe l igro de trombos tardos e n l a
e ndoprte sis. Un e l e me nto fundame ntal de e ste pl an e s inte rrumpir l a admi-
nistracin de antipl aque tarios por e l l apso ms bre ve ace ptabl e .
Una inte rve ncin coronaria pe rcutne a satisfactoria al ivia l a angina e n ms
de 9 5 %de l os casos y se ha de mostrado que e s ms e ficaz que e l tratamie nto
mdico hasta durante dos aos. Ms de 5 0 % de l os pacie nte s con cardiopa-
ta isqumica sintomtica que ne ce sitan re vascul arizacin pue de n tratarse e n
principio con una inte rve ncin coronaria pe rcutne a. Esta tcnica e s me nos
crue nta y cara que l a col ocacin de un inje rto coronario, por l o ge ne ral re quie -
re uno o dos das de hospital izacin y pe rmite un ahorro conside rabl e e n e l
costo inicial de l a ate ncin. A de ms, e l pacie nte pue de vol ve r ante s a su trabajo
y a su vida activa. Sin e mbargo, e stos be ne ficios e conmicos disminuye n con
e l tie mpo por l a mayor ne ce sidad de se guimie nto y de re pe tir l a tcnica.
D E R I V A C I N A 0 R T 0 C 0 R 0 N A R I A
Durante e sta ciruga se re al iza l a anastomosis de una o ambas arte rias ma-
marias inte rnas o de l a arte ria radial con l a arte ria coronaria distal a l a l e sin
obstructiva. En l as obstruccione s adicional e s e n l as que no se pue de de rivar
una arte ria, se util iza un fragme nto de ve na (por l o ge ne ral de l a safe na) para
formar un pue nte e ntre l a aorta y l a coronaria distal a l a l e sin obstructiva.
A unque al gunas de l as indicacione s de l a de rivacin aortocoronaria (o
inje rto de re vascul arizacin coronaria) suscitan controve rsia, e xiste n cie rtos
puntos de conse nso:
1 . La inte rve ncin e s re l ativame nte inocua, con una mortal idad infe rior a
1 %cuando se re al iza por un e quipo quirrgico e xpe rime ntado e n pacie nte s sin
comorbil idad grave y con funcionamie nto normal de l ve ntrcul o izquie rdo.
2 . La mortal idad intraope ratoria y posope ratoria aume nta con e l grado de
disfuncin ve ntricul ar, l a comorbil idad, una e dad supe rior a l os 8 0 aos y l a
fal ta de e xpe rie ncia de l e quipo quirrgico. La e ficacia y e l rie sgo de l a ciruga
de de rivacin varan mucho de acue rdo con l a se l e ccin de l os casos y con l a
habil idad y e xpe rie ncia de l e quipo quirrgico.
3 . A l cabo de un ao de l posope ratorio, e n 1 0 a 2 0 %de l os casos se produce
una ocl usin de l os inje rtos venosos, con una incide ncia de 2 %anual durante
l os cinco a sie te aos siguie nte s, y, a partir de e ntonce s, con una incide ncia de
4 %anual . La pe rme abil idad a l argo pl azo e s mucho mayor e n l os inje rtos de l as
arte rias mamaria inte rna y radial que e n l os de ve na safe na; e n l os e nfe rmos
con obstruccin de l a arte ria de sce nde nte ante rior izquie rda, l a supe rvive ncia
aume nta cuando e l inje rto se re al iza con l a arte ria mamaria inte rna o l a arte ria
radial que con l a ve na safe na. El tratamie nto me ticul oso de l os factore s de
rie sgo, sobre todo de l a disl ipide mia, me jora l a pe rme abil idad de l inje rto y l os
re sul tados.
4 . Tras l a re vascul arizacin compl e ta, l a angina de sapare ce o se amortigua
de forma muy significativa e n ce rca de 9 0 %de l os pacie nte s. A unque e ste e fe c-
to sue l e guardar re l acin con l a pe rme abil idad de l inje rto y e l re stabl e cimie nto
de l flujo sangune o, e l al ivio de l dol or tambin podra de be rse al infarto de l
se gme nto isqumico o a un e fe cto pl ace bo. La angina re apare ce a l os tre s aos,
pe ro rara ve z e s grave e n una cuarta parte de l os e nfe rmos.
5 . La supe rvive ncia me jora con l a ciruga e n l os individuos con e ste nosis
de l a coronaria principal izquie rda y e n aqul l os con probl e mas de dos o tre s
vasos y obstruccin conside rabl e de l a porcin proximal de l a coronaria de s-
ce nde nte ante rior izquie rda. Los be ne ficios e n cuanto a supe rvive ncia son ma-
yore s e n l os pacie nte s con un funcionamie nto anormal de l ve ntrcul o izquie r-
do (fraccin de e xpul sin < 5 0 %). La supe rvive ncia puede me jorar tambin e n
l os siguie nte s e nfe rmos: 1 ) aqul l os con arte riopata coronaria obstructiva que
han sobre vivido a l a mue rte sbita cardiaca o pade cido taquicardia ve ntricu-
l ar; 2 ) l os que se han some tido a una de rivacin aortocoronaria pre via y que
tie ne n e ste nosis ml tipl e s de l os inje rtos de ve na safe na, e n e spe cial de l inje rto
que irriga a l a coronaria de sce nde nte ante rior izquie rda, y 3 ) e n e l caso de
e ste nosis re curre nte de spus de una inte rve ncin coronaria pe rcutne a y con
crite rios de al to rie sgo e n l as prue bas no crue ntas.
6 . La de rivacin aortocoronaria con pe ne tracin mnima por me dio de
una toracotoma pe que a y ciruga sin de rivacin e xtracorporal disminuye
l a morbil idad y acorta l a conval e ce ncia e n suje tos idne os, pe ro al pare ce r no
re duce e n modo significativo e l rie sgo de que surja disfuncin ne urocognitiva
de spus de l a ciruga.
Las indicacione s de l a ciruga de de rivacin aortocoronaria sue l e n basarse
e n l a grave dad de l os sntomas, l a anatoma coronaria y e l funcionamie nto de l
ve ntrcul o izquie rdo. El pacie nte e l e gibl e ide al e s un varn me nor de 8 0 aos
sin otras e nfe rme dade s, con sntomas mol e stos o incapacitante s que no se con-
trol an de mane ra ade cuada con e l tratamie nto mdico o que no tol e ran dicho
tratamie nto, que de se an l l e var una vida ms activa y pade ce n una e ste nosis
grave de dos o tre s arte rias coronarias e picrdicas con signos obje tivos de is-
que mia miocrdica como causa de l as mol e stias primordial e s. En e stos e nfe r-
mos pue de pre de cirse un gran be ne ficio sintomtico. La insuficie ncia cardiaca
conge stiva, l a disfuncin de l ve ntrcul o izquie rdo o ambas, l a e dad avanzada
(>8 0 aos), l a re pe ticin de l a ciruga, l a ne ce sidad de ciruga urge nte y l a pre -
se ncia de diabe te s se asocian a una mayor mortal idad pe riope ratoria.
La disfuncin ve ntricul ar izquie rda pue de de be rse a l os se gme ntos no con-
trctil e s o hipocontrctil e s que an son viabl e s pe ro con isque mia crnica
(miocardio e n hibe rnacin). Como conse cue ncia de l a re duccin prol ongada
de l flujo sangune o al miocardio, l os se gme ntos ajustan su funcin contrctil .
1 5 2 6
Esto se de te cta con e studios de l a pe rfusin y de l me -
tabol ismo de l miocardio por me dio de radioncl idos,
PET, CMR o gammagrafa de fase tarda con tal io- 2 0 1 ;
o bie n con e l me joramie nto de l a de ficie ncia funcional
re gional , provocada por dobutamina e n dosis pe que -
a. En dichos casos, l a re vascul arizacin me jora e l flu-
jo sangune o al miocardio, pe rmite l a re cupe racin de l
funcionamie nto y prol onga l a supe rvive ncia.
E l e c c i n e n t r e i n t e r v e n c i n c o r o n a r i a p e r c u t n e a y
d e r i v a c i n a o r t o c o r o n a r i a . Existe n varios e studios
cl nicos al e atorios que comparan l a inte rve ncin coro-
naria pe rcutne a con l a de rivacin aortocoronaria e n
pacie nte s con arte riopata coronaria ml tipl e que son
e l e gibl e s de sde e l punto de vista tcnico para cual quie r
proce dimie nto. La re aparicin de angina que obl ig a
re pe tir l a arte riografa coronaria y l a re vascul ariza-
cin por e ste nosis e s mayor e n caso de inte rve ncin
coronaria pe rcutne a. Esto se de be a l a re aparicin de
e ste nosis e n e l se gme nto donde se e ncue ntra l a e ndo-
prte sis (probl e ma re sue l to e n gran me dida con l as
e ndoprte sis con e l ucin de frmacos) y a l a aparicin
de nue vas e ste nosis e n zonas sin e ndoprte sis de l os
vasos coronarios. Se ha pl ante ado que l a inte rve ncin
coronaria pe rcutne a con l a e ndoprte sis se ce ntra
e n l as l e sione s patge nas, e n tanto que un inje rto de
re vascul arizacin al vaso conside rado como obje tivo
tambin constituye un conducto al re de dor de futuras
l e sione s e n se ntido proximal a l a anastomosis de l in-
je rto hacia e l vaso original (l ig. 2 3 7 - 3 ).
Es un asunto compl e jo comparar l os ndice s de
mortal idad e n l as pe rsonas some tidas a de rivacin aortocoronaria con l os de
l os e nfe rmos que tuvie ron una inte rve ncin coronaria pe rcutne a. Con l a de -
rivacin aortocoronaria aume nta al principio e l rie sgo de mortal idad, pe ro
si se conside ra un pe riodo ms prol ongado de cinco aos, l a mortal idad e s
me nor con dicha tcnica que con l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a.
De acue rdo con l as prue bas disponibl e s, actual me nte se re comie nda que
l os pacie nte s con angina e xtre ma, no obstante e l tratamie nto mdico ptimo,
se some tan a re vascul arizacin coronaria. A l os individuos con arte riopata
coronaria de uno o dos vasos, funcionamie nto ve ntricul ar izquie rdo normal y
l e sione s propicias de sde e l punto de vista anatmico se l e s aconse ja some te rse
a inte rve ncin coronaria pe rcutne a (cap. 2 4 0 ). En caso de arte riopata corona-
ria de tre s vasos (o de dos vasos que incl uya l a porcin proximal de l a coronaria
de sce nde nte izquie rda) y de te rioro gl obal de l funcionamie nto ve ntricul ar iz-
quie rdo (con fraccin de e xpul sin del ve ntrcul o izquie rdo < 5 0 %) o diabe -
te s me l l itus y e n aque l l os con probl e mas e n l a coronaria principal izquie rda u
otras l e sione s que no son ade cuadas para l as tcnicas con catte r se r ne ce saria
una de rivacin aortocoronaria como mtodo inicial de re vascul arizacin.
L a e n d o p r t e s i s s e c e n t r a e n l a l e s i n
e x i s t e n t e , p e r o n o e n l as f u t u r a s
i nj er t o d e d e r i v a c i n s e c e n t r a e n l a l e s i n e x i s t e n t e
y t a m b i n e n f u t u r a s l e s i o n e s p a t g e n a s
F I G U R A 2 3 7 - 3 . D i f e r e n c i a s e n l a m a n e r a d e t r a t a r u n a l e s i n m e d i a n t e i n t e r v e n c i n c o r o n a r i a
p e r c u t n e a ( P C I ) y c o l o c a c i n d e u n i n j e r t o d e d e r i v a c i n c o r o n a r i a ( C A B G ) . La PCI se ce ntra e n la
lesin o l e sione s patge nas, en tanto que la CABG se orie nta al vaso e picrdico que incluye a la lesin o
l e sione s patge nas y futuras l e sione s de e se tipo e n se ntido proximal a l a col ocacin del injerto ve noso,
diferencia que quiz e xpl ique la superioridad de la CABG a me diano plazo (como mnimo), en individuos
con ataque de varios vasos. (Con autorizacin de BJ Gersh et al: N Engl J Med 352:2235,2005.)
l or torcico mie ntras re al izan sus actividade s fue ra del hospital , pe ro muchos
de e l l os sufre n e pisodios ms fre cue nte s de isque mia asintomtica. A de ms,
e xiste un gran nme ro (todava no conocido) de individuos sin ningn sn-
toma que sufre n ate roe scl e rosis coronaria grave y manifie stan al te racione s del
se gme nto ST durante l a actividad. A l gunas de e stas pe rsonas tie ne n umbral e s
ms al tos para e l dol or provocado por me dios e l ctricos, otras mue stran ni-
ve l e s al tos de e ndorfinas e incl uso otras pue de n se r diabticas con trastornos
funcional e s de l siste ma ne rvioso autnomo.
A l pare ce r, l os e pisodios fre cue nte s de isque mia (sintomtica o asintom-
tica) durante l a vida diaria aume ntan l a probabil idad de e ve ntos coronarios
adve rsos (mue rte e infarto de miocardio). A de ms, l os pacie nte s con isque mia
asintomtica tie ne n mayor rie sgo de sufrir un se gundo e pisodio coronario
de spus de un infarto de l miocardio. El uso e xte ndido de l ECG de e sfue rzo
ha pe rmitido ide ntificar tambin a al gunos de e stos pacie nte s con coronario-
pata asintomtica que ante s no se ide ntificaban. Los e studios l ongitudinal e s
de mue stran que l a fre cue ncia de e pisodios coronarios e s mayor e n e nfe rmos
asintomticos con una prue ba de e sfue rzo positiva.
T R A T A M I E N T O S H E T E R O D O X O S
P A R A L A C A R D I O P A T A I S Q U M I C A
En ocasione s, e l mdico de be r ate nde r a una pe rsona con angina pe rsiste nte
e incapacitante a pe sar de una tol e rancia mxima de l tratamie nto mdico, y e n
quie n l a re vascul arizacin no constituye una opcin (p. e j. , e nfe rme dad difusa
de vasos finos e n que e s imposibl e impl antar una e ndoprte sis o e ncontrar l u-
gare s ace ptabl e s para l a col ocacin de un inje rto de re vascul arizacin). En di-
chos casos habr que pe nsar e n tratamie ntos distintos de l os acostumbrados.
La contrapulsacin externa intensificada util iza manguitos ne umticos e n l as
e xtre midade s infe riore s para l a inte nsificacin diastl ica y l a de scarga sistl ica
de l a pre sin arte rial con e l fin de disminuir e l trabajo del corazn y e l consu-
mo de oxge no, al tie mpo que se me jora e l fl ujo sangune o coronario. Estudios
e n se re s humanos han de mostrado que l a apl icacin re gul ar de tal tcnica me -
jora l a angina, l a capacidad de e sfue rzo y l a pe rfusin re gional del miocardio.
Otras opcione s son l a revascularizacin transmiocrdica con lser (para incre -
me ntar e l nme ro de conductos intramiocrdicos del fl ujo sangune o) y e stn
e n e studio mtodos e xpe rime ntal e s con ge ne te rapia y te rapia con citobl astos.
I S Q U E M I A A S I N T O M T I C A
Con fre cue ncia, l a e nfe rme dad coronaria obstructiva, e l infarto agudo de mio-
cardio y l a isque mia miocrdica transitoria son asintomticos. La monitori-
zacin e l e ctrocardiogrfica continua re ve l a que l a mayora de l os pacie nte s
ambul atorios con angina e stabl e crnica tpica tie ne n signos obje tivos de is-
que mia miocrdica (de pre sin del se gme nto ST) durante l os e pisodios de do-
E9 ISQUEMIA A S I N T O M T I C A
El t r at ami ent o de los paci ent es c on i s quemi a asi nt omt i ca d e b e adapt ar se a cada i ndi -
v i d u o . El m d i c o d e b e consi der ar los aspect os s i gu i e n t e s : 1) gr ado de pos i t i v i dad de l a
pr ueba de e s f u e r z o , s obr e t odo el est adi o del ej er ci ci o en el q u e a p a r e c e n los si gnos
el ect r ocar di ogr f i cos de i s quemi a, ma g n i t u d y n me r o de los def ect os de per f us i n de l a
g a mma g r a f a c on tal i o y cambi os el ect r ocar di ogr f i cos o vent r i cul ogr f i cos ( f r acci n de e x -
pul si n v ent r i c ul ar i zqui er da) que se pr oducen dur ant e l a i s quemi a, el ej er ci ci o, o a mb o s ;
2) las d e r i v a c i o n e s el ect r ocar di ogr f i cas q u e mu e s t r a n una r espuest a positiva,- los cambi os
de las d e r i v a c i o n e s pr ecor di al es ant er i or es i ndi can un pr onst i co me n o s f avor abl e q u e
los de las i nf er i or es, y 3 ) l a e d a d , l a pr of esi n y el e s t a d o clnico ge n e r a l del paci ent e.
Casi t odos los m d i c o s e s t a r a n de a c u e r d o en q u e un pi l ot o de l neas a r e a s c o -
me r c i a l e s de 45 aos de e d a d c on u n a d e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T de 0.4 mV en las
d e r i v a c i o n e s v 1 a V 4 d u r a n t e u n ej er c i c i o l e v e d e b e ser s o m e t i d o a u n a a r t e r i o g r a f a
c o r o n a r i a , en t a n t o q u e st a no s e r a n e c e s a r i a en un j u b i l a d o de 75 aos a s i n t o m t i c o ,
de v i d a s e d e n t a r i a , c on una d e p r e s i n de 0.1 mV d e l s e g m e n t o S T en las d e r i v a c i o n e s
I I y I I I d u r a n t e l a a c t i v i d a d m x i m a . N o o b s t a n t e , no e x i s t e c o n s e n s o s o b r e el me j o r
p r o c e d i mi e n t o para l a ma y o r a de los p a c i e n t e s q u e s e e n c u e n t r a n en s i t u a c i o n e s
m e n o s e x t r e m a s . Los e n f e r m o s a s i n t o m t i c o s c on i s q u e mi a , a r t e r i o p a t a c o r o n a r i a d e
t r es v a s o s y d e t e r i o r o de l a f u n c i n v e n t r i c u l a r i z qui er da s o n e l e g i b l e s par a s o m e t e r s e
a una d e r i v a c i n a o r t o c o r o n a r i a .
El cont r ol de los f act or es de r i e s g o , en par t i cul ar l a r educ c i n de l pi dos q u e se e x p u s o
c on a n t e r i o r i d a d , as c o m o l a a d mi n i s t r a c i n de ci do acet i l sal i c l i co, bl o q u e a d o r e s (3 y
es t at i nas , r e d u c e n las c ompl i c ac i ones cl ni cas y me j o r a n l a e v o l u c i n en e n f e r m o s a s i n -
tomticos y sintomticos con isquemia y enfermedad coronaria. Aunque la incidencia de
la isquemia asintomtica puede reducirse con los bloqueadores p\ los antagonistas del
calcio y los nitratos de accin prolongada, no se ha demostrado que e ste tratamiento sea
necesario o deseable en pacientes que no han sufrido infarto de miocardio.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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1 5 2 7
2 3 8
A n g i n a d e p e c h o i n e s t a b l e
e i n f a r t o d e l m i o c a r d i o
s i n e l e v a c i n d e S T
C h r i s t o p h e r P. C a n n o n , E u g e n e B r a u n w a l d
Las pe rsonas con cardiopata isqumica pe rte ne ce n a dos grande s grupos: su-
je tos con arte riopata coronaria crnica (coronary artery disease, CA D), cuyo
cuadro inicial ms fre cue nte e s l a angina e stabl e (cap. 2 3 7 ), y pacie nte s de
sndrome s coronarios agudos (acure coronary syndromes, A CS). A su ve z, e ste
l timo grupo e st compue sto de pe rsonas con infarto agudo del miocardio
(myocardial infarction, MI), con e l e vacin de l se gme nto ST e n e l e l e ctrocar-
diograma inicial (\ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI]; cap.
2 3 9 ) y l os que tie ne n angina ine stabl e e infarto de l miocardio sin e l e vacin
del se gme nto ST ([unstable angina, UA]/[non-ST-segment elevation myocar-
dial infarction, NSTEMI]; vase l a fig. 2 3 9 - 1 ). En Estados Unidos cada ao son
hospital izados, e n prome dio, 1.3 mil l one s de e nfe rmos por UA /NSTEMI, e n
comparacin con 3 0 0 0 0 0 , aproximadame nte , por STEMI aguda. A l pare ce r va
e n aume nto l a incide ncia re l ativa de UA /NSTEMI e n comparacin con STEMI.
A proximadame nte l a mitad de individuos con UA /NSTEMI son muje re s, e n
tanto que ms de 7 5 %de l as pe rsonas con STEMI son varone s.
D E F I N I C I N
El diagnstico de angina de pe cho ine stabl e se basa e n gran me dida e n e l cua-
dro cl nico inicial . La forma estable se caracte riza por mol e stias re troe ste rnal e s
o e n brazos, que rara ve z se de scribe n como dol or, pe ro que con e l e je rcicio o e l
e strs pue de n se r provocadas y que ce de n al cabo de 5 a 1 0 min con e l re poso,
con l a apl icacin subl ingual de nitrogl ice rina, o con ambas me didas (caps.
1 3 y 2 3 7 ). La angina ine stabl e se de fine como angina de pe cho o mol e stia is-
qumica e quival e nte que pose e por l o me nos una de l as tre s caracte rsticas
siguie nte s: 1 ) surge durante e l re poso (o con e je rcicio mnimo) y sue l e durar
ms de 1 0 min; 2 ) e s inte nsa y su comie nzo e s re cie nte (e s de cir, durante l as
cuatro a se is se manas ante riore s), y 3 ) su pe rfil e s de inte nsificacin constante
(in crescendo) (e s cl arame nte ms inte nsa, durade ra o fre cue nte que ante s). Se
confirma e l diagnstico de NSTEMI si e l individuo con e l cuadro cl nico de
UA te rmina por mostrar signos de ne crosis del miocardio, que se refleja por
un mayor nive l de l os indicadore s biol gicos cardiacos.
varios grados de obstruccin. Se han ide ntificado cuatro proce sos fisiopato-
l gicos que pue de n contribuir a l a gne sis de UA /NSTEMI: 1 ) rotura o e ro-
sin de l a pl aca con un trombo no ocl usivo sobre aadido que , se gn e xpe rtos,
constituye l a causa ms comn (NSTEMI pue de surgir con e mbol izacin "de
e structuras e n e l traye cto infe rior" con agre gados pl aque tarios, re stos ate roe s-
cl e rticos o ambos e l e me ntos); 2 ) obstruccin dinmica [p. e j. , e spasmo co-
ronario como ocurre e n l a angina variante de Prinzme tal (vase ms ade l ante
e n e ste captul o)]; 3 ) obstruccin me cnica progre siva [p. e j. , ate roe scl e rosis
coronaria de progre sin rpida o re e ste nosis de spus de inte rve ncin corona-
ria pe rcutne a (percutaneous coronary intervention, PCI)], y 4 ) UA se cunda-
ria vincul ada con una mayor ne ce sidad de oxge no por e l miocardio, me nor
aporte de dicho gas, o ambos factore s (p. e j. , taquicardia, ane mia). A ve ce s
inte rvie ne n de mane ra simul tne a varios de l os factore s ante riore s.
De l as pe rsonas con UA /NSTEMI e studiadas me diante angiografa, ce rca
de 5 %pre se ntan e ste nosis de l a coronaria izquie rda, 1 5 %afe ccin de tre s ar-
te rias coronarias, 3 0 %afe ccin de dos vasos, 4 0 %afe ccin de un sol o vaso y
1 0 %no tie ne n e ste nosis coronaria "crtica"; al gunos de e stos l timos pre se ntan
angina variante de Prinzme tal (vase ms ade l ante e n e l pre se nte captul o). La
"l e sin de se ncade nante " e n l a angiografa pue de mostrar e ste nosis e xcntrica
con borde s fe stone ados o "col gante s" y un cue l l o e stre cho. En l a angioscopia
se pue de n obse rvar trombos con abundante s pl aque tas ("bl ancos"), dife re nte s
de l os trombos "rojos" que surge n con mayor fre cue ncia e n pe rsonas con STEMI
agudo. Los individuos con UA /NSTEMI sue l e n te ne r ml tipl e s pl acas que fcil -
me nte se pue de n rompe r.
C U A D R O C L N I C O I N I C I A L
A n a m n e s i s y e x p l o r a c i n f s i c a . El signo cl nico ms caracte rstico de l a
UA /NSTEMI e s e l dol or de pe cho de l ocal izacin re troe ste rnal tpica o a ve ce s
e n e l e pigastrio, y que a me nudo irradia a cue l l o, hombro izquie rdo o brazo
izquie rdo (cap. 1 3 ). La mol e stia asume e n ge ne ral inte nsidad suficie nte como
para conside rarl a dol orosa. Tambin surge n a ve ce s "e quival e nte s" anginosos
como disne a y mol e stias e pigstricas, y al pare ce r son ms fre cue nte s e n mu-
je re s. En l a e xpl oracin l os datos se ase me jan a l os que pre se ntan l as pe rsonas
con angina e stabl e (cap. 2 3 7 ) y quiz no te ngan gran notorie dad. Si e l suje to
tie ne una gran zona de isque mia de l miocardio o NSTEMI de gran tamao, l os
signos fsicos pue de n incl uir diafore sis, pie l pl ida y fra, taquicardia sinusal ,
te rce ro o cuarto ruido cardiaco (o ambos), e ste rtore s e n l as base s pul monare s
y a ve ce s hipote nsin, signos que re cue rdan l os de un gran infarto agudo de l
miocardio con e l e vacin de l se gme nto ST.
A S P E C T O S F I S I 0 P A T 0 L G I C 0 S
La UA /NSTEMI sue l e se r causada por una disminucin e n e l aporte de ox-
ge no, incre me nto e n l a ne ce sidad de dicho gas por e l miocardio, o por ambos
factore s, que se sobre aade n a una pl aca coronaria ate roe scl e rtica que origina
T r a z o s ELECTROCARDIOGRFCOS. En l a angina ine stabl e , en 3 0 a 5 0 %de l os pa-
cie nte s se obse rvan de pre sin del se gme nto ST, e l e vacin transitoria del mismo
se gme nto, inve rsin de l a onda T o l as dos al te racione s simul tne ame nte , se gn
l a grave dad del cuadro inicial . En suje tos con e l cuadro cl nico de angina ine s-
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tabl e , un e l e me nto importante que anticipa re sul tados adve rsos e s l a pre se ncia
de una nue va de sviacin del se gme nto ST, aun cuando e s sl o de 0 . 0 5 mV. Los
cambios de l a onda T son se nsibl e s a l a isque mia, pe ro me nos e spe cficos, sal vo
que incl uyan nue vas inve rsione s profundas de l a onda me ncionada (>0 . 3 mV).
I n d i c a d o r e s b i o l g i c o s c a r d i a c o s . Los pacie nte s con angina ine stabl e que tie -
ne n mayore s nive l e s de indicadore s biol gicos de ne crosis como cre atincinasa
(creatine kinase, CK), MB y troponina (un indicador mucho ms e spe cfico de
ne crosis del miocardio) e stn e xpue stos a mayor rie sgo de mue rte o de re curre n-
cia del infarto del miocardio. Los nive l e s al tos de e stos indicadore s son l os que
pe rmite n dife re nciar a suje tos con NSTEMI, de l os que tie ne n angina ine stabl e .
Se advie rte una re l acin dire cta e ntre l a magnitud del incre me nto del nivel de
troponina y l a cifra de mortal idad. Sin e mbargo, e n individuos sin un ante ce de n-
te cl nico cl aro de isque mia de miocardio, se han se al ado pe que as e l e vacione s
de l a troponina y pue de n se r causadas por insuficie ncia cardiaca conge stiva, mio-
carditis o e mbol ia pul monar, o se r un re sul tado positivo falso. Por tanto, e n l os
suje tos con datos de anamne sis confusos, l os pe que os incre me ntos del nivel de
troponina no pue de n confirmar e l diagnstico de sndrome coronario agudo.
E V A L U A C I N D I A G N S T I C A
(Vase tambin e l cap. 1 3 . ) Se sabe que cada ao e n Estados Unidos, aproxima-
dame nte se is a sie te mil l one s de pe rsonas acude n al se rvicio de urge ncias de
hospital e s (emergeney departments, ED) que jndose de dol or re troe ste rnal u
otros sntomas que sugie re n A CS. El diagnstico de e sta e ntidad se corrobora
e n 2 0 a 2 5 %de dichos e nfe rmos. La prime ra me dida para val orar a pacie nte s
con posibl e UA /NSTEMI e s de finir l a posibilidad de que l a arte riopata corona-
ria se a l a causa de l os sntomas inicial e s. Las dire ctrice s conjuntas de l American
College ofCardiology y de l a American Heart Association (A CC- A HA ) incl uye n,
e ntre l os factore s vincul ados con una alta posibil idad de A CS, l os ante ce de nte s
cl nicos tpicos de mol e stias isqumicas, e l ante ce de nte de arte riopata coro-
naria de finida por angiografa, habe r sufrido un infarto de l miocardio, insufi-
cie ncia cardiaca conge stiva, cambios nue vos e n l os trazos e l e ctrocardiogrficos
(ECG), o e l e vacin de l os indicadore s biol gicos cardiacos. Entre l os factore s
vincul ados a un grado inte rme dio de posibil idad de A CS e n pacie nte s con e l
cuadro cl nico de e sta afe ccin, e stn te ne r ms de 7 0 aos, se r varn, te ne r
diabe te s me l l itus, mostrar e nfe rme dad ide ntificada de tipo ce re brovascul ar o
arte rial pe rifrica, y antiguas anormal idade s e n e l e l e ctrocardiograma.
E s t r a t e g i a s d i a g n s t i c a s . Se cue nta con cuatro instrume ntos diagnsti-
cos importante s e n e l se rvicio de urge ncias, que se util izan para confirmar
l a pre se ncia de UA /NSTEMI: l a anamne sis, l os trazos ECG, l os indicadore s
cardiacos y una prue ba de e sfue rzo. Los obje tivos buscados son: 1 ) ide ntificar
o de scartar infarto de l miocardio (por e mpl e o de indicadore s cardiacos); 2 )
val orar l a isque mia e n re poso (dol or re troe ste rnal e n re poso, ECG se riado o
continuo), y 3 ) e val uar e n busca de arte riopata coronaria notabl e (por prue -
bas de e sfue rzo como factor de e stimul acin). Las e strate gias tpicas comie n-
zan con l a e val uacin de l a posibil idad de que l os sntomas inicial e s de pe ndan
de isque mia. Las pe rsonas con poca posibil idad de isque mia por l o comn se
tratan de acue rdo con una ruta crtica que se sigue e n e l se rvicio de urge ncias
[en al gunas institucione s, l as "unidade s de dol or de pe cho" (fig. 2 3 8 - 1 )]. La
e val uacin de l os pacie nte s e n tal situacin incl uye l a monitorizacin cl nica,
e s de cir, l a vigil ancia se riada para ide ntificar mol e stias isqumicas re pe titivas,
l a obte ncin se riada de ECG y l a me dicin de indicadore s cardiacos que se
re al iza e n forma tpica con una prime ra me dicin (basal ) y re pe ticione s a l as 4
a 6 h y 1 2 h de spus de l a ate ncin inicial al e nfe rmo. Si se ide ntifican nue vos
incre me ntos de l nive l de indicadore s cardiacos (actual me nte CK- MB y tropo-
nina) o cambios ECG, se hospital izar al e nfe rmo. Si e l pacie nte pe rmane ce
sin dol or y l os indicadore s son ne gativos, se podr practicar una prue ba de
e sfue rzo, que se pue de re al izar 6 h de spus de acudir e l individuo al se rvicio de
urge ncias o al "ce ntro de dol or re troe ste rnal " o e n forma e xtrahospital aria, e n
un pl azo de 7 2 h. Para l a mayora de l os e nfe rmos se util iza l a prue ba corrie nte
de e sfue rzo e n banda sin fin (ECG), pe ro para l os que tie ne n anormal idade s
fijas e n l os trazos ECG (como se ra bl oque o de rama izquie rda de l haz de His)
se util iza gammagrafa de pe rfusin o e cocardiogramas. En e l caso de pe rso-
nas que no pue de n caminar se util izan frmacos para l a prue ba me ncionada
(e stimul acin). Si se de mue stra rie go normal de l miocardio, l os datos de gam-
magrafa con se stamibi o tal io se rn til e s para ahorrar al e nfe rmo hospital i-
zacione s inne ce sarias al de scartar l a pre se ncia de isque mia aguda. La angio-
grafa- tomografa computadorizada {computed tomography, CT) se util iza con
fre cue ncia cada ve z mayor para de scartar CA D obstructiva (cap. 2 2 2 ).
E S T R A T I F I C A C I N D E R I E S G O S Y P R O N S T I C O
Los individuos con UA /NSTEMI corroborada tie ne n un rie sgo te mprano (a
3 0 das) muy variabl e que va de 1 a 1 0 %y una probabil idad de infarto nue vo
Ruta crtica p a r a la e v a l u a c i n del dolor retroesternal y m e d i d a s para
" d e s c a r t a r infarto del m i o c a r d i o "
O b je t ivos:
F I G U R A 2 3 8 - 1 . E v a l u a c i n d i a g n s t i c a d e p a c i e n t e s e n q u i e n e s s e s o s p e c h a
l a U A / N S T E M I e n l a p r i m e r a v i s i t a . El primer paso e s evaluar la posibilidad de
que exista arteriopata coronaria (CAD). Los individuos con una probabilidad gran-
de o intermedia son hospitalizados; los que tie ne n cl arame nte dolor retroesternal
atpico, son de vue l tos a su hogar. Los sujetos con poca posibilidad de isquemia se
incorporan a la ruta crtica y se obse rvan en una cama monitorizada en el servicio
de urge ncias (ED) o en la unidad de obse rvacin, en un lapso de 6 h y se e fe ctan
e l e ctrocardiogramas con 12 de rivacione s si re apare ce la molestia retroesternal. En
la sangre extrada (primera toma y otra 6 h de spus) se hace n prue bas para valorar
indicadores cardiacos (como troponina y CK-MB). Si re apare ce el dolor, si el pacie nte
tie ne cambios en el se gme nto ST o en la onda T, o si hay niveles positivos de indica-
dore s cardiacos, es hospitalizado y se le trata por UA/NSTEMI. Si los indicadores no
se de te ctan y e l dolor no re apare ce , se efectuar una prue ba de esfuerzo con banda
sin fin; las prue bas por imagen se reservan para pacie nte s con anormal idades en los
e l e ctrocardiogramas inicales (como seran bl oque o de rama izquierda del haz de
His o hipertrofia del ventrculo izquierdo). En caso de obte ne r resultados positivos se
hospitaliza al pacie nte ; si no se obtie ne n, es decir, si los resultados son ne gativos, se le
devuelve a su hogar, y la vigilancia estar a cargo del mdico ge ne ral . ETT, prue ba de
tolerancia al e je rcicio (exercise tolerance test); MI, infarto del miocardio; UdO, unidad
de obse rvacin. [Adaptada de CP Cannon, E Braunwald, in Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 6th ed. E Braunwald et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2001]
o re pe tido de 3 a 1 0 %. El mdico pue de val orar e l "rie sgo gl obal " por me dio
de siste mas de cuantificacin de rie sgo cl nico, como e l util izado e n e l Throm-
bolysis in Myocardial Infarction (TIMI) que incl uye sie te factore s de rie sgo in-
de pe ndie nte s: te ne r 6 5 aos de e dad o ms; tre s factore s de rie sgo o ms de
arte riopata coronaria; arte riopata coronaria comprobada por me dio de cate -
te rismo; aparicin de UA /NSTEMI durante e l l apso e n que l a pe rsona re cibi
cido ace til sal icl ico; ms de dos acce sos de angina de pe cho e n l as 2 4 h ante -
riore s, de sviacin de ST >0 . 5 mm y mayor nive l de un indicador cardiaco (fig.
2 3 8 - 2 ). Otros factore s de rie sgo compre nde n diabe te s me l l itus, disfuncin de
ve ntrcul o izquie rdo, y mayore s nive l e s de cre atinina, de pptidos natriurti-
cos auricul are s y prote na C re activa.
La e val uacin de rie sgo te mprano (e n particul ar con e l uso de troponina,
cambios de l se gme nto ST, y uso del siste ma de cuantificacin de rie sgo gl obal
o e l e mpl e o de e stas dos l timas variabl e s) e s til para e val uar e l rie sgo de que
re apare zcan trastornos cardiacos y para ide ntificar a l os pacie nte s que obte n-
drn e l mximo be ne ficio de l as nue vas te raputicas antitrombticas cada ve z
ms pote nte s, como e l uso de he parina de bajo pe so mol e cul ar (low-molecu-
lar-weight heparin, LMWH) y de inhibidore s de l a gl ucoprote na (GP)IIb/IIIa,
as como de e strate gias e nrgicas te mpranas. Por e je mpl o, e n e l e studio TA C-
TI CS- TI MI 1 8 , por me dio de una e strate gia e nrgica te mprana se pudo l ograr
una disminucin de 4 0 %de l a re pe ticin de crisis cardiacas e n suje tos con un
nive l positivo de troponina, e n tanto que no se obse rv be ne ficio al guno e n l os
pacie nte s con un nive l ne gativo de dicha e nzima.
La prote na C re activa, marcador de infl amacin vascul ar, y e l pptido na-
triurtico de tipo B, que de nota incre me nto de l a pre sin parie tal del mio-
cardio, de mane ra inde pe ndie nte guardan re l acin con e l incre me nto de l a
mortal idad (y e n al gunos e studios, crisis coronarias re curre nte s) e n indivi-
duos cuyo cuadro inicial e s de UA /NSTEMI. Cada ve z e stn te nie ndo mayor
F I G U R A 2 3 8 - 2 . P u n t u a c i n d e r i e s g o T I M I p a r a d e t e c t a r l a U A / N S T E M I , que
es una cuantificacin sencilla pero integral para estratificar riesgos clnicos y as
identificar un peligro creciente de muerte, infarto del miocardio o revascularizacin
urgente hasta el da 14. CAD, arteriopata coronaria; ASA, cido acetilsalicilico (ace-
tylsalicylic acid). (Adaptada de Amman et al.)
ace ptacin l as e strate gias con ml tipl e s indicadore s para de finir ms compl e -
tame nte l os me canismos fisiopatol gicos que e xpl icaran e l cuadro inicial de
un de te rminado pacie nte , y para e stratificar e n mayor de tal l e l os rie sgos para
e l e nfe rmo.
A N G I N A INESTABLE E INFARTO CARDIACO
SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
TRA TA MIE NTO MDICO. Es n e c e s a r i o s o m e t e r a la p e r s o n a c on U A / N S T E M I
a r e p o s o a b s o l u t o c on v i g i l a n c i a ECG c ont i nua en busca de d e s v i a c i n del s e g m e n t o S T
y v a l o r a c i n d e l r i t mo car di aco. S e p e r mi t e l a a mb u l a c i n si no r e a p a r e c e l a i s q u e mi a
( mo l e s t i a cl ni ca o c a mb i o s EC G) y no se d e t e c t a un i ndi cador car di aco de nec r os i s ,
d u r a n t e 12 a 24 h. Las me d i d a s m d i c a s i n c l u y e n las t er aput i c as s i mu l t n e a s ant i i s-
q u mi c a y a n t i t r o mb t i c a .
TE RA P UTICA A NTIIS QUMICA . (Cuadro 2 3 8 -1 .) El t r a t a mi e n t o i ni ci al
d e b e i ncl ui r l a a d mi n i s t r a c i n de ni t r at os y b l o q u e a d o r e s de los r e c e p t o r e s b e t a - a d r e -
n r g i c o s ( b l o q u e a d o r e s b e t a ) par a l ogr ar a l i v i o del dol or r e t r o e s t e r n a l y e v i t a r q u e
r e a p a r e z c a .
C U A D R O 2 3 8 - 1 F R M A C O S M S U S A D O S E N E L T R A T A M I E N T O M D I C O I N T E N S I V O D E S U J E T O S C O N A N G I N A I N E S T A B L E E I N F A R T O D E L M I O C A R D I O S I N E L E V A C I N D E S T
C a t e g o r a
d e f r m a c o S i t u a c i n c l n i c a S i t u a c i n e n q u e e s m e j o r n o u s a r l o s " D o s i s
Nitratos
Bloqueadores
beta
b
Bloqueadores de los
conductos del calcio
Sulfato
de morfina
Administrar por va endovenosa si
los sntomas no ceden del todo
con tres tabletas sublinguales de
nitroglicerina, y con el comienzo
de la administracin de un
bloqueador beta
Angina inestable
Pacientes cuyos sntomas no ceden
con dosis adecuadas de nitrato y
bloqueadores p\ o pacientes que
no toleran dosis adecuadas de
uno o ambos tipos de agentes, o
aquellos con angina variante
Pacientes con sntomas que no
ceden despus de administracin
seriada de tres tabletas de
nitroglicerina sublingual o cuyos
sntomas reaparecen a pesar de
que la terapia antisqumica es
adecuada
Hipotensin
Paciente que recibe sildenafilo u otro
inhibidor de PDE-5
Intervalo PR (ECG) >0.24 s
Bloqueo auriculoventricular de 2o. o
3
e r
grado
Frecuencia cardaca menor de 60 Ipm
Presin arterial menor de 90 mmHg
Choque
Insuficiencia ventricular izquierda con
insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad reactiva grave de vas
respiratorias
Edema pulmonar
S ignos de disfuncin de ventrculo
izquierdo (en el caso del diltiazem
o el verapamilo)
Hipotensin
Depresin respiratoria
Confusin
Hiporreflexia
5-10 pg/min en goteo intravenoso continuo
Ajustara 75-100 pg/min hasta que cedan los sntomas
o surjan efectos adversos limitantes (cefalea o
hipotensin con presin sistlica menor de 90
mmHg o ms de 30% por debajo de la media inicial,
si existe hipertensin notable)
Alternativas aceptables en individuos sin sntomas
constantes o rebeldes son nitratos tpicos, orales o
vestibulares
Metoprolol
c
Incrementos de 5 mg en forma lenta (en un lapso
de 1-2 min por va IV)
Repetir cada 5 min, con una dosis inicial de 15 mg
Despus de 1 -2 h, hacer que el individuo ingiera
25-50 mg cada 6 h
S se busca un rgimen muy conservador, es posible
disminuir las dosis iniciales a 1 -2 mg
Esmolol
c
Primera dosis de sostn, de 0.1 mg/kg/min IV
Ajustar en incrementos de 0.05 mg/kg/min cada
10-15 min, segn sea tolerado con base en
la presin arterial, hasta obtener la respuesta
teraputica buscada, surjan sntomas adversos
limitantes o se llegue a una dosis de 0.20 mg/
kg/min
S e puede administrar la dosis nidal opcional de
0.5 mg/kg por va IV lenta (2-5 mn) para que el
comienzo de la accin sea ms rpido
Depende de un agente especfico
Dosis IV de 2-5 mg
S e puede repetir cada 5-30 min, segn se
necesite, para aliviar los sntomas y conservar la
comodidad del enfermo
0
Una contraindicacin para t odas l as cat e gor as de l os frmacos incl uidos e n e st e cuadro
e s l a al e rgia o l a intol e rancia pre via.
b
EI t i po de age nt e e spe c fi co e sc ogi do no t i e ne tanta importancia c omo e l he c ho de
ase gurar que l os candi dat os se an i dne os. Si hay pre ocupaci n por l a intol e rancia de l
e nfe rmo, causada por al guna ne umopat a e xiste nte , e n particul ar asma, disfuncin de
ve ntrcul o izquie rdo, rie sgo de hi pot e nsi n o bradicardia profunda, e n l a se l e cci n inicial
se pre fe rir un age nt e de acci n bre ve c omo e l propranol ol , e l me toprol ol , o e l e smol ol ,
de acci n ul tracorta. La pre se nci a de sibil ancias l e ve s o e l ant e c e de nt e de ne umopat a
obstructiva crnica de be hace r que e l mdi c o e mpr e nda un l apso de prue ba c on un
age nt e de acci n bre ve , e n una dosis pe que a (p. e j me t oprol ol IV a razn de 2 . 5 mg;
me toprol ol inge rido, 1 2 . 5 mg, o e smol ol a razn de 2 5 pg/ kg por mi nut o c o mo dosis
inicial e s), e n ve z de e vitar absol ut ame nt e l a administracin de un bl oque ador be t a.
c
El me toprol ol y e l e smol ol son dos de varios bl oque adore s be t a a l os que se pue de re currir.
N ot a: al gunas de l as r e c ome ndac i one s de e sta gua sugie re n usar age nt e s c on obj e t i vos
o e n dosis dife re nte s de l os e spe cificados por l a FDA . Las r e c ome ndac i one s e n cue st i n
se han pl ant e ado de spus de conside rar l as pre ocupaci one s e n cuant o a indicacione s
no aprobadas. Una ve z pl ante adas tal e s re come ndaci one s, se basan e n dat os de e st udi os
cl nicos ms re cie nte s o c onse nso de e xpe rt os. IV, va intrave nosa; ECG, e l e ctrocardiograma;
PDE- 5 , fosfodie ste rasa de tipo 5 {phosphodiesterase type 5 ),
F u e n t e : c on autorizacin de E Braunwal d e t al : Circul ation i 9 9 4 ; 9 0 : 6 1 3 - 6 2 2 .
1 5 3 0 C U A D R O 2 3 8 - 2 _ U S O C L I N I C O D E A N T I T R O M B T I C O S
A n t i p l a q u e t a r i o s o r a l e s
1 . A d h e r e n c i a p l a q u e t a r i a
cido ace til sal icil ico Dosis inicial de 1 6 2 - 3 2 5 mg en pre se ntacin sin
capa e ntrica, seguida de 7 5 - 1 6 2 mg/da, de
una pre se ntacin con capa e ntrica o sin ella
Dosis inicial de 3 0 0 mg se guida de 7 5 mg/dia Clopidogrel (Plavix)
A n t i p l a q u e t a r i o s i n t r a v e n o s o s
Abciximab (ReoPro)
Eptifibtido (Integrilin)
Tirofibn (Aggrastat)
H e p a r i n a s "
Administracin e ndove nosa rpida (e mbol ada)
de 0 . 2 5 mg/kg se guida de ve nocl isis a
razn de 0 . 1 2 5 pg/kg por minuto (mximo,
1 0 pg/min) durante 1 2 - 2 4 h
Administracin e ndove nosa rpida de
1 8 0 pg/kg se guida de gote o l e nto de
2.0 pg/kg por minuto durante 7 2 - 9 6 h
0.4 pg/kg de pe so por minuto, durante 3 0 min,
se guido de gote o l e nto de 0.1 pg/kg por
minuto durante 4 8 - 9 6 h
Heparina (UFH)
Enoxaparina (Lovenox)
Fondaparinux
Bivalirudina
Aplicacin rpida intravenosa (e mbol ada) de
6 0 - 7 0 U/kg (mximo, 5 0 0 0 U) por va IV,
se guida de gote o l e nto de 1 2 - 1 5 U/kg por
hora (mxima inicial, 1 0 0 0 U/h) ajustado para
que e l aPTT se a de 5 0 - 7 0 s
1 mg/kg por va SC cada 12 h; ante s de la primera
dosis se pue de aplicar en forma IV rpida 30
mg (e mbol ada); ajuste (se gn funcin renal),
a 1 mg/kg una vez al da si la de puracin de
creatnina e s me nor de 3 0 ml/min
2.5 mg 5Qcuatro ve ce s al da
Incial me nte administracin intravenosa rpida
de 0.1 mg/kg y gote o l e nto de 0 . 2 5 mg/kg
por hora. Antes de PCI, se administr una
e mbol ada intravenosa adicional de 0.5 mg/
kg y se aume nt la ve l ocidad de gote o a 1.75
mg/kg por hora
"A de ms de l as incl uidas e n e sta l ista, e xiste n otras he parinas de baj o pe so mol e cul ar.
N ot a: IV, va intrave nosa; SC, va subcut ne a; UFH, he parina no fraccionada; aPTT, t i e mpo
de t rombopl ast i na parcial activada {activatedpartial thromboplastin time).
F u e n t e : c on autorizacin de E Braunwal d e t al : J A m Col l Cardiol 2 0 0 0 ; 3 6 : 9 7 0 - 1 0 5 6 .
2 . A c t i v a c i n p l a q u e t a r i a
3 . A g r e g a c i n p l a q u e t a r i a
Nitratos. Los nitratos se administrarn en primer lugar por va sublingual o en
aerosol en la zona vestibular de la boca (0.3 a 0.6 mg) si el paciente siente dolor por
isquemia. Cuando la molestia no ceda luego de tres dosis aplicadas con una diferencia
de 5 min, se recomienda la aplicacin intravenosa de nitroglicerina (5 a 10 pg/min
usando catteres o tubos que no absorban el frmaco). La velocidad de goteo puede
aumentarse 10 pg/min cada 3 a 5 min, hasta que cedan los sntomas o disminuya la
presin sistlica a menos de 1 0 0 mmHg. Una vez que ha cedido el dolor se pueden
usar nitratos tpicos o de administracin oral (cap. 2 3 7 ) o pueden sustituir a la nitro-
glicerina intravenosa si el sujeto est ya asintomtico durante 12 a 24 h. Las nicas
contraindicaciones absolutas para usar nitratos son la hipotensin o el uso de sildenafilo
(Viagra) u otros frmacos de la misma clase, en las 24 h previas.
Bl oque adore s adre nrgicos be ta. Estos age nte s constituyen otro de los elemen-
tos fundamentales en el tratamiento de la isquemia. Se recomienda la administracin
intravenosa de bloqueadores beta, seguida de su administracin oral, con el objeto
de procurar que la frecuencia cardiaca llegue a 50 a 60 latidos por minuto (Ipm). En
personas que muestran sntomas persistentes o recurrentes despus de recibir dosis
completas de nitratos y bloqueadores beta y en individuos con contraindicaciones para
usar el bloqueo beta, se utilizarn bloqueadores de los canales del calcio con propie-
dad bradicrdica, es decir, verapamilo o diltiazem. Otros frmacos que se pueden usar
son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting
enzyme, ACE) y los inhibidores de la reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima A
(HMG-CoA) (estatinas) para la prevencin secundaria a largo plazo.
Si el dolor persiste a pesar de la aplicacin intravenosa de nitroglicerina y el blo-
queo adrenrgico beta, se podrn administrar 1 a 5 mg de sulfato de morfina por va
intravenosa, cada 5 a 30 min, segn se requiera.
A NTI TROMBTI COS. (Cuadro 2 3 8 - 2 . ) Los antitrombticos constituyen otro
recurso decisivo para tratar la UA/NSTEMI. El tratamiento inicial debe incluir el cido
acetilsaliclico, que es inhibidor de la ciclooxigenasa plaquetaria (flg. 2 3 8 - 3 ). La tpica
dosis inicial es de 3 2 5 mg/da, y para terapia a largo plazo se recomiendan dosis
menores (7 5 a 162 mg/da). En investigaciones se ha identificado "resistencia al cido
acetilsaliclico" en 5 a 1 0 %de los pacientes y ms a menudo en los que reciben las
dosis menores del frmaco. No se cuenta con directrices claras de la evaluacin o el
F I G U R A 2 3 8 - 3 . Las pl aque tas inician la trombosis e n el sitio e n que se rompe una
placa con de sbridamie nto del e ndote l io: la adherencia plaquetaria surge por los
me canismos siguie nte s: (1) accin del re ce ptor GP Ib junto con el factor de von
Willebrand; a lo anterior sigue activacin de plaquetas (2) que origina cambios de la
morfologa plaquetaria, de sgranul acin de los granul os alfa y de nsos, y e xpre sin
de los re ce ptore s gl ucoprote nicos llb/llla en la superficie plaquetaria, con activa-
cin del re ce ptor, de tal mane ra que se liga a fibringeno. La e tapa terminal es la
agregacin plaquetaria (3) en que se fija fibringeno (o factor de von Willebrand) a
los re ce ptore s GP llb/llla activados. El cido ace til sal icl ico (ASA) y el cl opidogre l dis-
minuyen l a activacin plaquetaria, e n tanto que los inhibidore s de gl ucoprote na
llb/llla inhibe n la e tapa terminal de la agre gacin pl aque taria. GR gl ucoprote na.
[Modificada de CP Cannon, E Braunwald, en Heart Disease: A Textbook oCardiovascu-
lar Medicine, 8th ed. PLibbyetal (eds). Philadelphia, Saunders, 2008]
tratamiento, pero en tal situacin parecera lgico utilizar dosis mayores de cido ace -
tilsaliclico, una tienopiridina (clopidogrel) o ambos productos.
El clopidogrel, una tienopiridina que bloquea el receptor de P2 Y
1 2
plaquetario (ade-
nosina) (en combinacin con el cido acetilsaliclico), segn datos del estudio CURE,
logra una disminucin relativa de 2 0 % en la muerte de origen cardiovascular, infarto
del miocardio o accidente cerebrovascular, en comparacin con el cido acetilsaliclico
solo en individuos de bajo y alto riesgo con UA/NSTEMI, pero se acompaa de un in-
cremento moderado (1 %absoluto) en el nmero de hemorragias importantes que son
ms frecuentes en individuos a quienes se coloca un injerto por derivacin en la arteria
coronaria. El tratamiento previo con clopidogrel (dosis inicial de 3 0 0 a 6 0 0 mg seguida
de 75 mg cuatro veces al da), segn se ha demostrado en tres estudios, disminuye el
nmero de fenmenos adversos finales, vinculados con PCI y despus de su prctica, y
en las directrices sobre PCI incluye una recomendacin de pruebas de grado A clase I
(cap. 2 4 0 ). Tanto en los pacientes tratados de forma conservadora, como en los so-
metidos a PCI, se ha observado beneficio ininterrumpido con el tratamiento a largo
plazo (en promedio un ao) con la combinacin de clopidogrel y cido acetilsaliclico,-
la combinacin en cuestin se recomienda en todos los individuos con UA/NSTEMI que
no muestran un peligro excesivo de hemorragia.
S e c u e n t a c on cuat r o o p c i o n e s para l a t er api a a n t i c o a g u l a n t e , q u e p o d r a n a g r e g a r s e
al c i d o acet i l sal i c l i co o al c l o p i d o g r e l . La h e p a r i n a no f r ac c i onada (unlractionated
heparin, U F H ) es el e l e m e n t o f u n d a me n t a l de l a t e r a p i a . S e ha d e mo s t r a d o q u e l a
e n o x a p a r i n a , q u e e s una h e p a r i n a d e baj o p e s o mo l e c u l a r ( L M W H ) , e n a l g u n o s e s t u d i o s
es me j o r q u e l a U FH par a d i s mi n u i r las cri si s cardi acas r e c u r r e n t e s , en par t i cul ar en i n -
d i v i d u o s s o me t i d o s a t r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r . El f o n d a p a r i n u x , i nhi bi dor del f act or X a ,
mu e s t r a e q u i v a l e n c i a en l a ef i caci a i ni ci al , c on l a e n o x a p a r i n a , p e r o al par ec er c o n l l e v a
u n m e n o r p e l i g r o d e h e mo r r a g i a i mp o r t a n t e y p u d i e r a , d e est a m a n e r a , mo s t r a r u n a
ma y o r r a z n de b e n e f i c i o / r i e s g o . Sin e m b a r g o , d u r a n t e el c a t e t e r i s mo car di aco o l a PCI
habr q u e ut i l i zar U F H , L MWH o un i nhi bi dor d i r e c t o de l a t r o mb i n a c o mo l a b i v a l i r u d i -
n a . D atos p r e l i mi n a r e s i ndi can q u e e s t a l t i ma e q u i v a l e en ef i caci a e i n o c u i d a d , a U FH o
e n o x a p a r i n a en i n d i v i d u o s t r at ados c on i nhi bi dor de GP l l b / l l l a , p e r o l a sol a b i v a l i r u d i n a
c o n l l e v a m e n o r posi bi l i dad d e h e mo r r a g i a q u e l a c o mb i n a c i n d e u n a h e p a r i n a y u n
i nhi bi dor d e GP l l b / l l l a e n i n d i v i d u o s c on U A / N S T E M I a q u i e n e s s e pr act i ca i n t e r v e n c i n
c o r o n a r i a p e r c u t n e a .
T a mb i n s e h a d e mo s t r a d o q u e los i n hi bi d o r e s i n t r a v e n o s o s d e GP l l b / l l l a s o n b e -
nef i ci osos par a t rat ar l a U A / N S T E M I . En el caso de t r a t a mi e n t o de es t r uc t ur as " r e t r -
g r a d a s " ( c o r r i e n t e a r r i b a ) e n s u j e t o s d e al t o r i e s g o e n q u i e n e s s e p l a n e a a l g u n a i nt er -
v e n c i n i n v a s o r a ( p . ej . , e m p r e n d e r t er api a c u a n d o e l pac i ent e e s l l e v a d o por p r i me r a
v e z al h o s p i t a l ) , s o n b e n e f i c i o s o s el ept i f i bt i do y el t i r o f i b n , q u e s o n i n hi bi d o r e s ( d e
mo l c u l a p e q u e a ) , e n t a n t o q u e e l a b c i x i ma b , a n t i c u e r p o mo n o c l o n a l , a l par ec er n o
e s ef i caz e n i n d i v i d u o s t r at ados por me d i o s c o n s e r v a d o r e s ( p . e j . , a q u e l l o s a q u i e n e s
no s e pr act i car a n g i o g r a f a c or onar i a ni PC I ) . Sin e m b a r g o s e ha d e mo s t r a d o q u e el
a b c i x i ma b es b e n e f i c i o s o en i n d i v i d u o s con U A / N S T E M I a q u i e n e s s e pr act i car PC I ,
i ncl uso e n t r e i n d i v i d u o s p o s i t i v o s a t r o p o n i n a t r at ados p r e v i a m e n t e c on c l o p i d o g r e l .
Las di r ect r i ces del A C C / A H A s e a l a n q u e s e p u e d e c o m e n z a r el us o de t al es a g e n t e s
en l a sal a de u r g e n c i a s o d u r a n t e PC I . C o mo o c u r r e c on t odos l os a n t i t r o mb t i c o s , l a
h e mo r r a g i a qui z c o n s t i t u y e e l e f e c t o a d v e r s o ms i mp o r t a n t e d e los a n t i p l a q u e t a r i o s ,
e n par t i cul ar c o mb i n a d o s . Por tal m o t i v o , h a y q u e " i d e n t i f i c a r " c u i d a d o s a me n t e a t odo
i n d i v i d u o c on e l a n t e c e d e n t e d e h e m o r r a g i a y d e b e r eci bi r m e n o s a n t i t r o mb t i c o s .
COMP A RA CIN DE E S TRA TE G IA S E NRG ICA S Y CONS E RVA DORA S .
I n n u me r a b l e s e n s a y o s cl ni cos h a n s e a l a d o e l b e n e f i c i o d e una e s t r a t e g i a e n r g i c a
t e mp r a n a en p a c i e n t e s de al t o r i e s g o , es deci r , p a c i e n t e s c on m l t i p l e s f act or es cl ni cos
de r i e s g o , d e s v i a c i n d e l s e g m e n t o ST, i ndi cador es bi ol gi c os car di acos p o s i t i v o s o
e s t o s d o s l t i mo s f act or es j u n t o s (cuadro 2 3 8 - 3 ). En la e s t r a t e g i a en c u e s t i n , d e s p u s
de a d mi n i s t r a r a n t i i s q u mi c o s y a n t i t r o mb t i c o s s e e f e c t a a r t e r i o g r a f a c or onar i a en
un pl azo a p r o x i ma d o de 4 8 h de i ni ci ada l a h o s p i t a l i z a c i n , s e g u i d a de r e v a s c u l a r i z a -
ci n c o r o n a r i a (PC I o i n j e r t o de d e r i v a c i n de a r t e r i a c o r o n a r i a ) , s e g n las car act er st i cas
a n a t mi c a s d e di chos v a s o s .
En los q u e t i e n e n r i e s g o p e q u e o , l os r e s u l t a d o s c on una e s t r a t e g i a e n r g i c a s o n
s e me j a n t e s a los q u e s e o b t i e n e n con me d i d a s c o n s e r v a d o r a s , q u e c o n s i s t e n en ant i i s-
q u mi c o s y a n t i t r o mb t i c o s s e g u i d o s d e u n " l a p s o d e v i g i l a n c i a e x p e c t a n t e " e n q u e
se ef ec t uar a r t e r i o gr a f a c or onar i a sl o si r e a p a r e c e n el dol or en r e p o s o o los c ambi os
del s e g m e n t o ST, o hay si gnos de i s q u e mi a en l a p r u e b a de e s f u e r z o .
T R A T A M I E N T O A L A R G O P L A Z O
El al ta hospital aria constituye un "mome nto pe daggico" para e l pacie nte con
UA /NSTEMI, e n que e l mdico re visa y optimiza l a pauta mdica. El e l e me nto
bsico e s l a modificacin de factore s de rie sgo, y e l facul tativo de be come ntar
con e l pacie nte l a importancia de de jar e l tabaco, al canzar e l pe so ptimo,
practicar e je rcicio diariame nte , consumir una die ta apropiada, control ar su
pre sin arte rial , se guir un control muy riguroso de l a hipe rgl uce mia (e n l os
diabticos) y tratar l as al te racione s de l os l pidos, como se re comie nda e n su-
je tos con angina de pe cho crnica e stabl e (cap. 2 3 7 ).
Hay prue bas de l e fe cto be ne ficioso con l a administracin a l argo pl azo de
cinco cl ase s de frmacos que actan contra compone nte s dife re nte s del fe n-
me no ate rotrombtico. Los bl oque adore s be ta son antiisqumicos apropiados
y pue de n disminuir l os e l e me ntos que de se ncade nan e l infarto de l miocardio.
Se re comie nda e l uso de e statinas (e n dosis al tas, p. e j. atorvastatina, 8 0 mg/
da) e inhibidore s de l a e nzima conve rtidora de angiote nsina para l a e stabil i-
zacin de l a pl aca a l argo pl azo. La administracin de antipl aque tarios, que
incl uye l a combinacin de cido ace til sal icl ico y cl opidogre l durante nue ve
a 1 2 me se s como mnimo, para se guir con cido ace til sal icl ico sol o, impide
o aminora l a grave dad de cual quie r trombosis que surgie se si se rompie ra l a
pl aca. De e ste modo, l a e strate gia mul tifactorial para l a te raputica mdica a
l argo pl azo se orie nta a e vitar l os dive rsos compone nte s de l a ate rotrombosis.
En l a me dida de l o posibl e e s importante iniciar te mpraname nte tal te rapia, e s
de cir, e n trmino de una se mana de ocurrida l a crisis.
Re gistros por obse rvacin han indicado que l as pe rsonas con UA /NSTE-
MI que e stn e xpue stas a gran rie sgo, incl uidas muje re s, ancianos y al gunas
minoras racial e s, tie ne n me nor posibil idad de se r some tidas a te rapias por
inte rve ncin y farmacol gicas de tipo cie ntificoe stadstico ("basadas e n e vi-
C U A D R O 2 3 8 - 3 R E C O M E N D A C I O N E S D E C L A S E I P A R A U S A R U N A E S T R A T E G I A
E N R G I C A T E M P R A N A "
1 5 3 1
I n d i c a c i o n e s d e c l a s e I ( n i v e l d e p r u e b a s : A )
A ngi na r e c ur r e nt e e n r e p o s o / p o c o nive l de ac t i vi dad a pe s ar de t r at ami e nt o
A u me n t o de l ni ve l d e T n T o T n l
Nue va de pr e s i n de l s e g me n t o ST
A ngi na / i s que mi a r e c ur r e nt e s c o n s nt oma s de CHF, e s t e r t or e s , MR
Pr ue ba de e s f ue r zo posi t i va
EF < 0 . 4 0
Di s mi nuc i n de BP
VT s os t e ni da
PCI < 6 me s e s y CA BG pr e vi a
0
Cual quie ra de l os indicadore s de al to rie sgo.
Ab r e viat u r as: TnT, troponina T; Tnl , troponina I; CHF, insuficie ncia cardiaca conge stiva
(congestive heart failure); MR, insuficie ncia de l a mitral {mitral regurgitation); EF, fraccin de
e xpul sin {ejection fraction); BP, pre sinarte rial (bloodpressure); VT, taquicardia ve ntricul ar
(ventricular tachycardia); PCI, inte rve ncin coronaria pe rcutne a; CA BG, inje rto de de rivacin
de arte riacoronaria (coronary artery bypass grafting).
F u e n t e : con autorizacin de E Braunwal d e t al : Circul ation 1 0 6 : 1 8 9 3 , 2 0 0 2 .
de ncias") y, como re sul tado, sus conse cue ncias cl nicas y cal idad de vida son
ms de ficie nte s.
A N G I N A V A R I A N T E D E P R I N Z M E T A L
En 1 9 5 9 , Prinzme tal et al. de scribie ron un sndrome de dol or isqumico e n
re poso, pe ro no con e l e je rcicio, y que conl l e va e l e vacin transitoria de l se g-
me nto ST. Es causado por e l e spasmo focal de una rama e picrdica de una
arte ria coronaria y cul mina e n isque mia grave de l miocardio. No se ha de fini-
do e n de tal l e l a causa e xacta de dicho e spasmo, pe ro podra de pe nde r de una
mayor capacidad de contraccin del mscul o de fibra l isa vascul ar de bido a
mitge nos vasoconstrictore s, l e ucotrie nos o se rotonina. En al gunos pacie nte s
e s una manife stacin de un trastorno vasoe spstico y acompaa a l a migraa,
al fe nme no de Raynaud y al asma inducida por cido ace til sal icl ico.
M a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s y a n g i o g r f i c a s . Los pacie nte s con angina variante
son ms jve ne s y tie ne n me nos factore s de rie sgo coronario (con e xce pcin
del tabaquismo) que l as pe rsonas con angina ine stabl e que e s conse cue ncia de
ate roe scl e rosis coronaria. La mol e stia anginosa sue l e se r inte nssima y por l o co-
mn no ha e vol ucionado de sde un pe riodo de angina e stabl e crnica. En ause n-
cia de isque mia, l os datos de l a e xpl oracin cardiaca sue l e n re sul tar normal e s.
El diagnstico cl nico de angina variante se hace con l a de te ccin de eleva-
cin transitoria de l se gme nto ST y dol or e n re poso. Muchos individuos tam-
bin pre se ntan e pisodios ml tipl e s de e l e vacin asintomtica de l se gme nto ST
(isquemia silenciosa). En pacie nte s con ataque s durade ros de angina variante ,
apare ce n a ve ce s incre me ntos pe que os de l os nive l e s de CK- MB. La prue ba
de e sfue rzo e n individuos con angina variante tie ne e scasa util idad porque l os
pacie nte s pue de n mostrar e l e vacin o de pre sin de ST o ningn cambio e n
dicho se gme nto.
La angiografa coronaria mue stra e spasmo coronario transitorio como signo
diagnstico caracte rstico de l a angina de Prinzme tal . En l a mayora de l os pa-
cie nte s apare ce n e n l a porcin proximal de una arte ria coronaria, como mnimo,
pl acas ate roe scl e rticas que por l o comn originan obstruccin crtica y e n e l l os
por l o re gul ar surge e spasmo e n un tramo de 1 cm de sde l a pl aca. El e spasmo
focal e s ms fre cue nte e n l a arte ria coronaria de re cha y pue de apare ce r e n uno
o ms sitios e n un vaso o e n ml tipl e s vasos simul tne ame nte . Se han util izado
e rgonovina, ace til col ina, otros vasoconstrictore s e hipe rve ntil acin para provo-
car y de mostrar l a e ste nosis coronaria focal a fin de e stabl e ce r e l diagnstico. La
hipe rve ntil acin tambin se ha usado e n l a arte riografa coronaria como prue ba
inductora de angina e n re poso, e l e vacin del se gme nto ST y e spasmo.
31 A N G I N A V A R I A N T E DE PRINZMETAL
Los f r ma c o s pr i nc i pal es par a t r at ar a p a c i e n t e s c on a n g i n a v a r i a n t e s o n ni t r at os y b l o -
q u e a d o r e s de l os canal es del cal ci o. La apl i caci n s u b l i n g u a l o i n t r a v e n o s a de n i t r o g l i -
c er i na s u e l e anul ar p r o n t o los accesos de a n g i n a v a r i a n t e , y los ni t r at os de l ar ga acci n
s o n t i l es par a e v i t a r r ec i di v as . Los a n t a g o n i s t a s d e l cal ci o s o n e x t r a o r d i n a r i a me n t e
ef i caces par a i mp e d i r el e s p a s mo de ar t er i a c or onar i a en l a a n g i n a v a r i a n t e , y d e b e n
us ar s e en las dosi s m x i m a s t ol er adas . S e han o b s e r v a d o ci fras de ef i caci a si mi l ar
c on los d i v e r s o s t i pos de a n t a g o n i s t a s d e l cal ci o. S e ha a d v e r t i d o q u e l a p r a z o s i n a ,
q u e e s u n b l o q u e a d o r s e l e c t i v o d e los r e c e p t o r e s a d r e n r g i c o s a l f a , e s t i l e n a l g u n o s
e n f e r m o s , en t a n t o q u e el ci do acet i l sal i c l i co podr a en r eal i dad a g r a v a r los e p i s o d i o s
i s q u mi c o s . La r e s p u e s t a a l os b l o q u e a d o r e s b e t a es v a r i a b l e . La r e v a s c u l a r i z a c i n c o r o -
nar i a p u e d e r esul t ar t i l e n p a c i e n t e s c on a n g i n a v a r i a n t e q u e t a mb i n t i e n e n l es i ones
o b s t r u c t i v a s ci r cunscr i t as, fijas y p r o x i ma l e s .
1 5 3 2 P r o n s t i c o . Muchos e nfe rmos con angina de Prinzme tal pre se ntan e piso-
dios fre cue nte s, e n fase activa y aguda, de angina de pe cho y crisis cardiacas
l os prime ros se is me se s de spus de su prime ra visita al mdico. La supe rvive n-
cia a l argo pl azo (cinco aos) e s e xce l e nte (e ntre 9 0 y 9 5 %aproximadame nte ).
Los pacie nte s sin obstruccin coronaria fija o con obstruccin coronaria fija
l e ve sigue n una e vol ucin ms be nigna que aqul l os con l e sione s obstructivas
grave s. Hasta e n 2 0 %de pacie nte s se obse rva infarto del miocardio no l e tal a
l os cinco aos. Los individuos con angina variante que te rminan por mostrar
arritmias grave s durante e pisodios e spontne os de dol or e stn e xpue stos a un
mayor rie sgo de mue rte sbita. En l a mayora de l os pacie nte s que sobre vive n
de spus de un infarto o del pe riodo inicial de tre s a se is me se s de e pisodios
fre cue nte s, e l cuadro se e stabil iza y hay una te nde ncia a que l os sntomas y l os
trastornos o crisis cardiacas disminuyan.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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JA MA 2 9 3 :2 9 0 8 , 2 0 0 5
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syndrome s. N Engl J Me d 3 5 4 :1 4 6 4 , 2 0 0 6
2 3 9
I n f a r t o d e l m i o c a r d i o
c o n e l e v a c i n d e l s e g m e n t o S T
El l i ot t M. A n t m a n , E u g e n e B f a u n w a l d
El infarto agudo de l miocardio {acute myocardial infarction, A MI) e s una de
l as e ntidade s que se diagnostican con mayor fre cue ncia e n suje tos hospita-
l izados e n pase s industrial izados. En Estados Unidos, 6 5 0 0 0 0 pacie nte s e n
prome dio pre se ntan A MI nue vo y 4 5 0 0 0 0 infarto re curre nte , cada ao. La
mortal idad te mprana (a 3 0 das) por A MI se ace rca a 3 0 %, y ms de 5 0 %
de l as vctimas fal l e ce n ante s de l l e gar al hospital . La mortal idad de spus de
hospital izacin por A MI ha disminuido ce rca de 3 0 %e n l os l timos 2 0 aos,
pe ro al re de dor de uno de cada 2 5 pacie nte s que sobre vive n a l a hospital izacin
inicial , fal l e ce e n l os 1 2 me se s siguie nte s al infarto. La supe rvive ncia se acorta
sobre mane ra e n l os ancianos (mayore s de 7 5 aos), cuatro ve ce s ms que l os
pacie nte s jve ne s.
A l ate nde r por prime ra ve z a l a pe rsona con mol e stia isqumica aguda,
e l diagnstico provisional e s un sndrome coronario agudo (fig. 2 3 9 - 1 ). El
e l e ctrocardiograma (ECG) de 1 2 de rivacione s e s un e l e me nto de importancia
de cisiva e n e l diagnstico y l a se l e ccin de pacie nte s, porque e st e n e l ce ntro
de l a va de de cisione s re spe cto al tratamie nto. Pe rmite dife re nciar a l os pa-
cie nte s cuya manife stacin inicial e s l a e l e vacin del se gme nto ST, de aque l l os
cuyos sntomas inicial e s no incl uye n tal e l e vacin. Se obtie ne n biomarcadore s
cardiacos e n sue ro para dife re nciar e ntre l a angina ine stabl e (unstable angina,
UA ) y e l infarto de l miocardio sin e l e vacin de l se gme nto ST (non-ST-segment
myocardial infarction, NSTEMI) y e val uar l a magnitud del infarto del miocar-
dio con e l e vacin de l se gme nto ST (ST-segment elevation myocardial infarc-
tion, STEMI). El captul o pre se nte se ocupa de l a e val uacin y e l tratamie nto
de pe rsonas con STEMI, e n tanto que e n e l captul o 2 3 8 se e xpone l o re fe re nte
a angina ine stabl e , e MI sin e l e vacin del se gme nto ST.
A S P E C T O S F I S I 0 P A T 0 L G I C 0 S : P A R T I C I P A C I N
D E L A R O T U R A A G U D A D E L A P L A C A A T E R O E S C L E R T I C A
Por l o comn, e l STEMI surge cuando disminuye re pe ntiname nte e l flujo de
sangre por l as coronarias de spus que un trombo ocl uy una de e stas arte rias
afe ctada de ate roe scl e rosis. Las e ste nosis de arte ria coronaria de al to grado
y de e vol ucin l e nta por l o ge ne ral no de se ncade nan STEMI, porque con e l
tie mpo se forma una abundante re d col ate ral de vasos. Por l o contrario, surge
STEMI cuando se forma rpidame nte e n e l sitio de l e sin vascul ar un trombo
de ntro de una arte ria coronaria. La l e sin e s producida o facil itada por facto-
re s como tabaquismo, hipe rte nsin y acumul acin de l pidos. En muchos ca-
sos apare ce STEMI cuando se rompe l a supe rficie de l a pl aca ate roe scl e rtica
(y de ja al de scubie rto su conte nido y l o e xpone a l a sangre ), y e n situacione s
que facil itan l a trombogne sis (l ocal e s o ge ne ral e s). En e l sitio de rotura de l a
pl aca se forma un trombo mural y de e ste modo se ocl uye l a arte ria coronaria
afe ctada. Los proce dimie ntos histopatol gicos se al an que l as pl acas que ms
F I G U R A 2 3 9- 1 . S n d r o m e s c o r o n a r i o s a g u d o s . Una vez que se ha roto la placa
ateroesclertica vulnerable, la persona percibe dolor isqumico que es consecuencia
de la disminucin del flujo sanguneo por la artera coronaria epcrdica afectada. La
disminucin del flujo puede ser causada por un trombo que ha ocluido totalmente
el vaso (d e r e c h a) o que lo ha hecho en forma subtotal (iz q u ie r d a). El cuadro inicial
del paciente con dolor isqumico puede incluir o no elevacin del segmento ST,
La mayora de los pacientes con elevacin del segmento ST (flecha roja grande)
terminan por mostrar infarto miocrdco con onda Q (Q-wave MI, QwMI), en tanto
que una minora (flecha roja pequea) presenta un infarto sin la onda mencionada
(non-Q-wave MI, NQMI). Las personas cuyo cuadro inicial no incluye elevacin del
segmento S T tienen angina inestable o un infarto sin elevacin de dicho segmento
(NSTEMI) (flechas verdes grandes), diferenciacin que al final se corrobora por la pre-
sencia o ausencia de un marcador cardiaco en suero, como CKMB, o la deteccin de
una troponina cardaca en la sangre. La mayora de los sujetos cuyo cuadro inicial
es de NSTEMI al final presentarn NQMI en el ECG; un corto nmero de enfermos
terminar por mostrar QwMI (flecha verde pequea). (Con autorizacin deCWHamm
et al: Lancet 358:1533,2001, y MJ Davies: Heart 83:361,2000; con autorizacin de BMJ
Publishing Group.)
fcil me nte se rompe n son l as que tie ne n abundante l pido e n su ce ntro y un
fino capuchn fibroso (cap. 2 3 5 ). De spus de que e n e l comie nzo se de posi-
ta una sol a capa de pl aque tas e n e l sitio de l a pl aca rota, al gunos agonistas
e stimul an l a activacin de l os trombocitos (col ge na, difosfato de ade nosina
[adenosine diphosphate, A DP], adre nal ina, se rotonina). Una ve z que l os ago-
nistas e stimul aron l as pl aque tas, se produce y l ibe ra tromboxano A
2
(pote nte
vasoconstrictor l ocal ), que activa todava ms l as pl aque tas y hay re siste ncia
posibl e a l a fibrinl isis.
A de ms de l a ge ne racin de l tromboxano A
2
, l a activacin de l as pl aque -
tas por accin de agonistas incita un cambio de conformacin e n e l re ce ptor
de gl ucoprote na Il b/IIIa (cap. 1 0 9 ). El re ce ptor e n cue stin, una ve z trans-
formado e n su e stado funcional , mue stra una e norme avide z por se cue ncias
de aminocidos e n prote nas adhe re nte s sol ubl e s (e s de cir, inte grinas), como
fibringe no. Dado que e sta sustancia e s una mol cul a mul tival e nte , se pue de
unir a dos pl aque tas dife re nte s e n forma simul tne a, de tal modo que se pro-
duce n e nl ace s cruzados y agre gacin de l as pl aque tas.
La cascada de l a coagul acin e s activada al que dar e xpue sto e l factor hstico
e n l as cl ul as e ndote l ial e s l e sionadas e n e l sitio de l a pl aca rota. Hay activacin
de l os factore s VII y X, l o que cul mina e n l a conve rsin de protrombina e n
trombina y como paso siguie nte , l a conve rsin de fibringe no e n fibrina (cap.
1 1 0 ). En l a re accin de ampl ificacin que activa todava ms l a cascada de
coagul acin, inte rvie ne n l a trombina de fase l quida y l a l igada a cogul os. A l
final , l a arte ria coronaria afe ctada que da ocl uida por un trombo que contie ne
agre gados pl aque tarios y cordone s de fibrina.
En casos raros, e l STEMI pue de prove nir de una ocl usin de arte ria coro-
naria causada por un mbol o e n su inte rior, por anormal idade s congnitas,
e spasmo de dicho vaso y trastornos ge ne ral izados de muy dive rso tipo (e n
particul ar, infl amatorios). El grado de dao del miocardio originado por l a
ocl usin coronaria de pe nde de : 1 ) e l te rritorio que rie ga e l vaso afe ctado; 2 )
e l he cho de que haya o no ocl usin total de dicho vaso; 3 ) l a duracin de l a
ocl usin coronaria; 4 ) l a cantidad de sangre que aportan l os vasos col ate ral e s
al te jido afe ctado; 5 ) l a de manda de oxge no por parte de l miocardio, cuyo
aporte de sangre sufri me noscabo re pe ntino; 6 ) factore s natural e s que pue -
de n producir l isis te mprana y e spontne a del trombo ocl uye nte , y 7 ) l a ade -
cuacin de l rie go al miocardio e n l a zona infartada cuando se re staura e l fl ujo
de sangre e n l a arte ria coronaria e picrdica ocl uida.
Los pacie nte s con mayor pe l igro de mostrar STEMI son l os que tie ne n
ml tipl e s factore s de rie sgo coronario (cap. 2 3 5 ) y l os que tie ne n angina de
pe cho ine stabl e o angina variante de Prinzme tal (cap. 2 3 8 ). Entre l os trastor-
nos cl nicos primarios me nos fre cue nte s que pre dispone n a l a aparicin de
STEMI e stn l a hipe rcoagul abil idad, l as e nfe rme dade s vascul are s de l te jido
conjuntivo, abuso de cocana, y trombos o masas intracardiacas que ge ne ran
mbol os coronarios.
C U A D R O C L N I C O I N I C I A L
Incl uso e n 5 0 % de l os casos pare ce habe r un factor de se ncade nante ante s de
que se manifie ste STEMI, como se ra e l e je rcicio vigoroso, e l e strs e mocional
o al gn trastorno mdico o quirrgico. El STEMI pue de come nzar e n cual -
quie r mome nto del da o de l a noche , pe ro se han se al ado variacione s circa-
dianas, de mane ra que al gunos grupos de e nfe rmos mue stran e l ataque por l a
maana, unas cuantas horas de spus de de spe rtar.
La mol e stia inicial ms fre cue nte e n pe rsonas con STEMI e s e l dolor, pro-
fundo y visce ral ; l os pacie nte s usan al gunos adje tivos para de scribirl o como
pesado, constrictivo y opresivo, aunque a ve ce s se usan l os cal ificativos de pun-
zante o que mante (cap. 1 3 ). Sus caracte rsticas son se me jante s a l as de l a an-
gina de pe cho (cap. 2 3 7 ), aunque sue l e se r ms inte nso y durade ro. En forma
tpica, e l dol or apare ce e n l a zona ce ntral de l trax, e n e l e pigastrio o e n ambas
re gione s, y a ve ce s irradia a l os brazos. Sitios me nos comune s de radiacin
incl uye n e l abdome n, l a e spal da, e l maxil ar infe rior y e l cue l l o. La l ocal izacin
fre cue nte de l dol or de trs de l apndice xifoide s y l a ne gativa de l pacie nte de
que pue de te ne r un ataque al corazn, cre a l a impre sin fal sa de que l o que
tie ne e s indige stin. El dol or de STEMI pue de irradiar incl uso a l a nuca pe ro
no por de bajo de l ombl igo; sue l e acompaarse de de bil idad, sudacin, nuse a,
vmito, ansie dad y se nsacin de mue rte inmine nte . Pue de come nzar cuando
l a pe rsona e st e n re poso, pe ro si l o hace durante un pe riodo de e je rcicio, no
de sapare ce r al inte rrumpir l a actividad, a dife re ncia de l o que ocurre con l a
angina de pe cho.
El dol or de STEMI imita al que apare ce e n cuadros como pe ricarditis aguda
(cap. 2 3 2 ), e mbol ia pul monar (cap. 2 5 6 ), dise ccin artica aguda (cap. 2 4 2 ),
costocondritis y trastornos gastrointe stinal e s. Por l a razn me ncionada habr
que incl uir a todas e stas e ntidade s e n e l diagnstico dife re ncial . En individuos
con STEMI e l dol or no irradia al trape cio, por l o que ste pue de se r un signo
dife re ncial til que sugie re que e l diagnstico e xacto e s pe ricarditis. Sin e m-
bargo, el dolor no siempre aparece en individuos con STEMI y l a fre cue ncia de
e ste cuadro sin dol or e s mayor e n pacie nte s con diabe te s me l l itus, y se incre -
me nta con l a e dad. En e l anciano, l a aparicin de STEMI pue de compre nde r
falta de aire re pe ntina que e vol ucione hasta l a aparicin de e de ma pul monar.
Otras manife stacione s inicial e s me nos fre cue nte s, con dol or o sin l , incl uye n
l a prdida de concie ncia re pe ntina, un e stado confusional , se nsacin de de bi-
l idad profunda, l a aparicin de arritmias, manife stacione s de e mbol ia pe rif-
rica o simpl e me nte hipote nsin arte rial ine xpl icada.
S I G N O S F S I C O S
Casi todos l os e nfe rmos mue stran ansie dad e inquie tud e infructuosame nte
inte ntan apl acar e l dol or movindose e n e l l e cho, cambiando de postura y e s-
tirndose . Es fre cue nte obse rvar e n e l l os pal ide z, con sudacin abundante y
frial dad de l as e xtre midade s. La combinacin de dol or re troe ste rnal que pe r-
siste ms de 3 0 min y diafore sis sugie re ne tame nte l a posibil idad de STEMI.
Muchos pacie nte s tie ne n fre cue ncia de pul so y pre sin arte rial normal e s e n l a
prime ra hora de aparicin de STEMI pe ro, e n prome dio, 2 5 % de l os indivi-
duos con un infarto e n pl ano ante rior tie ne n manife stacione s de hipe ractivi-
dad del siste ma ne rvioso simptico (taquicardia, hipe rte nsin o ambas) y has-
ta l a mitad con un infarto e n pl ano infe rior mue stran signos de hipe ractividad
parasimptica (bradicardia, hipote nsin o ambas).
La zona pre cordial por l o comn no aporta signos notabl e s y a ve ce s e s
difcil pal par e l impul so apical . Si surgi un infarto e n l a pare d ante rior, pue -
de de te ctarse e n l a zona pe riapical , durante l os prime ros das del trastorno,
pul sacin sistl ica anormal causada por l a diste nsin y abombamie nto disci-
ntico de l miocardio infartado, para mostrar de spus re sol ucin. Otros signos
fsicos de disfuncin ve ntricul ar compre nde n l a aparicin de cuarto y te rce r
ruidos cardiacos, me nor inte nsidad del prime r ruido y de sdobl amie nto para-
djico de l se gundo (cap. 2 2 0 ). A ve ce s se ide ntifica un sopl o transitorio apical
te l e sistl ico o me sosistl ico por disfuncin de l aparato de l a vl vul a mitral .
En muchos suje tos con STEMI transmural se pe rcibe un frote pe ricrdico e n
al gn mome nto de l a e vol ucin de l trastorno si se e xamina fre cue nte me nte al
e nfe rmo. El vol ume n del pul so carotde o sue l e disminuir y e l l o traduce un me -
nor vol ume n sistl ico. A ve ce s se obse rvan e n l a prime ra se mana de spus de
STEMI incre me ntos trmicos que l l e gan a 3 8 C. La pre sin arte rial e s variabl e ;
e n muchos individuos con infarto transmural l a te nsin sistl ica disminuye e n
prome dio 1 0 a 1 5 mmHg, de l a que haba ante s de l infarto.
R E S U L T A D O S D E L A B O R A T O R I O
La e vol ucin del infarto de l miocardio (myocardial infarction, MI) incl uye e s-
tas fase s cronol gicas: 1 ) aguda (prime ras horas a sie te das); 2 ) re cupe racin
o curacin (sie te a 2 8 das), y 3 ) cicatrizacin (2 9 das o ms). A l e val uar l os
re sul tados de l os mtodos diagnsticos e n caso de STEMI, hay que tomar e n
conside racin l a fase cronol gica del propio infarto. Los mtodos de l aborato-
rio til e s para confirmar e l diagnstico se divide n e n cuatro grupos: 1 ) ECG;
2 ) marcadore s cardiacos e n sue ro; 3 ) e studios image nol gicos de l corazn, y
4 ) ndice s ine spe cficos de ne crosis e infl amacin hstica.
E L E C T R O C A R D I O G R A M A
En e l captul o 2 2 1 se de scribe n l as manife stacione s e l e ctrocardiogrficas de
STEMI. En l a fase inicial de l a e tapa aguda, l a ocl usin total de una arte ria
e picrdica produce e l e vacin de l se gme nto ST. Muchos pacie nte s que tie ne n
como manife stacin inicial e l e vacin de l se gme nto ST, e vol ucionan y al final
pre se ntan ondas Qe n e l ECG (fig. 2 3 9 - 1 ; vase l a fig. 2 2 1 - 1 3 ). Sin e mbargo, l as
ondas Q e n l as de rivacione s que e stn por arriba de l a zona de l infarto pue de n
mostrar variacin e n su magnitud, e incl uso surgir sl o de mane ra transitoria
se gn e l e stado de re anudacin de l a corrie nte de l miocardio isqumico y l a
re stauracin de l os pote ncial e s transme mbrana, con e l transcurso de l tie m-
po. Una proporcin pe que a de e nfe rmos que e n e l comie nzo tuvie ron como
manife stacin inicial e l e vacin de l se gme nto ST, te rminarn por mostrar on-
das Q, si l a obstruccin de l trombo no e s total , e s transitoria o si surge una
abundante re d de vasos col ate ral e s. Entre l as pe rsonas cuyo cuadro inicial no
incl uye e l e vacin del se gme nto ST, si se de te cta al gn marcador cardiaco de
ne crosis (vase ms ade l ante e n e ste captul o) e n sue ro y no surge onda Q, al
final se pl ante a e l diagnstico de MI sin dicha onda (fig. 2 3 9 - 1 ). Un nme -
ro pe que o de individuos con un cuadro inicial que no incl uye e l e vacin del
se gme nto ST pue de pre se ntar infarto con onda Q. Se pe nsaba que surge MI
transmural si e l ECG mostraba ondas Q o prdida de l as ondas R, y a ve ce s
surge infarto que no e s transmural si l os trazos ECG indican sl o cambios
transitorios e n e l se gme nto ST y e n l a onda T. Sin e mbargo, l as corre l acione s
e l e ctrocardiogrficas- histopatol gicas distan de se r pe rfe ctas y e n ve z de l as
sigl as STEMI y NSTEMI (fig. 2 3 9 - 1 ), han surgido trminos como M7 con onda
Q o sin ella; MI transmural y no transmural.
M A R C A D O R E S C A R D I A C O S E N S U E R O
El te jido miocrdico ya ne crtico de spus de STEMI l ibe ra a l a sangre grande s
cantidade s de prote nas l l amadas marcadore s cardiacos. La rapide z de l ibe ra-
cin de prote nas e spe cficas difie re se gn e stn de ntro de l as cl ul as y se gn
su pe so mol e cul ar, as como de l a corrie nte l ocal de sangre y l infa. Es posibl e
de te ctar l os biomarcadore s cardiacos e n l a sangre pe rifrica, una ve z que se
re basa l a capacidad de l os l infticos de l corazn para l impiar e l pl ano inte rsti-
cial de l a zona de l infarto, y hay de rramamie nto y paso de e l l os a l a circul acin
ve nosa. El pe rfil cronol gico de l a l ibe racin de prote nas asume importancia
e n e l diagnstico, pe ro l as e strate gias actual e s de re pe rfusin urge nte obl igan
a tomar una de cisin (basada e n gran me dida e n una combinacin de signos
CV
cl nicos y ECG) ante s de que e l mdico disponga de l os re sul tados de e studios
he mticos que l e l l e garn de l l aboratorio ce ntral . Hoy e n da se cue nta con m-
todos rpidos que se e fe ctan e n sangre e nte ra y de mane ra dire cta, e s de cir,
a l a cabe ce ra del pacie nte , para ide ntificar marcadore s cardiacos que pue dan
facil itar l as de cisione s te raputicas, particul arme nte e n individuos cuyos tra-
zos ECG no e scl are ce n e l diagnstico.
Las troponinas T (cTnT) e / (cTnl ) cardioespecficas pose e n se cue ncias de
aminocidos dife re nte s de l as que tie ne n l as formas de tal e s prote nas e n
mscul o e striado. Las dife re ncias e n cue stin pe rmitie ron l a cre acin de m-
todos cuantitativos para val orar cTnT y cTnl me diante anticue rpos monocl o-
nal e s bastante e spe cficos. Normal me nte no se de te ctan e n l a sangre de suje tos
sanos cTnT y cTnl , pe ro de spus de STEMI pue de n al canzar un nive l 2 0 ve ce s
mayor (o ms) que e l l mite supe rior de re fe re ncia (l a cifra ms al ta obse rvada
e n 9 9 %de l a pobl acin de "re fe re ncia" que no pre se nta infarto del miocardio);
por tal razn, l a me dicin de cTnT o cTnl e s de e norme util idad diagnstica, y
e n l a actual idad son l os marcadore s bioqumicos pre fe ridos de MI (fig. 2 3 9 - 2 ).
Las troponinas cardiacas son particul arme nte til e s si se tie ne l a sospe cha
cl nica de una l e sin de mscul o de fibra e striada o un infarto pe que o de l
miocardio que quiz que de por de bajo de l l mite de de te ccin de l as me di-
cione s de cinasa de cre atina (creatine kinase, CK) y CKMB; por e l l o, asume n
val or particul ar para dife re nciar UA , de NSTEMI. Los nive l e s de cTnl y cTnT
pue de n pe rsistir e n e l rango al to durante sie te a 1 0 das de spus de infarto de l
miocardio con e l e vacin de l se gme nto ST.
La conce ntracin de fosfocinasa de cre atina aume nta e n trmino de 4 a 8
h y por l o ge ne ral se normal iza e ntre l as 4 8 y 7 2 h (fig. 2 3 9 - 2 ). Un inconve -
nie nte ne to de l a me dicin de CK total e s que no e s e spe cfica de STEMI, dado
que dicha cinasa pue de aume ntar e n casos de e nfe rme dad o traumatismos
de mscul os de fibra e striada, incl uidas l as inye ccione s intramuscul are s. La
isoe nzima MB de CK tie ne l a ve ntaja, e n comparacin con l a me dicin de
CK total , de que no apare ce e n conce ntracione s significativas e n te jidos e x-
tracardiacos y por e l l o e s mucho ms e spe cfica. Sin e mbargo, ope racione s e n
corazn, miocarditis y cardiove rsin e l ctrica pue de n originar incre me nto de
l os nive l e s sricos de l a isoe nzima (MB). La proporcin (ndice re l ativo) de l a
masa de CKMB/actividad de CK de 2 . 5 o ms sugie re (aunque sin capacidad
de confirmacin diagnstica) que e l incre me nto de CKMB provino de l mio-
cardio y no de l mscul o de fibra e striada.
Muchos hospital e s util izan cTnT o cTnl y no CKMB como e l marcador car-
diaco srico que se e mpl e a siste mticame nte para e l diagnstico de STEMI, si
bie n cual e squie ra de l os anal itos e n cue stin e s cl nicame nte ace ptabl e . Es una
e strate gia cuya e ficacia no e st e n razn de su costo, me dir tanto l a troponina
cardioe spe cfica como CKMB e n todos l os puntos cronol gicos e n todos l os
pacie nte s.
De sde hace mucho se ha re conocido que l a cantidad total de prote na l ibe -
rada guarda re l acin con l a magnitud de l infarto, pe ro l a conce ntracin mxi-
ma de prote na tie ne una re l acin dbil con e l tamao de l a zona afe ctada. La
re canal izacin de una arte ria coronaria ocl uida (de mane ra e spontne a o por
me dios me cnicos o farmacol gicos) e n l as prime ras horas de STEMI origina
un incre me nto mximo ms te mprano y ms al to (8 a 1 2 h de spus de l a
re pe rfusin) de l os biomarcadore s cardiacos sricos (fig. 2 3 9 - 2 ), a causa de
una e l iminacin rpida de productos de de gradacin de l a zona infartada, e n
e l pl ano inte rsticial que rpidame nte abruma y re basa l a e l iminacin de l as
prote nas por l os vasos l infticos.
L reaccin inespecfica a l a l e sin del miocardio conl l e va l e ucocitosis de bi-
da a pol imorfonucl e are s, que surge e n un pl azo de horas de habe r come nzado
e l dol or y que pe rsiste tre s a sie te das; e l nme ro de l e ucocitos sue l e fl uctuar
e ntre 1 2 0 0 0 y 1 5 0 0 0 /pl . La tasa de e ritrose dime ntacin aume nta con mayor
l e ntitud que e l nme ro de l e ucocitos, al canza su mximo e n l a prime ra se ma-
na, y a ve ce s pe rsiste e n nive l al to durante una o dos se manas.
E S T U D I O S I M A G E N 0 L G I C 0 S D E C O R A Z N
Casi sie mpre apare ce n anormal idade s de l a cintica parie tal e n l a ecocardio-
grafa bidimensional (cap. 2 2 2 ). Prcticame nte no se pue de dife re nciar STEMI
agudo, de l a cicatriz de un vie jo infarto o de isque mia aguda y grave , por me -
dio de e cocardiografa, pe ro l a facil idad e inocuidad de tal tcnica l a vue l ve n
atractiva como un instrume nto de tamizaje e n e l De partame nto de Urge ncias.
Cuando l os trazos ECG no son diagnsticos de STEMI, l a de te ccin te mprana
de l a pre se ncia o ause ncia de anormal idade s e n l a cintica parie tal por me -
dio de e cocardiografa se r til para orie ntar l as de cisione s te raputicas, e s
de cir si l a pe rsona de be se r some tida a te rapia de re pe rfusin [como fibrin-
l isis o una inte rve ncin coronaria pe rcutne a (percutaneous coronary interven-
don, PCI)]. La e stimacin e cocardiogrfica de l a funcin ve ntricul ar izquie rda
(left ventricular, LV) e s til e n e l pronstico; de te ctar disminucin de tal fun-
cin constituye una indicacin para e mpre nde r tratamie nto con un inhibidor
del siste ma de re nina- angiote nsina- al doste rona. Por me dio de e cocardiografa
F I G U R A 2 3 9 - 2 . E n t r e l o s m a r c a d o r e s c a r d i a c o s t p i c o s q u e s e u t i l i z a n p a r a
e v a l u a r a p e r s o n a s c o n S T E M I e s t n l a i s o e n z i m a M B d e l a c i n a s a d e c r e a t i -
n a ( C K M B ) y l a s t r o p o n i n a s c a r d i o e s p e c f i c a s . La lnea horizontal negra seala
el lmite de referencia superior {upper reference limit, URL) del marcador cardiaco
en el l aboratorio de bioqumica clnica. Las curvas verde y roja continuas sealan la
cintica de liberacin de CKMB y de troponina cardiaca e n pacie nte s e n quie ne s
no se re stabl e ce el rie go sangune o (se sealan en mltiplos del URL). Cuando a la
pe rsona con STEMI se le re stabl e ce el rie go sangune o, como lo se al an las curvas
punteadas verde y roja, los marcadore s cardacos se de te ctan ms te mpraname nte y
aume ntan hasta una cifra mxima ms alta, pe ro disminuyen con mayor rapidez, de
tal forma que el rea bajo la curva es me nor y tambin lo es el tamao del infarto.
(Con autorizacin de JS Alpert et al: J Am Coll Cardiol 36:959,2000, y AH Wu et al: Clin
Chem 45:1104, 1999.)
tambin e s posibl e ide ntificar l a pre se ncia de infarto e n ve ntrcul o de re cho
(right ventricular, RV), ane urisma ve ntricul ar, de rrame pe ricrdico y un
trombo e n LV. A de ms, l a e cocardiografa Doppl e r e s til e n l a de te ccin y
cuantificacin de una comunicacin inte rve ntricul ar y de l a re gurgitacin
mitral , dos compl icacione s grave s de infarto del miocardio con e l e vacin del
se gme nto ST.
Se cue nta con al gunas tcnicas imagenolgicas con radionclidos (cap. 2 2 2 )
para val orar a pe rsonas e n quie ne s se sospe cha STEMI. Sin e mbargo, dichas
modal idade s se usan con me nor fre cue ncia que l a e cocardiografa porque e s
ms difcil apl icarl as y e n muchas circunstancias cl nicas no pose e n se nsibil i-
dad ni e spe cificidad. Por me dio de gammagrafa de pe rfusin de l miocardio
con
2 0 1 T 1 D 9 9 m T c . s e s t a m b ) n u c , d
os que se distribuye n e n proporcin al fl u-
jo sangune o e n e l miocardio y que se conce ntran e n e l te jido viabl e (cap. 2 3 7 ),
se advie rte un de fe cto ("zona fra") e n casi todos l os e nfe rmos e n l as prime ras
horas de habe r sufrido un infarto transmural . Sin e mbargo, a pe sar de que e s
muy se nsibl e e l rastre o gammagrfico de pe rfusin, no pe rmite dife re nciar
e ntre l os infartos agudos y l as cicatrice s crnicas, por l o cual no tie ne e spe ci-
ficidad e n e l diagnstico de infarto agudo de l miocardio. Por me dio de ve n-
tricul ografa con radioncl idos re al izada con e ritrocitos marcados con ^
m
T c ,
a me nudo se ide ntifican trastornos e n l a cintica parie tal y disminucin de l a
fraccin de e xpul sin ve ntricul ar e n pacie nte s con STEMI. A unque ine spe -
cfica, e sta tcnica e s til para e val uar l as conse cue ncias he modinmicas del
infarto y facil itar e l diagnstico de infarto de l ve ntrcul o de re cho cuando l a
fraccin de e xpul sin de dicha cavidad disminuye , l o cual se de be a que mu-
chas anormal idade s cardiacas dife re nte s de l infarto al te ran l os re sul tados de l a
ve ntricul ografa con radioncl idos.
El infarto del miocardio se pue de de te ctar con pre cisin por me dio de l a
re sonancia magntica cardiaca de al ta re sol ucin (cap. 2 2 2 ) con una tcnica
conocida como de contraste tardo. Se administra un age nte corrie nte como e l
gadol inio y se obtie ne n imge ne s de spus de un l apso de e spe ra de 1 0 min. En
e l miocardio normal hay poca pe ne tracin de gadol inio porque l os miocitos
e stn pe rfe ctame nte apiados, pe ro dicho mine ral pe ne tra e n l a re gin inte r-
ce l ul ar e xpandida e n l a zona del infarto y se advie rte una se al bril l ante e n zo-
nas de infarto, e n contraste ne to con l as re as oscuras del miocardio normal .
T R A T A M I E N T O I N I C I A L
M E D I D A S P R E H O S P I T A L A R I A S
El pronstico e n casos de STEMI de pe nde e n gran me dida de que surjan
dos tipos ge ne ral e s de compl icacione s: 1 ) e n l a conduccin e l ctrica de l co-
razn (arritmias) y 2 ) l as de tipo me cnico ("falla de
l a bomba"). Muchos de l os fal l e cimie ntos por STEMI
que ocurre n fue ra del hospital se de be n a l a aparicin
re pe ntina de fibril acin ve ntricul ar. La mayor parte
de l as mue rte s por tal compl icacin se produce n durante
l as prime ras 2 4 h de habe r come nzado l os sntomas, y
de e sa cifra ms de l a mitad se produce n e n l a prime -
ra hora. Por l o e xpue sto, l os principal e s e l e me ntos de
l a ate ncin pre hospital aria de pe rsonas e n quie ne s se
sospe cha STEMI de be n incl uir: 1 ) ide ntificacin de l os
sntomas por parte de l pacie nte y sol icitud inme diata
de ate ncin mdica; 2 ) contar a bre vsimo pl azo con
un grupo mdico e spe cial izado e n urge ncias, capaz
de e mpre nde r maniobras de re animacin, incl uida
l a de sfibril acin; 3 ) transporte e xpe dito de l a vctima
a un hospital que te nga se rvicio continuo de mdicos
y e nfe rme ras e xpe rtos e n e l tratamie nto de arritmias y
que brinde apoyo vital avanzado de tipo cardiaco, y 4 )
e mpre nde r inme diatame nte l a re pe rfusin (l ig. 2 3 9 - 3 ).
El mximo re traso no se produce durante e l transporte
al hospital , sino ms bie n e ntre e l comie nzo del dol or
y l a de cisin del e nfe rmo de sol icitar auxil io. Dicho re -
traso pue de acortarse si l os profe sional e s asiste ncial e s
orie ntan y e nse an al pbl ico todo l o conce rnie nte a
l a trasce nde ncia de l dol or re troe ste rnal y l a importan-
cia de sol icitar te mpraname nte ate ncin mdica. Entre
l os mome ntos importante s de orie ntacin para que l os
cl nicos re vise n l os sntomas de STEMI y e mpre ndan
un pl an ade cuado de accin e stn l as visitas se riadas
al consul torio por parte de individuos con e l ante ce -
de nte de cardiopata isqumica o que e stn e n pe l igro
de mostrarl a.
Como un fe nme no cada ve z ms fre cue nte , e l pe r-
sonal e xpe rto, de ntro de l a propia ambul ancia, re al iza
e l monitore o y e l tratamie nto, l o cual acorta an ms e l
tie mpo e ntre e l comie nzo de l infarto y e l tratamie nto
apropiado. Entre l as dire ctrice s ge ne ral e s para come n-
zar e l uso de fibrinol ticos ante s de l l e gar e l e nfe rmo al
hospital , e stn l a capacidad de transmitir ECG de 1 2
de rivacione s para confirmar e l diagnstico, l a pre se ncia de paramdicos e n
l a ambul ancia, l a pre paracin de e stos profe sional e s para l a inte rpre tacin de l
ECG y e l tratamie nto de STEMI, y pe rsonal mdico que e n forma dire cta or-
de ne y control e y con e l l o autorice e l comie nzo del tratamie nto e n e l propio
sitio de l os he chos.
T R A T A M I E N T O E N E L S E R V I C I O D E U R G E N C I A S
En e l se rvicio de urge ncias, e ntre l os obje tivos para e l tratamie nto de suje tos
e n quie ne s se sospe cha STEMI, e stn e l control del dol or re troe ste rnal , l a ide n-
tificacin rpida de suje tos que son candidatos a l a re vascul arizacin urge nte ,
l a se l e ccin de e nfe rmos de me nor rie sgo, para e nviarl os al sitio apropiado
e n e l hospital y e vitar un al ta inapropiada de pacie nte s con STEMI. Muchos
aspe ctos de l tratamie nto de l infarto comie nzan e n e l se rvicio de urge ncias y
continan e n l a fase intrahospital aria de l a ate ncin.
El cido acetilsalicico re sul ta e se ncial para tratar a pe rsonas e n quie ne s se
sospe cha STEMI y e s e ficaz e n l a vasta gama de sndrome s coronarios agudos
(fig. 2 3 9 - 1 ). La absorcin (e n e l ve stbul o de l a boca) de un comprimido de 1 6 0
a 3 2 5 mg masticabl e , pe rmite e n e l se rvicio de urge ncias l a inhibicin rpida
de l a cicl ooxige nasa e n l as pl aque tas, se guida de disminucin e n l os nive l e s de
tromboxano A
2
. Esta me dida de be se r se guida de l a inge stin diaria de 7 5 a
1 6 2 mg de cido ace til sal icl ico.
En individuos cuya saturacin de oxge no arte rial e s normal , tie ne e scasa
util idad cl nica e l oxge no supl e me ntario (si e s que l a tie ne ), por l o cual su
e ficacia no guarda re l acin con su costo. Sin e mbargo, al habe r hipoxe mia
habr que administrar oxge no por tubitos nasal e s o mascaril l a (2 a 4 L/min)
e n l as prime ras 6 a 1 2 h de spus del infarto; poste rior a e se l apso se re val orar
al e nfe rmo para de cidir si pe rsiste l a ne ce sidad de l a oxige note rapia.
C O N T R O L D E L A S M O L E S T I A S
La nitroglicerina subl ingual pue de se r administrada e n forma inocua a casi
todos l os suje tos con STEMI. Habr que administrar incl uso tre s dosis de 0 . 4
mg a inte rval os de 5 min, e n prome dio. Dicho frmaco, ade ms de disminuir
o abol ir l a mol e stia re troe ste rnal , pue de disminuir l a de manda de oxge no por
e l miocardio (al aminorar l a pre carga) y me jorar e l aporte de oxge no al mio-
1 5 3 5
hospitalario
Mayor uso de se rvicios l ocal e s
de urge ncias o del 911 en EUA
Tratamiento prehospital ario
Fibrinolticos e n
administracin rpida
Grupo PCI
e spe cial izado
F I G U R A 2 3 9- 3 . C o m p o n e n t e s p r i n c i p a l e s d e l a d e m o r a q u e m e d i a e n t r e e l c o m i e n z o d e l o s s n t o -
m a s d e S T E M I y e l r e s t a b l e c i m i e n t o d e l f l u j o e n l a a r t e r i a q u e l l e v a s a n g r e a l a z o n a d e l i n f a r t o .
La grfica muestra secuencialmente de izquierda a derecha el momento en que los pacientes identifican
sus sntomas y solicitan atencin mdica, el transporte al hospital, la toma de decisin en el hospital, la
aplicacin de la estrategia de reperfusin y el restablecimiento del flujo una vez que dicha estrategia ha
comenzado. El lapso que media hasta el comienzo de la aplicacin de fibrinolticos es el tiempo entre la
llegada al hospital y la administracin de dichos frmacos {door-to-needle, D-N); despus de este lapso
hay otro necesario para que los frmacos restablezcan el flujo. Se necesita ms tiempo para trasladar al
paciente al laboratorio de cateterismo para una intervencin coronaria percutnea (PCI), lapso denomi-
nado "door-to-balloon" (D-B), es decir entre la llegada del paciente al hospital y la colocacin del globo,
pero despus de la PCI el restablecimiento del flujo en la arteria epicrdica que llevaba sangre al infarto
se produce rpidamente. En la parte inferior se sealan diversos mtodos para acortar el lapso hasta la
reperfusin, junto con los objetivos buscados en lo que toca a los intervalos de los diversos componentes
de la demora. (ConautorizacindeCPCannonetal:JThrombThrombol 1:27,1994.)
cardio (al dil atar l os vasos coronarios impl icados e n e l infarto o vasos col ate ra-
l e s). En pe rsonas e n quie ne s de spus de l a re spue sta favorabl e inicial a l a nitro-
gl ice rina subl ingual re apare ce e l dol or re troe ste rnal , e n particul ar si conl l e va
otros signos de isque mia e n e vol ucin como nue vos cambios del se gme nto ST
o de l a onda T, habr que pe nsar e n e l uso de nitrogl ice rina por va intrave no-
sa. Es me jor no re currir a l a administracin de nitratos e n suje tos cuyo cuadro
inicial incl uye hipote nsin sistl ica (me nos de 9 0 mmHg), o e n quie ne s e xiste
l a sospe cha de infarto de l RV sobre base s cl nicas (infarto infe rior e n ECG,
mayor pre sin de ve na yugul ar, pul mone s l impios e hipote nsin). Tampoco
se administrarn nitratos a suje tos que hayan inge rido sil de nafil o, inhibidor
de l a 5 - fosfodie ste rasa, contra l a disfuncin e rctil , e n l as l timas 2 4 h, porque
pue de pote nciar l os e fe ctos hipote nsore s de l os nitratos. A ve ce s surge una
re accin idiosincrsica a tal e s frmacos que compre nde hipote nsin e xtraor-
dinaria y sbita, pe ro pue de se r corre gida inme diatame nte con l a administra-
cin rpida de atropina intrave nosa.
La morfina e s un anal gsico muy e ficaz contra e l dol or que surge e n STEMI.
Sin e mbargo, pue de disminuir l a constriccin arte riol ar y ve nosa me diada por
impul sos simpticos, y con e l l o se acumul ar sangre e n l a re d ve nosa, l o que
pue de disminuir e l gasto cardiaco y l a pre sin arte rial . Las al te racione s he mo-
dinmicas come ntadas, por l o comn ce de n a muy bre ve pl azo si se e l e van l as
e xtre midade s infe riore s, pe ro e n al gunos pacie nte s se ne ce sitar e xpansin de
vol ume n con sol ucin sal ina intrave nosa. El pacie nte pue de mostrar diafo-
re sis y nuse a, aunque tal e s re accione s sue l e n pasar y se r sustituidas por una
se nsacin de bie ne star al ce de r e l dol or. La morfina tambin tie ne un e fe cto
vagotnico y pue de ocasionar bradicardia o grados avanzados de bl oque o car-
diaco, particul arme nte e n individuos con infarto poste roinfe rior. Los e fe ctos
adve rsos me ncionados por l o comn ce de n con l a atropina (0 . 5 mg por va
intrave nosa). La morfina se administra siste mticame nte por inye ccin intra-
ve nosa y re pe tida (cada 5 min) de dosis pe que as (2 a 4 mg) y no l a apl icacin
subcutne a de un vol ume n mayor, porque con e sta l tima va su absorcin
pue de se r impre de cibl e .
Los bloqueadores adrenrgicos beta intrave nosos tambin son til e s para
control ar e l dol or de STEMI. A nul an e ficazme nte e l dol or e n al gunos pacie n-
te s, quiz al disminuir l a de manda de oxge no por e l miocardio y con e l l o
apl acan l a isque mia. De mayor importancia, hay datos de que l os bl oque ado-
re s be ta intrave nosos disminuye n l a mortal idad intranosocomial , particul ar-
1 5 3 6
me nte e n suje tos de al to rie sgo (vase "Bl oque adore s adre nrgicos be ta" ms
ade l ante e n e ste captul o). El rgime n ms e mpl e ado consiste e n l a adminis-
tracin de 5 mg de me toprol ol cada 2 a 5 min e n un total de tre s dosis, e n e l
supue sto de que l a pe rsona te nga una fre cue ncia cardiaca mayor de 6 0 l atidos
por minuto (l pm), su pre sin sistl ica se a mayor de 1 0 0 mmHg, su inte rval o
PR < 0 . 2 4 s y l os e ste rtore s e stn a un nive l que no re base l os 1 0 cm de sde e l
diafragma. Quince minutos de spus de l a l tima dosis intrave nosa, se inicia
un rgime n con l a formul acin oral de dichos frmacos a razn de 5 0 mg cada
6 h durante 4 8 h, se guido de 1 0 0 mg cada 1 2 horas.
A dife re ncia de l os bl oque adore s be ta, l os antagonistas de l cal cio tie ne n e s-
casa util idad e n situacione s agudas y hay indicios de que l as dihidropiridinas
de accin bre ve pue de n acompaarse de un pe l igro mayor de mue rte .
E S T R A T E G I A S T E R A P U T I C A S
El instrume nto bsico para l a ide ntificacin primaria de e nfe rmos y para to-
mar de cisione s e n cuanto a l a se l e ccin, e s e l e l e ctrocardiograma inicial de
1 2 de rivacione s. Si se ide ntifica e l e vacin de l se gme nto ST de 2 mm, como
mnimo, e n dos de rivacione s pre cordial e s contiguas y de 1 mm e n dos e xtre -
midade s, habr que pe nsar que e l pacie nte e s candidato para teraputica por
reperfusin (fig. 2 3 9 - 1 ). Ms ade l ante se e xpone e l proce so de se l e ccin de
pacie nte s para some te rl os a fibrinl isis, e n comparacin con una PCI primaria
(angiopl astia o col ocacin de e ndoprte sis; cap. 2 4 0 ). En caso de no habe r
e l e vacin de l se gme nto ST, no e s til l a fibrinl isis e incl uso hay datos que
sugie re n que pue de se r daina.
L I M I T A C I N D E L T A M A O D E L I N F A R T O
A de ms del sitio de l a ocl usin, otros factore s infl uye n e n e l vol ume n de mio-
cardio que mostrar ne crosis a causa de l a obturacin de una arte ria corona-
ria. La zona ce ntral de l infarto contie ne te jido ne crtico que se pe rdi irre mi-
sibl e me nte , pe ro e l de stino de l miocardio isqumico ve cino pue de me jorar si
se re staura de mane ra oportuna e l rie go coronario, disminuye n l as de mandas
de oxge no por e l miocardio, se e vita l a acumul acin de me tabol itos nocivos y
se ate mpe ra l a accin de me diadore s de l a l e sin por re vascul arizacin (como
se ra l a sobre carga de cal cio y l os radical e s l ibre s de rivados de oxge no). Se
sabe que hasta 3 3 %de suje tos con STEMI pue de n obte ne r re vascul arizacin
espontnea de l a arte ria coronaria que re gaba l a zona de infarto e n un pl azo
de 2 4 h, y con e l l o me jora l a curacin del te jido infartado. La re anudacin de
l a circul acin (re pe rfusin) por me dios farmacol gicos (fibrinol ticos) o por
PCI, se ace l e ra e n l a arte ria ocl uida que l l e va sangre a l a zona de l infarto e n
pe rsonas e n quie ne s al final l a trombl isis e spontne a se produjo, y tambin
incre me nta e n grado sumo e l nme ro de e nfe rmos e n quie ne s se l ogra re stau-
rar e l flujo de una arte ria que l l e vaba sangre a l a zona de infarto. La re staura-
cin te mprana y oportuna de l fl ujo e n l a arte ria e picrdica que rie ga l a zona
de l infarto, e n combinacin con una me jor circul acin de l a zona corrie nte
abajo del miocardio infartado, l imita e l tamao y e l vol ume n de l infarto. La
prote ccin de l miocardio isqumico al conse rvar e l e quil ibrio ptimo e ntre e l
aporte de oxge no a dicha capa y l a de manda de l gas me diante anal ge sia, trata-
mie nto de l a insuficie ncia cardiaca conge stiva (congestive heart failure, CHF)
y l a re duccin a un nive l mnimo de l a taquicardia y l a hipe rte nsin ampl a l a
U n i d a d d e l E M S e n l a e s c e n a
Instar a l a prctica de ECG
de 1 2 de rivacione s
Pe nsar en la administracin de un
fibrinolitico de e tapa "prehospitalaria" si
hay capacidad para ello y el tiempo de
transporte de la unidad EMS hasta la
insercin de la aguja no re basa lo 30 min
Transporte por la unidad del EMS
Fibrinsis ante s del hospital T r a n s p o r t e p o r u n i d a d e s d e l E M S
Lapso EMS- col ocacin de Lapso EMS- inse rcin de gl oba,
aguja que no re base 3 0 min no de be re basar 90 min
T r a n s p o r t e p o r e l p r o p i o p a c i e n t e :
l apso de ingre so al hopital /col ocacin
de gl obo no de be re basar 90 min
Hora de oro, l os primeros 60 min
F I G U R A 2 3 9- 4 . O p c i o n e s p a r a e l t r a n s p o r t e d e p a c i e n t e s d e S T E M I y t r a t a -
m i e n t o d e r e p e r f u s i n i n i c i a l . El enfermo transportado por los servicios mdi-
cos de urgencia {emergency medical service, EMS) despus de llamar a los param-
dicos de la localidad: la reperfusin en sujetos con STEMI se realizar por tcnicas
farmacolgicas (fibrinolticos) o basados en un catter (PCI primaria). La prctica
de las estrategias vara con la forma de transporte y las posibilidades de atencin
en el hospital receptor. El tiempo de transporte hasta el nosocomio vara con el
caso pero el objetivo es que el tiempo de isquemia total no rebase los 120 min.
Existen tres posibilidades; a saber: 1) si el EMS posee medios y tcnicas para la
fibrinlisis y el paciente es apto para dicho tratamiento, habr que iniciar el uso
de fibrinolticos en la fase previa a la hospitalizacin en trmino de 30 min de que
lleg la unidad del EMS a la escena. 2) Si el EMS no tiene capacidad de emprender
la fibrinlisis previa a la hospitalizacin, y el individuo ser transportado a un hos-
pital sin capacidad de PCI, el lapso que medie entre la recepcin en el nosocomio
y el momento de la inyeccin debe ser menor de 30 min en personas en quienes
conviene la fibrinlisis. 3) Si en la unidad del EMS no se puede emprender la fibri-
nlisis prehospitalaria y el individuo es transportado a un hospital con posibilidad
de PCI, el lapso entre la llegada al hospital y la colocacin de un globo no debe
exceder de 90 min. Transferencia interhospitalaria: tambin conviene considerar la
transferencia interhosptalaria de emergencia en el caso de un paciente llevado
Lapso de isque ma total: no de be re basar 1 2 0 min
a un hospital que tiene capacidad de PCI para revascularizacin mecnica, en las
situaciones siguientes: 1) si existe una contraindicacin para la fibrinlisis; 2) si
es posible emprender a muy breve plazo PCI en trmino de 90 min despus de
que el paciente fue llevado al primer hospital receptor o en trmino de 60 min,
en comparacin con la situacin en que se pudo emprender el uso de un agente
fibrinoespecfico (fibrinolitico) en el primer hospital receptor; 3) los fibrinolticos se
administran pero no generan buenos resultados (es decir "PCI de rescate"). Cabe
pensar en la transferencia secundara interhosptalaria en una situacin que no es
de emergencia, en caso de isquemia recurrente. Transporte por el propio paciente:
es importante convencer al paciente de que no se transporte l mismo. S i l llega
a un hospital sin capacidad de PCI, el lapso entre la llegada y la colocacin de una
aguja no debe rebasar 30 min. En caso de llegar a un hospital con medios para
PCI, el lapso entre la llegada y la colocacin del globo no debe exceder de 90 min.
Despus de que el individuo llega al primer hospital, las opciones teraputicas y
lapsos recomendados son los mismos. [Con autorizacin de Amman et al: ACC/AHA
guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management
of Patients with Acute Myocardial Infarction). Buscaren www.acc.org/clinical/guideli-
nes/stemi/index.pdf]
"ve ntana" de tie mpo ne ce sario para e l sal vame nto de l miocardio, por e strate -
gias de re pe rfusin.
En casos de STEMI se r me jor no util izar gl ucocorticoide s ni antiinfl ama-
torios no e ste roide os, con e xce pcin de l cido ace til sal icl ico; l os dos tipos
de frmacos pue de n e ntorpe ce r l a curacin de l infarto y agravar e l pe l igro de
rotura del miocardio y, si se util izan, l a cicatriz de l infarto pue de se r mayor;
ade ms, incre me ntan l a re siste ncia vascul ar coronaria y de e sta mane ra pue -
de n aminorar e l fl ujo de sangre al miocardio isqumico.
I n t e r v e n c i n c o r o n a r i a p e K U t n e a p r i m a r i a . (Vase tambin e l cap. 2 4 0 . )
La inte rve ncin coronaria primaria (PCI), por l o comn angiopl astia, col oca-
cin de e ndoprte sis, o ambos mtodos, sin fibrinl isis pre via, tcnica de no-
minada PCI primaria, e s un proce dimie nto e ficaz para re staurar l a corrie nte
sangune a e n STEMI si se e fe cta e n forma inme diata (urge ncia) e n l as prime -
ras horas del infarto. Tie ne l a ve ntaja de que se pue de apl icar a individuos que
mue stran contraindicacione s para e l uso de fibrinol ticos (vase ms ade l ante
e n e ste captul o), pe ro por l o de ms se conside ran candidatos apropiados para
l a re vascul arizacin. Pare ce se r ms e ficaz que l a fibrinl isis para canal izar
arte rias coronarias ocl uidas, y cuando la aplican tcnicos expertos [75 casos de
PCI o ms (no necesariamente primarias) al ao] en centros mdicos especiali-
zados (36 casos de PCI primaria o ms, por ao) conl l e va re sul tados cl nicos
me jore s a corto y l argo pl azos. En comparacin con l a fibrinl isis, sue l e pre fe -
rirse l a PCI primaria si hay duda e n e l diagnstico, surge choque cardige no,
se agrava e l pe l igro de he morragia o han pe rsistido l os sntomas 2 a 3 h, como
mnimo, cuando e l cogul o e st ms maduro y no hay l isis fcil por accin de
fibrinol ticos. Sin e mbargo, l a PCI e s una tcnica cara e n trminos de pe rsonal
e spe cial izado e instal acione s, y l a posibil idad de apl icarl a e s pe que a, porque
se e fe cta sl o e n unos cuantos hospital e s da y noche .
F i b r i n l i s i s . Si no hay contraindicacione s (vase ms ade l ante e n e l pre se n-
te captul o) e n circunstancias ptimas, l a administracin de fibrinol ticos de be
e mpre nde rse e n un pl azo de 3 0 min de aparicin de l cuadro cl nico (l apso e ntre
l a l l e gada del e nfe rmo y l a canul acin de l a ve na, de 3 0 min o me nos). Con l a
fibrinl isis e l obje tivo principal e s re staurar inme diatame nte e l l ibre trnsito por
l a arte ria coronaria. En Estados Unidos, l a Food and Drug Administration ha
aprobado fibrinol ticos como e l activador de pl asminge no hstico (tissue plas-
minogen activator, tPA ), l a e stre ptocinasa, l a te ne cte pl asa (TNK) y l a re te pl asa
(rPA ) para e mpl e o intrave noso e n casos de STEMI. Los frmacos e n cue stin
e stimul an l a conve rsin de pl asminge no e n pl asmina, que e je rce r una accin
l tica e n l os trombos de fibrina. En e l comie nzo se conce di e norme inte rs a di-
fe re nciar e ntre age nte s ms e spe cficos como tPA y otros ine spe cficos como l a
e stre ptocinasa; sin e mbargo, e n l a actual idad se ace pta que tal e s dife re ncias son
sl o re l ativas, porque con l os age nte s me ncionados aun as surge algn grado de
fibrinl isis sistmica. Las TNK y rPA se de nominan fibrinolticos de uso inme-
diato, porque su administracin no ne ce sita ve nocl isis intrave nosa prol ongada.
Cuando se hace una e val uacin angiogrfica se de scribe l a corrie nte san-
gune a e n l a arte ria coronaria afe ctada gracias a una e scal a cual itativa se ncil l a
l l amada sistema de gradacin de tromblisis en infarto del miocardio (thrombo-
lysis in myocardial infarction, TI MI ); l os grados de notan, a sabe r: e l 0 ocl usin
total de l a arte ria que re gaba e l te jido infartado; e l 1 mode rada pe ne tracin del
mate rial de contraste ms al l del punto de obstruccin, aunque con falta de
sangre e n l a porcin distal del l e cho coronario; e l 2 paso de sangre por todo
e l vaso de l infarto hasta e l l e cho distal , pe ro l a corrie nte e s tarda y l e nta e n
comparacin con l a de una arte ria normal , y e l 3 l a corrie nte compl e ta de ntro
del vaso del infarto, con fl ujo normal . Lo re cin se al ado se ra e l obje tivo de l a
te rapia por re vascul arizacin porque e l rie go compl e to de l a arte ria coronaria
que l l e va sangre a l a zona de l infarto ge ne ra re sul tados mucho me jore s e n
trminos de l imitar e l re a de l a misma; conse rvar l a funcin de l LV y dismi-
nucin de l as cifras de mortal idad a corto y l argo pl azos. Mtodos adicional e s
de e val uacin angiogrfica de l a e ficacia de l a fibrinl isis compre nde n contar
e l nme ro de cuadros e n e l fil m de cine rradiografa ne ce sarios para que e l
col orante fl uya de sde e l orige n de l a arte ria que se distribuye e n e l infarto hasta
un punto de re fe re ncia e n e l l e cho vascul ar distal (nmero de cuadros TIMI)
y cal cul ar l a rapide z de e ntrada y sal ida de l mate rial de contraste de sde l os
vasos finos, e n l a zona de l infarto de l miocardio (grado de perfusin o riego del
miocardio TIMI). Los mtodos me ncionados tie ne n una re l acin mucho ms
ntima con l os re sul tados de spus de STEMI, que l a tcnica ms e mpl e ada de
grado de fl ujo de trombl isis e n infarto del miocardio.
La administracin de fibrinol ticos pue de disminuir e l rie sgo re l ativo de
fal l e cimie nto intrahospital ario hasta e n 5 0 %, si se e fe cta e n l a prime ra hora
de habe r come nzado l os sntomas de STEMI, y gran parte de l be ne ficio se
mantie ne por l o me nos durante 1 0 aos. El tratamie nto apropiado con fibri-
nol ticos al pare ce r disminuye e l tamao del infarto, l imita l a disfuncin del
LV y aminora l a incide ncia de compl icacione s grave s como rotura de tabique
inte rauricul ar o inte rve ntricul ar, choque cardige no y arritmias ve ntricul a-
re s mal ignas. El te jido miocrdico pue de se r sal vado sl o ante s de que haya
sufrido dao irre ve rsibl e , razn por l a cual asume e xtre ma importancia, para
l ograr be ne ficio mximo, e l mome nto e n que se re stabl e ce e l rie go sangune o,
por fibrinol ticos o con una tcnica a base de catte r. El l mite cronol gico su-
pe rior de pe nde de factore s e spe cficos e n suje tos individual e s, pe ro se advie rte
con cl aridad que "cada minuto cue nta" y que se obtie ne n l os mayore s be ne fi-
cios e n l os pacie nte s tratados e n un pl azo de 1 a 3 h de habe r come nzado l os
sntomas. La disminucin de l as cifras de mortal idad e s mucho ms pe que a,
pe ro e l tratamie nto sigue sie ndo be ne ficioso e n muchos e nfe rmos ate ndidos 3
a 6 h de spus de habe r come nzado e l infarto, y aun as e s posibl e obte ne r al gn
be ne ficio hasta l as 1 2 h, e n particul ar si pe rsiste n l as mol e stias re troe ste rnal e s
y pe rmane ce e l e vado e l se gme nto ST. La fibrinl isis, e n comparacin con PCI
e n casos de STEMI (PCI primaria), sue l e se r l a e strate gia de re vascul arizacin
pre fe re nte e n e l caso de individuos que acude n al mdico e n l as prime ras ho-
ras de pre se ntar sntomas, si hay dudas l ogsticas re spe cto al transporte del
pacie nte a un ce ntro idne o e n que se practique PCI (con ope rador y grupo de
trabajo e xpe rtos e n "ingre so y col ocacin de gl obo" e n tie mpo me nor de 2 h)
o si se pre v un re traso, como mnimo, de 1 h e ntre e l inicio de l a fibrinl isis
y l a e je cucin de PCI. A pe sar de que e n suje tos que tie ne n me nos de 7 5 aos,
e n comparacin con quie ne s tie ne n mayor e dad, se l ogra una disminucin
re l ativa mayor de l a cifra de mortal idad que con l os fibrinol ticos, l a cifra de
mortal idad absoluta, que e s mayor (1 5 a 2 5 %) e n pe rsonas mayore s de 7 5 aos,
origina disminucione s absol utas simil are s e n l as cifras de mortal idad e n l os
dos grupos de e dad.
El tPA , l a rPA y l a TNK (que son l os otros activadore s de pl asminge no con
e spe cificidad re l ativa por l a fibrina), son ms e ficace s que l a e stre ptocinasa
para re cupe rar e l l ibre trnsito, e s de cir, fl ujo coronario de grado 3 e n TIMI, y
tie ne n tambin una pe que a ve ntaja e n cuanto a prol ongar l a supe rvive ncia.
El rgime n re come ndado con tPA consiste e n l a administracin intrave nosa
rpida (bol o) de 1 5 mg, se guidos de 5 0 mg por l a misma va e n l os prime ros 3 0
min y a continuacin de 3 5 mg e n l os 6 0 min siguie nte s. La dosis de e stre ptoci-
nasa e s de 1.5 mil l one s de unidade s (MU) por va intrave nosa durante 1 h. La
rPA se administra e n dos apl icacione s rpidas, que consiste n e n una apl icacin
de 1 0 MU durante 2 a 3 min, se guida de otra igual 3 0 min ms tarde . La TNK
se administra e n una sol a apl icacin intrave nosa de 0 . 5 3 mg/kg (basada e n e l
pe so) e n un l apso de 1 0 s. A de ms de l os age nte s fibrinol ticos se al ados, e n
forma tpica e l re stabl e cimie nto farmacol gico de l rie go sangune o e ntraa
l a administracin de antipl aque tarios y antitrombticos compl e me ntarios,
como se e xpondr ms ade l ante e n e ste captul o.
Otros re gme ne s farmacol gicos para l a re pe rfusin incl uye n l a combina-
cin de un inhibidor intrave noso de gl ucoprote na Il b/IIIa y una dosis re du-
cida de un fibrinol tico. En comparacin con l os fibrinol ticos que ne ce sitan
se r administrados por gote o durade ro (como tPA ), l os re gme ne s combina-
dos facil itan l a rapide z y e xte nsin de l a fibrinl isis al inhibir l a agre gacin
pl aque taria, de bil itar l a e structura de l cogul o y pe rmitir que e l trombol tico
pe ne tre e n un pl ano ms profundo de l cogul o. Sin e mbargo, l os re gme ne s
de re pe rfusin combinados pose e n una e ficacia simil ar e n comparacin con
l os fibrinol ticos de apl icacin rpida y conl l e van un mayor pe l igro de he mo-
rragia, particul arme nte e n suje tos mayore s de 7 5 aos. En conse cue ncia, no
se re comie ndan para e mpl e o diario l os re gme ne s de re pe rfusin por combi-
nacin. Se inve stiga e l uso de l os inhibidore s de gl ucoprote na Il b/IIIa como
frmacos sol os (sin age nte s fibrinol ticos) para se rvir con un rgime n pre para-
torio e n individuos con STEMI, que son e nviados rpidame nte para que se l e s
practique PCI (e strate gia e xpe rime ntal l l amada PCI facilitada). Otra e strate gia
e xpe rime ntal propue sta, aunque no se ha val orado e n forma rigurosa, e s l a
l l amada farmacoinvasora e n que , e n prime r l ugar, se trata a l os individuos con
STEMI con un rgime n de re pe rfusin farmacol gica se guido de angiografa
siste mtica y PCI de spus de un l apso de 1 2 a 2 4 h, para l l e var al mnimo l os
rie sgos de practicar PCI durante e l l apso e n que an pe rsiste n l os e fe ctos de l
age nte l tico.
Contraindicaciones y complicaciones. Entre las contraindicacione s ne tas para
utilizar fibrinolticos se e ncue ntran el ante ce de nte de he morragia vascul ar ce re bral ,
e n cual quie r fecha, accide nte no he morrgico u otra crisis vascul ar ce re bral e n l os
l timos 1 2 me se s; hipe rte nsin importante (te nsin sistl ica mayor de 1 8 0 mmHg,
te nsin diastl ica mayor de 1 1 0 mmHg, o ambas cifras, cuantificadas de mane ra
fiabl e ) e n cual quie r mome nto durante e l cuadro agudo inicial , sospe cha de dise c-
cin artica y he morragia inte rna activa (se de scarta l a me nstruacin). La vejez
conlleva una mayor fre cue ncia de compl icacione s he morrgicas, pe ro e l be ne ficio
del uso de fibrinol ticos e n l os ancianos al pare ce r justifica su e mpl e o si no existen
otras contraindicacione s y el vol ume n de miocardio en pe l igro es muy grande.
Entre l as contraindicaciones relativas para e l uso de fibrinol ticos, que obl i-
gan a e val uar l a proporcin rie sgo/be ne ficio, e stn e l e mpl e o corrie nte de
1 5 3 7
1 5 3 8 anticoagul ante s (razn inte rnacional normal izada >2 ); l a prctica re cie nte
de un mtodo crue nto o quirrgico (ante s de dos se manas), o re animacin
cardiopul monar prol ongada (que dur ms de 1 0 min); dite sis he morrgica
ide ntificada, e mbarazo, un trastorno oftl mico he morrgico (como re tino-
pata diabtica he morrgica), ul ce ropata pptica activa y e l ante ce de nte de
hipe rte nsin inte nsa, control ada e n l a actual idad de mane ra ade cuada. A nte e l
pe l igro de una re accin al rgica, l os e nfe rmos no de be n re cibir e stre ptocinasa,
si e n l os cinco das a dos aos ante riore s l a han re cibido.
Las reacciones alrgicas a l a e stre ptocinasa se obse rvan e n ce rca de 2 % de
quie ne s l a re cibe n. En 4 a 1 0 % de individuos a quie ne s se administra hay un
grado pe que o de hipote nsin, pe ro surge hipote nsin profunda (aunque ms
bie n rara), junto con l as re accione s al rgicas inte nsas.
La hemorragia e s l a compl icacin ms fre cue nte y pue de conve rtirse e n l a
ms grave . Los e pisodios he morrgicos que obl igan a transfusin son ms fre -
cue nte s cuando l os pacie nte s ne ce sitan de l a prctica de mtodos crue ntos;
por tal razn, e s importante e vitar inte rve ncione s ve nosas o arte rial e s inne ce -
sarias e n quie ne s re cibe n trombol ticos. El accide nte apopl tico he morrgico
e s l a compl icacin ms grave y se ide ntifica e n casi 0 . 5 a 0 . 9 %de pacie nte s que
re cibe n tal e s age nte s. La cifra ante rior aume nta con l a se ne ctud, y l as pe rsonas
mayore s de 7 0 aos pre se ntan, e n prome dio, e l dobl e de l a cifra de he morragia
intracrane al que quie ne s tie ne n me nos de 6 5 aos. Los datos de inve stiga-
cione s "inte rve ncionistas" a gran e scal a han suge rido que l a fre cue ncia de
he morragia intracrane al con tPA o rPA e s l e ve me nte mayor que con e l uso
de e stre ptocinasa.
El cate te rismo cardiaco y l a angiografa coronaria de be n e fe ctuarse de spus
de administrar fibrinol ticos si hay datos de : 1 ) ine ficacia del re stabl e cimie nto
del rie go sangune o (pe rsiste ncia de l dol or re troe ste rnal y l a e l e vacin de l se g-
me nto ST >9 0 min), caso e n e l cual se pe nsar e n l a prctica de PCI de rescate;
o 2 ) nue va ocl usin de arte ria coronaria (nue va e l e vacin de l os se gme ntos
ST o dol or re troe ste rnal re pe titivo) o l a re aparicin de isque mia (como se ra
angina de pe cho re curre nte al principio de l a e vol ucin intrahospital aria o l a
positividad de una prue ba de e sfue rzo e rgomtrico ante s de vol ve r e l suje -
to a su hogar), casos e n que habr que pe nsar e n l a prctica de PCI urgente.
Son antagnicos l os posibl e s be ne ficios de l a angiografa corrie nte de spus de
PCI electiva incl uso e n suje tos asintomticos, de spus de administrar fibrino-
l ticos, pe ro e sta e strate gia podra te ne r al gn mrito, ante l os innume rabl e s
ade l antos te cnol gicos que se han suce dido e n e l l aboratorio de cate te rismo y
e l nme ro cre cie nte de e xpe rtos e n e ste tipo de inte rve ncin. La ciruga con
de rivacin de arte rias coronarias se re se rvar para individuos cuya anatoma
de e sos vasos no e s ade cuada para l a PCI, pe ro e n quie ne s pare ce ra re come n-
dabl e l a re vascul arizacin, por l a gran e xte nsin de l miocardio e n pe l igro o l a
isque mia re curre nte .
T R A T A M I E N T O E N L A FASE H O S P I T A L A R I A
U N I D A D E S D E C U I D A D O C O R O N A R I O
Las unidade s me ncionadas cue ntan sie mpre con un siste ma que pe rmite l a vi-
gil ancia continua del ritmo cardiaco de cada e nfe rmo y l a vigil ancia he modi-
nmica e n cie rto tipo de e nfe rmos. A me nudo e l e quipo incl uye tambin de sfi-
bril adore s, re spiradore s, marcapaso transtorcicos incrue ntos e instrume ntos
y mate rial para introducir catte re s para marcapasos y catte re s con punta e n
gl obo y "arrastrados por e l flujo". De igual importancia e s l a organizacin de
un grupo pe rfe ctame nte e ntre nado de e nfe rme ras que ide ntifique n arritmias;
que ajuste n l a dosis de antiarrtmicos, frmacos vasoactivos y anticoagul ante s,
y que se e ncargue n de l as maniobras de re animacin cardiaca, incl uido e l e l e c-
trochoque , cuando se an ne ce sarias.
Los e nfe rmos de be n se r inte rnados e n l a unidad de cuidados coronarios e n
fe cha te mprana de l a e vol ucin de su e nfe rme dad, l apso e n que se e spe ra que
obte ngan be ne ficios de l as me didas compl e jas y caras que se l e s brinde . La dis-
ponibil idad de monitore o e l e ctrocardiogrfico y de pe rsonal e xpe rto fuera de
l a unidad de cuidados coronarios, ha pe rmitido inte rnar e nfe rmos de me nor
rie sgo (como se ran l os que no tie ne n de te rioro he modinmico ni mue stran
arritmias activas) e n "unidade s de cuidados inte rme dios".
La duracin de l a pe rmane ncia e n l a unidad de cuidados coronarios de pe n-
de de l a ne ce sidad constante de me didas inte nsivas. Si l os frmacos por va
oral han control ado l os sntomas, e l pacie nte pue de abandonar l a unidad de
cuidados coronarios; asimismo, l os individuos e n quie ne s se ha confirmado
STEMI pe ro que han sido conside rados de ntro de l a cate gora de bajo rie s-
go (no tuvie ron infarto pre viame nte ni dol or re troe ste rnal pe rsiste nte , CHE,
hipote nsin ni arritmias) pue de n se r trasl adados de l a unidad de cuidados
coronarios a otra unidad, sin rie sgos, e n un pl azo de 2 4 horas.
A c t i v i d a d . Los factore s que incre me ntan el trabajo de l corazn durante l as
prime ras horas de l infarto al pare ce r ampl ifican e l tamao de l a l e sin. En
conse cue ncia, e s importante que e l individuo con STEMI e st e n re poso ab-
sol uto e n l as prime ras 1 2 h. Sin e mbargo, e n caso de no habe r compl icacione s
se al e ntar a l as pe rsonas (bajo supe rvisin) a que re tome n l a postura e re cta,
de jar que cue l gue n sus pie s e n e l borde de l a cama y se sie nte n e n una sil l a, du-
rante l as prime ras 2 4 h. Tal e s me didas son be ne ficiosas de sde e l punto de vista
psicol gico y por l o comn disminuye n l a pre sin capil ar pul monar e ncl ava-
da. En caso de no habe r hipote nsin ni otras compl icacione s, al cabo de dos
o tre s das l os pacie nte s se gurame nte caminarn ya por l a habitacin, durante
pe riodos l argos y ms fre cue nte s, y podrn ducharse o baarse . A l te rce r da
de spus del infarto, e l pacie nte de be prol ongar e l l apso de ambul acin poco a
poco hasta al canzar un obje tivo de 1 8 5 m por l o me nos tre s ve ce s al da.
D i e t a . A nte el rie sgo de vmito y broncoaspiracin poco de spus de l infarto
del miocardio, e s importante some te r al e nfe rmo a ayuno absol uto o que in-
gie ra sl o l quidos cl aros, e n l as prime ras 4 a 1 2 h. La die ta tpica de l a unidad
de cuidados coronarios de be aportar 3 0 % o me nos de l as cal oras total e s e n
orma de grasa y pose e r un conte nido de col e ste rol de 3 0 0 mg/da o me nos.
Los carbohidratos compl e jos son l os que suministrarn 5 0 a 5 5 %de l total de
cal oras. Las racione s no de be n se r de masiado grande s y e l me n de be e nri-
que ce rse con al ime ntos con abundante potasio, magne sio y fibra ve ge tal , pe ro
con poco sodio. La diabe te s me l l itus y l a hipe rtrigl ice ride mia se tratan me -
diante re striccin de dul ce s conce ntrados e n l a die ta.
D e f e c a c i n . El re poso absol uto y el e fe cto de l os narcticos usados para al i-
viar e l dol or sue l e n ocasionar e stre imie nto. Se re comie nda contar con una
sil l e ta porttil (sil l a re tre te ) y no una simpl e sil l e ta (cua); consumir una die ta
que abunde e n productos con fibra ve ge tal , y e l e mpl e o diario de un re bl ande ce -
dor de l as he ce s como e l dioctil sul fosuccinato sdico (2 0 0 mg/da). Si pe rsiste e l
e stre imie nto a pe sar de l as me didas come ntadas, cabe administrar un l axante .
Contrariame nte a l o que se pe nsaba, l a prctica cuidadosa de un tacto re ctal e n
individuos con MI con e l e vacin de l se gme nto ST e s una maniobra se gura.
S e d a c i n . Muchos e nfe rmos ne ce sitan se dacin durante su hospital izacin,
para soportar con tranquil idad e l pe riodo de inactividad forzada. Por l o comn
son e ficace s para e se fin e l diaze pam (5 mg), e l oxaze pam (1 5 a 3 0 mg) o e l l o-
raze pam (0 . 5 a 2 mg) tre s o cuatro ve ce s al da. Durante l a noche se pue de usar
una dosis ms de l os frmacos me ncionados, para l ograr e l sue o apropiado.
Pre star ate ncin a e ste probl e ma asume importancia e spe cial e n l os prime ros
das de e stancia e n l a unidad de cuidados coronarios, e n que l a vigil ancia du-
rante 2 4 h quiz inte rfie ra e n e l sue o de l pacie nte . Sin e mbargo, l os se dante s
no son sustitutivos de un e ntorno pacfico y tranquil izador. Muchos frmacos
util izados e n l a unidad de cuidados coronarios, como atropina, bl oque adore s
de re ce ptore s H
2
y narcticos produce n e stado de confusin, particul arme nte
e n e l anciano; tal e fe cto no de be se r confundido con l a agitacin, y e s una me -
dida prude nte hace r una re visin minuciosa de l os frmacos que re cibe e l pa-
cie nte , ante s de orde nar e n forma arbitraria dosis adicional e s de ansiol ticos.
F A R M A C O T E R A P I A
A N T I T R O M B T I C O S
El e mpl e o de antipl aque tarios y antitrombnicos durante l a fase inicial de l
STEMI se basa e n prue bas e xte nsas de l aboratorio y cl nicas de que l a trombo-
sis inte rvie ne de forma importante e n l a patoge nia de l probl e ma. El obje tivo
primario de l a administracin de l os dos tipos de frmacos me ncionados e s
l ograr y conse rvar e l l ibre trnsito de sangre e n l a arte ria que rie ga l a zona
infartada, e n conjunto con e strate gias de re stabl e cimie nto de l rie go sangune o.
Un obje tivo se cundario e s disminuir l a te nde ncia a l a trombosis y con e l l o l a
posibil idad de que se forme n trombos mural e s o trombosis ve nosa profunda,
ya que cual quie ra de l os dos cuadros podra originar e mbol ia pul monar. El
grado e n que l a administracin de antipl aque tarios y antitrombnicos l ogre e s-
tos obje tivos de te rmina e n parte l a e ficacia con que e l tratamie nto disminuir
e l pe l igro de mue rte por MI con e l e vacin de l se gme nto ST.
Como fue de stacado e n prrafos ante riore s (vase "Tratamie nto e n e l se r-
vicio de urge ncias" ante s e n e l pre se nte captul o), e l cido ace til sal icl ico e s e l
antipl aque tario e stndar e n suje tos con STEMI. Las prue bas de mayor pe so
de l os be ne ficios de l os antipl aque tarios (e n particul ar cido ace til sal icl ico)
e n STEMI se obtuvie ron e n l a re visin inte gral re al izada por l a Antiplatelet
Trialist's Collaboration. Se re unie ron datos de unos 2 0 0 0 0 pacie nte s con MI
que participaron e n 1 5 e nsayos con asignacin al e atoria y se advirti una dis-
minucin re l ativa de l a mortal idad de 2 7 %, de sde 1 4 . 2 %e n l os e nfe rmos te sti-
go hasta 1 0 . 4 %e n l os pacie nte s que re cibie ron antipl aque tarios.
Los inhibidore s de l re ce ptor P2 Y
1 2
A DP e vitan l a activacin y l a agre ga-
cin de l as pl aque tas. La adicin de l inhibidor de P2 Y,
2
, cl opidogre l , al tra-
tamie nto de costumbre a base de cido ace til sal icl ico e n suje tos con STEMI,
disminuye e l pe l igro de he chos cl nicos agudos (mue rte , nue vo infarto o acci-
D a s 0 - 6 7 - 13 14 - 20 21- 28
N m e r o d e e p i s o d i o s a g u d o s
C l o p i d o g r e l 1 4 0 3 223 6 9 3 1
P l a c e b o 1 4 8 7 24 6 8 9 23
F I G U R A 2 3 9- 5 . C on ju n t o A. Efecto de aadir clopidogrel, en la mortalidad in-
trahospitalaria despus de STEMI. Las curvas de tiempo/hecho agudo indican una
disminucin de 0.6% en la mortalidad en el grupo que recibi clopidogrel y cido
acetilsalicilico (n = 22 961), en comparacin con placebo y cido acetilsalicilico (n
= 22 891), en el estudio COMMIT. (Con permiso de ZM Chen et al: Lancet 366:1607,
2006.) C on ju n t o B. Efectos de la adicin de clopidogrel en el caso de pacientes que
de nte vascul ar ce re bral ) y se ha de mostrado que e n suje tos que re cibe n fibri-
nol ticos e vita l a nue va ocl usin de una arte ria que pudo se r canal izada satis-
factoriame nte a l a zona de l infarto (fig. 239-5). Los inhibidore s de l re ce ptor
de gl ucoprote na Il b/IIIa al pare ce r son til e s para e vitar l as compl icacione s
trombticas e n individuos con STEMI a quie ne s se practicar inte rve ncin
coronaria pe rcutne a (PCI).
El antitrombnico acostumbrado e n l a prctica cl nica e s l a he parina no
fraccionada (unfractionated heparin, UFH). Los datos publ icados sugie re n
que cuando se agre ga UFH a un rgime n de cido ace til sal icl ico y un trom-
bol tico que no se a e spe cfico de fibrina como l a e stre ptocinasa, se obtie ne
un be ne ficio adicional e n l a mortal idad (e n prome dio se sal van cinco vidas
por 1 0 0 0 pacie nte s tratados). Pare ce ra que l a administracin inme diata de
UFH por va intrave nosa, ade ms de un rgime n de cido ace til sal icl ico y
fibrinol ticos con e spe cificidad re l ativa por l a fibrina (tPA , rPA o TNK), e s
til para facil itar l a trombl isis y l ograr y conse rvar e l l ibre trnsito de sangre
e n l a arte ria que rie ga e l infarto. Este e fe cto se ha l ogrado a costa de un rie sgo
l e ve me nte mayor de he morragia. La dosis re come ndada de UFH incl uye l a ad-
ministracin intrave nosa dire cta (bol o) e inicial de 6 0 U/kg de pe so (mximo
4 0 0 0 U), se guida de ve nocl isis inicial de 1 2 U/kg/h (mximo 1 0 0 0 U/h). El
tie mpo de trombopl astina parcial activado, e n l o que dura e l tratamie nto de
sostn, de be se r de 1.5 a dos ve ce s l a cifra te stigo.
Los pre parados de he parina de bajo pe so mol e cul ar (low-molecular-weight
heparin, LMWH) pue de n se r usados e n ve z de UFH como anticoagul ante s e n
suje tos con STEMI; tal e s pre parados se forman por de spol ime rizacin e nzi-
mtica o qumica para producir cade nas de sacridos de l ongitud variabl e pe ro
con un pe so mol e cul ar me dio de 5 0 0 0 dal tone s. Las ve ntajas de tal variante
de he parina incl uye n mayor biodisponibil idad, que pe rmite l a administracin
subcutne a; anticoagul acin fiabl e sin monitore o o vigil ancia, y una mayor
actividad antiXadl a. La e noxaparina disminuye significativame nte l os pun-
tos final e s compue stos de mue rte /re infarto no l e tal (fig. 239 - 6 ), y l as razone s
de mue rte /re infarto no l e tal /re vascul arizacin urge nte e n comparacin con
UFH e n pe rsonas con STEMI que re cibe n fibrinol ticos. La administracin de
e noxaparina se acompaa de una mayor fre cue ncia de casos de he morragia
grave , pe ro e l be ne ficio cl nico ne to con e l l a (punto final compue sto e n que se
combinan l a e ficacia y l a inocuidad), l a vue l ve n ms favorabl e que l a he parina
no fraccionada.
Los individuos cuyo infarto e st e n pl ano ante rior, que tie ne n disfuncin
grave de ve ntrcul o izquie rdo, insuficie ncia cardiaca conge stiva, ante ce de nte
de e mbol ia, signos e cocardiogrficos bidime nsional e s de un trombo mural o
fibril acin auricul ar, e stn e xpue stos a un mayor pe l igro de pre se ntar trom-
recibieron fibrinolticos despus de STEMI. Los individuos dentro del grupo de clo-
pidogrel [n = 1 752) mostraron una disminucin de 36% en las posibilidades de
fallecer, mostrar un infarto repetitivo o la oclusin de una arteria que va al infarto,
en comparacin con el grupo placebo (n = 1 739) en el estudio CLARITY-TIMI 28
(p <0.001). (Con autorizacin de Sabatine MS et al: New EngIJMed 352:1179,2005).
boe mbol ia sistmica o pul monar. En e l l os se util izarn nive l e s te raputicos
pl e nos de antitrombnicos (UFH o LMWH) e n e l pe riodo de hospital izacin,
se guidos de warfarina, como mnimo, durante tre s me se s.
B L 0 Q U E A D 0 R E S A D R E N R G I C 0 S B E T A
Los be ne ficios de l os bl oque adore s be ta e n suje tos con STEMI se divide n e n
dos grupos, l os que se obtie ne n inme diatame nte cuando e l frmaco se admi-
nistra a muy bre ve pl azo (uso inme diato o "agudo"), y l os que surge n a l argo
pl azo cuando e l frmaco se administra para pre ve ncin se cundaria, de spus
de un infarto. El bl oque o be ta intrave noso agudo me jora l a re l acin de apor-
te /de manda de oxge no por e l miocardio, apl aca e l dol or, disminuye e l tamao
de l infarto y aminora l a incide ncia de arritmias ve ntricul are s grave s. En indi-
viduos que re cibie ron fibrinol ticos muy poco de spus de habe r come nzado e l
F I G U R A 2 3 9- 6 . L a e n o x a p a r i n a e s m e j o r q u e l a h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a e n
i n d i v i d u o s c o n S T E M I q u e r e c i b e n f i b r i n o l t i c o s . En el estudio ExTRACT-TIMI 25
los individuos que recibieron la enoxaparina (ENOX) heparnica de bajo peso mole-
cular, adems del agente fibrinoltico y cido acetilsaliclico (n = 10 256), mostraron
un ndice de fallecimiento o nuevo infarto no letal significativamente menor en
el punto final compuesto, en comparacin con personas que recibieron heparina
no fraccionada (UFH) combinada con un fibrinoltico y cido acetilsaliclico (n =
10 223). RRR, reduccin del riesgo relativo. (Con autorizacin de EM Antman et al:
New EngIJMed 354:1477,2006.)
dol or re troe ste rnal , l os bl oque adore s be ta no produje ron mayor disminucin
de l a mortal idad, pe ro re duje ron l a isque mia y e l infarto re pe titivos.
Por l o come ntado, l a administracin de un bl oque ador be ta de spus de
STEMI e s til e n muchos e nfe rmos (incl uidos l os tratados con un inhibi-
dor de e nzima conve rtidora de angiote nsina [angiotensin-converting enzyme,
A CE]), e xce pto e n e nfe rmos e n quie ne s e st e spe cficame nte contraindicado
(pe rsonas e n insuficie ncia cardiaca o con grave disminucin de l a funcin
de l LV, bl oque o cardiaco, hipote nsin ortosttica o e l ante ce de nte de asma),
y quiz e n aque l l os cuyo e xce l e nte pronstico a l argo pl azo disminuye nota-
bl e me nte cual quie r be ne ficio pote ncial , de finido como una tasa e spe rada de
mortal idad me nor de 1 % por ao, suje tos me nore s de 5 5 aos, pe rsonas sin
MI pre vio, aque l l as con funcin ve ntricul ar normal , y l as que no tie ne n e cto-
pia ve ntricul ar compl e ja y tampoco angina.
I N H I B I C I N D E L S I S T E M A R E N I N A - A N G I O T E N S I N A - A L D O S T E R O N A
Los inhibidore s de l a e nzima conve rtidora de angiote nsina (A CE) disminuye n
l a cifra de mortal idad de spus de STEMI y l os be ne ficios e n e ste se ntido se
aade n a l os que se obtie ne n con cido ace til sal icl ico y bl oque adore s be ta. El
be ne ficio mximo se advie rte e n e nfe rmos de al to rie sgo (ancianos o pacie nte s
con infarto e n pl ano ante rior, infarto pre vio o de pre sin gl obal de l a funcin
de l LV), pe ro l as prue bas sugie re n que se obtie ne be ne ficio a corto pl azo cuan-
do se administran inhibidore s de l a A CE e n forma no se l e ctiva a todos l os
pacie nte s he modinmicame nte e stabl e s con STEMI (e s de cir, l os que tie ne n
te nsin sistl ica mayor de 1 0 0 mmHg). El me canismo e ntraa disminucin
de l re mode l ado ve ntricul ar de spus del infarto (consl te se "Disfuncin ve n-
tricul ar" ms ade l ante e n e l pre se nte captul o) con me rma ul te rior de l rie sgo
de insuficie ncia cardiaca conge stiva (CHF). La fre cue ncia de infarto re curre n-
te tambin pue de se r me nor e n pe rsonas tratadas a l argo pl azo con inhibidore s
de l a A CE de spus del infarto.
A nte s de l al ta hospital aria se val orar l a funcin del ve ntrcul o izquie rdo
(LV) por al gn e studio image nol gico. Habr que continuar l a administracin
inde finida de inhibidore s de l a A CE e n todo suje to que mue stre signos cl ni-
cos manifie stos de CHF, e n pacie nte s cuyos e studios image nol gicos indique n
disminucin de l a funcin gl obal del LV o una gran anormal idad cintica pa-
rie tal de tipo re gional , o e n quie ne s mue stre n hipe rte nsin.
Es ne ce sario administrar bl oque adore s de l re ce ptor de angiote nsina (angio-
tensin receptor blockers, A RB) a suje tos con STEMI que no tol e ran inhibidore s
de l a A CE y que tie ne n signos cl nicos, radiol gicos o de ambos tipos, de insu-
ficie ncia cardiaca. El bl oque o a l argo pl azo de al doste rona de be e mpre nde rse
e n pacie nte s con STEMI sin disfuncin re nal grave (de puracin de cre atinina
>2 . 5 mg/1 0 0 mi e n varone s y >2 . 0 mg/1 0 0 mi e n muje re s) o hipe rpotasie mia
(nive l de potasio >5 . 0 me q/L) que re cibe n ya dosis te raputicas de un inhibi-
dor de l a A CE, con una fraccin de e xpul sin de l LV < 4 0 %o un cuadro sinto-
mtico de insuficie ncia cardiaca o diabe te s me l l itus. Se ha obse rvado que un
rgime n con varios frmacos que inhiba e l siste ma re nina- angiote nsina- al dos-
te rona disminuye l a mortal idad por insuficie ncia cardiaca o por un probl e ma
cardiovascul ar vincul ado con l a mue rte de orige n cardiaco de spus de STEMI,
pe ro no han sido e studiados e n de tal l e con inhibidore s de l a A CE e n e nfe rmos
de infarto de l miocardio con e l e vacin de l se gme nto ST.
O T R O S A G E N T E S
Los e fe ctos favorabl e s e n e l cuadro isqumico y e l re mode l ado ve ntricul ar
(vase ms ade l ante e n e l pre se nte captul o) hicie ron que muchos mdicos
re currie ran al uso siste mtico de nitroglicerina intravenosa (5 a 1 0 pg/min
como dosis inicial e incl uso 2 0 0 pg/min durante e l tie mpo que se conse rvara
l a e stabil idad he modinmica) e n l as prime ras 2 4 a 4 8 h de habe r come nzado
e l infarto. Sin e mbargo, l os be ne ficios del uso siste mtico de l a nitrogl ice rina
intrave nosa son me nore s e n l a poca actual , e n que se administran inde fe c-
tibl e me nte bl oque adore s de re ce ptore s adre nrgicos be ta e inhibidore s de l a
A CE e n todo e nfe rmo con MI y e l e vacin de l se gme nto ST.
Los re sul tados de ml tipl e s e studios con dife re nte s antagonistas de l cal cio
no han de finido l a util idad de e stos age nte s e n e l tratamie nto de l a mayora de
pacie nte s con STEMI. Por tanto, no se pue de re come ndar e l e mpl e o siste m-
tico de antagonistas del cal cio. Se ha de mostrado que e l control e stricto de l a
gl uce mia e n diabticos con STEMI disminuye l a cifra de mortal idad. Habr
que cuantificar e l magne sio srico e n todo e nfe rmo e n l a hospital izacin y se
corre gir cual quie r dficit de mostrado de tal ion, para re ducir al mnimo e l
pe l igro de arritmias.
C O M P L I C A C I O N E S Y S U T R A T A M I E N T O
D I S F U N C I N V E N T R I C U L A R
De spus de STEMI, e l ve ntrcul o izquie rdo pasa por dife re nte s cambios e n
su forma, tamao y e spe sor e n l os se gme ntos infartados y e n l os no infarta-
dos. Este proce so se de nomina remodelado ventricular y por l o comn surge
ante s de que apare zca CHF cl nicame nte manifie sta me se s o aos de spus de l
infarto. Poco de spus de STEMI, comie nza a dil atarse e l ve ntrcul o izquie r-
do. A bre ve pl azo, tal situacin e s conse cue ncia de l a e xpansin de l infarto,
que incl uye "de sl izamie nto anormal " de hace s muscul are s, al te racin de l as
cl ul as normal e s de l miocardio y prdida hstica de ntro de l a zona ne crtica,
todo l o cual ocasiona un ade l gazamie nto y e l ongacin de sproporcionados
de l a zona de l infarto. Ms ade l ante , tambin se al argan l os se gme ntos no
infartados. El agrandamie nto gl obal de l a cavidad de pe nde de l tamao y sitio
de l infarto; l a dil atacin e s mayor l ue go de infarto de l a punta de l ve ntrcu-
l o izquie rdo, que origina mayor de ficie ncia he modinmica, una fre cue ncia
mayor de insuficie ncia cardiaca, y pe or pronstico. La dil atacin progre siva
y sus conse cue ncias cl nicas pue de n se r apl acadas por l a administracin de
inhibidore s de l a A CE y otros vasodil atadore s (como l os nitratos). En suje -
tos con una fraccin de e xpul sin me nor de 4 0 %, amn de que e xista o no
insuficie ncia cardiaca, habr que administrar inhibidore s de l a A CE o A RB
(vase ante s e n e ste captul o "Inhibicin de l siste ma re nina- angiote nsina-
al doste rona").
E V A L U A C I N H E M O D I N M I C A
La falla de l a bomba e s l a causa primaria de mue rte intrahospital aria por STE-
MI. La magnitud de l a ne crosis isqumica guarda re l acin pre cisa con e l grado
de fracaso de l a bomba y con l a mortal idad, tanto e n fase te mprana (e n un
pl azo de 1 0 das de l infarto) como tarda. Los signos cl nicos ms comune s son
e ste rtore s pul monare s y te rce ro (S
3
) y cuarto (S
4
) ruidos cardiacos (gal ope ).
Tambin se obse rva con fre cue ncia conge stin pul monar e n l as radiografas
de trax. Los signos he modinmicos caracte rsticos son l os incre me ntos de l a
pre sin de l l e nado de l ve ntrcul o izquie rdo y de l a te nsin de l a arte ria pul -
monar, pe ro ambos pue de n se r conse cue ncia de una me nor diste nsibil idad
ve ntricul ar (insuficie ncia diastl ica), de disminucin de l vol ume n sistl ico
con dil atacin cardiaca se cundaria (insuficie ncia sistl ica) o de ambos facto-
re s (cap. 2 2 7 ).
La cl asificacin propue sta original me nte por Kil l ip divide a l os pacie nte s
e n cuatro grupos: cl ase I, e n que no hay signos de conge stin pul monar o
ve nosa; cl ase II, insuficie ncia cardiaca mode rada, que se manifie sta por e ste r-
tore s e n ambas base s pul monare s, te rce r ruido (gal ope ), taquipne a o signos
de insuficie ncia cardiaca de re cha, incl uida conge stin ve nosa y he ptica; cl ase
III, insuficie ncia cardiaca inte nsa y e de ma pul monar, y cl ase IV, choque con
pre sin sistl ica me nor de 9 0 mmHg y signos de vasoconstriccin y cianosis
pe rifricas, confusin me ntal y ol iguria. Cuando e n 1 9 6 7 se pl ante e sta cl a-
sificacin, e l ndice pre visibl e de mortal idad intrahospital aria e n individuos
e n e stas cl ase s e ra e l siguie nte : cl ase I, 0 a 5 %; cl ase II, 1 0 a 2 0 %; cl ase III, 3 5 a
4 5 %, y cl ase IV, 8 5 a 9 5 %. Con l os ade l antos te raputicos, l a tasa de mortal idad
e n cada cl ase ha disminuido posibl e me nte 3 3 a 5 0 por cie nto.
Surge n signos he modinmicos de funcin anormal de l ve ntrcul o izquie rdo
cuando e n 2 0 a 2 5 %de dicha cavidad hay de ficie ncia grave de l a contraccin.
El infarto de 4 0 %o ms de l ve ntrcul o izquie rdo por l o comn origina cho-
que cardige no (cap. 2 6 6 ). La col ocacin de un catte r con gl obo de fl otacin
(Swan- Ganz) e n l a arte ria pul monar pe rmite l a me dicin se riada de l a pre sin
de l l e nado de l ve ntrcul o izquie rdo; e sta tcnica e s til e n pacie nte s que mue s-
tran hipote nsin o signos cl nicos de CHF. Es posibl e val orar e l gasto cardiaco
por me dio de un catte r e n l a arte ria pul monar. Si se agre ga monitorizacin de
l a te nsin e ndoarte rial , se r factibl e cal cul ar l a re siste ncia vascul ar sistmica
como factor orie ntador para ajustar l a administracin de vasopre sore s y vaso-
dil atadore s. A l gunas pe rsonas con STEMI mue stran un incre me nto notabl e de
l as pre sione s de l l e nado del LV (ms de 2 2 mmHg) e ndice s cardiacos norma-
l e s [2 . 6 a 3 . 6 L/ (min/ m
2
)], e n tanto que otras tie ne n pre sione s re l ativame nte
bajas de l l e nado de dicha cavidad (< 1 5 mmHg) y disminucin de l os ndice s
cardiacos. El prime r grupo de pacie nte s sue l e be ne ficiarse de l os diurticos, e n
tanto que e l se gundo me jora con e xpansin de vol ume n.
H IP 0V0L EMIA. Es un trastorno de corre ccin fcil que pue de contribuir a l a
hipote nsin y al col apso vascul ar que apare ce n con STEMI e n al gunos e nfe r-
mos. Pue de se r conse cue ncia de l uso de diurticos, de una me nor inge sta de
l quidos e n l as prime ras e tapas de l a e nfe rme dad o de vmito que surgie ron
con e l dol or o l os frmacos. En conse cue ncia, habr que ide ntificar y corre gir
l a hipovol e mia e n pe rsonas con STEMI e hipote nsin, ante s de come nzar for-
mas ms pote nte s de tratamie nto. La te nsin ve nosa ce ntral re fl e ja l a pre sin
de l l e nado de l ve ntrcul o de re cho ms que l a de l ve ntrcul o izquie rdo, y cons-
tituye una gua inade cuada ajustar e l vol ume n sangune o, porque l a funcin
del LV casi sie mpre e st mucho ms al te rada que l a de l ve ntrcul o de re cho e n
pe rsonas con STEMI. La pre sin de l l e nado ptima de l LV o l a pre sin capil ar
e ncl avada de l a arte ria pul monar pue de n variar mucho de un pacie nte a otro.
Es importante al canzar e l nive l ide al de cada e nfe rmo (por l o comn ce rcano a
2 0 mmHg) me diante l a administracin cauta de sol ucione s durante l a vigil an-
cia cuidadosa de l a oxige nacin y de l gasto cardiaco. A l final , e l gasto cardiaco
al canza una fase e stabl e y cual quie r incre me nto de l a pre sin de l l e nado de l LV
sl o agravar l os sntomas conge stivos y disminuir l a oxige nacin sistmica,
sin aume ntar l a pre sin arte rial .
0 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
El t r a t a mi e n t o de l a CHF q u e a c o mp a a al STEMI es s e me j a n t e al de l a i nsuf i ci enci a
cardi aca a g u d a q u e es c o n s e c u e n c i a de ot ras f o r ma s de car di opat a ( e v i t a r l a h i p o x e -
m i a , a d mi n i s t r a r di ur t i cos, d i s mi n u c i n de l a pos c ar ga y a p o y o c on i n o t r p i c o s ) ( c ap.
227) , e x c e p t o q u e no s o n i mp o r t a n t e s los b e n e f i c i o s de los di gi t l i cos en suj et os c on
S TEMI . En c a mb i o , l os di ur t i c os s o n e x t r a o r d i n a r i a me n t e ef i caces p o r q u e d i s m i n u y e n
l a c o n g e s t i n p u l mo n a r en pr es enc i a de i nsuf i ci enci a si st l i ca, di ast l i ca o de a mb o s
t i pos. La p r e s i n de l l e n a d o d e l LV d i s mi n u y e y me j o r a n l a o r t o p n e a y l a d i s n e a des -
p u s de l a a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a de f u r o s e mi d a u ot r os di ur t i cos con acci n en
el asa de H e n l e . S in e m b a r g o , los f r ma c o s me n c i o n a d o s d e b e n u s a r s e c on caut el a
p o r q u e p u e d e n dar l ugar a di ur esi s ma s i v a c on d i s mi n u c i n as oc i ada d e l v o l u m e n
p l a s m t i c o , del ga s t o car di aco, de l a p r e s i n ar t er i al g e n e r a l y, por c o n s i g u i e n t e , del
r i e g o c o r o n a r i o . C abe r e c u r r i r a l os ni t r at os en d i v e r s a s p r e s e n t a c i o n e s para d i s mi n u i r
l a pr ecar ga y los s nt omas c o n g e s t i v o s . Pr oduct os c o mo el di ni t r at o de i sosor bi da or al , l a
p o ma d a de ni t r ogl i cer i na o l a ni t r ogl i cer i na en pr es ent ac i n i n t r a v e n o s a , t i e n e n l a v e n t a -
j a , en c o mp a r a c i n con los di ur t i c os , de d i s mi n u i r l a pr ec ar ga por v e n o d i l a t a c i n , si n
a mi n o r a r el v o l u m e n pl asmt i co t ot al . A d e m s , los ni t r at os p u e d e n me j o r a r l a d i s t e n s i -
bi l i dad v e n t r i c u l a r e n caso d e e x i s t i r i s q u e mi a , y a q u e est a l t i ma hac e q u e a u m e n t e l a
p r e s i n de l l e n a d o d e l LV. Los v a s o d i l a t a d o r e s d e b e n ut i l i z ar s e c on c a u t e l a , par a e v i t a r
l a h i p o t e n s i n p r o f u n d a . C o mo ya f ue d e s t a c a d o , l os i n hi bi d o r e s de l a ACE c o n s t i t u y e n
una cl ase i deal de f r ma c o s par a c o mba t i r l a d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r d e s p u s de S TEMI ,
p a r t i c u l a r me n t e a l ar go p l a z o . ( V a s e ant es e n e s t e cap t ul o " I n h i b i c i n del s i s t e ma
r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a " . )
C H O Q U E C A R D I G E N O
La re pe rfusin e xpe dita, l os e sfue rzos por disminuir e l tamao de l infarto y e l
tratamie nto inme diato de l a isque mia e n e vol ucin y de otras compl icacione s
de l MI al pare ce r han disminuido l a incide ncia de choque cardige no, de 2 0
a 7 %e n prome dio. Sl o 1 0 %de l os pacie nte s que sufre n choque e stn e n e ste
e stado e n e l ingre so, e n tanto que 9 0 %l o pre se ntan durante l a e tapa intrahos-
pital aria. En forma tpica, l as pe rsonas que te rminan por mostrar choque car-
dige no tie ne n afe ccin inte nsa de ml tipl e s arte rias coronarias, con signos de
ne crosis "fragme ntaria" o de "inte rfaz" que se de spl aza hacia afue ra de sde l a
zona original del infarto. La e val uacin y e l tratamie nto de l choque cardi-
ge no y de l a insuficie ncia impe l e nte grave de spus de STEMI se e xpone n e n
de tal l e e n e l captul o 2 6 6 .
I N F A R T O D E L V E N T R C U L O D E R E C H O
En prome dio, 3 3 % de pe rsonas con infarto infe roposte rior pre se ntan por l o
me nos un grado mnimo de ne crosis del ve ntrcul o de re cho (RV). A l gn pa-
cie nte ocasional con infarto infe roposte rior e n ve ntrcul o izquie rdo tambin
tie ne infarto e n RV e xte nso, y pacie nte s ocasional e s tie ne n como cuadro ini-
cial infarto l imitado pre dominante me nte e n ve ntrcul o de re cho. El infarto e n
RV de al cance cl nico ocasiona signos de insuficie ncia RV grave [diste nsin de
ve na yugul ar, signo de Kussmaul , he patome gal ia (cap. 2 2 0 )], con hipote nsin
o sin e l l a. A me nudo surge n e n l as prime ras 2 4 h e n pe rsonas con infarto de
ve ntrcul o de re cho e l e vacione s de l se gme nto ST e n l as de rivacione s ECG pre -
cordial e s de l l ado de re cho, particul arme nte l a de rivacin V4 R. La e cocardio-
grafa bidime nsional sue l e re sul tar til para ide ntificar e l grado de disfuncin
de l RV. El cate te rismo de l a mitad de re cha del corazn sue l e se al ar un pe rfil
he modinmico particul ar y caracte rstico que se ase me ja al del taponamie nto
cardiaco o al de l a pe ricarditis constrictiva (de sce nso muy pronunciado de l a
onda "y" de aurcul a de re cha y disminucin diastl ica te mprana y e stabil iza-
cin de l as ondas de ve ntrcul o de re cho) (cap. 2 3 2 ). El tratamie nto consiste
e n l a e xpansin de vol ume n para conse rvar e n nive l e s apropiados l a pre carga
de ve ntrcul o de re cho, y de e sfue rzos por me jorar l a funcin y re ndimie nto
de l ve ntrcul o izquie rdo, con disminucin concurre nte de l as pre sione s capil ar
pul monar e ncl avada y de l a arte ria pul monar.
A R R I T M I A S
(Vanse tambin l os caps. 2 2 5 y 2 2 6 . ) La incide ncia de arritmias de spus de
STEMI e s mayor e n pe rsonas que son ate ndidas muy poco de spus de habe r
come nzado sus sntomas. Los me canismos que e xpl ican l as arritmias de spus
de infartos incl uye n un de se quil ibrio del siste ma ne rvioso autnomo, pe rtur-
bacione s de e l e ctrl itos, isque mia y disminucin de l a conduccin e n zonas de
miocardio isqumico. Una arritmia pue de se r corre gida satisfactoriame nte si
e n e l mome nto e n que surge se cue nta con pe rsonal adie strado y con e l e quipo
apropiado. Muchos fal l e cimie ntos por arritmias se produce n e n l as prime ras
horas de spus de un infarto, razn por l a cual l a e ficacia de l tratamie nto guar-
da re l acin dire cta con l a rapide z con que e l pacie nte e s ate ndido por e l mdi-
co. El tratamie nto inme diato de l as arritmias constituye un ade l anto re l e vante
e n l a asiste ncia de l MI con e l e vacin de l se gme nto ST.
L a t i d o s p r e m a t u r o s v e n t r k u l a r e s . En casi todas l as pe rsonas con STEMI
se obse rvan de spol arizacione s pre maturas ve ntricul are s, e spordicas y poco
fre cue nte s y no ne ce sitan tratamie nto. En e l pasado se util izaban siste mti-
came nte antiarrtmicos contra l as e xtrasstol e s ve ntricul are s diastl icas te m-
pranas, mul tifocal e s y fre cue nte s (l l amadas arritmias "pre monitorias") para
disminuir e l pe l igro de que surgie ran taquicardia y fibril acin ve ntricul are s,
pe ro l a farmacote rapia se re se rva ahora para pacie nte s con arritmias ve ntri-
cul are s soste nidas. La administracin profil ctica de antiarrtmicos (l idocana
intrave nosa e n fase te mprana o age nte s oral e s ms ade l ante ), e st contraindi-
cada para l os l atidos pre maturos ve ntricul are s si no hay taquiarritmias ve ntri-
cul are s de al cance cl nico, ya que dicha me dida e n re al idad pue de incre me ntar
l a cifra de mortal idad. Los bl oque adore s adre nrgicos be ta son e ficace s para
anul ar l a actividad e ctpica ve ntricul ar e n suje tos con STEMI y para e vitar l a
fibril acin ve ntricul ar. Como se de scribi e n prrafos ante riore s (vase "Bl o-
que adore s adre nrgicos be ta" ante s e n e l pre se nte captul o) se util izarn siste -
mticame nte e n pacie nte s sin contraindicacione s. A de ms, l a hipopotasie mia
y l a hipomagne sie mia son factore s de rie sgo de fibril acin ve ntricul ar e n su-
je tos con STEMI; e s importante ajusfar l a conce ntracin de potasio srico a
unos 4 . 5 mmol /L, y l a de magne sio a 2 . 0 mmol /l itro.
T a q u i c a r d i a y f i b r i l a c i n v e n t r i c u l a r e s . De spus de l as prime ras 2 4 h de l
STEMI surge n a ve ce s taquicardia y fibril acin ve ntricul are s sin arritmias
"pre monitorias". La fre cue ncia con que surge fibril acin ve ntricul ar pue de
disminuir con l a administracin profil ctica de l idocana intrave nosa. Sin e m-
bargo, e sta prctica no ha disminuido l a mortal idad gl obal por STEMI. De
he cho, l a l idocana, ade ms de originar posibl e s compl icacione s e xtracardia-
cas, pue de pre dispone r a un pe l igro e xce sivo de bradicardia y asistol ia. Por l as
razone s come ntadas y con e l tratamie nto ms te mprano de l a isque mia activa,
e l uso ms fre cue nte de age nte s bl oque adore s be ta y l os bue nos re sul tados casi
invariabl e s de l a cardiove rsion o l a de sfibril acin e l ctrica, ya no se recomienda
util izar e n forma siste mtica l os antiarrtmicos con fin profil ctico.
La taquicardia ve ntricul ar soste nida, tol e rada ade cuadame nte e n su aspe cto
he modinmico, de be se r combatida con un rgime n intrave noso de amioda-
rona (administracin de 1 5 0 mg e n un l apso de 1 0 min, se guido de ve nocl isis
de 1.0 mg/min durante 6 h, para se guir con 0 . 5 mg/min); o procainamida
(administracin de 1 5 mg/kg e n un l apso de 2 0 a 3 0 min; gote o intrave noso
l e nto de 1 a 4 mg/min); si con l as me didas ante riore s no ce sa de inme diato
e l trastorno habr que re currir a l a e l e ctrove rsin (cap. 2 2 6 ). Se util iza in-
me diatame nte una de scarga no sincronizada de 2 0 0 a 3 0 0 J (forma de onda
monofsica; casi 5 0 %de e stas e ne rgas con formas de ondas bifsicas) e n pe r-
sonas que mue stran fibril acin ve ntricul ar o cuando l a taquicardia ve ntricul ar
origina de te rioro he modinmico. La taquicardia o l a fibril acin ve ntricul ar que
no de sapare ce n con e l e l e ctrochoque quiz mue stre n mayor re actividad de s-
pus de tratar al pacie nte con adre nal ina (1 mg por va intrave nosa o 1 0 mi de
una sol ucin a 1:10 0 0 0 por va intracardiaca) o amiodarona (administracin
rpida de 7 5 a 1 5 0 mg).
A ve ce s e n pe rsonas con STEMI surge n arritmias ve ntricul are s que com-
pre nde n l a forma poco comn de taquicardia ve ntricul ar de nominada torsa-
des de pointes o taquicardia ve ntricul ar pol imorfa (cap. 2 2 6 ), a causa de otros
probl e mas simul tne os (como hipoxia, hipopotasie mia u otros trastornos de
e l e ctrl itos) o por l os e fe ctos txicos de al gn age nte que re ciba e l pacie nte
(como digoxina o quinidina). Sie mpre se inve stigarn l as causas se cundarias
de e se tipo.
A pe sar de que ha aume ntado l a cifra de mortal idad intrahospital aria, l a
supe rvive ncia a l argo pl azo e s satisfactoria e n pacie nte s que sobre vive n al al ta
hospital aria de spus de fibril acin ve ntricul ar primaria, e s de cir, fibril acin
ve ntricul ar que constituye una re accin primaria a l a isque mia aguda e n l as
prime ras 4 8 h y que no conl l e va factore s pre dispone nte s como CHF, choque ,
bl oque o de rama del haz de His o ane urisma ve ntricul ar. Tal re sul tado difie re
notabl e me nte de l mal pronstico e n suje tos que te rminan por mostrar fibril a-
cin ve ntricul ar que e s consecuencia de un fal l o grave de l a bomba. En indivi-
duos que pre se ntan taquicardia o fibril acin ve ntricul ar e n e tapa tarda de su
e vol ucin hospital aria (de spus de l as prime ras 4 8 h), l a cifra de mortal idad
1 5 4 2
I m p l a n t a c i n d e I C D d e s p u s d e S T E M I
Como mnimo, 4 0 das de spus de STEMI
No surgieron de mane ra e spontne a VT o VF 4 8 h de spus de STEMI
No e s
ne ce sario
ICD
F I G U R A 2 3 9- 7 . A l g o r i t m o p a r a e v a l u a r l a n e c e s i d a d d e i m p l a n t a r u n c a r d i o -
v e r s o r / d e s b r i l a d o r . El tratamiento apropiado se escoge con base en la medi-
cin de la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo y la evaluacin de la clase
funcional de la New York Heart Association (NYHA). Los individuos con depresin de
la funcin del ventrculo izquierdo por al menos 40 das despus de STEMI son en-
viados para que se les coloque un cardioversor/desfibrilador implantable (ICD) si su
fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo (left ventricular ejection fraction, LVEF)
es menor de 30 a 40% y pertenecen a las clases ll-lll la NYHA o si su LVEF es menor
de 30 a 35% y pertenecen a la clase funcional I del NYHA. A individuos en quienes la
funcin del ventrculo izquierdo se ha conservado (LVEF >40%) no se les implantar
ICD, independientemente de la clase funcional NYHA. Despus de STEMI, todos
los pacientes recibirn tratamiento mdico. VT, taquicardia ventricular (ventricular
tachycardia); VF, fibrilacin ventricular (ventricular fibrillation). [Con autorizacin de
lipes DP, Camm AJ, et al: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients
with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death; a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the Eu-
ropean Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to
Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the
Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 48:1064,2006]
aume nta tanto e n l os e studios de vigil ancia intranosocomial e s como e n l os
e studios a l argo pl azo. Habr que pe nsar e n l a prctica de e studios e l e ctrofi-
siol gicos y l a impl antacin de un cardiove rsor/de sfibril ador (implantation of
a cardioverter/defibrillator, ICD) e n tal e s e nfe rmos (cap. 2 2 6 ). Un aspe cto ms
difcil e s l a pre ve ncin de l a mue rte cardiaca re pe ntina por fibril acin ve ntri-
cul ar tarda de spus de STEMI e n individuos que no pre se ntaron taquiarrit-
mias ve ntricul are s soste nidas durante l a prime ra hospital izacin. La figura
2 3 9 - 7 e s un al goritmo para l a se l e ccin de e nfe rmos e n quie ne s e st justificada
l a impl antacin profil ctica de un cardiove rsor/de sfibril ador.
R i t m o i d i o v e n t r i c u l a r a c e l e r a d o . El ritmo idiove ntricul ar ace l e rado ([acce-
lerated idioventricular rhythm, A I VR], "taquicardia ve ntricul ar l e nta") e s un
ritmo ve ntricul ar con una fre cue ncia de 6 0 a 1 0 0 l atidos por minuto (l pm)
y se obse rva e n 2 5 %de individuos con STEMI. A pare ce e n forma transitoria
durante l a administracin de fibrinol ticos e n e l mome nto de l a re pe rfusin.
En l a mayor parte de l os casos, e l A IVR e s be nigno y no anticipa l a aparicin
de taquicardia ve ntricul ar cl sica. Muchos e pisodios de A IVR no ne ce sitan
tratamie nto si se vigil a con gran cuidado al e nfe rmo, porque muy pocas ve ce s
e l cuadro de ge ne ra e n una arritmia ms grave .
A r r i t m i a s S U p r a v e n t r i c u l a r e s . De ntro de e sta cate gora, l a ms comn e s l a
taquicardia sinusal ; si surge por otra causa (como ane mia, fie bre , insuficie ncia
cardiaca o una pe rturbacin me tabl ica) habr que tratar e n prime r l ugar e l
probl e ma primario. Sin e mbargo, si al pare ce r provie ne de hipe re stimul acin
simptica (p. e j. , como parte de un e stado hipe rdinmico), e st indicado e l
e mpl e o de un bl oque ador be ta. Otras arritmias fre cue nte s e n e ste grupo son
e l al e te o y l a fibril acin auricul are s, que sue l e n se r conse cue ncia de insuficie n-
cia de l ve ntrcul o izquie rdo. La digoxina sue l e se r e l frmaco ms indicado
para tratar l as arritmias suprave ntricul are s e n caso de e xistir insuficie ncia car-
diaca; de no e xistir e sta l tima, otros frmacos til e s para control ar l a fre cue n-
cia ve ntricul ar son l os bl oque adore s be ta, e l ve rapamil o o e l dil tiaze m, que
tambin son til e s para control ar l a isque mia. Si durante ms de 2 h pe rsiste
e l ritmo anormal con una fre cue ncia ve ntricul ar mayor de 1 2 0 lpm o si l a
taquicardia induce l a aparicin de insuficie ncia cardiaca, choque o isque mia
(manife stada por dol or re curre nte o cambios ECG), habr que re currir a un
e l e ctrochoque sincronizado (1 0 0 a 2 0 0 joul e s, forma de onda monofsica).
Los ritmos ace l e rados de unin tie ne n dive rsas causas, pe ro pue de n apare -
ce r e n suje tos con infarto infe roposte rior. Es ne ce sario de scartar e l e xce so de
digitl icos. En al gunos individuos con de te rioro muy grave de l a funcin del
LV, si se pie rde l a sstol e auricul ar pe rfe ctame nte cronome trada, disminuir e n
grado e xtraordinario e l gasto cardiaco. En tal e s casos convie ne l a e stimul acin
auricul ar de re cha o de l se no coronario, con impul sos e xge nos.
B r a d i c a r d i a S i n u s a l . El tratamie nto de l a bradicardia sinusal convie ne e n
caso de que e l de te rioro he modinmico se a conse cue ncia de l a l e ntificacin
del ritmo cardiaco. La atropina e s e l frmaco cardioace l e rador ms til y se
administrar por va intrave nosa e n dosis de 0 . 5 mg, e n e l comie nzo. Si l a
fre cue ncia no re basa l os 5 0 a 6 0 l pm cabe administrar dosis adicional e s de
0 . 2 mg hasta un total de 2 . 0 mg. La bradicardia que pe rsiste a pe sar del uso
de atropina (me nos de 4 0 l pm) pue de tratarse con e stimul acin e l ctrica. Es
importante no usar isoprote re nol .
P e r t u r b a c i o n e s d e l a c o n d u c c i n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e i n t r a v e n t r i c u l a r .
(Vase tambin e l cap. 2 2 5 . ) La tasa de mortal idad intrahospital aria y l a que
se obse rva de spus de l al ta de l hospital e n pe rsonas con bl oque o auricul ove n-
tricul ar (A V) compl e to que surge junto con infarto ante rior, e s e xtraordina-
riame nte mayor que l a de individuos que te rminan por mostrar bl oque o A V
con infarto de l a cara infe rior de l corazn. La dife re ncia me ncionada de pe nde
de l he cho de que e l bl oque o cardiaco e n e ste l timo tipo de infarto sue l e se r
conse cue ncia de l a hipe rtona vagal , de l a l ibe racin de ade nosina o de ambos
factore s y, por consiguie nte , e s transitorio. En e l infarto de l a pare d ante rior,
e l bl oque o por l o comn de pe nde de l a disfuncin isqumica del siste ma de
conduccin, que sue l e acompaar a l a ne crosis e xte nsa del miocardio.
La e stimul acin e l ctrica te mporal constituye un me dio e ficaz de aume ntar
l a fre cue ncia cardiaca de pe rsonas con bradicardia causada por bl oque o AV.
Sin e mbargo, e l aume nto de dicha fre cue ncia pue de te ne r sl o e scasa trasce n-
de ncia e n e l pronstico e n pe rsonas con infarto de l a pare d ante rior y bl oque o
cardiaco compl e to, e n quie ne s e l gran tamao de l infarto constituye e l fac-
tor de te rminante e n e l pronstico y l os re sul tados. Sin e mbargo, habr que
e mpre nde rl a si me jora l a he modinmica. La e stimul acin e l ctrica e xte rna
pare ce se r be ne ficiosa e n individuos con infarto infe roposte rior que tie ne n
bl oque o compl e to vincul ado con insuficie ncia cardiaca, hipote nsin, bradi-
cardia inte nsa o notabl e actividad e ctpica ve ntricul ar. Un subgrupo de e stos
pacie nte s, l os que mue stran infarto de l ve ntrcul o de re cho, prcticame nte no
re accionan a l a e stimul acin e l ctrica de dicho ve ntrcul o porque han pe rdido
l a contribucin auricul ar al l l e nado ve ntricul ar. En e sos pacie nte s se pue de
ne ce sitar l a e stimul acin se riada de dobl e cavidad (auricul ove ntricul ar).
Los e l e ctrodos e xte rnos incrue ntos para l a apl icacin de e stmul os e l ctri-
cos de be n se r col ocados e n una modal idad "sobre de manda" e n e l caso de
individuos con bradicardia sinusal (me nos de 5 0 l pm) que no me jora con l a
farmacote rapia; e n e l bl oque o A V de se gundo grado Mobitz II; e n e l bl oque o
de te rce r grado o e n e l bl oque o de ambas ramas de l haz de His (e s de cir bl o-
que o de l a rama de re cha y ade ms bl oque o de l fasccul o ante rior izquie rdo).
Los e studios re trospe ctivos han suge rido que l a e stimul acin pe rmane nte con
de scargas e l ctricas pue de disminuir e l rie sgo pe rmane nte de mue rte sbita
por bradiarritmias e n e l pacie nte ocasional que te rmina por mostrar una com-
binacin de bl oque os bifascicul ar y transitorio de te rce r grado durante l a fase
aguda de l infarto del miocardio.
O T R A S C O M P L I C A C I O N E S
D o l o r r e c u r r e n t e r e t r o e s t e r n a l . La angina de pe cho re curre nte apare ce e n
al re de dor de 2 5 %de l os pacie nte s hospital izados por STEMI; dicho porce ntaje
e s incl uso mayor e n individuos a quie ne s se ha he cho fibrinl isis con xito.
La isque mia re curre nte o pe rsiste nte sue l e se r un signo que pe rmite pre ve r
l a e xte nsin de l infarto original o nue vo infarto e n una nue va zona de l mio-
cardio y conl l e va un rie sgo dobl e de spus de STEMI; por tal e s razone s, l os
individuos con dichos sntomas de be n se r e nviados a un ce ntro e spe cial izado
para l a prctica inme diata de arte riografa coronaria y re vascul arizacin me -
cnica. Otra posibil idad, e n ve z de l a re vascul arizacin me cnica te mprana, e s
l a administracin re pe tida de un age nte fibrinol tico.
P e r i c a r d i t i s . (Vase tambin e l cap. 2 3 2 . ) En individuos con STEMI trans-
mural que afe cta e l e picardio, e s fre cue nte de te ctar frote s e n pe ricardio, dol or
e n e sa capa o ambos signos; l a compl icacin me ncionada por l o comn se tra-
ta con 6 5 0 mg de cido ace til sal icl ico, cuatro ve ce s al da. Es importante diag-
nosticar con pre cisin e l dol or re troe ste rnal de l a pe ricarditis, porque si no se
ide ntifica pue de originar e l diagnstico e rrne o de dol or isqumico re curre n-
te o e xte nsin del infarto y, como conse cue ncia, e mpre nde r e l uso inapropia-
do de anticoagul ante s, nitratos, bl oque adore s be ta o arte riografa coronaria.
Cuando apare ce , pue de n se r til e s l os se al amie ntos de que e l dol or irradia
a uno u otro mscul o trape cio, porque e l pe rfil de mol e stia me ncionado e s
tpico de l a pe ricarditis, pe ro rara ve z se produce con e l dol or isqumico. Los
anticoagul ante s pue de n originar taponamie nto e n pre se ncia de pe ricarditis
aguda (se manifie sta por dol or o frote pe rsiste nte ) y por consiguie nte no de -
be n util izarse , sal vo que e xista una indicacin de gran pe so.
T r o m b o e m b o l a . La tromboe mbol ia cl nicame nte manifie sta compl ica el
STEMI e n 1 0 %de l os casos, e n prome dio, pe ro se ide ntifican l e sione s e m-
bl icas e n 2 0 %de l os e nfe rmos e n se rie s de ne cropsia, l o cual sugie re que tal
trastorno sue l e se r asintomtico. Se conside ra que l a tromboe mbol ia e s causa
importante que contribuye a l a mue rte e n 2 5 %de suje tos con STEMI que fa-
l l e ce n de spus de se r hospital izados. Los mbol os arte rial e s nace n de trombos
mural e s e n e l LV, e n tanto que muchos de l os trombos pul monare s surge n e n
l as ve nas de l as e xtre midade s infe riore s.
En forma tpica, l a tromboe mbol ia surge junto con grande s infartos (e n
particul ar l os ante riore s), CHF y un trombo e n un ve ntrcul o izquie rdo de te c-
tado por e cocardiografa. La incide ncia de e mbol ia arte rial por un cogul o que
naci e n e l ve ntrcul o e n e l sitio de l infarto e s pe que a pe ro re al . Por me dio
de e cocardiografa bidime nsional se ide ntifican trombos e n e l LV e n ce rca de
3 3 %de l os suje tos con infarto de l a pare d ante rior, pe ro tal de te ccin ocurre
con me nor fre cue ncia e n casos de infarto infe rior o poste rior. El cuadro inicial
de l a e mbol ia arte rial sue l e se r e l de una compl icacin importante como l a he -
mipare sia cuando hay afe ccin de l a circul acin ce re bral , o hipe rte nsin si hay
de te rioro de l a circul acin re nal . Si se ha de mostrado cl arame nte l a pre se ncia
de un trombo e n e studios e l e ctrocardiogrficos o por otras tcnicas o cuan-
do se ide ntifica una gran zona de anormal idad de l a cintica mural re gional ,
incl uso sin que se advie rta un trombo mural (de te ctabl e ) habr que iniciar
e l uso de anticoagul ante s de accin sistmica (e n caso de que no haya con-
traindicacione s) porque l a incide ncia de compl icacione s e mbl icas al pare ce r
disminuye e xtraordinariame nte con l as me didas te raputicas me ncionadas. Se
de sconoce l a duracin apropiada de tal te raputica, pe ro quiz se a prude nte
hace rl a durante tre s a se is me se s.
A n e u r i s m a e n v e n t r c u l o i z q u i e r d o . A me nudo se usa e l trmino aneurisma
ventricular para de scribir l a discinesia o un movimie nto paradjico, e xpansivo
y l ocal de l a pare d de l miocardio. Las fibras de dicha capa, que funcionan de
mane ra normal , de be n acortarse ms para conse rvar e l vol ume n sistl ico y e l
gasto cardiaco e n individuos con un ane urisma ve ntricul ar; si no l o hace n, dis-
minuye l a funcin ve ntricul ar gl obal . Los ane urismas ve rdade ros e stn com-
pue stos de te jido cicatrizal y no pre dispone n ni conl l e van rotura cardiaca.
Las compl icacione s de un ane urisma e n LV sue l e n manife starse se manas o
me se s de spus de un STEMI; compre nde n por l o re gul ar CHF, e mbol ia arte -
rial y arritmias ve ntricul are s. Los ane urismas apical e s son l os ms comune s y
pue de n se r de te ctados con facil idad e n l a e xpl oracin cl nica. El signo fsico
de mximo val or e s un impul so apical dobl e , difuso o de spl azado. Los ane u-
rismas ve ntricul are s se ide ntifican fcil me nte e n l a e cocardiografa bidime n-
sional , que tambin pue de se al ar l a pre se ncia de un trombo mural de ntro
de l ane urisma.
En raras ocasione s, e l rompimie nto de l miocardio pue de se r conte nido por
una zona l ocal de pe ricardio, junto con un trombo que se ha organizado y un
he matoma. Con e l paso de l tie mpo, tal seudoaneurisma se agranda y conse r-
va l a comunicacin con l a cavidad de l LV a travs de un cue l l o e stre cho. Un
se udoane urisma a me nudo se rompe de mane ra e spontne a, razn por l a cual
de be se r re parado por me dios ope ratorios si se ide ntifica.
E S T R A T I F I C A C I N D E R I E S G O S D E S P U S D E I N F A R T O Y T R A T A M I E N T O
Se han ide ntificado muchos factore s cl nicos que conl l e van un incre me nto
del rie sgo cardiovascul ar de spus de l a re cupe racin inicial de un STEMI.
A l gunos de l os factore s ms importante s e n e se se ntido incl uye n isque mia
pe rsiste nte (e spontne a o provocada), disminucin de l a fraccin de e xpul sin
de ve ntrcul o izquie rdo (me nos de 4 0 %), e ste rtore s por e ncima de l as base s de
l os pul mone s ide ntificadas e n l a e xpl oracin fsica, o conge stin e n l os campos
pul monare s e n las radiografas de trax, as como arritmias ve ntricul are s sinto-
mticas. Otras manife stacione s que conl l e van un mayor pe l igro son e l habe r
sufrido un infarto del miocardio, te ne r ms de 7 5 aos de e dad, diabe te s me -
l l itus, taquicardia sinusal durade ra, hipote nsin, cambios del se gme nto ST e n
re poso sin angina de pe cho ("isque mia sil e nciosa"), ECG anormal con se al e s
prome dio, obstruccin del trnsito de una arte ria coronaria vincul ada con e l
infarto (si se e fe cta angiografa) y bl oque o cardiaco avanzado y pe rsiste nte ,
o una nue va anormal idad de conduccin intrave ntricul ar e n e l trazo ECG. El
tratamie nto de be individual izarse se gn l a importancia re l ativa que te nga e l
rie sgo o l os rie sgos e xiste nte s.
El obje tivo de e vitar nue vos infartos y l a mue rte de spus que l a pe rsona
se ha re cupe rado de un STEMI, ha sido punto de partida de e strate gias para
e val uar l os rie sgos de spus de l infarto. En pacie nte s e stabl e s, l a prue ba de
e sfue rzo con e je rcicio submximo pue de practicarse ante s de dar de al ta al
e nfe rmo de l hospital , para de te ctar isque mia re sidual y e ctopia ve ntricul ar y
dar al e nfe rmo dire ctrice s para e je rcitarse e n e l pe riodo de re cupe racin te m-
prana. Como otra posibil idad o como e l e me nto adicional , cuatro a se is se ma-
nas de spus de l infarto pue de re al izarse una prue ba de e sfue rzo con e je rcicio
mximo (l imitada por sntomas). La e val uacin de l a funcin de l ve ntrcu-
l o izquie rdo (LV) por l o comn tambin e st justificada. La ide ntificacin
de una fraccin me nor de e xpul sin de l LV por me dio de e cocardiografa
o ve ntricul ografa con radioncl idos pe rmite ide ntificar a individuos que
de be n re cibir me dicame ntos para inhibir e l siste ma re nina- angiote nsina- al -
doste rona. Hay que pe nsar que e xiste un grave pe l igro de que re apare zca e l
infarto de l miocardio o que l a pe rsona fal l e zca de una arritmia (fig. 2 3 9 - 7 ) e n
todo suje to e n quie n se indujo angina con cargas re l ativame nte pe que as,
e n al gunos con un gran de fe cto re ve rsibl e e n l os mtodos image nol gicos de
pe rfusin o disminucin de l a fraccin de e xpul sin, e n l os que tie ne n isque -
mia de mostrabl e , y e n aqul l os e n quie ne s e l e je rcicio de se ncade na arritmias
ve ntricul are s sintomticas. Convie ne , e n e stos pacie nte s, practicar cate te -
rismo cardiaco con angiografa coronaria, una e val uacin e l e ctrofisiol gica
crue nta o ambas tcnicas.
Las prue bas e rgomtricas o de e sfue rzo tambin son til e s para e l aborar
una pre scripcin individual izada de e je rcicio, que pue de se r mucho ms in-
te nso e n individuos que l o tol e ran sin que apare zca al guno de l os signos ad-
ve rsos me ncionados. A de ms, l a prue ba de e sfue rzo ante s de dar de al ta al pa-
cie nte pue de brindar be ne ficio psicol gico importante y re forzar l a confianza
de l pacie nte , al de mostrar una tol e rancia razonabl e al e je rcicio.
En muchos hospital e s, e n l a propia institucin se e mpre nde un programa
de re habil itacin cardiovascul ar con e je rcicio progre sivo y se contina una
vez que e l e nfe rmo e st e n su hogar. En circunstancias ptimas, l os programas
de e se tipo de be ran incl uir un compone nte e ducativo que informara a l os
pacie nte s de aspe ctos de su e nfe rme dad y de l os factore s de rie sgo.
La hospital izacin usual e n un caso de STEMI no compl icado e s de unos
cinco das. El pacie nte pue de pasar e l re sto de l a conval e ce ncia e n su domici-
l io. Durante l as dos prime ras se manas habr que instarl o a que incre me nte su
actividad caminando por casa y al aire l ibre , si e l cl ima l o pe rmite . En dicho
pe riodo, pue de re anudar sus actividade s se xual e s normal e s. De spus de dos
se manas, e l mdico de be re gul ar l a actividad del pacie nte basndose e n l a to-
l e rancia al e je rcicio. Casi todos l os e nfe rmos podrn re anudar sus l abore s e n
un pl azo de dos a cuatro se manas.
P R E V E N C I N S E C U N D A R I A
A l gunas me didas pre ve ntivas se cundarias son l as que , por l o me nos e n parte ,
han me jorado l as cifras de mortal idad y morbil idad a l argo pl azo de spus de
STEMI. La administracin prol ongada de un antipl aque tario (por l o comn
cido ace til sal icl ico) de spus de STEMI conl l e va un me nor 2 5 % de rie sgo
de infarto re curre nte , accide nte apopl tico o mortal idad cardiovascul ar (3 6
aconte cimie ntos me nos por cada 1 0 0 0 pacie nte s tratados). Otro antipl aque -
tario que pue de util izarse para l a pre ve ncin se cundaria e n quie ne s no tol e ran
e l cido ace til sal icl ico e s e l cl opidogre l (7 5 mg inge ridos diariame nte ). Los
individuos con insuficie ncia cardiaca cl nicame nte manifie sta, l os que mue s-
tran disminucin mode rada de l a fraccin de e xpul sin gl obal o quie ne s tie -
ne n una gran anormal idad re gional de l a cintica parie tal , de be n util izar por
tie mpo inde finido inhibidore s de l a A CE o A RB y e n pacie nte s apropiados,
antagonista de al doste rona, para e vitar e l re traso e n e l re mode l ado ve ntricul ar
y que re apare zcan l as crisis isqumicas.
El e mpl e o comn de bl oque adore s be ta de administracin oral durante un
mnimo de dos aos de spus de STEMI, se ve re spal dado por l os re sul tados
de e studios e n que l os te stigos re cibie ron pl ace bo y que fue ron re al izados ade -
cuadame nte .
Las prue bas sugie re n que l a warfarina disminuye e l pe l igro de mue rte tar-
da y l a incide ncia de nue vos infartos de spus de STEMI. Una mayora de
mdicos re ce ta siste mticame nte e l cido ace til sal icl ico e n todo individuo sin
contraindicacione s, y aade warfarina para aqul l os que e stn e xpue stos a un
mayor pe l igro de e mbol ia (vase "Tromboe mbol ia" ante s e n e l pre se nte cap-
tul o). A l gunas inve stigacione s sugie re n que e n pacie nte s me nore s de 7 5 aos
una dosis pe que a de cido ace til sal icl ico (7 5 a 8 1 mg/da), e n combinacin
con warfarina, administrada para obte ne r una cifra de l a razn inte rnacional
normal izada (international normalized ratio, INR) mayor de 2 . 0 , e s ms e ficaz
que e l cido ace til sal icl ico sol o para e vitar e l infarto de l miocardio re curre nte
y l os accide nte s vascul are s ce re bral e s e mbl icos. No obstante , l a combinacin
de antitrombticos me ncionada ha te nido e scasa ace ptacin cl nica, por e l
mayor pe l igro de he morragia, y porque muy a me nudo e l pacie nte abandona
1 5 4 4 e l uso de warfarina. Surge un mayor rie sgo de he morragia cuando se agre ga
l a warfarina a l a te rapia antipl aque taria dobl e (cido ace til sal icl ico y cl opido-
gre l ). Sin e mbargo, e l individuo e n quie n se ha impl antado una e ndoprte sis
y tie ne al guna indicacin para e l uso de anticoagul ante s, de be re cibir e l trata-
mie nto antipl aque tario dobl e e n combinacin con warfarina. l tambin de be
re cibir un inhibidor de bomba de protone s para l l e var al mnimo e l pe l igro
de he morragia gastrointe stinal , y e n l se me dirn re gul arme nte l os nive l e s de
he mogl obina y se apl icar l a prue ba he mtica e n he ce s durante e l tie mpo e n
que re ciban l os antitrombticos por combinacin.
Por l timo, hay que come ntar con e l e nfe rmo l os factore s de rie sgo de
l a ateroesclerosis (cap. 2 1 7 ) y, e n l a me dida de l o posibl e , modificarl os po-
sitivame nte .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
A ME RICA N H E A RT A S S OCIA TION: Heart and Stroke Facts: 2005 Statistical Sup-
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2 4 0
I n t e r v e n c i n c o r o n a r i a
p e r c u t n e a
D o n a l d S . Ba i r n *
En 1 9 7 7 , A ndre as Gruntzig introdujo l a angioplastia coronaria transluminal
percutnea [percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA ) y a partir
de e ntonce s e sta forma de te rapia con catte r constituy una al te rnativa a l a
de rivacin quirrgica para ofre ce r l a re vascul arizacin coronaria a e nfe rmos
se l e ctos. Sin e mbargo, de bido a l as l imitacione s de l e quipo original l a nue va
tcnica poda apl icarse a me nos de 1 0 % de todos l os candidatos a re vascul a-
rizacin coronaria. Para 1 9 9 0 , l as innovacione s e n e l e quipo pe rmitie ron ob-
te ne r me jore s re sul tados, se ampl iaron l as indicacione s para su uso y cre ci
e n forma impre sionante e l nme ro anual de mtodos de PTCA practicados
(e n prome dio 3 0 0 0 0 0 e n Estados Unidos), que casi al canz al de re vascul ari-
zacione s coronarias he chas me diante de rivacione s quirrgicas. Ms ade l ante
se introduje ron nue vos me canismos, como l a ate re ctoma (e l iminacin de l a
pl aca), l as e ndoprte sis (de spl azamie nto de l a pl aca) y l as e ndoprte sis con
l ibe racin de frmacos, que me joraron l os bue nos re sul tados inme diatos, l a
inocuidad y l a duracin a l argo pl azo de l os re sul tados de l a inte rve ncin coro-
naria pe rcutne a (percutaneous coronary intervention, PCI). En l a actual idad
se re al izan ms de un mil l n de mtodos cada ao, que e s e l dobl e de l a cifra
anual de de rivacione s coronarias quirrgicas. Este pre dominio de inte rve ncio-
ne s por catte r e n e l tratamie nto de arte riopatas coronarias (coronary artery
disease, CA D) ha propiciado e l surgimie nto de un re a inde pe ndie nte e n e l
campo de l as e nfe rme dade s cardiovascul are s conocida como cardiologa inter-
vencionista; quie ne s de se an practicarl a de be n cumpl ir con e xige ncias cada vez
ms e strictas y obte ne r una ce rtificacin de su formacin compl e me ntaria con
base e n su capacitacin, e xpe rie ncia constante y un e xame n e scrito.
Todas l as inte rve ncione s con catte r se de rivan de l cate te rismo diagns-
tico del corazn (cap. 2 2 3 ), e n e l cual se introduce n catte re s e n l as arte rias
me diante puncin con aguja, se ace rcan al corazn bajo orie ntacin fl uoros-
cpica y se util izan para hace r me dicione s de pre sin e inye ctar me dios de
contraste radiopacos. Los mtodos inte rve ncionistas tie ne n como dife re ncia
que e l catte r que se col oca e n e l inte rior del orificio de una arte ria coronaria
e ste ntica l ue go sirve para introducir una gua fl e xibl e control abl e (con di-
me tro me nor de 0 . 4 mm) por e l inte rior de l a arte ria, que pasa por l a zona de
e ste nosis y de ah al re sto del vaso. Esta gua sirve , de spus, como un "rie l "
sobre e l cual pasan bal one s de angiopl astia u otros dispositivos te raputicos
que ayudan a e nsanchar e l se gme nto e ste ntico de l a arte ria coronaria. De bi-
do a que l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a se hace con ane ste sia l ocal y l a
hospital izacin e s bre ve (un da), su e mpl e o e n l os e nfe rmos idne os re duce
e n gran me dida e l tie mpo de re cupe racin y l os gastos e n comparacin con l a
de rivacin coronaria quirrgica.
No todos l os tipos de e ste nosis coronarias pue de n some te rse a l a inte rve n-
cin por catte r. La inte rve ncin coronaria pe rcutne a e s e l tratamie nto ms
indicado para l a mayora de l os e nfe rmos con coronariopata sintomtica. Se
ne ce sita un conocimie nto muy minucioso de l os signos cl nicos y angiogr-
ficos coronarios, as como de l as posibil idade s que ofre ce n l as tcnicas inte r-
ve ncionistas, para de cidir cul e s pacie nte s de be n se r some tidos a re vascul ari-
zacin (a dife re ncia del tratamie nto mdico continuo) y e l e gir e n quine s e s
ms conve nie nte l a re vascul arizacin por catte r y no por ciruga. Las de ms
"Para la fecha en que el Dr. Baim preparaba este captulo era profesor de medicina de la
Harvard Medical School y Senior Physician en el Brigham and Women's Hospital. Des-
pus de esa fecha asumi el cargo de Chie f Medical and Scientific Officer en la Boston
Scientific Co.
re striccione s anatmicas tie ne n que ve r con e l tratamie nto de una e nfe rme dad
difusa, ocl usione s crnicas total e s y l e sione s e n bifurcacione s, pe ro incl uso e s-
tos probl e mas grave s pue de n abordarse cada ve z me jor con dispositivos y tc-
nicas inte rve ncionistas ms re finados. Por todo l o come ntado, l a de cisin e ntre
practicar una inte rve ncin coronaria pe rcutne a o una de rivacin quirrgica
obl iga a e val uar l os probl e mas anatmicos coronarios y tcnicos de cada pa-
cie nte , ade ms de cual quie r factor que l imite l a posibil idad de re al izar l a re vas-
cul arizacin quirrgica e n su total idad o que agrave sus rie sgos (ancianidad,
funcin de ficie nte del ve ntrcul o izquie rdo y probl e mas mdicos coe xiste nte s).
Fl pacie nte y e l mdico de be n e star conscie nte s de que a pe sar de que l a inte r-
ve ncin por catte r se hace con ane ste sia l ocal y l a cifra de mortal idad e l e ctiva
e s me nor que l a de l a de rivacin quirrgica (0 . 4 a 1.0 e n comparacin con 1 a
3 %), no de ja de se r una tcnica crue nta e n l a que hay que ponde rar y comparar
de mane ra cuidadosa sus rie sgos y be ne ficios e n cada uno de l os pacie nte s.
I N D I C A C I O N E S
La indicacin fundame ntal para practicar una inte rve ncin coronaria pe rcu-
tne a e s l a pre se ncia de una o ms e ste nosis coronarias que a juicio del e x-
pe rto ocasionan un sndrome cl nico, justifican l a re vascul arizacin, pue de n
abordarse con tcnicas de col ocacin de catte re s y cuyos rie sgos y be ne ficios
l a hace n una me jor opcin fre nte a l a de rivacin quirrgica. En muchos e nfe r-
mos de angina e stabl e e l obje tivo principal de l a re vascul arizacin quirrgica
o con catte re s e s al iviar l a angina ms que prol ongar l a supe rvive ncia. En pe r-
sonas con arte riopatas de ml tipl e s vasos, e n particul ar aque l l as que pade ce n
diabe te s o se ha de te riorado e l funcionamie nto del ve ntrcul o izquie rdo, e s
probabl e que ofre zca una ve ntaja e n cuanto a l a supe rvive ncia e n comparacin
con l a re vascul arizacin quirrgica. Los re sul tados de e studios e n l os que se
distribuye ron al azar a pacie nte s con e nfe rme dad de ml tipl e s vasos y e n quie -
ne s e ra posibl e tanto l a angiopl astia con gl obo como l a de rivacin quirrgica
indicaron que l os dos mtodos son e quival e nte s e n e se ncia e n l o que se re fie re
a l os ndice s de mortal idad intrahospital aria, y a tre s a cinco aos (e xce pto
e n suje tos con diabe te s me l l itus e n quie ne s e l tratamie nto quirrgico me jora
l a supe rvive ncia de cinco a sie te aos e n comparacin con l a inte rve ncin
coronaria pe rcutne a). Sin e mbargo, e stos e studios indicaron que hasta 2 0 %
de l os individuos a quie ne s se practic angiopl astia con gl obo ne ce sitaron un
se gundo mtodo de re vascul arizacin para tratar una nue va e ste nosis e n e l si-
tio de tratamie nto inicial (re e ste nosis). Los ade l antos re cie nte s e n l a te cnol oga
de l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a (e n particul ar l as e ndoprte sis con
l ibe racin de frmacos) han re ducido e n forma impre sionante l a incide ncia
de re pe ticin de proce dimie ntos para combatir l a re e ste nosis a me nos de 5 %y
han he cho que l a duracin del al ivio sintomtico l ogrado con l a inte rve ncin
coronaria pe rcutne a se a casi idntica a l a de l a ciruga e n individuos con l a
anatoma idne a para dicho proce dimie nto. Incl uso l os suje tos con l e sione s
e n e l orificio o l a zona me dia de l a coronaria izquie rda y un funcionamie nto
casi normal del ve ntrcul o izquie rdo, han te nido ndice s de probl e mas agudos
anual e s me nore s de 3 % con l as e ndoprte sis con l ibe racin de frmacos, si
bie n l a de rivacin quirrgica sigue sie ndo l a modal idad pre fe rida de re vascu-
l arizacin e n e nfe rmos sin factore s que agrave n e l rie sgo quirrgico.
Las indicacione s cl nicas actual e s para re al izar una inte rve ncin coronaria
pe rcutne a compre nde n todas l as varie dade s de cardiopata isqumica, de sde
l os individuos con isque mia asintomtica hasta l os suje tos con angina ine sta-
bl e e infarto agudo de l miocardio (myocardial infarction, MI ). Las indicacio-
ne s de tal l adas se re sume n e n l as re come ndacione s re cie nte s de l a A CC/A HA ;
por l o tanto, l os come ntarios que se e xpone n ms ade l ante son ms bie n con-
ce ptual e s. Una indicacin e vide nte para practicar una inte rve ncin coronaria
pe rcutne a e s l a angina crnica moderadamente estable que pe rsiste a pe sar de
l a te rapia antianginosa mdica y se de be a l e sione s con una anatoma ade cuada
(cap. 2 3 7 ). En caso de habe r varias l e sione s grave s, por l o ge ne ral se l e s trata e n
una sol a se sin. En suje tos con sndromes coronarios agudos, l os be ne ficios de
l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a compre nde n l a disminucin de l nme ro
de mue rte s y de infartos de miocardio. En e l caso de angina inestable e infarto
del miocardio sin elevacin del segmento ST (ST-segment elevation myocardial
infarction, STEMI) (cap. 2 3 8 ), e studios re cie nte s que util izaron bl oque adore s
de re ce ptore s Il b/IIIa pl aque tarios y e ndoprte sis coronarias han indicado una
disminucin >2 0 %e n l as cifras de mue rte o infarto de miocardio a l os se is me -
se s, con una disminucin corre spondie nte de l os re ingre sos e n e l hospital , e n
comparacin con l a e strate gia conse rvadora e n que se re se rvaba l a inte rve n-
cin coronaria pe rcutne a para cuando l os re sul tados de l as prue bas de e sfue r-
zo e ran positivos e n gran me dida. En suje tos con STEMI agudos (cap. 2 3 9 ),
l os e studios e n l os que se compararon l os trombol ticos con l a angiopl astia
primaria mostraron de mane ra siste mtica cifras me nore s de mortal idad (5 . 0
e n comparacin con 7 . 0 %, p = 0 . 0 0 0 2 ); un nme ro me nor de re infartos no l e -
tal e s (3 . 0 e n comparacin con 7 . 0 %, p = 0 . 0 0 0 3 ) y un nme ro me nor de casos
de accide nte vascul ar ce re bral he morrgico (0 . 0 5 e n comparacin con 1.0%,
p = 0 . 0 0 0 1 ) con l a angiopl astia primaria (PTCA y col ocacin de e ndoprte -
sis). Por l o tanto, e n l a actual idad se re comie nda re al izar una inte rve ncin
coronaria pe rcutne a e n forma primaria e n suje tos con STEMI que acude n al
mdico e n trmino de 1 2 h de habe r come nzado sus sntomas, si se practica
e n forma oportuna (que no se e xce da e l l mite de 9 0 min e ntre e l contacto
mdico y l a col ocacin del gl obo, o e ntre e l ingre so y l a col ocacin del gl obo)
y por pe rsonas con e xpe rie ncia e n e sta tcnica que trabajan e n un e ntorno de
l aboratorio apropiado.
A l tie mpo que han aume ntado l as indicacione s cl nicas para practicar l a
inte rve ncin coronaria pe rcutne a, tambin l o han he cho sus posibil idade s
anatmicas. En gran parte , gracias a l a introduccin de nue vos me canismos
inte rve ncionistas, l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a ha re basado e l me ro
tratamie nto de l e sione s no cal cificadas, concntricas, subtotal e s, circunscri-
tas y proximal e s. Las l e sione s cal cificadas, compl e jas o difusas, re accionan
de mane ra satisfactoria a l a col ocacin de e ndoprte sis coronarias, a ve ce s
con tratamie nto pre vio de ate re ctoma rotatoria. Es posibl e incl uso re basar l a
ocl usin total crnica de arte rias coronarias y dil atarl as de mane ra e ficaz, y si
se tratan con e ndoprte sis con l ibe racin de frmacos, e l ndice de pe rme abi-
l idad de l argo pl azo e s de 9 0 %. A de ms de l as l e sione s e n e l rbol coronario
original , tambin e s posibl e dil atar con bue nos re sul tados l as obstruccione s
e n l os inje rtos de re vascul arizacin de l a ve na safe na para combatir l a angi-
na re curre nte de spus de l a de rivacin, y se han aprove chado l os dispositivos
de prote ccin contra mbol os distal e s para re ducir l a incide ncia de infarto de
miocardio que surge e n fe chas ce rcanas a l a re al izacin de l os mtodos porque
tie nde n a l ibe rarse fragme ntos ate roe mbl icos durante l a col ocacin de l a e n-
doprte sis e n tal e s l e sione s.
T C N I C A S A C T U A L E S
La angiopl astia tradicional con gl obo (PTCA ) e s un mtodo con gran adaptabi-
l idad anatmica y con re sul tados ace ptabl e s a corto y l argo pl azos; sin e mbargo,
su e ficacia e s e scasa e n al gunas l e sione s anatmicas (como l as e xcntricas cal ci-
ficadas, orificial e s, con trombos o e n bifurcacione s). Tambin pl ante a otros pro-
bl e mas grave s como l a re traccin e l stica (fig. 2 4 0 - 1 ); l a diseccin de la ntima
A B C
F I G U R A 2 4 0 - 1 . M e c a n i s m o t e r i c o d e l a a n g i o p l a s t i a . A. Globo desinflado co-
locado a travs de la estenosis. B. El catter de globo se infla dentro del segmento
estentico y fractura la placa en la ntima, distiende la media y la adventicia y ex-
pande el dimetro externo del vaso. C. Una vez que se desinfla el globo hay una
retraccin elstica parcial de la pared del vaso, con lo cual queda una estenosis de
30% y una rotura local de la placa que puede observarse en la angiografa como
una nebulosidad de los contornos del dimetro interior. (Con autorizacin de JT
Willerson [ed]:TreatmentofHeartDiseases, New York, GowerMedical, 1992)
F I G U R A 2 4 0 - 2 . M e c a n i s m o s d e l a r e e s t e n o s i s . Corte transversal de una lesin
reestentica en la arteria descendente anterior izquierda, cinco meses despus de
la angioplastia coronaria inicial, en que se observa la placa ateroesclertica original
(AS), las roturas en la capa media inducidas por la tcnica original {estrella) y la pro-
liferacin de tejidos fibrocelulares (FC) que constituye la lesin reestentica. En la
reestenosis por endoprtesis, el mecanismo incluye dicha proliferacin, en tanto
que en las intervenciones sin endoprtesis como la angioplastia con globo a me-
nudo tambin hay un componente debido a la contraccin del dimetro general
del vaso (remodelacin desfavorable) en el sitio tratado. (Con autorizacin de PW
Serruys, et al: Am J Cardiol 54:482, 1984.)
(que pue de originar e l cie rre re pe ntino de l se gme nto dil atado e n 3 %de l os casos
y que obl iga a l a de rivacin quirrgica de urge ncia) y l a reestenosis de 3 0 a 4 0 %
de l os se gme ntos dil atados durante l os se is me se s poste riore s al tratamie nto con
e l que e n un inicio se obtuvie ron bue nos re sul tados, de bido a una combinacin
de hipe rpl asia de masiado inte nsa de l a ne ontima y una contraccin vascul ar
gl obal e n re accin a l a l e sin ocasionada por e l mtodo inte rve ncionista (fig.
2 4 0 - 2 ). Los probl e mas me ncionados obl igaron a cre ar dive rsas tcnicas nue vas
sin gl obo, que se incorporaron a l a prctica habitual a principios de l a dcada
de 1 9 9 0 . Las e ndoprte sis (vase ms ade l ante e n e ste captul o) me joraron l os
bue nos re sul tados inme diatos hasta al canzar 9 8 %, disminuye ron l a incide ncia
de ciruga de urge ncia a 0 . 1 %y tambin re duje ron l a incide ncia de nue va e ste -
nosis a 1 5 a 2 0 %. La incide ncia de e ste l timo probl e ma ha disminuido todava
ms, a 5 %, con l a introduccin de e ndoprte sis con l ibe racin de frmacos e n e l
2 0 0 3 . A l mismo tie mpo, l os ade l antos e n l a farmacote rapia compl e me ntaria (e n
particul ar e l e mpl e o inme diato de bl oque adore s del re ce ptor Il b/IIIa gl ucopro-
te nico de pl aque tas y l a tie nopiridina de ms l argo pl azo, e s de cir, cl opidogre l )
han pe rmitido me jorar e n forma notabl e l a inocuidad y se guridad de l as tcni-
cas. En gran parte , e l me joramie nto progre sivo de l os re sul tados de l a inte rve n-
cin coronaria pe rcutne a durante l os l timos 3 0 aos y con e l l o l a e xte nsin
de su uso hasta conve rtirse e n l a modal idad pre dominante para l a re vascul a-
rizacin coronaria, se ha de bido al pe rfe ccionamie nto de l os dispositivos de l a
inte rve ncin coronaria pe rcutne a y l a farmacol oga compl e me ntaria.
E n d o p r t e s i s . Las e ndoprte sis son dispositivos me tl icos que sirve n de
andamiaje y se inse rtan e n e l se gme nto e nfe rmo de un vaso e n su forma con-
trada para de spus re cupe rar su dime tro original al infl ar un gl obo. Supe ran
dos de l as principal e s l imitacione s de l a dil atacin con gl obo (l a dise ccin l o-
cal de l a pl aca y l a re traccin e l stica de l a pare d vascul ar), de modo que l as
e ndoprte sis pe rmite n que e l inte rior del vaso te nga un aspe cto e se ncial me nte
normal e n e l se gme nto tratado. En 1 9 9 4 e n Estados Unidos l a Food and Drug
Administration (FDA ) aprob l os prime ros dos dise os de e ndoprte sis con
gl obo e xpansibl e , y ms ade l ante se introduje ron dispositivos de se gunda y
te rce ra ge ne racin con l o cual fue posibl e l l e gar con ms facil idad a l as l e sione s
fl e xuosas o distal e s (fig. 2 4 0 - 3 ). En l as prime ras e xpe rie ncias, l as e ndoprte -
sis me tl icas te ndan a originar ocl usin trombtica, aguda (ante s de 2 4 h) o
subaguda (uno a 1 4 das, con un nive l mximo a l os se is das), l o cual se me jo-
r al cuidar que al canzaran su dime tro compl e to e n un inicio y que se ad-
1 5 4 6
conce ntracione s ms bajas pose e e fe ctos antimigratorios, antiinfl a-
matorios y citostticos e n l a fase G[ e n cl ul as de mscul o l iso. Se
ha de mostrado tambin que disminuye l a incide ncia de re vascul a-
rizacin del vaso tratado propiciada por isque mia a l os 1 2 me se s, a
7.1 e n comparacin con 1 7 . 1 %de l as e ndoprte sis me tl icas l isas.
Re sul tados de e studios y re gistros poste riore s de l uso de e ndo-
prte sis con l ibe racin de frmacos han confirmado su util idad e n
vasos de cal ibre s y tramos de l e sione s dive rsos, ocl usione s total e s,
inje rtos de ve nas, as como e n individuos diabticos, y l os ndice s
de re vascul arizacin de l a l e sin se e ncue ntran, e n trminos ge ne -
ral e s, e n l os l mite s de 4 a 6 %, l o que ha he cho que l a durabil idad
de l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a igual e sin duda a l a obte -
nida con l a de rivacin quirrgica (fig. 2 4 0 - 5 ). Sin e mbargo, una
conse cue ncia de l a re duccin de l a hipe rpl asia de l a ne ontima con
l as e ndoprte sis que l ibe ran frmacos ha sido l a vul ne rabil idad a
l a aparicin tarda de trombosis por l a e ndoprte sis, incl uso tre s
aos de spus de l a impl antacin y quiz ms tie mpo. Por e l l o, se ha
vue l to prctica habitual prol ongar l a administracin de dos anti-
pl aque tarios (cido ace til sal icl ico y cl opidogre l ) durante 1 2 me se s,
como mnimo, de spus de col ocar l a e ndoprte sis con l ibe racin
de frmacos para re ducir al mnimo e l pe que o rie sgo (0 . 2 a 0 . 6 %
por ao) de sufrir e sta compl icacin tarda que pue de se r grave . No
obstante , no hay que ol vidar nunca e l pe l igro de trombosis tarda
de l a e ndoprte sis, e n caso de que se ne ce site inte rrumpir l a ad-
ministracin de antipl aque tarios por he morragia o por l a prctica
de al guna tcnica quirrgica no cardiaca e n l os prime ros 1 2 me se s de
habe r col ocado l a e ndoprte sis con l ibe racin de frmacos.
F I G U R A 2 4 0 - 3 . E j e m p l o s d e d i s e o s d e e n d o p r t e s i s c o r o n a r i a s . Cada diseo se mues-
tra expandido. (Con autorizacin de GW Stone. En D Bairn [ed]. Cardiac Catheterization, Angio-
graphy and Intervention, 7th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.)
ministrara un tratamie nto con dos antipl aque tarios [cido ace til sal icl ico, por
tie mpo inde finido, as como l os bl oque adore s de l re ce ptor P- >Y
1 2
pl aque tarios
(ticl opidina o cl opidogre l ) durante dos a cuatro se manas]. A de ms de contro-
l ar l as compl icacione s propias de l cie rre re pe ntino de un vaso, l a posibil idad
de obte ne r de mane ra inme diata con l a e ndoprte sis un re a l uminal de mayor
tamao que con l a angiopl astia con gl obo, re dujo l a incide ncia de re e ste nosis.
Cuando surga una re e ste nosis con l a e ndoprte sis col ocada de bido a l a hipe r-
pl asia e xce siva de l a ne ontima e n e l inte rior de l a e ndoprte sis, e ra factibl e tra-
tarl a me diante l a dil atacin con gl obo se guida
de radiacin l ocal fj o y apl icada con e l catte r
(braquite rapia) para impe dir que l a ne ontima
vol vie ra a cre ce r. A pe sar de l imitacione s como
l a trombosis subaguda y l a re e ste nosis con l a
e ndoprte sis col ocada, e l importante me jora-
mie nto de l os re sul tados hizo que se pre firie ra
y pre dominara l a col ocacin de l a e ndoprte sis
e n l a re vascul arizacin coronaria por catte r,
y e n 8 5 %de todas l as se sione s fue posibl e co-
l ocar uno o ms de tal e s dispositivos.
A partir de l ao 2 0 0 4 , e l conce pto de util izar
l as e ndoprte sis para l a administracin l ocal de
frmacos que modul aran e n forma favorabl e e l
proce so de curacin de l a ne ontima se incor-
por a l a prctica cl nica (fig. 2 4 0 - 4 ). Se han
e studiado muy dive rsos frmacos citostticos,
citotxicos, antiinfl amatorios y antiprol ife ra-
tivos, pe ro l as e ndoprte sis actual e s con l ibe -
racin de frmacos util izan e l sirol ims (o un
de rivado) o e l pacl itaxe l l ibe rado de una capa
de pol me ro apl icada a l a supe rficie de l a e n-
doprte sis. El sirolims e s un frmaco natural
e inmunosupre sor que de tie ne l a prol ife racin
ce l ul ar e n l a fase Gj y que aminora l os mal os
re sul tados de l vaso tratado (re vascul arizacin
de l vaso tratado, mue rte o infarto de miocar-
dio) a cifras de 8 . 6 e n comparacin con 2 1 . 0 %
e n e l caso de l as e ndoprte sis me tl icas l isas.
El paclitaxel e s un inhibidor de microtbul os
que fre na l a divisin ce l ul ar e n l a fase M si se
usa e n grande s conce ntracione s, pe ro que e n
O t r a s t c n i c a s d e i n t e r v e n c i n c o r o n a r i a p e r c u t n e a . Si bie n la
angiopl astia con gl obo y l a col ocacin de e ndoprte sis e nsancha e l
dime tro inte rior de l a coronaria al de spl azar l a pl aca, l os catteres
de aterectoma e nsanchan e l inte rior al e l iminar l a masa de pl aca de
l a l e sin tratada. En l a dcada de 1 9 9 0 se fabricaron al gunos dis-
positivos me cnicos de ate re ctoma, como l os dire ccional e s, l os ro-
tatorios, l os de e xtraccin y l os que e mpl e an l se r. A unque cada uno de e l l os
ha te nido al gunas apl icacione s, l a mayor dificul tad tcnica y l as compl icacio-
ne s del proce dimie nto vincul adas con l a ate re ctoma e n comparacin con l a
e ndoprte sis ha re l e gado a dichos dispositivos a casos muy e spe cial e s (me nos
de 5 % de e mpl e o compl e me ntario durante l a inte rve ncin coronaria pe rcut-
ne a actual ). Varios dispositivos de trombectoma pue de n se r til e s e n caso de
grande s trombos intracoronarios (fig. 2 4 0 - 6 ), si bie n su e mpl e o siste mtico e n
inte rve ncione s coronarias pe rcutne as por infarto de miocardio agudo no ha
W St
P r e
4 m e s e s
mm
2 4 m e s e s
F I G U R A 2 4 0 - 4 . R e s u l t a d o s a l a r g o p l a z o e n u n o d e l o s p r i m e r o s p a c i e n t e s e n l o s q u e s e c o l o c u n a e n d o -
p r t e s i s q u e l i b e r a b a s i r o l i m s , e n l a s p r i m e r a s e x p e r i e n c i a s e n S a o P a u l o . Se coloc una endoprtesis de
3.0 mm con sirolims en una estenosis muy intensa en la porcin proximal de la arteria descendente anterior iz-
quierda. La angiografa seriada indica conservacin de la permeabilidad del vaso, con prdida mnima en un lapso
de cuatro aos. (Con autorizacin de GW Stone. En D Bairn [ed]: Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention,
7th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.)
F I G U R A 2 4 0 - 5 . M e j o r e s r e s u l t a d o s d e l a i n t e r v e n c i n c o r o n a r i a p e r c u t n e a
e n c o m p a r a c i n c o n l a c o l o c a c i n d e u n i n j e r t o d e r e v a s c u l a r i z a c i n c o r o -
n a r i a (c or on ar y a r t e r y b ypass g r a f t i n g , C A B G ) . En diversos e studios realizados
e ntre 1 9 9 4 y 2 0 0 4 , no ha cambiado l a cifra de 9 1 %e n l a supervivencia a los 1 8 0 das
sin probl e mas con la derivacin quirrgica. La cifra es muchsimo mejor que la de
la angiopl astia coronaria transluminal pe rcutne a (PTCA) en el e studio CABRI (3 2 %
de diferencia absol uta) por el e fe cto de la re e ste nosis. En la inve stigacin ARTS, tal
de ficie ncia me jor a 11 %con el e mpl e o de e ndoprte sis me tl ica lisa. En el e studio
ARTS 2, la supervivencia sin probl e mas agudos lograda con la e ndoprte sis con
liberacin de frmacos fue en realidad superior a la de la derivacin en 2 . 6 %. Si
bien los grupos de e nfe rmos no son por compl e to se me jante s, l a mejora notabl e
en la revascularzacin repetida con e ndoprte sis liberadoras de frmacos pudiera
inclinar la balanza un poco ms hacia la inte rve ncin coronaria pe rcutne a. (Con
autorizacin del Prof. Patrick Serruys.)
de mostrado be ne ficio al guno e n l a re sol ucin del se gme nto ST ni e n e l tamao
final de l infarto, y e n un e studio su apl icacin se vincul con e l incre me nto de l a
fre cue ncia de e pisodios adve rsos. Los dispositivos de proteccin contra mbolos
(fil tros distal e s o dispositivos de ocl usin/aspiracin) pue de n se r compl e me n-
tos val iosos durante e l tratamie nto de l e sione s e n e l inje rto de ve na safe na y
otras que facil itan e l de spre ndimie nto de fragme ntos que pue de n disminuir l a
microcircul acin distal del miocardio. Una vez ms, e l e studio del e mpl e o siste -
mtico de l os prote ctore s contra mbol os distal e s e n STEMI no de mostr que
se sal vara una mayor zona del miocardio.
E L M T O D O D E L A I N T E R V E N C I N C O R O N A R I A P E R C U T N E A
El mtodo comie nza con l a col ocacin pe rcutne a de una funda arte rial y l a
prctica de angiografa coronaria (cap. 2 2 3 ). Se ide ntifican l as l e sione s que se
tratarn con inte rve ncin coronaria pe rcutne a y se e stabl e ce l a se cue ncia y
l a e strate gia que se se guir e n cada una. La anticoagul acin se l ogra con he -
parina no fraccionada [5 0 a 7 0 Ul /kg hasta l l e gar a un tie mpo de coagul acin
activado de 2 5 0 a 3 0 0 s (un poco me nos si se util iza e n forma concomitante un
inhibidor de gl ucoprote na Il b/IIIa)] o un inhibidor dire cto de trombina como
l a bival irudina. A nte s de l a tcnica se comie nza l a administracin de cido
ace til sal icl ico (3 2 5 mg/da) y se util izan l as prime ras dosis de cl opidogre l (3 0 0
a 6 0 0 mg) poco ante s de l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a pl ane ada o al
te rminar l a tcnica. En e l orificio de l a arte ria coronaria afe ctada se col oca un
catte r gua que pue de te ne r e l mismo dime tro e xte rior de 2 mm (6 F) que e l
usado para l a angiografa coronaria diagnstica, aunque su dime tro inte rior
e s mayor para pe rmitir l a pe ne tracin de l gl obo y l a e ndoprte sis. Me diante
orie ntacin fl uoroscpica se introduce una gua maniobrabl e de 0 . 4 mm por
l a e ste nosis e scogida hasta l l e gar a l a porcin distal de l vaso, para que e l gl obo
pre dil atador e ntre por l a l e sin (e l gl obo mide ce rca de 0 . 5 mm me nos que e l
cal ibre normal e stimado del vaso afe ctado). El gl obo se infl a con me dio de
contraste radiogrfico dil uido hasta al canzar una pre sin (por l o ge ne ral de 6
a 1 6 atmsfe ras) que corrija cual quie r de formidad e n l os contornos de l gl obo
y de e ste modo al ivie e n forma parcial l a e ste nosis.
Si l a l e sin mue stra cal cificacin inte nsa, a ve ce s no e s suficie nte l a simpl e
dil atacin pre via con gl obo y se re quie re ate re ctoma rotatoria para e l iminar
l a cal cificacin l uminal supe rficial y as me jorar l a diste nsibil idad de l a l e sin.
Se de ja col ocada l a gua al tie mpo que se e xtrae e l gl obo pre dil atador, y se
introduce y se col oca e n su l ugar l a e ndoprte sis l ibe radora de frmacos, de
cal ibre y l ongitud ade cuados para abarcar e l se gme nto e nfe rmo ms un mar-
ge n de 5 mm a cada l ado de l a l e sin. Lue go se infl a e l gl obo de angiopl astia e n
e l cual e st instal ada l a e ndoprte sis, a razn de 1 4 a 1 6 atmsfe ras para de jar
col ocada l a e ndoprte sis, l a cual pue de e xpandirse todava ms a una pre sin
ms al ta con un gl obo posdil atador se gn se ne ce site . Para e val uar l a cal idad
de l os re sul tados se re pite l a angiografa (y a ve ce s con e cografa intravascul ar)
ante s de continuar con e l tratamie nto de otras l e sione s grave s. Las l e sione s
e n l as bifurcacione s pue de n tratarse con l a col ocacin de una e ndoprte sis
l ibe radora de frmacos e n e l vaso principal y e l re scate de una rama e nfe rma
me diante l a dil atacin del gl obo, o con cual e squie ra de l as dive rsas e strate gias
para col ocar l as e ndoprte sis l ibe radoras de frmacos e n e l vaso principal y
sus col ate ral e s.
La inte rve ncin coronaria pe rcutne a tpica dura de 6 0 a 9 0 min y e n e l l a se
util izan 1 5 0 a 2 5 0 mi de me dio de contraste radiogrfico, se gn e l nme ro y
l a compl e jidad de l as l e sione s. A l final del mtodo no se administran ms an-
titrombnicos (he parina o bival irudina), aunque se pue de continuar e l uso de l
bl oque ador de re ce ptore s Il b/IIIa hasta 1 8 h. La funda e ndoarte rial pue de e x-
trae rse con pre sin manual una ve z que ha ce dido e l e stado de anticoagul acin
(por l o ge ne ral de 2 a 4 h de spus de l proce dimie nto) o se l e pue de e xtrae r de
inme diato con e l auxil io de un dispositivo que se l l e e l l ugar de e ntrada del vaso
(uno de varios tapone s de col ge no, suturas o cl ips e xte rnos). Se re gre sa al
pacie nte a l a unidad hospital aria para se r obse rvado durante l a noche ante s de l
al ta e l da siguie nte , sie mpre con e l uso de dos antipl aque tarios. Se practica un
e l e ctrocardiograma ante s del al ta (ECG) y se e val an l os biomarcadore s (frac-
cin de cre atincinasa [creatine kinase, CK]- MB) para vigil ar l a aparicin de
ne crosis que no incl uye l a onda Q de l miocardio, e n torno al proce dimie nto.
En 3 a 5 %de l as inte rve ncione s aume nta incl uso me nos de cinco ve ce s e l nive l
de CK- MB, re spe cto del l mite supe rior de l o normal (l aboratorio) y hay que
obse rvarl o, pe ro por l o ge ne ral no obl iga a cambiar l a te rapia poste rior. Las
e l e vacione s ms al tas o l a aparicin de cambios e l e ctrocardiogrficos, sobre
todo si surge dol or torcico continuo o re curre nte de spus de l a inte rve ncin,
hace n pe nsar e n al guna compl icacin de e sta l tima, como e l cie rre de un vaso
o l a prdida de una rama col ate ral de ntro del se gme nto con l a e ndoprte sis
y pue de obl igar a re pe tir l a angiografa coronaria diagnstica para e val uar,
de scartar o tratar tal e s probl e mas.
De spus de l al ta hospital aria e l pacie nte pue de re anudar sus actividade s e n
un pl azo de dos a tre s das, pe ro se l e advie rte de nue vo sobre l a ne ce sidad de
se guir e l tratamie nto con dos antipl aque tarios. Por l o ge ne ral no se re al iza
ninguna vigil ancia e spe cfica de l re sul tado de l a inte rve ncin si no re apare -
ce e l dol or torcico que indique isque mia de l miocardio, pe ro e s de mxima
importancia modificar cual quie r factor de rie sgo e xiste nte de tipo coronario
(como l a optimizacin de l e stado de l pidos). La causa principal de que surjan
nue vos e pisodios e n l os cinco aos poste riore s a una inte rve ncin coronaria
pe rcutne a con col ocacin de e ndoprte sis e n l a que l os re sul tados fue ron
1547
F I G U R A 2 4 0 - 6 . D i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o d e l i n f a r t o a g u d o e n l a p a r e d a n -
t e r i o r d e l m i o c a r d i o . En e ste caso hubo un de fe cto subocl usivo de l l e nado e n la
artera de sce nde nte anterior izquierda {iz q u ie r d a) que fue e l iminado por trombe c-
toma para pone r al de scubie rto la lesin bsica (c e n t r o) tratada con una e ndopr-
te sis en la bifurcacin en la arteria de sce nde nte anterior izquierda que abarc una
rama diagonal (d e r e c h a).
1548
Puntuacin de rie sgo: 0
Porce ntaje de pe rsonas e n peligro: 3 9 . 3
F I G U R A 2 4 0 - 7 . P u n t u a c i n d e r i e s g o s d e m o r t a l i d a d d e l a M a y o C l i n i c . La
puntuacin asigna coe ficie nte s de nme ros e nte ros a cada variable clnica, de tal
forma que e s posibl e leer e l rie sgo de mortalidad cal cul ada que corre sponde a los
coe ficie nte s total e s de nme ros e nte ros, a partir de la curva y la cifra en el e je y. De
e ste modo, 2 %de los pacie nte s con puntuacin total mayor de 1 4 tuvieron una
mortalidad cal cul ada como conse cue ncia del proce dimie nto, de 2 5 %. (Con autori-
zacin de M Singh et alJAm Coll Cardiol 40:387,2002.)
satisfactorios e s, de he cho, l a progre sin de l a e nfe rme dad e n otros sitios co-
ronarios (sin e ndoprte sis).
Son poco fre cue nte s l as compl icacione s grave s de l a inte rve ncin corona-
ria pe rcutne a actual , y e n e l caso de mtodos pl ane ados l a mortal idad no
l l e ga a 0 . 3 % (fig. 2 4 0 - 7 ). Se ha ampl iado l a prctica de dicha inte rve ncin a
situacione s ms compl e jas (e nfe rme dad de ml tipl e s vasos, l e sione s e n bifur-
cacin, inje rtos de ve na o l e sione s de l a coronaria izquie rda no prote gidas) e n
individuos con sndrome s coronarios agudos o un funcionamie nto ve ntricul ar
inicial de ficie nte , pe ro no ha cambiado l a mortal idad prome dio de l a inte rve n-
cin y sigue sie ndo de 1 a 1.5%. El cie rre re pe ntino de un vaso con ciruga de
urge ncia ha disminuido a 0 . 1 %, pe ro e n l a actual idad se sigue re come ndando
re al izar l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a programada e n institucione s
que cue ntan de ntro de sus instal acione s con re cursos de apoyo para ciruga
cardiaca. La pe rforacin de una arte ria coronaria e ra una compl icacin muy
poco fre cue nte de l a angiopl astia habitual con gl obo, pe ro suce de incl uso e n
1 % de l as pe rsonas que se some te n a ate re ctomas inte nsivas, y tambin se
obse rva con l a col ocacin de e ndoprte sis. Incl uso l as pe rforacione s pe que as
de l a zona distal del vaso por l a gua de angiopl astia pue de n ocasionar he mo-
pe ricardio significativo que obl igue a una pe ricardioce nte sis urge nte cuando
se sigue un tratamie nto inte nsivo de anticoagul ante s y antipl aque tarios. Por
l o tanto, quie ne s re al izan l a inte rve ncin coronaria pe rcutne a de be n te ne r
e norme e xpe rie ncia e n e l mane jo de l as pe rforacione s y util izar taponamie nto
inme diato con gl obo, col ocar e spiral e s vascul are s e mbl icas e n pe rforacio-
ne s de ramas finas y e ndoprte sis cubie rtas de me mbrana si l a pe rforacin se
l ocal iza e n grande s vasos. Por l timo, l as inte rve ncione s por catte r pue de n
ocasionar todas l as compl icacione s de l cate te rismo diagnstico, como com-
pl icacione s e n e l sitio de pe ne tracin, accide nte vascul ar ce re bral y ne fropata
por e l me dio de contraste e n pe rsonas se nsibl e s. Sin e mbargo, e n muchos pa-
cie nte s, l a re vascul arizacin coronaria por catte r constituye una al te rnativa
se gura y e ficaz a l a re vascul arizacin quirrgica.
I N T E R V E N C I O N E S N 0 C O R O N A R I A S
La ate roe scl e rosis e s una e nfe rme dad ge ne ral izada (no se l imita a l as corona-
rias), y por e l l o se ha vue l to cada ve z ms fre cue nte l a prctica de inte rve ncio-
ne s pe rcutne as anl ogas e n l as arte rias cartida, re nal e s o de e xtre midade s
infe riore s. Los mtodos e n cue stin se pue de n combinar con l a inte rve ncin
coronaria pe rcutne a si e xiste n indicacione s cl nicas para e l l o. Las inte rve n-
cione s por catte r tambin pue de n util izarse para tratar de fe ctos cardiacos e s-
tructural e s (como l os del tabique inte rauricul ar, pe rsiste ncia del aguje ro oval )
o val vul opatas cardiacas. La val vul opl astia con gl obo constituye e l tratamie n-
to pre dominante e n l a e ste nosis mitral re umtica (cap. 2 3 0 ) y se han cre ado
dive rsas modal idade s por catte r para l a re paracin pe rcutne a de l a vl vul a
mitral e n caso de insuficie ncia mitral y para l a re posicin pe rcutne a de l a
vl vul a artica e n caso de e ste nosis artica grave e n individuos que tie ne n un
rie sgo e xce sivo para l a re posicin quirrgica de l a vl vul a artica.
R E S U M E N
Los l timos 3 0 aos han sido te stigos de l a cre acin de nue vas tcnicas (como
l a col ocacin de e ndoprte sis), nue vos re gme ne s me dicame ntosos y re fina-
mie ntos de l a prctica, impul sados por l a me dicina basada e n l a e vide ncia,
l o que ha pe rmitido que l a re vascul arizacin por catte r (PCI) haya pasado
de se r una tcnica nove dosa a l a forma pre dominante de re vascul arizacin
coronaria que e s e n l a actual idad. A me dida que me joran l os re sul tados de
corto y l argo pl azos y sigue cre cie ndo e l nme ro de inte rve ncione s re al izadas,
se ace l e ra su ritmo de pe rfe ccionamie nto. En l a actual idad se util izan tcnicas
simil are s con catte r e n otros vasos del rbol arte rial y para l a corre ccin de
cardiopatas e structural e s e n pacie nte s se l e ctos.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
A NTMA N EMe t al : A CC/A HA guide l ine s for the manage me nt of patie nts with
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2 4 1
E n f e r m e d a d v a s c u l a r
h i p e r t e n s i v a
T h e o d o r e A . K o t c h e n
La hipe rte nsin dupl ica e l pe l igro de que apare zcan e nfe rme dade s cardiovas-
cul are s, incl uidos coronariopatas (coronary heart disease, CHD) e insuficie n-
cia cardiaca conge stiva (congestive heart failure, CHF), accide nte isqumico y
he morrgico de vasos ce re bral e s, insuficie ncia re nal y arte riopatas pe rifri-
cas. El incre me nto te nsional sue l e acompaarse de otros factore s de rie sgo de
e nfe rme dad cardiovascul ar, y e s pre cisame nte tal rie sgo e l que incre me nta e l
impacto total de l os factore s de pe l igro. La administracin de antihipe rte nsi-
vos disminuye ne tame nte l os pe l igros de l as e nfe rme dade s cardiovascul are s y
re nal e s, pe ro un gran se gme nto de l a pobl acin de hipe rte nsos re cibe trata-
mie nto inade cuado o no l o re cibe .
A S P E C T O S E P I D E M I O L G I C O S
Los nive l e s de pre sin arte rial , l a rapide z con que aume nta l a pre sin por ac-
cin de l e nve je cimie nto y l a pre val e ncia de hipe rte nsin varan con e l pas
y con l a subpobl acin de ntro de una re gin o pas. La hipe rte nsin afe cta a
todas l as pobl acione s, e xce pto un corto nme ro de individuos que vive n e n
socie dade s primitivas cul tural me nte aisl adas. Se ha cal cul ado que l a hipe rte n-
sin e xpl ica 6 % de l os fal l e cimie ntos a nive l mundial . En socie dade s indus-
trial izadas, l a pre sin arte rial aume nta de mane ra gradual e n l os prime ros dos
de ce nios de l a vida. En nios y e n adol e sce nte s, l a pre sin me ncionada forma
parte de l cre cimie nto y l a maduracin; se han he cho "rastre os te nsional e s" con
e l transcurso de l tie mpo e n nios, y e n l a adol e sce ncia y l a e tapa jove n de l a
vida adul ta. En Estados Unidos l a pre sin sistl ica me dia e s mayor e n varone s
que e n muje re s al come nzar l a vida adul ta, aunque e n pe rsonas de mayor e dad
e l incre me nto propio de l e nve je cimie nto e s ms inte nso e n l as muje re s. En
conse cue ncia, e n individuos de 6 0 aos y mayore s l as pre sione s sistl icas de
l as muje re s son mayore s que l as de l os varone s. En adul tos, l a pre sin diast-
l ica tambin aume nta de mane ra progre siva hasta l os 5 5 aos, e n prome dio,
y de spus de e sa fe cha tie nde a disminuir. Por l o tanto, se e nsancha l a pre sin
dife re ncial (l a dife re ncia e ntre l as pre sione s sistl ica y diastl ica) de spus de
l os 6 0 aos.
En Estados Unidos, con base e n l os re sul tados de l National Health and
Nutrition Examination Survey (NHA NES), 2 8 . 7 % de l os adul tos e stado-
unide nse s (pre val e ncia ajustada a e dade s) o e n prome dio 5 8 . 4 mil l one s de
pe rsonas, tie ne n hipe rte nsin (de finida por cual e squie ra de l os puntos si-
guie nte s: pre sin sistl ica de 1 4 0 mmHg o mayor; pre sin diastl ica de 9 0
mmHg o mayor, y l os que re cibe n antihipe rte nsivos). La pre val e ncia de l a
hipe rte nsin e s de 3 3 . 5 % e n suje tos de raza ne gra de e xtraccin no hisp-
nica, 2 8 . 9 %e n suje tos de raza bl anca de e xtraccin no hispnica y 2 0 . 7 %e n
l os me xicanoe stadounide nse s. El impacto o sobre carga de l a hipe rte nsin
aume nta con e l e nve je cimie nto, y su pre val e ncia e s de 6 5 . 4 %e n pe rsonas de
6 0 aos o mayore s. Datos re cie nte s sugie re n que l a pre val e ncia de tal e nfe r-
me dad e n Estados Unidos quiz vaya e n aume nto, tal ve z como conse cue ncia
de l a mayor incide ncia de obe sidad. La pre val e ncia de l a hipe rte nsin y l os
ndice s de mortal idad por accide nte vascul ar ce re bral son mayore s e n l a zona
sure ste de Estados Unidos, que e n otras re gione s. En afroe stadounide nse s
surge ms te mpraname nte l a hipe rte nsin, sue l e se r ms inte nsa y ocasiona
ndice s mayore s de morbil idad y mortal idad por accide nte vascul ar ce re bral ,
hipe rtrofia de ve ntrcul o izquie rdo, insuficie ncia cardiaca conge stiva (CHF)
y ne fropata e n e tapa te rminal (end-stage renal disease, ESRD) que e n e sta-
dounide nse s de raza bl anca.
Factore s ambie ntal e s y ge nticos pue de n contribuir a l as variacione s re -
gional e s y racial e s de l a pre sin arte rial y e n l a pre val e ncia de hipe rte nsin.
Los e studios de socie dade s e n fase de "acul turacin" y de e migrante s de un
e ntorno ms o me nos urbanizado, se al an que e l ambie nte hace una contribu-
cin profunda a l a pre sin arte rial . La obe sidad y e l incre me nto ponde ral son
factore s de rie sgo inde pe ndie nte s y pote nte s de hipe rte nsin. Se ha e stimado
que 6 0 %de l os hipe rte nsos tie ne n e xce so ponde ral mayor de 2 0 %. Entre l as
pobl acione s, l a pre val e ncia del incre me nto te nsional de pe nde de l a inge sta de
cl oruro de sodio con l os al ime ntos, y e l aume nto por e l e nve je cimie nto pu-
die ra se r inte nsificado por e l consumo grande de l a sal de me sa. La inge sta
baja de cal cio y potasio e n al ime ntos tambin pudie ra contribuir al pe l igro de
hipe rte nsin. Factore s ambie ntal e s adicional e s que a ve ce s contribuye n a l a hi-
pe rte nsin compre nde n e l consumo de al cohol , e l e strs psicosocial y nive l e s
bajos de actividad fsica.
Los e studios sobre adopcin, ge me l os y famil ia corroboran un compone nte
he re ditario notabl e e n l os nive l e s de pre sin arte rial y de l a hipe rte nsin. Los
e studios e n famil ias, de spus de control ar e l factor comn del e ntorno, se al an
que e xiste l a posibil idad de he re dar l as caracte rsticas de l a pre sin arte rial , e n
l mite s de 1 5 a 3 5 %. En e studios ge me l are s l os e stimados de posibil idad de que
inte rve nga l a he re ncia e n l a pre sin arte rial son de 6 0 %, aproximadame nte ,
e n l os varone s y de 3 0 a 4 0 % e n l as muje re s. La mayor pre sin arte rial ante s
de l os 5 5 aos afe cta con una fre cue ncia 3 . 8 ve ce s mayor a suje tos que tie ne n
e l ante ce de nte famil iar de hipe rte nsin. Se han ide ntificado e n al gunas causas
re l ativame nte raras de l probl e ma orge ne s ge nticos e spe cficos, pe ro e l l o no
ha ocurrido e n e l caso de l a gran mayora de individuos hipe rte nsos. En casi
todas l as pe rsonas e s posibl e que l a hipe rte nsin constituya una e nfe rme dad
pol ignica, e n l a cual un sol o ge n o una combinacin de ge ne s acta de ma-
ne ra conce rtada y conjunta con e xposicione s ambie ntal e s para contribuir sl o
con un e fe cto l e ve e n l a pre sin arte rial .
- M C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . En a l g u n a s f o r ma s me n d e l i a n a s raras
d e h i p e r t e n s i n s e h a n i dent i f i c ado v a r i a n t e s g e n t i c a s espec f i cas ( c u a d r o
241- 5) , p e r o no s o n apl i cabl es a l a m a y o r a de los e n f e r m o s ( m s de 98%)
Je h i p e r t e n s i n e s e n c i a l . Los n i v e l e s de p r e s i n ar t er i al t r a d u c e n las c o n t r i b u c i o n e s de
mu c h o s g e n e s de suscept i bi l i dad q u e i n t e r a c t a n m u t u a m e n t e y c on el e n t o r n o . La
h i p e r t e n s i n e s e n c i a l e s u n a e n f e r m e d a d p o l i g n i c a y e n f e r m o s di st i nt os p u e d e n t e n e r
s u b g r u p o s d i f e r e n t e s d e g e n e s c uy a i n t e r v e n c i n c u l mi n e e n i n c r e me n t o d e
l a p r e s i n y f e n o t i p o s d i f e r e n t e s v i n c u l a d o s c on h i p e r t e n s i n c o m o o b e s i -
d a d , d i s l i p i d e mi a y r es i s t enc i a a l a i ns ul i na.
S e h a n u t i l i z a d o a l g u n a s e s t r a t e g i a s par a i d e n t i f i c a r l os g e n e s e s p e c f i c o s r e l a -
c i o n a d o s c o n l a h i p e r t e n s i n . Los m o d e l o s e n a n i m a l e s ( q u e i n c l u y e n r at as c r i a d a s
d e m a n e r a s e l e c t i v a y o t r a s c epas d e r at as c o n g n i c a s ) c o n s t i t u y e n u n e l e m e n t o d e
g r a n p e s o p a r a e v a l u a r l os l oci g e n t i c o s y l os g e n e s v i n c u l a d o s c on l a h i p e r t e n s i n .
Las e s t r a t e g i a s d e c a r t o g r a f a c o m p a r a t i v a h a n p e r m i t i d o i dent i f i c ar r e g i o n e s s i n t n i -
cas d e l g e n o m a e n t r e e l g e n o m a d e l a r at a y e l d e l h u m a n o q u e p u d i e r a n p a r t i c i p a r
e n l a r e g u l a c i n d e l a p r e s i n a r t e r i a l . En e s t u d i o s d e c r u z a m i e n t o s e e x a m i n a n
ma r c a d o r e s g e n t i c o s p o l i m r f i c o s a d i s t a n c i a s r e g u l a r e s , e n cada c r o m o s o m a . L a
i n f o r m a c i n del l i g a m i e n t o s e r e n e e n cada f a mi l i a y l a u n i d a d f a mi l i a r m n i m a
c o m p r e n d e c u a n d o m e n o s d o s p a r i e n t e s , a m e n u d o u n par d e h e r m a n o s . Ha s t a e l
m o m e n t o l os r a s t r e o s d e l g e n o m a e n c u a n t o a h i p e r t e n s i n h a n g e n e r a d o r e s u l t a d o s
i n c o n s t a n t e s . E n e s t u d i o s d e " v i n c u l o " o a s o c i a c i n c o m p l e m e n t a r i a s e c o m p a r a n
a l e l o s d i f e r e n t e s ( o c o m b i n a c i n d e a l e l o s e n d i s t i n t o s l o c i ) d e g e n e s o r e g i o n e s
c r o m o s m i c a s e s p e c f i c o s e n i n d i v i d u o s h i p e r t e n s o s y e n s u j e t o s n o r m o t e n s o s q u e
s i r v e n d e t e s t i g o s . Las p r u e b a s a c t u a l e s s u g i e r e n q u e l os g e n e s q u e c odi f i c an c o m -
p o n e n t e s d e l s i s t e m a d e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a y l os p o l i m o r f i s m o s d e l
a n g i o t e n s i n g e n o y d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e a n g i o t e n s i n a (angiotensin-conver-
ting enzyme, A C E ) p u d i e r a n r e l a c i o n a r s e c on la h i p e r t e n s i n y c o n la s e n s i b i l i d a d
d e l a p r e s i n a r t e r i a l a l c l o r u r o d e s o d i o d e a l i m e n t o s . S e g n s e p i e n s a , e l g e n d e
a d d u c i n a al f a s e r e l a c i o n a c o n una m a y o r a b s o r c i n d e s o d i o por l os t b u l o s r e n a l e s ,
y a l g u n a s v a r i a n t e s d e l g e n p u d i e r a n a s o c i a r s e c o n h i p e r t e n s i n y s e n s i b i l i d a d a l
c l o r u r o d e s o d i o , pr opi as d e l a p r e s i n a r t e r i a l . Ot r o s g e n e s q u i z v i n c u l a d o s c on l a
h i p e r t e n s i n i n c l u y e n l os q u e c odi f i c an e l r e c e p t o r A T V l a si nt asa d e a l d o s t e r o n a y
e l a d r e n o r r e c e p t o r p 2 .
L a i n f o r m a c i n p r e l i m i n a r s u g i e r e q u e p u d i e r a n t a m b i n e x i s t i r d e t e r m i n a n t e s
g e n t i c o s d e d a o e n u n r g a n o s u s c e p t i b l e , a t r i b u i b l e s a l a h i p e r t e n s i n . Los
e s t u d i o s e n f a mi l i a s d e n o t a n u n a c a p a c i d a d h e r e d i t a r i a n o t a b l e e n a s p e c t o s c o m o
l a ma s a d e v e n t r c u l o d e r e c h o , y s e a d v i e r t e v a r i a c i n i n d i v i d u a l c o n s i d e r a b l e e n
l as r e s p u e s t a s d e l c o r a z n a l a h i p e r t e n s i n . Los d a t o s d e e s t u d i o s f a mi l i a r e s y
v a r i a c i o n e s e n l os g e n e s c a n d i d a t o s v i n c u l a d o s c on d a o r e n a l s u g i e r e n q u e l os
f a c t o r e s g e n t i c o s t a m b i n p u e d e n c o n t r i b u i r a l a n e f r o p a t a d e l a h i p e r t e n s i n .
V a r i a n t e s g e n t i c a s e s p e c f i c a s h a n s i d o r e l a c i o n a d a s c o n C HD y a c c i d e n t e v a s c u l a r
c e r e b r a l .
En l o f u t u r o es posi bl e q u e el anl i si s del D N A p e r mi t a pr edec i r r i e s g o s i n d i v i d u a l e s
de h i p e r t e n s i n y d a o de un r g a n o s us c ept i bl e y s e p u e d a i dent i f i car a q u i e n e s r e -
ac c i onan a cl ases espec f i cas de a g e n t e s a n t i h i p e r t e n s i v o s . S in e m b a r g o , c on e x c e p c i n
de e n f e r m e d a d e s h i p e r t e n s i v a s raras o mo n o g n i c a s , no s e han i dent i f i c ado en f o r ma
1 5 4 9
1 5 5 0 i r r e f u t a bl e las v a r i a n t e s g e n t i c a s pr opi as de l a h i p e r t e n s i n , y t a mb i n q u e d a n por
di l uc i dar s e las f ases i n t e r me d i a s por las cual es las v a r i a n t e s me n c i o n a d a s mo d i f i c a n
l a p r e s i n a r t e r i a l .
M E C A N I S M O S D E L A H I P E R T E N S I N
El mdico, para contar con un e sque ma conce ptual que l e pe rmita conoce r l a
patoge nia y l as opcione s te raputicas de cuadros hipe rte nsivos, de be e nte nde r
l os factore s que inte rvie ne n e n l a re gul acin de l a pre sin arte rial normal y su
incre me nto. Otros factore s de te rminante s de l a pre sin arte rial son e l gasto
cardiaco y l a re siste ncia pe rifrica (fig. 2 4 1 - 1 ). El gasto del corazn se cal cul a
por me dio del vol ume n sistl ico y l a fre cue ncia cardiaca. El vol ume n sistl ico
de pe nde de l a contractil idad de l miocardio y e l vol ume n del compartimie nto
vascul ar. La re siste ncia pe rifrica se cal cul a por me dio de l os cambios funcio-
nal e s y anatmicos e n arte rias finas (con cal ibre inte rior de 1 0 0 a 4 0 0 um) y
arte riol as.
V O L U M E N I N T R A V A S C U L A R
El vol ume n vascul ar e s e l e l e me nto de te rminante y primario de l a pre sin
arte rial , a l argo pl azo. El e spacio de l quido e xtrace l ul ar e st compue sto de l os
e spacios vascul ar e inte rsticial pe ro, e n trminos ge ne ral e s, l as al te racione s e n
e l vol ume n total de l quido e xtrace l ul ar se acompaan de cambios proporcio-
nal e s e n e l vol ume n he mtico. El sodio pre dominante me nte e s un ion e xtra-
ce l ul ar y e s e l e l e me nto primario que rige e l vol ume n de l quido e xtrace l ul ar.
Si l a inge stin de cl oruro de sodio (sal de me sa) re basa l a capacidad del rion
para e xcre tar sodio, e n e l comie nzo e l vol ume n intravascul ar se e xpande y
aume nta e l gasto cardiaco. Sin e mbargo, muchos l e chos vascul are s (incl uidos
l os de rone s y e ncfal o) tie ne n l a capacidad de autorre gul ar l a corrie nte
de sangre , y para conse rvar e l fl ujo sangune o constante e n una situacin de
mayor pre sin arte rial , l a re siste ncia de ntro de l l e cho de be aume ntar, razn
por l a cual :
Fl ujo sangune o =
pre sin e n todo e l l e cho vascul ar
re siste ncia vascul ar
El incre me nto inicial de l a pre sin arte rial e n re accin a l a e xpansin vo-
l umtrica vascul ar e st vincul ado con e l aume nto de l gasto cardiaco; sin e m-
bargo, con e l paso de l tie mpo aume nta l a re siste ncia pe rifrica y e l gasto se
re vie rte al nivel normal . El e fe cto del sodio e n l a pre sin arte rial de pe nde de
que e l organismo re ciba sodio junto con cl oruro; l as sal e s sdicas dife re nte s
de l as de cl oruro e je rce n mnimo o nul o e fe cto e n l a pre sin arte rial . Confor-
me aume nta l a pre sin arte rial e n re spue sta a l a gran cantidad de cl oruro de
sodio inge rido, se incre me nta l a e xcre cin de dicho mine ral por l a orina y se
conse rva e l bal ance de l mine ral a e xpe nsas de l aume nto e n l a pre sin arte rial .
El me canismo de e sta "natriure sis te nsional " pudie ra incl uir un sutil aume n-
to e n l a fil tracin gl ome rul ar; me nor capacidad de absorcin de l os tbul os
re nal e s y posibl e me nte factore s hormonal e s como e l factor natriurtico auri-
cul ar. En pe rsonas con una me nor capacidad para e xcre tar sodio se ne ce sitan
aume ntos mayore s de l a pre sin arte rial para l ograr l a natriure sis y e l bal ance
de dicho mine ral .
La hipe rte nsin que de pe nde de cl oruro de sodio pudie ra se r conse cue ncia
de una me nor capacidad de l os rone s para e xcre tar sodio, por al guna e n-
fe rme dad intrnse ca o por una mayor produccin de hormonas que re tie ne n
sodio (mine ral ocorticoide s), con l o cual aume nta l a re sorcin de sodio por e l
tbul o re nal . El fe nme no re cin me ncionado pue de inte nsificarse al aume n-
tar l a actividad ne rviosa del rion. En cada una de l as situacione s me nciona-
das se ne ce sita una mayor pre sin arte rial para al canzar e l bal ance de sodio
(e s de cir, e l fe nme no de natriure sis te nsional ). Por l o contrario, l os trastornos
natriopnicos (prdida de sodio) se acompaan de bajos nive l e s de pre sin
arte rial . La ESRD e s un e je mpl o e xtre mo de hipe rte nsin que de pe nde de l
vol ume n sangune o. En al re de dor de 8 0 % de l a pobl acin de tal e s pacie nte s
e s posibl e control ar e l vol ume n arte rial y l a hipe rte nsin por me dio de dil isis
ade cuada; e n e l otro 2 0 % e l me canismo de l a hipe rte nsin de pe nde de una
mayor actividad del siste ma de re nina- angiote nsina y posibl e me nte re accione
al bl oque o farmacol gico de re nina- angiote nsina.
S I S T E M A N E R V I O S O A U T N O M O
El siste ma re cin me ncionado conse rva l a home ostasia cardiovascul ar por
e nvo de se al e s de pre sin, vol ume n y de quimiorre ce ptore s. Los re fl e jos
adre nrgicos modul an l a pre sin arte rial , a corto pl azo, y l a funcin adre nr-
gica, de mane ra conce rtada con factore s hormonal e s y de vol ume n, contribu-
ye a l a re gul acin a l argo pl azo de l a pre sin arte rial . Las tre s cate col aminas
e ndge nas son noradre nal ina, adre nal ina y dopamina. Las tre s son impor-
tante s e n l a re gul acin cardiovascul ar tnica y fsica. Las ne uronas adre nr-
gicas sinte tizan noradre nal ina y dopamina (pre cursoras de l a noradre nal i-
na) que son al mace nadas e n ve scul as de ntro de l a ne urona. A l e stimul ar l a
ne urona se l ibe ran ne urotransmisore s e n l a sinapsis y a sitios re ce ptore s e n
te jidos "e fe ctore s". Ms ade l ante e l transmisor e s me tabol izado o captado por
l a ne urona por un proce so de re captacin activo. Se sinte tiza adre nal ina e n l a
mdul a suprarre nal y e s l ibe rada a l a circul acin con l a e stimul acin de su-
prarre nal e s.
Las actividade s de l os re ce ptore s adre nrgicos son me diadas por l as prote -
nas re gul adoras de l a unin con nucl e tido de guanosina (prote nas G) y por
l as conce ntracione s intrace l ul are s de l os se gundos me nsaje ros que sigue n e n
l a cade na de fe nme nos (corrie nte abajo). A de ms de l a afinidad y e l nme ro
de re ce ptore s, l a re accin fisiol gica a l as cate col aminas pue de se r modifica-
da por l a e ficie ncia de l acopl amie nto re ce ptor/e fe ctor e n un sitio "distal " al
de unin con re ce ptor. Los sitios re ce ptore s mue stran e spe cificidad re l ativa,
e n re l acin con l a sustancia transmisora y l a re spue sta que de se ncade na l a
ocupacin de l sitio re ce ptor. La noradre nal ina y l a adre nal ina son agonis-
tas de todos l os subtipos de re ce ptore s adre nrgicos, aunque con afinidad
variabl e . Con base e n aspe ctos fisiol gicos y farmacol gicos se ha dividido
a l os re ce ptore s adre nrgicos e n dos tipos principal e s: alfa y be ta. Los tipos
e n cue stin se han dife re nciado todava ms e n re ce ptore s a y cc2 , pj y P2.
Estudios de cl onacin mol e cul ar re cie nte s han ide ntificado tipos adicional e s.
Los re ce ptore s al fa son ocupados de mane ra ms vida y activados por l a
noradre nal ina que por l a adre nal ina, y l a situacin contraria e s l a que se ob-
se rva con l os re ce ptore s be ta. Los re ce ptore s DCj e stn situados e n l as cl ul as
postsinpticas e n mscul o de fibra l isa y de se ncade nan l a vasoconstriccin.
Los re ce ptore s ct2 e stn e n l as me mbranas pre sinpticas de te rminacione s
ne rviosas posgangl ionare s que sinte tizan noradre nal ina. Los re ce ptore s a2 ,
al se r activados por l as cate col aminas, actan como control adore s de re tro-
al ime ntacin ne gativa e inhibe n l a ul te rior l ibe racin de noradre nal ina. Cl a-
se s dife re nte s de age nte s antihipe rte nsivos inhibe n l os re ce ptore s otj o actan
e n l os agonistas de l os re ce ptore s a2 y aminoran l a corrie nte sistmica de
sal ida de tipo simptico. La activacin de l os re ce ptore s P[ de l miocardio
e stimul a l a rapide z y l a pote ncia de l a contraccin cardiaca y, como conse -
cue ncia, aume nta e l gasto de l corazn. La activacin de l re ce ptor fij tambin
e stimul a l a l ibe racin de re nina por parte de l rion. Otro tipo de age nte s
antihipe rte nsivos actan al inhibir l os re ce ptore s Pj. La activacin de l os re -
ce ptore s P2 por parte de l a adre nal ina re l aja e l mscul o de fibra l isa e n vasos
y ocasiona vasodil atacin.
Las conce ntracione s de cate col aminas circul ante s pue de n afe ctar e l nme -
ro de adre norre ce ptore s e n dive rsos te jidos. La disminucin de su nme ro
pudie ra se r conse cue ncia de l os nive l e s mayore s y soste nidos de l as cate col a-
minas y as e xpl icara l a me nor re actividad o taquifil axia a e l l as. Por e je mpl o,
e n individuos con fe ocromocitoma sue l e obse rvarse hipote nsin ortostti-
ca quiz porque se pe rdi l a vasoconstriccin inducida por noradre nal ina,
al asumir e l suje to l a posicin e re cta. Por l o contrario, con l a disminucin
crnica de ne urotransmisore s, l os adre norre ce ptore s pudie ran aume ntar su
nme ro o se r pl usre gul ados, con l o cual aume nta l a capacidad de re accin a
un ne urotransmisor. La administracin durade ra de age nte s que bl oque an
l os re ce ptore s adre nrgicos pue de originar pl usre gul acin, y l a inte rrupcin
de su uso producir un cuadro de hipe rse nsibil idad te mporal a l os e stmul os
simpticos. Por e je mpl o, l a cl onidina e s un antihipe rte nsivo que acta a nive l
ce ntral e n e l agonista a2 que inhibe e l fl ujo simptico ce ntrfugo. Pue de sur-
gir hipe rte nsin de re bote con l a inte rrupcin re pe ntina de l a administracin
de cl onidina, posibl e me nte como una conse cue ncia de l a pl usre gul acin de
re ce ptore s otj.
A l gunos re fl e jos modul an l a pre sin arte rial de un minuto a otro. Un ba-
rorre fl e jo arte rial e s me diado por te rminacione s ne rviosas se nsitivas, que
son se nsibl e s a l a diste nsin, situadas e n se nos carotde os y cayado artico.
La ve l ocidad de activacin de dichos barorre ce ptore s aume nta con l a pre sin
arte rial y e l e fe cto ne to e s una disminucin de l fl ujo simptico, con l o cual
disminuye n l a pre sin arte rial y l a fre cue ncia cardiaca; ste e s un me canismo
primario para e quil ibrar rpidame nte l as fl uctuacione s agudas de l a pre sin
arte rial que a ve ce s surge n durante cambios postural e s, e strs conductual o
fisiol gico y modificacione s del vol ume n sangune o. Sin e mbargo, l a actividad
del barorre fl e jo e n cue stin disminuye o se adapta a l os incre me ntos soste ni-
dos de l a pre sin arte rial , de mane ra que se re ajusta l a actividad de l os baro-
re ce ptore s, a pre sione s mayore s. Los individuos con ne uropata autonmica y
al te racin de l a funcin de l os barorre fl e jos tambin pue de n mostrar l abil idad
e xtraordinaria a l as pre sione s arte rial e s, con puntos mximos y e pisdicos de
pre sin arte rial difcil e s de control ar.
El fe ocromocitoma e s un e je mpl o ne to de hipe rte nsin vincul ada con l a
mayor produccin de cate col aminas, e n e ste caso por una ne opl asia. La pre -
sin arte rial pue de disminuir por l a e xtirpacin quirrgica de l tumor o l a
administracin de frmacos, como al gn antagonista del re ce ptor cij o un
inhibidor de l a hidroxil asa de tirosina, l a e tapa cine ticol imitante e n l a bio-
snte sis de cate col aminas. La mayor actividad simptica pudie ra contribuir a
otras formas de hipe rte nsin. Los frmacos que bl oque an e l siste ma ne rvioso
simptico son antihipe rte nsivos pote nte s y e l l o indica que dicho siste ma in-
te rvie ne con una funcin pe rmisiva, aunque quiz no causal , para pe rpe tuar
l a hipe rte nsin arte rial .
R E N I N A - A N G I O T E N S I N A - A L D O S T E R O N A
El siste ma de re nina- angiote nsina- al doste rona contribuye a l a re gul acin
de l a pre sin arte rial por me dio de l as propie dade s vasoconstrictoras de l a
angiote nsina II y l a capacidad de re te ncin de sodio de l a al doste rona. La
re nina e s una aspartil prote asa sinte tizada e n l a forma de un pre cursor e nzi-
mticame nte inactivo, l a prorre nina. Gran parte de l a re nina e n l a circul a-
cin e s sinte tizada e n e l se gme nto de l a arte riol a afe re nte re nal (cl ul as yux-
tagl ome rul are s) junto al gl omrul o, y un grupo de cl ul as se nsitivas situadas
e n e l e xtre mo distal de l asa de He nl e , que e s l a mcul a de nsa. La prorre nina
pue de se r se cre tada dire ctame nte e n l a circul acin o se r activada de ntro de
cl ul as se cre torias y l ibe rada e n l a forma de re nina activa. En e l pl asma de
se re s humanos se de te ctan dos a cinco ve ce s ms prorre nina que re nina,
pe ro no hay prue bas de que l a prorre nina contribuya a l a actividad fisiol -
gica de tal siste ma. Se conoce n tre s e stmul os primarios para l a se cre cin
de re nina: 1 ) me nor transporte de cl oruro de sodio e n l a rama corta asce n-
de nte de l asa de He nl e (me canismo de l a mcul a de nsa); 2 ) disminucin de
l a pre sin o e l e stiramie nto de ntro de l a arte ria afe re nte re nal (me canismo
barorre ce ptor), y 3 ) e stimul acin por parte de l siste ma ne rvioso simptico,
de l as cl ul as re ninge nas a travs de l os adre norre ce ptore s pj . Por l o con-
trario, l a se cre cin de dicha sustancia e s inhibida por e l mayor transporte
de l cl oruro de sodio e n l a rama grue sa asce nde nte del asa de He nl e ; por un
mayor e stiramie nto de ntro de l a arte riol a afe re nte re nal , y por bl oque o de l
re ce ptor Pj. A de ms, l a se cre cin de re nina pue de se r modul ada por dive r-
sos factore s humoral e s que incl uye n l a angiote nsina II. Esta l tima inhibe
de mane ra dire cta l a se cre cin de re nina por parte de l os re ce ptore s de tipo
1 de angiote nsina II e n l as cl ul as yuxtagl ome rul are s, y l a se cre cin de re ni-
na aume nta e n re accin al bl oque o farmacol gico de l os re ce ptore s de A CE
o de angiote nsina II.
La re nina activa, una ve z l ibe rada e n l a circul acin, de sdobl a un sustra-
to, e l angiote nsinge no, para formar l a angiote nsina I, de capptido inac-
tivo (ig. 2 4 1 - 2 ). Una e nzima conve rtidora o conve rsiva situada de modo
pre dominante (pe ro no e xcl usivo) e n l a circul acin pul monar, convie rte l a
angiote nsina I e n e l octapptido activo, angiote nsina II, al se parar e l dipp-
tido de histidil o- l e ucina e n e l e xtre mo C te rminal . La misma e nzima con-
ve rsiva se para otros pptidos que incl uye n l a bradicinina, un vasodil atador,
y con e l l o l o inactivan. A l actuar principal me nte a travs de l os re ce ptore s
de angiote nsina II de tipo 1 (A T| ) que e stn e n l as me mbranas ce l ul are s, l a
angiote nsina II e s una sustancia pre sora pote nte , e l principal factor trpico
de l a se cre cin de al doste rona por parte de l a cl ul a gl ome rul ar de l as supra-
re nal e s y un pote nte mitge no que e stimul a l a prol ife racin de cl ul as de
mscul o de fibra l isa y miocitos e n vasos. Inde pe ndie nte me nte de sus e fe ctos
he modinmicos, l a angiote nsina II pudie ra inte rve nir e n l a patoge nia de l a
ate roe scl e rosis por me dio de l a accin ce l ul ar dire cta e n l a pare d de vasos.
Se ha ide ntificado un re ce ptor de angiote nsina II de tipo 2 (A T
2
). Mue stra
una distribucin ampl ia e n l os rone s y ge ne ra e fe ctos funcional e s opue stos
a l os de l re ce ptor A T,. El re ce ptor A T
2
induce l a vasodil atacin, l a e xcre cin
de sodio y l a inhibicin de l a prol ife racin ce l ul ar y l a formacin de matriz.
Datos de e xpe rime ntos sugie re n que e l re ce ptor A T
2
me jora l a re mode l acin
vascul ar al e stimul ar l a apoptosis de cl ul as de mscul o de fibra l isa, y con-
tribuye a l a re gul acin de l a fil tracin gl ome rul ar. El bl oque o de l re ce ptor
A Tj induce incre me nto e n l a actividad de l re ce ptor A T
2
. En l a actual idad,
e l re ce ptor A T
2
mue stra una funcin me nos de finida que l a de l re ce ptor de
angiote nsina II tipo 1 .
Los tumore s que se cre tan re nina son e je mpl os ne tos de hipe rte nsin que
de pe nde n de dicha sustancia. En l os rione s incl uye n l os he mangiope ricito-
mas be nignos de l aparato yuxtagl ome rul ar, y pocas ve ce s carcinomas e n tal e s
rganos, incl uidos l os tumore s de Wil ms. Se han de scrito carcinomas pro-
ductore s de re nina e n pul mone s, hgado, pncre as, col on y suprarre nal e s. En
tal e s casos, ade ms de e xtirpar y e l iminar e l tumor, e l tratamie nto de l a hipe r-
te nsin compre nde frmacos cuya accin se orie nta a inhibir l a produccin o
l a actividad de angiote nsina II. La hipe rte nsin re novascul ar e s otra forma de
hipe rte nsin me diada por re nina. La obstruccin de l a arte ria re nal hace que
disminuya l a pre sin de rie go e n rione s, mie ntras se e stimul a l a se cre cin de
re nina e n e l l os. Con e l paso del tie mpo y como conse cue ncia de l dao se cun-
dario e n tal e s rganos, dicha forma de hipe rte nsin de pe nde cada ve z me nos
de l a re nina.
En muchos te jidos se sinte tizan l ocal me nte angiote nsinge no, re nina y an-
giote nsina II, e ntre otros, e ncfal o, hipfisis, aorta, arte rias, corazn, suprarre -
nal e s, rione s, adipocitos, l e ucocitos, ovarios, te stcul os, te ro, bazo y pie l . La
angiote nsina II e n l os te jidos pue de se r formada por l a actividad e nzimtica de
l a re nina o por otras prote asas como tonina, quimasa y cate psinas. A de ms
de re gul ar l a corrie nte sangune a l ocal , l a angiote nsina II hstica e s un mit-
ge no que e stimul a l a prol ife racin y contribuye a l a re mode l acin y l a re pa-
racin. El nive l e xce sivo de dicha sustancia e n te jidos pudie ra contribuir a
ate roe scl e rosis, hipe rtrofia cardiaca e insuficie ncia re nal y como conse cue ncia
pudie ra se r un sitio e n que acte n frmacos para e vitar e l dao de rganos
de stinatarios de accin.
La angiote nsina II e s e l factor trfico primario que re gul a l a snte sis y l a
se cre cin de al doste rona por parte de l a zona gl ome rul ar de l a corte za supra-
re nal . La snte sis de al doste rona tambin de pe nde de l potasio y l a se cre cin
de tal hormona pue de disminuir si hay agotamie nto de dicho ion. Los incre -
me ntos agudos de l nive l de hormona adre nocorticotrpica {adrenocorticotro-
pic hormone, A CTH) tambin hace n que aume nte l a se cre cin de al doste rona,
pe ro l a A CTH no constituye un factor trfico importante para l a re gul acin de
al doste rona por l argo tie mpo.
La al doste rona e s un pote nte mine ral ocorticoide que aume nta l a re sorcin
de sodio por l os conductos de sodio de e pite l io (epithelial sodium channels,
ENaC), se nsibl e s a amil orida e n l a supe rficie apical e n l as cl ul as principal e s
del conducto col e ctor de l a corte za de rione s (cap. 2 7 1 ). La ne utral idad e l c-
trica se conse rva al inte rcambiar potasio y ione s de hidrge no, por sodio, y e n
conse cue ncia, l a mayor se cre cin de al doste rona podra ocasionar hipopota-
sie mia y al cal osis. La de pre sin de potasio pudie ra inhibir l a snte sis de al dos-
te rona, y por e l l o cl nicame nte habr que corre gir l a hipopotasie mia ante s de
e val uar a una pe rsona e n busca de hipe ral doste ronismo.
Los re ce ptore s de mine ral ocorticoide s tambin se e xpre san e n e l col on,
gl ndul as sal ival e s y sudorparas. El Cortisol tambin se une a tal e s re ce ptore s,
pe ro e n circunstancias normal e s acta como un mine ral ocorticoide me nos
pote nte que l a al doste rona, porque e l C o r t i s o l e s conve rtido e n cortisona por
l a e nzima de shidroge nasa de 1 iP- hidroxie ste roide de tipo 2 . La cortisona no
tie ne afinidad por e l re ce ptor mine ral ocorticoide . El al doste ronismo primario
e s un e je mpl o notabl e de hipe rte nsin me diada por mine ral ocorticoide s. En
dicho trastorno, l a snte sis y l a l ibe racin de al doste rona por l as suprarre nal e s
son inde pe ndie nte s de l a re nina- angiote nsina y l a l ibe racin de re nina e s su-
primida por l a e xpansin vol umtrica re sul tante .
1 5 5 2
La al doste rona tambin e je rce accione s e n de stinos no e pite l ial e s. Dicha
hormona, inde pe ndie nte me nte de su posibl e e fe cto e n l a pre sin arte rial pu-
die ra inte rve nir e n l a hipe rtrofia y e n l a insuficie ncia cardiaca conge stiva.
A cta a travs de l os re ce ptore s mine ral ocorticoide s de ntro de l miocardio
para incre me ntar e l de psito de matriz e xtrace l ul ar y de col ge no. En mo-
de l os animal e s, l os grande s nive l e s circul ante s de al doste rona e stimul an l a
fibrosis cardiaca y l a hipe rtrofia de ve ntrcul o izquie rdo, y l a e spironol actona
(antagonista de al doste rona) impide l a fibrosis miocrdica inducida por al -
doste rona. Los pe rfil e s patol gicos de l a ge ome tra de l ve ntrcul o izquie rdo
tambin se han vincul ado con incre me ntos de l a conce ntracin de al doste ro-
na pl asmtica e n individuos con hipe rte nsin e se ncial y tambin e n pacie nte s
de al doste ronismo primario. En suje tos con insuficie ncia cardiaca conge stiva,
l a e spironol actona e n dosis pe que as aminora 3 0 %e l pe l igro de insuficie ncia
progre siva y mue rte re pe ntina de orige n cardiaco. A nte l os e fe ctos he mo-
dinmicos e n rone s, e n suje tos con al doste ronismo primario, l os nive l e s
circul ante s al tos de al doste rona pue de n ocasionar hipe rfil tracin gl ome rul ar
y al buminuria. A mbos e fe ctos son re ve rsibl e s una ve z que se e l iminan l os
e fe ctos de l e xce so de al doste rona por e xtirpacin de suprarre nal e s o por e l
uso de e spironol actona.
La mayor actividad de l e je de re nina- angiote nsina- al doste rona no se acom-
paa invariabl e me nte de hipe rte nsin. En re accin a una die ta hiposdica
o a contraccin vol umtrica se pue de n conse rvar l a pre sin arte rial y l a ho-
me ostasia vol umtrica por una mayor actividad del e je de re nina- angiote n-
sina- al doste rona. El al doste ronismo se cundario (como se ra e l incre me nto
de al doste rona se cundario al aume nto de l a re nina- angiote nsina), pe ro no l a
hipe rte nsin, tambin surge e n e stados e de matosos como l a insuficie ncia car-
diaca conge stiva y al gunas he patopatas.
M E C A N I S M O S V A S C U L A R E S
El radio y l a diste nsibil idad de arte rias de re siste ncia tambin son de te rmi-
nante s e n l a pre sin arte rial . La re siste ncia al flujo vara e n se ntido inve rso a l a
cuarta pote ncia de l radio y, e n conse cue ncia, cual quie r disminucin pe que a
e n e l cal ibre inte rior incre me nta l a re siste ncia e n grado significativo. En suje -
tos hipe rte nsos, l os cambios e structural e s, me cnicos o funcional e s pue de n
disminuir e l dime tro inte rior de arte rias finas y arte riol as. La re mode l acin
consiste e n l as modificacione s ge omtricas de l a pare d del vaso sin cambios e n
su vol ume n inte rior; l a de tipo hipe rtrfico (mayor nme ro de cl ul as, incre -
me nto e n su tamao y un mayor de psito de matriz intrace l ul ar) o l a de tipo
e utrfico (ningn cambio e n l a cantidad de mate rial e n l a pare d del vaso) ha-
ce n que disminuya e l cal ibre inte rior y de e ste modo contribuye n a una mayor
re siste ncia pe rifrica. Tambin ayudan a l a re mode l acin l a apoptosis, l a infl a-
macin mnima y l a fibrosis vascul ar. El dime tro inte rior tambin de pe nde de
l a e l asticidad de l vaso. Los vasos con una mayor e l asticidad pue de n acomodar
un vol ume n mayor con cambios re l ativame nte pe que os de pre sin, e n tanto
que un siste ma vascul ar se mirrgido hace que cual quie r incre me nto vol um-
trico, por pe que o que se a, induzca un incre me nto re l ativame nte grande de
l a pre sin.
Los suje tos hipe rte nsos por l o comn mue stran arte rias ms duras y l os
individuos arte rioe scl e rticos pudie ran te ne r pre sin sistl ica particul ar-
me nte al ta y ampl ias pre sione s dife re ncial e s como conse cue ncia de l a dismi-
nucin de l a diste nsibil idad vascul ar por cambios e structural e s de l a pare d
de vasos. Datos re cie nte s sugie re n que l a rigide z arte rial tie ne un val or pre -
dictivo inde pe ndie nte re spe cto a he chos cardiovascul are s agudos. En cl nica,
se cue nta con dispositivos para e val uar l a rigide z o diste nsibil idad arte rial ,
incl uidas e cografa e imge ne s por re sonancia magntica (magnetic resonan-
ce imaging, MRI).
El transporte de ione s por l as cl ul as de mscul o de fibra l isa e n vasos pue -
de contribuir a l as anormal idade s del tono y prol ife racin e n vasos, vincul a-
das con hipe rte nsin, ambos factore s modul ados por pH intrace l ul ar (pHj).
En l a re gul acin de l pH participan tre s me canismos de transporte inico: 1)
inte rcambio de Na
+
- H
+
; 2 ) inte rcambio de HCC>3
-
- Cl ~que de pe nde de sodio,
y 3 ) inte rcambio de HCO^- Cl
-
inde pe ndie nte de catione s. Con base e n me -
dicione s e n tipos ce l ul are s ms acce sibl e s que l os del mscul o de fibra l isa e n
vasos (como l e ucocitos, e ritrocitos, pl aque tas y mscul os de fibra e striada),
se sabe que e n l a hipe rte nsin aume nta l a actividad del inte rcambiador de l
Na
+
- H
+
, con l o cual pue de aume ntar e l tono vascul ar, por dos me canismos.
En prime r l ugar, l a mayor pe ne tracin de sodio pue de hace r que aume nte e l
tono vascul ar al activar e l inte rcambio Na
+
- Ca
2 +
y con e l l o hace r que aume n-
te e l cal cio intrace l ul ar. En se gundo l ugar, al aume ntar pH se inte nsifica l a
se nsibil idad de l aparato contrctil al cal cio, l o cual inte nsifica l a contractil i-
dad e n l o que re spe cta a una conce ntracin particul ar de cal cio intrace l ul ar.
Como aspe cto adicional , e l mayor inte rcambio Na
+
- H
+
pue de e stimul ar l a
prol ife racin de cl ul as de fibra l isa e n vasos, al inte nsificar l a se nsibil idad a
l os mitge nos.
La funcin del e ndote l io vascul ar tambin modul a e l tono e n e l vaso. El e ndo-
te l io e n e se sitio sinte tiza y l ibe ra muy dive rsas sustancias vasoactivas, que incl u-
ye n e l xido ntrico, un vasodil atador pote nte . La vasodil atacin que de pe nde
de l e ndote l io mue stra me noscabo e n l os e nfe rmos hipe rte nsos; tal de ficie ncia
sue l e e val uarse por me dio de e cografa de al ta re sol ucin, por l a dil atacin de
l a arte ria hume ral , me diada por flujo. Como otra posibil idad, l a dil atacin que
de pe nde del e ndote l io se pue de e val uar por pl e tismografa de ocl usin ve nosa
e n re accin a al gn vasodil atador que de pe nde de e ndote l io, introducido e n
gote o e ndoarte rial , como l a ace til col ina.
No se sabe si l as anormal idade s vascul are s vincul adas con l a hipe rte nsin
e n e l transporte de ione s y l a funcin e ndote l ial son al te racione s primarias o
conse cue ncias de l a hipe rte nsin. Datos e scasos sugie re n que l a diste nsibil i-
dad vascul ar y l a dil atacin que de pe nde de e ndote l io pue de n me jorar con
e je rcicios ae rbicos, prdida ponde ral y antihipe rte nsivos. Que da por sabe r si
l as inte rve ncione s me ncionadas afe ctan l a e structura y l a "consiste ncia" arte -
rial e s por al gn me canismo que no de pe nde de l a pre sin arte rial , o si age nte s
antihipe rte nsivos de dive rsas cl ase s modifican de mane ra pre fe re nte l a e struc-
tura y l a funcin de l os vasos.
CONSECUENCIAS PATOLGICAS DE LA HIPERTENSIN
La hipe rte nsin e s un factor de rie sgo de todas l as manife stacione s cl nicas
de ate roe scl e rosis. Constituye un factor inde pe ndie nte que pre dispone a l a
insuficie ncia cardiaca, a l a arte riopata coronaria, al accide nte vascul ar ce -
re bral , a ne fropatas y a arte riopatas pe rifricas (peripheral arterial disease,
PA D).
C O R A Z N
Las e nfe rme dade s de l corazn o cardiopatas constituye n l a causa ms fre -
cue nte de mue rte e n hipe rte nsos. Las cardiopatas por hipe rte nsin son con-
se cue ncia de adaptacione s e structural e s y funcional e s que cul minan e n hipe r-
trofia de ve ntrcul o izquie rdo, disfuncin diastl ica, CHF, anormal idade s de l
flujo de sangre por ataque ate roe scl e rtico de arte rias coronarias y e nfe rme -
dad microvascul ar e n e l l as y arritmias.
Los factore s ge nticos y he modinmicos contribuye n a l a hipe rtrofia de
ve ntrcul o izquie rdo. De sde e l punto de vista cl nico l a hipe rtrofia re cin
me ncionada se pue de diagnosticar por me dio de un e l e ctrocardiograma,
aunque con e l e cocardiograma se tie ne un ndice ms se nsibl e del e spe sor de
l a pare d de l ve ntrcul o come ntado. Las pe rsonas con hipe rtrofia de l a pare d
me ncionada e stn e xpue stas a un mayor pe l igro de CHD, accide nte vascu-
l ar ce re bral , CHF y mue rte re pe ntina. El control inte nsivo de l a hipe rte nsin
pe rmite l a re gre sin o re ve rsin de l a hipe rtrofia de l ve ntrcul o izquie rdo y
aminora e l pe l igro de e nfe rme dade s cardiovascul are s. No se ha dil ucidado
si al gunas cl ase s distintas de antihipe rte nsivos tie ne n como ve ntaja adicional
disminuir l a masa de l ve ntrcul o izquie rdo, inde pe ndie nte me nte de l e fe cto
hipote nsor.
Las anormal idade s de l a funcin diastl ica que varan de sde l a cardio-
pata asintomtica hasta l a insuficie ncia cardiaca manifie sta, son fre cue nte s
e n hipe rte nsos. Las pe rsonas e n insuficie ncia diastl ica conse rvan l a frac-
cin de e xpul sin, l a cual e s un ndice de l a funcin sistl ica. En prome dio,
3 3 % de pe rsonas con CHF tie ne n funcin sistl ica normal pe ro l a funcin
diastl ica e s anormal . La disfuncin diastl ica e s conse cue ncia te mprana
de al guna cardiopata por hipe rte nsin y e s e xace rbada por hipe rtrofia e
isque mia de ve ntrcul o izquie rdo. De sde e l punto de vista cl nico, por me dio
de l cate te rismo cardiaco se obtie ne l a e val uacin ms pre cisa de l a funcin
diastl ica; sin e mbargo, e s un mtodo pe ne trante , y e n trminos ge ne ral e s
no e st indicado para l a val oracin de l a funcin diastl ica. Como otra posi-
bil idad, e s posibl e e val uar dicha funcin con al gunos mtodos no pe ne tran-
te s que incl uye n e cocardiografa y angiografa por radioncl idos.
E N C F A L O
La hipe rte nsin e s un factor importante de rie sgo de infarto y he morra-
gia del e ncfal o. En prome dio, 8 5 % de l os accide nte s vascul are s ce re bral e s
provie ne n de infarto y e l re sto, de he morragia, se a intrace re bral o subarac-
noide a. La incide ncia de accide nte vascul ar ce re bral aume nta de mane ra
progre siva conforme l o hace n l os nive l e s de l a pre sin arte rial , e n particul ar
l a sistl ica e n suje tos mayore s de 6 5 aos. El tratamie nto de l a hipe rte nsin
disminuye convince nte me nte l a incide ncia de accide nte s he morrgicos e
isqumicos.
La hipe rte nsin tambin se acompaa de de ficie ncias e n l a e sfe ra cognitiva
e n l a pobl acin de ancianos, y datos de e studios l ongitudinal e s re fue rzan e l
vncul o e ntre l a hipe rte nsin e n l a e tapa me dia de l a vida y e l de te rioro e n
dicha e sfe ra e n e l tramo final de l a e xiste ncia. La de ficie ncia cognitiva y l a
de me ncia se nil vincul adas con l a hipe rte nsin pue de n se r conse cue ncia de
un sol o infarto por ocl usin de un vaso grande "e stratgico" o de ml tipl e s
infartos l acunare s por e nfe rme dad ocl usiva de vasos finos, de l o que surge is-
que mia de l a sustancia bl anca subcortical . A l gunos e studios e n se re s humanos
han suge rido que l a te rapia antihipe rte nsiva tie ne al gn e fe cto be ne ficioso e n
l a funcin cognitiva, si bie n todava e s un re a de inve stigacin.
La corrie nte sangune a ce re bral no cambia e n un rango muy ampl io de pre -
sione s arte rial e s (pre sin me dia de 5 0 a 1 5 0 mmHg); gracias a un proce so
de nominado autorregulacin de dicha corrie nte . En suje tos con e l sndrome
cl nico de hipe rte nsin mal igna, l a e nce fal opata de pe nde de l a ine ficacia de l a
autorre gul acin de l a corrie nte ce re bral , e n e l l mite supe rior de pre sin, de l o
cual surge n vasodil atacin y e xce so de rie go (hipe rpe rfusin). Los signos y l os
sntomas de l a e nce fal opata por hipe rte nsin pue de n incl uir ce fal e a inte nsa,
nuse a y vmito (a me nudo de tipo proye ctil ), signos ne urol gicos focal e s y
al te racione s e n e l e stado psquico. Sin tratamie nto, dicha e nce fal opata pue de
e vol ucionar y l l e gar al e stupor, al coma, a convul sione s y a l a mue rte e n trmi-
no de horas. Es importante dife re nciar e ntre l a e nce fal opata por hipe rte nsin
y otros sndrome s ne urol gicos que a ve ce s se acompaan de e sta l tima como
isque mia ce re bral , accide nte he morrgico o trombtico, cuadros convul sivos,
masas e n e xpansin, hipe rte nsin intracrane al , de l irium tre me ns, me ningitis,
porfiria inte rmite nte aguda, l e sin traumtica o qumica de l e ncfal o y e nce -
fal opata urmica.
R O N E S
La ne fropata primaria constituye l a causa ms fre cue nte de hipe rte nsin se -
cundaria. Por l o contrario, l a hipe rte nsin constituye un factor de pe l igro de
l e sin re nal y ESRD. El mayor rie sgo que conl l e va l a pre sin arte rial al ta e s
gradual , continuo y apare ce e n toda l a distribucin de nive l e s de pre sin ar-
te rial por arriba de l a ptima. El pe l igro para l os rione s al pare ce r guarda
re l acin ms ntima con l a pre sin sistl ica que con l a diastl ica, y l os varone s
de raza ne gra e stn e xpue stos a un mayor pe l igro que l os de raza bl anca, a
pre se ntar ESRD e n todos l os nive l e s de l a pre sin arte rial .
Las l e sione s vascul are s ate roe scl e rticas e n e l rion vincul adas con l a hipe r-
te nsin afe ctan pre dominante me nte l as arte riol as pre gl ome rul are s, de l o cual
surge n cambios isqumicos e n l os gl omrul os y e structuras posgl ome rul are s.
La l e sin gl ome rul ar pue de se r conse cue ncia de dao dire cto a l os capil are s
de l gl omrul o por de ficie ncias de rie go a l . Las al te racione s gl ome rul are s e vo-
l ucionan hasta l a forma de gl ome rul oe scl e rosis y al final l os tbul os re nal e s
pue de n mostrar isque mia y poco a poco atrofia. La l e sin re nal que acompaa
a l a hipe rte nsin mal igna consiste e n l a ne crosis fibrinoide de l as arte riol as
afe re nte s, que a ve ce s se e xtie nde al inte rior de l gl omrul o y pue de originar
ne crosis focal de l ovil l o gl ome rul ar.
De sde e l punto de vista cl nico dos marcadore s te mpranos de dao re nal
son l a macroal buminuria (razn de al bmina/cre atinina e n l a orina tomada
sin horario fijo >3 0 0 mg/g) o microal buminuria (razn al bmina/cre atinina
e n orina tomada sin horario fijo, de 3 0 a 3 0 0 mg/g). A mbos tambin son facto-
re s de rie sgo de e vol ucin de l a ne fropata y de e nfe rme dad cardiovascul ar.
A R T E R I A S P E R I F R I C A S
Los vasos sangune os, ade ms de contribuir a l a patoge nia de l a hipe rte nsin,
pue de n se r e l de stino e n que se l ocal ice l a e nfe rme dad ate roe scl e rtica que
surja como conse cue ncia de l a hipe rte nsin de vie ja fe cha. Los hipe rte nsos
con arte riopatas de e xtre midade s pl vicas e stn e xpue stos a un mayor pe l igro
futuro de e nfe rme dade s cardiovascul are s. Los suje tos con l e sione s e ste nticas
de e xtre midade s pl vicas posibl e me nte no te ngan sntomas, pe ro e l signo cl -
sico de PA D e s l a cl audicacin inte rmite nte ; se caracte riza por dol or sordo e n
l as pantorril l as o gl te os, durante l a marcha, que ce de con e l re poso. El ndice
tarsohume ral e s un e l e me nto til para e val uar PA D y se de fine como l a razn
de l a pre sin sistl ica e val uada por mtodos no pe ne trante s e ntre e l tarso y
e l brazo (arte ria hume ral ). El ndice me ncionado que se a < 0 . 9 0 se conside ra
como confirmatorio de PA D y se acompaa de e ste nosis mayor de 5 0 %de un
gran vaso de l a e xtre midad pl vica, como mnimo. A l gunos e studios sugie re n
que e l ndice tarsohume ral < 0 . 8 0 se acompaa de aume nto de l a pre sin arte -
rial , e n particul ar l a sistl ica.
D E F I N I C I N D E L A H I P E R T E N S I N
De sde l a pe rspe ctiva e pide miol gica no se ha fijado un nive l ne to de pre sin
arte rial que de fina l a hipe rte nsin. En l os adul tos e xiste un pe l igro continuo
cada ve z mayor de e nfe rme dade s cardiovascul are s, accide nte vascul ar ce re -
bral y ne fropatas e n todos l os nive l e s de l as pre sione s sistl ica y diastl ica.
El Mltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) que incl uy a ms de
3 5 0 0 0 0 varone s participante s, se al una infl ue ncia continua y gradual de l as
C U A D R O 241-1 _ C L A S I F I C A C I N D E L A P R E S I N A R T E R I A L
C l a s i f i c a c i n d e l a p r e s i n a r t e r i a l S i s t l i c a , m m H g D i a s t l i c a , m m H g
Normal < 1 2 0 y< 8 0
Prehipertensin 1 2 0 - 1 3 9 / / 8 0 - 9 0
Hipertensin e n e tapa 1 1 4 0 - 1 5 9 o 9 0 - 9 9
Hipertensin e n e tapa 2 >1 6 0 o>1 0 0
Hipertensin sistlica aislada >1 4 0 y< 9 0
Fuente: con autorizacin de Chobanian y colaboradores.
pre sione s sistl ica y diastl ica e n l a mortal idad por CHD, que incl uso l l e g a
pre sione s diastl icas de 1 2 0 mmHg e n e l rango infe rior. En forma simil ar, l os
re sul tados de un me taanl isis que compre ndi a casi un mil l n de participan-
te s indicaron que l as mortal idade s por cardiopata isqumica y accide nte vas-
cul ar ce re bral y tambin l a prove nie nte de otras causas vascul are s, guardaban
re l acin dire cta con l a magnitud de l a pre sin arte rial y come nzaban de sde
1 1 5 /7 5 mmHg, sin prue bas de que e xistie ran cifras l imtrofe s. El rie sgo de
e nfe rme dade s cardiovascul are s se dupl ica con cada incre me nto de 2 0 mmHg
e n l a pre sin sistl ica, y de 1 0 mmHg e n l a diastl ica. En ancianos, e l e me ntos
importante s de pre diccin de e nfe rme dad cardiovascul ar son l a pre sin sist-
l ica y l a pre sin dife re ncial , ms que l a sol a pre sin diastl ica.
De sde e l punto de vista cl nico podra de finirse a l a hipe rte nsin como
e l nive l de pre sin arte rial e n que e l tratamie nto que se e mpre nda disminu-
ye l a morbil idad y l a mortal idad de orige n te nsional . Los crite rios cl nicos
actual e s para de finir l a hipe rte nsin sue l e n basarse e n e l prome dio de dos
o ms l e cturas de l a pre sin con e l suje to se ntado durante dos o ms de l as
visitas a l os se rvicios ambul atorios. Una cl asificacin re cie nte re comie nda
se guir crite rios te nsional e s para de finir l o que constituye pre sin normal ,
pre hipe rte nsin, hipe rte nsin (fase s I y II), e hipe rte nsin sistl ica aisl ada,
que e s un probl e ma fre cue nte e n l os ancianos (cuadro 2 4 1 - 1 ). En l os nios
y l os adol e sce nte s l a hipe rte nsin sue l e de finirse como l a pre sin sistl ica,
diastl ica o ambos tipos, sie mpre por arriba de l pe rce ntil 9 5 corre spondie nte
a e dad, se xo y tal l a. Se conside ra que l as pre sione s e ntre l os pe rce ntil e s 9 0 y
9 5 constituye n pre hipe rte nsin y constituiran una indicacin para modifi-
cacione s e n e l modo de vida.
Por l o comn l as me dicione s de l a pre sin he chas e n e l hogar y l a pre sin
ambul atoria durante un prome dio de 2 4 h sue l e n se r me nore s que l as que se
mide n e n al guna institucin cl nica. Los re gistros de pre sin obte nidos e n for-
ma ambul atoria ge ne ran ml tipl e s cifras durante e l da y l a noche y pe rmite n
una e val uacin ms compl e ta del impacto que impone l a hipe rte nsin a l os
vasos, e n comparacin con un nme ro pe que o de cifras me didas e n e l con-
sul torio. Prue bas cada ve z ms ampl ias sugie re n que l as pre sione s me didas e n
e l hogar, que incl uye n l a que se val ora durante 2 4 h, e n forma ms pre de cibl e
anticipan l a posibil idad de dao de al gn rgano e fe ctor o bl anco e n compa-
racin con l as pre sione s me didas e n e l consul torio. La pre sin arte rial tie nde
a se r mayor e n l as prime ras horas de l a maana, poco de spus de de spe rtarse
e l individuo, que e n otros mome ntos del da. El infarto del miocardio y e l
accide nte vascul ar ce re bral son ms fre cue nte s e n l as prime ras horas de l a
maana. Las pre sione s nocturnas por l o re gul ar son 1 0 a 2 0 %me nore s que l as
me didas durante e l da, y una "disminucin" ate nuada de l a pre sin nocturna
se acompaa de un mayor rie sgo de e nfe rme dad cardiovascul ar. En al gunas
situacione s cl nicas surge disminucin o apl anamie nto e n l os trazos de pre sin
diurna/nocturna, incl uidas l a apne a hpnica y l a ne uropata autonmica, y e n
al gunas pobl acione s que incl uye n l a de l os afroe stadounide nse s. Los crite rios
re come ndados para e l diagnstico de hipe rte nsin son: pre sin prome dio
con e l suje to de spie rto > 1 3 5 /8 5 mmHg y pre sin con l a pe rsona dormitando,
>1 2 0 /7 5 mmHg. Los nive l e s me ncionados se aproximan a l a pre sin me dida
e n una institucin cl nica, de 1 4 0 /9 0 mil me tros de me rcurio.
En prome dio, 1 5 a 2 0 % de individuos con hipe rte nsin e n e tapa 1 (como
se de fine e n e l cuadro 2 4 1 - 1 ), basada e n me dicione s de l a pre sin e n e l con-
sul torio, tie ne n cifras prome dio me didas e n e l e ntorno ambul atorio < 1 3 5 /8 5
mmHg. El fe nme no ante rior, l l amado hipe rte nsin artificial o ficticia tam-
bin pue de acompaarse de un mayor pe l igro de l e sin e n un rgano bl anco
(como hipe rtrofia de ve ntrcul o izquie rdo, ate roe scl e rosis carotde a y morbi-
l idad gl obal de orige n cardiovascul ar), aunque e n me nor magnitud que e n
pe rsonas con mayore s cifras me didas e n e l consul torio y e n e l de partame nto
ambul atorio. Los individuos con l a forma me ncionada de hipe rte nsin (arti-
ficial ) tambin e stn e xpue stos a un mayor pe l igro de pre se ntar hipe rte nsin
soste nida.
T R A S T O R N O S C L N I C O S D E L A H I P E R T E N S I N
Con base e n l os mtodos para e val uar a l os pacie nte s se sabe que e ntre 8 0 a
9 5 %de l os hipe rte nsos se han impue sto e l marbe te de hipe rte nsin "e se ncial "
1 5 5 4 C U A D R O 2 4 1 - 2 H I P E R T E N S I N S I S T L I C A C ON E N S A N C H A M I E N T O
_ D E LA PRES I N D I F E R E N C I A L
1. Distensibilidad vascular menor (arterieesclerosis)
2. Aumento del gasto cardiaco
a. Regurgitacin artica
b. Tirotoxicosis
c. S ndrome de corazn hipercintico
d. Fiebre
e. Fstula arteriovenosa
f. Conducto arterioso persistente
(conocida tambin como hipe rte nsin primaria o idioptica). En 5 a 2 0 %de
l os hipe rte nsos re stante se ide ntifica al gn probl e ma bsico e spe cfico que in-
cre me nta l a pre sin arte rial (cuadros 2 4 1 - 2 y 2 4 1 - 3 ). En suje tos con hipe r-
te nsin "se cundaria" por l o comn se manifie sta ms bie n al gn me canismo
e spe cfico del incre me nto te nsional .
H I P E R T E N S I N E S E N C I A L
La hipe rte nsin e se ncial tie nde a daar famil ias y posibl e me nte se a con-
se cue ncia de una inte raccin e ntre factore s ambie ntal e s y ge nticos. Su
pre val e ncia e s mayor con e l e nve je cimie nto, y l os suje tos que tie ne n pre -
sione s arte rial e s re l ativame nte al tas e n l a e tapa juve nil e stn e xpue stos a
un mayor rie sgo de que ul te riorme nte apare zca hipe rte nsin. Es posibl e
que l a forma e se ncial constituya un "conjunto" de trastornos muy dive rsos
con fisiopatol ogas bsicas dife re nte s. En l a mayora de individuos con hi-
pe rte nsin e stabl e cida aume nta l a re siste ncia pe rifrica, y e l gasto cardiaco
e s normal o me nor; sin e mbargo, e n suje tos ms jve ne s con hipe rte nsin
l e ve o l bil , pue de aume ntar e l gasto me ncionado y l a re siste ncia pe rifrica
se r normal .
Cuando se compara e n un grfico l a actividad de re nina pl asmtica (plasma
renin activity, PRA ) con l a e xcre cin de sodio durante 2 4 h, se obse rva que
casi 1 0 a 1 5 %de l os individuos hipe rte nsos tie ne n PRA al ta y 2 5 %l a te ndrn
baja. Los individuos hipe rre ninmicos tambin pue de n te ne r una forma va-
soconstrictora de hipe rte nsin, e n tanto que l os hiporre ninmicos quiz te n-
gan hipe rte nsin que de pe nde de l vol ume n. Se han de scrito e n pe rsonas con
hipe rte nsin e se ncial vncul os inconstante s e ntre l a al doste rona pl asmtica y
l a pre sin arte rial . El vncul o e ntre l os dos e l e me ntos me ncionados e s ms no-
tabl e e n afroe stadounide nse s, y e ntre quie ne s pre se ntan hipe rte nsin tie nde a
se r baja l a PRA ; e l l o aume nta l as posibil idade s de que l os incre me ntos sutil e s
de al doste rona pudie ran contribuir a l a hipe rte nsin e n al gunos grupos de
suje tos (cuando me nos) que no tie ne n al doste ronismo primario manifie sto.
A de ms, l a e spironol actona, antagonista de al doste rona, pudie ra se r un anti-
hipe rte nsivo e ficaz e n al gunos e nfe rmos de hipe rte nsin e se ncial que incl uye
a unos cuantos con l a variante farmacorre siste nte .
W m i i O M i M C AU S AS S E C U N D A R I A S D E H I P E R T E N S I N S I S T LI C A Y D I A S T L I C A
Renales Enfermedades de parnquima (quistes renales)
que incluyen la nefropata poliqustica, tumores
renales (que incluyen los secretores de renina);
uropata obstructiva
Renovasculares Displasia bromuscular arterioesclertica
S uprarrenales Aldosteronismo primario, sndrome de Cushing,
deficiencia de; 17a-hidroxilasa, 11B-hidroxilasa,
deshidrogenasa de 11-dihidroxiesteroide (por
regaliz) y feocromocitoma
Coartacin artica
Apnea hpnica
obstructiva
P reeclampsia/eclampsia
Neurgenas P sicgenas, sndrome dienceflico, disautonoma
familiar, polineuritis (porfiria aguda, saturnismo);
hipertensin intracraneal aguda, seccin aguda
de mdula espinal
Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercalciemia,
acromegalia
Estrgenos en dosis altas, corticoesteroides,
descongestivos, anorexgenos, ciclosporina,
antidepresivos tricclicos, inhibidores
de monoaminooxidasa, eritropoyetina,
antiinflamatorios no esteroideos y cocana
Vase el cuadro 241-4
Endocrinas diversas
Frmacos
Formas mendelianas de
la hipertensin
cl uir l a val oracin de l rie sgo gl obal de e nfe rme dad cardiovascul ar. En forma
se me jante , l a introduccin de e strate gias para modificar e l modo de vida y
farmacote rapias de be n orie ntarse al rie sgo gl obal y no simpl e me nte ce ntrarse
e n l a hipe rte nsin.
E N F E R M E O A D E S D E L P A R N Q U I M A R E N A L
Prcticame nte todas l as e nfe rme dade s de l rion pue de n causar hipe rte nsin
(cuadro 2 4 1 - 3 ) y l a ne fropata e s l a causa ms fre cue nte de l a varie dad se -
cundaria de l trastorno. La hipe rte nsin apare ce e n ms de 8 0 % de indivi-
duos e n insuficie ncia re nal crnica. En trminos ge ne ral e s, e l al za te nsional
e s ms grave e n e nfe rme dade s gl ome rul are s que e n l as inte rsticial e s, como
l a pie l one fritis crnica. Por l o contrario, l a hipe rte nsin pue de originar ne -
froe scl e rosis y e n al gunas situacione s e s difcil sabe r si e l trastorno inicial
fue hipe rte nsin o ne fropata. La prote inuria mayor de 1 0 0 0 mg/da y un
se dime nto activo e n orina de notan ne fropata primaria. En uno y otro casos
l os obje tivos incl uye n control ar l a pre sin arte rial y re tardar l a e vol ucin de
l a disfuncin re nal .
S N D R O M E M E T A B L I C 0
(Vase tambin e l cap. 2 3 6 . ) La hipe rte nsin y l a disl ipide mia a me nudo apa-
re ce n juntas y tambin acompaan a l a re siste ncia a l a captacin de gl ucosa
e stimul ada por insul ina; e ste agrupamie nto de factore s de rie sgo sue l e acom-
paar a l a obe sidad (no sie mpre ), e n particul ar l a de distribucin abdominal .
La re siste ncia a l a insul ina tambin se acompaa de un de se quil ibrio de sfa-
vorabl e e n l a produccin e ndote l ial de me diadore s que re gul an l a agre gacin
pl aque taria, l a coagul acin, l a fibrinl isis y e l tono vascul ar. A l coe xistir l os
factore s de rie sgo me ncionados aume ntan todava ms l os pe l igros de mue r-
te por CHD, accide nte vascul ar ce re bral , diabe te s y e nfe rme dade s cardio-
vascul are s.
Con base e n l as pobl acione s e studiadas y l os mtodos para de finir l a
re siste ncia a l a insul ina, 2 5 a 5 0 % de hipe rte nsos no diabticos ni obe sos
mue stran tal fe nme no (re siste ncia a l a hormona). Se ha l l amado sndrome
metablico a l a coe xiste ncia de re siste ncia a l a insul ina, hipe rte nsin y disl i-
pide mia. De sde l a pe rspe ctiva grupal , l os parie nte s de prime r grado de indi-
viduos con hipe rte nsin e se ncial tambin mue stran re siste ncia a l a insul ina,
y l a hipe rinsul ine mia (marcador indire cto de l a re siste ncia a l a hormona)
pue de anticipar l a aparicin final de hipe rte nsin y e nfe rme dad cardiovas-
cul ar. El sndrome me tabl ico e n parte se pue de he re dar e n l a forma de un
cuadro pol ignico; sin e mbargo, l a e xpre sin del sndrome e s modificada por
factore s ambie ntal e s, e l grado de actividad fsica y die tas. La se nsibil idad a
l a insul ina aume nta y l a pre sin arte rial disminuye e n re accin a l a prdi-
da ponde ral . La ide ntificacin de que l os factore s de rie sgo de e nfe rme dad
cardiovascul ar tie nde n a "coe xistir" e n cada pacie nte conl l e va conse cue ncias
importante s para l a e val uacin y e l tratamie nto de l a hipe rte nsin. La e va-
l uacin de l os suje tos hipe rte nsos y de pe rsonas e n pe l igro de se rl o de be in-
H i p e r t e n s i o n r e n o v a s c u l a r . La hipe rte nsin re novascul ar, que e s l a que
surge por obstruccin de una arte ria re nal , e s una forma de l a e nfe rme -
dad que pue de se r curabl e . El me canismo de su aparicin por l o comn
de pe nde de l a activacin de l siste ma de re nina- angiote nsina. Dos grupos
de pe rsonas e stn e xpue stas al pe l igro de mostrar e l probl e ma: suje tos ar-
te rioscl e rticos vie jos que tie ne n una pl aca que obstruye l a arte ria re nal ,
a me nudo e n su nacimie nto, y pacie nte s de displ asia fibromuscul ar de tal
vaso. La displ asia me ncionada pue de afe ctar a pe rsonas de cual quie r e dad,
pe ro mue stra pre dil e ccin ne ta por muje re s jve ne s de raza bl anca. La pre -
val e ncia e n e l l a e s ocho ve ce s mayor que e n l os varone s. Se conoce n al gunas
variante s histol gicas de l a displ asia que incl uye n l a de l a capa me dia, l a de
l a zona pe rime dia, l a hipe rpl asia de l a me dia y l a fibropl asia de l a ntima. La
fibropl asia de l a me dia e s l a variante ms fre cue nte y se obse rva e n aproxi-
madame nte 6 6 %de l os pacie nte s. Las l e sione s de l a displ asia fibromuscul ar
sue l e n se r bil ate ral e s, y a dife re ncia de l o obse rvado e n l a e nfe rme dad re no-
vascul ar ate roe scl e rtica, tie nde n a afe ctar zonas ms distal e s de l a arte ria
re nal .
A de ms de l a e dad y e l se xo de l e nfe rmo, al gunos datos de l inte rrogatorio
y l a e xpl oracin fsica sugie re n que e l trastorno e s hipe rte nsin re novascul ar.
En prime r l ugar, hay que buscar e n e l e nfe rmo signos de e nfe rme dad vascu-
l ar ate roe scl e rtica. A pe sar de que l a me jora con l os antihipe rte nsivos no
de scarta e l diagnstico, e l mdico de be sospe char l a posibil idad de hipe r-
te nsin re novascul ar e n casos de hipe rte nsin grave o re fractaria, prdida
de l control de l a hipe rte nsin o comie nzo de hipe rte nsin mode radame nte
inte nsa, ambos e n fe cha re cie nte , o e l de te rioro ine xpl icabl e de l a funcin
re nal o e l de te rioro de dicha funcin que acompaa al e mpl e o de un inhibidor
de A CE. En prome dio, l a mitad de l os suje tos con hipe rte nsin re novascul ar
tie ne n un sopl o abdominal o e n e l fl anco, mismo que muy probabl e me nte
te nga importancia he modinmica si se "l ate ral iza" y abarca l a sstol e y parte
de l a diastol e .
Si l a pre sin arte rial e s control ada de modo ade cuado con un rgime n an-
tihipe rte nsivo se ncil l o y hay e stabil idad de l a funcin re nal , e s posibl e que e l
mdico no te nga mucho inte rs por prose guir e n l a e val uacin e n busca de
e ste nosis de arte ria re nal , particul arme nte e n e l anciano con ataque ate roe s-
cl e rtico y cuadros coe xiste nte s. Los individuos con hipe rte nsin de mucho
tie mpo, insuficie ncia re nal avanzada o diabe te s me l l itus, tie ne n me nor posi-
bil idad de be ne ficiarse de l a re paracin de vasos re nal e s. Las te rapias mdicas
ms e ficace s incl uye n un inhibidor de A CE o un bl oque ador de l re ce ptor de
angiote nsina II; a pe sar de l o me ncionado, dichos age nte s disminuye n l a fil -
tracin gl ome rul ar e n e l rion con su arte ria e ste ntica, por dil atacin de l a
arte riol a e fe re nte . En caso de e ste nosis de ambas arte rias re nal e s o e ste nosis de
una de e l l as e n un rion sol itario, pue de surgir insuficie ncia re nal progre siva
con e l uso de tal e s age nte s. Como aspe cto importante , l a insuficie ncia re nal
sue l e se r re ve rsibl e una vez que se inte rrumpe e l uso de l frmaco nocivo.
Si se sospe cha e ste nosis de arte ria re nal y si e l e stado cl nico justifica al gu-
na inte rve ncin como l a angiopl astia transl uminal pe rcutne a re nal {percuta-
neous transluminal renal angioplasty, PTRA ), l a col ocacin de una e ndopr-
te sis vascul ar o l a re vascul arizacin quirrgica de rion, l a siguie nte e tapa
e n l a e val uacin e s l a re al izacin de e studios image nol gicos. Como mtodo
de tamizaje se pue de e val uar l a corrie nte sangune a por rion a travs de un
radioncl ido (
1 3 I
I)- ortoyodohipurato (orthoiodohippurate, OIH) o val orar l a
fil tracin gl ome rul ar con e l cido (
9 9 m
Tc)- die til e ntriamino pe ntaactico (die-
thylenetriamine pentaacetic acid, DTPA ), ambas e n gammagramas, ante s de
administrar una sol a dosis de captopril o o de spus de apl icarl a (u otro inhi-
bidor de A CE). Los datos siguie nte s son compatibl e s con un e studio "positi-
vo": 1 ) me nor captacin re l ativa por parte del rion afe ctado, que contribuye
con me nos de 4 0 % de l total de l a funcin re nal ; 2 ) re traso e n l a captacin,
e n e l l ado afe ctado, o 3 ) e l iminacin tarda e n e l l ado afe ctado. En indivi-
duos con funcin re nal normal o casi normal , e l he cho de que e l re nograma
de spus de usar captopril o se a normal , de scarta por l o re gul ar l a e ste nosis
funcional me nte significativa de arte ria re nal ; sin e mbargo, e s poca su util idad
e n individuos e n insuficie ncia re nal (de puracin de cre atinina < 2 0 ml /min)
o e ste nosis de l a arte ria re nal e n ambos l ados. Convie ne practicar ms e s-
tudios image nol gicos si se ide ntifican anomal as e n e l gammagrama. Con
l a e cografa Doppl e r de l as arte rias re nal e s se l ogran e stimacione s fiabl e s de l a
ve l ocidad de l flujo sangune o por rione s y brinda l a oportunidad de se guir
l a e vol ucin de l a l e sin e n e l transcurso del tie mpo. Los e studios positivos
sue l e n se r confirmados e n l a angiografa, e n tanto que surge n fre cue nte me nte
re sul tados ne gativos fal sos, sobre todo e n obe sos. La angiografa- re sonancia
magntica con gadol inio como me dio de contraste ge ne ra imge ne s cl aras
de l a porcin proximal de l a arte ria re nal pe ro quiz no mue stre l e sione s dis-
tal e s. Una ve ntaja se ra l a oportunidad de obse rvar grficame nte l as arte rias
re nal e s con l a participacin de un age nte que no se a ne frotxico. La arte rio-
grafa por contraste sigue sie ndo e l "e stndar de oro" para l a e val uacin y l a
ide ntificacin de l e sione s de l a arte ria re nal . Entre sus posibl e s pe l igros e stn
e fe ctos ne frotxicos, particul arme nte e n individuos con diabe te s me l l itus o
que te nan ya insuficie ncia re nal .
En casi l a mitad de suje tos con e nfe rme dad ate roe scl e rtica se pue de ob-
se rvar al gn grado de obstruccin de l a arte ria re nal y se cue nta con al gunas
e strate gias para val orar l a importancia funcional de dicha l e sin y as pre de cir
e l e fe cto de l a re paracin vascul ar e n e l control de l a pre sin arte rial y de l a
funcin re nal . Cada e strate gia tie ne grados variabl e s de se nsibil idad y e spe ci-
ficidad, y ningn mtodo por s sol o e s l o suficie nte me nte fiabl e para ide ntifi-
car una re l acin causal e ntre l a l e sin de arte ria re nal y l a hipe rte nsin. En l a
angiografa, l a pre se ncia de vasos col ate ral e s que l l e gue n al rion isqumico
sugie re que se trata de una l e sin funcional me nte importante . La razn de
re nina e n ve na re nal l ate ral izante (razn >1 . 5 de l l ado afe ctado/l ado contral a-
te ral ) tie ne un val or pre dictivo de 9 0 %, e n cuanto a que se trate de una l e sin
que me jorara con l a re paracin vascul ar; sin e mbargo, l as cifras de re sul tados
ne gativos fal sos e n e l control te nsional e s de 5 0 a 6 0 %. La me dicin de l gra-
die nte te nsional a uno y otro l ados de una l e sin de l a arte ria re nal no anticipa
con e xactitud l a re spue sta a l a re paracin vascul ar.
En e l anl isis final , hay que individual izar e n cada e nfe rmo l a de cisin de
hace r re paracin vascul ar o tratar por me dios mdicos, as como l a se l e ccin
del mtodo de re paracin. Los suje tos con e nfe rme dad de tipo fibromuscul ar
e n l a arte ria tie ne n re sul tados ms satisfactorios que l os que tie ne n l e sione s
ate roe scl e rticas, quiz por te ne r me nor e dad, porque su hipe rte nsin haya
durado me nos y con un me nor grado de ataque ge ne ral izado. A nte l a razn
pe que a de rie sgo/be ne ficio y l a al ta cifra de bue nos re sul tados (me jora o
cura de l a hipe rte nsin de 9 0 %de l os pacie nte s y una cifra de re aparicin de
l a e ste nosis de 1 0 %), l a PTRA se ra e l tratamie nto inicial ms indicado e n tal e s
e nfe rmos. Pue de e mpre nde rse l a re vascul arizacin ope ratoria si no se obtie -
ne n bue nos re sul tados con PTRA o si e xiste l a l e sin de una rama arte rial .
En individuos ate roe scl e rticos hay que pe nsar e n l a re paracin vascul ar si e s
imposibl e control ar de mane ra ade cuada l a pre sin arte rial por me dios mdi-
cos o si se de te riora l a funcin re nal . La ciruga pudie ra se r l a e strate gia inicial
pre fe rida e n individuos ate roe scl e rticos ms jve ne s sin cuadros coe xiste n-
te s; sin e mbargo, e n casi todos l os suje tos ate roe scl e rticos, se gn e l sitio e n
que e st l a l e sin, l a e strate gia inicial pudie ra se r PTRA , col ocacin de una
e ndoprte sis o ambas tcnicas. La re vascul arizacin ope ratoria pue de e star
indicada si no se obtie ne n bue nos re sul tados con l os dos proce dimie ntos me n-
cionados, si e s imposibl e l a prctica de PTRA o l a col ocacin de e ndoprte sis
e n l a l e sin vascul ar o si se ne ce sita e n forma concomitante una ope racin e n
l a aorta, por e je mpl o, l a re paracin de un ane urisma.
A L D 0 S T E R 0 N I S M 0 PRIMARIO
La produccin e xce siva de al doste rona por al doste ronismo primario e s una
forma de hipe rte nsin que pue de se r curada. En individuos con dicha al te ra-
cin, l a produccin mayor de al doste rona no de pe nde de l siste ma de re nina-
angiote nsina y e ntre sus conse cue ncias e stn re te ncin de sodio, hipe rte nsin,
hipopotasie mia y me nor PRA . La pre val e ncia publ icada de e sta e nfe rme dad
vara de aproximadame nte < 2 a casi 1 5 % de pe rsonas hipe rte nsas. En parte ,
tal variacin de pe nde de l a inte nsidad del tamizaje y de l os crite rios para e sta-
bl e ce r y corroborar e l diagnstico.
La anamne sis y l a e xpl oracin fsica aportan pocos datos para e l diagns-
tico. El pe riodo e n que se hace e l diagnstico sue l e se r de l os 3 0 a l os 5 9 aos.
La hipe rte nsin por l o comn e s l e ve a mode rada, pe ro a ve ce s e s inte nsa;
hay que pe nsar e n al doste ronismo primario e n todo suje to con hipe rte nsin
re fractaria. La mayor pre sin arte rial e n dichos e nfe rmos pue de acompaar
a l a intol e rancia a l a gl ucosa. Muchos de l os e nfe rmos e stn asintomticos,
aunque e n contadas ocasione s apare ce n pol iuria, pol idipsia, pare ste sias o
de bil idad muscul ar como conse cue ncia de l a al cal osis hipopotasimica. Un
mtodo se ncil l o de tamizaje e s me dir l a conce ntracin de potasio srico. En
un hipe rte nso con hipopotasie mia no provocada (e s de cir, no re l acionada con
diurticos, vmito ni diarre a), l a pre val e ncia de al doste ronismo primario va
de 4 0 a 5 0 %. En pe rsonas que re cibe n diurticos e l he cho de que l a potasie mia
se a me nor de 3 . 1 mmol /L (< 3 . 1 me q/L) tambin pl ante a l a posibil idad de al -
doste ronismo primario; sin e mbargo, l a potasie mia como prue ba de tamizaje
no e s se nsibl e ni e spe cfica. En e l cuadro inicial , l a potasie mia e s normal e n
2 5 %de l os pacie nte s, aproximadame nte , e n quie ne s ms tarde se de te cta un
ade noma productor de al doste rona, y porce ntaje s mayore s de individuos con
al doste ronismo primario de otros orge ne s no son hipopotasimicos. Como
aspe cto adicional , l a hipe rte nsin hipopotasimica pue de se r conse cue ncia de
al doste ronismo se cundario, otros cuadros hipe rte nsivos inducidos por mine -
ral ocorticoide s y gl ucocorticoide s, y fe ocromocitoma.
Un mtodo til de tamizaje e s l a razn e ntre l a al doste rona pl asmtica/ac-
tividad de re nina e n pl asma ([plasma aldosterone, PA j/PRA ). Las me dicione s
ante riore s de pre fe re ncia se practican e n suje tos ambul atorios, e n l a maa-
na. La razn >3 0 :1 , junto con una conce ntracin de al doste rona pl asmtica
>5 5 5 pmol /L (>2 0 ng/1 0 0 mi) se gn se al amie ntos, mue stra se nsibil idad de
9 0 %y e spe cificidad de 9 1 % de que e l probl e ma se a un ade noma productor
de al doste rona. En una se rie publ icada por l a Cl nica Mayo, ms de 9 0 % de
suje tos hipe rte nsos con una razn PA /PRA >2 0 y conce ntracin de al doste -
rona pl asmtica >4 1 5 pmol /L (>1 5 ng/1 0 0 mi) e n una ope racin ul te rior se
confirm l a pre se ncia de un ade noma productor de al doste rona. Sin e mbar-
go, l a inte rpre tacin de dicha proporcin conl l e va al gunos inconve nie nte s.
La cifra l mite de una razn "al ta" de pe nde de l as tcnicas de un l aboratorio
e n particul ar y de l proce dimie nto e n cue stin. A l gunos antihipe rte nsivos
pue de n modificar dicha razn (p. e j. , l os antagonistas de al doste rona, l os
antagonistas de l re ce ptor de angiote nsina y l os inhibidore s de A CE pue de n
incre me ntar e l nive l de re nina; l os antagonistas de al doste rona pue de n hace r
que aume nte e l nive l de tal hormona); sin e mbargo, se ha se al ado que l a
razn me ncionada e s til como un e l e me nto de tamizaje e ntre l as me dicione s
he chas e n pacie nte s que re cibe n sus antihipe rte nsivos usual e s. Una razn
al ta sin que haya aume ntado e l nive l de al doste rona pl asmtica e s mucho
me nos e spe cfica de l a e xiste ncia de al doste ronismo primario, dado que mu-
chas pe rsonas con hipe rte nsin e se ncial e n tal situacin tie ne n nive l e s bajos
de re nina, particul arme nte afroe stadounide nse s y ancianos. En suje tos e n
insuficie ncia re nal pue de aume ntar tal razn, porque disminuye l a e l imina-
cin de al doste rona. En individuos con una mayor razn PA /PRA se pue de
confirmar e l diagnstico de al doste ronismo primario al de mostrar que no se
pue de suprimir e l nive l pl asmtico de al doste rona a me nos de 2 7 7 pmol /L
(< 1 0 ng/1 0 0 mi) de spus de l gote o e ndove noso de 2 L de sol ucin sal ina
isotnica e n un l apso de cuatro horas.
1 5 5 5
A l gunas anormal idade s de suprarre nal e s cul minan a ve ce s e n e l sndro-
me de al doste ronismo primario, y su tratamie nto ade cuado de pe nde de l a
causa e spe cfica. Se sabe que 6 0 a 7 0 % de l os e nfe rmos tie ne n un ade noma
suprarre nal productor de al doste rona, que e l tumor casi sie mpre se l ocal iza
e n un l ado y muchos mide n me nos de 3 cm de dime tro. En e l re sto de l os
casos, muchos tie ne n hipe rpl asia suprarre nocortical e n ambos l ados (hipe r-
al doste ronismo idioptico). En raras ocasione s, e l al doste ronismo prima-
rio pue de se r causado por un carcinoma suprarre nal o un cnce r e ctpico
como e l arre nobl astoma de ovario. Casi todos l os carcinomas productore s
de al doste rona, a dife re ncia de ade nomas y l a hipe rpl asia de suprarre nal e s,
originan cantidade s e xce sivas de otros e ste roide s suprarre nal e s ade ms de l a
al doste rona. Las dife re ncias funcional e s e n l a se cre cin pue de n se r til e s e n
e l diagnstico dife re ncial . La biosnte sis de al doste rona re acciona me jor a l a
A CTH e n pe rsonas con ade noma, y e s ms re activa a l a angiote nsina e n indi-
viduos con hipe rpl asia. En conse cue ncia, l os suje tos con ade noma tie nde n a
mostrar mayore s nive l e s de al doste rona pl asmtica e n l as prime ras horas de
l a maana, mismos que disminuye n durante e l da y e l l o re fl e ja e l ritmo diur-
no de l a A CTH, e n tanto que l a al doste rona pl asmtica tie nde a aume ntar con
l a postura e re cta e n pe rsonas con hipe rpl asia y e l l o re fl e ja l a re spue sta normal
de l e je de re nina- angiote nsina- al doste rona a l os cambios postural e s.
En toda pe rsona e n quie n se hace e l diagnstico de al doste ronismo pri-
mario se har tomografa computadorizada (computed tomography, CT) o
re sonancia magntica (MRI) de suprarre nal e s. Por me dio de CT de gran re so-
l ucin se pue de n ide ntificar tumore s incl uso de 0 . 3 cm de dime tro y e n 9 0 %
de l as ve ce s e l re sul tado confirma l a pre se ncia de un tumor suprarre nal . Si no
se confirma e l diagnstico con CT o MRI se pue de de te ctar un ade noma e n
e l gammagrama de suprarre nal e s con 6 - f3 - [1
1 3 1
] yodo me til - 1 9 - norcol e ste rol
de spus de supre sin con de xame tasona (0 . 5 mg cada 6 h durante sie te das);
sin e mbargo, l a tcnica me ncionada tie ne me nor se nsibil idad para de te ctar
ade nomas que te ngan me nos de 1 cm de dime tro. Si l os re sul tados de l os
e studios funcional e s y anatmicos no son concl uye nte s, habr que e xtrae r
sangre ve nosa e n ambas suprarre nal e s para me dir l os nive l e s de al doste rona
y cortisol e n re accin a l a e stimul acin con A CTH. El diagnstico de un ade -
noma productor de al doste rona se confirma por una razn de al doste rona ip-
sol ate ral /contral ate ral mayor de 1 0 puntos, con nive l e s de cortisol simtricos
e stimul ados por hormona adre nocorticotrpica.
En trminos ge ne ral e s, l a hipe rte nsin me jora con ope racione s de suje -
tos con ade noma, pe ro no e n aque l l os con hipe rpl asia de ambas suprarre -
nal e s. La e xtirpacin de una suprarre nal , que a me nudo se re al iza por va
l aparoscpica, l ogra curacin e n 4 0 a 7 0 % de individuos con ade noma. La
ope racin se re al izar sl o de spus de control ar l a pre sin arte rial y corre gir
l a hipopotasie mia. Incl uso 9 0 das de spus de l a ope racin pue de habe r hi-
poal doste ronismo transitorio que origine hipe rpotasie mia. En dicho l apso se
me dir e n forma se riada e l nive l de potasio y l a hipe rpotasie mia se combatir
con diurticos que e l iminan potasio y con fl udrocortisona, si e s ne ce sario.
Los individuos con hipe rpl asia de ambas suprarre nal e s de be n se r tratados por
me dios mdicos. El rgime n me dicame ntoso e n e l l os as como e n pacie nte s
de ade noma, que se an candidatos quirrgicos inade cuados, de be incl uir e l
uso de un antagonista de al doste rona y, si e s ne ce sario, otros diurticos que
ahorre n potasio.
El hipe ral doste ronismo re me diabl e con gl ucocorticoide s e s un trastorno
raro, autosmico dominante y monognico que se caracte riza por hipe rte n-
sin mode rada o inte nsa a me nudo de sde e dade s te mpranas. La hipopotasie -
mia por l o comn e s l e ve o no apare ce . En circunstancias normal e s, l a angio-
te nsina II e stimul a l a produccin de al doste rona por l a zona gl ome rul ar de
l as suprarre nal e s, e n tanto que l a A CTH e stimul a l a produccin de cortisona
e n l a zona fascicul ada. Por me dio de un ge n quimrico e n e l cromosoma 8 , l a
A CTH tambin re gul a l a se cre cin de al doste rona e n l a zona fascicul ada e n
individuos con hipe ral doste ronismo re me diabl e por gl ucocorticoide s. La con-
se cue ncia e s que e n l a zona fascicul ada hay produccin e xce siva de al doste ro-
na y e ste roide s hbridos (1 8 - hidroxicortisol y 1 8 - oxicortisol ) por l a oxidacin
de cortisol . El diagnstico se pue de confirmar por l as cifras de e xcre cin de
dichos e ste roide s hbridos e n orina, que son 2 0 a 3 0 ve ce s mayore s que l a cifra
normal , o por mtodos ge nticos dire ctos. En l o que re spe cta a l a te raputica,
l a supre sin de A CTH por me dio de dosis bajas de gl ucocorticoide s corrige e l
hipe ral doste ronismo, l a hipe rte nsin y l a hipopotasie mia. La e spironol actona
tambin constituye otra opcin te raputica.
S N D R O M E D E C U S H I N G
(Vase tambin cap. 3 3 6 . ) Se obse rva hipe rte nsin e n 7 5 a 8 0 %de pe rsonas
con sndrome de Cushing. El me canismo del incre me nto te nsional quiz de -
pe nda de l a e stimul acin de l os re ce ptore s de mine ral ocorticoide s, por parte
de l cortisol , y una mayor se cre cin de otros corticoe ste roide s suprarre nal e s.
En caso de sospe cha cl nica, e n suje tos que no re cibe n gl ucocorticoide s e xge -
nos, l as tcnicas de tamizaje e n l aboratorio pue de n re al izarse con l a me dicin
de l os ndice s de e xcre cin (durante 2 4 h) de cortisol l ibre e n orina o con l a
prue ba nocturna de supre sin de de xame tasona. Prue bas re cie nte s sugie re n
que e l cortisol sal ival de fase tarda de l a noche e s un mtodo se nsibl e y cmo-
do de tamizaje . Se ne ce sita mayor e val uacin para confirmar e l diagnstico e
ide ntificar e l orige n e spe cfico de l sndrome de Cushing. El tratamie nto apro-
piado de pe nde de l a causa.
F E 0 C R 0 M 0 C I T 0 M A
(Vase tambin e l cap. 3 3 7 . ) Los tumore s que se cre tan cate col aminas e stn si-
tuados e n l a mdul a suprarre nal (fe ocromocitoma) o e n te jido paragangl ionar
e xtrasuprarre nal (paragangl ioma) y son l a causa de hipe rte nsin e n aproxima-
dame nte 0 . 0 5 %de l os pacie nte s. En prome dio, 2 0 %de l os fe ocromocitomas
son de ndol e famil iar y se he re dan de mane ra autosmica dominante . Los
fe ocromocitomas he re dados pue de n acompaarse de l a ne opl asia e ndocri-
na ml tipl e (mltiple endocrine neoplasia, MEN) de tipos 2 A y 2 B (cuadro
2 4 1 - 4 ). No ide ntificado, e l fe ocromocitoma pue de originar conse cue ncias
cardiovascul are s fatal e s. Las manife stacione s cl nicas, que incl uye n l a hipe r-
te nsin, provie ne n pre dominante me nte de un mayor nive l de cate col aminas
circul ante s, aunque al gunos de l os tumore s e n cue stin pue de n se cre tar di-
ve rsas sustancias vasoactivas de otro tipo. En un porce ntaje pe que o de e n-
fe rmos, l a adre nal ina e s l a cate col amina pre dominante que se cre ta e l tumor, y
e l cuadro inicial e n dichos pacie nte s pue de se r hipote nsin y no hipe rte nsin.
La sospe cha inicial de l diagnstico se basa e n l os sntomas, e l vncul o del fe o-
cromocitoma y otras e nfe rme dade s, o ambos factore s (cuadro 2 4 1 - 4 ). Los m-
todos de l aboratorio incl uye n l as me dicione s de cate col aminas e n orina o e n
pl asma. El tamizado ge ntico tambin pe rmite e val uar individuos y parie nte s
sospe chosos de te ne r un fe ocromocitoma, vincul ado con un sndrome fami-
l iar. La e xtirpacin quirrgica e s e l tratamie nto de finitivo de l fe ocromocitoma
y l ogra l a cura e n aproximadame nte 9 0 %de l os pacie nte s.
C A U S A S D I V E R S A S D E H I P E R T E N S I N
Se ha ide ntificado con fre cue ncia cada ve z mayor l a hipe rte nsin causada por
l a apnea hpnica obstructiva (cap. 2 5 9 ). Inde pe ndie nte me nte de l a obe sidad, l a
hipe rte nsin apare ce e n ms de 5 0 %de l os suje tos con tal variante de apne a,
que e s l a cul minacin grave de un sndrome de re spiracin pe rturbada duran-
te e l sue o. La inte nsidad de l a hipe rte nsin se re l aciona con l a grave dad de l a
apne a hpnica. En prome dio, 7 0 %de l as pe rsonas con apne a hpnica obstruc-
tiva son obe sos. Tambin hay que pe nsar e n l a hipe rte nsin vincul ada con l a
apne a hpnica obstructiva e n pe rsonas con hipe rte nsin farmacorre siste nte
y e n pacie nte s con e l ante ce de nte de ronquidos. El diagnstico se confirma
por pol isomnografa. En obe sos, l a prdida ponde ral pue de al iviar o curar
l a apne a hpnica y l a hipe rte nsin l igada a e l l a. La pre sin positiva continua
de vas re spiratorias (continuous positive airway pressure, CPA P) practicada
durante e l sue o e s una te rapia e ficaz contra l a apne a hpnica obstructiva. Con
dicha tcnica (CPA P), l os hipe rte nsos farmacorre siste nte s re accionan me jor a
l os antihipe rte nsivos.
La coartacin de la aorta e s l a causa cardiovascul ar congnita ms fre cue nte
de hipe rte nsin (cap. 2 2 9 ). Su incide ncia de ataque e s de uno a ocho casos por
1 0 0 0 ne onatos vivos. Sue l e apare ce r de mane ra e spordica pe ro afe cta a 3 5 %
de nios con e l sndrome de Turne r. Incl uso si l a l e sin anatmica e s corre gida
por al gn me dio quirrgico e n l a l actancia, se sabe que 3 0 %de l os pacie nte s
incl usive te rminarn por mostrar hipe rte nsin y e stn e n pe l igro de ace l e ra-
cin de l a arte riopata coronaria y de sufrir e pisodios vascul are s ce re bral e s
agudos. Las pe rsonas con l e sione s me nos grave s quiz se an diagnosticadas
sl o e n e tapa jove n de l a vida adul ta. Los signos fsicos confirman e l diagns-
tico e incl uye n disminucin y re traso de pul sos fe moral e s y un gradie nte de
l a pre sin sistl ica e ntre e l brazo de re cho y l as e xtre midade s pl vicas, y se gn
e l sitio de l a coartacin, e ntre e l brazo de re cho y e l izquie rdo. Se pue de captar
un sopl o sistl ico de carcte r sopl ante e n zonas inte re scapul are s poste riore s
izquie rdas. El diagnstico se pue de confirmar por me dio de una radiografa
de trax y un e cocardiograma transe sofgico. Entre l as opcione s te raputicas
e stn l a re paracin quirrgica o l a angiopl astia con bal n, con col ocacin de
una e ndoprte sis e ndovascul ar o sin e l l a. Ms ade l ante , muchos suje tos no
al canzan l a e spe ranza normal de vida, pe ro pue de n mostrar hipe rte nsin pe r-
siste nte y fal l e ce r por cardiopata isqumica, he morragia ce re bral o un ane u-
risma artico.
A l gunos trastornos e ndocrinos adicional e s que incl uye n enfermedades de
tiroides y acromegalia causan hipe rte nsin. La hipe rte nsin diastl ica l e ve sue -
l e se r conse cue ncia del hipotiroidismo, e n tanto que e l hipe rtiroidismo pue de
originar hipe rte nsin sistl ica. La hipercalciemia de cual quie r orige n, e ntre l os
cual e s e l ms fre cue nte e s e l hipe rparatiroidismo primario, origina hipe rte n-
sin. El al za te nsional pue de de pe nde r de dive rsos frmacos que se obtie ne n
con re ce ta o sin e l l a.
C U A D R O 2 4 1 - 4
E n f e r m e d a d
F O R M A S M E N D E L I A N A S R A R A S D E H I P E R T E N S I N
F e n o t i p o C a u s a g e n t i c a
Hipe ral doste ronismo
re me diabl e con
gl ucocorticoide s
Deficiencia de 1 7 a-
hidroxilasa
Deficiencia de
hidroxilasa
I-
Deficiencia de
de shidroge nasa de
11 -hidroxiesteroide
(sndrome de e xce so
manifiesto de
mine ral ocorticoide s)
Sndrome de Liddle
Se udohpoal doste -
ronismo de tipo
II (sndrome de
Gordon)
Hipertensin
e xace rbada en el
e mbarazo
Nefropata poliqustica
Fe ocromocitoma
A utosmico dominante
Hipopotasie mia ause nte o l e ve
Recesivo autosmico
Seudohermafroditismo en varones
Amenorrea primaria, ause ncia de
caracte re s sexuales se cundarios
e n mujeres
A utosmico re ce sivo
Masculinizacin
A utosmico re ce sivo
Hipopotasie mia, hiporre nne mia y nivel
me nor de al doste rona
A utosmico dominante
Hipopotasie mia, hiporre nne mia y me nor
nivel de al doste rona
A utosmico dominante
Hperpotasiemia y filtracin
gl ome rul ar normal
A utosmico dominante
Hipertensin profunda en los comie nzos
del e mbarazo
A utosmico dominante
Rione s qustcos grande s, insuficiencia
renal, quiste s de hgado, ane urismas
ce re bral e s y valvulopatia cardiaca
A utosmico dominante
a) Neoplasia endocrina mltiple de tipo 2A
Carcinoma de mdul a tiroidea,
hipe rparatroidismo
b) Neoplasia endocrina mltiple de tipo 2B
Carcinoma de mdula tiroidea, ne uro-
mas de mucosa, e ngrasamie nto de
nervios corne al e s, gangl ione uroma-
tosis de vas digestivas y compl e xin
marfanode
c) Enfermedad de von Hppel-Lindau
A ngiomas re tianos, he mangiobl as-
tomas del ce re be l o y mdula e spi-
nal, carcinomas de cl ul as re nal e s
d) Neurofibromatosis de tipo 1
Neurofibromas mltiples y manchas
caf con l e che
Quimera del ge n de 1 1 0 -
hdroxil asa/al doste rona
en el cromosoma 8
Mutacione s al e atorias
del ge n CVP/7 e n e l
cromosoma 1 0
Mutacione s del ge n
CYP11B1 en el
cromosoma 8 q2 1 - q2 2
Mutacione s e n e l ge n de
de shidroge nasa de
11 - hidroxie ste roide
Mutacin de subunidade s
de los ge ne s SCNN'IBy
SCNNKde los conduc-
tos de sodio epiteliales
Ligamie nto con
cromosoma 1 q3 1 - q4 2
y I7 pl 1 - q2 1
Mutacin de se ntido
e quivocado con
sustitucin de serna
e n vez de leucna e n e l
codn8 1 0 (MR
L 8 l 0
)
Mutacione s e n e l ge n
PKD1 e n e l cromosoma
1 6 y e n e l ge n PKD2 e n
e l cromosoma 4
a) Mutacione s e n e l
protooncogn RET
b) Mutacione s e n e l
protooncogn RET
Mutacione s e n e l ge n
oncosupre sor (VHL)
d) Mutacione s en el ge n
oncosupre sor(NF1 )
te l a de mine ral ocorticoide s (como l a de soxicorti-
coste rona) y haya una de sviacin de l a biosnte sis
de corticoe ste roide s, a l a va de andrge nos. En l a
forma grave , e l sndrome pue de manife starse e n l os
comie nzos de l a vida, incl uido e l pe riodo ne onatal ,
y se obse rva viril izacin y ge nital e s ambiguos e n l as
nias y agrandamie nto de l pe ne e n varone s, y e n ni-
os de mayor e dad, pube rtad te mprana y e statura
corta. Otros de l os signos inicial e s si e l probl e ma
se ide ntifica por prime ra ve z e n l a adol e sce ncia o
comie nzos de l a vida adul ta son acn, hirsutismo e
irre gul aridade s me nstrual e s. La hipe rte nsin e s me -
nos fre cue nte e n l a forma de comie nzo tardo. Los
individuos con de ficie ncia de de shidroge nasa de
1 iP- hidroxie ste roide tie ne n una me nor capacidad
de me tabol izar e l cortisol hasta su forma de me ta-
bol ito inactivo, cortisona, y l a hipe rte nsin de pe nde
de l a activacin de l os re ce ptore s de mine ral ocor-
ticoide s por e l cortisol ; e l de fe cto pue de se r he re -
ditario o adquirido por e l consumo de re gal iz que
contie ne cido gl icirrzico. La misma sustancia e st
e n l a pasta de al gunas marcas de tabaco para mascar.
El de fe cto e n e l sndrome de Liddl e (caps. 4 6 y 3 3 6 )
e s conse cue ncia de l a activacin constitutiva de l os
conductos de sodio e n e pite l io (ENaC), se nsibl e s a
amil orida e n l a porcin distal de l tbul o re nal , con
l o cual l a re sorcin de sodio e s e xce siva. El sndrome
me jora con amil orida. La hipe rte nsin e xace rbada
e n e l e mbarazo (cap. 7 ) de pe nde de l a activacin
de l re ce ptor de mine ral ocorticoide s por parte de l a
proge ste rona. En prome dio, 2 0 %de l os fe ocromoci-
tomas son de ndol e famil iar y pue de n acompaarse
de fe notipos caracte rsticos.
ESTUDIO DEL PACIENTE:
H i p e r t e n s i n
H I P E R T E N S I N M O N O G E N I C A
Se han ide ntificado formas raras de hipe rte nsin monognica (cuadro
2 4 1 - 4 ); se l as pue de ide ntificar por sus fe notipos caracte rsticos, y e n
muchos casos e l diagnstico se confirma por anl isis ge ntico. A l gunos
de fe ctos he re ditarios e n l a biosnte sis y e l me tabol ismo de e ste roide s su-
prarre nal e s originan hipe rte nsin e hipopotasie mia inducidas por mine -
ral ocorticoide s. En suje tos con de ficie ncia de 1 7 a- hidroxil asa disminuye
l a snte sis de l as hormonas se xual e s y de l cortisol (fig. 2 1 1 - 3 ). Como con-
se cue ncia, tal e s pe rsonas no l l e gan a l a madure z se xual ; l os varone s pue -
de n mostrar inicial me nte se udohe rmafroditismo y l as muje re s ame norre a
primaria y ause ncia de l os caracte re s se xual e s se cundarios. Disminuye l a
re troal ime ntacin ne gativa inducida por e l cortisol e n l a produccin de
A CTH e n hipfisis, razn por l a cual aume nta l a snte sis de corticoe ste roi-
de s e stimul ada por e sta l tima hormona (A CTH) e n se ntido proximal al
bl oque o e nzimtico. La hipe rte nsin y l a hipopotasie mia son conse cue n-
cias de l a mayor snte sis de mine ral ocorticoide s e n se ntido proximal al bl o-
que o e nzimtico, e n particul ar de soxicorticoste rona. La mayor produccin
de e ste roide s y l a hipe rte nsin, que e s su conse cue ncia, pue de n se r tratadas
con bajas dosis de gl ucocorticoide s. Una de ficie ncia de l a 1 ip- hidroxil asa
origina e l sndrome suprarre noge nital con re te ncin de sodio, al te racin
cuya fre cue ncia e s de un caso por 1 0 0 0 0 0 ne onatos vivos. El de fe cto e n-
zimtico me ncionado hace que disminuya l a snte sis de cortisol , aume n-
I N T E R R 0 G A T 0 R I 0 . La e val uacin inicial de l hipe r-
te nso de be incl uir l a anamne sis y l a e xpl oracin
fsica compl e tas para confirmar e l diagnstico de l
probl e ma, ide ntificar otros factore s de rie sgo de e n-
fe rme dade s cardiovascul are s, buscar al guna causa
se cundaria de hipe rte nsin, de te ctar sus conse -
cue ncias y otros cuadros coe xiste nte s e n e l aparato
cardiovascul ar, val orar e l modo de vida vincul ado
con l a pre sin arte rial e ide ntificar l as posibil idade s
de inte rve ncione s.
Muchos hipe rte nsos care ce n de sntomas e spe -
cficos atribuibl e s al incre me nto de l a pre sin. La
ce fal e a, conside rada vul garme nte como un signo
de l a mayor pre sin arte rial por l o comn apare ce
sl o e n casos de hipe rte nsin grave . De mane ra caracte rstica, l a "ce fal e a
por hipe rte nsin" apare ce e n l a maana y se l ocal iza e n l a re gin occipital .
Otros sntomas ine spe cficos que pudie ran vincul arse con l a mayor pre -
sin arte rial incl uye n mare os, pal pitacione s, fatiga fcil e impote ncia. A l
apare ce r l as manife stacione s me ncionadas por l o comn se re l acionan con
al guna e nfe rme dad cardiovascul ar hipe rte nsiva o son manife stacione s de
hipe rte nsin se cundaria. En e l cuadro 2 4 1 - 5 se incl uye n l as caracte rsticas
sobre sal ie nte s que e l mdico de be buscar de mane ra e spe cfica al inte rro-
gar al hipe rte nso.
M E D I C I N D E L A P R E S I N A R T E R I A L . Las me dicione s fiables de l a pre sin
arte rial de pe nde n de cuidar de tal l e s de l a tcnica y de l as circunstancias
que privan e n l a e val uacin. Normas re cie nte s prohibe n e l uso de me r-
curio (e n l os e sfigmomanme tros), por sus posibl e s e fe ctos txicos; por
e sa razn, l as me dicione s e n e l consul torio se hace n con instrume ntos
ane roide s. Se ra inte re sante confirmar l a e xactitud de l os aparatos au-
tomatizados. A nte s de me dir l a pre sin e l suje to de be e star se ntado y
tranquil o durante 5 min e n un sitio quie to y aisl ado con una te mpe ratura
ambie ntal cmoda. El ce ntro de l aparato (e sfigmomanme tro) de be e star
a nive l de l corazn y l a anchura de l manguito infl abl e de be e quival e r a
4 0 %, como mnimo, de l a circunfe re ncia de l brazo; dicho manguito de be
abarcar, como mnimo, 8 0 % de l a circunfe re ncia de e sa zona. Es impor-
tante cuidar e n de tal l e l a col ocacin de l manguito y de l e ste toscopio y l a
ve l ocidad con que se de sinfl a e l prime ro (2 mmHg/s). La pre sin sistl ica
e s e l prime ro de dos ruidos de Korotkoff re gul are s de "gol pe te o" (como
mnimo) y l a diastl ica e s e l punto e n que se pe rcibe e l l timo ruido
re gul ar de Korotkoff. En l a prctica corrie nte e l diagnstico de hipe rte n-
sin por l o re gul ar se basa e n me dicione s he chas e n e l consul torio con
l a pe rsona se ntada.
Los monitore s ambul atorios de que se dispone e stn total me nte auto-
matizados, usan l a tcnica oscil omtrica y de mane ra tpica e stn progra-
mados para hace r l e cturas cada 1 5 a 3 0 min. Sin e mbargo, l a me dicin
de l a pre sin con tal e s dispositivos no se util iza siste mticame nte e n l a
prctica diaria, y por l o comn se re se rva para individuos e n quie ne s se
sospe cha hipe rte nsin "artificial " por de ficie ncias humanas. El l l amado
Seventh Report ofjoint National Committee on Prevention, Detection, Eva-
luation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 ) ha re come ndado
tambin cuantificar e n forma ambul atoria l a re siste ncia al tratamie nto, l a
hipote nsin sintomtica, l a insuficie ncia del siste ma autnomo y l a hipe r-
te nsin e pisdica.
E X P L O R A C I N F S I C A . El mdico de be
obse rvar l a compl e xin (hbito corporal )
que incl uya pe so y tal l a. En l a prime ra
me dicin de be cuantificarse e n ambos
brazos l a pre sin arte rial , de pre fe re ncia
e n l as posicione s de de cbito, se de nte y
de pie , e n busca de hipote nsin postural .
Incl uso si e l pul so fe moral e s normal a l a
pal pacin habr que me dir una ve z como
mnimo l a pre sin arte rial e n l a e xtre mi-
dad pl vica e n quie ne s se ide ntifique hi-
pe rte nsin ante s de l os 3 0 aos. Tambin
hay que re gistrar l a fre cue ncia cardiaca.
Los suje tos hipe rte nsos tie ne n una mayor
pre val e ncia de fibril acin auricul ar. En e l
cue l l o habr que buscar agrandamie nto
de l a gl ndul a tiroide s, por me dio de pal -
pacin y tambin se harn e val uacione s
e n busca de hipotiroidismo e hipe rtiroi-
dismo. El e studio de l os vasos sangune os
pue de aportar datos de al guna e nfe rme -
dad vascul ar ocul ta y de be incl uir e l e xa-
me n de l fondo de ojo, auscul tacin e n
busca de sopl os e n l as arte rias cartida
y fe moral , y pal pacin de l os pul sos e n
arte rias fe moral y pe dia. La re tina e s l a
nica capa histol gica e n l a que e s posi-
bl e obse rvar dire ctame nte arte rias y arte -
riol as. La hipe rte nsin y l a e nfe rme dad
ate roe scl e rtica, al agravar su inte nsidad,
hace n que e ntre l os cambios progre sivos
e n e l fondo de ojo e stn inte nsificacin
de l re fl e jo l uminoso arte riol ar, de fe ctos
e n l os cruce s arte riove nosos, he morra-
gias y e xudados, y e n suje tos con hipe rte nsin mal igna, papil e de ma.
La e xpl oracin de l corazn pue de indicar que hay un se gundo ruido
inte nso por cie rre de l a vl vul a artica y cuarto ruido (gal ope S
4
) , atri-
buido a que l a aurcul a se contrae contra un ve ntrcul o izquie rdo poco
fl e xibl e . La hipe rtrofia de ve ntrcul o izquie rdo se de te cta por e l im-
pul so apical agrandado, soste nido y de spl azado e n se ntido l ate ral . Un
sopl o abdominal , e n particul ar aque l que se l ate ral iza y se e xtie nde de
l a sstol e a parte de l a distol e , pl ante a l a posibil idad de hipe rte nsin
re novascul ar. Es posibl e pal par e n e l abdome n l os rone s de indivi-
duos con ne fropata pol iqustica. En l a e xpl oracin fsica se val orarn
tambin l os signos de insuficie ncia cardiaca conge stiva y se har un
e xame n de l siste ma ne rvioso.
M T O D O S DE L A B O R A T O R I O . En el cuadro 2 4 1 - 6 se l istan l os e studios re co-
me ndados de l aboratorio e n l a e val uacin inicial de l os pacie nte s hipe rte n-
sos. Si hay l a indicacin cl nica de que a partir de que e l e nfe rmo consume
un nue vo antihipe rte nsivo l o re pita anual me nte o con mayor fre cue ncia, se
re pe tirn l as me dicione s de l a funcin re nal , e l nive l de e l e ctrl itos sricos,
l a gl uce mia con suje to e n ayuno y e l nive l de l pidos. Estudios ms ampl ios
de l aboratorio pue de n se r apropiados e n individuos con hipe rte nsin al
pare ce r farmacorre siste nte , o cuando l a e val uacin cl nica sugie re una for-
ma se cundaria de hipe rte nsin.
C U A D R O 2 4 1 - 5 _ A N T E C E D E N T E S I M P O R T A N T E S D E L P A C I E N T E
Duracin de la hipertensin
Tratamientos previos: reacciones y efectos adversos
Antecedente familiar de hipertensin y enfermedades cardiovasculares
Antecedentes alimentarios y psicosociales
Otros factores de riesgo: cambio ponderal, dislipidemia, tabaquismo,
diabetes, inactividad fsica
Datos de hipertensin secundaria: antecedentes de nefropata; cambios de
aspecto; debilidad muscular; crisis de sudacin, palpitaciones y temblores;
sueo errtico, ronquidos, somnolencia diurna, sntomas de hipertiroidismo
o hipotiroidismo; empleo de agentes que pueden ser hipertensores
S ignos de dao en rgano "efector": antecedente de TA, accidente vascular
cerebral, amaurosis transitoria; angina, infarto del miocardio, insuficiencia
cardiaca congestiva; funcin sexual
Otros cuadros coexistentes
N ot a: TA , at aque i squmi co transitorio (transient ischemic attack).
C U A D R O 2 4 1 - 6 P R U E B A S B S I C A S D E L A B O R A T O R I O
P A R A E V A L U A C I N I N I C I A L
r g a n o o s i s t e m a E s t u d i o s
Rones Anlisis microscpico de orina, excrecin de
albmina, BUN, creatinina o ambas en suero
Aparato endocrino En suero, sodio, potasio, calcio TSH?
Metabolismo Glucemia con sujeto en ayunas, colesterol total,
colesterol de las HDL y LDL (a menudo por
computacin), triglicridos
Otro Valor hematcrito, electrocardiograma
N ot a: BUN, ni t rge no de l a ure a sangu ne a {blood urea nitrogen)JSH, hor mona
e st i mul ant e de tiroide s (thyroid-stimulating hormone); HDL, LDL, l ipoprote nas de al ta/ baja
de nsidad (high/low-density lipoprotein).
C U A D R O 2 4 1 - 7 M O D I F I C A C I O N E S E N E L M O D O D E V I D A P A R A C O M B A T I R
L A H I P E R T E N S I N
Disminucin ponderal
Disminucin de sodio en
los alimentos
Adaptacin de un plan
alimentario de tipo
DASH
Moderacin en el
consumo de alcohol
Actividad fsica
Alcanzar y conservar BMI <25 kg/m
2
Menos de 6 g de cloruro de sodio al da
Dieta abundante en frutas, verduras y
consumo de productos lcteos con poca
grasa con un menor contenido de grasas
saturadas y totales
Para personas que ingieren bebidas
alcohlicas habr que consumir dos
raciones (copas) o menos al da en varones,
y una racin o menos al da en mujeres
Actividad aerbca regional como la marcha
acelerada durante 30 min/da
N ot a: BMI, indice de masa corporal {body mass index); DA SH, Dietary Approaches to Stop
Hypertension.
HI PERTEN S I N
MODIF ICA CIONE S E N E L MODO DE VIDA . Las mo d i f i c a c i o n e s en el
m o d o de v i d a q u e m e j o r e n l a p r e s i n ar t er i al t i e n e n c o n s e c u e n c i a s par a l a p r e v e n c i n
y el t r a t a mi e n t o de l a h i p e r t e n s i n . S e r e c o m i e n d a n las mo d i f i c a c i o n e s en el m o d o
de v i d a q u e se o r i e n t a n a l a s al ud en p e r s o n a s c on l a f ase p r e h i p e r t e n s i v a y c o m o
c o m p l e m e n t o d e l a f a r ma c o t e r a p i a e n i n d i v i d u o s h i p e r t e n s o s . D i chas i n t e r v e n c i o n e s
d e b e n o c u p a r s e d e l r i e s g o g l o b a l d e e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s . L a t r a s c e n d e n c i a
de las i n t e r v e n c i o n e s en el m o d o de v i d a en l a p r e s i n ar t er i al es m s i nt ensa en
s u j e t o s c on h i p e r t e n s i n , p e r o en e s t u d i o s por l apsos b r e v e s s e ha d e mo s t r a d o q u e
l a p r d i d a p o n d e r a l y l a d i s mi n u c i n del c l o r u r o de s o d i o en a l i me n t o s e v i t a n q u e surja l a
h i p e r t e n s i n . En i n d i v i d u o s h i p e r t e n s o s , i ncl uso si c on las i n t e r v e n c i o n e s a n t e r i o r e s no
se l ogr a una d i s mi n u c i n s uf i c i ent e de l a p r e s i n a r t e r i a l para no r ecur r i r a f r mac os , se
p u e d e d i s mi n u i r el n m e r o de m e d i c a m e n t o s o las dosi s n e c e s a r i a s par a el c ont r ol de
l a p r e s i n . Las mo d i f i c a c i o n e s a l i me n t a r i a s q u e d i s m i n u y e n de m a n e r a ef i c az l a p r e s i n
ar t er i al s o n l a p r d i d a p o n d e r a l , e l m e n o r c o n s u mo d e sal d e m e s a , m a y o r c o n s u mo
de pot as i o, mo d e r a c i n en el c o n s u m o de be bi d a s al cohl i cas y un e s q u e m a gl obal de
di et as sanas (cuadro 241 -7).
La p r e v e n c i n y el t r a t a mi e n t o de l a o b e s i d a d s o n i mp o r t a n t e s par a a mi n o r a r l a
p r e s i n a r t e r i a l y el p e l i g r o de e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s . En i n v e s t i g a c i o n e s por
l apsos b r e v e s , i ncl uso l a pr di da p o n d e r a l no si gni f i cat i va p u e d e hac er q u e d i s mi n u y a l a
p r e s i n a r t e r i a l y a u m e n t e l a s e n s i bi l i d a d a l a i ns ul i na. S e han o b s e r v a d o d i s mi n u c i o n e s
p r o me d i o de 6. 3 / 3 . 1 m m H g , c on d i s mi n u c i n en el p e s o me d i o de 9.2 kg. Las a c t i v i d a -
d e s fsicas r e g u l a r e s f aci l i t an l a d i s mi n u c i n p o n d e r a l y l a pr esi n ar t er i al y a mi n o r a n el
r i e s g o g l o b a l d e e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s . La p r e s i n ar t er i al p u e d e d i s mi n u i r c on
3 0 m i n d e a c t i v i d a d fsica m o d e r a d a m e n t e i n t e n s a c o m o t r ot ar ( e n f o r ma a c e l e r a d a )
sei s a s i et e d as a l a s e ma n a o por ej er ci ci os m s i nt ens os y m e n o s f r e c u e n t e s .
S e o b s e r v a v a r i a b i l i d a d i n d i v i d u a l en l a s e n s i bi l i d a d de l a p r e s i n a r t e r i a l al c l o r u r o
de s odi o, q u e p u d i e r a t e n e r bases g e n t i c a s . La d i s mi n u c i n de l a p r e s i n ar t er i al al
l i mi t ar el c o n s u mo di ar i o de c l o r u r o de sodi o a 4.4 a 7.4 g ( 75 a 125 m e q ) , s e g n
l os r e s u l t a d o s de un me t a a n l i s i s , p e r mi t e l a d i s mi n u c i n t e n s i o n a l de 3.7 a 4 . 9 / 0 . 9
a 2.9 m m H g e n h i p e r t e n s o s y d i s mi n u c i o n e s m e n o r e s e n i n d i v i d u o s n o r m o t e n s o s . Las
di et as c on d e f i c i e n c i a de p o t a s i o , cal ci o y m a g n e s i o al par ec er g u a r d a n r el aci n c on
m a y o r e s p r e s i o n e s ar t er i al es y una p r e v a l e n c i a ms al t a de h i p e r t e n s i n . La r a z n
s o d i o / p o t a s i o e n o r i n a e s u n e l e m e n t o d e c o r r e l a c i n m s p o t e n t e c on l a p r e s i n
a r t e r i a l , q u e los s ol os n i v e l e s de s o d i o o pot as i o. El c o m p l e m e n t o c on pot as i o y cal ci o
ha g e n e r a d o ef ec t os a n t i h i p e r t e n s i v o s i n c o n s t a n t e s y mo d e s t o s , e i n d e p e n d i e n t e m e n t e
de l a p r e s i n a r t e r i a l , el c o m p l e m e n t o c on pot as i o qui z s e v i n c u l e c on d i s mi n u c i n de
l a mo r t a l i d a d por a c c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l . El c o n s u m o de al c ohol en i n d i v i d u o s q u e
c o n s u me n t r es o cuat r o " t r a g o s " o copas de be bi d a al d a ( u n a copa c o r r i e n t e c o n t i e n e
en p r o m e d i o 14 g de e t a n o l ) , se a c o mp a a de ma y o r p r e s i n a r t e r i a l y el a p l a c a mi e n t o
del c o n s u m o de al c ohol s e a c o mp a a de d i s mi n u c i n de l a p r e s i n . N o s e han d e f i n i d o
los me c a n i s mo s por los q u e el p o t a s i o , el cal ci o y el al c ohol de l a a l i me n t a c i n p u d i e -
ran af ect ar l a p r e s i n a r t e r i a l .
El e s t u d i o D AS H (Dietary Approaches to Stop Hypertensiori) d e m o s t r c o n v i n c e n -
t e m e n t e q u e el c o n s u mo de u n a di et a con a b u n d a n c i a de f r ut as, v e r d u r a s y pocos
p r o d u c t o s l c t eos , d u r a n t e o c h o s e ma n a s , d i s mi n u y e l a p r e s i n ar t er i al e n i n d i v i d u o s
c u y a p r e s i n e s t en el l mi t e al t o de l o n o r ma l o t i e n e n h i p e r t e n s i n m n i m a . D is-
mi nui r el c o n s u m o di ar i o de c l o r u r o de s o d i o a m e n o s de 6 g (100 m e q ) a u m e n t
el e f e c t o de l a d i e t a c o m e n t a d a en l a p r e s i n a r t e r i a l . Las f r ut as y las v e r d u r a s s o n
f u e n t e s ricas de pot as i o, m a g n e s i o y fi bra v e g e t a l y los pr oduc t os l ct eos son f u e n t e
i mp o r t a n t e de cal ci o.
F A RMA COTE RA P IA . S e r e c o mi e n d a l a a d mi n i s t r a c i n de f r ma c o s en suj et os
c u y a p r e s i n ar t er i al sea de 14 0 / 9 0 m m H g o ma y o r . La ma g n i t u d del be n e f i c i o o b t e -
ni do de l os a n t i h i p e r t e n s i v o s d e p e n d e del g r a d o de d i s mi n u c i n de l a p r e s i n a r t e r i a l .
Bajar l a p r e s i n si st l i ca 10 a 12 m m H g y l a di ast l i ca, 5 a 6 m m H g , p e r mi t e d i s mi -
n u c i o n e s del r i e s g o r e l a t i v o de a c c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l , 3 5 a 40%, y en el caso
de C HD , 12 a 16%, en t r mi n o de ci nco aos de i ni ci ar el t r a t a mi e n t o . El p e l i g r o de
i nsuf i ci enci a car di aca d i s m i n u y e m s de l a mi t a d . S e o b s e r v a v a r i a c i n i mp o r t a n t e en
las r e s p u e s t a s i n d i v i d u a l e s a cl ases d i f e r e n t e s de a n t i h i p e r t e n s i v o s y l a m a g n i t u d de l a
r e s p u e s t a a c ual qui er f r ma c o sl o p u d i e r a d i s mi n u i r por l a a c t i v a c i n de me c a n i s mo s
c o n t r a r r e g u l a d o r e s q u e s e o p o n e n al e f e c t o h i p o t e n s o r d e l a g e n t e . Por tal r a z n , habr
q u e i n d i v i d u a l i z a r e l a g e n t e a n t i h i p e r t e n s i v o e s c o g i d o y las c o mb i n a c i o n e s s e l e c c i o -
nadas , y en e l l o s e t o ma r n en c o n s i d e r a c i n e d a d , i n t e n s i d a d de l a h i p e r t e n s i n ,
ot r os f act or es de r i e s g o de e n f e r m e d a d car di ovascul ar , c uadr os c o e x i s t e n t e s y as pec t os
pr ct i cos v i n c u l a d o s c on cost o, e f e c t o s a d v e r s o s y f r e c u e n c i a de dos i f i c ac i n (cuadro
241 -8).
Diurticos. Los t i az di cos en dosi s p e q u e a s s u e l e n ut i l i z ar s e c o m o a g e n t e s de
p r i me r a l nea, sol os o c o mb i n a d o s c on ot r os a n t i h i p e r t e n s i v o s . Las t i azi das i n h i b e n
l a b o mb a de s o d i o y c l o r u r o en l a por c i n di st al del t b u l o c o n t o r n e a d o , y con e l l o
i n c r e me n t a l a e x t r a c c i n d e s odi o. A l ar go pl azo t a mb i n p u e d e n act uar c o m o v a -
s o d i l a t a d o r e s . Las t i azi das s o n i n o c u a s , ef i caces y bar at as y a mi n o r a n el n m e r o de
p r o b l e ma s cl ni cos a g u d o s ; t i e n e n un e f e c t o h i p o t e n s o r a d i t i v o s i s e c o mb i n a n c on
b l o q u e a d o r b e t a , i n hi bi d o r e s de AC E o b l o q u e a d o r e s d e l r ec ept or de a n g i o t e n s i n a . A
d i f e r e n c i a de e l l o , es m e n o s ef i caz aadi r un d i u r t i c o a un b l o q u e a d o r de c o n d u c t o s de
cal ci o. Las dosi s us ual es de hi dr oc l or ot i az i da v a n de 6.25 a 50 m g / d a . A n t e l a m a y o r
i nci denci a de e f e c t o s me t a b l i c o s a d v e r s o s ( h i p o p o t a s i e mi a , r es i s t enc i a a l a i nsul i na
e h i p e r c o l e s t e r o l e mi a ) , por l o c o m n no se r e c o m i e n d a n dosi s m a y o r e s . La a mi l o r i d a
y el t r i a mt e r e n o , d o s di ur t i c os q u e a h o r r a n pot as i o, a c t a n al i nhi bi r l os c o n d u c t o s
sdi cos del e p i t e l i o en l a z o n a di st al de l a n e f r o n a . Tal es a g e n t e s s o n a n t i h i p e r t e n s i v o s
d b i l e s , p e r o se p u e d e n c o mb i n a r c on un t i az di co par a e v i t a r l a h i p o p o t a s i e mi a . El
o b j e t i v o f a r ma c o l g i c o pr i nci pal de l a acci n de los di ur t i c os c on l a a c t i v i d a d en asa de
H e n l e e s e l c o t r a n s p o r t a d o r d e N a
+
- K
+
- 2C l ~ e n l a r ama g r u e s a a s c e n d e n t e d e l asa
de H e n l e . Los di ur t i c os c on acci n en di cha asa por l o c o m n se r e s e r v a n para p e r s o -
nas h i p e r t e n s a s c on m e n o r f i l t r aci n g l o me r u l a r [ q u e s e r ef l ej a e n n i v e l d e c r eat i ni na
sr i ca > 220 u . m o l / L ( > 2. 5 m g / 10 0 m i ) ] , i nsuf i ci enci a car di aca c o n g e s t i v a o r e t e n c i n
d e sodi o y apar i c i n d e e d e m a , por ot r as causas, c o m o l a a d mi n i s t r a c i n d e u n v a s o -
di l at ador p o t e n t e c o m o e l mi n o x i d i l o .
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina. LOS i n hi bi d o r e s de AC E d i s mi -
n u y e n l a p r o d u c c i n de a n g i o t e n s i n a I I , a u m e n t a n los n i v e l e s de br adi ci ni na y a mi n o r a n
l a a c t i v i d a d del s i s t e ma n e r v i o s o s i mpt i c o. C on los b l o q u e a d o r e s d e l r e c e p t o r de a n g i o -
t ensi na I I h a y un b l o q u e o s e l e c t i v o de los r e c e p t o r e s A T 1 y el e f e c t o de l a a n g i o t e n s i n a I I
en los r e c e p t o r e s A T 2 no b l o q u e a d o s p u e d e i nt ensi f i car el e f e c t o hi pot ens or . Las d o s
cl ases de a g e n t e s s o n a n t i h i p e r t e n s i v o s ef i caces q u e p u e d e n ut i l i z ar s e sol os o c o mb i n a -
dos con di ur t i c os , a n t a g o n i s t a s de cal ci o y a g e n t e s b l o q u e a d o r e s al f a. Ent r e l os ef ec t os
a d v e r s o s de los i n hi bi d o r e s de AC E y los b l o q u e a d o r e s d e l r ecept or de a n g i o t e n s i n a
e s t n i nsuf i ci enci a r enal f u n c i o n a l por di l at ac i n de l a a r t e r i o l a e f e r e n t e r enal en un
r i o n con u n a l esi n e s t e n t i c a en l a a r t e r i a r e n a l . Ot r as s i t u a c i o n e s p r e d i s p o n e n t e s a l a
i nsuf i ci enci a m e n c i o n a d a i nduci da por los a g e n t e s e n c u e s t i n i n c l u y e n d e s h i d r a t a c i n ,
C HF y el e m p l e o de a n t i i n f l a ma t o r i o s no e s t e r o i d e o s . En a p r o x i m a d a m e n t e 15% de los
e n f e r m o s s u r g e t os seca y el a n g i o e d e m a a p a r e c e en m e n o s de 1% de i n d i v i d u o s q u e
r e c i b e n i nhi bi dor es d e AC E. El a n g i o e d e m a s u r g e c on m a y o r f r e c u e n c i a e n p e r s o n a s
d e e x t r a c c i n asi t i ca y ms c o m n m e n t e e n a f r o e s t a d o u n i d e n s e s q u e e n p e r s o n a s d e
r aza bl anc a. La h i p e r p o t a s i e mi a por a l d o s t e r o n i s mo es u n a r eac c i n a d v e r s a ocasi onal
de l os i n hi bi d o r e s de AC E y l os b l o q u e a d o r e s del r ec ept or de a n g i o t e n s i n a .
A ntagonistas de aldosterona. La e s p i r o n o l a c t o n a es u n a n t a g o n i s t a n o s e l e c t i -
v o d e a l d o s t e r o n a q u e p u e d e ut i l i zar se sol o o c o mb i n a d o c on u n di ur t i co t i az di co.
Pudi er a ser u n a g e n t e p a r t i c u l a r me n t e ef i caz e n i n d i v i d u o s c on h i p e r t e n s i n e s e n c i a l
h i p o r r e n i n mi c a ; h i p e r t e n s i n r e s i s t e n t e y a l d o s t e r o n i s mo p r i ma r i o . En s u j e t o s c on CHF,
las dosi s p e q u e a s de e s p i r o n o l a c t o n a d i s m i n u y e n l a mo r t a l i d a d y las h o s p i t a l i z a c i o n e s
por i nsuf i ci enci a car di aca si se a g r e g a n a l a t er api a c o r r i e n t e a bas e de i n hi bi d o r e s de
AC E, d i g o x i n a y di ur t i cos c on acci n en asa de H e n l e . La e s p i r o n o l a c t o n a se l i ga a l a
p r o g e s t e r o n a y a l os r e c e p t o r e s de a n d r g e n o , r a z n por l a cual sus r eacci ones a d v e r s a s
p u e d e n i ncl ui r g i n e c o ma s t i a , i mp o t e n c i a y a n o r ma l i d a d e s me n s t r u a l e s . La e p l e r e n o n a ,
a g e n t e n u e v o , no causa t al es r eac c i ones y es un a n t a g o n i s t a s e l e c t i v o de a l d o s t e r o n a .
En Est ados U ni dos en f echa r e c i e n t e s e a p r o b s u u s o par a t rat ar l a h i p e r t e n s i n .
Bloqueadores beta. Los b l o q u e a d o r e s d e l r e c e p t o r a d r e n r g i c o bet a p u e d e n dis-
mi n u i r l a p r e s i n a r t e r i a l al a mi n o r a r el ga s t o car di aco, al l ent i f i car l a f r e c u e n c i a c ar di a-
ca y d i s mi n u i r l a c ont r ac t i l i dad del c o r a z n . Ot r os me c a n i s mo s p r o p u e s t o s por los cual es
l os b l o q u e a d o r e s bet a d i s m i n u y e n l a p r e s i n ar t er i al i n c l u y e n s u e f e c t o en el s i s t e ma
n e r v i o s o c ent r al e i nhi bi c i n de l a l i ber ac i n de r e n i n a . Los b l o q u e a d o r e s bet a s o n
p a r t i c u l a r me n t e ef i caces e n p e r s o n a s h i p e r t e n s a s c on t aqui c ar di a, p o r q u e s u p o t e n c i a
h i p o t e n s o r a es i nt ensi f i cada por l a a d mi n i s t r a c i n c onj unt a de un di ur t i c o. En dosi s
m e n o r e s a l g u n o s b l o q u e a d o r e s d e e s t a c a t e g o r a i n h i b e n d e ma n e r a s e l e c t i v a los r e -
c e p t o r e s car di acos (3, y t i e n e n m e n o r i nf l uenc i a en los r e c e p t o r e s (32 en las cl ul as de
m s c u l o de fi bra lisa de br o n q u i o s y vasos,- si n e m b a r g o , al par ec er no e x i s t e d i f e r e n c i a
a l g u n a en las p o t e n c i a s a n t i h i p e r t e n s o r a s de b l o q u e a d o r e s bet a c a r d i o s e l e c t i v o s y no
C D
3
C D
C X .
C U
<
cu
C D
<
cu
1 5 6 0 C U A D R O 2 4 1 - 8
C l a s e
E J E M P L O S D E F R M A C O S I N G E R I B L E S P A R A T R A T A R L A H I P E R T E N S I N
E j e m p l o s
D o s i s d i a r i a
t o t a l u s u a l " C o n t r a -
( f r e c u e n c i a d e O t r a s i n d i c a c i o n e s /
d o s i f i c a c i n / d a ) i n d i c a c i o n e s p r e c a u c i o n e s
=>
co
co
CU
co
CU
o
cu
QJ
O
O .
o '
<
CU
Diurticos
Tiazdicos
Diurticos con
accin en asa
de Henle
Antagonistas de
aldosterona
Con retencin de
potasio
Bloqueadores beta
Cardioselectivos
No selectivos
Combinacin
de efectos
alfa/beta
Agonistas alfa
S electivos
No selectivos
S impaticolticos
Con accin
central
Inhibidores de ACE
Antagonistas de
angiotensina II
Antagonistas de
calcio
Dihidropiridinas
Frmacos
diferentes de
dihidropiridinas
Vasodilatadores
directos
Hidroclorotiazida 6.25-50 mg (1-2)
Clortalidona 25-50 mg (1)
Furosemida
cido etacrnico
Espironolactona
Eplerenona
Amilorida
Triamtereno
Atenolol
Metoprolol
Propranolol
Propranolol LA
Labetalol
Carvedilol
Prazosina
Doxazosina
Terazosina
Fenoxibenzamina
Clonidina
Clonidina en
parche
Metildopa
Reserpina
Guanfacina
Captoprilo
Lisinoprilo
Ramiprilo
Losartn
Valsa rtn
Candesartn
Nifedipina
(larga accin)
Verapamilo
(larga accin)
Diltiazem
(larga accin)
Hidralazina
Minoxidilo
40-80 mg (2-3)
50-100 mg (2-3)
25-100 mg (1-2)
50-100 mg (1-2)
5-10 mg (1-2)
50-100 mg (1-2)
25-100 mg (1)
25-100 mg (1-2)
40-160 mg (2)
60-180(1)
200-800 mg (2)
12.5-50 mg (2)
2-20 mg (2-3)
1-16 mg (1)
1-10 mg (1-2)
20-120 mg (2-3)
0.1-0.6 mg (2)
0.1-0.3 mg
(1/semana)
250-1 000 mg (2)
0.05-0.25 mg(1)
0.5-2 mg(1)
25-200 mg (2)
10-40 mg(1)
2.5-20 mg (1-2)
25-100 mg (1-2)
80-320 mg (1)
2-32 mg (1-2)
30-60 mg(1)
120-360 mg (1-2)
180-420 mg(1)
25-100 mg (2)
2.5-80 mg (1-2)
CHF, insuficiencia
renal
CHF; aldostero-
nismo primario
Angina, CHF,
estado
ulteriora MI,
taquicardia
sinusal,
taquiarritmias
ventriculares
Estado ulterior a
MI?, CHF
P rostatismo
Feocromocitoma
Estado ulterior
a MI, CHF o
nefropata
CHF; nefropata
diabtica,
tos por
inhibidores de
ACE
Angina
Estado ulteriora
MI, taquicardia
supraventricular,
angina
Diabetes,
dislipidemia,
hiperuricemia,
gota e
hipopotasiemia
Diabetes,
dislipidemia,
hiperuricemia, o
hipopotasiemia
Insuficiencia renal,
hiperpotasiemia
Insuficiencia renal,
hiperpotasiemia
Asma, COPD,
bloqueo
cardiaco de
segundo o
tercer grado,
sndrome de
seno enfermo
Insuficiencia
renal, estenosis
de ambas
arterias renales,
embarazo,
hiperpotasiemia
Insuficiencia
renal, estenosis
de ambas
arterias renales,
embarazo,
hiperpotasiemia
Insuficiencia
cardiaca,
bloqueo
cardiaco de
segundo o
tercer grado
Enfermedad grave
de arterias
coronarias
0
En e l c omi e nzo de l t rat ami e nt o son pre fe ribl e s dosis me nor e s e n anci anos y c ombi nac i one s se l e ct as de
antihipe rte nsore s.
Nota: CHF, insuficie ncia cardiaca conge st i va; COPD, ne umopat a obstructiva crni ca (chronic obstructive pulmonary
disease); Ml , infarto de l miocardio (myocardialinfarction); A CE, e nzi ma conve rtidora de angi ot e nsi na.
s e l e c t i v o s . A l g u n o s b l o q u e a d o r e s d e e s t a c a t e g o r a t i e n e n
a c t i v i d a d s i mp a t i c o mi m t i c a i nt r ns ec a, p e r o no s e s abe s i
e l l o c o n s t i t u y e una v e n t a j a o una d e s v e n t a j a g l o b a l en l a
c a r d i o t e r a p i a . Los b l o q u e a d o r e s b e t a si n a c t i v i d a d s i mp a t i c o -
mi m t i c a i nt r ns ec a d i s m i n u y e n l a f r e c u e n c i a d e m u e r t e r e -
p e n t i n a , mo r t a l i d a d g l o b a l e i n f a r t o r e c u r r e n t e del mi o c a r d i o .
En i n d i v i d u o s c on C HF se ha d e mo s t r a d o q u e los b l o q u e a d o -
r es bet a a mi n o r a n l os pel i gr os de hos pi t al i z ac i n y mo r t a l i -
d a d . El c a r v e d i l o l y el l abet al ol b l o q u e a n a mb o s r e c e p t o r e s
b e t a y l os r e c e p t o r e s a d r e n r g i c o s al f a p e r i f r i c o s . N o se ha
di l uc i dado l a v e n t a j a p o s i bl e de c o mb i n a r los b l o q u e o s a d r e -
n r g i c o s b e t a y al f a par a c o mb a t i r l a h i p e r t e n s i n .
Bloqueadores adrenrgicos alfa. A n i v e l post si npt i co
los ant agoni s t as s e l e c t i v o s de a d r e n o r r e c e p t o r e s al f a d i s mi -
n u y e n l a pr esi n ar t er i al al ami nor ar l a r esi st enci a vascul ar
per i f r i c a. C o n s t i t u y e n a n t i h i p e r t e n s i v o s ef i caces, sol os o c o m -
bi nados c on ot r os a g e n t e s . Sin e mb a r g o , en i n v e s t i g a c i o n e s en
hi per t ens os no se ha d e mo s t r a d o q u e el b l o q u e o alfa a mi n o r e
las ci fras de mo r t a l i d a d y mo r bi l i d a d car di ovascul ar es o q u e
br i nde l a mi s ma pr ot ecci n cont r a CHF, r es pec t o a ot ras c a t e -
gor as de a n t i h i p e r t e n s i v o s . Los a g e n t e s me n c i o n a d o s t a mb i n
s o n ef i caces par a tratar s nt omas de l a z o n a baja de v a s u r i -
nar i as en v a r o n e s con hi per t r of i a pr ost t i ca. Los ant agoni st as
de a d r e n o r r e c e p t o r e s alfa no s el ec t i v os se l i gan a r ecept or es
post si npt i cos y pr esi npt i cos y se ut i l i zan p r e f e r e n t e me n t e
para tratar a i ndi vi duos c on f e o c r o mo c i t o ma .
S impaticolticos. Los a g o n i s t a s c x 2 s i mp t i c o s d e acci n
cent r al d i s m i n u y e n l a r es i s t enc i a per i f r i c a al i nhi bi r l a c o -
r r i e n t e s i mp t i c a d e sal i da. P u e d e n ser p a r t i c u l a r me n t e t i l es
e n s u j e t o s con n e u r o p a t a a u t o n mi c a q u e mu e s t r a n g r a n d e s
v a r i a c i o n e s e n l a p r e s i n ar t er i al por d e s n e r v a c i n d e b a r o -
r e c e p t o r e s . Ent r e sus i n c o n v e n i e n t e s e s t n s o m n o l e n c i a , x e -
r o s t o mi a e h i p e r t e n s i n de r e b o t e al i n t e r r u mp i r su uso. Los
s i mpat i c ol t i c os per i f r i c os a mi n o r a n l a r es i s t enc i a per i f r i c a
y l a c ons t r i c c i n v e n o s a al a g o t a r l a r e s e r v a de n o r a d r e n a l i n a
e n las t e r mi n a c i o n e s n e r v i o s a s . Los a n t i h i p e r t e n s i v o s p u e d e n
ser ef i caces, p e r o su ut i l i dad es m e r m a d a por l a h i p o t e n s i n
o r t o s t t i c a , l a d i s f u n c i n s e x u a l e i n n u me r a b l e s i n t e r a c c i o n e s
me d i c a me n t o s a s .
Bloqueadores de conductos de calcio. Los a n t a g o n i s -
tas de cal ci o d i s m i n u y e n l a r es i s t enc i a vascul ar por me d i o
del b l o q u e o de los i- c o n d u c t o s , l o q u e a mi n o r a el n i v e l de
cal ci o i nt r acel ul ar y apl aca l a v a s o c o n s t r i c c i n . C o n s t i t u y e n un
g r u p o h e t e r o g n e o d e a g e n t e s q u e i n c l u y e n f r ma c o s e n las
t r es cl ases s i g u i e n t e s : f e n i l a l q u i l a mi n a s ( v e r a p a m i l o ) , b e n z o -
d i a z e p i n a s ( d i l t i a z e m) y 1, 4- di hi dr opi r i di nas ( s i mi l a r e s a n i -
f e d i p i n a ) . S ol os o c o mb i n a d o s c on o t r o s a g e n t e s ( i n h i b i d o r e s
d e A C E , b l o q u e a d o r e s b e t a , b l o q u e a d o r e s a d r e n r g i c o s o , )
los a n t a g o n i s t a s de cal ci o a m i n o r a n e f i c a z m e n t e l a p r e s i n
a r t e r i a l ; si n e m b a r g o , no se s abe si l a a d i c i n de un d i u r t i c o
a un b l o q u e a d o r de cal ci o d i s mi n u y e t o d a v a m s l a p r e s i n
a r t e r i a l . Los ef ec t os a d v e r s o s c o m o h i p e r e mi a f aci al , cef al ea
y e d e m a c on e l e m p l e o d e di hi dr opi r i di na d e p e n d e n d e s u
pot enc i a c o m o d i l a t a d o r e s d e a r t e r i o l a r e l e d e m a p r o v i e n e
de un i n c r e me n t o en los g r a d i e n t e s de p r e s i n t r anscapi l ar , y
no de l a r e t e n c i n n e t a de s o d i o y a g u a .
Vasodilatadores directos. D i s m i n u y e n la r es i s t enc i a
per i f r i c a y d e ma n e r a c o n c o mi t a n t e a c t i v a n me c a n i s mo s q u e
p r o t e g e n l a p r e s i n a r t e r i a l , e n par t i cul ar e l s i s t e ma n e r v i o s o
s i mpt i c o, el s i s t e ma de r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a y l a
r e t e n c i n de s odi o. Por l o c o m n , no s e les c o n s i d e r a a g e n t e s
de p r i me r a l i nea, p e r o s o n ms ef i caces si se a g r e g a n a una
c o mb i n a c i n q u e i nc l uy a u n di ur t i co y u n b l o q u e a d o r b e t a .
La h i d r a l a z i n a es un v a s o d i l a t a d o r d i r e c t o p o t e n t e q u e p o s e e
ac c i ones a n t i o x i d a n t e s y d e i nt ens i f i c ac i n d e l x i d o n t r i co,
y el mi n o x i d i l o es un f r ma c o p a r t i c u l a r me n t e p o t e n t e , y se
l e usa m s a m e n u d o e n i n d i v i d u o s e n i nsuf i ci enci a r enal q u e
s o n r ef r ac t ar i os a l os d e m s f r ma c o s . La h i d r a l a z i n a p u d i e r a
i nduci r un s n d r o m e si mi l ar al l upus y los e f e c t o s a d v e r s o s
del mi n o x i d i l o i n c l u y e n hi per t r i c os i s y d e r r a m e per i c r di c o.
COMP A RA CIONE S DE A NTIH IP E RTE NS ORE S . C on bas e en l a a c u mu l a -
ci n de r e s u l t a d o s de i n v e s t i g a c i o n e s cl ni cas, l os dat os de me t a a n l i s i s s o b r e l a e f i c a -
cia d e cl ases d i v e r s a s d e a n t i h i p e r t e n s o r e s , s u g i e r e n q u e p o s e e n e f e c t o s h i p o t e n s o r e s
e s e n c i a l m e n t e e q u i v a l e n t e s , las s i g u i e n t e s sei s cl ases pr i nc i pal es de e l l o s c u a n d o s e
ut i l i z an s ol os : di ur t i cos t i az di cos, b l o q u e a d o r e s b e t a , i n hi bi d o r e s d e AC E, b l o q u e a d o r e s
del r ec ept or de a n g i o t e n s i n a I I , a n t a g o n i s t a s de cal ci o y b l o q u e a d o r e s c x 2 . En p r o me d i o ,
las dosi s c o r r i e n t e s de casi t o d o s l os a n t i h i p e r t e n s o r e s d i s m i n u y e n l a p r e s i n ar t er i al
8 a 10 / 4 a 7 m m H g ; si n e m b a r g o , p u e d e haber d i f e r e n c i a s en l a r e a c t i v i d a d e n t r e los
s u b g r u p o s . Las p e r s o n a s m s j v e n e s p u e d e n r eacci onar me j o r a los b l o q u e a d o r e s
bet a y los i n hi bi d o r e s de A C E , en t a n t o q u e a q u e l l o s q u e t i e n e n ms de 50 aos qui z
r e a c c i o n e n me j o r a di ur t i cos y a n t a g o n i s t a s de cal ci o. S e o b s e r v a una r e l a c i n l i mi t ada
e n t r e el n i v e l de r eni na pl as mt i c a y l a r e s p u e s t a en l a p r e s i n a r t e r i a l . Los s u j e t o s
c on h i p e r t e n s i n h i p e r r e n i n mi c a p u d i e r a n r eac c i onar me j o r a i n h i b i d o r e s de AC E y a
b l o q u e a d o r e s del r ec ept or d e a n g i o t e n s i n a I I , q u e a ot r as cl ases d e a g e n t e s , e n t a n t o
q u e los e n f e r m o s de h i p e r t e n s i n h i p o r r e n i n mi c a r e a c c i o n a n me j o r a l os di ur t i c os y
a l os a n t a g o n i s t a s de cal ci o. Los a f r o e s t a d o u n i d e n s e s h i p e r t e n s o s t i e n d e n a mo s t r a r
h i p o r r e n n e mi a y p u e d e n nec es i t ar dosi s m a y o r e s de AC E y b l o q u e a d o r e s del r ec ept or
de a n g i o t e n s i n a I I q u e l os i n d i v i d u o s de r aza bl anc a, para c o n t r o l t e n s i o n a l p t i mo ,
a u n q u e di cha d i f e r e n c i a q u e d a anul ada c u a n d o s e c o mb i n a n l os a g e n t e s me n c i o n a d o s
c on un d i u r t i c o . Los b l o q u e a d o r e s bet a al par ec er t a m b i n s o n m e n o s ef i caces q u e l os
di ur t i cos t i az di cos en l a et ni a a f r o e s t a d o u n i d e n s e y ot r as.
En d i v e r s a s i nv es t i gac i ones en ser es h u ma n o s se ha e v a l u a d o l a posi bi l i dad de q u e las
di sti ntas cl ases de a n t i hi p e r t e n s o r e s br i nden ef ec t os pr ot ect or es en el r bol car di ovascul ar
y los r i o n e s , q u e no sean t o t a l me n t e expl i cados por su capaci dad hi pot ens or a. Los i nhi -
bi dor es de AC E pudi er an t ener v e n t a j a s par t i cul ar es ms all d e l cont r ol t ens i onal , para
di smi nui r los " p u n t o s f i n a l e s " del apar at o car di ovascul ar y de r i o n e s . Los i nhi bi dor es
de ACE y los bl oqueador es del r ecept or de a n g i o t e n s i n a I I d i s mi n u y e n l a pr ot ei nur i a y
r et ar dan l a p r o gr e s i n de l a i nsuf i ci enci a renal en nef r pat as di abt i cos y no di abt i cos. El
ef ect o r e n o p r o t e c t o r de t al es a g e n t e s en c ompar ac i n con ot ros a n t i hi p e r t e n s o r e s es m e -
nos o b v i o en r angos ms bajos de pr esi n ar t er i al . En hi per t ens os y en n o r mo t e n s o s los
i nhi bi dor es de ACE me j o r a n los s nt omas y el pel i gr o de f al l ec i mi ent o por CHF y t a mb i n
l a mor bi l i dad y l a mor t al i dad en el i ndi v i duo q u e ha suf r i do un i nf ar t o del mi ocar di o. S e
han o b s e r v a d o , a s i mi s mo , con el e m p l e o de los bl oqueador es del r ecept or de a n g i o t e n -
si na I I , benef i ci os si mi l ar es en l a mor bi l i dad y l a mo r t a l i d a d car di ovascul ar es en suj et os
c on CHF. Los i nhi bi dor es de ACE br i ndan ma y o r pr ot ecci n cor onar i a q u e los bl o q u e a d o r e s
d e l os canal es d e l cal ci o, e n t a n t o q u e est os l t i mo s p r o t e g e n m s c ont r a e l a c c i d e n t e
v a s c u l a r c e r e br a l q u e los i n hi bi d o r e s me n c i o n a d o s o los b l o q u e a d o r e s b e t a .
En mu c h a s p e r s o n a s c on h i p e r t e n s i n e i nsuf i ci enci a car di aca por d i s f u n c i n si st -
l i ca, di ast l i ca o de a mb o s t i pos , se r e c o mi e n d a ut i l i zar di ur t i c os , i n hi bi d o r e s de ACE
o a n t a g o n i s t a s del r ecept or de a n g i o t e n s i n a I I y l os b l o q u e a d o r e s b e t a para me j o r a r l a
s u p e r v i v e n c i a . L a p r e s i n a r t e r i a l p t i ma q u e d e b e a l c a n z a r s e e n i n d i v i d u o s e n i nsuf i -
ci enci a car di aca no se ha definido,- si n e m b a r g o , un o b j e t i v o r a z o n a b l e s e r a l a p r e s i n
ms baja q u e n o c o n l l e v e s i g n o s d e d e f i c i e n c i a d e r i e g o s a n g u n e o .
En un r e s u m e n r e c i e n t e se c o mp a r a r o n l os r e s u l t a d o s de 15 g r a n d e s i n v e s t i g a c i o -
nes cl ni cas, s o b r e l os e f e c t o s d e l t r a t a mi e n t o a n t i h i p e r t e n s o r c on d i f e r e n t e s cl ases
de a g e n t e s , en l a mo r b i l i d a d y l a mo r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r e s . En 13 de l os e s t u d i o s
en c u e s t i n l a i nci denci a de p r o b l e ma s c a r d i o v a s c u l a r e s a g u d o s f u e si mi l ar e n t r e los
g r u p o s de t r a t a mi e n t o , y en los dos e s t u d i o s r e s t a n t e s l a d i f e r e n c i a a p e n a s si a l c a n z
s i gni f i c ac i n i mp o r t a n t e . Es posi bl e q u e las d i f e r e n c i a s f a r ma c o d e p e n d i e n t e s en l os
r e s u l t a d o s c a r d i o v a s c u l a r e s s e a n m n i ma s e n los e s t u d i o s g r a n d e s me n c i o n a d o s , por
f act or es c o m o l a d e s e r c i n d e p a c i e n t e s , " c r u z a m i e n t o " n o p l a n e a d o d e i n d i v i d u o s
e n t r e u n o y ot r o g r u p o s , e i ns uf i c i ent e p o t e n c i a est ad st i ca par a det ec t ar d i f e r e n c i a s de
s u b g r u p o s . Sin e m b a r g o , s e a d v i e r t e q u e los ms g r a n d e s ef ec t os p r o t e c t o r e s en r bo l
c a r d i o v a s c u l a r y r i o n e s de l os a n t i h i p e r t e n s i v o s d e p e n d e n del c ont r ol a d e c u a d o de l a
h i p e r t e n s i n q u e e l l o s l o g r a n .
OBJ E TIVOS DE LA TE RA P IA A NTIH IP E RTE NS ORA E N LA P RE S IN
A RTE RIA L. C on bas e en d a t o s de i n v e s t i g a c i o n e s cl ni cas, l a m x i m a p r o t e c c i n
c ont r a l a c o mb i n a c i n de p u n t o s f i nal es c a r d i o v a s c u l a r e s s e l ogr a c on p r e s i o n e s m e n o -
res de 135 a 140 m m H g en l o q u e t oca a l a si st l i ca y < 8 0 a 85 m m H g en l o r e f e r e n t e
a l a di as t l i c a. S in e m b a r g o , el t r a t a mi e n t o no ha a m i n o r a d o el r i e s g o de e n f e r m e d a d e s
c a r d i o v a s c u l a r e s q u e p r i v a a n i v e l de p e r s o n a s no h i p e r t e n s a s . En di abt i c os , p e r s o n a s
c on C HD , n e f r o p a t a s cr ni cas o q u e t i e n e n o t r o s f act or es de r i e s g o de e n f e r m e d a d
c ar di ov as c ul ar a d i c i o n a l e s , habr a q u e pl ant ear o b j e t i v o s t e n s i o n a l e s m s i n t e n s i v o s
para c ont r ol d e l a p r e s i n a r t e r i a l ( c o m o l a p r e s i n ar t er i al < 13 0 / 8 0 m m H g me d i d a
en el c o n s u l t o r i o o en una c l ni c a) . En di abt i c os , el c ont r ol ef i caz de l a p r e s i n ar t er i al
a mi n o r a el p e l i g r o de h e c h o s c a r d i o v a s c u l a r e s a g u d o s y m u e r t e , as c o m o el p e l i g r o
d e e n f e r m e d a d mi c r o v a s c u l a r ( n e f r o p a t a , r e t i n o p a t a ) . La d i s mi n u c i n d e r i e s g o s e s
ma y o r e n di abt i c os q u e e n n o di abt i c os .
Para al canzar los o b j e t i v o s t e n s i o n a l e s r e c o m e n d a d o s , l a m a y o r a de h i p e r t e n s o s
n e c e s i t a r n r eci bi r m s de un f r ma c o . A m e n u d o s e n e c e s i t a n t r es m e d i c a m e n t o s o
m s en los di abt i c os y en l os q u e t i e n e n i nsuf i ci enci a r e n a l . En el c a s o de casi t o d o s
los a g e n t e s l a d i s mi n u c i n de l a p r e s i n c on dosi s q u e s o n l a mi t a d de las c o r r i e n t e s es
s o l a m e n t e 20% m e n o s , e n p r o me d i o , q u e c on las dosi s c o r r i e n t e s . Las c o mb i n a c i o n e s
a d e c u a d a s de a g e n t e s con las dosi s m e n o r e s p u d i e r a n t e n e r e f e c t o s a d i t i v o s o casi
a d i t i v o s e n l a p r e s i n a r t e r i a l , c on u n a m e n o r i nc i denc i a d e r eac c i ones a d v e r s a s .
A pesar de p r e o c u p a c i o n e s t er i cas en c u a n t o a d i s mi n u i r l a c o r r i e n t e s a n g u n e a
en c e r e b r o , c or onar i as y r i o n e s c on l a a d mi n i s t r a c i n i n t e n s i v a de a n t i h i p e r t e n s o r e s , en
i n v e s t i g a c i o n e s e n s e r e s h u m a n o s n o s e han o b s e r v a d o p r u e b a s d e u n f e n m e n o d e
" c u r v a J " , e s deci r , c on las d i s mi n u c i o n e s t e n s i o n a l e s al c anz adas e n l a prct i ca cl ni ca
al par ec er no e x i s t e un u mb r a l i nf er i or par a q u e s e a g r a v e el r i e s g o car di ovascul ar .
I ncl uso en p e r s o n a s c on h i p e r t e n s i n si st l i ca ai s l ada, l a d i s mi n u c i n ul t er i or de l a
di ast l i ca no es l e s i v a . Sin e m b a r g o , es escasa l a i n f o r ma c i n en c u a n t o a l a r a z n
d e r i e s g o / b e n e f i c i o d e los a n t i h i p e r t e n s o r e s e n s u j e t o s m a y o r e s d e 8 0 a o s , y e n
di cha p o b l a c i n , q u i z c o n v e n g a d i s mi n u i r p o c o a p o c o l a p r e s i n hac i a n i v e l e s m e n o s
a g r e s i v o s d e c ont r ol b u s c a d o s .
El t r mi n o hipertensin resistente i n c l u y e a suj et os c on p r e s i o n e s p e r s i s t e n t e s m a -
y o r e s d e 14 0 / 9 0 m m H g a pes ar d e r eci bi r t r es o m s a n t i h i p e r t e n s o r e s q u e i n c l u y e n
un d i u r t i c o , en c o mb i n a c i n r a z o n a b l e y en dosi s c o mp l e t a s . La h i p e r t e n s i n r e s i s t e n t e
o di fci l d e cont r ol ar e s m e n o s f r e c u e n t e e n p e r s o n a s > 6 0 aos q u e e n i n d i v i d u o s ms
j v e n e s . L a h i p e r t e n s i n r e s i s t e n t e p u d i e r a d e p e n d e r d e " s e u d o r r e s i s t e n c i a " ( e n e l
c o n s u l t o r i o , p r e s i o n e s al t as y e n e l h o g a r p r e s i o n e s m s ba j a s ) , f al t a d e c u mp l i mi e n t o
del t r a t a mi e n t o , causas i dent i f i cabl es de h i p e r t e n s i n ( i n c l u i d o s o b e s i d a d y c o n s u mo
e x c e s i v o de be bi d a s al c ohl i c as ) y el us o de m u y d i v e r s o s f r ma c o s q u e s e a d q u i e r e n
c on r e c e t a o si n el l a ( c u a d r o 241-3 ). En raras o c a s i o n e s , l a s e u d o h i p e r t e n s i n en a n c i a -
nos p u d i e r a d e p e n d e r de l a i ncapaci dad de me d i r c on t o d a e x a c t i t u d l a p r e s i n a r t e r i a l
en ar t er i as f u e r t e m e n t e e s c l e r t i c a s . El p r o b l e ma l o s u g i e r e el h e c h o de q u e el pul so
r adi al si ga s i e n d o pal pabl e a pes ar de l a o c l u s i n de l a a r t e r i a h u me r a l por el m a n g u i t o
( ma n i o b r a de O s l e r ) . La p r e s i n a r t e r i a l r eal p u e d e e v a l u a r s e por me d i c i n i nt r aar t er i al
d i r e c t a . La e v a l u a c i n de i n d i v i d u o s c on h i p e r t e n s i n r e s i s t e n t e d e b e i ncl ui r l a me d i c i n
s e r i a d a de l a p r e s i n en el hogar , par a saber si las p r e s i o n e s me d i d a s en el c o n s u l t o r i o
r e p r e s e n t a n l a p r e s i n u s u a l . Hay q u e e m p r e n d e r u n a e v a l u a c i n m s e x t e n s a e n
busca de l a f o r ma s e c u n d a r i a de h i p e r t e n s i n , si no se i dent i f i ca ot r a e x p l i c a c i n de l a
r es i s t enc i a h i p e r t e n s o r a .
URG E NCIA S H IP E RTE NS ORA S . En Est ados U n i d o s es p r o b a b l e q u e l a di s-
poni bi l i dad a mp l i a d e a n t i h i p e r t e n s o r e s h a y a d i s mi n u i d o e l n m e r o d e suj et os q u e
a c u d e n por p r i me r a v e z a l m d i c o c on " n i v e l e s d e cri si s t e n s i o n a l " . Mu c h o s d e los
e n f e r m o s q u e a c u d e n por p r i me r a v e z c on h i p e r t e n s i n i n t e n s a l a t i e n e n d e s d e m u c h o
t i e m p o at rs ( c r n i c a ) , y e n a u s e n c i a d e d a o a g u d o d e r g a n o t e r mi n a l , l a d i s mi n u -
ci n pr ec i pi t ada de l a p r e s i n p u e d e a c o mp a a r s e de mo r b i l i d a d n o t a b l e y es me j o r no
hacer l a de esa m a n e r a . El e l e m e n t o c l a v e par a el t r a t a mi e n t o f r u c t f e r o de l a h i p e r t e n -
s i n g r a v e es d i f e r e n c i a r u n a cr i si s, de una u r g e n c i a h i p e r t e n s o r a . El g r a d o de d a o del
r g a n o e f e c t o r y no el n i v e l de l a sol a p r e s i n es el e l e m e n t o q u e r i g e l a r a p i d e z c on
q u e d e b e d i s mi n u i r s e l a p r e s i n a r t e r i a l . Los c u a d r o s 241-9 y 241-10 i n c l u y e n d i v e r s a s
u r g e n c i a s de t i po h i p e r t e n s o r y las t er api as r e c o me n d a d a s .
La hipertensin maligna es un s n d r o m e q u e i n c l u y e el i n c r e me n t o r e p e n t i n o de l a
p r e s i n a r t e r i a l e n u n s uj et o c on h i p e r t e n s i n p r i ma r i a o q u e d e p e n d e del c o m i e n z o
r e p e n t i n o del al za t e n s i o n a l en u n a p e r s o n a q u e er a n o r m o t e n s a . El n i v e l a b s o l u t o de l a
p r e s i n no t i e n e t ant a i mp o r t a n c i a c o m o l a r a p i d e z c on q u e a u m e n t a . En l o q u e t oca al
a s p e c t o h i s t o p a t o l g i c o , di cho s n d r o me s e a c o mp a a d e v as c ul i t i s n e c r o s a n t e di f us a,
t r o mb o s a r t e r i o l a r e s y d e p s i t o de f i br i na en p a r e d e s de a r t e r i o l a s . S e ha o b s e r v a d o
nec r os i s f i b r i n o i d e en las a r t e r i o l a s de r i o n e s , e n c f a l o , r et i na y o t r o s r g a n o s . En
l o t oc ant e a su a s p e c t o cl ni co, el s n d r o me se i dent i f i ca por l a r e t i n o p a t a p r o g r e s i v a
( e s p a s m o ar t er i ol ar , h e mo r r a g i a s , e x u d a d o s y e d e m a de l a p a p i l a ) , d e t e r i o r o de l a
f u n c i n r enal c on p r o t e i n u r i a , a n e m i a h e mo l t i c a mi c r o a n g i o p t i c a y e n c e f a l o p a t a . En
l os p a c i e n t e s e n c u e s t i n , e n t r e las p r e g u n t a s d e a n a mn e s i s d e b e n es t ar aquel l as r e l a -
c i onadas c on el c o n s u mo de i n hi bi d o r e s de m o n o a m i n o o x i d a s a y p r o d u c t o s e x c i t a n t e s
c o mo l a coca na y las a n f e t a mi n a s .
1 5 6 1
C U A D R O 2 4 1 - 9 F R M A C O S P A R E N T E R A L E S P R E F E R I D O S E N U R G E N C I A S
H I P E R T E N S O R A S E S C O G I D A S
Encefalopata hipertensora
Hipertensin maligna (cuando est
indicada la administracin IV)
Accidente vascular cerebral
Infarto del miocardio/angina
inestable
Insuficiencia aguda del ventrculo
izquierdo
Diseccin artica
Crisis adrenrgica
Hipertensin en posoperatorio
Preeclampsia/eclampsia del embarazo
Nitroprusiato, nicardipina, labetalol
Labetalol, nicardipina,
nitroprusiato, enalaprilat
Nicardipina, labetalol, nitroprusiato
Nitroglicerina, nicardipina,
labetalol, esmolol
Nitroglicerina, enalaprilat, diurticos
con accin en asa de Henle
Nitroprusiato, esmolol, labetalol
Fentolamna, nitroprusiato
Nitroglicerina, nitroprusiato,
labetalol, nicardipina
Hidralazina, labetalol, nicardipina
co
C O -
C O
C O -
<
cu
T D
co
<
cu
F u e n t e : c on autorizacin de DG Vidt, e n S Oparil , MA We be r (e ds): Hypertension, 2 d e d.
Phil ade l phia, El se vie r Saunde rs, 2 0 0 5 .
1 5 6 2 C U A D R O 2 4 1 - 1 0 D O S I S I N T R A V E N O S A S C O R R I E N T E S D E A N T I H I P E R T E N S O R E S
U T I L I Z A D O S E N U R G E N C I A S P O R H I P E R T E N S I N "
A n t i h i p e r t e n s o r D o s i s i n t r a v e n o s a
Nitroprusiato Inicial: 0.3 (ug/kg)/min; usual: 2-4 (ug/kg)/min: mxima
10 (ug/kg)/min; durante 10 min
Nicardipina Inicial 5 mg/h; ajustar en incrementos de 2.5 mg/h a
intervalos de 5-15 min; dosis mxima, 15 mg/h
Labetalol 2 mg/min hasta llegar a 300 mg o 20 mg en un lapso
de 2 min para seguir con 40-80 mg a intervalos de
10 min hasta un total de 300 mg
Enalaprilat Dosis usual, 0.625-1.25 mg en un lapso de 5 min cada
6-8 h; dosis mxima, 5 mg/dosis
Esmolol Inicial: 80-500 ug/kg en un lapso de 1 min para seguir
con 50-300 (ug/kg)/min
Fentolamina 5-15 mg por va endovenosa rpida
Nitroglicerina Inicial: 5 ug/min para ajustar en incrementos de 5 ug/
min a intervalos de 3-5 min; si no surge respuesta
con 20 ug/recurrir a incrementos de 10-20 ug/min
Hidralazina 10-50 mg a intervalos de 30 min
"Se ne ce si t a l a me di ci n const ant e de l a pre sin arte rial . Se come nzar c on l a dosis
me nor. Las dosis e inte rval os ul te riore s de administracin se ajustarn a l a re spue sta de
l a pre sin arte rial y l a duracin de l age nt e e spe cfico.
Es i mp o r t a n t e d i s mi n u i r de m a n e r a rpi da l a p r e s i n a r t e r i a l en s u j e t o s c on e n c e f a -
l opat a h i p e r t e n s o r a , p e r o e x i s t e n r i e s g o s i n h e r e n t e s d e las me d i d a s f r a n c a me n t e a g r e -
s i v a s . En i n d i v i d u o s h i p e r t e n s o s , l os l mi t es s u p e r i o r e i n f e r i o r de l a a u t o r r e g u l a c i n de
l a c o r r i e n t e s a n g u n e a cer ebr al c a mb i a n a n i v e l e s m a y o r e s de p r e s i n y l a d i s mi n u c i n
r pi da de l a p r e s i n a n i v e l e s por d e b a j o del l mi t e i nf er i or de a u t o r r e g u l a c i n p u d i e r a n
d e s e n c a d e n a r i s q u e mi a o i nf ar t os c er ebr al es c o mo c o n s e c u e n c i a de d i s mi n u c i n de l a
c o r r i e n t e e n c e f l i c a . La c o r r i e n t e r enal y c or onar i a t a m b i n p u e d e d i s mi n u i r c on t r a t a -
m i e n t o f r a n c a me n t e i n t e n s i v o e i n me d i a t o . El o b j e t i v o i ni ci al de l a t er api a es d i s mi n u i r
l a p r e s i n ar t er i al me d i a , a ci f r as q u e no e x c e d a n de 25% en t r mi n o de mi n u t o s a 2
h, o q u e l a p r e s i n q u e d e en l i mi t es de 16 0 / 10 0 a 110 m m H g ; e l l o p u e d e l o gr a r s e con
n i t r o p r u s i a t o por v i a i n t r a v e n o s a ( I V ) , v a s o d i l a t a d o r d e cor t a acci n c on u n c o m i e n z o d e
acci n r pi do q u e p e r mi t e el c o n t r o l de l a p r e s i n a r t e r i a l , mi n u t o a mi n u t o . El l abet al ol
y l a ni car di pi na p a r e n t e r a l e s t a mb i n s o n a g e n t e s ef i caces par a t r at ar l a e n c e f a l o p a t a
por h i p e r t e n s i n .
En p e r s o n a s c on h i p e r t e n s i n ma l i g n a si n e n c e f a l o p a t a ni ot r o p r o b l e ma cat ast r f i co
a g u d o , es p r e f e r i b l e r educi r l a p r e s i n a r t e r i a l en el c ur s o de hor as y no en mi n u t o s . El
o b j e t i v o p u d i e r a l o gr a r s e de m a n e r a ef i caz en l a f ase i ni ci al c on l a dosi f i caci n f r e c u e n -
t e de a g e n t e s i n g e r i b l e s de acci n b r e v e c o mo capt opr i l o, c l o n i d i n a o l a b e t a l o l .
Los i n c r e me n t o s t r ansi t or i os y a g u d o s de l a p r e s i n ar t er i al q u e d u r a n das o s e m a -
nas s u e l e n a p a r e c e r d e s p u s de ac c i dent es t r o mb t i c o s o h e mo r r g i c o s . La a u t o r r e g u -
l aci n de l a c o r r i e n t e cer ebr al d i s m i n u y e en t ej i do enc ef l i c o i s q u mi c o y a v e c e s se
n e c e s i t a n m a y o r e s p r e s i o n e s ar t er i al es para c o n s e r v a r e l f l uj o s a n g u n e o c e r e b r a l . N o
s e h a n d e f i n i d o o b j e t i v o s t e n s i o n a l e s espec f i cos e n suj et os con p r o b l e ma s c a r d i o v a s c u -
l ar es a g u d o s , p e r o ser me j o r e v i t a r las d i s mi n u c i o n e s e x c e s i v a s de l a p r e s i n a r t e r i a l .
C on l a m a y o r di s poni bi l i dad de me j o r e s m t o d o s para me d i r el f l uj o s a n g u n e o cer ebr al
( t e c n o l o g a d e C T) , e s t n e n ma r c h a e s t u d i o s par a e v a l u a r l os e f e c t o s d e d i f e r e n t e s
cl ases de a n t i h i p e r t e n s o r e s en l a p r e s i n ar t er i al y en el f l uj o c e r e br a l d e s p u s de un
a c c i d e n t e v a s c u l a r c e r e br a l a g u d o . En l a a c t u a l i d a d , en a u s e n c i a de ot r as c o mp l i c a c i o -
nes par a e l t r a t a mi e n t o i n me d i a t o ( a g u d o ) , u n a di r ec t r i z r e c o m e n d a d a e n i n d i v i d u o s
c on i nf ar t o c e r e br a l q u e no s o n c andi dat os para r eci bi r t r o mbo l t i c o s es e m p r e n d e r el
us o d e a n t i h i p e r t e n s o r e s s l o e n a q u e l l o s c on p r e s i n si st l i ca > 220 m m H g o di as t -
lica >13 0 m m H g . S i no se ut i l i z an t r o mb o l t i c o s , l a p r e s i n r e c o m e n d a d a par a al canzar
c o mo o b j e t i v o es < 18 5 m m H g par a l a si st l i ca y < 110 m m H g para l a di ast l i ca. En
s u j e t o s c on a c c i d e n t e h e mo r r g i c o , las di r ec t r i c es s u g e r i d a s para e m p r e n d e r e l uso de
a n t i h i p e r t e n s o r e s s o n : si st l i ca > 18 0 m m H g o di ast l i ca > 13 0 m m H g . N o h a y c o n s e n s o
r e s p e c t o a l t r a t a mi e n t o d e l a h i p e r t e n s i n d e s p u s d e h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a . C o n -
v i e n e l a d i s mi n u c i n caut a de l a p r e s i n ar t er i al si l a p r e s i n me d i a es > 13 0 mi l me t r o s
d e me r c u r i o .
A d e m s del f e o c r o m o c i t o m a , u n a cri si s a d r e n r g i c a por e x c e s o d e c a t e c o l a mi n a s
p u d i e r a p r o v e n i r de una s o b r e d o s i s de coca na o de a n f e t a mi n a s , i n t e r r u p c i n del us o
de c l o n i d i n a , l e s i o n e s a g u d a s de l a m d u l a e s p i n a l y una i nt er ac c i n de c o mp u e s t o s
q u e c o n t i e n e n t i r a mi n a con los i n hi bi d o r e s de l a m o n o a m i n o o x i d a s a . Los p a c i e n t e s en
t al es casos p u e d e n ser t r at ados c on f e n t o l a mi n a o n i t r o p r u s i a t o .
E l t r a t a m i e n t o d e l a h i p e r t e n s i n en s u j e t o s c o n d i s e c c i n a r t i c a a g u d a s e e x -
p o n e en e l c a p t u l o 242 y e l d e l a h i p e r t e n s i n e n e l e m b a r a z o , e n e l c a p t u l o 7 .
LECTURAS ADICIONALES
A DROG UE JH, MA DIA S NE: Sodium and potassium in the pathoge ne sis of hy-
pe rte nsion. N Engl J Me d 3 5 6 :1 9 6 6 , 2 0 0 7
A LLH A T COLLA BORA TIVE RE S E A RCH G ROUP : Major outcome s in high- risk
hype rte nsive patie nts randomize d to angiote nsin conve rting e nzyme in-
hibitor or cal cium channe l bl ocke r vs. diure tic: The A ntihype rte nsive and
Lipid- Lowe ring Tre atme nt to Pre ve nt He art A ttack Trial (A LLHA T). JA MA
2 8 8 :2 9 8 1 ,2 0 0 2
A P P E L LJ e t al : Die tary approache s to pre ve nt and tre at hype rte nsion: A scie n-
tific state me nt from the A me rican He art A ssociation. Hype rte nsion 4 7 :2 9 6 ,
206
BA TH PMW, S P RIG G S N: Control of bl ood pre ssure after stroke . Hype rte nsion
4 8 :2 0 3 , 2 0 0 6
BLOOD P RE S S URE LOWE RING TRE A TME NT TRIA LIS TS ' COLLA BORA TION: Ef-
fe cts of A CE inhibitors, cal cium antagonists, and othe r bl ood pre ssure -
l owe ring drugs: Re sul ts of prospe ctive l y de signe d ove rvie ws of randomize d
trial s. Lance t 3 5 5 :1 9 5 5 , 2 0 0 0
CA S A S | P et al : Effe ct of inhibitors of the re nin- angiote nsin syste m and othe r
antihype rte nsive drugs on re nal outcome s: Syste matic re vie w and me ta-
anal ysis. Lance t 3 6 6 :2 0 2 6 , 2 0 0 5
CH OBA NIA N A V e t al : The Se ve nth Re port of the Joint National Committe e on
Pre ve ntion, De te ction, Eval uation, and Tre atme nt of High Bl ood Pre ssure :
The JNC 7 Re port. JA MA 2 8 9 :2 5 6 0 , 2 0 0 3
H A A J A R IM, K OTCH E N TA : Tre nds in pre val e nce , aware ne ss, tre atme nt, and
control of hype rte nsion in the Unite d State s, 1 9 8 8 - 2 0 0 0 . JA MA 2 9 0 :1 9 9 ,
2 0 0 3
LA W MR e t al : Val ue of l ow dose combination tre atme nt with bl ood pre ssure
l owe ring drugs: A nal ysis of 3 5 4 randomize d trial s. BMJ 3 2 6 :1 4 2 7 , 2 0 0 3
Liu W e t al : Ge nome scan me ta- anal ysis for hype rte nsion. A m J Hype rte ns
1 7 :1 1 0 0 ,2 0 0 4
MA NCIA G: Rol e of outcome trial s in providing information on antihype rte n-
sive tre atme nt: Importance and l imitations. A m J Hype rte ns 1 9 :1 , 2 0 0 6
MOS E R M, S E TA NO JF: Re sistant or difficul t- to- control hype rte nsion. N Engl
J Me d 3 5 5 :3 8 5 , 2 0 0 6
P ICK E RING TG et al : A mbul atory bl ood- pre ssure monitoring. N Engl J Me d
3 5 5 4 :2 3 6 8 , 2 0 0 6
S TA E S S E N JA et al : Cardiovascul ar pre ve ntion and bl ood pre ssure re duction:
A quantitative ove rvie w update d until 1 March 2 0 0 3 . J Hype rte ns 2 1 :1 0 5 5 ,
2 0 0 3
Wu J e t al : A summary of the e ffe cts of antihype rte nsive me dications on me a-
sure d bl ood pre ssure . A m J Hype rte ns 1 8 :9 3 5 , 2 0 0 5
2 4 2
E n f e r m e d a d e s d e l a a o r t a
Ma r k A . C r e a g e r , J o s e p h L o s c a l z o
La aorta e s e l conducto a travs del cual l a sangre e xpul sada por e l ve n-
trcul o izquie rdo e s distribuida al rbol arte rial ge ne ral . En l os adul tos mide
aproximadame nte 3 cm de dime tro e n su orige n, 2 . 5 cm e n l a porcin de s-
ce nde nte e n e l trax y de 1.8 a 2 cm e n e l abdome n. La pare d artica consiste
e n una ntima fina compue sta de e ndote l io, te jido conjuntivo sube ndote l ial y
una l mina e l stica inte rna; una grue sa tnica me dia, compue sta de cl ul as
muscul are s l isas y una matriz e xtrace l ul ar, y una adve nticia, compue sta fun-
dame ntal me nte por te jido conjuntivo que e ncie rra l os vasos vascul are s y l os
ne rvios vascul are s. A de ms de su funcin de conducto y de sus propie dade s
viscoe l sticas y de diste nsibil idad, tambin acta a mane ra de amortiguador.
La aorta se distie nde durante l a sstol e para al be rgar parte del vol ume n sis-
tl ico, y re troce de e n l a distol e , con l o que l a sangre sigue fl uye ndo hacia l a
pe rife ria. A conse cue ncia de su continua e xposicin a una e l e vada pre sin
pul stil y a l a friccin, l a aorta e s e spe cial me nte procl ive a l as l e sione s y e nfe r-
me dade s re l acionadas con traumatismos me cnicos (cuadro 2 4 2 - 1 ). La aorta
e s tambin ms prope nsa a rompe rse que cual quie r otro vaso, e spe cial me nte
e n caso de dil atacin ane urismtica, de bido a que l a te nsin de su pare d, se gn
l a l e y de Lapl ace (e s de cir, l a te nsin e s proporcional al producto de l a pre sin
y e l radio), e stara incre me ntada.
A N E U R I S M A A O R T I C O
El aneurisma e s l a dil atacin patol gica de un se gme nto de un vaso sangu-
ne o. El aneurisma verdadero afe cta a l as tre s capas de l vaso y se distingue
de l seudoaneurisma e n que e n e ste l timo e stn al te radas l as capas ntimas
y me dia y l a dil atacin e st rode ada sl o por l a adve nticia, y a ve ce s por un
cogul o pe rivascul ar. Los ane urismas tambin se pue de n cl asificar por su
C U A D R O 2 4 2 - 1 E N F E R M E D A D E S D E L A A O R T A : C A U S A S
Y F A C T O R E S C O E X I S T E N T E S
Aneurisma artico
Degenerativo/ateroesclertico
Envejecimiento
Tabaquismo
P ertenecer al sexo masculino
Antecedente familiar
Necrosis qustica de la capa media
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers-Danlos, tipo IV
Origen familiar
Vlvula artica bicspide
Diseccin crnica de la aorta
Causas infecciosas (vase ms adelante)
Traumatismo
Sndromes articos agudos (diseccin, hematoma intramural agudo, lcera
ateroesclertica penetrante)
Ateroesclerosis
Necrosis qustica de la capa media (vase antes)
Hipertensin
Vasculitis (vase ms adelante)
Embarazo
Traumatismo
Oclusin artica
Ateroesclerosis
Tromboembolia
Aortitis
Vasculitis
Arteritis de Takayasu
Arteritis de clulas gigantes
Enfermedades reumticas
Espondiloartropatas con positividad de HLA-B27
S ndrome de Behcet
S ndrome de Cogan
Fibrosis retroperitoneal idioptica
Infecciosas
Sfilis
Tuberculosis
Micticas (causadas por Salmonella, estafilococos, estreptococos u hongos)
aspe cto macroscpico. Los aneurismas fusiformes afe ctan a toda l a circun-
fe re ncia de l se gme nto vascul ar, originando una l e sin dil atada difusa. Por
e l contrario, l os aneurismas sacciformes sl o afe ctan a una porcin de l a
circunfe re ncia, y son una e vaginacin de l a pare d vascul ar. Los ane urismas
articos se cl asifican tambin se gn su l ocal izacin e n abdominal e s y tor-
cicos. Los ane urismas de l a aorta torcica de sce nde nte se sue l e n prol ongar
e n ane urismas infradiafragmticos y se de nominan aneurismas articos to-
racoabdominales.
E T I O L O G A
Los ane urismas de aorta son conse cue ncia de cuadros que de gradan l a sn-
te sis u originan anormal idade s de l os compone nte s e structural e s de l a pare d
de l a aorta, como son l a e l astina y e l col ge no. Las causas de l os ane urismas
podran dividirse e n forma ge ne ral e n: e nfe rme dade s de ge ne rativas, tras-
tornos he re ditarios o del de sarrol l o, infe ccione s, vascul itis y traumatismos
(cuadro 2 4 2 - 1 ). La infl amacin, l a prote l isis y e l e strs parie tal - me cnico
contribuye n a l os proce sos de ge ne rativos que caracte rizan a muchos de l os
ane urismas de l a aorta abdominal y de l a aorta torcica de sce nde nte . El l os
son me diados por l infocitos B y T, macrfagos, citocinas infl amatorias y
me tal oprote inasas de matriz que de gradan e l astina y col ge no y al te ran
l a pote ncia te nsil y l a capacidad de l a aorta para "soportar" l a diste nsin
pul stil . El cuadro histopatol gico que surge de nota l a de struccin de l a
e l astina y de l col ge no, disminucin de l mscul o de fibra l isa e n l a aorta,
"pe ne tracin" de vasos de ne oformacin e infl amacin. Entre l os factore s
que acompaan a l os ane urismas de ge ne rativos e stn e nve je cimie nto, ta-
baquismo, hipe rcol e ste rol e mia, se r varn y ante ce de nte famil iar de ane u-
rismas de aorta.
La patol oga ms comn re l acionada con ane urismas articos de ge ne rati-
vos e s l a ateroesclerosis. Muchos pacie nte s con ane urismas articos pade ce n
factore s de rie sgo coe xiste nte s de ate roe scl e rosis (cap. 2 3 5 ), s como ate roe s-
cl e rosis e n otros vasos sangune os.
El trmino necrosis qustica de la media se e mpl e a para de scribir l a de ge -
ne racin del col ge no y l as fibras e l sticas de l a tnica me dia de l a aorta, as
como l a prdida de cl ul as de l a me dia, que son re e mpl azadas por ml tipl e s
grie tas de mate rial mucoide . Es caracte rstico que l a ne crosis qustica de l a
me dia afe cte a l a aorta proximal , provocando de bil idad y dil atacin circunfe -
re ncial , e induzca e l de sarrol l o de ane urismas fusiforme s que afe ctan a l a aor-
ta asce nde nte y a l os se nos de Val sal va. El trastorno pre val e ce e spe cial me nte
e n suje tos con sndrome de Marfan, o Ehl e rs- Danl os de tipo IV (cap. 3 5 7 ),
hipe rte nsin, vl vul a artica bicspide congnita y sndrome s famil iare s de
ane urisma de aorta torcica. En ocasione s se manifie sta por un cuadro aisl ado
e n individuos sin otro trastorno manifie sto.
En 2 0 %de l os pacie nte s hay "agrupamie nto" famil iar de ane urismas arti-
cos, l o cual sugie re que l a e nfe rme dad tie ne un orige n he re ditario. Se ha dicho
que e n al gunos casos de l os sndrome s de Marfan y de Ehl e rs- Danl os tipo IV
inte rvie ne n mutacione s de ge ne s que codifican l a fibril ina 1 y e l procol ge no
de tipo III, re spe ctivame nte . El anl isis de l igamie nto ha ide ntificado l oci e n
l os cromosomas 5 ql 3 - 1 4 , 1 Iq2 3 . 3 - q2 4 y 3 p2 4 - 2 5 e n al gunas famil ias, aunque
no se han de scrito l os al e l os e spe cficos.
Entre l as causas infe cciosas de l os ane urismas articos e stn sfil is, tube r-
cul osis y otras infe ccione s bacte rianas. La sfilis (cap. 1 6 2 ) e s una causa re l a-
tivame nte infre cue nte de ane urisma artico. La pe riaortitis y l a me soaortitis
sifil ticas daan l as fibras e l sticas, con l o que l a pare d artica aume nta de
e spe sor y se de bil ita. A proximadame nte 9 0 %de l os ane urismas sifil ticos e s-
tn l ocal izados e n l a aorta asce nde nte y e n e l cayado. Los aneurismas tuber-
culosos (cap. 1 5 8 ) sue l e n afe ctar a l a aorta torcica y son conse cue ncia de l a
e xte nsin dire cta de l a infe ccin a partir de l os gangl ios l infticos hil iare s o
l os absce sos ve cinos, o bie n por sie mbra bacte riana. La de struccin granu-
l omatosa de l a capa me dia provoca que l a pare d artica pie rda e l asticidad.
Un aneurisma mictico e s una l e sin poco fre cue nte que se produce a con-
se cue ncia de l as infe ccione s e stafil occicas, e stre ptoccicas o sal mone l sicas
de l a aorta, habitual me nte sobre una pl aca ate roe scl e rtica. Estos ane urismas
sue l e n se r sacciforme s. Los he mocul tivos sue l e n se r positivos y re ve l an e l
age nte causal .
Las vascul itis que se re l acionan con ane urismas articos son l a arte ritis de
Takayasu y l a arte ritis de cl ul as gigante s, que pue de n provocar ane urismas del
cayado artico y de l a aorta torcica de sce nde nte . Las e spondil oartropatas,
como l a e spondil itis anquil osante , artritis re umatoide , artritis psorisica, po-
l icondritis re cidivante y sndrome de Re ite r, se asocian a dil atacin de l a aorta
asce nde nte . El sndrome de Be hce t (cap. 3 2 0 ) causa ane urismas torcicos y
abdominal e s. Los aneurismas traumticos pue de n de sarrol l arse como con-
se cue ncia de traumatismo torcico pe ne trante o no pe ne trante , y a me nudo
afe ctan a l a aorta de sce nde nte , por de bajo de l a inse rcin del l igame nto ar-
1 5 6 4 te rioso. La dise ccin crnica de l a aorta se acompaa de de bil itamie nto de
l a pare d de dicho vaso, que cul mina a ve ce s e n l a aparicin de l a dil atacin
ane urismatica.
A N E U R I S M A S D E L A A O R T A T O R A C I C A
Las manife stacione s cl nicas y l a e vol ucin e spontne a de l os ane urismas de
l a aorta torcica de pe nde n de su l ocal izacin. La ne crosis qustica de l a me dia
e s l a causa ms fre cue nte de ane urisma de l a aorta asce nde nte , mie ntras que
l a ate roe scl e rosis l o e s de l os ane urismas de l cayado y de l a aorta torcica
de sce nde nte . El prome dio de cre cimie nto de l os ane urismas torcicos oscil a
e ntre 0.1 y 0 . 2 cm por ao. Los ane urismas de l a aorta torcica que surge n e n
e l sndrome de Marfan o l a dise ccin artica pue de n e xpandirse con e norme
rapide z. El pe l igro de rotura guarda re l acin con e l tamao de l ane urisma
y l a pre se ncia de sntomas y vara, e n prome dio, 2 a 3 %al ao e n e l caso de
l os ane urismas de l a aorta torcica me nore s de 4 . 0 cm de dime tro, hasta
7 % al ao para l os que tie ne n ms de 6 cm de dime tro. Una gran parte de
l os ane urismas de l a aorta torcica son asintomticos. Sin e mbargo, l a com-
pre sin o e rosin de l os te jidos adyace nte s pue de provocar sntomas como
dol or torcico, disne a, tos, disfonia o disfagia. La dil atacin ane urismatica
de l a aorta asce nde nte pue de provocar insuficie ncia cardiaca conge stiva por
insuficie ncia artica y l a compre sin de l a ve na cava supe rior, conge stin de
l a cabe za, cue l l o y brazos.
La radiografa de trax pue de se r l a prime ra prue ba e n suge rir e l diagns-
tico de ane urisma de aorta torcica (fig. 2 4 2 - 1 ). Los hal l azgos compre nde n
e nsanchamie nto me diastnico y de spl azamie nto o compre sin de l a trque a
o bronquio principal izquie rdo. Para val orar l a aorta asce nde nte proximal y
l a aorta torcica de sce nde nte se pue de e mpl e ar l a e cocardiografia bidime n-
sional , y e n e spe cial l a e cocardiografia transe sofgica. Mtodos se nsibl e s y
e spe cficos para e val uar l os ane urismas de l a aorta torcica y e l ataque de sus
ramas (fig. 2 4 2 - 2 ) son l a tomografia computadorizada (computed tomogra-
phy, CT) con me dio de contraste , l a re sonancia magntica (magnetic resonance
imaging, MRI) y l a aortografa crue nta corrie nte . En individuos asintomticos
con ane urismas de masiado pe que os como para justificar una inte rve ncin
quirrgica, habr que re al izar mtodos incrue ntos que incl uyan CT con me -
dio de contraste o MRI, cuando me nos cada se is a 1 2 me se s, para vigil ar l a
e xpansin.
3
ro
o
<
F I G U R A 2 4 2 - 2 . A o r t o g r a f a que muestra un gran aneurisma fusiforme de la aorta
torcica descendente.
dor b e t a a l ar go p l a z o . S e d e b e a d mi n i s t r a r t r a t a mi e n t o m d i c o a d i c i o n a l , s e g n sea
n e c e s a r i o , c on el f i n de cont r ol ar l a h i p e r t e n s i n . En p a c i e n t e s c on a n e u r i s ma s s i n t o -
mt i c os de a o r t a t or ci ca y en a q u l l o s en l os q u e el d i me t r o de l a a o r t a s u p e r e 5.5
o 6 cm o se h a y a i n c r e m e n t a d o en >1 cm por a o se d e b e c ons i der ar el t r a t a mi e n t o
q u i r r g i c o c on i mp l a n t e de un i n j e r t o . En los casos c on s n d r o me de Ma r f a n s e d e b e
c ons i der ar l a i n t e r v e n c i n qui r r gi c a en l os a n e u r i s ma s de l a aor t a t or ci ca de m s de
5 c e n t me t r o s .
0 ANEURISMAS DE LA A O R T A TOR CICA
Los p a c i e n t e s con a n e u r i s ma s de a o r t a t or ci ca, y e s p e c i a l me n t e a q u l l o s con s n d r o me
de Ma r f a n e i ndi ci os de di l at ac i n de l a r a z ar t i c a, d e b e n r eci bi r t r a t a mi e n t o b l o q u e a -
F I G U R A 2 4 2 - 1 . R a d i o g r a f a d e t r a x de un paciente con aneurisma de la aorta
torcica.
A N E U R I S M A S D E L A A O R T A A B D O M I N A L
Los ane urismas de l a aorta abdominal son ms fre cue nte s e n varone s y su
incide ncia aume nta con l a e dad. Pue de habe r ane urismas de l a aorta abdo-
minal >4 . 0 cm e n 1 a 2 %de l os varone s de ms de 5 0 aos. A l me nos 9 0 %de
l os ane urismas de aorta abdominal mayore s de 4 . 0 cm pre se ntan ate roe scl e -
rosis, y l a mayora de e l l os e stn situados por de bajo de l as arte rias re nal e s. El
pronstico de pe nde de l tamao de l ane urisma y de l a grave dad de l as e nfe r-
me dade s asociadas e n l as arte rias coronarias y ce re bral e s. El rie sgo de rotura
aume nta con e l tamao del ane urisma. El rie sgo de rotura de l os ane urismas
con un dime tro infe rior a 5 cm e s de 1 a 2 %a l os cinco aos, mie ntras que
e l de aqul l os con un dime tro mayor de 5 cm al canza 2 0 a 4 0 %. La forma-
cin de un trombo mural e n e l inte rior de l ane urisma pre dispone a e mbol ia
pe rifrica.
Por l o ge ne ral , un ane urisma abdominal no produce sntomas y sue l e de -
te ctarse durante una e xpl oracin de rutina como una masa pal pabl e , pul stil
y no dol orosa, o constituye un hal l azgo radiol gico o e cogrfico casual e n un
e studio re al izado por otras razone s. Sin e mbargo, a me dida que l os ane uris-
mas de l a aorta abdominal se e xpande n, pue de n vol ve rse dol orosos. A l gunos
pacie nte s pue de n pe rcibir fue rte s pul sacione s e n e l abdome n, y otros dol or
torcico, l umbar o e n e l e scroto. El dol or por ane urisma anuncia su rotura,
y e s una urge ncia mdica. Lo ms fre cue nte e s que l a rotura se produzca sin
pre vio aviso y sie mpre ame naza l a vida. Raras ve ce s l a pre se ncia de e scape s
pue de n ocasionar dol or inte nso e spontne o y a l a pal pacin. En l a rotura,
que re quie re una inte rve ncin quirrgica urge nte , se produce n dol or agudo
e hipote nsin.
La radiografa abdominal pue de mostrar e l borde cal cificado de l ane u-
risma. Sin e mbargo, aproximadame nte 2 5 % de l os ane urismas no e stn
cal cificados y no pue de n ve rse e n l a radiografa simpl e . La e cografa de
abdome n pue de de l imitar l as dime nsione s transve rsal e s y l ongitudinal e s
de l ane urisma de l a aorta abdominal , as como re ve l ar trombosis mural . La
e cografa de abdome n e s til para l a me dicin se riada de l tamao de l ane u-
risma y pue de e mpl e arse para e xaminar a e nfe rmos con rie sgo de ane uris-
ma artico, como son l os que tie ne n he rmanos afe ctados, ate roe scl e rosis
pe rifrica o ane urismas de l as arte rias pe rifricas. En un e studio grande , e l
F I G U R A 2 4 2 - 3 . A n g i o g r a f a c o n t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a que mue stra un
ane urisma fusiforme de l a aorta abdominal que ha sido corre gido por me dio de
una e ndoprte sis bifurcada.
e xame n e cogrfico e n varone s de 6 5 a 7 4 aos de e dad se corre l acion con
re duccin de 4 2 %e n e l rie sgo de mue rte por ane urisma. La CT con me dio
de contraste y l a MRI son mtodos pre cisos incrue ntos para ide ntificar e l
sitio y e l tamao de l os ane urismas de aorta abdominal y pl ane ar una re pa-
racin e ndovascul ar o quirrgica abie rta (ig. 2 1 2 3 ). Para e xaminar a l os
pacie nte s con ane urisma e l e gibl e s para ciruga casi sie mpre se e mpl e a l a
aortografa con me dio de contraste , proce dimie nto que conl l e va un pe que -
o rie sgo de compl icacione s de l tipo de he morragia, re accione s al rgicas
y ate roe mbol ias. Como l a pre se ncia de cogul os mural e s pue de re ducir e l
tamao de l a l uz, e n l a aortografa se pue de infraval orar e l dime tro de l
ane urisma.
j ANEURISMAS DE LA A O R T A A B D O M I N A L
La r e s e c c i n q u i r r g i c a y s us t i t uc i n por un i n j e r t o e s t i ndi cada a n t e un a n e u r i s ma
d e a o r t a a b d o mi n a l d e c ual qui er t a m a o q u e s e e x p a n d a c o n r a p i d e z o p r o d u z c a
s n t o ma s . En l os a n e u r i s ma s a s i n t o m t i c o s se r e c o mi e n d a l a c i r ug a si el d i me t r o
s u p e r a 5.5 c m . En e n s a y o s cl ni cos c on a s i g n a c i n al azar r e a l i z a d o s c on p a c i e n t e s c on
a n e u r i s ma s d e a o r t a a b d o mi n a l d e m e n o s d e 5.5 c m n o h u b o d i f e r e n c i a e n l a m o r t a -
l i dad a l a r g o p l a z o ( c i n c o a o c h o a o s ) e n t r e los p a c i e n t e s a l os q u e se les r eal i z un
s e g u i m i e n t o ec ogr f i c o y l os s o me t i d o s a r e p a r a c i n q u i r r g i c a p r o g r a ma d a del a n e u -
r i s ma . Por l o t a n t o , en l os a n e u r i s ma s p e q u e o s ( < 5 c m ) , una a l t e r n a t i v a a l a c i r ug a
i n me d i a t a e s e l s e g u i m i e n t o p e r i d i c o i n c r u e n t o . Para p a c i e n t e s e s c o g i d o s s e c u e n t a
c on l a c o l o c a c i n p e r c u t n e a d e e n d o p r t e s i s e n d o v a s c u l a r e s e n i n j e r t o ( f i g . 242- 3 )
par a t r at ar a n e u r i s ma s i n f r a r r e n a l e s d e l a a o r t a a b d o m i n a l , y c o n l l e v a n u n n m e r o
m e n o r de c o mp l i c a c i o n e s a c o r t o p l a z o p e r o una mo r t a l i d a d si mi l ar a l a r g o pl azo a l a
de l a r e c o n s t r u c c i n qui r r gi c a a b i e r t a .
En l os p a c i e n t e s e l e g i b l e s par a c i r u g a e s e s e n c i a l r eal i z ar u n a c u i d a d o s a v a l o -
r a c i n c ar di ac a y m d i c a g e n e r a l ( s e g u i d a d e l t r a t a mi e n t o c o r r e c t o d e l a a f e c c i n
a s o c i a d a ) . L a e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a , e n f e r m e d a d p u l mo n a r ,
d i a b e t e s y e d a d a v a n z a d a a u m e n t a n e l r i e s g o q u i r r g i c o . Los b l o q u e a d o r e s a d r e n r -
gi c os b e t a d i s m i n u y e n l a mo r b i l i d a d y l a m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r e s p e r i o p e r a t o r i a s .
C on l a e v a l u a c i n c ar di ac a p r e o p e r a t o r i a h e c h a d e m a n e r a c u i d a d o s a y l a a t e n c i n
p o s o p e r a t o r i a , l a ci f ra de m o r t a l i d a d q u i r r g i c a es de 1 a 2%. D e s p u s de r o t u r a
a g u d a , l a ci f r a d e m o r t a l i d a d d e u n a o p e r a c i n d e u r g e n c i a e s d e 4 5 a 50%. U n a d e
l as t c n i c a s m s r e c i e n t e s e s l a r e p a r a c i n e n d o v a s c u l a r c o n c o l o c a c i n d e e n d o p r -
M A N I f E S T A C I O N E S C L N I C A S
La mxima incide ncia se produce e n e l se xto y sptimo de ce nios de l a vida.
El pade cimie nto e s ms fre cue nte e n varone s, e n proporcin de 2:1 re spe cto a
l as muje re s. Las pre se ntacione s de l a dise ccin artica y sus variante s son l as
conse cue ncias del de sgarro de l a ntima, e l he matoma que dise ca, ocl usin de
l as arte rias afe ctadas y compre sin de l os te jidos ve cinos. La dise ccin artica
aguda se pre se nta con dol or de instauracin brusca (cap. 1 3 ), que a me nudo
se de scribe como muy inte nso y de sgarrador, asociado a diafore sis. El dol or
pue de l ocal izarse e n l a cara ante rior o poste rior de l trax, con fre cue ncia e n l a
re gin inte re scapul ar, y habitual me nte se de spl aza con l a propagacin de
l a dise ccin. Otros sntomas son sncope , disne a y de bil idad. Los hal l azgos
al e xpl orar pue de n compre nde r hipe rte nsin o hipote nsin, de saparicin
de l pul so, insuficie ncia artica, e de ma pul monar y signos ne urol gicos de
3
ro
o_
cu
o_
o
t es i s , p e r o h o y d a s e a c o m p a a d e u n n d i c e d e m o r t a l i d a d d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 5 6 5
40 por c i e n t o .
SNDROMES ARTICOS AGUDOS
Los cuatro sndrome s articos agudos ms importante s son rotura de l a aor-
ta (ya de scrito), dise ccin de e se gran vaso, he matoma intramural y l ce ra
ate roe scl e rtica pe ne trante . La dise ccin artica se de be al de sgarro circun-
fe re ncial o, con me nor fre cue ncia, transve rsal de l a ntima, habitual me nte
e n l a pare d l ate ral de re cha de l a aorta asce nde nte , donde e s mayor l a friccin
hidrul ica. Otra l ocal izacin fre cue nte e s l a aorta torcica de sce nde nte , jus-
to por de bajo de l l igame nto arte rioso. El fe nme no inicial e s un de sgarro
primario de l a ntima con dise ccin se cundaria de l a me dia o una he mo-
rragia de l a me dia que dise ca l a ntima y l a rompe . El fl ujo artico pul stil
dise ca a l o l argo de l as l minas e l sticas de l a aorta y cre a una fal sa l uz.
La dise ccin sue l e propagarse distal me nte hacia l a aorta de sce nde nte y sus
ramas principal e s, pe ro tambin pue de hace rl o e n se ntido proximal . La pro-
pagacin distal pue de se r l imitada o fre nada por l a pl aca ate roe scl e rtica.
En al gunos casos surge una se paracin distal de l a ntima como fe nme no
se cundario, con l o cual hay una re e ntrada de sangre de sde e l inte rior fal so
al ve rdade ro.
Se conoce n, como mnimo, dos variante s patol gicas y radiol gicas impor-
tante s de l a dise ccin artica: he matoma intramural sin col gajo de ntima, y
l ce ra ate roe scl e rtica pe ne trante . Se gn e xpe rtos, e l he matoma intramural
agudo e s conse cue ncia de l a rotura de l os vasos vascul are s, con pe ne tracin
de sangre e n l a pare d de l a aorta. Muchos de e stos cuadros se manifie stan e n
l a aorta torcica de sce nde nte . Los he matomas intramural e s agudos a ve ce s
e vol ucionan hasta l a dise ccin y l a rotura. Las l ce ras ate roe scl e rticas pe -
ne trante s son causadas por e rosin de una pl aca, que abarca l a capa me dia de
l a aorta; sue l e n se r l ocal izadas, y no se acompaan de propagacin e xte nsa.
Se l ocal izan fundame ntal me nte e n l as porcione s me dia y distal de l a aorta
torcica de sce nde nte y se acompaan de ate roe scl e rosis dise minada. La l -
ce ra pue de e rosionar ms al l de l borde de l a ntima, causar un he matoma de
l a me dia y progre sar hasta l a formacin de un fal so ane urisma o l a rotura
de l a aorta.
Se han cre ado al gunos e sque mas de cl asificacin de l as dise ccione s de l a
aorta torcica. De Bake y et al cl asificaron l as dise ccione s como: tipo I, e n e l
que e l de sgarro de l a ntima se l ocal iza e n l a aorta asce nde nte pe ro tambin
afe cta a l a aorta de sce nde nte ; tipo II, e n e l que l a dise ccin se l imita a l a
aorta asce nde nte , y tipo III, e n e l que e l de sgarro de l a ntima se l ocal iza e n
l a zona de sce nde nte con una propagacin distal de l a dise ccin (fig. 2 4 2 - 4 ).
Se gn otra cl asificacin (Stanford), e l tipo A se caracte riza por una dise c-
cin que afe cta a l a aorta asce nde nte (dise ccin proximal ), mie ntras que e l
tipo B se l imita a l a aorta de sce nde nte (dise ccin distal ). De sde e l ngul o
de l a te rapia, son ms prcticos y til e s l as cl asificacione s de l as dise ccione s
articas y l os he matomas intramural e s e n tipo A o B porque l os tipos I y II
de De Bake y se tratan e n forma simil ar.
Los factore s que pre dispone n a l a dise ccin artica son l a hipe rte nsin ar-
te rial , que coe xiste e n 7 0 %de l os pacie nte s, y l a ne crosis qustica de l a me dia.
La dise ccin artica e s l a causa principal de morbil idad y mortal idad e n l os
pacie nte s con sndrome de Marfan (cap. 3 5 7 ), y pue de afe ctar de mane ra si-
mil ar a l os pacie nte s con sndrome de Ehl e rs- Danl os. La incide ncia tambin
aume nta e n individuos con aortitis infl amatoria (p. e j. , l a arte ritis de Takayasu
o l a de cl ul as gigante s); anomal as congnitas de l a vl vul a artica (como vl -
vul a bicspide ), coartacin de l a aorta y ante ce de nte de traumatismo de dicho
gran vaso. A de ms, aume nta e l pe l igro de dise ccin e n muje re s por l o de ms
normal e s, e n e l te rce r trime stre de l e mbarazo.
o o F I G U R A 2 4 2 - 4 . C l a s i c a c i n d e l a s d i s e c c i o n e s a r t i c a s . Clasificacin de
cz Stanford: los esquemas superiores mue stran las dise ccione s de tipo A que afe c-
?{ tan a la aorta asce nde nte , con inde pe nde ncia del lugar del de sgarro y de la e x-
te nsin distal; las dise ccione s de tipo B (abajo) afe ctan al cayado, a la aorta de s-
ce nde nte , o ambos, pe ro no a l a porcin asce nde nte . Clasificacin de DeBakey:
l a dise ccin de tipo I afe cta a l a aorta asce nde nte y de sce nde nte (arriba a la iz-
quierda); la de tipo II se limita a la porcin asce nde nte o el cayado, sin afe ccin
de la de sce nde nte (arriba en el centro y a la derecha); la de tipo III sl o afe cta a la
porcin de sce nde nte (abajo a la izquierda). [Tomado de DC Miller, en RM Dorog-
hazi, EE Slater (eds): Aortic Dissection. New York, McGraw-Hill, 1983, reproduccin
autorizada.]
obstruccin de l a arte ria cartida (he mipl e ja, he miane ste sia) o de isque -
mia me dul ar (parapl e ja). Se han obse rvado tambin isque mia inte stinal ,
he maturia e isque mia miocrdica. Estas manife stacione s cl nicas re fl e jan l as
compl icacione s que se produce n cuando l a dise ccin obstruye l as arte rias
importante s. A de ms, l as manife stacione s cl nicas pue de n se r conse cue ncia
de compre sin de e structuras adyace nte s (como l os gangl ios ce rvical e s supe -
riore s, ve na cava supe rior, bronquios y e sfago) por e l ane urisma dise cante
e xpansivo y compre nde n e l sndrome de Horne r, sndrome de l a ve na cava
supe rior, disfona, disfagia y afe ccin de l as vas re spiratorias. En l a l e sin
de l tipo A con dise ccin re trgrada pue de n apare ce r he mope ricardio y tapo-
namie nto cardiaco. La insuficie ncia artica aguda e s una compl icacin im-
portante y fre cue nte (ms de 5 0 %) de l a dise ccin proximal . Es e l re sul tado
de un de sgarro circunfe re ncial que e nsancha l a raz artica o de una rotura
del anil l o por un he matoma dise cante que de sgarra una o varias hojue l as o
l as de spl aza por de bajo de l a l ne a de cie rre . Entre l os signos de insuficie ncia
artica figuran l os pul sos sal tone s, aume nto de l a pre sin dife re ncial , un so-
pl o diastl ico que con fre cue ncia se irradia al borde e ste rnal de re cho y signos
de insuficie ncia cardiaca conge stiva. La manife stacin cl nica de pe nde de l a
grave dad de l a insuficie ncia.
En l as dise ccione s que afe ctan a l a aorta asce nde nte , l a radiografa de trax
sue l e mostrar un e nsanchamie nto del me diastino supe rior. Tambin pue de
habe r de rrame pl e ural (ge ne ral me nte izquie rdo). El de rrame por l o re gul ar e s
se rosanguinol e nto y no indica rotura a me nos que se acompae de hipote n-
sin y de sce nso de l he matcrito. En l as dise ccione s de l a aorta torcica de s-
ce nde nte e n l a radiografa de trax tambin sue l e obse rvarse e nsanchamie nto
me diastnico. A de ms, l a aorta de sce nde nte pue de apare ce r ms ampl ia que
l a porcin asce nde nte . Un e l e ctrocardiograma que no mue stre datos de isque -
mia ayuda a distinguir l a dise ccin artica de un infarto de miocardio. Rara
ve z l a dise ccin afe cta al orificio coronario de re cho o izquie rdo y causa un
infarto agudo de miocardio.
El diagnstico de dise ccin artica pue de e stabl e ce rse por aortografa o
me diante tcnicas incrue ntas como l a e cocardiografa, l a CT o l a MRI. La
aortografa se usa con me nor fre cue ncia, dada l a pre cisin de l as tcnicas
incrue ntas me ncionadas. La e cocardiografa transtorcica se pue de apl icar
de mane ra se ncil l a y rpida, y tie ne una se nsibil idad gl obal de 6 0 a 8 5 %para
dise ccin artica. La se nsibil idad e n e l diagnstico de l as dise ccione s proxi-
mal e s de l a aorta asce nde nte supe ra 8 0 %; sin e mbargo, no re sul ta tan til e n
l a dise ccin de l cayado y de l a aorta torcica de sce nde nte . La e cocardiogra-
fa transe sofgica e xige una mayor pe ricia y col aboracin de l e nfe rmo, pe ro
e s muy pre cisa e n l as dise ccione s de l a aorta torcica asce nde nte y de sce n-
de nte , no as de l cayado, con una se nsibil idad de 9 8 %y e spe cificidad de 9 0 %,
aproximadame nte . A de ms, l a e cografa proporciona informacin impor-
tante sobre l a pre se ncia y grave dad de una insuficie ncia artica o un de rra-
me pe ricrdico. La CT y l a MRI tie ne n una gran e xactitud e n e l diagnstico
de l col gajo de l a ntima y e xte nsin de l a dise ccin; ambas tie ne n una se nsi-
bil idad y una e spe cificidad supe riore s a 9 0 %. Son til e s para de te ctar l a he -
morragia intramural y l ce ras pe ne trante s. La MRI tambin pue de de te ctar
e l flujo sangune o, que ayuda a caracte rizar l a dise ccin como ante rgrada
o re trgrada. La util idad re l ativa de l a e cocardiografa transe sofgica, l a CT
y l a re sonancia magntica de pe nde de l a disponibil idad y l a e xpe rie ncia de
l as institucione s individual e s, as como de l a e stabil idad he modinmica de l
e nfe rmo; l a CT y l a MRI son, l gicame nte , me nos ade cuadas e n e nfe rmos
ine stabl e s.
0 D I S E C C I N A R T I C A
El t r a t a m i e n t o m d i c o d e b e i n i c i a r s e t a n p r o n t o c o m o s e c o n s i d e r e e l d i a g n s t i c o . El
p a c i e n t e d e b e s e r i n g r e s a d o e n u n a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a m o n i t o r e o
h e m o d i n m i c o . S i n o e x i s t e h i p o t e n s i n , e l t r a t a m i e n t o d e b e e n c a m i n a r s e a r e d u c i r
l a c o n t r a c t i l i d a d c a r d i a c a y l a p r e s i n a r t e r i a l , p a r a as d i s mi n u i r l a f u e r z a de d e s g a -
r r a m i e n t o . S i n o e x i s t e c o n t r a i n d i c a c i n e n l a d i s e c c i n a g u d a d e b e a d m i n i s t r a r s e
u n b l o q u e a d o r a d r e n r g i c o b e t a por v a p a r e n t e r a l , y a s e a p r o p r a n o l o l , m e t o p r o l o l
o e s m o l o l , d e a c c i n c o r t a , h a s t a a l c a n z a r u n a f r e c u e n c i a c a r d i a c a d e u n o s 6 0
l a t i d o s por m i n u t o ( I p m ) . Es t o d e b e a c o m p a a r s e d e u n a i n f u s i n d e n i t r o p r u s i a t o
s d i c o p a r a d i s m i n u i r l a p r e s i n s i s t l i c a a 120 m m H g o m e n o s . T a m b i n s e h a
u t i l i z a d o e l l a b e t a l o l ( c a p . 24 2) , u n f r m a c o c o n a c c i o n e s b l o q u e a d o r a s a d r e n r -
gi c as al f a y b e t a , c o m o f r m a c o por v a p a r e n t e r a l p a r a e l t r a t a m i e n t o a g u d o d e
l a d i s e c c i n .
Los a n t a g o n i s t a s del cal ci o, v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m, s e p u e d e n e mp l e a r por v a
i n t r a v e n o s a si no es posi bl e ut i l i zar el n i t r o p r u s i a t o o b l o q u e a d o r a d r e n r g i c o b e t a .
T a mb i n se p u e d e c ons i der ar l a adi c i n de un i nhi bi dor de l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a de
a n g i o t e n s i n a (angiotensin-convening enzyme, A C E ) , c o m o e n a l a p r i l a t o , al b l o q u e a d o r
a d r e n r g i c o b e t a . El us o ai s l ado de v a s o d i l a t a d o r e s d i r e c t o s , c o mo d i a z x i d o e h i d r a -
l a z i n a , est c o n t r a i n d i c a d o p u e s t o q u e e s t o s f r ma c o s p u e d e n a u m e n t a r e l d e s g a r r o
hi dr ul i co y e x t e n d e r l a d i s e c c i n .
L a c o r r e c c i n q u i r r g i c a h e c h a c o m o t c n i c a d e e m e r g e n c i a o u r g e n c i a e s e l
t r a t a m i e n t o p r e f e r i d o e n e l c a s o d e l as d i s e c c i o n e s a g u d a s d e l a a o r t a a s c e n d e n t e
y l os h e m a t o m a s i n t r a m u r a l e s ( t i p o A ) y e n e l c a s o d e l as d i s e c c i o n e s d e t i p o B
c o mp l i c a d a s , i n c l u i d a s l as q u e s e c a r a c t e r i z a n por p r o p a g a c i n , d i s m i n u c i n d e l
r i e g o por g r a n d e s r a ma s d e l a a o r t a , r o t u r a i n m i n e n t e o d o l o r i n c e s a n t e . L a c i r u g a
s u p o n e l a e x t i r p a c i n d e l c o l g a j o d e l a n t i m a , o b l i t e r a c i n d e l a f al sa l uz y c o l o c a -
c i n d e u n i n j e r t o d e i n t e r p o s i c i n . S i l a v l v u l a a r t i c a e s t l e s i o n a d a s e e m p l e a
u n i n j e r t o c o m p u e s t o d e t u b o y v l v u l a . L a m o r t a l i d a d g l o b a l i n t r a h o s p i t a l a r i a t r as
el t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o en p a c i e n t e s c o n d i s e c c i n a r t i c a es de 15 a 25%. Las
c a u s a s p r i n c i p a l e s d e m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a s o n e l i n f a r t o d e m i o -
c a r d i o , p a r a p l e j a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , t a p o n a m i e n t o c a r d i a c o , h e m o r r a g i a s y s e p t i -
c e m i a . S e h a n d e s c r i t o r e s u l t a d o s a l e n t a d o r e s c o n l a c o l o c a c i n d e e n d o p r t e s i s
i n t r a l u m i n a l e s e n p a c i e n t e s c o n c r e t o s c o n d i s e c c i n d e t i p o B. Es t n e n f a s e d e
i n v e s t i g a c i n y s e u t i l i z a n e n p a c i e n t e s e s c o g i d o s o t r a s t c n i c a s a t r a v s d e c at t er ,
c o m o l a f e n e s t r a c i n d e l os c o l g a j o s d e n t i ma y l a c o l o c a c i n d e e n d o p r t e s i s e n
r a ma s a n g o s t a d a s , p a r a me j o r a r l a c o r r i e n t e a r g a n o s q u e l a r e c i b e n d e m a n e r a
d e f i c i e n t e . En l a d i s e c c i n d i s t a l n o c o mp l i c a d a y e s t a b l e ( t i p o B) s e p r e f i e r e e l
t r a t a m i e n t o m d i c o . L a m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a d e l os p a c i e n t e s t r a t a d o s m -
d i c a m e n t e c o n d i s e c c i n de t i po B es de 10 a 20%. El t r a t a m i e n t o a l a r g o p l a z o
d e l os p a c i e n t e s c o n d i s e c c i n a r t i c a ( i n t e r v e n i d o s o n o ) c o n s i s t e e n e l c o n t r o l d e
l a h i p e r t e n s i n y r e d u c c i n d e l a c o n t r a c t i l i d a d c a r d i a c a u t i l i z a n d o b l o q u e a d o r e s
b e t a c on o t r o s a n t i h i p e r t e n s i v o s , c o m o u n i n h i b i d o r d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e
a n g i o t e n s i n a o u n a n t a g o n i s t a d e l c a l c i o . Los e n f e r m o s c on d i s e c c i n c r n i c a d e t i p o
B r e q u i e r e n s e g u i m i e n t o a m b u l a t o r i o cada s ei s a 12 m e s e s c o n C T c o n c o n t r a s t e
o MRI par a d e t e c t a r p r o p a g a c i n o e x p a n s i n . El r i e s g o de c o m p l i c a c i o n e s de l a
d i s e c c i n a u m e n t a e n t r e a q u e l l o s e n f e r m o s c o n s n d r o m e d e M a r f a n . E l p r o n s t i c o
a l a r g o p l a z o d e l os p a c i e n t e s c o n d i s e c c i o n e s t r a t a d a s e s g e n e r a l m e n t e f a v o r a b l e
c o n un s e g u i m i e n t o c u i d a d o s o ; l a s u p e r v i v e n c i a a 10 a o s es m s o m e n o s de 60
por c i e n t o .
O C L U S I N A O R T I C A
E N F E R M E D A D A T E R O E S C L E R T I C A O C L U S I V A C R N I C A
La ate roe scl e rosis pue de afe ctar l as aortas torcica y abdominal , pe ro l a e nfe r-
me dad ate roe scl e rtica ocl usiva crnica sue l e afe ctar l a aorta abdominal distal ,
por de bajo de l as arte rias re nal e s. A me nudo, l a e nfe rme dad se e xtie nde a l as
arte rias il iacas (cap. 2 4 3 ). La cl audicacin afe cta de mane ra caracte rstica a l a
re gin infe rior de l a e spal da, nal gas y musl os, y e n varone s pue de asociarse a
impote ncia (sndrome de Le riche ). La grave dad de l os sntomas de pe nde del
e stado de l as col ate ral e s. Si e l fl ujo col ate ral e s suficie nte pue de habe r obstruc-
cin compl e ta de l a aorta abdominal sin que apare zcan sntomas de isque mia.
Los signos fsicos compre nde n ause ncia de pul sos fe moral e s y de otros pul sos
distal e s, bil ate ral me nte , y l a pre se ncia de sopl os audibl e s e n e l abdome n (ge -
ne ral me nte e n o por de bajo de l a cicatriz umbil ical ) y e n l as arte rias fe moral e s
comune s. Sue l e obse rvarse atrofia de l a pie l , prdida del ve l l o y frialdad e n l as
e xtre midade s infe riore s. En l os e stadios avanzados de isque mia pue de habe r ru-
bor cuando las pie rnas e stn bajas y pal ide z al l e vantarl as.
El diagnstico sue l e e stabl e ce rse por l a e xpl oracin fsica y me diante prue -
bas incrue ntas, e ntre e l l as l a me dicin de l as pre sione s e n l as pie rnas, anl isis
de l a ve l ocidad con Doppl e r y re gistros de l vol ume n de l pul so. La anatoma
pue de de finirse con MRI, CT o aortografa conve ncional ante s de l a re vas-
cul arizacin. El tratamie nto e ndovascul ar u ope ratorio fundado e n e l uso de
catte r e st indicado e n individuos con sntomas de bil itante s o que l imitan su
modo de vida, como l a cl audicacin, y e n pacie nte s con isque mia crtica de l a
e xtre midad.
l a fase aguda se ha de scrito que e n al gunos pacie nte s son e ficace s l os corticoi- 1 5 6 7
de s e inmunode pre sore s. En casos de e ste nosis muy grave s pue de se r ne ce saria
l a de rivacin quirrgica.
A R T E R I T I S D E C L U L A S G I G A N T E S
(Vase tambin e l cap. 3 1 9 . ) Esta vascul itis se da e n ancianos y e s ms fre cue n-
te e n l as muje re s. A fe cta fundame ntal me nte a l as arte rias de tamao grande
e inte rme dio. De sde e l punto de vista anatomopatol gico se trata de l e sione s
granul omatosas focal e s que afe ctan a toda l a pare d arte rial . Pue de asociarse a
pol imial gia re umtica. Entre l as compl icacione s de e sta e nfe rme dad e stn l a
ocl usin de l as arte rias de tamao inte rme dio (p. e j. , l as arte rias te mporal y of-
tl mica) y de l as ramas principal e s de l a aorta, as como l a aparicin de aortitis
e insuficie ncia artica. Los corticoide s e n dosis al tas pue de n se r e ficace s si se
administran pre cozme nte .
A O R T I T I S R E U M T I C A
La artritis re umatoide (cap. 3 1 4 ), l a e spondil itis anquil osante (cap. 3 1 8 ), l a
artritis psorisica (cap. 3 1 8 ), e l sndrome de Re ite r (cap. 3 1 8 ), l a pol icondritis
re cidivante y l a e nfe rme dad infl amatoria inte stinal pue de n asociarse a aortitis,
que afe cta a l a porcin asce nde nte de l a aorta y pue de e xte nde rse a l os se nos de
Val sal va, val vas mitral e s y miocardio adyace nte . Las manife stacione s cl nicas
consiste n e n ane urisma, insuficie ncia artica y afe ccin de l siste ma cardiaco
de conduccin.
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3
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O C L U S I N A G U D A
La ocl usin aguda e n l a porcin distal de l a aorta abdominal constituye una
urge ncia mdica, porque ame naza l a viabil idad de l as e xtre midade s pl vicas;
por l o comn e s conse cue ncia de un mbol o ocl usivo que casi sie mpre pro-
vie ne del corazn. En raras ocasione s surge l a ocl usin aguda como re sul tado
de trombosis in situ de un se gme nto de l a aorta que ya e staba fue rte me nte
angostado.
El cuadro cl nico e s e l de una isque mia aguda de l as e xtre midade s infe -
riore s. Las manife stacione s habitual e s son dol or inte nso e n re poso, frial dad
y pal ide z de l as e xtre midade s, y ause ncia bil ate ral de l os pul sos distal e s. El
diagnstico de be e stabl e ce rse rpidame nte me diante MRI, CT o aortografa.
Est indicada l a trombe ctoma o re vascul arizacin de urge ncia.
A O R T I T I S
La aortitis, que de nota l a e nfe rme dad infl amatoria de l a aorta, pue de se r cau-
sada por infl amacin (vascul itis) de grande s vasos como l a arte ritis de Takaya-
su o l a de cl ul as gigante s, l as e spondil oartropatas re umticas vincul adas con
antge no l e ucoctico humano (human leukocyte antigen, HLA )- B2 7 , e l sndro-
me de Be hce t, l a vascul itis que surge con anticue rpo citopl smico antine u-
trfil o (antineutrophil cytoplasmic antibody, A NCA ), e l sndrome de Cogan e
infe ccione s como sfil is, tube rcul osis y sal mone l osis y pue de acompaarse de
fibrosis re trope ritone al . La aortitis pue de originar dil atacin ane urismtica y
re gurgitacin de aorta, ocl usin de l a aorta y sus principal e s vasos, o sndro-
me s articos agudos.
A R T E R I T I S D E T A K A Y A S U
Esta e nfe rme dad infl amatoria sue l e atacar a l a aorta asce nde nte y e l cayado
de l a aorta, provocando obstruccin de l a aorta y sus principal e s arte rias. La
arte ritis de Takayasu tambin se de nomina enfermedad sin pulso por l a obs-
truccin tan fre cue nte de l as arte rias grande s que se originan a partir de l a
aorta. Otras ve ce s abarca a l a aorta torcica y abdominal , obstruye ndo ramas
grande s como l as arte rias re nal e s. Tambin pue de habe r ane urismas articos.
De sde e l punto de vista anatomopatol gico e s una panarte ritis, caracte rizada
por cl ul as mononucl e are s y al gunas cl ul as gigante s e hipe rpl asia pronuncia-
da de l a capa ntima, e ngrosamie nto de l as capas me dia y adve nticia y, e n l a
varie dad crnica, obstruccin fibrtica. Esta e nfe rme dad pre domina e n muje -
re s jve ne s de asce nde ncia asitica, pe ro tambin ocurre e n muje re s con otros
orge ne s ge ogrficos y tnicos y e n varone s jve ne s. En e l e stadio agudo pue de
habe r fie bre , mal e star ge ne ral , prdida de pe so y otros sntomas ge ne ral e s. Es
fre cue nte l a e l e vacin de l a tasa de e ritrose dime ntacin y l a prote na C re ac-
tiva. Los e stadios crnicos se manifie stan por sntomas re l acionados con l a
obstruccin de una arte ria importante , como cl audicacin de una e xtre midad
supe rior, isque mia ce re bral y sncope . Como e l proce so e s progre sivo y no
e xiste un tratamie nto de finitivo, e l pronstico sue l e se r de sfavorabl e . Durante
A O R T I T I S I N F E C C I O S A S I F I L T I C A
La aortitis infe cciosa pue de se r conse cue ncia de l a invasin dire cta de l a pare d
de l a aorta por bacte rias patge nas como Staphylococcus, Streptococcus, y Sal-
monella o por hongos. Tal e s microorganismos originan aortitis al infe ctar l a
aorta e n sitios e n que e stn pl acas ate roe scl e rticas. Las prote asas bacte rianas
de gradan e l col ge no y l a de struccin de l a pare d artica hace que se forme un
ane urisma sacciforme conocido como mictico. Este tipo de ane urisma mue s-
tra pre dil e ccin por l a aorta abdominal a nive l suprarre nal . Las caracte rsticas
histopatol gicas de l a pare d de l a aorta incl uye n infl amacin aguda y crnica,
absce sos, he morragia y ne crosis. De modo tpico l os ane urismas micticos
afe ctan ancianos y atacan varone s con una fre cue ncia tre s ve ce s mayor que
a muje re s. El cuadro inicial pue de se r de fie bre , se psis, dol or re troe ste rnal ,
dorsal gia o dol or abdominal ; e n e tapa pre via pudo habe r al guna e nfe rme dad
diarre ica. Los cul tivos de sangre son positivos e n l a mayora de l os e nfe rmos.
Las CT e MRI son til e s para e l diagnstico de l os ane urismas micticos. El
tratamie nto compre nde antibioticote rapia y e xtirpacin quirrgica de l a zona
afe ctada de aorta y re vascul arizacin de e xtre midade s pl vicas con inje rtos
col ocados e n e l te jido sano.
La aortitis sifil tica e s una manife stacin tarda de l a infe ccin l utica
(cap. 1 6 2 ) que sue l e afe ctar l a porcin proximal de l a aorta asce nde nte , e s-
pe cial me nte a l a raz artica, y produce dil atacin y formacin de ane uris-
mas. En ocasione s, l a aortitis sifil tica pue de afe ctar al cayado artico o a l a
aorta de sce nde nte . Los ane urismas pue de n se r sacciforme s o fusiforme s,
y casi sie mpre son asintomticos, si bie n l a compre sin y e rosin de l as
e structuras adyace nte s pue de n ocasionar sntomas; tambin se pue de pro-
ducir una rotura.
La l e sin inicial e s una e ndarte ritis obl ite rante de l os vasos vascul are s, e s-
pe cial me nte l ocal izada e n l a adve nticia. Se trata de una re spue sta infl amatoria
a l a invasin de l a adve nticia por l as e spiroque tas. Cuando l as e spiroque tas se
e xtie nde n por l a me dia, a travs de l os l infticos que acompaan a l os vasos
vascul are s, se produce l a de struccin de e sta capa. La de struccin de l col ge no
y de l as fibras e l sticas produce dil atacin, formacin de cicatrice s y cal cifica-
cin. Estas l e sione s son l as que originan e l aspe cto radiol gico caracte rstico
de cal cificacin l ine al de l a aorta asce nde nte .
Habitual me nte , l a e nfe rme dad se pre se nta como un hal l azgo radiol gico
casual e n e l trax, 1 5 a 3 0 aos de spus de l a infe ccin inicial . Los sntomas
pue de n e star re l acionados con insuficie ncia artica, e stre chamie nto de l os ori-
ficios coronarios por l a aortitis, compre sin de l as e structuras adyace nte s (p.
e j. , de l e sfago) o rotura. El diagnstico se e stabl e ce por l a positividad de l as
prue bas se rol gicas, e s de cir, re agina pl asmtica rpida (RPR) o l a prue ba de
anticue rpos fl uore sce nte s. El tratamie nto consiste e n pe nicil ina y re se ccin y
re paracin quirrgicas.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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E n f e r m e d a d e s v a s c u l a r e s
d e l a s e x t r e m i d a d e s
Ma r k A . C r e a g e r , J o s e p h Los c al z o
ENFERMEDADES ARTERIALES
A R T E R I 0 P A T A P E R I F R I C A
La e nfe rme dad arte rial pe rifrica (peripheral arterial disease, PA D) se de fine
como un trastorno cl nico e n que hay e ste nosis u ocl usin de l a aorta tor-
cica o abdominal , o de arte rias de l as e xtre midade s. La ate roe scl e rosis e s l a
causa principal de PA D e n pe rsonas mayore s de 4 0 aos. Otras causas com-
pre nde n trombosis, e mbol ia, vascul itis, displ asia fibromuscul ar, sndrome de
atrapamie nto, e nfe rme dad de l a adve nticia qustica y traumatismo. La mayor
pre val e ncia de PA D de orige n ate roe scl e rtico se obse rva e n e l se xto y spti-
mo de ce nios de l a vida. A l igual que ocurre con ate roe scl e rticos de l os vasos
coronarios y ce re bral e s, se advie rte un mayor pe l igro de que surja PA D e n
fumadore s de cigarril l os y e n pe rsonas con diabe te s me l l itus, hipe rcol e ste rol e -
mia, hipe rte nsin o hipe rhomociste ine mia.
A n a t o m a p a t o l g i c a . (Vase tambin el cap. 2 3 5 . ) Las l e sione s se gme nta-
rias que produce n e ste nosis u ocl usin habitual me nte se l ocal izan e n l as ar-
te rias de tamao grande e inte rme dio. La anatoma patol gica de l as l e sione s
consiste e n pl acas ate roe scl e rticas con de psitos de cal cio, ade l gazamie nto de
l a me dia, de struccin e n pl acas de l as fibras muscul are s y e l sticas, fragme nta-
cin de l a l mina e l stica inte rna y trombos formados por pl aque tas y fibrina.
Las l ocal izacione s primarias son l a aorta abdominal y l as arte rias il iacas (3 0 %
de l os pacie nte s sintomticos), l as fe moral e s y popl te as (8 0 a 9 0 %de l os casos)
y l os vasos ms distal e s, incl uidas l as arte rias tibial e s y pe rone as (4 0 a 5 0 %
de l os pacie nte s). Las l e sione s ate roe scl e rticas se l ocal izan de forma pre fe -
re nte e n l os puntos de ramificacin, zonas de mayor turbul e ncia y de mayor
friccin, y l e sione s de l a ntima. La participacin de l os vasos distal e s e s ms
fre cue nte e n ancianos y e n pacie nte s con diabe te s me l l itus.
V a l o r a c i n c l n i c a . Me nos de 5 0 %de l os pacie nte s con angiopata pe rifrica
(PA D) manifie sta sntomas, aunque e n muchos l a marcha e s l e nta o anormal .
El sntoma ms fre cue nte e s l a cl audicacin inte rmite nte , que se de fine como
dol or, cal ambre s, e ntume cimie nto o se nsacin de cansancio e n l os mscul os;
apare ce con e l e je rcicio y de sapare ce con e l re poso. La cl audicacin e s distal a
l a l ocal izacin de l a l e sin obstructiva. Por e je mpl o, l as mol e stias e n l as nal gas,
cade ras y musl os son causadas por l e sione s aortoil iacas (sndrome de Le riche ),
e n tanto que l a cl audicacin de l a pantorril l a apare ce e n pacie nte s con l e sione s
fe moropopl te as. Los sntomas son mucho ms fre cue nte s e n l as e xtre midade s
infe riore s que e n l as supe riore s por mayor incide ncia de l e sione s obstructivas
e n l as prime ras. En pacie nte s con e nfe rme dad arte rial ocl usiva grave pue de
apare ce r isque mia crtica de l a e xtre midad. Los pacie nte s pre se ntan dol or e n
re poso y se nsacin de frial dad o e ntume cimie nto e n l os pie s y l os de dos. A
me nudo e stos sntomas apare ce n por l a noche , cuando l as pie rnas e stn e n
posicin "neutra", y me joran cuando se col ocan e n de cl ive . En l a isque mia
grave pue de habe r dol or pe rsiste nte durante e l re poso.
Entre l os signos exploradores importante s de insuficie ncia arte rial pe rifri-
ca cabe citar l a disminucin o ause ncia de pul sos distal e s a l a obstruccin, l a
e xiste ncia de sopl os por e ncima de l a arte ria e stre chada y atrofia muscul ar. En
l as formas ms grave s sue l e habe r prdida de l ve l l o, e ngrosamie nto de l as uas,
pie l l isa y bril l ante , disminucin de l a te mpe ratura de l a pie l y pal ide z o cianosis.
En pacie nte s con isque mia inte nsa de l as e xtre midade s pue de n e xistir l ce ras
o gangre na. La e l e vacin de l as pie rnas y fl e xin re pe tida de l os mscul os de
l a pantorril l a causan pal ide z de l a pl anta de l pie , e n tanto que cuando l as pie r-
nas e stn e n posicin de cl ive pue de producir rubor se cundario a l a hipe re mia
re activa. El tie mpo ne ce sario para que apare zca e l rubor o para que se re l l e ne n
l as ve nas de l pie cuando l as pie rnas de l pacie nte cambian de una posicin e l e -
vada a l a posicin de cl ive e st re l acionado con l a grave dad de l a isque mia y
con l a pre se ncia de vasos col ate ral e s. Los e nfe rmos con isque mia grave pue de n
pre se ntar e de ma pe rifrico, ya que con fre cue ncia mantie ne n l as pie rnas e n po-
sicin de cl ive . La ne uritis isqumica tambin pue de producir e ntume cimie nto
e hiporre fl e xia.
P r u e b a s n o i n v a s o r a s . La historia cl nica y e xpl oracin fsica sue l e n se r su-
ficie nte s para e stabl e ce r e l diagnstico de arte riopata pe rifrica. La val ora-
cin obje tiva de l a grave dad de l a e nfe rme dad se obtie ne me diante tcnicas
incrue ntas. Es posibl e me dir l a te nsin arte rial sin mtodos pe ne trante s e n l as
e xtre midade s, al col ocar un manguito de e sfigmomanme tro e n l os tobil l os y
util izar un dispositivo Doppl e r para auscul tar o re gistrar l a corrie nte de sangre
de l as arte rias dorsal de l pie y tibial poste rior. En circunstancias normal e s l a
te nsin sistl ica e n l as pie rnas y l os brazos e s simil ar. Por tal razn, l a te nsin
e n e l tobil l o pue de se r un poco mayor que l a que corre sponde al brazo, por
ampl ificacin de l a onda de pul so. En caso de e ste nosis he modinmicame nte
importante s, disminuye l a te nsin sistl ica e n e l mie mbro infe rior. Por e se
motivo, l a proporcin e ntre l as pre sione s de arte rias de l tobil l o y e l brazo (l l a-
mada e l ndice tobillo:brazo [ankle:brachial ndex, A BI]) e s de 1.0 o ms e n su-
je tos normal e s y me nos de e sa cifra e n individuos con arte riopata pe rifrica;
l a razn me nor de 0 . 5 e s compatibl e con isque mia inte nsa.
Otros mtodos no pe ne trante s incl uye n me dicione s de te nsin se gme nta-
rias, re gistros del vol ume n del pul so, anl isis ondul atorio Doppl e r de l a ve l o-
cidad de fl ujo, e cografa dpl e x (que combina l a modal idad B y e l e xame n Do-
ppl e r de onda de pul so); l a oxime tra transcutne a y mtodos de e sfue rzo (por
l o comn con una banda sin fin). La col ocacin de l os manguitos ne umticos
pe rmite cuantificar l a pre sin sistl ica e n l os mie mbros pl vicos. El he cho de
de te ctar gradie nte s e ntre me dicione s se riadas constituye una prue ba de que
e xiste n e ste nosis he modinmicame nte significativas y e l sitio e n que e stn. A si-
mismo, con cada pul so disminuye e l de spl azamie nto vol umtrico e n e l mie m-
bro infe rior y e l contorno de l a ve l ocidad Doppl e r disminuye progre sivame nte
cuando hay PA D notabl e . Se util iza l a e cografa dpl e x para l a captacin de
imge ne s y l a de te ccin de l e sione s e ste nticas e n l as arte rias original e s y e n
l os inje rtos por de rivacin.
La prue ba de e sfue rzo e n l a banda sin fin pe rmite val orar obje tivame nte l as
l imitacione s funcional e s. La disminucin de l cocie nte e ntre l a pre sin arte rial
sistl ica de l tobil l o y l a hume ral , inme diatame nte de spus de l e je rcicio, pue de
proporcionar informacin adicional para e l diagnstico de arte riopata pe rif-
rica e n pacie nte s con sntomas y hal l azgos e xpl oratorios dudosos.
Es importante no util izar l os e studios diagnsticos corrie nte s, como l a an-
giografa por re sonancia magntica (magnetic resonance angiography, MRA ),
l a angiografa tomogrfica computadorizada y l a angiografa corrie nte con
me dio de contraste , pe ro se practicarn ante s de l a posibl e re vascul arizacin.
Cada e studio e s til para de finir l os contornos anatmicos que e xiste n e n l a
pl anificacin de mtodos de re vascul arizacin con catte r y ope ratorios.
P r o n s t i c o . La e vol ucin natural de individuos con PA D re cibe l a infl ue ncia
pre dominante me nte de l a e xte nsin de l as e nfe rme dade s coe xiste nte s de ar-
te rias coronarias y vasos ce re bral e s. En prome dio, 3 3 a 5 0 %de l os individuos
con PA D sintomtica pre se ntan signos de arte riopata coronaria, con base e n
e l cuadro cl nico inicial y l os trazos e l e ctrocardiogrficos, y ms de l a mitad
tie ne n datos e n l a angiografa coronaria, de notabl e e nfe rme dad de l as arte rias
homnimas. Los individuos con PA D tie ne n una tasa de mortal idad quinque -
nal de 1 5 a 3 0 %y un incre me nto de dos a se is ve ce s e n e l pe l igro de morir por
cardiopata coronaria. Las cifras de mortal idad al canzan su mximo e n indivi-
duos con PA D ms grave . La posibil idad de e vol ucin sintomtica de PA D al
pare ce r e s me nor que l a de fal l e ce r por arte riopata coronaria. En prome dio,
7 5 a 8 0 %de individuos no diabticos cuyas manife stacione s inicial e s son l as
de cl audicacin l e ve o mode rada, pe rmane ce n sintomticame nte e stabl e s. En
e l re sto de tal grupo e s posibl e que surja de te rioro, y al final 1 a 2 %de dicho
grupo te rminarn por mostrar isque mia muy grave de l a e xtre midad (de tipo
crtico). Se ha sabido que aproximadame nte 2 5 a 3 0 %de l os individuos con is-
que mia crtica de l a e xtre midad sobre vive n, aunque pie rde n e se mie mbro por
amputacin e n trmino de un ao. El pronstico e s pe or e n individuos que no
abandonan e l tabaquismo o que tie ne n diabe te s me l l itus.
ENFERMEDAD A R T E R I A L PERIF RICA ( P A D )
Los i n d i v i d u o s c on PAD d e b e n ser s o me t i d o s a t r a t a mi e n t o s q u e d i s mi n u y a n l a p o s i b i -
l i dad de p r o b l e ma s c a r d i o v a s c u l a r e s a g u d o s c o e x i s t e n t e s c o m o i nf ar t o del mi o c a r d i o y
m u e r t e , y q u e m e j o r e n l os s n t o ma s d e e x t r e m i d a d e s , i mp i d a n l a e v o l u c i n hast a l l egar
a l a i s q u e mi a crti ca y c o n s e r v e n l a v i a b i l i d a d del m i e m b r o . Es i mp o r t a n t e e m p r e n d e r
las mo d i f i c a c i o n e s de f act or es de r i e s g o y a d mi n i s t r a r f r ma c o s a n t i p l a q u e t a r i o s par a
me j o r a r los r e s u l t a d o s en l a e s f e r a car di ovascul ar . N u n c a se i nsi st i r d e m a s i a d o en l a
i mp o r t a n c i a de dej ar de f umar . El m d i c o d e b e as umi r una t ar ea i mp o r t a n t e en di cha
mo d i f i c a c i n d e l m o d o de v i d a . Los c ons ej os y l a f a r ma c o t e r a p i a c o m p l e m e n t a r i a ,
c on par c hes de n i c o t i n a , b u p r o p i n o v a r e n i c l i n a me j o r a n los ndi ces de a b a n d o n o del
t a b a q u i s mo y a mi n o r a n l a posi bi l i dad de r e c i d i v a . Es i mp o r t a n t e cont r ol ar l a t e n s i n
ar t er i al e n s u j e t o s h i p e r t e n s o s . Los i nhi bi dor es d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e a n g i o t e n -
s i na p u e d e n d i s mi n u i r e l p e l i g r o d e p r o b l e ma s c a r d i o v a s c u l a r e s a g u d o s e n p e r s o n a s
c on PAD s i n t o m t i c a s . Los b l o q u e a d o r e s a d r e n r g i c o s bet a no e m p e o r a n l a cl audi caci n
y p u e d e n ut i l i z ar s e para c o mba t i r l a h i p e r t e n s i n , en par t i cul ar en i n d i v i d u o s q u e t a m -
bi n t i e n e n a r t e r i o p a t a c o r o n a r i a . La a d mi n i s t r a c i n de est at ni cos c ont r a l a h i p e r c o l e s -
t e r o l e mi a e s r e c o me n d a b l e par a a mi n o r a r e l p e l i g r o d e i n f a r t o del mi o c a r d i o , a c c i d e n t e
c e r e b r o v a s c u l a r y m u e r t e . En Est ados U ni dos el National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel c o n s i d e r a q u e l a PAD e q u i v a l e a u n a car di opat a c or onar i a y
r e c o mi e n d a t r a t a mi e n t o par a d i s mi n u i r l os n i v e l e s de c ol es t er ol de las l i p o p r o t e i n a s
de baja d e n s i d a d (low-density llpoproteins, LD L) a m e n o s de 100 m g / 10 0 m i . Los
i n hi bi d o r e s de p l a q u e t a s , en par t i cul ar el c i d o acet i l sal i c l i co, d i s m i n u y e n el p e l i g r o
de p r o b l e ma s c a r d i o v a s c u l a r e s a d v e r s o s en i n d i v i d u o s c on a t e r o e s c l e r o s i s p e r i f r i c a . El
c l o p i d o g r e l , f r ma c o q u e i nhi be l a a g r e g a c i n p l a q u e t a r i a por su e f e c t o en l a u n i n
del f i b r i n g e n o p l a q u e t a r i o q u e d e p e n d e del di os f at o d e a d e n o s i n a , a l par ec er e s m s
ef i caz q u e el c i d o acet i l sal i c l i co para d i s mi n u i r l a mo r b i l i d a d y l a mo r t a l i d a d c a r d i o -
v a s c u l a r e s en p e r s o n a s c on PAD . N o h a y p r u e b a s s uf i c i ent es de ef i caci a par a r e f o r z a r el
e m p l e o s i s t e m t i c o de d o s a n t i p l a q u e t a r i o s , es deci r , c i d o acet i l sal i c l i co y c l o p i d o g r e l ,
en i n d i v i d u o s c on PAD . N o e s t i ndi cado el us o de l a w a r f a r i n a , un a n t i c o a g u l a n t e , par a
me j o r a r l os r e s u l t a d o s en i n d i v i d u o s c on PAD c r ni c a.
Las t er api as c ont r a l a c l audi c ac i n i n t e r mi t e n t e y l a i s q u e mi a crti ca de una e x t r e -
mi d a d i n c l u y e n me d i d a s d e a p o y o , f r ma c o s , i n t e r v e n c i o n e s n o qui r r gi c as y c i r u g a .
Ent r e di chas me d i d a s cabe me n c i o n a r h i g i e n e me t i c u l o s a de los pi es, q u e d e b e n est ar
l i mpi os y p r o t e g i d o s c ont r a l a s e q u e d a d e x c e s i v a , por m e d i o d e c r e ma s h u me c t a n t e s .
T a mb i n c o n v i e n e ut i l i zar c a l z a d o p e r f e c t a m e n t e a j u s t a d o y p r o t e c t o r par a di s mi nui r
t r a u ma t i s mo s . Ser me j o r e v i t a r e l us o d e me d i o s d e a p o y o el st i cos p o r q u e a mi n o r a n
l a c o r r i e n t e s a n g u n e a a l a p i e l . En i n d i v i d u o s c on i s q u e mi a crti ca de una e x t r e m i d a d ,
l os b l o q u e s de ma d e r a o c o n c r e t o ( p a r a usar en casos de c h o q u e ) d e b a j o de l a z o n a
de l a c abec er a de l a c a ma , j u n t o c on un d o s e l s o b r e los pi es, p u e d e me j o r a r l a t e n s i n de
r i e g o y t a mb i n par t e del dol or e n r e p o s o .
Es i mp o r t a n t e i nst ar a l os i n d i v i d u o s con cl audi caci n a q u e r eal i c en ej er ci ci o r e g u -
l a r me n t e y a n i v e l e s cada v e z m s a r d u o s y a g o t a d o r e s . Los p r o g r a ma s s u p e r v i s a d o s de
e n t r e n a m i e n t o e r g o m t r i c o , c on s e s i o n e s de 3 0 a 45 m i n , t r es a ci nco v e c e s por s e m a -
na y c o m o m n i m o 12 s e ma n a s , p r o l o n g a n l a di st anci a de l a a m b u l a c i n . Es i mp o r t a n t e
r e c o me n d a r a los p a c i e n t e s q u e c a mi n e n hast a q u e s i e n t a n las mo l e s t i a s casi m x i m a s
de l a c l a u d i c a c i n , par a r e p o s a r ha s t a q u e los s n t o ma s m u e s t r e n r e s o l u c i n , ant es de
r eanudar l a a mb u l a c i n . La f a r ma c o t e r a p i a de l a PAD no ha o b t e n i d o b u e n o s r e s u l t a d o s
c o mo los t e n i d o s c on el t r a t a mi e n t o m d i c o de l a a r t e r i o p a t a c o r o n a r i a ( c ap. 23 7) . En
par t i cul ar , l os v a s o d i l a t a d o r e s ( e n f o r ma d e c l a s e ) n o han s i d o b e n e f i c i o s o s . D u r a n t e e l
ej er ci ci o s u r g e v a s o d i l a t a c i n p e r i f r i c a en z o n a s di st al es a l os si t i os de e s t e n o s i s a r t e -
r i al es n o t a b l e s . C o mo c o n s e c u e n c i a , d i s mi n u y e l a p r e s i n de r i e g o , a m e n u d o a n i v e l e s
m e n o r e s de los g e n e r a d o s en el t ej i do i nt er st i ci al por el m s c u l o en ej er ci ci o. N o han
si do ef i caces en i n d i v i d u o s c on PAD f r mac os c o m o los b l o q u e a d o r e s a d r e n r g i c o s al f a,
los a n t a g o n i s t a s de c o n d u c t o s de cal ci o, l a p a p a v e r i n a y ot r os v a s o d i l a t a d o r e s .
El c i l os t az ol , un i nhi bi dor de f o s f o d i e s t e r a s a c on p r o p i e d a d e s v a s o d i l a t a d o r a s y a n -
t i p l a q u e t a r i a s , me j o r a 40 a 6 0 % l a di st anci a q u e r e c o r r e el s uj et o hast a s ent i r c l a u -
di caci n y t a m b i n los ndi ces de cal i dad de l a v i d a . S e d e s c o n o c e el m e c a n i s m o de
acci n q u e ex pl i c a t al es e f e c t o s b e n e f i c i o s o s . S e g n s e a l a mi e n t o s , l a p e n t o x i f i l i n a , un
d e r i v a d o x a n t n i c o s us t i t ui do, d i s m i n u y e l a v i s c o s i d a d de l a s a n g r e y me j o r a l a f l e x i bi l i -
d a d de l os e r i t r o c i t o s , c on l o q u e a u me n t a l a c o r r i e n t e s a n g u n e a a l a mi c r o c i r c u l a c i n
e i n c r e m e n t a l a o x i g e n a c i n h st i ca. A l g u n o s e s t u d i o s en q u e los t e s t i g o s r e c i b i e r o n
p l a c e b o h a n i ndi cado q u e l a p e n t o x i f i l i n a a u m e n t a l a dur ac i n del ej er ci ci o en i n d i v i -
d u o s c on c l a u d i c a c i n , p e r o s u ef i caci a no ha si do c o n f i r ma d a en t o d o s los e s t u d i o s
en s e r e s h u ma n o s . Los est at ni cos y l a p r o p i o n i l - i - c a r n i t i n a , f r ma c o q u e modi f i c a l a
f u n c i n me t a b l i c a d e m s c u l o s d e fi bra e s t r i a d a , a l par ec er son p r o d u c t o s p r o mi s o r i o s
par a t rat ar l a cl audi caci n i n t e r mi t e n t e , con bas e en l os p r i me r o s e s t u d i o s cl ni cos.
Los d a t o s d e a l g u n a s i n v e s t i g a c i o n e s h a n s u g e r i d o q u e l a a d mi n i s t r a c i n p a r e n t e -
ral por l a r g o t i e m p o de las p r o s t a g l a n d i n a s v a s o d i l a t a d o r a s apl ac a el d o l o r y f aci l i t a
l a c u r a c i n d e l c er as e n p a c i e n t e s c on i s q u e mi a cr t i ca d e u n m i e m b r o . Est n e n
ma r c h a las i n v e s t i g a c i o n e s cl ni cas de l os f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o a n g i g e n o s . La
t r a n s f e r e n c i a i n t r a mu s c u l a r d e l D N A q u e codi f i ca e l f act or d e c r e c i m i e n t o d e l e n d o -
t el i o v a s c u l a r , e l f a c t o r d e c r e c i m i e n t o f i br obl s t i c o bs i c o, e l f a c t o r d e c r e c i m i e n t o
d e h e p a t o c i t o s y e l f a c t o r - l a i n d u c i b l e por h i p o x i a y t a m b i n l a a d mi n i s t r a c i n d e
bl as t os d e e n d o t e l i o , p u d i e r a n e s t i mu l a r l a p r o l i f e r a c i n d e v a s o s c o l a t e r a l e s e n i n d i -
v i d u o s c on i s q u e m i a cr t i ca d e l a e x t r e m i d a d . A l g u n o s e s t u d i o s d e i n v e s t i g a c i o n e s han
s i d o n e g a t i v o s y o t r o s , a l e n t a d o r e s . Los r e s u l t a d o s d e e s t u d i o s e n ma r c h a s e g u r a m e n -
t e d i l u c i d a r n l a i mp o r t a n c i a p o s i bl e de l a a n g i o g n e s i s t e r a p u t i c a en e n f e r m e d a d
a r t e r i a l p e r i f r i c a .
Re vascul arizacin. Los m t o d o s de r e v a s c u l a r i z a c i n , q u e i n c l u y e n las i n t e r v e n -
c i ones por cat t er y las qui r r gi c as , por l o c o m n e s t n i ndi cados en i n d i v i d u o s c on
s n t o ma s i nc apac i t ant es , p r o g r e s i v o s o i n t e n s o s de cl audi caci n i n t e r mi t e n t e , a pes ar
de l a t er api a m d i c a , y en s u j e t o s c on i s q u e mi a cr t i ca de l a e x t r e m i d a d . Habr q u e
e m p r e n d e r MR A , t o mo g r a f a c o mp u t a d o r i z a d a (computed tomography, C T) o l a a n g i o -
gr af a c o r r i e n t e c on me d i o d e c o n t r a s t e para e v a l u a r l a a n a t o m a v a s c u l a r e n i n d i v i d u o s
en q u i e n e s se pl anea l a r e v a s c u l a r i z a c i n . Ent r e las i n t e r v e n c i o n e s no qui r r gi cas e s t n
l a a n g i o g r a f a t r a n s l u mi n a l p e r c u t n e a (percutaneous transluminalangiography, P T A ) , l a
c ol oc ac i n de u n a e n d o p r t e s i s y l a a t e r e c t o m a ( c ap. 240) . La PTA y l a c ol oc ac i n de
e n d o p r t e s i s en l a a r t e r i a i l i aca c o n l l e v a n m a y o r e s ndi c es de b u e n o s r e s u l t a d o s , que l a
PTA y la colocacin de endoprt esi s en arterias f emor al y popl t ea. Se sabe que a p r o x i m a -
d a m e n t e 90 a 9 5% de las PTA iliacas p r o d u c e n b u e n o s r es ul t ados en los c o mi e n z o s y
el ndi ce de l i br e t r nsi t o a l os t r es a o s es ma y o r de 75%. Los ndi ces de l i br e t r nsi t o
p u e d e n ser m a y o r e s si se col oca l a e n d o p r t e s i s en l a a r t e r i a i l i aca. Los ndi ces i ni ci al es
d e b u e n o s r e s u l t a d o s e n e l caso d e PTA y e n d o p r t e s i s f e mo r o p o p l t e a s o n a p r o x i m a d a -
m e n t e de 80% y h a y ndi ce de l i br e t r nsi t o t r i enal de 60%. Los ndi c es de l i br e t r nsi t o
r e c i b e n l a i nf l uenc i a de l a g r a v e d a d de l a e s t e n o s i s d e s d e ant es d e l t r a t a mi e n t o ; el
pr ons t i c o de l e s i o n e s o c l u s i v a s es p e o r q u e el de las e s t e n o s i s no o c l u s i v a s . N o s e
ha d e f i n i d o l a ut i l i dad de las e n d o p r t e s i s c ont r a e n f e r m e d a d a r t e r i a l per i f r i c a c on
e v a s i n d e m e d i c a m e n t o s .
Ex i s t e n di st i nt os p r o c e d i mi e n t o s qui r r gi c os par a el t r a t a mi e n t o de l os p a c i e n t e s c on
e n f e r m e d a d aor t oi l i ac a y f e mo r o p o p l t e a . La e l e c c i n del p r o c e d i mi e n t o d e p e n d e de
l a l oc al i z ac i n y g r a d o de o b s t r u c c i n , asi c o m o de l a s i t u a c i n g e n e r a l del p a c i e n t e .
Ent r e las i n t e r v e n c i o n e s qui r r gi cas para las l e s i o n e s aor t oi l i acas se e n c u e n t r a n d e r i v a -
ci n a o r t o b i f e mo r a l , d e r i v a c i n a x i l o f e mo r a l , d e r i v a c i n f e mo r o f e mo r a l y e n d a r t e r e c t o m a
aor t oi l i aca. El p r o c e d i mi e n t o q u e ms se l l ev a a cabo es l a d e r i v a c i n aor t obi f emor al
u t i l i z a n d o mal l as de d a c r n . La p e r me a b i l i d a d i n me d i a t a d e l i n j e r t o s e a p r o x i ma a
9 9 %, y a l os ci nco y 10 aos , en l os s o b r e v i v i e n t e s , es s u p e r i o r a 90 y 80%, r e s p e c t i -
v a m e n t e . Ent r e las c o mp l i c a c i o n e s qui r r gi c as cabe ci tar el i nf ar t o de mi o c a r d i o , i ct us,
i nf ec c i n del i n j e r t o , e mb o l i a per i f r i ca y d i s f u n c i n s e x u a l por i n t e r r u p c i n de l os
n e r v i o s a u t o n mi c o s de l a p e l v i s . Las t asas de mo r t a l i d a d qui r r gi c a v a r a n e n t r e 1 y
3 %, f u n d a m e n t a l m e n t e a causa de car di opat a i s q u mi c a .
El t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o de l a e n f e r m e d a d f e mo r o p o p l t e a c o m p r e n d e l os a u t o i n -
j e r t o s in situ e i n v e r t i d o s de la v e n a s a f e n a , i nj er t os de p o l i t e t r a f l u o r o e t i l e n o ( PT FE) u
o t r o s ma t e r i a l e s si nt t i cos y l a t r o m b o e n d a r t e r e c t o m a . La mo r t a l i d a d o p e r a t o r i a osci l a
e n t r e 1 y 3 %. La p e r me a b i l i d a d a l ar go pl azo d e p e n d e del t i po de i n j e r t o u t i l i z a d o , de l a
l ocal i zaci n de l a a n a s t o mo s i s di st al y de l a p e r me a b i l i d a d de los v a s o s per i f r i c os m s
al l de l a a n a s t o mo s i s . Los ndi ces de p e r me a b i l i d a d de los i n j e r t o s f e mo r o p o p l t e o s de
s a f e n a al cabo de un a o s o n casi de 90% y a l os ci nco aos de 70 a 80%. Las t asas
de p e r me a b i l i d a d a ci nco a o s de los i nj er t os i n f r a p o p l t e o s de v e n a s a f e n a s o n de 60
a 70%. Por el c o n t r a r i o , l a p e r me a b i l i d a d a ci nco a o s de los i nj er t os i n f r a p o p l t e o s c on
PTFE es i n f e r i o r a 3 0%. La s i mp a t e c t o m a l umbar , ai sl ada o c o mb i n a d a c on l a r ec ons -
t r ucci n a o r t o f e mo r a l , ha per di do par t i dar i os .
1 5 6 9
1 5 7 0 La v a l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a d e l r i e s g o c ar di ac o p u e d e i dent i f i car a l os i n d i v i d u o s
c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d d e s u f r i r u n a c o mp l i c a c i n car di aca d u r a n t e e l p e r i o d o p e r i -
o p e r a t o r i o . Los p a c i e n t e s c on a n g i n a , i n f a r t o d e mi o c a r d i o p r e v i o , e x t r a s s t o l e v e n t r i c u -
lar, i n s u f i c i e n c i a car di aca o d i a b e t e s f i gu r a n e n t r e los q u e t i e n e n un r i e s g o m a y o r . Las
p r u e b a s n o i n v a s o r a s , c o m o l a e r g o m e t r a , s i e s f ac t i bl e, i m g e n e s d e p e r f u s i n m i o -
cr di ca c on r a d i o i s t o p o s y d i p i r i d a mo l o a d e n o s i n a , e c o c a r d i o g r a f a c on d o b u t a m i n a ,
as c o m o l a v i g i l a n c i a a mb u l a t o r i a d e l a i s q u e m i a , p e r m i t e n u n a e s t r a t i f i c a c i n m s
e x a c t a d e l r i e s g o ( c a p . 240) . Los p a c i e n t e s c o n r e s u l t a d o s a n o r m a l e s e n l as p r u e b a s
r e q u i e r e n u n a v i g i l a n c i a e s t r e c h a y u n t r a t a mi e n t o c o a d y u v a n t e c o n f r ma c o s a n t i a n -
g i n o s o s . Los b l o q u e a d o r e s a d r e n r g i c o s b e t a r e d u c e n e l r i e s g o d e c o mp l i c a c i o n e s
c a r d i o v a s c u l a r e s p o s q u i r r g i c a s . La a n g i o g r a f a c o r o n a r i a y l a r e v a s c u l a r i z a c i n de
a r t e r i a c o r o n a r i a n o e s t n i ndi cadas e n m u c h o s s u j e t o s e n q u i e n e s s e p l a n e a a l g u n a
o p e r a c i n e n v a s o s p e r i f r i c o s , p e r o h a y q u e p e n s a r e n l a p o s i b i l i d a d d e l c a t e t e r i s mo
c ar di ac o en p e r s o n a s c on a n g i n a i n e s t a b l e y l a q u e es r e b e l d e a me d i d a s m d i c a s , y
t a m b i n e n a q u e l l a s e n q u e s e s o s p e c h a a t a q u e d e l a c o r o n a r i a i z q u i e r d a o d e t r es
v a s o s c o r o n a r i o s .
D I S P L A S I A F I B R O M U S C U L A R
Se conoce un trastorno hipe rpl sico que afe cta arte rias de cal ibre me diano y
pe que o. Surge de mane ra pre dominante e n muje re s y por l o comn afe cta
l as arte rias re nal e s y cartidas, pe ro tambin pue de hace rl o e n vasos de l as
e xtre midade s, como l as arte rias il iaca y subcl avia. La cl asificacin histol gica
incl uye fibropl asia de l a ntima, displ asia de l a me dia e hipe rpl asia de l a ad-
ve nticia. La displ asia de l a me dia se subdivide e n fibropl asia de l a me dia, fibro-
pl asia pe rime dia e hipe rpl asia de l a me dia. La fibropl asia me dia e s e l tipo ms
comn y se caracte riza por zonas al te rnadas de me dia ade l gazada y borde s
fibromuscul are s. Por l o comn hay conse rvacin de l a l mina e l stica inte rna.
Las arte rias il iacas son vasos de e xtre midade s que muy probabl e me nte e stn
afe ctados por l a displ asia fibromuscul ar. Se ide ntifica angiogrficame nte por
un aspe cto e n "col l ar de cue ntas" causado por cre stas fibromuscul are s conti-
guas a l as parte s de l a pare d arte rial finas, me nos afe ctadas. Cuando e stn afe c-
tados l os vasos de l as e xtre midade s, l as manife stacione s cl nicas son simil are s
a l as de l a ate roe scl e rosis, e s de cir, cl audicacin y dol or de re poso. La PTA y l a
re construccin quirrgica han re sul tado be ne ficiosas e n pacie nte s con snto-
mas de bil itante s o mie mbros con rie sgo.
T R O M B O V A S C U L I T I S O B L I T E R A N T E
La trombovascul itis obl ite rante (e nfe rme dad de Bue rge r) e s una e nfe rme dad
vascul ar infl amatoria ocl usiva que afe cta a l as arte rias de me diano y pe que o
cal ibre s y a l as ve nas de l as parte s distal e s de l as e xtre midade s supe riore s e
infe riore s. Rara ve z son afe ctados l os vasos ce re bral e s, visce ral e s y coronarios.
Esta e nfe rme dad se de sarrol l a con ms fre cue ncia e n varone s de me nos de 4 0
aos. La pre val e ncia e s ms al ta e n l os asiticos e individuos originarios de l
e ste de Europa. A unque l a causa de l a trombovascul itis obl ite rante e s de scono-
cida, e xiste una cl ara re l acin con e l consumo de cigarril l os.
En l os e stadios inicial e s, l as pare de s de l as arte rias y l as ve nas de tamao
pe que o y me dio apare ce n infil tradas por l e ucocitos pol imorfonucl e are s. La
l mina e l stica inte rna e st conse rvada y pue de n apare ce r trombos e n l a l uz
vascul ar. A me dida que progre sa l a e nfe rme dad, l os ne utrfil os son sustituidos
por cl ul as mononucl e are s, fibrobl astos y cl ul as gigante s. Los e stadios ms
avanzados se caracte rizan por fibrosis pe rivascul ar y re canal izacin.
Con fre cue ncia, l as manife stacione s cl nicas de l a trombovascul tis obl ite -
rante compre nde n l a trada de cl audicacin de l a e xtre midad afe ctada, fe n-
me no de Raynaud y trombofl e bitis migratoria de l as ve nas supe rficial e s. La
cl audicacin sue l e e star l imitada a l as pantorril l as y pie s o a l os ante brazos
y manos, porque e sta e nfe rme dad afe cta principal me nte a l os vasos distal e s.
Cuando e xiste isque mia grave de l os de dos pue de n apare ce r cambios trficos
e n l as uas, l ce ras dol orosas y gangre na de l a punta de l os de dos de manos
o pie s. La e xpl oracin fsica mue stra pul sos hume ral e s y popl te os normal e s
y una re duccin o de saparicin de l os pul sos radial , cubital o tibial . La arte -
riografa e s til para e stabl e ce r e l diagnstico. Son caracte rsticas l as l e sione s
se gme ntarias, que consiste n e n afil amie nto de l os vasos distal e s y pre se ncia de
vasos col ate ral e s e n l as re as de ocl usin vascul ar. No sue l e habe r ate roe scl e -
rosis proximal . El diagnstico pue de confirmarse me diante biopsia e xcisional
y e xame n anatomopatol gico de un vaso afe ctado.
No e xiste un tratamie nto e spe cfico e xce pto l a abstine ncia de l tabaco. El pro-
nstico e s pe or e n individuos que continan fumando, pe ro e s de sal e ntador
incl uso e n l os que de jan e l hbito. En al gunos casos, de pe ndie ndo de l os snto-
mas y grave dad de l a isque mia, se pue de n re al izar de rivacione s de l os vasos de
mayor cal ibre , as como de sbridamie nto l ocal . Pue de n se r til e s l os antibiti-
cos; no tie ne n util idad l os anticoagul ante s ni l os corticoide s. Si fracasan e stas
me didas pue de se r ne ce saria l a amputacin.
V A S C U L I T I S
Otras vascul itis pue de n afe ctar a l as arte rias que rie gan l as e xtre midade s su-
pe riore s e infe riore s. En e l captul o 3 1 9 se tratan l a arte ritis de Takayasu y l a
arte ritis de cl ul as gigante s (te mporal ).
O C L U S I N A R T E R I A L A G U D A
sta produce l a inte rrupcin brusca de l flujo sangune o e n l a e xtre midad. La
grave dad de l a isque mia y viabil idad de l a e xtre midad de pe nde n de l a l ocal i-
zacin y e l grado de l a obstruccin, as como de l a pre se ncia y e l de sarrol l o ul -
te rior de l a circul acin col ate ral . Existe n dos causas principal e s de obstruccin
arte rial : e mbol ia y trombosis in situ.
Los orge ne s ms fre cue nte s de e mbol ia arte rial son e l corazn, l a aorta
y l as grande s arte rias. Las e nfe rme dade s cardiacas que produce n trombo-
e mbol ias son l a fibril acin auricul ar, crnica y paroxstica; infarto agudo de
miocardio; ane urismas ve ntricul are s, miocardiopatas, e ndocarditis infe cciosa
y caquctica; prte sis val vul are s y mixoma auricul ar. Los mbol os a l os vasos
distal e s tambin pue de n originarse e n l ugare s ms proximal e s de ate roe scl e -
rosis y ane urismas de l a aorta y grande s vasos. Con me nos fre cue ncia, l a obs-
truccin arte rial pue de se r paradjicame nte conse cue ncia de trombos ve nosos
que pasan a l a circul acin ge ne ral a travs de l aguje ro oval pe rme abl e u otro
de fe cto de l tabique . Los mbol os arte rial e s tie nde n a l ocal izarse a nive l de l as
bifurcacione s porque e l cal ibre vascul ar disminuye e n e stas zonas; e n l as e x-
tre midade s infe riore s, l os mbol os se l ocal izan pre fe re nte me nte e n l a arte ria
fe moral , se guida de l a il iaca, aorta, popl te a y tibiope rone a.
La trombosis arte rial aguda in situ se produce con ms fre cue ncia e n l os
vasos ate roe scl e rticos, e n l as e ste nosis o ane urismas y e n inje rtos de de ri-
vacin arte rial e s. Los traumatismos arte rial e s tambin pue de n favore ce r l a
formacin de trombos arte rial e s agudos. La ocl usin arte rial pue de se r una
compl icacin de l as puncione s e inse rcin de catte re s. Son causas me nos
fre cue nte s e l sndrome de compre sin de l e stre cho torcico, que causa obs-
truccin subcl avia, y atrapamie nto de l a arte ria popl te a por l a cabe za me -
dial de l mscul o ge me l o. La pol icite mia y l os e stados de hipe rcoagul abil idad
(caps. 1 0 3 y 1 1 2 ) tambin se asocian a trombosis arte rial aguda.
M a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s . Los sntomas de l a obstruccin arte rial aguda
de pe nde n de l a l ocal izacin, duracin y grave dad de l a obstruccin. Con fre -
cue ncia, e n 1 h apare ce n dol or inte nso, pare ste sias, e ntume cimie nto y frial dad
de l a e xtre midad afe ctada. Si l a isque mia e s grave y pe rsiste nte pue de habe r
parl isis. Los hal l azgos e n l a e xpl oracin compre nde n ause ncia de pul sos dis-
tal e s a l a obstruccin, cianosis o pal ide z, pie l marmre a, disminucin de l a
te mpe ratura de l a pie l , rigide z muscul ar, prdida de se nsibil idad, de bil idad
y ause ncia de l os re fl e jos te ndinosos profundos. Si l a ocl usin arte rial aguda
se produce e n pre se ncia de una circul acin col ate ral ade cuada, como ocurre
fre cue nte me nte e n l os casos de obstruccin de inje rtos, l os sntomas y signos
pue de n se r me nos l l amativos. En e stos casos, e l pacie nte pre se nta disminucin
brusca de l a distancia a l a que apare ce l a cl audicacin o e l dol or y pare ste sias
mode radas. Son e vide nte s l a pal ide z y l a frial dad, pe ro e n ge ne ral l a se nsibi-
l idad y funcin motora e stn conse rvadas. El diagnstico de ocl usin arte rial
aguda sue l e se r e vide nte por l a pre se ntacin cl nica. La arte riografa e s til
para confirmar e l diagnstico y de mostrar l a l ocal izacin y l a grave dad de l a
obstruccin.
0 OCLUSIN A R T E R I A L A G U D A
U n a v e z e s t a b l e c i d o e l d i a g n s t i c o , e l p a c i e n t e d e b e ser a n t i c o a g u l a d o c on h e p a r i n a
por v a i n t r a v e n o s a par a e v i t a r l a p r o p a g a c i n d e l t r o mb o . En casos d e i s q u e mi a g r a v e
de i ns t aur ac i n r e c i e n t e , y s o b r e t o d o c u a n d o e x i s t e r i e s g o par a l a v i a b i l i d a d d e l m i e m -
br o, e s t i ndi cada l a i n t e r v e n c i n i n me d i a t a par a a s e g u r a r l a r e p e r f u s i n . Para r e s t a -
bl ec er c on p r o n t i t u d e l f l uj o s a n g u n e o s e ut i l i zan t r o m b o e m b o l e c t o m a e n d o v a s c u l a r
o qui r r gi c a o p r o c e d i mi e n t o s de d e r i v a c i n , p a r t i c u l a r me n t e c u a n d o est o bs t r u i d o un
v a s o p r o x i ma l d e gr a n cal i br e.
El t r a t a mi e n t o t r o mbo l t i c o i nt r aar t er i al c on a c t i v a d o r de p l a s m i n g e n o h st i co r e -
c o mb i n a n t e o ur oc i nas a es ef i caz c u a n d o l a o c l u s i n ar t er i al se d e b e a un t r o mb o en
un v a s o a t e r o e s c l e r t i c o o en un i n j e r t o de d e r i v a c i n a r t e r i a l . T a mb i n est i ndi cado
c u a n d o el e s t a d o g e n e r a l del p a c i e n t e cont r ai ndi ca l a i n t e r v e n c i n qui r r gi c a o c u a n -
do l a o c l u s i n a f e c t a a v a s o s di s t al es ms p e q u e o s , no accesi bl es q u i r r g i c a me n t e .
Our ant e l a a d mi n i s t r a c i n e n d o a r t e r i a l de t r o mbo l t i c o s s e n e c e s i t a l a b s q u e d a m e -
t i cul osa de c o mp l i c a c i o n e s h e mo r r g i c a s . Ot r a t cni ca de acceso e n d o v a s c u l a r par a l a
e x t r a c c i n d e u n t r o mb o i n c l u y e l a t r o mb e c t o m a me c n i c a p e r c u t n e a c on apar at os
q u e s o n i mp u l s a d o s por f u e r z a s h i d r o d i n mi c a s o canast i l l as r ot at or i as par a f r a g me n t a r
y e x t r a e r el c o g u l o . S e p u e d e n ut i l i zar s o l o s , p e r o por l o c o m n s e c o mb i n a n c on
t r o mbo l t i c o s f a r ma c o l g i c o s .
F I G U R A 2 4 3 - 1 . A t e r o e m b o l i a que provoca la coloracin ciantica y necrosis inmi-
nente de los dedos del pie (sndrome de los dedos del pie azules).
S i no e x i s t e r i e s g o par a el m i e m b r o se p u e d e adopt ar una act i t ud m s c o n s e r v a d o r a ,
q u e c ons i s t e en o b s e r v a c i n y a d mi n i s t r a c i n de a n t i c o a g u l a n t e s . La a n t i c o a g u l a c i n
p r e v i e n e las e mb o l i a s r e c i d i v a n t e s y r educ e l a posi bi l i dad de p r o p a g a c i n d e l t r o mb o .
S e p u e d e i ni ci ar c on h e p a r i n a por v a i n t r a v e n o s a s e g u i d a d e w a r f a r i n a por v a o r a l .
Las dosi s r e c o me n d a d a s s o n las mi s ma s q u e en l a t r ombos i s v e n o s a p r o f u n d a ( v a s e
ms a d e l a n t e en e s t e c a p t u l o ) . Los mb o l o s q u e s e p r o d u c e n a c o n s e c u e n c i a de e n d o -
car di t i s i n f e c c i o s a , pr t es i s v a l v u l a r e s o m i x o m a aur i cul ar s u e l e n r e q u e r i r i n t e r v e n c i n
qui r r gi c a par a e l i mi n a r l a c a u s a .
ES T U D I O D EL P A C I E N T E :
S n d r o m e d e c o m p r e s i n d e l e s t r e c h o t o r c i c o s u p e r i o r
Los datos de l a e xpl oracin de l individuo con e l sndrome me ncionado
sue l e n se r normal e s, sal vo que se hagan maniobras de e stimul acin ("pro-
vocacin"). A ve ce s disminuye n o de sapare ce n l os pul sos distal e s, y se ad-
vie rte ne tame nte cianosis e isque mia digital e s. Pue de habe r dol or al tacto
e n e l tringul o omocl avicul ar. En pe rsonas con trombosis ve nosa axil osub-
cl avia de mane ra tpica l a e xtre midad afe ctada e st hinchada. Se ide ntifi-
can ve nas col ate ral e s dil atadas al re de dor de l hombro y e l brazo.
Es posibl e re currir a maniobras para corroborar e l diagnstico de l sn-
drome de compre sin de l e stre cho torcico supe rior, para de se ncade nar
l os sntomas, originar un sopl o de arte ria subcl avia y disminuir l os pul sos
e n l as e xtre midade s e scapul are s; incl uye n l a prue ba de rotacin e xte rna
y abduccin e n que e l brazo afe ctado se col oca e n 9 0 de abduccin y se
l l e va e l hombro e n rotacin e xte rna; l a maniobra del e scal e no (e xte nsin
de l cue l l o y rotacin de l a cabe za hacia e l l ado de l os sntomas); l a ma-
niobra costocl avicul ar (rotacin de l os hombros e n se ntido poste rior) y
l a maniobra de hipe rabduccin (e l e var e l brazo 1 8 0 ). La radiografa de
trax re ve l ar l a pre se ncia de costil l as ce rvical e s. Se pue de n practicar e co-
grafa Doppl e r, MRA y angiografa con me dio de contraste durante l as
maniobras de "provocacin" para de mostrar l a compre sin de l a arte ria
subcl avia e n e l e stre cho torcico supe rior. Cabe util izar tambin e cografa
dpl e x, ve nografa por re sonancia magntica o con me dio de contraste ,
para e l diagnstico de trombosis ve nosa axil osubcl avia. Los datos de e stu-
dios ne urofisiol gicos como e l e l e ctromiograma, l os e studios de conduc-
cin ne rviosa y l os pote ncial e s somatose nsitivos provocados, pue de n se r
anormal e s e n caso de e star afe ctado e l pl e xo braquial , pe ro no se de scarta
obl igadame nte e l diagnstico de sndrome ne urge no del e stre cho torci-
co supe rior si l as prue bas ante riore s ge ne ran re sul tados normal e s, porque
tie ne n poca se nsibil idad.
c u
Ci -
r o
<
c u
CO
C O
co
X
co
c u
co
A T E R 0 E M B 0 L I A S
Las ate roe mbol ias constituye n un subgrupo de obstruccione s arte rial e s agu-
das. En e stos casos se produce n e mbol ias ml tipl e s de pe que os de psitos de
fibrina, pl aque tas y re stos de col e ste rol , proce de nte s de l e sione s ate roe scl e r-
ticas o ane urismas proximal e s. Los grande s ate romas articos abul tados cons-
tituye n l a fue nte de l os mbol os que originan apopl e ja, insuficie ncia re nal y
tambin isque mia de l as e xtre midade s. Las ate roe mbol ias pue de n producirse
tras l os proce dimie ntos intraarte rial e s. Como l os mbol os tie nde n a al ojarse
e n l os vasos pe que os del mscul o y de l a pie l , y pue de n no ocl uir l os grande s
vasos, l os pul sos distal e s sue l e n se r pal pabl e s. Los pacie nte s se que jan de dol or
agudo e spontne o y a l a pal pacin e n e l l ugar de l a e mbol izacin. La ocl usin
vascul ar digital pue de producir isque mia y sndrome de l "de do de l pie azul ";
tambin pue de n apare ce r ne crosis y gangre na (fig. 2 4 3 - 1 ). En l as re as de e m-
bol izacin pue de n e xistir zonas l ocal izadas de dol or a l a pal pacin, pal ide z
y livedo reticular (vase ms ade l ante e n e ste captul o). La biopsia de pie l o
mscul o pue de de mostrar l a pre se ncia de cristal e s de col e ste rol .
La isque mia que se produce como conse cue ncia de ate roe mbol ias e s muy
difcil de tratar. Por l o ge ne ral , no son til e s ni l a re vascul arizacin quirrgica
ni e l tratamie nto trombol tico, de bido a l a mul tipl icidad, composicin y l o-
cal izacin distal de l os mbol os. Hay datos que sugie re n que l os inhibidore s
pl aque tarios pre vie ne n l as ate roe mbol ias. Pue de se r ne ce saria l a inte rve ncin
quirrgica para e l iminar o sorte ar e l vaso ate roe scl e rtico o e l ane urisma que
produce ate roe mbol ias re curre nte s.
S N D R O M E D E C O M P R E S I N D E L E S T R E C H O T O R C I C O
ste e s un compl e jo sintomtico que se produce a conse cue ncia de l a com-
pre sin de l paque te vascul one rvioso (arte ria, ve na o ne rvios) e n e l e stre cho
torcico supe rior, cuando atravie sa e l cue l l o y e l hombro. Las costil l as ce rvica-
l e s, anomal as del mscul o e scal e no, proximidad de l a cl avicul a a l a prime ra
costil l a o inse rcin anormal del mscul o pe ctoral me nor pue de n comprimir
l a arte ria y l a ve na subcl avias (vase ms ade l ante e n e ste captul o) y e l pl e xo
braquial a su paso de sde e l trax al brazo. Se gn l as e structuras afe ctadas, se
pue de dividir e l sndrome de compre sin del e stre cho torcico supe rior e n
arte rial , ve noso y ne urge no. Las pe rsonas con e sta l tima variante pue de n
pre se ntar dol or, de bil idad y pare ste sias e n e l hombro y e l brazo. Los suje tos
con compre sin arte rial pue de n mostrar cl audicacin, fe nme no de Raynaud
e incl uso prdida tisul ar isqumica y gangre na. La compre sin ve nosa pue de
ocasionar trombosis de l as ve nas subcl avia y axil ar que sue l e acompaarse del
e sfue rzo y que se conoce con e l nombre de sndrome de Paget-Schroetter.
0 SNDROME DE COMPRESIN DEL ESTRECHO TOR CICO
La m a y o r a de los p a c i e n t e s s o n t r at ados en f o r ma c o n s e r v a d o r a . S e les d e b e r e c o m e n -
dar e v i t a r las pos t ur as q u e p r o v o q u e n l os s n t o ma s . Mu c ho s p a c i e n t e s se b e n e f i c i a n de
los ej er ci ci os de l a ci nt ur a escapul ar . Los p r o c e d i mi e n t o s q u i r r g i c o s , c o m o l a r e s e c c i n
de l a p r i me r a cost i l l a o d e l e s c a l e n o , a v e c e s s o n n e c e s a r i o s para al i v i ar los s n t o ma s
o para el t r a t a mi e n t o de l a i s q u e mi a .
F S T U L A A R T E R I O V E N O S A
Estas comunicacione s anormal e s e ntre una arte ria y una ve na, sin pasar por
e l l e cho capil ar, pue de n se r congnitas o adquiridas. Las fstul as arte riove -
nosas congnitas son conse cue ncia de l a pe rsiste ncia de l os vasos e mbrio-
narios que no se dife re ncian e n arte rias o ve nas; pue de n asociarse a mar-
cas de nacimie nto, se l ocal izan e n cual quie r rgano y son fre cue nte s e n l as
e xtre midade s. Las fstul as adquiridas pue de n habe r sido cre adas para pro-
porcionar un acce so a l a he modil isis, o producirse como conse cue ncia de
una l e sin pe ne trante , como una he rida por arma de fue go o arma bl anca,
o como compl icacin de l cate te rismo arte rial o dise ccin quirrgica. Una
causa poco fre cue nte de fstul a arte riove nosa e s l a rotura de un ane urisma
arte rial e n una ve na.
Las manife stacione s cl nicas de pe nde n de l a l ocal izacin y tamao de l a
fstul a. A me nudo e s una masa pul stil y pal pabl e , con frmito y sopl o que
duran toda l a sstol e y l a distol e . En l as fstul as de l arga duracin, l as mani-
fe stacione s cl nicas de insuficie ncia ve nosa crnica, como e de ma pe rifrico,
ve nas varicosas tortuosas y pigme ntacin por e stasis, l l e gan a se r e vide nte s por
l a e l e vada pre sin ve nosa. En l a porcin distal de l a e xtre midad pue de habe r
manife stacione s de isque mia. La te mpe ratura de l a pie l e s mayor sobre l as fs-
tul as. Las grande s fstul as arte riove nosas pue de n aume ntar e l gasto cardiaco
con l a consiguie nte cardiome gal ia e insuficie ncia cardiaca con gasto e l e vado
(cap. 2 2 7 ).
D i a g n s t i c o . Sue l e se r e vide nte e n la e xpl oracin fsica. La compre sin de
l as grande s fstul as pue de producir disminucin re fl e ja de l a fre cue ncia car-
diaca (signo de Nicol adoni- Branham). Por me dio de l a e cografa dpl e x se
pue de de te ctar una fstul a arte riove nosa, e n particul ar l a que afe cta l a arte ria
y l a ve na fe moral e s e n e l sitio de pe ne tracin de un catte r. Las angiografas
tomogrfica computadorizada y l a corrie nte confirman e l diagnstico y son
til e s para de mostrar e l tamao y e l cal ibre de l a fstul a arte riove nosa.
0 FSTULA A R T E R I O V E N O S A
El t r a t a mi e n t o de las f st ul as a r t e r i o v e n o s a s p u e d e consi st i r en c i r u g a , r adi ot er api a o
e m b o l i z a c i n . Las f st ul as a r t e r i o v e n o s a s c o n g n i t a s s u e l e n ser di f ci l es de tratar, ya
q u e a m e n u d o las c o mu n i c a c i o n e s son m l t i p l e s y e x t e n s a s y a p a r e c e n ot r as n u e v a s
tras l a l i gadur a de las ms e v i d e n t e s . Es p r e f e r i b l e t rat ar mu c h a s de est as l es i ones c on
me d i a s el st i cas par a r educi r las c o n s e c u e n c i a s de l a h i p e r t e n s i n v e n o s a . En o c a s i o n e s
s e ut i l i za a u t o e mb o l i z a c i n c on gr asa o m s c u l o o e mb o l i z a c i n c o n h e mo s t t i c o s ,
c o m o e s p o n j a de ge l a t i n a o e s f e r a s de si l i ci o, par a obl i t er ar l a f s t ul a. Las f st ul as a d q u i -
r i das s u e l e n t r at ar s e me d i a n t e c i r u g a , q u e c ons i s t e en s u s e p a r a c i n o e x t i r p a c i n . A
v e c e s es t o r e q u i e r e un a u t o i n j e r t o o un i n j e r t o s i nt t i c o par a r e s t a b l e c e r l a c o n t i n u i d a d
de l a a r t e r i a y l a v e n a .
F E N M E N O D E R A Y N A U D
El fe nme no de Raynaud se caracte riza por isque mia e pisdica digital , que
se manifie sta cl nicame nte por e l de sarrol l o suce sivo de pal ide z, cianosis y
rubor de l os de dos de pie s y manos tras e xposicin al fro y cal e ntamie nto
poste rior. La te nsin e mocional tambin pue de de se ncade nar e ste fe n-
me no. Por l o ge ne ral , l os cambios de col or e stn bie n de marcados y se l i-
mitan a l os de dos de manos y pie s. Normal me nte , cuando e l pacie nte se
e xpone a un ambie nte fro o toca un obje to fro, se pondrn bl ancos uno
o ms de dos. La pal ide z re pre se nta l a fase isqumica de l fe nme no y e s
se cundaria a e spasmo de l as arte rias digital e s. Durante l a fase isqumica,
l os capil are s y vnul as se dil atan y apare ce cianosis a conse cue ncia de l a
pre se ncia de sangre de soxige nada e n dichos vasos. Las fase s de pal ide z y
cianosis con fre cue ncia se acompaan de se nsacin de fro, e ntume cimie n-
to o pare ste sias.
Con e l re cal e ntamie nto se re sue l ve e l vasoe spasmo y aume nta e spe ctacu-
l arme nte e l flujo e n l as arte riol as y capil are s. Esta "hipe re mia re activa" pro-
porciona un col or rojo bril l ante a l os de dos. A de ms de rubor y cal or, durante
e sta fase hipe rmica l os pacie nte s e xpe rime ntan con fre cue ncia una se nsa-
cin de dol or pul stil . A unque l a re spue sta trifsica e s tpica de l fe nme no de
Raynaud, al gunos pacie nte s sl o pre se ntan pal ide z y cianosis; otros sl o
mue stran cianosis.
F i s i o p a t o l o g a . Original me nte , Raynaud propuso que la isque mia digital
e pisdica inducida por e l fro e ra se cundaria a una inte nsa vasoconstriccin
re fl e ja simptica. Esta te ora e s apoyada por e l he cho de que l os bl oque adore s
alfa y l a simpate ctoma disminuye n l a fre cue ncia y grave dad de l fe nme no
e n al gunos pacie nte s. Una hipte sis al te rnativa e s que e xiste un aume nto de
l a re spue sta al fro o a l os e stmul os simpticos normal e s. Tambin e s posibl e
que l a vasoconstriccin simptica re fl e ja normal se supe rponga a una e nfe r-
me dad vascul ar digital l ocal o que e xista aume nto de l a actividad adre nrgica
ne uroe fe ctora.
El fe nme no de Raynaud se divide e n dos cate goras: l a varie dad idioptica,
de nominada enfermedad de Raynaud, y l a forma se cundaria, que se asocia a
otras e nfe rme dade s o causas conocidas de vasoe spasmo (cuadro 2 4 3 - 1 ).
E n f e r m e d a d d e R a y n a u d . Este trmino se apl ica cuando se han e xcl uido
l as causas se cundarias de l fe nme no. Ms de 5 0 % de l os pacie nte s con fe -
nme nos de Raynaud pade ce n e nfe rme dad de Raynaud. Las muje re s sufre n
e l trastorno aproximadame nte cinco ve ce s ms que l os varone s, y l a e dad
de pre se ntacin sue l e oscil ar e ntre l os 2 0 y 4 0 aos. Se afe ctan con ms fre -
cue ncia l os de dos de l as manos que l os de l os pie s. Los e pisodios inicial e s
pue de n afe ctar a l as puntas de uno o dos de dos de l a mano, pe ro e n e piso-
dios poste riore s se pue de n afe ctar l a total idad de uno y todos l os de dos. Los
de dos de l os pie s se afe ctan e n 4 0 %de l os casos. A unque e l vasoe spasmo de
l os de dos de l os pie s sue l e producirse e n pacie nte s con sntomas e n l os de dos
de l as manos, tambin pue de apare ce r aisl adame nte . Pocas ve ce s se afe ctan
l os l bul os de l as ore jas y punta de l a nariz. El fe nme no de Raynaud sue l e
producirse e n pacie nte s que tambin tie ne n jaque ca o angina variante . Esta
asociacin sugie re que pue de e xistir una causa comn que pre dispone al
vasoe spasmo.
La e xpl oracin fsica a me nudo e s normal ; l os pul sos radial e s, cubital e s
y pe dios son normal e s. Los de dos pue de n e star fros e ntre l as crisis y sudar
e xce sivame nte . En 1 0 %de l os pacie nte s se produce e ngrosamie nto y e ndure -
cimie nto de l te jido subcutne o digital (esclerodactia). La angiografa de l os
de dos con fine s diagnsticos no e st indicada.
En ge ne ral , l os pacie nte s con e nfe rme dad de Raynaud pare ce n te ne r l as for-
mas ms l e ve s de l fe nme no. Me nos de 1 %de e l l os pie rde n parte de un de do.
i H > ] H . a i CLASIFICACIN DEL FENMENO DE RAYNAUD
Fenmeno de Raynaud primario o idioptco: enfermedad de Raynaud
Fenmeno de Raynaud secundario:
Colagenopatas: esclerodermia, lupus eritematoso generalizado, artritis
reumatoide, dermatomiositis, polimiositis
Enfermedades arteriales oclusivas: ateroesclerosis de las extremidades,
trombovasculitis obliterante, oclusin arterial aguda, sndrome del
estrecho torcico
Hipertensin pulmonar
Alteraciones neurolgicas: trastornos de los discos intervertebrales,
siringomielia, tumores de la mdula espinal, ictus, poliomielitis,
sndrome del tnel carpiano
Discrasas sanguneas: crioaglutininas, crioglobulinemia,
criofibrinogenemia, trastornos mieloproliferativos,
macroglobulnemia de Waldenstrm
Traumatismos: lesiones por vibraciones, sndrome de la mano del
martillo, descarga elctrica, lesiones por fro, mecanografa, tocar el
piano
Frmacos: derivados ergotamnicos, metisergida, bloqueadores
adrenrgicos beta, bleomicina, vinblastina, cisplatino
De spus de e stabl e cido e l diagnstico se produce me jora e spontne a aproxi-
madame nte e n 1 5 %de l os casos y l a progre sin tie ne l ugar e n 3 0 por cie nto.
C a u s a s s e c u n d a r i a s d e l f e n m e n o d e R a y n a u d . El fe nme no de Raynaud
se produce e n 8 0 a 9 0 %de l os pacie nte s con e scl e rode rmia y e s e l sntoma de
pre se ntacin e n 3 0 %(cap. 3 1 6 ). Pue de se r e l nico sntoma de e scl e rode rmia
durante muchos aos. En e sta e nfe rme dad, l as al te racione s de l os vasos di-
gital e s l l e gan a contribuir al de sarrol l o del fe nme no. Pue de n de sarrol l arse
l ce ras isqumicas e n l as puntas de l os de dos, que progre san a gangre na y
amputacin e spontne a. A l re de dor de 2 0 % de l os pacie nte s con l upus e rite -
matoso ge ne ral izado (systemic lupus erythematosus, SLE) tie ne n fe nme no de
Raynaud (cap. 3 1 3 ). En ocasione s se instaura una isque mia digital pe rsiste nte ,
que produce l ce ras o gangre na. En l a mayor parte de l os casos grave s l os
vasos pe que os e stn ocl uidos por un proce so de e ndarte ritis prol ife rativa. El
fe nme no de Raynaud apare ce aproximadame nte e n 3 0 %de l os pacie nte s con
de rmatomiositis o pol imiositis (cap. 3 8 3 ). Con fre cue ncia surge e n pacie nte s
con artritis re umatoide y pue de e star re l acionado con prol ife racin de l a nti-
ma e n l as arte rias digital e s.
La ate roe scl e rosis de l as e xtre midade s e s una causa fre cue nte de fe nme no
de Raynaud e n l os varone s de ms de 5 0 aos. Una causa poco fre cue nte e s l a
trombovascul itis obl ite rante , pe ro se de be conside rar e n l os varone s jve ne s,
e spe cial me nte e n fumadore s de cigarril l os. El de sarrol l o de pal ide z inducida
por e l fro pue de e star l imitado a uno o dos de dos de l a e xtre midad afe ctada.
En ocasione s, e l fe nme no de Raynaud pue de producirse tras l a obstruccin
aguda de arte rias de cal ibre me diano o grande , a conse cue ncia de trombos o
mbol os. La e mbol izacin de re stos ate roe scl e rticos pue de producir isque -
mia digital . Esta l tima afe cta a uno o dos de dos y no de be confundirse con e l
fe nme no de Raynaud. En pacie nte s con sndrome de compre sin de l e stre -
cho torcico, e l fe nme no de Raynaud pue de de be rse a l a disminucin de l a
pre sin intravascul ar, a e stimul acin de l as fibras simpticas del pl e xo braquial
o a una combinacin de ambos he chos. El fe nme no de Raynaud e s fre cue nte
e n pacie nte s con hipe rte nsin pul monar primaria (cap. 2 4 4 ); e sto no e s una
coincide ncia y pue de re fl e jar una al te racin ne urohumoral que afe cta a l as
circul acione s pul monar y digital .
El fe nme no de Raynaud se asocia a dive rsas discrasas sangune as. En
pacie nte s con crioagl utininas, criogl obul ine mia o criofibrinoge ne mia pue de
habe r pre cipitacin de prote nas pl asmticas, hipe rviscosidad y agre gacin de
l os he mate s y pl aque tas con e l fro. En l a val oracin inicial de l os pacie nte s
con fe nme no de Raynaud tambin hay que conside rar l os sndrome s de hi-
pe rviscosidad que acompaan a l os proce sos mie l oprol ife rativos y l a macro-
gl obul ine mia de Wal de nstrm.
El fe nme no se produce a me nudo e n individuos que util izan e n su traba-
jo instrume ntos vibrante s, como motosie rras o martil l os ne umticos. La fre -
cue ncia tambin e st aume ntada e n l os pianistas y ope radore s de te cl ados. Las
l e sione s e n l as manos por de scargas e l ctricas y conge l acin tambin pue de n
propiciar l a aparicin del fe nme no de Raynaud.
Este fe nme no se ha atribuido a varios frmacos. Entre stos de stacan
l os pre parados e rgotamnicos, l a me tise rgida, antagonistas de l os re ce p-
tore s adre nrgico be ta y l os antine opl sicos bl e omicina, vinbl astina y cis-
pl atino.
FENMENO DE R A Y N A U D
La m a y o r a de los p a c i e n t e s c on f e n m e n o de R a y n a u d sl o s u f r e n epi s odi os l e v e s y
poco f r e c u e n t e s . A e s t o s e n f e r m o s se l es d e b e t r anqui l i zar e i nst r ui r par a v e s t i r s e c on
r opa a b r i g a d o r a y e v i t a r l a e x p o s i c i n i n n e c e s a r i a al f r o . A d e m s de l l e v a r g u a n t e s
y ma n o p l a s , d e b e n p r o t e g e r s e el c u e r p o , c a b e z a y p i e s c on r opa cl i da para e v i t a r l a
v a s o c o n s t r i c c i n i nduci da por el f r o . El t abaco e s t c o n t r a i n d i c a d o .
Es n e c e s a r i o r e s e r v a r par a casos g r a v e s l a f a r ma c o t e r a p i a . La f r e c u e n c i a e i n t e n -
si dad d e l f e n m e n o d e R a y n a u d d i s mi n u y e c on l os a n t a g o n i s t a s d e c o n d u c t o s d e
cal ci o de t i po d i h i d r o p i r i d i n a c o m o l a n i f e d i p i n a , l a i s r adi pi na, l a e l o d i p i n a y l a
a ml o d i p i n a . C abe p e n s a r e n e l us o d e d i l t i a z e m, p e r o e s m e n o s e f i c a z . S e ha r e c u -
r r i do a l a p r a z o s i n a , a n t a g o n i s t a a d r e n r g i c o a , pos t s i npt i c o, c on r e s u l t a d o s satis-
f ac t or i os ; t a mb i n p u e d e n ser ef i caces l a d o x a z o s i n a y l a t e r a z o s i n a . Ot r o s a g e n t e s
s i mpat i c ol t i c os c o m o l a me t i l d o p a , l a g u a n e t i d i n a y l a f e n o x i b e n z a m i n a p u e d e n r e -
sul t ar p r o v e c h o s o s e n a l g u n o s e n f e r m o s y t a mb i n e l t r i ni t r at o d e gl i c er i l o t pi co.
En a l gu n a s p e r s o n a s q u e no me j o r a n c on t er api a m d i c a es til l a s i mp a t e c t o m a
d i gi t a l .
A C R O C I A N O S I S
En l a acrocianosis e xiste vasoconstriccin arte rial se guida de dil atacin se -
cundaria de l os capil are s y vnul as con e l re sul tado de cianosis pe rsiste nte
de l as manos y, me nos fre cue nte me nte , de l os pie s. La cianosis pue de au-
me ntar por l a e xposicin a un ambie nte fro. La acrocianosis se pue de cl asifi-
car e n primaria o se cundaria, como conse cue ncia de al gn cuadro primario.
En l a variante primaria, l a fre cue ncia de ataque e n muje re s e s mayor que e n
varone s y l a e dad de comie nzo sue l e se r me nor de 3 0 aos. En trminos
ge ne ral e s, l os individuos e stn asintomticos, pe ro sol icitan l a ate ncin de l
mdico por manchas e n sus e xtre midade s. El pronstico e s satisfactorio y
no apare ce n dol or, l ce ras ni gangre na. La e xpl oracin mue stra pul sos nor-
mal e s, cianosis pe rifrica y hume dad de l as pal mas de l as manos. No e xiste n
ul ce racione s ni cambios trficos. Este proce so se distingue de l fe nme no de
Raynaud por se r pe rsiste nte y no e pisdico, porque e l cambio de col or se
e xtie nde proximal me nte de sde l os de dos y porque no hay fase de pal ide z.
La isque mia se cundaria a e nfe rme dad arte rial ocl usiva pue de de scartarse
por l a normal idad de l pul so. No e xiste cianosis ce ntral ni disminucin de l a
saturacin de oxge no. Se de be tranquil izar a l os pacie nte s y re come ndarl e s
abrigarse y e vitar l a e xposicin al fro. No e st indicada l a inte rve ncin
farmacol gica.
La acrocianosis se cundaria pue de se r conse cue ncia de hipoxe mia, e n-
fe rme dade s de te jido cone ctivo, ate roe mbol ia, anticue rpos antifosfol pidos,
crioagl utininas o criogl obul inas y acompaa a l a anore xia ne rviosa y al sn-
drome de taquicardia ortosttica. El tratamie nto se orie ntar al probl e ma
fundame ntal .
L I V E D O R E T I C U L A R
En e ste proce so, zonas l ocal izadas de l as e xtre midade s adquie re n un aspe c-
to mote ado o re ticul ar de col or rojizo o azul ado. El aspe cto mote ado pue de
se r ms e vide nte tras l a e xposicin al fro. Se conoce n l as formas primaria y
se cundaria de l a l ive do re ticul ar. La primaria o idioptica pue de se r be nigna
o acompaarse de l ce ras. La forma be nigna surge con mayor fre cue ncia e n
muje re s que e n varone s y e l te rce r de ce nio e s e l l apso ms fre cue nte de comie n-
zo. Los individuos con l a forma be nigna por l o comn no tie ne n sntomas y
buscan l a ate ncin mdica por razone s e stticas. Habr que tranquil izarl os
ve rbal me nte y re come ndarl e s que no se e xpongan a e ntornos fros. No con-
vie ne farmacote rapia al guna. La l ive do re ticul ar primaria con l ce ras tambin
re cibe e l nombre de atrofia blanca en placas. Las l ce ras son dol orosas y tardan
me se s para curar. La l ive do se cundaria pue de surgir con ate roe mbol ia (vase
ante s e n e ste captul o), l upus e rite matoso ge ne ral izado y otras vascul itis, an-
ticue rpos contra cardiol ipina, hipe rviscosidad, criogl obul ine mia y sndrome
de Sne ddon (accide nte isqumico l ive do re ticul ar). En raras ocasione s surge n
l ce ras de l a pie l .
P E R N I O ( S A B A O N E S )
Se trata de un trastorno vascul tico asociado a l a e xposicin al fro; se han
de scrito formas agudas. A bajas te mpe raturas se de sarrol l an l e sione s e l e vadas
e rite matosas e n l a parte baja de l as pie rnas y e n l os pie s. stas cursan con pru-
rito y se nsacin ure nte y pue de n e vol ucionar a ampol l as y l ce ras. El e studio
anatomopatol gico mue stra una vascul itis caracte rizada por prol ife racin de
l a ntima e infil tracin pe rivascul ar constituida por mononucl e are s y pol imor-
fonucl e are s. En e l te jido subcutne o pue de habe r cl ul as gigante s. Los pacie n-
te s de be n e vitar l a e xposicin al fro y l as l ce ras se de be n mante ne r l impias
y prote gidas con apositos e stril e s. En al gunos pacie nte s pue de n se r til e s l os
frmacos simpaticol ticos.
E R I T R O M E L A L G I A
Esta afe ccin se caracte riza por dol or ure nte y e rite ma e n l as e xtre midade s.
Los pie s se afe ctan con ms fre cue ncia que l as manos y l os varone s ms a
me nudo que l as muje re s. La e ritrome l al gia se pue de producir a cual quie r
e dad, pe ro e s ms fre cue nte e n l a e dad madura. Pue de se r primaria (l l amada
tambin e rite rmal gia) o se cundaria. Las causas ms fre cue nte s de l a variante
se cundaria son l os trastornos mie l oprol ife rativos como l a pol icite mia ve r-
dade ra y l a trombocitosis e se ncial . Causas me nos comune s son l os frma-
cos como l os bl oque adore s de l os canal e s de l cal cio, l a bromocriptina y l a
pe rgol ida; ne uropatas; e nfe rme dade s de te jido conjuntivo como e l l upus
e rite matoso ge ne ral izado, y sndrome s parane opl sicos. Los pacie nte s se
que jan de se nsacin ure nte e n l as e xtre midade s, que se de se ncade na por l a
e xposicin a ambie nte s cal ie nte s y se agrava con l a posicin de cl ive . Los sn-
tomas se al ivian e xponie ndo l a zona al aire o al agua fra o e l e vando l a zona
afe ctada. La e ritrome l al gia pue de dife re nciarse de l a isque mia se cundaria a
l os proce sos obstructivos arte rial e s y de l a ne uropata pe rifrica porque l os
pul sos pe rifricos y l a e xpl oracin ne urol gica son normal e s. No e xiste un
tratamie nto e spe cfico; e l cido ace til sal icco pue de al iviar e l dol or e n l os
e nfe rmos con e ritrome l al gia se cundaria a trastornos mie l oprol ife rativos. En
l as formas se cundarias pue de se r til e l tratamie nto de l as e nfe rme dade s
asociadas.
C O N G E L A C I N
En e ste trastorno se produce una l e sin hstica por e xposicin al fro ambie ntal
inte nso o por un contacto dire cto con un obje to muy fro. La l e sin hstica se
de be tanto a l a conge l acin como a l a vasoconstriccin. La conge l acin afe cta
habitual me nte a l as zonas distal e s de l as e xtre midade s o parte s e xpue stas de
l a cara, como l as ore jas, nariz, me ntn o me jil l as. La conge l acin supe rficial
afe cta a l a pie l y te jido subcutne o. Los pacie nte s e xpe rime ntan dol or o pare s-
te sias, y l a pie l apare ce bl anca y cre a. Tras e l re cal e ntamie nto se produce n
cianosis y e rite ma, formacin de ronchas, e de ma y ve scul as supe rficial e s. Las
conge l acione s profundas afe ctan al mscul o, ne rvios y vasos sangune os ms
profundos. Esto pue de dar l ugar a e de ma de l a mano o pie , ve scul as y ampo-
l l as, ne crosis hstica y gangre na.
El tratamie nto inicial e s e l re cal e ntamie nto, re al izado e n un me dio e n e l
que no se produzca una re e xposicin a condicione s de conge l acin. El re ca-
l e ntamie nto se l ogra por inme rsin de l a parte afe ctada e n un bao de agua
a te mpe raturas de 4 0 a 4 4 C. El masaje , apl icacin de agua he l ada y cal or e x-
tre mo e stn contraindicados. La zona he rida de be l impiarse con jabn o an-
tisptico y se de be n apl icar apositos e stril e s. Durante e l re cal e ntamie nto con
fre cue ncia son ne ce sarios l os anal gsicos. Si se obse rvan signos de infe ccin
se administrarn antibiticos. No se ha e stabl e cido l a e ficacia de l os frmacos
bl oque adore s simpticos. Tras l a re cupe racin, l a e xtre midad afe ctada pue de
mostrar mayor se nsibil idad al fro.
T R A S T O R N O S D E V E N A S Y V A S O S L I N F T I C O S
E N F E R M E O A O E S D E L A S V E N A S
Las ve nas de l as e xtre midade s pue de n cl asificarse , a grande s rasgos, e n su-
pe rficial e s y profundas. En l as e xtre midade s infe riore s, e l siste ma ve noso
supe rficial compre nde l as ve nas safe nas mayor (inte rna) y me nor (e xte rna)
y sus tributarias. Las ve nas profundas de l a pie rna acompaan a l as arte rias
principal e s. Las ve nas pe rforante s cone ctan l os siste mas supe rficial y pro-
fundo e n ml tipl e s puntos. El siste ma ve noso pose e vl vul as bicspide s que
dirige n ce ntral me nte e l flujo de sangre ve nosa.
T r o m b o s i s v e n o s a . La pre se ncia de un trombo e n una ve na supe rficial o
profunda y l a re spue sta infl amatoria que l a acompaa se de nomina trombosis
venosa o tromboflebitis. Inicial me nte , e l trombo e st formado sobre todo por
pl aque tas y fibrina. Los he mate s se e ntre me zcl an con l a fibrina y e l trombo
tie nde a propagarse e n dire ccin de l flujo sangune o. La re spue sta infl amato-
ria e n l a pare d vascul ar pue de se r mnima o caracte rizarse por infl amacin
granul octica, prdida del e ndote l io y e de ma.
Los factore s que pre dispone n a l a trombosis ve nosa fue ron de scritos ini-
cial me nte por Virchow e n 1 8 5 6 y compre nde n e stasis, dao vascul ar e hipe r-
coagul abil idad. En conse cue ncia, hay una se rie de circunstancias cl nicas que
1 5 7 4
se asocian a incre me nto de l rie sgo de trombosis ve nosa (cuadro 2 4 3 - 2 ). La
trombosis ve nosa pue de apare ce r e n ms de 5 0 %de l os pacie nte s some tidos a
proce dimie ntos quirrgicos ortopdicos, e spe cial me nte l os de l a cade ra y ro-
dil l a, y e n 1 0 a 4 0 %de l os e nfe rmos some tidos a ciruga abdominal o torcica.
La pre val e ncia de trombosis ve nosa e s particul arme nte e l e vada e n pacie nte s
con cnce r de pncre as, pul mn, vas urinarias, e stmago y de mama. A proxi-
madame nte 1 0 a 2 0 %de l os pacie nte s con trombosis ve nosa profunda idiop-
tica tie ne n o acaban pade cie ndo un cnce r cl nicame nte manifie sto; no e xiste
conse nso sobre si se de be some te r a e stos individuos a una bsque da inte nsiva
de una ne opl asia mal igna ocul ta.
El rie sgo de trombosis aume nta tras l os traumatismos, como fracturas de
col umna ve rte bral , pe l vis, fmur y tibia. La inmovil izacin, con inde pe nde n-
cia de l a e nfe rme dad subyace nte , e s una importante causa pre dispone nte . sta
pue de se r l a razn de l a incide ncia re l ativame nte al ta e n pacie nte s con infarto
de miocardio o insuficie ncia cardiaca conge stiva. La incide ncia tambin au-
me nta durante e l e mbarazo, e spe cial me nte e n e l te rce r trime stre y e n e l prime r
me s de l pue rpe rio, y e n pe rsonas bajo tratamie nto con anticonce ptivos ora-
l e s, sustitucin hormonal e n l a posme nopausia o modul adore s se l e ctivos de
re ce ptore s de e strge no. Varias e nfe rme dade s que originan hipe rcoagul acin
ge ne ral izada causan tambin trombosis ve nosa, como re siste ncia a l a prote na
C activada (factor V de Le ide n); mutacin de l gen G2 0 2 1 0 A de l a protrom-
bina; de ficie ncia de antitrombina III, prote na C y prote na S; sndrome por
antifosfol pidos; hipe rhomociste ine mia; l upus e rite matoso ge ne ral izado; e n-
fe rme dade s mie l oprol ife rativas; disfibrinoge ne mia, y coagul acin intravascu-
l ar dise minada. La ve nul itis de l a trombovascul itis obl ite rativa, e nfe rme dad de
Be hce t y homocistinuria tambin provoca trombosis ve nosa.
T r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a . Vase el captul o 2 5 6 .
T r o m b o s i s d e l a s v e n a s s u p e r f i c i a l e s . La trombosis de l as ve nas safe nas
mayor o me nor o de sus tributarias, e s de cir, l a trombosis de l as ve nas supe r-
ficial e s, no produce e mbol ias pul monare s. Se asocia a l a inse rcin de catte re s
e inye ccione s intrave nosas, se produce e n l as ve nas varicosas y pue de de sarro-
l l arse asociada a trombosis ve nosa profunda (deep venous thrombosis, DVT).
La trombosis migratoria supe rficial sue l e se r un marcador de un carcinoma y
tambin pue de apare ce r e n pacie nte s con vascul itis, como trombovascul itis
obl ite rante . Las manife stacione s cl nicas de l a trombosis de ve nas supe rficial e s
se distingue n fcil me nte de l a trombosis de ve nas profundas. Los pacie nte s
pre se ntan dol or l ocal izado e n e l l ugar de l trombo. La e xpl oracin re ve l a un
cordn rojo, cal ie nte y dol oroso que se e xtie nde a l o l argo de una ve na supe r-
ficial . La zona circundante pue de e star roja y e de matosa.
ma t o r i o s n o e s t e r o i d e o s p u e d e n p r o p o r c i o n a r a n a l g e s i a , p e r o t a mb i n p u e d e n e n ma s -
carar los s i g n o s cl ni cos de l a p r o p a g a c i n del t r o mb o . S i a p a r e c e t r o mb o s i s en l a v e n a
s af ena m a y o r a l a al t ur a del mu s l o y se e x t i e n d e a l a u n i n v e n o s a s a f e n o f e mo r a l , e s t
i ndi cado el t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e par a e v i t a r l a e x t e n s i n del t r o mb o al s i s t e ma
p r o f u n d o y l a posi bl e e mb o l i a p u l mo n a r .
V e n a s v a r i c o s a s . Son ve nas supe rficial e s dil atadas, tortuosas, que se pro-
duce n por de fe ctos de l a e structura y funcin de l as vl vul as de l as ve nas
safe nas, por de bil idad intrnse ca de l a pare d ve nosa, por aume nto de l a pre -
sin intral uminal o, rara ve z, por fstul as arte riove nosas. Las ve nas varicosas
pue de n dividirse e n primarias y se cundarias. Las primarias se originan e n
e l siste ma supe rficial y tie ne n una fre cue ncia dobl e o tripl e e n l as muje re s
que e n l os varone s. A proximadame nte l a mitad de l os pacie nte s tie ne n an-
te ce de nte s famil iare s de ve nas varicosas. Las ve nas varicosas se cundarias se
produce n por insuficie ncia ve nosa profunda e insuficie ncia de l as ve nas pe r-
forante s, o por ocl usin de l as ve nas profundas que produce agrandamie nto
de l as ve nas supe rficial e s que actan como col ate ral e s.
Los pacie nte s con vrice s sue l e n e star pre ocupados por l a e sttica de sus
pie rnas. Los sntomas consiste n e n dol or sordo o se nsacin de pre sin e n
l as pie rnas tras e star mucho tie mpo de pie ; e ste dol or de sapare ce con l a e l e -
vacin de l as pie rnas. Las pie rnas e stn pe sadas y a ve ce s se de sarrol l a un
e de ma mal e ol ar l e ve . Las ve nas varicosas e xte nsas pue de n producir ul ce ra-
cione s de l a pie l e n l as proximidade s de l tobil l o. La trombosis de l as ve nas
supe rficial e s pue de se r un probl e ma re curre nte , y rara ve z una vrice se rom-
pe y sangra. La inspe ccin de l a pie rna e n posicin de cl ive sue l e confirmar l a
pre se ncia de ve nas varicosas.
Habitual me nte l as vrice s se pue de n tratar con me didas conse rvadoras.
Los sntomas sue l e n disminuir si se e l e van l as pie rnas pe ridicame nte , si se
e vita e star de pie durante mucho tie mpo y si se l l e van me dias e l sticas. Las
me dias e l sticas contrarre stan l a pre sin hidrosttica de ntro de l as ve nas.
Cabe pe nsar e n mtodos de abl acin como e scl e rote rapia, abl acin por radio-
fre cue ncia o l se r e ndove noso y ciruga para tratar l as vrice s e n individuos
e scogidos que tie ne n sntomas pe rsiste nte s, pre se ntan trombosis re pe titiva de
ve nas supe rficial e s, l ce ras de l a pie l o ambas compl icacione s. La abl acin pu-
die ra e star indicada por razone s e stticas. Las vrice s pe que as sintomticas
se pue de n tratar con e scl e rote rapia, e n que se inye cta una sol ucin e scl e ro-
sante e n l a vrice afe ctada y se apl ica un ve ndaje compre sivo. Tambin se pue -
de util izar l a apl icacin e ndove nosa o pe rcutne a de radiofre cue ncia o l se r
para tratar l a insuficie ncia de l a ve na safe na inte rna. La ciruga por l o comn
incl uye l a l igadura y l a avul sin de l as ve nas safe nas inte rna y e xte rna.
TROMBOSIS DE VENAS SUPERFICIALES
El t r a t a mi e n t o es f u n d a m e n t a l m e n t e de s o s t n . Al pr i nc i pi o se p u e d e e n c a ma r a los
p a c i e n t e s , c on e l e v a c i n de l a p i e r n a y apl i caci n de c o mp r e s a s c al i ent es . Los a n t i i n f l a -
CUADRO 2 4 3 - 2 SITUACIONES QUE SE ACOMPA AN DE UN MAYOR PELIGRO
_ DE TROMBOSIS VENOSAS
Operaciones
Mtodos ortopdicos, torcicos, abdominales o de vas genitourinarias
Neoplasias
De pncreas, pulmones, ovarios, testculos, vas urinarias, mama o
estmago
Traumatismos
Fracturas de la columna, la pelvis, el fmur o la tibia; lesiones de la
mdula
Inmovilizacin
Infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva,
accidente cerebrovascular, convalecencia en el posoperatorio
Embarazo
Estrgeno
Para reposicin o con fin anticonceptivo; moduladores de la reposicin
selectiva de estrgeno
Estados de hipercoagulabilidad
Resistencia a la protena C activada; mutacin del gen de protrombna
o 2 0 2 1 0 A ; deficiencia de antitrombina III, protena C o S;
anticuerpos antifosfolpidos, enfermedades mieloproliferativas,
disfibrinogenemia y coagulacin intravascular diseminada
Venulitis
Trombovasculitis obliterante, enfermedad de Behcet, homocisteinuria
Episodio previo de trombosis venosa profunda
I n s u f i c i e n c i a V e n o s a c r n i c a . El cuadro e n cue stin pue de se r conse cue n-
cia de DVT, insuficie ncia val vul ar o de ambas e ntidade s. De spus de l a DVT,
l as de l icadas hojue l as de l a vl vul a pue de n e ngrosarse y contrae rse al grado
de no impe dir e l fl ujo re trgrado de l a sangre ; l a ve na se torna rgida y de pa-
re d grue sa. Muchas ve nas pre se ntan re canal izacin de spus de un e pisodio
de trombosis, pe ro pue de n que dar ocl uidas l as grande s ve nas proximal e s.
En l as vl vul as distal e s surge insuficie ncia se cundaria, porque l as pre sione s
al tas distie nde n l a ve na y se paran l as val vas. Pue de surgir sin trombosis pre -
via l a disfuncin val vul ar primaria de ve nas profundas. Las pe rsonas con
insuficie ncia ve nosa sue l e n se al ar que mue stran dol or sordo e n l a pie rna,
que e mpe ora si e stn mucho tie mpo de pie y que me jora cuando e l e van l a
e xtre midad pl vica. En l a e xpl oracin se advie rte mayor circunfe re ncia de
l a pie rna, e de ma y vrice s supe rficial e s e n e l l a. En l a cara distal de l a pie rna
hay e rite ma, de rmatitis e hipe rpigme ntacin y ce rca de l os mal ol os inte r-
no y e xte rno pue de habe r l ce ras de l a pie l . La ce l ul itis pue de constituir un
probl e ma re pe titivo. Habr que pe dir a l as pe rsonas que no e stn de pie o
se ntadas mucho tie mpo, porque e s til que e l e ve n a me nudo su e xtre midad
pl vica. Durante e l da util izarn me dias compre sivas "graduadas". Los in-
te ntos ante riore s se inte nsificarn si apare ce n l ce ras e n l a pie l . Se tratarn
con apl icacione s de apositos se cos o hme dos o apositos con hidrocol oide s
ocl usivos. Entre l os apositos compre sivos come rcial e s e stn l a pasta con xi-
do de cinc, cal amina, gl ice rina y ge l atina, que pue de n apl icarse , y hay que
cambiarl as cada se mana hasta que l a he rida sana. Las l ce ras re pe titivas y
e l e de ma inte nso se pue de n tratar por inte rrupcin quirrgica de l as ve nas
comunicante s insuficie nte s. La ope racin e ndoscpica subapone urtica de
ve nas pe rforante s (subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS) e s una
tcnica con pe ne tracin mnima, para inte rrumpir l as ve nas comunicante s
insuficie nte s. En raras ocasione s se util iza l a val vul opl astia quirrgica y l a
de rivacin de ocl usione s ve nosas.
C U A D R O 2 4 3 - 3 C A U S A S D E L I N F E D E M A
Primario
Congnito (incluye la
enfermedad de Milroy)
Linfedema precoz (incluye la
enfermedad de Meige)
Linfedema tardo
S ecundario
Linfangitis recidivante
Filariosis
Tuberculosis
Neoplasias
Ciruga
Radioterapia
T R A S T O R N O S L I N F T I C O S
Los capil are s l infticos son tubos cie gos e n su porcin distal formados por
una nica capa de cl ul as e ndote l ial e s. La falta de me mbrana basal o ampl ias
fe ne stracione s de l a misma e n l os capil are s l infticos facil itan e l acce so a l as
prote nas y partcul as inte rsticial e s. Los capil are s l infticos se une n originando
vasos de mayor cal ibre que contie ne n mscul o l iso y pose e n vasomotricidad.
Los l infticos de cal ibre inte rme dio y pe que o de se mbocan e n conductos cada
ve z ms grande s, l a mayor parte de l os cual e s dre nan al conducto torcico. La
circul acin l inftica inte rvie ne e n l a absorcin del l quido inte rsticial y e n l a
re spue sta a l as infe ccione s.
L i n f e d e m a . Se cl asifica e n primario y se cundario (cuadro 243 - 3 ) . La pre -
val e ncia del l infe de ma primario e s aproximadame nte de uno por cada 1 0 0 0 0
individuos y pue de se r de bido a age ne sia, hipopl asia u obstruccin de l os va-
sos l infticos. Pue de asociarse a sndrome de Turne r, sndrome de Kl ine fe l te r,
sndrome de Noonan, sndrome de l as uas amaril l as, l infangie ctasia inte s-
tinal y l infangiomiomatosis. Las muje re s se afe ctan con ms fre cue ncia que
l os varone s. Existe n tre s subtipos cl nicos: l infe de ma congnito, que apare ce
poco de spus del nacimie nto; l infe de ma pre coz, que comie nza e n l a pube rtad,
y l infe de ma tardo, que sue l e come nzar de spus de l os 35 aos. Las formas
famil iare s de l infe de ma congnito (e nfe rme dad de Mil roy) y l infe de ma pre -
coz (e nfe rme dad de Me ige ) pue de n se r he re ditarias con carcte r autosmico
dominante y pe ne trancia variabl e ; son me nos fre cue nte s l as formas re ce sivas,
autosmicas o l igadas al se xo.
El l infe de ma se cundario e s una e nfe rme dad adquirida que se produce a
conse cue ncia de l e sione s u obstruccin de l os conductos l infticos pre viame n-
te normal e s (cuadro 243 - 3 ) . Una causa muy fre cue nte de l infe de ma son l as
l infangitis bacte rianas re cidivante s, ge ne ral me nte de bidas a e stre ptococos. En
todo e l mundo, l a causa ms fre cue nte de l infe de ma se cundario e s l a fil ario-
sis (cap. 21 1 ) . Los tumore s, como e l cnce r de prstata y l infomas, tambin
pue de n obstruir l os vasos l infticos. El tratamie nto quirrgico y radiote rapia
de l carcinoma de mama pue de n producir l infe de ma e n e l brazo. Son causas
me nos fre cue nte s l a tube rcul osis, de rmatitis de contacto, l infogranul oma ve -
nre o, artritis re umatoide , e mbarazo y l infe de ma autoinducido o facticio tras
l a apl icacin de tornique te s.
El l infe de ma sue l e se r indol oro, aunque l os pacie nte s pue de n e xpe rime ntar
se nsacin de pe sade z sorda y crnica e n l a pie rna, y casi sie mpre se pre ocupan
por e l aspe cto de l a misma. En l as e xtre midade s infe riore s afe cta inicial me nte
al pie y progre sa de mane ra gradual , de tal forma que toda l a pie rna se torna
e de matosa. En l os e stadios inicial e s, e l e de ma e s bl ando y de ja fvea con l a
pre sin. En l os e stadios crnicos, e l mie mbro tie ne una consiste ncia l e osa y
l os te jidos e stn indurados o fibrticos. En e sta fase ya no de ja fvea con l a pre -
sin. El mie mbro pie rde su contorno normal y l os de dos adquie re n una forma
cuadrada. El l infe de ma de be distinguirse de otros proce sos que produce n hin-
chazn unil ate ral de l a pie rna, como trombosis de l as ve nas profundas e insu-
ficie ncia ve nosa crnica. En e sta l tima, e l e de ma e s ms bl ando y sue l e habe r
de rmatitis por e stasis, hipe rpigme ntacin y vrice s de l as ve nas supe rficial e s.
La val oracin de l os pacie nte s con l infe de ma de be incl uir e studios diagns-
ticos para cl arificar l a e tiol oga. Para l a de te ccin de l as l e sione s obstructivas,
como ne opl asias, se pue de n re al izar e cografa y tomografa computadorizada
abdominal y pl vica. La re sonancia magntica (magnetic resonance imaging,
MRI) pue de re ve l ar e de ma e n e l compartimie nto e piapone urtico e ide ntificar
gangl ios l infticos y aume nto de tamao de l os conductos l infticos. Rara ve z
e stn indicadas l a l infogammagrafa y l infangiografa, pe ro ambas se pue de n
util izar para confirmar e l diagnstico o dife re nciar l as formas primarias de l as
se cundarias. La l infogammagrafa consiste e n l a inye ccin de un col oide que
contie ne te cne cio radiactivo e n e l te jido subcutne o distal de l a e xtre midad
afe ctada. La l infangiografa re quie re aisl ar y canul ar un vaso l inftico distal e
inye ctar poste riorme nte e l contraste . En e l l infe de ma primario, l os conductos
l infticos e stn ause nte s o son hipopl sicos o e ctsicos. En e l l infe de ma se -
cundario l os conductos sue l e n e star dil atados y e s posibl e de te rminar e l nive l
de l a obstruccin.
3 LINFEDEMA
S e d e b e a l e c c i o n a r a los p a c i e n t e s c on l i n f e d e m a de l as e x t r e m i d a d e s par a q u e p r e s -
t e n un m e t i c u l o s o c u i d a d o a sus p i e s c o n el fin de e v i t a r l a l i n f a n g i t i s r e c i d i v a n t e . La
h i g i e n e e s i m p o r t a n t e , y p a r a e v i t a r l a s e q u e d a d s e p u e d e n ut i l i z ar e m o l i e n t e s . C on
f r e c u e n c i a s o n t i l e s los a n t i b i t i c o s , a d mi n i s t r a d o s e n f o r ma p r o f i l c t i c a , y s e d e b e n
t r at ar e n r g i c a m e n t e las i n f e c c i o n e s por h o n g o s . Es r e c o m e n d a b l e par a l os p a c i e n t e s
q u e p a r t i c i p a n e n a c t i v i d a d e s f si cas; l a e l e v a c i n f r e c u e n t e d e las p i e r n a s p u e d e
r e d u c i r l a i n t e n s i d a d del e d e m a . La f i s i o t e r a p i a , i n c l u i d o el ma s a j e par a f aci l i t ar el
d r e n a j e l i nf t i c o, p u e d e r e s u l t a r t i l . S i s e u t i l i z a n me d i a s de c o m p r e s i n g r a d u a l ,
l os p a c i e n t e s l o g r a n r e d u c i r e l e d e m a q u e s e p r o d u c e c on l a p o s i c i n e r e c t a . En
o c a s i o n e s , s e p u e d e apl i car a d o mi c i l i o l a c o m p r e s i n n e u m t i c a i n t e r m i t e n t e , c on
d i s p o s i t i v o s a d e c u a d o s , par a f aci l i t ar r e d u c c i n d e l e d e m a . Est n c o n t r a i n d i c a d o s l os
d i u r t i c o s , y a q u e p u e d e n o c a s i o n a r d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r y a l t e -
r a c i o n e s me t a b l i c a s . S e h a n r e a l i z a d o p r o c e d i mi e n t o s l i n f o v e n o s o s d e mi c r o c i r u g a
d e a n a s t o mo s i s par a r e c a n a l i z a r e l f l uj o l i nf t i c o d e s d e u n v a s o l i nf t i c o o b s t r u i d o
a l s i s t e ma v e n o s o .
LECTURAS ADICIONALES
CRE A G E R M A et al (e ds): Vascular Medicine. Phil ade l phia, Saunde rs El se vie r,
2006
F A XON DP et al : A the roscl e rotic Vascul ar Dise ase Confe re nce : Exe cutive sum-
mary: A the roscl e rotic Vascul ar Dise ase Confe re nce proce e ding for he al th-
care profe ssional s from a spe cial writing group of the A me rican He art
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1 5 7 6
2 4 4
H i p e r t e n s i n p u l m o n a r
S t uar t Ri c h
La hipertensin pulmonar e s e l incre me nto anormal e n l a pre sin de l inte rior
de l a arte ria pul monar; pue de se r conse cue ncia de insuficie ncia e n l a mitad
izquie rda del corazn, e nfe rme dad de l parnquima o de vasos pul monare s,
tromboe mbol ia o una combinacin de tal e s factore s. El surgimie nto de l a
hipe rte nsin me ncionada de trastornos de l corazn, pul mone s o intrnse cos
de l os vasos, sue l e se r una manife stacin de e nfe rme dad avanzada. Las cau-
sas de hipe rte nsin pul monar son tan he te rogne as que re sul ta e se ncial ide n-
tificar con e xactitud e l e l e me nto causal , ante s de e mpre nde r e l tratamie nto.
El trmino corazn pulmonar (cor pulmonale) (cap. 2 2 7 ) o cardiopata
pul monar de nota ve ntricul ome gal ia de re cha que e s conse cue ncia de al guna
e nfe rme dad cardiaca o pul monar primaria. La hipe rte nsin pul monar e s l a
causa ms comn de dicha forma de cardiopata. El corazn pul monar avan-
zado se vincul a con l a aparicin de insuficie ncia del ve ntrcul o de re cho (right
ventricle, RV).
A S P E C T O S F I S I O P A T O L G I C O S
El ve ntrcul o de re cho re acciona a una mayor re siste ncia de ntro del circuito
pul monar, con aume nto de l a pre sin sistl ica de dicha cavidad, se gn se ne -
ce site para conse rvar e l gasto cardiaco. Con e l transcurso del tie mpo se pro-
duce n cambios crnicos e n l a circul acin pul monar que originan re mode l a-
cin de l os vasos, que pue de n pe rpe tuar o e stimul ar l a hipe rte nsin pul monar
aunque se e l imine e l factor de se ncade nante .
La capacidad del ve ntrcul o de re cho para adaptarse a una mayor re siste n-
cia vascul ar re cibe l a infl ue ncia de factore s como e l e nve je cimie nto y l a ra-
pide z con que apare ce y e vol uciona l a hipe rte nsin pul monar. Por e je mpl o,
una gran tromboe mbol ia pul monar aguda pue de ocasionar insuficie ncia de
ve ntrcul o de re cho y choque , e n tanto que l a e nfe rme dad tromboe mbl ica
crnica de igual inte nsidad quiz origine sl o l e ve intol e rancia al e je rcicio.
La hipoxe mia coe xiste nte pue de disminuir l a capacidad del ve ntrcul o para l a
compe nsacin. Informacin de al gunos e studios re fue rza e l conce pto de que
l a insuficie ncia de l RV apare ce e n l a hipe rte nsin de l a pul monar, cuando e l
miocardio de dicha cmara se torna isqumico por l as de mandas e xce sivas y
e l flujo inade cuado por l as coronarias del re fe rido ve ntrcul o. El comie nzo de
insuficie ncia cl nica del ve ntrcul o de re cho que sue l e manife starse por e de ma
pe rifrico conl l e va mal pronstico.
D I A G N S T I C O
El sntoma ms comn atribuibl e a e l l a e s l a disne a e l e je rcicio. Otros sntomas
fre cue nte s son fatiga, angina de pe cho que pudie ra traducir l a aparicin de
isque mia de ve ntrcul o de re cho, sncope , e stado casi sincopal y e de ma pe ri-
frico.
En l a e xpl oracin fsica e n forma tpica se obse rva mayor pre sin ve nosa yu-
gul ar, disminucin de l pul so carotde o, e impul so pal pabl e sobre e l ve ntrcul o
de re cho. Muchos de l os e nfe rmos tie ne n inte nsificacin de l compone nte pul -
monar del se gundo ruido cardiaco; e n l a mitad de re cha, cuarto ruido (gal ope )
y re gurgitacin tricuspde a (cap. 2 2 0 ). En e tapas ul te riore s de l a e nfe rme dad
tie nde n a apare ce r cianosis o e de ma pe rifrico (o ambos).
R e s u l t a d o s d e e s t u d i o s d e l a b o r a t o r i o . (Fig. 2 4 4 - 1 . ) En l as radiografas
de trax, por l o comn se obse rva hipe rtrofia de l as arte rias pul monare s e n
su porcin ce ntral . En l os campos pul monare s se pue de n ide ntificar otras
al te racione s. El e l e ctrocardiograma por l o comn se al a de sviacin de l e je
e l ctrico a l a de re cha e hipe rtrofia del ve ntrcul o de re cho. El e cocardiograma
por l o re gul ar mue stra ve ntricul ome gal ia y auricul ome gal ia de re chas, dismi-
nucin de tamao de l a cavidad de l ve ntrcul o izquie rdo (left ventricle, LV) y
un chorro de insuficie ncia tricuspde a que pue de util izarse para cuantificar
l a pre sin sistl ica de l ve ntrcul o de re cho. Las prue bas de funcin pul monar
son til e s para corroborar que e xiste al guna e nfe rme dad obstructiva primaria
de vas re spiratorias, e n tanto que se pre fie re l a tomografa computadorizada
(computed tomography, CT) de trax, con al ta re sol ucin, para diagnosticar
ne umopata re strictiva. Entre l os signos fre cue nte s de hipe rte nsin pul mo-
nar de muy dive rsas causas, e stn l a hipoxe mia y l a capacidad de difusin
anormal de monxido de carbono. Los datos de l gammagrama de pe rfusin
pul monar casi sie mpre son anormal e s e n individuos con hipe rte nsin pul -
monar tromboe mbl ica (cap. 2 5 6 ). Sin e mbargo, a me nudo se advie rte n e n
l a hipe rte nsin pul monar de l arga e vol ucin, e n ause ncia de trombombo-
l os, de fe ctos difusos e irre gul are s de l l e nado, de natural e za no se gme ntaria.
Tambin hay que practicar e studios de l aboratorio que incl uyan l a me dicin
de anticue rpos antinucl e are s y l a ide ntificacin de VIH. A nte l a e l e vada fre -
cue ncia de anormal idade s tiroide as e n suje tos con hipe rte nsin idioptica de
l a pul monar, se re comie nda me dir pe ridicame nte e l nive l de hormona e sti-
mul ante de l a tiroide s.
C a t e t e r i s m o c a r d i a c o . El mtodo e n cue stin e s indispe nsabl e para l a me di-
cin pre cisa de l a pre sin e n l a arte ria pul monar, e l gasto cardiaco, l a pre sin
de l l e nado del LV y tambin para de scartar al gn cortocircuito ocul to e n e l
corazn. Es importante que e l mdico mida l a pre sin sl o al final de l a e spira-
cin; tambin se re comie nda que quie ne s tie ne n hipe rte nsin de l a arte ria pul -
monar se an some tidos a e studios con frmacos, que incl uyan un vasodil atador
pul monar de accin bre ve , e n e l mome nto de l cate te rismo cardiaco, para e va-
l uar l a magnitud de l a re actividad al vasodil atador me ncionado (fig. 2 4 4 - 2 ). El
xido ntrico inhal ado, l a ade nosina intrave nosa y e l e poproste nol intrave noso
al pare ce r tie ne n e fe ctos simil are s para disminuir inme diatame nte l a pre sin
e n arte ria pul monar. El xido come ntado se administra e n inhal acin a razn
de 1 0 a 2 0 parte s por mil l n. La ade nosina se administra e n dosis de 5 0 pg/kg
por minuto y se aume nta cada 2 min hasta que apare ce n re accione s adve rsas.
El e poproste nol se administra e n dosis de 2 ng/kg/min, que se aume ntan cada
3 0 min hasta que apare ce n re accione s adve rsas. Los individuos que re accionan
pue de n se r tratados con bl oque adore s de l os canal e s del cal cio y tie ne n un
pronstico ms favorabl e .
HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR
Se conoce n ml tipl e s causas de hipe rte nsin arte rial pul monar (pulmonary
arterial hypertension, PA H) (cuadro 2 4 4 - 1 ). Las pe rsonas que l a tie ne n com-
parte n un cuadro histopatol gico caracte rizado por hipe rtrofia de l a capa me -
dia, fibrosis e xcntrica y concntrica de l a ntima, re canal izacin de trombos
con e l aspe cto de me mbranas fibrosas, y l e sione s pl e xiforme s.
F I G U R A 2 4 4 - 1 . A l g o r i t m o p a r a e l e s t u d i o d e u n p a c i e n t e c o n h i p e r t e n s i n
p u l m o n a r n o e x p l i c a d a . COPD, reumopata obstructiva crnica (chronicobstructive
pulmonary disease); PAH, hipertensin arterial pulmonar. (Con autorizacin deRich.)
F I G U R A 2 4 4 - 2 . A l g o r i t m o p a r a l a s e l e c c i n d e l t r a t a m i e n t o m e d i c a m e n t o -
s o p t i m o e n u n s u j e t o c o n h i p e r t e n s i n a r t e r i a l p u l m o n a r . La disminucin
notable en la presin de arteria pulmonar, en una etapa de prueba con un vaso-
dilatador inmediato, se define como el decremento en la presin media de arteria
pulmonar {mean pulmonary artery pressure, MPAP) de 10 mmHg o mayor, y MPAP
final menor de 40 mmHg. (Con autorizacin de Rich.)
B I 0 P A T 0 L 0 G I A
Las anormal idade s e n l as vas mol e cul are s que re gul an l as cl ul as del e ndote l io
y de mscul o l iso de vasos pul monare s, han sido de scritas como e l e l e me nto
que origina PA H; incl uye n inhibicin del conducto de potasio re gul ado por
vol taje , mutacione s e n e l re ce ptor de prote na 2 morfoge ntico de hue so; ma-
yor captacin de se rotonina e n cl ul as de mscul o de fibra l isa; mayor e x-
pre sin de angiopoye tina e n e l mismo tipo de cl ul as y de psito e xce sivo de
trombina re gul ado por un e stado procoagul ante . Como conse cue ncia, al pa-
re ce r se pie rde l a apoptosis (mue rte programada) de l as cl ul as de mscul o de
fibra l isa y e l l o pe rmite su prol ife racin y l a aparicin de cl ul as e ndote l ial e s
re siste nte s a tal fe nme no que obl ite ran e l inte rior de l os vasos.
HIPERTENSIN IDIOPTICA DE ARTERIA PULMONAR
La hipe rte nsin idioptica de arte ria pul monar (idiopathic pulmonary arterial
hypertension, IPA H), conocida ante riorme nte como hipe rte nsin pul monar pri-
maria, e s un cuadro poco comn y se e stima que su incide ncia e s de dos casos
por mil l n. Se advie rte un pre dominio ne to de l a afe ccin e n muje re s, y l a apari-
cin e n casi todos l os pacie nte s se sita e n e l cuarto y quinto de ce nios de l a vida
si bie n l os l mite s de e dad van de sde l a l actancia hasta de spus de l os 6 0 aos.
La IPA H famil iar compre nde incl uso 20%de l os casos de dicha e ntidad y se
caracte riza por su he re ncia dominante autosmica, e dad variabl e de comie nzo
y pe ne trancia incompl e ta. Los signos cl nicos y patol gicos de IPA H famil iar y
l a forma e spordica son idnticos. A l pare ce r muchos de l os casos de IPA H
famil iar se e xpl ican por mutacione s he te rocigotas de l a l ne a ge rminal , que
abarcan e l ge n que codifica e l re ce ptor de prote na morfoge ntica de tipo II
de hue so (bone morphogenetic protein receptor type II, BMPR II), mie mbro de
l a supe rfamil ia del factor transformador de l cre cimie nto (transforminggrowth
factor, TGF) be ta. La supe rfamil ia me ncionada compre nde prote nas mul tifun-
cional e s que de se ncade nan dive rsas re spue stas ce l ul are s al unirse a re ce ptore s
de se rina/tre onincinasa y activarl os. La e scasa pe ne trancia gnica sugie re que
se ne ce sitan otros factore s de rie sgo o anormal idade s para que se manifie ste l a
e nfe rme dad cl nica. En al gunos suje tos con IPA H famil iar (tg. 244-3) coe xis-
te n l as mutacione s de l ne a ge rminal e n e l gen de cinasa simil ar a adivina y e l
ge n de e ndogl ina, que han sido re l acionados con l a te l angie ctasia he morrgica
he re ditaria (hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT).
E V O L U C I N N A T U R A L
No hay ce rtidumbre e n cuanto al curso natural de l a IPA H, y dado que l a dis-
ne a e s e l sntoma pre dominante y de comie nzo insidioso, e n forma tpica l a
e nfe rme dad e s diagnosticada e n e tapa tarda de su e vol ucin. A nte s de que se
contara con tratamie ntos actual e s se se al aba que l a supe rvive ncia me dia e ra
de dos a tre s aos a partir de l a fe cha de l diagnstico. La cl ase funcional sigue
sie ndo un e l e me nto de gran pe so para pronosticar l a supe rvive ncia y l os pa-
cie nte s que pe rte ne ce n a l a cl ase funcional IV de l a New York Heart Association
(NYHA ) tie ne n una me dia de supe rvive ncia me nor de se is me se s. La mue rte
sue l e de pe nde r de insuficie ncia de ve ntrcul o de re cho, que se manifie sta por
hipoxe mia progre siva, taquicardia, hipote nsin y e de ma.
H I P E R T E N S I N A R T E R I A L P U L M O N A R
El t r mi n o e n c u e s t i n ( P A H ) e n g l o b a e n f e r m e d a d e s d i v e r s a s q u e i n c l u y e n ( l ) P A H i di o-
pt i ca, c o mo s e s e a l a en el c u a d r o 244-1. Las a u t o r i d a d e s n o r ma t i v a s han a p r o b a d o
a l g u n o s t r a t a mi e n t o s c ont r a PAH ( q u e s e r e v i s a n ms a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) , si n
di f er enc i ar e n t r e los t i pos del t r a s t o r n o . S in e m b a r g o , los m d i c o s no d e b e n o l v i d a r q u e
l a ef i caci a y las r eacci ones a d v e r s a s de di chos f r ma c o s q u i z no s e a n las mi s ma s en
t o d o s los t i pos de PAH ( f i g . 24 4 - 4 ) . La p r e s i n en a r t e r i a p u l mo n a r en casos de PAH
a u me n t a s o b r e m a n e r a c on el ej er c i c i o, y por e l l o h a y q u e a d v e r t i r a l os e n f e r m o s q u e
n o par t i c i pen e n a c t i v i d a d e s q u e e x i g e n ma y o r e s f u e r z o f si co. C on los di ur t i cos c e d e
el e d e m a p e r i f r i c o y p u e d e n ser t i l es para a mi n o r a r l a s o b r e c a r g a v o l u m t r i c a del
RV en p r e s e n c i a de r e g u r g i t a c i n t r i c u s p d e a . C o n v i e n e pract i car l a o x i me t r a de pul sos
c on el s uj et o en r e p o s o y d u r a n t e el ej er ci ci o, as c o m o s u p l e me n t a r c on o x g e n o , par a
apl acar l a d i s n e a y l a i s q u e mi a del RV en p a c i e n t e s c on d i s mi n u c i n de l a s at ur ac i n
d e o x g e n o a r t e r i a l . S e r e c o mi e n d a usar a n t i c o a g u l a n t e s e n t o d o e n f e r m o d e P A H ,
c on base en d a t o s de e s t u d i o s r e t r o s p e c t i v o s y p r o s p e c t i v o s q u e d e m u e s t r a n q u e l a
w a r f a r i n a p r o l o n g a l a s u p e r v i v e n c i a de i n d i v i d u o s c on t al e n t i d a d p a t o l g i c a . La dosi s
de w a r f a r i n a por lo c o m n se aj ust a par a q u e la r a z n i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i z a d a (Inter-
national Normalized Ratio, I N R ) sea de d o s a tres v e c e s la cifra t e s t i g o .
BLOQUE A DORE S DE LOS CA NA LE S DE L CA LCIO. Es i mp o r t a n t e q u e
t odo i n d i v i d u o c on d i s mi n u c i n sust anci al en l a p r e s i n de a r t e r i a p u l mo n a r en r eac c i n
a v a s o d i l a t a d o r e s d e acci n b r e v e , e n e l m o m e n t o del c a t e t e r i s mo car di aco ( d i s mi n u -
ci n de l a p r e s i n me d i a de ar t er i a p u l mo n a r > 10 m m H g y una p r e s i n me d i a f i nal < 4 0
m m H g ) , s ean t r at ados i n i c i a l me n t e c on b l o q u e a d o r e s de los canal es d e l cal ci o. D e m o d o
t pi co, los e n f e r m o s n e c e s i t a n dosi s al t as ( p . ej . , 240 mg de n i f e d i p i n a / d a o 20 mg de
C U A D R O 244-1 C L A S I F I C A C I N C L N I C A D E L A H I P E R T E N S I N P U L M O N A R
1 . H i p e r t e n s i n a r t e r i a l p u l m o n a r ( P A H )
1.1. Idioptica (IPAH) (antes PPH)
1.2. Familiar (FPAH)
1.3. Vinculada con (APAH):
1.3.1. Enfermedad de la colgena vascular
1.3.2. Cortocircuitos congnitos generalizados/pulmonares
1.3.3. Hipertensin porta
1.3.4. Infeccin por VIH
1.3.5. Frmacos y toxinas
1.3.6. Otros trastornos (enfermedades tiroideas, enfermedad por depsito
de glucgeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrgica
hereditaria, hemoglobinopatas, trastornos mieloproliferativos,
esplenectoma)
1.4. Que acompaa a ataque venoso capilar notable
1.4.1. Enfermedad venooclusiva pulmonar
1.4.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar
1.5. Hipertensin pulmonar persistente del neonato
2 . H i p e r t e n s i n d e l a p u l m o n a r c o n a f e c c i n d e l a m i t a d i z q u i e r d a
d e l c o r a z n
2.1. Afeccin de la aurcula o el ventrculo izquierdo
2.2. Afeccin de las vlvulas cardiacas del lado izquierdo
3 . H i p e r t e n s i n d e l a p u l m o n a r q u e d e p e n d e d e n e u m o p a t a s ,
h i p o x e m i a o a m b o s f a c t o r e s
3.1. Neumopata obstructiva crnica
3.2. Neumopata intersticial
3.3. Respiracin con alteraciones hpnicas
3.4. Trastornos de hipoventilacin alveolar
3.5. Exposicin por largo tiempo a grandes alturas
3.6. Anormalidades del desarrollo
4 . H i p e r t e n s i n d e l a p u l m o n a r p o r e n f e r m e d a d t r o m b t i c a ,
e m b l i c a ( o d e a m b o s t i p o s ) p o r l a r g o t i e m p o
4.1. Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares preexistentes
4.2. Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares
4.3. Embolizacin pulmonar no trombtica (tumores, parsitos, cuerpos
extraos)
5 . D i v e r s o s
S arcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresin de vasos
pulmonares (por adenopata, tumores o mediastinitis fibrtica)
F u e n t e : c on autorizacin de G Si monne au e t al : Cl inical cl assification of pul monary
hype rte nsion. J A m Col l Cardiol 4 3 : 5 5 , 2 0 0 4 .
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P r o l i f e r a c i n c e l u l a r y r e m o d e l a c i n v a s c u l a r
F I G U R A 2 4 4 - 3 . V a s m e c a n i c i s t a s q u e e s t i m u l a n l a a p a r i c i n d e h i p e r t e n s i n d e a r t e r i a p u l m o n a r ( P A H ) . Los
estmulos externos como la hpoxia o los anorexgenos estimulan una va serotoninrgica, la cual, junto con estmulos
internos en que interviene la va del receptor del TGF-p, pueden originar PAH. 5-HT2B, receptor de serotonina; 5-HTT,
transportador de serotonina; TGF-fi, factor transformador del crecimiento beta; TIE2, receptor de angiopoyetina 1; BM-
PR1A, receptor 1A de protena morfogentica sea {bone morphogenetic protein receptor IA); mBMPF2, forma mutante
del receptor 2 de protena morfogentica sea (mutant form ofbone morphogenetic protein receptor 2); mALK1, cinasa
similar al receptor de activina (activin-receptor-like kinase). (Con autorizacin de Farbery Loscalzo.)
a m l o d i p i n a / d a ) . Las p e r s o n a s q u e r e a c c i o n a n d e m o d o sat i sf act or i o mu e s t r a n d i s mi -
n u c i o n e s i mp r e s i o n a n t e s en l a p r e s i n de ar t er i a p u l mo n a r y en l a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r
p u l mo n a r , y e l l o se a c o mp a a de me j o r a de los s n t o ma s , r e g r e s i n de l a hi p e r t r o f i a
d e v e n t r c u l o d e r e c h o y p r o l o n g a c i n d e l a s u p e r v i v e n c i a q u e , s e g n d a t o s a c t u a l e s ,
r ebasa los 20 a o s . S in e m b a r g o , m e n o s de 20% de los p a c i e n t e s me j o r a n a l ar go
pl azo c on los b l o q u e a d o r e s de los canal es del cal ci o. Es i mp o r t a n t e no admi ni s t r ar l os a
i n d i v i d u o s q u e n o r eacci onan a el l os, p o r q u e p u e d e n o r i gi n a r h i p o t e n s i n , h i p o x e m i a ,
t aqui car di a y e m p e o r a m i e n t o de l a i nsuf i ci enci a de l a mi t a d d e r e c h a del c o r a z n . La
U.S. Food and Drug Administraron no ha a p r o b a d o el us o de t al es a g e n t e s par a t r at ar
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l p u l mo n a r .
f u n c i o n a l e s III y I V de l a N Y H A y q u e no m e -
j o r a n c on las t er aput i c as c o r r i e n t e s . En i n v e s -
t i g a c i o n e s con a s i g n a c i n al eat or i a hechas e n
s e r e s h u m a n o s s e o b s e r v q u e e l b o s e n t n
me j o r a b a l a t ol er anc i a al ej er ci ci o, me d i d a por
u n a ma y o r di st anci a q u e e l s uj et o c a mi n a e n
6 m i n . El t r a t a mi e n t o c o m e n z c on 62.5 mg
d o s v e c e s a l d a d u r a n t e e l p r i me r me s , q u e
a u m e n t m s t ar de a 125 mg dos v e c e s al d a .
A n t e l a al t a f r e c u e n c i a de a n o r ma l i d a d e s de l a
f u n c i n hept i c a v i n c u l a d a s c on e l c o n s u mo
del f r ma c o , e n par t i cul ar e l a u m e n t o d e l os
n i v e l e s d e t r a n s a mi n a s a s , s e h a r e c o m e n d a d o
me d i r cada me s l a f u n c i n d e l h g a d o , d u r a n -
t e t odo el t i e m p o q u e d u r e el t r a t a mi e n t o .
El b o s e n t n t a mb i n est c ont r ai ndi c ado en
p e r s o n a s q u e r e c i b e n h o y e n d a c i c l os por i na
o g l i b u r i d a .
INH IBIDORE S DE LA 5-F OS F ODIE S -
TE RA S A . En Estados U ni dos se ha a p r o -
bado el us o de sildenafilo, un i nhi bi dor de l a
5- f os f odi es t er as a, para t rat ar pac i ent es de PAH
q u e e s t n t o d a v a d e n t r o de las cl ases f unc i o-
nal es I I y III de la N Y H A . La 5- f osf odi est er asa
es l a e n c a r g a d a de hi dr ol i zar el mo n o f o s f a t o de
g u a n o s i n a (guanosine monophosphate, GMP)
cclico en l os m s c u l o s de fibra lisa de los v a -
sos p u l mo n a r e s , y es el me d i a d o r a t r av s d e l
cual el x i d o n t r i co d i s mi n u y e l a t e n s i n de l a ar t er i a p u l mo n a r e i nhi be l a pr ol i f er ac i n
en el i nt er i or de los v a s o s de e s a z o n a . D atos de e s t u d i o s cl ni cos al eat or i z ados h a n
i ndi cado q u e el si l denaf i l o me j o r a l os s n t o ma s y l a t ol er anci a al ej er ci ci o en l a PAH. La
dosi s r e c o me n d a d a es de 20 mg t r es v e c e s al d a . La r eacci n a d v e r s a ms f r e c u e n t e es
l a cef al ea. Es i mp o r t a n t e no admi ni st r ar di cho f r ma c o a p e r s o n a s q u e r e c i b e n ni t r at os.
A NTA G ONIS TA S DE RE CE P TORE S DE E NDOTE LINA . El bosentn,
a n t a g o n i s t a n o s e l e c t i v o del r e c e p t o r d e e n d o t e l i n a , ha si do a p r o b a d o r e c i e n t e m e n t e
en Est ados U ni dos c o mo t r a t a mi e n t o por v a or al para p a c i e n t e s c on PAH de las cl ases
P ROS TA CICLINA S . En Est ados U ni dos se ha a p r o b a d o el us o d e iloprost, a n -
l o g o de pr os t ac i c l i na, par a ser i n h a l a d o por p a c i e n t e s c on PAH q u e p e r t e n e c e n a las
cl ases f u n c i o n a l e s III y I V de l a N Y H A . S e ha d e m o s t r a d o q u e me j o r a l os s n t o ma s y
l a t ol er anc i a al ej er ci ci o. El t r a t a mi e n t o se p u e d e r eal i zar por i n ha l a c i n de 2.5 o 5 pg
en cada t e r a p i a . El i nhal ador d e b e ser a d mi n i s t r a d o por un n e b u l i z a d o r a d e c u a d o . Las
r eacci ones a d v e r s a s ms f r e c u e n t e s s o n h i p e r e mi a c u t n e a y t os. El p r o d u c t o t i e n e
una s e m i v i d a b r e v s i ma ( m e n o s de 3 0 m i n ) , y por e l l o s e r e c o mi e n d a e m p r e n d e r los
t r a t a mi e n t o s i ncl uso cada d o s h o r a s .
F I G U R A 2 4 4 - 4 . L a s t e r a p i a s a c t u a l e s s e d i r i g e n a m l t i p l e s v a s de factores monofosfato de guanosina cclico; cAMR monofosfato de adenosina cclico. (Con
de crecimiento que al parecer intervienen en la patogenia la PAH. No se sabe s al autorizacin de Humbertet al.)
tratar a las diversas vas simultneamente se obtendrn mejores resultados. cGMP,
El epoprostenol'ha si do a p r o b a d o en Est ados U ni dos para t rat ar p a c i e n t e s c on PAH
q u e p e r t e n e c e n a las cl ases f u n c i o n a l e s III o I V de l a N Y H A . Los e s t u d i o s en h u ma n o s
h a n s e a l a d o me j o r a en l os s n t o ma s , en l a t ol er anc i a al ej er ci ci o y en l a s u p e r v i v e n -
ci a, i nc l us o si se o b s e r v a una r e s p u e s t a h e m o d i n m i c a i n me d i a t a a l a dosi s i ni ci al d e l
f r ma c o . El p r o d u c t o se a d mi n i s t r a por v a i n t r a v e n o s a y e l l o o b l i g a a col ocar un cat t er
p e r m a n e n t e e n u n a v e n a c ent r al y a d mi n i s t r a r l o e n g o t e o por u n s i s t e ma d e b o m b e o
a mb u l a t o r i o . Ent r e los e f e c t o s a d v e r s o s e s t n h i p e r e mi a c u t n e a , dol or d e l ma x i l a r
i n f e r i o r y d i a r r e a , q u e m u c h o s p a c i e n t e s t o l e r a n d e f o r ma a d e c u a d a .
El treprostinilo, a n l o g o de e p o p r o s t e n o l , ha si do a p r o b a d o e n Est ados U ni dos par a
ut i l i zar en p a c i e n t e s c on PAH d e n t r o de las cl ases f u n c i o n a l e s I I a I V de l a N Y H A . El fr-
ma c o t i e n e u n a s e mi v i d a m s l ar ga q u e el e p o p r o s t e n o l ( 4 h) es es t abl e a t e mp e r a t u r a
a mb i e n t a l y p u e d e a d mi n i s t r a r s e por v a i n t r a v e n o s a o s u b c u t n e a , por me d i o de una
pequea bomba de venocl i si s, creada or i gi nal ment e para l a i nsul i na. Los datos de e s t u d i o s
cl ni cos han d e mo s t r a d o me j o r a en los s n t o ma s y en l a capaci dad de ej er c i c i o. El p r i n -
cipal p r o b l e ma c on l a a d mi n i s t r a c i n s u b c u t n e a ha si do el dol or en el si t i o de g o t e o ,
q u e ha h e c h o q u e mu c h o s e n f e r m o s i n t e r r u mp a n l a t e r a p i a . Los e f e c t o s a d v e r s o s s o n
s e me j a n t e s a l os q u e s u r g e n c on e p o p r o s t e n o l .
Las pr os t ac i c l i nas i n t r a v e n o s a s p o s e e n l a m x i m a ef i caci a t e r a p u t i c a cont r a l a PAH
y s u e l e n ser ef i caces en p e r s o n a s en q u i e n e s h a n si do i n a d e c u a d o s ot r os t r a t a mi e n t o s .
Ent r e sus p r o p i e d a d e s sat i sf act or i as e s t n v a s o d i l a t a c i n , i nhi bi c i n de p l a q u e t a s y de
l a p r o l i f e r a c i n del m s c u l o de fi bra lisa en v a s o s , y sus e f e c t o s i n o t r p i c o s . Para l ogr ar
ef i caci a cl ni ca m x i m a , q u e p u e d e e v a l u a r s e por s n t o ma s , p r u e b a s e r g o m t r i c a s y
c a t e t e r i s mo , por l o c o m n se n e c e s i t a el t r ans c ur s o de m e s e s para aj ust ar l a dosi s
de e p o p r o s t e n o l o t r e p r o s t i n i l o . N o se c o n o c e l a dosi s p t i ma de tal f r ma c o , p e r o
las c ant i dades t pi cas en el caso del e p o p r o s t e n o l v a r a n de 25 a 40 n g / k g / m i n y en
el caso de t r e p r o s t i n i l o , 50 a 100 n g / k g de p e s o / m i n . El pr i nci pal p r o b l e ma c on l a
a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a es l a i nf ec c i n c aus ada por el cat t er en una v e n a , l o c ual
obl i ga a v i g i l a n c i a mi n u c i o s a y di l i genc i a por par t e del pac i ent e.
I n n u me r a b l e s i n v e s t i g a c i o n e s cl ni cas s e h a n c e n t r a d o e n i n d i v i d u o s c on s n t o ma s
a v a n z a d o s , p e r o s e ha r e c o m e n d a d o t rat ar a t o d o p a c i e n t e a q u i e n s e d i a g n o s t i c a PAH
( f i g. 244- 2) . N o s e h a d e m o s t r a d o q u t r a t a mi e n t o a l g u n o s e a me j o r c o m o t e r a p i a
d e p r i me r a l n e a , p e r o l os p a c i e n t e s s u e l e n p r e f e r i r e m p r e n d e r s u t r a t a mi e n t o c on
l a f o r ma i n g e r i b l e o i n h a l a d a . En los e s t u d i o s de p r u e b a c on b o s e n t n , s i l denaf i l o e
i l opr os t , el b e n e f i c i o cl ni co p l e n o por l o c o m n se ma n i f e s t en los p r i me r o s 60 d as.
En p e r s o n a s q u e n o me j o r a n a d e c u a d a m e n t e h a b r q u e i n t e r r u mp i r e l t r a t a mi e n t o
y e m p r e n d e r o t r o di s t i nt o. D e i gual i mp o r t a n c i a es q u e c u a l q u i e r r et r as o para i ni ci ar
u n t r a t a mi e n t o ms ef i caz p e r m i t e q u e l a e n f e r m e d a d e v o l u c i o n e y s e v u e l v a m e n o s
r e a c t i v a . Ha t e n i d o m u c h a a c e p t a c i n l a c o mb i n a c i n d e t al es f r ma c o s , p e r o n o s e
c u e n t a c on i n v e s t i g a c i o n e s cl ni cas a l e a t o r i z a d a s q u e d e m u e s t r e n sus e f e c t o s b e n e -
f i ci osos.
TRA SPLA NTE DE PULMN. ( V a s e t a mb i n el cap. 260.) El t r aspl ant e de p u l -
m n se pl ant ea c o mo una posi bi l i dad en suj et os que dur ant e l a admi ni st r aci n de pros-
t aci cl i na i n t r a v e n o s a s i gu e n ma n i f e s t a n d o i nsuf i ci enci a cardi aca d e r e c h a . S e han l ogr ado
r es ul t ados ac ept abl es con el t r aspl ant e de c or az n y p u l m n , de a mb o s p u l mo n e s y de
un sol o p u l m n . La posi bi l i dad de cont ar con r g a n o s d o n a d o s es el e l e m e n t o q u e i n f l u y e
e n e l m t o d o e s c o gi d o .
E N F E R M E D A D E S Q U E C O N L L E V A N H I P E R T E N S I N P U L M O N A R
E N F E R M E D A D V A S C U L A R D E L T E J I D O C O N E C T I V O
Todas l as e nfe rme dade s de e sta cate gora pue de n acompaarse de hipe rte n-
sin arte rial pul monar; tal compl icacin sue l e obse rvarse con e l sndrome
CREST {calcinosis, fe nme no de Raynaud, afe ccin de l esfago, e scl e rodactil ia
[sclerodactyly] y telangiectasia) y e n l a e scl e rode rmia (cap. 3 1 6 ) y con me nor
fre cue ncia, e n e l l upus e rite matoso ge ne ral izado (cap. 3 1 3 ), e n e l sndrome
de Sjogre n (cap. 3 1 7 ), e n l a de rmatomiositis, l a pol imiositis (cap. 3 1 9 ) y e n
l a artritis re umatoide (cap. 3 1 4 ). Es fre cue nte que aqul l os con l os trastornos
me ncionados te ngan al gn e l e me nto coe xiste nte de fibrosis pul monar inte rs-
ticial , aunque tal ve z no se ide ntifique e n l as radiografas de trax, l a tomogra-
fa computadorizada o e n l as prue bas de funcin pul monar. En conse cue ncia,
tie nde n a mostrar hipoxe mia como signo cl nico importante , junto con otras
manife stacione s cl sicas de l a hipe rte nsin pul monar.
El tratamie nto de e stos pacie nte s e s idntico al que se hace e n quie ne s tie -
ne n IPA H (vase ante s e n e l pre se nte captul o), aunque e s me nos e ficaz. Sin
e mbargo, e l tratamie nto de l a hipe rte nsin pul monar no modifica e l curso
natural de l a e nfe rme dad vascul ar primaria de l te jido conjuntivo.
C O R T O C I R C U I T O S C O N G N I T O S D E L A C I R C U L A C I N
G E N E R A L I Z A D A A L A P U L M O N A R
Es fre cue nte que l os grande s cortocircuitos postricspide de l corazn (como
se ran l a comunicacin inte rve ntricul ar o e l conducto arte rioso pe rsiste nte )
produzcan hipe rte nsin pul monar inte nsa (cap. 2 2 9 ), l a cual a pe sar de se r
me nos fre cue nte , tambin pue de surgir e n cortocircuitos pre tricspide (como
l a comunicacin inte rauricul ar y e l dre naje ve noso pul monar anmal o). Si e l
cortocircuito no e s corre gido, e l cuadro cl nico incl uir l as manife stacione s
propias de l cortocircuito de de re cha a izquie rda, como hipoxe mia y ciano-
sis pe rifrica, que se agravarn impre sionante me nte con e l e je rcicio (cap. 3 5 ).
A os e incl uso de ce nios de spus de l a corre ccin ope ratoria de l as l e sione s
come ntadas pue de surgir hipe rte nsin arte rial pul monar, y e n e ste caso no se
acompaar de cortocircuito de de re cha a izquie rda. El cuadro inicial de e stos
pacie nte s e s se me jante al de l os que tie ne n IPA H, pe ro por l o comn su supe r-
vive ncia a l argo pl azo e s mayor. Los tratamie ntos son se me jante s a l os que se
hace n contra l a hipe rte nsin idioptica de arte ria pul monar.
H I P E R T E N S I N P O R T A
El cuadro e n cue stin conl l e va hipe rte nsin arte rial pul monar, aunque se de s-
conoce e l me canismo por e l que surge . Los individuos con cirrosis avanzada
pue de n pre se ntar una combinacin de signos de un cuadro cardiaco de gasto
al to y de hipe rte nsin pul monar e insuficie ncia de ve ntrcul o de re cho. Por tal
razn, e l gasto cardiaco normal pue de re fl e jar e n re al idad una de ficie ncia e x-
traordinaria de l a funcin de dicho ve ntrcul o (RV). En l os e nfe rmos come n-
tados pue de se r de sorie ntadora l a causa de l a ascitis y e l e de ma, porque una
y otro pue de n prove nir de l corazn o de l hgado. Pacie nte s con hipe rte nsin
pul monar l ige ra que han te nido una re accin satisfactoria al e poproste nol han
sido some tidos con xito a traspl ante he ptico con me jora de l a vascul opata
pul monar.
A N O R E X G E N O S
Se ha de finido una re l acin causal e ntre l a e xposicin a al gunos anore xge nos,
incl uidos aminore x y l as fe nfl uraminas, y l a aparicin y e vol ucin de hipe r-
te nsin arte rial pul monar. A me nudo l a hipe rte nsin pul monar no se pre se nta
sino hasta aos de spus de l a l tima e xposicin. El cuadro cl nico e s idntico
al de l a IPA H, pe ro l os pacie nte s al pare ce r no re accionan tan satisfactoria-
me nte al tratamie nto mdico y tie ne n un pronstico pe or.
E N F E R M E D A D V E N O O C L U S I V A P U L M O N A R
Esta e nfe rme dad e s un cuadro patol gico raro y pre ciso que se ide ntifica e n
me nos de 1 0 %de pe rsonas cuyo cuadro inicial e s e l de hipe rte nsin pul mo-
nar no e xpl icada. De sde e l punto de vista histol gico se manifie sta por pro-
l ife racin y fibrosis ge ne ral izada de l a capa ntima de l as ve nil l as y l as ve nas
intrapul monare s, que a ve ce s se e xtie nde a l as arte riol as. La obstruccin ve -
nosa pul monar e xpl ica e l incre me nto de l a pre sin de e ncl avamie nto capil ar
pul monar obse rvada e n suje tos con e nfe rme dad avanzada. Estos pacie nte s
pue de n pre se ntar ortopne a que quiz re me de insuficie ncia de l ve ntrcul o iz-
quie rdo. No se cue nta con tratamie nto contra dicho cuadro.
H E M A N G I O M A T O S I S C A P I L A R P U L M O N A R
La he mangiomatosis capil ar pul monar e s una forma rarsima de hipe rte nsin
pul monar. La image n histol gica se caracte riza por l a pre se ncia de vasos san-
gune os de pare d fina que se infil tran e n todo e l inte rsticio pul monar y e n l a
pare d de arte rias y ve nas de l os pul mone s. El cuadro inicial corre sponde a
IPA H, pe ro a me nudo un signo cl nico e s l a he moptisis. El diagnstico se con-
firma con l a angiografa pul monar. La e vol ucin cl nica por l o comn incl uye
de te rioro progre sivo que cul mina e n hipe rte nsin pul monar grave , insuficie n-
cia cardiaca de re cha y mue rte . No se conoce tratamie nto.
H I P E R T E N S I N V E N O S A P U L M O N A R
El cuadro citado surge a causa de mayor re siste ncia a l a corrie nte ve nosa pul -
monar. Sue l e vincul arse con disfuncin diastl ica de l ve ntrcul o izquie rdo;
con e nfe rme dade s que afe ctan e l pe ricardio o l as vl vul as mitral o artica, o
cuadros raros como corazn triauricul ar, mixoma de aurcul a izquie rda, com-
pre sin e xtrnse ca de ve nas pul monare s ce ntral e s por me diastinitis fibrtica, y
e nfe rme dad ve noocl usiva pul monar. La hipe rte nsin ve nosa afe cta l as ve nas
y l as ve nil l as pul monare s con l o cual hay arte rial izacin de l a l mina e l stica
e xte rna, hipe rtrofia de l a capa me dia y fibrosis focal y e xcntrica de l a ntima.
Entre l as l e sione s de l a microcircul acin e stn l a conge stin capil ar, e l e de ma
al ve ol ar focal y l a dil atacin de l os vasos l infticos inte rsticial e s. Las l e sione s
me ncionadas pue de n se r re ve rsibl e s, pe ro se ne ce sita e l paso de muchos aos
para que ocurra tal normal izacin de spus de e l iminar l a causa primaria. En
al gunos e nfe rmos l a hipe rte nsin ve nosa pul monar de se ncade na constriccin
re activa de l l e cho arte rial pul monar y origina cambios prol ife rativos de l a n-
tima y l a me dia que pue de n causar incre me ntos e xtraordinarios de l a pre sin
arte rial pul monar. El cuadro cl nico pue de se r de sorie ntador y pare ce como si
surgie ran simul tne ame nte dos cuadros patol gicos se parados. Sin e mbargo,
l a dife re nciacin e s importante , pue s l os tratamie ntos que son e ficace s e n l a
PA H, pue de n e mpe orar a l os pacie nte s de hipe rte nsin ve nosa pul monar.
D I S F U N C I N D I A S T L I C A D E L V E N T R C U L O I Z Q U I E R D O
La hipe rte nsin pul monar a causa de insuficie ncia diastl ica de l LV e s fre -
cue nte , aunque a me nudo no se l a de te cta (cap. 2 2 7 ). Pue de apare ce r con in-
suficie ncia sistl ica de l LV o sin e l l a. Las causas ms comune s son cardiopata
hipe rte nsiva; arte riopata coronaria o me nor diste nsibil idad de l ve ntrcul o
izquie rdo causada por e l e nve je cimie nto, l a diabe te s y l a hipoxe mia. Son nota-
bl e s l a ortopne a y l a disne a paroxstica nocturna. Muchos pacie nte s me joran
e n grado conside rabl e si disminuye l a pre sin te l e diastl ica de l ve ntrcul o iz-
quie rdo.
V A L V U L O P A T A M I T R A L
La e ste nosis y l a insuficie ncia de l a vl vul a mitral constituye n causas impor-
tante s de hipe rte nsin pul monar (cap. 2 3 0 ). Los pacie nte s a me nudo tie ne n
vasoconstriccin pul monar sobre aadida que origina notabl e s incre me ntos
de l a pre sin arte rial pul monar. En un e cocardiograma por l o comn se ad-
vie rte n anormal idade s, como e ngrosamie nto de l as val vas de l a vl vul a mitral
con una me nor movil idad de e l l as, o insuficie ncia de l a mitral inte nsa corro-
borada por e cocardiografa Doppl e r (cap. 2 2 2 ). En e l cate te rismo cardiaco,
e l gradie nte e ntre l a pre sin de e ncl avamie nto capil ar pul monar y l a pre sin
te l e diastl ica de l ve ntrcul o izquie rdo e s un signo diagnstico de e ste nosis de
l a mitral .
En pe rsonas con e ste nosis de l a mitral , l a inte rve ncin quirrgica corre cto-
ra val vul ar o l a val vul opl astia mitral con gl obo pre visibl e me nte disminuirn l a
pre sin arte rial pul monar y l a re siste ncia vascul ar pul monar. Sin e mbargo, e n
l os pacie nte s con insuficie ncia de l a mitral , l a re spue sta al tratamie nto quirr-
gico quiz no se a tan notabl e , de bido a e l e vacione s pe rsiste nte s de l a te nsin
te l e diastl ica de l ve ntrcul o izquie rdo.
H I P E R T E N S I N P U L M O N A R Q U E A C O M P A A
A N E U M O P A T A E H I P O X E M I A
El me canismo de l a vasoconstriccin pul monar hipxica compre nde l a inhi-
bicin de l as corrie nte s de potasio y l a de spol arizacin de l a me mbrana del
mscul o l iso de l os vasos pul monare s a causa de un cambio de l e stado re dox
de l os grupos sul fhidril o de l a me mbrana. La mayor pe ne tracin de cal cio
e n l as cl ul as de l mscul o l iso vascul ar e s l a que me dia l a vasoconstriccin
pul monar hipxica. El re mode l amie nto vascul ar pul monar por re accin a l a
hipoxia crnica tambin e s me diado por l a disminucin de l a produccin de
xido ntrico; por incre me nto de l nive l de e ndote l ina 1 ; y por una mayor e x-
pre sin de l os factore s de cre cimie nto prove nie nte s de l as pl aque tas, factor
de cre cimie nto de l e ndote l io vascul ar y angiote nsina II. La hipoxia soste nida
origina l a muscul arizacin de l as arte riol as, con e fe ctos mnimos e n l a ntima.
Si e l cambio ante rior apare ce como una e ntidad aisl ada, l os cambios pue de n
se r re ve rsibl e s.
La hipoxia crnica e s una causa confirmada de hipe rte nsin pul monar,
pe ro rara ve z origina una mayor pre sin arte rial pul monar me dia supe rior a
5 0 mmHg. Un dato caracte rstico e s l a pol icite mia por re accin a l a hipoxe -
mia. La hipoxia tambin pue de surgir junto con otras causas de hipe rte nsin
pul monar que conl l e van cambios vascul are s ms e xte nsos. De sde e l punto de
vista cl nico, l a hipoxia te ndr un e fe cto adve rso agre gado. Los pacie nte s con
hipoxia crnica que mue stran un incre me nto notabl e de l a te nsin pul monar
de be n se r val orados e n busca de otras causas de hipe rte nsin pul monar.
N E U M O P A T A O B S T R U C T I V A C R N I C A
La ne umopata obstructiva crnica (chronic obstructive lung disease, COLD) e s
causa fre cue nte de hipe rte nsin pul monar e n sus e tapas avanzadas (cap. 2 5 4 ).
La hipe rte nsin pul monar ha sido atribuida a ml tipl e s factore s que incl uye n
vasoconstriccin pul monar hipxica, acide mia, hipe rcapnia, l os e fe ctos me c-
nicos de un gran vol ume n pul monar sobre l os vasos pul monare s, l a prdida
de vasos finos e n e l l e cho vascul ar, y re gione s de de struccin e nfise matosa de
l os pul mone s.
El pronstico para pacie nte s con COLD e mpe ora e n caso de hipe rte nsin
arte rial pul monar. El nico tratamie nto e ficaz consiste e n l a administracin de
oxge no. Dive rsos e nsayos cl nicos de gran tamao han se al ado que l a oxi-
ge note rapia continua al ivia parte de l a vasoconstriccin pul monar, corrige l a
isque mia crnica e n l os l e chos vascul are s ge ne ral izado y pul monar, y prol onga
l a supe rvive ncia. La administracin de oxge no a l argo pl azo e st indicada si l a
P02 arte rial e n re poso pe rmane ce infe rior a 5 5 mmHg.
N E U M O P A T A I N T E R S T I C I A L
La hipe rte nsin pul monar a causa de ne umopata inte rsticial sue l e prove nir
de obl ite racin de l l e cho vascul ar pul monar por de struccin y fibrosis de l pa-
rnquima de l rgano (cap. 2 5 5 ). A de ms, otros factore s contribuye nte s pue -
de n se r l a hipoxe mia y l a vascul opata pul monar. La ne umopata inte rsticial
acompaa a me nudo a e nfe rme dade s vascul are s de l te jido conjuntivo. Un
nme ro importante de e nfe rmos tie ne fibrosis pul monar sin orige n conocido.
Por l o re gul ar, l os e nfe rmos tie ne n ms de 5 0 aos y se al an que durante
me se s o aos tuvie ron disne a y tos progre sivas, de spus de un comie nzo insi-
dioso. Pocas ve ce s l a pre sin me dia de arte ria pul monar e xce de de 4 0 mmHg.
En tal e s pacie nte s no se ha de mostrado que se an til e s al gunos de l os trata-
mie ntos mdicos cre ados contra PA H, pe ro e n re al idad pue de n e mpe orar l a
hipoxe mia.
T R A S T O R N O S D E A L T E R A C I O N E S H P N I C A S
La incide ncia de hipe rte nsin pul monar de ntro de l marco de l a apnea hpnica
obstructiva, probl e ma fre cue nte (cap. 2 5 9 ), al pare ce r e s me nor de 2 0 %y e s
l e ve . Sin e mbargo, e l cuadro inicial de al gunos e nfe rmos e s de hipe rte nsin
pul monar grave junto con apne a hpnica, que pue de guardar re l acin con e l l a
o no. Se re comie nda tratar a l a apne a hpnica y l a PA H como probl e mas co-
e xiste nte s.
H I P O V E N T I L A C I N A L V E O L A R
La hipe rte nsin pul monar surge a ve ce s e n pe rsonas con hipove ntil acin
crnica e hipoxia se cundaria a de formidade s toracove rte bral e s. Los sntomas
e vol ucionan l e ntame nte y de pe nde n de l a hipoxe mia (cap. 2 5 8 ). En fase s avan-
zadas se han obte nido bue nos re sul tados con l a re spiracin con pre sin posi-
tiva inte rmite nte y oxge no supl e me ntario.
En suje tos con e nfe rme dade s ne uromuscul are s se ha se al ado hipe rte nsin
pul monar a causa de l a hipoxe mia, y e l l o se de be a l a de bil idad ge ne ral izada
de l os mscul os de l a re spiracin, y parl isis diafragmtica e n al gunos suje tos,
por l o ge ne ral como re sul tado de traumatismo del ne rvio frnico. En ocasio-
ne s, l a parl isis diafragmtica bil ate ral no traumtica no se diagnosticar hasta
que aqul l os no comie nce n a mostrar insuficie ncia re spiratoria o hipe rte nsin
pul monar.
H I P E R T E N S I N P U L M O N A R
P O R E N F E R M E D A D T R O M B O E M B L I C A
T R O M B O E M B O L I A P U L M O N A R A G U D A
Vase captul o 2 5 6 .
H I P E R T E N S I N P U L M O N A R T R O M B O E M B L I C A C R N I C A
Los pacie nte s que re cibe n tratamie nto apropiado contra l a tromboe mbol ia
pul monar aguda con administracin intrave nosa de he parina y l a inge stin de
warfarina por l argo tie mpo rara ve z mue stran hipe rte nsin pul monar crnica
a l a l arga. Sin e mbargo, hay un subgrupo de e nfe rmos que tie ne n una de fi-
cie nte re sol ucin fibrinol tica de l a tromboe mbol ia, l o que pe rmite l a organi-
zacin y re canal izacin incompl e ta y l a obstruccin crnica de l l e cho vascul ar
pul monar. Se ha de finido e n de tal l e l a e ntidad que e s l a hipe rte nsin pul mo-
nar tromboe mbl ica crnica y sue l e re me dar a l a PA H. En muchos pacie nte s,
no se de te ct ni trat l a tromboe mbol ia pul monar inicial . Muchos de e stos
pacie nte s tie ne n trastornos trombofl icos primarios como e l anticoagul ante
l pico/sndrome de anticue rpos anticardiol ipinas, l a mutacin del ge n de pro-
trombina o e l factor V de Le ide n (cap. 1 1 1 ).
D i a g n s t i c o . Los datos de la e xpl oracin fsica son tpicos de hipe rte nsin
pul monar, pe ro pue de n incl uir sopl os que se pe rcibe n e n zonas de l pul mn
y que re pre se ntan e l flujo sangune o a travs de vasos ocl uidos parcial me nte .
Los trombombol os ocul tos por l o comn se de te ctan con un gammagrama
pul monar de pe rfusin o por me dio de tomografa computadorizada e spiral
con me dio de contraste . Sin e mbargo, se ne ce sita angiografa pul monar para
ide ntificar e l sitio e xacto y l a e xte nsin proximal de l os trombombol os y con
e l l o l a posibil idad de ope rar quirrgicame nte .
0 H I P E R T E N S I N P U L M O N A R T R O M B O E M B L I C A C R N I C A
La t r o mb o e n d a r t e r e c t o m a p u l mo n a r es un m t o d o q u i r r g i c o e s t a bl e c i d o par a suj et os
c u y o s t r o mb o s s o n accesi bl es a e x t r a c c i n o p e r a t o r i a . La mo r t a l i d a d qui r r gi c a es bas-
t a n t e g r a n d e y en c ent r os c on e x p e r i e n c i a en l a t cni ca, es cer cana a 12%. Los s o b r e v i -
v i e n t e s q u e l o gr a n un b u e n r es ul t ado d e s p u s de l a o p e r a c i n p r o b a b l e me n t e o b t e n g a n
me j o r a en su a s i g n a c i n de l a cl ase f u n c i o n a l y en su t ol er anci a al ej er ci ci o. Es i ndi s-
p e n s a b l e ut i l i zar wa r f a r i n a c o m o a n t i c o a g u l a n t e d u r a n t e t oda l a v i d a . Los t r ombol t i c os
rara v e z s o n t i l es en p a c i e n t e s c on h i p e r t e n s i n p u l mo n a r t r o mb o e mb l i c a cr ni ca y
p u e d e n e x p o n e r l o s a u n m a y o r p e l i g r o d e h e m o r r a g i a , si n b e n e f i c i o s p o t e n c i a l e s .
E N F E R M E D A D D R E P A N O C T I C A
Las anormal idade s del aparato cardiovascul ar sobre sal e n de ntro del e spe c-
tro cl nico de l a e nfe rme dad dre panoctica, incl uida l a hipe rte nsin pul mo-
nar. Su orige n e s mul tifactorial e incl uye he mol isis, me nor biodisponibil idad
de l xido ntrico, hipoxe mia, tromboe mbol ia, gasto cardiaco al to crnico
y he patopata crnica. Cual e squie ra que se an l os me canismos, l a pre se ncia
de hipe rte nsin de l a pul monar e n suje tos con e nfe rme dad dre panoctica se
acompaa de morbil idad y mortal idad mayore s. La inte nsificacin de l a te ra-
pia e spe cfica de l a e nfe rme dad me ncionada al pare ce r aminora e l nme ro de
compl icacione s. El e mpl e o de frmacos para combatir l a hipe rte nsin de l a
pul monar e st e n fase de e studio e n humanos, pe ro se de sconoce su e ficacia.
O T R O S T R A S T O R N O S Q U E A F E C T A N
D E M A N E R A D I R E C T A LOS V A S O S P U L M O N A R E S
S A R C O I D O S I S
La sarcoidosis produce hipe rte nsin pul monar inte nsa a causa de l ataque fi-
broqustico inte nso y durade ro de l os pul mone s (cap. 3 2 2 ), o afe ccin cardio-
vascul ar dire cta. En conse cue ncia, l a pe rsona con sarcoidosis que e n e l co-
mie nzo mue stra disne a progre siva y signos cl nicos de hipe rte nsin pul monar
ne ce sita se r e val uada con gran de tal l e . Existe un subgrupo de pacie nte s con
sarcoidosis cuyo cuadro inicial e s de hipe rte nsin pul monar inte nsa que , se -
gn l os mdicos, se de ba a afe ccin dire cta de l os vasos pul monare s. Muchos
de e stos e nfe rmos pre se ntan re spue sta satisfactoria a l a administracin intra-
ve nosa de e poproste nol .
E S Q U I S T O S O M O S I S
La e squistosomosis, si bie n muy rara en Estados Unidos, os l a causa
M
m
^
s
f
r e c u e n t e
de hipe rte nsin pul monar e n todo e l mundo (cap.
2 1 2 ). La aparicin de hipe rte nsin pul monar casi sie mpre se obse r-
va e n e l marco de e nfe rme dad he patoe spl nica y de hipe rte nsin porta. Los
hue vos de l e squistosoma forman mbol os e nviados de sde e l hgado hasta l os
pul mone s, donde originan una re spue sta vascul ar infl amatoria y al te racione s
crnicas. El diagnstico se confirma al de te ctar l os hue vos de l parsito e n
l a orina o l as he ce s de suje tos con sntomas, si bie n e l l o sue l e se r difcil . Se
de sconoce l a e ficacia de tratamie ntos contra l a hipe rte nsin pul monar e n l os
pacie nte s con e squistosomosis.
I N F E C C I N P O R V I H
No se conoce e l me canismo por e l cual l a infe ccin por VIH origina hipe rte n-
sin de l a pul monar (cap. 1 8 2 ). Es poco comn que l a infe ccin me ncionada
origine l a hipe rte nsin se al ada, pe ro e l incre me nto e xtraordinario e n l a pre -
val e ncia de l a infe ccin por VIH a nive l mundial , pudie ra te ne r e norme tras-
ce nde ncia e n l a fre cue ncia con que surge n e n combinacin tal e s e ntidade s. La
e val uacin y l os tratamie ntos son idnticos a l os que se sigue n contra IPA H.
A l pare ce r, e l tratamie nto de l a infe ccin por VIH no modifica l a inte nsidad ni
e l curso natural de l a hipe rte nsin primaria de l a pul monar.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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PARTE 10: Enfermedades del aparato respiratorio
S E C C I N 1 D I A G N O S T I C O D E T R A S T O R N O S R E S P I R A T O R I O S
2 4 5
E s t u d i o d e l p a c i e n t e
c o n e n f e r m e d a d e s
r e s p i r a t o r i a s
D a v i d A . L i p s o n , S t e v e n E . W e i n b e r g e r
Los pacie nte s con e nfe rme dade s re spiratorias sue l e n acudir al mdico como
conse cue ncia de sus sntomas, l a pre se ncia de al te racione s e n una radiografa
de trax, o ambas. Estos datos a me nudo conduce n a un grupo de posibi-
l idade s diagnsticas; de spus se pe rfe cciona e l diagnstico dife re ncial con
base e n l a informacin obte nida e n l a e xpl oracin fsica, l as prue bas de l a
funcin pul monar, l os e studios de imge ne s y l a e xpl oracin broncoscpica.
En e ste captul o se e xpondr e l e studio de l pacie nte basado e n l os patrone s
principal e s de pre se ntacin cl nica y se come ntarn con de tal l e l a anamne sis,
l a e xpl oracin fsica y l a radiografa de trax. Las prue bas de funcin re spi-
ratoria se anal izan e n e l captul o 2 4 6 y l os de ms e studios diagnsticos e n
e l captul o 2 4 7 .
P R E S E N T A C I N C L N I C A
A n t e c e d e n t e s . La disne a y l a tos son l os sntomas ine spe cficos pe ro princi-
pal e s de pre se ntacin de l as e nfe rme dade s re spiratorias. Con me nos fre cue n-
cia se obse rva he moptisis (e xpe ctoracin de sangre ) y dol or torcico, a me nu-
do de natural e za pl e urtica.
DISN EA. (Vase tambin e l cap. 3 3 . ) Lo prime ro que de be e val uarse e n un
e nfe rmo con disne a e s l a e vol ucin de e ste sntoma. Un pacie nte pre viame nte
sano que e xpe rime nta disne a de forma aguda (e n cue stin de minutos o das)
pue de sufrir una e nfe rme dad aguda del rbol re spiratorio (un e de ma l arnge o
o una crisis asmtica aguda), e l parnquima pul monar (e de ma pul monar agu-
do cardige no o no cardige no o un proce so infe ccioso agudo, como una ne u-
mona bacte riana), e l e spacio pl e ural (un ne umotorax) o l os vasos pul monare s
(una e mbol ia pul monar). La pre se ntacin subaguda (e n e l transcurso de das o
se manas) sugie re una re agudizacin de una e nfe rme dad re spiratoria pre e xis-
te nte (asma o bronquitis crnica), una infe ccin pare nquimatosa (ne umona
por Pneumocystis jiroveci e n un e nfe rmo con SIDA o ne umona micobacte -
riana o fngica), un proce so infl amatorio no infe ccioso con un curso re l ativa-
me nte l e nto (granul omatosis de We ge ne r, ne umona e osinfil a, bronquiol itis
obl ite rante con ne umona organizada y muchas otras), una e nfe rme dad ne u-
romuscul ar (sndrome de Guil l ain- Barr, miaste nia grave ), una e nfe rme dad
pl e ural (de rrame pl e ural de e tiol oga muy dive rsa) o una cardiopata crnica
(insuficie ncia cardiaca conge stiva). La pre se ntacin crnica (a l o l argo de me -
se s o aos) sue l e indicar una ne uropata obstructiva crnica, una e nfe rme dad
pul monar inte rsticial crnica o una cardiopata crnica. Las e nfe rme dade s
crnicas de l as vas re spiratorias (no sl o l a ne uropata obstructiva crnica
sino tambin e l asma) se caracte rizan por re agudizacione s y re misione s. Los
pacie nte s pade ce n una l imitacin grave impue sta por l os pe riodos fre cue nte s
de disne a, pe ro stos al te rnan con otros durante l os cual e s l os sntomas son
mnimos o ine xiste nte s. En cambio, muchas e nfe rme dade s del parnquima
pul monar se caracte rizan por una progre sin l e nta e ine xorabl e . Los sntomas
re spiratorios crnicos pue de n te ne r orige n mul tifactorial , pue s l os e nfe rmos
de ne umopata obstructiva crnica tambin pue de n te ne r al mismo tie mpo
una cardiopata.
O TR O S S N TO MAS R ESP IR ATO R IO S. La tos (cap. 3 4 ) pue de se al ar l a pre se ncia
de una e nfe rme dad pul monar, pe ro no re sul ta suficie nte por s misma para e l
diagnstico dife re ncial . La tos acompaada de e sputo casi sie mpre indica una
e nfe rme dad de l as vas re spiratorias y pue de obse rvarse e n e l asma, l a bronqui-
tis crnica y l as bronquie ctasias.
La hemoptisis (cap. 3 4 ) pue de proce de r de e nfe rme dade s de l as vas re s-
piratorias, e l parnquima pul monar o l os vasos sangune os. A l gunas e nfe r-
me dade s de l rbol re spiratorio son infl amatorias (bronquitis aguda o crni-
ca, bronquie ctasias o fibrosis qustica) o ne opl sicas (carcinoma broncge no
o tumore s carcinoide s bronquial e s). Las e nfe rme dade s de l parnquima que
cursan con he moptisis pue de n se r l ocal izadas (ne umona, absce so pul monar,
tube rcul osis o infe ccin por Aspergillus) o difusas (sndrome de Goodpasture
y he moside rosis pul monar idioptica). Las e nfe rme dade s vascul are s que pue -
de n asociarse a he moptisis son l a e nfe rme dad tromboe mbl ica pul monar y l as
mal formacione s arte riove nosas pul monare s.
El dolor torcico (cap. 1 3 ) causado por l as e nfe rme dade s de l aparato re spi-
ratorio sue l e originarse e n l a pl e ura parie tal . Por e l l o, se ace nta con l os movi-
mie ntos re spiratorios y a me nudo se de nomina pl e urtico. Entre l os e je mpl os
fre cue nte s se e ncue ntran l os trastornos pl e ural e s primarios como l as ne opl a-
sias o l as e nfe rme dade s infl amatorias de l a pl e ura y l os trastornos de l parn-
quima pul monar que se e xtie nde n a l a supe rficie pl e ural como l as ne umonas
o e l infarto pul monar.
O TR O S AN TEC EDEN TES TIL ES. Se de be buscar de mane ra e xpre sa toda l a infor-
macin re l ativa a l os factore s de rie sgo para l as e nfe rme dade s pul monare s con
obje to de dispone r de una base de datos compl e ta. Los ante ce de nte s de con-
sumo de tabaco actual y pasado, e n e spe cial e l de cigarril l os, de be n re coge rse
e n todo e nfe rmo. Los ante ce de nte s sobre e l tabaco de be n incl uir e l nme ro
de aos que e l pacie nte l l e va fumando, l a inte nsidad (e s de cir, e l nme ro de
caje til l as diarias) y, si e l pacie nte ha de jado de fumar, e l inte rval o transcurrido
de sde e ntonce s. El rie sgo de l cnce r de pul mn disminuye de mane ra pro-
gre siva e n l os 1 0 aos siguie nte s a l a inte rrupcin del hbito; l a prdida de l a
funcin re spiratoria con re spe cto a l a pre visibl e para l a e dad ce sa al de jar de
fumar. La ne uropata obstructiva crnica y l as ne opl asias son l as dos compl i-
cacione s re spiratorias ms importante s de l tabaco, pe ro ste se asocia tambin
a otros probl e mas re spiratorios (p. e j. , ne umotorax e spontne o, bronquiol itis
re spiratoria- ne umopata inte rsticial , histiocitosis pul monar de l as cl ul as de
Lange rhans y he morragia pul monar con sndrome de Goodpasture ). A simis-
mo, e s conve nie nte ave riguar si e xiste n ante ce de nte s de e xposicin pasiva e
importante a l os humos de l tabaco, ya se a e n e l domicil io o e n e l l ugar de tra-
bajo, ya que pue de constituir un factor de rie sgo para l a ne opl asia o agudizar
l a e nfe rme dad de l as vas re spiratorias.
A l gunos pacie nte s se e xpone n a otras sustancias inhal adas que produce n
e nfe rme dad pul monar y actan por me dio de una toxicidad dire cta o a travs
de l os me canismos inmunitarios (caps. 2 4 9 y 2 5 0 ). Este tipo de e xposicin
tie ne un carcte r profe sional o re cre ativo, l o que subraya l a importancia de
obte ne r l os ante ce de nte s l aboral e s y pe rsonal e s de tal l ados, que re ve l e n l a e x-
posicin re l acionada con l as actividade s al aire l ibre o e l e ntorno domstico.
Entre l as sustancias ms de stacadas se e ncue ntran l os pol vos inorgnicos aso-
ciados a l a ne umoconiosis (sobre todo l os pol vos de amianto y sl ice ) y l os
antge nos orgnicos asociados a l a ne umonitis por hipe rse nsibil idad (e n e spe -
cial , l os antge nos de l os mohos y l as prote nas animal e s). El asma, que e s ms
fre cue nte e n l as muje re s que e n l os varone s, sue l e e xace rbarse tras l a e xposi-
cin a l os al rge nos ambie ntal e s (caros de l pol vo, caspa de animal e s doms-
ticos o al rge nos de l as cucarachas domsticas, o bie n al rge nos de l e xte rior
como e l pol e n y l a ambrosa) o a e xposicione s profe sional e s (diisocianatos).
Se pue de pe nsar e n l a e xposicin a age nte s infe cciosos concre tos cuando se
tie ne contacto con pe rsonas que pade ce n infe ccione s re spiratorias conocidas
(e n e spe cial tube rcul osis) o se re side e n una zona con patge nos e ndmicos
(histopl asmosis, coccidioidomicosis, bl astomicosis).
El ante ce de nte de una e nfe rme dad no re spiratoria asociada, l os factore s de
rie sgo o e l tratamie nto pre vio de e stas e nfe rme dade s son muy importante s
porque pre dispone n al e nfe rmo a l as compl icacione s re spiratorias infe cciosas
y no infe cciosas. Entre l os e je mpl os ms fre cue nte s cabe citar l as e nfe rme da-
de s re umticas ge ne ral izadas asociadas a una e nfe rme dad pl e ural o de l pa-
rnquima pul monar (cap. 3 1 4 ), l as me tstasis pul monare s o l as al te racione s
de l os me canismos de de fe nsa de l hospe dador con infe ccin se cundaria, tal y
como ocurre e n l os cnce re s he matol gicos y de l os gangl ios l infticos. Hay
o.
o '
o_
rp
cu
co'
r
co
co
3
co
ex.
cu
Q_
co
co
- o
cu
o
QJ'
que indagar l os factore s de rie sgo para e l SIDA , ya que l os pul mone s no sl o
re pre se ntan e l asie nto ms fre cue nte de l a infe ccin de finidora de SIDA , sino
que tambin se ve n afe ctados por l as compl icacione s no infe cciosas de e ste
sndrome (cap. 1 8 2 ). El tratamie nto de l a e nfe rme dad no re spiratoria pue de
asociarse a compl icacione s re spiratorias, bie n por sus e fe ctos sobre l os me ca-
nismos de de fe nsa del hospe dador (inmunode pre sore s, quimiote rapia contra
e l cnce r) con l a infe ccin consiguie nte , o por l os e fe ctos dire ctos sobre e l
parnquima pul monar (quimiote rapia contra e l cnce r, radiote rapia o trata-
mie nto con otras sustancias como l a amiodarona) o sobre l as vas re spiratorias
(l os bl oque adore s P obstruye n e l flujo de aire y l os inhibidore s de l a e nzima
conve rtidora de l a angiote nsina ocasionan tos) (cap. 2 4 9 ).
Los ante ce de nte s famil iare s son importante s e n e l e studio de l as e nfe rme -
dade s con un compone nte ge ntico, como l a fibrosis qustica, l a de ficie ncia de
antitripsina otj, hipe rte nsin y fibrosis pul monare s y e l asma.
E x p l o r a c i n f s i c a . Los principios ge ne ral e s de la inspe ccin, pal pacin, pe r-
cusin y auscul tacin se apl ican tambin al e xame n de l aparato re spiratorio.
No obstante , l a e xpl oracin fsica no de be dirigirse sl o al anl isis de l as al -
te racione s pul monare s y torcicas, sino tambin a l a ide ntificacin de otros
hal l azgos que pue de n re ve l ar una e nfe rme dad pul monar subyace nte .
En l a inspeccin se obse rvan l a fre cue ncia y e l patrn re spiratorios, as como
l a profundidad y sime tra de l a e xpansin pul monar. Una re spiracin inusita-
dame nte rpida, dificul tosa o acompaada de l uso de l os mscul os acce sorios
de l a re spiracin sue l e indicar que hay una mayor de manda re spiratoria o un
mayor trabajo re spiratorio. La e xpansin asimtrica de l trax obe de ce , casi
sie mpre , a un proce so asimtrico pul monar como una obstruccin e ndobron-
quial de una gran va re spiratoria, una e nfe rme dad pare nquimatosa pl e ural
unil ate ral o l a parl isis unil ate ral de l ne rvio frnico. Las anomal as visibl e s de
l a caja torcica como l a cifoe scol iosis y l a e spondil itis anquil osante pue de n
al te rar l a diste nsibil idad de l trax, incre me ntar e l trabajo re spiratorio y causar
disne a.
En l a palpacin se mide l a sime tra de l a e xpansin de l os pul mone s; e sta
maniobra confirma por re gl a ge ne ral l os datos de l a inspe ccin. Las vibra-
cione s producidas por l os sonidos de l habl a se transmite n a l a pare d torcica
y se anal izan por l a pre se ncia o ause ncia de l frmito tctil y su sime tra. La
transmisin de l as vibracione s se re duce o suprime cuando se inte rpone l -
quido pl e ural e ntre e l pul mn y l a pare d torcica o cuando l a obstruccin
e ndobronquial impide l a transmisin de l sonido. En cambio, l as vibracione s
se transmite n acusadame nte sobre zonas de consol idacin pul monar. La pal -
pacin pue de ide ntificar tambin hipe rse nsibil idad focal , como se obse rva e n
l a oste ocondritis y l as fracturas costal e s.
La re sonancia o matide z re l ativa del te jido situado de bajo de l a pare d torci-
ca se pue de val orar con l a percusin. Cuando e l pul mn contie ne aire , l o nor-
mal e s que re sue ne . En cambio, cuando e st consol idado o e xiste un de rrame
pl e ural l a pe rcusin e s mate , mie ntras que si e l e spacio pl e ural e st ocupado
por aire se obse rva una hipe rre sonancia.
En l a auscultacin pul monar, e l e xaminador de be e scuchar l a cal idad y l a
inte nsidad de l sonido re spiratorio, as como l a pre se ncia de ruidos adicional e s
o acce sorios. El sonido normal de l a re spiracin, que se auscul ta con e l e ste -
toscopio e n l a pe rife ria de l pul mn, se de scribe como murmullo vesicular, e n
e l que l a inspiracin se e scucha con un tono ms al to y prol ongado que l a e s-
piracin. Si l a transmisin de l os sonidos se al te ra como conse cue ncia de una
obstruccin e ndobronquial o por l a pre se ncia de aire o l quido e n e l e spacio
pl e ural , e l murmul l o ve sicul ar se de bil ita o de sapare ce . En cambio, cuando l a
transmisin de l sonido se ace nta por l a consol idacin de l pul mn, se aus-
cul ta un ruido bronquial con una cal idad ms tubul ar y una fase e spiratoria
ms pronunciada. La transmisin de l os sonidos tambin se pue de me dir si se
e scuchan pal abras habl adas o susurradas; cuando stas se transmite n a travs
del pul mn consol idado se e scuchan una broncofona y una pectoriloquia su-
surrante, re spe ctivame nte . El sonido de l a E habl ada se pare ce e ntonce s ms
al de l a A , pe ro con una cual idad nasal o de ge mido, signo que se de nomina
egofona.
Los ruidos acce sorios (patol gicos) principal e s que se pue de n auscul tar
son l os cre pitante s (e ste rtore s), l as sibil ancias y l os roncus. Los crepitantes se
cre an cuando se abre n o cie rran l os al vol os y l as vas re spiratorias ms pe -
que as durante l a re spiracin y sue l e n asociarse a una e nfe rme dad pul mo-
nar inte rsticial , microate l e ctasia, o a l a invasin de l os al vol os por l quido.
Las sibilancias, que sue l e n se r ms notorias e n l a e spiracin que e n l a inspi-
racin, re fl e jan l a oscil acin de l as pare de s de l as vas re spiratorias cuando
se re duce e l fl ujo de aire , como suce de e n e l broncoe spasmo, e l e de ma o e l
col apso de l as vas re spiratorias o bie n e n l a obstruccin intral uminal por
ne opl asias o se cre cione s. Los roncus apare ce n cuando que da l quido l ibre e n
l a l uz de l rbol re spiratorio; l a inte raccin viscosa e ntre e l l quido l ibre y e l
aire e n movimie nto produce una vibracin con un tono bajo. Otros ruidos
acce sorios son e l roce de friccin pl e ural y e l e stridor. El sonido are noso de l
roce de friccin pleural re ve l a l a friccin de l as supe rficie s pl e ural e s infl ama-
das e ntre s, tanto e n l a inspiracin como e n l a e spiracin. El estridor ocurre
sobre todo e n l a inspiracin y e s conse cue ncia de l fl ujo de aire a travs de
una va re spiratoria supe rior e stre chada, como se obse rva e n l os l actante s
con crup.
El cuadro 2 4 5 - 1 re sume l os patrone s de l os hal l azgos fsicos de l a e xpl ora-
cin pul monar e n l as e nfe rme dade s re spiratorias ms fre cue nte s.
Es obl igado re al izar una exploracin fsica general me ticul osa e n todo e n-
fe rmo con un trastorno re spiratorio. Hay que e xaminar si e xiste n ade nopatas
ce rvical e s y supracl avicul ars. En l os e nfe rmos con re te ncin aguda de dixi-
do de carbono e hipoxe mia se obse rvan al te racione s me ntal e s e incl uso coma.
Las manchas de l os de dos indican si una pe rsona ha fumado mucho con ante -
rioridad; l os pacie nte s con ne umonitis por aspiracin y obstruccin pul monar
pue de n sufrir una infe ccin de ntal y gingival .
Las acropaquias digital e s apare ce n e n e l cnce r de pul mn, l as e nfe rme dade s
inte rsticial e s de l pul mn y l as infe ccione s crnicas del tipo de bronquie ctasias,
absce sos pul monare s y e mpie ma. Tambin se e ncue ntran e n l as cardiopatas
congnitas asociadas a cortocircuitos de re cha- izquie rda y e n dive rsas e nfe r-
me dade s infl amatorias infe cciosas crnicas como l a e nfe rme dad infl amatoria
inte stinal y l a e ndocarditis. A l gunas e nfe rme dade s sistmicas como e l l upus
e rite matoso dise minado, l a e scl e rode rmia y l a artritis re umatoide se asocian
a compl icacione s pul monare s, aunque sus manife stacione s cl nicas y l os sig-
nos fsicos fundame ntal e s no guardan re l acin con l os pul mone s. En cambio,
otras e nfe rme dade s que afe ctan fre cue nte me nte al aparato re spiratorio, como
l a sarcoidosis, se caracte rizan por signos fsicos no re l acionados con e l aparato
re spiratorio, como l as al te racione s ocul are s (uve itis, granul oma conjuntival ) y
l as cutne as (e rite ma nudoso, granul omas cutne os).
R A D I O G R A F A D E T R A X
Casi sie mpre l a radiografa de trax constituye e l proce dimie nto diagnstico
inicial para e xaminar a l os e nfe rmos con sntomas re spiratorios, pe ro tam-
bin aporta l a prime ra prue ba de e nfe rme dad e n un e nfe rmo asintomtico. Es
probabl e que e l e je mpl o ms comn de e sta l tima situacin se a l a de te ccin
de uno o ms nodul os o masas e n una radiografa, practicada por motivos
dife re nte s al e studio de sntomas re spiratorios.
El patrn radiol gico sugie re a me nudo dive rsas posibil idade s diagnsticas
(cap. e 2 4 ). Una zona l ocal izada de opacificacin que afe cta al parnquima pul -
WJ . l ' Mi mi l H A L L A Z G O S C A R A C T E R S T I C O S DE L A E X P L O R A C I N P U L M O N A R EN A L G U N O S P R O C E S O S C L N I C O S C O N C R E T O S
E s t a d o P e r c u s i n F r m i t o M u r m u l l o r e s p i r a t o r i o T r a n s m i s i n v o c a l
R u i d o s a d v e n t i c i o s
Normal Resonante Normal Vesicular (en las bases Normal , Ausentes
pulmonares)
Consolidacin o atelectasia (con la Mate Aumentado Bronquial Broncofona, pectoriloquia Crepitantes
va respiratoria permeable) susurrante, egofona
Consolidacin o atelectasia (con Mate Disminuido Disminuido Disminuida Ausentes
bloqueo de la va respiratoria)
Asma Resonante Normal Vesicular Normal Sibilancias
Enfermedad pulmonar intersticial Resonante Normal Vesicular Normal Crepitantes
Enfisema Hperresonante Disminuido Disminuido Disminuida Ausentes o sibilancias
Neumotorax Hiperresonante Disminuido Disminuido Disminuida Ausentes
Derrame pleural Mate Disminuido Disminuido
0
Disminuida
0
Ausentes o roce pleural
0
Pue de modificarse por e l col apso de l pul mn subyace nt e , que aume nt a l a
transmisin de l os sonidos.
F u e n t e : adapt ado con autorizacin de We inbe rge r.
monar se pue de de scribir como nodul ar (casi sie mpre < 3 cm de dime tro),
una masa (por l o re gul ar >3 cm de dime tro) o como un infil trado. Las e nfe r-
me dade s difusas que produce n un incre me nto de l a opacificacin sue l e n tra-
ducirse e n un patrn al ve ol ar, inte rsticial o nodul ar. En cambio, l os patrone s
de mayor radiotranspare ncia pue de n te ne r un carcte r l ocal izado, como e n
un quiste o bul l a, o ge ne ral izado, como e n e l e nfise ma. La radiografa de trax
tambin e s til para de te ctar l as e nfe rme dade s pl e ural e s, sobre todo cuando se
acumul a aire o l quido e n e l e spacio pl e ural . El aspe cto anormal de l os hil ios,
e l me diastino, o ambos, pue de obe de ce r a una masa o a ade nopatas.
En e l cuadro 2 4 5 - 2 se incl uye un re sume n de l os diagnsticos re pre se nta-
tivos que de notan e stas caracte rsticas radiogrficas fre cue nte s, y e l captul o
e 2 4 ofre ce un A tl as de radiografas de trax y otras imge ne s de e sa re gin.
E s t u d i o d i a g n s t i c o c o m p l e m e n t a r i o . La tomografa computadorizada
(computed tomography, CT) del trax sue l e aportar ms informacin que
acl ara l as anomal as radiol gicas (vanse figs. 2 4 7 - 1 , 2 4 7 - 2 , 2 5 5 - 1 , 2 5 5 - 2 y
2 6 2 - 3 ). Esta tcnica e s ms se nsibl e que l a radiografa simpl e para de te ctar
al te racione s sutil e s, y pue de suge rir al gunos diagnsticos e spe cficos sobre l a
base de l patrn radiol gico. Para una e xposicin ms e xte nsa sobre e l e m-
pl e o de otras tcnicas de image n, como l a re sonancia magntica [tnagnetic
resonante imaging, MR1 ), l os e studios gammagrticos, la e cografa y l a an-
giografa, vase e l capitul o 2 4 7 .
Las al te racione s e n l a funcin pul monar como conse cue ncia de una e nfe r-
me dad de l siste ma re spiratorio se pue de n me dir de mane ra obje tiva con l as
I P R I N C I P A L E S D I A G N S T I C O S R E S P I R A T O R I O S A N T E P A T R O N E S
| C O M U N E S E N L A R A D I O G R A F A D E T R A X
Densidad solitaria y circunscrita: nodulo (< 3 cm) o masa (>3 cm)
Neoplasia primaria o metastsica
Infeccin localizada (absceso bacteriano, infeccin micobacteriana o fngica)
Granulomatosis de Wegener (uno o varios nodulos)
Nodulo reumatoide (uno o varios nodulos)
Malformacin vascular
Quiste broncgeno
Opacificacin localizada (infiltrado)
Neumona (bacteriana, atpica, micobacteriana o fngica)
Neoplasia
Neumonitis por radiacin
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada
Granulomatosis broncocntrica
Infarto pulmonar
Enfermedad intersticial difusa
Fibrosis pulmonar idioptica
Fibrosis pulmonar con enfermedad reumtica diseminada
S arcoidosis
Enfermedad pulmonar inducida por medicamentos
Neumoconiosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Infeccin (Pneumocystis, neumona vrica)
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Enfermedad alveolar difusa
Edema pulmonar cardigeno
S ndrome apneico del adulto
Hemorragia alveolar difusa
Infeccin (neumona por Pneumocystis, vrica o bacteriana)
S arcoidosis
Enfermedad nodular difusa
Neoplasia metastsica
Diseminacin hematgena de las infecciones (bacterianas, micobacterianas,
fngicas)
Neumoconiosis
Histiocitosis de clulas de Langerhans
prue bas funcional e s re spiratorias, mie ntras que l os e fe ctos de l a e nfe rme dad
sobre e l inte rcambio gase oso se de te rminan me diante l a gasome tra arte rial o
l a oxime tra (cap. 2 4 6 ). La cuantificacin de l flujo e spiratorio mximo, como
parte de l as prue bas de funcin re spiratoria, ayuda a inve stigar si e xiste una
obstruccin, como ocurre e n l as e nfe rme dade s de l a e structura o l a funcin
de l a va re spiratoria del tipo de l asma y l a ne uropata obstructiva crnica. La
me dicin de l os vol me ne s pul monare s ayuda a conoce r l os trastornos re s-
trictivos que afe ctan al parnquima pul monar o a l a bomba re spiratoria y l os
proce sos e xpansivos e n l a pl e ura. En al gunos mbitos, l a broncoscopia pe rmi-
te visual izar al gunas anomal as re spiratorias y tomar dive rsas mue stras de l a
va re spiratoria o del parnquima pul monar (cap. 2 4 7 ).
I N T E G R A C I N D E L P A T R N D E P R E S E N T A C I N C L N I C A
Y L O S E S T U D I O S D I A G N S T I C O S
Los pacie nte s con sntomas re spiratorios y una radiografa de trax normal
sue l e n sufrir e nfe rme dade s que afe ctan a l as vas re spiratorias, como e l asma
o una ne umopata obstructiva crnica. Sin e mbargo, e ste l timo diagnsti-
co se acompaa tambin de al te racione s radiol gicas como apl anamie nto de
l os diafragmas, incre me nto del e spacio re troe ste rnal y ate nuacin de l a trama
vascul ar. Otras e nfe rme dade s re spiratorias e n l as que l a radiografa de trax
e s normal , son l os trastornos de l a bomba re spiratoria (l a pare d torcica o e l
aparato ne uromuscul ar que l a control a) o de l a circul acin pul monar y, a ve -
ce s, l as e nfe rme dade s inte rsticial e s pul monare s. Casi sie mpre , l a e xpl oracin
cardiopul monar y l as prue bas de funcin re spiratoria ayudan a de scartar e stos
diagnsticos. Las e nfe rme dade s obstructivas asociadas a una radiografa de
trax normal o re l ativame nte normal sue l e n caracte rizarse por datos tpicos
e n l a e xpl oracin fsica y l as prue bas funcional e s. De l mismo modo, l as e nfe r-
me dade s de l a bomba re spiratoria o del inte rsticio pul monar pue de n acom-
paarse de signos fsicos suge re nte s o de patrone s concre tos de e nfe rme dad
re strictiva e n l as prue bas de funcin re spiratoria.
Cuando l os sntomas re spiratorios se acompaan de al te racione s e n l a radio-
grafa sue l e e xistir una e nfe rme dad del parnquima pul monar o de l a pl e ura.
Las e nfe rme dade s del parnquima pul monar, tanto difusas como l ocal izadas,
se visual izan casi sie mpre bie n e n l a radiografa, y l a pre se ncia de aire y l qui-
do e n e l e spacio pl e ural (ne umotorax y de rrame pl e ural , re spe ctivame nte ) se
de scubre tambin muy fcil con e sta tcnica.
Los datos radiol gicos, e n ause ncia de sntomas re spiratorios, re ve l an e n
ge ne ral una e nfe rme dad l ocal izada de l as vas re spiratorias o de l parnquima
pul monar. La pre se ncia de uno o ms nodul os o masas sugie re una tumora-
cin mal igna intratorcica pe ro tambin pue de constituir una manife stacin
de un proce so infe ccioso actual o pasado. Los nodul os ml tipl e s que afe ctan
sl o un l bul o hace n pe nsar e n una causa infe cciosa ms que cance rosa, dado
que l as me tstasis no mostraran pre dil e ccin por una zona del pul mn pe r-
fe ctame nte circunscrita. Los e nfe rmos con l e sione s pare nquimatosas difusas
e n l a radiografa pue de n e ncontrarse asintomticos, como ocurre , e n ocasio-
ne s, e n l a sarcoidosis pul monar.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
A ME RICA N COLLE G E OF CH E S T P H Y S ICIA NS : Diagnosis and manage me nt of
cough: A CCP e vide nce - base d cl inical practice guide l ine s. Che st 1 2 9 : IS,
2 0 0 6
G OODMA N L: Felson's Principles of Chest Roentgenology. A Programmed Text,
2 d e d. Phil ade l phia, Saunde rs, 1 9 9 9
LE BLOND RF e t al : DeGowin & DeGowins Diagnostic Examination, 8 th e d.
Ne w York, McGraw- Hil l , 2 0 0 4
WE INBE RG E R SE: Principles of Pulmonary Medicine, 4 th e d. Phil ade l phia,
Saunde rs, 2 0 0 4
2 4 6
A l t e r a c i o n e s d e l a f u n c i n
r e s p i r a t o r i a
S t e v e n E . W e i n b e r g e r , l l e n e M. R o s e n
El aparato re spiratorio compre nde l os pul mone s, e l siste ma ne rvioso ce ntral
(SNC), l a pare d torcica (con e l diafragma y l os mscul os inte rcostal e s) y l a
circul acin pul monar. El SNC control a l a actividad de l os mscul os de l a pa-
re d costal que sirve n de bomba para l a re spiracin. Como e stos compone nte s
de l aparato re spiratorio actan de forma conce rtada para l ograr e l inte rcambio
gase oso, e l mal funcionamie nto de uno de e l l os, o de su inte rre l acin, pue de
dar l ugar a al te racione s de l a funcin. En e ste captul o se conside rarn tre s
aspe ctos principal e s de l as al te racione s de l a funcin re spiratoria: 1) al te ra-
cione s de l a ve ntil acin pul monar; 2 ) al te racione s de l a circul acin pul monar,
y 3 ) al te racione s de l inte rcambio gase oso. Las al te racione s de l control de l a
ve ntil acin pul monar por e l SNC se e xpone n con mayor de tal l e e n e l cap-
tul o 2 5 8 .
A L T E R A C I O N E S D E L A F U N C I N V E N T I L A T O R I A
La ve ntil acin e s e l proce so me diante e l cual l os pul mone s re l l e nan e l gas de l os
al vol os. La me dicin de l a funcin ve ntil atoria e s una prctica fre cue nte que
consiste e n l a cuantificacin de l vol ume n gase oso conte nido de ntro de l os pul -
mone s e n de te rminadas circunstancias y l a ve l ocidad con l a que pue de e xpe -
l e rse de l pul mn. Las dos me dicione s de l vol ume n pul monar e mpl e adas con
fre cue ncia para e l diagnstico de l os trastornos re spiratorios son: 1) capacidad
pul monar total (total lung capacity, TLC), que e s e l vol ume n de gas conte nido
e n l os pul mone s de spus de una inspiracin mxima, y 2 ) vol ume n re sidual
(residual volume, RV), que e s e l vol ume n de gas re stante e n l os pul mone s e n
e l mome nto de l a e spiracin mxima. El vol ume n de gas e xhal ado por l os
pul mone s cuando se pasa de l a TLC al RV se de nomina capacidad vital (vital
capacity, VC) (fig. 2 4 6 - 1) .
Las me dicione s habitual e s del flujo re spiratorio se obtie ne n con maniobras
que hace n que e l pacie nte inspire hasta su TLC y l ue go e spire de mane ra forza-
da hasta e l RV. En un re gistro de vol ume n- tie mpo, e s de cir, una espirometra,
obte nido durante e sta maniobra de e spiracin forzada, se sue l e n re al izar tre s
me didas: 1) e l vol ume n de gas e spirado durante e l prime r se gundo de l a e spi-
racin (capacidad e spiratoria forzada [forced expiratory volume, FEV] e n 1 s
[FEV| ]), 2 ) e l vol ume n total e spirado (capacidad vital forzada [forced vital
capacity, FVC]) y 3 ) l a ve l ocidad prome dio del flujo e spiratorio e n e l tramo
ce ntral de l a capacidad vital (fl ujo e spiratorio forzado forced expiratory flow,
FEF] e ntre 2 5 y 7 5 %de l a capacidad vital , o FEF2
5
_7
5 %
, de nominado tambin
ve l ocidad mxima de l fl ujo me soe spiratorio [maximal midexpiratory flow rate,
MMFR]) (fig. 2 4 6 - 2 ).
A S P E C T O S F I S I O L G I C O S
Los pul mone s son e structuras e l sticas que contie ne n fibras col ge nas y e l s-
ticas, re siste nte s a l a e xpansin. Para que l os pul mone s normal e s conte ngan
aire tie ne n que e star diste ndidos por una pre sin positiva inte rna, e sto e s,
una pre sin e n e l inte rior de l as vas re spiratorias y e spacios al ve ol are s, o por
F I G U R A 2 4 6 - 1 . V o l m e n e s p u l m o n a r e s m o s t r a d o s e n b l o q u e s (iz q u ie r d a) y
m e d i a n t e g r f i c a s e s p i r o m t r i c a s (d e r e c h a). TLC, capacidad pulmonar total;
VC, capacidad vital; RV, volumen residual; IC, capacidad inspiratoria; ERV, volumen
de reserva espiratorio; FRC, capacidad funcional residual; V
T
, volumen de ventila-
cin pulmonar (tidal volume). (Tomada de Weinberger, con autorizacin.)
F I G U R A 2 4 6 - 2 . T r a z a d o e s p i r o g r f i c o d e l a e s p i r a c i n f o r z a d a en el que se
compara un trazado normal ( A ) y los correspondientes a una enfermedad paren-
quimatosa obstructiva (B) y restrictiva ( C l . El clculo de FVC, FEV, y ^E? 2s-7S"/0 slo
se muestra para el trazado normal. Como no existe la medida del volumen abso-
luto de comienzo con espirometra, las curvas se han colocado en forma arbitraria
para mostrar los volmenes pulmonares relativos de comienzo en las diferentes
circunstancias.
una pre sin ne gativa e xte rna, e s de cir, fue ra de l pul mn. La re l acin e ntre e l
vol ume n de gas conte nido e n l os pul mone s y l a pre sin de diste nsin (pre-
sin transpulmonar o P
T p
de finida como l a pre sin inte rna me nos l a pre sin
e xte rna) se de scribe e n l a curva de pre sin y vol ume n de l os pul mone s (fig.
2 4 6 - 3 A).
La pare d torcica e s tambin una e structura e l stica, con propie dade s simi-
l are s a l as de un re sorte que se pue de comprimir y e xpandir. La re l acin e ntre
e l vol ume n conte nido por l a pare d torcica y l a pre sin de diste nsin de l a
- 2 0 0
Pre sin (cmH
2
0 )
F I G U R A 2 4 6 - 3 . C u r v a s d e p r e s i n - v o l u m e n . A . Curva de presin-volumen en los
pulmones. B. Curva de presin-volumen en la pared torcica. C Curva de presin-
volumen del aparato respiratorio en la que se muestran los componentes super-
puestos de las curvas de los pulmones y de la pared torcica. RV, volumen residual;
FRC, capacidad funcional residual; TLC, capacidad pulmonar total. (Tomada con
autorizacin de Weinberger.)
pare d torcica se de scribe e n l a curva de pre sin y vol ume n de l a pare d torci-
ca (fig. 2 4 6 - 3 /$). Para que l a pare d torcica asuma un vol ume n distinto de su
vol ume n e n re poso tie ne que al te rarse l a pre sin inte rna o e xte rna.
Cuando l l e gan a su capacidad re sidual funcional (functional residual ca-
pacity, FRC), de finida como e l vol ume n de gas que que da e n l os pul mone s
al final de una e spiracin normal , se obse rva que l a te nde ncia de stos a
contrae rse e s contrarre stada por otra te nde ncia igual y contraria de l a pa-
re d torcica, a e xpandirse (fig. 2 4 6 - 3 C). Para que l os pul mone s y l a pare d
torcica al cance n un vol ume n distinto de l de re poso (FRC), de be n cambiar
de forma pasiva l as pre sione s que actan sobre e l l os, por e je mpl o, con un re s-
pirador me cnico que suministre una pre sin positiva a l as vas re spiratorias
y a l os al vol os, o bie n l os mscul os re spiratorios opone n una fue rza activa
que e vita l a te nde ncia de l os pul mone s y de l a pare d torcica a vol ve r a l a
FRC. Durante l a inspiracin hasta vol me ne s supe riore s a l a FRC, l os mscu-
l os inspiratorios de be n supe rar de mane ra activa l a te nde ncia de l aparato re s-
piratorio a disminuir l os vol me ne s hasta l a FRC. En l a e spiracin activa por
de bajo de l a FRC, l a actividad de l os mscul os e spiratorios de be ve nce r l a
te nde ncia de l aparato re spiratorio a aume ntar e l vol ume n hasta l a capacidad
funcional re sidual .
Con l a TLC, l a fue rza mxima apl icada por l os mscul os inspiratorios para
e xpandir l os pul mone s e s contrarre stada sobre todo por l a re traccin pul mo-
nar. En conse cue ncia, l os principal e s de te rminante s de l a TLC son l a rigide z
pul monar y l a fue rza de l os mscul os inspiratorios. Si l os pul mone s se hace n
ms rgidos, e s de cir, me nos diste nsibl e s y con mayor re traccin, disminuye l a
TLC. Si l os pul mone s son me nos rgidos, e sto e s, ms diste nsibl e s y con me nor
re traccin, aume nta l a TLC. Si l os mscul os inspiratorios e stn e n e xtre mo
de bil itados son me nos capace s de contrarre star l a re traccin e l stica de l os
pul mone s y disminuye l a capacidad pul monar total .
Con e l RV, l a fue rza e je rcida por l os mscul os e spiratorios para disminuir
an ms e l vol ume n e s contrarre stada por l a re traccin hacia fue ra de l a pare d
torcica, que se hace de masiado rgida cuando l os vol me ne s pul monare s son
muy bajos. Existe n dos factore s que infl uye n sobre e l vol ume n de gas conte -
nido de ntro de l os pul mone s. El prime ro e s l a capacidad de l a pe rsona para
e je rce r un e sfue rzo e spiratorio prol ongado, que e st e n re l acin con l a fue rza
muscul ar y con l a capacidad para ve nce r l os e stmul os se nsitivos de l a pare d
torcica. El se gundo e s l a capacidad de l os pul mone s de vaciarse hasta vol -
me ne s me nore s. En l os pul mone s normal e s, cuando baja l a P
T p
disminuye e l
vol ume n pul monar. Cuando e xiste una e nfe rme dad de l as vas re spiratorias,
a me dida que disminuye l a P
T
p l a l imitacin de l flujo o e l cie rre de l as vas
re spiratorias e n ocasione s l imita l a cantidad de gas que pue de e spirarse . En
conse cue ncia, tanto l a de bil idad de l a muscul atura de l a pare d torcica como
l as e nfe rme dade s de l as vas re spiratorias pue de n dar l ugar a un aume nto de l
RV me dido.
Para re al izar l as me dicione s dinmicas de l a funcin ve ntil atoria se pide a
l a pe rsona que inhal e hasta l a TLC y l ue go l l e ve a cabo una e spiracin forzada
hasta e l RV. Si e l pacie nte re al iza una se rie de e stas maniobras e spiratorias
util izando una fue rza muscul ar cre cie nte , l os fl ujos e spiratorios aume ntarn
hasta que se al cance cie rto nive l de e sfue rzo. Por e ncima de e ste nive l , l os
e sfue rzos adicional e s e n cual quie r vol ume n pul monar no aume ntarn l a ve -
l ocidad de l flujo e spiratorio forzado; e ste fe nme no se conoce como inde-
pendencia del esfuerzo de l flujo e spiratorio forzado. Se ha de mostrado que
l os me canismos fisiol gicos que de te rminan l a ve l ocidad de l fl ujo durante
e sta fase de inde pe nde ncia de l e sfue rzo son l a re traccin e l stica de l pul mn,
l a re siste ncia al flujo de l as vas re spiratorias e ntre l a zona al ve ol ar y l a l oca-
l izacin fsica de l a l imitacin de l fl ujo, y l a capacidad de diste nsin de l as
pare de s de l as vas re spiratorias e n e l l ugar de l a l imitacin de l fl ujo. Con
cual quie r vol ume n pul monar, l os proce sos fsicos que disminuye n l a re trac-
cin e l stica, aume ntan l a re siste ncia al fl ujo o aume ntan l a diste nsibil idad
de l as vas re spiratorias, re duce n l a ve l ocidad de l fl ujo. Por e l contrario, l os
proce sos que aume ntan l a re traccin e l stica, disminuye n l a re siste ncia o
incre me ntan l a rigide z de l as vas re spiratorias, aume ntan l a ve l ocidad que
pue de al canzar e l fl ujo.
M E D I C I N D E L A F U N C I N V E N T I L A T O R I A
La funcin ve ntil atoria se mide e n condicione s e stticas para de te rminar l os
vol me ne s pul monare s, y e n condicione s dinmicas para de te rminar l os vo-
l me ne s e spiratorios forzados. Para me dir l a capacidad vital (VC), e l vol ume n
de re se rva e spiratorio (expiratory reserve volume, ERV) y l a capacidad inspira-
toria (inspiratory capacity, IC) (fig. 2 4 6 - 1 ) se pide al pacie nte que re spire e n un
e spirme tro, un dispositivo capaz de me dir l os vol me ne s de gase s inspirados
y e spirados y re pre se ntarl os como una funcin de l tie mpo. Otros vol me ne s,
de mane ra e spe cfica RV, FRC y TLC, no pue de n me dirse de e sta forma por-
que incl uye n e l vol ume n de gas pre se nte e n l os pul mone s incl uso de spus de
una e spiracin mxima. Para me dir e stos vol me ne s se util iza por l o ge ne -
ral una de e stas dos tcnicas: l a dil ucin de l he l io y l a pl e tismografa corporal .
En e l mtodo de dil ucin del he l io, e l pacie nte re spira e n forma re pe tida de un
re se rvorio que contie ne un vol ume n conocido de gas con cantidade s mnimas
de he l io. El he l io se dil uye con e l gas que haba ante s e n l os pul mone s y se
absorbe muy poco a l a circul acin pul monar. A l conoce r e l vol ume n de l re se r-
vorio y l as conce ntracione s inicial y final de he l io, se cal cul a e l vol ume n de gas
pre se nte e n l os pul mone s. Con e ste mtodo, e l vol ume n de gas pre se nte e n l os
pul mone s pue de sube stimarse cuando e xiste n e spacios que se comunican con
l e ntitud, como l as ve scul as. En e stos casos se pue de n me dir de mane ra ms
pre cisa l os vol me ne s pul monare s con un pl e tismgrafo corporal , una caja
se l l ada e n l a que se sie nta e l pacie nte mie ntras jade a contra una boquil l a ce -
rrada. Como no hay fl ujo ni de ntro ni fue ra de l pl e tismgrafo, l os cambios de
pre sin de ntro de l trax durante e l jade o ocasionan l a compre sin y rare fac-
cin de l gas de ntro de l os pul mone s, as como l a rare faccin y l a compre sin
simul tne as de l gas de l inte rior de l aparato. Con l a me dicin de l os cambios
de pre sin e n e l pl e tismgrafo y e n l a boquil l a, se pue de apl icar l a l e y de Boyl e
para cal cul ar e l vol ume n de gas de l trax.
Los vol me ne s pul monare s as como y l as me dicione s re al izadas durante l a
e spiracin forzada se inte rpre tan comparndol os con l os val ore s corre spon-
die nte s a l a e dad, tal l a, se xo y raza de l pacie nte (cuadro 1 4 del apndice ). De -
bido a que hay cie rtas variacione s e ntre l as pe rsonas normal e s, se conside ran
ade cuados l os val ore s e ntre 8 0 y 1 2 0 %de l vol ume n pre dicho. Se util izan cada
ve z ms l os pe rce ntil e s cal cul ados para de te rminar l a normal idad. De mane -
ra e spe cfica, l os val ore s de me dicione s individual e s situados por de bajo de l
quinto pe rce ntil se conside ran infe riore s a l os l mite s normal e s.
La ne umopata obstructiva se caracte riza por una disminucin de l a pro-
porcin FEVj/ VC, donde VC se de fine como l a FVC, SVC (capacidad vital
l e nta [slow vital capacity]) o IVC (capacidad vital inspiratoria [inspiratory vital
capacity]) de magnitud mxima. Si bie n sue l e conside rarse como anormal l a
proporcin me nor de 0 . 7 , l a cifra normal vara con l a e dad. La FVC sie mpre
ha sido e l de nominador e stndar para dicha proporcin, y e n casi todas l as
pe rsonas son muy simil are s FVC, SVC e IVC. Sin e mbargo, e n l os suje tos con
obstruccin de vas re spiratorias, l a SVC o l a IVC pue de se r mayor que l a FVC.
Sue l e conside rarse e l FEp2 5 - 7 5 %
u n a m e
di da ms se nsibl e de obstruccin pre -
coz de l as vas re spiratorias, sobre todo de l as vas pe que as. Sin e mbargo,
e sta me dida se de be inte rpre tar con pre caucin e n l os pacie nte s con pul mone s
anormal me nte pe que os (TLC y VC bajas). En e stos casos se e spira me nos
vol ume n durante l a e spiracin forzada y e l FEF
2 5
.
7
5
%
pue de pare ce r anormal
cuando se compara con e l val or pre dicho habitual , aunque e s normal para e l
tamao de l os pul mone s de l individuo.
Tambin e s fre cue nte re pre se ntar l a ve l ocidad de l fl ujo e spiratorio fre nte
al vol ume n pul monar (e n l ugar de fre nte al tie mpo); l a e stre cha re l acin e n-
tre l as ve l ocidade s de l fl ujo y l os vol me ne s pul monare s produce una curva
de flujo-volumen caracte rstica (fig. 2 4 6 - 4 ). A de ms, l os val ore s e spiromtri-
cos me ncionados con ante rioridad pue de n cal cul arse a partir de l a curva de
fl ujo- vol ume n. Por l o re gul ar, tambin se re pre se ntan l os fl ujos durante un
e sfue rzo inspiratorio mximo re al izado con l a mayor rapide z posibl e , l o que
da l ugar a l a curva fl ujo- vol ume n e n un asa de flujo-volumen. Con l a TLC,
ante s de que comie nce e l fl ujo e spiratorio, l a ve l ocidad del fl ujo e s ce ro. Du-
rante l a e spiracin forzada se al canza con rapide z un val or mximo de fl ujo. A
me dida que contina l a e spiracin, e l vol ume n pul monar se aproxima al RV
y l a ve l ocidad de l fl ujo disminuye de mane ra progre siva y casi l ine al , como
funcin de l vol ume n pul monar, e n l as pe rsonas con una funcin pul monar
normal . Durante l a inspiracin mxima a partir de l RV hasta l a TLC, e l fl ujo
inspiratorio e s mximo e n e l punto me dio de l a inspiracin, de tal forma que
l a porcin inspiratoria de l asa tie ne forma de U o sil l a de montar. Las ve l oci-
dade s de fl ujo obte nidas durante l a inspiracin mxima pue de n anal izarse e n
trminos cuantitativos si se comparan l os val ore s obte nidos con l os pre dichos,
o e n trminos cual itativos si se anal iza l a forma de l a rama de sce nde nte de l a
curva e spiratoria.
La e val uacin de l a fue rza de l os mscul os re spiratorios e s una parte ms
de l a val oracin ge ne ral de cie rtos individuos con disfuncin re spiratoria.
Cuando un pacie nte e spira por compl e to hasta e l RV y de spus inte nta
inspirar con l a mxima fue rza contra l a va re spiratoria ocl uida, l a pre sin
que pue de ge ne rarse e s l a presin inspiratoria mxima (maximal inspiratory
pressure, MIP). Por otra parte , cuando una pe rsona inspira hasta l a TLC y
de spus trata de e spirar con l a mxima fue rza contra una va re spiratoria
ocl uida, l a pre sin ge ne rada se de nomina presin espiratoria mxima (maxi-
mal expiratory pressure, MEP). En e l conte xto cl nico apropiado, e stos e stu-
dios pue de n brindar informacin val iosa sobre l a causa de l os vol me ne s
pul monare s anormal e s y l a posibil idad de que l a de bil idad de l os mscul os
re spiratorios te nga una re l acin causal con l as al te racione s de l os vol me ne s
pul monare s.
0
Normal
J / R( E) ^\ j f
TLC Volumen
i cre cie nte
\ R(P)
RV /
F I G U R A 2 4 6 - 4 . C u r v a s d e f l u j o - v o l u m e n e n d i f e r e n t e s c i r c u n s t a n c i a s : O ,
e nfe rme dad obstructiva; R(P), e nfe rme dad pare nquimatosa restrictiva; R(E), enfer-
me dad e xtrapare nquimatosa restrictiva con limitacin e n inspiracin y e spiracin.
En todos los casos se ha re pre se ntado la e spiracin forzada; la inspiracin forzada
sl o se mue stra para la curva normal. TLC, capacidad pul monar total ; RV, vol ume n
residual. Por conve ncin, e l aume nto del vol ume n pul monar e n e l e je de abscisas
ocurre a la izquierda. La flecha al lado de la curva normal indica la dire ccin de la
e spiracin de sde la TLC hasta el vol ume n residual.
e l RV tambin sue l e e star disminuido, y e st conse rvada l a ve l ocidad de l flujo
e spiratorio forzado. De he cho, cuando se conside ra FEVj como porce ntaje de
FVC, l a ve l ocidad de l flujo e s a me nudo supranormal , e s de cir, de sproporcio-
nadame nte al ta e n re l acin con e l tamao de l os pul mone s (fig. 2 4 6 - 2 , l ne a
C). La curva de fl ujo- vol ume n pue de mostrar de mane ra grfica e sta re l acin
de sproporcionada e ntre l a ve l ocidad de l flujo y l os vol me ne s pul monare s, ya
que l a porcin e spiratoria de l a curva apare ce re l ativame nte al ta (ve l ocidade s
conse rvadas) pe ro e stre cha (vol me ne s pul monare s disminuidos), como se
mue stra e n l a figura 2 4 6 - 4 .
En e l caso de l a e nfe rme dad e xtrapare nquimatosa, l a disfuncin pue de pro-
ve nir de al guna e nfe rme dad ne uromuscul ar que se acompae de de bil idad de
l os mscul os de l a re spiracin, o de cuadros patol gicos de l a pare d torcica
o de l a pl e ura (cuadro 2 1 6 - 1 ). En l as e nfe rme dade s que no afe ctan e l parn-
quima pul monar, l a TLC disminuye por l a de bil idad de l os mscul os de l a
inspiracin, l a rigide z de l a pare d torcica o un cuadro e xpansivo de ntro de
l a pl e ura. Si e l trastorno ante rior provie ne de l a de bil idad de l os mscul os
de l a inspiracin, e ntonce s por l o ge ne ral no hay afe ccin significativa del RV,
se conse rva l a ve l ocidad de l fl ujo e spiratorio y disminuye MIR Por otra parte ,
si e l cuadro re strictivo se de be a al guna de formidad de l a pare d torcica, que
te nga una rigide z anormal con vol me ne s me nore s de FRC, tambin dismi-
nuye l a capacidad de e spirar hasta al canzar un RV normal . Como conse cue n-
cia, aume nta a me nudo dicho RV, situacin dife re nte de l a obse rvada e n otras
subcate gorie s re strictivas.
C O R R E L A C I O N E S C L N I C A S
En e l cuadro 2 4 6 - 1 se re sume n l as al te racione s de l a funcin ve ntil atoria se gn
l as prue bas de funcin re spiratoria. Esta informacin pue de ayudar de spus al
diagnstico, como se se al a e n e l cuadro 2 4 6 - 2 .
P A T R O N E S D E F U N C I N A N O R M A L
Los dos principal e s patrone s de l a funcin ve ntil atoria anormal , se gn l os va-
l ore s pul monare s e stticos y l a e spirome tra, son e l re strictivo y e l obstructivo.
En e l patrn obstructivo, l a caracte rstica fundame ntal e s l a disminucin de l a
ve l ocidad del fl ujo e spiratorio. Cuando l a e nfe rme dad e st bie n e stabl e cida,
disminuye l a re l acin FEV, / VC, al igual que el ^ 2 ^ ^ ^ (fig- 2 4 6 - 2 , l ne a
6 ) . La porcin e spiratoria de l a curva de fl ujo- vol ume n de mue stra una dis-
minucin de l a ve l ocidad de l fl ujo para cual quie r vol ume n pul monar de te r-
minado. El vaciamie nto no uniforme de l as vas re spiratorias l o re fl e ja una
configuracin e xcavada (de concavidad supe rior) de l a parte de sce nde nte de l a
curva de e spiracin (fig. 2 4 6 - 4 ). En l as e nfe rme dade s obstructivas incipie nte s
originadas e n l as vas re spiratorias pe que as, l a re l acin FEVj/ VC pue de se r
normal ; l as nicas al te racione s obse rvadas e n l as prue bas de funcin pul mo-
nar habitual e s pue de n se r una de pre sin de l FEF
2
5 . 7
5 %
y una configuracin
anormal , e s de cir, cncava, de l a porcin te rminal de l a curva de fl ujo e spira-
torio forzado- vol ume n.
En l as e nfe rme dade s obstructivas, l a TLC e s normal o e st aume ntada. Con
l as prue bas de e quil ibrio de l he l io para me dir l os vol me ne s pul monare s, si e l
he l io no se distribuye bie n a todas l as re gione s del pul mn, e l vol ume n me dido
pue de se r infe rior al re al . El vol ume n re sidual aume nta por atrapamie nto del
aire durante l a e spiracin y aume nta l a re l acin RV/TLC. La capacidad vital
e st disminuida con fre cue ncia e n l a e nfe rme dad obstructiva de bido al nota-
bl e incre me nto del RV con al te racione s me nore s de l a capacidad pul monar
total .
La pie dra angul ar de un patrn restrictivo e s l a disminucin de l os vol me -
ne s pul monare s, sobre todo de TLC y VC. Los trastornos que dan por re sul -
tado un patrn re strictivo se pue de n cl asificar e n dos subgrupos ge ne ral e s,
se gn l a l ocal izacin de l trastorno patol gico: pare nquimatosos y e xtrapare n-
quimatosos pul monare s. En l as e nfe rme dade s pare nquimatosas pul monare s
HI MI l Ef. l l A L T E R A C I O N E S D E L A F U N C I N V E N T I L A T O R I A
Ne umopata obstructiva
Ne umopata restrictiva
Del parnquima pul monar
Extrapare nquimatosa
Debilidad ne uromuscul ar
Deformidad de la pared torcica
" De pe nde de l a fue rza muscul ar e spiratoria.
b
De pe nde de al gn trastorno e spe c fi co de l a pare d torcica.
A L T E R A C I O N E S D E L A C I R C U L A C I N P U L M O N A R
A S P E C T O S F I S I O L G I C O S
La vascul arizacin pul monar de be soportar todo e l gasto de l he micardio de -
re cho, ms o me nos 5 L/min para un adul to normal e n re poso. Los vasos
comparativame nte finos de l siste ma arte rial pul monar opone n poca re siste n-
cia al fl ujo y pue de n conducir e ste gran vol ume n de sangre con pre sione s de
pe rfusin bajas e n comparacin con l a circul acin ge ne ral . La pre sin me dia
normal e n l a arte ria pul monar e s de 1 5 mmHg, mucho me nor que l a de l a
aorta, ce rcana a 9 5 mmHg. El fl ujo re gional de ntro de l pul mn de pe nde de
l as fue rzas hidrostticas. En posicin e re cta, l a pe rfusin e s me nor e n l os
vrtice s que e n l as base s. Cuando aume nta e l gasto cardiaco, como ocurre
durante e l e je rcicio, l a vascul arizacin pul monar pue de re cl utar vasos ante s
no irrigados y dil atar vasos poco irrigados, e s de cir, e l siste ma vascul ar pul -
monar compe nsa e l incre me nto del fl ujo con l a disminucin de l a re siste ncia
vascul ar. De e sta forma sl o se produce un l ige ro aume nto de l a pre sin ar-
te rial pul monar (PA P) me dia, incl uso cuando e l gasto cardiaco se tripl ica o
cuadrupl ica.
M T O D O S D E M E D I C I N
Para val orar l a funcin circul atoria de l os vasos pul monare s hay que me dir
l as pre sione s vascul are s pul monare s y e l gasto cardiaco. En trminos cl ni-
cos, e stas me dicione s se hace n e n l as unidade s de cuidados inte nsivos, donde
se pue de monitore ar al e nfe rmo con mtodos crue ntos, y e n l os l aboratorios
de cate te rismo cardiaco. Con un catte r e n l a arte ria pul monar (Swan- Ganz)
orie ntado al fl ujo se pue de n me dir de mane ra dire cta l as pre sione s arte rial
pul monar y de e ncl avamie nto capil ar, y me diante te rmodil ucin se pue de
de te rminar e l gasto cardiaco. Entonce s se pue de cal -
cul ar l a re siste ncia vascul ar pul monar (pulmonary
vascular resstame, PVR) se gn l a siguie nte e cuacin:
PVR = 8 0 (PA P - PCW)/ CO
donde PVR, re siste ncia vascul ar pul monar (dinas s/
cm
5
); PAP, pre sin arte rial pul monar me dia (mmHg);
PCW, pre sin de e ncl avamie nto capil ar (pulmonary
capillary wedge pressure) (mmHg); CO, gasto cardiaco
(cardiac output) (L/min).
El val or normal de l a re siste ncia vascul ar pul monar
e s aproximadame nte 5 0 a 1 5 0 din s/ce ntme tro a l a
quinta pote ncia (cm
5
).
C U A D R O 2 4 6 - 2 E N F E R M E D A D E S R E S P I R A T O R I A S F R E C U E N T E S ,
P O R C A T E G O R A S D I A G N S T I C A S
O b s t r u c t i v a s
Asma
Neumopata obstructiva crnica (bronquitis crnica, enfisema)
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Bronquiolitis
R e s t r i c t i v a s p a r e n q u i m a t o s a s
S arcoidosis
Fibrosis pulmonar idioptica
Neumoconiosis
Enfermedad intersticial inducida por frmacos o radiacin
R e s t r i c t i v a s e x t r a p a r e n q u i m a t o s a s
Neuromusculares:
Debilidad/parlisis diafragmticas
Miastenia grave
S ndrome de Guillain-Barr
Distrofias musculares
Lesiones de la columna cervical
Pared torcica:
Cifoescoliosis
Obesidad
Espondilitis anquilosante
M E C A N I S M O S D E F U N C I N A N O R M A L (Vase tambin el cap. 2 4 4 . )
La re siste ncia vascul ar pul monar pue de aume ntar por dive rsos me canismos. La
vasoconstriccin arte rial y arte riol ar pul monar e s una re spue sta importante a
l a hipoxia al ve ol ar. La PVR tambin aume nta cuando e xiste n trombos intra-
l uminal e s o prol ife racin de l a muscul atura l isa e n l as pare de s vascul are s, que
disminuye l a re gin transve rsal de l os vasos. Si se de struye n l os vasos de pe -
que o cal ibre , por cicatrizacin o por l a prdida de pare de s al ve ol are s (como
suce de e n l a ne umopata obstructiva crnica), disminuye e l re a transve rsal
total de l l e cho vascul ar pul monar y aume nta l a re siste ncia vascul ar. Cuando
aume nta l a PVR, l a pre sin arte rial pul monar se incre me nta para mante ne r
e l gasto cardiaco normal , pe ro si no aume nta l a PA P e l gasto cardiaco dismi-
nuye .
C O R R E L A C I O N E S C L N I C A S
Las al te racione s de l a funcin de l os vasos pul monare s a conse cue ncia de una
e nfe rme dad cardiaca primaria, congnita o por proce sos que aume ntan l a pre -
sin de l a aurcul a izquie rda, como l a e ste nosis mitral , que dan fue ra de l obje -
tivo de e ste captul o y se e xpone n e n l os captul os 2 2 9 y 2 3 0 , re spe ctivame nte .
A qu se ce ntrar l a ate ncin e n l a circul acin pul monar, cuya funcin se al te ra
sobre todo con e nfe rme dade s de l aparato re spiratorio, e ntre e l l as l as de l os
propios vasos pul monare s.
Todas l as e nfe rme dade s re spiratorias que produce n hipoxe mia pue de n au-
me ntar l a PVR, ya que l a hipoxia al ve ol ar e s un pote nte e stmul o de l a va-
soconstriccin pul monar. Cuanto ms prol ongado e inte nso se a e l e stmul o
hipxico, ms probabil idade s hay de que se produzca un incre me nto signi-
ficativo de l a PVR con hipe rte nsin pul monar. En l a prctica, l os individuos
con hipoxe mia de bida a una ne umopata obstructiva crnica, e nfe rme dade s
pul monare s inte rsticial e s, al te racione s de l a pare d torcica y sndrome de hi-
pove ntil acin y apne a de l sue o por obe sidad, son e n particul ar procl ive s a
de sarrol l ar hipe rte nsin pul monar. Si ade ms e xiste n cambios e structural e s
de l a vascul arizacin pul monar se cundarios al proce so subyace nte , stos au-
me ntarn l a posibil idad de que apare zca una hipe rte nsin pul monar.
En l as e nfe rme dade s que afe ctan de mane ra dire cta l os vasos pul monare s,
l a disminucin de l re a transve rsal de l l e cho vascul ar pul monar e s e l factor
primordial que causa e l incre me nto de l a PVR, e n tanto que l a hipoxe mia
sue l e de se mpe ar un pape l me nos importante . En l as e mbol ias pul monare s
re curre nte s, l os trombos intral uminal e s originados e n e l siste ma ve noso ge ne -
ral ocl uye n parte de l l e cho vascul ar pul monar. En l a hipe rte nsin pul monar
primaria (cap. 2 4 4 ) o e n l a e nfe rme dad vascul ar pul monar se cundaria a e s-
cl e rode rmia, l as arte rias de pe que o cal ibre y l as arte riol as se afe ctan por un
proce so obl ite rativo ge ne ral izado que e stre cha y ocl uye e stos vasos. A ume nta
l a PVR y con fre cue ncia apare ce una hipe rte nsin pul monar significativa.
A L T E R A C I O N E S D E L I N T E R C A M B I O G A S E O S O
A S P E C T O S F I S I O L G I C O S
Las principal e s funcione s de l aparato re spiratorio son e l iminar l a cantidad
ade cuada de C 0
2
de l a sangre que e ntra e n l a circul acin pul monar y pro-
porcionar l a cantidad suficie nte de 0
2
a l a sangre que sal e de l a misma. Para
que e stas funcione s se re al ice n e n forma corre cta tie ne que habe r una ade -
cuada provisin de aire puro a l os al vol os, que de je e l 0
2
y capte e l C 0
2
(ve ntil acin), una ade cuada circul acin de sangre e n l os vasos pul mona-
re s (pe rfusin), movimie ntos ade cuados de l os gase s e ntre l os al vol os y
l os capil are s pul monare s (difusin) y un contacto apropiado e ntre e l gas
al ve ol ar y l a sangre capil ar pul monar (concordancia e ntre l a ve ntil acin y
l a pe rfusin).
En re poso, una pe rsona normal inspira ce rca de 1 2 a 1 6 ve ce s por minuto,
con un vol ume n corrie nte de unos 5 0 0 mi e n cada movimie nto re spiratorio.
Parte de l aire fre sco inspirado e n cada inhal acin (al re de dor de 3 0 %) no l l e ga
al al vol o, sino que pe rmane ce e n l as vas re spiratorias de conduccin. Este
compone nte de cada re spiracin, que e n ge ne ral no e s til para e l inte rcam-
bio gase oso, se de nomina componente del espacio muerto anatmico. El 7 0 %
re stante l l e ga y se me zcl a e n forma rpida con e l gas de l al vol o y pue de
participar e n e l inte rcambio gase oso. En e ste e je mpl o, l a ve ntil acin total
por minuto e s de unos 7 L, formada por 2 L/min de ve ntil acin de l e spacio
mue rto y 5 L/min de ve ntil acin al ve ol ar. En de te rminadas e nfe rme dade s,
al gunos al vol os e stn ve ntil ados pe ro no pe rfundidos, con l o que se pie rde
ve ntil acin adicional ms al l de l a porcin de l e spacio mue rto. Cuando
aume nta l a ve ntil acin total de l e spacio mue rto y no cambia l a ve ntil acin
total por minuto, disminuye de forma corre spondie nte l a ve ntil acin al -
ve ol ar.
El inte rcambio gase oso, como se se al a ms ade l ante , de pe nde de l a ve nti-
l acin al ve ol ar ms que de l a ve ntil acin total por minuto. La pre sin parcial
de C 0
2
e n l a sangre arte rial (Paco2 )
e s
dire ctame nte proporcional a l a canti-
dad de C 0
2
producida por minuto (V^c^)
e
inve rsame nte proporcional a l a
ve ntil acin al ve ol ar (V A ), se gn l a siguie nte frmul a:
P a
C 0 2
= 0 . 8 6 3 x V
C 0 2
/ V A
donde Vc o
2
se e xpre sa e n ml /min, V A e n L/min, y Paco2
e n
rnmHg. Para un
val or fijo de Vco2 cuando aume nta l a ve ntil acin al ve ol ar, disminuye l a Paco
2
y cuando disminuye l a ve ntil acin al ve ol ar aume nta l a Paco2 - El mante ni-
mie nto de un nive l normal de 0
2
e n l os al vol os (y, e n conse cue ncia, e n l a
sangre arte rial ) tambin de pe nde de una ade cuada ve ntil acin al ve ol ar que
re ponga e l 0
2
al ve ol ar. Este principio que da ms cl aro e n l a e cuacin de l os
gase s al ve ol are s que se e xpone ms ade l ante .
D i f u s i n d e 0 2 y C 0 2 . Tanto e l 0
2
como e l C 0
2
se difunde n con facil idad
se gn l os gradie nte s de conce ntracin re spe ctivos a ambos l ados de l a pare d
al ve ol ar y e l e ndote l io capil ar. En circunstancias normal e s, e ste proce so e s
rpido y e l e quil ibrio de l os gase s se compl e ta de ntro de una te rce ra parte
de l tie mpo de trnsito de l os e ritrocitos a travs de l l e cho capil ar pul monar.
Incl uso e n e stados patol gicos e n l os que e st al te rada l a difusin de gase s, e s
improbabl e que se a tan grave que no se l ogre e l e quil ibrio del C 0
2
y del 0
2
. En
conse cue ncia, una al te racin de l a difusin pocas ve ce s ocasiona hipoxe mia
arte rial e n re poso. Cuando se acorta e l tie mpo de trnsito de l os e ritrocitos e n
l a circul acin pul monar, como suce de durante e l e je rcicio, y se al te ra l a difu-
sin, l a l imitacin de sta pue de contribuir a l a hipoxe mia. Con fre cue ncia, l as
prue bas de e sfue rzo pue de n de mostrar al te racione s fisiol gicas significativas
de bidas a de fe ctos de l a difusin. A unque l a l imitacin de l a difusin pocas
ve ce s contribuye cl nicame nte a l a hipoxe mia e n re poso, l as me dicione s cl -
nicas de l o que se conoce como capacidad de difusin (vase ms ade l ante e n
e ste captul o) pue de n constituir un mtodo til para me dir l a inte gridad de l a
me mbrana al ve ol ocapil ar.
C o n c o r d a n c i a V e n t i l a c i n - p e r f u s i n . A de ms de l nive l absol uto de l a ve n-
til acin al ve ol ar y l a pe rfusin pul monar, e l inte rcambio gase oso de pe nde e n
forma crucial de l a apropiada concordancia de ambas. El e spe ctro de l as po-
sibl e s re l acione s ve ntil acin- pe rfusin (V/Q) e n una unidad al ve ol ocapil ar
oscil a e ntre ce ro, cuando l a ve ntil acin e st ause nte por compl e to y l a unidad
se comporta como un cortocircuito, e infinito, cuando fal ta por compl e to l a
pe rfusin y l a unidad se comporta como un e spacio mue rto. La P02 la
de la sangre que abandona cada unidad alveolocapilar dependen de la ten-
sin de l gas (de l a sangre y de l aire ) que e ntra e n dicha unidad, as como de
l a proporcin V/Qde te rminada de l a misma. En un e xtre mo, cuando l a uni-
dad al ve ol ocapil ar tie ne una proporcin V/Qigual a ce ro y se comporta como
un cortocircuito, l a sangre que abandona e sa unidad tie ne l a composicin de
l a me zcl a de sangre ve nosa que e ntra e n l os capil are s pul monare s, e s de cir
P VQ2 casi 4 0 mmHg y PVC 0 2 al re de dor de 4 6 mmHg. En el otro e xtre mo,
cuando una unidad tie ne una proporcin V/Qal ta y se comporta casi como
1 5 8 9

o"
Z D
c a -
r t )



3

5 3 '
un e spacio mue rto, l a pe que a cantidad de sangre que abandona l a unidad
tie ne pre sione s parcial e s de 0 2 C 0
2
(P02 cercana a 1 50 mmHg,
casi 0 mmHg al respirar aire ambiental) prximas a l a composicin de l aire
inspirado.
En condicione s ide al e s, todas l as unidade s al ve ol ocapil are s tie ne n una co-
rre l acin simil ar e ntre l a ve ntil acin y l a pe rfusin, e s de cir, una re l acin
aproximada de 1 cuando se e xpre sa e n L/min. Pe ro incl uso e n una pe rsona
normal e xiste al guna discordancia V/Qporque normal me nte hay un gradie n-
te cada ve z mayor de l flujo sangune o de sde l os vrtice s hasta l as base s pul -
monare s. A de ms, l a ve ntil acin tie ne tambin un gradie nte simil ar e ntre
vrtice s y base s, si bie n e s me nos marcado que e l de l a pe rfusin. Como con-
se cue ncia, l a re l acin ve ntil acin/pe rfusin e s mayor e n l os vrtice s pul mo-
nare s que e n l as base s. Por tanto, l a sangre que proce de de l os vrtice s tie ne
una P02 ms al ta y una P c o 2
m
^
s D a
J
a
4
u e
'
a
4
u e
proce de de l as base s. La Po2
y l a P c o 2 ne tas de l a me zcl a de toda l a sangre proce de nte de todas l as re as
del pul mn constituye n un prome dio ponde rado por e l flujo de l os compo-
ne nte s individual e s, que tie ne e n cue nta l a cantidad re l ativa de l a sangre de
cada unidad y e l contenido de 0 2 y C 0 2 de l a sangre que sal e de cada unidad.
De bido a l a forma sigmoide a de l a curva de disociacin de l a oxihe mogl obi-
na (vase fig. 9 9 - 2 ), e s importante distinguir e ntre l a pre sin parcial y e l con-
te nido de 0 2 de l a sangre . La he mogl obina e st saturada casi por compl e to
(ce rca de 9 0 %) a una P02 de 6 0 mmHg y se produce n pocos incre me ntos
adicional e s de l transporte de 0 2 incl uso con aume ntos sustancial e s de l a P02
por e ncima de e sta cifra. Por otra parte , a me dida que l a Po2 disminuye por
de bajo de 6 0 mmHg, l a he mogl obina se de satura con rapide z, y aume nta l a
pe ndie nte de l brazo de sce nde nte de l a curva. En conse cue ncia, l a sangre que
proce de de re gione s de l pul mn con una proporcin V/Qal ta y una P02 e l e -
vada pre se nta tan sl o un pe que o incre me nto de l conte nido de 0 2 , y no
pue de compe nsar l a sangre que proce de de re gione s con una proporcin V/Q
y una P02 bajas, que tie ne una re duccin significativa de l conte nido de 0 2 .
A unque l a fal ta de concordancia V/Q pue de afe ctar a l a Pc o2 '
e s t e
e fe cto
e s
me nos marcado y con fre cue ncia se compe nsa con un incre me nto de l a ve n-
til acin gl obal por minuto.
M E D I C I N D E L I N T E R C A M B I O D E G A S E S
G a s e s e n l a s a n g r e a r t e r i a l . Las me didas ms util izadas del inte rcambio
gase oso son l as pre sione s parcial e s de 0 2 y C 0 2 e n l a sangre arte rial , e s de cir,
Pao2 Pac02> respectivamente. Estas presiones parciales no miden de manera
directa la cantidad de 0
2
y C 0
2
de la sangre, sino la pre sin de conduccin
del gas transportado. La cantidad o conte nido re al de un gas e n l a sangre de -
pe nde tambin de l a sol ubil idad del gas e n e l pl asma y de l a capacidad de cada
compone nte de l a sangre para re accionar con e l gas o unirse al mismo. Como
l a he mogl obina pue de unirse a grande s cantidade s de 0 2 . l a he mogl obina oxi-
ge nada e s l a forma principal de transporte de 0 2 e n l a sangre . Por tanto, e l
conte nido re al de 0 2 de l a sangre de pe nde de l a conce ntracin de he mogl obi-
na y de l a Pao2- Esta l tima de te rmina e l porce ntaje de he mogl obina saturado
con 0 2 , se gn l a posicin e n l a curva de disociacin de l a oxihe mogl obina. El
conte nido de oxge no de l a sangre normal (a 3 7 C, pH 7 . 4 ) pue de de te rminar-
se aadie ndo l a cantidad de O, disue l ta e n e l pl asma a l a cantidad unida a l a
he mogl obina, se gn l a siguie nte e cuacin:
Conte nido de 0 2 = 1.34 x [he mogl obina] x saturacin + 0 . 0 0 3 1 x P G 2
ya que cada gramo de he mogl obina total me nte saturada pue de transportar
1.34 mi de 0 2 , y l a cantidad de 0 2 que pue de disol ve rse e n e l pl asma e s pro-
porcional a l a P q 2 , con 0 . 0 0 3 1 mi de 0 2 disue l tos por 1 0 0 mi de sangre por
mmHg de P q2 - En l a sangre arte rial , l a cantidad de 2 transportada disue l ta
e n e l pl asma (al re de dor de 0 . 3 mi de O2 / 1 0 0 mi) e s insignificante e n compa-
racin con l a cantidad unida a l a he mogl obina (unos 2 0 mi de O2 / 1 0 0 mi de
sangre ).
La me dida que ms se util iza para cuantificar e l e fe cto de una e nfe rme dad
re spiratoria sobre l a oxige nacin de l a sangre arte rial e s l a Pq2 - La me dicin
dire cta de l a saturacin de 0 2 e n l a sangre arte rial me diante oxime tra e s im-
portante tambin e n circunstancias cl nicas se l e ccionadas. Por e je mpl o, e n l os
pacie nte s con e xposicin al monxido de carbono, e ste gas de spl aza de mane -
ra pre fe re nte al O, de l a he mogl obina, l o que impide que parte de sta se una
al 0 2 - En e stas circunstancias, l a saturacin de monxido de carbono e s al ta
y l a saturacin de 0 2 baja, incl uso aunque l a pre sin de conduccin del 0 2
que se pue de unir a l a he mogl obina, re fl e jada e n l a Pr^- se a normal . Tambin
e s importante me dir l a saturacin de 0 2 para de te rminar e l conte nido de 0 2
cuando se toma una mue stra de sangre ve nosa de un catte r arte rial pul monar
para cal cul ar e l gasto cardiaco me diante l a tcnica de Fick. En l a me zcl a de
sangre ve nosa, l a P q-> sue l e e star al re de dor de 4 0 mmHg, pe ro pe que os cam-
bios de l a P q 2 pue de n re fl e jar cambios re l ativame nte grande s de l a saturacin
de oxge no.
Un cl cul o til para val orar l a oxige nacin e s l a dife re ncia al ve ol oarte -
rial de 0 2 ( P A 0 2
-

)> habitualmente denominada gradiente alveoloar-

terial de O2 (o gradiente a - a). Este cl cul o se basa e n e l he cho de que l a
Po2 al ve ol ar y, por tanto, l a Po2 arte rial , pue de n cambiar e n funcin de
l a ve ntil acin al ve ol ar, re fl e jada por l a arterial. Cuando un paciente
hiperventila y tiene una baja
en
'
a s an
gre arterial y en el gas alveolar,
se incrementan la P02 alveolar y arterial; por el contrario, la hipove ntil acin
y una
a
'
t a se
acompaan de disminucin de l a P q 2 al ve ol ar y arte rial .
Estos cambios de l a 02 arterial son independientes de las alteraciones de
la transferencia de 0
2
en el nivel alveolocapilar y sl o re fl e jan que l a Po2
al ve ol ar de pe nde de l a ve ntil acin al ve ol ar.
Para de te rminar l a dife re ncia al ve ol oarte rial de 0 2 hay que cal cul ar pri-
me ro l a P02 al ve ol ar ( ^ ) - La e cuacin ms util izada para e l l o, una forma
simpl ificada de l a e cuacin de l os gase s al ve ol are s, e s:
P a 0 2 = F i 0 2
x
(

"

2
) - P
a
co
2
/ R
donde Fi o
2
. conce ntracin fraccionada de 0 2 e n el aire inspirado (fractional
concentration of inspired 02) (0 . 2 1 cuando se re spira aire ambie ntal ); Pg,
pre sin baromtrica (unos 7 6 0 mmHg a nive l de l mar); pre sin de l
vapor de agua (4 7 mmHg cuando e l aire e st total me nte saturado a 3 7 C); R,
cocie nte re spiratorio (l a re l acin e ntre l a produccin de C 0 2 y e l consumo
de 0 2 , que por l o ge ne ral se supone e s 0 . 8 ). Si se sustituye n l os val ore s ante -
riore s para un pacie nte que re spire a nive l del mar, l a e cuacin se transforma
e n:
P a 0 2 = 1 5 0 - 1.25 x Pa C o2
La dife re ncia de 0 2 al ve ol oarte rial pue de cal cul arse e ntonce s re stando l a Pao2
me dida de l a P aq- , cal cul ada. En una pe rsona jove n y sana, que re spira aire
ambie ntal , la P a q t - Pao2 e s por l o ge ne ral me nor de 1 5 mmHg; e ste val or
aume nta con l a e dad y pue de se r hasta de 3 0 mmHg e n l os ancianos.
La idone idad de l a e l iminacin de C 0 2 se mide por l a pre sin parcial de
C 0 2 e n l a sangre arte rial , e s de cir, - P
ar a
conocer mejor los mecanis-
mos y la cronicidad de los niveles anormales de
es
necesario tambin
de te rminar e l pH, e l bicarbonato ( HC0 3 ~) o ambos, ya que l a
e
' estado
acidobsico de l pacie nte e stn muy re l acionados (cap. 4 8 ).
P u l s i o x i m e t r a ( o x i m e t r a d e p u l s o ) . Dado que para de te rminar l a Pa 0 2
e s ne ce sario re al izar una puncin arte rial , no e s ide al ni para usarse e n e l
consul torio ni para hace r me dicione s fre cue nte s o pe ridicas a l os individuos
hospital izados. A de ms, como ofre ce datos inte rmite nte s y no continuos so-
bre l a oxige nacin de l pacie nte , tampoco pe rmite vigil ar de ce rca a e nfe rmos
ine stabl e s. En l os l timos aos se ha pue sto a disposicin e n muchos e n-
tornos cl nicos otro mtodo para e val uar l a oxige nacin, l a pul sioxime tra.
El pul sioxme tro (oxme tro de pul so) mide l a saturacin de oxge no arte rial
(e n ve z de l a Pao2 ) con una sonda que se pinza por l o ge ne ral e n un de do
de l pacie nte . El dispositivo mide l a absorcin de l a he mogl obina e n l a sangre
arte rial cutne a pul stil a dos l ongitude s de onda de l uz; dado que l a absor-
cin de ambas cambia e n funcin de que l a he mogl obina e st oxige nada o
no, se pue de cal cul ar y mostrar de mane ra instantne a e n una pantal l a e l
porce ntaje de he mogl obina saturada por e l oxge no, e s de cir, l a saturacin
de oxge no (Sarj2 ).
A unque e l oxme tro de pul so se e mpl e a de mane ra ge ne ral izada e n l a va-
l oracin y monitore o continuos, no crue ntos, de l a oxige nacin, hay varios
aspe ctos y posibl e s probl e mas que de be n te ne rse e n cue nta cuando se util iza
e ste dispositivo. En prime r l ugar, e l mdico de be conoce r l a re l acin que
e xiste e ntre l a saturacin de oxge no y l a pre sin de oxge no, tal y como l o
mue stra l a curva de disociacin de l a oxihe mogl obina (vase fig. 9 9 - 2 ). De bido
a que l a curva se vue l ve re l ativame nte pl ana por e ncima de una Po2 arte rial de
6 0 mmHg (que corre sponde a una Sao2 = 9 0 %), e l oxme tro e s re l ativame nte
inse nsibl e a l as variacione s de l a Pao2 por e ncima de e ste nive l . A de ms, l a
posicin de l a curva y, por tanto, l a re l acin e spe cfica e ntre l a Pao2 y l a Sao2
pue de variar con factore s como l a te mpe ratura, e l pH y l a conce ntracin e ri-
trocitaria de 2 ,3 - difosfogl ice rato. En se gundo l ugar, cuando e st disminuida
l a pe rfusin cutne a, por e je mpl o, e n situacin de bajo gasto cardiaco o cuan-
do se usan vasoconstrictore s, l a se al de l oxme tro pue de se r me nos fiabl e o
incl uso imposibl e de obte ne r. En te rce r l ugar, no pue de n distinguirse otras
formas de he mogl obina, como l a carboxihe mogl obina y l a me tahe mogl obina,
cuando sl o se util izan dos l ongitude s de onda de l uz. Los val ore s de Sao2
l e dos por e l pul sioxme tro no son fiabl e s e n pre se ncia de cantidade s signi-
1 5 91
F I G U R A 246-5. D i a g r a m a d e f l u j o q u e m u e s t r a l a e s t r a t e g i a d i a g n s t i c a d e u n
p a c i e n t e c o n h i p o x e m i a (Pa0 2 < 8 0 mmHg). La Pa^ - Pa0 2 sue l e ser < 1 5 mmHg
para las pe rsonas < 3 0 aos, y aume nta casi 3 mmHg por dcada de spus de los 3 0 .
COPD, ne umopata obstructiva crnica (chronic obstructive pulmonary disease).
>

\
a>
'
=3

o n
ca-
ro
ficativas de cualesquiera de estas formas de hemoglobina. Por el contrario,
el dispositivo que se utiliza para medir la saturacin de oxge no e n mue stras
de sangre arte rial , de nominado CO- oxme tro, util iza como mnimo cuatro
l ongitude s de onda de l uz y e s capaz de distinguir l a oxihe mogl obina, l a he mo-
gl obina re ducida, l a carboxihe mogl obina y l a me tahe mogl obina. Por l timo,
e l mdico de be re cordar que e l obje tivo util izado con fre cue ncia de una SaQ2
>9 0 %no indica nada ace rca de l a e l iminacin de C 0 2 y, por l o tanto, no ase -
gura una P c o 2 ace ptabl e e n trminos cl nicos.
C a p a c i d a d d e d i f u s i n . La capacidad de l os gase s para difundir a travs de
l a me mbrana al ve ol ocapil ar se val ora por l o ge ne ral midie ndo l a capacidad
de difusin de l monxido de carbono e n e l pul mn (carbn monoxide dif-
fusing capacity of the lung, DLc o ) . En e sta prue ba, se inhal a una pe que a
cantidad de monxido de carbono (0 . 3 %), casi sie mpre e n una nica inspira-
cin que se sostie ne durante unos 1 0 s. Mie ntras se contie ne l a re spiracin, e l
monxido de carbono e s dil uido por e l gas pre se nte ya e n l os al vol os y tam-
bin e s captado por l a he mogl obina de l os e ritrocitos que atravie san e l siste -
ma capil ar pul monar. Lue go se mide l a cantidad de monxido de carbono e n
e l gas e xhal ado de spus de conte ne r l a re spiracin, y se cal cul a l a DL c o como
l a cantidad de monxido de carbono absorbida por minuto por mmHg de
gradie nte de pre sin e ntre e l al vol o y l os capil are s pul monare s. El val or
de DL c o obte nido de pe nde de l a supe rficie al ve ol ocapil ar disponibl e para e l
inte rcambio gase oso, y de l vol ume n de l a sangre capil ar pul monar. A de ms,
tambin de pe nde de l e spe sor de l a me mbrana al ve ol ocapil ar, de l grado de
discordancia V/Qy de l a conce ntracin de he mogl obina de l pacie nte . De bido
a e ste e fe cto de l a conce ntracin de he mogl obina sobre l a DLc o , l a DL c o
me dida se corrige a me nudo para l a conce ntracin de he mogl obina de l pa-
cie nte . El val or de DL c o corre gido para l a he mogl obina pue de compararse
e ntonce s con un val or pre dicho que de pe nde de l a e dad, l a e statura y e l se xo,
o de l vol ume n al ve ol ar (VA ) al que se ha obte nido dicho val or. Por otro l ado,
l a DL c o pue de dividirse e ntre VA y el val or re sul tante de D L C O / V A pue de
compararse con un val or pre dicho.
ESTUDIO DEL PACIENTE:
T r a s t o r n o d e l a a c t i v i d a d r e s p i r a t o r i a
G A S E S E N S A N G R E A R T E R I A L . La hipoxe mia e s una manife stacin fre cue nte
de una se rie de e nfe rme dade s que afe ctan l os pul mone s y otras zonas de l
aparato re spiratorio. El e xte nso probl e ma cl nico de l a hipoxe mia sue l e
de scribirse me jor e n funcin de l me canismo subyace nte . Los cuatro me ca-
nismos bsicos de l a hipoxe mia, que no se e xcl uye n mutuame nte , son: 1 )
disminucin de l a P02
e n e
l aire inspirado; 2 ) hipove ntil acin; 3 ) cortocir-
cuito, y 4 ) discordancia V/Q. Un quinto me canismo posibl e de hipoxe mia,
de bido al de cre me nto de l a difusin, tie ne l ugar sl o e n circunstancias cl -
nicas concre tas, y por l o ge ne ral no se incl uye e n l as cate goras ge ne ral e s de
hipoxe mia. Para de te rminar e l me canismo subyace nte hay que me dir l a
Pacfj2> cal cul ar P
A
C"2
-
P
a
0 2 conocer la respuesta al complemento de 0
2
.
En la figura 2 4 6-5 aparece un diagrama con la conducta que debe seguirse
ante un paciente con hipoxemia. Vase tambin e l captul o 3 5 .
La disminucin de l a P02
e n
e l aire inspirado y l a hipove ntil acin cau-
san hipoxe mia por l a disminucin de l a P A Q2 en consecuencia, de la
PaQ2- En ambos casos, el intercambio gaseoso a nivel alveolocapilar es nor-
mal y no aumenta la diferencia PA02

- ^ a hipoxemia debida a la
disminucin de l a P Q?
e n
e l aire inspirado se pue de diagnosticar por e l
re conocimie nto de l a situacin cl nica. La Po2 e n e l aire inspirado dismi-
nuye porque e l pacie nte e st a una gran al titud, donde l a pre sin barom-
trica e s baja o, con mucha me nos fre cue ncia, porque e l individuo re spira
una me zcl a de gase s que contie ne me nos de 2 1 %de 0 2 . Lo que caracte riza
a l a hipoxe mia por hipove ntil acin e s e l incre me nto de l a '
c u a
'
se
asocia a un aumento de la
u n a
disminucin de l a P A O2- Cuando l a
hipoxe mia se de be tan sl o a una baja P02 e n e l aire inspirado o a hipove n-
til acin al ve ol ar, 02

es
normal. Si e stn e l e vadas PA02

P
a
0 2
la ParjQ2' entonces hay otro mecanismo, como una discordancia V/Q o un
cortocircuito, que e st contribuye ndo a l a hipoxe mia.
La pre se ncia de cortocircuitos e s causa de hipoxe mia porque l a sangre
no saturada impide l a oxige nacin a nive l al ve ol ocapil ar. Esto pue de de -
be rse a un probl e ma e structural por e l que l a sangre no saturada e l ude
e l l ugar normal de inte rcambio gase oso o l os al vol os pe rfundidos no
son ve ntil ados. El cortocircuito se re l aciona con un incre me nto de PA02
PaQ2- Cuando ste contribuye de modo importante a l a hipoxe mia, l a
disminucin de Par>2 e s re l ativame nte re fractaria a l a me jora que supone
e l 0 2 compl e me ntario.
Por l timo, l a cate gora ms importante de hipoxe mia cl nica se de be
a una discordancia V/Q. En e stos casos, l as re gione s con una baja pro-
porcin V/Q suministran una sangre con una Po2 baja y conte nido de
0 2 bajo. Las re gione s corre spondie nte s con proporcione s V/Q al tas
aportan sangre con Po2 al ta. Sin e mbargo, como l a sangre ya e st casi
total me nte saturada a una P02 normal , e l incre me nto de sta a nive l e s
mayore s no aume nta de mane ra significativa l a saturacin ni e l conte ni-
do de 0 2 y, por tanto, no pue de compe nsar l a re duccin de l a saturacin
y conte nido de 0 2 de l a sangre proce de nte de re gione s con una baja
proporcin V/Q. Cuando e sta discordancia e s l a causa principal de l a
hipoxe mia, l a P A O2 - P
a
0 2 aume nta y l a
s ue
l e ser normal. El com-
plemento de 0
2
corrige la hipoxemia porque aumenta la PQ
2
de la san-
gre que procede de las regiones con una proporcin V/Qbaja; e sta re s-
o-
=
i-D
0 0
" O
QJ
O
1592
CD
3
CD
Q_
CXI
o.
CD
( )
Q .
C D
OJ
" O
CD
QJ
O
CD
-o
cD
o
o'
pue sta distingue e ntre l a hipoxe mia por discordancia V/Qy l a de bida a
un ve rdade ro cortocircuito.
El me canismo e se ncial causante de todos l os casos de hipe rcapnia e s l a
ve ntil acin al ve ol ar insuficie nte para l a cantidad de CO, producido. En
trminos conce ptual e s, e s conve nie nte de finir me jor l a re te ncin de C 0
2
,
con base e n un e studio ms de tal l ado de l os posibl e s factore s coadyuvan-
te s. stos compre nde n: 1 ) e l aume nto de l a produccin de C 0
2
, 2 ) l a dis-
minucin de l proce so ve ntil atorio ("no re spira"), 3 ) e l mal funcionamie nto
de l a bomba re spiratoria o e l incre me nto de l a re siste ncia de l as vas re spi-
ratorias que dificul ta l a ve ntil acin ade cuada ("no pue de re spirar") y 4 ) l a
ine ficacia del inte rcambio gase oso (aume nto de l e spacio mue rto o discor-
dancia V/C2J que pre cisa un incre me nto compe nsador de l a ve ntil acin
gl obal por minuto. En l a prctica sue l e habe r ms de un me canismo cau-
sante de l a hipe rcapnia, y e l incre me nto de l a ve ntil acin por minuto pue de
compe nsar e l aume nto de l a produccin de CO, y l a ine ficacia de l inte r-
cambio gase oso.
C A P A C I D A D D E D I F U S I N . A unque l as al te racione s de l a difusin rara vez
ocasionan l a hipoxe mia, a me nudo se re curre a l a me dicin cl nica de l a
capacidad de difusin para val orar l a inte gridad funcional de l a me mbrana
al ve ol ocapil ar, que incl uye e l l e cho capil ar pul monar. Las e nfe rme dade s
que afe ctan sl o l as vas re spiratorias no sue l e n disminuir l a DL
c o
, e n tan-
to que l as que afe ctan l as pare de s al ve ol are s o l os capil are s s l a al te ran.
A unque l a DL
c o
e s un marcador til para de cidir si e xiste una e nfe rme dad
del l e cho al ve ol ocapil ar, cuando e s anormal no significa ne ce sariame nte
que l a l imitacin de l a difusin se a l a causante de l a hipoxe mia de un pa-
cie nte concre to.
C O R R E L A C I N C L N I C A
Los me canismos que subyace n a l a hipoxe mia pe rmite n re al izar corre l acione s
cl nicas til e s (fig. 2 4 6 - 5 ). Una disminucin de l a P Q
2
e n e l aire inspirado con-
tribuye a l a hipoxe mia si e l individuo se e ncue ntra a una al titud e l e vada o si l a
conce ntracin de l 0
2
inspirado e s me nor de 2 1 %. Esto l timo ocurre cuando a
un pacie nte que e st re cibie ndo ane ste sia o ve ntil acin asistida se l e administra
de mane ra inadve rtida una me zcl a de gas que contie ne me nos de 2 1 %de O-, o
si se consume e l 0
2
de l gas ambie ntal , como pue de suce de r durante l a inhal a-
cin de humo e n un ince ndio. La caracte rstica principal de l a hipove ntil acin
como causa de hipoxe mia e s un aume nto de l a Pco2 arte rial . Las corre l acione s
cl nicas con l a hipove ntil acin se e studian e n e l captul o 2 5 8 .
El cortocircuito como causa de hipoxe mia pue de re fl e jar e l trnsito de l a
sangre del l ado de re cho del corazn al izquie rdo sin pasar por l a circul acin
pul monar, como ocurre e n l os cortocircuitos intracardiacos. Este probl e ma
e s ms fre cue nte e n e l conte xto de l as cardiopatas congnitas cianticas e n
l as que e xiste una comunicacin inte rauricul ar o inte rve ntricul ar asociada a
hipe rte nsin pul monar, de tal forma que e l cortocircuito e s de de re cha a iz-
quie rda e n l ugar de al contrario. El cortocircuito de l a sangre e n e l parnquima
pul monar sue l e de be rse con mayor fre cue ncia a un proce so que ocasione fal ta
de ve ntil acin de l os al vol os pe rfundidos. Esto tie ne l ugar cuando l os al vol os
son ate l e ctsicos o e stn l l e nos de l quido, como ocurre e n e l e de ma pul monar
(cardige no o no cardige no), u ocupados por abundante e xudado intraal ve o-
lar, como e n e l caso de una ne umona. Es me nos fre cue nte que l a hipoxe mia se
de ba a anomal as vascul are s con cortocircuito arte riove noso. Estas anomal as
pue de n se r he re ditarias, como se obse rva e n l a te l angie ctasia he morrgica he -
re ditaria (sndrome de Osl e r- Re ndu- We be r) o adquirida como l as mal forma-
cione s vascul are s pul monare s se cundarias a cirrosis he ptica, simil are s a l as
habitual e s mal formacione s vascul are s cutne as ("he mangioma aracniforme ").
La discordancia e ntre l a ve ntil acin y l a pe rfusin e s l a causa ms fre cue n-
te de hipoxe mia cl nica. La mayor parte de l os proce sos que afe cta l as vas
re spiratorias o e l parnquima pul monar se distribuye de mane ra irre gul ar e n
e l pul mn y no sie mpre afe cta por igual l a ve ntil acin y l a pe rfusin. A l gu-
nas re as de l pul mn pue de n te ne r una bue na pe rfusin y mal a ve ntil acin,
e n tanto que otras tie ne n una mal a pe rfusin y re l ativame nte bue na ve ntil a-
cin. El asma y l a ne umopata obstructiva crnica son e je mpl os importante s
de e nfe rme dade s e n l as que l a discordancia V/Q ocasiona hipoxe mia. Las
e nfe rme dade s pul monare s inte rsticial e s y l as ne umonas son tambin e nfe r-
me dade s pare nquimatosas que produce n discordancia e ntre ve ntil acin y
pe rfusin.
Las al te racione s con trasce nde ncia cl nica de l a e l iminacin de C 0
2
van
de sde l a ve ntil acin e xce siva e hipocapnia hasta l a e l iminacin insuficie nte
de C 0
2
con hipe rcapnia. Estos probl e mas cl nicos se e studian e n e l ca-
ptul o 2 5 8 .
C a p a c i d a d d e d i f u s i n . La me dicin de la DL
c o
pue de ayudar a val orar l as
e nfe rme dade s que afe ctan e l l e cho al ve ol ocapil ar o l a vascul arizacin pul mo-
nar. En l a prctica hay tre s cate goras principal e s de e nfe rme dade s asociadas
a l a disminucin de DL
c o
: l as e nfe rme dade s inte rsticial e s pul monare s, e l
e nfise ma y l os trastornos vascul are s. En l as e nfe rme dade s inte rsticial e s, l a ci-
catrizacin de l as unidade s al ve ol ocapil are s disminuye e l re a al ve ol ocapil ar
y e l vol ume n de sangre pul monar. En e l e nfise ma se de struye n pare de s al ve o-
l are s, con l o que tambin disminuye e l re a de l l e cho al ve ol ocapil ar. En l os
individuos con e nfe rme dade s que ocasionan l a disminucin de l re a trans-
ve rsal pul monar y de l vol ume n de l l e cho vascul ar pul monar, como ocurre e n
l as e mbol ias re curre nte s o e n l a hipe rte nsin pul monar primaria, l a DL
c o
sue l e se r baja.
La capacidad de difusin pue de incre me ntarse si e l vol ume n sangune o
pul monar aume nta, como ocurre e n l a insuficie ncia cardiaca conge stiva. Sin
e mbargo, una ve z que apare ce e l e de ma inte rsticial y al ve ol ar, l a D L
c o
ne ta
de pe nde de l a infl ue ncia contraria del incre me nto del vol ume n capil ar que
tie nde a e l e varl a, y de l e de ma pul monar que tie nde a hace rl a de sce nde r. El
hal l azgo de una DL
c o
e l e vada pue de ayudar a e stabl e ce r e l diagnstico de una
he morragia al ve ol ar, como e n e l sndrome de Goodpasture . La he mogl obina
conte nida e n l os e ritrocitos de l a luz al ve ol ar pue de unirse al monxido de
carbono, por l o cual l a conce ntracin de e ste gas e n e l aire e spirado disminuye
y aume nta l a DL
c o
me dida.
A G RA DE CIMIE NTO
Agradecemos la colaboracin del Dr. Jeffrey M. Drazen, quien redact este cap-
tulo en ediciones anteriores.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
CE LLI BR: The importance of spirome try in C O P D and asthma: Effe ct on ap-
proach to manage me nt. Che st 1 1 7 :1 5 S, 2 0 0 0
CH UP P GL (e d): Pul monary function te sting. Cl in Che st Me d 2 2 :5 9 9 , 2 0 0 1
P E LLE G RINO R e t al : Inte rpre tative strate gie s for l ung function te sts. Eur Re spir
I 2 6 :9 4 8 , 2 0 0 5
ROS E B D, P OS T T: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders,
5 th e d. Ne w York, McGraw- Hil l , 2 0 0 0
S CH WA RTZ S TE IN RM, P A RK E R MJ : Respiratory Physiology: A Clinical Approach.
Phil ade l phia, Lippincott Wil l iams 8 c Wil kins, 2 0 0 6
WE INBE RG E R SE: Principles of Pulmonary Medicine, 4 th e d. Phil ade l phia,
Saunde rs, 2 0 0 4
P r o c e d i m i e n t o s d i a g n s t i c o s e n
l a s e n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s
S cott Ma n a k e r , S t e v e n E. W e i n b e r g e r
Las modal idade s diagnsticas que pe rmite n e studiar a un pacie nte con una
posibl e e nfe rme dad re spiratoria o con un trastorno re spiratorio conocido
compre nde n l os e studios de image n y l as tcnicas para obte ne r mue stras biol -
gicas, al gunas de e l l as pre via visual izacin dire cta de l a parte corre spondie nte
del rbol re spiratorio. Los mtodos e mpl e ados para e stabl e ce r l os cambios
funcional e s que tie ne n l ugar e n l a e nfe rme dad, e ntre e l l os l as prue bas de
funcin re spiratoria y l as me dicione s de l inte rcambio gase oso, se e xpone n
e n e l captul o 2 4 6 .
E S T U D I O S D E I M A G E N
R a d i o g r a f a s i s t e m t i c a . La radiografa siste mtica de trax, que incl uye
por re gl a ge ne ral una proye ccin poste roante rior y otra l ate ral , forma parte
inte gral de l e studio diagnstico de l as e nfe rme dade s de l parnquima pul mo-
nar, l a pl e ura y, e n me nor me dida, l as vas re spiratorias y e l me diastino (vase
cap. e 2 4 ). Las proye ccione s e n de cbito l ate ral sue l e n ayudar a de te ctar l a pre -
se ncia de l quido l ibre e n una anomal a pl e ural , mie ntras que l as proye ccione s
l ordticas apical e s pe rmite n e xaminar me jor l os vrtice s pul monare s que l a
proye ccin poste roante rior conve ncional . Los e quipos porttil e s, e mpl e ados
a me nudo e n l os e nfe rmos crticos que no pue de n trasl adarse a l a sal a de ra-
diol oga o pone rse e n pie para l as proye ccione s poste roante rior y l ate ral , e n
ge ne ral sl o pe rmite n tomar una radiografa e n se ntido ante roposte rior. En e l
captul o e 2 4 se re visan l os patrone s radiol gicos ms comune s y sus conce p-
tos corre l ativos cl nicos.
T o m o g r a f a C O m p u t a d o r i z a d a . La tomografa computadorizada (computed
tomography, CT) ofre ce dive rsas ve ntajas sobre l a radiografa de trax con-
ve ncional (tigs. 2 4 7 - 1 y 2 4 7 - 2 ; vanse tambin figs. 2 5 5 - 3 , 2 5 5 - 4 y 2 6 2 - 4 ).
En prime r l ugar, l os corte s practicados pe rmite n distinguir casi sie mpre l as
de nsidade s que se supe rpone n e n una radiografa simpl e . En se gundo l ugar, l a
CT de fine mucho me jor que e l e studio radiol gico conve ncional l a de nsidad
de l os te jidos y se para pe que as dife re ncias de de nsidad e ntre l as e structuras
ve cinas; ade ms, pe rmite e val uar e l tamao e xacto de l as l e sione s. Por todo
e l l o, l a CT re sul ta muy til e n e l e studio de las e nfe rme dade s hil iare s y me -
diastnicas (que a me nudo se caracte rizan mal e n una radiografa simpl e ), l a
ide ntificacin y de l imitacin de l as e nfe rme dade s prximas a l a pare d torcica
o col umna ve rte bral (incl uidas l as e nfe rme dade s pl e ural e s) y l a ide ntificacin
de l as zonas con una de nsidad grasa o cal cificada e n l os nodul os pul monare s
(fig. 2 4 7 - 1 ). La util idad de l a CT e n l a val oracin de l as e nfe rme dade s me -
diastnicas l a ha conve rtido e n un re curso val ioso para l a e stadificacin del
F I G U R A 2 4 7 - 1 . T o m o g r a f a c o m p u t a d o r i z a d a ( C T ) q u e m u e s t r a u n a m a s a m e -
d i a s t n i c a c o n u n a d e n s i d a d h e t e r o g n e a [flecha). La CT ofre ce ve ntajas sobre
la radiografa simple en la de te ccin de las de nsidade s me diastnicas anormal e s, as
como en la distincin e ntre las masas y las e structuras vasculares adyace nte s.
F I G U R A 2 4 7 - 2 . I m a g e n d e C T d e a l t a r e s o l u c i n d e u n p a c i e n t e q u e e x p e -
r i m e n t a b a fbrosis p u l m o n a r i d i o p t i c a . Se obse rvan de nsidade s reticulares
dise minadas (las flechas se al an e je mpl os) que son promine nte s sobre todo e n las
zonas perifricas de los pul mone s. Este corte transversal particular e s de l a base de
los pul mone s, sitio en el que tie nde n a ser ms promine nte s los datos de la fbrosis
pulmonar idioptica.
cnce r de pul mn (cap. 8 5 ), ya que e l anl isis de l a afe ccin tumoral de l os
gangl ios l infticos me diastnicos re sul ta de te rminante para una e stadificacin
corre cta. Si se aade mate rial de contraste , l a CT pe rmite dife re nciar ade ms
l as e structuras vascul are s de l as no vascul are s, dato muy importante para dis-
tinguir e ntre gangl ios l infticos y masas con re spe cto a l os vasos sangune os,
sobre todo e n e l me diastino.
La CT he l icoidal pe rmite re unir datos continuos durante una pausa re spi-
ratoria e n un vol ume n de pul mn mayor de l que e s posibl e anal izar con l a CT
conve ncional . La angiografa con CT, e n l a que se administra contraste IV y se
hace una adquisicin rpida de imge ne s con l a tcnica he l icoidal , pe rmite de -
te ctar e mbol ias pul monare s e n l as arte rias se gme ntarias pul monare s y l as de
mayor cal ibre . La tomografa computadorizada de al ta re sol ucin (high resolu-
tion computed tomography, HRCT) se basa e n corte s individual e s de al re de dor
de 1 a 2 mm de grosor, e n l ugar de l os 7 a 1 0 mm habitual e s, y l a re construc-
cin poste rior de l as imge ne s con al goritmos de al ta re sol ucin e spacial . El
de tal l e que e s visibl e e n l a HRCT facil ita e l re conocimie nto de l as pe que as
anomal as de l parnquima y l a va re spiratoria de l tipo de bronquie ctasias,
e nfise ma y e nfe rme dad pare nquimatosa difusa (fig. 2 4 7 - 2 ). En l a actual idad
se han e stabl e cido patrone s casi patognomnicos de muchas e nfe rme dade s
inte rsticial e s del pul mn, como l a l infangitis carcinomatosa, l a fbrosis pul -
monar idioptica, l a sarcoidosis y e l granul oma e osinfil o; sin e mbargo, se
de sconoce an e n qu circunstancias dichos patrone s e vitarn l a ne ce sidad de
obte ne r una mue stra de te jido pul monar.
Los ade l antos re cie nte s e n e l proce samie nto computadorizado de l os datos
de l as imge ne s obte nidas con l as tcnicas he l icoidal e s han pe rmitido obte ne r
imge ne s e n proye ccione s y pl anos dife re nte s de l as proye ccione s tradicio-
nal e s transve rsal e s, incl uso re construccione s tridime nsional e s compl e jas, as
como obte ne r imge ne s (l a l l amada broncoscopia virtual) que se ase me jan a l a
visual izacin dire cta a travs del broncoscopio.
R e s o n a n c i a m a g n t i c a . La importancia de l as imge ne s por re sonancia
magntica (magnetic resonance imaging, MRI) e n l a e val uacin de l as e nfe r-
me dade s re spiratorias no se ha de finido tan bie n como l a de l a CT. En trmi-
nos ge ne ral e s, l a MRI pe rmite una visin me nos de tal l ada del parnquima
pul monar y una me nor re sol ucin e spacial ; por e l l o, su util idad e n e l e studio
de l as e nfe rme dade s de l parnquima pul monar e s todava e scasa. Sin e mbar-
go, l as MRI se pue de n re construir e n l os pl anos sagital y coronal as como
transve rsal , de modo que l a tcnica e s ade cuada para obte ne r imge ne s de l as
anomal as ce rcanas a l os pice s pul monare s, l a col umna ve rte bral y l a unin
toracoabdominal . Las MRI de pe nde n de caracte rsticas de l os te jidos dife re n-
te s a su de nsidad, a dife re ncia de l a CT. Por e ste motivo, e n circunstancias
se l e ccionadas l as MRI pue de n indicar de mane ra ms ace rtada l a natural e za
del te jido anormal que l as imge ne s de CT que de pe nde n de l a de nsidad. Por
l timo, l a MRI sirve de mane ra particul ar para l a val oracin de l os trastornos
2 4 7
patol gicos vascul are s y cardiacos de ntro del trax y para distinguir e ntre l os
e l e me ntos anatmicos vascul are s y no vascul are s sin ne ce sidad de mate rial
de contraste . La sangre circul ante no produce se al al guna e n l as MRI, de
modo que l os vasos se obse rvan e n e l l as como e structuras tubul are s hue cas.
Esta caracte rstica pe rmite de te rminar si l as de nsidade s hil iare s o me diast-
nicas anormal e s son de orige n vascul ar y de finir l as l e sione s articas, como
l os ane urismas o l as dise ccione s. Por aadidura, se pue de e mpl e ar gadol inio
como mate rial de contraste intravascul ar para l a angiografa de re sonancia
magntica.
G a m m a g r a f a . Los ncl idos radiactivos que se apl ican por va IV o inha-
l acin pe rmite n obte ne r imge ne s de l os pul mone s con una cmara de rayos
gamma. En pocas pasadas sol a practicarse e n l a forma de una gammagrafa
pul monar de ve ntil acin/rie go con e l obje tivo de ide ntificar e mbol ia pul mo-
nar. Sin e mbargo, con l os progre sos e n l a CT, l a gammagrafa ha sido sustitui-
da e n gran me dida por l a angiotomografa (angiografa me diante l a tcnica
de CT) e n suje tos e n quie ne s se sospe cha e mbol ia pul monar. Los macro-
agre gados de al bmina marcados con te cne cio- 9 9 m que se inye ctan por va
intrave nosa se e ncl avan e n l os capil are s pul monare s; por e so, l a distribucin
de l radioncl ido atrapado sigue l a del propio flujo sangune o. El gas xe nn
radiactivo inhal ado pe rmite conoce r cmo se distribuye l a ve ntil acin pul -
monar. Por e je mpl o, l a tromboe mbol ia pul monar sue l e producir discordan-
cia e ntre l a ve ntil acin y l a pe rfusin e n una o ms re gione s pul monare s, e s
de cir, e n re gione s que coincide n con l a distribucin de un vaso y e n l as que
e xiste un de fe cto de l a pe rfusin que no se acompaa de l corre spondie n-
te de fe cto de l a ve ntil acin (cap. 2 5 6 ). La gammagrafa tambin se usa con
fre cue ncia e n e nfe rmos con al te racione s de l a funcin re spiratoria, candidatos
a l a re se ccin pul monar. La distribucin del ncl ido o de l os ncl idos ayuda a
conoce r l a distribucin re gional de l fl ujo sangune o y l a ve ntil acin pul mo-
nar, y pe rmite al mdico e stimar e l grado de funcin pul monar de spus de l a
inte rve ncin quirrgica.
T o m o g r a f a d e e m i s i n d e p o s i t r o n e s . La tomografa de e misin de posi-
trone s (positron emission tomographic, PET) se e st e mpl e ando cada vez con
ms fre cue ncia para ide ntificar l as l e sione s mal ignas del pul mn con base e n
l a captacin y e l me tabol ismo incre me ntado de l a gl ucosa por e stos tumore s.
La tcnica consiste e n inye ctar un anl ogo radiomarcado de l a gl ucosa,
1 8
F-
fl uoro- 2 - de soxigl ucosa (FDG), al que captan l as cl ul as mal ignas me tabl ica-
me nte activas. La FDG que da atrapada e n e l inte rior de l a cl ul a de spus de l a
fosforil acin, l o que tie ne como conse cue ncia que e l fl or- 1 8 ine stabl e de cai-
ga con l a e misin de positrone s; e ste fe nme no se pue de de te ctar me diante
una cmara de PET e spe cial izada o una cmara gamma que se ha adaptado
para obte ne r imge ne s de l os radioncl idos e misore s de positrone s. Esta tc-
nica se ha util izado para val orar l os nodul os pul monare s sol itarios y como
auxil iar para cl asificar l a e tapa de l cnce r pul monar me diante ide ntificacin
de l os gangl ios l infticos me diastnicos afe ctados por l a invasin mal igna.
A n g i o g r a f a p u l m o n a r . El siste ma arte rial pul monar se pue de ve r por me -
dio de l a angiografa pul monar; para e l l o, se inye cta un me dio de contraste
radiopaco por un catte r que se ha introducido con ante rioridad e n l a arte ria
pul monar. La angiografa pul monar, apl icada a l os casos de e mbol ia de pul -
mn, pone de manifie sto l as conse cue ncias del cogul o intravascul ar, ya se a
un de fe cto e n l a l uz vascul ar ("de fe cto de l l e nado") o l a inte rrupcin sbita
("amputacin") de l a sil ue ta vascul ar. Otras indicacione s me nos fre cue nte s de
l a angiografa pul monar compre nde n e l e studio de una posibl e mal formacin
arte riove nosa pul monar y e l e xame n de l a invasin de l a arte ria pul monar
por una ne opl asia. Sin e mbargo, con l os progre sos de l a tcnica de CT, l a an-
giografa pul monar tradicional e st sie ndo re mpl azada cada ve z ms por l a
angiografa de CT. Esta l tima pe rmite l a adquisicin rpida de imge ne s con
un proce dimie nto me nos crue nto, pue sto que e l mate rial de radiocontraste se
inye cta por va intrave nosa y no e n l a arte ria pul monar.
E c o g r a f a . La e ne rga ul trasnica se disipa con rapide z e n e l aire , de aqu que
l a e cografa no ayude al e studio del parnquima pul monar. Sin e mbargo, de -
te cta y l ocal iza l as anomal as pl e ural e s y sue l e e mpl e arse como gua para col o-
car una aguja con e l fin de obte ne r l quido pl e ural (e s de cir, para l a toracoce n-
te sis). La e cografa e ndobronquial , e n l a que se introduce l a sonda e cogrfica
por un broncoscopio, ha constituido un compl e me nto til de l a broncoscopia,
pue s pe rmite l a ide ntificacin y l ocal izacin de al te racione s ce rcanas a l as pa-
re de s de l as vas re spiratorias o e n e l inte rior del me diastino.
T C N I C A S P A R A O B T E N E R M U E S T R A S B I O L G I C A S
O b t e n c i n d e l e s p u t o . El e sputo se pue de re coge r por e xpe ctoracin e s-
pontne a o tras inhal ar un ae rosol irritante como e l sue ro sal ino hipe rtnico.
Este l timo mtodo, de nominado induccin del esputo, se util iza de mane -
ra siste mtica para obte ne r e l e sputo con fine s diagnsticos, bie n porque e l
e sputo no se ge ne ra e n forma e spontne a o porque se e spe ra obte ne r mayor
re ndimie nto diagnstico con e sta tcnica. Conoce r e l aspe cto y l a cal idad de l
e sputo e s importante sobre todo si se e st inte re sado e n l a tincin de Gram
y e l cul tivo. El e sputo e st formado, e n e se ncia, por se cre cione s de l rbol
traque obronquial ms que de l as vas re spiratorias supe riore s, por l o que l a
pre se ncia de macrfagos al ve ol are s, as como otras cl ul as infl amatorias,
indica que l a mue stra proce de de l a re gin infe rior de l tracto re spiratorio,
mie ntras que l a pre se ncia de cl ul as e pite l ial e s de de scamacin e n e l "e sputo"
significa que l a mue stra e st contaminada con se cre cione s de l as vas re spira-
torias supe riore s.
A de ms de l proce samie nto siste mtico de l os patge nos bacte rianos con l a
tincin de Gram y e l cul tivo, se pue de n e studiar otros patge nos e n e l e sputo
con l a tincin y cul tivo para micobacte rias y hongos, e l cul tivo para virus y
l a tincin para Pneumocystis jiroveci. En e l caso concre to de l e sputo para e l
e studio de P. jiroveci e n un e nfe rmo con infe ccin por e l virus de l a inmunode -
ficie ncia humana (VIH), por e je mpl o, convie ne obte ne rl o por induccin y no
a travs de l a e xpe ctoracin e spontne a, y para de te ctar e ste microorganismo
se e mpl e a una tincin inmunofl uore sce nte . La tincin citol gica de l e sputo e n
busca de cl ul as mal ignas con e l mtodo tradicional de Papanicol aou facil ita
e l e studio incrue nto de un posibl e cnce r de pul mn. En l a actual idad, l as
tincione s y cul tivos tradicional e s se compl e me ntan a ve ce s con tcnicas inmu-
nol gicas y de biol oga mol e cul ar, e ntre otras e l uso de l a ampl ificacin de l a
re accin e n cade na de l a pol ime rasa y l as sondas de DNA .
A s p i r a c i n p e r c u t n e a c o n a g u j a . Se pue de introducir una aguja por l a pa-
re d torcica y acce de r a una l e sin pul monar con e l fin de aspirar mate rial
para su anl isis citol gico o microbiano. Para guiar e ste proce dimie nto sue l e
re currirse a l a CT, l a cual indica l a posicin corre cta de l a aguja de ntro de l a
l e sin. La e scasa posibil idad de rie sgo con e ste mtodo (he morragia intrapul -
monar o cre acin de un ne umotorax con col apso de l pul mn subyace nte ) e n
manos e xpe rtas e s ace ptabl e , a l a luz de l a informacin obte nida. Sin e mbargo,
una l imitacin de l a tcnica e s e l e rror de mue stre o, de bido a que l a mue stra
hstica e s muy pe que a. De e ste modo, sal vo e n e l caso de al gunas e ntidade s
citol gicas o microbiol gicas e spe cficas, tie ne e scasa util idad cl nica.
T o r a c o c e n t e s i s . La obte ncin de l l quido pl e ural me diante toracoce nte sis se
re al iza e n ge ne ral con fine s diagnsticos o, e n e l caso de l os grande s de rrame s,
para pal iar l a disne a. El mue stre o diagnstico, ya se a me diante aspiracin a
cie gas con l a aguja o de spus de l ocal izar e l de rrame por e cografa, pe rmite
e xtrae r l quido para l os e studios microbiol gicos y citol gicos. El anl isis de l a
composicin ce l ul ar y qumica (gl ucosa, prote nas y de shidroge nasa de l acta-
to) del l quido pe rmite cl asificarl o como e xudado y trasudado (cap. 2 5 7 ).
B r o n c o s c o p i a . La broncoscopia e s un proce dimie nto e n el que se visual iza
de mane ra dire cta e l rbol traque obronquial . En l a actual idad, l a broncosco-
pia se re al iza casi e xcl usivame nte con instrume ntos de fibra ptica, aunque
l os broncoscopios rgidos sigue n usndose e n al gunos casos e spe cial e s, sobre
todo por su mayor canal aspirativo y l a posibil idad de practicar l a ve ntil acin
asistida a travs de l instrume nto. Estos casos e spe cial e s compre nde n l a e xtrac-
cin de un cue rpo e xtrao y l a aspiracin de una he morragia masiva, pue sto
que e l canal de succin del broncoscopio fl e xibl e e s ms pe que o y pue de
re sul tar insuficie nte .
BR O N C O SC O P IA C O N U N IN STR U MEN TO F L EX IBL E DE F IBR A P TIC A. Se trata de un
proce dimie nto ambul atorio que se re al iza por l o ge ne ral con e l e nfe rmo de s-
pie rto aunque se dado. Se introduce e l broncoscopio por l a boca o l a nariz,
e ntre l as cue rdas vocal e s, y se pasa a l a trque a. La capacidad de dobl ar e l
instrume nto pe rmite una visin de casi todas l as vas re spiratorias hasta l os
bronquios subse gme ntarios. El broncoscopista pue de ide ntificar l e sione s e n-
dobronquial e s de l tipo de tumore s, granul omas, bronquitis, cue rpos e xtraos
y focos he morrgicos. Las mue stras de l as l e sione s de l a va re spiratoria se pue -
de n e xtrae r con distintos mtodos, como e l l avado, e l ce pil l ado y l a biopsia. El
l avado consiste e n instil ar sue ro sal ino e stril por e l canal de l broncoscopio
hasta l a supe rficie de l a l e sin. Lue go se aspira parte de l l quido por e l broncos-
copio y se anal iza e l mate rial re cupe rado por l a pre se ncia de cl ul as (me diante
citol oga) y de microorganismos (con l as tincione s y cul tivos habitual e s). El
ce pil l ado o l a biopsia de l a supe rficie de l a l e sin, con un pe que o ce pil l o o
unas pinzas de biopsia situadas e n e l e xtre mo de un cabl e l argo introducido
por e l canal del broncoscopio, facil ita l a toma de mate rial ce l ul ar o de te jido
para su anl isis por l os mtodos citol gicos e histopatol gicos habitual e s.
El broncoscopio sirve para e xtrae r mate rial no sl o de l as re gione s que se
ve n de mane ra dire cta (e s de cir, l as vas re spiratorias), sino tambin del parn-
quima pul monar ms al e jado. Si se e ncl ava e l broncoscopio e n un bronquio
subse gme ntario se pue de n instil ar parte s al cuotas de sue ro sal ino e stril a
travs del instrume nto y re coge r de spus l as cl ul as y l os microorganismos,
incl uso de l os al vol os. Este proce dimie nto, conocido como lavado broncoal-
veolar, ha re sul tado muy til para re cupe rar microorganismos como P. jiroveci
e n l os e nfe rmos infe ctados por virus de inmunode ficie ncia humana.
El ce pil l ado y l a biopsia de l parnquima pul monar distal pue de n re al izarse
con l os mismos instrume ntos con l os que se toman l as mue stras e ndobron-
quial e s. Estos instrume ntos se introduce n por e l canal broncoscpico hasta l as
pe que as vas re spiratorias; l ue go, se pe ne tra l a pare d de l pe que o bronquio
y se toma una biopsia del te jido al ve ol ar pe ribronquial . Este proce dimie nto,
de nominado biopsia transbronquial, se apl ica cuando e xiste una e nfe rme dad
re l ativame nte difusa o una l e sin l ocal izada de l tamao ade cuado. El bron-
coscopista, con ayuda de l a radioscopia, pue de de te rminar no sl o si e l ins-
trume nto se e ncue ntra e n l a zona de l e sin y e l mome nto e n que e sto ocurre ,
sino tambin l a proximidad del mismo a l a supe rficie pl e ural . Si l as pinzas se
ace rcan de masiado a l a pl e ura, e xiste e l rie sgo de afe ctar a l a pl e ura visce ral
y provocar un ne umotorax; l a otra posibl e compl icacin de l a biopsia trans-
bronquial e s l a he morragia pul monar. La incide ncia de e stas compl icacione s
e s bastante infre cue nte .
Otra tcnica consiste e n pasar una aguja hue ca a travs de l broncoscopio
para re coge r e l te jido adyace nte a l a trque a o a un gran bronquio. Con l a
aguja se atravie sa l a pare d de l a va re spiratoria y se aspira mate rial ce l ul ar de
l as masas o gangl ios l infticos de mayor tamao, por l o ge ne ral e n busca
de cl ul as mal ignas. Este proce dimie nto facil ita l a e stadificacin de l cnce r
pul monar, ya que se al a l os gangl ios l infticos me diastnicos afe ctados y e vi-
ta, e n al gunas ocasione s, inte rve ncione s ms crue ntas. Otras nue vas tcnicas
an no disponibl e s de mane ra ge ne ral izada son broncoscopia de fl uore sce ncia
(para ide ntificar l as l e sione s mal ignas e ndobronquial e s incipie nte s) y l a e co-
grafa e ndobronquial (para ide ntificar y l ocal izar l os trastornos patol gicos
pe ribronquial e s y me diastnicos).
El broncoscopio pue de e mpl e arse tanto para e l tratamie nto como para e l
diagnstico. Por e je mpl o, con un instrume nto que se pasa a travs de l a e x-
te nsin pue de e xtrae rse un cue rpo e xtrao aspirado, y se pue de control ar una
he morragia con un catte r con gl obo introducido de forma se me jante . Entre
l as nue vas tcnicas de inte rve ncin que se re al izan con e l broncoscopio se e n-
cue ntran l os mtodos para conse guir y mante ne r l a pe rme abil idad de l as vas
re spiratorias que se e ncue ntran obstruidas parcial o total me nte , e n e spe cial
por l os tumore s. Entre e stas tcnicas e stn l a te rapia con l se r, l a criote rapia, l a
e l e ctrocaute rizacin y l a col ocacin de e ndoprte sis.
C i r u g a t o r c i c a a s i s t i d a p o r V i d e o . Los avance s e n l a te cnol oga de l vide o
han pe rmitido e l de sarrol l o de l a toracoscopia o ciruga torcica asistida por
vide o (video-assisted thoracic surgery, VA TS) para e l diagnstico y e l trata-
mie nto de l as e nfe rme dade s de l a pl e ura y de l parnquima pul monar. Esta in-
te rve ncin consiste e n introducir un instrume nto visual rgido con una l e nte
distal a travs de un trocar inse rtado e n l a pl e ura. En l a pantal l a apare ce una
image n de gran cal idad que pe rmite al ope rador manipul ar l os instrume ntos
situados e n e l e spacio pl e ural a travs de pe que as incisione s inte rcostal e s.
Con e stos instrume ntos se pue de obte ne r una pie za de biopsia de l e sione s de
l a pl e ura bajo visin dire cta. A de ms, e sta inte rve ncin se util iza e n l a ac-
tual idad para conse guir mue stras de biopsia de l te jido pul monar pe rifrico o
e xtrae r nodul os pe rifricos tanto con fine s diagnsticos como te raputicos.
Este mtodo mucho me nos crue nto ha sustituido e n gran me dida a l a mane ra
tradicional de obte ne r l a mue stra de biopsia "con pul mn abie rto" re al izada
me diante toracotoma.
T o r a c o t o m a . La toracotoma, que ha sido sustituida e n muchas ocasione s
por l a VA TS, sigue re pre se ntando una opcin para l a e xtraccin diagnstica
de mue stras de te jido pul monar. Esta tcnica pe rmite e xtrae r l a mayor can-
tidad de te jido y sirve para re al izar biopsia y e xtirpar l e sione s situadas e n l a
profundidad o muy prximas a e structuras vital e s, que no se pue de n e xtrae r
me diante VA TS. La e l e ccin e ntre l a VA TS y l a toracotoma e xige un anl isis
de cada caso.
M e d i a s t i n o s c o p i a y m e d i a s t i n o t o m a . La biopsia hstica sue l e re sul tar de -
cisiva para e l diagnstico de l as masas o ade nopatas me diastnicas. La CT y
l a PET indican e l tamao de l os gangl ios l infticos me diastnicos (se incl uye
como parte de l a e stadificacin del cnce r de pul mn), pe ro para confirmar e l
carcte r tumoral de l as ade nopatas se re quie re casi sie mpre l a biopsia y e l e xa-
me n histopatol gico. Los dos proce dimie ntos e se ncial e s que se e mpl e an para
tomar mue stras de masas o gangl ios me diastnicos son l a me diastinoscopia
(por va suprae ste rnal ) y l a me diastinotoma (por va parae ste rnal ). Estas dos
tcnicas de be practicarl as un cirujano e xpe rto y con ane ste sia ge ne ral . Para l a
me diastinoscopia suprae ste rnal se introduce un me diastinoscopio rgido e n
l a e scotadura suprae ste rnal y se pasa por e l me diastino siguie ndo e l traye cto
inme diatame nte ante rior a l a trque a. El te jido se toma con pinzas de biopsia
introducidas por me diastinoscopia; l as mue stras corre sponde n a l as masas o
gangl ios situados e n posicin paratraque al o pre traque al . Por e sta va no se
acce de a l os gangl ios l infticos paratraque al e s izquie rdos ni aortopul mona-
re s, que por l o ge ne ral se abordan a travs de l a me diastinotoma parae ste rnal
(proce dimie nto de Chambe rl ain). En e sta va se re al iza una incisin parae s-
te rnal de re cha o izquie rda y l a dise ccin dire cta hacia l a masa o gangl io que
se de se e para biopsia.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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2 4 8
A s m a
P e t e r I . B a r n e s
C A U S A
El asma e s un trastorno he te rogne o e n e l que guardan re l acin mutua facto-
re s ge nticos y ambie ntal e s. Tambin se dice que participan cie rtos factore s de
rie sgo (cuadro 2 4 8 - 1 ).
El asma e s un sndrome caracte rizado por obstruccin de l as vas re spiratorias,
que vara conside rabl e me nte de mane ra e spontne a y con e l tratamie nto. En
l os asmticos se obse rva un tipo e spe cial de infl amacin de l as vas re spirato-
rias que l as hace ms re activas a dive rsos e l e me ntos de se ncade nante s que oca-
sionan re duccin e xce siva de l a l uz y disminucin de l a corrie nte de aire , y con
e l l o, l a aparicin de sibil ancias y disne a sintomticas. La re duccin de l a l uz
de l as vas re spiratorias por l o re gul ar e s re ve rsibl e , pe ro e n al gunas pe rsonas
con asma crnica l a obstruccin e s irre ve rsibl e . Factore s como l a pre val e ncia
gl obal cre cie nte del asma, l as grande s sobre cargas que impone a l os pacie nte s
y l os e l e vados costos asiste ncial e s, han he cho que se re al ice n inve stigacione s
e xte nsas sobre sus me canismos fisiopatol gicos y su tratamie nto.
P R E V A L E N C I A
El asma e s una de l as e nfe rme dade s crnicas ms fre cue nte s e n e l mundo y
afe cta aproximadame nte a 3 0 0 mil l one s de pe rsonas. En l os l timos 3 0 aos
ha aume ntado l a pre val e ncia de e sta e nfe rme dad e n l os pase s industrial iza-
dos, pe ro al pare ce r se ha e stabil izado y, e n prome dio, tie ne una fre cue ncia
aproximada de 1 0 a 1 2 %de l os adul tos y 1 5 %de l os nios. En l os pase s e n
vas de de sarrol l o, donde l a pre val e ncia e ra mucho me nor, se ha obse rvado un
incre me nto e n l a incide ncia, al pare ce r e n re l acin con e l incre me nto de l a
urbanizacin. En e l mismo l apso ha aume ntado tambin l a pre val e ncia de
l a atopia y otros cuadros al rgicos, l o cual sugie re que quiz l as causas de l in-
cre me nto son ge ne ral izadas y no circunscritas a l os pul mone s. La obse rvacin
e pide miol gica ante rior sugie re que e xiste un nme ro mximo de pe rsonas
e n l a comunidad con pre disposicin a pade ce r una crisis de asma, tal ve z por
pre disposicin ge ntica. Muchos asmticos e n pase s de sarrol l ados mue stran
atopia, con se nsibil izacin al rgica al acaro Dermatophagoides pteronyssinus
e n e l pol vo case ro y otros al rge nos ambie ntal e s.
El asma e s comn y a me nudo se compl ica por l os e fe ctos pul monare s de l
tabaquismo; por e sta razn e s difcil te ne r ce rte za re spe cto a l a e vol ucin na-
tural de l a e nfe rme dad e n l os adul tos. El asma apare ce a cual quie r e dad y l a
fre cue ncia mxima (pico) se ubica a l os tre s aos. En l os nios, l a fre cue ncia
de ataque e s dos ve ce s mayor e n l os varone s que e n l as muje re s, y e n l a vida
adul ta e s simil ar e n ambos se xos. La ide a difundida de que e l asma infantil "se
cura" al cre ce r tie ne cie rta justificacin. Los e studios a l argo pl azo e n que se
han vigil ado pe rsonas de sde l a nie z hasta l os 4 0 aos de e dad mue stran que
muchos nios con asma de jaron de mostrar sntomas durante l a adol e sce ncia,
pe ro e l probl e ma re apare ci e n al gn mome nto de l a vida adul ta, particul ar-
me nte e n me nore s con sntomas pe rsiste nte s y con l a varie dad ms grave de l
trastorno. Los adul tos asmticos, incl uidos aque l l os e n l os que e l probl e ma
come nz durante l a madure z, rara ve z de jan de mostrar sntomas de finiti-
vame nte . La inte nsidad de l asma no vara mucho e n e l mismo pacie nte ; l os
suje tos con asma l e ve rara ve z e vol ucionan a un cuadro ms inte nso, e n tanto
que l os que pade ce n asma grave casi sie mpre han manife stado e l mismo grado
de e nfe rme dad.
Los fal l e cimie ntos por asma son poco comune s y su fre cue ncia ha de sce n-
dido continuame nte e n muchos pase s de sarrol l ados e n l os l timos 1 0 aos.
El aume nto e n l a mortal idad por e l asma que se obse rv e n al gunos pase s
durante e l de ce nio de 1 9 6 0 e stuvo muy l igado al uso e xte ndido de agonistas
adre nrgicos p
2
de accin corta (como te rapia de re scate ), pe ro hay prue bas de
pe so de que e l e mpl e o ms ge ne roso de corticoe ste roide s inhal ados (inhaled
corticosteroids, ICS) e n individuos con asma pe rsiste nte ha sido l a causa de l a
re duccin re cie nte e n l a mortal idad. A l gunos de l os principal e s factore s de
rie sgo de fal l e cimie nto por asma son: e l tratamie nto inade cuado de l a e nfe r-
me dad con e l uso fre cue nte de broncodil atadore s inhal ados; e l he cho de no
iniciar l a corticote rapia inhal ada, y l as hospital izacione s pre vias e n casos de
asma casi fatal .
Ha sido difcil l l e gar a un conse nso sobre l a de finicin de asma, pe ro hay
suficie nte acue rdo sobre l a de scripcin de l sndrome cl nico y e l cuadro histo-
patol gico. Mie ntras no se te ngan mayore s conocimie ntos de l os me canismos
causal e s se r difcil contar con una de finicin pre cisa.
A T O P I A
La atopia e s e l principal factor de rie sgo para de sarrol l ar asma, y l as pe rsonas
no atpicas tie ne n un pe l igro pe que simo de pre se ntar l a e nfe rme dad. Los
asmticos por l o comn pade ce n otras e nfe rme dade s atpicas, e n particul ar
rinitis al rgica, que pue de ide ntificarse e n ms de 8 0 %de e l l os, y de rmatitis
atpica (e cce ma). En pase s de sarrol l ados se pue de ide ntificar atopia e n 4 0 a
5 0 %de l a pobl acin, pe ro sl o una proporcin de tal e s individuos te rminan
por se r asmticos. La obse rvacin me ncionada sugie re que otros factore s am-
bie ntal e s o ge nticos pre dispone n a l a aparicin de asma e n pe rsonas atpicas.
Los al rge nos que ocasionan l a se nsibil izacin por l o re gul ar son prote nas con
actividad de prote asa y l os ms comune s son l os prove nie nte s de caros del
pol vo domstico, pe l os y pie l de gatos y pe rros, cucarachas, pl e ne s de hie rbas
y rbol e s y roe dore s (e n trabajadore s de l aboratorio). La atopia provie ne de l a
produccin del anticue rpo IgE e spe cfico, re gida por me canismos ge nticos, y
muchos pacie nte s tie ne n e l ante ce de nte famil iar de cuadros al rgicos.
A S M A I N T R N S E C A
Una pe que a proporcin de l os asmticos (e n prome dio, 1 0 %) mue stran
ne gatividad e n l as cutirre accione s a al rge nos inhal ados comune s y conce n-
tracione s sricas normal e s de IgE. Los pacie nte s, por l o comn con asma no
atpica o intrnse ca, por l o re gul ar mue stran l a e nfe rme dad e n una poca ul te -
rior (asma del adul to) y tambin como cuadros concomitante s tie ne n pl ipos
nasal e s o se nsibil idad al cido ace til sal icl ico. El asma e n e l l os sue l e se r ms
inte nso y pe rsiste nte . Son pocos l os conocimie ntos re spe cto a me canismos,
pe ro e l cuadro inmunopatol gico e n l as biopsias de bronquios y e sputo al pa-
re ce r ha sido idntico al que se obse rva e n e l asma atpica. Se han obte nido
re cie nte me nte prue bas de una mayor produccin l ocal de IgE e n l as vas re s-
piratorias, l o cual sugie re que pudie ra habe r me canismos comune s me diados
por inmunogl obul ina E.
I N F E C C I O N E S
Las infe ccione s vricas son fre cue nte s como e l e me ntos de se ncade nante s de
e xace rbacione s asmticas, pe ro no hay ce rte za de que inte rve ngan re al me nte
como age nte s causal e s. Se ha adve rtido al gn vncul o e ntre l a infe ccin por
virus sincitial re spiratorio e n l a l actancia y l a aparicin de asma, pe ro e s di-
fcil dil ucidar e l me canismo patge no e spe cfico porque tal infe ccin e s muy
fre cue nte e n l os nios. En fe cha re cie nte se ha dicho que bacte rias atpicas
como Mycoplasma y Chlamydia inte rvie ne n e n l a patoge nia de l asma grave ,
pe ro hasta l a fe cha no han sido muy convince nte s l os datos de una re l acin
causal re al .
i m i i C m i f l l F A C T O R E S DE R I E S G O Y E L E M E N T O S D E S E N C A D E N A N T E S E N EL A S M A
F a c t o r e s e n d g e n o s F a c t o r e s a m b i e n t a l e s
Predisposicin gentica Alrgenos en espacios techados
Atopia Alrgenos en espacios abiertos
Hipersensibilidad de las vas S ensibilizantes ocupacionales
respiratorias Tabaquismo pasivo
Gnero Infecciones de las vas respiratorias
Etnia? Obesidad?
Infecciones vricas incipientes?
E l e m e n t o s d e s e n c a d e n a n t e s
Alrgenos
Infecciones por virus en la va area alta
Ejercicio e hiperventilacn
Aire fro
Dixido de azufre
Frmacos (bloqueadores beta, cido acetilsaliclico)
Estrs
Irritantes (aerosoles domsticos y humos de pinturas)
I^jj C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . La a p a r i c i n d e l a s ma en f ami l i as y el
l a f p e l e v a d o g r a d o d e c onc or danc i a r e s p e c t o a l a e n f e r m e d a d e n g e m e l o s i d n -
ticos d e n o t a n una p r e d i s p o s i c i n g e n t i c a ; si n e m b a r g o , no se ha d e f i n i d o si
l os g e n e s q u e p r e d i s p o n e n al t r a s t o r n o s o n s i mi l a r e s , o se a g r e g a n a los g e n e s q u e
p r e d i s p o n e n a l a a t o p i a . Es p r o b a b l e q u e g e n e s d i f e r e n t e s p u d i e r a n t a m b i n c ont r i bui r
de m a n e r a espec f i ca al a s m a , y h a y cada v e z ms p r u e b a s de q u e l a g r a v e d a d del
t r a s t o r n o d e p e n d e t a m b i n d e me c a n i s mo s g e n t i c o s . Los e s t u d i o s d e d e t e c c i n g e -
nt i c a c on el anl i si s cl si co de l i g a mi e n t o y los p o l i mo r f i s mo s de n u c l e t i d o s ai sl ados
r e s p e c t o a v a r i o s g e n e s " c a n d i d a t o s " d e n o t a n q u e e l a s ma e s u n t r a s t o r n o p o l i g n i c o
y cada g e n i dent i f i c ado e j e r c e un e f e c t o p e q u e o y a m e n u d o no p u e d e " d u p l i c a r s e "
o r e p r o d u c i r s e en pobl ac i ones d i f e r e n t e s . La o b s e r v a c i n a n t e r i o r s u g i e r e q u e l a i nt er-
acci n de m u c h o s g e n e s es i mp o r t a n t e y q u e p u e d e n di f er i r en p o b l a c i o n e s di st i nt as.
Los dat os ms c o n s t a n t e s h a n si do " a s o c i a c i o n e s " o v n c u l o s c on p o l i mo r f i s mo s de
g e n e s en el c r o m o s o m a 5q , q u e i n c l u y e n los l i nf oci t os T2 c o l a b o r a d o r e s (The/per 2,
T H 2) , las i n t e r l e u c i n a s ( I L ) - 4, I L-5, I L-9 e 11-13, q u e g u a r d a n r e l a c i n c on l a a t o p i a . H a y
cada v e z m s p r u e b a s d e una i nt er ac c i n c o mp l e j a e n t r e los p o l i mo r f i s mo s g e n t i c o s
y f act or es a mb i e n t a l e s , l o cual o b l i g a r a r eal i zar e s t u d i o s p o bl a c i o n a l e s m u y g r a n d e s
par a di l uci dar e l p r o b l e ma . T a mb i n s e han i dent i f i c ado por c l o n a c i n pos i c i onal g e n e s
n u e v o s v i n c u l a d o s c on el a s ma , i ncl ui dos A D A M- 3 3 , D PP-10 y GP R A , p e r o no s e s abe a
ci enci a ci er t a su par t i c i pac i n en l a p a t o g e n i a d e l t r a s t o r n o . Los p o l i mo r f i s mo s g e n t i -
cos p u d i e r a n ser i mp o r t a n t e s en l a pr oduc c i n ci er t a de l a r e s p u e s t a a los a n t i a s m t i -
cos. Por e j e mp l o , l a v a r i a n t e A r g - Gl y - 16 e n e l r e c e p t o r ( 3 2 s e a c o mp a a d e una m e n o r
r e s p u e s t a a los a g o n i s t a s p 2 - y l
a s
r e p e t i c i o n e s e n l a s e c u e n c i a d e r e c o n o c i mi e n t o
Sp1 en l a r e g i n del p r o mo t o r de l a 5- l i p o o x i g e n a s a p u d i e r a n af ec t ar l a r eacci n a l os
a n t i l e u c o t r i e n o s .
F A C T O R E S A M B I E N T A L E S
Es posibl e que l os factore s ambie ntal e s e n l os prime ros aos de l a vida se an l os
que de te rmine n qu pe rsonas atpicas se vol ve rn asmticas. La pre val e ncia
cada vez mayor de l a e nfe rme dad particul arme nte e n pase s e n de sarrol l o, e n
l os l timos de ce nios, tambin de nota l a importancia de l a inte raccin de me -
canismos ambie ntal e s, con l a pre disposicin ge ntica.
H i p t e s i s s o b r e l a h i g i e n e . La obse rvacin de que l a se nsibil izacin al rgica
y e l asma e ran me nos fre cue nte s e n nios con he rmanos mayore s sugiri que
e l me nor nme ro de infe ccin e n l as socie dade s "adine radas" quiz aume n-
ta e l rie sgo de pade ce r asma. Dicha "hipte sis sobre higie ne " propone que l a
ause ncia de infe ccione s e n l os prime ros aos de l a vida conse rva e l "se sgo" de
cl ul as TH 2 de sde e l nacimie nto, e n tanto que l a e xposicin a infe ccione s y e n-
dotoxinas provoca una re spue sta prote ctora pre dominante a base de TH 1 . Los
nios criados e n granjas e xpue stos a gran cantidad de e ndotoxinas mostraron
me nor pre disposicin a pre se ntar se nsibil izacin al rgica que l os criados e n
granjas l e che ras. Tambin l as parasitosis inte stinal e s quiz se acompaan de
un me nor pe l igro de pade ce r asma. Si bie n e xiste un gran apoyo e pide miol -
gico para l a hipte sis sobre l a higie ne , no e s posibl e e xpl icar e l incre me nto co-
rre spondie nte de l as e nfe rme dade s inducidas por TH l como diabe te s me l l itus,
e n e l mismo pe riodo.
A l i m e n t a c i n . La participacin de l os factore s al ime ntarios e s punto de
controve rsia. Varios e studios por obse rvacin han indicado que l as die tas
con pocos antioxidante s como vitaminas C y A , magne sio, se l e nio y grasas
pol iinsaturadas ome ga- 3 (ace ite de pe ce s) o bie n con abundante sodio y gra-
sas pol iinsaturadas ome ga- 6 , se acompaan de un mayor pe l igro de pade ce r
asma. Sin e mbargo, l os datos obte nidos e n e studios por inte rve ncin no han
re forzado l a importancia de tal e s factore s al ime ntarios. La obe sidad tambin
e s un factor de rie sgo inde pe ndie nte e n e l asma, particul arme nte e n muje re s,
pe ro se de sconoce n l os me canismos por l os que acta.
C o n t a m i n a c i n d e l a i r e . Indudabl e me nte l os contaminante s de l aire , e l
dixido de azufre , e l ozono y l as partcul as de die se l pue de n de se ncade nar
sntomas asmticos, pe ro l a participacin de dive rsos contaminante s are os
e n e l orige n de l a e nfe rme dad e s incie rta. Muchas de l as prue bas no corrobo-
ran l a importancia de l a contaminacin de l aire pue sto que e l asma no e s ms
fre cue nte e n l as ciudade s con una contaminacin por trnsito e l e vada que e n
zonas rural e s, donde l a contaminacin e s re ducida. El asma mostr una pre -
val e ncia mucho me nor e n A l e mania orie ntal que e n l a zona occide ntal , a pe sar
de una contaminacin are a mucho mayor, pe ro de spus de l a re unificacin de
l as dos A l e manias e stas dife re ncias disminuye ron al aume ntar l a capacidad
e conmica de l l ado orie ntal . Probabl e me nte dos e je mpl os son ms significati-
vos de l o que se pie nsa: l a contaminacin del aire e n e spacios bajo te cho por e l
contacto con l os xidos de nitrge no que de spide n l as e stufas para cocinar y l a
contaminacin pasiva por e l humo de cigarril l o. Existe n al gunas prue bas se -
al ando que e l tabaquismo mate rno aume nta e l rie sgo asmtico, pe ro e s difcil
se parar a e ste factor del mayor pe l igro de pade ce r infe ccione s re spiratorias.
A l r g e n o s . Los al rge nos inhal ados son l os e l e me ntos de se ncade nante s ms
comune s de l as manife stacione s asmticas y tambin se ha dicho que parti-
cipan e n l a se nsibil izacin al rgica. La e xposicin a l os caros e n l os pol vos
domsticos de sde l a nie z e s un factor de rie sgo de se nsibil izacin al rgica
y asma, pe ro e l he cho de e vitar e strictame nte l os al rge nos no ha ge ne rado
prue bas de que disminuya e l rie sgo asmtico. Se ha dicho que e l mayor n-
me ro de caros e n e l pol vo domstico de l os hogare s al fombrados, con poca
ve ntil acin y cal e faccin ce ntral favore ce l a mayor pre val e ncia de asma e n l os
pase s de sarrol l ados. Tambin l as mascotas domsticas, e spe cial me nte l os ga-
tos, han sido vincul adas con l a se nsibil izacin al rgica, pe ro tal ve z e l contacto
pre coz con e stos animal e s e n e l hogar brinda prote ccin por l a induccin de
tol e rancia.
E x p o s i c i n O C U p a c i o n a l . El asma ocupacional e s re l ativame nte fre cue nte y
pue de afe ctar incl uso a 1 0 % de adul tos jve ne s. Se han ide ntificado ms de
2 0 0 e l e me ntos se nsibil izante s. Sustancias como e l diisocianato de tol ue no y
e l anhdrido trime tl ico provocan se nsibil izacin inde pe ndie nte de l a atopia.
A l gunas pe rsonas e stn e xpue stas a l os al rge nos e n su sitio de trabajo, como
l os al rge nos de animal e s pe que os e n e l caso de l os e mpl e ados de l aboratorio
y l a amil asa de hongos e n l a harina de trigo e n l as panade ras.
O T R O S F A C T O R E S
Se ha dicho que otros factore s inte rvie ne n e n l a causal idad de l asma, como l a
me nor e dad de l a ge stante , l a duracin de l a l actancia, l a pre madure z y e l bajo
pe so al nace r e inactividad, pe ro posibl e me nte no contribuyan al incre me nto
gl obal re cie nte e n l a pre val e ncia de l a e nfe rme dad. Tambin se ha de te ctado
un vncul o con e l consumo de parace tamol (ace taminofn) an no e xpl icado.
P A T O G E N I A
El asma se acompaa de infl amacin crnica de l a mucosa de l as vas re spi-
ratorias bajas. Una de l as final idade s bsicas de l tratamie nto e s ate nuar dicha
infl amacin.
C U A D R O P A T O L G I C O
El cuadro histopatol gico del asma se conoce gracias a l a e xpl oracin de l os
pul mone s e n l a ne cropsia de individuos que fal l e cie ron por e sta e nfe rme dad
y tambin a biopsias bronquial e s de individuos con asma l e ve . La mucosa re s-
piratoria e s infil trada por e osinfil os y l infocitos T activados y hay activacin
de l as cl ul as ce badas. La magnitud de l a infl amacin no e s proporcional a
l a inte nsidad de l a e nfe rme dad e incl uso se obse rva e n suje tos atpicos sin
sntomas de asma. La infl amacin se ate na administrando ICS. Un signo
caracte rstico e s e l e ngrosamie nto de l a me mbrana basal por de psito de
col ge no e n e l pl ano sube pite l ial ; e ste signo tambin apare ce e n individuos
con bronquitis e osinfil a que se manifie sta inicial me nte por tos, pe ro que no
tie ne n asma; por l o come ntado e s posibl e que constituya un indicador de l a
infl amacin e osinfil a e n l as vas re spiratorias pue sto que l os e osinfil os l i-
be ran factore s fibrge nos. El e pite l io se de spre nde fcil me nte o e s friabl e y l a
adhe re ncia a l a pare d de l as vas re spiratorias e s me nor con mayor nme ro
de cl ul as e pite l ial e s e n l a capa inte rna. La propia pare d de l a va re spiratoria
pue de mostrar e ngrosamie nto y e de ma, particul arme nte e n e l asma fatal . Otro
signo fre cue nte e n e ste l timo caso e s l a obstruccin de l as vas re spirato-
rias por un tapn de moco compue sto de gl ucoprote nas del moco se cre tado
por l as cl ul as cal iciforme s y prote nas pl asmticas prove nie nte s de l os vasos
bronquial e s (fig. 2 4 8 - 1 ). A simismo se advie rte n vasodil atacin e incre me nto
e n e l nme ro de vasos sangune os (angiogne sis). La obse rvacin dire cta por
me dio de una broncoscopia indica que pue de habe r e stre chamie nto, e nroje -
cimie nto y e de ma de l as vas re spiratorias. Los aspe ctos histopatol gicos de l
asma tie ne n como caracte rstica notabl e su uniformidad e n tipos dife re nte s de
l a e nfe rme dad que incl uye n atpica, no atpica, ocupacional , se nsibl e al cido
ace til sal icl ico e infantil . Los cambios histopatol gicos abarcan a todas l as vas
re spiratorias, pe ro no e l parnquima pul monar; l as vas ms finas se infl aman
e spe cial me nte e n l os suje tos con asma inte nsa. El compromiso de dichas vas
pue de se r irre gul ar y dispe rso, dato congrue nte con l os signos broncogrficos
de e stre chamie nto de sigual de l as vas re spiratorias.
1 5 98
T a p n d e m o c o c o n
c l u l a s
i n f l a m a t o r i a s a t r a p a d a s
M e t a p l a s i a d e
c l u l a s c a l i c i f o r m e s
I n f i l t r a d o c o n c l u l a s
i n f l a m a t o r i a s
e n l a s u b m u c o s a
E n g r a s a m i e n t o d e l a
m e m b r a n a b a s a l
al rge nos, l os pre paran hasta que adquie re n l a for-
ma de pptidos y e migran a l os gangl ios l infticos
l ocal e s, donde pre se ntan dichos pptidos al e rgni-
cos a l os l infocitos T no comprome tidos para que
programe n l a produccin de cl ul as T con e spe ci-
ficidad para cie rtos al rge nos. Las cl ul as de ndrti-
cas inmaduras e n l as vas re spiratorias e stimul an l a
dife re nciacin de cl ul as T
H
2 y ne ce sitan citocinas
como IL- 1 2 y factor de ne crosis tumoral alfa {tumor
necrosis factor-a, TNF- a) para e stimul ar l a re spue s-
ta normal me nte pre dominante de T
H
1 .
E n g r a s a m i e n t o d e m s c u l o
l i s o e n v a s r e s p i r a t o r i a s
M e d i o s d e f i j a c i n n o r m a l e s
d e l p a r n q u i m a
F I G U R A 2 4 8 - 1 . I m a g e n h i s t o p a t o l g i c a d e u n a v a r e s p i r a t o r i a f i n a e n e l a s m a f a t a l . El interior de dicha
va est ocluido por un tapn de moco, hay metaplasia de clulas caliciformes y la pared de la va est engro-
sada con aumento en el espesor de la membrana basal y el msculo liso. (Cortesa del Dr. J. Hogg, Universityof
British Colombia; con autorizacin.)
I N F L A M A C I N
Se obse rva infl amacin e n l a mucosa re spiratoria de sde l a trque a hasta l os
bronquol os te rminal e s, pe ro pre domina e n l os bronquios (vas are as car-
til aginosas). Inve stigacione s importante s han ide ntificado l os compone nte s
ce l ul are s principal e s de l a infl amacin, pe ro an no se conoce l a mane ra
como inte ractan las cl ul as infl amatorias ni como e l fe nme no e n cue stin
se traduce y transforma e n l os sntomas de l asma (fig. 2 4 8 - 2 ). Hay prue bas
de mostrando que e l signo e spe cfico de infl amacin de l as vas re spiratorias e n
e l asma se acompaa de hipe rre actividad de l as vas re spiratorias (airway hy-
perresponsiveness, A HR), que e s l a anormal idad funcional e n l a e nfe rme dad y
que e s dire ctame nte proporcional a l a obstruccin variabl e de l fl ujo de aire . El
patrn de l a infl amacin e n e l asma e s igual al de l as e nfe rme dade s al rgicas,
donde apare ce n cl ul as infl amatorias simil are s a l as obse rvadas e n l a mucosa
nasal e n l a rinitis. Sin e mbargo, e n e l asma intrnse ca se ide ntifica un patrn
prcticame nte idntico de infl amacin, si bie n quiz re fl e ja l a produccin cir-
cunscrita de IgE y no e l aboracin ge ne ral . Los cambios infl amatorios agudos
e n e l asma han re cibido e spe cial ate ncin, pe ro se trata de un cuadro crnico
donde l a infl amacin pe rsiste durante varios aos e n muchos e nfe rmos. Los
me canismos que inte rvie ne n e n l a pe rsiste ncia de l a infl amacin e n e l asma
no se conoce n con de tal l e . A e ste e stado infl amatorio crnico se supe rpone n
l os e pisodios infl amatorios agudos que corre sponde n a l as e xace rbacione s de l
asma. Se sabe que innume rabl e s cl ul as infl amatorias inte rvie ne n e n e l asma,
pe ro no hay una cl ul a cl ave pre dominante (fig. 2 4 8 - 3 ).
C l u l a s c e b a d a s . Estas cl ul as son importante s para de se ncade nar l as re s-
pue stas broncoconstrictoras agudas a al rge nos y otros e stmul os de accin
indire cta como e l e je rcicio y l a hipe rve ntil acin (por me dio de l a osmol al idad
o cambios trmicos) y l a nie bl a. En l as biopsias de l os pacie nte s asmticos l as
cl ul as ce badas se ubican e n l a capa de mscul o l iso de las vas re spiratorias; no
se l e s ide ntific e n suje tos sanos ni e n individuos con tos e osinfil a. Las cl ul as
ce badas son activadas por al rge nos por un me canismo que de pe nde de IgE
y al unirse e sta inmunogl obul ina e spe cfica a l as cl ul as ce badas l as hace ms
se nsibl e s a l a activacin. Estudios cl nicos con anticue rpos anti- IgE "huma-
nizados" (que inhibe n l os e fe ctos me diados por IgE) han pe rmitido conoce r
e n de tal l e l a importancia de IgE e n l a fisiopatol oga de l asma, aminoran l os
sntomas de l a e nfe rme dad y e vitan e xace rbacione s. No obstante , e xiste ince r-
tidumbre re spe cto a l a participacin de l as cl ul as ce badas e n l os fe nme nos
infl amatorios al rgicos a ms l argo pl azo. Las cl ul as ce badas l ibe ran me diado-
res broncoconstrictore s como histamina y ciste inil - l e ucotrie nos, pe ro tambin
al gunas citocinas, quimiocinas, factore s de cre cimie nto y ne urotrofinas.
M a c r f a g o s y c l u l a s d e n d r t i c a s . Los macrfagos, que provie ne n de l os
monocitos sangune os, pue de n pasar a l as vas re spiratorias e n e l asma y son
activados por l os al rge nos a travs de re ce ptore s IgE de poca afinidad (Fc
e
RI I ).
Los macrfagos pue de n de se ncade nar un tipo de re spue sta infl amatoria a tra-
vs de l a l ibe racin de al gn tipo o patrn de citocinas, pe ro e sas cl ul as tam-
bin l ibe ran me diadore s antiinfl amatorios como IL- 1 0 , por l o que no se conoce
participacin de finitiva e n e l asma. Las cl ul as de ndrticas son cl ul as simil are s
a macrfagos e spe cial izados e n e l e pite l io de l as vas re spiratorias, donde son
l as principal e s cl ul as pre se ntadoras de antge no. Las cl ul as de ndrticas captan
E o s i n f i l o s . La infil tracin e osinfil a e s un signo
caracte rstico de l as vas re spiratorias e n l os asm-
ticos. La inhal acin de l al rge no provoca un au-
me nto e xtraordinario e n e l nme ro de e osinfil os
activados e n l as vas re spiratorias e n e l mome nto de
l a re accin tarda. Estas cl ul as inte rvie ne n e n l a
gne sis de l a hipe rre actividad de l as vas re spirato-
rias por me dio de l a l ibe racin de prote nas bsicas
y radical e s l ibre s prove nie nte s del oxge no. El re -
cl utamie nto de l os e osinfil os compre nde l a adhe -
re ncia de e stas cl ul as a l as del e ndote l io vascul ar
e n l as vas re spiratorias, por l a inte raccin e ntre
mol cul as adhe re nte s, migracin a l a submucosa bajo l a dire ccin de l as qui-
miocinas y su activacin ul te rior y supe rvive ncia durade ra. El bl oque o de l os
anticue rpos contra IL- 5 re duce de mane ra profunda y durade ra e l nme ro de
l os e osinfil os circul ante s y e n e l e sputo, pe ro no inte rvie ne e n l a disminucin
de A HR ni e n l a de l os sntomas de l asma, l o cual pl ante a dudas sobre l a par-
ticipacin fundame ntal de l os e osinfil os e n l a e nfe rme dad. A de ms, l a infl a-
macin e osinfil a tambin se obse rva e n individuos con tos crnica sin otros
signos cl nicos de asma o A HR. Un nme ro cada ve z mayor de prue bas sugie re
que quiz l os e osinfil os participan e n l a l ibe racin de factore s de cre cimie n-
to que inte rvie ne n e n l a re mode l acin de l as vas re spiratorias, e n comparacin
con l o obse rvado e n l a hipe rre actividad de l as vas re spiratorias (A HR).
N e u t r f i l o s . Se obse rva un mayor nme ro de ne utrfil os activados en e l
e sputo y l as vas re spiratorias de al gunos individuos con asma grave y duran-
te l as e xace rbacione s, a pe sar de que una fraccin de individuos incl uso con
asma l e ve o mode rada tie ne n pre dominio de e stas cl ul as. No se ha pre cisado
l a participacin de l os ne utrfil os e n e l asma re siste nte a l os e fe ctos antiinfl a-
matorios de l os corticoe ste roide s.
L i n f o c i t O S T . Los l infocitos T inte rvie ne n e n l a coordinacin de l a re spue sta in-
fl amatoria e n e l asma por me dio de l a l ibe racin de citocinas e spe cficas, l o que
pe rmite e l re cl utamie nto y supe rvive ncia de e osinfil os, y e n l a conse rvacin de
l a pobl acin de cl ul as ce badas e n l as vas re spiratorias. El siste ma inmunitario
"virge n" y e l siste ma inmunitario de l os asmticos son obl igados a e xpre sar e l
fe notipo Tj_j2, e n tanto que e n l as vas re spiratorias normal e s pre dominan l as
cl ul as T
H
1 . Las cl ul as T
H
2 , por me dio de l a l ibe racin de IL- 5 , se vincul an con
l a infl amacin e osinfil a y, por l a l ibe racin de inte rl e ucinas 4 y 1 3 , se acompa-
an de una mayor snte sis de IgE. En fe cha re cie nte , las biopsias bronquial e s han
F I G U R A 2 4 8 - 2 . I n f l a m a c i n d e l a s v a s r e s p i r a t o r i a s d e l o s a s m t i c o s que ori-
gina hiperreactividad y sntomas de las vas respiratorias.
Fibrosis
sube pite l ial
Activacin de ne rvios
se nsitivos
F I G U R A 2 4 8 - 3 . E l m e c a n i s m o fisiopatolgico d e l a s m a e s c o m p l e j o y participa
inflamacin, lo cual culmina en los efectos inflamatorios agudos y crnicos en las vas
de mostrado l a pre ponde rancia de l os l infocitos T CD4 + citol ticos natural e s que
e xpre san nive l e s al tos de IL- 4 . Los l infocitos T re gul adore s inte rvie ne n como
factore s que rige n l a e xpre sin de otros l infocitos T y hay prue bas de re duccin
e n un subgrupo pre ciso de cl ul as T re gul adoras (CD4 +CD2 5 +) e n e l asma, que
se vincul an con un mayor nme ro de l infocitos T col aboradore s ( T
H
2 ) .
C l u l a s e s t r u c t u r a l e s . Las cl ul as e structural e s de l as vas re spiratorias,
como cl ul as e pite l ial e s, fibrobl astos y cl ul as de mscul o l iso, tambin son
una fue nte importante de me diadore s infl amatorios como citocinas y l pidos
me diadore s e n e l asma. Por tal razn, dado que e l nme ro de cl ul as e struc-
tural e s re basa sobradame nte e l de cl ul as infl amatorias, quiz se transforman
e n l a fue nte principal de me diadore s que incitan l a infl amacin crnica e n l as
vas re spiratorias de l os asmticos. A de ms, probabl e me nte l as cl ul as e pite l ia-
l e s participan de modo de cisivo traducie ndo l as se al e s ambie ntal e s inhal adas
e n una re spue sta infl amatoria de l as vas re spiratorias y son tal vez l as princi-
pal e s de stinatarias de l a accin de l os corticoe ste roide s inhal ados.
M E D I A D O R E S D E L A I N F L A M A C I N
Se ha dicho que e n e l asma inte rvie ne n dife re nte s me diadore s y que stos e je r-
ce n e fe ctos dive rsos e n l as vas re spiratorias que e xpl ican l os signos histopatol -
gicos de l a e nfe rme dad (fig. 2 4 8 - 4 ). Me diadore s como l a histamina, l as prosta-
gl andinas y l os ciste inil - l e ucotrie nos contrae n a l as fibras de mscul o l iso de l as
Broncoconstriccin
Hipertrofia/hiperplasia
n algunas clulas interactuantes de
respiratorias.
T
H
2 . A l gunas citocinas como IL-
cie nte s e n e l asma.
vas re spiratorias, ace ntan l a pe rme abi-
l idad microvascul ar, incre me ntan l a se -
cre cin de moco y atrae n a otras cl u-
l as infl amatorias. Cada me diador pose e
e fe ctos nume rosos, razn por l a cual no
se ha de finido l a participacin de cada
uno e n l a fisiopatol oga del asma. Si
bie n e l gran nme ro de me diadore s re -
duce l a probabil idad de que l a pre ve n-
cin de l a snte sis o accin de un sol o
me diador te nga un impacto importante
sobre e l asma cl nica, varios e studios
cl nicos re cie nte s con antil e ucotrie nos
sugie re n que l os ciste inil - l e ucotrie nos
tie ne n un e fe cto importante de sde e l
punto de vista cl nico.
C i t o c i n a s . Nume rosas citocinas re gu-
lan l a infl amacin crnica del asma.
Las citocinas de T
H
2 , que son l as inte r-
l e ucinas- 4 , - 5 y - 1 3 , me dian l a infl ama-
cin al rgica, e n tanto que l as citocinas
proinfl amatorias como e l factor de
ne crosis tumoral alfa (TNF- cx) y l a in-
te rl e ucina- ip, ampl ifican l a re spue sta
infl amatoria e inte rvie ne n e n l a forma
ms grave de l a e nfe rme dad. La l info-
poye tina de l e stroma del timo e s una
citocina inicial e n l a cascada infl amato-
ria l ibe rada de sde l as cl ul as e pite l ial e s
de l os asmticos que re gul a de mane ra
conce rtada l a l ibe racin de quimioci-
nas, que se l e ctivame nte atrae n cl ul as
1 0 e IL- 1 2 son antiinfl amatorias y son de fi-
1 5 99
Q u i m i o c i n a s . Estas sustancias inte rvie ne n e n l a atraccin de l as cl ul as in-
fl amatorias de sde l a circul acin bronquial y su paso al inte rior de l as vas re s-
piratorias. La e otaxina (CCL1 1 ) atrae de mane ra se l e ctiva a l os ne utrfil os a
travs de CCR3 y e s e xpre sada por l as cl ul as e pite l ial e s de l os asmticos, e n
tanto que CCL1 7 (quimiocina de l timo y de activacin re gul ada [thymus and
activation-regulated chemokine, TA RC]) y CCL2 2 (quimiocina de rivada de l os
macrfagos [macrophage-derived chemokine, MDC]) que provie ne n de l as c-
l ul as e pite l ial e s atrae n a l as cl ul as T
H
2 por me dio de CCR4 (fig. 2 4 8 - 5 ).
" S o b r e c a r g a " O X i d a t i v a ( e s t r s ) . En el asma aume nta el e strs oxidativo
pl asmtico, conforme l as cl ul as infl amatorias activadas como l os macrfagos
y e osinfil os ge ne ran e spe cie s re activas de oxge no. Este fe nme no se com-
prue ba por l a mayor conce ntracin de 8 - isoprostano (producto de l cido ara-
TNF- c
C l u l a s i n f l a m a t o r i a s M e d i a d o r e s
Cl ul as ce badas Histamina Cl ul as ce badas Histamina
Eosinfil os Le ucotrie nos
E f e c t o s
Cl ul as T
H
2 Prostanoide s
Broncoe spasmo
Basfil os PAF
Exudado de
Neutrfilos Cininas
pl asma
Se cre cin de moco
Pl aque tas A de nosina
pl asma
Se cre cin de moco
C l u l a s e s t r u c t u r a l e s Endote l inas AHR
Cl ul as de epitelio xido ntrico
Cambios
Cl ul as Sm de msculo Citocinas
e structural e s
Cl ul as de e ndote l io Quimiocinas
Fibrobl astos Factore s de
Nervios cre cimie nto
F I G U R A 2 4 8 - 4 . E n e l a s m a i n t e r v i e n e n i n n u m e r a b l e s c l u l a s y m e d i a d o r e s y
originan efectos diversos en las vas respiratorias. PAF, factor activador de plaquetas
{platelet activating factor).
F I G U R A 2 4 8 - 5 . Q u i m i o c i n a s e n e l a s m a . El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)
y otros elementos desencadenantes de las clulas del epitelio del rbol bronquial
liberan la quimiocina tmica y la regulada por activacin (TARC, CCL17), y la quimio-
cina derivada de macrfagos (MDC, CCL22) desde las clulas epiteliales, que atraen
las clulas T
H
2 por activacin de sus receptores CCR4. Todos ellos estimulan directa-
mente la inflamacin a base de eosinfilos, por medio de la liberacin de interleucina
5 (IL-5) y de modo indirecto por medio de la liberacin de IL-4 e IL-13, que inducen la
formacin de eotaxina (CCL11) en clulas del epitelio de las vas respiratorias.
3
CU
quidnico oxidado) e n e l mate rial conde nsado del aire e xhal ado y l a e l e vacin
del e tano (producto de l a pe roxidacin de l pidos) e n e l aire e spirado de l os
asmticos. El e strs oxidativo pronunciado e s dire ctame nte proporcional a l a
grave dad de l a e nfe rme dad, quiz ampl ifica l a re spue sta infl amatoria y re duce
l a se nsibil idad a l os corticoe ste roide s.
O x i d o n t r i c o . El xido ntrico (nitric oxide, N O ) e s producido por cl ul as
dive rsas e n l as vas re spiratorias por accin de l as sintasas de N O, particul ar-
me nte l as de l e pite l io de dichas vas y l os macrfagos. El nive l de NO e n e l aire
e spirado de l os asmticos e s mayor de l o normal y de pe nde de l a infl amacin
de tipo e osinfil o. El incre me nto e n NO pudie ra contribuir a l a vasodil ata-
dor) bronquial obse rvada e n e l asma. El NO e spirado se ha util izado cada ve z
ms e n e l diagnstico y vigil ancia se riada de l a infl amacin e n e l asma, si bie n
no se l e util iza siste mticame nte e n l a prctica cl nica.
F a c t o r e s d e t r a n s c r i p c i n . En l as vas re spiratorias de l os asmticos hay ac-
tivacin de l os factore s de transcripcin proinfl amatorios, e l factor nucl e ar
K B (nuclear factor K B, N F K B ) y l a prote na 1 activadora (activator protein l,
A P- 1 ) y "conce rtan" l a e xpre sin de ml tipl e s ge ne s que inte rvie ne n e n l a in-
fl amacin. Factore s de transcripcin ms e spe cficos que inte rvie ne n son e l
factor nucl e ar de cl ul as T activadas y GA TA - 3 que re gul an l a e xpre sin de l as
citocinas Tu2 e n l as cl ul as T.
E F E C T O S D E L A I N F L A M A C I N
La re spue sta infl amatoria crnica produce al gunos e fe ctos e n l as cl ul as
"de stinatarias" de l as vas re spiratorias, de l os cual e s surge n l os cambios fi-
siopatol gicos caracte rsticos propios de l asma. La e nfe rme dad pue de se r
conside rada como una e ntidad con infl amacin continua y re paracin, que
ope ran de modo simul tne o. Se han pre se ntado progre sos importante s e n
l os conocimie ntos de l os cambios e n cue stin, pe ro a pe sar de e l l os, no se ha
de finido l a re l acin e ntre l os fe nme nos infl amatorios crnicos y l os snto-
mas de l asma.
E p i t e l i o d e l a s v a s r e s p i r a t o r i a s . El de spre ndimie nto de l e pite l io de l as vas
re spiratorias pudie ra se r un factor importante que contribuya a A HR y e x-
pl icara l a forma e n que al gunos me canismos como l a e xposicin al ozono,
infe ccione s vricas, se nsibil izante s qumicos y e xposicin a al rge nos pudie -
ran contribuir a su gne sis, dado que todos e stos e stmul os pue de n cul minar
e n "rotura" de l e pite l io. El dao e pite l ial pue de contribuir a A HR e n dive rsas
formas, que compre nde n l a prdida de su funcin de barre ra para pe rmitir
l a pe ne tracin de al rge nos; l a prdida de e nzimas (como l a ne urope ptidasa
ne utra) que normal me nte de gradan l os me diadore s infl amatorios; l a de sapa-
ricin de un factor re l ajante (e l l l amado factor re l ajante de rivado de e pite l io)
y l a e xposicin de ne rvios se nsitivos que pudie ra cul minar e n e fe ctos ne ural e s
re fl e jos e n l as vas re spiratorias.
F i b r o s i s . En todos l os asmticos al pare ce r l a me mbrana basal e st e ngro-
sada, a causa de fibrosis sube pite l ial con de psito de col ge no tipos III y V
por de bajo de l a ve rdade ra me mbrana basal y que se acompaa de infil tracin
por e osinfil os tal ve z por me dio de l a l ibe racin de me diadore s profibrticos
como e l factor transformador de cre cimie nto be ta. Las manipul acione s me c-
nicas al te ran e l fe notipo de l as cl ul as e pite l ial e s de l a va re spiratoria, e n una
forma pre fibrtica. En individuos ms grave s se obse rva tambin fibrosis e n e l
inte rior de l a pare d de l a va re spiratoria, que pudie ra contribuir al e stre cha-
mie nto irre ve rsibl e de e l l a.
M s c u l o l i s o d e l a s v a s r e s p i r a t o r i a s . Pe rsiste el de bate e n cuanto a l a im-
portancia de anormal idade s e n e l mscul o l iso de l a va re spiratoria e n as-
mticos. El mscul o l iso bronquial in vitro obte nido de l os asmticos por l o
comn no mue stra una mayor se nsibil idad a l os constrictore s. Tambin se ha
se al ado l a disminucin de l a se nsibil idad a l os agonistas be ta e n bronquios de
cadve re s o e xtirpados quirrgicame nte de l os asmticos, aunque no disminu-
ye e l nme ro de re ce ptore s be ta, l o cual sugie re que dichos re ce ptore s no e stn
acopl ados. Las anormal idade s me ncionadas e n e l mscul o l iso bronquial pu-
die ran se r conse cue ncia del proce so infl amatorio crnico. Los me diadore s de
infl amacin pue de n modul ar l os conductos inicos que sirve n para re gul ar e l
pote ncial de me mbrana e n re poso de l as cl ul as de mscul o l iso de l as vas re s-
piratorias, y con e l l o al te rar e l nive l de e xcitabil idad de e stas cl ul as. En l as vas
re spiratorias de l os asmticos se advie rte n tambin l a hipe rtrofia e hipe rpl asia
caracte rsticas de l mscul o l iso bronquial , que quiz se a re sul tado de e stimul o
de cl ul as de mscul o l iso de l as vas e n comn, por varios factore s de cre ci-
mie nto, como e l factor de cre cimie nto de rivado de pl aque tas o l a e ndote l ina 1 ,
l ibe rada de cl ul as infl amatorias o e pite l ial e s.
R e s p u e s t a s v a s c u l a r e s . En el asma aume nta la corrie nte sangune a por la
mucosa de l as vas re spiratorias. La circul acin bronquial pudie ra inte rve nir
importante me nte para re gul ar e l cal ibre bronquial , porque un incre me nto e n
e l vol ume n vascul ar pudie ra contribuir al e stre chamie nto de l mismo. El mayor
fl ujo de sangre por l as vas re spiratorias pudie ra te ne r importancia para l a
e l iminacin de me diadore s de infl amacin de sde l as vas come ntadas y pu-
die ra inte rve nir e n l a gne sis de l asma inducida por e je rcicio. Se advie rte un
incre me nto e n e l nme ro de vasos sangune os e n l as vas re spiratorias de l os
asmticos como conse cue ncia de angiogne sis e n re spue sta a factore s de cre ci-
mie nto, e n particul ar e l factor de cre cimie nto del e ndote l io vascul ar. En e l asma
se obse rva de rrame microvascul ar por ve nil l as poscapil are s, e n re spue sta a
me diadore s infl amatorios, de todo l o cual surge e de ma de l as vas re spiratorias
y e xudado de pl asma al inte rior de l as vas me ncionadas.
H i p e r s e c r e c i n m u c o s a . La se cre cin e xce siva de moco contribuye a l os ta-
pone s viscosos que obstruye n l as vas re spiratorias de l os asmticos, e n parti-
cul ar e n e l asma fatal . Se ha de mostrado que e xiste hipe rpl asia de l as gl ndul as
submucosas l imitada a l as grande s vas re spiratorias y de un mayor nme ro e n
cl ul as cal iciforme s e pite l ial e s. Las IL- 4 e IL- 1 3 induce n l a hipe rse cre cin de
moco e n mode l os e xpe rime ntal e s de asma.
E f e c t o s n e u r o l g i c o s . A l gunos de fe ctos e n la re gul acin de l siste ma ne rvio-
so autnomo quiz contribuye n a A HR e n e l asma, pe ro posibl e me nte son
conse cue ncia de l a e nfe rme dad y no un de fe cto primario. Las vas col inrgi-
cas, por me dio de l a l ibe racin de ace til col ina que acta e n l os re ce ptore s mus-
carnicos, provoca broncoconstriccin y probabl e me nte e s activada por al gn
me canismo re fl e jo e n e l asma. Los me diadore s de l a infl amacin activan a l os
ne rvios se nsitivos, con l a conse cue nte broncoconstriccin col inrgica re fl e ja
o l a l ibe racin de ne uropptidos infl amatorios. Los productos infl amatorios
tambin se nsibil izan a l as te rminacione s se nsitivas e n e l e pite l io re spiratorio,
al grado que l os ne rvios se tornan hipe ral gsicos. Las ne urotrofinas l ibe radas
a partir de dive rsos tipos ce l ul are s e n l os te jidos pe rifricos provocan l a pro-
l ife racin y se nsibil izacin de l os ne rvios se nsitivos de l as vas re spiratorias.
Estos ne rvios l ibe ran ne urotransmisore s como l a sustancia P, que tie ne e fe ctos
infl amatorios.
R E M O O E L A C I N D E L A S V A S R E S P I R A T O R I A S
En e l asma se ide ntifican de modo caracte rstico al gunos cambios e n l a e s-
tructura de l as vas re spiratorias que provocan e stre chamie nto o e ste nosis
irre ve rsibl e . En varios e studios de pobl acin se ha obse rvado un mayor de -
te rioro de l a funcin pul monar con e l paso de l tie mpo e n l os asmticos que
e n l as pe rsonas sanas; sin e mbargo, muchos pacie nte s con asma conse rvan
su funcin pul monar normal o casi normal durante toda l a vida si re cibe n e l
tratamie nto apropiado. Esta obse rvacin sugie re que e l de te rioro ace l e rado
de l a funcin pul monar e s me nos fre cue nte y apare ce e n l os pacie nte s con
l a forma ms grave de l a e nfe rme dad. Todava no e xiste conse nso sobre e l
e mpl e o te mprano y oportuno de ICS para re ducir e l de te rioro de l a funcin
pul monar. Los cambios e structural e s caracte rsticos son aume nto de l mscu-
l o l iso de l as vas re spiratorias, fibrosis, angiogne sis e hipe rpl asia de l a capa
mucosa.
ELEMENTOS QUE DESENCADENAN EL ASMA
Varios e stmul os de se ncade nan e l e stre chamie nto, l as sibil ancias y l a disne a
e n l os asmticos. El crite rio antiguo soste na que e ra importante e vitar e stos
factore s, pe ro ahora se conside ra e vide ncia de un control de ficie nte y como
indicador de l a ne ce sidad de aume ntar l a te rapia re gul adora.
A L R G E N O S
Los al rge nos inhal ados activan a l as cl ul as ce badas que se une n dire ctame n-
te a l a IgE, l o cual provoca l a l ibe racin inme diata de me diadore s broncocons-
trictore s y l a re spue sta inicial que re vie rte n l os broncodil atadore s. De spus de l
e stmul o e xpe rime ntal con e l al rge no a me nudo apare ce una re spue sta tarda
con e de ma de l as vas re spiratorias y una re spue sta infl amatoria aguda con
e osinofil ia y ne utrofil ia que no se invie rte fcil me nte con broncodil atadore s.
Los al rge nos ms comune s que de se ncade nan e l asma compre nde n a mie m-
bros de l a e spe cie Dermatophagoides y e l contacto ambie ntal ge ne ra sntomas
crnicos de poca inte nsidad, pe re nne s. Los al rge nos pe re nne s provie ne n de
l os gatos, otras mascotas domsticas y cucarachas. Otros al rge nos son e s-
tacional e s, como e l pol e n de l cspe d, ambrosa, pol e n de rbol e s y e sporas
de hongos. Los pl e ne s por l o comn originan rinitis al rgica y no asma,
pe ro durante l as torme ntas l os granos de pol e n se modifican y son l anzados a
grande s distancias; l as partcul as l ibe radas pue de n de se ncade nar e xace rbacio-
ne s grave s de l a e nfe rme dad (asma por torme ntas).
I N F E C C I O N E S V R I C A S
Las infe ccione s vricas de l te rcio supe rior de l aparato re spiratorio como l as
causadas por rinovirus, virus sincitial re spiratorio y coronavirus son l os fac-
tore s de se ncade nante s ms comune s de l as e xace rbacione s agudas y grave s.
No se conoce con de tal l e e l me canismo por e l cual dichas partcul as originan
l as e xace rbacione s, pe ro se ace nta l a infl amacin de l as vas re spiratorias y
apare ce e osinofil ia y ne utrofil ia. Tambin se ha visto que disminuye l a pro-
duccin e pite l ial de inte rfe rn tipo I, l o que aume nta l a susce ptibil idad a tal e s
infe ccione s vricas y una re spue sta infl amatoria ms inte nsa.
F R M A C O S
Varios frmacos de se ncade nan e l asma. Los bl oque adore s adre nrgicos be ta
sue l e n e mpe orarl o y su e mpl e o pue de se r l e tal . Los me canismos se de scono-
ce n, pe ro son me diados por l a broncoconstriccin col inrgica e xage rada. Es
importante e vitar todos l os bl oque adore s be ta e incl uso pue de se r pe l igroso
e l bl oque ador p% se l e ctivo o su apl icacin tpica (como gotas oftl micas de
timol ol ). En te ora, l os inhibidore s de l a e nzima conve rtidora de angiote nsina
son nocivos pue sto que inhibe n l a de gradacin de l as cininas que son bronco-
constrictoras; sin e mbargo, rara ve z e mpe oran e l asma y l a tos caracte rstica
no e s ms fre cue nte e n asmticos que e n no asmticos. El cido ace til sal icl ico
e mpe ora e l asma e n al gunas pe rsonas (el asma se nsibl e a e ste cido se de s-
cribe e n e l apartado sobre "Conside racione s e spe cial e s" ms ade l ante e n e ste
captul o).
E J E R C I C I O
El e je rcicio e s un factor que sue l e de se ncade nar asma, particul arme nte e n l os
nios. El me canismo se basa e n l a hipe rve ntil acin, que incre me nta l a osmo-
l al idad de l os l quidos que re viste n l as vas re spiratorias e incita l a l ibe racin
de me diadore s de cl ul as ce badas con l o cual apare ce broncoconstriccin. El
asma inducido por e je rcicio (exerse-induced asthma, EIA ) comie nza tpica-
me nte al te rminar l a actividad y e l pacie nte se re cupe ra de modo e spontne o
e n unos 3 0 min. El EIA e mpe ora e n l os cl imas fros y se cos ms que e n l os
hme dos y cal ie nte s. Por l o tanto, e s ms fre cue nte e n cie rtos de porte s como
l a carre ra a campo travie sa e n cl ima fro, e l e squ de campo travie sa y e l hocke y
sobre hie l o, que e n l a natacin. Se e vita administrando ante s de l e je rcicio ago-
nistas p
2
y antil e ucotrie nos, pe ro l a me jor accin pre ve ntiva e s e l tratamie nto
constante con gl ucocorticoide s inhal ados, que re duce n l a pobl acin de cl ul as
ce badas supe rficial e s ne ce sarias para l a re spue sta me ncionada.
F A C T O R E S F S I C O S
El aire fro y l a hipe rve ntil acin pue de n de se ncade nar e l asma por l os mismos
me canismos que e l e je rcicio. Tambin l a risa l o pue de de se ncade nar. Muchos
individuos se al an que su asma e mpe ora e n e l cl ima cl ido y cuando cambia
l a te mpe ratura. A l gunos asmticos se sie nte n pe or cuando e stn e xpue stos a
ol ore s o pe rfume s inte nsos, pe ro no se ha dil ucidado e l me canismo de tal re s-
pue sta.
A L I M E N T O S
Son pocas l as prue bas de que l as re accionas al rgicas a un al ime nto ace ntan
l os sntomas de asma, a pe sar de que muchos pacie nte s cre e n que sus mol e s-
tias son de se ncade nadas por l os compone nte s de cie rto al ime nto. La die ta de
e xcl usin no sue l e te ne r bue nos re sul tados e n cuanto a disminuir l a fre cue ncia
de l os e pisodios. A l gunos al ime ntos como l os mariscos y l as nue ce s a ve ce s
induce n re accione s anafil cticas que incl uye n e n ocasione s sibil ancias o e s-
te rtore s. Los individuos con asma inducido por cido ace til sal icl ico me joran
con una al ime ntacin sin sal icil atos, pe ro e s difcil prol ongarl a durante un
tie mpo l argo. A l gunos aditivos de l os al ime ntos de se ncade nan asma. Uno de
e l l os e s e l me tabisul fito, que e s un conse rvador que de se ncade na e l asma por
l a l ibe racin de dixido de azufre , gas pre se nte e n e l e stmago. A ntiguame nte
se pe nsaba que l a tartrazina, sustancia que imparte e l col or amaril l o a l os al i-
me ntos, de se ncade naba e l asma, pe ro son pocas l as prue bas convince nte s e n
e ste se ntido.
C O N T A M I N A C I N D E L A I R E
La conce ntracin e l e vada de dixido de azufre , ozono y xido de nitrge no e n
e l ambie nte se han vincul ado con l a ace ntuacin de l os sntomas asmticos.
F A C T O R E S 0 C U P A C I 0 N A L E S
A l gunas sustancias pre se nte s e n e l sitio de trabajo actan como e l e me ntos
se nsibil izante s como se e xpuso, pe ro tambin pue de n de se ncade nar al gunos
sntomas asmticos. El asma l aboral se acompaa tpicame nte de sntomas e n
e l sitio de trabajo que de sapare ce n l os fine s de se mana o e n vacacione s. Si l a
pe rsona se al e ja y e l contacto ce sa e n l os prime ros se is me se s de apare cidos l os
sntomas por l o re gul ar l a re cupe racin e s compl e ta. Las manife stacione s ms
pe rsiste nte s cul minan e n cambios irre ve rsibl e s e n l as vas re spiratorias, por l o
que e s importante e vitar l a e xposicin a l os productos nocivos y l a de te ccin
te mprana de l a e nfe rme dad.
F A C T O R E S H O R M O N A L E S
En al gunas muje re s e l asma e mpe ora justo ante s de l a me nstruacin. No se
conoce n con de tal l e l os me canismos que participan e n e ste probl e ma, pe ro
de pe nde n del de sce nso de l a proge ste rona y l os casos grave s me joran con do-
sis e l e vadas de e sta hormona o factore s de l ibe racin de gonadotropina. La
tirotoxicosis y e l hipotiroidismo e mpe oran e l asma por me canismos an no
ide ntificados.
R E F L U J O G A S T R 0 E S 0 F G I C 0
El re fl ujo gastroe sofgico e s fre cue nte e n l os asmticos y se ace nta con l os
broncodil atadore s. El re fl ujo cido quiz de se ncade na broncoconstriccin re -
fl e ja, pe ro rara ve z ocasiona sntomas de asma y con l os frmacos antirre fl ujo
no disminuye n tal e s manife stacione s e n muchos asmticos.
E S T R S
Muchos asmticos indican que sus sntomas e mpe oran con e l e strs. Es in-
dudabl e que cie rtos factore s psquicos induce n broncoconstriccin a travs
de vas re fl e jas col inrgicas. Como dato paradjico, l as situacione s de e strs
muy inte nsas como e l due l o no sue l e n e mpe orar l os sntomas o incl uso l os
me joran.
A S P E C T O S H S I O P A T O t G I C O S
La l imitacin de l fl ujo are o de pe nde pre dominante me nte de l a broncocons-
triccin, pe ro tambin contribuye n otros factore s como e l e de ma de l a pare d
bronquial , l a conge stin vascul ar y l a obstruccin de l uz por se cre cin; e l l o
ocasiona re duccin del vol ume n e spiratorio forzado e n 1 s (forced expiratory
volume in s FEV
L
), l a proporcin e ntre FEVj/capacidad e spiratoria forzada
(forced vital capacity, FVC) y e l fl ujo e spiratorio mximo (peak expiratory flow,
PEF) y tambin aume nta l a re siste ncia de l as vas re spiratorias. El cie rre pre -
coz de vas are as pe rifricas origina hipe rinsufl acin pul monar (atrapamie nto
de aire ) y aume nto del vol ume n re sidual , e n particul ar durante l as e xace rba-
cione s agudas. En e l asma ms grave , l a ve ntil acin re ducida y e l aume nto de
l a irrigacin pul monar cul minan e n de sigual dad e ntre l a ve ntil acin y l a irri-
gacin e hipe re mia bronquial . La insuficie ncia re spiratoria e s poco fre cue nte ,
incl uso e n individuos con asma grave , y l a Paco2 arte rial tie nde a se r baja por
l a hipe rve ntil acin.
H I P E R R E A C T I V I D A D D E L A S V A S R E S P I R A T O R I A S ( A H R )
La A HR e s l a anormal idad funcional caracte rstica de l asma y de scribe l a re s-
pue sta broncoconstrictora e xce siva a ml tipl e s e l e me ntos inhal ados incitante s
que quiz no te ndran e fe cto al guno e n l as vas normal e s. La A HR se vincul a
con l a fre cue ncia de l os sntomas asmticos; por tal razn, uno de l os obje tivos
ms importante s del tratamie nto e s disminuir l a A HR. La hipe rre actividad
broncoconstrictora surge con l os broncoconstrictore s directos como histami-
na y me tacol ina, que contrae n e l mscul o l iso de l aparato re spiratorio, pe ro
tambin surge de modo caracte rstico con muchos e stmul os indirectos que
l ibe ran sustancias broncoconstrictoras a partir de l as cl ul as ce badas o activan
re fl e jos ne rviosos se nsitivos. Muchos de l os e l e me ntos incitante s de l os snto-
mas asmticos al pare ce r actan de modo indire cto, como al rge nos, e je rcicio,
hipe rve ntil acin, nie bl a (por activacin de l as cl ul as ce badas), pol vos irritan-
te s y dixido de azufre (por re fl e jos col inrgicos).
C U A D R O C L N I C O Y D I A G N S T I C O
Los sntomas caracte rsticos de l asma son e ste rtore s (sibil ancias), disne a y tos
variabl e s tanto e spontne ame nte como con e l tratamie nto. Las manife stacio-
ne s a me nudo e mpe oran durante l a noche y e s tpico que e l individuo de spie r-
te e n l as prime ras horas de l a maana. El pacie nte pue de se al ar dificul tad
para l l e nar de aire sus pul mone s. En al gunos suje tos aume nta l a produccin
de moco, que e s e spe so, pe gajoso y difcil de e xpe ctorar. Fre cue nte me nte se
acompaa de hipe rve ntil acin y e mpl e o de l os mscul os acce sorios de l a re s-
piracin. A nte s de l ataque a ve ce s surge n al gunos sntomas (prodrmicos)
como prurito de bajo de l a quijada, mol e stias inte re scapul are s o un mie do
ine xpl icabl e (mue rte inmine nte ).
Los signos fsicos tpicos son l os e ste rtore s roncante s e n todo e l trax du-
rante l a inspiracin y e n gran me dida durante l a e spiracin, acompaados e n
ocasione s de hipe rinsufl acin. A l gunos pacie nte s, e n particul ar nios, tie ne n
como manife stacin inicial tos pre dominante me nte no productiva (asma de l a
varie dad tusge na). El asma control ada no sue l e acompaarse de signos fsicos
anormal e s.
D I A G N S T I C O
El diagnstico de asma ge ne ral me nte se e stabl e ce con base e n l os sntomas de
obstruccin re spiratoria variabl e e inte rmite nte , pe ro sue l e se r confirmado por
me dio de e studios obje tivos de l a funcin pul monar.
C U AD RO 248-2 O B J E T I V O S D E L A T E R A P I A C O N T R A E L A S M A
S ntomas crnicos mnimos (idealmente un cuadro asintomtico) que
incluyan el periodo nocturno
Exacerbaciones mnimas (poco frecuentes)
No hacer visitas a salas de urgencias
Uso mnimo (circunstancias ptimas, nulo) de agonistas B2 segn sea
necesario
Ninguna limitacin de actividades, incluido el ejercicio
Variacin circadiana de PEF < 2 0 %
PEF (casi) normal
Efectos adversos mnimos (por medicamentos)
N ot a: PEF, flujo espiratorio mxi mo.
P r u e b a s d e l a f u n c i n p u l m o n a r . La e spirome tra simpl e pe rmite confirmar
l a l imitacin e n e l flujo de aire por l a FEV. re ducida y e l acortamie nto de l a
razn FEV| / FVC y l a PEF. La re ve rsibil idad se de mue stra por un incre me nto
>1 2 % y 2 0 0 mi e n FEV, 1 5 minutos de spus de inhal ar un agonista (3, de
accin bre ve o, e n al gunos pacie nte s, por un l apso de dos a cuatro se manas
de prue ba con gl ucocorticoide s inge ridos (3 0 a 4 0 mg de pre dnisona o pre d-
nisol ona al da). El cl cul o de l a PEF dos ve ce s al da confirma e n ocasione s
l as variacione s diurnas de l a obstruccin are a. Las curvas de fl ujo- vol ume n
mue stran disminucin tanto del flujo pico como de l flujo e spiratorio mxi-
mos. Rara ve z se ne ce sitan ms prue bas de l a funcin pul monar, pe ro l a pl e -
tismografa corporal indica mayor re siste ncia de l as vias re spiratorias y a ve ce s
incre me nto de l a capacidad pul monar total y e l vol ume n re sidual . La difusin
de gase s por l o re gul ar e s normal , pe ro e n al gunos e nfe rmos aume nta l ige ra-
me nte l a transfe re ncia de gase s.
S e n s i b i l i d a d d e l a s v a s r e s p i r a t o r i a s . La A HR se mide normal me nte por
me dio de un e stmul o con me tacol ina o histamina, cal cul ando l a conce ntra-
cin e stimul ante que re duce 2 0 %l a FEV, ( PC, 0 ) ; tal mtodo rara ve z e s til
e n l a prctica cl nica, pe ro se pue de util izar e n e l diagnstico dife re ncial de l a
tos crnica y cuando hay duda e n e l diagnstico de l os casos con prue bas de
l a funcin pul monar normal e s. A l gunas ve ce s se re al izan prue bas e rgomtri-
cas o de e sfue rzo para de mostrar l a broncoconstriccin de spus de e je rcicio
si e xiste ante ce de nte pre dominante de EIA . Rara vez e s ne ce sario re currir al
e stmul o con al rge no y nicame nte l a har un e spe cial ista, si se ide ntifican
age nte s ocupacional e s e spe cficos.
P r u e b a s h e m a t o l g i c a s . Los e studios e n sangre no sue l e n arrojar datos ti-
l e s. En al gunos pacie nte s se mide n l a IgE total e n sue ro y ade ms IgE e spe c-
ficas contra al rge nos inhal ados (prue bas de radioal e rgoabsorbe ncia [radio-
allergosorbent tests, RA ST]).
M t o d o s i m a g e n o l g C O S . La radiografa de trax sue l e se r normal , pe ro a
ve ce s e xhibe hipe rinsufl acin pul monar e n l os individuos con l as varie dade s
ms grave s de l a e nfe rme dad. Durante l as e xace rbacione s se obse rvan mani-
fe stacione s de ne umotorax. Las sombras pul monare s sue l e n de notar ne umo-
na o infil trados e osinfil os e n l os pacie nte s con aspe rgil osis broncopul monar.
La tomografa computadorizada (computed tomography, CT) de al ta re sol u-
cin e xhibe re as de bronquie ctasia e n l as pe rsonas con asma grave y pue de
habe r e ngrosamie nto de l as pare de s bronquial e s, pe ro e stos cambios no son
patognomnicos de l asma.
C u t r r e a c c i o n e s . Los mtodos de e ste tipo para ide ntificar a l os al rge nos in-
hal ados comune s arrojan re sul tados positivos e n e l asma al rgica y ne gativos
e n e l asma intrnse ca, pe ro no son til e s para e l diagnstico. Las re spue stas
cutne as positivas pue de n se r til e s para pe rsuadir a l a pe rsona para que inicie
l as me didas ne ce sarias para e vitar l os al rge nos.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L
No e s difcil dife re nciar e l asma de otros cuadros que originan e ste rtore s (sibi-
l ancias) y disne a. La obstruccin de l as vas re spiratorias al tas por un tumor o
e de ma l arnge o pue de pare ce r un cuadro grave de asma, pe ro inicial me nte se
acompaa de un e stridor l ocal izado e n l as grande s vas re spiratorias. El diag-
nstico e s confirmado por una curva de fl ujo- vol ume n e n l a que se obse rva
flujo inspiratorio y e spiratorio re ducidos, y por broncoscopia para de mostrar
e l sitio de l a e ste nosis de l as vas al tas. Las sibil ancias pe rsiste nte s e n una zona
e spe cfica del trax pue de n de notar l a pre se ncia de obstruccin e ndobron-
quial con un cue rpo e xtrao. La insuficie ncia ve ntricul ar izquie rda simul a e n
ocasione s l as sibil ancias de l asma, pe ro se acompaa ade ms de cre pitacione s
e n l as base s pul monare s.
Las ne umonas e osinfil as, l a vascul itis ge ne ral izada, que abarca al sndro-
me de Churg- Strauss, y l a pol iarte ritis nudosa se acompaan e n ocasione s de
sibil ancias. La ne umopata obstructiva crnica (chronic obstructive pulmona-
ry disease, COPD) se distingue fcil me nte del asma porque sus sntomas son
poco variabl e s, nunca ce de n del todo y son mucho me nos re ve rsibl e s (o nada)
con l os broncodil atadore s. En prome dio, 1 0 %de l os suje tos con COPD mani-
fie sta signos de asma, con e osinofil ia e n e l e sputo y re accin a l os corticoe ste -
roide s inge ridos; al gunos de e stos pacie nte s pade ce n con ambas e nfe rme dade s
simul tne ame nte .
E| ASMA
El t r a t a mi e n t o del a s ma es d i r e c t o y l a ma y o r a de los e n f e r m o s a c t u a l me n t e r eci be su
t r a t a mi e n t o de ma n o s de un i n t e r n i s t a , c on t er api as ef i caces e i n o c u a s . El t r a t a mi e n t o
t i e n e v a r i o s o b j e t i v o s (cuadro 2 4 8 - 2 ). Se ha c o n c e d i d o g r a n i mp o r t a n c i a a la f a r ma -
c o t e r a p i a , p e r o t a mb i n s e ha r e c u r r i d o a a l gu n a s e s t r a t e gi a s no f a r ma c o l g i c a s . Los
pr i nc i pal es f r ma c o s a n t i a s m t i c o s s e d i v i d e n en broncodilatadores, q u e l o g r a n el al i v i o
r pi do de l os s n t o ma s por r e l a j a c i n del m s c u l o l i so de las v a s r es pi r at or i as , y l os
controladores, q u e i n h i b e n l os me c a n i s mo s i n f l a ma t o r i o s bsi cos.
TERA PI A S CON BRONCODI LA TA DORES. Los f r ma c o s d e e s t a c a t e g o r a
a c t a n m s b i e n en el m s c u l o l i so de las v a s r espi r at or i as par a e l i mi n a r l a b r o n c o -
c ons t r i c c i n pr opi a del a s m a ; c on e l l o se o b t i e n e a l i v i o r pi do de los s n t o ma s , su e f e c -
t o s o b r e el m e c a n i s m o i n f l a ma t o r i o p r i ma r i o es m n i m o o n u l o . Por t al r a z n , no bast an
e s t o s f r ma c o s par a cont r ol ar el a s ma en los i n d i v i d u o s c on s n t o ma s p e r s i s t e n t e s . En l a
ac t ual i dad s e ut i l i z an t r es cl ases d e b r o n c o d i l a t a d o r e s : a g o n i s t a s a d r e n r g i c o s p2 , a n t i -
c ol i nr gi c os y t eof i l i na; de e l l o s , c on mu c h o , los ms ef i caces s o n los a g o n i s t a s p2 .
A gonistas p2 . Los p r o d u c t o s de e s t a cl ase a c t i v a n a los r e c e p t o r e s a d r e n r g i c o s p2
q u e s e e x p r e s a n c on a b u n d a n c i a e n las v a s r es pi r at or i as . Estos r e c e p t o r e s e s t n a c o -
pl ados a t r a v s de u n a p r o t e n a G e s t i mu l a d o r a a l a adeni l c i c l as a, c on l o cual a u m e n t a
el mo n o f o s f a t o de a d e n o s i n a (adenosine monophosphate, A M P ) c cl i co i nt r acel ul ar , q u e
l i ber a a su v e z a las cl ul as d e l m s c u l o l i so e i nhi be a a l gu n a s cl ul as i nf l amat or i as .
Mecanismo de accin. La acci n pr i nci pal de l os a g o n i s t a s p2 es r el aj ar en t odo el
r bol r es pi r at or i o a las cl ul as d e l m s c u l o l i so y act uar c o m o a n t a g o n i s t a s f u n c i o n a l e s ,
a n u l a n d o y e v i t a n d o l a c ont r ac c i n de di chas cl ul as i nduci da por los b r o n c o c o n s t r i c t o -
r es c o n o c i d o s . Esta acci n g e n e r a l i z a d a ex pl i c a su gr a n ef i caci a c o m o b r o n c o d i l a t a d o r e s
en el as ma. T a mb i n e x i s t e n ef ect os no br oncodi l at ador es adi ci onal es q u e s o n ti l es en
clnica, c o mo l a i nhi bi ci n de l a l i ber aci n de medi ador es de las clulas cebadas, l a r e -
duc c i n del e x u d a d o p l a s m t i c o y l a i n hi bi c i n de l a a c t i v a c i n de n e r v i o s s e n s i t i v o s
(cuadro 2 4 8 - 3 ). Las cl ul as i nf l amat or i as e x p r e s a n pocos r e c e p t o r e s p2 , p e r o st os
s o n r e g u l a d o s por d i s mi n u c i n gr aci as a l a a c t i v a c i n de agoni s t as p2 de m o d o q u e , a
d i f e r e n c i a de l os c o r t i c o e s t e r o i d e s , no s e e j e r c e n e f e c t o s s o b r e las cl ul as i nf l amat or i as
de las v as r espi r at or i as y no d i s m i n u y e l a h i p e r r e a c t i v i d a d en el l as.
Uso clnico. Por l o g e n e r a l los a g o n i s t a s p2 se a d mi n i s t r a n por i n ha l a c i n para a t e -
nuar sus e f e c t o s a d v e r s o s . Los a g o n i s t a s p2 de acci n cor t a (short-acting p2 agonists,
S A B A ) c o m o el a l b u t e r o l ( s a l b u t a mo l ) y l a t e r bu t a l i n a t i e n e n d u r a c i n de 3 a 6 h. La
br o n c o d i l a t a c i n c o mi e n z a r p i d a me n t e , por l o q u e s e ut i l i z an por r a z n n e c e s a r i a
hast a l ogr ar el al i v i o s i n t o m t i c o . El e m p l e o de dosi s cada v e z m a y o r e s de S ABA i ndi ca
q u e no se ha c o n t r o l a d o el a s m a . Los f r ma c o s t a mb i n s o n t i l es par a e v i t a r EI A si
J T W j T J j J E F E C T O S D E LOS A G O N I S T A S A D R E N R G I C O S B E T A
E N L A S V A S R E S P I R A T O R I A S
Relajacin del msculo liso del rbol bronquial (porciones proximal y distal)
Inhibicin de la liberacin de mediadores por clulas cebadas
Inhibicin del exudado de plasma y edema de las vas respiratorias
Mayor eliminacin por el mecanismo mucociliar
Mayor secrecin de moco
Disminucin de la tos
N i n g n efecto en la inflamacin crnica
l a p e r s o n a l o r eci be ant es de hacer ej er ci ci o. Los S ABA se ut i l i z an a g r a n d e s dosi s por
m e d i o de n e b u l i z a c i n o c on un i nhal ador c on d o s me t r o y un es pac i ador . Los a g o n i s t a s
P 2 de acci n p r o l o n g a d a (long-acting p 2 agonists, L A B A ) c o m p r e n d e n al s a l me t e r o l y
f o r mo t e r o l , t i e n e n u n a dur ac i n de m s de 12 h y se a d mi n i s t r a n dos v e c e s al d a . Los
LABA han s us t i t ui do a los S ABA en el t r a t a mi e n t o c ot i di ano, p e r o l os p r i me r o s no d e b e n
a d mi n i s t r a r s e e n a u s e n c i a d e c o r t i c o e s t e r o i d e s i n h a l a d o s , p u e s t o q u e n o r e d u c e n d e
f o n d o l a i n f l a ma c i n . Sin e m b a r g o , me j o r a n el c ont r ol d e l a s ma y a t e n a n las e x a c e r -
b a c i o n e s c u a n d o s e c o mb i n a n c on c o r t i c o e s t e r o i d e s , l o q u e p e r m i t e r egul ar l a e n f e r -
m e d a d c on dosi s m e n o r e s d e c or t i c oi des . Esta o b s e r v a c i n a n t e r i o r ha i n c r e m e n t a d o e l
e m p l e o d e i n ha l a d o r e s c on c o mb i n a c i o n e s fijas q u e c o n t i e n e n u n c o r t i c o e s t e r o i d e y u n
L A B A , p e r mi t i e n d o v e n c e r e f i c a z me n t e l a e n f e r m e d a d .
Efectos adversos. Los a g o n i s t a s p2 i nhal ados c a r e c e n de e f e c t o s a d v e r s o s i mpor -
t ant es . Las r eac c i ones a d v e r s a s ms f r e c u e n t e s s o n el t e mb l o r mu s c u l a r y las pal pi t a-
c i o n e s , p r i n c i p a l me n t e e n a n c i a n o s . T a mb i n d i s mi n u y e u n p o c o l a p o t a s i e mi a p u e s t o
q u e e l m s c u l o e s t r i a d o capt a ma y o r c ant i dad d e e s t e mi n e r a l , p e r o n o s u e l e o r i gi n a r
un p r o b l e ma cl ni co.
Tolerancia. La t ol er anci a c o n s t i t u y e un p r o b l e ma pot enc i al c on c ual qui er a g o n i s t a
us ado por l a r g o t i e mp o . Pes e a q u e l os r e c e p t o r e s p2 d e s c i e n d e n , l a r e s p u e s t a b r o n c o -
di l at ador a no se a t e n a gr aci as a l a g r a n r e s e r v a de r e c e p t o r e s en las cl ul as de m s c u -
l o l i so d e l r bol b r o n q u i a l . Por el c o n t r a r i o , las cl ul as cebadas a d q u i e r e n t ol er anc i a
r p i d a me n t e , l o q u e s e p u e d e e v i t a r a d mi n i s t r a n d o a l m i s m o t i e m p o c o r t i c o e s t e r o i d e s
i nhal ados .
inocuidad. La i noc ui dad de los a g o n i s t a s p2 es un t e ma de g r a n i mp o r t a n c i a . S e
ha e s t a b l e c i d o q u e e x i s t e una r e l a c i n e n t r e l a mo r t a l i d a d por a s ma y l a c ant i dad de
S ABA u t i l i z a d a , p e r o e l anl i si s c u i d a d o s o d e mu e s t r a q u e e l m a y o r us o d e S ABA c o m o
t cni ca de r es c at e si gni f i ca c ont r ol d e f i c i e n t e d e l a s m a , l o cual c o n s t i t u y e un f act or de
r i e s g o de mo r t a l i d a d en el a s m t i c o . El e x c e s o m n i m o o b s e r v a d o en l a mo r t a l i d a d l i -
gada al us o de L ABA s e e n c u e n t r a s u p e d i t a d a al us o c o n c o mi t a n t e de c o r t i c o e s t e r o i d e s
i nhal ados , ya q u e l os L ABA no a n u l a n los me c a n i s mo s de l a i n f l a ma c i n p r i ma r i a . Est o
des t ac a l a i mp o r t a n c i a d e ut i l i zar s i e mp r e c o r t i c o e s t e r o i d e s i nhal ados c u a n d o s e a d mi -
ni st r a L A B A , l o q u e s e l ogr a de m a n e r a ms c mo d a c on un i nhal ador c o mb i n a d o .
A nticolinrgkos. Los a n t a g o n i s t a s de l os r e c e p t o r e s mu s c a r n i c o s c o m o el b r o -
m u r o de i pr at r opi o e v i t a n l a b r o n c o c o n s t r i c c i n i nduci da por l os n e r v i o s c ol i nr gi c os
y l a s e c r e c i n d e mo c o . S on m u c h o m e n o s ef i caces q u e l os a g o n i s t a s p 2 c o mo a n -
t i as mt i c os p u e s t o q u e i n h i b e n s o l a me n t e e l c o m p o n e n t e r e f l e j o c o l i n r gi c o d e l a
b r o n c o c o n s t r i c c i n , e n t a n t o q u e l os a g o n i s t a s p 2 i mp i d e n q u e a c t e n t odos los m e -
c ani s mos b r o n c o c o n s t r i c t o r e s . Por t al r a z n , l os a n t i c o l i n r gi c o s se ut i l i zan s o l a me n t e
c o mo b r o n c o d i l a t a d o r e s adi c i onal es e n e l a s ma n o c o n t r o l a d a por o t r o s me d i c a me n t o s
i nhal ados . S e p u e d e n a d mi n i s t r a r dosi s al t as por el n e b u l i z a d o r par a t r at ar el a s ma
g r a v e y a g u d a , p e r o sl o d e s p u s de los a g o n i s t a s p2 p o r q u e l a b r o n c o d i l a t a c i n
c o mi e n z a c on m a y o r l e n t i t u d .
Los e f e c t o s a d v e r s o s n o s u e l e n pl ant ear u n p r o b l e ma g r a v e p u e s t o q u e l a a b s o r c i n
por v a g e n e r a l es nul a o m n i m a . El pr i nci pal e f e c t o a d v e r s o es l a x e r o s t o m a o s e q u e -
dad de l a boca y en a n c i a n o s se o b s e r v a n r e t e n c i n u r i n a r i a y g l a u c o ma .
Teolina. La t eof i l i na se ut i l i za a m p l i a m e n t e c o m o br o n c o d i l a t a d o r por v a or al
d e s d e hac e a l g u n o s a o s , e s p e c i a l me n t e por ser un f r ma c o bar at o. S e ha d e j a d o de
ut i l i zar por sus e f e c t o s a d v e r s o s t an f r e c u e n t e s y por l a apar i c i n de l os agoni s t as p2
i n h a l a d o s , q u e s o n m u c h o ms ef i caces c o mo b r o n c o d i l a t a d o r e s . El e f e c t o b r o n c o d i l a -
t ador p r o v i e n e de l a i nhi bi c i n de las f o s f o d i e s t e r a s a s en las cl ul as de m s c u l o l i so
del r bo l b r o n q u i a l , q u e e l e v a l a c o n c e n t r a c i n de A MP c cl i co, p e r o las dosi s nec es ar i as
par a pr oduci r b r o n c o d i l a t a c i n s u e l e n o r i gi n a r e f e c t o s a d v e r s o s me d i a d o s m s b i e n por
i n hi bi c i n l a de las f o s f o d i e s t e r a s a s . Hay cada v e z ms p r u e b a s de q u e l a t eof i l i na en
dosi s m e n o r e s p o s e e e f e c t o s a n t i i n f l a ma t o r i o s , q u e p o s i b l e me n t e s o n me d i a d o s por
d i f e r e n t e s me c a n i s mo s mo l e c u l a r e s . H a y p r u e b a s d e q u e di cha x a n t i n a a c t i v a a l a e n -
z i ma nuc l ear f u n d a me n t a l desacet i l asa- 2 h i s t o n a , q u e e s d e m x i m a i mp o r t a n c i a par a
anul ar l a a c t i v i d a d de los g e n e s i nf l amat or i os a c t i v a d o s .
Uso clnico. La t eof i l i na or al s u e l e a d mi n i s t r a r s e c o m o p r e p a r a d o de l i ber aci n l ent a
u n a o dos v e c e s al d a , ya q u e as s e l o g r a n c o n c e n t r a c i o n e s pl asmt i cas m s e s t a b l e s
q u e c on los c o mp r i mi d o s r e g u l a r e s . S e p u e d e ut i l i zar t a mb i n c o m o br o n c o d i l a t a d o r
adi c i onal e n i n d i v i d u o s c on a s ma g r a v e c u a n d o s e n e c e s i t a n c o n c e n t r a c i o n e s p l a s m t i -
cas de 10 a 20 m g / L , si b i e n di chas c o n c e n t r a c i o n e s s u e l e n o r i g i n a r e f e c t o s a d v e r s o s .
Las dosi s r educ i das de x a n t i n a c on las q u e se o b t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s pl asmt i cas
de 5 a 10 m g / L t i e n e n e f e c t o s a d i t i v o s a los de l os c o r t i c o e s t e r o i d e s i nhal ados y s o n
p a r t i c u l a r me n t e t i l es en los i n d i v i d u o s c on a s ma g r a v e . Por tal r a z n , el h e c h o de no
a d mi n i s t r a r t eof i l i na a t al es p a c i e n t e s p u e d e oc as i onar un g r a n d e t e r i o r o en el c ont r ol
de s u e n f e r m e d a d . Las dosi s r educ i das del m e d i c a m e n t o s o n bi en t ol er adas . A n t i g u a -
m e n t e s e ut i l i zaba una p r e s e n t a c i n i n t r a v e n o s a ( s a l s o l u b l e d e t e o f i l i n a ) para t r at ar
el a s ma g r a v e , p e r o en l a ac t ual i dad ha s i d o sust i t ui da en gr a n me d i d a por los S ABA
i nhal ados , q u e s o n m s ef i caces y t i e n e n m e n o s e f e c t o s a d v e r s o s . En o c a s i o n e s l a a m i -
nof i l i na s e a d mi n i s t r a ( p o r g o t e o i n t r a v e n o s o l e n t o ) e n i n d i v i d u o s c on e x a c e r b a c i o n e s
g r a v e s , r ef r act ar i as a g r a n d e s dosi s d e a g o n i s t a s p 2 d e acci n b r e v e .
. W M M I i g l F A C T O R E S Q U E M O D I F I C A N L A E L I M I N A C I N D E T E O F I L I N A
I n c r e m e n t o d e l a e l i m i n a c i n
Induccin de enzimas (rifampicina, fenobarbital, etanol)
Tabaquismo (tabaco o marihuana)
Dieta con gran cantidad de protenas y poco carbohidrato
Carne asada (en barbacoa)
Niez
D i s m i n u c i n d e l a e l i m i n a c i n
Inhibicin de enzimas (por cmetidina, eritromicina, ciprofloxacina, alopurinol
zileuton, zafirlukast)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hepatopata
Neumona
Infeccin por virus y vacunacin
Dieta con abundantes carbohidratos
S enectud
Efectos adversos. La t eof i l i na d e s p u s de i n g e r i d a se a b s o r b e de m o d o s at i s f ac t o-
r i o y s e i nac t i v a en gr a n m e d i d a en el h g a d o . Sus e f e c t o s a d v e r s o s d e p e n d e n de l a
c o n c e n t r a c i n p l a s m t i c a ; e n a l g u n o s casos e s t i l me d i r e l f r ma c o e n p l a s ma par a
e s c o g e r l a dosi s pr ec i s a. Los e f e c t o s a d v e r s o s ms c o m u n e s c o m o n u s e a , v m i t o y
c ef al ea s o n p r o d u c i d o s por l a i nhi bi c i n de l a f o s f o d i e s t e r a s a . T a mb i n p u e d e h a b e r
di ur esi s y p a l p i t a c i o n e s y c u a n d o se ut i l i zan g r a n d e s c o n c e n t r a c i o n e s a p a r e c e n arri t-
mi a s car di acas, c o n v u l s i o n e s epi l pt i c as y m u e r t e por a n t a g o n i s m o del r ec ept or de
a d e n o s i n a . Los e f e c t o s a d v e r s o s d e p e n d e n d e l a c o n c e n t r a c i n del f r ma c o e n p l a s ma
y s o n r ar os c u a n d o las c o n c e n t r a c i o n e s me n c i o n a d a s s o n m e n o r e s d e 10 m g / L . El m e -
d i c a me n t o es me t a b o l i z a d o por C YP450 ( c i t o c r o mo P450) en el h g a d o , y por tal r a z n
las c o n c e n t r a c i o n e s pl as mt i c as del m i s m o p u e d e n a u me n t a r por l a acci n de c i e r t o s
me d i c a me n t o s q u e b l o q u e a n d i c ho c i t o c r o mo c o m o l a e r i t r o mi c i n a y el a l o p u r i n o l .
Ot r o s f r ma c o s t a mb i n r e d u c e n l a e l i mi n a c i n por ot r os me c a n i s mo s q u e t e r mi n a n
por e l e v a r l a c o n c e n t r a c i n pl as mt i c a ( c u a d r o 24 8 - 4 ) .
TE RA P IA S CON CONTROLA DORE S . Corticoesteroides inhalados (ICS ).
Los ICS s o n c on m u c h o los c o n s o l a d o r e s m s ef i caces d e l a s ma y su e m p l e o pr ec oz ha
r e v o l u c i o n a d o l a t er api a a n t i a s m t i c a .
Mecanismo de accin. Los ICS s o n los a n t i i n f l a ma t o r i o s c ont r a el a s m a , p o r q u e
d i s mi n u y e n el n m e r o de cl ul as i nf l amat or i as y t a mbi n su ac t i v ac i n en el r bol b r o n -
qui al . Los f r macos por esa v a d i s mi n u y e n el n m e r o de neut r f i l os en el r bol c o m e n -
t ado y en el e s p u t o y t a mb i n el n m e r o de l i nf oci t os T a c t i v a d o s y cl ul as c ebadas
de s u p e r f i c i e en l a mu c o s a de las v a s r es pi r at or i as . Los e f e c t o s a n t e r i o r e s p u d i e r a n
expl i car l a d i s mi n u c i n de l a h i p e r r e a c t i v i d a d de las v a s r espi r at or i as c u a n d o se a d mi -
ni st r an por l ar go t i e m p o l os c o r t i c o e s t e r o i d e s me n c i o n a d o s .
Los me c a n i s mo s mo l e c u l a r e s de acci n de l os c o r t i c o e s t e r o i d e s i n c l u y e n a l g u n o s
ef ec t os en el p r o c e s o i n f l a ma t o r i o . El pr i nci pal e f e c t o de el l os es " a n u l a r " l a t r ans-
c r i pc i n d e m l t i p l e s g e n e s a c t i v a d o s q u e codi f i can pr ot e nas d e i n f l a ma c i n c o m o
las ci t oci nas, q u i mi o c i n a s , mo l c u l a s de a d h e r e n c i a y e n z i m a s de t i po i n f l a ma t o r i o .
El e f e c t o en c u e s t i n abar ca a l g u n o s me c a n i s mo s c o m o l a i n hi bi c i n de los f act or es
de t r ans c r i pc i n NFK B y AP- 1, p e r o un m e c a n i s m o i mp o r t a n t e es el r e c l u t a mi e n t o de
l a desacet i l asa- 2 de h i s t o n a , par a el c o mp l e j o de g e n de i n f l a ma c i n q u e r e v i e r t e l a
acet i l aci n de hi s t o n a v i n c u l a d o c on l a m a y o r t r ans c r i pc i n g n i c a . Los c o r t i c o e s t e r o i -
des t a mb i n a c t i v a n los g e n e s a n t i i n f l a ma t o r i o s , c o m o el de l a fosfatasa-1 de ci nasa
pr ot e ni ca a c t i v a d a por m i t g e n o s (mitogen-activated protein, M A P ) e i nt ensi f i can l a
e x p r e s i n de los r e c e p t o r e s p 2. Gr an par t e de l os e f e c t o s a d v e r s o s me t a b l i c o s y e n d o -
cr i nos de los c o r t i c o e s t e r o i d e s t a m b i n s o n me d i a d o s por l a a c t i v a c i n t r a n s c r i p t i v a .
Uso clnico. Los c o r t i c o e s t e r o i d e s i nhal ados ( I C S ) s o n , c on m u c h o , los c o n t r o l a d o r e s
m s ef i caces c o m o a n t i a s m t i c o s y s o n be n e f i c i o s o s para c o mba t i r l a e n f e r m e d a d de
c ual qui er i n t e n s i d a d y d u r a c i n . Los ICS por l o c o m n se apl i can d o s v e c e s al d a, p e r o
a v e c e s s o n ef i caces sl o una v e z en el caso de q u e l os s n t o ma s no s e a n i n t e n s o s . Los
f r ma c o s e n c u e s t i n me j o r a n d e m o d o r pi do los s n t o ma s del a s ma y , e n c u e s t i n d e
d as, me j o r a l a f u n c i n p u l mo n a r . T a mb i n s o n ef i caces para e v i t a r los s n t o ma s , c o m o
EI A y las e x a c e r b a c i o n e s n o c t u r n a s y para e v i t a r las e x a c e r b a c i o n e s g r a v e s . Los ICS di s-
m i n u y e n l a A H R , p e r o s e n e c e s i t a q u e t r ans c ur r an v a r i o s m e s e s c on s u a d mi n i s t r a c i n
par a l ogr ar l a me j o r a m x i m a . El e m p l e o t e mp r a n o d ICS al par ec er e v i t a c ambi os
i r r e v e r s i b l e s e n l a f u n c i n d e las v a s r es pi r at or i as q u e s u r g e c o n e l a s ma c r n i c a . La
i n t e r r u p c i n d e l us o d e los c o r t i c o e s t e r o i d e s o r i g i n a u n d e t e r i o r o l e n t o del c ont r ol d e
l a e n f e r m e d a d , l o cual d e n o t a q u e s u p r i me n l a i n f l a ma c i n y los s n t o ma s , p e r o no
c ur an el p r o b l e ma bsi co. En l a a c t u a l i d a d se r e c u r r e a el l os c o mo f r ma c o s de p r i me r a
l nea en i n d i v i d u o s c on a s ma p e r s i s t e n t e , p e r o en caso de no cont r ol ar los s n t o ma s c on
dosi s baj as por l o r egul ar se a g r e g a un L ABA en l a f ase s i g u i e n t e .
Efectos adversos. Los e f e c t o s a d v e r s o s l ocal es i n c l u y e n r o n q u e r a ( d i s f o n a ) y c a n -
di dosi s d e l a b o c a , c u y a f r e c u e n c i a p u e d e d i s mi n u i r c on u n d i s p o s i t i v o e s p a c i a d o r d e
gr a n v o l u m e n . Ha habi do p r e o c u p a c i n por los e f e c t o s a d v e r s o s g e n e r a l e s , c o m o c o n -
s e c u e n c i a d e a b s o r c i n por p u l mo n e s , y e n i n n u me r a b l e s e s t u d i o s s e ha d e mo s t r a d o
Inactivacin por
"primer paso"
por el hgado
F I G U R A 2 4 8 - 6 . F a r m a c o c i n t i c a d e l o s c o r t i c o e s t e r o i d e s i n h a l a d o s . MDI, inhalador de dosis medidas
(metered-dose inhaler); Gl, vas gastrointestinales.
i mp o r t a n t e s s e h a r e c u r r i d o a v a r i o s t r a t a mi e n t o s i n -
m u n o m o d u l a d o r e s . S e h a n u t i l i z a d o c on e s t e fin m e t o -
t r e x a t o , c i c l o s p o r i n a , a z a t i o p r i n a s , s a l e s d e o r o y g a m m a -
g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a , p e r o c on n i n g u n o d e e l l o s s e h a n
l o g r a d o b e n e f i c i o s a l a r g o p l a z o y cada u n o s e a c o m p a a
d e u n r i e s g o r e l a t i v a m e n t e e l e v a d o d e o c a s i o n a r e l e c t o s
a d v e r s o s .
A nti-IgE . El o m a l i z u m a b es un a n t i c u e r p o b l o q u e a d o r
q u e n e u t r a l i z a a l a igE c i r c ul ant e si n u n i r s e a l a I gE uni da a
las cl ul as; de e s t e m o d o i nhi be las r eac c i ones me d i a d a s
por I g E. S e ha d e mo s t r a d o q u e e s t e p r e p a r a d o r e d u c e el
n m e r o d e e x a c e r b a c i o n e s e n i n d i v i d u o s c on a s ma g r a v e
y me j o r a el c ont r ol de l a e n f e r m e d a d . S in e m b a r g o , su
cost o e s e l e v a d o y s l o s e ut i l i za e n d e t e r mi n a d o s p a c i e n -
t es si n c o n t r o l p e s e a las dosi s m x i m a s de f r ma c o s i n h a -
l ados e I gE ci r cul ant e d e n t r o de un r a n g o es pec f i c o. Hay
q u e e m p r e n d e r u n t r a t a mi e n t o d e p r u e b a d u r a n t e t r es a
c u a t r o m e s e s para d e mo s t r a r a l g n b e n e f i c i o o b j e t i v o . El
o m a l i z u m a b por l o c o m n s e apl i ca por v a s u b c u t n e a
cada d o s a cuat r o s e ma n a s y al par ec er no c o n l l e v a e f e c -
tos a d v e r s o s n o t a b l e s .
q u e los c o r t i c o e s t e r o i d e s o r i g i n a n m n i mo s e f e c t o s g e n e r a l e s ( f i g . 24 8 - 6 ) . C on las
dosi s m x i m a s r e c o me n d a d a s p u e d e h a b e r m o d e r a d a s u p r e s i n d e las c o n c e n t r a c i o n e s
d e cor t i sol e n p l a s ma y o r i n a , p e r o n o h a y p r u e b a s c o n v i n c e n t e s d e q u e s u us o por
l a r g o t i e m p o r et r ase el c r e c i mi e n t o en ni os o c a u s e o s t e o p o r o s i s en a d u l t o s . Por tal
r a z n , el c ont r ol ef i caz d e l a s ma por me d i o s de ICS d i s mi n u y e el n m e r o de ci cl os de
c o r t i c o e s t e r o i d e s s i s t mi c o s n e c e s a r i o s , y as a mi n o r a l a e x p o s i c i n g e n e r a l a e s t e t i po
d e f r ma c o s .
Corticoesteroides por va general. La h i d r o c o r t i s o n a o l a me t i l p r e d n i s o l o n a se
ut i l i za por v a i n t r a v e n o s a par a t rat ar el a s ma g r a v e y a g u d a , a u n q u e a l g u n o s e s t u d i o s
i ndi can q u e los p r e p a r a d o s or al es t i e n e n l a m i s m a ef i caci a y s o n m s f ci l es de a d -
mi ni st r ar . S e r e c u r r e a un ci cl o de c o r t i c o e s t e r o i d e s or al es ( por l o c o m n p r e d n i s o n a
o p r e d n i s o l o n a a r a z n de 3 0 a 45 mg una v e z al d a d u r a n t e ci nco a 10 d as ) par a
c o mba t i r las e x a c e r b a c i o n e s a g u d a s de l a e n f e r m e d a d y no es n e c e s a r i o d i s mi n u i r p r o -
g r e s i v a m e n t e l a dosi s. En p r o m e d i o , 1% de los as mt i c os n e c e s i t a dosi s de s o s t n de
l os p r e p a r a d o s i n g e r i d o s : es i mp o r t a n t e fijar l a dosi s m n i ma n e c e s a r i a par a ma n t e n e r
e l c o n t r o l . Los e f e c t o s a d v e r s o s a n i v e l g e n e r a l c o n s t i t u y e n u n p r o b l e ma i mp o r t a n t e ,
c o mo o b e s i d a d t r onc al , f o r ma c i n fcil d e e q u i mo s i s , o s t e o p o r o s i s , d i a b e t e s , h i p e r t e n -
s i n , l cer as gs t r i c as , mi o p a t a p r o x i ma l , d e p r e s i n y cat ar at as. A n t e est as di f i c ul t ades ,
cabe c o n t e mp l a r l a posi bi l i dad d e admi ni s t r ar a l g n t r a t a mi e n t o q u e r e q u i e r a d e m e n o s
e s t e r o i d e s . S i se n e c e s i t a t er api a de s o s t n c on l os pr oduc t os or al es , es i mp o r t a n t e
me d i r de m a n e r a s e r i a d a l a d e n s i d a d s e a para i ni ci ar las me d i d a s p r e v e n t i v a s c on bis-
f os f onat os o e s t r g e n o s en las mu j e r e s p o s me n o p u s i c a s con d e n s i d a d sea r e d u c i d a .
El a c e t n i d o de t r i a mc i n o l o n a i n t r a mu s c u l a r es un p r e p a r a d o de d e p s i t o q u e a v e c e s
s e ut i l i za en i n d i v i d u o s q u e no c o l a bo r a n en l a t e r a p u t i c a , p e r o c on el l a c o n s t i t u y e un
p r o b l e ma g r a v e l a mi o p a t a p r o x i ma l .
A ntileucotrienos. Los c i s t e i n i l - l e u c o t r i e n o s s o n b r o n c o c o n s t r i c t o r e s p o t e n t e s q u e
o r i g i n a n a u m e n t o de l a p e r me a b i l i d a d capi l ar y a c e n t a n l a i n f l a ma c i n eos i nf i l a por l a
a c t i v a c i n de l os r e c e p t o r e s c i s - L T 1. Los me d i a d o r e s me n c i o n a d o s de l a i n f l a ma c i n s o n
p r o d u c i d o s p r i n c i p a l me n t e por las cl ul as c ebadas y , e n m e n o r e x t e n s i n , por los e o s i -
nf i l os en el a s ma . Los a n t i l e u c o t r i e n o s c o mo mo n t e l u k a s t y zaf i r l ukas t b l o q u e a n est os
r e c e p t o r e s y o c a s i o n a n u n mo d e s t o b e n e f i c i o cl ni co e n e l a s ma . S on m e n o s ef i caces
q u e los c o r t i c o e s t e r o i d e s i n h a l a d o s para el c ont r ol de l a e n f e r m e d a d y e j e r c e n m e n o s
ef ec t os s o b r e l a i n f l a ma c i n del r bo l b r o n q u i a l , p e r o s o n t i l es c o mo t er api a adi c i onal
en a l g u n o s s u j e t o s en q u i e n e s no s e l ogr a c ont r ol c on dosi s baj as de c o r t i c o e s t e r o i d e s
i nhal ados ( a u n q u e s o n m e n o s ef i caces q u e L A 8 A ) . Los f r ma c o s e n c u e s t i n s e i n g i e r e n
u n a o d o s v e c e s al d a y s o n t o l e r a d o s si n g r a n d e s p r o b l e ma s . A l g u n o s s u j e t o s mu e s -
tran una me j o r r e s p u e s t a q u e ot r os c on e s t e t i po de p r e p a r a d o s , l o q u e no ha si do
v i n c u l a d o c o n v i n c e n t e m e n t e c on d i f e r e n c i a s g e n mi c a s e n l a v a d e l e u c o t r i e n o s .
Cro mo nas. El c r o mo l n y el n e d o c r o mi l sdi cos s o n c o n t r o l a d o r e s de a s ma q u e al
par ec er i n h i b e n l a a c t i v a c i n de las cl ul as c ebadas y n e r v i o s s e n s i t i v o s y por e l l o s o n
ef i caces par a b l o q u e a r el a s ma i nduci da por a l g n e l e m e n t o e s t i mu l a n t e c o m o EI A y l os
s n t o ma s i nduci dos por a l r g e n o s y d i x i d o d e a z u f r e . Las c r o mo n a s s o n p o c o t i l es e n
el t r a t a mi e n t o a l ar go p l a z o del a s ma por s u a c c i n t a n cor t a ( h a y q u e a d mi n i s t r a r l a s
c o m o m n i m o cuat r o v e c e s al d a por i n h a l a c i n ) . S on i noc uos y a pes ar de q u e han
t e n i d o e n o r m e a c e p t a c i n e n e l t r a t a mi e n t o d e l a s ma d e n i o s , e n l a ac t ual i dad s e
p r e f i e r e n los ICS en dosi s baj as p o r q u e s o n ms ef i caces y t i e n e n un per f i l de i n o c u i d a d
p r o b a d o .
Tratamientos para reducir los esteroides. C on el fin de r e d u c i r l a dosi s n e -
c es ar i a d e c o r t i c o s t e r o i d e s o r a l e s e n p e r s o n a s c on a s ma g r a v e y e f e c t o s a d v e r s o s
Inmunoterapia. La i n mu n o t e r a p i a espec f i ca c on e x -
t r act os i n y e c t a d o s d e p l e n e s o car os del p o l v o c a s e r o n o ha si do m u y ef i caz par a c o n -
t r ol ar el a s ma y p u e d e o r i gi n a r a n a f i l a x i a . Sus e f e c t o s a d v e r s o s se a t e n a n u t i l i z a n d o l a
v a s u b l i n g u a l para s u a d mi n i s t r a c i n . N o s e r e c o m i e n d a e n m u c h o s d e los pr ot oc ol os
a n t i a s m t i c o s p o r q u e n o h a y p r u e b a s d e s u ef i caci a cl ni ca.
Otros tratamientos. Los t r a t a mi e n t o s n o f a r ma c o l g i c o s , i ncl ui dos a c u p u n t u r a ,
q u i r o p r a x i a , c ont r ol d e r e s p i r a c i n , y o g a y e s p e l e o t e r a p i a han t e n i d o gr a n a c e p t a c i n
e n a l g u n o s p a c i e n t e s . S in e m b a r g o , e s t u d i o s c o mp a r a t i v o s c on p l a c e b o s u g i e r e n q u e
c a r e c e n de ef i caci a y es i mp o s i b l e r e c o me n d a r l o s . A pesar de t o d o , no o r i g i n a n e f e c t o s
n o c i v o s y s e p u e d e n ut i l i zar mi e n t r a s d u r e el t r a t a mi e n t o c o n s e r v a d o r .
Terapias futuras. Ha si do di f ci l des c ubr i r n u e v o s f r ma c o s , e s p e c i a l me n t e d e b i d o
a q u e los c o r t i c o e s t e r o i d e s y a g o n i s t a s p2 s o n m u y ef i caces en l a m a y o r a de los as-
mt i c os . S in e m b a r g o , s e n e c e s i t a cont ar c on n u e v a s t er api as par a los s u j e t o s c on a s ma
r ef r act ar i a q u e mu e s t r a n e f e c t o s a d v e r s o s c on l os c o r t i c o e s t e r o i d e s a d mi n i s t r a d o s por
v a g e n e r a l . Los a n t a g o n i s t a s d e me d i a d o r e s es pec f i c os t i e n e n e s c a s o o n u l o be n e f i c i o
en l a e n f e r m e d a d , a p a r t e de l os a n t i l e u c o t r i e n o s , c u y o e f e c t o es b a s t a n t e d b i l , l o q u e
qui z t r aduce e l h e c h o d e q u e p a r t i c i p e n m l t i p l e s me d i a d o r e s . A c t u a l m e n t e s e e s t n
e s t u d i a n d o los a n t a g o n i s t a s de l os r e c e p t o r e s de q u i mi o c i n a s , en par t i cul ar C C R3, y
q u i z r e s u l t e n m s ef i caces. Los n u e v o s a n t i i n f l a ma t o r i o s q u e s e e n c u e n t r a n e n f ase
de o b t e n c i n y e s t u d i o s cl ni cos s o n los i n h i b i d o r e s de l a f o s f o d i e s t e r a s a - 4 , NF K B, p38
MA P ci nasa y u n a f osf oi nosi t i da- 3 c i n a s a . Sin e m b a r g o , t al es p r e p a r a d o s , q u e a c t a n en
las v a s d e t r ans duc c i n d e s eal es c o m u n e s par a mu c h a s cl ul as p o s i b l e me n t e t e n g a n
e f e c t o s a d v e r s o s di f ci l es y mo l e s t o s q u e o b l i g u e n a a d mi n i s t r a r l o s por i n h a l a c i n . La
i n mu n o t e r a p i a ms ef i caz y s e g u r a c on f r a g m e n t o s d e l p p t i d o de l os a l r g e n o s de las
cl ul as T o l a v a c u n a c on D N A e s t n en f ase de i n v e s t i g a c i n . T a mb i n s e e s t n e v a -
l u a n d o a l g u n o s p r o d u c t o s b a c t e r i a n o s c o m o los o l i g o n u c l e t i d o s C pG, q u e e s t i mu l a n l a
i n mu n i d a d por me d i o de T H 1 o cl ul as T r e g u l a d o r a s .
TRA TA MIE NTO DE L A S MA CRNICA . El t r a t a mi e n t o a l a r g o p l a z o d e l
a s ma t i e n e v a r i a s f i nal i dades ( c u a d r o 248-2). Es i mp o r t a n t e c o r r o bo r a r o b j e t i v a m e n t e
e l d i a g n s t i c o por m e d i o d e e s p i r o me t r a o me d i c i o n e s del f l uj o e s p i r a t o r i o m x i m o
( PEF) en casa. Es i mp o r t a n t e e v i t a r el c o n t a c t o c on los e l e m e n t o s d e s e n c a d e n a n t e s d e l
a s ma c o m o a l r g e n o s o e l e m e n t o s l abor al es , e n t a n t o q u e ot r os c o m o e l ej er c i c i o y
l a ni ebl a q u e o r i g i n a n s n t o ma s t r ans i t or i os c o n s t i t u y e n u n s i g n o d e q u e e s n e c e s a r i o
a u m e n t a r e l t r a t a mi e n t o c on c o n t r o l a d o r e s .
Terapia escalonada. En el caso d e l a s ma l e v e i n t e r mi t e n t e , lo ni co q u e se n e c e s i -
t a e s admi ni s t r ar u n a g o n i s t a p 2 d e a c c i n b r e v e ( f i g . 248- 7 ) . S in e m b a r g o , e l e m p l e o
de un m e d i c a m e n t o p a l i a t i v o ms de tres v e c e s por s e ma n a d e n o t a l a n e c e s i d a d de
ut i l i zar r e g u l a r m e n t e un c ont r ol ador . El t r a t a mi e n t o ms i ndi cado en t o d o s l os p a c i e n t e s
c ons i s t e en l a a d mi n i s t r a c i n de c o r t i c o e s t e r o i d e s i n h a l a d o s dos v e c e s al d a . Por l o
g e n e r a l s e c o mi e n z a c on u n a dosi s i n t e r me d i a ( 200 p g d o s v e c e s a l d a d e d i p r o p i o -
n a t o de b e c l o me t a s o n a [beclomethasone dipropionate, BD P] o un e q u i v a l e n t e ) y se
r e d u c e l a dosi s si d e s p u s de 90 d as los s n t o ma s d i s m i n u y e n . D e no l ogr ar el c o n t r o l ,
se a g r e g a un L A B A . Lo ms c m o d o es c ambi ar a un i nhal ador c o mb i n a d o . La dosi s del
f r ma c o c o n t r o l a d o r d e b e a j u s t a r s e en e s t o s c as os , a j u z g a r por l a n e c e s i d a d de ut i l i zar
e l i nhal ador c o m o t cni ca d e " r e s c a t e " . T a mb i n s e p u e d e r ecur r i r a dosi s baj as d e
t eof i l i na o un a n t i l e u c o t r i e n o , p e r o s o n m e n o s ef i caces q u e los L A B A . En p e r s o n a s c on
a s ma g r a v e t a m b i n es til l a t eof i l i na or al en dosi s baj as y c u a n d o h a y e s t r e c h a mi e n t o
i r r e v e r s i b l e del r bo l br o n q u i a l cabe pr obar e l b r o mu r o d e t i o t r o p i o , a n t i c o l i n r g i c o d e
a c c i n p r o l o n g a d a . S i l a e n f e r m e d a d no r e s p o n d e p e s e a l a apl i caci n de los f r ma c o s
e n sus dosi s m x i m a s r e c o me n d a d a s , e s i mp o r t a n t e c o r r o bo r a r e l b u e n c u mp l i mi e n t o
Forma Forma Forma Forma Forma
intermitente pe rsiste nte pe rsiste nte pe rsiste nte pe rsiste nte
'
e v e
'
e v e
mode rada grave muy grave
F I G U R A 2 4 8 - 7 . E s t r a t e g i a e s c a l o n a d a e n l a t e r a p u t i c a c o n t r a e l a s m a segn
la gravedad de la enfermedad y la posibilidad de controlar los sntomas. ICS, cor-
ticoesterode inhalado; LABA, agonistas B2 de larga accin; OCS, corticoesteroides
orales (oral corticosteroid).
de las r d e n e s t er aput i c as y l a t cni ca para usar el i nhal ador . En d i c h o s p a c i e n t e s se
n e c e s i t a n dosi s de s o s t n de un c o r t i c o e s t e r o i d e oral y habr q u e r ecur r i r a l a dosi s
m n i m a c on q u e s e l o g r e e l c o n t r o l . En los a s m t i c o s e s t e r o i d o d e p e n d i e n t e s q u e n o
r e s p o n d e n al t r a t a mi e n t o s e p u e d e i n t e n t a r el o m a l i z u m a b . U na v e z c ont r ol ada l a
e n f e r m e d a d es i mp o r t a n t e di s mi nui r poco a poco las dosi s para l l egar a l a p t i ma q u e
a n u l e los s n t o ma s .
Ense anza. Los as mt i c os d e b e n e n t e n d e r la f o r ma d e ut i l i zar sus me d i c a me n t o s
y l a d i f e r e n c i a e n t r e un p r o d u c t o " q u e a l i v i a " y ot r o q u e es c ont r ol ador . Por e n s e a n -
z a s e p u e d e me j o r a r e l c u mp l i mi e n t o d e r d e n e s t e r a p u t i c a s , e n par t i cul ar c on l os
c o r t i c o e s t e r o i d e s i nhal ados . Habr q u e e n s e a r a t odo a s m t i c o l a f o r ma de ut i l i zar
de m o d o pr eci so y a d e c u a d o sus i n h a l a d o r e s . En par t i cul ar d e b e n saber l a f o r ma de
i dent i f i car e l e m p e o r a m i e n t o d e s u e n f e r m e d a d y c m o " g r a d u a r " e n s e n t i d o a s c e n -
d e n t e o d e s c e n d e n t e su t r a t a mi e n t o . S e ha d e mo s t r a d o q u e los pl anes i mp r e s o s de
acci n d i s m i n u y e n las h o s p i t a l i z a c i o n e s y las c o mp l i c a c i o n e s en a d u l t o s y ni os y se
r e c o mi e n d a n e n par t i cul ar e n suj et os con e n f e r m e d a d i nes t abl e q u e mu e s t r a n e x a c e r -
ba c i o n e s f r e c u e n t e s .
A S M A G R A V E A G U D A
Los pacie nte s tie ne n l as e xace rbacione s de su e nfe rme dad y pue de n ame nazar
l a vida. Uno de l os principal e s obje tivos del uso de un control ador e s e vitarl as;
e n e ste se ntido ICS y l os inhal adore s por combinacin son muy e ficace s.
C U A D R O C L N I C O
Los pacie nte s se pe rcatan de que e l inhal ador "apl acador" o al iviador no anul a
o l o hace de modo insuficie nte l a se nsacin cre cie nte de opre sin re troe ste rnal ,
l as sibil ancias y l a disne a. En l as e xace rbacione s inte nsas e l individuo pue de
que dar prcticame nte sin aire , e s incapaz de compl e tar frase s y tambin pue de
mostrar cianosis. En l a e xpl oracin por l o re gul ar se advie rte hipe rve ntil acin
e hipe rinfl acin y taquicardia. Pue de habe r pul so paradjico aunque rara ve z
e s un signo cl nico til . Se advie rte disminucin e xtraordinaria e n l as cifras
obte nidas por e spirome tra y e n PEE Los gase s e n sangre arte rial e n e l aire
mue stran hipoxia y Pacc>2> de sce ndida con fre cue ncia por l a hipe rve ntil acin.
La Paco2 normal o e n aume nto constituye un indicador de que e s inmine nte
l a insuficie ncia re spiratoria y obl iga a e mpre nde r monitore o y tratamie nto in-
me diatos. Los signos radiogrficos de l trax por l o re gul ar no son til e s, pe ro
pue de n indicar l a pre se ncia de ne umona o ne umotorax.
0 ASMA A G U D A Y GRAVE
Es n e c e s a r i o a d mi n i s t r a r por mas c ar i l l a o x g e n o en c o n c e n t r a c i n g r a n d e para q u e l a
s at ur ac i n del gas sea ma y o r de 90%. El e l e m e n t o f u n d a me n t a l en el t r a t a mi e n t o l o
c o n s t i t u y e n dosi s al t as d e a g o n i s t a s p 2 i nhal ados , d e a c c i n b r e v e por n e b u l i z a c i n o
por u n i nhal ador c on d o s me t r o y es pac i ador . En p e r s o n a s e n m u y g r a v e e s t a d o c on
i n mi n e n t e i nsuf i ci enci a r es pi r at or i a cabe apl i car por v a i n t r a v e n o s a a g o n i s t a s p 2. S e
p u e d e a g r e g a r un a n t i c o l i n r gi c o i n h a l a d o s i no s e o b t i e n e una r e s p u e s t a sat i sf act or i a
c on los sol os a g o n i s t a s p2 p o r q u e se l o gr a n ef ec t os a d i t i v o s . En suj et os r ef r ac t ar i os a
p r o d u c t o s i n h a l a d o s p u e d e ser ef i caz e l g o t e o e n d o v e n o s o l e n t o d e a mi n o f i l i n a , p e r o
es i mp o r t a n t e me d i r sus n i v e l e s en s a n g r e , e s p e c i a l me n t e s i l a p e r s o n a ha r ec i bi do
t eof i l i na or al . T a mb i n s e ha d e mo s t r a d o q u e es ef i caz el sul f at o de m a g n e s i o por v a
i n t r a v e n o s a o por n e b u l i z a c i n c u a n d o se a g r e g a a los a g o n i s t a s p2 i n h a l a d o s , y es t o -
l er ado e n f o r ma r e l a t i v a me n t e a d e c u a d a , p e r o n o s e r e c o mi e n d a para us o s i s t e m t i c o .
Pu e d e es t ar i ndi cada l a i n t u b a c i n c on fin pr of i l ct i co en caso de i n mi n e n c i a de l a i n s u -
f i ci enci a r es pi r at or i a c u a n d o Pac o2 es n o r ma l o a u m e n t a . En i n d i v i d u o s c on i nsuf i ci enci a
r espi r at or i a se n e c e s i t a l a i n t u b a c i n y l a v e n t i l a c i n ar t i f i ci al . Los p a c i e n t e s en c u e s t i n
p u e d e n b e n e f i c i a r s e d e a l g n a n e s t s i c o c o m o e l h a l o t a n o s i n o han me j o r a d o c on los
b r o n c o d i l a t a d o r e s c o r r i e n t e s . N u n c a s e ut i l i zar n los s e d a n t e s , p o r q u e p u e d e n d e p r i mi r
l a v e n t i l a c i n . Los ant i bi t i cos t a mp o c o s e e mp l e a r n d e m o d o s i s t e m t i c o , s al v o q u e
e x i s t a n s i g n o s d e n e u m o n a .
A S M A R E F R A C T A R I A
Gran nme ro de l os asmticos pue de n se r control ados fcil me nte con e l me -
dicame nto ade cuado, pe ro e s difcil e l control e n una proporcin pe que a de
e l l os (5% e n prome dio), a pe sar de l a inhal acin mxima de frmacos. A l -
gunos de l os pacie nte s ne ce sitarn tratamie nto de sostn con corticoe ste roi-
de s oral e s. En l a te rapia de e l l os e s importante inve stigar y corre gir cual quie r
me canismo que pudie ra agravar e l asma. Se conoce n dos cuadros principal e s
de asma difcil : al gunos individuos mue stran sntomas pe rsiste nte s y funcin
pul monar de ficie nte a pe sar de l a te rapia apropiada, e n tanto que otros pue de n
te ne r funcin pul monar normal o casi normal pe ro e xace rbacione s grave s in-
te rmite nte s (a ve ce s fatal e s).
M E C A N I S M O S
La causa ms fre cue nte de l control inade cuado de l asma e s l a fal ta de cumpl i-
mie nto con l a farmacote rapia, e n particul ar l os corticoe ste roide s inhal ados.
La administracin se gura de tal e s productos pudie ra se r inade cuada porque
l os pacie nte s no obtie ne n inme diatame nte be ne ficio cl nico o se pre ocupan
por sus e fe ctos adve rsos. El cumpl imie nto de l a corticote rapia inhal ada e s
difcil de vigil ar, porque no se pue de n re al izar me dicione s pl asmticas ti-
l e s. El ndice de col aboracin pue de me jorar si se administra ICS e n combi-
nacin con LA BA que pe rmite e l al ivio de sntomas. La inge stin se gura de
corticoide s se mide por l a supre sin de l cortisol pl asmtico y l a obte ncin
de l a conce ntracin cal cul ada de pre dnisona/pre dnisol ona e n e l pl asma. Se
conoce n factore s que dificul tan e l control de l asma que incl uye n l a e xposi-
cin a nive l e s ambie ntal e s grande s de al rge nos o e l e me ntos ocupacional e s
no ide ntificados. La rinosinusitis inte nsa pue de dificul tar e l control de l asma;
hay que tratar de mane ra inte nsiva cual quie r e nfe rme dad de l as vas re spira-
torias al tas. El re fl ujo gastroe sofgico e s comn e n asmticos por e l uso de
broncodil atadore s, pe ro son pocas l as prue bas de que constituye un factor
importante e n e l e mpe oramie nto de l a e nfe rme dad y e l tratamie nto de l re -
fl ujo por l o comn no me jora l os sntomas de l asma. A l gunos suje tos tie ne n
infe ccin crnica por Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae y se
be ne fician de l a administracin de un antibitico macrl ido. El asma pue de
e mpe orar con al gunos productos como l os bl oque adore s adre nrgicos be ta, e l
cido ace til sal icl ico y otros inhibidore s de l a cicl ooxige nasa (COX). A l gunas
muje re s pre se ntan e mpe oramie nto pre me nstrual grave de su e nfe rme dad que
no me jora con corticoe ste roide s y obl iga a administrar proge ste rona o facto-
re s l ibe radore s de gonadotropina. Unas cuantas e nfe rme dade s ge ne ral izadas
dificul tan e l control de l asma, pe ro e l hipe rtiroidismo y e l hipotiroidismo pue -
de n agravar l os sntomas y hay que ide ntificar tal e s probl e mas si se sospe cha
su pre se ncia.
Es poco l o que se sabe de l os factore s patol gicos de l asma re fractaria,
porque e s ms difcil practicar e studios histopatol gicos (biopsias) e n dichos
e nfe rmos. A l gunos pacie nte s pre se ntan e l tpico "patrn" e osinfil o de infl a-
macin, e n tanto que e n otros pre domina e l patrn ne utrfil o. Pue de habe r
incre me nto e n e l nme ro de cl ul as TH 1 y de l infocitos CD8 e n e l asma l e ve
y una mayor e xpre sin de TNF- a. En e stos pacie nte s e s fre cue nte obse rvar
cambios e structural e s e n e l rbol bronquial que incl uye n fibrosis, angiogne sis
y e ngrosamie nto de l a capa de mscul o l iso e n dicho rbol .
D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L
A l gunos individuos que al pare ce r tie ne n asma de difcil control tambin
mue stran disfuncin de cue rdas vocal e s de l o cual surge n e stridore s o sibil an-
cias. Se gn se pie nsa, dicha manife stacin e s parte de un sndrome de conve r-
sin histrica "para l ograr l a ate ncin de te rce ros" y a ve ce s origina e l uso de
dosis cada vez mayore s de antiasmticos, y al gunos pacie nte s l l e gan incl uso a
re cibir dosis grande s de corticoe ste roide s inge ribl e s. Se pue de ide ntificar por
l as dife re ncias caracte rsticas e ntre l os datos de me dicione s de e spiracin for-
zada como FEV| y PEF y re siste ncia re l ativame nte normal de l as vas re spira-
torias. La inspe ccin dire cta por l aringoscopia pue de confirmar l a aduccin
de l as cue rdas vocal e s e n e l mome nto e n que surge n sntomas; e l probl e ma
ante rior e s difcil de corre gir, pe ro e s importante que l os pacie nte s poco a poco
de je n de re cibir corticoe ste roide s inge ribl e s e inhal ados. A ve ce s e s be ne ficio-
1 6 0 5
1 6 0 6 sa l a ionote rapia. A l gunos pacie nte s de COPD quiz fue ron diagnosticados
como asmticos y tal vez pre se nte n l a caracte rstica re spue sta inade cuada a l os
corticoe ste roide s y l os broncodil atadore s, pe ro e sta situacin se compl ica por
e l he cho de que al gunos suje tos con COPD tambin tie ne n asma.
A S M A R E S I S T E N T E A C O R T I C O E S T E R O I D E S
A l gunos asmticos tie ne n una re spue sta inade cuada a l os corticoe ste roide s y
mue stran dive rsas anormal idade s mol e cul are s que e ntorpe ce n l a accin anti-
infl amatoria de e l l os. La re siste ncia compl e ta a dichos frmacos e s muy rara
y ataca a me nos de una pe rsona e n 1 0 0 0 pacie nte s. Se de fine porque no hay
re accin a una dosis e l e vada de pre dnisona/pre dnisol ona inge ribl e s (4 0 mg al
da durante dos se manas), e n circunstancias ide al e s y con l a administracin
concomitante de pl ace bo "igual ado" durante dos se manas. Una situacin ms
fre cue nte e s l a me nor se nsibil idad a l os corticoe ste roide s cuando e l control de
l a e nfe rme dad obl iga a usar l as pre se ntacione s inge ribl e s (asma de pe ndie n-
te de corticoe ste roide s). En todos l os individuos con se nsibil idad inade cua-
da a e stos frmacos, se advie rte disminucin e n l a re spue sta de monocitos y
l infocitos circul ante s a l os e fe ctos antiinfl amatorios de l os corticoe ste roide s
in vitro y me nor pal ide z cutne a e n re accin a l os corticoe ste roide s tpicos.
Se han de scrito al gunos me canismos que incl uye n e xce so de A P- 1 , factor de
transcripcin, incre me nto e n l a forma con de hisce ncia al te rnativa del re ce p-
tor GR-13 de gl ucocorticoide , un patrn anormal de l a ace til acin de histona
e n re spue sta a l os corticoe ste roide s, un de te cto e n l a produccin de IL- 1 0 y
una me nor actividad de de sace til asa de histona (como ocurre e n COPD). Las
obse rvacione s come ntadas sugie re n que e s posibl e que e xistan me canismos he -
te rogne os de re siste ncia a tal e s frmacos y no se sabe si dichos me canismos
de pe nde n de factore s ge nticos.
ro
ex.
(X >
ex.
CP
CJ
f O
o
O J
O
A S M A L B I L
A l gunos suje tos mue stran variacione s caticas e n su funcin pul monar a pe -
sar de re cibir frmacos apropiados. A l gunos pre se ntan un cuadro pe rsiste nte
de variabil idad y a ve ce s ne ce sitan corticoe ste roide s inge ribl e s o e n ocasione s
e l gote o e ndove noso continuo de agonistas P2 (asma l bil de tipo 1 ), e n tanto
que otros por l o re gul ar tie ne n funcin pul monar normal o casi normal , pe ro
disminucione s impre de cibl e s y re pe ntinas e n l a funcin de tal e s rganos que
pue de n cul minar e n e l fal l e cimie nto (asma l bil de tipo 2 ). Es difcil tratar a
l os pacie nte s l timos (tipo 2 ) porque no re accionan satisfactoriame nte a l os
corticoe ste roide s y e l e mpe oramie nto del asma no e s corre gido de modo sa-
tisfactorio con l os broncodil atadore s inhal ados. El frmaco ms e ficaz e s l a
adre nal ina subcutne a, l o cual sugie re que e s posibl e que e l e mpe oramie nto
constituya una re accin anafil ctica l ocal izada e n e l rbol bronquial , e n zonas
con e de ma. En al gunos de l os pacie nte s pue de habe r al e rgia a al ime ntos e s-
pe cficos. Habr que e nse ar a tal e s pe rsonas a administrarse por s mismas
adre nal ina y portar un indicador de al e rta de tipo mdico.
A S M A REFRACTARIA
El a s ma c on tal car act er st i ca es di f ci l de cont r ol ar , por d e f i n i c i n . Es i mp o r t a n t e c o -
r r obor ar l a c o l a bo r a c i n pr eci sa del e n f e r m o y el e m p l e o a d e c u a d o de i n h a l a d o r e s , e
i dent i f i car y e l i mi n a r c ual qui er e l e m e n t o d e s e n c a d e n a n t e o c u l t o . En a l g u n o s p a c i e n t e s
s o n t i l es dosi s p e q u e a s de t eof i l i na y se ha o b s e r v a d o q u e al i n t e r r u mp i r su us o se
e m p e o r a n los s n t o ma s . Mu c h o s d e e s t o s e n f e r m o s n e c e s i t a r n dosi s d e c o r t i c o e s t e r o i -
des i n g e r i b l e s c o m o t er api a de s o s t n y habr q u e e s c o g e r l a dosi s m n i ma con l a q u e
se l o g r e c ont r ol sat i sf act or i o por aj us t e c u i d a d o s o de las dosi s. Rara v e z s o n ef i caces
l os t r a t a mi e n t o s par a r educi r los e s t e r o i d e s . En a l g u n o s s u j e t o s c on a s ma a l r gi c a es
ef i caz el o m a l i z u m a b , p a r t i c u l a r me n t e s i h a y e x a c e r b a c i o n e s f r e c u e n t e s . S e c u e n t a
c on a l g u n o s dat os de q u e p u d i e r a ser ef i c az l a a d mi n i s t r a c i n de ant i - TN F, p e r o es un
p u n t o c o n t r o v e r t i d o y un p r o d u c t o c ar o. A l g u n o s p a c i e n t e s s e b e n e f i c i a n del g o t e o en
v e n o c l i s i s d e a g o n i s t a s p2 . S e n e c e s i t a n n u e v o s f r ma c o s para t al es e n f e r m o s , q u e
en l a act ual i dad c o n s u me n un v o l u m e n d e s p r o p o r c i o n a d o de a t e n c i n y cost o m d i c o s .
l izacione s. El asma se nsibl e a cido ace til sal icl ico e s un subtipo pe rfe ctame nte
de finido de l a e nfe rme dad que a me nudo e s ante ce dido por rinitis pe re nne
y pl ipos nasal e s e n suje tos no atpicos con l a forma de l a e nfe rme dad de
comie nzo tardo. El cido ace til sal icl ico, incl uso e n dosis pe que as, de modo
caracte rstico de se ncade na rinorre a, irritacin conjuntival , hipe re mia facial
y sibil ancias. Existe una pre disposicin ge ntica a l a mayor produccin de
ciste inil - l e ucotrie nos con pol imorfismo funcional de sintasa de cis- l e ucotrie -
nos. El asma e s de se ncade nada por inhibidore s de COX, pe ro pe rsiste incl uso
cuando no se usan. Los inhibidore s no se l e ctivos de COX no se util izarn e n
absol uto, pe ro l os de tipo se l e ctivo COX2 al pare ce r son inocuos cuando se
ne ce sita un anal gsico antiinfl amatorio. El asma se nsibl e a cido ace til sal i-
cl ico sue l e me jorar con l a administracin corrie nte de un corticoe ste roide
inhal ado. En tal e s e nfe rmos de be n se r e ficace s l os antil e ucotrie nos, pe ro no
son ms e ficace s que e n e l asma al rgica. A ve ce s se ne ce sita l a de se nsibi-
l izacin de cido ace til sal icl ico, pe ro tal tare a l a e mpre nde rn nicame nte
ce ntros e spe cial izados.
A S M A E N E L A N C I A N O
El asma pue de come nzar e n cual quie r e dad, incl uida l a se ne ctud. Los prin-
cipios del tratamie nto son igual e s que e n cual quie r otro asmtico, pe ro a ve -
ce s constituye n un probl e ma l os e fe ctos adve rsos de l as te rapias que incl uye n
te mbl or muscul ar con l os agonistas p2 y ms e fe ctos adve rsos ge ne ral izados
con l os corticoe ste roide s inhal ados. En e l grupo de ancianos son ms fre -
cue nte s l os trastornos coe xiste nte s y hay que conside rar l as inte raccione s con
frmacos como bl oque adore s p2 , inhibidore s de COX y age nte s que pudie ran
afe ctar e l me tabol ismo de te ofil ina. Hay una mayor fre cue ncia de COPD e n
ancianos y pue de coe xistir con asma. Un l apso de prue ba de corticoe ste roide s
inge ridos l l e ga a se r muy til para corroborar l a se nsibil idad a e ste roide s e n
e l asma.
E M B A R A Z O
En prome dio, 3 3 % de l as asmticas e mbarazadas me joran durante l a ge sta-
cin; otro 3 3 % mue stra de te rioro y e l 3 3 % re stante no pre se nta cambios. Es
importante conse rvar e l control satisfactorio de l a e nfe rme dad porque si e s
de ficie nte pudie ra te ne r e fe ctos nocivos e n e l de sarrol l o del fe to. El cumpl i-
mie nto de rde ne s te raputicas pue de constituir un probl e ma porque sue -
l e habe r pre ocupacin por l os e fe ctos de l os antiasmticos e n e l de sarrol l o
del producto. Los frmacos util izados durante muchos aos para combatir
e l asma han sido inocuos y sin capacidad te ratge na; incl uye n agonistas p2
de accin bre ve , ICS y te ofil ina; hay me nor informacin de se guridad con
nue vas cl ase s de me dicame ntos como LA BA , antil e ucotrie nos y anti- IgE. Si se
ne ce sita un corticoe ste roide inge ribl e se r me jor usar pre dnisona y no pre d-
nisol ona porque e l higado del fe to no l a transforma e n pre dnisol ona activa,
l o cual prote ge al producto de l os e fe ctos ge ne ral izados del corticoe ste roide .
En e l caso de muje re s que util izan e stos frmacos no e xiste contraindicacin
para e l amamantamie nto.
T A B A Q U I S M O
En prome dio, 2 0 % de l os asmticos fuman, l o cual pudie ra te ne r e fe ctos ad-
ve rsos e n su e nfe rme dad, e n varias formas. Los asmticos fumadore s tie ne n l a
e nfe rme dad e n su forma ms grave , ne ce sitan con mayor fre cue ncia hospita-
l izacione s, pre se ntan un de te rioro ms rpido e n su funcin pul monar y e stn
e xpue stos a un mayor pe l igro de fal l e ce r por asma, que l os asmticos que no
fuman. Hay datos de que e l tabaquismo inte rfie re e n l as accione s antiinfl a-
matorias de l os corticoe ste roide s y por e l l o se ne ce sitan dosis mayore s para
e l control de l a e nfe rme dad. El abandono de l tabaquismo me jora l a funcin
pul monar y re vie rte l a re siste ncia a e ste roide s; de e ste modo hay que re currir a
e strate gias vigorosas para de jar de fumar. En l as fase s inicial e s de l a abste ncin
de l tabaco al gunos pacie nte s se al an e mpe oramie nto te mporal de l asma y e l l o
pudie ra de pe nde r de que se pie rde e l e fe cto broncodil atador de l xido ntrico
e n e l humo de l cigarril l o.
C O N S I D E R A C I O N E S E S P E C I A L E S
El asma se pue de tratar de mane ra dire cta, pe ro e xiste n al gunas situacione s
que obl igan a practicar e studios adicional e s y me didas te raputicas dife -
re nte s.
A S M A S E N S I B L E A C I D O A C E T I L S A L I C L I C O
Una fraccin pe que a (e n prome dio, 1 %) de l os asmticos e mpe ora con e l ci-
do ace til sal icl ico y otros inhibidore s de COX, situacin que surge con mayor
fre cue ncia e n individuos con l a forma grave y e n otros con fre cue nte s hospita-
C I R U G A
Si e l asma e st control ada satisfactoriame nte no e xiste contraindicacin para
l a ane ste sia ge ne ral y l a intubacin. Los individuos que re cibe n corticoe ste roi-
de s inge ribl e s mostrarn supre sin suprarre nal y e s ne ce sario e n e l l os aume n-
tar l a dosis de l frmaco oral inme diatame nte ante s de l a ope racin. Tambin
re cibirn dosis de re fue rzos de corticoe ste roide s oral e s ante s de l a ope racin
l os suje tos con FEV| < 8 0 % de sus nive l e s normal e s. Las dosis de sostn e l e -
vadas de corticoe ste roide s pudie ran constituir contraindicacin para ope rar,
porque aume ntan l os pe l igros de infe ccin y de l e ntitud e n l a cicatrizacin de
he ridas.
A S P E R G I L O S I S B R O N C O P U L M O N A R
La aspe rgil osis broncopul monar (bronchopulmonary aspergillosis, BPA ) e s
rara y e s conse cue ncia de l a re accin al rgica de l os pul mone s a l as e sporas
de Aspergillus fumigatus inhal adas y a ve ce s de otras e spe cie s de Aspergillus.
Sie mpre e s positiva l a prue ba de cutirre accin a A. fumigatus, e n tanto que
l as pre cipitinas sricas de Aspergillus e stn e n bajo nive l o no se de te ctan. De
modo caracte rstico, se advie rte n infil trados e osinfil os pasaje ros e n l os pul -
mone s, e n particul ar e n l os l bul os supe riore s. Conforme l as vas re spiratorias
son bl oque adas por tapone s mucoide s con abundante s e osinfil os l os indivi-
duos pue de n e xpe ctorar tapone s pardos y mostrar he moptisis. La B P A pue de
originar bronquie ctasia que afe cta e n particul ar l a porcin ce ntral del rbol
bronquial si no e s suprimida por corticoe ste roide s. El asma e s control ada e n
l a forma comn por ICS, pe ro e s ne ce sario e mpre nde r un cicl o de corticoe ste -
roide s inge ribl e s si e xiste signo al guno de e mpe oramie nto o se ide ntifican e n
l as radiografas opacidade s pul monare s. Es be ne ficiosa l a administracin de
itraconazol , antimictico inge ribl e , para e vitar e xace rbacione s.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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N e u m o n i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d
e i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s
c o n e o s i n o f i l i a
J o e l N . K l i n e , Ga r y W. H u n n i n g h a k e
N E U M 0 N I T I S P O R H I P E R S E N S I B I L I D A D
De scrita por prime ra ve z e n 1 8 7 4 , l a ne umonitis por hipe rse nsibil idad (hy-
persensitivity pneumonitis, HP) o al ve ol itis al rgica e xtrnse ca e s un trastorno
infl amatorio de l pul mn que abarca l as pare de s al ve ol are s y l as vas re spira-
torias te rminal e s; e s inducida por inhal acin re pe tida de dive rsos e l e me ntos
orgnicos e n un hospe dador susce ptibl e . La e xpre sin de l a HP de pe nde de
factore s tanto de l hospe dador (susce ptibil idad) como de l e l e me nto incitante .
Las causas de HP se de signan de mane ra caracte rstica con trminos l l amati-
vos que indican e l rie sgo l aboral o de otro tipo que acompaa a l a e nfe rme dad:
"pul mn de granje ro" e s e l trmino ms util izado para re fe rirse a l a HP por
inhal acin de l os antge nos del he no mohoso, como actinomice tos te rmfil os,
Micropolyspora faeni y e spe cie s de Aspergillus. La fre cue ncia de l a HP vara
se gn l a e xposicin ambie ntal y e l antge no participante .
E T I O L O G A
En e l cuadro 2 1 9 - 1 apare ce n l os e l e me ntos impl icados como causa de HP.
En Estados Unidos l as varie dade s ms fre cue nte s de HP son e l pul mn de
granje ro, e l pul mn de l criador de pjaros y e l pul mn de l trabajador e n l a
industria qumica. En e l pulmn de granjero l a inhal acin de prote nas, como
l as bacte rias te rmfil as y l as e sporas de l os hongos pre se nte s e n e l he no y e l
forraje mohosos, e s l a causa ms fre cue nte de l a HP. Estos antge nos pro-
babl e me nte son tambin l a causa de l a enfermedad del cultivador de cham-
piones (e l orige n de l as prote nas e s e l me dio de cul tivo con moho) y de l a
bagazosis (e l orige n e s l a caa de azcar mohosa). El pulmn del criador de
pjaros (y otros trastornos afine s como fie bre de l os patos, pul mn de l cui-
dador de pavos y pul mn de l a al mohada de pl umas de pal oma) e s causado
por l a inhal acin de prote nas de l os pjaros proce de nte s de l as de ye ccione s
y pl umas. El pulmn del trabajador en la industria qumica e s un e je mpl o de
cmo un compue sto se ncil l o, como l os isocianatos, tambin pue de n provocar
re spue stas inmunitarias.
P A T O G E N I A
A l de scubrir anticue rpos pre cipitante s contra l os e xtractos de he no moho-
so e n l a mayora de l os pacie nte s con pul mn de granje ro se concl uy por
prime ra ve z que l a HP e ra una re accin me diada por inmunocompl e jos. Las
inve stigacione s poste riore s de l a HP e n se re s humanos y mode l os animal e s
pusie ron de manifie sto l a importancia de l a hipe rse nsibil idad me diada por
cl ul as. La re accin ms pre coz (aguda) se caracte riza por aume nto de l e u-
cocitos pol imorfonucl e are s e n l os al vol os y l as pe que as vas re spiratorias.
Poste riorme nte l l e gan cl ul as mononucl e are s al pul mn y se forman granu-
l omas apare nte me nte como re sul tado de una re accin cl sica de hipe rse nsi-
bil idad tarda (me diada por cl ul as T) a l a inhal acin re pe tida de l antge no
y l os mate rial e s acompaante s. Los e studios con mode l os animal e s sugie re n
que l a e nfe rme dad e s una re accin inmunitaria me diada por T
H
1 al antge no
donde tambin contribuye n a l a e xpre sin del trastorno e l inte rfe rn gam-
ma, l a inte rl e ucina 1 2 (IL- 1 2 ) y posibl e me nte IL- 1 8 . Lo ms probabl e e s que
e xista una accin re cproca e ntre ml tipl e s citocinas (e ntre e l l as IL- 1 (3 , factor
transformador del cre cimie nto [transforminggrowth factor, TGF] be ta, factor
de ne crosis tumoral [tumor necrosis factor, TNF] al fa y otros) para inducir l a
HP; se originan tanto de l os macrfagos al ve ol are s como de l os l infocitos T
pul monare s. Datos re cie nte s apoyan una pre disposicin ge ntica al de sarrol l o
de HP; se ha informado que cie rtos pol imorfismos de l a re gin promotora
del TNF- a confie re n una mayor pre disposicin a pade ce r l a e nfe rme dad del
criador de pal omas.
La atraccin y acumul acin de cl ul as infl amatorias e n l os pul mone s sigue
uno o ms de l os me canismos siguie nte s: induccin de l as mol cul as de adhe -
re ncia L- se l e ctina y E- se l e ctina; e l aboracin de quimiocina 1 CC por cl ul as
de ndrticas {[dendritic ce //, DC]-[chemokine, CK]- 1 /CCL1 8 ) y una mayor e x-
pre sin de CXCR3 / CXCL1 0 por parte de l infocitos CD4
+
y CD8
+
. Los ma-
yore s nive l e s de prote na Fas y FasL e n l os pul mone s (que se gn se e spe rara
suprimiran l a infl amacin por l a induccin de apoptosis de l infocitos T) e s
"antagonizada" por una mayor e xpre sin del ge n antiapopttico inducibl e Bcl -
xL con l o cual , e n forma gl obal , habra un me nor nive l de apoptosis de l infoci-
tos pul monare s e n suje tos con ne umonitis por hipe rse nsibil idad.
El l avado broncoal ve ol ar (bronchoalveolar lavage, BA L) e n suje tos con HP
de mue stra sie mpre un incre me nto e n e l nme ro de l infocitos T e n e l l qui-
do obte nido (signo obse rvado tambin e n individuos con otras ne umopatas
granul omatosas). Las pe rsonas con e xposicin re cie nte o continua al antge -
no pue de n te ne r un mayor nme ro de l e ucocitos pol imorfonucl e are s e n e l
l quido de l avado; tal dato ha sido vincul ado con l a fibrosis pul monar. En HP
se ha pl ante ado l a participacin de una l e sin por oxidante s. Se gn se al a-
mie ntos, aume ntan al gunos marcadore s de l a "sobre carga" oxidativa duran-
te l a e xace rbacin de HP, anomal a que disminuye con l a administracin de
gl ucocorticoide s.
P R E S E N T A C I N C L N I C A
El cuadro cl nico e s e l de una ne umonitis inte rsticial , aunque vara de unos pa-
cie nte s a otros y e st e n re l acin con l a fre cue ncia e inte nsidad de l a e xposicin
al antge no causal y quiz con otros factore s del hospe dador. La pre se ntacin
pue de se r aguda, subaguda o crnica. En la forma aguda pue de n apare ce r, 6 a 8
h de spus de l a e xposicin al antge no, sntomas como tos, fie bre , e scal ofros,
mal e star ge ne ral y disne a, que ge ne ral me nte de sapare ce n e n unos das si no
se produce otra e xposicin al antge no. La forma subaguda sue l e pre se ntarse
1 6 0 8 C U A D R O 2 4 9-1 E J E M P L O S S E L E C C I O N A D O S D E N E U M O N I T I S P O R H I P E R S E N S I B I L I D A D ( H P )
E n f e r m e d a d A n t g e n o F u e n t e d e l a n t g e n o
Aves, pulmn de criador de, de criador de Protenas de perico, paloma, pollo o pavo Deyecciones o plumas de aves
palomas o de tratante de aves
0
Arce, enfermedad por corteza de Cryptostroma corticale Corteza de arce
Bagazosis Actinomicetos termfilos
0
Bagazo "mohoso" (de la caa de azcar)
Caf, pulmn de trabajador del Polvo de grano de caf Granos de caf
Caliente, pulmn de baera Cladosporium sp, complejo Mycobacterium avium Moho de los techos; agua contaminada
Cefalosporium, HP por Cimentacin contaminada (aguas negras) Cephalosporium
Detergentes, enfermedad del manejador de Enzimas de Bacillus subtilis (subtilisinas) Detergentes
Embutidos, pulmn de trabajador de la
Pnicillium nalgiovense
Moho de embutidos secos
industria de los
Familiar, HP Bacillus subtilis Polvo de madera contaminado en las paredes
Granjero, pulmn de Actinomicetos termfilos
0
Heno, granos y ensilaje "mohosos"
Grifo, pulmn de agua del Especies de micobacterias Agua municipal contaminada
Guardabosque, enfermedad del Pnicillium sp. Robles y arces
Hipfisis, pulmn de inhalador de Protenas animales Inhalaciones de hipfisis heterloga
Humidificador o aire acondicionado, pulmn Aureobasidium pulluans, Candida albicans, actinomicetos Agua contaminada en los sistemas
de (neumonitis de la ventilacin) termoflicos,
0
especies de micobacterias y otros humidificadores o de aire acondicionado
microorganismos forzado
Hongos, pulmn de manejador de Actinomicetos termfilos,
0
Hypsizigus marmoreus, Mantillo de hongos
Bunashimeji y otros hongos exticos Polvo casero? deyecciones de aves
Japons de verano, HP del tipo Trichosporon cutaneum, T. asahiiyT. mucoides Ratas de laboratorio
Laboratorio, HP de trabajador de Orina de rata macho Polvos de maderas de roble, cedro,
Leador, pulmn de Polvo de madera, Alternara pino y caoba
Licoperdonosis Hongos del gnero Lycoperdon Esporas de Lycoperdon
Madera, enfermedad del trabajador de la Rhizopus sp., Mucor sp. Recortes de madera contaminada
Molinero, pulmn de Sitophilus granarius (gorgojo del trigo) Harina de trigo infestada
Malta, pulmn de trabajador de la Aspergillus fumigatus o A. clavatus Cebada mohosa
Mantillo, pulmn de manipulador de
Aspergillus
Mantillo
Mariscos, pulmn de consumidor de No se conoce P escados y mariscos comestibles
Mariscos, pulmn de manipulador de Polvo de pescado P escados y mariscos preparados
Medicaciones diversas Amiodarona, bleomicina, efavirenz, gemcitabina, hidralazina,
hidroxiurea, isoniazida, metotrexato, paclitaxel, penicilina,
procarbazina, propranolol, riluzole, sirolims, sulfasalazina
Medicaciones
Metalrgico, pulmn de lquido Especies de Mycobacterium y Pseudomonas Lquido metalrgico contaminado
Paja, enfermedad por techumbre de
Sacchoromonospora viridis
Hierbas u hojas desecadas
Patata, pulmn de cernidor de polvo de Actinomicetos termfilos,
0
Aspergillus Heno "mohoso" mezclado con las patatas
Peletero, pulmn de Polvo de lana Z aleas
Quesos, pulmn de lavador de
Pnicillium casei
Queso mohoso
Qumica, pulmn de trabajador de la industria
0
Isocianatos Esponja de poliuretano, barnices, lacas
S auna, pulmn de bao Aureobasidium sp., otros Agua de bao sauna contaminada
S ecuoyosis Aureobasidium, Graphium sp. Polvo de aserrn de cedro rojo
Streptomyces albus, HP por
Streptomyces albus
Fertilizantes contaminados
S uberosis Pnicillium glabrum y Chrysonilia sitophila Polvo de corcho
Tabaco, enfermedad de trabajador del Aspergillus sp. Moho del tabaco
Viatero, pulmn de
Botrytis cinerea
Moho de las uvas
CO
cu
o
cu
QJ
O
CO
un
"O
QJ
O
o"
0
Las e spe ci e s de act i nomi ce t os te rmfil os abarcan a Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, T. saccharrii, T. viridis y T. Candidus.
b
Causas ms fre cue nt e s de ne umoni t i s por hipe rse nsibil idad e n Estados Unidos.
de mane ra gradual a l o l argo de un pe riodo de se manas caracte rizado por tos
y disne a, y pue de progre sar a cianosis y disne a inte nsa que re quie ra l a hospi-
tal izacin. En al gunos pacie nte s, l a forma subaguda pue de pe rsistir tras una
pre se ntacin aguda, sobre todo cuando contina l a e xposicin al antge no. En
l a mayora de l os pacie nte s con l as formas aguda o subaguda, l os sntomas, l os
signos y otras manife stacione s de HP de sapare ce n e n unos das, se manas o
me se s, si no se re pite l a inhal acin. En l os pacie nte s con e xposicin continua-
da pue de apare ce r l a forma crnica de l a e nfe rme dad, pe ro no se conoce bie n
l a fre cue ncia con que ocurre e sta progre sin.
La forma crnica de l a HP pue de se r cl nicame nte indistinguibl e de l a fi-
brosis pul monar producida por ml tipl e s causas. La e xpl oracin fsica pue de
re ve l ar l a pre se ncia de de dos e n pal il l o de tambor. Esta e tapa pue de e mpe o-
rar progre sivame nte , acabando e n l a de pe nde ncia de oxge no, hipe rte nsin
pul monar y mue rte por insuficie ncia re spiratoria. La fibrosis pul monar e s l a
manife stacin cl nica de HP con e l mayor val or pre dictivo de mortal idad. Una
forma indol e nte de l a e nfe rme dad de avance gradual pue de cursar con tos y
disne a de e sfue rzo, sin ante ce de nte s de manife stacione s agudas ni subagudas.
Esta instauracin gradual se sue l e producir tras l a e xposicin a dosis bajas de l
antge no.
D I A G N S T I C O
Todas l as formas de l a e nfe rme dad pue de n asociarse a e l e vacione s de l a ve l oci-
dad de se dime ntacin e ritrocitaria, l a prote na C re activa, e l factor re umatoide
y l as inmunogl obul inas sricas. De spus de l a e xposicin "aguda" al antge no
sue l e n obse rvarse ne utrofil ia y l infope nia. Una parte importante de l e studio
diagnstico e s l a de te rminacin de l as precipitinas sricas fre nte a l os antge -
nos sospe chosos indicados e n e l cuadro 2 4 9 - 1, y de be re al izarse e n cual quie r
pacie nte con e nfe rme dad pul monar inte rsticial , e spe cial me nte si se obtie ne n
unos ante ce de nte s que sugie ran e xposicin. Si se de te ctan, l as pre cipitinas in-
dican una e xposicin suficie nte al e l e me nto causal para ge ne rar una re spue sta
inmunitaria. El diagnstico de HP, sin e mbargo, no se e stabl e ce sl o por l a
pre se ncia de pre cipitinas, ya que stas se pue de n de te ctar e n muchos pacie n-
te s e xpue stos a antge nos ade cuados, que no pre se ntan otros signos de HP.
Pue de habe r re sul tados fal same nte ne gativos de bido a l a mal a cal idad de l os
antge nos o a l a e l e ccin inade cuada de l os mismos. A ve ce s pue de se r til l a
e xtraccin de l os antge nos de l ambie nte de l pacie nte .
En l a HP no hay datos caracte rsticos ni e spe cficos e n l a radiografa de
trax. Pue de se r normal incl uso e n l os pacie nte s sintomticos. La fase agu-
da o subaguda pue de asociarse a infil trados mal de finidos, focal e s o difusos,
o a infil trados nodul are s. En l a fase crnica, l a radiografa de trax sue l e
mostrar un infil trado re ticul onodul ar difuso. A me dida que avanza l a e nfe r-
me dad pue de apare ce r una image n e n panal de abe jas. Es fre cue nte que l os
vrtice s e stn re spe tados, l o que sugie re que l a grave dad de l a e nfe rme dad
se corre l aciona con l a cantidad de antge no inhal ado, aunque no e xiste una
distribucin e spe cfica o patrn cl sico para l a HP. Entre l as al te racione s
que rara ve z se pre se ntan e n l a HP cabe citar e l de rrame o e l e ngrosamie nto
de l a pl e ura y l as l infade nopatas hil iare s. La tomografa computadorizada
(computed tomography, CT) de l trax de al ta re sol ucin se ha conve rtido e n
e l proce dimie nto pre fe rido para obte ne r imge ne s de l a HP, y se e st de sa-
rrol l ando un conse nso sobre e l aspe cto tpico de l a e nfe rme dad. A unque no
se han ide ntificado sus aspe ctos patognomnicos, l a HP sue l e pre se ntarse
F I G U R A 249-1. C T d e t r a x de un caso de neumonitis por hipersensibilidad aguda
en la que se observan infiltrados nodulares y en vidrio esmerilado bilaterales y dis-
persos. (Cortesa deJS Wilson; con autorizacin.)
con opacificacin al ve ol ar confl ue nte . En l a e nfe rme dad subaguda pre domi-
nan l os nodul os ce ntril obul are s y l os cambios "en vidrio e sme ril ado" e n l os
l bul os infe riore s, y e s posibl e que l as vistas e n e spiracin de mue stre n aire
atrapado; e ste patrn e s ms fre cue nte e n l os individuos e n l os que pe rsiste
l a e xposicin al antge no que e n l os que han de jado de e starl o. En l a HP cr-
nica se obse rva e nfise ma "de distribucin irre gul ar" con mayor fre cue ncia
que e n l a fibrosis inte rsticial ; e s fre cue nte obse rvar imge ne s de opacidade s
l ine al e s o pl e ural e s y "e ntramado re ticul ar", cambios que apare ce n e n todo
e l pul mn. En e l caso de HP, no apare ce n ade nopata hil iar ni me diastnica
(fig. 2 4 9 - 1 ).
Las pruebas de funcin pulmonar mue stran e n todas l as formas de HP un
patrn re strictivo u obstructivo, con disminucin de l os vol me ne s pul mona-
re s, al te racin de l a capacidad de difusin, disminucin de l a diste nsibil idad
e hipoxe mia inducida por e l e je rcicio. Tambin pue de habe r hipoxe mia e n
re poso. A l gunas ve ce s se e ncue ntra e n l a HP aguda broncoe spasmo e hipe r-
re actividad bronquial . Con l a e vitacin del antge no l as al te racione s de l as
prue bas de funcin pul monar sue l e n se r re ve rsibl e s, aunque pue de n agravar-
se gradual me nte o e mpe orar de inme diato de spus de l a e xposicin aguda o
subaguda al antge no.
El lavado broncoalveolar se util iza e n al gunos ce ntros como parte de l a
e val uacin diagnstica. La inte nsa al ve ol itis l infocitaria e n e l l avado bron-
coal ve ol ar e s casi unive rsal , aunque no patognomnica. Los l infocitos tie -
ne n, caracte rsticame nte , una re l acin col aborador/supre sor baja, y e stn
activados. La ne utrofil ia al ve ol ar tambin e s promine nte e n l a fase aguda,
aunque tie nde a de sapare ce r si no se produce una e xposicin re curre nte . La
mastocitosis broncoal ve ol ar pue de re l acionarse con l a actividad de l a e n-
fe rme dad.
La biopsia pulmonar, obte nida a travs de l broncoscopio fl e xibl e , l os pro-
ce dimie ntos a pul mn abie rto o l a toracoscopia pue de n dar e l diagnstico.
A unque l a histopatol oga e s caracte rstica, pue de no se r patognomnica de
HP (fig. 2 4 9 - 2 ). Cuando l a biopsia se re al iza durante l a fase activa de l a e n-
fe rme dad, l os hal l azgos caracte rsticos consiste n e n infil trados al ve ol are s e in-
te rsticial e s formados por cl ul as pl asmticas, l infocitos y al gunos e osinfil os y
ne utrfil os, ge ne ral me nte acompaados de granul omas. Pue de habe r fibrosis
inte rsticial , aunque e n l os e stadios inicial e s de l a e nfe rme dad sue l e se r l ige ra.
A proximadame nte e n l a mitad de l os casos e xiste cie rto grado de bronquiol i-
tis. En casos raros se obse rva bronquiol itis obl ite rante con ne umona organi-
zativa (bronchiolitis obliterans with organizingpneumona, BOOP) (cap. 2 5 5 ).
La trada constituida por bronquiol itis mononucl e ar, infil trados inte rsticial e s
de l infocitos y cl ul as pl asmticas y granul omas pare nquimatosos individual e s
no ne crosante s y distribuidos al azar sin afe ccin vascul ar mural e s compatibl e
con HP, pe ro no e spe cfica del trastorno.
El International HP Study Group ha cre ado una regla predictiva para e l
diagnstico cl nico de HP. Se e scogie ron e n forma re trospe ctiva se is e l e me n-
tos de pre diccin significativos de l a e nfe rme dad (e xposicin a un antge no
ide ntificado; anticue rpos pre dictivos "positivos" contra e l antge no; e pisodios
re cidivante s de sntomas, e ste rtore s cre pitante s e n l a inspiracin, sntomas que
surge n 4 a 8 h de spus de l a e xposicin, y e nfl aque cimie nto) y que de spus
fue ron val idados e n una cohorte se parada. El paradigma me ncionado pose e
un e l e vado val or pre dictivo e n e l diagnstico de HP sin ne ce sidad de mtodos
invasore s. En casos e n que se cumpl a sl o un subgrupo de l os crite rios no
se corrobora tan fcil me nte e l diagnstico. Sin e mbargo, se advie rte que e l
diagnstico de HP se confirma gracias a: 1 ) constancia de l os sntomas, signos
fsicos, y datos de e studios de funcin pul monar y mtodos radiogrficos; 2 )
ante ce de nte de e xposicin a un antge no re conocido, y 3 ) e n circunstancias
ptimas, ide ntificacin de un anticue rpo contra tal antge no. En al gunas cir-
cunstancias se ne ce sitan BA L, biopsia de pul mn o ambas tcnicas. El e l e me n-
to ms importante para diagnosticar HP sigue sie ndo l a fue rte sospe cha por
parte de l mdico.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L
Sue l e se r difcil dife re nciar HP crnica de otras ne umopatas de tipo inte rs-
ticial (cap. 2 5 5 ). Los ante ce de nte s ne gativos e n cuanto al uso o consumo de
frmacos o drogas importante s y e l he cho de que no haya manife stacione s
de un trastorno sistmico sue l e n de scartar l a pre se ncia de una ne umopata
farmacoinducida o de una conjuntivopata. El BA L sue l e se al ar pre dominio
de ne utrfil os e n l a fibrosis pul monar idioptica o pre dominio de l infocitos
CD4 + e n l a sarcoidosis. La l infade nopata hil iar/paratraque al o manife stacio-
ne s de ataque ge ne ral izado tambin incl inan l a bal anza hacia e l diagnstico
de sarcoidosis. En al gunos suje tos se ne ce sita a ve ce s re al izar una biopsia de
pul mn para dife re nciar e ntre HP crnica y otras e nfe rme dade s inte rsticial e s.
La ne umopata que se obse rva con HP aguda o subaguda, de sde e l punto de
vista cl nico, se ase me ja a otros trastornos cuyo cuadro inicial incl uye sn-
tomas ge ne ral e s e infil trados pul monare s re curre nte s, incl uidas l as micosis
broncopul monare s al rgicas y otras ne umonas e osinfil as. El anl isis de
DNA e n "compl e jos gnicos", de biopsias de pul mn de suje tos con ne umo-
pata fibrtica, ha se al ado un pe rfil de e xpre sin gnica significativame nte
dife re nte e n HP y e n l a fibrosis idioptica pul monar (idiopathic pulmonary
fibrosis, IPF). En l as biopsias de HP hubo e xpre sin de ge ne s de cl ul as T
y otros ge ne s vincul ados con infl amacin, e n tanto que e n l os pacie nte s de
IPF hubo una mayor e xpre sin de ge ne s re l acionados con l a re mode l acin
pul monar, e n particul ar ge ne s e pite l ial e s y de miofibrobl astos. A pe sar de que
tal hal l azgo pudie ra vincul arse con e l e stadio e n e l cual se diagnosticaron l as
e nfe rme dade s, sugie re n que l os anl isis de e se tipo pudie ran te ne r util idad
cl nica e n l o futuro.
Las ne umonas e osinfil as sue l e n asociarse con asma y se caracte rizan por
l a pre se ncia de e osinofil ia pe rifrica; ninguna de e stas caracte rsticas apare ce
e n l a HP. La aspe rgil osis broncopul monar al rgica (allergic bronchopulmonary
aspergillosis, A BPA ), prototipo de l as micosis broncopul monare s al rgicas, se
confunde a ve ce s con l a HP de bido a l a pre se ncia de anticue rpos pre cipitante s
fre nte a Aspergillus fumigatus. La A BPA se asocia con asma al rgica (atpica).
La HP aguda pue de confundirse con e l sndrome txico por polvo orgnico (or-
ganic dust toxic syndrome, ODTS), un trastorno ms comn que l a HP; se pro-
duce tras una e xposicin inte nsa a pol vo orgnico y se caracte riza por fie bre
transitoria y dol ore s muscul are s, con o sin tos y disne a. No hay pre cipitinas e n
F I G U R A 249-2. I m a g e n m i c r o s c p i c a d e u n a b i o p s i a a b i e r t a d e p u l m n de
un caso de neumonitis por hipersensibilidad en la que se demuestran granulomas
sueltos no necrosantes e intersticio engrosado con reaccin intersticial acompa-
ante. (Cortesa de B DeYoung.)
e l sue ro y l a radiografa de trax e s habitual me nte normal . Esta distincin e s
importante ya que e l ODTS e s un trastorno que re mite e spontne ame nte sin
se cue l as significativas a l argo pl azo, mie ntras que l a e xposicin continuada al
antge no e n l a HP pue de dar l ugar a incapacidad pe rmane nte . La e xposicin
masiva a sil os mohosos pue de causar un sndrome de nominado micotoxicosis
pulmonar o pulmn de granjero atpico, con fie bre , e scal ofros, tos y l a pre -
se ncia de infil trados pul monare s pocas horas de spus de l a e xposicin. No
se re quie re se nsibil izacin pre via y no hay pre cipitinas contra Aspergillus, e l
e l e me nto causal sospe choso.
N E U M O N I T I S POR HIPERSENSIBILIDAD
C omo el t r at ami ent o ef i caz d e p e n d e en gr an medi da de l a ev i t ac i n del ant geno,
es esenci al l a i dent i f i caci n del e l e me n t o causal y de su o r i g e n . Por l o g e n e r a l , est o es
posi bl e c u a n d o el m d i c o r eal i za una c u i d a d o s a a n a mn e s i s l abor al y a mb i e n t a l y, en
caso n e c e s a r i o , vi si t a el a mb i e n t e del p a c i e n t e . La f o r ma ms senci l l a de e v i t a r el
e l e m e n t o causal es al ej ar al p a c i e n t e de tal a mb i e n t e o e l i mi n a r del a mb i e n t e del p a -
c i ent e l a f u e n t e del a n t g e n o . Esta r e c o me n d a c i n no p u e d e h a c e r s e a l a l i ger a c u a n d o
i mpl i ca c a mb i o s r adi cal es e n l a f o r ma d e v i d a d e l e n f e r m o o e n s u f o r ma d e g a n a r s e
e l s u s t e n t o . N o o b s t a n t e , e n mu c h o s casos e s p o s i bl e e l i mi n a r f c i l me n t e e l o r i g e n
de l a e x p o s i c i n ( p j a r o s , h u mi d i f i c a d o r e s ) . Ent r e las f o r ma s ef i caces par a puri f i car el
ai r e i n h a l a d o e s t n las mascar i l l as para el p o l e n , los r es pi r ador es i n d i v i d u a l e s para
el p o l v o , l os cascos de c o r r i e n t e de ai r e y l os cascos v e n t i l a d o s c on s u p l e m e n t o de ai r e
p u r o . S i a pesar de est as me d i d a s r e a p a r e c e n los s n t o ma s o a v a n z a n las al t er ac i ones
f i si ol gi cas, h a y q u e t o ma r me d i d a s m s ef i caces par a e v i t a r l a e x p o s i c i n a l a n t g e n o .
Es t pi co q u e l a f o r ma cr ni ca se p r o d u z c a a c o n s e c u e n c i a de una e x p o s i c i n l e v e o r e -
c u r r e n t e , d u r a n t e m e s e s o aos , y l a e n f e r m e d a d p u l mo n a r p u e d e ser ya p a r c i a l me n t e
i r r e v e r s i b l e . A est os p a c i e n t e s h a y q u e r e c o me n d a r l e s e v i t a r por c o mp l e t o t odo posi bl e
c ont ac t o c on el a n t g e n o c aus al .
Los p a c i e n t e s c on l a f o r ma aguda r e c u r r e n t e de HP s u e l e n r e c u p e r a r s e si n n e -
cesi dad de g l u c o c o r t i c o i d e s . La HP subaguda p u e d e cur sar c on s n t o ma s g r a v e s y
a l t e r a c i n f u n c i o n a l i m p o r t a n t e , q u e p u e d e n c o n t i n u a r d u r a n t e v a r i o s d as a pes ar
de l a h o s p i t a l i z a c i n . En e s t o s casos h a y q u e t r at ar de e s t a b l e c e r c on p r o n t i t u d el
d i a g n s t i c o e i ns t aur ar r p i d a me n t e el t r a t a mi e n t o c on g l u c o c o r t i c o i d e s . S e a d mi n i s t r a
p r e d n i s o n a , en dosi s de 1 m g / k g / d a , o su e q u i v a l e n t e , d u r a n t e s i e t e a 14 d as, di s-
m i n u y e n d o l e n t a m e n t e l a dosi s d u r a n t e las d o s a sei s s e m a n a s s i g u i e n t e s , s e g n el
e s t a d o cl ni co d e l p a c i e n t e . Los p a c i e n t e s c on HP crnica p u e d e n r e c u p e r a r s e g r a d u a l -
m e n t e si n t r a t a mi e n t o s i s e e f e c t a u n c o n t r o l d e l a m b i e n t e . S in e m b a r g o , e n m u c h o s
p a c i e n t e s p u e d e ser t i l pr obar e l t r a t a mi e n t o c on p r e d n i s o n a par a o b t e n e r l a m x i -
ma r e v e r s i b i l i d a d d e l a e n f e r m e d a d p u l mo n a r . Tras e l t r a t a mi e n t o i ni ci al c on p r e d -
n i s o n a ( 1 m g / k g / d a , d u r a n t e dos a c u a t r o s e m a n a s ) s e d i s m i n u y e g r a d u a l m e n t e
e l f r ma c o hast a l a dosi s m n i m a q u e m a n t i e n e e l e s t a d o f u n c i o n a l d e l p a c i e n t e .
Mu c h o s e n f e r m o s n o r e q u i e r e n o n o s e b e n e f i c i a n d e l t r a t a mi e n t o p r o l o n g a d o s i n o
se r epi t e l a e x p o s i c i n al a n t g e n o . Por d e s g r a c i a , los e s t u d i o s d i s p o n i b l e s d e m u e s t r a n
q u e el t r a t a mi e n t o c on g l u c o c o r t i c o i d e s no mo d i f i c a el p r o n s t i c o a l ar go p l a z o del
p u l m n d e g r a n j e r o .
I N F I L T R A D O S P U L M O N A R E S CON E O S I N O F I L I A
Los infil trados pul monare s con e osinofil ia {{pulmonary infiltrates with eosi-
nophilia, PIE]; ne umonas e osinfil as) son varios sndrome s individual e s que
se caracte rizan por infil trados pul monare s e osinfil os y, habitual me nte , e osi-
nofil ia e n sangre pe rifrica. De sde l a de scripcin inicial de Loe ffl e r de un sn-
drome be nigno transitorio de infil trados pul monare s migratorios y e osinofil ia
e n l a sangre pe rifrica de causa de sconocida, e ste grupo de proce sos se ha ido
ampl iando e incl uye varias e nfe rme dade s de e tiol oga conocida y de sconocida
(cuadro 2 4 9 - 2 ). Estas e nfe rme dade s pue de n conside rarse como e je mpl os de
e nfe rme dad pul monar por hipe rse nsibil idad, pe ro no de be n confundirse con
l as ne umonitis por hipe rse nsibil idad (al ve ol itis al rgica e xtrnse ca), e n l as que
l a e osinofil ia no e s una caracte rstica.
Cuando una ne umona e osinfil a se vincul a con asma bronquial e s im-
portante de te rminar si e l pacie nte tie ne asma atpica y re actividad cutne a
de roncha y e rite ma a Aspergillus u otros antge nos fngicos de inte rs. Si e s
as, hay que buscar otros crite rios para diagnosticar l a aspe rgil osis bronco-
pul monar al rgica (A BPA ) (cuadro 2 4 9 - 3 ) u otros e je mpl os ms raros de
micosis broncopul monar al rgica, como l a producida por Penicillium, Can-
dida, Curvularia o l as e spe cie s de Helminthosporium. El e l e me nto e tiol gico
ms fre cue nte de l a A BPA e s A. fumigatus. En l a A BPA , l a radiografa de
trax pue de mostrar infil trados transitorios y re curre nte s o suge rir l a pre -
se ncia de bronquie ctasias proximal e s. La CT de trax de al ta re sol ucin e s
una tcnica se nsibl e , no invasiva, para de te ctar bronquie ctasias proximal e s.
El asma bronquial de l a A BPA impl ica una hipe rse nsibil idad me diada por
C U A D R O 2 4 9- 2 | I N F I L T R A D O S P U L M O N A R E S CON E O S I N O F I L I A
E t i o l o g a c o n o c i d a
M i c o s i s b r o n c o p u l m o n a r a l r g i c a
I n f e s t a c i o n e s p a r a s i t a r i a s
R e a c c i o n e s a f r m a c o s
S n d r o m e d e e o s i n o f i l i a - m i a l g i a s
I d i o p t i c a s
S n d r o m e d e L o e f f l e r
N e u m o n a e o s i n f i l a a g u d a
N e u m o n a e o s i n f i l a c r n i c a
G r a n u l o m a t o s i s a l r g i c a d e C h u r g y S t r a u s s
S n d r o m e h i p e r e o s i n f i l o
IgE, e n tanto que se cre e que l as bronquie ctasias asociadas a e ste proce so se
de be n al de psito de inmunocompl e jos e n l as vas re spiratorias proximal e s.
El tratamie nto ade cuado re quie re e l e mpl e o prol ongado de gl ucocorticoide s
por va ge ne ral .
El ante ce de nte de viaje s o datos de migracin re cie nte de be n hace r que e l
mdico pie nse e n al guna parasitosis. La eosinofilia tropical sue l e de be rse a
una infe ccin por fil aras; sin e mbargo, tambin pue de n producir ne umonas
e osinfil as otros parsitos, como Ascaris, e spe cie s de Ancylostoma, e spe cie s
de Toxocara y Strongyloides stercoralis. La e osinofil ia tropical de bida a Wu-
chereria bancrofti o W. malayi e s ms fre cue nte e n e l sure ste de A sia, frica
y A mrica de l Sur, y re sponde al tratamie nto con die til carbamazina. Incl uso
e n situacione s e n que se corrobora un viaje al e xtranje ro, no sie mpre e s posi-
bl e ide ntificar e l e l e me nto causal , como l o e je mpl ifican 1 8 casos (dos fatal e s)
de ne umona e osinfil a aguda se al ados e n pe rsonal mil itar e stadounide nse
ase ntado e n Irak.
En Estados Unidos, l a causa ms comn de infil trados e osinfil os son l as
neumonas eosinfilas farmacoinducidas. Entre l os e je mpl os e staran l as re -
accione s agudas a l a nitrofurantona que pue de n come nzar 2 h a 1 0 das
de spus de e mpre nde r l a administracin de tal frmaco, y e ntre sus sntomas
e stn tos se ca, fie bre , e scal ofros y disne a; tambin se pue de n obse rvar de -
rrame pl e ural e osinfil o acompaado de infil trados pul monare s irre gul are s
o difusos. Otros frmacos que pue de n ocasionar ne umonas e osinfil as son
sul fonamida, pe nicil ina, cl orpropamida, tiazidas, antide pre sivos tricicl icos,
hidral azina, sal e s de oro, isoniazida, indome tacina y otros ms. Un se al a-
mie nto ide ntific al anticue rpo monocl onal contra TNF- cx como causa de
ne umonitis e osinfil a. El tratamie nto compre ndi l a inte rrupcin de l uso
de l os supue stos frmacos nocivos y e l e mpl e o de gl ucocorticoide s e n casos
ne ce sarios.
Las ne umonas e osinfil as idiopticas son un grupo de e nfe rme dade s de
grave dad variabl e . El sndrome de Loeffler se de scribi original me nte como
una ne umona e osinfil a aguda be nigna, de causa de sconocida, caracte ri-
zada por infil trados pul monare s migratorios y mnimas manife stacione s
cl nicas. En al gunos pacie nte s, e stas manife stacione s se de be n al e fe cto de
parsitos o frmacos. La neumona eosinfila aguda se ha de scrito hace poco
como una e nfe rme dad idioptica aguda fe bril de me nos de sie te das de du-
racin, que cursa con hipoxe mia grave , infil trados pul monare s y ause ncia
de ante ce de nte s de asma. La neumona eosinfila crnica se acompaa de
notabl e s sntomas ge ne ral e s como fie bre , e scal ofros, sudacin nocturna,
tos, anore xia y prdida de pe so de varias se manas o me se s de duracin. La
radiografa de trax mue stra cl sicame nte infil trados pe rifricos. A l gunos
C U A D R O 2 4 9- 3 C A R A C T E R S T I C A S D I A G N S T I C A S D E L A A S P E R G I L O S I S
B R O N C O P U L M O N A R A L R G I C A ( A B P A )
C r i t e r i o s d i a g n s t i c o s p r i n c i p a l e s
A s m a b r o n q u i a l
I n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s
E o s i n o f i l i a p e r i f r i c a (>1 000/p.l )
R e s p u e s t a d e r o n c h a y e r i t e m a i n m e d i a t a a Aspergillus fumigatus
P r e c i p i t i n a s s r i c a s f r e n t e a A. fumigatus
E l e v a c i n d e l a I g E s r i c a
B r o n q u i e c t a s i a s c e n t r a l e s
O t r o s d a t o s d i a g n s t i c o s
A n t e c e d e n t e s d e e x p e c t o r a c i n p a r d u s c a
C u l t i v o d e A. fumigatus e n e l e s p u t o
E l e v a c i n d e a n t i c u e r p o s d e l a c l a s e I g E ( e I g G ) e s p e c f i c o s d e A. fumigatus
pacie nte s tambin tie ne n asma bronquial de tipo intrnse co o no al rgico.
Con fre cue ncia, a l as 4 8 h de come nzar l a administracin de gl ucocorti-
coide s se obse rva una me jora e spe ctacul ar de l os sntomas y l as l e sione s
radiol gicas.
El sndrome hipereosinfilo se caracte riza por l a pre se ncia de ms de 1 5 0 0
e osinfil os/pl de sangre pe rifrica durante se is me se s o ms; ause ncia de in-
fe ccin parasitaria, e nfe rme dad al rgica u otra causa conocida de e osinofil ia;
y signos o sntomas de disfuncin de ml tipl e s rganos. Son caracte rsticas
constante s l a e osinofil ia e n l a sangre pe rifrica y l a mdul a se a, con infil tra-
cin de l os te jidos por e osinfil os re l ativame nte maduros. El corazn pue de
e star afe ctado con anomal as de l a vl vul a tricspide o fibrosis e ndomiocr-
dica, as como una miocardiopata bive ntricul ar re strictiva (cap. 2 3 1 ). Otros
rganos tpicame nte afe ctados son l os pul mone s, e l hgado, e l bazo, l a pie l y e l
siste ma ne rvioso. El tratamie nto consiste e n gl ucocorticoide s y/o hidroxiure a,
ms e l tratamie nto ne ce sario para l a disfuncin cardiaca, que a me nudo e s
re sponsabl e de una gran parte de l a morbil idad y mortal idad de e ste sndrome .
La e osinofil ia pul monar ha ocurrido tambin como acompaante de l l infoma
de cl ul as T, y se ha informado del mismo modo de spus de l trasplante de
pulmn y de mdula sea.
P A N O R A M A G L O B A L D E L A N E U M O N I T I S P O R H I P E R S E N S I B I L I D A D
Y D E I N F I L T R A D O S P U L M O N A R E S CON E O S I N O F I L I A
^ l.a HP pre val e ce mas l ucra de Estados Unidos que en el inte rior de
A} tal pas, y la dive rsidad de re spue stas a antge nos es al go dife re nte .
f | L ^F A nive l inte rnacional , l a forma ms comn de HP e s l a al ve ol itis de
l os avicul tore s; e n ve z de su re l acin con e xposicione s fue ra de l trabajo, l as
tare as de un criador de ave s, de stacado por l a ame naza actual de l a infl ue nza
aviar, ha pe rmitido l a e xposicin importante de trabajadore s que inte rvie ne n
e n l a cra de ave s de corral y su pre paracin para e l me rcado. Tal e s actividade s
incre me ntan e xtraordinariame nte l a e xposicin al antge no, e n comparacin
con trabajadore s e stadounide nse s, y agravan e l pe l igro de HP. Como dato im-
portante , e s l a causa ms fre cue nte de HP e n nios, y se ha notificado incl uso
e n pe rsonas de cuatro aos, cuyo cuadro inicial e s de una tos crnica.
La ne umopata de l os avicul tore s, una de l as prime ras causas notificadas
de HP, e s ms pre val e nte fue ra de Estados Unidos que e n e se pas, pe ro pa-
re ce que ha disminuido su fre cue ncia a nive l mundial ; e l l o posibl e me nte
surgi e n re accin a l os cambios e n l as prcticas agrcol as; e l mayor e mpl e o
de barre ras impe rme abl e s e n e l al mace namie nto de he no ha disminuido l a
prol ife racin de bacte rias te rmfil as y e n conse cue ncia, de ne umonitis por
hipe rse nsibil idad.
En al gunas situacione s, l as manife stacione s inte rnacional e s de HP se ase -
me jan a l as de l a e nfe rme dad propia de Estados Unidos. Muchos pase s in-
dustrial izados han ide ntificado con fre cue ncia cada ve z mayor l a aparicin
de HP por micobacte rias y Pseudomonas e n l quidos de l a industria me -
tal rgica contaminados; l a pre val e ncia de e stos contaminante s ambie ntal e s
de pe nde e n gran me dida de l as prcticas higinicas e n e l sitio de trabajo.
A l gunas formas de HP mue stran l a circunscripcin ge ogrfica casi e xcl u-
siva; e je mpl o de e l l o se ra l a ne umonitis por hipe rse nsibil idad e stival e n Ja-
pn. En forma simil ar, l a ne umonitis e n trabajadore s de l corcho (sube rosis)
por e xposicin a corchos contaminados, se obse rva casi e xcl usivame nte e n
Espaa y e n e l sur de Europa, por l a industria re gional de dicho mate rial .
Sin e mbargo, tambin se ha se al ado que uno de l os antge nos causal e s
(Chrysonilia sitophila) tie ne tal funcin e n ne umopatas que surge n por l a
e xpl otacin de bosque s e n Canad. En Espaa, e l e sparto que e s un tipo de
hie rba, se util iza como fibra para te je r e ste ras, canastas y cue rdas; tambin
se incorpora e n l a construccin tradicional de me zcl as con ye so. En l os dos
e mpl e os se ha vincul ado con HP (muy probabl e me nte por contaminacin
por A. fumigatus), una ve z ms, circunscrita ge ogrficame nte por l a util iza-
cin de tal producto, a pe sar de que no se vincul e con e l hongo antignico.
La e xposicin a hongos e xticos e s mayor e n A sia que e n Estados Unidos,
situacin que ha sido re l acionada e n fe cha re cie nte con al gunos casos de
ne umonitis por hipe rse nsibil idad.
Los infil trados pul monare s con e osinofil ia tambin han incre me ntado su
fre cue ncia inte rnacional e n comparacin con l o obse rvado e n Estados Uni-
dos. En e ste caso, son mucho ms fre cue nte s l as parasitosis que l as ne umopa-
tas farmacoinducidas, aunque sus manife stacione s son simil are s.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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N e u m o p a t a s d e o r i g e n
a m b i e n t a l
Fr ank E. S p e i z e r , J o h n R. B a l me s
Este captul o proporciona una visin ge ne ral sobre l a val oracin de l as ne u-
mopatas e n l as que se sospe cha una causa ambie ntal . Esta val oracin e s im-
portante ya que , con fre cue ncia, e l al e jamie nto del pacie nte del ambie nte no-
civo e s l a nica me dida que pue de impe dir un de te rioro ul te rior del pul mn o
l ograr una me jora significativa del pacie nte . A de ms, l a ide ntificacin e n un
pacie nte de una e nfe rme dad asociada a un factor ambie ntal pue de se rvir para
adoptar me didas pre ve ntivas e n otras pe rsonas con una e xposicin simil ar
que todava no han pre se ntado l a e nfe rme dad.
Se de sconoce l a magnitud e xacta de l probl e ma pe ro no hay duda de que
hay un gran nme ro de pe rsonas con rie sgo de sufrir e nfe rme dade s re spira-
torias grave s como conse cue ncia de una e xposicin profe sional o ambie ntal .
Por e je mpl o, e n l a pobl acin de ms de 1 5 aos de e dad, se ha e stimado que
1 5 a 2 0 %de l a pre val e ncia de asma y ne umopata obstructiva crnica [chro-
nic obstructive pulmonary disease, COPD) se de be a factore s re l acionados con
e l trabajo.
A N A M N E S I S Y E X P L O R A C I N F S I C A
La anamne sis de l pacie nte tie ne importancia primordial para val orar l as
posibl e s e xposicione s profe sional e s o ambie ntal e s. La inve stigacin sobre
prcticas e spe cficas del trabajo de be incl uir pre guntas sobre contaminante s
e spe cficos, disponibil idad y uso de dispositivos de prote ccin re spiratoria,
tamao y ve ntil acin de l a zona de trabajo y si otros trabajadore s sufre n snto-
mas simil are s. La re l acin te mporal e ntre l a e xposicin l aboral y l os sntomas
pue de ofre ce r indicios sobre una e nfe rme dad de l trabajo. A de ms, al pacie n-
te se l e de be inte rrogar sobre fue nte s al te rnativas de e xposicin a sustancias
pote ncial me nte txicas, por e je mpl o, pasatie mpos, caracte rsticas de l hogar,
tabaquismo se cundario y ce rcana a l ugare s de inte nso trfico o instal acione s
industrial e s. Tambin habr que conside rar l a e xposicin a txicos pote ncia-
l e s a corto y a l argo pl azos que e l pacie nte haya te nido de sde mucho tie mpo
ante s.
Muchos e mpl e ados conoce n l os posibl e s rie sgos de su l ugar de trabajo y
e n muchas e ntidade s fe de rativas se e xige que l os e mpl e ados conozcan l os
contaminante s pote ncial me nte pe l igrosos. Estos re quisitos compre nde n l a
provisin de mate rial e ducativo e spe cfico (como l as Fichas Tcnicas sobre
Se guridad del Mate rial ), e quipo pe rsonal de prote ccin e instruccione s so-
bre su uso e informacin sobre l os proce dimie ntos de control ambie ntal .
Los carte l e s col ocados e n e l l ugar de trabajo advie rte n a l os e mpl e ados sobre
l as sustancias rie sgosas. Las ropas prote ctoras, casil l e ros y duchas de be n
conside rarse como parte ne ce saria de l trabajo. Sin e mbargo, incl uso e n e s-
tas industrias progre sistas, l a introduccin de proce sos nue vos, e n parti-
cul ar cuando e stn e n re l acin con compue stos qumicos nue vos, pue de
cambiar significativame nte l a e xposicin y con fre cue ncia sl o un e mpl e ado
de l a l ne a de produccin e st e nte rado de l cambio. Para l os mdicos que
atie nde n re gul arme nte a l os pacie nte s de una industria e n particul ar, pue de
se r muy instructiva l a visita a l os l ugare s de trabajo. Como al te rnativa, l os
mdicos pue de n e xigir inspe ccione s por l as autoridade s fe de ral e s o e statal e s
compe te nte s.
La e xpl oracin fsica de l os pacie nte s con ne umopatas de orige n ambie n-
tal pue de ayudar a de te rminar l a natural e za y l a grave dad de l a e nfe rme dad
pul monar. Por de sgracia, l a re spue sta pul monar a gran parte de l as sustancias
l e sivas consiste e n l a aparicin de un nme ro l imitado de signos fsicos ine s-
pe cficos. Estos hal l azgos no se al an l a sustancia causal , por l o que se ne ce sita
otro tipo de informacin para l l e gar al diagnstico e tiol gico.
P R U E B A S D E F U N C I N P U L M O N A R Y V I S U A L I Z A C I N D E L T R A X
Muchos pol vos mine ral e s produce n al te racione s caracte rsticas de l a me cnica
re spiratoria y de l os vol me ne s pul monare s que indican cl arame nte un patrn
re strictivo (cap. 2 4 6 ). A simismo, l a e xposicin a dive rsos pol vos orgnicos o
sustancias qumicas pue de ocasionar asma ocupacional o COPD. La de te rmi-
nacin del cambio e n e l vol ume n e spiratorio forzado e n 1 s (forced expiratory
volume in I s, FEV, ) ante s y de spus de un turno de trabajo se pue de util i-
zar para de te ctar una re spue sta broncoconstrictiva o infl amatoria aguda. Por
e je mpl o, un de cre me nto agudo e n e l FEV, durante e l prime r turno de trabajo
de l a se mana e s una manife stacin caracte rstica de l os trabajadore s de l a in-
dustria te xtil que trabajan con al godn y que tie ne n bisinosis (un trastorno
re spiratorio obstructivo con caracte rsticas tanto de asma como de bronquitis
crnica).
La radiografa torcica e s de util idad para de te ctar y vigil ar l a re spue sta
pul monar a pol vos mine ral e s, de te rminados me tal e s y pol vos orgnicos que
pue de n de se ncade nar ne umonitis por hipe rse nsibil idad. La Cl asificacin
Inte rnacional de l as Radiografas de l as Ne umoconiosis e stabl e cida por l a
International Labor Organisation (ILO) cl asifica l as radiografas torcicas de
acue rdo con e l carcte r y e l tamao de l as opacidade s que se obse rvan y l a
magnitud de l a afe ccin de l parnquima. En ge ne ral , se obse rvan pe que as
opacidade s re donde adas e n l a sil icosis o e n l a ne umoconiosis de l os carbo-
ne ros y se ide ntifican pe que as opacidade s l ine al e s e n l a asbe stosis. La abun-
dancia de tal e s opacidade s se cal ifica util izando un e sque ma de 1 2 puntos. El
siste ma de l a ILO, aunque de util idad para e studios e pide miol gicos y para l a
de te ccin siste mtica de un gran nme ro de trabajadore s, re sul ta probl e m-
tico cuando se apl ica a l a radiografa torcica de un sol o trabajador. En e l caso
de l os pol vos que ocasionan opacidade s re donde adas, e l grado de afe ccin
e n l a radiografa torcica pue de se r difuso, e n tanto que e l funcionamie nto
pul monar te ndr sl o al te racione s mnimas. En cambio, e n l a ne umoconio-
sis que produce opacidade s l ine al e s e irre gul are s, como l as obse rvadas e n l a
asbe stosis, l a radiografa pue de sube stimar l a grave dad de l a al te racin hasta
una e tapa re l ativame nte tarda de l a e nfe rme dad.
En e l pacie nte individual con un ante ce de nte de contacto, l a tomogra-
fa computadorizada (computed tomography, CT) e stndar y l a tomografa
computadorizada de al ta re sol ucin (high-resolution computed tomography,
HRCT) han me jorado l a se nsibil idad para ide ntificar anormal idade s difusas
e n e l parnquima pul monar as como e ngrosamie nto pl e ural caracte rstico
de l a e xposicin al asbe sto.
Otros proce dimie ntos que son de util idad para ide ntificar l a importancia
de l a e xposicin a contaminante s ambie ntal e s e n l a e tiol oga de l a ne umopata
son l a e val uacin de l as conce ntracione s de me tal e s pe sados e n orina (cadmio
e n l os obre ros de pl antas de bate ras); prue bas de puncin cutne a o ttul os
e spe cficos de anticue rpo IgE para buscar indicios de hipe rse nsibil idad inme -
diata a sustancias que pue de n de se ncade nar asma ocupacional (antge nos de
harina e n panade ros); ttul os de anticue rpo IgG e spe cficos para sustancias ca-
pace s de ocasionar ne umonitis por hipe rse nsibil idad (antge nos de pal oma e n
criadore s de ave s); o anl isis de re spue stas inmunitarias e spe cficas me diadas
por cl ul as (prue bas de prol ife racin de l infocitos con be ril io e n trabajadore s
de pl antas nucl e are s o prue bas cutne as de tube rcul ina e n profe sional e s de
ate ncin a l a sal ud). En ocasione s, se re quie re un e xame n broncoscpico para
obte ne r l quido por me dio l avado broncoal ve ol ar y biopsia transbronquial de
te jido pul monar para un diagnstico histol gico (be ril iosis crnica). Raras
ve ce s se re quie re una ciruga toracoscpica asistida con vide o para obte ne r
una mue stra de mayor tamao de te jido pul monar a fin de de te rminar e l diag-
nstico e spe cfico de ne umopata de se ncade nada por factore s ambie ntal e s
(ne umonitis por hipe rse nsibil idad o ne umonitis inte rsticial de cl ul as gigante s
de bida a e xposicin a cobal to).
M E D I C I N D E L A E X P O S I C I N
Si se dispone de una mue stra fiabl e de l ambie nte , se de be e mpl e ar e sta me -
dicin para val orar l a e xposicin de l pacie nte . Como muchas e nfe rme dade s
crnicas son conse cue ncia de l a e xposicin durante muchos aos, l a me dicin
de l ambie nte actual de be combinarse con l os ante ce de nte s l aboral e s para e fe c-
tuar una val oracin de l a e xposicin ante rior.
En situacione s e n l as que se ha de te rminado l a e xposicin individual a sus-
tancias e spe cficas (se a e n e l l ugar de trabajo o por me dio de contaminante s
de l aire ) l as caracte rsticas qumicas y fsicas de e stas sustancias afe ctan tanto
l a dosis inhal ada como e l sitio del siste ma re spiratorio donde se de positan. Los
gase s hidrosol ubl e s como e l amoniaco o e l dixido de sul furo se absorbe n e n
e l l quido que re cubre l a porcin supe rior y proximal de l as vas re spiratorias
y, por tanto, tie nde a producir re spue stas irritativas y broncoconstrictivas. En
contraste , e l dixido de nitrge no y e l fosge no, que son me nos sol ubl e s, pe ne -
tran e n l os bronquol os y l os al vol os e n cantidade s suficie nte s para producir
ne umonitis qumica aguda que pue de se r pote ncial me nte l e tal (sndrome de
dificul tad re spiratoria aguda con e de ma pul monar no cardige no).
Tambin de be conside rarse e l tamao de l as partcul as contaminante s
e n e l aire . Las partcul as >1 0 a 1 5 pm de dime tro, de bido a sus ve l ocida-
de s de se dime ntacin e n e l aire , no pe ne tran ms al l de l as vas re spirato-
rias supe riore s. Las partcul as < 1 0 pm de tamao se de positan por arriba de
l a l aringe y se ge ne ran principal me nte por l a que ma de combustibl e s fsil e s
o proce sos industrial e s a grande s te mpe raturas que ocasionan productos de
conde nsacin de gase s, humos o vapore s. Estas partcul as se divide n e n frac-
cione s de tre s tamaos con base e n sus caracte rsticas como dime nsione s y
orge ne s. Las partcul as de aproximadame nte 2 . 5 a 1 0 pm (fraccin grue sa)
contie ne n e l e me ntos de l a corte za te rre stre , como sl ice , al uminio y hie rro.
Estas partcul as se de positan principal me nte e n l ocal izacione s ms o me nos
al tas del rbol traque obronquial . A unque l a masa total de una mue stra am-
bie ntal e st condicionada por e stas partcul as re spirabl e s de mayor tamao,
e l nme ro de partcul as y por l o tanto l a supe rficie de l re a e n l a que e stas
sustancias pote ncial me nte txicas pue de de positarse y l l e gar a l as vas are as
infe riore s, e st condicionada por l as partcul as de me nos de 2 . 5 pm (modo de
fraccin fina). Las partcul as ms pe que as, l as que tie ne n un tamao me nor
que 0 . 1 pm, son re pre se ntativas de l a fraccin ul trafina y son l as ms nume ro-
sas; tie nde n a conse rvarse e n e l aire corrie nte y a de positarse e n e l pul mn sl o
al azar al e ntrar e n contacto con l as pare de s al ve ol are s. A de ms del tamao
de l as partcul as y de l a sol ubil idad de l os gase s, l a composicin qumica re al ,
l as propie dade s me cnicas y l a inmunoge nicidad o infe cciosidad de l mate rial
inhal ado de te rminan e n gran me dida l a natural e za de l as e nfe rme dade s que
apare ce n e n l as pe rsonas e xpue stas.
E X P O S I C I O N E S L A B O R A L E S Y N E U M O P A T A S
En e l cuadro 2 5 0 - 1 se indican cate goras ampl ias de e xposicin e n e l sitio de
trabajo, as como l as e nfe rme dade s re l acionadas con l a e xposicin crnica e n
e stas industrias.
E N F E R M E D A D E S P O R A S B E S T O
Asbesto (o amianto) e s un trmino ge nrico para dife re nte s sil icatos mine ral e s,
como l a crisol ita, l a amasita, l a antofil ita y l a crocidol ita. A parte de l a mine ra,
e l l aminado y l a fabricacin de l os productos de l amianto, sus e xce pcional e s
propie dade s de aisl amie nto trmico y e l ctrico de te rminaron su ampl ia util i-
zacin e n l a construccin, l o que provoc l a e xposicin de fontane ros, cal de -
re ros y otros trabajadore s de l a construccin. A de ms, e l amianto se util iz
e n l a fabricacin de l as mantas prote ctoras del fuego y l as ropas ignfugas, e n
mate rial e s pl sticos, e n e l ce me nto de bal dosas y e n l os mate rial e s de friccin,
como fre nos y e mbrague s.
La e xposicin al asbe sto no e st l imitada a pe rsonas que mane jan dire cta-
me nte e l mate rial . Se han e ncontrado casos de e nfe rme dade s re l acionadas con
e l asbe sto e n individuos que sl o tie ne n e xposicin circunstancial , como l os
pintore s o e l e ctricistas que trabajan a un l ado de l obre ro con aisl amie nto e n
un astil l e ro. La e xposicin e n l a comunidad ha sido re sul tado de l e mpl e o de
partcul as que contie ne n asbe sto, como supe rficie s de carre te ras y mate rial e s
para patios de re cre o. Por l timo, l a e xposicin tambin pue de de be rse a al te -
racione s de l asbe sto natural (p. e j. , al incre me ntarse e l de sarrol l o re side ncial
e n l as col inas de l as montaas de l a sie rra de Cal ifornia).
El asbe sto e mpe z a util izarse con ampl itud durante e l de ce nio de 1 9 3 0 . A
partir de 1 9 7 5 fue re e mpl azado principal me nte por fibras mine ral e s sintticas,
como fibra de vidrio y l ana mine ral , pe ro sigue util izndose de mane ra cre -
cie nte e n e l mundo e n vas de de sarrol l o. A pe sar de l as normas actual e s que
C A T E G O R A D E E X P O S I C I N L A B O R A L Y T R A S T O R N O S R E S P I R A T O R I O S R E L A C I O N A D O S
C a r a c t e r s t i c a s d e l a
r e s p u e s t a r e s p i r a t o r i a C o m e n t a r i o
C U A D R O 250-1
E x p o s i c i n a c o n t a m i n a n t e s
e n e l t r a b a j o
sicin pre se nte s e n l a supe rficie de l as fibras y por l as
cl ul as que inte rvie ne n e n l a fagocitosis.
1 6 1 3
P o l v o s i n o r g n i c o s
A sbe stos: minera,
proce samie nto,
construccin, reparacin
de buque s
Slice: minera, corte de
piedras, limpieza con
chorro de are na, e xcavacin
Polvo de carbn: minera
Berilio: proce samie nto
de al e acione s para las
industrias de alta te cnol oga
Otros me tal e s: aluminio, cromo,
cobal to, nquel, titanio,
tungste no, carburo o "metal
pesado" (contie ne cobal to)
P o l v o s o r g n i c o s
Fibrosis (asbe stosis),
e nfe rme dad pleural,
cnce r, me sote l ioma
Fibrosis (silicosis), PMF, cnce r,
silcotuberculosis, COPD
Fibrosis (neumoconiosis de los
carboneros), PMF, COPD
Neumonitis aguda, enfer-
me dad granul omatosa
crnica, cnce r pul monar
(muy sospe chado)
Gran variedad de trastornos
de sde ne umonitis aguda
hasta cnce r pulmonar
y asma
Prcticame nte toda
actividad minera nueva y
construccin con asbe sto
que se lleva a cabo e n los
pases e n vas de de sarrol l o
Mejor prote ccin e n Estados
Unidos, rie sgo pe rsiste nte
en los pases en desarrollo
Disminucin del rie sgo
en Estados Unidos, e st
aume ntando donde se
abre n nue vas minas
Persiste el rie sgo en industrias
de gran te cnol oga
A pare ce n nue vas
e nfe rme dade s con nue vo
desarrollo de proce sos
Polvo comn: mol inos,
proce samie nto
Polvo de grano: sustancias
e l e vadoras, trabajadore s de
mue l l e s, mol inos, panade ros
Otros polvos agrcol as: e sporas
de hongos, productos
ve ge tal e s, fragme ntos
de inse ctos, pasta de
animal e s, he ce s de ave s
y roe dore s, e ndotoxina,
microorganismos, pl e ne s
Sustancias qumicas txicas:
gran variedad de industrias,
vase cuadro 2 5 0 - 2
Otras sustancias ambie ntal e s
respiratorias (docume nta-
das o muy sospe chadas):
derivados de uranio y radn,
humo de tabaco ambie ntal ,
hidrocarburos pol iccl cos,
combustibl e s de bomasa,
humos de die se l , e manacio-
ne s de soldadura, made ras
o productos para acabado
de madera
Bisnosis (un sndrome
asmatiforme ), bronquitis
crnica, COPD
Asma, bronquitis crnica,
COPD
Neumonitis por
hipersensibilidad (pulmn
de los granje ros), asma,
bronquitis crnica
Bronquitis crnica,
COPD, ne umonitis
por hipersensibilidad,
ne umoconiosis y cnce r
Los e stimados varan de sde
aproximadame nte 3 hasta
1 0 %de todas las neoplasias
pulmonares malignas;
ade ms bronquitis crnica,
COPD y fibrosis
e xige n e l adie stramie nto ade cuado de l os trabajadore s pote ncial me nte e xpue s-
tos al amianto, tal ve z todava sigue habie ndo e xposicin e n l os trabajadore s
ine xpe rtos de l as de mol icione s. Los principal e s e fe ctos sanitarios de l a e xposi-
cin al amianto son l a fibrosis pul monar (asbe stosis) y l os cnce re s de l aparato
re spiratorio, l a pl e ura y, me nos fre cue nte me nte , e l pe ritone o.
La asbestosis e s una ne umopata fibrosante inte rsticial difusa que tie ne re -
l acin dire cta con l a inte nsidad y l a duracin de l a e xposicin. La e nfe rme dad
se pare ce a otras formas de fibrosis inte rsticial difusa (cap. 2 5 5 ). Por l o ge ne ral ,
l a e xposicin mode rada a inte nsa ha ocurrido durante por l o me nos 1 0 aos
ante s que se manifie ste l a e nfe rme dad y pue de pre se ntarse tras l a e xposicin a
cual e squie ra de l os tipos de fibra asbe stiforme .
Los e studios fisiol gicos re ve l an una pauta re strictiva con una disminucin
e n l os vol me ne s pul monare s e n l a capacidad de difusin. Tambin pue de
habe r datos de obstruccin l e ve al flujo de aire (de bida a fibrosis pe ribron-
quiol ar).
Las l e sione s fibrticas son e l re sul tado final de l a l e sin oxidativa conse cu-
tiva a l a ge ne racin de e spe cie s de oxge no re activo por l os me tal e s de tran-
D i a g n S t k o . Se pue de util izar l a radiografa torcica
para de te ctar dive rsas manife stacione s de l a e xposicin
al asbe sto. Las e xposicione s ante riore s se caracte rizan
por l a pre se ncia de pl acas pl e ural e s, que consiste n e n
e ngrosamie nto o cal cificacin a l o l argo de l a pl e ura
parie tal , particul arme nte e n l as re gione s pul monare s
infe riore s, e l diafragma y e l borde cardiaco. Si no hay
otras manife stacione s, l as pl acas pl e ural e s sl o indican
una e xposicin e n e l pasado y no afe ccin pul monar.
Tambin pue de n pre se ntarse de rrame s pl e ural e s be -
nignos. El l quido tpicame nte e s un e xudado se roso o
sanguinol e nto. El de rrame pue de se r l e ntame nte e vol u-
tivo o re sol ve rse e n forma e spontne a. Las opacidade s
irre gul are s o l ine al e s, que por l o ge ne ral se advie rte n
inicial me nte e n l os campos pul monare s infe riore s, se
dise minan hacia l as re gione s pul monare s me dias y al -
tas, apare ce n a me dida que avanza l a e nfe rme dad. En
al gunos casos, e l borde cardiaco e s poco ntido y e l pul -
mn tie ne aspe cto de "vidrio e sme ril ado". En casos e n
l os que l os cambios radiogrficos son me nos e vide nte s,
l a HRCT pue de mostrar al te racione s caracte rsticas de
l ne as subpl e ural e s curvil ne as de 5 a 1 0 mm de l ongi-
tud que pare ce n paral e l as a l a supe rficie pl e ural (fig.
2 5 0 - 1 ).
No se dispone de tratamie nto e spe cfico para l os
pacie nte s con asbe stosis. La asiste ncia de apoyo e s l a
misma que l a que se brinda a todo e nfe rmo con fibrosis
inte rsticial difusa por cual quie r causa. En ge ne ral , l os
casos re cin diagnosticados son conse cue ncia de nive -
l e s de e xposicin pre se nte s de sde muchos aos ante s y
a pe sar de que e l pacie nte haya abandonado e l pue sto
de trabajo, se atribuye n a l a prime ra e xposicin. Como
e l pacie nte e s candidato a compe nsacin e conmica
de ntro de un pe riodo e spe cfico de spus de habe rse
e stabl e cido e l diagnstico, e l mdico que e fe cta dicho
diagnstico de be informar con prontitud al e nfe rmo.
En ocasione s, e l mdico te ndr razone s para sospe char
l a e xposicin constante por l a de scripcin del trabajo
actual de l pacie nte . Este pacie nte ne ce sita usar ve sti-
me nta prote ctora re spiratoria apropiada de acue rdo
con l os re gl ame ntos fe de ral e s. La e xposicin casual , no
l aboral , a fue nte s inal te radas de mate rial e s que contie -
ne n asbe sto (p. e j. , e n pare de s de e scue l as o de otros
e dificios) prcticame nte no e s un rie sgo de asbe stosis.
El cncer pulmonar (cap. 8 5 ) e s e l cnce r ms fre cue n-
te re l acionado con l a e xposicin al asbe sto. La fre cue n-
cia e xce siva de cnce r pul monar (todos l os tipos histol -
gicos) e n trabajadore s con asbe sto conl l e va una l ate ncia
mnima de 1 5 a 1 9 aos e ntre l a prime ra e xposicin y
e l de sarrol l o de l a e nfe rme dad. Las pe rsonas con mayor
e xposicin tie ne n ms rie sgo de e nfe rme dad. A de ms,
e l tabaquismo y l a e xposicin al asbe sto tie ne n un adi-
tivo importante . En l a actual idad se e st inve stigando e l
e mpl e o de l a tomografa computadorizada de al ta re so-
l ucin e n e stos individuos con rie sgo para de te ctar cnce r pul monar e n una
e tapa ms incipie nte .
Los mesoteliomas (cap. 2 5 7 ), tanto pl e ural e s como pe ritone al e s, tambin
se vincul an con l a e xposicin al amianto. En contraste con e l cnce r de pul -
mn, no pare ce habe r al guna vincul acin con e l tabaquismo. Se han asocia-
do al me sote l ioma e xposicione s re l ativame nte cortas, de uno a dos aos, que
ocurrie ron hasta 4 0 aos ante s de l de sarrol l o de l tumor (l o que indica l a im-
portancia de obte ne r una anamne sis compl e ta de l as e xposicione s). Si bie n
e l rie sgo de me sote l ioma e s mucho me nor que para e l cnce r pul monar e n
obre ros e xpue stos al asbe sto, e n Estados Unidos, a principio del sigl o xxi se
comunicaron ms de 2 0 0 0 casos por ao.
A unque ms o me nos 5 0 % de l os me sote l iomas produce n me tstasis, e l
tumor invade l ocal me nte y sue l e producir l a mue rte por e xte nsin l ocal . La
mayora de l os pacie nte s pre se nta de rrame s que e nmascaran e l tumor pl e ural
subyace nte . A l contrario de otras causas de de rrame , de bido a l a re striccin
impue sta a l a pare d torcica no se produce de sviacin de l as e structuras me -
diastnicas hacia e l l ado opue sto. El principal probl e ma diagnstico e s l a di-
Riesgo cre cie nte e n pases e n
vas de desarrollo con dismi-
nucin en Estados Unidos
conforme se desplazan los
trabajos al extranjero
Modificacin del rie sgo ms
al grupo de trabajadore s
inmigrante s
Importante en el grupo de
trabajadores inmigrantes
pe ro tambin resultado de la
contaminacin en interiores
Re duccin del rie sgo con
e l re conocimie nto de los
peligros; rie sgo cre cie nte
para los pase s en vas
de de sarrol l o donde son
me nos e strictas las prcticas
de trabajo control adas
Las e xposicione s en el hogar
son importante s, en los
pases en vas de desarrollo
las tasas de e nfe rme dad
son tan altas o ms altas en
mujeres que e n los hombre s
o
" O
c u
CD
CO
CD
0 7
CD '
F I G U R A 2 5 0 - 1 . A s b e s t o s i s . A. Radiografa torcica frontal que muestra placas
pleurales calcificadas bilaterales compatibles con enfermedad pleural relacionada
con asbesto. S e observan en ambos lbulos inferiores anormalidades lineales y re-
ticulares mal definidas. B. Tomografa computadorizada axial de gran resolucin
del trax obtenida a travs de las bases pulmonares, la cual muestra reticulacin
subpleural en ambos lados (flechas negras) que representan neumopata fibrtica
debida a asbestosis. Tambin se encuentran lneas subpleurales (puntas de flecha),
caractersticas aunque no especficas de la asbestosis. Las placas pleurales calcifica-
das representan enfermedad pleural relacionada con asbesto (flechas blancas) las
cuales tambin son ostensibles.
fe re nciacin e ntre l a e xte nsin pe rifrica de un ade nocarcinoma pul monar o
un ade nocarcinoma que e nva me tstasis a l a pl e ura, sie ndo e l tumor primario
e xtratorcico. Si bie n e l e xame n citol gico de l l quido pl e ural sugie re e l diag-
nstico, por l o ge ne ral se re quie re biopsia de te jido pl e ural , habitual me nte con
ciruga torcica vide oasistida y tincin inmunohistoqumica e spe cial . No hay
un tratamie nto e ficaz.
Ya que l os e studios e pide miol gicos han mostrado que ms de 8 0 % de l os
me sote l iomas se asocian a l a e xposicin al amianto, l a de mostracin de e sta
l e sin e n un trabajador con e xposicin l aboral da de re cho a compe nsacin
e conmica.
S I L I C O S I S
A pe sar de l a e xiste ncia de e quipos prote ctore s tcnicame nte ade cuados, e l
slice libre ( Si 0
2
) o cuarzo cristal ino, constituye todava un importante rie sgo
l aboral . Las ocupacione s con un rie sgo de e xposicin ms al to son l a mine ra,
F I G U R A 2 5 0 - 2 . S i l i c o s i s a g u d a . La tomografa computadorizada de gran resolu-
cin muestra mltiples nodulos pequeos compatibles con silicosis pero tambin
densidades difusas en vidrio esmerilado con engrasamiento de los tabiques intra-
lobulillares e interlobulillares, lo que produce formas poligonales. A esto se le ha
denominado "pavimento loco".
e l corte de l a pie dra, l as industrias abrasivas, como l a fabricacin de pie dra,
l adril l o, cristal y ce me nto, l as fundicione s, e l e mpaque tamie nto de l a harina de
sl ice y l as cante ras, e spe cial me nte l as de granito. Lo ms fre cue nte e s que l a
fibrosis pul monar progre siva (sil icosis) e st e n re l acin con l a dosis y ocurra
de spus de aos de e xposicin.
Los trabajadore s e xpue stos a l os chorros de are na e n e spacios confinados,
l os que construye n tne l e s e n rocas con gran conte nido de cuarzo (1 5 a 2 5 %)
y l os que trabajan e n l a fabricacin de pastas abrasivas pue de n pre se ntar una
sil icosis aguda e n me nos de 1 0 me se s de e xposicin. Las manife stacione s cl -
nicas y patol gicas de l a sil icosis aguda son simil are s a l as de l a prote inosis
al ve ol ar pul monar (cap. 2 5 5 ). La radiografa torcica mue stra infil tracin mi-
l iar profusa o consol idacin y hay una image n caracte rstica e n l a tomografa
computadorizada de gran re sol ucin que se conoce como "pavime nto l oco"
(fig. 2 5 0 - 2 ). La e nfe rme dad e s muy grave y avanza, pe se a que se inte rrumpa
l a e xposicin al contaminante . El l avado pul monar compl e to brinda al ivio sin-
tomtico y disminuye l a rapide z de l a e vol ucin.
En e l caso de e xposicin me nos inte nsa, a l argo pl azo, apare ce n pe que as
opacidade s re donde adas e n l os l bul os supe riore s e n l a radiografa torcica
de spus de 1 5 a 2 0 aos de e xposicin (silicosis simple). La cal cificacin de
l os gangl ios hil iare s ocurre hasta e n 2 0 % de l os casos y ocasiona una image n
de "cascarn" caracte rstica. Se ide ntifican nodul os sil icticos ms fcil por
me dio de l a tomografa computadorizada de gran re sol ucin (fig. 2 5 0 - 3 ). La
fibrosis nodul ar pue de avanzar aun cuando no haya una e xposicin adicional ,
con coal e sce ncia y formacin de congl ome rados no se gme ntarios de masas
irre gul are s >1 cm de dime tro (silicosis complicada). Estas masas adquie re n
un gran tamao y cuando ocurre e sto se apl ica e l trmino fibrosis masiva pro-
gresiva (progressive massive fibrosis, PMF). La al te racin funcional importante
con compone nte s tanto re strictivos como obstructivos se re l aciona con e sta
forma de sil icosis.
De bido a que e l sl ice e s txico para l os macrfagos al ve ol are s, l os pacie nte s
con sil icosis corre n un mayor rie sgo de adquirir infe ccione s pul monare s que
afe ctan e stas cl ul as como una de fe nsa primaria (tube rcul osis por Mycobacte-
rium, micobacte rias y hongos atpicos). Dado e l mayor rie sgo de tube rcul osis
activa, e n e stos pacie nte s e l tratamie nto de tube rcul osis l ate nte e s ms prol on-
gado. Otra posibl e compl icacin cl nica de l a sil icosis son l os trastornos auto-
inmunitarios de l te jido conjuntivo, como artritis re umatoide o e scl e rode rmia.
A de ms, hay suficie nte s datos e pide miol gicos para que l a A ge ncia Inte rna-
cional para l a Inve stigacin de l Cnce r e nume re e l sil icio como un probabl e
carcinge no pul monar.
Otros sil icatos me nos rie sgosos son l a gre da, e l caol n, l a mica, l as tie rras de
diatome as, e l ge l de sl ice , l a e ste atita y l os pol vos de carbonatos y de ce me nto.
B
F I G U R A 2 5 0 - 3 . S i l i c o s i s c r n i c a . A . Radiografa torcica frontal en un paciente con
silicosis que muestra nodulos de tamao variable y mal definidos (flechas) con pre-
dominio en los lbulos superiores. B. Imagen de tomografa computadorizada axial
del trax a travs de los vrtices pulmonares, la cual muestra mltiples nodulos
pequeos, ms acentuados en el lbulo superior derecho. Varios nodulos tienen
una ubicacin subpleural (flechas).
Se pie nsa que l a fibrosis de l os trabajadore s e xpue stos a e stas sustancias e st
e n re l acin con e l conte nido de sl ice l ibre de e stos pol vos o e n e l caso de l as
sustancias que no contie ne n sl ice l ibre , con l as grande s conce ntracione s de
pol vo a l as que e stn some tidos dichos trabajadore s.
Otros sil icatos, como e l polvo de talco, pue de n e star contaminados con amian-
to, sl ice l ibre o ambos. Se han re l acionado con l a e xposicin crnica al tal co
come rcial , tanto l a fibrosis del pul mn como e l cnce r pl e ural y pul monar.
A N T R A C O S I S P U L M O N A R D E L O S M I N E R O S
La e xposicin al polvo de carbn e n e l trabajo pue de ocasionar l a antracosis
pul monar de l os mine ros (coal worker's pneumoconiosis, CWP), que tie ne una
e norme importancia social , e conmica y mdica e n todos l os pase s e n l os
cual e s l as minas de carbn re pre se ntan una industria importante . La CWP
simpl e se ide ntifica radiogrficame nte e n ce rca de 1 0 %de todos l os mine ros y
hasta e n 5 0 %de l os mine ros de l as minas de antracita e xpue stos durante ms
de 2 0 aos al carbn. La pre val e ncia de e sta e nfe rme dad e s ms baja e n l os
trabajadore s de l as minas de carbn bituminoso. De bido a que e n e l oe ste de
Estados Unidos una gran parte de l as minas son de e ste tipo, l a CWP e s me nos
fre cue nte e n e stas zonas.
Con l a e xposicin prol ongada al pol vo de carbn (e s de cir, durante 1 5 a 2 0
aos) se forman pe que as opacidade s re donde adas que son simil are s a l as ob-
se rvadas e n l a sil icosis. A l igual que e n e sta l tima e nfe rme dad, e stos nodul os
(CWP simple) no sue l e n acompaarse de al te racione s pul monare s. Gran parte
de l a sintomatol oga que produce l a ne umoconiosis de l os mine ros al pare ce r
se de be a l os e fe ctos de l pol vo de carbn e n e l de sarrol l o de l a bronquitis cr-
nica y l a ne umona obstructiva crnica (cap. 2 5 4 ). Los e fe ctos de l pol vo de
carbn se aade n a l os de l tabaquismo de cigarril l os.
La antracosis pulmonar complicada se manifie sta por l a aparicin de nodu-
l os e n l as radiografas torcicas cuyo dime tro fl ucta de sde 1 cm hasta e l ta-
mao de todo un l bul o, por l o ge ne ral circunscrito a l a mitad supe rior de l os
pul mone s. De l mismo modo que e n l a sil icosis, e l trastorno avanza a fibrosis
masiva progre siva que se acompaa de de ficie ncias grave s e n e l funcionamie n-
to pul monar y se re l aciona con mortal idad pre matura.
El sndrome de Captan (cap. 3 1 4 ), de scrito al principio e n l os mine ros de l
carbn pe ro que poste riorme nte se ha obse rvado e n pacie nte s con sil icosis,
incl uye artritis re umatoide se ropositiva con nodul os ne umoconisicos carac-
te rsticos. El sil icio tie ne propie dade s inmunocompl e me ntarias y a me nudo se
pre se nta e n e l pol vo de carbn antractico.
F J E R I L I O S I S C R N I C A
El berilio e s un me tal l iviano con fue rza te nsora, bue na conductividad e l c-
trica y que e s val ioso para control ar l as re accione s nucl e are s gracias a su ca-
pacidad para se cue strar ne utrone s. Si bie n e l be ril io produce una ne umonitis
aguda, e s mucho ms fre cue nte que produzca una e nfe rme dad infl amatoria
y granul omatosa crnica que e s simil ar a l a sarcoidosis (cap. 3 2 2 ). A me nos
que se inve stigue e spe cficame nte l a e xposicin a contaminante s e n e l trabajo,
como e l be ril io e n l as fbricas de al e acione s, ce rmica o e l e ctrnica de al ta te c-
nol oga, e n un pacie nte con sarcoidosis se pasar por al to l a re l acin e tiol gica
con l a e xposicin al contaminante ambie ntal . Lo que distingue a l a be ril iosis
crnica (chronic beryllium disease, CBD) de l a sarcoidosis son l os datos de re s-
pue sta inmunitaria me diada por cl ul as e spe cficas (e s de cir, hipe rse nsibil idad
tarda) al be ril io.
La prue ba que sue l e brindar e stos datos e s l a de prol ife racin de be ril io e n e l
l infocito (beryllium lymphocyte proliferation test, Be LPT). Esta l tima prue ba
util iza l a prol ife racin in vitro de l os l infocitos de l a sangre o de l l avado bron-
coal ve ol ar e n pre se ncia de sal e s de be ril io e n comparacin con l a de l as cl ul as
no e stimul adas. La prol ife racin sue l e de te rminarse por me dio de l a captacin
de timidina radiomarcada por e l l infocito.
Los datos e n l as imge ne s torcicas son simil are s a l os de l a sarcoidosis
(nodul os e n l as l ne as se ptal e s), e xce pto que l a ade nopata hil iar e s un poco
me nos fre cue nte . A l igual que l a sarcoidosis, l os re sul tados e n l as prue bas de
funcionamie nto pul monar mue stran de ficie ncias ve ntil atorias re strictivas u
obstructivas o de ambos tipos a l a ve z y una disminucin e n l a capacidad de
difusin. En l as prime ras e tapas de l a e nfe rme dad, tanto l os e studios de im-
ge ne s de l trax como l as prue bas de funcionamie nto pul monar son norma-
l e s. Por l o ge ne ral se re quie re e xame n broncoscpico con e ndoscopio de fibra
ptica y biopsia pul monar transbronquial para e stabl e ce r e l diagnstico de
be ril iosis crnica. En un individuo se nsibil izado al be ril io, e l obse rvar granu-
l omas no case ificante s o infil tracin monoctica e n e l te jido pul monar pe rmite
docume ntar e l diagnstico. La acumul acin de l infocitos T CD4 + e spe cficos
para be ril io se pre se nta e n l a infl amacin granul omatosa que se obse rva e n l a
biopsia pul monar.
La be ril iosis crnica e s uno de l os me jore s e je mpl os e studiados de l a in-
te raccin ge noambie ntal . La susce ptibil idad a l a be ril iosis crnica tie ne una
re l acin importante con l os al e l os de l antge no l e ucoctico humano (human
leukocyte antigen, HLA )- DP que pose e n un cido gl utmico e n l a posicin
6 9 de l a cade na be ta. A de ms, tambin hay datos indicativos de que un pol i-
morfismo e n l a posicin 3 0 8 de l a re gin promotora de l factor a de ne crosis
tumoral inte rvie ne me diando l a grave dad de l a re spue sta infl amatoria e n l os
pacie nte s con be ril iosis crnica.
A l gunos otros me tal e s son e l al uminio y e l dixido de titanio, raras ve ce s
re l acionados con una re accin sarcoide a e n e l te jido pul monar. La e xposicin
al pol vo que contie ne carburo de tungste no, tambin conocido como "me -
tal duro", pue de ocasionar una ne umonitis inte rsticial de cl ul as gigante s. El
cobal to e s un compone nte de l carburo de tungste no y e s l a probabl e sustan-
cia causal tanto de l a ne umonitis inte rsticial como de l asma ocupacional que
pue de n pre se ntarse . La e xposicin ms fre cue nte al carburo de tungste no se
pre se nta e n l a manufactura de he rramie ntas y col orante s, hojas de sie rras y
barre nas de fre sa. El pul ido con diamante tambin impl ica l a e xposicin al
pol vo de cobal to. El mismo pol imorfismo Gl u6 9 de l a cade na be ta de l hapl o-
tipo HLA - DP que confie re un mayor rie sgo de be ril iosis crnica tambin al
pare ce r aume nta e l rie sgo de ne umonitis inte rsticial de cl ul as gigante s pro-
vocada por e l cobal to.
En l os pacie nte s con ne umopata inte rsticial , sie mpre se inve stigar l a e x-
posicin a e manacione s o pol vos de me tal . En e spe cial cuando se tie ne con-
te mpl ado un diagnstico de sarcoidosis, sie mpre se conside rar una posibl e
be ril iosis crnica.
O T R O S P O L V O S I N O R G N I C O S
La mayor parte de l os pol vos inorgnicos de scritos hasta ahora tie ne n una
re l acin con l a produccin de manchas de pol vo o cambios fibrticos inte rs-
ticial e s e n e l pul mn. Otros pol vos inorgnicos y orgnicos (vase cate goras
e n e l cuadro 2 5 0 - 1 ), as como al gunos de l os pol vos pre viame nte de scritos,
guardan re l acin con l a hipe rse cre cin crnica de moco (bronquitis crnica),
con o sin re duccin de l as tasas de fl ujo e xhal atorio. El tabaquismo de cigarri-
l l os e s l a principal causa de e stos trastornos y todo e sfue rzo por atribuir al gn
compone nte de l a e nfe rme dad a l as e xposicione s ocupacional e s y ambie ntal e s
de be tomar e n cue nta e l tabaquismo de cigarril l os. La mayora de l os e studios
sugie re n un e fe cto aditivo de l a e xposicin al pol vo y al tabaquismo. El tipo de
e fe cto de l pol vo irritante e s simil ar al de l humo de l cigarril l o, l o que sugie re
que l a infl amacin de l as vas re spiratorias de pe que o cal ibre e s e l sitio inicial
de l a re spue sta patol gica e n e sos casos y l a e xposicin pe rsiste nte l l e var a
una bronquitis crnica y ne umopata obstructiva crnica.
P O L V O S O R G N I C O S
A l gunas e nfe rme dade s e spe cficas asociadas a pol vos orgnicos se e studian
con de tal l e e n e l captul o del asma (cap. 2 4 8 ) y e n e l de l a ne umonitis por
hipe rse nsibil idad (cap. 2 4 9 ). Muchas de e stas e nfe rme dade s tie ne n un nom-
bre e spe cfico que de pe nde de l a circunstancia e n que apare ce n, por e je mpl o,
pul mn de granje ro, e nfe rme dad de l trabajador de l a mal ta o e nfe rme dad del
cul tivador de hongos. Con fre cue ncia, l a me jor de mostracin de l diagnstico
e s l a re l acin te mporal e ntre l a aparicin de l os sntomas y l a e xposicin. Se
han se parado tre s grupos de e nfe rme dade s profe sional e s con e l fin de come n-
tarl os, porque re pre se ntan a l a mayor proporcin de pacie nte s afe ctados por
e nfe rme dade s producidas por l os pol vos orgnicos.
P o l v o d e a l g o d n ( b i s i n o s i s ) . Muchas pe rsonas e stn e xpue stas e n su tra-
bajo al al godn, fibra de l ino o fibra de camo e n l a produccin de hil ados
para l a fabricacin de al godn, l ino y cue rdas. A unque e sta e xposicin se ce n-
tra e n e l al godn, l a e xposicin al l ino, al camo y al yute produce e l mismo
sndrome aunque de me nor grado.
La e xposicin tie ne l ugar durante todo e l proce so de fabricacin, pe ro e s
ms marcada e n l os proce dimie ntos de tratamie nto del al godn ante s de se r
hil ado, e s de cir, aire acin, me zcl a y cardado (e stiramie nto de l as fibras). El
rie sgo de bisinosis e st re l acionado tanto con l os nive l e s de pol vo de al go-
dn como de e ndotoxina e n e l me dio de trabajo. Los inte ntos por control ar
l os nive l e s de pol vo por me dio e l e mpl e o de campanas de e xtraccin, in-
cre me ntos ge ne ral e s e n l a ve ntil acin y proce dimie ntos de humidificacin
e n al gunas circunstancias, han te nido mucho xito. Sin e mbargo, al pare ce r
e s ne ce sario util izar e quipo de prote ccin re spiratoria durante de te rminadas
actividade s para e vitar que l os obre ros que de n e xpue stos a nive l e s de pol vo
de al godn que sobre pasan e l nive l de e xposicin pe rmisibl e actual me nte e n
Estados Unidos.
La bisinosis se caracte riza cl nicame nte por l a aparicin ocasional (e stadio
pre coz) y l ue go re gul ar (e stadio avanzado) de opre sin torcica hacia e l final
de l prime r da de l a se mana l aboral (sndrome de "opre sin torcica de l os
l une s"). En e studios e pide miol gicos y de pe ndie ndo del grado de e xposicin a
travs de l aire de l a sal a de cardado, hasta 8 0 %de l os e mpl e ados pue de n mos-
trar una significativa re duccin de l FEV, durante l a jornada de l l une s.
A l principio, l os sntomas no re apare ce n e n l os das de l a se mana siguie n-
te s. Sin e mbargo, e n e l 1 0 a 2 5 %de l os trabajadore s l a e nfe rme dad se hace
progre siva, con aparicin o pe rsiste ncia de l a opre sin torcica durante
toda l a se mana. A l cabo de ms de 1 0 aos de e xposicin, l os trabajadore s
con sntomas re curre nte s tie ne n con mayor fre cue ncia un patrn obstructi-
vo e n l as prue bas de funcin pul monar. Los mayore s grados de afe ccin se
dan e n l os fumadore s.
La re duccin de l a e xposicin al pol vo re viste primordial importancia para
e l tratamie nto de l a bisinosis. A todos l os obre ros con sntomas pe rsiste nte s
o nive l e s de funcionamie nto pul monar re ducidos e n grado importante se l e s
de spl azar a zonas de me nor rie sgo de e xposicin. La Occupational Safety and
Health Administration (OSHA ) del gobie rno de Estados Unidos obl iga a l a
vigil ancia constante de l a funcin pul monar e n obre ros e xpue stos a pol vo de
al godn, por me dio de l e mpl e o de e spirome tra ante s y de spus de l os turnos
de trabajo.
P o l v o d e c e r e a l e s . Si bie n e n Estados Unidos no se conoce el nme ro e xacto
de trabajadore s e n situacin de rie sgo, e xiste n al me nos 5 0 0 0 0 0 pe rsonas que
trabajan e n de psitos y ms de dos mil l one s de agricul tore s con rie sgo po-
te ncial . La pre se ntacin de l a e nfe rme dad e n l os trabajadore s de l os sil os con
e l e vador o de l os mol inos de harina, e s casi idntica a l a que aconte ce e n l os fu-
madore s, e s de cir, tos pe rsiste nte , hipe rse cre cin mucosa, sibil ancias y disne a
de e sfue rzo, as como disminucin del FEVj y de l a re l acin FEVj/capacidad
vital forzada (forced vital capacity, FVC) (cap. 2 4 6 ).
Las conce ntracione s de pol vo e n l os sil os con e l e vador varan conside ra-
bl e me nte , pe ro pare ce n se r supe riore s a 1 0 0 0 0 pg/m
3
; al re de dor de l a te rce -
ra parte de l as partcul as tie ne n un pe so de ntro de l os l mite s re spirabl e s. El
e fe cto de l a e xposicin al pol vo de ce re al e s e s aditivo al de l tabaco y ce rca de
5 0 % de l os trabajadore s fumadore s pre se ntan sntomas. Los no fumadore s,
aproximadame nte l a cuarta parte de l os ope radore s de l os sil os con e l e vador
tie ne n hipe rse cre cin mucosa, l o que supone unas cinco ve ce s ms de l o que
cabra e spe rar e n l os no fumadore s no e xpue stos. Los obre ros e xpue stos al
pol vo de grano y que fuman tie ne n ms posibil idade s de pre se ntar de ficie ncias
obstructivas e n l a ve ntil acin e n l as prue bas de funcionamie nto pul monar. A l
igual que e n l a bisinosis, l a e ndotoxina e s importante e n l a bronquitis crnica
provocada por e l pol vo de grano y l a ne umopata obstructiva crnica.
P u l m n d e g r a n j e r o . Este proce so se de be a l a e xposicin a he no mohoso
que contie ne e sporas de actinomice tos te rmfil os que produce n una ne umo-
nitis por hipe rse nsibil idad (cap. 2 4 9 ). Existe n pocos cl cul os ade cuados basa-
dos e n l os e studios de pobl acin sobre l a fre cue ncia de e ste proce so e n Estados
Unidos. Sin e mbargo, e n l os granje ros de Gran Bre taa, l a incide ncia de l a
e nfe rme dad oscil a e ntre 1 0 y 5 0 por 1 0 0 0 . La pre val e ncia vara de pe ndie ndo
de l as l l uvias, que de te rminan l a inte nsidad del cre cimie nto de l os hongos y de
l as prcticas agrcol as e n re l acin con e l movimie nto y apil amie nto del he no.
El pacie nte con l a forma aguda de l a e nfe rme dad pre se nta 4 a 8 h de spus de
l a e xposicin a fie bre , e scal ofros, mal e star ge ne ral , tos y disne a sin sibil ancias.
Evide nte me nte , l a historia de l a e xposicin e s e se ncial para distinguir l a e nfe r-
me dad de l os sntomas simil are s que apare ce n e n l a gripe o e n l a ne umona.
En l a forma crnica de l a e nfe rme dad, son importante s l os ante ce de nte s de
crisis re pe tidas tras e xposicione s simil are s, para distinguir e ste sndrome
de otras causas de fibrosis l ocal como, por e je mpl o, sarcoidosis.
Una gran varie dad de pol vos orgnicos se asocian a ne umonitis por hipe r-
se nsibil idad (cap. 2 4 9 ). En l os pacie nte s que pre se ntan e ste trastorno hay que
inve stigar e spe cfica y cuidadosame nte su profe sin, sus aficione s y sus e x-
posicione s domsticas que , e n gran parte de l os casos, re ve l an e l orige n de l a
sustancia causal .
S U S T A N C I A S Q U M I C A S T X I C A S
La e xposicin a sustancias qumicas txicas que afe ctan al pul mn sue l e pro-
ducirse e n forma de vapore s y gase s. Un accide nte fre cue nte e s aque l e n e l que
l a vctima e s atrapada e n un e spacio ce rrado e n e l que l os gase s se acumul an
hasta nive l e s txicos. A de ms de l e fe cto txico e spe cfico, l a vctima sue l e su-
frir e l e fe cto de una anoxia importante y soste nida, que pue de de se mpe ar un
pape l e se ncial e n l as posibil idade s de re cupe racin.
El cuadro 2 5 0 - 2 re se a dive rsos txicos qumicos que pue de n producir re -
accione s pul monare s agudas, a ve ce s con rie sgo vital . Todas e stas sustancias
e n conce ntracione s suficie nte s han de mostrado, al me nos e n e studios con ani-
mal e s, que afe ctan a l as vas re spiratorias bajas y al te ran l a e structura al ve ol ar,
tanto e n l a e xposicin aguda como e n l a crnica. A l gunas de e l l as se pue de n
ge ne rar forma aguda e n e l ambie nte (vase ms ade l ante e n e ste captul o).
Los bombe ros y l as vctimas de l fuego e stn some tidos al rie sgo de l a inha-
lacin de humo, una causa numricame nte importante de insuficie ncia car-
diorre spiratoria aguda. La inhal acin de l humo mata a ms individuos que
l as l e sione s trmicas. La intoxicacin por monxido de carbono, con l a con-
siguie nte e importante hipoxe mia, pue de pone r e n rie sgo l a vida ( c a p . e 3 5 ).
A l val orar l a inhal acin de humo por l as vctimas hay que conside rar l os ma-
te rial e s sintticos (pl sticos, pol iure tanos) que l ibe ran otras sustancias txicas
al que marse (como cianuro o cido cl orhdrico). Las vctimas pue de n sufrir
cie rto grado de infl amacin de l as vas re spiratorias infe riore s, con o sin e de -
ma pul monar.
La e xposicin a de te rminadas sustancias de bajo pe so mol e cul ar y a re ac-
tivos que se util izan e n l a fabricacin de pol me ros sintticos, pinturas y re -
cubrimie ntos (disocianatos e n pol iure tanos; aminas aromticas y anhdridos
cidos e n l as re sinas) conl l e van un al to rie sgo de asma l aboral . Si bie n e l asma
l aboral se manifie sta cl nicame nte como si hubie se ocurrido una se nsibil iza-
cin, hay e scasos datos indicativos de que inte rve nga un me canismo re gul ado
por anticue rpo IgE. Tambin se han de scrito re accione s se me jante s a l a ne u-
monitis por hipe rse nsibil idad e n l os trabajadore s e xpue stos a disocianato y
anhdrido de cido.
Los fl uoropol me ros, como e l te fl n, que a te mpe raturas normal e s no pro-
duce n re accin, al cal e ntarse se vol atizan. Las sustancias inhal adas ocasionan
un sndrome caracte rstico de fie bre , e scal ofros, mal e star o e n ocasione s sibi-
l ancias l e ve s que l l e van al diagnstico de fiebre por emanaciones de polmero.
Un sndrome se udogripal simil ar que ce de e spontne ame nte (fiebre por ema-
naciones de metales) se de be a l a e xposicin aguda a e manacione s o humo que
C U A D R O 2 5 0 - 2 A L G U N A S S U S T A N C I A S Q U M I C A S T X I C A S C O M U N E S Q U E A F E C T A N A L P U L M N 1 6 1 7
S u s t a n c i a ( s )
A l g u n a s e x p o s i c i o n e s
a c o n t a m i n a n t e s
E f e c t o s a g u d o s p o r l a e x p o s i c i n
e n a l t o g r a d o o a c c i d e n t a l
E f e c t o s c r n i c o s d e l a
e x p o s i c i n r e l a t i v a m e n t e b a j a
cido, emanaciones de:
H
2
50
4
, H N0
3
Acrolena y otros aldehidos
Aluros y sales de cido
(CI, Br, F)
Amoniaco
Anhdridos
Cadmio, humos de
Formaldehdo
Fosgeno
Hidrgeno, sulfuro de
Isocianatos (TDI, HDI, MDI)
Nitrgeno, dixido de
Ozono
Sulfuro, dixido de
Manufactura de fertilizantes, compuestos
orgnicos clorados, colorantes,
explosivos, productos de hule, grabado
de metal, plsticos
P roductos secundarios de plsticos
quemados, maderas, humo de tabaco
Blanqueamiento en la industria de pulpa,
papel, textil; manufactura de compuestos
qumicos; caucho sinttico, plsticos, desin
fectante, combustible de cohetes, gasolina
Refrigeracin; refinera de petrleo;
manufactura de fertilizantes, explosivos,
plsticos y otras sustancias qumicas
Manufactura de esteres de resina, resinas de
polister, adhesivos termoactvados
Fundicin, soldadura, produccin de bateras
Fabricacin de resinas, cueros, caucho,
metales y maderas; trabajadores de
laboratorio, embalsamadores; emisin de
aislamiento de espuma de uretano
Compuestos orgnicos, metalurgia,
volatizacin de compuestos que
contienen cloro
Productos secundarios de muchos procesos
industrales, aceite, otros procesos y
almacenamiento de petrleo
Produccin de espumas de poliuretano,
plsticos, adhesivos, recubrimiento de
superficies
Ensilaje, grabado de metal, explosivos,
combustibles de cohetes, soldadura,
producto secundario de combustibles
fsiles quemados
S oldadura de arco, blanqueamiento con
harinas, desodorizacin, emisiones de
equipo de fotocopiado, contaminantes
de aire fotoqumicos
Manufactura de cido sulfrico,
blanqueadores, recubrimiento de metales
no ferrosos, procesamiento de alimento,
refrigerantes, quemadura de combustibles
fsiles, industria de la pulpa de madera
Irritacin de mucosa, seguida de
neumonitis qumica 2-3 das
despus
Irritante de mucosa, disminucin en la.
puncin pulmonar
Irritacin de mucosas, edema
pulmonar; reduccin de la FVC 1-2
aos despus de la exposicin
Igual que para los humos de cido
Irritacin nasal, tos
Irritante de mucosa, sndrome de
dificultad respiratoria aguda
Igual que para los humos de cido
Aparicin tarda de bronquiolits y
edema pulmonar
Aumento en la frecuencia respiratoria
seguido de paro respiratorio, addosis
lctica, edema pulmonar y defuncin
Irritacin de la mucosa, disnea, tos,
sibilancias, edema pulmonar
Tos, disnea, edema pulmonar deben
retardarse 4-12 h; posible resultado
de exposicin aguda; bronquiolits
obliterante en 2-6 semanas
Mucosa intacta, hemorragia y edema
pulmonar, disminucin transitoria
de la funcin pulmonar en nios y
adultos y mayor hospitalizacin con
exposicin a niebla de verano
Irritante de mucosas, epistaxis
Indicios de reduccin leve en la
funcin pulmonar en nios con
exposicin residencial de por vida
a altos niveles; se desconoce su
importancia clnica
Mutgeno en los animales, no se
dispone de datos humanos
S equedad de las mucosas,
epistaxis, fluorosis dental,
traqueobronquits
Bronquitis crnica
Asma, bronquitis crnica,
neumonitis por hipersensbildad
COPD
Neoplasias malignas en una especie;
no se dispone de datos en seres
humanos
Bronquitis crnica
Irritacin conjuntival, bronquitis
crnica, neumonitis recidivante
Irritacin respiratoria alta, tos, asma,
alveolitis alrgica
Enfisema en animales, bronquitis
crnica relacionada con una
merma en la funcin pulmonar
en nios con exposicin
residencial constante?, se
desconoce su importancia clnica
Irritacin ocular crnica y
exceso leve en la mortalidad
cardiopulmonar en individuos
susceptibles
Bronquitis crnica?
o
-o
QJ
QJ"
O -
CD
I O
C O
=3
Q J
3
contie ne xido de cinc. El sndrome comie nza varias horas de spus de l trabajo
y se re sue l ve e n un l apso de 2 4 h, para re anudarse con l a e xposicin re pe tida.
La sol dadura de ace ro gal vanizado e s l a e xposicin a contaminante ms fre -
cue nte que origina fie bre por e manacione s de me tal e s.
Otras dos sustancias se han re l acionado re cie nte me nte con ne umopata
inte rsticial pote ncial me nte grave . La e xposicin e n e l trabajo al me chn de
nail on ha de se ncade nado una bronquiol its l infoctica y l os obre ros e xpue stos
al diace til o que se util iza para producir saborizante de "mante quil l a" e n l a ma-
nufactura de pal omitas de maz para hornos de microondas han de sarrol l ado
bronquiol its obl ite rativa (cap. 2 5 5 ).
D e s a s t r e d e l World Trade Center. Una conse cue ncia de l ataque te rrorista
al World Trade Center (WTC) e l 1 1 de se ptie mbre de 2 0 0 1 fue l a e xposicin
re l ativame nte inte nsa de un gran nme ro de bombe ros y otros re scatadore s
al pol vo que se ge ne r por e l col apso de l os e dificios. La vigil ancia ambie ntal
y l a caracte rizacin qumica de l pol vo del WTC re ve l aron una gran varie dad
de compone nte s pote ncial me nte txicos, aunque l a mayor parte del pol vo e ra
ce me nto pul ve rizado. Tal ve z de bido a l a gran al cal inidad de l pol vo de l WTC,
se produjo un grado importante de acce sos de tos, sibil ancias y fl e mas e n l os
bombe ros y l as cuadril l as de l impie za. Tambin se pre se ntaron nue vos sn-
drome s de tos y sibil ancias e n re side nte s l ocal e s. El se guimie nto l ongitudinal
inicial de l os bombe ros de Nue va York sugie re que l a e xposicin ms inte nsa
al pol vo de l WTC se acompa de una de cl inacin ace l e rada e n e l funciona-
mie nto pul monar.
C A R C I N G E N O S R E S P I R A T O R I O S A M B I E N T A L E S
A de ms de l as e xposicione s al asbe sto, l a e xposicin a otros contaminante s
ambie ntal e s e n e l trabajo re l acionados con carcinge nos re spiratorios de -
mostrados o sospe chados incl uye n acril onitril o, compue stos de arsnico, be -
ril io, bis(cl orome til o)te r, cromo (he xaval e nte ), formal de hdo (nasal ), ace ite
de isopropil o (se nos paranasal e s), gas mostaza, l os dive rsos mine ral e s que
se util izan para producir nque l puro, hidrocarburos pol iaromticos (e mi-
sione s de hornos de cocana y humos de die se l ), tabaquismo se cundario,
sl ice (tanto e n l as minas como e n e l proce samie nto), tal co (posibl e contami-
nacin con asbe sto e n minas y mol inos), vinil o cl oruro (sarcoma), made ra
(sol ame nte cnce r nasal ) y uranio. La incide ncia de un nme ro e xce sivo de
cnce re s e n l os mine ros de l uranio hace pe nsar e n l a posibil idad de que e xis-
ta un gran nme ro de trabajadore s e n situacin de rie sgo, e n virtud de una
e xposicin a rie sgos simil are s por l a radiacin. Esto compre nde no sl o a l os
que trabajan e n e l proce samie nto de l uranio, sino tambin a l os trabajadore s
de minas subte rrne as donde pue de habe r e misin de radn e n l as forma-
cione s rocosas.
V A L O R A C I N D E L A I N V A L I D E Z
Los pacie nte s con ne umopata tie ne n dificul tade s para se guir trabajando e n
sus e mpl e os actual e s a causa de l os sntomas re spiratorios. Esos pacie nte s a
me nudo buscan asiste ncia de sus mdicos para l ograr l a compe nsacin por
l a prdida de l os ingre sos. El trmino invalidez se util iza para de scribir l a
disminucin e n l a capacidad de trabajo a conse cue ncia de l os e fe ctos de un
1 6 1 8
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trastorno mdico. Los mdicos por l o ge ne ral de be n val orar l as disfuncione s
fisiol gicas, o alteraciones, pe ro l a cal ificacin de l a inval ide z tambin impl ica
factore s no mdicos como e l grado de formacin y l a capacidad de l individuo
para obte ne r trabajo. El e sque ma de cal ificacin de l a inval ide z difie re se gn
e l organismo que otorga l a compe nsacin. Por e je mpl o, l a A dministracin de
l a Se guridad Social de Estados Unidos e xige que un individuo no pue da e fe c-
tuar al gn tipo de trabajo (e s de cir, inval ide z total) para que pue da re cibir
pagos como re stitucin de ingre so. Muchos siste mas de compe nsacin de l os
trabajadore s e n l as e ntidade s fe de rativas pe rmite n pagos por inval ide z parcial.
En e l e sque ma de l a Se guridad Social no se e fe cta una de te rminacin de l a
causa, e n tanto que e n l os siste mas de compe nsacin de l os trabajadore s de be
e stabl e ce rse l a re l acin con e l trabajo.
Con fre cue ncia l a ne ce sidad de val orar l a inval ide z surge de bido a l a ma-
nife stacin de disne a por parte de l pacie nte . Es importante re cordar que
l a disne a pue de de be rse a e nfe rme dade s cardiacas, he matol gicas o ne u-
romuscul are s ade ms de l as re spiratorias. Para l a inval ide z re spiratoria se
util izan prue bas de funcionamie nto pul monar e n re poso (e spirome tra y
capacidad de difusin) como l a he rramie nta de val oracin inicial y se e m-
pl e an l as prue bas de e je rcicio cardiopul monar (para val orar e l consumo
mximo de oxge no) cuando l os re sul tados de l as prue bas e n re poso no
se corre l acionan con l os sntomas de l pacie nte . El de safo con me tacol ina
(para val orar l a re actividad de l as vas re spiratorias) tambin e s til e n pa-
cie nte s asmticos que tie ne n una e spirome tra normal al e val uarse . A l gu-
nos organismos de compe nsacin (p. e j. , l a Se guridad Social ) han proscrito
l os e sque mas de cl asificacin de l a inval ide z con base e n l os re sul tados de
l as prue bas de funcionamie nto pul monar. Cuando no se proscribe un e s-
que ma e spe cfico, se util izarn l os Lincamie ntos de l a A sociacin Mdica
Norte ame ricana.
Para val orar l a re l acin con l a e xposicin al trabajo e s ne ce sario inve stigar
con de tal l e l os ante ce de nte s de trabajo, se gn se de scribi con ante rioridad e n
e ste captul o. En ocasione s, al igual que con al gunos casos de sospe cha de asma
l aboral , se re quie re l a prue ba con l a sustancia putativa e n e l e ntorno de trabajo
y de te rminacione s re pe tidas de l funcionamie nto pul monar.
E X P O S I C I N A C O N T A M I N A N T E S A M B I E N T A L E S G E N E R A L E S
C O N T A M I N A C I N D E L A I R E E N E L E X T E R I O R
En 1 9 7 1 , e l gobie rno de Estados Unidos e stabl e ci normas nacional e s de cal i-
dad de aire para dive rsos contaminante s que se conside raba inte rve nan e n un
e xce so de e nfe rme dade s cardiorre spiratorias. Se cue nta con normas primarias
re gul adas por l a Environmental Protection Agency (EPA ) de signadas para pro-
te ge r l a sal ud pbl ica con un marge n ade cuado de se guridad e n l o re fe re nte a
dixido de sul furo, partcul as de mate ria, dixido de nitrge no, ozono, pl omo
y monxido de carbono. Las normas para cada uno de e stos contaminante s se
actual izan con re gul aridad a travs de un proce so de anl isis e xte nso re al iza-
do por l a EPA . (Vase de tal l e s sobre l as normas actual e s e n: http://www.epa.
gov/air/criteria.html.)
Los contaminante s se ge ne ran por fue nte s fijas (ce ntral e s e l ctricas y com-
pl e jos industrial e s) y mvil e s (automvil e s) y ninguno de e l l os apare ce de
forma aisl ada. A de ms, l os contaminante s pue de n cambiar por re accin qu-
mica de spus de su e misin. Por e je mpl o, l as sustancias re ductoras, como e l
dixido de azufre y l as partcul as sl idas de l as ce ntral e s trmicas, pue de n
re accionar e n e l aire , formndose sul fatos cidos y ae rosol e s, pre cursore s de l a
l l uvia acida que pue de transportarse a grande s distancias e n l a atmsfe ra. Las
sustancias oxidante s, como e l xido de nitrge no y l os oxidante s de l e scape de
l os automvil e s, pue de n re accionar con l a l uz sol ar y producir ozono. A unque
original me nte e ra un probl e ma l imitado al suroe ste de Estados Unidos, e n
l os l timos aos, al me nos durante e l ve rano, pue de n habe r e xistido nive l e s
e l e vados de ozono y ae rosol e s cidos e n todo e l te rritorio de Estados Unidos.
En e xte nsos e studios de l a pobl acin se han docume ntado l os e fe ctos agudos
y crnicos de l a e xposicin a e stos contaminante s.
Los sntomas y l as e nfe rme dade s re l acionadas con l a contaminacin del
aire son l os mismos que l os trastornos que sue l e n re l acionarse con e l taba-
quismo de cigarril l os. A de ms, l as e nfe rme dade s re spiratorias e n l a infancia
se han re l acionado con l a e xposicin crnica a nive l e s de gase s y partcul as
re spirabl e s re l acionadas con e l trnsito sl o mode stame nte e l e vado. Ml ti-
pl e s e studios de se rie s de tie mpo con base e n l a pobl acin e n l as ciudade s
han de mostrado un e xce so de mortal idad y de hospital izacione s por cau-
sas cardiopul monare s. A de ms, l os e studios de cohorte e n l os que se han
comparado ciudade s que tie ne n conce ntracione s re l ativame nte e l e vadas y
de e xposicin a partcul as contaminante s con comunidade s me nos conta-
minadas, sugie re n un e xce so de morbil idad y mortal idad por trastornos car-
diorre spiratorios e n re side nte s que radican por pe riodos prol ongados e n l as
prime ras. Estas obse rvacione s han dado l ugar a que se e mitan normas ms
e strictas para l a cal idad de l aire ambie ntal e n Estados Unidos re spe cto a l as
partcul as sl idas y a que se d ms importancia a hace r pbl icas al e rtas de
contaminacin para fome ntar que l os individuos con al te racione s cardiopul -
monare s importante s pe rmane zcan e n inte riore s durante e pisodios de gran
contaminacin.
E X P O S I C I N E N I N T E R I O R E S
Es ne ce sario conside rar e l humo del tabaco ambie ntal (cap. 3 9 0 ), e l gas radn,
al humo de made ra y otras sustancias biol gicas ge ne radas e n inte riore s. Di-
ve rsos e studios han de mostrado que l a cantidad de partcul as re spirabl e s e n
una casa e s dire ctame nte proporcional al nme ro de fumadore s de cigarril l os
que vive n e n l a misma. Se han obse rvado ms casos de pre val e ncia de e nfe r-
me dade s re spiratorias y nive l e s re ducidos de funcionamie nto pul monar de -
te rminados con e spirome tra simpl e e n nios de padre s que fuman. A l gunos
me taanl isis re cie nte s de l cnce r pul monar y de e nfe rme dade s cardiopul mo-
nare s, e n l os que se combinan datos de l os me jore s e studios sobre e xposicin
ambie ntal al humo de l tabaco, sugie re n un incre me nto de aproximadame nte
2 5 % e n e l rie sgo re l ativo de cada trastorno, aun de spus de l ajuste para l os
factore s pote ncial e s importante s que confunde n.
Se pie nsa que e l gas radn e s un factor de rie sgo de cnce r de pul mn. El
producto principal del radn (radn- 2 2 2 ) e s un gas que proce de de l a se rie de
de sinte gracin del uranio- 2 3 8 , sie ndo e l pre cursor inme diato e l radio- 2 2 6 . La
cantidad de radio e n l os mate rial e s de l a tie rra de te rmina l a cantidad de gas
radn que se r e mitido. Las conce ntracione s e n e l e xte rior son trivial e s. Los
nive l e s e n inte riore s de pe nde n de l a ve ntil acin y de l tamao de l e spacio e n
e l que se e mite e l gas. Pue de habe r nive l e s asociados a un e xce so de cnce r de
pul mn hasta e n 1 0 % de l os hogare s e n Estados Unidos. Cuando re side n fu-
madore s e n e l domicil io, e l probl e ma pote ncial e s an mayor, ya que e l tamao
de l as mol cul as de radn l e s pe rmite unirse con facil idad a l as partcul as de
humo inhal adas. Por fortuna, e xiste n me dios tcnicos para de te rminar y re du-
cir l os nive l e s de l a e xposicin al radn.
Otras e xposicione s e n inte riore s que se vincul an con un mayor rie sgo
de atopia y asma, son l as inducidas por e l antge no de l as cucarachas, l os
caros de l pol vo y l a caspa de l os animal e s. El formal de hdo, l os pe rfume s
y l as partcul as de l te x constituye n otros productos qumicos domsticos.
Las re accione s ine spe cficas re l acionadas con e l "sndrome de e dificacin
se l l ada", e n e l que no se ha impl icado a una sustancia e spe cfica, han con-
sistido e n gran dive rsidad de que jas, e ntre e l l as sntomas re spiratorios, que
se al ivian sol ame nte al e vitar que dar e xpue sto a l a instal acin impl icada. La
importancia de l "ol fato" o de otros e stmul os se nsitivos e n l a induccin de
e stas re spue stas psicol gicas o fsicas pote ncial me nte incapacitante no se
conoce , ni tampoco l as conse cue ncias a l argo pl azo de e stas e xposicione s
ambie ntal e s.
P U E R T A D E E N T R A D A
El pul mn e s una pue rta de e ntrada primaria al organismo para dive rsas
sustancias txicas que afe ctan a otros siste mas orgnicos. Por e je mpl o, e s l a
ruta de e ntrada del be nce no (mdul a se a), disul furo de carbono (aparato
cardiovascul ar y siste ma ne rvioso), cadmio (rion) y me rcurio (rion, siste -
ma ne rvioso ce ntral ). Por tanto, e s importante conside rarl os como posibl e s
sustancias ambie ntal e s inhal adas e n cual quie r e nfe rme dad de orige n incie rto.
Dicha conside racin a ve ce s pue de proporcionar l a cl ave de una causa e xte rna
e spe cfica, re sponsabl e de un proce so que de otra forma se hubie se conside -
rado "idioptico".
*" C o n s i d e r a c i o n e s g e n e r a l e s . La e xposicin en inte riore s al humo
!!$ de biomasa (made ra, e stircol , re siduos de cose cha, carbn) se e s-
^ k ^ tima que produce 2 . 7 % de l a prdida de aos- vida ajustados para
l a inval ide z (disability adjusted life-years, DA LY) e n todo e l mundo, de bido a
infe ccione s agudas de l a porcin infe rior de l as vas re spiratorias e n nios y
ne umopata obstructiva crnica y cnce r pul monar e n l as muje re s. Esta pre va-
l e ncia de l a e nfe rme dad ubica a l a e xposicin al humo de biomasa e n inte riore s
como e l se gundo rie sgo ambie ntal principal para l as al te racione s e n l a sal ud,
justo de spus de l as de ficie ncias de agua, sanidad e higie ne y e s 3 . 5 tantos ms
al ta que l a carga atribuida a l a contaminacin de l aire e n e xte riore s.
Ms de l a mitad de l a pobl acin de l mundo util iza combustibl e de bioma-
sa para cocinar, cal e ntar u horne ar. Esto ocurre de mane ra pre dominante e n
re as rural e s de l os pase s e n vas de de sarrol l o. Dado que muchas famil ias
que man combustibl e de biomasa e n hornos abie rtos, que son muy ine ficie nte s
y de ntro de hogare s con ve ntil acin de ficie nte , l as muje re s y l os nios pe que -
os e stn e xpue stos diariame nte a al tos nive l e s de humo. En e stos hogare s se
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S 1 6 1 9
F I G U R A 2 5 0 - 4 . C a r a c t e r s t i c a s h i s t o p a t o l g i c a s d e l a n e u m o p a t a i n t e r s t i c i a l p r o v o c a d a p o r h u m o d e
b i o m a s a . A. Se obse rva la acumul acin de pigme nto antractico e n los tabique s al ve ol are s (puntas de flecha) y e n
una mancha de polvo pigme ntado (flecha nica). B. Una microfotografa de gran resolucin contie ne una mezcla
de fibrobl astos y macrfagos impre gnados de carbn.
ha comunicado que l os nive l e s me dios e n 2 4 h de partcul as de mate ria fina,
un compone nte de l humo de biomasa, son de dos a 3 0 ve ce s ms e l e vados que
l as Normas Nacional e s de Cal idad del A ire A mbie ntal e stabl e cidas por l a EPA
de Estados Unidos.
Los e studios e pide miol gicos han de mostrado una y otra ve z re l acione s e n-
tre l a e xposicin al humo de biomasa y l a bronquitis crnica y l a ne umopata
obstructiva crnica, con cocie nte s de probabil idade s que fl uctan e ntre 3 y 1 0
y que aume ntan conforme se prol ongan l as e xposicione s. A de ms de l a e xpo-
sicin ocupacional comn al humo de biomasa de l as muje re s de l os pase s e n
vas de de sarrol l o, l os varone s de tal e s pase s tambin pue de n te ne r e xposicin
l aboral . De bido al aume nto de l a migracin de sde l os pase s e n vas de de sa-
rrol l o hacia Estados Unidos, de be n te ne rse e n cue nta l os e fe ctos re spiratorios
crnicos de l a e xposicin al humo de biomasa, que tambin incl uye n ne umo-
pata inte rsticial (fig. 2 5 0 - 4 ).
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o
2 5 1
N e u m o n a
L i o n e l A . M a n d e l l , Ri c h a r d W u n d e r i n k
C U A D R O 2 5 1 - 1
D E F I N I C I N
La ne umona e s una infe ccin del parnquima pul monar. Esta e nfe rme dad, a
pe sar de se r una causa de morbil idad y mortal idad importante , a me nudo se l e
diagnostica y trata de modo e quivocado y no se l e val ora
e n su ve rdade ra fre cue ncia. A nte riorme nte se cl asifica-
ba e n forma tpica, de ntro de tre s variante s: como una
infe ccin adquirida e n l a comunidad, e n un hospital o
vincul ada con e l uso de un re spirador. En l os l timos
1 0 a 2 0 aos, no obstante , se obse rvado que l as pe r-
sonas que acude n por prime ra ve z a un hospital e stn
infe ctadas por patge nos re siste nte s a ml tipl e s frma-
cos (multidrug-resistant, MDR), que e n pocas pasadas
causaban l a ne umona de orige n nosocomial . Entre l os
factore s que e xpl ican e ste fe nme no e stn l a obte n-
cin y e l e mpl e o indiscriminado de antibiticos oral e s
pote nte s; l a transfe re ncia ms te mprana de individuos
de sde hospital e s de cuidados inte nsivos a su hogar o
dive rsas instal acione s con ate ncin me nos inte nsiva;
e mpl e o cada ve z ms ampl io de antibioticote rapia IV
e xtrahospital aria; e l e nve je cimie nto ge ne ral de l a pobl a-
cin y te rapias inmunomodul adoras ms e xte nsas. La
participacin de e stos patge nos re siste nte s a ml tipl e s
frmacos (MDR) ha obl igado a re visar e l siste ma de cl a-
sificacin que se asignaba a l a ne umona, de e sta mane -
ra: l a de orige n e xtrahospital ario (community-acquired
pneumonia, CA P) y l a vincul ada con tcnicas asis-
te ncial e s (health care-associated pneumonia, HCA P) y e ntre l as sube ate goras
de e sta l tima e stn l as de tipo nosocomial (hospital-acquired pneumonia,
HA P) y l a vincul ada con e l uso de re spiradore s (ventilator-acquired pneumo-
nia, VA P). Los trastornos re l acionados con HCA P y l os posibl e s patge nos se
incl uye n e n e l cuadro 2 5 1 - 1 .
El nue vo siste ma de cl asificacin ha sido til para dise ar e strate gias con e l
uso e mprico de antibiticos, pe ro tie ne al gunas de sve ntajas. Por e je mpl o, no
todos l os patge nos MDR e stn vincul ados a todos l os factore s de rie sgo (cua-
dro 2 5 1 - 1 ). Por e sto, e l siste ma constituye una se l e ccin de ml tipl e s factore s
S I T U A C I O N E S C L N I C A S Q U E S U E L E N O C A S I O N A R N E U M O N A D E O R I G E N A S I S T E N C I A L
Y P A T G E N O S P O S I B L E S
P a t g e n o
P se u d omon as E s p e c i e s d e E n t e r o b a c t e r i a c e a e
S i t u a c i n a n o r m a l M R S A ae r u gin osa Ac in e t ob ac t e r M D R
Hospitalizacin por 4 8 h o ms X X X X
Hospitalizacin durante 2 das o X X X X
ms en los 3 me se s anteriores
Vivir en un asilo de ancianos X X x X
o e n una instalacin de
e xte nsin hospitalaria
A ntibioticote rapia e n los 9 0 X X
das ante riore s
Dilisis por largo tie mpo X
Venoclisis en el hogar (terapia X
de infusin)
Cuidado de heridas en el hogar X
Mie mbro de la familia con X X
infeccin por grme ne s MDR
N ot a: MDR, cepa resistente a mltiples frmacos; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a metcilina.
de rie sgo y hay que conside rar individual me nte a cada pacie nte . Por e je mpl o,
e l pe l igro de infe ccin por patge nos MDR e n una pe rsona con de me ncia
se nil inte rnada e n un asil o y que pue de ve stirse de mane ra inde pe ndie nte ,
caminar y come r, e s total me nte distinto de l pe l igro al que se e xpone otra pe r-
sona que e st e n e stado ve ge tativo crnico con una traque ostoma y que tie ne
una sonda pe rcutne a para su al ime ntacin. A de ms, l os factore s de rie sgo de
infe ccin por grme ne s MDR no e l iminan l a posibil idad de ne umona por l os
patge nos CA P usual e s.
Este captul o trata sobre l a ne umona e n pacie nte s que no e stn conside ra-
dos como inmunode ficie nte s. La ne umona e n pacie nte s inmunode ficie nte s
se e xpone e n otros captul os, e ntre e l l os 8 2 , 1 2 6 y 1 8 2 .
F I S I O P A T O L O G A
La ne umona e s conse cue ncia de l a prol ife racin de microorganismos a nive l
al ve ol ar y l a re spue sta contra e l l os de se ncade nada por e l hospe dador. Los mi-
croorganismos l l e gan a l as vas re spiratorias bajas, e n varias formas. La ms
fre cue nte e s l a aspiracin de sde l a orofaringe . Durante e l sue o a me nudo l a
pe rsona aspira vol me ne s pe que os de mate rial farnge o (e spe cial me nte e n e l
anciano) y e n quie ne s tie ne n disminucin de l a concie ncia. Muchos patge -
nos son inhal ados e n l a forma de gotitas contaminadas. En al gunas ocasione s
l a ne umona surge por propagacin he matge na (p. e j. , de e ndocarditis tri-
cuspide a) o por e xte nsin contigua de sde l os e spacios pl e ural o me diastnico
infe ctados.
Los factore s me cnicos son de importancia de cisiva e n l as de fe nsas de l
hospe dador. Las vibrisas y l os corne te s de l as vas nasal e s capturan l as gran-
de s partcul as inhal adas ante s de que al cance n l a porcin baja de l as vas
re spiratorias y l as ramificacione s de l rbol traque obronquial atrapan l as
partcul as e n e l e pite l io de re ve stimie nto, e n donde , por me canismos de
e l iminacin o l impie za mucocil iar y por factore s antibacte rianos l ocal e s, e l
patge no e s e l iminado o de struido. El re fl e jo nause oso y e l me canismo de l a
tos brindan prote ccin de cisiva contra l a broncoaspiracin. A de ms, l a fl ora
normal que se adhie re a l as cl ul as mucosas de l a orofaringe , cuyos compo-
ne nte s son muy constante s, impide que l as bacte rias patge nas se adhie ran a
l a supe rficie y as se re duzca e l pe l igro de ne umona causada por l os de ms
microorganismos.
Cuando e stas barre ras son sobre cargadas o si l os microorganismos tie ne n
l a pe que ne z suficie nte para l l e gar a l os al vol os por inhal acin, l os macrfa-
gos al ve ol are s tie ne n e xtraordinaria e ficie ncia para e l iminarl os y de struirl os.
Los macrfagos son auxil iados por l as prote nas l ocal e s (prote nas A y D de
l a sustancia te nsioactiva) que pose e n propie dade s opsonizante s propias y
actividad antibacte riana o antivrica. Los patge nos, de spus de e ngul l idos
(incl uso si no son de struidos por l os macrfagos), son e l iminados por l a capa
mucocil iar e n dire ccin asce nde nte o por l os l infticos y de jan de constituir
un probl e ma infe ctante . Sl o cuando e s re basada l a capacidad de l os macrfa-
gos al ve ol are s para fagocitar o de struir l os microorganismos, se manifie sta l a
ne umona cl nica. En e ste caso, l os macrfagos de se ncade nan una re spue sta
infl amatoria para re forzar l as de fe nsas de l a zona baja de l as vas re spirato-
rias. Esta re spue sta infl amatoria de l hospe dador y no l a prol ife racin de l os
microorganismos, e s e l factor que de se ncade na e l sndrome cl nico de ne u-
mona. La l ibe racin de me diadore s de infl amacin como inte rl e ucina (IL) 1
y e l factor de ne crosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) ocasionan fie bre .
Las quimiocinas, como IL- 8 y e l factor e stimul ante de col onias de granu-
l ocitos, e stimul an l a l ibe racin de ne utrfil os, que son atrados al pul mn
y as surge l a l e ucocitosis pe rifrica y aume ntan l as se cre cione s purul e ntas.
Los me diadore s de infl amacin l ibe rados por macrfagos y l os ne utrfil os
re cin re cl utados, cre an una fuga al ve ol ocapil ar e quival e nte a l a que apare ce
e n e l sndrome de disne a aguda (acute respiratory distress syndrome, A RDS),
aunque e n l a ne umona e sta fuga e st l ocal izada (cuando me nos al inicio).
Incl uso l os e ritrocitos cruzan l a me mbrana al ve ol ocapil ar y, como conse -
cue ncia, hay he moptisis. La fuga capil ar se manifie sta e n l as radiografas por
l a image n de un infil trado y e n l a e xpl oracin, por e ste rtore s que se pe rci-
be n e n l a auscul tacin y l a sobre carga capil ar ocasiona hipoxe mia. A n ms,
al gunas bacte rias patge nas al pare ce r inte rfie re n e n l a vasoconstriccin de
orige n hipxico que normal me nte surgira cuando l os al vol os e stn l l e nos
de l quido, inte rfe re ncia que pue de ocasionar hipoxe mia profunda. El mayor
impul so re spiratorio e n e l sndrome de re spue sta infl amatoria sistmica (sys-
temic inflammatory response syndrome, SIRS) causa al cal osis re spiratoria. La
disminucin de l vol ume n y l a diste nsibil idad pul monare s por l a fuga capil ar,
l a hipoxe mia, l a inte nsificacin de l impul so re spiratorio, e l mayor vol ume n
de se cre cione s y a ve ce s e l broncoe spasmo por l a propia infe ccin, cul minan
e n disne a y si e s grave , l os cambios e n l a me cnica pul monar que son conse -
cue ncia de disminucione s e n uno y otro parme tros (vol ume n y diste nsibi-
l idad) y l a de sviacin intrapul monar de sangre podrn ocasionar l a mue rte
de l e nfe rmo.
P A T O L O G A
La ne umona cl sica pasa por una se rie de cambios histopatol gicos. La fase
inicial e s de edema por l a pre se ncia de e xudado prote ince o y a me nudo bac-
te rias e n l os al vol os. Esta fase rara ve z se ide ntifica e n autopsias o por me dios
cl nicos, porque inme diatame nte e s se guida de l a l l amada fase de hepatizacin
roja. La pre se ncia de e ritrocitos e n e l e xudado intraal ve ol ar ce l ul ar e s l a que da
a e sta fase su nombre , pe ro tambin e xiste n ne utrfil os, que son importante s
e n l as de fe nsas de l hospe dador. A ve ce s se ide ntifican bacte rias e n cul tivos de
mue stras al ve ol are s re unidas durante e sta fase . En l a te rce ra fase , de hepatiza-
cin gris, no se advie rte e xtravasacin de nue vos e ritrocitos y l os que e staban
pre se nte s sufre n l isis y de gradacin. La cl ul a pre dominante e s e l ne utrfil o,
abundan de psitos de fibrina y han de sapare cido l as bacte rias. La fase ante rior
corre sponde a l a conte ncin satisfactoria de l a infe ccin, e s de cir, e l organismo
l a circunscribe y as me jora e l inte rcambio de gase s. En l a fase final , l a reso-
lucin, e l macrfago e s l a cl ul a dominante e n e l e spacio al ve ol ar y han sido
e l iminados l os re stos de ne utrfil os, bacte rias y fibrina y tambin ha ce dido l a
re spue sta infl amatoria.
Estas fase s son vl idas particul arme nte e n l a ne umona ne umoccica y
quiz no se obse rve n e n l os cuadros infl amatorios de cual quie r orige n, e n
particul ar l as ne umonas por virus o Pneumocystis. En VA P, ante s de que
e n l as radiografas se ide ntifique un infil trado, pue de surgir bronquiol i-
tis re spiratoria. De bido al me canismo de microaspiracin se advie rte una
e nfe rme dad broncone umnica con mayor fre cue ncia e n l as ne umonas
de orige n nosocomial , e n tanto que e n l a CA P bacte riana e s ms comn
una distribucin l obul ar. A pe sar de l a image n radiogrfica, l as ne umonas
vrica y por Pneumocystis re pre se ntan ms bie n un ataque al ve ol ar y no
inte rsticial .
N E U M O N A D E O R I G E N C O M U N I T A R I O
C A U S A S
La l ista e xte nsa de posibl e s microorganismos causal e s e n CA P incl uye n
bacte rias, hongos, virus y protozoos. Entre l os patge nos de ide ntificacin
re cie nte e stn l os virus hanta, l os me tane umovirus, l os Coronavirus que
ocasionan e l sndrome re spiratorio agudo y grave (severe acute respiratory
syndrome, SA RS) y ce pas de orige n comunitario de Staphylococcus aureus
re siste nte s a me ticil ina (methicillin-resistant S. aure us, MRSA ). Sin e mbar-
go, muchos de l os casos de CA P son causados por unos cuantos patge nos
(cuadro 2 5 1 - 2 ). El ge rme n ms comn e s Streptococcus pneumoniae, pe ro
tambin hay que pe nsar e n otros microorganismos de ntro de l os factore s de
rie sgo y l a grave dad de l trastorno e n e l pacie nte . En muchos casos e s ms
til orie ntarse hacia l as posibl e s causas y pe nsar e n patge nos bacte rianos
"tpicos" o grme ne s "atpicos". En l a prime ra cate gora e stn incl uidos S.
pneumoniae, Haemophilus influenzae y e n al gunos cuantos pacie nte s S. au-
reus y bacil os gramne gativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas
aeruginosa. Entre l os microorganismos "atpicos" e stn Mycoplasma pneu-
moniae, Chlamydophila pneumoniae y e spe cie s de Legionella as como virus
ne umotrpicos como l os de infl ue nza, ade novirus y virus sincitial e s re spi-
ratorios (respiratory syncytial viruses, RSV). A l gunos datos sugie re n que l os
virus pue de n ocasionar incl uso 1 8 % de l os casos de CA P que obl igan a l a
hospital izacin de l pacie nte . Es imposibl e cul tivar con l os me dios habitual e s
l os microorganismos atpicos y tampoco se l e s ide ntifica con l a tincin de
Gram. La fre cue ncia e importancia de l ataque de patge nos atpicos como
M. pneumoniae y C. pneumoniae e n suje tos ambul atorios y de Legionella e n
pacie nte s hospital izados, tie ne e norme trasce nde ncia e n e l tratamie nto. Estos
microorganismos son re siste nte s intrnse came nte a todos l os l actmicos be ta
y e s importante e n e stos casos util izar un macrl ido, una fl uoroquinol ona o
una te tracicl ina. En ce rca de 1 0 a 1 5 % de l os casos de CA P de tipo pol imi-
C U A D R O 2 5 1 - 2 C A U S A S M I C R O B I A N A S D E N E U M O N A D E O R I G E N C O M U N I T A R I O ,
_ S E G N E L S I T I O D E A T E N C I N C L N I C A
P a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s
P a c i e n t e s a m b u l a t o r i o s F u e r a d e I C U I C U
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
C. pneumoniae
Virus respiratorios
0
M. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
H. influenzae
Especies de Legionella
Virus respiratorios
0
5. pneumoniae
Staphylococcus aureus
Especies de Legionella
Bacilos gramnegativos
H. influenzae
N ot a: l os mi croorgani smos se se al an e n orde n de sc e nde nt e de fre cue ncia. ICU, unidad
de cuidados inte nsivos.
0
Virus de infl ue nza A y B, ade novirus, virus sincitial re spiratorio y virus de parainfl ue nza.
C U A D R O 2 5 1 - 3
F a c t o r
F A C T O R E S E P I D E M I O L G I C O S Q U E S U G I E R E N C A U S A S P O S I B L E S
D E L A N E U M O N A D E O R I G E N C O M U N I T A R I O
P a t g e n o s p o s i b l e s
Alcoholismo
COPD, tabaquismo o ambos
Neumopata estructural
(p. ej, bronquiectasa)
Demencia senil, accidente vascular
cerebral y disminucin del nivel
de conciencia
Absceso pulmonar
Viajes a los valles fluviales de Ohio
o San Lorenzo
Viajes a los estados de la zona
suroccidental de Estados Unidos
Viaje al sudeste asitico
Ocupacin de un hotel o viaje en
un crucero en las 2 semanas
anteriores
Presencia de influenza local
Exposicin a murcilagos o pjaros
Exposicin a pjaros
Exposicin a conejos
Exposicin a ovejas, cabras y gatas
parturientas
Staphylococcus pneumoniae, anaerobios
de la boca, Klebsiella pneumoniae,
especies de Acinetobacter,
Mycobacterium tuberculosis
Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, especies de Legionella,
S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydophila pneumoniae
P. aeruginosa, Burkholderia cepacia,
Staphylococcus aureus
Anaerobios de la boca, bacterias
entricas gramnegativas
CA-MRSA, aerobios de la boca, hongos
endmicos, M. tuberculosis, bacterias
atpicas
Histoplasmosis capsulatum
Hantavirus, especies de Coccidioides
Burkholderia pseudomallei, virus de
influenza aviar
Especies de Legionella
Virus de influenza, S. pneumoniae, S. aureus
H. capsulatum
Chlamydophila psittaci
Francisella tularensis
Coxiella burnetii
N ot a: CA - MRSA , Staphylococcus aureus re siste nte a me ticil ina, de ori ge n comunitario;
COPD, ne umopat a obstructiva crnica (chronic obstructive pulmonary disease).
crobiano, de ntro de l os me canismos e tiol gicos se obse rva una combinacin
de patge nos tpicos y atpicos.
Los anae robios inte rvie ne n de forma importante sl o cuando se produjo
un e pisodio de broncoaspiracin das o se manas ante s de l e pisodio inicial de
ne umona. El principal factor de rie sgo e s l a combinacin de l as vas re spirato-
rias inde fe nsas (individuos que han inge rido e xce sivame nte al cohol o drogas
o han te nido convul sione s) o tambin gingivitis significativa. Las ne umonas
por anae robios sue l e n se r compl icadas por l a formacin de absce sos y e mpie -
mas o de rrame s parane umnicos significativos.
La ne umona por S. aureus e s un trastorno que , tal como se sabe e n de tal l e ,
compl ica l a infe ccin por infl ue nza. Sin e mbargo, e n fe cha re cie nte se ha se a-
l ado que ce pas de MRSA son l as causas de CA P. Esta e ntidad an no e s muy
fre cue nte , pe ro l os cl nicos de be n e star conscie nte s de sus conse cue ncias que
a ve ce s son grave s, como l a ne umona ne crosante . Dos factore s importante s
han ocasionado e l probl e ma: l a propagacin de MRSA de sde e l inte rior de
l os hospital e s a un me dio comunitario y l a aparicin de ce pas ge nticame nte
dife re nte s de MRSA , e n l a comunidad. Las ce pas nue vas de MRSA de orige n
comunitario (community-acquired MRSA, CA - MRSA ) han infe ctado a pe rso-
nas sanas sin re l acin con se rvicios asiste ncial e s.
Por de sgracia, a pe sar de l a obte ncin cuidadosa de datos por inte rrogatorio
y e xpl oracin fsica, as como l a prctica de e studios radiogrficos siste m-
ticos, sue l e se r imposibl e pre ve r cual patge no inte rve ndr, con ce rte za, e n
al gn caso de CA P; e n ms de l a mitad de l os casos nunca se ide ntifica l a causa
e spe cfica. A pe sar de e l l o e s importante pe nsar e n factore s e pide miol gicos y
de rie sgo, que podran orie ntar hacia l a ide ntidad de al gunos patge nos (cua-
dro 2 5 1 - 3 ).
A S P E C T O S E P I D E M I O L G I C O S
En Estados Unidos, aproximadame nte 8 0 % de l os cuatro mil l one s de casos
de CA P que ocurre n cada ao, son tratados fue ra de hospital e s y 2 0 %, e n
prome dio, de ntro de nosocomios. La CA P ocasiona ms de 6 0 0 0 0 0 hospita-
l izacione s, 6 4 mil l one s de das de re striccin l aboral y 4 5 0 0 0 fal l e cimie ntos
cada ao. El costo gl obal anual que ge ne ra CA P, se gn e stimacione s e s de
9 0 0 0 a 1 0 0 0 0 mil l one s de dl are s (e stadounide nse s). Las cifras de incide ncia
al canzan su mximo e n pe rsonas de muy corta e dad o e n l as muy ancianas. La
cifra anual gl obal e n Estados Unidos e s de 1 2 casos por 1 0 0 0 pe rsonas, pe ro
l l e ga hasta 1 2 a 1 8 casos por 1 0 0 0 , e n nios me nore s de cuatro aos y a 2 0 por
1 0 0 0 e n pe rsonas mayore s de 6 0 aos.
Los factore s de rie sgo de que surja CA P, e n trminos ge ne ral e s y l os co-
rre spondie nte s a l a ne umona ne umoccica e n particul ar, tie ne n trasce nde n-
cia e n l os re gme ne s te raputicos. Los factore s de rie sgo de CA P compre n-
de n al cohol ismo, asma, inmunosupre sin, hospital izacin y te ne r 7 0 aos o
ms, e n comparacin contra 6 0 a 6 9 aos. Los factore s de rie sgo de que surja
ne umona ne umoccica compre nde n de me ncia se nil , cuadros convul sivos,
insuficie ncia cardiaca, e nfe rme dad vascul ar ce re bral , al cohol ismo, tabaquis-
mo, ne umopata obstructiva crnica e infe ccin por VIH. Existe mayor po-
sibil idad de que surja infe ccin por CA - MRSA e n e stadounide nse s nativos,
jve ne s sin hogar, varone s homose xual e s, re side nte s de prisione s, re cl utas
mil itare s, nios e n guarde ras y de portistas como l os de dicados a l a l ucha
gre corromana. Las e nte robacte riace as tie nde n a afe ctar a individuos que e n
fe cha re cie nte fue ron hospital izados, some tidos a antibioticote rapia (que tu-
vie ron ambos factore s) o que mue stran otras patol ogas, al cohol ismo e in-
suficie ncia cardiaca o re nal . R aeruginosa tambin infe cta a e stos pacie nte s
y a l os que tie ne n al guna ne umopata e structural grave . A l gunos factore s de
rie sgo para infe ccin por Legionella son diabe te s, cnce re s he matol gicos,
ne opl asias, ne fropata grave , infe ccin por VIH, tabaquismo, se xo mascul ino
y pe rmane ncia re cie nte e n un hote l o e n un cruce ro. (Habra que re cl asificar
como HCA P a muchos de l os factore s de rie sgo e n al gunos casos que haban
sido cl asificados como CA P. )
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
La sintomatol oga inicial de CA P pue de variar de indol e nte a ful minante y
de l e ve a fatal . Los signos y sntomas que de pe nde n de l a e vol ucin y grave -
dad de l a infe ccin, compre nde n manife stacione s de ndol e ge ne ral y otras
circunscritas al pul mn y a e structuras ve cinas. A l a l uz de l os aspe ctos bio-
patol gicos de l a e nfe rme dad se e spe ra l a aparicin de muchos de l os signos
e nunciados.
El individuo a me nudo tie ne fie bre como una re spue sta taquicrdica, e s-
cal ofros, hipe rhidrosis (o ambas manife stacione s) y tos que a ve ce s e s pro-
ductiva o no y que e xpul sa e sputo mucoso, purul e nto o he moptoico. Se gn l a
grave dad de l a infe ccin, e l individuo a ve ce s pue de e mitir frase s compl e tas
o l e fal ta muy a me nudo e l al ie nto. Si hay afe ccin de l a pl e ura pue de surgir
dol or pl e urtico. Incl uso 2 0 % de l os pacie nte s pue de n mostrar sntomas de l
aparato gastrointe stinal como nuse a, vmito, diarre a o ambos probl e mas.
Otros sntomas son fatiga, ce fal e a, mial gias y artral gias.
Los signos de te ctados e n l a e xpl oracin fsica varan con e l grado de conso-
l idacin pul monar y l a pre se ncia o ause ncia de de rrame pl e ural . Es fre cue nte
obse rvar taquipne a y e l e mpl e o de mscul os acce sorios de l a re spiracin. En l a
pal pacin se pue de n de te ctar un frmito tctil ms inte nso o disminuido y e n
l a pe rcusin pue de n variar de mate s a de stacabl e s y traduce n l a consol idacin
subyace nte y l a pre se ncia de l quido pl e ural , re spe ctivame nte . En l a auscul -
tacin se pe rcibe n a ve ce s e ste rtore s cre pitante s, ruidos bronquial e s y quiz
un frote pl e ural . La sintomatol oga inicial quiz no se manifie ste de mane ra
e vide nte e n e l anciano y pue de mostrar al inicio confusin psquica re cie nte o
e mpe oramie nto de l a misma y otras manife stacione s e scasas. Los individuos
grave s que tie ne n choque sptico a conse cue ncia de CA P mue stran hipote n-
sin y a ve ce s signos de insuficie ncia de dive rsos rganos.
D I A G N O S T I C O
El mdico, ante un caso de posibl e CA P de be pl ante arse dos pre guntas: e l
caso pre se nte e s de ne umona?, y e n caso de se rl o, cul e s su orige n? La pri-
me ra duda e s e scl are cida por mtodos cl nicos y radiogrficos e n tanto que ,
para sol ucionar l a se gunda, se ne ce sitan tcnicas de l aboratorio.
D i a g n s t i c o c l n i c o . En e l diagnstico dife re ncial hay que incl uir e nfe rme -
dade s infe cciosas y no infe cciosas como bronquitis aguda, e xace rbacin aguda
de bronquitis crnica, insuficie ncia cardiaca, e mbol ia pul monar y ne umonitis
por radiacin. Nunca se insistir de masiado e n l a importancia de un inte rro-
gatorio compl e to. Por e je mpl o, al guna cardiopata diagnosticada pue de suge -
rir agravamie nto del e de ma pul monar, e n tanto que un carcinoma primario
pue de suge rir l e sin pul monar que e s conse cue ncia de radiacin. Los datos
e pide miol gicos como viaje s re cie nte s a zonas e n que privan patge nos e nd-
micos conocidos, pue de al e rtar al mdico hacia al gunas posibil idade s e spe c-
ficas (cuadro 2 5 1 - 3 ).
Por de sgracia, no son ptimas l a se nsibil idad y l a e spe cificidad de l os signos
obte nidos e n l a e xpl oracin fsica y son de 5 8 y 6 7 %, e n prome dio, re spe ctiva-
me nte . Por e sa razn, sue l e se r ne ce saria l a radiografa de trax para dife re n-
ciar CA P de otras patol ogas. Los signos radiogrficos sirve n de informacin
primaria y pue de n incl uir factore s de rie sgo de una mayor grave dad (p. e j. ,
cavitacin y ataque mul til obul ar). En ocasione s, l os re sul tados de l e xame n ra-
diogrfico sugie re n un posibl e microorganismo causal . Por e je mpl o, l os ne u-
matoce l e s sugie re n infe ccin por S. aureus y una cavidad e n e l l bul o supe rior
sugie re tube rcul osis. La tomografa computadorizada (computed tomography,
CT) rara ve z e s ne ce saria, pe ro a ve ce s e s til e n e l individuo e n quie n se sos-
pe cha ne umona posobstructiva causada por un tumor o un cue rpo e xtrao.
En pacie nte s e xtrahospital arios l a e val uacin cl nica y radiogrfica sue l e se r
todo l o que se re al iza ante s de iniciar e l tratamie nto, porque e l mdico no ob-
tie ne con l a prontitud suficie nte l os re sul tados de prue bas de l aboratorio como
para infl uir e n e l tratamie nto inicial . A pe sar de e l l o, e n al gunos casos (infe c-
cin por virus de infl ue nza) adquie re gran importancia e l he cho de dispone r
rpidame nte re sul tados de e studios diagnsticos a l a cabe ce ra de l pacie nte y e l
acce so a frmacos e spe cficos para tratamie nto y pre ve ncin.
D i a g n s t i c o e t i o l g i c o . Si e l mdico se atie ne sl o a la sintomatol oga ini-
cial , no podr ide ntificar l a causa de l a ne umona; por e sto, se de pe nde de l os
datos de l aboratorio. Exce pto e l 2 % de pacie nte s con CA P inte rnados e n l a
unidad de cuidados inte nsivos (intensive care unit, ICU), no se han publ icado
datos que indique n que e l tratamie nto orie ntado contra un patge no e spe c-
fico se a e stadsticame nte me jor que l a te rapia e mprica. Por e l l o, habra que
cue stionar l os be ne ficios de de finir un orige n microbiano, particul arme nte e n
e l marco de l os costos de l os mtodos diagnsticos. Sin e mbargo, e s posibl e
pl ante ar razone s para inte ntar e l diagnstico e tiol gico. La ide ntificacin de
un patge no ine spe rado disminuye l as posibil idade s del rgime n e mprico
inicial y as re duce l a e l e ccin de antibiticos y con e l l o disminuye e l pe l igro
de que surja re siste ncia a e l l os. Los patge nos con trasce nde ncia importante
e n l a se guridad pbl ica como Mycobacterium tuberculosis y virus de infl ue nza,
causan al gunos casos. Por l timo, sin l os datos de cul tivo y antibiograma e s
imposibl e vigil ar con e xactitud l as te nde ncias e n cuanto a re siste ncia y e s ms
difcil e structurar re gme ne s te raputicos e mpricos apropiados.
TIN C I N DE GR AM Y C U L TIVO DE ESP U TO . Con la tincin de Gram de l e sputo se
busca principal me nte ase gurar que una mue stra e s idne a para se r cul tiva-
da. Sin e mbargo, a ve ce s e s til para ide ntificar al gunos patge nos (como S.
pneumoniae, S. aureus y bacte rias gramne gativas) por su aspe cto caracte rsti-
co. La mue stra de e sputo, para se r ade cuada para cul tivo, de be te ne r ms de
2 5 ne utrfil os y me nos de 1 0 cl ul as de l e pite l io e scamoso por campo de baja
ampl ificacin. La se nsibil idad y l a e spe cificidad de l a tincin de Gram y e l cul -
tivo de e sputo son muy variabl e s e incl uso e n casos de ne umona ne umoccica
bacte rimica comprobada, l a confirmacin obte nida por cul tivos positivos e n
mue stras de e sputo e s de 5 0 %o me nos.
A l gunos pacie nte s y e n particul ar l os ancianos, quiz no ge ne re n una mue s-
tra de e sputo apropiada. Es posibl e que otros hayan come nzado a re cibir anti-
biticos l o cual inte rfe rir e n l os re sul tados, cuando se obte nga l a mue stra. La
imposibil idad de ge ne rar e sputo pue de se r conse cue ncia de l a de shidratacin
y si se l e corrige , l a produccin pue de aume ntar y e n l as radiografas de trax
se obse rvarn infil trados ms ne tame nte . En e l caso de pe rsonas hospital iza-
das e n ICU e intubadas, hay que e nviar con l a mayor rapide z posibl e al l abora-
torio de microbiol oga, l a mue stra de mate rial aspirado con tcnica profunda
o de l avado broncoal ve ol ar. Las causas de CA P grave son dife re nte s, e n cie rto
modo, de l as que causan un cuadro me nos inte nso (cuadro 2 5 1 - 2 ), razn por
l a cual e l mayor be ne ficio que obtie ne e l mdico de l a tincin y e l cul tivo de
se cre cione s de vas re spiratorias e s al e rtarl o re spe cto a l a pre se ncia de pat-
ge nos no sospe chados, re siste nte s o con ambas caracte rsticas, o pe rmitir una
modificacin apropiada de l tratamie nto. Otras tincione s y cul tivos tambin
son til e s. En e l caso de tube rcul osis o micosis, se cue nta con tincione s e s-
pe cficas. Tambin son prove chosos l os cul tivos de l quido pl e ural obte nidos
de de rrame s cuya al tura e n l a radiografa de trax con e l suje to e n de cbito
l ate ral , tie ne ms de 1 cm de al tura.
HEM0CULTIV0S. El ndice de confirmacin diagnstica por me dio de he mo-
cul tivos, incl uso l os que se practican ante s de l a antibioticote rapia e s bajo. Sl o
5 a 1 4 %de e stos he mocul tivos obte nidos de pacie nte s hospital izados por CA P
son positivos y e l patge no aisl ado con mayor fre cue ncia e s S. pneumoniae.
Los re gme ne s e mpricos re come ndados tie ne n un e spe ctro prote ctor ampl io
contra ne umococos y por e l l o, si e n e l cul tivo se ide ntifica e ste microorga-
nismo, su e fe cto e s mnimo (si e s que l o tie ne ), e n e l de se nl ace cl nico. A pe -
sar de e l l o, l os datos del antibiograma pe rmite n a ve ce s cambiar de un rgime n
de ampl io e spe ctro (como se ra una fl uoroquinol ona, un l actmico be ta y un
macrl ido), a pe nicil ina, e n casos apropiados. Los he mocul tivos, ante su bajo
ndice de confirmacin diagnstica y e l he cho de que no e je rzan una tras-
ce nde ncia notabl e e n l os re sul tados, ya no son conside rados como mtodos
obligatorios e n todos l os e nfe rmos de CA P hospital izados. Sin e mbargo, habr
que hace r e l he mocul tivo e n al gunos e nfe rmos de al to rie sgo, como l os que
tie ne n ne utrope nia a conse cue ncia de una ne umona, aspl e nia, de ficie ncia de
compl e me nto, he patopatas crnicas o CA P grave .
P R U EBAS C O N AN T GEN O S. Dos tcnicas que se e xpe nde n e n e l come rcio pe r-
mite n de te ctar antge nos de ne umococo y al gunos de Legionella e n l a orina.
El e studio e n busca de Legionella pneumophila de te cta sol ame nte e l grupo
se rol gico 1 , pe ro e ste grupo e s e l que causa gran parte de l os casos de l a
e nfe rme dad de l os l e gionarios adquirida e n l a comunidad. La se nsibil idad y l a
e spe cificidad del mtodo para de te ctar antge no de Legionella e n orina pue de
l l e gar a 9 0 y 9 9 %, re spe ctivame nte . El mtodo para de te ctar antge no de ne u-
mococo tambin e s se nsibl e y e spe cfico (8 0 y ms de 9 0 %, re spe ctivame nte ).
Es posibl e que surjan re sul tados positivos fal sos e n mue stras obte nidas de
nios col onizados, pe ro e n trminos ge ne ral e s, l a tcnica ge ne ra re sul tados
fiabl e s. Los dos mtodos de te ctan e l antge no incl uso de spus del inicio de
l a antibioticote rapia apropiada y de spus de se manas de e nfe rme dad. Otros
e studios e n busca de antge nos incl uye n l a tcnica rpida para de te ctar virus
de infl ue nza y l a de anticue rpos fl uore sce nte s dire ctos para e l mismo virus y
e l virus sincitial re spiratorio, aunque e n e l caso de e ste l timo, e l mtodo e s
muy poco se nsibl e .
R EAC C I N EN C ADEN A DE P O L I MER AS A (P C R ). Se cue nta con variante s de e sta
misma tcnica, para de te ctar dive rsos patge nos como L. pneumophila y mi-
cobacte rias. A de ms, por me dio de re accin e n cade na de pol ime rasa (poly-
merase chain reaction, PCR) ml tipl e se pue de de te ctar e l cido nucl e ico de
e spe cie s de Legionella, AL pneumoniae y C. pneumoniae. A pe sar de e l l o, el
e mpl e o de e stas tcnicas de PCR se circunscribe ms bie n al mbito e xpe ri-
me ntal .
M TO DO S SER0LGIC0S. En trminos ge ne ral e s se conside ra que el incre me n-
to al cudrupl e e n l a conce ntracin de anticue rpos IgM e spe cficos e ntre l a
mue stra srica de fase aguda y l a de l a conval e ce ncia, confirma e l diagnstico
de infe ccin con e l patge no e ncontrado. En e l pasado se util izaron e studios
se rol gicos para ide ntificar patge nos atpicos y tambin otros tpicos aunque
re l ativame nte poco comune s como Coxiella burnetii. A pe sar de e l l o, ya no se
l e s util iza por e l tie mpo ne ce sario para obte ne r e l re sul tado final e n l a mue stra
de suje to conval e cie nte .
0 N E U MO N A D E ORI GE N C OMU N I T A RI O
SI TI O DE A TENCIN. En la dec i s i n de hos pi t al i z ar a una p e r s o n a con C AP
d e b e n i ncl ui r se f act or es c o mo l a es c as ez de r e c u r s o s as i s t enc i al es y los cost os cada
v e z m a y o r e s del t r a t a mi e n t o . El cost o d e l t r a t a mi e n t o i n t r a ho s p i t a l a r i o e x c e d e al e x -
t r a ho s p i t a l a r i o ( a mb u l a t o r i o ) en un f act or de 20 y c o m p r e n d e g r a n p a r t e de los g a s t o s
v i n c u l a d o s c on C AR S in d u d a , a l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n ser t r at ados en s u h o g a r y
ot r os n e c e s i t a n l a a t e n c i n d e n t r o de un h o s p i t a l , p e r o a v e c e s es di f ci l e s t a d e c i s i n .
Los me d i o s par a e v a l u a r d e m a n e r a o b j e t i v a e l r i e s g o d e r e s u l t a d o s a d v e r s o s , i ncl ui dos
e n f e r m e d a d g r a v e y m u e r t e , p u e d e n hac er q u e s e l l e v e n a l m n i m o las h o s p i t a l i z a c i o -
n e s i n n e c e s a r i a s e i d e n t i f i q u e n a las p e r s o n a s q u e se b e n e f i c i a r n de l a asi st enci a i n-
t r a ho s p i t a l a r i a . S e c u e n t a c on dos c onj unt os de c r i t e r i o s : el l l a ma d o ndi ce de G r a v e d a d
de l a N e u m o n a (Pneumona Sevehly Index, PS I ) , un m o d e l o p r o n s t i c o q u e p e r mi t e
i dent i f i car i n d i v i d u o s c on poco p e l i g r o de f al l ecer y l os c r i t e r i o s C U RB- 65 q u e e v a l a n
l a g r a v e d a d d e l a e n f e r m e d a d .
Para cal cul ar el PSI se c o n c e d e n p u n t u a c i o n e s a 20 v a r i a b l e s c o m o e d a d , e n f e r m e -
d a d e s c o e x i s t e n t e s , dat os a n o r ma l e s de l a e x p l o r a c i n f si ca y e s t u d i o s de l abor at or i o.
C on bas e en l a s u ma r e s u l t a n t e se a s i g n a al p a c i e n t e a una de ci nco c a t e g o r a s c on
los ndi ces de mo r t a l i d a d s i g u i e n t e s : cl ase 1, 0. 1%; cl ase 2, 0.6%; cl ase 3 , 2. 8 %; cl ase
4, 8.2% y cl ase 5, 29 . 2%. I n v e s t i g a c i o n e s cl ni cas h a n d e mo s t r a d o q u e el e m p l e o sis-
t e mt i c o de PSI o r i g i n a ndi ces de h o s p i t a l i z a c i n m s baj os en l o q u e se r e f i e r e a las
cl ases 1 y 2. Los p a c i e n t e s en las cl ases 4 y 5 d e b e n ser ho s p i t a l i z a d o s , en t a n t o q u e en
ci r cunst anci as p t i ma s , l os de l a cl ase 3 s e r n i n t e r n a d o s en l a u n i d a d de o b s e r v a c i n
hast a q u e s e h a g a una d e c i s i n a d e c u a d a .
Los cr i t er i os d e C U RB- 65 i n c l u y e n ci nco v a r i a b l e s : c o n f u s i n ( C ) ; u r e a , > 7 m m o l / L
( U ) ; f r e c u e n c i a r espi r at or i a > 3 0 / m i n ( R ) ; p r e s i n a r t e r i a l , si st l i ca < 9 0 m m H G o di as-
t l i ca < 6 0 m m H g [bloodpressure, BP) ( B ) ; y e d a d > 6 5 a o s ( 6 5) . Los p a c i e n t e s c on
p u n t u a c i n de 0, en q u i e n e s el ndi ce de mo r t a l i d a d a l os 3 0 das es de 1.5%, p u e d e n
ser t r at ados f u e r a d e l h o s p i t a l ; en el caso de u n a p u n t u a c i n de 2, el n d i c e es de
9.2% y h a b r a q u e hos pi t al i z ar a los e n f e r m o s . S i l os p a c i e n t e s t i e n e n p u n t u a c i o n e s
de 3 o m s , las ci f r as de mo r t a l i d a d en f o r ma g l o b a l s o n de 22% y en est os casos es
i n d i s p e n s a bl e i n t e r n a r l o s e n u n a u n i d a d d e c ui dados i n t e n s i v o s .
En l a ac t ual i dad es di fci l p r o n u n c i a r s e por l a s u p e r i o r i d a d de a l g u n o s de l os i ns-
t r u me n t o s de e v a l u a c i n . El ndi ce PSI es m e n o s pr ct i co en una sala de u r g e n c i a s
c on m u c h o t r abaj o, por l a n e c e s i d a d de e v a l u a r 20 v a r i a b l e s . Es fcil r ecor dar l os
cr i t er i os d e C U RB- 65, p e r o t a mp o c o han si do e s t u d i a d o s d e ma n e r a e x t e n s a . Sea cual
s e a el s i s t e ma u t i l i z a d o es i mp o r t a n t e v a l o r a r el us o de est os cr i t er i os o b j e t i v o s c on
l a c o n s i d e r a c i n cui dadosa de f act or es q u e s o n i mp o r t a n t e s en cada e n f e r m o , i nc l ui -
da l a capaci dad de c u mp l i r c on un r g i m e n a bas e de ant i bi t i cos or al es y l os r ec ur s os
d e q u e d i s p o n e f u e r a del h o s p i t a l .
RE S IS TE NCIA . La r es i s t enc i a a l os a n t i mi c r o b i a n o s es un p r o b l e ma g r a v e q u e a
l a l ar ga p u e d e c u l mi n a r e n di f i c ul t ad t e r a p u t i c a . El e m p l e o e r r n e o d e ant i bi t i c os
o r i g i n a m a y o r e s p r e s i o n e s e n las mu t a c i o n e s g e n t i c a s e n r e l a c i n c o n l os a n t i b i -
t i cos y c on e l l o a f e c t a en f o r ma l ocal o i ncl uso gl obal l a r e s i s t e n c i a , por d i s e mi n a c i n
c l onal . En l o q u e r e s p e c t a a CAP, l os p r o b l e ma s pr i nc i pal es de r es i s t enc i a se o b s e r v a n
ms bi en en S. pneumoniae y MRS A de o r i g e n c o mu n i t a r i o .
S. pneumoniae. En t r mi n o s g e n e r a l e s , l a r e s i s t e n c i a a n e u mo c o c o s se a d q u i e r e :
1) por i n c o r p o r a c i n di r ect a del D N A y r e mo d e l a c i n q u e es c o n s e c u e n c i a del c ont ac t o
con bac t er i as c o me n s a l e s or al es m u y s i mi l a r e s ; 2) por e l p r o c e s o d e t r a n s f o r ma c i n
nat ur al , y 3 ) por mu t a c i n de a l g u n o s g e n e s .
Las cepas de n e u mo c o c o s se cl asi f i can de s ens i bl es a l a peni c i l i na si su c o n c e n -
t r aci n i nhi bi t or i a m n i ma (mnima/ inhibitory concentration, MI C ) , es <0. 06 p g / m l ;
de ( s e n s i b i l i d a d ) i n t e r me d i a , si MI C es de 0.1 a 1.0 p g / m l y de r e s i s t e n t e s si MI C es
>2 g / m l . S e c o n s i d e r a q u e las cepas s o n r e s i s t e n t e s a m l t i p l e s f r ma c o s ( MD R ) s i
l o son a t r es o m s cl ases de a n t i mi c r o b i a n o s c on me c a n i s mo s d i f e r e n t e s de acci n.
La r es i s t enc i a de l os n e u mo c o c o s a los l a c t mi c o s bet a p r o v i e n e n i c a me n t e de l a
pr es enc i a de p r o t e n a s q u e se l i gan a l a p e n i c i l i n a , de baj a a f i n i d a d . La p r o p e n s i n de
r es i s t enc i a de n e u mo c o c o s a l a peni c i l i na se a c o mp a a de una m e n o r s us c ept i bi l i dad a
o t r o s f r ma c o s c o m o ma c r l i d o s , t et r aci cl i nas y t r i me t o p r i m- s u l f a me t o x a z o l ( T MP - S MX )
y es un a s p e c t o p r e o c u p a n t e . En Est ados U ni dos , 58.9% de n e u mo c o c o s r e s i s t e n t e s a
peni ci l i na i dent i f i cados en h e m o c u l t i v o s t a mb i n l o s o n a los ma c r l i d o s . La peni c i l i na
es un f r ma c o a p r o p i a d o par a t rat ar i n f e c c i o n e s por n e u mo c o c o s causadas por c epas
con MIC <1 p g / m l ; si los n e u mo c o c o s t i e n e n 2 a 4 p g / m l de MIC a l a peni c i l i na los
dat os s o n a n t a g n i c o s ; a l gu n o s est udi os s u g i e r e n q u e no a u me n t a l a f r ecuenci a de i nef i -
cacia t e r a p u t i c a c on l a peni c i l i na, en t ant o q u e ot r os i ndi can m a y o r e s ndi ces de m u e r t e
o c o mp l i c a c i o n e s . En l o q u e se r ef i er e a cepas de S. pneumoniae c on n i v e l e s i n t e r m e -
di os de r e s i s t e n c i a , h a y q u e r ecur r i r a dosi s m a y o r e s del f r ma c o . Ent r e los f act or es de
r i e s g o de q u e l a i nf ec c i n s e a causada por un n e u m o c o c o f a r ma c o r r e s i s t e n t e e s t el
us o r e c i e n t e de a n t i mi c r o b i a n o s , t ener el e n f e r m o m e n o s de dos a o s de edad o ms
de 65 a o s ; ser a t e n d i d o en gu a r d e r a s o c e n t r o s de a t e n c i n d i u r n a , h o s p i t a l i z a c i n
r e c i e n t e e i nf ec c i n por V I H . Por f o r t u n a l a r es i s t enc i a a l a peni c i l i na al par ec er a l c a n z
una et apa de e s t a b i l i z a c i n .
A d i f e r e n c i a de el l o, ha i do en a u m e n t o l a r e s i s t e n c i a a l os ma c r l i d o s y en el l a
i n t e r v i e n e n v a r i o s me c a n i s mo s , c o m o l a mo d i f i c a c i n del si t i o d e acci n del f r ma c o
y l a p r e s e n c i a de una b o m b a de sal i da. El p r i me r f act or es causado por me t i l a c i n
d e l r i b o s o ma en r R N A 23S codi f i cado por el g e n ermB, l o q u e o r i g i n a r es i s t enc i a a
los ma c r l i d o s , l i nc os ami das y ant i bi t i cos del t i po de l a e s t r e p t o g r a mi n a B; e s t e fe-
notipo ML SB t a mb i n o r i g i n a r es i s t enc i a de al t o n i v e l , c on MIC t pi cos, >6 4 p g / m l . El
m e c a n i s m o de sal i da o e x p u l s i n codi f i cado por el g e n mef {fenotipo M) s u e l e t e n e r
baj o n i v e l de r es i s t enc i a ( MI C , 1 a 3 2 p g / m l ) . Los d o s me c a n i s mo s s o n los q u e u s a n ,
en p r o me d i o , 45 y 65%, r e s p e c t i v a m e n t e , de los n e u mo c o c o s r e s i s t e n t e s ai sl ados en
Est ados U n i d o s . S e han i d e n t i f i c a d o a l gu n o s n e u mo c o c o s c on a mb o s g e n e s ermy mef
p e r o se d e s c o n o c e l a i mp o r t a n c i a e x a c t a de e s t e dat o. La r es i s t enc i a m u y i nt ensa a los
ma c r l i d o s e s m s c o m n e n E u r o p a , e n t ant o q u e l a d e m e n o r g r a d o a l par ec er p r e d o -
mi n a en Est ados U ni dos. S e han s e a l a d o casos de i nef i caci a cl ni ca c on est os l t i mo s
f r ma c o s , p e r o m u c h o s e x p e r t o s a n p i e n s a n q u e t o d a v a s o n t i l es e n e l t r a t a mi e n t o
d e l a n e u m o n a n e u mo c c i c a .
T a mb i n ha h a b i d o s e a l a mi e n t o s de r es i s t enc i a de n e u mo c o c o s a las f l u o r o q u i n o -
l onas ( p . e j . , a c i p r o f l o x a c i n a y l e v o f l o x a c i n a ) . S e han i dent i f i c ado c ambi os en u n o o
a mb o s si t i os de acci n ( t o p o i s o me r a s a s I I y I V) y los c a mb i o s en a mb o s por l o g e n e r a l
s o n c o n s e c u e n c i a de mu t a c i o n e s en los g e n e s gyrA y par, r e s p e c t i v a m e n t e . U n dat o
p r e o c u p a n t e e s e l n m e r o cada v e z ma y o r d e cepas d e n e u mo c o c o s q u e a pes ar d e
ser s us c ept i bl es a las f l u o r o q u i n o l o n a s p r e s e n t a n y a mu t a c i n en un si t i o de a c c i n ;
h a y una m a y o r posi bi l i dad d e q u e p r e s e n t e n una s e g u n d a mu t a c i n q u e los t o r n a r
t o t a l me n t e r e s i s t e n t e s a las f l u o r o q u i n o l o n a s . A d e m s , en l a r es i s t enc i a de e s t o s mi c r o -
o r g a n i s mo s a las f l u o r o q u i n o l o n a s p u d i e r a i n t e r v e n i r l a b o mb a de sal i da o e x p u l s i n .
INF E CCIN P OR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RE S IS TE NTE A ME -
TICILINA , DE ORIG E N COMUNITA RIO (CA -MRS A ). L a n e u m o n a d e
o r i g e n c o mu n i t a r i o causada por MRS A p u e d e p r o v e n i r por c epas cl si cas de o r i g e n
n o s o c o mi a l o cepas d e i dent i f i c ac i n r e c i e n t e d e o r i g e n c o mu n i t a r i o , di st i nt as e n s u g e -
not i po y f e n o t i p o . Muchas i n f e c c i o n e s c on las c epas p r i me r a s s e a d q u i r i e r o n de m a n e r a
di r ect a o i ndi r ec t a por c o n t a c t o c on el e n t o r n o as i s t enc i al y a pes ar de q u e les cl asi f i c
de HAP en el pas ado, en l a a c t u a l i d a d se les cl asi f i car a de HC AP. En a l g u n o s hospi t al es
las cepas C A- MRS A han d e s p l a z a d o a las cepas n o s o c o mi a l e s cl si cas, t e n d e n c i a q u e
s u g i e r e q u e las m s r e c i e n t e s p u d i e r a n ser m s p o t e n t e s .
La r es i s t enc i a de S. aureus a l a me t i c i l i n a d e p e n d e del g e n mecA q u e codi fi ca l a
r es i s t enc i a a t odos los l act mi cos b e t a . S e h a n d e s c r i t o c o m o m n i m o ci nco t i pos de
mee del cassette cromosmico estafiloccico (staphylococcal chromosomal cassette
me e , Smec). La tpica c epa n o s o c o mi a l p e r t e n e c e a los t i pos I I o I I I , en t a n t o q u e
C A- MRS A p o s e e el e l e m e n t o Smec de t i po IV. Los g r m e n e s de C A- MRS A t i e n d e n a
ser m e n o s r e s i s t e n t e s q u e las a n t i g u a s cepas de o r i g e n n o s o c o mi a l y s u e l e n ser sus-
c ept i bl es a T MP - S MX , c l i ndami c i na y t et r aci cl i na, a d e m s de s e r l o a l a v a n c o mi c i n a y a
l i n e z o l i d . A pes ar d e e l l o , las c epas C A- MRS A p u e d e n p o s e e r g e n e s d e s u p e r a n t g e n o s
c o m o las e n t e r o t o x i n a s B y C y l a l euc oc i di na de P a n t o n - V a l e n t i n e , una t o x i n a m e m -
br anot r pi c a q u e p u e d e cr ear p o r o s ci t ol t i cos en l os p o l i mo r f o n u c l e a r e s , los mo n o c i t o s
y los ma c r f a g o s .
Bacilos gramnegativos. Rebasa los l mi t es d e e s t e cap t ul o hac er u n c o me n t a r i o
s o b r e l a r es i s t enc i a de baci l os g r a m n e g a t i v o s ( v a s e cap. 143 ) . Al par ec er es cada
v e z m s f r e c u e n t e l a r es i s t enc i a a l a f l u o r o q u i n o l o n a en cepas de Escherichia coli de
o r i g e n c o mu n i t a r i o . En f o r ma t pi ca, a l gu n a s e s p e c i e s de Enterobacter s o n r e s i s t e n t e s
a las c e f a l o s p o r i n a s ; l os m e d i c a m e n t o s ms i ndi cados cont r a el l as s u e l e n ser las f l u o -
r o q u i n o l o n a s o l os c a r b a p e n mi c o s . D e m a n e r a si mi l ar , si se c o r r o b o r a o s o s p e c h a q u e
las i n f e c c i o n e s s o n causadas por bact er i as q u e p r o d u c e n l ac t amas as b e t a de a mp l i o
e s p e c t r o {extended-spectrum beta-lactamases, ES BL) , h a y q u e r ecur r i r a una f l u o r o q u i -
n o l o n a o a un c a r b a p e n e m ; h a y m a y o r posi bi l i dad de q u e las cepas MD R i n t e r v e n g a n
en l a n e u m o n a v i n c u l a d a c on t cni cas as i s t enc i al es .
A NTIBIOTICOTE RA P IA INICIA L. A l c o m e n z a r e l t r a t a mi e n t o e l m d i c o r ar a
v e z c o n o c e l a i d e n t i d a d de CAP, r a z n por l a cual las p r i me r a s me d i d a s s o n e mp r i c a s
y c o n el l as se busca abar car en su e s p e c t r o a t o d o s los mi c r o o r g a n i s mo s causal es m s
f r e c u e n t e s ( c u a d r o 251- 4 ) . En t o d o s los casos h a y q u e i ni ci ar a l a m a y o r b r e v e d a d
posi bl e l a a n t i b i o t i c o t e r a p i a .
| # I H W I | A N T I B I O T I C O T E R A P I A E M P R I C A D E L A N E U M O N A
I D E O R I G E N C O M U N I T A R I O
N ot a: CA - MRSA , Staphylococcus aureus re siste nte a me ticil ina y de orige n comunitario;
ICU, unidad de cui dados inte nsivos; PO, por va oral ; bid, dos ve ce s al da; od, una ve z al
da; q, cada; h, horas; IV, va intrave nosa.
0
En ve z de l macrl ido se pue de usar doxicicl ina ( 1 0 0 mg PO bid).
b
La s MIC son mayore s de 1 6 ug/ ml e n 2 5 %de l as c e pas aisl adas.
c
Convi e ne util izare n suje tos al rgicos a l a pe nicil ina, una fl uoroquinol ona c on acci n e n
vas re spiratorias.
d
En ve z de l macrl i do c abe re currir a doxicicl ina ( 1 0 0 mg IV ql 2 h).
e
En suje tos al rgicos a l a pe nicil ina util izar una fl uoroquinol ona c on acci n e n vas
re spiratorias y azt re onam (2 g IV q8 h).
' En suje tos al rgicos a l a pe nicil ina util izar azt re onam.
P a c i e n t e s a m b u l a t o r i o s
P e r s o n a s q u e h a b a n e s t a d o s a n a s y q u e n o h a n r e c i b i d o a n t i b i t i c o s e n
l os l t i m o s 9 0 d a s
U n m a c r l i d o [ c l a r i t r o m i c n a ( 500 m g P O b i d ) o a z i t r o m i c i n a ( 500 m g P O
i n m e d i a t a m e n t e p a r a s e g u i r c o n 250 m g o d ) ] o
D o x i c i c l i n a ( 10 0 m g P O b i d )
O t r o s t r a s t o r n o s c o n c o m i t a n t e s o a n t i b i o t i c o t e r a p i a e n l os l t i m o s 9 0 d a s :
s e l e c c i o n a r o t r o f r m a c o d e c l a s e d i f e r e n t e
U n a f l u o r o q u i n o l o n a c o n a c c i n e n v a s r e s p i r a t o r i a s [ m o x i f l o x a c i n a
( 400 m g P O o d ) , g e m i f l o x a c i n a ( 3 20 m g P O o d ) o l e v o f l o x a c i n a
( 750 m g P O o d ) ] o
U n l a c t m i c o b e t a [ d e p r e f e r e n c i a : d o s i s al t as d e a m o x i c i l i n a ( 1 g t i d ) o l a
c o m b i n a c i n d e a m o x i c i l i n a / c l a v u l a n a t o ( 2 g b i d ) ; o t r a s p o s i b i l i d a d e s :
c e f t r i a x o n a ( 1- 2 g I V o d ) , c e f p o d o x i m a ( 200 m g P O b i d ) , c e f u r o x i m a (500
m g P O b i d ) ] y o d e m o s u n m a c r l i d o
0
E n r e g i o n e s e n q u e e s m u y f r e c u e n t e l a r e s i s t e n c i a d e " a l t o n i v e l " d e
n e u m o c o c o s a m a c r l i d o s , ' ' p e n s a r e n las a l t e r n a t i v a s m e n c i o n a d a s e n
p r r a f o s a n t e r i o r e s e n s u j e t o s q u e a d e m s t i e n e n o t r a s e n f e r m e d a d e s
S u j e t o s h o s p i t a l i z a d o s p e r o n o e n I C U
U n a f l u o r o q u i n o l o n a c o n a c c i n e n v a s r e s p i r a t o r i a s [ m o x i f l o x a c i n a ( 400
m g P O o I V o d ) ; g e m i f l o x a c i n a ( 3 20 m g P O o d ) ; l e v o f l o x a c i n a ( 750 m g
P O o I V o d ) ]
U n l a c t m i c o b e t a
c
[ c e f o t a x i m a (1-2 g I V q 8 h ) ; c e f t r i a x o n a ( 1- 2 g I V o d ) ;
a m p i c i l i n a ( 1- 2 g I V q 4 - 6 h ) ; e r t a p e n e m ( 1 g I V o d e n s u j e t o s e s c o g i d o s ) ]
y a d e m s u n m a c r l i d o ^ [ c l a r i t r o m i c n a o a z i t r o m i c i n a o r a l e s ( t al c o m o
s e s e a l e n p r r a f o s a n t e r i o r e s e n p e r s o n a s q u e h a b a n e s t a d o s a n a s )
o a z i t r o m i c i n a I V ( 1 g u n a v e z p a r a s e g u i r c o n 500 mg o d ) ]
S u j e t o s h o s p i t a l i z a d o s y e n I C U
U n l a c t m i c o b e t a
e
[ c e f o t a x i m a ( 1- 2 g I V q 8 h ) ; c e f t r i a x o n a ( 2 g I V o d ) ;
a m p i c i l i n a - s u l b a c t a m a ( 2 g I V q 8 h ) ] y a d e m s
A z i t r o m i c i n a o u n a f l u o r o q u i n o l o n a ( c o m o s e i n d i c a e n p r r a f o s
a n t e r i o r e s p a r a s u j e t o s h o s p i t a l i z a d o s p e r o n o e n I C U )
A s p e c t o s e s p e c i a l e s
S i e x i s t e l a p o s i b i l i d a d d e a f e c c i n p o r Pseudomonas
U s a r u n l a c t m i c o b e t a c o n t r a n e u m o c o c o s y Pseudomonas [ p i p e r a c i l i n a /
t a z o b a c t a m (4.5 g I V q 6 h ) ; c e f e p i m a ( 1- 2 g I V q l 2h ) ; m i p e n e m ( 500 mg
I V q h ) ; m e r o p e n e m ( 1 g I V q 8 h ) ] y adems c i p r o f l o x a c i n a ( 400 mg I V
q 12h ) o l e v o f l o x a c i n a ( 750 m g I V o d )
L o s l a c t m i c o s b e t a a n t e r i o r e s y adems u n a m i n o g l u c s d o [ a m k a c i n a
(15 m g / k g o d ) o t o b r a m i c i n a (1 . 7 m g / k g o d ) y a z i t r o m i c i n a ]
L o s l a c t m i c o s b e t a a n t e s s e a l a d o s ' y adems u n a m i n o g l u c s d o
y adems u n a f l u o r o q u i n o l o n a c o n t r a n e u m o c o c o s
S i e x i s t e l a p o s i b i l i d a d d e a f e c c i n p o r C A - M R S A
A g r e g a r l i n e z o l i d ( 600 m g I V q l 2h ) o v a n c o m i c i n a ( 1 g I V q 12h )
Las directrices teraputicas contra CAP (resumidas en el cuadro 251-4) constituyen
criterios conjuntos y unificados planteados por la Infectious Diseases Society of Ame-
rica (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS); las directrices canadienses han sido
planteadas por la Canadian Infectious Disease Society y la Canadian Thoracic Society.
En estas pautas se logra actividad contra neumococos y microorganismos atpicos. A
diferencia de ello, las directrices provenientes de algunos pases europeos no siempre
incluyen la proteccin contra grmenes atpicos, basados en datos epidemiolgicos
locales. La estrategia estadounidense-canadiense se basa en datos retrospectivos de
13 000 pacientes, aproximadamente, que han tenido ms de 65 aos de edad. La pro-
teccin contra microorganismos atpicos que brinda un macrlido o una fluoroquinolona
se ha acompaado de notable disminucin en las cifras de mortalidad en comparacin
con las obtenidas con la accin de un solo lactmico beta.
La administracin de un macrlido o una fluoroquinolona en los 90 das anteriores,
se acompaa de una mayor posibilidad de infeccin por alguna cepa de S. pneumoniae
resistente a cualquiera de los dos frmacos. Por esta razn, habr que recurrir a un
rgimen basado en fluoroquinolonas en individuos que en fecha reciente recibieron
un macrlido o se utilizar el enfoque contrario (cuadro 251-4). La telitromicina, ce-
tlido derivado de los macrlidos, difiere de estos ltimos en que se liga a bacterias
con mayor avidez en dos sitios y no en uno. Es activa contra neumococos resistentes
a penicilinas, macrlidos y fluoroquinolonas. Su utilidad futura en el tratamiento ex-
trahospitalario de CAP depender de la evaluacin de su inocuidad, por parte de la U.S.
Food and Drug Administra/ion.
Una vez que el mdico conoce los microorganismos causales y los datos de sensibi-
lidad a frmacos, se puede modificar el tratamiento para orientarse a microorganismos
especficos. Sin embargo, tal decisin no siempre es inmediata o directa. Si en los
hemocultivos se identifica S. pneumoniae sensible a penicilina despus de dos das de
administrar un macrlido y adems un lactmico beta o una fluoroquinolona, se plantea
el dilema de si habra que cambiar a la penicilina. No sera eficaz esta ltima en 15%
de los casos posibles con alguna infeccin coexistente por un germen atpico. No existe
un sistema estndar. Algunos expertos argumentan que convendra la proteccin contra
neumococos si se cambiara a una penicilina, en tanto que otros optaran porque no
cesara la proteccin contra el neumococo y los microorganismos atpicos. Una solucin
intermedia sera continuar con la proteccin contra los microorganismos atpicos, con
el empleo de un macrlido o una fluoroquinolona durante unos das ms y despus
completar el ciclo teraputico con la sola penicilina. En todos los casos hay que pensar
en el paciente y los diversos factores de riesgo.
En el tratamiento de la neumona por neumococos no hay consenso. Los datos de
estudios no aleatorizados sugieren que el uso de combinaciones (p. ej., un macrlido y
un lactmico beta) genera cifras menores de mortalidad que el uso de un solo frmaco,
en particular en individuos en estado muy grave. Se desconoce la explicacin exacta
y algunas de ellas podran ser la infeccin coexistente por grmenes atpicos o los
efectos inmunomoduladores de los macrlidos.
En el caso de personas con CAP internados en ICU, aumenta el peligro de infeccin
por P. aeruginosa o CA-MRSA y hay que pensar en el espectro de proteccin si la
persona tiene factores de riesgo o la tincin de Gram sugiere la presencia de estos
microorganismos (cuadro 251-4). Los principales factores de riesgo de infeccin por P.
aeruginosa son alguna neumopata estructural (como bronquiectasia) y administracin
reciente de antibiticos o glucocorticoides. Si se sospecha infeccin por CA-MRSA habr
que agregar al rgimen emprico inicial linezolid o vancomicina.
Por costumbre, el tratamiento inicial en sujetos hospitalizados incluye la va intra-
venosa, pero algunos medicamentos y en particular las fluoroquinolonas se absorben
perfectamente bien y se pueden administrar por va oral desde el comienzo, para as se-
leccionar a los pacientes. En el caso de que el tratamiento inicial sea por va IV, conviene
cambiar a la presentacin ingerible en el momento en que la persona ingiera y absorba
los medicamentos, muestre estabilidad hemodinmica y tambin mejora clnica.
En fecha reciente, la duracin del tratamiento en caso de CAP ha generado notable
inters. Por lo regular el tratamiento se ha hecho por 10 a 14 das, pero investigaciones
recientes con fluoroquinolonas y telitromicina sugieren que basta un ciclo de cinco das
en el caso de CAP sin complicaciones. Se requiere un ciclo ms largo en personas con
bacteriemia, infeccin metastsica o infeccin por un patgeno particularmente viru-
lento como P. aeruginosa o CA-MRSA. Tambin hay que pensar en la terapia por mayor
tiempo si las medidas iniciales fueron ineficaces y en muchos casos de CAP graves. Los
datos de estudios hechos con azitromicina, que sugieren que bastan tres a cinco das de
su empleo en CAP extrahospitalaria, no se pueden extrapolar a otros frmacos, porque
este antibitico tiene una semivida extraordinariamente larga.
El enfermo puede ser dado de alta del hospital una vez que tiene estabilidad clnica
y no existen problemas mdicos activos que obliguen a la atencin nosocomial cons-
tante. Otro aspecto importante por considerar, en particular en los ancianos, es el sitio
en que vivir el paciente una vez que salga del nosocomio (en un asilo, en su hogar
con familiares o en su hogar pero solo).
CONS IDE RA CIONE S G E NE RA LE S . Adems de la administracin de antimi-
crobianos apropiados, son vlidas algunas consideraciones generales en el tratamiento
de CAP o HAR Cuando se necesitan la hidratacin adecuada, la oxigenoterapia para
tratar la hipoxemia y la ventilacin asistida, son medidas de importancia decisiva
para obtener buenos resultados. Las personas con CAP grave en quienes persiste la
hipotensin a pesar del tratamiento con lquidos, pueden tener insuficiencia suprarrenal
y mejorar con los glucocorticoides. Hay que pensar en el uso de frmacos inmunomo-
duladores como sera el drotrecogin alfa (activado) en pacientes de CAP en quienes
hay choque sptico persistente y las puntuaciones de APACHE II son >25, en particular
si la infeccin es causada por S. pneumoniae.
ineficacia teraputica. Las personas que reaccionan lentamente al tratamiento
deben ser revaloradas en el tercer da (antes, si su estado empeora, en comparacin
con que "simplemente no mejoran") y hay que pensar en diversas situaciones que
explicaran el problema. 1) Se trata de un trastorno no infeccioso? 2) En caso de ser
una infeccin: se combate al microorganismo exacto? 3) Se trata de una infeccin so-
breaadida con un nuevo microorganismo de tipo nosocomial? Diversas enfermedades
no infecciosos simulan la neumona y entre ellos estn edema y embolia pulmonares,
carcinoma de pulmn, neumonitis por radiacin y por hipersensibilidad y enferme-
dades de tejido conjuntivo que afectan los pulmones. Si el enfermo tiene CAP y el
tratamiento se dirige contra el microorganismo exacto, la ausencia de respuesta podra
explicarse en diversas formas. El germen pudiera ser resistente al frmaco escogido o
un foco secuestrado (como absceso o empiema pulmonar) tal vez bloquee el acceso
de los antibiticos al microorganismo. Como otra posibilidad, quiz la persona reciba
el frmaco equivocado o el correcto pero en dosis equivocadas o con una frecuencia
inadecuada de administracin. Tambin es posible que CAP sea el diagnstico preciso,
pero el problema sea causado por otro microorganismo (como M. tuberculosis o un
hongo). Adems, explicaciones posibles de la persistencia seran infecciones sobreaa-
didas de origen nosocomial (pulmonares y extrapulmonares). Si la respuesta es muy
lenta o el estado del enfermo se deteriora, habr que revalorarlo con gran cuidado
y realizar pruebas apropiadas,- entre ellas pueden estar mtodos diversos como CT y
broncoscopia.
Complicaciones. Como se observa en otras infecciones graves, entre las compli-
caciones comunes de CAP grave estn la insuficiencia respiratoria, el choque y la insufi-
ciencia de mltiples rganos, ditesis hemorrgicas y la exacerbacin de enfermedades
coexistentes. Tres problemas particularmente importantes son la infeccin metastsica,
los abscesos de pulmn y el derrame pleural. La infeccin metastsica (p. ej., abscesos
cerebrales o endocarditis), a pesar de ser poco comn, justifica la atencin inmediata
por parte del mdico y la prctica de investigaciones detalladas y tratamiento apropia-
do. El absceso de pulmn puede aparecer por broncoaspiracin o por infeccin causada
por un solo microorganismo de CAP como CA-MRSA, P. aeruginosa o en raras ocasiones
S. pneumoniae. En forma tpica, la neumona por broncoaspiracin es una infeccin por
varios grmenes mixtos, aerobios y anaerobios. En una u otra situaciones hay que ini-
ciar el drenaje y administrar antibiticos que tengan accin contra los microorganismos
identificados o sospechados. El derrame pleural notable debe ser evacuado por puncin
con fines diagnsticos y teraputicos. Si el lquido tiene pH menor de 7, concentracin
de glucosa menor de 2.2 mmol/L, concentracin de deshidrogenasa de lactato supe-
rior a 1 000 U/L o si se identifican las bacterias o se detectan en un cultivo hay que
drenarlo por medio de una sonda torcica.
Vigilancia. La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolucin en trmino
de dos a cuatro das, respectivamente. En personas en buen estado pero con CAP, los
signos fsicos pueden persistir ms tiempo. Las anormalidades en la radiografas de
trax muestran mayor lentitud para su resolucin y a veces requieren cuatro a 12 sema-
nas para desaparecer y la rapidez con que lo hacen depende de la edad de la persona
y la neumopata primaria. Si la persona muestra mejora en su problema y es dada de
alta (en caso de estar hospitalizada), puede hacerse una radiografa de control cuatro a
seis semanas despus. Si se corrobora recidiva o recada particularmente en el mismo
segmento pulmonar, hay que pensar en la posibilidad de una neoplasia oculta.
P R O N S T I C O
El pronstico de CA P de pe nde de l a e dad de l pacie nte , de trastornos coe xis-
te nte s y de l sitio de tratamie nto (suje to hospital izado o ambul atorio). Las pe r-
sonas jve ne s sin otras e nfe rme dade s e vol ucionan de mane ra satisfactoria y se
re stabl e ce n total me nte de spus de unas dos se manas. Los individuos de mayor
e dad y l os que tie ne n otros trastornos pue de n ne ce sitar ms se manas para su
re cupe racin total . La cifra de mortal idad gl obal para e l grupo ambul atorio e s
< 1 %. Entre quie ne s ne ce sitan hospital izacin e sta cifra se ha cal cul ado e n 1 0 %
y, e n prome dio, l a mitad de l os fal l e cimie ntos son atribuibl e s dire ctame nte a
l a ne umona.
P R E V E N C I N
La principal me dida pre ve ntiva e s l a vacunacin. Hay que cumpl ir con l as
re come ndacione s del Advisory Committee on Immunization Practices e n cuan-
to a l as vacunas contra infl ue nza y ne umococos. En e l caso de un brote de
infl ue nza habr que vacunar inme diatame nte a todo suje to no prote gido, e n
pe l igro de mostrar compl icacione s y tambin se re al izar l a quimioprofil axia
con ose l tamivir o zanamivir durante dos se manas, e s de cir, hasta que haya
una cantidad suficie nte me nte grande de anticue rpos inducidos por l a vacuna.
A nte e l mayor pe l igro de una infe ccin por ne umococos, incl uso e n suje tos
sin ne umopata obstructiva, se al e ntar con firme za a l os fumadore s a que
abandone n su hbito.
N E U M O N A P O R M I C R O O R G A N I S M O S DEL E N T O R N O A S I S T E N C I A !.
N E U M O N A P O R M I C R O O R G A N I S M O S D E R E S P I R A D O R E S ( V A P )
Muchas inve stigacione s sobre VA P se han orie ntado a l as e nfe rme dade s e n
e l e ntorno hospital ario. Sin e mbargo, e s posibl e apl icar l a informacin y l os
principios basados e n e stas inve stigacione s a HCA P que no de pe nde de l uso
de un re spirador. El postul ado para e l nue vo nombre de HCAP e s que l os mi-
croorganismos y l as e strate gias te raputicas contra VA P son ms pare cidos a
l os que se usan e n HA P que e n e l caso de CA P pura. La mayor dife re ncia e ntre
VA P y HCA P/HA P (y l a mxima se me janza de VA P con CA P) e s que para
e l diagnstico microbiol gico se de pe nde de l e sputo e xpe ctorado, situacin
compl icada por l a col onizacin fre cue nte del mismo con microorganismos e n
individuos de ntro de l hospital y otras institucione s asiste ncial e s.
C a u s a s . Los posibl e s microorganismos causal e s de VA P compre nde n MDR
y bacte rias que no son MDR (cuadro 2 5 1 - 5 ). Este l timo grupo e s casi idn-
tico al de l os microorganismos que ocasionan CA P grave (cuadro 2 5 1 - 2 ); no
de be sorpre nde r que pre domine n l os microorganismos de e se tipo si surge
VA P e n l os prime ros cinco a sie te das de pe rmane ncia hospital aria. A pe sar
de e l l o, si l os pacie nte s tie ne n otros factore s de rie sgo de que apare zca HCA P,
hay que pe nsar e n l os microorganismos que mue stran re siste ncia a ml tipl e s
frmacos, incl uso al inicio de l a e vol ucin hospital aria. La fre cue ncia re l ativa
de microorganismos individual e s (MDR) vara notabl e me nte de un hospital
a otro e incl uso e ntre dife re nte s unidade s de cuidados inte nsivos de ntro de l a
misma institucin. Muchos hospital e s han te nido probl e mas con P. aeruginosa
y MRSA , pe ro otros microorganismos con re siste ncia a ml tipl e s frmacos
pe rte ne ce n e spe cficame nte a una sol a institucin.
Con me nor fre cue ncia l os hongos y virus ocasionan VAP, que afe cta a me -
nudo a individuos con inmunode ficie ncia. En al gunas ocasione s l os virus pro-
ve nie nte s de l a comunidad originan minie pide mias, por l o ge ne ral cuando son
introducidos por pe rsonal asiste ncial e nfe rmo.
C a r a c t e r s t i c a s e p i d e m i o l g i c a s . La ne umona e s una compl icacin fre -
cue nte e n individuos que ne ce sitan re spiracin me cnica. Las e stimacione s de
pre val e ncia se al an que surge n de se is a 5 2 casos por 1 0 0 pacie nte s, se gn l a
pobl acin e studiada. En cual quie r da particul ar de ntro de ICU, un prome dio
de 1 0 % de l os e nfe rmos te ndr ne umona (VA P e n l a abrumadora mayora).
La fre cue ncia de aparicin de e sta e nfe rme dad no e s e sttica sino que cambia
con l a duracin de l a re spiracin me cnica y e l mximo rie sgo se e ncue ntra e n
l os prime ros cinco das, para l l e gar a una fase de e quil ibrio e n casos adiciona-
l e s (1 %al da) de spus de dos se manas. A pe sar de e l l o, l a tasa acumul ativa e n
individuos que ne ce sitan se r some tidos a re spirador me cnico incl uso durante
3 0 das l l e ga a 7 0 %. Las cifras ante riore s a me nudo no re fl e jan l a re aparicin
de VA P e n e l mismo pacie nte . Una ve z que e l e nfe rmo e s transfe rido a una
institucin de cuidados a l argo pl azo (crnicas) o a su hogar, l a incide ncia de
ne umona disminuye significativame nte , e n particul ar si no hay otros factore s
de rie sgo de ne umona.
Tre s factore s son de cisivos e n l a patoge nia de VA P: col onizacin de l a oro-
faringe con microorganismos patge nos; aspiracin de l os mismos de sde l a
C U A D R O 2 5 1 - 6 M E C A N I S M O S P A T G E N O S Y E S T R A T E G I A S C O R R E S P O N D I E N T E S
D E P R E V E N C I N E N L A N E U M O N A P O R E M P L E O D E R E S P I R A D O R
M e c a n i s m o p a t g e n o E s t r a t e g i a s p r e v e n t i v a s
C U A D R O 2 5 1 - 5 C A U S A S M I C R 0 B I 0 L G I C A S D E L A N E U M O N A P O R E M P L E O
D E R E S P I R A D O R M E C N I C O
P a t g e n o s s i n r e s i s t e n c i a
a m l t i p l e s f r m a c o s ( M D R ) P a t g e n o s c o n M D R
Streptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Otras especies de Streptococcus MRSA
Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter
MSSA Enterobacteriaceae resistentes
Enterobacteriaceae sensibles a antibiticos
a antibiticos Especies de Enterobacter
Escherichia coli Cepas ESBL-positivas
Klebsiella pneumoniae Especies de Klebsiella
Especies de Proteus
Legionella pneumophila
Especies de Enterobacter
Burkholderia cepacia
Serratia marcescens Especies de Aspergillus
Colonizacin de la orofaringe
por bacterias patgenas
Eliminacin de la flora
normal
Aspiracin orofarngea
en gran volumen,
para el momento de
la intubacin
Reflujo gastroesofgico
Proliferacin bacteriana
excesiva en el estmago
Infeccin por microorganismos
provenientes de otros
pacientes colonizados
Aspiracin de gran volumen
de material
Microaspiracin alrededor de
la sonda endotraqueal
Intubacin endotraqueal
Ventilacin duradera
Anormalidades en la
funcin de deglucin
S ecreciones acumuladas
por arriba de la sonda
endotraqueal
Disminucin de las defensas
en la porcin baja de
las vas respiratorias del
hospedador
Evitar los ciclos duraderos de antibioticoterapia
Ciclos breves de antibiticos con fin
profilctico en los comatosos
0
Alimentacin enteral pospilrica;
0
evitar
que quede gran volumen residual en el
estmago; uso de frmacos procinticos
Evitar hemorragia del aparato gastrointestinal
con medicamentos profilcticos que
incrementan el pH del estmago,
descontaminacin selectiva del aparato
digestivo con antibiticos no absorbibles
b
Lavado de manos, en particular con
sustancias para frotar con base de alcohol;
enseanza intensiva para erradicar
infecciones;
0
aislamiento; limpieza
adecuada del equipo no desechable
Intubacin endotraqueal; evitar sedacin;
descompresin de obstrucciones de
intestino delgado
Respiracin no penetrante
0
Disminucin diaria del estado de sedacin;
0
protocolos de desconexin
0
Traqueostoma percutnea temprana
0
Elevacin de la cabecera;
0
aspiracin continua
de secreciones subglticas por medio de
una sonda endotraqueal especial;
0
evitar
nueva intubacin; llevar a nivel mnimo la
sedacin y el transporte del enfermo
Control glucmico estricto;
0
disminuir la
cifra lmite para realizar transfusiones de
concentrados hemoglobnicos; frmula
para alimentacin enteral especializada
N ot a: ESBL, l act amasa be t a de e spe ct r o e xt e ndi do; MDR, c e pa c on re siste ncia a ml tipl e s
frmacos; MRSA , Staphylococcus aureus re siste nte a me ticil ina; MSSA , S. aureus se nsibl e a
me ticil ina [methicillin-sensitive S. aure us).
0
Estrate gias que han de most rado su e ficacia e n una inve stigacin comparativa y
al e atorizada, c o mo mnimo.
b
Estrate gias c on inve stigacione s al e atorizadas que han ge ne r ado re sul tados
ne gat i vos o ant agni cos.
orofaringe a l a porcin baja de vas re spiratorias y de te rioro de l os me canis-
mos normal e s de de fe nsa de l hospe dador. Muchos factore s de rie sgo y sus
e strate gias corre spondie nte s de pre ve ncin corre sponde ran a al gunos de l os
tre s factore s me ncionados (cuadro 2 5 1 - 6 ).
El factor de rie sgo ms sobre sal ie nte e s l a pre se ncia de l a sonda e ndotra-
que al (endotracheal tube, ET) con l a cual se e vitan l os factore s me cnicos
normal e s que impide n l a broncoaspiracin. La pre se ncia de l a cnul a pue de
e vitar l a aspiracin de grande s vol me ne s, pe ro l a microaspiracin e s agrava-
da por se cre cione s que se acumul an por arriba de l manguito. La sonda e ndo-
traque al y l a ne ce sidad concomitante de aspirar por e l l a l e sionan l a mucosa de
l a trque a y con e l l o facil itan su col onizacin. A de ms, l as bacte rias patge nas
forman una biocapa de gl ucocl iz e n l a supe rficie de l a cnul a e ndotraque al ,
que l as prote ge de l os antibiticos y l as de fe nsas de l hospe dador. Durante
l a aspiracin tambin se de sal ojan bacte rias y pue de n vol ve r a inocul ar l a
trque a o se propagan e n forma de mbol os, fragme ntos pe que simos de l
gl ucocl iz, hasta l l e gar a l a porcin distal de l as vas re spiratorias y arrastrar
consigo bacte rias.
En un e l e vado porce ntaje de individuos e n e stado crtico l a fl ora normal
de l a orofaringe e s sustituida por microorganismos patge nos; l os factore s de
rie sgo de mayor importancia son l a accin se l e ctiva que e je rce n l os antibi-
ticos para ge ne rar mutacione s que cul minan e n re siste ncia; infe ccin prove -
nie nte de otros pacie nte s infe ctados/col onizados o de e quipo contaminado y
de snutricin.
No se conoce e n de tal l e l a forma e n que que dan re basadas l as de fe nsas de l a
porcin baja de vas re spiratorias. Casi todos l os suje tos intubados pre se ntan
microaspiracin y cuando me nos son col onizados transitoriame nte con bacte -
rias patge nas. No obstante , sl o 3 3 %, e n prome dio, de pacie nte s col onizados
te rminan por mostrar VAP. Los individuos e n e stado muy grave con se psis y
traumatismo, al pare ce r inician un e stado de inmunoparl isis das de spus
de su inte rnamie nto e n ICU, fe cha que corre sponde al mximo rie sgo de pre -
1 6 2 6
se ntar VAP. No se conoce e l me canismo de e sta inmunosupre sin, si bie n se
han suge rido al gunos factore s. La hipe rgl uce mia me noscaba l a funcin de l os
ne utrfil os e inve stigacione s re cie nte s sugie re n que si l a gl uce mia se conse rva
e n l mite s ce rcanos a l o normal por me dio de insul ina e xge na se l ograrn
e fe ctos be nficos, que incl uye n un me nor pe l igro de infe ccin. Tambin hay
una modificacin positiva de l a re spue sta inmunitaria si se usan transfusione s
ms fre cue nte s, e n particul ar de e ritrocitos sin l e ucocitos.
M a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s . Las manife stacione s cl nicas de VA P por l o ge ne -
ral son igual e s a l as de otras formas de ne umona: fie bre , l e ucocitosis, mayor
vol ume n de se cre cione s de vas re spiratorias y consol idacin pul monar de -
te ctada e n l a e xpl oracin fsica, as como con infil trados nue vos o cambiante s
e n l a image n radiogrfica. La fre cue ncia de anormal idade s e n l as radiografas
de trax ante s de que comie nce l a ne umona e n suje tos intubados y l as l imi-
tacione s de l as tcnicas radiogrficas con aparato porttil , dificul tan l a inte r-
pre tacin de l as radiografas e n pacie nte s que no e staban intubados. Otros
signos cl nicos pue de n incl uir taquipne a, taquicardia, e mpe oramie nto de l a
oxige nacin y una mayor ve ntil acin por minuto.
D i a g n s t i c o . Ningn conjunto aisl ado de crite rios pue de confirmar inde fe c-
tibl e me nte e l diagnstico de ne umona e n un suje to cone ctado a un re spira-
dor. La imposibil idad de ide ntificar a e stos pacie nte s me ngua l os inte ntos de
e vitar y combatir VA P e incl uso hace que l as e stimacione s de l impacto de VA P
e n l as cifras de mortal idad se an cue stionabl e s.
La apl icacin de l os crite rios cl nicos sie mpre ocasiona un diagnstico e x-
ce sivo de VAP, e s de cir un nme ro de casos mayor de l re al , e n gran me dida
porque l os pacie nte s e n rie sgo mue stran tre s signos comune s: 1 ) col onizacin
de l a trque a por bacte rias patge nas e n pe rsonas con ET; 2) otras causas ml -
tipl e s de infil trados radiogrficos e n individuos unidos a un re spirador me c-
nico, y 3) l a e l e vada fre cue ncia de otras causas de fie bre e n pe rsonas e n e stado
crtico. En e l diagnstico dife re ncial de VA P de be n incl uirse otras e ntidade s
como e de ma pul monar atpico, concusin, he morragia pul monar (o ambas),
ne umona por hipe rse nsibil idad, A RDS y e mbol ia pul monar. Los signos cl -
nicos e n suje tos con re spirador que tie ne n fie bre , l e ucocitosis o ambos signos
pudie ran de notar otras causas, como diarre a de spus de usar antibiticos,
sinusitis, infe ccione s de vas urinarias, pancre atitis y fie bre me dicame ntosa.
A me nudo se corrobora l a pre se ncia de e nfe rme dade s que pare ce n ne umo-
na e n individuos e n quie ne s por me dio de tcnicas diagnsticas pre cisas se
de scart l a pre se ncia de VAP. En muchas de l as e nfe rme dade s al te rnativas
me ncionadas no se ne ce sita antibioticote rapia; para e l tratamie nto ptimo se
ne ce sitan antibiticos distintos de l os util izados para combatir VA P o se re -
quie re n inte rve ncione s adicional e s como e l dre naje quirrgico o l a e xtraccin
de l catte r.
El dil e ma diagnstico ha ge ne rado de bate y controve rsia. La duda princi-
pal e s si l a e strate gia con e stimacin cuantitativa de l cul tivo como forma de
e l iminar l os diagnsticos cl nicos positivos fal sos se a me jor que l a e strate gia
cl nica, re forzada por principios obte nidos de e studios de cul tivo cuantitativo.
Las dire ctrice s re cie nte s de IDSA /A TS e n cuanto a HCA P sugie re n que e s cl -
nicame nte vl ida cual e squie ra de l as dos e strate gias.
ESTR ATEGIA DE C U L TIVO S C U AN TITATIVO S. El pl ante amie nto de e sta e strate gia e s
dife re nciar e ntre l a col onizacin y l a infe ccin re al al conoce r e l nme ro de
bacte rias. Cuanto ms distante e n e l rbol re spiratorio e st e l sitio e n que se
obtuvie ron mue stras para e l diagnstico, ms e spe cficos se rn l os re sul tados
y con e l l o se r me nor e l nme ro de grme ne s que prol ife raron, ne ce sarios
para diagnosticar ne umonitis y de scartar l a col onizacin. Por e je mpl o, e l
mate rial e ndotraque al obte nido por aspiracin, de tipo cuantitativo, pe rmite
te ne r mue stras aproximadas y l a cifra l mite para e l diagnstico e s de 1 0
6
unidade s formadoras de col onias (colony-forming units, cfu)/ml . A dife re n-
cia de e l l o, con e l mtodo de obte ncin prote gida de l a mue stra obte nida con
ce pil l o, se obtie ne n mue stras de sitios distal e s y l a cifra l mite e s de 1 0
3
e fu/
mi. Por l o contrario, l a se nsibil idad disminuye conforme se obtie ne n se cre -
cione s e n puntos cada ve z ms distal e s, e n particul ar si l a obte ncin se hizo
a cie gas (por una tcnica dife re nte de l a broncoscopia). Entre l os mtodos
adicional e s que a ve ce s me joran e l ndice de confirmacin diagnstica e stn
l a tincin de Gram, e l re cue nto dife re ncial , l a tincin e n busca de microorga-
nismos intrace l ul are s y l a de te ccin de prote nas l ocal e s mayore s e n re accin
a l a infe ccin.
A l gunas inve stigacione s han comparado cohorte s tratadas por dive rsos m-
todos de cul tivo cuantitativo. Si bie n corroboraron aspe ctos de se nsibil idad y
e spe cificidad re l ativos, l os re sul tados no mostraron dife re ncias significativas
e n cuanto a l os grupos de pacie nte s. Las dire ctrice s de IDSA /A TS han suge ri-
do que todos l os mtodos son ade cuados y que l a se l e ccin de al guno de pe nde
de que se l e practique e n l a l ocal idad y que haya e xpe rtos e n su uso.
H ' M U { t f r l P U N T U A C I N D E I N F E C C I O N E S P U L M O N A R E S C L N I C A S ( C P I S )
C r i t e r i o P u n t u a c i n
Fiebre (C)
2:38.5 pero <38.9C 1
>39 o<36 2
Leucocitosis
<4 000 clulas o >11 000 clulas/pl 1
Bandas >50% 1 (adicional)
Oxigenacin (mmHg)
P a
0 2
/ R
0 2
<250 y sin ARDS 2
Radiografa de trax
Infiltrado localizado 2
Infiltrado irregular o difuso 1
Progresin del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) 2
Material obtenido de aspiracin traqueal
Proliferacin moderada o abundante 1
Igual morfologa en la extensin con tincin de Gram 1 (adicional)
Puntuacin mxima
0
a
Se de s c onoc e l a progre sin de l infil trado y l os re sul tados de l cul tivo de l mate rial
traque al aspirado todava no l l e gan para e l mome nt o de l di agnst i co original ; de e st e
modo l a punt uaci n mxi ma inicial me nte e s de oc ho a 1 0 puntos.
N ot a: A RDS, s ndrome de dificul tad re spiratoria aguda, CHF, insuficie ncia cardiaca
conge st i va (congestive heart failure).
El punto ms dbil de l a e strate gia cuantitativa e s e l e fe cto de l a antibio-
ticote rapia. En e l caso de microorganismos se nsibl e s, con una sol a dosis de
antibiticos e s posibl e disminuir e l nme ro de col onias por de bajo de l a ci-
fra diagnstica l mite . Los cambios re cie nte s e n l a antibioticote rapia tie ne n
mxima importancia. De spus de administrar de mane ra constante antibi-
ticos durante tre s das o ms contra otra infe ccin ante s de que se sospe che
ne umona, no se modifica l a pre cisin de e studios diagnsticos que orie ntan
hacia e sta infe ccin. Por e l contrario, e l nme ro de col onias que re basa l a cifra
l mite diagnstica durante l a antibioticote rapia, sugie re que son ine ficace s l os
antibiticos que se administran. Incl uso l a re spue sta normal de l hospe dador
quiz baste para disminuir e l nme ro de cul tivos cuantitativos por de bajo de
l a cifra l mite diagnstica para l a fe cha e n que se obtuvo l a mue stra. En re su-
me n, e s de mxima importancia contar con un e xpe rto e n tcnicas de cul tivos
cuantitativos y que se obte nga l a mue stra tan pronto se sospe cha l a pre se ncia
de ne umona y ante s de iniciar o modificar l a antibioticote rapia.
En un e studio e n que se compararon l as e strate gias cuantitativa y l a cl nica,
e l e mpl e o de cul tivos cuantitativos de mate rial obte nido por broncoscopia ori-
gin una disminucin significativa e n e l consumo de antibiticos a l os 1 4 das
de spus de inicio de l e studio y cifras me nore s de mortal idad y de mortal idad
ajustada a l a grave dad a l os 28 das. A de ms, se ide ntificaron ms sitios dife -
re nte s de infe ccin e n individuos asignados e n forma al e atoria al se guir una
e strate gia de cul tivos cuantitativos. Un aspe cto trasce nde ntal de e ste e studio
fue que se inici l a antibioticote rapia sol ame nte e n pacie nte s cuya mue stra de
mate rial re spiratorio te ida con tcnicas de Gram fue positiva o que mostra-
ron signos de ine stabil idad he modinmica. Me nos de 5 0 % de l os pacie nte s
fue ron tratados de ne umona e n e l grupo some tido a broncoscopia y sol ame n-
te e n 33%de e l l os se obtuvie ron cul tivos de microorganismos.
ESTR ATEGIA C L N IC A. La ine spe cificidad de l diagnstico cl nico de VA P origi-
n inte ntos de me jorar l os crite rios diagnsticos. En Estados Unidos se cre
l a Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) al ponde rar l os crite rios cl nicos
util izados usual me nte para e l diagnstico de VA P (cuadro 2 5 1 -7). El e mpl e o
de l os CPIS pe rmite se l e ccionar individuos de bajo rie sgo que quiz ne ce -
site n sl o cicl os bre ve s de antibioticote rapia o ningn tratamie nto. A de ms,
al gunos e studios han de mostrado que l a ause ncia de bacte rias e n e l aspira-
do e ndotraque al te ido por tcnicas de Gram, hace que l a ne umona no se a
una causa probabl e de fie bre ni de infil trados pul monare s. Estos hal l azgos y
l a mayor concie ncia de l a posibil idad de que e xistan otras e ntidade s patol -
gicas e n pacie nte s e n quie ne s se sospe cha VAP, pue de n e vitar e l tratamie nto
inapropiado de l a e nfe rme dad. A de ms, l os datos indican que l a ause ncia de
un microorganismo MDR e n e l cul tivo de mate rial aspirado de l a trque a e l i-
mina l a ne ce sidad de prote ccin de MDR cuando se vue l ve ms se l e ctiva l a
antibioticote rapia e mprica. Las e xpl icacione s ms pl ausibl e s de l be ne ficio de
l os cul tivos cuantitativos de l mate rial obte nido por broncoscopia, e n l a cifra
de mortal idad, incl uye una me nor pre sin de se l e ccin ge ntica que l os anti-
biticos impone n a l os microorganismos para mutacione s que cul minan e n
re siste ncia (y con e l l o se re duce e l rie sgo de nue vas infe ccione s con micro-
organismos MDR) y l a ide ntificacin de otros orge ne s de l a infe ccin, una
e strate gia diagnstica cl nica que al incorporar e stos principios pue de originar
re sul tados simil are s.
1 A N T I B I O T I C O T E R A P I A E M P R I C A E N L A N E U M O N A S U R G I D A
| C O N M T O D O S A S I S T E N C I A L E S
P a c i e n t e s s i n f a c t o r e s d e r i e s g o e n c u a n t o a m i c r o o r g a n i s m o s M D R
Ceftriaxona (2 g IV q24h) o
Moxifloxacina (400 mg IV q24h); ciprofloxacina (400 mg IV q8h), o levofloxacina
(750 mg IVq24h) o
Ampicilina/sulbactam (3 g IV q6h) o
Ertapenem (1 g IVq24h)
P a c i e n t e s c o n f a c t o r e s d e r i e s g o d e t e n e r m i c r o o r g a n i s m o s M D R
1. Un lactmico beta
Ceftazidima (2 g IV q8h) o cefepima (2 g IV q8-12h) o
P iperacilina/tazobactam (4.5 g IV qh); imipenem (500 mg IV q6h o 1 g IV q8h),
o meropenem (1 g IV q8h) y ad e ms
2. Un segundo frmaco que sea activo contra bacterias gramnegativas:
Gentamicina o tobramicina (7 mg/kg IV q24h) o amikacina (20 mg/kg IV q24h) o
Ciprofloxacina (400 mg IV q8h) o levofloxacina (750 mg IV q24h) y ad e ms
3. Un frmaco activo contra bacterias grampositivas:
Linezolid (600 mg IV q 12h) o
Vancomicina (15 mg/kg hasta llegar a 1 g IV ql 2h)
N ot a: MDR, c e pas c on re siste ncia a ml tipl e s frmacos; IV, va intrave nosa; q, cada.
0 N E U M O N A P O R E M P L E O D E R E S P I R A D O R
Mu c ho s e s t u d i o s h a n d e mo s t r a d o ci f r as ms al t as de mo r t a l i d a d c on l a a n t i bi o t i c o t e r a -
pi a e mp r i c a i napr opi ada q u e c on l a a p r o p i a d a . El f act or c l a v e en l a ant i bi ot i c ot er api a
de VAP es conocer las car act er st i cas y per f i l es de r es i s t enc i a de m u c h o s de los m i c r o -
o r g a n i s mo s pos i bl es e n c ual qui er p a c i e n t e .
RE S IS TE NCIA . S i no f u e s e por el p e l i g r o de i n f e c c i n por mi c r o o r g a n i s mo s MD R
( c u a d r o 251-1) s e r a f act i bl e t r at ar VAP c on los m i s m o s ant i bi t i cos ut i l i zados c ont r a
C AP g r a v e . S in e m b a r g o , las p r e s i o n e s mu t a c i o n a l e s q u e c u l mi n a n en l a r es i s t enc i a a
ant i bi t i c os , o r i g i n a n l a par t i c i pac i n f r e c u e n t e de mi c r o o r g a n i s mo s MD R, c on l a a p a r i -
ci n d e mi c r o o r g a n i s mo s f a r ma c o r r e s i s t e n t e s d e n t r o d e l os mi c r o o r g a n i s mo s c o mu n e s
( MRS A y En t e r o b a c t e r i a c e a e c on p o s i t i v i d a d de ES BL) o mi c r o o r g a n i s mo s i n t r n s e c a -
m e n t e r e s i s t e n t e s (P. aeruginosa y e s p e c i e s de Acinetobacter). El e m p l e o f r e c u e n t e de
l act mi cos bet a y en par t i cul ar c e f a l o s p o r i n a s , al par ec er c o n s t i t u y e el pr i nci pal f act or
de r i e s g o de q u e l a i nf ec c i n e s t c aus ada por c epas de MRS A y ESBL pos i t i v as .
P. aeruginosa p o s e e l a c apac i dad de g e n e r a r r es i s t enc i a a t o d o s los ant i bi t i cos de
us o c o m n . Por d e s g r a c i a , i ncl uso si las cepas de P. aeruginosa i n i c i a l me n t e f u e r o n
s e n s i b l e s , t i e n e n una p r o p e n s i n a cr ear r e s i s t e n c i a d u r a n t e el t r a t a mi e n t o . A v e c e s , l a
d e s r e p r e s i n d e g e n e s d e r es i s t enc i a p u d i e r a ser e l o r i g e n d e q u e a p a r e z c a n c l onas r e -
s i s t ent es d e n t r o d e l gr a n i n o c u l o b a c t e r i a n o q u e par t i ci pa en casi t odas las n e u m o n a s .
Acinetobacter, Stenotrophomonas mattophilia y Burkholderia cepacia s o n r e s i s t e n t e s
i n t r n s e c a me n t e a mu c h o s de los r e g m e n e s de ant i bi ot i c ot er api a e mp r i c o s i ncl ui dos
en el c u a d r o 251-8. La VAP c aus ada por e s t o s mi c r o o r g a n i s mo s a p a r e c e d u r a n t e el
t r a t a mi e n t o de ot r as i n f e c c i o n e s y l a r es i s t enc i a s i e mp r e es e v i d e n t e en el d i a gn s t i c o
i ni ci al .
TRA TA MIE NTO E MP RICO. En el c u a d r o 251-8 se i n c l u y e n las o p c i o n e s
e mp r i c a s r e c o me n d a d a s . Es i mp o r t a n t e i ni ci ar el t r a t a mi e n t o una v e z q u e s e h a n
o b t e n i d o las mu e s t r a s para el c u l t i v o . El pr i nci pal f act or para e s c o g e r los f r ma c o s es
l a p r e s e n c i a de f act or es de r i e s g o de q u e e x i s t a n mi c r o o r g a n i s mo s MD R. La s e l e c c i n
e n t r e las o p c i o n e s del c u a d r o d e p e n d e de las car act er st i cas l ocal es de r es i s t enc i a y de
l a e x p o s i c i n q u e ha t e n i d o l a p e r s o n a a ant i bi t i cos p r e v i a m e n t e .
La m a y o r a de los i n d i v i d u o s sin f act or es de r i e s g o de q u e surja una i nf ec c i n por
e s p e c i e s MD R , p u e d e n r eci bi r u n sol o f r ma c o . La d i f e r e n c i a pr i nci pal e n r e l a c i n c on
C AP es l a i nci denci a e x t r a o r d i n a r i a me n t e p e q u e a de mi c r o o r g a n i s mo s at pi cos en V A P ;
l a e x c e p c i n l a c o n s t i t u y e Legionella, q u e p u e d e ser un mi c r o o r g a n i s mo n o s o c o mi a l ,
e n par t i cul ar s i s u r g e n d e f i c i e n c i a s e n e l t r a t a mi e n t o d e l os abast os d e a g u a pot abl e
d e l h o s p i t a l .
La r e c o me n d a c i n habi t ual r e s p e c t o a p a c i e n t e s con f act or es de r i e s g o de q u e
e x i s t a una i nf ec c i n por cepas MD R i n c l u y e t r es ant i bi t i c os : dos di r i gi dos c ont r a P
aeruginosa y ot r o cont r a MRS A. La v a r i a c i n m x i m a en l a p r o t e c c i n buscada r e s i d e
e n l a s e l e c c i n del l act mi co b e t a , a u n q u e e l e m p l e o d e l f r ma c o d e e s p e c t r o m s
a mp l i o q u e es un c a r b a p e n mi c o , a n c o n s t i t u y e t er api a i ni ci al i n a p r o p i a d a en 10 a
15% de l os casos.
TRA TA MIE NTO E S P E C F ICO. U n a v e z q u e s e c o n f i r ma e l d i a gn s t i c o e t i o -
l o g a ) , es p o s i bl e modi f i c ar el t r a t a mi e n t o e mp r i c o y usar a n t i mi c r o b i a n o s de a mp l i o
e s p e c t r o par a at acar e s p e c f i c a me n t e al mi c r o o r g a n i s mo i dent i f i c ado. En el caso de
p e r s o n a s c on f act or es d e r i e s g o d e q u e e x i s t a n cepas d e MD R , los r e g m e n e s c o n
ant i bi t i cos se p u e d e n l i mi t ar a un sol o f r ma c o en ms de 50 % de l os casos o a u n a
c o mb i n a c i n d e d o s d e el l os, e n m s d e 25% d e l os e n f e r m o s . S l o una mi n o r a d e
p a c i e n t e s n e c e s i t a un ci cl o c o mp l e t o c on tres f r ma c o s . La n e g a t i v i d a d d e l c u l t i v o del
ma t e r i a l as pi r ado de l a t r quea o l a p r o l i f e r a c i n en n m e r o s q u e no a l c a n z a n l a ci f ra
l mi t e e n c u a n t o a c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s , e n par t i cul ar s i s e o b t u v o l a mu e s t r a a n t e s d e
c ual qui er c a mb i o e n l a a n t i bi o t i c o t e r a p i a , s u g i e r e n n e t a m e n t e q u e habr q u e i n t e r r u m -
pir el us o de ant i bi t i c os . La i dent i f i c ac i n de ot r os si t i os c o n f i r ma d o s o s o s p e c h a d o s
de i nf ec c i n o b l i g a a v e c e s a c o n t i n u a r l a a n t i b i o t i c o t e r a p i a , p e r o el e s p e c t r o de mi c r o -
o r g a n i s mo s ( y l os ant i bi t i cos c o r r e s p o n d i e n t e s q u e s e e s c o j a n ) p u e d e n ser di st i nt os
de los q u e p r i v a n en caso de VAP. S i d i s mi n u y e CPIS en l os p r i me r o s t r es d as habr
q u e i n t e r r u mp i r el us o de ant i bi t i cos d e s p u s de o c h o d as. El ci cl o de t r a t a mi e n t o de
o c h o das t i e n e l a m i s m a ef i caci a q u e ot r o de d o s s e ma n a s y s e a c o mp a a c on m e n o r
f r e c u e n c i a de l a a p a r i c i n de cepas a n t i b i o t i c o r r e s i s t e n t e s .
La pr i nci pal c o n t r o v e r s i a en c u a n t o a l a t er api a espec f i ca c ont r a VAP r es i de en l a
n e c e s i d a d del t r a t a mi e n t o c o n s t a n t e c o mb i n a d o c ont r a i nf ec c i n por Pseudomonas.
N i n g n e s t u d i o a l e a t o r i z a d o c o mp a r a t i v o h a d e mo s t r a d o b e n e f i c i o d e las c o mb i n a c i o -
nes de un l ac t mi c o b e t a y un a mi n o g l u c s i d o , ni el anl i si s de s u b g r u p o s en ot r as
i n v e s t i g a c i o n e s ha d e t e c t a d o un b e n e f i c i o en l a s u p e r v i v e n c i a c on un r g i m e n de esa
n d o l e . Las ci fras i n a c e p t a b l e me n t e al t as de i nef i caci a cl ni ca y m u e r t e por VAP causada
por P. aeruginosa a pes ar de l a c o mb i n a c i n de f r ma c o s ( c o n s l t e s e " I n e f i c a c i a t e r a -
p u t i c a " , ms a d e l a n t e ) , d e n o t a q u e s e n e c e s i t a n me j o r e s r e g m e n e s , i ncl ui dos q u i z
los ant i bi t i cos en a e r o s o l .
La VAP c aus ada por c epas de MRS A o r i g i n a 40% de casos de i nef i caci a cl ni ca,
c u a n d o s e ut i l i za l a dosi s e s t n d a r de v a n c o mi c i n a . U n a s o l u c i n p r o p u e s t a es ut i l i zar
u n t r a t a mi e n t o i n d i v i d u a l i z a d o e n al t as dosi s, p e r o n o s e c o n o c e l a r a z n d e r i e s g o / b e -
nef i c i o de est a e s t r a t e g i a . El l i n e z o l i d al par ecer es m s ef i caz q u e l a dosi s c o r r i e n t e de
v a n c o mi c i n a , e s p e c i a l me n t e e n i n d i v i d u o s con i nsuf i ci enci a r e n a l .
INE F ICA CIA TE RA P UTICA . La i nef i caci a t e r a p u t i c a es f r e c u e n t e en casos
de VAP, en par t i cul ar en el caso de mi c r o o r g a n i s mo s de MD R. A d e m s de l a ci f ra de
4 0 % de i nef i caci a en el caso de i n f e c c i n por MRS A t r at ada c on v a n c o mi c i n a , VAP por
Pseudomonas c o n l l e v a un ndi ce de i nef i caci a de 50% sea cual sea el r g i m e n . Las
causas de e s t a s i t u a c i n i n a p r o p i a d a v a r a n c on l os mi c r o o r g a n i s mo s y los ant i bi t i c os .
La t er api a i n a p r o p i a d a p u e d e di s mi nui r por el e m p l e o de e s q u e ma s de t r es f r ma c o s
( c u a d r o 251- 8) . Sin e m b a r g o , un p r o b l e ma i mp o r t a n t e es l a apar i c i n de r es i s t enc i a
a l act mi cos bet a d u r a n t e l a t e r a p i a , en par t i cul ar en i n f e c c i o n e s por e s p e c i e s de
Pseudomonas y Enterobacter. Es posi bl e q u e r e a p a r e z c a VAP c aus ada por el m i s m o
mi c r o o r g a n i s mo , p o r q u e l a bi ocapa s o b r e l a s o n d a e n d o t r a q u e a l p e r mi t e r ei nt r oduc i r
el mi c r o o r g a n i s mo . S in e m b a r g o , e s t u d i o s de VAP causada por Pseudomonas i ndi can
q u e , en p r o m e d i o , l a mi t a d de l os casos r e c u r r e n t e s s o n c aus ados por u n a n u e v a c e p a .
Es posi bl e q u e l a i nef i caci a t e r a p u t i c a en VAP c aus ada por MRS A p r o v e n g a de las
c o n c e n t r a c i o n e s l ocal es i nadec uadas d e v a n c o mi c i n a .
La i nef i caci a t e r a p u t i c a es m u y di f ci l de di agnost i car . La n e u m o n a causada por u n a
i nf ec c i n s o b r e a a d i d a n u e v a , l a p r e s e n c i a de i nf ec c i n e x t r a p u l mo n a r y los ef ec t os
t x i c os d e los f r ma c o s s o n f act or es q u e d e b e n ser c o n s i d e r a d o s d e n t r o d e l d i a g n s -
tico d i f e r e n c i a l de l a i nef i caci a. Las CPIS s e r i a d a s al par ec er i dent i f i can c on bas t ant e
pr ec i s i n l a r e s p u e s t a cl ni ca, en t a n t o q u e c on los c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s r e p e t i d o s se
p u e d e e s c l a r e c e r l a r e s p u e s t a mi c r o b i o l g i c a . Es posi bl e q u e , si de m a n e r a p e r s i s t e n t e
a u me n t a l a ci f ra de CPIS o est en f ase de i n c r e me n t o par a el t er cer d a de t r a t a mi e n t o ,
e l l o d e n o t e i nef i caci a t e r a p u t i c a . El c o m p o n e n t e m s s e n s i b l e de CPIS es l a me j o r a
d e l a o x i g e n a c i n .
COMP LICA CIONE S . S a l v o el f a l l e c i mi e n t o , l a pr i nci pal c o mp l i c a c i n de VAP es
l a p r o l o n g a c i n de l a r es pi r ac i n me c n i c a y c on e l l o a u m e n t a t a mb i n l a p e r ma n e n c i a
en l a IC U y en el h o s p i t a l . En mu c h o s e s t u d i o s , f u e f r e c u e n t e q u e t r a n s c u r r i e r a una
s e ma n a ms de r es pi r ac i n me c n i c a por VAP. Los g a s t o s adi c i onal es de est a c o mp l i c a -
ci n j ust i f i can los i n t e n t o s car os e i n t e n s i v o s par a su p r e v e n c i n .
En casos r ar os, a l gu n o s t i pos de n e u m o n a n e c r o s a n t e ( p . ej . , l a c aus ada por P. aeru-
ginosa) o c a s i o n a n h e mo r r a g i a p u l mo n a r . Ms a m e n u d o , las i n f e c c i o n e s n e c r o s a n t e s
o r i g i n a n c o mp l i c a c i o n e s d u r a d e r a s c o m o b r o n q u i e c t a s i a y ci cat r i ces d e l p a r n q u i ma ,
q u e o r i g i n a n n e u m o n a s r e p e t i t i v a s ; est as c o mp l i c a c i o n e s n o h a n si do i dent i f i cadas e n
s u f r e c u e n c i a r e a l . La n e u m o n a o r i g i n a un e s t a d o cat abl i co en una p e r s o n a c u y o es-
t ado nut r i c i onal er a d e f i c i e n t e y p e l i g r o s o . La p r d i d a de ma s a mu s c u l a r y l a d e b i l i d a d
g e n e r a l por un e p i s o d i o de VAP o b l i g a n a v e c e s a u n a r e h a b i l i t a c i n p r o l o n g a d a y en
l os a n c i a n o s c u l mi n a en l a i mp o s i b i l i d a d de r e c u p e r a r sus f u n c i o n e s i n d e p e n d i e n t e s y,
c o m o c o n s e c u e n c i a , l a n e c e s i d a d d e i n t e r n a mi e n t o e n u n a i ns t i t uc i n.
VIG ILA NCIA . En caso de s ur gi r me j o r a cl ni ca, por l o g e n e r a l s e a d v i e r t e en
t r mi n o de 48 a 72 h de h a b e r i ni ci ado el t r a t a mi e n t o a n t i mi c r o b i a n o . Los si gnos de
l a r adi ogr af a de t r a x s u e l e n e m p e o r a r i n i c i a l me n t e d u r a n t e el t r a t a mi e n t o y por e l l o
s o n m e n o s t i l es q u e los cr i t er i os cl ni cos c o m o i ndi c ador es de r e s p u e s t a cl ni ca en l a
n e u m o n a g r a v e . N o e x i s t e n n o r ma s s e v e r a s n i r pi das q u e i n d i q u e n l a f r e c u e n c i a c on
q u e las r adi ogr af as d e t r ax d e b e n r eal i z ar s e c o m o m e d i o d e v i g i l a n c i a e n p e r s o n a s
e n m u y g r a v e e s t a d o por n e u m o n a , p e r o l a e v a l u a c i n d e s p u s d e t r ans c ur r i dos pocos
d as e n e l p a c i e n t e q u e me j o r a , par ec e a d e c u a d a y j us t i f i c ada. U n a v e z q u e s e ha l o -
g r a d o me j o r a sust anci al y s e ha e s t a b i l i z a d o el e n f e r m o , qui z no s e n e c e s i t e n d u r a n t e
unas s e ma n a s las r adi ogr af as c o mo f o r ma d e v i g i l a n c i a .
P r o n s t i c o . La VA P se acompaa de mortal idad importante . Los ndice s
brutos de mortal idad de 5 0 a 7 0 % han apare cido e n publ icacione s, pe ro e l
probl e ma re al e s l a mortal idad atribuibl e . Muchos suje tos con VA P tie ne n
tambin e nfe rme dade s primarias ocul tas que cul minan e n mue rte incl uso si
no e xistie ra VAP. En un e studio de cohorte s igual adas, l a mortal idad atribuibl e
re bas l a cifra de 2 5 %. Los individuos que te rminaron por mostrar VA P tu-
vie ron una posibil idad dos ve ce s mayor (como mnimo) de fal l e ce r que quie -
ne s no tuvie ron e sta compl icacin. A l gunas de l as variacione s e n l as cifras
notificadas tie ne n re l acin ne ta con e l tipo de pacie nte y l a ICU e studiada.
La VA P e n individuos traumatizados no guard re l acin con l a mortal idad
atribuibl e , tal ve z porque muchos de l os suje tos e staban sanos ante s de sufrir l a
l e sin. Sin e mbargo, e l microorganismo causal tambin inte rvie ne de mane ra
importante . En forma ge ne ral , l os microorganismos que son MDR originan
una mortal idad atribuibl e significativame nte mayor que l os microorganismos
que no tie ne n e sta caracte rstica (que no son re siste nte s a ml tipl e s frmacos).
La ne umona causada por al gunos microorganismos (como S. maltophilia)
simpl e me nte e s un marcador del pacie nte cuyo siste ma inmunitario e st tan
de te riorado que e s casi ine vitabl e su mue rte .
P r e v e n c i n . (Cuadro 2 5 1 - 6 . ) A nte la importancia de la cnul a e ndotraque al
como factor de rie sgo de que surja VAP, l a inte rve ncin pre ve ntiva de mayor
trasce nde ncia e s no re al izar l a intubacin, o como mnimo, acortar al mxi-
mo l a duracin e n que e st col ocada l a cnul a. El e mpl e o satisfactorio de l a
re spiracin no pe ne trante por me dio de una mascaril l a nasal o de toda l a cara
impide muchos de l os probl e mas que surge n con l as cnul as e ndotraque al e s.
Las e strate gias que acortan l a duracin de l a re spiracin tie ne e norme e ficacia
para e vitar ne umona vincul ada con e l uso de re spiradore s.
Por de sgracia, a ve ce s se ne ce sita una actitud de transige ncia e n cuanto a l os
rie sgos. Los inte ntos de e xtubacin te mprana a ve ce s cul minan e n una nue va
intubacin, l o cual conl l e va pe l igro de VAP. La se dacin profunda y continua
agrava e l rie sgo, pe ro l a e xtubacin por e l propio pacie nte tambin constituye
un rie sgo por l a se dacin muy supe rficial . La transige ncia quiz se a il ustrada
me jor por l a antibioticote rapia. La profil axia con cicl os bre ve s de antibiticos
pue de disminuir e l pe l igro de VA P e n pacie nte s comatosos que ne ce sitan intu-
bacin y l os datos sugie re n que e stos frmacos disminuye n l os ndice s de VAP,
e n trminos ge ne ral e s. Sin e mbargo, e l principal be ne ficio al pare ce r e s una dis-
minucin e n l a incide ncia de VA P de comie nzo te mprano causada a me nudo
por microorganismos me nos patge nos que no tie ne n re siste ncia a ml tipl e s
frmacos. Por l o contrario, cicl os durade ros de antibiticos sie mpre agravan e l
pe l igro de VA P causada por patge nos con MDR, ms l e tal e s. La VA P causada
por Pseudomonas, a pe sar de su virul e ncia y l a mortal idad que conl l e va, e s rara
e n individuos que no han re cibido re cie nte me nte antibiticos.
Las me didas para l l e var al mnimo l a microaspiracin al re de dor del man-
guito de l a cnul a e ndotraque al tambin constituye n una e strate gia para e vi-
tar VAP. La simpl e e l e vacin de l a cabe ce ra de l l e cho (como mnimo 3 0 por
arriba de l pl ano horizontal , pe ro de pre fe re ncia 4 5 ), disminuye l as cifras de
VAP. Tambin e s posibl e e vitar e ste probl e ma con e l uso de ET modificados
e spe cial me nte y que pe rmitan l a e xtraccin de l as se cre cione s acumul adas por
arriba de l manguito. Hay que anal izar con e norme caute l a l a re l acin de rie s-
gos/be ne ficios de transportar al pacie nte fue ra de l a ICU para l a re al izacin de
mtodos o prue bas diagnsticas, porque e n e stas situacione s sie mpre aume n-
tan l os ndice s de ne umona vincul ada con e l uso de re spiradore s.
Ha disminuido e l nfasis conce dido a no util izar frmacos que incre me nte n
(al cal inice n) e l pH e stomacal y al uso de l a de scontaminacin orofarnge a,
por l os re sul tados e quvocos y antagnicos e n inve stigacione s cl nicas re cie n-
te s. Tampoco se ha conce dido tanta importancia a l a participacin que e n l a
patoge nia de VA P tie ne l a prol ife racin e xce siva de compone nte s bacte ria-
nos de l a fl ora inte stinal , e n e l e stmago. MRSA y P. aeruginosa y al gunas e s-
pe cie s de Acinetobacter que no son grme ne s fe rme ntadore s, no constituye n
normal me nte parte de l a fl ora inte stinal sino que vive n por l o re gul ar e n l as
vas nasal e s y e n l a pie l , re spe ctivame nte . Por e sta razn, sl o e n al gunas po-
bl acione s asume importancia e l control de l a prol ife racin e xce siva de l a flora
inte stinal , como l os some tidos a traspl ante he ptico y pacie nte s que han sido
some tidos a grande s cirugas intraabdominal e s o que han pade cido obstruc-
cin inte stinal .
En brote s de VA P por microorganismos e spe cficos hay que inve stigar l a
posibil idad de que se hayan transgre dido l as normas de e rradicacin de infe c-
cione s (e n particul ar l a contaminacin de l e quipo no de se chabl e ). Incl uso l os
microorganismos que han sido fre cue nte s e n al guna ICU particul ar pue de n
se r conse cue ncia de infe ccione s cruzadas. Me didas de orie ntacin y re corda-
torios de l a ne ce sidad de l as prcticas de e rradicacin constante de infe ccione s
pue de n l l e var al mnimo e ste rie sgo.
N E U M O N A D E O R I G E N N O S O C O M I A L ( H A P )
La HA P e n pe rsonas no intubadas, ate ndidas de ntro y fuera de ICU tie ne fre -
cue ncia simil ar a VAP, aunque e n comparacin con e sta l tima, no ha sido
e studiada suficie nte me nte . Las dife re ncias principal e s re side n e n l a mayor
fre cue ncia con que surge n microorganismos que no pose e n MDR y una me -
jor inmunidad primaria de l hospe dador e n pe rsonas no intubadas. La me nor
fre cue ncia de microorganismos con MDR pe rmite e l uso de un sol o frmaco
e n una proporcin mayor de casos de HAP, que e n ne umona vincul ada con
e l uso de re spiradore s.
Los nicos microorganismos que son ms fre cue nte s e n l a pobl acin que
no mue stra VA P son l os anae robios. El pe l igro mayor de macroaspiracin e n
suje tos no intubados y l as me nore s te nsione s de oxge no e n l a porcin infe rior
de vas re spiratorias de e stos pacie nte s agravan l a posibil idad de que l os anae -
robios acte n. Como ocurre e n e l tratamie nto de CA P, quiz no e st indicado
e l tratamie nto e spe cfico contra anae robios, sal vo que e xista e l probl e ma de l a
broncoaspiracin macroscpica.
El diagnstico e s todava ms difcil e n e l caso de HA P e n e l pacie nte no
intubado, e n comparacin con VAP. Es mucho ms difcil obte ne r mue stras
de l a porcin infe rior de vas re spiratorias, que se an ade cuadas para cul tivo,
e n l os suje tos no intubados. Muchas de l as e nfe rme dade s primarias que pre -
dispone n a un pacie nte a mostrar HAP, tambin conl l e van l a incapacidad de l
suje to para tose r de mane ra ade cuada. Muy pocas ve ce s l os he mocul tivos son
positivos (me nos de 1 5 %de l os casos) y por e l l o l a mayora de l os individuos
con HA P no cue nta con datos de cul tivos e n l os cual e s se base n l as modifica-
cione s de l a antibioticote rapia. Por e sta razn, e xiste me nor posibil idad de que
e l tratamie nto vaya de mayor a me nor e n individuos con factore s de rie sgo
de pre se ntar patge nos con MDR. A pe sar de e stas dificul tade s, l as me jore s
de fe nsas e n individuos que no son ate ndidos e n ICU originan ndice s de mor-
tal idad me nore s, que l os docume ntados e n caso de VAP. A de ms e s me nor
l a fre cue ncia del pe l igro de ine ficacia de antibiticos, e n ne umona de orige n
nosocomial .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
A ME RICA N TH ORA CIC S OCIE TY /INF E CTIOUS DIS E A S E S S OCIE TY OF A ME RICA :
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2 5 2
Br o n q u i e c t a s i a s y abs c es os
p u l m o n a r e s
G r e g o r y T i n o , S t e v e n E . W e i n b e r g e r
B R O N Q U I E C T A S I A S
D E F I N I C I N
Las bronquie ctasias son dil atacione s anormal e s y pe rmane nte s de l os bron-
quios. Pue de n se r focal e s, cuando afe ctan a bronquios que ve ntil an a una re -
gin l imitada de l parnquima pul monar, o difusas, cuando tie ne n una distri-
bucin ms ampl ia. Los e studios ms re cie nte s indican que e n Estados Unidos
e xiste un prome dio de 1 1 0 0 0 0 pacie nte s con bronquie ctasias. Tradicional -
me nte afe ctan a adul tos mayore s y ancianos y 6 6 % de e sta pobl acin e s de
se xo fe me nino.
A S P E C T O S H I S T 0 P A T 0 L G I C 0 S
La dil atacin bronquial e n l a bronquie ctasia se acompaa de cambios de s-
tructivos infl amatorios e n l as pare de s de l as vas re spiratorias de cal ibre
me diano, a me nudo a nive l de bronquios se gme ntarios o subse gme ntarios.
La infl amacin de dichas vas e s me diada principal me nte por ne utrfil os
e incita a l as e nzimas e l astasa y me tal oprote inasas de matriz. Los compo-
ne nte s e structural e s normal e s de l a pare d, como e l cartl ago, e l mscul o y
e l te jido e l stico, se de struye n y son sustituidos por te jido fibroso. Las vas
re spiratorias dil atadas con fre cue ncia contie ne n cmul os de mate rial puru-
l e nto e spe so, mie ntras que l as vas re spiratorias ms pe rifricas sue l e n e n-
contrarse obstruidas por se cre cione s u obl ite radas y sustituidas por te jido
fibroso. Otras caracte rsticas microscpicas son l a pre se ncia de infl amacin
y fibrosis bronquial y pe ribronquial , ul ce racin de l a pare d bronquial , me -
tapl asia e pide rmoide e hipe rpl asia de l as gl ndul as mucosas. El parnquima
que normal me nte e s ve ntil ado por l as vas re spiratorias e nfe rmas e s anormal ,
con dive rsas combinacione s de fibrosis, e nfise ma, broncone umona y ate l e c-
tasia. Como conse cue ncia de l a infl amacin aume nta l a vascul arizacin de
l a pare d bronquial , con e l consiguie nte aume nto e n tamao de l as arte rias
bronquial e s y de l as anastomosis e ntre l as circul acione s arte rial e s bronquial
y pul monar.
Se han de scrito tre s patrone s dife re nte s de bronquie ctasias. En l as bron-
quiectasias cilindricas l os bronquios apare ce n como tubos uniforme me nte
dil atados que te rminan bruscame nte e n e l punto donde l as vas re spiratorias
ms pe que as e stn obstruidas por se cre cione s. En l as bronquiectasias vari-
cosas l os bronquios e nfe rmos mue stran un patrn de dil atacin irre gul ar o
e n rosario que re cue rda a l as ve nas varicosas. En l as bronquiectasias saculares
{qusticas) l os bronquios tie ne n un aspe cto de gl obo e n l a pe rife ria y te rminan
e n fondos de saco cie gos sin e structuras bronquial e s ide ntificabl e s distal e s a
l os sacos.
E T I O L O G A Y P A T O G E N I A
Las bronquie ctasias son conse cue ncia de l a infl amacin y l a de struccin de
l os compone nte s e structural e s de l a pare d bronquial . La causa ms comn
de l a infl amacin e s l a infe ccin; l os microorganismos como Pseudomonas
aeruginosa y Haemophilus influenzae produce n pigme ntos, prote asas y otras
toxinas que l e sionan e l e pite l io re spiratorio y daan l a e xpul sin mucocil iar.
La re spue sta infl amatoria de l hospe dador induce una l e sin e pite l ial , e n gran
me dida como conse cue ncia de l os me diadore s l ibe rados por l os ne utrfil os.
A l e ncontrarse e strope ada l a prote ccin contra l a infe ccin, l as vas re spira-
torias dil atadas son ms susce ptibl e s a l a col onizacin y al cre cimie nto de l as
bacte rias. A s se cre a un crcul o de re fue rzo e n e l que l a infl amacin l e siona
l as vas re spiratorias, al te ra l a e l iminacin de microorganismos y produce ms
infe ccin, que a su ve z compl e ta e l crcul o al promove r ms infl amacin.
C a u s a s i n f e c c i o s a s . Los ade novirus y el virus de la gripe son l os principal e s
virus que produce n bronquie ctasias acompaadas de dao de l as vas re spi-
ratorias infe riore s. Las infe ccione s por bacte rias virul e ntas, e n e spe cial por
microorganismos ne crosante s como Staphylococcus aureus, Klebsiella y anae -
robios, sigue n sie ndo causas importante s de bronquie ctasia e n l os casos de
ne umona sin tratamie nto con antimicrobianos o con un tratamie nto de mora-
do. En forma cl sica, l a infe ccin por Bordetella pertussis, particul arme nte e n
nios, ha sido re l acionada con ne uropata supurativa crnica. Se han de scrito
bronquie ctasias e n l os pacie nte s infe ctados por virus de inmunode ficie ncia
humana (VIH) probabl e me nte por l as infe ccione s bacte rianas re pe tidas.
La tube rcul osis pue de producir bronquie ctasias a travs de un e fe cto ne -
crosante sobre e l parnquima pul monar y l as vas re spiratorias y de forma
indire cta como conse cue ncia de l a obstruccin de e stas l timas por l a e s-
te nosis bronquial o por compre sin e xtrnse ca de l os gangl ios l infticos.
Las micobacte rias no tube rcul osas a me nudo produce n bronquie ctasias,
aunque e n ge ne ral como infe ccione s se cundarias o como microorganismos
col onizadore s. Sin e mbargo, actual me nte se ha de mostrado que e stos or-
ganismos, e n particul ar e l compl e jo Mycobacterium avium, pue de n actuar
como patge nos primarios acompaados de bronquie ctasias.
La pre disposicin a pade ce r infe ccione s re curre nte s e st l igada al de te -
rioro de l os me canismos de de fe nsa de l hospe dador. La principal causa de
de ficie ncia circunscrita de l as de fe nsas de l hospe dador e s l a obstruccin
e ndobronquial . No e s posibl e e l iminar compl e tame nte l as bacte rias y l as
se cre cione s de l a va re spiratoria obstruida, l a cual sufre una infe ccin re -
curre nte o crnica. Las ne opl asias e ndobronquial e s de cre cimie nto l e nto,
como l os tumore s carcinoide s, e n ocasione s se acompaan de bronquie c-
tasias. La aspiracin de cue rpos e xtraos e s otra causa importante de obs-
truccin e ndobronquial , sobre todo e n l os nios. La obstruccin re spirato-
ria tambin pue de se r conse cue ncia de e ste nosis bronquial , de se cre cione s
impactadas o de compre sin e xtrnse ca a causa de una l ifade nopata.
Los me canismos de de fe nsa pul monar se de te rioran de mane ra ge ne ral i-
zada e n caso de de ficie ncia de inmunogl obul inas, trastornos cil iare s prima-
rios o fibrosis qustica (cystic fibrosis, CF). Por l o tanto, l as infe ccione s y l as
bronquie ctasias a me nudo son ms difusas. En e l caso de l a panhipogam-
magl obul ine mia, que e s e l trastorno de l as inmunogl obul inas acompaado
de infe ccin re curre nte y bronquie ctasias que me jor se ha de scrito, l os pa-
cie nte s tambin sue l e n pre se ntar ante ce de nte de sinusitis o infe ccione s cu-
tne as. En un pe que o nme ro de pacie nte s con bronquie ctasias tambin
se ha de scrito de ficie ncia se l e ctiva de un subtipo de IgG, e n e spe cial IgG2 .
Los trastornos primarios que se acompaan de disfuncin cil iar, l l amada
discinesia ciliar primaria, e xpl ican e ntre 5 y 1 0 % de l os casos de bronquie c-
tasia. Esta discine sia se he re da por un me canismo autosmico re ce sivo.
Esta cate gora compre nde a innume rabl e s de fe ctos, como anormal idade s
e structural e s e n l os compone nte s dine nicos, "compone nte s radial e s" y mi-
crotbul os; e n al gunos pacie nte s se han de scrito mutacione s e n l as cade nas
pe sadas e inte rme dias de dine na. Surge discine sia de l os cil ios; disminuye
su accin propul sora y coordinada y tambin l a e l iminacin de l as bacte -
rias, que e s su funcin. Los e fe ctos cl nicos compre nde n infe ccione s re pe -
titivas de l as vas re spiratorias supe riore s e infe riore s como sinusitis, otitis
me dia y bronquie ctasia. La movil idad normal de l os e spe rmatozoide s tam-
bin de pe nde de l a funcin cil iar apropiada y, por tal razn, l os varone s sue l e n
se r infe cundos (cap. 3 4 0 ). Como aspe cto adicional , dado que l a rotacin
visce ral durante e l de sarrol l o de pe nde de l movimie nto cil iar apropiado, l a
posicin que asume n normal me nte l os rganos e n cada l ado e s irre gul ar.
Como conse cue ncia, e n prome dio, l a mitad de l os suje tos con discine sia
cil iar primaria pe rte ne ce al subgrupo de l sndrome de Kartagener donde l a
bronquie ctasia y l a sinusitis se acompaan de situs inversus.
En l a fibrosis qustica (cap. 2 5 3 ), l a pre se ncia de se cre cione s e spe sas e n
l os bronquios se acompaa de una e l iminacin bacte riana de ficie nte , l o que
ocasiona l a col onizacin e infe ccin re curre nte por dive rsos microorganis-
mos, e n particul ar ce pas mucoide s de P. aeruginosa, pe ro tambin Staphylo-
coccus aureus, H. influenzae, Escherichia coli y Burkholderia cepacia.
C a u s a s n o i n f e c c i o s a s . A l gunos casos de bronquie ctasia son se cundarios
al contacto con una sustancia txica que provoca una re spue sta infl amatoria
inte nsa. A l gunos e je mpl os de e l l o son l a inhal acin de un gas txico como e l
amoniaco o l a aspiracin de l conte nido cido de l e stmago, aunque e ste l ti-
mo probl e ma a me nudo se compl ica tambin con aspiracin de bacte rias. Una
re spue sta inmunitaria e n l as vas re spiratorias tambin pue de de se ncade nar
infl amacin, al te racione s de structivas y dil atacin bronquial . Este me canismo
e s pre sumibl e me nte l a causa, al me nos e n parte , de l as bronquie ctasias e n l a
aspe rgil osis broncopul monar al rgica (allergic bronchopulmonary aspergillo-
sis, A BPA ), por una re spue sta inmunitaria a microorganismos Aspergillus que
han col onizado l as vas re spiratorias (cap. 2 4 9 ).
En l a de ficie ncia de antitripsina otj, l a compl icacin re spiratoria habitual
e s l a aparicin pre coz de e nfise ma panacinar, aunque l as pe rsonas e nfe rmas
pue de n pre se ntar ocasional me nte bronquie ctasias. En e l sndrome de las uas
amarillas, por l a pre se ncia de l infticos hipopl sicos, l a trada de l infe de ma,
de rrame pl e ural y col oracin amaril l e nta de l as uas se acompaa de bron-
quie ctasias aproximadame nte e n 4 0 %de l os pacie nte s.
1 6 2 9
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
El cuadro inicial consta tpicame nte de tos pe rsiste nte o re pe titiva y e xpul sin
de e sputo purul e nto. Las infe ccione s re pe tidas de l as vas re spiratorias con
e sputo purul e nto de spie rtan l a sospe cha cl nica de bronquie ctasia. En 5 0 a
7 0 %de l os e nfe rmos se acompaa de he moptisis que provie ne e n ocasione s de
l a he morragia de l a mucosa friabl e e infl amada de l as vas re spiratorias (cap.
3 4 ). La he morragia masiva sue l e se r conse cue ncia del sangrado de l as arte rias
bronquial e s hipe rtrficas. Tambin se obse rvan sntomas ge ne ral e s como fati-
ga, prdida ponde ral y mial gias.
Cuando l a bronquie ctasia comie nza con un e pisodio infe ccioso e spe cfico,
e l pacie nte manifie sta una ne umona grave se guida de tos crnica y produccin
de e sputo. En otras ocasione s, l os sntomas son progre sivos, sin un comie nzo
e spe ctacul ar. En al gunos casos, l os pacie nte s se e ncue ntran asintomticos o
pre se ntan tos no productiva, a me nudo cuando se trata de bronquie ctasias
"se cas" e n e l l bul o supe rior. La pre se ncia de disne a o sibil ancias re fl e ja por
l o ge ne ral l a e xiste ncia de bronquie ctasias dise minadas o de una ne umopata
obstructiva crnica subyace nte . A l e xace rbarse l as infe ccione s, aume nta e l vo-
l ume n de l e sputo, que se torna ms purul e nto y sanguinol e nto; al gunas ve ce s
de stacan l os sntomas ge ne ral e s como l a fie bre .
La exploracin fsica de l trax sobre l a zona de l a bronquie ctasia e s muy
variabl e . Es posibl e auscul tar cual quie r combinacin de cre pitante s, e ste rto-
re s y sibil ancias, todos e l l os re fl e jo de l os bronquios l e sionados que contie ne n
se cre cione s abundante s. A l igual que e n otros tipos de infe ccin intratorcica
crnica, al gunas ve ce s apare ce n acropaquias. Los pacie nte s con e nfe rme dad
grave y difusa, e n particul ar aque l l os con hipoxe mia crnica, e xhibe n cardio-
pata pul monar e insuficie ncia ve ntricul ar de re cha.
D A T O S R A D I O G R F I C O S Y D E L A B O R A T O R I O
A unque l a radiografa de trax e s importante para l a e val uacin de l as su-
pue stas bronquie ctasias, l os hal l azgos a me nudo son ine spe cficos. La radio-
grafa pue de se r normal e n caso de e nfe rme dad l e ve . Por otro l ado, l os pa-
cie nte s con bronquie ctasias sacul adas e xhibe n e spacios qusticos l l amativos
con o sin nive l e s hidroare os que corre sponde n a l as vas re spiratorias dil ata-
das, que a ve ce s son difcil e s de distinguir de l os e spacios are os agrandados
por e l e nfise ma ampol l se o de l as re gione s con forma de panal de abe ja e n
l os pacie nte s con ne umopata inte rsticial grave . Otros hal l azgos se de be n a l os
bronquios dil atados con pare de s e ngrosadas, conse cue ncia de l a infl amacin
pe ribronquial . Estas vas re spiratorias dil atadas sue l e n agruparse e n paral e l o.
En proye ccin l ongitudinal , su aspe cto e s de "rie l e s de tranva"; cuando se
obse rvan e n corte transve rsal produce n "sombras anul are s". Pue sto que l os
bronquios dil atados se l l e nan de se cre cione s, l a l uz pue de apare ce r de nsa e n
l ugar de radiotranspare nte , dando l ugar a una e structura opaca, tubul ar o
ramificada.
La tomografa computadorizada (computed tomography, CT), e n particul ar
l os cuadros de al ta re sol ucin de 1.0 a 1.5 mm de e spe sor, ofre ce imge ne s
F I G U R A 2 5 2 - 1 . C T d e a l t a r e s o l u c i n d e u n a b r o n q u i e c t a s i a que muestra las
vas respiratorias dilatadas en el lbulo inferior y la lngula. En el corte transversal
la va respiratoria dilatada muestra un aspecto de anillo. (Tomada de SE Weinberger:
Principles of Pulmonary Medicine, 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2004; con autoriza-
cin.)
F I G U R A 2 5 2 - 2 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e l a b r o n q u i e c t a s i a . AFB, bacilos aci-
dorresistentes (acid-fast bacilli); CXR, radiografa de trax (chestX-ray); GERD, reflujo
gastroesofgico (gastroesophageal reflux disease); HRCT, tomografa computadori-
zada de alta resolucin (high-resolution computed tomography); PFT, pruebas fun-
cionales respiratorias (pulmonary function testing); CF, fibrosis qustica.
e xce l e nte s de l as vas re spiratorias dil atadas (fig. 2 5 2 - 1 ). Por consiguie nte , se
ha conve rtido e n una tcnica corrie nte para de te ctar o confirmar l a pre se ncia
de bronquie ctasias.
El e studio del e sputo re ve l a ne utrfil os abundante s y col onizacin o infe c-
cin con dive rsos microorganismos. Con l a tincin ade cuada y e l cul tivo del
e sputo se obtie ne n datos que orie ntan a l a antibioticote rapia.
Si l a bronquie ctasia e s focal , se r posibl e ide ntificar l a obstruccin e n-
dobronchial primaria por me dio de una fibrobroncoscopia. En otros casos,
l a participacin de l l bul o supe rior sugie re l a posibil idad de tube rcul osis
o aspe rgil osis broncopul monar al rgica. En l a e nfe rme dad ms e xte nsa, l a
conce ntracin de cl oruro e n e l sudor para ide ntificar fibrosis qustica, e l
e studio e structural o funcional de l os cil ios nasal e s o bronquial e s o l os e s-
pe rmatozoide s e n busca de discine sia primaria y l a e val uacin cuantitativa
de inmunogl obul inas, pe rmite n e xpl icar l a infe ccin re pe titiva de l as vas
re spiratorias.
Las prue bas funcional e s re spiratorias indican obstruccin re spiratoria
como conse cue ncia de bronquie ctasia difusa o al guna ne umopata crnica
coe xiste nte . Dos datos re l ativame nte fre cue nte s son l a hipe rre actividad bron-
quial , por e je mpl o, al e stmul o con me tacol ina y l a obstruccin are a mode ra-
dame nte re ve rsibl e con broncodil atadore s inhal ados.
La figura 2 5 2 - 2 mue stra una e strate gia diagnstica basada e n l a sospe cha
cl nica y l os signos radiogrficos. El diagnstico dife re ncial , e n l o que se re fie re
a l a bronquie ctasia focal fre nte a l a difusa, e s dife re nte , razn por l a cual l a
distribucin radiogrfica de l a e nfe rme dad se pue de tomar como e l punto de
partida que orie nta hacia l os de ms e studios diagnsticos. Este al goritmo no
significa que se de be n practicar todos l os e studios de scritos e n todos l os e n-
fe rmos con bronquie ctasias, sino ms bie n e l nme ro y tipo de e l l os de pe nde
de l a e val uacin cuidadosa de l a situacin cl nica. Por e je mpl o, e n e l individuo
con bronquie ctasia focal , quiz basta con corroborar que e n e l mismo sitio
hubo al guna ve z ne umonitis. En l os jve ne s con bronquie ctasia y sinusitis se
de be de scartar l a posibil idad de una de ficie ncia de inmunogl obul inas y fibro-
sis qustica.
BRONQUIECTASIA
La t er api a t i e n e a l g u n o s o b j e t i v o s pr i nc i pal es : 1 ) er r adi c ar l a i n f e c c i n , en par t i cul ar
d u r a n t e las e x a c e r b a c i o n e s a g u d a s ; 2 ) me j o r a r l a e l i mi n a c i n de las s e c r e c i o n e s t r a -
q u e o b r o n q u i a l e s ; 3 ) r educi r l a i n f l a ma c i n , y 4 ) c o r r e g i r l os p r o b l e ma s p r i ma r i o s q u e
s e i d e n t i f i q u e n .
Los ant i bi t i c os s o n los e l e m e n t o s bsi cos en el t r a t a mi e n t o de l a b r o n q u i e c t a s i a .
S e ut i l i z an s o l a m e n t e d u r a n t e las cri si s a gu d a s en caso de e x a c e r b a c i o n e s e s p a c i a -
das q u e s e c a r a c t e r i z a n por l a ma y o r c ant i dad de e s p u t o c on a s p e c t o p u r u l e n t o . La
s e l e c c i n del ant i bi t i c o d e p e n d e de l os r e s u l t a d o s de l a t i nci n de Gr a m y el c u l t i v o
d e l e s p u t o , p e r o i n i c i a l me n t e s e e m p r e n d e una e s t r a t e g i a e mp r i c a d e p r o t e c c i n ( p .
e j . , c on a mo x i c i l i n a , t r i me t o p r i m- s u l f a me t o x a z o l o l e v o f l o x a c i n a ) . La i nf ec c i n por P.
aeruginosa es de i nt er s par t i cul ar p u e s t o q u e al par ec er p r o v o c a ms d e t e r i o r o de l a
f u n c i n r es pi r at or i a y e m p e o r a l a cal i dad de v i d a . Al sur gi r di cha i n f e c c i n , c o n v i e n e
a d mi n i s t r a r una q u i n o l o n a i n g e r i b l e o t r a t a mi e n t o p a r e n t e r a l c on u n a mi n o g l u c s d o ,
c a r b a p e n mi c o o c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a g e n e r a c i n , d e p e n d i e n d o del r es ul t ado del
a n t i b i o g r a ma . N o h a y paut as u n v o c a s r e s p e c t o a l a d u r a c i n d e l t r a t a mi e n t o , p e r o por
l o g e n e r a l c o mp r e n d e un ci cl o de 10 a 14 d as o m s .
C u a n d o l as s e c r e c i o n e s s o n a b u n d a n t e s , s u e l i m i n a c i n s e f aci l i t a u t i l i z a n d o m -
t o d o s y d i s p o s i t i v o s me c n i c o s a c o m p a a d o s d e c a mb i o s a d e c u a d o s e n l a p o s i c i n .
Las t c n i c a s u t i l i z a d a s p a r a l i mp i a r l as v a s r e s p i r a t o r i a s , a p e s a r de q u e s e u t i l i z a n
a m e n u d o y q u i z b r i n d a n b e n e f i c i o s , n o h a n s i d o e s t u d i a d a s l o s u f i c i e n t e y t a m -
p o c o s e h a c o r r o b o r a d o s u e f i c a c i a . Los f r ma c o s t a m b i n s e u t i l i z a n par a e s t i mu l a r
l a h i g i e n e b r o n c o p u l m o n a r . El u s o de mu c o l t i c o s par a f l ui di f i car las s e c r e c i o n e s y
f aci l i t ar s u e l i m i n a c i n e s u n p u n t o c o n t r o v e r t i d o . S e h a d e m o s t r a d o q u e e l a e r o -
s ol d e D N A a s a o b t e n i d a por b i o i n g e n i e r a , q u e r e d u c e l a v i s c o s i d a d d e l e s p u t o a l
d e g r a d a r e l D N A l i b e r a d o a p a r t i r d e l os n e u t r f i l o s , m e j o r a l a f u n c i n r e s p i r a t o r i a
e n l a f i br osi s q u s t i c a , p e r o q u i z t i e n e u n e f e c t o n o c i v o e n l a b r o n q u i e c t a s i a q u e
n o s e a c o m p a a d e f i br os i s , d e m a n e r a q u e s e d e b e e v i t a r . Los b r o n c o d i l a t a d o r e s
par a m e j o r a r l a o b s t r u c c i n y f ac i l i t ar l a e l i m i n a c i n de l as s e c r e c i o n e s s o n p a r t i -
c u l a r m e n t e t i l e s e n l os i n d i v i d u o s c on h i p e r r e a c t i v i d a d d e las v a s r e s p i r a t o r i a s y
o b s t r u c c i n a r e a r e v e r s i b l e .
A n t i g u a m e n t e se r ec ur r a a m e n u d o a l a c i r u g a , p e r o ha si do sust i t ui da en g r a n
me d i d a por l a ant i bi ot i c ot er api a m s ef i caz c o mb i n a d a con me d i d a s de s o s t n . S in
e m b a r g o , si l a br o n q u i e c t a s i a es ci r cunscr i t a y las c o mp l i c a c i o n e s a pesar del t r a t a -
mi e n t o m d i c o s o n g r a v e s , habr q u e pensar en l a e x t i r p a c i n qui r r gi c a de l a r e g i n
p u l mo n a r e n f e r m a .
En caso de h e mo p t i s i s ma s i v a q u e s u e l e p r o v e n i r de l a ci r cul aci n br o n q u i a l h i -
per t r f i c a q u e n o me j o r a c on me d i d a s c o n s e r v a d o r a s c o m o r e p o s o y ant i bi t i c os , dos
o p c i o n e s t e r a p u t i c a s s o n l a e x t i r p a c i n qui r r gi c a o l a e mb o l i z a c i n de una a r t e r i a
br onqui al ( c ap. 3 4 ) . La e x t i r p a c i n t i e n e b u e n o s r e s u l t a d o s si l a e n f e r m e d a d es ci r cuns-
cr i t a, p e r o c u a n d o es e x t e n s a es p r e f e r i b l e r ecur r i r a l a e mb o l i z a c i n .
A B S C E S O S P U L M O N A R E S
El absce so de pul mn se de fine como l a ne crosis del parnquima pul monar
con cavitacin como conse cue ncia de una infe ccin. La aparicin de un abs-
ce so indica l a pre se ncia de un gran nme ro de microorganismos con un
me canismo de ficie nte para e l iminarl os de l as vas re spiratorias. La bronco-
aspiracin e s l a causa ms fre cue nte ; al gunos de l os factore s que aume ntan e l
rie sgo de broncoaspirar son l a dismotil idad e sofgica, l os trastornos convul si-
vos y l os cuadros ne urol gicos que ocasionan disfuncin de l bul bo raqude o.
Otros probl e mas que pre dispone n a l a formacin de un absce so pul monar son
l as e nfe rme dade s pe riodontal e s y e l al cohol ismo.
A S P E C T O S M I C R O B I O L G I C O S
Las bacte rias anae rbicas constituye n l a causa ms fre cue nte de l os absce -
sos e n pul mn. Sin e mbargo, tambin l o provocan otras bacte rias ae rbicas
o facul tativas como S. aureus, Klebsiella pneumoniae, e spe cie s de Nocardia y
gramne gativos, as como microorganismos patge nos no bacte rianos como
hongos y parsitos. En e l hospe dador inmunode ficie nte pre dominan a ve ce s
l as bacte rias ae rbicas y l os patge nos oportunistas. En l os suje tos some tidos a
cul tivos e n busca de microorganismos anae rbicos y ae rbicos fre cue nte me n-
te se ide ntifican varios patge nos.
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
Los sntomas de l absce so pul monar son tpicos de una infe ccin e n l os pul -
mone s: tos, e sputo purul e nto, dol or pl e urtico, fie bre y he moptisis. Cuando
l a infe ccin e s producida por anae robios l a e vol ucin cl nica e s prol ongada y
al gunos pacie nte s no manifie stan sntomas. Los cuadros inicial e s ms agudos
son tpicos de una infe ccin por bacte rias ae rbicas.
Los datos de l a e xpl oracin fsica no son orie ntadore s, y pue de habe r sibi-
l ancias o signos de consol idacin. Otros datos til e s e n e l diagnstico son l a
fe tide z del al ie nto y l os probl e mas de ntal e s. En casos crnicos se obse rvan a
ve ce s de dos hipocrticos u oste oartropata pul monar hipe rtrfica.
En forma cl sica, e n l as radiografas de trax se ide ntifican una o dos ca-
vidade s de pare d grue sa e n l as zonas infe riore s del pul mn, e n e spe cial e n
l bul os supe riore s y se gme ntos poste riore s de l os infe riore s (fig. 2 5 2 - 3 ). Casi
sie mpre se acompaa de un nive l hidroare o. La tomografa computadorizada
F I G U R A 2 5 2 - 3 . Corte transversal de CT de una pe rsona con un absce so pul monar
por anae rbicos, donde se identifican dos l e sione s cavitadas contiguas, de pared
grue sa, en el l bul o inferior de re cho, con niveles hidroare os. (Con autorizacin de
WTMillerJr: Diagnostic Thoracic Imaging. New York, McGraw-Hill, 2006.)
de trax e s til para de finir e l tamao y l a ubicacin de l os absce sos, buscar
otras cavidade s y val orar l a pre se ncia de pl e uritis. Las l e sione s cavitarias e n
zonas no de cl ive s, como e l l bul o me dio de re cho o l os se gme ntos ante riore s
de l os l bul os supe riore s, sugie re n l a posibil idad de otras causas, como cnce r.
Los re sul tados de l os anl isis cl nicos re ve l an l e ucocitosis, ane mia y ace l e ra-
cin de l a ve l ocidad de se dime ntacin gl obul ar.
D I A G N O S T I C O
El diagnstico del absce so pul monar se basa e n l os sntomas cl nicos, l a ide n-
tificacin de al gn cuadro pre dispone nte y l os signos de l a radiografa de t-
rax. El diagnstico dife re ncial compre nde a l a infe ccin micobacte riana, e l
se cue stro pul monar, varios cnce re s, e l infarto de pul mn y l as ve scul as (bu-
l l as infe ctadas).
Lo ide al e s ide ntificar al microorganismo causal , pe ro e s muy difcil de con-
se guir. Las bacte rias anae rbicas son particul arme nte difcil e s de aisl ar. En
todo pacie nte con un absce so pul monar se re al izan he mocul tivos y cul tivos de
e sputo y si as convie ne , de l quido pl e ural . No hay conse nso e n cuanto a l a uti-
l idad de l a fibrobroncoscopia con l avado broncoal ve ol ar, l a obte ncin de una
mue stra prote gida por me dio de ce pil l ado para e l diagnstico, o e l dre naje de l
absce so pul monar. Es importante contrapone r e l bajo ndice de confirmacin
diagnstica, e n particul ar con e l absce so pul monar por anae rbicos, con e l
pe l igro de rotura de l a cavidad absce sada y de rrame de l mate rial contaminado
hacia l as vas re spiratorias. Quiz l a broncoscopia te nga mayor util idad para
de scartar obstruccin re spiratoria, infe ccin por micobacte rias o cnce r. La
aspiracin transtraque al o transtorcica constituye otro mtodo poco util iza-
do para obte ne r mue stras para su e studio microbiol gico.
0 ABSCESO P U L M O N A R
D u r a n t e aos l a peni c i l i na f u e el c i mi e n t o de l a ant i bi ot i c ot er api a e mp r i c a c ont r a el
absceso p u l mo n a r . Al sur gi r mi c r o o r g a n i s mo s p r o d u c t o r e s de l ac t amas a bet a el f r ma c o
e s t n d a r ha si do l a c l i ndami c i na ( 150 a 300 mg cada 6 h ) . En casos e s c o g i d o s a v e c e s
s o n t i l es ot r os f r ma c o s c o mo los c a r b a p e n mi c o s y las c o mb i n a c i o n e s l act mi cos
b e t a / i n h i b i d o r e s de l act amasa b e t a . El me t r o n i d a z o l sol o c o n l l e v a un ndi ce bas t ant e
g r a n d e de i nef i caci a t e r a p u t i c a . En l a me d i d a de l o p o s i b l e , l a s e l e c c i n de los ant i bi -
ticos d e b e o r i e n t a r s e s e g n l os r e s u l t a d o s de e s t u d i o s mi c r o b i o l g i c o s .
La dur ac i n del t r a t a mi e n t o d e l a bs c e s o p u l mo n a r es p u n t o de c o n t r o v e r s i a . Por l o
g e n e r a l s e a d mi n i s t r a ant i bi ot i c ot er api a d u r a n t e cuat r o a sei s s e ma n a s , a u n q u e a l g u n o s
e x p e r t o s se i nc l i nan por un l apso m s p r o l o n g a d o . La i nef i caci a t e r a p u t i c a s u g i e r e l a
posi bi l i dad de q u e l a causa no es i nf ec c i os a.
La c i r ug a se ha ut i l i zado m u y poco en l a er a de l os ant i bi t i c os , p e r o a l gu n a s de
sus i ndi c ac i ones s o n l a h e mo p t i s i s r e f r a c t a r i a , l a r e s p u e s t a d e f i c i e n t e a las me d i d a s
m d i c a s o l a n e c e s i d a d de r e c u r r i r a un e s t u d i o h i s t o p a t o l g i c o a n t e l a s o s p e c h a de
una causa no i n f e c c i o s a .
En t r mi n o s g e n e r a l e s , el pr ons t i c o par a los p a c i e n t e s c on un a bs c e s o cl si co por
a n a e r o b i o s es b a s t a n t e f a v o r a b l e , c on una tasa de c u r a c i n de 90 a 95%. S e han s e -
1 6 3 2 a l a d o ndi ces d e mo r t a l i d a d ms e l e v a d o s e n i n d i v i d u o s i n mu n o d e f i c i e n t e s , p e r s o n a s
q u e p a d e c e n ot r as e n f e r m e d a d e s g r a v e s y c u a n d o e x i s t e i nf ec c i n por P. aeruginosa,
S. aureus y K. pneumoniae.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
BA RK E R A F: Bronchie ctasis. N Engl J Me d 3 4 6 :1 3 8 3 , 2 0 0 2
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munocompromise d to non- immunocompromise d patie nts. Re spir Me d
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2 5 3
F i b r o s i s q u s t i c a
Ri c h a r d C . B o u c h e r
La fibrosis qustica (cystic fibrosis, CF) e s un trastorno monognico que se pre -
se nta como una e nfe rme dad mul tiorgnica. Los prime ros sntomas y signos
apare ce n e n forma tpica e n l a infancia, aunque ce rca de 5 %de l os pacie nte s
e stadounide nse s e s diagnosticado e n l a e dad adul ta. De bido a l os avance s e n e l
tratamie nto, ms de 4 1 %de l os pacie nte s al canza l a madure z (1 8 aos o ms)
y 1 3 %sobre vive de spus de l os 3 0 aos. La e spe ranza me dia de vida para l os
e nfe rmos de CF e s >4 1 aos. Por tanto, l a CF ya no e s sol ame nte una e nfe rme -
dad pe ditrica y e l inte rnista de be e star pre parado para re conoce r y tratar sus
nume rosas compl icacione s. Esta e nfe rme dad se caracte riza por una infe ccin
crnica de l as vas re spiratorias que final me nte conduce a bronquie ctasias y
bronquiol e ctasias, insuficie ncia pancre tica e xocrina y disfuncin inte stinal ,
funcionamie nto anormal de l as gl ndul as sudorparas y disfuncin uroge nital .
P A T O G E N I A
C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . L a f i brosi s qu st i ca e s una e n f e r m e d a d a u -
t o s mi c a r e c e s i v a p r o d u c i d a por mu t a c i o n e s d e l g e n q u e codi f i ca l a p r o t e n a
r e g u l a d o r a de c o n d u c t a n c i a t r a n s me mb r a n a de l a f i brosi s qu st i ca (CF trans-
membrane conductance regulator, C FTR) ubi cada e n el c r o m o s o m a 7. Las mu t a c i o n e s
del g e n d e C FTR s e cl asi f i can e n cuat r o cl ases p r i n c i p a l e s , s e g n s e i l ust r a e n l a f i g u r a
2 5 3 - 1 . Las mu t a c i o n e s de las cl ases I a I I I se c o n s i d e r a n " g r a v e s " por l a i nsuf i ci enci a
panc r et i c a y l a c o n c e n t r a c i n e l e v a d a d e N aC l e n e l sudor ( v a s e m s a d e l a n t e e n
e s t e cap t ul o) . Las mut ac i ones de l a cl ase I V son " l e v e s " , es decir, acompaadas de i ns u-
ficiencia pancreti ca l ev e y una concent r aci n mo d e r a d a o n o r ma l de cl or ur o de s o d i o en
el sudor . C abe hacer not ar l a i mp o r t a n c i a de i dent i f i car las mu t a c i o n e s de l a cl ase I q u e
codi f i can l os c o d o n e s d e i n t e r r u p c i n p r e ma t u r a , y a q u e e n l o f u t u r o p o d r n t r at ar se
c on sust anci as q u e f a v o r e z c a n " l a l e c t u r a " d e l c o d n d e i n t e r r u p c i n c on l a p r o d u c c i n
d e C FTR f u n c i o n a l .
La p r e v a l e n c i a de l a f i brosi s qu st i ca v a r a s e g n el o r i g e n t n i c o de l a p o b l a c i n . En
l a p o b l a c i n caucsi ca de N o r t e a m r i c a y n o r t e de Eur opa se d e t e c t a a p r o x i m a d a m e n t e
en u n o de cada 3 000 ni os nac i dos v i v o s , en u n o de cada 17 000 ni os de r aza n e g r a
naci dos v i v o s y en u n o de cada 90 000 ni os nac i dos v i v o s en l a p o b l a c i n asi t i ca
de H a w a i . La mu t a c i n m s c o m n en el g e n de l a f i brosi s qu st i ca ( a p r o x i m a d a m e n t e
70% de los c r o mo s o ma s de l a f i brosi s qu s t i c a) es una e l i mi n a c i n de 3 p a r e s de bases
( m u t a c i n de l a c l as e I I I ) q u e p r o v o c a l a a u s e n c i a de f e n i l a l a n i n a en l a p o s i c i n d e l
a mi n o c i d o 508 ( A F 5 0 8 ) d e l p r o d u c t o p r o t e n i c o d e l g e n d e l a CF, q u e s e c o n o c e c o m o
C FTR. El e n o r m e n m e r o ( >1 400) d e mu t a c i o n e s r e l a t i v a me n t e raras ( < 2% cada u n a )
i dent i f i cadas en el g e n de l a C F e n t o r p e c e l a apl i c ac i n de t cni cas di agns t i c as c on
D N A para i dent i f i car h e t e r o c i g o t o s e n l a p o b l a c i n e n g e n e r a l .
P R O T E I N A C F T R
La prote na CFTR e s una sol a cade na de pol ipptidos que contie ne 1 4 8 0 ami-
nocidos y que al pare ce r acta como un canal de CP re gul ado por monofos-
fato de ade nosina (adenosine monophosphate, A MP) ccl ico y, como su propio
nombre l o indica, tambin re gul a otros canal e s inicos. La forma total me n-
te e l aborada de l CFTR se e ncue ntra e n l a me mbrana pl asmtica de l e pite l io
normal . Los e studios bioqumicos indican que l a mutacin A F5 0 8 da l ugar a
una transformacin e quivocada y a l a de gradacin intrace l ul ar de l a prote na
CFTR. Por consiguie nte , l a ause ncia de prote na CFTR e n l a me mbrana pl as-
F I G U R A 2 5 3 - 1 . E s q u e m a d o n d e s e d e s c r i b e n l a s c l a s e s d e m u t a c i o n e s g e -
n t i c a s e n e l g e n p a r a C F TR y e f e c t o s s o b r e l a p r o t e n a C F T R y s u f u n c i n .
Advirtase que la mutacin A F 5 0 8 es una mutacin de clase II y, al igual que las
mutaciones de clase I, sera de esperar que no produjera protena CFTR madura en
la membrana apical. CFTR, protena reguladora de la conductancia transmembrana
de la fibrosis qustica; PKA, proteincinasa A {protein kinaseA); ER, retculo endopls-
mico {endoplasmic reticulum).
mtica e s fundame ntal e n l a fisiopatol oga mol e cul ar de l a mutacin A F5 0 8 y
otras mutacione s de l as cl ase s I a II. Sin e mbargo, l as mutacione s de l as cl ase s
III a IV produce n prote nas CFTR que son transformadas compl e tame nte pe ro
que no son funcional e s o sl o l o son e n parte e n l a me mbrana pl asmtica.
D I S F U N C I N E P I T E L I A L
Los e pite l ios al te rados por l a CF mue stran funcione s dife re nte s e n su e stado
natural ; e s de cir, al gunos absorbe n vol ume n (vas re spiratorias y e pite l io in-
te stinal ), otros absorbe n sal pe ro no vol ume n (conductos sudorparos) y otros
se cre tan vol ume n (inte stino proximal y pncre as). Dado e ste conjunto dive rso
de actividade s natural e s, no de be sorpre nde r que l a CF produzca e fe ctos muy
dife re nte s sobre l os patrone s de transporte de l os e l e ctrl itos y e l agua. No
obstante , e l conce pto unificado e s que todos l os te jidos afe ctados e xpre san una
funcin anmal a de l transporte inico.
F I S I O P A T O L O G A D E R G A N O S E S P E C F I C O S
P u l m n . La caracte rstica biofsica distintiva diagnstica de l os e pite l ios
re spiratorios e n l a fibrosis qustica e s l a dife re ncia de pote ncial (potential diffe-
rence, PD) e l ctrico transe pite l ial e l e vada. La PD transe pite l ial re fl e ja tanto l a
ve l ocidad de transporte activo de l ion como l a re siste ncia de l e pite l io al flujo
de ione s. Los e pite l ios re spiratorios de l os pacie nte s con fibrosis qustica mue s-
tran anormal idade s tanto e n l a absorcin activa de Na
+
como e n l a se cre cin
activa de Cl ~ (fig. 2 5 3 - 2 ). El e fe cto se cre tor de Cl
-
re fl e ja l a falta de cinasa su-
pe ditada al A MP ccl ico y de transporte de Cl
-
re gul ado por l a prote incinasa
C y me diada por l a CFTR propiame nte dicha. Una obse rvacin importante e s
que tambin e xiste un canal distinto de sde e l punto de vista mol e cul ar para
e l Cl
-
activado por Ca
2 +
(CaCC) que se e xpre sa e n l a me mbrana apical . Este
canal pue de sustituir a l a CFTR e n l o re fe re nte a l a se cre cin de Cl
-
y e s un
obje tivo te raputico pote ncial .
La re gul acin anormal de l a absorcin de Na
+
e s un rasgo fundame ntal de
l os e pite l ios re spiratorios e n l a fibrosis qustica. Esta anormal idad re fl e ja una
se gunda funcin de l a prote na CFTR, e s de cir, l a de inhibidor tnico del canal
e pite l ial para e l Na
+
. An no se conoce n l os me canismos mol e cul are s que me -
dian e sta accin de l a prote na re gul adora de l a conductancia transme mbrana
e n l a fibrosis qustica.
La e xpul sin de moco e s e l principal me canismo de de fe nsa innato de l as
vas re spiratorias contra l a infe ccin por l as bacte rias inhal adas. Las vas re s-
piratorias modifican su absorcin activa de Na
+
y se cre cin de Cl
-
para ajustar
e l vol ume n de l quido (agua), e s de cir, l a "hidratacin", e n l a supe rficie re spira-
toria para l a e xpul sin e ficie nte de moco. La hipte sis ce ntral de l a fisiopatol o-
gia de l as vas re spiratorias de l os pacie nte s con fibrosis qustica postul a que l a
re gul acin de fe ctuosa de l a absorcin de sodio y l a imposibil idad para se cre tar
cl oruro por me dio de l a prote na CFTR re duce n e l vol ume n de l quido e n
F I G U R A 2 5 3 - 2 . C o m p a r a c i n e n t r e l a s p r o p i e d a d e s d e l t r a n s p o r t e i n i c o
d e l e p i t e l i o d e l a s v a s r e s p i r a t o r i a s n o r m a l e s (ar r ib a) y d e l a C F (ab ajo).
Los vectores describen las rutas y magnitudes del transporte de Na
+
y Cf~, que se
acompaa de flujo osmtico de agua. El patrn basal normal del transporte inico
es la absorcin de Na
+
de la luz a travs de un canal de Na
+
sensible a la amilorida.
Este proceso est acelerado en la CF. La capacidad para iniciar la secrecin de Cl~
mediada por el monofosfato de adenosina (AMP) cclico est disminuida en el epi-
telio de la va respiratoria en la CF debido a la ausenca/disfuncin del canal CFTR
de Cl
-
. La absorcin acelerada de Na
+
en la CF traduce la falta de inhibicin de CFTR
sobre los canales de sodio.
l as supe rficie s re spiratorias, e s de cir, se "de shidratan". Tanto e l moco e spe so
como l a fal ta de l quido pe ricil iar de se ncade nan l a adhe re ncia de l moco a l a
supe rficie de l as vas re spiratorias. Esta adhe re ncia provoca l a imposibil idad
de de spe jar l as vas re spiratorias por me dio de l os me canismos cil iare s y l a tos.
La fal ta de una corre sponde ncia e stricta e ntre l a cl ase de mutacin ge ntica y
l a grave dad de l a ne umopata sugie re que son importante s l os ge ne s modifica-
dore s y l as inte raccione s e ntre ge ne s y ambie nte .
La infe ccin caracte rstica de l as vas re spiratorias de l os pacie nte s con fi-
brosis qustica abarca l a capa de moco ms que al e pite l io o l a pare d re spira-
toria. La pre disposicin de l as vas re spiratorias de e stos pacie nte s a pade ce r
una infe ccin crnica por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa e s
compatibl e con l a imposibil idad para de spe jar moco. En tie mpos re cie nte s se
de mostr que l a te nsin de 0
2
e s muy baja e n e l moco de l as vas re spiratorias
de pacie nte s con CF y l as adaptacione s a l a hipoxia son factore s importante s
que de te rminan l a fisiol oga de l a bacte ria e n e l pul mn de l e nfe rmo con fi-
brosis qustica. De he cho, tanto l a e stasis de moco como l a hipoxia de l mismo
contribuye n a l a prol ife racin de Pseudomonas e n col onias de biope l cul as que
se e ncue ntran de ntro de l as pl acas de moco adhe ridas a l as supe rficie s re spira-
torias de l os pacie nte s con fibrosis qustica.
A p a r a t o d i g e s t i v o . Los e fe ctos de la CF sobre e l aparato dige stivo son di-
ve rsos. En e l pncre as e xocrino pare ce que l a ause ncia del canal CFTR del
Cl
-
e n l a me mbrana apical de l e pite l io ductal pancre tico al te ra l a funcin de
un inte rcambiador de Q~-HC0
3
-
de dicha me mbrana para se cre tar HC0
3
~
y Na
+
(por un proce so pasivo) hacia e l conducto. La incapacidad para se cre tar
Na
+
HCO3
-
y agua da l ugar a la re te ncin de e nzimas e n el pncre as y final-
me nte a l a de struccin de casi todo e l te jido pancre tico. En l a CF e l e pite l io
inte stinal , por l a fal ta de se cre cin de Cl
-
y agua, tie ne al te rada l a capacidad
para l impiar l as mucinas se cre tadas y otras macromol cul as de l as criptas in-
te stinal e s. La se cre cin re ducida de l quidos me diada por l a CFTR e mpe ora
por l a absorcin e xce siva de l os mismos e n l a porcin distal de l inte stino, que
re fl e ja l as anomal as e n l a re gul acin de l a absorcin de Na
+
me diada por l a
CFTR (ambas al te racione s me diadas por l os canal e s de Na
+
y posibl e me n-
te por otros transportadore s de Na
+
, como l os inte rcambiadore s de Na
+
- H
+
) .
Estas dos disfuncione s provocan l a de se cacin del conte nido intral uminal y l a
obstruccin de l os inte stinos de l gado y grue so. En e l siste ma he patobil iar, l a se -
cre cin de ficie nte de Cl
-
y agua e n l os conductos he pticos ocasiona re te ncin
de l as se cre cione s bil iare s y cirrosis bil iar l ocal , as como prol ife racin de l os
conductos bil iare s aproximadame nte e n 2 5 a 3 0 %de l os pacie nte s con CF. La
incapacidad de l e pite l io de l a ve scul a bil iar e n l a CF para se cre tar sal y agua
pue de originar tanto col e cistitis crnica como col e l itiasis.
G l n d u l a s s u d o r p a r a s . Los pacie nte s con CF se cre tan una cantidad casi
normal de sudor hacia e l acino gl andul ar, pe ro son incapace s de absorbe r e l
NaCl del sudor durante su paso por e l conducto gl andul ar pue sto que l as cl u-
l as e pite l ial e s ductal e s no pue de n absorbe r Cl
-
. Esta disfuncin de l a gl ndul a
sudorpara se e xamina re unie ndo e l sudor de spus de una iontofore sis con un
antagonista col inrgico e n e l ante brazo.
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
La mayora de l os pacie nte s con CF pre se nta signos y sntomas de l a e nfe rme -
dad e n l a infancia. Ce rca de 2 0 %comie nza e n l as prime ras 2 4 h de vida con
obstruccin del aparato dige stivo, e l de nominado leo meconial. Otros cuadros
comune s durante l os dos prime ros aos de vida son l os sntomas re spiratorios
con pre dominio de tos pe rsiste nte , infil trados pul monare s re curre nte s (o am-
bos) y re traso de l cre cimie nto. Sin e mbargo, un grupo significativo de pacie n-
te s (casi 5 %) se diagnostica de spus de l os 1 8 aos de e dad.
A P A R A T O R E S P I R A T O R I O
La e nfe rme dad de l as vas re spiratorias supe riore s e s casi unive rsal e n l os pa-
cie nte s con CF. La sinusitis crnica e s fre cue nte e n l a infancia y causa obstruc-
cin nasal y rinorre a. La aparicin de pl ipos nasal e s se aproxima a 2 5 %y a
me nudo re quie re e ste roide s tpicos, inte rve ncin quirrgica o ambos.
En l as vas re spiratorias infe riore s, e l prime r sntoma de l a CF e s l a tos, que
con e l tie mpo se hace continua y productora de e sputo viscoso, purul e nto y, a
me nudo, de col or ve rdoso. Ine xorabl e me nte , l os pe riodos de e stabil idad cl ni-
ca se ven inte rrumpidos por "e xace rbacione s", de finidas por aume nto de l a tos,
prdida de pe so, fe brcul a, aume nto de vol ume n del e sputo y re duccin de l a
funcin pul monar. Con e l transcurso de l os aos, l as e xace rbacione s se hace n
ms fre cue nte s y l a re cupe racin de l a funcin pul monar pe rdida e s me nos
compl e ta, dando l ugar a insuficie ncia re spiratoria.
El e sputo de l os pacie nte s con CF e xhibe una microbiol oga caracte rstica.
Haemophilus influenzae y S. aureus son a me nudo l os prime ros microorganis-
mos aisl ados e n l as mue stras de se cre cione s pul monare s de e stos pacie nte s re -
cin diagnosticados. Poste riorme nte , e s tpico cul tivar P. aeruginosa mucoide
y re siste nte a l os antibiticos e n l as se cre cione s de l as vas re spiratorias infe -
riore s. En e l e sputo de l os pacie nte s con CF se ha aisl ado tambin Burkholderia
(antiguame nte Pseudomonas cepacia), que e s patge no. La dise minacin e ntre
pacie nte s de de te rminadas ce pas de e ste microorganismo indica l a ne ce sidad
de control ar l a infe ccin e n e l hospital . Otros bastoncil l os gramne gativos re -
cupe rados de l e sputo de casos de CF son Alcaligenes xylosoxidans, B. gladioli y,
e n ocasione s, formas mucoide s de Proteus, Escherichia coli y Klebsiella. Hasta
5 0 % de l os pacie nte s con CF pose e Aspergillus fumigatus e n e l e sputo y hasta
1 0 % de e l l os pre se nta e l sndrome de aspe rgil osis broncopul monar al rgica.
Mycobacterium tuberculosis e s infre cue nte e n l os pacie nte s con CF. No obs-
tante , hasta 1 0 a 2 0 %de l os pacie nte s adul tos con dicha e nfe rme dad pre se nta
cul tivos de e sputo positivos para micobacte rias no tube rcul osas y e n al gunos
de e l l os e stos microorganismos e stn re l acionados con l a e nfe rme dad.
La prime ra anomal a de l a funcin pul monar obse rvada e n l os nios con
CF, e l aume nto de l a re l acin vol ume n re sidual /capacidad pul monar total ,
sugie re que l a prime ra al te racin e n e sta e nfe rme dad e s l a disfuncin de l as
vas re spiratorias pe que as. A me dida que avanza l a e nfe rme dad, sobre vie ne n
cambios re ve rsibl e s e irre ve rsibl e s e n l a capacidad vital forzada (forced vital ca-
pacity, FVC) y e l vol ume n e spiratorio forzado e n 1 s (forced expiratory volume
in 1 s, FEVj ). El compone nte re ve rsibl e re fl e ja l a acumul acin de se cre cione s
intral uminal e s, l a re actividad bronquial o ambas, que se manifie stan e n 4 0 a
6 0 %de l os pacie nte s con CF. El compone nte irre ve rsibl e re fl e ja l a de struccin
crnica de l a pare d de l as vas re spiratorias y l a bronquiol itis.
La prime ra al te racin pul monar e n e stos e nfe rmos e n l a radiografa de t-
rax e s l a hipe rinsufl acin, re fl e jo de l a obstruccin de l as pe que as vas re s-
piratorias. Poste riorme nte se obse rvan signos de impaccin l uminal de moco,
manguitos bronquial e s y, final me nte , bronquie ctasias, por e je mpl o, sombras
anul are s. Por razone s todava de sconocidas, e l l bul o supe rior de re cho mue s-
tra l as al te racione s ms pre coce s e inte nsas.
La ne umopata de l a CF se acompaa de muchas compl icacione s inte rmi-
te nte s. Es fre cue nte e l ne umotorax (>1 0 %de l os pacie nte s). La produccin de
pe que as cantidade s de sangre e n e l e sputo e s fre cue nte e n l os pacie nte s de CF
con ne umopata avanzada. La he moptisis masiva pone e n pe l igro l a vida. En
l a ne umopata avanzada apare ce n acropaquias e n casi todos l os pacie nte s. La
insuficie ncia re spiratoria y e l corazn pul monar o cardiopata pul monar (cor
pulmonale) son manife stacione s tardas de stacadas de l a fibrosis qustica.
A P A R A T O D I G E S T I V O
El sndrome de l e o me conial e n l os re cin nacidos comie nza con diste nsin
abdominal , incapacidad para e xpul sar l as he ce s y vmitos. La radiografa sim-
pl e de abdome n pue de se r diagnstica, con nive l e s hidroare os e n inte stino
de l gado, un aspe cto granul oso que re pre se nta e l me conio y un col on pe que o.
En l os nios y l os adul tos jve ne s se produce un sndrome de nominado equi-
valente del leo meconial o sndrome de obstruccin intestinal distal (distal intes-
tinal obstruction syndrome, DIOS). Dicho sndrome comie nza con dol or e n l a
fosa il iaca de re cha, prdida de ape tito, vmitos ocasional e s y, a me nudo, una
masa pal pabl e . Pue de confundirse con ape ndicitis, fre cue nte e n l os pacie nte s
con fibrosis qustica.
Ms de 9 0 % de l os pacie nte s con fibrosis qustica manifie sta insuficie ncia
pancre tica e xocrina. La se cre cin insuficie nte de e nzimas pancre ticas ge ne -
ra e l patrn tpico caracte rizado por absorcin de ficie nte de prote nas y gra-
sas con de posicione s fre cue nte s, vol uminosas y ftidas. Tambin se obse rvan
signos y sntomas de absorcin de ficie nte de vitaminas l iposol ubl e s, como
vitaminas E y K. En l as prime ras e tapas no se modifican l as cl ul as be ta del
pncre as, pe ro a me dida que avanza l a e dad su funcin disminuye . Este e fe cto,
ms l a re siste ncia a l a insul ina provocada por l a infl amacin, provoca hipe r-
gl uce mia y l a ne ce sidad de administrar insul ina e n >1 5 %de l os pacie nte s de
e dad avanzada con fibrosis qustica (>3 5 aos).
A P A R A T O G E N I T O U R I N A R I O
Tanto e n l os varone s como e n l as muje re s con CF a me nudo se re trasa l a pu-
be rtad. El patrn de re traso e n l a maduracin probabl e me nte e s se cundario a
l os e fe ctos de l a ne umopata crnica y l a nutricin inade cuada sobre l a fun-
cin re productora e ndocrina. Ms de 9 5 % de l os pacie nte s varone s con CF
pre se nta azoospe rmia, re fl e jo de l a obl ite racin de l os conductos de fe re nte s
que , a su ve z, indica una se cre cin de fe ctuosa de l quido. A l re de dor de 2 0 %de
l as muje re s son e stril e s por l os e fe ctos de l a ne umopata crnica sobre e l cicl o
me nstrual ; por l a consiste ncia y l a de nsidad del moco ce rvical que bl oque a l a
migracin de l e spe rma, y quiz por l as al te racione s de l as trompas de Fal opio/
pare d ute rina e n e l transporte de l quidos. En l a mayora de l os e mbarazos a
trmino se l ogran l actante s viabl e s y l as muje re s con CF pue de n, e n ge ne ral ,
al ime ntar al pe cho a sus hijos normal me nte .
D I A G N S T I C O
El diagnstico de fibrosis qustica se basa e n l a combinacin de crite rios cl -
nicos y l a funcin anormal de l a CFTR se gn se de mue stra me diante prue bas
de sudor, de te rminacione s de l a dife re ncia de pote ncial (PD) nasal y anl isis de
mutacin de CFTR. La conce ntracin e l e vada de cl oruro e n e l sudor e s un dato
casi patognomnico de fibrosis qustica. La conce ntracin de cl oruro (y sodio)
e n e l sudor varan con l a e dad, pe ro e n l os adul tos una conce ntracin de Cl ~
>7 0 me q/L pe rmite distinguir a l a fibrosis qustica de otras ne umopatas. El
anl isis de DNA de l as mutacione s ms comune s pe rmite ide ntificar mutacio-
ne s de fibrosis qustica e n >9 0 %de l os pacie nte s afe ctados. La PD nasal pe r-
mite docume ntar l a disfuncin de CFTR si l a prue ba del cl oruro e n e l sudor
e s normal o se e ncue ntra de ntro de l os l mite s normal e s y no se ide ntifican dos
mutacione s de CF. En l os pacie nte s con fibrosis qustica sie mpre se l l e va a cabo
un anl isis de DNA e n virtud de que se han ide ntificado re l acione s de ge no-
tipo y fe notipo pancre tico y se e stn de sarrol l ando tratamie ntos e spe cficos
para e sta cl ase de mutacin.
Entre 1 y 2 %de l os pacie nte s con sndrome cl nico de CF e xhibe una con-
ce ntracin normal de Cl
_
e n e l sudor. En l a mayora de e stos pacie nte s, l a
dife re ncia de pote ncial transe pite l ial nasal se e ncue ntra e l e vada de ntro de l os
l imite s para e l diagnstico de CF y l os acinos de l as gl ndul as sudorparas no
se cre tan e n re spue sta a l a inye ccin de agonistas adre nrgicos be ta. En l a ma-
yora de l os pacie nte s con CF y val ore s normal e s de Cl ~ e n e l sudor se obse rva
una sol a mutacin de l ge n de l a CFTR, 3 8 4 9 + 1 0 kb C - > T.
0 FIBROSIS QUSTICA
Los p r i n c i p a l e s o b j e t i v o s del t r a t a mi e n t o de l a C F s o n f a v o r e c e r l a e l i mi n a c i n de las
s e c r e c i o n e s y c o n t r o l a r l a i n f e c c i n p u l mo n a r , as c o m o p r o p o r c i o n a r u n a n u t r i c i n
a d e c u a d a y e v i t a r l a o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l . En l t i mo t r mi n o , el t r a t a mi e n t o p u e d e
r est aur ar el p r o c e s a mi e n t o de l a C FRT m u t a n t e o l a g e n e t e r a p i a p u e d e ser el t r at a-
mi e n t o d e e l e c c i n .
NEUMOPA TA . Ms de 9 5 % de l os p a c i e n t e s c on f i brosi s qu st i ca f al l ece por
c o mp l i c a c i o n e s c o m o r es ul t ado de una i nf ec c i n p u l mo n a r . En t e o r a , l a e l i mi n a c i n
p r o g r e s i v a d e m o c o a d h e r e n t e d e b e r a c or r egi r y p r e v e n i r e l a v a n c e d e l a n e u mo p a t a
por fi brosi s qu st i ca, en t a n t o q u e l os ant i bi t i cos r e d u c e n l a c ant i dad de bac t er i as
p r e s e n t e s e n e l p u l m n d e est os p a c i e n t e s .
Las t cni cas t r adi ci onal es par a d e s p e j a r las s e c r e c i o n e s p u l mo n a r e s s o n ej er ci ci os
r es pi r at or i os , v l v u l a s u n i d i r e c c i o n a l e s y p u o - p e r c u s i n d e l t r a x . El e m p l e o per i di co
de est as ma n i o b r a s es ef i caz par a c o n s e r v a r el f u n c i o n a mi e n t o p u l mo n a r . U n a v a n c e
i mp o r t a n t e ha si do l a ef i caci a de l a s o l u c i n sal i na h i p e r t n i c a i nhal ada ( 7 %) para
r e s t a b l e c e r l a e l i mi n a c i n de m o c o y l a f u n c i n p u l mo n a r en e s t u d i o s a c o r t o pl azo y
s u ef i caci a par a r educi r las e x a c e r b a c i o n e s a g u d a s en e s t u d i o s a l a r g o p l a z o ( u n a o ) .
La s ol uc i n sal i na hi per t ni c a es s e g u r a p e r o p r o v o c a br o n c o c o n s t r i c c i n en a l g u n o s p a -
c i e n t e s , l a cual s e p r e v i e n e a d mi n i s t r a n d o al m i s m o t i e m p o b r o n c o d i l a t a d o r e s . S e e s t n
r e a l i z a n d o e s t u d i o s par a d e t e r mi n a r si l a s o l u c i n sal i na h i p e r t n i c a i nhal ada d e b i e r a
const i t ui r el t r a t a mi e n t o f u n d a me n t a l de t odos l os p a c i e n t e s con f i br osi s qu st i ca.
S e es t n u t i l i z a n d o y c r e a n d o f r ma c o s para i n c r e me n t a r l a e l i mi n a c i n de mo c o . U n
c o m p l e m e n t o i mp o r t a n t e para l a e l i mi n a c i n de las s e c r e c i o n e s es l a ON A a s a h u m a n a
r e c o mb i n a n t e , l a cual d e g r a d a e l D N A c o n c e n t r a d o e n e l e s p u t o d e l os p a c i e n t e s c on
f i brosi s qu st i ca, a u m e n t a el f l uj o de ai r e c u a n d o se a d mi n i s t r a a cor t o p l a z o y p r o l o n g a
el t i e m p o e n t r e las e x a c e r b a c i o n e s p u l mo n a r e s . La m a y o r a de los p a c i e n t e s r e c i b e n un
e n s a y o t e r a p u t i c o de D N A a s a d u r a n t e v a r i o s m e s e s para p o n e r a p r u e b a l a ef i caci a. S e
e s t n l l e v a n d o a cabo e n s a y o s cl ni cos de me d i c a me n t o s e x p e r i m e n t a l e s d e s t i n a d o s a
r es t abl ec er el c o n t e n i d o de sal y a g u a de las s e c r e c i o n e s , p e r o ha s t a el m o m e n t o est os
me d i c a me n t o s no e s t n di s poni bl es para us o cl ni co.
S e ut i l i zan ant i bi t i cos para el i mi nar las i nf ecci ones p u l mo n a r e s y su e m p l e o d e p e n d e
de los r esul t ados del cul t i vo de e s p u t o . Sin e mb a r g o , cabe a d v e r t i r q u e en v i r t u d de q u e
se r eal i zan cul t i vos mi cr obi ol gi cos si st emt i cos en los hospi t al es en c ondi c i ones que no
s o n si mi l ar es a las q u e p r e v a l e c e n en el p u l m n de los pac i ent es c on f i brosi s qu st i ca,
por e j e mp l o , h i p o x i a , l a efi caci a clnica a m e n u d o no se cor r el aci ona con las pr uebas de
sensi bi l i dad. En v i r t u d del a u me n t o en l a e l i mi n a c i n t ot al y el v o l u m e n de di st r i buci n
de los ant i bi t i cos en los paci ent es c on fi brosi s qu st i ca, las dosi s necesar i as son ms
el ev adas .
La i n t e r v e n c i n o p o r t u n a con ant i bi t i cos en l ac t ant es con i nf ec c i n er r adi ca por
p e r i o d o s p r o l o n g a d o s el mi c r o o r g a n i s mo P. aeruginosa. En los p a c i e n t e s de ma y o r e d a d
c on i nf ec c i n d o c u m e n t a d a , l a m e t a t e r a p u t i c a es s u p r i mi r l a p r o l i f e r a c i n b a c t e r i a n a .
A m e n u d o s e ut i l i za por p e r i o d o s p r o l o n g a d o s a z i t r o mi c i n a (2 5 0 m g / d a o 5 0 0 mg
t r es v e c e s por s e m a n a ) , a u n q u e no e s t cl ar o si sus ac c i ones s o n a n t i mi c r o b i a n a s o
a n t i i n f l a ma t o r i a s . T a mb i n s e ut i l i z an a mi n o g l u c s i d o s i nhal ados , por e j e mp l o , 3 0 0
mg de t o b r a mi c i n a cada 1 2 h, q u e se a l t e r n a n a i n t e r v a l o s me n s u a l e s . Las " e x a c e r -
ba c i o n e s l e v e s " s e g n se d e f i n e n por l a i nt ens i f i c ac i n de l a t os y l a pr oduc c i n de
m o c o , s e t r at an c on ant i bi t i cos or al es a d i c i o n a l e s . Los m e d i c a m e n t o s or al es q u e s e
ut i l i zan para er r adi car a Staphylococcus c o m p r e n d e n u n a peni c i l i na s e mi s i n t t i c a o u n a
c e f a l o s p o r i n a . La c i p r o f l o x a c i n a oral r educ e los r e c u e n t o s ba c t e r i a n o s de Pseudomonas
y c ont r ol a l os s n t o ma s , p e r o su ut i l i dad cl ni ca es l i mi t ada por el s u r g i mi e n t o r pi do de
mi c r o o r g a n i s mo s r e s i s t e n t e s . Por c o n s i g u i e n t e , a m e n u d o s e c o mb i n a c on un a n t i b i -
t i co i n h a l a d o , sea t obr ami c i na o col i st i na ( 75 mg cada 12 h ) . Las e x a c e r b a c i o n e s m s
g r a v e s , o las or i gi nadas por bact er i as r e s i s t e n t e s a ant i bi t i cos or al es , r e q u i e r e n de a n -
t i bi t i cos i n t r a v e n o s o s . El t r a t a mi e n t o i n t r a v e n o s o s e a d mi n i s t r a t a n t o en el me d i o hos -
pi t al ar i o c o m o e n p a c i e n t e s a mb u l a t o r i o s . Por l o g e n e r a l s e ut i l i z an dos me d i c a me n t o s
c on d i f e r e n t e s me c a n i s mo s d e acci n ( p . e j . , una c e f a l o s p o r i n a y u n a mi n o g l u c s i d o )
par a t rat ar P. aeruginosa y mi n i mi z a r el s u r g i mi e n t o de mi c r o o r g a n i s mo s r e s i s t e n t e s .
Habr de v i g i l a r s e l a dosi f i caci n del f r ma c o de m a n e r a q u e las c o n c e n t r a c i o n e s de
g e n t a mi c i n a o t o b r a mi c i n a al c anc en v a l o r e s m x i m o s e n i n t e r v a l o s d e casi 10 p g / m l
y m u e s t r e n c o n c e n t r a c i o n e s m n i ma s < 2 p g / m l . S e a a d e n ant i bi t i cos c on a c t i v i d a d
c ont r a Staphylococcus o H. influenzae, o c ont r a a mb o s mi c r o o r g a n i s mo s a l a v e z , l o cual
d e p e n d e r de los r es ul t ados del c u l t i v o .
Los a g o n i s t a s a d r e n r g i c o s bet a i n h a l a d o s s o n de ut i l i dad par a r educi r l a b r o n c o -
c o n s t r i c c i n , p e r o no se ha d e mo s t r a d o un be n e f i c i o a l ar go p l a z o . Los g l u c o c o r t i c o i d e s
or al es d i s m i n u y e n l a i n f l a ma c i n de las v a s r es pi r at or i as , p e r o su u s o a l ar go p l a z o es
l i mi t ado por sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s a d v e r s o s ; si n e m b a r g o , s o n de ut i l i dad para t rat ar
l a as per gi l os i s b r o n c o p u l mo n a r a l r g i c a .
La l esi n cr ni ca de las p a r e d e s de las v a s r espi r at or i as r e f l e j a , en c i e r t o m o d o , l a
a c t i v i d a d d e s t r u c t o r a de las e n z i m a s i n f l a ma t o r i a s , d e s e n c a d e n a d a en p a r t e por las
cl ul as i n f l a ma t o r i a s . Hast a l a f e c h a , l os t r a t a mi e n t o s es pec f i c os c on ant i pr ot eas as no
han t e n i d o u n r e s u l t a d o sat i sf act or i o. S in e m b a r g o , u n s u b g r u p o d e a d o l e s c e n t e s c on
f i br osi s qu st i ca par ec e r e s p o n d e r al t r a t a mi e n t o p r o l o n g a d o c on dosi s al t as de a n t i i n -
f l amat or i os n o e s t e r o i d e o s ( i b u p r o f n ) .
D i v e r s a s c o mp l i c a c i o n e s p u l mo n a r e s r e q u i e r e n i n t e r v e n c i o n e s t er aput i c as d e ur-
g e n c i a . La at el ec t as i a r e q u i e r e t r a t a mi e n t o c on s o l u c i n sal i na h i p e r t n i c a i nhal ada,
f i si ot er api a p u l mo n a r y ant i bi t i c os . Ot ras v e c e s s e o b s e r v a n n e u m o t o r a x q u e a ba r c a n
< 10 % del p u l m n , p e r o s e r e q u i e r e n s o n d a s d e p l e u r o s t o m a par a e x p a n d i r e l p u l m n
e n f e r m o c o l a p s a d o . Las h e mo p t i s i s d e poco v o l u m e n n o pr ec i s an t r a t a mi e n t o espec f i co
a p a r t e de l a t e r a p u t i c a de l a i nf ec c i n p u l mo n a r y l a v a l o r a c i n del e s t a d o de l a c o a -
g u l a c i n y l a v i t a mi n a K. En caso de h e mo p t i s i s m a s i v a d e b e r eal i z ar s e l a e mb o l i z a c i n
de l a ar t er i a b r o n q u i a l . Las c o mp l i c a c i o n e s de ma l pr ons t i c o de l a C F s o n l a i n s u f i -
ci enci a r es pi r at or i a y el c o r a z n p u l mo n a r . La t e r a p u t i c a c o n v e n c i o n a l m s ef i caz par a
est os p r o c e s o s es el t r a t a mi e n t o m d i c o e n r g i c o de l a n e u mo p a t a y l os s u p l e me n t o s
de 0 2 . F i n a l me n t e , el ni co t r a t a mi e n t o ef i caz de l a i nsuf i ci enci a r es pi r at or i a en l a C F es
el t r aspl ant e de p u l m n ( c ap. 260) . La s u p e r v i v e n c i a del mi s mo a los dos aos s u p e r a
60% y los f a l l e c i mi e n t o s en los t r aspl ant ados s o n c o n s e c u e n c i a f u n d a m e n t a l m e n t e de
r e c h a z o del i n j e r t o , a m e n u d o c on br onqui ol i t s o b l i t e r a n t e . Los p u l m o n e s t r aspl ant ados
n o p r e s e n t a n u n f e n o t i p o es pec f i c o d e f i brosi s qu s t i c a.
ENFERMEDA D DIGESTIVA . El m a n t e n i m i e n t o de u n a n u t r i c i n a d e c u a d a es
v i t a l par a l a s al ud de l os p a c i e n t e s con CF. La m a y o r a ( > 9 0 %) de e s t o s p a c i e n t e s se
b e n e f i c i a n del t r a t a mi e n t o s u s t i t u t i v o c on e n z i m a s pancr et i cas. Las cpsul as c o n t i e n e n
por l o g e n e r a l e n t r e 4 000 y 20 000 U de l i pasa. La dosi s de e n z i ma s ( e n pr i nc i pi o,
no ms de 2 500 U / k g por c o mi d a para e v i t a r el r i e s g o de c ol onopat a f i b r o s a n t e )
d e b e aj us t ar s e de a c u e r d o c on el a u m e n t o de p e s o , los s n t o ma s a b d o mi n a l e s y las
car act er st i cas de las h e c e s . T a mb i n es n e c e s a r i a l a s us t i t uc i n de las v i t a mi n a s l i po-
s o l u bl e s , en par t i cul ar , E y K. La h i p e r g l u c e mi a se ma n i f i e s t a casi s i e mp r e en el adul t o
y g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e t r a t a mi e n t o con i ns ul i na.
Para el t r a t a mi e n t o de l a o b s t r u c c i n a g u d a p r o d u c i d a por el e q u i v a l e n t e d e l l e o
me c o n i a l , s e ut i l i za me g a l o d i a t r i z o a t o u o t r o s ma t e r i a l e s h i p e r t n i c o s de c o n t r a s t e r a -
d i o l g i c o , a d mi n i s t r a d o s por e n e m a en el l e o n t e r mi n a l . Para el c ont r ol de los s n t o ma s
se r e c o mi e n d a n el aj us t e de las e n z i m a s panc r et i c as y el us o de s o l u c i o n e s de sal q u e
c o n t e n g a n e l e m e n t o s o s m t i c a me n t e a c t i v o s , por e j e mp l o , p r o p i l e n g l i c o l . S i p e r s i s t e n
los s n t o ma s d e b e s o s p e c h a r s e u n cncer d i g e s t i v o , c u y a f r e c u e n c i a e s m a y o r e n l os
p a c i e n t e s c on f i brosi s qu s t i c a.
A p r o x i m a d a m e n t e 8% de l os p a c i e n t e s c on f i brosi s qu st i ca ma n i f i e s t a n col est asi s
he p t i c a . El t r a t a mi e n t o c on c i d o u r s o d e s o x i c l i c o se i ni ci a c u a n d o se t r i pl i can l a
f osf at asa al cal i na y l a g l u t a mi l t r a n s p e p t i d a s a g a m m a (gammaglutamyl transpeptidase,
G G T ) , p e r o no s e ha d e mo s t r a d o q u e e s t e t r a t a mi e n t o mo d i f i q u e l a e v o l u c i n de l a h e -
pat opat a. C asi 5% de l os p a c i e n t e s c on f i brosi s qu st i ca p a d e c e n h e p a t o p a t a t e r mi n a l ,
c u y o t r a t a mi e n t o es el t r as pl ant e.
COMPLI CA CI ONES EN OTROS RGA NOS. LOS p a c i e n t e s c on f i brosi s
qu st i ca se d e s h i d r a t a n c on f aci l i dad por l a e l i mi n a c i n de sal a causa d e l cal or en los
c o n d u c t o s s u d o r p a r o s . T a mb i n p a d e c e n c on ms f r e c u e n c i a o s t e o a r t r o p a t a , cl cul os
r e n a l e s y o s t e o p o r o s i s , s o b r e t o d o d e s p u s de s o m e t e r s e a t r as pl ant e.
FA CTORES PSI COSOCI A LES. La C F s u p o n e una t r e m e n d a car ga par a l os p a -
c i e n t e s y es c o m n l a d e p r e s i n . Los s e g u r o s m d i c o s , las o p c i o n e s p r o f e s i o n a l e s , l a
pl ani f i caci n f ami l i ar y l a e s p e r a n z a de v i d a s e c o n v i e r t e n en t e ma s p r i mo r d i a l e s , por
l o q u e r esul t a f u n d a me n t a l l a a y u d a a los p a c i e n t e s en l os aj ust es psi cosoci al es q u e
r e q u i e r e l a f i brosi s qu st i ca.
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fue rzo de col aboracin inte rnacional para me jorar l a concie ncia, diagns-
tico y tratamie nto de l a e nfe rme dad pul monar obstructiva crnica (chronic
obstructive pulmonary disease, COPD); l a de fini como un e stado patol gico
que se caracte riza por l imitacin e n e l flujo de aire y que no e s re ve rsibl e
por compl e to (http://www.goldcopd.com). La COPD incl uye e l enfisema, un
cuadro anatmicame nte de finido y que se caracte riza por de struccin y e n-
sanchamie nto de l os al vol os pul monare s; l a bronquitis crnica, un cuadro
de finido cl nicame nte por tos crnica productiva y una afe ccin de las vas
respiratorias finas, e n l a que se e stre chan l os bronquol os finos. Se conside -
ra que e xiste COPD cuando hay una obstruccin durade ra al fl ujo de aire ;
l a bronquitis crnica sin obstruccin no se incl uye de ntro de l a ne umopata
obstructiva crnica.
La COPD e s l a cuarta causa de fal l e cimie ntos e n F^stados Unidos, pas e n e l
que afe cta a ms de 1 6 mil l one s de pe rsonas. Tambin e s una e nfe rme dad que
ha te nido importancia sanitaria cre cie nte e n todo e l mundo. Las e stimacio-
ne s de l a GOLD sugie re n que e sta ne umopata pasar de l se xto al te rce r l ugar
como l a causa ms fre cue nte de mue rte e n todo e l mundo e n 2 0 2 0 .
F A C T O R E S D E R I E S G O
T A B A Q U I S M O
En 1 9 6 4 , e l Advisory Committee to the Surgeon General of the United Sta-
tes concl uy que fumar cigarril l os constitua un grave factor de rie sgo de
mue rte por bronquitis crnica y e nfise ma. Estudios l ongitudinal e s ul te rio-
re s se al aron un de te rioro ace l e rado de l vol ume n de aire e xpul sado de ntro
de l prime r se gundo de l a maniobra e spiratoria forzada (Jorced expiratory
volume in 1 s, FEV| ) e n re l acin de dosis- re spue sta con e l he cho de fumar
cigarril l os, l o que se e xpre s tpicame nte e n caje til l as/ao (e l producto de
mul tipl icar e l prome dio de caje til l as consumidas al da por e l total de aos
de tabaquismo). Dicha re l acin de dosis- re spue sta e ntre l a me nor funcin
pul monar y l a inte nsidad de l tabaquismo e xpl ic l a mayor pre val e ncia de
COPD al e nve je ce r l a pe rsona. La cifra histricame nte mayor de tabaquismo
e n l os varone s quiz e xpl ique l a mayor pre val e ncia de COPD e ntre e l l os; sin
e mbargo, l a pre val e ncia de l a e nfe rme dad e n l as muje re s ha aume ntado e n
l os l timos 5 0 aos, al ir disminuye ndo l a dife re ncia de ndice s de tabaquis-
mo e ntre ambos se xos.
Se ha probado sin duda al guna que e xiste una re l acin causal e ntre fumar
cigarril l os y l a aparicin de COPD, pe ro se advie rte una e norme variabil idad
e n l a re accin al tabaquismo. El e l e me nto ms re l e vante que pre dice e l FEV|
~\ r
4 0 6 0 8 0 100 120 140 160
% F E V ,
F I G U R A 2 5 4 - 1 . D i s t r i b u c i o n e s d e l v o l u m e n e s p i r a t o r i o f o r z a d o e n 1 s ( F E V 1 )
e n u n a m u e s t r a d e l a p o b l a c i n g e n e r a l e s t r a t i f i c a d a s e g n e l n m e r o d e
c a j e t i l l a s / a o . Por cada grupo de fumadores de cigarrillos se muestran las medias,
las medianas y 1 desviacin estndar del FEV, porcentual pronosticado. S e identi-
fic una relacin dosis-respuesta entre la intensidad del tabaquismo y el FEV,, pero
tambin se observ una enorme variabilidad en la funcin pulmonar de un sujeto
a otro con antecedentes tabquicos semejantes. (Con autorizacin de R Burrows et
al: Am Rev Respir Dis i 15:95, 1977; con autorizacin.)
e s e l nme ro de caje til l as de cigarril l os al ao (fig. 2 5 4 - 1 ), pe ro sl o 1 5 %de
l a variabil idad de l FEV, se e xpl ica por dicho parme tro (caje til l as/ao). Este
dato sugie re que hay otros factore s ambie ntal e s, ge nticos o de ambos tipos
que contribuye n al impacto de l tabaquismo sobre l a gne sis de l a obstruccin
de l flujo de aire .
Fumar cigarros puros y tabaco de pipa podra vincul arse con l a aparicin
de l a COPD, aunque l as prue bas de dicho vncul o tie ne n me nor pe so, l o cual
quiz de pe nda de l a me nor dosis de productos se cundarios inhal ados e n e stos
tipos de tabaquismo.
R E A C T I V I D A D D E L A S V A S R E S P I R A T O R I A S Y D E L A C O P D
Uno de l os signos de finitorios de l asma (cap. 2 4 8 ) e s l a te nde ncia de l a bronco-
constriccin a inte nsificarse por re accin a dive rsos e stmul os e xge nos, como
l a me tacol ina y l a histamina. Sin e mbargo, muchas pe rsonas con COPD com-
parte n uno de l os signos de hipe rre actividad de l as vas re spiratorias. El notabl e
sol apamie nto que pre se ntan l os asmticos y l as pe rsonas con COPD e n cuanto
a re actividad, obstruccin del flujo re spiratorio y sntomas pul monare s, condu-
jo a pl ante ar l a hipte sis hol ande sa: sugie re que e l asma, l a bronquitis crnica
y e l e nfise ma son variante s de l mismo cuadro bsico, modul adas por factore s
ambie ntal e s y ge nticos para producir e ntidade s patol gicame nte dife re nte s.
La hipte sis britnica, por otro l ado, pl ante a que e l asma y l a COPD son e nfe r-
me dade s fundame ntal me nte distintas: l a prime ra se conside ra e n gran me dida
como un fe nme no al rgico, e n tanto que l a se gunda se ra conse cue ncia de una
infl amacin y una l e sin vincul adas con e l humo de l tabaco. Para corroborar
l a val ide z de una u otra hipte sis e s ne ce sario ide ntificar l os factore s ge nticos
pre dispone nte s del asma, de l a COPD o de ambas e ntidade s, y tambin l as
inte raccione s e ntre e stos factore s ge nticos postul ados y l os factore s de rie sgo
ambie ntal e s.
Los e studios l ongitudinal e s que compararon l a re actividad de l as vas re s-
piratorias al comie nzo del e studio con l a disminucin ul te rior de l a funcin
pul monar han se al ado que l a hipe rre actividad e s sin duda un importante e l e -
me nto para pronosticar e l de te rioro ul te rior de e sta funcin. Por todo e l l o, l a
hipe rre actividad se ra un factor de rie sgo de ne umopata obstructiva crnica.
I N F E C C I O N E S D E L A S V A S R E S P I R A T O R I A S
Las infe ccione s de l as vas re spiratorias se han e studiado como posibl e s facto-
re s de rie sgo de aparicin y avance de l a COPD e n e l adul to; tambin se han
val orado e stas infe ccione s e n l os nios como posibl e factor pre dispone nte a
l a ul te rior aparicin de COPD. La trasce nde ncia que tie ne n l as infe ccione s
de l as vas re spiratorias del adul to e n e l de te rioro de l a funcin pul monar e s
obje to de controve rsia, pe ro normal me nte no se advie rte n disminucione s im-
portante s de l a funcin pul monar a l argo pl azo de spus de un e pisodio de
bronquitis o ne umona. Ha sido difcil e val uar l a infl ue ncia que te ndran l as
e nfe rme dade s de l as vas re spiratorias e n l os nios y sus e fe ctos e n l a aparicin
ul te rior de COPD, l o cual se de be a que no hay datos suficie nte s proce de nte s
de e studios l ongitudinal e s. Sobre tal base , a pe sar de que l as infe ccione s de
l as vas re spiratorias son causas importante s de e xace rbacione s de l a COPD,
an no se ha corroborado que e xista ninguna re l acin e ntre l as infe ccione s de
vas re spiratorias de adul tos y nios, y l a gne sis y e vol ucin de l a ne umopata
obstructiva crnica.
E X P O S I C I N O C U P A C I O N A L
Se ha suge rido que l os incre me ntos de l os sntomas de vas re spiratorias y de l a
fre cue ncia de obstruccione s de l fl ujo de aire podran de be rse a una e xposicin
ge ne ral izada a pol vos e n e l ce ntro de trabajo. Tambin se ha dicho que e ntre
l os factore s de rie sgo de que surja una obstruccin are a a l argo pl azo e stn
al gunas e xposicione s e spe cficas de de te rminados trabajos, como l a e xtraccin
de carbn y oro e n minas, y e l pol vo de al godn e n fbricas. Sin e mbargo, a
pe sar de que l as pe rsonas no fumadoras que te nan tal e s ocupacione s te rmina-
ron por mostrar disminucione s mode radas del FEV], l a importancia de l a e x-
posicin a pol vos como factor de rie sgo inde pe ndie nte del tabaquismo de que
surja una COPD e s incie rta. Entre l os trabajadore s e xpue stos al cadmio (una
e manacin qumica e spe cfica), hubo una disminucin re l e vante del FEV,, del
FEV| / FVC y de l a DL
C Q
(FVC, capacidad vital forzada [forced vital capacity];
DL
c o
, capacidad de difusin de l monxido de carbono e n e l pul mn [carbn
monoxide diffusing capacity of the lung]; cap. 2 4 6 ) compatibl e con obstruccin
de l fl ujo de aire y e nfise ma. Es posibl e que al gunos humos y pol vos, pre se nte s
e n ocupacione s e spe cficas, constituyan factore s de rie sgo de COPD, pe ro l a
magnitud de e stos e fe ctos pare ce se r muchsimo me nos importante que l a de
l os e fe ctos de l tabaquismo.
C O N T A M I N A C I N A T M O S F R I C A
A l gunos inve stigadore s han se al ado que l os sntomas de vas re spiratorias se
inte nsifican e n l os habitante s de zonas urbanas, e n comparacin con quie ne s
vive n e n zonas rural e s, y e l l o quiz de pe nda de l a mayor contaminacin de l
me dio urbano. Sin e mbargo, tampoco se ha probado l a re l acin de l a conta-
minacin de l aire con l a obstruccin crnica de l fl ujo e n l as vas re spiratorias.
La e xposicin prol ongada al humo producido por l a combustin de biomasa
(un modo comn de cocinar e n al gunos pase s) tambin pare ce se r un factor
de rie sgo significativo para COPD e ntre muje re s e n dichos pase s. Sin e mbar-
go, e n l a mayor parte de l as pobl acione s, l a contaminacin ambie ntal e s un
factor de rie sgo mucho me nos importante para COPD e n comparacin con
e l tabaquismo.
E X P O S I C I N P A S I V A 0 S E C U N D A R I A A L H U M O D E L T A B A C O
La e xposicin de l os nios al tabaquismo de l a madre origina una disminucin
importante de l cre cimie nto pul monar. La e xposicin de l fe to a dicho humo
tambin contribuye a disminuir notabl e me nte l a funcin pul monar posnatal .
La e xposicin pasiva al humo de tabaco se ha vincul ado con disminucione s de
l a funcin pul monar, pe ro no se tie ne l a ce rte za de que e ste factor de rie sgo se a
importante e n l a gne sis de l as marcadas disminucione s de l a funcin pul mo-
nar que apare ce n e n l a ne umopata obstructiva crnica.
C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . Fumar cigarrillos constituye el principal
factor ambiental de riesgo de que surja una COPD, pero la aparicin de obs-
truccin del flujo de aire es muy variable entre los fumadores. Un factor
riesgo de COPD que se ha demostrado, y que es de origen gentico, es el dficit
marcado de antitripsina (c^AT), y va en aumento la cantidad de pruebas de que
tambin existen otros determinantes genticos.
DF ICIT DE A NTITRIP S INA av S e han descrito variantes del locus inhibidor
de la proteasa {protease inhibitor, PI o SERPINA1) que codifica la c^AT. El alelo comn
M se vincula con niveles normales de c^AT. El alelo S, que se vincula con una dismi-
nucin leve de los niveles de c^AT, y el alelo Z, que se relaciona con una disminucin
extrema de o^AT, tambin surgen con frecuencias mayores de 1% en casi todas las po-
blaciones de raza blanca. Contados individuos heredan alelos "cero o nulos" causantes
de falta de produccin de a-,AT a travs de un conjunto heterogneo de mutaciones.
S e d e n o m i n a P i
z
a las p e r s o n a s con dos al el os Z o un a l e l o Z y ot r o c e r o o n u l o , l o q u e
c o n s t i t u y e l a f o r ma ms f r e c u e n t e d e df i ci t ma r c a d o d e ant i t r i ps i na a v
S e s a b e q u e s l o 1 a 2% de l as p e r s o n a s c on C OPD h e r e d a n el df i c i t ma r c a d o
d e c ^A T , p e r o e s t o s p a c i e n t e s d e m u e s t r a n q u e l os f a c t o r e s g e n t i c o s i n f l u y e n p r o -
f u n d a m e n t e e n l a p r e d i s p o s i c i n a q u e a p a r e z c a u n a C OPD . Las p e r s o n a s P i
z
s u e l e n
p r e s e n t a r una C OPD d e c o m i e n z o t e m p r a n o , p e r o e l s e s g o d e i d e n t i f i c a c i n d e las
s e r i e s d e i n d i v i d u o s P i
z
p u b l i c a d a s ( q u e i n c l u y e r o n p o r l o c o m n a m u c h o s s u j e t o s
P i
z
e n q u i e n e s s e h i c i e r o n p r u e b a s p a r a i dent i f i car e l df i ci t d e c ^A T p o r q u e t e n a n
C OPD ) i ndi ca q u e l a f r a c c i n de i n d i v i d u o s P i
z
q u e t e r m i n a r n por m o s t r a r C OPD y l a
d i s t r i b u c i n por e d a d e s d e c o m i e n z o d e l a n e u m o p a t a o b s t r u c t i v a e n e s t o s s u j e t o s
s e d e s c o n o c e n . A p r o x i m a d a m e n t e u n a d e cada 3 000 p e r s o n a s h e r e d a e l df i ci t
ma r c a d o d e cx-jAT e n Es t a d o s U n i d o s , a u n q u e s l o s e ha i d e n t i f i c a d o a u n a p e q u e a
m i n o r a d e e s t o s i n d i v i d u o s . Las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o cl ni co u t i l i z a d a s m s a m e -
n u d o p a r a d e t e c t a r l a d e f i c i e n c i a de cx-,AT es l a m e d i c i n de las c o n c e n t r a c i o n e s de
d i c h a e n z i m a e n s u e r o por e s t u d i o s i n m u n o l g i c o s ( v a s e " D a t o s d e las p r u e b a s d e l a -
b o r a t o r i o " , p g i n a 1640) .
El n o t a bl e p o r c e n t a j e de v a r i a b i l i d a d q u e p r e s e n t a l a f u n c i n p u l mo n a r en las per -
s o n a s P i
z
s e e x p l i c a por e l t a b a q u i s mo ; los f u m a d o r e s c on df i ci t ma r c a d o d e c ^A T s o n
m s p r o p e n s o s a l a C OPD d e s d e f ases m u y t e mp r a n a s de s u v i d a . S in e m b a r g o , no en
t odas las p e r s o n a s P i
z
, ni si qui er a e n t r e l os f u ma d o r e s y ex f u ma d o r e s , s u r g e una C OPD .
En las p e r s o n a s n o f u ma d o r a s d e t i po P i
z
s e h a o b s e r v a d o una e n o r m e v ar i abi l i dad e n
l a g n e s i s de l a o b s t r u c c i n de l a c o r r i e n t e de ai r e. Es p o s i bl e q u e c o n t r i b u y a n a t al
v a r i a b i l i d a d ot r os f act or es g e n t i c o s , a mb i e n t a l e s o de a mb o s t i pos .
S e c u e n t a c on u n t r a t a mi e n t o espec f i co e n f o r ma d e " i n t e n s i f i c a c i n " d e l a o ^A T
c ont r a e l df i ci t ma r c a d o d e di cha e n z i m a , q u e s e a d mi n i s t r a s e m a n a l m e n t e e n g o t e o
i n t r a v e n o s o ( v a s e e l t r a t a mi e n t o , ms a d e l a n t e e n e l p r e s e n t e c a p t u l o ) .
El r i e s g o d e n e u mo p a t a e n las p e r s o n a s h e t e r o c i g o t a s P i
M Z
c on n i v e l e s i n t e r me d i o s
d e c ^A T e n s u e r o ( a l r e d e d o r d e 6 0 % d e los n i v e l e s d e P i
M M
) e s u n t e ma c o n t r o v e r t i d o .
A u n q u e las e n c u e s t a s p r e v i a m e n t e r eal i zadas en l a p o b l a c i n g e n e r a l por l o r egul ar
n o h a n mo s t r a d o m a y o r e s ci f r as d e o b s t r u c c i n del f l uj o d e ai r e e n l os P i
M Z
q u e e n
l os P i
M M
, e n l os e s t u d i o s d e casos y t e s t i g o s e n q u e s e c o mp a r a r o n suj et os c on C OPD
y p e r s o n a s d e r e f e r e n c i a s s e a d v i r t i a m e n u d o u n e x c e s o d e los g e n o t i p o s P i
M Z
e n
el g r u p o de e n f e r m o s de C OPD . Los dat os de a l g u n o s g r a n d e s e s t u d i o s p o b l a c i o n a l e s
h a n s u g e r i d o q u e l os s u j e t o s P i
M Z
e s t n e x p u e s t o s a u n r i e s g o l e v e m e n t e ma y o r d e
p r e s e n t a r o b s t r u c c i n de las v a s r es pi r at or i as , p e r o s i g u e si n est ar cl ar o si t odas las
p e r s o n a s P i
M Z
t i e n e n o n o u n r i e s g o l e v e m e n t e m a y o r d e C OPD , o s i u n s u b g r u p o d e
suj et os d e i gu a l e s car act er st i cas e s t n e x p u e s t o s a u n r i e s g o s u s t a n c i a l me n t e m a y o r
de est a n e u mo p a t a por o t r o s f act or es g e n t i c o s o a mb i e n t a l e s .
OTROS F A CTORE S DE RIE S G O G E NTICOS . Los e s t u d i o s d e me d i c i o n e s
de l a f u n c i n p u l mo n a r en mu e s t r a s de l a p o b l a c i n g e n e r a l h a n s u g e r i d o q u e h a y fac-
t or es g e n t i c o s d i f e r e n t e s del t i po Pl q u e i n f l u y e n en l a v a r i a c i n de l a f u n c i n p u l m o -
nar. T a mb i n s e ha d e mo s t r a d o a g r e g a c i n d e casos d e o b s t r u c c i n d e v a s r espi r at or i as
en las f ami l i as de las p e r s o n a s c on n e u mo p a t a o b s t r u c t i v a c r ni c a.
U n c o n j u n t o de e s t u d i o s de r e l a c i n h a n c o mp a r a d o l a di s t r i buc i n de v a r i a n t e s
en l os g e n e s s u p u e s t a m e n t e i mpl i c ados en l a g n e s i s de l a C OPD e n t r e i n d i v i d u o s
c on est a n e u mo p a t a y suj et os de c o n t r o l . Sin e m b a r g o , los r e s u l t a d o s h a n si do m u y
i n c o n s t a n t e s y , s a l v o e l df i ci t ma r c a d o d e c ^A T , c on e s t e m t o d o n o s e h a d e mo s t r a d o
d e f i n i t i v a me n t e n i n g n ot r o d e t e r mi n a n t e g e n t i c o de l a C OPD . En anl i si s de l i g a m i e n -
t o d e l g e n o m a e n f ami l i as c on C OPD d e c o m i e n z o t e mp r a n o s e han o b s e r v a d o p r u e b a s
d e l i g a mi e n t o d e f e n o t i p o s e s p i r o m t r i c o s c on v a r i a s r e g i o n e s c r o mo s mi c a s , p e r o n o
s e h a n i dent i f i c ado d e t e r mi n a n t e s g e n t i c o s es pec f i c os e n t al es r e g i o n e s .
E V O L U C I N N A T U R A L
Los e fe ctos del humo de l tabaco sobre l a funcin pul monar pare ce n de pe nde r
de l a inte nsidad de l tabaquismo (e xposicin), de l a cronol oga de e sta e xpo-
sicin durante e l cre cimie nto y de l a funcin basal pul monar de l a pe rsona;
otros factore s ambie ntal e s pue de n te ne r e fe ctos simil are s. A l gn individuo
ocasional pue de mostrar una disminucin re pe ntina de l a funcin pul monar,
pe ro casi todas l as pe rsonas tie ne n un incre me nto constante de e sta funcin
con e l cre cimie nto de sde l a nie z y l a adol e sce ncia, para se guir con una dis-
minucin gradual con e l e nve je cimie nto. Los individuos se sitan, al pare ce r,
de ntro del cuartil de l a funcin pul monar basndose e n factore s ambie ntal e s
y ge nticos que l os col ocan e n cate goras dife re nte s. El rie sgo de que al final
mue ra una pe rsona por COPD e st ntimame nte re l acionado con l os me no-
re s nive l e s de FEVj . En l a figura 2 5 4 - 2 se incl uye una grfica de l a e vol u-
cin natural de l a COPD e n funcin de l as infl ue ncias que re cibe n l as cur-
vas de se guimie nto del FEVj. El suje to pue de morir o que dar discapacitado
por una COPD a conse cue ncia de l ritmo normal de disminucin de spus de
una me nor fase de cre cimie nto (curva B), de un comie nzo te mprano de l a
disminucin de l a funcin pul monar l ue go de cre cimie nto normal (curva C)
o de una disminucin ace l e rada de spus del cre cimie nto normal (curva D).
La rapide z con que disminuye l a funcin pul monar pue de modificarse al carn-
F I G U R A 2 5 4 - 2 . C u r v a s h i p o t t i c a s d e s e g u i m i e n t o d e l F E V 1 d u r a n t e t o d a l a
v i d a . El perfil normal de cre cimie nto y disminucin de la funcin con la e dad se
mue stra en la curva A. Pue de surgir una disminucin re l e vante del FEV1 (me nos
de 6 5 %del valor e spe rado a los 2 0 aos de e dad) a partir de un ritmo normal de
disminucin de spus de habe r disminuido la fase de cre cimie nto de la funcin pul-
monar (curva O; comie nzo te mprano de la disminucin de la funcin me ncionada
de spus del cre cimie nto normal (curva 6 ) o disminucin ace l e rada de spus del
cre cimie nto normal (curva D). (Con autorizacin de B Rijcken: Doctoral dissertation,
p 133, University of Groningen, 1991.)
biar l as e xposicione s ambie ntal e s (p. e j. , abandonar e l tabaquismo); e l e fe cto e s
ms be ne ficioso cuando se de ja de fumar a e dade s ms te mpranas que cuan-
do se de ja de fumar de spus de habe r disminuido marcadame nte l a funcin
pul monar. Es posibl e que haya factore s ge nticos que contribuyan al nive l de
funcin pul monar que se al canza durante e l cre cimie nto y tambin al ritmo
de disminucin de l a re spue sta al tabaquismo y, pote ncial me nte , tambin a
otros factore s ambie ntal e s.
A S P E C T O S F I S I O P A T O L O G I C O S
El signo tpico de l a COPD e s una disminucin pe rsiste nte de l fl ujo e spira-
torio forzado. Tambin se obse rvan incre me ntos del vol ume n re sidual y de
l a razn vol ume n re sidual xapacidad pul monar total , hay una distribucin
de sigual de l a ve ntil acin y tambin apare ce de sigual dad e n e l cocie nte ve n-
til acin/rie go.
O B S T R U C C I N D E L A S V A S R E S P I R A T O R I A S
La l imitacin del fl ujo de aire , conocida tambin como obstruccin are a, se
cuantifica normal me nte me diante l a e spirome tra, e n l a que se e fe ctan ma-
niobras e spiratorias forzadas de spus de que l a pe rsona haya inhal ado hasta
l l e gar a l a capacidad pul monar total (vase fig. 2 4 6 - 4 ). Los fe notipos bsi-
cos obte nidos con e ste mtodo incl uye n e l FEVj y e l vol ume n total de aire
e spirado durante toda l a e spirome tra [capacidad vital forzada (FVC)]. Las
pe rsonas con obstruccin de l fl ujo vincul ada a COPD mue stran un me nor
cocie nte FEVj/ FVC a l argo pl azo. A dife re ncia de l o obse rvado e n e l asma, l a
disminucin de l FEV e n l a COPD rara vez pre se nta re spue stas importante s a
l os broncodil atadore s inhal ados, aunque e s fre cue nte adve rtir me joras incl u-
so de 1 5 %. Los asmticos tambin pue de n pre se ntar una obstruccin crnica
(no re ve rsibl e de l todo) de l fl ujo de aire . Pue de habe r conse rvacin re l ativa
del fl ujo inspiratorio mximo e n pre se ncia de una marcada disminucin de l a
capacidad e spiratoria forzada e n un se gundo.
El fl ujo durante l a e spiracin forzada e s re sul tado del e quil ibrio e ntre e l
re troce so e l stico de l os pul mone s e n apoyo del fl ujo y l a re siste ncia de l as
vas re spiratorias que l o l imitan. En l os pul mone s normal e s, y tambin e n l os
afe ctados por l a COPD, e l fl ujo e spiratorio mximo disminuye conforme se
vacan l os pul mone s, ya que e l parnquima tie ne cada ve z me nos re troce so
e l stico y se re duce e l re a transve rsal de l as vas re spiratorias, de modo que
aume nta l a re siste ncia a l a corrie nte de aire . La disminucin de l a corrie nte
que coincide con l a disminucin de l vol ume n pul monar se advie rte fcil me nte
e n e l compone nte e spiratorio de l a curva fl ujo- vol ume n. En l as e tapas inicial e s
de l a COPD, l a anormal idad e n l a corrie nte de aire se de te cta sl o cuando l os
vol me ne s pul monare s son e quival e nte s a l a capacidad re sidual funcional o
me nore s que e l l a (ce rcanos al vol ume n re sidual ) y l a parte infe rior de l a rama
de sce nde nte de l a curva de fl ujo- vol ume n tie ne una configuracin e xcavada.
En l a e tapa ms avanzada, toda l a curva mue stra una corrie nte e spiratoria
me nor de l o normal .
H I P E R I N S U F L A C I N
Los vol me ne s pul monare s se val oran siste mticame nte con l a bate ra de prue -
bas de funcin pul monar. En l a COPD a me nudo hay "atrapamie nto de aire "
(incre me nto del vol ume n re sidual y de l a razn e ntre e l vol ume n re sidual y l a
capacidad pul monar total ) e hipe rinsufl acin progre siva (mayor capacidad pul -
monar total ) e n l as e tapas tardas de l a e nfe rme dad. La hipe rinsufl acin del t-
rax durante l a fase ve ntil atoria conse rva l a corrie nte e spiratoria mxima, pue s, al
aume ntar e l vol ume n pul monar, se incre me nta l a pre sin del re troce so e l stico y
se e nsanchan l as vas re spiratorias, de forma que disminuye l a re siste ncia are a.
La hipe rinsufl acin e s til para compe nsar l a obstruccin de l as vas re s-
piratorias. Sin e mbargo, l a insufl acin e xce siva pue de de spl azar e l diafragma
hacia abajo, hacindol e asumir una posicin apl anada, con dive rsos e fe ctos
adve rsos. En prime r l ugar, al disminuir l a zona de aposicin e ntre e l diafragma
y l a pare d del abdome n, l a pre sin abdominal positiva durante l a inspiracin
no se apl ica tan e ficazme nte a l a pare d del trax, l o que fre na e l movimie n-
to de l a caja torcica y disminuye l a inspiracin. En se gundo l ugar, las fibras
muscul are s de l diafragma apl anado son ms cortas que l as de l a cpul a curva
normal , por l o cual son me nos capace s de ge ne rar pre sione s inspiratorias e n
comparacin con l o normal . En te rce r l ugar, e l diafragma apl anado (que tie ne
un mayor radio de curvatura, r) de be ge ne rar una te nsin mayor (r) para pro-
ducir l a te nsin transpul monar (p) ne ce saria para l a ve ntil acin; e l l o sigue l a
ley de Lapl ace , p = 2t/r. A de ms, como l a caja torcica se distie nde ms al l de
su vol ume n normal de re poso, durante l a fase ve ntil atoria l os mscul os ins-
piratorios de be n e sforzarse e n supe rar l a re siste ncia de dicha caja a l a mayor
infl acin, e n ve z de obte ne r l a ayuda normal de l a pare d torcica al re troce de r
hacia fue ra hasta l l e gar a su vol ume n de re poso.
I N T E R C A M B I O D E G A S E S
Se advie rte una e norme variacin e n l as re l acione s e ntre e l FEV| y otras anor-
mal idade s funcional e s de l a COPD, pe ro aun as se pue de n hace r al gunas ge ne -
ral izacione s. La Pao? por l o comn que da ce rca de l a normal hasta que e l FEV|
disminuye al re de dor de l a mitad del val or pre visto, e incl uso nive l e s mucho
me nore s de FEVj se pue de n acompaar de una Pao-> normal , por l o me nos e n
e l re poso. No cabe e spe rar una e l e vacin de l a Pace n hasta que e l FEV| e s < 2 5 %
de l val or pre visto, e incl uso e n tal situacin quiz no surja. La hipe rte nsin pul -
monar con suficie nte inte nsidad como para causar una cardiopata pul monar e
insuficie ncia del ve ntrcul o de re cho por COPD surge sl o e n l as pe rsonas que
mue stran una disminucin muy marcada del FEV[ (me nos de 2 5 %de l a cifra
pre vista) junto con hipoxe mia crnica (Pao? < 5 5 mmHg), aunque a ve ce s, e n
particul ar con e l e je rcicio, e n una e tapa ms te mprana se produce un mode rado
aume nto de l a pre sin de l a arte ria pul monar (cap. 2 4 4 ).
Signos caracte rsticos de l a COPD son l a ve ntil acin dispar y l a de sigual dad
e ntre l a ve ntil acin y e l rie go sangune o, l o cual traduce l a natural e za he te ro-
gne a del cuadro patol gico de ntro de l as vas re spiratorias y e l parnquima
pul monar. El l avado de nitrge no cuando l a pe rsona re spira oxge no puro
(1 0 0 %) se re trasa, porque l a ve ntil acin e s de ficie nte e n varias re gione s y e l
pe rfil de l a curva de l avado de nitrge no e s compatibl e con l os ml tipl e s com-
partimie ntos de l parnquima que pose e n dife re nte s ve l ocidade s de e l imina-
cin, con dife re ncias re gional e s e n cuanto a diste nsibil idad y re siste ncia de l as
vas re spiratorias. La de sigual dad e ntre ve ntil acin y rie go sangune o e xpl ica
prcticame nte toda l a disminucin de l a Pao? que se obse rva e n l a COPD; l os
cortocircuitos son mnimos. El dato ante rior e xpl icara l a e ficacia de l os incre -
me ntos pe que os de oxge no inspirado para combatir l a hipoxe mia causada
por l a COPD y, con e l l o, l a ne ce sidad de e ntre ve r otros probl e mas dife re nte s
de l a COPD si e s difcil corre gir l a hipoxe mia con cantidade s pe que as de ox-
ge no supl e me ntario e n l a pe rsona con ne umopata obstructiva crnica.
A S P E C T O S P A T O L G I C O S
La e xposicin al humo de tabaco pue de afe ctar a l as grande s vas re spiratorias,
a l as que tie ne n 2 mm o me nos de dime tro y al e spacio al ve ol ar. Los cambios
e n l as grande s vas originan tos y e sputo, e n tanto que l os que suce de n e n l as
vas de me nor cal ibre y l os al vol os ge ne ran al te racione s funcional e s. Pue de n
coe xistir e n casi todos l os individuos con COPD un e nfise ma y al te racione s de
l as vas me nore s, variando de una pe rsona a otra l as contribucione s de cada
e l e me nto a l a obstruccin.
V A S R E S P I R A T O R I A S D E G R U E S O C A L I B R E
Fumar cigarril l os sue l e originar un agrandamie nto de l as gl ndul as mucosas
e hipe rpl asia de l as cl ul as cal iciforme s. Estos cambios son proporcional e s a
l a tos y a l a produccin de moco que de fine n l a bronquitis crnica, pe ro tal e s
anormal idade s no se vincul an con l a l imitacin de l a corrie nte de aire . Las c-
l ul as cal iciforme s, ade ms de aume ntar su cantidad, tambin incre me ntan su
e xte nsin e n todo e l rbol bronquial . Los bronquios mue stran me tapl asia pa-
vime ntosa que , ade ms de pre dispone r a l a carcinogne sis, tambin me nosca-
ba l a accin l impiadora mucocil iar. A pe sar de que no e s tan inte nsa como e n
e l asma, l os individuos pue de n te ne r hipe rtrofia de l mscul o de fibra l isa e hi-
pe rre actividad bronquial , l o que cul mina e n una l imitacin de l a corrie nte de
aire . La pe ne tracin de ne utrfil os se ha vincul ado con e l e sputo purul e nto e n
l as infe ccione s de vas re spiratorias al tas que pade ce n l os suje tos con COPD.
La e l astasa de l os ne utrfil os, inde pe ndie nte me nte de su actividad prote ol tica,
constituye uno de l os se cre tagogos ms pote nte s ide ntificados.
V A S R E S P I R A T O R I A S D E M E N O R C A L I B R E
El sitio principal e n que aume nta l a re siste ncia e n casi todas l as pe rsonas con
COPD son l as vas re spiratorias que tie ne n 2 mm de dime tro o me nos. Entre
l os cambios ce l ul are s caracte rsticos e stn l a me tapl asia de cl ul as cal icifor-
me s y l a sustitucin de l as cl ul as cl aras que se cre tan age nte te nsioactivo por
mononucl e are s infl amatorios que se cre tan moco e infil tran e l parnquima.
Tambin se obse rva una hipe rtrofia de l mscul o de fibra l isa. Las anormal i-
dade s come ntadas pue de n e stre char e l cal ibre inte rior, al originar un e xce so
de moco, e de ma e infil tracin ce l ul ar. La disminucin del age nte te nsioactivo
pue de inte nsificar l a te nsin supe rficial e n l a fronte ra aire - te jido y pre dispone
al e stre chamie nto o e l col apso de l as vas re spiratorias. La fibrosis de l a pare d
pue de e stre char dire ctame nte dichas vas o, como ocurre e n e l asma, pre dis-
pone r a l a hipe rre actividad. La bronquiol itis re spiratoria con infil tracin de
mononucl e are s infl amatorios, que se re ne n e n l a porcin distal de l os te jidos
de dichas vas, pue de de struir por prote l isis l as fibras e l sticas de l os bron-
quol os y l os conductos al ve ol are s, donde l as fibras se conce ntran formando
anil l os al re de dor de l punto de e ntrada de l os al vol os.
El trnsito de aire por l as vas de me nor cal ibre se conse rva gracias a que e l
parnquima pul monar ve cino e je rce una traccin radial sobre l os bronquo-
l os e n l os puntos de fijacin de l os tabique s al ve ol are s; por tal razn, cuando
se pie rde n l os puntos de fijacin bronquiol ar a causa de l a de struccin de l a
matriz e xtrace l ul ar, e stas vas pue de n distorsionarse y e stre charse e n l a COPD.
No se ha dil ucidado l a importancia de l a fijacin al ve ol ar, pe ro e s atractiva
l a ide a de que disminuye n tal e s puntos de fijacin, l o que cul minara e n una
obstruccin de l as vas de me nor cal ibre , ya que de staca l a re l acin me cnica
e ntre l a prdida del re troce so e l stico y l a mayor re siste ncia a l a corrie nte de
aire e n l as vas re spiratorias de me nor cal ibre .
P A R N Q U I M A P U L M O N A R
El e nfise ma se caracte riza por l a de struccin de l os e spacios e n que se produce
e l inte rcambio de gase s, e s de cir, l os bronquol os re spiratorios, l os conductos
al ve ol are s y l os al vol os. Las pare de s se pe rforan, y ms tarde se obl ite ran, al
coal e sce r muchos e spacios aisl ados para formar otros anormal e s de mayor
vol ume n. Los macrfagos se acumul an e n l os bronquol os re spiratorios e n l os
fumadore s jve ne s. El l quido de l l avado broncoal ve ol ar de muchas pe rsonas
contie ne unas cinco ve ce s ms macrfagos que e l obte nido de individuos que
no fuman. En e l l quido de l avado de l os fumadore s, l os macrfagos com-
pre nde n ms de 9 5 %del total de cl ul as fl e mticas y ne utrfil os, que prctica-
me nte no se ide ntifican e n e l l quido de l avado de l as pe rsonas no fumadoras
(compre nde n 1 a 2 %de l as cl ul as). Tambin aume nta e l nme ro de l infocitos
T, particul arme nte de l os CD8 +, e n e l e spacio al ve ol ar de l os fumadore s.
El e nfise ma se cl asifica e n tipos patol gicos ne tos y, de e l l os, l os ms im-
portante s son e l ce ntroacinar y e l panacinar. El centroacinar, que e s e l que con
mayor fre cue ncia surge e n l os casos de tabaquismo (cigarril l os) se caracte riza
por un agrandamie nto de l os e spacios are os que al principio surge e n l os
bronquol os re spiratorios. El e nfise ma ce ntroacinar e s ms notabl e e n l os l -
bul os supe riore s y l os se gme ntos supe riore s de l os l bul os infe riore s, y sue l e
se r muy focal . El enfisema panacinar de nota un agrandamie nto anormal de
e spacios are os distribuidos de mane ra uniforme de ntro de l as unidade s aci-
nare s y e ntre e l l as. Este tipo de e nfise ma sue l e obse rvarse e n pe rsonas con d-
ficit de 0C[ A T y mue stra pre dil e ccin por l os l bul os infe riore s. Es inte re sante
dife re nciar e ntre l os e nfise mas ce ntroacinar y panacinar, y quiz se de mue stre
al final que ambos pose e n me canismos dife re nte s e n su patoge nia. Sin e mbar-
go, e l e nfise ma mixto vincul ado con e l tabaquismo sue l e obse rvarse e n l os ca-
sos avanzados, y l as cl asificacione s patol gicas come ntadas care ce n de util idad
cuando se atie nde a pe rsonas con ne umopata obstructiva crnica.
P A T O G E N I A
La l imitacin de l a corrie nte de aire , que constituye e l principal cambio fun-
cional de l a COPD, se de be a una obstruccin de l as vas re spiratorias finas y al
e nfise ma, como come ntamos. He mos de scrito tambin l os signos histopatol -
gicos que contribuye n a l a obstruccin de l as vas me nore s, pe ro se de sconoce
su importancia re l ativa. La fibrosis que rode a a e stas vas pare ce contribuir e n
forma re l e vante . No se han dil ucidado l os me canismos que cul minan e n l a acu-
E nfisema Reparacin
F I G U R A 2 5 4 - 3 . P a t o g e n i a d e l e n f i s e m a . Con la exposicin al humo de cigarrillo
durante mucho tiempo, se produce un reclutamiento de clulas inflamatorias en
el pulmn; stas liberan ms proteinasas que inhibidores y, si la reparacin es anor-
mal, ello culmina en la destruccin de espacios areos y en un agrandamiento de
las zonas de enfisema. ECM, matriz extracelular (extracellular matrix).
mutacin de col ge na al re de dor de l as vas re spiratorias, incl uso e n pre se ncia
de una mayor actividad col age nasa. A pe sar de que podra pare ce r paradjico,
se han ide ntificado al gunos me canismos posibl e s por l os que una prote inasa
podra pre dispone r a l a fibrosis, y compre nde n l a activacin prote ol tica del
factor transformador de l cre cimie nto be ta (transforming growth factor-beta,
TGF- P ) y l a de gradacin de l a prote na que se une al factor de cre cimie nto
insul iniforme (insulin-like growth factor, IGF), que l ibe ra IGF profibrtico. Se
sabe mucho ms de l os me canismos que inte rvie ne n e n e l e nfise ma que de
l os que participan e n l a obstruccin de l as vas re spiratorias me nore s, e n gran
parte por l os datos obte nidos de mode l os animal e s apropiados.
La patoge nia del e nfise ma se pue de cl asificar e n tre s fe nme nos inte rre -
l acionados (fig. 2 5 4 - 3 ): 1 ) e xposicin de l arga duracin al humo de tabaco,
que podra re cl utar cl ul as infl amatorias al inte rior de l os e spacios are os
te rminal e s del pul mn. 2 ) Dichas cl ul as infl amatorias l ibe raran prote inasas
e l astol ticas que daaran l a masa e xtrace l ul ar de l os pul mone s. 3 ) La prdida
de unin a l a matriz ce l ul ar produce apoptosis de l as cl ul as e structural e s del
pul mn. 4 ) La re paracin ine ficaz de l a e l astina y tal vez de otros compone nte s
de l a matriz e xtrace l ul ar produce aume nto de tamao de l os e spacios are os,
l o que de fine al e nfise ma pul monar.
H i p t e s i s d e e l a s t a s a :a n t i e l a s t a s a . La e l astina e s e l principal compone nte
de l as fibras e l sticas y e s un compone nte muy e stabl e de l a matriz e xtrace l ul ar,
que e s fundame ntal para l a inte gridad de l as vas re spiratorias de pe que o
cal ibre y de l parnquima pul monar. La hipte sis de e l astasa:antie l astasa pro-
pue sta a me diados de l de ce nio de 1 9 6 0 , e stabl e ce que e l e quil ibrio e ntre l as
e nzimas que de gradan a l a e l astina y sus inhibidore s, de te rmina l a susce pti-
bil idad de l os pul mone s a l a de struccin, l o que produce aume nto de tamao
de l os e spacios are os. Esta hipte sis se basa e n l a obse rvacin cl nica de que
l os pacie nte s con de ficie ncia ge ntica e n ot,A T, e l inhibidor de l a e l astasa de
ne utrfil os de prote inasa de se rina, incre me nta e l rie sgo de e nfise ma y que l a
instil acin de e l astasas, incl uida l a e l astasa de ne utrfil os, e n animal e s de e x-
pe rime ntacin, produce e nfise ma. A l a fe cha, l a hipte sis de e l astasa:antie l as-
tasa e s e l me canismo pre val e nte para e l de sarrol l o de e nfise ma. Sin e mbargo,
ms tarde se ide ntific una re d compl e ja de cl ul as infl amatorias y prote inasas
adicional e s que contribuye n al e nfise ma.
I n f l a m a c i n y p r o t e l i s i s d e l a m a t r i z e x t r a c e l u l a r . Los macrfagos vigil an
l os e spacios are os bajo condicione s normal e s. De spus de l a e xposicin a oxi-
dante s conte nidos e n e l humo de cigarril l o, hay inactivacin de l a de sace til asa 2
de histona, l o que afe cta e l e quil ibrio hacia l a ace til acin o prdida de l a cro-
matina, con e xposicin de l os factore s nucl e are s K B con l a transcripcin re sul -
tante de l a me tal oprote inasa 9 de l a matriz, de l as citocinas proinfl amatorias
como inte rl e ucina 8 (IL- 8 ) y factor de ne crosis tumoral alfa (TNF- a); l o que
conduce al re cl utamie nto de ne utrfil os. Tambin hay re cl utamie nto de l as
cl ul as T CD8 + e n re spue sta al humo del cigarril l o y a l a l ibe racin de pro-
te nas inducibl e s por inte rfe rn 1 0 (IP- 1 0 , CXCL- 7 ), l o que a su ve z favore ce
l a produccin de e l astasa por l os macrfagos [me tal oprote inasa de matriz 1 2
(matrix metaoproteinase-12, MMP- 1 2 )]. Las me tal oprote inasas de matriz
y l as prote inasas de se rina, e n forma ms notabl e l a e l astasa de ne utrfil os,
trabajan e n conjunto para de gradar e l inhibidor de l as otras, l o que produce
de struccin pul monar. Los productos de l de sdobl amie nto prote ol tico de l a
e l astina tambin actan como quimiocinas de l os macrfagos, l o que al ime nta
e sta asa de re troal ime ntacin positiva que produce de struccin.
La fal ta de movil idad de l os cil ios de l e pite l io de l as vas re spiratorias in-
ducida por e l humo del cigarril l o, pre dispone a infe ccione s bacte rianas con
ne utrofil ia. En l a ne umopata e n e tapa te rminal , mucho de spus de l a inte -
rrupcin del tabaquismo, an e xiste una re spue sta infl amatoria importante ,
l o que sugie re que l os me canismos de infl amacin inducidos por e l humo del
cigarril l o inician l a e nfe rme dad por me canismo dife re nte a l a infl amacin
pe rsiste nte de spus de l a inte rrupcin de l tabaquismo.
El re cambio de col ge no e n l a COPD e s compl e jo. Las tre s col age nasas
(MMP- 1 , MMP- 8 y MMP- 1 3 ) que inician e l de sdobl amie nto de l a col ge na
inte rsticial tambin son inducidas por l as cl ul as infl amatorias y l as cl ul as
e structural e s e n caso de COPD. Conforme se de sdobl a l a col ge na, l as unida-
de s al ve ol are s se obl ite ran, por l o que e n conjunto hay un incre me nto ne to e n
e l conte nido de col ge na e n l os pul mone s con COPD, con una acumul acin
notabl e e n l a submucosa de l as vas re spiratorias.
M u e r t e c e l u l a r . El agrandamie nto del e spacio are o con prdida de l as uni-
dade s al ve ol are s de pe nde de l a de saparicin de l a matriz e xtrace l ul ar y de l as
cl ul as. Las te oras tradicional e s han suge rido que l as prote inasas de l as cl ul as
infl amatorias de gradan l a matriz e xtrace l ul ar de l os pul mone s como fe nme -
no primario, y que ms tarde hay prdida de cl ul as "fijadoras", l o que origina
apoptosis. En mode l os animal e s se ha util izado l a mue rte de cl ul as e ndote l ia-
l e s y e pite l ial e s como mtodo para ge ne rar aume nto transitorio de l os e spacios
are os. A n e s ne ce sario e stabl e ce r si l a apoptosis e s un suce so primario o
se cundario e n casos de ne umopata obstructiva crnica.
Re p a r a c i n i n e f i c a z . A l pare ce r, no e s mucha l a capacidad del pul mn adul to
para re parar l os al vol os daados. No se sabe si e l fe nme no de l a tabicacin,
del cual de pe nde l a al ve ol ogne sis e n l a fase de de sarrol l o de l os pul mone s,
pue de come nzar de nue vo. En mode l os animal e s se l ogra una mode rada re pa-
racin con e l tratamie nto a base de cido re tinoico. A simismo, l a abl acin de
te jido pul monar origina una prol ife racin compe nsadora del mismo e n l os re s-
tante s se gme ntos pul monare s e n mode l os animal e s. A de ms de re staurar l a ce -
l ul aridad de spus de l a l e sin, pare ce ra difcil que e l adul to re staurase del todo
l a suficie nte matriz e xtrace l ul ar y, e n particul ar, l as fibras e l sticas funcional e s.
C U A D R O I N I C I A L
ANAMNESIS
Las tre s manife stacione s ms fre cue nte s de l a COPD son l a tos, l a produccin
de e sputo y l a disne a con e l e je rcicio. Muchos suje tos mue stran l os tre s signos
me ncionados durante me se s o aos ante s de consul tar al mdico. La apari-
cin y e vol ucin de l a obstruccin de l a corrie nte de aire constituye n proce sos
gradual e s, pe ro l as pe rsonas "de fine n" e l comie nzo de su e nfe rme dad y l o atri-
buye n a una e nfe rme dad aguda o una e xace rbacin. Sin e mbargo, e l inte rro-
gatorio cuidadoso sue l e re ve l ar l a pre se ncia de signos y sntomas ante s de l a
e xace rbacin aguda. La aparicin de disne a con e l e je rcicio, de scrita a me nudo
como un mayor e sfue rzo para re spirar, pe sade z, fal ta de aire o "boque adas",
pue de e vol ucionar de mane ra insidiosa. Se l a ide ntifica me jor gracias a un
inte rrogatorio cuidadoso orie ntado hacia l as actividade s fsicas tpicas y ha-
cia l a forma e n que ha cambiado l a capacidad de l suje to para re al izarl as. Son
particul arme nte difcil e s e n suje tos con COPD l as actividade s que incl uye n un
trabajo inte nso de l os brazos, sobre todo a nive l del hombro o por e ncima de
ste . Por l o contrario, e l individuo tol e ra me jor l as actividade s que l e pe rmite n
usar l os brazos por de bajo del hombro y util izar l os mscul os acce sorios de l a
re spiracin. Eje mpl os de e sto se ran e mpujar un carrito de l a compra, caminar
sobre una banda sin fin o impul sar una sil l a de rue das. Conforme se agrava l a
COPD, e l signo principal e s l a disne a cada vez ms inte nsa con e l e je rcicio, con
una disminucin cre cie nte de l as actividade s vocacional e s y no vocacional e s.
En l as e tapas ms avanzadas, a l a pe rsona l e fal ta aire para re al izar l as activida-
de s ms se ncil l as de l a vida diaria.
C U AD RO 254-1 C R I T E R I O S G O L D P A R A V A L O R A R L A G R A V E D A D D E L A C O P D
E t a p a G O L D I n t e n s i d a d S n t o m a s D a t o s d e l a e s p i r o m e t r a
0
HA
Con riesgo
Leve
Moderada
Grave
Muy grave
Tos crnica, produccin de esputo
Con tos crnica o sin ella, o
produccin de esputo
Con tos crnica o sin ella, o
produccin de esputo
Con tos crnica o sin ella, o
produccin de esputo
Con tos crnica o sin ella, o
produccin de esputo
Normal
FEV, /FVC <0.7 y FEV, >80% del
valor previsible
FEV,/FVC <0.7 y 50% <FEV, , 80<3
del valor previsible
FEV, /FVC<0.7y30%<FEV,
<50% del valor previsible
FEV, /FVC<0.7yFEV, <30%del
valor previsible
o
FEV, <50% del valor previsible,
con signos de insuficiencia
respiratoria o de insuficiencia
del hemicardio derecho
N ot a: GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
F u e n t e : c on autorizacin de Pauwe l s y col aboradore s.
Como cuadro que acompaa al e mpe oramie nto de l a obstruccin de l a co-
rrie nte de aire se advie rte una mayor fre cue ncia de e xace rbacione s (de scritas
ms ade l ante e n e l pre se nte captul o). Tambin pue de obse rvarse hipoxe mia
e n re poso, y e l l o obl iga a util izar oxge no supl e me ntario.
S I G N O S F S I C O S
En l as e tapas inicial e s de l a COPD, l os datos de l a e xpl oracin fsica pue de n
se r total me nte normal e s. Los fumadore s pe rsiste nte s pue de n mostrar signos
de tabaquismo activo, como ol or a nicotina o manchas de nicotina e n l as uas de
l os de dos de l a mano. En l as pe rsonas con e nfe rme dad ms grave , como dato
notabl e , e n l a e xpl oracin fsica se obse rva una prol ongacin de l a fase e spi-
ratoria y sibil ancias e n dicha fase . A de ms, e ntre l os signos de hipe rinfl acin
e stn e l "trax e n tone l " con mayore s vol me ne s pul monare s y disminucin
de l a e xcursin del diafragma, que se ide ntifica por l a pe rcusin. En caso de
obstruccin muy inte nsa de l a corrie nte de aire , se advie rte e l e mpl e o de l os
mscul os acce sorios de l a re spiracin y e l suje to se sie nta e n l a cl sica postura
e n "trpode ", para facil itar l a accin de l os e ste rnocl e idomastoide os, l os e scal e -
nos y l os mscul os inte rcostal e s. Pue de surgir cianosis, que se advie rte e n l os
l abios y l os l e chos ungue al e s.
Las e nse anzas tradicional e s indican que l os pacie nte s con pre dominio de
e nfise ma, a l os cual e s se l e s de nomina "re sopl adore s rosados" son de l gados,
no pre se ntan cianosis e n re poso y util izan e n forma notabl e l os mscul os ac-
ce sorios, mie ntras que l os pacie nte s con bronquitis e stn ms prope nsos a l a
obe sidad y a manife star cianosis ("obe sos cianticos"); no obstante , l a e vide n-
cia mue stra que l a mayora de l os pacie nte s tie ne n manife stacione s tanto de
bronquitis como de e nfise ma y me diante l a e xpl oracin fsica no e s posibl e
dife re nciar de mane ra fiabl e l as dos e nfe rme dade s.
La fase avanzada de l trastorno conl l e va consuncin ge ne ral izada con re -
duccin de pe so notabl e , disminucin de l a masa de ambos mscul os te m-
poral e s y prdida difusa del te jido adiposo subcutne o. El sndrome ante rior
fue acompaado de inge sta de al ime ntos insuficie nte y de mayore s nive l e s de
citocinas infl amatorias (factor de ne crosis tumoral alfa [TNF- cx]). La consun-
cin come ntada e s un factor inde pe ndie nte de mal pronstico e n l a COPD.
Como dato paradjico, al gunos pacie nte s e n fase s avanzadas de l a e nfe rme -
dad pre se ntan un de spl azamie nto de l a parril l a costal hacia de ntro con cada
inspiracin (signo de Hoove r), l o que se de be a una al te racin de l ve ctor de l a
contraccin diafragmtica sobre l a caja torcica a conse cue ncia de l a hipe rin-
sufl acin crnica.
Pocas ve ce s surge n signos de insuficie ncia manifie sta de l a mitad de re cha
de l corazn, l a l l amada cardiopata pulmonar o corazn pulmonar, de sde que
se cue nta con oxge no supl e me ntario.
La acropaquia (hipocratismo digital ) no e s un signo de COPD y su apari-
cin de be al e rtar al cl nico a e mpre nde r una bsque da de sus causas. En e sta
pobl acin, e l cnce r pul monar e s l a e xpl icacin ms ace ptabl e de l a acropa-
quia de aparicin re cie nte .
D A T O S D E L A S P R U E B A S D E L A B O R A T O R I O
El signo de te rminante de l a COPD e s l a obstruccin de l fl ujo de aire (que
se come nt e n prrafos ante riore s). Las prue bas de funcin pul monar indi-
can l a pre se ncia de e ste trastorno, con una disminucin de l FEVj y e l FEVj /
FVC (cap. 2 4 6 ). A l e mpe orar l a e nfe rme dad, pue de n aume ntar l os vol me ne s
pul monare s y, con e l l o, parme tros como l as capacidade s pul monar total y
re sidual funcional y e l vol ume n re sidual . Las pe rsonas con e nfise ma pue de n
mostrar una me nor capacidad de difusin, l o que tra-
duce l a de struccin del parnquima caracte rstica de l a
e nfe rme dad. El grado de obstruccin de l a corrie nte de
l as vas re spiratorias e s un factor pronstico importan-
te e n e l caso de l a COPD, y e s l a base de l a cl asificacin
GOLD (cuadro 2 5 4 - 1 ). En fe chas ms re cie nte s se ha
de mostrado que un ndice mul tifactorial que incorpo-
ra l a obstruccin de l as vas re spiratorias, tol e rancia
al e je rcicio, disne a e ndice de masa corporal , pe rmite
e stabl e ce r e l pronstico de forma ms pre cisa que l a
puncin pul monar sol a.
La me dicin de gase s e n sangre arte rial y l a oxime -
tra no son mtodos se nsibl e s (l os cual e s fue ron de scri-
tos e n prrafos ante riore s e n e l pre se nte captul o), pe ro
pue de n de te ctar l a hipoxe mia durante e l re poso o e l
e je rcicio. El e stado de l os gase s e n sangre arte rial apor-
ta datos adicional e s sobre l a ve ntil acin al ve ol ar y e l
e stado acidobsico, al me dir l a PC 0 2 Y
e
' pH arte rial e s.
El cambio de pH con la P C2
e s
de
u
- 0 8 U/1 0 mmHg
e n l a forma aguda y de 0 . 0 3 U/1 0 mmHg e n e l e stado
crnico. Por tal razn, conoce r e l pH arte rial pe rmite ce rtificar l a insuficie ncia
ve ntil atoria, que se de fine como una P002 -*45 mmHg, e n l os cuadros agudos
y crnicos. La me dicin de gase s e n sangre arte rial e s un compone nte impor-
tante de l a e val uacin de l as pe rsonas cuyos sntomas inicial e s incl uye n l a e xa-
ce rbacin. El aume nto de l val or he matcrito sugie re l a pre se ncia de hipoxe mia
crnica y tie ne n e l mismo val or l os signos de hipe rtrofia de l ve ntrcul o de re cho
e n e l e l e ctrocardiograma.
Los e studios radiogrficos son til e s para cl asificar e l tipo de COPD. Signos
del tipo de ampol l as cl aras, borramie nto de l a trama vascul ar y de l parnqui-
ma o hipe rl ucide z sugie re n l a pre se ncia de e nfise ma. Los mayore s vol me ne s
pul monare s y e l apl anamie nto del diafragma sugie re n hipe rinsufl acin, pe ro
no aportan datos sobre e l tie mpo que han durado l os cambios (cronicidad).
El mtodo de finitivo para confirmar l a pre se ncia o ause ncia de e nfise ma e n
suje tos vivos e s l a tomografa computadorizada {computed tomography, CT)
(fig. 2 5 4 - 4 ). De sde e l punto de vista prctico, dicho mtodo infl uye poco e n e l
tratamie nto de l a COPD, e xce pto e n l as pe rsonas e n l as que se pie nsa util izar
l a ciruga para tratar l a e nfe rme dad (como se de scribir ms ade l ante e n e l
pre se nte captul o).
Guas re cie nte s sugie re n l a re al izacin de prue bas e n busca de de ficie n-
cia de CX|A T e n todos l os suje tos con COPD y asma con obstruccin crnica
de l flujo de aire . La me dicin de l as conce ntracione s sricas de C J A T e s una
prue ba inicial razonabl e . Para suje tos con conce ntracione s bajas de ctjA T, e l
F I G U R A 2 5 4 - 4 . C T d e t r a x d e u n p a c i e n t e c o n C O P D q u e f u e s o m e t i d o a
t r a s p l a n t e p u l m o n a r i z q u i e r d o . Obsrvese la reduccin del tejido parenquima-
toso en el pulmn derecho {lado izquierdo en la fotografa) en comparacin con el
pulmn izquierdo, lo que representa destruccin enfisematosa del pulmn y des-
plazamiento del mediastino a la izquierda, que indica hiperinflacin.
diagnstico de finitivo de de ficie ncia de l a e nzima re quie re l a de te rminacin
de l tipo PI. Esto se re al iza normal me nte me diante un e nfoque isoe l ctrico de l
sue ro, l o que re fl e ja e l ge notipo e n e l l ocus PI re spe cto a l os al e l os comune s y
tambin muchos de l os al e l os PI raros. La ide ntificacin de l ge notipo mol e cu-
l ar se pue de re al izar e n l os al e l os PI comune s (M, S y Z).
ENFERMEDAD P U L M O N A R OBSTRUCTIVA CRNICA
COP D E S TA BLE . S l o tres i n t e r v e n c i o n e s h a n d e mo s t r a d o i nf l ui r e n l a e v o l u c i n
d e p a c i e n t e s c on C OPO: i n t e r r u p c i n del t a b a q u i s mo , o x i g e n o t e r a p i a e n p a c i e n t e s c on
h i p o x e m i a cr ni ca y c i r ug a d e r e d u c c i n d e v o l u m e n p u l mo n a r e n p a c i e n t e s s el ec t os
c on e n f i s e m a . A l a f e c h a e x i s t e e v i d e n c i a s u g e s t i v a , p e r o n o d e f i n i t i v a , d e q u e e l us o
de g l u c o c o r t i c o i d e s i nhal ados p u e d e modi f i c ar las ci f r as de mo r t a l i d a d ( p e r o no l a
f u n c i n p u l m o n a r ) . Todos los m t o d o s t e r a p u t i c o s act ual es se o r i e n t a n a me j o r a r los
s n t o ma s y d i s mi n u i r l a f r e c u e n c i a y l a i n t e n s i d a d de las e x a c e r b a c i o n e s . E mp r e n d e r
di chos t r a t a mi e n t o s d e b e i ncl ui r l a e v a l u a c i n de l os s n t o ma s , los pos i bl es r i e s g o s
y l os cost os y b e n e f i c i o s de las me d i d a s teraputi cas,- h e c h o l o ant er i or , se har una
e v a l u a c i n de l a r e s p u e s t a al t r a t a mi e n t o y se d e c i d i r si se c ont i na o no.
F A RMA COTE RA P IA . Dejar de fumar (vase tambin cap. 39 0). S e ha
d e mo s t r a d o q u e l os f u ma d o r e s e n et apa i n t e r me d i a d e l a v i d a q u e p u d i e r o n a b a n d o n a r
el t a b a q u i s mo mo s t r a r o n una me j o r a ex t r aor di nar i a en el r i t mo de d e t e r i o r o de s u
f unci n p u l mo n a r y v o l v i e r o n a mos t r ar c ambi os a n u a l e s s e me j a n t e s a l os de los suj et os
q u e no f u ma b a n . Por l o e x p u e s t o , hay q u e i nsi st i r l e d e c i d i d a me n t e a t o d o i n d i v i d u o c on
C OPD q u e d e j e de f u ma r y q u e c onoz c a los benef i c i os q u e di cha abs t i nenc i a e n t r a a . U n
c mu l o c r ec i ent e de dat os d e mu e s t r a q u e c o mb i n a r l a f ar mac ot er api a con las es t r at egi as
de a p o y o cor r i ent es mej or a en gr ado consi der abl e l a probabi l i dad de que el suj et o dej e de
f umar . S e c o n o c e n dos f r mac os q u e se usan de ma n e r a i mp o r t a n t e para abor dar el
p r o b l e ma : el b u p r o p i n , o b t e n i d o o r i g i n a l me n t e c o m o a n t i d e p r e s i v o , y l a " s u s t i t u c i n "
c on ni c ot i na; e s t a l t i ma t cni ca se p u e d e r eal i zar me d i a n t e chi cl es, par ches t r ansdr -
mi c os , i n ha l a d o r e s y n e b u l i z a d o r e s nasal es. Las r e c o me n d a c i o n e s act ual es del D i r ect or
de S ani dad de Est ados U ni dos s o n q u e se p l a n t e e el us o de f r mac os a t odo f u ma d o r
q u e d e s e a dej ar e s t e hbi t o, s i no e x i s t e cont r ai ndi caci n a l g u n a par a el t r a t a mi e n t o .
Broncodilatadores. En t r mi n o s g e n e r a l e s , e s t o s f r ma c o s s e ut i l i z an par a o b t e -
ner b e n e f i c i o s s i n t o m t i c o s en l os s u j e t o s c on C OPD . La v a nasal se p r e f i e r e par a l a
a d mi n i s t r a c i n de me d i c a me n t o s , p o r q u e c on el l a es m e n o r l a i nc i denc i a de r eacci ones
a d v e r s a s , e n c o mp a r a c i n c on l o o b s e r v a d o c on e l e m p l e o d e l a v a p a r e n t e r a l par a
e s e m i s m o f i n.
A nticolinrgicos. El us o r e g u l a r de b r o mu r o de i pr at r opi o par ec e n o i nf l ui r s obr e
l a r a p i d e z c on q u e se d e t e r i o r a l a f u n c i n p u l mo n a r ; si n e m b a r g o , se ha s e a l a d o q u e
a l i v i a l os s n t o ma s y q u e o r i g i n a u n a me j o r a i n me d i a t a d e l F E V i . El t i o t r o p i o es un a n t i -
c ol i nr gi c o de acci n p r o l o n g a d a q u e me j o r a los s n t o ma s y r e d u c e las e x a c e r b a c i o n e s .
Las r eac c i ones a d v e r s a s s o n m e n o r e s y, en los i n d i v i d u o s s i n t o m t i c o s c on C OPD , se
r e c o mi e n d a u n p e r i o d o d e p r u e b a c on a n t i c o l i n r gi c o s i nhal ados .
A gonistas beta. Los f r ma c o s de e s t a c a t e g o r a o r i g i n a n b e n e f i c i o s s i n t o m t i c o s .
Las r eac c i ones a d v e r s a s pr i nc i pal es s o n el t e mb l o r y l a t aqui c ar di a. Los a g o n i s t a s bet a
i nhal ados de l ar ga a c c i n , c o m o el s a l me t e r o l , b r i n d a n b e n e f i c i o s si mi l ar es a l os del
b r o mu r o de i pr at r opi o. S u us o es ms c m o d o q u e el de los a g e n t e s de acci n m s
b r e v e . S e ha d e mo s t r a d o q u e aadi r un a g o n i s t a bet a a un a n t i c o l i n r g i c o i n h a l a d o
a u me n t a l os b e n e f i c i o s . U n i n f o r m e r e c i e n t e e n a s ma s u g i e r e q u e a q u e l l o s p a c i e n t e s
q u e ut i l i z an a g o n i s t a s bet a d e acci n p r o l o n g a d a ( e n par t i cul ar e s t a d o u n i d e n s e s d e
r aza n e g r a ) si n e l us o s i mu l t n e o d e c o r t i c o e s t e r o i d e s i nhal ados , t i e n e n i n c r e me n t o
en el r i e s g o de m u e r t e por causas r es pi r at or i as . Es p o c o cl ara l a apl i cabi l i dad de e s t o s
dat os a p a c i e n t e s c o n n e u mo p a t a o b s t r u c t i v a c r ni c a.
G lucocorticoides inhalados. I n v e s t i g a c i o n e s r e c i e n t e s no h a n d e mo s t r a d o n i n -
g n b e n e f i c i o d e l us o c o r r i e n t e d e g l u c o c o r t i c o i d e s i nhal ados s o b r e e l r i t mo d e d e t e r i o -
r o d e l a f u n c i n p u l mo n a r , c o m o s e e v a l a por e l F E V V Ent r e los e n f e r m o s e s t u d i a d o s
s e i n c l u y e n l os q u e t u v i e r o n o b s t r u c c i n l e v e o g r a v e de l a c o r r i e n t e a r e a , los f u m a -
d o r e s a c t u a l e s y los q u e h a b a n a b a n d o n a d o el t a b a q u i s mo . Los i n d i v i d u o s c on u n a
r e s p u e s t a a g u d a n o t a b l e a l os a g o n i s t a s b e t a i nhal ados f u e r o n e x c l u i d o s de las i n v e s t i -
g a c i o n e s . S u us o se ha a s o c i a d o c on i n c r e me n t o en las tasas de candi dosi s o r o f a r n g e a
y c on i n c r e me n t o en l a tasa de r e d u c c i n en l a d e n s i d a d mi n e r a l s e a . A l g u n o s anl i si s
s u g i e r e n q u e los g l u c o c o r t i c o i d e s i nhal ados r e d u c e n l a f r e c u e n c i a de e x a c e r b a c i o n e s en
casi 25%. U n me t a a n l i s i s m s r e c i e n t e s u g i e r e q u e t a mb i n p u e d e n r educi r l a m o r t a -
l i dad en una ci f ra si mi l ar. La c onc l us i n d e f i n i t i v a c on r e s p e c t o a los b e n e f i c i o s s obr e l a
mo r t a l i d a d s e e n c u e n t r a e n e s p e r a d e los r e s u l t a d o s d e e s t u d i o s p r o s p e c t i v o s q u e s e
e s t n r e a l i z a n d o a l a f e c h a . H a y q u e p e n s a r en un l apso de p r u e b a c on t al es f r ma c o s
por esa v a en i ndi vi duos con e x a c e r b a c i o n e s f r e c u e n t e s , def i ni das c o mo dos o ms por
a o , y e n las p e r s o n a s q u e t i e n e n u n g r a d o n o t a b l e d e r e v e r s i b i l i d a d " i n m e d i a t a " d e
l a r eac c i n a los b r o n c o d i l a t a d o r e s i nhal ados .
Corticoesteroides orales. N o e s r e c o me n d a b l e ut i l i zar g l u c o c o r t i c o i d e s or al es
d u r a n t e m u c h o t i e m p o e n e l t r a t a mi e n t o d e l a C OPD , y a q u e e l c o c i e n t e b e n e f i c i o s /
r i es gos de e s t o s f r ma c o s no es sat i sf act or i o. El e m p l e o de di chos p r e p a r a d o s por v a
or al d u r a n t e l ar go t i e mp o c o n l l e v a r eac c i ones a d v e r s a s n o t a b l e s , c o m o o s t e o p o r o s i s ,
a u m e n t o de p e s o , cat ar at as, i nt ol er anc i a a l a gl uc os a y un ma y o r p e l i g r o de i n f e c c i o n e s .
U n r e c i e n t e e s t u d i o d e mo s t r q u e las p e r s o n a s q u e d i s m i n u y e r o n p o c o a poco las dosi s
baj as de p r e d n i s o n a q u e r ec i b an d e s d e t i e mp o at rs ( a l r e d e d o r de 10 m g / d a ) no
p r e s e n t a r o n r eac c i ones a d v e r s a s en a s p e c t o s c o mo l a f r e c u e n c i a de e x a c e r b a c i o n e s , l a
cal i dad de v i d a o l a f u n c i n p u l mo n a r . C uando s e i n t e r r u mp i el us o de d i c h o s f r ma -
c os , l a p e r s o n a p e r d i cerca de 4.5 kg de p e s o .
Teofilina. La t eof i l i na o r i g i n a i n c r e me n t o s p e q u e o s en los ndi ces de f l uj o e s p i r a t o -
ri o y l a capaci dad v i t a l , y una me j o r a l e v e de l os n i v e l e s a r t e r i a l e s de o x g e n o y d i x i -
do de c a r b o n o en las p e r s o n a s c on C OPD mo d e r a d a o i n t e n s a . U na r eacci n a d v e r s a
f r e c u e n t e es n u s e a , y t a mb i n s e han c o mu n i c a d o t aqui car di as y t e mb l o r e s .
Oxgeno. El o x g e n o s u p l e me n t a r i o ha si do el ni co e l e m e n t o t e r a p u t i c o q u e ha
d i s mi n u i d o l a mo r t a l i d a d en los s u j e t o s c on C OPD . En las p e r s o n a s c on h i p o x e mi a en
r e p o s o ( s a t u r a c i n d e 0 2 e n r e p o s o < 8 8 o < 9 0 % c on s i g n o s d e h i p e r t e n s i n p u l mo n a r
o i nsuf i ci enci a car di aca d e r e c h a ) , s e ha d e mo s t r a d o q u e el us o de o x g e n o i n f l u y e
d e c i s i v a me n t e en las ci fras de mo r t a l i d a d . Los p a c i e n t e s q u e sat i sf acen e s t o s cr i t er i os
d e b e n c ont i nuar c on o x g e n o c o mp l e me n t a r i o , p o r q u e los b e n e f i c i o s e n l a mo r t a l i d a d
s o n p r o p o r c i o n a l e s con e l n m e r o d e h o r a s / d a d e o x g e n o ut i l i zado. S e c u e n t a con v a -
r i os s i s t e ma s de a d mi n i s t r a c i n , e n t r e l os q u e se e n c u e n t r a n los por t t i l es , en los q u e l a
p e r s o n a p u e d e t r ans por t ar c o n s i g o el e q u i p o par a t e n e r mo v i l i d a d f u e r a de s u hogar .
El o x g e n o s u p l e me n t a r i o s u e l e a d mi n i s t r a r s e a p e r s o n a s c on h i p o x e m i a por e j e r c i -
c i o o de t i po n o c t u r n o . La bas e t er i ca del us o de d i c ho gas en e s a f o r ma y en e s t o s
t r as t or nos es f i s i o l g i c a me n t e f i r me , a u n q u e sus b e n e f i c i o s no se han c o mp r o b a d o l o
s uf i c i ent e.
Otros f rmaco s. Se ha u t i l i z a d o A/ - acet i l ci st e na e n p a c i e n t e s c on C OPD por sus
p r o p i e d a d e s mu c o l t i c a s y a n t i o x i d a n t e s . U n e s t u d i o cl ni co p r o s p e c t i v o n o e n c o n t r
b e n e f i c i o c o n r e s p e c t o a l a r e d u c c i n en l a f u n c i n p u l m o n a r o l a p r e v e n c i n de
las e x a c e r b a c i o n e s . Par a p e r s o n a s c on d e f i c i e n c i a g r a v e d e c ^A T , s e c u e n t a c on u n
m t o d o d e a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a par a r e f o r z a r e l n i v e l d e e s t a e n z i m a . A pes ar
del t r a t a mi e n t o t r mi c o del p r o d u c t o y del h e c h o d e q u e n o s e h a n p u b l i c a d o casos
d e i n f e c c i n v r i c a c on s u e m p l e o , s e r e c o m i e n d a , a n t e s d e l t r a t a mi e n t o d e r e f u e r z o ,
v a c u n a r al s u j e t o c o n t r a l a h e p a t i t i s B. S e ha d e m o s t r a d o l a ef i caci a b i o q u mi c a de
di cha mo d a l i d a d d e r e f u e r z o , p e r o l os dat os d e u n e n s a y o c o m p a r a t i v o a l e a t o r i z a d o
d e di cha v a r i a n t e t e r a p u t i c a ( r e f u e r z o ) n u n c a d e m o s t r a r o n q u e f u e r a ef i caz par a
d i s mi n u i r el d e t e r i o r o de l a f u n c i n p u l mo n a r . Para ut i l i zar el t r a t a mi e n t o de r e f u e r z o
c on c ^A T , el n i v e l s r i c o de d i c h a e n z i m a ha de ser m e n o r de 11 \xM ( a l r e d e d o r de
50 m g / 10 0 m i ) . T p i c a m e n t e p o d r n u t i l i z a r l a las p e r s o n a s P i
z
, a u n q u e o t r o s t i pos
c on d e f i c i e n c i a i n t e n s a ( c o m o s e r a e l c e r o - c e r o ) t a m b i n p o d r a n r e c i b i r l a . S l o u n a
f r a c c i n d e l os i n d i v i d u o s c o n df i ci t ma r c a d o d e c t j A T t e r mi n a r por mo s t r a r u n a
C OPD , r a z n por l a c ual no s e r e c o m i e n d a el t r a t a mi e n t o de r e f u e r z o a l os i n d i v i d u o s
c on df i ci t p r o f u n d o s d e e s t a e n z i m a q u e t i e n e n u n a f u n c i n p u l m o n a r y u n a C T d e
t r a x n o r m a l e s .
TRA TA MIE NTOS NO F A RMA COLG ICOS . Medidas mdicas genera-
les. Es i mp o r t a n t e apl i car cada a o l a v a c u n a c ont r a l a i n f l u e n z a a t oda p e r s o n a c on
C OPD . l a m b i n s e h a r e c o me n d a d o l a v a c u n a n e u mo c c i c a p o l i v a l e n t e , a u n q u e n o s o n
d e f i n i t i v a s las p r u e b a s de su ef i caci a en di cha p o b l a c i n de p a c i e n t e s .
Rehabilitacin pulmonar. Est o hace r e f e r e n c i a a un p r o g r a ma t e r a p u t i c o q u e
i nc or por a l a e n s e a n z a y el c o n d i c i o n a mi e n t o car di ovascul ar . En el caso de l a C OPD , se
ha d e mo s t r a d o q u e l a r e h a b i l i t a c i n p u l mo n a r me j o r a l a cal i dad de l a v i d a ( e n r e l a c i n
c on l a s a l u d ) , l a d i s n e a y l a capaci dad de ej er c i c i o. T a mb i n se ha d e mo s t r a d o q u e
d i s m i n u y e l a f r e c u e n c i a de h o s p i t a l i z a c i n , en un l apso de sei s a 12 m e s e s .
Operaciones para disminuir el volumen pulmonar. Las o p e r a c i o n e s par a dis-
mi n u i r el v o l u m e n p u l mo n a r (lung volume reduction surgery, LVRS) e n l os suj et os c on
e n f i s e ma s e e f e c t u a r o n por p r i me r a v e z c on b e n e f i c i o m n i m o e n e l d e c e n i o d e 1950 y
se ut i l i z ar on de n u e v o en el d e c e n i o de 1990. La o p e r a c i n se p u e d e r eal i zar a t r a v s
de una e s t e r n o t o m a me d i a o me d i a n t e una t cni ca t or ac os c pi c a. S e d e s c a r t a a los
p a c i e n t e s c on e n f e r m e d a d i mp o r t a n t e d e l a p l e u r a ( t e n s i n si st l i ca e n l a ar t er i a p u l -
mo n a r > 4 5 m m H g ) , d e s a c o n d i c i o n a mi e n t o e x t r e m o , i nsuf i ci enci a cardi aca c o n g e s t i v a
y ot r os c uadr os c o e x i s t e n t e s g r a v e s . I n f o r ma c i n r e c i e n t e d e mu e s t r a q u e las p e r s o n a s
con un F E V j < 20 % d e l p r e v i s t o y con e n f i s e ma de di s t r i buc i n di f us a en l a C T o un
D L C 0 < 20 % d e l a ci f ra p r e d i c h a , t i e n e n u n a m a y o r t asa d e mo r t a l i d a d d e s p u s d e l a
i n t e r v e n c i n , por l o q u e no s o n apt os par a las o p e r a c i o n e s de d i s mi n u c i n d e l v o l u m e n
p u l mo n a r ( L V R S ) .
En Est ados U n i d o s , el e s t u d i o d e l National Emphysema Treatment d e m o s t r q u e l a
LVRS g e n e r a b e n e f i c i o s en c u a n t o a mo r t a l i d a d , as c o mo b e n e f i c i o s s i n t o m t i c o s en
a l gu n o s e n f i s e ma t o s o s . Ent r e las car act er st i cas i mp o r t a n t e s para el p r o n s t i c o e s t n
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o
" O
cu
o
Cu
l a d i s t r i bu c i n a n a t mi c a d e l e n f i s e ma y l a capaci dad de hacer ej er ci ci o d e s p u s de l a
r e h a b i l i t a c i n . Las p e r s o n a s c u y o e n f i s e ma p r e d o mi n a e n los l bu l o s s u p e r i o r e s y q u e
t i e n e n una p e q u e a capaci dad de ej er c i c i o d e s p u s de l a r e h a b i l i t a c i n , t i e n d e n ms a
b e n e f i c i a r s e de las o p e r a c i o n e s para d i s mi n u i r el v o l u m e n p u l mo n a r .
Trasplante de pulmn (vase tambin cap. 26 0). La C OPD c o n s t i t u y e la ni c a
i ndi caci n pr i or i t ar i a del t r as pl ant e de p u l m n ( f i g. 254- 4) . Ent r e las r e c o me n d a c i o n e s
par a pract i car e s t a i n t e r v e n c i n e s t n : los candi dat os d e b e n t e n e r < 6 5 aos y u n a
di s c apac i dad p r o f u n d a a pesar de usar el m x i m o t r a t a mi e n t o m d i c o , y no t e n e r ot r os
t r ast or nos c o e x i s t e n t e s , c o m o h e p a t o p a t a s , n e f r o p a t a s o car di opat as. A d i f e r e n c i a de
la LVRS, no c ons t i t uyen cont rai ndi caci ones para el traspl ante de p u l m n factores c o mo la
d i s t r i bu c i n a n a t mi c a del e n f i s e ma y l a p r e s e n c i a de h i p e r t e n s i n p u l mo n a r . Ent r e
los p r o b l e ma s no r es uel t os en r e l a c i n c on e s t a t cni ca y l a C OPD e s t n el s aber si el
m t o d o m s a p r o p i a d o s e r i a t r aspl ant ar uno o a mb o s p u l mo n e s .
E XA CE RBA CIONE S DE LA COP D. Las e x a c e r b a c i o n e s s o n un s i gn o n o t a b l e
d e l c ur s o nat ur al d e l a C OPD ; s u e l e n ser c ons i der adas epi s odi os q u e i n c l u y e n i n t e n -
si f i caci n de l a d i s n e a y de l a t os, y c ambi os en el v o l u m e n y las car act er st i cas d e l
e s p u t o . S e a c o mp a a n a v e c e s de ot r os si gnos de e n f e r m e d a d , c o mo f i e b r e , mi al gi as o
f ar i ngi t i s . La cal i dad de v i d a en r e l a c i n c on l a s a l u d , t al y c o mo l a e v a l a n los pr opi os
p a c i e n t e s , t i e n e m u c h o m s q u e v e r c on l a f r e c u e n c i a d e e x a c e r b a c i o n e s q u e c on e l
g r a d o de o b s t r u c c i n del f l uj o de ai r e. Los anl i si s e c o n mi c o s h a n i ndi cado q u e ms
de 70% de l os gast os as i s t enc i al es causados por l a C OPD se h a c e n en las v i s i t as al
s e r v i c i o de u r g e n c i a s y en l a a t e n c i n hos pi t al ar i a; e l l o e q u i v a l e a ms de 10 000
mi l l o n e s de d l a r e s cada a o en Est ados U ni dos . La f r e c u e n c i a de e x a c e r b a c i o n e s s e
a g r a v a c o n f o r m e se i nt ensi f i ca l a o b s t r u c c i n de l a c o r r i e n t e de a i r e ; los i n d i v i d u o s c on
o b s t r u c c i n m o d e r a d a o g r a v e ( e t a p a s III y I V de l a GOLD [ c uadr o 254- 1]) mu e s t r a n de
u n a a t r es cri si s al a o .
La a t e n c i n d e l s uj et o q u e p r e s e n t a u n a e x a c e r b a c i n i n c l u y e e v a l u a r l a g r a v e d a d
d e l c u a d r o cl ni co y de los c o m p o n e n t e s a g u d o y c r ni c o, i nt ent ar i dent i f i car el f act or
d e s e n c a d e n a n t e de l a e x a c e r b a c i n y e m p r e n d e r un t r a t a mi e n t o .
Causas desencadenantes y estrategias para disminuir la frecuencia de exa-
cerbaciones. Es t mul os de d i v e r s a n d o l e p u e d e n c o n v e r g e r e n la v a f i nal c o m n
de l a i n f l a ma c i n de las v a s r espi r at or i as y l a i nt ens i f i c ac i n de los s n t o ma s q u e
c ar ac t er i z a a las e x a c e r b a c i o n e s de l a C OPD . Las i n f e c c i o n e s bact er i anas i n t e r v i e n e n en
mu c h o s de los e p i s o d i o s , a u n q u e no en t odos. En cer ca de 3 3 % de las e x a c e r b a c i o n e s
de est a n e u mo p a t a s e i dent i f i can i n f e c c i o n e s v r i c a s de v a s r es pi r at or i as . En una m i n o -
ra i mp o r t a n t e de los casos ( 20 a 3 5%) no se i dent i f i ca n i n g n f act or d e s e n c a d e n a n t e
c o n c r e t o .
A pes ar de q u e m u y a m e n u d o se achaca el p r o b l e ma de l a C OPD a una i nf ec c i n
b a c t e r i a n a , en los p a c i e n t e s c on est a n e u mo p a t a no br i nda b e n e f i c i o s l a a d mi n i s t r a -
c i n d e ant i bi t i cos s u p r e s o r e s o e n f o r ma " r o t a t o r i a " ; e s t a s i t u a c i n cont r ast a c on s u
ef i caci a en l os i n d i v i d u o s con b r o n q u i e c t a s i a n o t a b l e . En est os l t i mo s , si el t r as t or no
p r o v i e n e de u n a f i brosi s qu st i ca, l os ant i bi t i cos s u p r e s o r e s d i s m i n u y e n l a f r e c u e n c i a
d e h o s p i t a l i z a c i o n e s .
N o se ha e s t u d i a d o en d e t a l l e l a ut i l i dad de los a n t i i n f l a ma t o r i o s para r educi r l a
f r e c u e n c i a de e x a c e r b a c i o n e s . Para t al f i n, no s e r e c o mi e n d a ut i l i zar gl uc oc or t i c oi des
or al es a l ar go pl az o. Los m i s m o s f r ma c o s , p e r o i n h a l a d o s , d i s m i n u y e n l a f r e c u e n c i a
de ex ac er bac i ones en 25 a 3 0% en al gunos est udi os. Habr a q u e pensar en el uso de g l u -
c oc or t i c oi des i n h a l a d o s en los i n d i v i d u o s c on e x a c e r b a c i o n e s f r e c u e n t e s o en q u i e n e s
t i e n e n a l g n c o m p o n e n t e a s m t i c o , es deci r , una n o t a b l e r e v e r s i b i l i d a d de las p r u e b a s
d e f u n c i n p u l mo n a r o u n a me j o r a s i n t o m t i c a e x t r a o r d i n a r i a d e s p u s d e usar b r o n -
c odi l at ador es i nhal ados .
E valuacin inicial. El m d i c o i nt ent ar def i ni r la g r a v e d a d de la e x a c e r b a c i n y
l a i n t e n s i d a d de l a C OPD p r e e x i s t e n t e . C uant o m a y o r g r a v e d a d t e n g a c u a l qu i e r a de l os
dos c o m p o n e n t e s me n c i o n a d o s , m a y o r s e r l a posi bi l i dad d e q u e s e n e c e s i t e h o s p i -
t al i zar al p a c i e n t e . La a n a mn e s i s d e b e i ncl ui r u n a c uant i f i c ac i n del g r a d o de d i s n e a ,
a v e r i g u a n d o par a e l l o l a f al t a de ai r e d u r a n t e las a c t i v i d a d e s de l a v i d a di ar i a y las
t ar eas n o r ma l e s d e l p a c i e n t e . T a mb i n habr q u e p r e g u n t a r s i ha h a b i d o f i ebr e, s i h a n
c a mb i a d o las car act er st i cas del e s p u t o , s i s e ha e s t a d o en c ont ac t o c on a l g n e n f e r m o
y s i e x i s t e n o t r o s s n t o ma s c o n c u r r e n t e s , c o m o n u s e a , v m i t o , d i a r r e a , mi al gi as y
es c al of r os . T a mb i n se o b t i e n e i n f o r ma c i n i mp o r t a n t e al i nt er r ogar s obr e l a f r e c u e n c i a
y l a i n t e n s i d a d de las e x a c e r b a c i o n e s p r e v i a s .
En l a e x p l o r a c i n fsica se i ncor por ar l a e v a l u a c i n del gr ado de d e t e r i o r o f unci onal
del suj et o. Habr q u e prest ar a t e n c i n espec f i ca a mani f es t ac i ones c o mo l a t aqui car di a,
l a t aqui pnea, el uso de los mscul os accesor i os de l a r espi r aci n, los si gnos de ci anosi s
per i bucal o per i f r i c a, l a capaci dad de emi t i r frases c ompl et as habl adas y el e s t a d o
ps qui co del e n f e r m o . En l a e x p l o r a c i n de t rax se di l uci dar l a pr esenci a o ausenci a de
si gnos f ocal es, l a ma g n i t u d del d e s p l a z a mi e n t o de ai r e, l a pr esenci a o no de si bi l anci as,
si exi st e a l gu n a asi met r a al e x p l o r a r l a caja torci ca q u e sugi er a una obst r ucci n de las
g r a n d e s v a s r espi r at or i as o un n e u mo t o r a x q u e r e m e d e una e x a c e r b a c i n , y l a pr esenci a
o ausenci a de mo v i mi e n t o s paradj i cos en l a par ed a b d o mi n a l .
Las p e r s o n a s c on C OPD g r a v e p r i ma r i a y d i s f u n c i n m o d e r a d a o g r a v e , o las q u e
m u e s t r e n s i g n o s f oc al i z ados , d e b e r n ser s o me t i d a s a l a pr ct i ca de una r adi ogr af a
de t r a x . En e s t a s i t u a c i n cl ni ca, a p r o x i m a d a m e n t e 25% de las i m g e n e s o b t e n i d a s
c on e s t e m t o d o r es ul t ar n a n o r ma l e s , y l os dat os m s f r e c u e n t e s s o n l a n e u m o n a y
l a i nsuf i ci enci a car di aca c o n g e s t i v a . Es i mp o r t a n t e me d i r l os g a s e s de s a n g r e ar t er i al
e n t o d o i n d i v i d u o c on C OPD a v a n z a d a q u e t e n g a a n t e c e d e n t e s d e h i p e r c a r b i a , e n l os
q u e h a y a n p r e s e n t a d o c ambi os d e s u e s t a d o ps qui c o ( c o n f u s i n , s o m n o l e n c i a ) y e n
los q u e m u e s t r e n a n g u s t i a o di s c apac i dad e x t r e m a . La pr es enc i a de h i p e r c a r b i a , q u e se
d e f i n e c o m o una P C o 2 > 4 5 m m H g , t i e n e una e n o r m e t r a s c e n d e n c i a par a e l t r a t a mi e n t o
( s e e x p o n e ms a d e l a n t e e n e l p r e s e n t e c a p t u l o ) . A d i f e r e n c i a d e s u ut i l i dad e n e l
t r a t a mi e n t o d e las e x a c e r b a c i o n e s del a s ma , n o s e ha d e mo s t r a d o q u e l a me d i c i n d e
l a f u n c i n p u l mo n a r sea til para el d i a gn s t i c o o el t r a t a mi e n t o de las e x a c e r b a c i o n e s
de l a n e u mo p a t a o b s t r u c t i v a c r ni c a.
N o h a y di r ec t r i c es d e f i n i t i v a s en c u a n t o a l a n e c e s i d a d de t rat ar las e x a c e r b a c i o n e s
en el s uj et o h o s p i t a l i z a d o . D e b e h o s p i t a l i z a r s e a l os i n d i v i d u o s c on aci dosi s r espi r at or i a
e h i p e r c a r b i a , h i p o x e mi a n o t a b l e o un cuadr o p r i ma r i o g r a v e , y a los q u e t e n g a n una
s i t u a c i n p e r s o n a l q u e no p e r mi t a l a o b s e r v a c i n c u i d a d o s a ni l a o b s e r v a n c i a d e l
t r a t a mi e n t o r e c e t a d o .
E XA CE RBA CIONE S A G UDA S . Broncodilatadores. En c o n d i c i o n e s n o r -
ma l e s , al p a c i e n t e s e l e t r at a c on un a g o n i s t a b e t a i n h a l a d o , a m e n u d o c o n l a a d i c i n
d e u n a n t i c o l i n r g i c o ; u n o y ot r o t i pos d e f r ma c o s s e p u e d e n a d mi n i s t r a r d e m o d o
s e p a r a d o o s i m u l t n e o , y s u f r e c u e n c i a d e a d mi n i s t r a c i n d e p e n d e d e l a g r a v e d a d
de l a e x a c e r b a c i n . El t r a t a mi e n t o i ni ci al s u e l e i ncl ui r n e b u l i z a c i o n e s , p o r q u e t al
mo d a l i d a d e s m s f ci l d e pr act i car e n l os a n c i a n o s y e n l os q u e t i e n e n c u a d r o s
d i s n e i c o s i n t e n s o s . S in e m b a r g o , s e h a d e m o s t r a d o q u e r e s u l t a ef i c az l a c o n v e r s i n
a l os i n h a l a d o r e s c o n d o s m e t r o , si c o n l l e v a una f o r ma c i n y p r e p a r a c i n de l os
e n f e r m o s y d e l p e r s o n a l a s i s t e n c i a l . L a e s t r a t e g i a m e n c i o n a d a c o n l l e v a b e n e f i c i o s
p e c u n i a r i o s n o t a b l e s y p e r m i t e u n a t r a n s i c i n m s fcil a l a a t e n c i n a mb u l a t o r i a .
C abe p e n s a r e n l a a d i c i n d e me t i l x a n t i n a s ( c o m o t e o f i l i n a ) a d i c h o r g i m e n , a u n q u e
n o s e c u e n t a c on p r u e b a s c o n v i n c e n t e s d e s u e f i c a c i a . Ha b r q u e m e d i r s e r i a d a m e n t e
l os n i v e l e s s r i c o s d e d i c h o s c o m p u e s t o s ( s i s e a g r e g a n ) , p a r a t r at ar d e r e d u c i r sus
e f e c t o s t x i c o s .
A ntibiticos. Las p e r s o n a s c on C OPD s u e l e n mo s t r a r c o l o n i z a c i n por pos i bl es p a -
t g e n o s d e v a s r es pi r at or i as , y s u e l e ser di f ci l i dent i f i car d e m o d o c o n c l u y e m e q u e
a l g u n a e s p e c i e c o n c r e t a de bac t er i a sea l a c a u s a n t e de un p r o b l e ma cl ni co en par t i -
cul ar. Ent r e las bact er i as s e a l a d a s c o mo causa de e x a c e r b a c i o n e s de l a C OPD e s t n
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. A d e m s ,
en 5 a 10% de las e x a c e r b a c i o n e s se d e t e c t a n Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia
pneumoniae. La s e l e c c i n de un ant i bi t i c o se basar en los per f i l es l ocal es de s e n -
si bi l i dad de los p a t g e n o s me n c i o n a d o s y en el c u a d r o cl ni co del e n f e r m o . Mu c h o s
m d i c o s t r at an a los e n f e r m o s q u e mu e s t r a n e x a c e r b a c i o n e s mo d e r a d a s o g r a v e s con
ant i bi t i c os , i ncl uso si n q u e e x i s t a n dat os q u e s e a l e n l a par t i c i pac i n de un p a t g e n o
es pec f i c o.
G lucocorticoides. En los s u j e t o s ho s p i t a l i z a d o s se ha d e mo s t r a d o q u e l a c o r t i c o -
t er api a acor t a l a p e r ma n e n c i a h o s p i t a l a r i a , a p r e mi a l a r e c u p e r a c i n y a mi n o r a l a p o s i -
bi l i dad d e e x a c e r b a c i o n e s o r e c i d i v a s u l t e r i o r e s e n u n l apso i nc l us o d e sei s m e s e s . U n
e s t u d i o s e a l q u e dos s e ma n a s d e cor t i cot er api a p r o d u c e n b e n e f i c i o s p r c t i c a me n t e
i dnt i c os a los l o g r a d o s c on o c h o s e ma n a s de a d mi n i s t r a c i n de e s t o s p r e p a r a d o s . Las
di r ect r i ces de l a GOLD r e c o m i e n d a n usar 3 0 a 40 mg de p r e d n i s o l o n a or al o su e q u i v a -
l e n t e en un l apso de 10 a 14 d as. La h i p e r g l u c e mi a , p a r t i c u l a r me n t e en los i n d i v i d u o s
en q u i e n e s ya se ha d i a g n o s t i c a d o di abet es , es l a c o mp l i c a c i n i n me d i a t a not i f i cada
c on ma y o r f r e c u e n c i a con l a c o r t i c o t e r a p i a .
Oxgeno. Es i mp o r t a n t e a d mi n i s t r a r 0 2 s u p l e me n t a r i o para q u e la s at ur ac i n a r t e -
rial sea de 9 0 % o ma y o r . El i mp u l s o r es pi r at or i o por h i p o x i a i n t e r v i e n e poco en los i n d i -
v i d u o s c on C OPD . A l g u n o s e s t u d i o s han d e mo s t r a d o q u e , e n los s u j e t o s c on h i p e r c a r b i a
a g u d a y c r n i c a , l a a d mi n i s t r a c i n d e 0 2 s u p l e me n t a r i o n o d i s m i n u y l a v e n t i l a c i n por
mi n u t o . En a l g u n o s p a c i e n t e s , e s t e t r a t a mi e n t o hac e q u e a u m e n t e m o d e r a d a m e n t e l a
Pco2 a r t e r i a l , m s b i e n al modi f i c ar las r e l a c i o n e s de v e n t i l a c i n / r i e g o d e n t r o del p u l -
m n ; e s t a s i t u a c i n n o d e b e c ons t i t ui r n i n g n o b s t c u l o par a q u e los m d i c o s a p o r t e n
el o x g e n o n e c e s a r i o para c or r egi r l a h i p o x e m i a .
S oporte mecnico ventilatorio. El i ni ci o de la v e n t i l a c i n n o i n v a s o r a c on p r e -
s i n p o s i t i v a {noninvasive positive pressure ventilation, N I PPV) e n l os p a c i e n t e s c on
i nsuf i ci enci a r es pi r at or i a, def i ni da c o m o una P c o 2 > 4 5 m m H g , d i s m i n u y e s i g n i f i c a t i v a -
m e n t e l a mo r t a l i d a d , l a n e c e s i d a d de i n t u b a c i n , las c o mp l i c a c i o n e s d e l t r a t a mi e n t o
y la dur aci n de la est anci a hospi t al ar i a. Ent r e las cont r ai ndi caci ones de la N I PPV es t n
l a i nes t abi l i dad car di ovascul ar , l a p e r t u r b a c i n del e s t a d o ps qui co o l a i ncapaci dad de
cooper ar , las s e c r e c i o n e s a b u n d a n t e s o l a i ncapaci dad de e l i mi n a r l a s , las a n o ma l a s
o l os t r a u ma t i s mo s c r aneof ac i al es q u e i mp i d a n el aj ust e ef i caz de una ma s c a r i l l a , l a
o b e s i d a d e x t r e m a y las q u e ma d u r a s i mp o r t a n t e s .
La v e n t i l a c i n me c n i c a i n v a s o r a ( c o n v e n c i o n a l ) a t r a v s de una s o n d a e n d o t r a q u e a l
est i ndi cada en los p a c i e n t e s c on di f i cul t ad r espi r at or i a g r a v e a pesar d e l t r a t a mi e n t o
i ni ci al , l a h i p o x e mi a p o t e n c i a l me n t e f at al , l a hi per c ar bi a i n t e n s a o l a aci dosi s, el i n t e n s o
d e t e r i o r o d e l e s t a d o ps qui c o, el par o r es pi r at or i o, l a i n e s l a bi l i d a d h e mo d i n mi c a y
ot ras c o mp l i c a c i o n e s . El o b j e t i v o de l a v e n t i l a c i n me c n i c a es c o r r e g i r las a f e c c i o n e s
p r e v i a m e n t e me n c i o n a d a s . Ent r e los f act or es a c ons i der ar d u r a n t e el s o p o r t e me c n i c o
de l a v e n t i l a c i n es t n l a n e c e s i d a d de br i ndar un t i e m p o es pi r at or i o s u f i c i e n t e a
l os i n d i v i d u o s c on o b s t r u c c i n g r a v e d e l f l uj o a r e o y l a pr es enc i a de una a u t o - PEEP
( p r e s i n t e l e e s p i r a t o r i a p o s i t i v a i nt r ns ec a [positive end-expiratory pressure]), l o q u e
p u e d e o b l i g a r l e s a r eal i zar i mp o r t a n t e s e s f u e r z o s par a d e s e n c a d e n a r cada r es pi r ac i n
c u a n d o l a v e n t i l a c i n e s t en l a mo d a l i d a d de v e n t i l a c i n a d e m a n d a . La mo r t a l i d a d
de los p a c i e n t e s q u e n e c e s i t a n s o p o r t e me c n i c o v e n t i l a t o r i o es de 17 a 3 0% en cada
h o s p i t a l i z a c i n . En los p a c i e n t e s > 6 5 aos d e e d a d i n g r e s a d o s e n u n i d a d e s d e c ui dados
i n t e n s i v o s , l a mo r t a l i d a d s e dupl i ca ha s t a l l e g a r a 60% en el a o s i g u i e n t e , a m n de
q u e s e n e c e s i t e o n o v e n t i l a c i n me c n i c a .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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2 5 5
E n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s
i n t e r s t i c i a l e s
T a l m a d g e E. K i n g , j r.
Los pacie nte s con e nfe rme dade s pul monare s (ne umopatas) inte rsticial e s (in-
terstitial lung diseases, ILD) sol icitan ate ncin mdica principal me nte por dis-
ne a de e sfue rzo progre siva o con una tos no productiva pe rsiste nte . A l gunas
ve ce s se acompaan de he moptisis, sibil ancias y dol or torcico. A me nudo,
l a pre se ncia de opacidade s inte rsticial e s e n l a radiografa torcica orie nta e l
proce dimie nto diagnstico hacia una de l as ne umopatas inte rsticial e s.
Las ILD constan de un gran nme ro de e nfe rme dade s que afe ctan al pa-
rnquima del pul mn (al vol os, e pite l io al ve ol ar, e ndote l io capil ar y e spacios
e ntre e stas e structuras, as como l os te jidos pe rivascul are s y l infticos). Este
grupo he te rogne o de trastornos se cl asifica e n conjunto por sus manife stacio-
ne s cl nicas, radiogrficas, fisiol gicas o patol gicas simil are s. Estos trastornos
sue l e n te ne r una morbil idad y mortal idad conside rabl e s y no e xiste conse nso
sobre e l me jor tratamie nto para l a mayora de e l l os.
Las ILD son difcil e s de cl asificar, ya que se conoce n ms de 2 0 0 e nfe rme -
dade s que se caracte rizan por una afe ccin difusa del parnquima pul monar,
como e nfe rme dad primaria o como parte importante de un proce so mul tior-
gnico, como pue de suce de r e n l as e nfe rme dade s del te jido conjuntivo (con-
nective tissue diseases, CTD). Un crite rio de util idad para l a cl asificacin con-
siste e n se parar a l as ILD e n dos grupos con base e n l a histopatol oga mayor
subyace nte : 1 ) l as que se acompaan de infl amacin y fibrosis pre dominante s
y 2 ) l as que se caracte rizan por re accione s granul omatosas e n l as zonas inte rs-
ticial e s o vascul are s (cuadro 2 5 5 - 1 ). Cada uno de e stos grupos se pue de subcl a-
sificar a su ve z se gn se conozca o no l a causa. Para cada ILD pue de habe r una
fase aguda y tambin sue l e habe r una crnica. Pocas ve ce s son re curre nte s,
con inte rval os de e nfe rme dad subcl nica.
La sarcoidosis (cap. 3 2 2 ), l a fibrosis idioptica pul monar (idiopathic pul-
monary fibrosis, IPF) y l a fibrosis pul monar acompaada de CTD (caps. 3 1 3 a
3 1 9 ) son l as ILD ms comune s de e tiol oga de sconocida. Entre l as ILD de cau-
sa conocida, e l mayor grupo e s e l de l as e xposicione s l aboral e s y ambie ntal e s,
e spe cial me nte l a inhal acin de pol vos inorgnicos, orgnicos y varios humos
o gase s (caps. 2 4 9 y 2 5 0 ) (cuadro 2 5 5 - 2 ). El diagnstico cl nico e s posibl e
para muchas formas de ILD, e n e spe cial cuando se mantie ne una situacin
l aboral o ambie ntal . En otras formas, para l l e gar a un diagnstico e s e se ncial
e l e xame n hstico (tisul ar), obte nido habitual me nte por biopsia toracoscpica
o pul monar abie rta. La tomografa computadorizada de al ta re sol ucin (high
resolution computed tomography, HRCT) prome te una me jora de l a pre cisin
de l diagnstico cuando se pe rfe ccione l a corre l acin e ntre histol oga e im-
ge ne s.
P A T O G E N I A
Las ILD son trastornos no ne opl sicos y no son producidas por microorga-
nismos infe cciosos ide ntificados. Se de sconoce e l camino (o caminos) e xacto
de sde l a l e sin hasta l a fibrosis. Si bie n e xiste n nume rosos e l e me ntos de se nca-
C U A D R O 255-1 P R I N C I P A L E S C A T E G O R A S D E L A S N E U M O P A T A S I N F L A M A T O R I A S
_ A L V E O L A R E S E I N T E R S T I C I A L E S
R e s p u e s t a p u l m o n a r : a l v e o l i t i s , i n f l a m a c i n i n t e r s t i c i a l y f i b r o s i s
C a u s a c o n o c i d a
Asbesto
Humos, gases
Frmacos (antibiticos, amiodarona,
oro) y quimioterapia
C a u s a d e s c o n o c i d a
Radiacin
Neumona por aspiracin
S ecuela del sndrome apneco
del adulto
N umonas intersticiales idiopticas
Fibrosis pulmonar idioptica
(neumona intersticial ordinaria)
Neumona intersticial descamativa
Neumopata intersticial
acompaada de bronquiolits
respiratoria
Neumona intersticial aguda
(lesin alveolar difusa)
Neumona organizativa criptgena
(bronquiolits obliterante con
neumona organizativa)
Neumona intersticial inespecfica
Enfermedades del tejido conjuntivo
Lupus eritematoso diseminado,
artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, esclerosis
generalizada, sndrome
de S jogren, polmiostis-
dermatomiositis
Sndromes de hemorragia pulmonar
S ndrome de Goodpasture, hemo-
siderosis pulmonar idioptica,
capilaritis pulmonar aislada
Proteinosis pulmonar alveolar
Trastornos nltrativos linfocticos
(neumonitis intersticial
linfoctca acompaada de
una enfermedad del tejido
conjuntivo)
Neumonas eosinfilas
Linfangioleomiomatosis
Amiloidosis
Enfermedades hereditarias
Esclerosis tuberosa, neurofi-
bromatosis, enfermedad de
Niemann-Pick, enfermedad
de Gaucher, sndrome de
Hermansky-Pudlak
Enfermedades digestivas o
hepticas (enfermedad de
Crohn, cirrosis biliar primaria,
hepatitis crnica activa, colitis
ulcerosa)
Enfermedad del injerto contra
hospedador (trasplante
de mdula sea; trasplante de
rganos slidos)
R e s p u e s t a p u l m o n a r : g r a n u l o m a t o s a
C a u s a c o n o c i d a
Neumonitis por hipersensibilidad Polvos inorgnicos: silicato de
(polvos orgnicos) berilio
C a u s a d e s c o n o c i d a
S arcoidosis Granulomatosis broncocntrica
Granulomatosis de clulas de Granulomatosis linfomatoide
Langerhans (granuloma eosinfilo
del pulmn)
Vasculitis granulomatosa
granulomatosis de Wegener,
granulomatosis alrgica de
Churg-S trauss
de nante s de l a l e sin, l as re spue stas inmunopatge nas del te jido pul monar son
l imitadas y l os me canismos de re paracin tie ne n rasgos comune s (fig. 2 5 5 - 1 ).
IMJ MXiW F R E C U E N C I A R E L A T I V A E S T I M A D A DE L A S N E U M O P A T A S
D i a g n s t i c o F r e c u e n c i a r e l a t i v a , %
Neumonas intersticiales idiopticas 4 0
Fibrosis pulmonar idioptica 55
Neumona intersticial nespecfica 25
Bronquiolitis respiratoria-ILD y 15
neumona intersticial descamativa
Neumona organizativa criptgena 3
Neumona intersticial aguda <1
Ocupacional y ambiental 26
S arcoidosis
1 0
Enfermedades del tejido conjuntivo 9
Medicamentos y radiacin 1
S ndromes de hemorragia pulmonar <1
Otras 13
F u e n t e : re producido de DB Coul tas, R Hubbard, e n JPLynch III (e d): Lung Biology in Health
and Disease. Ne w York, Marce l De kke r, 2 0 0 4 ; y S Garantziotis e t al : J Cl in Inve st 1 1 4 : 3 1 9 , 2 0 0 4 .
Como se me ncion con ante rioridad, l os dos patrone s histopatol gicos
principal e s son e l granul omatoso y e l que se caracte riza por infl amacin y
fibrosis.
N e u m o p a t a g r a n u l o m a t o s a . Esta e nfe rme dad se caracte riza por una acu-
mul acin de l infocitos T, macrfagos y cl ul as e pite l ioide s organizadas e n
e structuras de finidas (granul omas) e n e l parnquima pul monar. Las l e sione s
granul omatosas pue de n avanzar hasta de ge ne rar e n fibrosis. Muchos pacie n-
te s con ne umopata granul omatosa no pre se ntan al te racione s grave s de l a fun-
cin pul monar o, cuando tie ne n sntomas, me joran de spus de l tratamie nto.
El diagnstico dife re ncial principal se e stabl e ce e ntre l a sarcoidosis (cap. 3 2 2 )
y l a ne umonitis por hipe rse nsibil idad (cap. 2 4 9 ).
I n f l a m a c i n y f i b r o s i s . La agre sin inicial e s una l e sin de la supe rficie e pi-
te l ial que produce infl amacin e n l os e spacios are os y l as pare de s al ve ol are s
(fig. 2 5 5 - 2 ). Si l a e nfe rme dad se vue l ve crnica, l a infl amacin se e xtie nde a
l as porcione s adyace nte s del inte rsticio y l os vasos y a ve ce s se forma fibrosis
inte rsticial . Los patrone s histopatol gicos ms importante s e n l as ILD son:
ne umona inte rsticial ordinaria (usual interstitial pneumonia, UIP), ne umo-
na inte rsticial ne spe cfica, bronquiol itis re spiratoria, ne umona organizativa
(patrn de bronquiol itis obl ite rante con ne umona organizativa [bronchiolitis
obliterans with organizing pneumonia, BOOP]), l e sin al ve ol ar difusa (agu-
P A T O G E N S I S P A R A L A F I B R O S I S P U L M O N A R
Estmul os e xge nos y e ndge nos
i I *
Polvo, humos, Me dicame ntos,
humo de cigarrillo, infe ccione s,
trastornos radiacin, otras
autoinmunitarios e nfe rme dade s
Lesin pulmonar microscpica:
se paracin e spacial y temporal
T
Intacta Cicatrizacin de herida Anmal a
Pre disposicin ge ntica
Trastornos autoinmunitarios
Home ostasis pulmonar | Fibrosis pulmonar
F I G U R A 2 5 5 - 1 . M e c a n i s m o p a t g e n o p r o p u e s t o p a r a l a f i b r o s i s p u l m o n a r . E l
pulmn naturalmente est expuesto a sufrir lesiones iterativas por diversos estmu-
los exgenos y endgenos. Varios factores locales y generales (p. ej., fibroblastos,
fibrocitos de la circulacin, quimiocinas, factores de crecimiento y factores de la
coagulacin) contribuyen a la cicatrizacin del tejido y la recuperacin funcional.
La falta de regulacin de esta red intrincada por una predisposicin gentica, tras-
tornos autoinmunitarios o enfermedades superpuestas origina una cicatrizacin
anmala, lo cual tiene como resultado fibrosis pulmonar. Otro mecanismo es el
agotamiento de los mecanismos de reparacin incluso intactos, lo que desencade-
na fibrosis pulmonar. (DeS. Garantziotis, etahJClin Invest 114:319,2004.)
da u organizativa), ne umona inte rsticial de scamativa y ne umona inte rsticial
l infoctica. La formacin de cicatrice s irre ve rsibl e s (fibrosis) e n l as pare de s
al ve ol are s, l as vas re spiratorias o l os vasos e s e l re sul tado ms te mido de todas
e sas afe ccione s, ya que sue l e se r progre siva y origina al te racione s importante s
de l a funcin re spiratoria y e l inte rcambio gase oso.
A n t e c e d e n t e s DU R AC I N DE L A EN F ER MEDAD. La presentacin aguda
(das a se manas), aunque e s poco fre cue nte , acompaa a l as al e rgias (fr-
macos, hongos, he l mintos), ne umona inte rsticial aguda (acute interstitial
pneumonia, A IP), ne umona e osinfil a y ne umonitis por hipe rse nsibil idad.
Estas e nfe rme dade s pue de n confundirse con ne umonas atpicas de bido a l as
conde nsacione s al ve ol are s difusas e n l a radiografa. La presentacin subaguda
(se manas a me se s) ocurre e n todas l as ILD, pe ro se obse rva e spe cial me nte e n
l a sarcoidosis, l as ILD me dicame ntosas, l os sndrome s de he morragia al ve o-
l ar, l a ne umona organizativa criptge na (cryptogenic organizing pneumonia,
COP) y l a ne umona inmunol gica aguda que compl ica al l upus e rite mato-
so dise minado (systemic lupus erythematosus, SLE) o l a pol imiositis. En gran
parte de l as ILD l os sntomas y signos son crnicos (me se s o aos). A l gunos
e je mpl os son IPF, sarcoidosis, histiocitosis pul monar de cl ul as de Lange r-
hans (pulmonary Langerhans cell histiocytosis, PLCH) (tambin de nominada
granul omatosis de cl ul as de Lange rhans, granul oma e osinfil o, histiocito-
sis X), ne umoconiosis y l as CTD. Las presentaciones episdicas son raras y
compre nde n ne umona e osinfil a, ne umonitis por hipe rse nsibil idad, ne umo-
na organizativa criptge na, vascul itis, he morragia pul monar y sndrome de
Churg- Strauss.
EDAD. La mayora de l os pacie nte s con sarcoidosis, ILD acompaada de
CTD, l infangiol e iomiomatosis (LA M), PLCH, formas he re dadas de ILD (IPF
famil iar, e nfe rme dad de Gauche r, sndrome de He rmansky- Pudl ak) tie ne n
e ntre 2 0 y 4 0 aos de e dad. La mayora de l os pacie nte s con IPF son mayore s
de 5 0 aos.
SEX O . La LA My la compl icacin pul monar de l a e scl e rosis tube rosa son e x-
cl usivas de l as muje re s pre me nopusicas. Tambin l a ILD e n e l sndrome de
He rmansky- Pudl ak y e n l as CTD e s ms comn e n l as muje re s; una e xce pcin
e s l a ILD e n l a artritis re umatoide (rheumatoid arthritis, RA ), que e s ms co-
mn e n l os hombre s. De bido a l a e xposicin l aboral , las ne umoconiosis son
ms fre cue nte s e n l os hombre s.
AN TEC EDEN TES F AMIL IAR ES. Se han obse rvado casos he re ditarios (con un pa-
trn autosmico dominante ) de e scl e rosis tube rosa y ne urofibromatosis. En e l
caso de e nfe rme dad de Nie mann- Pick, e nfe rme dad de Gauche r y sndrome de
He rmansky- Pudl ak e l patrn de he re ncia e s autonmico re ce sivo. A simismo,
se ha ide ntificado cada ve z con ms fre cue ncia acumul acin famil iar de l a
sarcoidosis. La fibrosis pul monar famil iar se ha re l acionado con mutacione s
del gen de l a prote na C te nsioactiva y se caracte riza por dive rsos patrone s de
ne umona inte rsticial , e ntre e l l os l os tipos ine spe cfico, de scamativo y ordina-
rio de e sta ne umona.
AN TEC EDEN TES DE TABAQU ISMO . Entre 6 6 y 7 5 % de l os pacie nte s con IPF tie ne n
ante ce de nte de tabaquismo. Los pacie nte s con PLCH, ne umona inte rsticial
de scamativa (desquamative interstitial pneumonia, DIP), sndrome de Goo-
dpasture , bronquiol itis re spiratorias y prote inosis al ve ol opul monar casi sie m-
pre han sido o son fumadore s.
AN TEC EDEN TES L ABO R AL ES Y AMBIEN TAL ES. De be obte ne rse un l istado crono-
l gico e stricto de l os e mpl e os durante toda l a vida de l pacie nte , incl uye ndo
l as e xposicione s e spe cficas y conocidas. En e l caso de l a ne umonitis por hi-
pe rse nsibil idad (vase l a fig. 2 4 9 - 1) , l os sntomas re spiratorios, l a fie bre , l os
e scal ofros y l a radiografa torcica anormal sue l e n asociarse te mporal me nte
con una aficin (e nfe rme dad del criador de pal omas) o con e l l ugar de tra-
bajo (pul mn de granje ro) (cap. 2 4 9 ). Los sntomas a me nudo disminuye n o
de sapare ce n una ve z que e l pacie nte abandone e l l ugar de e xposicin durante
varios das; del mismo modo, l os sntomas pue de n re apare ce r al vol ve r al l ugar
de e xposicin.
O TR O S AN TEC EDEN TES IMP O R TAN TES. Las infe ccione s parasitarias pue de n pro-
vocar e osinofil ia pul monar y por e l l o de be n obte ne rse l os ante ce de nte s de via-
F I G U R A 2 5 5 - 2 . B a s e s c e l u l a r e s p a r a l a p a t o g e n i a d e l a n e u m o p a t a i n t e r s t i c i a l . Mltiples microl e sione s
daan y activan a las cl ul as del e pite l io alveolar {arriba a la izquierda) lo cual , a su vez, de se ncade na un me dio
antifibrinoltico en los e spacios al ve ol are s y favore ce la formacin de cogul o en la herida. Las cl ul as e pite l ial e s
al ve ol are s se cre tan factore s de cre cimie nto y de se ncade nan la migracin y la proliferacin de fibrobl astos y la
dife re nciacin en miofibrobl astos (abajo a la izquierda). Los miofibrobl astos sube pite l ial e s y las cl ul as e pite l ial e s
al ve ol are s produce n ge l atinasas que aume ntan la de struccin de la me mbrana basal y pe rmite n la migracin de
brobl asto- miofibrobl asto (abajo a la derecha). Los factore s angige nos induce n a la ne ovascul arizacin. Tanto los
miofibrobl astos intraalveolares como los inte rsticial e s se cre tan prote nas de l a matriz extracelular, principal me nte
col ge nos. Un de se quil ibrio e ntre las col age nasas inte rsticial e s y los inhibidore s hstcos de las me tal oprote inasas
de se ncade na e l de psito progre sivo de matriz e xtrace l ul ar (arriba a la derecha). Las se al e s que inte rvie ne n e n
la apoptosis del miofibrobl asto al pare ce r no se pre se ntan o apare ce n en forma tarda en la ne umona intersti-
cial habitual , incre me ntando la sobre vida de la cl ul a. Los miofibrobl astos produce n angiote nsinge no que en
forma de angiote nsna II provoca la mue rte de las cl ul as del e pite l io alveolar al te rando ms la re e pite l izacin.
Abreviaturas: FGF-2, factor de cre cimie nto de fibrobl asto 2 (fibroblast growth factor 2); MMP, me tal oprote inasas;
PAI-1, PAI-2, inhibidor de activador del pl asminge no 1 y 2 (plasminogen activator inhibitor); PDGF, factor de cre -
cimie nto de rivado de pl aque tas (platelet-derived growth factor); TGF-p*, factor transformador del cre cimie nto be ta
(transforming growth factor-beta); TIMP, inhibidore s hstcos de las me tal oprote inasas (fissue inhibitors ofmetallo-
proteinases); TNF-a, factor de ne crosis tumoral alfa {tumor necrosis factor-alpha); VEGF, factor de cre cimie nto e n-
dotelial vascular (vascular endothelial growth factor). (Reproducida, con autorizacin, de M Selman et al: Ann Intern
Med 134:136,2001.)
je s e n l os pacie nte s con sospe cha o diagnstico de ILD. En todos l os pacie nte s
con ILD e s importante obte ne r cual quie r ante ce de nte de al gn factor de rie sgo
para VIH, pue sto que pue de habe r varios proce sos e n e l mome nto de l a pre -
se ntacin inicial o durante e l curso cl nico, por e je mpl o, infe ccin por e l VIH,
BOOP, ne umona inte rsticial aguda (A IP), ne umonitis inte rsticial l infoctica o
he morragia al ve ol ar difusa.
S N T O M A S Y S I G N O S R E S P I R A T O R I O S
La disne a e s una que ja fre cue nte e importante e n l os pacie nte s con ILD, e s-
pe cial me nte e n l as ne umonas inte rsticial e s idiopticas, ne umonitis por hi-
pe rse nsibil idad, COP, sarcoidosis, ne umonas e osinfil as e PLCH. A l gunos
pacie nte s, e n particul ar l os que pade ce n sarcoidosis, sil icosis, PLCH, ne u-
monitis por hipe rse nsibil idad, ne umona l ipoide o l infangitis carcinomato-
sa, e xhibe n un dao pare nquimatoso e xte nso e n l a radiografa, sin disne a
significativa, e spe cial me nte al principio de l a e nfe rme dad. Las sibil ancias
son una manife stacin poco fre cue nte de l a ILD, pe ro se de scribe n e n pa-
cie nte s con ne umona e osinfil a crnica, sndrome de Churg- Strauss, bron-
quiol its re spiratoria y sarcoidosis. En l a mayor parte de l os casos de ILD
e s raro e ncontrar dol or torcico importante de sde e l punto de vista cl nico.
Sin e mbargo, l a sarcoidosis a me nudo se acompaa de dol or sube ste rnal . El
aume nto re pe ntino de l a disne a, sobre todo si se acompaa de dol or torci-
co agudo, pue de indicar un ne umotorax e spontne o, que se produce e n l a
PLCH, l a e scl e rosis tube rosa, l a LA M y l a ne urofibromatosis. La he mopti-
sis y l os e sputos sanguinol e ntos son manife stacione s raras de l a ILD, pe ro
pue de n ve rse e n l os sndrome s de he morragia
al ve ol ar difusa (diffuse alveolar hemorrhage,
DA H), LA M, e scl e rosis tube rosa y vascul itis
granul omatosa. La aste nia y l a prdida de
pe so son comune s e n todas l as e nfe rme dade s
pul monare s inte rsticial e s.
E X P L O R A C I N F S I C A
Los hal l azgos no sue l e n se r e spe cficos. Por
l o ge ne ral re ve l a taquipne a y e ste rtore s se cos
bibasil are s al final de l a inspiracin, comune s
e n muchas formas de ILD acompaadas de
infl amacin, pe ro me nos probabl e s e n l as e n-
fe rme dade s granul omatosas de l pul mn. A l gu-
nas ve ce s apare ce n cre pitante s e n ause ncia de
anomal as e n l a radiografa torcica. En l os pa-
cie nte s con bronquiol itis se e scuchan e ste rtore s
se cos de tono al to al final de l a inspiracin. El
e xame n cardiaco sue l e se r normal , con e xce p-
cin de l a fase me dia o final de l a e nfe rme dad,
cuando se manifie stan l a hipe rte nsin pul mo-
nar y l a cardiopata pul monar (cap. 2 4 4 ). En al -
gunos pacie nte s con e nfe rme dad avanzada hay
cianosis y de dos e n pal il l o de tambor.
L A B O R A T O R I O
En al gunos pacie nte s se ide ntifican anticue rpos
antinucl e are s, antiinmunogl obul inas (factore s
re umatoide s) e inmunocompl e jos circul ante s,
incl uso e n ause ncia de una CTD de finida. Un
hal l azgo ine spe cfico comn e n l as ILD e s l a
de shidroge nasa de l actate (lactate dehydrogena-
se, LDH) e l e vada. La sarcoidosis a me nudo se
acompaa de e nzima conve rtidora de l a angio-
te nsna srica e l e vada. Las pre cipitinas sricas
confirman l a e xposicin cuando se sospe cha de
ne umonitis por hipe rse nsibil idad, aunque no
son diagnsticas de l a e nfe rme dad. Los anti-
cue rpos contra e l citopl asma de l os ne utrfil os
o contra l a me mbrana basal son til e s cuando
se sospe cha de vascul itis. El e l e ctrocardiograma
sue l e se r normal a no se r que e xista hipe rte n-
sin pul monar; e n e se caso, mue stra de sviacin
de l e je hacia l a de re cha o hipe rtrofia ve ntricul ar
de re cha. La e cocardiografa tambin re ve l a di-
l atacin ve ntricul ar de re cha, hipe rtrofia e n pre -
se ncia de hipe rte nsin pul monar o ambas.
E S T U D I O S R A D I O G R F I C O S D E T R A X
R a d i o g r a f a d e t r a x . En ocasione s el prime r indicio de una ILD surge a
partir de una radiografa de trax anormal , que por l o ge ne ral re ve l a una al -
te racin tipo re ticul ar bibasal . Otras ve ce s produce un l l e nado al ve ol ar tipo
nodul ar o mixto y un aume nto de l a trama re ticul ar. Un subgrupo de ILD
mue stra opacidade s nodul are s con pre dil e ccin por l as zonas pul monare s su-
pe riore s (sarcoidosis, PLCH, ne umonitis por hipe rse nsibil idad crnica, sil ico-
sis, be ril iosis, artritis re umatoide [forma nodul ar ne crobitica], e spondil itis
anquil osante ). La radiografa de trax no se corre l aciona con l a fase cl nica o
histopatol gica de l a e nfe rme dad. El hal l azgo radiogrfico de "panal de abe ja"
coincide con l os hal l azgos patol gicos de e spacios qusticos pe que os y fibro-
sis progre siva; cuando e st pre se nte , anuncia un mal pronstico. En l a mayor
parte de l os casos l a radiografa de trax e s ine spe cfica y no sue l e pe rmitir un
diagnstico concre to.
T o m o g r a f a c o m p u t a d o r i z a d a d e a l t a r e s o l u c i n . La HRCT e s me jor que
l a radiografa simpl e de trax para l a de te ccin pre coz y l a confirmacin de
una posibl e ILD (fig. 2 5 5 - 3 ). A de ms pe rmite e val uar me jor l a magnitud y
distribucin de l a e nfe rme dad y e s e spe cial me nte til para e studiar a l os pa-
cie nte s con radiografas normal e s. Las e nfe rme dade s concomitante s se re co-
noce n me jor e n l a HRCT, por e je mpl o, ade nopata me diastnica, carcinoma o
F I G U R A 2 5 5 - 3 . F i b r o s i s p u l m o n a r i d i o p a t i c a . Esta imagen de tomografa com-
putadorizada de alta resolucin (HRCT) muestra una anormalidad reticular perif-
rica bibasal predominante con bronquiectasia por traccin y patrn en panal de
abejas. La biopsia pulmonar puso de manifiesto las caractersticas tpicas de la neu-
mona intersticial ordinaria.
e sfue rzo midie ndo al mismo tie mpo l os gase s e n sangre arte rial para de te ctar
anomal as del inte rcambio gase oso. La pre se ncia de de saturacin de l oxge -
no arte rial , l a imposibil idad para re ducir e l e spacio mue rto con e l e je rcicio
(e s de cir, una re l acin VD/VT e l e vada [cap. 2 4 6 ] ) y l a taquipne a e xce siva con
una me nor incorporacin de l vol ume n corrie nte , proporcionan informacin
til ace rca de l as anomal as fisiol gicas y l a magnitud de l a e nfe rme dad. La
e val uacin cronol gica del inte rcambio gase oso e n re poso y con e l e je rcicio
e s un mtodo e xce l e nte para e l se guimie nto de l a actividad de l a e nfe rme dad
y l a re spue sta al tratamie nto, sobre todo e n l os pacie nte s con fibrosis pul mo-
nar idioptica. Cada ve z se util iza ms l a prue ba de l a marcha durante 6 min
para e val uar de mane ra gl obal l a capacidad submxima de e je rcicio e n l os
pacie nte s con ne umopata inte rsticial . La distancia de l a marcha y l a de satu-
racin de oxge no tie nde n a corre l acionarse con l a funcin pul monar inicial
del pacie nte .
B R O N C O S C O P I A F I B R P T I C A Y L A V A D O B R O N C O A L V E O L A R ( B A L )
En cie rtas e nfe rme dade s (p. e j. , sarcoidosis, ne umonitis por hipe rse nsibil idad,
DA H, cnce r, prote inosis al ve ol ar), e l anl isis de l l quido obte nido por l avado
broncoal ve ol ar {bronchoalveolar lavage, BA L) e s de util idad para re ducir l as
posibil idade s de l diagnstico dife re ncial e ntre varios tipos de ILD (cuadro
2 5 5 - 3 ). Todava no se de fine l a apl icacin de l BA L para de finir l a e tapa de l a
e nfe rme dad y e val uar l a re spue sta al tratamie nto y e st por de mostrarse su
util idad e n l a e val uacin cl nica y e l tratamie nto.
e nfise ma. En e l marco cl nico apropiado, l a HRCT e s l o suficie nte me nte ca-
racte rstica como para e vitar l a ne ce sidad de re al izar una biopsia pul monar
e n l a IPF, sarcoidosis, ne umonitis por hipe rse nsibil idad, asbe stosis, l infangitis
carcinomatosa e PLCH. Cuando se ne ce sita una biopsia pul monar, l a HRCT e s
til para de finir e l re a ms apropiada para obte ne r l as mue stras.
P R U E B A S D E L A F U N C I N P U L M O N A R
E s p i r o m e t r a y v o l m e n e s p u l m o n a r e s . La funcin pul monar e s importan-
te para e val uar l a magnitud del probl e ma pul monar e n l os pacie nte s con ILD.
La mayor parte de l as ILD provocan un de fe cto re strictivo con re duccin de
l a capacidad pul monar total {total lung capacity, TLC), l a capacidad funcional
re sidual y e l vol ume n re sidual (cap. 246 ) . El vol ume n e spiratorio forzado e n
1 s (forced expiratory volunte in 1 s, FEVj) y l a capacidad vital forzada (forced
vital capacity, FVC) e stn re ducidas, pe ro e sos cambios son conse cue ncia de
l a TLC re ducida. La re l acin FEVj/ FVC sue l e se r normal o aume ntada. Los
vol me ne s pul monare s disminuye n al e mpe orar l a rigide z del pul mn con e l
avance de l a e nfe rme dad. Unos cuantos trastornos (raros e n l a sarcoidosis y
l a ne umonitis por hipe rse nsibil idad pe ro comune s e n l a e scl e rosis tube rosa
y LA M) originan opacidade s inte rsticial e s e n l a radiografa y obstruccin a
l a circul acin de aire e n l as prue bas de l a funcin pul monar. A de ms, e stas
prue bas son til e s para de te rminar e l pronstico e n l os pacie nte s con ne umo-
na inte rsticial idioptica, sobre todo fibrosis pul monar idioptica o ne umona
inte rsticial ne spe cfica (nonspecific interstitial pneumona, NSIP).
C a p a c i d a d d e d i f u s i n . La capacidad de difusin del monxido de carbo-
no e n el pul mn (diffusing capacity of the lungfor carbn monoxide, D L
C
Q)
e s un hal l azgo comn pe ro ine spe cfico e n l a mayor parte de l as ILD. Esta
re duccin se de be e n parte a l a de saparicin de l os capil are s al ve ol are s pe ro,
sobre todo, al de se quil ibrio de l a re l acin ve ntil acin- pe rfusin (V/ Q).
Las zonas pul monare s con me nor diste nsibil idad, por fibrosis o infil tracin
ce l ul ar, se e ncue ntran mal ve ntil adas pe ro pose e n una circul acin sangune a
ade cuada y l a ve ntil acin- pe rfusin e n e stas re gione s acta como una ve rda-
de ra me zcl a ve nosa. La magnitud de l a re duccin de l a DL^ Qno coincide con
la fase de la e nfe rme dad.
G a s e s e n s a n g r e a r t e r i a l . Los gase s arte rial e s e n re poso pue de n se r nor-
mal e s o re ve l ar hipoxe mia (se cundaria a un de se quil ibrio de l a ve ntil acin
y l a pe rfusin) y al cal osis re spiratoria. Una pre sin arte rial de 0
2
normal (o
saturacin por oxime tra) e n re poso no e xcl uye l a posibil idad de hipoxe mia
pronunciada durante e l e je rcicio o e l sue o. La re te ncin de C 0
2
e s poco fre -
cue nte y sue l e se r una manife stacin de l a fase te rminal de l a e nfe rme dad.
P R U E B A S D E E S F U E R Z O C A R D I O R R E S P I R A T O R I O
No sie mpre e xiste hipoxe mia e n re poso y l a hipoxe mia grave inducida por e l
e je rcicio pue de pasar de sape rcibida, de mane ra que e s til re al izar prue bas de
E X A M E N H I S T I C O Y C E L U L A R
La biopsia pul monar e s e l mtodo ms e ficaz para confirmar e l diagnstico
y e val uar l a actividad de l a e nfe rme dad. Los hal l azgos pe rmite n de te ctar un
dao ms tratabl e de l o sospe chado original me nte , e n particul ar l a ne umo-
nitis por hipe rse nsibil idad crnica, COP, ILD acompaada de bronquiol itis
re spiratoria o sarcoidosis. La biopsia se de be l l e var a cabo ante s de iniciar e l
tratamie nto. Un diagnstico de finitivo e vita l a confusin y l a ansie dad pos-
te riore s e n e l curso cl nico, cuando e l pacie nte no re sponde al tratamie nto o
sufre e fe ctos se cundarios grave s con l .
1 U T I L I D A D D I A G N S T I C A D E L L A V A D O B R O N C O A L V E O L A R
| E N L A S N E U M O P A T A S I N T E R S T I C I A L E S
H a l l a z g o s e n e l l a v a d o
T r a s t o r n o b r o n c o a l v e o l a r
S arcoidosis
Neumonitis por
hipersensibilidad
Neumona organizada
Neumopata eosinfila
Hemorragia alveolar difusa
Lesin alveolar difusa, lesin
medicamentosa
Infecciones oportunistas
Carcinomatosis linfangtica,
carcinoma de clulas
alveolares, linfoma
pulmonar
Proteinosis alveolar
Neumona lipoidea
Histiocitosis de clulas de
Langerhans pulmonares
Neumopata por asbesto
Beriliosis
Silicosis
Lipoidosis
Linfocitosis; un cociente CD4:CD8 >3 . 5 es
muy especfico del diagnstico
Linfocitosis intensa >5 0 %
Macrfagos espumosos; es caracterstico
un patrn mixto de hipercelularidad;
disminucin del cociente CD4:CD8
Eosinfilos >2 5 %
Macrfagos cargados de hemosiderina;
eritrocitos
Neumocitostipo II hiperplsicos atpicos
Pneumocystis carinii, hongos, clulas
transformadas porcitomegalovirus
Clulas malignas
Lquido lechoso, macrfagos espumosos
y material intralveolar lipoproteinceo
(positivo para la tincin con cido
perydico de Schiff)
Glbulos de grasa en macrfagos
Aumento de CD1 ms clulas de Langerhans
Examen con microscopio electrnico
que muestra granulo de Birbeck en
macrfago obtenido de lavado (costoso y
difcil de realizar)
Partculas de polvo, cuerpos ferruginosos
Prueba de transformacin de linfocito con
berilio positiva
Partculas de polvo en el examen con
microscopio de luz polarizada
Acumulacin de lipopigmento especfico en
macrfagos alveolares
La broncoscopia fibrptica con muchas biopsias transbronquial e s (cuatro
a ocho mue stras de biopsia) sue l e se r e l proce dimie nto inicial ms ade cua-
do, e n particul ar cuando se sospe che sarcoidosis, l infangitis carcinomatosa,
ne umona e osinfil a, sndrome de Goodpasture o infe ccin. Cuando no se
e stabl e ce e l diagnstico e spe cfico por biopsia transbronquial , e st indicada
l a biopsia pul monar quirrgica con ciruga asistida por vide o o toracotoma
abie rta. De be n obte ne rse biopsias de tamao ade cuado e n distintos puntos,
habitual me nte de l os dos l bul os. Entre l as contraindicacione s re l ativas de l a
biopsia pul monar se incl uye n l a e nfe rme dad cardiovascul ar grave , e l patrn
e n "panal de abe ja" y otras prue bas radiogrficas de e nfe rme dad difusa te r-
minal , disfuncin pul monar grave u otros rie sgos quirrgicos importante s,
e spe cial me nte e n l os ancianos.
0 N E U M O P A T A INTERSTICIAL
A u n q u e el c u r s o de l a I LD es v a r i a b l e , l a p r o g r e s i n es f r e c u e n t e y a m e n u d o i n s i -
d i o s a . D e b e n c o n s i d e r a r s e c u i d a d o s a m e n t e t o d a s las p o s i b i l i d a d e s d e t r a t a mi e n t o .
D a d o q u e e l t r a t a mi e n t o n o i n v i e r t e l a f i br os i s , sus o b j e t i v o s p r i n c i p a l e s s o n e l i mi -
nar l a c a u s a , c u a n d o s e c o n o c e , y s u i d e n t i f i c a c i n p r e c o z , asi c o m o l a s u p r e s i n
a g r e s i v a d e l p r o c e s o i n f l a ma t o r i o a g u d o y c r n i c o , r e d u c i e n d o as e l d a o p u l m o n a r
p o s t e r i o r .
D e b e t r at ar s e l a h i p o x e mi a ( P a 2 < 55 m m H g ) e n r e p o s o o e n ej er c i c i o c on o x g e n o
s u p l e me n t a r i o . S i a p a r e c e c o r a z n p u l mo n a r o car di opat a p u l mo n a r (cor pulmondle),
en o c a s i o n e s p u e d e ser n e c e s a r i o el t r a t a mi e n t o d i u r t i c o y l a f l e b o t o m a ( caps. 227
y 244) .
TRA TA MI ENTO FA RMA COLGICO. Los g l u c o c o r t i c o i d e s s o n l a bas e d e l
t r a t a mi e n t o para s u p r i mi r l a a l v e o l i t i s p r e s e n t e en l a I LD , p e r o el ndi ce de x i t o s es
baj o. N o s e h a n r e a l i z a d o e n s a y o s cl ni cos c on g l u c o c o r t i c o i d e s c o n t r o l a d o s con pl ac ebo
en l a I LD , por l o q u e no e x i s t e n p r u e b a s di r ect as de q u e los e s t e r o i d e s m e j o r e n l a
s u p e r v i v e n c i a en mu c h a s de las e n f e r m e d a d e s para las q u e s e usan f r e c u e n t e m e n t e .
S e r e c o mi e n d a el t r a t a mi e n t o con g l u c o c o r t i c o i d e s para l os p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s c on
I LD , n e u m o n a i nt er st i ci al i di opt i ca, n e u m o n a e o s i n f i l a , COP, C TD , sar coi dosi s, e x p o -
s i c i ones a p o l v o i n o r g n i c o , n e u mo n i t i s de r adi ac i n a g u d a , D A H y I LD i nduci da por
f r ma c o s . En l a e n f e r m e d a d por p o l v o o r g n i c o se r e c o mi e n d a n los g l u c o c o r t i c o i d e s
t a n t o par a l a f ase cr ni ca c o m o par a l a a g u d a .
S e d e s c o n o c e l a dosi s p t i ma y l a d u r a c i n a d e c u a d a de los g l u c o c o r t i c o i d e s en el
t r a t a mi e n t o de l a m a y o r a de las I LD . U na dosi s i ni ci al f r e c u e n t e de p r e d n i s o n a es 0.5
a 1 m g / k g por v a oral una v e z al d a ( s o b r e l a bas e del p e s o m a g r o d e l p a c i e n t e ) .
Esta dosi s se m a n t i e n e d u r a n t e c u a t r o a 12 s e ma n a s y e n t o n c e s v u e l v e a e v a l u a r s e al
p a c i e n t e . S i se e n c u e n t r a e s t a b l e o ha me j o r a d o se r e d u c e l a dosi s a 0.25 a 0.5 m g / k g
y se m a n t i e n e en e s e n i v e l ot ras cuat r o a 12 s e m a n a s , d e p e n d i e n d o del c ur s o de l a
e n f e r m e d a d . La r e d u c c i n rpi da de l a dosi s o un t r a t a mi e n t o m s c o r t o p u e d e n dar
l ugar a r e c u r r e n c i a . S i l a s i t u a c i n d e l p a c i e n t e s i g u e e m p e o r a n d o c on l os g l u c o c o r t i -
c oi des , s u e l e aadi r s e u n s e g u n d o f r ma c o ( v a s e m s a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) y s e
r ebaj a l a dosi s de p r e d n i s o n a o s e m a n t i e n e en 0.25 m g / k g / d a .
En l a IPF, l a vascul i t i s y ot r as ILD se h a n p r o b a d o c on x i t o v a r i a b l e l a c i c l o f o s f a mi d a
y l a a z a t i o p r i n a ( 1 a 2 mg d i a r i o s / k g de p e s o c or por al m a g r o ) c on o si n g l u c o c o r t i c o i -
des. U n a r e s p u e s t a o b j e t i v a s u e l e nec es i t ar de o c h o a 12 s e ma n a s . En las s i t uac i ones
en las q u e e s t o s f r mac os f r acasan o no s o n t o l e r a d o s , se h a n p r o b a d o o t r o s c o m o el
m e t o t r e x a t o , l a c ol qui c i na, l a p e n i c i l a mi n a y l a c i c l o s p o r i n a . S in e m b a r g o , su p a p e l en
el t r a t a mi e n t o de las I LD e s t por d e mo s t r a r s e .
Mu c h o s casos de ILD s o n cr ni cos e i r r e v e r s i b l e s a pesar del t r a t a mi e n t o ant es
des c r i t o, de m a n e r a q u e s e d e b e c ons i der ar l a posi bi l i dad de un t r as pl ant e de p u l m n
( c a p . 260) .
F O R M A S I N D I V I D U A L E S D E I L D
F I B R O S I S P U L M O N A R I D I O P T I C A
La fibrosis pul monar idioptica (IPF) e s l a varie dad ms fre cue nte de ne umo-
na inte rsticial idioptica. En l a e val uacin de l os pacie nte s que l l e gan ante e l
mdico con ILD, un paso importante e s distinguir a l a IPF de otras formas
de fibrosis pul monar. La re spue sta de l a IPF al tratamie nto e s de ficie nte y su
pronstico e s sombro.
M a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s . Durante l a e xpl oracin fsica pue de n e ncon-
trarse disne a de e sfue rzo, tos no productiva y e ste rtore s inspiratorios con
hipocratismo digital o sin ste . La tomografa computadorizada de al ta re -
sol ucin (HRCT) pone tpicame nte de manifie sto opacidade s re ticul are s
subpl e ural e s pre dominante me nte bsal e s, que sue l e n acompaarse de bron-
quie ctasias por traccin y patrn e n panal de abe jas (fig. 2 5 5 - 3 ). Los datos
atpicos que de be n suge rir otro diagnstico son: imge ne s anormal e s e xte n-
sas e n vidrio e sme ril ado, opacidade s nodul are s, pre dominio e n l as zonas
supe riore s o me dias y l infade nopata hil iar o me diastnica promine nte . Las
prue bas de l a funcin pul monar sue l e n re ve l ar un patrn distintivo, re duc-
cin de la DL^ -Q, e hipoxe mia arte rial que aume nta o e s de se ncade nada por
e l e je rcicio.
H a l l a z g o s h i s t o l g i c o s . La confirmacin de l patrn de ne umona inte rsticial
ordinaria (UIP) e n e l e xame n histol gico e s e se ncial para e stabl e ce r e ste diag-
nstico. Las biopsias transbronquial e s no sue l e n se r de util idad y casi sie mpre
se ne ce sita l l e var a cabo una biopsia quirrgica. La me jor indicacin histol -
gica y e l principal crite rio diagnstico de UIP e s un aspe cto he te rogne o con
poca ampl iacin y zonas al te rnadas de pul mn sano, infl amacin inte rsticial ,
fibrosis y cambios e n panal . Estos cambios histol gicos son ms pronunciados
e n e l parnquima pe rifrico subpl e ural . La infl amacin inte rsticial sue l e se r e n
forma de re mie ndos y consta de un infil trado l infopl asmoctico e n e l tabique
al ve ol ar acompaado de hipe rpl asia de ne umocitos tipo 2 . Las zonas fibrticas
e stn formadas principal me nte por col ge no de nso, aunque un hal l azgo cons-
tante son l os focos dispe rsos de fibrobl astos prol ife rante s. La magnitud de l a
prol ife racin fibrobl stica e s pre dictiva de l avance de l a e nfe rme dad. Las zonas
con cambios e n panal de abe jas e stn compue stas por e spacios are os fibr-
ticos qusticos re ve stidos fre cue nte me nte por un e pite l io bronquiol ar y l l e nos
de mucina. En l a e tapa crnica de varios trastornos e spe cficos como ne umo-
coniosis (p. e j. , asbe stosis), l e sin por radiacin, de te rminadas ne umopatas
provocadas por me dicame ntos (p. e j. , nitrofurantona), broncoaspiracin cr-
nica, sarcoidosis, ne umonitis por hipe rse nsibil idad crnica, ne umona e osi-
nfil a organizada crnica e histiocitosis pul monar de cl ul as de Lange rhans
(PLCH) se obse rva un patrn fibrtico con al gunas caracte rsticas simil are s
a UIP. Con fre cue ncia e stas situacione s se acompaan de otras caracte rsticas
histopatol gicas, l o que pe rmite distinguir a e stas l e sione s del patrn simil ar
a l a UIP. En conse cue ncia, e l trmino UIP se util iza e n l os pacie nte s e n quie ne s
l a l e sin e s idioptica y no se re l aciona con otro trastorno.
Los pacie nte s con fibrosis pul monar idioptica sufre n de te rioro agudo con-
se cutivo a infe ccione s, e mbol ia pul monar, ne umotorax o insuficie ncia cardia-
ca. Estos e nfe rmos tambin sue l e n sufrir un de te rioro cl nico ace l e rado que
tie ne un pronstico de sfavorabl e (l as l l amadas e xace rbacione s agudas de l a
fibrosis pul monar idioptica). Estas e xace rbacione s agudas se de fine n por:
agravamie nto de l a disne a al cabo de al gunos das a cuatro se manas; opacida-
de s radiogrficas difusas de aparicin re cie nte ; agravamie nto de l a hipoxe mia;
y no pre se ntacin de ne umona infe cciosa, insuficie ncia cardiaca y se psis. La
fre cue ncia de e stas e xace rbacione s agudas fl ucta e ntre 1 0 y 5 7 %, l o cual al
pare ce r de pe nde de l a duracin de l se guimie nto. Durante e stos e pisodios, e l
patrn histopatol gico de l e sin al ve ol ar difusa sue l e e ncontrarse sobre un
fondo de ne umona inte rsticial habitual .
0 FIBROSIS P U L M O N A R I D I O P T I C A
N o s e ha d e s c u b i e r t o a l g n t r a t a mi e n t o q u e sea ef i c az par a t r at ar las e x a c e r b a c i o n e s
a g u d a s d e l a f i br osi s p u l mo n a r i di opt i c a. A m e n u d o s e r e q u i e r e v e n t i l a c i n me c n i c a
p e r o por l o g e n e r a l no da r e s u l t a d o y l a t asa de mo r t a l i d a d h o s p i t a l a r i a a s c i e n d e
hast a t r es c uar t as p a r t e s de l os p a c i e n t e s . En l os q u e s o b r e v i v e n , es c o m n una
r e c i d i v a de l a e x a c e r b a c i n a g u d a y por l o g e n e r a l en e s t a s c i r c uns t anc i as se p r o d u c e
l a d e f u n c i n .
D e b e c o n s i d e r a r s e el t r a s p l a n t e de p u l m n en los p a c i e n t e s c on d e t e r i o r o p r o g r e -
s i v o a pes ar del t r a t a mi e n t o m d i c o p t i mo y q u e c u mp l a n l os c r i t e r i o s e s t a b l e c i d o s
( c ap. 26 0 ) .
N E U M O N A I N T E R S T I C I A L I N E S P E C F I C A ( N S I P )
Este trastorno de fine un subgrupo de ne umonas inte rsticial e s idiopticas
que pue de n distinguirse cl nica y patol gicame nte de l a ne umona inte rs-
ticial no e spe cfica, l a ne umona inte rsticial de scamativa (DIP), l a A IP y l a
BOOP idioptica. Es importante que muchos casos con e ste cuadro histopa-
tol gico se pre se nte n e n e l conte xto de un trastorno subyace nte , como una
e nfe rme dad de l te jido conjuntivo, una ne umopata inte rsticial provocada por
me dicame ntos o una ne umonitis por hipe rse nsibil idad crnica. La ne umona
inte rsticial ine spe cfica idioptica e s un proce so re strictivo subagudo con una
pre se ntacin simil ar a l a fibrosis pul monar idioptica pe ro por l o ge ne ral a
una e dad ms jove n, ms comnme nte e n muje re s que nunca han fumado.
A me nudo se re l aciona con una e nfe rme dad fe bril . La HRCT mue stra opaci-
dade s subpl e ural e s bil ate ral e s de aspe cto de vidrio e sme ril ado, que a me nudo
F I G U R A 2 5 5 - 4 . N e u m o n a i n t e r s t i c i a l i n e s p e c f i c a . Imagen de tomografa com-
putadorizada de alta resolucin a travs de los planos pulmonares ms bajos que
muestra prdida de volumen con anormalidad en vidrio esmerilado extensa, anor-
malidad reticular y bronquiectasia por traccin. Est indemne el tejido pulmonar
inmediatamente adyacente a la pleura. El estudio histolgico demostr una com-,
binacin de inflamacin y fibrosis leve.
se acompaan de una prdida del vol ume n de l l bul o infe rior (fig. 2 5 5 - 4 ).
Pue de n pre se ntarse zonas de consol idacin de l e spacio are o e n pl acas y
anormal idade s re ticul are s, pe ro e s raro que se pre se nte un de fe cto e n panal
de abe ja. Las caracte rsticas histopatol gicas fundame ntal e s de l a ne umona
inte rsticial ine spe cfica son l a uniformidad de l a afe ccin inte rsticial e n e l
corte de biopsia y sta pue de se r pre dominante me nte ce l ul ar o tbrosante . Es
me nor l a he te roge ne idad te mporal y e spacial que e n l a ne umona inte rsticial
habitual y se obse rva de fe cto e n panal de abe ja mnimo o nul o. La variante
ce l ul ar e s rara. A dife re ncia de l os pacie nte s con fibrosis pul monar idioptica
(ne umona inte rsticial habitual ), l a mayora de l os pacie nte s con ne umona
inte rsticial ine spe cfica tie ne n un bue n pronstico (una tasa de mortal idad a
cinco aos e stimada e n me nos de 1 5 %) y l a mayora mue stra me jora tras e l
tratamie nto con gl ucocorticoide s, que a me nudo se util izan e n combinacin
con azatioprina.
N E U M O N A I N T E R S T I C I A L A G U D A ( S N D R O M E D E H A M M A N - R I C H )
La ne umona inte rsticial aguda (A IP) e s una forma rara y ful minante carac-
te rizada por l e sione s al ve ol are s difusas e n l a biopsia pul monar. La mayora de
l os pacie nte s tie ne n ms de 4 0 aos. El cuadro cl nico de l a A IP e s simil ar al
sndrome apne ico o de dificul tad re spiratoria aguda (acute respiratory distress
syndrome, A RDS) (cap. 2 6 2 ) y probabl e me nte corre sponde al subtipo de casos
de A RDS idioptico. Su pre se ntacin e n pe rsonas ante riorme nte sanas sue l e
se r brusca. A nte s de su manife stacin a me nudo e s pre ce dida por un cuadro
prodrmico que sue l e durar sie te a 1 4 das. Con fre cue ncia se acompaa de
fie bre , tos y disne a. En l a radiografa de trax se obse rva opacificacin bil ate ral
y difusa de l e spacio are o. Los barridos de HRCT mue stran zonas bil ate ra-
l e s, irre gul are s y simtricas e n vidrio e sme ril ado. Pue de n obse rvarse tambin
re as bil ate ral e s de consol idacin y una distribucin subpl e ural pre dominan-
te . El diagnstico de A IP e xige l a pre se ncia de un A RDS cl nico idioptico y
l a confirmacin patol gica de l e sin al ve ol ar difusa. Por tanto, e s ne ce saria l a
biopsia pul monar para confirmar e l diagnstico. La mayora de l os pacie nte s
tie ne n hipoxe mia mode rada o grave y pre se ntan insuficie ncia re spiratoria.
Casi sie mpre ne ce sitan ve ntil acin me cnica. Los ndice s de mortal idad son
al tos (>6 0 %) y l a mayora de l os pacie nte s mue re n de ntro de l os prime ros se is
me se s de spus de iniciado e l cuadro. Se han de scrito re cadas. Sin e mbargo, l os
que se re cupe ran sue l e n te ne r una me jora sustancial de l a funcin pul monar.
El tratamie nto principal e s de apoyo y no se ha de finido si l os gl ucocorticoide s
son e ficace s.
N E U M O N A O R G A N I Z A T I V A C R I P T G E N A
Tambin conocida como BOOP idioptica, l a ne umona organizativa cript-
ge na (COP) e s un sndrome cl inicopatol gico de causa de sconocida. A pare ce
de ordinario e n e l quinto o se xto de ce nio de l a vida, e n forma de una gripe
con tos, fie bre , mal e star ge ne ral , fatiga y prdida de pe so. En e l e xame n se
auscul tan e ste rtore s inspiratorios. La funcin pul monar sue l e e star al te rada,
con de fe cto re strictivo e hipoxe mia arte rial como sntomas ms comune s. Las
manife stacione s radiogrficas son cl aras y re ve l an opacidade s al ve ol are s bil a-
te ral e s, irre gul are s o difusas, e n pre se ncia de un vol ume n pul monar normal .
Son comune s l as opacidade s pul monare s re curre nte s y migratorias. La HRCT
mue stra consol idacin de l e spacio are o, conde nsacione s e n vidrio e sme ril a-
do o nodul are s pe que as y e ngrosamie nto y dil atacin de l a pare d bronquial .
Estos cambios son ms fre cue nte s e n l a pe rife ria y l a zona basal . La biopsia de
pul mn e xhibe te jido de granul acin de ntro de l as vas re spiratorias pe que -
as, l os conductos al ve ol are s y l os e spacios are os con infl amacin crnica
e n l os al vol os circundante s. El tratamie nto con gl ucocorticoide s pe rmite l a
re cupe racin cl nica de dos te rcios de l os pacie nte s. En al gunos casos tie ne
una e vol ucin rpidame nte progre siva con re sul tados fatal e s a pe sar de l os
gl ucocorticoide s.
Los focos de ne umona organizativa (e s de cir, un "patrn de BOOP") re pre -
se ntan una re accin ine spe cfica a l a l e sin pul monar que acompaa a otros
proce sos patol gicos o como compone nte de otros trastornos pul monare s
primarios (p. e j. , criptococosis, granul omatosis de We ge ne r, l infoma, ne umo-
nitis por hipe rse nsibil idad y ne umona e osinfil a). En conse cue ncia, e l mdi-
co de be e val uar de nue vo y con cuidado a cual quie r pacie nte con e sta l e sin
histopatol gica para e xcl uir e sas posibil idade s.
I L D P O R T A B A Q U I S M O
N e u m o n a i n t e r s t i c i a l d e s c a m a t i v a . La DIP e s una e ntidad cl nica y patol -
gica poco fre cue nte pe ro bie n dife re nciada que se obse rva e xcl usivame nte e n
l os fumadore s de cigarril l os. La principal caracte rstica histol gica e s l a acu-
mul acin e xte nsa de macrfagos e n l os e spacios intraal ve ol are s con fibrosis
inte rsticial mnima. La incide ncia mxima se da e n e l cuarto y quinto de ce nios
de l a vida. La mayora de l os pacie nte s manifie stan disne a y tos. Las prue -
bas de l a funcin pul monar mue stran un patrn re strictivo con DLco re du-
cida e hipoxe mia arte rial . La radiografa de trax y l a HRCT sue l e n re ve l ar
opacidade s difusas. Es importante diagnosticar e sta e nfe rme dad, pue sto que
tie ne un me jor pronstico (ndice de supe rvive ncia aproximado de 7 0 %a l os
1 0 aos) y re sponde me jor a l a inte rrupcin de l tabaquismo y l os gl ucocorti-
coide s ge ne ral izados que l a fibrosis idioptica pul monar.
N e u m o p a t a i n t e r s t i c i a l p o r b r o n q u i o l i t i s r e s p i r a t o r i a . La ne umopata
inte rsticial por bronquiol itis re spiratoria (respiratory bronchiolitis-associated
ILD, RB- ILD) se conside ra como un subgrupo de DIP y se caracte riza por l a
acumul acin de macrfagos e n l os al vol os pe ribronquial e s. El cuadro cl nico
e s simil ar al de l a ne umona inte rsticial de scamativa. A me nudo se auscul tan
e ste rtore s e n e l e xame n torcico y se prol ongan durante toda l a inspiracin;
a ve ce s se continan hasta l a e xhal acin. El proce so patol gico se visual iza
me jor e n l a HRCT pul monar, l a cual mue stra e ngrosamie nto de l a pare d bron-
quial , nodul os ce ntrol obul il l are s, opacidade s e n vidrio e sme ril ado y e nfise ma
con atrapamie nto de aire . La RB- ILD al pare ce r se re sue l ve e n l a mayora de
l os pacie nte s de spus de inte rrumpir e l tabaquismo.
H i s t i o c i t o s i s p u l m o n a r d e c l u l a s d e L a n g e r h a n s ( P L C H ) . La PLCH e s una
ne umopata difusa y poco fre cue nte que se e ncue ntra l igada al tabaco y que
afe cta principal me nte a l os hombre s e ntre l os 2 0 y 4 0 aos. El cuadro cl nico
vara de sde un e stado asintomtico hasta una e nfe rme dad de avance rpido.
Las manife stacione s cl nicas ms comune s son tos, disne a, dol or torcico, pr-
dida de pe so y fie bre . En ce rca de 2 5 % de l os pacie nte s apare ce ne umotorax.
La he moptisis y l a diabe te s inspida son manife stacione s poco fre cue nte s. Los
rasgos radiogrficos varan se gn l a fase de l a e nfe rme dad. La combinacin
de nodul os mal de finidos o e stre l l ados (de 2 a 1 0 mm de dime tro), opaci-
dade s re ticul are s o nodul are s, quiste s e n l os campos supe riore s y de formas
raras, conse rvacin de l vol ume n pul monar y una distribucin que re spe ta l os
ngul os costofrnicos son caracte rsticas de l a PLCH. La HRCT que re ve l a
una combinacin de nodul os y quiste s de pare d de l gada e s prcticame nte
diagnstica de PLCH. La anomal a ms fre cue nte d l a funcin pul monar e s
una re duccin marcada de l a DL^-Q aunque pue de habe r distintos grados de
e nfe rme dad re strictiva, l imitacin del fl ujo de aire y me nor capacidad para e l
e je rcicio. El dato histopatol gico caracte rstico e n l a histiocitosis de cl ul as
de Lange rhans pul monare s e s l a pre se ncia de l e sione s e scl e rosante s nodul are s
que contie ne n cl ul as de Lange rhans y se acompaan de infil trados ce l ul a-
re s mixtos. Las l e sione s nodul are s no e stn bie n de finidas y se distribuye n e n
forma bronquiol ocntrica con un parnquima pul monar normal inte rpue sto.
A me dida que avanza l a e nfe rme dad, l a fibrosis e vol uciona y abarca al te jido
pul monar adyace nte , l o cual de se ncade na e l cre cimie nto de l e spacio are o que
rode a a l a cicatriz contribuye ndo a l os cambios qusticos concomitante s. El
tratamie nto cl ave e s inte rrumpir e l tabaquismo, con l o que una te rce ra parte
de l os pacie nte s me jora de sde e l punto de vista cl nico. En l a mayora de l os
pacie nte s con PLCH l a e nfe rme dad e s pe rsiste nte o progre siva. A l re de dor de
1 0 %de l os pacie nte s mue re por insuficie ncia re spiratoria.
I L D A C O M P A A D A D E T R A S T O R N O S D E L T E J I D O C O N J U N T I V O
En cual quie r pacie nte con ILD e s ne ce sario inve stigar l a pre se ncia de datos
cl nicos indicativos de CTD (dol or muscul oe sque l tico, de bil idad, fatiga,
fie bre , dol or o infl amacin articul ar, fotose nsibil idad, fe nme no de Ray-
naud, pl e uritis, se que dad ocul ar, se que dad de boca). Las CTD a me nudo son
difcil e s de e xcl uir pue sto que l as manife stacione s pul monare s e n ocasione s
pre ce de n varios me se s o aos a l as manife stacione s ge ne ral izadas ms tpi-
cas. La forma ms comn de afe ccin pul monar e s l a ne umona inte rsticial
con patrn histopatol gico ine spe cfico. Sin e mbargo, e n l a mayor parte de
l as CTD e s difcil de te rminar l a natural e za pre cisa de l a afe ccin pul monar
por l a fre cue ncia tan e l e vada de compl icacione s pul monare s producidas por l a
disfuncin e sofgica que acompaa a l a e nfe rme dad (y que pre dispone a l a as-
piracin e infe ccione s se cundarias), l a de bil idad de l os mscul os re spiratorios
(ate l e ctasias e infe ccione s se cundarias), l os e fe ctos se cundarios de l tratamie n-
to (infe ccione s oportunistas) y l as ne opl asias agre gadas.
E s c l e r o s i s g e n e r a l i z a d a p r o g r e s i v a . (Vase tambin e l cap. 3 1 6 . ) A l re de dor
de l a mitad de l os pacie nte s con e scl e rosis ge ne ral izada progre siva (progressive
systemic sclerosis, PSS) e xhibe datos cl nicos de ILD y anatomopatol gicos e n
tre s cuartas parte s. Las prue bas de l a funcin pul monar mue stran un patrn
re strictivo con al te racin de l a capacidad difusora, fre cue nte me nte ante s de
que apare zcan datos cl nicos o radiogrficos de ne umopata. La e nfe rme dad
vascul ar pul monar, sol a o acompaada de fibrosis pul monar, pl e uritis o ne u-
monitis de aspiracin re curre nte , e s tre me ndame nte re siste nte a l as formas
actual e s de tratamie nto.
A r t r i t i s r e u m a t o i d e . (Vase tambin cap. 3 1 4 . ) La ILD acompaada de ar-
tritis re umatoide (rheumatoid arthritis, RA ) e s ms comn e n l os hombre s.
A l gunas de l as manife stacione s pul monare s de RA son irritacin pl e ural con
o sin de rrame , ILD hasta e n 2 0 % de l os casos, nodul os ne crobiticos (nodu-
l os re umatoide s intrapul monare s no ne umoconiticos) con o sin cavitacin,
sndrome de Capl an (ne umoconiosis re umatoide ), hipe rte nsin pul monar se -
cundaria a vascul itis pul monar re umatoide , BOOP y obstruccin de l as vas
re spiratorias supe riore s de bida a l a artritis arite noide .
L u p U S e r i t e m a t O S O d i s e m i n a d o . (Vase tambin e l cap. 3 1 3 . ) La ne umopa-
ta e s una compl icacin comn de l l upus e rite matoso dise minado (systemic
lupus erythematosus, SLE). La pl e uritis con o sin de rrame e s l a manife stacin
pul monar ms fre cue nte . Otras manife stacione s pul monare s son: ate l e ctasias,
disfuncin diafragmtica con prdida de vol me ne s pul monare s, e nfe rme dad
vascul ar pul monar, he morragia pul monar, e de ma pul monar urmico, ne umo-
na infe cciosa y BOOP. La ne umonitis l pica aguda e s rara y se caracte riza
por capil aritis pul monar que produce he morragia al ve ol ar. La ILD progre siva
crnica tambin e s rara. Es importante e xcl uir l a posibil idad de una infe ccin
pul monar. A unque no sie mpre se manifie sta, se de te cta l a pre se ncia de una
compl icacin pl e uropul monar e n un pacie nte con l upus e rite matoso dise mi-
nado e n l as prue bas de l a funcin pul monar, e n e spe cial l a DLcO-
P o l i m i o s i t i s y d e r m a t o m i o s i t i s ( P M / D M ) . (Vase tambin el cap. 3 8 3 . ) A l -
re de dor de 1 0 %de l os pacie nte s con PMy DM pade ce de ILD. De sde e l punto
de vista radiogrfico se obse rvan opacidade s difusas re ticul are s y nodul are s
con o sin compone nte al ve ol ar con pre dil e ccin por l a zona basal . La ILD e s
ms fre cue nte e n e l subgrupo de pacie nte s con anticue rpos anti- Jo- 1 que se di-
rige n contra l a sintasa de histidil tRNA . Pue de habe r de bil idad de l os mscu-
l os re spiratorios, l o cual contribuye a l a ne umona por aspiracin. Cuando e s
rpidame nte progre siva y se caracte riza por dao al ve ol ar difuso pue de causar
insuficie ncia re spiratoria.
S n d r o m e d e S j o g r e n . (Vase tambin e l cap. 3 1 7 . ) La se que dad ge ne ral y
l a fal ta de se cre cin de l as vas re spiratorias constituye n e l orige n de l os pro-
bl e mas principal e s: ronque ra, tos y bronquitis. Esta e nfe rme dad se acompaa
de ne umonitis l infoctica inte rsticial , l infoma, se udol infoma, bronquiol itis y
bronquiol its obl ite rante . Para e stabl e ce r un diagnstico pul monar pre ciso
sue l e se r ne ce saria l a biopsia pul monar. Se han util izado gl ucocorticoide s para
tratar l a ILD acompaada de sndrome de Sjogre n con cie rto xito cl nico.
I L D M E D I C A M E N T O S A
Son muchas l as cl ase s de frmacos con pote ncial para inducir una ILD difusa,
que casi sie mpre se manifie sta por disne a de e sfue rzo y tos no productiva. Es
ne ce saria una anamne sis de tal l ada de l os me dicame ntos que ha consumido e l
pacie nte para ide ntificar e ste tipo de e nfe rme dad, incl uidos l os que no ne ce -
sitan re ce ta, l as gotas nasal e s ol e osas y l os productos de rivados de l pe trl e o
(ace ite mine ral ). En gran parte de l os casos se de sconoce l a patoge nia, aunque
e s probabl e una combinacin de e fe ctos txicos dire ctos de l frmaco (o su
me tabol ito) y l os suce sos indire ctos infl amatorios e inmunol gicos. La pre -
se ntacin de l a e nfe rme dad pue de se r brusca y ful minante o bie n gradual a
l o l argo de varias se manas o me se s. Es posibl e habe r consumido e l frmaco
durante varios aos ante s de que apare zca una re accin (p. e j. , amiodarona) o
bie n l a ne umopata apare ce se manas o aos de spus de inte rrumpir e l frmaco
(p. e j. , carmustina). La magnitud y l a grave dad de l a e nfe rme dad sue l e n se r
dire ctame nte proporcional e s a l a dosis. El tratamie nto consiste e n inte rrumpir
e l posibl e frmaco re sponsabl e y apl icar me didas de apoyo.
N E U M O N A E O S I N F I L A
(Vase e l cap. 2 4 9 . )
P R O T E I N O S I S A L V E O L A R P U L M O N A R ( P A P )
A unque no e s una ILD e stricta, l a prote inosis al ve ol ar pul monar (PA P) se
pare ce y por e so se conside ra una de e l l as. Se ha propue sto que un de fe cto de
l a funcin macrofgica, concre tame nte l a incapacidad de proce sar l os te nso-
activos, quiz participa e n l a patoge nia de l a PAP. Esta e nfe rme dad difusa se
caracte riza por l a acumul acin de mate rial l ipoprote ince o amorfo y positivo
para cido pe rydico de SchifF e n l os e spacios are os distal e s. Se acompaa
de e scasa o nul a infl amacin pul monar y l a arquite ctura pul monar subya-
ce nte se conse rva. Los ratone s mutante s que care ce n de l ge n de l factor e s-
timul ante de col onias de granul ocitos- macrfagos (granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor, GM- CSF) tie ne n una acumul acin simil ar de te n-
soactivo y apoprote na te nsoactiva e n l os e spacios al ve ol are s. A de ms, l a re -
constitucin de l e pite l io re spiratorio de l os ratone s de sprovistos de GM- CSF
con e l ge n GM- CSF corrige compl e tame nte l a prote inosis al ve ol ar. Los datos
de l os e studios de l BA L indican que l a PA P e s una e nfe rme dad autoinmuni-
taria con anticue rpos ne utral izante s del isotipo de inmunogl obul ina G fre nte
al GM- CSF. Esos hal l azgos indican que l a ne utral izacin de l a bioactividad
de l GM- CSF por e l anticue rpo provoca disfuncin de l os macrfagos al ve ol a-
re s y una re duccin del acl aramie nto de l os te nsoactivos. Son tre s l as cl ase s
de finidas de PA P: adquirida (>9 0 %de todos l os casos), conge nita y se cunda-
ria. La PAP congenita se transmite de mane ra autosmica re ce siva y se de be a
homocigosidad para una modificacin de cambio de e structura (1 2 1 ins2 ) e n
e l ge n SP-B, que da por re sul tado ine stabil idad de l mRNA SP- B, re duccin
e n l a conce ntracin de prote nas y trastornos secundarios del procesamiento
SP-C. La PAP secundaria e s rara e n l os adul tos y se de be a intol e rancia a l a
prote na l isinrica, sil icosis aguda y otros sndrome s por inhal acin, trastor-
nos por inmunode ficie ncia, cnce r (casi e xcl usivame nte he matopoytico) y
trastornos he matopoyticos.
De mane ra caracte rstica, se manifie sta e ntre l os 3 0 y 5 0 aos de e dad y pre -
domina e n l os varone s. El cuadro cl nico sue l e se r gradual y se manifie sta por
disne a progre siva de e sfue rzo, fatiga, prdida de pe so y fe brcul a. A me nudo
se acompaa de tos no productiva, pe ro pue de habe r e xpe ctoracin de mate -
rial ge l atinoso fibroso. Tambin se acompaa fre cue nte me nte de pol icite mia,
hipe rgl obul ine mia gamma y e l e vacin de de shidroge nasa de l actato (LDH).
En l a PA P se han e ncontrado conce ntracione s sricas notabl e me nte e l e vadas
de prote nas te nsoactivas A y D. En l as radiografas, l as opacidade s al ve ol are s
simtricas bil ate ral e s situadas e n e l ce ntro de l as zonas pul monare s me dia e
infe rior dan l ugar a una distribucin e n "ala de murcil ago". La HRCT re ve l a
una opacificacin tipo de vidrio e sme ril ado e n l as e structuras intral obul are s
e ngrosadas y tabique s inte rl obul are s. Los l avados de pul mn por me dio de
un tubo e ndotraque al de dobl e l uz proporcionan al ivio a muchos pacie nte s
con disne a o hipoxe mia progre siva y tambin proporcionan be ne ficios pro-
l ongados.
L I N F A N G I 0 L E I 0 M I 0 M A T 0 S I S P U L M O N A R
La LA Mpul monar e s una e nfe rme dad poco fre cue nte que afe cta a l as muje re s
pre me nopusicas y se de be sospe char e n cual quie r muje r jove n con e nfise ma,
ne umotorax re curre nte o de rrame pl e ural quil oso. Sue l e diagnosticarse de ma-
ne ra e quivocada como asma o ne umopata obstructiva. De sde e l punto de
vista patol gico, l a LA Mse caracte riza por l a prol ife racin de l mscul o l iso
inte rsticial pul monar y l a formacin de quiste s. Las cl ul as de l mscul o
l iso de aspe cto inmaduro re accionan con e l anticue rpo monocl onal HMB4 5 ,
que re conoce a una gl ucoprote na de 1 0 0 kDa (gplOO) e ncontrada original me n-
te e n l as cl ul as del me l anoma humano. Es mucho ms fre cue nte e n pe rsonas
de raza bl anca. La e nfe rme dad se ace l e ra durante e l e mbarazo y disminuye
de spus de l a oofore ctoma. Los sntomas de pre se ntacin ms fre cue nte s son
disne a, tos y dol or torcico. La he moptisis pue de l l e gar a se r fatal . El ne umo-
torax e s e spontne o e n 5 0 % de l os pacie nte s; pue de se r bil ate ral y ne ce sita
pl e urode sis. Son tambin fre cue nte s e l me ningioma y l os angiomiol ipomas
re nal e s (hamartomas), cambios caracte rsticos de l trastorno ge ntico l l amado
e scl e rosis tube rosa. Otras compl icacione s son quil otrax, quil ope ritone o (as-
citis quil osa), quil uria y quil ope ricardio. Las prue bas de l a funcin pul monar
sue l e n re ve l ar un patrn obstructivo o mixto obstructivo- re strictivo y e l inte r-
cambio gase oso sue l e se r anormal . La HRCT e xhibe quiste s de pare d de l gada
rode ados de pul mn sano sin pre dominio zonal . Esta e nfe rme dad por l o ge ne -
ral avanza y l a supe rvive ncia me dia e s de ocho a 1 0 aos de sde e l diagnstico.
Se ha util izado proge ste rona (1 0 mg/da) y anl ogos de hormona l ibe radora
de hormona l ute inizante . Ya no se re comie nda l a oofore ctoma y l os me dica-
me ntos que contie ne n e strge nos se de be n suspe nde r. El traspl ante pul monar
ofre ce l a nica e spe ranza de curacin pe se a l os informe s de e nfe rme dad re ci-
divante e n e l pul mn traspl antado.
S N D R O M E S D E I L D C O N H E M O R R A G I A A L V E O L A R D I F U S A
La l e sin de l as arte riol as, vnul as y capil are s se ptal e s al ve ol are s (pare d al ve o-
l ar o inte rsticial ) origina una he moptisis se cundaria a l a rotura de l a me mbra-
na basal al ve ol ocapil ar. El re sul tado e s una he morragia de ntro de l os e spacios
al ve ol are s caracte rstica de e sta e nfe rme dad (DA H). La capil aritis pul monar,
caracte rizada por infil tracin ne utrfil a de l os tabique s al ve ol are s, provoca
ne crosis de e stas e structuras, prdida de l a inte gridad e structural de l capil ar y
sal ida de e ritrocitos al e spacio al ve ol ar. A ve ce s se obse rvan ne crosis fibrinoi-
de de l inte rsticio y e ritrocitos de ntro de l e spacio inte rsticial . Tambin pue de
habe r he morragia pul monar bl anda (e s de cir, DA H sin infl amacin de e struc-
turas al ve ol are s).
El cuadro cl nico sue l e se r brusco con tos, fie bre y disne a. Con fre cue ncia
se manifie sta inicial me nte por dificul tad re spiratoria aguda que pre cisa apoyo
re spiratorio. A unque hay que e spe rar l a pre se ncia de he moptisis, e n l a te rce ra
parte de l os casos sta no e xiste al principio. Para l os pacie nte s sin he mopti-
sis, l as opacidade s al ve ol are s nue vas, e l de sce nso brusco de l a he mogl obina
y l a pre se ncia de l quido del BA L he morrgico indican e ste diagnstico. La
radiografa de trax e s ine spe cfica y fre cue nte me nte mue stra nue vas opaci-
dade s al ve ol are s difusas. Los e pisodios re curre nte s de DA H originan fibrosis
pul monar, que da l ugar a opacidade s inte rsticial e s e n l a radiografa de trax. A
me nudo se acompaa de l e ucocitosis y de sce nso del he matcrito. Otra vez co-
e xiste con una al te racin de l a funcin re nal causada por gl ome rul one fritis ne -
crosante se gme ntaria focal , habitual me nte con formacin de l unas cre cie nte s.
Pue de habe r distintos grados de hipoxe mia, que por l o ge ne ral son tan gra-
ve s que e xige n re spiracin artificial . La DI. qq se e l e va por el incre me nto de
l a he mogl obina de ntro del compartimie nto al ve ol ar. La e val uacin del te jido
pul monar o re nal por tcnicas inmunofl uore sce nte s indica ause ncia de com-
pl e jos inmunitarios (ol igoinmunitarios) e n l a granul omatosis de We ge ne r, l a
gl ome rul one fritis ol igoinmunitaria de pol ivascul itis microscpica y l a capil a-
ritis pul monar aisl ada. En l as CTD se obse rva un tipo granul ar, e spe cial me nte
e n e l SLE, y un de psito l ine al caracte rstico e n e l sndrome de Goodpasture .
En l a prpura de He noch- Schnl e in se obse rva un de psito granul ar de com-
pl e jos inmunitarios que contie ne n inmunogl obul ina A .
La base del tratamie nto de l a DA H acompaada de vascul itis ge ne ral izada,
CTD, sndrome de Goodpasture y capil aritis pul monar aisl ada e s l a me til pre d-
nisol ona intrave nosa, 0 . 5 a 2 . 0 g/da e n dosis fraccionadas hasta cinco das,
se guida de una re duccin gradual y l ue go mante nimie nto con un pre parado
oral . Es importante iniciar e l tratamie nto rpidame nte , e n particul ar con vistas
a l a insuficie ncia re nal , ya que e l comie nzo pre coz e s l a me jor posibil idad de
conse rvar l a funcin re nal . La de cisin de iniciar otro tratamie nto inmunode -
pre sor (cicl ofosfamida o azatioprina) de pe nde sobre todo de l a grave dad de
l a e nfe rme dad.
S n d r o m e d e G o o d p a s t u r e . En la mayora de l os pacie nte s con e sta e nfe r-
me dad e xiste una he morragia pul monar y gl ome rul one fritis. Se acompaa de
autoanticue rpos contra l a me mbrana basal gl ome rul ar re nal y al ve ol ar pul mo-
nar. Este sndrome pue de pre se ntarse y re currir como l a DA H sin gl ome rul o-
ne fritis concomitante . En e se caso, sue l e e star ause nte e l anticue rpo circul ante
contra l a me mbrana basal y e l nico modo de e stabl e ce r e l diagnstico e s de -
mostrando l a inmunofl uore sce ncia l ine al e n e l te jido pul monar. La histol oga
subyace nte pue de se r una he morragia l e ve o una DA H acompaada de capil a-
ritis. Se ha re come ndado l a pl asmafre sis como tratamie nto auxil iar.
T R A S T O R N O S H E R E D I T A R I O S Q U E A C O M P A A N A L A I L D
Las opacidade s pul monare s y l os sntomas re spiratorios caracte rsticos de l a
ILD pue de n apare ce r e n al gunos mie mbros de l a famil ia y e n varias e nfe rme -
dade s he re ditarias como facomatosis, e scl e rosis tube rosa y ne urofibromatosis
(cap. 3 7 4 ), as como l as e nfe rme dade s de al mace namie nto l isosmicas, e nfe r-
me dad de Nie mann- Pick y e nfe rme dad de Gauche r (cap. 3 5 5 ). El sndrome de
He rmansky- Pudl ak e s un trastorno autosmico re ce sivo que se acompaa
de col itis granul omatosa y ILD. Se caracte riza por al binismo ocul ocutne o,
dite sis he morrgica se cundaria a disfuncin pl aque taria y acumul acin de
cromol pido, mate rial l ipofuscnico que se e ncue ntra e n l as cl ul as de l siste ma
re ticul oe ndote l ial . En l a biopsia de pul mn se de scubre un patrn fibrtico,
pe ro l os macrfagos al ve ol are s pue de n conte ne r incl usione s citopl smicas de
tipo ce roide .
I L D C O N R E S P U E S T A G R A N U L O M A T O S A E N E L T E J I D O P U L M O N A R
0 L A S E S T R U C T U R A S V A S C U L A R E S
La inhal acin de pol vos orgnicos, que causan una ne umonitis por hipe rse n-
sibil idad, o de pol vos inorgnicos como e l sl ice , que provocan una re accin
infl amatoria granul omatosa que origina ILD, constituye l a causa de cie rtas
e nfe rme dade s de e tiol oga conocida (cuadro 2 5 5 - 1 ) que se tratan e n l os ca-
ptul os 2 4 9 y 2 5 0 . La sarcoidosis (cap. 3 2 2 ) e s una de l as principal e s e nfe r-
me dade s granul omatosas de causa de sconocida donde l a ILD e s un aspe cto
importante .
V a s c u l i t i s g r a n u l o m a t o s a . (Vase tambin el cap. 3 1 9 . ) La vascul itis granu-
l omatosa se caracte riza por vascul itis pul monar (e s de cir, infl amacin y ne cro-
sis de l os vasos sangune os) con formacin de granul omas asociados (e s de cir,
infil trados de l infocitos, cl ul as pl asmticas, cl ul as e pite l ioide s o histiocitos,
con o sin cl ul as gigante s mul tinucl e adas, a ve ce s con ne crosis hstica). Casi
sie mpre son l os pul mone s l os que se e ncue ntran afe ctados, aunque pue de e s-
tarl o cual quie r siste ma orgnico. La granul omatosis de We ge ne r, l a angiitis
y l a granul omatosis al rgicas (sndrome de Churg- Strauss) daan principal -
me nte al pul mn, pe ro se acompaan tambin de vascul itis ge ne ral izada. A l -
gunas de l as vascul itis granul omatosas que sue l e n l imitarse al pul mn son l a
granul omatosis sarcoide a ne crosante , l a angiitis y l a granul omatosis l infoctica
be nigna. La infe ccin granul omatosa y l a vascul itis pul monar de bidas a ma-
te rial e mbl ico irritante (como e l tal co) son causas importante s conocidas de
vascul itis pul monar.
T R A S T O R N O S I N F I L T R A N T E S L I N F 0 C T I C 0 S
Este grupo de trastornos e xhibe infil tracin de l infocitos y cl ul as pl asmticas
e n e l parnquima pul monar. Los trastornos son be nignos o pue de n compor-
tarse como l infomas de grado bajo. Compre nde n a l a l infade nopata angioin-
munobl stica con disprote ine mia, trastorno l infoprol ife rativo poco fre cue nte
caracte rizado por l infade nopata difusa, fie bre , he patoe spl e nome gal ia y ane -
mia he mol tica que e n ocasione s se acompaa de ILD.
N e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l l i n f o c t i c a . Esta forma rara de ILD ocurre e n l os
adul tos, al gunos de l os cual e s pade ce n una e nfe rme dad autoinmunitaria o dis-
prote ine mia. Se han e ncontrado al gunos casos acompaados de sndrome de
Sjogre n e infe ccin por e l virus de inmunode ficie ncia humana.
G r a n u l o m a t o s i s M n f o m a t o i d e . Este trastorno mul tiorgnico de e tiol oga
de sconocida e s un l infoma mal igno (de cl ul as T) angiocntrico caracte riza-
do por un infil trado l infoide pol imrfico, vascul itis y granul omatosis. A unque
pue de daar casi a cual quie r rgano, por l o ge ne ral se ubica e n l os pul mone s,
l a pie l y e l siste ma ne rvioso ce ntral .
G R A N U L O M A T O S I S B R 0 N C 0 C N T R I C A
Ms que una e ntidad cl nica concre ta, l a granul omatosis broncocntrica
(bronchocentric granulomatosis, BG) e s un trmino histol gico de scriptivo
que hace re fe re ncia a una re spue sta patol gica ine spe cfica fre nte a una va-
rie dad de l e sione s de l as vas re spiratorias. Hay datos que indican que l a BG
se de be a una re accin de hipe rse nsibil idad a Aspergillus u otros hongos e n
l os pacie nte s con asma. Ce rca de l a mitad de l os pacie nte s de scritos pade ce
asma crnica con sibil ancias agudas y e osinofil ia pe rifrica. En l os pacie n-
te s con asma, l a BG re pre se nta probabl e me nte una manife stacin patol gica
de l a aspe rgil osis broncopul monar al rgica o de otra micosis al rgica. En
l os pacie nte s sin asma, l a BG se ha vincul ado con artritis re umatoide y di-
ve rsas infe ccione s, e ntre e l l as tube rcul osis, e quinococosis, histopl asmosis,
coccidioidomicosis y nocardiosis. La radiografa de trax re ve l a l e sione s
nodul are s irre gul are s o masivas con mrge ne s mal de finidos, que sue l e n se r
unil ate ral e s y sol itarias, principal me nte e n l os l bul os supe riore s. Los gl uco-
corticoide s son e l tratamie nto ms ade cuado, fre cue nte me nte con re sul tados
e xce l e nte s, aunque pue de habe r re curre ncias cuando se re baja o inte rrumpe
l a dosis.
C O N S I D E R A C I O N E S G L O B A L E S
-""^^k Los datos e pide miol gicos que de scribe n l a pre val e ncia o incide ncia
de ne uropata inte rsticial e n l a pobl acin ge ne ral son muy l imitados.
^ ^ ^ ^ Con pocas e xce pcione s, por e je mpl o, l a sarcoidosis y l a e xposicin a
de te rminados factore s ocupacional e s y ambie ntal e s, al pare ce r no hay dife re n-
cias significativas e n l a pre val e ncia o l a incide ncia de ne uropata inte rsticial e n
l as dive rsas pobl acione s. Para l as sarcoidosis e xiste n dife re ncias ambie ntal e s,
racial e s y ge nticas importante s (cap. 3 2 2 ).
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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T r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a
y t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r
S a m u e l Z . G o l d h a b e r
C A R A C T E R S T I C A S E P I D E M I O L G I C A S
Ha ocurrido una re vol ucin sil e nciosa e n e l campo de l a tromboe mbol ia ve -
nosa (venous thromboembolism, VTE), que abarca a l a trombosis ve nosa pro-
funda (deep venous thrombosis, DVT) y a l a e mbol ia pul monar (pulmonary
embolism, PE). La tromboe mbol ia ve nosa ya no e s una e nfe rme dad hurfana.
Sus re pe rcusione s adve rsas e n l a sal ud pbl ica han sido re conocidas e n Estados
Unidos por e l National Quality Forum, l a Joint Commission for Accreditation
of Hospitals, la National Comprehensive Cncer Network y la Surgcon Generis
Office. Los anuncios del se rvicio pbl ico han instruido al l e go sobre l a de fi-
nicin y l as conse cue ncias mdicas de l a trombosis ve nosa profunda y l a
e mbol ia pul monar, as como l os factore s de rie sgo y signos de adve rte ncia.
Los de ce sos re l acionados con l a tromboe mbol ia ve nosa e n Estados Unidos se
e stiman e n 3 0 0 0 0 0 anual e s: 7 %diagnosticados como tromboe mbol ia ve nosa
y tratados, 3 4 %como e mbol ia pul monar l e tal sbita y 5 9 %como e mbol ia pul -
monar no de te ctada. A l re de dor de dos te rcios de l os e pisodios sintomticos de
tromboe mbol ia ve nosa ocurre n durante l a hospital izacin y l os re stante s son
e xtrahospital arios. Los individuos que re side n e n unidade s e spe cial izadas e n
al be rgue s son muy vul ne rabl e s. Los e stimados ms re cie nte s para l os pacie n-
te s hospital izados con rie sgo de tromboe mbol ia ve nosa e n Estados Unidos
ascie nde n a un total de 1 3 . 4 mil l one s (M) de pacie nte s por ao: 5 . 8 mil l one s
de pacie nte s quirrgicos con rie sgo mode rado a al to y 7 . 6 mil l one s de pacie n-
te s e n tratamie nto mdico con trastornos concomitante s como insuficie ncia
cardiaca, cnce r y accide nte vascul ar ce re bral . Estos nue vos datos constituye n
l a justificacin para modificar e l paradigma de l a profil axis de mane ra que ya
no se a un cumpl imie nto vol untario sino obl igatorio con l as dire ctrice s para
pre ve nir l a tromboe mbol ia ve nosa e n l os pacie nte s hospital izados.
La tromboe mbol ia ve nosa e s un probl e ma importante de sal ud e n Europa y
se e stiman 3 7 0 0 0 0 de funcione s por ao re l acionadas con l a e mbol ia pul mo-
nar, cuando se combinan l os datos obte nidos de Francia, A l e mania, Espaa,
Ital ia, Sue cia y e l Re ino Unido. El costo dire cto e stimado para l a ate ncin re -
l acionada con l a tromboe mbol ia ve nosa e n Europa sobre pasa 3 0 0 0 mil l one s
de e uros por ao.
Si bie n l a tromboe mbol ia ve nosa profunda y l a e mbol ia pul monar com-
pre nde n una sol a e ntidad patol gica, que e s l a tromboe mbol ia ve nosa, e xiste n
dife re ncias importante s. La trombosis ve nosa profunda ocurre unas tre s ve ce s
con ms fre cue ncia que e n l a e mbol ia pul monar. El principal de se nl ace ad-
ve rso de l a trombosis ve nosa profunda, sin e mbol ia pul monar, e s l a aparicin
del sndrome posflebtico, que ocurre e n ms de l a mitad de l os pacie nte s con
trombosis ve nosa profunda. El sndrome posfl e btico e s un e fe cto adve rso tar-
do de l a trombosis ve nosa profunda que se de be a l e sin pe rmane nte de l as
vl vul as ve nosas de l as pie rnas, l as cual e s se vue l ve n insuficie nte s y pe rmite n
l a e xudacin anormal de l quido inte rsticial del siste ma ve noso. Pue de n no
vol ve rse cl nicame nte manifie stas hasta varios aos de spus de l a trombosis
ve nosa profunda inicial . No se dispone de un tratamie nto e ficaz para e ste
trastorno que al te ra l a cal idad de vida y que produce inval ide z. La mayora
de l os pacie nte s de scribe n e de ma crnico del tobil l o y e de ma y dol or de l a
pantorril l a, sobre todo de spus de l a bipe de stacin prol ongada. En su forma
ms grave , e l sndrome posfl e btico ocasiona ul ce racin de l a pie l , sobre todo
e n e l mal ol o inte rno de l a pie rna. La e mbol ia pul monar pue de se r fatal o
bie n ocasionar hipe rte nsin pul monar tromboe mbl ica crnica, con disne a
e n re poso o con e l e je rcicio l e ve . Los pacie nte s con e mbol ia pul monar tie ne n
ms posibil idade s de sufrir tromboe mbol ia ve nosa re cidivante que aque l l os
que sl o tie ne n trombosis ve nosa profunda.
A l gunos tactore s ge nticos y adquiridos contribuye n a l a posibil idad de
tromboe mbol ia ve nosa. Las dos mutacione s ge nticas autosmicas dominan-
te s ms comune s son l as mutacione s e n e l ge n del factor V de Le ide n y e l
ge n de l a protrombina (cap. 5 9 ). Sin e mbargo, sl o una minora de l os in-
dividuos con tromboe mbol ia ve nosa tie ne factore s ge nticos pre dispone nte s.
La mayora de e stos pacie nte s no de sarrol l ar datos cl nicos de coagul acin.
Las pre disposicione s adquiridas incl uye n viaje s are os de grande s distancias,
obe sidad, tabaquismo de cigarril l os, anticonce ptivos oral e s, e mbarazo, hor-
monote rapia re stitutiva posme nopusica, ciruga, traumatismos, trastornos
mdicos como e l sndrome de anticue rpo antifosfol pido, cnce r, hipe rte nsin
arte rial ge ne ral y ne umopata obstructiva crnica. La trombofil ia contribuye
al rie sgo de trombosis ve nosa, a me nudo de bido a un factor de rie sgo he re di-
tario e n combinacin con una pre disposicin adquirida.
F I T O P A T O L O G A
E m b o l i z a c i n . Cuando l os trombos ve nosos se de sal ojan de su sitio de for-
macin, e migran hacia l a circul acin arte rial pul monar o, paradjicame nte , l a
circul acin arte rial a travs de un forame n oval pe rme abl e o un de fe cto e n e l
tabique inte rauricul ar. A proximadame nte l a mitad de l os e nfe rmos con trom-
bosis de ve nas pl vicas o trombosis ve nosa profunda de l a parte proximal de l a
pie rna pre se ntan e mbol ia pul monar, l a cual sue l e se r asintomtica. Los trombos
aisl ados de una ve na de l a pantorril l a pl ante an un rie sgo mucho ms bajo de
e mbol ia pul monar, pe ro son l a causa ms comn de e mbol ia paradjica. Estos
trombos pe que simos pue de n cruzar un forame n oval pe rme abl e pe que o o
un de fe cto e n e l tabique inte rauricul ar, a dife re ncia de l os trombos ms grande s
y que se e ncue ntran e n una parte ms proximal de l a pie rna. A me dida que
ha aume ntado e l e mpl e o de catte re s ve nosos ce ntral e s a pe rmane ncia crnica
para l a hipe ral ime ntacin y l a quimiote rapia y tambin dada l a inse rcin ms
fre cue nte de marcapasos pe rmane nte s y de sfibril adore s cardiacos inte rnos, l a
trombosis ve nosa de l a e xtre midad supe rior se ha vue l to un probl e ma ms co-
mn. Estos trombos raras ve ce s e mbol izan y produce n e mbol ia pul monar.
F i s i o l o g a . Las anormal idade s ms comune s en e l inte rcambio de gase s son
l a hipoxe mia (disminucin de l a P Q
2
arte rial ) y un incre me nto e n e l gradie nte
de l a te nsin de oxge no al ve ol ar- arte rial , que re pre se nta l a ine ficie ncia de l
transporte de oxge no a travs de l os pul mone s. El e spacio mue rto anatmico
aume nta de bido a que e l gas re spirado no e ntra e n l as unidade s pul monare s de
inte rcambio de gas. El e spacio mue rto fisiol gico aume nta e n virtud de que l a
ve ntil acin de l as unidade s de inte rcambio de gas sobre pasa al flujo sangune o
ve noso a travs de l os capil are s pul monare s.
Otras anormal idade s fisiopatol gicas incl uye n:
1 . Aumento de la resistencia vascular pulmonar de bido a obstruccin vascul ar o
se cre cin de sustancias ne urohumoral e s vasoconstrictoras por l as pl aque tas,
como l a se rotonina. La l ibe racin de me diadore s vasoactivos produce incon-
grue ncia e ntre l a ve ntil acin y l a pe rfusin e n sitios distante s del mbol o,
contribuye ndo de e sta mane ra a una discordancia pote ncial e ntre l a e mbol ia
pul monar l e ve y un gradie nte de oxge no al ve ol ar- arte rial conside rabl e .
2. Alteraciones en el intercambio de gases de bido a un aume nto e n e l e spacio
mue rto al ve ol ar por obstruccin vascul ar, hipoxe mia por hipove ntil acin
al ve ol ar re l acionada con e l rie go sangune o e n e l pul mn no obstruido,
cortocircuitos de de re cha a izquie rda y al te racione s e n l a transfe re ncia de
monxido de carbono a conse cue ncia de l a prdida de supe rficie para e l
inte rcambio de gas.
3 . Hiperventilacin alveolar de bida a l a e stimul acin re fl e ja de re ce ptore s irri-
tante s.
4 . Mayor resistencia de las vas respiratorias a conse cue ncia de constriccin de
l as vas re spiratorias distal e s a l os bronquios.
5 . Disminucin de la distensibilidad pulmonar a conse cue ncia de e de ma pul -
monar, he morragia pul monar o de ficie ncia de sustancia te nsoactiva.
D i s f u n c i n d e l v e n t r c u l o d e r e c h o ( R V ) . La insuficie ncia cardiaca de re cha
progre siva e s l a causa habitual de mue rte por e mbol ia pul monar. En e l Interna-
tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER), l a pre se ntacin
de disfuncin de l ve ntrcul o de re cho (right ventricular, RV) e n l a e cocardio-
grafa inicial de l os pacie nte s con e mbol ia pul monar y una pre sin arte rial sis-
tl ica >9 0 mmHg se re l acion con una dupl icacin e n l a tasa de mortal idad a
tre s me se s. A me dida que aume nta l a re siste ncia vascul ar pul monar se e l e va l a
te nsin e n l a pare d del ve ntrcul o de re cho y produce una mayor dil atacin de
e ste ve ntrcul o y disfuncin del mismo. La contraccin de l ve ntrcul o de re cho
contina aun de spus que e l ve ntrcul o izquie rdo (left ventricle, LV) comie nza
a re l ajarse durante l a te l e sstol e . En conse cue ncia, e l tabique inte rve ntricul ar
protruye hacia e l ve ntrcul o izquie rdo intrnse came nte normal y l o comprime .
Sobre vie ne n al te racione s diastl icas e n e l ve ntrcul o izquie rdo, l as cual e s son
atribuibl e s al de spl azamie nto de l tabique y produce n una disminucin e n l a dis-
te nsibil idad del ve ntrcul o izquie rdo y al te racione s e n e l l l e nado del ve ntrcu-
l o izquie rdo durante l a diastol e . El incre me nto e n l a te nsin de l a pare d de l
ve ntrcul o de re cho tambin comprime l a arte ria coronaria de re cha, disminu-
ye l a pe rfusin sube ndocrdica, l imita e l aporte de oxge no al miocardio y de s-
e ncade na isque mia miocrdica e infarto e n e l ve ntrcul o de re cho. El l l e nado
insuficie nte del ve ntrcul o izquie rdo de se ncade na un de spl ome e n e l gasto car-
diaco del ve ntrcul o izquie rdo y e n l a pre sin arte rial pe rifrica, provocando
as isque mia miocrdica conse cutiva a al te racione s e n l a pe rfusin de l a arte ria
coronaria. Tarde o te mprano, sobre vie ne col apso circul atorio y mue rte .
D I A G N S T I C O
V a l o r a c i n c l n i c a . El diagnstico e s difcil e n virtud de que l os sntomas y
l os signos no son e spe cficos. La tromboe mbol ia ve nosa se me ja a otras e nfe r-
me dade s y l a e mbol ia pul monar se conoce como "l a gran e nmascaradora".
En l os pacie nte s con trombosis ve nosa profunda, e l ante ce de nte ms fre -
cue nte e s un cal ambre e n l a parte baja de l a pantorril l a que pe rsiste por varios
das y que se vue l ve ms mol e sto conforme avanza e l tie mpo. En l os pacie nte s
con e mbol ia pul monar, e l ante ce de nte ms fre cue nte e s l a disne a ine xpl icabl e .
A l val orar a l os pacie nte s con posibl e trombosis ve nosa profunda, l a tare a
inicial radica e n de te rminar si e s baja l a posibil idad cl nica de trombosis ve -
nosa profunda. A l val orar una posibl e e mbol ia pul monar, l a prime ra tare a e s-
triba e n de te rminar si l a posibil idad cl nica e s e l e vada. Los pacie nte s con baja
C U A D R O 256-1 R E G L A S P A R A L A D E C I S I N C L N I C A
B a j a p r o b a b i l i d a d c l n i c a d e t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a s i l a c a l i f i c a c i n
p o r p u n t o s e s d e c e r o o m e n o r
V a r i a b l e c l n i c a C a l i f i c a c i n
Cncer activo 1
Parlisis, paresia o aparato de yeso reciente 1
Confinacin a la cama durante >3 das; 1
ciruga mayor en < 12 semanas
Dolor a la palpacin en la distribucin de 1
las venas profundas
Edema de toda la pierna 1
Edema unilateral de la pantorrilla >3 cm 1
Edema compresible 1
Venas colaterales superficiales no varicosas 1
Diagnstico alternativo por lo menos con -2
la misma probabilidad que DVT
A l t a p r o b a b i l i d a d c l n i c a d e e m b o l i a p u l m o n a r s i l a c a l i f i c a c i n
p o r p u n t o s s o b r e p a s a 4
V a r i a b l e c l n i c a C a l i f i c a c i n
S ignos y sntomas de DVT 3.0
Diagnstico alternativo menos factible que la PE 3.0
Frecuencia cardiaca >100/min 1.5
Inmovilizacin >3 das; ciruga en las primeras 4 semanas 1.5
Embolia pulmonar o trombosis venosa profunda previa 1.5
Hemoptisis 1.0
Cncer 1.0
probabil idad de trombosis ve nosa profunda o con una posibil idad no e l e vada
(e s de cir, baja/mode rada) de e mbol ia pul monar se pue de n some te r a una val o-
racin diagnstica inicial con anl isis de D- dme ro (vase ms ade l ante e n e ste
captul o) sin que se te ngan que re al izar l os e studios de imge ne s (fig. 256 - 1) .
Los mtodos de cal ificacin con puntos son de util idad para e stimar l a posibil i-
dad cl nica de trombosis ve nosa profunda y e mbol ia pul monar (cuadro 256 - 1) .
S n d r o m e s c l n i c o s . El diagnstico dife re ncial e s de cisivo e n virtud de que
no todo dol or de l a pie rna se de be a trombosis ve nosa profunda y no toda dis-
ne a se de be a e mbol ia pul monar (cuadro 256 -2). El mal e star sbito y grave de
l a pantorril l a sugie re de sgarro de un quiste de Bake r. La fie bre y l os e scal ofros
ge ne ral me nte de notan una ce l ul itis ms que una trombosis ve nosa profun-
da, aunque e sta l tima pue de pre se ntarse al mismo tie mpo. Los datos fsicos,
cuando se pre se ntan, simpl e me nte consiste n e n mal e star l e ve a l a pal pacin
e n l a parte infe rior de l a pantorril l a. La trombosis ve nosa profunda masiva e s
mucho ms fcil de re conoce r. El pacie nte pre se nta e de ma inte nso de l musl o e
hipe rse nsibil idad notabl e e n l a pal pacin de l a re gin inguinal y l a ve na fe mo-
ral comn. En l os casos e xtre mos, l os pacie nte s no podrn caminar o pue de n
re que rir bastn, mul e tas o andade ra.
Si l a pie rna pre se nta e de ma difuso, e s poco probabl e una trombosis ve nosa
profunda. Es mucho ms comn una e xace rbacin aguda de l a insuficie ncia
ve nosa de bida a sndrome posfl e btico. La trombosis ve nosa de l a e xtre midad
supe rior se pre se nta con asime tra e n l a fosa supracl avicul ar o e n e l pe rme tro
de l os brazos. Un patrn ve noso supe rficial promine nte pue de pone rse de ma-
nifie sto e n l a parte ante rior de l a pare d torcica.
Los pacie nte s con embolia pulmonar masiva pre se ntan hipote nsin arte rial
ge ne ral y por l o ge ne ral tromboe mbol ia anatmicame nte difusa. Los que tie -
ne n una embolia pulmonar moderada a grave pre se ntan hipocine sia de l ve n-
trcul o de re cho e n l a e cocardiografa pe ro una pre sin arte rial ge ne ral nor-
mal . Los pacie nte s con embolia pulmonar leve a moderada tie ne n una funcin
normal del he micardio de re cho y una pre sin arte rial pe rifrica normal . Su
pronstico e s e xce l e nte con e l tratamie nto anticoagul ante ade cuado.
C U A D R O 2 5 6 - 2 D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L
Trombosis venosa profunda
Desgarro de quiste de Baker
Celulitis
S ndrome posflebtico/insuficiencia venosa
Embolia pulmonar
Neumona, asma, neumona obstructiva crnica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Pericarditis
Pleuresa:"sndrome"vrico, costocondritis, malestar musculoesqueltico
Fractura costal, neumotorax
S ndrome coronario agudo
Ansiedad
La pre se ncia de infarto pulmonar por l o ge ne ral indica una e mbol ia pul mo-
nar l e ve , pe ro inte nsame nte dol orosa, ya que se al oja e n l a pe rife ria, ce rca de
l a ine rvacin de l os ne rvios pl e ural e s. El dol or torcico pl e urtico e s mucho
ms comn con l os mbol os pe rifricos pe que os. Sin e mbargo, pue de n ocu-
rrir e pisodios de e mbol ia pul monar ms ce ntral y ms conside rabl e junto con
infarto pul monar pe rifrico.
La embolia pulmonar no trombtica fcil me nte se pasa por al to. Entre l as
posibl e s causas e stn l a e mbol ia grasa conse cutiva a traumatismo contuso y
fracturas de hue sos l argos, e mbol ia tumoral , mdul a se a o e mbol ia gase osa.
La e mbol ia de ce me nto y l a e mbol ia de fragme ntos se os pue de n pre se ntarse
tras un re e mpl azo total de l a cade ra o de l a rodil l a. Los usuarios de drogas in-
trave nosas pue de n inye ctarse una ampl ia gama de sustancias como pe l o, tal co
o al godn. La embolia de lquido amnitico se pre se nta cuando l as me mbranas
fe tal e s e xpe rime ntan fuga o de sgarro e n e l borde pl ace ntario. El e de ma pul -
monar e n e ste sndrome probabl e me nte se de be a e xudacin capil ar al ve ol ar.
La disne a e s e l sntoma ms fre cue nte de e mbol ia pul monar y l a taquip-
ne a e s e l signo ms comn. Si bie n l a disne a, e l sncope , l a hipote nsin o l a
cianosis indican una e mbol ia pul monar masiva, e l dol or pl e urtico, l a tos o
l a he moptisis a me nudo sugie re n una e mbol ia l e ve situada e n l a parte distal
ce rca de l a pl e ura. En l a e xpl oracin fsica, l os individuos jve ne s y pre via-
me nte sanos tie ne n un aspe cto ansioso pe ro por l o de ms apare ntan e star
sanos, aun con una e mbol ia pul monar anatmicame nte importante . Pue de n
te ne r sl o disne a con e l e je rcicio mode rado. A me nudo no aque jan l os signos
"tpicos" como taquicardia, fe brcul a, diste nsin de l a ve na del cue l l o o un
compone nte pul monar ace ntuado del se gundo ruido cardiaco. A ve ce s ocurre
bradicardia paradjica.
A l gunos pacie nte s tie ne n e mbol ia pul monar ocul ta y una e nfe rme dad con-
comitante manifie sta como ne umona o insuficie ncia cardiaca. En tal e s cir-
cunstancias, a me nudo no ocurre me jora cl nica pe se al tratamie nto mdico
e stndar de l a e nfe rme dad concomitante . Esta situacin sirve de indicio cl ni-
co de l a posibl e pre se ntacin simul tne a de una e mbol ia pul monar.
E s t u d i o s d i a g n s t i c o s . Los e studios diagnsticos que no son de imge ne s
se util izan me jor e n combinacin con l a probabil idad cl nica de trombosis
ve nosa profunda o e mbol ia pul monar (fig. 2 5 6 - 1 ).
AN L ISIS SAN GU N EO S. La prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (en-
zyme-linked immunosorbent assay, ELISA ) para la cuantificacin de D-dmero
en plasma mue stra val ore s al tos e n caso de trombosis ve nosa profunda o de
e mbol ia pul monar e n virtud de l a de gradacin de l a pl asmina de l a fibrina. La
e l e vacin de l D- dme ro indica una trombl isis e ndge na aunque a me nudo
cl nicame nte ine ficaz. La se nsibil idad de l D- dme ro e s de ms de 8 0 %para l a
trombosis ve nosa profunda (trombosis ve nosa profunda aisl ada de l a panto-
rril l a incl uida) y ms de 9 5 %para l a e mbol ia pul monar. El D- dme ro e s me nos
se nsibl e para l a trombosis ve nosa profunda que para l a e mbol ia pul monar e n
virtud de que e l tamao del trombo e n l a prime ra e s ms pe que o. El D- dme -
ro e s una prue ba til para "de scartar" e l diagnstico. Es normal (< 5 0 0 ng/ml )
e n ms de 9 5 %de l os pacie nte s que no tie ne n e mbol ia pul monar. En l os e nfe r-
mos con e scasa sospe cha cl nica de trombosis ve nosa profunda, e s normal e n
ms de 9 0 %de l os pacie nte s que no tie ne n e ste trastorno.
El anl isis del D- dme ro no e s e spe cfico. Las conce ntracione s aume ntan e n
pacie nte s con infarto del miocardio, ne umona, se psis o cnce r y durante e l e sta-
do posope ratorio o e n e l se gundo o te rce r trime stre del e mbarazo. Por tanto, raras
ve ce s e s de util idad e n pacie nte s hospital izados e n virtud de que sus D- dme ros a
me nudo e stn e l e vados a conse cue ncia de al gunas e nfe rme dade s ge ne ral e s.
Contrario a l a e nse anza cl sica, l os gases en sangre arterial care ce n de uti-
l idad diagnstica e n l a e mbol ia pul monar, aunque a me nudo disminuye tanto
l a P02 como l a P c o 2- ^
n
'
o s
pacie nte s con sospe cha de e mbol ia pul monar, ni l a
Po
2
arte rial re spirando aire ambie nte ni e l cl cul o del gradie nte de oxge no al -
ve ol ar- arte rial pe rmite n distinguir de mane ra fiabl e o se l e ccionar a l os pacie nte s
que tie ne n de he cho una e mbol ia pul monar e n l a angiografa.
EL EVAC I N DE L O S BI0MAR C AD0R ES C AR DIAC O S. Las conce ntracione s sricas de
troponina aume ntan e n e l microinfarto del ve ntrcul o de re cho. La diste nsin
miocrdica a me nudo produce e l e vacin del pptido natriurtico ce re bral o
de l pptido natriurtico NT- proce re bral . La e l e vacin de l os biomarcadore s
cardiacos e s indicio de un incre me nto e n l as compl icacione s importante s y e n
l a mortal idad por e mbol ia pul monar.
EL EC TR O C AR DIO GR AMA. La anormal idad ms re fe rida, ade ms de l a taquicar-
dia sinusal , e s e l signo de S1 Q3 T3 : una onda S e n l a de rivacin I, una onda Q
e n l a de rivacin III y una onda T inve rtida e n l a de rivacin III (cap. 2 2 1 ). Este
dato e s re l ativame nte e spe cfico pe ro inse nsibl e . Tal ve z l a anormal idad ms
fre cue nte e s l a inve rsin de l a onda T e n l as de rivacione s V, a V
4
.
< i mi i O W E C O G R A F A D E L A S V E N A S P R O F U N D A S D E L A P I E R N A
C r i t e r i o s p a r a e s t a b l e c e r e l d i a g n s t i c o d e t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a a g u d a
Falta de compresibilidad de la vena (el principal criterio)
La vena no "hace un guio" cuando se comprime suavemente en corte transversal
Falta de aposicin de las paredes de la vena debido a distensin pasiva
V i s u a l i z a c i n d i r e c t a d e l t r o m b o
Homognea
Baja ecogenicidad
D i n m i c a d e f l u j o D o p p l e r a n o r m a l
Respuesta normal: la compresin de la pantorrilla aumenta la seal del flujo
Doppler y confirma la permeabilidad de la vena proximal y distal al Doppler
Respuesta anormal: el flujo disminuye ms que aumentar con la compresin
de la pantorrilla
M o d a l i d a d e s d e i m g e n e s i n c r u e n t a s EC O GR AF A VEN O SA. Lae cografa
de l siste ma ve noso profundo (cuadro 2 5 6 - 3 ) se basa e n l a prdida de l a com-
pre sibil idad de l a ve na como crite rio primario de trombosis ve nosa profunda.
Cuando se tie ne l a image n de una ve na normal e n un corte transve rsal , rpi-
dame nte se col apsa con l a pre sin manual suave e je rcida con e l transductor
de ul trasonido. Esto cre a l a il usin de un "guio". En l a trombosis ve nosa pro-
funda aguda, l a ve na pie rde su compre sibil idad de bido a l a diste nsin pasiva
por un trombo agudo. El diagnstico de trombosis ve nosa profunda aguda e s
an ms se guro cuando se visual iza dire ctame nte e l trombo. Tie ne un aspe cto
homogne o y e s baja l a e coge nicidad (fig. 2 5 6 - 2 ). La ve na e n s mue stra un
aspe cto l e ve me nte dil atado y pue de no habe r vasos l ate ral e s.
La dinmica de l flujo sangune o pue de anal izarse por me dio de l as im-
ge ne s Doppl e r. En condicione s normal e s, l a compre sin manual de l a pan-
torril l a produce inte nsificacin de l a image n de flujo Doppl e r. La prdida de
l a variacin re spiratoria normal e s causada por l a trombosis ve nosa profunda
obstructiva o por cual quie r proce so obstructivo de ntro de l a pe l vis. Dado que
l a trombosis ve nosa profunda y l a e mbol ia pul monar e stn tan ntimame nte
re l acionadas y ambas se tratan con anticoagul ante s (vase ms ade l ante e n e ste
captul o), l a trombosis ve nosa profunda confirmada sue l e se r un sustitutivo
ade cuado para l a e mbol ia pul monar. En cambio, una e cografa ve nosa normal
no de scarta e mbol ia pul monar. La mayora de l os pacie nte s con e ste l timo
trastorno no tie ne n datos de trombosis ve nosa profunda e n l as imge ne s, l o
cual probabl e me nte se de be a que e l cogul o ya se ha de spl azado al pul mn
o se e ncue ntra e n l as ve nas pl vicas, donde l a e cografa sue l e se r inade cuada.
En l os pacie nte s sin trombosis ve nosa profunda, e l e xame n e cogrfico pe rmi-
tir ide ntificar otras causas de mal e star de l a pie rna, como un quiste de Bake r
(conocido tambin como quiste popl te o o sinovial ) o un he matoma. En l os
suje tos con una e cografa ve nosa tcnicame nte de ficie nte o no diagnstica se
conside rarn l as modal idade s de imge ne s al te rnativas para l a trombosis ve -
nosa profunda como l a tomografa computadorizada (computed tomography,
CT) o l as imge ne s por re sonancia magntica.
R ADIO GR AF A TO R C IC A. Una radiografa torcica normal o casi normal en un
pacie nte disne ico a me nudo ocurre e n l a e mbol ia pul monar. Las anormal idade s
F I G U R A 2 5 6 - 2 . T r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a a g u d a e n e l e x a m e n e c o g r f i c o
v e n o s o . La vena no es compresible y se visualiza el trombo (flecha dla izquierda)
directamente en el sistema venoso profundo. SFV, vena femoral superficial (superfi-
cial femoralvein) (la cual es una vena profunda, pese al trmino de"superficial"); DFV,
vena femoral profunda (deep femoral vein) (sinnimo de vena femoral profunda).
(De la coleccin personal de Samuel Z. Goldhaber, MD; reproducida con autorizacin.)
bie n e stabl e cidas incl uye n ol igohe mia focal (signo de We ste rmark), una de nsidad
cune iforme pe rifrica por arriba del diafragma (giba de Hampton) o un aume nto
e n e l tamao de l a arte ria pul monar de sce nde nte de re cha (signo de Pal l a).
TO MO GR AF A C O MP U TADO R IZ ADA DEL T R AX . La tomografia computadorizada
(CT) de l trax con me dio de contraste intrave noso e s e l principal e studio de
imge ne s para e l diagnstico de e mbol ia pul monar (fig. 2 5 6 - 3 ). La tomografia
computadorizada de e spiral de ml tipl e s de te ctore s adquie re todas l as imge -
ne s torcicas con una re sol ucin <1 mm durante un bre ve mome nto de re -
te ncin del al ie nto. Esta ge ne racin de tomgrafos pe rmite obte ne r imge ne s
de mbol os pe rifricos pe que os. Se pue de n visual izar ramas del se xto orde n
con una re sol ucin supe rior a l a angiografa pul monar crue nta con me dio de
contraste e stndar. La tomografia computadorizada tambin pe rmite obte ne r
imge ne s e xce l e nte s del ve ntrcul o de re cho y e l ve ntrcul o izquie rdo y se pue -
de util izar para e stratificar e l rie sgo l o mismo que como una he rramie nta diag-
nstica. En l os pacie nte s con e mbol ia pul monar, e l cre cimie nto de l ve ntrcul o
de re cho e n l a tomografia computadorizada de l trax indica un aume nto e n l a
posibil idad de de funcin e n l os siguie nte s 3 0 das cinco ve ce s mayor que e n
l os pacie nte s con e mbol ia pul monar cuyo ve ntrcul o de re cho e s de tamao
normal e n l a tomografia computadorizada de l trax. Si l os e studios de imge -
ne s se continan por de bajo del trax hasta l a rodil l a, tambin se pue de diag-
nosticar trombosis ve nosa profunda de l a pe l vis y de l a parte proximal de l a
pie rna por me dio de l a tomografia computadorizada. En l os pacie nte s que no
tie ne n e mbol ia pul monar, l as imge ne s del parnquima pul monar pe rmite n
e stabl e ce r diagnsticos al te rnativos que no son e vide nte s e n l a radiografa to-
rcica y que e xpl ican l os sntomas de pre se ntacin y signos, como ne umona,
e nfise ma, fibrosis pul monar, masa pul monar o al guna al te racin artica. En
ocasione s se diagnostica de mane ra incide ntal e l cnce r pul monar asintom-
tico e n una e tapa incipie nte .
GAMMAGR AF IA P U L MO N AR . La gammagrafa pul monar en la actual idad e s e l
e studio diagnstico de se gunda opcin para l a e mbol ia pul monar. Se util iza
principal me nte e n quie ne s no tol e ran e l me dio de contraste intrave noso. Los
agre gados de partcul as pe que as de al bmina marcada con un radioncl ido
e misor de radiacin gamma se inye ctan por va intrave nosa y son atrapadas e n
e l l e cho capil ar pul monar. Un de fe cto de pe rfusin e n l a gammagrafa indica
l a ause ncia o disminucin de fl ujo sangune o, posibl e me nte a causa de una
e mbol ia pul monar. La gammagrafa de l a ve ntil acin, obte nida con gase s ra-
diomarcados inhal ados como xe nn o cripton, me joran l a e spe cificidad de l a
gammagrafa de l a pe rfusin. Los gammagramas de l a ve ntil acin anormal e s
indican un pul mn anormal no ve ntil ado y con e l l o brindan posibl e s e xpl ica-
cione s de l os de fe ctos e n l a pe rfusin dife re nte s a l os de l a e mbol ia pul monar
aguda, como asma o ne umopata obstructiva crnica. Una gammagrafa de
gran probabil idad de e mbol ia pul monar e s aque l l a que tie ne dos o ms de fe c-
tos se gme ntarios e n l a pe rfusin e n un pacie nte con una ve ntil acin normal .
El diagnstico de e mbol ia pul monar e s muy poco probabl e e n individuos
con una gammagrafa normal o casi normal pe ro tie ne una ce rte za de casi 9 0 %
e n l os individuos con gammagramas de gran probabil idad. Lame ntabl e me nte ,
l a mayora de l os pacie nte s tie ne n gammagramas no diagnsticos y me nos de
F I G U R A 2 5 6 - 3 . E m b o l i a p u l m o n a r p r o x i m a l b i l a t e r a l d e g r a n t a m a o . E n l a
tomografia computadorizada del trax despus de una prostatectoma bilateral.
l a mitad de l os que pre se ntan e mbol ia pul monar confirmada por me dio de
angiografa tie ne n una gammagrafa de gran probabil idad. Hasta 4 0 % de l os
individuos con al ta sospe cha cl nica de e mbol ia pul monar y gammagramas de
"baja probabil idad" mue stran, de he cho, e mbol ia pul monar e n l a angiografa.
R ESO N AN C IA MAGN TIC A (MR ) (IN TEN SIF IC ADA C O N MEDIO DE C O N TR ASTE). Cuan-
do l a e cografa e s e quvoca, l a fl e bografa con re sonancia magntica (magnetic
resonance, MR) e s una modal idad de imge ne s e xce l e nte para e l diagnstico
de trombosis ve nosa profunda. En l a re sonancia magntica se utiliza e l me dio de
contraste gadol inio, e l cual , a dife re ncia de l os me dios de contraste yodados
que se util izan e n l a fl e bografa o e n l a angiografa con CT, no e s ne frotxico.
La re sonancia magntica nucl e ar se conside rar ante l a sospe cha de una trom-
bosis ve nosa profunda o una e mbol ia pul monar e n pacie nte s con insuficie ncia
re nal o al e rgia al me dio de contraste . La angiografa pul monar con re sonancia
magntica de te cta e mbol ia pul monar proximal de gran tamao pe ro no e s fia-
bl e para l a e mbol ia pul monar se gme ntaria y subse gme ntaria ms pe que a.
EC O C AR DIO GR AF IA. La e cocardiografa no e s un e studio de imge ne s diagns-
ticas fiabl e e n l a e mbol ia pul monar aguda ya que l a mayora de l os individuos
con e mbol ia pul monar tie ne n e cocardiogramas normal e s. Sin e mbargo, e l e s-
tudio e s una he rramie nta diagnstica de gran util idad para de te ctar trastornos
que se me jan l a e mbol ia pul monar, por e je mpl o, infarto miocrdico agudo,
taponamie nto pe ricrdico o dise ccin de l a aorta.
La e cocardiografa transtorcica raras ve ce s pe rmite obte ne r imge ne s di-
re ctas de trombos. El signo indire cto me jor conocido de l a e mbol ia pul monar
e n l a e cocardiografa transtorcica e s e l signo de McConne l l que se caracte riza
por l a hipocine sia de l a pare d l ibre del ve ntrcul o de re cho con e l movimie nto
normal del pice de l ve ntrcul o de re cho.
Se conside rar l a e cocardiografa transe sofgica cuando no se disponga de
l os re cursos para l a tomografa computadorizada o bie n cuando un pacie nte
te nga insuficie ncia re nal o al e rgia grave al me dio de contraste que impida su
administracin pe se a l a me dicacin pre l iminar con dosis e l e vadas de e sfe roi-
de s. Esta modal idad de imge ne s pe rmite visual izar dire ctame nte l a e mbol ia
pul monar proximal de gran tamao.
M o d a l i d a d e s d i a g n s t i c a s c r u e n t a s AN GIO GR AF A P U L MO N AR . La to-
mografa computadorizada de l trax con me dio de contraste (vase ante s e n
e ste captul o) prcticame nte ha re e mpl azado a l a angiografa pul monar crue n-
ta como una prue ba diagnstica. Los e studios diagnsticos crue ntos e n l os
que se util izan catte re s se re se rvan para l os pacie nte s con tomografa com-
putadorizada de trax tcnicame nte insatisfactoria o para aque l l os e n quie ne s
se pl ane a re al izar un proce dimie nto inte rve ncionista como una trombl isis o
e mbol e ctoma con catte r dirigido. El diagnstico de finitivo de e mbol ia pul -
monar de pe nde de l a visual izacin de un de fe cto de l l e nado intral uminal e n
ms de una proye ccin. Los signos se cundarios de e mbol ia pul monar incl u-
ye n ocl usin brusca ("e xcl usin") de l os vasos, ol igohe mia se gme ntaria o avas-
cul aridad, una fase arte rial prol ongada con l l e nado l e nto, o vasos pe rifricos
tortuosos y conve rge nte s.
F L EBO GR AF A C O N MEDIO DE C O N TR ASTE. La e cografa ve nosa prcticame nte ha
re e mpl azado a l a fl e bografa con me dio de contraste como he rramie nta diag-
nstica ante l a sospe cha de una trombosis ve nosa profunda.
E n f o q u e d i a g n s t i c o i n t e g r a d o . Un e nfoque diagnstico inte grado (fig.
2 5 6 - 1 ) simpl ifica e l e studio de l pacie nte e n quie n se sospe cha trombosis ve no-
sa profunda y e mbol ia pul monar (fig. 2 5 6 - 4 ).
0 TROMBOSIS VENOSA P R O F U N D A
TRA TA MIE NTO P RIMA RIO F RE NTE A P RE VE NCIN S E CUNDA RIA .
El tratamiento primarioconsi st e e n la di sol uci n del cogul o c on t r ombl i si s o ext r acci n
del mb o l o p u l mo n a r me d i a n t e e mb o l e c t o m a . El t r a t a mi e n t o ant i c oagul ant e c on h e p a r i -
na y wa r f a r i n a o l a col ocaci n de un fi l tro en l a v e n a cava i nf er i or c o n s t i t u y e una preven-
cin secundaria de l a e mb o l i a p u l mo n a r r eci di vant e ms q u e un t r a t a mi e n t o pr i mar i o.
E S TRA TIF ICA CIN DE L RIE S G O. La est r at i f i caci n r pi da y pr eci sa del
r i e s g o es d e c i s i v a par a d e t e r mi n a r el pl an de t r a t a mi e n t o p t i mo . La p r e s e n c i a de
i nes t abi l i dad h e m o d i n m i c a , d i s f u n c i n del v e n t r c u l o d e r e c h o o e l e v a c i n de l a c o n -
c e n t r a c i n d e t r o p o n i n a a c o n s e c u e n c i a d e mi c r o i n f a r t o s e n e l v e n t r c u l o d e r e c h o ,
p e r mi t e i dent i f i car a los p a c i e n t e s c on un r i e s g o e l e v a d o . La d e t e c c i n de l a h i p o c i n e s i a
del v e n t r c u l o d e r e c h o en l a e c o c a r d i o gr a f a es el e n f o q u e q u e m s se ut i l i za par a l a
est r at i f i caci n del r i e s g o . Sin e m b a r g o , e l c r e c i mi e n t o d e l v e n t r c u l o d e r e c h o e n l a t o -
mo g r a f a c o mp u t a d o r i z a d a t a mb i n v a t i c i n a u n a u m e n t o e n l a l as a d e mo r t a l i d a d por
F I G U R A 2 5 6 - 4 . E s t u d i o s d e i m g e n e s p a r a d i a g n o s t i c a r t r o m b o s i s v e n o s a
p r o f u n d a y e m b o l i a p u l m o n a r .
e mb o l i a p u l mo n a r . L a c o mb i n a c i n d e d i s f u n c i n del v e n t r c u l o d e r e c h o m s e l e v a c i n
d e l os b i o ma r c a d o r e s c o m o l a t r o p o n i n a , c o n l l e v a u n pr ons t i c o g r a v e .
El t r a t a mi e n t o p r i ma r i o s e r e s e r v a r par a los p a c i e n t e s c on al t o r i e s g o de un d e -
s enl ac e cl ni co a d v e r s o . C u a n d o l a f u n c i n del v e n t r c u l o d e r e c h o s e m a n t i e n e n o r ma l
en un e n f e r m o h e m o d i n m i c a m e n t e e s t a bl e , el t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e por s sol o
c o n l l e v a una alta posi bi l i dad de un d e s e n l a c e cl ni co f a v o r a b l e (fig. 2 5 6 - 5 ).
EMBOLIA P U L M O N A R MASIVA
TRA TA MI ENTO A NTI COA GULA NTE. El t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e es l a
par t e f u n d a me n t a l d e l t r a t a mi e n t o e x i t o s o d e l a t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a y l a e m -
bol i a p u l mo n a r (cuadro 2 5 6 - 4 ). Se i ni ci a d e i n me d i a t o el t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e
ef i caz c on un f r ma c o p a r e n t e r a l : h e p a r i n a no f r ac c i onada (unfractionated hepdrin,
U F H ) , h e p a r i n a de baj o p e s o mo l e c u l a r (low molecular weight heparin, L MWH ) o f o n d a -
p a r i n u x . Estos me d i c a me n t o s p a r e n t e r a l e s ( v a s e ms a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) s e
c o n t i n a n c o m o una t r ans i c i n o " p u e n t e " al t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e es t abl e y
p r o l o n g a d o c on un a n t a g o n i s t a de l a v i t a m i n a K ( e x c l u s i v a m e n t e w a r f a r i n a en Est ados
C U A D R O 2 5 6 - 4 I A N T I C O A G U L A C I N E N L A T R O M B O E M B O L I A V E N O S A
A n t i c o a g u l a c i n p a r e n t e r a l i n m e d i a t a
Heparina no fraccionada, bolo e infusin continua, para alcanzar un aPPT
de 2 a 3 veces el lmite superior del valor normal de laboratorio o
Enoxaparina, 1 mg/kg dos veces por da con funcin renal normal o
Tinzaparina 175 U/kg una vez por da con funcin renal normal o
Fondaparinux con base en el peso del paciente una vez por da; se ajusta
tomando en cuenta la alteracin en la funcin renal
A n t i c o a g u l a c i n c o n w a r f a r i n a
La dosis inicial usual es de 5-10 mg
Se ajusta al INR elegido como objetivo a 2.0-3.0
Se contina el tratamiento anticoagulante parenteral durante un mnimo
de 5 das y hasta que se recuperen dos valores sucesivos del INR, por lo
menos a un intervalo de un da, del intervalo elegido como objetivo
U n i d o s ) . La p r i me r a dosi s de w a r f a r i n a p u e d e a d mi n i s t r a r s e ya d e s d e las p r i me r a s
hor as d e s p u s del a n t i c o a g u l a n t e t r ans i t or i o si se e s t u t i l i z a n d o h e p a r i n a de baj o p e s o
mo l e c u l a r o f o n d a p a r i n u x ; c o n u n a h e p a r i n a n o f r ac c i onada p r i me r o d e b e d o c u m e n -
t a r s e un t i e m p o de t r o mb o p l a s t i n a parci al a c t i v a d o (activated pardal thromboplastin
time, a PTT) t e r a p u t i c o . La w a r f a r i n a r e q u i e r e d e ci nco a s i et e das par a l ogr ar un
e f e c t o t e r a p u t i c o . D u r a n t e e s t e p e r i o d o , los m e d i c a m e n t o s p a r e n t e r a l e s y o r a l e s s e
s u p e r p o n e n . D e s p u s de ci nco a s i et e das de t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e , el t r o mb o
r esi dual c o mi e n z a a e n d o t e l i z a r s e en l a v e n a o en l a a r t e r i a p u l mo n a r . S in e m b a r g o , los
a n t i c o a g u l a n t e s no d i s u e l v e n d i r e c t a me n t e e l t r o mb o q u e y a e x i s t e .
H eparina no f raccionada. La h e p a r i n a no f r ac c i onada ( U F H ) p r o d u c e a n t i c o a g u l a -
ci n al uni r s e a l a a n t i t r o mb i n a III y acel er ar su a c t i v i d a d , e v i t a n d o as l a f o r ma c i n de
t r o mb o adi c i onal y p e r m i t i e n d o q u e los me c a n i s mo s f i br i nol t i cos e n d g e n o s p r o d u z c a n
lisis d e l c o g u l o q u e ya se f o r m . La h e p a r i n a no f r ac c i onada se dosi f i ca par a al canzar
u n t i e mp o d e t r o mb o p l a s t i n a par ci al a c t i v a d o ( a P T T ) c u y o o b j e t i v o e s d o s a t r es v e c e s
m a y o r q u e e l l mi t e s u p e r i o r d e l v a l o r n o r ma l d e l a b o r a t o r i o . Esto s u e l e ser e q u i v a l e n t e
a un aPTT de 60 a 80 s. Para l a h e p a r i n a no f r a c c i o n a d a , un bol o i n t r a v e n o s o t pi co e q u i -
v a l e a 5 000 a 10 000 U s e g u i d a s de una i n f u s i n c ont i nua de 1 000 a 1 500 U / h . Los
n o m o g r a m a s basados en el p e s o de un pac i ent e a y u d a n a aj ust ar l a dosi s de h e p a r i n a .
El n o m o g r a m a m s di f undi do ut i l i za un bol o inicial de 80 U / k g , s e g u i d o de una tasa de
i nf us i n i ni ci al de 18 U / k g por h o r a .
La pri nci pal v e n t a j a de l a hepar i na no f r acci onada es q u e t i ene una s e mi v i d a b r e v e .
S u ef ect o ant i c oagul ant e des apar ec e des pus de var i as hor as. Esto es m u y til c uando el
pac i ent e s e s o me t e r a un p r o c e d i mi e n t o c r u e n t o c o mo una e mb o l e c t o m a qui r r gi ca.
La pr i nci pal d e s v e n t a j a de l a h e p a r i n a no f r ac c i onada es q u e p u e d e r esul t ar di f ci l
l ogr ar e l aPTT e l e g i d o c o m o o b j e t i v o y p u e d e n r e q u e r i r s e mu e s t r a s d e s a n g r e r e p e -
t i das y aj ust ar l a dosi s de h e p a r i n a cada 4 a 6 h. A s i m i s m o , me d i a n t e el e m p l e o de
l a h e p a r i n a no f r ac c i onada, l os p a c i e n t e s c o r r e n r i e s g o de p r e s e n t a r t r o mb o c i t o p e n i a
p r o v o c a d a por l a h e p a r i n a .
H eparina de bajo peso molecular. Estos f r a g me n t o s de hepar i na n o f r acci onada
mu e s t r a n me n o s u n i n a las pr ot e nas pl asmt i cas y a las cl ul as endot el i al es y en
c ons ec uenc i a t i e n e n ma y o r di sponi bi l i dad, una r es pues t a a l a dosis ms pr ev i s i bl e y una
s e mi v i d a ms p r o l o n ga d a q u e l a hepar i na no f r acci onada. N o se r equi er e vi gi l anci a o
aj ust e de l a dosis a me n o s q u e el pac i ent e sea m u y o b e s o o t e n g a i nsuf i ci enci a r e n a l .
La enoxaparina, a dosis de 1m g / k g dos v e c e s por d a y la tinzaparina, en dosis de 175
U / k g una v e z por d a, han si do apr obadas por la Food and Drug Administratlon( F D A ) , de
Estados U ni dos para el t r at ami ent o de los paci ent es q u e pr esent an t r ombosi s v e n o s a p r o -
f unda. Las dosis ajustadas al peso d e b e n hacer se en f o r ma decr eci ent e en l a i nsuf i ci enci a
renal en v i r t u d de q u e los r i ones e x c r e t a n las hepar i nas de bajo p e s o mol ecul ar .
F ondaparinux. El f o n d a p a r i n u x es un p e n t a s a c r i d o ant i f ac t or X a q u e se a d mi n i s -
tra me d i a n t e i n y e c c i n s u b c u t n e a u n a v e z por d a y q u e f u e a p r o b a d o por l a FD A par a
el t r a t a mi e n t o de l a t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a y l a e m b o l i a p u l mo n a r . N o s e r e q u i e r e
v i g i l a n c i a de l abor at or i o. Los p a c i e n t e s q u e p e s a n < 50 k g r e c i b e n 5 m g , a q u l l o s de
50 a 100 kg 7.5 mg y los q u e p e s a n > 10 0 kg r e c i b e n 10 mg . La dosi s d e b e a j u s t a r s e
e n f o r ma d e c r e c i e n t e e n los e n f e r m o s c on d i s f u n c i n r enal y a q u e e l m e d i c a m e n t o e s
e x c r e t a d o por l os r i o n e s .
Warfarina. Este a n t a g o n i s t a de l a v i t a mi n a K p r e v i e n e l a a c t i v a c i n de l a c a r b o x i l a -
ci n de l os f act or es de l a c o a g u l a c i n I I , V I I , I X y X . El e f e c t o p l e n o de l a w a r f a r i n a di l at a
por l o m e n o s ci nco d as, a u n c u a n d o el t i e m p o de p r o t r o mb i n a , q u e s e ut i l i za par a l a
v i g i l a n c i a , se e l e v e con ms r a p i d e z . S i se i ni ci a l a w a r f a r i n a c o mo mo n o t e r a p i a d u r a n t e
una e n f e r m e d a d t r o mb t i c a a g u d a , una e x a c e r b a c i n par adj i ca d e l a h i p e r c o a g u l a b i -
l i dad i n c r e me n t a l a pr obabi l i dad de t r o mb o s i s m s q u e p r e v e n i r l a . La s u p e r p o s i c i n
de l a h e p a r i n a no f r a c c i o n a d a , l a h e p a r i n a de baj o p e s o mo l e c u l a r o el f o n d a p a r i n u x
c on l a w a r f a r i n a d u r a n t e por l o m e n o s ci nco d as, c o n t r a r r e s t a el e f e c t o p r o c o a g u l a n t e
i nc i pi ent e de l a w a r f a r i n a si n o p o s i c i n .
Dosis. En un adul t o de tal l a p r o m e d i o , l a w a r f a r i n a s u e l e i ni ci ar se a una dosi s de 5
mg . S e p u e d e n ut i l i zar dosi s de 7.5 o 10 mg en p a c i e n t e s j v e n e s o b e s o s o de c o n s -
1 6 5 6 t i t uci n c o r p u l e n t a q u e por l o d e m s s o n s a n o s . Los e n f e r m o s d e s n u t r i d o s o q u e h a n
r ec i bi do e s q u e m a s p r o l o n g a d o s d e ant i bi t i cos p r o b a b l e me n t e t i e n e n def i c i enc i a d e
v i t a mi n a K y h a b r n de r eci bi r dosi s i ni ci al es m s p e q u e a s de w a r f a r i n a , por e j e mp l o ,
2.5 mg . El t i e m p o de p r o t r o mb i n a se e s t a n d a r i z a c on el ndi ce i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i -
z a d o (International Normali/ed Ratio, I N R ) , el cual v a l o r a el e f e c t o a n t i c o a g u l a n t e de
l a w a r f a r i n a ( c a p . 59) . El ndi ce i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i z a d o e l e g i d o c o m o o b j e t i v o s u e l e
ser 2.5, c on un i n t e r v a l o de 2.0 a 3.0.
La dosi s de w a r f a r i n a se aj us t a par a l ogr ar el ndi ce i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i z a d o e l e g i -
do c o m o o b j e t i v o . La dos i f i c ac i n a p r o p i a d a es di f ci l y a q u e c e n t e n a r e s de i n t e r a c c i o -
n e s me d i c a me n t o s a s y de me d i c a me n t o s c on a l i me n t o s a f e c t a n al m e t a b o l i s m o de l a
w a r f a r i n a . A s i m i s m o , v a r i a b l e s c o m o e d a d a v a n z a d a y t r as t or nos c o n c o mi t a n t e s c o m o
e n f e r m e d a d e s g e n e r a l e s , a b s o r c i n d e f i c i e n t e y di ar r ea d i s m i n u y e n las n e c e s i d a d e s d e
dosi f i caci n d e w a r f a r i n a .
N o s e ha e s t a b l e c i d o u n n o m o g r a m a f i abl e par a p r e d e c i r d e q u m a n e r a los p a c i e n -
t es i n d i v i d u a l e s r e s p o n d e r n a l a w a r f a r i n a . Por t a n t o , se aj ust a l a dosi f i caci n c onf or -
me a u n a " e s t i m a c i n f u n d a m e n t a d a " . Las cl ni cas c ent r al i z adas d e a n t i c o a g u l a c i n
h a n me j o r a d o l a ef i caci a y l a s e g u r i d a d de l a dosi f i caci n de l a w a r f a r i n a . Ba s n d o s e
e n u n me t a a n l i s i s d e e n s a y o s e n los q u e s e c o mp a r a l a a t e n c i n e n cl ni cas d e a n -
t i c o a g u l a c i n f r e n t e a l a a u t o v i g i l a n c i a , los p a c i e n t e s se b e n e f i c i a n si p u e d e n v i gi l a r
el l os m i s m o s s u ndi ce i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i z a d o c on u n d i s p o s i t i v o d e p u n c i n di gi t al
q u e ut i l i z an en el hogar . El s u b g r u p o c on los me j o r e s r e s u l t a d o s t a mb i n a p r e n d e a
aj us t ar s e a s m i s m o las dosi s de w a r f a r i n a .
La f a r ma c o g e n mi c a r e p r e s e n t a una posi bi l i dad v i a b l e para l a dosi f i caci n r aci onal
d e l a w a r f a r i n a . U n d e s c u b r i mi e n t o r e c i e n t e e s q u e ci nco p o l i mo r f i s mo s del g e n d e l
r ec ept or de l a v i t a mi n a K e x p l i c a n 25% de l a v a r i a n z a en l a dosi f i caci n de l a w a r f a -
r i n a . Estos p o l i mo r f i s mo s p e r m i t e n est r at i f i car a los p a c i e n t e s en g r u p o s de w a r f a r i n a
de dosi s ba j a , i n t e r me d i a y e l e v a d a . U n 10% adi c i onal de v a r i a c i n en l a dosi f i caci n
es e x p l i c a b l e por las v a r i a n t e s al l i cas de l a e n z i m a 2C 9 del c i t o c r o mo P-450. Estas
mu t a c i o n e s r e d u c e n l a n e c e s i d a d d e dos i f i c ac i n d e w a r f a r i n a e n v i r t u d d e q u e a l t e r a n
el m e t a b o l i s m o del S - e n a n t i me r o de l a w a r f a r i n a . En l o f u t u r o , si r e s u l t a p o s i bl e el
r e c a mb i o r pi do de las p r u e b a s g e n t i c a s , l a w a r f a r i n a podr a dosi f i car se de a c u e r d o
c on per f i l es f a r ma c o g e n mi c o s es pec f i c os .
Complicaciones de los anticoagulantes. El ef ect o a d v e r s o ms i mpor t ant e de la
ant i coagul aci n es l a h e mo r r a g i a . Para l a h e mo r r a g i a p o t e n c i a l me n t e mor t al o l a i nt racra-
neal debi da a l a hepar i na o a l a hepar i na de baj o p e s o mol ecul ar, se p u e d e admi ni st r ar s u l -
fato de pr ot ami na. N o exi st e un ant dot o espec f i co para l a he mo r r a gi a por f o n d a p a r i n u x .
La h e m o r r a g i a ma y o r c o n s e c u t i v a a w a r f a r i n a t r a d i c i o n a l me n t e s e trata c on c r i o p r e -
ci pi t ado o p l a s ma l i of i l i zado ( p o r l o g e n e r a l 2 a 4 U ) par a l ogr ar una h e mo s t a s i a r pi da.
El f act or de c o a g u l a c i n Vl l a h u m a n o r e c o mb i n a n t e ( r F V I I a ) , a p r o b a d o por l a FD A par a
t rat ar l a h e m o r r a g i a en los h e mo f l i c o s , se ut i l i za a m p l i a m e n t e c on una i ndi caci n
ex t r aof i c i al par a el t r a t a mi e n t o de l a h e m o r r a g i a g r a v e por w a r f a r i n a . La dosi s p t i ma
al par ec er es de 40 p g / k g . El pr i nci pal r i e s g o de e s t e t r a t a mi e n t o es l a t r o m b o e m b o l i a
de r e b o t e . En l a h e m o r r a g i a l e v e o en el t r a t a mi e n t o de un ndi ce i n t e r n a c i o n a l n o r m a -
l i zado e x c e s i v a m e n t e al t o e n p a c i e n t e s q u e n o t i e n e n h e m o r r a g i a , s e admi ni s t r a u n a
dosi s p e q u e a de 2.5 mg de v i t a m i n a K por v a o r a l .
La t r o mb o c i t o p e n i a i nduci da por h e p a r i n a (heparin-induced thrombocytopenia, HI T )
y l a o s t e o p e n i a s o n m u c h o m e n o s c o m u n e s c o n l a h e p a r i n a de baj o p e s o mo l e c u l a r
q u e con l a h e p a r i n a no f r a c c i o n a d a . La t r o mb o s i s d e bi d a a t r o mb o c i t o p e n i a p r o v o c a d a
por l a h e p a r i n a s e t r at ar me d i a n t e un i nhi bi dor d i r e c t o de t r o mb i n a : a r g a t r o b n en
p a c i e n t e s c on i nsuf i ci enci a r enal o l e p i r u d i n a en a q u e l l o s c on i nsuf i ci enci a he p t i c a .
En el caso de una i n t e r v e n c i n c or onar i a p e r c u t n e a s e a d mi n i s t r a b i v a l i r u d i n a .
El e f e c t o s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e a p a r t e de l a h e m o r r a g i a por l a w a r f a r i n a es l a
a l o p e c i a . U n a c o mp l i c a c i n r ar a es l a nec r os i s c u t n e a p r o v o c a d a por e s t e f r ma c o , q u e
p u e d e r e l a c i o n a r s e c on una r e d u c c i n de l a p r o t e n a C q u e p r o v o c a l a w a r f a r i n a .
D ur ant e el e mb a r a z o se evi t ar l a war f ar i na en l a me d i d a de l o posi bl e en v i r t u d de
l a embr i opat a por wa r f a r i n a , q u e es ms c o m n c uando se admi ni st r a el me d i c a me n t o
dur ant e l a s e x t a a l a d e c i mo s e g u n d a s e ma n a s de l a ges t ac i n. Sin e mb a r g o , las muj er es
p u e d e n recibir wa r f a r i n a pospar t o y dur ant e l a l actanci a ma t e r n a c on s e gu r i d a d . La wa r f a -
ri na t a mb i n se puede admi ni st r ar sin r i esgo dur ant e el s e g u n d o t r i mest r e del e mba r a z o .
Duracin de la hospitalizacin. Los p a c i e n t e s c on t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a
a g u d a c on b u e n a p o y o f ami l i ar y soci al , r e s i d e n c i a p e r m a n e n t e , t e l f o n o y si n a l t e r a -
c i ones a u d i t i v a s o de l e n g u a j e , a m e n u d o s e t r at an c o m o p a c i e n t e s e x t e r n o s . El l os o un
m i e m b r o de l a f ami l i a o una e n f e r m e r a a domi c i l i o p u e d e n admi ni s t r ar el a n t i c o a g u l a n -
t e p a r e n t e r a l . La dosi f i caci n de w a r f a r i n a se aj ust a al ndi ce i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i z a d o
y s e aj ust a en f o r ma a mb u l a t o r i a .
En los p a c i e n t e s c on e mb o l i a p u l mo n a r a g u d a q u e t r a d i c i o n a l me n t e h a n r e q u e r i d o
ci nco a s i et e d as d e hos pi t al i z ac i n par a r eci bi r h e p a r i n a i n t r a v e n o s a c o m o u n " p u e n -
t e " a l a w a r f a r i n a , p u e d e c o n s i d e r a r s e l a hos pi t al i z ac i n b r e v e s i t i e n e n un pr ons t i c o
e x c e l e n t e . Estos l t i mo s s e c a r a c t e r i z a n por es t abi l i dad cl ni ca, no p r e s e n t a n dol or t o -
r ci co o d i s n e a , t a ma o y f u n c i n n o r m a l e s del v e n t r c u l o i z q u i e r d o y c o n c e n t r a c i o n e s
n o r ma l e s d e b i o ma r c a d o r e s car di acos.
Duracin del tratamiento anticoagulante. LOS p a c i e n t e s c on e m b o l i a p u l m o -
nar d e s p u s de u n a c i r ug a o de un t r a u ma t i s mo o r d i n a r i a me n t e t i e n e n u n a baj a
t asa de r ec i di v a d e s p u s de t r es a sei s m e s e s del t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e . En l a
t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a ci r cunscr i t a a una e x t r e m i d a d s u p e r i o r o a l a pant or r i l l a
q u e f u e d e s e n c a d e n a d a por una i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a o por t r a u ma t i s mo , bast a c on
t r es m e s e s de t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e . En l a t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a de l a par t e
p r o x i ma l de l a p i e r n a p r o v o c a d a o en l a e m b o l i a p u l mo n a r , s o n s uf i c i ent es sei s me s e s
d e t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e .
Sin e m b a r g o , en los p a c i e n t e s c on t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a o e mb o l i a p u l mo n a r
n o p r o v o c a d a " i d i o p t i c a " , l a t asa d e r e c i d i v a e s s o r p r e n d e n t e m e n t e e l e v a d a l u e g o
q u e s e s u s p e n d e e l t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e . L a t r o m b o e m b o l i a v e n o s a q u e o c u r r e
d u r a n t e u n v i a j e a r e o l ar go s e c ons i der a n o p r o v o c a d a .
Las di r ec t r i c es a c t u a l e s d e l American College o Chest Physicians ( AC C P) r e c o m i e n -
d a n e l t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e por u n p e r i o d o i n d e f i n i d o c on u n ndi ce i n t e r n a c i o n a l
n o r ma l i z a d o e l e g i d o c o m o o b j e t i v o de e n t r e 2.0 y 3.0 para los p a c i e n t e s c on t r o m b o -
e mb o l i a v e n o s a i di opt i ca. Sin e m b a r g o , s e r e c o mi e n d a aj ust ar l a i n t e n s i d a d d e l t r a t a -
mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e a l r i e s g o q u e t e n g a e l e n f e r m o d e r e c i d i v a d e l a t r o m b o e m b o l i a
v e n o s a por c o n t r a p o s i c i n a l r i e s g o d e h e m o r r a g i a . En u n i n d i v i d u o c on u n r i e s g o
e l e v a d o d e t r o m b o e m b o l i a v e n o s a r e c i d i v a n t e ( p . e j . , a l g u i e n c on m l t i p l e s t r as t or nos
t r o mb o f l i c o s ) y u n baj o r i e s g o d e h e mo r r a g i a ( c o m o e n e l caso d e p e r s o n a s j v e n e s
q u e n o t i e n e n t r as t or nos c o n c o mi t a n t e s ) , s e r e c o m i e n d a e l t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e
d e i n t e n s i d a d est ndar . Sin e m b a r g o , e n u n p a c i e n t e c on u n e l e v a d o r i e s g o d e h e -
mo r r a g i a ( p . e j . , e d a d a v a n z a d a y u n a n t e c e d e n t e d e h e mo r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l ) , s e
s u g i e r e e l t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e d e baj a i n t e n s i d a d ( n d i c e i n t e r n a c i o n a l n o r ma l i -
z a d o de 1.5 a 2.0) d e s p u s de sei s m e s e s .
Hace v a r i o s aos se c o n s i d e r a b a q u e l a p r e s e n c i a de mu t a c i o n e s g e n t i c a s , c o m o l a
mu t a c i n del g e n d e l factor V de L e i d e n o el de l a p r o t r o mb i n a , a u m e n t a b a n o t a b l e -
m e n t e e l r i e s g o d e t r o m b o e m b o l i a v e n o s a r e c i d i v a n t e . Sin e m b a r g o , e n l a a c t u a l i d a d ,
las ci r cunst anci as cl ni cas en las c ual es o c u r r e l a t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a o l a e m b o -
lia p u l mo n a r m s q u e l a t r o mb o f i l i a s u b y a c e n t e s e c o n s i d e r a n m u c h o ms i mp o r t a n t e s
par a v a l o r a r el r i e s g o de r e c i d i v a y deci di r l a dur ac i n p t i ma del t r a t a mi e n t o a n t i c o a -
g u l a n t e . S in e m b a r g o , los p a c i e n t e s c on c o n c e n t r a c i o n e s mo d e r a d a s o e l e v a d a s de
a n t i c u e r p o s ant i c ar di ol i pi na p r o b a b l e m e n t e r e q u i e r e n u n t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e
d e d u r a c i n i n d e f i n i d a , aun c u a n d o l a t r o m b o e m b o l i a v e n o s a i ni ci al f u e s e p r o v o c a d a
por t r a u ma t i s mo o t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o .
F ILTROS E N LA VE NA CAVA INF E RIOR (IVC). Las d o s pr i nc i pal es i ndi ca-
c i ones par a la i n s e r c i n de un f i l t r o e n la v e n a c av a i n f e r i o r (inferior vena cava, I VC )
s o n : 1) h e m o r r a g i a a c t i v a q u e i mp i d e e l t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e y 2) t r o mb o s i s
v e n o s a r e c i d i v a n t e p e s e al t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e i n t e n s i v o . La p r e v e n c i n de l a
e mb o l i a p u l mo n a r r e c i d i v a n t e e n p a c i e n t e s c on i nsuf i ci enci a car di aca d e r e c h a q u e n o
s o n apt os para f i br i nl i si s o l a pr of i l axi s de p a c i e n t e s c on un r i e s g o e x t r e m a d a m e n t e
e l e v a d o s o n i n d i c a c i o n e s " m s b l a n d a s " par a l a c o l o c a c i n de un f i l t ro. El f i l t r o en s
p u e d e no r esul t ar ef i caz y p e r mi t i r el paso de c o g u l o s de t a ma o s p e q u e o a m e d i a -
n o . Los t r o mb o s de gr a n t a ma o p u e d e n v i aj ar a las ar t er i as p u l mo n a r e s a t r a v s de
las v e n a s c ol at er al es q u e se f o r m a n . U na c o mp l i c a c i n ms c o m n es l a t r o mb o s i s de
l a v e n a c av a c on n o t a bl e e d e m a d e a mb a s p i e r n a s .
Resul t a par adj i co q u e al p r o p o r c i o n a r un ni do par a l a f o r ma c i n del c o g u l o los
f i l t ros d u p l i q u e n l a t asa de t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a en los s i g u i e n t e s dos aos
c o n s e c u t i v o s a su c o l o c a c i n . Por t a n t o , si es s e g u r o d e s d e el p u n t o de v i s t a cl ni co,
los p a c i e n t e s en los q u e s e c o l o c a n f i l t ros en l a v e n a c av a i nf er i or t a mb i n h a b r n de
r eci bi r t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e e n f o r ma c o n c o mi t a n t e .
En l a a c t u a l i d a d se p u e d e n c ol oc ar f i l t ros r e c u p e r a b l e s en s u j e t o s c on un tras-
t o r n o h e m o r r g i c o t e mp o r a l p r e v i s t o o e n a q u e l l o s c on u n r i e s g o e l e v a d o t e mp o r a l
de e m b o l i a p u l mo n a r , c o mo los i n d i v i d u o s q u e s e s o m e t e n a c i r ug as bar i t r i cas y
q u e t i e n e n u n a n t e c e d e n t e d e e m b o l i a p u l mo n a r p e r i o p e r a t o r i a . Los f i l t ros p u e d e n
r e c u p e r a r s e ha s t a v a r i o s m e s e s d e s p u s d e s u i n s e r c i n , a m e n o s q u e s e f o r me u n
t r o m b o y q u e d e a t r a p a d o d e n t r o del f i l t r o. El f i l t r o r e c u p e r a b l e s e v u e l v e p e r m a n e n t e
si p e r m a n e c e en su l ugar o s i , por r a z o n e s t cni cas, c o m o l a e n d o t e l i z a c i n r pi da, no
es p o s i bl e r e t i r a r l o .
MA NTE NIMIE NTO DE LA CIRCULA CIN A DE CUA DA . En los paci ent es
c on e mb o l i a p u l mo n a r ma s i v a e h i p o t e n s i n , el e n f o q u e inicial ms c o m n es l a admi ni s -
t raci n de 500 a 1 000 mi de s ol uc i n sal i na n o r ma l . Sin e mb a r g o , se ut i l i zar n l qui dos
c on e x t r e m a pr ec auc i n. La admi ni st r aci n e x c e s i v a de l qui do e x a c e r b a l a t ens i n en l a
p a r e d del v e n t r c u l o d e r e c h o , ocasi ona una i s quemi a ms i nt ensa de e s t e v e n t r c u l o y
a g r a v a l a di st ensi bi l i dad del v e n t r c u l o i z qui er do y su l l enado al ocasi onar una d e s v i a c i n
adi ci onal del t abi que i nt er v ent r i c ul ar haci a el v e n t r c u l o i zqui er do. La d o p a mi n a y l a
d o b u t a mi n a s o n los f r mac os i not r pi cos de pr i mer a opc i n para t rat ar el c h o q u e r el aci o-
nado c on l a e mb o l i a pul monar . D e b e haber un umbr al baj o para i ni ci ar l a admi ni st r aci n
de est os v a s o p r e s o r e s . Sin e mb a r g o , s e r equi er e un e n f o q u e de " e n s a y o y e r r o r " c on
ot r os me d i c a me n t o s , c o mo l a n o r a d r e n a l i n a , l a v a s o p r e s i n a o l a f eni l ef r i na.
F IBRINLIS IS . El t r at ami ent o f i br i nol t i co e x i t o s o r e v i e r t e con r api dez l a i ns uf i c i en-
cia cardi aca d e r e c h a y pr ov oc a una tasa de mo r t a l i d a d ms baja l o mi s mo q u e l a e mb o l i a
p u l mo n a r r e c i d i v a n t e . La t r ombl i si s por l o g e n e r a l : 1) d i s u e l v e gr an par t e del t r o mb o ar-
t er i al p u l mo n a r q u e pr oduce obs t r uc c i n a n a t mi c a ; 2) p r e v i e n e l a l i ber aci n p e r s i s t e n t e
de s er ot oni na y ot r os f act ores n e u r o h u mo r a l e s q u e e x a c e r b a n l a hi per t ens i n pul monar , y
3 ) d i s u e l v e gr a n par t e del o r i g e n del t r o mb o en las v e n a s pr of undas de l a pi er na y en las
pl v i c as , d i s mi n u y e n d o con el l o l a posi bi l i dad de r eci di va de e mb o l i a pul monar .
El e s q u e ma f i bri nol t i co p r e f e r i d o es 100 mg de ac t i v ador del p l a s mi n g e n o hi st i co
(tissue plasminogen divdtor, t PA) r e c o mb i n a n t e q u e se admi ni st r a me d i a n t e una i n f u -
si n i n t r a v e n o s a per i f r i ca c ont i nua en el t r anscur so de 2 h. Los pac i ent es al par ecer r es-
p o n d e n a l a f i bri nl i si s hast a por 14 das d e s p u s q u e ha o c u r r i d o l a e mb o l i a pul monar .
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s par a l a f i br i nl i si s i n c l u y e n e n f e r m e d a d i nt r ac r aneal , t r a t a -
m i e n t o q u i r r g i c o r e c i e n t e o t r a u ma t i s mo . La t asa g l o b a l de h e m o r r a g i a i mp o r t a n t e
es de casi 10%, l o q u e i n c l u y e un r i e s g o de h e m o r r a g i a i nt r ac r aneal de 1 a 3%. La
d e t e c c i n s i s t emt i c a c u i d a d o s a de c ont r ai ndi c ac i ones para el t r a t a mi e n t o f i br i nol t i co
( c ap. 23 9) es l a me j o r ma n e r a de mi n i mi z a r el r i e s g o de h e m o r r a g i a .
La ni ca i ndi caci n a p r o b a d a por l a FD A para l a f i br i nl i si s en l a e mb o l i a p u l mo n a r
es c u a n d o s t a es ma s i v a . En l os p a c i e n t e s q u e c o n s e r v a n l a p r e s i n a r t e r i a l si st l i ca
y q u e t i e n e n una e mb o l i a p u l mo n a r q u e no l l ega a ser m a s i v a , las di r ect r i ces r e c o -
mi e n d a n v a l o r a r el r i e s g o i n d i v i d u a l de cada e n f e r m o par a l a car ga t r o mb t i c a f r e n t e
al r i e s g o de h e m o r r a g i a . C oi nc i di mos c on est os l i n e a mi e n t o s . En los p a c i e n t e s m s
j v e n e s con e mb o l i a p u l mo n a r s u b ma s i v a si n t r a s t o r n o s c o n c o mi t a n t e s por l o g e n e r a l
e s a d e c u a d o e l t r a t a mi e n t o f i br i nol t i co. En los e n f e r m o s d e e d a d a v a n z a d a ( > 7 0 a o s )
c on r i e s g o d e h e m o r r a g i a i n t r a c r a n e a l , e s a p r o p i a d o u n e n f o q u e d e " o b s e r v a c i n y
e s p e r a " , c on v a l o r a c i o n e s s u c e s i v a s f r e c u e n t e s del f u n c i o n a mi e n t o d e l v e n t r c u l o d e -
r ec ho me d i a n t e e c o c a r d i o g r a f a ; s e c ons i der ar el t r a t a mi e n t o f i br i nol t i co en los q u e
p r e s e n t a n d e t e r i o r o de l a f u n c i n del v e n t r c u l o d e r e c h o .
E MB O L I A P U L MO N A R . E l r i e s g o d e h e m o r r a g i a i nt r acr aneal con e l t r a t a mi e n t o
f i bri nol t i co ha l l ev ado al r e s u r g i mi e n t o de l a e mb o l e c t o m a qui r r gi ca en l a e mbo l i a pul -
mo n a r a g u d a . En el Brigham and Women's Hospital, 47 paci ent es con e mb o l i a p u l mo n a r
ma s i v a f u e r o n s o me t i d o s a ci r ug as d e u r g e n c i a e n u n p e r i o d o d e 53 m e s e s , c on una
tasa de s o b r e v i d a de 94%. Esta e l e v a d a t asa de s o b r e v i d a se a t r i b u y e a me j o r a s en l a
t cni ca q u i r r g i c a , d i a gn s t i c o y s e l e c c i n r pi da as c o m o c u i d a d o s a de los p a c i e n t e s .
U na posi bl e a l t e r n a t i v a par a l a e m b o l e c t o m a qui r r gi c a a b i e r t a es l a e m b o l e c t o m a
c on cat t er . S e e s t n d e s a r r o l l a n d o c at t er es d e n u e v a g e n e r a c i n .
T R O M B O E N D A R T E R E C T O M A P U L MO N A R . L a h i p e r t e n s i n p u l mo n a r
t r o mb o e mb l i c a cr ni ca es c aus ada por o b s t r u c c i n vascul ar a n i v e l capilar, no por
o c l u s i n t r o mb o e mb l i c a d i r e c t a . Sola c o n s i d e r a r s e u n a c o mp l i c a c i n rara ( a l r e d e d o r
de u n o por 500) de l a e mb o l i a p u l mo n a r a g u d a . Sin e mb a r g o , en l a ac t ual i dad al p a r e -
cer l a h i p e r t e n s i n p u l mo n a r t r o mb o e mb l i c a cr ni ca es una p r e s e n t a c i n ms c o m n
q u e o c u r r e a p r o x i m a d a m e n t e e n 4 % d e los i n d i v i d u o s q u e d e s a r r o l l a n e mb o l i a p u l -
mo n a r a g u d a . Por t a n t o , s e e f e c t u a r s e g u i m i e n t o d e los e n f e r m o s c on e mb o l i a
p u l mo n a r para a s e g u r a r s e de q u e s i t i e n e n h i p e r t e n s i n p u l mo n a r i ni ci al , ceda c o n el
t i e mp o ( p o r l o g e n e r a l sei s s e m a n a s ) .
En los casos de a l t e r a c i o n e s g r a v e s y d i s n e a c o n s e c u t i v a a h i p e r t e n s i n p u l mo n a r
t r o mb o e mb l i c a se c ons i der ar l a t r o m b o e n d a r t e r e c t o m a , l a c ual , c u a n d o da r e s u l t a d o ,
d i s m i n u y e n o t a b l e m e n t e y en o c a s i o n e s i ncl uso cur a l a h i p e r t e n s i n p u l mo n a r ( c a p .
244) . La ci r ug a r e q u i e r e una e s t e r n o t o m a me d i a , u n a d e r i v a c i n c a r d i o p u l mo n a r , h i p o -
t e r mi a p r o f u n d a y p e r i o d o s de par o ci r cul at or i o h i p o t r mi c o . El ma t e r i a l t r o mb o e mb l i c o
y f i br t i co se suj et a c on pi nzas y se di seca en t o d a su c i r c u n f e r e n c i a par a s e p a r a r l o de
l a p a r e d d e l v a s o . La t asa de mo r t a l i d a d en c ent r os e x p e r i m e n t a d o s es de casi 5%. Las
d o s c o mp l i c a c i o n e s ms c o m u n e s s o n : 1) " s e c u e s t r o p u l m o n a r " , e n e l q u e l a s a n g r e
s e d e s v a d e s d e z o n a s p r e v i a m e n t e i r r i gadas hast a z o n a s n u e v a m e n t e r e v a s c u l a r i z a d a s
d e l p u l m n y 2) e d e m a p u l mo n a r por r e s t a b l e c i mi e n t o del r i e s g o s a n g u n e o .
A P O Y O E MO C I O N A L. Mu c h o s p a c i e n t e s c on t r o mb o e mb o l i a v e n o s a t e n d r n
a s p e c t o s a n o y b u e n a c o n d i c i n f si ca. S e s e n t i r n a g o b i a d o s por el t e m o r a las p o s i -
bl es i mp l i c a c i o n e s g e n t i c a s de l a t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a o l a e mb o l i a pul monar .
A m e n u d o s e s i e n t e n a n g u s t i a d o s s i s e l es r e c o m i e n d a q u e c o n t i n e n el t r a t a mi e n t o
a n t i c o a g u l a n t e d e por v i d a . Mu c h o s e n f e r m o s e n q u i e n e s s e s u s p e n d e e l t r a t a mi e n -
t o a n t i c o a g u l a n t e d e s p u s d e tres a s ei s m e s e s d e t r a t a mi e n t o s e s i e n t e n v u l n e r a b l e s
a una r e c i d i v a f u t u r a de l a t r o m b o e m b o l i a v e n o s a . P u e d e n mo s t r a r s e r e n u e n t e s a sus-
p e n d e r l a w a r f a r i n a . Los g r u p o s de a p o y o s o n de ut i l i dad. En el s i g u i e n t e si t i o w e b s e
h a n publ i c ado r e s p u e s t a s a las p r e g u n t a s f r e c u e n t e s de est os p a c i e n t e s : http-.//web.
mit. edu/karen/www/faq.html
P R E V E N C I N D E L S N D R O ME P O S F LE B T I C O . El n C O t r a t a mi e n t o
par a p r e v e n i r e l s n d r o me pos f l eb t i c o e s e l e m p l e o di ar i o d e me d i a s d e c o mp r e s i n
v a s c u l a r i nf r apopl t eas de 3 0 a 40 m m H g , las cual es r e d u c e n a l a mi t a d l a t asa de
p r e s e n t a c i n del s n d r o me pos f l eb t i c o. Estas me d i a s de c o mp r e s i n v a s c u l a r s e p r e s c r i -
bi rn t an p r o n t o c o mo se d i a g n o s t i q u e t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a y las me d i a s h a b r n
de a d a p t a r s e c on cui dado para m a x i m i z a r su b e n e f i c i o . C uando los p a c i e n t e s e s t n
e n c a ma d o s , n o n e c e s i t a n ut i l i zar est as pr endas d e c o m p r e s i n .
P R E V E N C I N D E L A T R O M B O E M B O L I A V E N O S A
La pre ve ncin e s de primordial importancia e n virtud de que l a tromboe mbo-
l ia ve nosa e s difcil de de te ctar y pl ante a una carga mdica y e conmica e xce -
siva. Las me didas me cnicas y farmacol gicas a me nudo l ogran pre ve nir e sta
C U A D R O 2 5 6 - 5 _ J P R E V E N C I N D E T R O M B O E M B O L I A V E N O S A
T r a s t o r n o s P l a n d e p r o f i l a x i s
Ciruga general de alto riesgo
Ciruga torcica
Ciruga por cncer, lo que incluye
cncer ginecolgico
Reemplazo total de cadera, reemplazo
total de rodilla, ciruga por fractura
de la cadera
Neurocruga
Neurocruga por tumor cerebral
Ciruga ginecolgica benigna
Pacientes graves en tratamiento mdico
Contraindicacin de tratamiento
anticoagulante
Viaje areo muy largo
Mini-UFH + GCS o LMWH + GCS
Mini-UFH + IPC
LMWH, considrese un mes de
profilaxis
LMWH, fondaparinux (un
pentasacrido), 2.5 mg SC, una
vez por da, o (excepto para
el reemplazo total de rodilla)
warfarina (INR objetivo de 2.5)
GCS + IPC
Mini-UFH o LMWH + IPC +
ecografa venosa previa al alta
Mini-UFH + GCS
Mini-UFH o LMWH
GCS + IPC
Considrese LMWH en todos los
pacientes con riesgo elevado
N ot a: Mini- UFH, minidosis de he parina no fraccionada, 5 OOO U por va subcut ne a
dos ve ce s ( me nos e ficaz) o tre s ve c e s (al da) ms e ficaz; GCS, me di as de compre si n
graduadas (graduatedcompression stockings), por l o ge ne ral de 1 0 a 1 8 mmHg; LMWH,
he parina de baj o pe so mol e cul ar, t pi came nt e e n Estados Unidos; e noxaparina, 4 0 mg una
ve z por da o dal te parina, 2 5 0 0 a 5 0 0 0 U una ve z por da; IPC, dispositivos de compre si n
ne umt i ca inte rmite nte {interminent pneumatic compression devices).
compl icacin (cuadro 2 5 6 - 5 ). Los pacie nte s con al to rie sgo re cibe n una com-
binacin de modal idade s me cnicas y farmacol gicas. Las me dias de compre -
sin graduada y l os dispositivos de compre sin ne umtica compl e me ntan a l a
he parina no fraccionada e n dosis mnimas (5 0 0 0 U por va subcutne a dos
ve ce s o de pre fe re ncia tre s ve ce s por da), he parina de bajo pe so mol e cul ar, un
pe ntasacrido (fondaparinux e n dosis de 2 . 5 mg/da) o l a administracin de
warfarina. Los siste mas de re cordatorio por computadora aume ntan e l e mpl e o
de me didas pre ve ntivas y e n e l Brigham and Women's Hospital re duje ron l a
tasa de tromboe mbol ia ve nosa sintomtica e n ms de 4 0 %. Los pacie nte s que
se han some tido a re e mpl azo total de l a cade ra, re e mpl azo total de l a rodil l a o
tratamie nto quirrgico de l cnce r, se be ne ficiarn de l a profil axis farmacol -
gica prol ongada durante un total de cuatro a se is se manas.
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managing suspe cte d pul monary e mbol ism using an al gorithm combining
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2 9 5 :1 7 2 ,2 0 0 6
2 5 7
T r a s t o r n o s d e l a p l e u r a
y e l m e d i a s t i n o
Ri c h a r d W. L i g h t
T R A S T O R N O S D E L A P L E U R A
D E R R A M E P L E U R A L
El e spacio pl e ural se e ncue ntra e ntre e l pul mn y l a pare d torcica y nor-
mal me nte contie ne una capa muy fina de l quido que sirve de siste ma de
acopl amie nto. Un de rrame pl e ural supone un e xce so de l quido e n e l e spacio
pl e ural .
C a u s a . El l quido pl e ural se acumul a cuando su formacin sobre pasa a l a ab-
sorcin. Normal me nte e l l quido pe ne tra e n e l e spacio pl e ural de sde l os capil a-
re s de l a pl e ura parie tal y sal e por l os l infticos situados e n e l l a. Tambin pue de
e ntrar e n e l e spacio pl e ural proce de nte de l os e spacios inte rsticial e s del pul mn
a travs de l a pl e ura visce ral o de sde l a cavidad pe ritone al por l os pe que os
orificios de l diafragma. Los l infticos son capace s de absorbe r 2 0 ve ce s ms
l quido de l formado normal me nte . Por l o tanto, un de rrame pl e ural apare ce
cuando e xiste un e xce so de formacin de l quido (de sde l a pl e ura parie tal , l os
e spacios inte rsticial e s de l pul mn o l a cavidad pe ritone al ) o cuando disminuye
su re absorcin por l os l infticos.
A b o r d a j e d i a g n s t i c o . A nte un pacie nte con un de rrame pl e ural e s impor-
tante de te rminar l a causa (l ig. 2 5 7 - 1 ). El prime r paso e s comprobar si e l de rra-
me e s un trasudado o un e xudado. Se produce un derrame pleural trasudativo
cuando se al te ran l os factores generales que infl uye n e n l a formacin y absor-
cin de l l quido pl e ural . Las causas principal e s de l os de rrame s pl e ural e s tra-
sudativos e n Estados Unidos son insuficie ncia ve ntricul ar izquie rda, e mbol ia
pul monar y cirrosis. Un derrame pleural exudativo se produce cuando l os fac-
tores locales que infl uye n e n l a formacin y absorcin de l quido pl e ural e stn
al te rados. Las causas principal e s de l de rrame pl e ural e xudativo son ne umona
bacte riana, ne opl asias, infe ccin vrica y e mbol ia pul monar. La razn princi-
pal para e stabl e ce r e sa dife re nciacin e s que e stn indicados proce dimie ntos
diagnsticos adicional e s para de finir l a causa de l a e nfe rme dad l ocal e n e l caso
de l os de rrame s e xudativos.
Los de rrame s e xudativos y trasudativos se dife re ncian cuando se mide n
l a actividad de l a de shidroge nasa de l actato (lactate dehydrogenase, LDH)
y l a conce ntracin de prote nas e n e l l quido pl e ural . Los de rrame s pl e ural e s
e xudativos cumpl e n al me nos uno de l os siguie nte s crite rios, mie ntras que l os
trasudativos no cumpl e n ninguno:
1 . Prote nas de l quido pl e ural /prote nas sricas >0 . 5
2 . LDH de l l quido pl e ural /LDH srica >0 . 6
3 . LDH de l l quido pl e ural mayor de dos te rcios del l mite supe rior normal
para e l sue ro
Estos crite rios hace n que se ide ntifique n e rrne ame nte ce rca de 2 5 % de l os
trasudados como e xudados. Si se satisface n uno o ms de l os crite rios e xudati-
vos y se conside ra de sde e l punto de vista cl nico que e l pacie nte e xpe rime nta
un trastorno productor de de rrame trasudativo, de be r me dirse l a dife re ncia
e ntre l as conce ntracione s de al bmina e n e l sue ro y e l l quido pl e ural . Si e ste
gradie nte e s mayor de 3 1 g/L (3 . 1 g/1 0 0 mi) podr ignorarse l a cate gorizacin
e xudativa basada e n l os crite rios me ncionados porque casi todos e stos pacie n-
te s tie ne n un de rrame pl e ural trasudativo.
Cuando un pacie nte tie ne un de rrame pl e ural e xudativo de be n obte ne rse
l as siguie nte s prue bas de l l quido pl e ural : de scripcin de l l quido, conce n-
tracin de gl ucosa, re cue nto ce l ul ar dife re ncial , e studios microbiol gicos y
citol oga.
D e r r a m e p o r i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a . La causa ms comn de l de rrame
pl e ural e s l a insuficie ncia ve ntricul ar izquie rda. El de rrame se de be al au-
me nto de sal ida del l quido de l os e spacios inte rsticial e s pul monare s, e n parte
a travs de l a pl e ura visce ral . Esto supe ra l a capacidad de l os l infticos de l a
pl e ura parie tal para e l iminar e l l quido. Los de rrame s pl e ural e s aisl ados de l
l ado de re cho son ms comune s que l os de rrame s de l l ado izquie rdo e n l a
insuficie ncia cardiaca. De be re al izarse una toracoce nte sis diagnstica si l os
de rrame s no son bil ate ral e s y de tamao comparabl e o cuando e l pacie nte
te nga fie bre o dol or torcico pl e urtico, para comprobar si tie ne un de rra-
F I G U R A 2 5 7 - 1 . C r i t e r i o p a r a e l d i a g n s t i c o d e l o s d e r r a m e s p l e u r a l e s .
CHF, insuficiencia cardiaca congestiva {congestive heart failure); CJ, tomografa com-
putadorizada; LDH, deshidrogenasa de lactato; PE, embolia pulmonar {pulmonary
embolism);JB, tuberculosis; PF, lquido pleural {pleuralfluid).
me trasudativo. De l o contrario, e l me jor tratamie nto se rn l os diurticos. Si
e l de rrame pe rsiste a pe sar de l tratamie nto con diurticos se de be re al izar
una toracoce nte sis. Una cifra de pptido natriurtico proce re bral N- te rmi-
nal (NT- proBNP [brain natriureticpeptide)) e n l quido pl e ural >1 5 0 0 pg/ml
prcticame nte e s diagnstica de un de rrame se cundario a insuficie ncia car-
diaca conge stiva.
H i d r o t r a x h e p t i c o . Los de rrame s pl e ural e s tie ne n l ugar e n aproximada-
me nte 5 % de l os pacie nte s con cirrosis y ascitis. El me canismo dominante
e s e l movimie nto dire cto de l l quido pe ritone al a travs de l os pe que os orifi-
cios de l diafragma hacia e l e spacio pl e ural . El de rrame sue l e producirse e n e l
l ado de re cho y fre cue nte me nte e s l o bastante importante como para producir
disne a grave .
D e r r a m e p a r a n e u m n i c o . Los de rrame s parane umnicos se asocian a ne u-
mona bacte riana, absce sos pul monare s o bronquie ctasias y probabl e me nte
son e l de rrame pl e ural e xudativo ms fre cue nte e n Estados Unidos. El empie-
ma e s un de rrame macroscpicame nte purul e nto.
Los pacie nte s con ne umona bacte riana ae rbica y de rrame pl e ural pre se n-
tan un cuadro agudo, con fie bre , dol or torcico, e xpe ctoracin y l e ucocitosis.
Los pacie nte s con infe ccione s anae rbicas pre se ntan una e nfe rme dad subagu-
da, prdida de pe so, l e ucocitosis activa, ane mia l e ve y ante ce de nte s de al gn
factor pre dispone nte a l a aspiracin.
La posibil idad de un de rrame parane umnico de be conside rarse sie m-
pre que se e val e a un pacie nte con ne umona bacte riana. La pre se ncia de
l quido pl e ural l ibre pue de de mostrarse con radiografa e n de cbito l ate -
ral de l l ado afe ctado, tomografa computadorizada (computed tomography,
CT) torcica o e cografa. Si e l l quido l ibre se para e l pul mn de l a pare d to-
rcica ms de 1 0 mm e n l a radiografa e n de cbito, de be re al izarse una to-
racoce nte sis te raputica. Los crite rios para re al izar un proce dimie nto ms
crue nto que l a toracoce nte sis (por orde n de importancia cre cie nte ) son l os
siguie nte s:
1 . l quido pl e ural l ocul ado
2 . pH del l quido pl e ural por de bajo de 7 . 2 0
3 . gl ucosa del l quido pl e ural infe rior a 3 . 3 mmol /L (< 6 0 mg/1 0 0 mi)
4 . tincin de Gram o cul tivo de l l quido pl e ural positivo
5 . pre se ncia de pus e n e l e spacio pl e ural
Si hay re cidiva e n l a acumul acin de l quido de spus de l a toracoce nte sis
te raputica inicial y si se pre se nta al guna de l as caracte rsticas ante s me ncio-
nadas, se l l e var a cabo otra toracoce nte sis. Cuando no pue da e l iminarse e l
l quido compl e tame nte con l a toracoce nte sis te raputica, de be pe nsarse e n in-
troducir un tubo torcico e instil ar un trombol tico (e stre ptocinasa, 2 5 0 0 0 0 U)
o re al izar una toracoscopia con l isis de l as adhe re ncias. Cuando l o ante rior se a
ine ficaz de be conside rarse l a de corticacin.
D e r r a m e s e c u n d a r i o a n e o p l a s i a . Los de rrame s pl e ural e s ne opl sicos se -
cundarios a un cnce r son e l se gundo tipo ms comn de de rrame pl e ural
e xudativo. Los tre s tumore s que causan aproximadame nte 7 5 % de l os de rra-
me s pl e ural e s ne opl sicos son e l carcinoma pul monar, carcinoma de mama y
l infoma. La mayora de l os pacie nte s se que jan de disne a, fre cue nte me nte de s-
proporcionada para e l tamao de l de rrame . El l quido pl e ural e s un e xudado
y su conce ntracin de gl ucosa pue de re ducirse cuando l a carga tumoral e n e l
e spacio pl e ural e s e l e vada.
El diagnstico sue l e e stabl e ce rse me diante citol oga de l l quido pl e ural .
Cuando e l e xame n citol gico inicial e s ne gativo, l a toracoscopia e s l a me jor
opcin si se sospe cha ne opl asia. En e l mome nto de l a toracoscopia de be ins-
til arse tal co o un age nte simil ar e n e l e spacio pl e ural para re al izar una pl e u-
rode sis. Si l a toracoscopia no e stuvie ra disponibl e de be r hace rse una biopsia
de l a pl e ura con aguja.
La mayora de l os pacie nte s con de rrame pl e ural ne opl sico se tratan sin-
tomticame nte , ya que l a pre se ncia de l de rrame indica una e nfe rme dad dise -
minada y l a mayora de l as ne opl asias asociadas a de rrame s pl e ural e s no se
curan con quimiote rapia. El nico sntoma atribuibl e al propio de rrame e s l a
disne a. Si l a disne a impide al pacie nte re al izar su vida normal y si sana con una
toracoce nte sis te raputica, de be conside rarse una de l as siguie nte s accione s:
1 ) inse rcin de una sonda pe que a a pe rmane ncia; o 2 ) toracostoma con son-
da e instil acin de un age nte e scl e rosante como doxicicl ina, e n dosificacin de
5 0 0 mil igramos.
M e s o t e l i o m a . Los me sote l iomas mal ignos son tumore s primarios origina-
dos de l as cl ul as me sote l ial e s que re cubre n l as cavidade s pl e ural e s. La mayo-
ra se re l acionan con l a e xposicin al amianto. Los pacie nte s con me sote l ioma
pre se ntan dol or torcico y disne a. La radiografa de l trax re ve l a un de rrame
pl e ural , e ngrosamie nto pl e ural ge ne ral izado y re traccin de l he mitrax. Para
e stabl e ce r e l diagnstico sue l e se r ne ce saria l a toracoscopia o l a biopsia pl e ural
abie rta. Se re comie nda tratar e l dol or torcico con opice os y l a disne a con
oxge no, opice os o ambos.
D e r r a m e s e c u n d a r i o a e m b o l i a p u l m o n a r . El trastorno que sue l e pasar
ms de sape rcibido e n e l diagnstico dife re ncial de un pacie nte con de rrame
pl e ural no diagnosticado e s l a e mbol ia pul monar. La disne a e s e l sntoma ms
comn. El l quido pl e ural sue l e se r e xudativo, aunque tambin trasudativo. El
diagnstico se e stabl e ce me diante CT e spiral o arte riografa pul monar (cap.
2 5 6 ). El tratamie nto de l pacie nte con de rrame pl e ural se cundario a una e mbo-
l ia pul monar e s e l mismo que para cual quie r pacie nte con mbol os pul mona-
re s. Si e l de rrame pl e ural aume nta de tamao de spus de l a anticoagul acin,
e l pacie nte probabl e me nte te ndr otra compl icacin, como un he motrax o
una infe ccin pl e ural .
P l e u r i t i s t u b e r c u l o s a . (Vase tambin e l cap. 1 5 8 . ) En muchas parte s del
mundo, l a causa ms comn de de rrame pl e ural e xudativo e s l a tube rcul osis
(TB), pe ro e n Estados Unidos e s re l ativame nte rara. Se cre e que l os de rrame s
pl e ural e s tube rcul osos se de be n sobre todo a una re accin de hipe rse nsibil i-
dad a l a prote na tube rcul osa e n e l e spacio pl e ural . Los pacie nte s con pl e uritis
tube rcul osa pre se ntan fie bre , prdida de pe so, disne a, dol or torcico pl e urtico
o cual quie r combinacin de l os ante riore s. El l quido pl e ural e s un e xudado
e n e l que pre dominan l os l infocitos pe que os. El diagnstico se e stabl e ce de -
mostrando conce ntracione s al tas de indicadore s de TB e n e l l quido pl e ural
(de saminasa de ade nosina >4 0 Ul /L, inte rfe rn gamma >1 4 0 pg/ml o re accin
e n cade na de l a pol ime rasa [polymerase chain reaction, PCR] positiva para
DNA tube rcul oso). Otra al te rnativa e s e l cul tivo del l quido pl e ural , l a biopsia
con aguja de l a pl e ura o l a toracoscopia. El tratamie nto re come ndado para l a
tube rcul osis pl e ural y pul monar e s idntico (cap. 1 5 8 ).
D e r r a m e s e c u n d a r i o a i n f e c c i n v r i c a . Las infe ccione s vricas probabl e -
me nte son re sponsabl e s de un porce ntaje importante de de rrame s pl e ural e s
e xudativos no diagnosticados. En muchas se rie s, e l diagnstico no se e stabl e ce
e n al re de dor de 2 0 % de l os de rrame s e xudativos, que se re sue l ve n e spont-
ne ame nte sin de jar se cue l as a l argo pl azo. La importancia de e stos de rrame s
e s que no hay que se r agre sivo al inte ntar e stabl e ce r un diagnstico para e l
de rrame de causa de sconocida, e n particul ar si e l pacie nte e st me jorando cl -
nicame nte .
S I D A . (Vase tambin e l cap. 1 8 2 . ) Los de rrame s pl e ural e s son comune s e n
e stos pacie nte s. La causa ms tpica e s e l sarcoma de Kaposi, se guido de l de rra-
me parane umnico. Otras causas comune s son tube rcul osis, criptococosis y
l infoma (e n caso de de rrame primario). Los de rrame s pl e ural e s son muy raros
e n l a infe ccin por Pneumocystis carinii.
Q u i l o t r a x . Se produce un quil otrax cuando el conducto torcico se rompe
y se acumul a quil o e n e l e spacio pl e ural . La causa ms fre cue nte e s un trauma-
tismo, pe ro tambin pue de de be rse a tumore s e n e l me diastino. Los pacie nte s
con quil otrax pre se ntan disne a y e n l a radiografa de trax se obse rva un
ampl io de rrame pl e ural . La toracoce nte sis re ve l a un l quido l e choso y e l an-
l isis bioqumico una conce ntracin de trigl icridos que supe ra a 1.2 mmol /L
(1 1 0 mg/1 0 0 mi). En l os pacie nte s con quil otrax sin traumatismo pre vio
de be n re al izarse una l infangiografa y una CT del me diastino para e val uar
ade nopatas. El tratamie nto de e l e ccin e n l a mayora de l os quil otrax e s l a
inse rcin de una sonda de pl e urostoma y l a administracin de octre tido. Si
fracasan e stas me didas se col ocar una de rivacin pl e urope ritone al a me nos
que e l pacie nte te nga ascitis quil osa. Los e nfe rmos con quil otrax no de be rn
some te rse a toracostoma con sonda por pe riodos prol ongados o dre naje me -
diante sonda de pl e urostoma e n virtud de que e sto de se ncade nar de snutri-
cin e insuficie ncia inmunitaria.
H e m o t r a x . Cuando e n una toracoce nte sis se de scubre un l quido pl e ural
sanguinol e nto, de be hace rse un he matcrito. Si e s >5 0 %de l de l a sangre pe ri-
frica, e l pacie nte tie ne un he motrax. La mayora se de be n a traumatismos;
otras causas son l a rotura de un vaso o un tumor. La mayora de l os pacie n-
te s con he motrax de be n tratarse con un tubo de toracostoma, que pe rmite
cuantificar continuame nte l a he morragia. Si sta proce de de una l ace racin
de l a pl e ura e s probabl e que l a aposicin de l as dos supe rficie s pl e ural e s de -
te nga l a he morragia. Si l a he morragia pl e ural supe ra l os 2 0 0 ml /h habr que
pe nsar e n una toracotoma.
O t r a s c a u s a s d e d e r r a m e p l e u r a l . Hay muchas otras causas de de rrame
pl e ural (cuadro 2 5 7 - 1 ). Los rasgos e se ncial e s de al gunas de e sas condicione s
son l os siguie nte s: si l a conce ntracin de amil asa e n e l l quido pl e ural e s e l e -
vada e s probabl e e l diagnstico de rotura e sofgica o e nfe rme dad pancre tica.
Si e l pacie nte e st fe bril , tie ne pre dominio de pol imorfonucl e are s e n e l l quido
pl e ural y no tie ne anomal as de l parnquima pul monar, de be conside rarse un
absce so intraabdominal . El diagnstico de un de rrame pl e ural por amianto se
hace por e xcl usin. Los tumore s be nignos de ovarios pue de n producir asci-
tis y un de rrame pl e ural (sndrome de Me igs), l o mismo que e l sndrome de
hipe re stimul acin ovrica. A l gunos frmacos pue de n producir un de rrame
pl e ural ; e l l quido producido sue l e se r e osinfil o. De spus de l a ciruga de de -
rivacin (bypass) coronaria e s fre cue nte que se produzca un de rrame pl e ural .
Los de rrame s e n l as prime ras se manas son de l l ado izquie rdo y se rohe mti-
cos, con gran nme ro de e osinfil os y me joran con una o dos toracoce nte sis
te raputicas. Los de rrame s que se produce n de spus de l as prime ras se manas
C U A D R O 2 5 7 - 1 _ D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L D E LOS D E R R A M E S P L E U R A L E S
D e r r a m e s p l e u r a l e s t r a s u d a t i v o s
1. Insuficiencia cardiaca congestiva 5. Dilisis peritoneal
2. Cirrosis 6. Obstruccin de la vena cava superior
3. Embolia pulmonar 7. Mixedema
4. S ndrome nefrtico 8. Urinotrax
D e r r a m e s p l e u r a l e s e x u d a t i v o s
1. Enfermedades neoplscas
6. Ciruga de derivacin
a. Enfermedad metastsica posarterial coronaria
b. Mesotelioma 7. Exposicin al amianto
2. Enfermedades infecciosas 8. Sarcoidosis
a. Infecciones bacterianas 9. Uremia
b. Tuberculosis 10. Sndrome de Meigs
c. Infecciones fngicas 11. Sndrome de las uas amarillas
d. Infecciones vricas 12. Enfermedad pleural inducida
e. Infecciones parasitarias por frmacos
3. Embolia pulmonar
4. Enfermedad gastrointestinal
a. Perforacin esofgica
b. Enfermedad pancretica
c. Abscesos intraabdominales
d. Hernia diafragmtica
e.Tras la ciruga abdominal
f. Escleroterapia de las vrices esofgicas
g.Tras el trasplante de hgado
5. Enfermedades del colgeno vascular
a. Pleuritis reumatoide
b. Lupus eritematoso diseminado
c. Lupus inducido por frmacos
d. Linfadenopata inmunoblstica
e. Sndrome de Sjogren
f. Granulomatosis de Wegener
g. Sndrome de Churg-Strauss
a. Nitrofurantona
b. Dantroleno
c. Metisergida
d. Bromocriptina
e. Procarbazina
f. Amiodarona
13. Pulmn atrapado
14. Radioterapia
15. Sndrome posterior a la lesin
cardiaca
16. Hemotrax
17. Lesin yatrgena
18. Sndrome de
hiperestimulacin ovrica
19. Enfermedad pericrdica
20. Quilotrax
son del l ado izquie rdo, de col or amaril l o cl aro, con pre dominio de l infoci-
tos pe que os y te nde ncia a re currir. Otras situacione s que induce n de rrame s
pl e ural e s son l a ciruga abdominal , e scl e rote rapia e ndoscpica de vrice s, ra-
diote rapia, traspl ante de hgado o pul mn o l a col ocacin intravascul ar de
vas ce ntral e s.
N E U M O T O R A X
El ne umotorax e s l a pre se ncia de gas e n e l e spacio pl e ural . Un neumotorax es-
pontneo e s e l que se produce sin ante ce de nte traumtico de l trax. El neumo-
torax espontneo primario se produce e n ause ncia de e nfe rme dad pul monar
subyace nte , mie ntras que e l secundario se asocia con patol oga pul monar. Un
neumotorax traumtico se de be a l e sione s torcicas, que pue de n se r pe ne tran-
te s o no. Un neumotorax a tensin e s e l que tie ne pre sin positiva e n e l e spacio
pl e ural durante todo e l cicl o re spiratorio.
con ne umotorax se cundario se tratan me diante toracostoma con sonda.
La mayora tambin se de be tratar con toracoscopia o toracotoma con co-
l ocacin de grapas e n l as bul as y abrasin pl e ural . Si e l pacie nte no e st
apto para l a ope racin o se re husa a l a inte rve ncin quirrgica, e ntonce s
se inte ntar l a pl e urode sis me diante l a inye ccin intrapl e ural de un age nte
e scl e rosante como l a doxicicl ina.
N e u m o t o r a x t r a u m t i c o . Pue de de be rse a un traumatismo torcico pe -
ne trante o no pe ne trante . Los ne umotorax traumticos de be n tratarse con
toracostoma de dre naje , e xce pto cuando se an muy pe que os. Si hay un he -
mone umotrax e s ne ce sario col ocar un tubo torcico e n l a parte supe rior de l
he mitrax para e vacuar e l aire y otro e n l a parte infe rior para dre nar l a sangre .
El ne umotorax yatrge no e s un tipo de ne umotorax traumtico cada ve z ms
comn. Las causas principal e s son l a aspiracin con aguja transtorcica, l a to-
racoce nte sis y l a inse rcin de catte re s intrave nosos ce ntral e s. La mayora se
trata con oxge no compl e me ntario o aspiracin, pe ro si e sto no da re sul tado
se l l e var a cabo una toracostoma con sonda.
N e u m o t o r a x a t e n s i n . Este trastorno sue l e originarse durante la ve ntil a-
cin me cnica o con l os e sfue rzos de re animacin. La pre sin pl e ural positiva
e s un rie sgo para l a vida, ya que l a ve ntil acin e st grave me nte comprome tida
y l a pre sin positiva se transmite al me diastino, dando l ugar a un de sce nso del
re torno ve noso al corazn y un gasto cardiaco re ducido.
La dificul tad de l a ve ntil acin durante l a re animacin o l as pre sione s inspi-
ratorias mximas e l e vadas, durante l a ve ntil acin me cnica, son indicativas de
e ste diagnstico. ste se e stabl e ce cuando se e ncue ntran un he mitrax agran-
dado sin ruidos re spiratorios y de sviacin del me diastino al l ado contral ate ral .
El ne umotorax a te nsin de be tratarse como una urge ncia mdica. Si no se
al ivia l a te nsin e n e l e spacio pl e ural e s probabl e que e l pacie nte mue ra por
un gasto cardiaco inade cuado o una hipoxe mia marcada. De be inse rtarse una
aguja grue sa de ntro del e spacio pl e ural a travs del se gundo e spacio inte rcos-
tal . Si sal e n por l a aguja grande s cantidade s de gas, de spus de su inse rcin, se
confirma e l diagnstico. La aguja de be de jarse e n su sitio hasta pode r instal ar
un tubo de toracostoma.
T R A S T O R N O S DEL M E D I A S T I N O
El me diastino e s l a re gin que se e ncue ntra e ntre l as cavidade s pl e ural e s. Est
dividida e n tre s compartimie ntos: e l mediastino anterior va de sde e l e ste rnn
ante rior hasta e l pe ricardio y por de trs hasta l os vasos braquioce fl icos. Con-
tie ne e l timo, l os gangl ios l infticos ante riore s y l as ve nas y arte rias mamarias
inte rnas. El mediastino medio se e ncue ntra e ntre e l ante rior y e l poste rior y
contie ne al corazn, arcos asce nde nte s y de sce nde nte s de l a aorta, ve na cava,
arte rias y ve nas braquioce fl icas, ne rvios frnicos, trque a, bronquios prin-
cipal e s y sus gangl ios l infticos contiguos y l as arte rias y ve nas pul monare s.
El mediastino posterior e st unido al pe ricardio y l a trque a por de l ante , y a l a
col umna ve rte bral por de trs. Contie ne l a aorta torcica de sce nde nte , e sfago,
conducto torcico, ve nas cigos y he micigos y e l grupo poste rior de gangl ios
l infticos me diastnicos.
N e u m o t o r a x e s p o n t n e o p r i m a r i o . Sue l e de be rse a l a rotura de bul as
pl e ural e s apical e s, e spacios qusticos pe que os que se e ncue ntran de ntro
o inme diatame nte de bajo de l a pl e ura visce ral . El ne umotorax e spontne o
primario e s casi e xcl usivo e n fumadore s, l o que indica que e sos pacie nte s
tie ne n una e nfe rme dad pul monar subcl nica. A proximadame nte l a mitad de
l os pacie nte s con ne umotorax e spontne o primario inicial pre se ntar una
re cada.
El tratamie nto para e l ne umotorax e spontne o primario e s l a aspiracin
simpl e . Si e l pul mn no se e xpande con l a aspiracin, o si e l pacie nte tie ne
un ne umotorax re curre nte , e st indicada l a toracoscopia con col ocacin de
grapas e n l as bul as y abrasin pl e ural . La toracoscopia o toracotoma con
abrasin pl e ural tie ne xito e n casi 1 00%de l os casos e n l a pre ve ncin de l as
re curre ncias.
N e u m o t o r a x s e c u n d a r i o . La mayora de l os ne umotorax e spontne os se -
cundarios se de be n a e nfe rme dad pul monar obstructiva, pe ro se han re por-
tado con casi todas l as e nfe rme dade s pul monare s. En l os pacie nte s con e n-
fe rme dad pul monar, e l ne umotorax e s ms pe l igroso para l a vida por l a fal ta
de re se rva pul monar que e n l as pe rsonas sanas. Casi todos l os pacie nte s
T U M O R A C I O N E S M E D I A S T N I C A S
El prime r paso para e val uar una masa e n e l me diastino e s situarl a e n uno
de l os tre s compartimie ntos me diastnicos, ya que cada uno pre se nta l e sione s
caracte rsticas dife re nte s. Las l e sione s ms comune s del me diastino ante rior
son l os timomas, l infomas, te ratomas y tumoracione s tiroide as. Las l e sione s
ms comune s de l me diastino me dio son tumoracione s vascul are s, aume nto de
tamao de l os gangl ios l infticos por me tstasis o e nfe rme dad granul omatosa
y quiste s pl e urope ricrdicos y broncge nos. En e l me diastino poste rior son
tumore s ne urge nos, me ningoce l e s, me ningomie l oce l e s, quiste s gastroe nt-
ricos y dive rtcul os e sofgicos.
La CT de barrido e s l a tcnica ms val iosa para e val uar l as tumoracione s
me diastnicas y e s l a nica tcnica de image n que de be re al izarse e n gran parte
de l os casos. Los e studios de l aparato dige stivo con bario e stn indicados e n
muchos pacie nte s con l e sione s me diastinicas poste riore s, ya que l as he rnias,
l os dive rtcul os y l a acal asia se diagnostican con facil idad de e se modo. Una
gammagrafa con
1 3 1
I pue de e stabl e ce r e ficazme nte e l diagnstico de bocio
intratorcico.
Pue de obte ne rse un diagnstico de finitivo con me diastinoscopia o me -
diastinotoma e n muchos pacie nte s con tumoracione s e n l os compartimie n-
tos me diastnicos ante rior y me dio. Se pue de e stabl e ce r un diagnstico sin
toracotoma me diante una biopsia pe rcutne a con aspiracin con aguja fina
o biopsia transe sofgica e ndoscpica o e ndobronquial con control e cogrfi-
co de masas me diastnicas e n gran parte de l os casos. Otras al te rnativas para
e stabl e ce r e l diagnstico son toracoscopia vide oasistida, me diastinoscopia o
me diastinotoma. En muchos casos se pue de e stabl e ce r e l diagnstico y e xtir-
parse l a tumoracin me diastnica con toracoscopia vide oasistida.
M E D I A S T I N I T I S A G U D A
Una gran parte de l os casos de me diastinitis aguda se de be n a una pe rforacin
de l e sfago o se produce n de spus de una e ste rnotoma me dia e n l a ciruga
cardiaca. Los pacie nte s con rotura de e sfago son e nfe rmos agudos con do-
l or torcico y disne a de bido a l a infe ccin me diastnica. La rotura de e sfago
pue de ocurrir e spontne ame nte o como compl icacin de l a e sofagoscopia o
l a inse rcin de una sonda de Bl ake more . El tratamie nto ms ade cuado e s l a
e xpl oracin de l me diastino con l a re paracin primaria de l de sgarro e sofgico
y dre naje del e spacio pl e ural y e l me diastino.
La incide ncia de me diastinitis de spus de una e ste rnotoma me dia e s de
0 . 4 a 5 . 0 %. Los pacie nte s se pre se ntan habitual me nte con dre naje de l a he -
rida. Otras pre se ntacione s incl uye n l a se psis o e l me diastino e nsanchado. El
diagnstico sue l e e stabl e ce rse con aspiracin me diastnica con aguja. El trata-
mie nto incl uye dre naje inme diato, de sbridamie nto y antibioticote rapia pare n-
te ral , pe ro l a mortal idad sigue supe rando 2 0 por cie nto.
M E D I A S T I N I T I S C R N I C A
El e spe ctro de l a me diastinitis crnica va de sde l a infl amacin granul omatosa
de l os nodul os l infticos de l me diastino a l a me diastinitis fibrosante . La mayor
parte de l os casos se de be n a tube rcul osis o histopl asmosis, pe ro a ve ce s l a
causa e s l a sarcoidosis, sil icosis y otras e nfe rme dade s fngicas. Los pacie nte s
con me diastinitis granul omatosa sue l e n e ncontrarse asintomticos. Los que
tie ne n me diastinitis fibrosante sue l e n pre se ntar signos de compre sin de al gu-
na e structura me diastnica como l a ve na cava supe rior o l as vas re spiratorias
supe riore s, parl isis de l ne rvio frnico o de l l arnge o re curre nte u obstruccin
de l a arte ria pul monar o l as ve nas pul monare s proximal e s. A parte de l trata-
mie nto antitube rcul oso para l a me diastinitis tube rcul osa, no se ha de mostra-
do ningn tratamie nto e ficaz para l a fibrosis me diastnica.
N E U M O M E D I A S T I N O
En e sta e nfe rme dad e xiste gas e n l os inte rsticios de l me diastino. Las tre s cau-
sas principal e s son: 1 ) rotura al ve ol ar con dise ccin de aire hacia e l me dias-
tino; 2 ) pe rforacin o rotura de l e sfago, trque a o bronquios principal e s,
y 3 ) dise ccin de aire de sde e l cue l l o o e l abdome n hacia e l me diastino. Lo
caracte rstico e s un dol or inte nso sube ste rnal con o sin radiacin hacia e l
cue l l o y l os brazos. La e xpl oracin fsica sue l e re ve l ar e nfise ma subcutne o
e n l a e scotadura suprae ste rnal y signo de Hamman, que e s un crujido o cl ic
sincrnico (chasquido sincrnico) con e l l atido de l corazn y que se e scucha
me jor e n e l l ado izquie rdo e n de cbito. El diagnstico se confirma con una
radiografa de trax. No re quie re tratamie nto, pe ro e l aire me diastnico se ab-
sorbe r ms de prisa cuando e l pacie nte inspire conce ntracione s e l e vadas de
oxge no. Si l as e structuras me diastnicas e stn comprimidas, l a compre sin
pue de al iviarse me diante aspiracin con aguja.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
LIG H T R W : Pleural Diseases, 5 th e d. Phil ade l phia, Lippincott Wil l iams &
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VILMA NN P e t al : Transe sophage al e ndoscopic ul trasound- guide d fine-needle
aspiration and e ndobronchial ul trasound- guide d transbronchial ne e dl e
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T r a s t o r n o s d e l a v e n t i l a c i n
El i ot A . P h i l l i p s o n
H I P 0 V E N T I L A C I N
D E F I N I C I N Y C A U S A S
Por de finicin, e xiste hipove ntil acin al ve ol ar cuando l a Pco2 arte rial (Parjc^)
aume nta por e ncima de l val or normal de 3 7 a 4 3 mmHg, pe ro e n l os sndro-
me s de hipove ntil acin cl nicame nte importante s, l a Pacc>2
s u e
'
e
e star e ntre
5 0 y 8 0 mmHg. Los trastornos de l a hipove ntil acin pue de n se r agudos o cr-
nicos. En e ste captul o se abordarn l os sndrome s de hipove ntil acin crnica.
En e l captul o 2 6 2 se de scribirn l os trastornos agudos, que re pre se ntan
urge ncias pote ncial me nte fatal e s.
La hipove ntil acin crnica pue de de be rse a nume rosas e nfe rme dade s (cua-
dro 2 5 8 - 1 ) pe ro e n todos l os casos e l me canismo subyace nte incl uye un de fe c-
to de l siste ma de control re spiratorio, de l siste ma ne uromuscul ar re spiratorio
o de l aparato re spiratorio. Los trastornos asociados con l as al te racione s de l
impul so re spiratorio; l os de fe ctos de l siste ma re spiratorio ne uromuscul ar; al -
gunos trastornos de l a pare d torcica, como l a obe sidad y l a obstruccin de
l as vas re spiratorias supe riore s, produce n un aume nto de l a Paco2 <
a
pe sar
de l a normal idad de l os pul mone s de bido a una re duccin de l vol ume n de
ve ntil acin gl obal por minuto y por e l l o de l a ve ntil acin al ve ol ar. En cambio,
gran parte de l os trastornos de l a pare d torcica y de l as vas re spiratorias bajas
y l os pul mone s, pue de n producir un aume nto de l a Pacc>2>
a
pe sar del vol u-
me n de ve ntil acin por minuto normal o incl uso incre me ntado, ya que e xiste
un de sajuste ve ntil acin- pe rfusin grave que da l ugar a una hipove ntil acin
al ve ol ar ne ta.
Varios sndrome s de hipove ntil acin incl uye n al te racione s combinadas e n
dos e l e me ntos de l aparato re spiratorio. Por e je mpl o, l os pacie nte s con ne uro-
pata obstructiva crnica pue de n hipove ntil ar no sl o por l a me cnica ve nti-
l atoria al te rada, sino tambin por un impul so re spiratorio ce ntral re ducido,
que pue de se r inhe re nte o se cundario a una al cal osis me tabl ica coe xiste nte
(re l acionada con un tratamie nto diurtico y e ste roide o).
A S P E C T O S F I S I O L G I C O S Y C L N I C O S
Inde pe ndie nte me nte de l a causa, l a caracte rstica de l os sndrome s de hipo-
ve ntil acin al ve ol ar e s un aume nto de l a Pco2 al ve ol ar (PA cc^) Y P
o r
e nde
de l a Pacc- 2 (fig- 2 5 8 - 1 ). La acidosis re spiratoria que se ge ne ra conduce final -
me nte a un aume nto compe nsatorio de l a conce ntracin de H C O 3
-
pl asm-
tico y a una disminucin de l a conce ntracin de Cl ". El aume nto de l a P A CO2
produce una re duccin obl igada de l a P A Q
2
e hipoxe mia. Si l a hipoxe mia e s
grave se manifie sta cl nicame nte como cianosis y pue de e stimul ar l a e ritropo-
ye sis e inducir pol icite mia se cundaria. La combinacin de hipoxe mia crnica
e hipe rcapnia tambin pue de inducir una vasoconstriccin pul monar, que e n
ocasione s conduce a hipe rte nsin pul monar, hipe rtrofia ve ntricul ar de re cha
e insuficie ncia cardiaca conge stiva. Las al te racione s de l os gase s e n sangre ar-
te rial aume ntan mucho durante e l sue o de bido a una re duccin adicional
del impul so re spiratorio ce ntral . La hipe rcapnia nocturna re sul tante pue de
producir vasodil atacin ce re bral que origina jaque cas matutinas, somnol e ncia
durante e l da, confusin me ntal y disfuncin inte l e ctual . Otros rasgos cl nicos
asociados con l os sndrome s de hipove ntil acin se re l acionan con l a e nfe rme -
dad e spe cfica subyace nte (cuadro 2 5 8 - 1 ).
C U A D R O 258-1 S N D R O M E S D E H I P O V E N T I L A C I N C R N I C A
M e c a n i s m o L u g a r d e l d e f e c t o T r a s t o r n o
Impulso respiratorio
alterado
S istema neuro-
muscular
respiratorio
defectuoso
Aparato de
ventilacin
alterado
Quimiorreceptores
perifricos y centrales
Neuronas respiratorias
del tronco enceflico
Nervios de la mdula
espinal y perifricos
Msculos respiratorios
Pared torcica
Vas respiratorias y
pulmones
Disfuncin del cuerpo
carotideo, traumatismo
Hipoxia prolongada
Alcalosis metablica
Poliomielitis, encefalitis bulbar
Infarto, hemorragia y
traumatismo del tronco
enceflico
Desmielinizacin,
degeneracin del tronco
enceflico
Administracin crnica de
frmacos
Hipotiroidismo
Sndrome de hipoventi-
lacin alveolar primaria
Traumatismo cervical alto
Poliomielitis
Enfermedad de las
motoneuronas
Neuropata perifrica
Miastenia grave
Distrofia muscular
Miopatia crnica
Cifoescoliosis
Fibrotrax
Toracoplastia
Espondilitis anquilosante
Hipoventilacin de la
obesidad
Estenosis de la laringe y la
trquea
Apnea obstructiva del sueo
Fibrosis qustica
Neuropata obstructiva crnica
F u e n t e : t omado de EA Phil l ipson, A S Sl utsky, e n JF Murray, JA Nade l (e ds), Textbook of
Respiratory Medicine, 3 d e d. Phil ade l phia, Saunde rs, 2 0 0 0 ; c on autorizacin.
D I A G N O S T I C O
La inve stigacin de l pacie nte con hipove ntil acin crnica incl uye varias prue -
bas de l aboratorio que sue l e n l ocal izar e l trastorno e n e l siste ma de control
re spiratorio me tabl ico, e l siste ma ne uromuscul ar o e l aparato re spiratorio
(fig. 2 5 8 - 2 ). Los de fe ctos de l siste ma de control dificul tan l as re spue stas a l os
e stmul os qumicos, incl uye ndo l as ve ntil atorias, l a pre sin de ocl usin y l as
F I G U R A 2 5 8 - 1 . A s p e c t o s f i s i o l g i c o s y c l n i c o s d e l a h i p o v e n t i l a c i n a l v e o l a r .
Hb, hemoglobina; P aco^ Pc02 arterial; Pao2- P02 arterial. [Tomada de EA Phillipson,
AS Slutsky, en JF Murray, JA Nadel (eds), Textbook of Respiratory Medicine, 3d ed. Phila-
delphia, Saunders, 2000.]
e l e ctromiogrficas (EMG) diafragmticas. Durante e l sue o, l a hipove ntil a-
cin sue l e se r ms marcada y son comune s l as apne as ce ntral e s y l as hipopne as.
Sin e mbargo, de bido al siste ma de control re spiratorio por compartimie ntos
(que e s anatmicame nte distinto del siste ma de control me tabl ico), e l siste -
ma ne uromuscul ar y e l aparato de ve ntil acin e stn intactos; e stos pacie nte s
pue de n hipe rve ntil ar vol untariame nte , ge ne rar pre sione s muscul are s inspira-
torias y e spiratorias normal e s ( Pi
m

x
i P

m
x> re spe ctivame nte ) fre nte a una
va re spiratoria ocl uida, ge ne rar vol me ne s pul monare s normal e s y tasas de
fl ujo e n l a e spirome tra rutinaria y tie ne n re siste ncia y diste nsibil idad de l apa-
rato re spiratorio normal e s, as como una dife re ncia al ve ol ar- arte rial de Po?
normal | (A - a)Po
2
].
Los pacie nte s con de fe ctos de l siste ma ne uromuscul ar re spiratorio tie ne n
tambin re spue stas al te radas a l os e stmul os qumicos, pe ro ade ms son in-
capace s de hipe rve ntil ar vol untariame nte o de ge ne rar pre sione s e stticas de l
mscul o re spiratorio, vol me ne s pul monare s y tasas de fl ujo normal e s. Sin
e mbargo, al me nos e n l as fase s inicial e s de l a e nfe rme dad, l a re siste ncia y l a
diste nsibil idad del aparato re spiratorio y l a dife re ncia de oxge no al ve ol ar- ar-
te rial son normal e s.
F I G U R A 2 5 8 - 2 . P a t r n d e r e s u l t a d o s d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e n l o s s n -
d r o m e s d e h i p o v e n t i l a c i n a l v e o l a r , b a s a d o e n e l l u g a r d e l d e f e c t o . Ventil,
ventilacin; P.1, presin en la boca generada despus de 0.1 s de inspiracin contra
una va ocluida; EMGdi, EMG (electromiografa) diafragmtica; P i
m

x
, P t
m
x'
m
xima
presin inspiratoria o espiratoria que puede generarse contra una va respiratoria
ocluida; (A-a)Po2- diferencia de P o
2
alveoloarterial; N, normal. Los defectos del sis-
tema de control metablico alteran el impulso respiratorio central en respuesta a
los estmulos qumicos (C0
2
o hipoxia); por lo tanto, las respuestas de EMGdi, Rl,
y volumen de ventilacin por minuto se reducen y la hipoventilacin durante el
sueo se agrava. En cambio, las pruebas de control respiratorio voluntario, fuerza
muscular, mecnica pulmonar e intercambio gaseoso [(A-a)Pc>2] son normales. Los
defectos en el sistema neuromuscular respiratorio alteran la fuerza muscular; por lo
tanto, todas las pruebas dependientes de la actividad muscular (voluntarias o en
respuesta a los estmulos metablicos) son anmalas, pero la resistencia pulmonar,
la distensibilidad pulmonar y el intercambio gaseoso son normales. Los defectos en
el sistema de ventilacin suelen alterar el intercambio gaseoso. Debido a la resis-
tencia y distensibilidad alteradas, todas las pruebas dependientes de la ventilacin
(voluntarias o en respuesta a estmulos qumicos) son anmalas; en cambio, las
pruebas de actividad o fuerza muscular que no implican al flujo de aire (es decir, P.1,
EMGdi, P i
m

x
, P E
m

X
) son normales. (Segn Phillipson y Duffin.)
A dife re ncia de l os pacie nte s con trastornos de l control re spiratorio o l os
siste mas ne uromuscul are s, l os pacie nte s con trastornos de l a pare d torcica,
l os pul mone s y l as vas re spiratorias sue l e n mostrar anomal as de l a re siste n-
cia y diste nsibil idad del aparato re spiratorio y tie ne n una (A - a)Po2 ampl iada.
De bido a l a me cnica al te rada de l a re spiracin, l as prue bas e spiromtricas
e stn al te radas, l o mismo que l a re spue sta ve ntil atoria a l os e stmul os qumi-
cos. Sin e mbargo, dado que e l siste ma ne uromuscul ar e st intacto, l as prue bas
inde pe ndie nte s de re siste ncia y diste nsibil idad sue l e n se r normal e s, incl uidas
l as de fue rza muscul ar re spiratoria y de control re spiratorio, que no impl ican
flujo de aire .
3 H I P O V E N T I L A C I N
El t r a t a mi e n t o de l a h i p o v e n t i l a c i n c r ni c a d e b e i n d i v i d u a l i z a r s e par a cada p a c i e n -
t e , sus c i r c uns t anc i as y n e c e s i d a d e s y d e b e i ncl ui r me d i d a s di r i gi das a l a e n f e r m e -
dad s u b y a c e n t e . La al cal osi s me t a b l i c a c o e x i s t e n t e d e b e c o r r e g i r s e , i n c l u y e n d o las
e l e v a c i o n e s d e H C 0 3 " i n a d e c u a d a me n t e al t as par a e l g r a d o d e h i p e r c a p n i a c r ni c a.
La a d mi n i s t r a c i n de s u p l e me n t o s de o x g e n o es ef i c az para at enuar l a h i p o x e m i a , l a
p o l i c i t e mi a y l a h i p e r t e n s i n p u l mo n a r , p e r o p u e d e a g r a v a r l a r e t e n c i n de C 0 2 y
los s n t o ma s n e u r o l g i c o s a s o c i a d o s . Por e s t a r a z n , e l o x g e n o s u p l e me n t a r i o d e b e
p r e s c r i b i r s e c on p r u d e n c i a y los r e s u l t a d o s se c o n t r o l a r n c u i d a d o s a me n t e . Los a g e n t e s
f a r ma c o l g i c o s q u e e s t i mu l a n l a r es pi r ac i n ( e n es pec i al l a p r o g e s t e r o n a y las m e t i l -
x a n t i n a s ) s o n b e n f i c o s e n a l g u n o s p a c i e n t e s , p e r o por l o g e n e r a l sus r e s u l t a d o s s o n
d e c e p c i o n a n t e s .
L a m a y o r a d e l os p a c i e n t e s q u e e x p e r i m e n t a n h i p o v e n t i l a c i n c r ni c a r e l a c i o n a -
d a c on t r a s t o r n o d e l i mp u l s o v e n t i l a t o r i o o e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r a c a ba n por
n e c e s i t a r a p o y o m e c n i c o d e l a v e n t i l a c i n par a e l t r a t a m i e n t o e f i c a z . C u a n d o l a
h i p o v e n t i l a c i n e s g r a v e p u e d e n r e q u e r i r t r a t a m i e n t o d u r a n t e 24 h , p e r o e n l a m a y o r
p a r t e d e los casos l a a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a s l o d u r a n t e e l s u e o p r o d u c e m e j o -
r a i m p o r t a n t e d e l as m a n i f e s t a c i o n e s cl ni cas y l os g a s e s s a n g u n e o s a r t e r i a l e s d u -
r a n t e e l d a .
En l os p a c i e n t e s c on i mp u l s o r e s p i r a t o r i o r e d u c i d o p e r o c on n e u r o n a s m o t o r a s
r e s p i r a t o r i a s i n f e r i o r e s , n e r v i o s f r n i c o s y m s c u l o s r e s p i r a t o r i o s i n t a c t o s , p u e d e ser
m u y ef i c az u n ma r c a p a s o s d i a f r a g m t i c o por m e d i o d e l a i mp l a n t a c i n d e u n e l e c t r o -
d o f r n i c o . S in e m b a r g o , p a r a l os p a c i e n t e s c on d e f e c t o s e n l os n e r v i o s y l os m s c u -
l os r e s p i r a t o r i o s , e l ma r c a p a s o s e l e c t r o f r n i c o e s t c o n t r a i n d i c a d o . Est os p a c i e n t e s
p u e d e n t r a t a r s e e f i c a z m e n t e c o n v e n t i l a c i n i n t e r m i t e n t e d e p r e s i n n e g a t i v a e n
u n a c o r a z a , o b i e n , c on v e n t i l a c i n i n t e r m i t e n t e d e p r e s i n p o s i t i v a a d mi n i s t r a d a por
t r a q u e o s t o m a o ma s c a r i l l a n a s a l . Para l os p a c i e n t e s q u e r e q u i e r e n a s i s t e n c i a v e n t i -
l at or i a s l o d u r a n t e e l s u e o , e l m t o d o m s a d e c u a d o e s l a v e n t i l a c i n d e p r e s i n
p o s i t i v a a t r a v s d e l a ma s c a r i l l a n a s a l , y a q u e e v i t a u n a t r a q u e o s t o m a y s o s l a y a
e l p r o b l e m a d e l a o c l u s i n d e las v a s al t as q u e p u e d e s ur gi r c on u n r e s p i r a d o r d e
p r e s i n n e g a t i v a . La h i p o v e n t i l a c i n r e l a c i o n a d a c on l os t r a s t o r n o s r e s t r i c t i v o s d e l a
p a r e d t or c i c a ( c u a d r o 258- 1) p u e d e t r a t a r s e t a m b i n e f i c a z m e n t e c on v e n t i l a c i n
i n t e r m i t e n t e n o c t u r n a d e p r e s i n p o s i t i v a por m e d i o d e u n a ma s c a r i l l a nasal o r e a -
l i z a n d o una t r a q u e o s t o m a .
S N D R O M E S D E H I P O V E N T I L A C I N
H I P O V E N T I L A C I N A L V E O L A R P R I M A R I A
La hipove ntil acin al ve ol ar primaria (primary alveolar hypoventilation, PA H)
e s un trastorno de causa de sconocida, que se caracte riza por hipe rcapnia e
hipoxe mia crnicas e n ause ncia de e nfe rme dad ne uromuscul ar ide ntificabl e o
al te racin ve ntil atoria me cnica. Se cre e que e l trastorno se de be a un de fe cto
de l siste ma de control re spiratorio, pe ro hay pocos e studios ne uropatol gi-
cos de e stos pacie nte s. Los e studios e n animal e s otorgan un pape l importante
a l os factore s ge nticos e n l a patoge nia de l a hipove ntil acin y se han de scri-
to casos famil iare s e n se re s humanos. La PA H aisl ada e s re l ativame nte rara
y, aunque ocurre e n todos l os grupos de e dad, gran parte de l os casos co-
municados corre sponde n a hombre s de 2 0 a 5 0 aos. El trastorno apare ce e n
forma gradual y l l ama l a ate ncin cuando a l a administracin de una dosis
e stndar de se dante s y ane stsicos sigue una de pre sin re spiratoria aguda. A l
aume ntar e l grado de hipove ntil acin l os pacie nte s pre se ntan l e targo, fatiga,
somnol e ncia durante e l da y jaque cas nocturnas; a ve ce s pre se ntan cianosis,
pol icite mia, hipe rte nsin pul monar e insuficie ncia cardiaca conge stiva (fig.
2 5 8 - 1 ). A pe sar de l as al te racione s grave s de l os gase s e n sangre arte rial , e s
rara l a disne a de bido se gurame nte a l a al te racin de l a quimiorre ce pcin y de l
impul so ve ntil atorio.
Si no se trata, l a PA H sue l e se r progre siva durante me se s o aos y final me nte
re sul ta fatal .
El hal l azgo diagnstico cl ave e n l a PA H e s una acidosis re spiratoria crnica
e n ause ncia de de bil idad de l mscul o re spiratorio o al te racione s me cnicas
re spiratorias (fig. 2 5 8 - 2 ). Dado que l os pacie nte s pue de n hipe rve ntil ar vol un-
tariame nte y re ducir l a Pacc)2
a
' normal o incl uso a nive l e s hipocpnicos, l a
hipe rcapnianopue de de mostrarse e nunasol amue strade sangre arte rial . pe rol a
pre se ncia de una conce ntracin e l e vada de HC0 3 ~ pl asmtico de be l l amar
l a ate ncin sobre l a al te racin crnica subyace nte . A pe sar de l a fue rza me -
cnica ve ntil atoria y de l mscul o re spiratorio normal e s, l as re spue stas ve n-
til atorias a l os e stmul os qumicos e stn ause nte s o re ducidas (fig. 2 5 8 - 2 ) y
e l tie mpo de re te ncin de l al ie nto pue de se r muy prol ongado sin se nsacin
de disne a.
Los pacie nte s con hipove ntil acin al ve ol ar primaria mantie ne n una re s-
piracin rtmica cuando e stn de spie rtos, aunque e l nive l de ve ntil acin e s
infe rior al normal . Sin e mbargo, durante e l sue o, cuando l a re spiracin de -
pe nde e se ncial me nte del siste ma de control me tabl ico, e s caracte rstico un
de te rioro adicional de l a ve ntil acin con e pisodios fre cue nte s de hipopne a o
apne a ce ntral e s.
La PA H de be distinguirse de otros sndrome s de hipove ntil acin ce ntral ,
que son se cundarios a una e nfe rme dad ne urol gica subyace nte de l tronco e n-
ce fl ico o de l os quimiorre ce ptore s (cuadro 2 5 8 - 1 ). Esta distincin re quie re
una inve stigacin ne urol gica cuidadosa para buscar prue bas de al te racione s
autnomas o de l tal l o e nce fl ico. Los trastornos ne uromuscul are s subyace n-
te s, e spe cial me nte l os que produce n de bil idad diafragmtica, sue l e n confun-
dirse con l a PA H. Sin e mbargo, e sos trastornos pue de n sospe charse sobre una
base cl nica (vase ms ade l ante e n e ste captul o) y confirmarse por e l hal l azgo
de hipe rve ntil acin re ducida y tambin Pi m x y pre sin e spiratoria mxima
(
P E
m x ) -
A l os pacie nte s con hipe rte nsin arte rial pul monar de be adve rtrse l e s que
no util ice n me dicame ntos se dante s, l os cual e s de se ncade nan con facil idad in-
suficie ncia re spiratoria aguda. A l gunos pacie nte s re sponde n favorabl e me nte
a l as me dicacione s e stimul ante s re spiratorias y al oxge no supl e me ntario. Sin
e mbargo, l a mayora a ve ce s pre cisa asiste ncia ve ntil atoria me cnica. Pue de n
obte ne rse be ne ficios e xce l e nte s a l argo pl azo con marcapasos por e stimul acin
e l e ctrofrnica o con ve ntil acin me cnica de pre sin ne gativa o positiva. La
administracin de e ste tratamie nto sol o durante e l sue o e s suficie nte e n l a
mayora de l os pacie nte s.
T R A S T O R N O S R E S P I R A T O R I O S N E U R O M U S C U L A R E S
Varios trastornos primarios de l a mdul a e spinal , l os ne rvios re spiratorios pe -
rifricos y l os mscul os re spiratorios produce n un sndrome de hipove ntil a-
cin crnica (cuadro 2 5 8 - 1 ). La hipove ntil acin sue l e apare ce r gradual me nte
durante un pe riodo de me se s a aos y sue l e apre ciarse por prime ra ve z cuando
un aume nto trivial de l a carga ve ntil atoria me cnica (como l a obstruccin l e ve
de l as vas re spiratorias) produce insuficie ncia re spiratoria aguda. En al gunos
trastornos (como e n e nfe rme dad de l a ne urona motora, miaste nia grave y dis-
trofia muscul ar), l a impl icacin de l os ne rvios o mscul os re spiratorios sue l e
se r un aspe cto tardo de una e nfe rme dad ms e xte ndida. En otros trastornos,
l a compl icacin re spiratoria pue de se r un dato inicial o incl uso aisl ado y por
e so no se sospe cha e l probl e ma subyace nte . En e sta cate gora se incl uye e l sn-
drome pospol io (una forma de insuficie ncia re spiratoria crnica que apare ce
2 0 a 3 0 aos de spus de l a re cupe racin de l a pol iomie l itis), l a miopata aso-
ciada con l a de ficie ncia de mal tasa acida e n l os adul tos y l a parl isis idioptica
diafragmtica.
Ge ne ral me nte , l os trastornos re spiratorios ne uromuscul are s no condu-
ce n a l a hipove ntil acin crnica a no se r que haya de bil idad significativa
de l diafragma. Las caracte rsticas de l a de bil idad diafragmtica bil ate ral
son ortopne a, movimie nto paradjico de l abdome n e n posicin supina y
movimie nto paradjico diafragmtico bajo fl uoroscopia. Sin e mbargo, l a
ause ncia de e sto no e xcl uye l a de bil idad diafragmtica. Las caracte rsticas
importante s de l aboratorio son un rpido de te rioro de l a ve ntil acin du-
rante una maniobra vol untaria mxima de ve ntil acin y l as P i m . y PEm xv
* 1 1 KIA ' I I l dA
re ducidas (fig. 2 5 8 - 2 ).
Las inve stigacione s ms sofisticadas re ve l an pre sione s transdiafragmti-
cas re ducidas o ause nte s, cal cul adas a partir de me didas simul tne as de l as
pre sione s e sofgica y gstrica, l as re spue stas EMG diafragmticas re duci-
das (re gistradas con un e l e ctrodo e sofgico) al e stmul o transcutne o de l
ne rvio frnico, l a hipopne a marcada y l a de saturacin de oxge no arte rial
durante e l sue o de movimie nto ocul ar rpido, cuando normal me nte hay
una inhibicin fisiol gica de todos l os mscul os re spiratorios no diafrag-
mticos y l a re spiracin se hace crticame nte de pe ndie nte de l a actividad
diafragmtica.
1 6 6 3
El tratamie nto de l a hipove ntil acin al ve ol ar crnica de bida a una e nfe rme -
dad ne uromuscul ar re spiratoria incl uye al trastorno subyace nte , cuando se a
posibl e y l a asiste ncia me cnica como se de scribi para e l sndrome de hipo-
ve ntil acin al ve ol ar primaria. Sin e mbargo, e n e stos trastornos e st contrain-
dicado e l marcapasos e l e ctrofrnico diafragmtico, e xce pto para l as l e sione s
de l a mdul a ce rvical , e n l as que l as ne uronas y l os ne rvios motore s frnicos
infe riore s e stn intactos.
S I N O R O M E D E O B E S I D A D - H I P O V E N T I L A C I O N
La obe sidad patol gica re pre se nta una carga me cnica para e l aparato re spira-
torio, ya que e l pe so sobre l a caja torcica y e l abdome n re duce l a diste nsibil i-
dad de l a pare d torcica. Como conse cue ncia de e l l o, l a capacidad funcional
re sidual (e s de cir, e l vol ume n pul monar y al final de l a e spiracin) disminuye ,
e spe cial me nte e n de cbito. Una conse cue ncia muy importante de re spirar con
poco vol ume n pul monar e s que al gunas vas re spiratorias, e n particul ar l as de
l a base de l pul mn, pue de n ce rrarse durante toda o parte de cada re spiracin
corrie nte , con l a consiguie nte hipove ntil acin de l as base s pul monare s y e l
e nsanchamie nto de l a (A - a)Po
2
- Sin e mbargo, e n l a mayora de e stos pacie nte s
e l impul so re spiratorio ce ntral ha aume ntado l o suficie nte como para mante -
ne r una Pa(jo
2
normal . Una pe que a parte de l os pacie nte s obe sos pre se nta
hipe rcapnia crnica, hipoxe mia y, al gunas ve ce s, pol icite mia, hipe rte nsin
pul monar e insuficie ncia cardiaca de l l ado de re cho.
Estudios e n ratone s han de mostrado que l os ratone s ge nticame nte obe sos,
que care ce n de l e ptina circul ante , pre se ntan tambin hipove ntil acin crnica
que pue de inve rtirse con l as apl icacione s de l e ptina. En e l se r humano con
sndrome re spiratorio por obe sidad e stn e l e vadas l as conce ntracione s sricas
de l e ptina, l o que sugie re que l as conce ntracione s aume ntadas de sta pue de n
de se mpe ar una funcin e n l a patogne sis del trastorno.
En muchos pacie nte s, l a apne a obstructiva de l sue o (cap. 259) e s e l rasgo
principal , e incl uso e n l os que no tie ne n apne a del sue o l a hipove ntil acin
inducida por e l sue o e s un e l e me nto importante del trastorno y contribuye
a su avance . La mayora de l os pacie nte s pre se nta un de sce nso de l impul so
re spiratorio ce ntral que pue de se r inhe re nte o adquirido y l l e gar a te ne r grados
l e ve s a mode rados de obstruccin del flujo de aire , habitual me nte re l acionada
con e l tabaco. Sobre l a base de e sas conside racione s hay varias me didas te ra-
puticas que pue de n se r bastante be ne ficiosas, incl uida l a prdida de pe so,
suspe nsin de l tabaquismo, e l iminar l a apne a obstructiva de l sue o y pote n-
ciar e l impul so re spiratorio con me dicacione s como l a proge ste rona.
C U A D R O 2 5 8 - 2 S N D R O M E S D E H I P E R V E N T I L A C I N
H I P E R V E N T I L A C I N Y SUS S N D R O M E S
D E F I N I C I N Y E T I O L O G A
Existe hipe rve ntil acin al ve ol ar si l a Paco
2
disminuye por de bajo de l a con-
ce ntracin normal de 37 a 43 mmHg. La hiperventilacin no e s sinnimo de
hiperpnea, que se re fie re a un aume nto de l vol ume n de ve ntil acin por minuto
sin re fe re ncia a l a Pa c o 2- A unque l a hipe rve ntil acin se asocia fre cue nte me nte
a l a disne a, l os pacie nte s que e stn hipe rve ntil ando no se que jan por sntomas
de disne a y, a l a inve rsa, l os pacie nte s con disne a no e stn hipe rve ntil ando
ne ce sariame nte .
Nume rosas e nfe rme dade s pue de n vincul arse con l a hipe rve ntil acin al ve o-
l ar (cuadro 258-2) pe ro e n todos l os casos e l me canismo subyace nte incl uye
un aume nto del impul so re spiratorio me diado por l os siste mas de comporta-
mie nto o de control re spiratorio me tabl ico (fig. 258-3). La hipoxe mia dirige
l a ve ntil acin me diante l a e stimul acin de l os quimiorre ce ptore s pe rifricos
y varios trastornos pul monare s y l a insuficie ncia cardiaca conge stiva l o hace
porque e stimul a a l os re ce ptore s vagal e s afe re nte s e n l os pul mone s y l as vas
re spiratorias. El gasto cardiaco bajo y l a hipote nsin e stimul an a l os quimio-
re ce ptore s pe rifricos e inhibe n a l os barorre ce ptore s, y l os dos aume ntan l a
ve ntil acin. La acidosis me tabl ica, un e stimul ante re spiratorio pote nte , e xcita
a l os quimiorre ce ptore s pe rifricos y ce ntral e s y aume nta l a se nsibil idad de l os
quimiorre ce ptore s pe rifricos a l a hipoxe mia coe xiste nte . La insuficie ncia he -
ptica pue de producir hipe rve ntil acin, se gurame nte como conse cue ncia de
l os e stmul os me tabl icos que actan sobre l os quimiorre ce ptore s pe rifricos
y ce ntral e s.
Se cre e que varios trastornos ne urol gicos y psicol gicos dirige n l a ve n-
til acin por me dio de l siste ma de control de l a conducta re spiratoria. En
e sa cate gora se e ncue ntran l a hipe rve ntil acin por ansie dad o psicge na y
l a insuficie ncia ce re brovascul ar grave , que pue de inte rfe rir con l a infl ue ncia
inhibitoria e je rcida normal me nte por l as e structuras cortical e s sobre l as ne u-
ronas re spiratorias de l tronco e nce fl ico. Es raro que l os trastornos de l ce re bro
me dio y e l hipotl amo cause n hipe rve ntil acin y e s conce bibl e que l a fie bre y
1. Hipoxemia
a. Altitud elevada
b. Enfermedad pulmonar
c. Derivaciones cardiacas
2. Trastornos pulmonares
a. Neumona
b. Neumonitis intersticial, fibrosis, edema
c. mbolos pulmonares, enfermedades
vasculares
d. Asma bronquial
e. Neumotorax
f. Trastornos de la pared torcica
3. Trastornos cardiovasculares
a. Insuficiencia cardiaca congestiva
b. Hipotensin
4. Trastornos metablicos
a. Acidosis (diabtica, renal, lctica)
b. Insuficiencia heptica
5. Trastornos neurolgicos y
psicgenos
a. Hiperventilacin psicgena
o ansiedad
b. Infeccin, tumores del
sistema nervioso central
6. Inducidos por frmacos
a. Salicilatos
b. Derivados de la metilxantina
c. Agonistas adrenrgicos beta
d. P rogesterona
7. Varios
a. Fiebre, sepsis
b. Dolor
c. Embarazo
l a se psis l a produzcan por l os e fe ctos sobre e stas e structuras. Varios frmacos
produce n hipe rve ntil acin por e stimul ar a l os quimiorre ce ptore s pe rifricos o
ce ntral e s o por accin dire cta sobre l as ne uronas re spiratorias de l tronco e nce -
fl ico. La hipe rve ntil acin crnica e s una caracte rstica normal del e mbarazo
y se de be a l os e fe ctos de l a proge ste rona y otras hormonas que actan sobre
l as ne uronas re spiratorias.
A S P E C T O S F I S I O L G I C O S Y C L N I C O S
Dado que l a hipe rve ntil acin se asocia con un aume nto de l impul so re spi-
ratorio, e l e sfue rzo muscul ar y e l vol ume n de ve ntil acin por minuto, e l sn-
toma vincul ado con mayor fre cue ncia a l a hipe rve ntil acin e s l a disne a. Sin
e mbargo, e xiste gran discre pancia e ntre e l grado de hipe rve ntil acin, de te r-
minado por l a Pa
(
x>
2
. y e l grado de disne a asociada. De sde e l punto de vista
fisiol gico, l a hipe rve ntil acin e s be ne ficiosa e n l os pacie nte s hipoxmicos
porque l a hipocapnia al ve ol ar se asocia a un aume nto de l a P Q
2
al ve ol ar y
arte rial . A l contrario, l a hipe rve ntil acin pue de se r pe rjudicial . En e spe cial ,
l a al cal e mia asociada a hipocapnia pue de producir sntomas ne urol gicos,
incl uidos mare os, al te racione s visual e s, sncope y convul sione s (se cundarios
a l a vasoconstriccin ce re bral ); pare ste sias, e spasmo carpope dal y te tania
(conse cue ncia de l de sce nso de cal cio l ibre e n e l sue ro) y de bil idad muscul ar
(se cundaria a hipofosfate mia). Se pue de vincul ar con ataque s de pnico y
l a al cal e mia grave tambin pue de inducir arritmias cardiacas y e vide ncia de
isque mia miocrdica. Los pacie nte s con al cal osis re spiratoria primaria tam-
F I G U R A 2 5 8 - 3 . D i a g r a m a e s q u e m t i c o d e l o s m e c a n i s m o s q u e i n t e r v i e n e n
e n l a h i p e r v e n t i l a c i n a l v e o l a r . [Tomado de EA Phillipson, AS Slutsky, en JF Murray,
JA Nadel (eds), Textbook of Respiratory Medicine, 3d ed. Philadelphia, Saunders, 2000.]
bie n tie ne n te nde ncia a una re spiracin pe ridica y a apne a ce ntral de l sue o
(cap. 2 5 9 ).
D I A G N S T I C O
En l a mayora de l os pacie nte s con sndrome de hipe rve ntil acin, l a causa e s
apare nte sobre l a base de l os ante ce de nte s, l a e xpl oracin fsica y e l conoci-
mie nto de l os trastornos mdicos coe xiste nte s (cuadro 2 5 8 - 2 ). En l os pacie n-
te s e n l os que l a causa no se a cl nicame nte e vide nte , l a inve stigacin comie nza
por e l anl isis de l a sangre arte rial , que e stabl e ce l a pre se ncia de hipe rve n-
til acin al ve ol ar ( P a c o 2) re ducida y su grave dad. Igual de importante e s e l
pH arte rial , que ge ne ral me nte pe rmite cl asificar e l trastorno como al cal osis
re spiratoria primaria (pH e l e vado) o una acidosis me tabl ica primaria (pH
re ducido). Tambin e s importante l a Pao2 y e l cl cul o de (A - a)Po2 , ya que
una dife re ncia del oxge no al ve ol ar- arte rial ampl iada indica un trastorno pul -
monar como causa subyace nte . El hal l azgo de una conce ntracin pl asmtica
re ducida de H C O 3
-
e stabl e ce l a natural e za crnica de l trastorno e indica una
causa orgnica. Las me didas de l a ve ntil acin y l a Pc o2 arte rial o transcutne a
durante e l sue o son muy til e s e n l a hipe rve ntil acin psicge na, ya que l os
pacie nte s no mantie ne n l a hipe rve ntil acin durante e l sue o.
Los trastornos ms fre cue nte s para e xpl icar l a hipe rve ntil acin son l a e n-
fe rme dad vascul ar pul monar (e spe cial me nte l a tromboe mbol ia crnica o
re curre nte ) y l a hipe rve ntil acin psicge na o de ansie dad. La hipe rve nti-
l acin de bida a una e nfe rme dad vascul ar pul monar se asocia a disne a con
e l e je rcicio, aume nto de (A - a)Po2 y mante nimie nto de l a hipe rve ntil acin
durante e l e je rcicio. En cambio, l os pacie nte s con hipe rve ntil acin psic-
ge na se que jan de disne a e n re poso pe ro no durante e l e je rcicio l e ve y de l a
ne ce sidad de suspirar con fre cue ncia. Tambin e s probabl e que se que je n
de mare os, sudore s, pal pitacione s y pare ste sias. Durante e l e je rcicio l e ve a
mode rado su hipe rve ntil acin tie nde a de sapare ce r y l a (A - a)Po7 e s normal ,
pe ro l a fre cue ncia y e l gasto cardiacos pue de n aume ntar re spe cto al ndice
me tabl ico.
H I P E R V E N T I L A C I N
L a h i p e r v e n t i l a c i n a l v e o l a r l e v e t i e n e c o n s e c u e n c i a s cl ni cas r e l a t i v a me n t e m e n o r e s
y por el l o s u e l e t r at ar s e c on el m t o d o a p r o p i a d o para cada causa s u b y a c e n t e . En los
pocos p a c i e n t e s en l os q u e se c r ee q u e l a a l c a l e mi a es l a q u e i nduce v a s o c o n s t r i c -
ci n cer ebr al s i gni f i c at i v a, p a r e s t e s i a , t e t a n i a o a l t e r a c i o n e s car di acas, p u e d e ser m u y
be n e f i c i o s a la i n ha l a c i n de una c o n c e n t r a c i n baj a de CO2. Para los p a c i e n t e s c on
h i p e r v e n t i l a c i n p s i c g e n a i nc apac i t ant e, l a e x p l i c a c i n c u i d a d o s a de l a bas e de sus
s n t o ma s p u e d e t r anqui l i z ar l es y s u e l e ser s u f i c i e n t e . Ot r os s e h a n b e n e f i c i a d o c on
los a n t a g o n i s t a s a d r e n r g i c o s b e t a o u n p r o g r a ma d e ej er c i c i o. T a mb i n p u e d e es t ar
i ndi cado el t r a t a mi e n t o es pec f i c o de l a a n s i e d a d .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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1 6 6 5
A p n e a h i p n i c a
N e i l J . D o u g l a s
A P N E A H I P N I C A O B S T R U C T I V A
El sndrome de apne a/hipopne a hpnica obstructiva (obstructive sleep apnea/
hypopnea syndrome, OSA HS) e s uno de l os probl e mas mdicos ms importan-
te s ide ntificados e n l os l timos 5 0 aos. Es causa notabl e de compl icacione s y
mortal idad e n todo e l mundo, ade ms de se r e l orige n cl nico ms fre cue nte de
l a somnol e ncia e n horas diurnas. La apne a hpnica ce ntral constituye un probl e -
ma me nos comn. En e l captul o 2 8 se e xpone n otros trastornos de l dormir.
D E F I N I C I N
El OSA HS se de fine como l a coe xiste ncia de somnol e ncia e xce siva e ine xpl icada
e n horas diurnas que se acompaa cuando me nos de cinco l apsos de obstruccin
re spiratoria (apne a o hipopne a) por hora de sue o (cuadro 2 5 9 - 1 ). Quiz con-
ve nga aume ntar e ste umbral de e ve ntos e n l os ancianos. La apnea se de fine e n l os
adul tos como e l pe riodo de 1 0 s o ms donde e l suje to no re spira y l a hipopne a
consta de pe riodos de 1 0 s o ms e n que pe rsiste l a re spiracin pe ro l a ve ntil acin
disminuye cuando me nos 5 0 % fre nte al nive l pre vio o basal durante e l sue o.
Como sndrome , e l OSA HS e s l a combinacin de un cuadro cl nico con anorma-
l idade s e spe cficas e n l as prue bas; e s importante e vitar e l diagnstico de OSA HS
e n pe rsonas asintomticas con re spiracin anormal durante e l sue o.
M E C A N I S M O S D E O B S T R U C C I N
Las apne as e hipopne as son causadas por e l cie rre de l as vas re spiratorias por
"succin" durante l a inspiracin al dormir; e sto suce de conforme se re l ajan
durante e l sue o l os mscul os que dil atan e l te rcio supe rior de l as vas re spi-
ratorias (a se me janza de todos l os de fibra e striada). En suje tos con OSA HS
quiz l os mscul os dil atadore s de jan de contrarre star l o suficie nte a l a pre sin
ne gativa e n e l inte rior de l conducto durante l a inspiracin. El de fe cto prima-
rio no re side e n l os mscul os e n cue stin, que durante l a vigil ia funcionan
normal me nte e n l os suje tos con OSA HS. El te rcio supe rior de l as vas re spi-
ratorias e n e stos suje tos e s angosto durante l as horas de vigil ia, pe ro e n e se
l apso l os mscul os dil atadore s de l as vas re spiratorias tie ne n una actividad
mayor de l o normal y as se ase gura e l l ibre trnsito de aire . Sin e mbargo, e n
l a fase de somnol e ncia e l tono muscul ar disminuye y e l conducto re spiratorio
se e stre cha; e l ronquido muchas ve ce s comie nza ante s de que se ocl uya l a va y
as surja apne a. Las apne as e hipopne as te rminan cuando l a pe rsona de spie rta,
e s de cir, cuando re cupe ra bre ve me nte l a concie ncia de spus de e star dormida;
tal l apso de de spe rtamie nto quiz se a de masiado sutil como para ide ntificarl o
e n e l e l e ctroe nce fal ograma, pe ro se pue de de te ctar por l a ace l e racin de l a
fre cue ncia cardiaca, l a pre sin arte rial ms e l e vada o e l tono simptico pro-
nunciado. A l de spe rtar, e l tono de l os mscul os dil atadore s de vas supe riore s
se re stabl e ce y as se re anuda e l l ibre trnsito del aire .
Los factore s que pre dispone n a l a aparicin del OSA HS a causa de una faringe
e stre cha compre nde n obe sidad al re de dor de l a mitad de l os pacie nte s tie ne n
un ndice de masa corporal (body mass ndex, BMI) mayor de 3 0 kg/m
2
e n l as po-
bl acione s de l he misfe rio occide ntal y acortamie nto de uno o ambos maxil are s.
< IMUl Om- a l I N D I C A D O R E S C L N I C O S EN EL I N D I V I D U O S 0 M N 0 L I E N T 0
O S A H S N a r c o l e p s i a I H S
Edad de inicio (aos) 35-60 10-30 10-30
Cataplexia No S No
S ueo nocturno
Duracin Normal Normal Larga
Despertamientos Ocasionales Frecuente Raros
Ronquidos S, muy intenso Ocasional Ocasional
Reanimacin Ocasional Ocasional Frecuente
matinal atenuada
(borrachera)
S iestas diurnas
Frecuencia Por lo general
escasos
Muchos P ocos
Hora del da Tarde/noche Tarde/noche Maana
Duracin <1 h <1 h >1 h
N ot a: signos que sugie re n apne a hpnica obst ruct i va/ s ndrome de hi popne a
(OSA HS), narcol e psia o hipe rsomnia idioptica (idiopathic hypersomnolence, IHS).
El cambio e n l a forma de l a quijada pue de se r sutil y de ndol e famil iar. El hipoti-
roidismo y l a acrome gal ia pre dispone n a l a aparicin de OSA HS al re ducir l a l uz
del te rcio supe rior de l as vas re spiratorias por infil tracin hstica. Otros factore s
pre dispone nte s para e l sndrome son se xo mascul ino y e dad e ntre 4 0 y 6 5 aos,
distrofia miotnica, sndrome de Ehl e rs- Danl os y tal ve z e l tabaquismo.
C A R A C T E R S T I C A S E P I D E M I O L G I C A S
En ge ne ral , e l OSA HS tie ne una fre cue ncia de 1 a 4 %e n l a pobl acin de varo-
ne s de me diana e dad; su fre cue ncia de scie nde a l a mitad e n muje re s. Tambin
se diagnostica e n nios, por l o ge ne ral acompaado de hipe rtrofia amigdal ina
o ade noide a y e n l os ancianos, aunque su fre cue ncia e s un poco me nor durante
l a se ne ctud. La re spiracin irre gul ar durante e l sue o sin somnol e ncia diurna
e s mucho ms fre cue nte y se obse rva quiz e n 2 5 %de l a pobl acin de varone s
de me diana e dad. No obstante , pue sto que son asintomticos, no pade ce n de
OSA HS ni se ha comprobado que e stas manife stacione s se an nocivas.
C U A D R O C L N I C O
Los e studios cl nicos comparativos y al e atorizados de mue stran que e l OSA HS
origina somnol e ncia diurna; de te rioro de l e stado de vigil ia, re ndimie nto cog-
nitivo y capacidad para conducir ve hcul os; de pre sin; al te racione s del sue o
e hipe rte nsin. La somnol e ncia diurna vara de l e ve a irre sistibl e y l os acce sos
de sue o son idnticos a l os de l a narcol e psia (cap. 2 8 ). La somnol e ncia impide
e l trabajo e ficaz y de te riora l as re l acione s inte rpe rsonal e s y l os actos social e s.
Esta situacin e s rie sgosa al conducir ve hcul os y l os e nfe rmos tie ne n e ntre
tre s y se is ms posibil idade s de participar e n accide nte s automovil sticos o
cuando ope ran maquinaria. Los e xpe rime ntos con individuos sanos a l os que
se de spie rta varias ve ce s del sue o indican que l a somnol e ncia surge , cuando
me nos e n parte , por l a inte rrupcin re pe tida del sue o a causa de l as anorma-
l idade s re spiratorias. Es ne ce sario e val uar me jor l a posibl e contribucin de l a
hipoxe mia re curre nte .
Otros sntomas compre nde n dificul tad para l a conce ntracin, sue o noc-
turno no re parador, se nsacin de ahogo nocturno, nicturia y disminucin de
l a l ibido. El cnyuge o compae ro de cama manifie sta que e l e nfe rmo ronca
inte nsame nte durante l a noche e n todas l as posicione s, aunque a ve ce s hay pe -
que os l apsos de sil e ncio por apne a. Con fre cue ncia l os cnyuge s y compae -
ros de cama re al izan una e val uacin muy dife re nte de l grado de somnol e ncia.
P r o b l e m a s c a r d i o v a s c u l a r e s y c e r e b r o v a s c u l a r e s . El OSA HS e l e va l a pre -
sin arte rial me dia "circadiana" (2 4 h). Este asce nso e s mayor e n pe rsonas con
hipoxe mia nocturna re curre nte y e s de 4 a 5 mmHg, como mnimo, pe ro pue -
de l l e gar a 1 0 mmHg e n pe rsonas con una de saturacin nocturna de oxge no
arte rial mayor de 2 0 %por hora de sue o. Quiz e ste asce nso e s conse cue ncia
de una combinacin de e l e vacione s de l a pre sin arte rial que acompaan a
cada de spe rtamie nto y que re gul a cada crisis de apne a o hipopne a, as como
de l incre me nto de l tono simptico circadiano (2 4 h) coe xiste nte .
Los datos e pide miol gicos e n pobl acione s sanas indican que dicha e l e va-
cin de l a pre sin arte rial aume nta al re de dor de 2 0 % e l rie sgo de infarto de
miocardio y ce rca de 4 0 % e l de accide nte ce re brovascul ar. No e xiste n datos
prove nie nte s de e studios comparativos y al e atorizados prol ongados corro-
borando si e sto ocurre re al me nte e n l os suje tos con OSA HS (l os e studios de
e ste tipo no son justificabl e s de sde e l punto de vista tico), pe ro l as inve sti-
gacione s por obse rvacin sugie re n que e l OSA HS sin tratamie nto aume nta
e l rie sgo de infarto de l miocardio y accide nte ce re brovascul ar. A de ms, l os
e studios e pide miol gicos sugie re n (aunque no prue ban) que e n l os individuos
sanos con un mayor nme ro de l apsos de apne a e hipopne a durante e l sue o
e l rie sgo vascul ar e s mayor. Las pe rsonas con un accide nte ce re brovascul ar
re cie nte manifie stan una mayor fre cue ncia de apne as e hipopne as durante e l
sue o; apare nte me nte e stos acce sos son conse cue ncia (no causa) de l accide nte
ce re brovascul ar y disminuye n e n un l apso de varias se manas. No se ha com-
probado que e l tratamie nto de l as apne as e hipopne as me jore e l pronstico de
l os accide nte s ce re bral e s vascul are s.
Durante de ce nios se ha de batido si e l OSA HS e s l a forma de l adul to de l sn-
drome de mue rte re pe ntina de l l actante . Los e studios pre vios no e ncontraron
un mayor nme ro de mue rte s re pe ntinas nocturnas e n e l OSA HS, pe ro e n un
e studio muy grande se obse rv una mayor fre cue ncia de e stas mue rte s e ntre
l os suje tos con apne as e hipopne as durante e l sue o.
D i a b e t e s m e l l i t U S . El vncul o e ntre OSA HS y diabe te s me l l itus no e s ni-
came nte l a obe sidad que e s fre cue nte e n ambos trastornos. Varios informe s
re cie nte s sugie re n que l a mayor fre cue ncia de apne as e hipopne as durante
e l sue o se acompaan de re siste ncia insul nica, inde pe ndie nte me nte de l a
obe sidad. A de ms, una se rie de inve stigacione s no comparativas sugie re que
e l OSA HS agrava l a diabe te s y e l tratamie nto de e ste sndrome e n diabticos
re duce l a dosis ne ce saria de insul ina.
H g a d o . Se ha obse rvado re spiracin irre gul ar durante el sue o e n la disfun-
cin he ptica. Los individuos que no son al cohl icos pe ro pade ce n apne a e hi-
popne a durante e l sue o, se gn un e studio, mostraron una conce ntracin ms
e l e vada de l as e nzimas he pticas y un mayor nme ro de casos de e ste atosis y
fibrosis e n l a biopsia he ptica, inde pe ndie nte me nte de su pe so corporal .
R i e s g o d e l a a n e s t e s i a . Los individuos con OSA HS tie ne n un mayor rie sgo
pe riope ratorio por e l pe l igro de obstruccin re spiratoria al ta durante e l pe rio-
do de re cupe racin de l a concie ncia o como conse cue ncia de l a se dacin. Los
individuos difcil e s de intubar tie ne n mayor posibil idad de pade ce r re spira-
cin irre gul ar durante e l sue o. En e stos casos e l ane ste sil ogo de be ave riguar
durante e l pre ope ratorio todo l o re fe re nte al sue o y obse rvar l as pre caucione s
corre spondie nte s e n l as pe rsonas con posibl e OSA HS; una de stas e s re fe rir a
e stos pacie nte s para que se re al ice n e studios y otra e s dife rir al gunas cirugas
pl ane adas mie ntras re cibe tratamie nto e l pacie nte .
D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l . (Vase tambin e l cap. 2 8 . ) Las causas de somno-
l e ncia que se de be n dife re nciar son (cuadro 2 5 9 - 1 ):
Sueo insuficiente: por l o ge ne ral se diagnostica con l os datos obte nidos e n
l a anamne sis.
Rotacin de horarios laborales: e s una causa importante de somnol e ncia, e n
particul ar e n pe rsonas mayore s de 4 0 aos con turnos l aboral e s rotatorios o
nocturnos.
Causas psicolgicas/psiquitricas: l a de pre sin e s causa importante de som-
nol e ncia.
Frmacos: l os e stimul ante s y se dante s provocan e n ocasione s somnol e ncia.
Narcolepsia: e s 5 0 ve ce s me nos fre cue nte que e l OSA HS; l a narcol e psia por
l o ge ne ral se manifie sta de sde l a nie z o l a adol e sce ncia y sue l e acompaar-
se de catapl e xia.
Hipersomnia idioptica: trastorno poco pre ciso que se caracte riza por un
sue o prol ongado y somnol e ncia.
Sndrome de alteracin de fase: l os sndrome s de re traso de fase y, con me -
nos fre cue ncia, de avance de fase , se caracte rizan por somnol e ncia e n un
mome nto e spe cfico de l da.
A q u i n r e f e r i r p a r a SU d i a g n s t i c o . Toda pe rsona cuya somnol e ncia
mol e sta no se pue de e xpl icar ni me jorar fcil me nte al de scartar l os diagns-
ticos dife re ncial e s ante riore s se de be e nviar con un hipnl ogo o e spe cial ista
e n e l sue o. La norma I para individuos con somnol e ncia mol e sta se apl i-
ca e n aque l l os que tie ne n una Puntuacin de Somnol e ncia de Epworth ma-
yor de 1 1 (cuadro 2 5 9 - 2 ) y pe rsonas e n quie ne s l a somnol e ncia e n e l tra-
bajo o l a conduccin de ve hcul os ocasiona probl e mas. Sin e mbargo, e sta
puntuacin no constituye un mtodo pe rfe cto para de te ctar somnol e ncia
probl e mtica, pue sto que muchas pe rsonas que a me nudo tie ne n que com-
batirl a pe ro que nunca dormitan se cal ifican corre ctame nte a s mismos
de ntro de l grupo con una Puntuacin de Epworth baja. El pacie nte y su
cnyuge o compae ro de cama sue l e n conce de r puntuacione s dife re nte s
para l a somnol e ncia de l e nfe rmo y e n e stos casos habr que usar l a ms al ta
de l as dos puntuacione s.
I W i M l i i M P U N T U A C I N DE E P W O R T H DE S O M N O L E N C I A
En las situaciones siguientes, cuntas veces dormita o se duerme en lugar de
sentirse slo cansado? Esto se refiere a su modo de vida reciente. Aunque
no haya realizado algunas de estas cosas recientemente, intente imaginar
de qu manera lo afectaran. Utilice la escala siguiente para seleccionar el
nmero ms adecuado para cada situacin:
0 = nunca he dormitado
1 = leve posibilidad de dormitar
2 = posibilidad moderada de dormitar
3 = gran posibilidad de dormitar
Posicin sedente y lectura .
Mientras mira la TV
Posicin sedente inactiva en un sitio pblico (como en un
teatro o en una reunin)
Como pasajero en un vehculo durante 1 h, sin interrupciones
Estar acostado para reposar en la tarde s lo permiten las
circunstancias
S entado y hablando con otra persona
S entado tranquilamente despus de comer sin ingerir
bebidas alcohlicas
En un vehculo, en tanto se detiene minutos dentro del trnsito
TOTAL
F u e n t e : c on autorizacin de MW Johns: Sl e e p 1 4 : 5 4 0 , 1 9 9 1 .
D i a g n s t i c o . El OS A HS es un trastorno que requiere de tratamiento per-
manente y es importante que un especialista corrobore o descarte con certeza
el diagnstico siempre que sea posible. ste se basa en la obtencin de datos
satisfactorios durante el interrogatorio tanto del paciente como de su cnyuge
o compaero acerca del sueo del enfermo, donde ambos debern llenar cues-
tionarios sobre el sueo que comprenden la P untuacin de Epworth de S om-
nolencia (cuadro 259-2). En la exploracin fsica se examinan la obesidad,
la estructura del maxilar inferior, las vas respiratorias superiores, la presin
arterial y quiz las causas predisponentes que incluyan hipotiroidismo y acro-
megalia (vase antes en este captulo).
En las personas que muestran los signos clnicos correspondientes, los
estudios diagnsticos deben demostrar pausas recurrentes en la respiracin
durante el sueo; puede ser un estudio polisomnogrfico completo con regis-
tro de mltiples seales respiratorias y neurofisiolgicas mientras el pacien-
te duerme (cap. 28). Cada vez ms, especialmente fuera de Estados Unidos,
muchas de las pruebas de esa ndole son estudios limitados, es decir, constan
del registro de los perfiles respiratorios y de oxigenacin durante la noche sin
registro neurofisiolgico. Esta estrategia en manos de expertos origina buenos
resultados para el paciente y su eficacia es directamente proporcional a su cos-
to. La aplicacin de los estudios somnogrficos limitados como primera lnea
permitiendo el tratamiento ulterior de los pacientes con un diagnstico posi-
tivo es una maniobra sensible. S in embargo, actualmente una estrategia razo-
nable en los individuos con sueo difcil y problemtico pero con resultados
negativos en los estudios limitados es someterlos a una polisomnografa para
descartar o confirmar la presencia de sndrome de apnea/hipopnea hpnica
obstructiva (OS A HS ).
0 A P N E A HPNICA OBSTRUCTIVA
P E RS ONA S QUE DE BE N S E R TRA TA DA S . Varios estudios clnicos compara-
tivos y aleatorizados (randomizedcontrolled triis, RCT) demuestran que el tratamiento
mejora los sntomas, la somnolencia, la capacidad para conducir vehculos, las funciones
cognitivas, el nimo, la calidad de vida y la presin arterial en sujetos con Puntuacin
de Epworth mayor de 11 con somnolencia problemtica durante la conduccin de
vehculos o labores y con ms de 15 episodios de apnea e hipopneas por hora de sue-
o. Para personas con grados similares de somnolencia y cinco a 15 episodios de apnea
por hora de sueo, los RCT demuestran mejora sintomtica en cuanto a la somno-
lencia subjetiva, pero no hay pruebas de peso suficientes demostrando una mejora de
la esfera cognitiva y la calidad de vida. Tampoco existen datos de mejora de la presin
arterial ni pruebas demostrando que el tratamiento de los sujetos no somnolientos me-
jora sus sntomas, funciones o presin arterial. Por esta razn es imposible recomendar
el tratamiento en este grupo tan grande.
F ORMA S DE TRA TA R. En todo paciente con diagnstico de OSAHS es indis-
pensable confirmar la presencia del sndrome y el mdico explicar su significado al
paciente y su compaero. Adems proporcionar informacin escrita, electrnica o de
ambos tipos y un comentario sobre las consecuencias de las normas locales para con-
ducir vehculos. Tambin describir las predisposiciones corregibles, lo que comprende
prdida ponderal y en ocasiones un menor consumo de alcohol para reducir la ingesta
calrica dado que el alcohol disminuye rpidamente el tono de msculos dilatadores de
las vas respiratorias superiores, lo que predispone a la obstruccin respiratoria. Otras
veces el tono de estos msculos se altera por el uso de sedantes, los que se deben
suspender en forma progresiva.
P resin positiva continua en las vas respiratorias (CP A P ). La presin posi-
tiva continua en las vas respiratorias {continuouspositive airwaypressure, CPAP) acta
manteniendo abiertos los conductos respiratorios durante el sueo y por lo general
utiliza presiones de 5 a 20 cmHg. Se ha demostrado en estudios clnicos comparativos
y aleatorizados que la CPAP en los sujetos con OSAHS mejora la respiracin durante el
sueo, la calidad del sueo, la somnolencia, la presin arterial, el estado de vigilia, la
funcin cognitiva y la capacidad para conducir vehculos, as como el nimo y la calidad
de vida. Sin embargo, se trata de un tratamiento incmodo, de manera que es impor-
tante explicar al paciente y a su compaero sobre la necesidad de aplicarlo y ayudarlos
lo ms posible proporcionndoles orientacin telefnica y un seguimiento regular. An-
tes de empezar es necesario identificar la mascarilla ms cmoda entre la variedad de
tamaos y fabricantes existentes, y probar el sistema cuando menos durante 30 min
durante el da con el fin de preparar al paciente para la prueba nocturna. Adems, se
utiliza un periodo de prueba con CPAP y monitoreo nocturno para identificar la presin
necesaria para mantener permeables las vas respiratorias. La construccin de aparatos
de CPAP de presin variable quiz permita prescindir del periodo nocturno de prueba
con CPAP en el laboratorio, pero el tratamiento se debe realizar en un entorno prote-
gido y de apoyo. Despus se pueden utilizar aparatos de CPAP de presin fija, con una
presin predeterminada o con un aparato "inteligente" que se ajusta por s solo. El
principal efecto adverso de la CPAP es la sequedad de las vas respiratorias, que se contra-
resta con un humidificador integral calentado. El uso de CPAP, a semejanza de todas las
terapias, es imperfecto, pero alrededor de 94% de los pacientes con OSAHS grave sigue
utilizando el tratamiento despus de cinco aos de seguimiento objetivo.
F rula para realineacin mandibular (MRS ). Las frulas para realineacin
mandibular (mandibular repositioning sp/int, MRS), llamadas tambin dispositivos ora-
les, actan sosteniendo a la mandbula y la lengua hacia delante, con lo que aumenta
el dimetro de la faringe. Se ha demostrado en varios RCT que la MRS mejora la respi-
racin de los sujetos con OSAHS durante el sueo, la somnolencia diurna y la presin
arterial. Existen muchos aparatos de diseo diferente con eficacia desconocida, por lo
que es imposible generalizar sus resultados a todas las MRS. Las reseas sobre el uso
prolongado de estos dispositivos sugieren un ndice elevado de desercin.
Ciruga. En el OSAHS se pueden utilizar cuatro tipos de cirugas, aunque siempre se
debe recordar que estos pacientes tienen un mayor riesgo perioperatorio. La ciruga ba-
ritrica puede ser curativa en caso de obesidad extraordinaria (mrbida). La amigdalec-
toma es eficaz en los nios, pero rara vez lo es en los adultos. La traqueostoma tiene
carcter curativo, pero rara vez se utiliza puesto que tiene una serie de complicaciones.
Sin embargo, se debe contemplar como posibilidad en los casos muy avanzados. El
avance quirrgico mandibular (en particular la osteotoma maxilomandibular) es eficaz
en los individuos con retrognatia (desplazamiento de la mandbula en sentido poste-
rior) y constituye una buena posibilidad en los pacientes jvenes y delgados. No se ha
comprobado que la ciruga de faringe, que comprende a la uvulopalatofaringoplastia,
sea til en el OSAHS (se haga con bistur, lser o dispositivos trmicos).
F rmacos. Por desgracia, ningn frmaco es clnicamente til para evitar las apneas
e hipopneas o reducir su frecuencia. El modafinil mejora ligeramente la somnolencia en
pacientes a pesar de la CPAP, pero su utilidad clnica es debatible y su costo es elevado.
S E LE CCIN DE L TRA TA MIE NTO. La CPAP y la MRS son los tratamientos
ms utilizados y con mejores bases. Las comparaciones directas de los RCT indican
mejores resultados con la CPAP en lo que se refiere a apneas e hipopneas, oxigenacin
nocturna, sntomas, calidad de vida, nimo y estado de vigilia. La observancia de la
CPAP suele ser mejor que la de la MRS y hay pruebas demostrando que la CPAP mejora
la capacidad de conduccin de vehculos, si bien no existe esta informacin en lo
que toca a MRS. Por lo tanto, el tratamiento ms indicado actualmente es la CPAP. No
obstante, la MRS constituye el tratamiento de segunda lnea cuando la CPAP fracasa. En
individuos jvenes y delgados se debe contemplar la posibilidad de realizar un avance
maxilomandibular quirrgico.
RE CURS OS CL NICOS . Los pacientes de OSAHS sin tratamiento utilizan am-
pliamente los servicios mdicos y son conductores riesgosos de vehculos; adems
trabajan por debajo de su capacidad. El tratamiento del OSAHS por medio de CPAP es
eficaz en funcin del costo al reducir el gasto en servicios clnicos de las enfermedades
y accidentes que lo acompaan.
A P N E A H P N I C A C E N T R A L
La apnea hpnica central (central sleep apnea, CS A ) consta de pausas respirato-
rias provocadas por la falta de esfuerzo respiratorio. S urgen algunas ocasiones
en sujetos sanos, especialmente al principio del sueo y en la fase de movi-
mientos oculares rpidos (rapid eye movement, REM) y su frecuencia aumenta
transitoriamente despus de ascender a grandes alturas. La CS A recurrente
es frecuente en caso de insuficiencia cardiaca o un trastorno del sistema ner-
vioso, particularmente accidente cerebrovascular. El sndrome hpnico central
espontneo es raro y se clasifica segn la concentracin arterial de la P c o 2-
La CS A hipercpnica se acompaa de un impulso respiratorio reducido
en la maldicin de Ondina (hipoventilacin alveolar central). Los individuos
normocpnicos con CS A espontnea tienen una P cc)2
a r t e r
i
a
l normal o redu-
cida durante la vigilia, pero su respuesta respiratoria a la hipercapnia es inten-
sa; esta combinacin origina una regulacin respiratoria inestable puesto que
los sujetos respiran cerca o por debajo de su umbral apneico para P c o 2 duran-
te el sueo; esta tendencia apneica consta de ciclos de hiperventilacin induci-
da por el despertamiento induciendo una hipocapnia ms pronunciada.
C U A D R O C L N I C O
Por lo general se manifiesta por insomnio durante el lapso en el que se prolon-
ga el sueo, situacin poco comn en el OS A HS . La persona puede padecer
somnolencia diurna.
E S T U D I O S
En la actualidad se considera que muchas apneas que antiguamente se clasi-
ficaban como centrales al no observar movimiento toracoabdominal, en rea-
lidad son obstructivas; en los obesos es difcil observar este movimiento. La
CS A se diagnostica con certeza slo si se registra la presin esofgica o una
e l e ctromiografa de l os mscul os de l a re spiracin de mostrando que e stos pa-
rme tros e stn ause nte s durante l os l apsos anormal e s.
0APNEA HPNICA CENTRAL
Es las p e r s o n a s c on i nsuf i ci enci a car di aca p r i ma r i a se d e b e c or r egi r el p r o b l e ma de f o n -
d o . La C PAP me j o r a l os r e s u l t a d o s , p e r o es di fci l de i nst i t ui r y no se ha d e mo s t r a d o q u e
p r o l o n g u e l a s u p e r v i v e n c i a . Los p a c i e n t e s n o r mo c p n i c o s con CSA e s p o n t n e a o b t i e n e n
b u e n o s r es ul t ados c on a c e t a z o l a mi d a . En unos cuant os e n f e r m o s l a CPAP es e f i c a z , qui z
p o r q u e en a l gu n a s p e r s o n a s c on OS AHS el col apso f a r n g e o d e s e n c a d e n a l a i nhi bi ci n
r ef l ej a de l a r espi r aci n y sus epi s odi os s o n i mp e d i d o s por l a CPAP. En c i er t os casos se
p u e d e r ecur r i r al o x g e n o y l a r es pi r ac i n c on p r e s i n pos i t i v a nasal d u r a n t e l a n o c h e .
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T r a s p l a n t e d e p u l m n
El ber t P. T r u l o c k
El traspl ante de pul mn e s un re curso te raputico al que se pue de re currir e n
casi todas l as ne umopatas te rminal e s no cance rosas. Fue un mtodo de gran
cre cimie nto e ntre 1 9 9 0 y 1 9 9 5 , pe ro a partir de e ntonce s ha cre cido l e ntame nte
hasta l l e gar a al re de dor de 1 7 0 0 traspl ante s por ao e n todo e l mundo. La
de manda de e sta tcnica re basa e l suministro de rganos donados y e l l apso de
e spe ra sue l e se r l argo. Es de mxima importancia conoce r l a ve ntana de opor-
tunidad del traspl ante durante l a e vol ucin de l as dive rsas ne umopatas pue sto
que no son raros l os e nfe rmos que mue re n e n e l pe riodo de e spe ra. Sin e mbar-
go, e n l os re ce ptore s e scogidos corre ctame nte , e l traspl ante prol onga l a vida
y me jora su cal idad, pe ro tambin se acompaa de morbil idad y mortal idad
conside rabl e s.
I N D I C A C I O N E S
Las indicacione s para hace r e l traspl ante de pul mn compre nde n toda l a gama
de ne umopatas (cuadro 2 6 0 - 1 ). Su distribucin re fl e ja l a pre val e ncia y e vo-
l ucin natural de l as e nfe rme dade s y l as indicacione s ms fre cue nte s son ne u-
mopata obstructiva crnica (chronic obstructive pulmonary disease, COPD);
fibrosis pul monar idioptica (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) y l a fibrosis
qustica (cystic fibrosis, CF), e nfise ma por de ficie ncia de antitripsina otp e hi-
pe rte nsin pul monar primaria (primary pulmonary hypertension, PPH). "Otras
e ntidade s" e n e l cuadro 2 6 0 - 1 contie ne n ne umopatas me nos fre cue nte s.
S E L E C C I N D E L R E C E P T O R
Se de be conte mpl ar l a posibil idad de re al izar un traspl ante de pul mn cuan-
do se han agotado otras opcione s te raputicas y se pie nsa que e l pronstico
de l e nfe rmo me jorar con e l proce dimie nto. Las cifras de supe rvive ncia de s-
C U A D R O 260-1
D i a g n s t i c o
Ne umopata obstructiva crnica 3 5 4 1 5 2 . 6 %
Fibrosis pul monar idioptica 1 6 1 8 2 4 . 0 %
Fibrosis qustica 151 2 . 2 %
Enfisema por de ficie ncia de antitripsina a, 5 5 4 8.2%
Hipertensin pul monar primara 79 1.2%
Sarcoidosis 157 2 . 3 %
Bronque ctasias 4 5 0 . 7 %
Sndrome de Ese nme nge r 1 3 0 . 2 %
Linfoangol e iomiomatosis 5 5 0 . 8 %
Nuevo traspl ante 1 2 9 1.9%
Otras indicacione s 3 8 9 5.8%
F u e n t e : adapt ado de Trul ock y col aboradore s.
pue s de l traspl ante son simil are s a l os ndice s pre dictivos de l a e nfe rme dad
primaria, pe ro e s importante inte grar tambin e n l a e val uacin l a e vol ucin
cl nica de l e nfe rmo. Se a como se a, l a supe rvive ncia cal cul ada de spus de l
traspl ante de be re basar l a e spe ranza de vida sin e l proce dimie nto. El e l e me n-
to principal que impul sa al traspl ante e n muchos pacie nte s e s l a cal idad de
vida, pue sto que a e l l os l e s pare ce atractiva l a posibil idad de una supe rvive n-
cia de me jor cal idad, aunque l a duracin de l a misma se a marginal .
En e l cuadro 2 6 0 - 2 se re sume n l as normas e spe cficas de cada e nfe rme dad
para re mitir a l os pacie nte s a que se l e s practique un traspl ante ; con e l l as se
busca ide ntificar a l os que pue de n obte ne r be ne ficios de e ste proce dimie nto.
Es importante e studiar e n forma e xhaustiva a todo candidato para un tras-
pl ante e n busca de e nfe rme dade s concomitante s que pue de n me noscabar o
anul ar l os re sul tados. Los candidatos idne os de be n te ne r una ne umopata
grave de sde l os puntos de vista cl nico y fisiol gico, pe ro su sal ud e n otros as-
pe ctos de be se r razonabl e me nte satisfactoria. En muchos ce ntros se ha fijado
e l l mite supe rior de e dad al re de dor de l os 6 5 aos.
Las e xcl usione s tpicas compre nde n infe ccin por VIH, antige ne mia por
he patitis B crnica o he patitis C crnica activa; cnce r activo, tabaquismo,
drogadiccin o al cohol ismo, infe ccione s pul monare s o e xtrapul monare s in-
control abl e s o sin tratamie nto; ause ncia irre ve rsibl e de acondicionamie n-
to fsico; de sobe die ncia ante l os cuidados mdicos y e nfe rme dad grave de
cual quie r rgano vital , ade ms de l os pul mone s. Los de ms probl e mas que
agravan e l rie sgo de compl icacione s o que se ace ntan con e l tratamie nto
mdico de spus de l traspl ante son contraindicacione s re l ativas. Por e je mpl o,
insuficie ncia re spiratoria e n l a que e l pacie nte de pe nde de l re spirador, ciru-
gas de trax, oste oporosis, hipe rte nsin arte rial , diabe te s me l l itus, obe sidad
o caque xia y trastornos psicosocial e s. La infe ccin crnica por e spe cie s de
Pseudomonas re siste nte s a antibiticos, al gunas de Burkholderia o de Asper-
gillus o de micobacte rias no tube rcul osas constituye n un probl e ma pe cul iar
y difcil e n al gunos individuos con fibrosis qustica u otras e nfe rme dade s
acompaadas de bronque ctasias o bronquitis crnica. Es ne ce sario e val uar
l a importancia de e stos factore s e n e l conte xto cl nico para pode r de cidir si
cada candidato e s idne o para re cibir e l traspl ante .
1 4 6 2 2 3 . 3 % 5 0 0 3 3 8 . 5 %
6 3 9 1 0 . 0 % 2 2 5 7 1 7 . 4 %
2 0 0 2 3 1 . 9 % 2 1 5 3 1 6 . 6 %
5 7 1 9 . 1 % 1 1 2 5 8.6%
4 3 6 6 . 9 % 5 1 5 4 . 0 %
1 6 6 2 . 6 % 3 2 3 2 . 5 %
3 0 9 4 . 9 % 3 5 4
2 . 7 %
1 1 8 1.9% 131 1.0%
8 3 1.3% 1 3 8
1.0%
1 0 4 1.7% 2 3 3 1.8%
3 8 6 6.2% 7 7 5 6 . 0 %
I N D I C A C I O N E S P A R A P R A C T I C A R E L T R A S P L A N T E P U L M O N A R E N A D U L T O S ( 1 995 - 2 0 0 4 )
T r a s p l a n t e d e u n s o l o p u l m n T r a s p l a n t e d e a m b o s p u l m o n e s
( n = 6 7 3 1 ) ( n = 6 2 7 6 ) T o t a l ( n = 1 3 0 0 7 )
C U A D R O 2 6 0 - 2 N O R M A S E S P E C F I C A S P A R A C A D A E N F E R M E D A D P A R A E L E G I R
A LOS C A N D I D A T O S P A R A U N T R A S P L A N T E D E P U L M N
COPD y e nfise ma por de ficie ncia de antitripsina a,
FEV,, < 2 5 %de la cifra normal pre de cibl e (de spus de administrar
broncodil atadore s)
Paco2 ^5 5 mmHg
Hipertensin arterial pulmonar (media de la presin en la arteria
pul monar >2 5 mmHg)
Fibrosis qustica y bronque ctasias
FEV,, < 3 0 %de la cifra normal previsible
Pac02 >5 0 mmHg
Pao2 < 5 0 mmHg (respirando aire ambie nte )
Hipe rte nsin arterial pul monar
Evolucin clnica adversa a pesar del tratamie nto mdico ptimo
Hospitalizaciones cada vez ms fre cue nte s
Hemoptisis masiva re curre nte
De te rioro rpido del FEV,
Fibrosis pulmonar idioptica
VC o TLC < 6 0 - 7 0 %de la cifra normal pre de cibl e
DLco < 5 0 - 6 0 %de la cifra normal pre de cibl e
Hipertensin arterial pul monar
Hipoxemia (Pao
2
< 6 0 mmHg o Spo
2
. < 9 0 %) durante e l re poso o con l a
actividad (respirando de aire ambie nte )
A vance de la e nfe rme dad a pesar de la farmacote rapia
Hipertensin pul monar primara
Clases III o IV funcional e s de la New York Heart Association, a pesar de
farmacote rapia ptima
Perfil he modnmco de sfavorabl e
Presin e n aurcula de re cha >1 5 mmHg
Presin me dia de la arteria pulmonar >5 5 mmHg
Indice cardiaco < 2 (L7 min)/m
2
Ab r e viat u r as: VC, capaci dad vital (vitalcapacity); TLC, capaci dad pul monar total (total
lung capacity); FEV,, vol ume n e spiratorio forzado e n 1 s; DLco, capaci dad de difusin de l
monxi do de carbono; Pao2 y Paco2 . te nsin parcial de ox ge no y dixido de carbono,
re spe ct i vame nt e , e n sangre arte rial ; Spc^. saturacin de ox ge no se gn l a oxime tra
(oxygen saturation by pulse oximetry).
F u e n t e : modi fi cado de I nte rnational Guide l ine s for t he Se l e ct i on of Lung Transpl ant
Candidate s. A m J Re spir Crit Care Me d 1 5 8 : 3 3 5 , 1 9 9 8 .
L I S T A D E E S P E R A Y A S I G N A C I N D E R G A N O S
Las pol ticas para asignar rganos de pe nde n de factore s ticos, mdicos, ge o-
grficos y pol ticos y l os siste mas varan de un pas a otro. Se a cual se a e l sis-
te ma, l os posibl e s re ce ptore s se anotan e n una l ista de e spe ra y se e xamina
su compatibil idad de grupo sangune o y e l tamao de sus pul mone s con l os
de un donante ace ptabl e , con cie rto marge n fl e xibl e . En Estados Unidos e n
mayo de 2 0 0 5 se come nz a usar un al goritmo de prioridade s para asignar l os
pul mone s donados. La prioridad e st suje ta a l a puntuacin de asignacin, e n
l a que se cote ja e l rie sgo de mue rte del suje to mie ntras pe rmane ce e n l a l ista
de e spe ra con l a probabil idad de que viva de spus del traspl ante . Tanto e l tipo
como l a grave dad de l a ne umopata infl uye n e n l a puntuacin de asignacin;
e s ne ce sario actual izar pe ridicame nte l os parme tros ms importante s, aun-
que se pue de n hace r modificacione s sie mpre que cambie e l e stado cl nico de l
e nfe rmo. No obstante , e ste siste ma de prioridad no re duce l a importancia de
una re misin oportuna al ce ntro idne o.
Todava no se anal izan l as conse cue ncias que tie ne e l e sque ma de asig-
nacin por prioridade s sobre l os ndice s cardinal e s de l os re sul tados; sin
e mbargo, pronto se te ndrn e stos datos y quiz contribuyan al re finamie n-
to ul te rior de l siste ma de asignacin por prioridade s. Con e ste siste ma de
prioridade s l a me diana de l l apso hasta e l traspl ante fue de 1 1 0 4 das e n l os
pacie nte s que se re gistraron e n l a l ista nacional de e spe ra e n 1 9 9 8 . A proxi-
madame nte 1 0 % de l os e nfe rmos inscritos e n l ista de e spe ra fal l e ci ante s
de re cibir e l traspl ante , pe ro e l ndice de mortal idad durante l a e spe ra fue
mucho mayor e n caso de IPF, PPH o CF que e n l os pacie nte s con COPD o
e nfise ma por de ficie ncia de antitripsina Otj.
T C N I C A D E L T R A S P L A N T E
En l a bronquie ctasia se ne ce sita un traspl ante de ambos pul mone s por e l
rie sgo de propagar l a infe ccin de sde e l pul mn original re sidual . En e l sn-
drome de Eise nme nge r, que se acompaa de anomal as compl e jas que no se
re paran fcil me nte por me dio de ciruga y e n e l caso de l a combinacin de
ne umopata con cardiopata e n fase te rminal , e s obl igado e l traspl ante de co-
razn y pul mone s. Sin e mbargo, no e s ne ce sario sustituir e l corazn ante un
corazn pul monar, pue sto que l a funcin del ve ntrcul o de re cho se re cupe ra
una ve z que se normal iza l a poscarga de l os vasos pul monare s de spus de l
traspl ante .
El traspl ante de uno o ambos pul mone s e s una al te rnativa ace ptabl e e n
otras e nfe rme dade s, sal vo que haya conside racione s e spe cial e s. A l traspl antar
ambos rganos l a re se rva pul monar aume nta l o suficie nte como para ate nuar
l as compl icacione s y se l e ha util izado cada ve z ms para muchas indicacione s.
En l os re ce ptore s con COPD y e nfise ma por de ficie ncia de antitripsina a, l a
supe rvive ncia se prol onga conside rabl e me nte de spus de traspl antar ambos
pul mone s; sin e mbargo, e n otras e nfe rme dade s no se ha obse rvado una dife -
re ncia significativa e n l a supe rvive ncia e ntre ambos proce dimie ntos.
En e l adul to, e l traspl ante de un l bul o de donante vivo tie ne e scasa util i-
dad. Esta tcnica se util iza principal me nte e n adol e sce nte s o adul tos jve ne s
con fibrosis qustica. Se obtie ne e l l bul o infe rior de re cho de un donante vivo
y e l l bul o infe rior izquie rdo de otro y ambos se impl antan para sustituir a
l os pul mone s de re cho e izquie rdo, re spe ctivame nte , del re ce ptor. Pue sto que
e l l bul o de be sustituir al pul mn compl e to, e s importante conside rar l a tal l a
tanto del donante como del re ce ptor y l a tcnica sl o se pue de l l e var a cabo e n
re ce ptore s de e statura re l ativame nte baja. Los re sul tados han sido simil are s a l os
obte nidos con e l traspl ante de rganos de cadve re s. Los donante s han manife s-
tado l as compl icacione s habitual e s de l a l obe ctoma, pe ro no se han notificado
fal l e cimie ntos. A nte l os probl e mas ticos de e sa e strate gia se ha l imitado sl o
a pacie nte s que quiz no sobre vivan mie ntras e spe ran a re cibir un rgano de
cadve r.
T R A T A M I E N T O D E S P U S D E L T R A S P L A N T E
En al gunos ce ntros se apl ica una te rapia de induccin con gl obul ina anti-
l infocito o un antagonista del re ce ptor de inte rl e ucina 2 y poste riorme nte se
apl ica e l e sque ma inmunosupre sor de mante nimie nto acostumbrado a base
de tre s frmacos: un inhibidor de cal cine urina (cicl osporina o tacrol imus),
un antagonista de l a snte sis de purina (azatioprina o micofe nol ato de mo-
fe til o) y pre dnisona. A continuacin al guno de l os frmacos de l e sque ma
de mante nimie nto se sustituye por sirol ims por varias razone s. La profi-
l axis contra l a ne umona por Pneumocystis jiroveci forma parte de l protoco-
l o, que tambin compre nde e n ocasione s a l a profil axis contra l a infe ccin
por citome gal ovirus (cytomegalovirus, CMV). La dosis de cicl osporina o de
tacrol imus se ajusta se gn su conce ntracin e n l a sangre . A mbos frmacos
son me tabol izados por e l siste ma de l citocromo P4 5 0 he ptico y sus inte rac-
cione s con otros frmacos que al te ran l as rutas del citocromo pue de n al te rar
l a e l iminacin y l a conce ntracin sangune a de e stos inmunode pre sore s tan
importante s.
El mane jo de rutina e st dise ado para prote ge r al al oinje rto, re gul ar e l
tratamie nto con inmunosupre sore s e ide ntificar probl e mas o compl icacione s
rpidame nte . Las tcnicas compre nde n e l contacto pe ridico con una e nfe r-
me ra coordinadora de traspl ante s, citas con un mdico, radiografas de trax,
anl isis he matol gicos, e spirome tra y broncoscopia. La funcin pul monar
me jora pronto y se e stabil iza e ntre l os tre s y se is me se s de spus de l inje rto.
Ms tarde e l coe ficie nte de variacin e n e spirome tra e s pe que o y e l de sce nso
soste nido de 1 0 a 1 5 %o ms indica un probl e ma grave .
R E S U L T A D O S
S u p e r v i v e n c i a . Las re vistas principal e s publ ican l os ndice s de supe rvive n-
cia (cuadro 2 6 0 - 3 ) y otros re sul tados cada ao que se pue de n consul tar a tra-
vs de l a re d (www.ishlt.org,www.ustransplant.org).
Las causas principal e s de mortal idad pe riope ratoria compre nde n compl i-
cacione s tcnicas de l a ciruga; disfuncin primaria de l inje rto e infe ccione s.
C U A D R O 2 6 0 - 3 S U P E R V I V E N C I A D E LOS R E C E P T O R E S S E G N S U D I A G N S T I C O
A N T E S D E L T R A S P L A N T E ( 1 994 - 2 0 0 3 )
n d i c e d e s u p e r v i v e n c i a , %
T r e s U n T r e s C i n c o 1 0
D i a g n s t i c o n m e s e s a o a o s a o s a o s
Neumopata 4 8 8 8 9 0 81 6 3 4 8 19
obstructiva
crnica
Enfisema por 1 127 8 6 7 6 6 0 51 31
deficiencia de
antitripsina a,
Fibrosis qustica 1 9 3 4 8 8 81 6 5 5 4 32
Fibrosis 2 0 5 8 81 6 9 5 4 4 2 15
pul monar
idioptica
Hipertensin 5 5 3 7 3 6 5 5 6 4 6 2 6
pulmonar
primaria
F u e n t e : dat os de Trul ock y col aboradore s.
En e l prime r ao l os probl e mas ms comune s son re chazo agudo e infe ccin
por CMV, pe ro ninguno sue l e se r l e tal . De spus de e se l apso, l a mayor parte de
l os fal l e cimie ntos se de be n a re chazo crnico y otras e infe ccione s.
F u n c i n . Inde pe ndie nte me nte de l a e nfe rme dad, el traspl ante l l e vado a
bue n trmino re stabl e ce de mane ra impre sionante l a funcin cardiopul mo-
nar. De spus de un traspl ante bil ate ral l os re sul tados de l as prue bas funcio-
nal e s pul monare s se normal izan; de spus de l traspl ante de un sol o pul mn e l
pul mn e nfe rmo re stante contribuye pe cul iarme nte a una se rie de anormal i-
dade s l e ve s. Los e studios e rgomtricos formal e s sue l e n de mostrar re duccin
mode rada de l trabajo mximo y l a captacin mxima de oxge no, si bie n po-
cos pacie nte s que han re cibido un traspl ante manifie stan al guna l imitacin de
sus actividade s.
C a l i d a d d e l a v i d a . El traspl ante me jora l a cal idad gl obal y cl nica de l a vida.
Con pe rfil e s mul tidime nsional e s l a me jora abarca muchos aspe ctos y pe rsiste
e n se ntido l ongitudinal , sal vo que surja re chazo crnico u otras compl icacio-
ne s. Otros probl e mas que me noscaban l a cal idad de l a vida compre nde n dis-
funcin re nal y e fe ctos adve rsos de frmacos.
C o s t o . El costo de un traspl ante de pe nde de l siste ma asiste ncial y de otras
normas de ate ncin cl nica y factore s e conmicos que varan de un pas a otro.
En e l de ce nio de 1 9 9 0 dos ce ntros e n Estados Unidos se al aron que l os costos
de hospital izacin por traspl ante e ran de al re de dor de 1 6 0 0 0 0 dl are s. En
uno de dichos ce ntros e l costo prome dio de l a ate ncin de spus de l traspl ante
fue de aproximadame nte 1 3 2 0 0 0 dl are s e n e l prime r ao y 5 4 0 0 0 dl are s
e n aos ul te riore s. En un ce ntro de Ingl ate rra se cal cul l a distribucin de l os
costos de spus de un traspl ante de pul mn: 5 7 % para l as me didas habitual e s
de ate ncin que incl uye n frmacos, citas con e l mdico y prue bas; 1 7 %corre s-
ponde a e pisodios de re chazo, y 2 6 %a compl icacione s infe cciosas.
C o m p l i c a c i o n e s . Dive rsos probl e mas compl ican al traspl ante de pul mn.
A de ms de l as que son e spe cficas para e sta tcnica, l os e fe ctos adve rsos de l os
frmacos inmunosupre sore s originan nue vos probl e mas mdicos o agravan
l as al te racione s pre e xiste nte s (cuadro 2 6 0 - 4 ).
D i s f u n c i n d e l i n j e r t o . La disfuncin primaria del inje rto e s una l e sin pul -
monar aguda que e s re sul tado de e l e me ntos nocivos inhe re nte s al proce so de l
traspl ante y se l e conoce como edema de reperfusin, respuesta al reimplante y
lesin por isquemia-reperfusin. Los principal e s signos cl nicos son infil trados
pul monare s difusos e hipoxe mia e n l as prime ras 7 2 h de spus de l traspl ante ,
aunque l a grave dad e s variabl e . La obstruccin de l a ve na pul monar y e l re -
chazo agudo pue de n originar un patrn simil ar y tambin se de be de scartar l a
posibil idad de e de ma pul monar cardige no y ne umona. El tratamie nto sigue
e l paradigma de apoyo corrie nte e n caso de l e sin aguda de pul mn, pe ro e n
casos grave s se han util izado con bue nos re sul tados xido ntrico inhal ado y l a
oxige nacin con me mbrana e xtracorporal . Muchos de l os pacie nte s inje rtados
se re cupe ran, pe ro l a disfuncin primaria grave de l inje rto e s l a causa princi-
pal de morbil idad y mortal idad te mpranas.
C o m p l i c a c i o n e s d e l a s V a s r e s p i r a t o r i a s . El suministro de sangre al pul mn
de l donante a travs de l os vasos bronquial e s se inte rrumpe y no se practica
ampl iame nte l a re vascul arizacin bronquial . Por l o tanto, al impl antar e l pul -
mn donado e n e l re ce ptor l os bronquios de pe nde n de l a irrigacin bronquial
re trgrada a travs de l a circul acin pul monar, por l o que e s prope nso a sufrir
isque mia.
La pre val e ncia de compl icacione s de l as vas re spiratorias de gran cal ibre
como de hisce ncia, e ste nosis o broncomal acia vara de 4 a 2 0 %, pe ro l a morta-
l idad que conl l e van e s re ducida. En muchos casos basta e l de sbridamie nto o l a
dil atacin por e ndoscopia, pe ro cuando l a e ste nosis avanza o apare ce bronco-
mal acia e s ne ce sario col ocar una e ndoprte sis.
R e c h a z o a g u d o . Se trata de l a re spue sta inmunol gica al re conocimie nto de
un al oantge no y se caracte riza por infl amacin l infoctica de l as arte riol as y
bronquol os. Con l os tratamie ntos inmunosupre sore s actual e s, al re de dor de
l a mitad de l os re ce ptore s tie ne como mnimo un e pisodio de re chazo agudo
e n e l prime r ao. Esta compl icacin pue de se r asintomtica o manife starse
por sntomas y signos ine spe cficos como tos, fe brcul a, disne a, hipoxe mia,
e ste rtore s inspiratorios, infil trados inte rsticial e s y de te rioro de l a funcin
pul monar; sin e mbargo, l a impre sin cl nica no e s fiabl e . El diagnstico se
de be confirmar por me dio de una biopsia transbronquial , e n l a que se util iza
un e sque ma e standarizado de cl asificacin patol gica para re chazo. El trata-
mie nto compre nde un cicl o bre ve a base de dosis e l e vadas de corticoe ste roide s
C U A D R O 2 6 0 - 4 PRINCIPALES COMPLICACIONES DEL T R A S P L A N T E DE PULMN
J Y DE LA INMUNOSUPRESIN POSTRASPLANTE
C a t e g o r a C o m p l i c a c i o n e s
Aloinjerto Disfuncin aguda del pulmn injertado; dehiscencia o
estenosis de la anastomosis; lesin isqumica de vas
respiratorias, con broncoestenosis o broncomalacia;
rechazo, e infecciones
Torcicas Lesin del nervio frnico (disfuncin del diafragma, lesin
del nervio larngeo recurrente; disfuncin de cuerdas
vocales; lesin de ganglios cervicales; sndrome de
Horner; quilotrax; neumotorax; derrame pleural)
Cardiovasculares Embolia area; pericarditis en el posoperatorio;
tromboembolia venosa; disritmias supraventriculars;
hipertensin arterial
Digestivas Esofagitis (en particular por especies de Candida o CMV);
gastroparesias; reflujo gastroesofgico; diarrea por
toxinas de C. diffcile o colitis seudomembranosa
Hepatobiliares Hepatitis (en particular por CMV o medicamentosa)
Renales Neuropata por inhibidor de la calcineurina; sndrome
hemoltico-urmico (microangiopata trombtica)
Neurolgicas Temblores; convulsiones; leucoencefalopata posterior
reversible; cefaleas
Musculoesquelticas Miopatia por corticoesteroides; rabdomilisis
(tratamiento con ciclosporina ms inhibidor de la
reductasa de HMG-CoA); osteoporosis; necrosis
avascular
Metablicas Obesidad; diabetes mellitus; hiperlipidema;
hiperamonemia idioptica
Hematolgicas Anemia; leucopenia; trombocitopenia; microangiopata
trombtica
Oncolgicas Enfermedades linfoproliferativas y linfoma; cnceres de
la piel; otras neoplasias malignas
Ab r e viat u r as: CMV, citome gal ovirus; HMG- CoA , hidroxime til gl utaril - coe nzima A .
ajusfando l os inmunosupre sore s de mante nimie nto, pe ro a ve ce s se ne ce sitan
me didas ms inte nsivas como suce de e n e l caso de e pisodios pe rsiste nte s o
re curre nte s.
R e c h a z o c r n i c o . Esta compl icacin constituye el principal impe dime nto
para me jorar l as cifras de supe rvive ncia a me diano pl azo y e s causa de compl i-
cacione s grave s por sus e fe ctos sobre l a funcin pul monar y l a cal idad de vida.
La patoge nia no se ha dil ucidado, pe ro quiz son importante s l os me canismos
fibroprol ife rativos infl amatorios tanto al oinmunitarios como no al oinmuni-
tarios.
De sde e l punto de vista cl nico, e l re chazo crnico e s una forma de dis-
funcin de l inje rto que e quival e al sndrome de bronquiol itis obl ite rante
(bronchiolitis obliterans syndrome, BOS). De sde e l punto de vista fisiol gico se
caracte riza por l imitacin del fl ujo are o y e n su aspe cto histopatol gico e x-
hibe bronquiol itis obl ite rante . Las biopsias transbronquial e s son re l ativame nte
poco se nsibl e s para de te ctar e l probl e ma y e l diagnstico de BOS sue l e basarse
e n e l de sce nso soste nido (>2 0 %) de l vol ume n e spiratorio forzado e n 1 s {forcea
expiratory volume in 1 s, FEVj ). Sin e mbargo, tambin un de sce nso me nos
pronunciado de FEV| (>1 0 %) o un de sce nso de FEF
2 5
.
7
5
%
tambin son pre -
sagio de e sta al te racin.
La pre val e ncia de BOS se ace rca a 5 0 %cinco aos de spus de l traspl ante .
Dos factore s de rie sgo de pade ce r BOS son e l ante ce de nte de re chazo agudo
y de bronquiol itis l infoctica; tambin se dice que e n ocasione s inte rvie ne l a
ne umonitis por CMV. El tratamie nto de l BOS consiste e n aume ntar l a inmu-
node pre sin. Con l os frmacos inmunode pre sore s se e stabil iza l a funcin pul -
monar, pe ro l os re sul tados gl obal e s de l tratamie nto han sido de sal e ntadore s
quiz por l a pre se ncia de un cuadro fibroprol ife rativo irre ve rsibl e . En l os su-
je tos ambul atorios sin otras compl icacione s l a opcin e s un nue vo traspl ante ,
pe ro e n muchos casos e l rie sgo e s prohibitivo.
I n f e c c i n . El al oinje rto pul monar e s e spe cial me nte prope nso a l as infe c-
cione s, que constituye n una de l as causas principal e s de mue rte . A de ms de
que l os inmunode pre sore s amortiguan l a re spue sta inmunitaria, tambin hay
de te rioro de otras de fe nsas normal e s; disminuye e l re fl e jo tusge no y e n e l pul -
mn inje rtado l a e l iminacin de moco por me dio de l os cil ios e s de ficie nte .
Estas infe ccione s compre nde n a l as que son producidas por patge nos opor-
tunistas y no oportunistas.
La bronquitis y l a ne umona bacte rianas apare ce n e n cual quie r mome nto,
pe ro son casi unive rsal e s al principio de l posope ratorio. Ms tarde son fre -
cue nte s l os e pisodios de bronquitis, e n particul ar e n l os re ce ptore s de un tras-
pl ante que ade ms sufre n BOS y e l microorganismo patge no causal sue l e se r
P. aeruginosa o Staphylococcus aureus re siste nte a l a me ticil ina.
La infe ccin vrica ms fre cue nte de spus de traspl ante de pul mn e s causa-
da por e l virus citome gl ico. Se acompaa de gastroe nte ritis, col itis y he patitis,
pe ro l os cuadros patol gicos primarios son l a vire mia y l a ne umona. Casi
todos l os e pisodios apare ce n e n l os prime ros se is me se s y e l tratamie nto con
gancicl ovir re sul ta e ficaz, sal vo que surja re siste ncia con l a e xposicin re pe ti-
da. Otros virus de orige n comunitario como l os de infl ue nza, parainfl ue nza y
e l sincitial re spiratorio tambin contribuye n a l as compl icacione s pul monare s.
Aspergillus e s l a e spe cie de hongo patge no que ha causado l as infe ccione s ms
probl e mticas.
O t r a s c o m p l i c a c i o n e s . En e l cuadro 2 6 0 - 4 se re sume n otras compl icacio-
ne s importante s y muchas de e l l as son conse cue ncia de l os e fe ctos col ate ral e s
o adve rsos de l os frmacos inmunosupre sore s. El tratamie nto de muchos de
e stos probl e mas mdicos ge ne ral e s e s guiado por l as prcticas corrie nte s con-
tra dichos cuadros patol gicos, pe ro e l conte xto compl e jo del traspl ante e s e l
e l e me nto que rige l a col aboracin ntima y l a comunicacin ade cuada e ntre
l os profe sional e s sanitarios.
A G RA DE CIMIE NTO
Los Dres. G. Alexander Patterson y Joel D. Cooper fueron coautores de este cap-
tulo en la 16a edicin. Se han conservado algunos materiales de ellos.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
E S TE NNE Me t al : Bronchiol itis obl ite rans syndrome 2 0 0 1 : A n update of the
diagnostic crite ria. J He art Lung Transpl ant 2 1 :2 9 7 , 2 0 0 2
K OTLOF F RM, A H Y A VN: Me dical compl ications of l ung transpl antation. Eur
Re spir J 2 3 :3 3 4 ; 2 0 0 4
LA NDE JD e t al : Nove l insights into l ung transpl ant re je ction by microarray
anal ysis. Proc A m Thorac Soc 4 :4 4 , 2 0 0 7
TRULOCK EP e t al : Re gistry of the Inte rnational Socie ty for He art and Lung
Transpl antation: Twe nty- se cond official adul t l ung and he art- l ung trans-
pl ant re port2 0 0 5 . J He art Lung Transpl ant 2 4 :9 5 6 , 2 0 0 5
PARTE 11: Atenci n de enf ermos en estado crtico
1 6 7 3
S E C C I N 1 A T E N C I N D E E N F E R M O S R E S P I R A T O R I O S E N E S T A D O C R T I C O
2 6 1
P r i n c i p i o s d e l a a t e n c i n
d e e n f e r m o s e n e s t a d o c r t i c o
J o h n P. Kr e s s , J e s s e B. Hal l
(cal ificacin simpl ificada de l a fisiol oga aguda [simplified acute physiology sco-
re]). stos fue ron ide ados para pre de cir l os de se nl ace s e n l as e nfe rme dade s
crticas y re curre n a siste mas de cal ificacin de grave dad de l a e nfe rme dad con
variabl e s comune s, l as cual e s consiste n e n e dad; signos vital e s; val oracione s
de l funcionamie nto re spiratorio, re nal y ne urol gico; y una e val uacin de l as
e nfe rme dade s mdicas crnicas.
La ate ncin de l os pacie nte s e n e stado crtico e xige e l conocimie nto profundo
de l os me canismos fisiopatol gicos y se orie nta prime ro a l a re animacin de
pe rsonas con de te rioro funcional e xtre mo. Dicha re animacin sue l e se r r-
pida y quiz se haya iniciado sin conoce r a de tal l e ante ce de nte s mdicos de l
e nfe rmo. Mie ntras se e stabil iza a l a pe rsona, l os inte nsivistas inte ntan obte ne r
informacin mdica para compl e me ntar l a e val uacin e n tie mpo re al de l e sta-
do fisiol gico y trastornos del pacie nte . Los inte nsivistas cue ntan con innume -
rabl e s me dios para l a e val uacin pre cisa de l os aspe ctos fisiopatol gicos y para
e l apoyo de l a insuficie ncia incipie nte de dive rsos rganos y as, aprove chan l a
oportunidad para diagnosticar y tratar l os cuadros primarios e n un pacie nte
ya e stabil izado. Por todo l o e xpre sado, e n l a unidad de cuidados inte nsivos se
util izan muy a me nudo inte rve ncione s pe ne trante s como l a ve ntil acin me -
cnica y e l tratamie nto de re e mpl azo re nal , as como me dios para diagnsti-
co, como l as vas ve nosas ce ntral e s y l os catte re s e n l a arte ria pul monar. Es
de cisivo val orar l os rie sgos y be ne ficios de tal e s inte rve ncione s te raputicas
inte nsivas y a me nudo crue ntas a fin de garantizar un de se nl ace ptimo para
e l pacie nte . No obstante , l os inte nsivistas de be n re conoce r cundo l as posibi-
l idade s de re cupe racin de l os pacie nte s son re motas o imposibl e s y hace r l o
posibl e por ase sorar y brindar comodidad a l os individuos moribundos y sus
famil iare s ce rcanos. Los mdicos que atie nde n a pacie nte s e n e stado crtico a
me nudo de be n re orie ntar l as me tas de l a asiste ncia y e n ve z de e nfocarse a l a
re animacin y a l a curacin se orie ntarn a l ograr l a comodidad del e nfe rmo
cuando no e s posibl e re sol ve r una e nfe rme dad subyace nte .
E V A L U A C I N I N I C I A L D E L A G R A V E D A D D E L A E N F E R M E D A D
A me nudo, e l pe rsonal de l a unidad de cuidados inte nsivos (intensive care unity
ICU) cl asifica l as e nfe rme dade s de cada pacie nte e n grados de inte nsidad. Se
conoce n innume rabl e s siste mas cuantitativos de e ste tipo que e n l os l timos
2 0 aos han sido e l aborados y val idados. A pe sar de que l os siste mas e n cue s-
tin han sido conval idados como instrume ntos para val orar de modo e xac-
to pobl acione s de individuos e n e stado crtico, no hay tanta ce rtidumbre e n
cuanto a su util idad para pre ve r l os re sul tados e n pacie nte s individual e s.
Los siste mas de cuantificacin de l a grave dad de l as e nfe rme dade s son im-
portante s para l a de finicin de pobl acione s de suje tos e n e stado crtico; tal
me dida pe rmite l a comparacin e ficaz de grupos de pe rsonas que participan
e n inve stigacione s cl nicas. Los inve stigadore s, para te ne r l a se guridad de que
e s re al un supue sto be ne ficio de un tratamie nto, de be n te ne r l a ce rtidumbre
de que l os grupos participante s e n una inve stigacin cl nica pre se ntan cuadros
patol gicos de inte nsidad simil ar. Las puntuacione s de grave dad del trastor-
no tambin son til e s para orie ntar l as normas administrativas de hospital e s.
Los siste mas cuantitativos pue de n e scl are ce r aspe ctos como l a asignacin de
re cursos, como l os de stinados a ate ncin de e nfe rme ra y tcnicas compl e -
me ntarias. Los siste mas de cuantificacin me ncionados tambin son til e s e n
l a e val uacin de l a cal idad de l a ate ncin brindada e n l as ICU con e l paso de l
tie mpo. Las val idacione s de l os siste mas de cal ificacin se basan e n l a pre misa
de que l a e dad avanzada, l a pre se ntacin de e nfe rme dade s mdicas crnicas y
l os trastornos cada vez ms grave s e n l a fisiol oga normal conl l e van una mor-
tal idad ms e l e vada. Todos l os siste mas de cal ificacin de grave dad de l a e n-
fe rme dad disponibl e s e n l a actual idad se de rivan de pacie nte s que ya han sido
inte rnados e n una unidad de cuidados inte nsivos. No se dispone de siste mas
de cal ificacin e stabl e cidos que pre te ndan dirigir l a toma de de cisione s de l os
cl nicos re spe cto a l o que constituye crite rios para e l ingre so de l os pacie nte s
e n una unidad de cuidados inte nsivos.
En l a actual idad, l os siste mas de cal ificacin que se util izan con ms fre -
cue ncia son e l siste ma A PA CHE (val oracin de l a fisiol oga aguda y l a sal ud
crnica [acutephysiology and chronic health evaluation]), e l MPM (mode l o de
probabil idad de mortal idad [mortality probability model]) y e l siste ma SA PS
S I S T E M A D E C U A N T I F I C A C I N A P A C H E I I
A PA CHE II e s e l siste ma cuantitativo de grave dad de l as e nfe rme dade s ms
util izado e n Estados Unidos. Variabl e s como l a e dad, e l tipo de inte rnamie nto
e n l a ICU (p. e j. , como se ra de spus de una ope racin pl ane ada, e n compara-
cin con inte rve ncione s no quirrgicas o de spus de ope racione s de urge ncia);
l a puntuacin de un probl e ma crnico de sal ud y 1 2 variabl e s funcional e s ms
(l a ms anormal de cada una e n l as prime ras 2 4 h de inte rnamie nto e n ICU),
se incl uye n para obte ne r una puntuacin ge ne ral . La mortal idad intrahospita-
l aria anticipabl e se cal cul a a partir de una frmul a que toma e n conside racin
factore s como l a puntuacin A PA CHE II; l a ne ce sidad de ciruga de urge ncia,
as como una cate gora diagnstica "ponde rada" e spe cfica de l a e nfe rme dad
(cuadro 2 6 1 - 1 ). La re l acin e ntre l a cal ificacin A PA CHE II y l a mortal idad se
il ustra e n l a figura 2 6 1 - 1 . En tie mpos ms re cie nte s se ha aprobado e l siste ma
de cal ificacin A PA CHE III, e l cual e s simil ar al A PA CHE II, por cuanto se
basa e n e dad de l pacie nte , anormal idade s fisiol gicas y trastornos mdicos
concomitante s crnicos, aunque l a base de datos de l a cual se de riv e sta cal i-
ficacin e s ms e xte nsa.
L O S S I S T E M A S D E C A L I F I C A C I N S A P S Y M P M
La cal ificacin SA PS II, util izada con ms fre cue ncia e n Europa, se de riv de
una mane ra simil ar a l as cal ificacione s A PA CHE. Esta cal ificacin no e s e spe -
cfica de una e nfe rme dad sino ms bie n incorpora tre s variabl e s patol gicas
subyace nte s (SIDA , cnce r me tastsico y cnce r he matol gico). El MPMse
pue de util izar para cal cul ar una probabil idad dire cta de de funcin e n pacie n-
te s ingre sados a l a unidad de cuidados inte nsivos.
Los siste mas que cuantifican l a grave dad de e nfe rme dade s tie ne n e l probl e -
ma de que no pre dice n l a supe rvive ncia de l os pacie nte s individual e s. Por e sa
razn, e s difcil re come ndar su uso para e ncauzar y orie ntar e l tratamie nto y l a
toma de de cisione s cl nicas. Ms bie n habra que usar tal e s he rramie ntas como
e l e me ntos importante s que compl e me nte n l as de cisione s cl nicas "dire ctas".
C H O Q U E (vase tambin cap. 2 6 4 )
E V A L U A C I N I N I C I A L
El choque e s un cuadro fre cue nte que obl iga al inte rnamie nto e n ICU, aun-
que tambin surge a ve ce s durante l a prctica de cuidados inte nsivos. Se de -
fine por l a pre se ncia de de ficie ncia de rie go de ml tipl e s siste mas y rganos
"te rminal e s". Las manife stacione s cl nicas incl uye n disminucin de l a pre sin
arte rial me dia (mean arterial pressure, MA P), taquicardia, taquipne a, frial dad
de pie l y e xtre midade s, al te racin aguda de l e stado psquico y ol iguria. Por
l o comn hay hipote nsin, aunque no surge sie mpre . El re sul tado final de l a
de ficie ncia de rie go de ml tipl e s rganos e s l a hipoxia hstica, que a me nudo
se manifie sta cl nicame nte por acidosis l ctica. La pre sin arte rial me dia e s
e l producto de l gasto cardiaco (cardiac output, CO) y l a re siste ncia vascul ar
sistmica (systemic vascular resistance, SVR), razn por l a cual se pue de n cl a-
sificar sus de sce nsos se gn e xista disminucin de l gasto cardiaco, de l a SVR
o de ambos e l e me ntos. Sobre tal base , e n l a e val uacin inicial de l suje to hi-
pote nso se val orar l a ade cuacin de l gasto cardiaco; e l l o de be se r parte de l a
prime ra e val uacin dire cta por e l cl nico, una ve z que pie nsa e n l a posibil idad
de choque (fig. 2 6 1 - 2 ). Los signos cl nicos de disminucin de l gasto cardia-
co incl uye n "e stre chamie nto" de l a pre sin dife re ncial (l a dife re ncia e ntre l as
pre sione s sistl ica y diastl ica, marcador que mue stra una corre l acin pre cisa
con e l vol ume n sistl ico) y frial dad de e xtre midade s con re traso e n e l l l e nado
capil ar. Los signos de incremento de l gasto cardiaco incl uye n e nsanchamie nto
de l a pre sin dife re ncial (e n particul ar con disminucin de l a pre sin diast-
l ica), cal or de l as e xtre midade s y pul sos sal tone s y l l e nado capil ar rpido. Si l a
pe rsona hipote nsa tie ne signos cl nicos de incre me nto del gasto cardiaco se
C L C U L O D E L A E V A L U A C I N F U N C I O N A L A G U D A Y C R N I C A D E L A S A L U D I I ( A P A C H E 11)"
P u n t u a c i n f u n c i o n a l a g u d a
V a r i a b l e 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura re ctal en grados 2:41 3 9 . 0 - 4 0 . 9 3 8 . 5 - 3 8 . 9 3 6 . 0 - 3 8 . 4 3 4 . 0 - 3 5 . 9 3 2 . 0 - 3 3 . 9 3 0 . 0 - 3 1 . 9 2 9 . 9
ce ntgrados
Presin arterial media, mmHg >1 6 0 1 3 0 - 1 5 9 1 1 0 - 1 2 9 7 0 - 1 0 9 5 0 - 6 9 5 4 9
Fre cue ncia cardiaca >1 8 0 1 4 0 - 1 7 9 1 1 0 - 1 3 9 7 0 - 1 0 9 5 5 - 6 9 4 0 - 5 4 3 9
Fre cue ncia respiratoria 2:5 0 3 5 - 4 9 2 5 - 3 4 1 2 - 2 4 10-11 6 - 9 < 5
pH arterial 2:7 . 7 0 7 . 6 0 - 7 . 6 9 7 . 5 0 - 7 . 5 9 7 . 3 3 - 7 . 4 9 7 . 2 5 - 7 . 3 2 7 . 1 5 - 7 . 2 4 < 7 . 1 5
Oxige nacin
Si Fl o
2
>0 . 5 , usar (a - a) Do
2
>5 0 0 3 5 0 - 4 9 9 2 0 0 - 3 4 9 < 2 0 0
Si Fl o
2
0 . 5 , usar Pao
2
>7 0 6 1 - 7 0 5 5 - 6 0 < 5 5
Sodio srico, me q/L 2:1 8 0 1 6 0 - 1 7 9 1 5 5 - 1 5 9 1 5 0 - 1 5 4 1 3 0 - 1 4 9 1 2 0 - 1 2 9 1 1 1 - 1 1 9 S1 1 0
Potasio srico, me q/L 2:7 . 0 6 . 0 - 6 . 9 5.5-5.9 3 . 5 - 5 . 4 3 . 0 - 3 . 4 2 . 5 - 2 . 9 < 2 . 5
Creatinina srica, mg/1 0 0 mi 3 . 5 2 . 0 - 3 . 4 1.5-1.9 0 . 6 - 1 . 4 < 0 . 6
Valor he matcrito 2:6 0 5 0 - 5 9 . 9 4 6 - 4 9 . 9 3 0 - 4 5 . 9 2 0 - 2 9 . 9 < 2 0
Re cue nto l e ucoctico, 1 0
3
/ml 2:4 0 2 0 - 3 9 . 9 1 5 - 1 9 . 9 3 - 1 4 . 9 1-2.9 < 1
P u n t u a c i n d e l C o m a d e G l a s g o w
0 , c
A b e r t u r a d e p r p a d o s E x p r e s i n v e r b a l ( s u j e t o n o i n t u b a d o ) E x p r e s i n v e r b a l ( s u j e t o i n t u b a d o ) A c t i v i d a d m o t o r a
4 - Espontne a
3 - Con e stmul os ve rbal e s
2 - Con e stmul os dol orosos
1-Falta de re spue sta
5 - Orie ntado y habl a
4 - De sorie ntado y habla
3 - Pal abras inapropiadas
2 - Sonidos incompre nsibl e s
1 - No hay re spue sta
5 - Pare ce capaz de hablar
3 - Capacidad de hablar dudosa
1 - Por l o comn no hay re accin
6 - Obe de ce rde ne s ve rbal e s
5 - Local iza el dolor
4 - Re trada ante un estmulo dol oroso
3 - Postura de de scorticacin
2 - Postura de de sce re bracin
1 - No hay re spue sta
P u n t o s a s i g n a d o s a l a e d a d y a l a s e n f e r m e d a d e s c r n i c a s c o m o p a r t e d e l a p u n t u a c i n A P A C H E I I
E d a d , e n a o s P u n t u a c i n
< 4 5
4 5 - 5 4
5 5 - 6 4
6 5 - 7 4
2:75
0
2
3
5
6
S a l u d a l a r g o p l a z o ( a n t e c e d e n t e s d e t r a s t o r n o s c r n i c o s ) ' ' P u n t u a c i n
Ninguno
S e l pacie nte fue hospital izado de spus de una ope racin pl ane ada
Si e l pacie nte fue hospital izado de spus de una ope racin de
urge ncia o por al guna causa diferente de la ciruga pl ane ada
0
2
5
0
A PA CHE II e s l a suma de l as punt uaci one s funcional e s agudas (signos vital e s c omo
oxi ge naci n y datos de e studio de l aboratorio), de l a punt uaci n de l Coma de Gl asgow, l a
e dad y punt os de l a sal ud a l argo pl azo. Hay que util izar l os val ore s pe ore s de l as prime ras
2 4 h de e stancia de l suje to e n l a unidad de cuidados inte nsivos.
b
La punt uaci n de l Coma de Gl asgow = puntuacin de abe rtura de prpados + e xpre sin
ve rbal (suje to i nt ubado o no intubado) + punt uaci n mot ora.
c
En e l caso de l os c ompone nt e s de l Coma de Gl asgow de una puntuacin funcional aguda,
se re stan 1 5 puntuacione s de l Coma de Gl asgow para obt e ne r l os puntos asignados.
d
Cuadros crnicos: hgado, cirrosis c on hipe rte nsin o e nce fal opata de orige n porta;
aparato cardiovascul ar, angina de cl ase I V (e n re poso o c on m ni mas actividade s de cui dado
pe rsonal ); pul mone s, hi poxe mi a o hipe rcapnia crnicas, pol icite mia, de pe nde nci a de l
ve ntil ador; rione s, dil isis pe ritone al o he modil isis a l argo pl azo; siste ma inmunitario,
hospe dador inmunode ficie nte .
A f o t a : (a - a) D0 2 , dife re ncia al ve ol ar- arte rial de ox ge no.
podr de ducir que l a cada de l a pre sin arte rial e s conse cue ncia de un de cre -
me nto de re siste ncia vascul ar sistmica.
En hipote nsos con manife stacione s cl nicas de disminucin de l gasto car-
diaco convie ne val orar e l e stado vol umtrico intravascul ar y cardiaco. El
suje to hipote nso que mue stra disminucin de l os vol me ne s intravascul ar y
cardiaco pue de te ne r ante ce de nte s que sugie ran he morragia u otras prdidas
de vol ume n (como vmito, diarre a, pol iuria). En e stos pacie nte s sue l e habe r
disminucin de l a pre sin ve nosa yugul ar (jugular venous pressure, JVP), e n
tanto que aume nta l a pre sin dife re ncial , e n funcin de l a re spiracin. El pa-
cie nte hipote nso con un mayor e stado vol umtrico intravascul ar y cardiaco
pue de te ne r e l te rce ro y cuarto ruidos cardiacos de gal ope sol os o e n combi-
nacin e n l a e xpl oracin de l a zona pre cordial , mayor pre sin ve nosa yugu-
lar, e de ma de l as e xtre midade s y e ste rtore s e n l a auscul tacin de l os campos
pul monare s. En l as radiografas de trax se pue de n obse rvar cardiome gal ia,
e nsanchamie nto de l pe dcul o vascul ar, l ne as B de Ke rl e y y e de ma pul monar.
Tambin se obse rvan a ve ce s dol or pre cordial y cambios e l e ctrocardiogrficos
compatibl e s con isque mia (cap. 2 6 6 ).
En hipote nsos con manife stacione s cl nicas de incre me nto de l gasto cardia-
co, convie ne buscar causas de disminucin de l a SVR; e l orige n ms fre cue nte
de l a hipe rte nsin con gasto cardiaco al to e s l a se ptice mia (cap. 2 6 5 ). Otras
causas incl uye n insuficie ncia he ptica, pancre atitis grave , que maduras y otros
traumatismos que de se ncade nan e l sndrome de re accin infl amatoria sist-
mica (systemic inflammatory response syndrome, SIRS), anafil axis, tirotoxicosis
y cortocircuitos arte riove nosos pe rifricos.
En re sume n, l as tre s cate goras ms fre cue nte s de choque son hipovol mico,
cardige no y de al to gasto cardiaco con disminucin de l a re siste ncia vascul ar
pe rifrica (hipote nsin de gasto e l e vado). Cie rtame nte e stas cate goras pue de n
imbricarse y pre se ntarse e n forma simul tne a (p. e j. , choque hipovol mico y
sptico, choque sptico y cardige no).
Es importante que l a e val uacin inicial de l suje to e n choque dure sl o po-
cos minutos. Esta importancia re side e n que se podrn e mpre nde r manio-
bras de re animacin te mprana e inte nsiva, basadas e n l a e val uacin inicial ,
particul arme nte ante e l he cho de que al gunos datos re cie nte s sugie re n que l a
re animacin te mprana e n casos de l os choque s sptico y cardige no podra
me jorar l a supe rvive ncia (vase ms ade l ante e n e ste captul o). Si l a e val ua-
cin inicial dire cta ge ne ra datos e quvocos o de sorie ntadore s, cabr re currir
a e val uacione s ms obje tivas como l a e cocardiografa, e l cate te rismo ve no-
so ce ntral o de l a arte ria pul monar o ambos proce dimie ntos. El obje tivo de
l a re animacin te mprana e s re cupe rar e l rie go hstico apropiado, para e vitar l a
l e sin de l os rganos te rminal e s o re ducirl a al mnimo.
A P O Y O V E N T I L A T 0 R I 0 M E C N I C O
(Vase tambin cap. 2 6 3 . ) En l a re animacin inicial de l individuo e n choque
hay que cumpl ir l os principios de l apoyo vital cardiaco avanzado. Los suje tos
e n choque pue de n e star hiporre fl xicos y no te ne r l os re fl e jos prote ctore s de
l as vas re spiratorias, razn por l a cual e n l a fase de re animacin e s indispe n-
sabl e l a e val uacin te mprana de l as vas re spiratorias. A me nudo se ne ce sitan
intubacin inicial y ve ntil acin me cnica. Entre l as causas para e mpre nde r
l as dos tcnicas me ncionadas e stn l a insuficie ncia re spiratoria hipoxmica
aguda y l a insuficie ncia ve ntil atoria, que a me nudo acompaan al choque . La
insuficie ncia re spiratoria hipoxmica aguda se pre se nta e n pacie nte s con cho-
que cardige no y e de ma pul monar (cap. 2 6 6 ) l o mismo que e n aque l l os con
Puntuacin APACHE II
F I G U R A 2 6 1 - 1 . C u r v a d e m o r t a l i d a d s e g n A P A C H E I I . Barras azules, causas no
operatorias; barras verdes, causas posoperatorias.
choque sptico y ne umona o sndrome de dificul tad re spiratoria aguda (acute
respiratory distress sndrome, A RDS) (cap. 2 6 5 ). La insuficie ncia ve ntil atoria
sue l e se r re sul tado de una sobre carga del aparato re spiratorio. Pue de asumir
l a forma de acidosis me tabl ica aguda (a me nudo acidosis l ctica) o de dis-
minucin de l a diste nsibil idad de l os pul mone s (pul mone s "rgidos") a causa
del e de ma pul monar. Otra razn para practicar l a intubacin y l a ve ntil acin
me cnica te mpranas e s e l rie go de ficie nte de l os mscul os que inte rvie ne n e n
l a re spiracin, como parte de l cuadro de choque . En condicione s normal e s, l os
mscul os come ntados re cibe n un pe que simo porce ntaje de l gasto cardiaco.
Sin e mbargo, e n l as pe rsonas con choque por disfuncin re spiratoria por l as
razone s e xpue stas, pue de aume ntar 1 0 ve ce s o ms e l porce ntaje de l gasto car-
diaco de stinado a l os mscul os e n cue stin. La produccin de cido l ctico
por actividad ine ficie nte de l os mscul os que inte rvie ne n e n l a re spiracin
impone una sobre carga adicional a l a ve ntil acin.
La ve ntil acin me cnica pue de l ibrar al pacie nte del trabajo de l a re spira-
cin y pe rmitir l a re distribucin de l gasto cardiaco l imitado a otros rganos
vital e s, a me nudo con me jora de l a acidosis l ctica. Los e nfe rmos mue stran
signos de fatiga de l os mscul os de l a re spiracin a travs de dive rsos signos
cl nicos, que incl uye n l a imposibil idad de e mitir frase s compl e tas, e l e mpl e o
de l os mscul os acce sorios de l a re spiracin, l a actividad paradjica de l os
mscul os abdominal e s, una taquipne a e xtre ma (ms de 4 0 re spiracione s por
minuto [rpm]) o una l e ntificacin de l a fre cue ncia re spiratoria a pe sar de l a
mayor ne ce sidad de re spirar. Cuando se usa l a ve ntil acin me cnica e n l os
pacie nte s e n choque , un obje tivo importante e s que l os parme tros de fun-
cionamie nto (control e s) asuman todo e l trabajo de l a re spiracin o l a mayor
parte de l , l o cual facil itar un e stado donde e l trabajo de l os mscul os de l a
re spiracin se r mnimo. A l e mpre nde r l a ve ntil acin me cnica e n casos de
choque , a me nudo hay un e mpe oramie nto de l a pre sin arte rial me dia; e ntre
l as razone s de tal fe nme no e stn l a impe dancia de l re torno de sangre ve nosa
con l a ve ntil acin a pre sin positiva; l a disminucin de l a se cre cin de cate co-
l aminas una ve z que ce de e l e strs propio de l a insuficie ncia re spiratoria y e l
uso de frmacos para facil itar l a intubacin e ndotraque al (como barbitricos,
be nzodiaze pinas y opice os), factore s todos que pue de n cul minar e n hipote n-
sin. En conse cue ncia, habr que pre ve r l a cada de l a pre sin arte rial de spus
de l a intubacin e ndotraque al y l a ve ntil acin con pre sin positiva. Muchos de
e stos pacie nte s tie ne n un compone nte de hipovol e mia que pue de me jorar con
l a administracin de sol ucione s intrave nosas (re posicin de vol ume n). En l a
figura 2 6 1 - 2 se re sume e l diagnstico y e l tratamie nto de dife re nte s tipos de
choque . En l os captul os 2 6 4 , 2 6 5 y 2 6 6 se de scribe n con ms de tal l e l as
formas individual e s de choque .
I N S U F I C I E N C I A R E S P I R A T O R I A
La insuficie ncia re spiratoria e s una de l as causas ms comune s por l as que l os
pacie nte s son inte rnados e n ICU. En al gunas de l as unidade s e n cue stin, 7 5 %
o ms de l os e nfe rmos ne ce sitan ve ntil acin me cnica durante su pe rmane n-
cia e n e l l as. La insuficie ncia come ntada se pue de cl asificar de forma me cnica,
se gn l as pe rturbacione s fisiopatol gicas de l a funcin re spiratoria. Sobre tal
base se han de scrito cuatro tipos de insuficie ncia re spiratoria, e n funcin de
l as pe rturbacione s fisiopatol gicas me ncionadas.
Tipo I o insuficiencia respiratoria hipoxmica a g u d a . La forma me ncionada de
insuficie ncia re spiratoria surge cuando hay "inundacin" al ve ol ar y l os consi-
guie nte s cortocircuitos intrapul monare s. Esta "inundacin" pue de se r conse -
cue ncia de e de ma pul monar, ne umona o he morragia al ve ol ar. El e de ma pul -
monar se pue de cl asificar se gn surja por mayore s pre sione s intravascul are s,
como se obse rva e n l a insuficie ncia cardiaca y e n l a sobre carga vol umtrica
intravascul ar, y se gn se de ba a una l e sin pul monar aguda ("e de ma pul mo-
nar de baja pre sin"; cap. 2 6 6 ). El sndrome de dificul tad re spiratoria aguda
(A RDS) (cap. 2 6 2 ) re pre se nta un grado e xtre mo de l e sin pul monar. Este sn-
drome se de fine por un e de ma bil ate ral difuso del e spacio are o al ve ol ar que se
obse rva e n l as radiografas torcicas, l a fal ta de hipe rte nsin auricul ar izquie r-
da y un funcionamie nto de cortocircuitos inte nsos (fig. 2 6 2 - 2 ), e n un con-
te xto cl nico e n e l cual se sabe que ocurre e ste sndrome . Esto incl uye se psis,
broncoaspiracin gstrica, ne umona, ahogamie nto inmine nte , transfusione s
sangune as ml tipl e s y pancre atitis. La tasa de mortal idad de l os pacie nte s con
sndrome de dificul tad re spiratoria aguda tradicional me nte ha sido muy e l e va-
da (5 0 a 7 0 %), aunque l os cambios re cie nte s e n l as e strate gias de tratamie nto
con re spirador han dado por re sul tado informe s de mortal idad de un orde n
bajo de 3 0 %(vase ms ade l ante e n e ste captul o).
Por muchos aos, l os mdicos han sospe chado que l a ve ntil acin me cnica
de l os pacie nte s con l e sin pul monar aguda y sndrome de dificul tad re spi-
ratoria aguda pue de dise minar l a l e sin pul monar. El col apso y l a re ape rtura
e n forma ccl ica de l os al vol os e s e n parte l a causa de e ste fe nme no. Se gn
se obse rva e n l a figura 2 6 1 - 3 , l a re l acin pre sin- vol ume n de l pul mn e n e l
sndrome de dificul tad re spiratoria aguda e s no l ine al . Los al vol os se col ap-
san a vol me ne s pul monare s muy bajos. Estudios re al izados e n animal e s han
suge rido que l a diste nsin y sobre diste nsin de al vol os l e sionados durante
l a ve ntil acin me cnica l e sionan ms e l pul mn. La pre ocupacin ace rca de
e sta sobre diste nsin al ve ol ar, de nominada "volutrauma" provocado por el res-
pirador, fue motivo para que se re al izara un e nsayo prospe ctivo mul ticntrico
y al e atorizado e n e l que se compararon l as modal idade s de tratamie nto tra-
dicional e s con l as que incl uan re spirador e n l a l e sin pul monar aguda y e n
e l sndrome de dificul tad re spiratoria aguda (vol ume n corrie nte e l e vado, 1 2
ml /kg de pe so corporal ide al ) con un vol ume n corrie nte bajo (6 ml /kg de pe so
corporal ide al ). Este e studio de mostr una re duccin formidabl e e n l a morta-
l idad e n e l grupo que re cibi vol ume n corrie nte bajo (una tasa de 3 9 . 8 %e n e l
F I G U R A 2 6 1 - 3 . R e l a c i n p r e s i n - v o l u m e n d e u n a p e r s o n a c o n s n d r o m e d i s -
n e i c o a g u d o ( A R D S ) . En el punto de inflexin ms bajo comienzan a abrirse los
alvolos colapsados y cambia la distensibilidad pulmonar. En el punto de inflexin
superior, los alvolos muestran una distensin excesiva. En la porcin superior se
sealan la forma y el tamao de los alvolos.
que re cibi vol ume n corrie nte al to fre nte a una tasa de 3 1 %e n e l que re cibi
un vol ume n corrie nte bajo) y confirm que e l tratamie nto con e l re spirador
poda te ne r re pe rcusin e n l os de se nl ace s e n e stos pacie nte s. A de ms, un pl an
de re stitucin de l quidos "conse rvador" (para mante ne r una pre sin ve no-
sa ce ntral [central venous pressure, CVP] re l ativame nte baja o una pre sin de
e ncl avamie nto pul monar [pulmonary capillary wedge pressure, PCWP] baja)
conl l e van l a ne ce sidad de me nos das de ve ntil acin me cnica e n compara-
cin con un pl an de tratamie nto de "re stitucin l ibe ral de l quidos" (para man-
te ne r una pre sin ve nosa ce ntral re l ativame nte e l e vada o una pre sin e n cua
de l os capil are s pul monare s de l a misma magnitud) e n pacie nte s con l e sin
pul monar aguda y sndrome de dificul tad re spiratoria aguda.
I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a t i p o I I . Este tipo de insuficie ncia re spiratoria ocu-
rre como re sul tado de l a hipove ntil acin al ve ol ar y conl l e va l a imposibil idad
de e l iminar e ficazme nte e l dixido de carbono. Los me canismos me diante l os
cual e s ocurre e sto se cl asifican e n tre s tipos: al te racione s e n e l impul so para
re spirar originado e n e l siste ma ne rvioso ce ntral (SNC), al te racione s e n l a
fue rza con de ficie ncia de l a funcin ne uromuscul ar e n e l siste ma re spiratorio
y aume nto e n l a carga e je rcida sobre e l siste ma re spiratorio. Entre l os factore s
que apl acan e l impul so re spiratorio e n e l siste ma ne rvioso ce ntral e stn l a so-
bre dosis de frmacos, l a l e sin de l tal l o e nce fl ico, l a re spiracin pe rturbada
por trastornos de l sue o y e l hipotiroidismo. La me nor pote ncia pue de de -
pe nde r de l de te rioro de l a transmisin ne uromuscul ar (e n e l caso de l a mias-
te nia grave , e l sndrome de Guil l ain- Barr, l a e scl e rosis l ate ral amiotrfica y l a
l e sin de l ne rvio frnico) o l a de bil idad de mscul os de l a re spiracin (como
miopata, pe rturbacione s de ios e l e ctrl itos y fatiga).
La sobre carga gl obal de l aparato re spiratorio se cl asifica de l modo siguie nte :
de tipo re siste nte (como e l broncoe spasmo); l a causada por una me nor diste n-
sibil idad pul monar [como e de ma al ve ol ar, ate l e ctasia, pre sin te l e e spiratoria
positiva intrnse ca (intrinsic positive end-expiratory pressure, autoPEEP), vase
ms ade l ante e n e l pre se nte captul o]; l a de bida a l a me nor diste nsibil idad de
l a jaul a torcica (ne umotorax, de rrame pl e ural , diste nsin abdominal ) y l as
vincul adas al incre me nto de l a ve ntil acin por minuto (como e n e l caso de l a
e mbol ia pul monar con una mayor fraccin de e spacio mue rto; se ptice mia).
Los e l e me ntos fundame ntal e s del tratamie nto de l a insuficie ncia re spiratoria
de tipo II son aque l l os orie ntados a re ve rtir l as causas bsicas de tal ine ficacia
ve ntil atoria. A ve ce s se util iza para e stabil izar a l os e nfe rmos l a ve ntil acin no
pe ne trante con pre sin positiva, con e l uso de un ve ntil ador me cnico y una
mascaril l a pe rfe ctame nte ajustada que cubra l a cara o l as vas nasal e s, y aho-
rrar as al e nfe rmo l a intubacin e ndotraque al . Esta tcnica ha sido be ne ficiosa
para tratar a pe rsonas con e xace rbacione s de ne umopata obstructiva crnica.
No se han he cho e studios suficie nte s de e sta forma de ve ntil acin no pe ne tran-
te e n otros tipos de insuficie ncia ve ntil atoria, aunque a pe sar de todo se pue de
inte ntar su uso e n caso de no habe r contraindicacione s (ine stabil idad he modi-
nmica, incapacidad de prote ge r l as vas re spiratorias, paro re spiratorio).
I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a d e t i p o I I I . Este tipo se obse rva como conse cue ncia
de l a ate l e ctasia pul monar. Tal al te racin surge muy a me nudo e n e l pe rio-
do pe riope ratorio, por l o cual ha re cibido e l nombre de insuficie ncia re spi-
ratoria pe riope ratoria. De spus de l a ane ste sia ge ne ral , l a disminucin de l a
capacidad re sidual funcional ocasiona col apso de l as unidade s pul monare s
que e stn e n e l pl ano ms infe rior. La ate l e ctasia se pue de tratar con cambios
fre cue nte s de posicin, fisiote rapia torcica, col ocacin de l a pe rsona e n posi-
cin e re cta y e l control inte nsivo del dol or e n l a incisin, e n e l abdome n o e n
ambos sitios. Cabe util izar l a ve ntil acin no pe ne trante con pre sin positiva
para re ve rtir l a ate l e ctasia re gional .
I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a d e t i p o I V . La forma e xpue sta surge por de ficie nte
rie go de l os mscul os de l a re spiracin e n individuos e n choque . En circuns-
tancias normal e s, dichos mscul os consume n me nos de 5 %del gasto cardiaco
total y de l aporte de oxge no. Las pe rsonas e n choque sue l e n sufrir disfuncin
ve ntil atoria por e de ma pul monar (p. e j. , pacie nte s e n choque cardige no), aci-
dosis l ctica y ane mia. En tal situacin, incl uso 4 0 %de l gasto cardiaco pue de
distribuirse a e stos mscul os. La intubacin y l a ve ntil acin me cnica pe r-
mitirn re distribuir e l gasto, al e jndol o de l os mscul os de l a re spiracin y
de vol vindol o a l os rganos vital e s, e n e l l apso e n que se trata e l choque .
A T E N C I N A L P A C I E N T E C O N V E N T I L A C I N
M E C N I C A (vase tambin cap. 2 6 3 )
Si bie n e s indispe nsabl e un conocimie nto minucioso de l a fisiopatol oga de l a
insuficie ncia re spiratoria para pode r optimizar l a asiste ncia al pacie nte , e l re co-
nocimie nto de l a disponibil idad de ste para l ibe rarse de l a ve ntil acin me cnica
tambin re viste importancia. Dive rsos e studios han de mostrado que e l some te r
a l os e nfe rmos a prue bas de re spiracin e spontne a diariame nte pe rmite ide nti-
ficar a l os que e stn l istos para l a e xtubacin. Por consiguie nte , todos l os pacie n-
te s intubados con ve ntil acin me cnica habrn de some te rse a una val oracin
diaria del funcionamie nto re spiratorio. Si l a oxige nacin se e ncue ntra e stabl e
(e s de cir, Pao
2
/fraccin de oxge no inspirado [fraction of inspired oxygen, Fio,]
>2 0 0 y PEEP < 5 c mH
2
0 ) , e stn intactos l os re fl e jos re spiratorios y l a tos, y no
se e stn administrando vasopre sore s o se dante s, e l pacie nte ha pasado l a prue ba
de de te ccin siste mtica y se some te r a un e nsayo de re spiracin e spontne a.
Este inte nto consiste e n un pe riodo de re spiracin a travs de una cnul a e n-
dotraque al sin apoyo del re spirador [tanto por pre sin positiva continua de l as
vas re spiratorias (continuous positive airway pressure, CPA P) de 5 c mH
2
0 como
con un siste ma de re spiracin con tubo e n T abie rto] durante 3 0 a 1 2 0 min. La
prue ba de re spiracin e spontne a se de cl ara fallida y se suspe nde si ocurre algu-
no de l os siguie nte s datos: 1 ) fre cue ncia re spiratoria >3 5 /min durante >5 min,
2 ) saturacin de O, de < 9 0 %, 3 ) fre cue ncia cardiaca >1 4 0 /min o un aume nto o
disminucin de 2 0 %re spe cto del val or de re fe re ncia, 4 ) te nsin arte rial sistl ica
de < 9 0 o de >1 8 0 mmHg, 5 ) aume nto de l a ansie dad o l a diafore sis. Si al final de
l a prue ba de re spiracin e spontne a, e l cocie nte de fre cue ncia re spiratoria y vo-
l ume n corrie nte e n l itros ( / / V
T
) e s de < 1 0 5 , se podr e xtubar al pacie nte . Tal e s
e nfoque s a l a ate ncin al pacie nte basados e n protocol o pue de n te ne r una re pe r-
cusin importante e n l a duracin de l a ve ntil acin me cnica y l a duracin del
ingre so e n l a unidad de cuidados inte nsivos. A pe sar de tal e nfoque cuidadoso
para apartar al pacie nte de l a ve ntil acin me cnica, hasta 1 0 %de l os e nfe rmos
pre se ntan dificul tad re spiratoria tras l a e xtubacin y pue de n re que rir re anuda-
cin de l a ve ntil acin me cnica. Muchos de e stos pacie nte s ne ce sitarn re intu-
bacin. Un e studio re cie nte sugiri que e l e mpl e o de l a ve ntil acin incrue nta
e n suje tos e n quie ne s fracas l a e xtubacin se acompaa de pe ore s re sul tados e n
comparacin con l a re intubacin inme diata.
Los individuos cone ctados a un ve ntil ador me cnico a me nudo ne ce sitan
se dante s y anal gsicos. Muchos de l os pacie nte s unidos al ve ntil ador sufre n
dol or, que pue de se r de se ncade nado por l a pre se ncia de l a sonda e ndotra-
que al y l a aspiracin por e l l a. Sobre tal base e s de e xtraordinaria importancia
l a e l iminacin te mprana e inte nsiva de l dol or. Los opice os son l os age nte s
fundame ntal e s para l ograr l a anal ge sia e n l os individuos ve ntil ados me cni-
came nte . Una ve z ase gurado e l control apropiado de l dol or, e ntre l as indica-
cione s adicional e s para se dar a e stos pacie nte s e stn: ansil isis, tratamie nto de
l a disne a subje tiva; psicosis; facil itar l a asiste ncia de e nfe rme ra; disminuir l a
hipe ractividad del siste ma autnomo que pue de de se ncade nar l a isque mia del
miocardio y aminorar el consumo gl obal de oxge no ( VQ
2
) .
A ve ce s hay que usar age nte s de bl oque o ne uromuscul ar para facil itar l a
ve ntil acin me cnica e n individuos con asincrona notabl e con e l ve ntil ador a
pe sar de una se dacin ptima. El e mpl e o de l os age nte s de bl oque o come nta-
dos pue de originar de bil idad prol ongada, una miopata de nominada sndrome
posparaltico. En conse cue ncia, l a prctica habitual consiste e n usar l os age nte s
e n cue stin como l timo re curso, cuando con l a se dacin inte nsiva no se l ogra
l a sincrona e ntre e l pacie nte y e l ve ntil ador. Los age nte s de bl oque o se al ados
originan parl isis farmacol gica sin al te rar e l e stado psquico, razn por l a
cual e s indispe nsabl e producir amne sia inducida por se dante s cuando se ad-
ministre n l os age nte s ante s me ncionados.
La amne sia se pue de obte ne r con bastante se guridad con e l uso de be nzo-
diaze pinas, e l l oraze pam o e l midazol am o con e l propofol , ane stsico intrave -
noso. Fue ra de l marco de l a parl isis farmacol gica, son pocos l os datos que
re fue rzan l a ide a de que e s indispe nsabl e l a amne sia e n todos l os individuos
que ne ce sitan intubacin y ve ntil acin me cnica. En pe rsonas e n e stado cr-
tico se pue de n acumul ar l os se dante s y l os opice os administrados por l argo
tie mpo, porque hay funcin de ficie nte de l hgado y de l os rione s. La e strate -
gia basada e n protocol os para se dar a suje tos me cnicame nte ve ntil ados, con
inte rrupcin diaria de l uso de se dante s por gote o, e vita l a acumul acin e xce -
siva de frmacos y acorta e l l apso de l a ve ntil acin me cnica y l a pe rmane ncia
de l suje to e n l a unidad de cuidados inte nsivos.
I N S U F I C I E N C I A D E M L T I P L E S R G A N O S Y S I S T E M A S
El sndrome re cin me ncionado constituye un probl e ma fre cue nte e n l as e n-
fe rme dade s crticas. Se de fine por l a pre se ncia simul tne a de disfuncione s fi-
siol gicas, insuficie ncia de dos rganos o ms, o l os dos factore s e n conjunto.
De mane ra tpica, todo l o ante rior se obse rva e n casos de se ptice mia grave ,
choque de cual quie r tipo, cuadros infl amatorios grave s como l as pancre atitis y
traumatismos. La insuficie ncia de ml tipl e s rganos y siste mas apare ce a me -
nudo e n l a ICU y constituye un te stimonio de l a capacidad actual de e stabil izar
y apoyar a un sol o rgano insuficie nte . La posibil idad de tratar l a insuficie ncia
de un sol o rgano de mane ra inte nsa (como se ra e l caso de ve ntil acin me -
cnica e n l a insuficie ncia re spiratoria, o e l re e mpl azo re nal e n l a insuficie ncia
re nal aguda) ha disminuido e norme me nte l as cifras de mortal idad te mprana
e n e nfe rme dade s crticas. En contados casos, e l individuo e n e stado crtico
mue re e n l as e tapas inicial e s de l a re animacin, y como conse cue ncia, muchos
fal l e ce n por l a e nfe rme dad crtica e n e tapas ul te riore s de su pe rmane ncia e n
ICU, una ve z e stabil izado e l probl e ma inicial .
Hay controve rsia re spe cto a l as de finicione s e spe cficas de insuficie ncia de
rganos, pe ro son vl idos al gunos principios ge ne ral e s que rige n al sndrome
de insuficie ncia de ml tipl e s rganos y siste mas. En prime r l ugar, l a insuficie n-
cia me ncionada, se a cual se a l a forma e n que se l a de fina, de be pe rsistir ms
al l de 2 4 h. En se gundo l ugar, aume nta e l pe l igro de mue rte conforme e l in-
dividuo comie nza a mostrar insuficie ncias de otros rganos. En te rce r l ugar, e l
pronstico e mpe ora con l a mayor duracin de l a insuficie ncia de rganos. Las
obse rvacione s continan vige nte s e n dive rsos me dios de cuidados inte nsivos
(mdicos y quirrgicos). El sndrome de re accin infl amatoria sistmica (SIRS)
e s l a base comn de l a insuficie ncia de ml tipl e s rganos y siste mas. A pe sar de
que l a infe ccin e s causa fre cue nte del sndrome me ncionado, al gunos de se n-
cade nante s "e stril e s", como l as pancre atitis, l os traumatismos y l as que madu-
ras, sue l e n se r e l punto de partida de l a insuficie ncia ml tipl e come ntada.
V I G I L A N C I A S E R I A D A E N I C U
Las insuficie ncias re spiratoria y circul atoria surge n a me nudo e n pe rsonas e n
e stado crtico, razn por l a cual se e mpre nde a me nudo e n l a ICU l a vigil ancia
se riada de l os aparatos re spiratorio y cardiovascul ar. Una maniobra habitual e n
l as e nfe rme dade s muy grave s e s l a e val uacin del inte rcambio de gase s re spira-
torios. El patrn de oro sigue sie ndo e l anl isis de gase s e n sangre arte rial , e n que
se mide n dire ctame nte pH, pre sione s parcial e s de oxge no y dixido de carbono
y saturacin de oxge no. Con e ste anl isis e s posibl e e val uar de modo dire cto
l as dos funcione s principal e s de l os pul mone s, que son l a oxige nacin de sangre
arte rial y l a e l iminacin de C 0
2
. Como aspe cto importante se pue de conoce r e l
pH de l a sangre , que tie ne un e fe cto importantsimo e n e l impul so ve ntil atorio,
por obte ncin de mue stras de sangre arte rial . Las maniobras de mue stre o de l a
sangre sue l e n se r inocuas, aunque pue de n se r dol orosas y no sie mpre aportan
datos ininte rrumpidos y e n forma siste mtica a l os cl nicos. A nte l as l imitacio-
ne s come ntadas, e n l as unidade s de cuidado inte nsivo sue l e n util izarse mtodos
incrue ntos para l a vigil ancia se riada de l a funcin re spiratoria.
O X I M E T R A D E P U L S O S
La oxime tra constituye e l mtodo incrue nto ms util izado para vigil ar l a
funcin re spiratoria. La tcnica e n cue stin se basa e n l as dife re ncias e n l as
propie dade s absorbe nte s de l a he mogl obina oxige nada y de l a de soxige nada.
La oxihe mogl obina, e n l ongitude s de onda de 6 6 0 nm, re fl e ja l a l uz con mayor
e ficacia que l a de soxihe mogl obina, e n tanto que ocurre e l fe nme no contrario
con e l e spe ctro infrarrojo (9 4 0 nm). El oxme tro de pul sos hace pasar l as dos
l ongitude s de onda de l a l uz a travs de un de do con rie go sangune o (como l os
de l a mano) y re gistra l a inte nsidad re l ativa de l a transmisin l umnica con l as
dos l ongitude s de onda. De e sta mane ra e s posibl e obte ne r por cl cul o e l por-
ce ntaje re l ativo de oxihe mogl obina. Las pul sacione s arte rial e s originan cam-
bios fsicos de l a inte nsidad de l a l uz transmitida, razn por l a cual e l oxme tro
de pul sos e st dise ado para de te ctar sl o l a l uz de inte nsidade s al te rnante s y
e l l o pe rmite dife re nciar l as saturacione s de l a sangre arte rial y ve nosa.
M e c n i c a d e l a p a r a t o r e s p i r a t o r i o . Se mide durante l a ve ntil acin me cnica
(cap. 2 6 3 ). Cuando se usan modal idade s de ve ntil acin control adas por vo-
l ume n, e s posibl e me dir fcil me nte l as pre sione s concomitante s de l as vas
re spiratorias. La pre sin mxima de dichas vas se origina e n dos variabl e s:
l a re siste ncia de vas re spiratorias y l a diste nsibil idad del aparato re spiratorio.
A l final de l a inspiracin, e l flujo e n e sta fase se inte rrumpe transitoriame n-
te ; dicha pausa te l e inspiratoria (presin estable o en meseta) e s una me dicin
e sttica y e n e l l a infl uye sl o l a diste nsibil idad de l aparato re spiratorio y no l a
re siste ncia de l as vas re spiratorias. Por tanto, durante l a ve ntil acin control a-
da por vol ume n, l a dife re ncia e ntre l as pre sione s mxima (re siste ncia de vas
re spiratorias + diste nsibil idad del aparato re spiratorio) y me se ta (diste nsibi-
l idad sol a de l aparato re spiratorio) pe rmite una e val uacin cuantitativa de l a
re siste ncia de l as vas come ntadas. Sobre tal base , durante l a ve ntil acin con-
trol ada por vol ume n, e l pacie nte que pre se nta incre me ntos e n l a re siste ncia
de vas re spiratorias (como e l asmtico) mue stra de mane ra tpica mayore s
pre sione s mximas de dichas vas y tambin un gradie nte anormal me nte al to
e ntre l as pre sione s mxima y e n me se ta (por l o re gul ar mayor de 1 5 c mH
2
0 ) .
La diste nsibil idad del siste ma re spiratorio se de fine por e l cambio e n l a pre sin
de l siste ma re spiratorio por unidad de cambio e n e l vol ume n.
El siste ma re spiratorio pue de dividirse tambin e n dos compone nte s: l os
pul mone s y l a pare d torcica. En condicione s normal e s, l a diste nsibil idad de l
siste ma re spiratorio e s al re de dor de 1 0 0 ml / cmH
2
0 . Los proce sos fisiopatol -
gicos como l os de rrame s pl e ural e s, e l ne umotorax o e l aume nto e n e l pe rme -
tro abdominal a causa de ascitis u obe sidad re duce n l a diste nsibil idad de l a pa-
re d torcica. La diste nsibil idad pul monar se ve re ducida e n caso de ne umona,
e de ma pul monar por cual quie r causa o auto- PEEP. Por consiguie nte , e s tpico
que l os pacie nte s con anormal idade s e n l a diste nsibil idad de l siste ma re spira-
torio (pul mone s o pare d torcica, o ambos a l a ve z) pre se nte n e l e vacin e n l as
pre sione s re spiratorias pico y e n me se ta pe ro un gradie nte normal e ntre e stas
dos pre sione s re spiratorias. La auto- PEEP se pre se nta cuando e s insuficie nte
e l tie mpo para vaciar l os al vol os ante s del siguie nte cicl o inspiratorio. Pue sto
que l os al vol os no se han de scomprimido por compl e to, l a pre sin al ve ol ar se
mantie ne positiva al final de l a e xhal acin (capacidad re sidual funcional ). Este
fe nme no ocurre ms a me nudo de bido a l a e ste nosis crtica de l as vas re spi-
ratorias distal e s e n proce sos patol gicos como asma y ne umopata obstructiva
crnica. La auto- PEEP con l a sobre diste nsin al ve ol ar re sul tante pue de ocasio-
nar disminucin e n l a diste nsibil idad pul monar, l o que se re fl e ja e n un aume nto
anormal e n l as pre sione s re spiratorias de me se ta. Los re spiradore s me cnicos
mode rnos pe rmite n visual izar l as cifras de pre sin y flujo durante l os cicl os re s-
piratorios, l o cual pe rmite de te ctar probl e mas como asincrona e ntre e l pacie n-
te y e l ve ntil ador, obstruccin de l fl ujo de aire y auto- PEEP (fig. 2 6 1 - 4 ).
E S T A D O D E L A C I R C U L A C I N
Los aparatos de vigil ancia para conoce r e l e stado circul atorio de l os suje tos
e n e stado crtico se usan a me nudo e n l as I CU Uno de l os dispositivos ms
e mpl e ados e s e l catte r e n l a arte ria pul monar, conocido tambin como e l ca-
tte r de l a mitad de re cha de l corazn, o de Swan- Ganz. El tubo e n cue stin fue
dise ado original me nte como una he rramie nta para orie ntar e l tratamie nto
e n caso de infarto agudo de l miocardio, pe ro se usa e n l as ICU para e val uar
- 1 . 2
F I G U R A 2 6 1 - 4 . A u m e n t o d e l a r e s i s t e n c i a d e l a s v a s r e s p i r a t o r i a s c o n a u t o -
P E E P . El trazado superior (presin respiratoria en funcin del tiempo) demuestra
una gran diferencia entre la presin respiratoria mxima (80 cmH
2
0) y la presin
respiratoria en meseta (20 cmHjO). El trazado inferior (flujo en funcin del tiempo)
demuestra el flujo de aire durante toda la exhalacin (que se refleja por el trazado
de flujo en la porcin negativa de la abscisa) que persiste hasta el siguiente esfuer-
zo inspiratorio.
y tratar otros trastornos como A RDS, choque sptico, insuficie ncia cardiaca
conge stiva e insuficie ncia re nal aguda. Nunca se ha val idado su util idad como
instrume nto que ge ne re disminucin de l a morbil idad y l a mortal idad. En re a-
l idad, a pe sar de l os ml tipl e s e studios prospe ctivos, no se ha informado sobre
al guna ve ntaja re l acionada re spe cto a l a mortal idad o l a morbil idad con e l
e mpl e o de l catte r e n l a arte ria pul monar e n al gn conte xto.
Los catte re s e n l a arte ria pul monar pe rmite n l a vigil ancia se riada, pe ro son
pe ne trante s y a ve ce s ge ne ran dive rsas compl icacione s. El catte r e s introdu-
cido e n una ve na ce ntral , por l o cual surge n todas l as compl icacione s propias
de tal tcnica; compre nde n infe ccione s por e l catte r e n l a ve na me ncionada,
ne umotorax, puncin arte rial con canul acin o sin e l l a, he morragia, e mbol ia
gase osa, trombosis ve nosa y e mbol ia por e l catte r. La introduccin de l cat-
te r e n l a arte ria pul monar tambin conl l e va dive rsos rie sgos como disritmias,
bl oque o y pe rforacin cardiacos y fragme ntacin de l gl obo. Una ve z col ocado
e l catte r pue de n surgir infarto pul monar, rotura de l a arte ria pul monar e in-
suficie ncia de l a vl vul a pul monar. Por fortuna, casi todas l as compl icacione s
me ncionadas son muy raras. De he cho, l a inte rpre tacin e rrne a de datos de ri-
vados de l os catte re s ve noso ce ntral y de l a arte ria pul monar son l a "compl ica-
cin" ms fre cue nte que se obse rva con e stos monitore s. Las de te rminacione s
de l a pre sin e n dive rsas cavidade s cardiacas re quie re n l a nive l acin cuidadosa
de l transductor de pre sin e n ce ro con re l acin a l a pre sin atmosfrica. A de -
ms, e l transductor tambin de be e ncontrarse e n e l mismo nive l que l a cmara
cardiaca cuya pre sin se va a me dir. Si e l transductor se e ncue ntra ms arriba o
ms abajo varios ce ntme tros, e l val or re gistrado pue de se r muy ine xacto.
Se obte ndrn de te rminacione s de l a pre sin auricul ar al final de l a e xha-
l acin cuando no haya movimie nto de aire de e ntrada o de sal ida de l trax.
Durante e ste pe riodo, con l os pul mone s e n capacidad re sidual funcional (ce -
sacin de l flujo de gas), e l flujo de gas que e ntra o sal e de l trax no pue de com-
pl icar l as de te rminacione s de l a pre sin auricul ar. Muchos pacie nte s e n e stado
crtico con dificul tad re spiratoria nunca l l e gan al grado e n que ce se e l flujo
de aire intratorcico y e xtratorcico, y re spiran e n cambio con movimie ntos
inspiratorios y e xhal atorios continuos. En e stos casos, e s difcil me dir con pre -
cisin l a pre sin auricul ar. La imposibil idad para re conoce r e sta l imitacin da
por re sul tado que se de pe nda de datos ine xactos obte nidos del catte r ve noso
ce ntral o de l a arte ria pul monar. De he cho, al gunos e studios han de mostrado
que muchos cl nicos no pue de n obte ne r e inte rpre tar datos de tal e s catte re s
con pre cisin. Por consiguie nte , al pare ce r no e st indicado e l e mpl e o siste m-
tico de l cate te rismo de l a arte ria pul monar como una me dida para vigil ar e l
e stado circul atorio e n l a mayora de l os pacie nte s e n e stado crtico.
El aporte de oxge no ( Q0 2 ) e s una funcin de l CO y de l conte nido de 0
2
e n l a sangre arte rial (Cao
2
). El Cao
2
e st de te rminado por l a conce ntracin
de he mogl obina, l a saturacin de he mogl obina e n sangre arte rial y e l oxge no
disue l to no unido a l a he mogl obina. En adul tos normal e s:
Qo
2
= 5 0 dl /min x [1 . 3 9 x 1 5 g/1 0 0 mi (conce ntracin de he mogl obina)
x 1.0 (%de saturacin de he mogl obina) + 0 . 0 0 3 1 x 1 0 0 ( Pa
0 2
) ]
= 5 0 dl /min (CO) x 2 1 . 1 6 mi de O, x 1 0 0 mi de sangre ( Ca
0 2
)
= 1 0 5 8 mi de O, por minuto
Re sul ta e vide nte que l a mayor parte de l oxge no que l l e ga a l os te jidos e st
unido a l a he mogl obina y que e l oxge no disue l to (Pao
2
) contribuye muy e s-
casame nte al conte nido de oxge no e n l a sangre arte rial o al aporte de oxge no.
En condicione s normal e s, e l conte nido de 0
2
e n sangre ve nosa mixta (C vq2 )
e s de 1 5 . 9 5 mi de 0
2
por 1 0 0 mi de sangre , ya que l a sangre ve nosa mixta tie ne
una saturacin de 7 5 %. Por tanto, e l cocie nte de e xtraccin de te jido normal
para e l oxge no e s de Cao
2
- Cv
0 2
/ Cao
2
(2 1 . 1 6 - 1 5 . 9 5 /2 1 . 1 6 ) o aproxima-
dame nte 2 5 %. Un catte r e n l a arte ria pul monar pe rmite de te rminacione s de
aporte de 0
2
y de l cocie nte de e xtraccin de oxge no.
La saturacin de oxge no de l a sangre ve nosa mixta pe rmite val orar e l rie go
hstico gl obal . La disminucin de l a saturacin come ntada pue de prove nir de
situacione s como insuficie ncia de l gasto cardiaco, disminucin de l a conce n-
tracin de he mogl obina, me rma de l a saturacin de 0
2
arte rial o de l os tre s
factore s de consuno. El consumo anormal me nte al to de oxge no ( VQ
2
) har
que disminuya l a saturacin de oxge no e n l a sangre ve nosa mixta si no au-
me nta concomitante me nte e l aporte de dicho gas. El incre me nto anormal e n
e l VQ
2
por l os te jidos pe rifricos se de be a ml tipl e s probl e mas como fie bre ,
agitacin, e scal ofros o tirotoxicosis.
P R E V E N C I N D E L A S C O M P L I C A C I O N E S D E E N F E R M E D A D E S C R T I C A S
S e p s i s e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s d e e n f e r m o s e n e s t a d o c r t i c o . (Vase tam-
bin cap. 2 6 5 . ) La se ptice mia (se psis) constituye un probl e ma grave e n l a ate n-
cin de l as pe rsonas e n e stado crtico. Es l a causa principal de fal l e cimie nto
e n ICU no coronarias e n Estados Unidos. Las e stimacione s actual e s sugie re n
que cada ao afe cta a ms de 7 5 0 0 0 0 pacie nte s y cabe e spe rar que l a cifra
e n cue stin aume nte conforme l a pobl acin e n ge ne ral siga e nve je cie ndo y
probabl e me nte sol icite ate ncin mdica un porce ntaje mayor de pe rsonas vul -
ne rabl e s a l a infe ccin.
Muchas inte rve ncione s te raputicas e n l as ICU son pe ne trante s y pre dis-
pone n a l os e nfe rmos a l as compl icacione s infe cciosas; l as inte rve ncione s e n
cue stin incl uye n intubacin e ndotraque al , col ocacin de catte re s a pe rma-
ne ncia e n vasos, sondas por va nasal para al ime ntacin e nte ral , sondas trans-
ure tral e s e n ve jiga y otros tubos, catte re s o sondas col ocados e n cavidade s
corporal e s e stril e s (como se ran e l tubo de toracostoma y l as sondas pe rcut-
ne as para dre naje intraabdominal ). Cuanto ms tie mpo e stn l os dispositivos
me ncionados e n su sitio, mayor prope nsin habr a que surjan infe ccione s.
Por e je mpl o, l a ne umona vincul ada con e l uso de un ve ntil ador guarda re -
l acin ne ta con l a duracin de l a intubacin y l a ve ntil acin me cnica; por
l a razn come ntada, un aspe cto importante de l as me didas pre ve ntivas e s l a
e xtraccin oportuna de l os dispositivos pe ne trante s tan pronto ya no se an ne -
ce sarios. En l a ICU e s fre cue nte que prol ife re n microorganismos re siste nte s a
ml tipl e s frmacos.
Un aspe cto trasce nde ntal de l os cuidados de suje tos e n e stado crtico e s
e rradicar l as infe ccione s e n l a ICU. Estrate gias e ficace s pe ro no util izadas e n su
de bida magnitud son al gunas se ncil l as como e l l avado fre cue nte de l as manos.
Otra e strate gia util izada a me nudo e n l a unidad de cuidados inte nsivos e s e l
aisl amie nto prote ctor de l os individuos col onizados o infe ctados por micro-
organismos farmacorre siste nte s. Otra de l as me didas por e mpre nde r se ra e l
uso de catte re s vascul are s re cubie rtos de antibiticos o sondas e ndotraque a-
l e s, con portal e s e spe cial izados de aspiracin por e ncima de l manguito para
disminuir l a acumul acin y l a broncoaspiracin de se cre cione s e n l a boca,
aunque con su uso se han se al ado grados variabl e s de e ficacia. Los programas
de vigil ancia que se de stinan a corroborar e l cumpl imie nto de l as prcticas
para de ste rrar infe ccione s, como l as de scritas, pue de n disminuir l a fre cue ncia
de infe ccione s nosocomial e s.
T r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a ( D V T ) . Todos l os e nfe rmos ate ndidos e n ICU e s-
tn e xpue stos al gran pe l igro de l as compl icacione s come ntadas, por l a te n-
de ncia que mue stran a l a inmovil idad. En conse cue ncia, todos e l l os de be n
re cibir al guna forma de profil axis contra l a trombosis ve nosa profunda (deep
venous thrombosis, DVT). Las me didas pre ve ntivas que se util izan con ms
fre cue ncia son l as inye ccione s subcutne as de he parina e n dosis bajas y l os
dispositivos de compre sin suce siva para l as e xtre midade s infe riore s. Los e s-
tudios de obse rvacin re fie re n una fre cue ncia al armante e n l a pre se ntacin de
trombosis ve nosa profunda pe se al e mpl e o de e stos e sque mas profil cticos e s-
tndar. La profil axis con he parina pue de ocasionar trombocitope nia inducida
por he parina (heparin-induced thrombocytopenia, HIT), otra compl icacin in-
trahospital aria re l ativame nte comn e n pacie nte s con e nfe rme dade s crticas.
Las he parinas de bajo pe so mol e cul ar, como l a e noxaparina, son ms e fica-
ce s que l a he parina no fraccionada para l a profil axis de l a trombosis ve nosa
profunda e n pacie nte s con rie sgo e l e vado, como l os que se some te n a inte rve n-
cione s ortopdicas, y tie ne n una me nor fre cue ncia de HIT. El fondaparinux,
un inhibidor se l e ctivo de l factor Xa, e s incl uso ms e ficaz que l a e noxaparina
e n pacie nte s ortopdicos con rie sgo e l e vado.
l c e r a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s a g u d a s . Las me didas profil cticas contra l as l ce -
ras me ncionadas se e fe ctan a me nudo e n casi todas l as ICU. En forma tpica,
se usan antagonistas de l os re ce ptore s histamnicos- 2 . Los datos disponibl e s
sugie re n que l os suje tos de al to rie sgo, como l os que e stn con coagul opata,
e n choque o e n insuficie ncia re spiratoria y que ne ce sitan de l a ve ntil acin me -
cnica, se be ne fician de l as me didas pre ve ntivas come ntadas.
N u t r i c i n y c o n t r o l d e l a g l u c e m i a . stos son aspe ctos importante s e n l os pa-
cie nte s con e nfe rme dade s crticas que pue de n acompaarse de insuficie ncia
re spiratoria, al te racione s e n l a cicatrizacin de l a he rida y re spue sta inmunita-
ria disfuncional . La al ime ntacin e nte ral e n l as prime ras e tapas e s razonabl e ,
aunque no se dispone de datos que sugie ran que e sto me jore e l pronstico
para e l pacie nte e n s. Cie rtame nte , l a al ime ntacin e nte ral , si e s posibl e , e s
pre fe ribl e a l a nutricin pare nte ral , l a cual se acompaa de ml tipl e s compl i-
cacione s e ntre l as que se incl uye n hipe rgl uce mia, e ste atosis he ptica, col e sta-
sis y se psis. A de ms de e sto, l a al ime ntacin e nte ral pre vie ne l a transl ocacin
bacte riana a travs de l a mucosa inte stinal . La insul inote rapia inte nsiva para
normal izar l a gl uce mia conl l e va una me jor sobre vida e n l os pacie nte s quirr-
gicos ingre sados e n l a unidad de cuidados inte nsivos.
D e b i l i d a d a d q u i r i d a e n l a I C U . sta a me nudo se pre se nta e n pacie nte s que
sobre vive n a e nfe rme dade s crticas. Es muy comn e n l os e nfe rmos con sn-
drome de re spue sta infl amatoria ge ne ral izada, se psis o ambos trastornos a l a
ve z. Se han de scrito tanto ne uropatas como miopatas, ms a me nudo de s-
pue s de aproximadame nte una se mana e n l a ICU. No e stn bie n dil ucidados
l os me canismos inhe re nte s a l os sndrome s de de bil idad adquirida e n l a ICU.
La insul inote rapia inte nsiva re duce l a pol ine uropata que ocurre e n l a e nfe r-
me dad crtica. A parte de e sto, no se han de scrito me didas pre ve ntivas contra
e sta compl icacin de l as e nfe rme dade s crticas.
A n e m i a . Se trata de un probl e ma comn e n pacie nte s con e nfe rme dade s crti-
cas. Los e studios han de mostrado que l a gran mayora de l os e nfe rmos ingre sados
e n l a ICU pre se ntan ane mia. A simismo, l a mayora pade ce n ane mia por infl ama-
cin crnica. La fl e botoma contribuye e n grado importante a e ste probl e ma e n
l os individuos ingre sados e n l a ICU. A l gunos e studios han de mostrado que l as
conce ntracione s de e ritropoye tina e xpe rime ntan una re duccin inade cuada e n l a
mayora de l os e nfe rmos de l a ICU y que l a administracin e xge na de e ritropo-
ye tina disminuye l os re que rimie ntos de transfusin e n l a I CU La conce ntracin
de he mogl obina que re pre se nta una indicacin para l a transfusin e n pacie nte s
con e nfe rme dade s crticas por mucho tie mpo ha sido una cue stin controve rti-
bl e . En un e studio mul ticntrico a gran e scal a e n e l que participaron pacie nte s
de muy dife re nte s se rvicios de unidad de cuidados inte nsivos, se cue stion l a
nocin conve ncional de que se re quie re una conce ntracin de he mogl obina de
1 0 0 g/L (1 0 g/1 0 0 mi) e n pacie nte s con e nfe rme dade s crticas. La transfusin
de e ritrocitos se acompaa de al te racione s e n l a funcin inmunitaria y de un
mayor rie sgo de infe ccione s, l o mismo que de l e sione s pul monare s agudas y so-
bre carga de vol ume n, todo l o cual e xpl ica l os datos obse rvados e n e ste e studio.
Una e strate gia de transfusin conse rvadora se ra l a norma e n e l tratamie nto de
pacie nte s con e nfe rme dade s crticas que no tie ne n he morragia activa.
I n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a . (Vase tambin e l cap. 2 7 3 . ) La compl icacin e n
cue stin surge e n un porce ntaje re l e vante de individuos e n e stado crtico. La
causa ms comn e s l a ne crosis tubul ar aguda, de se ncade nada a me nudo por
l a de ficie ncia de rie go sangune o, por l a pre se ncia de age nte s ne frotxicos o
por ambos factore s. En l a actual idad no se cue nta con age nte s farmacol gicos
para e vitar l a l e sin de l os rone s e n l os cuadros crticos. Un e studio re cie nte
de mostr convince nte me nte que l a dopamina e n dosis pe que as no prote ga
de l a l e sin aguda a l os rone s.
D I S F U N C I N N E U R O L G I C A E N S U J E T O S E N E S T A D O C R T I C O
La disfuncin ne urol gica e s fre cue nte e n l os individuos e n e stado crtico.
E s t a d o s c o n f u s i o n a l e s ( d e l i r i o ) . (Vanse tambin caps. 2 6 y 2 6 8 . ) Los e stados en
cue stin se de fine n por: 1 ) comie nzo agudo de cambios o fl uctuacione s del e sta-
do psquico; 2 ) falta de ate ncin; 3 ) de sorganizacin de las ide as, y 4 ) al te racin
del nivel de concie ncia (e s de cir, dife re nte del e stado de al e rta). Se ha informado
que ocurre n cuadros confusional e s e n ms de 8 0 % de l os individuos de una
cohorte de pacie nte s inte rnados e n I CU Se cue nta con un mtodo rpido (The
Confusin Assessment Method [CA M]) val idado para inve stigar l a pre se ncia de
e stados confusional e s e n l as pe rsonas e n e stado crtico. En l a val oracin e n cue s-
tin se pide a l os e nfe rmos que conte ste n pre guntas se ncil l as y re al ice n tare as
simpl e s que l a e nfe rme ra pue de compl e tar e n unos 2 min. Las e ntidade s por
incl uir e n e l diagnstico dife re ncial de l os cuadros confusional e s del pacie nte de
ICU son ml tipl e s y compre nde n infe ccione s de dive rsos tipos (incl uida l a se p-
tice mia), frmacos (se dante s y anal gsicos), abstine ncia de frmacos, pe rturba-
cione s me tabl icas y de e l e ctrl itos, cuadros patol gicos intracrane al e s (como
e l accide nte apopl tico y l a he morragia intracrane al ), convul sione s, hipoxia, cri-
sis hipe rte nsivas, choque e hipovitaminosis (e n particul ar de tiamina).
L e s i n c e r e b r a l a n x i c a . (Vase tambin cap. 2 6 9 . ) El cuadro me ncionado e s
fre cue nte de spus de un paro cardiaco y sue l e originar l e sin grave y pe rma-
ne nte de l e ncfal o e n l os e nfe rmos re animados de spus de tal probl e ma. Se ha
de mostrado me jora e n e l pronstico ne urol gico con e l e nfriamie nto activo
de l os e nfe rmos de spus del paro cardiaco me ncionado. Por l a razn se al ada,
todo individuo que se a l l e vado a ICU de spus de sufrir un paro circul atorio
por fibril acin ve ntricul ar o taquicardia ve ntricul ar asfgmica de be se r e nfria-
do activame nte por me dio de mantas de e nfriamie nto y compre sas he l adas
hasta al canzar una te mpe ratura ce ntral de 3 2 a 3 4 grados ce ntgrados.
A c c i d e n t e a p o p l t i c o . (Vase tambin el cap. 3 6 4 . ) El accide nte me ncionado e s
causa fre cue nte de trastornos ne urol gicos muy grave s. La hipe rte nsin de be se r
corre gida con gran cuidado, porque cual quie r disminucin re pe ntina de l a pre -
sin arte rial pue de acompaarse de agravamie nto de l a isque mia y de l a l e sin
e nce fl ica. El accide nte isqumico agudo tratado con activador de pl asminge -
no hstico {tissueplasminogen activator, tPA ) te ndr un me jor pronstico ne uro-
l gico si e l tratamie nto se e mpre nde e n un pl azo de 3 h de habe r come nzado l os
sntomas. Sin e mbargo, l a cifra de mortal idad no me jor cuando se compararon
tPA y pl ace bo, a pe sar de l a me jora e n l os re sul tados ne urol gicos, y l a fre-
cue ncia de he morragia ce re bral e s bastante mayor e n l os individuos que re cibe n
tPA . Si se usa tPA de spus de 3 h del comie nzo de l os sntomas, no se obte ndr
be ne ficio te raputico al guno. No se ha de mostrado convince nte me nte que l a
he parina me jore l os re sul tados e n l os suje tos con accide nte isqumico agudo.
H e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a . (Vase tambin cap. 3 6 4 . ) La he morragia e n cue s-
tin pue de se r conse cue ncia de l a rotura de un ane urisma y sue l e compl icarse
por e spasmo de l os vasos ce re bral e s, nue va he morragia e hidroce fal ia. El e spas-
mo vascul ar se de te cta por me dio de Doppl e r transcrane al o angiografa ce re -
bral ; se trata de mane ra tpica con l a nimodipina, un bl oque ador de canal e s del
cal cio, por me dio de l a administracin inte nsiva de sol ucione s intrave nosas y con
me didas orie ntadas a incre me ntar l a pre sin arte rial , tpicame nte con frmacos
vasoactivos como l a fe nil e frina. Se util izan l as sol ucione s intrave nosas y l os pro-
ductos vasoactivos (te rapia hipe rvol mica hipe rte nsiva) para corre gir e l e spasmo
de l os vasos ce re bral e s. Se ha re come ndado l a col ocacin de cl ips de l os ane uris-
mas, como mtodo quirrgico te mprano para e vitar l as compl icacione s propias
de las nue vas he morragias. La hidroce fal ia, que e s pre vista por l o comn por un
me nor nivel de concie ncia, obl iga a ve ce s a dre naje por ve ntricul ostoma.
E s t a d o e p i l p t i c o . (Vase tambin cap. 3 6 3 . ) La actividad convul siva re cu-
rre nte o ince sante constituye una urge ncia mdica. Se ne ce sita inte rrumpirl a
para e vitar l e sione s irre ve rsibl e s e n e l siste ma ne rvioso. El l oraze pam e s l a be n-
zodiaze pina ms e ficaz para combatir e l e stado e pil ptico y e s e l frmaco ms
indicado para control ar de mane ra inme diata e l cuadro convul sivo. De be n
administrarse junto con e l l a fe nil hidantona o fosfofe nil hidantona, porque
e l l oraze pam tie ne una se mivida bre ve . Habra que re se rvar otros frmacos,
como l a gabape ntina, l a carbamaze pina y e l fe nobarbital , para pe rsonas con
contraindicacione s para e l uso de fe nil hidantona (como al e rgia o e mbarazo)
o pe rsiste ncia de l as convul sione s a pe sar de l uso de e ste l timo barbitrico.
M u e r t e c e r e b r a l . (Vase tambin cap. 2 6 9 . ) Los individuos e n e stado crtico por
l o comn fal l e ce n cuando se inte rrumpe n l as funcione s circul atoria y re spira-
toria con carcte r irre ve rsibl e , pe ro tambin pue de corroborarse e l diagnstico
de mue rte al ce sar de mane ra irre ve rsibl e l as funcione s de l e ncfal o e n su to-
tal idad, que incl uye e l tal l o e nce fl ico, aun cuando l as funcione s circul atoria y
re spiratoria pe rmane zcan intactas por uso de me dios artificial e s para conse rvar
l a vida. El individuo de be pre se ntar ause ncia de l a funcin ce re bral (fal ta de
re spue sta a todos l os e stmul os e xte rnos) y de l as funcione s del tal l o e nce fl ico
[como falta de re actividad pupil ar, ause ncia de movimie ntos ocul are s al girar
l a cabe za o al l avar con agua he l ada l os conductos auditivos, prue ba positiva de
apne a (no hay impul so para l a re spiracin)]. La ause ncia de funcin e nce fl ica
de be te ne r una causa e stabl e cida y se r pe rmane nte , sin posibil idad de re cupe ra-
cin (e s de cir, e s ne ce sario confirmar que no participan e n e stos casos e l e fe cto
de se dante s, l a hipote rmia, l a hipoxe mia, l a parl isis ne uromuscul ar o l a hipo-
te nsin protunda). Si no hay ce rte za e n cuanto a l a causa de l coma habr que
re al izar e studios de l a corrie nte sangune a ce re bral y e l e ctroe nce fal ografa.
D E C I S I O N E S P A R A I N T E R R U M P I R Y P A R A N 0
E M P R E N D E R A T E N C I N M D I C A (vase tambin cap. 1 1 )
En l as ICU, muy a me nudo se toman de cisione s para inte rrumpir o no e m-
pre nde r me didas asiste ncial e s. En Estados Unidos, e l Task Forc on Ethics of
the Society of Critical Care Medicine publ ic una de cl aracin de conse nso e n e l
se ntido de que se r ticame nte ace rtado y racional inte rrumpir o no e mpre n-
de r me didas de asiste ncia si e l pacie nte o un te rce ro (re pre se ntante ) pl ante a tal
sol icitud, o no se al canzan, se gn e l mdico, l os obje tivos de l tratamie nto. Est
justificado util izar todos l os tratamie ntos mdicos con arre gl o a l os be ne ficios
de e l l os e spe rados, pe ro l a prdida de tal e spe ranza justifica e l acto de inte -
rrumpir o no e mpre nde r e l tratamie nto e n cue stin. El acto de no e mpre nde r
me didas asiste ncial e s e s fundame ntal me nte se me jante al de inte rrumpirl as. La
e stipul acin bsica de rivada de l se al amie nto de l grupo de trabajo e s que e s
ne ce sario re spe tar l os de se os de l pacie nte informado e n cuanto a tratamie ntos
para conse rvar l a vida. Como e l e me nto impl cito de tal de cl aracin e st l a
ne ce sidad de que e l pacie nte re ciba informacin compl e ta y e xacta re spe cto a
l a factibil idad y l os re sul tados pre vistos de l os dive rsos tratamie ntos.
Es re sponsabil idad del mdico y de otros profe sional e s asiste ncial e s infor-
mar al e nfe rmo, a te rce ros (o a ambos) e ncargados de de cidir. En caso de que
e l pacie nte o su re pre se ntante pre te ndan que se practique n tratamie ntos que a
juicio de l mdico tratante son intil e s, e ste l timo no e star obl igado sobre ba-
se s ticas a e mpre nde r dichas te raputicas. Ms bie n habr que hace r arre gl os
para l l e var al e nfe rmo a que l o atie nda otro profe sional asiste ncial . Los profe -
sional e s de l a ate ncin de e nfe rmos e n e stado crtico de be n re unirse e n forma
re gul ar con sus pacie nte s, sus re pre se ntante s o ambos, para dial ogar ace rca de l
pronstico cuando se pie nse e n cual quie ra de l as dos posibil idade s come n-
tadas. De spus de un conse nso e ntre l os pre stadore s de se rvicio e n cuanto a
1 6 7 9
inte rrumpir o no e mpre nde r me didas de asiste ncia, e sta de cisin de be r e x-
pone rse al pacie nte , a su re pre se ntante o a ambos. Si se ha l l e gado a l a de cisin
de inte rrumpir o no e mpre nde r un tratamie nto, de be r pre starse una ate ncin
minuciosa e inte nsiva a l a ne ce sidad de anal gsicos y ansiol ticos. Para al can-
zar e stos obje tivos se usan e n forma tpica opice os y be nzodiaze pinas.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
A BRA H A M E e t al : Drotre cogin alfa (activate d) for adul ts with se ve re se psis
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ure afte r e xtubation. N Engl J Me d 3 5 0 :2 4 5 2 , 2 0 0 4
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TA S K F ORCE ON E TH ICS OF TH E S OCIE TY OF CRITICA L CA RE ME DICINE : Con-
se nsus re port on the e thics of forgoing l ife - sustaining tre atme nts in the
critical l y il l . Crit Care Me d 1 8 :1 4 2 4 , 1 9 9 0
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l owe r tidal vol ume s as compare d with traditional tidal vol ume s for acute
l ung injury and the acute re spiratory distre ss syndrome . N Engl J Me d
3 4 2 :1 3 0 1 ,2 0 0 0
TH E H Y P OTH E RMIA A F TE R CA RDIA C A RRE S T S TUDY G ROUP : Mil d the rape u-
tic hypothe rmia to improve the ne urol ogic outcome after cardiac arre st. N
Engl J Me d 3 4 6 :5 4 9 , 2 0 0 2
TH E NA TIONA L H E A RT, LUNG , A ND BLOOD INS TITUTE A CUTE RE S P IRA TORY
DIS TRE S S S Y NDROME ( A R D S ) CLINICA L TRIA LS NE TWORK : Comparison
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3 5 4 :2 5 6 4 , 2 0 0 6
VAN DE N BE RG H E G e t al : Inte nsive insul in the rapy in the me dical ICU. N Engl
J Me d 3 5 4 :4 4 9 , 2 0 0 6
2 6 2
S n d r o m e d e d i f i c u l t a d
r e s p i r a t o r i a a g u d a
Br u c e D . L e v y , S t e v e n D . S h a p i r o
CUADRO 2 6 2 - 2 CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR A L I Y ARDS
El sndrome de dificul tad re spiratoria aguda (acute respiratory distress syndro-
me, A RDS), l l amado tambin sndrome de dificul tad re spiratoria o sndrome
apne ico, e s un cuadro cl nico de disne a inte nsa de comie nzo rpido, hipoxe -
mia e infil trados pul monare s difusos que cul minan e n insuficie ncia re spirato-
ria. El A RDS e s causado por l a l e sin difusa e n l os pul mone s, prove nie nte de
muchos trastornos mdicos y quirrgicos subyace nte s. La l e sin del pul mn
pue de se r dire cta, como se ra l a ocurrida al inhal ar gase s txicos, o indire cta,
como e n l a se ptice mia (cuadro 2 6 2 - 1 ). El cuadro cl nico de l A RDS se e xpone
e n e l cuadro 2 6 2 - 2 . La l e sin aguda de l pul mn {acute lung injury, A LI) e s un
trastorno me nos grave , pe ro tie ne l a posibil idad de agravarse y transformarse
e n A RDS (cuadro 2 6 2 - 2 ). La razn P Q
2
arte rial (a) (e n mmHg)/FIo2 (fraccin
inspirada de 0
2
) < 2 0 0 mmHg e s un dato caracte rstico de A RDS, e n tanto que
l a razn Pao
2
/ FI o
2
e ntre 2 0 0 y 3 0 0 ide ntifica a pe rsonas con A LI que posibl e -
me nte obte ngan be ne ficio de l as me didas inte nsivas.
Se ha cal cul ado que l a incide ncia anual de A LI y A RDS e n Estados Unidos
e s hasta de 8 0 casos por 1 0 0 0 0 0 y 6 0 casos por 1 0 0 0 0 0 habitante s, re spe cti-
vame nte . En prome dio, 1 0 %de todas l as pe rsonas inte rnadas e n unidade s de
cuidados inte nsivos (intensive care unit, ICU) tie ne n insuficie ncia re spiratoria
aguda y 2 0 %de e se grupo de pacie nte s (aproximadame nte ) cumpl e n l os crite -
rios de A LI o sndrome apne ico agudo.
CAUSAS
Muchas e nfe rme dade s mdicas y quirrgicas han sido vincul adas con l a apa-
ricin de A LI y A RDS, pe ro muchos de l os casos (ms de 8 0 %) han sido causa-
dos por un nme ro re l ativame nte pe que o de trastornos cl nicos, e n particul ar
e l sndrome de se psis grave , l a ne umona bacte riana (e n prome dio, 4 0 a 5 0 %)
o ambos trastornos, traumatismos, transfusione s ml tipl e s, broncoaspiracin
de conte nido gstrico y sobre dosis de frmacos. En suje tos con traumatismos,
l os cuadros quirrgicos se al ados con mayor fre cue ncia e n e l A RDS han sido
contusin pul monar, fracturas de ml tipl e s hue sos y traumatismos de l a pare d
torcica o trax fl cido, e n tanto que son causas ms bie n raras e l traumatismo
CUADRO 2 6 2 - 1 TRASTORNOS CLNICOS QUE SUELEN VINCULARSE CON ARDS
L e s i n p u l m o n a r d i r e c t a L e s i n i n d i r e c t a
Neumona Se psis
Broncoaspiracin del conte nido Traumatismo grave
e stomacal Fracturas de varios hue sos
Contusin pulmonar Trax flcido
A hogamie nto casi consumado Traumatismo crane oe nce fl ico
Lesin por inhal acin de txicos Que maduras
Transfusiones mltiples
Sobre dosis de frmacos
Pancreatitis
Estado ulterior a la circul acin
e xtracorporal
O x i g e n a c i n C o m i e n z o
S i g n o s e n l a
r a d i o g r a f a
d e t r a x
A u s e n c i a
d e h i p e r t e n s i n
d e a u r c u l a i z q u i e r d a
ALI: P ao
2
/F lo
2
Agudo
300 mmHg
ARDS: P a
0 2
/F lo
2
<200 mmHg
Infiltrados
alveolares
intersticiale;
bilaterales
P CWP <18mmHg
o ningn signo
; clnico de mayor
tensin en aurcula
izquierda
N ot a: ALI, lesin pulmonar aguda; ARDS, sndrome de dificultad respiratoria aguda; Pac^
presin parcial de 0
2
arterial; Flo
2
, fraccin inspirada de 0
2
; PCWR presin de enclavamiento
pulmonar {pulmonary capillary wedge pressure).
crane oe nce fl ico, e l ahogamie nto casi consumado, l a inhal acin de txicos y
l as que maduras. Los rie sgos de que surja un A RDS aume ntan e n pe rsonas que
tie ne n ms de un trastorno mdico o quirrgico pre dispone nte ; por e je mpl o,
e l rie sgo de l sndrome de dificul tad re spiratoria aume nta de 2 5 % e n suje tos
con traumatismos grave s a 5 6 %e n pe rsonas con traumatismo y se psis.
Se ha inte ntado vincul ar a otras variabl e s cl nicas con l a aparicin de A RDS;
stas incl uye n se ne ctud, abuso de al cohol por l argo tie mpo, acidosis me tabl i-
ca y grave dad de e nfe rme dade s crticas. Los individuos traumatizados con una
puntuacin de A PA CHE II (e val uacin funcional aguda y crnica de l a sal ud
[acutephysiology and chronic health evaluation]) de 1 6 puntos o ms (cap. 2 6 1 )
tie ne n un pe l igro 2 . 5 ve ce s mayor de de sarrol l ar A RDS y aque l l os con una
puntuacin mayor de 2 0 mue stran una incide ncia tre s ve ce s mayor de A RDS
que quie ne s tie ne n puntuacione s de nue ve o me nos e n l a e val uacin funcional
aguda y crnica de l a sal ud (A PA CHE I I ).
E V O L U C I N C L N I C A Y A S P E C T O S F I S I 0 P A T 0 L G I C 0 S
El curso natural del A RDS se caracte riza por tre s fase s: e xudativa, prol ife rativa
y fibrtica y cada una pose e signos cl nicos y patol gicos caracte rsticos (fig.
2 6 2 - 1 ).
Fase e x u d a t i v a . (Fig. 2 6 2 - 2 ). En l a fase me ncionada surge l a l e sin de l as
cl ul as de l e ndote l io al ve ol ocapil ar y de l os ne umocitos de tipo I (cl ul as del
F I G U R A 262-1. E s q u e m a d e l a e v o l u c i n c r o n o l g i c a e n r e l a c i n c o n l a
a p a r i c i n y r e s o l u c i n d e l A R D S . La fase e xudativa tie ne como caracte rs-
tica notabl e e l e de ma al ve ol ar te mprano y e l infil trado con ne utrfil os abun-
dante s e n l os pul mone s, con l a formacin ul te rior de me mbranas hial inas por
dao al ve ol ar difuso. En un pl azo de sie te das apare ce l a fase prol ife rativa,
con notabl e infl amacin inte rsticial y cambios fibrtcos te mpranos. Unas tre s
se manas de spus de l a l e sin inicial, al gunos pacie nte s comie nzan l a fase fi-
brtica, e n donde hay fibrosis importante y formacin de bul as (ve scul as).
F I G U R A 262-2. R a d i o g r a f a a n t e r o p o s t e r i o r ( A P ) d e t r a x r e p r e s e n t a t i v a
d e l a f a s e e x u d a t i v a d e l A R D S , en donde se observan infiltrados intersticia-
les y alveolares difusos, difciles de diferenciar de la insuficiencia del ventrculo
izquierdo.
e pite l io al ve ol ar), con l o cual se pie rde l a barre ra al ve ol ar normal me nte impe r-
me abl e a l quidos y macromol cul as. Se acumul a e n l os e spacios inte rsticial y
al ve ol ar l quido de e de ma con abundante s prote nas. En e l pul mn, e n e sta
fase aguda se advie rte n conce ntracione s notabl e s de citocinas (como l as inte r-
l e ucinas 1 y 8 y factor de ne crosis tumoral al fa) y me diadore s l pidos (como e l
l e ucotrie no B4 ) . Por re accin a l os me diadore s proinfl amatorios se de spl azan
l os l e ucocitos (e n particul ar l os ne utrfil os) al inte rior del pl ano inte rsticial
pul monar y l os al vol os. A de ms, l as prote nas pl asmticas conde nsadas se
"acumul an" e n l os e spacios are os, junto con re stos ce l ul are s y e l age nte te n-
sioactivo disfuncional para formar e spiral e s de me mbrana hial ina. La l e sin
de l os vasos pul monare s tambin apare ce te mpraname nte e n e l A RDS y se
advie rte n obl ite racin vascul ar por microtrombos y prol ife racin fibroce l ul ar
(fig. 2 6 2 - 3 ).
El e de ma e n l os al vol os abarca pre dominante me nte l as zonas en declive o
ms infe riore s de l pul mn, por l o cual disminuye l a aire acin y se de sarrol l a
ate l e ctasia. El col apso de grande s zonas de l a mitad infe rior de l pul mn re duce
e xtraordinariame nte l a diste nsibil idad de dicho rgano. Como conse cue ncia,
apare ce n cortocircuitos intrapul monare s e hipoxe mia y se inte nsifica e l traba-
jo de l a re spiracin, todo l o cual cul mina e n disne a. Las al te racione s fisiopato-
l gicas e n l os e spacios al ve ol are s se ve n e xace rbadas por l a ocl usin de vasos
muy finos, l o cual hace que disminuya l a corrie nte arte rial a l as porcione s
ve ntil adas de l os pul mone s, aume nte e l e spacio mue rto y surja hipe rte nsin
pul monar. Por tanto, ade ms de l a hipoxe mia inte nsa, un signo notabl e al
principio del A RDS e s l a hipe rcapnia que e s conse cue ncia de aume nto del
e spacio mue rto pul monar.
La fase e xudativa compre nde l os prime ros sie te das de l a e nfe rme dad de s-
pus de l a e xposicin a un factor de se ncade nante de A RDS, y e l pacie nte co-
mie nza a mostrar sntomas de l aparato re spiratorio. Dichas manife stacione s,
a pe sar de que sue l e n surgir e n un pl azo de 1 2 a 3 6 h de actuar e l e l e me nto
nocivo inicial , pue de n no hace rl o ante s de cinco a sie te das. A pare ce n disne a,
con se nsacin de re spiracin supe rficial y rpida, e incapacidad para captar
suficie nte aire . La taquipne a y e l mayor trabajo de l a re spiracin cul minan a
me nudo e n fatiga de mscul os re spiratorios, y al final , e n insuficie ncia re s-
piratoria. Las cifras obte nidas de e studios de l aboratorio por l o comn son
ine spe cficas y sl o indican pre dominante me nte al gn trastorno cl nico sub-
yace nte . Las radiografas de trax sue l e n re ve l ar l a pre se ncia de opacidade s
al ve ol are s y e n e l pl ano inte rsticial , que abarcan por l o me nos tre s cuartas
parte s de l os campos pul monare s (fig. 2 6 2 - 2 ). Los signos radiogrficos me n-
cionados, a pe sar de se r caracte rsticos de A RDS o A LI, no son e spe cficos y
son prcticame nte idnticos de l os de l e de ma pul monar cardige no (cap. 2 6 6 ).
Sin e mbargo, a dife re ncia de e ste l timo, e n l a radiografa de trax de l A RDS
rara ve z se advie rte n cardiome gal ia, de rrame s pl e ural e s o re distribucin vas-
cul ar pul monar. La tomografa computadorizada (computed tomography, CT)
de trax e n e l A RDS indica he te roge ne idad e xte nsa de l a afe ccin de l pul mn
(fig. 2 6 2 - 4 ).
Las manife stacione s inicial e s de A RDS y A LI son ine spe cficas y, por tal
razn, hay que pe nsar e n otras e ntidade s patol gicas. En e l diagnstico di-
fe re ncial de l A RDS, l os trastornos que con mayor fre cue ncia se incl uye n son
e l e de ma pul monar cardige no, l a ne umona difusa y he morragia al ve ol ar.
Entidade s me nos fre cue nte s por conside rar compre nde n ne umopatas inte rs-
ticial e s agudas [como l a ne umonitis inte rsticial aguda (cap. 2 5 5 )], l as l e sione s
inmunitarias agudas [como l a ne umonitis por hipe rse nsibil idad (cap. 2 4 9 )], l a
l e sin por toxinas (como l a ne umonitis posradiacin) y e l e de ma pul monar
ne urge no.
Fase p r o l i f e r a t i v a . La fase e n cue stin por l o comn dura de l da sie te al 2 1 .
Casi todos l os e nfe rmos se re cupe ran e n bre ve pl azo y e n tal fase que dan "l i-
be rados" del ve ntil ador me cnico. A pe sar de e sa me jora, muchos an pre se n-
tan disne a, taquipne a e hipoxe mia. A l gunos te rminan por mostrar una l e sin
progre siva de l os pul mone s y l os comie nzos de l a fibrosis pul monar durante
e sta fase prol ife rativa. En l a image n histol gica e s comn adve rtir l os prime ros
signos de re sol ucin e n e sta fase con e l comie nzo de l a re paracin pul monar,
l a organizacin de e xudados al ve ol are s y un cambio e n l a ide ntidad de l os l e u-
cocitos infil trados, e s de cir, e n l ugar de ne utrfil os pre dominan l os l infocitos
e n l os pul mone s. Como parte de l cuadro de re paracin hay prol ife racin de
l os ne umocitos de tipo II e n l a me mbrana basal al ve ol ar; e stas cl ul as e pite -
l ial e s e spe cial izadas sinte tizan e l nue vo age nte te nsioactivo y se dife re ncian y
transforman e n ne umocitos de tipo I. La pre se ncia de l pptido de procol ge na
de tipo III al ve ol ar, que e s un marcador de fibrosis pul monar, caracte riza al
curso cl nico muy durade ro y a una mayor cifra de mortal idad por sndrome
apne ico agudo.
Fase f i b r t i c a . Muchas pe rsonas con A RDS re cupe ran la funcin pul monar
de tre s a cuatro se manas de spus de actuar e l e l e me nto l e sivo e n l os pul mone s,
pe ro inician una fase fibrtica que re quie re a ve ce s de apoyo con ve ntil ador
me cnico, oxge no supl e me ntario o ambas me didas por l argo tie mpo. En l o
que toca a l a image n histol gica, e l e de ma al ve ol ar y l os e xudados infl ama-
torios de fase s ante riore s se transforman e n fibrosis e xte nsa de l os conductos
y del pl ano inte rsticial . La arquite ctura de l os cinos se al te ra e xtraordinaria-
me nte y e l l o ocasiona cambios e nfise matoide s, con grande s ampol l as. La fibro-
prol ife racin de l a ntima e n l a microcircul acin pul monar hace que surjan
ocl usin vascul ar e hipe rte nsin pul monar e n forma progre siva. Las conse -
cue ncias funcional e s incl uye n un mayor pe l igro de ne umotorax, disminucin
de l a diste nsibil idad pul monar y un mayor e spacio mue rto de l os pul mone s.
Las pe rsonas e n e sta fase tarda sufre n una importante carga de morbil idad
e xce siva. Los datos de biopsia pul monar propios de l a fibrosis e n cual quie r
fase del A RDS conl l e van un incre me nto de l a mortal idad.
D I FI C U LTAD RES PI RAT ORI A A GU D A
PRI NCI PI OS GENERA LES. La d i s mi n u c i n r e c i e n t e de las ci f r as de mo r t a l i d a d
por A R D S / A L l e n g r a n par t e h a s i d o c o n s e c u e n c i a d e l os a d e l a n t o s g e n e r a l e s d e l a
a t e n c i n de e n f e r m o s en e s t a d o cr t i co ( c a p . 261) . S o b r e t al ba s e , l a asi st enci a de los
p a c i e n t e s me n c i o n a d o s obl i ga a pr es t ar a t e n c i n mi n u c i o s a a: 1) l a i dent i f i c ac i n y
e l t r a t a mi e n t o d e c uadr os m d i c o s y q u i r r g i c o s p r i ma r i o s ( c o m o s eps i s , a s p i r a c i n ,
t r a u m a t i s m o ) ; 2) r e d u c c i n al m n i m o de p r o c e d i mi e n t o s de d i v e r s a n d o l e y sus c o m -
pl i c ac i ones ; 3 ) me d i d a s pr of i l ct i cas c ont r a l a t r o m b o e m b o l i a v e n o s a , h e mo r r a g i a d e
v a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s e i n f e c c i o n e s e n c at t er es e n v e n a c e n t r a l ; 4 ) i dent i f i c ac i n
i n me d i a t a de i n f e c c i o n e s de t i p o n o s o c o mi a l , y 5) n u t r i c i n a d e c u a d a .
MA NEJO DE LA VENTI LA CI N MECNICA . ( V a s e t a mb i n cap. 263 . )
Los p a c i e n t e s q u e c u mp l e n c on los cr i t er i os par a el d i a gn s t i c o de s n d r o m e de di f i cul -
t ad r es pi r at or i a a g u d a a m e n u d o se f at i gan por l a ma y o r car ga de l a r es pi r ac i n y l a
h i p o x e mi a p r o g r e s i v a , r e q u i r i e n d o v e n t i l a c i n me c n i c a c o m o a p o y o .
Le sin pul monar inducida por e l ve ntil ador. La v e n t i l a c i n me c n i c a , a pesar
de q u e l l ega a s al v ar l a v i d a , t a mb i n p u e d e a g r a v a r una l esi n p u l mo n a r . Mo d e l o s
e x p e r i m e n t a l e s han d e mo s t r a d o q u e l a l e s i n c on esas car act er st i cas ( p o r v e n t i l a d o r )
al par ec er n e c e s i t a de dos f e n m e n o s : d i s t e n s i n a l v e o l a r e x c e s i v a y r e p e t i d a y col apso
r e p e t i t i v o de a l v o l o s . El ARD S , q u e se a d v i e r t e c on t o d a ni t i dez en l a C T de t r a x ( f i g .
26 2- 4 ) , es un c u a d r o h e t e r o g n e o q u e af ect a p r e d o m i n a n t e m e n t e a las z o n a s d e c l i v e
( i n f e r i o r e s ) d e l p u l m n , con r e l a t i v a i n d e mn i d a d de ot r as. D ada l a d i f e r e n c i a de dis-
t ens i bi l i dad, l os e s f u e r z o s por i nsuf l ar a t odo el p u l m n c o n s o l i d a d o p u e d e n c ul mi nar
en una d i s t e n s i n e x c e s i v a y l e s i n de las z o n a s ms " n o r m a l e s " de d i c ho r g a n o . La
l esi n i nduci da por el v e n t i l a d o r se d e mu e s t r a en m o d e l o s e x p e r i m e n t a l e s de ALI y l a
v e n t i l a c i n con u n g r a n v o l u m e n v e n t i l a t o r i o o r i g i n a l e s i n a l v e o l a r s i nr gi c a a d i c i o n a l .
Los dat os a n t e r i o r e s h a n h e c h o q u e se p l a n t e e l a hi pt es i s de q u e v e n t i l a r a suj et os c on
ALI o ARD S c on l os m e n o r e s v o l m e n e s v e n t i l a t o r i o s los p r o t e g e r de l a l e s i n i nduci da
por el v e n t i l a d o r y me j o r a r los r e s u l t a d o s cl ni cos.
En un e s t u d i o a gr a n es c al a, c o mp a r a t i v o y c on a s i gn a c i n a l e a t o r i a , aus pi c i ado en
Est ados U ni dos por l os National Institutes o Health y r e a l i z a d o por ARDS Network, se
c o mp a r a r o n l a v e n t i l a c i n c on v o l u m e n baj o ( 6 m l / k g d e p e s o c or por al p r e v i s t o ) c on l a
1681
F I G U R A 2 6 2 - 3 . A l v o l o n o r m a l ( d e l l a d o
i z q u i e r d o ) y a l v o l o l e s i o n a d o e n l a f a s e
a g u d a d e l a l e s i n a g u d a d e l p u l m n y e l
s n d r o m e d e d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a a g u d a
( l a d o d e r e c h o ) . E n l a f a s e a g u d a d e l s n d r o -
m e ( l a d o d e r e c h o ) h a y u n e s f a c e l a m i e n t o d e
c l u l a s e p i t e l i a l e s b r o n q u i a l e s y a l v e o l a r e s , c o n
l a f o r m a c i n d e m e m b r a n a h i a l i n a r i c a e n p r o -
t e n a e n l a m e m b r a n a b a s a l d e s n u d a . S e m u e s -
t r a n n e u t r f i l o s a d h e r i d o s a l e n d o t e l i o c a p i l a r
l e s i o n a d o y m a r g i n n d o s e a t r a v s d e l i n t e r s t i -
c i o e n e l e s p a c i o a r e o p u l m o n a r , e l c u a l e s t
l l e n o d e l q u i d o e d e m a t o s o r i c o e n p r o t e n a . E n
e s t e e s p a c i o u n m a c r f a g o a l v e o l a r e s t s e c r e -
t a n d o c i t o c i n a s , n t e r l e u c i n a 1, 6, 8 y 10 ( I L- 1, 6,
8 y 10) y f a c t o r de n e c r o s i s t u m o r a l al f a (tumor
necrosis factor-alpha, T N F - a ) , q u e e j e r c e n u n a
a c c i n l o c a l a l e s t i m u l a r l a q u i m i o t a x i s y a c t i v a r
n e u t r f i l o s . L o s m a c r f a g o s t a m b i n s e c r e t a n
o t r a s c i t o c i n a s , e n t r e l as q u e s e i n c l u y e n i n -
t e r l e u c i n a 1, 6 y 10. La i n t e r l e u c n a 1 t a m b i n
e s t i m u l a l a p r o d u c c i n d e m a t r i z e x t r a c e l u l a r
p o r l os f i b r o b l a s t o s . L o s n e u t r f i l o s l i b e r a n o x i -
d a n t e s , p r o t e a s a s , l e u c o t r i e n o s y o t r a s m o l c u -
las p r o i n f l a m a t o r i a s , c o m o f a c t o r d e a c t i v a c i n
p l a q u e t a r i a (platelet activating factor, P A F ) . T a m -
b i n s e e n c u e n t r a n d i v e r s o s m e d i a d o r e s a n t i n -
f l a m a t o r o s e n e l m e d i o a l v e o l a r , e n t r e l os q u e
s e i n c l u y e n a n t a g o n i s t a d e l r e c e p t o r a l a i n t e r -
l e u c n a 1, r e c e p t o r a l f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l
s o l u b l e , a u t o a n t i c u e r p o s c o n t r a i n t e r l e u c n a 8 y
c i t o c i n a s , c o m o i n t e r l e u c n a 1 0 y 11 ( n o m o s t r a -
d o s ) . L a a f l u e n c i a d e l q u i d o e d e m a t o s o r i c o e n
p r o t e n a h a c i a e l a l v o l o h a l l e v a d o a l a i n a c t i -
v a c i n d e l a s u s t a n c i a t e n s i o a c t i v a . MI F, f a c t o r
i n h i b i d o r d e m a c r f a g o (macrophage inhibitory
factor). (Reproducida con autorizacin de Ware y
Matthay.)
q u e usar a e l v o l u m e n v e n t i l a t o r i o habi t ual ( 12 m l / k g d e p e s o c or por al p r e d e c i b l e ) . En
los p a c i e n t e s q u e r e c i b i e r o n u n v o l u m e n v e n t i l a t o r i o p e q u e o , l a cifra d e mo r t a l i d a d
f ue bas t ant e m e n o r ( 3 1%) q u e e n a q u e l l o s q u e r e c i b i e r o n e l v o l u m e n c o n v e n c i o n a l
( 4 0 %) . D i cha me j o r a e n l a s u p e r v i v e n c i a r e p r e s e n t a hast a h o y e l b e n e f i c i o m s sus-
t anci al d e m o s t r a d o en c uant o a l a mo r t a l i d a d por ARD S e n t r e t odas las i n t e r v e n c i o n e s
t er aput i c as e n d i c ho s n d r o me .
Pre ve ncin de l col apso al ve ol ar. En el ARD S , la pr es enc i a d e l qui do a l v e o l a r e
i nt er st i ci al y l a p r d i d a del a g e n t e t e n s i o a c t i v o p u e d e n oc as i onar una r e d u c c i n e x -
t r aor di nar i a de l a di s t ens i bi l i dad p u l mo n a r . Sin i n c r e me n t o de l a p r e s i n t e l e e s p i r a t o r i a ,
p u e d e oc ur r i r en esa fase de l a e s p i r a c i n un n o t a bl e c ol aps o a l v e o l a r c on d i s mi n u c i n
de l a o x i g e n a c i n . En casi t odas las s i t uac i ones cl ni cas, l a pr esi n t e l e e s p i r a t o r i a pos i t i v a
F I G U R A 2 6 2 - 4 . T o m o g r a f a c o m p u t a d o r i z a d a r e p r e s e n t a t i v a ( d e l t r a x )
d u r a n t e l a f a s e e x u d a t i v a d e l A R D S , e n l a c u a l p r e d o m i n a n e l e d e m a a l -
v e o l a r e n zonas declive y l a a t e l e c t a s i a .
{positive end-expiratory pressure, PEEP) se e s t a b l e c e de m a n e r a e mp r i c a para l l evar al
m n i m o l a F l n 2 y al m x i m o l a Pao2- C on los v e n t i l a d o r e s a c t u a l e s es p o s i bl e e l a b o r a r
una c u r v a de p r e s i n - v o l u m e n est t i ca par a el a p a r a t o r es pi r at or i o. El p u n t o i nf er i or
de i n f l e x i n de l a c u r v a r e p r e s e n t a l a a b e r t u r a de los a l v o l o s ( o " r e c l u t a m i e n t o " ) . En
t e o r a , l a p r e s i n en t al p u n t o (12 a 15 m m H g en A R D S ) ser a l a " P E E P p t i m a " para
el r e c l u t a mi e n t o al v eol ar . El aj us t e de l a PEEP al p u n t o i nf er i or de i n f l e x i n de l a c u r v a
de p r e s i n / v o l u m e n est t i co, s e g n est a hi pt es i s , es l a q u e c o n s e r v a r a a bi e r t o s l os
a l v o l o s ( l o s p u l m o n e s ) y as me j o r a r a l a o x i g e n a c i n y p r o t e g e r a al s u j e t o de l a
l esi n de di chos r g a n o s . Los i n v e s t i g a d o r e s de la ARDS Network c o mp a r a r o n la PEEP
baja a al t a ( 8. 3 a 13.2 c m H 2 0 ) en m s de 500 p a c i e n t e s con ARD S v e n t i l a d o s c on
v o l m e n e s c o r r i e n t e baj os ( 6 m l / k g d e p e s o c or por al p r e v i s i b l e ) . N o s e o b s e r v a r o n
d i f e r e n c i a s si gni f i cat i vas en mo r t a l i d a d , das l i br es de v e n t i l a d o r o es t anc i a en l a u n i d a d
d e c ui dados i n t e n s i v o s . Hast a q u e s e d i s p o n g a d e una m a y o r c ant i dad d e dat os s obr e
l a ut i l i dad cl ni ca de l a PEEP e l e v a d a , o es t anc i a en l a IC U es r e c o me n d a b l e e s t a b l e c e r l a
PEEP para mi n i mi z a r l a F l o 2 y o p t i mi z a r l a P a o 2 ( c ap. 26 3 ) .
La o x i g e n a c i n t a mb i n s e p o d r me j o r a r s i s e a u m e n t a l a p r e s i n me d i a de v a s
r espi r at or i as c on una " v e n t i l a c i n por r a z n i n v e r s a " . En l a t cni ca e n c u e s t i n s e
al ar ga e l t i e m p o d e i nspi r aci n ( / ) d e m o d o q u e s e a m s l a r g o q u e e l d e es pi r ac i n
( ) ( / : > 1: 1) . A l a c o r t a r s e e l l apso par a espi r ar , l a h i p e r i n f l a c i n di nmi c a hac e q u e
a u m e n t e l a p r e s i n t e l e e s p i r a t o r i a en f o r ma si mi l ar a PEEP " p r e s c r i t a por v e n t i l a d o r " .
Esta mo d a l i d a d de v e n t i l a c i n t i e n e l a v e n t a j a de me j o r a r l a o x i g e n a c i n con m e n o r e s
p r e s i o n e s m x i m a s , e n c o mp a r a c i n c on l a v e n t i l a c i n c o n v e n c i o n a l . La v e n t i l a c i n por
r a z n i n v e r s a p u e d e me j o r a r l a o x i g e n a c i n y d i s mi n u i r l a F l 0 2 a 0.60 o m e n o s , par a
e v i t a r l os pos i bl es e f e c t o s t x i c os del o x g e n o , p e r o n o s e ha d e mo s t r a d o be n e f i c i o
a l g u n o e n las ci fras d e mo r t a l i d a d d e l s n d r o me a p n e i c o a g u d o .
En v a r i o s e n s a y o s a l e a t o r i z a d o s , l a v e n t i l a c i n me c n i c a en p o s i c i n p r o n a me j o r
l a o x i g e n a c i n a r t e r i a l , p e r o s i g u e s i e n d o i nci er t o s u e f e c t o en l a s o b r e v i d a y en ot r os
d e s e n l a c e s cl ni cos d e i mp o r t a n c i a . A d e m s , s a l v o q u e e l p e r s o n a l d e c u i d a d o s i n t e n -
s i v o s t e n g a e x p e r i e n c i a en l a t cni ca de col ocar al i n d i v i d u o en t al p o s i c i n ( s o b r e s u
v i e n t r e ) , p u e d e ser p e l i g r o s o c ambi ar d e posi ci n a l os p a c i e n t e s e n e s t a d o cr t i co,
p o r q u e d e ma n e r a a c c i d e n t a l p u e d e d e s a l o j a r s e l a s o n d a e n d o t r a q u e a l , p e r d e r s e los
c a t t e r e s e n v e n a c e n t r a l , o causar l esi n por apar at os o r t o p d i c o s . Mi ent r as n o s e
h a g a n m s e s t u d i o s para v al i dar s u ef i c ac i a, l a v e n t i l a c i n c on el s uj et o a c o s t a d o s obr e
s u v i e n t r e d e b e r e s e r v a r s e n i c a me n t e par a l os i n d i v i d u o s con ARD S e n e s t a d o cr t i co
m x i m o .
Otras estrategias de ventilacin mecnica. Se h a n e s t u d i a d o e n i n d i v i d u o s c on
ARD S ot r as e s t r a t e gi a s d e v e n t i l a c i n me c n i c a q u e ut i l i zan e q u i p o s e s p e c i a l i z a d o s y
los r e s u l t a d o s han si do a m b i g u o s o d e s a l e n t a d o r e s en los a d u l t o s ; i n c l u y e l a v e n t i l a c i n
de alta f r e c u e n c i a (high-frequency ventilation, H F V ) , es deci r , la v e n t i l a c i n c on ci f r as
r espi r at or i as e x t r a o r d i n a r i a me n t e al t as ( 5 a 20 c i c l o s / s ) y v o l m e n e s v e n t i l a t o r i e s p e -
q u e o s ( 1 a 2 m l / k g d e p e s o ) . T a mp o c o e l t r a t a mi e n t o d e r e p o s i c i n p u l mo n a r c on o x i -
g e n a c i n por m e m b r a n a e x t r a c o r p o r a l (extracorporealmembrane oxygenation, EC MO) ,
c o n l a q u e s e l ogr a un b e n e f i c i o n e t o en l a s u p e r v i v e n c i a en el s n d r o m e a p n e i c o del
n e o n a t o ( m e m b r a n a s h i a l i n a s ) , h a b r i n d a d o b e n e f i c i o a l g u n o e n l a s u p e r v i v e n c i a d e
adul t os c on ARD S . S e han o b t e n i d o dat os p r e l i mi n a r e s p r o mi s o r i o s s o b r e l a f u n c i n p u l -
mo n a r d e e n f e r m o s c on ARD S d e i n v e s t i g a c i o n e s e n ma r c h a s o b r e l a v e n t i l a c i n par ci al
c on l qui dos (partial liquid ventilation, PLV) con p e r f l u o r o c a r b o n o , u n l qui do i n e r t e de
al t a d e n s i d a d q u e sol ubi l i za f c i l me n t e e l o x g e n o y e l d i x i d o d e c a r b o n o , p e r o n o han
r e v e l a d o b e n e f i c i o a l g u n o par a l a s u p e r v i v e n c i a .
T o d a v a s o n i n c o mp l e t o s l os dat os q u e a p o y a n l a ef i caci a d e t e r a p u t i c a s " c o a d y u -
v a n t e s " c on v e n t i l a d o r ( c o m o s e r a n PEEP a l t a , v e n t i l a c i n c on r a z n i n v e r s a , c ol oc ac i n
del s uj et o en d e c b i t o v e n t r a l , HFV, EC MO y PLV) y, por tal r a z n , est as mo d a l i d a d e s no
se ut i l i zan en l a prct i ca di ar i a.
F LUIDOTE RA P IA . ( V a s e t a mb i n cap. 261.) La ma y o r p e r me a b i l i d a d de v a s o s
p u l mo n a r e s q u e oc as i ona l a a p a r i c i n de e d e m a i nt er st i ci al y a l v e o l a r c on l qui do r i co
e n a b u n d a n t e s pr ot e nas e s e l s i g n o cent r al d e l ARD S . A d e m s , l a s o l u c i n d e c o n t i n u i -
d a d de l a i n t e g r i d a d vascul ar i nt ensi f i ca el i n c r e me n t o n o r ma l del a g u a e x t r a v a s c u l a r
de p u l mo n e s , q u e s e a d v i e r t e c u a n d o a s c i e n d e l a p r e s i n en l a aur c ul a i z q u i e r d a . La
c o n s e r v a c i n d e l a p r e s i n d e l l e n a d o e n v a l o r e s n o r ma l e s o baj os d e aur c ul a i z qui er da
l l ev a a l m n i m o l a posi bi l i dad d e e d e m a p u l mo n a r e i mp i d e n u e v o s d e c r e m e n t o s d e
l a o x i g e n a c i n ar t er i al y l a di st ensi bi l i dad de p u l mo n e s , me j o r a l a me c n i c a p u l mo n a r ,
acor t a l a p e r ma n e n c i a en l a IC U y t a mb i n l a d u r a c i n de l a v e n t i l a c i n me c n i c a y c o n -
l l e v a m e n o r mo r t a l i d a d . Por t ant o, u n a s p e c t o i mp o r t a n t e del t r a t a mi e n t o d e ARD S s o n
las ma n i o b r a s i n t e n s i v a s para d i s mi n u i r las p r e s i o n e s de l l e n a d o de l a aur c ul a i z qui er da
por m e d i o de r est r i cci n de l qui dos y uso de di ur t i c os , l i mi t adas s l o por e l e m e n t o s
c o m o l a h i p o t e n s i n y l a def i c i enc i a de r i e g o de r g a n o s v i t a l e s , c o mo los r o n e s .
G LUCOCORTICOIDE S . En los p u l mo n e s d e l os suj et os con ARD S a b u n d a n l os
me d i a d o r e s i nf l amat or i os y los l euc oc i t os . S e han h e c h o i n n u me r a b l e s e s f u e r z o s por
t r at ar c on g l u c o c o r t i c o i d e s las f o r ma s t e mp r a n a y t ar d a del s n d r o me y as apl acar est a
i n f l a ma c i n p o s i b l e m e n t e n o c i v a d e los p u l mo n e s . Pocos e s t u d i o s h a n c o r r o b o r a d o
a l g n b e n e f i c i o . Las p r u e b a s act ual es no a p o y a n el e m p l e o de g l u c o c o r t i c o i d e s en l a
a t e n c i n a los p a c i e n t e s c on ARD S . S in e m b a r g o , la ARDS Network en la ac t ual i dad est
l l e v a n d o a c a b o un e s t u d i o a gr a n es c al a c on g l u c o c o r t i c o i d e s en las f ases t ar d as del
s n d r o me d e di f i cul t ad r es pi r at or i a a g u d a .
OTROS MTODOS TE RA P UTICOS . Los r es ul t ados de e s t u d i o s cl ni cos c on
a g e n t e s t e n s i o a c t i v o s c o m o e l e m e n t o s d e r e p o s i c i n han si do d e s a l e n t a d o r e s . A s i -
m i s m o , a l g u n o s e s t u d i o s cl ni cos c on a s i g n a c i n al eat or i a q u e i n c l u y e r o n x i d o n t r i co
(nitric oxide, N O ) i n h a l a d o e n el ARD S h a n s e a l a d o me j o r a de la o x i g e n a c i n , p e r o
n i n g u n a me j o r a r e l e v a n t e d e l a s u p e r v i v e n c i a n i d i s mi n u c i n d e l l apso e n q u e e s t
u n i d o el e n f e r m o al v e n t i l a d o r me c n i c o . Por e s a r a z n , no s e r e c o mi e n d a ut i l i zar el
x i d o n t r i c o e n e l s n d r o m e a p n e i c o a g u d o .
RE COME NDA CIONE S . S e han e m p r e n d i d o i n n u me r a b l e s e s t u d i o s e n s er es h u -
ma n o s para me j o r a r los r es ul t ados de los pac i ent es c on ARD S ; en casi n i n g u n o de el l os
se ha l o g r a d o modi f i c ar el c ur s o nat ur al de l a e n f e r m e d a d . El gr a n n m e r o de t r a t a mi e n -
tos y l a i nci er t a efi caci a clnica cont r a el ARD S di f i cul t an l a el ec c i n de un pl an t e r a p u -
tico r aci onal y l os cuadr os cr t i cos de di chos e n f e r m o s qui z i nduz c an a los m d i c o s a
pr obar t er aput i c as de ef i caci a i nci er t a y q u e p u e d e n ser dai nas . S i bi en los r es ul t ados
de los e n s a y o s cl ni cos a gr a n escal a d e b e n apl i car se c on cr i t er i o a pac i ent es individua-
les, en el cuadro 26 2-3 se r e s u m e n las r e c o me n d a c i o n e s basadas en dat os ci ent f i cos, y
en l a figura 26 2-5 se p r e s e n t a un a l g o r i t mo para las me t a s t er aput i c as i ni ci al es y sus
l mi t es e n e l t r a t a mi e n t o del s n d r o me d e di f i cul t ad r espi r at or i a a g u d a .
P R O N S T I C O
M o r t a l i d a d . Las cifras re cie nte s de mortal idad e stimada e n A RDS varan de
4 1 a 6 5 %. Se advie rte una variabil idad importante , pe ro e xiste una te nde ncia
e vide nte hacia l a me jora de l os re sul tados de l os casos de A RDS. Como as-
pe cto de inte rs, l a mortal idad por A RDS se ha atribuido e n gran me dida a
causas e xtrapul monare s, e n l as que l a se psis y l a insuficie ncia e xtrapul monar
de al gunos rganos han originado ms de 8 0 %de l os fal l e cimie ntos. Por tanto,
e s posibl e que l a me jora e n l a supe rvive ncia se a conse cue ncia de ade l antos e n
l a ate ncin de l os pacie nte s con se ptice mia/infe ccin y e n l a de l os que tie ne n
insuficie ncia de ml tipl e s rganos (cap. 2 6 1 ).
Se han ide ntificado factore s de rie sgo de mue rte como un e l e me nto til
para cal cul ar e l pronstico. A l igual que suce de con l os factore s de rie sgo para
e l de sarrol l o de A RDS, l os principal e s factore s de rie sgo de mue rte por A RDS
tambin son e xtrapul monare s. La se ne ctud e s un factor importante de rie sgo
y l a cifra de mortal idad aume nta e n forma sustancial e n l os suje tos mayore s
R E C O M E N D A C I O N E S B A S A D A S E N P R U E B A S P A R A E M P R E N D E R
T R A T A M I E N T O S E N E L A R D S
T r a t a m i e n t o
R e c o m e n d a c i n
0
V e n t i l a c i n m e c n i c a :
V o l u m e n v e n t i l a t o r i o b a j o A
P E E P al t a o " p u l m n a b i e r t o "
C
D e c b i t o v e n t r a l C
M a n i o b r a s d e r e c l u t a m i e n t o
C
V e n t i l a c i n d e al t a f r e c u e n c i a y E C M O
D
L l e v a r a l m n i m o las p r e s i o n e s d e l l e n a d o d e l a B
a u r c u l a i z q u i e r d a
G l u c o c o r t i c o i d e s C
R e p o s i c i n d e a g e n t e t e n s i o a c t v o , x i d o D
n t r i c o i n h a l a d o y o t r o s a n t i i n f l a m a t o r i o s
( c o m o c e t o c o n a z o l , P G E , , N S A I D )
0
A , el t r at ami ent o r e c o me n d a d o se basa en pr uebas clnicas de gr a n peso obt eni das
de est udi os cl ni cos c o n asi gnaci n aleatoria; B , el t r at ami ent o r e c o me n d a d o se basa
en dat os cl ni cos sugest i vos, p e r o escasos; C , pr uebas i ndet er mi nadas y se r ec omi enda
el t r at ami ent o sl o c o m o otra posi bi l i dad t er aput i ca; D , no es r e c o me n d a bl e , al haber
pr uebas clnicas q u e no c o r r o bo r a n l a eficacia de esa modal i dad t er aput i ca.
N ot a: PEER pr esi n tel eespi ratori a posi t i va; EC MO, o x i g e n a c i n c o n me mb r a n a
ext r acor por al ; P GE , , pr ost agl andi na E, ; N S AI D , f r macos ant i i nf l amat ori os no est eroi deos
(nonsteroidal anti-inflammatory drugs).
de 7 5 aos (e n prome dio, 6 0 %), e n comparacin con l os me nore s de 4 5 aos
(e n prome dio, 2 0 %). A simismo, l as pe rsonas mayore s de 6 0 aos que tie ne n
A RDS y se psis mue stran un incre me nto tre s ve ce s mayor e n l a cifra de morta-
l idad, e n comparacin con quie ne s tie ne n e dade s me nore s. Otro factor ms de
rie sgo de aume nto de l a mortal idad e s l a disfuncin pre e xiste nte de rganos
causada por e nfe rme dade s mdicas crnicas. En particul ar, se han vincul ado
con dicho incre me nto e ntidade s como l as he patopatas crnicas, l a cirrosis,
e l abuso de al cohol por l argo tie mpo, l a inmunode pre sin mante nida, l a se p-
sis, l as ne fropatas crnicas y l a insuficie ncia e xtrapul monar de rganos y l as
mayore s puntuacione s de A PA CHE II (cap. 2 6 1 ). A l gunos factore s vincul ados
con l os trastornos cl nicos inicial e s tambin contribuye n al pe l igro de mue rte
por A RDS. Los individuos con A RDS causado por l e sin dire cta de l os pul -
mone s (incl uidas ne umona, contusin pul monar y broncoaspiracin; cuadro
2 6 2 - 1 ) tie ne n un incre me nto casi de l dobl e de l a mortal idad, e n comparacin
con l os que pre se ntan causas indire ctas de l e sin pul monar, mie ntras que l os
pacie nte s quirrgicos y traumatizados con A RDS, e n particul ar l os que no re -
cibie ron una l e sin dire cta de l os pul mone s, tie ne n una cifra de supe rvive ncia
mayor que otros individuos con sndrome apne ico agudo.
Como dato sorpre nde nte tie ne e scasa util idad pre ve r l a mortal idad por
A RDS basndose e n e l grado de l a hipoxe mia y cual e squie ra de l os ndice s
siguie nte s de inte nsidad de l a l e sin de pul mone s: e l nive l de PEEP util izado
e n l a ve ntil acin me cnica; l a diste nsibil idad de l as vas re spiratorias; l a mag-
nitud de l os infil trados al ve ol are s e n l as radiografas de trax y l a puntuacin
F I G U R A 2 6 2 - 5 . A l g o r i t m o p a r a e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l s n d r o m e d e d i f i -
c u l t a d r e s p i r a t o r i a a g u d a . L o s e n s a y o s c l n i c o s h a n p r o p o r c i o n a d o m e t a s t e -
r a p u t i c a s f u n d a m e n t a d a s p a r a u n e n f o q u e p o r p a s o s e n l a v e n t i l a c i n m e c n i -
c a i n c i p i e n t e , o x i g e n a c i n , c o r r e c c i n d e l a a c i d o s i s y l a d i u r e s i s e n l o s p a c i e n t e s
e n e s t a d o c r t i c o c o n s n d r o m e d e d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a a g u d a . RR, f r e c u e n c i a
r e s p i r a t o r i a {respiratory rote); M A P , p r e s i n a r t e r i a l m e d i a (mean arterialpressur).
de l e sin pul monar (una suma o cifra compue sta de todas l as variabl e s). Sin
e mbargo, datos re cie nte s indican que e l incre me nto te mprano (e n trmino de
2 4 h de come nzar e l cuadro) de l e spacio mue rto pue de vaticinar una mayor
mortal idad por sndrome apne ico agudo (A RDS).
R e c u p e r a c i n f u n c i o n a l d e l o s s o b r e v i v i e n t e s d e A R D S . Es fre cue nte que l as
pe rsonas con A RDS pre se nte n insuficie ncia re spiratoria durade ra y te ngan
que de pe nde r, para sobre vivir, de l a ve ntil acin me cnica, aunque hay te s-
timonios de que gracias a l as fue rzas re ge ne radoras del pul mn, l a mayora
de l os pacie nte s re cupe ran una funcin pul monar casi normal . Los afe ctados
por l o re gul ar re cobran l a funcin pul monar mxima e n un pl azo de se is
me se s. Un ao de spus de l a de sintubacin e ndotraque al , ms de 3 3 % de
quie ne s sobre vive n a un A RDS tie ne n cifras de e spirome tra y de capacidad
de difusin normal e s. Muchos de l os pacie nte s re stante s mue stran sl o anor-
mal idade s l e ve s de su funcin pul monar. A dife re ncia del pe l igro de mue rte ,
l a re cupe racin de l a funcin de l os pul mone s guarda un vncul o ne to con l a
magnitud de l a l e sin de tal e s rganos al principio de A RDS. Factore s que se
A p o y o v e n t l a t o r i o m e c n i c o
E d w a r d P. I n g e n i t o
vincul an con e l e mpe oramie nto de l a funcin pul monar e n l a fase de re cupe -
racin son diste nsibil idad e sttica pe que a de vas re spiratorias, nive l e s al tos
de PEEP ne ce saria, l apsos ms l argos e n que se ne ce sita l a ve ntil acin me c-
nica y puntuacione s al tas de l e sin pul monar. A l ate nde r a l os sobre vivie nte s
de un A RDS, e s importante conoce r l a posibil idad de una sobre carga notabl e
impue sta por l os sntomas e mocional e s y de l as vas re spiratorias. Se advie r-
te n cifras notabl e s de de pre sin psquica y trastorno de e strs postraumtico
e n quie ne s vive n de spus de sufrir un sndrome apne ico agudo.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
F A N EDMe t al : Ve ntil atory manage me nt of acute l ung injury and acute re spi-
ratory distre ss syndrome . JA MA 2 9 4 :2 8 8 9 , 2 0 0 5
TOMA S H E F S K I JF J R. : Pul monary pathol ogy of acute re spiratory distre ss syn-
drome . Cl in Che st Me d 2 1 :4 3 5 , 2 0 0 0
WA RE LB, MA TTH A Y MA : The acute re spiratory distre ss syndrome . N Engl J
Me d 3 4 2 :1 3 3 4 , 2 0 0 0
ducir e l trabajo re spiratorio e n pacie nte s con insuficie ncia cardiaca conge stiva,
e spe cial me nte e n pre se ncia de isque mia miocrdica. El soporte de ve ntil acin
sue l e usarse tambin, junto a l a intubacin e ndotraque al , para impe dir l a aspi-
racin del conte nido gstrico e n pacie nte s e stabl e s durante e l l avado gstrico
por sospe cha de sobre dosis de frmacos o durante l a e ndoscopia gastrointe sti-
nal supe rior. En e l pacie nte crtico, l a intubacin y l a ve ntil acin me cnica e s-
tn indicadas ante s de l os e studios diagnsticos o te raputicos bsicos, cuando
pare zca que pue de habe r insuficie ncia re spiratoria durante e stas maniobras.
A S P E C T O S F I S I O L G I C O S D E L A V E N T I L A C I N M E C N I C A
Los re spiradore s me cnicos proporcionan gas te mpl ado y humidificado a l a
e ntrada de l as vas re spiratorias, de acue rdo con varios mode l os e spe cficos
de vol ume n, pre sin y tie mpo. El re spirador sirve de fue nte de e ne rga para
l a inspiracin y sustituye a l os mscul os de l diafragma y l a pare d torcica. La
e spiracin e s pasiva, impul sada por l a re traccin de l os pul mone s y de l a pare d
torcica; al te rminar l a inspiracin, e l circuito de ve ntil acin inte rno ve ntil a e l
aire a pre sin atmosfrica o a un nive l de te rminado de pre sin positiva al final
de l a e spiracin o te l e e spiratoria (positive end-expiratory pressure, PEEP).
La PEEP ayuda a mante ne r l a pe rme abil idad de l os al vol os y l as vas re spi-
ratorias de pe que o cal ibre cuando hay factore s de se stabil izadore s, me joran-
do l a igual dad de l a ve ntil acin y l a irrigacin al re ve rtir l a ate l e ctasia. Val ore s
de PEEP de 0 a 1 0 c mH
2
0 por l o ge ne ral son se guros y e ficace s; se pue de
util izar con pre caucin val ore s ms e l e vados e n e l tratamie nto de l a hipoxe mia
re siste nte importante que no re sponde a incre me ntos e n l a F I Q
2
de hasta 0 . 6 ,
pe ro aume nta e l rie sgo de barotraumatismo e hipote nsin.
La ve ntil acin con pre sin positiva afe cta e l aparato cardiovascul ar al trans-
mitir l as pre sione s intratorcicas al corazn y l os grande s vasos. El inicio de l a
ve ntil acin con pre sin positiva disminuye l a pre carga y l a poscarga, e n tanto
que su inte rrupcin aume nta ambas. Habr de conside rarse l a re pe rcusin cl -
nica pote ncial de e stos e fe ctos cuando se modifique e l apoyo con e l re spirador
e n pacie nte s con ine stabil idad he modinmica.
E S T A B L E C I M I E N T O Y M A N T E N I M I E N T O D E U N A V A R E S P I R A T O R I A
De be inse rtarse un tubo e ndotraque al para pe rmitir que l os re spiradore s de pre -
sin positiva aporte n e l gas acondicionado a l os pul mone s a pre sione s supe rio-
re s a l a atmosfrica. Si hay que inducir una parl isis ne uromuscul ar durante l a
intubacin, e n l os pacie nte s con insuficie ncia re nal , sndrome de l isis tumoral ,
l e sione s de apl astamie nto, e nfe rme dade s asociadas a conce ntracione s e l e vadas
de potasio srico y sndrome s de distrofia muscul ar, de be e vitarse e l uso de fr-
macos cuyo me canismo de accin incl uya l a de spol arizacin de l a unin ne uro-
muscul ar, como e l cl oruro de succinil col ina. Los opioide s y l as be nzodiaze pinas
pue de n te ne r un e fe cto nocivo sobre l a he modinmica e n pacie nte s con funcin
cardiaca de primida o baja re siste ncia vascul ar ge ne ral . La morfina pue de favo-
re ce r l a l ibe racin de histamina de sde l os mastocitos hsticos y pue de e mpe orar
e l broncoe spasmo e n pacie nte s con asma; e l fe ntanil o, sufe ntanil o y al fe ntanil o
son al te rnativas ace ptabl e s a l a morfina. La ce tamina pue de aume ntar l a pre sin
arte rial ge ne ral , as como l a intracrane al y se ha asociado a re spue stas al uci-
natorias e spe ctacul are s; de be util izarse con pre caucin e n pacie nte s con crisis
hipe rte nsivas, hipe rte nsin intracrane al o con ante ce de nte s de trastornos psi-
quitricos. Tambin se han usado frmacos nue vos como e tomidato y propofol
para inducir y conse rvar l a ane ste sia e n pe rsonas que se rn some tidas al apoyo
ve ntil atorio me cnico. Son frmacos de accin ms bre ve y me nos e fe ctos he -
modinmicos adve rsos, pe ro son mucho ms caros que l os frmacos antiguos.
A unque no se han e stabl e cido pautas de finitivas para re al izar una traque os-
toma e n e l pacie nte ve ntil ado, e n l a prctica cl nica actual de be conside rarse
Los re spiradore s son bombas e spe cial me nte dise adas, que pue de n dar apoyo
a l a funcin ve ntil atoria de l siste ma re spiratorio y me jorar l a oxige nacin al
suministrar gas con al to conte nido de oxge no y pre sin positiva (cap. 2 6 1 ).
I N D I C A C I O N E S P A R A L A V E N T I L A C I N M E C N I C A
La principal indicacin para iniciar l a ve ntil acin me cnica e s l a insuficie ncia
re spiratoria, de l a cual e xiste n dos tipos bsicos:
1. La insuficiencia respiratoria hipoxmica sue l e de be rse a e nfe rme dade s pul -
monare s como l a ne umona grave, e de ma pul monar, he morragia pul monar
y sndrome de dificul tad re spiratoria (tambin l l amado sndrome apne ico),
que produce n un desajuste de l a ve ntil acin/pe rfusin (V/ Q) y cortocircui-
to. La insuficie ncia re spiratoria hipoxmica est pre se nte cuando se obse rva
una saturacin de 0
2
e n sangre arte rial (Sao
2
) < 9 0 % a pe sar de una fraccin
inspirada de 0
2
(FI o
2
) >0 . 6 . El obje tivo de l a ve ntil acin e n e ste cuadro e s
proporcionar una Sa
2
ade cuada por me dio de una combinacin de aporte
compl e me ntario de 0
2
y tipos e spe cficos de ve ntil acin que favorezcan l a oxi-
ge nacin al me jorar e l acopl amie nto V/Qy re ducir e l cortocircuito pul monar.
2 . La insuficiencia respiratoria hipercpnica se de be a una e nfe rme dad que
produce un de sce nso de l a ve ntil acin por minuto (vol ume n re spiratorio
por minuto) o un aume nto del e spacio fisiol gico mue rto, de mane ra que
a pe sar de una ve ntil acin por minuto ade cuada, l a ve ntil acin al ve ol ar e s
inade cuada para cubrir l as de mandas me tabl icas. Los trastornos cl nicos
asociados a l a insuficie ncia re spiratoria hipe rcpnica son e nfe rme dade s
ne uromuscul are s, como miaste nia grave , pol irradicul opata asce nde nte
y miopatas, as como e nfe rme dade s causante s de fatiga de l os mscul os
re spiratorios por aume nto de l a carga de trabajo, como asma, ne uropata
obstructiva crnica y e nfe rme dad pul monar re strictiva. La insuficie ncia
re spiratoria hipe rcpnica aguda se caracte riza por nive l e s de Pc o
2
arte rial
mayore s de 5 0 mmHg y un pH arte rial me nor de 7 . 3 0 .
La ve ntil acin me cnica de be instaurarse e n l a insuficie ncia re spiratoria
hipe rcpnica aguda. En cambio, l a de cisin de e stabl e ce rl a cuando e stn pre -
se nte s compone nte s tanto agudos como crnicos de pe nde de l os parme tros
de l os gase s e n sangre y de l a val oracin cl nica. Cuando un pacie nte no tie ne
dificul tad re spiratoria ni e st me ntal me nte al te rado por l a acumul acin de
C 0
2
, no e s obl igatorio iniciar l a ve ntil acin me cnica si e stn administrndo-
se otras formas de tratamie nto. El obje tivo de l a ve ntil acin e n l a insuficie ncia
re spiratoria hipe rcpnica e s normal izar e l pH arte rial inducie ndo cambios e n
l as pre sione s de C 0
2
. En pacie nte s con una e nfe rme dad obstructiva o re stric-
tiva grave , l a e l e vacin de l as pre sione s re spiratorias pue de l imitar l os vol me -
ne s corrie nte s hasta e l punto de que no e s posibl e normal izar e l pH, situacin
conocida como hipercapnia permisiva. Para e sta e strate gia por l o ge ne ral se
re quie re suficie nte se dacin que pe rmita pre ve nir l a taquipne a y l a asincrona
e ntre e l pacie nte y e l re spirador.
Entre l as apl icacione s te raputicas ace ptadas para l a ve ntil acin me cnica
se incl uye l a hipe rve ntil acin control ada para re ducir e l flujo de sangre ce re -
bral e n pacie nte s con aume nto de l a pre sin intracrane al (intracranialpressure,
ICP), o para me jorar l a he modinamia pul monar e n pacie nte s con hipe rte nsin
pul monar posope ratoria. La ve ntil acin me cnica se ha usado tambin para re -
C U A D R O 2 6 3 - 1 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS FORMAS U T I L I Z A D A S H A B I T U A L M E N T E PARA LA V E N T I L A C I N MEC NICA 1 6 8 5
V a r i a b l e s
i n d e p e n d i e n t e s
M o d o d e ( e s t a b l e c i d a s p o r
v e n t i l a c i n e l u s u a r i o )
V a r i a b l e s
d e p e n d i e n t e s
( e s t a b l e c i d a s p o r
e l u s u a r i o )
D e s e n c a d e n a m i e n t o /
l m i t e d e l c i c l o V e n t a j a s D e s v e n t a j a s A j u s t e s i n i c i a l e s
ACMV
0
SIMV
0
CPAP
PCV
PSV
Flo
2
Volumen corriente
ndice ventilatorio
Nivel de PEEP
Tipo de flujo
inspiratorio
Flujo inspiratorio
mximo
Lmite de presin
Igual que para ACMV
Flo
2
Nivel de CPAP
F lo
2
Nivel de presin
inspiratoria
ndice ventilatorio
Nivel de PEEP
Lmite de presin
Relacin l/E
F lo
2
Nivel de presin
inspiratoria
PEEP
Lmite de presin
P aciente/temporizador
Lmite de presin
Presin respiratoria
mxima, P ao
2
,
P aco
2
Presin respiratoria
media
Relacin l/E
Igual que para ACMV Igual que para ACMV
Volumen corriente
Tasa, patrn de flujo
Presin respiratoria
P ao
2
, P aco
2
. relacin
l/E
Volumen corriente
ndice de flujo, tipo
Ventilacin por
minuto
P ao
2
. P aco
2
Igual que para PCV +
relacin l/E
No desencadena
Lmite de presin
Temporizador/paciente
Temporizador/lmite de
presin
Flujo inspiratorio
Lmite de presin
Respaldo de
temporizador
Sincrona
paciente-respirador
El paciente controla
la ventilacin por
minuto
Respaldo de
temporizador til
para sustitucin
Permite valorar la
funcin espontnea
Ayuda a evitar la
atelectasia
Presiones del sistema
reguladas
til para el tratamiento
del barotraumatismo
Respaldo del
temporizador
Asegura sincrona
Bueno para sustitucin
No es til para la
sustitucin
Potencial de
alcalosis
respiratoria
peligrosa
Falta de sincrona
potencial
No respaldo
Precisa sedacin
intensa
No es til para la
sustitucin
No hay
respaldo del
temporizador
Flo
2
= 1.0
b
V
f
= 10-15 ml/kg
0
f = 12-15/min
PEEP = 0-5 cmH
2
0
Flujo inspiratorio
= 60 L/min
Igual que para
ACMV
0
Flo
2
= 0.5-1.0
b
CPAP = 5-15
cmhUO
Flo
2
= 1.0
PC = 20-40
cmH
2
0
PEEP = 5-10
cmH
2
0
f= 12-15/min
l/E = 0.7/1-4/1
F I
O2
= 0.5-1.0
b
P S =1 0-30cmH
2
O
5 cmH
2
0,
nivel usado
habitualmente
PEEP = 0-5 cmH-, 0
cu
o
5 '
3
CD
O
o
o
0
La ve ntil acin a pul mn abi e rt o (OLV) impl ica e l uso de al guno de e st os modos
e spe c fi cos c on vol me ne s corrie nte s (o pre sione s apl icadas) para conse gui r 5 a 6 ml / kg y
l as pre sione s positivas e spiratorias final e s consi gue n e l mxi mo vol ume n al ve ol ar.
b
Fl o2 sue l e ajustarse inicial me nte a 1 . 0 , a no se r que haya una indicacin cl nica e spe cfica
para re ducir Fl o2 , c omo ant e c e de nt e s de quimiote rapia c on bl e omi ci na. Una ve z
de most rada l a oxi ge naci n ade cuada por e l anl isis de l os gase s e n sangre , de be re ducirse
e sta ope racin para pacie nte s e n l os que se supone que se r ne ce saria l a ve n-
til acin durante ms de tre s se manas. La traque ostoma, aunque no re duce
cl arame nte l a incide ncia de l e sin l arnge a o e ste nosis traque al , se ha asociado
a mayor comodidad del pacie nte y mayor capacidad para participar e n activi-
dade s orie ntadas a l a re habil itacin.
O P E R A C I N D E L R E S P I R A D O R
T e r m i n o l o g a . Por modo o modalidad se e ntie nde l a forma por l a que se de s-
e ncade nan, se hace n ccl icas y se l imitan l as re spiracione s de l re spirador; e n e l
cuadro 2 6 3 - 1 se mue stran l os modos de util izacin ms habitual e s de l a ve n-
til acin me cnica. El desencadenante, se a un e sfue rzo inspiratorio o una se al
basada e n e l tie mpo, de fine l o que "de te cta" e l re spirador para iniciar una
re spiracin asistida. El ciclo indica l os factore s que de te rminan e l final de l a
inspiracin. Por e je mpl o, e n un re spirador de vol ume n, l a inspiracin te rmi-
na cuando se aporta al pacie nte un vol ume n corrie nte pre e stabl e cido. Otros
tipos de cicl o incl uye n e l de pre sin, e l de tie mpo y e l de fl ujo. Los factores
limitantes son val ore s e spe cificados por e l ope rador, como l a pre sin re spira-
toria, que se control an con transductore s inte rnos de l circuito de l re spirador
durante todo e l cicl o re spiratorio; si se supe ran l os val ore s e spe cificados, e l
flujo inspiratorio se de tie ne inme diatame nte y e l circuito de ve ntil acin se
abre a l a pre sin atmosfrica o a l a PEEP e spe cificada.
VEN TIL AC I N ASISTIDA DE MO DAL IDAD C O N TR O L ADA (AC MV). Se inicia un cicl o
inspiratorio bie n por e l e sfue rzo inspiratorio de l pacie nte o, cuando no se
de te cta e sfue rzo de l pacie nte e n un pe riodo de te rminado, por una se al del
te mporizador que incl uye e l re spirador. Cada re spiracin aportada transmite
e l vol ume n corrie nte e spe cificado por e l ope rador. La fre cue ncia ve ntil atoria l a
de te rmina e l pacie nte o e l ritmo de apoyo e spe cificado por e l ope rador, e l que
te nga mayor fre cue ncia (fig. 2 6 3 - IA). Comnme nte se usa l a ve ntil acin asis-
tida de modal idad control ada (assist control mode ventilation, A CMV) para
iniciar l a ve ntil acin me cnica, porque ase gura una ve ntil acin por minuto
de apoyo, e n ause ncia de impul so re spiratorio intacto, y pe rmite sincronizar e l
cicl o ve ntil atorio con e l e sfue rzo inspiratorio de l pacie nte .
Fl o2 c on di smi nuci one s de 0 . 1 a 0 . 2 , se gn se tol e re n, hasta conse gui r e l me nor FI02
ne ce sari o para una Sa o2 >9 0 por ci e nt o.
Ab r e viat u r as: f, fre cue ncia; l /E, inspiracin/ e spiracin; Fl o2 , fraccin inspirada de 0 2 ,
PEEP, pre sin positiva al final de l a e spiracin; re spe ct o a modal i dade s de l re spirador,
consl t e se e l t e xt o; Vt , ve ntil acin corri e nt e (tidal ventilation).
Los probl e mas pue de n surgir cuando se usa A CMV e n pacie nte s con ta-
quipne a causada por factore s no re spiratorios o no me tabl icos como ansie -
dad, dol or o irritacin de l as vas re spiratorias. Pue de apare ce r al cal osis re spi-
ratoria, que provoca miocl onos o convul sione s. La hipe rinsufl acin dinmica
(de nominada PEEP intrnse ca) pue de producirse cuando l a me cnica re spi-
ratoria de l pacie nte e s tal que e l tie mpo e s inade cuado para una e spiracin
compl e ta e ntre l os cicl os re spiratorios. La PEEP intrnse ca pue de l imitar e l re -
torno ve noso, re ducir e l gasto cardiaco y aume ntar l as pre sione s re spiratorias,
pre disponie ndo al barotraumatismo. La A CMV no e s e ficaz para re tirar a l os
pacie nte s de l a ve ntil acin me cnica, ya que proporciona asiste ncia ve ntil ato-
ria compl e ta e n cada re spiracin iniciada por e l pacie nte .
VEN TIL AC I N O BL IGATO R IA IN TER MITEN TE SIN C R O N IZ ADA (SIMV). La dife re ncia
principal e ntre l a ve ntil acin obl igatoria inte rmite nte sincronizada (synchro-
nized intermittent mandatory ventilation, SIMV) y l a A CMV e s que e n l a pri-
me ra se pe rmite al pacie nte re spirar e spontne ame nte , e s de cir, sin ayuda de l
re spirador, e ntre l as re spiracione s proporcionadas por ste . Sin e mbargo, l as
re spiracione s obl igatorias se proporcionan e n sincrona con l os e sfue rzos ins-
piratorios de l pacie nte , con una fre cue ncia de te rminada por e l ope rador. Si e l
pacie nte no inicia una re spiracin, e l re spirador proporciona una re spiracin
de l vol ume n corrie nte e stabl e cido y re ajusta e l te mporizador inte rno para e l
cicl o inspiratorio siguie nte (fig. 2 6 3 - I B). La SIMV difie re de l a A CMV e n que
e l re spirador sl o ayuda al nme ro pre e stabl e cido de re spiracione s.
La SIMV pe rmite que l os pacie nte s con impul so re spiratorio intacto e je r-
cite n l os mscul os inspiratorios e ntre l as re spiracione s asistidas. Esta carac-
te rstica hace que l a SIMV se a una forma til de ve ntil acin como soporte y
para re tirar e l re spirador. Tal ve z re sul te difcil util izarl a e n caso de taquipne a,
ya que l os pacie nte s pue de n inte ntar e spirar durante e l cicl o inspiratorio pro-
gramado con e l re spirador. Cuando e sto suce de , l a pre sin re spiratoria pue de
supe rar e l l mite de pre sin inspiratoria; de e ste modo se anul ar l a re spiracin
asistida por e l re spirador y e l vol ume n minuto podr cae r por de bajo de l o
programado por e l ope rador. En e sta situacin, si l a taquipne a e s una re spue s-
ta a l a acidosis re spiratoria o me tabl ica, un cambio a A CMV aume ntar l a
F I G U R A 26 3- 1 . P e r f i l d e l a p r e s i n e n l a v a r e s p i r a t o r i a y v o l u m e n p u l m o n a r
f r e n t e a l t i e m p o . A . Durante la ACMV. las respiraciones asistidas las desencadena
el esfuerzo del paciente. Las respiraciones controladas las desencadena el tem-
porizador del respirador. Cada respiracin, desencadenada por el paciente o el
temporizador, es una respiracin de ciclo de volumen completa, con presin respi-
ratoria como variable dependiente. El lmite de presin se establece por encima de
la presin inspiratoria mxima, B. Presin en la va respiratoria y volumen pulmonar
frente a los perfiles de tiempo durante la SIMV. Las respiraciones espontneas ocu-
rren entre respiraciones asistidas desencadenadas por el paciente y respiraciones
desencadenadas por el temporizador. El volumen corriente de las respiraciones es-
pontneas est determinado por el esfuerzo del paciente y la impedanca pulmo-
nar. Las respiraciones asistidas y controladas tienen celos de volumen. C. Presin
en la va respiratoria y volumen pulmonar frente a los perfiles de tiempo durante
la CPAP. La respiracin es espontnea y no se proporciona respirador de apoyo. El
perfil espontneo se superpone a una presin respiratoria media elevada que el
usuario especifica. FRC, capacidad funcional residual (functional residual capacity).
ve ntil acin por minuto y ayudar a normal izar e l pH mie ntras sigue val orn-
dose y tratndose e l proce so subyace nte .
P R ESI N R ESP IR ATO R IA P O SITIVA C O N TIN U A (C P AP ). No e s un modo ve rdade ro
de soporte de l a ve ntil acin, ya que toda l a ve ntil acin se produce gracias a
l os e sfue rzos e spontne os de l pacie nte . El re spirador proporciona gas nue vo
al circuito re spiratorio con cada inspiracin y carga e l circuito a una pre sin
constante fijada por e l ope rador, que pue de oscil ar e ntre 0 y 2 0 c mH
2
0 (fig.
2 6 3 - 1 C). La pre sin re spiratoria positiva continua (continuous positive airway
pressure, CPA P) se util iza para val orar e l pote ncial de e xtubacin e n pacie nte s
que se han podido de scone ctar de l a ve ntil acin y que pre cisan poco soporte
ve ntil atorio, y e n aqul l os con una funcin intacta de l aparato re spiratorio que
ne ce site n un tubo e ndotraque al para prote ge r l a va re spiratoria.
F I G U R A 26 3-2. A . Perfil de presin en la va respiratoria y volumen pulmonar frente
al tiempo durante la PCV. Todas las respiraciones son desencadenadas y reguladas,
y su presin est limitada por el temporizador. La presin respiratoria mxima la
establece el operador y el volumen corriente es una variable dependiente. Los per-
files muestran que el lmite de presin es algo ms elevado que el nivel de control
de presin. No es necesario que sea as, pero es adecuado establecer el lmite de
presin slo ligeramente por encima del nivel de control de presin cuando se utili-
za este modo de ventilacin para el tratamiento del paciente con barotraumatismo.
B. Presin en la va respiratoria y flujo respiratorio frente a perfiles de tiempo duran-
te la PSV. Todas las respiraciones las desencadena el paciente y las regula el flujo.
La inspiracin se extrae del ciclo cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un
umbral predeterminado ajustado interiormente en el circuito del respirador. En el
ejemplo mostrado, el lmite de presin es ligeramente superior al nivel de presin
de apoyo. Como cada uno puede ajustarse independientemente, no es preciso que
ste sea el caso. FRC, capacidad funcional residual.
VEN TIL AC I N C O N C O N TR O L DE P R ESI N (P C V). Esta forma de ve ntil acin se
de se ncade na y re gul a con e l tie mpo y se l imita con l a pre sin. Durante
l a fase inspiratoria se impone una pre sin de te rminada e n l a ape rtura de l a
va are a y l a pre sin que da a e se nive l e spe cificado por e l usuario durante
toda l a inspiracin (fig. 2 6 3 - 2 A ). Dado que l a pre sin inspiratoria l a de te r-
mina e l ope rador, e l vol ume n corrie nte y e l ndice de flujo inspiratorio son
variabl e s dependientes ms que independientes, y no l as e spe cifica e l usuario.
La ve ntil acin con control de pre sin (pressure-control ventilation, PCV) e s
e l modo de ve ntil acin pre fe rido para pacie nte s con barotraumatismo do-
cume ntado, ya que l as pre sione s e n l as vas re spiratorias pue de n l imitarse , y
para pacie nte s posope rados de trax, e n l os que de be n l imitarse l as fue rzas
de te nsin a travs de una l ne a de sutura re cie nte . Cuando se util iza l a PCV
hay que control ar l a ve ntil acin por minuto y e l vol ume n corrie nte ; l a ve n-
til acin por minuto se al te ra cambiando l a ve l ocidad o e l val or de l a pre sin
de control .
La PCV con e l uso de un tie mpo inspiratorio prol ongado sue l e apl icarse a
pacie nte s con insuficie ncia re spiratoria hipoxmica grave . Este mtodo, de -
nominado ve ntil acin de proporcin inspiratoria- e spiratoria inve rsa (inverse
inspiratory-to-expiratory ratio ventilation, IRV), aume nta l as pre sione s me dias
de diste nsin sin incre me ntar l a pre sin mxima e n l as vas re spiratorias. Se
conside ra que ope ra junto con l a PEEP abrie ndo al vol os col apsados y me jo-
rando l a oxige nacin, aunque no hay datos concl uye nte s que de mue stre n que
l a IRV me jore l os crite rios de val oracin e n l os e nsayos cl nicos.
VEN TIL AC I N C O N AP O Y O DE P R ESI N (P SV). Esta forma de ve ntil acin l a de se n-
cade na e l pacie nte , l a re gul a e l flujo y l a l imita l a pre sin; se ha dise ado e spe -
ticame nte para e l proce so de de scone xin. Durante l a ve ntil acin con apoyo
de pre sin (pressure-support ventilation, PSV), l a fase inspiratoria se te rmina
cuando e l flujo de aire inspirado de scie nde por de bajo de un de te rminado ni-
ve l ; e n l a mayor parte de l os re spiradore s e ste ndice de flujo no pue de ajustado
e l ope rador. Cuando se util iza l a PSV, l os pacie nte s re cibe n ayuda ve ntil atoria
sl o cuando e l re spirador de te cta un e sfue rzo inspiratorio (fig. 2 6 3 - 2 B). La
PSV tambin pue de asociarse a l a SIMV para ase gurar un apoyo re gul ado por
e l vol ume n e n pacie nte s cuyo impul so re spiratorio e st de primido.
La mayora de l os pacie nte s que van a se r de scone ctados tol e ran bie n l a
PSV; sus parme tros pue de n ajustarse para conse guir un apoyo ve ntil atorio
compl e to o casi compl e to y pue de n re tirarse l e ntame nte durante varios das de
forma siste mtica para aume ntar de mane ra gradual l a carga de l os mscul os
re spiratorios.
VEN TIL AC I N IN C R U EN TA (N IV). El soporte ve ntil atorio incrue nto por me dio de
una care ta o mascaril l a nasal (util izadas tradicional me nte para e l tratamie nto
de l a apne a de l sue o) bie n ajustadas, se ha util izado re cie nte me nte para e l
apoyo ve ntil atorio primario e n pacie nte s con rie sgo de insuficie ncia re spira-
toria. La ve ntil acin incrue nta (noninvasive ventilation, NIV) se util iza muy
a me nudo con PSV o pre sin re spiratoria positiva de dobl e nive l , por cuanto
ambos modos son bie n tol e rados por e l pacie nte conscie nte y optimizan l a sin-
crona e ntre l y e l re spirador. La NIV ha conse guido xitos variabl e s cuando
se apl ica a pacie nte s con insuficie ncia re spiratoria aguda o crnica. La princi-
pal l imitacin para su difusin ha sido l a intol e rancia de l os pacie nte s, porque
l a mascaril l a apre tada, ne ce saria para l a NIV, pue de producir mol e stias fsicas
y e mocional e s e n pacie nte s con disne a.
ESTR ATEGIAS DE VEN TIL AC I N N 0 EST N DAR . Se han val orado varios mtodos de
ve ntil acin no e stndar y su capacidad para me jorar l a oxige nacin y re ducir
l a mortal idad e n pacie nte s con insuficie ncia re spiratoria hipoxmica avanza-
da. Tal e s modal idade s incl uye n l a ve ntil acin oscil atoria de al ta fre cue ncia
(high-frequency oscillatory ventilation, HFOV), l a oxige nacin con me mbrana
e xtracorporal (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) y l a ve ntil acin
con l quido parcial util izando pe rfl uorocarbonos. A unque informe s de casos
y e studios de cohorte no comparativos a pe que a e scal a han de mostrado una
ve ntaja, l os e nsayos comparativos al e atorizados no han l ogrado de mostrar
me joras uniforme s e n l os crite rios de val oracin con al guno de e stos mto-
dos. En l a actual idad, e stos mtodos se conside rarn como tcnicas de "l timo
re curso" y se te ndrn e n cue nta e n pacie nte s con hipoxe mia re siste nte al tra-
tamie nto e stndar.
I n t e r v e n c i o n e s t e r a p u t i c a s c o n e l a p o y o d e l r e s p i r a d o r VEN TIL AC I N A
P U L M N ABIER TO (O L V). La ve ntil acin a pul mn abie rto (open lung ventila-
tion, OLV) no e s un modo de ve ntil acin distintivo, sino ms bie n un mto-
do para apl icar ve ntil acin cicl ada por vol ume n o control ada por pre sin e n
pacie nte s con insuficie ncia re spiratoria hipoxmica grave . En l a ve ntil acin
pul monar abie rta, l os principal e s obje tivos del apoyo con re spirador son e l
mante nimie nto de l a oxige nacin ade cuada y e l e vitar l a ape rtura y e l cie rre c-
cl icos de l as unidade s al ve ol are s al se l e ccionar un vol ume n corrie nte y un nive l
de PEEP que pe rmita a gran parte de l as unidade s mante ne rse infl adas duran-
te l a ve ntil acin corrie nte . El l ograr una e ucapnia y un pH sangune o normal
e s me nos prioritario si se ace pta una hipe rcapnia pe rmisiva. Datos actual e s
sugie re n que un vol ume n corrie nte pe que o (e s de cir, 6 ml /kg) proporciona
un apoyo ve ntil atorio ade cuado con una me nor fre cue ncia de e fe ctos adve rsos
que l os vol me ne s corrie nte s ms e stndar de 1 0 a 1 5 ml /kg. La hipe rcapnia y
l a acidosis re spiratoria conse cutiva tie nde n a se r bie n tol e radas de sde e l punto
de vista fisiol gico, e xce pto por l os pacie nte s con ine stabil idad he modinmica
importante , disfuncin ve ntricul ar, arritmias cardiacas o aume nto de l a ICP.
Se ha util izado ms ampl iame nte l a ve ntil acin pul monar abie rta e n e l trata-
mie nto de pacie nte s con insuficie ncia re spiratoria hipoxmica conse cutiva a
l e sin pul monar aguda. Se han re al izado dive rsos e nsayos cl nicos al e atoriza-
dos de l a ve ntil acin pul monar abie rta y sugie re n que e sta modal idad dismi-
nuye l a mortal idad y me jora e l inte rcambio de gase s e n pacie nte s con l e sin
pul monar aguda.
DEC BITO VEN TR AL DU R AN TE L A VEN TIL AC I N MEC N IC A. Los pacie nte s con sn-
drome apne ico agudo (acute respiratory distress syndrome, A RDS) sufre n hi-
poxe mia como conse cue ncia de l cortocircuito intrapul monar producido por
ate l e ctasias re gional e s (cap. 2 6 2 ). El col apso e s ms ampl io e n l as re gione s
de cl ive s de l pul mn. El de cbito ve ntral inte nsifica l as pre sione s transdia-
fragmticas e n l as zonas ate l e ctsicas me ncionadas e n l a porcin dorsal del
pul mn, al al te rar su posicin re spe cto a l as pre sione s hidrostticas ge ne radas
por e l conte nido abdominal . Por consiguie nte , e l col ocar al pacie nte e n posi-
cin de de cbito ve ntral aume nta l as pre sione s de diste nsin e n e stas re gio-
ne s sin ne ce sidad de apl icar pre sione s re spiratorias adicional e s que pue de n
sobre diste nde r l as zonas me nos l e sionadas de l pul mn y que pue de n causar
dao pul monar adicional . Si bie n e s un conce pto atractivo y de apl icacin
prctica se ncil l a, un e nsayo al e atorizado e n pacie nte s con l e sin pul monar
aguda no l ogr de mostrar que l a posicin de de cbito ve ntral conl l e vase una
ve ntaja para l a sobre vida, pe se a l a de mostracin de un be ne ficio fisiol gico
transitorio.
ADMIN ISTR AC I N DE X IDO N TR IC O . El xido ntrico (nitric oxide, NO) tie ne
e fe ctos broncodil atadore s y vasodil atadore s pul monare s cuando se administra
por l as vas re spiratorias y se ha de mostrado que me jora l a oxige nacin arte -
rial e n muchos pacie nte s con insuficie ncia re spiratoria hipoxmica avanzada.
A unque se han de mostrado l os be ne ficios fisiol gicos e n e studios de cohorte s
a pe que a e scal a, l os e nsayos comparativos al e atorizados no han l ogrado con-
firmar que l a administracin te raputica de xido ntrico re duzca l a mortal i-
dad e n pacie nte s con insuficie ncia re spiratoria hipoxmica avanzada.
P R I N C I P I O S DEL M A N E J O DEL R E S P I R A D O R
La mayora de l os pacie nte s que comie nzan con apoyo ve ntil atorio re cibe n
A CMV o SIMV, e n virtud de que e stas modal idade s garantizan una ve nti-
l acin por minuto de re spal do de te rminada por e l usuario. Una ve z que e l
pacie nte intubado se ha e stabil izado re spe cto a l a oxige nacin, se pl ante a y co-
mie nza e l tratamie nto de finitivo de l cuadro primario que origin l a insuficie n-
cia re spiratoria. Las modificacione s ul te riore s de l tratamie nto con re spirador
se harn e n concordancia con l os cambios e n e l e stado cl nico de l a pe rsona. A l
manife starse l a me jora de l a funcin re spiratoria, e ntre l as prioridade s prima-
rias e stn disminuir l a PEEP y administrar oxge no compl e me ntario. Una ve z
que se ha l ogrado saturacin arte rial ade cuada y e l pacie nte tie ne FI o
2
^0 . 5 y
PEEP de 5 c mH
2
0 , se harn inte ntos para disminuir e l apoyo ve ntil atorio me -
cnico. Se ne ce sita cambiar e l apoyo absol uto con re spirador a una modal idad
con e stos aparatos que pe rmita al pacie nte progre sivame nte no usarl os, como
se ran modal idade s SIMV, PSV o una combinacin de ambas. De spus de e sa
e tapa se podr pre scindir poco a poco del re spirador, como se se al a e n e l
apartado sobre l a se paracin de l pacie nte re spe cto de l aparato. Los individuos
cuyo e stado se de te riora incl uso de spus de e mpre nde r e l apoyo con e l re spira-
dor, quiz ne ce site n incre me nto e n e l aporte de O,, PEEP y otras modal idade s
de ve ntil acin como IRV o ve ntil acin a pul mn abie rto (OLV).
A P O Y O G E N E R A L D U R A N T E L A V E N T I L A C I N
Los pacie nte s que e mpie zan a se r ve ntil ados me cnicame nte sue l e n pre cisar
al guna forma de se dacin y anal ge sia para mante ne r un nive l ace ptabl e de
comodidad. A me nudo e se rgime n consiste e n una combinacin de be nzo-
diaze pinas y un opioide administrados por va intrave nosa. Los me dicame n-
tos util izados ms fre cue nte me nte para tal e fe cto son l oraze pam, midazol am,
diaze pam, morfina y fe ntanil o.
Los pacie nte s inmovil izados e n l a unidad de cuidados inte nsivos que re cibe n
apoyo me diante re spirador me cnico tie ne n ms rie sgo de pre se ntar trombosis
ve nosa profunda y l ce ras por de cbito. En l a pre ve ncin de l a trombosis ve -
nosa a me nudo se pre scribe profil axis me diante he parina subcutne a, botas de
compre sin ne umtica, o ambas a l a ve z. La he parina de bajo pe so mol e cul ar
fraccionada al pare ce r tie ne l a misma e ficacia para e ste fin. Se re curre a cam-
bios fre cue nte s e n l a posicin del cue rpo y al e mpl e o de supe rficie s de col chn
bl andas y col chone s de aire para ayudar a pre ve nir l as l ce ras por de cbito.
La profil axis fre nte a l as l e sione s de l a mucosa dige stiva e st indicada e n
pacie nte s que hayan sufrido una l e sin ne urol gica o te ngan insuficie ncia re s-
piratoria grave asociada a A RDS. Se han util izado antagonistas de l re ce ptor de
histamina (antagonistas del re ce ptor H
2
), anticidos y citoprote ctore s, como
e l carafato, para e stos fine s, y pare ce que son e ficace s. Los datos ms re cie n-
te s indican que e l uso de carafato se asocia a re duccin de l a incide ncia de
ne umona nosocomial , ya que no produce cambios e n e l pH de l e stmago y
e s me nos probabl e que pe rmita l a col onizacin del tubo dige stivo por micro-
organismos patge nos.
Sie mpre que se a posibl e , e n todos l os pacie nte s intubados de be mante ne rse
e l apoyo nutricional e ntrico, me diante sonda nasogstrica u orogstrica. En
pacie nte s con un e stado nutricional basal normal , e l apoyo nutricional se ini-
ciar e n l os sie te prime ros das. En l os de snutridos se iniciar ante s de 7 2 h. En
pacie nte s crticos tratados con se dante s e s fre cue nte e l re traso del vaciado gs-
trico pe ro sue l e n re sponde r a l os age nte s favore ce dore s de l a motil idad como
l a me tocl opramida. La nutricin pare nte ral e s una al te rnativa a l a e ntrica e n
pacie nte s con patol oga dige stiva grave .
1 6 8 8 C O M P L I C A C I O N E S D E L A V E N T I L A C I N M E C N I C A
La intubacin e ndotraque al y ve ntil acin me cnica con pre sin positiva tie ne n
e fe ctos sobre varios rganos, e ntre e l l os e l pul mn y vas re spiratorias supe rio-
re s, aparato cardiovascul ar y aparato dige stivo. Entre l as compl icacione s pul -
monare s se e ncue ntran e l barotraumatismo, ne umona nosocomial , toxicidad
de l oxge no, e ste nosis traque al y prdida de acondicionamie nto de l os mscu-
l os re spiratorios. El barotraumatismo que ocurre cuando l as pre sione s al tas (p.
e j. , >5 0 c mH
2
0 ) rompe n l os te jidos pul monare s, se manifie sta cl nicame nte
por e nfise ma inte rsticial , ne umome diastino, e nfise ma subcutne o o ne umo-
torax. A unque l os tre s prime ros pue de n re sol ve rse se ncil l ame nte me diante l a
re duccin de l as pre sione s re spiratorias, e l ne umotorax cl nicame nte significa-
tivo, que se manifie sta por hipoxe mia, re duccin de l a diste nsibil idad pul mo-
nar y trastorno he modinmico, se de be tratar con sonda de toracostoma.
Los pacie nte s intubados durante ms de 7 2 h tie ne n rie sgo e l e vado de pre -
se ntar ne umona re l acionada con e l re spirador (ventilator-associatedpneumo-
nia VA P), a conse cue ncia de l a broncoaspiracin hacia l as vas re spiratorias al -
tas a travs de pe que as fugas al re de dor de l manguito del tubo e ndotraque al ;
l os microorganismos ms comune s que produce n e ste trastorno son Pseudo-
monas aeruginosa, bacil os e ntricos gramne gativos y Staphylococcus aureus. El
diagnstico de VA P re quie re un mue stre o broncoscpico de l as se cre cione s de
l as vas re spiratorias me diante "ce pil l o prote gido" as como tcnicas microbio-
l gicas cuantitativas, ya que e ste mtodo e vita l a contaminacin de l a mue stra
con bacte rias que col onizan l a parte supe rior de l as vas re spiratorias. Dado
que e ste trastorno se acompaa de una e l e vada mortal idad e s re come ndabl e
l a instauracin oportuna de antibiticos e mpricos dirigidos contra l os pat-
ge nos factibl e s.
La hipotensin re sul tante de l as pre sione s intratorcicas e l e vadas con re -
torno ve noso disminuido casi sie mpre re sponde a l a re posicin de l vol ume n
intravascul ar. En pacie nte s conside rados hipote nsos o con insuficie ncia re s-
piratoria sobre l a base de l e de ma al ve ol ar, e l control he modinmico con un
catte r arte rial pul monar pue de se r til para optimizar e l aporte de 0
2
por
me dio de l a manipul acin de l vol ume n intravascul ar y de l os nive l e s de FI o
2
y
pre sin positiva te l e e spiratoria (PEEP).
Los e fe ctos dige stivos de l a ve ntil acin con pre sin positiva incl uye n l as
lceras de estrs y l a colestasis leve a moderada. Es una prctica fre cue nte l a
profil axis con antagonistas del re ce ptor de H, o sucral fato para l as l ce ras de
e strs. La col e stasis l e ve (e s de cir, con conce ntracione s de bil irrubina total < 6 8
pmol /L [< 4 . 0 mg/1 0 0 ml ]) atribuibl e a l os e fe ctos de l aume nto de l as pre sione s
intratorcicas sobre l as pre sione s de l a ve na porta, e s comn y ge ne ral me nte
ce de e n forma e spontne a. La col e stasis ms inte nsa no de be atribuirse a una
re spue sta a l a ve ntil acin con pre sin positiva y probabl e me nte se de be a un
proce so he ptico primario.
R E T I R A D A D E L A V E N T I L A C I N M E C N I C A
Para re tirar e l apoyo ve ntil atorio me cnico e s pre ciso que se cumpl an cie rtos
crite rios. La funcin de l as vas re spiratorias al tas de be e star intacta para que
un pacie nte pe rmane zca e xtubado, pe ro e s difcil val orarl a e n e l e nfe rmo intu-
bado. Por tanto, si un pacie nte pue de re spirar por s mismo me diante una c-
nul a e ndotraque al pe ro pre se nta e stridor o broncoaspiracin re cidivante una
ve z que se re tira l a cnul a, se sospe char y se val orar l a disfuncin de l a parte
supe rior de l as vas re spiratorias o un me canismo de de gl ucin anormal . El
impul so re spiratorio y l a funcin de l a pare d torcica se val oran obse rvando l a
fre cue ncia re spiratoria, e l vol ume n corrie nte , l a pre sin inspiratoria y l a capa-
cidad vital . El ndice para l a inte rrupcin gradual de l re spirador, que se de fine
como l a re l acin de l a fre cue ncia re spiratoria y e l vol ume n corrie nte (re spira-
cione s por minuto por l itro), e s un indicador se nsibl e y a l a ve z e spe cfico para
pre de cir l a posibil idad de una e xtubacin satisfactoria. Cuando e ste cocie nte
e s de < 1 0 5 mie ntras e l pacie nte re spira sin asiste ncia me cnica me diante una
cnul a e ndotraque al , e s probabl e que se l ogre l a e xtubacin satisfactoria. La
ve ntil acin al ve ol ar se conside ra ade cuada cuando l a e l iminacin de C 0
2
bas-
ta para mante ne r un pH e n sangre arte rial de l orde n de 7 . 3 5 a 7 . 4 0 , y se pue de
l ograr una SaQ
2
>9 0 % con una F I Q
2
< 0 . 5 y una PEEP de 2 5 c mH
2
0 . A unque
muchos pacie nte s tal vez no cumpl an todos l os crite rios para l a suspe nsin
gradual del re spirador, l a posibil idad de l a e xtubacin e xitosa aume nta a me -
dida que se satisface n ms crite rios.
Se han aconse jado muchos siste mas para re tirar e l apoyo ve ntil atorio. Los
me jor tol e rados por l os pacie nte s son e l de l a pie za T y l a CPA P, cuando l a
ve ntil acin me cnica ha durado poco y se ne ce sita poco re acondicionamie nto
muscul ar, mie ntras que l a SIMV y l a PSV son me jore s para l os pacie nte s in-
tubados durante pe riodos prol ongados y que pre cisan re acondicionamie nto
gradual de l os mscul os re spiratorios.
La cnul a e n T y l a re duccin gradual de l a CPA P impl ican prue bas de
re spiracin e spontne a bre ve s con oxge no compl e me ntario. Estas prue bas o
e nsayos sue l e n iniciarse durante pe riodos de 5 min/h suce didos de un inte r-
val o de re poso de 1 h. Los e nsayos se incre me ntan por aume ntos de 5 a 1 0
min/h hasta que e l pacie nte pue de mante ne rse inde pe ndie nte del re spirador
por l apsos de varias horas. Lue go se inte ntar l a e xtubacin.
La re tirada con SIMV incl uye l a re duccin gradual de l a fre cue ncia de
soporte obl igada e n incre me ntos de 2 a 4 re spiracione s por minuto (rpm),
mie ntras se control an l os parme tros de l os gase s e n sangre y l a fre cue ncia re s-
piratoria. Fre cue ncias supe riore s a 2 5 rpm al re tirar l as re spiracione s obl igadas
de l re spirador sue l e n indicar fatiga de l mscul o re spiratorio y l a ne ce sidad de
combinar pe riodos de e je rcicio con otros de re poso. Los pe riodos de e je rcicios
aume ntan gradual me nte hasta que e l pacie nte se mantie ne e stabl e con una
SIMV de 4 rpm o me nos. A cto se guido, ante s de l a e xtubacin, se podr inte n-
tar una CPA P o una prue ba con l a cnul a e n T.
La PSV, como se ha de scrito e n de tal l e , se util iza principal me nte para l a
de scone xin de l a ve ntil acin me cnica. Sue l e iniciarse a un nive l ade cuado
para te ne r un apoyo compl e to de l re spirador (PSV ^ J ; e s de cir, se ajusta l i-
ge rame nte por de bajo de l as pre sione s inspiratorias mximas re que ridas por
e l pacie nte durante l a ve ntil acin re gul ada por e l vol ume n. Entonce s se re tira
gradual me nte e l nive l de apoyo de pre sin con incre me ntos de 3 a 5 c mH
2
0
hasta l l e gar a un nive l e n e l que l a fre cue ncia re spiratoria aume nta a 2 5 rpm.
En e ste punto se al te rnan l os pe riodos inte rmite nte s de soporte de pre sin
ms al ta con pe riodos de soporte de pre sin ms baja para proporcionar un
re acondicionamie nto muscul ar sin producir fatiga diafragmtica. La sustitu-
cin gradual de l a PSV contina hasta que e l nive l de soporte e s ade cuado
para supe rar l a re siste ncia de l tubo e ndotraque al (aproximadame nte 5 a 1 0
c mH
2
0 ) . Pue de inte rrumpirse e l apoyo y e xtubar al pacie nte .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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S E C C I N 2 i C H O Q U E Y P A R O C A R D I A C O
1 6 8 9
2 6 4
El p a c i e n t e
e n c h o q u e
C U A D R O 264- 1 C L A S I F I C A C I N D E L C H O Q U E
Hipovolmico S ptico
Traumtico Hiperdinmico
Cardigeno Hipodinmico
R o n a l d V. Ma i e r Intrnseco Neurgeno
Compresivo Hiposuprarrenal
El choque e s un sndrome cl nico que se produce como conse cue ncia de una
pe rfusin inade cuada de l os te jidos. Con inde pe nde ncia de l a causa, e l de s-
e quil ibrio e ntre e l aporte y l as ne ce sidade s de oxge no y sustratos inducido
por l a hipope rfusin provoca disfuncin ce l ul ar. La l e sin ce l ul ar causa-
da por e l suministro inade cuado de oxge no y sustratos de se ncade na tam-
bin l a produccin y l ibe racin de me diadore s de l a infl amacin, que afe ctan
todava ms a l a pe rfusin por al te racione s funcional e s y e structural e s e n
l os vasos finos. Esto l l e va a un crcul o vicioso, e n e l cual e l trastorno de l a
pe rfusin ocasiona l a l e sin ce l ul ar provocada por una mal a distribucin de l
fl ujo sangune o, l o que dificul ta an ms l a pe rfusin ce l ul ar; e sta l tima e s
l a causa de l a insuficie ncia mul tiorgnica y, si no se inte rrumpe e l proce so,
de l a mue rte . Las manife stacione s cl nicas de l choque son conse cue ncia, e n
parte , de l as re spue stas ne uroe ndocrinas simpticas a l a hipope rfusin, as
como de l a al te racin de l a funcin orgnica que induce l a grave disfuncin
ce l ul ar (fig. 2 6 4 - 1) .
Cuando e s muy inte nso o pe rsiste nte , e l aporte insuficie nte de oxge no pro-
duce l e sin ce l ul ar irre ve rsibl e , y sl o e l rpido re stabl e cimie nto de l suminis-
tro de oxge no pue de fre nar l a progre sin de l e stado de choque . Por tanto,
l a e strate gia te raputica fundame ntal e s re conoce r a tie mpo e l choque mani-
fie sto o inmine nte , e inte rve nir de forma inme diata para re stabl e ce r l a pe rfu-
sin. Esto a me nudo re quie re l a e xpansin o e l re stabl e cimie nto de l vol ume n
sangune o. Es impre scindibl e control ar a l a ve z cual quie r proce so patol gico
de se ncade nante , por e je mpl o, una he morragia pe rsiste nte , un trastorno de l a
funcin cardiaca o una infe ccin.
El choque cl nico se sue l e acompaar de hipote nsin, e s de cir, una pre -
sin arte rial me dia < 6 0 mmHg e n pe rsonas pre viame nte normote nsas. Se
han dise ado muchos siste mas de cl asificacin e n un inte nto de sinte tizar
l os proce sos, e n aparie ncia dife re nte s, que l l e van al choque . De sde e l punto
de vista cl nico pue de se r difcil ajustarse de mane ra e stricta a l a cl asifica-
cin, porque e n un de te rminado pacie nte e s fre cue nte que se combine n dos
o ms causas de choque , pe ro l a cl asificacin que se mue stra e n e l cuadro
2 6 4 - 1 constituye un punto de re fe re ncia til para anal izar y de scribir l os
proce sos de base .
P A T O G E N I A Y R E S P U E S T A O R G A N I C A
MICROCIRCULACION
Normal me nte , cuando de scie nde e l gasto cardiaco aume nta l a re siste ncia
vascul ar sistmica para mante ne r un nive l de pre sin sistmica suficie nte
que pe rmita l a pe rfusin de l corazn y e l ce re bro a e xpe nsas de otros te ji-
dos, e n particul ar de l os mscul os, l a pie l y e l tubo dige stivo. La re siste ncia
vascul ar sistmica e st de te rminada fundame ntal me nte por e l dime tro de
l a l uz de l as arte riol as. El me tabol ismo de l corazn y e l ce re bro e s e l e vado, y
sus re se rvas de e ne rga, e scasas. Estos rganos de pe nde n e se ncial me nte de
un aporte continuo de oxge no y nutrie nte s, y ninguno de e l l os tol e ra ms
que bre ve s pe riodos de isque mia. La autorre gul acin, e s de cir, e l mante ni-
mie nto de l fl ujo sangune o a pe sar de grande s variacione s de l a pre sin de
pe rfusin, e s fundame ntal para mante ne r e l rie go sangune o ce re bral y coro-
nario aunque haya hipote nsin importante . Sin e mbargo, cuando l a pre sin
arte rial me dia de scie nde a < 6 0 mmHg, se de te rioran e l fl ujo y l a funcin de
e stos rganos.
El mscul o l iso arte riol ar pose e re ce ptore s adre nrgicos alfa y be ta. Los
re ce ptore s Cj son me diadore s de l a vasoconstriccin, mie ntras que l os ( 3
2
son
vasodil atadore s. Las fibras e fe re nte s simpticas l ibe ran noradre nal ina, que ac-
ta fundame ntal me nte sobre l os re ce ptore s a, e n una de l as re spue stas com-
pe nsadoras fundame ntal e s para l a disminucin de l a pre sin de pe rfusin.
Otras sustancias vasoconstrictoras que se l ibe ran e n gran parte de l as formas
de choque son l a angiote nsina II, vasopre sina, e ndote l ina 1 y tromboxano A
2
-
La mdul a suprarre nal l ibe ra noradre nal ina y adre nal ina, y se e l e van l as con-
ce ntracione s de e stas dos sustancias e n l a sangre . Los vasodil atadore s circu-
l ante s e n e l choque compre nde n l a prostacicl ina [prostagl andina (PG)I
2
], e l
xido ntrico {nitric oxide, NO) y, l o que e s ms importante , productos de l
me tabol ismo l ocal , como ade nosina, que adaptan e l fl ujo a l as ne ce sidade s
me tabl icas de l te jido. La pe rfusin l ocal e st de te rminada por e l e quil ibrio
e ntre e stas dive rsas infl ue ncias vasoconstrictoras y vasodil atadoras que actan
sobre l a microcircul acin.
El transporte a l as cl ul as de pe nde de l fl ujo microcir-
cul atorio, de l a pe rme abil idad capil ar, de l a difusin de
oxge no, e l dixido de carbono, nutrie nte s y productos
del me tabol ismo a travs de l inte rsticio, y de l inte rcam-
bio de e stos productos a travs de l as me mbranas ce l ul a-
re s. El trastorno de l a microcircul acin, que e s e se ncial
e n l as re spue stas fisiopatol gicas de l as fase s tardas de
todas l as formas de choque , conl l e va l a al te racin de l
me tabol ismo ce l ul ar, causante e n l timo trmino de l a
insuficie ncia de l os rganos.
La re spue sta e ndge na a l a hipovol e mia l e ve o mode -
rada consiste e n un inte nto de re stabl e ce r e l vol ume n in-
travascul ar a travs de al te racione s de l a pre sin hidros-
ttica y l a osmol aridad. La constriccin de l as arte riol as
provoca re duccione s de l a pre sin hidrosttica capil ar y
del nme ro de l e chos capil are s pe rfundidos, l imitando
as l a supe rficie capil ar a travs de l a cual se produce l a
fil tracin. Cuando l a fil tracin e st disminuida, mie n-
tras pe rmane ce constante o se e l e va l a pre sin onctica
intravascul ar, se produce una re absorcin ne ta de l qui-
do al l e cho vascul ar, de acue rdo con l a l e y de Starl ing de l
inte rcambio de l quidos e ntre l os capil are s y e l inte rs-
ticio. Las al te racione s me tabl icas (e ntre e l l as l a hipe r-
gl uce mia y e l aume nto de l os productos de l a gl ucl isis,
l ipl isis y prote l isis) aume ntan l a osmol aridad e xtrace -
l ul ar, l o que ge ne ra un gradie nte osmtico e ntre l as cl u-
l as y e l inte rsticio que aume nta e l vol ume n inte rsticial e
intravascul ar a e xpe nsas del vol ume n intrace l ul ar.
R E S P U E S T A S C E L U L A R E S
El transporte inte rsticial de nutrie nte s e st trastornado, l o que induce una
disminucin de l os de psitos intrace l ul are s de fosfatos de al ta e ne rga. La
disfuncin mitocondrial y e l de sacopl amie nto de l a fosforil acin oxidativa
son l as causas ms probabl e s de l a disminucin de l as cantidade s de trifosfato
de ade nosina (A TP). La conse cue ncia e s una acumul acin de hidroge nione s,
l actato y otros productos de l me tabol ismo anae robio. A me dida que progre sa
e l choque , e stos me tabol itos vasodil atadore s de sbordan e l tono vasomotor,
provocando mayor hipote nsin e hipope rfusin. Se cre e que l a disfuncin
de l as me mbranas ce l ul are s re pre se nta una va fisiopatol gica te rminal e n
l as dife re nte s formas de choque . Se produce un de sce nso de l pote ncial trans-
me mbranoso ce l ul ar normal , con incre me nto asociado de l sodio y agua in-
trace l ul are s, que causan una hinchazn de l as cl ul as, l o cual provoca ma-
yor inte rfe re ncia e n l a pe rfusin microvascul ar. En un e pisodio pre te rminal
se al te ra l a home ostasis de l cal cio a travs de l os canal e s de l a me mbrana, se
acumul a e l cal cio a nive l intrace l ul ar y se pre se nta tambin hipocal cie mia.
A s mismo, cada ve z hay ms informacin de una prdida apoptsica difusa
pe ro se l e ctiva de cl ul as, l o que contribuye a l a insuficie ncia de rganos e
inmunitaria.
R E S P U E S T A N E U R O E N D O C R I N A
La hipovol e mia, l a hipote nsin y l a hipoxe mia son de te ctadas por baro-
re ce ptore s y quimiorre ce ptore s, que contribuye n an ms a l a re spue sta
autonmica que inte nta re stabl e ce r e l vol ume n sangune o, mante ne r l a
pe rfusin ce ntral y movil izar l os sustratos me tabl icos. La hipote nsin
de sinhibe e l ce ntro vasomotor, l o que se traduce e n un aume nto de l a de s-
carga adre nrgica y una disminucin de l a actividad vagal . La l ibe racin
de noradre nal ina induce l a vasoconstriccin pe rifrica y e spl cnica, una
contribucin importante al mante nimie nto de l a pe rfusin de l os rganos
ce ntral e s, mie ntras que l a disminucin de l a actividad vagal aume nta l a fre -
cue ncia y e l gasto cardiacos. Tambin se sabe que e l tono vagal re gul a a l a
baja l a inmunorre accin infl amatoria de l a inmunidad innata. Los e fe ctos
de l a adre nal ina circul ante l ibe rada por l a mdul a suprarre nal e n e l choque
son e n gran me dida me tabl icos, l o que provoca aume nto de l a gl ucoge n-
l isis y l a gl ucone ogne sis y disminuye l a l ibe racin de insul ina pancre tica.
La adre nal ina tambin inhibe l a produccin y l ibe racin de me diadore s de
infl amacin, al e stimul ar l os re ce ptore s adre nrgicos be ta e n cl ul as inmu-
nitarias innatas.
El dol or inte nso y otras formas de e strs provocan l a l ibe racin hipotal -
mica de hormona adre nocorticotrpica (A CTH). sta e stimul a l a se cre cin
de Cortisol , que contribuye a disminuir l a captacin pe rifrica de gl ucosa
y aminocidos, promue ve l a l ipl isis y aume nta l a gl ucone ogne sis. El au-
me nto de l a se cre cin pancre tica de gl ucagon durante e l e strs ace l e ra l a
gl ucone ogne sis he ptica y e l e va todava ms l a gl uce mia. Estas accione s
hormonal e s tie ne n una accin sinrgica que incre me nta l a gl uce mia para
mante ne r e l vol ume n sangune o. En tie mpos re cie nte s se ha de mostrado que
muchos pacie nte s con e nfe rme dade s crticas mue stran bajas conce ntracio-
ne s pl asmticas de Cortisol y al te racione s e n l a re spue sta a l a e stimul acin
de A CTH. Las bajas conce ntracione s de Cortisol e n re spue sta a l a e stimul a-
cin e stn vincul adas con una disminucin e n l a sobre vida. La importancia
de l a re spue sta de l Cortisol al e strs e s il ustrada por e l col apso circul atorio
inte nso que se pre se nta e n pacie nte s con insuficie ncia corticosuprarre nal
(cap. 3 3 6 ).
En re spue sta a l a de scarga adre nrgica y a l a disminucin de l a pe rfusin
de l aparato yuxtagl ome rul ar de l rion se incre me nta l a l ibe racin de re ni-
na. La re nina induce l a formacin de angiote nsina I, que l ue go se convie rte
e n angiote nsina II, un vasoconstrictor de gran pote ncia y que ade ms e sti-
mul a l a l ibe racin de al doste rona por l a corte za suprarre nal y de vasopre si-
na por l a ne urohipfisis. La al doste rona contribuye a mante ne r e l vol ume n
intravascul ar promovie ndo l a re absorcin tubul ar re nal de sodio, con e l imi-
nacin de un bajo vol ume n de orina conce ntrada, de sprovista de sodio. La
vasopre sina tie ne una accin dire cta sobre e l mscul o l iso vascul ar, l o que
contribuye a l a vasoconstriccin, y acta sobre l os tbul os re nal e s distal e s
facil itando l a re absorcin de agua.
R E S P U E S T A C A R D I O V A S C U L A R
En e l control de l vol ume n sistl ico tie ne n una importancia e se ncial tre s va-
riabl e s: e l l l e nado ve ntricul ar (pre carga), re siste ncia a l a e xpul sin ve ntri-
cul ar (poscarga) y contractil idad miocrdica (cap. 2 1 7 ). El gasto cardiaco,
principal de te rminante de l a pe rfusin hstica e s e l producto de l vol ume n
sistl ico por l a fre cue ncia cardiaca. La hipovol e mia induce disminucin de
l a pre carga ve ntricul ar, que a su ve z re duce e l vol ume n sistl ico. El aume nto
de l a fre cue ncia cardiaca e s un me canismo til , aunque l imitado, de com-
pe nsacin para mante ne r e l gasto cardiaco. Es fre cue nte una disminucin de
l a diste nsibil idad miocrdica inducida por e l choque , que re duce e l vol ume n
te l e diastl ico, y por tanto e l vol ume n sistl ico, a cual quie r nive l de pre sin
de l l e nado ve ntricul ar. El re stabl e cimie nto de l vol ume n intravascul ar pue de
normal izar e l vol ume n sistl ico pe ro sl o a pre sione s diastl icas e l e vadas.
El aume nto e n l as pre sione s diastl icas tambin e stimul a l a l ibe racin de
pptido natriurtico ce re bral (brain natriuretic peptide, BNP) para se cre tar
sodio y e quil ibrar e l vol ume n que al ivie l a pre sin e je rcida sobre e l cora-
zn. Las conce ntracione s de BNP se corre l acionan con e l de se nl ace de spus
de un e strs grave . A de ms, l a se ptice mia, isque mia, infarto de l miocardio,
traumatismo grave de l os te jidos, hipote rmia, ane ste sia ge ne ral , hipote nsin
prol ongada y acide mia pue de n al te rar l a contractil idad miocrdica y re ducir
e l vol ume n sistl ico a cual quie r vol ume n te l e diastl ico ve ntricul ar. La re sis-
te ncia vascul ar sistmica, que e st e l e vada e n l a mayor parte de l as formas
de choque , infl uye pode rosame nte e n l a e xpul sin ve ntricul ar. Sin e mbargo,
l a re siste ncia e st disminuida e n l a fase hipe rdinmica te mprana de l choque
sptico (cap. 2 6 5 ), pe rmitie ndo as e l mante nimie nto o e l e vacin de l gasto
cardiaco.
El siste ma ve noso contie ne casi dos te rcios de l vol ume n sangune o circu-
l ante total , e n su mayor parte e n l as ve nas pe que as, y sirve como re se rvorio
dinmico para l a autoinfusin de sangre . La ve noconstriccin activa como
conse cue ncia de l a actividad adre nrgica al fa e s un me canismo importante de
compe nsacin para e l mante nimie nto de l re torno ve noso, y por tanto del l l e -
nado ve ntricul ar durante e l choque . Por otra parte , l a dil atacin ve nosa, como
l a que se produce e n e l choque ne urge no, disminuye e l l l e nado ve ntricul ar
y, e n conse cue ncia, e l vol ume n sistl ico y e l gasto cardiaco (vase ms ade l ante
e n e ste captul o).
R E S P U E S T A P U L M O N A R
La re spue sta del l e cho vascul ar pul monar al choque e s paral e l a a l a de l l e cho
sistmico, y e l aume nto re l ativo de l a re siste ncia vascul ar pul monar, e n e spe -
cial e n e l choque sptico, pue de supe rar al de l a re siste ncia vascul ar sistmica.
La taquipne a inducida por e l choque re duce e l vol ume n corrie nte y aume nta
tanto e l e spacio mue rto como l a ve ntil acin por minuto. La hipoxia re l ati-
va y l a subsiguie nte taquipne a induce n al cal osis re spiratoria. El de cbito y
l a re striccin invol untaria de l a ve ntil acin se cundaria al dol or disminuye n l a
capacidad re sidual funcional y pue de n provocar ate l e ctasia. El choque se re co-
noce como una causa importante de l e sin pul monar aguda y, poste riorme nte ,
de l sndrome apne ico agudo (acute respiratory distress syndrome, A RDS; cap.
2 6 2 ). Estos trastornos se caracte rizan por e de ma pul monar no cardige no se -
cundario a l e sin difusa del e ndote l io capil ar pul monar y del e pite l io al ve ol ar,
hipoxe mia, e infil trados pul monare s difusos bil ate ral e s. La hipoxe mia e s con-
se cue ncia de l a pe rfusin de al vol os hipove ntil ados o care nte s de ve ntil acin.
La prdida de age nte te nsioactivo y de vol ume n pul monar combinada con
aume nto de l e de ma inte rsticial y al ve ol ar disminuye l a diste nsibil idad pul -
monar. El trabajo re spiratorio y l as ne ce sidade s de oxge no de l os mscul os
re spiratorios son mayore s.
R E S P U E S T A R E N A L
La insuficie ncia re nal aguda (cap. 2 7 3 ), una compl icacin grave del choque y
de l a hipope rfusin, e s me nos fre cue nte que e n e l pasado, gracias a l a re posi-
cin e nrgica y pre coz de vol ume n. En l a actual idad e s mucho ms fre cue n-
te que l a ne crosis tubul ar aguda re sul te de l as inte raccione s e ntre e l choque ,
se ptice mia, administracin de age nte s ne frotxicos (como aminogl ucsidos
y me dios de contraste angiogrficos) y rabdomil isis; e sta l tima pue de se r
e spe cial me nte grave e n e l traumatismo de l os mscul os e sque l ticos. La re s-
pue sta fisiol gica de l rion a l a hipope rfusin e s l a conse rvacin de agua y
sal . A de ms de disminuir e l flujo sangune o re nal , e l aume nto de l a re siste ncia
arte riol ar afe re nte e xpl ica l a re duccin de l fil trado gl ome rul ar que , unida al
aume nto de al doste rona y vasopre sina, ocasiona disminucin de l a diure sis.
La l e sin txica causa ne crosis de l e pite l io tubul ar y obstruccin tubul ar por
de tritos ce l ul are s con re trodifusin del fil trado. El agotamie nto de l os de psi-
tos re nal e s de A TP que se produce con l a hipope rfusin re nal prol ongada e st
re l acionado con e l poste rior trastorno de l a funcin re nal .
T R A S T O R N O S M E T A B L I C O S
En e l transcurso de l choque se produce una al te racin de l os cicl os normal e s
del me tabol ismo de l os hidratos de carbono, l pidos y prote nas. A travs de l
cicl o del cido ctrico, l a al anina, junto con e l l actato (que se produce e n l a
pe rife ria a partir de l piruvato si e xiste privacin de oxge no) facil ita l a produc-
cin he ptica de gl ucosa. Con l a me nor disponibil idad de oxge no, l a de gra-
dacin de l a gl ucosa a piruvato, y e n l timo trmino a l actato, re pre se nta una
forma poco e ficie nte de uso de l os sustratos, con una mnima produccin ne ta
de e ne rga. Un cocie nte pl asmtico l actato/piruvato e l e vado e s congrue nte con
un me tabol ismo anae robio y re fl e ja rie go hstico inade cuado. La disminucin
F I G U R A 2 6 4 - 2 . U n e s q u e m a d e l a r e s p u e s t a n m u n o i n f l a m a t o r i a d e l h o s p e -
d a d o r a l c h o q u e . PGE2, prostaglandina E2; TGF-B, factor transformador del cre-
cimiento beta (transforming growth factor-beta); PAF, factor activador de plaquetas
(platelet activating factor); NAF, factor activador de neutrfilo (neutrophil activating
factor); MCP-1, protena quimiotctica de monocito 1 (monocyte chemoattractant
protein-1); HLA, antgeno leucoctico humano (human leukocyte antigen); ROS, es-
pecies reactivas de oxgeno (reactive oxygen species); PLA2, fosfolipasa A2 (phos-
pholipase A2); APC, protena C activada (activatedprotein Q; CRP, protena C reacti-
va (C-reactiveprotein); LBP, protena fijadora de lpopolisacrdo (lipopolysaccharide
binding protein); HMGB-1, banda de grupo de gran movilidad 1 (high mobility group
band-1);TNF, factor de necrosis tumoral.
de l a de puracin de trigl icridos e xge nos unida al aume nto de l a l ipogne sis
he ptica provoca incre me nto importante de l a conce ntracin srica de trigl i-
cridos. Existe aume nto de l catabol ismo de l as prote nas, e quil ibrio ne gativo
de nitrge no y, si e l proce so se prol onga, e maciacin muscul ar acusada.
R E S P U E S T A S I N F L A M A T O R I A S
La activacin de una e xte nsa re d de siste mas de me diadore s que favore ce n l a
infl amacin de se mpe a una funcin importante e n l a progre sin de l choque y
contribuye de mane ra conside rabl e al de sarrol l o de l a l e sin y al fracaso mul -
tiorgnico (fig. 2 6 4 - 2 ). En l os pacie nte s que sobre vive n a l a l e sin aguda hay
una re spue sta contrarre gul adora e ndge na tarda para "inactivar" l a re spue s-
ta proinfl amatoria e xce siva. Si se re stabl e ce e l e quil ibrio, e l pacie nte te ndr
una e vol ucin satisfactoria. Si l a re spue sta inmunosupre sora e s e xce siva, e l
e nfe rmo e s muy susce ptibl e a l as infe ccione s intrahospital arias se cundarias,
l as cual e s pue de n impul sar l a re spue sta infl amatoria y originar insuficie ncia
orgnica ml tipl e tarda.
Durante e l choque y l a l e sin de l os te jidos se activan muchos me diadore s
humoral e s. La cascada de l compl e me nto, activada a travs de l a va cl sica y
al te rnativa, ge ne ra l as anafil otoxinas C3 a y C5 a (cap. 3 0 8 ). La fijacin dire c-
ta de compl e me nto a l os te jidos l e sionados pue de progre sar al compl e jo de
ataque C5 - C9 , que pote ncia e l dao ce l ul ar. La activacin de l a cascada de l a
coagul acin (cap. 1 1 0 ) causa trombosis microvascul ar, se guida de l isis, que se
traduce n e n e pisodios re pe tidos de isque mia y re pe rfusin. A l gunos compo-
ne nte s de l siste ma de coagul acin, como l a trombina, son pote nte s me diadore s
promotore s de l a infl amacin que induce n l a e xpre sin de mol cul as de adhe -
re ncia sobre l as cl ul as e ndote l ial e s y l a activacin de l os ne utrfil os, l o que
provoca l e sin microvascul ar. La coagul acin tambin activa l a cascada de l a
cal icre na- cininge no, que contribuye a l a hipote nsin.
Los e icosanoide s son productos vasoactivos e inmunorre gul adore s de l me -
tabol ismo del cido araquidnico que compre nde n l as prostagl andinas (PG)
y e l tromboxano A
2
, de rivados de l a cicl ooxige nasa, y l os l e ucotrie nos y l as l i-
poxinas, de rivados de l a l ipooxige nasa. El tromboxano A
2
e s un pote nte vaso-
constrictor que contribuye a l a hipe rte nsin pul monar y a l a ne crosis tubul ar
aguda del choque . La PGI
2
y l a prostagl andina E
2
son vasodil atadore s pote nte s
que facil itan l a pe rme abil idad capil ar y l a formacin de e de ma. Los l e ucotrie -
nos de ciste inil o LTC
4
y LTD
4
son me diadore s fundame ntal e s de l as se cue l as
vascul are s de l a anafil axis, as como de l os e stados de choque provocados por
l a se ptice mia o l a l e sin de l os te jidos. El LTB
4
e s una pote nte quimiotaxina y
un se cre tagogo que e stimul a l a formacin de radical e s re activos de l oxge no.
El factor activador pl aque tario, un me diador fosfol pido con e nl ace s te r y que
contie ne araquidonil o, causa vasoconstriccin pul monar, broncoconstriccin,
vasodil atacin sistmica, aume nto de l a pe rme abil idad capil ar, y e stimul acin
de macrfagos y ne utrfil os para producir nive l e s mayore s de me diadore s de
l a infl amacin.
El factor de ne crosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) al fa, producido
por l os macrfagos activados, re produce muchos de l os compone nte s de l e s-
tado de choque , e ntre l os que se e ncue ntran l a hipote nsin, acidosis l ctica y
l a insuficie ncia re spiratoria. Una sustancia de cisiva e n l a re spue sta infl ama-
toria e s l a inte rl e ucina (IL) l p\ producida por l os macrfagos hsticos fijos.
A mbos se e l e van e n grado importante inme diatame nte de spus del trau-
matismo y e l choque . La IL- 6 , tambin producida pre dominante me nte por
e l macrfago, tie ne una re spue sta mxima al go tarda, pe ro e s e l factor que
me jor pre dice una re cupe racin prol ongada y l a pre se ntacin de insuficie n-
cia orgnica ml tipl e de spus de l choque . Las quimiocinas como IL- 8 son
pote nte s quimiotcticos y activadore s de ne utrfil os que causan re gul acin
asce nde nte de l as mol cul as de adhe sin e n dichas cl ul as, para inte nsificar
l a agre gacin, adhe re ncia y dao al e ndote l io vascul ar. La capa me nciona-
da produce normal me nte xido ntrico (NO), pe ro l a re spue sta infl amatoria
e stimul a l a isoforma inducibl e , que e s l a sintasa de l xido ntrico (NOS), l a
cual se e xpre sa e n forma e xce siva y produce radical e s l ibre s de NO y de riva-
dos de oxge no txicos que contribuye n a l a re spue sta cardiovascul ar hipe r-
dinmica e n l a se ptice mia.
Muchas cl ul as infl amatorias, e ntre l as que figuran l os ne utrfil os, macr-
fagos y pl aque tas, col aboran de mane ra importante a l a l e sin inducida por
l a infl amacin. La marginacin de l os ne utrfil os activados e n l a microcircu-
l acin e s un hal l azgo anatomopatol gico comn e n e l choque , que provoca
una l e sin se cundaria por l a l ibe racin de radical e s de oxge no y prote asas
pote ncial me nte txicos. Los macrfagos fijos e n l os te jidos produce n casi to-
dos l os compone nte s importante s de l a re spue sta infl amatoria y dominan l a
progre sin y duracin de l a misma. Un me canismo importante de activacin
de l monocito/macrfago se da a travs de l os re ce ptore s tipo pe aje (toll-like
receptors, TLR) de me mbrana muy conse rvados, que re conoce n mode l os
mol e cul are s re l acionados con l e sin (damage-associated molecular patterns,
P A R M E T R O S H E M O D I N M I C O S N O R M A L E S
P a r m e t r o C l c u l o V a l o r e s n o r m a l e s
Gasto cardiaco (CO)
Indice cardiaco (CI)
Volumen sistlico (SV)
Resistencia vascular sistmica (SVR)
Resistencia vascular pulmonar (PVR)
Trabajo sistlico de ventrculo
izquierdo (LVSW)
Trabajo sistlico de ventrculo
derecho (RVSW)
S VxHR
CO/BSA
CO/HR
[(MAP -RAP )/CO]x80
[(PAP
m
- PCWP)/CO] X 80
S V(MAP -P CWP )x0.0136
SV(PAP
m
- RAP)
4-817min
2.6-4.2 (IVmin)/m
2
50-100 ml/latido
700-1 600 dinas-s/cm
5
20-130 dinas-s/cm
5
60-80 g-m/latdo
10-15 g-m/latido
Ab r e viat u r as: HR, fre cue ncia cardiaca (heart rate); BSA , re a de supe rficie corporal (body surface area); MA R pre sin
arte rial me di a (mean arterial pressure); RA R pre sin de aurcul a de re cha (right atrial pressure); PA Pm , pre sin de arte ria
pul monar me di a (pulmonary artery pressure-mean); PCWR pre sin de e ncl avami e nt o pul monar; CO, gast o cardi aco
(cardiac output); CI, ndice cardi aco (cardiac index); SV, vol ume n sistl ico (stroke volume); SVR, re siste ncia vascul ar
sistmica (systemic vascular resistance); PVR, re siste ncia vascul ar pul monar (pulmonary vascular resistance); LVSW,
trabajo sistl ico de ve ntrcul o izquie rdo (left ventricular stroke work); RVSW, trabajo sistl ico de ve ntrcul o de r e c ho
(right ventricular stroke work).
DA MP) y mode l os mol e cul are s re l acionados con microorganismos patge -
nos (pathogen-associated molecular patterns, PA MP) l ibe rados de spus de l a
l e sin a l os te jidos y por microorganismos patge nos, re spe ctivame nte . Los
TLR tambin al pare ce r son importante s para l a infl amacin crnica que se
obse rva e n pacie nte s con e nfe rme dad de Crohn, col itis ul ce rosa o re chazo a
traspl ante s.
E S T U D I O D E L P A C I E N T E :
C h o q u e
V i g i l a n c i a . La ate ncin de l os pacie nte s e n choque de be re al izarse e n
una unidad de cuidados inte nsivos. Es ne ce saria l a val oracin cuidadosa
y continua de l e stado fisiol gico. Se de be n vigil ar de mane ra continua l a
pre sin arte rial , a travs de un catte r pe rmane nte , e l pul so y fre cue ncia
re spiratoria; de be col ocarse una sonda de Fol e y para e l control de l a diure -
sis; y val orar con fre cue ncia e l e stado me ntal . A l os pacie nte s se dados se l e s
pe rmitir de spe rtarse ("de scanso de frmaco") diariame nte para val orar su
e stado ne urol gico y abre viar l a duracin del apoyo con e l re spirador.
Todava hay pol mica sobre l as indicacione s para e l e mpl e o de l cat-
te r e n l a arte ria pul monar dirigido por fl ujo (pulmonary artery catheter
[PA C], catte r de Swan- Ganz). La mayora de l os pacie nte s inte rnados
e n l a unidad de cuidados inte nsivos pue de n tratarse sin rie sgo sin e l e m-
pl e o de un PA C. Sin e mbargo, e n l os e nfe rmos con he morragia constante
importante , de spl azamie nto de l quido y una disfuncin cardiaca subya-
ce nte , e s de util idad ste , e l cual se col oca por va pe rcutne a a travs de
l a ve na subcl avia o l a yugul ar, atrave sando l a circul acin ve nosa ce ntral
y l as cavidade s cardiacas de re chas hasta l a arte ria pul monar. Dispone de
una boca proximal e n l a aurcul a de re cha y distal e n l a arte ria pul monar
para facil itar l a infusin de frmacos y me dir e l gasto cardiaco. Se mide n
l as pre sione s e n l a aurcul a de re cha y e n l a arte ria pul monar, y l a pre sin
de e ncl avamie nto pul monar (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)
sirve como aproximacin a l a pre sin e n l a aurcul a izquie rda. Los pa-
rme tros he modinmicos normal e s se mue stran e n l os cuadros 2 2 3 - 1 y
2 6 4 - 2 .
El gasto cardiaco se mide por te rmodil ucin y se
pue de n e mpl e ar te rmistore s de al ta re sol ucin para
cal cul ar e l vol ume n te l e diastl ico del ve ntrcul o de -
re cho con e l fin de vigil ar an ms l a re spue sta de l as
cavidade s cardiacas de re chas a l a re animacin con
l quidos. El PA C con una boca de oxime tra tie ne l a
ve ntaja adicional de pe rmitir l a vigil ancia e n l ne a de
l a saturacin de oxge no e n sangre ve nosa me zcl ada,
un ndice importante de l a pe rfusin hstica. Las re -
siste ncias vascul are s sistmica y pul monar se cal cu-
l an como e l cocie nte de l de sce nso de pre sin a travs
de e stos l e chos vascul are s re spe cto al gasto cardiaco
(cap. 2 2 3 ). Las me dicione s de l conte nido de oxge no
e n sangre arte rial y ve nosa, unidas al gasto cardiaco y
a l a conce ntracin de he mogl obina, pe rmite n cal cul ar
e l aporte , consumo y cocie nte de e xtraccin de oxge -
no (cuadro 2 6 4 - 3 ). En e l cuadro 2 6 4 - 4 se mue stran
l os mode l os he modinmicos asociados a l as dive rsas
formas de choque .
C U A D R O 2 6 4 - 3
P a r m e t r o
En l a re animacin de l choque e s fundame ntal
re stabl e ce r rpidame nte l a pe rfusin hstica y opti-
mizar e l suministro de oxge no, l a he modinmica y
l a funcin cardiaca. Un obje tivo razonabl e del tra-
tamie nto e s normal izar l a saturacin de oxge no e n
sangre ve nosa me zcl ada y e l cocie nte arte riove noso
de e xtraccin de oxge no. Para facil itar e l aporte de
oxge no se pue de n aume ntar l a masa de he mate s,
saturacin arte rial de oxge no y gasto cardiaco, de
mane ra aisl ada o simul tne a. El aume nto de apor-
te de oxge no que no se acompaa de aume nto de l
consumo impl ica que su disponibil idad e s ade cuada
y que su consumo no de pe nde de l fl ujo. Por e l con-
trario, un aume nto del consumo de oxge no con e l
subsiguie nte incre me nto de l gasto cardiaco impl ica
que e l aporte e s inade cuado. La re duccin de l a re -
siste ncia vascul ar sistmica que acompaa a un au-
me nto de l gasto cardiaco indica que e st ce die ndo l a
vasoconstriccin compe nsadora como conse cue ncia
de l a me jor pe rfusin hstica. La me dicin de l e fe cto
de l a e xpansin gradual de l vol ume n sangune o sobre e l re ndimie nto car-
diaco pe rmite ide ntificar l a pre carga ptima (l e y de Starl ing). En l a figura
2 6 4 - 3 se pre se nta un al goritmo para l a re animacin de un pacie nte e n
choque .
F O R M A S E S P E C F I C A S D E C H O Q U E
C H O Q U E H I P 0 V 0 L M I C 0
Esta forma de choque , l a ms fre cue nte , e s conse cue ncia de l a disminucin
de l a masa de he mate s y de pl asma por he morragia o de l a prdida de vol u-
me n pl asmtico e xcl usivame nte como conse cue ncia del se cue stro de l quido
e xtravascul ar o de prdidas dige stivas, urinarias o inse nsibl e s. Los signos y
sntomas del choque hipovol mico no he morrgico son l os mismos que l os
del choque he morrgico, si bie n su comie nzo pue de se r ms gradual . La re s-
pue sta fisiol gica normal a l a hipovol e mia consiste e n mante ne r l a pe rfusin
de l ce re bro y e l corazn a l a ve z que se re stabl e ce un vol ume n sangune o cir-
cul ante e ficaz. Existe aume nto de l a actividad simptica, hipe rve ntil acin, co-
l apso de l as ve nas de capacidad, l ibe racin de hormonas de e strs y e xpansin
del vol ume n intravascul ar me diante e l re cl utamie nto de l quido inte rsticial e
intrace l ul ar, as como re duccin de l a diure sis.
La hipovol e mia l e ve (< 2 0 % de l vol ume n sangune o) provoca taquicardia
l e ve con re l ativame nte pocos signos e xte rnos, e n e spe cial e n e l pacie nte jo-
ve n que re posa e n de cbito dorsal (cuadro 2 6 4 - 5) . Con l a hipovol e mia mo-
de rada (al re de dor de 2 0 a 4 0 % de l a vol e mia) e l e nfe rmo pre se nta ansie dad
cre cie nte y taquicardia; aunque se pue de mante ne r una pre sin arte rial nor-
mal e n de cbito dorsal , pue de habe r una importante hipote nsin postural y
taquicardia. Si l a hipovol e mia e s inte nsa (4 0 %o ms de l a vol e mia) apare ce n
l os signos cl sicos de choque ; l a pre sin arte rial de scie nde y se vue l ve ine sta-
bl e incl uso e n de cbito dorsal y e l pacie nte manifie sta taquicardia, ol iguria,
agitacin o confusin ace ntuada. La pe rfusin de l siste ma ne rvioso ce ntral
se mantie ne bie n hasta que e l choque se agrava. Por tanto, e l e mbotamie nto
me ntal e s un signo cl nico ominoso. La transicin de un choque hipovol mico
l e ve a uno grave pue de se r gradual o muy rpida. Si no se corrige rpidame nte
e l choque , e n e spe cial e n l os ancianos y e n pacie nte s con e nfe rme dade s aso-
C L C U L 0 S P A R A E L T R A N S P O R T E D E O X G E N O
Capacidad oxfora de la hemoglobina
Concentracin de 0
2
en plasma
Concentracin de 0
2
arterial (Cao
2
)
Concentracin de 0
2
venosa (Cvo
2
)
Diferencia de 0
2
arteriovenosa (Cao
2
- Cvo
2
)
Suministro de oxgeno (Do
2
)
Captacin de oxgeno (Vo
2
)
ndice de suministro de oxgeno (Do
2
0
(ndice de captacin de oxgeno (Vo
2
l)
Razn de extraccin de oxgeno (0
2
ER)
C l c u l o V a l o r e s n o r m a l e s
1.39 ml/g
P o
2
x 0.0031
1.39 S ao
2
+0.0031 P ao
2
20 vol%
1.39 S vo
2
+0.0031 P vo
2
15.5 vol%
1.39 (S ao
2
-S vo
2
) +0.0031 3.5 vol%
(P ao
2
X P vo
2
)
Cao
2
X CO (L/min) 10 (100 ml/L) 800-1 600 ml/min
1.39 S ao
2
xCOxl 0
(Cao
2
- Cvo
2
) X CO X 10 150-400 m l/min
1.39 (S ao
2
- S vo
2
)xCOx 10
Do
2
/BS A 520-720 (ml/min)/m
2
Vo
2
/BS A 115-165 (ml/min)/m
2
[1 -(Vo
2
/Do
2
)]xl00 22-32%
Ab r e viat u r as: Po2 , pre si n parcial de ox ge no; Sao2 - saturacin de 0 2 e n l a sangre arte rial ; Pao2 , pre sin
parcial de 0 2 e n l a sangre arte rial ; Svo2 , sat uraci n de he mogl obi na c on 0 2 e n l a sangre ve nosa; Pvo2 ,
pre sin parcial de 0 2 e n sangre ve nosa; CO, gast o cardi aco; BSA , re a de supe rficie corporal .
WMMJ. f g l C A R A C T E R S T I C A S F I S I O L G I C A S DE LAS D I V E R S A S F O R M A S DE C H O Q U E
ciadas, l a mue rte e s inmine nte . Es e stre cho e l marge n te mporal que se para
l as al te racione s de l choque grave que pue de n corre girse con una re animacin
e nrgica de l as propias de l a de scompe nsacin progre siva y l a l e sin ce l ul ar
irre ve rsibl e .
D i a g n s t i c o . El choque hipovol mico se diagnostica con facil idad cuando
e xiste n signos de ine stabil idad he modinmica y e s e vide nte e l orige n de l a
disminucin de vol ume n. El diagnstico re sul ta ms difcil cuando l a fue n-
te de l a he morragia pe rmane ce ocul ta, como e n e l tubo dige stivo, o cuando
sl o e xiste disminucin del vol ume n pl asmtico. De spus de una he morragia
1 6 93
aguda, l os val ore s de he mogl obina y de he matcrito no se modifican hasta
que se han producido l os de spl azamie ntos de l quido compe nsadore s o se han
administrado l quidos e xge nos. Por tanto, un he matcrito inicial normal no
e xcl uye una prdida de sangre importante . Las prdidas de pl asma provocan
he moconce ntracin, y l a prdida de agua l ibre , hipe rnatrie mia. Estos hal l az-
gos de be n suge rir l a pre se ncia de hipovol e mia.
Es e se ncial distinguir e ntre e l choque hipovol mico y e l cardige no (cap.
2 6 6 ) porque e l tratamie nto de finitivo e s muy dife re nte . Las dos formas se
asocian a disminucin de l gasto cardiaco y a una re spue sta compe nsadora,
caracte rizada por taquicardia y aume nto de l a re siste ncia vascul ar sistmica,
me diada por e l siste ma simptico. Sin e mbargo, l os hal l azgos de diste nsin
ve nosa yugul ar, e ste rtore s y un gal ope S3 e n e l choque cardige no l o dife re n-
cian de l choque hipovol mico e indican que no re sul ta
conve nie nte l a e xpansin de vol ume n.
F I G U R A 2 6 4 - 3 . A l g o r i t m o p a r a l a r e a n i m a c i n d e l i n d i v i d u o e n c h o q u e . VS, signos vitales (vital
signs); HR, frecuencia cardiaca (heart rate); SBP, presin sistlica (systolic blood pressure); W/U, investiga-
cin definitiva (work up); CVR presin venosa central; Hct, hematcrito; ECHO, ecocardiograma (echo-
cardiogram); PAC, catter en arteria pulmonar; Cl, ndice cardiaco en (L/min)/m
2
; PCWR presin de en-
clavamiento pulmonar en milmetros de mercurio. *Medir en forma seriada S Vo2, SVRI y RVEDVI como
marcadores adicionales de correccin del riego y la hipovolemia. Pensar en el ndice cardiaco ajustado a
la edad. S V02, saturacin de hemoglobina con 02 en sangre venosa; SVRI, ndice de resistencia vascular
sistmica (systemic vascular resistance index); RVEDVI, ndice del volumen telediastlico de ventrculo de-
recho (right-ventricular end-diastolic volume index).
C HOQU E HI POVOLMI C O
La r e a n i ma c i n i ni ci al r e q u i e r e l a r e e x p a n s i n r pi da de l a
v o l e m i a uni da a i n t e r v e n c i o n e s par a c o n t r o l a r las p r d i d a s
a c t i v a s . D e a c u e r d o c on l a l e y de S t ar l i ng ( c a p . 217) , el
v o l u m e n si st l i co y e l ga s t o car d aco a u m e n t a n c on e l i n -
c r e m e n t o de l a p o s c a r g a . D e s p u s de l a r e a n i ma c i n , l a dis-
t ens i bi l i dad d e l os v e n t r c u l o s p u e d e p e r m a n e c e r r e d u c i d a
por el a u m e n t o d e l l q u i d o i nt er st i ci al en el mi o c a r d i o . Por
t a n t o , s o n n e c e s a r i a s p r e s i o n e s d e l l e n a d o e l e v a d a s par a
m a n t e n e r u n r e n d i mi e n t o v e n t r i c u l a r a d e c u a d o .
La r e a n i ma c i n v o l m i c a se i ni ci a c on l a i n f u s i n r pi da,
a t r a v s de v a s i n t r a v e n o s a s de cal i br e g r u e s o , de s ol uc i n
sal i na i sot ni ca (si b i e n d e b e t e n e r s e c u i d a d o d e e v i t a r a c i -
dosi s h i p e r c l o r mi c a por p r d i d a d e c apac i dad d e a m o r t i -
g u a m i e n t o d e bi c a r bo n a t o y r e p o s i c i n c on c l o r o e x c e s i v o )
o de una s o l u c i n de sal e q u i l i b r a d a , c o mo l a de Ri nger c on
l a c t a t e N o s e ha d e mo s t r a d o un b e n e f i c i o cl ar o al e mp l e a r
coloides,- e n p a c i e n t e s t r a u ma t i z a d o s , s u u s o s e v i n c u l a c on
m a y o r mo r t a l i d a d , e n par t i cul ar e n p a c i e n t e s con t r aumat i s -
mo enc ef l i c o. La i n f u s i n de 2 o 3 L d u r a n t e 20 a 3 0 m i n d e -
b e r a r e s t a b l e c e r l os p a r me t r o s h e m o d i n m i c o s n o r ma l e s .
La p e r s i s t e n c i a de l a i nes t abi l i dad h e mo d i n mi c a i mpl i ca q u e
no se ha c o r r e g i d o el c h o q u e , q u e se m a n t i e n e n las pr di das
de s a n g r e o de v o l u m e n , o a mb a s cosas a l a v e z . La p r d i d a
c o n t i n u a d e s a n g r e , c on u n a c o n c e n t r a c i n d e h e mo g l o b i n a
q u e d i s mi n u y e a < 10 0 g / L ( 10 g / 10 0 m i ) o m e n o s , d e b e
mo t i v a r l a t r a n s f u s i n d e s a n g r e , p r e f e r i b l e me n t e con p r u e -
bas cr uzadas c o mp l e t a s . En s i t u a c i o n e s d e e x t r e m a u r g e n c i a
s e p u e d e n e mp l e a r c o n c e n t r a d o s d e h e ma t e s del g r u p o
s a n g u n e o del p a c i e n t e o b i e n 0 - n e g a t i v o . En p r e s e n c i a de
h i p o v o l e m i a g r a v e o p r o l o n g a d a , p u e d e ser n e c e s a r i o u n
s o s t n i n o t r p i c o c on d o p a m i n a , v a s o p r e s i n a o d o b u t a mi n a
para m a n t e n e r un r e n d i mi e n t o v e n t r i c u l a r a d e c u a d o una vez
r e s t a b l e c i d o e l v o l u m e n s a n g u n e o . L a i n f u s i n d e n o r a d r e -
nal i ne par a a u me n t a r l a p r e s i n ar t er i al e l e v a n d o l a r e s i s t e n -
cia per i f r i c a e s i n a p r o p i a d a , s a l v o c o m o me d i d a par a g a n a r
t i e m p o e n e l c h o q u e g r a v e mi e n t r a s s e v a r e e x p a n d i e n d o e l
v o l u m e n s a n g u n e o . U na v e z q u e s e c ont r ol a l a h e m o r r a g i a y
se e s t a bi l i z a al p a c i e n t e , no se c o n t i n u a r n las t r a n s f u s i o n e s
s a n g u n e a s , a m e n o s q u e los v a l o r e s d e h e m o g l o b i n a s e a n
a p r o x i m a d a m e n t e < 7 g / 10 0 m i . Los e s t u d i o s han d e m o s t r a -
d o u n a u m e n t o e n l a s o b r e v i d a e n p a c i e n t e s t r at ados c on
e s t e p r o t o c o l o d e t r a n s f u s i n s a n g u n e a r e s t r i c t i v a .
(X)
= )
El x i t o de l a r e a n i ma c i n r e q u i e r e t a mb i n el s o s t n de l a f u n c i n r es pi r at or i a.
S e d e b e p r o p o r c i o n a r o x i g e n o c o m p l e m e n t a r i o , y p u e d e ser n e c e s a r i a l a i n t u b a c i n
e n d o t r a q u e a l par a ma n t e n e r l a o x i g e n a c i n a r t e r i a l . D e s p u s d e l a r e a n i ma c i n d e u n
c h o q u e h e mo r r g i c o ai s l ado, e l d a o o r g n i c o a m e n u d o e s m e n o r q u e d e s p u s d e
un c h o q u e s pt i c o o t r aumt i c o. Est o s e p u e d e d e b e r a l a a u s e n c i a de a c t i v a c i n ma s i -
va de los s i s t e ma s de me d i a d o r e s de l a r e s p u e s t a i nf l amat or i a y l a c o n s i g u i e n t e l e s i n
o r g n i c a i nespec f i ca q u e s e o b s e r v a e n est as l t i ma s s i t u a c i o n e s .
C H O Q U E T R A U M T I C O
El choque de spus de un traumatismo se de be , e n gran me dida, a l a hipovo-
l e mia. Sin e mbargo, incl uso de spus de control ada l a he morragia, l os pacie n-
te s pue de n se guir sufrie ndo l a prdida de pl asma al inte rsticio de l os te jidos
l e sionados. Estas prdidas de l quidos se compl ican por l as re spue stas infl a-
matorias inducidas por l a l e sin, que contribuye n a l a l e sin se cundaria de
l a microcircul acin. Prue bas re cie nte s de mue stran l a l ibe racin de me dia-
dore s provocada por DA MP de l te jido l e sionado que son re conocidos por
l os re ce ptore s de me mbrana muy conse rvados de l a famil ia TLR (vase ante s
e n e ste captul o "Re spue stas infl amatorias"). Dichos re ce ptore s e n l as cl ul as
del siste ma inmunitario innato, sobre todo e n e l monocito de l a circul acin
sangune a, e n e l macrfago constante e n e l te jido y e n l a cl ul a de ndrtica,
son pote nte s activadore s de un fe notipo prointl amatorio e xce sivo e n re spue s-
ta a l a l e sin ce l ul ar. Esto causa dao hstico se cundario y distribucin in-
ade cuada de l fl ujo sangune o, l o que inte nsifica l a isque mia de l os te jidos y
de se ncade na insuficie ncia mul tiorgnica. A de ms, e l traumatismo dire cto de
corazn, trax o cabe za pue de contribuir tambin al choque . Por e je mpl o,
e l taponamie nto pe ricrdico o e l ne umotorax a te nsin dificul tan e l l l e nado
ve ntricul ar, mie ntras que l a contusin miocrdica de prime l a contractil idad
miocrdica.
0 C HOQU E TRAU MTI C O
La i mp o s i bi l i d a d de ma n t e n e r u n a p r e s i n a r t e r i a l si stl i ca > 9 0 m m H g d e s p u s de
h i p o v o l e mi a i nduci da por un t r a u ma t i s mo se asoci a a una tasa de mo r t a l i d a d de a p r o x i -
m a d a m e n t e 50%. Para e v i t a r l a d e s c o mp e n s a c i n de los me c a n i s mo s h o me o s t s i c o s ,
el t r a t a mi e n t o d e b e ser r pi do.
El t r a t a mi e n t o i ni ci al d e l l e s i o n a d o g r a v e r e q u i e r e pr es t ar a t e n c i n al ABC de l a r e -
a n i ma c i n : v a r espi r at or i a (airway, A ) , v e n t i l a c i n (breathing, B) y e s t a b l e c i mi e n t o d e
un s o s t n de v o l u m e n a d e c u a d o a l a ci r cul aci n ( C ) . El c ont r ol de l a h e m o r r a g i a e x i g e
u n a a t e n c i n i n me d i a t a . La es t abi l i z ac i n t e mp r a n a de las f r act ur as, el d e s b r i d a mi e n t o
de los t ej i dos d e s v i t a l i z a d o s o c o n t a mi n a d o s , y l a e v a c u a c i n de los h e m a t o m a s r e -
d u c e n l a p o s t e r i o r r e s p u e s t a i nf l amat or i a a l a a g r e s i n i ni ci al y d i s m i n u y e n al m i n i m o
l a ul t er i or l e s i n o r g n i c a . La c o m p l e m e n t a c i n c on a n t i o x i d a n t e s e n d g e n o s q u e s e
e n c o n t r a b a n d i s mi n u i d o s , t a mb i n a mi n o r a l a i nsuf i ci enci a de r g a n o s y l a mo r t a l i d a d
u l t e r i o r e s .
C H O Q U E C A R D I G E N O
Vase captul o 2 6 6 .
C H O Q U E C A R D I G E N O C O M P R E S I V O
Con l a compre sin, e l corazn y l as e structuras circundante s pie rde n diste n-
sibil idad y, por tanto, l as pre sione s de l l e nado normal e s ge ne ran un l l e nado
diastl ico inade cuado. La sangre o e l l quido de l inte rior del saco pe ricrdico,
poco diste nsibl e , pue de provocar un taponamie nto (cap. 2 3 2 ). Cual quie r fac-
tor que incre me nte l a pre sin intratorcica como e l ne umotorax a te nsin, l a
he rnia de visce ras abdominal e s a travs de una he rnia diafragmtica o e l e x-
ce so de ve ntil acin a pre sin positiva para apoyar l a funcin pul monar, tam-
bin origina choque cardige no compre sivo, e n tanto que e ntorpe ce simul t-
ne ame nte e l re torno ve noso. A unque al principio re sponde al aume nto de l as
pre sione s de l l e nado producido por l a e xpansin de vol ume n, con e l aume nto
de l a compre sin re curre e l choque cardige no. La ve ntana de oportunidad
obte nida con l a carga de vol ume n e s muy bre ve hasta que hay una re cidiva de
choque irre ve rsibl e . Tanto e l diagnstico como l a inte rve ncin te raputica se
de be n re al izar de mane ra urge nte .
El diagnstico de choque cardige no compre sivo a me nudo se basa e n l os
hal l azgos cl nicos, radiografa de trax y e cocardiografa. Pue de se r ms difcil
de e stabl e ce r e n pre se ncia de un traumatismo, cuando e xiste n a l a vez hipo-
vol e mia y compre sin cardiaca. Los hal l azgos cl sicos de l taponamie nto car-
diaco son l a trada de hipote nsin, diste nsin de l as ve nas del cue l l o y tonos
cardiacos amortiguados (cap. 2 3 2 ). Tambin e s posibl e de te ctar un pul so para-
djico, e s de cir, disminucin inspiratoria de l a pre sin sistl ica >1 0 mmHg. El
diagnstico se confirma por e cocardiografa y e l tratamie nto consiste e n una
pe ricardioce nte sis inme diata. Un ne umotorax a te nsin produce disminucin
de l os ruidos re spiratorios e n e l mismo l ado, de sviacin traque al hacia e l l ado
opue sto y diste nsin ve nosa yugul ar. Los hal l azgos radiogrficos compre nde n
aume nto de l vol ume n intratorcico, de pre sin de l diafragma del he mitrax
afe ctado y de spl azamie nto contral ate ral de l me diastino. Se de be re al izar una
de scompre sin torcica inme diata. La e xtraccin del aire y e l re stabl e cimie nto
de l a dinmica cardiovascul ar normal son al mismo tie mpo diagnsticos y
te raputicos.
C H O Q U E S P T I C O
Vase captul o 2 6 5 .
C H O Q U E N E U R G E N O
La inte rrupcin de l as afe re ncias vasomotoras simpticas de spus de una l e -
sin al ta de l a mdul a e spinal , l a migracin inadve rtida hacia l a cabe za de
una raquiane ste sia o un traumatismo crane al grave pue de n provocar choque
ne urge no. A de ms de l a dil atacin arte riol ar, l a dil atacin ve nosa produce
un re manso e n e l siste ma ve noso, l o que disminuye e l re torno ve noso y e l gasto
cardiaco. A me nudo l as e xtre midade s e stn cal ie nte s, a dife re ncia de l a frial -
dad inducida por l a vasoconstriccin del choque hipovol mico o cardige no.
El tratamie nto impl ica afrontar simul tne ame nte l a hipovol e mia re l ativa y l a
prdida del tono vasomotor. Se re que riran vol me ne s e xce sivos de l quido
para re stabl e ce r l a normal idad he modinmica. Una vez que se ha de scarta-
do he morragia pue de re que rirse noradre nal ina o un age nte adre nrgico alfa
puro (fe nil e frina) para aume ntar l a re siste ncia vascul ar y mante ne r una pre -
sin arte rial me dia que se a ade cuada.
C H O Q U E H I P O S U P R A R R E N A L
(Vase tambin cap. 3 3 6 . ) La re spue sta normal de l hospe dador al e strs de
una e nfe rme dad, una inte rve ncin quirrgica o e l traumatismo re quie re au-
me nto de l a se cre cin de Cortisol por l as gl ndul as suprarre nal e s hasta con-
ce ntracione s supe riore s a l as ne ce sarias e n condicione s normal e s. El choque
hiposuprarre nal se produce e n situacione s e n l as que una insuficie ncia supra-
rre nal no de te ctada compl ica l a re spue sta de l hospe dador al e strs inducido
por una e nfe rme dad aguda o una inte rve ncin importante . Se pue de pro-
ducir insuficie ncia corticosuprarre nal como conse cue ncia de l a administra-
cin crnica de dosis al tas de gl ucocorticoide s e xge nos. A de ms, e studios
re cie nte s han de mostrado que l as e stancias prol ongadas e n situacin crtica
e n una unidad de cuidados inte nsivos pue de n inducir un e stado hiposupra-
rre nal re l ativo. Otras causas me nos fre cue nte s son l a insuficie ncia suprarre -
nal se cundaria a atrofia idioptica, l a tube rcul osis, me tstasis, he morragia
bil ate ral y amil oidosis. El choque producido por insuficie ncia suprarre nal se
caracte riza por un de sce nso de l a re siste ncia vascul ar sistmica, hipovol e mia
y disminucin de l gasto cardiaco. El diagnstico de insuficie ncia suprarre nal
se pue de e stabl e ce r me diante una prue ba de e stimul acin con hormona adre -
nocorticotrpica (A CTH).
0 C HOQU E H I P OS U P R A R R E N A L
En el p a c i e n t e c on i nes t abi l i dad h e m o d i n m i c a p e r s i s t e n t e s e a d mi n i s t r a r por v a
i n t r a v e n o s a f osf at o s di c o de d e x a m e t a s o n a en dosi s de 4 m g . Es p r e f e r i b l e e s t e
a g e n t e c u a n d o s e r e q u i e r e e l t r a t a mi e n t o e mp r i c o e n v i r t u d d e q u e , a d i f e r e n c i a d e l a
h i d r o c o r t i s o n a , no i n t e r f i e r e en l a p r u e b a de e s t i mu l a c i n de l a A C T H . S i se e s t a b l e c e
el d i a g n s t i c o de i nsuf i ci enci a s u p r a r r e n a l abs ol ut a o r e l a t i v a , s e g n se mu e s t r a por l a
f al t a d e r e s p u e s t a a l a e s t i mu l a c i n c on c o r t i c o t r o p i n a ( C or t i sol < 9 p g / 10 0 mi d e c a m -
bi o d e s p u s de l a e s t i mu l a c i n ) , el pac i ent e t i e n e un r i e s g o r e d u c i d o de d e f u n c i n s i
se trata c o n h i d r o c o r t i s o n a , en dosi s de 100 mg cada 6 a 8 h, y se aj ust a g r a d u a l m e n t e
a me d i d a q u e el p a c i e n t e l ogr a l a es t abi l i dad h e m o d i n m i c a . S e r e q u i e r e r e s t i t u c i n
s i mu l t n e a de v o l u m e n y a p o y o c on a g e n t e v a s o p r e s o r . N o est cl ara l a n e c e s i d a d de
mi n e r a l o c o r t i c o i d e s i mu l t n e o .
T R A T A M I E N T O S C O M P L E M E N T A R I O S
Las aminas simpaticomimticas dobutamina, dopamina y noradre nal ina se
util izan ampl iame nte e n e l tratamie nto de todas l as formas de choque . La do-
butamina e s cardiotnica con l a re duccin simul tne a de l a poscarga, y por
tanto l a minimizacin del consumo cardiaco de oxge no aume nta a me dida
que se incre me nta e l gasto cardiaco. La dopamina e s un cardiotnico y cron-
tropo que tambin apoya l a re siste ncia vascul ar e n l os pacie nte s cuya pre sin
arte rial no tol e rar l a dil atacin vascul ar pe rifrica. La noradre nal ina apoya
principal me nte l a pre sin arte rial a travs de l a vasoconstriccin e incre me nta
e l consumo de oxge no por e l miocardio, e n tanto que impone a l os te jidos con
rie go sangune o l imitado, como l as e xtre midade s y l os rganos e spl cnicos, e l
rie sgo de ne crosis, pe ro tambin e s cardiotnica sin se r crontropa. Tambin
se ha util izado con fre cue ncia cada ve z mayor l a arginopre sina (hormona an-
tidiurtica) y pue de prote ge r me jor e l flujo sangune o a rganos vital e s y e vitar
l a vasodil atacin patol gica.
C O L O C A C I N D E L E N F E R M O
La col ocacin de l pacie nte pue de se r una ayuda val iosa e n e l tratamie nto ini-
cial del choque hipovol mico. El e var l os pie s de l a cama, e s de cir, col ocarl a
sobre bl oque s, y l a postura e n Tre nde l e nburg sin fl e xin de l as rodil l as pue de n
se r e ficace s, pe ro tambin sue l e n aume ntar e l trabajo re spiratorio y e l rie sgo de
broncoaspiracin. Lo ms ade cuado pue de se r l imitarse a e l e var l as pie rnas.
T R A J E N E U M T I C O A N T I C H O Q U E ( P A S G )
El traje ne umtico antichoque (pneumatic antishock garment, PA SG) y l os
pantal one s mil itare s antichoque (military antichoque trousers, MA ST) son
dispositivos infl abl e s de compre sin e xte rna que pue de n e nvol ve r l as pie rnas
y e l abdome n y que se han e mpl e ado e n ge ne ral e n e l mbito pre hospital ario
como me dio transitorio de soporte a l a he modinmica ce ntral e n e l choque .
Sin e mbargo, provocan aume nto significativo de l a re siste ncia vascul ar sist-
mica y de l a pre sin arte rial por compre sin arte rial , sin modificar notabl e -
me nte e l gasto cardiaco o e l rie go hstico. El uso ms ade cuado al pare ce r e s
se rvir como me dio he mosttico (taponamie nto) de he morragias y me jorar l a
he mostasia. La infl acin de l traje pe rmite inmovil izar fracturas de l a pe l vis y
de l as e xtre midade s pl vicas y cohibir l a he morragia.
R f C A L E N T A M I E N T O
La hipote rmia e s una posibl e conse cue ncia adve rsa de l a re posicin masiva de
vol ume n. La infusin de grande s cantidade s de he mode rivados re frige rados
y de sol ucione s de cristal oide s a te mpe ratura ambie ntal pue de provocar un
de sce nso rpido de l as te mpe raturas ce ntral e s si no se hace pasar e l l quido
a travs de dispositivos de cal e ntamie nto. La hipote rmia pue de de primir l a
contractil idad cardiaca y de e ste modo de te riorar todava ms e l gasto car-
diaco y e l aporte de oxge no. La hipote rmia, e n e spe cial con te mpe raturas in-
fe riore s a 3 5 C, al te ra de mane ra dire cta l a coagul acin, y a ve ce s provoca una
coagul opata importante . El cal e ntamie nto rpido a ms de 3 5 C disminuye
significativame nte l a ne ce sidad de he mode rivados y me jora l a funcin car-
diaca. El mtodo ms e ficaz de re cal e ntamie nto son l os cal e ntadore s e xte rnos
de contracorrie nte a travs de una canal izacin de l a arte ria y l a ve na fe moral .
Este proce so no re quie re bomba y pue de re cal e ntar de 3 0 a 3 5 C e n me nos de
3 0 minutos.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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S e p t i c e m i a g r a v e
y c h o q u e s p t i c o
Ro b e r t S . M u n f o r d
D E F I N I C I O N E S
(Vase e l cuadro 2 6 5 - 1 . ) Los animal e s ge ne ran re spue stas l ocal e s y ge ne ral i-
zadas a l os microbios que pe ne tran l as barre ras e pite l ial e s e invade n l os te ji-
dos subyace nte s. Los signos cardinal e s de l a re spue sta ge ne ral izada son fie bre
o hipote rmia, l e ucocitosis o l e ucope nia, taquipne a y taquicardia, y han sido
l l amados sndrome de respuesta inflamatoria generalizada (systemic inflam-
matory response syndrome, SIRS). Pue de te ne r causas infe cciosas o no infe c-
ciosas. Si se sospe cha o corrobora l a pre se ncia de infe ccin, se dice que l a
pe rsona con SIRS tie ne septicemia. Si l a se ptice mia se acompaa de disfuncin
de rganos distante s al sitio de l a infe ccin, l a pe rsona tie ne septicemia grave
que pue de acompaarse de hipote nsin o manife stacione s de de ficie ncia cir-
cul atoria. Cuando e s imposibl e corre gir l a hipote nsin por l a administracin
de sol ucione s, l a e ntidad re cibe e l nombre de choque sptico. Las de finicione s
ante riore s fue ron propue stas por un comit de conse nso e n 1 9 9 2 y 2 0 0 1 y se
usan ampl iame nte ; hay datos de que l as e tapas del cuadro forman un conti-
nuo. Conforme l a se ptice mia e vol uciona hasta l a forma de choque sptico se
agrava sustancial me nte e l pe l igro de mue rte . La se ptice mia por l o comn e s
re ve rsibl e e n tanto que l as pe rsonas e n choque sptico sue l e n morir a pe sar del
tratamie nto inte nsivo.
F A C T O R E S E T I 0 L G I C 0 S
La se ptice mia grave pue de se r una re accin a cual quie r tipo de microorga-
nismos. No e s e se ncial para que surja dicha forma de se ptice mia l a invasin
de l a corrie nte sangune a por microbios, porque l a infl amacin l ocal tambin
de se ncade na disfuncin de rganos distante s e hipote nsin. De he cho e n l os
cul tivos de sangre se ide ntifican bacte rias u hongos, sl o e n 2 0 a 4 0 %de l os in-
dividuos con se ptice mia grave y 4 0 a 7 0 %de l os casos de choque sptico. Las
bacte rias grampositivas o gramne gativas re pre se ntan aproximadame nte 7 0 %
de l os microorganismos aisl ados; e l re sto corre sponde a hongos o a pobl acio-
ne s mixtas de microorganismos (cuadro 2 6 5 - 2 ). En l os pacie nte s con he mo-
cul tivos ne gativos, e l age nte e tiol gico sue l e ide ntificarse me diante cul tivo o
e studio microscpico de l mate rial infe ctado proce de nte de un foco l ocal . En
al gunas se rie s, l os re sul tados microbiol gicos de l a mayora de l os pacie nte s
con cuadros cl nicos de se ptice mia grave o choque sptico son ne gativos.
E P I D E M I O L O G A
En l a actual idad, l a se ptice mia causa e n Estados Unidos ms de 2 0 0 0 0 0 mue r-
te s anual e s. La incide ncia de se ptice mia grave y choque sptico ha aume ntado
e n l os l timos 2 0 aos y hoy e n da ascie nde a >7 0 0 0 0 0 casos cada ao (al re -
de dor de tre s por 1 0 0 0 habitante s). A proximadame nte dos te rcios de l os ca-
sos se pre se ntan e n pacie nte s con e nfe rme dade s subyace nte s importante s. La
fre cue ncia y l as tasas de mortal idad re l acionadas con l a se psis aume ntan con
e l e nve je cimie nto y l os trastornos concomitante s pre e xiste nte s. La incide ncia
cre cie nte de se ptice mia grave e n Estados Unidos e s atribuibl e al e nve je cimie n-
to de l a pobl acin, a l a mayor l onge vidad de l os pacie nte s con e nfe rme dade s
crnicas y a l a fre cue ncia re l ativame nte al ta de se ptice mia e n pacie nte s que
pade ce n SIDA . Tambin contribuye n e l uso ge ne ral izado de antimicrobianos,
gl ucocorticoide s, catte re s pe rmane nte s y dispositivos me cnicos, y l a ve nti-
l acin artificial .
l.as infe ccione s bacte rianas invasoras son causas de stacadas de
HH de funcin e n todo e l mundo, sobre todo e n nios pe que os. En
frica subsahariana, por e je mpl o, me diante l a de te ccin siste m-
tica cuidadosa de he mocul tivos positivos se e ncontr que l a bacte rie mia e x-
trahospital aria contribua por l o me nos a una cuarta parte de l as de funcione s
de nios mayore s de un ao de e dad. Las bacte rias aisl adas con ms fre cue n-
cia fue ron e spe cie s no tifodicas de l gne ro Salmonella, Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus influenzae y Escherichia coli. Los nios bacte rimicos a
me nudo te nan infe ccin por VIH o pre se ntaban de snutricin grave .
A S P E C T O S F I S I 0 P A T 0 L G I C 0 S
Casi todos l os casos de se ptice mia grave son originados por bacte rias u hon-
gos que e n circunstancias corrie nte s no causan e nfe rme dad ge ne ral izada e n
1 6 96 C U A D R O 2 6 5 - 1
Bacteriemia
D E F I N I C I O N E S U T I L I Z A D A S P A R A D E S C R I B I R E L E S T A D O
D E L O S P A C I E N T E S S P T I C O S
S epticemia
S ndrome de respuesta
inflamatoria
generalizada (SIRS)
S epticemia
S epticemia grave
(similar al "sndrome
de septicemia")
Choque sptico
Choque sptico resis-
tente al tratamiento
Sndrome de insuficien-
cia multiorgnica
Presencia de bacterias en la sangre como lo
manifiestan los hemocultivos positivos
Presencia de microbios o sus toxinas en la sangre
Dos o ms de las manifestaciones siguientes:
1) fiebre (temperatura en la boca >38C) o
hipotermia (<36C); 2) taquipnea (ms de 24
rpm); 3) taquicardia (frecuencia cardiaca mayor
de 90 Ipm); 4) leucocitosis (> 12 000 leucocitos/
u,l), leucopenia (<4 000 leucocitos/pl) o ms
de 10% de formas en banda; pudiera tener un
origen no infeccioso
SIRS puede tener un origen microbiano probado
o sospechado
S epticemia con uno o ms signos de disfuncin
de rganos; por ejemplo:
1. Aparato cardiovascular: tensin sistlica arterial
<90 mmHg o presin arterial media <70 mmHg
que mejora con la administracin de soluciones
intravenosas
2. Renal: diuresis <0.5 ml/kg/h durante 1 h a pesar
de fluidoterapia adecuada
3. Aparato respiratorio: P ao
2
/Flo2 ^250 o si el
pulmn es el nico rgano con disfuncin, s200
4. Sangre: recuento plaquetario <80 000
trombocitos/pl o disminucin del 50% en el
nmero de plaquetas, en relacin con la cifra
ms alta cuantificada en los tres das anteriores
5. Acidosis metablica no explicada: pH ^7.30 o
dficit alcalino 5.0 meq/L y concentracin de
lactato en plasma >1.S veces el lmite superior
de lo normal, respecto al laboratorio que hace
el estudio
6. Fluidoterapia adecuada: presin capilar
pulmonar de enclavamiento > 12 mmHg o
presin venosa central >8 mmHg
S epticemia con hipotensin (presin arterial <90
mmHg sistlica, o 40 mmHg menor que la
tensin normal del paciente) durante 1 h como
mnimo, a pesar de fluidoterapia adecuada;
o
Necesidad de vasopresores para conservar la
tensin sistlica >90 mmHg o la presin arterial
media 70 mmHg
Choque sptico que dura ms de 1 h y que no me-
jora con administracin de soluciones ni presores
Disfuncin de varios rganos que obliga a
intervencin para conservar la homeostasia
F u e n t e : adapt ado de A me rican Col l e ge of Che st Physicians/ Socie ty of Criticai Care
Me dicine Conse nsus Confe re nce Commi t t e e and Be rnard e t al . publ icado e n Crit Care Me d,
con autorizacin.
hospe dadore s inmunocompe te nte s (cuadro 2 6 5 - 2 ). Los microorganismos
probabl e me nte se aprove chan de al guna de ficie ncia e n l as de fe nsas innatas
del hospe dador (e n l os fagocitos, e l compl e me nto y l os anticue rpos natural e s)
para sobre vivir e n e l organismo. A dife re ncia de e l l o, l os microbios patge nos
pue de n e squivar l as de fe nsas innatas, al e l aborar toxinas u otros factore s de
virul e ncia. En ambos casos, e l cue rpo no de struye l os invasore s a pe sar de de s-
e ncade nar una re accin infl amatoria inte nsa que a ve ce s l l e ga a l a se ptice mia
grave . La re spue sta sptica tambin pue de se r inducida por e xotoxinas mi-
crobianas que actan como supe rantge nos (toxina 1 del sndrome de choque
sptico; cap. 1 2 9 ).
Mecanismos del hospedador para captar la presencia de microorganismos. Los
animal e s pose e n me canismos de e xtraordinaria se nsibil idad para ide ntificar
y re accionar a mol cul as microbianas conse rvadas. El re conocimie nto de l a
fraccin l pido A de l ipopol isacrido (LPS), tambin de nominada endotoxina,
(cap. 1 1 4 ) e s e l e je mpl o me jor e studiado. Una prote na de l hospe dador (pro-
te na fijadora de LPS [LPS-binding protein, LBP]) se une al l pido A y transfie re
e l LPS a CD1 4 e n l a supe rficie de monocitos, macrfagos y ne utrfil os. Lue go
LPS se pasa a MD- 2 , que inte racciona con e l re ce ptor tipo pe aje (toll-like re-
ceptor, TLR) 4 para formar un compl e jo mol e cul ar que e fe cta transduccin
de l a se al de re conocimie nto de LPS al inte rior de l a cl ul a. La se al e n cue s-
tin de se ncade na rpidame nte l a produccin y l a l ibe racin de me diadore s
como e l factor de ne crosis tumoral {tumor necrosis factor, TNF), que ampl ifi-
can l a se al de LPS y l a transmite n a otras cl ul as y te jidos. El pe ptidogl ucano
1 M I C R O O R G A N I S M O S I D E N T I F I C A D O S E N E P I S O D I O S D E S E P T I C E M I A
1 G R A V E E N O C H O C E N T R O S M D I C O S D O C E N T E S
E p i s o d i o s c o n
i n f e c c i n
E p i s o d i o s d o c u m e n t a d a ,
c o n i n f e c c i n p e r o s i n i n f e c c i n
d e l t o r r e n t e d e l t o r r e n t e E p i s o d i o s
s a n g u n e o , % s a n g u n e o , % t o t a l e s %
M i c r o o r g a n i s m o s ( n = 4 3 6 ) ( n = 4 3 0 ) ( n = 8 6 6 )
Bacterias gramnegativas
0
35 44 40
Bacterias grampositivas
0
40 24 31
Hongos 7 5 6
Infeccin polimicrobiana 11 21 16
P atgenos clsicos
c
<5 <5 <5
0
Enterobacterias, Pseudomonas, Haemophilus sp., otras bacterias gramnegativas.
b
Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasanegativos, enterococos, Streptococcus
pneumoniae, otros estreptococos, otras bacterias grampositivas.
c
Como Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae y Streptococcus pyog enes.
F u e n t e : adaptado de Sands y colaboradores.
bacte riano y l os cidos l ipote icoicos de se ncade nan re spue stas e n animal e s, se -
me jante s a l as inducidas por LPS e n tanto que al gunas de l as mol cul as me n-
cionadas tambin se l igan a CD1 4 , e inte ractan con TLR dife re nte s. Pose e r
innume rabl e s compl e jos de re ce ptor basados e n TLR (hasta e l mome nto se
han ide ntificado 1 0 TLR dife re nte s e n se re s humanos) pe rmite a l as cl ul as
re conoce r innume rabl e s mol cul as microbianas conse rvadas. La capacidad de
al gunas TLR para actuar como re ce ptore s de l igandos de l hospe dador (como
l os hial uronanos, sul fato de he parano, cidos grasos saturados) pl ante a l a po-
sibil idad de que inte rve ngan e n l a gne sis de e stados simil are s a se ptice mia
pe ro no infe cciosos. Otras prote nas de re conocimie nto del tipo de hospe -
dador que son importante s para pe rcibir l a invasin microbiana e iniciar l a
infl amacin e n e l hospe dador, incl uye n l os pol ipptidos intrace l ul are s NOD1
y NOD2 , que re conoce n fragme ntos de finidos de pe ptidogl ucano bacte riano;
compl e me nto (principal me nte l a va al te rnativa); l e ctina fijadora de maosa y
prote na C re activa.
La capacidad para re conoce r de te rminadas mol cul as microbianas infl u-
ye tanto e n l a pote ncia de l a de fe nsa de l huspe d como e n l a patoge nia de
l a se psis grave . Por e je mpl o MD- 2 - TLR4 pe rcibe me jor LPS que tie ne una
fraccin de l pido A de he xaacil o (e s de cir, una con se is cade nas de acil o gra-
sas). La mayor parte de l as bacte rias come nsal e s ae robias y facul tativame nte
anae robias gramne gativas que de se ncade nan se psis grave y choque (incl ui-
das E. coli, Klebsiella y Enterobacter) sinte tizan e sta e structura de l pido A .
Cuando invade n hospe dadore s humanos, a me nudo a travs de disol ucione s
e n una barre ra e pite l ial , e s tpico que l a infe ccin se circunscriba al te jido
sube pite l ial . La bacte rie mia, cuando se pre se nta, e s inte rmite nte y l e ve , ya que
e stas bacte rias son de spe jadas e ficie nte me nte de l a circul acin sangune a por
l as cl ul as de Kupffer que e xpre san TLR4 y l os macrfagos e spl nicos. Estos
come nsal e s de l a mucosa pare ce n inducir a l a se psis grave con ms fre cue n-
cia, de se ncade nando infl amacin grave de te jidos l ocal e s ms que circul an-
do e n e l torre nte sangune o. En cambio, l as bacte rias gramne gativas que no
e l aboran l pido A de he xaacil o (Yersinia pestis, Francisella tularensis, Vibrio
vulnificus, Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia pseudomallei, e ntre otras)
no son bie n re conocidas por MD- 2 - TLR4 . Estas bacte rias sue l e n e ntrar e n
e l organismo a travs de vas que no son l as mucosas (p. e j. , como re sul tado
de morde duras, he ridas o inhal acin) y al principio de se ncade nan una infl a-
macin re l ativame nte l e ve . Cuando produce n se psis grave , a me nudo e s e n
condicione s de una prol ife racin bacte riana masiva por todo e l organismo.
La apl icacin de tcnicas de inge nie ra ge ntica para producir una ce pa vi-
rul e nta de Y. pestis que sinte tice l pido A de he xaacil o ha vue l to avirul e ntos a
ratone s; e ste re sul tado e s un re fl e jo de l a importancia de l re conocimie nto de
l as bacte rias basado e n TLR- 4 e n l a de fe nsa de l hospe dador. En e l caso de l a
mayor parte de l as bacte rias gramne gativas, l a patoge nia de l a se psis de pe nde
e ntonce s, por l o me nos e n parte , de si l a LPS de l a bacte ria e s pe rcibida por e l
re ce ptor MD- 2 - TLR4 del hospe dador.
Respuestas locales y generalizadas del hospedador a los microorganismos
invasores. El re conocimie nto de l as mol cul as microbianas por parte de l os
fagocitos hsticos de se ncade na l a produccin, l ibe racin o ambos fe nme nos,
de innume rabl e s mol cul as del hospe dador (citocinas, quimiocinas, prosta-
noide s, l e ucotrie nos y otras ms), l o que incre me nta l a corrie nte sangune a
al te jido infe ctado, l a pe rme abil idad de l os vasos l ocal e s, re cl utamie nto de
ne utrfil os al sitio de l a infe ccin y aparicin de dol or. Los fe nme nos me n-
cionados son l os conocidos e l e me ntos de l a infl amacin l ocal , que constituye n
e l me canismo inmunitario innato principal que pose e e l organismo para e l i-
minar a l os microbios invasore s. Las re spue stas ge ne ral izadas pue de n se r acti-
vadas por l a comunicacin ne rviosa, humoral o de ambos tipos, con e l hipo-
tl amo y e l tal l o e nce fl ico; dichas re spue stas pue de n inte nsificar l as de fe nsas
l ocal e s al incre me ntar e l flujo he mtico al re a infe ctada, aume ntar e l nme ro
de ne utrfil os circul ante s y e l e var l as conce ntracione s de innume rabl e s mol -
cul as e n l a sangre (como se ran l as prote nas de re conocimie nto microbiano
que se come ntaron ante s) que pose e n funcione s antiinfe cciosas.
CITOCINAS Y OTROS MEDIADORES. Las citocinas e je rce n e fe ctos e ndocrinos, pa-
racrine s y autocrinos (cap. 3 0 8 ). El TNF- a e stimul a a l os l e ucocitos y l as cl u-
l as del e ndote l io vascul ar para l ibe rar otras citocinas (y tambin ms TNF- a),
para e xpre sar mol cul as de supe rficie ce l ul ar, que incre me ntan l a adhe re ncia
de ne utrfil os al e ndote l io e n l os sitios de infe ccin y tambin aume ntan l a
produccin de prostagl andinas y l e ucotrie nos. Las conce ntracione s sangu-
ne as de TNF- a no aume ntan e n pe rsonas con infe ccione s l ocal izadas, pe ro
s l o hace n e n casi todos l os suje tos con se ptice mia grave o choque sptico.
A de ms, l a administracin intrave nosa (IV) de TNF- a de se ncade na muchas
de l as anormal idade s caracte rsticas de l SIRS. En animal e s, dosis de TNF- a
mayore s induce n choque , coagul acin intravascul ar dise minada (dissemina-
ted intravascular coagulation, DIC) y mue rte .
El TNF- a e s un me diador con actividad ce ntral , pe ro e s sol ame nte una de l as
muchas mol cul as proinfl amatorias que contribuye n a l as de fe nsas innatas de l
hospe dador. Las quimiocinas, pre dominante me nte l a inte rl e ucina (IL) 8 , atrae
ne utrfil os circul ante s al sitio de l a infe ccin. IL- 1 (3 pose e muchas de l as mis-
mas actividade s que TNF- a. Es probabl e que acte n sinrgicame nte TNF- a,
IL- l p\ inte rfe ron (IFN) gamma, IL- 1 2 y otras citocinas e ntre s y con otros
me diadore s. El grupo B- l de gran movil idad e s un factor de transcripcin
que tambin pue de se r l ibe rado por l as cl ul as e inte raccionar con produc-
tos microbianos para de se ncade nar re spue stas e n e l hospe dador e n una e tapa
avanzada de l a re spue sta sptica.
FACTORES DE COAGULACIN. La trombosis intravascul ar, signo caracte rstico
de l a re spue sta infl amatoria l ocal , pe rmite conte ne r a l os microorganismos
invasore s y e vitar que l a infe ccin e infl amacin se propague n a otros te jidos.
El de psito intravascul ar de fibrina, trombosis y DIC son caracte rsticas im-
portante s de l a re spue sta ge ne ral izada. La IL- 6 y otros me diadore s e stimul an
l a coagul acin intravascul ar inducie ndo inicial me nte l a e xpre sin del factor
hstico por l os monocitos sangune os (cap. 5 9 ). Cuando e stas cl ul as e xpre san
e l factor hstico, ste se une al factor Vil a para formar un compl e jo activo que
pue de conve rtir l os factore s IX y X e n sus formas e nzimticame nte activas. El
re sul tado e s l a activacin de l as vas de l a coagul acin, tanto intrnse ca como
e xtrnse ca, l o cual cul mina e n formacin de fibrina. La al te racin funcional de
l a va inhibidora de l a prote na C- prote na S y e l agotamie nto de antitrombina
y prote na C tambin favore ce n l a coagul acin, e n tanto que l a e l e vacin de
l as conce ntracione s pl asmticas de inhibidor 1 de l activador de l pl asminge no
pre vie ne l a fibrinl isis. Por consiguie nte , pue de habe r una notabl e prope n-
sin al de psito de fibrina intravascul ar, trombosis y he morragia; e sta pro-
pe nsin ha sido ms e vide nte e n pacie nte s con infe ccione s e ndote l ial e s intra-
vascul are s como me ningococe mia (cap. 1 3 6 ). La activacin del siste ma por
contacto ocurre durante l a se psis pe ro contribuye ms al de sarrol l o de hipo-
te nsin que al de coagul acin intravascul ar dise minada.
MECANISMOS DE SUPRESIN. En l os sitios l ocal e s de infl amacin y e n l a circu-
l acin ge ne ral ope ran e l aborados me canismos de supre sin.
Mecanismos de control local. El re conocimie nto de l os microorganismos in-
vasore s por e l hospe dador de ntro de l os te jidos sube pite l ial e s tpicame nte de -
tona re spue stas inmunitarias que rpido de struye n al invasor y de spus ce de n
para pe rmitir l a re cupe racin de l os te jidos. Las fue rzas antiinfl amatorias que
activan e l ataque y de puran e l campo de batal l a incl uye n mol cul as que ne u-
tral izan o inactivan se al e s microbianas. Entre e stas mol cul as se e ncue ntran
LPS; factore s intrace l ul are s (p. e j. , supre sore s de l a se al izacin de citocina 3 )
que disminuye n l a produccin de me diadore s proinfl amatorios por l os ne u-
trfil os y l os macrfagos; citocinas antiinfl amatorias (IL- 1 0 , IL- 4 ), y mol cul as
de rivadas de cidos grasos pol iinsaturados e se ncial e s (l ipoxinas, re sol vinas y
prote ctinas) que promue ve n e l re stabl e cimie nto de l os te jidos.
Mecanismos de control generalizados. El aparato de se al e s que vincul a e l
re conocimie nto microbiano con l as re spue stas ce l ul are s disminuye e norme -
me nte e n l a sangre . Por e je mpl o, a pe sar de que LBP inte rvie ne e n e l re conoci-
mie nto de l a pre se ncia de LPS, e n e l pl asma tambin impide que se produzcan
l as se al e s nacidas de LPS al transfe rir mol cul as de LPS a l as partcul as de
l ipoprote nas pl asmticas, que se cue stran l a fraccin del l pido A , de mane ra
que no inte racte con l as cl ul as. LBP, e n l as al tas conce ntracione s de te ctadas
e n l a sangre , tambin inhibe l as re spue stas de l os monocitos a LPS, y l a forma
sol ubl e (circul ante ) de CD1 4 se de spre nde de LPS que no se ha l igado a l as
supe rficie s de l os monocitos.
Las re spue stas ge ne ral izadas a l a infe ccin tambin re duce n l as re spue s-
tas ce l ul are s a l as mol cul as microbianas. Las conce ntracione s circul ante s de
citocinas antiinfl amatorias (como IL- 6 e IL- 1 0 ) aume ntan incl uso e n suje tos
con infe ccione s de poca inte nsidad. Los gl ucocorticoide s inhibe n l a snte sis
de citocinas in vitro por parte de monocitos; e l incre me nto de l as conce ntra-
cione s de cortisol sangune o e n l os comie nzos de l a re spue sta ge ne ral izada
posibl e me nte de se mpe a una funcin inhibidora simil ar. La adre nal ina in-
hibe l a re spue sta de TNF- a a l a administracin de e ndotoxina intrave nosa
e n suje tos, e n tanto que aume nta y ace l e ra l a l ibe racin de IL- 1 0 ; l a prosta-
gl andina E
2
tambin pose e un e fe cto simil ar de "re programacin" e n l as
re spue stas de monocitos circul ante s a LPS y otros agonistas bacte rianos. El
cortisol , adre nal ina, IL- 1 0 y prote na C re activa disminuye n l a capacidad
de l os ne utrfil os de adhe rirse al e ndote l io vascul ar, facil itan su de smargi-
nacin (de jan de e star e n l a pe rife ria del caudal sangune o) y con e l l o con-
tribuye n a l a l e ucocitosis, e n tanto que e vitan l a adhe re ncia de ne utrfil os
al e ndote l io, e n rganos no infl amados. La informacin disponibl e sugie re
e ntonce s que l as re spue stas ge ne ral e s de l organismo a l a l e sin y a l a infe c-
cin normal me nte impide n l a infl amacin e n rganos distante s a un sitio de
infe ccin.
La re spue sta de fase aguda hace que aume nte n l as conce ntracione s de innu-
me rabl e s mol cul as e n l a sangre , que pose e n accione s antiinfl amatorias. Los
nive l e s sangune os del antagonista de l re ce ptor de IL- 1 (IL-1 receptor anta-
gonist, IL- IRa) sue l e n re basar l os de IL- 1 (3 circul ante , por e je mpl o, y dicho
e xce so pue de originar l a inhibicin de l a unin de IL- 1 (3 a sus re ce ptore s. Las
grande s cantidade s de re ce ptore s sol ubl e s de TNF ne utral izan e l TNF- a que
pe ne tra e n l a circul acin. Otras prote nas de fase aguda son l os inhibidore s de
prote asa que pue de n ne utral izar l as prote asas l ibe radas de ne utrfil os y otras
cl ul as infl amatorias.
D i s f u n c i n d e r g a n o s y c h o q u e . Conforme se inte nsifican l as re spue stas or-
gnicas a l a infe ccin, se torna muy compl e ja l a me zcl a de citocinas circul ante s
y otras mol cul as: e n individuos e n choque sptico se han ide ntificado ms
de 5 0 mol cul as e n l a sangre . A pe sar de que se obse rvan mol cul as proinfl a-
matorias y antiinfl amatorias e n grande s conce ntracione s, e l bal ance ne to de
me diadore s e n e l pl asma e n e stos e nfe rmos e xtraordinariame nte grave s, e n
re al idad se podra orie ntar hacia l as mol cul as antiinfl amatorias. Por e je mpl o,
l os l e ucocitos de individuos con se ptice mia grave sue l e n mostrar re spue sta
de ficie nte a l os agonistas como LPS. En l os individuos re cin me ncionados, l a
pe rsiste ncia de l a re spue sta de ficie nte de l os l e ucocitos se ha vincul ado con un
pe l igro mayor de mue rte . La mue rte apopttica de l os l infocitos B, l as cl ul as
de ndrticas fol icul are s y l os l infocitos T CD4 + tambin contribuye e n forma
importante al e stado de inmunosupre sin.
LESIN ENDOTELIAL. Muchos inve stigadore s han ace ptado que l a l e sin ampl -
sima de l e ndote l io vascul ar constituye e l me canismo principal de disfuncin
de ml tipl e s rganos. En concordancia con tal ide a, e n un e studio se obse r-
v que haba un gran nme ro de cl ul as de l e ndote l io vascul ar e n l a sangre
pe rifrica de e nfe rmos spticos. Los me diadore s de orige n l e ucoctico y l os
trombos de pl aque tas- l e ucocitos- fibrina pue de n contribuir a l a l e sin vascu-
lar, pe ro al pare ce r tambin inte rvie ne de modo activo e l e ndote l io vascul ar.
Estmul os como TNF- a induce n a l as cl ul as del e ndote l io vascul ar a produ-
cir y l ibe rar citocinas, mol cul as procoagul ante s, factor activador pl aque tario
(platelet-activatingfactor, PA F), xido ntrico y otros me diadore s. A de ms, l as
mol cul as de adhe re ncia ce l ul ar re gul adas e stimul an l a adhe re ncia de ne utr-
fil os a cl ul as de l e ndote l io. Las re spue stas me ncionadas atrae n fagocitos a l os
sitios infe ctados y activan sus arse nal e s antimicrobianos, pe ro l a activacin de
l as cl ul as e ndote l ial e s tambin incre me nta l a pe rme abil idad vascul ar, trom-
bosis microvascul ar, DIC e hipote nsin.
La oxige nacin hstica pue de disminuir conforme aminora e l nme ro de ca-
pil are s funcional e s, por l a obstruccin l uminal causada por l a turge ncia de l as
cl ul as e ndote l ial e s, por l a me nor capacidad de de formacin de l os e ritrocitos
circul ante s, por trombos de l e ucocitos- pl aque tas- fibrina o por compre sin
que e je rce e l l quido de e de ma. Por otra parte , e studios e n l os que se util izan
imge ne s e spe ctral e s de pol arizacin ortognica de l a microcircul acin e n l a
l e ngua e ncontraron que l os trastornos re l acionados con l a se psis e n e l fl ujo
capil ar podran re ve rtirse me diante l a apl icacin de ace til col ina a l a supe rficie
de l a l e ngua o administrando nitroprusiato por va intrave nosa; e stas obse r-
vacione s sugie re n una base ne uroe ndocrina de l a prdida de l l l e nado capil ar.
La util izacin de oxge no por l os te jidos tambin e s al te rada por un e stado de
"hibe rnacin" e n e l cual l a produccin de trifosfato de ade nosina (adenosine
triphosphate, A TP) disminuye a me dida que se re duce l a fosforil acin oxidati-
va de bido a l a disfuncin mitocondrial ; e l xido ntrico o sus me tabol itos son
l a causa de se ncade nante de e sta re spue sta.
Notabl e me nte , l os rganos "spticos" de funcionamie nto de ficie nte sue l e n
te ne r aspe cto normal e n l a ne cropsia. Es tpico que se a muy l e ve l a ne crosis o
l a trombosis, y l a apoptosis e n gran parte e st circunscrita a rganos l infoide s
y al siste ma gastrointe stinal . A s mismo, cuando l os pacie nte s se re cupe ran
sue l e normal izarse l a funcin de l os rganos. Estas obse rvacione s sugie re n
que l a disfuncin orgnica durante l a se psis grave tie ne un fundame nto prin-
cipal me nte bioqumico, no anatmico.
C H O QU E S P TIC O . El signo caracte rstico de l choque sptico e s la disminucin
de l a re siste ncia vascul ar pe rifrica que surge a pe sar de que haya mayore s
conce ntracione s de cate col aminas vasopre soras. A nte s de e sta fase vasodil ata-
dora, muchos pacie nte s e xpe rime ntan un pe riodo durante e l cual e l aporte de
oxge no a l os te jidos e s al te rado por l a de pre sin miocrdica, l a hipovol e mia y
otros factore s. Durante e ste pe riodo "hipodinmico" se e l e va l a conce ntracin
sangune a de l actato y disminuye l a saturacin de oxge no de sangre ve nosa
ce ntral . La administracin de l quido sue l e acompaarse de l a fase vasodil a-
tadora hipe rdinmica durante l a cual e l gasto cardiaco e s normal (o incl uso
e l e vado) y e l consumo de oxge no e s inde pe ndie nte del aporte del mismo. La
conce ntracin sangune a de l actato pue de se r normal o e star incre me ntada, y
l a normal izacin de l a saturacin de oxge no ve noso ce ntral ( Sv0
2
) re fl e ja un
me jor aporte de oxge no o un cortocircuito de izquie rda a de re cha.
Entre l as mol cul as notabl e s que ge ne ran hipote nsin e stn e l xido ntrico,
e ndorfina be ta, bradicinina, PAF y prostacicl ina. Los age nte s que inhibe n l a
snte sis o l a accin de cada uno de l os me diadore s me ncionados e vitan o re -
vie rte n e l choque e ndotxico e n animal e s. Sin e mbargo, e n e studios cl nicos, e l
antagonista de l re ce ptor de PAF o e l antagonista de bradicinina no me joraron
e l ndice de supe rvive ncia de pe rsonas con choque sptico, y e l cl orhidrato de
L- N - me til arginina, inhibidor de l a sintasa de xido ntrico e n re al idad pue de
incre me ntar e l ndice de mortal idad.
S e p t i c e m i a g r a v e : u n s o l o m e c a n i s m o p a t g e n o ? En al gunos casos, l as bac-
te rias circul ante s y sus productos casi indudabl e me nte de se ncade nan l a dis-
funcin de ml tipl e s rganos e hipote nsin, al e stimul ar de mane ra dire cta
re spue stas infl amatorias de ntro de l rbol vascul ar. En pe rsonas con me ningo-
coce mia ful minante , por e je mpl o, l a mortal idad guard re l acin pre cisa con
l as conce ntracione s de e ndotoxinas e n sangre y con l a aparicin de DIC (cap.
1 3 6 ). A dife re ncia de e l l o, e n muchos e nfe rmos de infe ccione s nosocomial e s
e l nme ro de bacte rias o mol cul as bacte rianas circul ante s pue de re fl e jar in-
fe ccin incontrol abl e e n e l te jido l ocal y pudie ra te ne r e scaso o nul o impacto
dire cto e n rganos distante s; e n tal e s e nfe rmos, l os me diadore s infl amatorios
que provie ne n del sitio l ocal al pare ce r son l os e l e me ntos bsicos que de se n-
cade nan l a se ptice mia grave y e l choque sptico. En una gran se rie de pacie n-
te s e n que fue ron positivos l os cul tivos de sangre , e l pe l igro de que surgie ra
se ptice mia grave guard re l acin dire cta con e l sitio de l a infe ccin primaria:
hubo una posibil idad ocho ve ce s mayor de que l a bacte rie mia prove nie nte de
al gn punto e n pul mone s o visce ras abdominal e s se acompaara de se ptice -
mia grave , que l a infe ccin bacte rimica de vas urinarias, incl uso de spus
de hace r ajuste s re spe cto a e dad, tipo de bacte ria aisl ada e n l a sangre y otros
factore s. El te rce r me canismo fisiopatol gico pudie ra se r re pre se ntado por l a
se ptice mia grave causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes,
que produce n supe rantge nos, dado que l a activacin de l infocitos T inducida
por tal e s toxinas, ge ne ra un pe rfil de citocinas que difie re sustancial me nte de l
de se ncade nado e n l a infe ccin por bacte rias gramne gativas.
En re sume n, l a patoge nia de l a se ptice mia grave pue de dife rir con base e n e l
microorganismo infe ctante , sitio de l a infe ccin primaria, pre se ncia o ause ncia
de de fe ctos inmunitarios y e stado funcional pre vio del hospe dador. Tambin
pue de n se r importante s l os factore s ge nticos. Por e je mpl o, l os e studios e n
dife re nte s grupos tnicos han ide ntificado asociacione s e ntre pol imorfismos
al l icos e n TLR4 , caspasa 1 2 L, TNF- cx e IFN-y> y sus ge ne s, as como e l rie sgo
de pre se ntar se psis grave . En e ste campo se re quie re n ms e studios.
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
Las manife stacione s de l a re spue sta sptica sue l e n supe rpone rse a l os sntomas
y signos de l a e nfe rme dad subyace nte y de l a infe ccin primaria del pacie nte .
La ve l ocidad a l a que l a re spue sta aume nta difie re de unos pacie nte s a otros,
e xistie ndo l l amativas dife re ncias individual e s e n sus manife stacione s. Por
e je mpl o, al gunos pacie nte s con se ptice mia tie ne n una te mpe ratura normal o
e stn hipotrmicos, mie ntras que l a ause ncia de fie bre e s muy fre cue nte e n
re cin nacidos, ancianos y pe rsonas con ure mia o al cohol ismo.
La hipe rve ntil acin a me nudo e s un signo pre coz de re accin sptica. La
de sorie ntacin, confusin y otras manife stacione s de e nce fal opata tambin
pue de n apare ce r de mane ra te mprana e n l a re spue sta sptica, e spe cial me nte
e n ancianos y e n pe rsonas con al te racione s ne urol gicas pre vias. Los signos
ne urol gicos focal e s son raros, pe ro l os dficit focal e s pre e xiste nte s pue de n
agravarse .
La hipote nsin y l a DIC pre dispone n al de sarrol l o de acrocianosis y ne cro-
sis isqumica de l os te jidos pe rifricos, sobre todo de l os de dos. Cuando l as
bacte rias o l os hongos se dise minan por l a pie l o por l os te jidos bl andos subya-
ce nte s por va he matge na, pue de n apare ce r ce l ul itis, pstul as, ampol l as o l e -
sione s he morrgicas. Las toxinas bacte rianas tambin pue de n dise minarse por
va he matge na y de se ncade nar re accione s cutne as difusas. En ocasione s, l as
l e sione s cutne as hace n sospe char l a pre se ncia de de te rminados age nte s pat-
ge nos. Por e je mpl o, cuando l a se ptice mia va acompaada de prpura o pe te -
quias cutne as, de be sospe charse una infe ccin por Neisseria meningitidis (o,
con me nos fre cue ncia, por Haemophilus influenzae) (fig. 1 3 6 - 1 ); cuando un
pacie nte ha sido picado por una garrapata e n una zona e ndmica, l as l e sione s
pe te quial e s de be n hace r pe nsar tambin e n l a fie bre mote ada de l as Montaas
Rocosas (fig. 1 6 7 - 1 ). Una l e sin cutne a que apare ce casi e xcl usivame nte e n
pacie nte s ne utropnicos e s l a e ctima gangre nosa, causada por l o re gul ar por
Pseudomonas aeruginosa; se trata de una l e sin ampol l osa con un hal o e de -
matoso y una zona ce ntral de he morragia y ne crosis (fig. 1 4 5 - 1 ). El e studio
histopatol gico mue stra bacte rias e n l a pare d de un vaso pe que o y a su al re -
de dor, con e scasa o nul a re spue sta de ne utrfil os. Las l e sione s he morrgicas o
ampol l osas e n un pacie nte con se ptice mia que ha consumido re cie nte me nte
ostras crudas de be n hace r sospe char una bacte rie mia por Vibrio vulnificus,
mie ntras que e n un pacie nte que ha sido mordido por un pe rro, e sas mismas
l e sione s pue de n indicar una infe ccin sangune a por Capnocytophaga cani-
morsus o por C. cynodegmi. Una e ritrode rmia ge ne ral izada e n un pacie nte
con se ptice mia de be hace r sospe char un sndrome de choque txico de bido a
Staphylococcus aureus o a Streptococcus pyogenes.
Las manife stacione s gastrointe stinal e s como nuse a, vmito, diarre a e l e o
hace n sospe char una gastroe nte ritis aguda. Las l ce ras de e strs pue de n pro-
vocar una he morragia dige stiva al ta. A ve ce s, l a icte ricia col e stsica, con con-
ce ntracione s e l e vadas de bil irrubina srica (conjugada e n su mayor parte ) y
de fosfatasa al cal ina, apare ce ante s que otros signos de se ptice mia. A l pare ce r
e n l a mayor parte de l os casos e xiste n al te racione s funcional e s he patoce l ul a-
re s o canal icul are s subyace nte s, y l as prue bas funcional e s he pticas vue l ve n a
normal izarse tras l a curacin de l a infe ccin. La hipote nsin inte nsa o pro-
l ongada pue de provocar una l e sin he ptica aguda o ne crosis isqumica de l
inte stino.
Muchos te jidos pue de n no se r capace s de e xtrae r e l oxge no normal me nte
de l a sangre , l o cual da l ugar a un me tabol ismo anae rbico a pe sar de l a e xis-
te ncia de una saturacin de oxge no ve nosa mixta prcticame nte normal . Las
conce ntracione s de l actato e n sangre ascie nde n de modo te mprano, e n parte
por e l aume nto de l a gl ucl isis e n l os te jidos pe rifricos asociado a disminu-
cin del acl aramie nto he ptico y re nal de l l actato y piruvato re sul tante s. La
gl uce mia a me nudo aume nta, e spe cial me nte e n pacie nte s diabticos, aunque
e l de te rioro de l a gl ucone ogne sis y l ibe racin e xce siva de insul ina pue de n, e n
ocasione s, producir hipogl uce mia. La re spue sta de fase aguda me diada por l as
citocinas inhibe l a snte sis de al bmina y transtire tina y pote ncia l a produc-
cin de prote na C re activa, fibringe no y compone nte s de l compl e me nto. A
me nudo se obse rva una ace l e racin importante de l catabol ismo prote nico.
Las conce ntracione s sricas de al bmina disminuye n como re sul tado de una
re duccin e n l a snte sis he ptica y e l de spl azamie nto de al bmina hacia l os
e spacios inte rsticial e s, l o cual e s favore cido por l a vasodil atacin arte rial .
C O M P L I C A C I O N E S P R I N C I P A L E S
C o m p l i c a c i o n e s c a r d i o p u l m o n a r e s . El de se quil ibrio ve ntil acin- pe rfusin
produce un de sce nso de l a Po
2
arte rial al comie nzo de l a e vol ucin de l proce -
so. El aume nto de l a pe rme abil idad capil ar al ve ol ar da l ugar a un aume nto del
conte nido de agua de l os pul mone s, l o cual disminuye l a diste nsibil idad pul -
monar y dificul ta e l inte rcambio de oxge no. La aparicin progre siva de infil -
trados pul monare s difusos y l a hipoxe mia e n sangre arte rial (Pao
2
/ FI o
2
< 2 0 0 )
indican e l de sarrol l o de un sndrome apne ico agudo (acute respiratory distress
syndrome, A RDS). Este sndrome apare ce e n ce rca del 5 0 % de l os pacie nte s
con se ptice mia grave o choque sptico. La fatiga de l os mscul os re spirato-
rios pue de agravar l a hipoxe mia y l a hipe rcapnia. Una e l e vacin de l a pre sin
capil ar pul monar de e ncl avamie nto (>1 8 mmHg) sugie re una sobre carga de
vol ume n o insuficie ncia cardiaca y no A RDS. Las ne umonas por virus o por
Pneumocystis carinii pue de n se r indistinguibl e s, de sde e l punto de vista cl ni-
co, de l sndrome apne ico agudo.
La hipote nsin inducida por se ptice mia (vase "Choque sptico" ante s e n
e ste captul o) sue l e se r ocasionada por mal a distribucin ge ne ral izada del rie -
go sangune o y del vol ume n de sangre , y por hipovol e mia causada, e n parte ,
por l a e xtravasacin capil ar difusa de l l quido intravascul ar. Otros factore s que
pue de n re ducir e l vol ume n intravascul ar e fe ctivo son l a de shidratacin se cun-
daria a una e nfe rme dad pre via o a prdidas inse nsibl e s de l quidos, vmito o
diarre a, y pol iuria. Durante l as prime ras fase s de l choque sptico l a re siste ncia
vascul ar ge ne ral izada sue l e e star e l e vada y e l gasto cardiaco pue de e star dis-
minuido. Por e l contrario, tras l a re posicin de l quidos e l gasto cardiaco sue l e
aume ntar y l a re siste ncia vascul ar ge ne ral izada casi sie mpre disminuye . De
he cho, e ste gasto cardiaco normal o e l e vado y l a disminucin de l a re siste ncia
vascul ar ge ne ral izada distingue n al choque sptico de l os tipos cardige no,
obstructivo e xtracardiaco e hipovol mico; otros proce sos que pue de n produ-
cir e sta combinacin son l a anafil axis, be ribe ri, cirrosis y sobre dosis de nitro-
prusiato o de narcticos.
El de te rioro de l a funcin miocrdica, que se manifie sta por aume nto de
l os vol me ne s te l e diastl ico y sistl ico ve ntricul are s con de sce nso de l a frac-
cin de e xpul sin, apare ce durante l as prime ras 2 4 h e n l a mayora de l os
pacie nte s con se ptice mia grave . El gasto cardiaco se mantie ne a pe sar de l a
baja fraccin de e xpul sin gracias a que l a dil atacin ve ntricul ar pe rmite que
e l vol ume n sistl ico se a normal . En pacie nte s que sobre vive n, l a funcin mio-
crdica vue l ve a l a normal idad al cabo de unos das. A unque e l trastorno de
l a funcin miocrdica pue de contribuir a l a hipote nsin, l a hipote nsin re sis-
te nte al tratamie nto sue l e de be rse a l a disminucin de l a re siste ncia vascul ar
ge ne ral izada, y l a mue rte se produce por e l choque re siste nte al tratamie nto
o por l a insuficie ncia mul tiorgnica, y no por e l propio trastorno funcional
miocrdico.
C o m p l i c a c i o n e s r e n a l e s . Son fre cue nte s l a ol iguria, hipe razoe mia, prote inu-
ria y cil indros urinarios ine spe cficos. Muchos pacie nte s pre se ntan una po-
l iuria inade cuada; l a hipe rgl uce mia pue de ace ntuar e sta te nde ncia. La insufi-
cie ncia re nal se de be e n gran parte a l a ne crosis tubul ar aguda provocada por
l a hipote nsin o l a l e sin capil ar, aunque al gunos pacie nte s sufre n tambin
gl ome rul one fritis, ne crosis cortical re nal o ne fritis inte rsticial . La l e sin re nal
inducida por frmacos pue de compl icar e l tratamie nto, sobre todo cuando se
administran aminogl ucsidos a pacie nte s hipote nsos.
C o a g u l o p a t a . A unque e n 1 0 a 3 0 %de l os e nfe rmos e xiste trombocitope nia,
no se conoce n bie n l os me canismos subyace nte s. En pacie nte s con DIC sue l e n
e ncontrarse cifras muy bajas de pl aque tas (me nos de 5 0 0 0 0 /pl ), l o que habi-
tual me nte re fl e ja una l e sin e ndote l ial difusa o trombosis microvascul ar.
C o m p l i c a c i o n e s n e u r o l g i c a s . Cuando l a e nfe rme dad sptica se prol onga a l o
l argo de se manas o me se s, l a pol ine uropata "de l a e nfe rme dad crtica" pue de
impe dir l a re tirada del re spirador y producir una de bil idad motora distal . Los
e studios e l e ctrofisiol gicos son diagnsticos. Hay que de scartar e l sndrome
de Guil l ain- Barr, trastornos me tabl icos y actividad de toxinas.
H A L L A Z G O S D E L A B O R A T O R I O
En l as prime ras fase s de l a re spue sta sptica sue l e n e ncontrarse l as siguie nte s
al te racione s: l e ucocitosis con de sviacin a l a izquie rda, trombocitope nia, hi-
pe rbil irrubine mia y prote inuria. A ve ce s hay l e ucope nia. Los ne utrfil os pue -
de n conte ne r granul os txicos, cue rpos de Dhl e o vacuol as citopl smicas.
Cuando l a re spue sta sptica se hace ms inte nsa, l a trombocitope nia se ace n-
ta (a me nudo con prol ongacin de l tie mpo de trombina, disminucin de l
fibringe no y aparicin de D- dme ros, que de be n hace r sospe char una DIC),
l a hipe razoe mia y l a hipe rbil irrubine mia se hace n tambin ms inte nsas y se
e l e van l as conce ntracione s de aminotransfe rasas. Una he mol isis activa de be
hace r sospe char una bacte rie mia por cl ostridios, pal udismo, una re accin
me dicame ntosa o una DIC. En e ste l timo caso pue de n ve rse al te racione s mi-
croangiopticas e n e l frotis sangune o.
A l comie nzo de l a se ptice mia, l a hipe rve ntil acin provoca al cal osis re spi-
ratoria. Ms ade l ante , junto al cansancio de l a muscul atura re spiratoria y acu-
mul acin de l actate normal me nte sobre vie ne una acidosis me tabl ica (con
aume nto de l a bre cha aninica). La gasome tra e n sangre arte rial re ve l a hi-
poxe mia, corre gibl e inicial me nte con l a administracin de oxge no pe ro ms
tarde re siste nte al tratamie nto aunque se administre oxge no al 1 0 0 %, l o que
indica l a formacin de un cortocircuito de de re cha a izquie rda. La radiogra-
fa de trax pue de se r normal o mostrar ne umona subyace nte , sobre carga de
vol ume n o infil trados difusos de A RDS. El e l e ctrocardiograma pue de mostrar
nicame nte una taquicardia sinusal o cie rtas al te racione s ine spe cficas de l se g-
me nto ST o de l a onda T.
La mayora de l os pacie nte s diabticos con se ptice mia pre se nta hipe rgl uce -
mia. La infe ccin grave pue de pre cipitar ce toacidosis diabtica, que e mpe ora
l a hipote nsin (cap. 3 3 8 ). Rara ve z hay hipogl uce mia. La conce ntracin de
al bmina srica, e n l mite s normal e s al principio, de scie nde a me dida que
avanza l a se ptice mia. La hipocal cie mia e s rara.
D I A G N S T I C O
No e xiste n prue bas e spe cficas para l a re spue sta a l a se ptice mia. Los hal l azgos
de significado diagnstico e n un pacie nte e n e l que se sospe cha o se ha de mos-
trado una infe ccin consiste n e n fie bre o hipote rmia, taquipne a, taquicardia y
l e ucocitosis o l e ucope nia (cuadro 2 6 5 - 1 ); otros datos que tambin sugie re n e l
diagnstico son l a al te racin aguda de l e stado me ntal , trombocitope nia o hi-
pote nsin. No obstante , l a re spue sta sptica pue de se r bastante variabl e . En un
e studio, e l 3 6 % de l os pacie nte s con se ptice mia grave te na te mpe ratura nor-
mal , 4 0 %pre se ntaba fre cue ncia re spiratoria normal , 1 0 %te na fre cue ncia de l
pul so normal y 3 3 %pre se ntaba un re cue nto l e ucoctico normal . A de ms, l as
re spue stas ge ne ral izadas de l os pacie nte s con otras e nfe rme dade s pe ro sin in-
fe ccin pue de n se r simil are s a l as re spue stas tpicas de l a se ptice mia. Las e tio-
l ogas no infe cciosas de l SIRS (cuadro 2 6 5 - 1 ) son pancre atitis, que maduras,
traumatismos, insuficie ncia suprarre nal , e mbol ia pul monar, ane urisma ar-
tico dise cante o roto, infarto de miocardio, he morragia ocul ta, taponamie nto
cardiaco, sndrome posde rivacin cardiopul monar, anafil axis y sobre dosis de
frmacos o drogas.
El diagnstico e tiol gico de finitivo re quie re e l aisl amie nto de l microor-
ganismo e n l a sangre o e n un foco infe ccioso l ocal . Para l os cul tivos de be n
e xtrae rse al me nos dos mue stras de sangre (1 0 mi cada una), proce de nte s de
puncione s ve nosas re al izadas e n l ugare s distintos. La bacte rie mia por gramne -
gativos ge ne ral me nte e s de baja inte nsidad (me nos de 1 0 microorganismos/ml
de sangre ), por l o que para e stabl e ce r e l diagnstico pue de n se r ne ce sarios
varios he mocul tivos o una incubacin prol ongada de l os mismos; e n l a mayor
parte de l os casos, S. aureus cre ce con facil idad y e s de te ctabl e e n l os he mo-
cul tivos e n l as prime ras 4 8 h. Sin e mbargo, e n muchos casos l os he mocul tivos
son ne gativos, l o que pue de se r conse cue ncia de un tratamie nto pre vio con
antibiticos, de l a e xiste ncia de microorganismos e xige nte s o de cre cimie nto
l e nto, o de l a ause ncia de invasin microbiana de l torre nte sangune o. En e stos
casos, para confirmar l a e tiol oga microbiana se rn ne ce sarios l a tincin de
Gram y e l cul tivo del mate rial obte nido de l foco primario de infe ccin o de l as
l e sione s cutne as infe ctadas. Es ne ce sario e xaminar cuidadosa y re pe tidame n-
te l a pie l y l as mucosas e n busca de l e sione s que pue dan facil itar al guna infor-
macin diagnstica. En e l caso de una bacte rie mia ful minante (p. e j. , se psis
ne umoccica e n individuos e spl e ne ctomizados, me ningococe mia ful minante
o infe ccin con V: vulnificus, B. pseudomallei o Y. pestis), l os microorganismos
a ve ce s son visibl e s e n l os frotis de l a capa l e ucoctica de sangre pe rifrica.
0 S EPTI C EMI A GRAVE Y C HOQU E SPTI C O
El tratamiento debe ser enrgico si se sospecha septicemia. Esta tarea es llevada a cabo
de manera ideal en una unidad de cuidados intensivos por personal con experiencia en
el cuidado de pacientes gravemente enfermos. Para que el tratamiento tenga xito es
preciso tomar medidas urgentes dirigidas a combatir la infeccin del foco local, propor-
cionar soporte hemodinmico y respiratorio, y erradicar el microorganismo causal. Casi
todos los centros de urgencias en la actualidad procuran iniciar estas medidas al cabo
de 1 h que se presenta el paciente con sepsis grave o choque. Por tanto, es indispen-
sable la valoracin y el diagnstico rpidos.
A NTI MI CROBI A NOS. La quimioterapia antimicrobiana debe iniciarse tan pron-
to como se hayan cultivado muestras de sangre y de otros lugares de inters. Un
extenso anlisis retrospectivo de pacientes que presentaron choque sptico demostr
que el intervalo entre el inicio de la hipotensin y la administracin de quimioterapia
antibacteriana apropiada fue el principal factor determinante del desenlace; un retardo
de un mnimo de 1 h se acompa de tasas de sobrevida ms bajas.
Es importante instaurar un tratamiento antimicrobiano emprico que se a eficaz con-
tra bacterias grampositivas y gramnegativas (cuadro 2 6 5 - 3 ) mientras se esperan los
resultados de los cultivos. Deben administrarse las dosis mximas recomendadas de
los frmacos antimicrobianos por va intravenosa, realizando, cuando sea preciso, los
ajustes correspondientes en caso de insuficiencia renal. Habr de tomarse en cuenta
la informacin disponible sobre las pautas de susceptibilidad antimicrobiana entre las
cepas bacterianas obtenidas en la comunidad, el hospital y en el paciente. Cuando se
dispone de los resultados del cultivo, el esquema a menudo puede simplificarse, por
ejemplo, un solo agente antimicrobiano suele ser adecuado para tratar un microorga-
nismo patgeno conocido. Los metaanlisis han llegado a la conclusin de que, con una
excepcin, la antibioticoterapia combinada no es superior a la monoterapia para tratar
la bacteriemia por gramnegativos; la excepcin es la monoterapia con aminoglucsido
en la bacteriemia por P. aeruginosa, que es menos eficaz que la combinacin de un
aminoglucsido con un agente lactmico beta activo contra Pseudomonas. Casi todos
los pacientes necesitan tratamiento antimicrobiano durante al menos una semana,- la
N e u t r o p e n i a
0
( < 50 0 n e u t r f i l o s / u l )
C U A D R O 2 6 5 - 3 T R A T A M I E N T O A N T I M I C R O B I A N O I N I C I A L E N L A S E P S I S G R A V E S I N U N O R I G E N E V I D E N T E
E N A D U L T O S CON F U N C I O N A M I E N T O R E N A L N O R M A L
T r a s t o r n o c l n i c o R e g m e n e s a n t i m i c r o b i a n o s ( t r a t a m i e n t o i n t r a v e n o s o )
Adulto Los mltiples esquemas aceptables incluyen: 1) ceftriaxona (2 g cada 24 h) o
inmunocompetente ticarcilina/clavulanato (3.1 g cada 4-6 h) o piperacilina/tazobactam (3.375
g cada 4-6 h); 2) imipenem-cilastatina (0.5 g cada 6 h) o meropenem
(1 g cada 8 h) o cefepima (2 g cada 12 h). A cualquier esquema puede
aadirse gentamicina o tobramicina (5-7 mg/kg cada 24 h). Si el paciente
es alrgico a agentes lactmicos beta se utiliza ciprofloxacina (400 mg
cada 12 h) o levofloxacina (500-750 mg cada 12 h) m s clindamicina (600
mg cada 8 h). Si en la institucin o en la comunidad hay una elevada
prevalencia de cepas de MRSA, se aade vancomicina (15 mg/kg cada
12 h) a cada uno de los esquemas mencionados.
Los esquemas incluyen: 1) imipenem-cilastatina (0.5 g cada 6 h) o
meropenem (1 g cada 8 h) o cefepima (2 g cada 8 h); 2) ticarcilina-
clavulanato (3.1 g cada 4 h) o piperacilina-tazobactam (3.375 g cada 4
h) m s tobramicina (5-7 mg/kg cada 24 h). S e aade vancomicina (15
mg/kg cada 12 h) si el paciente tiene un catter vascular insertado, si se
sospechan estafilococos, si el paciente ha recibido profilaxis con quinolona,
si ha recibido quimioterapia intensiva que produzca lesin de las mucosas,
si la institucin tiene una frecuencia elevada de infecciones por MRSA, o si
hay una prevalencia elevada de cepas de MRSA en la comunidad.
Se utiliza cefotaxima (2 g cada 6-8 h) o cefriaxona (2 g cada 12 h). Si es alta
la prevalencia local de neumococos resistentes a la cefalosporina, se
aad e vancomicina. Si el paciente es alrgico a los frmacos lactmicos
beta, deber utilizarse vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) m d s
ciprofloxacina (400 mg cada 12 h) o levofloxacina (750 mg cada 12 h) o
aztreonam (2 g cada 8 h),
Nafcilina u oxacilina (2 g cada 8 h) m s gentamicina (5-7 mg/kg cada 24 h).
Si la prevalencia local de MRSA es elevada o si el paciente es alrgico a
agentes lactmicos beta, se utilizar vancomicina (15 mg/kg cada 12 h)
con gentamicina.
Se utiliza cefepima (2 g cada 8 h), ticarcilina-clavulanato (3.1 g cada 4 h) o
piperacilina-tazobactam (3.375 g cada 4 h) m s tobramicina (5-7 mg/kg
cada 24 h). Cuando el paciente es alrgico a los lactmicos beta, se
utilizar ciprofloxacina (400 mg cada 12 h) o levofloxacina (750 mg cada
1 2 h) m s vancomicina (15 mg/kg cada 1 2 h) m s tobramicina.
Esplenectoma
Usuario de drogas
intravenosas
SIDA
0
A dapt ado e n parte , de WT Hughe s e t al : Cl in Infe ct Dis 2 5 : 5 5 1 , 1 9 9 7 .
N ot a: MRSA , Staphylococcus aureus re siste nte a l a me ticil ina [methicillin-resistant S. aureus)
d u r a c i n d e l t r a t a mi e n t o d e p e n d e d e f act or es c o m o e l l ugar d e l a i n f e c c i n , i d o n e i d a d
d e l d r e n a j e q u i r r g i c o , e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e d e l p a c i e n t e y s e n s i bi l i d a d a los a n t i mi -
c r o b i a n o s de las bac t er i as ai sl adas.
E LIMINA CIN DE L F OCO DE INF E CCIN P RIMA RIO. Es e s e n c i a l
e l i mi n a r o d r e n a r el f oco de i nf ec c i n p r i ma r i o . Oe b e n bus c ar s e m i n u c i o s a m e n t e l os
l u ga r e s d o n d e e s p r o b a b l e q u e a n i d e una i nf ec c i n o c u l t a . H a y q u e r et i r ar los c a t t e -
res i n t r a v e n o s o s p e r m a n e n t e s , i nt r oduc i r l a p u n t a en una pl aca de a g a r - s a n g r e par a
r eal i zar un c u l t i v o c u a n t i t a t i v o y col ocar a c o n t i n u a c i n un n u e v o c at t er en un l ugar
di s t i nt o. D e b e n r et i r ar se las s o n d a s de Fo l e y y c a t t e r e s de d r e n a j e . Hay q u e t e n e r en
c u e n t a l a posi bi l i dad de una si nusi t i s par anas al ( c aus ada con f r e c u e n c i a por bact er i as
g r a m n e g a t i v a s ) e n c ual qui er p a c i e n t e q u e h a y a si do s o me t i d o a una i n t u b a c i n n a s a l .
En s u j e t o s c o n a n o r ma l i d a d e s e x t e n s a s en las r adi ogr af as de t r a x , l a t o mo g r a f a
c o mp u t a d o r i z a d a (computed tomography, C T) d e l t r ax p u e d e i dent i f i car a t a q u e no
s o s p e c h a d o del p a r n q u i m a , me d i a s t i n o o p l e u r a . En p a c i e n t e s n e u t r o p n i c o s d e b e n
buscar se r e g i o n e s d e pi el q u e p r e s e n t e n h i p e r a l g e s i a y e r i t e m a , e s p e c i a l me n t e e n l a
r e g i n p e r i a n a l . En p a c i e n t e s c on l cer as de d e c b i t o sacr as o i squi t i cas d e b e e x c l u i r s e
l a pos i bi l i dad de a c u mu l a c i o n e s de pus en l a p e l v i s o en ot r os t ej i dos bl andos ut i l i -
z a n d o l a t o mo g r a f a c o mp u t a d o r i z a d a o l a r e s o n a n c i a ma g n t i c a (magnetic resonance
imaging, MR I ) . En p a c i e n t e s con s e p t i c e mi a g r a v e p r o c e d e n t e de las v a s ur i nar i as se
r ec ur r i r a l a e c o g r a f a o a t o mo g r a f a c o mp u t a d o r i z a d a par a d e s c a r t a r una o b s t r u c c i n
u r e t e r a l y abscesos p e r i r r e n a l e s o r e n a l e s .
A P OY O H E MODINMICO, RE S P IRA TORIO Y ME TA BLICO. Las m e -
t as p r i n c i p a l e s s o n r es t abl ec er el a p o r t e a d e c u a d o de o x g e n o y sust r at o a l os t ej i dos l o
m s p r o n t o p o s i bl e y me j o r a r l a ut i l i z ac i n de o x i g e n o por los t ej i dos y el me t a b o l i s mo
cel ul ar . Por c o n s i g u i e n t e , es i n d i s p e n s a b l e el r i e g o s a n g u n e o a d e c u a d o de los r g a n o s .
El t r a t a mi e n t o i ni ci al de l a h i p o t e n s i n habr de i ncl ui r l a a d mi n i s t r a c i n de l qui dos
i n t r a v e n o s o s , q u e se i ni ci an t p i c a me n t e c on 1 a 2 L de s o l u c i n sal i na n o r ma l a d mi n i s -
t rados d u r a n t e 1 a 2 h. Para e v i t a r el e d e m a p u l mo n a r , l a p r e s i n capi l ar p u l mo n a r de
e n c l a v a m i e n t o d e b e m a n t e n e r s e e n t r e 12 y 16 m m H g , o b i e n l a p r e s i n v e n o s a cent r al
p e r m a n e c e r e n t r e 8 y 12 c m H 2 0 . La di ur es i s d e b e m a n t e n e r s e s u p e r i o r a 0.5 m l / k g / h ,
par a l o cual s e a d mi n i s t r a n l qui dos de f o r ma c o n t i n u a ; en caso n e c e s a r i o p u e d e ser
t i l aadi r un d i u r t i c o del t i po de l a f u r o s e mi d a . En a l r e d e d o r de l a t er cer a par t e de
los p a c i e n t e s l a h i p o t e n s i n y l a h i p o p e r f u s i n o r g n i c a r e s p o n d e n a l a r e p o s i c i n
d e l qui dos ; u n o b j e t i v o r a z o n a b l e c ons i s t e e n m a n t e n e r u n a
p r e s i n ar t er i al me d i a s u p e r i o r a 65 m m H g ( p r e s i n si st l i ca
> 9 0 m m H g ) y u n ndi ce car di aco i gual o s u p e r i o r a 4 L / m i n /
m
2
. S i n o e s p o s i bl e m a n t e n e r est os p a r me t r o s me d i a n t e e l
a p o r t e de v o l u m e n , est i ndi cado el t r a t a mi e n t o i n o t r p i c o y
v a s o p r e s o r . El e s t a d o c i r c ul at or i o t a mb i n s e v a l o r a me d i a n t e
p a r me t r o s cl ni cos ( e s t a d o m e n t a l , di ur es i s , p e r f u s i n c ut -
n e a ) y , s i e mp r e q u e sea p o s i b l e , me d i a n t e d e t e r mi n a c i o n e s
d e l a p o r t e y d e l c o n s u mo d e o x g e n o .
U n e s t u d i o s obr e el " t r a t a m i e n t o i ni ci al o r i e n t a d o a o b -
j e t i v o s " (early goal-directed therapy, EGD T) d e m o s t r q u e
l a r e a n i ma c i n i n me d i a t a basada e n e l m a n t e n i m i e n t o d e l a
S v 0 2 a m s d e 70% s e a c o mp a d e u n a s o b r e v i d a s i gni f i -
c a t i v a m e n t e me j o r e n los p a c i e n t e s q u e e r a n i n g r e s a d o s a
un d e p a r t a m e n t o de u r g e n c i a s c on sepsi s g r a v e . El a l g o r i t mo
de t r a t a mi e n t o i ncl u a a d mi n i s t r a c i n r pi da de l qui dos y
a p o y o v a s o p r e s o r ; t r a n s f u s i n d e er i t r oc i t os ( p a r a m a n t e n e r
e l h e ma t c r i t o por ar r i ba d e 3 0 %) ; y a d mi n i s t r a c i n d e d o b u -
t a mi n a c u a n d o l os l qui dos , los er i t r oc i t os y los v a s o p r e s o r e s
n o p r o d u c a n una S v 0 2 d e ms d e 70%. El g r a d o e n q u e l os
d i f e r e n t e s c o m p o n e n t e s del a l g o r i t mo d e EGD T c o n t r i b u y e n
a l e f e c t o gl obal n o s e ha a n a l i z a d o e n e n s a y o s c o mp a r a t i v o s .
En par t i cul ar , n o s e h a c o n f i r ma d o f o r m a l m e n t e e l e m p l e o
de S v 0 2 par a el c ont r ol del t r a t a mi e n t o ni l a n e c e s i d a d de l a
v i g i l a n c i a c o n t i n u a d e S v 0 2 me d i a n t e u n c at t er e n l a a r t e r i a
p u l mo n a r . S e est r e a l i z a n d o u n e s t u d i o mu l t i c n t r i c o ( p a t r o -
c i n a d o por los National Institules o Health) s obr e la ef i caci a
del e n f o q u e d e l t r a t a mi e n t o i ni ci al o r i e n t a d o a me t a s .
En l os p a c i e n t e s c on c h o q u e spt i co, las c o n c e n t r a c i o n e s
pl as mt i c as d e v a s o p r e s i n a a u m e n t a n t r a n s i t o r i a me n t e p e r o
l u e g o d i s m i n u y e n e n f o r ma dr s t i c a. Los e s t u d i o s h a n d e mo s -
t r ado q u e l a i n f u s i n de v a s o p r e s i n a p u e d e r e v e r t i r el c h o q u e
s pt i c o en a l g u n o s p a c i e n t e s , r e d u c i e n d o o e l i mi n a n d o l a
n e c e s i d a d de v a s o p r e s o r e s a bas e de c a t e c o l a mi n a s . N o s e
h a r e a l i z a d o u n e n s a y o a l e a t o r i z a d o c on p o t e n c i a a d e c u a d a
s o b r e l a i n f u s i n de v a s o p r e s i n a . La v a s o p r e s i n a es un p o -
t e n t e v a s o c o n s t r i c t o r q u e e s d e m a y o r ut i l i dad e n p a c i e n t e s
q u e t i e n e n c h o q u e v a s o d i l a t a d o r y r es i s t enc i a r el at i v a a las
h o r m o n a s v a s o p r e s o r a s .
La i nsuf i ci enci a s u p r a r r e n a l es m u y p r o b a b l e c u a n d o l a
c o n c e n t r a c i n p l a s m t i c a d e cost i sol e s < 15 m g / 10 0 mi e n u n p a c i e n t e c on s e p t i c e -
mi a g r a v e . Los c r i t e r i o s g e n e r a l m e n t e a c e p t a d o s par a i nsuf i ci enci a s u p r a r r e n a l par ci al
t o d a v a n o h a n si do i nvent ados, - p r o b l e ma s d e m a y o r e n v e r g a d u r a s o n l a i ncapaci dad
de al canzar las c o n c e n t r a c i o n e s de c o r t i s o l , en l os i n d i v i d u o s r e f e r i d o s c on e s t r s e x -
t r e m o , d e l os v a l o r e s s u p e r i o r e s d e l a l nea basal e n r e s p u e s t a a l a c o s i n t r o p i n a ( a '
- 2 4
- AC T H [adrenocorticotropie hormone, A C T H ]) ( c a p . 3 3 6) y la e l e v a d a f r e c u e n c i a d e
h i p o a l b u m i n e m i a , q u e d i s m i n u y e del t o d o , p e r o n o las c o n c e n t r a c i o n e s l i br es ( a c v a s )
d e c or t i s ol p l a s m t i c o . L a i ns uf i c i enc i a s u p r a r r e n a l d e b e r a ser c o n s i d e r a d a d e ma n e r a
m u y i mp o r t a n t e e n h i p o t e n s i n d e t r a t a mi e n t o di f c i l , b a c t e r i e mi a me n i n g o c o c c i c a
f u l mi n a n t e , t u b e r c u l o s i s g e n e r a l i z a d a , S I D A, o a n t e c e d e n t e s d e us o d e g l u c o c o r t i c o i -
d e s , m e g e s t r o l , e t o m i d a t o o c e t o c o n a z o l . La h i d r o c o r t i z o n a ( 50 mg I V cada 6 h) p u e d e
a d mi n i s t r a r s e c o m o m e d i d a t e r a p u t i c a d e p r u e b a . S i s e p r e s e n t a m e j o r a cl ni ca l u e g o
de 24 a 48 h, m u c h o s e x p e r t o s c o n t i n u a r n el t r a t a mi e t o c on h i d r o c o r t i s o n a , l a d i s mi -
n u y e n p o c o a p o c o y l a i n t e r r u m p e n d e s p u s de ci nco a s i et e d as. R e c o me n d a c i o n e s
me j o r a d a s q u e c o n s i d e r a n l a t e r a p u t i c a con h i d r o c o r t i s o n a p u e d e n o b t e n e r s e d e l a
d e n o m i n a d a p r u e b a C ORTI C U S e u r o p e a .
En caso de h i p o x e mi a , h i p e r c a p n i a , i nsuf i ci enci a de los m s c u l o s r espi r at or i os o
d e t e r i o r o n e u r o l g i c o p r o g r e s i v o s e s t i ndi cada l a asi st enci a r es pi r at or i a. U n a t aqui p-
nea s o s t e n i d a ( f r e c u e n c i a r espi r at or i a > 3 0 r es pi r ac i ones por m i n u t o [ r p m ] ) s u e l e ser
un a n u n c i o de un col apso r e s p i r a t o r i o i n m i n e n t e ; a m e n u d o se i ni ci a l a v e n t i l a c i n
me c n i c a para ga r a n t i z a r u n a o x i g e n a c i n a d e c u a d a , d e s v i a r l a s a n g r e de l os m s c u l o s
de l a r e s p i r a c i n , e v i t a r l a as pi r ac i n d e l c o n t e n i d o o r o f a r i n g e o y r educi r l a pos c ar ga
car di aca. Los r e s u l t a d o s d e e s t u d i o s r e c i e n t e s e s t n a f a v o r del e m p l e o d e v o l m e n e s
c o r r i e n t e baj os ( 6 m l / k g ) de p e s o c or por al i deal , o de un m n i m o de 4 m l / k g s i l a
p r e s i n e s t a b l e s o b r e p a s a 3 0 c m H 2 0 . Los p a c i e n t e s s o me t i d o s a v e n t i l a c i n me c n i c a
r e q u i e r e n s e d a c i n c u i d a d o s a , c on i n t e r r u p c i o n e s diarias,- l a e l e v a c i n de l a c abec er a de
l a c a ma a y u d a a e v i t a r l a n e u m o n a i nt r ahos pi t al ar i a. La pr of i l axi s c ont r a l a l cer a por
est r s me d i a n t e a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s H2 a l a h i s t a mi n a d i s mi n u y e e l r i e s g o
d e h e mo r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l e n p a c i e n t e s c on r espi r ador .
S i gue s i e n d o debat i bl e el e m p l e o de las t r a n s f u s i o n e s de e r i t r o c i t o s . En el e s t u d i o
de EGD T se a d mi n i s t r a r o n p a q u e t e s de e r i t r o c i t o s para e l e v a r el h e ma t c r i t o a 3 0% si
l a S v 0 2 del p a c i e n t e er a m e n o r de 70%. Es d u d o s a l a m a g n i t u d en l a cual e s t a i nt er -
v e n c i n c o n t r i b u y a l a me j o r a not i f i c ada en l os p a c i e n t e s q u e r e c i bi e r o n el e s q u e m a
d e t r a t a mi e n t o t e mp r a n o o r i e n t a d o a o b j e t i v o s .
En o c a s i o n e s s e a d mi n i s t r a b i c a r b o n a t o en l a aci dosi s me t a b l i c a g r a v e ( p H ar t er i al
< 7 . 2) , p e r o h a y pocos d a t o s de q u e m e j o r e n las car act er st i cas h e mo d i n mi c a s o l a
r e s p u e s t a a las h o r m o n a s v a s o p r e s o r a s . La c o a g u l a c i n i nt r av as c ul ar d i s e mi n a d a , si
s e c ompl i c a c on h e m o r r a g i a i mp o r t a n t e , s e t r at ar me d i a n t e t r a n s f u s i n d e p l a s ma
c o n g e l a d o en f r esco y p l a q u e t a s . Es i n d i s p e n s a b l e el t r a t a mi e n t o s at i s f ac t or i o de l a
i nf ec c i n s u b y a c e n t e par a r e s o l v e r t a n t o l a aci dosi s c o m o l a c o a g u l a c i n i nt r av as c ul ar
d i s e mi n a d a . Los p a c i e n t e s q u e e s t n hi per c at abl i c os y q u e t i e n e n i nsuf i ci enci a r enal
a g u d a se b e n e f i c i a n c o n s i d e r a b l e me n t e c on l a h e mo d i l i s i s o l a h e mo f i l t r a c i n .
A P OY O G E NE RA L. En los p a c i e n t e s c on sepsi s g r a v e p r o l o n g a d a ( e s deci r, l a
q u e dur a ms de d o s o t r es d a s ) , los c o m p l e m e n t o s n u t r i c i o n a l e s r e d u c e n las r e p e r c u -
si ones del h i p e r c a t a b o l i s mo p r o t e n i c o ; los dat os d i s p o n i b l e s , q u e no s o n c o n t u n d e n t e s ,
f a v o r e c e n l a v a de a d mi n i s t r a c i n e n t e r a l . La h e p a r i n i z a c i n pr of i l ct i ca par a p r e v e n i r
l a t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a e s t i ndi cada e n p a c i e n t e s q u e n o t i e n e n h e m o r r a g i a
ac t i v a o c o a g u l o p a t a . S e f a v o r e c e l a r e c u p e r a c i n me d i a n t e l a p r e v e n c i n de l a d e g r a -
dac i n de l a p i e l , las i n f e c c i o n e s i nt r ahos pi t al ar i as y las l cer as por e s t r s .
Los i n v e s t i g a d o r e s en Bl gi c a c o mu n i c a r o n en 2001 q u e el m a n t e n e r los v a l o r e s
d e g l u c e mi a e n e l i n t e r v a l o n o r ma l ( 80 a 110 m g / 10 0 m i ) me j o r a b a n o t a b l e m e n t e
las t asas de s o b r e v i d a en l os p a c i e n t e s q u e se a c a ba ba n de s o me t e r a o p e r a c i o n e s
m a y o r e s y q u e hab an r ec i bi do a l i me n t a c i n c on g l u c o s a i n t r a v e n o s a en las 24 h p r e -
v i a s . El m i s m o g r u p o d e s p u s e s t u d i el c ont r ol i n t e n s i v o de l a g l u c e mi a en p a c i e n t e s
m d i c o s en e s t a d o cr t i co y e n c o n t r un b e n e f i c i o par a l a s o b r e v i d a n i c a me n t e en los
e n f e r m o s q u e s e m a n t u v i e r o n e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s d u r a n t e t r es d as
o m s . L a h i p o g l u c e mi a f u e m u c h o ms f r e c u e n t e e n e l g r u p o q u e r e c i bi i nsul i na e n
f o r ma i n t e n s i v a . Hast a q u e s e c o mu n i q u e m s e x p e r i e n c i a c on e l c ont r ol i n t e n s i v o d e
l a g l u c o s a , p a r e c e r a z o n a b l e m a n t e n e r los v a l o r e s d e g l u c e mi a e n < 150 m g / 10 0 mi
d u r a n t e los p r i me r o s t r es d as de sepsi s g r a v e y l u e g o e s t a b l e c e r c o m o o b j e t i v o el i n -
t e r v a l o n o r m o g l u c m i c o s i e l p a c i e n t e s e m a n t i e n e e n l a u n i d a d d e c ui dados i n t e n s i v o s
por un p e r i o d o m s p r o l o n g a d o . Est i ndi cada l a v i g i l a n c i a f r e c u e n t e de l a g l u c e mi a
par a e v i t a r l a h i p o g l u c e mi a d u r a n t e el t r a t a mi e n t o i n t e n s i v o c on i ns ul i na.
OTRA S ME DIDA S . Pes e al t r a t a mi e n t o i n t e n s i v o , mu c h o s i n d i v i d u o s c on sepsi s
g r a v e o c h o q u e s pt i c o f a l l e c e n . S e h a n p u e s t o a p r u e b a m l t i p l e s i n t e r v e n c i o n e s
par a d e t e r m i n a r s u capaci dad d e me j o r a r l a s o b r e v i d a e n e n f e r m o s c on sepsi s g r a v e .
En t r e el l as e s t n p r o t e n a s n e u t r a l i z a n t e s d e e n d o t o x i n a , i n hi bi d o r e s d e l a c i c l o o x i g e -
n a s a o d e l a si nt asa d e x i d o n t r i c o, a n t i c o a g u l a n t e s , i n mu n o g l o b u l i n a s p o l i c l o n a l e s ,
g l u c o c o r t i c o i d e s y a n t a g o n i s t a s d e T N F - a , I L-1, PAF y br a d i c i n i n a . L a m e n t a b l e m e n t e ,
n i n g u n o d e e s t o s a g e n t e s h a me j o r a d o las t asas d e s o b r e v i d a e n p a c i e n t e s c on sepsi s
g r a v e / c h o q u e s pt i c o e n ms d e u n e n s a y o cl ni co g r a n d e , a l e a t o r i z a d o , c o mp a r a t i v o
c on p l a c e b o . Esta f al t a de r e p r o d u c i b i l i d a d ha t e n i d o m u c h o s f a c t o r e s c o n t r i b u y e n t e s ,
e n t r e l os q u e s e i n c l u y e n : 1) h e t e r o g e n e i d a d e n las p o b l a c i o n e s d e p a c i e n t e s e s t u -
di ados y los mi c r o o r g a n i s mo s d e s e n c a d e n a n t e s y 2) l a n a t u r a l e z a d e l t r a t a mi e n t o
" e s t n d a r " t a mb i n u t i l i z a d o . U n e j e m p l o dr s t i c o d e e s t e p r o b l e m a s e o b s e r v e n
un e n s a y o s o b r e un i nhi bi dor de l a v a del f act or de los t ej i dos ( f i g . 26 5- 1) . S i b i e n el
f r ma c o al par ec er me j o r las t asas de s o b r e v i d a d e s p u s q u e s e h a b a e s t u d i a d o a
722 p a c i e n t e s (/? = 0. 006) , no l o h i z o en los s i g u i e n t e s 1 032 p a c i e n t e s , y el r e s u l t a d o
g l o b a l f u e n e g a t i v o . Esta i n c o n g r u e n c i a , aun e n u n a p o b l a c i n d e p a c i e n t e s c u i d a d o s a -
m e n t e s e l e c c i o n a d o s , r e p r e s e n t a u n a r g u m e n t o f i r me r e s p e c t o a q u e una i n t e r v e n c i n
e n l a sepsi s d e b e r a mo s t r a r u n b e n e f i c i o i mp o r t a n t e par a l a s o b r e v i d a e n m s d e u n
e n s a y o cl ni co c o mp a r a t i v o c on p l a c e b o a n t e s q u e s e a c e p t e c o m o par t e d e l ej er c i c i o
cl ni co h a b i t u a l .
La p r o t e n a C a c t i v a d a r e c o mb i n a n t e (activatedprotein C, a PC ) f u e el p r i me r f r ma c o
q u e a p r o b la Food and Drug Administration ( F D A ) de Est ados U n i d o s par a el t r at a-
mi e n t o de los p a c i e n t e s c on sepsi s g r a v e o c h o q u e spt i co. En un e n s a y o c o mp a r a t i v o
a l e a t o r i z a d o en el cual se a d mi n i s t r el f r ma c o o un p l a c e b o en las p r i me r a s 24 h
de l a p r i me r a d i s f u n c i n de r g a n o r e l a c i o n a d o c on l a sepsi s, l a mo r t a l i d a d a 28 das
f u e s i g n i f i c a t i v a me n t e ms baja en q u i e n e s r e c i b i e r o n aPC q u e e n t r e los p a c i e n t e s q u e
r e c i bi e r o n p l a c e b o (24.7 f r e n t e a 3 0.8%; / ? < 0 . 0 0 5) . A d e m s , q u i e n e s r e c i bi e r o n aPC t u -
v i e r o n m s pos i bi l i dades q u e los q u e r e c i b i e r o n p l a c e b o d e p r e s e n t a r h e mo r r a g i a g r a v e
(3.5 f r e n t e a 2%) . La s o b r e v i d a me j o r n i c a me n t e en los p a c i e n t e s q u e hab an t e n i d o
una cal i f i caci n APAC HE I I de > 25 d u r a n t e las 24 h p r e v i a s al i ni ci o de una i n f u s i n de
aPC . Los c a mb i o s a l a mi t a d del e s t u d i o en el p r o t o c o l o y en los f r ma c o s se a c o mp a -
ar on de me j o r a en l a ef i caci a ma n i f i e s t a de aPC . La FD A a p r o b l a aPC par a ut i l i z ar s e
en a d u l t o s ( m a y o r e s de 18 a o s de e d a d ) q u e s at i s f ac an el cr i t er i o de APAC HE I I y q u e
t e n a n u n baj o r i e s g o d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s r e l a c i o n a d o s c on h e m o r r a g i a .
La aPC s e a d mi n i s t r a c o mo u n a i n f u s i n i n t r a v e n o s a c o n s t a n t e de 24 p g / k g por
hor a d u r a n t e 96 h. Los p a r me t r o s de l a c o a g u l a c i n de cada p a c i e n t e d e b e n v i g i l a r s e
c on c u i d a d o . N o s e a d mi n i s t r a r aPC a p a c i e n t e s q u e t i e n e n r e c u e n t o s p l a q u e t a r i o s de
< 3 0 0 0 0 / u . l o a los p a c i e n t e s c on d i s f u n c i n de un r g a n o o s i s t e ma y q u e se h a y a n
s o m e t i d o a i n t e r v e n c i n qui r r gi c a d u r a n t e los 3 0 d as p r e v i o s . El t r a t a mi e n t o c on aPC
no d e b e i ni ci ar se en ms de 24 h d e s p u s d e l i ni ci o de l a sepsi s g r a v e , ni ut i l i z ar s e en
los s u b g r u p o s de e n f e r m o s ( p . e j . , a q u e l l o s c on pancr eat i t i s o S I D A) q u e s e e x c l u y e r o n
d e l e n s a y o cl ni co.
S i bi en es sl i da l a j us t i f i c ac i n t er i c a par a t r at ar a l os p a c i e n t e s spt i cos c on
a n t i c o a g u l a n t e s y los e s t u d i o s han e n c o n t r a d o q u e l a aPC p u e d e t e n e r p r o p i e d a d e s a n -
F I G U R A 2 6 5 - 1 . M o r t a l i d a d e n p a c i e n t e s q u e r e c i b i e r o n i n h i b i d o r d e l a v a
d e l f a c t o r h s t i c o (t issu e f a c t o r p a t h w a y i n h i b i t o r , T F P I ) o p l a c e b o , que se
muestra como el promedio durante el curso del ensayo clnico. El frmaco pareci
muy eficaz en el anlisis intermedio en diciembre de 2000, pero esta tendencia se
revirti ms tarde en el ensayo. Ha sido muy difcil demostrar que los agentes tera-
puticos en la sepsis tienen una eficacia constante y reproducible, aun en grupos
de pacientes bien definidos. {Reimpresa con autorizacin deAbraham etal)
t i i nf l amat or i as y ant i apopt t i c as in vitro, dos e n s a y o s a l e a t o r i z a d o s , c o mp a r a t i v o s c on
p l a c e b o , adi c i onal es f u e r o n s u s p e n d i d o s c u a n d o los anl i si s i n t e r me d i o s d e mo s t r a r o n
u n a f al t a de ef i c ac i a. U n e n s a y o s e r eal i z en n i o s , y el ot r o en a d u l t o s c on cal i f i ca-
c i ones de APAC HE I I de < 25. N o se ha v u e l t o a p o n e r a p r u e b a l a aPC en l a p o b l a c i n
de p a c i e n t e s en las c ual es f u e a p r o b a d a por l a FD A: a d u l t o s c on cal i f i caci ones e l e v a d a s
del Acule Physiology and Chronic Health Evaluation II ( APAC HE I I ) .
A l g u n o s e x p e r t o s han r e c o m e n d a d o l a c o mb i n a c i n d e m l t i p l e s ma n i o b r a s t e -
r aput i cas par a i n t e g r a r u n e n f o q u e a l g o r t mi c o uni f i c ado e n e l t r a t a mi e n t o q u e s e
c o n v i e r t a en l a n o r m a as i s t enc i al par a l a sepsi s g r a v e . La c o mb i n a c i n p r o p u e s t a par a
l a reanimacin ( 6 h) i n c o r p o r a l a m a y o r par t e de los e l e m e n t o s ant es me n c i o n a d o s
par a la r e a n i ma c i n a g u d a ( E G D T ) . La c o mb i n a c i n de tratamiento (24 h ) i n c l u y e t r es
me d i d a s de b e n e f i c i o d u d o s o o l i mi t a d o : el c ont r ol es t r i c t o de l a g l u c e mi a , l a a d mi n i s -
t r aci n de h i d r o c o r t i s o n a en dosi s baj as y el t r a t a mi e n t o c on aPC . La c o mb i n a c i n de los
t r a t a mi e n t o s ocul t a l a ef i caci a y l a t o x i c i d a d de las i n t e r v e n c i o n e s i n d i v i d u a l e s y d e j a
poco espaci o par a i n d i v i d u a l i z a r el t r a t a mi e n t o . T a mb i n s e ha cr i t i cado el e m p l e o de
c o mb i n a c i o n e s en un p r o g r a ma de c o me r c i a l i z a c i n p a t r o c i n a d o por l a i ndus t r i a para l a
aPC ( l a C a mp a a par a S o b r e v i v i r a l a S e p s i s ) .
En u n anl i s i s r e t r o s p e c t i v o c u i d a d o s o s e e n c o n t r q u e l a ef i caci a a p a r e n t e d e
t o d a t e r a p u t i c a d e l a s e p s i s e s t u d i a d a h a s t a l a f e c h a ha s i d o m x i m a e n t r e l os
p a c i e n t e s c o n m a y o r r i e s g o d e mo r i r a n t e s d e l t r a t a m i e n t o ; a l a i n v e r s a , e l e m p l e o
d e m u c h o s d e e s t o s f r ma c o s s e h a r e l a c i o n a d o c o n u n a u m e n t o e n l as t as as d e
mo r t a l i d a d e n l os e n f e r m o s q u e e s t n m e n o s g r a v e s . Los a u t o r e s p r o p u s i e r o n q u e l a
n e u t r a l i z a c i n d e u n o d e los m l t i p l e s m e d i a d o r e s d i f e r e n t e s a y u d a a l os p a c i e n t e s
q u e e s t n m u y g r a v e s , e n t a n t o q u e r o m p e r e l e q u i l i b r i o d e m e d i a d o r e s e s n o c i -
v o p a r a a q u e l l o s e n q u i e n e s t o d a v a e s t n o p e r a n d o l os m e c a n i s m o s d e d e f e n s a
a d a p t a t i v o s . Es t e anl i s i s s u g i e r e q u e s i l a r e a n i m a c i n i n c i p i e n t e i n t e n s i v a me j o r a
las t asas d e s o b r e v i d a e n t r e l os i n d i v i d u o s m s g r a v e s , d e b e r a r e s u l t a r m s di f ci l
d e m o s t r a r b e n e f i c i o a d i c i o n a l c on o t r o s t r at ami ent os , - es deci r , s i l a r e a n i ma c i n
i n c i p i e n t e m e j o r a e l e s t a d o d e l os p a c i e n t e s , d e s p l a z n d o l o s a u n a c a t e g o r a d e
" e n f e r m e d a d m e n o s g r a v e " , l a a d i c i n d e o t r o a g e n t e t i e n e m e n o s p o s i b i l i d a d e s
d e r e s u l t a r b e n e f i c i o s a .
P R O N O S T I C O
A l re de dor de 2 0 a 3 5 %de l os pacie nte s con se ptice mia grave y e ntre 4 0 y 6 0 %
de l os que tie ne n un choque sptico fal l e ce n e n 3 0 das. Otros l o hace n e n l os
se is me se s siguie nte s. Las mue rte s tardas sue l e n se r causadas por infe ccio-
ne s mal control adas, compl icacione s de l os cuidados inte nsivos, insuficie ncia
mul tiorgnica o a l a e nfe rme dad subyace nte .
Siste mas de e stratificacin pronostica como A PA CHE II indican que l a
ponde racin de factore s como l a e dad, cuadro subyace nte y dive rsas variabl e s
fisiol gicas de l pacie nte proporciona e stimacione s de l rie sgo de mue rte por
se ptice mia grave . De l as covariabl e s individual e s, l a grave dad de l a e nfe rme -
dad subyace nte e s l a que ms infl uye sobre e l rie sgo de mue rte . El choque
sptico e s tambin un factor importante pronstico de l a mortal idad a corto y
a l argo pl azos. Las tasas de mortal idad por casos son simil are s e n l a se ptice mia
grave con cul tivos positivos o ne gativos.
P R E V E N C I N
Por me dio de l a pre ve ncin se tie ne l a mayor oportunidad de disminuir l a
morbil idad y mortal idad. En pase s de sarrol l ados, muchos de l os e pisodios de
se ptice mia grave y choque sptico han sido compl icacione s de infe ccione s
de orige n nosocomial . Los casos e n cue stin pudie ron habe rse e vitado al dis-
minuir e l nme ro de proce dimie ntos crue ntos practicados; al l imitar e l uso (y
duracin) de catte re s a pe rmane ncia e n vasos y sondas ve sical e s, al disminuir
l a incide ncia y l a duracin de ne utrope nia profunda (< 5 0 0 ne utrfil os/pl ) y
por e l tratamie nto ms inte nsivo de infe ccione s nosocomial e s l ocal izadas. Es
importante e vitar e l uso indiscriminado de antimicrobianos y gl ucocorticoi-
de s, y e mpre nde r me didas ptimas de e rradicacin de infe ccione s (cap. 1 2 5 ).
A l gunos e studios indican vncul os e ntre l os pol imorfismos al l icos e n ge ne s
de citocinas y e l pe l igro de que surja se ptice mia grave ; si se pudie ran apl icar
ampl iame nte tal e s re l acione s cabra util izar e n forma prospe ctiva a l os pol i-
morfismos e n cue stin para ide ntificar a pacie nte s de al to rie sgo y apl icar e n
e l l os me didas pre ve ntivas, te raputicas o de ambos tipos. Los e studios indi-
can que 5 0 a 7 0 %de individuos que te rminan por mostrar se ptice mia grave o
choque sptico, ambos de orige n nosocomial , han mostrado una fase me nos
grave de l a re spue sta sptica (p. e j. , SIRS, se ptice mia) durante un da, como
mnimo, e n e l hospital . Se ne ce sitan ms inve stigacione s para l a obte ncin de
age nte s compl e me ntarios que pudie ran yugul ar l a re spue sta sptica ante s
de que se manifie ste l a disfuncin de rganos o l a hipote nsin.
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2 6 6
C h o q u e c a r d i g e n o
y e d e m a p u l m o n a r
J u d i t h S . H o c h m a n , D a v i d H. I n g b a r
El choque cardige no y e l e de ma pul monar son e ntidade s que pue de n causar l a
mue rte y de be n tratarse como urge ncias mdicas. La causa ms fre cue nte de uno
y otro e s l a disfuncin grave del ve ntrcul o izquie rdo (left ventricular, LV) que
origina conge stin pul monar, de ficie ncia de rie go a nivel ge ne ral o una com-
binacin de ambas (fig. 2 6 6 - 1 ). Los aspe ctos fisiopatol gicos de l e de ma pul -
monar y e l choque se e xpone n e n l os captul os 3 3 y 2 6 4 , re spe ctivame nte .
C H O Q U E C A R D I G E N O
El choque cardige no (cardiogenic shock, CS) se caracte riza por l a de ficie n-
cia del rie go sangune o a nive l ge ne ral , por disminucin profunda del ndice
cardiaco [< 2 . 2 (L/min)/m~] e hipote nsin sistl ica soste nida (< 9 0 mmHg), a
pe sar de una al ta pre sin de l l e nado [pre sin de e ncl avamie nto de l os capil are s
pul monare s {pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) >1 8 mmHg]. Su
aparicin conl l e va cifras de mortal idad e n e nfe rmos hospital izados mayore s
de 5 0 %. Las principal e s causas del choque cardige no se incl uye n e n e l cuadro
2 6 6 - 1 . La insuficie ncia circul atoria que nace de l a disfuncin cardiaca pue de
se r causada por insuficie ncia primaria del miocardio, que sue l e se r conse cue n-
cia de infarto agudo de miocardio (myocardial infarction, MI) (cap. 2 3 9 ), y con
me nor fre cue ncia por miocardiopata o miocarditis (cap. 2 3 1 ) o taponamie nto
cardiaco (cap. 2 3 2 ).
I n c i d e n c i a . El choque cardige no e s l a causa principal de mue rte de pa-
cie nte s hospital izados por infarto del miocardio. El tratamie nto te mprano de
re pe rfusin contra e l infarto agudo disminuye l a incide ncia de CS. La tasa
de choque cardige no como compl icacin de MI agudo disminuy de sde 2 0 %
e n e l de ce nio de 1 9 6 0 , pe ro se ha conse rvado uniforme e n un nive l ce rcano a
8 % durante ms de 2 0 aos. Caracte rsticame nte , e l choque conl l e va infarto
de l miocardio con e l e vacin de ST (ST elevation MI, STEMI) y e s me nos fre -
cue nte con e l infarto sin dicha e l e vacin (cap. 2 3 9 ).
La insuficie ncia del ve ntrcul o izquie rdo origina, e n prome dio, 8 0 %de l os
casos de CS como compl icacin de MI agudos. El re sto de l os casos son cau-
sados por insuficie ncia de l a mitral (mirra/ regurgitation, MR) inte nsa y aguda,
rotura de l tabique inte rve ntricul ar (ventricular septal rupture, VSR), insufi-
cie ncia de ve ntrcul o de re cho (right ventricular, RV) pre dominante y rotura
parie tal l ibre o taponamie nto.
F I G U R A 2 6 6 - 1 . F i s i o p a t o l o g a d e l c h o q u e c a r d i g e n o . La disfuncin sistli-
ca y diastlica del miocardio origina disminucin del gasto cardiaco y a menudo
congestin pulmonar. S urge deficiencia de la circulacin sistmica y coronaria que
origina isquemia progresiva. S e activan diversos mecanismos de compensacin
en un intento de "apoyar" la circulacin, pero pueden transformarse en otros de
adaptacin deficiente y empeorar la hemodinmica. *La liberacin de citocinas in-
flamatorias despus de infarto del miocardio puede originar expresin ndudble
de xido ntrico (nitric oxide, NO), exceso del mismo y vasodilatacin inapropiada. El
cuadro anterior disminuye todava ms el riego sistmico y coronario. Aparece un
crculo vicioso de disfuncin progresiva del miocardio que culmina en la muerte si
no se interrumpe. LVEDP, presin telediastlica de ventrculo izquierdo (left ventri-
cular end-diastolic pressure). {Con autorizacin de SM Hollenberg et al: An Intern Med
131:47, 1999.)
A s p e c t o s f i s i o p a t o l g i c o s . El choque cardige no se caracte riza por un crcul o
vicioso e n que l a de pre sin de l a contractil idad de l miocardio (por l o comn
| CAUSAS DE CHOQUE CARDIGENO (CS)" Y
| EDEMA PULMONAR CARDIGENO
C a u s a s d e c h o q u e c a r d i g e n o o e d e m a p u l m o n a r
Infarto o isquemia aguda de miocardio
Insuficiencia del LV
VSR
Rotura de mscul o papil ar/cue rdas te ndinosas- MR grave
Rotura de la pared libre del ve ntrcul o, con taponamie nto subagudo
Otros cuadros que compl ican grande s infartos
Hemorragia
Infeccin
Exceso de cardiotncos ne gativos o vasodil atadore s
Haber te nido una valvulopata cardiaca
Hipe rgl uce mia/ce toacdosis
Estado ulterior a paro cardiaco
Estado ulterior a cardiotoma
Taquiarritmia soste nida refractaria
Miocarditis fulminante aguda
Mocardiopata e n e tapa terminal
Insuflacin con gl obo apical del ve ntrcul o izquierdo
Mocardiopata de Takotsubo
Mocardiopata hipertrfica y notabl e obstruccin del infundbulo de salida
Dise ccin artica con insuficiencia artica o taponamie nto
Embolia pul monar
Valvulopata cardiaca grave
Este nosis artica o mitral crtica
Insuficiencia artica o mitral aguda y grave
Estados toxicome tabl icos
Sobre dosis de bl oque adore s be ta o antagonistas de los canal e s del cal cio
O t r a s c a u s a s d e c h o q u e c a r d i g e n o
b
Insuficiencia del RV causada por:
Infarto agudo del miocardio
Cuadro pul monar/coronario agudo
Bradiarritmas soste nidas y refractarias
Taponamie nto pe ricrdico
Causas txicas/me tabl icas
Acidosis o hipoxe mia inte nsa
0
Se e nume ran l as causas de c hoque cardi ge no. La mayor parte de e l l as pue de n causar
e de ma pul monar e n ve z de c hoque o e de ma pul monar c on c hoque cardi ge no.
b
Estos factore s originan CS pe ro no e de ma pul monar.
N ot a: LV, ve ntrcul o izquie rdo; VSR, rotura de l t abi que inte rve ntricul ar; MR, insuficie ncia
de l a mitral ; RV, ve ntrcul o de re cho.
por isque mia) hace que disminuya e l gasto cardiaco y l a pre sin arte rial (blood
pressure, BP), l o que a su vez origina de ficie ncia de rie go del miocardio y agra-
vamie nto de l a isque mia y l a de pre sin del gasto cardiaco (fig. 2 6 6 - 1 ). La dis-
funcin sistl ica disminuye e l vol ume n sistl ico y, junto con l a disfuncin dias-
tl ica, motivan que aume nte l a pre sin te l e diastl ica del ve ntrcul o izquie rdo
y l a pre sin capil ar pul monar, y surja conge stin pul monar. La disminucin
del rie go coronario e mpe ora l a isque mia y apare ce disfuncin progre siva del
miocardio y de te rioro cada vez ms rpido y grave que , sin corre ccin, sue l e
cul minar e n l a mue rte . El sndrome de re accin infl amatoria sistmica pue de
acompaar a infartos de gran magnitud y choque . Las citocinas infl amatorias,
l a sintasa de xido ntrico inducibl e y e l e xce so de xido ntrico y pe roxinitritos
pue de n contribuir a l a gne sis de CS, al igual que l o hace n a otras formas de
choque (cap. 2 6 4 ). La acidosis l ctica por un rie go sangune o de ficie nte de l os
te jidos y por l a hipoxe mia de bida al e de ma pul monar pue de obe de ce r a una
insuficie ncia de bomba y l ue go contribuir al cicl o vicioso al agravar l a isque -
mia miocrdica y l a hipote nsin. La acidosis profunda (pH < 7 . 2 5 ) aminora l a
e ficacia de l as cate col aminas e ndge nas y de l as e xge nas. Las taquiarritmias
ve ntricul are s o auricul are s re fractarias y soste nidas originan o e xace rban e l
choque cardige no.
Los e spe cme ne s de ne cropsia a me nudo re fl e jan l a e vol ucin vacil ante y l a
ne crosis fragme ntaria de l ve ntrcul o izquie rdo, que mue stra e tapas variabl e s
de infarto. La re cidiva del infarto e s e vide nte a me dida que se infartan nue vas
zonas de ne crosis contiguas o distante s a un infarto l e ve me nte ms antiguo.
Los infartos que se difunde n a todo e l e spe sor de l miocardio y que produce n
de sgarro del tabique inte rve ntricul ar, e l mscul o papil ar o l a pare d l ibre ve n-
tricul ar, pue de n ocasionar choque (cap. 2 3 9 ).
C a r a c t e r s t i c a s d e l p a c i e n t e . En l os pacie nte s con infarto miocrdico agu-
do, factore s como e dad ms avanzada, se xo fe me nino, infarto miocrdico
pre vio, diabe te s y ubicacin de l infarto miocrdico e n l a pare d ante rior se
acompaan de un mayor rie sgo de choque cardige no. El choque asociado
a un prime r infarto miocrdico infe rior se r motivo para l a bsque da de una
causa me cnica. La re cidiva de l infarto poco de spus de l infarto miocrdico
aume nta e l rie sgo de choque cardige no. Dos te rcios de l os pacie nte s con
choque cardige no pre se ntan e ste nosis l imitante s del flujo e n l as tre s arte rias
coronarias principal e s, y 2 0 %tie ne n e ste nosis de l a arte ria coronaria principal
izquie rda. El choque cardige no raras ve ce s se pre se nta e n e nfe rmos que no
tie ne n una e ste nosis importante , como se obse rva e n l a insufl acin con gl obo
apical del ve ntrcul o izquie rdo y l a mocardiopata de Takotsubo, a me nudo e n
re spue sta a un sbito e strs e mocional inte nso.
A s p e c t o s c r o n o l g i c o s . El choque se de te cta e n el mome nto de l a hospital i-
zacin sl o e n 2 5 %de pacie nte s con CS como compl icacin de MI; otro 2 5 %l o
pre se nta e n l as prime ras 6 h de habe r come nzado e l infarto. En otro 2 5 %apa-
re ce r e n al gn mome nto del prime r da. El comie nzo ul te rior de CS pue de
de pe nde r de un nue vo infarto, e xpansin e xtraordinaria de l a zona infartada
o una compl icacin me cnica.
D i a g n s t i c o . El tratamie nto de sostn, dada l a ine stabil idad he modinmica
de e stos e nfe rmos, de be se r e mpre ndido al unsono con l a e val uacin diagns-
tica (fig. 2 6 6 - 2 ). Es importante que e l inte rrogatorio y l a e xpl oracin fsica e s-
tn "e nfocados" a l a situacin; que se e nve n al l aboratorio mue stras de sangre
y se haga un e l e ctrocardiograma (ECG) y una radiografa de trax.
La e cocardiografa e s un e l e me nto diagnstico til simo e n pe rsonas e n
quie ne s se sospe cha choque cardige no.
MAN IF ESTAC IO N ES C L N IC AS. Casi todos l os e nfe rmos tie ne n dol or re troe ste r-
nal y disne a ince sante s, y su aspe cto e s pl ido, de apre nsin, con cianosis y
diafore sis. Pue de habe r al te racin de l a funcin me ntal y grados variabl e s de
somnol e ncia, confusin y agitacin. En forma tpica, e l pul so e s dbil y rpi-
do, a me nudo de l orde n de 9 0 a 1 1 0 l atidos por minuto (l pm), o pue de habe r
bradicardia profunda por bl oque o cardiaco de al to grado. Hay disminucin
de l a pre sin arte rial sistl ica (me nos de 9 0 mmHg) con e stre chamie nto de l a
pre sin dife re ncial (< 3 0 mmHg), pe ro a ve ce s l a pre sin arte rial pue de con-
se rvarse a causa de l a al tsima re siste ncia vascul ar sistmica. Pue de n surgir
taquipne a, re spiracin de Che yne - Stoke s y diste nsin de l a ve na yugul ar. La
zona pre cordial no mue stra al te racione s y e l pul so apical e s dbil . El prime r
ruido sue l e se r suave y a ve ce s se capta un te rce r ruido (gal ope ). MR y VSR
agudas y grave s por l o comn conl l e van l os caracte rsticos sopl os sistl icos
(cap. 2 3 9 ). En casi todos l os individuos con insuficie ncia del LV que origina
CS se captan e ste rtore s. Es fre cue nte l a ol iguria (diure sis < 3 0 ml /h).
R ESU L TADO S DE ESTU DIO S DE L ABO R ATO R IO . En forma tpica hay incre me nto
del nme ro de l e ucocitos con de sviacin a l a izquie rda. Si no e xiste insufi-
cie ncia re nal pre via, l a funcin re nal e s al principio normal , pe ro poco a poco
aume ntan l os nive l e s de nitrge no ure ico y cre atinina e n sangre . Pue de ha-
be r incre me nto importante de l os nive l e s de transaminasas he pticas, por l a
circul acin de ficie nte e n e l hgado. Un rie go hstico de ficie nte pue de causar
acidosis de bre cha aninica y e l e vacin de l cido l ctico. A nte s del apoyo ve n-
til atorio con oxge no compl e me ntario pue de ide ntificarse hipoxe mia y acido-
sis me tabl ica, se gn l os datos de gase s e n sangre arte rial , cuadro que pue de
se r compe nsado por al cal osis re spiratoria. Hay aume nto e xtraordinario de l os
nive l e s de marcadore s cardiacos como l a cre atinfosfocinasa y su fraccin MB,
y tambin aume ntan l as troponinas I y T.
EL EC TR O C AR DIO GR AMA. En el choque cardige no causado por infarto agudo
de miocardio con insuficie ncia de l LV, por l o re gul ar se de te ctan ondas Q,
e l e vacin de ST mayor de 2 mm e n ml tipl e s de rivacione s, o bl oque o de rama
izquie rda de l haz de His. Ms de 5 0 %de l os infartos que conl l e van choque e s-
tn e n l a pare d ante rior. La isque mia gl obal por e ste nosis grave de l a coronaria
izquie rda, por l o comn concurre con de pre sione s inte nsas del se gme nto ST
(p. e j. , mayore s de 3 mm) e n ml tipl e s de rivacione s.
R ADIO GR AF A. Por l o comn, e n l as radiografas de trax se advie rte conge s-
tin vascul ar pul monar y a me nudo e de ma pul monar, pe ro tal e s signos pue -
de n no apare ce r hasta e n 3 3 % de l os e nfe rmos. La sil ue ta de l corazn (tama-
o) sue l e se r normal si e l choque e s conse cue ncia de un prime r infarto, pe ro
hay cardiome gal ia cuando e n fe chas pasadas hubo un infarto del miocardio.
EC 0C AR DI0GR AMA. En pe rsonas e n quie ne s se sospe cha CS e s importan-
te practicar inme diatame nte un e cocardiograma bidime nsional con siste ma
Doppl e r de col or (cap. 2 2 2 ) para ide ntificar su orige n. El "mape o" Doppl e r
de mue stra un cortocircuito de izquie rda a de re cha e n individuos con VSR y l a
inte nsidad de MR cuando surge e sta l tima. Pue de ide ntificarse l a dise ccin
e n l a zona proximal de l a aorta con insuficie ncia o taponamie nto de e se gran
vaso, o habe r signos de e mbol ia pul monar (cap. 2 5 6 ).
1 7 0 4
F I G U R A 266-2. S e p r e s e n t a t r a t a m i e n t o d e u r g e n c i a d e l o s p a c i e n t e s c o n
c h o q u e c a r d i g e n o , edema pulmonar agudo, o ambos a la vez.
0
Furosemida:
<0.5 mg/kg para el edema pulmonar agudo recin iniciado sin hipervolemia; 1 mg/
kg para la sobrecarga de volumen aguda a crnica y la insuficiencia renal.
b
Para
el tratamiento de la bradicardia y la taquicardia, vanse captulos 225 y 226. ACE,
enzima convertidora de angiotensina; BP, presin arterial; MI, infarto miocrdico.
([Modificada con autorizacin de: J Fields et al (eds): Handbook of Emergency Car-
diovascular Care for Healthcare Providers. Copyrigh 12006, American Heart Association,
Inc.])
C ATETER ISMO DE AR TER IA P U L MO N AR . Subsiste l a controve rsia e n cuanto al uso
de catte re s de Swan- Ganz (l os que tie ne n un gl obo que fl ota e n l a arte ria pul -
monar), e n individuos con choque cardige no de finido o sospe chado (caps.
2 2 3 y 2 6 1 ). No obstante , ante e l pronstico ominoso, por l o comn se re co-
mie nda su e mpl e o para me dir l as pre sione s de l l e nado y e l gasto cardiaco, y as
confirmar e l diagnstico y optimizar e l uso de sol ucione s intrave nosas (IV),
cardiotnicos y vasopre sore s (cuadro 2 6 6 - 2 ). Es importante e xtrae r mue stras
de sangre de aurcul a y ve ntrcul o de re chos y de arte ria pul monar para me -
dir l a saturacin de oxge no, y as de scartar un cortocircuito de izquie rda a
de re cha. Las saturacione s de oxge no e n sangre ve nosa mixta son pe que as
y hay una gran dife re ncia arte rial - ve nosa de 0
2
, l o cual traduce una mayor
e xtraccin de dicho gas y bajo ndice cardiaco, y aume nta l a pre sin capil ar
pul monar. Sin e mbargo, e s probabl e que e l uso de aminas simpaticomimticas
de vue l va e stas me dicione s y l a pre sin arte rial sistmica a l a normal idad. La
re siste ncia vascul ar sistmica pue de re sul tar normal o aume ntar e n e l CS. El
igual amie nto de l as pre sione s de l l e nado de l os he micardios de re cho e izquie r-
do (aurcul a de re cha y PCWP) sugie re que l a causa de l choque cardige no e s
e l taponamie nto cardiaco (cap. 2 3 2 ).
C ATETER ISMO DEL H EMIC AR DI0 IZ QU IER DO Y AN GIO GR AF A C O R O N AR IA. La me di-
cin de l a pre sin e n ve ntrcul o izquie rdo, l a de finicin de l as caracte rsticas
anatmicas de l as coronarias y l a ve ntricul ografa izquie rda aportan datos ti-
l e s, y convie ne re al izarl as e n casi todos l os suje tos e n quie ne s e l choque cardi-
ge no compl ica e l infarto del miocardio. A nte e l pe l igro "tcnico" al practicar
l os mtodos indicados e n l a pobl acin de suje tos e n e stado crtico habr que
re al izar cate te rismo cardiaco sie mpre siguie ndo un pl an y si hay me dios que
pe rmitan una inte rve ncin coronaria inme diata (vase ms ade l ante e n e l pre -
se nte captul o), o cuando de spus de usar otras prue bas, no se ha corroborado
un diagnstico de finitivo.
0 I N FARTO MI OC R D I C O A GU D O
MEDI DA S GENERA LES. (Fig. 2 6 6 - 2 . ) Adems del tratamiento habitual del in-
farto miocrdico agudo (cap. 2 3 9 ), el tratamiento inicial se orienta a mantener el riego
sanguneo perifrico y coronario adecuado mediante el aumento de la presin arterial
perifrica con vasopresores y ajustando la volemia a un nivel que garantice una presin
diastlica del ventrculo izquierdo que sea ptima. Hay variabilidad entre los pacientes,
pero los valores que generalmente conllevan un riego sanguneo adecuado son una
presin arterial sistlica de aproximadamente 90 mmHg o una presin arterial media
de >6 0 mmHg y una presin en cua de los capilares pulmonares de casi 20 mmHg. Es
necesario corregir la hipovolemia y la acidosis; la mayora de los pacientes requieren
apoyo ventilatorio con intubacin endotraqueal o presin respiratoria positiva de doble
nivel {bllevelpositive airway pressure, Bi-PAP) para corregir estas anormalidades y re-
ducir el trabajo respiratorio (vase ms adelante en e ste capitulo "Edema pulmonar").
Ser mejor interrumpir el uso de cardiotnicos negativos y ajustar las dosis de frmacos
que se excretan por los rones. La hiperglucemia se corregir con el goteo continuo de
insulina. La aparicin de bradiarritmias obliga a veces a estimulacin transvenosa con
marcapasos. La taquicardia ventricular recurrente o la fibrilacin auricular rpida obliga
a ve ce s a emprender tratamiento inmediato (cap. 2 2 6 ).
a
Se advie rte not abl e variacin de un paci e nt e a otro. La pre sin pue de normal izarse si e s
pe que o e l gast o cardiaco.
" Forre ste r e t al . , cl asificaron a l os paci e nt e s c on MI no re pe rfundidos e n cuat ro subgrupos
he modi nmi cos. (Con autorizacin de Forre ste r JS e t al : N Engl J Me d 2 9 5 : 1 3 5 6 , 1 9 7 6 . ) Se
mue stran PCWP e ndice cardi aco (Cl ) e n un subgrupo de paci e nt e s cl ni came nt e e stabl e s.
Las cifras e nt re parnte sis re pre se nt an l mite s.
c
"I nsuficie ncia aisl ada" o pre domi nant e e n ve ntrcul o de re cho.
^ PCW y PA pue de n aume nt ar e n l a insuficie ncia de l RV de spus de "carga" vol umtrica,
a causa de dil atacin de l RV y cort oci rcui t o de de re cha a izquie rda a travs de l t abi que
inte rve ntricul ar, c on l o que surge disminucin de l l l e nado de l LV. Cuando e xiste
insuficie ncia de ambos ve ntrcul os, l os pe rfil e s son se me j ant e s a l os obse rvados e n
insuficie ncia de l ve ntrcul o izquie rdo.
N ot a: RA , aurcul a de re cha; RVS/D, sistl ico/ diastl ico de ve ntrcul o de r e c ho {right
ventricular systolic/diastolic); PA S/D, sistl ica/ diastl ica de arte ria pul monar (pulmonary artery
systolic/diastolic); PCW, pre sin capil ar pul monar de e ncl avami e nt o (pulmonary capillary
wedge); Cl , ndice cardi aco (cardiac index); SVR, re siste ncia vascul ar sistmica (systemic
vascular resistance); Ml , infarto de l miocardio; P/SBF, corri e nt e sangu ne a pul monar/ si st mi ca
(pulmonary/systemic blood now).
F u e n t e : cuadro pre parado c on e l apoyo de Krishnan Ramanat han, MD.
VA S OP RE S ORE S . En personas en choque cardigeno pueden utilizarse frmacos
intravenosos que mejoren la presin arterial y el gasto cardiaco. Todos tienen desventa-
jas importantes y ninguno cambia el pronstico en individuos con choque establecido.
La noradrenalina es un vasoconstrictor potente y un estimulante intropo que aumenta
el consumo miocrdico de oxgeno; se reservar para los pacientes con choque cardi-
geno e hipotensin resistente a tratamiento, en particular los que no tienen elevada
la resistencia vascular perifrica. Su administracin se comenzar con dosis de 2 a
4 pg/min y se aumentar poco a poco segn se necesite. Si resulta imposible conser-
var la tensin sistlica en >90 mmHg con una dosis de 15 pg/min, es poco probable
que se obtengan beneficios con nuevos incrementos de sus dosis.
La dopamina es til en muchos pacientes; con dosis pequeas (<2 pg/kg/min)
dilata el lecho vascular de los rones; con dosis moderadas (2 a 10 pg/kg/min) ejerce
efectos cronotrpico y cardiotnico, a causa de la estimulacin de receptores beta. Con
dosis mayores surge un efecto vasoconstrictor por estimulacin de receptores alfa. Su
administracin se comienza con una velocidad de goteo de 2 a 5 pg/kg/min y dicha
dosis aumenta cada 2 a 5 min hasta un mximo de 20 a 50 pg/kg/min. La dobutamina
es una amina simpaticomimtica sinttica que tiene accin cardiotnica y mnima activi-
dad cronotrpica si se usa en dosis bajas (2.5 pg/kg/min), pero si se utilizan dosis ms
altas ejerce actividad cronotrpica moderada. La dosis usual llega a 10 pg/kg/min, pero
su actividad vasodilatadora impide utilizarla cuando se busca un efecto vasoconstrictor.
CONTRA P ULS A CIN A RTICA . En el choque cardigeno, la asistencia mec-
nica con un sistema de bombeo con globo intraartico (intraaortic balloon pumping, IABP)
capaz de aumentar la tensin diastlica y el gasto cardiaco es til para estabilizar pronto
a los pacientes. Se introduce en la aorta por va percutnea (arteria femoral) un globo
en forma de salchicha, en el extremo del catter,- es inflado automticamente durante el
comienzo de la distole y con ello intensifica la corriente coronaria. El globo se colapsa
al principio de la sstole y disminuye la poscarga contra la cual expulsa su contenido el
ventrculo izquierdo. IABP mejora el estado hemodinmico, por lo menos temporalmente,
en la mayor parte de los pacientes. A diferencia de los vasopresores y los cardiotnicos,
disminuye el consumo de oxgeno por el miocardio y con ello mejora la isquemia. IABP es
til como medida de estabilizacin en personas con CS antes del cateterismo cardiaco y la
intervencin coronaria percutnea {percutaneous coronary intervention, PCI) o durante los
mismos, o antes de ciruga urgente,- est contraindicada si surge insuficiencia artica o se
sospecha diseccin de la aorta. En pacientes jvenes que sean "candidatos satisfactorios"
con choque refractario, cabe pensar en el uso de dispositivos de auxilio ventricular como
una medida intermedia y temporal hasta el trasplante de corazn (cap. 228).
RE P E RF US IN-RE VA S CULA RIZ A CIN. Reanudar pronto el flujo de sangre
en la arteria que riega la zona de infarto resulta esencial en el tratamiento del choque
cardigeno y, de hecho, es el elemento fundamental de la teraputica. En Estados Uni-
dos, el estudio SH0CK con asignacin aleatoria demostr que fue posible salvar 132 vidas
por 1 000 pacientes tratados con revascularizacin temprana a base de PCI o ciruga de
derivacin coronaria con injerto [coronary artery bypass graftlng, CABG), en comparacin
con las medidas mdicas iniciales que incluan IABP con fibrinolticos, seguido de revas-
cularizacin tarda (fig. 266-3). El beneficio se observa en todos los estratos de riesgo
y persiste hasta por 11 aos despus del infarto de miocardio. La revascularizacin en
etapa temprana con intervencin coronaria percutnea o injerto de derivacin de la ar-
teria coronaria es una recomendacin clase I en los pacientes de <75 aos de edad con
elevacin del segmento ST o infarto miocrdico con bloqueo de rama izquierda que pre-
sentan choque cardigeno en las primeras 36 h despus de un infarto miocrdico y que
pueden revascularizarse en las primeras 18 h despus de presentar choque cardigeno.
Cuando no es posible la revascularizacin mecnica se recomienda el procedimiento
de bombeo mediante globo intraartico y el tratamiento fibrinoltico. A los pacientes de
edad ms avanzada que son aptos para una asistencia intensiva tambin se les ofrecer
una revascularizacin en las primeras etapas.
P r o n s t i c o . Dentro de este trastorno de alto riesgo se advierten muy diver-
sas cifras de fallecimiento "previsible" con base en la edad, la intensidad de las
anormalidades hemodinmicas, la gravedad de las manifestaciones clnicas de
deficiencia de riego y la prctica de la revascularizacin temprana. Factores
independientes de riesgo son ancianidad, depresin del ndice cardiaco, de
la fraccin de expulsin y de la presin arterial, arteriopata coronaria ms
extensa e insuficiencia renal.
C H O Q U E S E C U N D A R I O A I N F A R T O D E V E N T R C U L O D E R E C H O
La hipotensin transitoria es frecuente en personas con infarto de RV e in-
farto en la cara inferior (cap. 239), pero el choque cardigeno persistente cau-
sado por insuficiencia de dicho ventrculo representa slo 3% de los casos de
choque como complicacin de infarto. Los signos sobresalientes del choque
nacido en el infarto de RV son ausencia de congestin pulmonar, tensin
alta en la aurcula derecha (que puede observarse slo despus de la carga
volumtrica), dilatacin y disfuncin de ventrculo derecho y funcin de LV
con disminucin leve o moderada, as como predominio de oclusin univas-
cular en la zona proximal de la arteria coronaria derecha. El tratamiento com-
0 2 4 6 8 1 0
L a p s o a p a r t i r d e l a a s i g n a c i n a l e a t o r i a , e n a o s
F I G U R A 2 6 6 - 3 . R e v a s c u l a r i z a c i n t e m p r a n a (e ar ly r e v a s c u l a r i z a t i o n , E R V )
(intervencin coronaria percutnea o injerto de derivacin de arteria coronaria)
contra el choque cardigeno que complica el infarto agudo de miocardio; dicho
mtodo mejor sustancialmente la supervivencia a un ao, en comparacin con
la estabilizacin mecnica inicial (initial mechanical stabilization, IMS) que inclua
bombeo con globo intraartico y agentes fibrinolticos, seguidos de revascularza-
cn tarda selectiva, segn datos del ensayo SHOCK (SHould we emergently revas-
cularize Occluded coronaries for Cardiogenic shocK ?). (De JS Hochman et al: JAMA
295:2511-2515,2006; reimpresa con autorizacin de JAMA.)
1 7 0 6
ro
ro
Z D
3
CD
pre nde l a administracin de sol ucione s intrave nosas para l l e var a nive l ptimo
l a pre sin de aurcul a de re cha ( 1 0 a 1 5 mmHg); e vitar e l e xce so de l quidos
que originan de spl azamie nto de l tabique inte rve ntricul ar hacia e l ve ntrcul o
izquie rdo; aminas simpaticomimticas; IA BP y e l re stabl e cimie nto te mprano
de l a corrie nte por l a arte ria que rie ga l a zona de l infarto.
I N S U F I C I E N C I A D E L A V L V U L A M I T R A L
(Vase tambin cap. 2 3 9 . ) La insuficie ncia de l a mitral aguda y grave compl ica
a ve ce s e l infarto de l miocardio y origina choque cardige no, e de ma pul mo-
nar o ambas e ntidade s patol gicas. Esta compl icacin sue l e apare ce r e l prime r
da, y e l se gundo pe riodo de pe l igro mximo se advie rte unos das de spus.
El diagnstico se confirma por e cocardiografa Doppl e r. Se re comie nda l a
e stabil izacin rpida con IA BP, con administracin de dobutamina se gn se
ne ce site para incre me ntar e l gasto cardiaco. Disminuir l a carga contra l a cual
se contrae e n su accin impe l e nte e l ve ntrcul o izquie rdo (poscarga) de scie nde
e l vol ume n de flujo de sangre que re gurgita al inte rior de l a aurcul a izquie rda.
La ciruga de vl vul a mitral e s e l tratamie nto de finitivo y hay que practicarl a
de sde e l comie nzo de l a e vol ucin e n candidatos idne os.
R O T U R A D E L T A B I Q U E I N T E R V E N T R I C U L A R
(Vase tambin cap. 2 3 9 . ) Por me dio de l a e cocardiografa Doppl e r se de mue s-
tra e l cortocircuito de sangre de l ve ntrcul o izquie rdo al de re cho y tambin
con e l l a se obse rva e l orificio e n e l tabique inte rve ntricul ar. El mome nto opor-
tuno para inte rve nir, y e l tratamie nto, son se me jante s a l os de l a MR con apoyo
de IA BP y corre ccin quirrgica e n candidatos idne os.
R O T U R A D E L A P A R E D L I B R E
La rotura del miocardio e s una compl icacin impre sionante de l infarto mio-
crdico con e l e vacin del se gme nto ST que surge con mayor fre cue ncia e n
l a prime ra se mana de habe r come nzado l os sntomas; su fre cue ncia aume nta
con l a e dad de l e nfe rmo. Factore s como e l prime r infarto, e l ante ce de nte de
hipe rte nsin, l a ause ncia de angina de pe cho pre via y un infarto con una onda
Q re l ativame nte grande , conl l e van una mayor incide ncia de rotura de l mio-
cardio. El cuadro inicial tpicame nte incl uye prdida re pe ntina de l pul so, de
l a pre sin arte rial y de l a concie ncia, e n tanto que e n e l ECG pe rsiste e l ritmo
sinusal (disociacin e l e ctrome cnica apare nte o actividad e l ctrica asfgmica).
El miocardio no ce sa de contrae rse , pe ro se pie rde e l impul so ante rgrado de
l a sangre , porque e l l a se fuga hacia e l pe ricardio. Surge taponamie nto cardiaco
(cap. 2 3 2 ) y e l masaje con trax ce rrado no re sul ta e ficaz. El trastorno casi
sie mpre e s fatal , aunque se han publ icado casos e xtraordinarios e n l os que
de spus de pe ricardioce nte sis urge nte , se l ogr hace r re paracin quirrgica.
El de sgarro de l a pare d l ibre tambin produce taponamie nto subagudo cuan-
do e l pe ricardio se l l a te mporal me nte l os sitios de de sgarro. Es ne ce saria l a
re paracin quirrgica de finitiva.
M I O C A R D I T I S F U L M I N A N T E A G U D A
(Vase tambin cap. 2 3 1 . ) El cuadro de miocarditis pue de re me dar e l de MI
agudo con de sviacin de ST o bl oque o de rama de l haz de His e n e l e l e c-
trocardiograma, con un incre me nto importante de l nive l de marcadore s
cardiacos. En 1 5 % de l os casos, e n prome dio, l a miocarditis aguda origina
choque cardige no. En forma tpica, l os pacie nte s son ms jve ne s que l os que
mue stran CS causado por MI agudo, y por l o re gul ar no tie ne n e l tpico dol or
re troe ste rnal isqumico. La e cocardiografa por l o comn se al a disfuncin
gl obal de l ve ntrcul o izquie rdo. El tratamie nto inicial e s igual al que se hace
e n e l CS que compl ica a MI agudo (fig. 2 6 6 - 2 ), pe ro, por supue sto, no incl uye
re vascul arizacin coronaria.
E D E M A P U L M O N A R
Las causas y l os aspe ctos fisiopatol gicos de l e de ma pul monar se e xpone n
e n e l captul o 3 3 .
D i a g n s t i c o . El e de ma pul monar agudo por l o comn tie ne como mani-
fe stacione s inicial e s e l comie nzo rpido o e l agravamie nto de l a disne a con e l
suje to e n re poso, taquipne a, taquicardia o hipoxe mia grave . Las sibil ancias y
roncus de bidas a compre sin de aire por e l manguito pe ribronquial re sul tan
audibl e s. Por l o re gul ar surge hipe rte nsin, causada por l a l ibe racin e nd-
ge na de cate col aminas.
Sue l e se r difcil dife re nciar e ntre l as causas cardige nas y l as no cardige nas
de l e de ma pul monar agudo. Por me dio de ecocardiografa con siste ma Doppl e r
de col or se r posibl e ide ntificar disfuncin ve ntricul ar sistl ica y diastl ica y
l e sione s val vul are s, y e s una tcnica til para dife re nciar e ntre e stas dos cau-
sas. La aparicin de e de ma pul monar acompaado de e l e vacin e l e ctrocardio-
grfica de ST y ondas Q "en e vol ucin" sue l e confirmar e l diagnstico de MI
agudo, y se rn e l e me ntos para e mpre nde r inme diatame nte e l cumpl imie nto
de protocol os contra MI y proce dimie ntos de re pe rfusin arte rial coronaria
(cap. 2 3 9 ). Si se advie rte n mayore s nive l e s del pptido natriurtico ce re bral
se r un dato que favore ce que l a insuficie ncia cardiaca origina l a disne a aguda
con e de ma pul monar (cap. 2 2 7 ).
El uso de un catter de Swan-Ganz pe rmite me dir l a PCWP y e s un me dio
til para dife re nciar e ntre l as causas cardige nas (con pre sin al ta) y no car-
dige nas (con pre sin normal ), de l e de ma pul monar. El cate te rismo de arte ria
pul monar e s conve nie nte si no se conoce e l orige n de l e de ma pul monar, si
e s re fractario al tratamie nto, o conl l e va hipote nsin. Los datos de rivados de l
e mpl e o de un catte r a me nudo al te ran e l pl an de tratamie nto, pe ro no se ha
de mostrado al guna re pe rcusin e n l a mortal idad.
3 E D E MA P U L M O N A R
El t r a t a mi e n t o del e d e m a p u l mo n a r d e p e n d e de s u causa e s p e c f i c a . Es un t r a s t o r n o
a g u d o q u e p u e d e ser l et al , r a z n por l a cual habr a q u e e m p r e n d e r i n m e d i a t a m e n t e
me d i d a s q u e a p o y e n l a c i r c u l a c i n , el i n t e r c a mb i o de gas es y l a me c n i c a p u l mo n a r .
A d e m s , habr q u e c or r egi r t r as t or nos q u e s u e l e n c ompl i c ar e l e d e m a m e n c i o n a d o ,
c o m o i n f e c c i n , a c i d e mi a , a n e m i a e i nsuf i ci enci a r e n a l .
A P OY O DE LA OXIG E NA CIN Y LA VE NTILA CIN. LOS p a c i e n t e s c on
e d e m a p u l mo n a r c a r d i g e n o a g u d o s u e l e n t ener una causa i d e n t i f i a b l e d e l a i n s u f i -
ci enci a a g u d a de LV c o m o a r r i t mi a s , i s q u e mi a o d e s c o mp e n s a c i n del mi o c a r d i o ( c ap.
227) q u e es p o s i bl e c o mba t i r p r o n t o , y c on e l l o me j o r a r el i n t e r c a mb i o de g a s e s . A
d i f e r e n c i a d e l o c o me n t a d o , e l e d e m a n o c a r d i g e n o mu e s t r a r e s o l u c i n m u c h o m s
l ent a y casi t o d o s los e n f e r m o s n e c e s i t a n v e n t i l a c i n me c n i c a .
Oxigenoterapia. El a p o y o de la o x i g e n a c i n r esul t a e s e n c i a l par a q u e l l e g u e n
c ant i dades s uf i c i ent es de o x g e n o a t ej i dos p e r i f r i c o s , i nc l ui do el c o r a z n .
Ventilacin con presin positiva. El e d e m a p u l mo n a r a u m e n t a el e s f u e r z o r es-
pi r at or i o y los r e q u e r i mi e n t o s de o x g e n o q u e i mpl i ca y pl ant ea una car ga f i si ol gi ca
i mp o r t a n t e par a el c o r a z n . En p a c i e n t e s c on o x i g e n a c i n o v e n t i l a c i n i n a d e c u a d a
p e s e a l o x g e n o c o m p l e m e n t a r i o , s e i nst aur ar l a v e n t i l a c i n asi st i da me d i a n t e ma s -
car i l l a f aci al o nasal o c on i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l . S e p u e d e s o m e t e r a r e p o s o l os
m s c u l o s de l a r e s p i r a c i n , me j o r a r l a o x i g e n a c i n y l a f u n c i n car di aca y a mi n o r a r l a
n e c e s i d a d de i n t u b a c i n , con l a p r e s i n p o s i t i v a c ont i nua o en d o s n i v e l e s , de las v a s
r espi r at or i as ( c a p . 26 3 ) . En casos r ef r ac t ar i os , l a v e n t i l a c i n me c n i c a p u e d e " h a c e r s e
c a r g o " del t r abaj o d e l a r e s p i r a c i n , e n f o r ma m s c o mp l e t a q u e l a v e n t i l a c i n i n c r u e n -
t a . La v e n t i l a c i n me c n i c a c on p r e s i n t e l e e s p i r a t o r i a p o s i t i v a g e n e r a m l t i p l e s ef ec t os
b e n e f i c i o s o s en el e d e m a p u l mo n a r : 1) d i s m i n u y e l a p r e c a r g a y l a pos c ar ga y c on e l l o
me j o r a l a f u n c i n car di aca; 2) r e d i s t r i b u y e e l a g u a d e l os p u l m o n e s d e s d e e l e s p a c i o
i n t r a a l v e o l a r al e x t r a a l v e o l a r , d o n d e no i n t e r f i e r e t a n t o c on el i n t e r c a mb i o g a s e o s o , y
3 ) i n c r e me n t a el v o l u m e n p u l mo n a r par a e v i t a r l a a t e l e c t a s i a .
DIS MINUCIN DE LA P RE CA RG A . En casi t o d a s las f o r ma s de e d e m a p u l -
mo n a r , l a c ant i dad de a g u a p u l mo n a r e x t r a v a s c u l a r d e p e n d e de f act or es c o m o PC WP y
e l e s t a d o v o l u m t r i c o i nt r avascul ar .
Diurticos. Los di ur t i cos c on acci n e n el asa de H e n l e , c o m o f u r o s e mi d a , b u m e -
t ani da y t o r s e mi d a s o n ef i caces en casi t odas las f o r ma s de e d e m a p u l mo n a r , i ncl uso
en pr es enc i a de h i p o a l b u mi n e mi a , h i p o n a t r i e mi a o h i p o c l o r e mi a . La f u r o s e mi d a es un
di l at ador v e n o s o q u e a b r e v e pl azo p u e d e di s mi nui r l a p r e c a r g a , a n t e s d e q u e c o m i e n -
ce l a di ur esi s, y es el d i u r t i c o m s i ndi cado. La dosi s i ni ci al de f u r o s e mi d a d e b e ser
<0. 5 m g / k g , p e r o s e n e c e s i t a una dosi s m a y o r ( 1 m g / k g ) e n suj et os e n i nsuf i ci enci a
r e n a l , s i h u b o c o n s u m o de di ur t i cos por l ar go t i e m p o o s i h a y h i p e r v o l e m i a , o d e s p u s
de q u e sea i nef i caz u n a dosi s me n o r .
Nitratos. La ni t r ogl i c er i na y el di ni t r at o de i s o s o r bi d a a c t a n p r e d o m i n a n t e m e n t e
c o m o d i l a t a d o r e s v e n o s o s y t a mb i n p u e d e n pr oduci r di l at ac i n c o r o n a r i a . S u c o m i e n z o
de acci n es r pi do y s o n ef i caces c u a n d o se a d mi n i s t r a n por d i v e r s a s v a s . La n i t r o -
gl i c e r i n a s u b l i n g u a l (0.4 mg x 3 cada 5 m i n ) es el t r a t a mi e n t o de p r i me r a l nea c ont r a
el e d e m a p u l mo n a r c a r d i g e n o a g u d o . S i p e r s i s t e d i c ho e d e m a y en caso de no haber
h i p o t e n s i n , d e s p u s de usar l a v a s u b l i n g u a l cabe ut i l i zar l a v a i n t r a v e n o s a y c o m e n -
zar el g o t e o a r a z n de 5 a 10 p g / m i n . El n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e n o s o ( e n dosi s de 0.1 a
5 p g / k g / m i n ) e s u n v a s o d i l a t a d o r v e n o s o y ar t er i al p o t e n t e . Es d e ut i l i dad e n p a c i e n t e s
c on e d e m a p u l mo n a r e h i p e r t e n s i n , p e r o n o s e r e c o mi e n d a e n e s t a d o s q u e c ur s an c on
d i s mi n u c i n del r i e g o s a n g u n e o de l a ar t er i a c o r o n a r i a . Re q u i e r e una v i g i l a n c i a y un
aj us t e de dosi f i caci n c u i d a d o s o s , l o q u e i n c l u y e el e m p l e o de un cat t er ar t er i al par a
l a d e t e r mi n a c i n c o n s t a n t e de l a p r e s i n ar t er i al en l a u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s .
Morfina. La mo r f i n a , q u e se a d mi n i s t r a por v a i n t r a v e n o s a r pi da a r a z n de 2 a
4 m g , es un v e n o d i l a t a d o r t r a n s i t o r i o q u e d i s m i n u y e l a pr ec ar ga y al m i s m o t i e m p o
c o r r i g e l a di snea y l a a n s i e d a d . Tal es e f e c t o s p u e d e n apl acar el e s t r s , di s mi nui r los
n i v e l e s de c a t e c o l a mi n a s , l a t aqui c ar di a y l a pos c ar ga v e n t r i c u l a r en i n d i v i d u o s c on
e d e m a p u l mo n a r e h i p e r t e n s i n s i s t mi c a .
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (A CE ). LOS i nhi bi -
d o r e s de l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a de a n g i o t e n s i n a {angiotensin-converting enzyme, AC E)
d i s m i n u y e n l a poscar ga y l a p r e c a r g a y s o n r e c o me n d a b l e s en suj et os h i p e r t e n s o s .
Pu e d e us ar s e una dosi s p e q u e a d e u n a g e n t e d e acci n b r e v e c o mo me d i d a i ni ci al ,
par a s e g u i r c on dosi s or al es c r e c i e n t e s . En el MI a g u d o con i nsuf i ci enci a car di aca, l os
i n hi bi d o r e s de l a AC E r e d u c e n l a mo r t a l i d a d a c o r t o y a l ar go pl az os .
Otros agentes que disminuyen la precarga. El p p t i d o nat r i ur t ' l C O c e r e b r a l , o b -
t e n i d o por b i o t e c n o l o g a y apl i c ado por v a i n t r a v e n o s a ( n e s i r i t i d a ) es un v a s o d i l a t a d o r
p o t e n t e c on p r o p i e d a d e s di ur t i cas q u e r e s u l t a ef i caz para c o mba t i r e l e d e m a p u l m o -
nar. S e r e s e r v a r para los p a c i e n t e s r e s i s t e n t e s a t r a t a mi e n t o y no es r e c o me n d a b l e en
caso de i s q u e mi a o i nf ar t o mi o c r d i c o .
Mtodos fsicos. La r e d u c c i n del r e t o r n o v e n o s o d i s mi n u y e la p r e c a r g a . A l os
p a c i e n t e s no h i p o t e n s o s se les ma n t e n d r en l a p o s i c i n s e d e n t e c on las pi er nas
s u s p e n d i d a s a un l ado de l a c a ma .
Intropos e inodilatadores. Las a mi n a s s i mp a t i c o mi m t i c a s d o p a mi n a o d o b u -
t a mi n a ( v a s e a n t e s e n e s t e c a p t u l o ) s o n p o t e n t e s c ar di ot ni c os . Los i n hi bi d o r e s d e
l a f o s f o d i e s t e r a s a 3 del g r u p o de l a di pi r i di na ( i n o d i l a t a d o r e s ) , c o m o l a mi l r i n o n a ( e n
dos i f i c ac i n de 50 p g / k g s e g u i d o s de 0.25 a 0.75 p g / k g / m i n ) , e s t i mu l a n l a cont r ac-
t i l i dad mi o c r d i c a y a l a v e z f a v o r e c e n l a v a s o d i l a t a c i n per i f r i c a y p u l mo n a r . Estos
a g e n t e s e s t n i ndi cados e n p a c i e n t e s c on e d e m a p u l mo n a r c a r d i g e n o y d i s f u n c i n
g r a v e del v e n t r c u l o i z q u i e r d o .
G lucsidos digitlicos. Los g l u c s i d o s me n c i o n a d o s rara v e z se ut i l i zan h o y e n
d a , a u n q u e f u e r o n el pi l ar del t r a t a mi e n t o , por su acci n c ar di ot ni c a ( c ap. 227) . S in
e mb a r g o , p u e d e n r esul t ar t i l es par a cont r ol ar l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r en suj et os c on
f i br i l ac i n aur i cul ar rpi da o " f l t e r " y d i s f u n c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , ya q u e no
p o s e e n los e f e c t o s c ar di ot ni c os n e g a t i v o s de ot r os f r ma c o s q u e i n h i b e n l a c o n d u c c i n
d e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r .
Contrapulsacin intraartica. El I ABP es t i l a v e c e s par a al i v i ar el e d e m a
p u l mo n a r c a r d i g e n o . S u us o c o n v i e n e c o m o me d i d a e s t a bi l i z a d o r a c u a n d o l a i nsuf i -
ci enci a de l a mi t r al i n t e n s a y a g u d a o l a r ot ur a d e l t abi que i n t e r v e n t r i c u l a r o c a s i o n a n
e d e m a p u l mo n a r r ef r ac t ar i o, en par t i cul ar en l a f ase de p r e p a r a c i n par a l a r e p a r a c i n
q u i r r g i c a . Los apar at os de I ABP o de a u x i l i o de LV ( c a p . 228) s o n t i l es c o m o me d i d a s
pal i at i vas t e mp o r a l e s hast a l l egar a l t r as pl ant e d e c o r a z n e n s u j e t o s c on e d e m a p u l -
mo n a r r ef r ac t ar i o q u e es c o n s e c u e n c i a de mi oc ar di t i s o m o c a r d i o p a t a .
Tratamiento de taquiarritmias: resincronizacin auricular-ventricular.
( V a s e t a mb i n cap. 226.) La t aqui cardi a si nusal o l a f i bri l aci n auri cul ar s u e l e ser c o n s e -
cuenci a de a u me n t o de l a pr esi n en l a aur cul a i zqui er da y de es t i mul ac i n si mpt i ca. La
pr opi a t aqui cardi a t a mbi n l i mi t a el t i e mp o de l l enado del LV y a u me n t a ms l a pr esi n
en l a aur cul a i zqui er da. El al i v i o de l a c o n g e s t i n p u l mo n a r l ent i f i car el r i t mo si nusal o
l a r es pues t a vent r i cul ar en l a f i bri l aci n auri cul ar, per o una t aqui ar r i t mi a pr i mar i a obl i gar
a usar c ar di ov er s i on. En suj et os con di s mi nuc i n de la f unci n del LV y si n cont r acci n
aur i cul ar o c on ausenci a de cont r acci n aur i cul ovent r i cul ar s i nc r oni zada, habr que pensar
en l a col ocaci n de un mar capasos aur i cul ovent r i cul ar secuenci al ( cap. 225) .
E stimulacin de la depuracin de lquido alveolar. Est udi os me c a n i c i s t a s r e -
c i e n t e s s o b r e e l t r a n s p o r t e d e i ones e n e l e p i t e l i o a l v e o l a r han d e f i n i d o d i v e r s a s f o r ma s
para l a r e g u l a c i n por i n c r e me n t o de l a d e p u r a c i n de sol ut os y l qui do del e s p a c i o
al v eol ar . En p a c i e n t e s c on l esi n p u l mo n a r a g u d a ( e d e m a p u l mo n a r n o c a r d i g e n o ) ,
e l t r a t a mi e n t o c on agoni s t as a d r e n r g i c o s b e t a por v a i n t r a v e n o s a d i s mi n u y e e l a g u a
p u l mo n a r e x t r a v a s c u l a r .
CONS IDE RA CIONE S E S P E CIA LE S . P eligro de choque cardigeno
yatrgeno. En e l t r a t a mi e n t o d e l e d e m a p u l mo n a r , l os v a s o d i l a t a d o r e s d i s m i n u y e n
l a p r e s i n a r t e r i a l y , en par t i cul ar s i s e u s a n en c o mb i n a c i n , s u e m p l e o p u e d e c u l mi -
nar en h i p o t e n s i n , r i e g o d e f i c i e n t e de ar t er i as c or onar i as y c h o q u e ( f i g. 266- 1) . En
t r mi n o s g e n e r a l e s , los p a c i e n t e s con una r e s p u e s t a hipertensora al e d e m a p u l mo n a r
t o l e r a n y se b e n e f i c i a n de e s t o s m e d i c a m e n t o s . En suj et os n o r m o t e n s o s habr q u e
usar e n f o r ma s e r i a d a dosi s p e q u e a s d e a g e n t e s ni c os , s e g n s e a n n e c e s a r i o s .
S ndrome coronario agudo. ( V a s e t a mb i n cap. 23 9. ) El i n f a r t o mi oc r di c o a g u -
do c on e l e v a c i n del s e g m e n t o S T c o mp l i c a d o c on e d e m a p u l mo n a r c o n l l e v a t asas
de mo r t a l i d a d i nt r ahospi t al ar i a del o r d e n de 20 a 40%. D e s p u s de es t abi l i z ac i n d e l
e s t a d o del s u j e t o , q u e s e har i n m e d i a t a m e n t e , habr q u e r e s t a b l e c e r a b r e v s i mo
p l a z o l a c o r r i e n t e por ar t er i a c o r o n a r i a . S i es f act i bl e se p r e f i e r e PCI p r i ma r i a ; ot r a
posi bi l i dad es l a a d mi n i s t r a c i n de un f i br i nol t i co. T a mb i n e s t n i ndi cadas l a a n g i o g r a -
fa cor onar i a t e mp r a n a y l a r e v a s c u l a r i z a c i n por PCI o C ABG en p e r s o n a s c on s n d r o me
c o r o n a r i o a g u d o si n e l e v a c i n de ST. S e n e c e s i t a I ABP par a est abi l i zar a l os p a c i e n t e s
y p r e p a r a r l o s para a n g i o g r a f a c o r o n a r i a en caso de q u e surja h i p o t e n s i n , o cont r a el
e d e m a p u l mo n a r r ef r ac t ar i o en e n f e r m o s con i nsuf i ci enci a del LV q u e s ean c andi dat os
para r e v a s c u l a r i z a c i n .
Tipos raros de edema. C ausas espec f i cas de e d e m a p u l mo n a r s u e l e n r e q u e r i r
t r a t a mi e n t o e s p e c f i c o . Es posi bl e q u e s o b r e v e n g a e d e m a p u l mo n a r por r e e x p a n s i n
tras l a e l i mi n a c i n de ai r e o l qui do q u e ha e s t a d o en el espaci o pl eur al por a l g n
t i e mp o . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n h i p o t e n s i n u ol i gur i a c o mo r e s u l t a d o de los d e s p l a -
z a mi e n t o s r pi dos d e l qui do hac i a e l p u l m n . En c o n t r a s t e c on e l e d e m a c a r d i g e n o
es t n c ont r ai ndi c ados l os di ur t i c os y l a r e d u c c i n de l a p r e c a r g a , y a m e n u d o se
r e q u i e r e l a r e s t i t u c i n del v o l u m e n i nt r av as c ul ar a l a v e z q u e se a p o y a l a o x i g e n a c i n
y el i n t e r c a mb i o de g a s e s .
El e d e m a p u l mo n a r por g r a n d e s al t ur as a m e n u d o s e p r e v i e n e me d i a n t e el e mp l e o
d e d e x a m e t a s o n a , a g e n t e s b l o q u e a d o r e s d e l os canal es d e l cal ci o o a g o n i s t a s a d r e -
n r g i c o s p 2 d e a c c i n p r o l o n g a d a a d mi n i s t r a d o s por i n h a l a c i n . E l t r a t a mi e n t o i n c l u y e
d e s c e n s o de l a a l t i t u d , r e p o s o en c a ma , o x g e n o y, si es f act i bl e, x i d o n t r i c o i n h a l a d o ,
l a ni f edi pi na t a m b i n r esul t a e f i c a z .
En el e d e m a p u l mo n a r d e b i d o a o b s t r u c c i n de l a p a r t e al t a de las v a s r espi r at or i as
es f u n d a me n t a l el r e c o n o c i mi e n t o de l a causa o b s t r u c t i v a , y a q u e el t r a t a mi e n t o c o n -
si st i r e n t o n c e s en al i v i ar o d e r i v a r l a o b s t r u c c i n .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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C o l a p s o c a r d i o v a s c u l a r ,
p a r o c a r d i a c o y m u e r t e s b i t a
R o b e r t J . M y e r b u r g , A g u s t n C a s t e l l a n o s
G E N E R A L I D A D E S Y D E F I N I C I O N E S
La mayor parte de l as mue rte s sbitas (re pe ntinas) por causas natural e s,
provie ne n de trastornos cardiacos. La magnitud de l a muerte cardiaca sbi-
ta (sudden cardiac death, SCD), de sde e l punto de vista de sal ud pbl ica l o
de staca l a e stimacin de que , e n prome dio, l a mitad de todas l as mue rte s de
orige n cardiaco son re pe ntinas e ine spe radas, y de e l l as como mnimo 6 6 %
constituye ron situacione s original e s, e s de cir, de prime ra ve z o e n subgrupos
de pobl acin que te nan al guna cardiopata ide ntificada pe ro conside rada
como de rie sgo re l ativame nte pe que o. Las prdidas total e s (fal l e cimie ntos
por e sa causa), se gn cl cul os, varan de me nos de 2 0 0 0 0 0 a ms de 4 5 0 0 0 0
fal l e cimie ntos cada ao e n Estados Unidos. La SCD e s una conse cue ncia di-
re cta del paro cardiaco, que a me nudo se re sue l ve si se acta con rapide z. Dado
que e n l a actual idad se dispone de tcnicas y siste mas de urge ncia para sal var
a l os pacie nte s que pre se ntan paros cardiacos e xtrahospital arios, que e n otras
pocas se guan una e vol ucin ine xorabl e me nte a l a mue rte , l a compre nsin
del probl e ma de l a SCD tie ne una gran importancia prctica.
Es importante de finir e n de tal l e l o que constituye l a SCD. En e l conte xto
cronol gico se de fine "sbito" (para muchas de l as final idade s cl nicas y e pi-
de miol gicas) como e l transcurso de 1 h o me nos e ntre e l cambio e n e l e stado
cl nico que pre sagia e l comie nzo de un he cho cl nico te rminal , y e l propio
C U A D R O 267-1
Trmino
D I F E R E N C I A S E N T R E C O L A P S O C A R D I O V A S C U L A R ,
P A R O C A R D I A C O Y M U E R T E
D e f i n i c i n
E l e m e n t o s
d e c o n f i r m a c i n
o d e e x c e p c i n
Colapso
cardiovascular
Paro cardiaco
Muerte
Prdida repentina del
flujo sanguneo eficaz, que
depende del corazn, de
la presencia de factores
vasculares perifricos o
ambas entidades, que
puede mostrar reversin es-
pontnea (como el caso del
sncope neurocardigeno o
el sncope vasovagal) o slo
con intervenciones (como
el caso del paro cardiaco)
Interrupcin repentina de
la funcin de bomba
del corazn que puede
revertirse con alguna
intervencin inmediata,
pero que culminar en la
muerte en caso de que no
se emprenda
Interrupcin irreversible
de todas las funciones
biolgicas
Trmino nespecfico
que incluye el
paro cardiaco y sus
consecuencias y
tambin problemas
que en forma
caracterstica
muestran reversin
espontnea
Rara vez hay reversin
espontnea; la
posibilidad de obtener
buenos resultados con
las intervenciones de-
pende del mecanismo
por el que se produjo
el paro, entorno clnico
y reanudacin rpida
de la circulacin
Ninguno
e l e ctrome cnica) causan otro 2 0 a 3 0 %. La taquicardia ve ntricul ar (ventricular
tachycardia, VT) soste nida sin pul so e s una causa me nos fre cue nte . Los e sta-
dos agudos de bajo gasto cardiaco, que tie ne n un comie nzo brusco, se pue de n
pre se ntar tambin de forma cl nica como un paro cardiaco. Las causas son l a
e mbol ia pul monar aguda y masiva, prdida inte rna de sangre por un ane uris-
ma artico roto, anafil axis grave y rotura cardiaca tras un infarto de miocardio
(myocardial infarction, MI ).
E T I O L O G A , F A C T O R E S I N I C I A D O R E S Y E P I D E M I O L O G A C L N I C A
Estudios cl nicos y e pide miol gicos e xte nsos han ide ntificado subgrupos
de l a pobl acin con gran rie sgo de sufrir SCD. A de ms, hay gran cantidad de
datos anatomopatol gicos que proporcionan informacin ace rca de l as altera-
ciones estructurales subyace nte s de l as vctimas de SCD, y l os e studios cl nicos
y fisiol gicos han come nzado a ide ntificar un grupo de factores funcionales
transitorios capace s de conve rtir una al te racin e structural de l arga e vol ucin
y e n e stado e stabl e e n un e stado ine stabl e (cuadro 2 6 7 - 2 ).
Los trastornos cardiacos constituye n l a causa ms fre cue nte de mue rte sbi-
ta natural. Tras e l mximo inicial de incide ncia de mue rte sbita que se produ-
ce e ntre e l nacimie nto y l os se is me se s de vida (sndrome de mue rte sbita de l
l actante ), l a incide ncia de mue rte sbita de scie nde de una forma brusca y se
mantie ne baja e n l a nie z y l a adol e sce ncia. En adol e sce nte s y adul tos jve ne s,
l a incide ncia de SCD e s aproximadame nte de uno por 1 0 0 0 0 0 habitante s por
ao. Lue go, comie nza a e l e varse a partir de l os 3 0 aos de e dad, hasta al canzar
un se gundo mximo e ntre l os 4 5 y 7 5 aos, e n l os que l a incide ncia se aproxima
C U A D R O 2 6 7 - 2 _ P A R O C A R D I A C O Y M U E R T E S B I T A D E O R I G E N C A R D I A C O
C a u s a s e s t r u c t u r a l e s
paro cardiaco. Una e xce pcin l a constituye l a mue rte sin te stigos, ya que l os
anatomopatl ogos ampl an l a de finicin te mporal hasta 2 4 h de spus de que
l a vctima haya sido vista con vida y e stabl e por l tima ve z.
Las inte rve ncione s fue ra de l hospital pue de n conse guir que l a vctima se
mante nga biol gicame nte viva durante das o se manas de spus de un paro
cardiaco que haya ocasionado una l e sin irre ve rsibl e del siste ma ne rvioso ce n-
tral . Se pue de e vitar l a confusin te rminol gica ajustndose e strictame nte a
l as de finicione s de mue rte , paro cardiaco y col apso cardiovascul ar tal y como
se re fl e jan e n e l cuadro 2 6 7 - 1 . La mue rte e s, de sde l os puntos de vista biol gi-
co, l e gal y l ite ral , un suce so absol uto e irre ve rsibl e . La mue rte pue de re trasarse
e n e l supe rvivie nte de un paro cardiaco, pe ro l a "supe rvive ncia tras l a mue rte
sbita" e s un trmino contradictorio. Una de finicin ge ne ral me nte ace ptada
de SCD e s l a de muerte natural producida por causas cardiacas, que e st pre -
ce dida de una prdida de concie ncia brusca que se produce e n e l pl azo de 1 h
tras e l comie nzo de l os sntomas agudos, e n un individuo que poda pade ce r
una cardiopata preexistente conocida, pe ro e n e l que e l tiempo y l a forma de l a
mue rte son inesperados. Cuando l a mue rte biol gica de l a vctima de un paro
cardiaco se re trasa por inte rve ncione s te raputicas, e l principal suce so fisio-
patol gico contina sie ndo e l paro cardiaco ine spe rado y sbito que e n l tima
instancia causa l a mue rte , pe se a que sta se de more por mtodos artificial e s.
El l e nguaje util izado de be re fl e jar e l he cho de que e l aconte cimie nto principal
fue un paro cardiaco, y que l a mue rte se produjo por l as conse cue ncias pos-
te riore s. Sobre tal base , con fine s e stadsticos, se contabil izan como mue rte s
re pe ntinas l as que acae ce n durante l a hospital izacin o e n trmino de 3 0 das
de que una pe rsona fue re animada por al gn paro cardiaco.
D E F I N I C I N C L N I C A D E L A S D I V E R S A S F O R M A S D E C O L A P S O C A R D I O V A S C U L A R
Colapso cardiovascular e s un trmino ge nrico que indica que e xiste una pr-
dida de fl ujo sangune o por una disfuncin aguda de l corazn, de l a vascul ari-
zacin pe rifrica, o de ambas. El col apso cardiovascul ar pue de e star produci-
do por un sncope vasode pre sor (sncope vasovagal , hipote nsin postural con
sncope , sncope ne urocardige no; cap. 2 1 ), bradicardia inte nsa y transitoria
o paro cardiaco. Este l timo se distingue de l as formas transitorias de col apso
cardiovascul ar porque pre cisa al guna inte rve ncin te raputica para conse guir
l a re animacin. En cambio, l os sncope s vasode pre sore s y muchos fe nme nos
sincpal e s de rivados de forma primaria de una bradiarritmia son transito-
rios y no pone n e n pe l igro l a vida y e l pacie nte re cupe ra e spontne ame nte l a
concie ncia.
El me canismo e l ctrico ms fre cue nte de un ve rdade ro paro cardiaco e s
l a fibril acin ve ntricul ar (ventricular fibrillation, VF), que causa 5 0 a 8 0 %de
l os paros cardiacos. Las bradiarritmias pe rsiste nte s inte nsas, l a asistol ia y l a
actividad e l ctrica sin pul sos (pulseless electrical activity, PEA ; actividad e l c-
trica organizada sin re spue sta me cnica, de nominada e n e l pasado disociacin
I. Cardiopata coronaria
A. Anomalas de arteria coronaria
1. Lesiones ateroesclerticas crnicas
2. Lesiones agudas (activas) (grietas en placas, agregacin plaquetaria,
trombosis aguda)
3. Anomalas anatmicas de arterias coronarias
B. Infarto del miocardio
1. Cicatrizado
2 . Agudo
II. Hipertrofia del miocardio
A. S ecundaria
B. Miocardiopata hipertrfica
1. Obstructiva
2. No obstructiva
III. Miocardiopata dilatadamiopata primaria
IV. Trastornos inflamatorios e infiltrativos
A. Miocarditis
B. Enfermedades inflamatorias no infecciosas
C. Enfermedades infiltrativas
D. Displasia de ventrculo derecho
V. Valvulopatas
VI. Anomalas electroftsiolgicas de causa estructural
A. Vas anmalas en el sndrome de Wolff-Parkinson-White
B. Trastornos del sistema de conduccin
VII. Trastornos hereditarios de la estructura molecular, que se acompaan de
anomalas electrofisiolgicas (como los sndromes congnitos de QT largo;
sndrome de Brugada)
F a c t o r e s f u n c i o n a l e s c o n t r i b u y e n t e s
I. Alteraciones de la corriente sangunea coronaria
A. Isquemia transitoria
B. Reperfusin despus de isquemia
II. Estados de bajo gasto cardiaco
A. Insuficiencia cardiaca
1. Crnica
2 . Descompensacin aguda
B. Choque
III. Anomalas metablicas sistmicas
A. Desequilibrio de electrlitos (como la hipopotasiemia)
B. Hipoxemia, acidosis
IV. P erturbaciones neurofisiolgicas
A. Fluctuaciones del sistema nervioso autnomo: central, nerviosas,
humorales
B. Funcin de receptores
V. Respuestas txicas
A. Efectos de frmacos proarrtmicos
B. Toxinas cardiacas (cocana, intoxicacin digitlica)
C. Interacciones medicamentosas
F I G U R A 26 7-1 . E l c on ju n t o su pe r ior A m u e s t r a e l r i e s g o d e S C D c o r r e s p o n -
d i e n t e a e d a d e s . En el caso de la poblacin general de 35 aos y mayor, el riesgo
de SCD es de 0.1 a 0.2% por ao (un caso por 500 a 1 000 personas). En la pobla-
cin general de adolescentes y adultos menores de 30 aos, el riesgo global de
SCD es de un caso por 100 000 sujetos o 0.001 % al ao. El peligro de SCD aumenta
impresionantemente despus de los 35 aos. El ndice mayor de incremento se lo-
caliza entre los 40 y 65 aos (el eje de las ordenadas es discontinuo). En individuos
mayores de 30 aos que tienen cardiopatas estructurales avanzadas y signos mar-
cadores de un grave peligro de mostrar paro cardiaco, la cifra de "hechos agudos"
(episodios) pudiera rebasar los 25% al ao, y con ello disminuye el riesgo propio
de cada grupo de edad. E l c on ju n t o in f e r ior B m u e s t r a l a i n c i d e n c i a d e S C D
e n s u b g r u p o s d e p o b l a c i n y la relacin del nmero total de "hechos agudos"
por ao, con la cifra de incidencia. En este grfico se presentan aproximaciones
de las cifras de la incidencia por subgrupos y el "conjunto global" pobiacional con
l vinculado y a partir del cual se obtuvieron. En promedio, la mitad de todas las
muertes de origen cardiaco son repentinas e inesperadas. El tringulo de inciden-
cia a la izquierda ("porcentaje/ao") indica el porcentaje aproximado de muertes
repentinas y no repentinas en cada uno de los subgrupos poblacionales indicados,
que varan desde el porcentaje ms bajo en poblaciones de adultos no seleccio-
nados (0.1 a 2% por ao) hasta el ms alto en individuos con VT o VF durante la
convalecencia despus de un infarto del miocardio (en promedio, 50% por ao).
El tringulo de la derecha seala el nmero total de episodios por ao en cada
uno de los grupos, que refleja la incidencia dentro del tamao de los subgrupos
poblacionales. Las categoras de riesgo mximo identifican al nmero menor de
episodios anuales totales y la del riesgo ms bajo, el mximo nmero de episodios
por ao. EF, fraccin de expulsin; VT, taquicardia ventricular; VF, fibrilacin ventri-
cular, MI, infarto del miocardio; CHF, insuficiencia cardiaca congestiva (congestive
heart failure). [Con autorizacin de RJ Myerburg et al, Circulation 85(Suppl I):2, 1992 y
la American Heart Association.]
de uno a dos por 1 0 0 0 por ao e n una pobl acin de adul tos de todo tipo. El
incre me nto de l a e dad durante e ste inte rval o e s un importante factor de rie sgo
para pade ce r mue rte cardiaca sbita (fig. 2 6 7 - IA). De uno a 1 3 aos de e dad,
sl o una de cada cinco mue rte s sbitas naturales se de be a causas cardiacas.
Entre l os 1 4 y 2 1 aos de e dad, l a proporcin aume nta hasta un 3 0 %, y e ntre
l os individuos de me diana e dad y l os ancianos al canza e l 8 8 por cie nto.
Los varone s y muje re s jve ne s o de me diana e dad pre se ntan una pre dispo-
sicin muy distinta a l as SCD, y l as dife re ncias e n funcin de l se xo se re duce n
con l a e dad. La dife re ncia e n e l rie sgo de que surja SCD guarda corre spon-
de ncia con l as dife re ncias e n rie sgos propios de l a e dad e n l o que toca a otras
manife stacione s de coronariopata (coronary heart disease, CHD) e ntre varo-
ne s y muje re s. Conforme aminora l a dife re ncia re spe cto a manife stacione s de
CHD con cada gne ro e ntre l os 7 0 y 8 9 aos de vida, tambin e s me nor e l
rie sgo e xce sivo de SCD e n varone s. A pe sar de l a me nor incide ncia e n muje re s
me nos aosas, infl uye n e norme me nte factore s de rie sgo coronario como e l
tabaquismo, diabe te s, hipe rl ipide mia e hipe rte nsin, y SCD sigue sie ndo un
grave probl e ma cl nico y e pide miol gico. En Estados Unidos, l a incide ncia de
SCD e n l a pobl acin e stadounide nse de raza ne gra al pare ce r e s mayor que l a
de l a pobl acin bl anca, pe ro no se han dil ucidado l as causas de tal situacin.
Los factores genticos contribuye n al rie sgo de SCD. En cie rta forma "apor-
tan su cuota" a l a pre disposicin famil iar a pre se ntar CHD, y a su e xpre sin
e n l a forma de sndrome s coronarios agudos. Sin e mbargo, ade ms e xiste n
datos que sugie re n l a pre disposicin famil iar a SCD como forma e spe cfica
de e xpre sin de CHD. Los ante ce de nte s pare ntal e s indiscutibl e s de SCD e n l a
forma de un trastorno coronario agudo inicial , agravan l a probabil idad de que
mue stre una e xpre sin se me jante e n l a de sce nde ncia. En unos cuantos sndro-
me s como l os de miocardiopata hipe rtrfica, de inte rval o QT l argo congni-
to, displ asia de ve ntrcul o de re cho y e l bl oque o de l a rama de re cha del haz de
His y l as e l e vacione s no isqumicas del se gme nto ST (sndrome de Brugada),
se advie rte un rie sgo he re ditario e spe cfico de SCD (cap. 2 2 6 ).
En e l cuadro 2 6 7 - 2 se incl uye n l as causas e structural e s y factore s funcional e s
que contribuye n al sndrome de SCD. A nive l mundial , pe ro e n particul ar e n
e l he misfe rio occide ntal , l a cardiopata ate roe scl e rtica coronaria constituye
l a anomal a e structural ms comn vincul ada con SCD e n pe rsonas e n e tapa
me dia de l a vida y adul tos mayore s (ancianos). Incl uso 8 0 %de todos l os casos
de SCD e n Estados Unidos de pe nde n de l as conse cue ncias de ate roe scl e rosis
coronaria. Las miocardiopatas (dil atada e hipe rtrfica, e n se ntido gl obal ; cap.
2 3 1 ) compre nde n otro 1 0 a 1 5 %de l os casos de SCD, y l as causas re stante s de
dive rso tipo originan sl o 5 a 1 0 %de todos l os casos de SCD. Los sndrome s
de arritmia he re ditarios (consl te nse prrafos ante riore s y e l cuadro 2 6 7 - 2 )
son l as causas ms fre cue nte s e n adol e sce nte s y adul tos jve ne s. En e l caso de
al gunos de l os sndrome s me ncionados como l a miocardiopata hipe rtrfica
(cap. 2 3 1 ), e l pe l igro de SCD comie nza a aume ntar de spus de l a pube rtad.
La isque mia transitoria e n un corazn pre viame nte hipe rtrfico o con ci-
catrice s, l as al te racione s he modinmicas e hidroe l e ctrol ticas, l as fl uctuacio-
ne s e n l a actividad del siste ma ne rvioso autnomo y l os cambios transitorios
e l e ctrofisiol gicos causados por frmacos u otros compue stos qumicos (p.
e j. , proarritmia) se han conside rado como me canismos que participan e n l a
transicin e ntre l a e stabil idad y l a ine stabil idad e l e ctrofisiol gica. A de ms,
l a re pe rfusin de l miocardio isqumico pue de ocasionar ine stabil idad e l e c-
trofisiol gica transitoria y arritmias.
A N A T O M A P A T O L G I C A
La informacin que se obtie ne e n l as ne cropsias de l as vctimas de SCD son
concordante s con l as obse rvacione s cl nicas sobre l a pre val e ncia de l a cardio-
pata isqumica como principal factor e tiol gico e structural . Ms de l 8 0 % de
l as vctimas de SCD pre se ntan datos anatomopatol gicos de e nfe rme dad de l as
arte rias coronarias. La de scripcin anatomopatol gica sue l e caracte rizarse por
una combinacin de ate roe scl e rosis e xte nsa y prol ongada de l as arte rias corona-
rias e picrdicas y l e sione s coronarias agudas activas del tipo de pl acas Asuradas
o rotas, agre gados pl aque tarios, he morragia y trombosis. Incl uso 7 0 a 7 5 %de
l os varone s que fallecen e n forma re pe ntina, pade cie ron infartos de l miocardio
que cicatrizaron, e n tanto que sl o 2 0 a 3 0 % tie ne n dicho probl e ma pe ro de
modo agudo y e n l e cha re cie nte , a pe sar de l a pre val e ncia de pl acas y trombos
ine stabl e s. El dato l timo sugie re que e l me canismo de comie nzo fue l a isque mia
transitoria. Con l os infartos pre vios a me nudo coe xiste l a hipe rtrofia re gional o
gl obal del ve ntrcul o izquie rdo (left ventricular, LV).
P R E D I C C I N Y P R E V E N C I N DEL P A R O C A R D I A C O
Y M U E R T E S B I T A D E O R I G E N C A R D I A C O
La mue rte cardiaca sbita e xpl ica, e n prome dio, l a mitad de todos l os ndice s
de mortal idad cardiovascul ar. Como se indica e n l a figura 2 6 7 - I B, l os subgru-
pos de al tsimo rie sgo incl uye n pobl acione s ms particul arizadas ("porce ntaje
por ao") para pre de cir l a aparicin de paro cardiaco o SCD; sin e mbargo, e s
re l ativame nte pe que a l a aportacin que hace n dichos subgrupos al probl e ma
gl obal de SCD, indicado por e l nme ro absol uto de probl e mas e vitabl e s ("e pi-
sodios por ao"). Las condicione s para que haya un mayor impacto pobiacio-
nal incl uye n l a pre ve ncin e ficaz de e nfe rme dade s subyace nte s, uso de nue vos
mtodos e pide miol gicos, o ambos factore s, que pe rmitirn de finir me jor a
subgrupos e xpue stos a un rie sgo e spe cfico de ntro de l as grande s pobl acione s
ge ne ral e s.
Las e strate gias para pre de cir y pre ve nir SCD se cl asifican e n primarias y
se cundarias, ade ms de l as re spue stas orie ntadas a e l iminar paros cardiacos.
La prevencin primaria de nota l os inte ntos de 1 0 0
ide ntificar a pacie nte s individual e s e xpue stos ~
a rie sgo e spe cfico de SCD, y e mpre nde r e stra-
te gias pre ve ntivas. La prevencin secundaria in-
cl uye l as me didas e mpre ndidas para e vitar e l
paro cardiaco re curre nte o l a mue rte e n suje -
tos que han sobre vivido a un paro pre vio. Las
e strate gias de pre ve ncin primaria que se usan
hoy e n da de pe nde n de l a magnitud del rie sgo
e n l os subgrupos pobl acional e s. La incide ncia
anual de SCD e n l a pobl acin de adul tos no
se l e ccionada se l imita a uno o dos casos por
1 0 0 0 pe rsonas al ao (fig. 2 6 7 - 1 ), y ms de 3 0 %
de todos l os casos de SCD causados por arte rio-
pata coronaria surge n como l a prime ra mani-
fe stacin cl nica de l a e nfe rme dad (fig. 2 6 7 - 2 /1 ),
razn por l a cual l as nicas e strate gias prcticas
se ran e stabl e ce r pe rfil e s del rie sgo de pre se ntar
CHD y l a e rradicacin de l factor de rie sgo (fig.
2 6 7 - 2 8 ). Los factore s de rie sgo a l argo pl azo de
mayor pote ncia o pe so incl uye n e dad (e nve je ci-
mie nto), tabaquismo, hipe rcol e ste rol e mia, dia-
be te s me l l itus, hipe rte nsin arte rial , hipe rtrofia
de LV y anomal as e l e ctrocardiogrficas ine spe -
cficas. A l as cl asificacione s de rie sgo e n fe cha
re cie nte se agre garon e l e me ntos como marca-
dore s de l a infl amacin (p. e j. , conce ntracione s
de prote na C re activa) que podran anticipar
l a de se stabil izacin de pl acas. La pre se ncia de
ml tipl e s factore s de rie sgo hace que aume nte
progre sivame nte l a incide ncia, pe ro no e n grado
suficie nte ni e spe cfico para justificar e l e mpl e o
de tratamie ntos orie ntados a combatir arritmias
pote ncial me nte l e tal e s (fig. 2 6 7 - 1 A ). Sin e mbar-
go, inve stigacione s re cie nte s pe rmite n al be rgar
l a e spe ranza de que e n l o futuro se cue nte con
marcadore s ge nticos de rie sgos e spe cficos. Los
e studios e n cue stin sugie re n que e l ante ce de nte
famil iar de SCD vincul ado con sndrome s co-
ronarios agudos e s un e l e me nto que pre dice l a
mayor posibil idad de paro cardiaco como ma-
nife stacin inicial de arte riopata coronaria e n
parie nte s de prime r grado.
De spus de ide ntificar e n un pacie nte l a ar-
te riopata coronaria se pue de re currir a otras
e strate gias para de finir e l pe rfil de rie sgo (fig.
2 6 7 - 2 8 ), pe ro l a mayor parte de l os casos de
mue rte sbita se obse rvan e n grande s grupos no
se l e ccionados y no e n subgrupos e spe cficos de
al to rie sgo, que se tornan e vide nte s e n pobl acio-
ne s con e nfe rme dad e stabl e cida (habr que comparar l os e pisodios por ao,
con e l porce ntaje por ao e n l a fig. 2 6 7 - 1 6 ). En casi todas l as situacione s de
un nive l de rie sgo mayor, particul arme nte l os atribuidos a un grave probl e ma
cardiovascul ar re cie nte (p. e j. , MI, insuficie ncia cardiaca de comie nzo re cie n-
te , supe rvive ncia de spus de un paro cardiaco e xtrahospital ario), e l mximo
rie sgo de SCD surge e n l os se is a 1 8 me se s inicial e s y de spus pe rmane ce e sta-
bl e con base e n e l rie sgo de l a e nfe rme dad primaria. A pe sar de e l l o, muchas de
l as mue rte s te mpranas no son re pe ntinas, l o cual disminuye e l posibl e be ne fi-
cio de e strate gias orie ntadas e spe cficame nte a SCD. Por e sa razn, a pe sar de
que l a administracin de bl oque adore s be ta de spus de infarto de l miocardio
brinda be ne ficio ide ntificabl e e n l a forma te mprana de SCD y e n e l rie sgo de
mue rte no re pe ntina, no se ha obse rvado un be ne ficio total (e n l a mortal idad)
re spe cto a l a te rapia con impl antacin de de sfibril adore s cardiove rsore s (im-
plantable cardioverter defibrillators, ICD) poco de spus de ocurrido e l infarto.
En pe rsonas e n l as fase s aguda, de conval e ce ncia, o crnica del infarto de l
miocardio (cap. 2 3 9 ), se ide ntifican subgrupos con rie sgo absol uto e l e vado de
SCD. En l a fase aguda, e l rie sgo pote ncial de paro cardiaco de sde e l comie nzo
y a travs de l as prime ras 4 8 h, pue de l l e var 1 5 %, y e l l o de staca l a importancia
de que l os pacie nte s re accione n inme diatame nte al come nzar l os sntomas. Sin
e mbargo, l os que sobre vive n a fibril acin ve ntricul ar aguda no e stn e xpue stos
a un rie sgo ininte rrumpido de que re pita e l paro cardiaco re l acionado con e se
e pisodio. En l a fase de conval e ce ncia de MI (tre s das a se is se manas e n prome -
dio), un e pisodio de taquicardia ve ntricul ar o fibril acin ve ntricul ar soste nida
anticipa un rie sgo de mortal idad incl uso de 5 0 %a l os 1 2 me se s. Como mni-
B
F I G U R A 2 6 7 - 2 . S u b g r u p o s p o b l a c i o n a l e s , e l e m e n t o s d e p r e d i c c i n d e r i e s g o y d i s t r i b u c i n d e l a s m u e r -
t e s s b i t a s d e o r i g e n c a r d i a c o ( S C D ) , s e g n l a s c i r c u n s t a n c i a s c l n i c a s . A . El subgrupo pobl aconal con
marcadore s de al to rie sgo de arritmias, junto con una fraccin pe que a de e xpul sin, e s un grupo e xpue sto a un
e l e vado rie sgo de mostrar SCD pe ro compre nde me nos de 1 0 %del total de l a carga o ataque de SCD atribuibl e a
cardiopata coronaria. A diferencia de e l l o, prcticame nte 6 6 %de todas las vctimas de SCD mue stran SCD como
l a manife stacin inicial y nica de e nfe rme dad subyace nte , o tie ne n e nfe rme dad diagnosticada pe ro conside rada
como de rie sgo re l ativame nte pe que o, porque no muestran marcadore s de e l e vado rie sgo, fi. Es difcil e l aborar
un perfil de rie sgos para pre de cir y evitar SCD. Las cifras absol utas mximas de e pisodios se obse rvan en la pobl a-
cin ge ne ral que quiz ha te nido factore s de rie sgo de arte riopata coronaria o e xpre sione s de e nfe rme dad que
no anticipan rie sgo alto. Ello origina poca sensibilidad para pre de cir y evitar SCD. En lo futuro nue vas e strate gias
que incluyan e l mode l ame nto e pide miol gico de factore s de rie sgo transitorios y mtodos de anticipar e l rie sgo
de cada pacie nte individual pe rmite n albergar e spe ranzas de mejorar la sensibilidad en e ste se ntido. AP, angina de
pe cho; ASHD, cardiopata arte rioscl e rtica (arteriosclerotic heart disease); CAD, arte riopata coronaria (coronary ar-
tery disease); EPS, e studio e l e ctrofisiol gco (electrophysiologic study); HRV, variabilidad del latido cardiaco (heart
rate variability). (Con autorizacin de Myerburg y del editor.)
mo, l a mitad de l os fal l e cimie ntos son re pe ntinos. La cifra de incide ncia pue de
disminuir con l as tcnicas de inte rve ncin inte nsivas.
Una ve z que l a pe rsona se incorpora a l a fase crnica de MI, e l rie sgo a l argo
pl azo re spe cto a l a mortal idad total y por SCD, se pue de pre de cir gracias a
varios factore s (fig. 2 6 7 - 2 8 ). El ms importante e n l o que toca a SCD y mue rte
no re pe ntina e s l a magnitud del dao de l miocardio sufrido como conse cue n-
cia de l infarto agudo de miocardio; l o ante rior se mide por l a magnitud de l a
disminucin de l a fraccin de e xpul sin (ejection fraction, EF), capacidad fun-
cional , aparicin de insuficie ncia cardiaca o l os tre s factore s. Estudios dive rsos
han de mostrado que l as arritmias ve ntricul are s ide ntificadas e n e l monitore o
de tipo ambul atorio contribuye n notabl e me nte a dicho rie sgo, e n particul ar e n
individuos con EF < 4 0 %. A de ms, l a inducibil idad de taquicardia o fibril acin
ve ntricul ar durante e studios e l e ctrofisiol gicos e n suje tos que tie ne n arritmias
ve ntricul are s [e xtrasstol e s ve ntricul are s (premature ventricular contractions,
PVC) y taquicardia ve ntricul ar no soste nida] y una fraccin de e xpul sin me -
nor de 3 5 a 4 0 %constituye n e l e me ntos de pre diccin pote nte s del pe l igro de
SCD. En l a actual idad se conside ra que l os mie mbros de dichos subgrupos son
e l e gibl e s para l a impl antacin de de sfibril adore s cardiove rsore s (ICD) (vase
ms ade l ante e n e ste captul o). La cifra de rie sgo disminuye ne tame nte si l a
fraccin de e xpul sin e s mayor de 4 0 %de spus de MI y l a ause ncia de arritmias
coe xiste nte s y como fe nme no contrario sigue aume ntando e n caso de fraccin
de e xpul sin < 3 0 %, incl uso sin l os marcadore s de arritmias concomitante s.
La se gunda cate gora de e nfe rme dade s vincul adas con e l rie sgo de SCD son
l as miocardiopatas (dil atada e hipe rtrfica, cap. 2 3 1 ) de spus de arte riopata
coronaria (cuadro 2 6 7 - 2 ). Se han ide ntificado al gunos factore s de rie sgo que
de pe nde n e n gran me dida de l a magnitud de l a e nfe rme dad, de arritmias ve ntri-
cul are s comprobadas y sntomas de arritmias (como sncope no e xpl icado). Las
causas me nos fre cue nte s de SCD incl uye n val vul opata cardiaca (e n particul ar
de l a vl vul a artica) y trastornos infl amatorios e infil trative s del miocardio;
e ntre e stos l timos e stn l a miocarditis vrica, l a sarcoidosis y l a amil oidosis.
En adol e sce nte s y adul tos jve ne s se ha pre stado ate ncin a cuadros he re -
ditarios raros como l a miocardiopata hipe rtrfica, l os sndrome s de inte rval o
QT l argo, l a displ asia ve ntricul ar de re cha y e l sndrome de Brugada como cau-
sas importante s de SCD, gracias a l os progre sos e n l a ge ntica y l a posibil idad
de ide ntificar al gunas de l as pe rsonas que e stn e n pe l igro de morir re pe nti-
name nte ante s de que ocurra e l he cho l e tal . Se ha pre stado ate ncin e spe cial al
subgrupo de de portistas jve ne s y compe titivos. La incide ncia de SCD e ntre
de portistas al pare ce r e s mayor que l a que priva e n l a pobl acin ge ne ral de
adol e sce nte s y adul tos jve ne s, con una fre cue ncia quiz de un caso e n 7 5 0 0 0 .
La miocardiopata hipe rtrfica (cap. 2 3 1 ) e s l a causa ms fre cue nte e n Estados
Unidos, e n comparacin con l o que se obse rva e n Ital ia, pas e n que l os pro-
gramas ms ampl ios de tamizaje inicial pe rmite n "sal var" a posibl e s vctimas
de l a pobl acin de de portistas.
Las e strate gias de prevencin secundaria de be n apl icarse a quie ne s han so-
bre vivido un paro cardiaco que no de pe ndi de MI agudo o un rie sgo tran-
sitorio de SCD (consumo de drogas o frmacos, de se quil ibrios corre gibl e s de
e l e ctrl itos). El ataque de ml tipl e s coronarias o l a miocardiopata dil atada
con EF de ve ntrcul o izquie rdo me nor de 4 0 %, o l a pre se ncia de arritmias
fatal e s y con sndrome s de QT l argo o displ asia ve ntricul ar de re cha pe rmite n
anticipar un rie sgo de re cidiva de SCD o de paro cardiaco (uno o dos aos)
incl uso de 3 0 %si no se re al izan inte rve ncione s e spe cficas (vase ms ade l ante
e n e ste captul o).
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S DEL P A R O C A R D I A C O
P R D R O M O S , C O M I E N Z O , P A R O , M U E R T E
La SCD se pue de pre sagiar con das, se manas o me se s de ante l acin por un
aume nto de l a angina, disne a, pal pitacione s, fatigabil idad fcil y otras mol e s-
tias ine spe cficas. Sin e mbargo, e stas molestias prodrmicas sue l e n anunciar
un aconte cimie nto cardiaco importante cual quie ra; no son e spe cficas de l a
mue rte sbita cardiaca.
El comienzo del suceso terminal, que conduce al paro cardiaco, se de fine
como un cambio agudo e n e l e stado cardiovascul ar que pre ce de al paro hasta
e n 1 h. Cuando l a aparicin e s instantne a o brusca, l a probabil idad de que e l
paro se a de orige n cardiaco e s mayor de 9 5 %. Los re gistros e l e ctrocardiogr-
ficos continuos, obte nidos de una forma fortuita ante s de un paro cardiaco,
de mue stran l a e xiste ncia de cambios e n l a actividad e l ctrica de l corazn e n
l os minutos u horas que pre ce de n al suce so. Existe una te nde ncia a l a taquicar-
dia y a que apare zcan e xtrasstol e s ve ntricul are s de grado avanzado. La mayor
parte de l os paros cardiacos que se produce n por e l me canismo de l a fibril a-
cin ve ntricul ar comie nzan con una sal va de taquicardia ve ntricul ar soste nida
o no soste nida que de ge ne ra poste riorme nte e n una fibril acin ve ntricul ar.
La probabil idad de re animar a l a vctima de un paro cardiaco e st re l aciona-
da con e l tie mpo que transcurre e ntre instauracin y comie nzo de l os e sfue rzos
de re animacin, ambie nte e n que se produce e l suce so, me canismo (fibril acin
ve ntricul ar, taquicardia ve ntricul ar, actividad e l ctrica sin pul sos, asistol ia) y
e stado cl nico de l pacie nte ante s de l paro cardiaco. El re torno de l a circul acin
y l os ndice s de supe rvive ncia como re sul tado de de sfibril acin disminuye n e n
forma l ine al de sde e l prime r minuto hasta l os 1 0 min. A l os 5 min l os ndice s
me ncionados no son mayore s de 2 5 a 3 0 %e n e ntornos e xtrahospital arios. Los
ambie nte s e n l os que e s posibl e instituir rpidame nte l a re animacin cardio-
pul monar (cardiopulmonary resuscitation, CPR) con de sfibril acin rpida de
VF, son l os ms propicios para l ograr un de se nl ace favorabl e . Sin e mbargo,
e n l as unidade s de cuidados inte nsivos y e n l os ambie nte s intrahospital arios,
e l de se nl ace de pe nde conside rabl e me nte de l a situacin cl nica pre via del pa-
cie nte . El pronstico inme diato e s favorabl e e n l os paros cardiacos que aconte -
ce n e n l a unidad de cuidados inte nsivos como conse cue ncia de un fe nme no
cardiaco agudo o de una al te racin me tabl ica transitoria, pe ro e l pronstico
de l os e nfe rmos con cardiopata crnica muy avanzada u otras e nfe rme dade s
no cardiacas grave s (p. e j. , insuficie ncia re nal , ne umona, se ptice mia, diabe te s,
cnce r) no e s mucho me jor e n e l hospital que e n e l me dio e xtrahospital ario.
El porce ntaje de xitos de l a re animacin inicial y l a supe rvive ncia hasta e l
al ta hospital aria de un paro cardiaco e xtrahospital ario de pe nde n e n gran me -
dida de l me canismo e tiol gico. Cuando e l me canismo e s una taquicardia ve n-
tricul ar se obtie ne n l os me jore s re sul tados; l a fibril acin ve ntricul ar tie ne e l si-
guie nte me jor pronstico, y l a asistol ia y l a actividad e l ctrica sin pul so (PEA )
se asocian con re sul tados e stadsticame nte de sal e ntadore s. La e dad avanzada
infl uye tambin e n l as posibil idade s de que l a re animacin te nga xito.
La progresin hacia la muerte biolgica de pe nde del me canismo de l paro
cardiaco y del re traso pre vio a l as inte rve ncione s. La fibril acin ve ntricul ar o l a
asistol ia tie ne un pronstico sombro si no se inicia l a re animacin cardiopul -
monar e n l os prime ros 4 a 6 min, y e xiste n muy pocos supe rvivie nte s e ntre l os
pacie nte s e n quie ne s no se inte nt l a re cupe racin durante l os prime ros 8 min
de spus de l a instauracin. Las e stadsticas me joran de una forma e spe ctacul ar
si ante s de l as inte rve ncione s de finitivas (apoyo vital avanzado, de sfibril acin)
inte rvie ne al gn obse rvador no mdico (apoyo vital bsico, vase ms ade l ante
e n e ste captul o), y ms an con l a de sfibril acin te mprana. En l o que toca a
e sto l timo, comie nzan a obte ne rse datos al e ntadore s de l as e val uacione s de l os
de sfibril adore s e xte rnos automticos (automatic external defibrillators, A ED)
distribuidos e n comunidade s (como ve hcul os pol iciacos, grande s e dificios o
e stadios). De be al e ntarse un aume nto e n l a disponibil idad de l os dispositivos.
La mue rte e n e l hospital de un e nfe rmo re animado tras un paro cardiaco e st
re l acionada con l a grave dad de l as l e sione s de l siste ma ne rvioso ce ntral . La e n-
ce fal opata anxica y l as infe ccione s se cundarias a una prol ongada de pe nde ncia
del re spirador causan 6 0 %de l as mue rte s. Otro 3 0 %se produce como conse -
cue ncia de un e stado de bajo gasto cardiaco que no re sponde a l as inte rve ncio-
ne s te raputicas. La re pe ticin de l as arritmias e s una de l as causas me nos fre -
cue nte s de mue rte y causan sl o 1 0 %de l os fal l e cimie ntos intrahospital arios.
Entre l os pacie nte s con un infarto agudo de miocardio (cap. 2 3 9 ) hay que
se parar l os paros cardiacos primarios de l os se cundarios. El paro cardiaco pri-
mario e s e l que se produce e n ause ncia de ine stabil idad he modinmica, y e l
secundario, e l que sobre vie ne e n l os pacie nte s e n quie ne s e l cuadro cl nico
pre vio al paro cardiaco e st dominado por l as al te racione s he modinmicas. El
porce ntaje de re animacin inme diata satisfactoria e n un paro cardiaco prima-
rio durante un infarto de miocardio se sue l e aproximar al 1 0 0 %. En cambio,
de l os pacie nte s que sufre n un paro cardiaco se cundario fal l e ce n hasta un 7 0 %
inme diatame nte o durante l a hospital izacin.
PARO C ARD I AC O
El individuo que sufre un colapso sbito debe ser tratado en cuatro fases: 1) respuesta
inicial y apoyo vital bsico; 2) acceso del pblico a la desfibrilacin (si est disponible);
3) apoyo vital avanzado; 4) cuidados posreanimacin, y 5) tratamiento a largo plazo. La
respuesta inicial y el apoyo vital bsico pueden estar a cargo de mdicos, enfermeros,
personal paramdico o individuos no mdicos con formacin adecuada. A medida que el
paciente se desplaza a travs de las fases de apoyo vital avanzado, cuidados posreani-
macin y tratamiento a largo plazo se necesitan aptitudes progresivamente mayores.
RE S P UE S TA INICIA L Y A P OY O VITA L BS ICO. La respuesta inicial con-
firmar si el colapso sbito es verdaderamente un paro cardiaco. La observacin del
estado de conciencia, movimientos respiratorios, color de la piel y presencia o ausencia
de pulsos en las arterias femorales y cartidas permitir determinar de una manera
inmediata si se ha producido un paro cardiaco que ponga en peligro la vida. En lo que
se refiere a los auxiliadores no mdicos, no se recomienda la medicin del pulso. Tan
pronto se sospecha, confirma, o incluso se considera la inminencia de un paro cardiaco,
la prioridad inmediata es llamar a un sistema de rescate de urgencia. Con la creacin
de AED que puede ser usado fcilmente por auxiliadores sin capacitacin formal en
casos de urgencia, se ha contado con una opcin ms en cuanto a respuestas (vase
ms adelante en e ste captulo).
Los movimientos respiratorios agnicos tras un paro cardiaco pueden persistir duran-
te un breve periodo, pero es importante observar si existe un estridor intenso con pulso
persistente, lo cual es un indicio de que se ha aspirado comida o un cuerpo extrao.
Si se sospecha que ha ocurrido esto, una rpida maniobra de Heimlich (vase ms
adelante en e ste captulo) puede expulsar el cuerpo que est obstruyendo la va respi-
ratoria. Un golpe precordial o "puetazo" asestado con firmeza con el puo cerrado, en
la unin de los tercios medio e inferior del esternn, en ocasiones puede corregir una
taquicardia ventricular o una fibrilacin ventricular, aunque existe el riesgo de convertir
una taquicardia ventricular en una fibrilacin ventricular. Por tanto, se ha recomendado
utilizar los golpes precordiales como medida de reanimacin avanzada cuando se dis-
ponga de equipos de monitoreo y un desfibrilador. La aplicacin conservadora de esta
tcnica sigue suscitando controversia.
Ourante la respuesta inicial, la tercera accin que se debe emprender es el manteni-
miento de la va respiratoria. Se inclina la cabeza hacia atrs y se levanta la mandbula
de modo que se pueda explorar la bucofaringe y permeabilizar la va respiratoria. Se
deben retirar las dentaduras postizas u otros cuerpos extraos, y si existen razones
que hagan sospechar que hay un cuerpo extrao obstruyendo la bucofaringe se debe
llevar a cabo una maniobra de Heimlich. Si se sospecha que el paro cardiaco ha sido
desencadenado por un paro respiratorio, debe asestarse un segundo golpe precordial
tras establecer la permeabilidad de la va respiratoria.
El apoyo vital bsico, ms conocido popularmente como reanimacin cardiopul-
monar (CPR), est concebido para mantener la perfusin de los rganos hasta que se
pueda llevar a cabo una intervencin definitiva. Los elementos de la CPR son el e sta-
1 7 1 1
b l e c i mi e n t o y m a n t e n i m i e n t o de l a v e n t i l a c i n p u l mo n a r y l a c o mp r e s i n t or ci ca. S e
p u e d e ut i l i zar l a r es pi r ac i n boca a boca si no se d i s p o n e i n me d i a t a me n t e de un e q u i p o
espec f i co ( p . ej . , cnul as bu c o f a r n ge a s de pl st i co, un o b t u r a d o r e s o f g i c o o una bol s a
A m b c on m s c a r a ) . Las t cni cas de v e n t i l a c i n c o r r i e n t e s d u r a n t e CPR o b l i g a n a inflar
dos v e c e s los p u l mo n e s en s u c e s i n por cada 3 0 c o mp r e s i o n e s t or ci cas.
La c o mp r e s i n del t r ax se basa en l a p r e s u n c i n de q u e el ma s a j e car di aco p e r mi t e
q u e e l c o r a z n m a n t e n g a una f u n c i n d e b o mb a me d i a n t e e l l l e n a d o y v a c i a mi e n t o
s e c u e n c i a l de sus c a v i d a d e s , c o n s e r v a n d o las v l v u l a s c o mp e t e n t e s l a di r ecci n a n t e -
r gr ada del f l uj o. S e col oca l a p a l ma de una m a n o s obr e l a par t e i nf er i or del e s t e r n n ,
c on l a p a r t e i n f e r i o r de l a ot r a m a n o s o b r e el d o r s o de l a m a n o i nf er i or . S e d e p r i me el
e s t e r n n , m a n t e n i e n d o l os br az os e s t i r a d o s , c on una f r e c u e n c i a d e a p r o x i m a d a m e n t e
10 0 / m i n . S e apl i ca una c a n t i d a d s uf i c i ent e de f u e r z a c o m o para d e p r i mi r el e s t e r n n 4
a 5 c m , c on u n a r el aj aci n br u s c a .
DE S F IBRILA DORE S E XTE RNOS A UTOMTICOS (A E D). S e c u e n t a
c on AED q u e ut i l i za de ma n e r a fcil y f r e c u e n t e el p e r s o n a l e x t r a m d i c o ( di s t i nt os de
l os p a r a m d i c o s ) c o m o b o m b e r o s , pol i c a, c o n d u c t o r e s d e a mb u l a n c i a , guar di as d e
s e g u r i d a d e n t r e n a d o s y l e g o s c on p r e p a r a c i n m n i ma o si n e l l a . Los p r o g r e s o s en e s t e
t e r r e n o han i nt r oduc i do ot r o n i v e l de r e s p u e s t a al p a r a d i g ma de par o car di aco. Est udi os
d i v e r s o s h a n d e mo s t r a d o q u e e l e m p l e o d e AED por a u x i l i a d o r e s l e g o s y n o c o r r i e n -
t es e n s i s t e ma s d e r e s p u e s t a e s t r a t g i c a , p u e d e me j o r a r los ndi ces d e s u p e r v i v e n c i a
d e s p u s de un par o car di aco. La e s t r a t e g i a en c u e s t i n se basa en a b r e v i a r el l apso
q u e me d i a hast a el p r i me r i n t e n t o de d e s f i br i l a c i n en t a n t o s e e s p e r a l a l l e g a d a de
m t o d o s a v a n z a d o s d e a p o y o v i t a l .
A P OY O VITA L A VA NZ A DO. El a p o y o v i t a l a v a n z a d o p r e t e n d e c o n s e g u i r una
v e n t i l a c i n a d e c u a d a , cont r ol ar las a r r i t mi a s car di acas, est abi l i zar l a p r e s i n a r t e r i a l y
el g a s t o car di aco, y r es t abl ec er l a p e r f u s i n de los r g a n o s . Las a c t i v i d a d e s r eal i zadas
par a a l c a n z a r las me t a s e n c u e s t i n i n c l u y e n : 1) d e s f i b r i l a c i n / c a r d i o v e r s i n , e s t i m u -
l aci n c on ma r c a p a s o s o las t r es t cni cas; 2) i n t u b a c i n c on s o n d a e n d o t r a q u e a l , y 3 )
c ol oc ac i n de un c at t er i n t r a v e n o s o . La r a p i d e z c on l a q u e s e pract i ca l a des f i br i l a-
c i n / c a r d i o v e r s i n es un e l e m e n t o i mp o r t a n t e par a l l e v a r a f el i z t r mi n o las ma n i o b r a s
de r e a n i ma c i n , en l o q u e se r e f i e r e a r est aur ar l a ci r cul aci n e s p o n t n e a y p r o t e g e r al
s i s t e ma n e r v i o s o c e n t r a l . La d e s f i br i l a c i n i n me d i a t a d e b e h a c e r s e a n t e s de l a i n t u b a -
ci n y l a c o l o c a c i n del c at t er i n t r a v e n o s o ; se r eal i zar CPR en el m o m e n t o en q u e se
car ga el desf i br i l ador . Tan p r o n t o se c or r obor a el d i a g n s t i c o de f i br i l aci n o t aqui car di a
v e n t r i c u l a r se apl i ca un c h o q u e q u e t e n g a c o m o m n i m o 300 j ul i os 0)- El aux i l i ador
pr obar c h o q u e s adi c i onal es ha s t a u n m x i m o d e 360 J , s i c on e l p r i me r o n o anul a
s a t i s f a c t o r i a me n t e VT o VF, p e r o se r e c o mi e n d a en l a ac t ual i dad r eal i zar CPR d u r a n t e 60
a 90 s ant es de apl i car l os c h o q u e s r e p e t i d o s , si c on el p r i me r o no se r e s t a u r a el r i t mo
o r g a n i z a d o o a n t e s del c h o q u e i ni ci al , si h a n t r a n s c u r r i d o 5 mi n e n t r e el c o m i e n z o del
par o car di aco y l a posi bi l i dad de apl i car c h o q u e s . S e apl i ca 1 mg de a d r e n a l i n a por
v a i n t r a v e n o s a d e s p u s de l a d e s f i br i l a c i n f al l i da y se r e p i t e n los i n t e n t o s en e s t e
s ent i do. S e p u e d e apl i car u n a n u e v a dosi s de a d r e n a l i n a d e s p u s de i n t e r v a l o s de 3 a
5 mi n ( f i g . 2 6 7 - 3 4 ) . En v e z de l a a d r e n a l i n a s e ha s u g e r i d o ut i l i zar v a s o p r e s i n a ( u n a
sol a dosi s de 40 U por v a i n t r a v e n o s a ) .
S i l a p e r s o n a no est t o t a l me n t e c o n s c i e n t e en el m o m e n t o de l a r e v e r s i n el ct r i ca
o si f r acasan d o s o t r es i n t e n t o s , habr q u e e m p r e n d e r i n m e d i a t a m e n t e l a i n t u b a c i n ,
l a v e n t i l a c i n y s e me d i r n los gas es en s a n g r e a r t e r i a l . La v e n t i l a c i n c on 02 ( a i r e
a mb i e n t a l s i n o s e c u e n t a i n me d i a t a me n t e c on e l o x g e n o ) a m u y c o r t o pl azo c o r r e gi r
l a h i p o x e mi a y l a aci dosi s. La p e r s o n a q u e mu e s t r a p e r s i s t e n c i a de l a aci dosi s d e s p u s
de i n t e n t o s l o g r a d o s de d e s f i br i l a c i n e i n t u b a c i n d e b e r eci bi r 1 m e q de s ol uc i n de
N a H C 0 3 / k g de p e s o i n i c i a l me n t e y r e p e t i r l a mi t a d de l a dosi s cada 10 a 15 m i n . Sin
e m b a r g o , n o d e b e ut i l i z ar s e tal s o l u c i n s i s t e m t i c a me n t e .
S i no se o b t u v i e r o n b u e n o s r e s u l t a d o s c on los i n t e n t o s i ni ci al es de d e s f i br i l a c i n o
p e r s i s t e o r e a p a r e c e l a i nes t abi l i dad e l c t r i c a , h a b r q u e e m p r e n d e r l a a d mi n i s t r a c i n
de a n t i a r r t mi c o s . La a mi o d a r o n a i n t r a v e n o s a ha s u r g i d o c o mo el t r a t a mi e n t o i ni ci al
m s i ndi cado ( 150 mg e n u n l apso d e 10 m i n s e g u i d o s d e 1 m g / m i n i nc l us o d u r a n t e
6 h y d e s p u s de e s e l apso 0.5 m g / m i n ) ( f i g. 267- 3 4) . En el caso de par o car di aco por
VF en l a f ase i ni ci al de un s n d r o me c o r o n a r i o a g u d o s e p u e d e apl i car en f o r ma i n t r a -
v e n o s a r pi da 1 mg d e l i d o c a n a / k g d e p e s o c o m o t er api a a l t e r n a t i v a , dosi s q u e p u e d e
r e p e t i r s e e n u n p l a z o d e 2 m i n . T a mb i n s e p u e d e pr obar tal t er api a e n i n d i v i d u o s e n
q u i e n e s es i nef i caz l a a mi o d a r o n a . En l a ac t ual i dad pocas v e c e s se ut i l i za en l a s i t u a c i n
me n c i o n a d a l a p r o c a i n a mi d a i n t r a v e n o s a ( g o t e o i ni ci al d e 100 m g / 5 m i n ha s t a u n a
dosi s t ot al de 500 a 800 mg s e g u i d a de g o t e o c o n t i n u o de 2 a 5 m g / m i n ) , p e r o podr a
p r o b a r s e s u e m p l e o e n caso d e a r r i t mi a s p e r s i s t e n t e s , h e m o d i n m i c a m e n t e es t abl es .
Ya no s e usa el g l u c o n a t o de cal ci o i n t r a v e n o s o p o r q u e no s e l e c o n s i d e r a i n o c u o ni
n e c e s a r i o para a d mi n i s t r a c i n s i s t e m t i c a . st e s e us a s o l a me n t e e n p a c i e n t e s e n q u i e -
nes se s a b e q u e el f act or d e s e n c a d e n a n t e de l a f i br i l aci n v e n t r i c u l a r r es i s t ent e es l a
h i p e r p o t a s i e mi a a g u d a , si h a y u n a h i p o c a l c i e mi a c o n o c i d a , o si el e n f e r m o ha r ec i bi do
dosi s t xi cas de a n t a g o n i s t a s del cal ci o.
El par o car di aco s e c u n d a r i o a una b r a d i a r r i t mi a o a una asi st ol i a se t r at a de m a n e r a
di st i nt a ( f i g. 267- 3 5) . S e d e b e i nt ubar r p i d a me n t e al p a c i e n t e , c ont i nuar l a C PR, y
hac er el i n t e n t o de cont r ol ar l a h i p o x e mi a y l a aci dosi s. S e a d mi n i s t r a n a d r e n a l i n a ,
a t r o p i n a , o a mb a s , por v a i n t r a v e n o s a o i nt r acar di aca. En l a ac t ual i dad se d i s p o n e de
E s t i m u l a c i n E x t e r n a o c o n u n e l e c t r o d o d e m a r c a p a s o
B
F I G U R A 2 6 7 - 3 . A. E l a l g o r i t m o d e l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r o la taquicardia ven-
tricular asfgmica comienza con los intentos de desfibrilacin. De ser ineficaces se
recurrir a la adrenalina y despus a los antiarritmicos. Consltese el texto en busca
de detalles. 6 . L o s a l g o r i t m o s d e b r a d i a r r i t m i a / a s i s t o l i a (izquierda) o actividad
elctrica asfgmica (derecha) son dominados en primer lugar por los intentos de
apoyo ininterrumpido vital y la bsqueda de causas reversibles. Las medidas tera-
puticas ulteriores son inespecficas y se acompaan de una baja tasa de buenos
resultados. Consltese el texto en busca de detalles. CPR, reanimacin cardiopul-
monar; MI, infarto del miocardio.
s i s t e ma s d e ma r c a p a s o s e x t e r n o s para i n t e n t a r e s t a b l e c e r u n r i t mo r egul ar , p e r o e n
est a f o r ma d e par o car di aco e l pr ons t i c o s u e l e ser m u y s o mb r o , i ncl uso c u a n d o s e
t i e n e x i t o c on el ma r c a p a s o s e l c t r i c o . La a c t i v i d a d e l c t r i c a si n pul sos ( P E A ) se t r at a
d e ma n e r a a n l o g a a las b r a d i a r r i t mi a s , p e r o s u p r o n s t i c o e s t a mb i n d e s f a v o r a b l e .
La ni ca e x c e p c i n es el par o car di aco por b r a d i a r r i t mi a y asi st ol i a s e c u n d a r i a a u n a
o b s t r u c c i n de l a v a r es pi r at or i a. Esta f o r ma de par o car di aco p u e d e r e s p o n d e r r p i d a -
m e n t e a l a e x t r a c c i n de c u e r p o s e x t r a o s me d i a n t e l a ma n i o b r a de He i ml i c h ; o, en los
l a i nt ubac i n y as pi r ac i n de las s e c r e c i o n e s q u e p a c i e n t e s ho s p i t a l i z a d o s , me d i a n t e
o b s t r u y e n l a v a r es pi r at or i a.
CUIDA DOS TRA S LA RE A NIMA CIN. Esta f ase d e l t r a t a mi e n t o est d e -
t e r mi n a d a por el mb i t o cl ni co del par o car di aco. La f i br i l aci n v e n t r i c u l a r p r i ma r i a en
e l i n f a r t o a g u d o d e mi o c a r d i o ( c ap. 23 9) s u e l e r e s p o n d e r m u y b i e n a las t cni cas d e
a p o y o v i t a l , y s e c ont r ol a c on f aci l i dad tras el a c o n t e c i mi e n t o i ni ci al . En el a mb i e n t e
ho s p i t a l a r i o no s e s u e l e r e q u e r i r un a p o y o r es pi r at or i o, o s t e sl o es n e c e s a r i o d u r a n t e
un b r e v e p e r i o d o , y l a h e m o d i n m i c a se es t abi l i za r p i d a me n t e tras l a des f i br i l ac i n
o c a r d i o v e r s i n . En l a f i br i l ac i n v e n t r i c u l a r s e c u n d a r i a al i nf ar t o a g u d o de mi o c a r d i o
( a q u e l l o s a c o n t e c i mi e n t o s en los q u e las a l t e r a c i o n e s h e mo d i n mi c a s p r e d i s p o n e n a
una a r r i t mi a p o t e n c i a l me n t e l e t a l ) , e s m e n o s f r e c u e n t e q u e los e s f u e r z o s d e r e a n i ma -
ci n t e n g a n xito,- y en a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e s o n r e a n i ma d o s s a t i s f a c t o r i a me n t e , l a
t asa de r eca das es e l e v a d a . El cuadr o cl ni co y el pr ons t i c o se v e n d o mi n a d o s por
l a i nes t abi l i dad h e mo d i n mi c a y por l a capaci dad de cont r ol ar l a d i s f u n c i n h e m o d i -
n mi c a . Las b r a d i a r r i t mi a s , asi st ol i a y a c t i v i d a d e l c t r i c a si n pul s os s o n f e n m e n o s
s e c u n d a r i o s f r e c u e n t e s e n t r e l os p a c i e n t e s h e m o d i n m i c a m e n t e i n e s t a b l e s . La f ase i n -
t r ahospi t al ar i a d e c ui dados d e una p e r s o n a q u e ha v i v i d o d e s p u s d e u n par o car di aco
f u e r a d e l hospi t al d e p e n d e de las ci r cunst anci as cl ni cas espec f i cas. El e l e m e n t o m s
di fci l es l a p r e s e n c i a de e n c e f a l o p a t a a n x i c a q u e c o n s t i t u y e un e l e m e n t o de gr a n
p e s o q u e ant i ci pa e l f a l l e c i mi e n t o i nt r ahos pi t al ar i o. U n a adi c i n r e c i e n t e a l t r a t a mi e n t o
de e s t e p r o b l e ma es l a h i p o t e r mi a i nduci da para d i s mi n u i r las e x i g e n c i a s me t a b l i c a s
y el e d e m a c e r e b r a l .
El pr ons t i c o tras un par o c ar di ac o i nt r ahos pi t al ar i o a s o c i a d o a una e n f e r m e d a d
ex t r ac ar di ac a es d e s f a v o r a b l e , y en l os pocos p a c i e n t e s q u e p u e d e n ser r e a n i ma d o s c on
x i t o , el c ur s o p o s t e r i o r a l a r e a n i ma c i n se ve d o mi n a d o por l a n a t u r a l e z a de l a e n -
f e r m e d a d s u b y a c e n t e . Los p a c i e n t e s c on c n c e r e n e t a p a t e r mi n a l , i nsuf i ci enci a r e n a l ,
e n f e r m e d a d e s a g u d a s del s i s t e ma n e r v i o s o c ent r al e i n f e c c i o n e s i n c o n t r o l a d a s t i e n e n ,
c o m o g r u p o , u n a t asa de s u p e r v i v e n c i a tras un par o car di aco i n t r a ho s p i t a l a r i o i n f e r i o r a
10%. A l g u n a s e x c e p c i o n e s n o t a b l e s s o n los p a c i e n t e s c on o b s t r u c c i o n e s t r ansi t or i as de
las v as r es pi r at or i as , a l t e r a c i o n e s de los e l e c t r l i t o s , e f e c t o s a r r i t m g e n o s de l os fr-
ma c o s y t r as t or nos me t a b l i c o s g r a v e s ; l a ma y o r a d e e s t o s e n f e r m o s t i e n e e x c e l e n t e s
pos i bi l i dades de s u p e r v i v e n c i a s i s o n r e a n i ma d o s r p i d a me n t e y s e m a n t i e n e n con v i d a
mi e n t r a s se c o r r i g e n las a l t e r a c i o n e s t r ansi t or i as.
TRA TA MIE NTO A LA RG O P LA Z O TRA S S OBRE VIVIR A UN P A RO
CA RDIA CO E XTRA H OS P ITA LA RIO. Los p a c i e n t e s q u e n o han s u f r i d o una
l e s i n i r r e v e r s i b l e d e l s i s t e ma n e r v i o s o cent r al y q u e c o n s i g u e n q u e d a r h e m o d i n m i -
c a me n t e e s t a b l e s d e b e n s o m e t e r s e a mi n u c i o s a s p r u e b a s di agns t i c as y t e r a p u t i c a s
para p r o p o r c i o n a r paut as de t r a t a mi e n t o a l ar go pl az o. Esta e s t r a t e gi a i n t e n s i v a d e p e n -
de del h e c h o de q u e l a s u p e r v i v e n c i a d e s p u s de un par o car di aco e x t r a h o s p i t a l a r i o f ue
s e g u i d a de un ndi ce de mo r t a l i d a d de 25 a 3 0 % en l os p r i me r o s dos a o s de h a b e r s e
p r e s e n t a d o el p r o b l e ma , y q u e e x i s t e n dat os q u e s u g i e r e n q u e c on l a i mp l a n t a c i n de
u n des f i br i l ador car di aco i n t e r n o ( I C D ) s e p u e d e n d i s mi n u i r n o t a b l e m e n t e los r i e s g o s .
En p e r s o n a s en q u i e n e s s e i dent i f i c al i n f a r t o t r a n s mu r a l a g u d o d e l mi o c a r d i o c o m o
m e c a n i s m o es pec f i c o q u e d e s e n c a d e n e l par o car di aco e x t r a h o s p i t a l a r i o , e l t r at a-
m i e n t o d e p e n d e e n par t e d e l a n a t u r a l e z a t r ansi t or i a del r i e s g o d e a r r i t mi a l et al e n l a
fase a g u d a d e MI , y e n par t e d e l a ma g n i t u d d e l d a o p e r m a n e n t e del mi o c a r d i o q u e
r e s u l t a . A l g u n o s e s t u d i o s cl ni cos h a n c o r r o b o r a d o me j o r a s e n l a ci f ra d e mo r t a l i d a d e n
q u i e n e s han s o b r e v i v i d o e l par o car di aco, q u e han t e n i d o f r ac c i ones d e e x p u l s i n m e -
n o r e s de 4 0 % y q u e r e c i bi e r o n i mp l a n t a c i n de d e s f i b r i l a d o r e s c a r d i o v e r s o r e s ( I C D ) .
En p e r s o n a s c on par o car di aco q u e e n o p i n i n d e l os e x p e r t o s p r o v i e n e d e u n
m e c a n i s m o i s q u mi c o t r ans i t or i o, e n par t i cul ar c o n f r ac c i ones d e e x p u l s i n al t as, s u e l e
ac ept ar s e c o m o a p r o p i a d o e l t r a t a mi e n t o a n t i i s q u mi c o por m t o d o s f a r ma c o l g i c o s
o i n t e r v e n c i o n i s t a s . Sin e m b a r g o , a pes ar de q u e no se c u e n t a c on dat os de e s t u d i o s
cl ni cos q u e b r i n d e n a p o y o e n e s t e s e n t i d o , a l g u n o s e x p e r t o s a d o p t a n u n a act i t ud ms
i n t e n s i v a e n c u a n t o a l us o d e I C D e n e s t e g r u p o d e p e r s o n a s q u e h a n s o b r e v i v i d o
al par o car di aco, dado l o i mp r e d e c i b l e de q u e l a i s q u e mi a r e c u r r e n t e c o n s t i t u y a un
m e c a n i s m o d e s e n c a d e n a n t e .
Los pr i nci pi os q u e o r i e n t a n al t r a t a mi e n t o en p e r s o n a s con a r t e r i o p a t a c or onar i a y
q u e s o b r e v i v e n a un par o car di aco por l o c o m n s o n v l i d o s par a ot ras c ar di opat as ,
c on e x c e p c i n de l os casos en q u e s e pr est a m e n o r a t e n c i n a l a m a g n i t u d de l a e n -
f e r me d a d e n a l g u n o s t r a s t o r n o s . En t r mi n o s g e n e r a l e s , s e c ons i der a q u e s o n e l e g i b l e s
para el us o de I C D q u i e n e s h a n s o b r e v i v i d o al par o car di aco d e n t r o de ot ras c a t e g o r a s
de e n f e r m e d a d e s , c o mo las mi oc ar di opat as hi per t r t i c as o di l at adas y a l g u n o s c uadr os
h e r e d i t a r i o s raros ( c o m o l a di spl asi a d e v e n t r c u l o d e r e c h o , s n d r o m e d e QT l ar go,
s n d r o me d e Br u g a d a y f i br i l aci n v e n t r i c u l a r ) .
P R E V E N C I N D E SCD E N S U J E T O S D E A L T O R I E S G O
Q U E N O H A N P R E S E N T A D O P A R O C A R D I A C O
Los individuos que han pre se ntado infarto de l miocardio han sido some tidos
a inve stigacione s cl nicas para val orar e l be ne ficio de ICD. Se ha sabido que e n
pe rsonas que han mostrado infarto del miocardio con fraccione s de e xpul sin
me nore s de 4 0 %, arritmias ve ntricul are s coe xiste nte s y taquiarritmias ve ntri-
cul are s inducibl e s e n e l l aboratorio de e l e ctrofisiol oga, por me dio de ICD se
l ogr una disminucin significativa e n e l rie sgo re l ativo de SCD y l a mortal i-
dad total . Se han obte nido be ne ficios e n l mite s de 2 0 a 3 0 %de disminucin de
l a mortal idad total e n un l apso de dos a tre s aos, y e l ICD ha surgido como e l
tratamie nto pre fe rido e n e sos pacie nte s. Los datos de un e studio sugie re n que
cuando EF e s me nor de 3 0 %, no se ne ce sitan mtodos e l e ctrofisiol gicos para
ide ntificar e l be ne ficio de ICD, y e n otra inve stigacin se ha de mostrado e l
be ne ficio e n individuos con insuficie ncia cardiaca de l a cl ase funcional 2 o 3 y
fraccione s de e xpul sin de 3 5 %o me nore s, se a cual se a su causa (isqumica o
no isqumica) o arritmias ambie ntal e s o inducidas (vanse caps. 2 2 6 y 2 2 7 ).
Las de cisione s de e mpre nde r me didas de pre ve ncin primaria e n trastor-
nos distintos de l as arte riopatas coronarias y l a mocardiopata dil atada por l o
comn se basan e n datos de obse rvacin y juicio basados e n l as obse rvacione s
cl nicas. No se cue nta con datos de inve stigacione s cl nicas comparativas que
se al e n indicadore s de tipo cie ntfico e stadstico para e l uso de ICD corre spon-
die nte s a e stos subgrupos pobl acional e s me nore s. En trminos ge ne ral e s, como
e n e l caso de l as raras e nfe rme dade s me ncionadas, pue de n util izarse como in-
dicadore s para practicar ICD l as manife stacione s de pe l igro de arritmias como
sncope , taquiarritmias ve ntricul are s probadas, paro cardiaco control ado o tal
vez e l ante ce de nte famil iar de SCD pre maturo, as como otros marcadore s cl -
nicos o e l e ctrocardiogrficos.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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trial . JA MA 2 8 9 :1 3 8 9 , 2 0 0 3
1 7 1 3
1 7 1 4
S E C C I N 3
k A T E N C I N D E E N F E R M O S N E U R O L G I C O S
I E N E S T A D O C R T I C O
2 6 8
C o m a
A l l a n H. R o p p e r
El coma e s uno de l os probl e mas ms comune s e impactante s e n me dici-
na ge ne ral . Contribuye a una porcin sustancial de ingre sos a l as sal as de
urge ncias y ocurre e n todos l os se rvicios hospital arios. Dado que e l coma
re quie re ate ncin inme diata, e l mdico de be usar un e nfoque organizado.
Hay un de te rioro continuo e n e l e stado de al e rta; su condicin ms grave
e s e l coma, un e stado de sue o profundo de l cual e l pacie nte no se pue de
de spe rtar. El trmino estupor hace re fe re ncia a l os grados me nore s de arre ac-
tividad e n que e l pacie nte sl o pue de de spe rtarse con e stmul os inte nsos y
que se acompaan de comportamie ntos motore s que buscan e vitar l os e s-
tmul os incmodos y mol e stos. La somnolencia, que conoce bie n todo e l
mundo, pare ce un sue o supe rficial y se caracte riza por e l fcil de spe rtar y l a
pe rsiste ncia de l a al e rta durante bre ve s pe riodos. La somnol e ncia y e l e stupor
se acompaan normal me nte de un cie rto grado de confusin (cap. 2 6 ). Es
pre fe ribl e de scribir e xactame nte e l nive l de activacin y l os tipos de re spue sta
e vocados por l os distintos e stmul os tal y como se obse rvan a l a cabe ce ra del
e nfe rmo, e n l ugar de re currir a trminos ambiguos como l e targo, se micoma
u obnubil acin.
Otros trastornos ne urol gicos de jan al pacie nte apare nte me nte arre activo
y simul an un coma. Por su e spe cial importancia, e n tal caso habr que con-
side rar por se parado al gunos subsndrome s de coma. Entre e l l os, e l estado
vegetativo de nota una situacin e n l a que e l individuo e st de spie rto pe ro no
re acciona. Estos pacie nte s han sal ido de un coma de das o se manas para pa-
sar a un e stado arre activo e n que l os prpados e stn abie rtos, l o que l e s hace
pare ce r de spie rtos. Pe rsiste n re fl e jos como e l boste zo, l a tos y l a de gl ucin,
y tambin movimie ntos de l a cabe za y l as e xtre midade s, pe ro hay muy po-
cas re accione s cohe re nte s (si acaso) al e ntorno e xte rno e inte rno: se trata, e n
e se ncia, de un "coma con vigilia". No se pie rde n l as funcione s re spiratoria y
autonmica. El trmino "ve ge tativo" e s poco afortunado, pue s tie nde a se r
mal inte rpre tado por l os l e gos. La posibil idad de atribuir incorre ctame nte
conducta significativa a e stos pacie nte s ha cre ado muchsimos probl e mas.
Sie mpre hay signos acompaante s que indican ampl ios daos e n ambos he -
misfe rios ce re bral e s; por e je mpl o, posturas de de sce re bracin o de corticacin
e n l as e xtre midade s y ause ncia de re spue sta a e stmul os visual e s (vase ms
ade l ante e n e ste captul o). En e l estado mnimamente consciente, muy re l acio-
nado, e l pacie nte pue de producir de mane ra inte rmite nte re spue stas vocal e s o
motoras rudime ntarias. Las causas ms fre cue nte s de l e stado ve ge tativo son e l
paro cardiaco y l as l e sione s crane oe nce fl icas (caps. 2 6 7 y 2 6 9 ). Una ve z ins-
taurado e l e stado ve ge tativo durante varios me se s, e l pronstico de re cupe rar
l as facul tade s me ntal e s e s casi nul o, por l o que se ha acuado e l trmino esta-
do vegetativo persistente. Si se inve stigan con de te nimie nto se ha obse rvado
que muchas de l as re cupe racione s e spe ctacul are s que se notifican no van ms
al l de l o que e stipul a e l pronstico habitual , aunque al gunos casos e spordi-
cos han de spe rtado a un e stado de de me ncia y, e n casos raros e n nios, a un
e stado mucho me jor.
Muy aparte de l os trastornos ante s me ncionados, de te rminados sndrome s
que afe ctan al e stado de al e rta sue l e n mal inte rpre tarse como e stupor o coma.
El mutismo acintico al ude a un e stado de al e rta parcial o compl e to e n e l que e l
pacie nte pue de formarse impre sione s y pe nsar pe ro pe rmane ce prcticame nte
inmvil y mudo. El trastorno e s conse cue ncia de una l e sin e n l as re gione s
de l os ncl e os tal micos me dial e s y l os l bul os frontal e s (sobre todo e n su
profundidad o e n l as supe rficie s orbitofrontal e s), o de be rse a una hidroce fal ia.
El trmino abulia e s e n e se ncia una forma ms l e ve de mutismo acintico, que
se util iza para de scribir l a l e ntitud me ntal y fsica y una me rma e n l a capa-
cidad para iniciar l as actividade s. En ge ne ral tambin e s re sul tado de l e sin
a l a re d del l bul o frontal (cap. 2 7 ). La catatona e s un sndrome curioso de
hipomovil idad y mutismo que se origina como parte de una psicosis mayor,
por l o ge ne ral e squizofre nia o de pre sin mayor. Los pacie nte s catatnicos tie -
ne n pocos movimie ntos vol untarios o re activos, aunque parpade an, de gl ute n
y pue de n no te ne r un aspe cto de afl iccin. No obstante , hay signos de que e l
pacie nte e st re activo, aunque se re quie re cie rto inge nio de parte del e xami-
nador para ide ntificarl os. Por e je mpl o, hay re siste ncia activa a l a e l e vacin de
l os prpados, parpade o e n re spue sta a l as ame nazas visual e s y de spl azamie nto
de l os ojos al rotar l a cabe za, signos que no son compatibl e s con una l e sin
e nce fl ica. En l a catatona e s caracte rstico, si bie n con variacione s, que l as
e xtre midade s conse rve n l a postura e n que l as sita e l e xaminador, por rara
que se a ("fl e xibil idad cre a" o catal e psia). A l re cupe rar l a concie ncia, e stos
pacie nte s conse rvan al gn re cue rdo de l os he chos ocurridos durante e l e stu-
por catatnico. El aspe cto e s al go simil ar al mutismo acintico, pe ro no hay
datos cl nicos de l e sin ce re bral , como signos de Babinski e hipe rtonicidad de
l as e xtre midade s. Ms ade l ante se de scribe e l probl e ma singul ar de l a mue rte
ce re bral .
El estado de enclaustramiento de scribe otro tipo de pse udocoma e n e l cual
un pacie nte de spie rto no tie ne me dios para producir l e nguaje o movimie nto
vol untario, pe ro conse rva l os movimie ntos vol untarios de l os ojos e n dire c-
cin ve rtical y l a e l e vacin de l os prpados, l o que l e pe rmite e mitir se al e s
con una me nte cl ara. Las pupil as normal me nte son re activas. Estos individuos
han e scrito tratados e nte ros util izando e l cdigo Morse . La causa habitual e s
un infarto o he morragia e n l a porcin ve ntral de l a protube rancia anul ar, que
transe cciona todas l as vas corticoe spinal e s y corticobul bare s de sce nde nte s.
Se produce un e stado de al e rta simil ar pe ro de se fe re nciado como re sul tado
de una parl isis total de l a muscul atura e n l os casos grave s de sndrome de
Guil l ain- Barr (cap. 3 8 0 ), ne uropata por e nfe rme dade s grave s (cap. 2 6 9 ) y
bl oque o ne uromuscul ar farmacol gico.
A N A T O M A Y F I S I O L O G A D E L C O M A
Casi todos l os casos de disminucin del e stado de al e rta pue de n atribuirse a
anormal idade s ge ne ral izadas de l os he misfe rios ce re bral e s o a una actividad
re ducida de un siste ma de al e rta tal amocortical e spe cial de nominado e l siste-
ma de activacin reticular. Es ne ce sario e l funcionamie nto apropiado de e ste
siste ma, de sus proye ccione s asce nde nte s a l a corte za y de l a corte za misma
para mante ne r e l e stado de al e rta y l a cohe re ncia de l pe nsamie nto. En con-
se cue ncia, l as principal e s causas del coma se ran: 1 ) l as l e sione s que daan e l
siste ma de activacin re ticul ar {reticular activating system, RA S) o sus proye c-
cione s; 2 ) l a de struccin de zonas grande s de ambos he misfe rios ce re bral e s,
y 3 ) l a supre sin de l a funcin re ticul oce re bral por l a accin de frmacos o
drogas, toxinas o al te racione s me tabl icas, como l a hipogl uce mia, l a anoxia,
l a ure mia y l a hipe razoe mia o l a insuficie ncia he ptica.
La ce rcana de l siste ma de activacin re ticul ar a l as e structuras que contro-
l an l a funcin pupil ar y l os movimie ntos de l os ojos pe rmite l a l ocal izacin
cl nica de l a causa de l coma e n muchos casos. El cre cimie nto de l as pupil as
con prdida de l re fl e jo l uminoso y prdida de l os movimie ntos ve rtical e s y
de aduccin de l os ojos sugie re l a posibl e ubicacin de l a l e sin e n l a parte
supe rior de l tal l o e nce fl ico. A l a inve rsa, l a conse rvacin de l a re actividad
pupil ar y l os movimie ntos ocul are s absue l ve l a parte supe rior del tal l o e nce f-
l ico e indica que l a causa e st constituida por l e sione s e structural e s difusas o
l a supre sin me tabl ica de l os he misfe rios ce re bral e s.
C o m a p o r m a s a s y h e r n i a s e n c e f l i c a s . La cavidad crane al e st dividida
e n compartimie ntos se parados por invaginacione s de l a duramadre : l os dos
he misfe rios e nce fl icos e stn se parados por l a hoz de l ce re bro, y l as fosas
ante rior y poste rior por l a tie nda de l ce re be l o. El trmino he rnia se al a e l
de spl azamie nto de te jido e nce fl ico hacia un compartimie nto que normal -
me nte no ocupa. Muchos de l os signos re l acionados con e l e stado de coma,
y de he cho e l coma e n s, pue de atribuirse a de spl azamie ntos de te jidos, y
de te rminadas conside racione s cl nicas son caracte rsticas de he rniacione s
e spe cficas (fig. 2 6 8 - 1 ). Son bsicame nte signos "l ocal izadore s fal sos" pue sto
que se de rivan de l a compre sin de e structuras ce re bral e s a cie rta distancia
de l a masa.
Las he rniacione s ms comune s se produce n de sde l os compartimie ntos su-
prate ntorial e s a l os infrate ntorial e s a travs del aguje ro te ntorial , y de ah que
se de nomine n transtentoriales. Una hernia transtentorial al ude a l a impaccin
de l a circunvol ucin te mporal me dia ante rior (e l uncus) hacia e l aguje ro te n-
torial , e n pre cisa ubicacin ante rior y adyace nte al me se ncfal o (fig. 2 6 8 - 1 , A ).
El te jido de spl azado comprime e l te rce r par al atrave sar e l e spacio subaracnoi-
de o, producie ndo una midriasis ipsol ate ral (supue stame nte porque l as fibras
e ncargadas de l a funcin pupil ar parasimptica e stn situadas e n l a pe rife ria
de l ne rvio). El coma que apare ce quiz prove nga de l a compre sin l ate ral de l
me se ncfal o contra e l borde opue sto de l a tie nda ce re be l osa por parte de l a
i * * ' . _ " .*/
F I G U R A 2 6 8 - 1 . T i p o s d e h e r n i a c e r e b r a l . (A) te ntorial ; (B) ce ntral ; (C) transfalcial;
(D) foraminal.
circunvol ucin parahipocmpica de spl azada (fig. 2 6 8 - 2 ). En al gunos casos,
e l de spl azamie nto l ate ral comprime e l pe dncul o ce re bral contrario, produ-
cie ndo un re fl e jo de Babinski y una he mipare sia contral ate ral a l a original
(signo de Ke rnohan- Wol tman). Los de spl azamie ntos hsticos (incl uidas l as
he rnias), ade ms de pre sionar l a porcin supe rior del tal l o e nce fl ico, pue de n
comprimir l os grande s vasos, particul arme nte l as arte rias ce re bral e s ante rior
y poste rior a su paso por e ncima de l as ramas te ntorial e s, producie ndo as
infartos ce re bral e s. Las distorsione s tambin pue de n atrapar parte s del siste ma
ve ntricul ar y originar hidroce fal ia re gional .
La hernia transtentorial central de nota un movimie nto simtrico de sce n-
de nte de l as e structuras me dial e s de l tl amo a travs de l aguje ro te ntorial
con compre sin de l a parte al ta de l me se ncfal o (fig. 2 6 8 - 1 , B). Los signos
pre monitorios son l as pupil as miticas y l a somnol e ncia. Tanto l as he rnia-
cione s te mporal e s como l as ce ntral e s cl sicame nte se han conside rado causa
de una compre sin progre siva de l tal l o e nce fl ico de sde arriba e n una forma
orde nada: prime ro e l me se ncfal o, l ue go l a protube rancia anul ar y por l ti-
mo e l bul bo raqude o. El re sul tado e s una se rie de signos ne urol gicos que
corre sponde a cada nive l ace ptado. Otras formas de he rniacione s son hernia
transfalcial (de spl azamie nto de l a circunvol ucin de l cngul o bajo l a hoz
y a travs de l a l ne a me dia, fig. 2 6 8 - 1 , C) y hernia foraminal (hacia abajo,
de spl azando l as amgdal as ce re be l osas e n dire ccin del forame n occipi-
tal , fig. 2 6 8 - 1 , D), l o que produce compre sin de l bul bo raqude o y paro
re spiratorio.
No sie mpre se e ncue ntra una re l acin dire cta e ntre l as dive rsas confi-
guracione s de l as he rniacione s transte ntorial e s y e l coma. La somnol e n-
cia y e l e stupor tpicame nte ocurre n con de spl azamie ntos horizontal e s
mode rados a nivel del die ncfal o (tl amo) mucho ante s que re sul te n
e vide nte s he rniacione s transte ntorial e s y de otro tipo. El de spl azamie n-
to l ate ral pue de cuantificarse e n l as imge ne s axial e s de l os e studios de
tomografa computadorizada (computed tomography, CT) y re sonancia
magntica nucl e ar (magnetic resonance imaging, MRI) (fig. 2 6 8 - 2 ). En
casos de masas de aparicin aguda, e l de spl azamie nto horizontal de l a
cal cificacin pine al de 3 a 5 mm e n ge ne ral se acompaa de somnol e ncia
de 6 a 8 mm de e stupor y de ms de 9 mm de coma. La introduccin
de l l bul o te mporal me dial e n e l orificio te ntorial re sul ta e vide nte e n l os
e studios de re sonancia magntica y de tomografa computadorizada por
una obl ite racin de l as ciste rnas que rode an l a parte supe rior de l tal l o
e nce fl ico.
Coma por t r a s t o r n o s m e t a b l i c o s . Muchas anormal idade s me tabl icas
de tipo ge ne ral originan coma al inte rrumpir e l aporte de sustratos e ne rg-
ticos (hipoxia, isque mia, hipogl uce mia) o al te rar l a e xcitabil idad ne uronal
(intoxicacin por drogas y al cohol , ane ste sia y e pil e psia). Las mismas anor-
mal idade s me tabl icas que originan e l coma pue de n, e n sus formas ms
l e ve s, inducir una disfuncin cortical ge ne ral izada y un e stado confusional
agudo. A s, e n l as e nce fal opatas me tabl icas, l a concie ncia obnubil ada y e l
coma forman un continuo.
Las ne uronas del e ncfal o de pe nde n total me nte de l fl ujo sangune o ce re -
bral (cerebral blood flow, CBF) y de l consiguie nte aporte de oxge no y gl ucosa.
El CBF se ace rca a l os 7 5 mi por 1 0 0 g/min e n l a mate ria gris y a l os 3 0 mi por
1 0 0 g/min e n l a mate ria bl anca (me dia = 5 5 mi por 1 0 0 g/min); e l consumo
de oxge no e s de 3 . 5 mi por 1 0 0 g/min y l a util izacin de gl ucosa, de 5 mg por
1 0 0 g/min. Las re se rvas ce re bral e s de gl ucosa pue de n aportar e ne rga durante
unos 2 min tras l a inte rrupcin de l fl ujo sangune o, mie ntras que l as re se r-
vas de oxge no sl o duran de 8 a 1 0 s una ve z que se inte rrumpe dicho fl ujo.
La hipoxia y l a isque mia simul tne as agotan con mayor rapide z l a re se rva de
gl ucosa. En tal e s circunstancias, e l ritmo e l e ctroe nce fal ogrfico (EEG) mue s-
tra un re traso difuso que e s caracte rstico de l as e nce fal opatas me tabl icas,
ce sando final me nte toda actividad e l ctrica de te ctabl e al e mpe orar e l aporte
de sustratos. En casi todos l os casos de e nce fal opata me tabl ica, l a actividad
me tabl ica gl obal del e ncfal o disminuye e n proporcin al grado de de cre -
me nto de l a concie ncia.
Trastornos como l a hipogl uce mia, l a hiponatrie mia, l a hipe rosmol aridad,
l a hipe rcapnia, l a hipe rcal cie mia y l a insuficie ncia re nal o he ptica se acom-
paan de al te racione s dive rsas e n l as ne uronas y l os astrocitos. A dife re ncia
de l a hipoxia- isque mia, que provoca de struccin ne uronal , l os trastornos me -
tabl icos ge ne ral me nte causan sl o cambios ne uropatol gicos l e ve s. No se
compre nde n bie n l os e fe ctos re ve rsibl e s de e stos trastornos e n e l e ncfal o,
aunque podran de be rse al de te rioro de l aporte e ne rgtico, a cambios e n
l os fl ujos inicos a travs de l as me mbranas ne uronal e s y a anomal as de l a
ne urotransmisin. Por e je mpl o, l a e l e vada conce ntracin de amoniaco e n e l
e ncfal o, propia de l coma he ptico, inte rfie re con e l me tabol ismo e ne rgti-
co e nce fl ico y con l a bomba de Na
+
,K
+
- trifosfatasa de ade nosina (adenosine
triphosphatase, A T Pasa), aume nta e l nme ro y e l tamao de l os astrocitos,
al te ra l a funcin de l as ne uronas y e l e va l as conce ntracione s de productos de l
me tabol ismo de l amoniaco pote ncial me nte txicos; tambin pue de originar
anormal idade s e n l os ne urotransmisore s, como l a pre se ncia de ne urotrans-
misore s supue stame nte "fal sos" que se ran activos e n l os re ce ptore s. A parte
de l a hipe ramone mia, no e st cl aro si al gn otro de e stos me canismos se -
ra de importancia capital . Tampoco se conoce e l me canismo de aparicin de
l a e nce fal opata propia de l a insuficie ncia re nal . A dife re ncia de l amoniaco, l a
propia ure a no origina e fe ctos txicos e n e l siste ma ne rvioso ce ntral (SNC).
Se ha pl ante ado una e tiol oga mul tifactorial , incl uidos una con mayor pe r-
me abil idad de l a barre ra he matoe nce fl ica a sustancias txicas como l os ci-
dos orgnicos y un mayor conte nido de cal cio e n e l e ncfal o o de fosfato e n e l
l quido ce fal orraqude o (LCR).
El coma y l as convul sione s acompaan con fre cue ncia a l as grande s al te -
racione s de l sodio y del e quil ibrio hdrico e n e l e ncfal o. Estos cambios de
osmol aridad surge n e n trastornos mdicos sistmicos como l a ce toacidosis
diabtica, e l e stado hipe rosmol ar no ce tsico y l a hiponatrie mia de cual quie r
causa (p. e j. , intoxicacin hdrica, se cre cin e xce siva de hormona antidiur-
F I G U R A 2 6 8 - 2 . P r o y e c c i o n e s c o r o n a l (A) y a x i a l (B) d e l a r e s o n a n c i a m a g n t i c a
d e u n a p e r s o n a e s t u p o r o s a c o n p a r l i s i s d e l t e r c e r p a r c r a n e a l a conse cue ncia
de un gran he matoma subdural en el lado izquierdo (que se identifica por un borde
bl anco grisce o). La porcin superior del me se ncfal o y la inferior del tl amo mue stran
compre sin y de spl azamie nto e n se ntido horizontal, al e jndose de l a masa, y se ad-
vie rte una hernia transte ntorial de e structuras del l bul o te mporal medial, que incluye
en se ntido anterior el gancho del hipocampo. El ve ntrcul o lateral opue sto al he mato-
ma se ha agrandado como conse cue ncia de l a compre sin del te rce r ve ntrcul o.
tica o pptidos natriurticos auricul are s). Los nive l e s de sodio me nore s de
1 2 5 mmol /L induce n confusin y l os me nore s de 1 1 5 mmol /L se acompa-
an de coma y convul sione s. En e l coma hipe rosmol ar, l a osmol aridad srica
re basa normal me nte l os 3 5 0 mosm/L. La hipe rcapnia de prime e l nive l de
concie ncia e n proporcin a l a e l e vacin e n l a te nsin de C 0
2
e n l a sangre . En
todas estas encefalopatas metablicas, el grado de dao neurolgico depende
en gran medida de la rapidez con la cual ocurren los cambios sricos. No se
conoce n de l todo l os aspe ctos fisiopatol gicos de otras e nce fal opatas me ta-
bl icas, como l as causadas por l a hipe rcal cie mia, e l hipotiroidismo, e l dficit
de vitamina B
1 2
y l a hipote rmia, pe ro se gurame nte se rn tambin re fl e jo de
trastornos e n l a bioqumica y l a funcin de l as me mbranas de l siste ma ne r-
vioso ce ntral .
C o m a e p i l p t i c o . Las de scargas e l ctricas ge ne ral izadas y continuas de l a
corte za (epilepsia) se acompaan de coma incl uso e n ause ncia de actividad
motora e pil ptica (convulsiones). El coma autol imitado que apare ce de spus
de l as crisis comatosas, de nominado estado posictal, quiz prove nga de l ago-
tamie nto de l as re se rvas de e ne rga o de l os e fe ctos de mol cul as l ocal me nte
txicas surgidas como productos acce sorios e n dichas crisis. El e stado posictal
origina un pe rfil de re tardo continuo y ge ne ral izado de l a actividad de fondo
de l EEG se me jante al de otras e nce fal opatas me tabl icas.
C o m a d e o r i g e n f a r m a c o l g i c o . Esta cl ase de e nce fal opata e s e n gran me -
dida re ve rsibl e y no de ja daos re sidual e s, sie mpre que no haya habido hi-
poxia. Muchos frmacos y toxinas pue de n de primir l a funcin de l siste ma
ne rvioso. A l gunos produce n coma al afe ctar a l os ncl e os de l tal l o e nce fl ico,
incl uido e l RA S, y a l a corte za ce re bral . La combinacin de signos cortical e s y
de l tal l o e nce fl ico que surge e n l as intoxicacione s por sobre dosis de frmacos
pue de originar un diagnstico incorre cto de e nfe rme dad e structural del tal l o
e nce fl ico. La sobre dosis de me dicame ntos que tie ne n accione s atropnicas
produce signos fsicos como pupil as dil atadas, taquicardias y se que dad de l a
pie l .
C o m a p o r l e s i n d i f u s a d e l o s h e m i s f e r i o s c e r e b r a l e s . Esta cate gora e spe -
cial , que compre nde una se rie de trastornos no re l acionados, se de be a l e sin
dise minada de l as e structuras ce re bral e s, simul ando con e l l o un trastorno me -
tabl ico de l a corte za. El e fe cto de l a hipoxia- isque mia prol ongada e s tal ve z
e l me jor conocido y e n e l cual no e s posibl e distinguir l os e fe ctos agudos de l a
hipope rfusin de l ce re bro de l os e fe ctos adicional e s de l a l e sin ne uronal ge -
ne ral izada. La l e sin bihe misfrica simil ar se produce por trastornos que obs-
truye n l os vasos sangune os pe que os e n todo e l ce re bro; e je mpl os incl uye n
pal udismo ce re bral , prpura trombocitopnica trombtica e hipe rviscosidad.
La pre se ncia de convul sione s y l a l e sin bihe misfrica a ve ce s re pre se ntan una
indicacin de e sta cl ase de trastorno.
E S T U D I O D E L P A C I E N T E :
C o m a
A nte s de e mpre nde r l a e val uacin ne urol gica habr que re sol ve r l os pro-
bl e mas agudos de vas re spiratorias y del aparato cardiovascul ar. En casi
todos l os casos pue de dife rirse l a e val uacin mdica compl e ta, e xce pto l as
constante s vital e s, e l fondo de ojo y l a e xpl oracin de l a rigide z de nuca,
hasta que l a e val uacin del siste ma ne rvioso haya de finido l a grave dad y l a
natural e za de l coma. La e strate gia para l a ate ncin de l pacie nte traumati-
zado se e xpone e n e l captul o 3 7 3 .
H I S T O R I A C L N I C A . En muchos casos se pue de ide ntificar inme diatame nte
e l orige n de l coma (traumatismo, paro cardiaco o inge stin conocida de
frmacos o drogas). En e l re sto de l os casos son e spe cial me nte til e s al gu-
nos puntos: 1) l as circunstancias y l a rapide z con que surgie ron l os signos
y sntomas del siste ma ne rvioso; 2 ) l as manife stacione s pre vias (confusin,
de bil idad, ce fal e a, fie bre , convul sione s, mare os, dipl opa o vmito); 3 ) e l
uso de me dicame ntos, drogas il citas o al cohol , y 4 ) l as e nfe rme dade s cr-
nicas de hgado, rone s, pul mone s, corazn, e tc. Parte importante de l a
e val uacin inicial e s e l inte rrogatorio dire cto o te l e fnico de l a famil ia y
l os obse rvadore s e n l a e sce na misma de l os he chos. Los tcnicos y param-
dicos que pre staron ate ncin e n l a ambul ancia sue l e n aportar informacin
muy til .
E X P L O R A C I N FSICA G E N E R A L . De be n me dirse rpidame nte l a te mpe ratu-
ra, e l pul so, l a fre cue ncia y e l mode l o re spiratorios y l a pre sin arte rial .
La fie bre sugie re l a pre se ncia de una infe ccin sistmica, una me ningitis
bacte riana o una e nce fal itis; sl o rara ve z e s atribuibl e a una l e sin e nce -
fl ica que haya al te rado l os ce ntros te rmorre gul adore s ("fiebre central").
De spus de l as convul sione s inte nsas pue de habe r un incre me nto l e ve de
l a te mpe ratura. Las te mpe raturas corporal e s al tas, de 4 2 a 4 4 C, junto con
pie l se ca de be n hace r sospe char insol acin (gol pe de cal or) o intoxicacin
por anticol inrgicos. La hipote rmia se obse rva e n l as intoxicacione s por
be bidas al cohl icas, barbitricos, se dante s o fe notiazinas; e n l a hipogl u-
ce mia, e n l a insuficie ncia circul atoria pe rifrica y e n e l hipotiroidismo. La
propia hipote rmia sl o origina coma si l a te mpe ratura e s me nor de 3 1 C.
La taquipne a pue de re fl e jar una acidosis o una ne umona. En l os prra-
fos siguie nte s se e xpone n l os pe rfil e s re spiratorios abe rrante s que re fl e -
jan trastornos de l tal l o e nce fl ico. La hipe rte nsin notabl e indica e nce fa-
l opata hipe rte nsiva o e s re sul tado de una e l e vacin rpida e n l a pre sin
intracrane al ([intracranialpressure, ICP], l a re spue sta de Gushing) muy a
me nudo de spus de he morragia ce re bral o l e sin crane al . La hipote nsin
e s caracte rstica del coma por intoxicacin al cohl ica o por barbitricos,
he morragia inte rna, infarto de miocardio, se psis, hipotiroidismo profundo
o crisis addisoniana.
En e l e xame n de l fondo de ojo se pue de n ide ntificar l a he morragia
subaracnoide a (he morragias subhial oide as), l a e nce fal opata hipe rte nsiva
(e xudados, he morragias, cambios e n e l cruce de vasos, papil e de ma) y l a
hipe rte nsin intracrane al (papil e de ma). Las pe te quias cutne as sugie re n
l a e xiste ncia de una prpura trombocitopnica trombtica, una me nin-
gococe mia o una dite sis he morrgica productora de he morragia intra-
ce re bral .
EX AMEN N E U R O L G I C O . En prime r l ugar, se obse rvar al pacie nte sin que
inte rve nga e l e xaminador. El move rse e n l a cama, al canzarse l a cara, cruzar
l as pie rnas, boste zar, de gl utir, tose r o ge mir de notan un e stado ce rcano al
e stado de al e rta normal . La fal ta de movimie ntos inquie tos a un l ado o
una pie rna girada hacia afue ra sugie re una he mipl e ja. Los movimie ntos
de contraccin inte rmite nte de un pie , e l de do o mscul o facial pue de se r
e l nico signo de convul sione s. El miocl ono mutifocal casi sie mpre indi-
ca un trastorno me tabl ico, sobre todo ure mia, anoxia o intoxicacin con
drogas (l itio y hal ope ridol tie nde n a producir e ste signo), o l os trastornos
raros de una prionosis (cap. 3 7 8 ) o "e nce fal opata de Hashimoto". En un
pacie nte sool ie nto y confuso l a aste rixis bil ate ral e s un signo se guro de
e nce fal opata me tabl ica o intoxicacin me dicame ntosa.
Los trminos rigidez de decorticacin y rigidez de descerebracin de scri-
be n movimie ntos e ste re otipados de brazos y pie rnas que surge n de mane -
ra e spontne a o de spus de una e stimul acin se nsitiva. La fl e xin de l os
codos y l as mue cas, y l a supinacin de l brazo (de corticacin) sugie re n
una l e sin rostral bil ate ral de l me se ncfal o, e n tanto que l a e xte nsin de
l os codos y l as mue cas con pronacin (de sce re bracin) indica una l e -
sin de l os fasccul os motore s del me se ncfal o o de l a porcin caudal del
die ncfal o. La combinacin me nos fre cue nte de e xte nsin de brazos con
fl e xin o fl acide z de pie rnas e s propia de l as l e sione s de l a protube rancia.
Los conce ptos ante riore s se han adaptado a partir de datos obte nidos e n
e studios de animal e s y e s muy difcil apl icarl os con l a misma pre cisin al
coma humano. De he cho, l os trastornos ce re bral e s agudos y ge ne ral izados
de cual quie r tipo, inde pe ndie nte me nte de su l ocal izacin, sue l e n originar
e xte nsin de l as e xtre midade s, y muy a me nudo e sta postura e xte nsora
te rmina sie ndo pre dominante me nte fl e xora conforme pasa e l tie mpo. Es-
tas posturas tambin pue de n se r unil ate ral e s y a me nudo coe xiste n con
movimie ntos inte ncional e s de l as e xtre midade s, l o que sue l e re fl e jar una
l e sin incompl e ta de l siste ma motor.
N I V E L DE V I G I L I A . Se usa una se rie de e stmul os cada ve z ms inte nsos
para de te rminar e l umbral de activacin y l a re spue sta motora ptima
e n cada l ado del cue rpo. Los re sul tados de l as prue bas pue de n variar de
un minuto a otro y l os ms til e s son l os que provie ne n de e xme ne s
se riados. Tocar l as fosas nasal e s con un apl icador de al godn constituye
un e stmul o mode rado para l a activacin (todas l as pe rsonas, sal vo l as
que tie ne n e stupor profundo y e stn e n coma, de spl azarn l a cabe za al e -
jndol a de l e stmul o y se activarn e n al guna me dida). El uso de l a mano
para al e jar e l e stmul o incmodo re pre se nta un grado todava mayor de
re actividad. Las posturas e ste re otipadas de notan una disfuncin grave
de l siste ma corticoe spinal . El movimie nto de abduccin- e vitacin de
una e xtre midad sue l e te ne r final idad y de nota que e st intacto e l siste ma
corticoe spinal . La pre sin e n l os nudil l os o l as promine ncias se as y l os
pinchazos con al fil e r son mane ras no inhumanas de apl icar e stmul os no-
civos; e l pe l l izcamie nto de l a pie l origina e quimosis de feo aspe cto y por l o
comn no e s ne ce sario, aunque pue de se r til para originar movimie ntos
de abduccin y re tiro de l as e xtre midade s.
R e f l e j o p u p i l a r f o t o m o t o r ( a l a l u z )
F I G U R A 2 6 8 - 3 . E x p l o r a c i n d e l o s r e f l e j o s q u e n a c e n d e l t a l l o e n c e f l i c o e n
e l s u j e t o e n c o m a . La funcin del me se ncfal o y del te rce r par crane al se com-
prue ba por me dio de la re accin fotomotora de la pupila, la funcin protube rancia!
me diante los movimie ntos ocul are s e spontne os y reflejos y las re spue stas cor-
ne al e s, y la funcin bul bar por me dio de las re spue stas respiratoria y farngea. Los
movimie ntos ocul are s reflejos horizontal e s conjugados de pe nde n del fascculo
longitudinal medial {medial longitudinal fasciculus, MLF), que cone cta los ncl e os
del se xto par y del te rce r par contral ate ral . La rotacin ceflica (reflejo ocul oce fl co)
o l a e stimul acin cal rica de los l abe rintos (reflejo ocul ove stibul ar) de se ncade na
movimie ntos ocul are s hacia e l lado contrario (consl te se e l te xto).
REFLEJOS DEL TALLO ENCEF LICO. La e val uacin de la funcin del tronco o
tal l o e nce fl ico e s e se ncial para l ocal izar l e sione s importante s e n e l coma
(fig. 2 6 8 - 3 ). Los re fl e jos de l tal l o e nce fl ico que se pue de n e xpl orar cmo-
dame nte son l as re spue stas pupil are s a l a l uz, l os movimie ntos ocul are s e s-
pontne os y provocados, l as re spue stas corne al e s y e l mode l o re spiratorio.
Por re gl a ge ne ral , cuando e stn pre se rvadas e stas actividade s de l tal l o e nce -
fl ico, particul arme nte l as re accione s pupil are s y l os movimie ntos ocul are s,
habr que atribuir e l coma a una afe ccin de ambos he misfe rios ce re bral e s.
Sin e mbargo, l o opue sto no sie mpre e s ve rdad, ya que una masa e n l os he -
misfe rios pue de se r l a causa fundame ntal del coma y no obstante producir
signos e n e l tal l o e nce fl ico al de se ncade nar he rnia transte ntorial .
S i g n o s p u p i l a r e s . Las re accione s pupil are s se e xaminan con una l uz bri-
l l ante y difusa (no con un oftal moscopio); si no hay re spue sta, se de be
confirmar obse rvando a travs de una l upa. Unas pupil as normorre acti-
vas y re dondas de tamao me dio (2 . 5 a 5 mm) de scartarn l a pre se ncia
de l e sione s me se nce fl icas, se an primarias o se cundarias a compre sin.
La re accin fotomotora sue l e se r difcil de obse rvar e n l as pupil as que
tie ne n me nos de 2 mm de dime tro, y l a il uminacin inte nsa de l a e s-
tancia e nmude ce l a re actividad pupil ar. Una pupil a agrandada (ms de
6 mm) y no re activa, o una pupil a poco re activa, de nota que e xiste com-
pre sin o e stiramie nto de l te rce r par por e fe cto de una masa situada por
e ncima. Prime ro pue de habe r agrandamie nto de l a pupil a contral ate ral a
l a masa, pe ro e s poco fre cue nte . La pupil a l e ve me nte e xcntrica y oval e s
un signo de transicin que acompaa a l a compre sin pre coz de l me se n-
cfal o o e l te rce r par. El signo pupil ar ms e xtre mo, l as pupil as dil atadas
y arre activas bil ate ral me nte , de nota una l e sin me se nce fl ica grave , e n
ge ne ral por l a accin compre siva de una masa. Entre l as causas de mi-
driasis que podran inducir a e rror e stn l a inge stin de frmacos con
actividad anticol inrgica, e l uso de gotas midriticas y e l traumatismo
ocul ar dire cto.
En e l coma, l a miosis unil ate ral se ha atribuido a una disfuncin de l as
fibras e fe re nte s simpticas que nace n e n l a parte poste rior de l hipotl a-
mo y de scie nde n por e l te cho de l tal l o e nce fl ico hasta l a mdul a ce rvical .
Constituye un signo ocasional e n l as grande s he morragias ce re bral e s que
afe ctan al tl amo. Las pupil as re activas y pe que as e n ambos l ados (1 a 2 . 5
mm), pe ro no puntiforme s, se obse rvan e n l as e nce fal opatas me tabl icas
0 l as l e sione s profundas de ambos he misfe rios, como l a hidroce fal ia o l a
he morragia tal mica. Las pupil as muy pe que as pe ro re activas (me nos de
1 mm) caracte rizan a l as sobre dosis de narcticos o barbitricos, aunque
tambin pue de n obse rvarse e n l a he morragia protube rancial e xte nsa. Un
signo que pe rmite dife re nciar ambas situacione s e s l a re accin a l a nal oxo-
na y l a pre se ncia de movimie ntos ocul are s re fl e jos (vase ms ade l ante e n
e ste captul o).
M o v i m i e n t o s o c u l a r e s . Los ojos se e xaminan prime ro l e vantando l os pr-
pados de l pacie nte y obse rvando l a posicin de re poso y l os movimie ntos
e spontne os de l os gl obos ocul are s. El tono pal pe bral , que se comprue ba
al l e vantar l os prpados y adve rtir su re siste ncia a l a ape rtura y l a rapide z
con que se cie rran, disminuye progre sivame nte conforme se profundiza e l
coma. Es normal e n l a somnol e ncia l a dive rge ncia horizontal de l os ojos
e n e stado de re poso. A l profundizarse e l coma, l os e je s ocul are s pue de n
vol ve r a hace rse paral e l os.
Los movimie ntos ocul are s e spontne os e n e l coma sue l e n asumir l a
forma de de spl azamie ntos horizontal e s conjugados; l a pre se ncia de e ste
sol o dato de scarta que e l orige n del trastorno se a e l me se ncfal o o l a pro-
tube rancia, y tie ne l a misma importancia que l os movimie ntos re fl e jos
normal e s de l os ojos (vase ms ade l ante e n e ste captul o). La de sviacin
horizontal y conjugada de l os ojos hacia un sol o l ado de nota una l e sin
de l a protube rancia e n e l l ado contrario o una l e sin e n e l l bul o frontal
de l mismo l ado. Este fe nme no pue de re sumirse e n l a forma siguie nte : los
ojos miran hacia la lesin hemisfrica y se alejan de la lesin del tallo ence-
flico. Las crisis comatosas tambin impul san a l os ojos hacia un l ado. En
raras ocasione s l os ojos se al e jan paradjicame nte de l l ado de una l e sin
he misfrica profunda. Los ojos se vue l ve n hacia abajo y hacia ade ntro a
conse cue ncia de l e sione s e n e l tl amo y l a porcin supe rior de l me se nc-
fal o, l o que e s tpico de l as he morragias tal micas. El "bambol e o ocul ar"
(ocular bobbing) e s un movimie nto brusco de l os ojos hacia abajo y l e nto
hacia arriba acompaado de prdida de l os movimie ntos horizontal e s, que
constituye un signo diagnstico de l dao bil ate ral e n l a protube rancia, por
l o comn por trombosis de l tronco basil ar. Los "de sce nsos ocul are s" (ocu-
lar dipping) consiste n e n un movimie nto arrtmico y l e nto de de sce nso
se guido de un movimie nto de asce nso ms rpido e n suje tos con mirada
horizontal normal ; de notan un dao anxico cortical difuso. Se han ide n-
tificado otros movimie ntos compl e jos de l os ojos, pe ro no tie ne n l a misma
importancia que l os que he mos me ncionado.
Los re fl e jos ocul oce fl icos de pe nde n de l a inte gridad de l os ncl e os
ocul omotore s (te rce r par) y de l os fasccul os que l os cone ctan e ntre s, que
van del me se ncfal o a l a protube rancia y e l bul bo. Estos re fl e jos se de se n-
cade nan movie ndo l a cabe za de un l ado a otro o e n se ntido ve rtical y ob-
se rvando l os movimie ntos ocul are s e vocados e n dire ccin opue sta al de s-
pl azamie nto ce fl ico (fig. 2 6 8 - 3 ). Estos movimie ntos, l l amados de mane ra
inade cuada "ojos de mue ca" (l o que se re fe rira ms pre cisame nte a l a
e l e vacin re fl e ja de l os prpados al fl e xionar e l cue l l o), que dan suprimidos
e n e l individuo conscie nte . La capacidad para de se ncade narl os indica por
tanto una infl ue ncia cortical re ducida sobre e l tal l o e nce fl ico. A simismo,
l a conse rvacin de l os movimie ntos re fl e jos e vocados de l os ojos significa l a
inte gridad de l tal l o e nce fl ico e impl ica que e l orige n de l a prdida de l
conocimie nto yace e n l os he misfe rios ce re bral e s. Lo opue sto, una fal ta de
movimie ntos ocul are s re fl e jos, por l o ge ne ral significa l e sin e n e l tal l o
e nce fl ico pe ro e s producida raras ve ce s por sobre dosis profundas de de -
te rminados frmacos. El dime tro pupil ar y l a re accin fotomotora nor-
mal e s distingue n a casi todos l os comas de se ncade nados por frmacos de
l as l e sione s e structural e s de l tal l o e nce fl ico.
La e stimul acin trmica o "cal rica" de l aparato ve stibul ar (re spue sta
ocul ove stibul ar) constituye un acicate ms inte nso para que surja e l re fl e jo
ocul oe nce fl ico, pe ro aporta fundame ntal me nte l os mismos datos. Para e l
e studio se irriga e l conducto auditivo e xte rno con agua fra, a fin de inducir
corrie nte s de conve ccin e n l os l abe rintos. De spus de un pe riodo bre ve de
l ate ncia, e l re sul tado e s l a de sviacin tnica de ambos ojos hacia e l l ado e n
que se apl ic e l agua fra y nistagmo e n l a dire ccin contraria. Se ha util i-
zado e l acrnimo "COWS" para re cordar l a dire ccin de l nistagmo: "agua
1 7 1 8
fra, l ado contrario; agua tibia, mismo l ado" (cold water opposite, warm
water same). La prdida de movimie ntos ocul are s conjugados de nota dao
de l tal l o e nce fl ico. La ause ncia de nistagmo a pe sar de l a de sviacin con-
jugada de l os gl obos ocul are s de nota que hay dao o supre sin de l os he -
misfe rios ce re bral e s.
A l tocar l a crne a con un bastoncil l o de al godn, normal me nte se
obse rva una re spue sta que consiste e n que ambos prpados se cie rran
bre ve me nte . Los re fl e jos corne al e s de pe nde n de l a inte gridad de l as vas
protube rancial e s e ntre e l quinto par (afe re nte ) y e l sptimo par (e fe re nte )
crane al e s; a pe sar de que rara ve z son til e s por s sol os, junto con l os mo-
vimie ntos re fl e jos de l os ojos son prue bas cl nicame nte importante s que
orie ntan sobre l a funcin protube rancial . Los frmacos que de prime n e l
siste ma ne rvioso ce ntral (SNC) disminuye n o e l iminan l as re spue stas cor-
ne al e s poco de spus de que se paral ice n l os movimie ntos ocul are s re fl e jos,
pe ro ante s de que l as pupil as de je n de re accionar a l a l uz. Es posibl e que
de sapare zca durante un tie mpo l a re spue sta corne al (y farnge a) e n e l mis-
mo l ado de una he mipl e ja aguda.
R e s p i r a c i n . Los mode l os re spiratorios tie ne n me nos val or l ocal izador
que l os otros signos del tal l o e nce fl ico. La re spiracin supe rficial , l e nta
pe ro re gul ar, sugie re una de pre sin me tabl ica o me dicame ntosa. La re s-
piracin de Che yne - Stoke s e n su forma ccl ica cl sica, que te rmina con
un l apso apne ico bre ve , de nota dao de ambos he misfe rios o supre sin
me tabl ica, y por l o comn surge e n casos de coma supe rficial . La re spi-
racin profunda y rpida (Kussmaul ) de nota normal me nte l a pre se ncia de
acidosis me tabl ica, aunque tambin pue de apare ce r e n l as l e sione s pon-
tome se nce fl icas. Las boque adas agnicas traduce n un dao bil ate ral e n
l a porcin infe rior del tal l o e nce fl ico, y son bie n conocidas como mode l o
re spiratorio te rminal e n l os casos de l e sin e nce fl ica grave . Otras varia-
cione s ccl icas de l a re spiracin tie ne n me nor importancia.
E S T U D I O S D E L A B O R A T O R I O E I M A G E N O L O G I C O S
Los e studios ms til e s para e l diagnstico de l os e stados confusional e s y e l
coma son: e l anl isis qumico- toxicol gico de sangre y orina; l a CT o MRI
crane al , e l EEG y e l e studio del l quido ce fal orraqude o (LCR). El anl isis de
l os gase s e n sangre arte rial e s til e n l as pe rsonas con ne umopata y trastornos
acidobsicos. Las abe rracione s me tabl icas que surge n con mayor fre cue ncia
e n l a prctica habitual son l as que se de te ctan midie ndo l os e l e ctrl itos, l a gl u-
cosa, e l cal cio, l a osmol aridad y l a funcin re nal (nitrge no ure ico e n sangre ) y
he ptica (NH, ). Es ne ce sario re al izar un anl isis toxicol gico e n todo e nfe rmo
e n coma e n quie n no pue da e stabl e ce rse inme diatame nte e l diagnstico. Sin
e mbargo, l a pre se ncia de frmacos, drogas o toxinas e xge nas, e n particul ar e l
al cohol , no de scarta l a posibil idad de que tambin contribuyan al e stado cl ni-
co otros factore s, e n particul ar un traumatismo crane oe nce fl ico. Los nive l e s
de e tanol e n sangre de 4 3 mmol /L (0 . 2 g/1 0 0 mi) e n pe rsonas no habituadas a
l as be bidas al cohl icas por l o comn pe rturban l a actividad psquica, y l os ma-
yore s de 6 5 mmol /L (0 . 3 g/1 0 0 mi) ocasionan e stupor. La aparicin de tol e ran-
cia pe rmite que e l individuo con al cohol ismo crnico no pie rda l a concie ncia
incl uso con nive l e s mayore s de 8 7 mmol /L (0 . 4 g/1 0 0 mi).
La disponibil idad de l a CT y l a MRI ha ce ntrado l a ate ncin e n l as causas de l
coma que son de te ctabl e s por me dio de l a radiol oga (como l as he morragias,
l os tumore s o l a hidroce fal ia). Es imprude nte de pe nde r principal me nte de e sta
e strate gia, aunque a ve ce s se a rpida, porque casi todos l os casos de coma (y
l os e stados confusional e s) provie ne n de trastornos me tabl icos o txicos. La
ide a de que una CT normal de scarta l a pre se ncia de l e sione s anatmicas como
causa del coma tambin e s e rrne a. Entre l os trastornos que podran no de -
te ctarse e stn e l infarto de ambos he misfe rios ce re bral e s, l as l e sione s pe que as
del tal l o e nce fl ico, l a e nce fal itis, l a me ningitis, e l cizal l amie nto me cnico de
axone s a conse cue ncia de un traumatismo crane oe nce fl ico no pe ne trante , l as
trombosis del se no l ongitudinal y l os he matomas subdural e s isode nsos re s-
pe cto al e ncfal o ve cino. Sin e mbargo, si se de sconoce e l orige n del coma, de be
re al izarse una tomografa computadorizada.
El e l e ctroe nce fal ograma (EEG) e s til e n l os e stados confusional e s me ta-
bl icos o farmacoinducidos, pe ro rara vez confirma e l diagnstico, e xce pto
cuando e l coma provie ne de crisis comatosas no ide ntificadas cl nicame nte ,
de una e nce fal itis por virus he rptico o de una e nfe rme dad por prione s (de
Cre - utzfe l dt- Jakob). El grado de l e ntificacin de fondo del trazado e l e ctroe n-
ce fal ogrfico re fl e ja l a inte nsidad de cual quie r e nce fal opata difusa. La l e ntifi-
cacin pre dominante de al to vol taje (ondas de l ta o trifsicas) e n l as re gione s
frontal e s e s tpica del coma de orige n me tabl ico, como e l de l a insuficie ncia he -
ptica, y l a actividad rpida ge ne ral izada (be ta) de nota l a pre se ncia de se dante s
(p. e j. , diaze pinas y barbitricos). Existe un mode l o e spe cial , e l de l "coma alfa",
de finido por una actividad ge ne ral izada variabl e de 8 a 1 2 Hz, que se ase me ja
supe rficial me nte al ritmo al fa normal de l a vigil ia, pe ro sin re accin a l os e st-
mul os ambie ntal e s. Es producto de una l e sin protube rancial o cortical difusa
y tie ne mal pronstico. Lo ms importante e s que l os trazados de EEG pue de n
re ve l ar de scargas e pil pticas cl nicame nte inadve rtidas e n e l suje to e n coma.
Una actividad alfa normal e n e l EEG tambin al e rta al cl nico sobre l a posibil i-
dad de un sndrome de de safe re nciacin o de una histe ria o una catatona.
La puncin l umbar se l l e va a cabo con me nos fre cue ncia hoy e n da para
e l diagnstico de l coma de bido a que l os e studios por ne uroimge ne s e fe cti-
vame nte de scartan he morragia subaracnoide a intrace re bral y difusa. Sin e m-
bargo, e s indispe nsabl e e studiar e l LCR e n e l diagnstico de l a me ningitis y
l a e nce fal itis. Por e l l o, se practicar una puncin l umbar a l a mayor bre ve dad
posibl e cuando e xista posibil idad de me ningitis.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L D E L C O M A
(Cuadro 2 6 8 - 1 . ) Las causas de l coma se pue de n dividir e n tre s cate goras ge -
ne ral e s: l as que no tie ne n signos ne urol gicos focal e s (como l as e nce fal opatas
me tabl icas); l os sndrome s de me ningitis, que se caracte rizan por fie bre o ri-
gide z del cue l l o y e xce so de cl ul as e n e l l quido ce fal orraqude o (p. e j. , me nin-
gitis bacte riana, he morragia subaracnoide a), y l os sndrome s que tie ne n signos
focal e s notabl e s (accide nte vascul ar ce re bral , he morragia ce re bral ). En muchos
casos, e l e stado confusional y e l coma son parte de un probl e ma mdico ob-
vio, como l a inge stin de frmacos o drogas, l a hipoxia, un accide nte vascul ar
ce re bral , un traumatismo o una insuficie ncia de hgado o rion. Entre l os tras-
tornos que originan comas re pe ntinos e stn l a inge stin de frmacos o drogas,
l a he morragia ce re bral , l os traumatismos, e l paro cardiaco, l a e pil e psia y l a e m-
bol ia del tronco basil ar. El coma de aparicin subaguda por l o comn provie ne
C U A D R O 268-1 E N T I D A D E S Q U E D E B E N C O N S I D E R A R S E E N E L D I A G N S T I C O
D I F E R E N C I A L D E L C O M A
1. Enfermedades que no originan signos neurolgicos focales ni de
lateralizacin, por lo comn con funciones normales del tallo enceflico;
son normales los datos de la CT y el contenido celular del LCR
a. Intoxicaciones: por alcohol, sedantes, opiceos y otros frmacos
b. P erturbaciones metablicas: anoxia, hiponatriemia, hipernatriemia,
hipercalciemia, acidosis diabtica, hiperglucemia hiperosmolar no
cetsica, hipoglucemia, uremia, coma de origen heptico, hipercarbia,
crisis addisoniana, estados de hipotiroidismo e hipertiroidismo,
deficiencia nutricional profunda
c. Infecciones generalizadas graves: neumona, septicemia, fiebre tifoidea,
paludismo, sndrome de Waterhouse-Friderichsen
d. Choque de cualquier origen
e. Estados posconvulsivos, estado epilptico, epilepsia subclnica
f. Encefalopata hipertensiva, eclampsia
g. Hipertermia o hipotermia profunda
h. Concusin
i. Hidrocefalia aguda
2. Enfermedades que originan irritacin menngea con fiebre o sin ella, o
con exceso de leucocitos o eritrocitos en el lquido cefalorraqudeo, por
lo comn sin signos focales ni de lateralizacin del cerebro o el tallo
enceflico; en la CT o MRI no se identifica masa patgena alguna
a. Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma, malformacin
arteriovenosa, traumatismo
b. Meningitis bacteriana aguda
c. Encefalitis vrica
d. Diversas: embolia grasa, embolia por colesterol, meningitis
carcinomatosa y linfomatosa, y otras entidades
3. Enfermedades que originan signos cerebrales de lateralizacin o de tallo
enceflico con cambios en el lquido cefalorraqudeo o sin ellos; los datos
de la CT y la MRI son anormales
a. Hemorragia o infarto de los hemisferios (ganglios bsales, tlamo) (un
gran territorio de la arteria cerebral media) con compresin secundaria
del tallo enceflico
b. Infarto del tallo enceflico por trombosis o embolia del tronco basilar
c. Absceso enceflico, empiema subdural
d. Hemorragia epidural y subdural, contusin cerebral
e. Tumor enceflico con edema vecino
f. Hemorragia o infarto en el cerebelo y la protuberancia
g. Lesin traumtica y amplia del encfalo
h. Coma metablico (vase en prrafos anteriores) con lesin focal
preexistente
i. Entidades diversas: trombosis de venas corticales, encefalitis por herpes
simple, mltiples mbolos cerebrales por endocarditis bacteriana,
leucoencefalitis hemorrgica aguda, encefalomielits diseminada aguda
(despus de una infeccin), prpura trombocitopnica trombtica,
vasculitis cerebral, gliomatosis cerebral, apopleja hipofisaria, lnfoma
intravascular, etc.
N ot a: CT, tomografa comput adori zada; LCR, l quido ce fal orraqude o; MRI, i mge ne s
por re sonancia magnt i ca.
de al gn probl e ma mdico o ne urol gico pre vio, incl uido e l e de ma e nce fl ico
se cundario a l a pre se ncia de una masa, como un tumor o un infarto ce re bral .
Las e nfe rme dade s vascul are s ce re bral e s son l as que mayore s dificul tade s
impone n al diagnstico del coma (cap. 3 6 4 ). Las cate goras ms comune s son:
1 ) he morragia de gangl ios bsal e s y tl amo (de comie nzo agudo pe ro no ins-
tantne o, vmito, ce fal e a, he mipl e ja y signos ocul are s caracte rsticos); 2 ) he -
morragia protube rancia! (comie nzo rpido, miosis, prdida de movimie ntos
re fl e jos de l os ojos y de re spue stas corne al e s, movimie ntos ocul are s de de s-
ce nso rpido y asce nso l e nto [bobbing], posturas anmal as, hipe rve ntil acin y
sudacin e xce siva); 3 ) he morragia del ce re be l o (ce fal e a occipital , vmito, pa-
re sias de movimie ntos ocul are s e incapacidad para e star de pie ); 4 ) trombosis
del tronco basil ar (prdromo ne urol gico o crisis pre monitorias de l ipotimias,
dipl opa, disartria, vmito, anormal idade s de l os movimie ntos ocul are s y de
l a re spue sta corne al , y pare sia asimtrica de e xtre midade s), y 5 ) he morragia
subaracnoide a (coma inme diato de spus de una ce fal e a y vmito). El accide nte
vascul ar ce re bral ms fre cue nte , e l infarto e n e l te rritorio de l a arte ria ce re bral
me dia, no origina coma, pe ro e l e de ma que rode a l os grande s infartos pue de
ampl iarse e n l os prime ros das y actuar como una masa. El sndrome de hidro-
ce fal ia aguda acompaa a muchas e nfe rme dade s intracrane al e s, e n particul ar
a l a he morragia subaracnoide a. Se caracte riza por ce fal e a y a ve ce s por vmito
que e vol ucionan e n muy bre ve pl azo y l l e gan al coma, con postura e xte nsora
de l as e xtre midade s, signo de Babinski bil ate ral , pupil as miticas no re activas
y trastornos de l os movimie ntos ocul oce fl icos e n dire ccin ve rtical .
Si l os datos de l a anamne sis y l a e xpl oracin no e scl are ce n l a causa del
coma, podra ne ce sitarse informacin proce de nte de CT o MR I . Es posibl e
ide ntificar l a mayor parte de l as causas mdicas del coma sin ne ce sidad de
re al izar ningn e studio de ne uroimage n.
M U E R T E C E R E B R A L
ste e s un e stado de ce sacin de l a funcin ce re bral mie ntras se mantie ne l a
funcin somtica por me dios artificial e s y e l corazn sigue bombe ando. Es e l
nico tipo de l e sin ce re bral que se re conoce como e quival e nte a l a mue rte .
Se han pl ante ado ml tipl e s crite rios simil are s para e l diagnstico de mue rte
ce re bral , y e s e se ncial ape garse a l as normas re spal dadas por l a comunidad
mdica l ocal . Los crite rios ide al e s son simpl e s, se pue de n val orar a l a cabe ce -
ra del e nfe rmo y no pe rmite n l a posibil idad de e rror diagnstico. Contie ne n
tre s e l e me ntos e se ncial e s de datos cl nicos: 1 ) de struccin cortical ge ne ral iza-
da de mostrada por un coma profundo (pe rsona que no re acciona a ninguna
forma de e stimul acin); 2 ) l e sin gl obal del tal l o e nce fl ico manife stada por
ause ncia de re accin fotomotora pupil ar y prdida de l os re fl e jos ocul ove s-
tibul ar y corne al , y 3 ) de struccin del bul bo, que se traduce e n una apne a
compl e ta. La fre cue ncia de l pul so no vara, pe ro no re acciona a l a atropina.
Sue l e habe r diabe te s inspida, pe ro sta pue de surgir horas o das de spus de
que apare zcan l os de ms signos cl nicos de mue rte e nce fl ica. Las pupil as por
l o comn e stn midriticas, pe ro su dime tro e s de tamao me diano; no de -
be n mostrar constriccin. No se ne ce sita l a ause ncia de re fl e jos te ndinosos
profundos, porque sigue funcionando l a mdul a e spinal . Pue de habe r o no
signo de Babinski.
Para de mostrar que l a apne a se de be a una l e sin me dul ar irre ve rsibl e e s
ne ce sario que l a Pco2
e s t

t a
n e l e vada que e stimul e l a re spiracin durante
una prue ba de re spiracin e spontne a. Las pruebas de apnea pue de n re al izarse
sin rie sgo me diante e l e mpl e o de oxige nacin de difusin ante s de re tirar e l
re spirador. La maniobra se re al iza con l a apl icacin pre via de oxge no puro
al 1 0 0 %, que se prol onga durante l a prue ba administrando dicho gas a travs
de una cnul a traque al . La te nsin de C 0
2
aume nta aproximadame nte 0 . 3 a
0 . 4 kPa/min (2 a 3 mmHg/min) durante l a apne a. A l final izar e l pe riodo de ob-
se rvacin, que dura normal me nte al gunos minutos, l a Pco2 arte rial de be se r
como mnimo >6 . 6 a 8 . 0 kPa (5 0 a 6 0 mmHg) para que l a prue ba se a vl ida. La
apne a se confirma cuando no se obse rva e sfue rzo re spiratorio e n un pacie nte
con una Pco2 suficie nte me nte e l e vada.
Es importante de scartar l a posibil idad de una de pre sin profunda de l sis-
te ma ne rvioso farmacoinducida o de tipo hipotrmico, y convie ne obse rvar
durante 6 a 2 4 h al e nfe rmo, l apso durante e l cual de be pe rsistir dicho e stado.
Es re come ndabl e dife rir l a prctica de l as prue bas cl nicas durante 2 4 h, como
mnimo, si un paro cardiaco ha originado mue rte ce re bral o si se de sconoce
e l cuadro que ocasion e l probl e ma. Cabe util izar e l trazo EEG isoe l ctrico
como prue ba confirmatoria de que hay dao ce re bral total . Tambin se pue -
de n util izar l a gammagrafa e nce fl ica con radioistopos, l a angiografa ce re -
bral y l as me dicione s del Doppl e r transcrane al para de mostrar l a ause ncia de
flujo sangune o ce re bral , pe ro no se han he cho corre l acione s e xte nsas con l os
cambios histopatol gicos.
A pe sar de que e n l a socie dad occide ntal se ha ace ptado ampl iame nte que se
pue de de scone ctar del re spirador al pacie nte con mue rte ce re bral , l os probl e -
mas surge n con fre cue ncia por l a poca comunicacin y l a pre paracin inade -
cuada que da e l mdico a l os parie nte s. La prctica mdica razonabl e pe rmite
e l iminar l os me dios de apoyo o re tirar de l a unidad de cuidados inte nsivos a
l os pacie nte s que no tie ne n mue rte e nce fl ica, pe ro cuyo e stado e s de se spe ran-
zado y posibl e me nte vivan sl o un l apso bre ve .
Q COMA
El objetivo inmediato es evitar un mayor dao del sistema nervioso. Es importante
corregir en brevsimo plazo la hipotensin, la hipoglucemia, la hipercalciemia, la hi-
poxia, la hipercapnia y la hipertermia. Una cnula bucofarngea bastar para conservar
abierta la faringe en los sujetos somnolientos que respiran en forma normal. Est
indicada la intubacin traqueal si hay apnea, obstruccin de la zona alta de las vas
respiratorias, hipoventilacin o emesis, o si hay posibilidad de que el individuo haga
una broncoaspiracin por el coma. Se requiere ventilacin mecnica si hay hipoventi-
lacin o necesidad de inducir una hipocapnia para disminuir la ICP, como se describir.
Se e stabl e ce un acceso intravenoso y se administran naloxona y solucin glucosada
si es posible que se trate de una sobredosis de narcticos o de una hipoglucemia,
incluso remotamente,- se administra tiamina junto con la solucin glucosada para no
desencadenar una enfermedad de Wernicke en los sujetos mal nutridos. En caso de
que se sospeche una trombosis del tronco basilar con isquemia del tallo enceflico, a
menudo se utiliza heparina intravenosa o un tromboltico despus de que, mediante
pruebas de neuroimagen, se haya descartado la presencia de hemorragia cerebral. La
fisostigmina puede despertar a los individuos con sobredosis de frmacos del tipo de
los anticolinrgicos, pero slo la utilizarn los mdicos expertos y bajo atenta vigilancia
instrumental. Muchos facultativos piensan que debe utilizarse nicamente para comba-
tir las arritmias cardiacas surgidas con las dosis excesivas de anticolinrgicos. El empleo
de antagonistas de las benzodiazepinas puede ser un mtodo til despus de las dosis
excesivas de frmacos hipnticos y presenta beneficios transitorios en la encefalopata
heptica. Es importante vigilar con gran cuidado la administracin intravenosa de solu-
ciones hipotnicas en cualquier trastorno enceflico agudo y grave, por la posibilidad
de exacerbar el edema cerebral. Nunca se olvidar la posibilidad de que haya lesiones de
columna cervical, en particular antes de cualquier intento de intubacin o de evaluar
las respuestas oculoceflicas. La presencia de fiebre y meningismo requiere estudiar ur-
gentemente el lquido cefalorraqudeo para diagnosticar si hay meningitis. Si por alguna
situacin se difiere la prctica de la puncin lumbar en un caso en que se sospeche
meningitis, habr que administrar a la mayor brevedad posible algn antibitico, como
una cefalosporina de tercera generacin, de preferencia despus de obtener sangre
para cultivo y contar con los resultados. En el captulo 2 6 9 se expone el tratamiento de
la hipertensin intracraneal.
P R O N S T I C O
Sie mpre se e spe ra e vitar l a de se spe ranzadora y e mocional me nte dol orosa e vo-
l ucin de l pacie nte que que da grave me nte discapacitado o e n e stado ve ge tati-
vo. Ya se ha me ncionado e l pronstico uniforme me nte pe simista que conl l e va
e l e stado ve ge tativo pe rsiste nte . Los nios y l os adul tos jve ne s pue de n pre -
se ntar signos pre coce s de mal pronstico, como re fl e jos anormal e s del tal l o
e nce fl ico, y aun as re cupe rarse , por l o que e s aconse jabl e l a caute l a ante s de
e mitir un pronstico e n e ste grupo de e nfe rmos. Los comas me tabl icos tie ne n
un pronstico mucho me jor que l os de orige n traumtico. Todos l os e sque mas
de pronstico de be n conside rarse me ras aproximacione s e n l os adul tos, y l os
juicios mdicos de be n ate mpe rarse con factore s como l a e dad, l a e nfe rme dad
sistmica de base y e l e stado mdico ge ne ral . La Escal a de l Coma de Gl asgow
se cre para tratar de re unir toda l a informacin pronostica proce de nte de
un gran nme ro de pacie nte s con l e sione s crane oe nce fl icas; e mpricame nte ,
tie ne val or pronstico e n l os casos de traumatismo e nce fl ico (cuadro 3 7 3 - 2 ).
En e l coma anxico y me tabl ico, se ha obse rvado que signos cl nicos como
l as re spue stas pupil are s y motoras al cabo de un da, tre s das y una se mana
pose e n val or pronstico (fig. 2 6 9 - 4 ). La ause ncia de l as ondas cortical e s de l os
pote ncial e s e vocados somatose nsorial e s tambin ha de mostrado se r un pote n-
te indicador de mal pronstico e n e l coma de cual quie r causa.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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WIJ DICK S EFM: Curre nt conce pts: The diagnosis of brain de ath. N Engl J Me d
3 4 4 :1 2 1 5 , 2 0 0 1
C u i d a d o s i n t e n s i v o s
n e u r o l g i c o s , i n c l u i d a s
e n c e f a l o p a t a h i p x i c a - i s q u m i c a
y h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a
J . C l a u d e H e m p h i l l I I I , W a d e S . S mi t h
Las e nfe rme dade s ne urol gicas que pone n e n pe l igro l a vida pue de n e star
producidas por un trastorno primario que afe cte a cual quie r re gin de l ne u-
roe je , o como conse cue ncia de un trastorno sistmico, como una insuficie ncia
he ptica, insuficie ncia mul tiorgnica o un paro cardiaco (cuadro 2 6 9 - 1 ). Los
cuidados inte nsivos ne urol gicos pe rsigue n l a conse rvacin de l te jido ne rvio-
so y pre ve ncin de l dao ce re bral se cundario producido por isque mia, e de ma
y pre sin intracrane al (intracranial pressure, ICP) e l e vada.
F I S I O P A T O L O G A
E d e m a c e r e b r a l . La hinchazn o e de ma de l te jido ce re bral se produce con
muchos tipos de dao ce re bral . Los dos principal e s tipos de e de ma son e l
vasge no y e l citotxico. El edema vasgeno hace re fe re ncia al paso de l -
quido y de sal e s hacia e l ce re bro a travs de una barre ra he matoe nce fl ica
(blood-brain barrier, BBB) insuficie nte . En l os vasos ce re bral e s normal e s, l as
unione s e ndote l ial e s he rmticas que se e stabl e ce n con l os astrocitos cre an
una barre ra impe rme abl e , l a BBB, a travs de l a cual e l acce so al e spacio
inte rsticial ce re bral de pe nde de me canismos e spe cficos de transporte (cap.
3 6 0 ). La BBB pue de ve rse afe ctada e n l a isque mia, traumatismos, infe ccione s
y al te racione s me tabl icas. El e de ma vasge no habitual me nte se de sarrol l a
de mane ra rpida tras l a l e sin. El edema citotxico hace re fe re ncia a l a hin-
chazn de l as cl ul as y se produce e n dive rsas situacione s, como l a isque mia
ce re bral y l os traumatismos crane al e s. Una caracte rstica de l a isque mia e s
l a aparicin pre coz de hinchazn de l os astrocitos. El e de ma ce re bral que
tie ne importancia cl nica sue l e re pre se ntar una combinacin de l os compo-
ne nte s vasge no y ce l ul ar. El e de ma pue de ocasionar aume nto de l a pre sin
intracrane al , as como de spl azamie nto de l os te jidos y de l ce re bro a partir de
proce sos focal e s (cap. 2 6 8 ). Estos de spl azamie ntos pue de n daar l os te jidos
por l as fue rzas me cnicas de traccin y de compre sin, y tambin por l a
isque mia se cundaria a al te racin de l a pe rfusin que origina e l aume nto de
l a pre sin intracrane al .
C a s c a d a i s q u m i c a y d a o C e l u l a r . Si el aporte de sustratos y en particul ar
oxge no y gl ucosa no e s ade cuado para conse rvar l a funcin ce l ul ar, se activa
una se rie de re accione s bioqumicas inte rre l acionadas conocida como casca-
da isqumica (fig. 3 6 4 - 2 ). La l ibe racin de l os aminocidos e xcitadore s, e n
particul ar e l gl utamato, hace que pe ne tre n e n l a cl ul a ione s de cal cio y sodio
y pe rturbe n su home ostasia. La mayor conce ntracin de cal cio intrace l ul ar
pue de activar a prote asas y l ipasas que a su ve z originarn pe roxidacin de
l pidos y dao a l a me mbrana ce l ul ar me diado por radical e s l ibre s. El paso
siguie nte e s e l e de ma citotxico y al final l a cl ul a morir por ne crosis y surgir
infarto hstico. La va me ncionada, que cul mina e n l a mue rte de l a cl ul a, e s
un e l e me nto comn de l accide nte vascul ar ce re bral isqumico, l a isque mia
ce re bral gl obal y e l dao e nce fl ico traumtico. La penumbra de nota e l te jido
e nce fl ico isqumico e n que no se ha producido an e l infarto irre ve rsibl e , y
l a re gin pue de se r "sal vada" si hay re ve rsin de l a isque mia. Los factore s que
pue de n e xace rbar una l e sin isqumica de l e ncfal o incl uye n hipote nsin e
hipoxia sistmicos que disminuye n todava ms e l aporte de sustratos al te jido
e nce fl ico vul ne rabl e , as como fie bre , convul sione s e hipe rgl uce mia, que pue -
de n inte nsificar e l me tabol ismo ce l ul ar y anul ar l os fe nme nos compe nsato-
rios. En e l aspe cto cl nico se conoce a tal e s probl e mas como lesiones enceflicas
secundarias porque pue de n e xace rbar l a l e sin ce re bral primaria. Obje tivos
fundame ntal e s de l tratamie nto son l a pre ve ncin, ide ntificacin y corre ccin
de l as l e sione s e nce fl icas se cundarias.
Otra va por l a que suce de l a l e sin ce l ul ar e s l a apoptosis; e ntraa l a
mue rte ce l ul ar programada que pue de ocurrir e n e l marco de l accide nte
vascul ar ce re bral isqumico, isque mia ce re bral gl obal , l e sin e nce fl ica
traumtica y posibl e me nte he morragia intrace re bral . La mue rte por apop-
tosis se dife re ncia histol gicame nte de l a mue rte por ne crosis, que e s ca-
racte rstica de l a isque mia y e s me diada por un conjunto dife re nte de vas
bioqumicas. En l a actual idad no se tie ne n conocimie ntos suficie nte s de l as
inte rve ncione s para e vitar y combatir l a mue rte por apoptosis, e n compa-
racin con l os conocimie ntos que se tie ne n e n re l acin con l a isque mia.
La e xcitotoxicidad y l os me canismos de l a mue rte ce l ul ar se e xpone n e n
mayor de tal l e e n e l captul o 3 6 0 .
T R A S T O R N O S N E U R O L G I C O S E N C U A D R O S C R T I C O S
S i t i o e n e l n e u r o e j e S n d r o m e
S i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l
Encfalo: hemisferios Encefalopata global
cerebrales S epticemia
Insuficiencia de rganos: hgado, rones
Cuadro vinculado con frmacos
S edantes/hipnticos/analgsicos
Bloqueadores H
2
, antihipertensores
S obredosis de frmacos
P erturbaciones de electrlitos:
hiponatriemia; hipoglucemia
Hipotensin/deficiencia de riego
Hipoxia
Meningitis
Hemorragia subaracnoidea
Enfermedad de Wernicke
Convulsiones: estado posictal o no
convulsivo
Encefalopata hipertensiva
Hipotiroidismo: mixedema
Dficit focales
Ictus
Tumor
Absceso, empiema subdural
Hematoma subdural/epidural
Tallo enceflico Efecto expansivo y compresin
Ictus, hemorragia dentro del parnquima
Hipoxia
Mdula espinal Efecto expansivo y compresin
Hernia discal
Hematoma epidural
Isquemia: hipotensin/embolia
Empiema subdural
Traumatismo, sndrome medular central
S i s t e m a n e r v i o s o p e r i f r i c o
Nervios perifricos
Axn Polineuropata de enfermedades crticas
Posible complicacin del uso de
bloqueadores neuromusculares
P erturbaciones metablicas, uremia:
hiperglucemia
Efectos de frmacos: quimioteraputicos
y antirretrovricos
Cuadros desmielinizantes Sndrome de Guillain-Barr
Polineuropata desmielinizante
inflamatoria crnica
Unin neuromuscular Efecto persistente del bloqueo
neuromuscular
Efectos de frmacos: aminoglucsidos
Miastenia grave, sndrome de
Lambert-Eaton
Msculos Miopata de enfermedad grave
Miopata sptica
Miopata caquctica: con atrofia por
desuso o sin ella
P erturbaciones de electrlitos:
hipopotasiemia/hiperpotasiemia;
hipofosfatema
Miopata tetrapljica aguda
P e r f u s i n y a u t o r r e g u l a c i n c e r e b r a l e s . El te jido ce re bral re quie re una pe r-
fusin constante para ase gurarse un aporte ade cuado de sustratos. La re spue sta
he modinmica de l ce re bro tie ne l a capacidad de mante ne r l a pe rfusin e n un
ampl io inte rval o de pre sione s arte rial e s. La pre sin de pe rfusin ce re bral (ce-
rebral perfusin pressure, CPP), de finida como l a pre sin arte rial me dia (mean
arterial pressure, MA P) me nos l a pre sin intracrane al (ICP), proporciona e l
impul so ne ce sario para mante ne r l a circul acin e n l os l e chos capil are s de l ce -
re bro. La autorregulacin hace re fe re ncia a l a re spue sta fisiol gica por l a que e l
flujo sangune o ce re bral (cerebral blood flow, CBF) pe rmane ce re l ativame nte
constante e n un ampl io inte rval o de pre sione s arte rial e s, y como conse cue ncia
de cambios e n l a re siste ncia vascul ar ce re bral (fig. 2 6 9 - 1 ). Si l a pre sin arte rial
sistmica de scie nde , l a pe rfusin ce re bral se mantie ne gracias a l a vasodil a-
tacin de l as arte riol as ce re bral e s; de l mismo modo, con pre sione s sistmicas
al tas se produce vasoconstriccin arte riol ar para impe dir l a hipe rpe rfusin.
En l os l mite s e xtre mos de l a MA P o de l a CPP (tanto bajos como al tos), e l
flujo de pe nde dire ctame nte de l a pre sin de pe rfusin. Estos cambios autorre -
F I G U R A 2 6 9- 1 . A u t o r r e g u l a c i n d e l f l u j o s a n g u n e o c e r e b r a l {linea continua).
El riego cerebral es constante dentro de lmites amplios de la presin arterial sist-
mica. El riego aumenta en casos de hipoxia o hipercarbia. BP, presin arterial {blood
pressure); CBF, flujo sanguneo cerebral. (Con autorizacin de Anesthesiology 43:447,
1975. Copyright 1975, Lippincott Company.)
guiadore s se produce n e n l a microcircul acin y e stn me diados por vasos que
e scapan a l a re sol ucin de una angiografa ce re bral . El CBF tambin se ve muy
infl uido por e l pH y por l a Pco2 - ^' CBF aume nta con l a hipe rcapnia y l a acido-
sis y disminuye con l a hipocapnia y l a al cal osis. Este e s e l fundame nto de l uso
de l a hipe rve ntil acin para disminuir l a pre sin intracrane al , consiguindose
e ste e fe cto me diante una re duccin de l vol ume n sangune o intracrane al . La
autorre gul acin ce re bral e s fundame ntal para mante ne r l a home ostasis de l ce -
re bro y pue de ve rse al te rada de forma focal e impre de cibl e e n proce sos como
l os traumatismos crane oe nce fl icos y e n l a isque mia ce re bral focal grave .
L q u i d o c e f a l o r r a q u d e o y p r e s i n i n t r a c r a n e a l . El conte nido crane al e st
formado principal me nte por e l ce re bro, l quido ce fal orraqude o (LCR) y sangre .
El LCR se produce principal me nte e n l os pl e xos coroide os de cada ve ntrcul o
l ate ral , sal e del ce re bro a travs de l os aguje ros de Luschka y de Mage ndi, y
discurre sobre l a corte za ce re bral para se r absorbido por e l siste ma ve noso a
l o l argo del se no l ongitudinal supe rior. Los ve ntrcul os y e l e spacio que rode a
e l ce re bro y l a mdul a e spinal contie ne n aproximadame nte 1 5 0 mi de LCR, y e l
vol ume n sangune o ce re bral compre nde un vol ume n simil ar. El crne o ofre ce
una e xce l e nte prote ccin al ce re bro pe ro de te rmina que se tol e re muy mal un
aume nto de vol ume n. Los incre me ntos significativos del vol ume n pue de n l l e gar
a provocar aume nto de l a pre sin intracrane al . La obstruccin del flujo del LCR,
e l e de ma del te jido ce re bral o e l aume nto de vol ume n que supone l a pre se n-
cia de un tumor o de un he matoma pue de n aume ntar l a pre sin intracrane al .
El aume nto de l a pre sin intracrane al disminuye l a pe rfusin ce re bral y pue de
provocar isque mia de l os te jidos. La isque mia, a su ve z, pue de originar vasodi-
l atacin a travs de l os me canismos de autorre gul acin para re stabl e ce r l a pe r-
fusin ce re bral . Sin e mbargo, l a vasodil atacin tambin incre me nta e l vol ume n
sangune o ce re bral , que a su vez aume nta l a pre sin intracrane al , disminuye e l
CPP y aume nta an ms l a isque mia (fig. 2 6 9 - 2 ). Este crcul o vicioso se produ-
ce fre cue nte me nte e n l os traumatismos crane oe nce fl icos, e n l as he morragias
intrace re bral e s masivas y e n l os grande s infartos he misfricos, acompandose
de un conside rabl e de spl azamie nto de l os te jidos.
E S T U D I O D E L P A C I E N T E :
D i s f u n c i n g r a v e d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C )
Los pacie nte s e n situacin crtica que sufre n disfuncin grave de l siste ma
ne rvioso ce ntral re quie re n una rpida val oracin e inte rve ncin para l i-
mitar e l dao ce re bral primario y se cundario. La val oracin ne urol gica
inicial de be ra re al izarse al mismo tie mpo que se e stabil izan l os parme -
tros re spiratorios, cardiacos y he modinmicos bsicos. Existe n obstcul os
importante s para l a val oracin ne urol gica e n l a unidad de cuidados in-
te nsivos, como l a intubacin e ndotraque al y e l e mpl e o de age nte s se dante s
o re l ajante s para facil itar proce dimie ntos.
Como e s fre cue nte que l os pacie nte s e n situacin crtica te ngan al te rado
e l nive l de concie ncia, e l prime r obje tivo e s de te rminar si l a causa de l a
disfuncin e s un proce so difuso, ge ne ral me nte me tabl ico, o si de pe nde
F I G U R A 2 6 9- 2 . I s q u e m i a y v a s o d i l a t a c i n . La disminucin de la presin de riego
cerebral (CPP) intensifica la isquemia, la vasodilatacin y la presin intracraneal (ICP)
y disminuye todava ms la CPP, crculo que origina intensificacin del dao neu-
rolgico. CBV, volumen sanguneo cerebral (cerebral blood volume); CMR, metabo-
lismo cerebral (cerebral metabolic rafe); LCR, lquido cefalorraqudeo; SABP, presin
arterial sistlica (systolic arterial bloodpressure). (Con autorizacin de MJ Rosner et al:
J Neurosurg 83:949, 1995.)
de proce sos focal e s, por l o re gul ar e structural e s. Eje mpl os de trastornos
difusos son l as e nce fal opatas me tabl icas por insuficie ncia de al gn r-
gano, por sobre dosis de drogas o frmacos, o por hipoxia- isque mia. Los
proce sos focal e s compre nde n l os ictus isqumicos y he morrgicos y trau-
matismos crane oe nce fl icos, sobre todo l os que se acompaan de he mato-
mas intracrane al e s. Como e stas dos cate goras de trastornos tie ne n causas,
tratamie ntos y pronsticos muy distintos, e l prime r obje tivo e s distinguir-
l os de mane ra rpida y pre cisa. El tratamie nto de l pacie nte confuso o e n
coma se e xpone e n e l captul o 2 6 8 ; l as causas se e nume ran e n e l cuadro
2 6 8 - 1 .
En pacie nte s que sufre n e nce fal opata me tabl ica e n l a e xpl oracin
ne urol gica pue de n e ncontrarse pe que os dficit focal e s. Sin e mbargo, e l
hal l azgo de signos focal e s de stacados como asime tra pupil ar, he mipare sia,
parl isis de l a mirada o parapl e ja de be n al e rtar al mdico sobre l a posibi-
l idad de una l e sin e structural . A todos l os pacie nte s con disminucin del
nive l de concie ncia asociado a datos de focal izacin de be ra re al izrse l e s
de forma urge nte una prue ba de ne uroimage n, al igual que a todo pacie nte
e n coma de causa de sconocida. La tomografa computadorizada (computed
tomography, CT) e s probabl e me nte l a prue ba inicial ms ade cuada porque
pue de re al izarse con rapide z e n pacie nte s e n situacin crtica y pe rmite
ve r l a pre se ncia de he morragias, hidroce fal ia o de spl azamie nto de l te jido
ce re bral . Las imge ne s por re sonancia magntica (magnetic resonance ima-
ging, MRI) pue de n proporcionar informacin ms e spe cfica e n al gunas
situacione s, como e n e l ictus agudo (imge ne s ponde radas por difusin
[diffusion-weighted imaging, DWI ]) y e n trombosis de l os se nos ve nosos
ce re bral e s (ve nografa por re sonancia magntica [magnetic resonance ve-
nography, MRV]). Cual quie r dato de l a anamne sis o de l a e xpl oracin que
sugie ra un traumatismo de be al e rtar al mdico sobre l a posibil idad de una
l e sin de l a col umna ce rvical e indica l a ne ce sidad de re al izar radiografas
simpl e s, MRI o tomografa computadorizada.
Otras prue bas diagnsticas de be n util izarse e n circunstancias e spe c-
ficas, ge ne ral me nte cuando l as prue bas de ne uroimage n no de mue stran
l a pre se ncia de ninguna l e sin e structural y l a e tiol oga de l a al te racin
de l nive l de concie ncia que da sin acl arar. El e l e ctroe nce fal ograma (EEG)
pue de se r importante e n l a val oracin de l os pacie nte s e n e stado crtico
con una disfuncin ce re bral grave . El EEG de l as e nce fal opatas pone de
manifie sto una l e ntificacin tpica ge ne ral izada. Una de l as indicacione s
ms importante s del EEG e s l a de ayudar a de scartar l a pre se ncia de con-
vul sione s inadve rtidas, sobre todo de un e stado e pil ptico no convul sivo.
Las convul sione s continuas o muy fre cue nte s pue de n producir dao ne u-
ronal , sie ndo e n e ste grupo de pacie nte s muy importante s e l diagnstico
y tratamie nto de l as convul sione s. La puncin l umbar (lumbar puncture,
LP) pue de se r ne ce saria para e xcl uir proce sos infe cciosos, y l a pre se ncia
de un aume nto de l a pre sin de ape rtura pue de se r una pista importante de
l a e xiste ncia de trombosis de l os se nos ve nosos. En pacie nte s e n coma o
con e nce fal opata grave e s pre fe ribl e re al izar una prue ba de ne uroimage n
ante s de l a LP. Si se sospe cha me ningitis bacte riana pue de re al izarse una
LP y come nzar un tratamie nto e mprico con antibiticos ante s de compl e -
tar e l e studio. El e studio habitual de l aboratorio del pacie nte crtico de be -
ra incl uir l os e l e ctrl itos sricos (sobre todo e n sodio y cal cio) y gl ucosa,
prue bas de funcin re nal y he ptica, una biome tra he mtica compl e ta y
F I G U R A 2 6 9 - 3 . P r e s i n i n t r a c r a n e a l y v i g i l a n c i a d e l o x g e n o e n l o s t e j i d o s
c e r e b r a l e s . Una ventriculostoma permite el drenaje del lquido cefalorraqudeo
para tratar la hipertensin intracraneal (ICP), Los dispositivos de fibra ptica para
vigilar la ICP y el oxgeno en los tejidos cerebrales por lo general se fijan utilizando
un perno de tornillo en el crneo. S e pueden colocar sondas de flujo sanguneo
cerebral y microdilisis (no mostrada) de una manera similar a la sonda de oxgeno
en el tejido cerebral.
un e studio de coagul acin. En pacie nte s con e nce fal opata de causa de sco-
nocida de be n re al izarse anl isis de sangre y de orina para de te ctar txicos.
El EEG, l a LP y otras prue bas e spe cficas de l aboratorio son ms til e s
cuando se de sconoce e l me canismo de l a al te racin de l nivel de concie ncia;
no se re al izan de forma habitual e n casos cl aros de ictus o de traumatismo
crane oe nce fl ico.
En de te rminados pacie nte s e l control de l a pre sin intracrane al (ICP)
re sul ta de gran util idad. En ge ne ral , l os pacie nte s e l e gibl e s para vigil ancia
de l a ICP son aqul l os que sufre n proce sos ne urol gicos primarios, como
ictus o traumatismos crane oe nce fl icos, que no e stn e n una situacin te r-
minal y que corre n un rie sgo importante de sufrir dao ce re bral se cunda-
rio al aume nto de l a ICP y a l a disminucin de l a CPP. Entre e stos pacie nte s
se e ncue ntran l os que han sufrido traumatismos crane oe nce fl icos grave s
que produce n coma [puntuacin e n l a Escal a del Coma de Gl asgow (Glas-
gow Coma Scale, GCS) de 8 o me nor (cuadro 373-2)]; l os que tie ne n un
gran de spl azamie nto ce re bral producido por ictus isqumicos o he morr-
gicos suprate ntorial e s; y aqul l os con (o e n rie sgo de ) hidroce fal ia se cun-
daria a una he morragia subaracnoide a (subarachnoid hemorrhage, SA H),
he morragia intrave ntricul ar o ictus de fosa poste rior. Otro trastorno e n e l
que e l control de l a ICP pue de aportar informacin importante e s l a insufi-
cie ncia he ptica ful minante , e n l a que e l aume nto de l a ICP pue de tratarse
con barbitricos o, e n l timo caso, con traspl ante he ptico. En ge ne ral , se
pre fie re l a ve ntricul ostoma a l os dispositivos de vigil ancia de l a ICP que
se col ocan e n e l parnquima ce re bral , porque l a ve ntricul ostoma pe rmite
dre nar LCR como forma de tratamie nto de l a hipe rte nsin intracrane al . Sin
e mbargo, l os dispositivos de vigil ancia de l a ICP intrapare nquimatosos son
ms ade cuados para pacie nte s que tie ne n e de ma ce re bral difuso y ve ntr-
cul os pe que os (l o que pue de dificul tar l a ve ntricul ostoma) o cual quie r
grado de coagul opata (e n cuyo caso l a ve ntricul ostoma conl l e va mayor
rie sgo de compl icacione s he morrgicas) (fig. 26 9-3).
T r a t a m i e n t o d e l a h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a l . La hipe rte nsin intracrane al
pue de producirse e n dive rsos trastornos como traumatismos crane al e s,
he morragias intrace re bral e s, he morragia subaracnoide a con hidroce fal ia
y l a insuficie ncia he ptica ful minante . Como e l vol ume n de l LCR y de l a
sangre pue de re distribuirse inicial me nte , cuando se produce l a hipe rte n-
sin intracrane al l a diste nsibil idad intracrane al ya e st muy afe ctada. En
e sta e tapa, todo aume nto pe que o e n e l vol ume n del LCR, l a sangre intra-
vascul ar, e l e de ma o una l e sin e xpansiva originan un incre me nto impor-
tante e n l a pre sin intracrane al y una disminucin e n e l rie go sangune o
ce re bral . ste e s un me canismo fundame ntal de l dao ce re bral isqumico
se cundario y constituye una urge ncia que re quie re tratamie nto inme diato.
En ge ne ral , l a ICP de be mante ne rse por de bajo de l os 20 mmHg y l a CPP
e n cifras 6 0 mmHg o me nore s.
Las inte rve ncione s para disminuir l a pre sin intracrane al e stn basa-
das ide al me nte e n e l me canismo fundame ntal que produjo l a e l e vacin
e n tal pre sin (cuadro 26 9-2). Por e je mpl o, e n una hidroce fal ia de bida a
he morragia subaracnoide a, l a causa principal del aume nto de l a pre sin
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Se inserta un dispositivo para vigilancia de la ICP-ventriculostoma frente a
dispositivo en el parnquima
Objetivos generales: mantener la ICP en <20 mmHg y la CPP en >6 0 mmHg
Para una ICP de >20-25 mmHg durante ms de 5 min:
1. Se drena el LCR a travs de una ventriculostoma (si est colocada)
2. Se eleva la cabecera del enfermo; posicin de la cabeza en la lnea media
3. Osmoterapia: manitol, 25-100 g cada 24 h segn se requiera (se mantiene
la osmolalidad srica en <320 mosmol) o solucin salina hipertnica
(30 mi, de un bolo intravenoso de NaCI al 23.4%)
4. Glucocorticoides: dexametasona, 4 mg cada 6 h para el edema vasgeno
por tumor, absceso (se evitan glucocorticoides en el traumatismo craneal,
apopleja isqumica y hemorrgica)
5. S edacin (p. ej., morfina, propofol o midazolam); se aaden relajantes
neuromusculares si es necesario (el paciente requerir intubacin
endotraqueal y ventilacin mecnica a este momento, si no antes)
6. Hiperventilacin: para una Paa>2 de 30-35 mmHg
7. Tratamiento con vasopresores: fenilefrina, dopamina o norepinefrina para
mantener una MAP adecuada que garantice una CPP >6 0 mmHg (se
mantiene la euvolemia para minimizar los efectos generales perjudiciales
de los vasopresores)
8. Se considera tratamiento de segunda lnea para la ICP elevada rebelde
a. Tratamiento con barbitrico en dosis elevadas ("coma con pentobarbital")
b. Hiperventilacin intensiva hasta alcanzar una Paco2 de <30 mmHg
c. Hipotermia
d. Hemicraniectoma
0
Durante t odo e l al gori t mo de t rat ami e nt o de l a ICP se conside rar re pe tir: CT crane al
para ide ntificar l e sione s e xpansivas susce pt i bl e s de e vacuaci n quirrgica.
N ot a: CPP, pre sin de pe rfusin ce re bral ; LCR, l iquido ce fal orraqude o; MA R pre sin
arte rial me dia; Paco2 . pre sin parcial arte rial de dixido de car bono.
intracrane al e s l a al te racin de l dre naje de l LCR. En e ste caso, e l dre naje
ve ntricul ar de l LCR pue de se r suficie nte y e s l a me dida ms ade cuada. En
l os traumatismos crane al e s y e n l os ictus e l e de ma citotxico pue de te ne r
una funcin pre ponde rante , sie ndo aconse jabl e e l uso pre coz de diurticos
osmticos como e l manitol . Como se ha de scrito ante riorme nte , e l aume n-
to de l a ICP pue de producir isque mia hstica y, si l a autorre gul acin ce re -
bral e st intacta, l a vasodil atacin re sul tante pue de acabar e mpe orando
l a isque mia. Paradjicame nte , l a administracin de frmacos vasopre sore s
para aume ntar l a pre sin arte rial me dia re al me nte pue de disminuir l a ICP
y me jorar l a pe rfusin, pe rmitie ndo actuar a l a vasoconstriccin autorre -
gul adora a me dida que re mite l a isque mia, y disminuye ndo e n l tima ins-
tancia e l vol ume n de sangre intracrane al .
Los signos pre coce s de aume nto de l a ICP son l a somnol e ncia y l a dis-
minucin del nivel de concie ncia. Los e studios de ne uroimage n pue de n
de mostrar l a pre se ncia de e de ma y de e fe cto de masa. De be e vitarse l a admi-
nistracin de l quidos intrave nosos hipotnicos y se re comie nda l a e l e vacin
de l a cabe ce ra de l a cama. Los pacie nte s de be n se r vigil ados ate ntame nte
porque corre n rie sgo de aspiracin y pue de afe ctarse l a va re spiratoria a
me dida que disminuye e l nive l de concie ncia. El coma y e l cambio de tama-
o de una pupil a son signos tardos y e xige n una inte rve ncin inme diata.
El tratamie nto de l a hipe rte nsin intracrane al se consigue con ms rapide z
me diante l a intubacin e hipe rve ntil acin, que provoca vasoconstriccin y
disminuye e l vol ume n sangune o ce re bral . Para e vitar se de se ncade ne o agra-
ve l a isque mia ce re bral , e s me jor util izar l a hipe rve ntil acin por pe riodos
bre ve s hasta que se pue da instaurar un tratamie nto ms de finitivo. A de ms,
l os e fe ctos de una hipe rve ntil acin mante nida sobre l a ICP son transitorios,
ge ne ral me nte de varias horas, de bido a l a capacidad de amortiguamie nto del
inte rsticio ce re bral ; e xiste tambin e l rie sgo de aume nto de re bote de l a ICP
si se suspe nde bruscame nte l a hipe rve ntil acin. A me dida que disminuye e l
nivel de concie ncia hasta e l coma, se re duce l a capacidad de val orar e l e stado
ne urol gico del pacie nte me diante l a e xpl oracin, y l a me dicin de l a ICP
asume mayor importancia. Si e l dre naje de l a ve ntricul ostoma e st col oca-
do de modo corre cto, e s posibl e e xtrae r LCR dire ctame nte para disminuir
l a ICP. Por l timo, e n ocasione s se util izan l os barbitricos e n dosis al tas o l a
hipote rmia para tratar l a hipe rte nsin intracrane al re be l de , aunque e stos tra-
tamie ntos tie ne n e fe ctos se cundarios significativos y no se ha de mostrado
que me jore n e l pronstico.
L e s i o n e s e n c e f l i c a s s e c u n d a r i a s . Las pe rsonas con l e sione s e nce fl icas
primarias, prove nie nte s de traumatismo o accide nte vascul ar ce re bral e stn
e xpue stas al grave pe l igro de sufrir l e sin isqumica se cundaria de dicho
rgano. Las l e sione s de e se tipo pue de n constituir un factor de te rminante y
de cisivo de l pronstico insatisfactorio, y por e sa razn l as e strate gias para
l l e var al mnimo e se tipo de l e sione s se cundarias constituye n parte inte gral
del cuidado inte nsivo de todos l os suje tos e n e stado crtico. El incre me nto
de l a ICP pue de ocasionar isque mia se cundaria, pe ro muchas de l as l e sio-
ne s e nce fl icas se cundarias son me diadas por otros trastornos cl nicos que
e xace rban l a cascada isqumica de se ncade nada por l a l e sin primaria. Los
e pisodios de l e sione s se cundarias e n e ncfal o por l o comn no se acompa-
an de e mpe oramie nto ne urol gico manifie sto; ms bie n ocasionan dao
acumul ativo que se manifie sta por ndice s mayore s de mortal idad o pe ore s
re sul tados funcional e s, a l argo pl azo. Por tal motivo, l as e strate gias cl nicas
compre nde n l a me dicin minuciosa y fre cue nte de l os signos vital e s y l a
inte rve ncin te mprana para e vitar l a isque mia se cundaria. Es de mxima
trasce nde ncia e vitar l a hipote nsin y l a hipoxia, porque incl uso l apsos de
hipote nsin importante (te nsin sistl ica me nor de 9 0 mmHg) que dure n
incl uso 1 0 min, infl uye n adve rsame nte e n l os re sul tados de spus de l e sin
traumtica de l e ncfal o. Incl uso e n suje tos con accide nte vascul ar ce re bral
o traumatismo crane oe nce fl ico que no ne ce sitan vigil ancia de ICP, se re -
quie re ate ncin muy minuciosa al rie go ce re bral ade cuado. La hipoxia sol a
(saturacin de oxge no me dido e n pl ano pe rcutne o me nor de 9 0 %) o e n
combinacin con hipote nsin, tambin pue de ocasionar dao e nce fl ico
se cundario. En forma se me jante , l a fie bre y l a hipe rgl uce mia e mpe oran l a
isque mia e xpe rime ntal y se acompaan de e mpe oramie nto de l pronstico
cl nico de spus de ictus y traumatismo crane oe nce fl ico. Est justificada
l a corre ccin inte nsiva de l a fie bre , te nie ndo como obje tivo l a normote r-
mia, y por l o comn se obtie ne con antipirticos y mantas fre scas. Se e st
inve stigando l a util idad de dispositivos ms nue vos para e l control de l a
te mpe ratura supe rficial o intravascul ar e n e l tratamie nto de l a fie bre re be l -
de . Convie ne util izar insul ina e n gote o intrave noso para corre gir l a hipe r-
gl uce mia, maniobra que pe rmite una me jor re gul acin de l os nive l e s de
gl ucosa sangune a, e n l ugar de l a insul ina subcutne a. Un obje tivo razona-
bl e se ra conse rvar l a gl uce mia e n < 7 . 8 mmol /L (< 1 4 0 mg/1 0 0 mi), aunque
al gunos e xpe rtos pie nsan que convie ne un control todava ms riguroso. El
tratamie nto de l a l e sin e nce fl ica se cundaria pue de me jorar todava ms
con e l uso de nue vos mtodos de vigil ancia siste mtica del e ncfal o que
pe rmite n l a val oracin ininte rrumpida de l a te nsin de oxge no e n te jido
e nce fl ico, CBF y e l me tabol ismo (por l a microdil isis).
T R A S T O R N O S DEL S I S T E M A N E R V I O S O C E N T R A L
Q U E P R E C I S A N C U I D A D O S I N T E N S I V O S
E N C E F A L O P A T A H I P X I C A - I S Q U M I C A
La e nce fal opata hipxica- isqumica se produce por l a falta de aporte de ox-
ge no al ce re bro como conse cue ncia de hipote nsin o de insuficie ncia re spira-
toria. Las causas incl uye n infarto de miocardio, paro cardiaco, choque , asfixia,
parl isis re spiratoria e intoxicacin por monxido de carbono o por cianuro.
En al gunos casos pue de pre dominar l a hipoxia. La intoxicacin por monxido
de carbono y cianuro se de nomina hipoxia citotxica, pue s provoca una al te ra-
cin dire cta de l a cade na re spiratoria.
M a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s . Grados l e ve s de hipoxia, como l os que surge n a
grande s al titude s, pue de n producir al te racin de l a capacidad de juicio, pr-
dida de ate ncin, incoordinacin motora y, a ve ce s, e uforia. Sin e mbargo, e n
casos de hipoxia- isque mia, como ocurre e n un paro circul atorio, l a concie ncia
se pie rde al cabo de unos se gundos. Si l a circul acin se re stabl e ce e n un pl azo
de 3 a 5 min pue de producirse una re cupe racin compl e ta, pe ro si l a hipoxia-
isque mia re basa e se l apso, l o habitual e s que se produzca al gn dao ce re bral
pe rmane nte . Exce pto e n casos e xtre mos, pue de se r difcil val orar e l grado
e xacto de hipoxia- isque mia, y al gunos pacie nte s han l l e gado a re cupe rarse por
compl e to incl uso tras 8 a 1 0 min de isque mia ce re bral gl obal . La distincin e n-
tre hipoxia pura e hipoxia- isque mia e s importante , porque una Pao2 tan baja
como 2 0 mmHg (2 . 7 kPa) pue de tol e rarse bie n si se de sarrol l a gradual me nte y
se mantie ne una pre sin arte rial normal , pe ro pe riodos bre ve s de circul acin
ce re bral muy baja o nul a pue de n producir al te racione s pe rmane nte s.
La e xpl oracin fsica e n dife re nte s mome ntos de l a e vol ucin de spus de una
l e sin hipxica- isqumica (sobre todo un paro cardiaco) e s til para val orar
e l pronstico del e stado ne urol gico a l argo pl azo. El pronstico e s me jor e n
pacie nte s que conse rvan intacta l a funcin del tronco de l e ncfal o, como pone
de manifie sto l a pre se ncia de re fl e jos pupil are s, ocul oce fl icos (ojos de mue -
ca), ocul ove stibul are s (prue bas cal ricas) y corne al e s normal e s (fig. 2 6 9 - 4 ).
La ause ncia de e stos re fl e jos y l a pre se ncia de unas pupil as pe rsiste nte me nte
dil atadas que no re accionan a l a l uz son signos de mal pronstico. La ause ncia
de re fl e jos pupil are s a l a l uz o l a ause ncia de re spue stas motoras al dol or e l te r-
ce r da de spus de una l e sin hipxica- isqumica que ha producido un coma,
F I G U R A 2 6 9- 4 . P r o n s t i c o d e l d e s e n l a c e e n q u i e n e s s o b r e v i v e n a l c o m a t r a s
la reanimacin cardiopulmonar. Los nmeros entre parntesis son intervalos de
confianza del 9 5 %. Los factores que confunden podran incluir el empleo de sedan-
tes o de bloqueadores neuromusculares, tratamiento con hipotermia, falla orgnica
o choque. Las pruebas sealadas con un asterisco (*) pueden no estar disponibles
en tiempo oportuno ni estandarizadas. SSEP, potenciales evocados somatosenso-
rials, NSE, enolasa especfica de neurona; FPR, tasa de resultados positivos falsos
(false-positive rate) (cap. 3 ). (Reproducida de Wijdicks et al, con autorizacin.)
son signos bastante se guros de un mal pronstico. De sde e l punto de vista e l e c-
trofisiol gico, l a ause ncia bil ate ral de l compone nte N2 0 de l os pote ncial e s e vo-
cados somatose nsorial e s (somatosensory evoked potentials, SSEP) e n l os pri-
me ros das tambin conl l e va un pronstico de sfavorabl e . Una conce ntracin
srica muy e l e vada (>3 3 pg/L) de l marcador bioqumico e nol asa e spe cfica de
ne urona (neuron-specific enolase, NSE), indica l e sin ce re bral tras l a re anima-
cin de paro cardiaco y pre dice un de se nl ace de sfavorabl e . Sin e mbargo, e n l a
actual idad, l as conce ntracione s de SSEP y de NSE son difcil e s de obte ne r de
mane ra oportuna, y las prue bas de SSEP re quie re n e xpe rie ncia sustancial e n l a
inte rpre tacin y de te rminacione s de NSE an no e standarizadas. No se sabe si
l a apl icacin de hipote rmia l e ve de spus de paro cardiaco (vase e l tratamie n-
to ms ade l ante e n e ste captul o) modificar l a util idad de dichos e l e me ntos
de pre diccin cl nica y e l e ctrofisiol gica. Las conse cue ncias a l argo pl azo de
una e nce fal opata hipxica- isqumica compre nde n e l coma o e stado ve ge tati-
vo pe rsiste nte (cap. 2 6 8 ), de me ncia, agnosia visual (cap. 2 7 ), parkinsonismo,
core oate tosis, ataxia ce re be l osa, miocl ono, convul sione s y un e stado amnsico,
que pue de se r conse cue ncia de un dao se l e ctivo del hipocampo.
D a t o s a n a t o m o p a t o l g C O S . Las principal e s anomal as histol gicas son l a
pre se ncia de una e xte nsa ne crosis cortical l aminar mul tifocal o difusa (fig.
2 6 9 - 5 ) y l a afe ctacin casi invariabl e de l hipocampo. Las ne uronas CA de l
hipocampo son vul ne rabl e s incl uso a bre ve s e pisodios de hipoxia- isque mia, l o
que e xpl ica tal vez por qu pue de n producirse dficit se l e ctivos y pe rsiste nte s
de me moria de spus de un bre ve paro cardiaco. Pue de n apare ce r pe que as
re as dispe rsas de infarto o de prdida ne uronal e n l os ncl e os bsal e s, e n
e l hipotl amo o e n e l tronco del e ncfal o. En al gunos casos, l a pre se ncia de
una e xte nsa cicatrizacin tal mica bil ate ral pue de afe ctar a l as vas tal micas
y e xtratal micas que inte rvie ne n e n e l mante nimie nto de l e stado de al e rta,
pudie ndo se r l a base anatomopatol gica de l e stado ve ge tativo pe rsiste nte . Una
forma e spe cfica de e nce fal opata hipxica- isqumica, conocida como infartos
de te rritorios l imtrofe s, se produce e n l os te rritorios distal e s situados e ntre
l as principal e s arte rias ce re bral e s y pue de producir dficit cognitivos, como
l a agnosia visual y prdida de fue rza que afe cta ms a l os grupos muscul are s
proximal e s que a l os distal e s.
F I G U R A 2 6 9- 5 . N e c r o s i s l a m i n a r c o r t i c a l e n l a e n c e f a l o p a t a h i p x i c a - i s q u -
m i c a . La imagen de resonancia magntica con imgenes ponderadas por difusin,
con tiempo de recuperacin TI, despus de administrar medio de contraste, seala
mayor contraste cortical en una distribucin en territorios limtrofes, compatible
con la necrosis laminar.
D i a g n s t i c o . El diagnstico se basa e n el ante ce de nte de un suce so hipxi-
co- isqumico, como un paro cardiaco. Sue l e se r ne ce sario que se produzca
una pre sin arte rial sistl ica me nor de 7 0 mmHg o una Pao2 me nor de 4 0
mmHg, pue s ambos nive l e s absol utos, as como l a duracin de l a e xposicin
a l a hipoxia, son de te rminante s importante s de l dao ce l ul ar. La intoxicacin
por monxido de carbono pue de confirmarse midie ndo l os nive l e s de car-
boxihe mogl obina y l a sugie re una col oracin rojo ce re za de l a pie l , aunque
e sto l timo e s un dato cl nico inconsiste nte .
0 E N C E F A L O P A T A H I P X I C A - I S Q U M I C A
El t r a t a mi e n t o d e b e d i r i gi r s e a l a r e c u p e r a c i n de u n a f u n c i n c a r d i o r r e s p i r a t o r i a n o r -
m a l . Est o c o m p r e n d e a s e g u r a r u n a v a r e s p i r a t o r i a p e r m e a b l e y u n a a d e c u a d a o x i -
g e n a c i n y v e n t i l a c i n , y r e s t a b l e c e r e l r i e g o c e r e b r a l , y a sea m e d i a n t e r e a n i ma c i n
c a r d i o r r e s p i r a t o r i a , a d mi n i s t r a c i n de l qui dos y f r ma c o s v a s o p r e s o r e s o i mp l a n t a c i n
d e ma r c a p a s o s . L a h i p o t e r mi a p u e d e " f r e n a r " l a cascada d e d a o n e u r o n a l y p o s e e
n o t a b l e s p r o p i e d a d e s n e u r o p r o t e c t o r a s e n m o d e l o s e x p e r i m e n t a l e s d e d a o e n c e f -
l i co. En d o s e s t u d i o s cl ni cos, l a h i p o t e r mi a l e v e ( 3 3 C ) m e j o r l os r e s u l t a d o s f u n c i o -
nal es e n i n d i v i d u o s e n e s t a d o d e c o ma d e s p u s d e r e a n i ma c i n por par o car di aco.
El t r a t a mi e n t o s e e m p r e n d i e n t r mi n o d e mi n u t o s d e l a r e a n i ma c i n car di aca y s e
c o n t i n u 12 h en un e s t u d i o y 24 h en el o t r o . Ent r e las c o mp l i c a c i o n e s pos i bl es de l a
h i p o t e r mi a c on f i n t e r a p u t i c o e s t n l a c o a g u l o p a t a y el m a y o r p e l i g r o de i n f e c c i n .
C on base en est os est udi os, el C omi t de Vi n c u l a c i n I nt er nac i onal s obr e l a Re a n i ma c i n
e mi t i l a s i g u i e n t e d e c l a r a c i n e n 2003 : " a l os p a c i e n t e s a d u l t o s i n c o n s c i e n t e s c on
c i r c ul ac i n e s p o n t n e a d e s p u s d e u n par o c ar di ac o e x t r a h o s p i t a l a r i o s e les e n f r i a r
a u n a t e mp e r a t u r a de 3 2 a 34C d u r a n t e 12 a 24 h c u a n d o el r i t mo i ni ci al f u e l a
f i br i l ac i n v e n t r i c u l a r " .
L a i n t o x i c a c i n g r a v e por m o n x i d o d e c a r b o n o p u e d e t r at ar se c on o x g e n o h i p e r b -
r i co. Los a n t i e p i l p t i c o s p u e d e n ser n e c e s a r i o s par a cont r ol ar las c o n v u l s i o n e s , p e r o no
s u e l e n a d mi n i s t r a r s e d e f o r ma p r e v e n t i v a . Las mi o c l o n a s p o s hi p x i c a s p u e d e n r e s p o n -
der a l a a d mi n i s t r a c i n or al de c l o n a z e p a m en dosi s de 1.5 a 10 m g / d i a o de v a l p r o a t o
en dosi s de 300 a 1 200 m g / d a en v a r i a s dosi s. El e s t a d o e p i l p t i c o mi o c l n i c o q u e
a p a r e c e en las 24 h q u e s i g u e n a una l esi n h i p x i c a - i s q u mi c a g r a v e c o n l l e v a un ma l
p r o n s t i c o , i ncl uso a u n q u e se c o n t r o l e n las c o n v u l s i o n e s .
E N C E F A L O P A T A P O S A N X I C A R E T A R D A D A
La e nce fal opata tarda de spus de un e pisodio de anoxia re tardada e s un fe -
nme no infre cue nte e n e l que l os pacie nte s pare ce n re cupe rarse inicial me nte
de una l e sin hipxica- isqumica pe ro l ue go pre se ntan una re cada caracte ri-
zada por l a aparicin de apata, confusin y agitacin. Los dficit ne urol gicos
progre sivos pue de n consistir e n marcha tambal e ante , rigide z y e spasticidad
difusas, parkinsonismo o miocl onas pe rsiste nte s y, e n al gunos casos, coma y
mue rte pasadas una o dos se manas. Pue de producirse de smie l inizacin ce re -
bral difusa.
La intoxicacin por monxido de carbono o por cianuro pue de producir
tambin e nce fal opata re tardada. Cuando e l pacie nte re cupe ra l a concie ncia
por prime ra ve z no se apre cia una afe ctacin cl nica importante , pe ro poste -
riorme nte pue de de sarrol l arse un sndrome parkinsoniano caracte rizado por
l a pre se ncia de acine sia y rigide z, pe ro sin te mbl or. Los sntomas pue de n e m-
pe orar durante me se s, acompandose de datos cada ve z ms cl aros e n l a CT
y e n l a MRI de l e sin e n l os ncl e os bsal e s.
E N C E F A L O P A T A S M E T A B L I C A S
Muchos pacie nte s con e nfe rme dade s grave s ingre sados e n l a unidad de cuida-
dos inte nsivos (intensive care unit, ICU) pre se ntan al te racin del e stado me n-
tal , que pue de de scribirse como confusin, de l irio, de sorie ntacin o e nce fal o-
pata. Los pacie nte s de mayor e dad son e spe cial me nte vul ne rabl e s a pre se ntar
de l irio, un e stado de confusin caracte rizado por trastornos de l a pe rce pcin,
al ucinacione s fre cue nte s, ide as de l irante s y trastornos de l sue o. Este cuadro
sue l e atribuirse a l os e fe ctos de l os me dicame ntos, a l a care ncia de sue o, al
dol or y a l a ansie dad. El trmino psicosis de la ICU se ha util izado para de s-
cribir un e stado me ntal con inte nsa agitacin que ocurre e n e ste conte xto. La
pre se ncia e n l a ICU de mie mbros de l a famil ia pue de ayudar a tranquil izar y
a orie ntar al pacie nte agitado, y e n casos ms grave s pue de n se r til e s dosis
bajas de ne urol pticos (p. e j. , hal ope ridol 0 . 5 a 1 mg). En l tima instancia,
l a psicosis se re sue l ve al me jorar l a e nfe rme dad subyace nte y al re gre sar a un
e ntorno famil iar.
En e l conte xto de una ICU pre dominan varias causas me tabl icas de al te -
racin de l e stado de concie ncia. La e nce fal opata hipe rcrbica pue de manife s-
tarse por ce fal e a, confusin, e stupor o coma. El sndrome de hipove ntil acin
ocurre con mayor fre cue ncia e n pacie nte s con ante ce de nte s de re te ncin cr-
nica de CO, y que e stn re cibie ndo oxige note rapia por un e nfise ma o por una
e nfe rme dad pul monar crnica (cap. 2 5 8 ). La Paco2 e l e vada que provoca l a
narcosis por C 0 2 pue de te ne r un e fe cto ane stsico dire cto y l a vasodil atacin
ce re bral por e l aume nto de l a Paco2 pue de producir incre me nto de l a ICP. La
aste rixis sugie re e nce fal opata he ptica y pue de de be rse a insuficie ncia he pti-
ca crnica o a insuficie ncia he ptica aguda ful minante . Tanto l a hipe rgl uce mia
como l a hipogl uce mia pue de n producir e nce fal opata, as como l a hipe rna-
trie mia y l a hiponatrie mia. La confusin, al te racin de l os movimie ntos ocu-
l are s y ataxia de l a marcha son caracte rsticas de l a e nfe rme dad de We rnicke
aguda (vase ms ade l ante e n e ste captul o).
E N C E F A L O P A T A S P T I C A
P a t o g e n i a . En pacie nte s con se ptice mia, l a re spue sta ge ne ral izada a l os age n-
te s infe cciosos provoca l ibe racin de me diadore s circul ante s de l a infl amacin
que pue de n contribuir a l a e nce fal opata. Una e nfe rme dad crtica asociada
al sndrome de re spue sta infl amatoria ge ne ral izada (systemic inflammatory
response syndrome, SIRS) pue de provocar insuficie ncia mul tiorgnica. Este
sndrome se pre se nta e n e l conte xto de una se ptice mia, que maduras grave s,
pol itraumatismos, incl uso sin que se l l e gue a ide ntificar e l age nte infe ccioso.
Muchos pacie nte s con e nfe rme dade s crticas, se ptice mia o con e l sndrome de
re spue sta infl amatoria sistmica pre se ntan e nce fal opatas sin causa apare nte .
El trastorno se de nomina de forma ge ne ral encefalopata sptica. A unque l os
me diadore s e spe cficos que provocan l a disfuncin ne urol gica no se conoce n
todava, s e st cl aro que l a e nce fal opata no se de be simpl e me nte a l as al te ra-
cione s me tabl icas de insuficie ncia mul tiorgnica. Se cre e que l as citocinas,
como e l factor de ne crosis tumoral a l a inte rl e ucina- 1 (IL- 1 ), IL- 2 e IL- 6 pue -
de n de se mpe ar al guna funcin e n e ste sndrome .
D i a g n s t i c o . La e nce fal opata sptica se manifie sta como una disfuncin ce -
re bral difusa sin signos focal e s. Es tpica l a pre se ncia de confusin, de sorie nta-
cin, agitacin y fl uctuacione s de l nive l de al e rta. En l os casos ms grave s, so-
bre todo cuando e xiste afe ctacin he modinmica, l a disminucin de l nive l de
concie ncia pue de se r ms pronunciada, incl uso l l e var hasta e l coma. Pue de n
ve rse hipe rre fl e xia y signos de l ibe racin frontal como e l re fl e jo de pre nsin
pal mar y e l de l hocique o (cap. 2 7 ). Pue de n apare ce r tambin movimie ntos
anormal e s como l as miocl onas, e l te mbl or o l a aste rixis. La e nce fal opata sp-
tica e s muy fre cue nte y sobre vie ne e n l a mayora de l os pacie nte s con se ptice -
mia y sndrome de insuficie ncia mul tiorgnica. El diagnstico sue l e se r difcil
de bido a l as ml tipl e s causas posibl e s de disfuncin ne urol gica e n e stos pa-
cie nte s crticos, y re quie re l a e xcl usin de causas e structural e s, me tabl icas,
txicas e infe cciosas (p. e j. , me ningitis o e nce fal itis). A unque l a mortal idad
de l os pacie nte s con e nce fal opata sptica grave que l l e va al coma se aproxi-
ma a 5 0 %, e sta cifra re fl e ja l a grave dad de l a e nfe rme dad subyace nte y no e s
conse cue ncia dire cta de l a e nce fal opata sptica. Los pacie nte s que mue re n
por se psis grave o choque sptico tie ne n e l e vacin e n l as conce ntracione s de l
biomarcador de l e sin ce re bral e n e l sue ro e n S- 1 0 0 S y datos ne uropatol gicos
de apoptosis ne uronal y l e sin isqumica ce re bral . Sin e mbargo, e l tratamie nto
F I G U R A 2 6 9- 6 . M i e l i n l i s i s p r o t u b e r a n c i a l c e n t r a l . Imagen de rastreo por reso-
nancia magntica axial, con tiempo de recuperacin 12, a travs de la protuberan-
cia, que indica la presencia de un rea simtrica de intensidad alta anormal de las
seales dentro de la base de la protuberancia (flechas).
satisfactorio de l as e nfe rme dade s crticas subyace nte s casi sie mpre l ogra l a re -
sol ucin compl e ta de l a e nce fal opata, y e s rara l a inval ide z cognitiva a l argo
pl azo profunda.
M I E L I N L I S I S P R O T U B E R A N C I A L C E N T R A L
Este trastorno apare ce normal me nte de forma e spe ctacul ar como te trapl e ja y
parl isis se udobul bar. Los factore s pre dispone nte s compre nde n e nfe rme dade s
mdicas subyace nte s o care ncias nutricional e s grave s; gran parte de l os casos
se asocian con l a corre ccin rpida de una hiponatrie mia o de e stados hipe r-
osmol are s. La anatoma patol gica consiste e n l a pre se ncia de de smie l iniza-
cin sin infl amacin e n l a base de l a protube rancia, con una re l ativa conse r-
vacin de l os axone s y de l as cl ul as ne rviosas. La MRI e s til para e stabl e ce r
e l diagnstico (fig. 2 6 9 - 6 ) y pue de ide ntificar tambin formas parcial e s que
se manifie stan por confusin, disartria y al te racione s de l a mirada conjugada
sin te trapl e ja. En ocasione s se pre se ntan casos de l e sione s fue ra del tal l o e n-
ce fl ico. La gua te raputica para l a corre ccin de l a hiponatrie mia grave de be
re cordar que e sta corre ccin tie ne que hace rse de mane ra gradual , por e je m-
pl o, >1 0 mmol /L (1 0 me q/L) e n l as prime ras 2 4 h y 2 0 mmol /L (2 0 me q/L) a
l as 4 8 horas.
E N F E R M E D A D D E W E R N I C K E
La e nfe rme dad de We rnicke e s un trastorno fre cue nte y e vitabl e de bido a un
dficit de tiamina (cap. 7 1 ). En Estados Unidos, l a mayor parte de l os casos
apare ce e n al cohl icos, pe ro tambin se e ncue ntran e n rie sgo l os pacie nte s con
de snutricin se cundaria a hipe re me sis, inanicin, dil isis re nal , cnce r, SIDA ,
o e n raras ocasione s cirugas gstricas. La trada cl nica caracte rstica consiste
e n oftal mopl e ja, ataxia y confusin. Sin e mbargo, sl o una te rce ra parte de
l os pacie nte s con e nfe rme dad de We rnicke aguda pre se nta e sta trada cl nica
cl sica. La mayora de l os pacie nte s e stn profundame nte de sorie ntados e in-
dife re nte s, aunque e n al gunas ocasione s tie ne n un de l irio agitado e n re l acin
con l a abstine ncia de al cohol . Si no se trata l a e nfe rme dad, e l e stupor l l e va al
coma, y ste a l a mue rte . Las anomal as ocul omotoras consiste n e n un nistag-
mo horizontal e n l a mirada l ate ral , parl isis de l re cto e xte rno (ge ne ral me nte
bil ate ral ), parl isis de l a mirada conjugada y, rara ve z, ptosis. La ataxia de l a
marcha re sul ta probabl e me nte de una combinacin de pol ine uropata, afe c-
tacin ce re be l osa y pare sia ve stibul ar. Las pupil as no sue l e n afe ctarse , aunque
pue de n vol ve rse miticas si progre sa l a e nfe rme dad.
La e nfe rme dad de We rnicke sue l e asociarse con otras manife stacione s
care ncial e s, como pol ine uropata. En raras ocasione s pue de producirse am-
bl iopa o ataxia me dul ar e spstica. La taquicardia y l a hipote nsin postural
pue de n guardar re l acin con una disfuncin de l siste ma ne rvioso autnomo
o con un be ribe ri cardiovascul ar coe xiste nte . Los pacie nte s que se re cupe ran
mue stran ya al cabo de unas horas de administrar l a tiamina me jora de l as
parl isis ocul are s, aunque e l nistagmo horizontal pue de pe rsistir. La ataxia
me jora con ms l e ntitud que l as anomal as ocul omotoras. A proximadame nte
l a mitad de l os pacie nte s se re cupe ran de mane ra incompl e ta y pre se ntan una
marcha l e nta, tambal e ante y con aume nto de l a base de suste ntacin, e incapa-
cidad para caminar e n tnde m. La apata, somnol e ncia y confusin me joran
de mane ra ms gradual . A me dida que e stos sntomas re mite n pue de hace rse
ms e vide nte un e stado amnsico con al te racin de l a me moria re cie nte y de l
apre ndizaje (psicosis de Korsakoff). La psicosis de KorsakofFsue l e pe rsistir y e l
e stado me ntal re sidual se caracte riza por l agunas e n l a me moria, confabul a-
cin y al te racione s e n l a se cue nciacin te mporal .
F I G U R A 2 6 9- 7 . E n f e r m e d a d d e W e r n i c k e . La imagen coronal por resonancia
magntica con imgenes ponderadas por difusin, con tiempo de recuperacin
TI, despus de administrar material de contraste, indica un mayor contraste anor-
mal de los cuerpos mamilares (flechas), que es un signo tpico de la encefalopata
aguda de Wernicke.
A n a t o m a p a t o l g i c a . Las l e sione s pe rive ntricul are s rode an al te rce r ve n-
trcul o, e l acue ducto y e l cuarto ve ntrcul o, con he morragias pe te quial e s e n
casos agudos ocasional e s y atrofia de l os cue rpos mamil are s e n l a mayor parte
de l os casos crnicos. Con fre cue ncia e xiste n prol ife racin e ndote l ial , de smie -
l inizacin y cie rta prdida ne uronal . Estas al te racione s pue de n de te ctarse me -
diante MRI (fig. 2 6 9 - 7 ). El de fe cto amnsico guarda re l acin con l a pre se ncia
de l e sione s e n l os ncl e os dorsal e s inte rnos de l tl amo.
P a t o g e n i a . La tiamina e s un cofactor de varias e nzimas, como l a transce to-
l asa, l a de shidroge nasa de piruvato y l a de shidroge nasa de ce togl utarato al fa.
La care ncia de tiamina produce disminucin difusa de l a util izacin ce re bral
de l a gl ucosa y provoca dao mitocondrial . De bido a l a al te racin de l a acti-
vidad de l a de shidroge nasa de ce togl utarato al fa se produce una acumul acin
de gl utamato, l o que unido al dficit e ne rgtico pue de provocar dao ce l ul ar
e xcitotxico.
E N F E R ME OA D D E WERN I C KE
La e n f e r m e d a d de We r n i c k e es u n a u r g e n c i a m d i c a y r e q u i e r e l a a d mi n i s t r a c i n i n m e -
di at a de t i a mi n a , en dosi s de 100 mg por v a i n t r a v e n o s a o i nt r amus c ul ar . Esta dosi s
d e b e m a n t e n e r s e d i a r i a me n t e hast a q u e e l p a c i e n t e r e a n u d e una d i e t a n o r ma l y d e b e
i n y e c t a r s e a n t e s de admi ni s t r ar c u a l q u i e r s o l u c i n g l u c o s a d a i n t r a v e n o s a . La i n f u s i n
d e gl uc os a p u e d e pr eci pi t ar una e n f e r m e d a d d e We r n i c k e e n u n p a c i e n t e p r e v i a m e n t e
no a f e c t a d o , o pr oduci r e m p e o r a m i e n t o r pi do de una f o r ma pr ec oz de l a e n f e r m e d a d .
Por e s t a r a z n d e b e r a a d mi n i s t r a r s e t i a mi n a a t o d o s l os p a c i e n t e s al cohl i cos q u e
p r e c i s e n gl uc os a p a r e n t e r a l .
T R A S T O R N O S DEL S I S T E M A N E R V I O S O P E R I F R I C O
Q U E P R E C I S A N C U I D A D O S I N T E N S I V O S
Las e nfe rme dade s crticas con trastornos de l siste ma ne rvioso pe rifrico
(SNP) surge n e n dos conte xtos: 1 ) e nfe rme dade s ne urol gicas primarias que
re quie re n cuidados inte nsivos como l a intubacin y ve ntil acin me cnica, y
2 ) manife stacione s de l SNP se cundarias de e nfe rme dade s sistmicas crticas,
que ge ne ral me nte se asocian a insuficie ncia mul tiorgnica. El prime r grupo
incl uye l as pol ine uropatas agudas, como e l sndrome de Guil l ain- Barr (cap.
3 8 0 ); l as e nfe rme dade s de l a unin ne uromuscul ar, como l a miaste nia grave
(cap. 3 8 1 ) y e l botul ismo (cap. 1 3 4 ); y l as e nfe rme dade s muscul are s primarias,
como l a pol imiositis (cap. 3 8 3 ). Esta l tima pue de se r conse cue ncia tanto de
l a propia e nfe rme dad sistmica como de l os tratamie ntos.
Los principios ge ne ral e s de val oracin re spiratoria e n pacie nte s con afe cta-
cin de l SNP, inde pe ndie nte me nte de su causa, compre nde n l a val oracin de
l a me cnica re spiratoria, como l a fue rza inspiratoria mxima (maximal inspi-
ratory force, MIF) y l a capacidad vital (vital capacity, VC); y l a val oracin de l a
fuerza de l a muscul atura bul bar. Inde pe ndie nte me nte de l a causa de l a de bil i-
dad, de be conside rarse l a intubacin e ndotraque al cuando l a MIF de scie nde
por de bajo de 2 5 c mH2 0 o l a VC e s me nor de 1 L. Tambin, l os pacie nte s
con de bil idad grave de l pal adar pue de n re que rir intubacin e ndotraque al para
pre ve nir l a obstruccin aguda de l a va re spiratoria supe rior o l a aspiracin
re curre nte . Se usa l a gasome tra de sangre arte rial y l a saturacin pe rcut-
ne a de oxge no e n e l se guimie nto de l os pacie nte s con una posibl e afe ctacin
re spiratoria por disfuncin de l SNP; sin e mbargo, l a intubacin y ve ntil acin
me cnica de be ran l l e varse a cabo mucho tie mpo de spus de que disminuya l a
saturacin de oxge no o de que se produzca re te ncin de C 0
2
por l a hipove n-
til acin. La ve ntil acin me cnica incrue nta se conside rar inicial me nte e n ve z
de l a intubacin e ndotraque al pe ro e n ge ne ral e s insuficie nte e n l os pacie nte s
con de bil idad bul bar grave o insuficie ncia re spiratoria con hipe rcapnia. En e l
captul o 2 6 3 se de scribe n l os principios de l a ve ntil acin me cnica.
N E U R O P A T A
A unque l a disfuncin ne urol gica ms e vide nte de l os pacie nte s e n e stado cr-
tico pue de se r l a e nce fal opata, l a disfuncin de l SNP e s tambin muy fre cue n-
te . A pare ce normal me nte e n pacie nte s con e nfe rme dade s crticas prol ongadas
que duran varias se manas y que cursan con se ptice mia; de be sospe charse cl -
nicame nte cuando hay dificul tade s para l ibe rar al pacie nte de l a ve ntil acin
me cnica, a pe sar de habe r me jorado de l a e nfe rme dad subyace nte y de l a
se ptice mia. La polineuropata del enfermo crtico hace re fe re ncia a l a compl i-
cacin ms fre cue nte de l SNP re l acionada con e nfe rme dade s grave s; apare ce
e n e l conte xto de e nfe rme dade s crticas prol ongadas, se ptice mia e insuficie n-
cia mul tiorgnica. Las manife stacione s ne urol gicas compre nde n prdida de
fuerza ge ne ral izada, disminucin de l os re fl e jos y prdida distal de se nsibi-
l idad. Los e studios e l e ctrofisiol gicos de mue stran l a pre se ncia de una ne u-
ropata axonal se nsitivomotora, difusa y simtrica, mie ntras que l os e studios
anatomopatol gicos confirman l a de ge ne racin axonal . No e st cl aro cul e s
e l me canismo e xacto que produce l a pol ine uropata de l e nfe rmo crtico, pe ro
se cre e que inte rvie ne n factore s circul ante s como l as citocinas, que se asocian
a l a se ptice mia y sndrome de re spue sta infl amatoria sistmica. Se ha informa-
do que hasta 7 0 % de l os pacie nte s con se ptice mia sufre al gn grado de ne u-
ropata, aunque muchos me nos tie ne n un sndrome cl nico l o suficie nte me nte
inte nso para producir una de bil idad de l a muscul atura re spiratoria que e xija
ve ntil acin me cnica prol ongada o que impida pre scindir de e l l a. Estudios
re cie nte s sugie re n que e l control e stricto de l a gl uce mia me diante infusione s
de insul ina disminuye e l rie sgo de pol ine uropata por e nfe rme dade s crticas.
El tratamie nto e s de mante nimie nto, con inte rve ncin e spe cfica dirigida
a l a e nfe rme dad subyace nte . A unque sue l e n ve rse re cupe racione s e spontne as,
l a e vol ucin pue de prol ongarse durante se manas o me se s y pre cisa de apoyo
ve ntil atorio y cuidados prol ongados aunque ya se haya re sue l to l a e nfe rme dad
grave subyace nte .
T R A S T O R N O S D E L A T R A N S M I S I N N E U R O M U S C U L A R
En l os pacie nte s grave me nte e nfe rmos un de fe cto e n l a transmisin ne uro-
muscul ar pue de se r l a causa de prdida de fue rza. La miaste nia grave pue de
se r una posibil idad diagnstica; sin e mbargo, l a prdida de fue rza pe rsiste n-
te se cundaria a al te racin de l a transmisin e n l a unin ne uromuscul ar casi
sie mpre se de be a l a administracin de frmacos. Dive rsos me dicame ntos al -
te ran l a transmisin ne uromuscul ar; e ntre e l l os se e ncue ntran l os antibiticos,
sobre todo l os aminogl ucsidos, y l os bl oque adore s be ta. En l a ICU una causa
fre cue nte l a constituye n l os bl oque adore s ne uromuscul are s no de spol arizan-
te s (nondepolarizing neuromuscular blocking agents, nd- NMBA ), tambin co-
nocidos como re l ajante s muscul are s. En e ste grupo se e ncue ntran frmacos
como e l pancuronio, ve curonio, rocuronio y atracurio. Sue l e n util izarse para
facil itar l a ve ntil acin me cnica u otras tcnicas de cuidados inte nsivos, pe ro
con su uso prol ongado e l bl oque o ne uromuscul ar pe rsiste nte pue de producir
prdida de fue rza que tal ve z se prol ongue por horas o das de spus de suspe n-
de r e l frmaco. Los factore s de rie sgo para pre se ntar e ste e fe cto prol ongado de
l os bl oque adore s ne uromuscul are s son e l se xo fe me nino, acidosis me tabl ica
e insuficie ncia re nal .
El bl oque o ne uromuscul ar prol ongado no pare ce ocasionar un dao pe r-
mane nte al SNP. Una ve z que se suspe nde n l os frmacos se re cupe ra por
compl e to l a fue rza, aunque e sto pue de tardar unos das. En ge ne ral , de be ran
e mpl e arse l as dosis mnimas de bl oque adore s ne uromuscul are s que pe rmitan
conse guir e l e fe cto de se ado y, cuando se util ice n e stos frmacos e n l a ICU, de -
bera e mpl e arse un e stimul ador del ne rvio pe rifrico para control ar l a funcin
de l a unin ne uromuscul ar.
M I O P A T A
Los pacie nte s e n e stado crtico, sobre todo aqul l os que sufre n se ptice mia,
e xpe rime ntan con fre cue ncia atrofia muscul ar, incl uso e n pre se ncia de un
aporte nutricional ade cuado. Se ha supue sto que e sta prdida de fue rza re -
pre se nta una miopata catabl ica, conse cue ncia de ml tipl e s factore s, como
e l aume nto de l a l ibe racin de Cortisol, de cate col aminas y de otros factore s
circul ante s inducido por e l sndrome de re spue sta infl amatoria sistmica. En
e ste trastorno, conocido como miopata caquctica, l os nive l e s de cre atincina-
sa y e l e l e ctromiograma (EMG) son normal e s. La biopsia muscul ar mue stra
atrofia de l as fibras de tipo II. En e l conte xto de una se ptice mia grave pue de
producirse tambin ne crosis panfascicul ar de l as fibras muscul are s. sta, de -
nominada miopata sptica, se caracte riza cl nicame nte por prdida de fue rza
que progre sa hasta un grado muy inte nso e n sl o varios das. Pue de asociarse
un aume nto de l a cre atincinasa srica y de l a miogl obina e n orina. Tanto e l
EMG como l a biopsia muscul ar pue de n se r normal e s al principio, pe ro e n
fase s ms avanzadas mue stran una actividad e spontne a anormal y una ne -
crosis panfascicul ar con una re accin infl amatoria acompaante . Estos dos
sndrome s miopticos se conside ran bajo e l apartado ms ampl io de miopata
por enfermedades crticas.
La miopata tetrapljica aguda de scribe un sndrome cl nico de inte nsa pr-
dida de fuerza que apare ce e n e l conte xto de un tratamie nto con gl ucocorti-
coide s y con bl oque adore s ne uromuscul are s no de spol arizante s. La situacin
ms fre cue nte e n l a que se e ncue ntra e sta miopata e s e n e l pacie nte asmtico
que ne ce sita dosis al tas de gl ucocorticoide s y de bl oque adore s ne uromus-
cul are s para facil itar l a ve ntil acin me cnica. Este trastorno muscul ar no se
de be a l a accin prol ongada de l os bl oque adore s ne uromuscul are s e n l a unin
ne uromuscul ar, sino ms bie n se trata de una miopata re al con l e sin de l
mscul o. Ha sido de scrita al guna ve z con e l e mpl e o sl o de gl ucocorticoide s.
Cl nicame nte , e ste sndrome sue l e re conoce rse cuando un pacie nte no pue de
abandonar l a ve ntil acin me cnica a pe sar de habe r supe rado e l proce so pul -
monar primario. A natomopatol gicame nte , pue de n e xistir cambios vacuol a-
re s e n l as fibras muscul are s de tipos I y II, con signos de re ge ne racin. La
miopata te trapl jica aguda tie ne un bue n pronstico. Si e l pacie nte sobre vive
a su e nfe rme dad crtica subyace nte , l a miopata me jora de forma invariabl e
y l os pacie nte s sue l e n vol ve r a su situacin normal . Sin e mbargo, como e ste
sndrome e s l a conse cue ncia de una ve rdade ra l e sin de l mscul o, no un bl o-
que o prol ongado de l a unin ne uromuscul ar, e l proce so pue de durar se manas
o me se s, y durante todo e se tie mpo se r ne ce saria l a traque ostoma con apoyo
re spiratorio prol ongado. A l gunos pacie nte s tie ne n de bil idad re sidual a l argo
pl azo, con atrofia y fatiga que l imita l a ambul acin. En l a actual idad se de s-
conoce l a forma de pre ve nir e sta compl icacin mioptica, e xce pto e vitando e l
uso de l os bl oque adore s ne uromuscul are s no de spol arizante s, una e strate gia
no sie mpre posibl e . El control de l ne rvio pe rifrico con un e stimul ador pue de
ayudar a e vitar e l uso e xce sivo de e stos frmacos. Sin e mbargo, e ste mtodo
pre vie ne con mayor probabil idad l a compl icacin del bl oque o prol ongado de
l a unin ne uromuscul ar que l a miopata.
H E M O R R A G I A S U B A R A C N O I D E A
La he morragia subaracnoide a (SA H) impone al ce re bro un e stado crtico por
l as l e sione s ce re bral e s tanto primarias como se cundarias. Con e xce pcin del
traumatismo crane al , l a causa ms comn de he morragia subaracnoide a e s l a
rotura de un ane urisma sacul ar. Otras causas incl uye n he morragia por una
mal formacin vascul ar (mal formacin arte riove nosa o fstul a arte rial - ve nosa
dural ) y l a e xte nsin hacia e l e spacio subaracnoide o a partir de una he morra-
gia intrace re bral primaria. A l gunas he morragias subaracnoide as idiopticas
se ubican e n l as ciste rnas pe rime se nce fl icas y tie ne n un bue n pronstico;
probabl e me nte su orige n e s ve noso o capil ar y e n e stos casos l a angiografa no
re ve l a al guna anomal a.
A n e u r i s m a s s a c u l a r e s . En l os e studios angiogrficos y l as ne cropsias se
ha obse rvado que al re de dor de 2 % de l os adul tos pose e ane urismas intra-
crane al e s, l o cual origina una pre val e ncia de cuatro mil l one s de pe rsonas
e n Estados Unidos; e stos ane urismas se rompe n causando una he morragia
subaracnoide a e n 2 5 0 0 0 a 3 0 0 0 0 pacie nte s cada ao. En e l caso de l pacie nte
que l l e ga an vivo al hospital , e l ndice de mortal idad e n l os siguie nte s 3 0 das
e s de casi 4 5 %. De l os que sobre vive n, ms de l a mitad que da con de ficie ncias
ne urol gicas importante s como re sul tado de l a he morragia inicial , de l va-
soe spasmo ce re bral con infarto o de l a hidroce fal ia. Si e l pacie nte sobre vive
pe ro e l ane urisma no se obl ite ra, l a cifra de una nue va he morragia se ace rca
a 2 0 %e n l as prime ras dos se manas, 3 0 %e n e l prime r me s y a 3 %e n l os 1 2
me se s siguie nte s. A nte e stas cifras al armante s, e l principal obje tivo te rapu-
tico e s e vitar l as compl icacione s te mpranas y pre visibl e s de l a he morragia
subaracnoide a.
Los ane urismas que no se han roto y son asintomticos son me nos pe l igro-
sos que un ane urisma de sgarrado re cie nte me nte . El ndice anual de rie sgo de
de sgarro para ane urismas me nore s de 1 0 mm e s de aproximadame nte 0 . 1 %y
e l de l os ane urismas de 1 0 mm, o mayore s, e s de casi 0 . 5 a 1%. La morbil idad
quirrgica sobre pasa con mucho e stas cifras. De bido al pe riodo ms prol on-
gado de e xposicin al rie sgo de de sgarro, l os pacie nte s ms jve ne s con ane u-
risma de ms de 1 0 mm de dime tro se be ne fician de l tratamie nto profil ctico.
A l igual que con e l tratamie nto de l a e ste nosis carotde a asintomtica, e sta
re l acin rie sgo- be ne ficio de pe nde e n al to grado de l a fre cue ncia de compl ica-
cione s de l tratamie nto.
Los ane urismas gigante s, que son l os que mide n ms de 2 . 5 cm de dime tro,
apare ce n e n l as mismas ubicacione s (vase ms ade l ante e n e ste captul o) que
l os de me nor tamao y corre sponde n a 5 %de todos l os casos. Las tre s ubica-
cione s ms fre cue nte s son l a porcin te rminal de l a arte ria cartida inte rna,
l a bifurcacin de l a arte ria ce re bral me dia (middle cerebral artery, MCA ) y l a
parte supe rior de l a arte ria basil ar. Su rie sgo de de sgarro e s de aproximada-
me nte 6 %e n e l prime r ao de spus de su diagnstico, pe ro pue de n pe rmane -
ce r de l mismo tamao por tie mpo inde finido. Sue l e n producir sntomas por l a
compre sin de l parnquima ce re bral o l os pare s crane al e s adyace nte s.
Los ane urismas micticos se sitan l e jos de l a prime ra bifurcacin de l as
principal e s arte rias de l pol gono de Wil l is. La causa e n l a mayor parte de
l os casos e s un mbol o infe ctado por una e ndocarditis bacte riana; provocan
de ge ne racin sptica de l as arte rias con l a consiguie nte dil atacin y rotura.
No se ha de finido si e s ne ce sario buscar y corre gir e stas l e sione s ante s de que
se rompan o de jarl as curar e spontne ame nte .
F ISIO P ATO L O GIA. Los ane urismas sacul are s se forman e n l a bifurcacin de l as
arte rias de gran cal ibre situadas e n l a base ce re bral ; se rompe n hacia e l e spacio
subaracnoide o de l as ciste rnas bsal e s y, con fre cue ncia, hacia e l parnquima
ce re bral adyace nte . Casi 8 5 %de e stos ane urismas apare ce e n l a circul acin an-
te rior, sobre todo e n e l pol gono de Wil l is. A l re de dor de l 2 0 %de l os pacie nte s
pre se nta ane urismas ml tipl e s, muchos de e l l os con una ubicacin bil ate ral
idntica. A me dida que e l ane urisma cre ce , se l e mol de a un cue l l o y una zona
con forma de cpul a. La l ongitud de l cue l l o y e l tamao de l a cpul a varan
conside rabl e me nte y stos son factore s de gran importancia al pl ane ar l a obl i-
te racin quirrgica o l a e mbol izacin e ndovascul ar de l ane urisma. La l mina
e l stica inte rna de l a arte ria de sapare ce e n l a base del cue l l o. La capa me dia se
ade l gaza y l as fibras muscul are s l isas son sustituidas por te jido conjuntivo. En
l a zona de l de sgarro (por l o ge ne ral a nive l de l a cpul a) l a pare d se ade l gaza
y l a l ace racin que causa l a he morragia sue l e me dir 0 . 5 mm de l ongitud o
me nos. El tamao y e l sitio de l ane urisma son factore s importante s para pro-
nosticar e l pe l igro de que se rompa; l os que mide n ms de 7 mm de dime tro
y l os que se ubican e n l a parte supe rior de l tronco basil ar y e l nacimie nto de l a
arte ria comunicante poste rior son l os que tie ne n mayor rie sgo de rompe rse .
MAN IF ESTAC IO N ES C L N IC AS. La mayor parte de l os ane urismas intracrane al e s
nte gros pe rmane ce asintomtico. Los sntomas sue l e n de be rse a de sgarro y
he morragia subaracnoide a conse cutiva, aunque al gunos se pre se ntan con un
e fe cto de masa sobre l os ne rvios crane al e s o e l parnquima ce re bral . En e l
mome nto e n que se rompe e l ane urisma y apare ce l a SA H se e l e va re pe ntina-
me nte l a pre sin intracrane al , l o que e xpl ica l a prdida transitoria de l conoci-
mie nto que se obse rva e n l a mitad de l os pacie nte s. A nte s de pe rde r e l cono-
cimie nto, al gunos pacie nte s manifie stan un pe riodo bre ve de ce fal e a inte nsa,
pe ro l a mayora de e l l os se que ja inicial me nte de ce fal e a al de spe rtar. En 1 0 %
de l os casos l a he morragia de orige n ane urismtico e s tal que provoca prdida
de l conocimie nto durante varios das. En aproximadame nte 4 5 %de l os casos,
l a prime ra manife stacin e s ce fal e a inte nsa al hace r e je rcicio. El pacie nte a
me nudo l l ama a l a ce fal e a "l a pe or ce fal e a de mi vida"; sin e mbargo, l a caracte -
rstica ms importante e s su instauracin brusca. En ocasione s l os de sgarros se
manifie stan inicial me nte por ce fal e a mode rada o bie n un cambio e n e l pe rfil
usual del dol or de cabe za. La ce fal e a sue l e se r ge ne ral izada y se acompaa de
rigide z de cue l l o y vmito.
Si bie n l a ce fal e a re pe ntina sin sntomas constituye l a manife stacin princi-
pal de un ane urisma roto, tambin se acompaa e n ocasione s de de ficie ncias
ne urol gicas circunscritas. Los ane urismas de l a arte ria comunicante ante rior
o de l a bifurcacin de l a arte ria ce re bral me dia se rompe n hacia e l parnquima
ce re bral o e l e spacio subdural adyace nte dando l ugar a un he matoma de tama-
o suficie nte como para producir un e fe cto de masa ocupativa. Los trastornos
ms fre cue nte s son he mipare sia, afasia y abul ia.
En ocasione s l os sntomas prodrmicos sugie re n l a ubicacin del ane urisma
que e st cre cie ndo gradual me nte y que todava no se rompe . Una parl isis del
III par crane al , sobre todo cuando se acompaa de dil atacin pupil ar, prdi-
da del re fl e jo l uminoso pupil ar ipsol ate ral (pe ro conse rvando e l contral ate ral )
y dol or focal por e ncima o por de trs del gl obo ocul ar, sugie re n l a posibil idad
de un ane urisma e xpansivo e n l a unin de l a arte ria comunicante poste rior
con l a cartida inte rna. La parl isis de l VI par indica l a pre se ncia de un ane u-
risma e n e l se no cave rnoso y l os de fe ctos del campo visual sugie re n un ane uris-
ma carotde o supracl inoide o e xpansivo o de l a arte ria ce re bral ante rior. El de
dol or occipital y ce rvical poste rior indica pre se ncia de un ane urisma de l a
arte ria ce re be l osa poste roinfe rior o ante roinfe rior. El dol or de l gl obo ocul ar
o por de trs de l mismo y e n l a parte baja de l a sie n pue de se r se cundario
C U A D R O 269 3 E S C A L A S P A R A L A E S T R A T I F I C A C I N D E L A H E M O R R A G I A
S U B A R A C N O I D E A P O R G R A D O S
1 7 2 7
G r a d o E s c a l a d e H u n t - H e s s
E s c a l a d e l a s W or ld
F e d e r at ion of N e u r osu r gic al
Soc ie t ie s ( W F N S )
Cefalea leve, e stado me ntal
normal, no hay datos e n
pare s crane al e s o motore s
Cefalea grave, e stado me ntal
normal, pue de habe r
de ficie ncia de pares
crane al e s
Somnol e ncia, confusin, pue de
habe r de ficie ncia de pares
crane al e s o motriz l e ve
Estupor, de ficie ncia motora
mode rada a grave, pue de
habe r postura refleja
inte rmite nte
Coma, postura refleja o flacidez
Calificacin 15 de la Escala del
Coma de Gl asgow
0
(GCS),
sin de ficie ncias motrice s
GCS 1 3 - 1 4 , ninguna de ficie ncia
motriz
GCS 1 3 - 1 4 , de ficie ncias motrice s
GCS 7 - 1 2 , con o sin de ficie ncias
motrice s
GCS 3 - 6 , con o sin de ficie ncias
motrice s
0
Escala del Coma de Glasgow: vase figura 373-2.
a un ane urisma e xpansivo de l a arte ria ce re bral me dia. La ce fal e a de true no
e s una varie dad de jaque ca que simul a una he morragia subaracnoide a. A nte s
de concl uir que l a pe rsona con dol or inte nso y re pe ntino pade ce de jaque ca de
true no e s ne ce sario re al izar una inve stigacin para ide ntificar e l ane urisma o
al guna otra anormal idad intracrane al .
A l gunos ane urismas sufre n de sgarros pe que os que originan de rrame s mi-
nscul os de sangre hacia e l e spacio subaracnoide o, l as de nominadas extrava-
saciones de aviso o centinelas. Los cuadros de ce fal e a sbita e ine xpl icabl e e n
cual quie r ubicacin de spie rtan l a sospe cha de una SA H, que se de be inve stigar
pue sto que e n ocasione s de ge ne ra e n he morragia mayor.
Las manife stacione s cl nicas inicial e s de l a SA H sue l e n cl asificarse por
grados util izando l os e sque mas de cl asificacin de Hunt- He ss o de l as World
Federation of Neurosurgical Societies (cuadro 2 6 9 - 3 ). En e l caso de l os ane uris-
mas rotos, e l pronstico para l os de se nl ace s satisfactorios disminuye confor-
me aume nta e l grado. Por e je mpl o, e s raro que un pacie nte con grado 1 de l a
cl asificacin de Hunt- He ss fal l e zca si se trata e l ane urisma, pe ro l a mortal idad
para l os pacie nte s grado 4 y 5 l l e ga hasta e l 8 0 por cie nto.
DEF IC IEN C IAS N EU R O L GIC AS TAR D AS. Existe n cuatro causas principal e s para
l as de ficie ncias ne urol gicas tardas: un de sgarro nue vo, hidroce fal ia, vasoe s-
pasmo e hiponatrie mia.
1 . Desgarro nuevo. La fre cue ncia de un de sgarro nue vo durante e l prime r me s
de spus de una he morragia subaracnoide a e s de casi 3 0 %, con un pico ms
grande a l os sie te das. Su mortal idad e s de 6 0 %y su pronstico e s sombro.
El tratamie nto inme diato e l imina e ste rie sgo.
2 . Hidrocefalia. La hidroce fal ia aguda pue de ocasionar e stupor y coma y pue -
de mitigarse con l a col ocacin de un dre n ve ntricul ar e xte rno. Ms a me -
nudo, l a hidroce fal ia subaguda se forma e n e l transcurso de varios das o
se manas y origina somnol e ncia o l e ntitud me ntal (abul ia) progre siva con
incontine ncia. Para dife re nciar a l a hidroce fal ia de l vasoe spasmo se util izan
l a CT, e l Doppl e r transcrane al (transcranial Doppler, TCD) o l a angiografa
conve ncional por rayos X. La hidroce fal ia pue de re sol ve rse e spontne a-
me nte o por me dio de un dre naje ve ntricul ar te mporal . A l gunos pacie nte s
e xhibe n un cuadro de hidroce fal ia crnica de spus de varias se manas o
me se s de l a he morragia subaracnoide a, que cl nicame nte se manifie sta por
dificul tad e n l a marcha, incontine ncia y l e ntitud me ntal . Otros signos suti-
l e s son fal ta de iniciativa e n l a conve rsacin o incapacidad para re cupe rar
l a inde pe nde ncia.
3 . Vasoespasmo. La constriccin de l as arte rias e n l a base de l e ncfal o de spus
de una he morragia subaracnoide a origina isque mia e infarto sintomticos
e n casi 3 0 %de l os pacie nte s y constituye l a causa principal de l as compl ica-
cione s tardas y l a mue rte . Los signos de isque mia apare ce n e ntre cuatro y
1 4 das de spus de l a he morragia, ms a me nudo a l os sie te das. La inte nsi-
dad y l a distribucin de l e spasmo vascul ar son l os factore s que de fine n si se
produce o no un infarto.
Se conside ra que e l vasoe spasmo tardo e s re sul tado de l os e fe ctos dire c-
tos de l a sangre coagul ada y sus productos de de gradacin sobre l as arte rias
e n e l e spacio subaracnoide o. En trminos ge ne ral e s, cuanta ms sangre ro-
de e a l as arte rias, mayor se r l a probabil idad de que se produzcan vasoe s-
pasmos sintomticos. El e spasmo de l as grande s arte rias origina sntomas
1 7 2 8
atribuibl e s al te rritorio vascul ar corre spondie nte (cap. 3 6 4 ). Cual e squie ra
de l os sntomas focal e s ante s me ncionados pue de apare ce r re pe ntiname nte
al principio, fl uctuar o manife starse e n e l curso de varios das. En casi todos
l os casos, ante s de que apare zca e l e spasmo focal se advie rte un de te rioro
del e stado psquico.
El vasoe spasmo se ide ntifica fcil me nte e n l a angiografa conve ncional
con rayos X, pe ro e ste proce dimie nto invasor e s caro y conl l e va rie sgos de
pade ce r accide nte s vascul are s ce re bral e s y otras compl icacione s. La e cogra-
fa Doppl e r transcrane al se basa e n e l principio de que l a ve l ocidad del fl ujo
sangune o de ntro de una arte ria aume nta conforme se re duce e l dime tro
de l a l uz. La sonda se dirige a l o l argo de l a arte ria ce re bral me dia, ce re bral
proximal ante rior (anterior cerebral artery, A C), cartida te rminal , ve rte -
bral y basil ar diariame nte o e n das al te rnos, l o que pe rmite ide ntificar con
pre cisin e l vasoe spasmo e iniciar e l tratamie nto para e vitar l a isque mia
ce re bral (vase ms ade l ante e n e ste captul o). La angiografa por CT e s otro
mtodo que pe rmite ide ntificar de mane ra confiabl e e l vasoe spasmo.
El e de ma ce re bral pronunciado e n l os pacie nte s con un infarto se cunda-
rio a un vasoe spasmo e l e va l a pre sin intracrane al l o suficie nte como para
re ducir l a pre sin de pe rfusin ce re bral . El tratamie nto incl uye manitol ,
hipe rve ntil acin y he micrane otoma; l a hipote rmia mode rada tambin e s
importante .
4 . Hiponatriemia. La hiponatrie mia pue de se r inte nsa y sobre ve nir rpida-
me nte e n l as prime ras dos se manas de spus de l a he morragia subarac-
noide a. Ocurre tanto natriure sis como hipovol e mia con l a he morragia
subaracnoide a, de mane ra que l os pacie nte s se vue l ve n hiponatrimicos e
hipovol micos. Tanto e l pptido natriurtico auricul ar, como e l pptido na-
triurtico ce re bral son importante s para producir e ste "sndrome de prdi-
da de sal ce re bral ". Tpicame nte se de spe ja e n e l l apso de una a dos se manas
y, e n caso de he morragia subaracnoide a, no se tratar con re striccin de
agua, ya que e sto aume nta e l rie sgo de accide nte vascul ar ce re bral (vase
ms ade l ante e n e ste captul o).
P R U EBAS DE L ABO R ATO R IO EIMAGEN O L O G A. (fig. 2 6 9 - 8 . ) El dato cl ave de un
ane urisma roto e s l a pre se ncia de sangre e n e l l quido ce fal orraqude o (LCR).
En ms de 9 5 %de l os casos se acumul a suficie nte sangre para obse rvarl a e n l a
CT de al ta cal idad y sin me dio de contraste re al izada e n un pl azo de 7 2 h. Si l as
imge ne s de l a CT no pe rmite n diagnosticar una he morragia subaracnoide a
ni e xhibe n una l e sin ocupativa ni una hidroce fal ia obstructiva, se de be re a-
l izar una puncin l umbar para de mostrar l a pre se ncia de sangre e n e l e spacio
subaracnoide o. Pasadas 6 a 1 2 h de l a he morragia subaracnoide a (SA H), l a
l isis de l os e ritrocitos y l a consiguie nte conve rsin de l a he mogl obina e n bi-
l irrubina tie al LCR de col or amaril l o. Esta xantocroma de l LCR al canza su
mxima inte nsidad a l as 4 8 h y pe rsiste durante una a cuatro se manas, se gn
l a cantidad de sangre e xiste nte e n e l e spacio subaracnoide o.
La e xte nsin y ubicacin de l a he morragia subaracnoide a e n l a CT ayu-
dan a e stabl e ce r al ane urisma subyace nte , ide ntificar l a causa de l a de ficie ncia
ne urol gica y a pronosticar l a posibil idad de un vasoe spasmo tardo. Cuando
l a CT inicial mue stra l a pre se ncia e n l as ciste rnas bsal e s de he matomas sub-
aracnoide os mayore s de 5 por 3 mm, o cuando apare ce n cmul os de sangre
de ms de 1 mm de e spe sor e n l os surcos de l a corte za ce re bral , l a fre cue ncia de
vasoe spasmo ce re bral sintomtico e n l os te rritorios de l as arte rias ce re bra-
l e s me dia y ante rior e s muy e l e vada. La CT no pe rmite pre de cir de mane ra
confiabl e l a aparicin de un vasoe spasmo e n l as arte rias ve rte bral e s, basil ar o
ce re bral e s poste riore s.
La puncin l umbar pre via a l a CT sl o e st indicada cuando e sta tcnica
radiol gica no se pue de re al izar e n e l mome nto e n que de be de scartarse una
he morragia subaracnoide a. Una ve z que se sospe cha e l diagnstico de he mo-
rragia subaracnoide a por rotura de un ane urisma sacul ar se re al iza una angio-
grafa conve ncional de l os cuatro vasos (ambas cartidas y ambas ve rte bral e s)
para ubicar e l ane urisma, de finir sus de tal l e s anatmicos y de finir l a pre se ncia
de otros ane urismas nte gros (fig. 2 6 9 - 8 C). En al gunos ce ntros, e l ane urisma
roto se trata util izando tcnicas e ndovascul are s al mome nto de l a angiografa
inicial como una mane ra de facil itar e l tratamie nto y minimizar e l nme ro de
proce dimie ntos crue ntos. La angiografa con tomografa computadorizada e s
un mtodo al te rnativo para l ocal izar e l ane urisma y e s suficie nte para pl ane ar
e l tratamie nto de finitivo.
La vigil ancia e stre cha (diaria o dos ve ce s por da) de e l e ctrl itos e s impor-
tante e n virtud de que l a hiponatrie mia pue de pre se ntarse rpidame nte duran-
te l as prime ras dos se manas de spus de l a he morragia subaracnoide a (vase
ante s e n e ste captul o).
El e l e ctrocardiograma (ECG) e xhibe cambios del se gme nto ST y l a onda T si-
mil are s a l os que se obse rvan e n l a isque mia cardiaca. El compl e jo QRS prol on-
gado, e l inte rval o QT l argo y l as ondas T acuminadas o con inve rsin profunda
son conse cue ncia de l a he morragia intracrane al . Se ha de mostrado que de spus
F I G U R A 2 6 9 - 8 . H e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a . A. La angiografa por tomografa
computadorizada (CT) indic la pre se ncia de un ane urisma en la arteria ce re be l osa
superior izquierda. B. La CT sin me dio de contraste a nivel del te rce r ve ntrcul o
indic la pre se ncia de sangre en pl ano subaracnoide o en la cisura izquierda de
Silvio [zona brillante) y de ntro del ve ntrcul o lateral izquierdo. C . Angiograma co-
rriente ante roposte rior de l a arteria vertebral de re cha y e l tronco basilar, e n donde
se identifica e l gran ane urisma. D . Angiograma corrie nte de spus de e mbol izacin
del aneurisma con una espiral, en el cual la porcin principal o cue rpo del ane uris-
ma e st l l e no de platino que se introdujo a travs de un microcatte r que se hizo
pasar de sde la arteria femoral hasta el cue l l o del ane urisma.
de una he morragia subaracnoide a al gunas ve ce s apare ce n l e sione s e structura-
les de l miocardio ge ne radas por l as cate col aminas circul ante s, l o cual ocasio-
na una miocardiopata re ve rsibl e suficie nte para causar un e stado de choque
o insuficie ncia cardiaca conge stiva. La e cocardiografa re ve l a una image n de
anormal idade s re gional e s e n e l movimie nto de l a pare d que sigue n l a distribu-
cin de l os ne rvios simpticos ms que l as arte rias coronarias principal e s, y que
re spe ta re l ativame nte e l pice de l a pare d ve ntricul ar. Los ne rvios simpticos e n
si al pare ce r son l e sionados por l a toxicidad dire cta de l a l ibe racin e xce siva de
cate col aminas. Es comn una e l e vacin asintomtica e n l as conce ntracione s
de troponina. Son raras l as arritmias ve ntricul are s importante s.
H E MO R R A G I A S U B A R A C N OI D E A
La r epar ac i n i n me d i a t a del a n e u r i s ma p r e v i e n e h e mo r r a g i a s p o s t e r i o r e s y, en caso de
un v a s o e s p a s mo s i nt omt i c o, p e r mi t e apl i car si n r i e s g o a l gu n a t cni ca par a mej or ar l a
i r r i gaci n ( c o m o l a i nducci n de h i p e r t e n s i n e h i p e r v o l e m i a ) . Los m d i c o s q u e r e p a r a n
q u i r r g i c a me n t e l os a n e u r i s ma s s o n el neur oc i r uj ano, por m e d i o de cl i ps, o b i e n el c i r u-
j a n o endov as c ul ar , apl i cando espi r al es. En l a p r i me r a t cni ca se col oca un cl i p met l i co
a l r e d e d o r del c uel l o del a n e u r i s ma , c on l a v e n t a j a de el i mi nar de i n me d i a t o l a posi bi l i -
d a d d e u n n u e v o s a n g r a d o . Este m t o d o e x i g e pract i car u n a c r a n e o t o m a c on r et r acci n
c e r e b r a l , q u e c o n l l e v a mo r bi l i d a d n e u r o l g i c a . Las t cni cas e n d o v a s c u l a r e s c ons i s t en en
colocar espi r al es de pl at i no d e n t r o del a n e u r i s ma a t r av s de un cat t er i nt r oduci do por
l a ar t er i a f e mo r a l . El a n e u r i s ma se r e l l e n a t odo l o posi bl e par a faci l i tar su t r ombos i s y c on
el t i e mp o q u e d e e x c l u i d o de l a ci r cul aci n ( f i g. 26 9 - 8 0 ) . El International Subarachnoid o
Aneurysm Trial ( I S AT) es el ni co es t udi o p r o s p e c t i v o a l e a t o r i z a d o e n el q u e se c o mp a r a
l a ci r ug a c on el t r a t a mi e n t o e n d o v a s c u l a r del a n e u r i s ma r ot o. Esta i n v e s t i g a c i n se sus-
p e n d i ant es de t i e m p o al per c at ar s e de q u e 24% de los pac i ent es s o me t i d o s a t er api a
e n d o v a s c u l a r hab a mu e r t o o se e n c o n t r a b a i ncapaci t ado al ao, c o mp a r a d o con 3 1%
d e l g r u p o qui r r gi c o; est a cifra t r aduce una r educ c i n r el at i v a de 23 %. El s e g u i mi e n t o de
est os p a c i e n t e s , a h o r a c o mp l e t o , r e v e l a q u e e l be n e f i c i o del t r a t a mi e n t o e n d o v a s c u l a r
es p e r d u r a b l e . S in e mb a r g o , a l gu n o s a n e u r i s ma s t i e n e n u n a mo r f o l o g a q u e no es sus-
cept i bl e al t r a t a mi e n t o endov as c ul ar . Por c o n s i g u i e n t e , el t r a t a mi e n t o qui r r gi c o s i g u e
s i e n d o una opc i n t er aput i ca i mp o r t a n t e . Los cent r os que c o mb i n a n l a e x p e r i e n c i a
e n d o v a s c u l a r y n e u r o q u i r r g i c a p o s i b l e me n t e o f r e c e n los me j o r e s d e s e n l a c e s para los
pac i ent es , y h a y dat os sat i sf act or i os q u e mu e s t r a n q u e l os cent r os q u e se es pec i al i z an
e n e l t r a t a mi e n t o del a n e u r i s ma t i e n e n me j o r e s tasas d e mo r t a l i d a d .
El t r a t a mi e n t o m d i c o de l a S AH consi st e en p r o t e g e r las v a s r espi r at or i as ( v e n t i -
l a c i n ) , n o r ma l i z a r l a p r e s i n ar t er i al ant es y d e s p u s de c or r egi r el a n e u r i s ma , e v i t a r
u n a h e m o r r a g i a n u e v a ant es d e l t r a t a mi e n t o , c o r r e g i r e l v a s o e s p a s m o , t r at ar l a h i d r o -
cef al i a, c o mba t i r l a h i p o n a t r i e mi a y e v i t a r las e mb o l i a s p u l mo n a r e s .
D e s p u s de l a r ot ur a de un a n e u r i s ma p u e d e a p a r e c e r h i p e r t e n s i n i nt r acr aneal
c o m o c o n s e c u e n c i a de l a s a n g r e a c u mu l a d a en el espaci o s u b a r a c n o i d e o o el p a -
r n q u i ma c e r e b r a l , por una hi dr ocef al i a a g u d a o por l a p r d i d a de l a a u t o r r e g u l a c i n
vascul ar . Los p a c i e n t e s e s t u p o r o s o s se s o me t e r n a v e n t r i c u l o s t o m a de u r g e n c i a para
me d i r l a p r e s i n i nt r ac r aneal y t r at ar l a h i p e r t e n s i n i nt r ac r aneal a f i n de p r e v e n i r
l a i s q u e mi a c e r e b r a l . P u e d e n e mp l e a r s e t a m b i n , si s o n n e c e s a r i o s , los t r a t a mi e n t o s
m d i c o s di r i gi dos a c o mba t i r l a h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a l , c o m o l a h i p e r v e n t i l a c i n , el
ma n i t o l o l a s e d a c i n . La h i p e r t e n s i n i nt r ac r aneal q u e no r e s p o n d e al t r a t a mi e n t o es
u n s i gn o d e ma l pr ons t i c o.
A n t e s de l l e v a r a cabo el t r a t a mi e n t o d e f i n i t i v o de un a n e u r i s ma r ot o es n e c e s a r i o
m a n t e n e r u n a p r e s i n de p e r f u s i n c e r e br a l a d e c u a d a , c on l o c ual s e e v i t a l a e l e v a c i n
e x c e s i v a de l a p r e s i n a r t e r i a l . S i el p a c i e n t e est a l e r t a es r a z o n a b l e d i s mi n u i r l a p r e -
si n a r t e r i a l a l o n o r ma l u t i l i z a n d o ni c ar di pi na, l a b e t o l o l o e s m o l o l . S i el p a c i e n t e t i e n e
d e p r e s i n en el g r a d o de c o n c i e n c i a , se d e t e r mi n a r l a p r e s i n i nt r ac r aneal y l a p r e s i n
de p e r f u s i n c e r e br a l e l e g i d a c o m o o b j e t i v o ser de 60 a 70 mi l me t r o s de me r c u r i o .
Las h e mo r r a g i a s r e c u r r e n t e s s o n f r e c u e n t e s y por e l l o los p a c i e n t e s q u e no s o n
c andi dat os d e l a r epar ac i n i n me d i a t a d e l a n e u r i s ma d e b e n p e r m a n e c e r e n r e p o s o
a b s o l u t o en una habi t ac i n t r anqui l a y se l e a d mi n i s t r a r n a b l a n d a d o r e s de las h e c e s
par a e v i t a r q u e p u j e n al def ecar . C uando l a c ef al ea o l a r i g i d e z de nuca s o n i nt ens as , se
p r e s c r i b e n s e d a n t e s y a n a l g s i c o s s u a v e s . Es i mp o r t a n t e e v i t a r l a s e d a c i n p r o f u n d a ,
y a q u e p u e d e ocul t ar c a mb i o s e n e l e s t a d o n e u r o l g i c o . T a mb i n e s n e c e s a r i o a s e g u r a r
una b u e n a h i d r a t a c i n , p u e s t o q u e l a h i p o v o l e m i a p r e d i s p o n e a l a i s q u e mi a c e r e b r a l .
Al pr i nc i pi o de l a r ot ur a de un a n e u r i s ma es r ar o q u e a p a r e z c a n c o n v u l s i o n e s . Los e s -
t r e me c i mi e n t o s , las sacudi das y las post ur as en e x t e n s i n q u e a c o mp a a n a l a p r d i d a
del c o n o c i mi e n t o s o n qui z c o n s e c u e n c i a de l a e l e v a c i n br usca de l a p r e s i n i nt r acr a-
n e a l y del v a s o e s p a s m o a g u d o g e n e r a l i z a d o y no de l a c o n v u l s i n . N o o b s t a n t e , casi
s i e mp r e s e a d mi n i s t r a f e n i t o n a c o mo me d i d a pr of i l ct i ca p u e s t o q u e las c o n v u l s i o n e s
p u e d e n p r o v o c a r una n u e v a h e m o r r a g i a .
Los g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n s o n t i l es para r educi r el dol or de c abez a y c uel l o
s e c u n d a r i o a l a i r r i t aci n q u e p r o v o c a l a s a n g r e en el e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o . N o se ha
c o n f i r ma d o si r e d u c e n el e d e m a c e r e b r a l , si t i e n e n una f u n c i n n e u r o p r o t e c t o r a o si
r e d u c e n l a l e s i n v as c ul ar , por l o q u e no se r e c o mi e n d a su us o s i s t e m t i c o .
En los p a c i e n t e s en l os q u e se d i f i e r e el t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o se a d mi n i s t r a n
ant i f i br i nol t i c os . Estos f r ma c o s r e d u c e n l a f r e c u e n c i a de r ot ur a a n e u r i s m t i c a , p e r o
a u m e n t a n l a f r e c u e n c i a de i nf ar t o cer ebr al t ar d o y t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a (deep
vein thrombosis, D V T ) .
El v a s o e s p a s m o s i g u e s i e n d o l a causa pr i nci pal de c o mp l i c a c i o n e s y m u e r t e d e s p u s
de una h e mo r r a g i a s u b a r a c n o i d e a a n e u r i s m t i c a . El t r a t a mi e n t o c on n i mo d i p i n a , a n t a -
g o n i s t a de los canal es de cal ci o ( 60 mg por v a or al cada 4 h) me j o r a los r e s u l t a d o s ,
qui z al e v i t a r l a l esi n i s q u mi c a y no al r e d u c i r el p e l i g r o de v a s o e s p a s m o . Est e
f r ma c o me n c i o n a d o p r o v o c a h i p o t e n s i n p r o n u n c i a d a e n a l g u n o s p a c i e n t e s , q u e a c e n -
t a l a i s q u e mi a cer ebr al e n l os i n d i v i d u o s c on v a s o e s p a s m o . Ot r o m t o d o t e r a p u t i c o
par a el v a s o e s p a s m o cer ebr al s i n t o m t i c o es e l e v a r l a p r e s i n de i r r i g a c i n c e r e b r a l ,
i n c r e me n t a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l me d i a por a d mi n i s t r a c i n d e e x p a n s o r e s d e v o l u m e n
p l a s m t i c o y de v a s o p r e s o r e s , casi s i e mp r e f e n i l e f r i n a o n o r a d r e n a l i n a . En mu c h o s p a -
c i e n t e s , l a e l e v a c i n de l a p r e s i n de p e r f u s i n me j o r a l os s n t o ma s , a u n q u e l a p r e s i n
ar t er i al e l e v a d a c o n l l e v a e l r i e s g o d e p r o v o c a r u n a n u e v a h e mo r r a g i a e n e l caso d e
l os a n e u r i s ma s no t r at ados. El t r a t a mi e n t o c on h i p e r t e n s i n p r o v o c a d a e h i p e r v o l e mi a
g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e v i g i l a n c i a d e las p r e s i o n e s ar t er i al y v e n o s a c e n t r a l ; e s me j o r
l a i n f u s i n de v a s o p r e s o r e s a t r a v s de un cat t er v e n o s o c e n t r a l . La e x p a n s i n d e l v o -
l u m e n a y u d a a p r e v e n i r l a h i p o t e n s i n , a u m e n t a el ga s t o car di aco y baj a l a v i s c o s i d a d
s a n g u n e a al r educi r el h e ma t c r i t o . Est e m t o d o s e c o n o c e c o mo t r a t a mi e n t o de l a
" t r i p l e H " ( h i p e r t e n s i n , h e mo d i l u c i n e h i p e r v o l e m i a ) .
S i el v a s o e s p a s m o s i n t o m t i c o p e r s i s t e p e s e al t r a t a mi e n t o m d i c o c o r r e c t o , s e
pl ant ear l a c o n v e n i e n c i a de a d mi n i s t r a r p a p a v e r i n a i nt r aar t er i al y de r eal i zar una a n -
gi opl ast i a i nt r aar t er i al p e r c u t n e a . Al par ecer , l a v a s o d i l a t a c i n q u e o c u r r e d e s p u s d e
l a a n gi o p l a s t i a es p e r m a n e n t e , l o q u e p e r mi t e r et i r ar ant es el t r a t a mi e n t o de l a t r i pl e H.
La acci n de l os v a s o d i l a t a d o r e s del t i po del v e r a p a m i l o y ni car di pi na p e r s i s t e d u r a n t e
m e n o s de 8 a 24 h, por l o q u e es n e c e s a r i o a d mi n i s t r a r l o s v a r i a s v e c e s hast a q u e l a
s a n g r e del e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o se r e a b s o r b a . S i b i e n l a p a p a v e r i n a i nt r aar t er i al es
u n v a s o d i l a t a d o r ef i caz h a y d a t o s d e q u e p u e d e ser n e u r o t x i c a , d e m a n e r a q u e s u us o
habr de r e s e r v a r s e par a los casos r e b e l d e s .
La hi dr ocef al i a a g u d a o r i g i n a e s t u p o r o c o m a ; a l gu n a s v e c e s d e s a p a r e c e e s p o n t -
n e a m e n t e , p e r o ot r as es n e c e s a r i o r eal i zar un d r e n a j e v e n t r i c u l a r t e mp o r a l . En caso de
hi dr ocef al i a c r n i c a , el t r a t a mi e n t o m s i ndi cado es l a c ol oc ac i n de una d e r i v a c i n
v e n t r i c u l a r .
La r es t r i c c i n l i br e de a g u a e s t cont r ai ndi cada en los p a c i e n t e s c on S AH y r i e s g o
d e p a d e c e r v a s o e s p a s m o por e l p e l i g r o d e o c a s i o n a r h i p o v o l e mi a e h i p o t e n s i n , d e s -
e n c a d e n a n d o una i s q u e mi a c e r e b r a l . En m u c h o s p a c i e n t e s l a h i p o n a t r i e mi a p e r s i s t e
a pesar de las s ol uc i ones p a r e n t e r a l e s ut i l i zadas, c o m o s o l u c i n sal i na f i s i ol gi c a. La
h i p o n a t r i e mi a a m e n u d o me j o r a c on l a a d mi n i s t r a c i n d e s u p l e me n t o s d e c l o r u r o d e
sodi o por v a or al a l m i s m o t i e mp o q u e l a s o l u c i n sal i na n o r m a l , p e r o e n o c a s i o n e s
es n e c e s a r i o admi ni s t r ar s o l u c i n sal i na h i p e r t n i c a . Es i mp o r t a n t e no c or r egi r c on
d e ma s i a d a c e l e r i d a d l a c o n c e n t r a c i n de s o d i o en los p a c i e n t e s c on h i p o n a t r i e mi a
p r o n u n c i a d a de v a r i o s das de d u r a c i n , por el p e l i g r o de d e s e n c a d e n a r una mi el i nl i s i s
p r o t u be r a n c i a l c e n t r a l .
En t o d o s l os p a c i e n t e s s e apl i car n me d i a s de c o mp r e s i n n e u m t i c a par a p r e v e n i r
l a e mb o l i a p u l mo n a r . La h e p a r i n a no f r acci onada a d mi n i s t r a d a por v a s u b c u t n e a par a l a
pr of i l axi s d e l a t r o mb o s i s v e n o s a p r o f u n d a p u e d e i ni ci ar se d e i n me d i a t o d e s p u s d e l
t r a t a mi e n t o e n d o v a s c u l a r y a los pocos das d e s p u s de l a c r a n e o t o mi a y el g r a p a d o
q u i r r g i c o , y es un aux i l i ar de ut i l i dad par a las me d i a s de c o mp r e s i n n e u m t i c a . El
t r a t a mi e n t o de l a e mb o l i a p u l mo n a r d e p e n d e de si se ha t r at ado el a n e u r i s ma y de
si el p a c i e n t e se s o me t i o no a u n a c r a n e o t o mi a . Est c ont r ai ndi c ado el t r a t a mi e n t o
a n t i c o a g u l a n t e g e n e r a l e n p a c i e n t e s c on a n e u r i s ma s r o t o s o n o t r at ados. C o n s t i t u y e
u n a c ont r ai ndi c ac i n r e l a t i v a d e s p u s de una c r a n e o t o mi a d u r a n t e v a r i o s das o tal v e z
s e ma n a s y p u e d e d e mo r a r l a t r o mb o s i s de un a n e u r i s ma al q u e s e apl i que una e s p i r a l .
D e s p u s de l a c r a n e o t o mi a se p r e f i e r e el e m p l e o de fi l tros de l a v e n a c av a i nf er i or para
e v i t a r m s m b o l o s p u l mo n a r e s , e n t a n t o q u e e s p r e f e r i b l e e l t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u -
l a n t e g e n e r a l c on h e p a r i n a d e s p u s del t r a t a mi e n t o e n d o v a s c u l a r sat i sf act or i o.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
LA TRONICO N e t a l : N e u r o m u s c u l a r s e q u e l a e o f c r i t i c a l i l l n e s s . C u r r O p i n C r i t
C a r e 11: 3 8 1, 20 0 5
L i o u A K e t a l : T o d i e o r n o t t o d i e f o r n e u r o n s i n i s c h e m i a , t r a u m a t i c b r a i n
i n j u r y a n d e p i l e p s y : A r e v i e w o n t h e s t r e s s - a c t i v a t e d s i g n a l i n g p a t h w a y s
a n d a p o p t o t i c p a t h w a y s . P r o g N e u r o b i o l 6 9 : 10 3 , 20 0 3
MOLY NE UX A e t a l : I n t e r n a t i o n a l S u b a r a c h n o i d A n e u r y s m T r i a l ( I S A T ) o f
n e u r o s u r g i c a l c l i p p i n g v e r s u s e n d o v a s c u l a r c o i l i n g i n 214 3 p a t i e n t s w i t h
r u p t u r e d i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s : A r a n d o m i z e d t r i a l . L a n c e t 3 6 0 : 126 7 ,
20 0 2
NOLA N J P e t a l : T h e r a p e u t i c H y p o t h e r m i a A f t e r C a r d i a c A r r e s t : A n A d v i s o r y
S t a t e m e n t b y t h e A d v a n c e d L i f e S u p p o r t T a s k F o r c e o f t h e I n t e r n a t i o n a l
L i a i s o n C o m m i t t e e o n R e s u s c i t a t i o n . C i r c u l a t i o n 10 8 : 118 , 20 0 3
P OS NE R J B e t a l : Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma, 4 t h e d . N e w
Y o r k , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 20 0 7
S A F E S TUDY INVE S TIG A TORS e t a l : S a l i n e o r a l b u m i n f o r f l u i d r e s u s c i t a t i o n i n
p a t i e n t s w i t h t r a u m a t i c b r a i n i n j u r y . N E n g l J M e d 3 57 : 8 7 4 , 20 0 7
VA N DE N BE RG H E G e t a l : I n s u l i n t h e r a p y p r o t e c t s t h e c e n t r a l a n d p e r i p h e r a l
n e r v o u s s y s t e m o f i n t e n s i v e c a r e p a t i e n t s . N e u r o l o g y 6 4 : 13 4 8 , 20 0 5
WIJ DICK S E F M e t a l : P r a c t i c e p a r a m e t e r : P r e d i c t i o n o f o u t c o m e i n c o m a t o s e
s u r v i v o r s a f t e r c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n ( a n e v i d e n c e - b a s e d r e v i e w ) .
N e u r o l o g y 6 7 : 20 3 , 20 0 6
1 7 2 9
1 7 3 0
U R G E N C I A S O N C O L G I C A S
2 7 0
U r g e n c i a s o n c o l g i c a s
Ra s i m Gu c a l p , J a n i c e D u t c h e r
Las situacione s de urge ncia que pre se ntan l os pacie nte s con cnce r pue de n divi-
dirse e n tre s grupos: compre sin u obstruccin producida por una l e sin ocu-
pante de e spacio, probl e mas me tabl icos u hormonal e s (sndrome s parane opl -
sicos, cap. 9 6 ) y compl icacione s se cundarias a l os e fe ctos de l tratamie nto.
U R G E N C I A S O N C O L G I C A S E S T R U C T U R A L E S - O B S T R U C T I V A S
S N D R O M E D E L A V E N A C A V A S U P E R I O R
El sndrome de l a ve na cava supe rior (superior vena cava syndrome, SVCS) e s
un cuadro cl nico que re sul ta de l a obstruccin de l a ve na cava supe rior (supe-
rior vena cava, SVC) y que se manifie sta por una disminucin inte nsa de l re -
torno ve noso proce de nte de l a cabe za, e l cue l l o y l as e xtre midade s supe riore s.
Los tumore s mal ignos, como e l cnce r de pul mn, l os l infomas y l os tumore s
me tastsicos, son causa de l a mayor parte de l os casos de SVCS. Conforme
se ha e xpandido e l e mpl e o de dispositivos intravascul are s (p. e j. , l os catte re s
para acce so pe rmane nte a ve nas ce ntral e s, l os e l e ctrodos de marcapaso/de sfi-
bril ador) e st aume ntando l a pre val e ncia de l as causas be nignas de l sndrome
de l a ve na cava supe rior. El cnce r de pul mn, e n particul ar e l microctico y
e l e pide rmoide , dan cue nta de al re de dor de 8 5 % de todos l os casos de orige n
ne opl sico mal igno. En adul tos jve ne s, e l l infoma mal igno e s l a causa ms
fre cue nte de l sndrome de ve na cava supe rior. El l infoma de Hodgkin afe cta al
me diastino con mayor fre cue ncia que otros l infomas, pe ro rara ve z origina e l
SVCS. Cuando apare ce e l sndrome de ve na cava supe rior e n un jove n con una
tumoracin me diastnica, l a principal e ntidad por conside rar e n e l diagnsti-
co dife re ncial e s e l l infoma, e n oposicin a un tumor me diastnico primario
de cl ul as ge rminativas. A l as me tstasis cance rosas del me diastino, como l as
proce de nte s de l os carcinomas te sticul are s y de mama, se l e s atribuye un por-
ce ntaje me nor de casos. Otras causas de e ste sndrome son tumore s be nignos,
ane urisma artico, agrandamie nto de l a tiroide s, trombosis y me diastinitis fi-
brosa se cundaria a radiacin pre via o a histopl asmosis.
Los pacie nte s con SVCS sue l e n pre se ntar hinchazn de l cue l l o y l a cara
(e spe cial me nte al re de dor de l os ojos), disne a y tos. Otros sntomas son: ron-
que ra, hinchazn de l a l e ngua, ce fal al gias, conge stin nasal , e pistaxis, he mop-
tisis, disfagia, dol or, mare os, sncope y al e targamie nto. Estos sntomas pue de n
agravarse al incl inarse hacia ade l ante o e charse boca abajo. Los signos fsicos
caracte rsticos son: ve nas ce rvical e s dil atadas, mayor nme ro de ve nas col a-
te ral e s visibl e s e n l a pare d ante rior del trax, cianosis y e de ma de l a cara, l os
brazos y e l trax. En l os casos ms grave s apare ce n proptosis, e de ma l ingual y
l arnge o, y obnubil acin me ntal . El cuadro cl nico e s ms l e ve si l a obstruccin
se e ncue ntra por e ncima de l a ve na cigos.
Los signos y sntomas de e de ma e nce fl ico o l arnge o, pe se a se r infre cue n-
te s, conl l e van mal pronstico y obl igan a una e val uacin urge nte . Las con-
vul sione s quiz de pe ndan de me tstasis e nce fl icas y no de e de ma ce re bral
por ocl usin ve nosa. Los pacie nte s con cnce r pul monar microctico y SVCS
tie ne n mayor incide ncia de me tstasis e n e l e ncfal o que l os que no tie ne n e l
sndrome de ve na cava supe rior.
Los sntomas cardiorre spiratorios e n re poso, e n particul ar con l os cambios
de posicin, sugie re n obstruccin notabl e de vas re spiratorias y vasos, y l imi-
tacin de l a re se rva fisiol gica. En ocasione s surge n paro cardiaco o insufi-
cie ncia re spiratoria, particul arme nte e n quie ne s re cibe n se dante s o se some te n
a ane ste sia ge ne ral .
El diagnstico de SVCS se basa e n e l cuadro cl nico. El signo radiogrfico
ms re l e vante e s e l e nsanchamie nto de l me diastino supe rior, con mayor fre -
cue ncia e n e l l ado de re cho. En 2 5 %de l os casos apare ce de rrame pl e ural , ante
todo e n e l l ado de re cho. Sin e mbargo, una radiografa de trax normal sigue
sie ndo compatibl e con e l diagnstico de e ste proce so si e xiste n otros datos
caracte rsticos de ste . La tomografa computadorizada (computed tomogra-
phy, CT) ofre ce l as imge ne s anatmicas ms fide dignas de l me diastino. El
diagnstico de SVCS e xige e l dato de una opacificacin ate nuada o nul a de l as
e structuras ve nosas ce ntral e s junto a una abundante circul acin ve nosa col a-
te ral . La re sonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) no tie ne
ve ntajas sobre l a CT. Un mdico e xpe rto pue de re currir a tcnicas invasoras,
como l a broncoscopia, l a biopsia pe rcutne a, l a me diastinoscopia e incl uso
l a toracotoma, sin gran rie sgo de he morragia. En l os pacie nte s con diagns-
tico pre vio de ne opl asia mal igna no sue l e n ne ce sitarse tcnicas diagnsticas
minuciosas compl e me ntarias, y pue de e mpre nde rse e l tratamie nto apropiado
de spus de e fe ctuar una CT torcica. Cuando no e xiste n ante ce de nte s de ne o-
pl asia mal igna e s absol utame nte ne ce saria una e val uacin para de scartar l as
causas be nignas de e ste sndrome , as como tambin para e stabl e ce r un diag-
nstico e spe cfico que pe rmita apl icar e l tratamie nto apropiado.
S N D R O M E D E LA V E N A C AVA S U P E RI OR
La ni ca c o mp l i c a c i n capaz de p o n e r en p e l i g r o l a v i d a c u a n d o h a y una t u me f a c c i n o
t u mo r a c i n en el me d i a s t i n o s uper i or es l a o b s t r u c c i n de l a t r q u e a . Toda o b s t r u c c i n
de las v a s r es pi r at or i as s u p e r i o r e s e x i g e t r a t a mi e n t o u r g e n t e . Los di ur t i c os , j u n t o a
u n a a l i me n t a c i n con poca s a l , l a e l e v a c i n de l a c a b e z a y el o x g e n o p u e d e n al i v i ar l os
s n t o ma s de f o r ma t r ans i t or i a. Los g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n ser t i l es par a d i s mi n u i r el
v o l u m e n d e las ma s a s del l i n f o ma ; n o l o s o n e n los casos d e cncer p u l mo n a r .
La r adi ot er api a es el t r a t a mi e n t o bsi co en el SVCS d e b i d o a un cncer p u l mo n a r
no mi cr oc t i co y a ot r os t u mo r e s s l i dos me t a s t s i c o s . La q u i mi o t e r a p i a r e s u l t a ef i c az
c u a n d o el t u m o r de base d e l SVCS es c a r c i n o ma p u l mo n a r mi c r oc t i c o, l i n f o ma o t u m o r
de cl ul as g e r mi n a l e s . D e s p u s del t r a t a mi e n t o i ni ci al en 10 a 3 0% de los p a c i e n t e s se
p r o d u c e r ec i di v a del SVC S; p u e d e pal i ar s e con e l e m p l e o d e e n d o p r t e s i s i n t r a v a s c u l a -
res a u t o e x p a n d i b l e s ( f i g . 270-1). En o c a s i o n e s , en p a c i e n t e s c on s n t o ma s i n t e n s o s se
n e c e s i t a l a c o l o c a c i n t e mp r a n a de endopr t esi s, - si n e mb a r g o , un i n c r e me n t o r pi do
del r e t o r n o v e n o s o t r as l a i ns t al ac i n de l a e n d o p r t e s i s p u e d e d e s e n c a d e n a r i nsuf i -
ci enci a car di aca y e d e m a p u l mo n a r . C on l a c i r ug a s e p u e d e o b t e n e r a l i v i o i n me d i a t o
e n suj et os e n q u i e n e s l a causa f u e u n t r as t or no b e n i g n o .
La m a y o r a de los p a c i e n t e s m e j o r a , a u n q u e e s t o p u e d e d e b e r s e a l a a p a r i c i n de
una ci r cul aci n col at er al s u f i c i e n t e . La mo r t a l i d a d v i n c u l a d a al SVC S no d e p e n d e de l a
o b s t r u c c i n de l a c a v a , si no de l a causa s u b y a c e n t e .
S VCS Y CA TTE RE S VE NOS OS CE NTRA LE S E N LOS A DULTOS . El
e m p l e o p r o l o n g a d o d e c at t er es v e n o s o s c ent r al es s e h a c o n v e r t i d o e n u n a pr ct i ca
m d i c a ha bi t u a l en los p a c i e n t e s c on cncer . Est o p u e d e dar l ugar a una t r o mb o s i s de
los g r a n d e s v a s o s . En t al es casos, l a r et i r ada del c at t er d e b e c o mb i n a r s e c on un t r a t a -
m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e para e v i t a r las e mb o l i a s . En est as c i r c uns t anc i as , si se d i a g n o s t i -
c a de f o r ma pr ec oz un SVC S, s e p u e d e c o mba t i r s a t i s f a c t o r i a me n t e c on un t r a t a mi e n t o
f i br i nol t i co si n n e c e s i d a d de r et i r ar el cat t er . N o es r e c o m e n d a b l e el us o s i s t e m t i c o
de w a r f a r i n a en dosi s baj as o h e p a r i n a de baj o p e s o mo l e c u l a r par a p r e v e n i r l a t r o m -
bosi s r e l a c i o n a d a c on los c a t t e r e s par a ac c es o p e r m a n e n t e a v e n a s c e n t r a l e s .
D E R R A M E / T A P O N A M I E N T O P E R I C A R D I O
Se e ncue ntran proce sos pe ricrdicos mal ignos e n 5 a 1 0 % de l as ne cropsias
de l os pacie nte s con cnce r, ante todo e n e l cnce r de pul mn y de mama, e n
l as l e uce mias y e n l os l infomas. Sin e mbargo, e l taponamie nto cardiaco e s raro
como prime ra manife stacin de una ne opl asia e xtratorcica. En 5 0 % de l os
pacie nte s con cnce r y sntomas de afe ccin pe ricrdica l a causa no e s mal ig-
na, sino que pue de e star re l acionada con l a radiacin, l a pe ricarditis inducida
por frmacos, e l hipotiroidismo, l a pe ricarditis idioptica, l as infe ccione s o
l as e nfe rme dade s autoinmunitarias. Se han de scrito dos cl ase s de pe ricarditis
por radiacin: una forma infl amatoria aguda con de rrame , que apare ce e n l os
me se s siguie nte s a l a radiacin y que se sue l e re sol ve r e spontne ame nte , y una
pe ricarditis crnica con de rrame , que pue de manife starse hasta 2 0 aos de s-
pus de l a radiote rapia y que conl l e va e ngrosamie nto pe ricrdico.
La mayora de l os pacie nte s con me tstasis pe ricrdicas no tie ne sntomas,
pe ro cuando apare ce n, l os ms fre cue nte s son: disne a, tos, dol or pre cordial ,
ortopne a y de bil idad. Los signos e xpl oratorios ms habitual e s son: de rrame
pl e ural , taquicardia sinusal , diste nsin de l as ve nas yugul are s, he patome ga-
l ia, e de ma pe rifrico y cianosis. En l a afe ccin no mal igna de l pe ricardio son
me nos fre cue nte s cie rtos datos de val or diagnstico re l ativame nte e spe cfico,
como e l pul so paradjico, unos tonos cardiacos apagados, e l pul so al te rnante
(ondas pul stil e s cuya ampl itud vara e ntre un mximo y un mnimo e n l a-
tidos conse cutivos) y un roce pe ricrdico. En l a radiografa de trax y e n e l
e l e ctrocardiograma (ECG) se de scubre n al te racione s e n 9 0 %de l os casos, pe ro
aproximadame nte 5 0 % de l as ve ce s son ine spe cficas. La tcnica diagnstica
ms til e s l a e cocardiografa. El l quido pe ricrdico pue de se r se roso, se rosan-
guinol e nto o he morrgico, y e l e studio citol gico de l mismo proporciona e l
diagnstico e n l a mayora de l os pacie nte s. Los e nfe rmos con cnce r y de rra-
1 7 3 1
F I G U R A 2 7 0 - 1 . S n d r o m e d e l a v e n a c a v a s u p e r i o r . A.
Radiografas de trax de un varn de 5 9 aos con SVCS re cu-
rre nte producido por un carcinoma pulmonar no mcroctco
que mue stra una tumoracin paratraqueal de re cha con de -
rrame pleural de re cho. B. Tomografa computadorizada del
mismo pacie nte que mue stra la obstruccin de la SVC con
trombosis {flecha) causada por e l cnce r de pulmn (cuadro
negro) as como las col ate ral e s (puntas de flecha). C . Angio-
plastia con gl obo (punta de flecha) con e ndoprte sis (flecha)
en el mismo pacie nte .
me pe ricrdico que contie ne cl ul as mal ignas e n e l e studio fisiol gico tie ne n
una tasa de sobre vida muy de sfavorabl e , de aproximadame nte sie te se manas.
0 D E R R A M E / T A P O N A M I E N T O PERI C RD I C OS
S on t r a t a mi e n t o s ef i caces l a p e r i c a r d i o c e n t e s i s , a c o mp a a d a o no de l a i n t r o d u c c i n de
a g e n t e s e s c l e r o s a n t e s , l a c r eac i n de una v e n t a n a per i c r di c a, l a e x t i r p a c i n c o mp l e t a
d e l p e r i c a r d i o , l a r adi ac i n car di aca o una q u i mi o t e r a p i a g e n e r a l . El t a p o n a mi e n t o p e r i -
cr di co a g u d o c on i nes t abi l i dad h e mo d i n mi c a y a m e n a z a par a l a v i d a o b l i g a a d r e n a r
el l qui do de i n me d i a t o . Esto p u e d e l o g r a r s e r p i d a me n t e c on l a p e r i c a r d i o c e n t e s i s . La
t asa d e r e c i d i v a d e s p u s d e u n d r e n a j e me d i a n t e c at t er p e r c u t n e o e s d e a p r o x i ma -
d a m e n t e 20%. La e s c l e r o t e r a p i a ( i n s t i l a c i n per i cr di ca de b l e o mi c i n a , mi t o mi c i n a C o
t et r aci cl i na) d i s mi n u y e las r e c i d i v a s . Ot r a posi bi l i dad es l a p e r i c a r d i o t o m a s u b x i f o i d e a ,
q u e p u e d e r eal i z ar s e en 45 mi n c on a n e s t e s i a l oc al . En casos b e n i g n o s cabe ut i l i zar l a
f e n e s t r a c i n per i cr di ca por t o r a c o s c o p i a ; si n e m b a r g o , 60% de los d e r r a me s p e r i c a r d i -
a c d e o r i g e n c a n c e r o s o r e a p a r e c e n d e s p u s d e l a f e n e s t r a c i n .
O B S T R U C C I N I N T E S T I N A L
La obstruccin y l a re obstruccin inte stinal e s un probl e ma fre cue nte e n l os
pacie nte s con cnce r e n fase avanzada, e n particul ar e n l os carcinomas col o-
re ctal e s y ovricos. Pe ro tambin otros cnce re s, como l os de pul mn o mama,
y l os me l anomas, pue de n provocar me tstasis intraabdominal e s causante s de
l a obstruccin inte stinal . De forma caracte rstica, l a obstruccin se produce e n
muchos l ugare s. El me l anoma afe cta pre fe re nte me nte e l ye yunol e on; l a afe c-
cin pue de se r aisl ada y l a abl acin de l se gme nto afe ctado pue de prol ongar
l a supe rvive ncia. La se udoobstruccin inte stinal se de be a l a infil tracin de l
me se nte rio o de l a muscul atura inte stinal por e l tumor, a l a afe ccin de l pl e xo
ce l iaco, o a una ne uropata parane opl sica e n l os pacie nte s con cnce r pul mo-
nar microctico. La ne uropata parane opl sica se vincul a con anticue rpos IgG
que re accionan con l as ne uronas e n l os pl e xos mie ntricos y de l a submucosa
del ye yuno y e l e stmago. El cnce r de ovario pue de dar l ugar a una autntica
obstruccin de l a l uz o a una se udoobstruccin se cundaria a l a invasin de
toda l a circunfe re ncia de un se gme nto de l inte stino, que acta impidie ndo e l
avance de l as contraccione s pe ristl ticas.
La obstruccin sue l e come nzar insidiosame nte . El sntoma ms fre cue nte
e s e l dol or, por l o comn de carcte r cl ico. Tambin pue de habe r dol or pro-
ducido por l a diste nsin abdominal , l as masas tumoral e s o l a he patome gal ia.
El vmito pue de se r inte rmite nte o continuo. Los pacie nte s con obstruccin
compl e ta sue l e n te ne r e stre imie nto. En l a e xpl oracin fsica a ve ce s se ob-
se rva diste nsin con timpanismo, ascitis, pe ristal tismo visibl e , ruidos de tono
agudo y masas tumoral e s. En l as radiografas simpl e s de abdome n e n bipe -
de stacin pue de n ve rse ml tipl e s nive l e s hidroare os y dil atacione s de l inte s-
tino de l gado o grue so. Se conside ra como urge ncia quirrgica, una dil atacin
aguda del cie go mayor de 1 2 a 1 4 cm, dadas l as grande s posibil idade s de que
sufra una rotura. La tomografa computadorizada e s til para dife re nciar e n-
tre l as causas be nignas y mal ignas de l a obstruccin e n pe rsonas que se han
some tido a ciruga oncol gica. La obstruccin cance rosa se sospe cha por una
tume faccin e n e l sitio de l a obstruccin o de una ope racin ante rior, ade no-
pata y una zona de transicin abrupta y e ngrosamie nto inte stinal irre gul ar
e n e l sitio de obstruccin. Es ms probabl e que se trate de una obstruccin
be nigna cuando l a tomografa mue stra cambios vascul are s me se ntricos, un
gran vol ume n de ascitis o una zona transicional l isa, y e ngrosamie nto unifor-
me de l inte stino e n e l sitio de obstruccin. El pronstico de l a pe rsona con
cnce r que mue stra obstruccin inte stinal e s insatisfactorio; l a me diana de
supe rvive ncia e s de tre s a cuatro me se s. Se ha obse rvado que 2 5 a 3 0 %de l os
cance rosos pre se ntan obstruccin inte stinal por causas no ne opl sicas. Una de
l as causas be nignas fre cue nte s son l as adhe re ncias que se produce n por ope -
racione s pre vias. Otra causa re ve rsibl e e s e l l e o adinmico inducido por vin-
cristina u otros frmacos.
0 OBS TRU C C I N I N TES TI N AL
El t r a t a mi e n t o de l a o b s t r u c c i n i nt est i nal en los p a c i e n t e s c on un cncer a v a n z a d o
d e p e n d e de l a e x t e n s i n al c anz ada por l a n e o p l a s i a s u b y a c e n t e y del e s t a d o f unc i onal
de los p r i n c i p a l e s r g a n o s . Lo p r i me r o es e v a l u a r l a posi bi l i dad de una i n t e r v e n c i n
q u i r r g i c a , si b i e n l a ci r ug a no s i e mp r e es ef i caz y p u e d e dar l ugar a c o mp l i c a c i o n e s
a c o mp a a d a s de una mo r t a l i d a d i mp o r t a n t e ( 10 a 20 %) . La l apar oscopi a p e r mi t e di ag-
nost i car y t rat ar l a o b s t r u c c i n i nt est i nal ma l i g n a en a l g u n o s casos. Las e n d o p r t e s i s
met l i cas a u t o e x p a n s i b l e s col ocadas e n l a sal i da g s t r i c a , e l d u o d e n o , e l y e y u n o p r o x i -
m a l , el c ol on o el r e c t o p u e d e n pal i ar los s n t o ma s o b s t r u c t i v o s en di chas l oc al i z ac i ones
si n n e c e s i d a d d e c i r ug a ma y o r . C uando s e s abe q u e u n p a c i e n t e t i e n e u n a n e o p l a s i a
ma l i g n a i n t r a a b d o mi n a l e n fase a v a n z a d a , est i ndi cado apl i car u n ci cl o p r o l o n g a d o d e
me d i d a s c o n s e r v a d o r a s , e n t r e el l as l a d e s c o mp r e s i n n a s o g s t r i c a . El t r a t a mi e n t o c on
a n t i e m t i c o s , a n t i e s p a s m d i c o s y anal gs i c os p u e d e p e r mi t i r q u e s e e v i t e e l i n g r e s o
ho s p i t a l a r i o del p a c i e n t e . Los s n t o ma s de o b s t r u c c i n i nt est i nal de l os p a c i e n t e s c on
cncer s e p u e d e n al i v i ar c on o c t r e t i d o , un a n l o g o de l a s o ma t o s t a t i n a , por s u acci n
i nhi bi dor a s o b r e las s e c r e c i o n e s d i g e s t i v a s .
O B S T R U C C I N U R I N A R I A
Pue de apare ce r obstruccin urinaria e n l os pacie nte s con ne opl asias mal ignas
prostticas y gine col gicas, e n particul ar e n e l carcinoma de cue l l o ute rino,
o e n l as me tstasis de distinta proce de ncia como l os carcinomas de mama,
e stmago, pul mn, col on y pncre as, y l os l infomas. La radiote rapia de l os
tumore s de l a pe l vis pue de producir fibrosis se guida de obstruccin ure te ral .
La obstruccin de l cue l l o de l a ve jiga sue l e de be rse al cnce r prosttico o del
cue l l o ute rino y pue de ocasionar hidrone frosis bil ate ral se guida de insuficie n-
cia re nal .
El dol or e n un fl anco abdominal e s e l sntoma ms fre cue nte . La infe ccin
pe rsiste nte de l as vas urinarias, una prote inuria prol ongada o una he maturia
e n un pacie nte con cnce r de be n hace r que e l mdico sospe che l a posibil idad
de una obstruccin ure te ral . Pue de habe r anuria compl e ta, l a cual al te rna con
pol iuria, o l a una y l a otra. Si l a conce ntracin srica de cre atinina se e l e va de
un modo l e nto pe ro continuo, e s pre ciso e val uar de inme diato al pacie nte .
El mtodo ms inocuo y ms barato para diagnosticar una hidrone frosis e s
l a e xpl oracin e cogrfica de l os rone s. La funcin de un rion obstruido
se pue de e val uar por gammagrafa. En l a CT pue de ide ntificarse e l punto de
obstruccin y tambin una tumoracin o ade nopata re trope ritone al .
0 OBS TRU C C I N U R I N A R I A
La o b s t r u c c i n q u e c o n l l e v a dol or en el f l anco, s e p t i c e mi a o f o r ma c i n de f st ul a,
c o n s t i t u y e i ndi c ac i n para l a r eal i z ac i n i n me d i a t a de una d e r i v a c i n pal i at i va del f l uj o
de o r i n a . C abe col ocar , baj o a n e s t e s i a l ocal , e n d o p r t e s i s i nt er nas en los u r t e r e s . La
n e f r o s t o m a p e r c u t n e a c o n s t i t u y e ot r a o p c i n para el d r e n a j e . En el caso de obst r uc-
ci n d e l c u e l l o v e s i c a l por cncer s e p u e d e r eal i zar una c i s t os t om a s upr apbi c a para
dr enar l a o r i n a .
O B S T R U C C I N B I L I A R M A L I G N A
Este probl e ma cl nico fre cue nte pue de de be rse a un carcinoma primario de l
pncre as, de l a ampol l a de Vate r, de l as vas bil iare s, o de l hgado, o a me ts-
tasis gangl ionare s pe riductal e s o impl ante s me tastsicos e n e l parnquima he -
ptico. Los tumore s me tastsicos que produce n obstruccin bil iar con mayor
fre cue ncia son l os de e stmago, col on, mama y pul mn. Los sntomas habi-
tual e s son icte ricia, he ce s poco pigme ntadas, orina oscura, prurito y prdida
de pe so por mal absorcin. Es raro que l a obstruccin bil iar mal igna produzca
dol or e infe ccin se cundaria. Se pue de de scubrir l a l ocal izacin y l a natural e za
de l a obstruccin bil iar me diante l a e cografa, l a CT o l a col angiografa pe rcu-
tne a transhe ptica o e ndoscpica re trgrada.
0 OBS TRU C C I N BI LI AR M A L I G N A
S l o est i ndi cada una i n t e r v e n c i n pal i at i v a en l os p a c i e n t e s c on p r u r i t o i n v a l i d a n t e r e -
s i s t ent e al t r a t a mi e n t o m d i c o , con ma l a b s o r c i n g r a v e o c on una i n f e c c i n . La o bs t r u c -
ci n s e p u e d e al i v i ar c o l o c a n d o u n a e n d o p r t e s i s baj o c ont r ol r adi ogr f i c o, r e a l i z a n d o
una d e r i v a c i n qui r r gi c a o a p l i c a n d o r adi ot er api a c on o si n q u i mi o t e r a p i a . El m t o d o
e l e g i d o d e b e bas ar s e en l a l oc al i z ac i n de l a o b s t r u c c i n ( p r o x i ma l o d i s t a l ) , l a cl ase
de t u mo r ( r a d i o s e n s i b l e , q u i mi o s e n s i b l e , o ni u n a ni ot r a cosa) y el e s t a d o g e n e r a l del
p a c i e n t e . S i no h a y p r u r i t o , l a o b s t r u c c i n bi l i ar p u e d e ser una causa de m u e r t e en gr a n
par t e a s i n t o m t i c a .
C O M P R E S I N D E L A M D U L A E S P I N A L
La compre sin mal igna de mdul a e spinal (malignant spinal cord compression,
MSCC) se de fine como una compre sin de l a mdul a e spinal o de l a cauda
e quina, o de ambas a l a ve z, por una masa tumoral e xtradural . El dato radio-
grfico mnimo de una compre sin me dul ar e s l a he ndidura de l a te ca a nive l
de l as manife stacione s cl nicas. La compre sin de l a mdul a e spinal se pre -
se nta e n 5 a 1 0 %de l os pacie nte s con cnce r. El tumor e pidural e s l a prime ra
manife stacin de cnce r e n casi 1 0 %de l os casos. El cnce r subyace nte sue l e
ide ntificarse durante l a val oracin inicial ; e l cnce r pul monar e s l a causa ms
comn de compre sin mal igna de mdul a e spinal .
Las me tstasis tumoral e s afe ctan a l a col umna ve rte bral con mayor fre cue n-
cia que a otras parte s del e sque l e to. Las principal e s ne opl asias causativas son
e l cnce r de pul mn, mama y prstata. El mie l oma ml tipl e tambin tie ne
una alta incide ncia de afe ccin de l a col umna. Linfomas, me l anoma, cnce r
de cl ul as re nal e s y cnce re s ge nitourinarios tambin causan compre sin me -
dul ar. La l ocal izacin ms fre cue nte e s l a re gin dorsal (7 0 %), se guida de l as
vrte bras l umbosacras (2 0 %) y ce rvical e s (1 0 %). En l os pacie nte s con cnce re s
de mama y de prstata e s fre cue nte que haya focos me tastsicos e n muchos
puntos de l a col umna. La l e sin de l a mdul a e spinal apare ce cuando l as me -
tstasis situadas e n un cue rpo ve rte bral o un pe dcul o cre ce n y comprime n l a
duramadre subyace nte . Otra causa de compre sin me dul ar e s l a propagacin
dire cta de una l e sin parave rte bral a travs de l aguje ro inte rve rte bral . Estos
casos sue l e n de be rse a l infomas, mie l omas o ne opl asias pe ditricas. Son raras
l as me tstasis del parnquima me dul ar originadas por dise minacin he ma-
tge na.
Los tumore s e xtradural e s e n e xpansin originan l e sin por varios me -
canismos. La obstruccin de l pl e xo ve noso e pidural ocasiona e de ma. La
produccin l ocal de citocinas infl amatorias inte nsifica e l flujo de sangre y
l a formacin de e de ma. La compre sin aminora e l flujo, con l a conse cue nte
isque mia. La produccin de factor de cre cimie nto e ndote l ial vascul ar se re l a-
ciona con hipoxia de l a mdul a e spinal y se ha impl icado como una posibl e
causa de dao de spus de una l e sin de l a mdul a e spinal .
El prime r sntoma que sue l e n pre se ntar l os pacie nte s con compre sin de l a
mdul a e spinal e s un dol or e spontne o y provocado que se l imita a l a e spal da,
ocasionado por afe ccin de l as vrte bras por e l tumor. El dol or sue l e pre ce de r
e n das o me se s a l a aparicin de otros signos ne urol gicos. Se ace nta con l os
movimie ntos y l a tos o e l e stornudo. Se pue de distinguir e l dol or de una dis-
copata porque e mpe ora cuando e l pacie nte se e ncue ntra e n de cbito supino.
El dol or radicul ar e s me nos fre cue nte que e l dol or l imitado a l a e spal da y sue l e
apare ce r ms tarde . El dol or radicul ar de l as re gione s ce rvical o l umbosacra
pue de se r unil ate ral o bil ate ral . El dol or radicul ar de bido a l a compre sin de
l as race s dorsal e s sue l e se r bil ate ral y l os pacie nte s l o de scribe n como una
se nsacin de opre sin o constriccin e n banda o cinturn que rode a e l trax
o e l abdome n. En condicione s normal e s, e l dol or radicul ar ce rvical se irradia
hacia e l brazo; e n l a re gin l umbar, l o hace hacia l as pie rnas. Uno de l os signos
inicial e s de l a compre sin me dul ar pue de se r e l de Lhermitte, que e s una se n-
sacin "e l ctrica" o de hormigue o que re corre e l dorso, l os brazos o pie rnas,
al fl e xionar o e xte nde r e l cue l l o. La prdida del control re ctal o ve sical pue de
se r e l sntoma inicial , aunque sue l e apare ce r e n e tapa tarda de l a e vol ucin
cl nica.
En l a e xpl oracin fsica, e l dol or de se ncade nado por l a e l e vacin de una
pie rna e stirada, l a fl e xin de l cue l l o o l a pe rcusin de l as vrte bras pue de
ayudar a e stabl e ce r e l nive l de l a compre sin me dul ar. Los pacie nte s pre se n-
tan prdida de l a se nsibil idad y pare ste sias e n l os mie mbros o e l tronco. La
prdida de l a se nsibil idad al pinchazo e s tan fre cue nte como l a prdida de l a
se nsibil idad vibratoria o de posicin. El l mite supe rior de l a zona de ane ste sia
sue l e e star una o dos vrte bras por de bajo de l l ugar de l a compre sin. Los sig-
nos motore s consiste n e n de bil idad, e spasticidad y dificul tad para e stirar l os
mscul os. Un re fl e jo pl antar e n e xte nsin indica una compre sin importante .
Los re fl e jos te ndinosos profundos pue de n e star e xal tados. La prdida de l a
fuerza y de l a se nsibil idad sue l e n pre ce de r a l os trastornos e sfinte rianos. Los
pacie nte s con trastornos funcional e s de l a ine rvacin autnoma a ve ce s tie ne n
disminucin del tono de l e sfnte r anal y de l a se nsibil idad pe rine al , as como
diste nsin ve sical . Si hay abol icin de l os re fl e jos bul bocave rnoso o de cie rre
anal se confirma l a afe ccin me dul ar (de l cono o de l a col a de cabal l o). En l os
casos dudosos pue de re sul tar til e val uar e l vol ume n urinario re sidual pos-
miccional . Un vol ume n re sidual mayor de 1 5 0 mi sugie re un trastorno funcio-
nal de l a ve jiga. Los trastornos del siste ma ne rvioso autnomo constituye n un
F I G U R A 2 7 0 - 2 . R e p r e s e n t a c i n a l g o r t m i c a d e l t r a t a m i e n t o d e p a c i e n t e s c o n
c n c e r y d o l o r d e e s p a l d a .
factor pronstico de sfavorabl e . En l os pacie nte s cuyos sntomas ne urol gicos
e mpe oran progre sivame nte hay que re al izar e xpl oracione s ne urol gicas fre -
cue nte s y apl icar pronto me didas te raputicas. Otras e nfe rme dade s que pue -
de n re me dar l a compre sin de l a mdul a son e l col apso de vrte bras oste opo-
rticas, discopatas, absce sos pige nos o tube rcul osis ve rte bral , mie l opatia por
radiacin, l e ptome ningitis ne opl sica, tumore s be nignos, he matoma e pidural
y l ipomatosis e spinal .
El sndrome de cauda equina se caracte riza por l umbal gia, disminucin de
l a se nsacin e n l a re gin de l as nal gas; parte poste rior y supe rior de l os mus-
l os; zona pe rine al e n l a distribucin de l a sil l a de montar; disfuncin re ctal y
ve sical ; impote ncia se xual ; arre fl e xia bul bocave rnosa, rotul iana y aquil iana;
y grado variabl e de de bil idad e n l as e xtre midade s infe riore s. Esto re fl e ja com-
pre sin de l as race s ne rviosas a me dida que forman l a cauda e quina de spus
que sal e n de l a mdul a e spinal .
Los pacie nte s con diagnstico de cnce r que pre se ntan dol or de e spal da
de be n e val uarse a l a bre ve dad posibl e e n busca de compre sin me dul ar (fig.
2 7 0 - 2 ). El tratamie nto sue l e te ne r ms xito si se inicia cuando l os pacie nte s
pue de n caminar y conse rvan todava e l control e sfinte riano. De be n re al izarse
una e xpl oracin ne urol gica y radiografas de l a col umna. Cuando l a e xpl ora-
cin sugie re una compre sin me dul ar hay que e mpe zar a administrar inme -
diatame nte de xame tasona (2 4 mg por va intrave nosa cada 6 h).
La e rosin de l os pe dcul os (signo de "vrte bra tue rta") e s e l prime r dato
radiol gico de tumor ve rte bral . Otras l e sione s radiogrficas son e l aume nto de
l a distancia e ntre l os pe dcul os, l as de struccione s de l as vrte bras, l as l e sione s
l ticas o e scl e rticas, l os cue rpos ve rte bral e s fe stone ados y e l col apso de l os
cue rpos ve rte bral e s. El apl astamie nto ve rte bral no e s un fie l indicador de l a
e xiste ncia de un tumor; ce rca de 2 0 %de l os casos de compre sin ve rte bral ,
e n particul ar e n l os ancianos y l as muje re s posme nopusicas, no se de be n a
un cnce r. A de ms, l as radiografas simpl e s de col umna de aspe cto normal no
e xcl uye n un cnce r. No se conoce bie n l a util idad de l a gammagrafa se a e n e l
diagnstico de una compre sin me dul ar. Es un mtodo se nsibl e , pe ro me nos
e spe cfico que l as radiografas de col umna.
Es til contar con una image n de l a l ongitud total de l a mdul a, obte nida
por re sonancia magntica. En 2 5 % de l os suje tos con compre sin me dul ar se
ide ntifican ml tipl e s me tstasis e pidural e s y su pre se ncia infl uye e n l os pl ane s
te raputicos. En l as imge ne s pote nciadas e n TI se obtie ne un bue n contraste
e ntre l a mdul a, e l l quido ce fal orraqude o y l as l e sione s e xtradural e s. Gracias
a su se nsibil idad para de mostrar l a sustitucin de l a mdul a se a por e l tumor,
l a MRI pe rmite comprobar qu parte s de una vrte bra e stn afe ctadas por e l
tumor. Estas imge ne s tambin pe rmite n ve r l as masas e xtradural e s intrarra-
qude as que comprime n l a mdul a. Las imge ne s pote nciadas e n T2 son ms
til e s para de mostrar l as l e sione s intrame dul are s. La MRI con contraste de
gadol inio pue de ayudar a caracte rizar y de l imitar l os tumore s intrame dul are s.
En e studios comparativos se ha comprobado que l a MRI e s tan bue na o me jor
que l a mie l ografa combinada con una CT posmie l ografa para diagnosticar
l as me tstasis e pidural e s acompaadas de compre sin me dul ar. La mie l ografa
de be re se rvarse para cuando no se obtie ne n bue nas MRI o no pue de re al izarse
una MRI inme diatame nte . La CT combinada con l a mie l ografa aume nta l a
de te ccin de pe que as zonas de de struccin e spinal .
En l os pacie nte s con compre sin de l a mdul a e spinal y un tumor primario
de sconocido, unas tcnicas compl e me ntarias se ncil l as, como l a radiografa de
trax, l a mamografa, l a titul acin del antge no prosttico e spe cfico y una CT
abdominal , sue l e n de scubrir l a ne opl asia causal .
1 C O MP R E S I N D E LA MD U L A ES PI N AL
El t r a t a mi e n t o de l os p a c i e n t e s c on c o mp r e s i n de l a m d u l a espi nal t i e n e c o mo f i na-
l i dad al i v i ar el dol or y r e c u p e r a r l a f u n c i n n e u r o l g i c a ( f i g . 270- 2) .
El t r a t a mi e n t o i ni ci al ms a p r o p i a d o s u e l e ser l a r adi ot er api a m s g l u c o c o r t i c o i d e s .
Hast a u n 75% d e l os p a c i e n t e s t r at ados c on a mb o s r e c u r s o s c u a n d o t o d a v a p u e d e n
c ami nar c o n s e r v a r l a a mb u l a c i n , mi e n t r a s q u e sl o u n 10% d e q u i e n e s y a e s t n p a -
r apl j i cos v o l v e r a cami nar . Las i n d i c a c i o n e s par a o p e r a r s o n : u n a causa d e s c o n o c i d a ,
el f r acaso de l a r a d i o t e r a p i a , un t u mo r r a d i o r r e s i s t e n t e ( p . e j . , m e l a n o m a o c a r c i n o ma
r e n a l ) , una f r a c t u r a / l u x a c i n p a t o l gi c a , y los s n t o ma s n e u r o l g i c o s q u e e v o l u c i o n a n
r p i d a me n t e . La l a mi n e c t o m a se l l ev a a cabo par a el d i a gn s t i c o hi s t o l gi c o y par a
r esecar los d e p s i t o s e p i d u r a l e s s i t uados en l a p a r t e p o s t e r i o r c u a n d o no e s t n af ec-
t ados l os c u e r p o s v e r t e b r a l e s . D ado q u e l a m a y o r p a r t e de los casos de c o mp r e s i n
epi dur al de l a m d u l a espi nal s e d e b e n a e n f e r m e d a d e s e x t r a d u r a l e s a n t e r i o r e s o a n -
t e r o l a t e r a l e s , l a r e s e c c i n de l a p a r t e a n t e r i o r del c u e r p o v e r t e b r a l j u n t o c on el t umor ,
s e g u i d a de es t abi l i z ac i n de l a c o l u mn a , ha p e r mi t i d o l ogr ar r e s u l t a d o s sat i sf act or i os.
U n e s t u d i o a l e a t o r i z a d o d e m o s t r q u e l os p a c i e n t e s q u e s e s o m e t a n a una o p e r a c i n
s e g u i d a de r adi ot er api a ( e n un t r mi n o de 14 d a s ) r e t e n a n l a capaci dad par a a mb u l a r
por un p e r i o d o s i g n i f i c a t i v a me n t e m s p r o l o n g a d o q u e los t r at ados c on r adi ot er api a
s o l a . Los e n f e r m o s t r at ados me d i a n t e i n t e r v e n c i n qui r r gi c a t a m b i n c o n s e r v a r o n l a
c o n t i n e n c i a y l a f u n c i n n e u r o l g i c a por un p e r i o d o s i g n i f i c a t i v a me n t e m s p r o l o n g a d o
q u e los s u j e t o s del g r u p o q u e r eci bi r adi ot er api a. La dur ac i n de l a s u p e r v i v e n c i a no
t u v o si gni f i canci a d i f e r e n t e e n los dos g r u p o s , s i b i e n h u b o u n a t e n d e n c i a hac i a una
s o b r e v i d a m s p r o l o n g a d a e n e l g r u p o q u e r eci bi t r a t a mi e n t o q u i r r g i c o . S e cr i t i c e n
c i e r t o g r a d o el e s t u d i o por los r e s u l t a d o s ms d e s f a v o r a b l e s q u e los e s p e r a d o s en l os
i n d i v i d u o s q u e no s e s o m e t i e r o n a t r a t a mi e n t o qui r r gi c o. Sin e m b a r g o , s e habr de
v a l o r a r e s t a l t i ma mo d a l i d a d de t r a t a mi e n t o . La r adi ot er api a e s t n d a r es til d e s p u s
de l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a . La q u i mi o t e r a p i a p u e d e ser ef i caz en p a c i e n t e s c on t u -
m o r e s q u i mi o s e n s i b l e s q u e h a n si do i r r adi ados ant es en l a mi s ma r e g i n y q u e no s o n
apt os par a l a c i r u g a . Los v a r o n e s c on cncer de pr s t at a q u e t e r mi n a n por mo s t r a r
c o mp r e s i n me d u l a r han e s t a d o r e c i b i e n d o h o r m o n o t e r a p i a ; si n e m b a r g o , e n q u i e n e s
no se ha us ado se c o mb i n a l a p r i v a c i n a n d r o g n i c a c on c i r ug a y r a d i o t e r a p i a .
Las p e r s o n a s c on t u mo r e s me t a s t s i c o s en las v r t e b r a s s e b e n e f i c i a n a v e c e s de
l a v e r t e b r o p l a s t i a p e r c u t n e a , y de l a i n y e c c i n de c e m e n t o acr l i co en l a v r t e b r a q u e
se ha h u n d i d o , para est abi l i zar l a f r ac t ur a. La pal i ac i n d e l dol or es f r e c u e n t e y se han
o b s e r v a d o e f e c t o s a n t i t u mo r a l e s l ocal es. L a f u g a del c e m e n t o p u e d e or i gi nar s n t o ma s
en cerca de 10% de los p a c i e n t e s .
La hi s t o l o g a del t u mo r es un f act or i mp o r t a n t e t a n t o par a l a r e c u p e r a c i n c o m o
par a l a s u p e r v i v e n c i a . U n c o m i e n z o r pi do y un a v a n c e a c e l e r a d o s o n si gnos de mal
p r o n s t i c o .
H I P E R T E N S I N I N T R A C R A N E A L
A l re de dor de 2 5 % de l os pacie nte s con cnce r mue re n por me tstasis intra-
crane al e s. Los tumore s mal ignos que ms ve ce s me tastatizan e n e l ce re bro son
l os cnce re s de pul mn y mama, y e l me l anoma. Las me tstasis ce re bral e s se
dan ante todo cuando e l proce so tumoral e st dise minado y e s fre cue nte que
cause n sntomas importante s, incapacidad y l a mue rte pre coz. La pre se nta-
cin inicial de l as me tstasis ce re bral e s de un cnce r primario pre viame nte
de sconocido e s comn. El cnce r pul monar con mucha fre cue ncia e s e l tumor
mal igno primario. La tomografa computadorizada de l trax y l a re sonancia
magntica nucl e ar de l ce re bro como e studios diagnsticos inicial e s pe rmite n
ide ntificar un sitio de biopsia e n l a mayora de l os pacie nte s.
Los signos y l os sntomas de l as me tstasis ce re bral e s son simil are s a l os
de otras l e sione s e xpansivas intracrane al e s: ce fal al gia, nuse a, vmito, cam-
bios conductual e s, convul sione s y trastornos ne urol gicos l ocal e s progre si-
vos. En ocasione s, e l comie nzo e s brusco, se me jante a un ictus, con aparicin
re pe ntina de ce fal al gias, nuse a, vmito y signos de dficit ne urol gico. Este
cuadro cl nico sue l e de be rse a l as he morragias e n e l inte rior de l as me tstasis.
El me l anoma, l os tumore s de cl ul as ge rminal e s y e l cnce r de rion son l os
que tie ne n una incide ncia particul arme nte al ta de he morragia intracrane al .
La masa tumoral y e l e de ma circundante pue de n obstruir l a circul acin de l l -
quido ce fal orraqude o y producir hidroce fal ia. Los pacie nte s con hipe rte nsin
intracrane al pue de n te ne r e de ma de papil a, con trastornos visual e s y rigide z
de nuca. Conforme l a tumoracin se agranda, e l te jido ce re bral se de spl aza
a travs de l as abe rturas crane al e s fijas, producie ndo dive rsos sndrome s de
he rniacin.
La CT y l a MRI son igual me nte val iosas para diagnosticar l as me tstasis
ce re bral e s. Como tcnica de de te ccin se l e ctiva de be e mpl e arse l a CT con con-
traste . La CT pue de mostrar l as me tstasis ce re bral e s bajo l a forma de ml tipl e s
l e sione s que captan me dio de contraste , de tamao variabl e , rode adas por zonas
de baja de nsidad que corre sponde n a e de ma. Si hay una sol a l e sin o si no hay
me tstasis visibl e s e n l a CT re al zada con contraste , de be re al izarse una MRI ce -
re bral . La MRI re al zada con gadol inio e s ms se nsibl e que l a CT para de scubrir
l e sione s pe que as, e n particul ar del tronco e nce fl ico o de l ce re be l o.
Se ha comunicado l a hipe rte nsin intracrane al conse cutiva al tratamie nto
con tre tinona.
0 HI PERTEN S I N I N TRAC RAN EAL
Si existen signos y sntomas de herniacin cerebral (en particular cefalalgia, somno-
lencia y edema de papila), se debe intubar al paciente, mantenerlo en hiperventila-
cin con una P
C
o
2
de 25 a 30 mmHg y administrarle un goteo de manitol (1 a 1.5 g/
kg) cada 6 h. La dexametasona es el mejor tratamiento inicial en todos los pacientes
con sntomas de metstasis cerebrales (vase antes en el presente captulo). Cuando
existen muchas lesiones, el paciente debe some te rse a radiacin cerebral total. A los
pacientes con una sola metstasis cuyo proceso tumoral extracraneal est controlado
se les puede extirpar quirrgicamente la masa tumoral intracerebral y a continuacin
aplicar radioterapia holocraneal, en particular si tienen menos de 60 aos. Los tumores
radiorresistentes, si es posible, deben ser extirpados. La radiociruga estereotctica es
un tratamiento eficaz para las lesiones inaccesibles o recurrentes. Con un bistur de
rayos gamma o con un acelerador lineal, mltiples haces pequeos y bien colimados
de radiacin ionizante destruyen las lesiones vistas con la MRI. Algunos pacientes con
hipertensin intracraneal vinculada a hidrocefalia pueden mejorar con la colocacin
de una derivacin. Si el deterioro neurolgico no se corrige con medidas mdicas,
quiz se deba efectuar ventriculotoma, para desviar el lquido cefalorraqudeo (LCR),
o craneotomia, para extraer tumores o hematomas.
M E N I N G I T I S N E O P L S I C A
La afe ccin de l as l e ptome ninge s por e l tumor e s una compl icacin tanto de
l os tumore s primarios de l siste ma ne rvioso ce ntral (SNC), como de l as me -
tstasis e n e l mismo. Se e stima una fre cue ncia de 3 a 8 %de l os pacie nte s con
cnce r. Las causas ms comune s son me l anoma, cnce r de mama y pul monar,
l infoma (incl uido e l re l acionado con SIDA ) y l e uce mia aguda. Las me tstasis
sincrnicas al parnquima ce re bral se pone n de manifie sto e n 1 1 a 3 1 %de l os
pacie nte s con me ningitis ne opl sica.
Es fre cue nte que l os pacie nte s acudan con signos y sntomas ne urol gicos
mul tifocal e s, como ce fal al gia, al te racione s de l a marcha, trastornos me ntal e s,
nuse a, vmito, convul sione s, dol or de e spal da o radicul ar, y de bil idad de l as
e xtre midade s. Los signos cutne os compre nde n parl isis de l os pare s crane a-
l e s, de bil idad de l as e xtre midade s, pare ste sia y disminucin de l os re fl e jos os-
te ote ndinosos.
El diagnstico se re al iza de mostrando l a pre se ncia de cl ul as mal ignas e n
e l l quido ce fal orraqude o (LCR); sin e mbargo, hasta 4 0 % de l os pacie nte s
pue de te ne r ne gativos fal sos e n l a citol oga de l LCR. Casi sie mpre e xiste una
mayor conce ntracin de prote nas e n e l LCR (con e xce pcin de l a l e uce mia
de cl ul as T de l adul to vincul ada a virus l infotrpico de cl ul as T humanas
tipo 1 [human T-cell lymphotropic virus 1, HTLV- 1 ]). En l os pacie nte s con
signos y sntomas ne urol gicos congrue nte s con una me ningitis ne opl sica
con citol oga de l LCR ne gativa, pe ro aume nto de l a conce ntracin de pro-
te nas e n e l LCR, se de be re pe tir l a citol oga hasta tre s ve ce s ante s de e xcl uir
e l diagnstico. Entre l os signos de l a MRI que se al an me ningitis ne opl sica
e stn l a inte nsificacin de l a image n de l as l e ptome ninge s, de l pl ano sube pe n-
dimario, de l a duramadre o de l os pare s crane al e s, l e sione s ce re bral e s supe rfi-
cial e s e hidroce fal ia comunicante . Un compone nte ne ce sario de l a e val uacin
de l a me ningitis ne opl sica no l e ucmica e s e l e studio de l a mdul a e spinal
por re sonancia magntica, porque ce rca de 2 0 %de l os e nfe rmos tie ne n anor-
mal idade s me dul are s, como se ran nodul os intradural e s con mayor contraste ,
que constituye n un signo diagnstico de l a afe ccin de l a l e ptome ninge s. Las
l e sione s de l a col a de cabal l o son fre cue nte s, pe ro e n cual quie r punto pue de n
surgir l e sione s e n e l conducto raqude o. Los e studios de flujo de LCR con ra-
dionucl ide s son anormal e s hasta e n 7 0 % de suje tos con trastornos como me -
ningitis ne opl sica; obstruccin del infundbul o ve ntricul ar; flujo anormal e n
e l conducto raqude o o disminucin de l a corrie nte e n l as conve xidade s de l os
he misfe rios ce re bral e s, y pue de n afe ctar l a distribucin de quimiote raputicos
intrarraqude os, con l o cual disminuye l a e ficacia de l os mismos o aume ntan
sus re accione s txicas. La radiote rapia pue de corre gir l as anormal idade s de l
flujo de LCR ante s de util izar l a quimiote rapia intrarraqude a. La me ningitis
ne opl sica tambin de se ncade na hipe rte nsin intracrane al e hidroce fal ia. La
inse rcin de una de rivacin ve ntricul ope ritone al e fe ctivame nte pe rmite ate -
nuar l os sntomas e n e stos pacie nte s.
La aparicin de me ningitis ne opl sica se produce habitual me nte con un
cnce r de scontrol ado fue ra de l SNC y de e sta forma e l pronstico e s mal o
(me diana de supe rvive ncia de 1 0 a 1 2 se manas). No obstante , e l tratamie nto
de l a me ningitis ne opl sica pue de te ne r xito para al iviar l os sntomas y de te -
ne r su e xte nsin por e l siste ma ne rvioso ce ntral .
0 ME N I N GI T I S N EOPLS I C A
Se administra quimioterapia intratecal, por lo general metotrexato, citarabina o tiotepa,
a travs de puncin lumbar o de un depsito o reservorio intraventricular (de Om-
maya), tres ve ce s por semana hasta que el lquido cefalorraqudeo quede sin clulas
malignas. Despus se administran las inyecciones dos veces por semana durante un
mes y, ms tarde, una vez a la semana durante un me s. Un preparado de liberacin
retardada de citarabina (Depocyte) posee una vida media ms prolongada y es ms
eficaz que los preparados habituales. De los tumores slidos, el que mejor responde
al tratamiento es el cncer de mama. Los pacientes con meningitis neoplsica por una
leucemia aguda o un linfoma pueden curarse de su enfermedad del SNC si es posible
eliminar la enfermedad general.
C O N V U L S I O N E S
Las convul sione s de l os pacie nte s con cnce r pue de n de be rse al propio tumor,
a trastornos me tabl icos, a l e sione s por radiacin, a infartos ce re bral e s, a e n-
ce fal opatas re l acionadas con l a quimiote rapia o a infe ccione s de l siste ma ne r-
vioso ce ntral . La aparicin de me tstasis e n e l siste ma ne rvioso ce ntral e s l a
causa ms fre cue nte de convul sione s e n l os pacie nte s con cnce r. Sin e mbargo,
l as convul sione s se obse rvan con mayor fre cue ncia e n e l caso de l os tumore s
e nce fl icos primarios que e n e l de l e sione s me tastsicas e n e l e ncfal o. En 6 a
2 9 %de l os pacie nte s l as convul sione s son e l prime r sntoma de una me tstasis
ce re bral . A l re de dor de 1 0 %de l os pacie nte s con me tstasis intracrane al e s aca-
ban te nie ndo convul sione s. La e xiste ncia de l e sione s frontal e s guarda re l acin
con l a aparicin te mprana de convul sione s, y si hay sntomas de l e sin he mis-
frica, e l rie sgo de convul sione s aume nta. Tanto l as convul sione s te mpranas
como l as tardas son poco fre cue nte s e n l os pacie nte s con l e sione s primarias de
l a fosa poste rior. Tambin son fre cue nte s l as convul sione s e n l os pacie nte s con
l as me tstasis intracrane al e s del me l anoma. Los frmacos citotxicos, como e l
e topsido, e l busul fn y e l cl orambucil o muy rara vez produce n convul sione s.
0 C ON VU LS I ON ES
Los pacientes cuyas convulsiones se deben a metstasis del sistema nervioso central
comprobadas deben tratarse con fenilhidantona, un frmaco anticonvulsivo. No es
recomendable la administracin profilctica de anticonvulsivos, salvo que exista alto
riesgo de convulsiones tardas (melanoma primario, metstasis hemorrgicas o prctica
de radiociruga). En los pacientes de e se tipo habr que cuantificar con gran frecuencia
los niveles sricos de difenilhidantona y ajusfar sus dosis con arreglo a los niveles
detectados. La fenilhidantona induce el metabolismo de la dexametasona en el hgado
y acorta su semivida, en tanto que la dexametasona puede disminuir los niveles de
la fenilhidantona. La mayor parte de los medicamentos antiepilpticos inducen a la
actividad de CYP450, lo cual altera el metabolismo de los agentes antineoplsicos,
como irinotecn, taxanos y etopsido, lo mismo que los agentes dirigidos a molculas
especificas como imatinib, gefitinib y tipifarnib.
L E U C O C I T O E S T A S I S P U L M O N A R E I N T R A C E R E B R A L
La hipe rl e ucocitosis y e l sndrome de l e ucoe stasis con l vincul ado constituye n
compl icacione s que pue de n se r fatal e s de l a l e uce mia aguda (e n particul ar l a
mie l oide ) y apare ce n cuando e l nme ro de bl astos pe rifricos e xce de 1 0 0 0 0 0
cl ul as/ml . La fre cue ncia de hipe rl e ucocitosis e s de 5 a 1 3 % e n l a l e uce mia
mie l ge na aguda {acute myelogenous leukemia, A ML) y de 1 0 a 3 0 % e n l a l e u-
ce mia l infoide aguda; sin e mbargo, l a l e ucoe stasis e s rara e n l a l e uce mia l infoi-
de . Cuando e l nme ro de bl astos e s muy grande aume nta l a viscosidad de l a
sangre , se re duce e l fl ujo sangune o por l a acumul acin de cl ul as tumoral e s,
y l as cl ul as l e ucmicas mie l oide s primitivas pue de n atrave sar e l e ndote l io y
causar he morragia. El e ncfal o y l os pul mone s son l os rganos ms afe ctados.
Los individuos con l e ucoe stasis e nce fl ica pue de n mostrar e stupor, ce fal al gia,
mare os, acfe nos, pe rturbacione s visual e s, ataxia, confusin, coma y mue rte
re pe ntina. La apl icacin de 6 0 0 cGy de radiacin inte gral al e ncfal o prote ge
a ve ce s de tal compl icacin, y de spus pue de e mpre nde rse pronto l a te rapu-
tica antil e ucmica. El cuadro inicial de l a l e ucoe stasis pul monar pue de incl uir
dificul tad para l a re spiracin (disne a) e hipoxe mia, y e vol ucionar hasta l a in-
suficie ncia re spiratoria. Los signos e n l a radiografa de trax pue de n re sul tar
normal e s, pe ro por l o comn de notan l a pre se ncia de infil trados inte rsticial e s
o al ve ol are s. Los re sul tados de l os gase s e n sangre arte rial habrn de inte rpre -
tarse con pre caucin. El consumo rpido de oxge no pl asmtico por e l nme ro
tan aume ntado de l e ucocitos pue de ocasionar una te nsin de oxge no arte rial
fal same nte baja. La oxime tra de pul so e s e l mtodo ms e xacto para val orar
l a oxige nacin e n l os pacie nte s con hipe rl e ucocitosis. La l e ucofre sis pue de
re sul tar til para disminuir e l nme ro de bl astos circul ante s. El tratamie nto
de l a l e uce mia pue de originar he morragia pul monar por l isis de l os bl astos
e n e l pul mn, l o que se de nomina neumopata por lisis de clulas leucmicas.
La me rma del vol ume n intravascul ar y l as transfusione s inne ce sarias pue de n
aume ntar l a viscosidad he mtica y e mpe orar e l sndrome de l e ucoe stasis. Este
e stado no e s una caracte rstica de l a l e ucocitosis que acompaa a l a l e uce mia
l infoide o mie l oide crnica.
Cuando l a l e uce mia promie l octica aguda se trata con age nte s dife re nciado-
re s como tre tinona y trixido de arsnico, pue de ocurrir l e ucoe stasis ce re bral
o pul monar a me dida que l as cl ul as tumoral e s se dife re ncian e n ne utrfil os
maduros. Esta compl icacin e n gran parte se e vita me diante e l e mpl e o de qui-
miote rapia citotxica junto con l os age nte s dife re nciadore s.
H E M O P T I S I S
La he moptisis pue de de be rse a proce sos que no son mal ignos, pe ro e l cnce r
de pul mn e xpl ica una al ta proporcin de casos. Hasta 2 0 %de l os pacie nte s
con cnce r de pul mn tie ne he moptisis e n al gn mome nto de su e vol ucin.
Las me tstasis e ndobronquial e s de tumore s carcinoide s, de mama, col on, cn-
ce r de rion y me l anoma pue de n provocar tambin he moptisis. Es difcil e va-
l uar a ve ce s l a magnitud de l a he morragia. Se de fine como he moptisis masiva
l a e xpul sin de ms de 6 0 0 mi e n 2 4 h. Sin e mbargo, toda he moptisis habr
de conside rarse masiva si pone e n rie sgo l a vida de l pacie nte . Cuando ocurre
dificul tad re spiratoria se tratar de mane ra urge nte l a he moptisis. Las priori-
dade s inicial e s e striban e n mante ne r l a va re spiratoria pe rme abl e , optimizar
l a oxige nacin y e stabil izar e l e stado he modinmico. A me nudo l os pacie nte s
pue de n se al ar si e st ocurrie ndo l a he morragia. Se l e s col ocar por e l l ado
de l a he morragia hacia abajo y se l e s administrar oxge no compl e me ntario.
Si pe rsiste l a he morragia de gran vol ume n o re sul ta afe ctada l a va re spirato-
ria, se intuba al pacie nte y se some te a una broncoscopia de urge ncia. Si se
de scubre e l punto de l a he morragia se de be some te r al pacie nte a un trata-
mie nto quirrgico de finitivo o tratar l a l e sin con l se r de ne odimio:itrio- al u-
minio- granate (neodymium:yttrium-aluminum-garnet, Nd:YA G). Se pre fie re
l a sol ucin quirrgica. En 7 5 a 9 0 % de l os pacie nte s l a e mbol izacin de l a
arte ria bronquial pue de control ar l a he morragia aguda pe rmitie ndo abordar
e l tratamie nto quirrgico de finitivo con mayor se guridad. La e mbol izacin no
se guida de ciruga de finitiva tie ne una tasa de re cidiva he morrgica e n 2 0 a
5 0 %de l os pacie nte s. La he moptisis re curre nte sue l e me jorar con un se gundo
proce dimie nto de e mbol izacin. A ve ce s ocurre un sndrome poste rior a l a
e mbol izacin, que se caracte riza por dol or pl e urtico, fie bre , disfagia y l e ucoci-
tosis; dura cinco a sie te das y mue stra re sol ucin con e l tratamie nto sintom-
tico. Entre l as compl icacione s raras e stn l a ne crosis de l a pare d de bronquios
o e sfago, e l infarto del miocardio y e l de l a mdul a e spinal .
La he morragia pul monar, con o sin he moptisis, e n l as ne opl asias he mato-
l gicas a me nudo se vincul a con infe ccione s por hongos, e n particul ar por
e spe cie s de Aspergillus. De spus de l a re sol ucin de l a granul ocitope nia, l os
infil trados pul monare s de l a aspe rgil osis pue de n cavitarse y provocar he mop-
tisis masiva. De be n corre girse e n l o posibl e l a trombocitope nia y l os de fe ctos
de l a coagul acin. Se re comie nda l a e val uacin quirrgica e n suje tos con l e -
sione s cavitarias por aspe rgil osis.
O B S T R U C C I N 0 E L A S V A S R E S P I R A T O R I A S
La obstruccin de las vas respiratorias consiste e n un bl oque o de l as mismas
a nive l de l os bronquios principal e s o por e ncima de stos. Pue de de be rse al
cre cimie nto intral uminal o a una compre sin e xtrnse ca de l a va are a. La
causa ms comn de obstruccin cance rosa de vas re spiratorias al tas e s l a
invasin por un tumor primario ve cino, muy a me nudo cnce r pul monar, al
que l e sigue n e n fre cue ncia l os cnce re s de e sfago, tiroide s y me diastino. Los
tumore s primarios e xtratorcicos como e l de cl ul as re nal e s, e l de col on o e l
de mama, causan obstruccin de l as vas me ncionadas, por me dio de me ts-
tasis e ndobronquial e s, de gangl ios me diastnicos o por ambos me canismos.
El cuadro inicial pue de incl uir disne a, he moptisis, e stridore s, sibil ancias, tos
re be l de , ne umona posobstructiva o ronque ra. En l as radiografas de trax por
l o comn se de te ctan l e sione s obstructivas. La tomografa computadorizada
por l o re gul ar aporta datos ms de tal l ados e n cuanto a l a e xte nsin y magnitud
de l tumor. Se l ogra al ivio te mporal con oxge no humidificado y fro, gl ucocor-
ticoide s y ve ntil acin con una me zcl a de he l io y oxge no (He l iox). Si l a obs-
truccin e st situada e n se ntido proximal a l a l aringe , se pue de sal var l a vida
del pacie nte con una traque ostoma. En muchos casos de obstruccione s ms
distal e s, e n particul ar l e sione s intrnse cas que obstruye n de mane ra incompl e -
ta l as vas re spiratorias, se pue de obte ne r al ivio inme diato con broncoscopia y
tratamie nto con l se r, te raputica fotodinmica o col ocacin de e ndoprte sis
(fig. 2 7 0 - 3 ). Sin e mbargo, e stas vas tambin pue de n te ne r me jor trnsito de
aire con l a radiote rapia (apl icacin de haz e xte rno, o braquite rapia) apl ica-
da junto con gl ucocorticoide s. La compre sin e xtrnse ca sintomtica pue de
se r pal iada por l a e ndoprte sis. Los suje tos con tumore s primarios de vas
re spiratorias como e l carcinoma e scamoso, e l tumor carcinoide , e l carcinoma
ade nocstico o e l cnce r pul monar no microctico de be n some te rse a inte r-
ve ncin quirrgica.
U R G E N C I A S M E T A B L I C A S
H I P E R C A L C I E M I A
La hipe rcal cie mia e s e l sndrome parane opl sico ms comn. Su patoge nia y
e l tratamie nto se e xpone n e n forma compl e ta e n l os captul os 9 6 y 3 4 7 .
F I G U R A 2 7 0 - 3 . O b s t r u c c i n r e s p i r a t o r i a . A. CT de un hombre de 62 aos de
edad con obstruccin traqueal causada por carcinoma renal que muestra una
masa paratraqueal A con invasin/obstruccin traqueal (flecha). B. Radiografa tor-
cica del mismo paciente despus de colocarle una endoprtesis (flechas).
1 7 3 6 SNDROME DE SECRECIN I N A P R O P I A D A
DE HORMONA ANTIDIUR TICA
La hiponatrie mia e s una anormal idad fre cue nte de e l e ctrl itos e n cance rosos
y e l sndrome de se cre cin inapropiada de hormona antidiurtica (syndrome
of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIA DH) e s l a causa ms co-
mn de l a disminucin del sodio e ntre tal e s e nfe rmos. El SIA DH se e xpone
e n forma compl e ta e n l os captul os 9 6 y 3 3 4 .
ACIDOSIS LCTICA
Es una compl icacin me tabl ica poco fre cue nte y pote ncial me nte l e tal del
cnce r. La acidosis l ctica vincul ada a se psis y a insuficie ncia circul atoria e s
un fe nme no pre te rminal fre cue nte e n muchas ne opl asias mal ignas. Pue de
habe r acidosis l ctica sin hipoxe mia e n l os pacie nte s con l e uce mias, l info-
mas o tumore s sl idos. En muchos casos e xiste invasin e xte nsa del hgado
por e l tumor. Las al te racione s de l a funcin he ptica pue de n se r causa de l a
acumul acin del l actato. Los individuos infe ctados de VIH e stn e n mayor
rie sgo de pre se ntar un l infoma agre sivo; e n e stos casos surge a ve ce s acido-
sis l ctica, por l a pronta prol ife racin de l tumor o por l as re accione s txicas
de l os inhibidore s de l a transcriptasa inve rsa de nucl e oside Los sntomas de
acidosis l ctica incl uye n taquipne a, taquicardia, cambios de l e stado psqui-
co y he patome gal ia. La conce ntracin srica de cido l ctico pue de al canzar
l a cifra de 1 0 a 2 0 me q/L (9 0 a 1 8 0 mg/1 0 0 mi). El tratamie nto se dirige a l a
e nfe rme dad subyace nte . El pe l igro de l a acidosis l ctica e st e n l a acidosis, no
e n e l l actato. Se de be aadir bicarbonato sdico si l a acidosis e s muy inte nsa
o si l a produccin de hidroge nione s e s muy rpida y no e st control ada. El
pronstico e s mal o.
HIPOGLUCEMIA
En ocasione s se obse rva hipogl uce mia pe rsiste nte e n tumore s que no son in-
sul inomas pancre ticos. Se trata, e n ge ne ral , de tumore s vol uminosos, mu-
chas ve ce s de orige n me se nquimatoso, o bie n de he patomas o tumore s cor-
ticosuprarre nal e s. Los tumore s me se nquimatosos sue l e n e ncontrarse e n e l
re trope ritone o o e n e l trax. En e stos pacie nte s apare ce n obnubil acin, con-
fusin me ntal y al te racione s conductual e s durante e l pe riodo de absorcin
pre ce die ndo, a ve ce s, al diagnstico del tumor. Los tumore s me ncionados a
me nudo se cre tan e l factor de cre cimie nto tipo insul ina II (insulin-likegrowth
factor II, IGF- II), sinte tizado de mane ra incompl e ta, hormona capaz de activar
l os re ce ptore s de insul ina y originar hipogl uce mia. Los tumore s que se cre tan
IGF- II grande proce sado incompl e tame nte se caracte rizan por un incre me nto
e n e l cocie nte IGF- II a IGF- I, supre sin de l as conce ntracione s de insul ina y
de pptido C y conce ntracione s inade cuadame nte bajas de hormona del cre -
cimie nto e hidroxibutirato be ta. Pocas ve ce s l a hipogl uce mia e s causada por
l a se cre cin de insul ina por parte de un carcinoma dife re nte de l de cl ul as
insul are s de l pncre as. La aparicin de una disfuncin he ptica por l as me -
tstasis he pticas y e l aume nto del consumo de gl ucosa por e l tumor pue de n
contribuir a l a hipogl uce mia. Si e l tumor no pue de e xtirparse , e l tratamie nto
de l a hipogl uce mia e n ge ne ral e s sintomtico, con administracin de gl ucosa,
gl ucocorticoide s o gl ucagon.
La hipogl uce mia pue de se r un artificio; l a l e ucocitosis e xtre ma de l a l e u-
ce mia, l as e nfe rme dade s mie l oprol ife rativas, l as re accione s l e uce moide s y e l
tratamie nto con factor e stimul ador de col onias pue de n aume ntar e l consumo
de gl ucosa e n e l tubo de anl isis de spus de l a e xtraccin, l o que provoca una
se udohipogl uce mia.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
En l os pacie nte s con cnce r, l a insuficie ncia suprarre nal pue de pasar inadve r-
tida porque l os sntomas, como nuse a, vmito, anore xia e hipote nsin ortos-
ttica, son ine spe cficos y pue de n atribuirse e rrne ame nte al e mpe oramie nto
de l cnce r o a su tratamie nto. En l os pacie nte s con cnce r pue de apare ce r in-
suficie ncia suprarre nal primaria de bida a l a invasin de ambas gl ndul as por
me tstasis (de l cnce r de pul mn, mama, col on, rion o l infoma), a l a e xtir-
pacin de ambas gl ndul as, o a l a ne crosis he morrgica de stas, vincul ada a
se psis o a tratamie nto anticoagul ante . Se obse rva me nor snte sis de e ste roide s
suprarre nal e s e n l os pacie nte s con cnce r tratados con mitotano, ce tocona-
zol , aminogl ute timida o con e l producto e n fase de inve stigacin de nomina-
do suramina, as como e n l os pacie nte s que re duce n rpidame nte l as dosis
de gl ucocorticoide s. Rara ve z, l a invasin me tastsica provoca insuficie ncia
suprarre nal como prime ra manife stacin de una ne opl asia ocul ta. En l as ne -
cropsias de hasta 5 %de l os pacie nte s con cnce r se e ncue ntran me tstasis e n
l a hipfisis o e l hipotl amo, pe ro e s raro que haya tambin insuficie ncia supra-
re nal se cundaria. El ace tato de me ge strol , que se util iza para combatir e l cn-
ce r y l a caque xia vincul ada con infe ccin por VIH, pue de suprimir l os nive l e s
pl asmticos de Cortisol y hormona adre nocorticotrpica (adrenocorticotropic
hormone, A CTH). Los pacie nte s que l o re cibe n pue de n pre se ntar insuficie n-
cia suprarre nal , e incl uso l os que tie ne n disfuncin suprarre nal asintomti-
ca pue de n te ne r una re se rva de ficie nte de dicha gl ndul a e n caso de mostrar
e nfe rme dad muy grave . La radiote rapia crane al de l os tumore s ce re bral e s e n
l a infancia afe cta al e je hipotl amo- hipfisis- suprarre nal , y da por re sul tado
insuficie ncia suprarre nal se cundaria.
La insuficie ncia suprarre nal aguda e s pote ncial me nte fatal . A nte l a sospe -
cha de una crisis suprarre nal se de be e mpre nde r e l tratamie nto de spus de to-
mar una mue stra de sangre para me dir l as conce ntracione s sricas de Cortisol
y A CTH (cap. 3 3 6 ).
U R G E N C I A S R E L A C I O N A D A S C O N E L T R A T A M I E N T O
SNDROME DE LA LISIS TUMORAL
Se trata de una e ntidad cl nica bie n conocida que se caracte riza por dive rsas
combinacione s de hipe rurice mia, hipe rpotasie mia, hipe rfosfate mia, acidosis
l ctica e hipocal cie mia, cuya causa re side e n l a de struccin de l a tumoracin
formada por e l gran nme ro de cl ul as ne opl sicas que e stn prol ife rando r-
pidame nte . Tambin e s posibl e que se produzca acidosis. A me nudo ocurre
insuficie ncia re nal aguda.
El sndrome de l isis tumoral (tumor lysis syndrome, TLS) se re l aciona a
me nudo con e l tratamie nto de l l infoma de Burkitt, de l a l e uce mia l infoide
aguda y de otros l infomas de al to grado de mal ignidad, pe ro tambin pue de
ve rse e n l as l e uce mias crnicas y, e n contados casos, e n l os tumore s sl idos.
Este sndrome se ha visto e n pacie nte s con l e uce mia l infoctica crnica tras
e l tratamie nto con nucl e sidos. El sndrome de l isis tumoral se ha obse rvado
con l a administracin de gl ucocorticoide s, age nte s hormonal e s como l e trozol
y tamoxife n, l o mismo que con anticue rpos monocl onal e s como e l rituxi-
mab y ge mtuzumab. El sndrome de l a l isis tumoral sue l e apare ce r durante
l a administracin de l a quimiote rapia o poco tie mpo de spus (uno a cinco
das). Rara ve z l a ne crosis e spontne a de una ne opl asia mal igna produce e ste
sndrome .
Durante l a quimiote rapia pue de producirse hipe rurice mia, ya que un tra-
tamie nto e ficaz apre sura l a de struccin de l as cl ul as mal ignas y da l ugar a
una e l e vacin de l as conce ntracione s sricas de cido rico conse cutivame nte
al re cambio de l os cidos nucl e icos. De bido a l a acide z l ocal de l me dio, e l
cido rico pue de pre cipitar e n l os tbul os, l a mdul a y l os tubos col e ctore s
de l rion, provocando insuficie ncia re nal . La acidosis l ctica y l a de shidrata-
cin pue de n favore ce r l a pre cipitacin de l cido rico e n l os tbul os re nal e s.
La pre se ncia de cristal e s de cido rico e n l a orina e s una prue ba sl ida de
l a ne fropata por cido rico. El cocie nte e ntre e l cido rico urinario y l a
cre atinina urinaria e s mayor de uno e n l os pacie nte s con ne fropata hipe ruri-
cmica aguda y me nos de uno e n l os pacie nte s con insuficie ncia re nal de bida
a otras causas.
La hipe rfosfate mia, que pue de de be rse a l a l ibe racin de l as re se rvas de
fosfatos intrace l ul are s durante l a l isis de l as cl ul as tumoral e s, produce re c-
procame nte un de sce nso del cal cio srico, que da l ugar a irritabil idad ne u-
romuscul ar inte nsa y a te tania. El de psito de fosfato cal cico e n e l rion y l a
hipe rfosfate mia pue de n producir insuficie ncia re nal . El potasio e s e l princi-
pal catin intrace l ul ar y l a de struccin masiva de l as cl ul as mal ignas pue de
producir hipe rpotasie mia. En l os pacie nte s con insuficie ncia re nal , l a hipe r-
potasie mia pronto pue de pone r e n rie sgo l a vida, ya que e s capaz de causar
arritmias ve ntricul are s y mue rte sbita.
La posibil idad de que apare zca un sndrome de l isis tumoral e n l os pacie nte s
con l infoma de Burkitt de pe nde de l a carga tumoral y del e stado de l a funcin
re nal . La hipe rurice mia y l a actividad al ta de de shidroge nasa de l actato ([lac-
tate dehydrogenase, LDH] >1 5 0 0 U/ L), dos factore s que mue stran paral e l ismo
con l a carga tumoral total , tambin guardan re l acin con e l rie sgo de aparicin
de l sndrome de l a l isis tumoral poste rior al tratamie nto. En l os pacie nte s que
corre n e se rie sgo, l os e studios pre vios a l a te raputica de be n incl uir re cue ntos
sangune os compl e tos, datos de l a bioqumica sangune a y un anl isis de ori-
na. Unas cifras al tas de l e ucocitos y pl aque tas pue de n e l e var artificial me nte l os
val ore s de l potasio ("se udohipe rpotasie mia") de bido a l a l isis de e stas cl ul as
de spus de e xtrae r l a sangre . En e stos casos de be vigil arse e l potasio pl asm-
tico e n l ugar de l potasio srico. En l a se udohipe rpotasie mia no e xiste n al te ra-
cione s e l e ctrocardiogrficas. En l os pacie nte s con una funcin re nal anormal
e n situacin basal de be re al izarse una e xpl oracin de l os rone s y de l a re gin
re trope ritone al por e cografa, CT, o ambas tcnicas, para de scartar uropata
obstructiva. La diure sis de be vigil arse e stre chame nte .
S N D R O M E D E L I S I S T U MORAL
Los elementos ms importantes en el tratamiento del sndrome son la identificacin del
riesgo y las medidas preventivas (fig. 270-4). Las medidas preventivas ms frecuentes
son la administracin de alopurinol, la alcalinizacin de la orina y la hidratacin inten-
F I G U R A 2 7 0 - 4 . R e p r e s e n t a c i n a l g o r t m i c a d e l t r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s
c o n r i e s g o a l t o d e s n d r o m e d e l a l i s i s t u m o r a l .
s i v a . El a l o p u r i n o l i n t r a v e n o s o p u e d e apl i car se a p e r s o n a s q u e no t o l e r a n el p r o d u c t o
por v a o r a l . En a l g u n o s casos r e s u l t a i mp o s i b l e d i s mi n u i r los v a l o r e s de ci do r i co en
g r a d o s uf i c i ent e c on l a e s t r a t e g i a p r e v e n t i v a c o r r i e n t e . En t al es s i t uac i ones p u e d e ser
ef i caz l a r asbur i casa ( o x i d a s a de u r a t o o b t e n i d a por b i o i n g e n i e r a ) . La o x i d a s a de ur at o
no e s t p r e s e n t e en l os p r i ma t e s , y en el ser h u m a n o cat al i za l a c o n v e r s i n del c i d o
r i co poco s o l u b l e hast a l a f o r ma de a l a n t o n a m u y s ol ubl e. La r asbur i casa ac t a c on
r a p i d e z , d i s m i n u y e n d o e n c u e s t i n d e hor as l os v a l o r e s d e ci do r i c o ; si n e m b a r g o ,
p u e d e o r i gi n a r r eacci ones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , c o m o b r o n c o e s p a s mo , h i p o x e mi a e h i -
p o t e n s i n . Este f r ma c o e s t c ont r ai ndi c ado e n i n d i v i d u o s c on d e f i c i e n c i a d e d e s h i d r o -
g e n a s a d e g l u c o s a - 6 - f o s f a t o q u e n o d e g r a d a n e l p e r x i d o d e h i d r g e n o , u n p r o d u c t o
t e r mi n a l de l a r eac c i n de o x i d a s a de ur at o. A pes ar de l a pr of i l axi s i n t e n s i v a p u e d e
a p a r e c e r el s n d r o me de lisis t u mo r a l , e i nsuf i ci enci a r enal ol i gr i ca o anr i c a. El m d i c o
t endr gr a n c u i d a d o de e v i t a r q u e e m p e o r e l a hi p o c a l c i e mi a s i n t o m t i c a por i nduc c i n
de l a al cal osi s d u r a n t e l a v e n o c l i s i s de s o l u c i o n e s de bi c a r bo n a t o . La a d mi n i s t r a c i n de
e s t e l cal i t a mb i n p u e d e hac er q u e s e pr ec i pi t e f osf at o d e cal ci o e n l a o r i n a , q u e e s
m e n o s s o l u b l e en el pH al cal i no. S uel e ser n e c e s a r i a l a di l i si s y h a y q u e p e n s a r en
e mp l e a r l a d e s d e el c o m i e n z o del t r a s t o r n o . S e pr ef i er e l a he mo d i l i s i s . La h e mo f i l t r a -
ci n es u n a t cni ca e s c a l o n a d a y c ont i nua q u e e l i mi n a los p r o d u c t o s s e c u n d a r i o s y los
l qui dos c el ul ar es . El p r o n s t i c o es e x c e l e n t e y l a f u n c i n r enal se r e c u p e r a c u a n d o el
n i v e l de c i d o r i co d i s mi n u y e a 10 m g / 10 0 mi o m e n o s .
R E A C C I O N E S A L A I N F U S I N D E A N T I C U E R P O S H U M A N O S
La infusin inicial de anticue rpos humanos o humanizados (p. e j. , rituximab,
ge mtuzumab, trastuzumab) provoca fie bre , e scal ofros, nuse a, aste nia y ce fa-
l al gia hasta e n 5 0 %de l os pacie nte s tratados. En 1 %de l os pacie nte s ocurre n
broncoe spasmo e hipote nsin. La patoge nia se atribuye a l a activacin de l os
proce sos e fe ctore s inmunitarios (cl ul as y compl e me nto). En pre se ncia de
unos nive l e s al tos de cl ul as tumoral e s, pue de n producirse tambin trombo-
citope nia, un de sce nso rpido de l os nive l e s de cl ul as tumoral e s circul ante s y
un sndrome l e ve de l isis tumoral . A de ms, a ve ce s se obse rvan incre me ntos
del nive l de e nzimas he pticas, del D - dme ro, LDH y prol ongacin del tie mpo
de protrombina. El sndrome e n cue stin de pe nde de l a l ibe racin de citocinas
infl amatorias, como e l factor de ne crosis tumoral alfa y l a inte rl e ucina 6 . A
me nudo se e vitan o suprime n l os sntomas con dife nhidramina y parace tamol .
Si apare ce n se de be parar l a infusin, re anudndol a a 5 0 %del ritmo inicial de
infusin una ve z que han ce dido l os sntomas.
S N D R O M E H E M O L T I C O - U R M I C O
Se ha de scrito l a aparicin de un sndrome he mol tico- urmico (hemolytic-
uremic syndrome, HUS) y, con me nos fre cue ncia, de prpura trombocitop-
nica trombtica (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) de spus de l a
administracin de frmacos antine opl sicos. La mitomicina e s, con mucho, e l
age nte que con mayor fre cue ncia provoca e ste pe cul iar sndrome . Tambin se
ha de scrito e ste sndrome e n asociacin con otros age nte s quimiote raputicos,
e n particul ar e l cispl atino, l a bl e omicina y l a ge mcitabina. Este proce so se ve
con mayor fre cue ncia e n l os pacie nte s con carcinoma gstrico, col orre ctal y
de mama. En una se rie , 3 5 % de l os pacie nte s no te nan manife stacione s de l
cnce r e n e l mome nto de apare ce r e ste sndrome . Tambin se ha publ icado l a
aparicin de HUS/ TTP se cundario como una compl icacin poco fre cue nte ,
pe ro e n ocasione s l e tal , de l traspl ante de mdul a se a.
El HUS sue l e come nzar cuatro a ocho se manas de spus de l a l tima dosis de
quimiote rapia, pe ro no e s raro que se de scubra varios me se s de spus. El HUS
se caracte riza por ane mia he mol tica microangioptica, trombocitope nia e in-
suficie ncia re nal . Otros sntomas y signos fre cue nte s al comie nzo son: disne a,
de bil idad, fatiga, ol iguria y prpura. Es fre cue nte l a aparicin de hipe rte nsin
arte rial y de e de ma de pul mn. De spus de una transfusin de sangre pue de n
obse rvarse hipe rte nsin inte nsa, e de ma pul monar y un e mpe oramie nto r-
pido de l a he mol isis y de l a funcin re nal . Las manife stacione s cardiacas son:
arritmias auricul are s, roce pe ricrdico y de rrame pe ricrdico. En l os pacie nte s
tratados con bl e omicina se ha de scrito e l fe nme no de Raynaud como parte
de e ste sndrome .
Entre l os datos de l aboratorio de stacan ane mia inte nsa a mode rada vin-
cul ada a l a fragme ntacin de l os e ritrocitos y a ml tipl e s e squistocitos e n e l
frotis de sangre pe rifrica. Otros signos de he mol isis son: re ticul ocitosis, de s-
ce nso de l a haptogl obina e n e l pl asma y val ore s al tos de de shidroge nasa de
l actato (LDH). La conce ntracin de bil irrubina srica sue l e re sul tar normal
o l ige rame nte al ta. La prue ba de Coombs e s ne gativa. El re cue nto l e ucoctico
sue l e re sul tar normal y casi sie mpre hay trombocitope nia (< 1 0 0 0 0 0 /pl ). La
mayora parte de l os pacie nte s tie ne un pe rfil de l a coagul acin normal , aun-
que e n al gunos se e ncue ntran l ige ros aume ntos de l tie mpo de trombina y de
l os productos de de gradacin de l a fibrina. La conce ntracin de cre atinina
srica e st e l e vada al comie nzo y sigue un pe rfil de e mpe oramie nto subagudo
e n l as se manas que sigue n a l a hipe razoe mia inicial . En e l anl isis de orina hay
he maturia, prote inuria y cil indros granul osos o hial inos; pue de habe r inmu-
nocompl e jos circul ante s.
La l e sin anatomopatol gica bsica pare ce consistir e n e l de psito de fi-
brina e n l as pare de s de l os capil are s y arte riol as, de psitos que son simil are s
a l os obse rvados e n e l HUS de bido a otras causas. Estas al te racione s de l a mi-
crocircul acin afe ctan principal me nte a l os rione s y e s raro que apare zcan
e n otros rganos. Se de sconoce l a patoge nia de l HUS vincul ado a l a quimio-
te rapia. Otras formas de HUS/ TTP guardan re l acin con una disminucin e n
e l proce samie nto de l factor de von Wil l e brand por una prote asa de nominada
A DA MTS1 3 .
La tasa de mortal idad e s al ta y l a mayora de l os pacie nte s fal l e ce e n po-
cos me se s. La pl asmafre sis y e l inte rcambio de pl asma pue de n normal izar
l as al te racione s he matol gicas, pe ro l a insuficie ncia re nal e n l a mayora de l os
e nfe rmos no me jora. El tratamie nto ms satisfactorio e s l a inmunope rfusin
a travs de una col umna de prote na A e stafil occica. A l re de dor de 5 0 % de
l os pacie nte s tratados con inmunope rfusin re sponde n con l a de saparicin
de l a trombocitope nia, l a me jora de l a ane mia y l a e stabil izacin de l a funcin
re nal . Este tratamie nto se tol e ra bie n, aunque no e st cl aro su me canismo de
accin.
N E U T R O P E N I A E I N F E C C I O N E S
stas sigue n sie ndo l as compl icacione s habitual e s ms grave s de l tratamie nto
de l cnce r. Se e studian e n de tal l e e n e l captul o 8 2 .
I N F I L T R A D O S P U L M O N A R E S
Los pacie nte s con cnce r e n l as radiografas de trax pue de n pre se ntar disne a
vincul ada a infil trados pul monare s difusos. Tal e s infil trados sue l e n de be rse
al e mpe oramie nto de l a ne opl asia subyace nte , a l os e fe ctos txicos de rivados
del tratamie nto, a l as infe ccione s y a l as e nfe rme dade s sin re l acin. La causa
pue de se r mul tifactorial , pe ro l o ms fre cue nte e s que se an se cundarios al tra-
tamie nto. Se ha de scrito infil tracin pul monar ne opl sica e n l as l e uce mias, e n
l os l infomas, e n e l cnce r de mama y e n otros tumore s sl idos. Los l infticos
pul monare s pue de n afe ctarse difusame nte por l a ne opl asia (carcinomatosis
l infangtica pul monar), dando l ugar a un aume nto de l a trama inte rsticial e n l a
radiografa de trax. El pacie nte sue l e e star al go disne ico al principio, pe ro e n
un pl azo de se manas surge rpidame nte insuficie ncia re spiratoria. En al gunos
casos, l a disne a pre ce de a l as al te racione s de l a radiografa de trax y conl l e va
tos sin e xpe ctoracin. Este cuadro e s caracte rstico de l os tumore s sl idos. En
l os pacie nte s con l e uce mia e s fre cue nte una infil tracin ne opl sica microsc-
pica difusa de distribucin pe ribronquial y pe ribronquiol ar, aunque pue de se r
asintomtica. Sin e mbargo, al gunos pacie nte s mue stran infil trados inte rsticia-
l e s difusos, un sndrome de bl oque o al ve ol ocapil ar y un cuadro de dificul tad
re spiratoria. En e stos casos, l os sntomas pue de n al iviarse con gl ucocorticoi-
de s, pe ro de be iniciarse inme diatame nte l a quimiote rapia e spe cfica.
A l gunos citotxicos, como l a bl e omicina, e l me totre xato, e l busul fn y l as
nitrosoure as pue de n causar l e sione s pul monare s. Las manife stacione s ms fre -
cue nte s son: ne umonitis inte rsticial , al ve ol itis y fibrosis pul monar. A l gunos
frmacos citotxicos, como e l me totre xato y l a procarbazina, pue de n producir
una re accin de hipe rse nsibil idad aguda. El arabinsido de citosina pue de aso-
ciarse a un e de ma pul monar no cardige no. Cuando se administran muchos
frmacos citotxicos, as como radiote rapia, y hay l e sione s pul monare s pre -
vias, l os e fe ctos txicos sobre e l pul mn pue de n se r ms inte nsos. La admi-
nistracin de oxge no pue de ace ntuar l os e fe ctos nocivos de l os frmacos y l as
l e sione s por radiacin. Los pacie nte s de be n tratarse sie mpre con l a fraccin de
oxge no inspirado (fraction of inspired oxygen, lo
2
) mnima suficie nte para
mante ne r l a saturacin de l a he mogl obina.
Los sntomas pue de n come nzar insidiosame nte , con disne a, tos sin e xpe cto-
racin y taquicardia. Pue de n de te ctarse e ste rtore s cre pitante s e n ambas base s,
cre pitante s al final de l a inspiracin, fie bre y cianosis. En l a radiografa de trax
por l o ge ne ral se obse rva un mode l o inte rsticial y, a ve ce s, intraal ve ol ar, ms
inte nso e n l as base s pul monare s y e n ocasione s simtrico. Pue de apare ce r un
pe que o de rrame . Sie mpre hay hipoxe mia con disminucin de l a capacidad de
difusin del monxido de carbono. Los gl ucocorticoide s pue de n se r til e s e n
l os pacie nte s cuyos e fe ctos txicos pul monare s se re l acionan con l a radiote ra-
pia o con l a quimiote rapia. El tratamie nto, por l o de ms, e s de apoyo.
Los age nte s dirigidos a mol cul as diana e spe cficas, imatinib, e rl otinib y ge -
fitinib son pote nte s inhibidore s de l as tirosincinasas. Estos me dicame ntos pro-
duce n ne umopata inte rsticial . En e l caso de ge fitinib, l a fibrosis pe rsiste nte , e l
e stado de de se mpe o de ficie nte y l a radiote rapia torcica pre via constituye n
factore s de rie sgo inde pe ndie nte s; dicha compl icacin tie ne una e l e vada tasa
de mortal idad. En Japn, l a fre cue ncia de ne umopata inte rsticial re l acionada
con e l ge fitinib fue de casi 4 . 5 por cie nto.
La ne umonitis por radiote rapia o l a fibrosis, o ambas a l a ve z, re pre se ntan
un e fe cto col ate ral re l ativame nte fre cue nte de l a radiote rapia torcica. Pue -
de se r aguda o crnica. La toxicidad pul monar provocada por l a radiote rapia
de pe nde de l vol ume n pul monar radiado, l a dosis por fraccin y l a dosis de
radiacin. Cuanto mayor se a e l campo del pul mn suje to a radiote rapia, tanto
mayor e s e l rie sgo de ne umonitis por radiacin. Esta l tima sue l e pre se ntarse
de sde dos hasta se is me se s de spus de concl uida l a radiote rapia. El cuadro
cl nico, cuya grave dad vara, compre nde : disne a, tos con e scasa e xpe ctoracin,
fie bre l ige ra y un infil trado inicial me nte borroso e n l a radiografa de trax.
Este infil trado y l a l e sin hstica por l o ge ne ral se circunscribe n al campo irra-
diado. En al gunos casos, l os pacie nte s pre se ntan se guidame nte un infil trado
al ve ol ar irre gul ar con broncogramas are os que pue de n e vol ucionar hacia l a
insuficie ncia re spiratoria aguda y que , a ve ce s, e s fatal . Para e stabl e ce r e l diag-
nstico pue de re que rirse una biopsia pul monar. Los infil trados asintomticos
de scubie rtos casual me nte de spus de l a radiote rapia no ne ce sitan tratamie nto.
Sin e mbargo, de be administrarse pre dnisona a l os pacie nte s con fie bre u otros
sntomas. Las dosis se van re ducie ndo paul atiname nte una ve z que de sapare ce
l a ne umonitis por radiacin, ya que l a inte rrupcin sbita de l os gl ucocorti-
coide s pue de causar una e xace rbacin de l proce so. La fibrosis por radiacin
tarda pue de apare ce r aos de spus de l a radiote rapia y vie ne marcada por l a
aparicin de disne a de e sfue rzo. Sue l e se r l e ve , pe ro pue de e mpe orar hasta
causar insuficie ncia re spiratoria crnica. El tratamie nto e s de apoyo.
La ne umonitis cl sica por radiacin que origina l a fibrosis pul monar se
de be a l a produccin l ocal inducida por radiacin de citocinas, como e l fac-
tor transformador de cre cimie nto be ta de rivado de l as pl aque tas, e l factor de
ne crosis tumoral y e l factor de cre cimie nto transformante be ta e n e l campo
irradiado. En 1 0 % de l os pacie nte s se produce una ne umonitis por radiacin
e spordica de me canismo inmunitario; una al ve ol itis bil ate ral me diada por
cl ul as T produce infil trados fuera de l campo de radiacin. Esta forma de ne u-
monitis por radiacin sue l e re sol ve rse sin se cue l as.
La ne umona e s un probl e ma fre cue nte e n l os pacie nte s some tidos a trata-
mie ntos contra e l cnce r. La ne umona bacte riana sue l e producir un infil trado
l ocal e n l a radiografa de trax. El tratamie nto de be acomodarse al micro-
organismo causal . Cuando e n un pacie nte con fie bre apare ce un infil trado
inte rsticial difuso, e l diagnstico dife re ncial de be se r tan ampl io, que incl uya
ne umona de bida a infe ccione s por Pneumocystis carinii, citome gal ovirus,
ade novirus, virus de l he rpe s simpl e , he rpe s zoste r, virus sincitial re spirato-
rio, o l a de bida a patge nos intrace l ul are s como Mycoplasma y Legionella;
l os e fe ctos se cundarios de l os age nte s citotxicos o de l a radiote rapia; avance
del tumor; ne umonitis ine spe cfica, e infe ccione s por hongos. La de te ccin
de microorganismos patge nos oportunistas e n l as infe ccione s pul monare s
todava re pre se nta un de safo. Las he rramie ntas diagnsticas incl uye n ra-
diografas torcicas, tomografa computadorizada, broncoscopia con l avado
broncoal ve ol ar, citol oga con ce pil l o, biopsia transbronquial , aspiracin con
aguja fina y biopsia pul monar abie rta. A de ms de l cul tivo, l a val oracin de
l quido de l avado broncoal ve ol ar para de te ctar P. carinii me diante l a re accin
e n cade na de pol ime rasa (polymerase chain reaction, PCR) y antge no de As-
pergillus me jora l os re sul tados diagnsticos. Los pacie nte s con cnce r que tie -
ne n ne utrope nia y fie bre e infil trados l ocal e s e n l a radiografa torcica habrn
de tratarse al principio con antibiticos de ampl io e spe ctro como ce ftazidima
o imipe ne m. Un infil trado focal nue vo o pe rsiste nte que no re sponde a l os
antibiticos de ampl io e spe ctro se contrapondra al inicio de l tratamie nto an-
timictico e mprico. Cuando se pre se ntan infil trados bil ate ral e s difusos e n
pacie nte s con ne utrope nia fe bril , se iniciarn l os antibiticos de ampl io e spe c-
tro ms trime toprim- sul fame toxazol , con o sin e ritromicina. A de ms, e n al -
gunas circunstancias se re quie re un age nte antivrico, por e je mpl o e n pacie n-
te s some tidos a al otraspl ante de citobl asto he mopoytico. La administracin
e mprica de trime toprim- sul fame toxazol e n l os pacie nte s sin ne utrope nia, y
e sos mismos antibiticos ms ce ftazidima e n l os pacie nte s con ne utrope nia,
cubre n casi todos l os proce sos tratabl e s (sal vo e l avance de l tumor) y consi-
gue n e n total una supe rvive ncia tan bue na como l a l ograda con l a e strate gia
basada e n un l avado broncoal ve ol ar o una biopsia pul monar a cie l o abie rto.
Si e l pacie nte no me jora e n cuatro das, l a me jor opcin e s una biopsia de
pul mn a cie l o abie rto. Cuando e l pacie nte no e s un bue n candidato para l a
ciruga se pue de re al izar una broncoscopia y un l avado broncoal ve ol ar.
En l os pacie nte s afe bril e s con infil trados pul monare s de be re al izarse un
diagnstico dife re ncial con l a insuficie ncia cardiaca y l as e mbol ias pul mona-
re s ml tipl e s.
E N T E R O C O L I T I S N E U T R O P N I C A
La enterocolitis neutropnica (tifl itis) consiste e n l a infl amacin y ne crosis de l
cie go y del col on adyace nte , un proce so que pue de compl icar e l tratamie nto
de l a l e uce mia aguda. Esta compl icacin tambin surge e n suje tos con otras
formas de cnce r tratados con taxanos, y e n l os que re cibe n dosis al tas de
quimiote raputicos (fig. 2 7 0 - 5 ). El pacie nte pre se nta dol or e n e l cuadrante
infe rior de re cho de l abdome n, a me nudo con dol or de re bote , y una pare d
abdominal te nsa y diste ndida, e n un conte xto de fie bre y ne utrope nia. Son
fre cue nte s l as diarre as l quidas (que fre cue nte me nte contie ne n re stos de mu-
cosa) y l a bacte rie mia, y pue de apare ce r he morragia. Las radiografas simpl e s
tie ne n poco val or diagnstico e n ge ne ral ; l a CT pue de mostrar un l l amativo
e ngrosamie nto de l a pare d inte stinal , ante todo del cie go, con e de ma de l a
pare d. Los individuos cuya pare d inte stinal tie ne ms de 1 0 mm de e spe sor
e n e l e cograma mue stran mayor mortal idad. Sin e mbargo, e l e ngrosamie nto
de l a pare d inte stinal e s significativame nte ms promine nte e n pacie nte s con
col itis por Clostridium difficile. La ne umatosis inte stinal e s un dato ms e spe -
cfico, que se pre se nta nicame nte e n pacie nte s con e nte rocol itis ne utropnica
e isque mia. La afe ccin combinada del inte stino de l gado y e l inte stino grue so
sugie re un diagnstico de e nte rocol itis ne utropnica. El e stabl e cimie nto rpi-
do de un tratamie nto con antibiticos de ampl io e spe ctro y l a aspiracin na-
sogstrica pue de n ve nce r e sta e nfe rme dad. De be conside rarse l a posibil idad
de inte rve nir quirrgicame nte si no hay me jora 2 4 h de spus de e mpre nde r
antibioticote rapia. Si l os signos abdominal e s circunscritos se e xtie nde n, e l
pronstico e s mal o.
La fre cue ncia de l a col itis por C. difficile e st aume ntando. Nue vas ce pas de
C. difficile produce n unos 2 0 campos ms de toxina A y B e n comparacin con
l as ce pas pre viame nte e studiadas. El rie sgo de C. difficile tambin aume nta
con l a quimiote rapia. Cuando no se pue de de scartar col itis se udome mbrano-
sa se aade un antibitico e ficaz contra C. difficile.
C I S T I T I S H E M O R R G I C A
Este proce so pue de apare ce r e n l os pacie nte s tratados con cicl ofosfamida o
ifosfamida. A mbos frmacos, al me tabol izarse , se convie rte n e n acrol e na, una
sustancia qumica muy irritante que se e l imina por l a orina. Una e xposicin
prol ongada o unas conce ntracione s al tas pue de n causar irritacin y he morra-
gias de l a ve jiga. Los sntomas consiste n e n he maturia macroscpica, pol a-
quiuria, e scozor, urge ncia, incontine ncia y nicturia. El me jor tratamie nto e s
l a pre ve ncin. Si se mantie ne un fl ujo urinario al to, l a e xposicin pue de se r
mnima. A de ms, 2 - me rcaptoe tanosul fonato (me sna) de sintoxica l os me ta-
bol itos y pue de inye ctarse junto con l os frmacos re sponsabl e s. Por l o ge ne ral ,
e l me sna se administra tre s ve ce s e l mismo da que l a ifosfamida, e n dosis
B
F I G U R A 2 7 0 - 5 . E s t u d i o s d e t o m o g r a f a c o m p u t a d o r i z a d a a b d o m i n a l e n u n a
m u j e r d e 7 2 a o s c o n e n t e r o c o l i t i s n e u t r o p n i c a c o n s e c u t i v a a q u i m i o t e -
r a p i a . A. P uede verse aire en la vena mesentrica inferior (flecha) y en la pared
intestinal con neumatosis intestinal. B. CT de la parte superior del abdomen que
demuestra aire en la vena porta (flechas).
que e quival e n cada una a 2 0 %de l a dosis total de ifosfamida. Si apare ce cis-
titis he morrgica pue de se r suficie nte mante ne r un flujo urinario al to, como
me dida de apoyo. Si e l tratamie nto conse rvador e s ine ficaz, l a he morragia se
de tie ne casi sie mpre irrigando l a ve jiga con una sol ucin de formal ina de 0 . 3 7
a 0 . 7 4 %durante 1 0 min. Tambin e s e ficaz l a N- ace til ciste na para irrigar l a
ve jiga. Las prostagl andinas (carboprost) pue de n inhibir l a e vol ucin. En casos
e xtre mos pue de re que rirse l igar l as arte rias hipogstricas, de sviar l a orina, o
l a ciste ctoma.
La cistitis he morrgica tambin se obse rva e n individuos que han re cibido
mdul a se a e n traspl ante (bone marrow transplantation, BMT). En e sos casos,
l a cistitis he morrgica de comie nzo te mprano provie ne de frmacos incl uidos
e n e l rgime n te raputico (como l a cicl ofosfamida), y l a de comie nzo tardo
sue l e de be rse al virus BKV de pol ioma o al ade novirus de tipo 1 1 . La carga de
BKV e n l a orina por s sol a o e n combinacin con e nfe rme dad aguda de inje r-
to contra huspe d se corre l aciona con l a aparicin de cistitis he morrgica. Los
virus causal e s por l o comn se de te ctan con mtodos diagnsticos basados e n
l a re accin e n cade na de l a pol ime rasa. Las me didas contra l a cistitis he morr-
gica vrica sue l e n se r de apoyo, e incl uye n l a mayor disminucin posibl e de l as
dosis de inmunosupre sore s. No se util izan antivricos, a pe sar de que se e st
probando e l cidofovir.
R E A C C I O N E S D E H I P E R S E N S I B I L I D A D A S U S T A N C I A S A N T I N E O P L S I C A S
Muchos antine opl sicos produce n re accin de hipe rse nsibil idad (hypersensiti-
vity reaction, HSR). Estas re accione s son impre visibl e s y pue de n se r pote ncial -
me nte mortal e s. Casi todas e l l as se pre se ntan durante l a administracin pa-
re nte ral de me dicame ntos, pe ro al cabo de al gunas horas. Los age nte s que con
ms fre cue ncia se re l acionan con re accione s de hipe rse nsibil idad son: taxanos;
compue stos que contie ne n pl atino; asparaginasa; e topsido, y age nte s biol -
gicos como rituximab, be vacizumab, trastuzumab, ge mtuzumab, ce tuximab,
as como al e mtuzumab. Las re accione s de hipe rse nsibil idad aguda a de te rmi-
nados me dicame ntos, como l os taxanos, se pre se ntan durante l a administra-
cin de l a prime ra o l a se gunda dosis. Las re accione s de hipe rse nsibil idad por
compue stos que contie ne n pl atino ocurre n tras l a administracin prol ongada.
Las prue bas cutne as pe rmite n ide ntificar a l os pacie nte s con al to rie sgo de
re accione s de hipe rse nsibil idad de spus de l a administracin de carbopl ati-
no. El tratamie nto pre l iminar con antagonistas de l os re ce ptore s a l a hista-
mina HI y H2 y gl ucocorticoide s disminuye l a fre cue ncia de l a re accin de
hipe rse nsibil idad a l os taxanos, e n particul ar al pacl itaxe l . Pe se al tratamie nto
me dicame ntoso pre l iminar, de todas formas se pre se ntan l as re accione s de hi-
pe rse nsibil idad. En e stos casos pue de inte ntarse l a re pe ticin de l tratamie nto
con cuidado, pe ro se re quie re e l e mpl e o de age nte s al te rnativos.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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B i o l o g a c e l u l a r y m o l e c u l a r
d e l o s r o n e s
A l f r e d L . G e o r g e , J r . , Eric G. N e i l s o n
El rion e s uno de l os rganos ms dife re nciados e n e l cue rpo. En su inte rsti-
cio o e n se gme ntos ne fronal e s, vasos sangune os y capil are s fil trante s, al con-
cl uir e l de sarrol l o e mbrionario se pue de n ide ntificar unos 3 0 tipos ce l ul are s
dife re nte s; e sta dive rsidad de cl ul as modul a proce sos fisiol gicos muy com-
pl e jos. Las funcione s e ndocrinas, l a re gul acin de l a pre sin arte rial y l a he -
modinmica intragl ome rul ar, e l transporte de sol utos y agua, e l e quil ibrio aci-
dobsico y l a e l iminacin de me tabol itos e ne rgticos o de me dicame ntos, se
re al izan por me canismos intrincados de re spue sta re nal . Todas l as funcione s
ante riore s de pe nde n de l a compl e jsima y maravil l osa arquite ctura ne fronal
que e vol ucion conforme l os organismos compl e jos abandonaron l as aguas
para vivir e n l a tie rra.
D E S A R R O L L O E M B R I O N A R I O
El rion se de sarrol l a a partir de l me sode rmo inte rme dio, que e st bajo
e l control se riado o "cronome trado" de un nme ro cada ve z mayor de ge -
ne s que se de scribe n e n l a figura 2 7 1 - 1 . La transcripcin de tal e s ge ne s e s
guiada por e stmul os morfge nos gracias a l os cual e s l as ye mas ure te ral e s
pe ne tran e n e l bl aste ma me tanfrico, sitio e n e l que induce n a l as cl ul as
me se nquimatosas primarias para formar l as ne fronas de fase te mprana.
La induccin me ncionada incl uye muy dive rsas vas de se al e s compl e jas
me diadas por c- Me t y l os factore s de cre cimie nto de fibrobl astos; trans-
formador del cre cimie nto be ta; ne urotrpico de rivado de cl ul as gl ial e s; de
cre cimie nto de he patocitos y de cre cimie nto e pite l ial , y por l a famil ia de pro-
te nas Wnt. Las ye mas ure te ral e s provie ne n de l os conductos nfricos poste -
riore s y maduran y se transforman e n conductos col e ctore s que al final dan
l a image n infundibul iforme a l a pe l vis re nal y al urte r. El me snquima
inducido e xpe rime nta transicione s de me snquima- e pite l io hasta formar
corpscul os e n coma e n e l e xtre mo proximal de cada ye ma ure te ral , que
pe rmite n l a formacin de l as ne fronas e n formas de S, que se divide n y
conve rge n con l as cl ul as e ndote l ial e s pe ne trante s prove nie nte s de l os an-
giobl astos e n formacin. Bajo l a infl ue ncia de l factor A de l cre cimie nto de l
e ndote l io vascul ar l as cl ul as pe ne trante s e n cue stin forman capil are s con
l as cl ul as me sangial e s ve cinas, que te rminan por dife re nciarse e n un fil tro
gl ome rul ar, para e l agua y l os sol utos de l pl asma. Las ye mas ure te ral e s se
ramifican y cada ramificacin produce un conjunto nue vo de ne fronas. El
nme ro de ramificacione s e s e l que al final rige e l nme ro total de ne fro-
nas e n cada rion. Los adul tos que al nace r tuvie ron pe so normal tie ne n
unos 9 0 0 0 0 0 gl omrul os e n cada rion, y l os adul tos con bajo pe so natal ,
2 2 5 0 0 0 , e n prome dio. En e sta l tima situacin, l a incapacidad de compl e -
tar l as dos l timas rondas de ramificacin hace que l os rone s se an ms
pe que os y se agrave e l pe l igro de hipe rte nsin y e nfe rme dade s cardiovas-
cul are s e n e tapa ul te rior de l a vida.
Los gl omrul os e vol ucionaron e n l a forma de compl e jos fil tros capil are s
con e ndote l io pe rforado. De ntro de cada capil ar e xiste una me mbrana basal
cubie rta por podocitos e pite l ial e s; e stos l timos e stn unidos por prol ongacio-
ne s e spe cial e s podl icas y comparte n una me mbrana de "poro he ndido" con
su ve cino. La me mbrana e n cue stin se forma por l a inte raccin de l as prote -
nas ne frina, ane xina 4 , CD2 A P, FAT, ZO- 1 , P- cadhe rina, podocina y ne ph 1
a 3 . Los capil are s gl ome rul are s asie ntan e n una matriz me sangial re cubie rta
por e pite l ios tubul are s parie tal y proximal que forman l a cpsul a de Bowman.
Las cl ul as me sangial e s provie ne n de una l ne a e mbrionaria congrue nte con l as
de l as cl ul as arte riol are s o yuxtagl ome rul are s y contie ne n fibras de actina-
miosina contrctil e s. Dichas cl ul as e ntran e n contacto con l as asas capil are s
gl ome rul are s y l a matriz l as conse rva e n una e structura "conde nsada". Entre
una y otra ne fronas e st e l inte rsticio re nal ; dicha re gin forma e l e spacio
funcional que rode a l os gl omrul os y sus tbul os de sce nde nte s, e n l a cual e s-
tn cl ul as re side nte s y de "citode stinacin" (pasaje ras) como l os fibrobl astos,
cl ul as de ndrticas, l infocitos ocasional e s y macrfagos l l e nos de l pidos. Los
capil are s cortical e s y me dul are s que de scargan sol utos y agua de spus de l a
re cupe racin tubul ar del fil trado gl ome rul ar tambin son parte de l a trama
inte rsticial y sirve n como una re d de te jido cone ctivo que apoya l a arquite c-
tura e mbl e mtica de l os tbul os contorne ados. La re l acin pre cisa de tal e s
e structuras e s e l e l e me nto que rige l as caracte rsticas fisiol gicas pe cul iare s
del rion.
Cada ne frona se se gme nta durante e l de sarrol l o e mbrionario e n varias zo-
nas, como e l tbul o proximal , l as porcione s asce nde nte y de sce nde nte de l asa
de He nl e , l a porcin distal del tbul o y e l conducto col e ctor. Los se gme ntos
tubul are s cl sicos me ncionados tie ne n subse gme ntos ide ntificados por pose e r
e pite l ios muy e spe cial izados que se ocupan de funcione s re gional e s. Todas
l as ne fronas pose e n l os mismos compone nte s e structural e s, pe ro se conoce n
dos tipos cuya e structura de pe nde de su sitio de ntro de l rion; l a mayor parte
e stn e n l a corte za y l os gl omrul os e n l as porcione s me dia y e xte rior de tal
capa; pocas e stn e n pl ano yuxtame dul ar y l os gl omrul os e n l os l mite s de
l a corte za y l a porcin e xte rna de l a mdul a. Las ne fronas cortical e s tie ne n
asas de He nl e cortas, e n tanto que e n l as yuxtame dul are s son l argas. Tambin
F I G U R A 2 7 1 - 1 . G e n e s q u e c o n t r o l a n l a n e f r o g n e s i s e n r o n e s . S e han
identificado un nmero cada vez mayor de genes en diversas fases del desa-
rrollo glomerulotubular en rones de mamferos. Los genes incluidos en esta
figura han sido estudiados en ratones genticamente modificados y su sitio co-
rresponde a las fases clsicas del desarrollo de los rones postulado por S axen
en 1987. GDNF, factor neutrfilo derivado de lneas de clulas gigantes (giant
cell line-derived neutrophilic factor); FGFR2, receptor del factor de crecimiento fi-
broblstico 2 {fibroblast growth factor receptor 2); WT-1, gen del tumor de Wilms
1 {Wilms tumor gene '); FGF-8, factor del crecimiento fibroblstico 8 {fibroblast
growth factor8); VEGF-A/Flk-1, factor de crecimiento endotelial vascular A/cinasa
de hgado fetal 1 {vascular endothelial growth factor-Metal liver kinase-1); PDGFB,
factor de crecimiento derivado de plaquetas B {platelet-derived growth factor B);
PDGFR, receptor PDGF; S DF-1, factor derivado de estroma 1 {stromal-derived
factor 1); NPHS1, nefrina {nephrin); NCK1/2; protena de adaptador-NCK ; CD2AR
protena vinculada con CD2 {CD2-associatedprotein); NPHS2, podocina; LAMB2,
laminina beta 2.
1742
se advie rte n dife re ncias trasce nde ntal e s e n e l rie go sangune o. Los capil are s
pe ritubul are s que rode an l as ne fronas cortical e s son "compartidos" con ne -
fronas ve cinas. A dife re ncia de e l l o, l as ne fronas yuxtame dul are s util izan ca-
pil are s se parados l l amados vasos rectos. Las ne fronas cortical e s se e ncargan
de l a mayor parte de l a fil tracin gl ome rul ar, porque son l as ms nume rosas
y porque l as arte riol as afe re nte s tie ne n mayor tamao que l as arte riol as e fe -
re nte s re spe ctivas. Las ne fronas yuxtame dul are s con asas ms l argas de He nl e
cre an un gradie nte hipe rosmol ar gracias al cual se ge ne ra orina conce ntrada.
No se conoce e n de tal l e l a forma e n que l as "rde ne s" re cibidas durante e l de -
sarrol l o e spe cifican l a dife re nciacin de e stos e pite l ios pe cul iare s, e n dive rsos
se gme ntos tubul are s.
F A C T O R E S D E T E R M I N A N T E S Y R E G U L A C I N
D E L A F I L T R A C I N G L O M E R U L A R
La corrie nte sangune a por rone s compre nde e n prome dio 2 0 % del gasto
cardiaco, e s de cir, 1 0 0 0 ml /min. La sangre l l e ga a cada ne frona a travs de
l a arte riol a afe re nte que conduce al capil ar gl ome rul ar, sitio donde son fil tra-
dos grande s vol me ne s de l quido y de sol utos e n l a forma de l quido tubul ar.
Los e xtre mos distal e s de l os capil are s gl ome rul are s coal e sce n para formar una
arte riol a e fe re nte que conduce al prime r se gme nto de l a se gunda re d capil ar
(capil are s pe ritubul are s) que rode an l os tbul os cortical e s (fig. 2 7 1 - 2 A ). Por
todo l o come ntado, l a ne frona cortical pose e dos l e chos capil are s dispue stos
e n se rie y se parados por l a arte riol a e fe re nte que re gul a l a pre sin hidrostti-
ca e n ambos l e chos. Los capil are s pe ritubul are s vacan su conte nido e n finas
ramas ve nosas que coal e sce n hasta formar ve nas de mayor cal ibre que al final
formarn l a ve na re nal .
El gradie nte de pre sin hidrosttica a uno y otro l ados de l a pare d del capi-
l ar gl ome rul ar constituye l a fue rza impul sora primaria para l a fil tracin e n e l
gl omrul o. La pre sin onctica e n e l inte rior del capil ar, re gida por l a conce n-
tracin de prote nas pl asmticas no fil tradas, supe ra parcial me nte e l gradie nte
de te nsin hidrosttica y se opone a l a fil tracin. Conforme aume nta l a pre -
sin onctica a l o l argo de l capil ar gl ome rul ar, l a fue rza que impul sa l a fil tra-
cin l l e ga a ce ro ante s de al canzar l a arte riol a e fe re nte . En prome dio, 2 0 %de l a
corrie nte pl asmtica re nal e s fil trada e n e l e spacio de Bowman y l a razn e ntre
l a fil tracin gl ome rul ar (glomerular filtration rate, GFR) y e l fl ujo pl asmtico
re nal e s e l e l e me nto que rige l a fraccin de fil tracin. A l gunos factore s, e n su
mayor parte he modinmicos, contribuye n a l a re gul acin de l a fil tracin e n
situacione s fisiol gicas.
La fil tracin gl ome rul ar e s infl uida por l a te nsin de ntro de l a arte ria re -
nal , pe ro l a re l acin e n cue stin no e s l ine al de ntro de l os l mite s de l as te n-
sione s arte rial e s fisiol gicas. La autorre gul acin de l a fil tracin gl ome rul ar
e s e l re sul tado de tre s factore s principal e s que modul an su tono arte riol ar
afe re nte o e fe re nte : incl uye n un re fl e jo vasorre activo autnomo (mige no)
e n l a arte riol a afe re nte , l a retroalimentacin tubuloglomerular y l a vaso-
constriccin de l a arte riol a e fe re nte me diada por angiote nsina II. El re fl e jo
mige no constituye l a prime ra l ne a de de fe nsa contra fl uctuacione s e n l a
corrie nte sangune a re nal . Los cambios re pe ntinos de l a te nsin de rie go re -
nal de se ncade nan constriccin o dil atacin re fl e ja de l a arte riol a afe re nte e n
re accin al incre me nto o de cre me nto de l a te nsin, re spe ctivame nte . El fe n-
me no me ncionado prote ge al capil ar gl ome rul ar de incre me ntos re pe ntinos
e n l a te nsin sistl ica.
La re troal ime ntacin tubul ogl ome rul ar cambia l a ve l ocidad de l a fil tracin
y e l fl ujo tubul ar por constriccin o dil atacin re fl e ja de l a arte riol a afe re nte .
La re troal ime ntacin me ncionada e s me diada por cl ul as e spe cial izadas e n l a
rama grue sa asce nde nte de l asa de He nl e , l l amada mcula densa, que actan
como se nsore s de l a conce ntracin de sol utos y e l fl ujo de l quido tubul ar.
Cuando e l fl ujo tubul ar e s grande , que e s un re fl e jo de l a fil tracin inapropia-
dame nte grande , se advie rte una mayor l l e gada de sol utos a l a mcul a de nsa
(fig. 2 7 1 - 2 B), l o que de se ncade na constriccin de l a arte riol a afe re nte y hace
que se normal ice l a fil tracin gl ome rul ar. Un compone nte de l a se al sol ubl e
a partir de l a mcul a de nsa e s e l trifosfato de ade nosina (adenosine triphos-
phate, A TP) l ibe rado por l as cl ul as durante e l incre me nto de l a re sorcin de
cl oruro de sodio. El A TP e s me tabol izado e n e l e spacio e xtrace l ul ar por l a
e cto- 5 - nucl e otidasa hasta ge ne rar ade nosina, constrictor pote nte de l a ar-
te riol a afe re nte . Tambin hay l ibe racin dire cta de ade nosina por parte de l a
mcul a de nsa. En situacione s e n que disminuye l a fil tracin, l a me nor l l e gada
de sol uto a l a mcul a de nsa ate na l a re spue sta tubul ogl ome rul ar y pe rmite
l a dil atacin de l a arte ria afe re nte y que se normal ice l a fil tracin gl ome ru-
lar. Los diurticos con accin e n asa de He nl e bl oque an l a re troal ime ntacin
tubul ogl ome rul ar al inte rfe rir e n l a re sorcin de cl oruro de sodio por parte
de l as cl ul as de l a mcul a de nsa. La angiote nsina II y e spe cie s de oxge no
Angiotensina II i
Asp-Arg-Val-Tyr-lle-His-Pro-Phe
F I G U R A 2 7 1 - 2 . M i c r o c i r c u l a c i n r e n a l y s i s t e m a d e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a .
A. Esquema que seala las relaciones de la nefrona con los capilares glomerulares y
peritubulares. B. Imagen ampliada del glomrulo con su aparato yuxtaglomerular
que incluye la mcula densa y la arteriola aferente vecina. C. Fases de procesamien-
to proteoltico en la generacin de la angiotensina II.
re activas inte nsifican l a re troal ime ntacin tubul ogl ome rul ar, e n tanto que l a
apl aca e l xido ntrico.
El te rce r compone nte que rige l a autorre gul acin de l a fil tracin incl uye a
l a angiote nsina II. En situacione s donde disminuye l a corrie nte sangune a por
rone s, l as cl ul as granul osas l ibe ran re nina de ntro de l a pare d de l a arte riol a
afe re nte , ce rca de l a mcul a de nsa, e n una re gin l l amada aparato yuxtagl o-
me rul ar (fig. 2 7 1 - 2 6 ). La re nina, e nzima prote ol tica, catal iza l a conve rsin de
angiote nsinge no de l a angiote nsina I, que e s transformada ms ade l ante
e n angiote nsina II por l a e nzima conve rtidora de angiote nsina (angiotensin-
converting enzyme, A CE) (fig. 2 7 1 - 2 C). La angiote nsina II origina l a constric-
cin de l a arte riol a e fe re nte y e l incre me nto re sul tante e n l a pre sin hidrost-
tica hace que aume nte l a fil tracin a nive l e s normal e s.

F I G U R A 2 7 1 - 3 . A c t i v i d a d e s d e t r a n s p o r t e d e l o s p r i n c i p a l e s s e g m e n t o s d e
l a n e f r o n a . S e incluyen clulas representativas de los cinco grandes segmentos
tubulares, de modo que el lado interior (membrana apical) est hacia el lado iz-
quierdo y el lado intersticial (membrana basolateral) est hacia el lado derecho.
A. Clulas tubulares proximales. B. Clula tpica en la porcin ascendente grue-
sa del asa de Henle. C. Clula de tbulo contorneado distal. D. Aspecto general
de toda la nefrona. Clulas del conducto colector cortical. F . Clula tpica en el
conducto conductor de la porcin interna de la mdula. Los principales transpor-
tadores de membrana, conductos y bombas se sealan con flechas que indican
la direccin del desplazamiento de solutos o agua. En el caso de algunos fen-
menos, los nmeros antes del soluto sealan la estequiometra del transporte. Se
han marcado los puntos destinatarios donde actan los principales diurticos. Las
acciones de las hormonas se ilustran con flechas y signos positivos (+) respecto a
efectos estimulatorios y lneas con extremos perpendiculares, en el caso de fenme-
nos inhibidores. Las lineas depuntos sealan la difusin libre a travs de membranas
celulares. La linea de guiones indica impermeabilidad de las membranas celulares al
agua, en la porcin ascendente gruesa y el tbulo contorneado distal. ANP, pptido
natriurtico auricular (atrial natriuretic peptide).
M E C A N I S M O S D E T R A N S P O R T E P O R T B U L O S R E N A L E S
Los tbul os re nal e s e stn compue stos de e pite l ios muy dife re nciados cuya
morfol oga y funcione s varan impre sionante me nte a l o l argo de l a ne frona
(fig. 2 7 1 - 3 ). Las cl ul as que re viste n l os se gme ntos tubul are s forman mo-
nocapas cone ctadas e ntre s por una re gin e spe cial izada de l as me mbranas
l ate ral e s ve cinas, l l amada l a unin hermtica u ocl uye nte formadora de una
barre ra ocl usiva que se para e l inte rior del tbul o, de l os e spacios inte rsticial e s
que l o rode an. Dichas unione s e spe cial izadas tambin divide n l a me mbrana
ce l ul ar e n dominios de l imitados: l a me mbrana apical que e st fre nte al inte -
rior del tbul o y l a me mbrana basol ate ral que que da fre nte al inte rsticio. Tal
se paracin fsica de l as me mbranas pe rmite a l as cl ul as "asignar" de mane ra
asimtrica prote nas y l pidos de me mbrana a dife re nte s re gione s de l a me m-
brana. Gracias a tal caracte rstica se ha dicho que l as cl ul as del e pite l io re nal
e stn polarizadas. La asignacin asimtrica de prote nas de me mbrana y e n
particul ar aque l l as que me dian l os proce sos de transporte , constituye l a ma-
quinaria e structural para e l de spl azamie nto dire ccional de l quido y sol utos
por parte de l a ne frona.
T R A N S P O R T E D E S O L U T O S P O R E P I T E L I O S
Se conoce n dos tipos de transporte e pite l ial . El de spl azamie nto de l quido y
sol utos e n forma se riada a travs de l as me mbranas apical y basol ate ral de l a
cl ul a (o vice ve rsa), me diado por transportadore s, conductos o bombas re -
cibe e l nombre de transporte celular. A dife re ncia de e l l o, e l de spl azamie nto
de l quidos y sol utos por l a va angosta e ntre cl ul as ve cinas re cibe e l nom-
bre de transporte paracelular. Este l timo se produce a travs de l as unio-
ne s ocl uye nte s, l o cual de nota que no son total me nte "he rmticas". De e ste
modo, al gunas capas de cl ul as e pite l ial e s pe rmite n e l transporte parace l ul ar
robusto (epitelio permeable), e n tanto que otras tie ne n unione s he rmticas
ms e ficace s (epitelios ocluyentes). A de ms, dado que l a capacidad que tie ne n
l os ione s de fl uir por l as vas parace l ul are s e s e l e l e me nto que rige l a re sis-
te ncia e l ctrica a travs de l a monocapa e pite l ial , tambin se conoce n a l os
e pite l ios pe rme abl e e impe rme abl e como e pite l ios de baja y al ta re siste ncia,
re spe ctivame nte . El tbul o proximal contie ne e pite l ios pe rme abl e s, e n tanto
que l os se gme ntos distal e s de l a ne frona como e l conducto col e ctor con-
tie ne n l os de tipo ocl uye nte o impe rme abl e . Los e pite l ios pe rme abl e s e stn
pe rfe ctame nte dise ados para l a re sorcin de gran cantidad de l quido, e n
tanto que l os ocl uye nte s pe rmite n e l control y l a re gul acin ms re finados
de l transporte .
T R A N S P O R T E P O R L A M E M B R A N A
Las me mbranas ce l ul are s e stn compue stas de l pidos hidrfobos que re pe l e n
e l agua y l os sol utos acuosos. El de spl azamie nto de sol utos y agua a travs de l as
me mbranas me ncionadas e s posibl e gracias a l as cl ase s de finidas de prote nas
inte gral e s de me mbrana que incl uye n conductos (canal e s, bombas y transpor-
tadore s). Los compone nte s me ncionados son l os que me dian l os tipos e spe -
cficos de actividade s de transporte , como se ran e l activo (bombas), e l pasivo
(conductos o canal e s), l a difusin facilitada (transportadore s) y e l transporte
secundario activo (cotransportadore s). Los tipos ce l ul are s de l a ne frona de
mamfe ros pose e n combinacione s pre cisas de prote nas que de se mpe an fun-
cione s de transporte e spe cficas. El transporte activo ne ce sita de l a e ne rga me -
tabl ica ge ne rada por l a hidrl isis de ATP. Las cl ase s de prote nas que me dian
e l transporte activo ("bombas") son l as trifosfatasas de ade nosina (A TPasas)
e ncargadas de l a transposicin de ione s, que incl uye n l a A TPasa de sodio y po-
tasio de ampl sima distribucin, l as A TPasas de hidroge nione s y l as A TPasas
1 7 4 4 de cal cio. El transporte activo cre a conce ntracione s de
ione s asimtricas a uno y otro l ados de l a me mbrana y
as se de spl azan e l l os contra un gradie nte qumico. La
e ne rga pote ncial al mace nada e n un gradie nte de con-
ce ntracin de un ion como e l sodio se util iza para im-
pul sar al transporte por otros me canismos (transporte
se cundario activo). Las bombas a me nudo son electr-
genos, e s de cir, cre an una distribucin asimtrica de
cargas e l e ctrostticas a uno y otro l ados de l a me m-
brana, y de e sta forma ge ne ran un vol taje o pote ncial
de me mbrana. El de spl azamie nto de sol utos a travs de
prote nas de l a me mbrana por difusin simpl e re cibe e l
nombre de transporte pasivo. Tal actividad e s me dia-
da por conductos (canal e s) cre ados por prote nas de
me mbrana se l e ctivame nte pe rme abl e s y pe rmite a l os
sol utos y al agua pasar a travs de l a me mbrana, y para
e l l o re cibe n e l impul so de gradientes de concentracin
favorables o potencial electroqumico. En l os rone s l os
e je mpl os compre nde n l os conductos de agua (acuapo-
rinas), l os conductos de potasio, l os de sodio e pite l ial e s
y l os de cl oro. La difusin facil itada e s un tipo e spe -
cial izado de transporte pasivo me diado por transpor-
tadore s simpl e s l l amado portadores o uniportadores.
Por e je mpl o, l a famil ia de transportadore s de he xosas
(GLUT 1 a 1 3 ) me dia l a captacin de gl ucosa por parte
de l as cl ul as. Los transportadore s me ncionados son
impul sados por e l gradie nte de conce ntracin para l a
gl ucosa, que e s mximo e n l os l quidos e xtrace l ul are s y
mnimo e n e l citopl asma, por su me tabol ismo rpido.
Muchos transportadore s funcionan al transpone r dos
o ms ione s/sol utos conce rtadame nte e n l a misma di-
re ccin (simportadores o cotransportadores) o e n dire c-
cione s contrarias (antiportadores o intercambiadores) a
travs de l a me mbrana ce l ul ar. El de spl azamie nto de
dos o ms ione s/sol utos quiz no produzca un cambio
ne to e n e l e quil ibrio de cargas e l e ctrostticas a travs
de l a me mbrana (electroneutros) o al guna actividad de
transporte pudie ra al te rar e l e quil ibrio de l as cargas
(electrgeno). A l gunos trastornos he re ditarios e n e l
transporte de sol utos y agua por tbul os re nal e s son
co conse cue ncia de mutacione s e n l os ge ne s que codifi-
ca can dive rsos conductos, prote nas transportadoras y
ro sus re gul adore s (cuadro 2 7 1 - 1 ).
ro
S F U N C I O N E S D E S E G M E N T O S D E L A N E F R O N A
Cada se gme nto anatmico de l a ne frona pose e carac-
te rsticas pe cul iare s y funcione s e spe cial izadas que
pe rmite n e l transporte se l e ctivo de sol utos y agua (fig.
2 7 1 - 3 ). El l quido tubul ar, por fe nme nos se riados
de re sorcin y e xcre cin a l o l argo de l a ne urona, e s
condicionado progre sivame nte hasta ge ne rar orina,
para se r e xcre tada. Es de mxima importancia cono-
ce r l os principal e s me canismos tubul are s que e xpl i-
can e l transporte de sol utos y agua para e nte nde r l a
re gul acin hormonal de l a funcin de l os rone s y
l a manipul acin farmacol gica de l a e xcre cin por ta-
l e s rganos.
T B U L O P R O X I M A L
El tbul o proximal e s e l e ncargado de l a re sorcin de
al re de dor de 6 0 % del cl oruro de sodio y e l agua fil -
trados, y tambin de 9 0 % del bicarbonato fil trado y
muchos nutrie nte s crticos como l a gl ucosa y l os ami-
nocidos; util iza me canismos de transporte ce l ul are s
y parace l ul are s. La me mbrana apical de l a cl ul as de
dicha zona proximal tie ne una mayor re a de supe rfi-
cie para ocuparse de l as funcione s de re sorcin cre adas
por e l e norme nme ro de microve l l osidade s l l amadas
borde en cepillo, y l as unione s ocl uye nte s re l ativame nte
pe rme abl e s pose e n l a e norme capacidad de que ocurra
re sorcin de l quidos.
TRASTORNOS HEREDITARIOS QUE AFECTAN EL T RANS P ORT E DE IONES
Y SOLUTO POR TBULOS RENALES
E n f e r m e d a d o s n d r o m e G e n O M I M "
T r a s t o r n o s q u e a f e c t a n e l t b u l o p r o x i m a l
Acidosis tubular renal proximal Cotransportador de bicarbonato de sodio
(SLC4A4,4q21) 6 0 4 2 7 8
Sndrome de Fanconi-Bickel Cotransportador de gl ucosa 2
(SLC2A2 3 q2 6 . 1 - q2 6 . 3 ) 2 2 7 8 1 0
Glucosuria renal aislada Cotransportador de gl ucosa y sodio
(SLC5A2,16p1U) 2 3 3 1 0 0
Cistnuria, tipo 1 Transportador de cistina, y aminocidos
dibsicos y ne utros
(SLC3 A /,2 p1 6 . 3 ) 2 2 0 1 0 0
Cstinura diferente del tipo 1 Transportador de aminocidos, subunidad
ligera
(SLC7A9,19ql3.1) 6 0 0 9 1 8
Intolerancia prote nica lisinrica Transportador de aminocido
(SLC7 A 7 ,4 ql 1 . 2 ) 2 2 2 7 0 0
Raquitismo hipofosfatmico he re ditario con Cotransportador de fosfato de sodio
hipe rcal cie mia (SLC34A3,9q34) 2 4 1 5 3 0
Hipouricemia renal Inte rcambiador de urato-anin
(SLC22A12,11 q1 3 ) 2 2 0 1 5 0
Enfermedad de De nt Conducto de cloruro, CIC-5
(CLCN5,Xp 1 1 . 2 2 ) 3 0 0 0 0 9
Nefrolitiasis recesiva ligada al X con Conducto de cloruro, CIC-5
insuficiencia renal (CLCN5,Xp 1 1 . 2 2 ) 3 1 0 4 6 8
Raquitismo hipofosfatmico re ce sivo l igado Conducto de cloruro, CIC-5
al X (CL.CN5.Xp1 1 . 2 2 ) 3 0 7 8 0 0
T r a s t o r n o s q u e a f e c t a n e l a s a d e H e n l e
Sndrome de Bartter, tipo 1 Cotransportador de sodio, potasio- cl oruro
(SLC12A1,15ql5-q21) 2 4 1 2 0 0
Sndrome de Bartter, tipo 2 Conducto de potasio, ROMK
(KCNJ1, 1 1 q2 4 ) 6 0 1 6 7 8
Sndrome de Bartter, tipo 3 Conducto de cloruro, CIC-Kb Sndrome de Bartter, tipo 3
(CLCNKB, l p3 6 ) 6 0 2 0 2 3
Sndrome de Bartter con sordera Subunidad acce soria del conducto de
ne urose nsorial cloruro, baritina
(BSND, 1 p3 1 ) 6 0 2 5 2 2
Hpocalciemia autosmica dominante con Re ce ptor que capta cal cio
sndrome similar al de Bartter (CA S/Uq/i. 3 - q2 1 ) 6 0 1 1 9 9
Re ce ptor que capta cal cio
Hipercalciemia hipocal cirica familiar (CA S/?,3 ql 3 . 3 - q2 1 ) 1 4 5 9 8 0
Claudina 16 o paracelina 1
Hipomagne sie mia primaria (CLDN16oPCLNl,3q27) 2 4 8 2 5 0
ATPasa, de sodio y potasio, subunidad y .
Prdida renal aislada de magne sio (ATP1G1, l l q2 3 ) 1 5 4 0 2 0 Prdida renal aislada de magne sio
Re ce ptor transitorio vincul ado con me l as-
Hipomagne sie mia primaria con tatna conducto pote ncial catinico 6
hpocal cie mia se cundaria (TRPM6,9q22) 6 0 2 0 1 4
T r a s t o r n o s q u e a f e c t a n a l t b u l o d i s t a l y a l c o n d u c t o c o l e c t o r
Sndrome de Gitelman Cotransportador de sodio- cl oruro
(SLC12A3,16ql3) 2 6 3 8 0 0
Se udoal doste ronismo (sndrome de Liddle) Conducto be ta de sodio epitelial y
subunidade s gamma
(SCNN1B, SCNN1G, 1 6 pl 3 - pl 2 ) 1 7 7 2 0 0
Se udohipoal doste ronismo re ce sivo de tipo 1 Conducto de sodio epitelial y subunidade s
alfa, be ta y gamma
(SCNN1A, I2 p1 3 ;SCNN1B,SCNN1G, 1 6 p1 3 - 2 6 4 3 5 0
pl 2 )
Se udohpoal doste ronismo de tipo CinasasWNK-l,WNK-4
2 (sndrome de hipe rpotase mia (WNK1,12p13; WNK4, 1 7 q2 1 - q2 2 ) 1 4 5 2 6 0
hipe rte nsin de Gordon)
Diabe te s inspida ne frge na ligada al X Re ce ptor V2 de vasopre sina
(AVPR2, Xq2 8 ) 3 0 4 8 0 0
Diabe te s inspida ne frge na (autosmica) Conducto de agua, acuaporina 2
(AQP2,12ql3) 1 2 5 8 0 0
Acidosis tubular renal distal, dominante Inte rcambiador aninico 1
autosmica (SLC4A1,17q21-q22) 1 7 9 8 0 0
Acidosis tubular renal distal, recesiva Inte rcambiador aninico 1
autosmica (SLC4A1,17q21-q22) 6 0 2 7 2 2
Acidosis tubular renal distal con sordera ATPasa protnica, subunidad fjl
nerviosa (A TP6 8 /,2 ce n- ql 3 ) 1 9 2 1 3 2
Acidosis tubular renal distal con audicin ATPasa protnica, subunidad 116-kD
normal (ATP6N1B, 7 q3 3 - q3 4 ) 6 0 2 7 2 2
a
Base de datos Online Mendelian Inheritance in Man (httpJ/www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim).
Los sol utos y e l agua pasan por l as unione s ocl uye nte s para pe ne trar e n e l
e spacio inte rce l ul ar l ate ral , sitio e n e l que se e fe cta l a absorcin por parte
de capil are s pe ritubul are s. La re sorcin de agua por inte rcambio e n e l tbul o
proximal e s impul sada por l a e l e vada pre sin onctica y l a pe que a pre sin
hidrosttica de ntro de l os capil are s pe ritubul are s. Los ajuste s fisiol gicos e n l a
fil tracin gl ome rul ar surgidos por e l cambio del tono e n l a arte riol a e fe re nte
originan modificacione s proporcional e s e n l a re sorcin, fe nme no conocido
como equilibrio glomerulotubular. Por e je mpl o, l a constriccin de l a arte riol a
e fe re nte por accin de l a angiote nsina II inte nsificar l a pre sin hidrosttica
capil ar gl ome rul ar, pe ro disminuir l a pre sin e n l os capil are s pe ritubul are s.
A l mismo tie mpo, e l aume nto de l a fil tracin gl ome rul ar y l a fraccin de fil -
tracin harn que aume nte l a pre sin onctica ce rca del e xtre mo de l capil ar
gl ome rul ar. Los cambios e n cue stin, disminucin de l a pre sin hidrosttica e
incre me nto de l a onctica, harn que se inte nsifique l a fue rza de impul so para
l a absorcin de l quidos por l os capil are s pe ritubul are s.
El transporte ce l ul ar de muchos sol utos por parte de l tbul o proximal
e st acopl ado al gradie nte de conce ntracin de sodio e stabl e cido por l a ac-
tividad de l a A TPasa basol ate ral de sodio y potasio (fig. 2 7 1 - 3 A ); e ste me ca-
nismo de transporte activo conse rva un gradie nte de sodio "en pe ndie nte "
al mante ne r bajas sus conce ntracione s intrace l ul are s. La re sorcin de so-
l utos e st acopl ada al gradie nte de sodio por accin de cotransportadore s
que de pe nde n de dicho ion como Na
+
- gl ucosa y Na
+
- fosfato. A de ms de
l a va parace l ul ar, tambin se produce l a re sorcin de agua por l a va ce l u-
l ar, l a cual e s factibl e gracias a conductos de agua constitutivame nte activos
(acuaporina 1 ), que e stn e n l as me mbranas apical y basol ate ral . A de ms,
e s posibl e que e l de spl azamie nto dire ccional de agua a travs de l as cl ul as
tubul are s proximal e s se a impul sado por pe que os gradientes osmticos l o-
cal e s ce rcanos a l as me mbranas pl asmticas, ge ne rados por l a re sorcin de
sodio por cl ul as.
Las cl ul as de l a porcin proximal de l tbul o re cupe ran e l bicarbonato por
un me canismo que de pe nde de l as anhidrasas carbnicas. El bicarbonato
fil trado e n prime r l ugar e s "ajustado" o titul ado por protone s que l l e gan al in-
te rior, por inte rcambio de sodio e hidrge no. El cido carbnico re sul tante e s
me tabol izado por l a anhidrasa carbnica de l borde e n ce pil l o, hasta l a forma
de agua y bixido de carbono. Como paso siguie nte , e l dixido disue l to se di-
funde e n e l inte rior de l a cl ul a, e n e l cual e s hidratado por accin de l a e nzima
anhidrasa carbnica citopl smica para formar de nue vo cido carbnico. Por
l timo, e l cido carbnico intrace l ul ar se disocia e n protone s l ibre s y anione s
de bicarbonato y e l bicarbonato sal e de l a cl ul a por e l cotransportador baso-
l ate ral de sodio y bicarbonato (Na
+
/ HC0
3
~). El proce so me ncionado e s satu-
rabl e , con l o cual se produce l a e xcre cin de bicarbonato por rone s cuando
l os nive l e s pl asmticos re basan l os l mite s fisiol gicos (2 4 a 2 6 me q/L). Para l a
al cal inizacin de l a orina son til e s l os inhibidore s de l a anhidrasa carbnica,
como l a ace tazol amida, un tipo de diurtico dbil , que bl oque a l a re sorcin de
bicarbonato e n e l tbul o proximal .
El cl oruro casi no se absorbe e n e l prime r se gme nto de l tbul o proximal y
e l incre me nto e n l a conce ntracin de l mismo se opone y e quil ibra l a e l imina-
cin de l anin bicarbonato de sde e l l quido tubul ar. En se gme ntos tubul are s
proximal e s, ms ade l ante se inicia l a re sorcin de cl oruro por cl ul as por e l in-
te rcambio apical de l formiato (cido frmico) ce l ul ar, corre spondie nte a con-
ce ntracione s l uminal e s mayore s de cl oruro. Una ve z e n e l inte rior del tbul o,
l os anione s de cido frmico son titul ados con base e n e l hidroge nin (sumi-
nistrado por e l inte rcambio de Na
+
/ H
+
), hasta formar cido frmico ne utro,
que pasa por difusin pasiva a travs de l a me mbrana apical para vol ve r al
inte rior de l a cl ul a y que se disocia e n un protn y e s re cicl ado. La sal ida
del cl oruro e n l a porcin basol ate ral e s me diada por e l cotransportador de
potasio/cl oruro.
La re sorcin de gl ucosa e s casi compl e ta e n e l e xtre mo de l tbul o proximal .
El transporte ce l ul ar de dicho carbohidrato e s me diado por e l cotransporte de
sodio/gl ucosa apical acopl ado por l a difusin basol ate ral facil itada, por parte
de l transportador de gl ucosa. El proce so ante rior e s tambin saturabl e y oca-
siona gl ucosuria si l os nive l e s pl asmticos re basan 1 8 0 a 2 0 0 mg/1 0 0 mi como
surge e n l a diabe te s me l l itus no tratada.
El tbul o proximal pose e transportadore s e spe cficos que se cre tan dive r-
sos cidos orgnicos (anione s de carboxil ato) y base s (pre dominante me nte
catione s amnicos primarios). Los anione s orgnicos transportados por tal e s
siste mas incl uye n cido rico (urato), anione s ce tocidos y al gunos frmacos
unidos a prote na no fil trados e n e l gl omrul o (pe nicil inas, ce fal osporinas y
sal icil atos).
El probe ne cid inhibe l a se cre cin de anione s orgnicos por rone s y e s
til cl nicame nte para incre me ntar l as conce ntracione s pl asmticas de al gu-
nos me dicame ntos como l a pe nicil ina y e l ose l tamivir. Los catione s orgnicos
se cre tados por e l tbul o proximal compre nde n dive rsos ne urotransmisore s
amnicos bige nos (dopamina, ace til col ina, adre nal ina, noradre nal ina e hista-
mina) y cre atinina. A l gunos me dicame ntos como l a cime tidina y e l trime to-
prim compite n con l os compue stos e ndge nos por e l transporte a travs de
vas de catione s orgnicos. Los frmacos e n cue stin hace n que aume nte n l os
nive l e s de cre atinina srica, pe ro dicho cambio no re fl e ja modificacione s e n l a
fil tracin gl ome rul ar.
El tbul o proximal , gracias a cl ase s dife re nte s de siste mas de transpor-
te de pe ndie nte s o no de sodio, re absorbe e ficie nte me nte aminocidos. Los
transportadore s e n cue stin mue stran e spe cificidad hacia grupos dife re nte s
de aminocidos. Por e je mpl o, cistina, l isina, arginina y ornitina son transpor-
tadas por un siste ma que incl uye dos prote nas codificadas por l os ge ne s SL-
C3A1 y SLC7A9. Las mutacione s e n cual quie ra de l os dos ge ne s disminuye n l a
re sorcin de dichos aminocidos y originan l a e nfe rme dad l l amada cistinuria.
El tbul o proximal capta l as hormonas pptidas como l a insul ina y l a hormo-
na de cre cimie nto, l a p
2
- microgl obul ina y otras prote nas pe que as gracias a
un proce so de e ndocitosis absortiva y son de gradadas e n l as ve scul as e ndoc-
ticas acidificadas o l os l isosomas. La acidificacin de dichas ve scul as de pe nde
de una "bomba de protone s" (A TPasa de H
+
e n vacuol a) y un conducto de
cl oruro.
La me nor acidificacin de l as ve scul as e ndocticas por accin de muta-
cione s e n e l ge n de l conducto de cl oruro (CLCN5) origina l a e xpul sin de
prote nas de bajo pe so mol e cul ar (prote inuria) e n l a e nfe rme dad de De nt.
La amoniogne sis re nal a partir de gl utamina e n e l tbul o proximal acta
como un amortiguador importante de l quido tubul ar para ase gurar l a e x-
cre cin de l ion H
+
se cre tado, e n l a forma de NH
4
+
por e l conducto col e ctor.
Los nive l e s ce l ul are s de potasio modul an e n forma inve rsa l a amoniogne sis,
y e n e l marco del mayor nive l de potasio srico por e l hipoal doste ronismo,
l a disminucin de l a amoniogne sis facil ita l a aparicin de acidosis tubul ar
re nal de tipo IV.
A S A D E H E N L E
Est compue sta de tre s se gme ntos importante s: rama fina de sce nde nte , rama
fina asce nde nte y rama grue sa asce nde nte . Las tre s divisione s se basan e n l a
morfol oga ce l ul ar y su situacin anatmica, pe ro guardan corre l acin pre ci-
sa con l a e spe cial izacin de sus funcione s. Se sabe que 1 5 a 2 5 %de l cl oruro
de sodio fil trado e s re sorbido e n e l asa de He nl e , principal me nte e n l a rama
asce nde nte grue sa. El asa me ncionada asume importancia crtica e n l a capaci-
dad de conce ntracin de orina al contribuir a l a ge ne racin de un inte rsticio
me dul ar hipe rtnico e n un proce so l l amado multiplicacin por contracorrien-
te. El asa e s e l sitio de accin de casi todos l os diurticos ms pote nte s (diu-
rticos con accin e n e l asa) y contribuye a l a re sorcin de ione s de cal cio y
magne sio.
La porcin fina de sce nde nte e s muy pe rme abl e al agua, por l a e xpre sin
de nsa de l os conductos de agua de acuaporina 1 constitutivame nte activos. A
dife re ncia de e l l o, e s casi insignificante l a pe rme abil idad de l agua e n l a por-
cin asce nde nte . En l a porcin asce nde nte grue sa se obse rva un nive l al to de
transporte activo sal ino de tipo se cundario, que e s funcin de l cotranspor-
tador de Na
+
/ K
+
/ 2 Cr e n l a me mbrana apical , e n se rie con l os conductos de
cl oruro basol ate ral e s y l a A TPasa de Na
+
/ K
+
(fig. 2 7 1 - 3 B). El cotransportador
de Na
+
/ K
+
/ 2 C1 ~ e s e l sitio primario donde actan l os diurticos con accin e n
asa de He nl e . El potasio e n e l l quido tubul ar e s e l sustrato l imitante de dicho
cotransportador (l a conce ntracin de potasio tubul ar e s simil ar a l a del pl asma
y e s, e n prome dio, 4 me q/L), pe ro e s conse rvada por e l re cicl ado de dicho ion
a travs de un conducto de potasio apical .
El sndrome de Bartte r, un trastorno he re ditario l ocal izado e n l a por-
cin asce nde nte grue sa, origina una ne fropata con prdida de sodio, que
se acompaa de hipopotasie mia y al cal osis me tabl ica; e s causado por mu-
tacione s con prdida de funcin e n uno de l os cuatro ge ne s pre cisos que
codifican l os compone nte s de l cotransportador de Na
+
/ K
+
/ 2 C1 ~ (NKCC2),
e l conducto de potasio apical (KCNJ1), o e l conducto de cl oruro basol ate ral
(CLCNKB, BSND).
El re cicl ado de potasio contribuye tambin con una carga e l e ctrosttica
positiva e n e l inte rior de l tbul o e n comparacin con e l inte rsticio, que e s-
timul a l a re sorcin de catione s dival e nte s (magne sio y cal cio), a travs de l a
va parace l ul ar. Un re ce ptor acopl ado a prote na G que pe rcibe cal cio (CaSR)
e n l as me mbranas basol ate ral e s re gul a l a re sorcin de cl oruro de sodio e n
l a porcin asce nde nte grue sa gracias a me canismos de se al izacin dobl e s
que util izan monofosfato de ade nosina (A MP) ccl ico o e icosanoide s. Dicho
re ce ptor pe rmite una re l acin dire cta o e n pe ndie nte e ntre l os nive l e s de
cal cio pl asmtico y l a e xcre cin de dicho ion por rone s. Las mutacione s
con prdida de funcin e n CaSR originan hipocal ciuria hipe rcal cimica fa-
mil iar, por una me nor re spue sta de l a porcin asce nde nte grue sa al cal cio
e xoce l ul ar. Las mutacione s e n CLDN16 que codifica l a parace l ina 1 , prote na
transme mbranaria que e st de ntro de l compl e jo de unin ocl uye nte , origina
1 7 4 5
hipomagne sie mia con hipe rcal ciuria y ne frocal cinosis, l o cual sugie re que
e s re gul ada l a conductancia inica e n l a va parace l ul ar e n l a porcin grue -
sa. Las mutacione s e n TRPM6 que codifican un conducto de ion pe rme abl e
a magne sio tambin causan hipomagne sie mia famil iar con hpocal cie mia.
Un compl e jo mol e cul ar de prote nas TRPM6 y TRPM7 e s de importancia
de cisiva para l a re sorcin de magne sio e n l a porcin asce nde nte grue sa de l
asa de He nl e .
El asa de He nl e contribuye a l a capacidad de conce ntracin de orina al e s-
tabl e ce r un intersticio medular hipertnico que e stimul a l a re sorcin de agua
por un se gme nto ms distal de l a ne frona, e l conducto col e ctor me dul ar
inte rno. La multiplicacin por contracorriente ge ne ra un inte rsticio me du-
l ar hipe rtnico por me dio de dos siste mas de contracorrie nte : e l asa de He n-
l e (porcione s asce nde nte y de sce nde nte contraria) y l os vasos re ctos (capi-
l are s pe ritubul are s me dul are s que rode an e l asa). El fl ujo e n contracorrie nte
de l os dos siste mas conse rva e l e ntorno hipe rtnico e n l a porcin inte rna de
l a mdul a, pe ro e l fe nme no de se ncade nante primario e s l a re sorcin
de cl oruro de sodio por parte de l a porcin asce nde nte grue sa. La re sor-
cin de l cl oruro de sodio sin agua dil uye e l l quido tubul ar y aporta nue vos
osmol e s al l quido inte rsticial que rode a a l a porcin asce nde nte grue sa. La
porcin de sce nde nte fina e s muy pe rme abl e al agua, razn por l a cual surge
e quil ibrio osmtico e ntre e l l quido tubul ar de l a porcin de sce nde nte y e l
e spacio inte rsticial , y e l l o origina e l atrapamie nto progre sivo de sol uto e n l a
porcin inte rna de l a mdul a. La osmol al idad mxima e n l a porcin inte rsticial
me dul ar tambin ne ce sita de l re cicl ado parcial de ure a a partir de l conducto
col e ctor.
T B U L O C O N T O R N E A D O D I S T A L
El tbul o me ncionado re absorbe , e n prome dio, 5 %de l cl oruro de sodio fil -
trado; dicho se gme nto e st compue sto de e pite l io ocl uye nte con muy poca
pe rme abil idad al agua. La va de transporte principal de Na/Cl util iza un co-
transportador de sodio y cl oruro se nsibl e a tiazida, e l e ctrone utro e n me m-
brana apical e n tnde m con l os conductos basol ate ral e s de A TPasa de sodio
y potasio, y e l conducto de cl oruro (fig. 2 7 1 - 3 C). Los conductos apical e s
con se l e ctividad por cal cio (TRPV5 ) y e l inte rcambio basol ate ral de sodio
y cal cio me dian l a re sorcin de cal cio e n e l tbul o contorne ado distal . La
re sorcin de cal cio guarda re l acin inve rsa con l a re sorcin de sodio y e s
e stimul ada por l a hormona paratiroide a. El bl oque o de l cotransporte api-
cal de sodio y cl oruro disminuir e l nive l de sodio intrace l ul ar y facil itar
e l mayor inte rcambio basol ate ral de sodio/cal cio, as como l a pe ne tracin
apical pasiva de cal cio. Las mutacione s de prdida de uncin de l ge n SL-
C12A3 que codifica al cotransportador apical de sodio y cl oruro origina e l
sndrome de Gite l man, trastorno natriopnico que se acompaa de al cal osis
hipopotasimica e hipocal ciuria. Las mutacione s e n l os ge ne s que codifican
l as cinasas de WNK, que son WNK- 1 y WNK- 4 , originan e l se udohipoal doste ro-
nismo de tipo II o sndrome de Gordon caracte rizado por hipe rte nsin famil iar
con hipe rpotasie mia. Las cinasas de WNK infl uye n e n l a actividad de al gu-
nos transportadore s de ione s e n tbul os. Las mutacione s e n dicho sndrome
originan hipe ractividad de l cotransportador apical de sodio y cl oruro e n e l
tbul o contorne ado distal y sirve n como e stmul o primario para una mayor
re sorcin de cl oruro de sodio, e xpansin de l vol ume n e xtrace l ul ar e hipe r-
te nsin. La hipe rpotasie mia pue de se r causada por una me nor actividad de
l os conductos apical e s de potasio e n e l tbul o col e ctor, l a va primaria para
l a se cre cin de potasio.
C O N D U C T O C O L E C T O R
El conducto col e ctor e s e l que re gul a l a composicin final de l a orina. Las dos
porcione s principal e s, l os conductos col e ctore s cortical y e l me dul ar inte rno
contribuye n a l a re sorcin de casi 4 a 5 % de l sodio fil trado y son impor-
tante s para l a re gul acin hormonal de l e quil ibrio hidrosal ino. El conducto
col e ctor cortical contie ne epitelio de alta resistencia, con dos tipos ce l ul are s.
Las cl ul as principal e s son l as de stinadas pre fe re nte me nte a l a re sorcin de
sodio y e l sitio de accin de diurtico con ahorro de potasio, como l a al doste -
rona y l a e spironol actona. Las otras cl ul as son l as inte rcal adas de tipos A y B.
Las A me dian l a se cre cin de cido y l a re sorcin de bicarbonato; l as cl ul as
inte rcal adas de tipo B me dian l a se cre cin de bicarbonato y l a re sorcin de
cido.
Prcticame nte todo e l transporte e s me diado por l a va ce l ul ar e n l o que
re spe cta a l os dos tipos de cl ul as principal e s e inte rcal adas. En e l caso de
l as cl ul as principal e s se produce l a pe ne tracin pasiva apical de sodio a
travs de l conducto e pite l ial de dicho ion, se nsibl e a amil orida, con sal ida
basol ate ral , con inte rve ncin de A TPasa de sodio y potasio (fig. 2 7 1 - 3 ).
Dicho proce so de re sorcin de sodio e s re gul ado e strictame nte por l a al -
doste rona. Esta hormona pe ne tra e n l a cl ul a por l a me mbrana basol ate ral ,
se l iga a un re ce ptor de mine ral ocorticoide s citopl smico y cambia de sitio
y va al ncl e o, e n donde modul a l a transcripcin gnica, todo l o cual ori-
gina una mayor re sorcin de sodio. Las mutacione s activadoras e n dicho
conducto e pite l ial de sodio incre me ntan l a re cupe racin de dicho ion y
produce n hipopotasie mia, hipe rte nsin y al cal osis me tabl ica (sndrome
de Liddl e ). La amil orida y e l triamte re no, diurticos que ahorran potasio,
bl oque an e l conducto e pite l ial de sodio y hace n que disminuya l a re sorcin
de dicho ion.
Las cl ul as principal e s se cre tan potasio por me dio de un conducto para
tal ion e n l a me mbrana apical . Dos fue rzas rige n l a se cre cin de dicho ion.
En prime r l ugar, l a e l e vada conce ntracin intrace l ul ar de potasio ge ne rada
por l a A TPasa de sodio y potasio origina un gradie nte de conce ntracin fa-
vorabl e para que se a se cre tado e l potasio e n e l l quido tubul ar. En se gundo
l ugar, al re sorbe rse e l sodio sin al gn anin acompaante , e l inte rior de l
tbul o adquie re carga ne gativa e n re l acin con e l inte rior de l a cl ul a y as
apare ce un gradie nte e l ctrico favorabl e para l a se cre cin de catione s. Una
ve z bl oque ada l a re sorcin de sodio, disminuye e l compone nte e l ctrico de
l a fue rza impul sora para l a se cre cin de potasio. Este l timo fe nme no tam-
bin e s e stimul ado por l a rapide z de l fl ujo de l l quido tubul ar (que ocurri-
ra durante l a e xpansin vol umtrica o por accin de diurticos que actan
"corrie nte arriba" del conducto col e ctor cortical ), y l a pre se ncia de anione s
re l ativame nte no re sorbibl e s (que incl uye n bicarbonato y pe nicil inas) y que
contribuye n al pote ncial ne gativo de l a l uz de l tbul o. Las cl ul as principal e s
tambin participan e n l a re sorcin de agua al aume ntar l a pe rme abil idad
de e l l a e n re spue sta a l a vasopre sina; dicho e fe cto se e xpl ica de mane ra ms
compl e ta e n e l apartado que trata de l conducto col e ctor e n l a porcin me -
dul ar inte rna.
Las cl ul as inte rcal adas no participan e n l a re sorcin de sodio, pe ro me -
dian l a se cre cin acidobsica. El l as se ocupan de dos tipos de transporte :
e l activo de hidroge nione s me diado por A TPasa de H
+
("bomba de proto-
ne s") y e l inte rcambiador de Cr/ HC0
3
~. Las cl ul as inte rcal adas son l as que
dispone n l os dos me canismos de transporte e n me mbranas contrarias para
pe rmitir l a se cre cin de cidos o de base s. Las inte rcal adas de tipo A pose e n
una bomba de protone s apical que me dia l a se cre cin de cido y un inte r-
cambiador de anione s basol ate ral para me diar l a re sorcin de bicarbonato
(fig. 2 7 1 - 3 E). A dife re ncia de l o me ncionado, l as cl ul as inte rcal adas de tipo
B pose e n e l inte rcambiador aninico e n l a me mbrana apical para que me die
l a se cre cin de bicarbonato, mie ntras l a bomba que re side e n l a me mbrana
basol ate ral , pe rmite l a re sorcin de cido. En caso de acide mia e l rion pre -
fe re nte me nte util iza cl ul as de tipo A inte rcal adas para se cre tar e l e xce so
de hidroge nione s y ge ne rar ms HC0
3
~. Lo contrario e s vl ido e n e stados de
e xce so de bicarbonato con potasie mia, donde l as cl ul as inte rcal adas de tipo
B pre dominan. La adaptacin me ncionada e s me diada por una prote na e x-
trace l ul ar l l amada hensina.
Las cl ul as de l a porcin inte rna del conducto col e ctor e n l a mdul a com-
parte n muchas se me janzas con l as cl ul as principal e s del conducto col e ctor
cortical . Tie ne n conductos apical e s de sodio y potasio que me dian l a re sorcin
de sodio y l a se cre cin de potasio, re spe ctivame nte (fig. 2 7 1 - 3 F). Las cl ul as
del conducto col e ctor de l a mdul a inte rna tambin tie ne n conductos de agua
re gul ados por vasopre sina (acuaporina 2 e n l a me mbrana apical y acuapori-
nas 3 y 4 e n l a basol ate ral ). La vasopre sina, hormona antidiurtica, se une al
re ce ptor V2 e n l a me mbrana basol ate ral y de se ncade na una cascada de se al e s
intrace l ul are s a travs de l a activacin de l a ade nil il cicl asa, me diada por pro-
te na G, de l o cual re sul ta un incre me nto e n l os nive l e s de A MP ccl ico. Dicha
cascada de se al e s e stimul ar al final l a inse rcin de l os conductos de agua e n
l a me mbrana apical de l as cl ul as del conducto col e ctor e n l a porcin me du-
l ar inte rna, para incre me ntar l a pe rme abil idad al agua; dicha pe rme abil idad
mayor pe rmite l a re sorcin de agua y l a produccin de orina conce ntrada. En
caso de no inte rve nir l a vasopre sina, l as cl ul as de l conducto col e ctor de l a
porcin inte rna de l a mdul a son impe rme abl e s al agua y l a orina pe rmane ce
dil uida. De e ste modo, l a ne frona se para e l cl oruro de sodio de l agua, de tal
forma que aspe ctos de vol ume n o tonicidad se rn l os que rijan si se re tie ne o
e xcre ta dicho l quido.
La re sorcin de sodio por parte de l as cl ul as de l conducto col e ctor de l a
mdul a inte rna tambin e s inhibida por pptidos natriurticos l l amados ppti-
do natriurtico auricular o natriurtico renal (urodil atina); e l mismo ge n codi-
fica l os dos pptidos, aunque util iza dife re nte s me canismos postraduccional e s
de pre prohormona comn para ge ne rar prote nas dife re nte s. Los pptidos na-
triurticos auricul are s son se cre tados por miocitos auricul are s e n re accin a
l a e xpansin vol umtrica, e n tanto que l a urodil atina e s se cre tada por e pite l io
tubul ar re nal . Los pptidos natriurticos inte ractan con re ce ptore s apical e s
(urodil atina) o basol ate ral e s (pptidos natriurticos auricul are s) e n l as cl ul as
B
F I G U R A 2 7 1 - 4 . F a c t o r e s d e t e r m i n a n t e s d e l e q u i l i b r i o d e s o d i o y a g u a . A. La
concentracin de sodio plasmtico es un marcador indirecto de la tonicidad del
plasma, que es el comportamiento volumtrico de las clulas en una solucin. La
tonicidad depende de diversos osmoles eficaces en el cuerpo, divididos entre el
agua corporal total ([total body, TB] H
2
0), que traduce simplemente el sodio cor-
poral total (TB Na
+
) y los aniones fuera de la clula, separados del potasio corporal
total (TB K
+
) dentro de la clula, por accin de la membrana celular. El equilibrio h-
drico neto depende de las funciones integradas de la sed, la osmorrecepcin, la re-
sorcin de sodio, la liberacin de vasopresina y la intensidad del gradiente medular
en el rion, de modo que la tonicidad se conserva dentro de lmites muy estrechos
de osmolalidad, que es de 280 mosmol aproximadamente. S i se altera el metabo-
lismo de agua y aumenta la cantidad corporal total de ella surgirn hiponatriemia.
Excre cin de sodio fraccional
hipotonicidad e intoxicacin hdrica; al disminuir el agua corporal total aparecern
hipernatriemia, hipertonicidad y deshidratacin. B. El volumen de sangre extrace-
lular y la presin arterial son parte de la funcin integral del sodio corporal total
(TB Na
+
), del agua corporal total (TB H
2
0), del tono vascular, la frecuencia cardiaca
y el volumen sistlico, que modulan el volumen y la presin (tensin) en el rbol
vascular del cuerpo. Dicho volumen de sangre extracelular depende del equilibrio
neto de sodio (bajo el control del gusto), barorreceptores, hbitos, resorcin de so-
dio, retroalimentacin de mcula densa/tubuloglomerular y pptidos natriurticos.
Cuando se perturba el metabolismo de sodio y aumenta el nivel de dicho ion en
todo el cuerpo, surge edema; cuando disminuye el nivel del ion mencionado en el
cuerpo hay merma volumtrica. ADH, hormona antidiurtica (antidiuretic hormo-
ne); AP2, acuaporina 2.
del conducto col e ctor de l a mdul a inte rna para e stimul ar a l a guanil il cicl asa
y aume ntar l os nive l e s de monofosfato de guanosina ccl ico (cyclic guanosine
monophosphate, cGMP) citopl smico. Dicho e fe cto a su ve z disminuye l a ac-
tividad de l conducto de sodio apical e n tal e s cl ul as y apl aca l a re sorcin ne ta
de sodio, l o que produce natriure sis. El conducto col e ctor de l a mdul a inte rna
e s pe rme abl e a l a ure a y e l l o pe rmite que e sta l tima difunda al inte rsticio,
sitio e n que contribuye a l a hipe rtonicidad de l inte rsticio me dul ar. La ure a e s
re cicl ada por difusin de sde e l inte rsticio a l as porcione s de sce nde nte y asce n-
de nte del asa de He nl e .
R E G U L A C I N H O R M O N A L DEL E Q U I L I B R I O D E S O D I O Y A G U A
El e quil ibrio de l os sol utos y e l agua e n e l organismo de pe nde de l as canti-
dade s inge ridas de ambos, que se distribuye n e n dive rsos compartimie ntos
l quidos y que son e xcre tados por pie l , inte stinos y rone s. La tonicidad,
que e s e l e stado osmol ar que rige e l comportamie nto vol umtrico de l as c-
l ul as e n una sol ucin, e s re gul ada por e l e quil ibrio hdrico (fig. 2 7 1 - 4 A )
y e l volumen sanguneo extracelular e s re gul ado por e l e quil ibrio de sodio
(fig. 2 7 1 - 4 B). El rion e s e l modul ador irre mpl azabl e de l os dos proce sos
fisiol gicos me ncionados.
E Q U I L I B R I O H D R I C O
La tonicidad de pe nde de l a conce ntracin variabl e de osmoles eficaces de ntro
y fue ra de l a cl ul a que hace n que e l agua se de spl ace e n una u otra dire ccio-
ne s a travs de sus me mbranas. Los osmol e s e ficace s cl sicos como e l sodio,
e l potasio y sus anione s son sol utos atrapados e n uno y otro l ados de una
me mbrana ce l ul ar, sitio donde e n forma gl obal se se paran y obl igan al agua
a de spl azarse hasta l ograr e l e quil ibrio e n proporcin al sol uto re te nido; l a
A TPasa de sodio y potasio conse rva gran parte de l potasio de ntro de l as
cl ul as y gran parte del sodio fue ra de e l l as. La tonicidad normal (aproxi-
madame nte 2 8 0 mosmol /L) e s cuidada ce l osame nte por me canismos osmo-
re gul adore s que control an e l e quil ibrio hdrico para prote ge r a l os te jidos
de l a deshidratacin inadve rtida (contraccin ce l ul ar) o de l a intoxicacin
hdrica (turge ncia ce l ul ar), situacione s nocivas para l a funcin ce l ul ar (fig.
2 7 1 - 4 A ).
Los me canismos que control an l a osmorre gul acin son dife re nte s de l os
que rige n e l vol ume n e xtrace l ul ar, si bie n hay al gunos puntos funcional e s
compartidos e n ambos. Las conce ntracione s de potasio ce l ul ar inte rvie ne n
de cisivame nte para al canzar cual quie r nive l de tonicidad. El marcador indi-
re cto corrie nte para e val uar l a tonicidad cl nica e s l a conce ntracin de sodio
e n sue ro. Cual quie r disminucin e n e l agua corporal total que aume ntara
l a conce ntracin de sodio de se ncade na una se nsacin inte nsa de se d y con-
se rvacin de agua, al disminuir l a e xcre cin de e l l a por rone s me diante
l a l ibe racin de vasopre sina que provie ne de l a ne urohipfisis. Por l o con-
trario, l a disminucin de l a conce ntracin de sodio pl asmtico e stimul a un
incre me nto e n l a e xcre cin de agua por rone s al suprimir l a se cre cin de
vasopre sina. Todas l as cl ul as que e xpre san conductos de TRPV4 me cano-
se nsitivos re accionan a cambios e n l a tonicidad al modificar su vol ume n y
conce ntracin de cal cio, pe ro sol ame nte l as ne uronas TRPV4
+
cone ctadas
e n e l ncl e os supraptico y parave ntricul ar e n e l hipotl amo son osmorre-
ceptoras e s de cir, sol as, por su cone ctividad ne ural , modul an l a l ibe racin
de vasopre sina por l a ne urohipfisis. La se cre cin e s e stimul ada principal -
me nte al cambiar l a tonicidad y e n forma se cundaria por otras se al e s no
osmticas como l a variabil idad de l vol ume n he mtico, e strs, dol or y al gu-
nos frmacos. La l ibe racin de vasopre sina por l a ne urohipfisis aume nta e n
forma l ine al conforme l o hace l a tonicidad pl asmtica por arriba de l o nor-
mal , si bie n e l l o vara con l a pe rce pcin de l vol ume n e xtrace l ul ar (una forma
de inte raccin de l os me canismos que control an e l vol ume n sangune o y l a
osmorre gul acin). El cambio de l ingre so o l a e xcre cin de agua sirve como
me dio de ajustar l a tonicidad pl asmtica; de e ste modo, l a osmorre gul acin
e s l a que rige e l e quil ibrio hdrico.
El rion inte rvie ne de cisivame nte para conse rvar e l e quil ibrio hdrico
gracias a su re gul acin de l a e xcre cin de agua. La capacidad de conce n-
trar orina hasta un nive l de osmol al idad que re basa l a de l pl asma pe rmite
l a conse rvacin de agua, e n tanto que l a capacidad de ge ne rar orina ms
dil uida que e l pl asma e stimul a l a e xcre cin del agua e n e xce so. Las me m-
branas ce l ul are s e stn compue stas de l pidos y otras sustancias hidrfobas
intrnse came nte impe rme abl e s al agua. Para que pe ne tre o sal ga e l agua de
una cl ul a, l a me mbrana ce l ul ar de be e xpre sar l as acuaporinas de sus con-
ductos hdricos. En e l rion, l a acuaporina 1 e s constitutivame nte activa e n to-
dos l os se gme ntos pe rme abl e s al agua de l os tbul os proximal y distal , e n tanto
que l as acuaporinas 2 , 3 y 4 son re gul adas por l a vasopre sina e n e l conducto
col e ctor. Tal hormona inte racta con e l re ce ptor V2 e n me mbranas baso-
l ate ral e s de l as cl ul as de l os conductos col e ctore s y anuncia l a inse rcin
de nue vos conductos hdricos e n l as me mbranas apical e s para e stimul ar l a
pe rme abil idad al agua. La re sorcin ne ta de agua al final e s impul sada por e l
gradie nte osmtico e ntre e l l quido tubul ar dil uido y e l inte rsticio me dul ar
hipe rtnico.
E Q U I L I B R I O D E S O D I O
La pe rce pcin de l volumen sanguneo extracelular, de pe nde e n parte de l a
inte gracin de e l e me ntos como e l tono arte rial , e l vol ume n sistl ico del
corazn, l a fre cue ncia cardiaca y e l conte nido de agua y sol utos de l vo-
l ume n e xtrace l ul ar. El sodio y sus anione s son l os osmol e s e xtrace l ul are s
ms abundante s y e ficace s y e n conjunto apoyan e l vol ume n sangune o, de l
cual se ge ne ra l a pre sin arte rial . En situacione s normal e s, dicho vol ume n
e s re gul ado por e l e quil ibrio de sodio (fig. 2 7 1 - 4 B), y e l e quil ibrio e ntre e l
ingre so y l a e xcre cin diaria de dicho ion re cibe l a infl ue ncia de l os ba-
rorreceptores e n vasos sangune os re gional e s y se nsore s de hormonas e n
vasos, modul ados por pptidos natriurticos auricul are s, e l siste ma re nina-
angiote nsina- al doste rona, l as se al e s de cal cio, ade nosina, vasopre sina y e l
e je adre nrgico ne rvioso. Si e l ingre so de sodio re basa l a e xcre cin de e se
ion (e quil ibrio positivo), e l incre me nto de l vol ume n sangune o de se ncade -
nar un aume nto proporcional e n l a e xcre cin de sodio por orina. Por l o
contrario, si e l ingre so de sodio e s me nor que l a e xcre cin por orina (e qui-
l ibrio ne gativo), disminuir e l vol ume n sangune o y e stimul ar l a mayor
re sorcin de sodio por rone s, l o cual hace que disminuya l a e xcre cin de
dicho ion por orina.
El siste ma re nina- angiote nsina- al doste rona e s e l me canismo hormonal
me jor conocido que modul a l a e xcre cin de sodio por rone s. La re nina
e s sinte tizada y se cre tada por cl ul as granul osas e n l a pare d de l a arte rio-
l a afe re nte . Su se cre cin e s control ada por al gunos factore s como l a e sti-
mul acin adre nrgica P j e n l a arte ria afe re nte , l os impul sos que provie ne n
de l a mcul a de nsa y l as prostagl andinas. A l final l a re nina y l a actividad de
A CE ge ne ran angiote nsina II que de mane ra dire cta o indire cta e stimul a l a
re sorcin de sodio y agua por rone s. La e stimul acin de l inte rcambio de
l os ione s de sodio e hidrge no e n e l tbul o proximal por accin de l a angio-
te nsina II inte nsifica de mane ra dire cta l a re sorcin de sodio. La hormona
me ncionada tambin e stimul a l a re sorcin de dicho ion e n e l tubo col e ctor
al e stimul ar l a se cre cin de al doste rona por parte de l a corte za suprarre nal .
La constriccin de l a arte riol a gl ome rul ar e fe re nte por parte de l a angiote n-
sina II aume nta de modo indire cto l a fraccin de fil tracin e incre me nta
l a pre sin onctica capil ar pe ritubul ar para e stimul ar l a re sorcin de sodio.
Por l timo, l a angiote nsina II inhibe l a se cre cin de re nina por me dio de un
bucl e de re troal ime ntacin ne gativa.
La al doste rona e s sinte tizada y se cre tada por l as cl ul as de granul osa de l a
corte za suprarre nal . Se une a l os re ce ptore s de mine ral ocorticoide s citopl s-
micos e n l as cl ul as principal e s del tbul o col e ctor que inte nsifica l a activi-
dad del conducto de sodio e n l a me mbrana apical , e l conducto de potasio e n
l a misma me mbrana y l a A TPasa de sodio y potasio basol ate ral . Los e fe ctos
ante riore s son me diados e n parte por l a transcripcin del ge n (e stimul ada
por al doste rona) que codifica l a cinasa 1 inducida por sue ro/gl ucocorticoi-
de s (serum/glucocorticoid-induced kinase l, SGKl ). La actividad de l conducto
de sodio e pite l ial e s inte nsificada por fosforil acin (me diada por SGKl ) de
Ne dd4 - 2 , prote na que e stimul a e l re cicl ado de l conducto de sodio a partir
de l a me mbrana pl asmtica. El Ne dd4 - 2 fosforil ado ha e ntorpe cido l as inte r-
accione s con e l conducto de sodio e pite l ial , de modo que aume nta e l nme ro
de conductos e n l a me mbrana pl asmtica e incre me nta l a capacidad de re sor-
cin de sodio por parte de l conducto col e ctor.
La e xpre sin e xce siva y crnica de al doste rona causa disminucin de l a
e xcre cin de sodio por orina, durante unos cuantos das, de spus de l a cual
l a e xcre cin me ncionada re torna a l os nive l e s pre vios; e l fe nme no me ncio-
nado, l l amado escape de aldosterona, e s e xpl icado por l a disminucin de l a
re sorcin de sodio e n e l tbul o proximal de spus de e xpansin de l vol ume n
he mtico. El e xce so de sodio que no se re sorbe por e l tbul o proximal re basa
l a capacidad de re sorcin de l os se gme ntos ms distal e s de l a ne frona; dicho
e scape pue de se r facil itado por pptidos natriurticos auricul are s que pie rde n
su e ficacia e n situacione s cl nicas como l a insuficie ncia cardiaca, e l sndrome
ne frtico y l a cirrosis, l o cual origina grave re te ncin de sodio y sobre carga
vol umtrica.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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A d a p t a c i n d e l o s r o n e s
a l d a o i n t r n s e c o
Raymond C . Harris, Eric G. N ei l son
El vol ume n de cada rion y e l nme ro de ne fronas formadas al final del pe -
riodo e mbrionario de pe nde n de l a fre cue ncia con que l a ye ma ure te ral sufre
ramificacione s morfoge nticas. Los se re s humanos pose e n e ntre 2 2 5 0 0 0 y
9 0 0 0 0 0 ne fronas e n cada rion y e sta cifra de pe nde de l a concl usin final o
pre matura de l a ramificacin ure te ral de spus de uno o dos cicl os. Se de sco-
noce e l me canismo de se al e s que re gul a e l nme ro de cicl os de ramificacin,
pe ro quiz su nme ro final e s e l e l e me nto de l cual de pe nde l a adaptacin
satisfactoria de l os rone s a l as e xige ncias fisiol gicas de l a pre sin arte rial
y l a tal l a corporal , dive rsas pre sione s ambie ntal e s o l a infl amacin pe rjudi-
cial l a cual cul mina e n insuficie ncia re nal crnica.
A l e studiar l a insuficie ncia re nal crnica, una de l as suposicione s ms de s-
conce rtante s e s que l as ne fronas re sidual e s funcionan de mane ra e xce siva para
compe nsar l a prdida de e stas unidade s e n l a e nfe rme dad primaria. Dicha com-
pe nsacin de pe nde de l os cambios de adaptacin que son conse cue ncia de l a hi-
pe rtrofia re nal y el ajuste de l a retroalimentacin tubuloglomerular y el equilibrio
glomerulotubular, tal y como l o pl ante Ne al Bricke r e n su hiptesis de la nefrona
ntegra e n 1 9 6 9 . A l gunas adaptacione s funcional e s a l a me rma de ne fronas tam-
bin tie ne n conse cue ncias cl nicas impre vistas que se e xpl ican e n l a hiptesis de
la avenencia o compensacin que pl ante Bricke r e n 1 9 7 2 y final me nte al gunas
de l as adaptacione s ace l e ran e l de te rioro de l as ne uronas re sidual e s tal y como
de scribi Barry Bre nne r e n su hiptesis de la hiperfiltracin e n 1 9 8 2 . Estos tre s
pl ante amie ntos sobre l a insuficie ncia re nal crnica constituye n cimie ntos con-
ce ptual e s para e nte nde r l os aspe ctos fisiopatol gicos que cul minan e n ure mia.
'J
Aos de diabe te s "5
F I G U R A 2 7 2 - 1 . P r o g r e s i n d e l a l e s i n r e n a l c r n i c a . Los diversos tipos de dao
de rones tienen de manera intrnseca velocidades peculiares de progresin o
evolucin, pero uno de los mejor conocidos es el que acompaa a la nefropata
diabtica de tipo I. Hay que observar el aumento temprano de la tasa de filtracin
glomerular (GFR), seguido del deterioro inexorable que acompaa a la proteinuria
cada vez mayor. Todo ello est indicado en la clasificacin de la National Kidney
Foundation K/DOQI de las etapas de la nefropata crnica. E5RD, nefropata en etapa
terminal (end-stage renal disease).
M E C A N I S M O S C O M U N E S D E L A N E F R O P A T A P R O G R E S I V A
Cuando un e ve nto ce ntine l a, como l a e xtirpacin de un rion, re duce e l n-
me ro inicial de ne fronas, e l rion re stante se adapta aume ntando su tamao
y ace l e rando su tasa de fil tracin gl ome rul ar (glomerularfiltration rate, GFR).
Si e n e l comie nzo ambos rganos fue ron normal e s, l a GFR por l o comn re -
cupe ra 8 0 % de l a funcin normal de ambos rganos. El rion re sidual cre ce
por me dio de hipertrofia compensadora con prol ife racin ce l ul ar mnima. Este
fe nme no pe cul iar se l ogra aume ntando e l tamao de cada cl ul a e n l a ne fro-
na, l o que e s posibl e gracias a l a e l asticidad o e l cre cimie nto de l os e spacios
inte rsticial e s y l a cpsul a re nal . El me canismo de l a hipe rtrofia compe nsadora
se conoce poco, pe ro l as se al e s que l a incitan e n e l rion re sidual quiz de -
pe nde n de l a e xpre sin l ocal de angiote nsina II; factor de transformacin de
cre cimie nto be ta (transforming growth factor-beta, TGF- fJ); p2 7
k l
P ', prote na
de cicl os ce l ul are s que impide l a prol ife racin de l as cl ul as tubul are s e xpue s-
tas a l a angiote nsina II; y factor de cre cimie nto e pidrmico (epidermal growth
factor, EGF) que induce al re ce ptor de rapamicina (mTOR) de mamfe ro para
atrae r a un transcriptosoma, que e stimul a l a snte sis de prote nas nue vas.
La hiperfdtracin durante e l e mbarazo o e n pe rsonas con un sol o rion
por un de fe cto congnito o por un traumatismo o traspl ante , no sue l e te -
ne r conse cue ncias nocivas. Por e l contrario, e n animal e s de e xpe rime ntacin
a l os que se e xtirpa 8 0 % de l a masa re nal o e n se re s humanos con una l e -
sin pe rsiste nte que de struye un vol ume n simil ar de l parnquima re nal , e l
probl e ma avanza hacia l a fase te rminal (fig. 2 7 2 - 1 ). Indudabl e me nte e xiste
una prdida muy grave de ne fronas primarias, l o que provoca de te rioro de l a
adaptacin de l as ne fronas re stante s. Esta re spue sta inade cuada se conoce e n
l a cl nica como deterioro renal y e l cuadro patol gico re spe ctivo e s l a atrofia
tubular con fibrosis hstica irreversible. Se han re al izado inve stigacione s inte n-
sivas para e scl are ce r e l me canismo de e sta re spue sta de adaptacin de ficie nte .
Re cie nte me nte se pl ante una te ora unificada de l de te rioro re nal y, l o que e s
ms importante , e ste de te rioro sigue una va final comn inde pe ndie nte me n-
te del sitio donde comie nza e l dao re nal , e sto e s, e l gl omrul o o de ntro de l a
zona inte rsticial .
Se han ide ntificado se is me canismos que , e n te ora, unifican dicha va final
comn. Si e l dao comie nza e n l os gl omrul os e l de te rioro sigue una se rie de
fase s conse cutivas: 1 ) Le sin gl ome rul ar pe rsiste nte que provoca hipe rte nsin
l ocal e n l os ovil l os capil are s, aume nta l a fil tracin gl ome rul ar de cada ne frona
y origina fuga de prote nas hacia e l l quido tubul ar. 2 ) Prote inuria gl ome rul ar
pronunciada que se acompaa de una mayor produccin l ocal de angiote nsina
II, que a su ve z facil ita 3 ) un al uvin de citocinas que induce l a acumul acin
de cl ul as mononucl e are s e n e l pl ano inste rsticial . 4 ) La aparicin inicial de
ne utrfil os e n l as zonas inte rsticial e s e s sustituida pronto por macrfagos y
l infocitos T, l o que constituye una re spue sta inmunitaria ne fritge na que ori-
gina ne fritis inte rsticial . 5 ) A l gunos e pite l ios tubul are s re accionan a dicha in-
fl amacin de spe gndose de l a me mbrana basal propia y de l as cl ul as ve cinas
homol ogas para e ntrar e n l as transiciones epiteliales-mesenquimatosas con l a
formacin de nue vos fibrobl astos de tipo inte rsticial . 6 ) Por l timo, l os fibro-
bl astos re stante s de positan una matriz de col ge na que rompe l os capil are s ve -
cinos y l as ne fronas tubul are s y al final que da una cicatriz ace l ul ar. A continua-
cin se de scribirn l os de tal l e s de e stos fe nme nos compl e jos (fig. 2 7 2 - 2 ).
La e xtirpacin de un gran vol ume n de parnquima re nal provoca hiperfil-
tracin, que se caracte riza por un aume nto de l a filtracin glomerular de una
sola nefrona. Las ne fronas re stante s pie rde n su capacidad de autorre gul acin
y l a hipe rte nsin se transmite al gl omrul o. La hipe rfil tracin y l a hiperten-
sin intraglomerular e stimul an l a aparicin final de gl ome rul oe scl e rosis. La
angiote nsina II acta como me diador e se ncial de l a hipertensin capilar in-
traglomerular al aume ntar de mane ra se l e ctiva l a vasoconstriccin de l as arte -
riol as e fe re nte s re spe tando e l tono de l as arte riol as afe re nte s. La angiote nsina
II re duce o anul a l a se l e ctividad se gn e l tamao del gl omrul o, induce l a
ul trafil tracin de prote nas y e l e va l a conce ntracin de cal cio intrace l ul ar e n
l os podocitos, l o cual al te ra su funcin. Varios me canismos vasoconstricto-
re s, como e l bl oque o de l a sintasa de cido ntrico y l a activacin de re ce p-
tore s de angiote nsina II y tromboxano, tambin induce n e l e strs oxidativo
(accin nociva de l os ione s de oxge no) e n e l te jido re nal ve cino. Por l timo,
l os e fe ctos de l a al doste rona para ace ntuar l a re siste ncia de l os vasos re nal e s
y l a pre sin capil ar gl ome rul ar o para e stimul ar al inhibidor de l activador de
pl asminge no 1 , facil itan l a fibrogne sis y compl e me ntan l a actividad nociva
de l a angiote nsina II.
En ocasione s, l a infl amacin que comie nza e n l as zonas inte rsticial e s del
rion de sajusta l a re cupe racin tubul ar de prote nas fil tradas, l o que provo-
ca prote inuria l e ve no se l e ctiva. La infl amacin que inicial me nte daa a l os
capil are s gl ome rul are s sue l e propagarse a l a zona tubul ointe rsticial , l o que se
acompaa a su ve z de prote inuria ms inte nsa. Varias obse rvacione s cl nicas
apoyan l a posibil idad de un vncul o e ntre l a proteinuria glomerular ace ntuada
y l a e vol ucin de l a ne fropata. La e xpl icacin ms se ncil l a de e ste fe nme no
e s que l a prote inuria gradual de se ncade na una cascada infl amatoria al re de dor
del e pite l io que re viste a l a ne frona, con l o que apare ce n ne fritis inte rsticial ,
fibrosis y atrofia tubul ar. La al bmina e s un pol ianin abundante e n e l pl asma
que se une a dive rsas citocinas, quimiocinas y l pidos me diadore s, por l o que
quiz e stas mol cul as pe que as que transporta de se ncade nan l a infl amacin
tubul ar causada por l a prote inuria. A de ms, l a l e sin de l gl omrul o agre ga
me diadore s activados al fil trado prote inrico o al te ra e l "e quil ibrio" e ntre in-
hibidore s y activadore s de citocinas, de modo que al al canzar l as citocinas ac-
tivadas su nive l crtico final me nte hay dao de l os e pite l ios tubul are s.
La re accin de l os e pite l ios tubul are s que re cibe n a e stas me zcl as compl e jas
de citocinas prote inricas se traduce e n un incre me nto de l as quimiocinas que
se cre tan, as como e l cambio de l factor nucl e ar KB al ncl e o para inducir l a
l ibe racin de TGF- p" proinfl amatorio, que e s e l factor pl aque tario B de cre ci-
mie nto (platelet-derived growth factor B, PDGF- BB) y e l factor 2 de cre cimie n-
to de fibrobl astos (fibroblast growth factor 2, FGF- 2 ). Las cl ul as infl amatorias
son transportadas hasta e l pl ano inte rsticial por accin de e ste me dio con
abundante s citocinas; l a difusin hacia l as zonas me ncionadas re duce l a posi-
bil idad de que sobre viva e l rion. A l gunos de l os me canismos inmunol gicos
de e sta difusin son: l a intol e rancia al parnquima de s mismo; l a aparicin de
de psitos inmunitarios que comparte n e ptopos re activos a uno u otro com-
partimie nto o l a l e sin gl ome rul ar que de ja al de scubie rto un nue vo e ptopo
inte rsticial . Los frmacos o drogas, l as infe ccione s y l os de fe ctos me tabl icos
tambin induce n a ve ce s una re accin autoinmunitaria por me dio de l os re -
ce ptore s simil are s a Tol l que se une n a fraccione s que tie ne n una e structura
mol e cul ar caracte rstica o pe cul iar de sde e l punto de vista inmunitario. Los
l igandos de bacte rias y virus tie ne n tal accin, pe ro e s inte re sante se al ar que
tambin l a tie ne n l a prote na de Tamm- Horsfal l , l as re pe ticione s CpG bac-
te rianas y e l RNA l ibe rado de mane ra ine spe cfica por l as cl ul as tubul are s
l e sionadas. A continuacin se activan l as cl ul as de ndrticas y macrfagos y
l as cl ul as T circul ante s inician l a re spue sta inmunitaria ce l ul ar formal , e n l a
que tambin participan.
Las cl ul as T ne fritge nas de l inte rsticio son una me zcl a de l infocitos
auxil iadore s CD4 + y CD8 + citotxicos. Los datos pre suntos de cl ul as T ac-
tivadas por antge no y de te ctadas e n e l e studio de l a se cue ncia de DNA de
l os re ce ptore s de l os l infocitos T sugie re n una e xpansin pol icl onal que re -
acciona a ml tipl e s e ptopos. A l gunas l e sione s inte rsticial e s e n e xpe rime ntos
mue stran anal oga histol gica con una re accin de hipe rse nsibil idad cutne a
de tipo tardo, y l as re accione s ms inte nsas a ve ce s induce n l a formacin de
granul omas. La actividad citotxica de l os l infocitos T re activos a antge nos
probabl e me nte e xpl ica l a de struccin y atrofia de l as cl ul as tubul are s. Los
l infocitos T citotxicos sinte tizan prote nas que pose e n actividad de e ste ra-
sa de se rina y tambin prote nas porge nas con pote ncial para modificar l a
l e sin de l a me mbrana e n forma muy simil ar al compl e jo activado de ata-
que de l a me mbrana, propio de l a cascada de l compl e me nto. Esta actividad
e nzimtica e xpl ica de sde e l punto de vista e structural l a l isis de l as cl ul as
de stinatarias.
Una de l as conse cue ncias tardas de l a e xposicin de l os e pite l ios tubul are s
a l as citocinas e s l a activacin profibrtica de l a transicin epitelial-mesenqui-
matosa. El proce so de transicin e s de se ncade nado por l a actividad citocnica
pe rsiste nte durante l a infl amacin re nal y l a rotura de l a me mbrana basal por
F I G U R A 2 7 2 - 2 . M e c a n i s m o s d e p r o g r e s i n r e n a l . Los mecanismos generales de
tal fenmeno en forma seriada incluyen seis fases o etapas que son hiperfiltracin,
proteinuria, "bao"de citocinas, infiltracin por mononucleares, transicin epitelial-
mesenquimatosa y fibrosis. NF - K B, factor nuclear K B; RA NTE S , expresada y secreta-
da normalmente por la activacin de las clulas T (regulatedon activation normally T
cell expressed and secreted); E MT, transicin epitelial-mesenquimatosa (epithelial-me-
senchymal transition); MCP-1, protena quimiotctica de monocito 1 (monocyteche-
motacticprotein-1); MIF, factor inhibidor macrofgico (macrophage inhibitory factor);
MHC, complejo de histocompatibildad mayor (major histocompatibility complex);
TNFoc, factor de necrosis tumoral alfa (tumor necrosis factor-alpha); ylFN, interferon
gamma; P A I -1, inhibidor del activador de plasmingeno 1 (plasminogen activator
inhibitor 1). (Con autorizacin de Harris y Neilson, 2006.)
accin de prote asas l ocal e s. En l ugar de col apsarse hacia e l inte rior del t-
bul o y morir, al gunos e pite l ios se transforman e n fibrobl astos e n e l proce so
del re torno al e spacio inte rsticial (transl ocacin inve rsa) de trs de l os tbul os
de te riorados y a travs de orificios e n l a me mbrana basal rota. A l gunos de
l os modul adore s cl sicos de l a transicin e pite l ial - me se nquimatosa son l as
prote nas Wnt, cinasas propias de inte grinas, factore s de cre cimie nto insul ini-
forme , EGF, FGF- 2 y TGF- p. Los fibrobl astos que de positan col ge no durante
l a fibrogne sis tambin se mul tipl ican e n l os sitios de infl amacin pe rsiste nte .
Se cal cul a que l a mitad de l os fibrobl astos que apare ce n e n l os te jidos re nal e s
fibrticos son producto de l a prol ife racin de fibrobl astos re cin transl oca-
dos o pre e xiste nte s. La mul tipl icacin de l os fibrobl astos e s e stimul ada por l a
activacin de l os re ce ptore s de supe rficie de cl ul as ve cinas o simil are s para
PDGF y TGF- p.
Las cicatrice s de l pl ano tubul ointe rsticial constan principal me nte de fibro-
ne ctina, col ge nos de tipos I y III y te nascina, pe ro quiz tambin son impor-
tante s otras gl ucoprote nas como l a trombospondina, SPA RC, oste opontina y
al gunos prote ogl ucanos. Los e pite l ios tubul are s sinte tizan col ge nos I y III
y son modul ados por dive rsos factore s de cre cimie nto, pe ro de sapare ce n por
l a transicin y l a atrofia tubul ar y e n su l ugar que dan fibrobl astos como con-
tribucin principal para l a produccin de matriz. Una ve z que l os fibrobl astos
adquie re n un fe notipo de snte sis, e xpande n su pobl acin y e migran al re de dor
de l as zonas de infl amacin; poste riorme nte de positan fibrone ctina que sirve de
andamio para l os col ge nos inte rsticial e s. Una ve z que l os fibrobl astos se al e -
jan de sus factore s de supe rvive ncia mue re n por apoptosis y e n su l ugar que da
una cicatriz ace l ul ar.
R E A C C I N A L N M E R O R E D U C I 0 0
D E N E F R O N A S F U N C I O N A L E S
La re accin a l a prdida de nume rosas ne fronas funcional e s aume nta l a cir-
cul acin re nal con hipe rfil tracin gl ome rul ar. Esta l tima e s re sul tado de l a
mayor vasoconstriccin de l as arte riol as e fe re nte s posgl ome rul are s que de l as
arte riol as afe re nte s pre gl ome rul are s, con l o que se e l e va l a pre sin capil ar in-
tragl ome rul ar y aume nta l a fraccin de fil tracin. La ide ntificacin de dicha
hipe rte nsin intragl ome rul ar y l a de mostracin e n animal e s de e xpe rime nta-
cin que l as maniobras para disminuir su e fe cto te rminaran por anul ar l a e x-
pre sin ul te rior de l a l e sin gl ome rul ar y tubul ointe rsticial , son l os e l e me ntos
que pe rmitie ron pl ante ar l a hipte sis de hipe rfil tracin. El l o e xpl ica por qu
l as ne fronas re sidual e s e n e l marco de e nfe rme dad pe rsiste nte e n prime r l u-
gar e stabil izarn o inte nsificarn l a fil tracin gl ome rul ar, sl o para morir ms
ade l ante por accin de un de te rioro ine xorabl e y l a e vol ucin hacia l a insufi-
cie ncia re nal . En dicha transicin e s de mxima importancia l a hipe rte nsin
intragl ome rul ar pe rsiste nte .
No se conoce n e n de tal l e l os factore s hormonal e s y me tabl icos que me -
dian l a hipe rfil tracin, pe ro se ha dicho que participan e n e l l a dive rsas sustan-
cias vasoconstrictoras y vasodil atadoras, e ntre l as que de staca l a angiote nsina
II. Esta l tima l ogra contrae r e n forma cre cie nte l a arte riol a e fe re nte , y l os
e studios e n animal e s y humanos de mue stran que l a inte rrupcin de l siste ma
de re nina- angiote nsina por me dio de inhibidore s de l a conve rsin de angio-
te nsina o bl oque adore s de l re ce ptor de angiote nsina II disminuir parme tros
como l a pre sin capil ar intragl ome rul ar y l a prote inuria, y l e ntificar l a rapi-
de z de de struccin de ne fronas. La e ndote l ina, age nte vasoconstrictor, se gn
re fe re ncias, inte rvie ne e n l a hipe rfil tracin, y l os incre me ntos y l a dil atacin
de vasos afe re nte s han sido atribuidos, cuando me nos e n parte , a prostagl an-
dinas l ocal e s y a l a l ibe racin de l xido ntrico prove nie nte de l e ndote l io. Por
l timo, l a hipe rfil tracin podra se r me diada e n parte por "el re ajuste " de l me -
canismo autorre gul ador intrnse co de l a fil tracin gl ome rul ar por parte de l
sistema de retroalimentacin tubuloglomerular. Dicha re troal ime ntacin nace
de l a mcul a de nsa y modul a l a corrie nte sangune a por rone s y l a fil tracin
gl ome rul ar (cap. 2 7 1 ).
Incl uso con l a prdida de ne fronas funcional e s subsiste de al gn modo e l
equilibrio glomerulotubular e n que l os tbul os re stante s se adaptan a incre -
me ntos de l a fil tracin gl ome rul ar monone fronal por me dio de al te racione s
apropiadas e n l a re sorcin o l a e xcre cin de agua y sol utos fil trados, para as
conse rvar l a home ostasia. El e quil ibrio gl ome rul otubul ar e s conse cue ncia de
l a hipe rtrofia tubul ar y de ajuste s re gul adore s e n l a pre sin onctica de tbul os
0 e l transporte de sol utos por e l tbul o proximal . Datos de al gunos e studios
han se al ado que l as modificacione s come ntadas e n e l cal ibre y l a funcin de
l os tbul os, por s mismas, podran originar adaptacin nociva y con un me ca-
nismo de "compe nsacin" o ave ne ncia, pre dispone r a mayor l e sin tubul ar.
F U N C I N T U B U L A R E N L A I N S U F I C I E N C I A R E N A L C R N I C A
S O D I O
Los ione s de sodio son "re cupe rados" o re aprove chados e n gran parte de l a
ne frona gracias a varios me canismos de transporte (cap. 2 7 1 ). La funcin de
transporte y su contribucin al vol ume n e xtrace l ul ar por l o comn se conse rva
e n l imite s ce rcanos a l o normal , hasta que l as l imitacione s impue stas por l a
e vol ucin de l a ne fropata impide n que surjan compe nsacione s por e l sodio
que ingre sa con l os al ime ntos. A nte s de dicho punto e n l as fase s de l a e vol u-
cin, e l incre me nto de l a e xcre cin fraccionada de sodio e n l a orina final , con
me nore s ndice s de fil tracin gl ome rul ar, constituye un me canismo de adapta-
cin te mprana. La e xcre cin de sodio aume nta pre dominante me nte al dismi-
nuir l a re sorcin de dicho mine ral e n e l asa de He nl e y l a porcin distal de l a
ne frona. Los incre me ntos e n l a "obl igacin" osmtica de ne fronas re sidual e s
disminuye n l a conce ntracin de sodio e n e l l quido tubul ar, e xcre cin mayor
de anione s inorgnicos y orgnicos que "obl igan" a mayor e l iminacin de so-
dio. A de ms, l as infl ue ncias hormonal e s y e n particul ar l a mayor e xcre cin de
pptidos natriurticos auricul are s que inte nsifican l a e l iminacin distal de so-
dio as como l os nive l e s de GFR, inte rvie ne n de mane ra importante para con-
se rvar l a e xcre cin ade cuada de Na
+
. Muchos de tal l e s de l os ajuste s me nciona-
dos se han pl ante ado sl o de mane ra te rica, pe ro e s un e je mpl o de "ajuste por
compe nsacin" gracias a l os cual e s l os ajuste s inicial e s de spus que se pie rde n
ne fronas funcional e s cul minan e n re spue stas compe nsadoras que conse rvan l a
home ostasia. A l final , al avanzar l a prdida ne fronal , l os pptidos natriurticos
auricul are s pie rde n su e ficacia y con l a re te ncin de sodio hay e xpansin del
vol ume n intravascul ar, apare ce e de ma y e mpe ora l a hipe rte nsin.
D I L U C I N Y C O N C E N T R A C I N D E O R I N A
Los individuos con l e sin re nal progre siva poco a poco pie rde n su capacidad
de dil uir o de conce ntrar l a orina y l a osmol al idad de dicho l quido que da e n
un nive l re l ativame nte fijo, ce rcano a l os 3 5 0 mosmol /L (l a de nsidad se aproxi-
ma a 1 . 0 1 0 ). No disminuye l a capacidad de una ne frona para e xcre tar agua sin
sol utos, pe ro e l me nor nme ro de ne fronas funcional e s "obl iga" a aume ntar l a
e xcre cin fraccionada de sol utos por parte de l as ne fronas re stante s, "mayor
obl igacin" que aminora l a capacidad de dil uir al mximo e l l quido tubul ar.
De mane ra simil ar, l a capacidad de conce ntracin de orina disminuye , porque
se ne ce sita ms agua para hidratar l a carga cada ve z mayor de sol utos. El dao
tubul ointe rsticial tambin origina inse nsibil idad a l os e fe ctos antidiurticos
de l a vasopre sina a l o l argo del tbul o col e ctor o l a prdida de l gradie nte me -
dul ar, que al final aminora e l control de variacione s e n l a osmol al idad de l a
orina. Los individuos con grados mode rados de insuficie ncia re nal crnica
sue l e n que jarse de nicturia como manife stacin de e sta osmol al idad urinaria
fija, y fcil me nte pasan a l a de pl e cin vol umtrica e xtrace l ul ar si no ingie re n
de masiada agua para "compe nsar" l a prdida pe rsiste nte de sodio o l a hipo-
tonicidad.
P O T A S I O
La e xcre cin e s una va importante que pose e e l rion para disminuir e l e xce so
corporal total de dicho ion. En circunstancias normal e s e l rgano e n cue stin
e xcre ta 9 0 % de l potasio prove nie nte de al ime ntos, e n tanto que 1 0 % e s e x-
pul sado con l as he ce s, y por e l sudor se pie rde una cantidad insignificante . El
col on pose e mode rada capacidad para incre me ntar l a e xcre cin del potasio
(se pue de e xcre tar por l as he ce s de individuos con insuficie ncia re nal cada ve z
pe or, 3 0 %de l potasio inge rido), pe ro l a mayor parte de l a carga de dicho ion
se se guir e xcre tando por l os rone s, por me dio de l incre me nto de l os nive l e s
sricos de potasio que aume ntan l a "carga" fil trada. La al doste rona tambin re -
gul a l a re sorcin de sodio y l a se cre cin de potasio por l os tbul os col e ctore s.
La al doste rona e s l ibe rada de sde l a corte za suprarre nal no sl o e n re accin al
siste ma de re nina- angiote nsina, sino tambin e n re spue sta dire cta a l os ma-
yore s nive l e s de potasio e n sue ro y durante un l apso l imitado, e l incre me nto
compe nsatorio e n l a capacidad de l os conductos col e ctore s para se cre tar pota-
sio, "compe nsa" y e st a l a par con l a "progre sin" re nal . Conforme aume ntan
l os nive l e s sricos de potasio e n l a insuficie ncia re nal se incre me ntan l os nive -
l e s circul ante s de al doste rona, mucha ms de l a que se ne ce sita para conse rvar
l os nive l e s normal e s de l vol ume n sangune o.
R E G U L A C I N A C I D 0 B S I C A
Los rone s de una pe rsona que consume una die ta normal e xcre tan cada da
1 me q de ion H
+
no carbnico/kg de pe so. Para re al izar tal funcin, e s ne ce -
saria l a re absorcin e n se ntido proximal de todos l os ione s de HC0
3
2
~ fil tra-
dos, de tal forma que l as bombas de hidrge no e n l as cl ul as inte rcal are s de l
conducto col e ctor se cre te n ione s de hidrge no que ms tarde se rn atrapados
por "ne utral izante s" e n l a orina, e n particul ar fosfatos y amoniaco (cap. 2 7 1 ).
Las ne fronas re stante s aume ntan su "carga" de sol utos, al habe r prdida de l a
masa re nal , pe ro l a capacidad de conse rvar l a e xcre cin corporal total de hi-
droge nione s sue l e disminuir con l a prdida gradual de bombas de tal e s ione s o
por disminucin e n l a amoniogne sis, que cul mina e n l a aparicin de acidosis
no- de l ta. En e l comie nzo, l a hipe rtrofia de l os tbul os proximal e s incre me nta
su capacidad de re sorbe r H C 0
3
2 -
fil trado y aume ntar l a amniogne sis, pe ro
con l a prdida progre siva de l as ne fronas al final que da supe rada y anul ada tal
compe nsacin. A de ms, al avanzar l a insuficie ncia re nal hay una mayor inhibi-
cin de l a amniogne sis, por e l incre me nto de l os nive l e s de potasio srico, con
l o cual surge acidosis tubul ar re nal de tipo IV. Una ve z que l a fil tracin gl ome ru-
l ar disminuye a me nos de 2 5 ml /min se acumul an cidos orgnicos y surge as
una acidosis me tabl ica de l ta. La hipe rpotasie mia tambin inhibe l a re sorcin
de H C O 3 por l os tbul os y tie ne n el mismo e fe cto l a e xpansin vol umtri-
ca e xtrace l ul ar y l os mayore s nive l e s de hormona paratiroide a (parathyroid
hormone, PTH). A l final , al te ne r mnima funcin l os rone s (insuficie ncia),
disminuye profundame nte e l nive l de l H C 0
3
2 _
e n sue ro, l o cual re fl e ja e l agota-
mie nto de todos l os siste mas corporal e s de amortiguamie nto o ne utral izacin,
incl uidos l os hue sos.
C A L C I O Y F O S F A T O
Los rione s y l os inte stinos inte rvie ne n importante me nte e n l a re gul acin
de l os nive l e s sricos de cal cio y fosfato. A l disminuir l a funcin re nal y al
surgir l a ne fritis tubul ointe rsticial , aminora l a e xpre sin de hidroxil asa A.
e n e l tbul o proximal , con l o cual disminuye n l os nive l e s de cal citriol y
l a absorcin de cal cio por e l inte stino. La prdida de l a masa ne fronal con l a
insuficie ncia re nal progre siva tambin aminora poco a poco l a e xcre cin de
ione s de fosfato y de cal cio, y l os incre me ntos de l fosfato srico disminuye n
an ms l os nive l e s sricos de cal cio, con l o cual hay una se cre cin soste nida
de PTH. Los incre me ntos no re gul ados e n l os nive l e s de PTH hace n que e l
hue so movil ice cal cio; que se pre cipite n ione s de cal cio y fosfato e n l os te ji-
dos; y que haya re mode l acin anormal de hue so, disminucione s e n l a re sor-
cin de bicarbonato por l os tbul os e incre me nto e n l a e xcre cin de P 0
4
2 _
por rione s. Los mayore s nive l e s sricos de PTH e n e l comie nzo conse rvan
e l nive l casi normal de l ion de fosfato (srico), pe ro con l a de struccin pro-
gre siva de ne fronas que da supe rada y anul ada l a capacidad de e xcre cin de
dicho ion por l os rione s y aume nta e n e l sue ro su nive l , y poco a poco
hay de smine ral izacin de hue sos por hipe rparatiroidismo se cundario. Las
adaptacione s e n cue stin de se ncade nan otra "ave ne ncia" o ajuste funcional
cl sico (fig. 2 7 2 - 3 ).
E L E M E N T O S M O D I F I C A D O R E S Q U E I N F L U Y E N
E N L A P R O G R E S I N D E L A S N E F R O P A T A S
Entre l os factore s de rie sgo ide ntificados de l a prdida progre siva de l a funcin
re nal e stn l a hipe rte nsin sistmica, l a diabe te s y l a activacin de l siste ma
de re nina- angiote nsina- al doste rona (cuadro 2 7 2 - 1 ). El de ficie nte control de
l a gl ucosa agravar l a progre sin re nal e n l as ne fropatas diabticas y no dia-
bticas. La angiote nsina II origina hipe rte nsin intragl ome rul ar y e stimul a l a
fibrogne sis. La al doste rona tambin acta como un me diador fibrge no (por
s sol o) de l a prdida ne fronal progre siva, ade ms de participar e n l a modul a-
cin de l a home ostasia de sodio y potasio.
El modo de vida tambin inte rvie ne e n l a progre sin de l as ne fropatas.
El tabaquismo pre dispone o ace l e ra l a progre sin de l a prdida ne fronal . No
se sabe si e l e fe cto de l os cigarril l os provie ne de al te racione s he modinmicas
sistmicas o de dao e spe cfico de l os vasos finos, de l os tbul os o de ambas
e structuras e n rion. La oxidacin de l pidos que acompaa a l a obe sidad o
l a adiposidad ce ntral tambin ace l e ra l a e nfe rme dad cardiovascul ar y l a l e sin
re nal progre siva. Estudios e pide miol gicos re cie nte s confirman un vncul o
e ntre l as die tas con abundante s prote nas y l a progre sin de l a e nfe rme dad de
rione s. La prdida progre siva de ne fronas e n animal e s de e xpe rime ntacin
y quiz e n humanos pudie ra l e ntificarse si se sigue fie l me nte una die ta hipo-
prote nica. El gran e studio mul ticntrico l l amado Modification ofDiet in Renal
Disease, no aport prue bas concl uye nte s de que l a re striccin de prote nas de
al ime ntos re trasase l a progre sin hasta l l e gar a l a insuficie ncia re nal , pe ro an-
l isis se cundarios y dive rsos me taanl isis sugie re n un e fe cto "ne froprote ctor",
que pue de n te ne r l as die tas hipoprote nicas supe rvisadas, de ntro de l os l mite s
de 0 . 6 a 0 . 7 5 g/kg al da. Las anormal idade s e n e l me tabol ismo de cal cio y
fosfato e n l as ne fropatas crnicas tambin inte rvie ne n e n l a progre sin re nal ,
y l a administracin de cal citriol o sus anl ogos pue de apl acar l a progre sin e n
dive rsos mode l os de ne fropata crnica.
F I G U R A 2 7 2 - 3 . H i p t e s i s d e l " a j u s t e o a v e n e n c i a " d e l a h o m e o s t a s i a d e i o n e s
d e c a l c i o y f o s f a t o , c o n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e l a f u n c i n r e n a l . A. Forma
e n que l a adaptacin para conse rvar l a home ostasia de ione s cal cio y fosfato hace
que aume nte n cada vez ms los niveles de hormona paratiroidea ("presentacin
clsica" se gn Slatopolski E, Bricker NS:The role of phosphorous restriction in the
pre ve ntion of se condary hyperparathyroidism in chronic renal dise ase . Kidney Int
4 :1 4 1 , 1 9 7 3 ). B. Datos actual e s de los me canismos bsicos del "ajuste" de cal cio y
fosfato. GFR, tasa de filtracin gl ome rul ar; PTH, hormona paratiroidea.
La e scase z intrnse ca e n e l nme ro de ne fronas funcional e s pre dispone a
que surja y e vol ucione una ne fropata. El me nor nme ro de tal e s e structuras
pue de ocasionar hipe rte nsin pe rmane nte , a travs de dao dire cto e n rone s
o hipe rfil tracin que origina gl ome rul oe scl e rosis o por induccin primaria de
hipe rte nsin sistmica que e xace rba todava ms e l barotrauma gl ome rul ar.
Las pe rsonas ms jve ne s con hipe rte nsin que fal l e cie ron de modo re pe nti-
no como conse cue ncia de traumatismo, tuvie ron 4 7 % me nos gl omrul os por
rion que te stigos de igual e dad.
Una conse cue ncia del bajo pe so ne onatal e s e l dficit re l ativo e n e l nme ro
de ne fronas total e s; e l bajo pe so natal se vincul a e n l a vida adul ta con mayore s
casos de hipe rte nsin y de insuficie ncia re nal , e ntre otras anormal idade s. En
e ste se ntido, ade ms de l a pre disposicin ge ntica (o e n ve z de e l l a) para que
surja y e vol ucione una e nfe rme dad o un trastorno e spe cfico como bajo pe so
ne onatal , dife re nte s fe nme nos e pige nticos pue de n originar fe notipos cl ni-
cos dive rsos a partir de un sol o ge notipo, se gn e l grado de e xposicin de l a
ge stante a dife re nte s e stmul os ambie ntal e s durante e l e mbarazo, fe nme no
conocido como plasticidad del desarrollo. Tambin podra e scoge rse un fe no-
tipo cl nico e spe cfico e n re accin a una e xposicin ambie ntal adve rsa duran-
te pe riodos crticos de l de sarrol l o intraute rino, situacin conocida tambin
como programacin fetal. En Estados Unidos se ha obse rvado, como mnimo,
CUADRO 272-1 M O D I F I C A D O R E S P O T E N C I A L E S D E L A E V O L U C I N
D E E N F E R M E D A D E S R E N A L E S
Hipertensin
Activacin del siste ma de
re nina/angiote nsina
A ngiote nsina II
Aldosterona
Diabe te s
Obe sidad
Exce so de prote nas e n l a
al ime ntacin
Hiperlipidemia
Home ostasia anormal del cal cio/fsforo
Tabaquismo
Escasez intrnseca en el nmero de nefronas
Pre madure z/bajo pe so ne onatal
Predisposicin ge ntica
Factore s ge nticos no definidos
un incre me nto de l dobl e e n l a incide ncia de bajo pe so ne onatal e n afroe stado-
unide nse s, e n comparacin con pe rsonas de raza bl anca, gran parte del cual
(no todo) se podra atribuir a factore s de l a madre como e dad, sal ud o e stado
socioe conmico.
A l igual que ocurre con otros trastornos que ocasionan prdida ne fronal ,
hay agrandamie nto de l os gl omrul os de individuos con bajo pe so ne ona-
tal , l o cual se vincul a con hipe rfil tracin te mprana para conse rvar l os nive -
l e s normal e s de funcin de rone s. Con e l paso del tie mpo, l a hipe rte nsin
intragl ome rul ar re sul tante podra de se ncade nar una disminucin progre siva
e n e l nme ro de ne fronas hipe rfuncional e s re sidual e s y con e l l o ace l e rar l a
insuficie ncia re nal . En afroe stadounide nse s y e n otras pobl acione s e xpue stas
a un mayor rie sgo como l os indios Pima y l os aborge ne s de A ustral ia, de sde
l as prime ras e tapas de l as ne fropatas se ide ntifican grande s gl omrul os. Se ha
se al ado e n ne fropatas de orige n diabtico y no diabtico un vncul o e ntre e l
bajo pe so ne onatal y l a aparicin de al buminuria y ne fropata.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
BRE NNE R BM: Re mission of re nal dise ase : Re counting the chal l e nge , acquir-
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I n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a
Kathleen D . Liu, Glenn M. C hei t ow
La insuficie ncia re nal aguda (acute renal failure, A RF) se caracte riza por una
re duccin rpida de l a tasa de fil tracin gl ome rul ar (glomerular filtration rate,
GFR) e n cue stin de horas o das. Se gn l a de finicin util izada, e ntre 5 y 7 %de
l as hospital izacione s se compl ican con A RF y e sta cifra ascie nde a 3 0 %de l os
inte rnamie ntos e n l as unidade s de cuidados inte nsivos. A l gunos signos cl nicos
fre cue nte s de e sta e nfe rme dad son re te ncin de productos de de se cho nitroge -
nados, ol iguria (diure sis me nor de 4 0 0 ml /da que contribuye a l a sobre carga
de l quido e xtrace l ul ar) y anormal idade s e l e ctrol ticas y acidobsicas. La A RF
por l o ge ne ral e s asintomtica y se diagnostica cuando e l se guimie nto bioqu-
mico del pacie nte hospital izado re ve l a e l e vacin de l a conce ntracin srica de
ure a y cre atinina. Las causas de l a A RF sue l e n dividirse e n tre s cate goras con
fine s de diagnstico y tratamie nto: 1 ) e nfe rme dade s que ge ne ran de ficie ncia de
pe rfusin de l rion con l o cual disminuye l a funcin de e se rgano sin dao
franco de l parnquima (ARFprerrenal o hipe razoe mia) (e n prome dio, 5 5 %); 2 )
e nfe rme dade s que daan dire ctame nte e l parnquima re nal (ARF intrnseca)
(aproximadame nte 4 0 %), y 3 ) e nfe rme dade s que se acompaan de obstruccin
urinaria (ARFposrenal) (5 %e n prome dio). La A RF sue l e se r re ve rsibl e , si bie n
e l re stabl e cimie nto de l as conce ntracione s sricas de cre atinina quiz no e s l o
suficie nte me nte se nsibl e como para de te ctar dao irre ve rsibl e que contribuye a
una ne fropata crnica. La A RF se acompaa de una gran morbil idad y morta-
l idad intrahospital arias, e sta l tima e n e l rango de 3 0 a 6 0 %, se gn l a situacin
cl nica y l a pre se ncia o ause ncia de insuficie ncia de rganos e xtrarre nal e s.
C A U S A S Y F I T O P A T O L O G A
A R F P R E R R E N A L ( H I P E R A Z O E M I A P R E R R E N A L )
La forma ms comn de A RF e s l a pre rre nal , que se obse rva cuando e xiste de fi-
cie ncia de l a pe rfusin sangune a re nal . Esta variante sue l e se r re ve rsibl e cuan-
do se re staura l a pre sin de pe rfusin. Por de finicin no hay dao del parn-
quima. La de ficie ncia ms profunda o durade ra de l a pe rfusin pue de originar
dao isqumico, cal ificado a me nudo de necrosis tubular aguda (acute tubular
necrosis, A TN). Por l o e xpue sto, l a A RF pre rre nal y l a A TN isqumica son parte
de un "abanico" ampl io de manife stacione s de de ficie ncia de pe rfusin de l os
rone s. Como se indica e n e l cuadro 2 7 3 - 1 , l a A RF pre rre nal pue de compl icar
cual quie r trastorno que induzca hipovol e mia, disminucin del gasto cardiaco,
vasodil atacin ge ne ral izada o vasoconstriccin intrarre nal se l e ctiva.
La hipovol e mia provoca de sce nso de l a pre sin me dia ge ne ral , que se de -
te cta por l a me nor diste nsin de l os barorre ce ptore s arte rial e s (como l os de l
se no carotde o) y cardiacos. Dicha situacin a su vez de se ncade na una se rie
coordinada de re spue stas ne urohormonal e s orie ntadas a re staurar e l vol ume n
sangune o y l a pre sin arte rial ; compre nde n activacin de l siste ma ne rvioso
simptico y e l siste ma re nina- angiote nsina- al doste rona, as como l ibe racin
de vasopre sina de arginina. Los l e chos vascul are s re l ativame nte "no e se ncial e s"
(como l a circul acin muscul ocutne a visce ral ) e xhibe n constriccin con e l fin
de conse rvar l as pre sione s de pe rfusin cardiaca y ce re bral . A de ms se inhibe
l a prdida de sodio a travs de l as gl ndul as sudorparas y se e stimul an l a se d
y l a ape te ncia por e l sodio. Tambin apare ce re te ncin re nal de sodio y agua.
En caso de de ficie ncia l e ve de l a pe rfusin se conse rvan l a corrie nte gl o-
me rul ar y l a fraccin de fil tracin por me dio de al gunos me canismos com-
pe nsatorios. En re accin a l a me nor pre sin de pe rfusin, l os re ce ptore s de
e stiramie nto e n arte riol as afe re nte s de se ncade nan l a dil atacin de tal e s vasos
por me dio de un re fl e jo mige no l ocal (autorre gul acin). La angiote nsina II
inte nsifica l a biosnte sis de prostagl andinas vasodil atadoras (como l a prosta-
gl andin E
2
y l a prostacicl ina), que tambin dil atan l as arte riol as afe re nte s.
A de ms, l a angiote nsina induce l a constriccin pre fe re nte de arte riol as e fe -
re nte s. Como conse cue ncia, aume nta l a fraccin de pl asma que pasa por l os
capil are s gl ome rul are s y que e s fil trado (fraccin de fil tracin), se conse rva l a
pre sin intragl ome rul ar y tambin l a fil tracin gl ome rul ar. En l a de ficie ncia
ms grave de l a pe rfusin l as re spue stas compe nsatorias me ncionadas que dan
re basadas y disminuye l a fil tracin gl ome rul ar, l o cual cul mina e n l a insufi-
cie ncia aguda pre rre nal .
La dil atacin autorre gul adora de l as arte rias afe re nte s pe rmite que se con-
se rve l a fil tracin gl ome rul ar a pe sar de l a hipote nsin ge ne ral izada; sin e m-
bargo, si l a disminucin te nsional e s profunda o durade ra l os me canismos
autorre gul adore s son ine ficace s, con l o que disminuye re pe ntina y profun-
dame nte l a fil tracin. Grados me nore s de hipote nsin pue de n de se ncade nar
A RF pre rre nal e n pe rsonas con rie sgo como l os ancianos e individuos con e n-
fe rme dade s que afe ctan l a inte gridad de arte riol as afe re nte s [como ne froe scl e -
rosis hipe rte nsiva, vascul opata diabtica y otras formas de e nfe rme dad re no-
vascul ar ocl usiva (incl uida l a ate roe scl e rtica)]. A de ms, me dicame ntos que
inte rfie re n e n l as re spue stas adaptativas a l a de ficie ncia de pe rfusin pue de n
transformar l a de ficie ncia compe nsada, e n A RF o A TN pre rre nal manifie sta.
En e ste se ntido l os frmacos ms nocivos son l os inhibidore s de l a biosnte sis
de prostagl andinas e n rion [antiinfl amatorios no e ste roide os (nonsteroidal
anti-inflammatory drugs, NSA ID)] o l a actividad de l a e nzima conve rtidora
de angiote nsina (angiotensin-converting enzyme, A CE) (inhibidore s de A CE)
y l os bl oque adore s de l re ce ptor de angiote nsina II (angiotensin 11 receptor bloc-
kers, A RB). Los antiinfl amatorios no e ste roide os no disminuye n l a fil tracin
gl ome rul ar e n suje tos sanos, pe ro pue de n de se ncade nar A RF pre rre nal e n in-
dividuos con de pl e cin vol umtrica o e n aque l l os con al guna ne fropata cr-
nica (e n quie ne s se conse rva l a fil tracin, e n parte gracias a l a hipe rfil tracin
me diada por prostagl andinas, por inte rve ncin de l as ne fronas funcional e s
re stante s). Habr que util izar con gran cuidado l os inhibidore s de l a A CE e n
suje tos con e ste nosis de ambas arte rias re nal e s o e ste nosis unil ate ral e n un
rion sol itario funcional . En e stas l as situacione s l a pe rfusin y fil tracin gl o-
me rul are s de pe nde n de l as accione s de l a angiote nsina II; e sta l tima conse r-
va l a fil tracin e n l as circunstancias me ncionadas al incre me ntar l a pre sin
ge ne ral izada y de se ncade nar l a constriccin se l e ctiva de arte riol as e fe re nte s.
Los inhibidore s de l a A CE y l os A RB aminoran dichas re spue stas y pue de n
de se ncade nar insuficie ncia re nal aguda.
S n d r o m e h e p a t o r e n a l . El sndrome he patorre nal (hepatorenal syndrome,
HRS) e s una forma pe cul iar de A RF pre rre nal que sue l e compl icar l a cirrosis
avanzada y l a insuficie ncia he ptica aguda. En e l HRS l os rione s pose e n e s-
tructura normal , pe ro e ntran e n insuficie ncia por l a vasodil atacin visce ral y
I C L A S I F I C A C I N Y C A U S A S I M P O R T A N T E S D E I N S U F I C I E N C I A
| R E N A L A G U D A
A R F p r e r r e n a l
I. Hi povol e mi a
A . Ma yor e s pr di das de l qui do e xt r ac e l ul ar ; he mor r a gi a
B. Pr di da de l qui dos, por v as gas t r oi nt e s t i nal e s : vmi t o, di ar r e a, fstul a
e n t e r o c u t n e a
C. Pr di da de l qui dos por r i one s : di ur t i c os , di ur e si s o s m t i c a ,
hi poa dr e na l i s mo, d i a b e t e s i ns pi da ne f r ge na
D. Se c u e s t r o e xt r avas c ul ar : que ma dur a s , panc r e at i t i s, h i p o a l b u m n e mi a
gr a ve ( hi popr ot e i ne mi a )
E. Di s mi nuc i n de i nge s t a: de s hi dr a t a c i n o a l t e r a c i one s de l e s t a d o
ps qui c o
II. A l t e r ac i n de l a h e mo d i n mi c a re nal q u e o c a s i o n a de f i c i e nc i a de pe r f usi n
s a ngu ne a
A . Ga s t o c ar di ac o: e n f e r me d a d e s de l mi oc a r di o, vl vul as y pe r i c ar di o
( i nc l ui do e l t a p o n a mi e n t o ) ; hi pe r t e ns i n de l a p u l mo n a r o e mb o l i a
p u l mo n a r mas i va q u e c ul mi na e n i nsuf i c i e nc i a de l as d o s mi t a de s
de l c or a z n; di s mi nuc i n de l r e t or no v e n o s o ( c o mo e l s ndr ome de
c o mp a r t i mi e n t o a b d o mi n a l o l a ve nt i l ac i n c o n pr e s i n posi t i va)
B. Vas odi l at ac i n ge ne r al i zada: se psi s, ant i hi pe r t e ns vos , di s mi nuc i n de l a
pos c a r ga , anafi l axi a
C. Vas oc ons t r i c c i n re nal : hi pe r c al c e mi a, c a t e c ol a mi na s , i nhi bi dor e s de
c al c i ne ur i na, anf ot e r i c i na B
D. De t e r i or o de l as r e s pue s t a s a ut or r e gul a dor a s r e nal e s: i nhi bi dor e s de
c i c l oox ge na s a ( c o mo ant i i nf l amat or i os n o e s t e r oi de os ) ; i nhi bi dor e s d e
e n z i ma c onve r t i dor a de a ngi ot e ns i na o b l o q u e a d o r e s de l r e c e pt or de
a ngi ot e ns i na II
E. S n d r o me he pat or r e nal
A R F i n t r n s e c a
I . Obs t r uc c i n r e novas c ul ar (l os d o s r i one s o un r i on s s l o hay un r g a n o )
A . Obs t r uc c i n de ar t e r i a r e nal : pl ac a a t e r oe s c l e r t i c a , t r ombos i s , e mbol i a ,
a ne ur i s ma di s e c a nt e , vasc ul i t i s de vas os g r a n d e s
B. Obs t r uc c i n de ve na r e nal : t r ombos i s o c o mp r e s i n
II. Enf e r me da de s de g l o m r u l o s o va s os
A . Gl ome r ul one f r i t i s o vasc ul i t i s
B. Ot ras: m c r oangi opat a t r ombt i c a, hi pe r t e nsi n mal i gna, e nf e r me da d
de t e j i do c onj unt i vo (l upus e r i t e ma t os o ge ne r al i zado, e s c l e r ode r mi a) ,
c oa gul a c i n i nt r avascul ar di s e mi nada, pr e e c l amps i a
III. Ne c r os i s t ubul ar a g u d a
A . I s que mi a: l as c a us a s s on i gual e s a l as de l a A RF pr e r r e nal , pe r o por
l o ge ne r a l e l d a o e s m s gr ave , m s p r o l o n g a d o o t i e ne a mb a s
c ar ac t e r s t i c as
B. I nf e c c i n c o n s n d r o me de s e ps i s o sin l
C. Toxi nas :
1 . Exge na s : mat e r i al de c ont r a s t e r adi ogr f i c o, i nhi bi dor e s
de c al c i ne ur i na, a nt i bi t i c os ( c o mo l os a mi nogl uc s dos ) ,
qui mi ot e r pi c os ( c i spl at i no) , a nt i mi c t i c os ( c o mo l a anf ot e r i c i na B) y
e l e t i l e ngl i c ol
2 . En d g e n o s : r abdomi l i s i s y he mol i s i s
IV. Ne fritis i nt e r st i ci al
A . A l r gi c a: a nt i bi t i c os ( l a c t mi c os be t a , s ul f onami das , qui nol ona s ,
r i f ampi c i na) ; ant i nf l amat or i os no e s t e r oi de os , di ur t i c os y ot r os f r ma c os
B. I nf e c c i one s : p e l one f r i t i s (si e s bi l at e r al )
C. I nfi l t raci n: l i nf oma, l e uc e mi a , s ar c oi dos i s
D. I nf l amat or i as, no vas c ul ar e s : s ndr ome de Sj ogr e n y ne fri t i s
t ubul oi nt e r st i c i al c o n uve i t i s
V. Obs t r uc c i n i nt r at ubul ar
A . En d g e n a : pr ot e nas de l mi e l o ma , c i do r i c o ( s ndr ome de l iss t umor al ) ,
oxal os i s ge ne r al i zada
B. Exge na s : aci cl ovi r, ganc i c l ovi r , me t o t r e x a t o e i ndi navi r
A R F p o s r e n a l ( o b s t r u c c i n )
I . Ur e t e r al e s ( bi l at e r al e s o uni l at e r al e s si se t i e ne un s ol o r i on) : c l c ul os ,
c o g u l o s de s angr e , papi l as e s f ac e l adas , c nc e r , c o mp r e s i n e xt e r na ( c o mo
l a fibrosis r e t r ope r i t one al )
II. Cue l l o de ve j i ga: ve j i ga n e u r g e n a , hi pe r t r of i a pr ost t i c a, c l c ul os , c o g u l o s
d e s angr e , c n c e r
III. Ure t ra: e s t e nos i s o vl vul as c o n g n i t a s
l os cortocircuitos arte riove nosos, con l o cual apare ce una vasoconstriccin
profunda re nal . La corre ccin de l a he patopata primaria (p. e j. , por traspl ante
de hgado) pe rmite l a re sol ucin de l a insuficie ncia re nal aguda. Se conoce n
dos tipos de HRS, I y II, que difie re n e n su e vol ucin cl nica. En e l tipo I, que
e s l a forma ms "l e siva de l a e nfe rme dad", l a A RF progre sa incl uso de spus de
optimizar l as caracte rsticas he modinmicas ge ne ral izadas; conl l e va una tasa
de mortal idad mayor de 9 0 %. El diagnstico y e l tratamie nto de e sta e nfe r-
me dad se de scribe n e n e l captul o 3 0 2 .
I N S U F I C I E N C I A R E N A L A G U D A I N T R N S E C A
Las causas intrnse cas de l a A RF se divide n de sde e l punto de vista te rico se -
gn e l compartimie nto re nal principal me nte afe ctado: 1 ) l e sin isqumica o ne -
frotxica tubul ar; 2 ) e nfe rme dade s tubul ointe rsticial e s; 3 ) e nfe rme dade s de l a
microcircul acin re nal y l os gl omrul os, y 4 ) e nfe rme dade s de vasos re nal e s de
mayor cal ibre (cuadro 2 7 3 - 1 ). En forma cl sica, l a isque mia y l as ne frotoxinas
induce n l e sin tubul ar aguda. Muchos suje tos con A RF isqumica o ne frotxica
no mue stran manife stacione s morfol gicas de ne crosis ce l ul ar, pe ro e sta e nfe r-
me dad se conoce como necrosis tubular aguda o A TN. En fe cha ms re cie nte
ante l a participacin importante de l a l e sin subl e tal e n l as cl ul as del e pite l io
tubul ar y otras e n rione s (como l as e ndote l ial e s), e n l a patoge nia de l sndrome ,
se ha propue sto e l trmino lesin renal aguda (acute kidney injury, A KI).
C a u s a s y f i s i o p a t o l o g a d e A T N i s q u m i c a . La A RF pre rre nal y l a A TN is-
qumica son parte de un e spe ctro de manife stacione s de l a de ficie ncia de pe r-
fusin e n rione s. En su forma ms e xtre ma, l a isque mia origina ne crosis de
l a corte za de l os dos rione s e insuficie ncia irre ve rsibl e . La A TN difie re de l a
A RF pre rre nal e n que l as cl ul as e pite l ial e s de l os tbul os son l e sionadas e n
e sta l tima e nfe rme dad. La A TN apare ce ms a me nudo e n individuos so-
me tidos a grande s cirugas cardiovascul are s o que e xpe rime ntan traumatis-
mo grave , he morragia, se psis, de pl e cin vol umtrica o ambas e nfe rme dade s
(cuadro 2 7 3 - 1 ). Los individuos con otros factore s de rie sgo de que surja A RS
(como l a e xposicin a ne frotoxinas o una ne fropata crnica pre e xiste nte ) e s-
tn e xpue stos a un mayor rie sgo de mostrar A TN. En forma tpica se ne ce sitan
una a dos se manas para l a re cupe racin, incl uso de spus que se normal ice l a
pe rfusin por rione s, porque para e l l o se ne ce sita l a re paracin y l a re ge ne ra-
cin de l as cl ul as de tal e s rganos.
De modo tpico, l a e vol ucin de l a A TN isqumica compre nde cuatro fase s:
comie nzo, e xte nsin, mante nimie nto y re cupe racin (fig. 2 7 3 - 1 ). Las fase s
me ncionadas sue l e n se r ante ce didas por un l apso de hipe razoe mia pre rre nal .
Durante l a fase de comienzo (horas o dasj, disminuye l a fil tracin gl ome rul ar
porque : 1 ) aminora l a pre sin de ul trafil tracin gl ome rul ar conforme aminora
l a irrigacin por rione s; 2 ) e l fl ujo de l fil trado de ntro de l os tbul os que da
obstruido por cil indros compue stos de cl ul as e pite l ial e s de spre ndidas y re stos
ne crticos, y 3 ) hay un "flujo re trgrado" de l fil trado gl ome rul ar a travs de l
e pite l io tubul ar l e sionado. La l e sin por isque mia e s ms notabl e e n e l se g-
me nto S
3
de l tbul o proximal y l a zona me dul ar de l a rama asce nde nte grue sa
del asa de He nl e . Estos se gme ntos del tbul o son particul arme nte se nsibl e s a
l a isque mia, por l a gran magnitud y rapide z de l transporte activo de sol utos
(que de pe nde del trifosfato de ade nosina [adenosine triphosphate, A TP]) y e l
sitio e n l a porcin ms e xte rna de l a mdul a, zona e n que hay me nor pre sin
parcial de oxge no, incl uso e n situacione s bsal e s. La isque mia ce l ul ar ocasio-
na de pl e cin de A TP con inhibicin del transporte activo de sodio, pe rturba-
cin del citoe sque l e to, prdida de l a pol aridad ce l ul ar, de l a adhe re ncia e ntre
cl ul as y de l a cl ul a a l a matriz y l a formacin de radical e s de oxge no l ibre s.
La l e sin re nal se pue de fre nar si se re staura l a corrie nte de irrigacin e n e ste
l apso. Cuando e l dao ce l ul ar e s e xage rado apare ce apoptosis o ne crosis.
La fase de extensin apare ce de spus de l a de comie nzo y se caracte riza por
l a l e sin isqumica ininte rrumpida y l a infl amacin. Se ha pl ante ado que a l os
dos proce sos contribuye e l dao e ndote l ial (que origina conge stin vascul ar).
En l a fase de mantenimiento (de modo tpico una a dos se manas), l a fil tra-
cin gl ome rul ar se e stabil iza e n su punto ms bajo (5 a 1 0 ml /min); al canza
su mnimo l a diure sis y pue de n surgir compl icacione s urmicas (vase ms
ade l ante e n e ste captul o). No se ha dil ucidado por qu sigue e n nive l bajo l a
fil tracin durante l a fase me ncionada, a pe sar de corre gir l a he modinmica
ge ne ral izada. A l gunos de l os me canismos propue stos son l a vasoconstriccin
intrarre nal pe rsiste nte y l a isque mia de l a mdul a re nal de se ncade nada por
l a l ibe racin disre gul ada de me diadore s vasoactivos prove nie nte s de cl ul as
e ndote l ial e s l e sionadas, conge stin de vasos de l a mdul a re nal y l a l e sin por
re anudacin de l a corrie nte (re pe rfusin) inducida por e spe cie s de oxge no
re activas y me diadore s de infl amacin l ibe rados por l e ucocitos o cl ul as de l
parnquima re nal . A de ms, l a l e sin de cl ul as e pite l ial e s pue de contribuir
a que pe rsista l a vasoconstriccin intrarre nal por un me canismo de retroali-
mentacin tubuloglomerular. Las cl ul as e pite l ial e s e spe cial izadas de l a re gin
de l a mcul a de nsa de l os tbul os distal e s de te ctan incre me ntos e n l a l l e gada de
sodio a zonas distal e s, que surge n como conse cue ncia de una me nor re sorcin
por l os se gme ntos ms proximal e s de l a ne frona. A su ve z, l as cl ul as de l a
mcul a de nsa e stimul an l a constriccin de arte riol as afe re nte s ve cinas por un
me canismo poco conocido y disminuye n todava ms l a pe rfusin y l a fil tra-
cin gl ome rul are s, con l o que contribuye n a pe rpe tuar e l crcul o vicioso.
La fase de recuperacin se caracte riza por l a re cupe racin y l a re ge ne ra-
cin de cl ul as de l e pite l io tubul ar y tambin l a vue l ta gradual de l a fil tracin
gl ome rul ar a l as conce ntracione s que te na ante s de l a e nfe rme dad. La fase
de re cupe racin pue de se r compl icada por otra fase diurtica inte nsa, por
re traso e n l a re cupe racin e n l a funcin de l as cl ul as e pite l ial e s (re sorcin de
sol utos y agua) e n re l acin con l a fil tracin gl ome rul ar (vase ms ade l ante
e n e ste captul o).
C a u s a s y f i s i o p a t o l o g a d e A R F n e f r o t x i c a . La A TN ne frotxica pue de com-
pl icar l a e xposicin a productos farmacol gicos e structural me nte dive rsos (cua-
dro 2 7 3 - 1 ). En e l caso de muchas ne frotoxinas aume nta l a incide ncia de A RF e n
e l anciano y e n individuos que te nan ya al guna ne fropata crnica, e n l a hipovo-
l e mia ve rdade ra o e fe ctiva o l a e xposicin concomitante a otras toxinas.
Los me dios de contraste radiogrfico, l a cicl osporina y e l tacrol ims
(FK5 0 6 ) l e sionan l os rione s por me dio de l a vasoconstriccin intrarre nal . En
conse cue ncia, l a A TN que surge con e l uso de tal e s frmacos se caracte riza por
l a disminucin aguda de l a irrigacin por rione s y l a fil tracin gl ome rul ar,
por un se dime nto urinario re l ativame nte be nigno y una pe que a e xcre cin
fraccionada de sodio (vase ms ade l ante e n e ste captul o). Los casos grave s
pue de n incl uir signos cl nicos o patol gicos de ne crosis de cl ul as tubul are s.
Tambin se pie nsa que l a ne fropata por mate rial de contraste e s conse cue n-
cia de l a ge ne racin de e spe cie s de oxge no re activo que tie ne n e fe cto txico
dire cto e n l as cl ul as del e pite l io tubul ar re nal . En forma cl sica l a ne fropata
por me dio de contraste tie ne un comie nzo agudo (e n trmino de 2 4 a 4 8 h),
pe ro e s re ve rsibl e (mximo, tre s a cinco das y re sol ucin e n trmino de una
se mana) y aume nto e n l a conce ntracin srica de ure a y cre atinina. Esta ne -
fropata e s ms fre cue nte e n individuos con al guna ne uropata crnica pre via,
diabe te s me l l itus, insuficie ncia cardiaca conge stiva, hipovol e mia o mie l oma
ml tipl e . El tipo (me dio de contraste hipoosmol ar fre nte al isoosmol ar) y l a
dosis de l mismo tambin contribuye n a l a posibil idad de que su administra-
cin se acompae de al guna l e sin.
Los antibiticos y antine opl sicos ge ne ran A TN por sus e fe ctos txicos di-
re ctos e n l as cl ul as e pite l ial e s tubul are s, obstruccin intratubul ar o ambos
cuadros. La A RF compl ica 1 0 a 3 0 % de l os cicl os de uso de antibiticos ami-
noglucsidos. Estos frmacos se acumul an e n l as cl ul as del e pite l io tubul ar
re nal , sitio e n e l cual originan "e strs" oxidativo y dao ce l ul ar; de e ste modo,
l a A RF sue l e surgir das de spus de administrar un aminogl ucsido. La l e sin
pue de apare ce r e n l os tbul os proximal y distal . Los de fe ctos e n e l tbul o dis-
tal pue de n originar una me nor capacidad de conce ntracin. La anfotericina B
causa A RF vincul ada con l a dosis, por vasoconstriccin intrarre nal y e fe ctos
txicos dire ctos e n e l e pite l io tubul ar proximal . Las nue vas pre se ntacione s (e n
l iposomas) de l a anfote ricina B pue de n originar e fe ctos ne frotxicos me nore s.
El acicl ovir pue de pre cipitarse e n l os tbul os re nal e s y originar insuficie ncia
aguda. El foscarne t y l a pe ntamidina, antimicrobianos que se administran
con poca fre cue ncia, tambin se acompaan a me nudo de insuficie ncia re nal
aguda. El cispl atino y e l carbopl atino, a se me janza de l os aminogl ucsidos, se
acumul an e n l as cl ul as de l tbul o proximal y e n forma caracte rstica de se nca-
de nan A RF de spus de sie te a 1 0 das de e xposicin, e n re l acin con l a prdida
de potasio y magne sio. La administracin de ifosfamida pue de ocasionar cisti-
tis he morrgica que se manifie sta por he maturia, as como insuficie ncia re nal
aguda y crnica. La acidosis tubul ar re nal de tipo II (sndrome de Fanconi)
tambin acompaa a l a A RF vincul ada con ifosfamida.
Las ne frotoxinas e ndge nas incl uye n cal cio, miogl obina, he mogl obina, ura-
tos, oxal atos y cade nas l ige ras de mie l oma. La hipe rcal cie mia pue de hace r que
disminuya l a fil tracin gl ome rul ar pre dominante me nte al inducir vasocons-
triccin intrarre nal y tambin de pl e cin vol umtrica, prove nie nte de l a prdi-
da obl igada de agua. La rabdomilisis y l a hemolisis induce n A RF. A l gunas cau-
sas fre cue nte s de l a prime ra son l e sin traumtica por apl astamie nto, isque mia
aguda de mscul os, actividad convul siva durade ra, e je rcicio e xce sivo, siriasis
o hipe rte rmia mal igna y trastornos infe cciosos o me tabl icos (como hipofos-
fate mia o hipotiroidismo grave ). La A RF por l a se gunda e nfe rme dad (he mol i-
sis) e s re l ativame nte rara y se obse rva de spus de re accione s transfusional e s de
sangre . Se ha pl ante ado que l a miogl obina y l a he mogl obina e stimul an e l e strs
oxidativo intrarre nal , con l o cual surge dao de l as cl ul as de l e pite l io tubul ar
e induce n l a formacin de cil indros e n e l inte rior de l os tbul os. A de ms, l a
he mogl obina y l a miogl obina ace l ul are s son inhibidoras pote nte s de l a bioac-
tividad del xido ntrico y pue de n de se ncade nar vasoconstriccin e isque mia
intrarre nal e s. La hipovol e mia o l a acidosis pue de e stimul ar una mayor forma-
cin de cil indros de ntro de l os tbul os y tal e s cil indros, que contie ne n cade nas
l ige ras de inmunogl obul inas fil tradas y otras prote nas (incl uida l a de Tamm-
Horsfal l ge ne rada por l as cl ul as e n l a rama grue sa asce nde nte ) causan A RF e n
individuos con mieloma mltiple (ne fropata por cil indros de mie l oma). Las
cade nas l ige ras tambin originan una accin txica dire cta e n l as cl ul as de l
e pite l io tubul ar. La obstruccin intratubul ar e s una causa importante de A RF
e n individuos con hiperuricosuria o hiperoxaluria grave . La ne fropata aguda
por cido rico compl ica e l tratamie nto de al gunos trastornos l infoprol ife rati-
vos o mie l oprol ife rativos (como e l l infoma de Burkitt o l a l e uce mia mie l ge na
aguda), e n particul ar de spus de administrar quimiote rpicos que origine n
una mayor l isis ce l ul ar ("sndrome de l isis tumoral ").
A s p e c t o s p a t o l g i c o s d e A T N i s q u m i c a y n e f r o t x i c a . Los signos patol -
gicos cl sicos de A TN isqumica son l a ne crosis focal y dispe rsa de l e pite l io
tubul ar con de spre ndimie nto de l as cl ul as de sde l a me mbrana basal y ocl u-
sin del inte rior de l os tbul os con cil indros compue stos de cl ul as e pite l ial e s
intactas o de ge ne radas, prote na de Tamm- Horsfal l y pigme ntos. En l os vasos
re ctos se obse rva a me nudo acumul acin de l e ucocitos; sin e mbargo, l os as-
pe ctos morfol gicos de l os gl omrul os y de l os vasos re nal e s son caracte rsti-
came nte normal e s. La ne crosis e s ms grave e n e l se gme nto S3 de l os tbul os
proximal e s, pe ro tambin pue de afe ctar l a rama grue sa asce nde nte me dul ar
de l asa de He nl e .
En e l caso de e xposicin a l as ne frotoxinas, l os cambios morfol gicos tie n-
de n a se r ms notabl e s e n l as zonas contorne ada y re cta de l os tbul os proxi-
mal e s. La ne crosis ce l ul ar e s ms notabl e que e n e l caso de A TN isqumica.
O t r a s c a u s a s d e A R F i n t r n s e c a . Prcticame nte cual quie r frmaco pue de
de se ncade nar ne fritis inte rsticial al rgica, que se caracte riza por infil tracin
de granul ocitos e n l a zona tubul ointe rsticial (e n forma tpica, aunque no de
modo invariabl e , e osinfil os), macrfagos, l infocitos o ambos tipos de cl ul as
y e de ma inte rsticial . Los frmacos ms l e sivos son l os antibiticos (como pe -
nicil inas, ce fal osporinas, quinol onas, sul fonamidas y rifampicina) y l os anti-
infl amatorios no e ste roide os (cuadro 2 7 3 - 1 ).
Los individuos con ate roe scl e rosis avanzada pue de n pre se ntar A RF de s-
pus de manipul acin de sus arte rias re nal e s o l a aorta durante cirugas o
angiografa; de spus de traumatismo, o e n raras ocasione s de mane ra e spon-
tne a (A RF ate roe mbl ica). Los cristal e s de col e ste rol se acumul an e n m-
bol os e n l os vasos re nal e s, se al ojan e n arte rias de cal ibre fino o me diano y
de se ncade nan una re accin de cl ul as gigante s y fibrtica e n l a pare d del vaso,
con angostamie nto u obstruccin de su inte rior. La A RF ate roe mbl ica sue l e
acompaarse de hipocompl e me nte mia y e osinofil iuria y sue l e se r irre ve rsibl e .
Las gl ome rul one fritis agudas son cuadros me diados por me canismos inmuni-
tarios, caracte rizados por infl amacin prol ife rativa o "se mil unar" de gl omru-
l os (gl ome rul one fritis). Las e nfe rme dade s e n cue stin se e xpone n e n de tal l e
e n e l captul o 2 7 7 .
I N S U F I C I E N C I A R E N A L A G U D A P O S R E N A L
(Vase tambin e l cap. 2 8 3 . ) La obstruccin urinaria e xpl ica me nos de 5 %de
l os casos de A RF de tipo nosocomial . Un rion pose e re se rvas suficie nte s para
e l iminar l os productos nitroge nados de de se cho que ge ne ra e l cue rpo, pe ro l a
A RF que provie ne de obstruccin, obl iga a que haya un e l e me nto de bl oque o
al flujo de orina, e ntre e l me ato ure tral e xte rno y e l cue l l o de l a ve jiga, obstruc-
cin de ambos urte re s o de uno sol o e n un suje to que sl o pose e un rion
funcional o que tie ne de sde ante s una ne fropata crnica. La causa ms comn
de A RF posre nal e s l a obstruccin de l cue l l o ve sical y e s causada por e nfe rme -
dade s de prstata (como hipe rtrofia, ne opl asia o infe ccin); ve jiga ne urge na
o administracin de anticol inrgicos. Causas me nos fre cue nte s de obstruc-
cin aguda de l a zona baja de vas urinarias son cogul os de sangre , cl cul os y
ure tritis con e spasmo. La obstruccin de urte re s pue de se r conse cue ncia de
bl oque o intral uminal (causada por cl cul os, cogul os de sangre , papil as re na-
l e s e sface l adas), infil tracin de l a pare d de l urte r (p. e j. , ne opl asia) o compre -
sin e xte rna (como fibrosis re trope ritone al , ne opl asias o absce sos y l igadura
inadve rtida de dicho rgano tubul ar durante una ciruga). En l as fase s inicial e s
de l a obstruccin (horas o das) l a fil tracin gl ome rul ar ince sante hace que
aume nte l a pre sin intral uminal e n zonas que e stn por arriba de l sitio de l a
obstruccin. Como conse cue ncia, se obse rva diste nsin gradual de l a porcin
proximal de l urte r, l a pe l vis re nal y l os cl ice s y una disminucin e n l a fil tra-
cin gl ome rul ar.
S I G N O S C L N I C O S Y D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L
La prime ra me dida al val orar a una pe rsona con insuficie ncia re nal e s dil u-
cidar si su e nfe rme dad e s aguda o crnica. Si al re visar l os re sul tados de l os
anl isis se obse rva que l a e l e vacin de l a conce ntracin srica de ure a y cre a-
tinina e s re cie nte , significa que e l cuadro e s agudo. Sin e mbargo, no sie mpre
se cue nta con l as me dicione s pre vias. A l gunos signos que sugie re n ne fropata
crnica (cap. 2 7 4 ) son ane mia, signos de oste odistrofia re nal (radiogrficos
o de l aboratorio) y rione s pe que os y cicatrizal e s. Sin e mbargo, l a ane mia
tambin pue de compl icar l a A RF (vase ms ade l ante e n e ste captul o) y e l vo-
l ume n de l os rione s pue de se r normal o incl uso aume ntar e n al gunas ne fro-
patas crnicas (como l a ne fropata diabtica, l a amil oidosis y l a e nfe rme dad
re nal pol iqustica y l a ne fropata que apare ce con ataque de l VIH). Una ve z
confirmado e l diagnstico de A RF habr que ide ntificar l a causa del probl e ma.
Se gn e l orige n habr que e mpre nde r te rapias e spe cficas. Si e l mdico pie nsa
que se trata de al guna ne frotoxina e xge na (a me nudo un frmaco) habr que
e l iminarl a o inte rrumpir su uso. Por l timo, habr que e mpre nde r me didas de
pre ve ncin y tratamie nto de l as compl icacione s.
E V A L U A C I N C L N I C A
Los sntomas de A RF prerrenal incl uye n se d y mare o ortosttico. Los signos
fsicos como hipote nsin ortosttica, taquicardia, me nor pre sin ve nosa yu-
gul ar, disminucin de l a turge ncia cutne a y me mbranas mucosas se cas sugie -
re n A RF pre rre nal . En l a e xpl oracin cl nica cuidadosa se pue de n ide ntificar
e stigmas de he patopatia crnica e hipe rte nsin porta, insuficie ncia cardiaca
avanzada, se psis u otras causas de un me nor vol ume n e fe ctivo de sangre arte -
rial (cuadro 2 7 3 - 1 ). El mdico de be re visar l os re gistros cl nicos para corrobo-
rar una disminucin progre siva e n e l vol ume n de orina e xpul sado (diure sis)
y e n e l pe so corporal y corroborar si e n fe cha re cie nte se come nzaron a admi-
nistrar diurticos, NSA ID, inhibidore s de l a A CE o bl oqucadore s de l re ce ptor
de angiote nsina II (A RB).
La hipovol e mia, e l choque sptico y l as cirugas mayore s constituye n fac-
tore s importante s de rie sgo para que surja A TN isqumica. El rie sgo me n-
cionado aume nta ms si pe rsiste l a A RF a pe sar de l a normal izacin de l a
he modinmica ge ne ral . El diagnstico de A TN ne frotxica obl iga a re visar
e n forma de tal l ada l os datos cl nicos y re gistros e n busca de prue bas de e x-
posicin re cie nte a frmacos ne trotxicos, me dios de contraste radiogrfico
o toxinas e ndge nas.
Las A TN isqumica y ne frotxica e xpl ican ms de 9 0 % de l os casos de
A RF intrnse ca, pe ro no hay que ol vidar otros trastornos de l parnquima
re nal (cuadro 2 7 3 - 2 ). La fie bre , l as artral gias y e l cuadro e rite matoso pruri-
ginoso de spus de e xposicin a un nue vo frmaco sugie re n ne fritis inte rsti-
cial al rgica, aunque a me nudo no apare ce n manife stacione s ge ne ral izadas
de hipe rse nsibil idad. El dol or e n e l costado pue de se r un sntoma notabl e
de spus que se ocl uye una arte ria o una ve na re nal y tambin e n e l caso de
otras e nfe rme dade s de l parnquima que distie nde n l a cpsul a re nal (como
gl ome rul one l ritis o pie l one fritis grave ). La pre se ncia de nodul os subcut-
ne os, l ivide z re ticul ar, pl acas arte riol are s de col or naranja vivo e n re tina e
isque mia digital (de dos morados de l pie ) pe se a l a pal pacin de l os pul sos
pe dios sugie re arte rioe mbol ia. La A RF que se acompaa de ol iguria, e de -
ma e hipe rte nsin con un se dime nto urinario activo (sndrome ne frtico)
sugie re gl ome rul one l ritis o vascul itis aguda. La hipe rte nsin mal igna tam-
bin ocasiona A RF, a me nudo con l e sin de otros rganos por hipe rte n-
sin (como papil e de ma, disfuncin del siste ma ne rvioso e hipe rtrofia de l
ve ntrcul o izquie rdo) y pue de simul ar una gl ome rul one fritis e n sus de ms
manife stacione s cl nicas.
La A RF posrenal pue de ocasionar inicial me nte dol or suprapbico y de
costado por diste nsin de l a ve jiga, e l siste ma col e ctor y l a cpsul a re nal ,
re spe ctivame nte . El cl ico e n e l costado que irradia a l a ingl e sugie re obs-
truccin aguda de urte r. Es posibl e que haya e nfe rme dad de prstata si se
obtie ne e l ante ce de nte de nicturia, pol iaquiuria y dificul tad para l a e misin
de l chorro as como agrandamie nto de l a prstata, e n e l tacto re ctal . Ha-
br que sospe char ve jiga ne urge na e n individuos que re cibe n frmacos
anticol inrgicos o con manife stacione s fsicas de disfuncin autonmica.
El diagnstico de finitivo de A RF posre nal de pe nde del e mpl e o prude nte de
e studios radiogrficos y de l a me jora rpida e n l a funcin re nal de spus
de e l iminar l a obstruccin.
E X A M E N G E N E R A L D E O R I N A
(Vase tambin e l cap. e 9 . ) La anuria sugie re obstruccin compl e ta de vas uri-
narias, pe ro pue de compl icar al gunos casos grave s de A RF pre rre nal o re nal
intrnse ca. Las e norme s fl uctuacione s e n l a diure sis pl ante an l a posibil idad de
obstruccin inte rmite nte , e n tanto que l os individuos con obstruccin parcial
de l as vias me ncionadas pue de n pre se ntar e n e l comie nzo pol iuria por de te -
rioro de l os me canismos de conce ntracin de orina.
En l a A RF pre rre nal e l se dime nto e s ace l ul ar y contie ne cil indros hial inos
transpare nte s (se dime nto "bl ando" be nigno o "inactivo"). Los cil indros hia-
C U A D R O 2 7 3 - 2
C a u s a s
A S P E C T O S E P I D E M I O L G I C O S , S I G N O S C L N I C O S Y E S T U D I O S D I A G N S T I C O S D E C A U S A S M A Y O R E S D E I N S U F I C I E N C I A R E N A L A G U D A
S i g n o s c l n i c o s E s t u d i o s e n s u e r o E s t u d i o s e n o r i n a O t r o s e s t u d i o s
A s p e c t o s
e p i d e m i o l g i c o s
ARF prerrenal La causa ms fre cue nte de
ARF de orige n comunitario;
ante ce de nte s de inge sta
de ficie nte de lquidos, de
tratamie nto con NSAID/
inhibidores de ACE/ARB,
e mpe oramie nto de la
insuficiencia cardiaca
ARF intrnse ca
Enfe rme dade s de
grande s vasos
Trombosis de
arteria renal
Enfermedad
ateroemblca
Trombosis de
vena renal
Ms fre cue nte e n suje tos
con fibril acin auricular o
trombosis arterial
Enfermedad vascular;
cl sicame nte apare ce e n
trmino de das- se manas
de manipul acin de la aorta
u otros grande s vasos, a
me nudo con e l e mpl e o de
anticoagul ante s
A nte ce de nte de sndrome
nefrtico o e mbol ia
pul monar
Enfermedades de vasos finos y gl omrul os
Glomerulonefritis/ Vinculado con infeccin re-
vasculitis ce nte (posinfecciosa
o endocarditis); lupus
e rite matoso generalizado,
he patopatas (hepatitis B o C)
Enfermedad contra GBM: de
modo tpico varone s de
2 0 - 4 0 aos
Enfe rme dad ANCA: dos
puntos mximos: 2 0 - 3 0
aos y 5 0 - 6 0 aos
De pl e cin vol um-
trica (hipote nsin
absol uta/postural );
hipote nsin ve nosa
yugular, me mbranas
mucosas se cas (o dis-
minucin del vol ume n
circul atorio e fe ctivo)
como e n e l caso de l a
insuficiencia cardiaca
o he patopatas
Dolor e n costado o
abdome n
Placas en retina, prpura
palpable, livedo
reticular
Dolor en el costado
Sopl o cardiaco nue vo
(posinfe ccioso)
Erupcione s/l ce ras de la
piel, artralgias (lupus)
Sinusitis (e nfe rme dad
contra GBM)
Hemorragia pul monar
(anti-GBM, ANCA,
lupus)
Razn BUN/CR alta
(>2 0 ), como dato
suge re nte pe ro
no diagnstico
Incre me nto de LDH
Eosinofilia
Hipocompl e -
me nte mia
A nticue rpos contra
ANA, ANCA y
GBM; e studios
se rol gicos
de hepatitis,
criogl obul inas,
cul tivos de sangre ,
ASO, compl e me n-
to (positividad de
e studios se gn la
causa)
Cilindros hialinos
FE
N a
< 1 %
U
N a
< 1 0 mmol / L
SG>1 . 0 1 8
Proteinuria l e ve
Hematuria
ocasional
Eosinofiluria
Proteinuria l e ve
Hematuria
ocasional
Hematuria con
cilindros
e ritrocticos/
eritrocitos
dismrficos
Cilindros granul osos
Proteinuria (por lo
ge ne ral <1 g/da)
Los signos en el angio-
grama renal o e n e l
angiograma-MR con-
firman e l diagnstico
Biopsia de piel o rione s
El ve nograma renal
o el ve nograma-
MR confirman el
diagnstico
Biopsia de rion
(contino)
C U A D R O 2 7 3 - 2 A S P E C T O S E P I D E M I O L G I C O S , S I G N O S C L N I C O S Y E S T U D I O S D I A G N S T I C O S D E C A U S A S M A Y O R E S D E I N S U F I C I E N C I A R E N A L A G U D A (CONTINUACIN)
A s p e c t o s
C a u s a s e p i d e m i o l g i c o s S i g n o s c l n i c o s E s t u d i o s e n s u e r o E s t u d i o s e n o r i n a O t r o s e s t u d i o s
S ndrome
hemoltico-
urmico/
trombtico
trombocitopnico
Hipertensin
maligna
Necrosis tubular aguda
Isquemia
Toxinas exgenas
Toxinas endgenas
Enfermedades de
tbulos e intersticio
Nefritis intersticial
alrgica
Pielonefritis bilateral
aguda
ARF posrenal
Infeccin reciente de vas
Gl ( coli) o empleo
de inhibidores de la
calcineurina (FK506 y
ciclosporina)
Hipertensin intensa/no
controlada
Hemorragia o
hipotensin grave
recientes
Exposicin reciente
a antibiticos o
quimioterpicos
nefrotxicos a
menudo vinculados
con sepsis o deplecin
volumtrica
Exposicin reciente a
medios de contraste
radiogrfico, a
menudo junto con
deplecin volumtrica,
diabetes o CKD
Rabdomilisis
Hemolisis: transfusin
reciente de sangre
Lisis tumoral:
quimioterapia reciente
Mieloma mltiple
Ingestin de etilenglicol
Exposicin reciente a
frmacos
Antecedente de clculos
renales o enfermedad
de la prstata
Fiebre, anormalidades
neurolgicas
Manifestaciones de
lesin de otros
rganos: cefalea,
papiledema, insufi-
ciencia cardiaca con
LVH, en la ecocar-
diografa/ECG
Resolucin tpica
cuando se controla
la presin arterial
Estado posictal
(convulsiones);
signos de
traumatismo o
inmovilizacin
duradera
Fiebre, otros signos
de reaccin
transfusional
Personas mayores
de 60 aos;
sntomas generales
constantes (fatiga,
malestar general)
Antecedente de
abuso de alcohol,
alteraciones del
estado psquico
Fiebre, erupciones,
artralgias
Fiebre, dolor e
hipersensibilidad
del costado
Vejiga palpable,
dolor en costado o
abdomen
Esquistocitos en
extensin de
sangre perifrica;
incremento de
LDH, anemia,
trombocitopenia
Incremento de
mioglobina y
creatincinasa
Plasma de color
rosa; incremento
de LDH
Hiperuricemia,
aumento de LDH
"Pico" monoclonal
circulante,
anemia
Acidosis con dife-
rencia metablica
y diferencia os-
molal, toxicologa
positiva
Eosinofilia
Cultivos positivos
de sangre
Hematuria
Proteinuria leve
Cilindros eritrocticos
(raros)
Hematuria con cilindros
eritrocticos/
proteinuria
Biopsia de rion
Cilindros granulosos o
tubulares de clulas
epiteliales de color
"pardo lodoso"
F E
N a
>1 %
U

>20 mmol/L
S G<1.015
C ilindros granulosos o
tubulares de clulas
epiteliales de color
"pardo lodoso"
F E

>1%
U
Na
>20 mmol/L
S G<1.015
C ilindros granulosos o
tubulares de clulas
epiteliales de color
"pardo lodoso"
Los datos de los anlisis
de orina pueden ser
normales
F E
N a
a menudo <1 %
U
N a
a menudo <20
mmol/L
U/A con positividad
respecto a hemo
pero no hematuria
Orina de color rosa, con
positividad de hemo
sin hematuria
Cristales de urato
Proteinuria negativa en
la tira colorimtrica,
pico monoclonal en
la electroforesis
Cristales de oxalato
Cilindros de eritrocitos,
eosinofiluria
Leucocitos, proteinuria,
cultivo positivo de
orina
Por lo general normal;
hematuria si se debe
a clculos
Estudios para identificar
reaccin transfusional
Biopsia de mdula sea
o riones
Biopsia renal
Estudios imagenolgi-
cos en busca de obs-
truccin: tomografia
computadorizada,
ecografia o ambas
N ot a: AC E, e n z i ma c o n v e r t i d o r a de angi ot ensi na; A N A , ant i cuer pos ant i nucl eares;
A N C A , ant i cuer pos ant i ci t opl asma de neut r f i l os {antineutrophilcytoplasmic antibody);
ARB, bl oqueador es de r ecept or de angi ot ensi na II; ARF, i nsufi ci enci a renal a g u d a ;
AS O, anti estreptol i si na O; BU N , n i t r g e n o de l a urea sangu nea {blood urea nitrogen);
C KD , e n f e r me d a d cr ni ca renal {chronic kidney disease); C R, creat i ni na; C T , t omogr af i a
c o mp u t a d o r i z a d a ; EC G, el ect r ocar di ogr ama; F E N a , f racci n d e exc r ec i n d e sodi o,
GBM, me mb r a n a basal gl omer ul ar (glomerular basement membrane); Gl , vas
gastroi ntesti nal es; L D H , deshi dr ogenasa lctica (lactatedehydrogenase); L VH, hi per t r of i a
de v ent r c ul o i zqui er do (left ventricular hypertrophy); MR, resonanci a magnt i c a;
N S AI D , ant i i nf l amat ori os no est er oi deos; SG, densi dad (specificgravity); U / A, anlisis de orina
(urinalysis); U N a , c o n c e n t r a c i n de sodi o en or i na (urine sodium concentration).
l inos se forman e n l a orina conce ntrada, a partir de constituye nte s normal e s
de l a misma, e n particul ar l a prote na de Tamm- Horsfal l , se cre tada por l as
cl ul as e pite l ial e s e n e l asa de He nl e . La forma posre nal inicial me nte tambin
pue de incl uir un se dime nto inactivo, aunque son fre cue nte s l a he maturia y l a
piuria e n suje tos con obstruccin intral uminal o e nfe rme dad prosttica. A l -
gunos signos caracte rsticos de A TN son l os cil indros granul osos pigme ntados
"a mane ra de l odo pardo" y cil indros que contie ne n cl ul as de l e pite l io tubul ar
y sugie re n una causa isqumica o ne frotxica. Estos cil indros por l o ge ne ral
acompaan a l a prote inuria tubul ar l e ve (< 1 g/da), l o cual de nota una me nor
re sorcin y proce samie nto de l as prote nas fil tradas e n l os tbul os proximal e s
l e sionados. Los cil indros no apare ce n e n 2 0 a 3 0 %de individuos con A TN y
no son ne ce sarios para hace r e l diagnstico. En trminos ge ne ral e s, l os cil in-
dros e ritrocticos de notan l e sin gl ome rul ar, o con me nor fre cue ncia, ne fritis
tubul ointe rsticial aguda. Los cil indros de l e ucocitos y l os de cl ul as granu-
l osas no pigme ntadas sugie re n ne fritis inte rsticial , e n tanto que l os cil indros
granul osos ampl ios son caracte rsticos de al guna ne fropata crnica y quiz
re fl e je n fibrosis inte rsticial y dil atacin de l os tbul os. La e osinofil uria (ms
de 5 %de l e ucocitos e n orina) e s un signo fre cue nte (aproximadame nte 9 0 %)
e n l a ne fritis inte rsticial al rgica inducida por antibiticos y se de te cta con l a
tincin de Hanse l ; sin e mbargo, pue de n pre dominar l os l infocitos e n l a ne fritis
inte rsticial al rgica inducida por NSA ID y otros frmacos (como ampicil ina,
rifampicina e inte rfe ron al fa). Los cristal e s ocasional e s de cido rico (forma
pl e omrfica) son fre cue nte s e n l a orina conce ntrada de A RF pre rre nal , pe ro
sugie re n una ne fropata aguda por uratos si apare ce n e n nme ro abundante .
La pre se ncia de cristal e s de oxal ato (con forma de e nvol tura) e hipurato (acui-
forme s) pl ante an l a posibil idad de inge stin de e til e ngl icol y e fe ctos txicos
del mismo.
La prote inuria mayor de 1 g/da sugie re l e sin de l a barre ra de ul trafil tra-
cin gl ome rul ar ("prote inuria gl ome rul ar") o l a e xcre cin de cade nas l ige ras
de mie l oma. Esta l tima situacin quiz no se de te cte por l os mtodos co-
rrie nte s de tira col orimtrica y se ne ce sitan a ve ce s otros e studios (como l a
pre cipitacin con cido sul fosal icl ico o l a inmunoe l e ctrofore sis). El mdico
de be sospe char he mogl obinuria o miogl obinuria si hay una re accin positiva
inte nsa al he mo e n l a tira, pe ro contie ne e scasos e ritrocitos y si e n e l sobre na-
dante de l a orina ce ntrifugada se de te cta he mo l ibre (re sul tado positivo). La
bil irrubinuria pue de se r un dato que orie nte hacia l a pre se ncia de sndrome
he patorre nal (HRS).
N D I C E S D E I N S U F I C I E N C I A R E N A L
El anl isis de orina y l a bioqumica sangune a pue de n se r til e s para dife re n-
ciar l a A RF pre rre nal de l a A RF re nal intrnse ca, de tipo isqumico o ne fro-
txico. La fraccin de e xcre cin de sodio ( FE
N a
) e s muy til e n e ste se ntido. La
F E
N a
vincul a l a e l iminacin de sodio con l a de cre atinina. El sodio e s re sorbi-
do en forma vida a partir del filtrado gl ome rul ar en sujetos con A RF pre rre nal , en
un inte nto por re staurar e l vol ume n intravascul ar. La F E
N A
tie nde a se r e l e vada
e n l a A TN isqumica, pe ro e s re ducida e n individuos con A TN inducida por
se psis o pigme ntos e n al gunas formas de l a variante ne frotxica (como l a vin-
cul ada con me dio de contraste radiogrfico). Por e l contrario, e n una u otra
situacin no se re sorbe l a cre atinina. Como conse cue ncia, l os individuos con
A RF pre rre nal tie ne n una F E
N a
me nor de 1 % (a me nudo me nor de 0 . 1 %).
En pe rsonas con al cal osis me tabl ica e n que por l a orina se pue de n producir
prdidas obl igadas de sodio para conse rvar l a e l e ctrone utral idad, l a fraccin
de e xcre cin de cl oruro ( F E Q) e s ms se nsibl e que l a F E ^
A
para de te ctar l a
hipe razoe mia pre rre nal . La concentracin de sodio en orina e s un ndice me -
nos se nsibl e para dife re nciar e ntre A RF pre rre nal y l as formas isqumica y
ne frotxica, pue sto que a me nudo e xiste concordancia o supe rposicin de l os
val ore s e ntre uno y otro grupos. En forma simil ar, l os ndice s de capacidad de
conce ntracin urinaria como de nsidad y osmol al idad tie ne n e scasa util idad
e n e l diagnstico dife re ncial , razn e ntre l a ure a de orina/pl asmtica y de l a
razn ure a/cre atinina e n sangre .
A l inte rpre tar l os ndice s bioqumicos de l a insuficie ncia re nal surge n varias
l imitacione s. La F E
N a
pue de se r >1 . 0 %e n l a A RF pre rre nal si l a pe rsona re cibe
diurticos o pade ce de ne fropata crnica, al gunos sndrome s que se acompa-
an de e l iminacin de cl oruro de sodio, o insuficie ncia suprarre nal .
D A T O S D E E S T U D I O S D E L A B O R A T O R I O
La cre atinina srica se riada pe rmite conoce r l a causa de l a A RF. La A RF pre -
re nal se caracte riza por fl uctuacin de l as conce ntracione s sricas de cre ati-
nina que e s dire ctame nte proporcional a l os cambios de l a he modinmica.
La conce ntracin de cre atinina se e l e va rpidame nte (e n un pl azo de 2 4 a
4 8 h) e n l os pacie nte s con A RF de spus de isque mia re nal , ate roe mbol ia y
e xposicin a me dios radiogrficos de contraste . Las conce ntracione s sricas
mximas de cre atinina se obse rvan de spus de tre s a cinco das de l a ne fro-
pata por me dio de contraste y vue l ve a l as cifras inicial e s l ue go de cinco a
sie te das. A dife re ncia de e l l o, e n forma tpica l as conce ntracione s sricas
de cre atinina al canzan su mximo de spus (sie te a 1 0 das) e n l a A TN y e n
l a e nfe rme dad ate roe mbl ica. La e l e vacin inicial de l a cre atinina srica se
re trasa de mane ra caracte rstica l a se gunda se mana de tratamie nto a base de
varios frmacos que son txicos para l as cl ul as de l e pite l io tubul ar (como
aminogl ucsidos, cispl atino) y, se gn e xpe rtos, re fl e ja l a ne ce sidad de que
e stas sustancias se acumul e n de ntro de l as cl ul as del e pite l io tubul ar para
originar l e sin.
La hipe rpotasie mia, l a hipe rfosfate mia, l a hipocal cie mia y l a e l e vacin de
cido rico y cinasa de cre atinina (isoe nzima MM) e n e l cuadro inicial sugie re n
rabdomil isis. La hipe rurice mia |>8 9 0 amol /L (>1 5 mg/1 0 0 mi)] acompaada
de hipe rpotasie mia, hipe rfosfate mia y e l e vacin de l as e nzimas intrace l ul are s
circul ante s como de shidroge nasa de l actato indican l a pre se ncia de una ne -
fropata aguda por uratos y sndrome de l isis tumoral de spus de administrar
antine opl sicos. La dife re ncia aninica y osmol ar ampl ia (e sta l tima cal cul a-
da como l a dife re ncia e ntre l a osmol al idad me dida u obse rvada e n sue ro a l a
que se re sta l a osmol al idad e spe rada, cal cul ada a partir de l as conce ntracione s
sricas de sodio, gl ucosa y ure a) de nota l a pre se ncia de al gn anin u osmol
poco comn e n l a circul acin (como l a inge stin de e til e ngl icol o me tanol ).
La ane mia profunda e n caso de no habe r he morragia pl ante a l a posibil idad
de he mol isis, mie l oma ml tipl e o microangiopata trombtica. La e osinofil ia
ge ne ral izada sugie re ne fritis inte rsticial al rgica, pe ro tambin forma parte de l
cuadro de e nfe rme dad ate roe mbl ica y de l a pol iarte ritis nudosa.
S I G N O S R A D I O G R F I C O S
Los e studios image nol gicos como l a e cografa de vas urinarias son til e s
para de scartar A RF posre nal . Otras modal idade s image nol gicas son tomo-
grafa computadorizada (computed tomography, CT) e imge ne s por re sonan-
cia magntica (magnetic resonance imaging, MRI). La dil atacin de l a pe l vis
re nal e s comn e n l a obstruccin urinaria (se nsibil idad de 9 8 %), pe ro quiz
no apare ce inme diatame nte de spus de l a obstruccin o e n individuos con e n-
carce l amie nto de l urte r (como e n e l caso de fibrosis re trope ritone al o ne opl a-
sias). Las pie l ografas re trgrada y ante rgrada son e studios ms de finitivos e n
casos compl e jos que pe rmite n ubicar con pre cisin e l sitio de l a obstruccin.
Es til como tcnica de tamizaje inicial e n quie ne s se sospe cha ne frol itiasis,
una radiografa simpl e de abdome n o l a CT he l icoidal sin me dio de contras-
te . La angiografa por re sonancia magntica (magnetic resonance angiography,
MRA ) sue l e util izarse para e val uar e l l ibre trnsito por arte rias y ve nas re nal e s
e n pacie nte s e n quie ne s se sospe cha obstruccin vascul ar. Otros mtodos in-
cl uye n l a e cografa Doppl e r (que de pe nde ms de l ope rador que de l a MRA )
y l a angiografa basada e n CT. Pue de se r ne ce saria l a angiografa basada e n
datos de un catte r para e l diagnstico y e l tratamie nto de finitivos.
B I O P S I A D E R I O N
La biopsia se re se rva para suje tos e n quie ne s se han de scartado A RF pre rre nal
y posre nal y no se ha ide ntificado l a causa de A RF intrnse ca. La biopsia de
rion e s particul arme nte til si l os datos de e val uacin cl nica y de e studios
de l aboratorio sugie re n e nfe rme dade s dife re nte s de l as causadas por l e sin
isqumica o ne frotxica que pudie ran me jorar con al gunas me didas e spe cfi-
cas de cada e nfe rme dad. A l gunos e je mpl os son gl ome rul one fritis, vascul itis y
ne fritis inte rsticial al rgica.
C O M P L I C A C I O N E S
La A RF disminuye l a e xcre cin de sodio, potasio y agua por rione s y pe r-
turba l a home ostasia de catione s dival e nte s y l os me canismos de acidificacin
de l a orina. Como conse cue ncia, dicha insuficie ncia sue l e se r compl icada por
factore s como l a sobre carga vol umtrica intravascul ar, l a hiponatrie mia, l a hi-
pe rpotasie mia, l a hipe rfosfate mia, l a hipocal cie mia, l a hipe rmagne sie mia y l a
acidosis me tabl ica. A de ms, e l pacie nte no pue de e xcre tar l os productos de
de se cho nitroge nados y fcil me nte pre se nta e l sndrome urmico (cap. 4 5 ). La
rapide z y l a grave dad con que surge n tal e s compl icacione s traduce n e l grado de
de ficie ncia y ataque re nal y e l e stado catabl ico de l a pe rsona.
La expansin del volumen extracelular e s una conse cue ncia ine vitabl e de l a
me nor e xcre cin de sodio y agua e n suje tos ol igricos o anricos. Las formas
ms be nignas se caracte rizan por incre me nto ponde ral , e ste rtore s e n ambas
base s pul monare s, mayor pre sin ve nosa yugul ar y e de ma de zonas de cl ive ,
e n tanto que l a e xpansin pe rsiste nte pue de de se ncade nar e de ma pul monar
fatal . La administracin e xce siva de agua l ibre , por inge stin de e l l a, adminis-
tracin por sonda nasogstrica o e n l a forma de sol ucin sal ina hipotnica o
gl ucosada isotnica, induce l a hipoosmolalidad y l a hiponatriemia, l as cual e s,
si son grave s, ocasionarn anormal idade s del siste ma ne rvioso, incl uidas con-
vul sione s.
La hiperpotasiemia e s una compl icacin fre cue nte de A RF. La acidosis me -
tabl ica coe xiste nte pue de e xace rbarl a al e stimul ar l a sal ida de potasio de sde
l as cl ul as. El e xce so de potasio pue de se r particul arme nte grave incl uso e n e l
mome nto de l diagnstico, e n suje tos con rabdomil isis, he mol isis y sndrome
de l isis tumoral . La hipe rpotasie mia l e ve (< 6 . 0 mmol /L) sue l e se r asintomti-
ca; nive l e s mayore s pue de n de se ncade nar anormal idade s e l e ctrocardiogrfi-
cas, arritmias o ambos probl e mas.
En forma tpica, l a A RF se compl ica con acidosis metablica, a me nudo con
un incre me nto de l a dife re ncia aninica (cap. 4 8 ). La acidosis pue de se r parti-
cul arme nte grave si aume ntan l a produccin e ndge na de hidroge nione s por
otros me canismos (como l a ce toacidosis diabtica o de ayuno; l a acidosis l c-
tica que compl ica l a de ficie ncia ge ne ral izada de pe rfusin hstica; he patopatas
o se psis; y e l me tabol ismo de e til e ngl icol o me tanol ).
La hiperfosfatemia e s una compl icacin casi invariabl e de A RF. La muy in-
te nsa pue de surgir e n individuos con una gran catabol ia o de spus de rab-
domil isis, he mol isis o isque mia hstica. El de psito me tastsico de fosfato
de cal cio pue de ocasionar hipocalciemia, e n particul ar con incre me nto de l as
conce ntracione s de cal cio y fosfato sricos (mg/1 0 0 mi). Otros factore s que
contribuye n a l a hipocal cie mia incl uye n l a re siste ncia hstica a l as accione s de
l a hormona paratiroide a y me nore s nive l e s de 1 ,2 5 - dihidroxivitamina D. La
disminucin del cal cio sue l e se r asintomtica, pe ro pue de originar pare ste sias
pe ribucal e s, cal ambre s muscul are s, convul sione s, al te racin del e stado psqui-
co, prol ongacin del inte rval o QT u otros cambios ine spe cficos de l a onda T
e n e l e l e ctrocardiograma.
La anemia apare ce rpidame nte e n l a A RF y por l o ge ne ral tie ne orige n
mul tifactorial . A l gunos de l os factore s que contribuye n son re duccin de l a
e ritropoye sis, he mol isis, he morragia, he modil ucin y acortamie nto de l a su-
pe rvive ncia de l os e ritrocitos. Tambin e s fre cue nte que se prol ongue e l tiempo
de hemorragia. A l gunos de l os factore s que a me nudo contribuye n a l a dite sis
he morrgica son trombocitope nia l e ve , disfuncin pl aque taria, anormal idade s
de l os factore s de l a coagul acin o ambos e l e me ntos (como se ra l a disfuncin
de l factor VI I I ). La infeccin e s una compl icacin fre cue nte y grave de l a A RF.
No se sabe si l os suje tos con A RF tie ne n un de fe cto cl nicame nte significativo
e n l as re spue stas inmunitarias de hospe dador o si l a e l e vada incide ncia de in-
fe ccin re fl e ja transgre sione s re pe titivas de l as barre ras mucocutne as (como
l a pe rmane ncia de cnul as intrave nosas, e l uso de re spiradore s me cnicos y
e l sonde o ve sical ). Las complicaciones cardiopulmonares de A RF compre nde n
arritmias, pe ricarditis y de rrame pe ricrdico y e de ma pul monar.
Los l apsos durade ros de A RF grave invariabl e me nte se acompaan de l a
aparicin de sndrome urmico (cap. 4 5 ).
Durante l a fase de re cupe racin de l a A RF surge a ve ce s diuresis vigorosa
(vase ante s e n e ste captul o) que quiz surja e n ocasione s inapropiadas y ori-
gine de pl e cin intravascul ar. La hipernatriemia tambin compl ica l a re cupe ra-
cin si e l agua pe rdida por l a orina hipotnica no e s sustituida o si l as prdidas
son sustituidas inapropiadame nte por sol ucione s sal inas re l ativame nte hipe r-
tnicas. La hipopotasiemia, l a hipomagnesiemia, l a hipofosfatemia y l a hipo-
calciemia son compl icacione s me tabl icas me nos fre cue nte s durante e l l apso
me ncionado, pe ro pue de n apare ce r e n re accin a al guna l e sin causada por
frmacos particul are s (l a ifosfamida pue de ocasionar e l sndrome de Fanconi
o l a acidosis tubul ar re nal de tipo II que acompaa a l a hipopotasie mia, l a
acidosis, l a hipofosfate mia y l a gl ucosuria).
I N S U FI C I EN C I A REN AL A GU D A
PREVENCI N. No se cuenta con tratamientos especficos contra ARF isqumica o
nefrotxica y por ello es de importancia capital la prevencin. Se pueden evitar muchos
casos de ARF isqumica si se presta atencin minuciosa a la funcin cardiovascular y al
volumen intravascular en sujetos de alto riesgo como los ancianos y los que tenan ya
desde antes nefropata crnica. Por tales motivos se ha demostrado que la restauracin
intensiva del volumen intravascular disminuye en forma impresionante la incidencia de
ARF isqumica despus de grandes cirugas o de traumatismos, quemaduras o clera. La
incidencia de ARF nefrotxica disminuye al ajustar la administracin (dosis y frecuencia)
de productos nefrotxicos segn la talla y la filtracin glomerular. En estos sentidos
hay que destacar que la creatinina srica es un ndice relativamente insensible de la
filtracin glomerular y quizs arroje resultados superiores a los reales en ella, en nios
o ancianos. En lo que se refiere a la posologa de frmacos es recomendable estimar la
filtracin glomerular por medio de la frmula de Cockcroft-Gault (que incluye factores
como edad, sexo y peso), o la ecuacin simplificada llamada Modificacin of Dietin Re-
nal Disease (MDRD) que incluye factores como edad, sexo, peso y raza (cap. 2 7 7 ). Como
aspecto destacable, no se pueden usar ambas ecuaciones para estimar la filtracin
glomerular si la creatinina no est en estado dinmicamente estable (p. e j. , durante la
evolucin de ARF). El ajuste de la dosis del frmaco con arreglo a sus niveles en la cir-
culacin al parecer tambin limita el dao renal en individuos que reciben antibiticos
aminoglucsidos, ciclosporina o tacrolims. Se necesita cautela para utilizar diurticos
como NSAID, inhibidores de la ACE, ARB y vasodilatadores en individuos en quienes se
sospecha hipovolemia verdadera o efectiva o enfermedad renovascular, porque puede
desencadenar ARF prerrenal o transformar esta ltima en ARF isqumica. El alopurinol y
la diuresis alcalina forzada son medidas profilcticas tiles en individuos en gran riesgo
de mostrar nefropata aguda por uratos (como quienes reciben antineoplsicos contra
cnceres hematolgicos) para limitar la generacin de cido rico e impedir la precipi-
tacin de sus cristales en los tbulos renales. La rasburicasa, una enzima uratooxidasa
obtenida por tcnicas de bioingeniera, cataliza la oxidacin enzimtica del cido rico
hasta la forma de alantona, un metabolito soluble. La diuresis alcalina forzada tambin
puede evitar o aplacar la ARF en personas que reciben metotrexato en altas dosis o que
sufren rabdomilisis. La /V-acetilcistena limita la lesin renal inducida por paracetamol
si se administra en un plazo que no exceda de 24 h despus de la ingestin.
Se han planteado algunas medidas preventivas contra la nefropata por medio de
contraste. La hidratacin indudablemente es una de las ms eficaces. Otras medidas
propuestas incluyen la administracin de diurticos con accin en asa de Henle y ma-
nitol, dopamina, fenoldopam, A
t
acetilcistena, teofilina y bicarbonato sdico. A pesar
de datos experimentales favorables, no hay pruebas suficientes en pro del empleo de
diurticos con accin en asa de Henle o manitol para evitar la nefropata por medios
radiogrficos de contraste o cualquier otra causa de ARF. En forma similar, a pesar de
su empleo amplio, la dopamina ha sido ineficaz como profilctico. Se ha estudiado en
algunas investigaciones en humanos el fenoldopam, un agonista especfico de dopa-
mina a-1 para emplear como antihipertensivo parenteral y al parecer no ha disminuido
la incidencia de la nefropata por medio de contraste. Adems, e ste frmaco tiene una
serie de efectos adversos graves como hipotensin generalizada y conviene evitarlo
para evitar la nefropata por medios de contraste radiogrficos. Por el contrario, los
resultados de algunos estudios clnicos aleatorizados (randomized clinical Irais, RCT)
(relativamente pequeos) sugieren cierto beneficio clnico con /V-acetilcistena, aunque
los resultados de los metaanlisis no han sido concluyentes. A pesar de todo, salvo los
riesgos posibles que conlleva el retraso de la prctica de mtodos radiogrficos, la
/V-acetilcistena al parecer es un producto inocuo y es razonable utilizarla en sujetos en
grave riesgo de mostrar nefropata por medio de contraste radiogrfico, basado en su
perfil de un nmero escaso de reacciones adversas. Se necesitarn RCT de mayor ta-
mao para demostrar el beneficio definitivo. La teofilina y la aminofilina (antagonistas
de adenosina) tienen la ventaja posible de utilizarlos inmediatamente antes de ad-
ministrar el medio de contraste, aunque su beneficio, en caso de haberlo, en muchos
estudios parece ser apenas satisfactorio. Por ltimo, se ha sugerido que la expansin
volumtrica con soluciones intravenosas a base de bicarbonato es mejor que la que
se hace con cloruro de sodio (solucin salina) e indic un beneficio significativo en
RCT de un solo centro. A diferencia de la /V-acetilcistena, el empleo de bicarbonato
de sodio no obliga a retrasar la tcnica imagenolgica (el protocolo publicado seal
que se comienza con la administracin de soluciones intravenosas 1 h antes de que
se empiece el estudio imagenolgico). No se ha dilucidado si la combinacin de
estrategias (como /V-acetilcistena y bicarbonato de sodio) brinda beneficios adicio-
nales y qu tipo de pacientes necesitan el tratamiento, por lo cual se necesitan ms
investigaciones al respecto.
TRA TA MIENTOS ESPECFI COS. Por definicin, la ARF prerrenal muestra re-
versin rpida una vez que se corrige la anormalidad hemodinmica primaria y la va-
riante posrenal muestra resolucin cuando se elimina la obstruccin. Hasta la fecha no
se cuenta con terapias especficas contra AKI establecidas. El tratamiento de los proble-
mas en cuestin debe orientarse a eliminar la anormalidad hemodinmica o la toxina
patgena, evitar daos adicionales e impedir y tratar las complicaciones. El tratamiento
especfico de otras causas de ARF renal intrnseca depende del cuadro fundamental.
Insuficie ncia re nal aguda pre rre nal . La composicin de soluciones de reposicin
para tratar ARF prerrenal causada por hipovolemia debe adaptarse a la composicin
de los lquidos perdidos. La hipovolemia profunda por hemorragia debe corregirse con
concentrados eritrocticos, en tanto que la solucin salina isotnica suele ser adecuada
para reponer las prdidas por hemorragia o plasmticas leves o moderadas (como en
el caso de quemaduras o pancreatitis). Los lquidos de vas urinarias y gastrointesti-
nales varan enormemente en su composicin, pero por lo regular son hipotnicos. Se
recomienda en el comienzo el uso de soluciones hipotnicas (como solucin salina a
0 . 4 5 %) como reposicin inicial en personas con ARF prerrenal causada por mayores
prdidas de lquidos en las dos vas, aunque en casos graves quiz sea ms adecuada
la solucin salina isotnica. Las terapias ulteriores se basarn en mediciones del con-
tenido volumtrico y inico de lquidos excretados o drenados. El potasio srico y el
estado acidobsico deben medirse con cuidado y de manera seriada y suplementar
el potasio y el bicarbonato, segn convenga. La insuficiencia cardiaca a veces obliga a
medidas intensivas como inotrpicos, frmacos para reducir la precarga y la poscarga,
antiarrtmicos y dispositivos mecnicos como las bombas con baln intraartico. A
ve ce s en casos escogidos se necesita la medicin hemodinmica frecuente por medios
invasores, para orientar el tratamiento de las complicaciones en sujetos en quienes es
difcil la evaluacin clnica de la funcin cardiovascular y del volumen intravascular.
La fluidoterapia puede ser particularmente difcil en sujetos con cirrosis complicada
por ascitis. En esta situacin es importante diferenciar entre HRS florida (cap. 302) que
conlleva un pronstico grave y ARF reversible causada por la hipovolemia verdadera
o efectiva inducida por el consumo excesivo de diurticos o por sepsis (como el caso
de la peritonitis bacteriana espontnea). La contribucin de la hipovolemia a la ARF se
puede valorar de modo definitivo slo por administracin de soluciones de lquidos a
manera de prueba. Las soluciones se administrarn en forma lenta y se ajustarn a las
cifras de presin venosa yugular y de ser necesario, a la presin cuneiforme en una
vena central o de capilares pulmonares. Los individuos con un componente prerrenal
reversible, en forma tpica tienen un incremento en la produccin de orina y una dismi-
nucin en la creatinina srica, con las soluciones de lquido de prueba, resultado que no
se observa en pacientes de HRS. Este ltimo grupo de personas puede tener una mayor
formacin de ascitis y deterioro pulmonar si no son vigiladas con gran detenimiento du-
rante las cargas de soluciones. El lquido asctico en gran volumen se puede drenar por
paracentesis sin que se deteriore la funcin renal, si se administra en forma simultnea
albmina intravenosa. Por esta razn, la paracentesis de grandes volmenes provoca
aumento de la filtracin glomerular, tal vez al reducir la presin intraabdominal y me-
jorar la corriente por las venas renales. Como otra posibilidad, en el caso de individuos
con ascitis refractaria cabra recurrir a la derivacin portogeneralizada intraheptica y
transyugular. Las antiguas derivaciones peritoneovenosas como las de Leven o Denver
ya casi no se realizan. Las derivaciones portogeneralizadas intrahepticas transyugu-
lares pueden mejorar la funcin renal al aumentar el volumen en el compartimiento
central y suprimir la secrecin de aldosterona y noradrenalina.
Insuficiencia renal aguda intrnseca. Se han probado en AKI isqumica o nefro-
txica estrategias diferentes para aplacar la lesin o acelerar la recuperacin; incluyen:
pptido natriurtico auricular, dopamina en dosis pequeas, antagonistas de endoteli-
na, diurticos con bloqueo de asa de Henle, bloqueadores de conductos de calcio o de
adrenorreceptores alfa, anlogos de prostaglandinas, antioxidantes, anticuerpos contra
las molculas de adherencia leucoctica y el factor de crecimiento insuliniforme de tipo I.
Muchos de stos son modelos beneficiosos o experimentales de ATN isqumica o
nefrotxica, pero no han generado siempre beneficios o sus resultados son ineficaces
en los humanos.
La ARF por otras enfermedades intrnsecas del rion como glomerulonefritis aguda
o vasculitis mejora con inmunosupresores (glucocorticoides, alquilantes, plasmafresis o
los tres mtodos de consumo, segn la alteracin primaria). Los glucocorticoides
tambin aceleran la remisin de la nefritis intersticial alrgica, aunque los resultados
obtenidos son limitados y comprenden series pequeas. El control intensivo de la
presin arterial generalizada es de importancia mxima para limitar el dao renal en
la nefroesclerosis hipertensiva maligna. La hipertensin y la ARF por esclerodermia
pueden ser extraordinariamente sensibles a la administracin de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.
Insuficiencia renal aguda posrenal. El tratamiento de ARF posrenal obliga a
seguir una colaboracin ntima entre el nefrlogo, el urlogo y el radilogo. La obstruc-
cin de la uretra o el cuello de la vejiga suele ser tratada inicialmente por la colocacin
transuretral o suprapbica de una sonda vesical, con la cual se obtiene alivio temporal
en tanto se identifica la lesin obstructiva y se le erradica definitivamente. En forma si-
milar, la obstruccin ureteral puede ser tratada en el comienzo por cateterismo percut-
neo de la pelvis renal o el urter dilatado. Por lo tanto, se pueden extirpar las lesiones
obstructivas por va percutnea (con clculos, esfacelo de una papila) o esquivada por
colocacin de una endoprtesis ureteral (como el caso de carcinoma). Muchas personas
tienen diuresis apropiada durante varios das despus que se les corrigi la obstruccin.
En promedio, 5% de los pacientes terminan por mostrar un sndrome transitorio de
prdida de sodio (natriopenia) que obliga a administrar por va endovenosa solucin
salina para conservar la presin arterial.
ME DIDA S DE A P OY O. (Cuadro 273-3.) Una vez corregida la hipovolemia se ha-
cen ajustes en el ingreso de sodio y agua de modo que reponga las prdidas. La hipervo-
lemia se puede tratar al restringir el ingreso de sodio y agua y por medio de diurticos.
No existe una base terica probada para administrar diurticos en la ARF, a menos para
tratar a esta complicacin. A pesar de que las dosis subpresoras de dopamina transito-
riamente estimulan la excrecin de sodio y agua al mejorar la irrigacin y la refiltracin
glomerular y al inhibir la resorcin de sodio por tbulos, las dosis subpresoras (bajas
o renales) de dopamina no han sido eficaces en investigaciones en humanos, pueden
desencadenar arritmias y es mejor no utilizarla como renoprotector en esta situacin.
La ultrafiltracin o la dilisis se utiliza para combatir la hipervolemia grave cuando son
ineficaces las medidas conservadoras. La hiponatriemia y la hipoosmolalidad se contro-
lan por restriccin del ingreso de agua libre. Por lo contrario, la hipernatriemia se trata
por administracin de agua o solucin hipotnica intravenosa o soluciones isotnicas
glucosadas. El tratamiento de la hiperpotasiemia se describe en el captulo 46 .
Por lo regular no se trata la acidosis metablica, salvo que la concentracin de bicar-
bonato descienda a menos de 15 mmol/L o el pH de sangre arterial lo haga por debajo
de 7.2. La acidosis ms grave es corregida por la ingestin de soluciones de bicarbonato
I T R A T A M I E N T O D E L A I N S U F I C I E N C I A R E N A L A G U D A I S Q U M I C A
| Y N E F R O T X I C A "
A s p e c t o s d e l t r a t a m i e n t o T r a t a m i e n t o
R e v e r s i n d e l d a o r e n a l
ATN isqumica Restaurar la hemodinmca generalizada y la
perfusin renal por medio de fluidoterapia
y vasopresores
ATN nefrotxica Eliminar nefrotxicos
Emprender medidas especficas contra toxi-
nas, por ejemplo, diuresis alcalina forzada
contra la rabdomilsis; uso de alopurnol/
rasburicasa en el sndrome de lisis tumoral
P r e v e n c i n y t r a t a m i e n t o d e c o m p l i c a c i o n e s
S obrecarga de volumen
intravascular
Hiponatriemia
Hiperpotasiemia
Acidosis metablica
Hiperfosfatemia
Hipocalciemia
Hipermagnesiemia
Hiperuricemia
Nutricin
Dilisis
S eleccin de frmacos
Dosificacin de frmacos
Restriccin de sodio y agua
Diurticos
Ultrafiltracin
Restriccin de la ingesta de agua libre por
va enteral
No usar soluciones intravenosas hipotnicas,
incluidas las glucosadas
Restriccin de la ingestin de potasio en
alimentos
Eliminar suplementos de potasio y diurticos
que lo ahorran
Diurticos con accin en asa de Henle
estimulan la excrecin de potasio
Empleo de resinas de intercambio inico que
se ligan a potasio (como el sulfonato de
poliestireno sdico o Kayexalato)
Insulina, 10 U de insulina simple, glucosa
(50 mi de solucin glucosada a 50%)
para mejorar la movilizacin intracelular
Inhalacin de agonistas beta para estimular
la movilizacin intracelular
Gluconato o cloruro de calcio (1 g) para
estabilizar el miocardio
Dilisis
Bicarbonato de sodio (para conservar la
concentracin de bicarbonato srico
>1 5 mmol/L o el pH arterial >7.2)
Administracin de otras bases comoTHAM
Dilisis
Restriccin del consumo de fosfato en
alimentos
Frmacos que se fijan al fosfato (carbonato
o acetato de calcio; clorhidrato de
sevelarmer, hidrxido de aluminio)
Carbonato o gluconato de calcio
(si hay sntomas)
Interrumpir el consumo de anticidos que
contienen Mg
+ +
El tratamiento por lo general no es necesario
si <890 pmol/L o < 15 mg/1 00 mi
Alopurinol, diuresis alcalina forzada, rasburicasa
Ingestin de protenas y alimentos calricos
para impedir un balance negativo neto de
nitrgeno
Para evitar complicaciones de la insuficiencia
renal aguda
Evitar otras nefrotoxinas: inhibidores de ACE/
ARB, aminoglucsidos, NSAID, medios de
contraste radiogrficos, a menos que sean
absolutamente necesarios y no se cuente
con otra alternativa
Ajustar las dosis y la frecuencia de
administracin con base en el grado de
deficiencia renal
0
Obse rvar que e st as son r e c ome ndac i one s ge ne ral e s que de be n adaptarse a cada
e nfe rmo.
Ab r e viat u r as: A TN, ne crosis tubul ar aguda;THA M, tris(hidroxime til )aminome tano;
A CE, e nzi ma conve rtidora de angiote nsina; A RB, bl oque ador de re ce ptor de angi ot e nsi na
NSA ID, antiinfl amatorios no e st e roi de os.
de sodi o o su a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a . La v e l o c i d a d inicial de r epos i c i n es o r i e n t a d a
por e s t i ma c i o n e s d e l df i ci t de bi c ar bonat o y con base en las c onc ent r ac i ones sri cas
se h a c e n los aj ust es i dneos ( c ap. 48) . Hay q u e v i gi l a r de ma n e r a ser i ada al pac i ent e
en busca de c ompl i c ac i ones de l a admi ni s t r ac i n de bi c ar bonat o de sodi o c o mo hi per -
v o l e m i a , al cal osi s me t a b l i c a , hi poc al c i emi a e h i p o p o t a s i e mi a . D e s d e el p u n t o de v i s t a
prct i co mu c h o s suj et os q u e n e c e s i t a n l a admi ni s t r ac i n de bi c ar bonat o de sodi o s upl e-
me n t a r i o nec es i t ar n dilisis de ur genc i a en c u e s t i n de das. La h i p e r f o s f a t e mi a s u e l e
c or r egi r s e l i mi t a n d o l a cant i dad de f osf at o en los a l i me n t o s y a d mi n i s t r a n d o f i j ador es
i n ge r i bl e s de f osf at o ( c o m o c ar bonat o o acet at o de cal ci o, s e v e l a m e r e h i d r x i d o de
a l u mi n i o ) para r educi r l a abs or c i n d i g e s t i v a de f osf at o. La hi pocal ci emi a por l o g e n e r a l
n o necesi t a t r a t a mi e n t o a m e n o s q u e sea g r a v e , c o m o s u c e d e e n ocasi ones e n caso
de r abdomi l i si s o pancr eat i t i s o d e s p u s de admi ni s t r ar bi car bonat o. La h i p e r u r i c e mi a
s u e l e ser l e v e [ < 8 9 0 p m o l / L ( < 15 m g / 10 0 m i ) ] y n o necesi t a i n t e r v e n c i n a l g u n a .
El o b j e t i v o de l a nutoterapia d u r a n t e l a f ase de m a n t e n i m i e n t o de l a ARF es a p o r -
tar cal or as y p r o t e n a s s uf i c i ent es par a l l evar al m n i m o l a c at abol i a. Las n e c e s i d a d e s
n u t r i c i o n a l e s v a r a n con e l p r o c e s o me t a b l i c o p r i ma r i o ; por e j e mp l o , e n e l s uj et o c on
AKI v i n c u l a d a c on sepsi s p r o b a b l e m e n t e h a y hi per c at abol i a. La p r e s e n c i a de o l i g u r i a
compl i ca l a n u t r i o t e r a p i a y si l a p e r s o n a no e s t s o me t i d a a di l i si s, habr q u e l l evar
al m n i m o l a pr oduc c i n de p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s de d e s e c h o . A m e n u d o , el i ni ci o
de l a di l i si s f aci l i t a el a p o y o n u t r i c i o n a l a d e c u a d o . N o s e o b t i e n e un b e n e f i c i o n e t o de
l a n u t r i c i n p a r e n t e r a l en c o mp a r a c i n c on l a e n t e r a l ; por e l l o , las p e r s o n a s c on a p o y o
a base d e n u t r i c i n p a r e n t e r a l e s t n e x p u e s t a s a u n r i e s g o cada v e z m a y o r d e c o mp l i -
c ac i ones , i ncl ui das i n f e c c i o n e s .
La a n e m i a o b l i g a a v e c e s a hacer t r a n s f u s i o n e s de s a n g r e , si es g r a v e . Rara v e z se
ut i l i za en l a ARF l a e r i t r o p o y e t i n a h u m a n a o b t e n i d a por b i o i n g e n i e r a , p o r q u e es f r e -
c u e n t e q u e l a m d u l a s e a mu e s t r e r es i s t enc i a a e l l a y s e nec es i t e el t r a t a mi e n t o m s
i n me d i a t o d e l a a n e m i a ( s i l a h a y ) . La h e m o r r a g i a d e o r i g e n u r mi c o p u e d e me j o r a r
c on l a a d mi n i s t r a c i n de d e s mo p r e s i n a o e s t r g e n o s . A m e n u d o se e m p r e n d e l a di l i si s
par a c o n t r o l a r l a h e m o r r a g i a q u e al par ec er d e p e n d e de l a u r e mi a . T a mb i n s e e m p r e n -
der l a p r o f i l a x i a c on a n t a g o n i s t a s del r ec ept or de h i s t a mi n a ( H 2 ) o los i n hi bi d o r e s de l a
b o mb a d e p r o t o n e s , e n v a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s , e n par t i cul ar e n casos d e e n f e r m e d a d e s
cr t i cas. Es i n d i s p e n s a b l e l a a t e n c i n me t i c u l o s a a las s o n d a s v e s i c a l e s y los c at t er es
i n t r a v e n o s o s y c ual qui er ot r o d i s p o s i t i v o i nv as or y as se e v i t a r n i n f e c c i o n e s .
Indicaciones y modalidades de la dilisis. ( V a s e t a mb i n cap. 275.) D u r a n t e
l a ARF s u e l e ut i l i z ar s e l a di l i si s para a p o y a r l a f u n c i n r enal ha s t a q u e se p u e d e r epar ar
el r i n / r e c u p e r a r . A l g u n a s de sus i ndi c ac i ones absol ut as s o n los s n t o ma s o s i g n o s de
s n d r o me u r mi c o y el t r a t a mi e n t o de l a h i p e r v o l e mi a r e f r a c t a r i a , l a h i p e r p o t a s i e mi a o
l a aci dosi s. Mu c h o s n e f r l o g o s t a mb i n i ni ci an l a di l i si s s o b r e bases e mp r i c a s c u a n d o l a
c o n c e n t r a c i n sr i ca d e ur ea e x c e d e 100 m g / 10 0 m i ; si n e mb a r g o , e s t a e s t r a t e gi a n o
h a si do c o r r o b o r a d a e n i n v e s t i g a c i o n e s c o mp a r a t i v a s e n h u ma n o s . Las c o mp a r a c i o n e s
cl ni cas di r ec t as s o n es c as as , p e r o l a h e mo d i l i s i s al par ec er es m s ef i caz q u e l a
dilisis p e r i t o n e a l par a t rat ar l a ARF. La di l i si s p e r i t o n e a l p u e d e ser t i l si no se dis-
p o n e de l a h e mo d i l i s i s o es i mp o s i b l e cont ar c on un ac c es o vascul ar . Sin e m b a r g o , l a
dilisis p e r i t o n e a l s e a c o mp a a de ma y o r p r d i d a de pr ot e nas y est cont r ai ndi cada
e n p a c i e n t e s a q u i e n e s e n f echa r e c i e n t e s e ha h e c h o a l g u n a ci r ug a e n a b d o m e n o
los q u e t i e n e n una i nf ec c i n en e v o l u c i n . El ac c es o par a l a dilisis p e r i t o n e a l o b l i g a a
i nt r oduci r u n a s o n d a con m a n g u i t o e n l a c a v i d a d h o m n i m a .
El acceso v a s c u l a r para l a he mo d i l i s i s obl i ga a col ocar un cat t er de d o b l e c o n -
d u c t o t e m p o r a l m e n t e e n l a v e n a y u g u l a r i n t e r n a o l a f e mo r a l . C o n v i e n e e v i t a r l a v e n a
s u b c l a v i a por el r i e s g o de e s t e n o s i s . S e p u e d e e m p r e n d e r l a he mo d i l i s i s en l a f o r ma
i n t e r mi t e n t e ( q u e se r eal i za de m o d o t pi co d u r a n t e 3 a 4 h al d a , t r es a cuat r o v e c e s
por s e m a n a ) ; l a di l i si s l ent a de baj a ef i c i enc i a ( q u e se r eal i za d u r a n t e 6 a 12 h al d a ,
t r e s a sei s v e c e s por s e m a n a ) o l a t er api a r enal de r e p o s i c i n c ont i nua {continuous
renal replacement therapy, C RRT) . Esta l t i ma t i e n e par t i cul ar ut i l i dad e n suj et os e n
q u i e n e s no se p u e d e cont r ol ar l a h i p e r v o l e m i a , l a u r e mi a o l a aci dosi s c on l a t er api a
i n t e r mi t e n t e o en aquel l os q u e no t ol er an l a h e mo d i l i s i s i n t e r mi t e n t e , por i n e s t a b i -
l i dad h e m o d i n m i c a . En p e r s o n a s en q u e un a s p e c t o de c o n s i d e r a c i n p r i ma r i a es l a
i nes t abi l i dad h e m o d i n m i c a , l a di l i si s l ent a de poca ef i c i enc i a (slow low-efficiency
hemodialysis, S LED ) es un h br i do r e l a t i v a me n t e n u e v o de est a t cni ca y e s una al t er -
n a t i v a e x c e l e n t e e n v e z d e t er api a r enal d e r e p o s i c i n c o n t i n u a .
Para las mo d a l i d a d e s a r t e r i o v e n o s a s c ont i nuas [ h e mo f i l t r a c i n a r t e r i o v e n o s a c o n t i -
n u a , h e mo d i l i s i s y h e mo d i a f i l t r a c i n {{continuous arteriovenous hemofiltration, C A V H ],
[continuous arteriovenous hemodialysis, C AVHD ] y [continuous arteriovenous hemodia-
filtrationC A V H D F ], r e s p e c t i v a m e n t e ) ] se n e c e s i t a n accesos a r t e r i a l y v e n o s o . La pr opi a
p r e s i n a r t e r i a l del p a c i e n t e g e n e r a un ul t r af i l t r ado de p l a s ma a t r a v s de l a m e m b r a n a
b i o c o mp a t i b l e por os a par a di l i si s. Al cont ar c on las b o mb a s per i st l t i cas, y a no s e u t i -
l i zan las mo d a l i d a d e s a r t e r i o v e n o s a s , en par t e por las c o mp l i c a c i o n e s q u e s u r g e n c on
l a c anul ac i n de una gr a n a r t e r i a c on un cat t er de d i me t r o g r a n d e . En l a h e mo d i l i s i s
v e n o v e n o s a c ont i nua (continuous venovenous hemodialysis, C V V H D ) , una b o m b a para
s a n g r e g e n e r a p r e s i n de ul t r af i l t r aci n a t r a v s de l a m e m b r a n a de di l i si s. En l a
h e mo f i l t r a c i n v e n o v e n o s a c o n t i n u a (continuous venovenous hemofiltration, C V V H ) se
e l i mi n a el c o m p o n e n t e de di l i si s ( e l i mi n a c i n por d i f u s i n ) y se e x t r a e ul t r af i l t r ado de
p l a s ma a t r a v s de l a m e m b r a n a de di l i si s y se s u s t i t u y e por una s o l u c i n f i si ol gi ca
de cr i st al oi des ( e l i mi n a c i n por c o n v e c c i n ) . En l a h e mo d i a f i l t r a c i n v e n o v e n o s a c o n t i -
nua (continuous venovenous hemodiaftration, C V V H D F ) se c o mb i n a n l os dos m t o d o s
de e l i mi n a c i n . La ma y o r par t e de las p r u e b a s ha s t a l a f e c h a s u g i e r e n q u e las t er api as
di al t i cas i n t e r mi t e n t e y c ont i nua s o n i g u a l me n t e ef i caces par a t rat ar ARF. La s e l e c c i n
de l a t cni ca se a d a p t a en l a ac t ual i dad a las n e c e s i d a d e s espec f i cas d e l p a c i e n t e , l os
r ec ur s os de l a i nst i t uci n y l a e x p e r i e n c i a del m d i c o . A l g u n a s d e s v e n t a j a s posi bl es de
las t cni cas c ont i nuas son l a n e c e s i d a d de i n mo v i l i z a c i n p r o l o n g a d a , el us o de a n t i -
c o a g u l a n t e s de a c c i n g e n e r a l i z a d a y l a e x p o s i c i n d u r a d e r a de l a s a n g r e a m e m b r a n a s
si nt t i cas de di l i si s ( a pesar de ser b i o c o mp a t i b l e s ) .
N o se c o n o c e l a dosi s p t i ma de s o l u c i n de di l i si s c ont r a ARF. Pr u e b a s r e c i e n t e s
( d e una sol a i ns t i t uc i n con un e s t u d i o no a l e a t o r i z a d o ) s u g i e r e n q u e l a he mo d i l i s i s
ms i n t e n s i v a ( l a q u e se hac e t o d o s los das y no en f o r ma i n t e r mi t e n t e cada 48 h)
p u e d e ser c l n i c a me n t e s u p e r i o r y p r o l o n g a r l a s u p e r v i v e n c i a en casos de ARF, u n a
v e z q u e s e n e c e s i t a l a di l i si s. La c o n c l u s i n a n t e r i o r qui z no sea t an i n t u i t i v a c o m o
par ec er a o r i g i n a l m e n t e , p o r q u e se ha p l a n t e a d o q u e l a pr opi a di l i si s p r o l o n g a l a ARF
al i nduci r h i p o t e n s i n y o t r o s e f e c t o s a d v e r s o s v i n c u l a d o s c on el c o n t a c t o e n t r e el
di al i zador y l a s a n g r e ( c o m o l a a c t i v a c i n del c o m p l e m e n t o y l a i n f l a ma c i n ) . En f o r ma
si mi l ar, a l g u n o s dat os s u g i e r e n q u e el a u m e n t o de las dosi s de las s o l u c i o n e s de r e p o -
si ci n r enal c o n t i n u a p u d i e r a ser b e n e f i c i o s o en l a ARF, a u n q u e habr a q u e c o n f i r ma r
los r e s u l t a d o s e n c u e s t i n e n u n gr a n e s t u d i o mu l t i c n t r i c o .
R E S U L T A D O S Y P R O N S T I C O A L A R G O P L A Z O
La tasa de mortal idad intrahospital aria e n individuos con A RF vara de 2 0 a
5 0 %o ms, se gn e l probl e ma bsico y ha disminuido muy poco e n l os l ti-
mos 1 5 aos. Muchos suje tos que vive n un e pisodio l a A RF re cupe ran funcin
re nal suficie nte para no de pe nde r de dil isis, aunque una fraccin de e l l os (1 0
a 2 0 %) te rmina por ne ce sitar dil isis de sostn.
Las causas fre cue nte s de l a insuficie ncia re nal aguda son variabl e s y
de pe nde n de l a disponibil idad de ate ncin mdica e n un pas par-
ticul ar. En trminos ge ne ral e s, e l orige n ms fre cue nte de A RF de
orige n comunitario e s l a hipe razoe mia pre rre nal . Sin e mbargo, e n pase s con
siste mas mdicos y sanitarios me nos de sarrol l ados, pre dominan l as causas
infe cciosas de A RF. En pase s de sarrol l ados, l as causas posope ratorias e isqu-
micas/ne frotxicas de A RF son l as ms fre cue nte s.
A G RA DE CIMIE NTO
Los editores agradecen a los Dres. Hugh Brady y Barry Brenner, autores de este
captulo en la 16a edicin, sus contribuciones a la edicin presente.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
BRA DY HR e t al : A cute re nal fail ure , in Brenner and Rector's The Kidney, 7 th
e d. , BMBre nne r (e d). Phil ade l phia, Saunde rs, 2 0 0 4
LA ME IRE N: The pathophysiol ogy of acute re nal fail ure . Crit Care Cl in 2 1 :1 9 7 ,
2 0 0 5
e t al : A cute re nal fail ure . Lance t 3 6 5 :4 1 7 , 2 0 0 5
P A NNU N e t al : Prophyl axis strate gie s for contrast- induce d ne phropathy.
JA MA 2 9 5 :2 7 6 5 , 2 0 0 6
S TA R RA : Tre atme nt of acute re nal fail ure . Kidne y Int 5 4 :1 8 1 7 , 1 9 9 8
WE IS BORD SD, P A LE VS K Y P : Radiocontrast- induce d acute re nal fail ure . J In-
te ns Care Me d 2 0 :6 3 , 2 0 0 5
N e f r o p a t i a c r n i c a
Joanne M. Bar gman, Karl Skorecki
Las ne fropatas crnicas (chronic kidney disease, CKD) son e nfe rme dade s con
dife re nte s proce sos fisiopatol gicos que se acompaan de anormal idade s de l a
funcin re nal y de te rioro progre sivo de l a tasa fil tracin gl ome rul ar (glomeru-
lar filtration rate, GFR). El cuadro 2 7 4 - 1 incl uye una cl asificacin ace ptada
e n base a l as dire ctrice s re cie nte s de l a National Kidney Foundation [Kidney
Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI )], e n que se de fine n l os e stadios
de l a CKD, con base e n l a fil tracin gl ome rul ar e stimada.
El trmino insuficiencia renal crnica de nota e l proce so de disminucin
irre ve rsibl e , inte nsa e ince sante e n e l nme ro de ne fronas y tpicame nte co-
rre sponde a l os e stadios o e tapas 3 a 5 de l a CKD. Este captul o e xpondr
l o re fe re nte a l os proce sos fisiopatol gicos y adaptacione s propias de l a insu-
ficie ncia re nal crnica. El trmino nefropata terminal re pre se nta una e tapa
C U A D R O 2 7 4 - 1 C L A S I F I C A C I N D E L A N E F R O P A T A C R N I C A ( C K D )
F a s e o e s t a d i o F i l t r a c i n g l o m e r u l a r e n m l / m i n p o r 1 . 7 3 m
2
>90
60-89
30-59
15-29
<15
Con factore s de rie sgo de que surja CKD (ve r e l t e xt o).
b
Con dao re nal de mostrado (p. e j. , prote inuria pe rsiste nte , se di me nt o urinario anormal ; anor-
mal idade s e n l a biome tra he mtica y qumica e n orina, e studios image nol gicos anormal e s).
N ot a: GFR, tasa de fil tracin gl ome rul ar.
F u e n t e : c on aut ori zaci n de National Kidney Foundation K/DOQI Clinical Practice
Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. A m J
Kidne y Dis 3 9 :suppl 1 , 2 0 0 2 .
C U A D R O 2 7 4 - 2 E C U A C I O N E S R E C O M E N D A D A S P A R A E S T I M A R L A F I L T R A C I N
G L O M E R U L A R ( G F R ) P O R E M P L E O D E L A C O N C E N T R A C I N
D E C R E A T I N I N A S R I C A ( P
C r
) , E D A D , S E X O , R A Z A Y P E S O C O R P O R A L
1. Ecuacin incluida en el estudio Modificacin de la Dieta en Nefropatas
0
x(P ,
1 - 1 . 1 5 4
x (edad)"
0 2 0 3
GFR estimada (ml/mn por 1.73 m
2
) =
Multiplicar por 0.742 en mujeres
Multiplicar por 1.21 en el caso de afroestadounidenses
2. Ecuacin de Cockcroft-Gault
Depuracin estimada de creatinina (ml/min)
(140 - edad x peso corporal en kg)
72xP
C r
(mg/IOOml)
Multiplicar por 0.85 en el caso de mujeres
0
Se pue de cont ar c on l a e cuaci n e n cal cul adoras de mano y e n forma tabul ar.
Con autorizacin de A S Le ve y e t al : A m J Kidne y Dis 3 9 (Suppl 1 ):S1 , 2 0 0 2 .
de l a CKD e n que l a acumul acin de toxinas, l quidos y e l e ctrl itos que l os
rone s e xcre tan normal me nte origina e l sndrome urmico. Esta situacin
cul mina con l a mue rte , sal vo que por al guna te rapia se e l imine n l as toxinas
por dil isis o traspl ante de rion. Estas inte rve ncione s se e xpone n e n l os ca-
ptul os 2 7 5 y 2 7 6 . La nefropata terminal se r de nominada e n e ste captul o
CKD en etapa 5.
F I S I 0 P A T 0 L 0 G A D E L A S N E F R O P A T A S C R N I C A S
La fisiopatol oga de l a CKD compre nde dos conjuntos ampl ios de me canis-
mos l e sivos: 1 ) me canismos de se ncade nante s que son e spe cficos de l a causa
principal (como se ran compl e jos inmunitarios y me diadore s de infl ama-
cin e n al gunos tipos de gl ome rul one fritis o e xposicin a toxinas e n al gu-
nas e nfe rme dade s tubul ointe rsticial e s re nal e s) y 2 ) un grupo de me canismos
progre sivos que incl uye n hipe rfil tracin e hipe rtrofia de l as ne fronas viabl e s
re stante s, que son conse cue ncia fre cue nte de l a disminucin pe rmane nte de
l a masa re nal , inde pe ndie nte me nte de l a causa fundame ntal (cap. 2 7 2 ). Las
re spue stas a l a disminucin del nme ro de ne fronas son me diadas por hor-
monas vasoactivas, citocinas y factore s de cre cimie nto. A l final l a hipe rtrofia
y l a hipe rfil tracin, adaptacione s a corto pl azo, te rminan por se r me canismos
de "inadaptacin" porque e l incre me nto de l a pre sin y del flujo pre dispone n
a l a e scl e rosis y de saparicin de l as ne fronas re stante s. La mayor actividad in-
trarre nal de l e je re nina- angiote nsina al pare ce r contribuye a l a hipe rfil tracin
inicial adaptativa y ms ade l ante a l a hipe rtrofia y a l a e scl e rosis "inadaptati-
vas" y e stas l timas, e n parte , provie ne n de l a e stimul acin del factor trans-
formador de l cre cimie nto be ta (transforminggrowth factor-beta, TGF- J). Este
proce so e xpl ica e l que l a disminucin de l a masa re nal por una l e sin aisl ada
pudie ra cul minar e n un de te rioro progre sivo de l a funcin re nal , con e l paso
de muchos aos.
E T A P A S D E L A C K D E I D E N T I F I C A C I N D E P O B L A C I O N E S E N R I E S G O
Es importante ide ntificar l os factore s que agravan e l rie sgo de l a CKD, in-
cl uso e n suje tos con fil tracin gl ome rul ar normal . Los factore s de rie sgo
incl uye n hipe rte nsin, diabe te s me l l itus, e nfe rme dade s autoinmunitarias,
se ne ctud, ante pasados africanos, ante ce de nte s famil iare s de ne fropata, un
e pisodio pre vio de insuficie ncia re nal aguda, l a pre se ncia de prote inuria,
anormal idade s de l se dime nto urinario o anormal idade s e structural e s de l as
vas urinarias.
Para e stadificar l a CKD e s ne ce sario cuantificar l a fil tracin gl ome rul ar. En
e l cuadro 2 7 4 - 2 se incl uye n dos e cuacione s que sue l e n util izarse para e sti-
marl a e incorporan l a conce ntracin de cre atinina pl asmtica, e dad, se xo y e l
orige n tnico. Muchos l aboratorios cl nicos notifican GFR e stimada o "e - GFR"
y util izan una de l as e cuacione s.
La disminucin anual me dia de l a fil tracin gl ome rul ar con e l paso del tie m-
po, que parte de una cifra mxima (e n prome dio 1 2 0 ml /min por 1.73 m
2
)
y que se obse rva e n e l te rce r de ce nio de l a vida, e s de 1 ml /min por ao por
1.73 m
2
, aproximadame nte y al canza una me dia de 7 0 ml /min por 1.73 m
2
a l os 7 0 aos. La fil tracin me dia e s me nor e n muje re s que e n varone s. Por
e je mpl o, una muje r de spus de l os 8 0 aos, cuya cre atinina srica e s normal ,
pue de te ne r fil tracin gl ome rul ar de 5 0 ml /min por 1.73 m
2
. Por e l l o, incl uso
una l e ve e l e vacin de l a conce ntracin de cre atinina srica [p. e j. , 1 3 0 pmol /L
(1 . 5 mg/1 0 0 mi)] sue l e de notar una disminucin sustancial e n l a fil tracin gl o-
me rul ar e n muchas pe rsonas.
La cuantificacin de l a al buminuria tambin e s til para val orar de mane ra
se riada l a l e sin de l as ne fronas y l a re spue sta al tratamie nto e n muchas for-
mas de CKD, e n particul ar l as gl ome rul opatas crnicas. La "norma de oro"
para me dir l a al buminuria e s l a cuantificacin pre cisa e n orina de 2 4 h, pe ro l a
cuantificacin de l a re l acin al bmina/cre atinina e n l a prime ra mue stra de
l a maana (sin horario fijo) sue l e se r ms prctica e n l a re al idad y mue stra una
corre l acin pre cisa, pe ro no pe rfe cta con l as cifras obte nidas e n l a orina de 2 4
h. La pe rsiste ncia de ms de 1 7 mg de al bmina por gramo de cre atinina e n l a
orina de varone s adul tos y de 2 5 mg de al bmina por gramo de cre atinina e n
muje re s adul tas, sue l e de notar dao re nal crnico. La microalbuminuria de no-
ta l a e xcre cin de cantidade s de al bmina de masiado pe que as como para que
l as de te cte l a tira col orimtrica o l as cuantificacione s habitual e s de prote nas
e n orina. Es un mtodo satisfactorio de cribado para l a de te ccin inicial de
ne fropata y pudie ra ser, e n trminos ge ne ral e s, un marcador que de te cte l a
pre se ncia de e nfe rme dad microvascul ar. Si se advie rte una gran cantidad de
al bmina e xcre tada, no hay justificacin para re al izar al guna prue ba que mida
l a microal buminuria.
Las e tapas 1 y 2 de l a CKD habitual me nte no se acompaan de sntomas
que surge n del de te rioro de l a fil tracin gl ome rul ar. Sin e mbargo, pue de habe r
manife stacione s de l a ne fropata primaria, por s misma, como e de ma e n suje -
tos con sndrome ne frtico o signos de hipe rte nsin que son conse cue ncia de
e nfe rme dad del parnquima re nal e n individuos con ne fropata pol iqustica,
al gunas formas de gl ome rul one fritis y otras e nfe rme dade s de l parnquima y
vasos re nal e s, incl uso si se ha conse rvado satisfactoriame nte l a fil tracin. Si l a
disminucin de l a fil tracin e vol uciona y l l e ga a l os e stadios 3 y 4 , son ms no-
tabl e s l as compl icacione s de CKD manife stadas cl nicame nte y por me dio de
l aboratorio. Prcticame nte hay afe ccin de todos l os rganos y siste mas, pe ro
l as compl icacione s ms manifie stas incl uye n ane mia y fatiga fcil , anore xia
con mal nutricin progre siva; anormal idade s e n e l cal cio, fsforo y hormonas
que re gul an mine ral e s como l , 2 5 (OH)
2
D
3
(cal citriol ) as como hormona pa-
ratiroide a (parathyroid hormone, PTH) y anormal idade s e n l a home ostasia del
sodio, potasio, agua y acidobsica. Si l a e nfe rme dad e vol uciona hasta l a e tapa
5 de l a CKD, se acumul an l as toxinas al grado e n que l a pe rsona sue l e pre se n-
tar pe rturbacin e xtraordinaria de sus actividade s de l a vida diaria, bie ne star,
e stado nutricional y he mostasia de agua y e l e ctrl itos, todo l o que al final oca-
siona e l sndrome urmico. Como he mos e xpue sto e n prrafos ante riore s, e sta
situacin cul minar e n l a mue rte si no se re al iza tratamie nto de re posicin de
l a funcin re nal (dil isis o traspl ante ).
C A U S A S Y A S P E C T O S E P I D E M I O L G I C O S
A partir de datos de e ncue stas pobl acional e s se ha cal cul ado que , como mni-
mo, 6 % de l a pobl acin de adul tos e stadounide nse s tie ne ne fropata crnica
e n l as e tapas 1 y 2 . Un subgrupo no de te rminado de e ste conjunto e vol ucio-
nar a e tapas ms avanzadas de ne fropata. Se sabe que 4 . 5 %adicional e s de l a
pobl acin e stadounide nse tie ne n CKD e n e tapas 3 y 4 . La causa ms fre cue nte
de l a CKD e s l a ne fropata diabtica, muy a me nudo conse cue ncia de l a dia-
be te s me l l itus de tipo 2 . La ne fropata hipe rte nsiva, que pue de pasar inadve r-
tida, e s una causa fre cue nte de CKD e n e l anciano e n quie n l a isque mia re nal
crnica ha l e sionado l os vasos finos y grue sos de l siste ma re novascul ar. La
ne froe scl e rosis progre siva por e nfe rme dad vascul ar, e s e l e quival e nte e n l os
rone s, de l os mismos proce sos que cul minan e n cardiopatia coronaria y e n-
fe rme dad vascul ar ce re bral . La mayor incide ncia de CKD e n l os ancianos ha
sido atribuida e n parte a l a me nor mortal idad por compl icacione s cardiacas
y ce re bral e s de e nfe rme dad vascul ar ate roe scl e rtica e n e l l os, de forma que
un mayor se gme nto de l a pobl acin te rmina por manife star e l compone nte
re nal de l a vascul opatia ge ne ral izada. A pe sar de l o e xpue sto hay que adve rtir
que , como un fe nme no cada ve z ms abrumador, l a mayora de l os suje -
tos e n e tapas inicial e s de su ne fropata, e n particul ar l a de orige n vascul ar,
te rminarn por fal l e ce r por l as conse cue ncias cardiovascul are s y vascul are s
ce re bral e s de l a vascul opata, ante s de que su probl e ma
re nal e vol ucione a l as e tapas ms avanzadas de CKD.
En l a actual idad se ace pta que l a e tapa incipie nte de
CKD que se manifie sta por al buminuria e incl uso por
una disminucin l e ve de GFR, constituye un factor
importante de rie sgo de que surjan e nfe rme dade s car-
diovascul are s.
La notabl e variabil idad de una pe rsona a otra e n
e l ritmo de e vol ucin hasta l l e gar a CKD incl uye un
compone nte he re ditario importante y se han ide ntifi-
cado al gunos l oci ge nticos que contribuye n a l a e vo-
l ucin de l a CKD. En forma simil ar, se ha obse rvado
que l as muje re s e n l a e tapa re productiva tie ne n una
prote ccin re l ativa contra l a progre sin de muchas
ne fropatas y tambin se han ide ntificado re spue stas
e spe cficas de gne ro (se xo) a l a angiote nsina II y a su
bl oque o.
C U A D R O 2 7 4 -3 A N O R M A L I D A D E S C L N I C A S E N L A U R E M I A "
A l t e r a c i o n e s
h i d r o e l e c t r o l t i c a s
Expansin volumtrica (I)
Hiponatriemia (I)
Hiperpotasiemia (I)
Hiperfosfatemia (I)
A l t e r a c i o n e s
e n d o c r i n a s - m e t a b l i c a s
Hiperparatiroidismo
secundario (I o P)
Hueso "adinmico" (D)
Osteomalacia por
hipovitaminosis D (I)
Resistencia a carbohidratos (I)
Hiperuricemia (I o P)
Hipertrigliceridemia (I o P)
Mayor concentracin de Lp(a)
(P)
Menor concentracin de
lipoprotenas de alta
densidad (P)
Malnutricin proteinicocalrica
(loP )
Deficiencia en el crecimiento y
el desarrollo (P)
Infertilidad y disfuncin sexual
(P)
Amenorrea (l/P)
Amiloidosis vinculada con
microglobulina p
2
(P o D)
A S P E C T O S F I S I O P A T O L G I C O S Y B I O Q U M I C O S
D E L A U R E M I A
Las conce ntracione s de ure a y cre atinina e n sue ro se
util izan para e val uar l a capacidad e xcre tora re nal , pe ro
l a acumul acin intrnse ca de l as dos mol cul as me n-
cionadas no e s e l punto de partida de muchos snto-
mas y signos que caracte rizan al sndrome urmico e n
l a insuficie ncia re nal avanzada. Se ha dicho que e n e l
sndrome urmico participan cie ntos de toxinas que
se acumul an por l a insuficie ncia re nal ; incl uye n com-
pue stos hidrosol ubl e s, hidrfobos, unidos a prote nas,
con cargas e l ctricas y tambin sin e l l as. A l gunas ca-
te goras adicional e s de productos nitroge nados de e x-
cre cin incl uye n compue stos de guanida, uratos e hi-
puratos, productos del me tabol ismo de cido nucl e ico,
pol iaminas, mioinositol , fe nol e s, be nzoatos e ndol e s.
Los compue stos con una masa mol e cul ar e ntre 5 0 0 y
1 5 0 0 Da, l as l l amadas mol cul as me dias, tambin son
re te nidas y contribuye n a l a morbil idad y a l a mortal i-
dad. Por e sto, habra que conside rar a l as conce ntracio-
ne s pl asmticas de ure a y cre atinina como marcadore s indire ctos de cuantifi-
cacin fcil aunque incompl e ta de e stos compue stos y l a cuantificacin se riada
de l as conce ntracione s de ure a y cre atinina e n l a pe rsona con disminucin de
l a funcin re nal constituye una simpl ificacin e xce siva y e quvoca de l e stado
urmico.
El sndrome urmico y l as manife stacione s cl nicas que surge n e n l a dis-
funcin re nal avanzada, abarcan al go ms que l a insuficie ncia e xcre tora re -
nal . Tambin hay de ficie ncia de dive rsas funcione s me tabl icas y e ndocrinas
que normal me nte re al izan e stos rganos, todo l o que cul mina e n ane mia,
mal nutricin y me tabol ismo anormal de carbohidratos, grasas y prote nas.
A de ms, con l a insuficie ncia re nal cambian l as conce ntracione s pl asmticas
de muchas hormonas, como PTH, insul ina, gl ucagon, hormonas se xual e s y
prol actina como conse cue ncia de re te ncin e n orina, me nor de gradacin o
re gul acin anormal . Por l timo, l a disfuncin re nal progre siva se acompaa
de e mpe oramie nto de l a infl amacin sistmica. Se de te ctan mayore s conce n-
tracione s de prote na C re activa y de otros re activos de fase aguda, mie ntras
que con l a de ficie ncia re nal progre siva disminuye n l as conce ntracione s de
l os l l amados re activos ne gativos de fase aguda como l a al bmina y l a fe tuna.
A s, l a de ficie ncia re nal e s importante e n e l sndrome de mal nutricin- infl a-
macin- ate roe scl e rosis/cal cificacin, que contribuye a su ve z a l a ace l e racin
de l as vascul opatas y otras e nfe rme dade s coe xiste nte s prove nie nte s de l a
ne fropata avanzada.
En re sume n, l os aspe ctos fisiopatol gicos de l sndrome urmico se pue de n
dividir e n manife stacione s e n tre s e sfe ras: 1 ) l as que son conse cue ncia de l a
acumul acin de toxinas que son e xcre tadas normal me nte por l os rone s e
incl uye n productos de l me tabol ismo de prote nas; 2 ) l as que son conse cue ncia
de l a de saparicin de otras funcione s re nal e s como l a home ostasia de l quidos,
e l e ctrl itos y l a re gul acin hormonal , y 3 ) l a infl amacin sistmica progre siva
y sus conse cue ncias vascul are s y nutricional e s.
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S Y D E L A B O R A T O R I O
D E L A S N E F R O P A T A S C R N I C A S Y L A U R E M I A
La ure mia ocasiona pe rturbacione s e n l a funcin de todos l os rganos y sis-
te mas de l cue rpo. La dil isis a l argo pl azo re duce l a incide ncia y l a grave dad
de muchas de l as pe rturbacione s, al grado que e n l as circunstancias actual e s
A l t e r a c i o n e s
n e u r o m u s c u l a r e s
Fatiga (l)
b
Trastornos del sueo (P)
Cefalea (P)
Trastornos en la funcin
psquica (\)
b
Letargo (l)
b
Asterixis (I)
Irritabilidad muscular
Neuropata perifrica (I o P)
Sndrome de "piernas inquietas"
(loP )
Mioclono (I)
Convulsiones (I o P)
Coma (I)
Calambres musculares (P o D)
Sndrome de desequilibrio
por dilisis (D)
Miopata (P o D)
A l t e r a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s
y p u l m o n a r e s
Hipertensin arterial (I o P)
Insuficiencia cardiaca congestiva
o edema pulmonar (I)
Pericarditis (I)
Miocardiopata hipertrfica o
dilatada (I, P o D)
Pulmn urmico (I)
Ateroesclerosis acelerada (P o D)
Hipotensin y arritmias (D)
Calcificacin vascular (P o D)
A l t e r a c i o n e s
d e r m a t o l g i c a s
Palidez (l)
b
Hiperpigmentacin
(I, P o D)
Prurito (P)
Equimosis (I)
Dermopatia fibrtica
nefrgena (D)
Escarcha urmica (I)
A l t e r a c i o n e s d e l
a p a r a t o
g a s t r o i n t e s t i n a l
Anorexia (I)
Nusea y vmito (I)
Gastroenteritis (I)
lcera pptica (I o P)
Hemorragia gastro-
intestinal (I, P o D)
Ascitis idioptica (D)
Peritonitis (D)
A l t e r a c i o n e s
h e m a t o l g i c a s
e i n m u n o l g i c a s
Anemia (Ir
Linfocitopenia (P)
Ditesis hemorrgica
(I o D)
b
Mayor susceptibilidad
a infecciones (I o P)
Leucopenia (D)
Trombocitopenia (D)
0
Prct i came nt e t odas l as anormal i dade s de e st e cuadro pue de n mostrar re ve rsin compl e t a y oport una de spus
de l traspl ante re nal satisfactorio. La re spue sta de l as anormal i dade s a l a he modil isis o l a dil isis pe ritone al e s ms
variabl e . (I) se al a una anormal idad que sue l e me jorar c on un programa pt i mo de dil isis y me di das afine s; (P)
de not a una anormal i dad que t i e nde a pe rsistir o incl uso progre sar, a pe sar de un programa pt i mo; (D) de not a una
anormal idad que surge sl o de spus de iniciar l a dil isis.
b
Me jora c on l a dil isis y l a administracin de e ritropoye tina.
N ot a: Lp(a), l ipoprote na A .
asiste ncial e s han de sapare cido e n gran me dida l as manife stacione s francas
y fl oridas de l a ure mia. Sin e mbargo, como se indica e n e l cuadro 2 7 4 - 3 ,
incl uso l a me jor dil isis no e s total me nte e ficaz ya que al gunas pe rturbacio-
ne s que son conse cue ncia de l a de ficie nte funcin re nal no me joran con e ste
mtodo.
T R A S T O R N O S D E L Q U I D O S , E L E C T R L I T O S Y A C I D 0 B S I C 0 S
H o m e o s t a s i a d e s o d i o y a g u a . En muchos suje tos con CKD e stabl e aume n-
ta muy poco e l conte nido corporal total de sodio y agua, aunque quiz e l l o no
se pue da ide ntificar e n l a e xpl oracin cl nica. La funcin re nal normal garanti-
za que l a re sorcin tubul ar de l sodio y agua fil trados e st compe nsada, al grado
que l a e xcre cin por orina e quival e a l a inge sta ne ta de l os dos e l e me ntos.
Muchas formas de ne fropata, como l a gl ome rul one fritis, al te ran e l e quil ibrio
gl ome rul otubul ar al grado que e l sodio inge rido con l os al ime ntos re basa al
que e s e xcre tado por l a orina, de modo que e ste mine ral e s re te nido y con
e l l o surge e xpansin del vol ume n de l l quido e xtrace l ul ar (extracellular fluid
volume, ECFV), misma que pue de contribuir a l a hipe rte nsin que e n forma
intrnse ca ace l e ra l a l e sin de l as ne fronas. En l a me dida e n que e l ingre so de
agua no re base su capacidad de e xcre cin, l a e xpansin del ECFV se r isot-
nica y e l individuo mostrar una conce ntracin pl asmtica normal de sodio y
osmol aridad e ficaz (cap. 2 7 2 ). En suje tos con CKD no sue l e obse rvarse hipo-
natrie mia, pe ro cuando surge , me jora con l a re striccin hdrica. Si e l pacie nte
mue stra manife stacione s de e xpansin de l ECFV (e de ma pe rifrico, a ve ce s
hipe rte nsin que no me jora con te rapia), habr que orie ntarl o para que re s-
trinja e l consumo de sal de me sa (cl oruro de sodio). Los diurticos tiazdicos
tie ne n poca util idad e n l a CKD de e tapas 3 a 5 , al grado que quiz se ne ce site
administrar tambin diurticos con accin e n e l asa de He nl e , como furose -
mida, bume tamida o torse mida. La re siste ncia a l os diurticos con accin e n
e l asa de He nl e e n l a insuficie ncia re nal obl iga a ve ce s a util izar dosis mayore s
de l as re que ridas e n suje tos con funcin re nal casi normal . La combinacin de
diurticos con accin e n e l asa de He nl e y l a me tol azona, que inhibe e l cotrans-
portador de cl oruro de sodio e n e l tbul o contorne ado distal , pue de se r til
e n l a e xcre cin de sodio re nal . La re siste ncia constante a l os diurticos, con
l a aparicin de e de ma e hipe rte nsin re be l de s e n l a fase avanzada de l a CKD
pue de se r indicacin para iniciar l a dil isis.
A de ms de l os probl e mas e n l a e xcre cin de sodio y agua, al gunas pe rso-
nas con CKD tambin tie ne n una me nor conse rvacin de ambas sustancias
por l os rione s. Cuando e st pre se nte al guna causa e xtrarre nal de prdida de
l quidos como l as que ocurre n por e l aparato gastrointe stinal (GI), fcil me nte
surge de pl e cin de l ECFV, porque e l rion e n e tapa de disfuncin pie rde l a
capacidad de re cupe rar ade cuadame nte e l sodio fil trado. A de ms, l a de pl e cin
de l ECFV, por prdidas gastrointe stinal e s o por l a administracin e xce siva de
diurticos, pue de de te riorar an ms l a funcin re nal sobre base s "pre rre na-
l e s" y ocasionar una insuficie ncia aguda sobre aadida a l a crnica y con e l l o
ure mia manifie sta. En e sta situacin, l a re pl e cin vol umtrica cauta a base de
sol ucin sal ina normal pue de normal izar e l ECFV y re staurar l a funcin re nal
al e stado que te na, sin ne ce sidad de dil isis.
H o m e o s t a s i a d e p o t a s i o . En l a CKD, l a disminucin de l a GFR no se acom-
paa ne ce sariame nte de una disminucin corre spondie nte e n l a e xcre cin de
potasio por l a orina, que e s me diada pre dominante me nte por l os fe nme nos
se cre torios e n l os se gme ntos distal e s de l a ne frona, de pe ndie nte s de l a al dos-
te rona. Otro me canismo de de fe nsa contra l a re te ncin de potasio e n e stos
pacie nte s e s l a mayor e xcre cin de e ste mine ral por e l aparato gastrointe stinal .
A pe sar de l as dos re spue stas home ostticas, al gunos factore s pue de n de se n-
cade nar hipe rpotasie mia, como una mayor inge stin de potasio de al ime ntos,
mayor catabol ia de prote nas, he mol isis, he morragia, transfusin de e ritroci-
tos al mace nados y acidosis me tabl ica. A de ms, muchos frmacos inhibe n l a
pe ne tracin de potasio e n l as cl ul as y l a e xcre cin del mine ral por rione s.
Los frmacos ms importante s e n e ste se ntido son l os inhibidore s de l a e nzima
conve rtidora de angiote nsina (angiotensin-converting enzyme, A CE), l os bio-
que adore s de l re ce ptor de angiote nsina (angiotensin receptor blockers, A RB),
l a e spironol actona y otros diurticos que ahorran potasio como amil orida,
e pl e re nona y triamte re no.
A l gunas causas de CKD pue de n vincul arse con l a pe rturbacin ms te m-
prana y grave de l os me canismos de se cre cin de potasio e n l a porcin distal
de l a ne frona, que no tie ne proporcin con e l de te rioro de l a fil tracin gl o-
me rul ar, aqu se incl uye n situacione s re l acionadas con e l hipoal doste ronismo
hiporre ninmico como diabe te s y ne fropatas que afe ctan pre fe re nte me nte l a
porcin distal de l a ne frona como l a uropata obstructiva y l a ne fropata dre -
panoctica.
La hipopotasie mia no e s fre cue nte e n l a CKD y por l o ge ne ral traduce una
disminucin e xtraordinaria e n l a inge sta de potasio de l os al ime ntos, e n par-
ticul ar l a que surge junto con l as dosis e xce sivas de diurticos o l as prdidas
concomitante s por e l aparato gastrointe stinal . La hipopotasie mia tambin
pue de apare ce r como conse cue ncia de l a prdida primaria re nal de potasio,
junto con otras anomal as del transporte de sol utos como e l sndrome de
Fanconi, l a acidosis tubul ar re nal y otras e nfe rme dade s tubul ointe rsticial e s
he re ditarias o adquiridas. Sin e mbargo, incl uso e n e stos casos, conforme dis-
minuye l a fil tracin, se re duce l a te nde ncia a l a hipopotasie mia y pue de surgir
hipe rpotasie mia. Por e sta razn, hay que re val orar constante me nte , conforme
disminuye l a fil tracin gl ome rul ar, e l e mpl e o de supl e me ntos de potasio y diu-
rticos que ahorran e ste mine ral .
A c i d o s i s m e t a b l i c a . La acidosis me tabl ica e s una pe rturbacin fre cue nte
e n casos de CKD avanzada. La mayora de l os e nfe rmos se guirn acidificando
l a orina, pe ro ge ne ran me nos amoniaco y, por consiguie nte , no e xcre tan l a
cantidad normal de protone s e n combinacin con e ste amortiguador urinario.
En caso de surgir hipe rpotasie mia, e l l o disminuye todava ms l a produccin
de amoniaco. La combinacin de hipe rpotasie mia y acidosis me tabl ica hi-
pe rcl ormica (conocida como acidosis tubul ar re nal de tipo IV o hipoal dos-
te ronismo hiporre ninmico) sue l e obse rvarse e n individuos con ne fropata
diabtica o e n aque l l os e n que pre domina e nfe rme dad tubul ointe rsticial o
uropata obstructiva; se trata de una acidosis me tabl ica sin dife re ncia am-
nica. El tratamie nto de l a hipe rpotasie mia pue de inte nsificar l a produccin
re nal de amoniaco, me jorar l a ge ne racin de bicarbonato y tambin me jorar
l a acidosis me tabl ica.
A l e mpe orar l a funcin re nal , l a e xcre cin total ne ta de cidos por orina
sue l e l imitarse de 3 0 a 4 0 mmol y e n e sta situacin l os anione s de l os cidos
orgnicos re te nidos pue de n originar acidosis me tabl ica con dife re ncia am-
nica; por e sta razn, l a acidosis me tabl ica sin dife re ncia aninica que apare ce
e n l as prime ras e tapas de l a CKD pue de compl icarse por l a adicin de otra
con dife re ncia aninica, conforme e vol uciona l a CKD. En muchos e nfe rmos
l a acidosis me tabl ica e s l e ve ; e l pH rara ve z e s me nor de 7 . 3 5 y se l e corrige
fre cue nte me nte con supl e me ntos oral e s de bicarbonato de sodio. Los e studios
e n animal e s y humanos han suge rido que incl uso grados l e ve s de acidosis me -
tabl ica pue de n acompaar a l a aparicin de catabol ia ne ta de prote nas y se
ha suge rido conside rar l a supl e me ntacin con l cal is si l a conce ntracin srica
de bicarbonato de scie nde a me nos de 2 0 a 2 3 mmol /L. La carga concomitan-
te de sodio obl iga a vigil ar e l e stado vol umtrico y l a posibil idad de util izar
diurticos.
0 TRAS TORN OS D E L QU I D OS ,
ELEC TR LI TOS Y ACID0B SIC0S
Los a j u s t e s e n l a i n g e s t a d e c l o r u r o d e s o d i o e n a l i m e n t o s y e l e m p l e o d e d i u r t i c o s
c o n a c c i n e n e l asa d e H e n l e , a v e c e s e n c o m b i n a c i n c on m e t o l a z o n a , s o n m e -
di das q u e e n o c a s i o n e s s e n e c e s i t a n par a c o n s e r v a r l a e u v o l e m i a . A d i f e r e n c i a d e
e l l o , l a r e s t r i c c i n e x c e s i v a d e sal d e m e s a o e l a b u s o d e d i u r t i c o s p u e d e o c a s i o n a r
d e p l e c i n d e l ECFV y d e s e n c a d e n a r u n d e t e r i o r o m a y o r e n l a f i l t r a c i n g l o me r u l a r .
E l p a c i e n t e c on n e f r o p a t a n a t r i o p n i c a ( p r d i d a d e s o d i o ) p u e d e n e c e s i t a r a l i m e n -
t os c o n a b u n d a n t e s o d i o o sal d e m e s a c o m o s u p l e m e n t o . L a r e s t r i c c i n d e a g u a
e s t i n d i c a d a s l o s i s u r g e e l p r o b l e m a d e h i p o n a t r i e m i a . Por l o d e m s , s e p u e d e
o r i e n t a r al i n d i v i d u o c on C KD y m e c a n i s m o i n t a c t o de l a s e d a q u e b e b a l q u i d o s en
c a n t i d a d e s s u f i c i e n t e s par a s a t i s f a c e r s o b r a d a m e n t e s u s e d . L a e x p a n s i n p e r s i s t e n t e
d e l EC FV a p e s a r de l a r e s t r i c c i n de sal de m e s a en a l i m e n t o s y l a a d mi n i s t r a c i n
de d i u r t i c o s , p u e d e ser i n d i c a c i n par a c o m e n z a r l a t e r a p i a de t r a s p l a n t e r e n a l . La
h i p e r p o t a s i e m i a s u e l e me j o r a r c on l a r e s t r i c c i n d e p o t a s i o e n l os a l i m e n t o s , e v i t a r
l os s u p l e m e n t o s d e e s t e m i n e r a l ( i n c l u i d a s las f u e n t e s o c u l t a s c o m o l os s u s t i t u t o s d e
c l o r u r o d e s o d i o ) o m e d i c a m e n t o s q u e r e t i e n e n p o t a s i o ( e n p a r t i c u l a r l os i n h i b i d o r e s
de l a AC E o de A R B ) o el us o de d i u r t i c o s c a l i u r t i c o s . Las r e s i n a s q u e s e u n e n
a l p o t a s i o c o m o e l r e s o n i o c al c i c o o e l p o l i e s t i r e n o s d i c o e s t i m u l a n l a p r d i d a d e
e s t e m i n e r a l p o r e l a p a r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l y a v e c e s d i s m i n u y e n l a i n c i d e n c i a
d e h i p e r p o t a s i e m i a e n s u j e t o s c on C KD . La h i p e r p o t a s i e m i a r e b e l d e e s i n d i c a c i n
( p o c o c o m n ) par a p e n s a r e n l a i n s t i t u c i n d e di l i si s e n u n s u j e t o c on C KD . L a
ac i dos i s t u b u l a r r e n a l y l a a c i d o s i s me t a b l i c a c on d i f e r e n c i a a n i n i c a , q u e e s c o n -
s e c u e n c i a d e e l l a e n c a s o s d e C KD p r o g r e s i v a , r e a c c i o n a r c o n s u p l e m e n t o s d e
l cal i s, d e m o d o t pi c o c on b i c a r b o n a t o s d i c o . Es t u d i o s r e c i e n t e s s u g i e r e n q u e e s t a
r e p o s i c i n d e b e c o n s i d e r a r s e s i l a c o n c e n t r a c i n s r i c a d e b i c a r b o n a t o d i s m i n u y e
a 2 0 m m o l / L par a e v i t a r l a c a t a b o l i a p r o t e n i c a q u e s e o b s e r v a i n c l u s o c o n g r a d o s
p e q u e o s d e a c i d o s i s m e t a b l i c a .
T R A S T O R N O S D E L M E T A B O L I S M O D E L C A L C I O Y E L F O S F A T O
Las compl icacione s principal e s de l as anormal idade s de l me tabol ismo de cal -
cio y fosfato e n l as ne fropatas crnicas se obse rvan e n e l e sque l e to, e l l e cho
vascul ar y a ve ce s hay ataque grave de l as parte s bl andas e xtrase as. Es proba-
bl e que te ngan una re l acin mutua l os trastornos de l re cambio se o y l os de l a
cal cificacin de vasos y parte s bl andas (fig. 2 7 4 - 1) .
M a n i f e s t a c i o n e s s e a s d e l a C K D . Los principal e s trastornos de l as oste o-
patas se cl asifican e n l os que se acompaan de un gran re cambio se o con
mayore s conce ntracione s de PTH (incl uidos l a oste tis fibrosa qustica, que e s
l a l e sin cl sica del hipe rparatiroidismo se cundario) y e l re cambio se o re du-
cido, con conce ntracione s me nore s o normal e s de PTH (oste opata adinmica
y oste omal acia).
Los aspe ctos fisiopatol gicos del hipe rparatiroidismo se cundario y l a oste o-
pata con re cambio al to, que e s su conse cue ncia, provie ne n de anormal idade s
del me tabol ismo de mine ral e s, por l o siguie nte : 1) disminucin de l a fil tracin
gl ome rul ar, con l o que hay una me nor e xcre cin de fosfato y como conse -
cue ncia, re te ncin de e ste producto; 2 ) e l fosfato re te nido e stimul a l a mayor
snte sis de PTH y prol ife racin de l a masa de l as gl ndul as paratiroide s, y 3 )
me nore s conce ntracione s de cal cio ionizado que e s conse cue ncia de l a dismi-
nucin e n l a produccin de cal citriol re nal e n fase de disfuncin y de ficie ncia,
as como re te ncin de fosfato que tambin e stimul a l a re te ncin de PTH. Las
conce ntracione s re ducidas de cal citriol , contribuye n al hipe rparatiroidismo al
ocasionar hipocal cie mia y tambin por un e fe cto dire cto e n l a transcripcin
del ge n de l a hormona paratiroide a.
A de ms de l a mayor produccin de PTH por l as cl ul as paratiroide as, e l
tamao de l as gl ndul as paratiroide s aume nta progre sivame nte e n l a CKD.
Este cre cimie nto pue de se guir uno de l os pe rfil e s siguie nte s de prol ife racin:
1) hipe rpl asia difusa (pol icl onal ); 2 ) prol ife racin nodul ar (monocl onal ) de n-
tro de l a hipe rpl asia difusa, o 3 ) hipe rpl asia monocl onal difusa ("ade noma" o
hipe rparatiroidismo autnomo te rciario). Los suje tos con hipe rpl asia mono-
cl onal ("autnoma") e stn pre dispue stos a pre se ntar hipe rcal cie mia re siste nte
y a ve ce s ne ce sitan paratiroide ctoma quirrgica.
El hipe rparatiroidismo e stimul a e l re cambio se o y origina oste tis fibrosa
qustica. La image n histol gica de l hue so se al a l a pre se ncia de oste oide anor-
F I G U R A 2 7 4 - 1 . A l g o r i t m o e n c a s o d e s u r g i r a n o r m a l i d a d e s d e h u e s o s , f o s f a t o y c a l c i o e n n e f r o p a t a s
c r n i c a s . PD, dilisis peritoneal {peritoneal dialysis).
individuos con l a fase avanzada de l a CKD. Es
ante ce dida de l ive do re ticul ar y apare ce n zonas
de ne crosis isqumica, particul arme nte e n pie r-
nas, musl os, abdome n y mamas (fig. 2 7 4 - 2 ).
En e l e studio histopatol gico se advie rte n signos
de ocl usin vascul ar, que acompaan a l a cal cifica-
cin vascul ar e xte nsa. A l pare ce r l a incide ncia de
e ste probl e ma va e n aume nto. Original me nte se l e
atribuy a anormal idade s grave s e n e l control de l
cal cio y e l fsforo e n suje tos some tidos a dil isis y
por l o re gul ar con hipe rparatiroidismo avanzado;
sin e mbargo, e n fe cha ms re cie nte se ha obse r-
vado cal cifil axia con fre cue ncia cada ve z mayor
sin que e xista hipe rparatiroidismo grave . Se han
suge rido otras causas, incl uidas l a inge stin mayor
de cal cio e n l a forma de un l igador de fosfato. La
warfarina sue l e util izarse e n individuos some tidos
a dil isis y uno de l os e fe ctos de e ste anticoagu-
l ante e s disminuir l a re ge ne racin de l a prote na
GLA de l a matriz, que de pe nde de vitamina K; e sta
prote na e s importante para e vitar l a cal cificacin
vascul ar. Por tanto, l a administracin de warfari-
na se ha conside rado como factor de rie sgo para
que surja cal cifil axia y e n caso de que l a pe rsona
pre se nte e l sndrome habr que inte rrumpir e l uso
de e ste me dicame nto y sustituirl o por otros anti-
coagul ante s.
mal , fibrosis se a y de l a mdul a se a as como formacin de quiste s se os,
a ve ce s con e l e me ntos he morrgicos, de forma que su col or e s pardo, razn
por l a cual se l e conoce como tumor pardo. Las manife stacione s cl nicas de l
hipe rparatiroidismo grave incl uye n dol or y fragil idad se a; tumore s pardos
y sndrome s raros de compre sin causados por e stos tumore s as como re -
siste ncia a l a e ritropoye tina que de pe nde e n parte de l a fibrosis de l a mdul a
se a. A de ms, l a PTH e s una toxina urmica y sus conce ntracione s al tas se
acompaan de de bil idad muscul ar, fibrosis de l miocardio y sntomas ge ne ral e s
ine spe cficos.
La oste opata con bajo re cambio pue de agruparse e n dos cate goras: e nfe r-
me dad se a adinmica y oste omal acia. En e sta l tima se acumul a matriz se a
no mine ral izada, que pue de se r causada por de ficie ncia de vitamina D, de p-
sito e xce sivo de al uminio e incl uso acidosis me tabl ica. La oste opata adin-
mica ha aume ntado su pre val e ncia, e n particul ar e n diabticos y e n ancianos.
Se caracte riza por disminucin e n e l vol ume n y e n l a mine ral izacin se a y
pue de se r conse cue ncia de l a supre sin e xce siva de l a produccin de PTH;
e sto l timo pue de se r conse cue ncia de l e mpl e o de pre parados de vitamina D o
por l a e xposicin e xce siva a cal cio e n forma de sustancias l igadoras de fosfato
que contie ne n cal cio o sol ucione s con abundante cal cio para dil isis. A l gunas
compl icacione s de l a oste opata adinmica son l a mayor incide ncia de fractu-
ras y una mayor cal cificacin de vasos y miocardio.
0 TRAS TORN OS D EL ME T A B OL I S MO
D E C ALC I O Y FOSFATO
La m e d i d a p t i ma par a el h i p e r p a r a t i r o i d i s mo s e c u n d a r i o y l a o s t e t i s f i br os a es l a
p r e v e n c i n . U n a v e z q u e l a g l n d u l a p a r a t i r o i d e s a l c a n z a g r a n t a m a o , e s di f ci l c o n -
t r ol ar l a e n f e r m e d a d . H a y q u e p r e s t a r a t e n c i n a l a c o n c e n t r a c i n p l a s m t i c a de f os -
f at o e n s u j e t o s c o n C KD y d e b e n r ec i bi r o r i e n t a c i n s o b r e e l c o n s u m o d e u n a d i e t a c o n
p o c o f s f o r o , as c o m o e l us o a p r o p i a d o d e s u s t a n c i a s q u e s e u n e n a l f o s f a t o . Es-
t os l t i mo s d e b e n ser c o n s u m i d o s j u n t o c o n l os a l i m e n t o s , p a r a f o r ma r c o m p l e j o s
c o n el f o s f a t o de l a d i e t a y as l i mi t a r s u a b s o r c i n por el a p a r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l .
E j e mp l o s d e p r o d u c t o s q u e s e u n e n a f o s f a t o s o n e l a c e t a t o y e l c a r b o n a t o d e c a l c i o .
U n e f e c t o a d v e r s o g r a v e d e l os p r o d u c t o s q u e s e u n e n a f o s f a t o y q u e i n c l u y e n a l
c a l c i o , es l a a c u m u l a c i n de cal ci o en t o d o el o r g a n i s m o y l a h i p e r c a l c i e mi a , p a r t i -
c u l a r m e n t e e n s u j e t o s c on u n a o s t e o p a t a d e b a j o r e c a mb i o . E l s e v e l a m e r , p o l m e r o
q u e n o c o n t i e n e c a l c i o , t a m b i n a c t a c o m o c a p t a d o r d e f o s f a t o ; n o p r e d i s p o n e a
l os p a c i e n t e s c on C KD a l a h i p e r c a l c i e mi a y p u e d e r e d u c i r el d e p s i t o de cal ci o en
e l l e c h o v a s c u l a r .
El cal ci t r i ol g e n e r a un e f e c t o s u p r e s o r d i r e c t o en l a s e c r e c i n de PTH y t a mb i n
de m a n e r a i ndi r ec t a al a u me n t a r l a c o n c e n t r a c i n de cal ci o i o n i z a d o . Sin e m b a r g o , l a
C a l c i o , f s f o r o y a p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r . A l gunos datos e pide miol gicos
re cie nte s han indicado un vncul o importante e ntre l a hipe rfosfate mia y e l
incre me nto e n l a mortal idad por probl e mas cardiovascul are s e n individuos
e n l a e tapa 5 de l a CKD e incl uso e n suje tos e n e tapas ms ante riore s. La hi-
pe rfosfate mia y l a hipe rcal cie mia se acompaan de incre me nto e n l a cal ci-
ficacin vascul ar, pe ro no se sabe si l a mortal idad e xce siva e s me diada por
e ste me canismo. Los e studios que han util izado tomografa computadorizada
(computed tomography, CT) y rastre o de CT con haz de e l e ctrone s indican
que l as pe rsonas con CKD tie ne n cal cificacin de arte rias coronarias e incl uso
de vl vul as cardiacas, que apare ce n de magnitud mayor de l as obse rvadas e n
suje tos sin ne fropata. La magnitud de l a cal cificacin e s proporcional a l a
e dad y l a hipe rfosfate mia y tambin se acompaa de me nore s conce ntracio-
ne s de PTH y disminucin de l re cambio se o. Es posibl e que e n suje tos con
ne fropata avanzada, e l cal cio inge rido no se de posite e n l os hue sos con bajo
re cambio y por e l l o se a de positado e n zonas e xtrase as como e l l e cho vascul ar
y parte s bl andas. En e ste se ntido e s inte re sante que e xista tambin un vncul o
e ntre l a oste oporosis y l a cal cificacin vascul ar, e n l a pobl acin ge ne ral . Por
l timo, e xiste n prue bas re cie nte s que se al an que l a hipe rfosfate mia induce
un cambio e n l a e xpre sin gnica e n cl ul as vascul are s, hasta que mue stran un
pe rfil simil ar al de l os oste obl astos.
O t r a s c o m p l i c a c i o n e s d e l m e t a b o l i s m o a n o r m a l d e m i n e r a l e s . La cal -
cifil axia e s una e nfe rme dad de vastadora que surge casi e xcl usivame nte e n
F I G U R A 2 7 4 - 2 . C a l c i f i l a x i a . Mujer sometida a dilisis peritoneal quien recibi war-
farina por largo tiempo como forma de anticoagulacin profilctica, por tener una
vlvula mecnica en el corazn. Durante el sueo, comprimi el catter de dilisis
entre sus piernas. Despus de una pequea abrasin surgi necrosis cutnea pro-
gresiva en el trayecto del catter sobre la cara interna de su muslo. A pesar de que
se le trat con oxgeno hiperbrico, tiosulfato intravenoso y se interrumpi el uso
de warfarina, muri por las complicaciones sistmicas del proceso necrtico.
a d mi n i s t r a c i n de e s t e p r o d u c t o p u e d e oc as i onar h i p e r c a l c i e mi a , h i p e r f o s f a t e mi a o
a mb a s , al i n c r e me n t a r l a a b s o r c i n de e s t o s mi n e r a l e s en el a p a r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l .
S e c u e n t a c on a l g u n o s a n l o g o s d e l cal ci t r i ol ( c o m o el par i cal ci t r i ol ) q u e s u p r i me n l a
s e c r e c i n de PTH y, c o mo c o n s e c u e n c i a , d i s m i n u y e l a h i p e r c a l c i e mi a c o e x i s t e n t e .
La i d e n t i f i c a c i n de l a f u n c i n d e l r ec ept or de c apt ac i n de cal ci o e x t r a c e l u l a r ha
p e r mi t i d o l a o b t e n c i n de sust anci as c a l c i mi m t i c a s q u e me j o r a n l a s e n s i bi l i d a d de l a
c l ul a p a r a t i r o i d e a al e f e c t o s u p r e s o r d e l calcio,- di cha c at egor a de f r ma c o s or i gi na una
d i s mi n u c i n en l a c o n c e n t r a c i n de PTH y de cal ci o p l a s m t i c o en a l g u n o s p a c i e n t e s ,
q u e d e p e n d e de l a dos i s .
Las r e c o me n d a c i o n e s a c t u a l e s de KD OQI s e a l a n l a n e c e s i d a d de una c o n c e n t r a c i n
" p r e f i j a d a " d e PTH e n t r e 150 y 300 p g / m l y a d mi t e n q u e las c o n c e n t r a c i o n e s m u y r e -
duci das d e PTH s e a c o mp a a n d e o s t e o p a t i a a d i n mi c a , q u e t i e n e c o m o c o n s e c u e n c i a s ,
f r act ur as y cal ci f i caci n e c t p i c a .
A N O R M A L I D A D E S C A R D I O V A S C U L A R E S
Las e nfe rme dade s cardiovascul are s constituye n l a causa principal de morbi-
l idad y mortal idad e n suje tos e n todas l as e tapas de CKD. El rie sgo cada ve z
mayor de dichas e nfe rme dade s e n individuos con CKD e n comparacin con
pe rsonas de l a pobl acin ge ne ral de e dad y se xo igual e s, vara de 1 0 a 2 0 0
ve ce s, se gn e l e stadio de l a CKD (fig. 2 7 4 - 3 ). Se sabe que de 3 0 a 4 5 %de l os
individuos que l l e gan a l a e tapa 5 de l a CKD, tie ne n ya compl icacione s car-
diovascul are s avanzadas. Como conse cue ncia, muchos suje tos con ne fropata
crnica fal l e ce n por e nfe rme dad cardiovascul ar (fig. 2 7 4 - 4 ) incl uso ante s de
habe r l l e gado a l a e tapa 5 . Por e sa razn, l a orie ntacin e n l as prime ras e tapas
de l a CKD de be dirigirse a l a pre ve ncin de compl icacione s cardiovascul are s.
E n f e r m e d a d v a s c u l a r i s q u m i c a . La pre se ncia de CKD e n cual quie r e tapa
constituye e l factor principal de rie sgo de e nfe rme dad cardiovascul ar isqu-
mica, incl uidas l as de tipo coronario ocl usivo, vascul ar ce re bral o vascul ar
pe rifrico. La mayor pre val e ncia de e nfe rme dad vascul ar e n individuos con
CKD provie ne de l os factore s de rie sgo tradicional e s ("cl sicos") y no tradi-
cional e s (vincul ados con l a CKD). Los factore s tradicional e s compre nde n
hipe rte nsin, hipe rvol e mia, disl ipide mia, hipe ractividad simptica e hipe rho-
mociste ine mia. Los factore s propios de l a CKD compre nde n ane mia, hipe r-
fosfate mia, hipe rparatiroidismo, apne a hpnica e infl amacin ge ne ral izada.
El e stado infl amatorio re l acionado con l a disminucin de l a funcin re nal se
re fl e ja por una mayor conce ntracin de re activos de l a fase aguda circul ante s,
como l as citocinas infl amatorias y l a prote na C re activa, con una disminucin
corre spondie nte e n l os "re activos ne gativos de fase aguda" como l a al bmina
srica y l a fe tuna. El e stadio infl amatorio al pare ce r ace l e ra l a e nfe rme dad
ocl usiva vascul ar y l as conce ntracione s bajas de fe tuna pudie ran pe rmitir
una cal cificacin vascul ar ms rpida, e n particul ar e n casos de hipe rfosfa-
Muerte por Nuevo CHF A ccide nte Re ani- Punto final
causas CV Infarto vascul ar macin "compue sto"
ce re bral
F I G U R A 2 7 4 - 3 . A n l i s i s d e l a c o r r e l a c i n e n t r e e l d e t e r i o r o d e l a f u n c i n r e -
n a l , calculado con base en la tasa de filtracin glomerular (GFR) y la mayor inciden-
cia de complicaciones cardiovasculares (CV) y muerte por estas enfermedades CV.
Los estudios como el sealado sugieren que si la filtracin glomerular es menor de
lo normal, debe ser considerada como factor de riesgo para que surjan problemas y
muerte de origen cardiovascular. CHF, insuficiencia cardiaca congestiva (congestive
heart failure). El volumen de la filtracin glomerular se expresa en ml/mn por 1.73
m
2
: [ T J , >75.0; [ T J , 60.0-74.9; [ T | . 45.0-59.9; [ T j . <
4
5- (Con autorizacin deNSAnave-
kar et al: N Engl J Med 351:1285,2004.)
F I G U R A 2 7 4 - 4 . S i s t e m a d e d a t o s r e n a l e s d e E s t a d o s U n i d o s en que se advierte
la mayor posibilidad de fallecer antes de comenzar la dilisis o de alcanzar la etapa
5 de la nefropata crnica (CKD), Q ] , Muerte; | T ] , nefropata terminal (end-stage
renal disease, ESRD)/D; [J. sin incidentes. DM, diabetes mellitus; CKD, nefropata
crnica. (Con autorizacin de Collins, Adv Studies in Med (3c)2003. Medicare Cohort,
1998-1999)
te ma. Otras anormal idade s obse rvadas e n l a CKD pue de n agravar l a isque -
mia del miocardio e incl uye n hipe rtrofia ve ntricul ar izquie rda y e nfe rme dad
microvascul ar. La re se rva coronaria, que se de fine como e l incre me nto de l a
irrigacin por l as coronarias e n re accin a un mayor re que rimie nto, tambin
disminuye . Se re duce l a disponibil idad de xido ntrico por l a mayor conce n-
tracin de dime til - l - arginina asimtrica y una captacin mayor por parte de
l as e spe cie s de oxge no re activas. A de ms, l a he modil isis, con sus e pisodios
concomitante s de hipote nsin e hipovol e mia, pue de n agravar todava ms l a
isque mia coronaria.
I n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a . La funcin cardiaca anormal que e s conse cue ncia de
l a isque mia del miocardio, hipe rtrofia del ve ntrcul o izquie rdo y miocardiopa-
ta franca, e n combinacin con l a re te ncin de sodio y agua que sue l e obse r-
varse e n casos de CKD, sue l e cul minar e n insuficie ncia cardiaca o incl uso e n
e pisodios de e de ma pul monar. La insuficie ncia cardiaca pue de se r conse cue n-
cia de una disfuncin diastl ica, sistl ica o de ambas. En l a e tapa avanzada
de l a CKD apare ce una forma de e de ma pul monar "de baja pre sin" que se
manifie sta por fal ta de aire y una distribucin de l l quido de e de ma al ve ol ar
e n l as radiografas de trax, e n forma de "ala de murcil ago". El signo ante rior
tambin se obse rva incl uso sin que e xista sobre carga del ECFV y se acompaa
de pre sin capil ar pul monar normal o con mnimo incre me nto; e l proce so ha
sido atribuido a una mayor pe rme abil idad e n l as me mbranas capil are s al ve o-
l are s, como manife stacin de l e stado urmico y me jora con l a dil isis. Otros
factore s de dil isis re l acionados con CKD, incl uidos ane mia y apne a hpnica,
pue de n contribuir al rie sgo de insuficie ncia cardiaca.
H i p e r t e n s i n e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . La hipe rte nsin e s una
de l as compl icacione s ms fre cue nte s de l a CKD. Sue l e apare ce r al inicio de
l a ne fropata y se vincul a con re sul tados adve rsos, como l a aparicin de hi-
pe rtrofia ve ntricul ar y una prdida ms rpida de l a funcin re nal . Muchos
e studios han re l acionado l a pre sin arte rial y l a rapide z de e vol ucin de l as
ne fropatas diabtica y no diabtica. La hipe rtrofia de l ve ntrcul o izquie rdo
y l a miocardiopata dil atada son al gunos de l os factore s ms importante s de
rie sgo de compl icacione s y mue rte de orige n cardiovascul ar e n individuos
con CKD y, se gn e xpe rtos, pudie ran de pe nde r e n forma primaria, aunque
no e xcl usiva, de l a hipe rte nsin soste nida y l a sobre carga e n e l ECFV. A de -
ms, l a ane mia y l a cre acin de una fstul a arte riove nosa para he modil isis
ge ne ran un e stado de al to gasto cardiaco y, como conse cue ncia, insuficie ncia
cardiaca.
La ause ncia de hipe rte nsin pue de de notar l a pre se ncia de una forma de
ne fropata "pe rde dora de sal", e l e fe cto de l os antihipe rte nsivos o de pre sin
vol umtrica o pue de de notar de ficie nte funcin de l ve ntrcul o izquie rdo. Por
e ste motivo, e n l os e studios e stadsticos (e pide miol gicos) de l os individuos
some tidos a dil isis, l a hipote nsin arte rial e n re al idad conl l e va un pronsti-
co pe or que l a sol a hipe rte nsin arte rial ; e ste me canismo e xpl ica e n parte l a
"causal idad inve rsa" que se obse rva e n suje tos e n dil isis, e n l os que l a pre se n-
cia de l os factore s de rie sgo tradicional como hipe rte nsin, hipe rl ipide mia y
obe sidad conl l e van un me jor pronstico. Como aspe cto importante , l as ob-
se rvacione s ante riore s se han obte nido de e studios transve rsal e s e n suje tos e n
e tapa tarda de CKD y no de be n se r inte rpre tados como he chos que impidan
e l tratamie nto ade cuado de e stos factore s de rie sgo e n pacie nte s con CKD, e n
particul ar e n sus prime ras fase s. A dife re ncia de l o obse rvado e n l a pobl acin
ge ne ral , e s posibl e que e n l a CKD de e tapa tarda, l a hipote nsin arte rial , e l
me nor ndice de masa corporal y l a hipol ipide mia de note n l a pre se ncia de un
e stado de mal nutricin- infl amacin con mal pronstico.
El uso de productos e ritropoyticos e xge nos pue de aume ntar l a pre sin
arte rial y l a ne ce sidad de frmacos antihipe rte nsivos. La sobre carga crnica
de l ECFV tambin contribuye a l a hipe rte nsin y l a me jora e n l a pre sin
arte rial sue l e surgir con l a re striccin de l sodio inge rido, e l uso de diur-
ticos y l a e l iminacin de l quidos por me dio de l a dil isis. Sin e mbargo, l a
hipe rte nsin pe rsiste e n al gunos pacie nte s, a pe sar de l a ate ncin cuidadosa
que se pre ste al e stado de l ECFV, por l a activacin de l e je re nina- angiote nsi-
na- al doste rona y otras al te racione s e n e l e quil ibrio e ntre vasoconstrictore s y
vasodil atadore s.
0 A N O R M A L I D A D E S C ARD I OVAS C U L ARES
T R A T A MI E N T O DE LA H I P E R T E N S I N . S e h a n e s t a b l e c i d o dos o b j e t i v o s
g l o b a l e s en el t r a t a mi e n t o de l a h i p e r t e n s i n : l ent i f i car l a e v o l u c i n de l a n e f r o p a t a
y e v i t a r las c o mp l i c a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s de l a h i p e r t e n s i n , c o m o las e n f e r m e d a d e s
c a r d i o v a s c u l a r e s y a c c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e b r a l e s . En t odos los i n d i v i d u o s c on C KD
h a y q u e c o n t r o l a r l a p r e s i n ar t er i al ha s t a l l egar a l os v a l o r e s r e c o me n d a d o s . En suj et os
c on C KD q u e t i e n e n d i a b e t e s o p r o t e i n u r i a q u e r e b a s e l a pr di da de 1 g / 24 h, h a y q u e
d i s mi n u i r l a p r e s i n ar t er i al a 125/ 7 5 m m H g si se p u e d e l ogr ar si n q u e sur j an e f e c t o s
a d v e r s o s p r o h i b i t i v o s . La p r i me r a me d i d a t e r a p u t i c a s e r a l a r es t r i c c i n de sodi o y el
us o de di ur t i c os . S i no bast a el sol o t r a t a mi e n t o , l a s e l e c c i n de un a n t i h i p e r t e n s i v o
ser si mi l ar a l a q u e se s i g u e en l a p o b l a c i n g e n e r a l . Los i n hi bi d o r e s de l a AC E y los
A R B r et r as an el d e t e r i o r o de l a f u n c i n r enal i nc l us o en s u j e t o s di al i z ados , p e r o s u us o
p u d i e r a ser c o mp l i c a d o por l a a p a r i c i n d e h i p e r p o t a s i e mi a . A m e n u d o , e l e m p l e o
c o n c o mi t a n t e de un di ur t i co cal i ur t i co c o m o l a m e t o l a z o n a , me j o r a l a e x c r e c i n de
pot as i o a d e m s de i n c r e me n t a r el c ont r ol de l a p r e s i n a r t e r i a l . En m u c h o s p a c i e n t e s
h a y q u e ut i l i zar c on c a u t e l a , o me j o r no usar, l os di ur t i c os q u e a h o r r a n pot as i o.
T R A T A MI E N T O D E LA E N F E R M E D A D C A R D I O V A S C U LA R . S e d i s p o -
ne de i n n u me r a b l e s e s t r a t e gi a s para c o mba t i r los f act or es de r i e s g o t r adi c i onal es y no
t r adi c i onal es en suj et os c on C KD . Han si do ef i caces en l a pobl ac i n g e n e r a l , p e r o h a y
pocas p r u e b a s de q u e p r o d u c e n b e n e f i c i o en i n d i v i d u o s en l a f ase a v a n z a d a de l a C KD ,
en par t i cul ar en l os s o me t i d o s a di l i si s. Sin d u d a , las m a y o r e s c o n c e n t r a c i o n e s sr i cas
de h o mo c i s t e n a y l a d i s l i p i d e mi a p e r m i t e n q u e sur j a l a e n f e r m e d a d a t e r o e s c l e r t i c a
y s o n c o mp l i c a c i o n e s t r at abl es de l a C KD . La n e f r o p a t a c ompl i c ada por el s n d r o me
nef r t i c o s e a c o mp a a d e u n a c o n c e n t r a c i n d e l i pi dos f u e r t e m e n t e a t e r g e n o s e h i -
p e r c o a g u l a b i l i d a d q u e a g r a v a e l r i e s g o d e v a s c u l o p a t a s o c l u s i v a s . La d i a b e t e s me l l i t u s
y l a h i p e r t e n s i n s o n las dos causas m s f r e c u e n t e s de C KD a v a n z a d a y por e l l o no es
r ar o q u e l a e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r sea l a causa m s f r e c u e n t e de f a l l e c i mi e n t o en
s u j e t o s s o me t i d o s a di l i si s. La par t i c i pac i n de l a " i n f l a m a c i n " p u e d e ser c u a n t i t a t i -
v a m e n t e m s i mp o r t a n t e en p e r s o n a s c on n e f r o p a t a y el t r a t a mi e n t o de los f act or es
t r adi ci onal es de r i e s g o o r i g i n a sl o r e s u l t a d o s mo d e s t o s . Sin e m b a r g o , l a mo d u l a c i n
de los f act or es de r i e s g o t r adi c i onal es qui z c o n s t i t u y a el ni co i n s t r u me n t o t e r a p u t i c o
til para est os p a c i e n t e s , por l o m e n o s hast a q u e s e c o n o z c a n me j o r los d e t a l l e s s obr e
l a n a t u r a l e z a de l a i n f l a ma c i n en l a C KD y su t r a t a mi e n t o .
Es n e c e s a r i o r e c o me n d a r c ambi os en el m o d o de v i d a , q u e i n c l u y a n l a prct i ca
r e g u l a r d e ej er ci ci o, a u n q u e m u y a m e n u d o n o s o n l l e v a d o s a l cabo. L a h i p e r h o mo c i s -
t e i n e mi a p u e d e me j o r a r con l a a d mi n i s t r a c i n d e v i t a mi n a s q u e i n c l u y a n s u p l e me n t o s
de f ol at o o r a l , p e r o e s t a t er api a no t i e n e b e n e f i c i o p r o b a d o . La h i p e r l i p i d e mi a en
i n d i v i d u o s c on C KD d e b e t r at ar s e de a c u e r d o c on las di r ect r i ces n a c i o n a l e s . S i no s o n
s uf i c i ent es las me d i d a s di et t i cas habr q u e r ecur r i r a me d i c a me n t o s h i p o l i p e mi a n t e s
c o m o los es t at ni c os . U n a v e z m s , e l e m p l e o d e est as sust anci as n o ha r e s u l t a d o til
e n p e r s o n a s c on C KD a v a n z a d a .
0 E N F E R ME D A D PERI C RD I C A
La per i c ar di t i s u r mi c a es i ndi c ac i n a b s o l u t a par a i ni ci ar u r g e n t e m e n t e l a di l i si s o
par a i n t e n s i f i c a r l a en p a c i e n t e s q u e e s t n s o me t i d o s a e l l a . A n t e l a p r o p e n s i n a l a
h e m o r r a g i a e n e l l q u i d o p e r i c r d i c o , h a y q u e r eal i z ar l a h e mo d i l i s i s si n h e p a r i n a .
Habr q u e l l e v a r a cabo a l g u n a t c n i c a d e d r e n a j e p e r i c r d i c o e n q u i e n e s p r e s e n t a n
d e r r a m e s p e r i c r d i c o s r e p e t i t i v o s . A l g u n a s causas n o u r mi c a s d e per i c ar di t i s y d e -
r r a me s o n las de t i po v r i c o , c a n c e r o s o , t u b e r c u l o s o y aut oi nmuni t ar i o, - el p r o b l e ma
t a mb i n s e o b s e r v a d e s p u s d e i n f a r t o del mi o c a r d i o y c o m o c o mp l i c a c i n d e l t r a t a -
m i e n t o c on mi n o x i d i l .
A N O R M A L I D A D E S H E M A T O L G I C A S
A n e m i a . Incl uso e n l a CKD de e tapa 3 (y e s un signo casi constante e n la
e tapa 4 ) se obse rva ane mia normoctica normocrmica. La causa primaria
e n suje tos con CKD e s l a produccin insuficie nte de e ritropoye tina (EPO)
por l os rone s afe ctados. A l gunos factore s adicional e s son de ficie ncia de
hie rro, infl amacin aguda y crnica con me nor util izacin de e ste mine ral
("ane mia de e nfe rme dade s crnicas"), hipe rparatiroidismo grave con fibro-
sis de mdul a se a como conse cue ncia y vida ms corta de l os e ritrocitos
e n e l e ntorno urmico. A l gunas causas me nos fre cue nte s son l a de ficie ncia
de cido fl ico y vitamina B t 2 y toxicidad por al uminio. A de ms, l a ane mia
pue de e mpe orar por e nfe rme dade s coe xiste nte s como he mogl obinopatas
(cuadro 2 7 4 - 4 ).
La ane mia de l a CKD tie ne conse cue ncias fisiopatol gicas adve rsas que
incl uye n aporte y util izacin me nore s de oxge no e n l os te jidos, mayor gasto
cardiaco, dil atacin ve ntricul ar e hipe rtrofia ve ntricul ar. Las manife stacio-
ne s cl nicas incl uye n angina, insuficie ncia cardiaca, disminucin de l a agu-
de za psquica y de l as funcione s cognitivas y de te rioro de l as de fe nsas de l
hospe dador. A de ms, l a ane mia inte rvie ne e n e l re tardo de l cre cimie nto e n
nios con CKD. En muchos e studios de pe rsonas con CKD se ha obse rvado
que l a ane mia y l a re siste ncia a l a accin de l a EPO e xge na conl l e van un
mal pronstico, pe ro no se sabe e l grado e n que l a disminucin de l he mat-
crito por s misma, e n comparacin con l a infl amacin, origina re sul tados
insatisfactorios.
0 A N E M I A
La posi bi l i dad de cont ar c o n EPO h u m a n a y sus pr oduc t os mo d i f i c a d o s , o b t e n i d o s por
b i o i n g e n i e r a c o m o d a r b o p o y e t i n a al f a e s u n o d e los p r o g r e s o s ms s i gni f i c at i v os e n
l a a t e n c i n de las n e f r o p a t a s , d e s d e l a i n t r o d u c c i n de l a di l i si s y el t r as pl ant e r e -
n a l . El e m p l e o habi t ual de e s t o s p r o d u c t o s ha h e c h o i n n e c e s a r i a s las t r a n s f u s i o n e s
r e g u l a r e s de s a n g r e en i n d i v i d u o s a n mi c o s con C KD y as ha d i s mi n u i d o de ma n e r a
i mp r e s i o n a n t e l a i nci denci a de i n f e c c i o n e s por t r a n s f u s i o n e s y l a s o b r e c a r g a de h i e r r o .
Las t r a n s f u s i o n e s f r e c u e n t e s en i n d i v i d u o s s o me t i d o s a di l i si s t a mb i n h a n o c a s i o n a d o
l a apar i c i n de a l o a n t i c u e r p o s q u e s e n s i bi l i z a n al e n f e r m o a l os a n t g e n o s del r i o n
d o n a d o e i m p o n e n ms p r o b l e ma s al t r as pl ant e de e s t e r g a n o .
A n t e s d e e m p r e n d e r l a a d mi n i s t r a c i n d e EPO e s i mp o r t a n t e q u e h a y a s u f i c i e n t e s
r e s e r v a s d e h i e r r o e n l a m d u l a s e a . El s u p l e m e n t o c on e s t e mi n e r a l s u e l e ser
e s e n c i a l par a a s e g u r a r una r e s p u e s t a a d e c u a d a a l a e r i t r o p o y e t i n a en i n d i v i d u o s c on
C KD , p o r q u e l a n e c e s i d a d de h i e r r o por par t e de l a m d u l a s u e l e r ebas ar l a c ant i dad
del mi n e r a l c o n q u e s e c u e n t a i n m e d i a t a m e n t e par a e r i t r o p o y e s i s ( m e d i d a por l a
s i t uac i n p o r c e n t u a l de t r a n s f e r r i n a ) y t a mb i n l a c ant i dad en las r e s e r v a s de h i e r r o
( m e d i d a por l a f e r r i t i n a s r i c a ) . En el caso del i n d i v i d u o c on C KD en q u i e n a n no
se i ni ci a di l i si s o en el p a c i e n t e t r at ado c on di l i si s p e r i t o n e a l , h a y q u e i n t e n t a r los
s u p l e m e n t o s d e h i e r r o por v a o r a l . S i s u r g e i n t o l e r a n c i a g a s t r o i n t e s t i n a l s e p u e d e
i n t e n t a r l a a d mi n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a , a m e n u d o d u r a n t e l a s e s i n de di l i si s. A d e m s
d e l h i e r r o habr q u e a s e g u r a r e l a p o r t e a d e c u a d o d e o t r o s s us t r at os i mp o r t a n t e s y
c of ac t or es par a l a e r i t r o p o y e s i s q u e i n c l u y e n v i t a m i n a B 1 2 y c i d o f l i co. L a a n e m i a
E n f e r m e d a d p e r i c r d i c a . El dol or pe ricrdico que se inte nsifica con l a re s-
piracin y se acompaa de un frote , e s un signo diagnstico de pe ricarditis
urmica. A l gunas anormal idade s e l e ctrocardiogrficas cl sicas son de pre sin
del inte rval o PR y e l e vacin difusa de l se gme nto ST. La pe ricarditis se acom-
paa a ve ce s de de rrame pe ricrdico que se ide ntifica e n l a e cocardiografa y
que e n contadas ocasione s cul mina e n taponamie nto. Sin e mbargo, e l de rrame
pue de se r asintomtico y apare ce r pe ricarditis sin de rrame notabl e .
La pe ricarditis se obse rva e n l a fase avanzada de l a ure mia y con e l inicio
oportuno de l a dil isis ha disminuido su fre cue ncia. Se l e obse rva ms a me -
nudo e n individuos con dil isis de ficie nte y que no cumpl e n rde ne s te rapu-
ticas, que e n quie ne s comie nzan l a dil isis.
C U A D R O 2 7 4 - 4 CAUSAS DE ANEMIA EN LA CKD
D e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e e r i t r o p o y e t i n a
A c o r t a m i e n t o d e l a v i d a d e l os e r i t r o c i t o s
D i t e s i s h e m o r r g i c a
F e r r o p e n i a
H i p e r p a r a t i r o i d i s m o / f i b r o s i s d e m d u l a s e a
" I n f l a m a c i n c r n i c a "
D e f i c i e n c i a d e c i d o f l i c o o d e v i t a m i n a B 1 2
H e m o g l o b i n o p a t a
E n f e r m e d a d e s c o e x i s t e n t e s : h i p o t i r o i d i s m o / h i p e r t i r o i d i s m o , e m b a r a z o ,
e n f e r m e d a d p o r i n f e c c i n p o r V I H , e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a y
f r m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s
r e s i s t e n t e a las dosi s r e c o me n d a d a s de EPO en el caso de q u e las r e s e r v a s de h i e r r o
s e a n a d e c u a d a s , q u i z sea c aus ada por a l g u n a c o mb i n a c i n de los f a c t o r e s s i g u i e n t e s :
i n f l a ma c i n a g u d a o c r n i c a ; di l i si s i n a d e c u a d a ; h i p e r p a r a t i r o i d i s mo g r a v e , p r d i d a
c r ni c a de s a n g r e o h e mo l i s i s ; i n f e c c i n cr ni ca o c n c e r e s . Los i n d i v i d u o s con a l g u n a
h e mo g l o b i n o p a t a c o m o e n f e r m e d a d d r e p a n o c t i c a o t a l a s e mi a , por l o g e n e r a l n o
r e a c c i o n a n n o r m a l m e n t e a l a a d mi n i s t r a c i n d e EPO; si n e m b a r g o , e n mu c h o s d e e l l o s
a n s e o b s e r v a u n i n c r e me n t o e n l a c o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a . Las t r a n s f u s i o n e s
de s a n g r e p u e d e n c ont r i bui r a l a s u p r e s i n de l a e r i t r o p o y e s i s en casos de C KD ; dado
q u e c on el l as a u m e n t a e l r i e s g o d e he p a t i t i s , d e s o b r e c a r g a d e h i e r r o y s e n s i b i l i z a c i n
al r i o n en t r a s p l a n t e y es me j o r no i ni ci ar l as, s a l v o q u e l a a n e m i a no m e j o r e c on EPO
y e l e n f e r m o t e n g a s n t o ma s .
N o s e ha d e mo s t r a d o q u e l a n o r ma l i z a c i n de l a c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a
a p o r t e m a y o r e s b e n e f i c i o s a l os suj et os s o me t i d o s a di l i si s. La pr ct i ca act ual se
o r i e n t a a q u e el o b j e t i v o del t r a t a mi e n t o sea a l c a n z a r l a c o n c e n t r a c i n de 110 a 120
g de h e m o g l o b i n a / l i t r o .
H e m o s t a s i a a n o r m a l . Los individuos e n l as e tapas ul te riore s de CKD pue -
de n te ne r prol ongacin de l tie mpo de sangrado, me nor actividad de l factor
pl aque tario III, anormal idade s de l a agre gacin y l a adhe re ncia pl aque tarias
y me nor consumo de protrombina. A l gunas manife stacione s cl nicas son una
mayor te nde ncia a l a aparicin de he morragias y e quimosis, prdida impor-
tante de sangre e n incisione s quirrgicas, me norragia y he morragia e spon-
tne a de l aparato gastrointe stinal . Como dato inte re sante , l os pacie nte s con
CKD tie ne n tambin una mayor susce ptibil idad a pre se ntar tromboe mbol ia,
e n particul ar si tie ne n al guna ne fropata que incl uya prote inuria e n rango
ne frtico; e ste l timo trastorno origina hipoal bumine mia y por e l rion
se pie rde n factore s anticoagul ante s, l o cual pudie ra cul minar e n un e stado
trombofl ico.
0 HE MOS T A S I A A N O R M A L
El t i e mp o a n o r m a l de h e m o r r a g i a y las c o a gu l o p a t a s en i n d i v i d u o s c on i nsuf i ci enci a r e -
nal p u e d e n ser c o r r e gi d a s t e m p o r a l m e n t e c on d e s mo p r e s i n a ( D D A V P ) , c r i o p r e c i p i t a d o ,
e s t r g e n o s c o n j u g a d o s apl i cados por v a IV, t r a n s f u s i o n e s s a n g u n e a s y apl i caci n de
EPO. La di l i si s a m e n u d o c o r r e gi r l a p r o l o n g a c i n del t i e m p o de s a n g r a d o .
D ada l a c o e x i s t e n c i a de t r a s t o r n o s h e mo r r g i c o s y l a p r o p e n s i n a l a t r o mb o s i s en
los p a c i e n t e s c on C KD , qui z n o sea p e r t i n e n t e e l us o d e a n t i c o a g u l a n t e s q u e t i e n e n u n
per f i l de r i e s g o / b e n e f i c i o f a v o r a b l e en l a p o b l a c i n g e n e r a l . U n e j e m p l o s e r a el us o
de w a r f a r i n a c ont r a l a f i br i l ac i n aur i c ul ar : l a d e c i s i n de usar el a n t i c o a g u l a n t e d e b e
bas ar s e en las car act er st i cas i n d i v i d u a l e s del s uj et o c on n e f r o p a t a c r ni c a.
A v e c e s n o s e p o d r n ut i l i zar a n t i c o a g u l a n t e s c o m o l a h e p a r i n a d e baj o p e s o m o -
l ecul ar y f r ac c i onada o se aj us t ar n sus dosi s en e s t o s p a c i e n t e s y, en l a me d i d a de
l o p o s i b l e , s e har n c uant i f i c ac i ones s e r i a d a s de l a a c t i v i d a d d e l f act or X a . S uel e ser
m s p r u d e n t e ut i l i zar h e p a r i n a c o r r i e n t e d e al t o p e s o mo l e c u l a r e n dosi s aj ust adas a l
t i e m p o d e t r o mb o p l a s t i n a par c i al , e n suj et os h o s p i t a l i z a d o s , e n v e z d e w a r f a r i n a c o m o
a n t i c o a g u l a n t e .
A N O R M A L I D A D E S N E U R O M U S C U L A R E S
A l gunas compl icacione s pe rfe ctame nte ide ntificadas de l a CKD son l as anor-
mal idade s de l siste ma ne rvioso ce ntral (SNC) y pe rifrico y l a ne uropata au-
tonmica, as como otras e n l a e structura y l a funcin de mscul os. La re te n-
cin de me tabol itos nitroge nados y mol cul as de tamao me dio, incl uida l a
PTH, contribuye n a l a fisiopatol oga de l as anormal idade s ne uromuscul are s.
Las manife stacione s cl nicas sutil e s de l a e nfe rme dad ne uromuscul ar de ori-
ge n urmico por l o ge ne ral se e vide ncian de sde l a e tapa 3 de l a CKD. Las ma-
nife stacione s te mpranas de l as compl icacione s e n e l siste ma ne rvioso ce ntral
incl uye n pe rturbacione s l e ve s de l a me moria y l a conce ntracin y al te racione s
de l sue o. En e tapas ul te riore s se obse rva irritabil idad ne uromuscul ar, que
incl uye hipo, cal ambre s y fascicul acione s o contraccione s muscul are s. En l a
insuficie ncia re nal avanzada y no tratada apare ce n aste rixis, miocl ono, con-
vul sione s y coma.
La ne uropata ne rviosa pe rifrica por l o ge ne ral se manifie sta cl nicame nte
de spus de l l e gar a l a e tapa 4 de l a CKD, pe ro de sde ante s apare ce n signos e l e c-
trofisiol gicos e histol gicos de e l l a. A l inicio, hay mayor ataque a l os ne rvios
se nsitivos que de l os motore s; e s ms fre cue nte l a afe ccin de e xtre midade s
pl vicas que l as e scapul are s y l a afe ccin e s ms notabl e e n l as zonas distal e s de
l as e xtre midade s que e n l as proximal e s. El "sndrome de pie rnas inquie tas" se
caracte riza por se nsacione s impre cisas de mol e stias a ve ce s de bil itante s de l as
pie rnas y l os pie s, que ce de n con e l movimie nto fre cue nte de l as mismas. Si no
se inicia l a dil isis inme diatame nte de spus de que surjan l as anormal idade s
se nsitivas apare ce r afe ccin motora, incl uida de bil idad muscul ar. Los signos
de ne uropata pe rifrica sin otra causa (como diabe te s me l l itus) constituye n
una indicacin firme para buscar e l traspl ante re nal . Muchas de l as compl ica-
cione s mostrarn re sol ucin con l a dil isis, aunque a ve ce s pe rsiste n l as al te -
racione s ine spe cficas sutil e s. El traspl ante re nal l l e vado a bue n trmino pue de
re ve rtir l os cambios ne urol gicos re sidual e s.
A N O R M A L I D A D E S N U T R I C I O N A L E S Y D E L A P A R A T O G A S T R O I N T E S T I N A L
El hedor urmico, un ol or a orina e n e l al ie nto, provie ne de l a de gradacin
de l a ure a e n amoniaco e n l a sal iva y a me nudo se acompaa de una se nsa-
cin me tl ica de sagradabl e (disge usia). En individuos urmicos pue de n surgir
compl icacione s e n cual quie r parte de l aparato gastrointe stinal como gastritis,
e nfe rme dad pptica y ul ce racione s de l a mucosa y cul minan a ve ce s e n dol or
abdominal , nuse a, vmito y he morragia gastrointe stinal . El suje to fcil me nte
pre se nta e stre imie nto, que pue de e mpe orar con l a administracin de supl e -
me ntos de cal cio y hie rro. La re te ncin de l as toxinas urmicas tambin pue de
ocasionar anore xia, nuse a y vmito.
La re striccin de prote nas pue de se r til para re ducir l a nuse a y e l v-
mito; sin e mbargo, pue de hace r que e l individuo te nga e l rie sgo de mal nu-
tricin y, e n l a me dida de l o posibl e , se re al izar sl o con consul ta con un
nutril ogo titul ado. La mal nutricin prote inicocal rica, conse cue ncia de l a
inge stin inade cuada de prote nas y e l e me ntos cal ricos, e s fre cue nte e n
l a CKD avanzada y sue l e se r indicacin para iniciar l a te rapia de traspl ante
re nal . A de ms de l a inge sta me nor, l os pacie nte s son re siste nte s a l as accio-
ne s anabl icas de l a insul ina y otras hormonas y factore s de cre cimie nto. La
acidosis me tabl ica y l a activacin de citocinas infl amatorias e stimul an
l a catabol ia de prote nas. La e val uacin e n busca de mal nutricin prote ini-
cocal rica de be come nzar de sde l a e tapa 3 de l a CKD. A l gunos ndice s son
til e s para e ste fin e incl uye n ante ce de nte s al ime ntarios que incl uyan e l diario
de al ime ntacin y e val uacin gl obal subje tiva; pe so corporal de l suje to sin
e de ma; conce ntracin de al bmina srica y cuantificacione s de l nitrge no
prote nico e n orina. La absorciome tra dual con rayos X se util iza ampl ia-
me nte para cal cul ar l a masa corporal magra, e n comparacin con e l ECFV.
A l gunos me dios compl e me ntarios son l os signos cl nicos como e l e spe sor
del pl ie gue cutne o, l a me dicin de l a circunfe re ncia de l os mscul os e n l a
zona me dia del brazo y mtodos adicional e s de l aboratorio como l as conce n-
tracione s de pre al bmina y col e ste rol e n sue ro. Las dire ctrice s nutricional e s
para suje tos con CKD se re sume n e n l a se ccin de tratamie nto de "Ne fropata
crnica", ms ade l ante e n e ste captul o.
P E R T U R B A C I O N E S E N D O C R I N A S - M E T A B L I C A S
En l a ne fropata crnica se al te ra e l me tabol ismo de l a gl ucosa y se manifie sta
por se r ms l e nta l a disminucin de l a gl uce mia de spus que e l suje to re cibe
una carga de e ste carbohidrato. Sin e mbargo, l a gl uce mia de l suje to e n ayu-
nas sue l e se r normal o mue stra incre me nto l e ve y l a intol e rancia mnima a
l a gl ucosa no ne ce sita de tratamie nto e spe cfico. El rion contribuye a l a e l i-
minacin de l a insul ina de sde l a circul acin y por e sta razn, l as conce ntra-
cione s pl asmticas de e sta hormona mue stran incre me nto l e ve o mode rado
e n muchos suje tos urmicos e n e stado de ayuno y e n e l posprandial . A nte l a
de gradacin me nor de insul ina por e l rion, l os individuos que re cibe n e sta
hormona pue de n ne ce sitar l a disminucin progre siva de sus dosis conforme
e mpe ore l a funcin re nal . Es importante disminuir l a dosis de muchos hipo-
gl uce miante s e n e l caso de insuficie ncia re nal y al gunos como l a me tformina
e stn contraindicados si l a fil tracin gl ome rul ar e st e n un nive l me nor de l a
mitad de l o normal .
En l as muje re s con CKD disminuye n l as conce ntracione s de e strge no y
e s fre cue nte obse rvar anormal idade s me nstrual e s e incapacidad para l l e var e l
e mbarazo al trmino. Cuando l a fil tracin gl ome rul ar ha disminuido a 4 0 mi/
min aproximadame nte se advie rte un e l e vado ndice de aborto e spontne o y
sol ame nte 2 0 % de l os e mbarazos, e n prome dio, l l e gan al trmino. La ge sta-
cin pue de ace l e rar l a e vol ucin de l a ne fropata. Los varone s con CKD tie ne n
me nore s conce ntracione s de te stoste rona e n pl asma y a ve ce s hay disfuncin
se xual y ol igospe rmia. La maduracin se xual pue de re trasarse o disminuir e n
adol e sce nte s con CKD, incl uso e n l os some tidos a dil isis. Muchas de e stas
anormal idade s me joran o se corrige n con l a dil isis inte nsiva o con e l tras-
pl ante re nal l l e vado a bue n trmino.
A N O R M A L I D A D E S D E L A P I E L
Las anormal idade s de l a pie l son pre val e nte s e n l a CKD progre siva. El e n-
fe rmo anmico pue de e star pl ido y e l que tie ne de ficie ncia de l a he mostasia
pre se nta ml tipl e s e quimosis. El prurito e s muy fre cue nte . En l a CKD avan-
zada, incl uso e n suje tos con dil isis, hay mayor pigme ntacin cutne a que ,
se gn e xpe rtos, re fl e ja e l de psito de me tabol itos pigme ntados re te nidos o
urocromos. Muchas de l as anormal idade s e n l a pie l me joran con l a dil isis,
pe ro e l prurito sue l e pe rsistir. Los prime ros pasos e n e l tratamie nto incl u-
ye n de scartar de rmatosis de otro orige n, como l a e scabiosis y control ar l a
conce ntracin de fosfato. A l inicio se se al que l a administracin de e ritro-
poye tina me joraba e l prurito de l a ure mia, aunque e sta ve ntaja no sie mpre
apare ce . Se ha se al ado me jora con e l uso de hume ctante s l ocal e s, gl uco-
corticoide s tpicos de accin poco inte nsa, antihistamnicos por va oral y
radiacin ul traviol e ta.
Re cie nte me nte se ha se al ado un trastorno de l a pie l l l amado dertnopata
fibrtica nefrgena que consiste de una induracin subcutne a progre siva,
particul arme nte e n brazos y pie rnas. El trastorno e s se me jante al e scl e romixe -
de ma y se obse rva e n individuos con CKD, muy a me nudo e n quie ne s e stn
some tidos a dil isis. A l gunos datos re cie nte s sugie re n que l a e xposicin al ga-
dol inio, me dio de contraste usado e n re sonancia magntica, pue de de se nca-
de nar e ste sndrome .
E V A L U A C I N Y T R A T A M I E N T O D E I N D I V I D U O S C O N C K D
ESTRATEGIA INICIAL
I n t e r r o g a t o r i o y e x p l o r a c i n f s i c a . El pacie nte por l o ge ne ral no mue stra
sntomas ni signos manifie stos de ne uropata, hasta que apare ce l a insuficie n-
cia re nal . De e sta mane ra, e l diagnstico sue l e causar sorpre sa al e nfe rmo y
pue de se r causa de e sce pticismo y re chazo. A l gunos aspe ctos del inte rroga-
torio, propios de l a ne fropata, son e l ante ce de nte de hipe rte nsin (que pue de
causar CKD o quiz re fl e jarl a), diabe te s me l l itus, anormal idade s de l os anl isis
de orina y probl e mas con e mbarazos como pre e cl ampsia o abortos de pocas
se manas. Hay que buscar, e n forma dirigida, ante ce de nte s de consumo de fr-
macos o drogas ya que e l individuo a ve ce s no se al a de modo e spontne o e l
consumo de anal gsicos. Otros frmacos son antiinfl amatorios no e ste roide os,
sal e s de oro, pe nicil amina, antimicrobianos, antirre troviricos, inhibidore s de
l a bomba de protone s y l itio. A l val orar e l sndrome urmico hay que inte rro-
gar sobre e l ape tito, prdida de pe so, nuse a, hipo, e de ma pe rifrico, cal am-
bre s muscul are s, prurito y "sndrome de pie rnas inquie tas" ya que son datos
e spe cial me nte til e s.
La e xpl oracin fsica de be ce ntrarse e n l a pre sin arte rial y e l dao por
hipe rte nsin e n rganos "te rminal e s". Por e sta razn se re al izarn e xme ne s
de fondo de ojo y e xpl oracin de l re a pre cordial (impul so de ve ntrcul o iz-
quie rdo, cuarto ruido cardiaco). El e xame n de fondo de ojo e s importante
e n e l diabtico y hay que buscar signos de re tinopata que sue l e n acompa-
ar a l a ne fropata. Otras manife stacione s de CKD e n l a e xpl oracin fsica
compre nde n e de ma y pol ine uropata se nsitiva. De te ctar aste rixis o un frote
pe ricrdico no atribuibl e s a otras causas sue l e de notar l a pre se ncia de l sn-
drome urmico.
Estudios d e l a b o r a t o r i o . Los e studios de l aboratorio de be n orie ntarse a l a
bsque da de signos del factor causal o de l proce so patol gico que agrava e l
probl e ma y tambin e l grado de dao re nal y sus conse cue ncias. Si as con-
vie ne habr que re al izar prue bas e n busca de l upus e rite matoso ge ne ral izado
y de vascul itis. En toda pe rsona mayor de 3 5 aos con CKD no e xpl icada se
re al izar e l e ctrofore sis de prote nas e n sue ro y orina, e spe cial me nte si e xiste
ane mia y una mayor conce ntracin srica de cal cio o incl uso si e s inade cua-
dame nte normal , e n casos de insuficie ncia re nal manifie sta. En pre se ncia de
gl ome rul one fritis habr que ide ntificar causas infe cciosas como he patitis B y
C e infe ccin por VIH. Es importante hace r cuantificacione s se riadas de l a
funcin re nal para conoce r l a rapide z con que suce de e l de te rioro re nal y ase -
gurar que l a e nfe rme dad e s ve rdade rame nte crnica y no subaguda, y con e l l o,
pote ncial me nte re ve rsibl e . Tambin se me dirn l as conce ntracione s de cal cio,
fsforo y PTH e n sue ro, e n busca de oste opata me tabl ica. Se har tambin
cuantificacin de l a conce ntracin de he mogl obina, hie rro, vitamina B
1 2
y ci-
do fl ico. El e studio de l a orina de 2 4 h pue de se r til , porque l a e xcre cin de
prote nas que re base l os 3 0 0 mg e s indicacin para administrar inhibidore s
de l a A CE o bl oque adore s de l re ce ptor de angiote nsina.
Estudios i m a g e n o l g i c o s . El e studio ms til de e sta cate gora e s l a e co-
grafa, que ve rifica l a e xiste ncia de l os dos rone s, se al a si son simtricos,
pe rmite una e stimacin de su tamao y de scarta tumoracione s y signos de
obstruccin. Se ne ce sita que transcurra tie mpo para que l os rone s se con-
traigan como conse cue ncia de e nfe rme dad crnica y por e l l o l a de te ccin
de rone s pe que os re fue rza e l diagnstico de CKD crnica, con un com-
pone nte irre ve rsibl e de cicatrizacin. Si e l tamao de l os rone s e s normal ,
e s posibl e que l a ne fropata se a aguda o subaguda. Las e xce pcione s son l a
ne fropata diabtica (que de sde e l inicio de l a e nfe rme dad aume nta e l ta-
mao de l os rone s incl uso ante s de que apare zca CKD con prdida de l a
fil tracin gl ome rul ar), amil oidosis y ne fropata por VIH e n que e l tamao
re nal pue de se r normal aun e n casos de CKD. La e nfe rme dad pol iqustica re nal
que cuando ha l l e gado a al gn grado de insuficie ncia de e stos rganos, casi
sie mpre apare ce r con ne frome gal ia y ml tipl e s quiste s (cap. 2 7 8 ). La dife -
re ncia mayor de 1 cm e n l a l ongitud re nal sugie re una anormal idad unil ate ral
de l de sarrol l o, trastornos patol gicos o e nfe rme dad re novascul ar con insu-
ficie ncia arte rial que afe cta un rion e n mayor grado que e l otro. Hay que
pl ante ar e l diagnstico de e nfe rme dad re novascul ar por me dio de tcnicas
dife re nte s que incl uye n e cografa Doppl e r, e studios de me dicina nucl e ar, CT
o imge ne s por re sonancia magntica {magnetic resonance imaging, MRI). Si
se sospe cha de ne fropata por re fl ujo (infe ccione s re pe titivas de vas urina-
rias e n nios, asime tra de l tamao re nal con cicatrice s e n sus pol os) se de be
re al izar un cistograma miccional . Sin e mbargo, e n muchos casos, cuando
apare ce l a CKD, e l pacie nte ha mostrado re sol ucin e n e l re fl ujo e incl uso
si pe rsiste n l os fe nme nos de re paracin, no me jorar l a funcin re nal . Los
e studios radiogrficos con me dio de contraste no son particul arme nte til e s
e n l a inve stigacin de CKD. Es me jor no util izar me dios de contraste intrave -
nosos o e ndoarte rial e s e n l a me dida de l o posibl e , e n e l suje to con CKD, e n
particul ar e n casos de ne fropata diabtica, por e l rie sgo de que surja insufi-
cie ncia re nal inducida por e stas sustancias. Si e s ine vitabl e , al gunas me didas
pre cautorias son e vitar l a hipovol e mia e n e l mome nto e n que e l suje to e st
e xpue sto al mate rial de contraste ; usar l a mnima dosis de mate rial de con-
traste y se l e ccionar e l me dio de contraste radiogrfico que pose a l a me nor
capacidad ne frotxica.
B O p s i a r e n a l . Si ambos rone s son pe que os, no convie ne obte ne r mate -
rial de biopsia porque : 1 ) e s un proce dimie nto tcnicame nte difcil y conl l e va
l a mayor posibil idad de originar he morragia y otras conse cue ncias adve rsas;
2 ) por l o ge ne ral hay tantas cicatrice s que quiz no se ide ntifique e l trastorno
principal primario, y 3 ) ha pasado e l "l apso de l a oportunidad" para e mpre n-
de r e l tratamie nto e spe cfico contra l a e nfe rme dad. Otras contraindicacione s
de l a biopsia re nal incl uye n hipe rte nsin no control ada, infe ccin activa de
vas urinarias, dite sis he morrgica y obe sidad patol gica. La tcnica pre fe ri-
da e s l a biopsia pe rcutne a guiada por ul trasonido, pe ro pue de re que rirse una
va de acce so quirrgica o l aparoscpica, e n particul ar e n e l suje to con un sol o
rion, e n que son de mxima importancia l a visual izacin dire cta y cohibir l a
he morragia. En e l suje to con CKD e n quie n e s ne ce sario obte ne r una biopsia
(como l a sospe cha de un proce so activo concomitante o sobre aadido como
l a ne fritis inte rsticial o l a prdida ace l e rada de l a fil tracin gl ome rul ar), hay
que me dir e l tie mpo de sangrado y si se e ncue ntra prol ongado se administra-
r de smopre sina inme diatame nte ante s de l proce dimie nto. Se pue de re al izar,
ante s de l a biopsia re nal , un cicl o bre ve de he modil isis (sin he parina), para
normal izar e l tie mpo de sangrado.
C O R R O B O R A C I N D E L D I A G N S T I C O Y L A C A U S A D E L A C K D
El e l e me nto diagnstico inicial ms importante e n l a e val uacin de un suje to
cuyo trastorno e s e l incre me nto de l a cre atinina srica, e s dife re nciar e ntre
CKD de re cie nte aparicin o insuficie ncia re nal aguda o subaguda, de bido a
que e stos dos l timos trastornos pue de n me jorar con te rapia e spe cfica. Son
particul arme nte til e s e n e ste se ntido l as cuantificacione s pre vias de l a con-
ce ntracin de cre atinina pl asmtica. Los val ore s normal e s e n me se s o aos
re cie nte s sugie re n que l a disfuncin re nal pudie ra se r aguda y por e nde , re -
ve rsibl e , de l o que podra apre ciarse e n l a re al idad. A dife re ncia de e l l o, l a
mayor conce ntracin de cre atinina pl asmtica e n e l pasado sugie re que l a ne -
fropata tie ne una e vol ucin crnica. Incl uso si hay datos de carcte r crnico
e xiste l a posibil idad de un trastorno agudo sobre aadido, como l a de pl e cin
de l ECFV, agre gado al probl e ma crnico. Si l os datos del inte rrogatorio su-
gie re n manife stacione s sistmicas ml tipl e s de inicio re cie nte (como fie bre ,
pol iartritis y e rupcione s) se de be supone r que l a insuficie ncia re nal e s parte
de l proce so agudo.
Son til e s al gunos mtodos de l aboratorio y e studios image nol gicos. Los
signos de oste opata me tabl ica, como hipe rfosfate mia, hipe rpotasie mia y ma-
yor conce ntracin de PTH y fosfatasa al cal ina se a, sugie re n carcte r crnico.
La ane mia normocrmica normoctica sugie re que de sde hace al gn tie mpo
e l trastorno ha e vol ucionado. La disminucin de l tamao de ambos rone s
(me nos de 8 . 5 cm e n todos l os adul tos, sal vo l os de me nor tal l a) se orie nta
hacia l a posibil idad de ne fropata crnica.
La obte ncin de una biopsia pue de re al izarse e n l os inicios de l a CKD
(e tapas 1 a 3 ), pe ro no sie mpre e st indicado. Por e je mpl o, e n una pe rsona
con ante ce de nte de diabe te s me l l itus de tipo 1 durante 1 5 a 2 0 aos, con re -
tinopata, prote inuria de ntro de l rango ne frtico y ause ncia de he maturia, e s
muy factibl e e l diagnstico de ne fropata diabtica y no se ne ce sita te jido para
1 7 7 0
biopsia. Sin e mbargo, si se de te ctara al gn otro signo que no se a tpico de l a
ne fropata diabtica como he maturia o cil indros de l e ucocitos, pudie ra e xistir
otra e nfe rme dad y convie ne re al izar biopsia. La ne froe scl e rosis por hipe rte n-
sin y l a ne fropata isqumica progre siva por l o ge ne ral se diagnostican so-
bre base s cl nicas, por l a pre se ncia de hipe rte nsin antigua, manife stacione s
de ataque isqumico e n otras zonas u rganos (como e nfe rme dad cardiaca o
vascul ar pe rifrica) y l a de te ccin de prote inuria l e ve sol ame nte (<3 g/da) e n
ause ncia de sangre o cil indros e ritrocticos e n l a orina. Es importante pe nsar
e n l a ne fropata isqumica progre siva porque un pe que o subgrupo de l os
pacie nte s pue de me jorar con tcnicas de re vascul arizacin, si bie n ste e s un
punto controve rsial .
Cuando no se tie ne un diagnstico cl nico, l a biopsia re nal quiz pue da se r
e l l timo re curso para ide ntificar l a causa e n casos de CKD incipie nte . Sin
e mbargo, como de stacamos e n prrafos ante riore s, una ve z que ha avanzado
l a CKD y l os rone s tie ne n cicatrice s y son pe que os, tie ne e scasa util idad
corroborar un diagnstico e spe cfico y conl l e va notabl e s rie sgos.
3 N EFROPAT A C R N I C A
En otras partes de este texto se sealan los tratamientos orientados contra causas
especficas de CKD. La fecha ptima para iniciarlos por lo general es antes de que haya
un deterioro cuantificable de la filtracin glomerular y con toda certeza antes que se
establezca CKD (cuadro 274-5). Es til medir en forma seriada y expresar en grficas
la rapidez de disminucin de la GFR en todos los pacientes. Cualquier aceleracin en
el deterioro obligar a identificar trastornos agudos o subagudos sobreaadidos que
pudieran ser reversibles como deplecin del ECFV, hipertensin no controlada, infeccin
de vas urinarias, uropata obstructiva reciente, exposicin a sustancias nefrotxicas
[como antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
o medios de contraste radiogrficos] y reactivacin o exacerbacin de la enfermedad
original como lupus o vasculitis.
DIS MINUCIN DE LA P ROG RE S IN DE LA CK D. S e observan varia
ciones en el ritmo de deterioro de la GFR en sujetos con CKD. Sin embargo, hay que
pensar en las siguientes acciones en un intento de estabilizar el deterioro de la funcin
renal o lenificarlo.
Restriccin de protenas. Se ha recomendado la restriccin de protenas para
reducir los sntomas que surgen con la uremia, pero tambin puede disminuir la rapidez
del deterioro renal en etapas incipientes de la nefropata. El concepto anterior se basa
en datos clnicos y experimentales de que la hiperfiltracin regulada por protenas
contribuye al deterioro incesante de la funcin renal, en muchas formas de nefropata.
Datos de diversos estudios han indicado que la restriccin de protenas es eficaz para
lentificar la evolucin de la CKD, en particular las nefropatias proteinrica y diabtica.
Sin embargo, en el estudio llamado Modificacin de la Dieta en Nefropatias no se pudo
demostrar un beneficio, con la restriccin de la ingestin de protenas de los alimentos,
para retardar la evolucin hasta las etapas avanzadas de la CKD. A pesar de ello se
ha recomendado esta medida en el caso de sujetos con CKD. Algunas directrices en
la prctica clnica de KDOQI son el ingreso diario de 0.60 a 0.75 g de protenas/kg de
peso al da (dependiendo del cumplimiento del paciente), enfermedades coexistentes,
presencia de proteinuria y estado nutricional. Se recomienda que, como mnimo, la
mitad de las protenas ingeridas tengan alto valor biolgico. Conforme el enfermo llega
C U A D R O 2 7 4 - 5 P L A N D E A C C I N C L N I C A
E t a p a D e s c r i p c i n
F i l t r a c i n
g l o m e r u l a r , m i /
m i n p o r 1 . 7 3 m
2
A c c i n "
Lesin renal >90
con filtracin
glomerular normal
o mayor
Lesin renal con fil- 60-89
tracin glomerular
levemente menor
Filtracin glomerular 30-59
moderadamente
menor
Filtracin glomerular 15-29
gravemente menor
Insuficiencia renal
<15 (o dilisis)
Diagnstico y tratamiento,
tratamiento de enferme-
dades coexistentes, lenti-
ficacin de la evolucin,
disminucin de riesgos de
enfermedad cardiovascular
Estimacin de la progresin
Evaluacin y tratamiento de
complicaciones
Preparacin para terapia de
trasplante renal
Trasplante renal (en caso de
haber uremia)
0
I n c l u y e m e d i d a s h e c h a s e n l as e t a p a s a n t e r i o r e s .
F u e n t e :con a u t o r i z a c i n d e l a National Kidney Foundation. Am J K i d n e y D i s 3 9(2 S u p p l 1) 51, 2002.
a la etapa 5 de la CKD, la ingesta espontnea de protenas tiende a disminuir y los
enfermos pueden presentar un estado de malnutricin proteinicocalrica. En este caso
se recomienda que el ingreso de protenas sea incluso 0.90 g/kg al da y conceder
importancia a las protenas de alto valor biolgico.
La ingestin de productos energticos en cantidad suficiente es importante para
evitar la malnutricin proteinicocalrica y se recomienda suministrar 35 kcal/kg de
peso. La cuantificacin seriada de los parmetros del estado nutricional debe acompa-
ar a la intervencin diettica y para ello se utilizan los mencionados en la seccin de
anormalidades del aparato gastrointestinal.
F o rma de disminuir la hipertensin glomerular y la proteinuria. A l sur-
gir mayores presiones de filtracin intraglomerular e hipertrofia del glomrulo hay
una reaccin a la prdida de nefronas, en diferentes nefropatias; la respuesta entraa
"inadaptacin" porque estimula el deterioro constante de la funcin renal incluso
si se ha tratado el trastorno desencadenante o ha mostrado resolucin espontnea.
El control de la hipertensin sistmica y glomerular tiene la misma importancia que
la restriccin de protenas alimenticias, para reducir la evolucin de la CKD. Por este
motivo, adems de disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, la administracin
de antihipertensivos en individuos con CKD tambin intenta lentificar la progresin de
la lesin de las nefronas, al aminorar la hipertensin intraglomerular. La hipertensin
arterial intensifica la proteinuria, porque es transmitida al glomrulo. Por lo contrario,
el efecto renoprotector de los antihipertensivos se evala por medio de la disminucin
ulterior de la proteinuria. Por este motivo, cuanto ms eficaz sea un tratamiento para
disminuir la excrecin de protenas, mayor ser la trascendencia que tenga para prote-
ger del deterioro de la filtracin glomerular. Dicha observacin constituye la base para
las directrices teraputicas que establecen como la presin arterial deseable en sujetos
con CKD proteinrica, 125/75 milmetros de mercurio.
Los inhibidores de la ACE y los ARB inhiben la constriccin de las arteriolas efe-
rentes de la microcirculacin glomerular, inducida por angiotensina. Dicha inhibicin
hace que disminuyan la presin de filtracin intraglomerular y la proteinuria. Algunos
esludios comparativos indican que estos frmacos lentifican eficazmente la progre-
sin de la insuficiencia renal en individuos con insuficiencia renal diabtica o no
diabtica. Esta lentificacin en la evolucin de la CKD tiene relacin con su efecto de
disminucin de la proteinuria. En caso de no haber una respuesta antiproteinrica con
cualquiera de las dos sustancias por separado, se puede probar la combinacin de
inhibidores de la ACE y de los ARB. Algunos efectos adversos de las dos sustancias
son tos y angioedema en el caso de los inhibidores de la ACE y anafilaxia e hiperpo-
tasiemia con cualquiera de los dos tipos. El incremento progresivo en la concentracin
plasmtica de creatinina puede sugerir la presencia de enfermedad renovascular den-
tro de arterias de grueso o fino calibre. La aparicin de estos efectos adversos obliga
a veces a utilizar antihipertensivos de segunda lnea en vez de los inhibidores de la
ACE o los ARB. Algunos bloqueadores de los canales de calcio, como el diltiazem y
el verapamilo pueden tener mayores efectos antiproteinricos y renoprotectores que
las dihidropiridinas. En esta situacin se debe pensar en dos categoras diferentes
de respuesta como mnimo: una, en la cual la progresin tiene un vnculo neto con
hipertensin sistmica e intraglomerular y la proteinuria (como el caso de la nefro-
pata diabtica y las glomerulopatas) y en la que los medicamentos de primera lnea
posiblemente sean los inhibidores de la ACE y los ARB; y la otra, en la que en el
comienzo no hay proteinuria o es mnima (como el caso de la nefropata poliqustica
del adulto y otras enfermedades tubulointersticiales) y con ello es menos importante
la contribucin de la hipertensin intraglomerular y por esta razn pueden ser tiles
otros antihipertensivos para controlar la hipertensin sistmica.
LE NTIF ICA CIN DE LA P ROG RE S IN DE LA NE F ROP A T A DIA -
BTICA . (Consultar tambin el cap. 338.) La nefropata diabtica actualmente es
la causa principal de CKD que obliga al trasplante renal en muchas partes del mundo
y su prevalencia ha aumentado en forma desproporcionada en pases en desarrollo.
Adems, el pronstico de los diabticos sometidos a dilisis no es satisfactorio y su
supervivencia es similar a la de los pacientes con muchas formas de cncer. Sobre
esta base es indispensable plantear estrategias que se orienten a evitar o lentificar la
progresin de la nefropata en estos pacientes.
Control de la glucemia. Un buen control de la glucemia disminuye el riesgo
de nefropata y su evolucin, en los tipos 1 y 2 de diabetes mellitus. Se recomienda
conservar las cifras plasmticas de glucosa preprandial entre 5.0 y 7.2 mmol/L (90 a
130 mg/100 mi) y las de hemoglobina A
] C
, en menos de 7%. Conforme disminuye la
filtracin glomerular al progresar la nefropata, habr que revalorar las necesidades del
uso y dosis de hipoglucemiantes. Por ejemplo, la clorpropamida a veces se acompaa
de hipoglucemia sostenida en individuos con menor funcin renal; la metformina,
segn informes, origina acidosis lctica en las personas con deficiencia renal y hay
que interrumpir su uso cuando disminuye la filtracin glomerular y las tiazolidinedio-
nas (como rosiglitazona, pioglitazona y otras ms) pueden incrementar la absorcin
de sodio y agua renal y agravar estados con sobrecarga volumtrica. Por ltimo, al
disminuir la funcin renal, tambin lo har la degradacin que realiza el rion de la
insulina administrada, as que ser necesaria una cantidad menor de ella para el control
de la glucemia.
Control de la presin arterial y de la proteinuria. La h i p e r t e n s i n se d e t e c t a
en l a m a y o r a de los s u j e t o s c on d i a b e t e s de t i po 2, par a el m o m e n t o del d i a g n s t i c o ;
e s t e dat o t i e n e r e l a c i n c on l a p r e s e n c i a de a l b u mi n u r i a y c o n s t i t u y e un e l e m e n t o de
pr edi c c i n i mp o r t a n t e de p r o b l e ma s c a r d i o v a s c u l a r e s y n e f r o p a t a . La mi c r o a l b u mi n u -
r i a, es deci r, l a p r e s e n c i a de a l b mi n a no d e t e c t a b l e por l a tira c o l o r i m t r i c a en o r i n a ,
a n t e c e d e a l a d i s mi n u c i n de l a f i l t r aci n g l o me r u l a r y es un e l e m e n t o q u e p r e s a g i a
c o mp l i c a c i o n e s r e n a l e s y c a r d i o v a s c u l a r e s . En t odos l os d i a b t i c o s , c u a n d o m e n o s cada
a o , s e r e c o m i e n d a buscar mi c r o a l b u mi n u r i a . S i t i e n e n y a p r o t e i n u r i a c o r r o b o r a d a , n o
se n e c e s i t a n e s t u d i o s par a i dent i f i car mi c r o a l b u mi n u r i a . El t r a t a mi e n t o a n t i h i p e r l e n s i v o
d i s mi n u y e l a a l b u mi n u r i a y t a m b i n s u e v o l u c i n , i ncl uso en l os di abt i c os n o r m o t e n -
s o s . A d e m s d e l t r a t a mi e n t o d e l a h i p e r t e n s i n e n t r mi n o s g e n e r a l e s , e l e m p l e o d e
i n hi bi d o r e s de l a AC E y los ARB en par t i cul ar , se a c o mp a a de r e n o p r o t e c c i n adi c i onal .
Los e f e c t o s b e n f i c o s s o n r e g u l a d o s por l a d i s mi n u c i n de l a p r e s i n i n t r a g l o me r u l a r y
por l a i nhi bi c i n de las v a s e s c l e r o s a n t e s e s t i mu l a d a s por a n g i o t e n s i n a , en par t e por
i nhi bi c i n de las v a s me d i a d a s por el f act or t r a n s f o r ma d o r del c r e c i mi e n t o b e t a .
TRA TA MIE NTO DE OTRA S COMP LICA CIONE S DE LA NE F ROP A T A
CRNICA . A juste en la dosis de f rmacos. El C l cul o de la dosi s i ni ci al d e
mu c h o s f r ma c o s no es a l t e r a d o por l a C KO p o r q u e no se ut i l i za l a e l i mi n a c i n r e n a l ,
p e r o s es n e c e s a r i o hac er aj ust es en l as dosi s de m a n t e n i m i e n t o de m u c h o s de el l os.
En el caso de sust anci as en q u e m s de 70% de l a e x c r e c i n es e x t r a r r e n a l , c o mo ser a
l a q u e e f e c t a el h g a d o , q u i z no se n e c e s i t e aj ust ar l a dosi s. A l g u n o s de los me d i c a -
me n t o s q u e e s me j o r n o ut i l i zar s o n m e t f o r m i n a , m e p e r i d i n a e h i p o g l u c e mi a n t e s o r a -
l es, q u e s o n e l i mi n a d o s por v a r e n a l . T a mp o c o habr q u e usar N S AI D , por e l r i e s g o d e
q u e e m p e o r e t o d a v a ms l a f u n c i n r e n a l . S e p u e d e r e q u e r i r l a d i s mi n u c i n de dosi s o
c a mb i o e n e l i n t e r v a l o e n t r e u n a y o t r a dosi s e n e l caso d e m u c h o s ant i bi t i c os , a n t i h i -
p e r t e n s i v o s y a n t i a r r t mi c o s . Para una l i st a g l o b a l y d e t a l l a d a de l os aj ust es n e c e s a r i o s
en mu c h o s de l os f r ma c o s m s u s a d o s c o n s l t e s e "Drug Prescribing in Renal Failure"
publ i cado por el American College ol Physicians ( v a s e www.acponline.org).
P reparacin para el trasplante renal. ( V a s e t a mb i n el cap. 276. ) A v e c e s se
l ogr a por me d i o de l a r e s t r i c c i n de p r o t e n a s , el a l i v i o t e mp o r a l de s n t o ma s y s i g n o s
d e u r e mi a i n mi n e n t e c o m o a n o r e x i a , n u s e a , v m i t o , l a x i t u d y p r u r i t o . S in e m b a r g o ,
est a m e d i d a c o n l l e v a e l r i e s g o d e q u e a p a r e z c a ma l n u t r i c i n pr ot ei ni c oc al r i c a y por
e l l o h a y q u e p l a n e a r e l t r a t a mi e n t o a m s l a r g o p l a z o .
El c o m i e n z o de l a di l i si s c o m o m t o d o de m a n t e n i m i e n t o y el t r a s p l a n t e r enal han
p r o l o n g a d o l a v i d a de c i e n t o s de mi l e s de p a c i e n t e s c on C KD a n i v e l mu n d i a l . A l g u n a s
i ndi c ac i ones net as par a r eal i zar el t r as pl ant e r e n a l en i n d i v i d u o s c on C KD s o n per i c ar di -
tis, e n c e f a l o p a t a , c a l a mb r e s mu s c u l a r e s de di f ci l c o n t r o l , a n o r e x i a y n u s e a no at r i bui -
bl e a causas r e v e r s i b l e s c o m o l c er a p p t i c a , s i g n o s de ma l n u t r i c i n y a n o r ma l i d a d e s
hi dr oel ec t r ol t i c as , e n par t i cul ar h i p e r p o t a s i e mi a d e t r a t a mi e n t o di f ci l .
La National Kidney Foundation e n sus n o r ma s KD OQI ha p l a n t e a d o r e c o m e n d a -
c i o n e s par a l a f e c h a p t i ma del t r as pl ant e r enal y s e basa en p r u e b a s r e c i e n t e s q u e
d e m u e s t r a n q u e s i s e r et r asa est a me d i d a hast a q u e l os p a c i e n t e s t i e n e n ma l n u t r i c i n
o c o mp l i c a c i o n e s u r mi c a s g r a v e s , el p r o n s t i c o r e s p e c t o a l a di l i si s o el t r as pl ant e
s e r peor . A n t e l a v a r i a b i l i d a d de l os s n t o ma s u r mi c o s y de l a f u n c i n r enal de un
p a c i e n t e a o t r o , no s e r e c o m i e n d a asi gnar u n a ci f ra ar bi t r ar i a de n i t r g e n o ur ei c o de
c r eat i ni na para i ni ci ar l a di l i si s. A n m s , el e n f e r m o p u e d e es t ar a c o s t u mb r a d o a l a
u r e mi a c r ni c a y n e g a r a l g u n o s s n t o ma s , sl o par a a d v e r t i r q u e s e s e n t i r me j o r c on
l a di l i si s y en r e t r o s p e c t i v a ac ept ar q u e ant es de e m p r e n d e r l a su s i t uac i n y m o d o de
v i d a e r a n i ns at i s f ac t or i os .
A l g u n o s e s t u d i o s publ i cados s u g i r i e r o n q u e el i ni ci o de l a di l i si s a n t e s de q u e
c o m e n z a r a n l os s n t o ma s y s i g n o s g r a v e s d e u r e mi a s e a c o mp a a b a d e p r o l o n g a c i n
d e l a s u p e r v i v e n c i a , - e l l o f u e e l p u n t o d e par t i da del c o n c e p t o d e " c o m i e n z o s a n o " ,
c o n g r u e n t e c on e l cr i t er i o d e q u e e s me j o r q u e los e n f e r m o s s e s i e n t a n s i e mp r e b i e n
y no p e r mi t i r q u e s e s i e n t a n ma l c on l a u r e m i a , a n t e s de r e g r e s a r l o s a un e s t a d o de
me j o r s a l u d , c on l a di l i si s. Est udi os r e c i e n t e s no h a n c o n f i r ma d o el v n c u l o n e t o de l a
di l i si s i ni ci ada e n f e c h a t e m p r a n a c on l a me j o r a e n l a s u p e r v i v e n c i a , p e r o a u n as ,
e s t a e s t r a t e g i a t i e n e a l gu n a s v e n t a j a s . D e ma n e r a pr ct i ca, l a p r e p a r a c i n a v a n z a d a
p u e d e ser t i l par a e v i t a r p r o b l e ma s c on l a pr opi a di l i si s ( c o m o el f u n c i o n a mi e n t o
i n a d e c u a d o de l a f st ul a par a l a h e mo d i l i s i s o d e l cat t er de di l i si s p e r i t o n e a l ) y as
e v i t a r las c o mp l i c a c i o n e s de r ecur r i r a l a c ol oc ac i n de un ac c es o t e mp o r a l par a h e m o -
di l i si s c on sus r i e s g o s c o e x i s t e n t e s c o m o s eps i s , h e m o r r a g i a y t r o mb o s i s .
E nseanza del enf ermo. La p r e p a r a c i n s o c i a l , psi col gi ca y fsica par a l a t r a n s i -
ci n a las me d i d a s de t r as pl ant e r enal y l a s e l e c c i n de l a mo d a l i d a d i ni ci al p t i ma se
l o g r a n me j o r e n f o r ma g r a d u a l , s i i n t e r v i e n e u n g r u p o mul t i di s c i pl i nar i o. J u n t o c on las
me d i d a s c o n s e r v a d o r a s e x p u e s t a s e n las s e c c i o n e s a n t e r i o r e s , e s i mp o r t a n t e pr epar ar
a l os p a c i e n t e s por m e d i o d e u n p r o g r a ma e d u c a t i v o i n t e n s i v o , q u e les e x p l i q u e l a
posi bi l i dad de r eal i zar el t r as pl ant e r enal y las ot r as f o r ma s de t r a t a mi e n t o . C uant o
m s s e p a e l e n f e r m o s o b r e l a h e mo d i l i s i s ( h e c h a e n a l g n c e n t r o i d n e o y e n s u
h o g a r ) , l a di l i si s p e r i t o n e a l y el t r as pl ant e r e n a l , s e r n m s f ci l es y m s a d e c u a d a s
sus d e c i s i o n e s . Los suj et os s o me t i d o s a p r o g r a ma s e d u c a t i v o s t i e n e n m a y o r f aci l i dad
par a r eal i zar l a di l i si s en su h o g a r ; e s t a e s t r a t e g i a b e n e f i c i a a l a s o c i e d a d , p o r q u e l a
di l i si s d o mi c i l i a r i a es m e n o s cara y s e a c o mp a a de u n a me j o r cal i dad de v i d a . Los
p r o g r a ma s e d u c a t i v o s s e c o m e n z a r n en una e t a p a q u e no r e b a s e l a e t a p a 4 de l a C KD ,
d e ma n e r a q u e l a p e r s o n a p o s e a t o d a v a s u f i c i e n t e f u n c i n c o g n i t i v a par a a p r e n d e r
c o n c e p t o s i mp o r t a n t e s .
T a mb i n e s d e g r a n t r a s c e n d e n c i a e x p l o r a r l a r e d d e a p o y o d e s e r v i c i o s s oc i al es .
En las p e r s o n a s q u e r eal i c en l a di l i si s en su h o g a r o q u e v a y a n a ser s o me t i d a s a
t r as pl ant e r e n a l , se e m p r e n d e r l a o r i e n t a c i n y e n s e a n z a t e mp r a n a a l os m i e m b r o s
de l a f ami l i a par a l a s e l e c c i n y l a p r e p a r a c i n de un aux i l i ar en l a di l i si s d o mi c i l i a r i a
o u n d o n a n t e f ami l i ar ( o n o ) d e r i o n , m u c h o a n t e s d e q u e c o mi e n c e l a i nsuf i ci enci a
r enal s i n t o m t i c a .
El t r as pl ant e r e n a l ( c ap. 276) br i nda l a m a y o r pos i bi l i dad de r e h a b i l i t a c i n c o mp l e t a ,
p o r q u e l a di l i si s s u s t i t u y e s l o una p e q u e a f r acci n de l a f u n c i n de f i l t r aci n r enal
y no de las d e m s f u n c i o n e s de e s t o s r g a n o s , i ncl ui das l a e n d o c r i n a y l a a n t i i n f l a ma -
t or i a. En t r mi n o s g e n e r a l e s , e l t r a s p l a n t e s e hac e d e s p u s d e u n p e r i o d o d e di l i si s,
a u n q u e e l i n j e r t o a n t i c i p a d o ( por l o g e n e r a l d e u n d o n a n t e v i v o ) p u e d e r eal i z ar s e s i s e
t i e n e l a c e r t e z a de q u e es i r r e v e r s i b l e l a i nsuf i ci enci a r e n a l .
C O N S E C U E N C I A S P A R A L A S A L U D A N I V E L M U N D I A L
A dife re ncia de l de te rioro natural y l a e rradicacin satisfactoria de muchas in-
fe ccione s de vastadoras se ha adve rtido un incre me nto rpido e n l a fre cue ncia
de hipe rte nsin y vascul opatas e n pase s e n de sarrol l o. En e l l os se ha vue l to
cada vez ms fre cue nte l a diabe te s me l l itus, quiz e n parte por modificacione s
e n l os hbitos de al ime ntacin, me nor actividad fsica e incre me nto ponde ral .
Como conse cue ncia, se gurame nte habr un incre me nto proporcional e n e l
nme ro de casos de vascul opatas y ne fropatas. Las organizacione s sanitarias
de be n hace r pl ane s para me jorar l os mtodos de tamizaje para l a de te ccin
te mprana, pre ve ncin y pl ane s te raputicos e n dichas nacione s y conside rar
opcione s para me jorar l a posibil idad de brindar a l os e nfe rmos te rapias de
traspl ante re nal .
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
Go A e t al : Chronic kidne y dise ase and the risks of de ath, cardiovascul ar
e ve nts, and hospital ization. N Engl J Me d 3 5 1 :1 2 9 6 , 2 0 0 4
K F . TTE LE R M e t al : Cal cification and cardiovascul ar he al th: Ne w insights into
an ol d phe nome non. Hype rte nsion 4 7 :1 0 2 7 , 2 0 0 6
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2 0 0 7 . A m J Kidne y Dis 4 9 (2 ), 2 0 0 7
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Chronic Kidne y Dise ase : Eval uation, cl assification and stratification. A m I
Kidne y Dis 3 9 (suppl 1 ), 2 0 0 0
S A RNA K Me t al : Kidne y dise ase as a risk factor for de ve l opme nt of cardiovas-
cul ar dise ase : A state me nt from the A me rican He art A ssociation Council s
on Kidne y in Cardiovascul ar Dise ase , High Bl ood Pre ssure Re se arch, Cl ini-
cal Cardiol ogy, and Epide miol ogy and Pre ve ntion. Circul ation 1 0 8 :2 1 5 4 ,
2 0 0 3
S TRONG K e t al : Pre ve nting chronic dise ase : How many l ive s can we save ? Lan-
ce t 3 6 6 :1 5 7 8 , 2 0 0 5
D i l i s i s e n e l t r a t a m i e n t o
d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l
Kat hl een D . Li u, Gl enn M. C her t ow
En ocasione s se re quie re de l a dil isis para tratar l as ne fropatias agudas o
crnicas. Los tratamie ntos de re stitucin re nal continua (continuous renal
replacement therapies, CRRT) y l a dil isis l e nta de poca e ficie ncia (slow, low-
efficiency dialysis, SLED) son e spe cficas para e l tratamie nto de l a insuficie ncia
re nal aguda y se e xpone n e n e l captul o 2 7 3 . Estas modal idade s se util izan de
mane ra continua (CRRT) o e n se sione s de 6 a 1 2 h (SLED), a dife re ncia de l as
se sione s de 3 o 4 h propias de l a he modil isis inte rmite nte . En e l captul o 2 7 3
se e xpone n l as ve ntajas y de sve ntajas de l a CRRT y l a dil isis l e nta de poca
e ficie ncia.
La dil isis pe ritone al se util iza rara vez e n pase s de sarrol l ados para tratar
l a insuficie ncia re nal aguda, porque conl l e va un mayor rie sgo de infe ccione s y
(como se e xpondr e n mayor de tal l e ms ade l ante e n e ste captul o) e s me nor
su capacidad de e l iminacin por unidad de tie mpo. El te ma principal de e ste
captul o se r e l e mpl e o de l a dil isis e n ne fropatias te rminal e s (end-stage renal
disease, ESRD).
A l dispone r ms ampl iame nte de l a dil isis ha sido factibl e prol ongar l a
vida de mil e s de pacie nte s de ESRD. Tan sl o e n Estados Unidos e xiste n unos
4 5 0 0 0 0 e nfe rmos de ESRD y l a mayora de e l l os re quie re dil isis. La incide n-
cia de ESRD e s de 3 3 0 casos por mil l n de pe rsonas al ao. La fre cue ncia e s
de sproporcionadame nte mayor e ntre l os afroe stadounide nse s (e n prome dio,
1 0 0 0 por mil l n de pe rsonas al ao) e n comparacin con e stadounide nse s
bl ancos (2 5 9 , por mil l n de pe rsonas al ao). En Estados Unidos, l a cau-
sa principal de ESRD e s l a diabe te s me l l itus, que e xpl ica e n l a actual idad e l
4 5 % de l os casos de ESRD re cin diagnosticada. Ms de 2 5 %de l os pacie n-
te s (2 7 %) tie ne n ESRD atribuida a l a hipe rte nsin, aunque no se sabe si e n
e stos casos e s l a causa o l a conse cue ncia de vascul opata o de otras causas
de sconocidas de insuficie ncia re nal . Entre l os de ms trastornos importante s
causal e s de ESRD e stn gl ome rul one fritis, ne fropata pol iqustica y uropata
obstructiva.
A nive l mundial , l os ndice s de mortal idad de l a ESRD tie ne n su
nive l ms bajo e n Europa y Japn, pe ro son muy al tos e n l os pase s
e n de sarrol l o, donde e s poco factibl e e l uso de dil isis. En Estados
Unidos, l a mortal idad de pe rsonas some tidas a dil isis e s de 1 8 a 2 0 % por
ao, con una supe rvive ncia quinque nal de 3 0 a 3 5 %. Los e nfe rmos mue re n
ms bie n por e nfe rme dade s cardiovascul are s e infe ccione s (e n prome dio, 5 0 y
1 5 %de l os fal l e cimie ntos, re spe ctivame nte ). Los e l e me ntos ms importante s
que pe rmite n anticipar l a mue rte son l a se ne ctud, se xo mascul ino, pe rte ne ce r
a una raza que no se a l a ne gra, diabe te s me l l itus, mal nutricin y al guna car-
diopata primaria.
O P C I O N E S T E R A P U T I C A S P A R A E N F E R M O S C O N E S R D
A l gunos crite rios ace ptados para iniciar l a dil isis de sostn son l a pre se ncia
de sntomas urmicos, de hipe rpotasie mia que no me jora con me didas con-
se rvadoras, l a pe rsiste ncia de l a e xpansin vol umtrica e xtrace l ul ar a pe sar
del uso de diurticos; l a acidosis re be l de a l as me didas mdicas, l a dite sis
he morrgica y una de puracin de cre atinina o fil tracin gl ome rul ar e stimada
(glomerular filtration rate, GFR) me nor de 1 0 ml /min por 1.73 m
2
(consul tar
e l cap. 2 7 4 para l as e cuacione s ne ce sarias para e l cl cul o). A l gunas me didas
re come ndabl e s son e l e nvo oportuno a un ne frl ogo para l a pl anificacin y
l a cre acin de un acce so para dil isis, e nse anza sobre l as opcione s de trata-
mie nto e n ESRD y tratamie nto de l as compl icacione s de l a ne fropata cr-
nica avanzada como l a hipe rte nsin, ane mia, acidosis e hipe rparatiroidismo
se cundario.
En l a ne fropata te rminal (ESRD), l as opcione s te raputicas incl uye n he mo-
dil isis (e n un ce ntro idne o o e n e l hogar); dil isis pe ritone al , l a forma pe rito-
ne al ambul atoria continua (continuous ambulatory peritoneal dialysis, CA PD)
o ccl ica continua (continuous cyclic peritoneal dialysis, CCPD) o e l traspl ante
re nal (cap. 2 7 6 ). A pe sar de al gunas variacione s ge ogrficas, l a he modil isis
sigue sie ndo l a modal idad te raputica ms fre cue nte e n l a ESRD (ms de 9 0 %
de l os pacie nte s) e n Estados Unidos. A dife re ncia de l a he modil isis, l a dil isis
pe ritone al e s continua, pe ro e s mucho me nos e ficie nte e n trminos de e l imi-
nacin de sol utos. No e xiste n e studios cl nicos a gran e scal a que compare n l os
re sul tados e n individuos asignados e n forma al e atoria para se r some tidos a
he modil isis o dil isis pe ritone al , pe ro e n muchos e studios son simil are s l os
re sul tados con ambas te rapias y l a de cisin de se l e ccionar al guna sue l e basarse
e n pre fe re ncias pe rsonal e s y cal idad de l a vida.
H E M O D I L I S I S
La he modil isis se basa e n l os principios de difusin de sol utos a travs de
una me mbrana se mipe rme abl e . El de spl azamie nto de l os productos de de -
se cho me tabl icos se hace siguie ndo e l gradie nte de conce ntracin de sde l a
circul acin, hasta e l dial izado (l quido de dil isis). La ve l ocidad de l transpor-
te por difusin aume nta e n re accin a al gunos factore s como l a magnitud de l
gradie nte de conce ntracin, e l re a de supe rficie de l a me mbrana y e l coe fi-
cie nte de transfe re ncia de masa de l a me mbrana. Este l timo e st e n funcin
de l a porosidad y e l grosor de l a me mbrana, e l tamao de l as mol cul as de
sol uto y l a situacin de l fl ujo e n l os dos l ados de l a me mbrana. Con base e n
l as l e ye s de difusin, cuanto mayor e s l a mol cul a, mayor l e ntitud tie ne su
transfe re ncia a travs de l a me mbrana. Una mol cul a pe que a como l a de l a
ure a (6 0 Da) e s e l iminada e n gran cantidad, e n tanto que otra mayor como l a
cre atinina (1 1 3 Da) l o e s con me nor e ficie ncia. A de ms de l a e l iminacin por
difusin, e l de spl azamie nto de l os productos de de se cho de sde l a circul acin
hasta l a sol ucin de dil isis pue de se r conse cue ncia de ul trafil tracin. La e l i-
minacin por conve ccin se obse rva por e l "arrastre de sol ve nte " e n donde
l os sol utos son "arrastrados" junto con e l agua, a travs de l a me mbrana se -
mipe rme abl e de dil isis.
E L D I A L I Z A 0 0 R
La he modil isis pose e tre s compone nte s e se ncial e s: e l dial izador, l a composi-
cin y suministro de l a sol ucin de dil isis (dial izado) y e l siste ma de distri-
bucin de sangre (fig. 2 7 5 - 1 ). El dial izador incl uye un dispositivo de pl stico
para l a pe rfusin fcil e ntre l os compartimie ntos de sangre y de l dial izado a
gran ve l ocidad de fl ujo. El re a de supe rficie de l as me mbranas actual e s de
dil isis para adul tos e s de 1.5 a 2 . 0 m
2
. El dial izador de fibra hue ca e s e l ms
util izado e n Estados Unidos. Est he cho de tubos capil are s a travs de l os cua-
l e s circul a l a sangre y e l l quido de dil isis l o hace e n l a cara e xte rna del manojo
de fibras.
A l gunos progre sos re cie nte s han pe rmitido e l aborar muchos tipos de ma-
te rial de l a me mbrana. En forma ge ne ral se conoce n cuatro cate goras de
me mbranas para dil isis: de ce l ul osa, ce l ul osa sustituida, ce l ul osinttica y
sinttica. En l os l timos 3 0 aos poco a poco se ha cambiado de l as me mbra-
nas de rivadas de ce l ul osa a l as sintticas porque son ms "biocompatibl e s".
La bioincompatibilidad sue l e de finirse como l a capacidad de l a me mbrana
para de se ncade nar l a cascada de compl e me nto. Las me mbranas de ce l ul osa
son bioincompatibl e s porque tie ne n grupos hidroxil o l ibre s e n su supe rficie .
A dife re ncia de e l l o, e n l as me mbranas sustituidas (como l as de ace tato de ce -
l ul osa) o l as ce l ul osintticas, l os grupos hidroxil o e stn unidos qumicame nte
a grupos te rminal e s ace tato o te rciarios, por l o que e s poca l a activacin del
compl e me nto que causan. Las me mbranas sintticas como l as de pol isul fona,
pol ime til me tacril ato y pol iacril onitril o son ms biocompatibl e s porque no
pose e n e stos grupos hidroxil o. Las me mbranas de pol isul fona se util izan e n
ms de 6 0 %de l os tratamie ntos de dil isis e n Estados Unidos.
En l as dil isis de sostn e n Estados Unidos sue l e n util izarse mtodos de
re proce samie nto y re aprove chamie nto de l os he modial izadore s. Sin e mbargo,
al disminuir l os costos de l os dial izadore s de se chabl e s, un nme ro cada ve z
mayor de l as dil isis ambul atorias ya no incl uye n l os dial izadore s de re pro-
ce samie nto. En muchos ce ntros que util izan e l re aprove chamie nto sol ame nte
se re proce sa y re aprove cha l a unidad de l dial izador, mie ntras que e n pase s
e n de sarrol l o a me nudo se re aprove chan l os catte re s para sangre . El mtodo
de re proce samie nto pue de se r manual o automatizado. Consiste e n e l l avado
se riado de l os compartimie ntos de sangre y dial izado, con agua, una fase de
l impie za qumica con ul trafil tracin inve rsa de sde e l dial izado al comparti-
mie nto de sangre , corroborar e l l ibre trnsito e n e l dial izador y por l timo
de sinfe ccin de l aparato. Se han util izado como sustancias de re proce samie n-
to formal de hdo, cido pe ractico- pe rxido de hidrge no, gl utaral de hdo y
bl anque adore s.
E L D I A L I Z A D O
La conce ntracin de potasio de l a sol ucin de dil isis (dial izado) pue de va-
riar de 0 a 4 mmol /L se gn l a conce ntracin de l mine ral e n e l pl asma ante s
de iniciar l a dil isis. La conce ntracin usual de cal cio e n l a sol ucin de dil i-
sis e s de 1.25 mmol /L (2 . 5 me q/L), pe ro e n al gunas situacione s se ne ce sitan
modificacione s (p. e j. , mayore s conce ntracione s de cal cio e n e l dial izado que
pue de n util izarse e n suje tos con hipocal cie mia vincul ada con hipe rparatiroi-
dismo se cundario o de spus de paratiroide ctoma). La conce ntracin usual
de sodio e n e l dial izado e s de 1 4 0 mmol /L. Si l as conce ntracione s de e ste
mine ral son me nore s, con mayor fre cue ncia surgirn compl icacione s como
hipote nsin, cal ambre s muscul are s, nuse a, fatigas y mare os. En suje tos que
a me nudo pre se ntan hipote nsin durante l a se sin de dil isis sue l e util izarse
e l "mode l ado de sodio" para antagonizar l os gradie nte s osmol are s propios de
F I G U R A 2 7 5 - 1 . E s q u e m a d e l a h e m o d i l i s i s .
l a ure a. En e l mode l ado de sodio se disminuye poco a poco l a conce ntracin
de ste e n e l dial izado, de sde 1 4 5 a 1 5 5 me q/L, hasta conce ntracione s isot-
nicas (1 4 0 me q/L) al final izar e l tratamie nto de dil isis y de mane ra tpica se
disminuye n de modo e scal onado o e n una forma l ine al o e xpone ncial . Los
suje tos e stn e xpue stos a unos 1 2 0 L de agua durante cada se sin de dil isis
y por e l l o e l agua util izada para l a sol ucin se some te a fil tracin, abl anda-
mie nto, de sionizacin y por l timo osmosis inve rsa. En e sta l tima fase se
hace pasar a l a fue rza agua a al tsima pre sin a travs de una me mbrana
se mipe rme abl e para e l iminar contaminante s microbiol gicos y ms de 9 0 %
de l os ione s e n disol ucin.
S I S T E M A D E S U M I N I S T R O D E S A N G R E
Este siste ma e st compue sto de l circuito e xtracorporal e n e l aparato de di-
l isis y de l os acce sos para e sta tcnica. El aparato consiste e n una bomba
para sangre , e l siste ma de distribucin de l a sol ucin para dil isis y dive rsos
monitore s de se guridad. La bomba de spl aza sangre de sde e l sitio de acce so,
l a hace pasar al dial izador y l a de vue l ve al pacie nte . La ve l ocidad de flujo de
sangre vara de 2 5 0 a 5 0 0 ml /min y e n gran me dida de pe nde de l tipo y l a
inte gridad de l acce so vascul ar. La pre sin hidrosttica ne gativa e n e l l ado
de l l quido de dil isis se pue de manipul ar de modo que se l ogre e l iminacin
de se abl e de l mismo o ultrafiltration. Las me mbranas de l aparato de dil isis
pose e n dife re nte s coe ficie nte s de ul trafil tracin (p. e j. , mil il itros e l iminados
por minuto por mil me tros de me rcurio [mmHg]), de e sta forma junto con
l os cambios hidrostticos pue de variar l a e l iminacin de l quido. El siste ma
de distribucin de l a sol ucin de dil isis dil uye e l dial izado conce ntrado,
con agua y al mismo tie mpo vigil a l a te mpe ratura, l a conductividad y e l fl ujo
de l a sol ucin.
A c c e s o d e l a d i l i s i s . Se conoce fre cue nte me nte como acceso a l a fstul a, el
inje rto o e l catte r a travs de l cual se obtie ne sangre para he modil isis. La
fstul a cre ada por l a anastomosis de una arte ria y una ve na (p. e j. , l a de Bre s-
cia- Cimino, e n que l a ve na ce fl ica se anastomosa de modo te rminol ate ral a
l a arte ria radial ) origina arte rial izacin de l a ve na; e l l o facil ita su e mpl e o ul te -
rior para l a col ocacin de grande s agujas (de forma tpica de cal ibre 1 5 ) para
te ne r acce so a l a circul acin. A unque l as fstul as tie ne n una duracin mayor
para e l acce so de cual quie r dil isis se re al iza e n pocos pacie nte s e n Estados
Unidos. A muchos e nfe rmos se l e s col oca un inje rto arte riove noso (inte rpo-
sicin de mate rial de prte sis, ge ne ral me nte pol ite trafl uoroe til e no, e ntre una
arte ria y una ve na) o un catte r de dil isis por un tne l . En aos re cie nte s,
l os ne frl ogos, l os cirujanos vascul are s y quie ne s se e ncargan de l as normas
asiste ncial e s e n Estados Unidos se han pronunciado por l a cre acin de fstul as
arte riove nosas e n ms pacie nte s (l a iniciativa de "fstul a como prioridad"). Por
de sgracia, incl uso si se l e s e l abora, l as fstul as posibl e me nte no madure n e n
grado suficie nte como para l ograr acce so fiabl e a l a circul acin o pue de n pre -
se ntar trombosis al inicio de su funcin. A l gunos proce dimie ntos quirrgicos
nue vos (como l a cre acin de una fstul a braquiobasl ica con transposicin de
l a fstul a de ve na basl ica a l a supe rficie de l brazo) han ampl iado l as opcione s
para e l acce so vascul ar.
Existe una te nde ncia a util izar inje rtos y catte re s e n pe rsonas con ve nas
de pe que o cal ibre o e n aque l l as con ve nas l e sionadas por puncin re pe tida
o de spus de una hospital izacin l arga. La compl icacin ms importante de
l os inje rtos arte riove nosos e s l a trombosis e n su inte rior y con e l l o l a in-
e ficacia de l dispositivo, principal me nte por hipe rpl asia de l a ntima e n l a
anastomosis e ntre e l inje rto y l a ve na re ce ptora. A l se r ine ficace s l os inje rtos
(o l as fstul as) se re curre a l a angiopl astia orie ntada por catte r, para dil atar
l a zona e ste ntica; l a vigil ancia se riada de pre sione s ve nosas e n l a dil isis y
e l fl ujo de acce so, aunque no se re al izan siste mticame nte , pue de n se r til e s
e n l a ide ntificacin te mprana de l a insuficie ncia inmine nte y l a ine ficacia de l
acce so vascul ar. A de ms de l a mayor fre cue ncia de ine ficacia para e l acce so,
l os inje rtos y e n particul ar l os catte re s, se acompaan de ms infe ccione s
que l as fstul as.
Los catte re s intrave nosos de grue so cal ibre a me nudo se util izan e n in-
dividuos con ne fropata aguda o crnica. En e l caso de pe rsonas some tidas a
he modil isis de sostn, se util izan fre cue nte me nte l os catte re s e n tne l (ya
se a dos catte re s se parados o un sol o catte r con dos conductos) cuando son
ine ficace s l as fstul as y l os inje rtos arte riove nosos o e s imposibl e re al izarl os
por probl e mas anatmicos. Se e l abora un tne l de bajo de l a pie l para e l paso
del catte r y as se disminuye e l paso de bacte rias de sde l a supe rficie cutne a,
con l o cual hay me nos infe ccione s, que con l os catte re s te mporal e s que no
se introduce n por un tne l . Muchos catte re s de ntro del tne l se col ocan e n
l as ve nas yugul are s inte rnas aunque tambin se util izan l as ve nas yugul ar e x-
te rna, fe moral y subcl avia. En trminos ge ne ral e s, l os ne frl ogos, radil ogos
inte rve ncionistas y cirujanos vascul are s pre fie re n no usar l as ve nas subcl avias
para l a col ocacin del catte r, ya que aunque tie ne n ndice s de fl ujo e xce l e n-
te s, fre cue nte me nte pre se ntan e ste nosis y e n caso de surgir, probabl e me nte
impide n de mane ra pe rmane nte e l acce so (por fstul a o inje rto) e n l a misma
e xtre midad. Las cifras de infe ccin son mayore s e n e l caso de l os catte re s e n
l a fe moral . En individuos con ml tipl e s compl icacione s de acce sos vascul are s
y sin otras opcione s para que pe rsistan pe rmane nte me nte , e l l timo re curso
para l a he modil isis son l os catte re s de ntro de tne l e s. A ve ce s se ne ce sitan
l as vas de acce sos transl umbar o transhe ptica e n l a ve na cava infe rior si hay
e ste nosis o trombosis de l a ve na cava supe rior u otras ve nas ce ntral e s que re -
cibe n sangre de l as e xtre midade s supe riore s.
O B J E T I V O S D E L A D I L I S I S
Con l a dil isis se busca e l iminar sol utos de bajo y de al to pe so mol e cul ar. El
mtodo consiste e n bombe ar sangre he parinizada por e l dial izador, con una
ve l ocidad de flujo de 3 0 0 a 5 0 0 ml /min, e n tanto que e n l a contracorriente
del l ado opue sto fluye e l dial izado o sol ucin de dil isis, a razn de 5 0 0 a
8 0 0 ml /min. La e ficie ncia de l mtodo de pe nde de l fl ujo de l a sangre y de l
dial izado por e l aparato y tambin de l as caracte rsticas de e ste l timo (p. e j. ,
su e ficie ncia para e l iminar sol utos). La dosis de l a dil isis, que sue l e de finirse
como una de rivacin o conse cue ncia de l a e l iminacin fraccionada de ure a
durante una sol a se sin, e s re gida por l a tal l a de l e nfe rmo, l a funcin re sidual
re nal , l a inge sta de prote nas con al ime ntos, e l grado de anabol ia o catabol ia y
l a pre se ncia de trastornos coe xiste nte s.
De sde l os e studios de Sarge nt y Gotch re spe cto a l a cuantificacin de l a
dosis de dil isis, que re l aciona l a conce ntracin de ure a con l a morbil idad,
e n e l l l amado National Cooperative Dialysis Study, se ha me dido l a l l amada
dosis aplicada de dil isis y se conside ra como un me dio de se guridad de
cal idad y de me jora. La e l iminacin fraccionada de nitrge no ure ico y sus
de rivados, se gn l os e xpe rtos, constituye e l mtodo habitual por e l cual se
e val a l a "ade cuacin de l a dil isis"; sin e mbargo, e n un gran e studio cl -
nico mul ticntrico al e atorizado (e studio HEMO) no se de te ct dife re ncia
e n l a mortal idad prove nie nte de una gran dife re ncia e n l a de puracin de
ure a. A l gunas e xpe rtos, e n e studios obse rvacional e s, han suge rido que e st
justificado re currir a dosis ms al tas de dil isis; l os obje tivos incl uye n una
re l acin de disminucin de ure a (disminucin fraccionada de l nitrge no
ure ico sangune o por se sin de he modil isis) mayor de 6 5 a 7 0 % y una
e l iminacin inde xada de agua corporal por producto cronol gico (KT/ V)
supe rior a 1.3 o 1 . 0 5 , de pe ndie ndo si hay "e quil ibrio" de l as conce ntracio-
ne s de ure a.
En l a mayora de l os e nfe rmos e n e tapa te rminal se ne ce sitan e ntre 9 y 1 2 h
de dil isis se manal e s, divididas e n tre s se sione s igual e s. A l gunos e studios han
suge rido que pudie ran se r be nficas l as se sione s ms l argas, aunque ha habido
confusin por dive rsas caracte rsticas del pacie nte como su tal l a corporal y e s-
tado nutricional . Es importante individual izar l a "dosis" de he modil isis; hay
que incl uir factore s dife re nte s de l a conce ntracin de ure a sangune a como l a
ade cuacin de l a ul trafil tracin o l a e l iminacin de l quidos. A l gunos autore s
han de stacado me jore s re sul tados a pl azo me dio vincul ados con l as se sione s
ms fre cue nte s de he modil isis (p. e j. , ms de tre s ve ce s por se mana), aunque
tambin e n e stos e studios han habido e l e me ntos de confusin, que han intro-
ducido dive rsos factore s. Est e n marcha un e studio cl nico al e atorizado para
sabe r si l as se sione s ms fre cue nte s de dil isis originan dife re ncias e n dive rsos
marcadore s fisiol gicos y funcional e s.
C O M P L I C A C I O N E S D U R A N T E L A H E M O D I L I S I S
La hipote nsin e s l a compl icacin aguda ms fre cue nte de l a he modil isis,
e n particul ar e n diabticos. Innume rabl e s factore s al pare ce r incre me ntan e l
pe l igro de que surja y e ntre e l l os e stn ul trafil tracin e xce siva con un l l e nado
compe nsatorio vascul ar inade cuado; disminucin de l as re spue stas vasoacti-
vas o del siste ma autnomo, de spl azamie ntos osmol are s, "e mpl e o e xce sivo" de
antihipe rte nsivos y me nor re se rva cardiaca. En suje tos con fstul as e inje rtos
arte riove nosos pue de apare ce r insuficie ncia cardiaca de gasto al to al de sviarse
l a sangre a travs del acce so de dil isis; e n raras ocasione s, e l l o obl iga a l igar l a
fstul a o e l inje rto. El ace tato pose e e fe ctos vasodil atadore s y cardiode pre sore s
y por e l l o su e mpl e o como amortiguador e n l a sol ucin de dil isis al guna ve z
fue causa fre cue nte de hipote nsin. De sde l a introduccin de una sol ucin a
base de bicarbonato ha surgido con me nor fre cue ncia l a hipote nsin duran-
te l as se sione s de dil isis. El tratamie nto de l a hipote nsin durante l a dil isis
consiste e n inte rrumpir l a ul trafil tracin, administrar 1 0 0 a 2 5 0 mi de sol ucin
sal ina isotnica o 1 0 mi de sol ucin sal ina hipe rtnica saturada a 2 3 %, o admi-
nistrar al bmina hiposdica. La hipote nsin durante l a dil isis sue l e e vitarse
por l a e val uacin cuidadosa del pe so magro y e l mode l ado de l a ul trafil tracin,
de e sta forma se e l imina ms l quido al inicio de l a se sin y no al final izar.
Entre al gunas maniobras adicional e s e stn l a prctica de ul trafil tracin se ria-
da, se guida de dil isis; e l e mpl e o de midodrina, un me dicame nto pre sor con
se l e ctividad adre nrgica otp e nfriar l a sol ucin de dil isis durante l a se sin y
e vitar e l uso de me tal e s pe sados durante l a dil isis.
Los cal ambre s muscul are s durante l a dil isis tambin constituye n una
compl icacin fre cue nte de l mtodo. No se ha ide ntificado e l orige n de l os
mismos, aunque al gunas posibil idade s son l os cambios e n e l rie go muscul ar
por l a e l iminacin vol umtrica e xce siva, particul arme nte por de bajo de l pe so
magro e stimado y e l e mpl e o de sol ucin con poco sodio (dial izado). A l gunas
e strate gias para e vitar l os cal ambre s son: no e xtrae r tanto vol ume n durante l a
dil isis, e l pe rfil amie nto de l a ul trafil tracin y e l e mpl e o de conce ntracione s
de sodio ms al tas e n e l l quido de dil isis o mode l ado de sodio (vase ante s
e n e ste captul o).
Se han re portado re accione s anafil actoide s al dial izador, con mayor
fre cue ncia con e l uso de me mbranas de ce l ul osa bioincompatibl e s y par-
ticul arme nte e n l a prime ra se sin. Con e l abandono cada ve z mayor de l as
me mbranas de cuprofano e n Estados Unidos, l as re accione s al dial izador se
han vue l to cada ve z me nos fre cue nte s. Las re accione s de e se tipo se divide n
e n dos varie dade s, que son A y B. Las de tipo A se atribuye n a una re ac-
cin de hipe rse nsibil idad inte rme dia me diada por IgE al xido de e til e no
util izado e n l a e ste ril izacin de nue vos dial izadore s; e sta re accin surge de
mane ra tpica poco de spus de come nzar e l tratamie nto (e n trmino de l os
prime ros minutos) y pue de cul minar e n choque anafil ctico si no se inte -
rrumpe inme diatame nte l a se sin. A ve ce s se ne ce sita l a administracin de
corticoe ste roide s o adre nal ina si l os sntomas son muy inte nsos. La re ac-
cin de tipo B consiste e n un conjunto de sntomas de dol or ine spe cfico
de l trax y l a e spal da y al pare ce r e s conse cue ncia de activacin de l com-
pl e me nto y l a l ibe racin de citocinas. Los sntomas apare ce n tpicame nte
cuando e l cicl o de dil isis tie ne al gunos minutos de iniciado y re mite n al
continuar l a dil isis.
Las e nfe rme dade s cardiovascul are s sigue n sie ndo l a causa principal de fa-
l l e cimie nto e n individuos e n e tapa te rminal de su ne fropata. La mortal idad
de e se orige n y l as cifras de probl e mas son mayore s e n individuos dial iza-
dos que e n aque l l os que han re cibido un traspl ante re nal , aunque l as cifras
son e l e vadas e n l as dos pobl acione s. No se ha ide ntificado l a causa primaria
de e nfe rme dad cardiovascul ar, pe ro pudie ra de pe nde r de factore s de rie sgo
compartidos (como l a diabe te s me l l itus), l a infl amacin crnica, cambios
masivos e n e l vol ume n e xtrace l ul ar (e n e spe cial con incre me ntos ponde ra-
l e s grande s de ntro de l as se sione s de dil isis), tratamie nto inade cuado de l a
hipe rte nsin, disl ipide mia, cal cificacin vascul ar distrfica, hipe rhomociste i-
ne mia y quiz al te racione s de l a dinmica cardiovascul ar durante l a dil isis.
Pocos e studios se han orie ntado a l a disminucin de rie sgos cardiovascul are s
e n individuos e n l a fase te rminal de su ne fropata y ninguno ha de mostrado
be ne ficio constante . A pe sar de todo, muchos e xpe rtos re comie ndan e stra-
te gias cardioprote ctoras habitual e s (como frmacos hipol ipe miante s, cido
ace til sal icl ico, antagonistas adre nrgicos be ta) e n suje tos some tidos a di-
l isis, con base e n e l pe rfil de rie sgo cardiovascul ar que e l l os tie ne n, que al
pare ce r aume nta e n ms de un orde n de magnitud e n re l acin con pe rsonas
que no pade ce n ne fropatias.
D I L I S I S P E R I T O N E A L
En e sta varie dad de dil isis se introduce n e n l a cavidad pe ritone al 1.5 a 3 L
de una sol ucin gl ucosada y se de ja e n e l l a un l apso pre fijado, por l o comn
2 a 4 h. Como ocurre con l a he modil isis, l os mate rial e s txicos son e l imi-
nados gracias a una combinacin de me canismos de conve ccin ge ne rados a
travs de l a ul trafil tracin y e l iminacin por difusin contra un gradie nte de
conce ntracin. La e l iminacin de sol utos y agua durante e l inte rcambio por
dil isis pe ritone al de pe nde de l e quil ibrio e ntre e l de spl azamie nto de l sol uto
y e l agua y su paso a l a cavidad pe ritone al e n contra de l a absorcin de sde
l a cavidad. La ve l ocidad de difusin disminuye con e l tie mpo y al final ce sa
cuando se l l e ga a un e quil ibrio e ntre e l pl asma y l a sol ucin de dil isis. La
absorcin de sol utos y agua de sde l a cavidad pe ritone al se hace a travs de l a
me mbrana pe ritone al y de ah a l a circul acin capil ar de l pe ritone o y por l os
l infticos pe ritone al e s, a l a circul acin l inftica. La ve l ocidad de l transporte
de sol utos por pe ritone o vara de un e nfe rmo a otro y pue de se r al te rada
por l a pre se ncia de infe ccin (pe ritonitis), frmacos y factore s fsicos como l a
posicin y e l e je rcicio.
T I P O S D E D I L I S I S P E R I T O N E A L
La dil isis pe ritone al se pue de re al izar por l a variante ambul atoria continua
(CA PD), l a ccl ica continua (CCPD) o por una combinacin de ambas. En
l a prime ra variante se introduce e n forma manual l a sol ucin de l a dil isis
e n l a cavidad pe ritone al durante e l da y se cambia tre s a cuatro ve ce s e n e se
l apso. La fraccin de dial izado nocturna a me nudo se introduce a l a hora de
acostarse para que pe rmane zca e n l a cavidad abdominal durante l a noche . El
dre naje de l quido introducido se re al iza e n forma manual con e l auxil io de
l a fue rza de grave dad, para que sal ga e l l quido de l abdome n. En l a CCPD l os
cambios se re al izan e n forma automatizada por l o comn durante l a noche ;
e l individuo e st cone ctado a un cicl ador automatizado que se e ncarga de
re al izar cicl os de cambio durante e l sue o de l a pe rsona. El nme ro de cicl os
ne ce sario para l l e var a nive l ptimo l a e l iminacin de sol utos pe ritone al e s
vara con l as caracte rsticas de l a me mbrana pe ritone al ; al igual que ocurre
con l a he modil isis, l os e xpe rtos sugie re n un re gistro e ide ntificacin cuida-
dosos de l os ndice s de e l iminacin de sol uto para ase gurar l a "ade cuacin"
de l a dil isis.
Se pue de n obte ne r sol ucione s de dil isis pe ritone al e n vol me ne s que e n
forma tpica varan de 1.5 a 3 . 0 L. El cido l ctico (l actato) e s e l amorti-
guador pre fe rido e n l as sol ucione s de dil isis por e sta va. Los aditivos que
con mayor fre cue ncia se agre gan a l as sol ucione s de dil isis pe ritone al son
he parina, para e vitar l a obstruccin de l inte rior de l catte r con fibrina, y an-
tibiticos durante un e pisodio de pe ritonitis aguda. En diabticos se pue de
agre gar insul ina.
A C C E S O A L A C A V I D A D P E R I T O N E A L
El acce so a l a cavidad pe ritone al se l ogra por me dio de un catte r. Los util i-
zados para l a dil isis de sostn son fl e xibl e s, he chos de caucho y sil icn, con
innume rabl e s orificios l ate ral e s e n su e xtre mo distal . Estos catte re s por l o
ge ne ral tie ne n dos "manguitos" de dacrn para e stimul ar l a prol ife racin de
fibrobl astos, l a granul acin y l a pe ne tracin e n e ste dispositivo. El te jido ci-
catrizal que rode a al manguito fija e l catte r y l o se l l a e impide que pe ne tre n
bacte rias de l a supe rficie cutne a a l a cavidad pe ritone al ; tambin e vita que
sal ga l quido de sde e sta cavidad, al e xte rior. Los manguitos se col ocan e n e l
pl ano pre pe ritone al y e stn a unos 2 cm de sde l a supe rficie de l a pie l .
La prueba de equilibrio peritoneal e s una e val uacin formal de l as caracte -
rsticas de l a me mbrana pe ritone al , que re fl e ja l os ndice s de transfe re ncia de
cre atinina y gl ucosa a travs de l a me mbrana. Se cl asifica a l os pacie nte s
de "transportadore s" bajos; de ntro de l rango bajo del prome dio, de ntro de l
rango al to del prome dio y e n nive l al to. Los individuos con e quil ibrio rpido,
e s de cir, l os transportadore s al tos tie nde n a absorbe r ms gl ucosa y si l a so-
l ucin pe rmane ce durante todo e l da, pie rde e ficie ncia l a ul trafil tracin. Los
transportadore s de e se tipo tie nde n a pe rde r mayore s cantidade s de al bmi-
na y otras prote nas por l a me mbrana pe ritone al . En trminos ge ne ral e s, si
e l pacie nte tie ne e stas caracte rsticas de transporte , ne ce sitar inte rcambios
ms fre cue nte s con una pe rmane ncia ms bre ve , casi sie mpre con e l e mpl e o
obl igatorio de un "cicl ador" para l ograr obje tivos. Los transportadore s ms
l e ntos (bajos y de ntro de l rango bajo de l prome dio) tie nde n a e vol ucionar sa-
tisfactoriame nte con me nos re cambios. La e ficie ncia de e l iminacin de sol utos
tambin de pe nde del vol ume n del dial izado introducido. Vol me ne s mayore s
pe rmite n una e l iminacin mayor de l os sol utos, particul arme nte e n e l caso
de CA PD e n individuos con caracte rsticas de transporte bajas y e n e l rango
bajo de l prome dio. Como dato inte re sante , l a e l iminacin de sol utos tambin
aume nta con l a actividad fsica, l o que quiz de pe nde de una dinmica de fl ujo
ms e ficie nte de ntro de l a cavidad abdominal .
Como ocurre con l a he modil isis, se de sconoce l a "dosis" ptima de dil isis
pe ritone al . A l gunos e studios por obse rvacin han suge rido que l a mayor ve l o-
cidad o e l ndice mayor de e l iminacin de ure a y cre atinina (e sto l timo por l o
comn se mide e n l itros/se mana) se acompaa de ndice s me nore s de morta-
l idad y me nos compl icacione s de ure mia. Sin e mbargo, e n un e studio cl nico
al e atorizado (A DEMEX) no se de mostr una disminucin significativa e n l as
cifras de mortal idad ni e n l as compl icacione s cuando hubo un incre me nto
re l ativame nte grande e n l a e l iminacin de ure a. En trminos ge ne ral e s, l os in-
dividuos some tidos a dil isis pe ritone al e vol ucionan de modo satisfactorio si
todava tie ne n suficie nte funcin re nal re sidual . Las cifras de ine ficacia tcnica
aume ntan con l os aos de prctica de l a dil isis y han guardado re l acin con
l a prdida de l a funcin re sidual , e n grado mayor que con l a prdida de l a ca-
pacidad de l a me mbrana pe ritone al . En fe cha re cie nte se introdujo como otra
sustancia osmtica, un hidrato de carbono no absorbibl e (icode xtrina). Con
l se han de mostrado e n al gunos e studios, ul trafil tracin ms e ficie nte que
con l as sol ucione s que contie ne n de xtrosa. De mane ra tpica, l a icode xtrina
se util iza como "l timo re curso" para suje tos e n CCPD o para l a pe rmane ncia
ms durade ra de l a sol ucin de ntro de l abdome n e n individuos some tidos a
CA PD. En al gunos pacie nte s e n quie ne s con l a CCPD no se l ogra suficie nte
e l iminacin de sol utos, cabe adoptar un mtodo hbrido, e n donde se agre gan
al rgime n CCPD uno o ms re cambios diarios. La tcnica ante rior pue de
me jorar l a e l iminacin de sol utos y prol ongar l a capacidad de l e nfe rmo para
se guir con l a dil isis pe ritone al , pe ro l as e xige ncias que impone e ste mtodo
pue de n se r abrumadoras para al gunas pe rsonas.
C O M P L I C A C I O N E S D U R A N T E L A D I L I S I S P E R I T O N E A L
Las principal e s compl icacione s de l a dil isis pe ritone al son pe ritonitis, infe c-
cione s no pe ritone al e s que surge n con l a pre se ncia del catte r, incre me nto
ponde ral y otras compl icacione s me tabl icas y ure mia re sidual (e n particul ar
e n suje tos que ya no tie ne n funcin re nal re sidual ).
En forma tpica surge l a pe ritonitis si ha habido al guna transgre sin e n l a
tcnica e stril durante una o ms de l as se sione s de re cambio. El cuadro se
de fine como un mayor nme ro de l e ucocitos e n e l l quido pe ritone al (1 0 0
cl ul as/mm
3
, de l as cual e s, e n prome dio, l a mitad son pol imorfonucl e are s).
Por l o re gul ar l as manife stacione s inicial e s incl uye n dol or y e nturbiamie nto
de l a sol ucin de dil isis, a me nudo con fie bre y otros sntomas ge ne ral e s.
Los microorganismos causal e s ms comune s son cocos grampositivos como
Staphylococcus, l o cual indica que provie ne n de l a pie l . Las infe ccione s por
bacil os gramne gativos son me nos fre cue nte s; han surgido micosis e infe c-
cione s por micobacte rias ocasional me nte , e n particul ar de spus de te rapia
antibacte riana. Muchos casos de pe ritonitis se tratan con antibiticos ora-
l e s o intrape ritone al e s, se gn l a ide ntidad de l microorganismo; muchos
individuos con e ste probl e ma no ne ce sitan hospital izacin. En e l caso e n
que l a pe ritonitis se a originada por bacil os gramne gativos hidrfil os (como
e spe cie s de Pseudomonas) o l e vaduras, por l o comn no basta l a antibio-
ticote rapia y se ne ce sita e xtrae r e l catte r para e rradicar por compl e to l a
infe ccin. Las infe ccione s no pe ritone al e s que surge n con l a pre se ncia de l
catte r (l l amadas a me nudo del tnel) tie ne n una inte nsidad variabl e . Entre
al gunos casos se tratan con antibiticos l ocal e s o apl icacin de nitrato de
pl ata, e n tanto que e n otros l a grave dad obl iga a antibioticote rapia pare nte -
ral y e l iminacin de l catte r.
La dil isis pe ritone al se acompaa de dive rsas compl icacione s me tabl i-
cas. Como de stacamos, l a al bmina y otras prote nas se pie rde n a travs de
l a me mbrana pe ritone al , e n forma simul tne a con l a e l iminacin de de se chos
me tabl icos. La hipoprote ine mia inducida por l a dil isis obl iga a un ingre so
mayor de prote nas con l os al ime ntos, para as conse rvar e l bal ance nitroge -
nado. A l gunas de l as compl icacione s fre cue nte s de l a dil isis pe ritone al sue l e n
se r l a hipe rgl uce mia y e l incre me nto ponde ral . Cada da se absorbe n al gunos
cie ntos de cal oras e n l a sol ucin gl ucosada, se gn l a conce ntracin de l a so-
l ucin util izada. Por e sta razn, l os individuos some tidos a dil isis pe ritone al
y e n particul ar l os que tie ne n diabe te s me l l itus de tipo 2 , fcil me nte pre se ntan
otras compl icacione s propias de l a re siste ncia a l a insul ina, incl uida l a hipe r-
trigl ice ride mia. Se gn e l e nfoque positivo, l a natural e za continua de l a dil i-
sis pe ritone al sue l e pe rmitir un consumo ms variado de al ime ntos, gracias
a l a e l iminacin continua de potasio y fsforo, que son l os dos compone nte s
importante s de l a al ime ntacin cuya acumul acin podra se r rie sgosa e n l a
ne fropata te rminal .
P E R S P E C T I V A M U N D I A L
" La incide ncia de ESRD ha aume ntado a nivel mundial y l a e spe ranza
de vida e s ms l arga y hay una me jor asiste ncia de e nfe rme dade s
infe cciosas y cardiovascul are s. El tratamie nto de l a fase te rminal de
l a ne fropata vara notabl e me nte con cada pas y de ntro de l mismo, con cada
re gin y e n l infl uye n factore s e conmicos importante s y de otra ndol e . En
trminos ge ne ral e s, e n l os pase s ms pobre s se re al iza con mayor fre cue ncia
dil isis pe ritone al , porque cue sta me nos y por e l mayor costo de e stabl e ce r
unidade s de he modil isis intrahospital arias.
A G RA DE CIMIE NTO
Los autores agradecen a los Dres. Ajay Singh y Barry Brenner, autores de "Dili-
sis en el tratamiento de la insuficiencia renal" en la edicin anterior y las contri-
buciones que han hecho a este captulo.
1 7 7 5
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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Stage Re nal Dise ase in the Unite d State s. Be the sda, National Institute s of
He al th, National Institute of Diabe te s and Dige stive and Kidne y Dise ase ,
2 0 0 5
2 7 6
T r a s p l a n t e e n e l t r a t a m i e n t o
d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l
C harles B. C arpenter, Edgar L. Mi l ford,
Mohamed H. S ayegh
El traspl ante de rion humano e s e l tratamie nto de e l e ccin e n l a insuficie ncia
re nal crnica avanzada. En todo e l mundo se han he cho de ce nas de mil e s de
e stas ope racione s. Cuando se util izaban azatioprina y pre dnisona como in-
munosupre sore s e n e l de ce nio de 1 9 6 0 , l os re sul tados con donante s famil iare s
some tidos a l as prue bas de compatibil idad ade cuadas e ran supe riore s a l os
obte nidos con rganos de donante s cadve re s, a sabe r, una tasa de supe rvive n-
cia de l inje rto a un ao de 7 5 a 9 0 %, fre nte a 5 0 a 6 0 %e n e l caso de rganos
proce de nte s de cadve re s. Durante l os de ce nios de 1 9 7 0 y 1 9 8 0 se obse rv un
aume nto progre sivo e n e l nme ro de traspl ante s de cadve r que funcionaban
al cabo de un ao. Cuando se introdujo l a cicl osporina, a comie nzos de l de ce -
nio de 1 9 8 0 , l a supe rvive ncia al cabo de un ao e n l os inje rtos de un cadve r
donante e ra de 7 0 %; a me diados de l os aos de 1 9 9 0 , al canz 8 2 %. De spus
de l prime r ao, l as curvas de supe rvive ncia del inje rto sufre n una cada e xpo-
ne ncial y a partir de e ntonce s su se mivida (y
2
)
se
cal cul a e n aos; sta se ha
incre me ntado dos aos de sde e l de ce nio de 1 9 8 0 .
Las tasas de mortal idad de spus del traspl ante son ms e l e vadas durante e l
prime r ao y dire ctame nte proporcional e s a l a e dad: 2 %e ntre l os 1 8 y 3 4 aos,
3 %e ntre l os 3 5 y 4 9 y 6 . 8 %e ntre l os 5 0 y 6 0 aos o ms. Estas tasas se compa-
ran favorabl e me nte con l as de l a pobl acin some tida a dil isis crnica, incl uso
de spus de ajustar e l rie sgo para e dad, diabe te s y situacin cardiovascul ar. A
ve ce s, varios me se s de spus de una bue na funcin re nal apare ce re chazo agudo
irre ve rsibl e , sobre todo si e l e nfe rmo deja de tomar l os me dicame ntos inmuno-
supre sore s. Sin e mbargo, gran parte de l os inje rtos sucumbe , a una ve l ocidad va-
riabl e , a un fe nme no obl ite rativo vascul ar inte rsticial crnico conocido como
nefropata de rechazo crnico, cuya patoge nia no se conoce bie n. En conjunto,
e l traspl ante de vue l ve a l a mayora de l os e nfe rmos una
me jor cal idad y e spe ranza de vida, si se compara con l a
dil isis. Se sabe que e n Estados Unidos cuando me nos
1 0 0 0 0 0 pe rsonas tie ne n rone s traspl antados y funcio-
nal e s y cuando se suman l os que se han re al izado e n
ce ntros de otros pase s, e sta cifra se dupl ica.
Los re sul tados gl obal e s del traspl ante se mue stran e n e l cuadro 2 7 6 - 2 , a juz-
gar por l a supe rvive ncia de l os inje rtos y l os pacie nte s. A l final de 1 2 me se s, l a
supe rvive ncia de l inje rto e s mayor e ntre quie ne s han re cibido un rion de un
donante vivo probabl e me nte pue sto que l os rganos e n cue stin no sufrie ron
gran l e sin isqumica. Los frmacos ms pote nte s que se util izan para l a in-
munosupre sin prcticame nte han igual ado e l rie sgo de re chazar e l traspl ante
l os prime ros 1 2 me se s. Sin e mbargo, e n l as e stadsticas quinque nal e s y de ce -
nal e s se ha obse rvado una re duccin conside rabl e y ne ta e n l a supe rvive ncia
de quie ne s re cibie ron rone s de un donante mue rto.
S E L E C C I N D E L R E C E P T O R
Son pocas l as contraindicacione s absol utas para e l traspl ante re nal . El proce di-
mie nto e n s mismo e s re l ativame nte incrue nto, pue sto que e l rgano se col oca
e n l a fosa inguinal sin ingre sar e n l a cavidad pe ritone al . Los re ce ptore s sin
compl icacione s pe riope ratorias sue l e n darse de al ta de l hospital e n condicio-
ne s e xce l e nte s de ntro de l os prime ros cinco das de spus de l a ciruga.
Prcticame nte todos l os pacie nte s con ne fropata te rminal (ESRD) que re ci-
be n un traspl ante tie ne n una e spe ranza de vida ms prol ongada que l os suje tos
con rie sgo e quival e nte que pe rmane ce n bajo dil isis. Incl uso e n l os diabticos
y ancianos, cuya mortal idad e s ms e l e vada que l a de otros pacie nte s de tras-
pl ante , l a supe rvive ncia una ve z que re cibe n e l traspl ante e s mayor al re cibir
e l inje rto que l a de l os que pe rmane ce n bajo dil isis. Este be ne ficio gl obal del
traspl ante como modal idad te raputica pl ante a asuntos ticos de importancia
a quie ne s e stabl e ce n l os crite rios, pue sto que e l nme ro de rone s de cadve r
disponibl e s dista mucho de se r suficie nte para satisface r l as ne ce sidade s ac-
tual e s de l os candidatos. La norma asiste ncial actual se al a que e l candidato
de be te ne r una e spe ranza de vida mayor de cinco aos para ingre sar a l a l ista
de e spe ra. Incl uso e n caso de donador vivo, e l candidato de be te ne r una e spe -
ranza de vida >5 aos. Esta norma se ha e stabl e cido pue sto que l os be ne ficios
de l traspl ante re nal fre nte a l os de l a dil isis se apre cian nicame nte de spus de
un pe riodo pe riope ratorio durante e l cual l a mortal idad re sul ta ms e l e vada
e n l os pacie nte s de traspl ante que e n aque l l os de dil isis con un pe rfil de rie sgo
se me jante .
A C T I V I D A D R E C I E N T E Y R E S U L T A D O S
En Estados Unidos hacia 1 9 9 4 , ms de 7 0 0 0 pe rso-
nas haban re cibido rone s de un donante fal l e cido y
3 0 0 0 l o re cibie ron de un donante vivo. El cuadro
2 7 6 - 1 se al a un incre me nto e n e l nme ro de traspl an-
te s de donante s mue rtos o vivos e n e l de ce nio que te r-
min e n 2 0 0 3 . La posibil idad de contar con un rgano
de un donante mue rto aume nt 1 1 %, pe ro l a de un
donante vivo fue ms del dobl e . Cada ao ha aume nta-
do l a l ista de individuos con ne fropata te rminal (end-
stage renal disease, ESRD) e n e spe ra de un rgano y
sie mpre e s mucho mayor que e l nme ro de donante s
ase quibl e s. En e l pre se nte de ce nio l a l ista de e spe ra ha
aume ntado a ms del dobl e y e l porce ntaje de l os que
e stn e n e l l a y que han re cibido rone s de donante s
mue rtos disminuy de 2 8 a 1 4 %. El incre me nto e n e l
ndice de donante s vivos se e xpl ica como una re spue sta
a l as de mandas; ha se guido e n aume nto hasta re basar
e l nme ro de rone s obte nidos de donante s mue rtos.
En 1 9 9 4 se incorporaron 1 6 5 3 4 nue vos sol icitante s a
l a l ista de e spe ra y l a cifra al canz l os 2 4 4 9 3 e n 2 0 0 3 ,
pe ro sin duda l a de manda se guir re basando l a ofe rta.
Las l istas de e spe ra cre ce n y e n muchos sitios e l l apso
prome dio de e spe ra para contar con un rion de cad-
ve r e s mayor de cuatro aos.
0
E n l a e v a l u a c i n s e i n c l u y a t o d o s l o s p a c i e n t e s q u e r e c i b i e r o n u n t r a s p l a n t e y s e m u e s t r a n t a m b i n l o s d a t o s d e
s u p e r v i v e n c i a n o a j u s t a d o s , s e g n p e r i o d o s d e s e g u i m i e n t o d u r a n t e u n o , c i n c o y 10 a o s p a r a s e a l a r l o s n d i c e s d e
p r d i d a s c o n e l p a s o d e l t i e m p o d e n t r o d e l o s d o s t i p o s d e d o n a n t e s d e r g a n o s .
F u e n t e : c o n a u t o r i z a c i n d e Summary Tables, 2004 y 2005 Annual Reports, Scientific Registry ofTransplant Recipients.
A nte s de su aprobacin para e l traspl ante l os candidatos se some te n a una
e val uacin e xhaustiva comparando l os rie sgos y be ne ficios. Espe cficame nte ,
e s importante de scartar l a posibil idad de arte riopata coronaria corre gibl e , in-
fe ccin l ate nte o insidiosa (VIH, he patitis B o C, tube rcul osis) y ne opl asias.
En l a mayor parte de l os ce ntros de traspl ante se conside ra que e l SIDA franco
y l a he patitis activa son contraindicacione s absol utas para e l traspl ante por e l
gran rie sgo de infe ccione s oportunistas. Sin e mbargo, e n al gunos ce ntros se
re al izan traspl ante s e n individuos con he patitis e incl uso con infe ccin por e l
VIH bajo protocol os e strictos a fin de ide ntificar si l a re l acin e ntre rie sgo y
be ne ficio se incl ina a favor de l traspl ante fre nte a l a dil isis.
Una de l as contadas contraindicacione s "inmunitarias" absol utas de l tras-
pl ante e s l a pre se ncia de al gn anticue rpo pote ncial me nte nocivo para e l rion
de l donante e n e l mome nto e n que se pl ane a e ste proce dimie nto. A l gunos de
l os anticue rpos nocivos que provocan prdida pre coz de l rion traspl antado
son l os natural e s contra l os antge nos del grupo sangune o A BO y l os que se
dirige n contra l os antge nos l e ucocticos humanos (human leukocyte antigen,
HLA ) de l as cl ase s I (A , B, C) o II (DR). Estos anticue rpos se e xcl uye n de
mane ra siste mtica ante s del traspl ante e xaminando l a compatibil idad A BO
de l candidato, tipificando e l siste ma HLA e n e l donante y e l re ce ptor y por
me dio de prue bas de compatibil idad de l sue ro del candidato con l infocitos
del donante .
S E L E C C I N DEL D O N A N T E
Los donante s pue de n se r cadve re s o vol untarios vivos. Estos l timos sue l e n
se r mie mbros de l a famil ia cuyos antge nos HLA son compatibl e s, cuando
me nos parcial me nte . La e xpl oracin fsica de l os donante s vol untarios vivos
de be se r normal y su grupo sangune o A BO de be se r igual , ya que si se cruzan
l os grupos sangune os se e strope a l a supe rvive ncia de l inje rto. No obstante , e s
posibl e traspl antar un rion de un donante tipo O a un re ce ptor tipo A , B o
A B. Es ne ce sario re al izar una arte riografa re nal se l e ctiva a l os donante s para
de scartar l a posibil idad de arte rias re nal e s ml tipl e s o anormal e s, dado que
l a tcnica quirrgica e s difcil y l a isque mia de l rion traspl antado se prol on-
ga cuando hay anomal as. Los cirujanos e spe cial izados e n traspl ante s e stn
e mpl e ando e n l a actual idad e l mtodo l aparoscpico para aisl ar y e xtirpar e l
rion de l donante vivo. Esta ciruga tie ne l a ve ntaja de de jar cicatrice s me nos
visibl e s y, pue sto que causa un me nor traumatismo de l os te jidos, l os donante s
pasan me nos tie mpo e n e l hospital y pade ce n me nos dol or y mal e star que l os
que se some te n a l a ne fre ctoma tradicional . Los cadve re s donante s de be n
e star l ibre s de ne opl asias mal ignas, he patitis y VIH por l a posibl e transmi-
sin al re ce ptor. El rie sgo de fracaso del inje rto aume nta cuando e l donante e s
anciano o pade ce insuficie ncia re nal y cuando e l rion ha pe rmane cido con
isque mia o al mace nado durante un pe riodo prol ongado.
En Estados Unidos se cue nta con un siste ma nacional coordinado de nor-
mas, apoyo a l a adjudicacin y anl isis de l os re sul tados para e l traspl ante re -
nal que se de nomina Organ Procurement Transplant Network. En l a actual idad
e s posibl e e xtirpar l os rone s de un cadve r y mante ne rl os durante 4 8 h e n
pe rfusin pul stil fra o simpl e me nte irrigados y e nfriados. Esto pe rmite dis-
pone r de l tie mpo ne ce sario para l l e var a cabo l a tipificacin, prue bas de com-
patibil idad, transporte y se l e ccin.
T I P I F I C A C I N H S T I C A E I N M U N O G E N T I C A C L N I C A
Un crite rio importante para se l e ccionar a l os donante s de al oinje rtos re nal e s
e s l a re al izacin de prue bas de compatibil idad de l os antge nos del compl e jo
principal de histocompatibil idad HLA (cap. 3 0 9 ). Cada e spe cie de mamfe ro
pose e una re gin cromosmica nica que codifica l os antge nos principal e s
o mayore s para e l traspl ante y e sta re gin de l se xto cromosoma humano se
de nomina HLA. Los antge nos HLA se han de finido cl sicame nte por me dio
de tcnicas se rol gicas, pe ro cada ve z se util izan ms l os mtodos que de -
fine n l as se cue ncias e spe cficas de nucl e tidos e n e l DNA ge nmico. Quiz
e xiste n otros antge nos "me nore s" que de se mpe an funcione s crucial e s, e s-
pe cial me nte l os grupos sangune os A BH(O) y antge nos e ndote l ial e s, que no
son compartidos por l os l infocitos. El siste ma Rh no se e xpre sa e n e l te jido
traspl antado. La e vide ncia para de signar al HLA como l a re gin ge ntica que
codifica l os antge nos mayore s de traspl ante proce de de l a cifra de xito e n
traspl ante s de rion y de mdul a se a a partir de famil iar donante vivo, con un
re sul tado supe rior e n l as pare jas de he rmanos con HLA idntico. No obstante ,
5 %de l os al oinje rtos re nal e s con HLA idntico sufre n re chazo, a me nudo e n
l as prime ras se manas de spus de l traspl ante . Estos fracasos re pre se ntan e sta-
dos de se nsibil izacin pre via a l os antge nos no- HLA . Los antge nos no- HLA
son re l ativame nte dbil e s durante e l prime r e ncue ntro, por l o que e s posibl e
suprimirl os con e l tratamie nto inmunosupre sor ordinario. Sin e mbargo, una
ve z que ha ocurrido l a se nsibil izacin, l as re spue stas se cundarias son mucho
ms re siste nte s al tratamie nto.
D O N A N T E S V I V O S
Cuando l os donante s son parie nte s e n prime r grado de l candidato, l as tasas
de supe rvive ncia de l inje rto a un ao son 5 a 7 %mayore s que l as de l os inje r-
tos de cadve r. Las tasas de supe rvive ncia a cinco aos sigue n favore cie ndo a
l os inje rtos de un famil iar donante con compatibil idad parcial (de sigual dad
HLA de 3 /6 ) sobre l os de cadve r e l e gidos al azar (cuadro 2 7 6 - 3 ). A de ms,
l os donante s vivos ofre ce n l a ve ntaja de l a disponibil idad inme diata. Tanto
para l os donante s vivos como para l os cadve re s, l os re sul tados a cinco aos
son adve rsos si l a de sigual dad de HLA e s compl e ta (6 /6 ) e ntre donante y
re ce ptor.
La supe rvive ncia de l os al oinje rtos re nal e s de donante s vivos no e mpare n-
tados e s simil ar o mayor que l a de l os inje rtos de cadve r con compatibil idad
absol uta de HLA y e s igual a l a de l os rganos donados por famil iare s vivos.
Quiz l o ante rior e s conse cue ncia tanto de l a isque mia bre ve como del cuida-
do e xtraordinario que se tie ne para comprobar que e l e stado y l a funcin re nal
del donante no e mpare ntado se an ptimos ante s de proce de r a l a donacin.
En Estados Unidos y otros pase s e s il e gal e l come rcio de rganos para tras-
pl ante .
La posibil idad de que e l donante vol untario de un rion pade zca insufi-
cie ncia re nal pre matura de spus de varios aos de una mayor circul acin e
hipe rfil tracin de l as ne fronas de l rion re sidual e s pre ocupante . Se han publ i-
cado al gunos casos de hipe rte nsin, prote inuria e incl uso l e sione s de e scl e ro-
sis se gme ntaria focal e n donante s some tidos a un se guimie nto prol ongado. Sin
e mbargo, l os probl e mas e n l os donante s vigil ados durante 2 0 aos o ms son
raros, quiz porque te ne r un sol o rion origina trastornos nicame nte cuan-
do se supe rpone otra e nfe rme dad como hipe rte nsin. Tambin e s importante
anal izar e l rie sgo de diabe te s me l l itus tipo 1 e n e l famil iar que e s e l posibl e
donante de un diabtico con insuficie ncia re nal . En tal e s casos se mide n l os
anticue rpos contra l a insul ina y l os isl ote s y se re al izan prue bas de sobre carga
de gl ucosa para de scartar un e stado pre diabtico.
P R E S E N S I B I L I Z A C I N
El re sul tado positivo e n l a prue ba de compatibil idad e ntre e l sue ro del re -
ce ptor y l os l infocitos T de l donante re pre se ntando al anti- HLA de l a cl ase
I sue l e pronosticar una vascul itis aguda conocida como rechazo hiperagudo.
Los pacie nte s con anticue rpos anti- HLA pue de n re cibir su traspl ante sin pe -
l igro sie mpre y cuando se hayan re al izado prue bas de compatibil idad e ntre
l os l infocitos de l donante y e l sue ro de l re ce ptor. Las fue nte s conocidas de
e sta se nsibil izacin son transfusin sangune a, traspl ante pre vio y e mbarazo.
Los pacie nte s bajo dil isis mue stran a me nudo fl uctuacione s de l a conce ntra-
cin de anticue rpos y l os patrone s de e spe cificidad. En e l mome nto de asignar
un rion de cadve r se re al izan prue bas de compatibil idad por l o me nos con un
sue ro actual . Tambin se l l e van a cabo prue bas sobre l a e spe cificad de l os an-
ticue rpo pre viame nte anal izados y otros e studios de compatibil idad. Las tc-
nicas de l as prue bas de compatibil idad no se han e standarizado; no obstante ,
gran parte de l os l aboratorios apl ican al me nos dos de e l l as. El obje tivo mni-
mo de l a prue ba de compatibil idad e s e vitar l a re accin hipe raguda de re chazo
me diada por l os anticue rpos del re ce ptor dirigidos contra l os antge nos HLA
de cl ase I de l donante . Las prue bas ms se nsibl e s, como l a citome tra de flujo,
ayudan a e vitar e l re chazo pre coz y ace l e rado de l inje rto, que sue l e se r intrata-
bl e , e n l os pacie nte s que re cibe n un se gundo o te rce r traspl ante . Los l infocitos
T de l donante , que sl o e xpre san antge nos de cl ase I, se util izan como obje -
tivo para l a de te ccin de anticue rpos dirigidos contra l os antge nos de cl ase I
(HLA - A y B). Los anticue rpos contra l a cl ase II (HLA - DR) formados contra
e l donante supone n tambin un rie sgo ms e l e vado de pe rde r de l rgano tras-
|4M|4W4| E F E C T O D E L A D E S I G U A L D A D H L A - A , H L A - B Y H L A - D R
I S O B R E L A S U P E R V I V E N C I A D E L I N J E R T O R E N A L
N ot a: los traspl antes de d o n a n t e e mp a r e n t a d o desi gual es 0 son, pr ct i cament e en t odos
los casos, de her manos H L A i dnt i cos, en t ant o q u e los trasplantes desi gual es 3 / 6 p u e d e n
ser desi gual es en un hapl ot i po ( ant genos 1 - A, 1 -B y 1 -D R) de un pr ogeni t or , un hijo o
u n h e r ma n o ; los r ones d e d o n a n t e e mp a r e n t a d o v i v o H L A desi gual 6 / 6 p r o c e d e n d e
her manos o pari entes q u e estn f uera de l a familia nuclear.
1 7 7 8
pl antado, e spe cial me nte e n l os re ce ptore s que han sufrido l a prdida pre coz
de un traspl ante pre vio. En e stos e studios se util izan l infocitos B que e xpre san
antge nos de l as cl ase s tanto I como II. Se han de scrito antge nos que no son
HLA y que se e xpre san de mane ra l imitada e n e l e ndote l io y e n ocasione s e n
l os monocitos, pe ro todava no se conoce su importancia e n l a cl nica. Varios
antge nos me nore s de histocompatibil idad no de se ncade nan l a produccin de
anticue rpos y l a se nsibil idad a stos e s pe rce ptibl e sl o me diante prue bas con
cl ul as T citotxicas, que son de masiado compl icadas como para re al izarl as
e n forma siste mtica. Las me didas de mayor util idad para re ducir e l rie sgo de
un re chazo hipe ragudo son l a de se nsibil izacin ante s de l traspl ante l imitando
l a conce ntracin de anticue rpos contra l os te jidos de l donante por me dio de
pl asmafre sis sangune a y l a administracin de grande s dosis de inmunogl o-
bul ina, o con ambas.
I N M U N O L O G A DEL R E C H A Z O
En e l re chazo del traspl ante re nal probabl e me nte inte rvie ne n me canismos
tanto ce l ul are s como humoral e s. Los anticue rpos tambin de se ncade nan una
forma de citotoxicidad que de pe nde de e l l os pe ro e s me diada por cl ul as de l a
pe rsona que re cibe e l inje rto, mismas que pose e n re ce ptore s para l a fraccin
Fe de l as inmunogl obul inas.
El re chazo ce l ul ar e s me diado por l infocitos que re accionan a l os antge nos
HLA e xpre sados e n e l inte rior de l rgano traspl antado. El l infocito CD4 + re ac-
ciona a l a incompatibil idad de l a cl ase II (HLA - DR) prol ife rando y de scargan-
do citocinas proinfl amatorias que ace ntan a su ve z l a re accin prol ife rativa
de l as cl ul as tanto CD4 + como CD8 +. Los pre cursore s de l l infocito CD8 +
citotxico re accionan primordial me nte ante l os antge nos de l a cl ase I (HLA -
A y HLA - B) y maduran hasta conve rtirse e n cl ul as citotxicas e fe ctoras. Los
e fe ctore s citotxicos (l infocitos T citotxicos o ase sinos) l e sionan l os rganos
al e stabl e ce r contacto dire cto con l as cl ul as de l donante ocasionando l isis. La
funcin natural de l os antge nos HLA e s pre se ntar fragme ntos pe ptdicos pro-
ce sados de antge no a l os l infocitos T; e stos fragme ntos se e ncue ntran e n un
"surco" de l a mol cul a de HLA distal a l a supe rficie ce l ul ar. Las cl ul as T pue -
de n se r e stimul adas dire ctame nte por e l antge no HLA no propio e xpre sado e n
cl ul as pare nquimatosas del donante y l os l e ucocitos re sidual e s ubicados e n e l
inte rsticio re nal . A de ms, l as mol cul as HLA de l donante son transformadas
por dive rsas cl ul as pre se ntadoras de antge nos del donante o e l re ce ptor, que
pre se ntan a e stas mol cul as a l as cl ul as T de l a misma mane ra como l o hace n
con l a mayor parte de l os de ms antge nos. El prime r modo de e stimul acin se
de nomina presentacin directa y e l se gundo se conoce como presentacin indi-
recta (fig. 276 - 1 ). Se ha de mostrado que e n l as crisis de re chazo de l traspl ante
re nal tambin participan antge nos que no son HLA . A l gunos pacie nte s que
re cibe n un rion de un he rmano HLA idntico l l e gan a e xpe rime ntar crisis
de re chazo que re quie re de inmunosu-
pre sin de mante nimie nto, e n tanto que
l os traspl ante s e ntre ge me l os idnticos
no. Existe n antge nos no HLA compro-
bados, como e l siste ma antignico e n-
dote l ial e spe cfico con pol imorfismo l i-
mitado y un antge no tubul ar que pue de
originar re accione s de re chazo humora-
l e s o ce l ul are s, re spe ctivame nte .
F I G U R A 2 7 6 - 1 . V a s d e r e c o n o c i m i e n t o d e l o s a n t g e n o s d e l c o m p i e j o m a y o r
d e h i s t o c o m p a t i b i l i d a d ( M H C ) . El re chazo del traspl ante lo inician los linfocitos
T CD4 col aboradore s {helper T, T
H
) que pose e n re ce ptore s de antge nos los cual e s
se une n a compl e jos e spe cficos de pptidos y mol cul as de cl ase II del compl e -
jo mayor de histocompatibil idad (majar histocompatibility complex, MHC) situados
sobre cl ul as pre se ntadoras de antge no (antigen-presenting cells, APC). En el tras-
pl ante , a diferencia de l o que ocurre e n otras re spue stas nmuntaras, dos con-
juntos de cl one s de cl ul as T participan en el re chazo. En la va dire cta, el MHC de
cl ase II de las cl ul as pre se ntadoras de antge no es re conocido por las cl ul as T
H
CD4 que se une n a la mol cul a MHC intacta, y las cl ul as al ognicas MHC de cl ase
I son re conocidas por las cl ul as T CD8. Estas ltimas por lo ge ne ral proliferan y
se convie rte n en cl ul as T citotxicas (T
c
). En la va indirecta, las mol cul as MHC
incompatibl e s son proce sadas a pptidos y pre se ntadas por la cl ul a pre se ntadora
de antge nos propia del re ce ptor. La va indirecta, no la dire cta, es el proce so fisiol-
gico normal de re conocimie nto de antge nos e xtraos por los linfocitos T. Una vez
activas las cl ul as T
H
, proliferan, y a travs de l a se cre cin de citocinas y por con-
tacto dire cto, e je rce n pode rosos e fe ctos de col aboracin sobre los macrfagos, las
cl ul as T
c
y las cl ul as B. (Tomada de Sayegh y Turka, Copyright 1998, Massachusetts
Medical Society. Reservados todos los derechos.)
M E D I C A M E N T O S I N M U N O S U P R E S O R E S D E M A N T E N I M I E N T O
F a r m a c o l o g a M e c a n i s m o s
= T R A T A M I E N T O I N M U N O S U P R E S O R
22. En ge ne ral , e l tratamie nto inmunosu-
S pre sor actual e l imina todas l as re spue s-
tas inmunitarias, incl uso l as dirigidas
contra bacte rias, hongos e incl uso tu-
more s mal ignos. En l os aos de 1 9 5 0 ,
cuando e mpe zaron l os traspl ante s re -
nal e s se util izaba l a irradiacin subl e tal
de cue rpo compl e to. En l a actual idad,
l a inmunode pre sin farmacol gica e s
bastante re finada, pe ro pe rsiste e l rie s-
go de promove r infe ccione s y tumore s
mal ignos. En ge ne ral , l os frmacos ti-
l e s e n l a cl nica actan con mayor se l e c-
tividad contra l as re spue stas primarias
que contra l as re spue stas de me moria
inmunitaria. En l os siguie nte s prrafos
se me ncionan l os frmacos e mpl e ados
para suprimir l as re spue stas inmunita-
rias, e n tanto que l os que se util izan e n
l a cl nica figuran e n e l cuadro 276 -4.
F R M A C O S
La azatioprina e s un anl ogo de l a me rcaptopurina que durante dos de ce -
nios constituy e l al ma de l tratamie nto inmunosupre sor e n se re s humanos,
pe ro e n l a actual idad su l ugar e s ocupado por sustancias ms e ficace s. Este
me dicame nto inhibe l a snte sis de l DNA , RNA o ambos. Pue sto que l a di-
visin y prol ife racin ce l ul are s forman parte de l a re spue sta inmunitaria al
e stmul o antignico, l a supre sin que induce e ste frmaco quiz e s me diada
por l a inhibicin de l a mitosis de l as cl ul as l infoide s inmunocompe te nte s
al inte rfe rir con l a snte sis de DNA . Tambin e s posibl e l ograr l a inmuno-
de pre sin bl oque ando l a snte sis de RNA (posibl e me nte RNA me nsaje ro) e
inhibie ndo l a transformacin de l os antge nos ante s de l e stmul o l infoctico.
Por l o ge ne ral se aade n de 1.5 a 2 . 0 mg/kg/da de azatioprina al e sque ma
de cicl osporina para re ducir l a posol oga de e sta l tima. La azatioprina se
me tabol iza rpidame nte e n e l hgado, por l o que no e s ne ce sario re ducir
l a dosis e n concordancia con l as variacione s de l a funcin re nal , ni siquie -
ra cuando l a insuficie ncia re nal provoca re te ncin de l os me tabol itos de l a
azatioprina. La dosis se re duce e n caso de l e ucope nia y ocasional me nte por
trombocitope nia. Las cantidade s e xce sivas de azatioprina tambin pue de n
ocasionar icte ricia, ane mia y al ope cia. Si re sul ta indispe nsabl e administrar
al mismo tie mpo al opurinol , l a dosis de azatioprina se re duce . Dado que l a
inhibicin de l a oxidasa de xantina re trasa l a de gradacin, l o me jor e s e vitar
e sta combinacin.
En varios ce ntros se util iza e n l a actual idad mofetilo de micofenolato
(MMF) e n l ugar de l a azatioprina. Su me canismo de accin e s simil ar y
tie ne al gunos e fe ctos adve rsos e n e l aparato dige stivo, pe ro l a supre sin
me dul ar e s mnima. Es ms pote nte para pre ve nir o corre gir e l re chazo.
Los pacie nte s con hipe rurice mia pue de n re cibir al opurinol sin ne ce sidad de
ajustar l a dosis de micofe nol ato. La dosis habitual e s de 2 a 3 g/da divididos
e n varias dosis.
Los glucocorticoides son coadyuvante s til e s e n e l tratamie nto inmunosu-
pre sor. De todos l os frmacos e mpl e ados, l a pre dnisona tie ne l os e fe ctos ms
fcil e s de val orar y e n dosis al tas sue l e corre gir e ficazme nte e l re chazo. Por l o
ge ne ral se administran e ntre 2 0 0 y 3 0 0 mg de pre dnisona inme diatame nte
ante s del traspl ante y l a dosis se re duce e n e l pl azo de una se mana hasta 3 0 mg.
Los e fe ctos se cundarios de l os gl ucocorticoide s, e n e spe cial l a cicatrizacin
de ficie nte y l a pre disposicin a l as infe ccione s, obl igan a re ducir l a dosis l o
ms rpidame nte posibl e e n e l pe riodo posope ratorio inme diato. Nume rosos
ce ntros e spe cial izados cue ntan con protocol os para inte rrumpir rpidame nte
l os corticoe ste roide s, o incl uso para e vitarl os, por sus e fe ctos adve rsos a l argo
pl azo sobre hue sos, pie l y me tabol ismo de l a gl ucosa. En e l tratamie nto de l
re chazo agudo se administra por va intrave nosa (IV) e ntre 0 . 5 y 1.0 g de me -
til pre dnisol ona inme diatame nte de spus de diagnosticar l os signos inicial e s
de re chazo y se contina con l a misma dosis una ve z al da durante tre s das.
Si e l me dicame nto e s e ficaz, l os re sul tados sue l e n manife starse e n un pl azo de
9 6 h. Estas dosis "pul stil e s" no son e ficace s e n e l re chazo crnico. La mayora
de l os pacie nte s cuya funcin re nal pe rmane ce e stabl e se is me se s o un ao
de spus de l traspl ante no ne ce sitan grande s dosis de pre dnisona; l a dosis de
mante nimie nto habitual e s de 1 0 a 1 5 mg/da. Muchos pacie nte s tol e ran un
cicl o de e ste roide s e n das al te rnos me jor que l as dosis diarias sin aume ntar e l
rie sgo de re chazo. Un e fe cto importante de l os e ste roide s e s e l que e je rce n e n
e l siste ma monocito- macrfago al impe dir l a l ibe racin de IL- 6 e inte rl e ucina
1 (IL- 1 ).
La ciclosporina e s un pptido fngico con actividad inmunosupre sora po-
te nte . Bl oque a l a transcripcin de l mRNA que codifica a IL- 2 y otras citocinas
proinfl amatorias inhibie ndo l a prol ife racin de cl ul as T. A unque acta sol a,
e s ms e ficaz combinada con gl ucocorticoide s y MMF. Los re sul tados cl nicos
e n de ce nas de mil e s de traspl ante s re nal e s han sido impre sionante s. De sus
e fe ctos txicos (ne frotoxicidad, he patotoxicidad, hirsutismo, te mbl or, hipe r-
pl asia gingival , diabe te s), sl o l a ne frotoxicidad supone un grave probl e ma de
tratamie nto y se aborda ms ade l ante e n e ste captul o.
El tacrolims (antiguame nte l l amado FK5 0 6 ) e s un macrl ido obte nido a
partir de hongos que pose e e l mismo me canismo de accin que l a cicl osporina
y un pe rfil de e fe ctos adve rsos simil ar; sin e mbargo no ocasiona hirsutismo ni
hipe rpl asia gingival . La diabe te s me l l itus de nue va aparicin e s ms fre cue nte
con e l tacrol ims. Este frmaco fue util izado inicial me nte e n e l traspl ante de
hgado y pue de re e mpl azar a l a cicl osporina o bie n se rvir como tratamie nto
al te rnativo e n pacie nte s cuyo re chazo no re sponde ade cuadame nte a l a ci-
cl osporina.
El sirolims (l l amado antiguame nte rapamicina) e s otro macrl ido fngi-
co con me canismo de accin dife re nte ; e sto e s, inhibe l as vas de l factor de
cre cimie nto e n l as cl ul as T impidie ndo l a re spue sta a l a IL- 2 y otras cito-
cinas. Se pue de combinar con cicl osporina, tacrol ims o MMF para e vitar
a l os inhibidore s de l a cal cine urina. Su combinacin e xcl usiva con tacrol i-
ms e s promisoria como e sque ma sin corticoe ste roide s, e spe cial me nte e n
pacie nte s que se be ne ficiaran con e l traspl ante de isl ote s pancre ticos e n
quie ne s l os e ste roide s tie ne n un e fe cto adve rso sobre l a supe rvive ncia de
l os isl ote s.
A N T I C U E R P O S C O N T R A L I N F O C I T O S
Cuando e l sue ro de animal e s que se han he cho inmune s a l os l infocitos de l
hospe dador se inye cta e n e l re ce ptor, se suprime l a inmunidad ce l ul ar contra
e l inje rto. La accin sobre l a inmunidad ce l ul ar e s mayor que sobre l a humo-
ral . La que ms se util iza e s una fraccin gl obul nica de l sue ro, l a gl obul ina
antil infocito (antilymphocyte globulin, A LG). Para su apl icacin e n se re s hu-
manos se han inye ctado l infocitos pe rifricos humanos, timocitos o l infocitos
proce de nte s de bazos o de fstul as de l conducto torcico e n cabal l os, cone -
jos o cabras para producir sue ro antil infocito, a partir de l cual se se para l a
fraccin gl obul nica. La sustancia ms util izada e s e l conce ntrado gl obul nico
antitimocito de cone jo (timogl obul ina). Los anticue rpos monocl onal e s contra
subgrupos pre cisos de l infocitos constituye n una forma ms e xacta y e standa-
rizada de tratamie nto. OKT3 se dirige contra l as mol cul as CD3 que forman
parte de l compl e jo antge no- re ce ptor de l infocitos T y por e l l o l o e xpre san l as
cl ul as T maduras.
Otro inte nto de tratamie nto ms se l e ctivo e s e l que se dirige contra l a ca-
de na alfa de 5 5 kDa de l re ce ptor de IL- 2 , que sl o se e xpre sa e n l as cl ul as T
re cin activadas. Para l a profil axis del re chazo agudo e n e l pe riodo inme diato
de spus de l traspl ante se han aprobado dos de e stos anticue rpos contra e l re -
ce ptor de IL- 2 , e n l os que se e l abor una quime ra de prote na e ntre e l frag-
me nto Fab murino y e l fragme nto Fe humano (basil iximab) o se "humaniz"
me diante l a incorporacin (e mpal me ) de l os sitios combinante s murinos e n
una mol cul a que e s 9 0 %IgG humana (dacl izumab). Estas sustancias re duce n
e l ndice de re chazo agudo y tie ne n pocos e fe ctos adve rsos.
Existe n dos e strate gias re cie nte s que util izan l a administracin de sustancias
biol gicas obte nidas por me dio de bioinge nie ra: e l al e mtuzumab, anticue rpo
que re duce e l nme ro de cl ul as T como me dio de induccin para disminuir l a
inmunosupre sin de mante nimie nto y una prote na de fusin (LEA 2 9 Y) para
bl oque ar l as se al e s coe stimul ante s de cl ul as T B7 ; e ste l timo producto ha
sido promisorio e n e studios de fase 2 y se e st anal izando e n e studios de fase 3
e n casos de traspl ante s de rion.
E V O L U C I N C L N I C A Y T R A T A M I E N T O DEL R E C E P T O R
En l as 4 8 h pre vias a l a ciruga se re al iza una he modil isis ade cuada cuidan-
do que l a conce ntracin srica de potasio no se e l e ve de masiado para e vitar
l as arritmias cardiacas intraope ratorias. La diure sis que sue l e apare ce r de s-
pus de l a ciruga se vigil a con cuidado; e n al gunos casos pue de se r masiva,
l o que re fl e ja l a incapacidad de l os tbul os isqumicos de re gul ar l a e xcre -
cin de sodio y de agua; pue de habe r prdida masiva de potasio si l a diure sis
e s e xce siva. La mayora de l os pacie nte s con ure mia crnica tie ne n al gn
e xce so de l quido e xtrace l ul ar; e n e l pe riodo posope ratorio inme diato se
aconse ja mante ne r un vol ume n e xpandido de l quidos. Una ne crosis tubul ar
aguda (acute tubular necrosis, A TN) pue de producir ol iguria inme diata, o
sta apare ce tras un corto l apso inicial de funcionamie nto de l inje rto. Es ms
probabl e que l a A TN ocurra cuando l os donante s cadve re s pe rmane cie ron
hipote nsos, o si e l inte rval o e ntre e l ce se de fl ujo de sangre y l a e xtirpa-
cin de l rgano (tie mpo de isque mia cal ie nte ) e xce di de unos minutos. La
re cupe racin sue l e producirse e n e l pl azo de tre s se manas, aunque se han
informado pe riodos de hasta se is se manas. Es fre cue nte que se supe rponga
un re chazo sobre l a A TN y e l diagnstico dife re ncial pue de se r difcil sin
una biopsia de l inje rto. El tratamie nto con cicl osporina prol onga l a A TN y
al gunos pacie nte s no orinan sino hasta que l a dosis se re duce drsticame nte .
Muchos ce ntros e vitan e mpe zar con cicl osporina durante l os prime ros das
y util izan gl obul ina antil infocito (A LG) o un anticue rpo monocl onal com-
binado con mofe til o de micofe nol ato y pre dnisona hasta que se e stabl e ce l a
funcin re nal . En l a figura 2 7 6 - 2 se il ustra e l al goritmo que util izan varios
ce ntros e spe cial izados para e l tratamie nto inme diatame nte de spus de l tras-
pl ante e n l os re ce ptore s con rie sgo e l e vado o re ducido de pade ce r disfuncin
re nal pre coz.
E L E P I S O D I O D E L R E C H A Z O
El diagnstico te mprano de l re chazo pe rmite l a instauracin inme diata de l
tratamie nto para pre se rvar l a funcin re nal e impe dir l a l e sin irre ve rsibl e .
El cuadro cl nico de l re chazo rara ve z se caracte riza por fie bre , e de ma y dol or
sobre e l inje rto; al gunas ve ce s sl o se acompaa de cre atinina srica e l e vada
con o sin disminucin de l a diure sis. Es pre ciso conce ntrarse e n e xcl uir otras
causas de de te rioro funcional .
F I G U R A 2 7 6 - 2 . A l g o r i t m o t p i c o d e l o s c u i d a d o s t e m p r a n o s d e l r e c e p t o r d e s p u s d e l t r a s p l a n t e
r e n a l . En pre se ncia de cual e squie ra de los factore s de "alto riesgo" del re ce ptor o el donante , se ne -
ce sitar tratamie nto ms agresivo. Los pacie nte s de bajo rie sgo re cibe n un rgime n inmunosupre sor
ordinario. Los que tie ne n mayor rie sgo de sufrir re chazo o dsfuncin isqumica o nefrotxica te mprana
del traspl ante se induce n a me nudo con una gl obul ina antilinfoctica para ofrecer inmunode pre sin
te mprana ms pote nte o para evitar la ne frotoxicosis por cal cine urina. "En caso de dsfuncin te mprana
del traspl ante se de be n de scartar causas prerrenales, obstructivas y vasculares por me dio de un e xame n
e cogrftco. En los anlisis de anticue rpo re activo (panel reactive antibody, PRA) se mide la cantidad de
anticue rpo pre se nte e n un candidato frente a una se rie de cl ul as que re pre se ntan l a distribucin de los
antge nos en la reserva del donante .
La e cografa Doppl e r o l a angiografa por re sonancia magntica son til e s
para ide ntificar cambios e n l os vasos y l a irrigacin re nal , incl uso sin cambios
e n l a diure sis. La trombosis re nal e s rara; pue de se r re ve rsibl e si obe de ce a
factore s de l a tcnica y se inte rvie ne con rapide z. La e cografa diagnstica e s l a
tcnica pre fe rida para de scartar obstruccin urinaria o para confirmar pre se n-
cia de acumul acione s pe rirre nal e s de orina, sangre o l infa. Cuando l a funcin
re nal ha sido satisfactoria inicial me nte , l a e l e vacin de l a cre atinina srica y e l
de sce nso de l a de puracin de cre atinina constituye n e l indicador ms se nsibl e
y fiabl e de posibl e re chazo y, a ve ce s, re pre se ntan e l nico signo.
Los inhibidore s de l a cal cine urina (cicl osporina o tacrol imus) provocan
de te rioro de l a funcin re nal de mane ra simil ar al e pisodio de re chazo. De
he cho, e l re chazo tie nde a se r ms insidioso con e stos inhibidore s y tal ve z l a
nica forma de l l e gar a un diagnstico e s l a biopsia re nal . Los inhibidore s de
l a cal cine urina tie ne n un e fe cto constrictivo e n l a arte riol a afe re nte e n e l rion
y ade ms pue de n producir l e sin vascul ar e inte rsticial pe rmane nte tras una
dosis e l e vada y soste nida. Probabl e me nte l a adicin de inhibidore s de l a e nzi-
ma conve rtidora de angiote nsina (angiotemin-converting enzyme, A CE) o de
antiinfl amatorios no e ste roide os e l e va l a conce ntracin srica de cre atinina.
Sue l e n se r inocuos una ve z transcurridos l os prime ros me se s, pe ro convie ne
e vitar l os antiinfl amatorios no e ste roide os e n todos l os traspl antados re nal e s.
No e xiste una l e sin unive rsal para diagnosticar l os e fe ctos adve rsos de l os
inhibidore s de l a cal cine urina, aunque al gunos e xpe rtos han obse rvado fibro-
sis inte rsticial , vacuol as tubul are s isomtricas y e ngrosamie nto de l as pare de s
arte riol are s. En principio, si l a biopsia no re ve l a actividad
de re chazo ce l ul ar mode rada y activa, l o ms probabl e e s
que l a cre atinina srica re sponda a una re duccin de l a
dosis. La conce ntracin sangune a de l me dicame nto e s
til sl o cuando re sul ta muy re ducida o e l e vada, pe ro no
e xiste una corre l acin pre cisa con l a funcin re nal . Si e n
l a biopsia hay actividad de re chazo, e st indicado e l tra-
tamie nto ade cuado. El prime r e pisodio de re chazo sue l e
tratarse con me til pre dnisol ona por va intrave nosa e n
dosis de 5 0 0 a 1 0 0 0 mg/da durante tre s das. Si no se ob-
tie ne re spue sta se inicia e l tratamie nto con anticue rpos,
ge ne ral me nte con OKT3 o gl obul ina antitimocitos.
A ve ce s e s ne ce sario obte ne r una mue stra de te jido
para confirmar l a pre se ncia de re chazo; si se de te ctan
datos de l e sin me diada por anticue rpos con dao del
e ndote l io y de psito de l compone nte C4 d de l compl e -
me nto por me dio del marcado con fl uore sce na, casi
sie mpre e s posibl e ide ntificar al anticue rpo e n l a sangre
de l individuo re ce ptor. El pronstico e s insatisfactorio y
convie ne e l e mpl e o inte nsivo de pl asmafre sis, conce n-
trados inmunogl obul nicos e n gote o e ndove noso o e l uso
de anticue rpo monocl onal contra CD2 0 (rituximab), que
acta contra l os l infocitos B.
P R O B L E M A S D E L T R A T A M I E N T O
Las manife stacione s cl nicas habitual e s de infe ccin
de sapare ce n con e l tratamie nto inmunosupre sor e n e l
pe riodo postraspl ante . El principal e fe cto adve rso de l a
azatioprina e s l a supre sin me dul ar, me nos probabl e con
e l mofe til o de micofe nol ato, mie ntras que l a cicl osporina
care ce de e fe ctos me dul are s. Todos l os frmacos pre dis-
pone n a infe ccione s oportunistas poco fre cue nte s. En e l
cuadro 2 7 6 - 5 se me ncionan l os tie mpos tpicos postras-
pl ante e n que ocurre n l a mayor parte de l as infe ccione s
oportunistas. Los signos y sntomas de infe ccin pue de n
se r e nmascarados y distorsionados y e s fre cue nte l a fie -
bre sin causa obvia. Sl o transcurridos das o se manas
se de scubre un orige n vrico o fngico. Las infe ccione s
bacte rianas tie ne n su mxima fre cue ncia durante e l pri-
me r me s de spus de l traspl ante . La importancia de l os
he mocul tivos e s e norme , dado que e s fre cue nte l a infe c-
cin sistmica sin un foco obvio, aunque l as infe ccione s
de l a he rida con o sin fstul as urinarias son l as ms comu-
ne s. Las l e sione s pul monare s de rpida aparicin tie ne n
un pronstico e spe cial me nte sombro pue sto que pue de n
causar l a mue rte e n cinco das. Cuando se manifie stan se
de be n suspe nde r l os inmunosupre sore s e xce pto l a dosis
de mante nimie nto de pre dnisona.
A me nudo e s ne ce sario util izar tcnicas agre sivas de
diagnstico como biopsia pul monar transbronquial y
abie rta. Si se de te cta Pneumocystis carinii (cap. 2 0 0 ) e l
tratamie nto de e l e ccin e s trime toprim- sul fame toxazol (TMP- SMX). En l as
infe ccione s fngicas sistmicas se ha e mpl e ado con xito l a anfote ricina B.
Contra P. carinii e s muy e ficaz l a profil axis con trime toprim- sul fame toxazol
diaria e n dosis bajas o e n das al te rnos. La infe ccin bucofarnge a por Candida
(cap. 1 9 6 ) re sponde a l a nistatina l ocal . Las micosis que invade n l os te jidos re -
quie re n frmacos por va ge ne ral como e l fl uconazol . Pe que as dosis (un total
de 3 0 0 mg) de anfote ricina apl icadas a l o l argo de dos se manas son e ficace s e n
l as micosis re siste nte s al fl uconazol . Los macrl idos, e n e spe cial ce toconazol y
C U A D R O 2 7 6 - 5
Peritrasplante (<1 me s)
Infe ccione s de las heridas
Herpesvirus
Canddosis oral
Infeccin de vas urinarias
Te mpranas (1 -6 me se s)
Pneumocystis carinii
Citome gal ovirus
Legionella
Listeria
Hepatitis B
Hepatitis C
I N F E C C I O N E S O P O R T U N I S T A S M S F R E C U E N T E S E N E L R E C E P T O R
D E U N T R A S P L A N T E R E N A L
Tardas (>6 me se s)
Aspergillus
Nocardia
Virus BK (pol ioma)
Herpes zoste r
Hepatitis B
Hepatitis C
e ritromicina, as como al gunos antagonistas de l cal cio (dil tiaze m, ve rapamil o)
compite n con l os inhibidore s de l a cal cine urina por e l catabol ismo de P4 5 0
provocando e l e vacin de e stos frmacos inmunosupre sore s. Los antie pil pti-
cos, como fe nitona y carbamaze pina, aume ntan e l catabol ismo y re duce n l as
conce ntracione s. Tambin pue de habe r infe ccione s por Aspergillus (cap. 1 9 7 ),
Nocardia (cap. 1 5 5 ) y e n e spe cial citome gal ovirus (CMV) (cap. 1 7 5 ).
En l os re ce ptore s de traspl ante l a infe ccin por e l DNA de l virus de CMV
e s fre cue nte y pe l igrosa. No sue l e ocurrir sino hasta e l final de l prime r me s
de spus de l a ciruga. A l gunas ve ce s l a infe ccin por CMV se acompaa de
e pisodios de re chazo y ocasional me nte se contunde con e l l os. Los pacie nte s
que mayor rie sgo tie ne n de pade ce r infe ccin por CMV son aque l l os que
care ce n de anticue rpos anti- CMV y que re cibie ron un inje rto de un donante
con tal e s anticue rpos (mortal idad de 1 5 %). El val gancicl ovir e s una forma
oral biodisponibl e y e ficaz e n cuanto a costo de gancicl ovir que ha de mos-
trado e ficacia tanto e n l a profil axis como e n e l tratamie nto de l a infe ccin
por CMV. El diagnstico te mprano e n un suje to fe bril , con sospe cha (sobre
base s cl nicas) de infe ccin por virus citome gl ico (CMV) se confirma mi-
die ndo l a carga vrica e n l a sangre . Tambin e s un signo diagnstico e l incre -
me nto de l os anticue rpos IgMcontra CMV. Los datos de l cul tivo de CMV
e n l a sangre son me nos se nsibl e s. El CMV invade con fre cue ncia e l aparato
dige stivo y l os pul mone s. La re tinopata por e ste virus surge e n ause ncia
de tratamie nto y e n e tapas tardas. Sie mpre e st indicado administrar trata-
mie nto contra l a infe ccin activa por CMV con val gancicl ovir. En muchos
individuos inmune s a CMV e l virus se activa con l os e sque mas inmunosu-
pre sore s ms agre sivos.
Otra cate gora de virus de DNA que pe rmane ce inactivo e n l os rone s y
se activa por l a inmunosupre sin e s l a de l grupo de pol ioma (BK, JC, SV4 0 ).
Una ve z que BK se re activa, l a probabil idad de fibrosis progre siva y re chazo
de l inje rto e n trmino de un ao por accin de l virus activado e s de 5 0 %. El
e mpl e o de tacrol ims e s e l de mayor rie sgo.
Para e l diagnstico se ne ce sita l a biopsia re nal . Con l a l e fl unomida y e l ci-
dofovir se han obte nido re sul tados promisorios, pe ro e s de mayor importancia
disminuir l as dosis de inmunosupre sore s.
Las compl icacione s de l a corticote rapia son conocidas y compre nde n he -
morragia de l aparato dige stivo, cicatrizacin l e nta de l as he ridas, oste oporo-
sis, diabe te s me l l itus, formacin de cataratas y pancre atitis he morrgica. Una
parte importante del tratamie nto de l a icte ricia ine xpl icabl e e n individuos que
han re cibido inje rtos e s inte rrumpir o re ducir l a dosis de inmunosupre sore s si
se sospe cha de he patitis o e fe ctos adve rsos de l os frmacos. La te rapia e n tal e s
circunstancias a me nudo no cul mina e n re chazo del inje rto, cuando me nos
durante varias se manas. El acicl ovir e s e ficaz para tratar l as infe ccione s por
virus de he rpe s simpl e .
L E S I O N E S C R N I C A S D E L R I O N T R A S P L A N T A D O
A unque l a supe rvive ncia de l traspl ante a un ao e s e xce l e nte , gran parte de l os
re ce ptore s e xpe rime ntan de spus un de te rioro progre sivo de l a funcin re nal .
La disfuncin crnica de l traspl ante re nal e s causada por e nfe rme dad re cu-
rre nte , hipe rte nsin, ne frotoxicidad de l a cicl osporina o tacrol ims, re chazo
inmunitario crnico, gl ome rul oe scl e rosis focal se cundaria o una combinacin
de e stos factore s fisiopatol gicos. A me nudo se obse rvan cambios vascul are s
crnicos con prol ife racin de l a ntima e hipe rtrofia de l a capa me dia. Se cre e
que l a re gul acin de l a hipe rte nsin ge ne ral e intrarre nal con inhibidore s de
l a A CE tie ne una infl ue ncia favorabl e sobre l a rapide z con que avanza l a dis-
funcin crnica de l traspl ante re nal . La biopsia re nal sue l e hace r posibl e dis-
tinguir e ntre re chazo ce l ul ar subagudo y e nfe rme dad re curre nte o e scl e rosis
focal se cundaria.
C N C E R
La fre cue ncia de tumore s e n l os pacie nte s some tidos a tratamie nto inmunosu-
pre sor e s de 5 a 6 %, o aproximadame nte 1 0 0 ve ce s mayor que l a obse rvada e n
l a pobl acin ge ne ral de l mismo grupo de e dad. Las l e sione s ms comune s son
cnce r de pie l y l abios y carcinoma in situ del cue l l o ute rino, as como l info-
mas como l os de tipo no Hodgkin. El rie sgo e s dire ctame nte proporcional a l a
carga inmunosupre sora total administrada y e l tie mpo transcurrido de sde e l
traspl ante . Es ne ce sario vigil ar l os cnce re s de pie l y de cue l l o ute rino.
O T R A S C O M P L I C A C I O N E S
La hipercalciemia tras e l traspl ante indica imposibil idad de l as gl ndul as parati-
roide s hipe rpl sicas para re tornar a su tamao original . La ne crosis asptica de
l a cabe za del fmur se de be probabl e me nte a hipe rparatiroidismo pre e xiste nte
y se agrava con l os gl ucocorticoide s. A l me jorar l a re gul acin me tabl ica de l
cal cio y fsforo durante l a dil isis crnica, l a fre cue ncia de compl icacione s re l a-
cionadas con l a paratiroide s ha disminuido conside rabl e me nte . El hipe rparati-
roidismo pe rsiste nte re quie re e n ocasione s de una paratiroide ctoma subtotal .
La hipertensin e s se cundaria a: 1 ) e nfe rme dad de l os rone s propios, 2 )
l a actividad de re chazo de l traspl ante , 3 ) e ste nosis de l a arte ria re nal , si se ha
e fe ctuado una anastomosis trmino- te rminal con una rama de arte ria il iaca y
4 ) l os e fe ctos adve rsos de l os inhibidore s de l a cal cine urina. Esta l tima me -
jora re ducie ndo l a dosis. Si bie n l os inhibidore s de l a e nzima conve rtidora de
angiote nsina son de util idad, e s ms fre cue nte util izar inicial me nte antagonis-
tas del cal cio. El obje tivo e s re ducir l a hipe rte nsin hasta al canzar e ntre 1 2 0 y
1 3 0 /7 0 a 8 0 mil me tros de me rcurio.
En l a mayora de l os pacie nte s de traspl ante l a produccin de e ritropoye -
tina e s abundante y l a he mogl obina se normal iza sin ne ce sidad de adminis-
trar e ritropoye tina e xge na, si bie n fre cue nte me nte e xhibe n anemia durante
e l pe riodo subse cue nte al traspl ante . A me nudo l a ane mia e s atribuibl e a l os
inmunosupre sore s me dul are s como azatioprina, mofe til o de micofe nol ato o
sirol ims. La he morragia dige stiva e s un e fe cto adve rso fre cue nte de l os e s-
te roide s administrados e n dosis e l e vadas y por tie mpo prol ongado. Muchos
de l os pacie nte s que han re cibido un traspl ante e xhibe n una de puracin de
cre atinina de 3 0 a 5 0 ml /min y e n e l l os e s posibl e administrar e l mismo tra-
tamie nto de l a ane mia que e n otros pacie nte s con insuficie ncia re nal crnica,
incl uso e ritropoye tina compl e me ntaria.
La hepatitis crnica, particul arme nte cuando e s causada por virus de he pati-
tis B, pue de se r progre siva y fatal e n e l pl azo aproximado de un de ce nio. Se gn
varios e studios, l os pacie nte s que pe rmane ce n con antge no de supe rficie de
he patitis B positivo tie ne n ms rie sgo, si bie n l a pre se ncia de he patitis C tam-
bin e s pre ocupante cuando se de cide administrar un cicl o de inmunode pre -
sin de l ibe rada a un re ce ptor de traspl ante .
Tanto l os pacie nte s some tidos a dil isis crnica como l os some tidos a tras-
pl ante re nal tie ne n un mayor ndice de mue rte por infarto de miocardio y por
apopl e ja que l a pobl acin ge ne ral , l o que re sul ta particul arme nte cie rto e n l os
diabticos. A e l l o contribuye n e l e mpl e o de gl ucocorticoide s y sirol ims as
como l a hipe rte nsin. En l os re ce ptore s de traspl ante s re nal e s l a pre val e ncia
de cardiopata isqumica y de e nfe rme dade s vascul are s pe rifricas e s e l e vada.
El porce ntaje de mue rte s por e stas causas se ha ido e l e vando l e ntame nte a
me dida que ha aume ntado e l nme ro de diabticos traspl antados y l a e dad
conforme a l os re ce ptore s. Ms de 5 0 %de l os casos de mue rte e ntre l os re ce p-
tore s de traspl ante s re nal e s son atribuibl e s a e nfe rme dad cardiovascul ar. En
e stos pacie nte s e s muy importante , ade ms de re gul ar l a pre sin arte rial y l os
l pidos sricos, vigil ar l as indicacione s de otras cirugas.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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1 7 8 2
2 7 7
Gl o m e r u l o p a t a s
Julia B. Lewi s, Eric G. N ei l son
Los dos rone s de l se r humano pose e n e n prome dio 1.8 mil l one s de capi-
l are s gl ome rul are s e n forma de ovil l o. Cada ovil l o e st de ntro de l e spacio de
Bowman. La cpsul a que circunscribe e ste e spacio e st re ve stida de cl ul as
de e pite l io parie tal que mue stran transicin hasta l a forma de e pite l io tubul ar
que inte gra l a ne frona proximal . El ovil l o capil ar gl ome rul ar provie ne de una
arte ria afe re nte que forma un l e cho capil ar ramificado de ntro de una matriz
me sangial (fig. 2 7 7 - 1 1 . La re d capil ar de se mboca e n una arte riol a e fe re nte que
pasa sangre fil trada al inte rior de capil are s pe ritubul are s cortical e s o a l os va-
sos re ctos de l a mdul a re nal a l os que abaste ce y cambia a una arquite ctura
tubul ar pl e gada. Por e sto, e l ovil l o capil ar gl ome rul ar, que re cibe sangre y e s
dre nado por arte riol as, re pre se nta un siste ma porta arte riol ar. Las cl ul as e n-
dote l ial e s fe ne stradas e stn sobre l a me mbrana basal gl ome rul ar (glomerular
basement membrane, GBM) y re viste n a l os capil are s gl ome rul are s. Las pro-
l ongacione s de l icadas que se e xtie nde n de sde l os podocitos e pite l ial e s, re vis-
te n l a supe rficie e xte rna de e stos capil are s y l os podocitos se cone ctan e ntre
s por me dio de me mbranas de poros e n he ndidura que forman una barre ra
se l e ctiva a l a fil tracin.
Los capil are s gl ome rul are s fil tran e ntre 1 2 0 y 1 8 0 L de agua pl asmtica al
da, que contie ne sol utos que se re absorbe n o de scargan por me dio de l os t-
bul os. Una barre ra fisicoqumica re gida por e l dime tro del poro y por cargas
e l e ctrostticas ne gativas e xcl uye de l a fil tracin a muchas prote nas grande s y
a todas l as cl ul as. Los me canismos de fil tracin y re absorcin son muy com-
pl e jos e n e l caso de muchos sol utos (cap. 2 7 1 ). Por e je mpl o, e n e l caso de l a
al bmina srica, e l gl omrul o opone una barre ra impe rfe cta. La al bmina po-
se e carga ne gativa, con l o cual te nde ra a re pe l e r a l a GBMde carga ne gativa,
pe ro sl o tie ne un radio fsico de 3 . 6 nm, e n tanto que l os poros e n l a me m-
brana basal gl ome rul ar y e n l as me mbranas con poros e n he ndidura tie ne n
un radio de 4 nm. En conse cue ncia, ine vitabl e me nte cantidade s importante s
de al bmina (l os cl cul os se al an 4 0 0 0 a 9 0 0 0 mg/da) cruzan l a barre ra de
fil tracin para se r re cupe radas por l os re ce ptore s de me gal ina y cubil ina e n e l
tbul o proximal . Como dato sobre sal ie nte , l os humanos con ne fronas norma-
l e s no e xcre tan ms de 8 a 1 0 mg de al bmina e n l a orina diaria. Esta cantidad
de al bmina y otras prote nas pue de n l l e gar a nive l e s importante s (gramos)
de spus de dao gl ome rul ar.
La dive rsidad de e nfe rme dade s que afe ctan e l gl omrul o e s cada ve z ma-
yor, porque e s posibl e l e sionar l os capil are s que l o compone n, e n dive rsas
formas y as ge ne rar l e sione s distintas y cambios pe cul iare s que se de te ctan
e n e l anl isis de orina. Es posibl e impone r orde n a e ste te ma ampl simo si se
agrupan todas l as e nfe rme dade s me ncionadas e n un corto nme ro de sndro-
me s cl nicos.
P A T O G E N I A D E L A S G L O M E R U L O P A T A S
Se conoce n muchas formas de gl ome rul opatas cuya patoge nia de pe nde e n for-
ma variabl e de l a pre se ncia de mutacione s ge nticas, infe ccione s, e xposicin
a toxinas, autoinmunidad, ate roe scl e rosis, hipe rte nsin, e mbol ias, trombosis
o diabe te s me l l itus. Sin e mbargo, incl uso de spus de e studios cuidadosos, a
me nudo se de sconoce l a causa y por e l l o l a l e sin re cibe e l nombre de idiop-
tica. Se me ncionan caracte rsticas e spe cficas o pe cul iare s de l a patoge nia al
de scribir cada una de l as gl ome rul opatas e n l as se ccione s corre spondie nte s
de e ste captul o.
A l gunas gl ome rul opatas son conse cue ncia de mutacione s ge nticas que
originan e nfe rme dade s e n famil ias. 1 ) El sndrome ne frtico congnito prove -
nie nte de mutacione s e n NPHS1 (ne frina) y NPHS2 (podocina) afe cta de sde
e l nacimie nto l a me mbrana con poros e n he ndidura, y l as mutacione s e n e l
conducto de catione s TRPC6 e n l a vida adul ta ocasionan glomeruloesclerosis
segmentaria focal (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS). 2 ) La l ipodistro-
fia parcial por mutacione s e n l os ge ne s que codifican l amina A /C o re ce ptor
activado por e l prol ife rador de l os pe roxisomas gamma (peroxisome prolifera-
F I G U R A 2 7 7 - 1 . A r q u i t e c t u r a g l o m e r u l a r . A. Los capilares gl ome rul are s forman
una red de arterias, arteriolas re nal e s que de se mbocan e n una arteriola afe re nte ,
el l e cho capilar gl ome rul ar (ovillo) y una arteriola e fe re nte (modificada de Hyper-
te nsion 5 :8 - 1 6 , 1 9 8 3 ). B. Microfotografa e l e ctrnica de barrido de podocitos que
re cubre n la cara e xte rior de los capil are s gl ome rul are s (las flechas se al an los pies
de los podocitos). C . Microfotografa e l e ctrnica de barrido de e ndote l ios fe ne stra-
dos que re cubre n los capilares gl ome rul are s. D . A spe cto de las re gione s normal e s
del gl omrul o bajo el microscopio de luz (A-Cpor cortesa del Dr. Vincent Gattone,
Indiana University).
Tincin lineal de IgG
F I G U R A 2 7 7 - 2 . L e s i o n e s d e l g l o m r u l o p o r d i v e r s o s m e c a n i s m o s .
A. Los de psitos inmunitarios preformados se precipitan de sde l a circu-
lacin y se acumul an en la me mbrana basal gl ome rul ar (GBM) en el e spa-
cio sube ndote l ial o se forman n situ e n l. B. Tincin inmunofl uore sce nte
de gl omrul os con anti-lgG marcada, e n donde se advie rte l a captacin
lineal en un individuo con e nfe rme dad contra GBM, o los de psitos in-
munitarios de un individuo con glomerulonefritis me mbranosa. C. Los
me canismos de la lesin gl ome rul ar tie ne n una patoge nia compl e ja. En
forma cl sica, los de psitos inmunitarios y los de compl e me nto "atraen"
al gl omrul o, macrfagos y neutrfilos. Tambin atrae n a los linfocitos T
que participan en las caracte rsticas de la lesin. D. Los me diadore s de
amplificacin como los oxidante s prove nie nte s del punto local o las pro-
te asas amplifican dicha inflamacin y se gn el sitio del antge no "contra el
que se acta"y l os pol imorfismos ge nticos del hospe dador, se lesiona l a
me mbrana basal con proliferacin e ndocapil ar o extracapilar.
tor-activated receptor gamma, PPA Ry), causan un sndrome me tabl ico que ha
sido vincul ado con l a glomerulonefritis membranoproliferativa (membranopro-
liferative glomerulonephritis, MPGN), que a ve ce s se acompaa de de psitos
de nsos y del factor ne fritge no C3 . 3 ). El sndrome de A l port, por mutacione s
e n l os ge ne s que codifican l as cade nas Ct3, Cl4 o a5 del col ge no de tipo IV, de
l o cual surge n membranas bsales dehiscentes con glomeruloesclerosis. 4 ) Las
e nfe rme dade s por de psito l isosmico, como l a de ficie ncia de gal actosidasa
al fa A que origina e nfe rme dad de Fabry y l a de ficie ncia de hidrol asa de l cido
N- ace til ne uramnico que origina ne frosial idosis y que al final cul mina e n gl o-
me rul oe scl e rosis se gme ntaria focal .
La hipe rte nsin y l a ate roe scl e rosis causan e strs te nsional , isque mia o l a
aparicin de oxidante s l pidos que originan l a l l amada glomeruloesclerosis
crnica. La hipertensin maligna compl ica a muy bre ve pl azo l a gl ome rul oe s-
cl e rosis, con ne crosis fibrinoide de arte riol as y gl omrul os, microangiopata
trombtica e insuficie ncia re nal aguda. La nefropata diabtica e s una l e sin
e scl e rtica adquirida que se caracte riza por e ngrasamie nto de l a me mbrana
basal gl ome rul ar como conse cue ncia de l os e fe ctos prol ongados de l a hipe r-
gl uce mia, l os productos te rminal e s avanzados de l a gl ucosil acin y e spe cie s
de oxge no re activas.
La infl amacin de l os capil are s gl ome rul are s re cibe e l nombre de glomeru-
lonefritis. Se de sconoce n gran parte de l os antge nos gl ome rul are s o me san-
gial e s que participan e n l a glomerulonefritis regulada por mecanismos inmu-
nitarios (fig. 2 7 7 - 2 ). Las cl ul as me sangial e s o de l e pite l io gl ome rul ar pue de n
dispe rsarl os o e xpre sar e ptopos que simul e n otras prote nas inmunge nas
prove nie nte s de otros sitios de l cue rpo. Las bacte rias, l os hongos y l os virus
infe ctan de mane ra dire cta al rion y as apare ce n sus propios antge nos. Las
e nfe rme dade s autoinmunitarias como l a glomerulonefritis membranosa idio-
ptica (membranous glomerulonephritis, MGN) o MPGN se circunscribe n a
l os rione s, e n tanto que l os trastornos infl amatorios ge ne ral izados como l a
nefritis lpica o l a granulomatosis de Wegener, afe ctan l os rione s y originan
dao gl ome rul ar se cundario. La enfermedad contra la membrana basal glo-
merular que produce e l sndrome de Goodpasture , l e siona primordial me nte a
l os pul mone s y l os rione s por l a l imitada distribucin de l dominio Ct3 NC1
de l col ge no de tipo IV, que e s e l antge no al que se dirige l a accin de l os
anticue rpos.
La re spue sta inmunitaria adaptativa e s simil ar a l a de otros te jidos, pe ro
l a activacin te mprana de l os l infocitos T inte rvie ne de mane ra importante
e n e l me canismo de l a gl ome rul one fritis. Los antge nos pre se ntados por l as
mol cul as del compl e jo de histocompatibil idad mayor de cl ase II (major histo-
compatibility complex, MHC) a l os macrfagos y l as cl ul as de ndrticas, junto
con l as mol cul as de re conocimie nto asociativo, inte rvie ne n e n e l re pe rtorio
de cl ul as T CD4 / 8 . La activacin l ocal de l os re ce ptore s simil are s a Tol l e n
cl ul as gl ome rul are s, e l de psito de compl e jos inmunitarios o l a l e sin que
e je rce e l compl e me nto e n e structuras gl ome rul are s induce l a infil tracin de
mononucl e are s, l o cual ms ade l ante de se ncade na una re spue sta inmunitaria
adaptativa, ce ntrada e n e l rion, por l a l ibe racin total de quimiocinas. Las
quimiocinas atrae n ne utrfil os, macrfagos y cl ul as T al ovil l o gl ome rul ar, e n
donde re accionan con antge nos y e ptopos sobre l as cl ul as somticas o sus
e structuras o ce rca de l as mismas y as se produce n ms citocinas y prote asas
que daan e l me sangio, l os capil are s, l a me mbrana basal gl ome rul ar o ambas
e structuras de consumo.
Por s mismos, l os mononucl e are s l e sionan e l rion, pe ro e n forma cl sica
l os fe nme nos autoinmunitarios que daan l os gl omrul os de se ncade nan una
re spue sta inmunitaria de tipo humoral . De modo tpico, l a glomerulonefritis
posestreptoccica, l a nefritis lpica y l a nefritis membranosa idioptica, tie ne n
como punto de partida de psitos inmunitarios e n l a me mbrana basal gl o-
me rul ar, e n tanto que e n l a e nfe rme dad anti- GBM se produce n anticue rpos
contra e sta me mbrana. Los compl e jos inmunitarios circul ante s pre formados
se pre cipitan y de positan e n l a cara sube ndote l ial de l a GBM, mie ntras que
otros de psitos inmunitarios se forman in situ e n e l l ado sube pite l ial ; e stos
l timos se acumul an cuando l os autoanticue rpos circul ante s de te ctan a su an-
tge no atrapado e n e l borde sube pite l ial de l a GBM. Pue de n surgir de psitos
inmunitarios e n e l me sangio gl ome rul ar al acumul arse compl e jos circul ante s
pre formados o por l as inte raccione s antge no- anticue rpo in situ. Estos de p-
sitos e stimul an l a l ibe racin de prote asas l ocal e s y activan l a se cue ncia del
compl e me nto, de modo que ge ne ran compl e jos de ataque a base de l as frac-
cione s C
5
_
9
. A de ms, l os oxidante s l ocal e s daan l as e structuras gl ome rul are s,
produce n prote inuria y borramie nto de l os podocitos. La supe rposicin de
causas o de me canismos fisiopatol gicos pue de n originar l e sione s gl ome ru-
l are s simil are s y e l l o sugie re que l as re spue stas mol e cul are s ul te riore s, sue l e n
conve rge r hacia vas comune s de l e sin.
P R O G R E S I N D E L A E N F E R M E D A D G L O M E R U L A R
La gl ome rul one fritis pe rsiste nte , que de te riora l a funcin re nal , sie mpre se
acompaa de ne fritis inte rsticial , fibrosis re nal y atrofia tubul ar (fig. e 9 - 2 5 ).
Sin e mbargo, un aspe cto no manifie sto e s que l a insuficie ncia re nal e n l a gl o-
me rul one fritis mue stra una corre l acin histol gica ne ta con l a aparicin de
ne fritis inte rsticial y no con e l tipo de l e sin gl ome rul ar de se ncade nante .
La prdida de l a funcin re nal por dao inte rsticial se e xpl ica hipotti-
came nte por varios me canismos. La e xpl icacin ms se ncil l a e s que como
re sul tado de l a infl amacin y l a fibrosis inte rsticial l a obstruccin tubul ar
bl oque a e l fl ujo de orina; de e ste modo, l a obstruccin de l os tbul os por
re stos o por compre sin e xtrnse ca hace que l as ne fronas se que de n sin gl o-
mrul os. Un se gundo me canismo sugie re que l os cambios inte rsticial e s que
incl uye n e de ma o fibrosis e n e ste e spacio (inte rsticial ) al te ran l a arquite ctura
tubul ar y vascul ar y disminuye n e l transporte tubul ar normal de sol utos y
agua de sde e l inte rior de l tbul o hasta e l e spacio vascul ar. Esta insuficie ncia
incre me nta e l conte nido de sol utos y agua e n e l l quido tubul ar, de mane ra
que apare ce n isoste nuria y pol iuria. Tambin son ine ficace s l os me canismos
adaptativos propios de l a re troal ime ntacin tubul ogl ome rul ar, con l o cual
disminuye l a produccin de re nina de l aparato yuxtagl ome rul ar de l gl om-
rul o, afe ctado por l a infl amacin inte rsticial . Como conse cue ncia, disminu-
ye l a infl ue ncia vasoconstrictora l ocal de l a angiote nsina II e n l as arte riol as
gl ome rul are s y l a fil tracin e s me nor, a causa de l de cre me nto ge ne ral izado
e n e l tono arte riol ar. El te rce r me canismo incl uye cambios e n l a re siste ncia
vascul ar, por e l dao de l os capil are s pe ritubul are s. El vol ume n transve rsal
de e stos capil are s disminuye e n zonas de infl amacin inte rsticial , e de ma o
fibrosis. Estas al te racione s e structural e s e n l a re siste ncia vascul ar afe ctan l a
funcin re nal de dos mane ras. En prime r l ugar, l as cl ul as tubul are s mue s-
tran gran actividad me tabl ica y como conse cue ncia, l a disminucin de l
rie go sangune o pue de ocasionar dao isqumico. En se gundo l ugar, e l
bl oque o de l fl ujo arte riol ar gl ome rul ar de sal ida aume nta l a hipe rte nsin
intragl ome rul ar e n l os gl ome rul us me nos afe ctados; e sta hipe rte nsin se -
l e ctiva agrava y ampl a l a esclerosis mesangial y l a esclerosis de los glomrulos
me nos afe ctados. Se a cual se a e l me canismo pre ciso, l a nefritis tubulointers-
ticial aguda e n sus inicios sugie re que l a funcin re nal pue de re cupe rarse ,
e n tanto que l a aparicin de fibrosis intersticial crnica anticipa l a prdida
pe rmane nte .
El dao pe rsiste nte a capil are s gl ome rul are s se propaga a l a zona tubul oin-
te rsticial , que se acompaa de prote inuria. Se ha pl ante ado una hipte sis no
comprobada de que l as arte riol as e fe re nte s que provie ne n de l os gl omrul os
infl amados transportan me diadore s infl amatorios, e n fl ujo ante rgrado y e l l o
origina ne fritis inte rsticial de sce nde nte y como conse cue ncia apare ce fibro-
sis. El fil trado gl ome rul ar prove nie nte de capil are s gl ome rul are s l e sionados
junto a l a cpsul a de Bowman tambin pue de se r dirigido e quivocadame nte
al inte rsticio pe rigl ome rul ar. Sin e mbargo, muchos ne frl ogos pie nsan que e l
fil trado gl ome rul ar prote inrico que forma e l l quido tubul ar, e s l a va prima-
ria de l e sin tubul ointe rsticial de sce nde nte , aunque ninguna de l as hipte sis
se e xcl uye n mutuame nte .
La e xpl icacin ms se ncil l a de l e fe cto de l a prote inuria e n l a gne sis de l a
ne fritis inte rsticial e s e l paso cada ve z ms inte nso de prote nas a l a orina, que
transportan citocinas y l ipoprote nas activadas que ge ne ran e spe cie s de oxge -
no re activas y con e l l o de se ncade nan una se cue ncia infl amatoria de sce nde nte
e n l as cl ul as e pite l ial e s que re cubre n l a ne frona tubul ar y al re de dor de l as
mismas. Estos e fe ctos induce n l a infil tracin de l infocitos T y macrfagos e n
l os e spacios inte rsticial e s y con e l l o apare ce n fibrosis y atrofia tubul ar. En e l
captul o 2 7 2 se de scribe n l os de tal l e s de e ste proce so.
Los tbul os de sapare ce n de spus del dao dire cto a su me mbrana basal y
con e l l o hay de sconde nsacin y transicione s e pite l iome se nquimatosas y as se
forman ms fibrobl astos inte rsticial e s e n e l sitio de l a l e sin. En e sta transicin
inte rvie ne n e n forma particul arme nte activa l os factore s transformadore s de
cre cimie nto be ta (transforming growth factor-beta, TGF- fJ)> de fibrobl astos 2 y
e l factor de cre cimie nto de rivado de pl aque tas (platelet-derived growth factor,
PDGF). En l a ne fritis pe rsiste nte se mul tipl ican l os fibrobl astos y de positan te -
nascina y una re d de fibrone ctina para l a pol ime rizacin de nue vos col ge nos
inte rsticial e s I/III. Estos fe nme nos forman te jido cicatrizal por un proce so
l l amado fibrogne sis. En e studios e xpe rime ntal e s, e l inicio de l a fibrogne sis
pue de se r antagonizado por l a prote na 7 morfoge ntica de hue so y e l fac-
tor he matopoytico de cre cimie nto y as no se pie rde l a arquite ctura tubul ar.
Cuando l os fibrobl astos supe ran e n nme ro a l os factore s de supe rvive ncia,
e ntran e n apoptosis y l a cicatriz pe rmane nte e n l os rone s se torna ace l ul ar,
l o que cul mina e n insuficie ncia re nal irre ve rsibl e .
ESTUDIO DEL PACIENTE:
G l o m e r u l o p a t a
H E M A T U R I A , P R O T E I N U R I A Y P I U R A . Las pe rsonas con una gl ome rul opa
ta, por l o ge ne ral mue stran he maturia mode rada y grados variabl e s de
prote inuria. En forma tpica, l a he maturia e s asintomtica. Surge l a sos-
pe cha de que ha apare cido, por l a pre se ncia incl uso de tre s a cinco e ritro-
citos e n e l se dime nto ce ntrifugado de l a prime ra orina de l a maana. El
diagnstico de l e sin gl ome rul ar quiz no se hace inme diatame nte porque
l os pacie nte s no se pe rcatan de que tie ne n hematuria microscpica y sol a-
me nte e n contadas ocasione s, con l a e xce pcin de l a ne fropata por IgA
y l a e nfe rme dad dre panoctica, se advie rte a simpl e vista (macroscpica).
Cuando e l cl nico busca l a he maturia microscpica quiz acompaada de
prote inuria mnima (< 5 0 0 mg/2 4 h) e s importante de scartar l e sione s ana-
tmicas como un cnce r de vas urinarias, particul arme nte e n ancianos
varone s. La he maturia microscpica tambin surge de sde e l inicio de l a
hipe rtrofia prosttica be nigna, l a ne fritis inte rsticial , l a ne crosis papil ar,
cl cul os re nal e s, ne fropatas qusticas y l e sione s vascul are s re nal e s. Sin
e mbargo, cuando se ide ntifican e n e l se dime nto cil indros e ritrocticos (fig.
e 9 - 3 1 ) o e ritrocitos dismrficos, e s posibl e que haya surgido gl ome rul o-
ne fritis.
La proteinuria sostenida e n que se e xpul san ms de 1 a 2 g/2 4 h tambin
se origina a me nudo de al guna gl ome rul opata. Las pe rsonas fre cue nte -
me nte no se pe rcatan que tie ne n prote inuria, sal vo que pre se nte n e de ma
o que l a orina e st e spumosa al e xpul sarl a. Es importante dife re nciar l a
proteinuria sostenida, de cantidade s me nore s de l a l l amada proteinuria
benigna de l a pobl acin normal (cuadro 2 7 7 - 1 ); e sta l tima cl ase de pro-
te inuria no e s soste nida y por l o ge ne ral se e xpul sa me nos de 1 g/2 4 h y re -
cibe e l nombre ocasional me nte de proteinuria funcional o transitoria. Este
tipo de prote inuria se pue de e xpl icar por fie bre , e je rcicio, obe sidad, apne a
hpnica, e strs e insuficie ncia cardiaca conge stiva. La prote inuria que apa-
re ce sl o con l a bipe de stacin re cibe e l nombre de ortosttica. A ve ce s l a
prote inuria aisl ada que pe rsiste de spus de varias visitas cl nicas re sul ta
se r manife stacin de ne fropata diabtica lesin "cero", glomerulonefritis
mesangioproliferativa y FSGS. La prote inuria e n l a mayora de l os adul tos
con una gl ome rul opata no es selectiva y contie ne al bmina y una me zcl a
de otras prote nas, e n tanto que e n nios con l a lesin cero, por enfermedad
por cambios mnimos, l a prote inuria e s selectiva y e n gran parte l a prote na
principal e s l a al bmina.
A l gunas pe rsonas con gl ome rul opata infl amatoria como l a gl ome ru-
l one fritis e stre ptoccica aguda o MPGN pue de n te ne r piura, por l a pre -
se ncia de un nme ro importante de l e ucocitos e n l a orina; e s importante
dife re nciar e ste signo, de l a orina infe ctada por bacte rias.
S N D R O M E S C L N I C O S . Sobre base s cl nicas (cua-
dro 2 7 7 - 2 ) e s posibl e ide ntificar al gunas formas
de dao gl ome rul ar, e n cie rtos sndrome s par-
ticul are s. Estos l timos, no obstante , no sie mpre
son e xcl uye nte s e ntre s. Se conoce como sndro-
me nefrtico agudo al que ge ne ra prote inuria de 1
a 2 g/2 4 h, he maturia con cil indros e ritrocticos,
piuria, hipe rte nsin, re te ncin de l quidos e in-
cre me nto e n l a conce ntracin de cre atinina sri-
ca, todo l o cual se acompaa de disminucin de
la filtracin gl ome rul ar. Si e vol uciona l e ntame nte la
infl amacin de l os gl omrul os aume ntar e n e l curso
de muchas se manas l a conce ntracin de l a cre a-
tinina srica, pe ro si l o hace e n forma rpida, e n
particul ar e n unos das, l a ne fritis aguda ha sido
l l amada glomerulonefritis de progresin rpida
(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN);
e l trmino histopatol gico glomerulonefritis se-
milunar de nota l a aparicin cl nica de RPGN e n
una pe rsona con l a l e sin gl ome rul ar caracte rsti-
ca. En caso de que l a pe rsona con RPGN mue stre
inicial me nte he morragia pul monar por sndrome
de Goodpasture , anticue rpos anticitoplasma de
neutrfilos (antineutrophil cytoplasmic antibodies,
A NCA ), infl amacin de vasos finos (vascul itis),
l upus e rite matoso o criogl obul ine mia, e l conjun-
to e s diagnosticado con e l trmino de sndrome
pulmonar-renal. El sndrome nefrtico compre nde
e l comie nzo de prote inuria importante (ms de 3 . 0
g/2 4 h), hipe rte nsin, hipe rcol e ste rol e mia, hipoal -
bumine mia, e de ma/anasarca y he maturia micros-
cpica; si apare ce prote inuria e n grado importante
sin manife stacione s cl nicas, l a patol oga re cibe
e l nombre de proteinuria en lmites nefrticos. La
tasa de fil tracin gl ome rul ar (glomerular filtration
rate, GFR) e n e stos pacie nte s al inicio pue de se r
normal o e n pocas ocasione s mayor de l o normal ,
pe ro l a hipe rfil tracin pe rsiste nte y l a de saparicin
ininte rrumpida de ne fronas e s una e nfe rme dad
que e vol uciona tpicame nte e n e l curso de me se s
o aos. Las pe rsonas con sndrome de membrana
basal tie ne n anormal idade s ge nticas e n e sta e s-
tructura o surge una re spue sta autoinmunitaria
contra e l col ge no IV de l a me mbrana y se acom-
paa de he maturia microscpica, prote inuria l e ve
o inte nsa e hipe rte nsin, con incre me ntos varia-
bl e s e n l a conce ntracin de cre atinina srica. El
sndrome glomerular-vascular de scribe a pacie nte s
con l e sin vascul ar que origina he maturia y pro-
te inuria mode rada. Los suje tos afe ctados pue de n
te ne r vascul itis, microangiopata trombtica, sn-
drome antifosfol pidos o con mayor fre cue ncia,
una sintomatol oga ge ne ral izada como ate roe scl e -
rosis, mbol os de col e ste rol , hipe rte nsin, ane mia
dre panoctica o un trastorno autoinmunitario. El
sndrome vinculado con enfermedades infecciosas es
muy importante de sde l a pe rspe ctiva inte rnacio-
nal . Exce pto l a e ndocarditis bacte riana subaguda
e n e l mundo occide ntal , e l pal udismo y l a e squisto-
somosis son l as causas ms fre cue nte s de gl ome ru-
l one fritis a nive l mundial y l e sigue n e n fre cue ncia
VIH y he patitis B y C crnicas. Las e nfe rme dade s
infe cciosas me ncionadas ge ne ran dive rsas re ac-
cione s infl amatorias e n l os capil are s gl ome rul are s,
que van de sde e l sndrome ne frtico hasta e l dao
ne frtico agudo y l os anl isis de orina se al an l a
combinacin de he maturia y prote inuria.
Se conoce n se is cate goras ge ne ral e s de sndro-
me s que sue l e n ide ntificarse dire ctame nte e n e l
pacie nte con ayuda de l a anamne sis y e xpl oracin
fsica, qumica sangune a, e cografa de rione s y
anl isis de orina. Estos e studios inicial e s sugie re n
otros mtodos diagnsticos, por l o ge ne ral prue -
0
En ocasi one s l a si nt omat ol og a inicial e s l a de una gl ome rul one fritis rpi dame nt e progre siva (RPGN); a ve c e s e s
l l amada gl ome rul one fritis c on cue rpos se mil unare s.
b
A ve ce s e l cuadro inicial e s e l de una crisis hipe rte nsiva mal igna que origina ne crosis fibrinoide agre siva e n
arte riol as y arte rias finas c on ane mi a he mol tica mi croangi opt i ca.
c
En ocasi one s e l cuadro inicial e s e l de una he maturia franca.
Ab r e viat u r as: A NCA , ant i cue rpos anticitopl asma de ne utrfil os; AL; amil oide L; A A , amil oide A ;
GBM, me mbr ana basal gl ome rul ar.
bas se rol gicas e n busca de prote nas (antge nos de VIH y de he patitis B y
C); anticue rpos (contra GBM, fosfol pidos, A SO, DNA sa, hial uronidasa,
A NCA , DNA , criogl obul inas, VIH y anticue rpos contra he patitis B y C)
o consumo de l os compone nte s de l compl e me nto ( C
3
y C
4
) . Los datos
de l inte rrogatorio dire cto y de l a e xpl oracin fsica tambin son til e s
para ide ntificar si l a gl ome rul one fritis se circunscribe al rion (primaria)
o forma parte de un cuadro ge ne ral izado (secundaria). El mdico, ante
l os re sul tados anormal e s de l e xame n ge ne ral de orina o l a cre atinina s-
rica e l e vada con e de ma e insuficie ncia cardiaca conge stiva o sin e l l as,
de be dil ucidar si l a gl ome rul one fritis e s aguda o crnica. La e val uacin
se re al iza me jor a travs de l inte rrogatorio de tal l ado (e l l timo anl isis
conocido de orina o de cre atinina srica durante e l e mbarazo o l a e x-
pl oracin fsica para l a adquisicin de un se guro, signos de infe ccin,
consumo de me dicame ntos o e stupe facie nte s); e l tamao de l os rone s
e n l a e cografa y l os sntomas e n l a prime ra consul ta. La gl ome rul opata
crnica se acompaa de sde e l principio de vol ume n re nal re ducido. Las
pe rsonas que de sarrol l an rpidame nte insuficie ncia re nal sufre n fatiga y
de bil idad; se sie nte n muy mal ; a me nudo tie ne n sntomas urmicos que
se acompaan de nuse a, vmito, re te ncin de l quidos y somnol e ncia.
Sin e mbargo, l a gl ome rul one fritis primaria que se acompaa inicial me n-
te de insuficie ncia re nal y que ha avanzado l e nto pue de se r prcticame n-
te asintomtica, al igual que l os individuos con gl ome rul one fritis aguda
que no han pe rdido gran parte de l a funcin re nal . Una ve z re cogida e sta
informacin inicial se sugie re a l os pacie nte s e stabl e s de sde e l punto de
vista cl nico, con parme tros normal e s de l a coagul acin y vol untad para
re cibir tratamie nto que se some tan a una biopsia re nal . Este fragme nto
de te jido se e xtrae sin mayor pe l igro con un dispositivo orie ntado por
e cografa.
C U A D R O H I S T O P A T O L G I C O
En e l caso de gl ome rul one fritis, l a biopsia re nal pe rmite ide ntificar rpida-
me nte e l tipo de dao gl ome rul ar y a me nudo sugie re e l tratamie nto indicado.
El fragme nto de te jido se pre para para e l e studio microscpico corrie nte por
me dio de col orante s como hematoxilina y eosina (H&E) para e val uar l a ce l u-
l aridad y l a arquite ctura; cido perydico de Schiff (periodic acid-Schiff, PA S)
para te ir l as fraccione s de carbohidratos e n l as me mbranas de l ovil l o gl o-
me rul ar y l os tbul os; metenamina argntica de Jones para de stacar l a e struc-
tura de l a me mbrana basal ; rojo Congo para ide ntificar de psitos de amil oide
y e l col orante tricrmico de Masson para de te ctar e l de psito de col ge no y
val orar e l grado de gl ome rul oe scl e rosis y fibrosis inte rsticial . Los fragme ntos
tambin se pre paran para some te rl os a inmunofl uore sce ncia dire cta por me -
dio de anticue rpos conjugados contra IgG, IgM e IgA para de te ctar de psitos
inmunitarios como "e mpe drados" o anticue rpos de tipo IgG o IgA "l ine al e s"
adosados a l a me mbrana basal gl ome rul ar; anticue rpos contra prote nas del
compl e me nto atrapadas ( C
3
y C
4
) o anticue rpos e spe cficos contra al gn an-
tge no re l e vante . Por me dio de microscopa e l e ctrnica de al ta re sol ucin e s
posibl e ide ntificar e l sitio principal de l os de psitos inmunitarios y e l e stado
de l a me mbrana basal .
Es importante val orar por se parado cada re gin de una biopsia re nal . Bajo
e l microscopio de l uz se re visan varios gl omrul os e n forma individual (m-
nimo 1 0 , aunque l o ide al son 2 0 ) e n busca de l e sione s circunscritas y de fini-
bl e s; cuando e l dao abarca me nos de 5 0 %se conside ra focal y si compre nde
ms de e sa cifra se conside ra difuso. El dao e n cada ovil l o gl ome rul ar pue de
se r segmentario si abarca parte de l ovil l o o global, si compre nde a casi todo
e l gl omrul o. Los gl omrul os pue de n te ne r caracte rsticas proliferativas, l o
que se traduce e n hipe rce l ul aridad. Cuando prol ife ran l as cl ul as e n e l ovil l o
capil ar, re cibe n e l nombre de endocapilares y si l a prol ife racin abarca e l e s-
pacio de Bowman se de nominan extracapilares. Se forman sinequias cuando
l os podocitos e pite l ial e s se adhie re n a l a cpsul a de Bowman e n un e ntorno
de l e sin gl ome rul ar; apare ce n e structuras semilunares que e n al gunos casos
son e xte nsione s de l as sine quias cuando l os cmul os de fibras ce l ul are s/fibri-
na l l e nan parcial o total me nte e l e spacio de Bowman, y gl omrul os escler-
ticos con acumul acione s amorfas ace l ul are s de mate rial prote ince o e n todo
e l ovil l o con prdida de l os capil are s funcional e s y e l me sangio normal . La
glomeruloesclerosis propia del envejecimiento e s fre cue nte e n l os adul tos, por
l o que e s posibl e cal cul ar e l porce ntaje "de fondo" de e scl e rosis dividie ndo
l a e dad de l individuo e ntre dos y re stando 1 0 . Por me dio de microscopa
inmunofl uore sce nte y e l e ctrnica e s posibl e ide ntificar l a pre se ncia y e l sitio
de l os de psitos inmunitarios subepiteliales, subendoteliales o mesangiales y
l a reduplicacin o dehiscencia de l a me mbrana basal . En otras re gione s de l a
biopsia, l os vasos que rode an a l os gl omrul os y l os tbul os e xhibe n angio-
pata, vasculitis, fibrillas o trombos. Tambin e s posibl e e studiar a l os tbul os
para ide ntificar su proximidad; l a se paracin e ntre e l l os pue de se r re sul tado
de e de ma, prdida tubul ar o de psito de col ge no como conse cue ncia de una
fibrosis inte rsticial . Esta l tima constituye un signo ominoso de insuficie ncia
re nal irre ve rsibl e e ine xorabl e .
S N D R O M E S N E F R T I C O S A G U D O S
El cuadro cl sico inicial de l os sndromes nefrticos agudos compre nde hipe r-
te nsin, he maturia, cil indros e ritrocticos, piura y prote inuria l e ve o mode -
rada. El dao infl amatorio e xte nso de l os gl omrul os re duce l a fil tracin gl o-
me rul ar y al final ge ne ra sntomas urmicos con re te ncin de sodio y agua,
todo l o cual cul mina e n e de ma e hipe rte nsin.
G L O M E R U L O N E F R I T I S P O S E S T R E P T O C C I C A
Esta e nfe rme dad e s e l prototipo de l a glomerulonefritis proliferativa endocapi-
lar aguda. La fre cue ncia de e sta se cue l a de l a e stre ptococosis ha disminuido e n
l os pase s industrial izados, donde sue l e se r e spordica. Todava se ide ntifican
e pide mias, aunque cada ve z con me nos fre cue ncia. Por l o ge ne ral l a gl ome ru-
l one fritis pose stre ptoccica aguda afe cta a nios de dos a 1 4 aos, pe ro 1 0 %de
l os casos corre sponde n a pe rsonas mayore s de 4 0 aos. A taca con mayor fre -
cue ncia a varone s y su fre cue ncia e ntre l os famil iare s o pe rsonas que convive n
con e l pacie nte al canza 4 0 %. A nte s de l a gl ome rul opata e l pacie nte pade ce
infe ccione s de pie l y faringe con e stre ptococos tipo Mparticul are s (ce pas ne -
fritge nas); e n e l impe tigo se ide ntifican l os tipos M4 7 , 4 9 , 5 5 , 2 , 6 0 y 5 7 y e n
l a faringitis l os tipos M1 ,2 ,4 , 3 , 2 5 , 4 9 y 1 2 . La gl ome rul one fritis de l impe tigo
e stre ptoccico se manifie sta e ntre dos y se is se manas l ue go de l a infe ccin de
l a pie l y e ntre una y tre s se manas de spus de l a faringitis.
En e l caso de gl ome rul one fritis pose stre ptoccica l a biopsia mue stra hi-
pe rce l ul aridad de cl ul as me sangial e s y e ndote l ial e s, infil trados de pol imor-
fonucl e are s e n l os gl omrul os, de psitos inmunitarios granul osos e n e l pl ano
sube ndote l ial de IgG, IgM, fraccione s C
3
, C
4
y C
5 9
de compl e me nto y de p-
sitos sube pite l ial e s (con aspe cto de "gibas" o protube rancias) (fig. e 9 - 4 ). La
gl ome rul one fritis pose stre ptoccica e s una e nfe rme dad me diada por me ca-
nismos inmunitarios e n l os que inte rvie ne n supue stos antge nos e stre ptocci-
cos, compl e jos inmunitarios circul ante s y activacin de l compl e me nto, junto
con una l e sin me diada por cl ul as. En e l curso de l os aos se ha pl ante ado
l a participacin de nume rosos antge nos "supue stos"; de e sos candidatos, tre s
prove nie nte s de e stre ptococos ne fritge nos son e l cimge no, pre cursor de l a
e xotoxina B; l a de shidroge nasa de gl ice ral de hdo fosfato, conocida tambin
como antge no pre sorbe nte (PA - A g) y l a e stre ptocinasa. Todos e l l os e xhibe n
afinidad bioqumica por l a me mbrana basal , que quiz e s e l "de stino" e n que
acte n l os anticue rpos.
El cuadro cl sico inicial compre nde ne fritis aguda con he maturia, piura,
cil indros e ritrocticos, e de ma, hipe rte nsin e insuficie ncia re nal ol igrica,
que incl uso pue de l l e gar a RPGN. Hasta 5 0 % de l os e nfe rmos pade ce n sn-
tomas ge ne ral e s como ce fal e a, mal e star ge ne ral , anore xia y dol or e n e l cos-
tado (por e de ma de l a cpsul a re nal ). Se sabe que 5 %de l os nios y 2 0 % de
adul tos cursan con prote inuria de ntro de l mite s ne frticos. Durante l a pri-
me ra se mana de spus de que apare ce n l os sntomas, e n 9 0 % de l os pacie nte s
habr disminuido CH
5 0
y tambin se obse rva una me nor conce ntracin de
l a fraccin C
3
con C
4
normal . A simismo, se han de scrito casos con factor
re umatoide positivo (3 0 a 4 0 %), pre se ncia de criogl obul inas y compl e jos in-
munitarios circul ante s (6 0 a 7 0 %) y A NCA contra mie l ope roxidasa (1 0 %).
En ocasione s l os cul tivos e n busca de infe ccin e stre ptoccica son positivos
(1 0 a 7 0 %) pe ro e l diagnstico se confirma por una mayor conce ntracin de
A SO (3 0 %), anti- DNA sa (7 0 %) y anticue rpos contra hial uronidasa (4 0 %).
En conse cue ncia, para e l diagnstico de gl ome rul one fritis pose stre ptoccica
rara ve z se ne ce sita l a biopsia de rion. Se gn al gunas se rie s, l as notificacio-
ne s de e nfe rme dad subcl nica son cuatro ve ce s ms fre cue nte s que l a de ne -
fritis cl nica y e stos l timos casos se caracte rizan por he maturia microscpica
asintomtica con hipocompl e me nte mia. El tratamie nto compre nde me didas
ge ne ral e s como re gul acin de l a hipe rte nsin y e l e de ma y dil isis se gn se a
ne ce saria. Todos l os pacie nte s y pe rsonas que convive n con e l l os de be n re -
cibir antibioticote rapia contra l a infe ccin e stre ptoccica. No son til e s l os
productos inmunosupre sore s incl uso e n pre se ncia de e structuras se mil una-
re s. La gl ome rul one fritis pose stre ptoccica re curre nte e s rara a pe sar de l as
infe ccione s e stre ptoccicas re pe titivas. Pocos nios mue re n e n e tapas te m-
pranas, a dife re ncia de l os ancianos. En ge ne ral e l pronstico e s satisfactorio
y l a insuficie ncia re nal pe rmane nte e s muy rara (1 a 3 %), incl uso ms e n l os
nios. En l os nios l a he maturia y l a prote inuria de sapare ce n e ntre tre s y
cuatro se manas de spus de iniciada l a ne fritis.
E N D O C A R D I T I S B A C T E R I A N A S U B A G U D A
La glomerulonefritis derivada de la endocarditis tpicame nte e s una compl ica-
cin de l a e ndocarditis bacte riana subaguda, particul arme nte e n pe rsonas que
durante l argo tie mpo no han re cibido tratamie nto, sus he mocul tivos son ne ga-
tivos o tie ne n e ndocarditis de l a mitad de re cha de l corazn. La gl ome rul one -
fritis e s poco comn e n l a e ndocarditis bacte riana aguda, porque se ne ce sitan
de 1 0 a 1 4 das para que apare zca l a l e sin re gul ada por compl e jos inmunita-
rios, fe cha para l a cual l a pe rsona ha re cibido tratamie nto y muy a me nudo se
l e ha practicado ciruga de urge ncia. En trminos ge ne ral e s, l os rione s e n l a
e ndocarditis bacte riana subaguda tie ne n he morragias subcapsul are s con una
image n "de picadura de pul gas" y e n l a biopsia re nal se obse rva prol ife racin
de ne crosis focal con abundante s de psitos inmunitarios e n me sangio, pl ano
sube ndote l ial y sube pite l ial , de IgG, IgMy fraccin C
3
. A l inicio, e l individuo
mue stra una sintomatol oga de RPGN, con e structuras se mil unare s. Tambin
se ide ntifican a ve ce s infartos e mbl icos o absce sos spticos. La patoge nia de -
pe nde de l de psito de compl e jos inmunitarios circul ante s e n e l rion, con ac-
tivacin de l compl e me nto. La sintomatol oga inicial e s de he maturia macros-
cpica o microscpica, piura, prote inuria mnima o con me nor fre cue ncia,
RPGN con prdida rpida de l a funcin re nal . A me nudo se obse rva ane mia
normoctica, ace l e racin de l a ve l ocidad de e ritrose dime ntacin, hipocompl e -
me nte mia, val ore s al tos de l factor re umatoide , criogl obul ina de tipo III y com-
pl e jos inmunitarios circul ante s. En e l mome nto de l diagnstico pue de habe r
mayor conce ntracin srica de cre atinina, pe ro con l os tratamie ntos actual e s
muy pocas ve ce s e l trastorno e vol uciona hasta l l e gar a l a insuficie ncia re nal
crnica. El tratamie nto primario incl uye e rradicar l a infe ccin con antimi-
crobianos durante cuatro a se is se manas y si e ste obje tivo se l ogra de mane ra
e xpe dita, e l pronstico de l a funcin re nal e s satisfactorio.
En pe rsonas con de rivacione s ve ntricul oauricul are s y ve ntricul ope ritone a-
l e s que tie ne n infe ccione s pul monare s, abdominal e s, de l aparato re productor
fe me nino (pl vicas) o cutne as y e n quie ne s tie ne n prte sis vascul are s infe c-
tadas pue de apare ce r gl ome rul one fritis e n l a forma de infe ccin bacte riana
pe rsiste nte e n l a sangre . La sintomatol oga inicial e s variabl e e incl uye prote i-
nuria, he maturia microscpica e insuficie ncia re nal aguda. Los he mocul tivos
por l o ge ne ral son positivos, hay me nor conce ntracin de compl e me nto srico
y pue de habe r incre me nto de l a conce ntracin de prote na C re activa, factor
re umatoide , anticue rpos antinucl e are s y criogl obul inas. Las l e sione s com-
pre nde n tre s tipos de gl ome rul one fritis: me mbranoprol ife rativa (MPGN),
prol ife rativa difusa (diffuse proliferative glomerulonephritis, DPGN) o l a me -
sangioprol ife rativa y todas e l l as a ve ce s cul minan e n RPGN. El tratamie nto
se ce ntra e n l a e rradicacin de l a infe ccin y se trata a casi todos l os pacie nte s
como si pade cie ran e ndocarditis.
N E F R I T I S L P I C A
Esta e nfe rme dad e s una compl icacin grave y fre cue nte de l l upus e rite ma-
toso ge ne ral izado (systemic lupus erythematosus, SLE) y pre se nta su mayor
grave dad e n muje re s adol e sce nte s afroe stadounide nse s. Entre 3 0 y 3 5 %de l as
pacie nte s mue stra datos cl nicos de ne fropata para l a fe cha de l diagnstico
y 6 0 % de l os adul tos y 8 0 % de l os nios e xhibe n anormal idade s re nal e s e n
al gn punto del curso de l a e nfe rme dad. La ne fritis l pica e s conse cue ncia
de l de psito de compl e jos inmunitarios circul ante s que activan l a cascada de
compl e me nto provocando una l e sin me diada por e l compl e me nto, infil tra-
cin l e ucoctica, activacin de factore s procoagul ante s y l ibe racin de dive r-
sas citocinas. En l a l e sin re nal tambin inte rvie ne l a formacin in situ de
compl e jos inmunitarios una ve z que se adhie re n l os antge nos nucl e are s al
gl omrul o. En al gunos pacie nte s l a pre se ncia de anticue rpos antifosfol pidos
de se ncade na una microangiopata trombtica.
Las manife stacione s cl nicas, l a e vol ucin de l a e nfe rme dad y e l tratamie n-
to de l a ne fritis l pica son dire ctame nte proporcional e s al cuadro histopato-
l gico re nal . El signo cl nico ms fre cue nte de ne fropata e s l a prote inuria,
pe ro tambin pue de n apare ce r he maturia, hipe rte nsin, grados dive rsos de
insuficie ncia re nal y se dime nto urinario activo con cil indros e ritrocticos.
En l a biopsia se ide ntifican grave s al te racione s de l rion, incl uso sin anor-
mal idade s importante s e n l os anl isis de orina, pe ro muchos ne frl ogos no
e xtrae n una mue stra para biopsia hasta que l os anl isis mue stran l as anor-
mal idade s corre spondie nte s. Las manife stacione s e xtrarre nal e s de l l upus
son importante s para corroborar e l diagnstico de l upus ge ne ral izado pue s-
to que , si bie n l as anormal idade s se rol gicas son fre cue nte s e n l a ne fritis
l pica, no tie ne n suficie nte pe so diagnstico. Los anticue rpos contra DNA
de dobl e hl ice (double stranded-DNA, ds- DNA ) que fijan compl e me nto in-
dican l a pre se ncia de ne fropata. En l os pacie nte s con ne fritis l pica aguda e s
fre cue nte obse rvar hipocompl e me nte mia (7 0 a 9 0 %) y muchas ve ce s e l de s-
ce nso de l compl e me nto anuncia una e xace rbacin. Sin e mbargo, l a biopsia
de rion e s e l nico mtodo fiabl e para ide ntificar l as variante s morfol gicas de
l a ne fritis l pica.
En e l tal l e r que l a Organizacin Mundial de l a Sal ud (OMS) organiz e n
1 9 7 4 se de finie ron al gunas caracte rsticas pe cul iare s de l a l e sin gl ome rul ar
por l upus; e stas normas fue ron modificadas e n 1 9 8 2 . En 2 0 0 4 , l a International
C U A D R O 2 7 7 - 3
C l a s e I
C L A S I F I C A C I N D E L A N E F R I T I S L P I C A
Mesangial mnima Arquitectura histolgica normal con
depsitos mesangiales
C l a s e I I Proliferacin Hipercelularidad mesangial con expansin
mesangial de la matriz mesangial
C l a s e I I I Nefritis focal Proliferacin endocapilar extracapilar
focales, con depsitos inmunitarios
subendoteliales focales y expansin
mesangial mnima
C l a s e I V Nefritis difusa Proliferacin endocapilar! extracapilar
difusa, con depsitos inmunitarios
subendoteliales difusos y alteraciones
mesangiales
C l a s e V Nefritis Engrasamiento de la membrana basal con
membranosa depsitos inmunitarios subendoteliales
difusos en el caso de lesiones de
clase III o IV y a veces llamada nefritis
membranosa y proliferativa mixta
C l a s e V I Nefritis esclertica Esclerosis global prcticamente en todos
los capilares glomerulares
N ot a: r evi si n de InternationalSociety of Nephrology-Renal Pathology Society Study
Group, 2004.
Society ofNephrology y l a Renal Pathology Society, actual izaron l a cl asificacin.
La l tima ve rsin de l as l e sione s obse rvadas e n l a biopsia (cuadro 2 7 7 - 3 ) e s
l a que me jor de fine l as corre l acione s cl inicopatol gicas; aporta informacin
til para e l pronstico y sie nta l as base s para l as re come ndacione s te raputicas
actual e s. La ne fritis de cl ase I de scribe l a arquite ctura histol gica normal de l
gl omrul o por cual quie r tcnica o con microscopio de l uz, con de psitos m-
nimos e n e l me sangio bajo e l microscopio e l e ctrnico de inmunofl uore sce n-
cia. La cl ase II se al a l a pre se ncia de compl e jos inmunitarios e n e l me sangio
con proliferacin mesangial. De mane ra tpica, l as l e sione s de cl ase s I y II se
acompaan de manife stacione s mnimas y de funcin re nal normal ; e l sn-
drome ne frtico e s raro. Las pe rsonas con l e sione s circunscritas al me sangio
re nal tie ne n un pronstico e xce l e nte y no sue l e n ne ce sitar tratamie nto de su
ne fritis l pica.
El te ma de l a ne fritis l pica se de scribe bajo e l ttul o de sndrome s ne frticos
agudos por l as l e sione s prol ife rativas agre sivas y pronunciadas que acompa-
an a l a ne fropata de cl ase s III a V. La cl ase III de scribe a l as lesiones focales
con proliferacin o cicatrices que a me nudo abarcan sl o un se gme nto del gl o-
mrul o (fig. e 9 - 1 0 ). Las l e sione s de cl ase III tie ne n l a e vol ucin ms variabl e .
En 2 5 a 3 3 %de l os pacie nte s apare ce n hipe rte nsin, se dime nto urinario activo
y prote inuria ante una prote inuria de ntro de l mite s ne frticos. En 2 5 %de l os
e nfe rmos se e l e va l a cre atinina srica. Los suje tos con prol ife racin mnima
que abarca un pe que o porce ntaje de l os gl omrul os re accionan satisfacto-
riame nte a l a corticote rapia y me nos de 5 % te rminan con insuficie ncia re nal
e n un l apso de cinco aos. Los individuos con prol ife racin ms pronuncia-
da que abarca un porce ntaje mayor de gl omrul os tie ne n un pronstico ms
sombro y me nore s ndice s de re misin. El tratamie nto de e stos pacie nte s e s
e l mismo que e l de l os individuos con l e sione s de cl ase IV, dado que al gunos
ne frl ogos pie nsan que l as l e sione s de cl ase III son simpl e me nte l a manife s-
tacin inicial de l a e nfe rme dad de cl ase IV. Esta l tima cl ase compre nde l as
lesiones proliferativas difusas y globales que se e xtie nde n hasta l a mayor parte
de l os gl omrul os. Los individuos con e ste tipo de l e sione s por l o ge ne ral e x-
hibe n una gran conce ntracin de anticue rpos contra DNA , hipocompl e me n-
te mia, cil indros e ritrocticos, prote inuria, hipe rte nsin e hipofuncin re nal ;
5 0 % de l os pacie nte s tie ne n prote inuria de ntro de rangos ne frticos. En e l
pacie nte con e structuras se mil unare s e n l a biopsia l a funcin re nal se pue de
de te riorar rpidame nte . Sin tratamie nto, e sta l e sin agre siva conl l e va e l pe or
pronstico para l os rione s. Sin e mbargo, si con e l tratamie nto se l ogra l a re -
misin (de finida como l a normal izacin de l a funcin re nal y una prote inuria
< 3 3 0 mg/1 0 0 mi), l os re sul tados re nal e s se rn e xce l e nte s. El tratamie nto de be
combinar dosis e l e vadas de corticoe ste roide s con cicl ofosfamida o micofe ni-
l ato mofe til o. Los datos actual e s sugie re n que l a induccin de una re misin
por me dio de e ste roide s y cicl ofosfamida o micofe nol ato de mofe til o durante
dos a se is me se s, se guida de una fase de mante nimie nto con dosis me nore s de
corticoe ste roide s y micofe nol ato, e quil ibra o compe nsa me jor l a posibil idad
de obte ne r una re misin satisfactoria, con l os e fe ctos adve rsos de l tratamie nto.
No e xiste conse nso e n cuanto al e mpl e o de dosis al tas de me til pre dnisol ona
intrave nosa fre nte a pre dnisona oral , ni de cicl ofosfamida intrave nosa me n-
sual fre nte a cicl ofosfamida oral diariame nte ni de otros inmunosupre sore s
como cicl osporina o azatioprina. Por l o ge ne ral l os ne frl ogos e vitan adminis-
trar durante un tie mpo prol ongado l a cicl ofosfamida e n l os pacie nte s e n e dad
re productiva si no han al mace nado ante s e n bancos capacitados sus vul os o
e spe rmatozoide s.
La l e sin de cl ase V de scribe l os de psitos inmunitarios sube pite l ial e s que
asume n una distribucin membranosa; una subcate gora de l as l e sione s de
cl ase V e s l a que se caracte riza por l a pre se ncia de l e sione s prol ife rativas y
al gunas ve ce s ha sido l l amada nefropata membranosa y proliferativa mixta;
e sta cate gora de l e sin se trata igual que l a gl ome rul one fritis de cl ase IV. En
6 0 % de l os casos e l cuadro inicial consta de un sndrome ne frtico o grados
me nore s de prote inuria. Los suje tos con ne fritis l pica de cl ase V, a se me janza
de l os pacie nte s con nefropata membranosa idioptica, tie ne n pre disposicin
a pade ce r trombosis de l a ve na re nal u otras compl icacione s trombticas.
Unos cuantos pacie nte s de l a cl ase V manifie stan inicial me nte hipe rte nsin
y disfuncin re nal . En e sta cate gora de e nfe rmos se han ge ne rado datos an-
tagnicos e n cuanto a su e vol ucin cl nica, pronstico y tratamie nto, l o cual
traduce l a he te roge ne idad del grupo me ncionado. Los suje tos con sndrome
ne frtico grave , cre atinina srica muy e l e vada y una e vol ucin progre siva pro-
babl e me nte obtie ne n ms be ne ficios de l a corticote rapia combinada con otros
inmunosupre sore s. La prote inuria tambin se ate na con inhibidore s de l sis-
te ma re nina- angiote nsina.
En l os pacie nte s con cual e squie ra de l as l e sione s me ncionadas stas se
pue de n transformar, por l o que de be n se r re val orados, incl uso re pitie ndo l a
biopsia de rion. Los pacie nte s con l upus y l e sione s de cl ase VI tie ne n una
fre cue ncia mayor de 9 0 % de glomrulos esclerticos y ne fropata te rminal con
fibrosis inte rsticial . En conjunto, al re de dor de 2 0 %de l os individuos con ne -
fritis l pica al canzarn l a e tapa final de l a e nfe rme dad que obl igue a dil isis
o traspl ante . El l upus ge ne ral izado tie nde a pe rmane ce r l ate nte una vez que
e xiste insuficie ncia re nal , quiz por e l e fe cto inmunosupre sor de l a ure mia.
El traspl ante re nal e n l a insuficie ncia re nal por l upus por l o ge ne ral se l l e va a
cabo de spus de unos se is me se s de e nfe rme dad inactiva, con l o cual se ob-
tie ne un ndice de supe rvive ncia del al oinje rto simil ar al de l os pacie nte s que
re cibe n un traspl ante por otras causas.
G L O M E R U L O N E F R I T I S P O R A N T I C U E R P O S A N T I M E M B R A N A B A S A L G L O M E R U L A R
Las pe rsonas que ge ne ran autoanticue rpos dirigidos contra l os antge nos
de l a me mbrana basal gl ome rul ar a me nudo pade ce n una gl ome rul one fri-
tis por anticue rpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM). Cuando e l
cuadro inicial compre nde he morragia pul monar y gl ome rul one fritis, e ste
sndrome ne umorre nal re cibe e l nombre de Goodpasture. Los e ptopos e n
l os que acta e sta e nfe rme dad autoinmunitaria se ubican e n l a e structura
cuate rnaria de l dominio ot3 NC1 de l col ge no IV. Los l infocitos T con re s-
triccin de MHC de se ncade nan l a re spue sta de autoanticue rpos pue sto que
l os humanos no tol e ran l os e ptopos cre ados por dicha e structura cuate rna-
ria. En circunstancias normal e s e stos e ptopos son se cue strados e n e l he x-
me ro de l col ge no IV y que dan e xpue stos por l as infe ccione s, e l tabaquismo,
l os oxidante s o l os sol ve nte s. El sndrome de Goodpasture afe cta a dos gru-
pos de e dad: varone s jve ne s mayore s de 1 5 aos de e dad, y varone s y muje re s
de 6 0 a 7 0 aos. En l os jve ne s por l o ge ne ral se manifie sta e n forma e xpl osiva
con he moptisis, de sce nso re pe ntino de l a he mogl obina, fie bre , disne a y he -
maturia. La he moptisis e s ms fre cue nte e n l os fumadore s y l os que tie ne n
como manife stacin inicial he morragia pul monar e vol ucionan me jor que
l as pe rsonas de mayor e dad con una l e sin re nal asintomtica de l arga dura-
cin; cuando una de l as manife stacione s inicial e s e s ol iguria e l pronstico e s
particul arme nte sombro. A nte l a sospe cha de sndrome de Goodpasture
e s ne ce sario re al izar de inme diato una biopsia de rion para confirmar e l
diagnstico y e val uar e l pronstico. En forma tpica, e n l a biopsia se ide ntifi-
ca necrosis focal o segmentaria que ms tarde , con l a de struccin agre siva de
l os capil are s por prol ife racin ce l ul ar, cul mina e n una formacin se mil unar
e n e l e spacio de Bowman (fig. e 9 - 1 2 ). A l e vol ucionar e stas l e sione s, e n for-
ma concomitante apare ce ne fritis inte rsticial con fibrosis y atrofia tubul ar.
La pre se ncia de anticue rpos contra GBM y compl e me nto se ide ntifica e n l a
biopsia por me dio de una tincin e spe cfica para ide ntificar IgG (e n raras
ocasione s IgA ) de inmunofl uore sce ncia l ine al . A l buscar anticue rpos contra
GBMe n sue ro e s particul arme nte importante que se util ice sol ame nte al do-
minio C3 NCl de l col ge no IV como obje tivo o sitio de accin; e l l o se de be
a que e n l os sndrome s parane opl sicos apare ce n anticue rpos no ne frticos
contra e l dominio al NCl y e s imposibl e dife re nciar e sta caracte rstica e n
mtodos que util izan fragme ntos de toda l a me mbrana basal como e l sitio
buscado de unin. Se sabe que e ntre 1 0 a 1 5 % de l os sue ros de individuos
con sndrome de Goodpasture contie ne n tambin A NCA contra mie l ope -
roxidasa; e ste subgrupo de e nfe rmos mue stra una variante con vascul itis y
como dato sorpre nde nte , su pronstico con e l tratamie nto e s muy satisfac-
torio. El pronstico e s pe or si e n l a prime ra consul ta se ide ntifican ms de
5 0 %de e structuras se mil unare s e n l a biopsia re nal , si e xiste fibrosis avanza-
da; si l a cre atinina srica e s mayor de 5 a 6 mg/1 0 0 mi, si ha surgido ol iguria
o se re quie re dil isis inme diatame nte . Muchos de e stos l timos pacie nte s,
a pe sar de que se inte nta a me nudo l a prctica de pl asmafre sis y cortico-
te rapia, no me joran con e l l a. Las pe rsonas con insuficie ncia re nal avanzada
cuyo inicio incl uye he moptisis, de be n se r tratadas de l a he morragia pul mo-
nar porque me jora con l a pl asmafre sis y pue de n sal varse . Los individuos
tratados que tie ne n una forma me nos grave de l a e nfe rme dad me joran con
ocho a 1 0 tratamie ntos de pl asmafre sis acompaados de pre dnisona por
va oral y cicl ofosfamida e n l as prime ras dos se manas. El traspl ante re nal
e s posibl e , pe ro ante e l pe l igro de re cidiva, l a e xpe rie ncia sugie re que e l
e nfe rmo de be e spe rar se is me se s y hasta que no se de te cte n e n su sue ro l os
anticue rpos.
N E F R O P A T A P O R I g A
Be rge r fue e l prime ro e n de scribir l a gl ome rul one fritis que l l am nefropata
por IgA. Se caracte riza, e n su forma cl sica, por he maturia e pisdica vincul a-
da con e l de psito de IgA e n e l me sangio. La ne fropata por inmunogl obul ina
A e s una de l as formas ms comune s de gl ome rul one fritis a nive l mundial .
A fe cta pre dominante me nte a varone s; su mxima fre cue ncia se sita e ntre
l os 2 0 y l os 3 9 aos de e dad y rara ve z mue stra te nde ncia famil iar. Se ad-
vie rte n dife re ncias ge ogrficas e n l a pre val e ncia y e n l as costas asiticas y de l
Pacfico su fre cue ncia e s de 3 0 %y e n e l sur de Europa, 2 0 %, e n comparacin
con una fre cue ncia me nor e n e l norte de Europa y Estados Unidos. Inicial -
me nte se pl ante l a hipte sis que l as variacione s e n su de te ccin re fl e jaban
e n parte dife re ncias re gional e s e n l a ide ntificacin de l a he maturia micros-
cpica asintomtica o e n l a fre cue ncia de biopsias de rion. Sin e mbargo,
al adquirir mayor uniformidad l a ate ncin cl nica e n l a ne frol oga y que l as
notificacione s re gional e s provinie ran e n gran me dida de ciudade s mayore s,
e sta variacin e n l a fre cue ncia muy posibl e me nte ha re fl e jado dife re ncias
ve rdade ras e ntre grupos racial e s y tnicos. Los datos cl nicos y de l aborato-
rio han suge rido grande s se me janzas e ntre l a prpura de He noch- Schnl e in
y l a ne fropata por IgA . Esta l tima se dife re ncia sobre base s cl nicas de l a
ne fropata por IgA por sntomas ge ne ral izados ms notabl e s, iniciar a una
e dad ms jove n (me nos de 2 0 aos), por una infe ccin pre via y por mol e stias
abdominal e s. Tambin se ide ntifican de psitos de IgA e n e l me sangio gl o-
me rul ar e n dive rsas e nfe rme dade s ge ne ral izadas, incl uida he patopata crni-
ca, e nfe rme dad de Crohn, ade nocarcinoma gastrointe stinal , bronquie ctasia
obstructiva crnica, ne umona inte rsticial idioptica, de rmatitis he rpe tifor-
me , micosis fungoide , l e pra, e spondil itis anquil osante , pol icondritis re cidi-
vante y sndrome de Sjogre n. El de psito de IgA e n e stas e nfe rme dade s por l o
ge ne ral no se acompaa de infl amacin gl ome rul ar cl nicame nte importante
ni de disfuncin re nal y por e l l o no ha re cibido e l nombre de ne fropata por
inmunogl obul ina A .
La ne fropata e s una gl ome rul one fritis re gul ada por compl e jos inmunita-
rios, de finida por l a pre se ncia de de psitos me sangial e s difusos de IgA que
sue l e n acompaarse de hipe rce l ul aridad me sangial . Pue de n e star distribuidas
junto con IgA cade nas l ige ras de inmunogl obul ina o IgM, IgG y fraccin C
3
.
En forma tpica, l a IgA de positada e n e l me sangio e s pol imrica y de l a sub-
cl ase IgA 1 , pe ro no se ha dil ucidado su importancia patognica. Se han de s-
crito anormal idade s e n l a produccin de IgA por parte de l os pl asmacitos, e n
particul ar IgA se cre toria; e n l a O- gl ucosil acin de IgA ; e n l a e l iminacin de
IgA pre dominante me nte por e l hgado; e n l a e l iminacin de IgA me sangial y
l os re ce ptore s para e sta inmunogl obul ina y e n he chos re gul ados por e l factor
de cre cimie nto y por citocinas. A pe sar de l a pre se ncia de mayore s conce n-
tracione s sricas de IgA e n 2 0 a 5 0 % de l os pacie nte s, del de psito de IgA
e n l a biopsia de pie l e n 1 5 a 5 5 %de l os e nfe rmos o de l os mayore s nive l e s de
IgA se cre toria y de l os compl e jos de IgA - fibrone ctina, se ne ce sita una biopsia
re nal para corroborar e l diagnstico. Las caracte rsticas inmunofl uore sce nte s
de IgA e n l a biopsia de rion e s e l e l e me nto que de fine l a ne fropata por IgA
de ntro de l conte xto cl nico apropiado, pe ro e n l a microscopa de l uz pue de n
ide ntificarse dive rsas l e sione s histol gicas (fig. e 9 - 6 ) incl uido DPGN; escle-
rosis segmentaria y e n raras ocasione s necrosis segmentaria con formacin de
estructuras semilunares celulares que apare ce n de mane ra tpica e n l a forma
de gl ome rul one fritis rpidame nte progre siva.
Las dos sintomatol ogas inicial e s ms comune s de l a ne fropata por IgA son
l os e pisodios re curre nte s de he maturia macroscpica durante una infe ccin
de vas re spiratorias supe riore s e n nios o inme diatame nte de spus de e l l a
(prpura de He noch- Schnl e in) o l a he maturia microscpica asintomtica
que a me nudo afe cta a l os adul tos. Entre uno y otro e pisodios, l os anl isis de
orina son normal e s. Si pe rsiste l a he maturia se de te ctan grados cada ve z ms
inte nsos de prote inuria; sin e mbargo, e s poco comn e l sndrome ne frtico.
La pre se ncia o l a ause ncia de prote inuria e n e l mome nto de l diagnstico e s e l
e l e me nto que de te rminar si l os pacie nte s con he maturia asintomtica de be n
se r some tidos a biopsia y e l l o traduce un se sgo e quvoco e n l as costumbre s de
l a prctica cl nica. La prote inuria pue de apare ce r e n e tapa tarda de l a e nfe r-
me dad. En raras ocasione s l a sintomatol oga inicial e s de insuficie ncia re nal
aguda y una e vol ucin rpida. La ne fropata por IgA e s una e nfe rme dad be -
nigna e n l a mayora de l os pacie nte s y sl o e vol uciona a l a insuficie ncia re nal
e n 2 5 a 3 0 %e n un l apso de 2 0 a 2 5 aos; de he cho, 5 a 3 0 %de l os e nfe rmos
te rminan por mostrar re misin compl e ta. Los factore s de rie sgo e n cuanto a
l a prdida de l a funcin re nal incl uye n l a pre se ncia de hipe rte nsin o prote i-
nuria, l a ause ncia de e pisodios de he maturia macroscpica, se r de l se xo mas-
cul ino, mayor e dad (se ne ctud) de sde e l comie nzo y cambios ms inte nsos e n
l a biopsia re nal .
No e xiste conse nso e n cuanto al tratamie nto ptimo. Los grande s e studios
que incl uye n a suje tos con ml tipl e s gl ome rul opatas o l os pe que os e stu-
dios de individuos con ne fropata por IgA se orie ntan hacia e l e mpl e o de in-
hibidore s de l a e nzima conve rtidora de angiote nsina (angiotensin-converting
enzyme, A CE) e n pe rsonas con prote inuria o de te rioro de l a funcin re nal .
Tambin se han suge rido e n e studios pe que os, l a prctica de amigdal e cto-
ma, l a corticote rapia y ace ite de pe scado para be ne ficiar a cie rtos e nfe rmos
que tie ne n ne fropata por IgA . Los pacie nte s, si l a sintomatol oga inicial e s de
RPGN, tpicame nte re cibe n corticoe ste roide s, citotxicos y son some tidos a
pl asmafre sis.
I N F L A M A C I N 0 E V A S O S P E Q U E O S P O R A N C A
( A N T I C U E R P O S A N T I C I T O P L A S M A D E N E U T R F I L O S )
Un grupo de pacie nte s con infl amacin (vascul itis) de vasos pe que os (arte -
riol as, capil are s, vnul as y rara ve z arte rias de pe que o cal ibre ) y gl ome ru-
l one fritis tie ne n anticue rpos anticitopl asma de ne utrfil os (A NCA ); e stos
anticue rpos pe rte ne ce n a dos tipos: antiprote inasa 3 (PR3 ) o antimie l ope -
roxidasa (MPO) (cap. 3 1 9 ). Los A NCA son producidos con e l auxil io de l os
l infocitos T y activan l e ucocitos y monocitos, l os cual e s conjuntame nte da-
an l as pare de s de l os vasos pe que os. La l e sin de l e ndote l io tambin atrae
a ms l e ucocitos y e xtie nde l a infl amacin. La granul omatosis de We ge ne r,
l a pol iangitis microscpica y e l sndrome de Churg- Strauss pe rte ne ce n a
e sta cate gora porque mue stran l os A NCA y tie ne n una glomerulonefritis
pauciinmunitaria con e scasos compl e jos inmunitarios e n vasos pe que os y
capil are s gl ome rul are s. Los suje tos con cual e squie ra de l as tre s e nfe rme da-
de s tie ne n una combinacin de cual e squie ra de l os anticue rpos sricos, pe ro
surge n con mayor fre cue ncia l os anticue rpos contra PR3 e n l a e nfe rme dad
de We ge ne r y l os que actan contra MPO e n l a pol iangitis microscpica o
e l sndrome de Churg- Strauss. Cada una de l as e nfe rme dade s pose e carac-
te rsticas cl nicas propias, pe ro muchos de l os signos no anticipan re cada
o progre sin y, e n forma de grupo, por l o ge ne ral son tratadas de l a misma
mane ra. Sol ame nte l a aparicin de afe ccin de l as vas re spiratorias supe -
riore s, dao pul monar pe rsiste nte y anticue rpos contra PR3 sugie re n que
l a e vol ucin de l a e nfe rme dad se r ms difcil . La te rapia de induccin por
l o ge ne ral incl uye al guna combinacin de pl asmafre sis, me til pre dnisol ona
y cicl ofosfamida. No se ha corroborado e l be ne ficio de l a pl asmafre sis e n
e stas situacione s. Es importante disminuir progre sivame nte l as dosis de cor-
ticoe ste roide s poco de spus de que ce de l a infl amacin aguda y l a te rapia de
sostn incl uye cicl ofosfamida o una azatioprina incl uso durante un ao, para
l l e var al mnimo e l rie sgo de re cidiva.
G r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r . Las pe rsonas con e sta e nfe rme dad, cuyas ma-
nife stacione s cl sicas inicial e s son fie bre , rinorre a purul e nta, l ce ras nasal e s,
dol or sinusal , pol iartral gias/artritis, tos, he moptisis, fal ta de aire , he maturia
microscpica y prote inuria de 0 . 5 a 1 g/2 4 h, tie ne n e n ocasione s prpura
cutne a y monone uritis ml tipl e . La sintomatol oga inicial sin afe ccin re nal
re cibe e l nombre de granulomatosis de Wegener limitada, aunque al gunos de
l os e nfe rmos ul te riorme nte mue stran signos de dao re nal . En l as radiografas
de trax a me nudo se ide ntifican nodul os e infil trados pe rsiste nte s, a ve ce s con
cavidade s. En l a biopsia de l te jido afe ctado se ide ntifica infl amacin de vasos
pe que os (vascul itis) y granul omas no case osos ve cinos. En e l e studio histo-
patol gico de rion durante l a e nfe rme dad activa se advie rte glomerulonefritis
necrosante segmentaria sin de psitos inmunitarios (fig. e 9 - l l ) . Se de sconoce
l a causa de l a granul omatosis de We ge ne r. En e studios con casos comparativos
se advirti un mayor rie sgo con l a e xposicin a pol vo de sl ice . La e nfe rme dad
tambin e s ms fre cue nte e n pe rsonas con de ficie ncia de ct| antitripsina, que
e s inhibidora de antiprote inasa 3 .
P o l i a n g i t i s m i c r o s c p i c a . De sde el punto de vista cl nico, l a sintomatol oga
de e stos pacie nte s se ase me ja un poco a l os que tie ne n gl ome rul one fritis de
We ge ne r, e xce pto que rara ve z pre se ntan ne umopata o sinusitis de structiva
significativa. La dife re nciacin se l ogra por me dio de biopsia, e n l a cual l a vas-
cul itis e n l a pol iangitis microscpica no se acompaa de granul omas. A l gunos
pacie nte s tambin tie ne n l e sin circunscrita a capil are s y vnul as.
S n d r o m e d e C h u r g - S t r a u s s . Si l a infl amacin de vasos pe que os (vascul itis)
se acompaa de e osinofil ia pe rifrica, prpura cutne a, monone uritis, asma y
rinitis al rgica, se pie nsa e n e l sndrome de Churg- Strauss. El e stado al rgico
a ve ce s se acompaa de hipe rgammagl obul ine mia, mayore s conce ntracione s
de IgE e n sue ro o l a pre se ncia de l factor re umatoide . La infl amacin pul monar
que incl uye tos pasaje ra e infil trados pul monare s sue l e ante ce de r a l as mani-
fe stacione s ge ne ral izadas de l a e nfe rme dad, durante aos; rara ve z fal tan l as
manife stacione s pul monare s. El 3 3 % de l os pacie nte s pue de te ne r de rrame s
pl e ural e s e xudativos acompaados de e osinfil os. En l a biopsia re nal se ide n-
tifica infl amacin de vasos pe que os (vascul itis), glomerulonefritis necrosante
segmentaria focal, aunque por l o ge ne ral no hay e osinfil os ni granul omas.
El orige n del sndrome e s autoinmunitario, pe ro se de sconoce n sus factore s
de se ncade nante s. Como dato inte re sante , al gunos asmticos tratados con
antagonistas del re ce ptor de l e ucotrie nos te rminan por mostrar e ste tipo de
vascul itis.
G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O P R O L I F E R A T I V A
Esta e nfe rme dad a ve ce s e s l l amada glomerulonefritis mesangiocapilar o lobu-
lar. Es una gl ome rul one fritis re gul ada por me canismos inmunitarios, que se
caracte riza por e ngrosamie nto de l a me mbrana basal gl ome rul ar con cambios
me sangioprol ife rativos; 7 0 % de l os e nfe rmos mue stran hipocompl e me nte -
mia. La MPGN e s rara e n afroe stadounide nse s y e l ataque idioptico sue l e
iniciar e n l a nie z o comie nzos de l a vida adul ta. La e ntidad se subdivide ,
se gn su cuadro patol gico, e n tipos I, II y III. La MPGN de tipo I sue l e acom-
paar a l a he patitis C pe rsiste nte , e nfe rme dade s autoinmunitarias como e l
l upus o l a criogl obul ine mia o e nfe rme dade s ne opl sicas (cuadro 2 7 7 - 4 ). Las
MPGN de tipo II y III por l o ge ne ral son idiopticas, e xce pto e n pre se ncia de l
factor ne frtico C
3
, e n l a l ipodistrofia parcial que produce l a e nfe rme dad de
tipo II, e n l a de ficie ncia del re ce ptor de compl e me nto e n l a de tipo III o e n
ambas e ntidade s.
La MPGN de tipo I, que e s l a ms prol ife rativa de l as tre s, mue stra prol ife ra-
cin me sangial con se gme ntacin l obul il l ar e n l a biopsia re nal e inte rposicin
de me sangio e ntre l a me mbrana basal capil ar y cl ul as e ndote l ial e s, con l o que
surge un dobl e contorno que ha sido l l amado "huellas o rieles de vagoneta"
(figs. e 9 - 7 y e 9 - 9 ). En forma tpica se advie rte n de psitos sube ndote l ial e s con
conce ntracione s sricas bajas de l a fraccin C
3
aunque l a mitad de l os e nfe r-
mos tie ne conce ntracione s normal e s de e sta fraccin y ocasional me nte de p-
sitos intrame sangial e s. La MPGN de tipo II se caracte riza por disminucin
e n l as conce ntracione s sricas de C
3
y e ngrosamie nto de nso de l a me mbrana
basal que contie ne cintas de de psitos de nsos y de C
3
, por l o cual se l a ha
l l amado a ve ce s enfermedad de depsitos densos (fig. e 9 - 8 ). En forma cl sica, e l
ovil l o gl ome rul ar mue stra una image n l obul il l ar; rara ve z apare ce n l os de psi-
tos intrame sangial e s y por l o ge ne ral no se de te ctan de psitos sube ndote l ial e s.
La prol ife racin e n l a MPGN de tipo III e s me nos fre cue nte que e n l os otros
dos tipos y sue l e se r focal ; rara ve z hay inte rposicin me sangial y l os de psitos
sube pite l ial e s apare ce n a l o l argo de se gme ntos e nsanchados de l a me mbrana
gl ome rul ar basal , que tie ne un aspe cto l aminado e irre gul ar.
La MPGN de tipo I e s conse cue ncia del de psito de compl e jos inmuni-
tarios circul ante s e n e l gl omrul o o de su formacin in situ. Los tipos II y
III de l a e nfe rme dad pue de n prove nir de "factore s ne frticos", que son au-
toanticue rpos que e stabil izan l a conve rtasa de C
3
y pe rmite n que se acti-
ve e l C
3
srico. La sintomatol oga inicial e n l a MPGN incl uye prote inuria,
he maturia y piura (3 0 %); sntomas ge ne ral e s como fatiga y mal e star, que
C U A D R O 2 7 7 - 4 G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O P R O L I F E R A T I V A
T i p o 1 ( l a m s c o m n )
Idioptica
Endocarditis bacteriana subaguda
Lupus eritematoso generalizado
Hepatitis C crioglobulinemia
Crioglobulinemia mixta
Hepatitis B
Cnceres de pulmn, mama y ovario (germinal)
T i p o I I ( d e d e p s i t o s d e n s o s )
Idioptica
Por factor nefrtico C
3
Lipodistrofia parcial
T i p o I I I
Idioptica
Por deficiencia del receptor de complemento
1 7 90
son ms fre cue nte s e n nios con l a e nfe rme dad de tipo I o un cuadro ne fr-
tico agudo con RPGN y de te rioro rpido de l a funcin re nal hasta e n 2 5 %
de l os pacie nte s. Es fre cue nte que haya disminucin de l as conce ntracione s
sricas de C
3
. Ce rca de 5 0 %de l os e nfe rmos con MPGN te rminan por mos-
trar e nfe rme dad te rminal unos 1 0 aos de spus de l diagnstico y l ue go de
2 0 aos, 9 0 % pre se ntan insuficie ncia re nal . Los e l e me ntos que anticipan un
mal pronstico son e l sndrome ne frtico, l a hipe rte nsin y l a insuficie ncia
re nal . En pre se ncia de prote inuria e s prude nte administrar inhibidore s de l
siste ma de re nina- angiote nsina. No se ha confirmado l a ne ce sidad de trata-
mie nto a base de dipiridamol , coumadina o cicl ofosfamida y por e l l o no se
re comie ndan. Hay al gunos datos que re fue rzan l a e ficacia de l tratamie nto
de MPGN primaria con corticoe ste roide s, particul arme nte e n nios. En l a
MPGN secundaria se obtie ne be ne ficio ne to con e l tratamie nto de l a infe c-
cin, l a e nfe rme dad autoinmunitaria o l as ne opl asias coe xiste nte s. Todas l as
ne fropatas primarias pue de n re apare ce r si l a pe rsona re cibe un al oinje rto
re nal , pe ro se sabe que l os suje tos con MPGN e stn e xpue stos a un mayor
rie sgo de e ste probl e ma grave .
G L O M E R U L O N E F R I T I S M E S A N G I 0 P R 0 L I F E R A T I V A
Esta e nfe rme dad se caracte riza por l a e xpansin de l me sangio y a ve ce s se
acompaa de hipe rce l ul aridad de l mismo; por pare de s finas y de contorno
nico de capil are s y por de psitos inmunitarios e n e l me sangio. La sintoma-
tol oga inicial incl uye grados variabl e s de prote inuria y, comnme nte , he ma-
turia. La e nfe rme dad me sangioprol ife rativa pue de de te ctarse e n l a ne fropata
por IgA , e l pal udismo por P. falciparum, l a gl ome rul one fritis posinfe cciosa e n
fase de re sol ucin y l a ne fritis l pica de cl ase II y todas e stas e ntidade s tie ne n
una image n histol gica simil ar. De spus de de scartar e stas e ntidade s se cunda-
rias se confirma e l diagnstico de glomerulonefritis mesangioproliferativa pri-
maria e n me nos de 1 5 %de l as biopsias re nal e s. En l o que se re fie re a l a l e sin
re nal re gul ada por me canismos inmunitarios, con de psitos de IgM, Cl q y
C i , l a e vol ucin cl nica e s variabl e . Los individuos que tie ne n sl o he matu-
ria pue de n te ne r una e vol ucin muy be nigna y l os que mue stran prote inuria
inte nsa a ve ce s te rminan e n insuficie ncia re nal . No hay acue rdo e n cuanto
al tratamie nto, pe ro al gunos se al amie ntos cl nicos sugie re n be ne ficio con e l
e mpl e o de inhibidore s de l siste ma de re nina- angiote nsina, corticote rapia e in-
cl uso citotxicos.
S N D R O M E N E F R T I C O
La sintomatol oga inicial cl sica de l sndrome ne frtico compre nde prote inu-
ria inte nsa, he maturia mnima, hipoal bumine mia, hipe rcol e ste rol e mia, e de ma
e hipe rte nsin. El suje to con e ste sndrome , si no e s diagnosticado ni tratado,
progre sivame nte pre se ntar dao que origine disminucin de l a fil tracin gl o-
me rul ar e insuficie ncia re nal .
El tratamie nto de l as causas de l sndrome ne frtico se se al a e n l os apar-
tados de cada e nfe rme dad, e n l os prrafos siguie nte s. En trminos ge ne ral e s,
e s importante administrar hipol ipe miante s a todos l os pacie nte s que tie ne n
hipe rcol e ste rol e mia que e s conse cue ncia del sndrome ne frtico, porque e s-
tn e xpue stos a mayor pe l igro de e nfe rme dad cardiovascul ar. El e de ma que
e s conse cue ncia de l a re te ncin de sodio y agua se control a con e l e mpl e o
prude nte de diurticos y con me didas para e vitar l a de pl e cin de l vol ume n
intravascul ar. Las compl icacione s ve nosas que surge n a conse cue ncia del e sta-
do de hipe rcoagul abil idad vincul ado con e l sndrome ne frtico se tratan con
anticoagul ante s. La prdida de al gunas prote nas de unin e n sue ro, como l a
gl obul ina captadora de hormonas tiroide as, al te ra l as prue bas funcional e s. Por
l timo, se ha pl ante ado l a hipte sis de que l a propia prote inuria e s ne frotxica
y su tratamie nto con inhibidore s de l siste ma de re nina- angiote nsina pe rmite
disminuir l a e xcre cin por l a orina.
E N F E R M E D A D D E C A M B I O S M N I M O S
La e nfe rme dad de cambios mnimos (minimal change disease, MCD), cono-
cida a ve ce s como lesin cero, origina e ntre 7 0 y 9 0 % del sndrome ne frtico
e n nios pe ro sl o de 1 0 a 1 5 %e n l os adul tos. La sintomatol oga inicial sue l e
se r de una ne fropata primaria, pe ro pue de acompaarse de otros trastornos
como l a e nfe rme dad de Hodgkin, al e rgias o e l e mpl e o de antiinfl amatorios no
e ste roide os; l a ne fritis inte rsticial grave sue l e acompaar a casos vincul ados
con e l uso de productos no corticoe ste roide os. La MCD e n l a biopsia re nal no
mue stra l e sin gl ome rul ar obvia e n l a microscopa de luz y tampoco l a pre se n-
cia de de psitos e n l a microscopa fl uore sce nte y a ve ce s cantidade s mnimas
de IgMe n e l me sangio (fig. e9 - l). Sin e mbargo, por me dio de l a microscopa
e l e ctrnica se de mue stra sie mpre un borramie nto de l os pie s e n que se apo-
yan l os podocitos e pite l ial e s, con de bil itamie nto de l as me mbranas con poro
he ndido. No se ha dil ucidado l a fisiopatol oga de e sta l e sin. Muchos e xpe rtos
ace ptan que hay una citocina circul ante quiz vincul ada con l a re spue sta de
l infocitos T, que al te ra l a carga capil ar y l a inte gridad de l os podocitos. Las
prue bas de l a l e sin de tipo inmunitario por citocina son circunstancial e s y l a
sugie re n l a pre se ncia de al e rgias pre vias, al te racione s e n l a inmunidad de tipo
ce l ul ar durante infe ccione s vricas y l a e l e vada fre cue ncia de re misione s con
l os corticoe ste roide s.
El cuadro inicial de MCD incl uye e l inicio re pe ntino de e de ma y sn-
drome ne frtico, acompaados de un se dime nto urinario ace l ul ar. A l gunos
signos me nos fre cue nte s son hipe rte nsin (3 0 % e n nios, 5 0 % e n adul tos),
he maturia microscpica (2 0 % e n nios y 3 3 % e n adul tos), atopia o snto-
mas al rgicos (4 0 %e n nios, 3 0 %e n adul tos) y de te rioro de l a funcin re nal
(me nos de 5 % e n nios y 3 0 % e n adul tos). La insuficie ncia re nal aguda e n
l os adul tos sue l e prove nir de l e de ma intrarre nal (ne frosarca) que me jora con
l a al bmina intrave nosa y l os diurticos. Este pade cimie nto de be dife re n-
ciarse de l a insuficie ncia re nal aguda que e s conse cue ncia de hipovol e mia.
En l os nios, l a orina anormal contie ne pre dominante me nte al bmina, con
cantidade s mnimas de prote nas de mayor pe so mol e cul ar y por e l l o a ve ce s
se l e de nomina proteinuria selectiva. Se ha sabido que incl uso 3 0 % de l os
nios mue stran re misin e spontne a, pe ro e n l a actual idad todos l os me -
nore s son tratados con corticoe ste roide s y e n e sta situacin sol ame nte a l os
que no me joran se l e s re al iza biopsia re nal . Los pacie nte s que re accionan e n
forma primaria son aque l l os que han te nido re misin compl e ta (< 0 . 2 mg/2 4 h,
de prote inuria) de spus de un cicl o nico de pre dnisol ona; l os que de pe nde n de
corticoe ste roide s re cae n al disminuir l a dosis de l frmaco. Los pacie nte s que
re cae n fre cue nte me nte , e s de cir, que han te nido dos o ms re cidivas e n l os
se is me se s siguie nte s a l a disminucin de l as dosis y l os pacie nte s e ste roido-
re siste nte s no me joran con l a corticote rapia. Se ha obse rvado que 9 0 a 9 5 %
de l os nios mue stran re misin compl e ta de spus de ocho se manas de cor-
ticote rapia y que 8 0 a 8 5 % de l os adul tos al canzarn l a re misin total , pe ro
sl o de spus de un cicl o ms l argo que incl uye 2 0 a 2 4 se manas. Los pacie nte s
que pre se ntan re siste ncia a l os corticoe ste roide s pue de n mostrar FSGS e n l as
biopsias de re pe ticin. A l gunos e xpe rtos han pl ante ado l a hipte sis de que si
l a prime ra biopsia re nal no tie ne un se gme nto de gl omrul os ms profundos,
e s posibl e que no se haga e l diagnstico te mprano pre ciso de gl ome rul oe scl e -
rosis se gme ntaria focal .
Las re cidivas se obse rvan e n 7 0 a 7 5 %de l os nios de spus de l a prime ra
re misin y e l he cho de ocurrir e n forma te mprana anticipa ml tipl e s re cidi-
vas ul te riore s. La fre cue ncia de e sta compl icacin disminuye de spus de l a
pube rtad, aunque hay un mayor rie sgo de que ocurra poste rior de l a dismi-
nucin rpida de l as dosis de corticoe ste roide s, e n todos l os grupos. Las re ci-
divas son me nos fre cue nte s e n adul tos, pe ro se vue l ve n ms re fractarias a l a
te rapia ul te rior. La pre dnisona e s e l frmaco de prime ra e l e ccin y se de stinan
l os inmunosupre sore s de otro tipo como l a cicl ofosfamida, e l cl orambucil o y
e l micofe nol ato de mofe til o para pacie nte s con re cadas fre cue nte s, cortico-
de pe ndie nte s o corticorre siste nte s. La cicl osporina induce re misione s, pe ro
tambin al inte rrumpirl a son fre cue nte s l as re cidivas. El pronstico a l argo
pl azo e n adul tos e s me nos satisfactorio e n casos de insuficie ncia re nal aguda o
de re siste ncia a corticoe ste roide s.
G L O M E R U L O E S C L E R O S I S S E G M E N T A R I A F O C A L ( F S G S )
Esta e nfe rme dad se caracte riza por cicatrice s gl ome rul are s se gme ntarias que
abarcan al gunos l os gl omrul os y l os signos cl nicos e n e stos casos se ma-
nifie stan pre dominante me nte e n forma de prote inuria. De spus de e l iminar
l as causas se cundarias de FSGS (cuadro 2 2 7 - 5 ) l os de ms pacie nte s, se gn
l os e xpe rtos, tie ne n FSGS. La incide ncia de e sta e nfe rme dad va e n aume nto y
e n l a actual idad compre nde hasta 3 3 %de l os casos de sndrome ne frtico e n
adul tos y 5 0 %de e ste sndrome e n afroe stadounide nse s, a l os que afe cta con
mayor fre cue ncia. Es probabl e que l a patoge nia de FSGS se a mul tifactorial y
e ntre sus me canismos posibl e s e stn un factor de pe rme abil idad circul ante
re gul ado por l infocitos T; prol ife racin ce l ul ar y snte sis de matriz re gul a-
das por TGF- fi y anormal idade s de podocitos, que de pe nde n de mutacione s
ge nticas.
Los cambios patol gicos de l a FSGS son ms notabl e s e n l os gl omrul os
situados e n l a unin corticome dul ar (fig. e9 - 2), de tal mane ra que si l a mue s-
tra para biopsia se obtie ne de te jido supe rficial , e s posibl e no ide ntificar l as
l e sione s y ocasionar un diagnstico e rrne o de MCD. A de ms de l as cicatrice s
focal e s y se gme ntarias, se han de scrito otras variante s que incl uye n l e sione s
ce l ul are s, como e l caso de l a hipercelularidad endocapilar y prote inuria inte n-
sa; glomerulopata con colapso (fig. e9 - 3 ), con col apso gl ome rul ar se gme ntario
o gl obal y un de te rioro rpido de l a funcin re nal o l a l l amada lesin de la
"punta"glomerular que al pare ce r conl l e va un me jor pronstico.
La sintomatol oga inicial de l a FSGS incl uye prote inuria, he maturia, hipe r-
te nsin o insuficie ncia re nal . Factore s como l a prote inuria e n l os l mite s ne -
C U A D R O 277-5 G L O M E R U L O E S C L E R O S I S S E G M E N T A R I A F O C A L C U A D R O 277-6 G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O S A
Glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria
Glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria
Virus: VIH/hepatitis B/parvovirus
Nefropata hipertensiva
Nefropata por reflujo
mbolos de colesterol
Frmacos: herona/analgsicos
Oligomeganefrona
Disgenesia renal
S ndrome de Alport
Drepanocitosis
Lnfoma
Nefritis por radiacin
P odocitopatas familiares
Mutacin de NPHSl/nefrina
Mutacin de NP HS 2/podocina
Mutacin deTRP C/conductos de cationes
Mutacin de ACTN4/actinina
Deficiencia de galactosidasa alfa A/enfermedad de Fabry
Deficiencia de la hidrolasa del cido /V-acetilneuramnico/nefrosialidosis
frticos, pe rte ne ce r a l a raza afroe stadounide nse y l a insuficie ncia re nal con-
l l e van un mal pronstico y 5 0 % de l os e nfe rmos te rminan e n insuficie ncia
re nal e n se is a ocho aos. La FSGS rara ve z mue stra re misin e spontne a,
pe ro l a re misin de l a prote inuria inducida por e l tratamie nto me jora e n for-
ma importante e l pronstico. El tratamie nto de individuos con FSGS primaria
incl uye inhibidore s de l siste ma de re nina- angiote nsina. Con base e n datos de
e studios re trospe ctivos, l os suje tos con prote inuria e n l mite s ne frticos pue -
de n se r tratados con corticoe ste roide s, pe ro su me jora e s mucho me nor que
l a de pacie nte s de MCD. La prote inuria mue stra re mite sl o e n 2 0 a 4 5 % de
l os e nfe rmos que son some tidos a un cicl o de corticote rapia durante se is a
nue ve me se s. A l gunos datos sugie re n que e l e mpl e o de cicl osporina e n indi-
viduos que me joran con corticoe ste roide s e s til para ase gurar l as re misione s,
mie ntras que otros citotxicos no confie re n mucho be ne ficio adicional e n
comparacin con l a corticote rapia. La FSGS primaria re apare ce e n 2 5 a 4 0 %
de l as pe rsonas que han re cibido al oinje rtos e n l a e nfe rme dad te rminal y e n
5 0 %de l os casos e l inje rto de ja de se r funcional y se pie rde . De modo tpico, e l
tratamie nto de FSGS secundaria compre nde tratar l a causa bsica y control ar
l a prote inuria. No son til e s l os corticoe ste roide s ni otros inmunosupre sore s
e n l a FSGS se cundaria.
Glomerulonefritis membranosa primaria/idioptica
Glomerulonefritis membranosa secundaria
Infecciones: hepatitis B y C, sfilis, paludismo, esquistosomosis, lepra,
filariosis
Cncer: mama, colon, pulmn, estmago, rion, esfago o neuroblastoma
Frmacos: sales de oro, mercuriales, penicilamina, antiinflamatorios no
esteroideos, probenecid
Enfermedades autoinmunitarias: lupus eritematoso generalizado,
artritis reumatoide, cirrosis biliar primaria, dermatitis herpetiforme,
penfigoide ampolloso, miastenia grave, sndrome de S jogren, tiroiditis
de Hashimoto
Otras enfermedades generalizadas: sndrome de Fanconi, anemia
drepanoctica, diabetes, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, sndrome
de Guillain-Barr, enfermedad de Weber-Christian, hiperplasia
angiofolicular de ganglios linfticos
se de te cta incl uso e n l a mitad de l os pacie nte s. Se obse rvan re misione s e s-
pontne as e n 2 0 a 3 3 % de l os e nfe rmos y a me nudo surge n e n fase tarda de
l a e vol ucin, de spus de aos de manife starse e l sndrome ne frtico. Ce rca
de 3 3 % de l os pacie nte s sigue n mostrando e l sndrome ne frtico re cidivante ,
pe ro conse rvan su funcin re nal normal y otro 3 3 % de e nfe rmos te rminan
por mostrar insuficie ncia re nal o fal l e ce n por l as compl icacione s de l sndro-
me ne frtico. Entre l os factore s que se vincul an con un pe or pronstico e stn
pe rte ne ce r al se xo mascul ino, l a se ne ctud, l a hipe rte nsin y l a pe rsiste ncia de
prote inuria. Las compl icacione s trombticas son un signo de todos l os sn-
drome s ne frticos, pe ro l a MGN conl l e va l os ndice s ms al tos de trombosis
de l a ve na re nal , e mbol ia pul monar y trombosis de ve na profunda. El uso de
anticoagul ante s con fine s profil cticos e s punto de controve rsia, pe ro al gunos
l o han re come ndado para pe rsonas con prote inuria profunda o durade ra, e n
caso de no habe r factore s de rie sgo de he morragias.
A de ms del tratamie nto de l e de ma, l a disl ipide mia y l a hipe rte nsin, se re -
comie nda inhibir e l siste ma de re nina- angiote nsina. Tambin e s re come nda-
bl e l a administracin de inmunosupre sore s e n pe rsonas con MGN primaria
y prote inuria pe rsiste nte (>3 . 0 g/2 4 h). Los inmunosupre sore s ms indicados
para l a te rapia sigue n sie ndo punto de controve rsia, pe ro l as re come ndacione s
actual e s, basadas e n datos de pe que os e studios cl nicos, indican que convie ne
e l uso de corticoe ste roide s y cicl ofosfamida, cl orambucil o o cicl osporina. Es
todava muy e scasa l a e xpe rie ncia con micofe nol ato de mofe til o y e l anticue r-
po contra CD2 0 .
G L O M E R U L O N E F R I T I S M E M B R A N O S A ( M G N )
La gl ome rul one fritis me mbranosa o nefropata membranosa, como a ve ce s se
l e de nomina, compre nde e n prome dio 3 0 %de l os casos de sndrome ne frtico
e n adul tos y su incide ncia mxima se al canza e ntre l os 3 0 y 5 0 aos sie ndo l a
proporcin de varone s/muje re s de 2 :1 . Es un trastorno raro e n l a nie z y con
mucho, l a causa ms fre cue nte de sndrome ne frtico e n l os ancianos. En 2 5
a 3 0 % de l os casos, l a MGN e s conse cue ncia de un cnce r (tumore s sl idos
de mama, pul mone s o col on); infe ccione s (he patitis B, pal udismo o e squisto-
somosis) y cuadros re umatol gicos como l upus o e n raras ocasione s artritis
re umatoide (cuadro 2 7 7 - 6 ).
En l a biopsia re nal he cha con microscopa habitual (fig. e 9- 5) se ide ntifica
e l e ngrosamie nto uniforme de l a me mbrana basal e n todas l as asas capil are s
pe rifricas; e ste signo de be dife re nciarse de l que e xiste e n l a diabe te s y l a ami-
l oidosis. Por inmunofl uore sce ncia se de mue stran de psitos granul osos difusos
de IgG y C
3
y por microscopia e l e ctrnica tpicame nte se ide ntifican de psitos
sube pite l ial e s e l e ctrode nsos. Se han de scrito dife re nte s fase s (I a V) de l as l e -
sione s me mbranosas progre sivas, pe ro al gunos anl isis publ icados indican que
e l grado de atrofia tubul ar o fibrosis inte rsticial e s un e l e me nto que anticipa
con mayor fide l idad l a progre sin y no l a e tapa de l a gl ome rul opata. La pre -
se ncia de de psitos sube ndote l ial e s o de incl usione s tubul orre ticul are s orie nta
hacia e l diagnstico de ne fritis l pica me mbranosa, que pue de ante ce de r a l as
manife stacione s e xtrarre nal e s de l l upus. Las inve stigacione s e n l a ne fritis de
He yman, mode l o animal de MGN, sugie re n que l as l e sione s gl ome rul are s son
conse cue ncia de l a formacin in situ de compl e jos inmunitarios con l a prote -
na vincul ada al re ce ptor de me gal ina como e l supue sto antge no. Este l timo
no se ide ntifica e n l os podocitos de humanos, pe ro se han de scrito anticue rpos
e n humanos contra l a e ndope ptidasa ne utra e xpre sada por l os podocitos, por
antge nos de he patitis B/C, por l os antge nos de Fielicobacter pylori, de ne opl a-
sias y por l a tirogl obul ina.
Se sabe que 8 0 %de pe rsonas con MGN tie ne n como manife stacin inicial
un sndrome ne frtico y prote inuria no se l e ctiva. La he maturia microscpica
N E F R O P A T A D I A B T I C A
Esta e nfe rme dad e s l a causa aisl ada ms fre cue nte de insuficie ncia re nal cr-
nica e n Estados Unidos, e s l a e xpl icacin de que 4 5 % de l os pacie nte s se an
some tidos a traspl ante re nal y constituye un probl e ma que se ha incre me n-
tado rpidame nte a nive l mundial . El aume nto impre sionante e n e l nme ro
de pe rsonas con ne fropata diabtica re fl e ja e l aume nto e pidmico de anor-
mal idade s como obe sidad, sndrome me tabl ico y diabe te s me l l itus de tipo
2 . En prome dio, 4 0 %de l os suje tos con diabe te s de tipo 1 o 2 te rminan por
manife star ne fropata, pe ro ante l a mayor pre val e ncia de l a diabe te s de tipo 2
(9 0 %), e n comparacin con l a de tipo 1 (1 0 %), l a mayora de l os individuos
con l a ne fropata diabtica tie ne n e nfe rme dad de tipo 2 . Las l e sione s re na-
l e s son ms fre cue nte s e n pobl acione s afroe stadounide nse s, e stadounide nse s
nativos, pol ine sios y maore s. A l gunos de l os factore s de rie sgo para l a apa-
ricin de ne fropata diabtica son hipe rgl uce mia, hipe rte nsin, disl ipide mia,
tabaquismo y e l ante ce de nte famil iar de ne fropata diabtica, as como pol i-
morfismos ge nticos que afe ctan l a actividad de l e je de re nina- angiote nsina-
al doste rona.
En e l pl azo de uno a dos aos de habe r iniciado, l a diabe te s cl nica provoca
cambios morfol gicos e n l os rione s. El e ngrosamie nto de l a me mbrana basal
gl ome rul ar (GBM) e s un indicador se nsibl e de l a pre se ncia de diabe te s, pe ro
casi no tie ne corre l acin con l a e xiste ncia o ause ncia de ne fropata cl nicame n-
te significativa. La composicin de l a GBMse al te ra notabl e me nte , mostrando
de saparicin de l as fraccione s de l sul fato de he parano que forman l a barre ra
de fil tracin con carga ne gativa; e ste cambio hace que aume nte l a fil tracin de
prote nas sricas y pase n a l a orina, de mane ra pre dominante al bmina con
carga ne gativa. La e xpansin de l me sangio por l a acumul acin de l a matriz e x-
trace l ul ar tie ne corre sponde ncia con l as manife stacione s cl nicas de l a ne fro-
pata diabtica. Esta e xpansin pue de vincul arse con l a aparicin y e vol ucin
de l a esclerosis mesangial. Tambin al gunos pacie nte s pre se ntan nodul os e osi-
nfil os que se tie n con PA S
+
, patol oga l l amada "glomeruloesclerosis nodular
o nodulos de Kimmelstiel- Wilson". En l a microscopia de inmunofl uore sce ncia
se advie rte e l de psito ine spe cfko de IgG (a ve ce s con configuracin l ine al )
o tincin de l compl e me nto sin de psitos inmunitarios visibl e s e n l a micros-
copia e l e ctrnica. A me nudo se advie rte n cambios vascul are s notabl e s e n l a
forma de arte rioe scl e rosis hial ina e hipe rte nsiva; e l l o se acompaa de grados
variabl e s de gl ome rul oe scl e rosis crnica y cambios tubul ointe rsticial e s. En
gran me dida son idnticas l as imge ne s histopatol gicas a l as biopsias re nal e s
de suje tos con diabe te s de tipos 1 y 2 .
Estas modificacione s anormal e s son conse cue ncia de dive rsos factore s pro-
pue stos. Ml tipl e s prue bas re fue rzan l a importancia de l os incre me ntos e n l a
pre sin capil ar gl ome rul ar (hipe rte nsin intragl ome rul ar) e n l as al te racione s
de l a e structura y l a funcin re nal e s. Todo l o ante rior pue de se r e xpl icado por
l os e fe ctos dire ctos de l a hipe rgl uce mia e n e l citoe sque l e to de actina de l as
cl ul as de mscul o de fibra l isa e n e l me sangio y l os vasos re nal e s, as como
l os cambios propios de l a diabe te s e n l os factore s circul ante s, como e l factor
natriurtico auricul ar, l a angiote nsina II y e l factor de cre cimie nto tipo in-
sul ina (insulin-like growth factor, IGF). La hipe rte nsin gl ome rul ar soste nida
inte nsifica l a produccin de matriz, agrava l as al te racione s de l a GBM con
transgre sin de l a barre ra de fil tracin (y prote inuria como conse cue ncia) y
gl ome rul oe scl e rosis. Se han ide ntificado factore s que al te ran l a produccin
de matriz e incl uye n l a acumul acin de l os productos te rminal e s de l a gl uco-
sil acin avanzada, factore s circul ante s como son l a hormona de cre cimie nto,
IGF- I, angiote nsina II, factor de cre cimie nto de te jidos cone ctivos, TGF- fJ y
disl ipide mia.
La e vol ucin natural de l a ne fropata diabtica e n pe rsonas con diabe te s
tipo 1 o 2 e s se me jante . Sin e mbargo, se pue de ide ntificar fcil me nte de sde e l
comie nzo a l a diabe te s de tipo 1 , situacin que no ocurre con l a de tipo 2 y por
e l l o l a pe rsona e n quie n se ha he cho e l diagnstico re cie nte de diabe te s de tipo
2 posibl e me nte ha te nido ne fropata aos ante s de que se a ide ntificada y l a sin-
tomatol oga inicial corre sponde a l a nefropata diabtica avanzada. A l inicio
de l a diabe te s apare ce n hipe rtrofia re nal e hipe rfil tracin gl ome rul ar. El gra-
do de e ste l timo e l e me nto tie ne re l acin con e l rie sgo poste rior de que surja
ne fropata cl nicame nte importante . En aproximadame nte 4 0 %de l os pacie nte s
con diabe te s que pre se ntan ne fropata diabtica, l as prime ras manife stacione s
incl uye n un incre me nto de l a al bmina de te ctado por radioinmunoe nsayo
se nsibl e (cuadro 2 7 7 - 1 ). La al buminuria e n l os l mite s de 3 0 a 3 0 0 mg/2 4 h
ha re cibido e l nombre de microalbuminuria; apare ce e ntre cinco y 1 0 aos
de spus de iniciar uno u otro tipo de diabe te s. En l a actual idad se re comie nda
buscar microal buminuria e n todo suje to con e nfe rme dad de tipo 1 , cinco aos
de spus que se hizo e l diagnstico de diabe te s y a partir de e sa fe cha, cada ao.
De bido a que l a fe cha de inicio de l a diabe te s de tipo 2 a me nudo no se de te cta,
se de be e xaminar a l os pacie nte s de tipo 2 e n e l mome nto de l diagnstico y a
partir de e sa fe cha, cada ao.
Los e nfe rmos que mue stran incre me ntos pe que os de su al buminuria, au-
me ntan su e xcre cin por orina, al grado de que se torna positiva l a tira col or-
mtrica que indica prote inuria (ms de 3 0 0 mg de al buminuria), e ntre cinco a
1 0 aos de spus de l comie nzo de e ste signo. La microal buminuria constituye
un factor pote nte de rie sgo de que surjan probl e mas cardiovascul are s agudos
y mue rte e n individuos con diabe te s de tipo 2 . Muchos suje tos que l a pade -
ce n y que tie ne n microal buminuria fal l e ce n por probl e mas cardiovascul are s
ante s de que e vol ucione n hasta mostrar prote inuria e insuficie ncia re nal . La
prote inuria e n l a ne fropata diabtica franca pue de se r variabl e y l o e s de 5 0 0
mg a 2 5 g/2 4 h y sue l e acompaarse de sndrome ne frtico. Ms de 9 0 %de l os
individuos con diabe te s de tipo 1 y ne fropata tie ne n re tinopata diabtica, de
tal forma que e l he cho de no de te ctar l a re tinopata e n individuos con diabe -
te s tipo 1 con prote inuria de be obl igar al mdico a conside rar un diagnstico
dife re nte ; sol ame nte 6 0 % de l os individuos con diabe te s tipo 2 y ne fropata
tie ne n re tinopata diabtica. Se advie rte una corre l acin muy significativa
e ntre l a pre se ncia de re tinopata y l a de l os nodul os de Kimme l stie l - Wil son
(fig. e9 -1 8 ). Tambin, de mane ra caracte rstica, l as pe rsonas con ne fropata
diabtica avanzada tie ne n rone s normal e s o un poco agrandados, a dife -
re ncia de otras gl ome rul opatas e n que disminuye por l o re gul ar e l tamao.
Con e l e mpl e o de l os datos e pide miol gicos y cl nicos y e n caso de no habe r
informacin cl nica o se rol gica que sugie ra otra e nfe rme dad, l a ne fropata
diabtica se diagnostica usual me nte sin ne ce sidad de biopsia re nal . De spus
que l a prote inuria al canza 5 0 0 mg/2 4 h, ine xorabl e me nte se de te riora l a fun-
cin re nal y 5 0 %de l os e nfe rmos pre se ntan insuficie ncia re nal e n un pl azo de
cinco a 1 0 aos. De e ste modo, de sde l as prime ras e tapas de l a al buminuria se
ne ce sitan de 1 0 a 2 0 aos para l l e gar a l a ne fropata te rminal . La hipe rte nsin
e s un e l e me nto que pe rmite anticipar qu pacie nte s te rminarn con ne fropata
diabtica ya que ace l e ra e l de te rioro de l a funcin re nal . No obstante , una vez
que apare ce l a insuficie ncia, l a supe rvive ncia a pe sar de l a dil isis se acorta
todava ms e n l os diabticos e n comparacin con individuos no diabticos
some tidos a e se mtodo. A l gunos diabticos e vol ucionan cl nicame nte me jor
si se comie nza l a dil isis ante s de que l l e gue n a l a e tapa de insuficie ncia re nal
avanzada. La supe rvive ncia e s mayor e n pe rsonas con diabe te s de tipo 1 que
re cibe n un rion de un famil iar compatibl e .
A l gunas prue bas corroboran significativame nte l os be ne ficios de l control
de l a gl uce mia y de l a pre sin arte rial as como l a inhibicin de l siste ma de
re nina- angiote nsina para re trasar l a e vol ucin de l a ne fropata diabtica.
En diabticos de tipo 1 e l control inte nsivo de l a hipe rgl uce mia impide cl a-
rame nte l a aparicin o l a progre sin de l a ne fropata diabtica. Los datos
de pacie nte s con diabe te s tipo 2 , aunque de me nor pe so, tambin re fue r-
zan l a ne ce sidad de l control inte nsivo de dicho parme tro. La disminucin
de l a pre sin arte rial a 1 3 0 /8 0 mmHg o me nos re duce l os probl e mas adve r-
sos re nal y cardiovascul ar e n e sta pobl acin de al to rie sgo. La mayora de
e nfe rmos con ne fropata diabtica ne ce sitan tre s o ms hipe rte nsivos para
al canzar su obje tivo. Se ha de mostrado re pe tidame nte que l os frmacos que
inhibe n e l siste ma de re nina- angiote nsina, inde pe ndie nte me nte de sus e fe c-
tos e n l a pre sin arte rial , re trasan l a progre sin de l a ne fropata diabtica
e n l as e tapas te mprana (microal buminuria) y tarda (prote inuria con me nor
fil tracin gl ome rul ar), inde pe ndie nte me nte de l e fe cto que pudie ran te ne r
e n l a pre sin arte rial .
La angiote nsina II inte nsifica l a re siste ncia de l as arte riol as e fe re nte s y por
consiguie nte l a pre sin capil ar gl ome rul ar; por e sta razn, un me canismo fun-
dame ntal para l a e ficacia de l os inhibidore s de l a A CE o de l os bl oque adore s
del re ce ptor de angiote nsina (angiotensin receptor blockers, A RB) e s l a dismi-
nucin de l a hipe rte nsin gl ome rul ar. Las pe rsonas que han te nido durante
cinco aos diabe te s de tipo 1 , que pre se ntan al buminuria o de te rioro de l a
funcin re nal , de be n se r tratados con inhibidore s de l a A CE. Los que tie ne n
diabe te s de tipo 2 y microal buminuria o prote inuria tambin de be n re cibir
e stos inhibidore s o l os bl oque adore s de re ce ptor de angiote nsina.
E N F E R M E D A D E S P O R D E P S I T O G L O M E R U L A R
Las discrasias de pl asmacitos e n que se produce n e xce sivame nte inmuno-
gl obul inas de cade na l ige ra, a ve ce s cul minan e n l a formacin de de psitos
e n gl omrul os y tbul os y pue de n causar prote inuria inte nsa e insuficie ncia
re nal ; e sta afirmacin tambin e s vl ida e n cuanto a l a acumul acin de frag-
me ntos de prote na A de amil oide srico que se obse rva e n al gunas e nfe rme -
dade s infl amatorias. El grupo ampl io de trastornos prote inricos ha re cibido
e l nombre de enfermedad por depsito glomerular.
E n f e r m e d a d p o r d e p s i t o d e c a d e n a s l i g e r a s . De mane ra tpica, l as carac-
te rsticas bioqumicas de l as cade nas l ige ras ne frotxicas que son producidas
por l as ne opl asias de cade nas l ige ras confie re n un pe rfil e spe cfico de l e sin
re nal a cada pacie nte , se a e l de ne fropata por cil indros (fig. e9 -1 5), que oca-
siona insuficie ncia re nal pe ro no prote inuria profunda, amil oidosis o l a en-
fermedad por depsitos de cadenas ligeras (fig. e9 - 1 4), que origina sndrome
ne frtico con insuficie ncia re nal . Estos l timos pacie nte s produce n cade nas
l ige ras kappa que no pose e n l as caracte rsticas bioqumicas ne ce sarias para
formar fibril l as de amil oide . En ve z de e l l o, se autoagl utinan y forman de psi-
tos granul osos e n l os capil are s gl ome rul are s y e l me sangio, l a me mbrana basal
de tbul os y l a cpsul a de Bowman. Si pre dominan e n l os gl omrul os, apare -
ce r e l sndrome ne frtico y e n prome dio, 7 0 % de e nfe rmos e vol ucionarn
hasta que ne ce site n dil isis. Los de psitos de cade nas l ige ras no son fibril are s
ni captan e l col orante rojo Congo, pe ro se l e s de te cta fcil me nte por me dio de
anticue rpos contra cade nas l ige ras, por e l uso de inmunofl uore sce ncia o e n
l a forma de de psitos granul osos, e n l a microscopa e l e ctrnica. Es probabl e
que e ntre l os factore s que contribuye n a e ste de psito e stn l a combinacin de
re e structuracin de cade nas l ige ras, propie dade s de autoagl utinacin con pH
ne utro y anormal idade s me tabl icas. El tratamie nto de l a e nfe rme dad por de -
psito de cade nas l ige ras e s e l tratamie nto de l a e nfe rme dad primaria. Muchos
suje tos con e sta e nfe rme dad e vol ucionan hasta pre se ntar insuficie ncia re nal y
por e l l o e l pronstico gl obal e s sombro.
A m i l o i d o s i s r e n a l . Casi todos l os casos de amiloidosis renal son conse cue n-
cia de de psitos fibril are s primarios de cade nas l ige ras de inmunogl obul inas
[amil oide L (amyloid L, A L)] o se cundarios a de psitos fibril are s de frag-
me ntos prote nicos de amil oide A srico (A A ) (cap. 3 2 4 ). A pe sar de que
surge n por causas dife re nte s, su cuadro cl nico y fisiopatol gico e s se me jante
y por e l l o l as e xpondre mos juntas. Los infil trados de amil oide e n e l hgado,
corazn, ne rvios pe rifricos, tne l carpiano, porcin supe rior de l a faringe
y rone s, originan miocardiopata re strictiva, he patome gal ia, macrogl osia y
prote inuria inte nsa que a ve ce s se acompaa de trombosis de l a ve na re nal .
En l a amil oidosis por A L ge ne ral izada tambin l l amada primaria, e l e xce so de
cade nas l ige ras producidas por discrasias de pl asmacitos cl nal e s son trans-
formadas e n fragme ntos por accin de macrfagos, para que se autoagl utine n
e n e l pH cido. Un nme ro de sproporcionado de e stas cade nas l ige ras (7 5 %)
pe rte ne ce n a l a cl ase lambda. En prome dio, 1 0 % de e stos pacie nte s tie ne n
mie l oma franco con l e sione s oste ol ticas e infil tracin de l a mdul a se a con
>3 0 %de pl asmacitos; e l sndrome ne frtico e s fre cue nte y aproximadame nte
2 0 %de l os pacie nte s e vol ucionan hasta re que rir dil isis. La amiol oidosis A A ,
a ve ce s re cibe e l nombre de secundaria y tambin afe cta l os rione s como
sndrome ne frtico. Provie ne de l de psito de l minas con pl e gamie nto be ta
de l a prote na de amil oide A srica como un re activo de fase aguda cuya fun-
cin fisiol gica se de sconoce . Se ha obse rvado que 4 0 % de l as pe rsonas con
amil oide A A tie ne n artritis re umatoide y otro 1 0 %, e spondil itis anquil osante
o artritis psorisica; e l re sto provie ne de otras causas me nos fre cue nte s. La
pol ise rositis famil iar re curre nte (familial Mediterranean fever, FMF), me nos
fre cue nte e n pase s industrial izados y ms comn e n re gione s me dite rrne as,
afe cta e n particul ar a judos se farde s e iraque s. Es causada por una mutacin
de l ge n que codifica l a pirina, e n tanto que e l sndrome de Muckl e - We l l s,
cuadro simil ar, e s producto de una mutacin e n l a criropirina; l as dos pro-
te nas son importante s e n l a apoptosis de l e ucocitos al inicio de l a infl ama-
cin. Las mutacione s de l re ce ptor e n e l sndrome pe ridico vincul ado con
TNFR1 tambin ge ne ran infl amacin crnica y amil oidosis se cundaria. Los
fragme ntos de l a prote na A de amil oide srico aume ntan y se autoagl utinan
al unirse a re ce ptore s de productos te rminal e s de l a gl ucacin avanzada e n e l
e ntorno e xtrace l ul ar; e s fre cue nte e l sndrome ne frtico y e n prome dio, e ntre
4 0 y 6 0 % de l os pacie nte s e vol ucionan hasta ne ce sitar dil isis. Las fibril l as
de amil oide s A A y A L son de te ctabl e s con rojo Congo o e n mayor de tal l e
e n l a microscopia e l e ctrnica (fig. e 9 - 1 3 ) . La biopsia he ptica o re nal con-
firma e l diagnstico e n 9 0 %de l os casos si l a probabil idad pre via a l a prue ba
e s grande ; e l mate rial aspirado de cojincil l os de grasa abdominal mue stra
positividad e n 7 0 % de l os casos, pe ro al pare ce r no al canza e sta cifra si se
busca e l amil oide A A . Los de psitos de amil oide e stn distribuidos e n vasos
sangune os y e n l as re gione s me sangial e s de l os rione s. El tratamie nto de l a
amil oidosis primaria no e s particul arme nte e ficaz; e l me l fal n y e l traspl ante
de he matobl astos autl ogos pue de n re trasar l a e vol ucin de l a e nfe rme dad e n
aproximadame nte 3 0 % de l os pacie nte s. La amil oidosis se cundaria tambin
e s irre ve rsibl e , sal vo que se control e l a e nfe rme dad primaria. Es posibl e que
e n l o futuro se cue nte con nue vos frmacos e n fase de e studio que al te re n l a
formacin de l as fibril l as.
G l o m e r u l o p a t a f i b r i l a r - i n m u n o t a c t o i d e . No hay conse nso e n cuanto a
que la glomerulonefritis fibrilar o la glomerulonefritis inmunotactoide se an
e ntidade s dife re nte s o l a misma e nfe rme dad. El cuadro cl nico inicial de am-
bas e s prcticame nte idntico, pe ro mue stran al gunas dife re ncias ne tas e n l a
microscopia e l e ctrnica. Los de psitos fibril are s/microtubul are s de inmuno-
gl obul inas ol igocl onal e s u ol igotpicas y e l compl e me nto apare ce n e n e l me -
sangio y e n l a pare d de l os capil are s gl ome rul are s. En l a gl ome rul one fritis
fibril ar l as fibril l as son me nore s y con distribucin ms irre gul ar que e n l a
variante inmunotactoide . Las fibril l as e n ambos trastornos no captan e l rojo
Congo. La causa de e sta gl ome rul opata "no amil oide a" e s idioptica; al gunos
se al amie ntos de gl ome rul one fritis inmunotactoide de scribe n una re l acin
ocasional con l a l e uce mia l infoctica crnica o e l l infoma de cl ul as B. Los
dos trastornos apare ce n e n adul tos e n e l cuarto de ce nio de l a vida y se ma-
nifie stan por prote inuria mode rada o inte nsa, he maturia y dive rsas l e sione s
histol gicas, como DPGN, MPGN, MGN o gl ome rul one fritis me sangiopro-
l ife rativa. Prcticame nte 5 0 %de l os e nfe rmos te rminan e n insuficie ncia re nal
e n e l curso de unos aos. No hay conse nso e n cuanto al tratamie nto de e sta
e nfe rme dad ms bie n rara.
E N F E R M E D A D D E F A B R Y
Esta e nfe rme dad e s un e rror innato l igado a X del me tabol ismo de l a gl obo-
triaosil ce ramida, que e s conse cue ncia de una actividad de ficie nte de l a gal ac-
tosidasa alfa A l isosmica, con l o cual surge e l de psito intrace l ul ar e xce sivo
de gl obotriaosil ce ramida. Los rganos afe ctados compre nde n e l e ndote l io vas-
cul ar, e l corazn, e l e ncfal o y l os rione s. En su forma cl sica, l a e nfe rme dad
apare ce e n l a nie z e n varone s y afe cta ml tipl e s rganos. A ve ce s, l os he mi-
cigotos con mutacione s hipomrficas son afe ctados e ntre l os 4 0 y l os 6 9 aos
de e dad, con ataque de un sol o rgano. En raras ocasione s, l a sintomatol oga
incl uye ataque l e ve de un sol o rgano, como e n e l caso de mutacione s de ga-
l actosidasa alfa A dominante - ne gativo o he te rocigotas con inactivacin de sfa-
vorabl e del X. La biopsia re nal mue stra agrandamie nto de l as cl ul as e pite l ia-
l e s visce ral e s del gl omrul o, l l e nas de pe que as vacuol as cl aras que contie ne n
gl obotriaosil ce ramida; tambin se ide ntifican vacuol as e n l os e pite l ios parie tal
y tubul ar (fig. e 9 - 1 6 ). Las vacuol as de mate rial e s e l e ctrode nsos e n disposicin
paral e l a (cue rpos de ce bra) se ide ntifican fcil me nte e n l a microscopia e l e ctr-
nica. A l final , e n l os gl omrul os apare ce FSGS. De modo tpico, l a ne fropata
por e nfe rme dad de Fabry surge e n e l te rce r de ce nio de l a vida e n forma de
prote inuria l e ve o mode rada, a ve ce s con he maturia microscpica o sndrome
ne frtico. En e l anl isis de orina, bajo l a l uz pol arizada se pue de n de te ctar
cue rpos grasos oval e s y gl bul os gl ucol pidos birre fringe nte s (cruz de Mal ta).
Se ne ce sita l a biopsia re nal para e l diagnstico de finitivo. Entre e l cuarto o e l
quinto de ce nio de l a vida e l cuadro e vol uciona y l l e ga a insuficie ncia re nal . La
administracin de gal actosidasa alfa A obte nida por bioinge nie ra ha e l imi-
nado l os de psitos e ndote l ial e s microvascul are s de gl obotriaosil ce ramida de
rione s, corazn y pie l .
S N D R O M E S P U L M O N A R - R E N A L
La sintomatol oga inicial de al gunas e nfe rme dade s e s de he moptisis grave y
gl ome rul one fritis que se acompaa de insuficie ncia re nal de grado dive rso.
Las causas usual e s incl uye n sndrome de Goodpasture , granul omatosis de
We ge ne r, pol iangitis microscpica, vascul itis de Churg- Strauss y e n raras oca-
sione s prpura de He noch- Schnl e in o criogl obul ine mia. La sintomatol oga
inicial de cada una de l as e nfe rme dade s pue de no incl uir he moptisis y se e x-
pone e n de tal l e e n "Sndrome s ne frticos agudos" ante s e n e ste captul o. La he -
morragia pul monar e n e sta situacin e s fatal y cul mina e n intubacin de vas
re spiratorias. La insuficie ncia re nal aguda obl iga a usar dil isis e n l a unidad de
cuidados inte nsivos. A l inicio e l diagnstico e s difcil , porque se ne ce sita tie m-
po para anal izar l a biopsia y practicar mtodos se rol gicos. La pl asmafre sis y
e l uso de me til pre dnisol ona son me didas e mpricas y te mporal e s, mie ntras no
se cue nta con l os re sul tados de l os e studios.
S N D R O M E S D E M E M B R A N A B A S A L
Todos l os e pite l ios re nal e s, incl uidos l os podocitos, e stn sobre me mbranas
bsal e s adosadas a l a supe rficie pl anar por l a imbricacin de l col ge no IV con
l amininas, nidge no y prote ogl ucanos sul fatados. Las anormal idade s e struc-
tural e s e n l a GBMque se acompaan de he maturia son e l signo caracte rstico
de al gunas e nfe rme dade s famil iare s e n que priva l a e xpre sin de l os ge ne s de
col ge no IV. La famil ia ampl iada del col ge no IV contie ne se is cade nas, e xpre -
sadas e n te jidos dife re nte s y e n e tapas distintas del de sarrol l o e mbrionario. En
e l inicio e mbriol gico de l se r humano, todas l as me mbranas bsal e s e pite l ial e s
e stn compue stas de protme ros trihe l icoidal e s inte rcone ctados, e n e l col ge -
no cxl . al . oc2 (IV). A l gunos te jidos e spe cial izados mue stran cambios propios
del de sarrol l o e n que sustituye n l os protme ros me ncionados por l a re d de
col ge no cx3 . ct4 . ct5 (IV); e ste cambio apare ce e n l os rione s (me mbrana basal
de gl omrul os y tmul os), pul mone s, te stcul os, caracol y ojos, e n tanto que l a
re d a5 . cx5 . cx6 (IV) apare ce e n l a pie l , mscul o de fibra l isa, e sfago y e n l a cp-
sul a de Bowman e n l os rione s. Esta sustitucin ocurre ms bie n porque l a re d
o trama oc3 . a4 . cx5 (IV) e s ms re siste nte a l as prote asas y ase gura l a l onge vidad
e structural de te jidos insustituibl e s. Cuando l as me mbranas bsal e s son e l sitio
e n que se manifie stan l as gl ome rul opatas, produce n prote inuria y he maturia
mode rada e insuficie ncia re nal progre siva.
E N F E R M E D A D C O N T R A G B M
La e nfe rme dad autoinmunitaria e n l a que hay ataque de l os anticue rpos con-
tra e l dominio cx3 NC1 de l col ge no IV, produce una enfermedad contra GMB
que sue l e vincul arse con RPGN y ade ms (o e n ve z de e l l a) un sndrome pul -
monar- re nal l l amado de Goodpasture. En e l apartado de "Sndrome s ne frticos
agudos" ante s e n e ste captul o, e xpusimos l os datos de e sta e nfe rme dad.
S N D R O M E D E A L P 0 R T
En forma cl sica, l as pe rsonas con e ste sndrome mue stran he maturia, ade l gaza-
mie nto y de hisce ncia de l a me mbrana basal gl ome rul ar (prote inuria l e ve < 1 a 2
g/2 4 h) y gl ome rul oe scl e rosis crnica que cul mina e n insuficie ncia re nal acom-
paada de sorde ra ne urose nsorial . En al gunos e nfe rmos apare ce l e nticono de l a
cpsul a ante rior de l cristal ino y e n raras ocasione s re tardo psquico o l e iomio-
matosis. En prome dio, 8 5 %de l as pe rsonas con e ste sndrome tie ne n una he re n-
cia ligada a X de l as mutacione s de l a cade na de col ge no a5 (I V) e n e l cromo-
soma Xq2 2 - 2 4 . Las portadoras tie ne n pe ne trancia variabl e , con base e n e l tipo
de mutacin o e l grado de mosaicismo cre ado por l a inactivacin del X. Se sabe
que 1 5 % de l os e nfe rmos tie ne n un cuadro re ce sivo autosmico de l as cade nas
oc3 (IV) o a4 (I V) del cromosoma 2 q3 5 - 3 7 . En raras ocasione s al gunos grupos
famil iare s tie ne n un me canismo de he re ncia dominante autosmico, producto
de mutacione s dominante s- ne gativas e n las cade nas a3 (I V) o cx4 (IV).
Los rbol e s famil iare s (pe digre s) con e ste sndrome mue stran e norme va-
riacin e n e l ndice y fre cue ncia de l dao tisul ar que cul mina e n l a insufi-
cie ncia de un rgano. Los suje tos con mutacione s sin se ntido o con se ntido
e quivocado, cambios e n l as e structuras de l e ctura o grande s de l e cione s te r-
minan por mostrar, e n trminos ge ne ral e s, insuficie ncia re nal e hipoacusia
ne urose nsorial al cumpl ir 3 0 aos (forma juve nil ), e n tanto que aque l l os con
variante s de ajuste , omisin de e xone s o mutacione s de se ntido e quivocado
de l as gl icinas de l a hl ice al fa, por l o ge ne ral mue stran de te rioro de spus de
e sa fe cha (forma del adul to), con hipoacusia l e ve o tarda. La hipoacusia o e l
l e nticono profundos te mpranos conl l e van un mal pronstico.
Los pacie nte s con sndrome de A l port, al inicio de l a e nfe rme dad pre se ntan
de mane ra tpica e n l a biopsia re nal me mbranas bsal e s de l gadas (fig. e 9 - 1 7 ),
que se e ngrue san con e l paso de l tie mpo hasta formar e structuras mul til a-
minare s que rode an zonas l cidas que sue l e n incl uir granul os de de nsidad
variabl e , e s de cir, l a l l amada me mbrana basal de hisce nte . En todos l os ro-
ne s de suje tos con sndrome de A l port se ide ntifican zonas de ade l gazamie nto
me zcl adas con de hisce ncia de GBM. De sapare ce n l os tbul os, surge n cicatri-
ce s e n l os gl omrul os y al final e l rion que da invadido de fibrosis inte rsticial
y de ja de funcionar. El tratamie nto primario e s e l control de l a hipe rte nsin
arte rial y e l e mpl e o de inhibidore s de l a A CE para re trasar l a e vol ucin de l a
ne fropata. Los individuos que re cibe n un al oinje rto re nal por l o ge ne ral ge ne -
ran anticue rpos contra GBMdirigidos contra l os e ptopos de col ge na que no
e xiste n e n e l rion nativo, pe ro e s poco comn e l sndrome de Goodpasture
manifie sto y l a supe rvive ncia del inje rto e s satisfactoria.
E N F E R M E D A D P O R A D E L G A Z A M I E N T O D E L A M E M B R A N A B A S A L
Se han ide ntificado variante s del sndrome de A l port, que afe ctan a subpobl a-
cione s de pacie nte s con un cuadro l l amado enfermedad por adelgazamiento
de membrana basal; e ste signo caracte rstico se ide ntifica e n 5 a 1 0 % de l a po-
bl acin conside rada como normal . Estos pacie nte s subcl nicos tie ne n pre sin
arte rial normal y e scasa prote inuria y rara vez su e stado e vol uciona y l l e ga a
l a insuficie ncia re nal . Si l a manife stacin inicial e s l a he maturia, a me nudo
se l e s cal ifica con e l diagnstico de hematuria familiar benigna. Muchos de
l os e nfe rmos tie ne n mutacione s e n l os mismos ge ne s de col ge no a3 (l V) o
a4 (I V) vincul ados con e l sndrome de A l port que se he re da por me canismos
dominante s o re ce sivos autosmicos. Sin duda, e s muy variabl e l a de l imitacin
e ntre e ste sndrome no progre sivo y l a he maturia famil iar be nigna, porque hay
una e norme dive rsidad de pe ne trancias cl nicas.
S N D R O M E 0 N I C 0 R R 0 T U L I A N 0
Las pe rsonas con e ste sndrome (ua- rtul a) pre se ntan oste ofitos il iacos e n l a
pe l vis y displ asia de l a porcin dorsal de l as e xtre midade s, que abarcan rtul as,
codos y uas y se vincul a e n forma variabl e con hipoacusia ne urose nsorial ,
gl aucoma y anormal idade s de l a me mbrana basal gl ome rul ar y l os podocitos,
todo l o cual ocasiona he maturia, prote inuria y FSGS. El sndrome se he re da
por me canismos dominante s autosmicos, con hapl oinsuficie ncia del horne o-
dominio LIM de l factor de transcripcin LMX1 B; l os rbol e s ge ne al gicos
mue stran e norme variabil idad e n l a pe ne trancia de todos l os compone nte s
de l a e nfe rme dad. El LMX1 B re gul a l a e xpre sin de ge ne s que codifican l as
cade nas oc3 y cx4 del col ge no IV, del col ge no inte rsticial de tipo III, de l a po-
docina y de CD2 A P, con l o cual inte rvie ne n e n l a formacin de de hisce ncias
e n l as me mbranas que cone ctan a l os podocitos. Las mutacione s e n l a re gin
del dominio LIMde LMX1 B se vincul an con una gl ome rul opata, e incl uso e n
3 0 %de l os e nfe rmos surge insuficie ncia re nal . La prote inuria y l a he maturia
aisl adas se ide ntifican e n cual quie r mome nto de l a vida, aunque por l o re gul ar
surge n e n e l te rce r de ce nio y son mucho ms comune s, ine xpl icabl e me nte , e n
muje re s. En l a biopsia re nal se ide ntifica un dao l cido e n l a l mina de nsa de
l a GBM, incre me nto e n l as fibril l as de col ge no III e n l os capil are s gl ome ru-
l are s y e n e l me sangio, y l e sin de l a me mbrana con poros de hisce nte s, con
l o cual surge prote inuria inte nsa muy simil ar a l a que apare ce e n e l sndrome
ne frtico congnito. Los individuos con insuficie ncia re nal e vol ucionan de
modo satisfactorio con e l traspl ante re nal .
S N D R O M E S G L O M E R U L O V A S C U L A R E S
Dive rsas e nfe rme dade s ocasionan e l cl sico dao vascul ar de l os capil are s
gl ome rul are s. Muchas de e l l as tambin daan vasos sangune os e n cual quie r
otro sitio del cue rpo. El grupo de e nfe rme dade s que e xpondre mos ocasionan
vascul itis, l e sin del e ndote l io re nal , trombosis, isque mia y ocl usione s prove -
nie nte s de l pidos (o l os l timos cuadros e n conjunto).
N E F R O P A T A A T E R O E S C L E R T I C A
El e nve je cimie nto e n l os pase s de sarrol l ados sue l e acompaarse de l a ocl u-
sin de vasos coronarios y otros de l a circul acin ge ne ral . Las causas incl u-
ye n obe sidad, re siste ncia a l a insul ina, tabaquismo, hipe rte nsin, die tas con
abundante s l pidos que se de positan e n arte rias y arte riol as, que ge ne ran infl a-
macin y fibrosis l ocal de vasos pe que os. Si l a arte ria re nal se afe cta y daa
l a microcircul acin gl ome rul ar, ocasiona nefroesclerosis crnica. Las pe rsonas
con fil tracin gl ome rul ar me nor de 6 0 ml /min tie ne n un nme ro mayor de
probl e mas cardiovascul are s agudos y hospital izacione s que l os que tie ne n ma-
yore s ndice s de fil tracin. A l gunas e nfe rme dade s agre sivas de l os l pidos ace -
l e ran e l proce so, pe ro l a mayor parte de l as ve ce s l a progre sin ate roe scl e rtica
hasta l l e gar a l a ne froe scl e rosis crnica, se acompaa de hipe rte nsin de difcil
control . En prome dio, 1 0 %de l os gl omrul os mue stran normal me nte e scl e ro-
sis a l os 4 0 aos, cifra que aume nta a 2 0 %a l os 6 0 aos y a 3 0 %, a l os 8 0 aos.
Los pe rfil e s de l pidos sricos e n l os humanos son al te rados e norme me nte por
pol imorfismos de l a apolipoprotena E; e l al e l o E4 se acompaa de incre me ntos
e n l a conce ntracin de col e ste rol srico y tie ne una re l acin ms ntima con
pe rfil e s ate rge nos e n individuos con insuficie ncia re nal . Las mutacione s e n
l os al e l os E2 , e n particul ar e n e nfe rmos japone se s, produce n una anormal i-
dad re nal e spe cfica l l amada glomerulopata por lipoprotenas, que de pe nde de
trombos de l ipoprote nas gl ome rul are s y de dil atacin capil ar.
N E F R O E S C L E R O S I S H I P E R T E N S I V A
La hipe rte nsin no control ada origina dao re nal pe rmane nte e n aproxima-
dame nte 6 % de l as pe rsonas hipe rte nsas. Se sabe que incl uso 2 7 % de l os in-
dividuos con ne fropata te rminal tie ne n hipe rte nsin como causa primaria.
No se ha de te ctado una corre l acin ne ta e ntre l a grave dad o l a duracin de
l a hipe rte nsin y e l rie sgo de dao de rgano te rminal , pe ro l a nefroesclerosis
hipertensiva mue stra una fre cue ncia cinco ve ce s mayor e n afroe stadounide n-
se s que e n pe rsonas de raza bl anca. Entre l os factore s de rie sgo coe xiste nte s
para que e l probl e ma e vol ucione hasta l a ne fropata te rminal e stn e dad, se xo,
raza, tabaquismo, hipe rcol e ste rol e mia, duracin de l a hipe rte nsin, pe so natal
bajo y dao re nal pre e xiste nte . En l as biopsias de rion e n suje tos con hipe r-
te nsin, microhe maturia y prote inuria mode rada se advie rte arte riol oe scl e -
rosis, ne froe scl e rosis crnica y ne crosis inte rsticial , e n ause ncia de de psitos
inmunitarios (fig. e 9 - 1 9 ). En l a actual idad, con base e n datos de anamne sis y
e xpl oracin fsica cuidadosas, anl isis de orina y al gunos mtodos se rol gicos,
se pue de de ducir e l diagnstico de ne froe scl e rosis crnica sin re al izar biopsia.
Combatir l a hipe rte nsin e s l a me jor forma de e vitar l a insuficie ncia re nal
progre siva; casi todas l as dire ctrice s re comie ndan disminuir l a pre sin arte rial
a cifras me nore s de 1 3 0 /8 0 mmHg si e xiste ya diabe te s o ne fropata. En e l
caso de e nfe rme dad re nal , e n muchos de l os pacie nte s se inicia e l tratamie nto
con dos frmacos, e n forma cl sica un diurtico tiazdico y un inhibidor de
l a A CE, aunque e n muchos casos se ne ce sitan tre s me dicame ntos. Hay prue -
bas de pe so obte nidas de afroe stadounide nse s con ne froe scl e rosis hipe rte n-
siva que e l tratamie nto con un inhibidor de l a A CE pue de hace r ms l e nto e l
de te rioro de l a funcin re nal , inde pe ndie nte me nte de l a pre sin arte rial . Los
suje tos con nive l e s me nore s de hipe rte nsin por l o ge ne ral re cibe n inicial -
me nte un diurtico tiazdico o un inhibidor de l a A CE sol o. La ace l e racin
mal igna de l a hipe rte nsin compl ica l a e vol ucin de l a ne froe scl e rosis crnica,
particul arme nte e n e l marco de l a e scl e rode rmia (fig. e 9 - 2 2 ) o del consumo de
cocana. El e strs he modinmico de l a hipe rte nsin mal igna ocasiona ne crosis
fibrinoide de vasos pe que os, microangiopata trombtica, datos de anl isis
de orina de ntro de l rango ne frtico e insuficie ncia re nal aguda. Cuando e xiste
insuficie ncia re nal , dol or re troe ste rnal o papil e de ma, l a e nfe rme dad e s trata-
da como si fue ra una urge ncia hipe rte nsiva. La disminucin mode rada de l a
pre sin arte rial sue l e ge ne rar una re duccin inme diata de l a fil tracin re nal
gl ome rul ar que me jora conforme disminuye e l dao vascul ar y se re staura l a
autorre gul acin del tono de l os vasos sangune os.
M B O L O S D E C O L E S T E R O L
Las pe rsonas que e nve je ce n y que tie ne n compl icacione s cl nicas de ate roe s-
cl e rosis mue stran paso de cristal e s de col e ste rol a l a circul acin, e n forma e s-
pontne a o ms a me nudo, de spus de una inte rve ncin e ndovascul ar con
manipul acin de l a aorta o por e l uso de anticoagul ante s. Los mbol os e spon-
tne os pue de n de spre nde rse e n forma inme diata o hace rl o e n l a modal idad
subaguda, prcticame nte sin ge ne rar manife stacione s. Los mbol os irre gul a-
re s atrapados e n l a microcircul acin ocasionan dao isqumico que induce
una re accin infl amatoria. Se gn e l sitio e n que e stn l as pl acas ate roe scl e r-
ticas de l as que se l ibe ran e stos fragme ntos de col e ste rol , e s posibl e que surjan
ataque s isqumicos transitorios ce re bral e s; l ive do re ticul ar e n e xtre midade s
infe riore s; pl acas de Hol l e nhorst e n l a re tina con disminucin de l campo vi-
sual ; ne crosis de de dos de l os pie s y l e sin aguda de capil are s gl ome rul are s que
cul mina e n l a glomeruloesclerosis focal que a ve ce s ocasiona he maturia, prote i-
nuria mnima y prdida de l a funcin re nal , todo l o cual e vol uciona e n forma
tpica e n e l curso de unos aos. A l gunos pacie nte s tie ne n fie bre , e osinofil ia o
e osinofil uria. La biopsia de pie l del re a afe ctada pue de orie ntar e n e l diagns-
tico. La fijacin hstica disue l ve e l col e ste rol y por e l l o e l mdico tpicame n-
te ide ntifica sl o he ndiduras biconve xas re sidual e s e n l os vasos (fig. e9 -20).
No e xiste tratamie nto para re ve rtir l as ocl usione s e mbl icas y no son til e s l os
corticoe ste roide s. Como me dida pre ve ntiva se re comie nda control ar l a pre -
sin arte rial y l os l pidos y de jar de fumar.
E N F E R M E D A D D R E P A N O C T I C A
Las pe rsonas con he mogl obina SA por l o ge ne ral son asintomticas, pe ro poco
a poco pre se ntan hiposte nuria por e l infarto subcl nico de l a mdul a re nal y
as que dan pre dispue stas a l a de pl e cin vol umtrica. Los suje tos con l a dre -
panocitosis SS homocigota te rminan por mostrar e nfe rme dad vasoocl usiva
crnica e n muchos rganos. Los pol me ros de l a he mogl obina SS de soxige -
nada de forman a l os e ritrocitos; stos se adosan a l os e ndote l ios y obstruye n
vasos pe que os y as surge n con e l tie mpo crisis dre panocticas fre cue nte s,
variabl e s y dol orosas. Las ocl usione s de vasos re nal e s originan hipe rte nsin
gl ome rul ar, FSGS, ne fritis inte rsticial e infarto re nal , que causan hiposte nuria
y he maturia microscpica e incl uso macroscpica; al gunos individuos tam-
bin inicial me nte pre se ntan MPGN. Entre e l se gundo o e l te rce r de ce nio de
l a vida, l a vasoocl usin pe rsiste nte de l os rione s ocasiona dive rsos grados
de insuficie ncia re nal y l a cul minacin e n dil isis de al gunos pacie nte s. El tra-
tamie nto se orie nta a disminuir l a fre cue ncia de l as crisis dol orosas y adminis-
trar inhibidore s de l a A CE, con l a e spe ranza de re trasar e l de te rioro progre sivo
de l a funcin re nal . Se han he cho traspl ante s e n e nfe rmos con dre panocitosis
y l a supe rvive ncia del rion inje rtado e s simil ar a l a obse rvada e n afroe stado-
unide nse s que re cibe n rganos e n traspl ante , por otras causas.
M I C R O A N G I O P A T A S T R O M B T I C A S
La prpura trombocitopnica trombtica (thrombotic thrombocytopenic pur-
pura, TTP) y e l sndrome hemoltico-urmico (hemolytic-uremic syndrome,
HUS) forman parte de una gama de microangiopatas trombticas. Las dos
e nfe rme dade s comparte n l os signos ge ne ral e s de l a prpura trombocitopnica
idioptica, como ane mia he mol tica, fie bre , insuficie ncia re nal y al te racione s
del siste ma ne rvioso. Cuando l os pacie nte s pre se ntan manife stacione s ms
constante s de l e sin re nal , tie nde a cal ificarse su probl e ma como HUS y si e l
ataque ne urol gico e s ms notabl e se conside ra que e xiste TTP. En adul tos se
advie rte a me nudo una me zcl a de l as dos e ntidade s y e s l a razn por l a cual
han sido l l amadas TTP/ HUS. A l e studiar e l te jido re nal se advie rte n signos
de endoteliosis capilar glomerular que se acompaa de trombos de pl aque tas,
dao de l a pare d capil ar y formacin de fibrina e n e l inte rior de l os gl omrul os
y e n zonas adjuntas (fig. e9 -21 ). Los signos histol gicos son se me jante s a l os
que se ide ntifican e n l a pre e cl ampsia/HELLP (sndrome de he mol isis, incre -
me nto de e nzimas he pticas y trombocitope nia [hemolysis, elevated liver enzy-
mes, low platelets]), hipe rte nsin mal igna y sndrome antifosfol pido. Tambin
se obse rva TTP/ HUS e n e l e mbarazo, con e l e mpl e o de anticonce ptivos oral e s
o quinina; e n individuos e n quie ne s se ha traspl antado un rion y que re cibe n
OKT3 para contrarre star e l re chazo; e n pe rsonas que re cibe n cicl osporina y
tacrol imus, que son inhibidore s de cal cine urina o e ntre quie ne s re cibe n l os
antipl aque tarios ticl opidina y cl opidogre l o de spus de una infe ccin por virus
de inmunode ficie ncia humana.
No hay conse nso re spe cto al grado e n que comparte n una va fisiopatol -
gica comn final , pe ro se han ide ntificado e n forma ge ne ral dos grupos de
pacie nte s: HUS e n nios, que origina diarre a e nte rohe morrgica y TTP- HUS
e n l os adul tos. La forma que afe cta a l os nios e s causada por l a toxina l ibe rada
por Escherichia coli 0 1 5 7 :H7 y a ve ce s por Shigella dysenteriae. La toxina Shiga
(ve rotoxina) l e siona dire ctame nte e l e ndote l io, l os e nte rocitos y l as cl ul as re -
nal e s y causa su apoptosis, agl utinacin pl aque taria y he mol isis intravascul ar
al unirse a l os re ce ptore s gl ucol pidos (Gb3 ). Estos l timos abundan ms e n e l
e ndote l io de nios, e n comparacin con l o obse rvado e n adul tos. En l os casos
de tipo famil iar de l a forma de TTP/ HUS de l adul to se advie rte una de ficie ncia
ge ntica de l a me tal oprote asa (A DA MTS1 3 ) que se para o de sdobl a l os grande s
mul tme ros del factor de von Wil l e brand. La ause ncia de e sta me tal oprote asa
hace que l os grande s mul tme ros agl utine n l as pl aque tas y surja he mol isis in-
travascul ar. En al gunos casos e spordicos de TTP/ HUS de l adul to se de te cta
un anticue rpo contra l a me tal oprote asa, pe ro no e n todos; muchos e nfe rmos
tambin tie ne n anticue rpos contra e l re ce ptor de tromboe spondina e n al gunas
cl ul as e ndote l ial e s, e n particul ar e n vasos pe que os o mayore s conce ntracio-
ne s del inhibidor del activador de pl asminge no 1 (plasminogen-activator in-
hibitor 1, PA I- 1 ). El tratamie nto de l HUS de nios o de TTP/ HUS del adul to
e s l a pl asmafre sis diaria que pue de sal var l a vida. Este mtodo se util iza hasta
que aume nta e l nme ro de pl aque tas, pe ro e n individuos que mue stran re ci-
diva a ve ce s se ne ce sita continuar su prctica mucho de spus de que me jor
l a cantidad de pl aque tas y e n al gunos pacie nte s re siste nte s pue de se r til l a
pl asmafre sis dos ve ce s al da. Muchos suje tos me joran con dos se manas de
pl asmafre sis diaria. El TTP/ HUS sue l e te ne r un orige n autoinmunitario, pe ro
e n pe rsonas que re cidivan, a ve ce s se pue de re al izar e spl e ne ctoma, usar cor-
ticoe ste roide s, inmunosupre sore s o e l anticue rpo contra CD2 0 . Es me jor no
administrar antibiticos a l os nios con HUS causada por diarre a infe cciosa
porque e stos frmacos, se gn e xpe rtos, ace l e ran l a l ibe racin de l a toxina y
porque l a diarre a de sapare ce por s sol a.
S N D R O M E A N T I F O S F O L P I D O
Este sndrome apare ce e n suje tos que e xpre san anticue rpos contra l os fosfol -
pidos aninicos y e n particul ar l a gl ucoprote na fJ
2
1 . En 5 0 %de l os e nfe rmos
no se de te cta una causa ne ta; al gunas muje re s son e mbarazadas; otros pacie n-
te s han re cibido he modil isis o un al oinje rto de rion y e l re sto tie ne una
gl ome rul one fritis primaria (re accin ce ro o ne fropata me mbranosa) o un
trastorno re umatol gico como l upus e rite matoso ge ne ral izado. Los pacie nte s
con l upus a me nudo e xpre san de mane ra concomitante un anticoagul ante l -
pico y e n e l l os aume nta e l tie mpo de trombopl astina tisul ar parcial activada.
La sintomatol oga inicial de l a forma catastrfica del sndrome antifosfol pido
al pare ce r incl uye l a trombosis mixta de arte rias y ve nas con grados dive rsos
de trombocitope nia, ane mia he mol tica, trombosis ve nosa profunda, ataque s
isqumicos transitorios, e mbol ia pul monar y aborto e spontne o; son ms co-
mune s grados me nore s de l a e nfe rme dad. A proximadame nte e n 2 5 % de l os
pacie nte s, e n particul ar l os que tie ne n anticue rpos de IgG, hay l e sin re nal .
A l gunos e nfe rmos tie ne n insuficie ncia re nal aguda, e n tanto que e n otros e l
dao e s subcl nico con e l paso del tie mpo. Si l a sintomatol oga inicial incl uye
dol or agudo e n e l fl anco y trombosis de l a ve na re nal , de ntro de l a prote i-
nuria habr que buscar sie mpre anticue rpos antifosfol pidos. De sde e l punto
de vista cl nico e ste sndrome pue de apare ce r y de sapare ce r y muchos suje tos
tie ne n re cidivas; l a sintomatol oga inicial e n me nos de 1 0 % de l os casos e s
de ataque catastrfico de ml tipl e s rganos e insuficie ncia re nal aguda. En
pacie nte s dial izados que tie ne n e l sndrome , a me nudo hay ocl usin de sus
inje rtos o de rivacione s arte riove nosas. De mane ra tpica, l os anl isis de orina
e n muchos e nfe rmos indican una me zcl a de prote inuria mode rada (1 a 2 g/2 4
h) y he maturia. Se ocl uye n l os capil are s gl ome rul are s y l as arte rias re nal e s
grue sas y pe que as, todo l o que se acompaa de me sangil isis isqumica e
hipe rpl asia de vasos y al final cul mina e n gl ome rul oe scl e rosis crnica y fi-
brosis inte rsticial . Los signos de l sndrome antifosfol pido, e n l a biopsia por
l o ge ne ral se ide ntifican como una compl icacin adicional de una ne fropata
primaria, e n particul ar l a ne fritis l pica. El e l e me nto fundame ntal de l trata-
mie nto contra e l sndrome e s l a warfarina. Tambin hay manife stacione s de
vascul itis e n muchos e nfe rmos por l os anticue rpos antifosfol pidos que fijan
compl e me nto y me joran con l a adicin de corticoe ste roide s. La insuficie ncia
re nal aguda a ve ce s me jora con l a e l iminacin de l os anticue rpos antifosfol pi-
dos por me dio de pl asmafre sis y l a dosificacin de l a inmunosupre sin si as
convie ne cl nicame nte .
S N D R O M E S P O R E N F E R M E D A D E S I N F E C C I O S A S
Dive rsas e nfe rme dade s infe cciosas l e sionan l os capil are s gl ome rul are s como
parte de una re accin ge ne ral izada que origina una re spue sta inmunitaria
o por infe ccin dire cta de l te jido re nal . Las manife stacione s de l a re spue sta
inmunitaria se circunscribe n a l os gl omrul os e n forma de de psitos inmu-
nitarios que daan e l rion y produce n prote inuria y he maturia mode radas.
A l gunas de l as e nfe rme dade s infe cciosas son l as causas ms fre cue nte s de gl o-
me rul one fritis a nive l mundial .
G L O M E R U L O N E F R I T I S P O S E S T R E P T O C C I C A
Este tipo de gl ome rul one fritis e s una de l as compl icacione s cl sicas de l a in-
fe ccin por e stre ptococos. La informacin sobre e sta e nfe rme dad tambin e s
parte de l a se ccin de l os "Sndrome s ne frticos agudos" e n e ste captul o.
E N D O C A R D I T I S B A C T E R I A N A S U B A G U D A
La l e sin re nal por una bacte rie mia pe rsiste nte , e n ause ncia de un cue rpo e x-
trao pe rsiste nte , se a cual se a su causa, e s tratada sobre base s pre suncional e s
como si l a pe rsona tuvie ra e ndocarditis. Los datos sobre e sta e nfe rme dad se
incl uye n e n l os "Sndrome s ne frticos agudos", e n prrafos ante riore s de e ste
captul o.
V I R U S D E I N M U N O D E F I C I E N C I A H U M A N A
La ne fropata que surge por infe ccin con VIH apare ce de spus de unos 2 . 5
aos de l a ide ntificacin de l virus e n e l pacie nte y muchas pe rsonas tie ne n
conce ntracin re ducida de l infocitos CD4 . Muchas de l as l e sione s e n l a biop-
sia re nal pre se ntan FSGS se guidas de MPGN. Otras l e sione s re nal e s me nos
comune s son DPGN, ne fropata por IgA , MCD y gl ome rul one fritis me m-
branosa o me sangioprol ife rativa. El trastorno afe cta incl uso hasta 1 0 %de l os
individuos infe ctados por VIH y e s ms comn e n varone s afroe stadouni-
de nse s que e n l os de raza bl anca y e n quie ne s se inye ctan drogas intrave nosas
u homose xual e s. De mane ra caracte rstica, l a FSGS mue stra e l col apso del
ovil l o capil ar gl ome rul ar, situacin l l amada glomerulopata por colapso y se
obse rva turge ncia de cl ul as del e pite l io visce ral , dil atacin microqustica de
l os tbul os re nal e s e incl usione s tubul orre ticul are s. Las cl ul as de l e pite l io
re nal e xpre san l os virus de VIH e n rpl ica, pe ro l as re spue stas inmunitarias
de l hospe dador tambin inte rvie ne n e n l a patoge nia. Se gn al gunos se al a-
mie ntos, l a MPGN y DPGN apare ce n con mayor fre cue ncia e n suje tos de raza
bl anca infe ctados por VIH y e n individuos que tambin e stn infe ctados por
he patitis B o C. Existe n se al amie ntos de TTP con ataque de virus de inmu-
node ficie ncia humana.
En forma tpica, l a sintomatol oga inicial de l os individuos infe ctados
por VI H y que tie ne n FSGS, incl uye prote inuria de ntro de l mite s ne fr-
ticos e hipoal bumine mia, pe ro a dife re ncia de l os individuos que tie ne n e l
sndrome ne frtico por otras causas, por l o re gul ar no tie ne n hipe rte nsin,
e de ma ni hipe rl ipide mia. En l a e cografa re nal tambin se advie rte que e s-
tos rganos e stn aume ntados de tamao y son e cge nos y l a funcin de l os
mismos e n al gunos suje tos se de te riora ace l e radame nte . El tratamie nto con
inhibidore s de l siste ma de re nina- angiote nsina disminuye l a prote inuria.
No e xiste n datos de inve stigacione s cl nicas de gran magnitud y pe rfe cta-
me nte dise adas, pe ro muchos e xpe rtos pie nsan que l os antirre trovricos
e ficace s be ne fician al pacie nte y a l os rone s. La supe rvive ncia, al guna ve z
bre ve , cuando se manifie sta l a insuficie ncia re nal , ha me jorado y e n muchos
ce ntros se practican traspl ante s de al oinje rtos re nal e s a individuos con VIH
e scogidos.
H E P A T I T I S B Y C
La infe ccin crnica de he patitis B se acompaa a ve ce s de pol iarte ritis nu-
dosa, ms fre cue nte me nte e n adul tos que e n nios. A pe sar de e l l o, de modo
tpico, l a sintomatol oga inicial e n l os pacie nte s infe ctados incl uye sl o he ma-
turia microscpica, prote inuria que e st o no de ntro de l os l mite s ne frticos
e hipe rte nsin. Como otra posibil idad, e l e stado de portador de he patitis B
pue de originar MGN, que e s ms fre cue nte e n nios que e n adul tos o MPGN
que e s ms comn e n adul tos que e n nios. La histol oga re nal e s prctica-
me nte idntica a l a de l a MGN idioptica o a l a de l a MPGN de tipo I. No se
cue nta con dire ctrice s ade cuadas sobre e l tratamie nto, pe ro e n al gunos e stu-
dios pe que os se han util izado, con bue nos re sul tados, inte rfe ron alfa y l ami-
vudina. Los nios tie ne n un pronstico satisfactorio y 6 6 %de e l l os pre se ntan
e n trmino de tre s aos, re misin e spontne a. A dife re ncia de e sto, 3 0 % de
l os adul tos mue stran disfuncin re nal y 1 0 % insuficie ncia re nal cinco aos
de spus de l diagnstico.
Hasta 3 0 %de l as pe rsonas con l a he patitis C crnica mue stran al gunas ma-
nife stacione s re nal e s. La sintomatol oga inicial compre nde criogl obul ine mia y
sndrome ne frtico, he maturia microscpica, anormal idade s e n l as prue bas de
funcin he ptica, me nore s conce ntracione s de C3 , anticue rpos contra virus
de he patitis C (hepatitis C virus, HCV) y RNA vrico e n l a sangre . Las l e sio-
ne s re nal e s ms obse rvadas e n orde n de cre cie nte de fre cue ncia son glomeru-
lonefritis crioglobulinmica, MGN y MPGN de tipo I. El tratamie nto se orie nta
a disminuir l a infe ccin.
O T R O S V I R U S
En ocasione s otras infe ccione s vricas se acompaan de l e sione s gl ome rul are s,
aunque no se ha de finido su causa y e fe cto. Estas infe ccione s y l as l e sione s
gl ome rul are s re spe ctivas incl uye n: l os virus citome gl icos produce n MPGN;
infl ue nza y e nfe rme dad contra GBM; gl ome rul one fritis prol ife rativa e ndoca-
pil ar vincul ada con sarampin, e n que se de te cta virus de l sarampin e n l as
asas capil are s y e l me sangio; parvovirus que causan gl ome rul one fritis prol ife -
rativa o me sangioprol ife rativa l e ve ; parotiditis y gl ome rul one fritis me sangio-
prol ife rativa; virus de Epste in- Barr que produce MPGN, ne fritis prol ife rativa
difusa o ne fropata por IgA ; de ngue he morrgico que origina gl ome rul one fri-
tis prol ife rativa e ndocapil ar y e l virus Coxsackie que produce glomerulonefritis
focal o gl ome rul one fritis prol ife rativa difusa.
S F I L I S
La sfil is se cundaria, con e rite ma y sntomas ge ne ral e s, apare ce se manas o me -
se s de spus de que l o hizo por prime ra ve z e l chancro y a ve ce s l a sintomatol o-
ga inicial e s de un sndrome ne frtico por MGN causado por de psitos inmu-
nitarios sube pite l ial e s que contie ne n antge nos de tre pone ma. El diagnstico
e s confirmado por prue bas no tre ponmicas o tre ponmicas para ide ntificar
Treponema pallidum. Las l e sione s re nal e s me joran con l a administracin de
pe nicil ina u otro frmaco si l a pe rsona e s al rgica a e l l a. Parte importante de l
tratamie nto e s l a prctica de ms e studios para ide ntificar otras e nfe rme dade s
de transmisin se xual .
L E P R A
A pe sar de programas inte nsivos de e rradicacin se sabe que cada ao a nive l
mundial surge n unos 4 0 0 0 0 0 casos nue vos de l e pra. El diagnstico se corro-
bora me jor e n pe rsonas con ml tipl e s l e sione s de l a pie l , que se acompaa de
de ficie ncias se nsitivas e n zonas afe ctadas, usando frotis de mate rial cutne o e n
que se ide ntifican infe ccin paucibacil ar o mul tibacil ar (crite rios de l a OMS).
La l e pra e s causada por infe ccin por Mycobacterium leprae y se cl asifica se gn
l os crite rios de Ridl e y- Jopl ing e n varios tipos: tube rcul oide , tube rcul oide di-
morfa o bipol ar, dimorfa o bipol ar inte rme dia o l e promatosa dimorfa y l e pro-
matosa. En al gunas se rie s, todos l os casos de l os tipos l e promatoso dimorfo y
l e promatoso, incl uye n al gunas formas de gl ome rul one fritis. La ms comn e s
l a gl ome rul one fritis focal se guida de gl ome rul one fritis me sangioprol ife rati-
va o amil oidosis re nal ; son me nos fre cue nte s l as l e sione s re nal e s de DPGN o
MPGN. La administracin de dapsona, rifampicina y cl ofazimina pue de e rra-
dicar l a infe ccin e n casi todos l os e nfe rmos.
P A L U D I S M O
Cada ao a nive l mundial se ide ntifican de 3 0 0 a 5 0 0 mil l one s de casos de
pal udismo y a me nudo hay afe ccin re nal . La gl ome rul one fritis provie ne
de compl e jos inmunitarios que contie ne n antge nos pal dicos impl antados e n
e l gl omrul o. En e l pal udismo por P. falciparum, l a prote inuria l e ve provie ne
de de psitos sube ndote l ial e s o me sangial e s y gl ome rul one fritis me sangiopro-
l ife rativa que sue l e mostrar re sol ucin con e l tratamie nto. En e l pal udismo
causado por P. malariae hay mayor afe ccin de l os nios y e s ms grave l a
afe ccin de l rion. La prote inuria y l a he maturia microscpica transitorias
pue de n mostrar re sol ucin con e l tratamie nto de l a infe ccin. A pe sar de e l l o,
se conoce e l sndrome ne frtico re siste nte que e vol uciona hasta l l e gar a l a in-
suficie ncia re nal e n un l apso de tre s a cinco aos, ya que me nos de 5 0 %de l os
pacie nte s me joran con l a corticote rapia. Los suje tos afe ctados con e l sndrome
ne frtico mue stran e ngrosamie nto de l as pare de s capil are s gl ome rul are s, con
de psitos sube ndote l ial e s de IgG, IgMy C
3
, que apare ce n junto con una l e sin
me mbranoprol ife rativa e scasa. En forma tpica, l os raros casos de gl ome rul o-
ne fritis me sangioprol ife rativa con l a infe ccin por P. vivax y P. ovale sigue n
una e vol ucin be nigna.
E S Q U I S T 0 S 0 M 0 S I S
Esta parasitosis afe cta a ms de 3 0 0 mil l one s de pe rsonas a nive l mundial y
ataca pre dominante me nte l as vas urinarias y e l aparato gastrointe stinal . La
afe ccin gl ome rul ar vara con l a ce pa e spe cfica de l e squistosoma; Schistosoma
mansoni ms a me nudo causa e nfe rme dad cl nica re nal y l as l e sione s gl ome ru-
l are s se cl asifican e n cuatro tipos: l a cl ase I, de tipo mesangioproliferativo; l a
cl ase II, l a proliferativa extracapilar, l a cl ase III, l a membranoproliferativa;
l a cl ase IV, l a segmentaria focal y l as l e sione s de cl ase V pre se ntan amiloidosis.
Las cl ase s I y II por l o ge ne ral mue stran re misin cuando se trata l a infe ccin,
pe ro l as l e sione s de cl ase s III y IV se acompaan de de psitos inmunitarios de
IgA y e vol ucionan a pe sar de l tratamie nto antiparasitario, inmunosupre sor o
de ambos tipos.
OTROS PAR SITOS
En ocasione s l as infe ccione s por toxopl asma afe ctan l os rone s. En e stos ca-
sos l a sintomatol ogia inicial incl uye e l sndrome ne frtico y l a image n histol -
gica e s de MPGN. Se sabe que 5 0 %de l as pe rsonas con l e ishmaniosis te ndrn
prote inuria mnima o mode rada y he maturia microscpica, aunque raras ve -
ce s pre se ntan disfuncin re nal . En l a biopsia se han ide ntificado DPGN aguda,
MGN y gl ome rul one fritis me sangioprol ife rativa. Los ne matodos, fil aras y l as
triquinas a ve ce s originan dao gl ome rul ar, cuya sintomatol ogia inicial in-
cl uye prote ine mia, he maturia y l e sione s histol gicas dive rsas que tpicame nte
mue stran re sol ucin una ve z que se e rradica l a infe ccin.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
CH A DBA N SJ, A TK INS RC: Gl ome rul one phritis. Lance t 3 6 5 :1 7 9 7 , 2 0 0 5
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N e f r o p a t i a p o l i q u s t i c a
y o t r o s t r a s t o r n o s
t u b u l a r e s h e r e d i t a r i o s
D avid J. Salant, Parul S. Patel
I N T R O D U C C I N
A nive l mundial , l as e nfe rme dade s pol iqusticas re nal e s constituye n al gunos
de l os trastornos he re ditarios l e tal e s ms comune s. Mue stran una pre val e n-
cia igual e n todos l os grupos tnicos y racial e s. La e xpansin progre siva de
innume rabl e s quiste s con l quido origina e l agrandamie nto masivo de l os r-
one s (ne frome gal ia) (fig. 2 7 8 - 1 ) y a me nudo cul mina e n su insuficie ncia. La
e nfe rme dad re nal pol iqustica autosmica dominante (autosomal dominant
polycystic kidney disease, A DPKD) afe cta pre dominante me nte a adul tos, e n
tanto que l a forma autosmica re ce siva (autosomal recessive polycystic kidney
disease, A RPKD) pre domina e n nios. Como se se al a e n e l cuadro 2 7 8 - 1 ,
tambin se ide ntifican quiste s e n otras ne fropatas he re ditarias, de l as cual e s
al gunas tie ne n de fe ctos e n una va comn de se al e s, que comparte n A DPKD
y A RPKD. El cuadro 2 7 8 - 2 re sume l os de fe ctos gnicos y l as anormal idade s
funcional e s e n e nfe rme dade s tubul are s he re ditarias que se manifie stan pre do-
minante me nte por al te racione s e n e l e quil ibrio de l quidos, e l e ctrl itos, acido-
bsico y de mine ral e s.
N E F R 0 P A T A POLIQUSTICA AUTOSMICA DOMINANTE
Causas y p a t o g e n i a . La A DPKD e s un trastorno sistmico que e s conse -
cue ncia de mutacione s de l ge n PKD-I o PKD-2. El prime r ge n codifica l a
pol iquistina 1 , prote na que e s una gran mol cul a simil ar a re ce ptor, e n tanto
que e l producto PKD-2, l a pol iquistina 2 , pose e caracte rsticas de una prote -
na de conducto inico. Las dos son prote nas transme mbrana pre se nte s e n
todos l os se gme ntos de l a ne frona y e stn l ocal izadas e n l a supe rficie inte rna
o l uminal de l as cl ul as tubul are s e n cil ios primarios, e n l a supe rficie basal
formando compl e jos de adhe re ncia focal y tambin e n l a supe rficie l ate ral
de l as unione s adhe re nte s. Se gn e xpe rtos, l as prote nas actan de mane ra
inde pe ndie nte o e n forma de compl e jo, para re gul ar l a transcripcin, apop-
tosis, dife re nciacin y l as inte raccione s e ntre cl ul as y matriz de l os ge ne s de
cl ul as e pite l ial e s de fe to y adul to. La al te racin de l os proce sos me ncionados
cul mina e n de sdife re nciacin e pite l ial , prol ife racin y apoptosis no re gul a-
das, al te racione s de l a pol aridad ce l ul ar, de sorganizacin de l a matriz e xtra-
ce l ul ar ve cina, se cre cin e xce siva de l quido y e xpre sin anormal de al gunos
ge ne s, incl uidos l os que codifican l os factore s de cre cimie nto. El incre me nto
de l a conce ntracin de monofosfato de ade nosina ccl ico (cyclic adenosine
monophosphate, cA MP) me diado por vasopre sina e n l os e pite l ios qusticos
inte rvie ne de mane ra importante e n l a gne sis de quiste s, al e stimul ar l a pro-
l ife racin ce l ul ar y l a se cre cin de l quidos al inte rior de l quiste , por me dio
de l os conductos de cl oruro y acuaporina apical e s. La formacin de quiste s
comie nza in tero e n cual quie r punto de l as ne fronas, aunque se pie nsa que ,
e n prome dio, me nos de 5 %de l total de e l l as e stn afe ctadas. Los quiste s acu-
mul an l quido y, e n conse cue ncia, se agrandan, se se paran total me nte de l a
ne frona, comprime n e l parnquima ve cino y poco a poco de te rioran l a fun-
cin de l os rone s.
9pM C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . La A D P K D a p a r e c e en 1:400 a 1:1 000
Hpi p e r s o n a s , a n i v e l mu n d i a l , y e x p l i c a a p r o x i m a d a m e n t e 4% de las n e f r o p a t a s
Pty"! e n e t a p a t e r mi n a l (end-stage renal disease, ES RD ) e n Est ados U n i d o s . Ms
de 90% de l os casos s e h e r e d a n en l a f o r ma de un r a s g o d o m i n a n t e a u t o s mi c o y
e l r es t o m u y p r o b a b l e m e n t e r e p r e s e n t a m u t a c i o n e s e s p o n t n e a s . Las mu t a c i o n e s
del g e n PKD-1 en el c r o m o s o m a 16 ( A D P K D - 1) s e o b s e r v a n en 8 5% de l os c as os , en
t a n t o q u e e l r e s t o l o c o m p r e n d e n mu t a c i o n e s e n e l g e n PKD-2 e n e l c r o m o s o m a 4
( A D P K D - 2) . U n a s c uant as f a mi l i a s a l par ec er m u e s t r a n u n d e f e c t o e n u n si t i o di s t i nt o
de l os l oci m e n c i o n a d o s . El anl i si s de mu t a c i n d i r e c t a de q u i s t e s ai s l ados s u g i e r e
q u e s e p i e r d e l a h e t e r o c i g o s i d a d y en t al s i t u a c i n , l a m u t a c i n s o m t i c a en el a l e l o
n o r ma l " n a t u r a l " d e u n c o r t o n m e r o d e c l ul as d e l e p i t e l i o t u b u l a r hac e q u e s e
p i e r d a l a r e g u l a c i n de l a p r o l i f e r a c i n c l onal de las c l ul as , l o q u e al f i nal f o r ma el
r e v e s t i m i e n t o qu s t i c o.
S i g n o s c l n i c o s . La he te roge ne idad fe notpica e s un signo caracte rstico de
A DPKD, como l o prue ba e l he cho de que mie mbros de una famil ia compartan
l a misma mutacin, pe ro que te ngan una e vol ucin cl nica dife re nte . Los suje -
tos afe ctados sue l e n no mostrar sntomas hasta e l cuarto o quinto de ce nio de l a
vida. Los sntomas y l os signos inicial e s compre nde n mol e stias abdominal e s,
he maturia, infe ccin de vas urinarias, hipe rte nsin ide ntificada accide ntal -
me nte , tumoracione s e n abdome n, mayor conce ntracin de cre atinina srica o
F I G U R A 2 7 8 - 1 . E c o g r a f i a r e n a l y C T a b d o m i n a l c o n m e d i o d e c o n t r a s t e en una
mujer de 56 aos con nefropatia poliqustica autosmica dominante. A. Ecografia
del rion derecho donde se observan innumerables quistes de tamao variable
(flechas). B. CT abdominal donde se identifica agrandamiento de ambos riones,
con grandes quistes (flechas). C. Mltiples quistes en hgado (punta de flecha) y en
rion (flecha) en la imagen de la mitad superior del abdomen.
rione s qusticos e n l os e studios image nol gicos (fig. 2 7 8 - 1 A y B). A me nudo
e l diagnstico se confirma ante s de que comie nce n l os sntomas, cuando l os
mie mbros asintomticos de l as famil ias afe ctadas sol icitan l a prctica de un
mtodo de tamizaje (cribado). En muchos suje tos, l a funcin re nal disminuye
progre sivame nte e n un l apso de 1 0 a 2 0 aos de sde l a fe cha de l diagnstico,
pe ro no todos l os individuos con A DPKD te rminan por mostrar ESRD; sta
se obse rva e n aproximadame nte 6 0 % de l os individuos cuando cumpl e n 7 0
aos de e dad. Los pacie nte s de A DPKD- 2 tie ne n un inicio ms tardo y una
e vol ucin ms l e nta de su e nfe rme dad. La hipe rte nsin e s fre cue nte y sue l e
ante ce de r a l a disfuncin re nal , quiz me diada por una mayor actividad de l
siste ma de re nina- angiote nsina. Se advie rte sl o prote inuria l e ve y l a me nor
capacidad de conce ntracin de orina se manifie sta e n fe cha te mprana e n l a
forma de pol iuria y nicturia. Entre l os factore s de rie sgo de que surja ne fro-
pata progre siva e stn te ne r una me nor e dad e n l a fe cha de l diagnstico, raza
ne gra, gne ro mascul ino, pre se ncia de mutacin de pol iquistina 1 e hipe rte n-
sin. Se advie rte una corre l acin ne ta e ntre l a rapide z de l a e xpansin de l os
rione s y e l de te rioro de su funcin. El dol or sordo y pe rsiste nte e n e l fl anco y
e l abdome n, l a sacie dad te mprana y l os sntomas de re fl ujo gastroe sofgico a
me nudo provie ne n del e fe cto "compre sivo" de l os rione s aume ntados de vo-
l ume n. La rotura o l a he morragia del quiste (al inte rior) pue de originar dol or
agudo del fl anco o sntomas y signos de pe ritonitis l ocal izada. La he maturia
pue de se r conse cue ncia de l a rotura del quiste y del paso de l quido al siste ma
col e ctor o de cl cul os de cido rico u oxal ato de cal cio e n l os rione s. A proxi-
madame nte e n 2 0 % de l os pacie nte s se obse rva ne frol itiasis. La infe ccin de
vas urinarias, incl uida l a pie l one fritis aguda, apare ce con fre cue ncia cada ve z
mayor e n A DPKD. La infe ccin e n un quiste de rion o de hgado constitu-
ye una compl icacin particul arme nte grave ; muy a me nudo e s causada por
bacte rias grampositivas y e l cuadro inicial incl uye dol or, fie bre y e scal ofro.
Los he mocul tivos sue l e n se r positivos, e n tanto que l os urocul tivos quiz se an
ne gativos, porque l os quiste s infe ctados de rion no e stabl e ce n comunicacin
dire cta con e l siste ma col e ctor. Es muy difcil dife re nciar e ntre l a infe ccin y l a
he morragia del quiste y e l diagnstico se funda ms bie n e n l os datos cl nicos
y bacte riol gicos. Por l o comn no se obtie ne n datos til e s con l os e studios
radiol gicos ni gammagrficos.
Muchas manife stacione s e xtrarre nal e s de A DPKD orie ntan hacia l a natu-
ral e za sistmica de l a e nfe rme dad y posibl e me nte re fl e jan una anormal idad
ge ne ral izada e n e l col ge no y l a matriz e xtrace l ul ar. Las pe rsonas con e sta e n-
fe rme dad tie ne n un rie sgo cuatro ve ce s mayor de sufrir he morragia subarac-
noide a o ce re bral por l a rotura de un ane urisma intracrane al , e n comparacin
con l o obse rvado e n l a pobl acin ge ne ral . Incl uso e n 1 0 % de l os pacie nte s
asintomticos se ide ntifican ane urismas sacul are s e n l a circul acin ce re bral
ante rior, por me dio de angiografa por re sonancia magntica (magnetic re-
sonance angiography, MRA ), pe ro muchos son pe que os, tie ne n poco rie sgo
de rompe rse de modo e spontne o y no justifican e l rie sgo de re se carl os. En
trminos ge ne ral e s, l a he morragia tie nde a apare ce r ante s de l os 5 0 aos de
e dad e n pe rsonas con e l ante ce de nte famil iar de he morragia intracrane al , e n
l os que sobre vivie ron una crisis he morrgica pre via, e n aque l l os que tie ne n
ane urismas mayore s de 1 0 mm de dime tro y tambin e n quie ne s pade ce n
hipe rte nsin no control ada. Otras anormal idade s vascul are s incl uye n dil a-
tacin de l a base y e l anil l o articos. En 2 5 % de l os e nfe rmos se ide ntifican
anormal idade s de vl vul as del corazn, muy a me nudo prol apso de l a vl vul a
mitral y re gurgitacin artica. Muchas de l as l e sione s son asintomticas, aun-
que al gunas pue de n e vol ucionar con e l transcurso de l tie mpo y obl igar a una
re posicin val vul ar. La incide ncia de quiste s he pticos aume nta hasta l l e gar a
4 0 %e n suje tos mayore s de 6 0 aos. Muchos pacie nte s son asintomticos y sus
prue bas de funcin he ptica son normal e s, pe ro l os quiste s he pticos pue de n
sangrar, infe ctarse , rompe rse y originar dol or. La fre cue ncia de quiste s he p-
ticos e s igual e ntre varone s y muje re s, pe ro stas tie ne n mayor prope nsin
a pade ce r quiste s masivos (fig. 2 7 8 - 1 C). Los dive rtcul os e n col on son tras-
tornos fre cue nte s y hay una mayor incide ncia de pe rforacin e n individuos
con A DPKD. Las he rnias abdominal e s e inguinal e s tambin apare ce n con una
fre cue ncia mayor que e n l a pobl acin ge ne ral .
D i a g n s t i c o y t a m i z a j e . La se nsibil idad de l a e cografa re nal para de te ctar
A DPKD e s de 1 0 0 % e n pe rsonas de 3 0 aos o mayore s con e l ante ce de nte
famil iar positivo. Los crite rios diagnsticos e xige n l a pre se ncia de dos o ms
quiste s e n un rion y como mnimo otro e n e l contral ate ral e n pe rsonas j-
ve ne s; pe ro cuatro quiste s o ms e n quie ne s tie ne n ms de 6 0 aos, de bido
a l a mayor fre cue ncia de aparicin de quiste s simpl e s be nignos. Fre cue nte -
me nte e l diagnstico se confirma con l a positividad de l os ante ce de nte s fa-
mil iare s y l os datos de e studios image nol gicos e n que se obse rvaron rione s
grande s con ml tipl e s quiste s (e n ambos l ados) y posibl e me nte al guno e n
e l hgado (fig. 2 7 8 - 1 ). En suje tos que tie ne n me nos de 3 0 aos, l a tomogra-
fia computadorizada {computed tomography, CT) o l a re sonancia magntica
(magnetic resonance imaging, MRI) con pre ponde rancia T2 son ms se nsibl e s
para de te ctar e nfe rme dad pre sintomtica, porque e n e l A DPKD de tipo 1 l a
se nsibil idad de l a e cografia disminuye a 9 5 %y e n e l caso de A DPKD de tipo
2 , a me nos de 7 0 %. En casos dudosos se pue de hace r un anl isis ge ntico y
tamizaje mutacional e n busca de ADPKD-1 y ADPKD-2, e spe cial me nte cuan-
do un adul to jove n e s some tido a e studio como posibl e donante de un rion.
Es e se ncial para pe rsonas some tidas a tal e s mtodos, e l conse jo ge ntico; se
re comie nda que l as tcnicas de tamizaje e n busca de ane urismas intracra-
ne al e s asintomticos se l imite n a individuos con ante ce de nte s pe rsonal e s o
famil iare s de he morragia intracrane al y a l os que de se mpe an ocupacione s
de alto riesgo. La inte rve ncin de be l imitarse a ane urismas que tengan ms de
10 mm de dime tro.
0 N EFROPAT A POLI QU S TI C A AU T OS MI C A D OMI N A N T E
A c t u a l m e n t e e l t r a t a mi e n t o e s m s b i e n d e a p o y o , p o r q u e n o e x i s t e t er api a a l g u n a
q u e i mp i d a el d e t e r i o r o de l a f u n c i n r e n a l . S e r e c o mi e n d a , s e g n las di r ec t r i c es d e l
Joint National Committee ( J N C ) V I I , cont r ol ar l a h i p e r t e n s i n de m o d o q u e l a m e t a por
al canzar sea de 13 0 / 8 5 o menor es, - si n e m b a r g o , se ha d i c ho q u e n i v e l e s m e n o r e s
l ent i f i can l a p r d i d a de l a f u n c i n r e n a l . A m e n u d o se n e c e s i t a una e s t r a t e gi a c on v a r i o s
f r ma c o s q u e i n c l u y e me d i c a me n t o s q u e i n h i b e n e l s i s t e ma r e n i n a - a n g i o t e n s i n a . N o
h a y p r u e b a s c o n t u n d e n t e s para r e c o me n d a r una di et a h i p o p r o t e i n i c a , e s p e c i a l me n t e
e n s u j e t o s c on d i s f u n c i n r e n a l a v a n z a d a , e n q u i e n e s e s i mp o r t a n t e o p t i mi z a r e l e s t a d o
n u t r i c i o n a l . Los f r ma c o s p r e f e r i d o s si los qui s t es de r i o n e h g a d o se i n f e c t a n , s o n
los a n t i mi c r o b i a n o s l i pos ol ubl es c o m o el t r i me t o p r i m- s u l f a me t o x a z o l y las q u i n o l o n a s
q u e p e n e t r a n s a t i s f a c t o r i a me n t e los t ej i dos . Las me d i d a s par a c o mba t i r el dol or a
v e c e s o b l i g a n a d r e n a r el qui st e por as pi r ac i n p e r c u t n e a , i n y e c c i n de al c ohol c o mo
e s c l e r o s a n t e o en raras o c a s i o n e s d r e n a j e o p e r a t o r i o . Los suj et os c on A D P K D al par ec er
t i e n e n u n a m a y o r s u p e r v i v e n c i a s i s e s o m e t e n a di l i si s p e r i t o n e a l o he mo d i l i s i s en
c o mp a r a c i n c on q u i e n e s t i e n e n ot r as causas de ESRD . En caso de t r as pl ant e, a v e c e s
s e n e c e s i t a n e x t i r p a r l os d o s r i o n e s s i a mb o s mu e s t r a n n e f r o me g a l i a ma s i v a o han
si do si t i o de qui s t es i n f e c t a d o s . Las ci fras de s u p e r v i v e n c i a d e s p u s del t r aspl ant e s o n
si mi l ar es a las de p a c i e n t e s c on ot r as causas de i nsuf i ci enci a r e n a l , p e r o p e r s i s t e el
r i e s g o d e las c o mp l i c a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s d e A D P K D . Los e s t u d i o s e n mo d e l o s a n i ma -
l es de e n f e r m e d a d e s qu st i cas her edi t ar i as han i dent i f i c ado e s t r a t e g i a s t e r a p u t i c a s
p r o mi s o r i a s q u e i n c l u y e n e l us o d e a n t a g o n i s t a s d e l r ec ept or V2 d e v a s o p r e s i n a , q u e
s u p r i me el c r e c i mi e n t o del qui st e al d i s mi n u i r los n i v e l e s de c A MP i nt r acel ul ar y t a m -
b i n i n hi bi d o r e s de las s e a l e s c e l u l a r e s q u e a c t a n en l a t i r os i nc i nas a, r e c e p t o r a del
f act or de c r e c i mi e n t o e p i d r mi c o , par a cont r ol ar l a pr ol i f er ac i n cel ul ar .
N E F R O P A T A P O L I Q U S T I C A A U T O S M I C A R E C E S I V A
C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . L a A RP KD e s b s i c a me n t e una e n f e r m e d a d
de l act ant es y n i o s . S u i nc i denc i a es de un caso por 20 000 n e o n a t o s . Los
r i o n e s s o n g r a n d e s y mu e s t r a n qui s t es m e n o r e s d e 5 mm d e d i me t r o , l i mi -
t ados a los t bu l o s c o l e c t o r e s .
El g e n de ARPKD en el c r o m o s o m a 6p21, PKHD7 ( e n f e r m e d a d pol i qu st i ca de r i o n e
h g a d o 1 [polycystic kidney and hepatic disease 7]) codi fi ca a l g u n o s t r ans c r i pt or es q u e
mu e s t r a n e m p a l m e s e n a l t e r n a n c i a ( c u a d r o 278- 1) . El d e m a y o r t a ma o o r i g i n a u n a
pr ot e na t r a n s me mb r a n a con m l t i p l e s d o mi n i o s l l amada ibroquistina (po/iductina) q u e
a p a r e c e en l os t bu l o s c o l e c t o r e s de c o r t e z a y m d u l a r enal y en l a por c i n a s c e n d e n t e
g r u e s a del asa de H e n l e en el r i o n y t a mb i n en epi t el i os de l os c o n d u c t o s bi l i ar es y
panc r et i c os . A s e me j a n z a de las pol i qui s t i nas , l a f i br oqui st i na p o s e e r asgos si mi l ar es
a r e c e p t o r y p u d i e r a i n t e r v e n i r en i nt er ac c i ones i nt er c el ul ar es y de c l u l a / m a t r i z . La
f i br o q u i s t i n a , pol i qui st i nas y ot r as p r o t e n a s q u e i n t e r v i e n e n e n mo d e l o s a n i ma l e s d e
e n f e r m e d a d de r i o n pol i qu st i co (polycystic kidney disease, PKD ) e s t n en r e l a c i n
con cilios p r i ma r i o s en l a s u p e r f i c i e api cal de las cl ul as epi t el i al es d e l t b u l o , l o cual
s u g i e r e q u e p u d i e r a n col abor ar en l a v a me c a n o s e n s i t i v a . A l o l a r g o de l a PKHD1 se
han i dent i f i c ado un n m e r o i mp o r t a n t e de mu t a c i o n e s d i f e r e n t e s y s o n pecul i ar es de
ci er t as f ami l i as. Mu c h o s e n f e r m o s s o n h e t e r o c i g o t o s c o mp u e s t o s . Los i n d i v i d u o s c on
dos mu t a c i o n e s t r unc adas s u e l e n f al l ecer poco d e s p u s de nacer, en t a n t o q u e los q u e
r e b a s a n e l p e r i o d o n e o n a t a l g e n e r a l m e n t e t i e n e n una mu t a c i n d e s e n t i d o e q u i v o c a d o
( a l g n a mi n o c i d o ) . T a mb i n s e h a n i dent i f i c ado mu t a c i o n e s e n PKHD1 e n a p r o x i ma -
d a m e n t e 3 0% de ni os c o n f i brosi s hept i ca c o n g n i t a ( s n d r o m e de C ar ol i ) , si n a t a q u e
e v i d e n t e d e r i o n e s .
C u a d r o c l n i c o . El cuadro inicial de la A RPKD e s muy variabl e . Incl uso
l a mitad de l os ne onatos afe ctados fal l e ce n de hipopl asia pul monar, conse -
cue ncia de l ol igohidramnios por ne fropata intraute rina grave . A proxima-
dame nte 8 0 %de l os pe que os que supe ran e l pe riodo ne onatal sigue n vivos
de spus de 1 0 aos; sin e mbargo, 3 3 %habrn pre se ntado ya ESRD. La ne fro-
me gal ia se pue de de te ctar poco de spus de l nacimie nto e n forma de tumo-
racione s e n ambos l ados de l abdome n. A pare ce disminucin de l a capacidad
de conce ntracin de orina y acidosis me tabl ica conforme se de te riora l a
funcin tubul ar. En l os prime ros aos de l a vida a me nudo se obse rva hipe r-
te nsin. La funcin re nal mue stra de te rioro progre sivo de sde l a nie z hasta
e l inicio de l a vida adul ta. Las pe rsonas que sobre vive n ms tie mpo te rminan
por mostrar hipe rte nsin porta, vrice s e sofgicas e hipe re spl e nismo por
fibrosis pe riporta.
D i a g n s t i c o . En l a e cografa se ide ntifican grande s rione s e cge nos. El
diagnstico se pue de corroborar de spus de l as 2 4 se manas de ge stacin e n
casos grave s, pe ro por l o comn l os quiste s se visual izan sl o de spus de l naci-
mie nto. El he cho de que uno u otro proge nitor no pre se nte n quiste s re nal e s e n
l a e cografa pe rmite dife re nciar e ntre A RPKD y A DPKD e n suje tos de mayor
e dad. La gran dive rsidad de mutacione s y e l gran tamao de l ge n compl ican
e l diagnstico mol e cul ar, si bie n e s posibl e e l diagnstico pre natal por l iga-
mie nto gnico e n e l l ocus PKHD1 e n famil ias e n que pre viame nte se confirm
e l nacimie nto de un mie mbro con e nfe rme dad re nal pol iqustica autosmica
re ce siva.
0 N EFROPAT A POLI QU S TI C A AU T OS MI C A REC ES I VA
N o se c u e n t a c on t r a t a mi e n t o es pec f i c o cont r a l a A R P K D . Las me j o r a s en v e n t i l a -
ci n me c n i c a , a p o y o n e o n a t a l , c o r r e c c i n de l a p r e s i n a r t e r i a l , di l i si s y t r as pl ant e
de r i o n han p e r mi t i d o q u e los n i o s l l e g u e n a l a v i d a a d u l t a . Las c o mp l i c a c i o n e s de
l a f i brosi s hept i ca o b l i g a n en o c a s i o n e s a r eal i zar t r as pl ant e de h g a d o . Las t er api as
f ut ur as s e o r i e n t a r n a me c a n i s mo s a b e r r a n t e s d e s e a l e s c e l u l a r e s , c o m o s e o b s e r v a
e n l a n e f r o p a t a pol i qu st i ca a u t o s mi c a d o m i n a n t e .
N E F R O N O F T I S I S
A s p e c t o s g e n t i c o s y p a t o g e n i a . La ne fronoftisis (nephronophthisis, NPHP)
e s l a causa ge ntica ms comn de ESRD e n nios y adol e sce nte s. Se han ide n-
tificado cinco mutacione s ge nticas dife re nte s con me canismos re ce sivos au-
tosmicos (cuadro 2 7 8 - 1 ). No se han dil ucidado sus funcione s e xactas, pe ro
l os productos prote nicos de fe ctuosos l l amados ne froquistinas e inve rsina (se -
me jante s a l as pol iquistinas y l a fibroquistina) se l ocal izan e n e l cil io primario
y e l cue rpo basal ve cino de l as cl ul as e pite l ial e s re nal e s. La NPHP se cl asifica
e n infantil , juve nil y de l a adol e sce ncia basada e n l a e dad de inicio de l a insu-
ficie ncia te rminal . En l a forma juve nil , que e s l a ms comn, hay re duccin de
l os rione s y e n e l e studio histopatol gico se ide ntifica atrofia tubul ar, e ngra-
samie nto de l as me mbranas bsal e s de l os tbul os, fibrosis inte rsticial difusa
y quiste s microscpicos e n l a mdul a re nal . En l a forma infantil , l os rione s
son grande s y su image n histol gica e s se me jante a l a de l a forma juve nil ,
e xce pto e n que l os quiste s me dul are s son ms notabl e s y apare ce n e n fe cha
ms te mprana.
S i g n o s c l n i c o s . En l a forma juve nil de l a NPHP, de modo tpico, l os signos
apare ce n de spus del ao de vida. Los trastornos de l a funcin tubul ar origi-
nan prdida de sodio y conce ntracin y acidificacin de ficie nte s de l a orina.
El trastorno inicial pue de incl uir pol iuria, pol idipsia, de pl e cin vol umtrica o
acidosis sistmica. La insuficie ncia re nal progre siva ocasiona re traso del cre -
cimie nto, ane mia y sntomas de ure mia. En prome dio, l a ESRD apare ce a l os
cinco aos e n l a forma infantil , a l os 1 3 aos e n l a forma juve nil y a l os 1 9
aos e n l a forma de l a adol e sce ncia. Incl uso 1 5 % de pe rsonas con l a forma
juve nil de NPHP tie ne n manife stacione s e xtrarre nal e s (cuadro 2 7 8 - 1 ), muy
a me nudo re tinitis pigme ntaria (sndrome de Se nior- Loke n). Otras anorma-
l idade s compre nde n ce gue ra (por amaurosis), apraxia de l te rce r par crane al
(ocul omotor), ataxia ce re be l osa, re traso me ntal , fibrosis he ptica y de fe ctos
del tabique inte rve ntricul ar. En al gunos casos de NPHP infantil se ide ntifica
situs inversus, congrue nte con l a mutacin e n INVS, ge n de mxima importan-
cia para l a configuracin del l ado izquie rdo e n e l e mbrin.
D i a g n s t i c o . El mdico de be pe nsar e n l a posibil idad de NPHP e n indivi-
duos con e l ante ce de nte famil iar de ne fropatas, insuficie ncia re nal progre siva
de inicio te mprano y se dime nto bl ando de orina, con mnima prote inuria. En
l a e cografa se ide ntifican rione s pe que os e hipe re coicos e n l a forma juve nil
de NPHP y grande s con quiste s e n l a forma infantil .
0 N EFRON OFTI S I S
No existe tratamiento especfico alguno para evitar la prdida de la funcin renal en la
NPHP Se necesita reponer sodio y agua en individuos con prdida de sodio y poliuria.
El tratamiento debe incluir soluciones de bicarbonato o citrato de sodio contra la aci-
dosis; control del hiperparatiroidismo secundario, eritropoyetina contra la anemia y el
comienzo oportuno de la dilisis y el trasplante.
N E F R O P A T A Q U S T I C A M E D U L A R
WfM C O N S I D E R A C I O N E S G E N T I C A S . La nefropata qustica medular {medullary
Hrc| cystic kidney disease, MCKD) por lo comn aparece en adultos jve ne s. Se han
Pf$ detectado dos loci genticos, ambos con transmisin autosmica dominante
(cuadro 2 7 8 - 1 ). Se ha identificado el sitio cartogrfico del locus de la MCKD1 en el
cromosoma 1q21.En MCKD2 se han detectado las mutaciones del gen de uromodulina
(UMOD) que codifica la mucoprotena de Tamm-Horsfall, en el cromosoma 16p12.
C u a d r o c l n i c o . A se me janza de la NPHP, l os individuos con MCKD tie ne n
atrofia re nal con fibrosis inte rsticial difusa, quiste s circunscritos a l a mdul a
re nal , prdida de sodio y pol iuria. La e nfe rme dad comie nza e n fe cha ms tar-
da que e n e l caso de l a NPHP y e n conse cue ncia no hay re traso de l cre cimie n-
to, l a prdida de sodio e s me nos inte nsa y l a ESRD surge ms tarde , e ntre l os
2 0 y l os 6 0 aos. No se ide ntifican manife stacione s e xtrarre nal e s de MCKD1 .
Muchas pe rsonas con MCKD2 y ne fropata hipe ruricmica juve nil de tipo
famil iar y vincul ada a e l l a ge nticame nte , tambin mue stran hipe rurice mia
grave y gota de comie nzo te mprano.
D i a g n s t i c o . El mdico de be pe nsar e n MCKD en adul tos jve ne s cuyo
cuadro inicial incl uye ante ce de nte s famil iare s que sugie re n al guna ne fropata
con me canismo dominante de he re ncia, insuficie ncia re nal progre siva, sig-
nos "bl andos" e n e l anl isis de orina con e scasa o nul a prote inuria y rione s
pe que os y de nsos con quiste s e n l a mdul a e n l a e cografa o l a tomografa
computadorizada. La pre se ncia de hipe rurice mia y gota son otros signos que
orie ntan hacia e l diagnstico de MCKD2 ; l a e xiste ncia de e sta l tima se con-
firma por anl isis de mutacin del ge n uromodul ina (UMOD).
0 N EFROPAT A QU S TI C A ME D U L A R
No existe un tratamiento especfico contra la MCKD. El alopurinol est indicado en
enfermos con gota y su uso tiene algn sentido en sujetos con hiperuricemia presin-
tomtica, aunque no hay pruebas de que evite la insuficiencia renal progresiva en la
MCKD2. Al parecer los resultados de la dilisis y el trasplante son favorables.
E S C L E R O S I S T U B E R O S A
La e scl e rosis tube rosa (tuberous sclerosis, TS) e s una e nfe rme dad autosmi-
ca dominante que afe cta a una de cada 6 0 0 0 pe rsonas. Es conse cue ncia de
mutacione s inactivadoras e n e l gen TSCl que codifica l a tube rina o e n e l ge n
TSC2 que codifica l a hamartina (cuadro 2 7 8 - 1 ). Las dos prote nas forman un
compl e jo que , se gn l os e xpe rtos, re gul a e n forma ne gativa e l cicl o ce l ul ar.
La pre se ncia de l a mutacin e n cual quie ra de e l l as origina prol ife racin in-
control abl e e n nume rosos te jidos como pie l , siste ma ne rvioso ce ntral (SNC),
corazn, e sque l e to y rione s. Los hamartomas e n SNC originan a ve ce s con-
vul sione s, re traso me ntal y autismo. La e xpre sividad de l a e nfe rme dad e s muy
variabl e , pe ro l os rione s mue stran afe ctacin e n 8 0 % de l os pacie nte s. La
TS renal aparece e n tre s formas: quistes, angiomiol ipomas y carcinoma de clulas
re nal e s. Los quiste s por l o comn son asintomticos y no se ide ntifican e n l os
e studios image nol gicos hasta l a vida adul ta. Pue de n se r grande s y nume rosos
y cul minar e n ocasione s e n ESRD y originar una situacin cl nica que pudie ra
se r confundida con A DPKD, e n particul ar si son e scasas l as de ms manife sta-
cione s sistmicas de TS. Los angiomiol ipomas son l as anormal idade s re nal e s
ms comune s, afe ctan a ambos rganos, sue l e n se r ml tipl e s y a me nudo asin-
tomticas. La he morragia e spontne a pue de originar dol or del fl anco, nuse a
y vmito, he maturia e incl uso he morragia re trope ritone al que pue de se r fatal .
Las l e sione s grande s de ms de 4 cm de dime tro a me nudo originan dol or
y he morragia y a ve ce s obl igan a e xtirparl as quirrgicame nte . Se gn se al a-
mie ntos, l os carcinomas mul ticntricos de cl ul as re nal e s apare ce n con mayor
fre cue ncia e n casos de e scl e rosis tube rosa. Es importante some te r a anl isis a
l os individuos con TS, para e val uar e l ataque re nal de sde e l diagnstico inicial ,
con e cografa o CT. Las pe rsonas con quiste s o angiomiol ipomas ne ce sitan
e studios image nol gicos para ide ntificar l a aparicin de un carcinoma de c-
l ul as re nal e s.
E N F E R M E D A D D E V 0 N H I P P E L - L I N D A U
La e nfe rme dad de von Hippe l - Lindau (VHL) e s un trastorno raro dominante
autosmico que se caracte riza por angiogne sis anormal con tumore s be nig-
nos y mal ignos que afe ctan ml tipl e s te jidos. Se he re da e n l a forma de una
mutacin de un al e l o del ge n oncosupre sor VHL. La mutacin somtica de l
al e l o normal ocasiona angiomas re tianos, he mangiobl astomas de SNC, fe o-
cromocitomas y quiste s mul ticntricos de cl ul as cl aras, he mangiomas y ade -
nomas de l rion. Los rione s mue stran afe ccin e n 7 5 %de l os pacie nte s y e n
l a mitad de e l l os apare ce n carcinomas de cl ul as cl aras e n l os quiste s re nal e s.
Se sabe que 1 0 %de l os pacie nte s tie ne n como sntomas inicial e s l os de l carci-
noma de cl ul as cl aras. Hay que de stacar que l as mutacione s de VHL tambin
e xpl ican 6 0 % de l os carcinomas e spontne os de cl ul as cl aras de l rion. El
diagnstico de carcinomas de cl ul as re nal e s e n l a e nfe rme dad de VHL se
hace e n prome dio a l os 4 4 aos de e dad, e n tanto que 7 0 % de l os individuos
que al canzan l os 6 0 aos te rminarn por mostrar carcinoma re nal . El gran
rie sgo de que surja carcinoma de cl ul as re nal e s obl iga a l a vigil ancia pe ridica
(por l o comn cada ao e n adul tos), por me dio de CT o MRI. El tamizaje sis-
te mtico y l a concie ncia de l a e vol ucin natural de l as l e sione s han pe rmitido
contar con e strate gias e n l as que se conse rvan l os rione s, e n e l tratamie nto de
l a e nfe rme dad. Los tumore s que tie ne n me nos de 3 cm de dime tro ne ce sitan
vigil ancia cuidadosa orie ntada a su cre cimie nto, e n tanto que e st indicada l a
ne fre ctoma parcial e n l os que re basan tal cifra, e n caso de no habe r me tsta-
sis. Las e strate gias no quirrgicas e n l as que se conse rva e l rion, que incl uye n
l a abl acin pe rcutne a por radiofre cue ncia y l a e mbol izacin arte rial se l e ctiva,
han sido promisorias e n e studios he chos por corto tie mpo.
R I O N E S P O N J O S O M E D U L A R
S i g n o s p a t o l g i c o s y C l n i c o s . El rion e sponjoso me dul ar (medullary spon-
ge kidney, MSK) e s un cuadro be nigno y comn de causa de sconocida, que
se caracte riza por e ctasia de l os conductos col e ctore s papil are s de uno o am-
bos rganos. La e stasis urinaria e n l os conductos dil atados, l a hipocitraturia
y a ve ce s l a acidosis tubul ar re nal distal (distal renal tubular acidosis, dRTA )
incompl e ta contribuye n a l a formacin de pe que os cl cul os que contie ne n
cal cio. Muchos casos son asintomticos o se ide ntifican durante e l e studio de
l a he maturia asintomtica. El cuadro inicial e n suje tos sintomticos se obse rva
e n l a vida adul ta jove n e incl uye cl icos re nal e s y l a e xpul sin de cl cul os o
infe ccione s re pe titivas de vas urinarias; sin e mbargo, e l MSK pue de causar
he maturia y ne frol itiasis e n nios. Muchos casos son e spordicos, aunque e n
raras ocasione s se ha ide ntificado MSK junto con otras anomal as congnitas
de vas urinarias y con e ctasia y fibrosis congnitas del conducto he ptico (e n-
fe rme dad de Carol i).
D i a g n s t i c o . En individuos con ne frol itiasis, de modo caracte rstico, el MSK
asume l a forma de papil as hipe rde nsas con cmul os de cl cul os pe que os e n
l a e cografa re nal o e n l as radiografas de abdome n (fig. 2 7 8 - 2 ). En l a urogra-
fa intrave nosa se de te ctan l os cl sicos signos de "brocha de pintura" de MSK
que re pre se ntan l os conductos col e ctore s con e stasis. Sin e mbargo, tal mtodo
ha sido sustituido e n muchas unidade s de radiol oga por CT he l icoidal de al ta
re sol ucin y con me dio de contraste , con re construccin digital (fig. 2 7 8 - 2 ).
0 R I O N ES PON JOS O ME D U L A R
No se necesita tratamiento alguno en sujetos asintomticos, salvo conservar una inges-
ta abundante de lquidos para disminuir el riesgo de nefrolitiasis. La formacin repetitiva
de clculos debe obligar a una evaluacin metablica y a tratar al sujeto como se hara
en cualquier situacin calculgena (cap. 2 8 1 ). En pacientes con hipocitraturia y acidosis
tubular renal distal incompleta, la administracin de citrato de potasio evita que se for-
men nuevos clculos. Hay que tratar inmediatamente las infecciones de vas urinarias.
T R A S T O R N O S H E R E D I T A R I O S DEL M E T A B O L I S M O DEL S O D I O ,
P O T A S I O Y M A G N E S I O ( S I N H I P E R T E N S I N )
Las formas he re ditarias de al cal osis me tabl ica hipocl ormica y de hipopota-
sie mia sin hipe rte nsin se de be n a mutacione s ge nticas de dive rsos transpor-
tadore s y conductos inicos de l a porcin asce nde nte grue sa (thick ascending
limb, TA L) de l asa de He nl e y del tbul o contorne ado distal (distal convoluted
tabule, DCT) (cuadro 2 7 8 - 2 y fig. 2 7 8 - 3 ). En 1 9 6 2 Bartte r et al. de scribie ron
l os casos de dos e nfe rmos afroe stadounide nse s con un sndrome de al cal osis
me tabl ica, hipovol e mia, hiposte nuria y re traso de l cre cimie nto, vincul ado
con hipe rpl asia de l aparato yuxtagl ome rul ar, hipe ral doste ronismo y pre sin
arte rial normal . Ms tarde , Gite l man et al. ide ntificaron un sndrome simil ar
pe ro me nos grave acompaado de hipomagne sie mia inte nsa, por prdida de
magne sio e n orina y que iniciaba a final e s de l a nie z y e n l a adol e sce ncia. Se
F I G U R A 278-2. R a d i o g r a f a s d e l a e n f e r m e d a d
p o r r i o n e s p o n j o s o m e d u l a r . A. R a d i o g r a f a
s i m p l e d e u n a p e r s o n a c o n e l a n t e c e d e n t e d e n e -
f r ol i t i as i s r e p e t i t i v a e n d o n d e s e a d v i e r t e n c m u -
l o s de cl cul os en las papilas (flechas). B- E. To mo gr a f i a
d e u n v a r n d e 1 8 a o s e s t u d i a d o p o r h e m a t u r i a
m i c r o s c p i c a p e r s i s t e n t e . B y C . T o m o g r a f i a c o m -
p u t a d o r i z a d a s i n m e d i o d e c o n t r a s t e e n d o n d e s e
i d e n t i f i c a n u n o s c u a n t o s c l c u l o s p e q u e o s e n las
p a p i l a s (flechas). D y E. CT c o n m e d i o d e c o n t r a s t e
d e la m i s m a r e g i n e n B . A d e m s d e l c l c u l o (fle-
cha) s e a d v i e r t e m e d i o d e c o n t r a s t e q u e l l e n a l os
c o n d u c t o s c o l e c t o r e s e c t s i c o s (puntas de flecha).
sabe que ambos trastornos apare ce n de mane ra e spordica o por mutacione s
ge nticame nte he te rogne as de tipo re ce sivo autosmico con prdida de l a
funcin, que originan una tubul opata con prdida de sodio.
S N D R O M E S D E B A R T T E R Y D E G I T E L M A N
A s p e c t o s g e n t i c o s y p a t o g e n i a . El sndrome de Bartter pue de se r conse -
cue ncia de mutacione s que afe ctan cual e squie ra de l as cuatro prote nas de
transporte inico e n l a porcin asce nde nte grue sa del asa de He nl e (TA L).
Las prote nas afe ctadas compre nde n l a NKCC2 (tipo 1 ), cotransportadora de
sodio- potasio- cl oruro se nsibl e a diurticos- e n e l asa apical y ROMK de con-
ducto de potasio apical (tipo 2 ) y e l conducto basol ate ral de cl oruro Cl C- Kb
(tipo 3 ). La variante de Bartte r tipo 4 e s conse cue ncia de mutacione s e n l a
barttina, subunidad e se ncial de CIC- Ka y Cl C- Kb que pe rmite e l transporte de
l os conductos de cl oruro hacia l a supe rficie ce l ul ar. La barttina se e xpre sa tam-
bin e n e l odo inte rno l o cual e xpl ica l a sorde ra que apare ce con l a variante
de tipo 4 de l sndrome de Bartte r. Los transportadore s de TA L actan e n for-
ma inte grada para conse rvar l a dife re ncia de pote ncial e l ctrico y e l gradie nte
de sodio e ntre e l inte rior (l uz) y l a cl ul a (fig. 2 7 8 - 3 ). La prdida del pote n-
cial de transporte e l ctrico positivo e n e l inte rior que normal me nte impul sa
l a re sorcin parace l ul ar de sodio, cal cio y magne sio, originando prdida de
NaCl , hipe rcal ciuria e hipomagne sie mia l e ve . Como cabe e spe rar, e l sndrome
cl nico simul a un e stado inducido por l a inge stin crnica de un diurtico con
accin e n e l asa de He nl e .
El sndrome de Gitelman nace de mutacione s e n e l cotransportador de cl o-
ruro de sodio (Na-Cl co-transporter, NCCT) se nsibl e a tiazida, e n l a porcin
distal del tbul o col e ctor. Los de fe ctos e n e l NCCT e n e ste sndrome e ntorpe -
ce n l a re sorcin de sodio y cl oruro e n l a porcin distal del tbul o (fig. 2 7 8 - 3 )
y con e l l o, se ase me jan a l os e fe ctos de l os diurticos tiazdicos. No se ha pre -
cisado l a forma e n que e ste de fe cto cul mina e n prdida inte nsa de magne sio.
En al gunos pacie nte s con mutacione s dominante s autosmicas de ganancia
de funcin, e n e l re ce ptor se nsibl e al cal cio e xtrace l ul ar (calcium-sensing re-
ceptor, CaSR) se ha de scrito un fe notipo simil ar a Bartte r (tipo 5 ) que tambin
incl uye hipocal cie mia. La activacin no re gul ada de tal re ce ptor acopl ado a l a
prote na G inhibe l a re sorcin de sodio e n l a porcin asce nde nte grue sa del
asa de He nl e .
En l os sndrome s de Bartte r y Gite l man, l a hipovol e mia por disminucin
de l a re sorcin de sodio y cl oruro e n TAL o e n DCT activa e l siste ma re nina-
angiote nsina- al doste rona (renin-angiotensin-aldosterone system, RA S). El hi-
pe ral doste ronismo que surge e n e stos casos, junto con e l incre me nto del flujo
distal y l a l l e gada de sodio, hace que aume nte l a re sorcin de dicho mine ral
e n l os tbul os col e ctore s, a travs de l conducto de sodio e n e pite l io (epithelial
sodium chanel, ENaC); e l l o inte nsifica l a se cre cin de ione s de potasio y de
hidrge no y origina hipopotasie mia y acidosis me tabl ica. Como aspe cto adi-
cional , e n e l sndrome de Bartte r l a activacin de RA S hace que aume nte n l os
nive l e s de cicl ooxige nasa 2 (COX- 2 ) con produccin e xtraordinaria de pros-
tagl andinas re nal e s (PGF0 ), l o cual e xace rba l a pol iuria y l as anormal idade s
de e l e ctrl itos.
S i g n o s C l n i c o s SNDROME DE BARTTER. Este sndrome e s un trastorno
raro que apare ce e n e l pe riodo ne onatal o l a nie z te mprana, e incl uye pol i-
uria, pol idipsia, ape te ncia por cl oruro de sodio y re traso de l cre cimie nto. La
pre sin arte rial e s normal o baja. Entre l as anormal idade s me tabl icas e stn
hipopotasie mia, al cal osis me tabl ica hipocl ormica, disminucin e n l a capa-
cidad de conce ntracin y dil ucin de orina, hipe rcal ciuria con ne frocal cinosis,
hipomagne sie mia l e ve y mayor e xcre cin de prostagl andinas por orina. El sn-
drome de hipe rprostagl andina F. es una forma particul arme nte grave del sndrome
de Bartte r e n donde l os ne onatos pre se ntan inte nsa de pre sin vol umtrica y
re traso de l cre cimie nto, as como fie bre , vmito y diarre a por l a produccin
e xce siva de PGE2 . En e l pe riodo pre natal , l a pol iuria fe tal pue de ocasionar po-
l ihidramnios mate rno y parto pre maturo. En casos e n l os que hay mutacione s
del gen de barttina se obse rva sorde ra ne urose nsorial . Los individuos con l a
forma grave de l sndrome de Bartte r que viven de spus de l a nie z te mprana
pue de n pre se ntar insuficie ncia re nal crnica por ne frocal cinosis o por atrofia
tubul ar y fibrosis inte rsticial , por hipopotasie mia pe rsiste nte inte nsa. Los indi-
viduos con sndrome de Bartte r de tipo 3 tie ne n un fe notipo e n un punto in-
te rme dio e ntre l os sndrome s de Bartte r y Gite l man, compatibl e con mutacin
del conducto de cl oruro Cl C- Kb e n TA L y DCT, con conse rvacin del conduc-
to de cl oruro CIC- Ka e n TA L. Esta e nfe rme dad afe cta pre dominante me nte a
suje tos afroe stadounide nse s y se ase me ja mucho al sndrome cl sico de scrito
por Bartte r. Sue l e come nzar a final e s de l a nie z, l os pacie nte s tie ne n ne frocal -
cinosis l e ve o no l a tie ne n y l a e xcre cin de prostagl andinas e s normal .
SNDROME DE GITELMAN. Este sndrome e s ms fre cue nte que el de Bartte r
y sigue una e vol ucin cl nica por l o comn me nos inte nsa y apare ce inicial -
me nte e n e tapas ul te riore s. Se caracte riza por hipocal ciuria, hipomagne sie mia
profunda y sntomas y signos muscul are s inte nsos que incl uye n fatiga, de bil i-
dad, e spasmo carpope dal , cal ambre s y te tania. En e l sndrome de Gite l man de
mane ra tpica no se obse rva produccin e xce siva de prostagl andina.
D i a g n s t i c o . La hipopotasie mia y l a al cal osis me tabl ica hipocl ormica sin
hipe rte nsin a me nudo provie ne n de vmito o abuso de diurtico "subre pti-
cios" y no de l sndrome de Bartte r o Gite l man. A dife re ncia de l as tubul opa-
tas con prdida de cl oruro de sodio, l os nive l e s de cl oruro e n orina son muy
pe que os o no de te ctabl e s e n individuos que mue stran vmito subre pticio.
Se pue de de scartar e l abuso de diurticos al some te r l a orina a mtodos para
T R A S T O R N O S T U B U L A R E S H E R E D I T A R I O S
E n f e r m e d a d
( O M I M )
M e c a n i s m o
d e h e r e n c i a L o c u s G e n P r o t e n a
A n o r m a l i d a d e s
e n r o n e s
A n o r m a l i d a d e
e x t r a r r e n a l e s
i
S n d r o m e d e B a r t t e r
T i p o l ( 6 0 1 6 7 8 ) AR 15q15 SLC12A1 NKCC2 Prdida de sodio;
hipopotasiemia
T i p o 2 ( 2 4 1 2 0 0 )
AR 11q24
KCNJ1
ROMK Prdida de sodio;
hipopotasiemia
T i p o 3 ( 6 0 7 3 6 4 )
AR 1p36
CICNKb
CLCNKB Prdida de sodio;
hipopotasiemia
T i p o 4 ( 6 0 2 0 2 3 )
AR 1p31
BSND
Barttina Prdida de sodio; Sordera
hipopotasiemia neurosensori il
T i p o 5 ( 6 0 1 1 9 9 )
AD 3q13
CASR
CASR Prdida de sodio;
hipopotasiemia
S n d r o m e d e G i t e l m a n ( 2 6 3 8 0 0 ) AR 16q13 SLC12A3 NCCT Prdida de sodio;
hipopotasiemia;
hipomagnesiemia
S e u d o h i p o a l d o s t e r o n i s m o d e AR I6 p13 SCNN1B S ubunidades alfa, Hiperpotasiemia y Incremento de
t i p o 1 ( 2 6 4 3 5 0 , 1 7 7 7 3 5 )
16p13
SCNN1G
beta o gamma prdida de sodio secreciones y
12p13
SCNN1A
de ENaC de infeccione: 5
AD 4q31
NR3C2
Receptor de Hiperpotasiemia y en pulmones
mineralocorti- prdida de sodio
coides (tipo 1)
H i p o m a g n e s i e m i a p r i m a r i a AR 3q27 CLDN16 Claudina 16 Hipomagnesiemia;
( F H H N C , 2 4 8 2 5 0 )
(Paracelina 1) nefrocalcinosis
H i p o m a g n e s i e m i a c o n
AR 9q22
TRPM6
TRPM6 Hipomagnesiemia;
h i p o c a l c i e m i a s e c u n d a r i a
hipocalciemia
( 6 0 2 0 1 4 )
P r d i d a d e m a g n e s i o p o r r i o n AD I1q23 FXYD2 FXYD2 Hipomagnesiemia;
( 1 5 4 0 2 0 )
hipocalciuria
H i p o p a r a t i r o i d i s m o a u t o s m i c o
AD 3ql3
CASR
CASR Hipocalciemia;
d o m i n a n t e ( 6 0 1 1 9 9 )
hipercalciuria;
hipomagnesiemia
S n d r o m e d e L i d d l e ( 1 7 7 2 0 0 ) AD 16p13 SCNN1B S ubunidades beta y Hipertensin; hipopota-
gamma de ENaC siemia; alcalosis
S e u d o h i p o a l d o s t e r o n i s m o d e AD 1 2pl3 WNK1 WNK1 Hipertensin;
t i p o I I ( s n d r o m e d e G o r d o n ,
I7q21
Wnk4
WNK4 hiperpotasiemia
1 4 5 2 6 0 )
D i a b e t e s i n s p i d a n e f r g e n a d e XL Xq28 AVPR2 AVPR2 Defecto de concentracin
t i p o 1 ( 3 0 4 8 0 0 )
de riones
D i a b e t e s i n s p i d a n e f r g e n a d e
AR, AD 12q13
AQP2
AQP2 Defecto de concentracin
t i p o 2 ( 1 2 5 8 0 0 )
de riones
S n d r o m e n e f r g e n o d e
XL Xq28
AVPR2
AVPR2 Hiponatriemia
a n t i d i u r e s i s i n a p r o p i a d a
( 3 0 0 5 3 9 )
A c i d o s i s t u b u l a r r e n a l d i s t a l AR 2cenq13 ATP6B1 H
+
-ATPasa (B1) Acidosis metablica
Sordera
( 2 6 7 3 0 0 , 6 0 2 7 2 2 , 2 5 9 7 3 0 ,
7q33
ATP6A4
H
+
-ATPasa (c<4) hiperclormica; neurosensoria I
1 7 9 8 0 0 )
AR 8q22 CA2 CA2 nefrocalcinosis (solamente
AD 17q2l SLC4A1 AE1 RTA proximal y distal defecto B1);
AR RTA distal retraso del
A c i d o s i s t u b u l a r r e n a l p r o x i m a l AR 4q21 SLC4A4 NBC-1 Acidosis metablica crecimiento
( 6 0 4 2 7 8 )
hiperclormica Glaucoma;
AR moderada queratopata
C i s t i n u r i a ( 2 2 0 1 0 0 )
2pl6
SLC3A1
rBAT Clculos de cistina; en banda
1 9ql3 SLC7A9 b,
+
A T aminoaciduria dibsica
E n f e r m e d a d d e H a r t n u p 5p15 SLC6AI9 BAT1 Aminoaciduria neutra Erupciones,
( 2 3 4 5 0 0 ) XL dermatitis,
ataxia;
demencia
E n f e r m e d a d d e D e n t ( 3 0 0 0 0 9 )
AR
Xpll CLCN5 CLC5 Disfuncin tubular Osteomalacia;
AR
proximal; raquitismo
AR
nefrocalcinosis
G l u c o s u r i a r e n a l ( 2 3 3 1 0 0 ) 16 pl1 SLC5A2 SGLT2 Glucosuria
R a q u i t i s m o h i p o f o s f a t m i c o
AR
9q34 SLC34A3 Cotransportador de Hipofosfatemia; Raquitismo
h e r e d i t a r i o c o n h i p e r c a l c i u r i a
sodio-fosfato hipercalciuria
( H H R H , 2 4 1 5 3 0 )
R a q u i t i s m o d e t i p o I 12q14 CYP27B1 25-vitamina D3-l-ct- Hipocalciemia Raquitismo
d e p e n d i e n t e d e v i t a m i n a D
hidroxilasa
( V D D R I , 2 6 4 7 0 0 )
N ot a: OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man; AD, autosmico dominante; AR, 6; WNK, sin lisina (K) (with no lysine [Kf; AVPR2, receptor 2 de arginina vasopresina
autosmico recesivo; XL, herencia ligada al X; NKCC2, cotransportador de Na-K-2CI; ROMK, (arginine vasopressin receptor 2); CA2, anhidrasa carbnica II (carbonic anhydrase II); AE l,
conducto de potasio en la porcin externa de la mdula renal (renal outer medullary intercambiador aninico 1 (anion exchanger /); NBC, cotransportador de bicarbonato de
potassium channel); CLCNKb, conducto de cloruro Kb; CASR, receptor sensible al calcio; sodio; rBAT, glucoprotena para transporte de aminocidos bsicos en rion (renal basic
NCCT, cotransportador de Na-CI sensible a tiazdicos; ENaC, conducto de sodio epitelial amino acid transport glycoprotein); ATI, transportador de aminocidos; CLC5, conducto 5 de
sensible a amilorida; FHHNC, hipomagnesiemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis; cloruro (chloridechannel 5); SGLT2, cotransportador de sodio/glucosa.
TRPM6, conducto catinico de potencial, de receptor transitorio, subfamilia M, miembro
S n d r o m e d e
B a r t t e r d e t i po I
F I G U R A 2 7 8 - 3 . E s q u e m a d e c o n d u c t o s ( c a n a l e s ) , t r a n s p o r t a d o r e s y e n z i m a s ,
en relacin con tubulopatas renales hereditarias. AD, autosmico dominante; AR,
autosmico recesivo; DI, diabetes inspida; NKCC2, cotransportador de Na-K-2CI;
ROMK, conducto de potasio en la porcin externa de la mdula renal; CIC-Kb,
conducto de cloruro Kb; CaR, receptor 1 sensible al calcio; FHHNC, hipomagnesie-
mia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis; NCCT, cotransportador de Na-CI
sensible a tiazdcos; ENaC, conducto de sodio del epitelio, sensible a amlorida;
S e u d o h i p o a l d o s t e r o n i s m o
d e t i po I ( A R )
TRPM6, conducto de catin de potencial receptor transitorio, subfamilia M, miem-
bro 6; WNK, sin lisina (K); V2R, receptor 2 de argnina vasopresna; MR, receptor de
mineralocorticodes; RTA, acidosis tubular renal; CA2, anhidrasa carbnica II; AE1,
intercambiador aninico 1; NBC1, cotransportador 1 de bicarbonato de sodio; rBAT,
glucoprotena de transporte de aminocidos bsicos en riones; ATI, transporta-
dor 1 de aminocidos; CLC5, conducto 5 de cloruro; AA, aminocidos; AA
+
, ami-
nocidos bsicos.
ide ntificar frmacos. El sndrome de Gite l man se dife re ncia de muchas formas
de l sndrome de Bartte r por l a pre se ncia de hipomagne sie mia e hipocal ciuria
inte nsas.
Q S N D R O M E S D E BARTTER Y D E GI TELMAN
En ambos sndromes se necesita la administracin permanente de suplementos de
potasio y magnesio y la ingesta irrestricta de cloruro de sodio. Se necesitan a veces
dosis altas de espironolactona o amilorida para combatir la hipopotasiemia, la alcalosis
y la prdida de magnesio. Los antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-in-
flammatory drugs, NSAID) disminuyen la poliuria y la prdida de sodio en el sndrome
de Bartter, pero son ineficaces en el sndrome de Gitelman. Pueden salvar la vida en
el sndrome de hiperprostaglandina E. Los inhibidores de la COX-2 son eficaces y su uso
est justificado, porque pueden surgir complicaciones del aparato gastrointestinal con
el empleo duradero de dosis altas de los NSAID. En el sndrome de Gitelman, la reple-
cin de magnesio es esencial para corregir la hipopotasiemia y controlar la debilidad
muscular, la tetania y la alcalosis metablica; sin embargo, puede ser difcil su empleo
en individuos que pierden grandes cantidades de magnesio.
S E U D O H I P O A L D O S T E R O N I S M O D E T I P O I
Las manife stacione s inicial e s de l os individuos con e sta e nfe rme dad incl u-
ye n prdida inte nsa de cl oruro de sodio por rione s e hipe rpotasie mia. Los
signos se ase me jan a l os de l a de ficie ncia de mine ral ocorticoide s, pe ro hay
incre me nto de l a actividad de re nina pl asmtica y de l nive l de al doste rona. El
me tabol ismo de fe ctuoso de cl oruro de sodio e s re sul tado de l as mutacione s
re ce sivas autosmicas con prdida de funcin de l as subunidade s al fa, be ta
o gamma de l ENaC o l as mutacione s autosmicas de un al e l o de l re ce ptor de
mine ral ocorticoide s (cuadro 2 7 8 - 2 y fig. 2 7 8 - 3 ). La forma autosmica re ce siva
e s un trastorno que afe cta ml tipl e s rganos y siste mas con un fe notipo grave
y que a me nudo se manifie sta e n e l pe riodo ne onatal por l a prdida de cl oru-
ro de sodio por rione s, vmito, hiponatrie mia, hipe rpotasie mia, acidosis y
re traso de l cre cimie nto. La me nor actividad de conductos inicos e n l a pie l
y l os pul mone s origina prdida e xce siva de sodio y cl oruro e n e l sudor, e xce so
de l quido e n vas re spiratorias y prope nsin a l a aparicin de infe ccione s e n
l a porcin infe rior de dichas vas, que simul a l a fibrosis qustica. A dife re n-
cia de e l l o, l a forma autosmica dominante de l se udohipoal doste ronismo de
tipo I sigue una e vol ucin ms be nigna, que se l imita pre dominante me nte a
l a prdida de cl oruro de sodio por rione s y a l a hipe rpotasie mia. La re po-
sicin inte nsiva con cl oruro de sodio y e l tratamie nto de l a hipe rpotasie mia
pe rmite n a ve ce s que l a pe rsona viva y l l e gue a l a vida adul ta y l os sntomas
disminuyan de inte nsidad con e l paso del tie mpo, particul arme nte e n l a forma
dominante . En e sta l tima se l ogra be ne ficio adicional con l a fl udrocortisona
o l a carbe noxol ona e n al tas dosis, al incre me ntar l a actividad intrace l ul ar de
mine ral ocorticoide s y re staurar e n forma parcial e l de fe cto funcional e n e l
re ce ptor mutante .
T R A S T O R N O S C O N P R D I D A D E M A G N E S I O
A de ms de l sndrome de Gite l man se conoce n al gunos trastornos he re dita-
rios que produce n prdida de magne sio por orina (cuadro 2 7 8 - 2 y fig. 2 7 8 - 3 ).
1 8 0 4
Incl uye n l a hipomagne sie mia famil iar autosmica re ce siva con hipe rcal ciuria
y ne frocal cinosis (familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephro-
calcinosis, FHHNC); l a hipomagne sie mia autosmica re ce siva con hipocal -
cie mia se cundaria (hypomagnesemia with secondary hypocalcemia, HSH), l a
hipomagne sie mia autosmica dominante y e l hipoparatiroidismo dominante
autosmico (cap. 3 4 7 ). A l gunos signos cl nicos comune s son e l comie nzo te m-
prano de e spasmos, te tania y convul sione s as como pe rturbacione s coe xiste n-
te s se cundarias e n l a home ostasia de l cal cio.
H i p o m a g n e s i e m i a f a m i l i a r con h i p e r c a f c i u r i a y n e f r o c a l c i n o s i s . LaFHHNC
(conocida tambin como hipomagne sie mia primaria) e s e l prime r e je mpl o
de un trastorno atribuibl e a una prote na con de fe ctos y de ficie ncias, que
inte rvie ne e n e l transporte de ione s parace l ul are s. La CLDCN16 codifica l a
cl audina 1 6 (conocida ante s como parace l ina 1 ), mie mbro de l a famil ia de
prote nas de cl audina que inte rvie ne n e n l a formacin de l as unione s he r-
mticas. La cl audina 1 6 se e xpre sa e n TA L de l asa de He nl e y e n DCT. Se
pie nsa que e s compone nte e se ncial de l a va parace l ul ar de magne sio y cal cio
y e n me nor e xte nsin, para l a re sorcin e n TA L. Las manife stacione s cl nicas
comie nzan e n l a l actancia y compre nde n hipomagne sie mia re fractaria a l os
supl e me ntos inge ribl e s, hipe rcal ciuria y ne frocal cinosis. Se han obse rvado
tambin infe ccione s re curre nte s de vas urinarias y ne frol itiasis y al gunos
e nfe rmos pre se ntan de fe ctos ocul are s como cal cificacione s de crne a y co-
riorre tinitis.
H i p o m a g n e s i e m i a c o n h i p o c a l c i e m i a s e c u n d a r i a . La hipomagne sie mia e n
la HSH es conse cue ncia de un defecto en el conducto de TRPM6 , mie mbro de la
familia de prote nas del pote ncial del re ce ptor transitorio (transient receptor
potential, TRP) que inte rvie ne n e n e l transporte de catione s. La TRPM6 se e x-
pre sa e n l os e pite l ios inte stinal e s y tbul os re nal e s y se cre e que me dia e l trans-
porte transe pite l ial de magne sio. El cuadro inicial incl uye sntomas atribuibl e s
a l a hipomagne sie mia, con de ficie ncia se cundaria de l a funcin paratiroide a e
hipocal cie mia. De sde l a l actancia se obse rvan convul sione s y e spasmos mus-
cul are s. Para que se re staure n l os nive l e s de magne sio y cal cio se ne ce sitan
supl e me ntos inge ribl e s de magne sio e n dosis e l e vadas.
O t r o s t r a s t o r n o s h i p o m a g n e s i m i c o s h e r e d i t a r i o s . Las mutacione s de l a
subunidad gamma de trifosfatasa de ade nosina (adenosine triphosphatase,
A TPasa)- sodio- potasio pue de n originar una forma autosmica dominante de
hipomagne sie mia. Las mutacione s activadoras de CaSR e n e l hipoparatiroi-
dismo dominante autosmico se manifie stan pre dominante me nte e n l a forma
de hipocal cie mia, pe ro se ha se al ado l a aparicin de hipomagne sie mia e n l a
mitad de l os e nfe rmos.
T R A S T O R N O S T U B U L A R E S H E R E D I T A R I O S Q U E O C A S I O N A N
H I P E R T E N S I N P O R R E T E N C I N D E S O D I O
S N D R O M E D E L I O O L E
Este sndrome simul a un e stado de e xce so de al doste rona, por l a pre se ncia de
hipe rte nsin te mprana y grave , acompaada a me nudo de hipopotasie mia y
al cal osis me tabl ica, pe ro l a conce ntracin pl asmtica de al doste rona y re ni-
na e s baja. El trastorno apare ce por l a re sorcin no re gul ada de sodio por e l
ENaC hipe ractivo e n e l conducto col e ctor cortical (fig. 2 7 8 - 3 ). Las mutacione s
por de l e cin del dominio intrace l ul ar de l as subunidade s be ta o gamma del
ENaC (cuadro 2 7 8 - 2 ) impide n que haya re cicl ado de sde l a me mbrana apical ,
aunado a l a imposibil idad de que disminuya e l nme ro de conductos a pe sar
de l a e l e vada conce ntracin de sodio intrace l ul ar. La mayor se cre cin de ione s
de potasio e hidrge no sigue e l pote ncial e l ctrico ne gativo e n e l inte rior (e n
l a l uz), que e s conse cue ncia de l a re sorcin de sodio inde pe ndie nte de l a de
cl oruro. La amil orida o e l triamte re no bl oque a e l ENaC y e n combinacin con
l a re striccin de cl oruro de sodio, constituye n un tratamie nto e ficaz contra l a
hipe rte nsin y l a hipopotasie mia.
H I P E R T E N S I N H I P E R P O T A S I M I C A F A M I L I A R
( S E U D O H I P O A L D O S T E R O N I S M O D E T I P O I I ; S N D R O M E D E G O R D O N )
La hipe rte nsin hipe rpotasimica famil iar {familial hyperkalemic hyperten-
sion, FHHt) e s una e nfe rme dad rara autosmica dominante que se manifie sta
e n l a adol e sce ncia o comie nzos de l a vida adul ta por hipe rte nsin hiporre ni-
nmica que re acciona a tiazdicos, hipe rpotasie mia y acidosis me tabl ica con
funcin re nal normal . En al gunas famil ias se han ide ntificado mutacione s e n
l a cinasas 1 y 4 de WNK que ocasionan una mayor actividad del cotranspor-
tador de l cl oruro de sodio se nsibl e a tiazdicos, NCCT. Lo ante rior origina
hipe rte nsin, por una mayor re sorcin de cl oruro de sodio e n DCT y por l a
disminucin e n l a se cre cin distal de ione s de potasio e hidrge no, todo l o
cual se pue de corre gir con diurticos tiazdicos.
T R A S T O R N O S H E R E D I T A R I O S DEL M E T A B O L I S M O D E A G U A
D I A B E T E S I N S P I D A N E F R G E N A H E R E D I T A R I A
La diabe te s inspida ne frge na (nephrogenic diabetes insipidus, NDI) he re dita-
ria e s una e nfe rme dad monognica rara que sue l e apare ce r e n l a l actancia con
pol iuria grave re siste nte a vasopre sina, de shidratacin, re traso de l cre cimie nto
y dil ucin de orina a pe sar de l a pre se ncia de hipe rnatrie mia.
A s p e c t o s g e n t i c o s y p a t o g e n i a . La re sorcin de agua e stimul ada por vaso-
pre sina [hormona antidiurtica (antidiuretic hormone, A DH)]- e n e l conduc-
to col e ctor e s me diada por e l re ce ptor de vasopre sina de tipo 2 (V2 R) e n l a
supe rficie basal de l as cl ul as principal e s. La activacin de l a va de ade nil il
cicl asa- cA MP fosforil a l os conductos de agua de acuaporina 2 (aquaporin-
2, A QP2 ) vincul ada con ve scul as y e stimul a su inse rcin e n l a me mbrana
pl asmtica apical . El agua pe ne tra e n l as cl ul as de sde e l inte rior del tbul o y
para e l l o se val e de A QP2 y sal e siguie ndo un gradie nte osmtico para pasar a
l a mdul a hipe rtnica y l os vasos re ctos, val indose de l os conductos A QP3 /4
bsal e s (fig. 2 7 8 - 3 ). Las mutacione s de V2 R l igadas a X e xpl ican, e n prome dio,
9 0 %de l os casos de NDI, de modo que disminuye l a e xpre sin de l re ce ptor
e n l a supe rficie ce l ul ar. Los de ms casos provie ne n de mutacione s re ce sivas
o dominante s autosmicas de A QP2 que originan que l os conductos de agua
que de n re te nidos de ntro del citosol (cuadro 2 7 8 - 2 ). Las mutacione s ante riore s
tie ne n como conse cue ncia l a imposibil idad de conce ntrar y conse rvar e l agua,
a pe sar de que e n e l pl asma haya conce ntracione s e l e vadas de vasopre sina. La
pe ne trancia e s variabl e e n l as portadoras he te rocigotas de NDI l igada a X y
al gunas pose e n un de fe cto mode rado de l a conce ntracin de orina.
S i g n o s c l n i c o s . La NDI e n adul tos sue l e se r adquirida a partir de situacio-
ne s y factore s como hipe rcal cie mia, administracin de l itio y obstruccin par-
cial crnica de vas urinarias; e n cambio l a NDI he re ditaria de forma tpica se
manifie sta e n l a l actancia. A dife re ncia de otros sndrome s pol iricos como
l os de Bartte r y Gite l man, l a conse rvacin de e l e ctrl itos e s normal y l a hipe r-
natrie mia de pe nde total me nte de l a prdida de agua. Episodios re curre nte s de
de shidratacin e hipe rnatrie mia pue de n cul minar e n convul sione s y re traso
me ntal . Por l o de ms, l a funcin de l os rione s e s normal , pe ro e l gran flujo de
orina que pe rsiste por l argo tie mpo hace que l os urte re s y l a ve jiga se dil ate n
y pue dan ocasionar disfuncin ve sical y uropata obstructiva.
D i a g n s t i c o . El diagnstico e n l actante s y nios con l a forma he re ditaria
de NDI por l o comn se suste nta e n l os ante ce de nte s famil iare s y e l cuadro
cl nico inicial . Se confirma por l a pre se ncia de una conce ntracin pl asmtica
al ta de vasopre sina, e n una situacin e n que hay pol iuria y orina hipotnica;
l o ante rior pue de se r e spe cial me nte til e n adul tos con NDI parcial , para di-
fe re nciar e l e stado pol irico de otras e ntidade s como diabe te s inspida ce ntral
o pol idipsia psicge na (cap. 3 3 4 ). Los e studios ge nticos de ide ntificacin de
mutacione s e n AVPR2 y AQP2 se re al izan e n ce ntros de inve stigacin y habr
que re al izarl os para ide ntificar a l os l actante s afe ctados, mie mbros de famil ias
e n rie sgo de pade ce r NDI, para iniciar e l tratamie nto y e vitar l a de shidratacin
y sus conse cue ncias.
D I ABETES I N S P I D A N E F R GE N A HERED I TARI A
En f ami l i as q u e s e h a n per c at ado del p r o b l e m a , el d i a gn s t i c o y el t r a t a mi e n t o t e m -
p r a n o s c on i n g e s t a a b u n d a n t e de a g u a ha p e r mi t i d o a m u c h o s p a c i e n t e s v i v i r hast a l a
v i d a a d u l t a , con d e s a r r o l l o me n t a l y f si co n o r ma l e s . La v a s o p r e s i n a e x g e n a es i nef i caz
y d a d o q u e l os p a c i e n t e s e x c r e t a n i ncl uso 20 L de o r i n a al d a, es m u y di f ci l c o n s e r v a r
l a i n g e s t a a d e c u a d a de a g u a . Los di ur t i c os t i az di cos y l a r es t r i c c i n de c l o r u r o de
s o d i o d i s m i n u y e n l a di ur esi s al i nduci r un e s t a d o de l e v e c ont r ac c i n v o l u m t r i c a y c on
e l l o e s t i mu l a n una m a y o r r es or c i n p r o x i ma l de l qui do i s ot ni c o e i n h i b e n l a g e n e -
r ac i n de a g u a l i br e. La c o mb i n a c i n de t i a z d i c o s - a mi l o r i d a e v i t a r l a h i p o p o t a s i e mi a
y l a al cal osi s i nduci da por di chos f r ma c o s y l a i n d o me t a c i n a d i s mi n u i r t o d a v a m s
l a di ur esi s al i nhi bi r l a s nt esi s de p r o s t a g l a n d i n a s .
S N D R O M E N E F R G E N O D E A N T I D I U R E S I S I N A P R O P I A D A
En fe cha re cie nte se de scribie ron mutacione s activadoras e n V2 R e n dos nios
cuyo trastorno inicial fue irritabil idad y convul sione s, e n l os prime ros tre s
me se s de vida. Los datos de e studios de l aboratorio fue ron importante s porque
se al aron hiponatrie mia con incre me nto e xce sivo de l a osmol al idad de orina
y nive l e s no de te ctabl e s de vasopre sina. El anl isis ge nmico indic mutacio-
ne s de aminocido o de se ntido e quivocado de AVPR2 que originan l a activa-
cin constitutiva de V2 R y l a re sorcin inapropiada de agua.
A C I D O S I S T U B U L A R R E N A L H E R E D I T A R I A
La acidosis me tabl ica sin dife re ncia aninica (hipe rcl ormica) por prdida
de bicarbonato e n l a zona proximal del tbul o o una me nor e xcre cin de cido
ne to e n l a zona distal pue de se r un trastorno tubul ar primario (e spordico o
he re ditario) o se cundario y adquirido por dive rsos trastornos (cap. 4 8 ). Se
conoce n tre s formas de acidosis tubul ar re nal {renal tubular acidosis, RTA ).
Los tipos 1 y 2 pue de n se r adquiridos o primarios, e n tanto que l a forma ms
comn que e s RTA de tipo 4 , sue l e adquirirse junto con al guna disfuncin
re nal mode rada y se caracte riza por hipe rpotasie mia.
R T A D E T I P O 1 ( D I S T A L )
S i g n o s C l n i c o s y d i a g n s t i c o . En RTA distal primaria (dRTA ), l os rione s
son incapace s de acidificar l a orina a un pH me nor de 5 . 5 , e n pre se ncia de
acidosis me tabl ica sistmica o de spus de una carga acida, como re sul tado
de una me nor se cre cin de ion hidrge no o de l a re sorcin de bicarbonato
e n l a porcin distal de l a ne frona. Otras caracte rsticas son hipe rpotasie mia,
hipocitraturia, hipe rcal ciuria, ne frocal cinosis, ne frol itiasis o e stos dos l timos
trastornos de consumo. La acidosis crnica no tratada pue de originar raqui-
tismo u oste omal acia. La he re ncia de dRTA primaria incl uye forma autosmi-
ca dominante o re ce siva con ampl io e spe ctro de e xpre sin cl nica. La dRTA
autosmica re ce siva muy a me nudo apare ce e n l a l actancia e incl uye acidosis
grave , re traso del cre cimie nto y del de sarrol l o y disminucin de l a funcin
re nal por ne frocal cinosis. Muchos suje tos con dRTA autosmica dominante y
otros con l a forma re ce siva son asintomticos y l a RTA se ide ntifica de mane ra
accide ntal e n l a adol e sce ncia o l a vida adul ta durante l a bsque da de cl cul os
re nal e s. En ause ncia de acidosis sistmica e l diagnstico de dRTA incompl e ta
l o sugie re n l a hipocitraturia y l a hipe rcal ciuria y pue de se r confirmado porque
l a orina no se acidifica a un pH me nor de 5 . 5 de spus una carga acida a base
de cl oruro de amonio o de cal cio inge ridos.
A s p e c t o s g e n t i c o s y f i s i o p a t o l o g a . La dRTA primaria pue de se r he re -
ditaria o e spordica. En e l sure ste asitico y e n zonas de l mundo e n que e s
grande l a consanguinidad de l os padre s se han ide ntificado al gunos grupos
famil iare s con dRTA he re ditaria. La base ce l ul ar de l trastorno re side e n l a
disfuncin a nive l de l as cl ul as inte rcal adas de tipo alfa de l conducto col e ctor
cortical (fig. 2 7 8 - 3 ). Las mutacione s que afe ctan l as subunidade s de l a bomba
de protone s H
+
- A TPasa e n l a supe rficie l uminal e ntorpe ce n l a se cre cin de
ion hidrge no, e xpl ican muchas formas de dRTA autosmica re ce siva y sue -
l e n acompaarse de hipoacusia ne urose nsorial de inicio te mprano (cuadro
2 7 8 - 2 ). La forma autosmica dominante e s conse cue ncia de mutacione s de
A E1 , inte rcambiador de cl oruro- bicarbonato que e s l a "compue rta" para l a
sal ida de bicarbonato a l a sangre . El inte rcambio aninico por A E1 muante
e s normal , pe ro, se gn se pie nsa, l a orie ntacin abe rrante de A E1 , de l a me m-
brana pl asmtica basal a l a apical , origina prdida de bicarbonato e n l a orina
e n ve z de re cupe rarl a. Las mutacione s bial l icas de A E1 pue de n disminuir l a
actividad de transporte y e xpl icar al gunos casos de e nfe rme dad re ce siva, que
se acompaa a ve ce s de hipoacusia de comie nzo tardo (cuadro 2 7 8 - 2 ). El
sndrome de oste ope trosis, tal l a corta y re traso me ntal , que a ve ce s se l l ama
"e nfe rme dad de e ncfal o marmre o" con dRTA , provie ne de mutacione s e n
l a anhidrasa carbnica II. La prdida de potasio por orina y l a conce ntracin
urinaria de ficie nte son caracte rsticas de dRTA , pe ro no se conoce n l os me -
canismos e xactos por l os que surge n. El cal cio e s l ibe rado de sde e l hue so e n
e l proce so de amortiguamie nto del cido y ocasiona hipe rcal ciuria. La mayor
absorcin de citrato e n l a porcin proximal e xpl ica l a hipocitraturia y junto
con l a hipe rcal ciuria pre dispone a ne frocal cinosis y formacin de cl cul os de
fosfato de cal cio.
RTA D E TI PO 1 ( D I S TAL)
El i ni ci o t e mp r a n o de l a r e p o s i c i n de l cal i s en dosi s q u e e q u i v a l g a n a 1 a 3 m m o l / k g
d e p e s o / d a d e bi c a r bo n a t o e n f r ac c i ones , por l o c o m n c o r r e gi r l a aci dosi s, l a h i p o -
p o t a s i e mi a y l a hi poc i t r at ur i a, c o n s e r v a r el c r e c i mi e n t o y e v i t a r o s t e o p a t a s en dRTA
d e c o m i e n z o t e mp r a n o . En t r mi n o s g e n e r a l e s , e l p a c i e n t e t o l e r a me j o r e l ci t r at o q u e
el bi c a r bo n a t o de s o d i o y se p u e d e a d mi n i s t r a r en l a f o r ma de u n a sal de pot as i o o de
s o d i o , s e g n l a i n t e n s i d a d de l a h i p o p o t a s i e mi a . En suj et os c u y o t r a s t o r n o i ni ci al es d e -
t e c t a d o en f e c h a ul t er i or , q u e i nc l uy a cl cul os r e n a l e s , l a i n g e s t a de a b u n d a n t e l qui do
y s uf i c i ent es l cal i s para r e c u p e r a r el e q u i l i b r i o a c i d o b s i c o n o r ma l c o r r i g e l a hi p o c i t r a -
t ur i a y a mi n o r a l a hi per cal ci ur i a y c o n e l l o i nhi be l a f o r ma c i n de cl cul os n u e v o s .
R T A D E T I P O 2 ( P R O X I M A L )
La RTA proximal (pRTA ) e s re sul tado de l a me nor re sorcin de bicarbonato
e n l a zona del tbul o proximal , sitio donde se re cupe ra l a mayor parte de l
bicarbonato fil trado (fig. 2 7 8 - 3 ). A me nudo e s conse cue ncia de dive rsas tubu-
l opatas autoinmunitarias, farmacoinducidas, infil trativas y de otro tipo (cap.
4 8 ) o conse cue ncia de l e sin tubul ar e n e nfe rme dade s he re ditarias e n que
se acumul an l os me tabol itos e ndge nos y produce n l e sin tubul ar; e ntre l os
cuadros he re ditarios me ncionados e stn l a e nfe rme dad de Wil son, cistinosis,
tirosine mia, gal actose mia, intol e rancia he re ditaria a l a fructosa, e nfe rme dad
de al mace namie nto de gl ucge no de tipo I y e l sndrome de Lowe . En dicha
situacin, l a pRTA e s sl o una de l as dive rsas anormal idade s que constituye n
e l sndrome de Fanconi. Otros signos son hipe rfosfaturia, hipe ruricosuria, hi-
pe rcal ciuria, aminoaciduria no se l e ctiva y gl ucosuria. A de ms de l a acidosis
hipocl ormica, e l raquitismo o l a oste omal acia son l os e fe ctos pre dominante s
del sndrome de Fanconi.
Una forma infantil rara de pRTA primaria e n que hay prdida aisl ada de
bicarbonato e n l a zona proximal de l os tbul os provie ne de mutacione s ho-
mocigotas de l inte rcambiador de sodio- bicarbonato basol ate ral de l tbul o
proximal , NBCl (cuadro 2 7 8 - 2 ). Dicho inte rcambiador constituye e l principal
factor por e l cual e l bicarbonato re gre sa de l as cl ul as del tbul o proximal a l a
sangre . Otras manife stacione s incl uye n tal l a corta y re traso me ntal . Un fe no-
tipo ocul ar que incl uya gl aucoma, cataratas y que ratopata e n bandas e n l os
dos ojos re fl e ja l a importancia de NBCl para conse rvar e l e quil ibrio hdrico
normal y l a cl aridad del cristal ino.
Los suje tos con pRTA tie ne n acidosis me tabl ica grave y e s difcil re staurar
e l bal ance acidobsico normal a pe sar de l a administracin de grande s canti-
dade s de al cal inos; l o ante rior e s conse cue ncia de que no ce sa l a prdida de
bicarbonato (e xcre cin fraccionada >1 5 %), hasta que e l nive l srico disminuye
por de bajo de l nive l umbral o l mite por l o comn e ntre 1 5 y 1 7 mmol /L, mo-
me nto e n e l cual e l bicarbonato e s re sorbido total me nte y l a orina e s acidifica-
da al mximo, con pH < 5 . 5 . Cuando l a conce ntracin de bicarbonato srico
aume nta por arriba del umbral , a base de administracin de l cal is, re apare ce
l a prdida de bicarbonato y origina hipopotasie mia al "inundar" l a porcin
distal de l a ne frona con un anin no absorbibl e .
0 RTA D E TI PO 2 ( P R O X I MA L )
El t r a t a mi e n t o de pRTA obl i ga a usar 5 a 15 m m o l de b i c a r b o n a t o / k g de p e s o / d a j u n t o
con s u p l e me n t o s de pot as i o y v i t a mi n a D .
O T R O S T R A S T O R N O S M O N O G N I C O S
D E L A F U N C I N T U B U L A R P R O X I M A L (Fig 2 7 8 - 3 )
C I S T I N U R I A
La cistinuria e s una e nfe rme dad autosmica que afe cta e l transporte de cistina
y un aminocido dibsico (ornitina, arginina y usina) e n e l tbul o proximal y
e n l as cl ul as de l e pite l io inte stinal . Su pre val e ncia e s de 1:7 0 0 0 y re pre se nta
una de l as e nfe rme dade s he re ditarias ms comune s. La me nor absorcin tu-
bul ar hace que aume nte n l as conce ntracione s de cistina, sustancia insol ubl e
e n e l e ntorno cido de l os tbul os re nal e s. Su inte nsidad cl nica vara de sde
l a cristal uria asintomtica de cistina e n portadore s he te rocigotos, hasta l a e x-
pul sin fre cue nte de are nil l as y cl cul os de cistina, obstruccin ure te ral , infe c-
cione s urinarias re pe titivas e insuficie ncia re nal progre siva e n l os homocigo-
tos. La e nfe rme dad provie ne de mutacione s de uno de dos ge ne s, SLC3A1 y
SLC7A9 (cuadro 2 7 8 - 2 ). El prime r ge n codifica rBA T, que e s un transportador
de al ta afinidad, inde pe ndie nte del sodio, re spe cto a l os aminocidos dibsicos.
El producto prote nico de SLC7A9, que e s b
0 , +
A T e s una subunidad catal tica
que se asocia con rBA T para formar e l transportador activo. El diagnstico de
cistinuria se corrobora por l a positividad de l os ante ce de nte s famil iare s, l a de -
te ccin de cristal e s he xagonal e s de cistina e n e l anl isis de orina y l a e xcre cin
de dicho aminocido e n orina de 2 4 h, que re basa l os 4 0 0 mg (e l nive l normal
e s me nor de 3 0 mg/da). Es probabl e que e n fe cha prxima se pue da re al izar
con mayor fre cue ncia e l anl isis ge ntico.
B C I S T I N U RI A
El e l e m e n t o f u n d a me n t a l del t r a t a mi e n t o es l a hi dr at ac i n par a q u e l a di ur es i s s e a
de 2.5 L / d a o m s y as d i s mi n u i r l a c o n c e n t r a c i n de ci st i na en o r i n a a m e n o s de
300 m g / L , j u n t o c on a l c a l i z a c i n de l a o r i n a hast a o b t e n e r pH de 7.0 a 7.5, a bas e de
ci t r at o de pot as i o y r es t r i c c i n de s o d i o . La ci st i na es un d i m e r o o x i d a d o q u e s e f o r ma
por l a u n i n de d o s r e s i d u o s ci st e ni cos a t r a v s de un e n l a c e de d i s u l f u r o e n t r e los g r u -
p o s - S H . Por t al r a z n , en l os casos r e b e l d e s l os d e r i v a d o s t i l i cos c o m o l a p e n i c i l a mi n a
y el c a p t o p r i l o o l a t i o p r o n i n a p u e d e n a g r e g a r s e c o m o q u e l a n t e s de s e g u n d a l nea
par a di soci ar l a mo l c u l a de ci st i na y f o r ma r c o mp u e s t o s de d i s u l f u r o m s s o l u bl e s . A
m e n u d o s e n e c e s i t a l a e x t r a c c i n de cl cul os y m t o d o s de d r e n a j e de o r i n a .
E N F E R M E D A D D E H A R T N U P
Esta e nfe rme dad e s un trastorno re ce sivo autosmico causada por un de fe cto
e n e l transporte de aminocidos ne utros, e n e l aparato gastrointe stinal y re -
nal . Las manife stacione s cl nicas principal e s son ataxia ce re be l osa y l e sione s
cutne as pe l agriforme s. Sal vo l a aminoaciduria, no hay afe ccin de l os rio-
ne s. El ge n de fe ctuoso SLC6A19 codifica un transportador de aminocidos
ne utro que de pe nde de sodio y e s inde pe ndie nte del cl oruro y que se e xpre sa
pre dominante me nte e n e l inte stino y l os tbul os re nal e s (cuadro 2 7 8 - 2 ). Los
aminocidos como e l triptfano que son re te nidos e n e l inte rior del inte stino
son transformados e n compue stos indl icos que son txicos para e l siste ma
ne rvioso ce ntral (SNC). El me tabol ismo anormal de l triptfano tambin ori-
gina de ficie ncia de niacina que e s l a causa de l as manife stacione s cutne as.
Los sntomas son agravados por una die ta con poca prote na y al iviados con
al ime ntos ricos e n e l l a y supl e me ntos de nicotinamida.
E N F E R M E D A D D E D E N T
Esta e nfe rme dad y l a ne frol itiasis re ce siva l igada a X son formas poco comu-
ne s de l sndrome de Fanconi y son causadas por mutacione s re ce sivas l iga-
das a X, de l ge n codificador CLCN5 , conducto que pe rte ne ce a l a famil ia de
conductos de cl oruro re gul ados por vol taje (cuadro 2 7 8 - 2 ). Los trastornos se
caracte rizan por come nzar e n l a nie z e incl uye n prote inuria con sustancias
de bajo pe so mol e cul ar, hipe rcal ciuria, ne frocal cinosis y ne frol itiasis. El raqui-
tismo o l a oste omal acia se obse rva e n 3 0 %de l os pacie nte s y e n l a vida adul ta
sue l e surgir insuficie ncia re nal progre siva por fibrosis inte rsticial , atrofia tu-
bul ar y gl ome rul oe scl e rosis. El CLCN5 conse rva e l gradie nte e l ctrico y e l
e ntorno ha sido e stabl e cido e n l os e ndosomas de cl ul as tubul are s proximal e s
por l a A TPasa protnica, ne ce saria para l a de gradacin de prote nas de bajo
pe so mol e cul ar que son fil tradas normal me nte por e l gl omrul o. Los de fe c-
tos e n CLCN5 al pare ce r al te ran tal proce so y originan disfuncin de cl ul as
tubul are s.
[ J E N F E R ME D A D D E D EN T
El t r a t a mi e n t o se o r i e n t a a cont r ol ar l a hi per cal ci ur i a por r es t r i c c i n de c l o r u r o de sodi o
de l os a l i me n t o s y l a a d mi n i s t r a c i n de di ur t i c os t i az di cos q u e f aci l i t an l a r e s o r c i n de
cal ci o. N o se r e c o mi e n d a r es t r i ngi r el cal ci o a l i me n t i c i o .
G L U C O S U R I A R E N A L
La gl ucosuria aisl ada e n pre se ncia de gl uce mia normal provie ne de muta-
cione s de SLC5A2, ge n que codifica e l cotransportador SGLT2 de sodio-
gl ucosa de al ta capacidad, e n l a porcin proximal del tbul o re nal (cuadro
2 7 8 - 2 ). Las pe rsonas con e ste trastorno, por l o ge ne ral son asintomticas y
no mue stran otros signos de disfuncin tubul ar proximal . De pe ndie ndo de
l a inte nsidad de l de fe cto pue de disminuir e l mximo de re sorcin tubul ar
de gl ucosa con conce ntracione s normal e s de gl ucosa sangune a y originar l a
gl ucosuria que e xce da de 5 0 g/da. Los pacie nte s pue de n te ne r pol iuria por
diure sis osmtica.
P R D I D A R E N A L D E F O S F A T O
La prdida re nal de fosfato, que cul mina e n hipofosfate mia y raquitismo u os-
te omal acia pue de se r parte de un trastorno ge ne ral izado de l a funcin tubul ar
proximal como ocurre e n e l sndrome de Fanconi o un fe nme no aisl ado. La
fosfaturia aislada proviene ms a menudo de la inhibicin de la re sorcin de fosfa-
to e n l os tbul os re nal e s por al guna otra hormona fosfatrica (cap. 3 4 6 ). Una
e xce pcin se ra e l raquitismo hipofosfatmico he re ditario con hipe rcal ciuria
(hereditary hypophosphatemia rickets with hypercalciuria, H H R H ) , trastorno
re ce sivo autosmico por mutacione s e n SLC34A3, ge n que codifica e l cotrans-
portador de sodio- fosfato e n e l tbul o proximal (cuadro 2 7 8 - 2 ). La de ficie nte
re sorcin de fosfato hace que se pie rda dicho mine ral por rione s y origina
re traso de l cre cimie nto por raquitismo. La hipofosfore mia e stimul a apropiada-
me nte l a 1 - hidroxil acin de l a vitamina D, que inte nsifica l a absorcin de cal cio
por inte stinos, suprime l a se cre cin de hormona paratiroide a (parathyroid hor-
mone, PTH) y ocasiona hipe rcal ciuria. Las conce ntracione s e l e vadas de 1,25-
dihidroxivitamina D pe rmite n dife re nciar HHRH, de causas hormonal e s de
hipe rfosfaturia. El tratamie nto se orie nta a l a re pl e cin de fosfato.
R A Q U I T I S M O Q U E D E P E N D E D E V I T A M I N A D
Este tipo de raquitismo apare ce e n dos formas que se manifie stan por hi-
pocal cie mia, hipofosfate mia, mayore s nive l e s de PTH y l as anormal idade s
e sque l ticas de l raquitismo y l a oste omal acia. En casos grave s pue de surgir
te tania. El raquitismo de tipo I que de pe nde de vitamina D e s un trastorno
autosmico re ce sivo conse cue ncia de mutacione s e n CYP27B1, e l ge n que co-
difica 2 5 (OH)D3 - l cc- hidroxil asa, e nzima del tbul o proximal que catal iza l a
hidroxil acin y l a activacin de 2 5 ( OH)D3 e n l , 2 5 ( OH)2 D3 (cuadro 2 7 8 - 2 ).
Se l e pue de tratar con dosis de re posicin fisiol gica de l , 2 5 ( OH)2 D3 . A di-
fe re ncia de e sto, e l raquitismo de tipo II provie ne de l a re siste ncia de l rgano
te rminal a l a accin de l , 2 5 ( OH)2 D3 como conse cue ncia de mutacione s e n e l
re ce ptor de vitamina D (cap. 3 4 7 ).
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S A UNIE R S et al : Ne phronophthisis. Curr Opin Ge ne t De v 1 5 :3 2 4 , 2 0 0 5
TORRE S VE, H A RRIS PC: Me chanisms of dise ase : A utosomal dominant and
re ce ssive pol ycystic kidne y dise ase s. Nat Cl in Pract Ne phrol 2 :4 0 , 2 0 0 6
T r a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s
d e l r i o n
Al an S.L. Y u , Barry M. Brenner
Los trastornos tubul ointe rsticial e s primarios del rion se caracte rizan por
anomal as histol gicas y funcional e s que afe ctan l os tbul os y e l inte rsticio
e n mayor me dida que l os gl omrul os y l os vasos re nal e s (cuadro 2 7 9 - 1 ). La
e nfe rme dad tubul ointe rsticial se cundaria constituye una se cue l a de l a l e sin
gl ome rul ar o vascul ar progre siva. Morfol gicame nte , l as formas agudas de
e stos trastornos se caracte rizan por e de ma inte rsticial , a me nudo asociado a
infil tracin cortical y me dul ar por cl ul as mononucl e are s y l e ucocitos pol i-
morfonucl e are s, as como por zonas se gme ntarias de ne crosis de l as cl ul as
tubul are s. En l as formas ms crnicas pre domina l a fibrosis inte rsticial , l as
cl ul as infl amatorias son normal me nte mononucl e are s y l as anomal as de l os
tbul os tie nde n a se r ms e xte nsas, como l o de mue stran l a atrofia, l a dil ata-
cin de l a l uz y e l e ngrosamie nto de l as me mbranas bsal e s de l tbul o. Dada l a
natural e za ine spe cfica de l a histol oga, sobre todo de l as e nfe rme dade s tubu-
l ointe rsticial e s crnicas, l as mue stras de biopsia rara ve z pe rmite n e stabl e ce r
un diagnstico e spe cfico. Tambin e s improbabl e que e l se dime nto urinario
re sul te diagnstico, e xce pto e n l as formas al rgicas de l a e nfe rme dad tubu-
l ointe rsticial aguda, e n l as que pre dominan l os e osinfil os e n e l se dime nto
urinario.
A me nudo, e stas al te racione s de l a e structura tubul ar e inte rsticial se acom-
paan de de fe ctos de l a funcin re nal (cuadro 2 7 9 - 2 ). La disfuncin del t-
bul o proximal se manifie sta como un de fe cto se l e ctivo de l a re absorcin que
CUADRO 279-1 P R I N C I P A L E S C A U S A S D E L A E N F E R M E D A D T U B U L O I N T E R S T I C I A L
D E L R I O N
N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l a g u d a
Medicamentos"
Antibiticos (lactmicos beta, sulfonamidas, quinolonas, vancomicina,
eritromicina, minociclina, rifampicina, etambutol, aciclovir)
Antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de ciclooxigenasa 2
Diurticos (tiazidas, furosemida, triamtereno)
Anticonvulsivos (fenitona, fenobarbital, carbamazepina, cido valproico)
Varios (captoprilo, bloqueadores del receptor de H
2
, inhibidores de la
bomba de protones, mesalazina, indinavir, alopurinol)
Infecciones
Bacterianas [Streptococcus, Staphylococcus, Legionella, Salmonella, Brucella,
Yersinia, Corynebacterium diphtheriae)
Vricas (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, hantavirus, poliomavirus, VIH)
Otras (Leptospira, Rickettsia, Mycoplasma)
Idiopticas
S ndrome de nefritis tubulointersticial-uvetis
Enfermedad contra la membrana basal del tbulo
S arcoidosis
E n f e r m e d a d e s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s c r n i c a s
Enfermedades renales hereditarias
Enfermedad renal poliqustica
0
(cap. 278)
Enfermedad qustica medular (cap. 278)
Rion esponjoso medular (cap. 278)
Toxinas exgenas
Nefropatia por analgsicos
0
Nefropatia por plomo
Nefrotoxinas diversas (p. ej., litio,
0
ciclosporina,
0
metales pesados,
regmenes de adelgazamiento basados en hierbas chinas)
Toxinas metablicas
Hiperuricemia
0
Hipercalciemia
Otras toxinas metablicas (p. ej., hipopotasiemia, hiperoxaluria, cistinosis,
enfermedad de Fabry)
Trastornos autoinmunitarios
S ndrome de Sjogren
Trastornos neoplsicos
Leucemia
Linfoma
Mieloma mltiple
0
Otros trastornos
Nefropatia drepanocitica
Pielonefritis crnica
Obstruccin crnica de las vas urinarias
Reflujo vesicoureteral
0
Nefritis por radiacin
Nefropatia balcnica
Enfermedad tubulointersticial secundaria a enfermedad glomerular y vascular
0
Comn.
causa hipopotasie mia, aminoaciduria, gl ucosuria, fosfaturia, uricosuria o bi-
carbonaturia (acidosis tubul ar re nal [renal tubular acidosis, RTA ] de tipo II
o proximal ; cap. 2 7 8 ). En conjunto, e stos de fe ctos constituye n e l sndrome de
Fanconi. La prote inuria, pre dominante me nte de prote nas de bajo pe so mol e -
cul ar, sue l e se r mode rada y raras ve ce s e xce de de 2 g/da.
Los de fe ctos de l a capacidad de acidificacin y conce ntracin de l a orina a
me nudo re pre se ntan l as disfuncione s tubul are s ms probl e mticas e ntre l os
pacie nte s con e nfe rme dade s tubul ointe rsticial e s. Con fre cue ncia apare ce aci-
dosis me tabl ica hipe rcl ormica e n una fase re l ativame nte pre coz de l a e vol u-
cin. Estos pacie nte s sue l e n e l aborar una orina de mxima acide z (pH < 5 . 3 ).
En tal e s e nfe rmos, e l de fe cto de l a e l iminacin de cido sue l e de be rse a una
re duccin de l a capacidad de ge ne rar y e l iminar amoniaco a causa de l a prdi-
da de masa re nal . La l e sin pre fe re nte de l os tbul os col e ctore s, como suce de
e n l a amil oidosis o e n l a ne uropata obstructiva crnica, tambin pre dispone
a RTA de tipo I o distal , que se caracte riza por pH urinario al to (>5 . 5 ) durante
l a acidosis me tabl ica e spontne a o inducida por NH
4
C1 . Las pe rsonas con
e nfe rme dad tubul ointe rsticial que daa principal me nte a l as e structuras me -
dul are s re nal e s (como l a ne fropata por anal gsicos y l a dre panocitosis) tam-
bin manifie stan de fe ctos de l a conce ntracin urinaria y, por l o tanto, nicturia
y pol iuria.
T O X I N A S
A unque e l rion e s vul ne rabl e a l a l e sin txica, l a l e sin re nal producida por
dive rsas ne frotoxinas sue l e se r de natural e za ine spe cfica y de inicio insidioso.
El diagnstico de pe nde e n gran me dida de l os ante ce de nte s de e xposicin a
una de te rminada toxina. Se de be n conside rar de mane ra e spe cial l os ante ce -
de nte s l aboral e s y val orar ade ms l a e xposicin (actual y re mota) a frmacos,
e n particul ar antibiticos y anal gsicos, as como supl e me ntos die tticos o
productos de fitote rapia. Re sul ta crucial re conoce r cual quie r posibl e vncul o
e ntre l a ne fropata del pacie nte y l a e xposicin a una ne frotoxina, ya que , a
dife re ncia de l o que suce de con muchas otras formas de e nfe rme dad re nal , e s
posibl e pre ve nir e incl uso corre gir l a progre sin de l as anomal as funcional e s
y morfol gicas asociadas a l as ne fropatas inducidas por toxinas si se e vita una
nue va e xposicin.
T o x i n a s e x g e n a s N EF R O P AT A P O R AN AL G SIC O S. Se ha de scrito un sn-
drome cl inicopatol gico pe cul iar que afe cta a l os consumidore s masivos de
me zcl as de anal gsicos que contie ne n fe nace tina (prohibida e n Estados Uni-
dos de sde 1 9 8 3 ) junto con cido ace til sal icl ico, parace tamol o cafe na. De sde
e l punto de vista morfol gico, l a ne fropata por anal gsicos se caracte riza por
ne crosis papil ar e infl amacin tubul ointe rsticial . En l os prime ros e stadios, e l
trastorno de l a pe rfusin de l a parte inte rna de l a mdul a (vasos re ctos) induce
una re accin infl amatoria inte rsticial l ocal y, e n l tima instancia, isque mia,
ne crosis, fibrosis y cal cificacin papil are s. Se cre e que l a vul ne rabil idad de
l as papil as re nal e s a l a l e sin por fe nace tina se vincul a con e l e stabl e cimie nto
de un gradie nte re nal para uno de sus me tabol itos, e l parace tamol (ace tami-
nofn), que origina conce ntracione s papil are s 1 0 ve ce s mayore s que l as de l a
corte za re nal .
En l a ne fropata por anal gsicos, l a funcin re nal sue l e disminuir gradual -
me nte . En ocasione s, l a ne crosis papil ar se asocia a he maturia e incl uso cl ico
re nal a causa de l a obstruccin de un urte r con te jido ne crosado. Ms de
l a mitad de l os pacie nte s con ne fropata por anal gsicos tie ne n piura e stril .
Por l o ge ne ral l os e nfe rmos con ne fropata por anal gsicos son incapace s de
ge ne rar orina conce ntrada al mximo, l o que re fl e ja l a l e sin me dul ar y papil ar
subyace nte . Existe una forma adquirida de acidosis tubul ar re nal (cap. 2 7 8 )
distal que pue de contribuir a l a aparicin de nefrocalcinosis. Un grado de ane -
mia de sproporcionado con re spe cto al de hipe razoe mia tambin favore ce e l
diagnstico. Cuando l a ne fropata por anal gsicos ha e vol ucionado hasta una
insuficie ncia re nal , e n l a pie l ografa intrave nosa l os dos rione s sue l e n e star
re ducidos de tamao y l os cl ice s apare ce n de formados. El "signo del anil l o"
e n l a pie l ografa e s patognomnico de ne crosis papil ar y re pre se nta l a papil a
radiol cida e sface l ada y rode ada por e l mate rial de contraste radiode nso e n
e l cl iz. La tomografa computadorizada (computed tomography, CT) pone de
manifie sto cal cificacione s papil are s al re de dor del compl e jo sinusal ce ntral a
modo de "guirnal das" (fig. 2 7 9 - 1 ). Como compl icacin tarda de l consumo de
anal gsicos pue de apare ce r un carcinoma de cl ul as de transicin e n l a pe l vis
urinaria o e n l os urte re s.
A n se de bate ace rca de si l os anal gsicos que no son del grupo de l a fe-
nace tina, aisl ados o e n combinacin, produce n e nfe rme dad re nal . Estudios
re cie nte s de cohorte s de individuos con funcin re nal normal (basal ) sugie re n
que e l rie sgo de l consumo mode rado de anal gsicos (si l o hay) e s pe que o.
Sin e mbargo, e n tanto se l l e ga a una concl usin de finitiva, l os mdicos de be n
conside rar l a conve nie ncia de inve stigar a l os grande s consumidore s de pa-
race tamol y antiinfl amatorios no e ste roide os (nonsteroidal anti-inflammatory
drugs, NSA ID) e n busca de prue bas de e nfe rme dad re nal , y de de sal e ntar e l
consumo de e stos frmacos.
N EF R O P AT A P O R P L O MO . (Vase tambin cap. e 3 3 . ) La intoxicacin por
pl omo a ve ce s causa e nfe rme dad re nal tubul ointe rsticial crnica. Los nios
1 C O N S E C U E N C I A S F U N C I O N A L E S D E L A E N F E R M E D A D
| T U B U L O I N T E R S T I C I A L
D e f e c t o C a u s a s
Reduccin del filtrado
glomerular
0
Sndrome de Fanconi
Acidosis hiperclormica
0
Proteinuria tubular o de
bajo peso molecular
0
Poliuria, isostenuria
0
Hiperpotasiemia
0
Prdida de sal
Obliteracin de la microcirculacin y obstruccin
de los tbulos
Alteracin de la reabsorcin tubular proximal de
glucosa, aminocidos, fosfato y bicarbonato
1. Produccin reducida de amoniaco
2. Incapacidad de acidificar el lquido del tubo
colector (acidosis tubular renal distal)
3. Prdida proximal de bicarbonato
Defecto de la reabsorcin tubular proximal de
protenas
Lesin de los tbulos y los vasos medulares
Defectos de la secrecin de potasio, incluida la
resistencia a la aldosterona
Lesin tubular distal con alteracin de la
reabsorcin de sodio
"Comn.
F I G U R A 2 7 9- 1 . I m a g e n r a d i o g r f i c a d e l a n e f r o p a t i a p o r a n a l g s i c o s . E n la
CT sin medio de contraste se observa atrofia del rion izquierdo con calcificaciones
papilares en una imagen en "guirnalda". (Con autorizacin de Macmillan Publishers
Ltd, MM Elseviers et al, Kidney International 48:1316, 1995.)
que ingie re n de mane ra re pe tida pinturas con pl omo (pica) pue de n pade -
ce r de adul tos una e nfe rme dad re nal . A l gunos trabajos se caracte rizan por
e xposicin importante al pl omo, como aqul l os e n que se cal ie ntan me tal e s
o pinturas a base de pl omo a al tas te mpe raturas, por e je mpl o e n fbricas de
acumul adore s e l ctricos, fundicione s, de psitos de mate rial re util izabl e y
campos de tiro.
Los proce sos de transporte tubul ar aume ntan l a acumul acin de pl omo e n
l as cl ul as re nal e s, e n e spe cial e n e l tbul o contorne ado proximal , con l o que
se origina de ge ne racin ce l ul ar, tume faccin mitocondrial y cue rpos de in-
cl usin intranucl e are s e osinfil os ricos e n pl omo. A de ms de de ge ne racin y
atrofia tubul are s, l a ne fropata por pl omo se asocia a l e sione s isqumicas de l
gl omrul o, fibrosis de l a adve nticia de l as pe que as arte riol as re nal e s y focos
de cicatrizacin cortical . Final me nte , l os rone s se atrofian. Pue de aume ntar
l a se cre cin urinaria de pl omo; de l os pre cursore s de porfirinas, como cido
aminol e vul nico de l ta y coproporfirina, y de urobil inge no. Los pacie nte s con
ne fropata crnica por pl omo pre se ntan de mane ra caracte rstica hiperurice-
mia como conse cue ncia de l a mayor re absorcin de l urato fil trado. La artritis
gotosa aguda (l a de nominada gota saturnina) se de te cta e n aproximadame nte
l a mitad de l os pacie nte s con ne fropata por pl omo, e n sorpre nde nte contraste
con otras formas de insuficie ncia re nal crnica e n que l a gota e s rara (vase
cap. 3 5 3 ). La hipe rte nsin constituye otra compl icacin. Por consiguie nte , e s
ne ce sario te ne r e n cue nta e l diagnstico de intoxicacin aguda por pl omo e n
e l caso de cual quie r pacie nte con insuficie ncia re nal l e ntame nte progre siva,
rone s atrofe os, gota e hipe rte nsin. Casi nunca se e ncue ntran signos de in-
toxicacin aguda por pl omo (cl ico abdominal , ane mia, ne uropata pe rifrica
y e nce fal opata).
Se sospe char e l diagnstico ante una conce ntracin srica e l e vada de pl o-
mo. No obstante , dado que e stas cifras no sie mpre se e l e van, ni siquie ra e n
pre se ncia de una sobre carga total txica, l a cuantificacin de l a e l iminacin de
pl omo tras infundir e l que l ante e de tato disdico cal cico re pre se nta un indica-
dor ms fiabl e de l a e xposicin grave a pl omo. La e xcre cin de ms de 0 . 6 mg de
pl omo/da por l a orina indica una intoxicacin manifie sta, pe ro incl uso cargas
de 0 . 0 8 a 0 . 6 mg diarios de e ste mine ral pue de n originar prdida progre siva de
l a funcin re nal .
[ N EFROPAT A POR PL OMO
El tratamiento consiste en apartar al paciente de la fuente de exposicin y aumentar la
eliminacin de plomo con un quelante como el edetato disdico calcico.
LITIO. El e mpl e o de sal e s de l itio para tratar e l trastorno bipol ar (cap. 3 8 6 )
se acompaa de ne fropata tubul ointe rsticial crnica y por l o ge ne ral se ma-
nifie sta como de sarrol l o insidioso de insuficie ncia re nal crnica. Es fre cue nte
l a diabe te s inspida ne frge na, que pue de ocurrir de mane ra aisl ada o como
acompaante de insuficie ncia re nal . Se manifie sta como pol iuria y pol idipsia
y se de be a re gul acin de cre cie nte inducida por e l l itio e n l os canal e s de agua
control ados por vasopre sina que se e ncue ntran e n e l conducto col e ctor. Son
comune s prote inuria l e ve e hipe rcal cie mia a conse cue ncia de hipe rparatiroi-
dismo inducido por l itio. El dato pre dominante e n l a biopsia re nal e s atrofia
tubul ar con fibrosis inte rsticial fue ra de proporcin con l a magnitud de l a e n-
fe rme dad gl ome rul ar o vascul ar. Son fre cue nte s l os quiste s tubul are s y pue de
obse rvarse gl ome rul oe scl e rosis se gme ntaria focal concomitante .
De be vigil arse l a funcin re nal e n l os pacie nte s que toman e ste frmaco
y se te ndr pre caucin si se administra l itio a pacie nte s que e xpe rime ntan
e nfe rme dad re nal subyace nte . Una ve z que ha ocurrido e l trastorno re nal ,
de be inte rrumpirse l a administracin de l itio y sustituirse e ste frmaco por
otro. A pe sar de l a inte rrupcin de l l itio, l a e nfe rme dad re nal crnica e n e stos
pacie nte s e s a me nudo irre ve rsibl e y pue de avanzar hasta insuficie ncia re nal
te rminal .
FRMACOS N EF R 0T0X IC 0S. La ciclosporina, un inmunode pre sor, provoca dao
re nal agudo y crnico. La l e sin aguda y e l uso de cicl osporina e n e l traspl ante
se de scribe n e n e l captul o 2 7 6 . La l e sin crnica se traduce e n un de sce nso
irre ve rsibl e de l a tasa de fil tracin gl ome rul ar (glomerularfiltration rate, GFR)
asociado a prote inuria l e ve e hipe rte nsin arte rial . La hipe rpotasie mia e s una
compl icacin re l ativame nte comn y obe de ce , e n parte , a l a re siste ncia tubu-
l ar a l a al doste rona. Las al te racione s histol gicas de l te jido re nal consiste n e n
fibrosis inte rsticial se gme ntaria y atrofia tubul ar. Por otra parte , e n l a vascul a-
rizacin intrarre nal se de te cta a me nudo hial inosis, acompaada e n ocasione s
de e scl e rosis gl ome rul ar se gme ntaria y focal . Entre l os pacie nte s que re cibe n
e ste frmaco a causa de un traspl ante re nal (cap. 2 7 6 ), e l re chazo crnico y l a
re cidiva de l a e nfe rme dad primaria a ve ce s coincide n con una l e sin crnica
por cicl osporina y, de sde e l punto de vista cl nico, re sul ta compl icado distin-
guirl as. La re duccin de l a dosis pare ce mitigar l a fibrosis re nal re l acionada
con l a cicl osporina, pe ro pue de incre me ntar e l rie sgo de re chazo y prdida de l
inje rto. El tratamie nto de l a hipe rte nsin re nal acompaante pue de disminuir
l a l e sin re nal .
La nefropata por hierbas chinas se caracte riza por fibrosis re nal inte rsti-
cial de rpida progre sin e n muje re s jve ne s que han inge rido comprimidos
para ade l gazar de l as me ncionadas hie rbas. Hay por l o me nos un ingre die nte
daino e n e stas me dicacione s, e l cido aristol quico. De sde e l punto de vista
cl nico, e stas pacie nte s manifie stan insuficie ncia re nal crnica progre siva con
piuria e stril y ane mia de sproporcionadame nte grave e n re l acin con e l nive l
de funcionamie nto re nal . Los datos fisiopatol gicos consiste n e n fibrosis in-
te rsticial y atrofia tubul ar que afe cta l a corte za re nal pre fe re nte me nte sobre
l a mdul a, e ngrasamie nto fibroso de l a ntima de l as arte rias inte rl obul are s y
e scase z re l ativa de infil trados ce l ul are s.
T o x i n a s m e t a b l i c a s NEFROPATA AGUDA POR CIDO RICO. (Vase tam-
bin cap. 3 2 7 . ) La produccin e xce siva aguda de cido rico y l a hipe rurice mia
e xtre ma a me nudo se traduce n e n insuficie ncia re nal rpidame nte progre siva,
l a de nominada ne fropata aguda por cido rico. Esta e nfe rme dad tubul oin-
te rsticial sue l e constituir una parte del sndrome de l isis tumoral que afe cta a
l os pacie nte s que re cibe n citotxicos para e l tratamie nto de trastornos l info-
prol ife rativos o mie l oprol ife rativos, aunque tambin se pue de de te ctar ante s
de iniciar e l tratamie nto. Las l e sione s anatomopatol gicas son fundame ntal -
me nte e l re sul tado del de psito de cristal e s de cido rico e n l os rone s y e n
sus siste mas col e ctore s, l o que ocasiona obstruccin total o parcial de l os con-
ductos col e ctore s, l a pe l vis re nal o l os urte re s. Dado que l a obstruccin sue l e
afe ctar ambos rone s, l os pacie nte s habitual me nte mue stran e l curso de una
insuficie ncia re nal aguda, caracte rizada por ol iguria y conce ntracin srica de
cre atinina que aume nta con rapide z. En l os e stadios inicial e s, e n l a orina se
e ncue ntran cristal e s de cido rico, con fre cue ncia asociados a macrohe matu-
ria o microhe maturia. Otra causa de insuficie ncia re nal de cual quie r e tiol oga
e s l a hipe rurice mia. El dato de una re l acin cido rico- cre atinina e n l a orina
mayor de 1 mg/mg (0 . 7 mol /mol ) distingue l a ne fropata aguda por cido ri-
co de l as de ms causas de insuficie ncia re nal .
La pre ve ncin de l a hipe rurice mia e n l os pacie nte s de rie sgo por me dio del
tratamie nto con al opurinol e n dosis de 2 0 0 a 8 0 0 mg/da ante s de instaurar
te rapia citotxica re duce e l rie sgo de ne fropata aguda por cido rico. No
obstante , una ve z que apare ce l a hipe rurice mia se tratar de impe dir e l de p-
sito de cido rico e n e l se no de l as vas urinarias. A l aume ntar e l vol ume n
de orina con diurticos pote nte s (furose mida o manitol ) se re duce de mane ra
e ficaz l a conce ntracin intratubul ar de cido rico, mie ntras que l a al cal ini-
zacin de l a orina hasta un pH de 7 o ms, con ayuda de bicarbonato sdico
o con un inhibidor de l a anhidrasa carbnica (ace tazol amida), favore ce l a so-
l ubil idad del cido rico. Si con e stas me didas, junto con e l al opurinol , no se
l ogra e vitar l a insuficie ncia re nal aguda, se instaurar dil isis para disminuir
l a conce ntracin srica de cido rico y para tratar l as manife stacione s agudas
de l a ure mia.
NEFROPATA GOTOSA. (Vase tambin cap. 3 2 7 . ) Los pacie nte s con formas me -
nos grave s pe ro prol ongadas de hipe rurice mia e stn pre dispue stos a sufrir un
trastorno tubul ointe rsticial ms crnico, de nominado a me nudo nefropata
gotosa. La grave dad de l a afe ccin re nal se re l aciona con l a duracin y l a mag-
nitud del aume nto de l os val ore s sricos de cido rico. De sde una pe rspe ctiva
histol gica, l a caracte rstica distintiva de l a ne fropata gotosa consiste e n l a
pre se ncia de de psitos cristal inos de cido rico y de sal e s de urato monos-
dico e n e l parnquima re nal . Estos de psitos no sl o provocan obstruccin
intrarre nal , sino que tambin de se ncade nan una re spue sta infl amatoria que da
l ugar a infil tracin l infoctica, re accin de cl ul as gigante s por cue rpo e xtrao
y, a l a l arga, fibrosis, e spe cial me nte de l as re gione s me dul ar y papil ar de l rion.
Dado que l os pacie nte s con gota sue l e n pade ce r hipe rte nsin e hipe rl ipide mia,
l os cambios de ge ne rativos de l as arte riol as re nal e s pue de n constituir una sor-
pre nde nte caracte rstica de l a anomal a histol gica, a me nudo de sproporcio-
nada con re spe cto a otros de fe ctos morfol gicos. Cl nicame nte , l a ne fropata
gotosa supone una causa insidiosa de insuficie ncia re nal . En l os prime ros e s-
tadios, e l fil trado gl ome rul ar e s casi normal , a me nudo a pe sar de l os cambios
morfol gicos focal e s que afe ctan al inte rsticio me dul ar y cortical , de l a prote i-
nuria y de l a me nor capacidad de conce ntracin de l a orina. An que da por
de mostrar si e l de cre me nto de l a conce ntracin srica de cido rico con e l
al opurinol e je rce un e fe cto be ne ficioso sobre e l rion. A unque e stas se cue l as
de sagradabl e s de l a hipe rurice mia, como l a gota y l os cl cul os de cido rico,
re sponde n de forma satisfactoria al al opurinol , no se ha de mostrado que l a
administracin de e ste frmaco a l os pacie nte s con hipe rurice mia asintom-
tica me jore de mane ra constante l a funcin re nal . Los frmacos uricosricos
(como e l probe ne cid), que incre me ntan l a produccin de cl cul os de cido
rico, e stn cl arame nte contraindicados.
NEFROPATA HIPERCALCIMICA. (Vase tambin cap. 3 4 7 . ) La hipe rcal cie mia
crnica, como l a que ocurre e n hipe rparatiroidismo primario, sarcoidosis,
mie l oma ml tipl e , intoxicacin por vitamina D o e nfe rme dad se a me tas-
tsica, pue de ocasionar l e sin tubul ointe rsticial e insuficie ncia re nal progre -
siva. La prime ra l e sin re nal e s un cambio de ge ne rativo focal de l os e pite l ios
re nal e s, fundame ntal me nte de l os tubos col e ctore s, l os tbul os contorne a-
dos distal e s y l as asas de He nl e . La ne crosis de l as cl ul as tubul are s origina
obstruccin de l a ne frona y e stasis intrarre nal de l a orina, l o que favore ce
l a pre cipitacin l ocal de sal e s de cal cio y l a infe ccin. En l tima instancia,
ocurre n dil atacin y atrofia de l os tbul os, fibrosis inte rsticial , infil tracin por
l e ucocitos mononucl e are s y de psito inte rsticial de cal cio (ne frocal cinosis).
Tambin se obse rvan de psitos de cal cio e n l os gl omrul os y e n l as pare de s
de l as arte riol as re nal e s.
De sde e l punto de vista cl nico, e l aspe cto ms sobre sal ie nte e s l a incapa-
cidad de conce ntrar l a orina al mximo, con pol iuria y nicturia re sul tante s.
Este de fe cto de l a conce ntracin se de be a de cre me nto de l a re actividad de l
conducto col e ctor a l a vasopre sina y a transporte de fe ctuoso de NaCl e n l a
rama asce nde nte del asa de He nl e . La GFR y e l flujo sangune o re nal tambin
disminuye n e n l os e stados de hipe rcal cie mia grave aguda y de hipe rcal cie mia
prol ongada me nos grave . Por l timo, l a hipe rcal cie mia no control ada origina
l e sin tubul ointe rsticial grave e insuficie ncia re nal franca. La radiografa ab-
dominal pone de manifie sto ne frocal cinosis y ne frol itiasis, e sta l tima de bida
a l a hipe rcal ciuria que a me nudo acompaa a l a hipe rcal cie mia.
0 N E F R O P A T A H I P E R C A L C I M I C A
sta c ons i s t e en r educi r l a c o n c e n t r a c i n sr i ca de cal ci o ha s t a los v a l o r e s n o r ma l e s
y en c or r egi r l a a n o ma l a p r i ma r i a d e l m e t a b o l i s m o d e l cal ci o. El t r a t a mi e n t o de l a
h i p e r c a l c i e mi a se e x p o n e en el cap t ul o 3 47. La d i s f u n c i n r enal de l a h i p e r c a l c i e mi a
a g u d a p u e d e ser c o m p l e t a m e n t e r e v e r s i b l e . N o o b s t a n t e , l a i nsuf i ci enci a r enal p r o g r e -
s i v a r e l a c i o n a d a c on l a h i p e r c a l c i e mi a cr ni ca no s i e mp r e me j o r a c u a n d o se trata el
t r as t or no del cal ci o.
E N F E R M E D A D E S D E L P A R N Q U I M A R E N A L
A S O C I A D A S A N E O P L A S I A E X T R A R R E N A L
Con e xce pcin de l as gl ome rul opatas que se obse rvan e n caso de l infomas
y dive rsos tumore s sl idos (cap. 2 7 7 ) , l as manife stacione s re nal e s de l os pro-
ce sos ne opl sicos e xtrarre nal e s primarios que dan confinadas fundame ntal -
me nte al inte rsticio y l os tbul os. A unque l a afe ccin me tastsica re nal por
tumore s sl idos e s poco fre cue nte , l os rione s re sul tan invadidos a me nudo
por cl ul as ne opl sicas e n casos de e nfe rme dad mal igna he matol gica. En l os
e studios de ne cropsia de pacie nte s con linfoma y leucemia se e ncue ntra afe c-
cin re nal e n ce rca de l a mitad de l os casos. Lo ms fre cue nte e s l a infil tracin
difusa del parnquima re nal por cl ul as mal ignas. Pue de habe r dol or e n e l
fl anco, y l as radiografas indicar aume nto de tamao de uno o ambos rione s.
Ocurre insuficie ncia re nal e n una minora de l os casos, y e l tratamie nto de l a
e nfe rme dad primaria pue de me jorar l a funcin re nal e n e stos casos.
F I G U R A 279-2. I m a g e n h i s t o p a t o l g i c a d e l a n e f r o p a t a p o r c i l i n d r o s d e m i e -
l o m a . En la biopsia de rion te ida con he matoxil ina- e osina se identifican nume -
rosos tbul os atrofeos llenos de cilindros e osinfil os (compue stos por prote na de
Be nce - Jone s), rode ados por re accione s a base de cl ul as gigante s. (Por cortesa del
Dr. Michael N. Koss, University of Southern California Keck School of Medicine.)
D i s c r a s i a s d e l a s C l u l a s p l a s m t i c a s . Las discrasias de l as cl ul as pl asm-
ticas pue de n asociarse a dive rsos trastornos gl ome rul are s y tubul ointe rsticia-
l e s (cap. 1 0 6 ). La infil tracin de l os rione s por cl ul as de mie l oma e s rara.
Cuando ocurre , e l proce so casi sie mpre e s l ocal , por l o que tampoco sue l e
e ncontrarse insuficie ncia re nal por e sta causa. La l e sin ms fre cue nte e s e l
rion de mieloma, que histol gicame nte se caracte riza por tbul os atrofe os,
muchos de e l l os con cil indros e osinfil os intral uminal e s, y nume rosas cl ul as
gigante s mul tinucl e adas e n e l se no de l as pare de s tubul are s y e n e l inte rsticio
(fig. 2 7 9- 2 ) . Se cre e que l as prote nas de Be nce - Jone s provocan e l rion de
mie l oma al e je rce r e fe ctos txicos dire ctos sobre l as cl ul as de l tbul o re nal .
A simismo, l as prote nas de Be nce - Jone s pue de n pre cipitar de ntro de l a ne frona
distal , donde l as grande s conce ntracione s de e stas prote nas y l a composicin
acida del l quido tubul ar favore ce n l a formacin de cil indros intral uminal e s
y l a obstruccin intrarre nal . La de shidratacin induce una mayor pre cipita-
cin de prote nas de Be nce - Jone s, situacin que se de be e vitar a toda costa.
El mie l oma ml tipl e tambin pue de afe ctar l os rione s de mane ra indire cta.
La hipe rcal cie mia o l a hipe rurice mia a ve ce s se traduce n e n l as ne fropatas
de scritas ante riorme nte . En ocasione s se obse rvan ade ms trastornos de l os
tbul os proximal e s, como acidosis tubul ar re nal (RTA ) proximal de tipo II y
sndrome de Fanconi.
A m i l o i d o s i s . (Vanse tambin caps. 2 7 7 y 3 2 4 . ) Sue l e pre dominar l a e nfe r-
me dad gl ome rul ar, que induce prote inuria e hipe razoe mia importante s. Sin
e mbargo, tambin pue de e star al te rada l a funcin re nal , que origina diabe te s
inspida ne frge na y acidosis tubul ar re nal distal (tipo I). En varios casos, e stas
anomal as funcional e s se corre l acionaron con e l de psito tubul ar de amil oide ,
particul arme nte e n l as zonas que rode an l os vasos re ctos, l as asas de He nl e y
l os tubos col e ctore s. A nte un aume nto de tamao de ambos rione s, sobre
todo e n un pacie nte con prote inuria masiva y disfuncin tubul ar, se de be con-
side rar l a posibil idad de una e nfe rme dad re nal amil oidsica.
T R A S T O R N O S I N M U N I T A R I O S
N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l a l r g i c a . La hipe rse nsibil idad a al gunos frmacos como
be ta l actmicos, sul fonamidas, fl uoroquinol onas y l os antifmicos isoniazida
y rifampicina pue de ocasionar una re accin tubul ointe rsticial difusa. Esta re -
accin tambin se ha obse rvado de spus de util izar tiazidas y diurticos que
actan e n asa de He nl e , al opurinol , NSA ID e inhibidore s de cicl ooxige nasa 2
(COX- 2 ) . Es importante se al ar que l a ne fropata tubul ointe rsticial que apa-
re ce e n al gunos individuos que consume n NSA ID e inhibidore s de COX- 2
se acompaa e n ocasione s de prote inuria de ntro de l os l mite s ne frticos y
signos histol gicos de ne fropata con cambios mnimos o me mbranosos. Los
inhibidore s de l a bomba de protone s se han ide ntificado cada ve z ms como
frmacos nocivos e incl uso se dice que participan e n l a mitad de l os casos de
ne fritis tubul ointe rsticial aguda corroborada por biopsia. El e mpl e o de me -
sal azina como tratamie nto de l a e nte ropata infl amatoria se acompaa de un
trastorno ms subagudo que se caracte riza por ne fritis inte rsticial pronuncia-
da pe ro insidiosa e n e l curso de varios me se s de spus de habe r iniciado e l me -
dicame nto. A simpl e vista sue l e acompaarse de hipe rtrofia re nal . En e l e stu-
dio histopatol gico e l inte rsticio e xhibe e de ma notabl e e infil tracin con po-
l imorfonucl e are s, l infocitos, pl asmacitos y, e n al gunos casos, gran nme ro de
e osinfil os. Si e l proce so e s grave , tambin pue de n ocurrir ne crosis y re ge ne -
racin de l as cl ul as de l os tbul os. Los e studios con inmunofl uore sce ncia no
han aportado dato al guno de inte rs o bie n han de mostrado un patrn l ine al
de de psito de inmunogl obul inas y compl e me nto a l o l argo de l as me mbranas
bsal e s tubul are s.
La mayora de l os pacie nte s no pre se ntan signos de l e sin re nal sino has-
ta que transcurre n varias se manas de e xposicin al frmaco. Se han de scrito
al gunos casos e xce pcional e s tras administrar sl o unas dosis o de spus de un
ao o ms de uso del frmaco. Por l o ge ne ral se acompaa de insuficie ncia
re nal ; l a trada de fie bre , e rupcin cutne a y e osinofil ia e n sangre pe rifrica
sugie re fue rte me nte ne fritis tubul ointe rsticial aguda, pe ro apare ce sl o e n 1 0 %
de l os pacie nte s. El anl isis de l se dime nto urinario re ve l a he maturia y piura
fre cue nte s, y a ve ce s se obse rvan e osinfil os. La prote inuria sue l e se r de carc-
te r l e ve o mode rado, sal vo e n l os casos de ne fritis tubul ointe rsticial inducida
por NSA ID o inhibidore s de l a COX- 2 asociada a gl ome rul opata de cambios
mnimos. El cuadro cl nico e n ocasione s se confunde con una gl ome rul one -
fritis aguda, pe ro cuando l a hipe razoe mia y l a he maturia se acompaan de
e osinofil ia, e xante ma cutne o y ante ce de nte s de e xposicin al frmaco, se con-
te mpl ar l a posibil idad diagnstica de que una re accin de hipe rse nsibil idad
haya provocado ne fritis tubul ointe rsticial aguda. La inte rrupcin de l frmaco
casi sie mpre pe rmite l a re sol ucin compl e ta de l a l e sin re nal ; e n raras ocasio-
ne s, sta re sul ta irre ve rsibl e . Cabe l a posibil idad de que l os gl ucocorticoide s
ace l e re n l a re cupe racin re nal , aunque no se ha de mostrado su e ficacia de
forma de finitiva.
S n d r o m e d e S j o g r e n . (Vase tambin cap. 3 1 7 . ) Cuando l os rone s re sul -
tan afe ctados e n e ste trastorno, l os datos histol gicos pre dominante s son l os
de l a e nfe rme dad tubul ointe rsticial crnica. Los infil trados inte rsticial e s se
compone n sobre todo de l infocitos, por l o que l a histol oga del parnquima
re nal de e stos pacie nte s re me da l a de l as gl ndul as sal ival e s y l agrimal e s. Los
de fe ctos de la funcin renal compre nde n de cre me nto de la capacidad de conce n-
tracin de l a orina y acidosis tubul ar re nal distal (tipo I). El anl isis de orina
pue de mostrar piuria (pre dominante me nte l infocituria) y prote inuria l e ve .
A n o m a l a s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s a s o c i a d a s a l a g l o m e r u l o n e f r i t i s . A l gunas
gl ome rul opatas primarias se asocian a me nudo con l e sin de l os tbul os y
del inte rsticio. En ocasione s, e l trastorno primario afe cta l os gl omrul os y l os
tbul os de mane ra dire cta. Por e je mpl o, ms de l a mitad de l os pacie nte s con
l a ne fropata de l l upus e rite matoso ge ne ral izado pre se ntan de psitos de in-
munocompl e jos e n l as me mbranas bsal e s de l tbul o, habitual me nte acom-
paados de una re accin infl amatoria mononucl e ar inte rsticial . A l go simil ar
ocurre e n muchos pacie nte s con gl ome rul one fritis asociadas con anticue rpos
antime mbrana basal del gl omrul o: l os mismos anticue rpos re accionan tam-
bin contra l as me mbranas bsal e s tubul are s. Casi sie mpre l a l e sin tubul oin-
te rsticial re pre se nta una conse cue ncia se cundaria de l a disfuncin gl ome rul ar.
La magnitud de l a fibrosis tubul ointe rsticial se re l aciona e stre chame nte con e l
grado de afe ccin re nal . Entre l os posibl e s me canismos por l os cual e s l a e nfe r-
me dad gl ome rul ar pue de causar l e sin tubul ointe rsticial cabe citar fil tracin
al gl omrul o de prote nas pl asmticas txicas para l as cl ul as e pite l ial e s, l a
activacin de l as cl ul as del e pite l io tubul ar por citocinas de rivadas del gl om-
rul o, l a re duccin de l a irrigacin pe ritubul ar (que causa isque mia tubul oin-
te rsticial e n l a dire ccin del fl ujo) y l a hipe ractividad de l os tbul os re stante s.
T R A S T O R N O S 0 I V E R S 0 S
R e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l . (Vase tambin cap. 2 8 3 . ) Cuando se al te ra el fun-
cionamie nto de l a unin ve sicoure te ral , l a orina pue de vol ve r a l os urte re s
por l a pre sin intrave sical e l e vada que se origina al orinar. Cl nicame nte sue l e
de te ctarse re fl ujo e n l as radiografas miccional y posmiccional obte nidas e n
e l curso de una pie l ografa intrave nosa, aunque para e stabl e ce r e l diagnstico
de finitivo se pre cisa una cistoure trografa. A ve ce s, una infe ccin de l a ve jiga
ascie nde por l as vas urinarias hasta l os rone s a travs de e sfnte re s ure te ro-
ve sical e s de fe ctuosos. A s, no de be e xtraar que e ntre l os pacie nte s con infe c-
cione s agudas o crnicas de l as vas urinarias se de scubra a me nudo re fl ujo.
Conforme se ace nta e l re fl ujo (e s de cir, se dil atan l os urte re s y l a pe l vis) sue l e
producirse una l e sin re nal progre siva, y aunque a ve ce s pe rsiste una infe c-
cin activa, se duda que sta contribuya a l a ne froe scl e rosis de l a ne fropata
por re fl ujo. A me nudo se de te ctan prote inuria notabl e y l e sione s gl ome rul are s
simil are s a l as de l a gl ome rul oe scl e rosis focal idioptica (cap. 2 7 7 ) junto con
l e sione s de l a e nfe rme dad tubul ointe rsticial crnica. La corre ccin quirrgica
de l re fl ujo sl o re sul ta ne ce saria e n l os grados ms grave s, dado que l a l e sin
re nal se re l aciona con l a magnitud de aqul . Por supue sto, si ya e xiste gl o-
me rul oe scl e rosis e xte nsa, l a re paracin urol gica no e st justificada.
N e f r i t i s p o r r a d i a c i n . Cuando se apl ica a ambos rganos una dosis de 2 3 Gy
(2 3 0 0 rads) o mayor de radiacin (rayos X) cabe e spe rar que ocurra una dis-
funcin re nal . En e l e xame n histopatol gico se obse rva hial inizacin de l os
gl omrul os y arte riol as, atrofia de l os tbul os y fibrosis inte rsticial e xte nsa. La
ne fritis por radiacin pue de se r aguda o crnica con insuficie ncia re nal , hipe r-
te nsin mode rada o mal igna, ane mia y prote inuria que que da de ntro de l os
l mite s ne frticos. Tras l a radiacin re nal unil ate ral , al gunas ve ce s se de te cta
hipe rte nsin mal igna sin insuficie ncia re nal que re mite con l a ne fre ctoma ho-
mol ate ral . La ne fritis por radiacin ha de sapare cido casi por compl e to, gracias
a que l os radiote rape utas conoce n cada vez me jor su patoge nia.
C O N S I D E R A C I O N E S G L O B A L E S
/ ^ f t k Las causas dive rsas de ne fritis tubul ointe rsticial crnica tie ne n una
HHH variacin ge ogrfica notabl e . En Bl gica y al gunas zonas de A sia se
^ ^ ^ ^ han notificado casos de ne fropata por productos ve ge tal e s chinos.
La ne fropata por anal gsicos se ha ide ntificado a nive l mundial , pe ro e s par-
ticul arme nte fre cue nte como causa de insuficie ncia re nal crnica e n Escocia,
Bl gica y A ustral ia. La ne fropata e ndmica de l os Bal cane s e s una e nfe rme -
dad tubul ointe rsticial crnica de e vol ucin l e nta y orige n de sconocido, cir-
cunscrita e xcl usivame nte a Bul garia, Se rbia, Croacia, Bosnia y Rumania. Las
dife re ncias e n l a fre cue ncia de ataque quiz re fl e jan l as variacione s ge ogrficas
a l a e xposicin a cie rtas ne frotoxinas, pe ro tambin pue de e xpl icarse por fac-
tore s ge nticos o crite rios dife re nte s para e l diagnstico.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
BA K E R RJ, P US E Y CD: The changing profil e of acute tubul ointe rstitial ne phri-
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S H A H SV e t al : Oxidants in chronic kidne y dise ase . J Am Soc Ne phrol 1 8 :1 6 ,
2 0 0 7
2 8 0
L e s i o n e s v a s c u l a r e s r e n a l e s
Kamal F. Badr, Barry M. Brenner
Los vasos re nal e s sue l e n daarse e n trastornos de orige n ate roe scl e rtico, hi-
pe rte nsivo, e mbl ico, infl amatorio y he matol gico. La afl ue ncia ade cuada de
sangre a l a re d capil ar gl ome rul ar e s de mxima importancia para l a fil tracin
e n e sta e structura y para e l e quil ibrio gl obal de sodio y agua. Por e ste motivo,
ade ms de ame nazar l a viabil idad del te jido re nal , l a l e sin de l os vasos re -
nal e s pue de me noscabar l a conse rvacin de l vol ume n de l l quido corporal y
su composicin. No hay que ol vidar l a natural e za pe cul iar de l os vasos finos
de los rione s, en e spe cial la pre se ncia de una gran red de capil are s (gl ome rul us)
de dicados a l a fil tracin re nal .
A T E R O E S C L E R O S I S
L e s i n d e l o s v a s o s r e n a l e s e n a t e r o e s c l e r o s i s v a s c u l a r g e n e r a l i z a d a ( A V O )
ATEROESCLEROSIS MACROVASCULAR. Al igual que e n otros l e chos vascul are s, se
pue de n formar pl acas e n l a arte ria re nal y sus ramas provocando ne fropata
isqumica e hipe rte nsin (vase ms ade l ante e n e ste captul o).
ATEROESCLEROSIS MICROVASCULAR. Nume rosas inve stigacione s e n me dicina
cardiovascul ar han ce ntrado su ate ncin e n l a importancia cl nica de e xcre -
cin urinaria de al bmina (urinary albumin excretion, UA E) como e l e me n-
to pode roso para pronosticar e n forma te mprana l a ate roe scl e rosis vascul ar
(atherosclerotic vascular disease, A VD) ge ne ral izada. Como se il ustra e n l a fi-
gura 2 8 0 - 1 , e l e ndote l io tanto sistmico como re nal e st suje to al e strs oxida-
tivo, l a infl amacin o l as l e sione s he modinmicas, pe ro e s posibl e de te ctar e n
l a microcircul acin re nal una re accin (e l e vacin de UA E) varios aos ante s
de que apare zca l a e nfe rme dad ge ne ral izada o cie rtos fe nme nos adve rsos e n
otros l e chos vascul are s. La corre l acin ntima e ntre UA E y e l rie sgo cardio-
vascul ar y l a me jora "corre spondie nte " que se obse rva con l a farmacote rapia,
e n ambas, re fue rza e l conce pto re cie nte de l a circul acin re nal , como e l sitio
de de te ccin te mprana de l e sin ate roe scl e rtica de l e ndote l io y un marcador
inte grado de rie sgo cardiovascul ar.
de RA S l a tasa de fil tracin gl ome rul ar (glomerularfiltration rate, GFR) fue
me nor de 6 0 ml /min, e n tanto que 8 5 % tuvie ron ne fropata crnica e n e ta-
pas 3 a 5 . La fil tracin gl ome rul ar e n tal e s l mite s e s un e l e me nto inde pe n-
die nte de gran fue rza que aume nta e l rie sgo cardiovascul ar. Por l o tanto,
l os individuos con ate roe scl e rosis re novascul ar (atherosclerotic renovascular
disease, A RVD) tie ne n ms probabil idade s de sufrir un accide nte vascul ar
ce re bral , insuficie ncia cardiaca o infarto de l miocardio que de pade ce r ne -
fropata te rminal .
DIAGNOSTICO. La e val uacin diagnstica de la e ste nosis apre tada de l a arte -
ria re nal comie nza con tcnicas incrue ntas. Uno de l os prime ros mtodos de
de te ccin e s l a e cografa Doppl e r, que aporta informacin sobre l a ve l ocidad
de l a corrie nte sangune a y l as ondas de pre sin de l as arte rias re nal e s; si
arroja re sul tados positivos sue l e se r til (e n e l me jor de l os casos su se nsibi-
l idad e s de 7 0 %). Sin e mbargo, al gunas de sus l imitacione s son que de pe nde
e xce sivame nte de l ope rador, que e n l os pacie nte s obe sos pre se nta dificul tade s
tcnicas y e s poco se nsibl e e n pre se ncia de arte rias re nal e s ml tipl e s, e ste -
nosis distal e s y ocl usin total . El ndice de re siste ncia intrarre nal (resistance
index, RI) aporta informacin til sobre l a e xte nsin de l a e nfe rme dad pa-
re nquimatosa y, por l o tanto, sobre e l pronstico de re cupe racin funcional
de spus de l a re vascul arizacin. El he cho de que e l rion contral ate ral no
mue stre hipe rtrofia compe nsadora de be pl ante ar l a sospe cha de e ste nosis bi-
l ate ral o ne fropata pare nquimatosa sobre pue sta, a me nudo de tipo hipe rte n-
sivo o diabtico. Los inhibidore s de l a e nzima conve rtidora de angiote nsina
(angiotensin-converting enzyme, A CE) ace ntan e l de te rioro de l fl ujo re nal
y l a fil tracin gl ome rul ar a causa de l a e ste nosis pronunciada de l a arte ria
re nal , de mane ra que e l uso de e stos frmacos durante l a re nografa con ci-
do pe nttico marcado con
" T e (
D T P A
)
o me rtiatida marcada con
9 9 m
Tc
(MA G
3
) me jora l a pre cisin diagnstica y tie ne un mayor val or pre dictivo.
La angiografa por re sonancia magntica (magnetic resonance angiography,
MRA ) tridime nsional con gadol inio ha sustituido a otros mtodos pue sto
que e s ms se nsibl e (>9 0 %) y e spe cfico (9 5 %) para e l diagnstico de RA S.
El mtodo diagnstico ms de finitivo e s l a arte riografa con me dio de con-
traste . Las tcnicas de sustraccin digital e ndoarte rial re duce n al mnimo l as
e xige ncias re spe cto al me dio de contraste y as e l iminan e l rie sgo de producir
e fe ctos ne frotxicos.
A t e r o e s c l e r o s i s r e n o v a s c u l a r ( A R V D ) ( e s t e n o -
s i s d e l a a r t e r i a r e n a l y n e f r o p a t a i s q u m i -
c a ) . Se cal cul a que , e n prome dio, 5 %de l os
casos de hipe rte nsin son producto de e ste -
nosis de l a arte ria re nal (renal artery stenosis,
RA S). En e studios de tipo pobl acional se ide n-
tific e ste nosis pronunciada (>6 0 % del cal ibre
de l vaso) e n 9 . 1 %de l os varone s y 5 . 5 %de l as
muje re s mayore s de 6 5 aos. Sin e mbargo, l a
fre cue ncia e s mucho mayor e n l os suje tos e stu-
diados e n busca de una vascul opata coronaria
(1 9 %) o pe rifrica (3 5 a 5 0 %). La ne cropsia de
suje tos que fal l e cie ron por un accide nte vascu-
l ar ce re bral indica que e n 1 0 %de l os pacie nte s
e studiados al me nos una arte ria re nal mostr
una e ste nosis mayor de 7 5 % de su cal ibre . La
causa ms fre cue nte e n l os adul tos y ancianos
e s una pl aca ate romatosa e n e l punto de orige n
de l a arte ria re nal . En l a mitad de l os casos e l
trastorno abarc a ambos rione s. En ms de l a
mitad de l os casos l as pl acas e stabl e cidas avan-
zan e n un l apso de cinco aos (1 5 % hasta l a
ocl usin total ). En 2 0 %de l os rione s daados
se obse rva hipotrofia. En muje re s de me nor
e dad (1 5 a 5 0 aos), l a e ste nosis e stuvo suje ta
a otras anormal idade s e structural e s intrnse cas
de l a pare d arte rial provocadas por displasia fi-
bromuscular.
A de ms de e stimul ar l a l ibe racin de re ni-
na, l a e nfe rme dad re novascul ar se acompaa
de una mayor actividad ne rviosa simptica
acompaada de hipe re mia, hipote nsin noc-
turna, ine stabil idad de l siste ma autnomo y
oscil acione s rpidas de l a pre sin arte rial . En
muchos de l os pacie nte s e studiados e n busca
F I G U R A 2 8 0 - 1 . A s p e c t o s f i s i o p a t o l g i c o s c o m p a r a t i v o s y c o n s e c u e n c i a s c l n i c a s d e l a l e s i n d e c l u l a s
e n d o t e l i a l e s v i n c u l a d a c o n a t e r o e s c l e r o s i s , e n l a s c i r c u l a c i o n e s g e n e r a l i z a d a y r e n a l . A diferencia del le-
cho endotelial generalizado en el cual no se detecta la lesin ateroesclertica temprana, el gran volumen de lqui-
do filtrado por el endotelio glomerular (140 a 180 L/da) amplifica extraordinariamente la consecuencia funcional
(incremento de la filtracin de albmina) de la lesin endotelial temprana (y de podocitos) en el glomrulo. En
consecuencia, la aparicin de microalbuminuria "revela" la lesin endotelial generalizada que posiblemente surja
de manera simultnea en otros lechos vasculares y evolucione de manera asintomtica hasta llegar a la enferme-
dad manifiesta varios aos despus. CV, cardiovascular; ACS, sndrome coronario agudo (acute coronary syndrome);
MI, infarto del miocardio (myocardial infarction);J\A, ataque isqumico transitorio (transient ischemic attack); HTN,
hipertensin; GFR, tasa de filtracin glomerular; UAE, excrecin de albmina por orina.
0 ES TEN OS I S D E A RT E RI A REN AL
U n a v e z q u e se r e g u l a l a p r e s i n ar t er i al y se c o n s e r v a l a f u n c i n r e n a l , l a me j o r
e s t r a t e g i a par a t rat ar l a RAS es l a act i t ud e x p e c t a n t e y l a v i g i l a n c i a c u i d a d o s a . Este
m t o d o s e j ust i f i ca por las c o n s e c u e n c i a s d e v a s t a d o r a s q u e t i e n e n las c o mp l i c a c i o n e s
a t e r o e mb l i c a s de l a r e v a s c u l a r i z a c i n p e r c u t n e a , q u e i n c l u y e n l a p r d i d a de l a f u n -
c i n r e n a l .
A pesar d e l e n t u s i a s mo por l os m t o d o s de r e v a s c u l a r i z a c i n en los casos de RAS
a p r e t a d a y q u e s u r gi e n t r e 1990 y 1999, en los l t i mo s aos las e s t r a t e gi a s t e r a p u t i -
cas han c a mb i a d o y se i nc l i nan hac i a p r o c e d i mi e n t o s m s c o n s e r v a d o r e s . Las ac c i ones
m d i c a s s i r v e n par a r egul ar l a p r e s i n a r t e r i a l y c o n s e r v a r l a f i l t r aci n g l o me r u l a r y
c o m p r e n d e n l a a d mi n i s t r a c i n m n i ma de t r es f r ma c o s . En mu c h o s p a c i e n t e s s e n e -
c es i t an a n t a g o n i s t a s de l a a n g i o t e n s i n a ( i n h i b i d o r e s de l a ACE o b l o q u e a d o r e s de los
r e c e p t o r e s de a n g i o t e n s i n a ) y di ur t i c os . C u a n d o se al c anza l a m e t a en c u a n t o a l a
p r e s i n a r t e r i a l , los r e s u l t a d o s cl ni cos y l a s u p e r v i v e n c i a son s i mi l a r e s a los q u e se
l o g r a n c on las t er api as m d i c a s y l a r e v a s c u l a r i z a c i n . Las t cni cas de r e v a s c u l a r i z a c i n
( a n g i o p l a s t i a con c ol oc ac i n de una e n d o p r t e s i s ) me j o r a n las pos i bi l i dades de al canzar
d e t e r mi n a d a p r e s i n a r t e r i a l , p e r o sl o s e c o n t e mp l a n c o mo posi bi l i dad una v e z q u e
f r acasar on las ac c i ones m d i c a s p t i ma s al no al canzar l a cifra d e s i g n a d a o al p r o v o c a r
una e l e v a c i n m a y o r d e 3 0% e n l a c r eat i ni na s r i c a . N o e s posi bl e e s p e r a r q u e s e r e -
g u l e l a p r e s i n a r t e r i a l ni se c o n s e r v e l a f u n c i n r enal d e s p u s de l a r e v a s c u l a r i z a c i n si
el ndi ce de r e s i s t e n c i a r enal es m a y o r de 80%. En m a n o s e x p e r t a s , las c o mp l i c a c i o n e s
de l a a n gi o p l a s t i a o l a c ol oc ac i n de e n d o p r t e s i s s o n a c e p t a bl e s . Est udi os cl ni cos
s u g i e r e n q u e l a r e v a s c u l a r i z a c i n p e r c u t n e a i mp i d e el d e t e r i o r o adi ci onal e i ncl uso
me j o r a l a f u n c i n r e n a l en s u j e t o s e s c o g i d o s . A pesar de los p r o g r e s o s t cni cos en l a
r e v a s c u l a r i z a c i n r enal p e r c u t n e a , no s e c u e n t a t o d a v a con una t cni ca p t i ma . Los
d i s p o s i t i v o s para p r o t e g e r c ont r a m b o l o s p u e d e n ser t i l es. El c u a d r o 280-1 i n c l u y e
las i ndi c ac i ones a c t u a l e s para l a r e v a s c u l a r i z a c i n en i n d i v i d u o s c on RAS . Por su i n o -
c u i d a d , cost o y ef i caci a a l ar go pl az o, en l a a c t u a l i d a d m u y pocas v e c e s est i ndi cada
l a r e p a r a c i n q u i r r g i c a .
El ndi ce de x i t o u t i l i z a n d o l a a n gi o p l a s t i a t r a n s l u mi n a l p e r c u t n e a c o n v e n c i o n a l en
s u j e t o s j v e n e s con di spl asi a f i br o mu s c u l a r es cur aci n en 50% y me j o r a de l a p r e s i n
ar t er i al en ot r o 3 0 por c i ent o.
A t e r o e m b o l i a d e l a s a r t e r i a s r e n a l e s . La ate roe mbol ia re nal forma parte de
un sndrome ge ne ral izado caracte rizado por e mbol ias de cristal e s de col e ste -
rol . La l e sin re nal e s re sul tado de l a e mbol izacin de e stos cristal e s de sde l as
pl acas ate roe scl e rticas situadas e n l as grande s arte rias como l a aorta hasta
arte rias ms pe que as de l rbol re nal . La ate roe mbol ia re nal e s una causa cada
ve z ms fre cue nte de insuficie ncia re nal e n l os ancianos que se diagnostica
muy poco. En l as ne cropsias se han ide ntificado mbol os de col e ste rol e n 2 . 4
a 4 %de l as mue stras de te jido re nal , pe ro l a fre cue ncia del trastorno aume nta
notabl e me nte e n ancianos, e n particul ar e n l os que han sido some tidos a ar-
te riografa o ciruga abdominal . A l gunos de l os principal e s factore s pre dispo-
ne nte s e n 8 5 % de l os casos son se xo mascul ino, e dad avanzada, hipe rte nsin
y diabe te s me l l itus.
Los pacie nte s con sndrome de e mbol ias por col e ste rol sue l e n te ne r tam-
bin ante ce de nte s de cardiopata isqumica, insuficie ncia cardiaca conge stiva
o insuficie ncia re nal . Existe una re l acin significativa e ntre l a e ste nosis de l a
arte ria re nal y l a ate roe mbol ia re nal . A proximadame nte e n l a mitad de l os
casos e s posibl e ide ntificar suce sos de se ncade nante s como cirugas vascul are s,
arte riografa, angiopl astia, anticoagul acin con he parina y tratamie nto trom-
bol tico. Los proce dimie ntos arte riogrficos constituye n l a causa ms fre cue n-
te de e mbol ias por col e ste rol .
I I N D I C A C I O N E S Y R E Q U I S I T O S P R E V I O S
I P A R A L A R E V A S C U L A R I Z A C I N E N C A S O
I D E E S T E N O S I S D E A R T E R I A R E N A L
I n d i c a c i o n e s
Falta de control de presin arterial a pesar de la terapia mxima
Incremento progresivo en el nivel de creatinina (despus de descartar otras
causas)
Intolerancia a inhibidores de la ACE-I, ARB (ms de 30% de incremento en el
nivel de creatinina o hiperpotasiemia grave)
Edema pulmonar recurrente, CHF o sobrecarga volumtrica
R e q u i s i t o s p r e v i o s
Operador experto
Contar con los dos rones
Rl <0.80 en los rones "destinatarios"
N ot a: A CE- I , inhibidore s d e l a e nzi ma conve rtidora de angiote nsina; A RB, bl oque adore s
d e l re ce pt or d e angi ot e nsi na (angiotensin receptor blockers); C H F , insuficie ncia cardiaca
conge st i va [congestive heart failure); Rl , ndice re nal [renal ndex).
Las manife stacione s cl nicas sue l e n apare ce r de uno a 1 4 das de spus de l
suce so de se ncade nante , pe ro su inicio pue de se r ms insidioso. En me nos de
l a mitad de l os pacie nte s apare ce n manife stacione s ge ne ral izadas como fie bre ,
mial gias, ce fal e a y prdida de pe so. Se acompaan de signos cutne os como
livedo reticularis, de dos de l os pie s "purpre os" y gangre na e n 5 0 a 9 0 %de l os
pacie nte s; stos son l os datos e xtrarre nal e s ms fre cue nte s. Otros de stinos de
l os mbol os de col e ste rol son re tina, siste ma muscul oe sque l tico, siste ma ne r-
vioso ce ntral e inte stino. En l a mitad de l os casos e xiste hipe rte nsin ace l e rada
o l bil . Se han de scrito casos de hipe rte nsin mal igna.
La insuficie ncia re nal sue l e se r subaguda y avanza de mane ra e scal onada
durante varias se manas. Sin e mbargo, pue de se r subaguda y ol igrica. A proxi-
madame nte e n 4 0 %de l os pacie nte s apare ce n signos y sntomas urmicos que
re quie re n de dil isis y sl o l a mitad re cupe ra l a funcin re nal l o suficie nte
como para inte rrumpir l a dil isis de spus de un ao. Es raro e l infarto re nal
se cundario a e mbol ias con col e ste rol . Se han publ icado casos de e mbol ias de
col e ste rol e n l os al oinje rtos re nal e s y e ste trastorno pue de originarse e n e l do-
nador o e n e l re ce ptor.
RESULTADOS DE LOS ANLISIS. A de ms de e l e vacin de l nitrge no de ure a san-
gune a (blood urea nitrogen, BUN) y cre atinina, l os datos de l aboratorio com-
pre nde n e osinofil ia (6 0 a 8 0 %), e osinofil uria, l e ucocitosis, ace l e racin de l a ve -
l ocidad de se dime ntacin gl obul ar, as como ane mia e hipocompl e me nte mia.
El diagnstico de e mbol ia re nal ate roe scl e rtica e s difcil e n una pe rsona
ante s de morir. Es til de mostrar mbol os de col e ste rol e n l a re tina, pe ro e l
diagnstico se corrobora sl o por biopsia re nal . El e studio histopatol gico de
l os vasos ocl uidos mue stra he ndiduras biconve xas con forma de agujas que re -
pre se ntan l os sitios donde se de positan l os cristal e s de col e ste rol . Los propios
cristal e s sue l e n se r e l iminados por l os sol ve nte s usual e s para fijar te jidos y se
ide ntifican e n corte s por conge l amie nto de te jido fre sco e n l a forma de cris-
tal e s birre fringe nte s con l a luz pol arizada; tambin se obse rvan e n e l mscul o
e striado o l a pie l asintomticos. La ne fropata ate roe mbl ica conl l e va un ndi-
ce de mortal idad de 6 4 a 8 1 por cie nto.
0 N EFROPAT A ATEROEMB L I C A
N o e x i s t e un t r a t a mi e n t o ef i caz c ont r a l a n e f r o p a t a a t e r o e mb l i c a . En a l g u n o s p a -
c i e n t e s es t i l i n t e r r u mp i r l os a n t i c o a g u l a n t e s . En o t r o s me j o r a l a f u n c i n r enal i ncl uso
d e s p u s d e u n l apso p r o l o n g a d o d e i nsuf i ci enci a r e n a l . Los r e s u l t a d o s t a mb i n me j o r a n
con frmacos que r educen el col est erol sangu neo. La est rat egi a teraputica i nt ensi va con
medi das de a p o y o adapt adas a cada p a c i e n t e t i e n e r e s u l t a d o s cl ni cos f a v o r a b l e s . En
n u me r o s a s p u bl i c a c i o n e s s e ha e n c o n t r a d o un e f e c t o p o s i t i v o de l a c or t i c ot er api a, p e r o
n o e x i s t e n e s t u d i o s c o mp a r a t i v o s a e s t e r e s p e c t o .
T r o m b o e m b o l i a r e n o v a s c u l a r . La trombosis de l as arte rias re nal e s o sus
ramas constituye una causa importante de de te rioro de l a funcin re nal , e s-
pe cial me nte e n e l anciano. El diagnstico e s difcil , por l o que e s importante
l a sospe cha cl nica. La trombosis pue de apare ce r como conse cue ncia de anor-
mal idade s intrnse cas e n l os vasos re nal e s (postraumticas, ate roe scl e rticas
o infl amatorias), o como re sul tado de l a accin de mbol os que provinie ron
de vasos distante s, a me nudo mbol os de grasa, mbol os que nacie ron de l a
mitad izquie rda de l corazn (trombos mural e s de spus de infarto de l miocar-
dio, e ndocarditis bacte riana o ve ge tacione s aspticas) o mbol os "paradjicos"
que provinie ron de l a mitad de re cha de l a circul acin por l a pe rsiste ncia de l
aguje ro oval o de un de fe cto de l tabique inte rauricul ar. Los mbol os re nal e s
son bil ate ral e s e n 1 5 a 3 0 %de l os casos.
El cuadro cl nico inicial e s variabl e y de pe nde de l a e vol ucin cronol gica y
l a magnitud del probl e ma ocl usivo. La trombosis y e l infarto agudo como l os
que apare ce n de spus de una e mbol ia provocan dol or de costado re pe ntino,
fie bre , he maturia, l e ucocitosis, nuse a y vmito. En caso de infarto l as e nzi-
mas re nal e s se e l e van, e spe cial me nte l a aminotransfe rasa de aspartato (aspar-
tate aminotransferase, A ST), l a de shidroge nasa l ctica (lactate dehydrogenase,
LDH) y l a fosfatasa al cal ina, que se e l e van y de scie nde n e n e se orde n. De spus
de l infarto tambin se e l e va l a conce ntracin urinaria de LDH y fosfatasa al -
cal ina.
La funcin re nal se de te riora rpidame nte provocando trombosis de ambos
rganos, que cul mina e n insuficie ncia aguda ol igrica. La ocl usin gradual
(de orige n ate roe scl e rtico) de una sol a arte ria re nal pue de pasar inadve rtida.
Entre l os dos e xtre mos l os cuadros inicial e s son muy variabl e s.
De spus de l infarto re nal casi sie mpre apare ce hipe rte nsin y e s conse cue n-
cia de l a l ibe racin de re nina e n l a zona que rode a a l a ne crosis. Sue l e se r
transitoria pe ro pe rsiste nte . El diagnstico se confirma re al izando una arte -
riografa re nal .
0 T R O M B O S I S A G U D A D E LA A RT E RI A REN AL
Las o p c i o n e s par a t r at ar l a t r o mb o s i s aguda de a r t e r i a r enal s o n c i r u g a , a n t i c o a g u l a n -
t es, a c t i v a d o r d e p l a s m i n g e n o h st i co i n t r a r r e n a l , t r o mb e c t o m a r eol t i ca p e r c u t n e a ,
me d i d a s c o n s e r v a d o r a s y de s o s t n y r e g u l a c i n de l a h i p e r t e n s i n . El t r a t a mi e n t o
e l e g i d o d e p e n d e b s i c a me n t e d e : 1) e l e s t a d o del e n f e r m o , e n par t i cul ar s u capaci dad
para s o b r e l l e v a r una ci r ug a g r a n d e y 2) l a ma g n i t u d de l a o c l u s i n r e n o v a s c u l a r y
e l v o l u m e n d e l a ma s a r enal e n p e l i g r o d e i n f a r t a r s e . En t r mi n o s g e n e r a l e s , e n l a
e n f e r m e d a d d e u n s o l o r i o n c o n v i e n e n las me d i d a s d e a p o y o y e l us o d e a n t i c o a g u -
l ant es. En l a t r o mb o s i s bi l at er al aguda, los t r a t a mi e n t o s t a n t o m d i c o s c o mo q u i r r g i c o s
g e n e r a n r e s u l t a d o s s i mi l a r e s . En p r o m e d i o , 25% d e los e n f e r m o s f a l l e c e n d u r a n t e e l
e p i s o d i o a g u d o , por l o g e n e r a l por c o mp l i c a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s .
L E S I N D E LOS V A S O S R E N A L E S E N L A H I P E R T E N S I N
La hipe rte nsin, ya se a "e se ncial " o de causa conocida, origina l e sione s intrn-
se cas e n l as arte riol as re nal e s (arte riol oe scl e rosis hial ina) y al final prdida de
l a funcin (ne froe scl e rosis).
H i p e r t e n s i n " e s e n c i a l " ( n e f r o e s c l e r o s i s a r t e r i o l a r ) . La ne froe scl e rosis
arte riol ar se obse rva e n pacie nte s con hipe rte nsin prol ongada (pre sin arte -
rial supe rior a 1 5 0 /9 0 mmHg), pe ro que no ha avanzado a una forma mal igna
(de scrita ms ade l ante e n e ste captul o). En e ste grupo de pacie nte s (casi sie m-
pre ancianos) l a hipe rte nsin se de scubre durante una e xpl oracin fsica de
rutina o por l a pre se ncia de sntomas ine spe cificos (como ce fal e a, de bil idad,
pal pitacione s).
La image n histopatol gica caracte rstica se ubica e n l as arte rias afe re nte s,
que e xhibe n e ngrosamie nto de sus pare de s por e l de psito de mate rial e osi-
nfil o homogne o (arte riol oe scl e rosis hial ina). El cal ibre inte rior del vaso dis-
minuye y como conse cue ncia apare ce una l e sin isqumica de l gl omrul o y
l os tbul os.
En l a e xpl oracin fsica se ide ntifican cambios e n l os vasos re tianos (e ste -
nosis arte riol ar, he morragias e n "l l ama" o ambos signos), hipe rtrofia cardiaca
y signos de insuficie ncia cardiaca conge stiva. La ne uropata se manifie sta por
una e l e vacin l e ve o mode rada de l a cre atinina srica, microal buminuria o
prote inuria.
H i p e r t e n s i n " m a l i g n a " . Los pacie nte s con hipe rte nsin be nigna de l arga
duracin o aque l l os que ignoraban su hipe rte nsin manifie stan e n ocasione s
hipe rte nsin mal igna, que se caracte riza por e l e vacin re pe ntina (ace l e rada)
de l a pre sin arte rial (l a diastl ica sue l e sobre pasar l os 1 3 0 mmHg) acompa-
ada de papil e de ma, manife stacione s de l siste ma ne rvioso ce ntral , de scom-
pe nsacin cardiaca y de te rioro agudo y progre sivo de l a funcin re nal . La
ause ncia de papil e de ma no de scarta e l diagnstico e n un pacie nte con pre sin
arte rial muy e l e vada y funcin re nal e n rpido de sce nso. Los rione s pare ce n
e star picados por pul gas de bido a l as he morragias de l os capil are s supe rficia-
l e s. De sde e l punto de vista histol gico se obse rvan dos l e sione s vascul are s
de finidas. La prime ra se ubica e n l as arte riol as y se caracte riza por ne crosis
fibrinoide , e s de cir, a infil tracin de l as pare de s arte riol are s por mate rial e osi-
nfil o y fibrina. Se acompaa de e ngrosamie nto de l as pare de s de l os vasos
y, ocasional me nte , de un infil trado infl amatorio (arte riol itis ne crosante ). La
se gunda l e sin, ubicada e n l as arte rias inte rl obul il l are s, e s una prol ife racin
hipe rpl sica concntrica de l os e l e me ntos ce l ul are s de l a pare d vascul ar con
de psito de col ge no para formar una arte riol itis hipe rpl sica (l e sin e n pie l
de ce bol l a). A l gunas ve ce s l a ne crosis fibrinoide se e xtie nde hasta l os gl ome -
rul us, que tambin sufre n cambios prol ife rativos o ne crosis total . Gran parte
de l os cambios gl ome rul are s y tubul are s son se cundarios a l a isque mia y e l
infarto.
La se cue ncia de aconte cimie ntos que provoca hipe rte nsin mal igna se
conoce poco. Dos al te racione s fisiopatol gicas pare ce n e se ncial e s para su
inicio, su pe rpe tuacin o ambas: 1 ) aume nto de l a pe rme abil idad de l as pa-
re de s vascul are s a l a invasin por compone nte s de l pl asma, particul arme nte
fibrina, que activa l os me canismos de l a coagul acin originando una ane mia
he mol tica microangioptica y pe rpe tuando de e se modo l a l e sin vascul ar y
2 ) activacin de l siste ma re nina- angiote nsina- al doste rona e n al gn punto de
l a e nfe rme dad, l o que contribuye a ace l e rar y mante ne r l a hipe rte nsin y, a su
ve z, l a l e sin vascul ar.
La hipe rte nsin mal igna e s ms probabl e e n un individuo pre viame nte
hipe rte nso, por l o ge ne ral e n e l te rce r o cuarto de ce nio de l a vida. Es ms
fre cue nte e n varone s, particul arme nte e ntre l os de raza ne gra. Los sntomas
sue l e n se r ne urol gicos (mare o, ce fal e a, visin borrosa, al te racin del e stado
de concie ncia y convul sione s circunscritas o ge ne ral izadas). A continuacin
apare ce n de scompe nsacin cardiaca e insuficie ncia re nal . Las anomal as re -
nal e s consiste n e n e l e vacin rpida de l a cre atinina srica, he maturia (a ve ce s
macroscpica), prote inuria y cil indros de e ritrocitos y l e ucocitos e n e l se di-
me nto. A l gunas ve ce s se acompaa de sndrome ne frtico. La e l e vacin de
l a al doste rona pl asmtica causa al cal osis me tabl ica hipopotasimica e n l as
prime ras fase s. Final me nte , l a acidosis urmica y l a hipe rpotasie mia e nmas-
caran e stos datos. A me nudo se obse rvan ndice s he matol gicos de ane mia
he mol tica microangioptica (e s de cir, e squistocitos).
0 HI PERTEN S I N
El o b j e t i v o pr i nci pal del t r a t a mi e n t o es r egul ar l a p r e s i n a r t e r i a l . Los f act or es ms
i mp o r t a n t e s par a d e t e n e r e l a v a n c e d e l a n e f r o e s c l e r o s i s b e n i g n a s o n e l m o m e n t o e n
q u e s e i ni ci a el t r a t a mi e n t o , s u ef i caci a y el c u m p l i m i e n t o d e l m i s m o por par t e d e l
p a c i e n t e . En a u s e n c i a de t r a t a mi e n t o l a m a y o r a de e s t o s p a c i e n t e s s u c u mb e a las
c o mp l i c a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s de l a h i p e r t e n s i n . Por el c ont r ar i o, l a h i p e r t e n s i n ma l i g -
na es una u r g e n c i a m d i c a : su c ur s o nat ur al t i e n e un ndi ce de mo r t a l i d a d de 80 a 90%
un a o d e s p u s de su i ni ci o, casi s i e mp r e por l a u r e mi a . Es n e c e s a r i o i nst aur ar me d i d a s
de a p o y o para d e t e n e r las c o mp l i c a c i o n e s n e u r o l g i c a s , cardi acas y de o t r o t i po de
l a i nsuf i ci enci a r enal a g u d a , p e r o l a c l a v e d e l t r a t a mi e n t o es l a r e d u c c i n dr st i ca y
e n r g i c a de l a p r e s i n a r t e r i a l ; si t i e n e x i t o se c o r r i g e n t odas las c o mp l i c a c i o n e s en l a
ma y o r a de los p a c i e n t e s . En l a a c t u a l i d a d , l a s u p e r v i v e n c i a a ci nco aos es de 50% y
e n a l g u n o s p a c i e n t e s s e o b s e r v a n dat os q u e i ndi c an r e s o l u c i n par ci al d e las l e s i o n e s
v a s c u l a r e s y n o r ma l i z a c i n de l a f u n c i n r e n a l .
L E S I N V A S C U L A R R E N A L E N E N F E R M E D A D E S G E N E R A L I Z A D A S
S n d r o m e u r m i c o h e m o l i t i c o ( H U S ) y p r p u r a t r o m b o c i t o p n i c a t r o m b t i c a
( T T P ) . (Vase tambin cap. 1 0 9 . ) El sndrome urmico he mol itico {hemolytic
uremic syndrome, HUS) y l a prpura trombocitopnica trombtica (thrombo-
tic thrombocytopenic purpura, TTP) son coagul opatas de consumo caracte ri-
zadas por ane mia he mol tica microangioptica y trombocitope nia; tie ne n pre -
dil e ccin particul ar por e l rion y e l siste ma ne rvioso ce ntral . A ntiguame nte
l a supe rposicin de manife stacione s cl nicas provoc que l os inve stigadore s
conside raran a ambos sndrome s como un gran e spe ctro de una sol a e nfe rme -
dad. Sin e mbargo, prue bas re cie nte s indican cl arame nte que sus fisiopatol o-
gas tie ne n base s mol e cul are s dife re nte s.
DAO RENAL. En l a mayora de l os pacie nte s con HUS/ TTP e xiste n signos
de dao re nal . Los datos ms constante s son he maturia microscpica (7 8 %)
y prote inuria subne frtica (7 5 %). A l gunos de l os factore s que aume ntan e l
rie sgo de pade ce r se cue l as re nal e s e n nios son: se xo mascul ino, hipe rte n-
sin, anuria prol ongada y he mogl obina me nor de 1 0 g/L e n e l comie nzo.
Rara ve z se acompaa de he maturia macroscpica. Ms de 9 0 % de l os in-
dividuos con HUS pade ce n insuficie ncia re nal pronunciada y de e se grupo
3 3 % e s anrico. La duracin prome dio de l a insuficie ncia re nal e s de dos
se manas. En me nos de 1 0 %de l os casos de TTP cl sica e xiste insuficie ncia
re nal aguda y grave o anuria. El grado de e l e vacin de l BUN al principio
constituye un indicador de l pronstico e n suje tos con HUS/prpura trom-
bocitopnica trombtica.
CUADRO HISTOPATOLGICO. La l e sin caracte rstica e n e l HUS/ TTP e s l a mi-
croangiopata trombtica. En l as arte riol as y capil are s re nal e s se ide ntifican
microtrombos. En l a TTP, l os microtrombos e stn formados principal me nte
por agre gados pl aque tarios y por una capa fina de fibrina que capta inte nsa-
me nte e l col orante para e l factor de von Wil l e brand (von Willebrand factor,
vWF) como e l que participa, se gn al gunos autore s, e n su patoge nia. Por e l
contrario, l os microtrombos e n e l HUS contie ne n principal me nte fibrina.
Tambin contribuye n a l a obstruccin vascul ar l os de psitos hial inos sube n-
dote l ial e s y l a turge ncia de l as cl ul as e ndote l ial e s. Las l e sione s gl ome rul are s
son isqumicas. Las pare de s de l os capil are s de l gl omrul o se contrae n y al gu-
nas ve ce s se acompaan de atrofia de l ovil l o gl ome rul ar y e ngrosamie nto de
l a cpsul a de Bowman. Otras ve ce s apare ce ne crosis cortical o tubul ar aguda.
Los e studios por inmunofl uore sce ncia invariabl e me nte mue stran fibringe no
e n l as pare de s de l os capil are s gl ome rul are s y e n trombos arte rial e s. En l as
pare de s de l os vasos y gl omrul os se obse rvan e n ocasione s de psitos granul o-
sos de C3 e IgM. Los e studios con microscopio e l e ctrnico e xhibe n turge ncia
de l as cl ul as e ndote l ial e s de l gl omrul o y se paracin de l a me mbrana basal
gl ome rul ar.
CAUSAS DE HUS. Se han de scrito dos tipos de HUS: 1 ) HUS acompaado de
diarre a (D + HUS), que e s l a varie dad ms fre cue nte e n nios y se vincul a con
l a infe ccin por Escherichia coli productor de toxina Shiga (a me nudo 0 1 5 7 :
H7 ). Esta varie dad tie ne un pronstico e xce l e nte . Casi todos l os casos apare -
ce n durante e l ve rano y otoo. 2 ) Por e l contrario, e l HUS no vincul ado con l a
toxina de Shiga (D - HUS) pre domina e n adul tos pe ro pue de atacar a pe rsonas
de cual quie r e dad. A pare ce e n su forma e spordica o famil iar, no e s infe ccioso
y sue l e se r de se ncade nado por frmacos o un e mbarazo. Varios e studios han
de mostrado cie rta pre disposicin ge ntica del HUS atpico e n e l que inte rvie -
ne n dos prote nas re gul adoras de l a va al te rnativa de l compl e me nto: factor H
(FH) y prote na de l cofactor de me mbrana ([tnembrane cofactorprotein, MCP]
o CD4 6 ).
TTP. A DA MTS 1 3 e s mie mbro de una famil ia re cin ide ntificada de A DA MTS
de me tal oprote inasas de cinc (de sinte grina con motivos de trombospondina de
tipo 1 ) que de sdobl a l os compl e jos de l vWF e impide l a inte raccin e ntre
pl aque tas y vWF. En l os pacie nte s con TTP se ha de scrito deficiencia grave
de ADAMTS 13. Se han ide ntificado dos formas: 1 ) e n l a TTP e spordica l a
de ficie ncia al pare ce r e s l a supresin autoinmunitaria de A DA MTS 1 3 por l os
anticue rpos IgG circul ante s contra l a prote na. 2 ) El sndrome de Schul man-
Upshaw (de ficie ncia he re ditaria) se caracte riza por trombocitope nia y he mo-
l isis microangioptica poco de spus del nacimie nto, que re acciona a l a ve no-
cl isis con pl asma. Muchos pacie nte s ne ce sitan e ste tipo de mtodo cada dos a
cuatro se manas. Las re cidivas sue l e n se r de se ncade nadas por fie bre , infe ccin,
e mbarazo o cirugas.
En l os pacie nte s que re cibe n quimiote rapia, principal me nte mitomicina
C (dosis acumul ativa >2 0 a 3 0 mg/ m
2
), se ha ide ntificado HUS/ TTP farma-
coinducidos. Por l o ge ne ral e l comie nzo de l a ane mia he mol tica y l a insu-
ficie ncia re nal e s re pe ntino y e l ndice de mortal idad e s e l e vado a pe sar de
l as me didas de sostn. En al gunos casos se han obte nido bue nos re sul tados
con pl asmafre sis, gl ucocorticoide s, inmunosupre sore s e inmunoadsorcin
de prote na A e stafil occica. Tambin se han vincul ado l a ticl opidina y e l
cl opidogre l . De spus de l traspl ante de mdul a se a se ha obse rvado TTP
por cicl osporina, pe ro e s ms fre cue nte e n individuos que re cibe n rone s
u otros rganos sl idos. En quie ne s re cibe n al oinje rtos de rion se obse rva
HUS por cicl osporina e n l a prime ra se mana de spus de l inje rto, dado que
l os e fe ctos adve rsos de l os me dicame ntos de pe nde n de l a dosis. La insufi-
cie ncia re nal de sapare ce cuando se inte rrumpe l a cicl osporina o se re duce
l a dosis.
El HUS/ TTP apare ce e n ocasione s de spus de un traspl ante de mdul a
se a, inde pe ndie nte me nte de l a radiote rapia o administracin pre via de ci-
cl osporina. La TTP sue l e vincul arse con e l e mbarazo. En prome dio, de 1 0 a
2 5 %de l os pacie nte s con TTP son muje re s ce rca del trmino de su ge stacin
o e n e l posparto; tambin e s e l pe riodo e n que apare ce n l os probl e mas trom-
bticos y l a pre e cl ampsia, e cl ampsia y sndrome de HELLP (hemolisis, e nzi-
mas he pticas e l e vadas [elevated liver enzymes] y pl aque tope nia [low platelet
count)). Los sndrome s me ncionados son difcil e s de distinguir de TTP- HUS.
Otro factor de rie sgo ms e s l a me nor actividad de A DA MTS 1 3 a final e s de l
e mbarazo. Por l timo, se ha de scrito una microangiopata trombtica con tu-
more s vascul are s, l a l e uce mia promie l octica aguda y carcinomas de prstata,
e stmago y pncre as.
0 S N D R O M E U RMI C O HEMOL TI C O
Las me d i d a s d e a p o y o q u e c o m p r e n d e n di l i si s, a n t i h i p e r t e n s i v o s , t r a n s f u s i o n e s d e
s a n g r e y c o r r e c c i n de las c o mp l i c a c i o n e s n e u r o l g i c a s han me j o r a d o l a s u p e r v i v e n c i a
de los p a c i e n t e s c on H U S / T T P . Par t e i mp o r t a n t e d e l t r a t a mi e n t o d e l HU S t pi co q u e s e
a c o mp a a de di ar r ea s o n el e q u i l i b r i o h dr i co a d e c u a d o y el r e p o s o i n t e s t i n a l . S e ha
o b s e r v a d o q u e los ant i bi t i cos par a l a i nf ec c i n por c o / / 0 157 : H 7 pr oduc t or de t o x i n a
S hi ga i n c r e m e n t a n 17 v e c e s el r i e s g o de padec er HU S ma n i f i e s t o , qui z al p e r mi t i r l a
l i ber ac i n i n me d i a t a y r e p e n t i n a de g r a n d e s c ant i dades de t o x i n a p r e f o r ma d a o por
g e n e r a r una v e n t a j a s e l e c t i v a par a E. "o//0157.
D e las mo d a l i d a d e s t e r a p u t i c a s ut i l i zadas para el t r a t a mi e n t o de l os p a c i e n t e s
c on H U S / T T P , en l a ac t ual i dad l a m s i ndi cada es l a p l a s ma f r e s i s ( c o mb i n a d a c on l a
r e p o s i c i n de p l a s ma f r esco c o n g e l a d o ) y es me j o r q u e l a sol a v e n o c l i s i s de p l a s ma . La
p l a s ma f r e s i s p e r mi t e e l i mi n a r los a u t o a n t i c u e r p o s i n hi bi d o r e s r e c i n i dent i f i cados c o n -
tra l a p r o t e a s a de v W F de l a ci r cul aci n y a p o r t a r c ant i dades m a y o r e s de l a e n z i m a p r o -
t e a s a . La p l a s ma f r e s i s s e r eal i za d i a r i a me n t e ha s t a l ogr ar l a r e mi s i n , q u e c o r r e s p o n d e
a l a n o r ma l i z a c i n d e l n m e r o de p l a q u e t a s , l a r e s o l u c i n de los s n t o ma s n e u r o l g i c o s
o a mb o s . La h e m o g l o b i n a , l a es qui s t oc i t os i s p o r c e n t u a l , el n m e r o de r et i c ul oc i t os y l os
ndi ces r e n a l e s al par ec er no c o n s t i t u y e n f act or es d e t e r mi n a n t e s de l a r e s p u e s t a i ni ci al
a l t r a t a mi e n t o p u e s t o q u e p u e d e n ser a n o r m a l e s d u r a n t e u n l apso i n d e f i n i d o d e s p u s
de l a r e mi s i n . A l g u n o s es pec i al i s t as r e c o m i e n d a n p r o l o n g a r l a p l a s ma f r e s i s v a r i a s
s e s i o n e s d e s p u s de l a r e mi s i n par a e v i t a r r e c i d i v a s . La i nsuf i ci enci a r enal g r a v e q u e
es c o n s e c u e n c i a de H U S / T T P o b l i g a a m e n u d o a r eal i zar una di l i si s. T a mb i n s e ha
r e c u r r i d o al t r as pl ant e de r i o n . El H U S / T T P r e a p a r e c e hast a en 17% de i n d i v i d u o s c on
t r a s p l a n t e , i n d e p e n d i e n t e m e n t e del us o de c i c l o s p o r i n a . En el caso de HU S f ami l i ar l os
ndi c es d e r e c i d i v a s o n ms e l e v a d o s .
E S C L E R O D E R M I A ( E S C L E R O S I S G E N E R A L I Z A D A P R O G R E S I V A )
(Vase tambin cap. 3 1 6 . ) El dao re nal e n l a e scl e rode rmia pue de se r de dos
tipos, l o que de pe nde de l a adicin de hipe rte nsin mal igna a l as al te racione s
de rion: 1 ) anormalidades urinarias persistentes y una e vol ucin cl nica in-
sidiosa que se caracte riza por prote inuria (1 5 a 3 6 %), hipe rte nsin (2 4 %) e
hipe razoe mia l e ve (1 5 %).
Los anticue rpos contra RNA POL3 e stn ntimame nte l igados a l a ne fropa-
ta por e scl e rode rmia. 2 ) La crisis renal de la esclerodermia (scleroderma renal
crisis, SRC) e s e l de te rioro rpido de l a funcin re nal que sue l e acompaarse
de hipe rte nsin mal igna, ol iguria, prote inuria, re te ncin de l quidos, ane mia
he mol tica microangioptica y afe ccin del siste ma ne rvioso ce ntral . Se ob-
se rva e n 1 0 % de l os pacie nte s, principal me nte durante l os prime ros cuatro
aos de spus de l diagnstico y e n e spe cial e n aque l l os pacie nte s que e xhibe n
l e sione s cutne as difusas; 2 5 % de l os individuos de e ste grupo manifie stan
SRC. Este trastorno apare ce tambin e n individuos sin ne fropata de mostrabl e
pre via o con ne uropata l e ntame nte progre siva. Sin tratamie nto, cul mina e n
insuficie ncia re nal crnica e n cue stin de das o me se s. Se advie rte un vncul o
notabl e e ntre e l ante ce de nte de corticote rapia y l a aparicin de crisis re nal de
l a e scl e rode rmia.
Q E S C L E R OD E R MI A
En caso de S RC , l os i n hi bi d o r e s de l a AC E h a n me j o r a d o l a s u p e r v i v e n c i a q u i n q u e n a l
de 10 a 65%. U na f r acci n de 6 0 % de l os i n d i v i d u o s c on SRC q u e r e c i b i e r o n e s t e t i po de
i nhi bi dor es n o n e c e s i t a r o n di l i si s ( o sl o t e m p o r a l m e n t e ) c on u n a s u p e r v i v e n c i a a
o c h o aos de 80 a 85%, ci f ra si mi l ar a l a de los p a c i e n t e s c on e s c l e r o d e r mi a p e r o si n
cri si s r e n a l e s . Ms de l a mi t a d de los p a c i e n t e s c on SRC q u e n e c e s i t a r o n di l i si s y q u e
r e c i b i e r o n i n hi bi d o r e s de l a ACE de m a n e r a i n t e n s i v a , p u d i e r o n i n t e r r u mp i r l a di l i si s
e n t r e tres y 18 m e s e s ms t a r d e , l o cual i ndi ca q u e es n e c e s a r i o c o n t i n u a r c on l os
i nhi bi dor es de l a ACE i ncl uso d e s p u s de c o me n z a r l a di l i si s. N o se ha c o r r o b o r a d o q u e
los antagoni stas de los receptores de angi ot ensi na sean sust i t ut i vo satisfactorio de los i nhi bi -
d o r e s de l a AC E en los s u j e t o s c on SRC . Los p a c i e n t e s c on SRC q u e l l e g a n a l a n e f r o p a t a
t e r mi n a l p u e d e n ser s o me t i d o s a he mo d i l i s i s p e r i t o n e a l , p e r o est a l t i ma s e r eal i za
p o c o por el d e t e r i o r o de los me c a n i s mo s de e l i mi n a c i n y l i mp i e z a p e r i f o n a l e s .
En i n d i v i d u o s c on e s c l e r o d e r mi a d e s p u s d e l t r as pl ant e de r i o n s e ha o b s e r v a d o
a c o r t a mi e n t o de l a s u p e r v i v e n c i a t ant o del i n j e r t o c o m o d e l p a c i e n t e y l a es c l er os i s
p r o g r e s i v a r e a p a r e c e e n e l r i o n t r as pl ant ado, p a r t i c u l a r me n t e e n t r e l os p a c i e n t e s c on
l a f o r ma a g r e s i v a de l a e n f e r m e d a d .
N E F R O P A T A D R E P A N O C T I C A
(Vase tambin cap. 9 9 . ) La dre panocitosis (fal ciforme ) produce compl i-
cacione s re nal e s que surge n fundame ntal me nte como re sul tado de l a de -
formacin fal ciforme de l os e ritrocitos de l a microcircul acin. El e ntorno
hipe rtnico y re l ativame nte hipxico de l a mdul a re nal , combinado con l a
circul acin l e nta de l a sangre e n l os vasos re ctos, favore ce n l a de formacin
fal ciforme de l os e ritrocitos, provocando infartos circunscritos (ne crosis
papil ar). Probabl e me nte l os de fe ctos tubul are s re nal e s de l os pacie nte s con
dre panocitosis son re sul tado de l a l e sin isqumica parcial de l os tbul os
re nal e s.
A de ms de l a al te racin microvascul ar intrarre nal de scrita ante s, l os pa-
cie nte s jve ne s con dre panocitosis se caracte rizan por pade ce r hipe rpe rfusin
re nal , hipe rtrofia gl ome rul ar e hipe rfil tracin. Final me nte , muchas de e stas
pe rsonas l l e gan a sufrir una gl ome rul opata que ocasiona prote inuria (pre -
se nte hasta e n 3 0 %) y, e n al gunos casos, sndrome ne frtico. La he re ncia con-
comitante de microsupre sione s e n e l ge n de l a gl obina alfa (tal ase mia al fa)
pare ce confe rir prote ccin contra e l de sarrol l o de ne fropata, re l acionada con
pre sin arte rial me dia ms baja y me nor prote inuria.
Pue de n de sarrol l arse tambin hipe razoe mia e hipe rurice mia l e ve s. Ocu-
rre n insuficie ncia re nal avanzada y ure mia e n 1 0 % de l os casos. El e studio
anatomopatol gico mue stra l a l e sin caracte rstica de l a "ne fropata por
hipe rfil tracin", a sabe r, e scl e rosis gl ome rul ar focal y se gme ntaria. Por e so
se ha propue sto que l a hipe rfil tracin infantil inducida por l a ane mia e s
l a causa principal de gl ome rul opata e n e l adul to. La prdida de ne fronas
se cundaria a l a l e sin isqumica tambin contribuye a l a hipe razoe mia e n
e stos pacie nte s.
A de ms de l a gl ome rul opata de scrita e n prrafos ante riore s, al gunas
de l as compl icacione s de l a dre panocitosis re nal son infartos corticales que
cul minan e n prdida de l a funcin, he maturia pe rsiste nte y he matomas
pe rirre nal e s. Los infartos papilares, de mostrados radiol gicame nte e n 5 0 %
de l os pacie nte s con rasgo dre panoctico, que dan l ugar a un aume nto de l
rie sgo de infe ccin bacte riana e n l os te jidos re nal e s cicatrizal e s y a anoma-
l as de l a funcin tubul ar. La he maturia macroscpica indol ora e s ms
fre cue nte e n pre se ncia de rasgo dre panoctico que e n l a dre panocitosis y
quiz e s re sul tado de varios infartos de l a mdul a re nal . Las anomalas
funcionales tubulares, como l a diabe te s inspida ne frge na, se de be n a l a
importante re duccin de l fl ujo de sangre e n l os vasos re ctos, combinada
con l e sin isqumica tubul ar. Este de fe cto de l a conce ntracin confie re
a e stos pacie nte s un mayor rie sgo de de shidratacin y, por tanto, de cri-
sis dre panoctica. El de fe cto de conce ntracin tambin apare ce e n suje tos
con rasgo dre panoctico. Otros de fe ctos tubul are s afe ctan l a e l iminacin
de potasio y de ione s hidrge no, que a ve ce s provocan acidosis me tabl ica
hipe rpotasimica y un de fe cto e n l a e l iminacin de cido rico; ste , com-
binado con e l aume nto de l a snte sis de purina por l a mdul a se a, produce
hipe rurice mia.
El tratamie nto de l a ne fropata dre panoctica no se dife re ncia de l ge ne ral
(cap. 9 9 ). A de ms, no obstante , e l uso de inhibidore s de l a A CE se ha aso-
ciado con una me jora de l a gl ome rul opata por hipe rfil tracin. La supe rvi-
ve ncia a tre s aos de l inje rto y de l pacie nte cuando e l re ce ptor de l traspl an-
te re nal tie ne dre panocitosis e s me nor que para otras causas de ne fropata
te rminal .
T R O M B O S I S D E L A V E N A R E N A L ( R V T )
La trombosis de una o ambas ve nas re nal e s principal e s ocurre e n dive rsas
circunstancias (cuadro 2 8 0 - 2 ). El sndrome ne frtico que acompaa a l a gl o-
me rul opata me mbranosa y a cie rtos carcinomas pre dispone apare nte me nte
a trombosis de l a ve na re nal (renal vein thrombosis, RVT), que ocurre e n 1 0 a
5 0 %de l os pacie nte s que pade ce n e stos trastornos. La RVT pue de e xace rbar
una prote inuria pre e xiste nte , pe ro casi nunca e s l a causa del sndrome ne fr-
tico.
Las manife stacione s cl nicas de pe nde n de l a grave dad y l a rapide z de ins-
tauracin. Los casos agudos normal me nte corre sponde n a nios y se carac-
te rizan por prdida re pe ntina de l a funcin re nal , a me nudo acompaada de
fie bre , e scal ofros, dol or l umbar (con aume nto de hipe rtrofia re nal ), l e ucoci-
tosis y he maturia. El infarto he morrgico y l a rotura re nal a ve ce s ocasionan
choque hipovol mico. En l os adul tos jve ne s, l a RVT sue l e sospe charse por un
de te rioro ine spe rado y re l ativame nte agudo o subagudo de l a funcin re nal ,
o por e xace rbacin de l a prote inuria y de l a he maturia e n l as circunstancias
cl nicas apropiadas, o por ambas cosas. En l os casos de trombosis gradual ,
que habitual me nte se da e n l os ancianos, l a nica manife stacin pue de con-
sistir e n mbol os pul monare s re curre nte s o e n hipe rte nsin. Se han de scrito
un sndrome simil ar al de Fanconi y acidosis tubul ar re nal proximal . La RVT
e s causa posibl e de disfuncin te mprana de l inje rto de spus de traspl ante y su
fre cue ncia pue de disminuir con e l uso de dosis bajas de cido ace til sal icl ico
con fin profil ctico. El diagnstico de finitivo se pue de e stabl e ce r sl o me dian-
a m U W H M A F E C C I O N E S A S O C I A D A S CON T R O M B O S I S V E N O S A R E N A L
Traumatismo
Compresin extrnseca (ganglios linfticos, aneurisma artico, tumor)
Invasin por carcinoma de clulas renales
Deshidratacin (lactantes)
S ndrome nefrtico
Embarazo o anticonceptivos orales
te ve nografa re nal se l e ctiva con visual izacin de l trombo ocl usivo. A de ms
de l a angiografa, tcnicas como ul trasonido Doppl e r, tomografa computa-
dorizada (computed tomography, CT) inte nsificada con contraste y re sonancia
magntica (magnetic resonance imaging, MRI) sue l e n hace r posibl e l a compro-
bacin de finitiva de l a pre se ncia de un trombo.
0 T R O M B O S I S D E LA V E N A REN AL
El t r a t a mi e n t o c ons i s t e en a n t i c o a g u l a c i n , c u y o pr i nci pal p r o p s i t o es p r e v e n i r las
e mb o l i a s p u l mo n a r e s , a u n q u e a l g u n o s aut or es t a mb i n han s e a l a d o una me j o r a
del f u n c i o n a mi e n t o r enal y de l a p r o t e i n u r i a . Ha n habi do i n f o r me s a l e n t a d o r e s c on
r e s p e c t o al e m p l e o de l a e s t r e p t o c i n a s a . T a mb i n se ha o b s e r v a d o l a r ec anal i z ac i n
e s p o n t n e a c on me j o r a cl ni ca. El t r a t a mi e n t o a n t i c o a g u l a n t e r e s u l t a m s ef i caz e n
las t r o mb o s i s a g u d a s q u e a f e c t a n a las p e r s o n a s m s j v e n e s . En ni os c on i n f a r t o
r enal q u e a m e n a c e l a v i d a se a c o n s e j a l a n e f r e c t o m a . En a l g u n o s casos es ef i c az l a
t r o mb e c t o m a me c n i c a p e r c u t n e a .
T O X E M I A S DEL E M B A R A Z O
Ve se tambin e l captul o 7 .
N E C R O S I S C O R T I C A L B I L A T E R A L
La ne crosis cortical bil ate ral aguda se asocia con abortos spticos, de spre n-
dimie nto de pl ace nta y pre e cl ampsia. La coagul acin e n l os vasos y arte riol as
cortical e s causa ne crosis de l te jido re nal . Ms tarde sobre vie ne n anuria e in-
suficie ncia re nal , l as cual e s pue de n se r irre ve rsibl e s. En otros casos l a funcin
re nal se re cupe ra parcial me nte , pe ro e n e l se guimie nto a l argo pl azo l a mayo-
ra de l os pacie nte s avanza poco a poco hacia l a ure mia.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
CH ONCH OL M, LINA S S: Diagnosis and manage me nt of ische mic ne phropathy.
Cl in J A m Soc Ne phrol 1 :1 7 2 , 2 0 0 6
G A ROVIC VD, TE XTOR SC: Re novascul ar hype rte nsion and ische mic ne phrop-
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LA MMLE B e t al : Thrombotic thrombocytope nic purpura. J Thromb Hae most
3 :1 6 6 3 ,2 0 0 5
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2 0 0 6
N e f r o l i t i a s i s
John R. Aspl i n, Fredic L. C oe, Murray J. Favus
Los cl cul os re nal e s constituye n uno de l os probl e mas urol gicos ms fre -
cue nte s. En Estados Unidos, aproximadame nte 1 3 %de l os varone s y 7 %de l as
muje re s te rminarn por formar un cl cul o re nal durante su vida y e n todo e l
mundo industrial izado l a pre val e ncia de e ste probl e ma va e n aume nto.
T I P O S D E C L C U L O S
Las sal e s de cal cio, de cido rico, de cistina y de e struvita ( MgNH4 P0 4 ) son
l a base de l a mayor parte de l os cl cul os re nal e s de te ctados e n e l he misfe rio
occide ntal ( c a p . e 2 4 ). Los cl cul os de oxal ato cal cico y l os de fosfato cal cico
constituye n de 7 5 a 8 5 %de l total (cuadro 2 8 1 - 1 ) y ambos compue stos pue de n
e star me zcl ados e n e l mismo cl cul o. El fosfato de cal cio de l os cl cul os por
l o re gul ar sue l e se r hidroxiapatita [ Ca5 ( P0 4 ) 3 0 H] o con me nos fre cue ncia,
brushita ( CaHP0 4 H2 0 ) .
Los clculos de calcio son ms fre cue nte s e n l os varone s; l a e dad me dia de
inicio e s de l te rce ro al cuarto de ce nios de l a vida. A l re de dor de 5 0 %de l as pe r-
sonas que produce n un sol o cl cul o de cal cio acaban de sarrol l ando otro e n l os
1 0 aos siguie nte s. La cifra me dia de formacin de nue vos cl cul os e n pacie n-
tes que ante s han formado uno e s de aproximadame nte un cl cul o cada dos o
tre s aos. Los clculos de cido rico compre nde n de 5 a 1 0 % de l os cl cul os re -
nal e s y son ms fre cue nte s e n varone s. La mitad de l os individuos con cl cul os
de cido rico tie ne n gota; l a l itiasis por cido rico sue l e se r famil iar, e xista o
no gota. Los clculos de cistina son poco comune s y abarcan, e n prome dio, 1 %
de l os casos e n muchas se rie s de ne frol itiasis. Los clculos de estruvita son fre -
cue nte s y pue de n se r rie sgosos; apare ce n ms bie n e n muje re s o e n individuos
que re quie re n sonde o ve sical por l argo tie mpo y son conse cue ncia de infe ccin
de vas urinarias por bacte rias productoras de ure asa, ge ne ral me nte e spe cie s de
Proteus. Los cl cul os pue de n al canzar gran tamao y l l e nar l a pe l vis re nal y l os
cl ice s, hasta producir una concre cin "en asta de cie rvo".
M A N I F E S T A C I O N E S D E L O S C L C U L O S
Conforme cre ce n l os cl cul os sobre l a supe rficie de las papil as re nal e s o e n e l
inte rior de l siste ma col e ctor, no produce n sntomas ne ce sariame nte . Se pue -
de n de scubrir cl cul os asintomticos al hace r e studios radiogrficos por otras
razone s. Los cl cul os son una de l as causas ms fre cue nte s de he maturia ais-
l ada, junto con l as ne opl asias be nignas y mal ignas y l os quiste s re nal e s. Los
cl cul os comie nzan a ge ne rar sntomas cuando pe ne tran e n e l urte r u ocl u-
ye n l a unin ure te ropl vica y originan dol or y obstruccin.
E l i m i n a c i n d e l o s c l c u l o s . Un cl cul o pue de atrave sar el urte r sin pro-
ducir sntomas, pe ro e n ocasione s provoca dol or y he morragia. El dol or e s
de comie nzo gradual , ms a me nudo e n l a fosa re nal , pe ro aume nta e n l os
siguie nte s 20 a 6 0 min hasta al canzar una inte nsidad que sue l e se r ne ce sa-
rio administrar narcticos para control arl o. El dol or pue de pe rmane ce r e n
l a fosa re nal o irradiarse hacia abajo y hacia de l ante e n dire ccin de l a ingl e
o e l te stcul o homol ate ral o hacia l a vul va. Un cl cul o situado e n l a porcin
del urte r que atravie sa l a pare d de l a ve jiga produce pol aquiuria, te ne smo y
disuria, que pue de n confundirse con infe ccin de l as vas urinarias. La gran
mayora de l os cl cul os de me nos de 0.5 cm de dime tro al be rgados e n l os
urte re s se e l iminan con l a orina de mane ra e spontne a.
Hasta hace poco tie mpo e ra habitual basar e l diagnstico de cl ico re nal
agudo e n l a pie l ografa intrave nosa; no obstante , l a tomografa computadori-
zada (computed tomography, CT) he l icoidal sin contraste e s e l proce dimie nto
pre fe rido actual me nte . Las ve ntajas de l a CT son ide ntificacin de l os cl cul os
de cido rico ade ms de l os cl cul os radiopacos tradicional e s, ause ncia de
e xposicin al rie sgo de l os mate rial e s de contraste y posibl e diagnstico
de otras causas de dol or abdominal e n un pacie nte e n quie n se sospe cha que
e l cl ico re nal se de be a cl cul os. El ul trasonido no e s tan se nsibl e como l a CT
para ide ntificar l os cl cul os re nal e s o ure te ral e s. Las radiografas simpl e s de
abdome n pue de n util izarse para vigil ar a l os pacie nte s y as de te ctar l a for-
macin y e l "cre cimie nto" de cl cul os re nal e s, ya que son un mtodo barato y
con e l l as e s me nor l a e xposicin a l a radiacin que con l as tomografias com-
putadorizadas. Los cl cul os de cal cio, cistina y e struvita son radiopacos e n l as
radiografas habitual e s, e n tanto que l os de cido rico son radiol cidos.
O t r o s s n d r o m e s CLCULOS EN ASTA DE VENADO. Los cl cul os de e stru-
vita, cistina y cido rico sue l e n cre ce r de masiado para pe ne trar al urte r.
Ll e nan gradual me nte l a pe l vis re nal y se pue de n e xte nde r hacia fue ra a travs
del infundbul o hasta l os propios cl ice s. Los e norme s cl cul os e n "asta de
ve nado", como dato sorpre nde nte , ocasionan pocos sntomas, aunque al final
pue de n originar prdida de l a funcin re nal .
NEFROCALCINOSIS. Los cl cul os de cal cio cre ce n sobre l as papil as re nal e s. Una
gran parte se de spre nde n y produce n cl icos, pe ro a ve ce s pe rmane ce n e n su
sitio de modo que e n l a radiografa se e ncue ntran ml tipl e s cal cificacione s
papil are s, situacin que se conoce como nefrocalcinosis. La ne frocal cinosis pa-
pil ar e s muy fre cue nte e n l a acidosis tubul ar re nal (renal tubular acidosis, RTA )
distal he re ditaria y e n otros tipos de hipe rcal ciuria grave . En l a e nfe rme dad de
rion e sponjoso me dul ar (cap. 278) pue de n producirse cal cificacione s e n l os
conductos col e ctore s distal e s, que se e ncue ntran dil atados.
I n f e c c i n . A unque l a infe ccin de l as vas urinarias no e s una conse cue ncia
dire cta de l a e nfe rme dad cal cul osa, pue de producirse tras instrume ntacin o
ciruga de l as vas urinarias que son fre cue nte s e n e l tratamie nto de l a l itiasis.
La e nfe rme dad cal cul osa y l a infe ccin urinaria pue de n agravarse e inte rfe -
rir e n e l tratamie nto. La obstruccin por un cl cul o re nal infe ctado ocasiona
se psis y l e sin e xte nsa del te jido re nal , dado que l a porcin de va urinaria
proximal a l a obstruccin se transforma e n un e spacio ce rrado o parcial me n-
te ce rrado donde e s posibl e e l de sarrol l o de un absce so. Los cl cul os pue de n
al be rgar bacte rias e n su matriz; sta e s una causa de infe ccin urinaria de re -
pe ticin. Por otro l ado, al gunas formas de infe ccin por bacte rias que pose e n
l a e nzima ure asa pue de n producir cl cul os de e struvita.
A c t i v i d a d d e l a n e f r o l i t i a s i s . El trmino e nfe rme dad activa significa que se
e stn formando nue vos cl cul os o que e stn cre cie ndo l os ya formados. Para
docume ntar e l cre cimie nto o l a aparicin de nue vos cl cul os, as como ase -
gurar que l os cl cul os que se mue ve n re al me nte son nue vos y no e xistan con
ante rioridad, se re quie re n radiografas se cue ncial e s de l os rone s.
P A T O G E N I A D E L O S C L C U L O S
Los cl cul os urinarios sue l e n se r e l re sul tado de l a rotura de un de l icado e qui-
l ibrio e ntre sol ubil idad y pre cipitacin de sal e s. Los rone s de be n conse rvar
agua, pe ro tambin han de e l iminar mate rial e s de baja sol ubil idad. Estos dos
re quisitos opue stos de be n e quil ibrarse durante l a adaptacin a die ta, cl ima y
actividad. El probl e ma se mitiga hasta cie rto punto por e l he cho de que l a ori-
na contie ne sustancias que inhibe n l a cristal izacin de l as sal e s de cal cio. Pe ro
e stos me canismos prote ctore s no son pe rfe ctos. Cuando l a orina se sobre satu-
ra con mate rial e s insol ubl e s por e xcre cin e xce siva o porque l a conse rvacin
de agua e s e xtre ma, se forman cristal e s que cre ce n y se agre gan hasta formar
un cl cul o.
S o b r e s a t u r a c i n . Se dice que una sol ucin e n e quil ibrio con cristal e s de
oxal ato de cal cio e st saturada re spe cto a e ste compue sto si se e xtrae n l os
cristal e s o se agre gan a l a sol ucin ione s de cal cio u oxal ato y aume ntan l as
actividade s qumicas pe ro no se forman nue vos cristal e s. Esta sol ucin e st
sobresaturada metastablemente. Si e n e ste punto se agre gan cristal e s de oxal a-
to de cal cio aume ntarn su tamao. Por l timo, a me dida que se agre gan cal -
cio u oxal ato a l a sol ucin, l a sobre saturacin al canza un punto o val or crtico
e n e l cual comie nza a surgir de mane ra e spontne a una fase sl ida; e ste val or
o punto ha sido l l amado lmite superior de la metaestabilidad. El cre cimie nto
de un cl cul o re nal ne ce sita de orina que , e n prome dio, e st sobre saturada.
Esta situacin e xce siva (sobre saturacin) e s fre cue nte e n l a formacin de
cl cul os.
El cal cio, e l oxal ato y e l fosfato forman muchos compl e jos sol ubl e s e ntre
s y con otras sustancias e n l a orina, como citrato. Como conse cue ncia, sus
actividade s inicas l ibre s e stn por de bajo de sus conce ntracione s qumicas.
La disminucin de l igandos como e l citrato incre me ntarn l a actividad inica
y, por consiguie nte , l a sobre saturacin. La sobre saturacin urinaria se incre -
me nta por de shidratacin o por e xcre cin e xce siva de cal cio, oxal ato, fosfato,
cistina o cido rico. El pH de l a orina e s tambin importante ; e l fosfato y e l
cido rico son cidos dbil e s que se disocian e n se guida cuando e l pH de
l a orina e st por e ncima de su val or fisiol gico. Una orina al cal ina contie ne
ms fosfato disociado, l o que favore ce l os de psitos de brushita y de apatita.
Por de bajo de un pH urinario de 5 . 5 pre dominan l os cristal e s de cido rico
(pK 5 . 4 7 ), mie ntras que e scase an l os cristal e s de fosfato. La sol ubil idad del
oxal ato cal cico, por otra parte , no de pe nde de l os cambios del pH de l a orina.
Es probabl e que l as me dicione s de l a sobre saturacin que se hace n e n una
mue stra de orina de 2 4 h infraval ore n e l rie sgo de pre cipitacin. La de shidra-
tacin transitoria, l os cambios del pH urinario o l os e pisodios posprandial e s
de sobre l iminacin pue de n dar como re sul tado val ore s conside rabl e me nte
por e ncima de l a me dia.
C r i s t a l i z a c i n . Cuando l a sobre saturacin de orina re basa el l mite supe -
rior de l a me tae stabil idad, comie nzan a surgir ncl e os de cristal e s. Los re stos
ce l ul are s y otros cristal e s que e stn e n l as vas urinarias pue de n se rvir como
"mol de s" para l a formacin de cristal e s, fe nme no conocido como nuclea-
cin heterognea; e sta l tima disminuye e l nive l de sobre saturacin ne ce saria
para que se forme n cristal e s. Una ve z formados, l os ncl e os aume ntarn de
tamao si l a orina e st sobre saturada re spe cto a e sa fase de cristal . Durante
e sta situacin se pue de n agre gar dive rsos cristal e s hasta formar un cl cul o
re nal .
Para que se forme e l cl cul o, e s importante que l os cristal e s que de n re te ni-
dos e n l a pe l vis re nal e l tie mpo suficie nte para aume ntar de vol ume n y acumu-
l arse hasta al canzar un tamao cl nicame nte significativo. Ha habido grande s
de bate s e n cuanto al me canismo de re te ncin de l os cristal e s. Estudios re cie n-
te s han se al ado que l os cl cul os habitual e s de oxal ato de cal cio e n rone s
se forman como "e xcre ce ncias o prol ife racione s" sobre l as pl acas de apatita
e n l as papil as re nal e s. Estas pl acas, l l amadas de Randal l aportan una supe rfi-
cie e xce l e nte para l a nucl e acin he te rogne a de sal e s de oxal ato de cal cio. Las
pl acas de Randal l comie nzan e n e l pl ano profundo de l a mdul a re nal , e n l a
me mbrana basal de l a porcin fina de l asa de He nl e , para propagarse a travs
de l inte rsticio hasta l a me mbrana basal de l urote l io papil ar. Si e ste l timo sufre
dao, l a pl aca que da e xpue sta a l a orina y comie nza l a cristal izacin de oxal ato
de cal cio y l a formacin de cl cul os.
I n h i b i d o r e s d e l a f o r m a c i n d e c r i s t a l e s . La orina contie ne inhibidore s
pote nte s de l a nucl e acin, e l cre cimie nto y l a agre gacin de sal e s de cal cio.
El pirofosfato inorgnico e s un inhibidor pote nte que al pare ce r modifica l a
formacin de fosfato de cal cio, ms que l a de cristal e s de oxal ato de cal cio. El
citrato inhibe e l cre cimie nto y l a nucl e acin de cristal e s, si bie n gran parte de
l a actividad inhibitoria cal cul ge na del citrato se de be a l a disminucin de l a
sobre saturacin de orina, al formar compl e jos con cal cio. Otros compone n-
te s de l a orina como l as gl ucoprote nas inhibe n l a cristal izacin de l oxal ato
de cal cio.
E V A L U A C I N Y T R A T A M I E N T O D E L O S P A C I E N T E S C O N N E F R O L I T I A S I S
La mayora de l os pacie nte s con ne frol itiasis pade ce n trastornos me tabl icos
re me diabl e s que se pue de n de te ctar por anl isis qumicos del sue ro y de l a
orina. Es pre ciso e val uar a l os adul tos con ne frol itiasis re cidivante y a l os nios
con cl cul os re nal e s, aunque hayan te nido sl o uno de stos. Una e val uacin
ambul atoria prctica consiste e n tomar dos mue stras de orina durante 2 4 h,
cada una con su corre spondie nte mue stra de sangre ; se mide n cal cio, cido
rico, e l e ctrl itos y cre atinina e n sue ro y e n orina, as como pH, vol ume n, oxa-
l ato y citrato e n orina. Como e l rie sgo de l a l itiasis de pe nde de die ta, actividad
y e ntorno, se de be tomar al me nos una mue stra de orina de l fin de se mana,
cuando e l e nfe rmo se e ncue ntra e n casa y otra e n un da l aborabl e . Cuando se a
posibl e hay que de te rminar l a composicin de l os cl cul os re nal e s, dado que
e l tratamie nto de pe nde de l tipo de cl cul o (cuadro 2 8 1 - 1 ). Sin importar l os
trastornos que se e ncue ntre n, todos l os pacie nte s de be n re cibir e l conse jo de
e vitar l a de shidratacin y de be be r cantidade s copiosas de agua. La e ficacia
de l a inge stin de grande s cantidade s de l quidos se confirm e n un e studio
prospe ctivo de individuos que haban formado cl cul os urinarios por prime -
ra ve z. El incre me nto del vol ume n de orina a 2 . 5 L al da dio por re sul tado
re duccin de 5 0 % de l as re curre ncias de l os cl cul os e n comparacin con l o
ocurrido e n e l grupo te stigo.
0 N EFROLI TI AS I S
Los clculos que ya estn presentes en los rones o en las vas urinarias requieren
tratamiento mdico y quirrgico combinado. El tratamiento especfico depende de la
localizacin del clculo, la magnitud de la obstruccin, la funcin del rion afectado
y la del sano, la presencia o ausencia de infeccin de las vas urinarias, el avance del
clculo y el riesgo de una ciruga o de la ane ste sia, dado el estado clnico global
del paciente. El tratamiento mdico puede facilitar la expulsin de clculos ureterales.
Los bloqueadores adrenrgicos a, por va oral, relajan el msculo ureteral y se ha
demostrado que acortan el tiempo para la expulsin del clculo y la necesidad de
extirpar las concreciones pequeas por ciruga. En trminos generales, las indicaciones
para la extraccin de un clculo son obstruccin grave, infeccin, dolor rebelde y
hemorragia intensa.
Los progresos en la tecnologa urolgica han permitido que la ciruga abierta para
extirpar clculos se haga cada vez menos. Se cuenta con tres alternativas para la
extirpacin de los clculos. La litotripsia extracorporal' logra la fragmentacin in situe
los clculos en los rones, la pelvis renal o el urter al exponerlos a ondas de choque.
El clculo es "centrado" en un punto focal de las ondas de choque de alta intensidad.
Dichas ondas son transmitidas al paciente y para ello se utiliza agua como medio
de conduccin al colocar al individuo en un tanque con agua o colocar almohadillas
llenas de agua entre el cuerpo y los generadores de las ondas de choque. Despus de
administrar mltiples ondas de choque, muchos clculos quedan reducidos a polvo que
se desplaza por el urter y de ah a la vejiga. La nefmlitotomia percutnea entraa el
paso de un instrumento similar a un cistoscopio, en la pelvis renal, a travs de una pe-
quea incisin en el flanco. Una vez hecha la maniobra anterior los clculos pueden ser
"disgregados" por un pequeo transductor de ultrasonido o lser de holmio. El ltimo
mtodo es la ureteroscopia con desintegracin del clculo por medio de lser (holmio).
La ureteroscopia suele utilizarse en el caso de clculos en el urter, pero algunos ciruja-
nos utilizan e ste mtodo tambin para disgregar clculos en la pelvis renal.
C l c u l o s d e c a l c i o . HIPERCALCIURIA IDIOPTICA. (Vase tambin cap. 3 4 7 . )
Este trastorno e s l a anormal idad me tabl ica ms comn que surge e n indivi-
1 8 1 8
dos con ne frol itiasis (cuadro 2 8 1 - 1 ). Es de ndol e famil iar y posibl e me nte se a
un rasgo pol ignico, aunque e xiste n al gunas causas monognicas raras de hi-
pe rcal ciuria y cl cul os re nal e s como l a e nfe rme dad de De nt, que e s un trastor-
no l igado a X caracte rizado por hipe rcal ciuria, ne frocal cinosis e insuficie ncia
re nal progre siva. La hipe rcal ciuria idioptica se diagnostica por l a pre se ncia
de hipe rcal ciuria sin hipe rcal cie mia y l a ause ncia de otras e nfe rme dade s sis-
tmicas que afe ctan e l me tabol ismo de mine ral e s. A ntiguame nte , se util izaba
l a dife re nciacin de l as formas de hipe rcal ciuria e n "por absorcin" y "re nal "
para orie ntar e l tratamie nto. Sin e mbargo, quiz no se trate de e ntidade s dis-
tintas, sino de l os e xtre mos de un mismo probl e ma. La hipe ractividad de l a
vitamina D, por sus val ore s e xce sivos o de su re ce ptor, constituye una posibl e
e xpl icacin de l a hipe rcal ciuria de muchos de e stos e nfe rmos. La hipe rcal ciu-
ria contribuye a l a formacin de cl cul os e l e vando l a saturacin de l a orina
re spe cto al oxal ato cal cico y fosfato cal cico.
HI PERC ALC I U RI A
D u r a n t e mu c h o s aos el t r a t a mi e n t o habi t ual de l a hi per cal ci ur i a e r a l a r es t r i c c i n de
cal ci o de l os a l i me n t o s . Sin e m b a r g o , e s t u d i o s r e c i e n t e s han s e a l a d o q u e las di et as
hi pocl ci cas a g r a v a n e l r i e s g o d e q u e s e f o r m e n c l c ul os . Las d i e t a s hi pocl ci cas p u e -
d e n c u l mi n a r en l a f o r ma c i n de cl cul os al d i s mi n u i r l a c ant i dad de cal ci o q u e se u n e
al o x a l a t o en el i n t e s t i n o y c on e l l o a u m e n t a r l os n i v e l e s de o x a l a t o en l a o r i n a . Sin
e m b a r g o , no se ha d e f i n i d o c on e x a c t i t u d el m e c a n i s m o por el cual l a d i e t a hi pocl ci ca
a g r a v a e l r i e s g o d e q u e s e f o r m e n cl cul os. A d e m s , las p e r s o n a s q u e f o r ma n cl cul os
hi per c al c i r i c os m u e s t r a n d i s mi n u c i n d e l a d e n s i d a d d e mi n e r a l e s d e h u e s o y u n
m a y o r r i e s g o de f r act ur as, en c o mp a r a c i n con l a p o b l a c i n no c a l c u l g e n a . Es p o s i bl e
q u e l a i n g e s t a de p o c o cal ci o c o n t r i b u y a a l a poca d e n s i d a d de mi n e r a l e s en h u e s o s .
En una i n v e s t i g a c i n p r o s p e c t i v a a ci nco a o s se c o mp a r l a ef i caci a de una di et a
hi pocl ci ca c on o t r a di et a c on cal ci o n o r m a l , poco s o d i o y poca p r o t e n a , par a e v i t a r l a
r e a p a r i c i n d e cl cul os e n v a r o n e s q u e f o r ma b a n c o n c r e c i o n e s d e cal ci o. El g r u p o q u e
r eci bi l a di et a hi pocl ci ca mo s t r un ndi ce s i g n i f i c a t i v a me n t e m a y o r de r e a p a r i c i n
de cl cul os. Las d i e t a s hi pocl ci cas no t i e n e n una ef i caci a p r o ba d a par a e v i t a r l a for-
ma c i n de cl cul os y c o n l l e v a n el r i e s g o a l a r g o pl azo de o s t e o p a t a en l a p o b l a c i n
" c a l c u l g e n a " . Las di et as c on poco sodi o y poca p r o t e n a s o n una me j o r o p c i n en
q u i e n e s f o r ma n cl cul os. S i l a d i e t a no bast a par a e v i t a r l a f o r ma c i n de cl cul os se
p o d r r ecur r i r a los di ur t i c os t i az di c os . stos d i s m i n u y e n el cal ci o en l a or i na y s o n
ef i caces par a e v i t a r q u e s e f o r m e n c o n c r e c i o n e s . Tr es e s t u d i o s a l e a t o r i z a d o s q u e han
d u r a d o t r es aos i ndi c ar on u n a d i s mi n u c i n de 50% en l a f o r ma c i n de cl cul os en
g r u p o s q u e r e c i b i e r o n t i azi das , en c o mp a r a c i n c on t e s t i g o s t r at ados c on pl ac ebo. El
e f e c t o d e e s t o s f r ma c o s e x i g e c o mo f e n m e n o o b l i g a d o l a c ont r ac c i n m n i ma d e l
v o l u m e n e x t r a c e l u l a r y l a i n g e s t i n a b u n d a n t e d e l c l o r u r o de s o d i o en los a l i me n t o s
d i s mi n u y e su e f e c t o t e r a p u t i c o . La h i p o p o t a s i e mi a i nduci da por t i az di cos d e b e ser
t r at ada i n t e n s i v a me n t e , p o r q u e d i s mi n u i r e l n i v e l d e ci t r at o e n o r i n a , i nhi bi dor i mp o r -
t a n t e de l a c r i s t al i z ac i n del cal ci o.
cl cul os de e ste compue sto, l a ne frocal cinosis e s fre cue nte y pue de n apare ce r
oste omal acia o raquitismo. La l e sin re nal e s comn y e l fil trado gl ome rul ar
disminuye gradual me nte .
El tratamie nto con supl e me ntos de l cal is corrige l a hipe rcal ciuria y l imita
l a produccin de nue vos cl cul os. La dosis habitual de bicarbonato e s de 0 . 5 a
2 . 0 mmol /kg de pe so corporal al da dividida e n cuatro o se is dosis. El supl e -
me nto de citrato potsico e s una al te rnativa que se apl ica e n l a misma dosis
diaria, aunque re partida e n tan sl o dos o tre s tomas. La RTA incompl e ta e s
un trastorno sin acidosis dise minada pe ro con pH urinario que no baja de
5 . 5 tras una sobre carga de un cido e xge no, como e l cl oruro amnico. La
RTA incompl e ta pue de apare ce r e n al gunos pacie nte s que forman cl cul os de
oxal ato cal cico de bido a hipe rcal ciuria idioptica; se de sconoce l a importancia
de l a RTA e n l a produccin de cl cul os e n e ste trastorno y e l tratamie nto con
tiazidas supone una al te rnativa razonabl e . Tambin pue de usarse l cal i e n l a
RTA incompl e ta. Cuando se administran sustancias al cal inizante s e s prude nte
vigil ar l os cambios de l a conce ntracin de citrato y e l pH urinarios. Si e l pH de
l a orina aume nta sin que l o haga l a conce ntracin de citrato ocurrir sobre sa-
turacin de fosfato de cal cio y te nde r a e mpe orar l a e nfe rme dad l itisica.
HIPEROXALURIA. El oxal ato e s un producto me tabl ico e n el se r humano.
El oxal ato urinario se de riva de l a die ta y de l a produccin me tabl ica e n-
dge na; de l os al ime ntos provie ne n proporcione s de casi 4 0 a 5 0 % de ste .
El l mite supe rior normal de e xcre cin de oxal ato se conside ra, e n ge ne ral ,
de 4 0 a 5 0 mg/da. La hipe roxal uria l e ve (5 0 a 8 0 mg/da) sue l e de be rse a
inge stin e xce siva de al ime ntos que contie ne n oxal ato e n abundancia como
e spinacas, nue ce s y chocol ate . A de ms, l as die tas bajas e n cal cio pue de n pro-
move r l a hipe roxal uria y cuando se util izan hay me nos cal cio fijando oxal ato
e n e l inte stino. La hipe roxal uria inte stinal e s conse cue ncia de al guna e nte ro-
pata que cul mina e n mal absorcin de grasas. La e xcre cin de oxal ato sue l e
e xce de r de 1 0 0 mg/da. La hipe roxal uria inte stinal pue de se r causada por
una de rivacin ye yunoil e al e n casos de obe sidad, insuficie ncia pancre tica
o afe ccin e xte nsa de l ye yunol e on por e nfe rme dad de Crohn. En e l caso
de mal absorcin de grasas, e l cal cio e n e l inte rior de l inte stino se une a l os
cidos grasos, e n ve z del oxal ato, e l cual que da l ibre para se r absorbido e n e l
col on. La l l e gada de cidos grasos y sal e s bil iare s no absorbidos e n e l col on
pue de l e sionar l a mucosa de e ste rgano e inte nsificar l a absorcin de oxa-
l ato. La hipe roxal uria primaria e s un trastorno raro, autonmico re ce sivo
que origina grave incre me nto de l nive l de oxal atos. La e nfe rme dad inicial
sue l e incl uir l a aparicin re pe titiva de cl cul os de oxal ato de cal cio durante
l a nie z. La hipe roxal uria primaria de tipo 1 provie ne de l a de ficie ncia de l a
e nzima pe roxismica al anina:gl ioxal ato aminotransfe rasa. La de tipo 2 pro-
vie ne de l a de ficie ncia de de shidroge nasa D- gl icrica. La hipe roxal uria grave
de cual quie r causa pue de originar ne fropata tubul ointe rsticial (cap. 2 7 9 ) y
hace r que se forme n cl cul os.
HIPERURICOSURIA. A l re de dor de 2 0 % de l as pe rsonas que forman cl cul os
de oxal ato cal cico pade ce n hipe ruricosuria, de bido fundame ntal me nte a una
e xce siva inge stin de purina proce de nte de l a carne , e l pe scado y l as ave s de
corral . Quiz e l me canismo de formacin de l os cl cul os consiste e n l a sus-
titucin de l oxal ato cal cico por urato. Es de se abl e una die ta baja e n purina,
pe ro muchos pacie nte s tie ne n dificul tade s para se guirl a. La al te rnativa e s e l
al opurinol , cuya e ficacia ha que dado de mostrada e n un e nsayo control ado y
al e atorizado. Sue l e bastar con una dosis de 1 0 0 mg dos ve ce s al da.
HIPERPARATIR 0IDISM0 PRIMARIO. (Vase tambin cap. 3 4 7 . ) El diagnstico de
e sta afe ccin se e stabl e ce docume ntando l a pre se ncia de una hipe rcal cie mia
que no pue de e xpl icarse de otra forma, acompaada de conce ntracione s sri-
cas de hormona paratiroide a e l e vadas. La hipe rcal ciuria, que sue l e e star pre -
se nte , aume nta l a sobre saturacin de l a orina por fosfato cal cico o por oxal ato
cal cico (cuadro 2 8 1 - 1 ). Es importante un diagnstico rpido ya que l a parati-
roide ctoma de be re al izarse ante s de que ocurra l e sin re nal u se a.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL. (Vase tambin cap. 2 7 8 . ) En e sta e nfe rme -
dad, e l trastorno pare ce re sidir e n l a ne frona distal que no l ogra e stabl e ce r un
gradie nte de pH normal e ntre l a orina y l a sangre , l o que da l ugar a una acido-
sis hipe rcl ormica. El diagnstico l o sugie re un pH urinario mnimo supe rior
a 5 . 5 e n pre se ncia de acidosis ge ne ral izada. Si no hay ce rte za de l diagnstico
porque l as anormal idade s me tabl icas son l e ve s, se de be re al izar una prue ba
de "carga" con cl oruro de amonio. En suje tos con RTA distal no disminuir e l
pH urinario por de bajo de 5 . 5 . La hipe rcal ciuria, orina al cal ina y citrato uri-
nario bajo produce n sobre saturacin con re spe cto al fosfato cal cico. Se forman
HI PEROX AL U RI A
Las p e r s o n a s c on h i p e r o x a l u r i a l e v e o mo d e r a d a d e b e n de ser t r at adas c on una d i e t a
con p o c o o x a l a t o y c on i nges t a n o r ma l de cal ci o y m a g n e s i o para d i s mi n u i r l a a b s o r c i n
de o x a l a t o . La h i p e r o x a l u r i a i nt est i nal se p u e d e t r at ar c on una di et a c on poca gr asa
y poco o x a l a t o y s u p l e me n t o s de cal ci o, a d mi n i s t r a d o s c on las c o mi d a s , para q u e se
l i g u e n al o x a l a t o en el i nt er i or del i nt es t i no. La c o l e s t i r a mi n a , r esi na q u e se u n e a
o x a l a t o , en dosi s de 8 a 16 g / d a , c o n s t i t u y e o t r a f o r ma ms de t r a t a mi e n t o . La t er api a
c ont r a l a h i p e r o x a l u r i a p r i ma r i a i n c l u y e l a i n g e s t i n de a b u n d a n t e s l qui dos, f osf at o
n e u t r o y p i r i d o x i n a ( 25 a 200 m g / d a ) . Los s u p l e me n t o s con ci t r at o p u e d e n t e n e r a l g n
be n e f i c i o . I ncl uso c on me d i d a s i n t e n s i v a s p u e d e s ur gi r i nsuf i ci enci a r enal i r r e v e r s i b l e .
El t r as pl ant e de h g a d o , para c or r egi r el d e f e c t o e n z i m t i c o , en c o mb i n a c i n con el
t r as pl ant e d e r i o n , s e ha ut i l i zado c on b u e n o s r e s u l t a d o s e n suj et os c on h i p e r o x a l u r i a
p r i ma r i a .
HIPOCITRATURIA. El citrato urinario e vita l a aparicin de cl cul os de cal cio
porque forma un compl e jo sol ubl e con ste e l cual re duce de mane ra e ficaz
e l cal cio urinario l ibre . La hipocitraturia afe cta de 2 0 a 4 0 % de l os pacie nte s
formadore s de cl cul os, ya se a de mane ra aisl ada o asociada a otras anomal as
me tabl icas. Pue de se r tambin se cundaria a proce sos ge ne ral izados como
RTA , e nfe rme dad diarre ica crnica o hipopotasie mia o bie n apare ce r de for-
ma primaria, e n cuyo caso se de nomina hipocitraturia idioptica.
HI POC I TRATU RI A
El t r a t a mi e n t o se r eal i za c on l cal i s q u e a u m e n t a n l a e l i mi n a c i n de ci t r at o en l a o r i n a ;
en g e n e r a l , se ut i l i z an sal es de bi c a r bo n a t o o ci t r at o. S e p r e f i e r e n las sal es de pot as i o
porque la sobrecarga de sodio aumenta la eliminacin urinaria de calcio y reduce la
eficacia del tratamiento. En dos estudios al azar controlados con placebo se demostr
la eficacia de los complementos de citrato para tratar a los individuos que forman
clculos de oxalato de calcio.
LITIASIS DE CALCIO IDIOPATICA. A l gunos pacie nte s care ce n de una causa me -
tabl ica de l a formacin de cl cul os a pe sar de l a val oracin me tabl ica con-
cie nzuda a que se some te n (cuadro 2 8 1 - 1 ). El me jor tratamie nto pare ce se r l a
inge sta de cantidade s e l e vadas de l quidos a fin de que l a de nsidad de l a orina
se conse rve e n 1 . 0 0 5 o me nos durante l as 2 4 h. El tratamie nto con diurticos
tiazdicos, al opurinol y citrato pue de se r de util idad para disminuir l a cris-
tal izacin de sal e s de cal cio, pe ro no se han e fe ctuado e studios prospe ctivos
con pacie nte s de e sta pobl acin. La administracin oral de fosfato e n dosis
de 2 g de fsforo al da pue de disminuir l a conce ntracin urinaria de cal cio e
incre me ntar l a de pirofosfato y de e ste modo re ducir l a tasa de re curre ncias.
El ortofosfato produce nuse a y diarre a l e ve s, pe ro su tol e rancia sue l e me jorar
con l a administracin soste nida.
C l c u l o s d e c i d o r i c o . En l a gota, l a l itiasis idioptica de cido rico y l a
de shidratacin, e l pH urinario prome dio sue l e se r me nor de 5 . 4 y a me nudo
me nor de 5 . 0 . Se ha obse rvado que e l sndrome me tabl ico e s causa de que l a
orina se a acida, ya que l a re siste ncia a l a insul ina hace que disminuya l a amo-
niogne sis re nal . Si e l pH urinario e s bajo, pre domina l a forma protonada de
cido rico y e s sol ubl e e n l a orina sl o e n conce ntracione s de 1 0 0 mg/L. Las
conce ntracione s supe riore s a e sta cifra constituye n l a sobre saturacin que hace
que se forme n cristal e s y cl cul os. La hipe ruricosuria, cuando e xiste , aume nta
l a sobre saturacin, pe ro una orina de pH bajo pue de e star sobre saturada con
cido rico no disociado, incl uso aunque l a cifra de e l iminacin diaria se a
normal . Los sndrome s mie l oprol ife rativos, l a quimiote rapia de l os cnce re s y
e l sndrome de Le sch- Nyhan dan como re sul tado una produccin tan e l e vada
de cido rico (con l a consiguie nte hipe ruricosuria) que se forman cl cul os y
are nil l a de cido rico hasta incl uso un pH urinario normal . La obstruccin
de l os tbul os col e ctore s re nal e s por cristal e s de cido rico pue de provocar
insuficie ncia re nal aguda.
LI TI AS I S D E C I D O RI C O
Los dos objetivos del tratamiento son aumentar el pH de la orina y reducir la elimi-
nacin excesiva de cido rico a menos de 1 g/da. Se administran 1 a 3 mmol/kg
de peso corporal al da de suplementos de lcalis repartidos en tres o cuatro dosis
uniformemente espaciadas, una de las cuales se administra al acostarse. El objetivo de
la teraputica es que el pH urinario e st entre 6 . 0 y 6.5 en la orina de 24 h. Incremen-
tar el pH urinario por arriba de 6.5 (al cal izacin) no generar beneficios adicionales
para evitar la cristalizacin de cido rico, pero si agravar el riesgo de que se formen
clculos de fosfato de calcio. La presentacin del lcali puede ser importante. El citrato
de potasio disminuye el riesgo de que las sales de calcio se cristalicen cuando aumente
el pH urinario, en tanto que el citrato o el bicarbonato de sodio puede agravar e ste
riesgo. En las personas productoras de clculos de cido rico con hiperuricosuria debe
instaurarse una dieta baja en purinas. Aquellos pacientes que continen formando
clculos de cido rico a pesar del tratamiento con lquidos, lcalis y una dieta baja en
purinas debern tomar adems alopurinol.
C S t i n u r i a y C l c u l o s d e C i s t i n a . (Vase tambin cap. 3 5 8 . ) En e sta e nfe rme -
dad he re ditaria hay de fe ctos e n e l transporte de l tbul o proximal y de l ye yuno
de l os aminocidos dibsicos ciste na (disul furo de ciste na), Usina, arginina
y ornitina y e n l a orina se pie rde n cantidade s e xce sivas de l os mismos. La
e nfe rme dad cl nica de pe nde nicame nte de l a insol ubil idad de l a cistina, que
forma cl cul os.
PATOGENIA. La cistinuria surge por e l transporte de fe ctuoso de aminoci-
dos dibsicos por e l borde e n ce pil l o de l os tbul os re nal e s y l as cl ul as de l
e pite l io inte stinal . Se han ide ntificado mutacione s patge nas e n l as cade nas
pe sada y l ige ra de l transportador he te romrico de aminocidos pre se nte e n
e l tbul o proximal de l rion. La cistinuria se cl asifica e n dos tipos principa-
l e s, con base e n l a e xcre cin de cistina por orina e n he te rocigotos obl igados.
En l a cistinuria de tipo I l os he te rocigotos tie ne n e xcre cin normal de cistina
por orina; por e sa razn, e l tipo I tie ne un pe rfil de he re ncia re ce sivo auto-
smico. El ge n situado e n e l cromosoma 2 , que ha sido l l amado SLC3AI,
codifica l a cade na pe sada de l transportador y se sabe que e s anormal e n l a
variante de tipo I. En l a cistinuria que no e s de tipo I, l os he te rocigotos tie ne n
una e xcre cin l e ve me nte mayor de cistina por orina y l os homocigotos tie -
ne n una e xcre cin mucho mayor de e ste aminocido. La variante que no e s 1 8 1 9
de l tipo I se he re da e n l a forma de rasgo dominante con pe ne trancia incom-
pl e ta; e l probl e ma provie ne de mutacione s e n e l ge n SLC7A9 de l cromosoma
1 9 , que codifica l a cade na l ige ra de l transportador he te romrico. En casos
raros, l as mutacione s de l ge n SLC7A 9 cul minan e n l a aparicin de l fe notipo
de tipo I.
DIAGNOSTICO. Sl o pacie nte s con cistinuria forman cl cul os de cistina; sin
e mbargo, 1 0 %de l os cl cul os formados por e l l os no contie ne n cistina, por l o
que e s ne ce sario e val uar a todos l os formadore s de cl cul os por si tuvie ran l a
e nfe rme dad. En muchos pacie nte s con cistinuria homocigtica e l se dime nto de
una mue stra de l a prime ra orina de l a maana pre se nta l os tpicos cristal e s
de cistina: pl acas he xagonal e s pl anas. La cistinuria tambin pue de de te ctarse
por me dio de l a prue ba de l nitroprusiato sdico e n orina. Dada l a se nsibil idad
de l a prue ba, sta re sul ta positiva e n muchos pacie nte s asintomticos he te ro-
cigotos para l a cistinuria. Una prue ba de l nitroprusiato positiva o l a de te ccin
de cristal e s de cistina e n e l se dime nto urinario son datos que obl igan a me dir
l a e l iminacin diaria de cistina. Los cl cul os de cistina rara ve z se forman e n
l os adul tos, sal vo que l a e xcre cin de e ste aminocido por orina se a, como
mnimo, de 3 0 0 mg/da.
C I S TI N U RI A Y C LC U LOS D E C I S TI N A
El tratamiento consiste en una ingesta abundante de lquidos, incluso de noche. El
volumen diario de orina debe ser superior a los 3 L. Conviene elevar el pH urinario con
lcalis a ms de 7 . 5 . Una dieta hiposdica (1 0 0 mmol /da) reduce la eliminacin de
cistena hasta 4 0 %. Dada la frecuencia de efectos secundarios, medicamentos como
penicilamina y tiopronina, que forman complejos solubles con el disulfuro de cistena,
slo deben utilizarse cuando el tratamiento con lquidos, la reduccin salina y los lcalis
sean ineficaces. Las dietas bajas en metionina no han demostrado ser prcticas para su
uso clnico, pero el paciente debe evitar los excesos de protenas.
C l c u l o s d e e s t r u v i t a . Estos cl cul os son el re sul tado de la infe ccin urina-
ria por bacte rias, ge ne ral me nte e spe cie s de Proteus, que pose e n ure asa, una
e nzima que de grada l a ure a a NH3 y C 0 2 . El NH3 se hidrol iza a NH4
+
y e l e va
e l pH a 8 o 9 . El C 0 2 se hidrata a H2 C 0 3 y l ue go se disocia a C 0 3
2 _
, que ^
pre cipita con e l cal cio e n forma de CaC0 3 . El NH4
+
pre cipita e l P04^~ y e l g
Mg
+
para formar MgNH4 P0 4 (e struvita). El re sul tado e s un cl cul o de car-
bonato cal cico me zcl ado con e struvita. La e struvita no se forma e n l a orina e n 5 3 '
ause ncia de infe ccin, de bido a que l a conce ntracin de NH4
+
e s baja cuando
l a orina se torna al cal ina e n re spue sta a e stmul os fisiol gicos. La infe ccin
crnica por Proteus pue de de be rse a al te racin de l dre naje urinario, instru-
me ntacin urol gica o ciruga y sobre todo al tratamie nto antibitico crnico,
que pue de favore ce r l a aparicin de Proteus como fl ora pre dominante de l as
vas urinarias. La pre se ncia de cristal e s de e struvita e n orina, que son prismas
re ctangul are s que simul an l as "tapas de fre tros", de nota infe ccin por micro-
organismos productore s de ure asa.
C LC U LOS D E ESTRU VI TA
El mejor tratamiento en sujetos que lo toleran, es la extraccin completa del clcu-
lo con esterilizacin ulterior de las vas urinarias. La tcnica quirrgica preferida en
muchos enfermos es la nefrolitotoma percutnea. En ocasiones cabe recurrir a la
litotripsia extracorporal en combinacin con una va de acceso percutnea. Rara vez se
necesita la ciruga abierta. La introduccin e irrigacin de la pelvis renal y los clices
con hemiacidrina, solucin que disuelve la estruvita, puede disminuir la reaparicin del
clculo luego de ciruga. Despus de esta ciruga se han sealado ndices de 50 a 9 0 %
sin clculos. El tratamiento antimicrobiano se reserva para casos de infeccin aguda
y para conservar la orina estril despus de la ciruga. La seleccin del antibitico se
basar en los datos de cultivos de orina y de fragmentos de clculos extrados en la
ciruga. En sujetos que no son candidatos para la extraccin quirrgica del clculo se
puede recurrir al cido acetohidroxmico, inhibidor de ureasa; por desgracia, ocasiona
innumerables efectos adversos, como cefalea, temblor y tromboflebitis, que frenan su
empleo.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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2 8 2
I n f e c c i o n e s u r i n a r i a s ,
p i e l o n e f r i t i s y p r o s t a t i t i s
Walter E. S tamm
D E F I N I C I O N E S
Las infe ccione s urinarias agudas pue de n subdividirse e n dos cate goras ana-
tmicas ge ne ral e s: infe ccione s de l a porcin infe rior de l as vas urinarias
(ure tritis y cistitis) e infe ccione s de l a porcin supe rior (pie l one fritis aguda,
prostatitis y absce sos intrarre nal e s y pe rinfricos). Estas infe ccione s pue de n
apare ce r juntas o de mane ra inde pe ndie nte , y se r asintomticas o constituir
uno de l os sndrome s cl nicos que se de scribe n aqu. Las infe ccione s de l a
ure tra y de l a ve jiga a me nudo se conside ran supe rficial e s (o de l a mucosa),
mie ntras que l a prostatitis, l a pie l one fritis y l a supuracin re nal compre nde n
l a invasin de l os te jidos.
De sde una pe rspe ctiva microbiol gica e xiste una infe ccin urinaria (uri-
nary tract infection, UTI ) cuando se de te ctan microorganismos patge nos
e n l a orina, l a ure tra, l a ve jiga, e l rion o l a prstata. En gran parte de l os casos,
l a pre se ncia >1 0
5
microorganismos/ml de una mue stra de orina obte nida e n
forma corre cta y tomada de l a mitad del chorro con total ase psia indica una
infe ccin. No obstante , e n al gunos casos de ve rdade ra infe ccin urinaria no se
de te cta bacte riuria importante . En concre to, e n l os individuos sintomticos,
una cantidad ms re ducida de bacte rias (1 0
2
a 1 0
4
/ ml ) indica infe ccin. En
l as mue stras de orina obte nidas me diante aspiracin suprapbica o apl icacin
de sonda "instantne a" y e n l as mue stras tomadas de e nfe rmos con un cat-
te r pe rmane nte , l as cifras de 1 0
2
a 1 0
4
col onias/ml por l o ge ne ral impl ican
infe ccin. Por e l contrario, cifras >1 0
5
/ ml e n l a orina de l a mitad del chorro
e n ocasione s obe de ce n a una contaminacin de l a mue stra, sobre todo si se
e ncue ntran varias e spe cie s distintas.
Las infe ccione s que re apare ce n de spus de l tratamie nto antibitico se
de be n a l a pe rsiste ncia de l a ce pa infe ctante original (a juzgar por e spe cie ,
antibioticograma, se rotipo y tipo mol e cul ar) o a l a re infe ccin por una nue -
va ce pa. Las infe ccione s re cidivante s por l a "misma ce pa" que se manifie stan
a l as dos se manas de inte rrumpir e l tratamie nto sue l e n se r conse cue ncia
de una infe ccin re nal o prosttica no curada (recidiva) o de una col oniza-
cin vaginal o inte stinal pe rsiste nte que ocasiona l a rpida re infe ccin de
l a ve jiga.
Los sntomas de disuria, te ne smo y pol aquiuria que no se acompaan de
bacte riuria notabl e re cibe n e l nombre de sndrome uretral agudo. A unque su
uso e st muy e xte ndido, e ste trmino care ce de pre cisin anatmica, ya que
muchos casos as de nominados constituye n e n re al idad una infe ccin de l a
ve jiga. Es ms, dado que e n l a mayora de e stos pacie nte s e s posibl e ide ntificar
e l microorganismo causal , l a pal abra sndrome (que impl ica una causa de sco-
nocida) e s inade cuada.
El trmino pielonefritis crnica de fine una ne fritis inte rsticial crnica atri-
buida a una infe ccin bacte riana de l rion (cap. 2 7 9 ). Otras muchas e nfe rme -
dade s no infe cciosas tambin provocan una ne fritis inte rsticial imposibl e de
distinguir de l a pie l one fritis crnica e n trminos anatomopatol gicos.
I N F E C C I O N E S U R I N A R I A S A G U D A S :
U R E T R I T I S , C I S T I T I S Y P I E L O N E F R I T I S
E P I D E M I O L O G A
En l o que se re fie re a l a e pide miol oga, l as infe ccione s urinarias se subdivide n
e n asociadas a l a sonda (hospital arias) y no asociadas a l a sonda (e xtrahospi-
tal arias). Todas e l l as pue de n se r sintomticas o asintomticas. Las infe ccio-
ne s e xtrahospital arias son muy fre cue nte s y ocasionan ms de sie te mil l one s
de consul tas mdicas anual e s e n Estados Unidos. En l a pobl acin fe me nina,
e stas infe ccione s afe ctan a 1 a 3 %de l as nias e n e dad e scol ar y su incide ncia
se incre me nta l ue go de mane ra notabl e e n l a adol e sce ncia, con e l comie n-
zo de l as re l acione s se xual e s. Una gran parte de l as infe ccione s sintomticas
agudas afe ctan a muje re s jve ne s; e n un e studio prospe ctivo se de mostr una
incide ncia anual de 0 . 5 a 0 . 7 infe ccione s por pacie nte al ao e n e ste grupo.
Entre l os varone s, l as infe ccione s urinarias sintomticas agudas surge n e n e l
prime r ao de vida (a me nudo re l acionadas con anomal as urol gicas); de
ah e n ade l ante l as infe ccione s e n cue stin son poco fre cue nte s e n varone s
me nore s de 5 0 aos. La aparicin de bacte riuria asintomtica sigue un curso
paral e l o al de l a infe ccin sintomtica y e s rara e ntre l os varone s me nore s de
5 0 aos, pe ro fre cue nte e n l as muje re s de e ntre 2 0 y 5 0 . La bacte riuria asin-
tomtica e s ms comn e n varone s y muje re s ancianos, y l as tasas al canzan
hasta 4 0 a 5 0 %e n al gunos e studios. La incide ncia de pie l one fritis no compl i-
cada aguda e n muje re s de 1 8 a 4 9 aos que no e stn hospital izadas e s de 2 8
casos por 1 0 0 0 0 de e l l as.
E T I O L O G A
Existe n nume rosos microorganismos que pue de n infe ctar l as vas urinarias,
aunque l os ms comune s son, con mucho, l os bacil os gramne gativos (cap.
1 4 3 ). Escherichia coli causa al re de dor de 8 0 %de l as infe ccione s agudas (tan-
to cistitis como pie l one fritis) de l os individuos que no portan sondas y que
care ce n de anomal as urol gicas y de cl cul os. Otros bacil os gramne gativos,
e n e spe cial Proteus y Klebsiella y, e n ocasione s, Enterobacter, provocan un
porce ntaje me nor de infe ccione s no compl icadas. Estos microorganismos,
ade ms de Serratia (cap. 1 4 3 ) y Pseudomonas (cap. 1 4 5 ), re viste n impor-
tancia cada ve z mayor e n l as infe ccione s re cidivante s y e n l as asociadas a
manipul acin, cl cul os u obstruccin urol gicos. Tie ne n un come tido
fundame ntal e n l as infe ccione s hospital arias asociadas a sondas (vase
ms ade l ante e n e ste captul o). Proteus (gracias a l a produccin de ure asa)
y Klebsiella (me diante l a formacin de moco e xtrace iul ar y pol isacridos),
pre dispone n a l a formacin de cl cul os y se aisl an con gran fre cue ncia de
l os e nfe rmos con l itiasis.
En l as infe ccione s urinarias, l os cocos grampositivos de se mpe an una fun-
cin me nos importante . No obstante , Staphylococcus saprophyticus (cap. 1 2 9 ),
una e spe cie coagul asa- ne gativa y re siste nte a l a novobiocina, provoca de 1 0 a
1 5 %de l as infe ccione s sintomticas agudas de l as muje re s jve ne s. En ocasio-
ne s, l os e nte rococos induce n cistitis no compl icada e n muje re s. Es fre cue nte
que e nte rococos (cap. 1 3 0 ) y Staphylococcus aureus (cap. 1 2 9 ) cause n infe ccio-
ne s a pacie nte s con ne frol itiasis o que se han some tido a instrume ntacin o
ciruga con ante rioridad. El aisl amie nto de S. aureus de l a orina de be de spe rtar
l as sospe chas de infe ccin bacte rimica re nal . Staphylococcus epidermidis (cap.
1 2 9 ) e s una causa fre cue nte de infe ccione s de vas urinarias, originadas por
sondas.
A l re de dor de l a te rce ra parte de l as muje re s con disuria y pol aquiuria pre -
se ntan un nme ro insignificante de bacte rias e n l os cul tivos de orina tomados
a l a mitad del chorro, o bie n, cul tivos por compl e to e stril e s, aunque con an-
te rioridad se hubie ra de te rminado que te nan sndrome ure tral . Ce rca de l as
tre s cuartas parte s de e stas muje re s sufre n piura, mie ntras que l a otra cuarta
parte no pade ce e ste trastorno y ape nas mue stra signos obje tivos de infe ccin.
En las muje re s con piura, dos grupos de patge nos ocasionan l a mayor parte de
l as infe ccione s. En l as mue stras de orina de casi todas e stas pacie nte s se de te c-
tan cifras re ducidas (1 0
2
a 1 0
4
bacte rias/ml ) de l os uropatge nos bacte rianos
tpicos, como E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella o Proteus. Pare ce probabl e
que e stas bacte rias se an l as causante s de e stas infe ccione s, ya que a me nudo se
aisl an de aspirados suprapbicos, se asocian a piura y son susce ptibl e s a un
tratamie nto antibitico ade cuado. Para otras muje re s con sntomas urinarios
agudos, piura y orina e stril (incl uso obte nida me diante aspiracin suprap-
bica), l os microorganismos productore s de ure tritis y transmitidos por con-
tacto se xual , como Chlamydia trachomatis (cap. 1 6 9 ), Neisseria gonorrhoeae
(cap. 1 3 7 ) y e l virus del he rpe s simpl e ([herpes simplex virus, HSV]; cap. 1 7 2 )
re viste n gran importancia e tiol gica. Estos microorganismos se de te ctan con
mucha fre cue ncia e ntre l as muje re s jve ne s y se xual me nte activas que cam-
bian de pare ja.
A pe nas se conoce l a importancia de l os patge nos bacte rianos y no bac-
te rianos que no se obse rvan con mucha fre cue ncia e n l as infe ccione s urina-
rias. A me nudo se ha aisl ado Ureaplasma urealyticum (cap. 1 6 8 ) de l a ure tra
y l a orina de individuos con disuria aguda y pol aquiuria, aunque e ste pat-
ge no tambin se e ncue ntra e n l as mue stras de muchos pacie nte s sin snto-
mas urinarios. Es probabl e que l os ure apl asmas y Mycoplasma genitalium
(cap. 1 6 8 ) e xpl ique n al gunos casos de ure tritis y cistitis. Se han aisl ado U.
urealyticum y Mycoplasma hominis de l os te jidos prostticos y re nal e s de
e nfe rmos con prostatitis aguda y pie l one fritis, re spe ctivame nte ; e s probabl e
que e stos microorganismos ocasione n tambin al gunas de e sas infe ccione s.
Los ade novirus causan cistitis he morrgica aguda e n nios y e n al gunos
adul tos jve ne s, a me nudo durante una e pide mia. A unque se han aisl ado
otros virus de l a orina (p. e j. , citome gal ovirus) se cre e que no provocan in-
fe ccin urinaria. Es fre cue nte l a col onizacin por Candida y otras e spe cie s
micticas de l a orina de l os individuos diabticos o que portan una sonda,
y e n ocasione s avanza a una infe ccin invasora sintomtica (cap. 1 9 6 ). Las
infe ccione s micobacte rianas de l aparato ge nitourinario se e xpone n e n
e l captul o 1 5 8 .
P A T O G E N I A Y F U E N T E S D E I N F E C C I N
Las vas urinarias de be n conside rarse una sol a unidad anatmica cone ctada
por una col umna continua de orina que se e xtie nde de sde l a ure tra hasta e l
rion. En casi todas l as infe ccione s urinarias, l as bacte rias l l e gan a l a ve jiga a
travs de l a ure tra. De spus ascie nde n de sde l a ve jiga, l o que con toda proba-
bil idad constituye e l me canismo de casi todas l as infe ccione s pare nquimatosas
re nal e s.
El introito vaginal y l a ure tra distal sue l e n e star col onizados por difte roi-
de s, e spe cie s e stre ptoccicas, l actobacil os y e spe cie s e stafil occicas, aunque
no por l os bacil os inte stinal e s gramne gativos que a me nudo provocan infe c-
cione s urinarias. No obstante , e ntre l as muje re s prope nsas a sufrir cistitis,
l os microorganismos inte stinal e s gramne gativos que re side n e n e l inte stino
col onizan e l introito, l a pie l pe riure tral y l a ure tra distal ante s y durante l os
e pisodios de bacte riuria. A n no se conoce n bie n l os factore s que pre dispo-
ne n a l a col onizacin pe riure tral por bacil os gramne gativos, aunque pare ce
se r que l a al te racin de l a microfl ora vaginal normal por antibiticos, otras
infe ccione s ge nital e s o anticonce ptivos (e n e spe cial l os e spe rmicidas) tie ne n
una participacin e se ncial . La prdida de l os l actobacil os productore s de
H
2
0 2 que por l o ge ne ral pre dominan e n l a microfl ora vaginal facil ita e n
principio l a col onizacin por E. coli. Con fre cue ncia, una pe que a cantidad
de bacte rias pe riure tral e s acce de a l a ve jiga, un proce so que e n al gunos casos
e s favore cido por l a friccin ure tral durante e l coito. La consiguie nte l e sin
ve sical de pe nde r de l os e fe ctos de l a patoge nicidad de l a ce pa, e l tamao de l
inocul o y l os me canismos de de fe nsa l ocal y ge ne ral de l a pacie nte . Datos re -
cie nte s obte nidos de mode l os animal e s y e studios e n se re s humanos indican
que a ve ce s E. coli invade e l e pite l io ve sical y forma col onias intrace l ul are s
(biocapas) que pue de n pe rsistir y transformarse e n una fue nte de infe ccin
re pe titiva.
En circunstancias normal e s, l as bacte rias ubicadas e n l a ve jiga se e l imi-
nan con rapide z, e n parte por l os e fe ctos de l impie za y dil ucin de l a mic-
cin y tambin como conse cue ncia de l as propie dade s antibacte rianas de l a
orina y de l a mucosa ve sical . La orina de l a ve jiga de muchas pe rsonas sanas
inhibe o de struye l as bacte rias, de bido sobre todo a l a gran conce ntracin
de ure a y a l a al ta osmol aridad. Las se cre cione s prostticas tambin pose e n
propie dade s antibacte rianas. Las cl ul as de l e pite l io ve sical se cre tan atoci-
nas y quimiocinas (e n su mayor parte inte rl e ucina [IL] 6 e IL- 8 ) al inte rac-
tuar con bacte rias, y como conse cue ncia, l os pol imorfonucl e are s pe ne tran
e n e l e pite l io ve sical y e n l a orina poco de spus de que apare ce l a infe ccin
e inte rvie ne n e n forma de cisiva e n l a e l iminacin de l a bacte riuria. No se
ha dil ucidado l a participacin de l os anticue rpos que se produce n e n forma
l ocal .
La pie l one fritis he matge na afe cta con fre cue ncia a l os pacie nte s de bil i-
tados que pade ce n una e nfe rme dad crnica o re cibe n tratamie nto inmuno-
de pre sor. En ocasione s, de spus de bacte rie mias y micosis surge n candidosis
o infe ccione s e stafil occicas me tastsicas de l rion que se dise minan de sde
focos infe cciosos l e janos a hue so, pie l , vasos u otros rganos.
C I R C U N S T A N C I A S Q U E R E P E R C U T E N E N L A P A T O G E N I A
S e x o y a c t i v i d a d s e x u a l . La ure tra fe me nina pare ce e n e spe cial prope nsa
a l a col onizacin por bacil os col nicos gramne gativos dada su proximidad
al ano, su corta l ongitud (unos 4 cm) y su de se mbocadura bajo l os l abios. El
coito propicia l a introduccin de bacte rias e n l a ve jiga y se asocia de mane ra
te mporal al inicio de cistitis; por l o tanto, pare ce e se ncial e n l a patoge nia de
l as infe ccione s urinarias de l as muje re s jve ne s. La miccin de spus de l coito
disminuye e l rie sgo de cistitis, de bido quiz a que favore ce l a e l iminacin de
l as bacte rias introducidas durante e l coito. A simismo, e l uso de compue stos
e spe rmicidas con un diafragma o tapn ce rvicoute rino o de pre se rvativos re -
cubie rtos de e spe rmicida modifica e n grado conside rabl e l a microfl ora bac-
te riana normal del introito y se ha asociado a un pronunciado aume nto de l a
col onizacin vaginal por E. coli y de l rie sgo de cistitis y de pie l one fritis agu-
da. En muje re s sanas posme nopusicas que no e stn hospital izadas aume nta
e l pe l igro de pade ce r infe ccione s urinarias (tanto cistitis como pie l one fritis)
cuando hay ante ce de nte s de actividad se xual e infe ccin urinaria re cie nte s,
diabe te s me l l itus e incontine ncia.
En l os varone s me nore s de 5 0 aos que nunca han practicado e l coito anal
(he te rose xual ni homose xual ), l as infe ccione s urinarias son muy infre cue nte s
y su diagnstico de be pone rse e n duda e n ause ncia de signos e vide nte s. Un
factor e se ncial que pre dispone a l a bacte riuria de l os varone s e s l a obstruccin
del urte r por hipe rtrofia prosttica. El coito anal tambin se asocia a un ma-
yor rie sgo de cistitis de l os varone s que re al izan l a parte activa. Los varone s (y
l as muje re s) infe ctados por e l VIH y con cifras de l infocitos T CD4 + < 2 0 0 /pl
corre n mayor rie sgo de pade ce r bacte riuria e infe ccione s urinarias sintomti-
cas. Por l timo, l a ause ncia de circuncisin se ha ide ntificado como un factor
de rie sgo para l as infe ccione s urinarias de l os nios re cin nacidos y de l os
varone s jve ne s.
E m b a r a z o . Se de te ctan infe ccione s urinarias e n 2 a 8 % de l as e mbarazadas.
En particul ar, l as infe ccione s sintomticas de l as vas al tas tie ne n una fre cue n-
cia inusitada durante l a ge stacin; e ntre 2 0 y 3 0 % de l as e mbarazadas con
bacte riuria sintomtica te rminan sufrie ndo pie l one fritis. Esta susce ptibil idad
a l as infe ccione s e n l a porcin supe rior de l as vas urinarias durante l a ge sta-
cin se de be a de cre me nto de l tono ure te ral , me nor pe ristal tismo ure te ral e
insuficie ncia te mporal de l as vl vul as ve sicoure te ral e s. La col ocacin de una
sonda e n l a ve jiga durante o de spus de l parto induce otras infe ccione s. Las
infe ccione s urinarias durante e l e mbarazo, e n e spe cial de l a porcin supe rior
de l as vas urinarias, aume ntan e l nme ro de l actante s de bajo pe so al nace r,
l os partos pre maturos y l a mortal idad ne onatal .
O b s t r u c c i n . Cual quie r obstcul o impue sto al fl ujo de orina (tumor, e ste no-
sis, cl cul o o hipe rtrofia prosttica) se traduce e n hidrone frosis y una fre cue n-
cia mucho mayor de infe ccione s urinarias. La infe ccin asociada a obstruccio-
ne s urinarias ocasiona l a de struccin rpida de l te jido re nal . Por consiguie nte ,
re sul ta de vital importancia ide ntificar y re parar l as l e sione s obstructivas cada
ve z que ocurra una infe ccin. Por otra parte , cuando l a obstruccin e s l e ve y
no tie ne carcte r progre sivo ni se asocia a ninguna infe ccin, han de e xtre -
marse l as pre caucione s ante s de proce de r a l a corre ccin quirrgica. En tal e s
casos, introducir una infe ccin pue de re sul tar ms pe rjudicial que de jar sin
tratar una obstruccin l e ve que no al te re e n grado notabl e e l funcionamie nto
re nal .
D i s f u n c i n v e s i c a l n e u r g e n a . Los trastornos de ine rvacin de l a ve jiga,
como suce de e n l e sin de mdul a e spinal , tabe s dorsal , e scl e rosis ml tipl e ,
diabe te s y otras e nfe rme dade s, e n ocasione s se asocian a infe ccione s urinarias.
La infe ccin pue de de se ncade narse por e l e mpl e o de sondas para e l dre naje
de l a ve jiga y e s favore cida por e l e stancamie nto prol ongado de orina e n e ste
rgano. Otro factor que inte rvie ne e n e stos casos e s l a de smine ral izacin se a
causada por l a inmovil izacin, que se traduce e n hipe rcal ciuria, l itiasis y uro-
pata obstructiva.
R e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l . El re fl ujo ve sicoure te ral se de fine como e l re fl ujo de
orina de sde l a ve jiga hasta l os urte re s y, e n ocasione s, hasta l a pe l vis re nal , y
se produce al orinar o cuando se incre me nta l a pre sin de l a ve jiga urinaria.
En l a prctica, e ste proce so se de mue stra por l a de te ccin de un movimie nto
re trgrado de mate rial radioopaco o radiactivo durante un cistoure trograma
miccional . La l e sin anatmica de l a unin ve sicoure te ral facil ita e l re fl ujo de
l as bacte rias y, por l o tanto, l a infe ccin de l a porcin supe rior de l as vas uri-
narias. No obstante , dado que e xiste un flujo pe rmane nte que cone cta l a ve jiga
y e l rion, incl uso e n e l aparato urinario normal e s probabl e que durante l a
infe ccin ocurra al gn movimie nto re trgrado de bacte rias, aunque no se de -
te cte con l as tcnicas radiol gicas.
El re fl ujo ve sicoure te ral e s fre cue nte e ntre l os nios con anomal as ana-
tmicas de l as vas urinarias y e n aqul l os con vas urinarias normal e s
pe ro infe ctadas. En e ste l timo grupo, e l re fl ujo de sapare ce con l a e dad y
se atribuye a factore s distintos de l a infe ccin urinaria. Gracias al se gui-
mie nto prol ongado de l os nios con infe ccin y re fl ujo se ha e stabl e cido que
l a l e sin re nal se re l aciona con re fl ujo notabl e , pe ro no con infe ccin. Por
l o tanto, pare ce razonabl e comprobar l a pre se ncia de re fl ujo de cual quie r ni-
o que pre se nte fal ta de cre cimie nto re nal no e xpl icada o rion cicatricial , ya
que l a infe ccin urinaria no basta para e xpl icar e stas anomal as. Por otra
F I G U R A 282-1. Adherencia de Escherichia coli uropatgena marcada con fluoresce-
na, a una clula del epitelio de vas urinarias.
parte , no e st cl aro que de ba some te rse a todos l os nios con infe ccione s
urinarias re cidivante s, pe ro con un aparato urinario normal se gn l a pie -
l ografa, a una cistoure trografa miccional con e l nico fin de de te ctar l os
casos raros de re fl ujo conside rabl e que no se pone n de manifie sto con l a
pie l ografa intrave nosa.
Factores b a c t e r i a n o s d e V i r u l e n c i a . No todas l as ce pas de E. coli tie ne n
l a misma capacidad de infe ctar l as vas urinarias intactas. Los factore s bac-
te rianos de virul e ncia infl uye n de mane ra conside rabl e e n l a probabil idad
de que de te rminada ce pa, una ve z introducida e n l a ve jiga, provoque una
infe ccin urinaria. Casi todas l as ce pas de E. coli que causan infe ccione s
asintomticas a pe rsonas que no tie ne n una sonda col ocada pe rte ne ce n a
un pe que o nme ro de se rogrupos e spe cficos O, K y H. Estos cl one s uro-
patge nos han acumul ado una se rie de ge ne s de virul e ncia que a me nudo
se e ncue ntran muy l igados e n e l cromosoma bacte riano e n "isl ote s de pa-
toge nicidad". La adhe re ncia de l as bacte rias a l as cl ul as uroe pite l ial e s e s
un prime r paso crucial para de se ncade nar l a infe ccin (l ig. 2 8 2 - 1 ). E. coli
y Proteus dispone n de fimbrias (apndice s prote ince os de supe rficie con
forma de pe l o) que facil itan su unin a l os re ce ptore s e spe cficos de l as c-
l ul as e pite l ial e s. La unin de l as bacte rias a l as cl ul as uroe pite l ial e s inicia
una se rie de aconte cimie ntos bsicos e n e l e pite l io de l a mucosa, como l a
se cre cin de IL- 6 e IL- 8 (con l a consiguie nte quimiotaxia de l e ucocitos hacia
l a mucosa ve sical ) y l a induccin de apoptosis y de scamacin de l as cl ul as
e pite l ial e s. A de ms de fimbrias, l as ce pas uropatge nas de E. coli a me nudo
sinte tizan he mol isina y ae robactina (un side rforo que impide l a oxidacin
de l hie rro) y son re siste nte s a l a accin bacte ricida de l sue ro humano. Casi
todas l as ce pas de E. coli que provocan pie l one fritis aguda y gran parte de
l as que causan cistitis aguda son ce pas uropatge nas que pose e n isl ote s
de patoge nicidad. En cambio, l as infe ccione s de l os pacie nte s con anomal as
e structural e s o funcional e s de l as vas urinarias por l o ge ne ral obe de ce n a
ce pas bacte rianas que care ce n de e stas propie dade s uropatge nas; se col ige
as que e stas propie dade s no son ne ce sarias para infe ctar l as vas urinarias
de bil itadas.
F a c t o r e s g e n t i c o s . Cada ve z se dispone de ms datos que indican que
l os factore s ge nticos de l anfitrin re pe rcute n e n l a vul ne rabil idad a l as in-
fe ccione s urinarias. Las muje re s que han sufrido infe ccione s re cidivante s
con mayor fre cue ncia tie ne n ante ce de nte s mate rnos de infe ccione s urina-
rias que l os te stigos. El nme ro y e l tipo de re ce ptore s de l as cl ul as uro-
e pite l ial e s a l as que se une n l as bacte rias son de te rminados por l a ge nti-
ca, al me nos e n al guna me dida. Muchas de e stas e structuras forman parte
de l os antge nos de l grupo sangune o y e stn pre se nte s e n l os e ritrocitos y
e n l as cl ul as uroe pite l ial e s. Por e je mpl o, l a fimbria P facil ita l a unin de
E. coli a l os e ritrocitos P positivos y se de te cta e n casi todas l as ce pas que
provocan pie l one fritis aguda no compl icada. Por e l contrario, l as pe rsonas
sin e l grupo sangune o P, que care ce n de e stos re ce ptore s, pre se ntan me nor
probabil idad de sufrir pie l one fritis. A de ms, quie ne s no se cre tan antge nos
de l grupo sangune o corre n mayor rie sgo de pade ce r infe ccione s urinarias
re cidivante s; e sta pre disposicin se re l aciona con un pe rfil distinto de gl u-
col pidos de te rminados e n trminos ge nticos y l ocal izados e n l as cl ul as
uroe pite l ial e s. Las mutacione s e n l os ge ne s de l anfitrin que son parte in-
te gral de l a re accin inmunitaria (p. e j. , re ce ptore s tipo Tol l , re ce ptore s de l
inte rfe rn y) pue de n infl uir tambin e n l a susce ptibil idad a l as infe ccione s
de l as vas urinarias.
P R E S E N T A C I N C L N I C A
L o c a l i z a c i n d e l a i n f e c c i n . Por de sgracia, l os mtodos disponibl e s para
distinguir e ntre infe ccione s de l parnquima re nal y cistitis no son fiabl e s ni
cmodos para e mpl e arl os e n cl nica de mane ra siste mtica. La pie l one fritis
aguda a me nudo se acompaa de fie bre o de aume nto de l as cifras de prote na
C re activa; e stos factore s no se de te ctan por l o ge ne ral e n l a cistitis aunque s
apare ce n e n infe ccione s distintas de l a pie l one fritis.
C i s t i t i s . Los pacie nte s con cistitis re fie re n a me nudo disuria, pol aquiuria,
te ne smo y dol or suprapbico. A me nudo, l a orina se opacifica y se torna ma-
l ol ie nte , y e s sanguinol e nta e n ce rca de 3 0 %de l os casos. En e l e xame n de l a
orina sin ce ntrifugar casi sie mpre se de te ctan l e ucocitos y bacte rias. No obs-
tante , al gunas muje re s con cistitis pre se ntan sl o 1 0
2
a 1 0
4
bacte rias/ml de
orina; e n e stos casos no re sul ta posibl e visual izar l as bacte rias e n un pre parado
te ido con tcnica de Gram de orina sin ce ntrifugar. Por l o ge ne ral , l a e xpl o-
racin fsica sl o pone de manifie sto dol or a l a pal pacin de l a ure tra o de l a
re gin suprapbica. Si e xiste n signos de l e sin ge nital o de se cre cin vaginal ,
e n particul ar junto con una cifra infe rior a 1 0
5
bacte rias/ml e n e l urocul tivo,
se conside rar l a posibil idad de que e xistan patge nos que cause n l a ure tritis,
vaginitis o ce rvicitis, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Can-
dida y e l virus del he rpe s simpl e . Las manife stacione s ge ne ral e s promine nte s,
por e je mpl o fie bre supe rior a 3 8 . 3 C, nuse a y vmito, a me nudo indican una
infe ccin re nal concomitante , al igual que e l dol or a l a pal pacin de l a fosa
l umbar. Sin e mbargo, l a ause ncia de e stos signos no garantiza que l a infe ccin
e st l imitada a ve jiga y ure tra.
P i e l o n e f r i t i s a g u d a . Por l o ge ne ral , l os sntomas de pie l one fritis aguda se
de sarrol l an con rapide z, e n unas horas o un da, y compre nde n fie bre , e scal o-
fros, nuse a, vmito y diarre a. A ve ce s se de te ctan sntomas de cistitis. A de -
ms de fie bre , taquicardia y dol orimie nto muscul ar ge ne ral izado, l a e xpl ora-
cin fsica re ve l a dol or notabl e a l a pre sin e n una o ambas fosas l umbare s o
a l a pal pacin abdominal profunda. La grave dad de l a e nfe rme dad e s muy va-
riabl e . A l gunas pe rsonas tie ne n l a forma l e ve o be nigna, e n tanto que e n otras
pre dominan l os signos y l os sntomas de se psis por gramne gativos. Casi todos
l os e nfe rmos sufre n l e ucocitosis notabl e y pre se ntan bacte rias que se de te ctan
e n l a orina sin ce ntrifugar te ida con tcnica de Gram. La orina de al gunos
pacie nte s contie ne cil indros l e ucocticos, cuya de te ccin e s patognomnica.
A ve ce s se de mue stra he maturia durante l a fase aguda de l a e nfe rme dad; si
pe rsiste cuando re mite n l as manife stacione s agudas de l a infe ccin, se consi-
de rar l a posibil idad de l itiasis, un tumor o tube rcul osis.
Las manife stacione s de l a pie l one fritis aguda sue l e n re sponde r al tratamie n-
to e n 4 8 a 7 2 h, sal vo e n l os casos de ne crosis papil ar, formacin de absce sos
u obstruccin urinaria. Con todo, pe se a l a ause ncia de sntomas, a ve ce s pe r-
siste n l a bacte riuria o l a piuria. En l a pie l one fritis inte nsa, l a fie bre ce de con
mayor l e ntitud y e n ocasione s tarda varios das e n de sapare ce r, a pe sar de que
se haya instaurado un tratamie nto antibitico ade cuado. La pe rsiste ncia de l a
fie bre o de l os signos y l os sntomas de spus de l as 7 2 h sugie re l a ne ce sidad de
practicar e studios de imge ne s de l as vas urinarias.
U r e t r i t i s . En al re de dor de 3 0 % de l as muje re s con disuria aguda, pol a-
quiuria y piuria, l os urocul tivos de l a mitad de l chorro tie ne n un re cue nto
bacte riano insignificante o nul o. De sde una pe rspe ctiva cl nica, no sie mpre
re sul ta posibl e distinguir a e stas muje re s de l as que pade ce n cistitis. En e sta
situacin e s pre ciso dife re nciar e ntre l as muje re s infe ctadas por age nte s pat-
ge nos transmitidos por contacto se xual , como C. trachomatis, N. gonorrhoeae
o e l virus de l he rpe s simpl e , y l as que sufre n una infe ccin de l a ure tra y l a
ve jiga con ttul os bajos de E. coli o S. saprophyticus. Se sospe char una infe c-
cin gonoccica o por cl amidia e n l as muje re s con comie nzo gradual de l a
e nfe rme dad, sntomas de ms de sie te das y ause ncia de he maturia y de dol or
suprapbico. Si e sta pe rsona ha cambiado e n fe cha re cie nte de pare ja se xual
(e n particul ar si l a nue va pare ja ha sufrido hace poco ure tritis gonoccica o
por cl amidia), aume ntan l as posibil idade s de que se trate de una infe ccin de
transmisin se xual , y l o mismo suce de si se de te cta ce rvicitis mucopurul e nta
(cap. 1 2 4 ). La pre se ncia de he maturia macroscpica y dol or suprapbico, una
e nfe rme dad de comie nzo brusco y de me nos de tre s das de duracin, as
como l os ante ce de nte s de infe ccin urinaria, re spal dan e l diagnstico de UTI
por E. coli.
I n f e c c i o n e s u r i n a r i a s p o r l a p r e s e n c i a d e s o n d a s . (Vase tambin cap.
1 2 5 . ) Entre 1 0 y 1 5 % de l os pacie nte s hospital izados que portan una sonda
pe rmane nte e n l a ure tra sufre n bacte riuria. El rie sgo de infe ccin e s de al re -
de dor de 3 a 5 % por da de sondaje . E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,
Serratia, l os e stafil ococos, l os e nte rococos y Candida a me nudo provocan
e stas infe ccione s. Muchas de l as ce pas infe cciosas mue stran una re siste ncia
a l os antimicrobianos mucho mayor que l a de l os microorganismos que ori-
ginan l as infe ccione s urinarias e xtrahospital arias. Los factore s asociados al
mayor rie sgo de infe ccin por sonda compre nde n se xo fe me nino, sondaje
prol ongado, e nfe rme dad subyace nte grave , de scone xin de l a sonda del tubo
de dre naje , otros de fe ctos de l as sondas y ause ncia de tratamie nto antimicro-
biano ge ne ral .
Surge l a infe ccin cuando l as bacte rias l l e gan a l a ve jiga por una de e stas
dos vas: migracin a travs de l a col umna de orina e n l a l uz de l a sonda (va
intral uminal ) o asce nso de sde l a sonda a travs de l a mucosa (va pe riure tral ).
Los microorganismos patge nos contrados e n e l hospital l l e gan a l a sonda
o al siste ma col e ctor de orina del pacie nte a travs del pe rsonal hospital ario,
de sol ucione s o irrigacione s contaminadas y de instrume ntos o de sinfe ctante s
contaminados. Las bacte rias por l o ge ne ral e ntran e n l a sonda por l a unin e n-
tre sta y e l tubo de dre naje o e l orificio de l a bol sa de dre naje . A continuacin,
l os microorganismos ascie nde n a travs de l a l uz hasta l a ve jiga e n un pl azo de
2 4 a 7 2 h. Otra al te rnativa e s que l a microfl ora inte stinal de l propio pacie nte
col onice l a pie l de l pe rin y l a re gin pe riure tral y que ingre se a l a ve jiga a
travs de l a supe rficie e xte rna de l a sonda. Se ha de mostrado e n varios e studios
l a importancia de l a fijacin de l as bacte rias a l a supe rficie de l a sonda y su
mul tipl icacin e n e l l a para l a patoge nia de l as infe ccione s urinarias asociadas
a l as sondas. Las prol ife racione s bacte rianas e n l as biope l cul as de l a sonda se
traduce n con e l tie mpo e n incrustacione s formadas por bacte rias, gl ucocl ice s
bacte rianos, prote nas urinarias del anfitrin y sal e s urinarias. Estas incrusta-
cione s constituye n un re fugio para l as bacte rias contra l os antimicrobianos y
l os fagocitos.
De sde una pe rspe ctiva cl nica, l as infe ccione s ocasionadas por l as sondas
ape nas induce n sntomas, no se acompaan de fie bre y a me nudo re mite n
al re tirar l a sonda. Se ignora l a fre cue ncia de l as infe ccione s de l as vas al tas
asociadas a bacte riuria inducida por sonda. La bacte rie mia por gramne gati-
vos, que sigue a l a bacte riuria asociada a sondas e n 1 a 2 % de l os casos, e s
l a compl icacin ms importante de l as infe ccione s urinarias asociadas a e ste
dispositivo. Se ha de mostrado e n re pe tidas ocasione s que l as vas urinarias
sondadas constituye n l a fue nte ms fre cue nte de bacte rie mia por gramne gati-
vos que afe cta a l os pacie nte s hospital izados y, e n ge ne ral , re pre se nta casi 3 0 %
de l os casos.
A ve ce s se pue de n e vitar l as infe ccione s urinarias de e ste tipo e ntre l os
e nfe rmos que portan sondas durante me nos de dos se manas si se e mpl e a un
siste ma col e ctor ce rrado y e stril , si se conse rva una ase psia total durante
l a col ocacin y e l mante nimie nto de l a sonda y si se toman me didas para
re ducir al mnimo l as infe ccione s cruzadas. Se han apl icado otras me didas
pre ve ntivas e ficace s, al me nos e n un e nsayo control ado, pe ro no se re co-
mie nda su uso ge ne ral ; cabe de stacar l a administracin de cicl os cortos de
antimicrobianos ge ne ral e s, l a apl icacin tpica de pomadas antimicrobianas
pe riure tral e s, e l uso de unidade s con sonda y tubo de dre naje cone ctados
pre viame nte , y l a adicin de antibiticos a l a bol sa de dre naje . El e mpl e o de
sondas impre gnadas de antimicrobianos disminuye l a incide ncia de bacte -
riuria asintomtica e n pe rsonas que l a tie ne n col ocada durante me nos de dos
se manas. Pe se a todas l as pre caucione s adoptadas, l a mayora de l os pacie nte s
sondados durante ms de dos se manas te rmina sufrie ndo bacte riuria. Por
e je mpl o, al gunos individuos hospital izados o que vive n e n asil os pre cisan
un sondaje prol ongado o se mipe rmane nte de bido a l e sin me dul ar, inconti-
ne ncia u otros factore s. Las me didas apl icadas para impe dir l as infe ccione s
ape nas han re sul tado e ficace s, y e n e se ncia todos l os pacie nte s que tie ne n
una sonda durante un tie mpo prol ongado te rminan sufrie ndo bacte riuria.
A l pare ce r l a col ocacin inte rmite nte de l a sonda por una e nfe rme ra o por
e i propio pacie nte re duce l a incide ncia de bacte riuria y de compl icacione s
asociadas. De be administrarse tratamie nto a l os e nfe rmos que pade zcan in-
fe ccione s sintomticas, e n tanto que e l tratamie nto de l a bacte riuria asinto-
mtica no aporta ve ntaja al guna.
P R U E B A S D I A G N S T I C A S
La de te rminacin de l nme ro y de l tipo de bacte rias e n l a orina e s un pro-
ce dimie nto diagnstico de vital importancia. La orina de l os pacie nte s sinto-
mticos mue stra una gran cantidad de bacte rias (>1 0
5
/ ml ). En e l caso de l os
e nfe rmos asintomticos se de be e fe ctuar un e xame n bacte riol gico de dos
mue stras conse cutivas de orina e n l as que se de mue stre una cantidad >1 0
5
bacte rias/ml de una misma e spe cie ante s de instaurar cual quie r tratamie n-
to. Como e l nme ro tan al to de bacte rias que contie ne l a orina de l a ve jiga
obe de ce , e n parte , a l a mul tipl icacin bacte riana durante su pe rmane ncia e n
l a cavidad ve sical , l as mue stras de orina de l os urte re s o de l a pe l vis re nal a
ve ce s contie ne n < 1 0
5
bacte rias/ml y aun as indican infe ccin. De igual ma-
ne ra, l a pre se ncia de bacte riuria de cual quie r grado e n l os aspirados suprap-
bicos o >1 0
2
bacte rias/ml de orina obte nida me diante sondaje sue l e indicar
infe ccin. En de te rminadas circunstancias (antibioticote rapia, conce ntracin
al ta de ure a, osmol aridad al ta, pH bajo) l a orina impide l a mul tipl icacin de
l as bacte rias, l o que de te rmina que e l ttul o de bacte rias se a re ducido a pe sar
de l a infe ccin. Por e sta causa, se de saconse ja e l e mpl e o de sol ucione s anti-
spticas para l avar l a re gin pe riure tral ante s de tomar l as mue stras de orina.
La diure sis forzada y l a miccin re cie nte tambin disminuye n l as cifras de
bacte rias e n l a orina.
El e studio microscpico de l a orina de individuos sintomticos pose e gran
val or diagnstico. Se de te cta bacte riuria microscpica (de mane ra ptima
e n mue stras de orina sin ce ntrifugar y te idas con Gram) e n ms de 9 0 % de
l as mue stras de e nfe rmos cuya infe ccin se asocia a cifras de col onias de al
me nos 1 0
5
/ml ; se trata de un dato sumame nte e spe cfico. No obstante , no
sie mpre re sul ta posibl e de scubrir l a pre se ncia de bacte rias al microscopio
e n infe ccione s con cifras ms bajas de col onias ( 1 0
2
a 1 0
4
/ ml ). La de te ccin
de bacte rias e n e l e studio microscpico de l a orina constituye e ntonce s un
signo cl aro de infe ccin, aunque l a ause ncia de bacte rias de te ctabl e s al mi-
croscopio no de scarta e l diagnstico. Cuando se busca de mane ra cuidadosa
con ayuda de un microscopio con cmara de re cue nto, l a piuria re pre se nta
un indicador muy se nsibl e de infe ccin urinaria e n l os pacie nte s sintomti-
cos. Se de mue stra piuria e n casi todas l as infe ccione s bacte rianas agudas y su
ause ncia pone e l diagnstico e n duda. El mtodo de l as "tiras re activas" con
e ste rasa l e ucoctica e s me nos se nsibl e para ide ntificar l a piuria que e l e stu-
dio microscpico, pe ro constituye una al te rnativa de gran util idad cuando
no se dispone de e sta prue ba. La piuria e n ause ncia de bacte riuria (piuria
e stril ) indica infe ccin por una bacte ria poco comn, como C. trachomatis,
U. urealyticum y Mycobacterium tuberculosis o por hongos. Otras ve ce s se
de mue stra piuria e stril e n e nfe rme dade s urol gicas no infe cciosas, como
l itiasis, anomal as anatmicas, ne frocal cinosis, re fl ujo ve sicoure te ral , ne fritis
inte rsticial o e nfe rme dad pol iqustica.
A unque muchos e xpe rtos re comie ndan que se practique n urocul tivos y
prue bas de se nsibil idad antimicrobiana a todas l as pacie nte s con posibl e
infe ccin urinaria, se ra ms prctico y re ntabl e tratar a l as muje re s con
sntomas caracte rsticos de cistitis aguda sin compl icacione s ante s de proce -
de r al urocul tivo. En ge ne ral , se han e mpl e ado dos mtodos de tratamie nto
provisional . En e l prime ro, e l tratamie nto se instaura sl o cuando e xiste n
ante ce de nte s tpicos o datos caracte rsticos e n l a e xpl oracin fsica. En e l
se gundo, se trata a l as muje re s con sntomas y signos de cistitis aguda y sin
factore s de compl icacin me diante e studio microscpico de l a orina (o, e n
otras ocasione s, me diante una prue ba de e ste rasa l e ucoctica). Los re sul ta-
dos positivos de piuria o bacte riuria son un dato que indica l a pre se ncia de
infe ccin y pe rmite n omitir e l urocul tivo y e l antibioticograma y tratar a l a
pacie nte de mane ra e mprica. No obstante , se re comie nda cul tivar l a orina
cuando l os sntomas y e l e xame n de l a orina de una pacie nte pongan e n duda
e l diagnstico de cistitis. Tambin re sul tan e se ncial e s l os cul tivos y l os anti-
bioticogramas ante s de l tratamie nto e n l os e nfe rmos con posibl e infe ccin
de l a porcin supe rior de l as vas urinarias o con factore s de compl icacin
(incl uidos todos l os varone s). En e stas situacione s son muchos l os patge nos
que pue de n e star impl icados y convie ne ajustar e l tratamie nto antibitico al
microorganismo causal .
E S T U D I O U R O L G I C O
Muy pocas muje re s con infe ccione s urinarias re cidivante s pre se ntan l e sione s
de scubie rtas e n una cistoscopia o una pie l ografa intrave nosa que pue dan
corre girse , por l o que e stos proce dimie ntos no de be n re al izarse de mane ra
siste mtica. El e studio urol gico se re se rvar para casos muy concre tos: mu-
je re s con infe ccin re cidivante , ante ce de nte s de infe ccione s infantil e s, l itiasis
o he maturia indol ora o bie n pie l one fritis re cidivante . En l a mayora de l os
varone s con UTI se conside rar l a posibil idad de infe ccin compl icada y se
proce de r a su e studio urol gico. Entre l as posibl e s e xce pcione s cabe me n-
cionar a l os varone s jve ne s con cistitis transmitida por va se xual , a l os no
circuncidados y a l os que sufre n SIDA . Los varone s o l as muje re s que tie ne n
una infe ccin aguda y signos o sntomas que hace n pe nsar e n una obstruc-
cin o l itiasis de be n some te rse a e studio urol gico inme diato, por l o ge ne ral
me diante e cografa.
3 I N FEC C I ON ES D E LAS V AS U R I N A R I A S
Los s i g u i e n t e s pr i nci pi os s u b y a c e n al t r a t a mi e n t o de las i n f e c c i o n e s ur i nar i as :
1 . A e x c e p c i n de mu j e r e s c on cistitis no c o mp l i c a d a se pr act i ca u r o c u l t i v o c u a n -
t i t a t i v o , t i nci n c on t cni ca de Gr a m u o t r a p r u e b a de d i a g n s t i c o r pi do para
c o n f i r ma r l a i nf ec c i n ant es de i nst aur ar el t r a t a mi e n t o , y se ef ec t uar un a n t i b i o -
t i c o g r a ma par a el egi r el t r a t a mi e n t o .
2. Es pr eci so i dent i f i car y cor r egi r , en l a me d i d a de l o pos i bl e, los f act or es q u e
p r e d i s p o n e n a l a i n f e c c i n , c o m o o b s t r u c c i n y l i t i asi s.
3 . El a l i v i o de los s n t o ma s cl ni cos no s i e mp r e i ndi ca l a cur aci n ba c t e r i o l gi c a .
4. U n a v e z f i nal i z ado cada ci cl o de t r a t a mi e n t o , se l e cl asi fi ca c o m o f r acaso ( p e r -
s i s t enc i a de l os s n t o ma s o b a c t e r i u r i a no e r r a d i c a d a d u r a n t e el t r a t a mi e n t o o
en el c u l t i v o r e a l i z a d o al f i nal i zar el t r a t a mi e n t o ) o cur aci n ( r e s o l u c i n de l os
s n t o ma s y e l i mi n a c i n de l a b a c t e r i u r i a ) . S e cl asi f i car n las i n f e c c i o n e s r e c i d i -
v a n t e s en f u n c i n de l a cepa causal ( u n a c epa o c epas d i s t i n t a s ) y d e l m o m e n t o
de a p a r i c i n ( p r e c o z [ e n las d o s s e ma n a s s i g u i e n t e s al f i nal del t r a t a mi e n t o ] o
t a r d a ) .
5 . En g e n e r a l , las i n f e c c i o n e s no c ompl i c adas q u e se l i mi t an a l a por c i n i nf er i or de
l as v a s u r i n a r i a s r e s p o n d e n a ci cl os cor t os de t r a t a mi e n t o , mi e n t r a s q u e las
d e l a p o r c i n s u p e r i o r p r e c i s a n u n r g i m e n m s p r o l o n g a d o . U na v e z c o n c l u i d o
el t r a t a mi e n t o , las r eca das p r e c o c e s p r o v o c a d a s por l a mi s ma cepa p u e d e n o b e -
dec er a un f oco i nf ecci oso de l a por c i n s u p e r i o r de las v a s ur i nar i as q u e no ha
c e d i d o , a u n q u e a m e n u d o ( e n es pec i al tras un t r a t a mi e n t o c o r t o de l a ci st i t i s)
s o n e l r e s u l t a d o d e c o l o n i z a c i n v a g i n a l p e r s i s t e n t e . Las r eca das q u e s u r g e n m s
d e d o s s e ma n a s d e s p u s d e i n t e r r u mp i r e l t r a t a mi e n t o casi s i e mp r e r e p r e s e n t a n
r e i n f e c c i n por u n a n u e v a c epa o por l a mi s ma cepa q u e ha per s i s t i do en l a f l ora
v a g i n a l y r ec t al .
6. A pesar de q u e l a r es i s t enc i a es cada v e z ma y o r , las i n f e c c i o n e s e x t r a h o s p i t a l a r i a s
( e n e s p e c i a l las p r i ma r i a s ) casi s i e mp r e s o n causadas por cepas ms sensi bl es a
l os ant i bi t i c os .
a
Los t r at ami ent os e n u me r a d o s s o n los q u e se pr escr i ben antes de c o n o c e r el
mi c r o o r g a n i s mo causal ; l a t i nci n de Gr a m ay uda a sel ecci onar el t r at ami ent o emp r i co, q u e
p u e d e modi f i car se una v e z i dent i f i cado el mi c r o o r g a n i s mo i nf ecci oso. S e evi tar el e mp l e o
de f l uor oqui nol onas dur ant e el e mba r a z o . Est m u y e x t e n d i d o el uso de TMP- S MX , a u n q u e
no est a p r o ba d o en l a ges t ac i n. La gent ami c i na d e b e empl ear se c o n cautel a d u r a n t e el
embar azo, ya q u e p u e d e afectar el desar r ol l o del o c t a v o par craneal del f et o.
b
L o s r eg menes orales de mu c h o s das para el t r at ami ent o de l a cistitis son los si gui entes:
TMP- S MX , 160/800 mg c/12 h;TMP, 100 mg c/12 h; norf l oxaci na,400 mg c/12 h; ci pr of l oxaci na,
250 mg c/12 h; of l oxaci na, 200 mg c/12 h; l evof l oxaci na, 250 mg / d a ; gat i f l oxaci na, 200
o 400 mg / d a ; moxi f l oxaci na, 400 mg / d a ; l omef l oxaci na, 400 mg / d a ; enoxaci na, 400 mg
c/12 h; ni t r of ur ant oi na macrocri st al i na, 100 mg c/ 6 h; amoxi ci l i na, 250 mg c/8 h; pr oxet i l o
de c e f p o d o x i ma , 100 mg c/12 h.
7. En el caso de l os p a c i e n t e s c on i n f e c c i o n e s r e p e t i d a s s o me t i d o s a i n s t r u me n t a -
c i n u h o s p i t a l i z a c i n en f echa r e c i e n t e d e b e s o s p e c h a r s e l a pr es enc i a de cepas
r e s i s t e n t e s a los ant i bi t i c os . A u n q u e mu c h o s a n t i mi c r o b i a n o s a l c a n z a n c o n c e n -
t r aci ones al t as e n la o r i n a , la r e s i s t e n c i a in vitrod el l os s u e l e pr onos t i c ar u n a t asa
m u c h o m s e l e v a d a d e f r acasos.
El si t i o a n a t mi c o d o n d e se l ocal i za una U TI i n f l u y e en gr a n me d i d a en el x i t o o el
f r acaso d e u n r g i m e n t e r a p u t i c o . La bac t er i ur i a e n v e j i g a ( ci st i t i s) s e p u e d e e l i mi n a r
c on ci cl os b r e v e s de a n t i mi c r o b i a n o s o i ncl uso c on dosi s ni cas de l os m i s m o s . A n t e s
s e d e m o s t r q u e bas t aba una sol a dosi s de 500 mg de k a n a mi c i n a i n t r a mu s c u l a r par a
e l i mi n a r l a bac t er i ur i a v e s i c a l en casi t o d o s los casos. Sin e mb a r g o , en las i n f e c c i o n e s
de l a p o r c i n s u p e r i o r de las v a s ur i nar i as l a t er api a ni ca s u e l e ser i nef i caz y por l o
g e n e r a l se n e c e s i t a n ci cl os de s i et e a 14 d as. En a l gu n a s s i t uac i ones se n e c e s i t a n
l apsos ms l ar gos de t r a t a mi e n t o ( d o s a sei s s e m a n a s ) , d e s t i n a d o s a er r adi c ar un f oco
p e r s i s t e n t e d e i n f e c c i n .
CIS TITIS A G UDA NO COMP LICA DA . El a t a q u e c o mb i n a d o de coli y S.
saprophyticus o r i g i n a de 90 a 9 5% o m s de los casos de ci st i t i s a g u d a no c o mp l i c a d a .
Las car act er st i cas de r es i s t enc i a v a r a n c on los si ti os g e o g r f i c o s ( e n f o r ma g l o b a l y en
Est ados U n i d o s ) , p e r o e n mu c h a s r e g i o n e s s e h a i n c r e m e n t a d o e l n m e r o d e casos d e
di cha r e s i s t e n c i a . A pesar de t o d o , mu c h a s cepas s o n s ens i bl es a v a r i o s ant i bi t i c os . En
mu c h a s p a r t e s de Est ados U ni dos , ms de 25% de las c epas de r o / / ' q u e o r i g i n a n cis-
titis a g u d a s o n r e s i s t e n t e s a l a a mo x i c i l i n a , las sul f as y l a c e f a l e x i n a ; en ot r as z o n a s l a
r es i s t enc i a al t r i me t o p r i m ( T MP ) y al t r i me t o p r i m- s u l f a me t o x a z o l ( T MP - S MX ) s e acer ca
a di chos n i v e l e s . En o t r o s pa ses s e h a n c o r r o b o r a d o ci f r as mu c h s i mo m s al t as de r e -
si st enci a a TMP- S MX y t a mb i n a las f l u o r o q u i n o l o n a s . Por t odo l o e x p u e s t o , se n e c e s i t a
conocer las car act er st i cas l ocal es de r es i s t enc i a par a o r i e n t a r l a t er api a e mp r i c a .
Mu c h o s e x p e r t o s d e f i e n d e n el t r a t a mi e n t o de l a cistitis a g u d a c on una sol a dos i s .
Sus v e n t a j a s r e s i d e n e n ma y o r e c o n o m a , c u mp l i mi e n t o g a r a n t i z a d o , r e d u c c i n d e los
e f e c t o s s e c u n d a r i o s y, q u i z , m e n o r p r e s i n a f a v o r de l a s e l e c c i n de mi c r o o r g a n i s -
m o s r e s i s t e n t e s de l a mi c r of l or a i n t e s t i n a l , v a g i n a l o p e r i n e a l . E mp e r o , las r eca das
i n me d i a t a s s o n m s f r e c u e n t e s q u e d e s p u s d e t r es d as d e t r a t a mi e n t o ; por o t r a
p a r t e , el t r a t a mi e n t o c on una sol a dosi s no er r adi c a l a c o l o n i z a c i n v a g i n a l por coli
c on l a mi s ma ef i caci a q u e l os r e g m e n e s m s p r o l o n g a d o s . Al par ecer , un ci cl o de t r es
d as con T MP - S MX , TMP, n o r f l o x a c i n a , c i p r o f l o x a c i n a o l e v o f l o x a c i n a m a n t i e n e l a mi s ma
i nci denci a baja de e f e c t o s s e c u n d a r i o s del t r a t a mi e n t o con dosi s ni cas al t i e m p o q u e
me j o r a l a ef i caci a ( c u a d r o 282-1); as , en l a ac t ual i dad se p r e f i e r e n l os r e g m e n e s de
t r es das par a el t r a t a mi e n t o de l a ci st i t i s a g u d a . En las r e g i o n e s en q u e l a r e s i s t e n -
cia a TMP- S MX s u p e r a 20%, p u e d e n e mp l e a r s e una f l u o r o q u i n o l o n a o n i t r o f u r a n t o i n a
( c u a d r o 282- 1) . S i gue s i e n d o baj a l a r es i s t enc i a a e s t o s f r ma c o s e n t r e las cepas q u e
T r a t a m i e n t o e m p r i c o r e c o m e n d a d o "
R e g m e n e s d e 3 d a s : T M P - S M X , T M P , q u i n o l o n a p o r v a o r a l ;
r g i m e n d e 7 d a s : n i t r o f u r a n t o i n a m a c r o c r i s t a l i n a
4
'
C o n s i d r e s e u n r g i m e n d e 7 d a s : T M P - S M X , T M P , q u i n o l o n a
p o r v a o r a l '
5
C o n s i d r e s e u n r g i m e n d e 7 d a s : a m o x i c i l i n a , n i t r o f u r a n t o i n a
m a c r o c r i s t a l i n a , p r o x e t i l o d e c e f p o d o x i m a o T M P - S M X
b
p o r
v a o r a l
Q u i n o l o n a p o r v a o r a l
c
d u r a n t e 7-14 d a s (si s e d e s e a , d o s i s
i ni c i al I V ) o u n a d o s i s I V d e c e f t r i a x o n a ( 1 g ) o g e n t a m i c i n a
( 3 - 5 m g / k g ) I V s e g u i d a d e T M P - S M X ^o r a l d u r a n t e 14 d a s
Q u i n o l o n a , g e n t a m i c i n a ( a m p i c i l i n a ) , c e f t r i a x o n a o
a z t r e o n a m p o r v a p a r e n t e r a l ^ h a s t a l a m e j o r a ; d e s p u s ,
q u i n o l o n a , c e f a l o s p o r i n a o T M P - S M X p o r v a o r a l
c
d u r a n t e
14 d a s
Q u i n o l o n a p o r v a o r a l
c
d u r a n t e 10-14 d a s
A m p i c i l i n a y g e n t a m i c i n a , q u i n o l o n a , c e f t r i a x o n a , a z t r e o n a m ,
t i c a r c i l i n a / c i d o c l a v u l n i c o o i m i p e n e m - c i l a s t a t i n a p o r v a
p a r e n t e r a l ^ h a s t a l a m e j o r a ; d e s p u s , q u i n o l o n a o T M P -
S M X p o r v a o r a l
c
d u r a n t e 10-21 d a s
c
Los r eg menes orales para la pi el onefri ti s y las i nf ecci ones de vas urinarias compl i cadas
son: TMP- S MX , 160/800 mg c/12 h; ci pr of l oxaci na, 500 mg c/12 h; of l oxaci na, 200 a 300 mg
c/12 h; l omef l oxaci na, 400 mg / d a ; enox ac i na, 400 mg c/12 h; gat i f l oxaci na, 400 mg / d a ;
l evof l oxaci na, 200 mg c/12 h; moxi f l oxaci na, 400 mg / d a ; amoxi ci l i na, 500 mg c/8 h; pr oxet i l o
de c e f p o d o x i ma , 200 mg c/12 h.
d
Los r eg menes parenteral es son los si gui ent es: ci pr of l oxaci na, 400 mg c/12 h; of l oxaci -
na, 400 mg c/12 h; gat i f l oxaci na, 400 mg / d a ; l evof l oxaci na, 500 mg / d a ; gent ami c i na, 1 m g /
kg c/8 h; cef t r i axona, 1-2 g/ d a; ampi ci l i na, 1 g c/6 h; i mi p e n e m c o n cilastatina, 250-500 mg
c/6-8 h; ticarcilina c o n cl avul anat o, 3.2 g c/8 h; a z t r e o n a m, 1 g c/8-12 h.
N ot a: U T I , i nf ecci n de las vas urinarias; TMP, t r i me t o p r i m; TMP- S MX , t r i me t o p r i m-
sul f amet oxazol .
I J I M i M i H U I R E G M E N E S T E R A P U T I C O S P A R A L A S I N F E C C I O N E S U R I N A R I A S B A C T E R I A N A S
M i c r o o r g a n i s m o s
E n f e r m e d a d p a t g e n o s c a r a c t e r s t i c o s C i r c u n s t a n c i a s a t e n u a n t e s
Cistitis aguda no
compl icada e n
mujeres
Escherichia coli, Staphylococcus N i n g u n a
saprophyticus, Proteus mira-
bilis, Klebsiella pneumoniae D i a b e t e s , s n t o m a s d u r a n t e > 7 d a s , U T I
r e c i e n t e , u s o d e d i a f r a g m a , e d a d > 6 5
a o s
E m b a r a z o
Pielonefritis aguda
no compl icada e n
mujeres
coli, P. mirabilis,
S . saprophyticus
E n f e r m e d a d l e v e o m o d e r a d a , a u s e n c i a
d e n u s e a y v m i t o ; t r a t a m i e n t o
a m b u l a t o r i o
E n f e r m e d a d g r a v e o p o s i b l e u r o s e p s i s :
h o s p i t a l i z a c i n
UTI compl icadas en
varone s y mujeres
E. coli, Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Serratia,
e nte rococos, e stafil ococos
E n f e r m e d a d l e v e o m o d e r a d a , a u s e n c i a
d e n u s e a y v m i t o : t r a t a m i e n t o
a m b u l a t o r i o
E n f e r m e d a d g r a v e o p o s i b l e u r o s e p s i s :
h o s p i t a l i z a c i n
c aus an ci st i t i s. S e ha o b s e r v a d o q u e el r g i m e n de a m o x i c i l i n a / c l a v u l a n a t o d u r a n t e
t r es das es m u c h o m e n o s ef i caz q u e ot r o de i gual d u r a c i n c on c i pr of l ox ac i na en U TI
n o c ompl i c adas e n mu j e r e s . N o d e b e n e mp l e a r s e dosi s ni cas n i t r a t a mi e n t o s d e tres
das en las mu j e r e s c on s n t o ma s o si gnos de p i e l o n e f r i t i s , a n o ma l a s o cl cul os de
v a s ur i nar i as o i n f e c c i o n e s p r e v i a s por mi c r o o r g a n i s mo s r e s i s t e n t e s a ant i bi t i c os . Los
v a r o n e s c on i nf ec c i n ur i nar i a p r e s e n t a n c on f r e c u e n c i a a n o ma l a s u r o l gi c a s o l esi n
pr ost t i ca, por l o q u e no s o n candi dat os al t r a t a mi e n t o con dosi s ni cas ni de t r es d as.
D e m a n e r a e mp r i c a , por l o g e n e r a l d e b e n r eci bi r un ci cl o de s i et e a 14 d as c on una
f l u o r o q u i n o l o n a ( c u a d r o 282- 1) .
URE TRITIS A G UDA . La e l e c c i n d e l t r a t a mi e n t o de las mu j e r e s c on ur et r i t i s
a g u d a d e p e n d e r del mi c r o o r g a n i s mo c aus al . En l a i nf ec c i n por c l ami di a s e r e c o -
mi e n d a n a z i t r o mi c i n a ( 1 g en una s ol a dosi s por v a o r a l ) o dox i c i c l i na (100 mg d o s
v e c e s al d a por v a oral d u r a n t e s i et e d a s ) . Las mu j e r e s c on di sur i a a g u d a , p o l a q u i u r i a
y r e s u l t a d o s n e g a t i v o s en l os u r o c u l t i v o s , p e r o si n pi ur i a, no s u e l e n r e s p o n d e r a l os
a n t i mi c r o b i a n o s .
P IE LONE F RITIS NO COMP LICA DA A G UDA . En la m a y o r p a r t e de los c a -
sos, la pielonefritis aguda no complicada de las mu j e r e s q u e n o se a c o mp a a de s i g n o s
cl ni cos de cl cul os ni de e n f e r m e d a d u r o l gi c a es c aus ada por coli. Pes e a q u e a n
no se ha e s t a bl e c i d o l a v a de a d mi n i s t r a c i n ni l a dur ac i n p t i ma s del t r a t a mi e n t o ,
por l o g e n e r a l r e s u l t a a d e c u a d o un ci cl o de s i et e a 14 d as c on una f l u o r o q u i n o l o n a .
N o d e b e a d mi n i s t r a r s e a mp i c i l i n a n i TMP- S MX c o m o t r a t a mi e n t o i ni ci al , y a q u e m s d e
25% de las cepas de coli que p r o v o c a n p i e l o n e f r i t i s es r es i s t ent e a est os f r ma c o s in
vitro. A l m e n o s d u r a n t e los p r i me r o s d as de t r a t a mi e n t o , los ant i bi t i cos se a d mi n i s t r a n
por v a i n t r a v e n o s a a l a m a y o r a de los e n f e r m o s , a u n q u e a q u l l o s c on s n t o ma s l e v e s
p u e d e n r eci bi r un ant i bi t i co por v a or al d u r a n t e s i et e a 14 das ( por l o g e n e r a l c i p r o -
f l o x a c i n a o l e v o f l o x a c i n a ) , con o si n una dosi s i ni ci al por v a p a r e n t e r a l ( c u a d r o 282- 1) .
Es pr ec i s o e v a l u a r a los p a c i e n t e s q u e no r e s p o n d a n en un pl azo de 72 h y a aqul l os
q u e s u f r a n u n a r eca da tras el t r a t a mi e n t o , en busca de f ocos de s u p u r a c i n , cl cul os o
e n f e r m e d a d u r o l gi c a n o r e c o n o c i d o s .
INF E CCIONE S URINA RIA S COMP LICA DA S . Las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s
c o mp l i c a d a s ( l as q u e o c u r r e n d e b i d o a s o n d a j e , i n s t r u me n t a c i n , a n o ma l a s u r o l gi c a s
a n a t mi c a s o f u n c i o n a l e s , l i t i asi s, o b s t r u c c i n , i n m u n o d e p r e s i n , e n f e r m e d a d r enal o
d i a b e t e s ) s u e l e n ser c aus adas por b a c t e r i a s c ont r a das en el h o s p i t a l , c o m o coli,
Klebsiella, Proteus, Serratia, Pseudomonas, e n t e r o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Mu c ha s de las
c epas i nf ecci osas s o n r e s i s t e n t e s a los ant i bi t i c os . El t r a t a mi e n t o ant i bi t i c o e mp r i c o
i deal es el q u e c o n f i e r e p r o t e c c i n f r e n t e a una a mp l i a v a r i e d a d de e s t o s p a t g e n o s .
S e p u e d e a d mi n i s t r a r u n a f l u o r o q u i n o l o n a por v a or al ( c o m o c i p r o f l o x a c i n a o l e v o -
f l o x a c i n a ) a l os i n d i v i d u o s c on s n t o ma s m n i m o s o l e v e s ha s t a q u e s e d i s p o n g a de
l os r e s u l t a d o s del c u l t i v o y se c o n o z c a l a s e n s i b i l i d a d de los mi c r o o r g a n i s mo s a l os
ant i bi t i c os . C uando l a g r a v e d a d s e a ma y o r , c o m o en l a p i e l o n e f r i t i s a g u d a o l a p o s i bl e
u r o s e p s i s , se ho s p i t a l i z a r al e n f e r m o y se l e apl i car t r a t a mi e n t o por v a p a r e n t e r a l .
En los d i a b t i c o s , las c o mp l i c a c i o n e s g r a v e s s o n m s f r e c u e n t e s y h a y q u e p r e v e r l a s ;
e n t r e el l as e s t n f ocos s u p u r a d o s e n r o n e s , nec r os i s papi l ar, i n f e c c i n e n f i s e ma t o s a
y a t a q u e d e mi c r o o r g a n i s mo s poco c o m u n e s . Los r e g m e n e s e mp r i c o s a d mi n i s t r a d o s
m s a m e n u d o s o n i m i p e n e m s ol o, una peni c i l i na o c e f a l o s p o r i n a m s u n a m i n o g l u c -
si do y ( c u a n d o l a i nf ec c i n e n t e r o c c i c a es p o c o p r o b a b l e ) c e f t r i a x o n a o c e f t a z i d i ma .
U na v e z c o n o c i d o el p a t r n de s e n s i bi l i d a d a n t i mi c r o b i a n a de l a c epa i n f e c c i o s a s e
e l e g i r u n r g i m e n a n t i mi c r o b i a n o ms e s p e c f i c o . El t r a t a mi e n t o s e ma n t e n d r por
l o g e n e r a l de 10 a 21 di as y l a d u r a c i n e x a c t a d e p e n d e r de l a g r a v e d a d de l a
i nf ec c i n y de l a s e n s i bi l i d a d de l a c epa i n f e c c i o s a . S e r e c o m i e n d a pract i car c u l t i v o s
de s e g u i m i e n t o unas d o s a c u a t r o s e ma n a s d e s p u s de f i nal i zar el t r a t a mi e n t o , par a
c o mp r o b a r l a c u r a c i n .
BA CTE RIURIA A S INTOMTICA . N o s e h a e s t a b l e c i d o l a n e c e s i d a d d e t r a -
t a mi e n t o ni el t i po o l a d u r a c i n p t i mo s de s t e para los p a c i e n t e s c on s o n d a q u e
t i e n e n bac t er i ur i a a s i n t o m t i c a . El r et i r o de l a s o n d a de m a n e r a c onj unt a con un ci cl o
b r e v e de ant i bi t i cos a l os q u e es s u s c e p t i bl e el mi c r o o r g a n i s mo c o n s t i t u y e , q u i z , el
me j o r c r i t er i o y casi s i e mp r e er r adi ca l a b a c t e r i u r i a . El t r a t a mi e n t o de l a bac t er i ur i a
as i nt omt i c a r e l a c i o n a d a c on las sondas ur i nar i as p u e d e br i ndar un be n e f i c i o m x i -
mo a las mu j e r e s a n c i a n a s , q u e d e s a r r o l l a n ms a m e n u d o s n t o ma s si se d e j a n si n
t r a t a mi e n t o . S i no se p u e d e r et i r ar l a s o n d a , el t r a t a mi e n t o ant i bi t i c o s o l e r car ecer
de b u e n o s r e s u l t a d o s y p o d r a , en r e a l i d a d , dar por r e s u l t a d o i nf ec c i n por una c epa
m s r e s i s t e n t e . En est a s i t u a c i n , d e b e h a c e r s e caso o m i s o de l a bac t er i ur i a a m e n o s
q u e l a p a c i e n t e d e s a r r o l l e s n t o ma s o s e e n c u e n t r e en gr a n r i e s g o de e x p e r i m e n t a r
b a c t e r i e mi a . En e s t o s c as os , l a a d mi n i s t r a c i n de ant i bi t i cos por v a g e n e r a l o de a n -
t i spt i cos par a l a v e j i g a ur i nar i a p u e d e r educi r el g r a d o de bac t er i ur i a y l a pr obabi l i dad
d e b a c t e r i e mi a .
E s f r e c u e n t e l a b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a e n i n d i v i d u o s q u e n o t i e n e n s o n d a , e n
e s p e c i a l a n c i a n o s , a u n q u e l a e v o l u c i n d e e s t a e n f e r m e d a d s l o e s d e s f a v o r a b l e
e n e l e m b a r a z o ( v a s e m s a d e l a n t e e n e s t e c a p t u l o ) . Por l o t a n t o , n o e s n e c e s a r i o
apl i car a n t i mi c r o b i a n o s , q u e en l a m a y o r a de los e n f e r m o s con b a c t e r i u r i a a s i n t o -
mt i c a p u e d e n f a v o r e c e r l a a p a r i c i n d e c epas r e s i s t e n t e s . A l g u n o s p a c i e n t e s d e
a l t o r i e s g o c on n e u t r o p e n i a , t r a s p l a n t e r e n a l , o b s t r u c c i n u o t r a s c o mp l i c a c i o n e s
p r e c i s a n t r a t a m i e n t o c u a n d o s u f r e n b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a . S e c o m e n z a r c on u n
f r ma c o por v a o r a l a l q u e e l m i c r o o r g a n i s m o sea s e n s i b l e y s e m a n t e n d r d u r a n t e
s i e t e d a s . S i l a b a c t e r i u r i a no c e d e , en g r a n p a r t e de l os c e n t r o s bas t a c on v i g i l a r l a ,
si n n e c e s i d a d d e apl i car t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l . A l g u n o s p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o c o n
b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a p e r s i s t e n t e d e b e n r ec i bi r t r a t a m i e n t o a l a r g o p l a z o ( c u a t r o
a sei s s e m a n a s ) .
TRA TA MIE NTO DURA NTE E L E MBA RA Z O. En el e m b a r a z o , la ci st i t i s
a g u d a p u e d e a b o r d a r s e c on u n t r a t a mi e n t o d e s i e t e d as c on a mo x i c i l i n a , n i t r o f u -
r a n t o n a o una c e f a l o s p o r i n a . Es pr ec i s o pr act i car a t o d a s las g e s t a n t e s p r u e b a s de
d e t e c c i n d e b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a d u r a n t e e l p r i me r t r i m e s t r e ; s i s e o b t i e n e n r e -
s ul t ados p o s i t i v o s s e apl i car u n o de los r e g m e n e s e n u m e r a d o s en el c u a d r o 282-1.
D e s p u s d e l t r a t a mi e n t o se e f e c t u a r un c u l t i v o para ga r a n t i z a r l a c u r a c i n y se r epet i r
t o d o s l os m e s e s ha s t a el m o m e n t o del par t o. El t r a t a mi e n t o de l a p i e l o n e f r i t i s a g u d a
d u r a n t e el e m b a r a z o se basa en l a h o s p i t a l i z a c i n de l a p a c i e n t e y l a a d mi n i s t r a c i n
d e t r a t a mi e n t o a n t i b i t i c o por v a p a r e n t e r a l , casi s i e mp r e c on u n a c e f a l o s p o r i n a o
una p e n i c i l i n a d e a mp l i o e s p e c t r o . Las mu j e r e s c on i n f e c c i o n e s r e c i d i v a n t e s d u r a n t e
l a g e s t a c i n r ec i bi r n u n t r a t a mi e n t o pr of i l ct i co c o n t i n u o c on dosi s r e d u c i d a s d e
n i t r o f u r a n t o n a .
P R O N S T I C O
El tratamie nto de l a cistitis o l a pie l one fritis no compl icadas por l o ge ne ral
consigue l a re sol ucin total de l os sntomas. Las infe ccione s de l a porcin infe -
rior de l as vas urinarias e n l as muje re s son un motivo de pre ocupacin, sobre
todo porque se asocian a mol e stias, morbil idad, ause ntismo l aboral y costos
de sal ud e l e vados. La cistitis pue de provocar, ade ms, infe ccin de l a porcin
supe rior de l as vas urinarias o bacte rie mia (e n e spe cial durante l a instrume n-
tacin quirrgica), aunque no se ha de mostrado que de spus surja una l e sin
re nal . Cuando se produce n e pisodios re pe tidos de cistitis, ms a me nudo se
trata de re infe ccione s y no de re cadas.
La pie l one fritis aguda no compl icada de l os adul tos rara ve z avanza a
disfuncin re nal o e nfe rme dad re nal crnica. Las infe ccione s re pe tidas de
l a porcin supe rior de l as vas urinarias a me nudo re pre se ntan una re ca-
da y no una re infe ccin, y e s pre ciso buscar con ahnco cl cul os re nal e s o
una anomal a urol gica subyace nte . Si no se e ncue ntra ninguna de e l l as se
apl icar quimiote rapia durante se is se manas para e rradicar e l foco infe ccioso
pe rsiste nte .
Las infe ccione s urinarias sintomticas re pe tidas de l os nios y de l os adul -
tos con uropata obstructiva, ve jiga ne urge na, e nfe rme dad re nal e structural
o diabe te s avanzan hacia cicatrizacin re nal y e nfe rme dad re nal crnica con
fre cue ncia inusitada. La bacte riuria asintomtica de e stos grupos, as como l a
de l os adul tos sin e nfe rme dad urol gica ni obstruccin, pre dispone a sufrir
un nme ro mayor de infe ccione s sintomticas, pe ro e n l a mayor parte de l os
casos no induce al te racione s re nal e s.
P R E V E N C I N
Las muje re s que sufre n con fre cue ncia infe ccione s urinarias sintomticas (me -
dia anual tre s o ms) son candidatas a l a administracin prol ongada de dosis
re ducidas de antibiticos para pre ve nir l as re cadas. Se re come ndar a e stas
muje re s que e vite n e l uso de e spe rmicidas y que orine n de spus de l coito. La
administracin diaria o tre s ve ce s a l a se mana de una dosis nica de TMP-
SMX (8 0 /4 0 0 mg), TMP sol o (1 0 0 mg) o nitrofurantona (5 0 mg) ha re sul tado
muy e ficaz. Tambin se han apl icado fl uoroquinol onas como profil axis. Sl o
se instaurarn me didas profil cticas cuando se haya e rradicado l a bacte riuria
con un rgime n te raputico compl e to. Estos mismos re gme ne s profil cticos
se pue de n e mpl e ar tras e l coito para impe dir l os e pisodios sintomticos cuan-
do l a infe ccin urinaria guarde re l acin te mporal con ste . Las posme nopu-
sicas que no re cibe n e strge nos como te raputica de re stitucin pue de n tratar
con e ficacia l as infe ccione s urinarias re curre nte s con l a apl icacin intravaginal
de cre ma de e strge nos. Otros casos para l os que Se re comie nda l a profil axis
son l os varone s con prostatitis crnica; l os e nfe rmos some tidos a prostate c-
toma, tanto durante l a inte rve ncin quirrgica como de spus de e l l a; y l as
e mbarazadas con bacte riuria asintomtica. Se re al izarn prue bas de de te ccin
de bacte riuria a todas l as ge stante s e n e l prime r trime stre y, si l os re sul tados
son positivos, se apl icar tratamie nto.
N E C R O S I S P A P I L A R
Cuando apare ce una infe ccin de l as pirmide s re nal e s asociada a vascul opa-
ta re nal o a obstruccin de l as vas urinarias, e s probabl e que ocurra ne crosis
papil ar re nal . Los e nfe rmos con diabe te s, ane mia dre panoctica, al cohol ismo
CUADRO 282-2 C L A S I F I C A C I N D E L A S P R O S T A T I T I S
C l a s i f i c a c i n C u a d r o c l n i c o i n i c i a l
C a r a c t e r s t i c a s
d e l a p r s t a t a E P S M i c r o o r g a n i s m o c a u s a l A n t i b i t i c o s
Prostatitis bacte riana aguda Fiebre, escalofros, disuria,
urge ncia para la miccin,
Prostatitis bacte riana
crnica
Sndrome de dolor pl vico
crnico
Inflamatorio
No inflamatorio
de comie nzo agudo
UTI repetitivas; sntomas
de obstruccin, dolor
pe rine al
Dolor perineal y l umbal gia,
sntomas de obstruccin,
NGU re cie nte
Iguales que el prrafo
ante rior
Dolorosa, te nsa y
fl uctuante al tacto
Normal
Normal
Normal
PMN, bacte rias
PMN, bacte rias
PMN
Escherichia coli, otros pat-
ge nos de vas urinarias
coli, otros patge nos de
vas urinarias
Ureaplasma?
Mycoplasma?
[Chlamydia?
Ausencia de PMN Se de sconoce
Fl uoroquinol ona, otros
frmacos (vase e l te xto)
Fl uoroquinol ona, otros
frmacos (vase el te xto)
Macrlidos inge ribl e s, tetra-
ciclina u otros frmacos
durante 4 - 6 se manas
(vase e l te xto)
Ninguno
N ot a: EPS, se cre ci n prosttica obt e ni da por e xtraccin (expressedprostatic secretion); NGU, ure tritis no gonoc c i c a (nongonococcal urethritis); PMN, pol imorfonucl e are s.
crnico y vascul opata tie ne n una prope nsin e spe cial a e sta compl icacin.
Los sntomas inicial e s ms fre cue nte s consiste n e n he maturia, dol or de l a fosa
re nal o de l abdome n y e scal ofros y fie bre . A ve ce s ocurre insuficie ncia re -
nal aguda con ol iguria o anuria. En casos e xce pcional e s de infe ccin urinaria
crnica se e sface l a l a pirmide , aunque sin provocar sntomas; e l diagnstico
se e stabl e ce cuando se e xcre ta e l te jido ne crosado con l a orina o cuando se
l e ide ntifica como una "sombra anul ar" e n l a pie l ografa. Si l a funcin re nal
de una pe rsona diabtica o con obstruccin crnica se de te riora de mane ra
re pe ntina, se te ndr e n cue nta e l diagnstico de ne crosis papil ar re nal , aun e n
ause ncia de fie bre o dol or. La ne crosis papil ar sue l e afe ctar ambos rone s; no
obstante , cuando e s unil ate ral , l a ne fre ctoma constituye un tratamie nto de l a
infe ccin masiva e l cual pue de sal var l a vida de l e nfe rmo.
P I E L O N E F R I T I S Y C I S T I T I S E N F I S E M A T O S A S
Estas e nfe rme dade s cl nicas poco fre cue nte s casi sie mpre afe ctan a l as pe rso-
nas diabticas y a me nudo se acompaan de obstruccin urinaria e infe ccin
crnica. La pie l one fritis e nfise matosa por l o ge ne ral se caracte riza por e vol u-
cin cl nica rpida, con fie bre al ta, l e ucocitosis, ne crosis de l parnquima re nal
y acumul amie nto de gase s de fe rme ntacin e n e l rion y e n l os te jidos pe ri-
nfricos. La mayora de l os e nfe rmos pre se ntan, ade ms, piuria y gl ucosuria.
E. coli provoca l a mayor parte de l os casos, aunque a ve ce s se aisl an otras e nte -
robacte rias. En l as radiografas simpl e s a me nudo se de te cta gas e n l os te jidos,
cuya pre se ncia se confirma y l ocal iza me diante tomografa computadorizada
(computed tomography, CT). En l a pie l one fritis e nfise matosa casi sie mpre se
pre cisa l a re se ccin quirrgica de l te jido afe ctado, ade ms de l a administra-
cin ge ne ral izada de antimicrobianos para pre ve nir l a mortal idad.
La cistitis e nfise matosa tambin se de te cta e n l os diabticos, por l o ge ne ral
asociada a E. coli o a otros bacil os gramne gativos facul tativos y, con fre cue n-
cia, re l acionada con obstruccin de l a sal ida de l a ve jiga. La grave dad de e stos
pacie nte s e s me nor y l a progre sin ms l e nta que e n caso de pie l one fritis e n-
fise matosa. Los e nfe rmos sue l e n re fe rir dol or abdominal , disuria, pol aquiuria
y, e n al gunos casos, ne umaturia. La tomografa computadorizada mue stra
gas e n l a l uz y e n l a pare d de l a ve jiga. Sue l e re sul tar e ficaz e l tratamie nto
conse rvador con antimicrobianos por va ge ne ral y e l al ivio de l a obstruc-
cin, aunque al gunos pacie nte s no re sponde n a e stas me didas y re quie re n
una ciste ctoma.
A B S C E S O R E N A L Y P E R I N F R I C O Vase captul o 121.
P R O S T A T I T I S
El trmino prostatitis se ha e mpl e ado para de finir dive rsas e nfe rme dade s
infl amatorias que afe ctan l a prstata, como l as infe ccione s agudas y crnicas
por bacte rias e spe cficas y, con mayor fre cue ncia, l os casos e n que se obse r-
van signos y sntomas de infl amacin prosttica, pe ro no se de te cta al gn
microorganismo e spe cfico. Por l o ge ne ral se ide ntifica a l os e nfe rmos con
prostatitis bacte riana aguda porque pre se ntan l os sntomas y signos tpicos
de piuria y bacte riuria. Para ide ntificar de mane ra corre cta a l os individuos
con posibl e prostatitis crnica e s pre ciso cul tivar mue stras de orina de l a
mitad de l chorro, as como mue stras e n e l mome nto del masaje prosttico y
de spus, y contar e l nme ro de l e ucocitos. Con base e n e stos e studios y otras
conside racione s habra que cl asificar a l os varone s e n quie ne s se sospe cha
prostatitis crnica, como e nfe rmos con l a forma crnica bacte riana o con
e l sndrome de dol or pl vico crnico, con infl amacin o sin e l l a (cuadro
2 8 2 - 2 ).
P R O S T A T I T I S B A C T E R I A N A A G U D A
Cuando ocurre de mane ra e spontne a, e sta e nfe rme dad por l o ge ne ral afe cta
a varone s jve ne s; no obstante , tambin pue de asociarse a una sonda ure tral
pe rmane nte e n varone s ancianos. Se caracte riza por fie bre , e scal ofros, disuria
y una prstata te nsa o vol uminosa e hipe rse nsibl e . El masaje de l a prstata
por l o ge ne ral produce se cre cione s purul e ntas con gran nme ro de bacte rias
e n e l cul tivo, pe ro si e s vigoroso pue de ocasionar bacte rie mia y e s me jor no
practicarl o. El microorganismo causal se ide ntifica me diante tincin de Gram
y cul tivo de l a orina. En l os casos no re l acionados con sondas, l a infe ccin casi
sie mpre se de be a patge nos gramne gativos comune s, e n vas urinarias (E. coli
o Klebsiella). En e l comie nzo e l antibitico pre fe rido e s una quinol ona intrave -
nosa; otra posibil idad e s una ce fal osporina de l a te rce ra ge ne racin o un ami-
nogl ucsido. La re spue sta a l os antibiticos e n caso de prostatitis bacte riana
aguda sue l e se r rpida, tal ve z porque pe ne tran con facil idad e n l a prstata con
infl amacin aguda. En l os casos ocasionados por e l uso de sondas, l a dive rsi-
dad de microorganismos causal e s e s mayor e incl uye bacil os gramne gativos y
e nte rococos de orige n hospital ario. La tincin de Gram de l a orina pue de se r
muy til e n tal e s casos. Hay que administrar como te rapia e mprica inicial
imipe ne m, un aminogl ucsido, al guna fl uoroquinol ona o una ce fal osporina
de l a te rce ra ge ne racin. El pronstico a l argo pl azo e s favorabl e , aunque e n
al gunos casos l a infe ccin aguda da por re sul tado formacin de absce sos, e pi-
didimoorquitis, ve sicul itis se minal , se ptice mia y prostatitis bacte riana crnica
re sidual . De sde e l adve nimie nto de l os antibiticos ha disminuido e n grado
notabl e l a fre cue ncia de l a prostatitis bacte riana aguda.
P R O S T A T I T I S B A C T E R I A N A C R N I C A
Esta e nfe rme dad e s muy poco comn e n l a actual idad, aunque de be consi-
de rarse e ntre l os varone s con ante ce de nte s de bacte riuria re curre nte . Los
sntomas re mite n e ntre e pisodios y l a prstata pare ce normal a l a pal pacin.
A l gunos individuos pre se ntan sntomas de obstruccin o dol or pe rine al . En
ocasione s l a infe ccin se propaga hasta l a ve jiga y provoca pol aquiuria, te ne s-
mo y disuria. Un patrn de infe ccione s re curre nte s de un varn de me diana
e dad indica de mane ra firme prostatitis bacte riana crnica. Por l o ge ne ral , e l
diagnstico se e stabl e ce me diante e l cul tivo de E. coli, Klebsiella, Proteus u
otras bacte rias uropatge nas e n l a mue stra prosttica e xtrada con e l masaje
o e n l a orina e vacuada de spus, cuando l a cantidad e s mayor que l a de te ctada
e n l a orina que se obtie ne a l a mitad del chorro. Los antibiticos al ivian con
rapide z l os sntomas asociados a l as re agudizacione s, aunque son me nos efi-
cace s para e rradicar e l foco de infe ccin crnica de l a prstata. Esta ine ficacia
re l ativa e n l a curacin a l argo pl azo se de be , e n parte , a l a e scasa pe ne tracin
de muchos antibiticos al inte rior de l a prstata. En e ste se ntido se obtie ne n
re sul tados mucho ms satisfactorios con l as fl uoroquinol onas que con otros
antimicrobianos, pe ro incl uso stas de be n administrarse durante 1 2 se manas,
como mnimo, para que se an e ficace s. Los pacie nte s con e pisodios fre cue n-
te s de cistitis aguda que no re sponde n a tratamie nto curativo al guno pue de n
re cibir cicl os prol ongados de antimicrobianos (por l o ge ne ral una sul fonami-
da, TMP o nitrofurantona). La prostate ctoma total l ogra, por supue sto, l a
curacin de l a prostatitis crnica, pe ro se asocia a morbil idad conside rabl e .
La prostate ctoma transure tral e s ms inocua, pe ro sl o re sul ta curativa e n l a
te rce ra parte de l os casos.
S N D R O M E D E D O L O R P L V I C O C R N I C O ( A N T E S P R O S T A T I T I S N 0 B A C T E R I A N A )
Los pacie nte s que e xpe rime ntan sntomas de prostatitis (dol or pe rine al y dor-
sal bajo inte rmite nte , sntomas de miccin obstructiva), pocos signos e n l a
e xpl oracin, ause ncia de prol ife racin bacte riana e n l os cul tivos y ante ce de n-
te s ne gativos de crisis re curre nte s de prostatitis bacte riana se cl asifican como
casos de sndrome de dol or pl vico crnico (chronic pelvic pain syndrome,
CPPS). Los individuos con CPPS se cl asifican e n subgrupos infl amatorio y
no infl amatorio con base e n l a pre se ncia o ause ncia de infl amacin prosttica.
Cabe conside rar que hay infl amacin prosttica cuando l a se cre cin prosttica
e xtrada y l a orina que se obtie ne de spus del masaje contie ne n como mni-
mo ms de 1 0 ve ce s e l nme ro de l e ucocitos pre se nte s e n l a orina de l chorro
me dio, o cuando l a se cre cin prosttica e xtrada contie ne 1 0 0 0 l e ucocitos o
ms por microl itro.
La causa probabl e de l CPPS acompaado de infl amacin se ra un microor-
ganismo infe ccioso, pe ro an no se ha ide ntificado ste . Se han ofre cido prue -
bas de l a participacin tanto de U. urealyticum como de C. trachomatis, pe ro
no son concl uye nte s. Como l a mayor parte de l os casos de CPPS suce de n e n
varone s jve ne s se xual me nte activos, y dado que muchos casos ocurre n de s-
pus de una crisis de ure tritis ine spe cfica, podra se r que e l microorganismo
causal se transmitie ra de mane ra se xual . Sigue sie ndo incie rta l a e ficacia de
l os antimicrobianos e n e ste trastorno. A l gunos e nfe rmos se be ne fician con
un cicl o de tratamie nto de cuatro a se is se manas de duracin con e ritromici-
na, doxicicl ina, TMP- SMX o una fl uoroquinol ona, pe ro se care ce de e studios
con te stigos. Los pacie nte s que e xpe rime ntan sntomas y signos de prostatitis
pe ro sin prue bas de infl amacin prosttica (re cue ntos de l e ucocitos norma-
l e s) y urocul tivos ne gativos se cl asifican como casos de CPPS no infl ama-
torio. A pe sar de sus sntomas, l o ms probabl e e s que e stos individuos no
e xpe rime nte n infe ccin prosttica, por l o que no de be rn administrrse l e s
antibiticos.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
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2 8 3
O b s t r u c c i n d e l a s v a s u r i n a r i a s
Julin L. Seiter, Barry M. Bfenner
La obstruccin del flujo de orina, con e stasis y aume nto
comitante s e n l as vas urinarias, al te ra l as funcione s re nal
orina y e s una causa fre cue nte de insuficie ncia re nal
aguda y crnica. Si l a obstruccin se al ivia de mane ra
oportuna, l os de fe ctos de l a funcin sue l e n de sapare -
ce r por compl e to. No obstante , l a obstruccin crnica
pue de producir una profunda y pe rmane nte prdida
de masa re nal (atrofia re nal ) y de l a capacidad de e l i-
minacin, as como un aume nto de l a susce ptibil idad
a infe ccione s l ocal e s y a l a formacin de cl cul os. Por
tanto, e l diagnstico oportuno y e l tratamie nto rpido
son e se ncial e s para re ducir al mnimo l os e fe ctos de
l a obstruccin sobre l a e structura y e l funcionamie nto
re nal e s, que re sul tan de vastadore s.
E T I O L O G A
La obstruccin de l flujo urinario pue de se r e l re sul ta-
do de un bloqueo mecnico intrnseco o extrnseco, as
como de defectos funcionales no asociados a una ocl u-
sin fija de l siste ma de dre naje de l a orina. La obstruc-
cin me cnica se pue de producir a cual quie r nive l de
l a va urinaria, de sde l os cl ice s re nal e s hasta e l me ato
ure tral e xte rno. Los puntos normal e s de e stre chamie n-
to, como l as unione s ure te ropl vica y ure te rove sical , e l
cue l l o de l a ve jiga y e l me ato ure tral , son l ocal izacio-
ne s fre cue nte s de l a obstruccin. Cuando e l bl oque o
e st por e ncima del nive l de l a ve jiga ocurre una dil a-
tacin unil ate ral de l urte r (hidrourter) y de l siste ma
pie l ocal izal re nal (hidronefrosis); cuando l a l e sin se
l ocal iza e n l a ve jiga o por de bajo de sta, l a afe ccin
e s bil ate ral .
Las formas fre cue nte s de obstruccin se e nume ran
e n e l cuadro 2 8 3 - 1 . Entre l as causas obse rvadas duran-
te l a infancia e stn malformaciones congnitas como
e ste nosis de l a unin ure te ropl vica y l ocal izacin
de l a pre sin con-
y conductora de l a
anmal a (re trocava) de l urte r. El re fl ujo ve sicoure te ral e s causa fre cue nte de
hidrone frosis pre natal y si e s inte nso origina a ve ce s infe ccione s re pe titivas
de vas urinarias y cicatrice s e n l os rone s e n l a infancia. La hidrone frosis
e n e l fe to pue de acompaarse de ol igohidramnios y compl icacione s re spira-
torias del producto. En l os varone s, l as vl vul as ure tral e s poste riore s son l a
causa ms fre cue nte de l a hidrone frosis bil ate ral . La disfuncin ve sical pue de
se r conse cue ncia de una e ste nosis ure tral conge nita, e ste nosis de l me ato de l a
ure tra u obstruccin del cue l l o de l a ve jiga. La uropata obstructiva pre natal
CUADRO 283-1 CAUSAS MEC NICAS FRECUENTES DE OBSTRUCCIN DE LAS V A S URINARIAS
U r t e r S a l i d a d e l a v e j i g a U r e t r a
C o n g n i t a s
Estenosis u obstruccin de la unin Obstruccin del cue l l o vesical Vlvulas uretrales posteriores
ureteropl vica Ure te roce l e Vlvulas uretrales ante riore s
Estenosis u obstruccin de la unin Constriccin
ureterovesical Estenosis del me ato
Ure te roce l e Fimosis
Urter re trocavo
D e f e c t o s i n t r n s e c o s a d q u i r i d o s
Clculos Hipertrofia prosttica be nigna Estenosis
Inflamacin Cnce r de prstata Tumor
Infeccin Cnce r de vejiga Clculos
Traumatismo Clculos Traumatismos
Papilas de spre ndidas Neuropata diabtica Fimosis
Tumor Enfermedad de la mdula espinal
Cogul os Frmacos anticol inrgicos y
Cristales de cido rico antagonistas adre nrgicos a
D e f e c t o s e x t r n s e c o s a d q u i r i d o s
tero grvido
Fibrosis re trope ritone al Carcinoma de cue l l o ute rino o Traumatismos
Aneurisma artico col on
Le iomiomas ute rinos Traumatismos
Carcinoma de te ro, prstata, ve jiga,
col on, re cto
Linfoma
Enfermedad inflamatoria plvica,
e ndome triosis
Ligadura quirrgica
accide ntal
pue de causar de te rioro de l a funcin tubul ar y disminucin del nme ro de ne -
uronas, y ambas pue de n contribuir a que surja hipe rte nsin y ne fropata cr-
nica e n e tapas poste riore s de l a vida. En l os adul tos, l a obstruccin de l as vas
urinarias (urinary tract obstruction, UTO) se de be sobre todo a defectos adqui-
ridos. Pre dominan tumore s pl vicos, cl cul os y e ste nosis ure tral e s. La l igadura
de l urte r durante l as ope racione s de l a re gin pl vica o e l col on pue de causar
hidrone frosis que , si e s unil ate ral , a me nudo pe rsiste re l ativame nte sil e nciosa
y sin ide ntificar. Schistosoma haematobium y tube rcul osis ge nitourinaria son
causas infe cciosas de obstruccin ure te ral . La uropata obstructiva pue de se r
tambin re sul tado de trastornos ne opl sicos (carcinoma de cue l l o ute rino o de
col on) o infl amatorios e xtrnse cos. Es ne ce sario distinguir l a fibrosis re trope -
ritone al , un trastorno infl amatorio de varone s de e dad madura, de otras causas
re trope ritone al e s de obstruccin ure te ral , e n particul ar l infomas y ne opl asias
pl vicas y de l col on.
El trastorno funcional del flujo de orina sue l e de be rse a afe ccione s que abar-
can tanto e l urte r como l a ve jiga. Entre l as causas e stn ve jiga ne urge na, a
me nudo con urte r adinmico, y re fl ujo ve sicoure te ral . Es ms fre cue nte e n
nios e l re fl ujo de orina de sde l a ve jiga hacia uno o ambos urte re s, y pue -
de dar por re sul tado hidrourte r e hidrone frosis unil ate ral e s o bil ate ral e s. La
causa ms comn e s l a inse rcin anormal de l urte r e n l a ve jiga. El re fl ujo
ve sicoure te ral e n ause ncia de infe ccin de vas urinarias o de obstruccin del
cue l l o ve sical no sue l e te ne r como conse cue ncia l e sin del parnquima re nal ,
y casi sie mpre se re sue l ve e n forma e spontne a con e l paso de l a e dad. Est
indicada l a re inse rcin de l urte r e n l a ve jiga si e l re fl ujo e s grave y tie ne pocas
probabil idade s de me jorar de mane ra e spontne a, si se de te riora l a funcin re -
nal o si re apare ce n l as infe ccione s de l as vas urinarias a pe sar de l tratamie nto
antimicrobiano por tie mpo prol ongado. La re te ncin urinaria pue de se r con-
se cue ncia de l uso de l e vodopa, anticol inrgicos y opice os. La dife nhidramina
pue de re trasar e l vaciamie nto ve sical e n l os ancianos y hay que util izarl a con
caute l a. Es fre cue nte l a hidrone frosis durante e l e mbarazo, tanto a causa de
compre sin ure te ral por e l te ro aume ntado de tamao como por l os e fe ctos
funcional e s de l a proge ste rona.
M A N I F E S T A C I O N E S C L N I C A S
En e l cuadro 2 8 3 - 2 se re sume n l a fisiopatol oga y l os aspe ctos cl nicos de
l a obstruccin de l as vas urinarias. El dolor, sntoma que l l e va con ms fre -
cue ncia al pacie nte a buscar asiste ncia mdica, se de be a diste nsin de l siste -
ma col e ctor o de l a cpsul a re nal . La inte nsidad del dol or de pe nde ms de l a
ve l ocidad con que apare ce l a diste nsin que de l grado de sta. La obstruccin
suprave sical aguda, como l a producida por un cl cul o al ojado e n un urte r
(cap. 2 8 1 ), se asocia a dol or atroz al que se sue l e l l amar clico nefrtico. Este
dol or e s re l ativame nte firme y continuo, con e scasa fl uctuacin de su inte n-
sidad, y a me nudo se irradia a hipogastrio, te stcul os o l abios vul vare s. Por
e l contrario, otras causas ms gradual e s de obstruccin, como e l e stre cha-
mie nto crnico de l a unin ure te ropl vica, pue de n producir e scaso o ningn
dol or y a pe sar de e l l o motivar l a de struccin compl e ta del rion afe ctado.
Un dol or e n l a fosa re nal que sl o ocurre al orinar e s patognomnico de
re fl ujo ve sicoure te ral .
La hiperazoemia apare ce e n l a obstruccin de l as
vas urinarias cuando se al te ra l a funcin e xcre tora
gl obal . Esto pue de ocurrir e n circunstancias como
obstruccin de l a sal ida de l a ve jiga, obstruccin bi-
l ate ral de l a pe l vis re nal o del urte r, o e nfe rme dad
unil ate ral e n un pacie nte con un sol o rion e n fun-
cionamie nto. Hay que sospe char obstruccin bil a-
te ral compl e ta cuando l a insuficie ncia re nal aguda
se acompaa de anuria. En cual quie r individuo con
insuficie ncia re nal idioptica o con ante ce de nte s de
ne frol itiasis, he maturia, diabe te s me l l itus, hipe rtro-
fia prosttica, ciruga pl vica, traumatismo o tumor,
se de be e val uar l a posibil idad de que e xista una obs-
truccin de l as vas urinarias.
En situacione s agudas, l a obstruccin bil ate ral
pue de provocar una re te ncin de sodio y agua que
simul a hipe razoe mia pre rre nal . Sin e mbargo, a me -
dida que se prol onga l a obstruccin, l os sntomas de
poliuria y nicturia acompaan con fre cue ncia a l a
obstruccin parcial crnica de l as vas urinarias, y
son e l re sul tado de l trastorno de l a capacidad re nal
de conce ntrar l a orina. Este de fe cto no sue l e me -
jorar con l a administracin de vasopre sina y, por
tanto, e s una forma de diabe te s inspida ne frge na
adquirida. Los trastornos de l transporte de l cl oruro
sdico e n l a rama asce nde nte del asa de He nl e y, e n
l os pacie nte s hipe razomicos, l a diure sis osmtica (ure a) por ne frona induce n
un de sce nso de l a hipe rtona me dul ar y, por tanto, un de fe cto e n l a conce n-
tracin. De ah que l a obstruccin parcial pue da asociarse ms a un aume nto
que a un de sce nso de l a e xcre cin de orina. De he cho, si e n un pacie nte con
hipe razoe mia surge n ampl ias fl uctuacione s de l a e xcre cin urinaria, sie mpre
hay que conside rar l a posibil idad de una obstruccin inte rmite nte o parcial de
l a va urinaria. Si l a inge stin de l quidos no e s ade cuada pue de n pre se ntarse
de shidratacin e hipe rnatrie mia grave s. En l os pacie nte s con obstruccin al
nive l de l a ve jiga o por de bajo de e l l a, son fre cue nte s l as dificul tade s y l os
e sfue rzos para e mpe zar a orinar, e l gote o al te rminar, l a pol aquiuria y l a in-
contine ncia (re bosamie nto).
La obstruccin parcial bil ate ral de l as vas urinarias sue l e dar por re sul tado
acidosis tubular renal distal adquirida, hiperpotasiemia y prdida renal de sal.
Estos de fe ctos de l a funcin tubul ar se acompaan a me nudo de l e sin tu-
bul ointe rsticial re nal . A l principio e l inte rsticio se vue l ve e de matoso y que da
infil trado por cl ul as mononucl e are s infl amatorias. Ms tarde apare ce n fibro-
sis inte rsticial y atrofia de l as papil as y l a mdul a y pre ce de n a e stos mismos
proce sos e n l a corte za.
De be r sospe charse sie mpre obstruccin de vas urinarias e n quie ne s e x-
pe rime ntan infe ccione s o l itiasis de e stas vas. La e stasis urinaria propicia l a
prol ife racin de microorganismos. La pre se ncia de bacte rias que de sdobl an
ure a se acompaa de formacin de cl cul os de magne sio y amonio (e struvi-
ta). La hipertensin e s fre cue nte e n l os casos de obstruccin unil ate ral agu-
da y subaguda, y por l o ge ne ral e s conse cue ncia de aume nto de l a de scarga
de re nina por e l rion afe ctado. En pre se ncia de ampl iacin de l vol ume n
e xtrace l ul ar, l a hidrone frosis crnica pue de dar por re sul tado hipe rte nsin
conside rabl e . Es probabl e que l a eritrocitosis, compl icacin poco fre cue nte
de l a uropata obstructiva, se a se cundaria a aume nto de l a produccin de
e ritropoye tina.
D I A G N S T I C O
Con fre cue ncia e l pacie nte tie ne ante ce de nte s de dificul tad para orinar, dol or,
infe ccin o cambios e n e l vol ume n de orina. A me nudo se pue de n obte ne r
prue bas de l a pre se ncia de diste nsin re nal o ve sical me diante pal pacin y
pe rcusin del abdome n. Un tacto re ctal cuidadoso pue de re ve l ar hipe rtrofia
de l a prstata o l a pre se ncia de nodul os e n sta, un tono anormal de l e sfnte r
re ctal o una masa re ctal o pl vica. En e l pe ne hay que buscar signos de e ste no-
sis del me ato o de fimosis. En l as muje re s, l a inspe ccin y l a pal pacin sue l e n
pone r de manifie sto l as l e sione s vaginal e s, ute rinas y re ctal e s causante s de l a
obstruccin de l a va urinaria.
El anl isis ge ne ral de orina pue de re ve l ar he maturia, piuria y bacte riuria.
El se dime nto urinario sue l e se r normal , incl uso cuando l a obstruccin da por
re sul tado hipe razoe mia notabl e y l e sin e structural e xte nsa. En l a radiogra-
fa simpl e de abdome n e s posibl e ide ntificar l a pre se ncia de ne frocal cinosis o
de un cl cul o radioopaco. Como se indica e n l a figura 2 8 3 - 1 , si se sospe cha
una obstruccin de l as vas urinarias hay que col ocar una sonda ve sical . Si no
se produce diure sis se de be re al izar una e cografa abdominal para e val uar e l
tamao re nal y ve sical , as como e l contorno pie l ocal izal . La e cografa tie ne
F I G U R A 2 8 3 - 1 . C r i t e r i o d i a g n s t i c o d e l a o b s t r u c c i n d e l a s v a s u r i n a r i a s e n
c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l i d i o p t i c a . CT, tomografia computadorizada.
e spe cificidad y se nsibil idad de 9 0 % e n l a de te ccin de hidrone frosis. Los re -
sul tados fal sos positivos se asocian a diure sis, quiste s re nal e s o pre se ncia de
una pe l vis e xtrarre nal , una variante conge nita normal . La hidrone frosis no se
de te cta e n l a e cografa si l a obstruccin se acompaa de contraccin de vol u-
me n, cl cul os e n asta de ve nado, fibrosis re trope ritone al o e nfe rme dad re nal
infil trativa. La e cografa Doppl e r dobl e pue de ide ntificar un mayor ndice de
re siste ncia e n l as obstruccione s de l as vas urinarias, aunque tal signo e s ine s-
pe cfico. Dicho mtodo no pe rmite visual izar e l urte r.
En ocasione s, l a urografa intrave nosa indica e l l ugar de l a obstruccin. Si
sta e xiste , e l tie mpo de aparicin de l a ne frografa sue l e prol ongarse . A l fi-
nal , l a image n re nal se torna ms de nsa de l o normal , de bido al flujo l e nto
de l l quido tubul ar, que aume nta l a conce ntracin del me dio de contraste e n
l os tbul os. El rion afe ctado por un proce so obstructivo agudo sue l e e star
un poco aume ntado de tamao y hay dil atacin de l os cl ice s, de l a pe l vis
re nal y de l urte r por e ncima de l a obstruccin. Sin e mbargo, e l urte r no e s
tortuoso, como ocurre cuando l a obstruccin e s crnica. En comparacin con
l a ne frografa, l a urografa pue de se r te nue , e n e spe cial cuando l a pe l vis re nal
dil atada e s vol uminosa, por l o que provoca dil ucin del me dio de contraste .
Se de be continuar e l e studio radiogrfico hasta que se de te rmine e l sitio de l a
obstruccin o hasta que se e l imine e l me dio de contraste . Las gammagrafas,
a pe sar de su se nsibil idad para de te ctar obstruccione s, de fine n me nos de ta-
l l e s anatmicos que l a urografa intrave nosa y, al igual que l a urografa, son
de e scaso val or cuando l a funcin re nal e s de ficie nte . Tie ne n util idad e n l os
pacie nte s que e stn e n rie sgo grave de e xpe rime ntar re accin al mate rial de
contraste intrave noso. Los individuos e n quie ne s se sospe cha obstruccin ure -
te ropl vica inte rmite nte de be n some te rse a val oracin radiol gica mie ntras
e xpe rime ntan dol or, porque con fre cue ncia se obtie ne una urografa normal
durante l os pe riodos asintomticos. La hidratacin a me nudo ayuda a provo-
car un ataque sintomtico.
Para facil itar l a visual izacin de una posibl e l e sin e n e l urte r o e n l a pe l -
vis re nal , se pue de e fe ctuar una pielografa retrgrada o antergrada. Estos e s-
tudios diagnsticos son pre fe ribl e s a l a urografa intrave nosa e n e l e nfe rmo
con hipe razoe mia, e n e l cual l a disfuncin e xcre toria impide l a visual izacin
ade cuada de l siste ma col e ctor. A de ms, e n l os e nfe rmos con prote inuria, insu-
ficie ncia re nal , diabe te s me l l itus o mie l oma ml tipl e , sobre todo si se e ncue n-
tran de shidratados, l a urografa intrave nosa conl l e va un rie sgo de insuficie n-
cia re nal aguda inducida por e l me dio de contraste . La va re trgrada consiste
e n col ocar una sonda e n e l urte r afe ctado bajo control cistoscpico, y l a va
ante rgrada e xige l a col ocacin de una sonda e n l a pe l vis re nal a travs de una
aguja introducida por va pe rcutne a bajo control e cogrfico o fl uoroscpi-
co. Mie ntras que l a va ante rgrada tie ne l a ve ntaja aadida de que pe rmite
de scomprimir de inme diato l a l e sin obstructiva unil ate ral , muchos url ogos
inte ntan l a pie l ografa re trgrada al principio y re curre n a l a ante rgrada sl o
cuando l as te ntativas de sondaje re trgrado no dan re sul tado o cuando e stn
contraindicadas l a cistoscopia o l a ane ste sia ge ne ral .
La cistoure trografa miccional pe rmite diagnosticar e l re fl ujo ve sicoure te ral
y l as obstruccione s e n e l cue l l o ve sical y ure tral . Los e nfe rmos con obstruccin
e n l a ve jiga o por de bajo de sta pre se ntan e ngrosamie nto, trabcul as y dive r-
tcul os e n l a pare d ve sical . Las imge ne s de spus de l a miccin mue stran l a
orina re sidual . Si e l e studio radiol gico no aporta informacin suficie nte para
e stabl e ce r e l diagnstico, a me nudo l a visual izacin e ndoscpica re ve l a con
cl aridad l as l e sione s que afe ctan ure tra, prstata, ve jiga y orificios ure te ral e s.
La tomografa computadorizada (computed tomography, CT) pe rmite e sta-
bl e ce r e l diagnstico de causas e spe cficas intraabdominal e s y re trope ritone a-
l e s de obstruccin. La tcnica pre fe rida para de te ctar cl cul os obstructivos de
vas urinarias e n e l suje to con cl ico e s l a CT he l icoidal sin contraste , y tam-
bin ayuda a mostrar cl cul os no obstructivos e n e l individuo con he maturia.
Las imge ne s por re sonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI)
tambin pe rmite n ide ntificar l as causas obstructivas e spe cficas.
3 OBS TRU C C I N D E LAS V A S U R I N A R I A S
La obstruccin urinaria complicada por infeccin requiere aliviar la obstruccin cuanto
antes para prevenir el desarrollo de sepsis generalizada y lesin renal progresiva.
Como medida temporal, suele lograrse un drenaje satisfactorio mediante nefrostoma,
ureterostoma o sondaje ureteral, uretral o suprapbico. Al paciente con infeccin y obs-
truccin aguda de las vas urinarias hay que darle los antibiticos adecuados segn la
sensibilidad bacteriana in vitro y la capacidad del frmaco de concentrarse en el rion
y en la orina. El tratamiento puede ser necesario durante tres o cuatro semanas. Las
infecciones crnicas o recurrentes en un rion obstruido con funcionamiento intrnseco
deficiente pueden obligar a realizar nefrectoma. Cuando no hay infeccin no suele
ser necesario operar de inmediato, ni siquiera en presencia de obstruccin completa
y anuria (debido a la disponibilidad de la dilisis), al menos hasta que se normalicen
el equilibrio acidobsico, los lquidos, los electrlitos y la situacin cardiovascular. Sin
embargo, se de be confirmar el sitio de la obstruccin tan pronto como sea posible, en
parte debido al riesgo de sepsis, complicacin que obliga a una intervencin urolgica
inmediata. A los pacientes con retencin urinaria, infecciones recurrentes de las vas
urinarias, dolor persistente o prdida progresiva de la funcin renal se les recomienda
un alivio programado de la obstruccin. La hipertrofia benigna de la prstata puede ser
tratada con bloqueadores adrenrgicos a e inhibidores de 5 a- re ductasa. La obstruc-
cin mecnica se puede aliviar con radioterapia en casos de linfoma retroperitoneal.
La obstruccin funcional que es consecuencia de vejiga neurgena puede disminuir
con la combinacin de miccin frecuente y frmacos colinrgicos. La e strate gia para
tratar l a obstruccin que e s conse cue ncia de cl cul os re nal e s se e xpone e n e l
capitul o 2 8 1 .
P R O N O S T I C O
Libe rada l a obstruccin, e l pronstico de l a re cupe racin del funcionamie nto
re nal de pe nde e n gran me dida de si se ha producido una l e sin re nal irre ve r-
sibl e . Cuando no se al ivia l a obstruccin, l a e vol ucin de pe nde r de mane ra
fundame ntal de si aqul l a e s compl e ta o incompl e ta, bil ate ral o unil ate ral , y de
si hay tambin infe ccin de l a va urinaria. La obstruccin compl e ta acompa-
ada de un proce so infe ccioso pue de provocar l a de struccin total de l rion
e n das. Es posibl e e l re torno parcial de l a fil tracin gl ome rul ar de spus del
al ivio de l a obstruccin compl e ta de una a dos se manas de duracin, pe ro
cuando han transcurrido ocho se manas con e ste probl e ma e s poco probabl e l a
re cupe racin. En ause ncia de prue bas de finitivas de irre ve rsibil idad e s pre ciso
e sforzarse al mximo para l ograr l a de scompre sin con l a e spe ranza de re sta-
bl e ce r e l funcionamie nto re nal al me nos de mane ra parcial . La gammagrafa
re nal practicada de spus de un l argo pe riodo de de scompre sin ayuda a pre -
de cir l a re ve rsibil idad de l a disfuncin re nal .
D I U R E S I S P O S O B S T R U C T I V A
La re sol ucin de una obstruccin compl e ta bil ate ral (no l a unil ate ral ) de l a va
urinaria sue l e causar diure sis posobstructiva, que se caracte riza por una pol iu-
ria que pue de se r masiva. La orina casi sie mpre e s hipotnica y pue de conte ne r
gran cantidad de cl oruro sdico, potasio y magne sio. La natriure sis se de be , al
me nos e n parte , a l a e l iminacin de ure a re te nida (diure sis osmtica). Es muy
probabl e que e l aume nto de l a pre sin intratubul ar contribuya al trastorno de
1 8 3 0 l a absorcin ne ta de cl oruro sdico, e n e spe cial e n l os se gme ntos te rminal e s
de l a ne frona. Los factore s natriurticos distintos de l a ure a tambin pue de n
acumul arse durante l a ure mia inducida por l a obstruccin, y disminuye n l a
re absorcin de sal y agua cuando se re stabl e ce e l fl ujo urinario. En l a mayora
de l os pacie nte s e sta diure sis e s fisiol gica, y da l ugar a l a e l iminacin apropia-
da de l os e xce sos de sal y agua re te nidos durante e l pe riodo de obstruccin.
Cuando e l vol ume n y l a composicin e xtrace l ul are s vue l ve n a l a normal idad,
l a diure sis sue l e disminuir e n forma e spontne a. Por tanto, l a re posicin de
l as prdidas urinarias tan sl o de be se rvir para impe dir l a hipovol e mia, l a hi-
pote nsin o l os trastornos de l as conce ntracione s de e l e ctrl itos e n e l sue ro.
De mane ra ocasional , l a e xpansin yatrge na del vol ume n e xtrace l ul ar se cun-
daria a l a administracin de cantidade s e xce sivas de l quidos intrave nosos
provoca o mantie ne l a diure sis obse rvada e n e l pe riodo posobstructivo. Basta
con re pone r un mximo de dos te rcios de l as prdidas diarias de vol ume n de
orina para e vitar e sta compl icacin. La prdida de agua sin e l e ctrl itos y
de ure a pue de causar hipe rnatrie mia. Para l a re posicin intrave nosa apropiada
e s ne ce sario vigil ar l os val ore s sricos y urinarios de sodio y l a osmol al idad.
Muchas ve ce s se ne ce sita l a re posicin con sol ucin sal ina hipotnica, a 0 . 4 5 %.
Sin e mbargo, e n casos raros, de spus de l al ivio de l a obstruccin hay prdidas
urinarias de sal y agua l o suficie nte me nte importante s para provocar de shi-
dratacin inte nsa y col apso vascul ar. En e stos pacie nte s e s probabl e que un
de fe cto intrnse co de l a re absorcin tubul ar e xpl ique l a e norme diure sis. En
dichos e nfe rmos e l tratamie nto ade cuado consiste e n administrar sol ucione s
que conte ngan sal por va intrave nosa para re pone r l as de ficie ncias de sodio
y de vol ume n.
L E C T U R A S A D I C I O N A L E S
BE CK MA N TJ , MY NDE RS E LA : Eval uation and me dical manage me nt of be nign
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PARTE 13: Enfermedades de las vas gastrointestinales
1 8 3 1
S E C C I N 1 E N F E R M E D A D E S DEL A P A R A T O D I G E S T I V O
2 8 4
E s t r a t e g i a s d i a g n s t i c a s e n l a s
e n f e r m e d a d e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s
Wi l l i am L. Hasler, C hung Owy a n g
C O N S I D E R A C I O N E S A N A T M I C A S
El aparato gastrointe stinal (GI) incl uye l os rganos situados e ntre l a boca y e l
ano o vl vul as, se parados por e sfnte re s grue sos e spe cial izados y con control
inde pe ndie nte , que facil itan l a cre acin de compartimie ntos. La pare d de l in-
te stino e st organizada e n capas pe rfe ctame nte de finidas que contribuye n a
l as actividade s funcional e s de cada re gin. La mucosa acta como una barre ra
que se opone al conte nido l uminal , o bie n, como un l ugar de transfe re ncia de
l quidos o nutrime ntos. El mscul o inte stinal de fibra l isa me dia l a propul sin
de una re gin a l a siguie nte . Muchos de l os rganos de e stas vas pose e n una
capa se rosa, que ade ms de te ne r una funcin de sostn pe rmite l a pe ne tra-
cin de al gunas sustancias de l e xte rior.
Las inte raccione s con otros rganos y siste mas satisface n l as ne ce sidade s de
l os inte stinos y del cue rpo. Los conductos pancre aticobil iare s transportan bil is
y e nzimas que vacan e n e l duode no. Una abundante re d de vasos e s modu-
l ada por l a actividad de l as vas GI. Los conductos l infticos participan e n l as
actividade s inmunitarias de l os inte stinos. Los ne rvios intrnse cos de l a pare d
inte stinal pe rmite n e l control bsico para l a propul sin y l a re gul acin de l os
l quidos. Los e stmul os ne rviosos e xtrnse cos e fe ctan e l control vol untario o
invol untario e n grados que son e spe cficos para cada re gin inte stinal .
F U N C I O N E S D E L A S V A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S
Las vas me ncionadas tie ne n dos funcione s bsicas: asimil acin de nutrime n-
tos y e l iminacin de sustancias de de se cho. La anatoma de l inte stino e st
organizada para cumpl ir con ambas. En l a boca, e l al ime nto e s pre parado,
me zcl ado con l a amil asa sal ival y l ibe rado hacia l a l uz de l as vas gastrointe sti-
nal e s. El e sfago impul sa e l bol o al ime nticio al e stmago y e l e sfnte r infe rior
de l e sfago impide que e l conte nido e stomacal refluya hacia l a boca. La mu-
cosa e sofgica tie ne una arquite ctura e scamosa prote ctora que no pe rmite l a
difusin ni l a absorcin importante s. Las actividade s propul soras del e sfago
son e xcl usivame nte aboral e s, e s de cir, impul san e n se ntido de sce nde nte y con-
trario a l a boca, y e stn coordinadas con l a re l ajacin de l os e sfnte re s supe rior
e infe rior de dicho rgano durante l a de gl ucin.
El e stmago contina l a pre paracin de l os al ime ntos, al triturar y me zcl ar e l
bol o con pe psina y cido. El cido e stomacal tambin e ste ril iza l a porcin supe -
rior del inte stino. Las actividade s motoras del e stmago mue stran variabil idad
re gional : l a porcin proximal de dicho rgano cumpl e una funcin de al mace -
namie nto al re l ajarse y acomodar l os al ime ntos; l a porcin distal del e stmago
pre se nta contraccione s fsicas que impul san l os re siduos sl idos hasta l l e varl os
hacia e l pl oro, donde son impul sados re pe tidas ve ce s e n se ntido proximal para
mayor me zcl ado y trituracin ante s de se r vaciados e n e l duode no y, por l ti-
mo, e l e stmago se cre ta factor intrnse co para l a absorcin de l a vitamina B|
2
.
El inte stino de l gado e s e l e ncargado de gran parte de l a funcin de absorcin
de nutrime ntos e n l a zona. La mucosa mue stra una arquite ctura ve l l osa, gracias
a l a cual se tie ne una mxima supe rficie para l a absorcin, ade ms de pose e r
e nzimas y e l e me ntos de transporte e spe cial izados. En l a porcin proximal del
duode no, e l al ime nto triturado e n e l e stmago e s me zcl ado con jugo pancre ti-
co y bil is para facil itar su dige stin. El jugo pancre tico contie ne l as principal e s
e nzimas para dige rir carbohidratos, prote nas y grasas y tambin bicarbonato,
para optimizar e l pH y as activar las e nzimas e n cue stin. La bil is se cre tada
por e l hgado y al mace nada e n l a ve scul a re sul ta e se ncial para l a dige stin de
l os l pidos e n l os inte stinos. El ye yuno, que e s l a porcin proximal , tie ne una
e structura ptima para l a absorcin rpida de l os nutrime ntos de gradados y
de casi todos l os mine ral e s, e n tanto que e l l e on e st me jor adaptado para l a
absorcin de vitamina B
1 2
y cidos bil iare s. A mbas zonas tambin facil itan
l a e l iminacin de productos de de se cho. La bil is contie ne productos se cunda-
rios de l a de gradacin de e ritrocitos, toxinas, me dicame ntos me tabol izados y
no me tabol izados y col e ste rol . Gracias a l a funcin motora del ye yuno y del
l e on, l os re siduos no dige ridos y l os e nte rocitos de spre ndidos pasan al col on,
para se r tratados e n e se rgano. El ye yunol e on te rmina e n l a vlvula il e oce cal ,
e structura e sfinte riana que impide e l reflujo col oil e al y conse rva l a e ste ril idad
del inte stino de l gado.
El col on pre para e l mate rial de de se cho para se r e vacuado de forma contro-
l ada. La mucosa de dicho rgano de shidrata l a mate ria fe cal , de modo que de
l os 1 0 0 0 a 1 5 0 0 mi de he ce s que re cibe diariame nte del l e on, ge ne ra l os 1 0 0
a 2 0 0 mi que son e xpul sados por e l re cto. El inte rior del col on e st col onizado
por innume rabl e s bacte rias que fe rme ntan carbohidratos no dige ribl e s y l os
cidos grasos de cade na corta. El tie mpo de trnsito e n e l e sfago e s del orde n
de se gundos, pe ro l a e stancia del bol o e n e l e stmago y de spus e n e l inte stino
de l gado va de minutos a horas, e n tanto que e l de spl azamie nto por e l col on ne -
ce sita, e n muchas pe rsonas, de l transcurso de 2 4 h o ms. Los pe rfil e s motore s
del col on tie ne n un carcte r oscil atorio, l o que facil ita l a de shidratacin l e nta de
l os e xcre me ntos. La porcin proximal del col on l ogra e l me zcl ado y l a absorcin
de l quidos, e n tanto que l a porcin distal pre se nta contraccione s pe ristl ticas y
movimie ntos e n masa que l ogran l a e xpul sin de l as he ce s. El col on te rmina e n
e l ano, e structura con control vol untario e invol untario para re te ne r e l bol o fecal
hasta que e s e xpul sado e n un me dio social me nte apropiado para cada cul tura.
M O D U L A C I N E X T R N S E C A D E L A F U N C I N I N T E S T I N A L
La funcin gastrointe stinal e s modificada por factore s e xtrnse cos de l os in-
te stinos. A dife re ncia de otros rganos y siste mas, e l tubo gastrointe stinal e st
e n continuidad fsica con e l e ntorno e xte rno. De e se modo, sie mpre e stn ac-
tuando me canismos de prote ccin contra l os e fe ctos nocivos de l os al ime ntos,
me dicame ntos, toxinas y microorganismos patge nos que a l l l e gan. Los me -
canismos inmunitarios de l a mucosa incl uye n l infocitos y cl ul as pl asmticas
que e stn e n l a capa del e pite l io y l a l mina propia, re forzada por cade nas de
gangl ios l infticos que impide n e l paso de age nte s nocivos a l a circul acin.
Todas l as sustancias que han sido absorbidas hacia l a corrie nte sangune a son
fil tradas por e l hgado, cuando l l e ga l a sangre de l a ve na porta. Este rgano
de sintoxica muchos frmacos y toxinas por dive rsos me canismos. Los ne rvios
intrnse cos control an gran parte de l as actividade s bsicas de l os inte stinos,
pe ro l os e stmul os ne rviosos e xtrnse cos modul an funcione s dive rsas. Las dos
actividade s bajo control vol untario son l a de gl ucin y l a de fe cacin. Muchos
re fl e jos GI normal e s compre nde n l a inte rve ncin de vas de l ne umogstrico
(ne rvio vago) o de ne rvios e spl cnicos. El e je e ncfal o- inte stinos activo modi-
fica todava ms l a funcin e n re gione s que no e stn bajo re gul acin vol unta-
ria. Un e je mpl o se ran l os e stados de e strs, que al te ran e l trnsito por l as vas
gastrointe stinal e s y tambin l a funcin inmunitaria de l os inte stinos.
A S P E C T O S G E N E R A L E S D E L A S E N F E R M E D A D E S G A S T R O I N T E S T I N A L E S
Las e nfe rme dade s de las vas me ncionadas surge n a causa de anormal idade s e n
e l inte rior o e l e xte rior de l os inte stinos y su inte nsidad vara de sde l as que produ-
ce n sntomas l e ve s sin ninguna compl icacin a l argo pl azo hasta l as que causan
manife stacione s intratabl e s o re sul tados adve rsos. Las e nfe rme dade s pueden l o-
cal izarse e n un sol o rgano o afe ctar de mane ra difusa a dive rsas l ocal izacione s.
C L A S I F I C A C I N D E L A S E N F E R M E D A D E S G I
Las e nfe rme dade s e n cue stin son manife stacione s de l as al te racione s de l a
asimil acin de nutrime ntos o e n l a e vacuacin de de se chos o de l as activida-
de s de que de pe nde n tal e s funcione s importante s.
A l t e r a c i o n e s d e l a d i g e s t i n y l a a b s o r c i n . Las e nfe rme dade s del e stma-
go, l os inte stinos, e l rbol bil iar y e l pncre as pue de n al te rar l a dige stin y
l a absorcin de nutrime ntos. Los cuadros con hipe rse cre cin gstrica, como
e l sndrome de Zol l inge r- El l ison, l e sionan l a mucosa inte stinal y apre mian e l
trnsito por e xce so de cido e stomacal . El sndrome ms comn de dige s-
tin de ficie nte e n l os inte stinos, que e s l a de ficie ncia de l actasa, ge ne ra ga-
se s y diarre a de spus de inge rir al gn producto l cte o, pe ro no tie ne e fe ctos
adve rsos e n l a supe rvive ncia. Las de ficie ncias de otras e nzimas inte stinal e s
originan sntomas simil are s de spus de inge rir otros azcare s se ncil l os. Por
l o contrario, l a e nfe rme dad ce l iaca, l a prol ife racin bacte riana e xce siva, l a e n-
te ritis infe cciosa, l a il e tis de Crohn y e l dao por radiacin originan ane mia,
de shidratacin, trastornos de l os e l e ctrl itos o mal nutricin. La obstruccin
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de l as vas bil iare s nacida de e ste nosis o de una ne opl asia pue de e ntorpe ce r y
disminuir l a dige stin de las grasas. La me nor l ibe racin de e nzimas pancre -
ticas e n l a pancre atitis crnica o e n e l cnce r de l pncre as re duce l a dige stin
intral uminal y pue de ocasionar una mal nutricin profunda.
A l t e r a c i o n e s d e l a s e c r e c i n . A l gunas e nfe rme dade s particul are s de l as vas
gastrointe stinal e s son conse cue ncia de l a disre gul acin de l a se cre cin inte s-
tinal . En e l sndrome de Zol l inge r- El l ison, e n l a hipe rpl asia de cl ul as G, e n
e l sndrome de re te ncin antral y e n al gunas pe rsonas con ul ce ropata duode -
nal hay hipe rse cre cin de cido gstrico. A l contrario, l os suje tos con gastritis
atrfica o ane mia pe rniciosa l ibe ran poco o ningn cido. Las e nfe rme dade s
infl amatorias e infe cciosas de l inte stino de l gado y del col on motivan que se
pie rda l quido, por me dio de una me nor absorcin o de una mayor se cre cin,
pe ro por l o comn no originan mal nutricin. Entre l os cuadros hipe rse cre -
tore s de l inte stino de l gado y del col on ms fre cue nte s e stn l as infe ccione s
vricas agudas, l as crnicas causadas por Giardia o criptosporidios, l a prol i-
fe racin bacte riana e xce siva e n e l inte stino de l gado, l a col itis microscpica,
l a diarre a de l os diabticos y e l abuso de al gunos l axante s. Causas me nos fre -
cue nte s son l os grande s ade nomas ve l l osos de l col on y l as ne opl asias e ndocri-
nas, con produccin e xce siva de transmisore s se cre tagogos de orige n tumoral ,
como se ra e l pol ipptido inte stinal vasoactivo.
A l t e r a c i n d e l t r n s i t o i n t e s t i n a l . Las al te racione s e n e l trnsito inte stinal
sue l e n se r conse cue ncia de obstruccione s me cnicas. La ocl usin del e sfago
sue l e se r re sul tado de e ste nosis inducidas por cido o por una ne opl asia. La
obstruccin pil rica surge por ul ce ropata pptica o cnce r de e stmago.
La obstruccin del inte stino de l gado sue l e se r conse cue ncia de adhe re ncias,
pe ro pue de apare ce r e n l a e nfe rme dad de Crohn y e n l as e ste nosis inducidas
por radiacin o frmacos y, con me nor fre cue ncia, por cnce re s. La causa ms
fre cue nte de obstruccin del col on e s e l cnce r de e sta visce ra, si bie n e n suje -
tos con e nte ropatia infl amatoria, al gunos e stados posinfe cciosos y con e l uso
de al gunos frmacos pue de n apare ce r e ste nosis de tipo infl amatorio.
El re traso de l a propul sin tambin e s conse cue ncia de l a funcin motora
de sorde nada del tubo dige stivo. La acalasia se caracte riza por de ficie nte pe -
ristal tismo de l a mayor parte de l e sfago y re l ajacin incompl e ta del e sfnte r
infe rior de dicho rgano. La gastroparesia e s e l re traso sintomtico de l vacia-
mie nto de al ime ntos sl idos o l quidos por trastorno de l a motil idad gstrica.
La se udoobstruccin origina re trasos e xtraordinarios e n e l trnsito inte stinal ,
por l e sin de l os ne rvios e ntricos o del mscul o de fibra l isa de l a pare d del
inte stino. El e stre imie nto por trnsito l e nto surge cuando hay una disminu-
cin difusa de l a propul sin e n e l col on. Dicho sntoma tambin e s producido
por anormal idade s e n e l tramo re ctoanal , como prol apso re ctal , invaginacin o
re l ajacin inade cuada o incompl e ta de l e sfnte r anal durante l a de fe cacin.
Los trastornos que cursan con trnsito ace l e rado son me nos comune s que
l os de trnsito l e nto. El vaciamie nto gstrico rpido se pre se nta e n e l sndrome
del vaciamie nto rpido conse cutivo a vagotoma, con hipe rse cre cin gstrica,
y e n al gunos casos dispe psia funcional y sndrome de vmito ccl ico. Los pa-
trone s de motil idad inte stinal o col nica ace ntuada son l a causa de l a diarre a
e n e l sndrome de l inte stino irritabl e . El trnsito ace l e rado con hipe rde fe ca-
cin se obse rva e n e l hipe rtiroidismo.
D i s r e g u l a c i n i n m u n i t a r i a . Muchos cuadros infl amatorios de l as vas gas-
trointe stinal e s son conse cue ncia de al te racione s e n l a funcin inmunitaria de
stas. La infl amacin de l a mucosa e n l a e nfe rme dad ce l iaca e s conse cue n-
cia de l a inge stin de al ime ntos que contie ne n gl ute n. A l gunas pe rsonas con
al e rgia al ime ntaria tambin mue stran pobl acione s inmunitarias al te radas. La
gastroe nte ritis e osinfil a e s un cuadro infl amatorio e n que hay importante
nme ro de e osinfil os e n l a mucosa. La col itis ul ce rosa y l a e nfe rme dad de
Crohn son trastornos de orige n inde te rminado que originan dao e n l a mu-
cosa, e n particul ar e n e l col on. Las col itis microscpicas, l as de tipo l infoctico
y col age noso, pre se ntan infil trados sube pite l ial e s e n e l col on, sin dao visibl e
de l a mucosa. Bacte rias, virus y protozoarios pue de n producir il e tis o col itis
e n al gunas pobl acione s particul are s de e nfe rmos.
D i s m i n u c i n d e l a c i r c u l a c i n s a n g u n e a i n t e s t i n a l . A l gunas re gione s de l as
vas gastrointe stinal e s e stn e xpue stas al rie sgo variabl e de dao isqumico por
disminucin e n l a corrie nte sangune a. Se sabe de casos raros de gastropare sia
que son conse cue ncia del bl oque o del tronco ce l iaco y de las arte rias me se ntricas
supe riore s. Trastornos ms fre cue nte s son l as isque mias inte stinal e s y del col on,
que surge n a causa de e mbol ia arte rial , trombosis arte rial o ve nosa y de ficie ncia
de rie go por de shidratacin, se psis, he morragia o disminucin del gasto cardia-
co. Todos e l l os pue de n originar daos e n l a mucosa, con he morragia e incl uso
pe rforacin de l a pare d inte stinal . A l gunos casos de e nte rocol itis originadas por
l a radiacin se caracte rizan por disminucin del rie go sangune o de l a mucosa.
D e g e n e r a c i n n e o p l s i c a . Todos l os rganos de l as vas gastrointe stinal e s
son susce ptibl e s a l a de ge ne racin cance rosa, aunque e n dive rsos grados. En
Estados Unidos, e l cnce r col orre ctal e s l a ne opl asia ms fre cue nte y e n forma
tpica apare ce de spus de l os 5 0 aos de e dad. En e l mundo, e l cnce r de e st-
mago e s particul arme nte pre val e nte e n al gunas re gione s de A sia. El cnce r de
e sfago surge con e l re fl ujo crnico de cido o e n pe rsonas con e l ante ce de nte
de abuso de al cohol o de tabaco. Las ne opl asias de ye yunol e on son raras y
apare ce n vincul adas a al gunos cuadros infl amatorios primarios. Los cnce re s
de ano se manifie stan e n zonas e n que hubo infl amacin o infe ccin de dicho
rgano. Los cnce re s de pncre as y vas bil iare s ocasionan dol or inte nso, re -
duccin de pe so e icte ricia y conl l e van mal pronstico. El carcinoma he pato-
ce l ul ar por l o comn nace e n e l marco de l a he patitis vrica crnica o de cirro-
sis de otros orge ne s. Casi todos l os cnce re s de vas GI son carcinomas, pe ro
tambin se han ide ntificado l infomas y ne opl asias de otros tipos ce l ul are s.
T r a s t o r n o s s i n a n o r m a l i d a d e s o r g n i c a s c o m u n e s . Los trastornos ms co-
mune s de l as vas GI no tie ne n re pe rcusione s e n l os e studios bioqumicos ni
de image n e incl uye n sndrome s como e l de col on irritabl e (irritable bowel syn-
drome, IBS), dispe psia funcional , dol or re troe ste rnal e xtracardiaco y pirosis
funcional . Los trastornos funcional e s me ncionados re pre se ntan al te racione s
e n l a funcin motora gastrointe stinal ; sin e mbargo, no se ha de finido l a im-
portancia e tiopatognica de tal e s anormal idade s. Las re spue stas se nsorial e s
visce ral e s de masiado inte nsas a e stmul os nocivos pue de n ocasionar mol e stias
e n l os trastornos come ntados. Los sntomas de al gunos pacie nte s son conse -
cue ncia de l a al te racin de me canismos de modificacin de l as se nsacione s
del dol or visce ral e n e l siste ma ne rvioso ce ntral . Las pe rsonas con trastornos
funcional e s de l as vas GI y sntomas inte nsos a ve ce s tie ne n notabl e s pe rtur-
bacione s e mocional e s que se de te ctan e n l as prue bas psicomtricas.
I n f l u e n c i a s g e n t i c a s . Muchas e nfe rme dade s de l as vas GI son conse cue n-
cia de factore s ambie ntal e s, pe ro otras pose e n compone nte s he re ditarios. Los
parie nte s de pe rsonas con e nte ropatia infl amatoria (inflammatory bowel disea-
se, IBD) tie ne n una pre disposicin ge ntica intrnse ca a pre se ntar dicha e nfe r-
me dad. En al gunos trastornos he re ditarios apare ce n cnce re s de col on y e s-
fago. Tambin se han de scrito sndrome s raros ge nticos de dismotil idad. La
agrupacin famil iar se obse rva incl uso e n trastornos funcional e s de l as vas GI,
aunque pudie ra se r conse cue ncia de un comportamie nto apre ndido re spe cto a
e nfe rme dade s de tipo famil iar y no a un factor he re ditario ve rdade ro.
S N T O M A S D E L A S E N F E R M E D A D E S D E V A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S
Los sntomas ms comune s e n tal re gin incl uye n dol or abdominal , pirosis,
nuse a y vmito, al te racin de l a de fe cacin, he morragia gastrointe stinal e ic-
te ricia (cuadro 2 8 4 - 1 ). Otros signos son disfagia, anore xia, re duccin de pe so,
fatiga y manife stacione s e xtrainte stinal e s.
D o l o r a b d o m i n a l . El dol or me ncionado sue l e surgir en e nfe rme dade s GI y
e n trastornos e xtrainte stinal e s como l os que afe ctan a l as vas ge nitourinarias,
l a pare d abdominal , e l trax o l a col umna ve rte bral . El dol or visce ral por l o
comn se l ocal iza e n l a l ne a me dia y su carcte r e s impre ciso, e n tanto que
e l dol or parie tal e st de l imitado y pre ciso, se gn l a de scripcin del e nfe rmo.
Entre l as e nfe rme dade s infl amatorias fre cue nte s que tie ne n al dol or como
compone nte se e ncue ntran l a l ce ra pptica, l a ape ndicitis, l as dive rticul itis,
e l sndrome de col on irritabl e y l a e nte rocol itis infe cciosa. Otras causas in-
traabdominal e s de dol or compre nde n l a l itiasis bil iar y l a pancre atitis. Entre
l os cuadros visce ral e s no infl amatorios que originan dol or e stn l a isque mia
me se ntrica y l as ne opl asias. Las causas ms fre cue nte s de dol or abdominal
son l a IBS y l a dispe psia funcional .
P i r o s i s . El cuadro e n cue stin, que e s una se nsacin ardorosa re troe ste rnal ,
afe cta de mane ra inte rmite nte por l o me nos a 4 0 %de l a pobl acin. En su for-
ma cl sica, se pie nsa que e s re sul tado de l re fl ujo gastroe sofgico e xce sivo de
cido. Sin e mbargo, al gunos pacie nte s mue stran una e xposicin normal de l
e sfago al cido y quiz su trastorno prove nga de una hipe rse nsibil idad de l os
ne rvios que se distribuye n e n l a mucosa e sofgica.
N u s e a y v m i t o . Los dos signos en cue stin son causados por e nfe rme dade s
GI, me dicame ntos, toxinas, infe ccione s agudas y crnicas, trastornos e ndocrinos,
al te racione s l abe rnticas y e nfe rme dade s del siste ma ne rvioso ce ntral . Las causas
me jor de finidas de ntro de l as vas GI incl uye n l a obstruccin me cnica del ye yu-
nol e on; sin e mbargo, tambin ocasionan sntomas inte nsos l as al te racione s de l a
propul sin, como l a gastropare sia y l a se udoobstruccin inte stinal . La nuse a y e l
vmito tambin son notificados con me nos fre cue ncia por l os pacie nte s con sn-
drome de inte stino irritabl e y trastornos funcional e s de l a parte alta del inte stino
(l os que incl uye n nuse a idioptica crnica y vmito funcional ).
C U A D R O 2 8 4 1 C A U S A S F R E C U E N T E S D E S N T O M A S C O M U N E S D E V A S G I
D o l o r a b d o m i n a l N u s e a y v m i t o D i a r r e a H e m o r r a g i a G I
I c t e r i c i a
o b s t r u c t i v a
Apenaicitis Frmacos Infeccin Ulceropata Clculos en
Litiasis biliar Obstruccin de Azcares poco Esofagitis vas biliares
Pancreatitis vas GI absorbibles Vrices Colangiocard-
Diverticulitis Trastornos motores Enteropata Lesiones noma
Enfermedad
Trastorno intestinal
inflamatoria vasculares Colangitis
ulcerosa funcional Colitis Neoplasias Colangits
Esofagitis Infeccin intestinal microscpica Divertculos esclerosante
Obstruccin de Embarazo Trastorno Hemorroides Estenosis de la
vas GI
Endocrinopatas
intestinal Grietas o fisuras ampolla de
Enteropata Cinetoss funcional Enteropata Vater
inflamatoria Enfermedades del Enfermedad inflamatoria Carcinoma de
Trastorno intestinal sistema nervioso celiaca Colitis infecciosa la ampolla
funcional central Insuficiencia de Vater
Enfermedad
central
pancretica Pancreatitis
vascular
Hipertiroidsmo
Tumor
Causas Isquemia pancretico
ginecolgicas Tumor endocrino
Clculos renales
A l t e r a c i n d e l a d e f e c a c i n . La al te racin de l os hbitos inte stinal e s e s un
sntoma fre cue nte e n casos de e nfe rme dade s GI. El e stre imie nto se de fine
como l a de fe cacin poco fre cue nte , e l e sfue rzo con l a de fe cacin (pujar),
l a e xpul sin de e xcre me ntos duros o una se nsacin de que fue incompl e ta l a
e vacuacin de he ce s (te ne smo). Entre l as causas de l e stre imie nto e stn obs-
truccione s, trastornos motore s de l col on, uso de me dicame ntos y e ndocrino-
patas como e l hipotiroidismo y e l hipe rparatiroidismo. A ve ce s se se al a dia-
rre a e n forma de de fe cacione s fre cue nte s, e xpul sin de e xcre me ntos bl andos o
acuosos, urge ncia para de fe car o una se nsacin de te ne smo. En e l diagnstico
dife re ncial de l a diarre a inte rvie ne n innume rabl e s e ntidade s que incl uye n
infe ccione s, cuadros infl amatorios, mal absorcin y uso de me dicame ntos. El
sndrome de col on irritabl e origina e stre imie nto, diarre a o un cuadro e n que
al te rnan uno y otra. Es fre cue nte e n e l sndrome me ncionado l a e xpul sin de
moco e n l os e xcre me ntos, e n tanto que l a e xpul sin de pus caracte riza a l as
e nfe rme dade s infl amatorias. En casos de mal absorcin apare ce e ste atorre a.
H e m o r r a g i a G I . Cual quie r porcin de l as vas gastrointe stinal e s pue de san-
grar. Con mayor fre cue ncia, l a he morragia de l a zona alta de l as vas GI incl uye
e n su cuadro inicial me l e na o he mate me sis, e n tanto que l a de l as vas bajas ori-
gina e xpul sin de sangre roja viva o e xcre me ntos de col or rojo oscuro. A pe sar
de l o me ncionado, a ve ce s por e l re cto se e xpul sa sangre roja que provie ne de
zonas al tas que sangran vivame nte , e n tanto que l a prdida l e nta de sangre e n e l
col on asce nde nte pue de ocasionar me l e na. El cuadro inicial de l a he morragia
crnica l e nta pue de se r e l de una ane mia fe rropnica. Las causas ms fre cue n-
te s de he morragia GI al ta son l as ul ce ropatas, l a gastroduode nitis y l a e sofagi-
tis. Otras causas incl uye n hipe rte nsin porta, cnce re s, de sgarros e n l a unin
gastroe sofgica y l e sione s vascul are s. Las causas ms fre cue nte s de he morragia
GI baja incl uye n he morroide s, grie tas e n e l ano, dive rtcul os y mal formacione s
arte riove nosas. Otras e ntidade s compre nde n ne opl asias, e nte ropata infl ama-
toria, isque mia, col itis infe cciosa y otras l e sione s vascul are s.
I c t e r i c i a . El signo me ncionado pue de se r manife stacin de e nfe rme dade s
pre he pticas, intrahe pticas o poshe pticas. Entre e stas l timas e stn l os tras-
tornos de l as vas bil iare s como col e docol itiasis, col angitis, e ste nosis y ne o-
pl asias y trastornos pancre ticos como infl amacin aguda o crnica de tal
gl ndul a, e ste nosis y cnce r.
O t r o s s n t o m a s . Otros sntomas tambin de notan la pre se ncia de al guna e n-
fe rme dad de l as vas GI. La disfagia, l a odinofagia y e l dol or re troe ste rnal ine x-
pl icado sugie re n al gn trastorno del e sfago. El pacie nte con trastornos e sfago-
farnge os se al a una se nsacin de gl obo, que tambin se obse rva e n trastornos
funcional e s de l as vas come ntadas. La re duccin de pe so, l a anore xia y l a fatiga
son sntomas ine spe cficos de cnce re s, infl amacione s, trastornos motore s de l
inte stino y e nfe rme dade s del pncre as, de l a mucosa del inte stino de l gado y
de dive rsos cuadros psiquitricos. El pacie nte se al a a ve ce s fie bre e n caso de
e nfe rme dade s infl amatorias, pe ro asimismo l a re spue sta fe bril l a produce n l os
cnce re s. Los trastornos de l as vas GI originan tambin sntomas e xtrainte sti-
nal e s. La e nte ropata infl amatoria se vincul a con disfuncin he patobil iar, l e sio-
ne s de l a piel y l os ojos y artritis. La e nfe rme dad ce l iaca pue de apare ce r junto
con l a de rmatitis he rpe tiforme . La icte ricia origina a ve ce s prurito. Por l o con-
trario, dive rsas e nfe rme dade s de ndol e ge ne ral pue de n te ne r manife stacione s
gastrointe stinal e s. El l upus dise minado origina a ve ce s
isque mia de l inte stino, con un cuadro inicial de dol or
o he morragia. El e strs sobre agudo o l as que maduras
grave s pue de n ocasionar l ce ras gstricas.
E V A L U A C I N DEL E N F E R M O
D E L A S V A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S
La e val uacin de la pe rsona con e nfe rme dad de las vas
me ncionadas comie nza con e l inte rrogatorio y l a e xpl o-
racin fsica minuciosos. En casos e scogidos convie ne l a
inve stigacin con dive rsos e studios orie ntados a val orar
l a e structura o l a funcin de l as vas GI. A l gunos sujetos
pre se ntan signos normal e s e n tal e s e studios de diagns-
tico. En e l l os se util izan perfiles sintomticos val idados
para el diagnstico ms firme de un trastorno funcional .
A N A M N E S I S
La anamne sis de l a pe rsona e n quie n se sospe cha una
e nfe rme dad de l as vas GI pose e varios compone nte s. La
fecha e n que surgie ron l os sntomas pue de suge rir cau-
sas e spe cficas. Los sntomas de e vol ucin bre ve por l o
comn son conse cue ncia de infe ccin aguda, e xposicin
a toxinas o infl amacin o isque mia de comie nzo brusco.
Los sntomas de vie ja fecha de notan l a posibil idad de algn cuadro infl amato-
rio o ne opl sico crnico o de un trastorno funcional . La inge stin de al ime ntos
e mpe ora l os sntomas originados por obstruccin me cnica, isque mia, e nte ro-
pata infl amatoria y trastornos gastrointe stinal e s funcional e s. Por l o contrario,
e l consumo de al ime ntos o de anticidos pue de apl acar l os sntomas de l ce ra.
Las caracte rsticas y l a duracin de l os sntomas pueden suge rir al gunas causas
bsicas. El dol or de las l ce ras surge a inte rval os inte rmite nte s que se prol ongan
durante se manas o me se s, e n tanto que e l de vas bil iare s comie nza e n forma re -
pe ntina y dura varias horas. El dol or de l a infl amacin aguda, como e n e l caso de
l a pancre atitis grave, e s inte nso y pe rsiste das o se manas. Los al ime ntos de se n-
cade nan l a aparicin de diarre a e n al gunos casos de e nte ropata infl amatoria y
col on irritabl e , e n tanto que l a de fe cacin apl aca l as mol e stias e n ambos trastor-
nos. Los trastornos gastrointe stinal e s funcional e s son e xace rbados por e l e strs. El
de spe rtar re pe ntino de l a pe rsona que due rme sugie re un cuadro orgnico y no
un trastorno funcional . La diarre a por mal absorcin sue l e me jorar con e l ayuno,
e n tanto que l a de tipo se cre tor pe rsiste aunque no se ingie ra al ime nto al guno.
La re l acin de l os sntomas con otros factore s disminuye e l nme ro de posi-
bil idade s diagnsticas. Los sntomas de obstruccin e n una pe rsona con ante ce -
de nte de ope racin del vie ntre pl ante an l a posibil idad de adhe re ncias, e n tanto
que he ce s pastosas de spus de una gastre ctoma o una col e ciste ctoma sugie -
ren sndrome de vaciamie nto rpido o de diarre a ul te rior a col e ciste ctoma. El
comie nzo de sntomas de spus de un viaje obl iga a inve stigar l a posibil idad de
una infe ccin inte stinal . A l gunos me dicame ntos originan dol or, al te racin de l a
de fe cacin o he morragias GI. La prdida de sangre e n l a porcin infe rior de l as
vas GI sue l e se r conse cue ncia de ne opl asias, dive rtcul os o l e sione s vascul are s
e n un anciano, y de anormal idade s anorre ctal e s o e nte ropata infl amatoria e n
una pe rsona ms jove n. La e nfe rme dad ce l iaca pre val e ce e n individuos de as-
ce nde ncia irl ande sa, e n tanto que l a e nte ropata infl amatoria e s ms fre cue nte
e n al gunos grupos judos. Los ante ce de nte s se xual e s pl ante an l a posibil idad de e n-
fe rme dade s de transmisin se xual o de al guna inmunode ficie ncia.
En l os l timos 2 0 aos, muchos grupos de trabajo han ace ptado pl ante ar
y de finir crite rios sintomticos y as me jorar e l diagnstico de l os trastornos
funcional e s de l as vas gastrointe stinal e s y l l e var al mnimo e l nme ro de
mtodos diagnsticos no ne ce sarios que podran practicarse . Los l l amados
criterios de Roma son l os ms ace ptados y se basan e n sntomas. Cuando se
compararon con datos de inve stigacione s e structural e s, l os crite rios de Roma
pre se ntaron e spe cificidade s diagnsticas mayore s de 9 0 % e n muchos de l os
trastornos funcional e s de l as vas gastrointe stinal e s.
E X P L O R A C I N F S I C A
Los datos de l a e xpl oracin fsica compl e me ntan l os obte nidos e n e l inte rrogato-
rio. Las anormal idade s de l os signos vital e s aportan indicios diagnsticos y orie n-
tan e n cuanto a l a ne ce sidad de inte rve ncione s inme diatas. La pre se ncia de fie bre
sugie re infl amacin o ne opl asia. Si hay prdida he mtica notabl e , de shidratacin,
se ptice mia o al te racione s del siste ma ne rvioso autnomo, no se r raro obse rvar
cambios ortostticos. Las al te racione s de l a piel, l os ojos o l as articul acione s pue -
den orie ntar hacia e ntidade s e spe cficas. El e studio del cue l l o con e val uacin de l a
de gl ucin pe rmite sabe r si hay disfagia. Las manife stacione s inicial e s de l as e nfe r-
me dade s cardiopul monare s pue de n consistir e n dol or abdominal o nuse a; por
e sa razn, e s importante e xpl orar l os pul mone s y e l corazn. Por me dio del tacto
vaginal se pue de sabe r si e l dol or abdominal provie ne del aparato re productor de
1 8 3 3
1 8 3 4 l a mujer. En e l tacto re ctal se pue de ide ntificar sangre , l o cual de nota a ve ce s l e -
sin de l a mucosa inte stinal o ne opl asia, o una tumoracin infl amatoria pal pabl e
como e n l a ape ndicitis. Las al te racione s me tabl icas y l os trastornos motore s de
l as vas gastrointe stinal e s se acompaan a ve ce s de ne uropata pe rifrica.
La inspe ccin del abdome n puede re ve l ar l a pre se ncia de diste nsin por obs-
truccin, tumore s o ascitis o anormal idade s vascul are s e n e l caso de al gunas
he patopatas. En l a pancre atitis grave apare ce n e quimosis. En l a auscul tacin
se de te ctan sopl os o roce s por e nfe rme dade s de vaso s o ne opl asias del hgado.
El sil e ncio inte stinal o ause ncia de ruidos e s manife stacin de l e o adinmico,
e n tanto que l os ruidos de tono al to hipe ractivos caracte rizan a l a obstruccin
inte stinal . Por me dio de l a pe rcusin se val ora e l tamao del hgado y tambin
por e l l a se de te cta l a matide z cambiante propia de l a ascitis. En l a pal pacin se
pue de n ide ntificar he patoe spl e nome gal ia y tambin masas ne opl sicas o infl a-
matorias. La e xpl oracin del abdome n e s til para val orar e l dol or ine xpl icado.
La isque mia inte stinal de se ncade na un dol or inte nso e spontne o, pe ro e scaso
dol or a l a pal pacin. Los individuos con dol or de orige n visce ral pue de n mostrar
mol e stias ge ne ral izadas, e n tanto que l os que tie ne n dol or parie tal o pe ritonitis
pre se ntan un dol or bie n de l imitado, a me nudo con una actitud invol untaria de
de fe nsa, rigide z o re bote . Las pe rsonas con dol or muscul oe sque l tico de l a pa-
red abdominal pue de n pre se ntar e xace rbacin del dol or a l a pal pacin con l as
maniobras de Val sal va o con l a e l e vacin del mie mbro infe rior e n e xte nsin.
M T O D O S P A R A L A E V A L U A C I N D E L P A C I E N T E
Los datos de l os e studios de l aboratorio, radiogrficos y gammagrficos son
til e s para corroborar e l diagnstico cuando se sospe cha l a pre se ncia de e nfe r-
me dade s de l as vas GI. El aparato GI tambin pue de e studiarse de sde e l inte -
rior, por me dio de e ndoscopias de l a porcin al ta o baja, y me diante e l anl isis
del conte nido l uminal . Los re sul tados de dichos mtodos pue de n compl e me n-
tarse con tcnicas histopatol gicas e n te jidos gastrointe stinal e s.
M t o d o s d e l a b o r a t o r i o . A l gunos mtodos de l aboratorio e scogidos facilitan
e l diagnstico de las e nfe rme dade s de l as vas GI. La ane mia fe rropnica sugie -
re prdida de sangre por l a mucosa, e n tanto que l a de ficie ncia de vitamina B
1 2
puede ser conse cue ncia de al te racione s del ye yunol e on, e stmago o pncre as.
Una y otra e ntidade s pueden se r conse cue ncia del insuficie nte consumo de al i-
me ntos. En l os cuadros infl amatorios se ide ntifican l e ucocitosis y aume nto de l a
tasa de e ritrose dime ntacin, e n tanto que e n l os trastornos vincul ados a vire mias
pue de apare ce r l e ucope nia. El vmito o l a diarre a inte nsos de se ncade nan pe rtur-
bacione s de l os e l e ctrl itos, anormal idade s acidobsicas y aume nto del nitrge no
ure ico e n sangre . El asce nso de los nive l e s de e nzimas pancre ticas o del hgado
sugie re una afe ccin pancre tica, bil iar o he ptica. Se mide n l os nive l e s de hor-
monas tiroide as, Cortisol y cal cio para de scartar causas e ndocrinol gicas de l os
sntomas de vas GI. En muje re s jve ne s co n nuse a no e xpl icada convie ne prac-
ticar una prue ba de e mbarazo. Tambin e n las e nfe rme dade s re umticas como e l
lupus e rite matoso ge ne ral izado o l a e scl e rode rmia se pueden practicar mtodos
se rol gicos. Las conce ntracione s de hormonas se mide n cuando se sospe cha al -
guna ne opl asia del siste ma e ndocrino. Las ne o-
plasias mal ignas intraabdominal e s produce n
marcadore s tumoral e s e ntre l os que se incl u-
yen antge no carcinoe mbrionario CA 1 9 - 9 y
fe toprote na alfa. Los e studios de se rol oga pa-
rane opl sica pue de n orde narse e n individuos
con dismotil idad inte stinal que se conside ra
conse cue ncia de una ne opl asia e xtrainte stinal .
Se e xtrae n mue stras de otros l quidos e n al gu-
nas circunstancias. El l quido asctico se anal i-
za para de te ctar infe ccin, cnce re s o signos de
hipe rte nsin porta. El l quido ce fal orraqude o
se e studiar si se sospe cha que el vmito tie -
ne su orige n en el siste ma ne rvioso ce ntral . En
mue stras de orina se hace n e studios de cribado
para de te ctar un tumor carcinoide , una porfi-
ria o una intoxicacin po r me tal e s pe sados.
C o n t e n i d o l u m i n a l . El conte nido l uminal
se e xamina a ve ce s para obte ne r indicios
til e s e n e l diagnstico. Las mue stras de e x-
cre me nto se cul tivan e n busca de patge nos
bacte rianos o e n ellas se buscan l e ucocitos o
parsitos, o antge no de Giardia. El mate rial
de aspiracin duode nal se e studia e n busca de
parsitos o se cul tiva para ide ntificar u na pr o -
l ife racin bacte riana e xce siva. La grasa de l as
he ce s se cuantifica e n casos de posibl e mal -
absorcin. Tambin e n cuadros diarre icos se
mide n l os e l e ctrl itos. Se e fe ctuarn e studios
C U A D R O 2 8 4 - 2
de cribado e n busca de l axante s si se sospe cha abuso de stos. Tambin se
cuantifica e l cido e stomacal para de scartar e l sndrome de Zol l inge r- El l ison.
Se re al izan prue bas de pH e sofgico para l os sntomas re be l de s de re fl ujo de
cido, e n tanto que l as tcnicas de impe dancia ms nue vas pe rmite n val orar e l
re fl ujo no cido. El jugo pancre tico se e studia para me dir e l nive l de e nzimas
o e l conte nido de bicarbonato y as de scartar l a insuficie ncia e xocrina de l a
gl ndul a.
E n d o s c o p i a . Es posibl e e studiar l as vas gastrointe stinal e s por me dio de la
e ndoscopia y con e l l a se pue de e scl are ce r e l diagnstico de l as causas de he mo-
rragia, dol or, nuse a y vmito, re duccin de pe so, al te racione s de l a funcin
inte stinal y fie bre . El cuadro 2 8 4 - 2 incl uye l as indicacione s ms comune s para
practicar l os principal e s mtodos e ndoscpicos. Los que se hace n e n l a zona
al ta de l as vas GI val oran e l e sfago, e l e stmago y e l duode no, e n tanto que
l a col onoscopia e studia e l col on y l a porcin distal de l l e on. La e ndoscopia de
vas GI al tas e s re come ndabl e como e l prime r mtodo de e studio anatmico
e n suje tos con he morragia e n l a zona al ta de dichas vas, sospe cha de ul ce ropa-
ta, e sofagitis, ne opl asia, mal absorcin y me tapl asia de Barre tt, porque con e l l a
e s posibl e obse rvar de mane ra dire cta l a anormal idad y obte ne r un fragme nto
para biopsia. La col onoscopia e s l a tcnica ms indicada para e l cribado e n
busca de cnce r de col on y l a vigil ancia de tal ne opl asia; para e l diagnstico de
col itis se cundaria a infe ccin, isque mia, radiacin y e nte ropatia infl amatoria.
Por me dio de l a sigmoidoscopia se e xpl ora e l col on hasta e l ngul o e spl nico
y por l o comn se util iza para de scartar l a infl amacin u obstruccin de l a
zona distal del col on e n pe rsonas jve ne s que no tie ne n un pe l igro notabl e de
cnce r de tal rgano. Cuando hay una he morragia ine xpl icada de l as vas GI
que e s conse cue ncia de mal formacione s arte riove nosas o l ce ras supe rficial e s,
se hace un e studio del ye yunol e on por me dio de una e nte roscopia ante r-
grada, e ndoscopia por me dio de cpsul a o l a nue va tcnica de e nte roscopia
con dobl e bal n. El e xame n me diante cpsul a e ndoscpica tambin se util iza
cada ve z ms para visual izar l a e nfe rme dad de Crohn e n e l inte stino de l gado
y e n individuos que tie ne n una radiografa con bario ne gativa. Con e l uso
de l a col angiopancre atografa re trgrada e ndoscpica (endoscopic retrograde
cholangiopancreaticography, ERCP) se pue de corroborar l a pre se ncia de e n-
fe rme dade s de l pncre as y de l as vas bil iare s. La e cografa e ndoscpica e s til
para e val uar l a magnitud de l proce so e n cnce re s de vas GI y tambin para
de scartar una col e docol itiasis, buscar una pancre atitis, hace r e l dre naje de se u-
doquiste s pancre ticos y val orar l a continuidad anal .
E s t u d i o s r a d i o g r f i c o s y g a m m a g r f i c o s . Por me dio de e studios radiogrficos
se val ora al pacie nte e n busca de e nfe rme dade s de e structuras de l as vas gastro-
inte stinal e s y e xtral uminal e s. El uso del mate rial de contraste inge rido o apl icado
por e l re cto, como e l bario, pe rmite l a de finicin de l a mucosa de sde e l e sfago
hasta e l col on sigmoide y e l re cto. Me diante l a radiografa con me dio de contras-
te tambin se pue de n val orar e l trnsito inte stinal y l a disfuncin del piso pl -
vico. La de gl ucin de l a papilla de bario e s e l proce dimie nto inicial usado para
I N D I C A C I O N E S M S F R E C U E N T E S P A R A P R A C T I C A R L A E N D O S C O P I A
E n d o s c o p i a d e
v a s G I a l t a s C o l o n o s c o p i a
C o l a n g i o p a n -
c r e a t o g r a f a
r e t r g r a d a
e n d o s c p i c a
E c o g r a f a /
e n d o s c o p i a
Dispepsia a pesar del Deteccin del cncer Ictericia Estadificacin de
tratamiento Hemorragia en zonas bajas S ntomas despus de cnceres
Dispepsia con signos de de vas GI operaciones en vas Identificacin y
alteracin orgnica Diarrea biliares biopsia de masas
Vmito rebelde al
P olipectoma Colangitis submucosas
tratamiento Obstruccin Pancreatitis por litiasis biliar Clculos en coldoco
Disfagia Anormalidades radiolgicas Tumor en pncreas/vas Pancreatitis crnica
Hemorragia en zonas altas y prctica de biopsia biliares/ampolla de Vater Drenaje de
de vas GI
Vigilancia del cncer:
Pancreatitis no explicada seudoquiste
Anemia antecedentes familiares, Pancreatitis con dolor Grandes pliegues
Reduccin de peso antecedentes de plipos/ persistente gstricos
Malabsorcin cncer, colitis Fstulas Continuidad anal
Anormalidades radiolgicas Paliacin de neoplasias Anormalidades
y prctica de biopsia
Extraccin de cuerpos
radiolgicas y prctica
P olipectoma extraos de biopsia
Colocacin de gastrostoma Drenaje pancretico biliar
Vigilancia de la metaplasia Obtencin de muestras
de Barrett de bilis
Paliacin de neoplasias
Manometra en esfnter
Obtencin de muestras de de Oddi
tejido/lquido duodenal
Extraccin de cuerpos
extraos
e val uar l a disfagia y asi de scartar anil l os o e ste nosis sutil e s y buscar l a acal asia,
e n tanto que l os e studios radiogrficos con mate rial de contraste e n e l ye yuno-
l e on pe rmite n ide ntificar con ce rte za tumore s inte stinal e s e il e itis de Crohn. Las
e ne mas de contraste se re al izan cuando no se obtie ne n re sul tados satisfactorios
o e st contraindicada l a col onoscopia. Por me dio de l a e cografia y l a tomografia
computadorizada (computed tomography, CT) se val oran re gione s que no son ac-
ce sibl e s al e ndoscopio o a l os e studios con mate rial de contraste como e l hgado,
e l pncre as, l a ve scul a biliar, l os rone s y e l pl ano re trope ritone al . Estos e studios
son de util idad para diagnosticar l e sione s e xpansivas, acumul acione s de l quido,
cre cimie nto de rganos y, en el caso de la e cografia, cl cul os bil iare s. La col ono-
grafa con CT y re sonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) se e st
e val uando como al te rnativa al e xame n col onoscpico e n l a de te ccin siste mtica
del cnce r col nico. La re sonancia magntica pe rmite val orar l os conductos pan-
cre aticobil iare s para de scartar ne opl asias, cl cul os y col angitis e scl e rosante , y e l
hgado, para de te ctar tumore s be nignos o mal ignos. Por me dio de l a angiogra-
fa se de scarta l a isque mia me se nte rica y se val ora l a propagacin de me tstasis
o cnce re s. Las tcnicas angiogrficas tambin pe rmite n acce de r al rbol biliar,
para e studiar l a icte ricia obstructiva. Las tcnicas de CT y re sonancia magntica
se pue de n util izar para e l diagnstico anatmico de l a ocl usin me se nte rica, l i-
mitando de e sta mane ra l a e xposicin a col orante s angiogrficos. La tomografia
por e misin de positrone s e st mostrando pe rspe ctivas favorables para distinguir
e ntre cnce r y e nfe rme dade s be nignas e n varios siste mas y rganos.
Por me dio de l os gammagramas se val oran anormal idade s e structural e s y se
cuantifica e l trnsito l uminal . Los gammagramas con radioistopos para de -
te ctar he morragias l ocal izan l os sitios sangrante s e n l as pe rsonas que l o hace n
abundante me nte , a fin de orie ntar e l tratamie nto con e ndoscopia, angiografa
u ope racione s quirrgicas. El uso de gammagramas con l e ucocitos marcados
con istopos radiactivos pe rmite ide ntificar absce sos intraabdominal e s no de -
te ctados e n l a tomografia computadorizada. Los datos de l a gammagrafa de
vas bil iare s compl e me ntan l os de l a e cografia e n l a e val uacin de l a col e cis-
titis. La gammagrafa para cuantificar e l vaciamie nto e sofgico y gstrico e s
una tcnica con util idad probada, e n tanto que se usan con me nor fre cue ncia
proce dimie ntos para me dir e l trnsito por e l ye yunol e on o e l col on.
E s t u d i o s h i s t o p a t o l o g i c o s . Las mue stras de biopsia de fragme ntos de mucosa
del aparato dige stivo obte nidos durante l a e ndoscopia son til e s para confirmar e l
diagnstico de e nfe rme dade s infl amatorias, infe cciosas o ne opl sicas. El e studio
de fragme ntos de re cto obte nidos e n pl anos profundos e s til e n e l diagnstico
histopatol gico de l a e nfe rme dad de Hirschsprung o l a pre se ncia de amil oide . La
biopsia de hgado e st indicada e n suje tos con anormal idade s e n l os e studios de
l a funcin he ptica, icte ricia ine xpl icada, de spus del traspl ante de hgado para
de scartar un re chazo y para de finir e l grado de infl amacin e n suje tos con he pa-
titis vrica crnica ante s de e mpre nde r l a administracin de antivricos. Los
fragme ntos obte nidos durante l a CT o l a e cografia pe rmite n l a bsque da de
otros trastornos intraabdominal e s e n re gione s no acce sibl e s a l a e ndoscopia.
M t o d o s f u n c i o n a l e s . Los mtodos para val orar la funcin gastrointe stinal
aportan datos de e norme util idad cuando con l os e studios e structural e s no se co-
rrobora e l diagnstico. A de ms de l os e studios de cido gstrico y funcin pan-
cre tica, l as tcnicas manomtricas re gional e s pe rmite n l a e val uacin funcional
de l a actividad motora. La manome tra e sofgica e s til e n casos de sospe cha de
acal asia, e n tanto que l a misma tcnica pe rmite ide ntificar l a se udoobstruccin
e n e l ye yunol e on. A de ms de l a gammagrafa, las prue bas re spiratorias y l as
tcnicas de l a cpsul a e stn disponibl e s para cuantificar e l vaciamie nto gstrico.
La manome tra anorre ctal se util iza e n casos de incontine ncia no e xpl icada o
e stre imie nto por disfuncin de l a zona re ctosigmoide . En l a manome tra de
l as vas bil iare s se busca ide ntificar l a disfuncin del e sfnte r de Oddi, ante un
dol or de l as vas me ncionadas no e xpl icado. La e l e ctrogastrografa val ora l a ac-
tividad e l ctrica del e stmago e n pe rsonas con nuse a y vmito, e n tanto que l a
e l e ctromiografa val ora l a funcin anal e n l a incontine ncia fecal. La de te rmina-
cin de hidrge no e n e l al ie nto mie ntras e l pacie nte guarda ayuno de spus de l a
administracin de monosacrido u ol igosacrido por va oral , pe rmite de te ctar
intol e rancia a carbohidratos y prol ife racin bacte riana e n e l inte stino de l gado.
E N F E R ME D A D GAS TROI N TES TI N AL
Las o p c i o n e s t er aput i c as en l a p e r s o n a c on e n f e r m e d a d GI d e p e n d e n de l a causa de
los s n t o ma s . Los t r a t a mi e n t o s a c t u a l e s i n c l u y e n mo d i f i c a c i o n e s de l a i n g e s t a a l i me n t i -
ci a, m e d i c a m e n t o s , e n d o s c o p i a o t cni cas r adi ol gi c as c on i n t e r v e n c i o n e s , o p e r a c i o n e s
qui r r gi c as y m t o d o s o r i e n t a d o s a c or r egi r i nf l uenc i as e x t e r n a s .
MTODOS DE MODIF ICA CIN NUTRICIONA L. Las modi f i caci ones a l i me n
tarias en caso de e n f e r me d a d e s de v as GI i nc l uyen teraputi cas q u e sl o aplacan los s n-
tomas,- otras q u e cor r i gen def ect os patol gi cos y medi das q u e s us t i t uyen l a i ngest a n o r ma l
de al i ment os por el uso de f r mul as ent r al es o par ent er al es. Entre las modi f i caci ones q u e
me j o r a n los s nt omas per o q u e no r ev i er t en al guna anor mal i dad or gni ca, est n l a restric-
ci n de lactosa en casos de def i ci enci a de lactasa; el uso de preparados lquidos en si tuaci o-
nes de gast r opar esi a, restri cci ones de carbohi dratos en el s ndr ome de v ac i ami ent o rpi do y
dietas con alto cont eni do de fibra v e g e t a l en el col on i rri tabl e. U n e j e mp l o de modi f i caci n
que s i r v e c o mo t eraput i ca pr i mar i a para corregi r l a i nf l amaci n de l a mu c o s a es l a di et a
sin gl ut en en l a e n f e r me d a d cel i aca. Los tri gl i cri dos de cadena medi a admi ni st r ados por v a
i ntesti nal s us t i t uyen a las grasas n o r ma l e s en las per sonas con s ndr ome de i nt est i no cort o
o af ecci n g r a v e del l eon. La i ntroducci n de preparados lquidos a t r avs de un orificio de
gast r ost om a se realiza en aquel l os en qui enes es m u y difcil l a degl uci n segur a. La a l i me n -
tacin ent er al a t r avs de un orificio de y e y u n o s t o m a es un m t o d o por consi derar en los
s ndr omes de di smot i l i dad gstrica q u e i mpi den l a al i ment aci n a t r avs del es t mago. La
sobr eal i ment aci n i nt r avenosa se utiliza en per sonas con di sf unci n gener al i zada de las v as
gast r oi nt est i nal es que no t ol er an o no p u e d e n ma n t e n e r s e con nut ri ci n ent er al .
F A RMA COTE RA P IA . S e c u e n t a c on a l g u n o s m e d i c a m e n t o s para c o mba t i r las
e n f e r m e d a d e s GI . S e c o n s u m e n i n n u me r a b l e s r ec ur s os as i s t enc i al es e n p r o d u c t o s q u e
s e a d q u i e r e n si n r e c e t a . La t e r a p u t i c a b r e v e o c o n t i n u a ut i l i za mu c h a s cl ases de f r m a -
cos q u e s e a d q u i e r e n c on r e c e t a . Ha n t e n i d o g r a n a c e p t a c i n mu c h s i mo s t r a t a mi e n t o s
a l t e r n a t i v o s par a los t r as t or nos de v a s GI en q u e no s e o b t i e n e a l i v i o c o mp l e t o c on los
t r a t a mi e n t o s a d i c i o n a l e s .
A gentes que se obtienen sin receta. Los agent es menc i onados se r e s e r v a n para c o m-
batir s nt omas l eves de vas GI . Los anti ci dos y los ant agoni st as de recept ores hi stamni cos
H2 aplacan los s nt omas de ref l uj o gast r oesof gi co y di spepsi a, en t ant o que los ant i f l at ul en-
tos y los adsor bent es d i s mi n u y e n los s nt omas or i gi nados por los gases. Los i nhi bi dores de
cidos ms pot ent es c o mo los i nhi bi dores de l a b o mb a de prot ones en l a actual i dad est n
di sponi bl es sin necesi dad de prescri pci n mdi ca para el t r at ami ent o del reflujo gastroi ntes-
tinal crnico. C ontra el es t r ei mi ent o se usan s u p l e me n t o s de fibra v e g e t a l , r ebl andecedor es
de heces, e n e ma s y l axant es. Estos l t i mos se di v i den en est i mul ant es, l axant es salinos y
azcares de poca absorci n. Los antidiarreicos q u e se adqui er en sin receta i ncl uyen combi -
naci ones de caol n y pect i na y l oper ami da. Las e n z i ma s s upl ement ar i as c o mp r e n d e n c o m-
pr i mi dos de lactasa cont ra la i nt ol eranci a a la l act osa, y gal act osi dasa alfa bact er i ana para
tratar el e x c e s o de gases. En t r mi n o s gener al es , un pr of esi onal sani t ari o d e b e super vi sar
el e mp l e o de t odos los pr oduct os q u e se a d q u i e r e n sin receta ut i l i zados por l ar go t i empo.
F rmacos que se adquieren con receta. Los f r mac os que se usan cont r a las enf er -
me d a d e s de las v a s GI c o n s t i t u y e n un f oco de gr an i nt er s para las c ompa as f a r ma c u -
ticas. S e r e c o mi e n d a el us o de supr esor es p o t e n t e s de ci do, i ncl ui dos los pr oduct os q u e
i nhi ben l a b o mb a de pr ot ones, para combat i r el ref l uj o ci do, c uando los pr epar ados
q u e se v e n d e n si n r ecet a son i nsuf i ci ent es. A v e c e s se ut i l i zan en el t r at ami ent o de las
lceras gast r oi nt est i nal es a g e n t e s ci t opr ot ect or es. Los pr oci nt i cos es t i mul an l a pr opul si n
y el per i st al t i smo en casos de gast r opar esi a, s eudoobs t r uc c i n y e s t r e i mi e n t o y asi mi s-
m o , s e usan en los t r ast or nos f unci onal es. l a m b i n s e r e c e t a n , en casos de e s t r e i mi e n -
t o q u e no cede con ot ros a g e n t e s , pr osecr et or es y sol uci ones i sot ni cas q u e c o n t i e n e n
pol i et i l engl i col . Ent r e los ant i di ar r ei cos que se a d q u i e r e n con r ecet a es t n los opi ceos,
los ant i es pas mdi c os ant col i nr gi cos, los tricclicos, los f i j adores de ci dos bi l i ares y los
ant agoni st as de l a s er ot oni na. S on ti l es en el dol or a bd o mi n a l f unci onal y el col on i rri -
t abl e los ant i es pas mdi c os , los a n t i d e p r e s i v o s tricclicos y los i nhi bi dor es de l a capt aci n
sel ect i va de s er ot oni na, en t ant o q u e se usan nar ct i cos para tratar cuadr os or gni cos
c o mo cncer es d i s e mi n a d o s y pancreat i t i s cr ni ca. Los ant i emt i c os de di ver sas cl ases
apl acan l a nusea y el v mi t o . Las e n z i ma s pancr et i cas p o t e n t e s a mi n o r a n l a mal absor -
ci n y el dol or de pancr eat i copat as. Los est ados hi per s ec r et or es se t r at an con pr oduct os
ant i secr et or es c o mo el oct r et i do, un a n l o g o de l a s omat os t at i na. Los ant i bi t i cos tratan
la ul cer opat a q u e es consecuenci a del at aque de Helicobacter pylori, di ar r ea i nf ecci osa,
di ver t i cul i t i s, pr ol i f er aci n de bact eri as i nt est i nal es y e n f e r me d a d de C r o hn . Los ant i i nf l a-
mat or i os y los i n mu n o s u p r e s o r e s se usan en l a colitis ul cer osa, l a e n f e r me d a d de C r ohn,
la colitis mi cr oscpi ca, la e n f e r me d a d celiaca r ebel de y la vascul i t i s i nt est i nal . En caso de
cncer es d