Está en la página 1de 150

UNA Puno

E. P. Nutricin Humana

Dietoterapia del Adulto:

Historia Clnica:

2014 Setiembre

Evaluacin Ginecolgica

DERECHO A LA
PRESTACIN DE
SERVICIOS DE
CALIDAD Y
TRATO
HUMANIZADO

DERECHO A SER
ATENDIDA SOLA O
EN COMPAA DE
SU PAREJA U
OTRA PERSONA SI
AS LO DEA.

ATENCIN GINECOLGICA
ORIENTADA HACIA LA
PROTECCIN INTEGRAL
DE LA SALUD DE LA
PROBLACIN FEMENINA,
INDISTINTAMENTE DE SU
EDAD, EN LAS
DIFERENTES ETAPAS DE
SU VIDA

OFRECEN INFORMACIN,
ORIENTACIN, CONSEJERA,
ATENCIN INTEGRAL,
PREVENCIN Y DETECCIN
DE CUALQUIER PATOLOGA
GINECOLGICA, ITS Y SIDA,
CNCER CERVICO-UTERINO Y
MAMAS, TRATAMIENTO Y
REFERENCIA OPORTUNA

ATENCION A LA MUJER DURANTE LA PERIMENOPAUSIA,


MENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSICA
ACTIVIDADES
DE EDUCACIN
Y PROMOCIN
DE LA SALUD

REALIZAR LA PRECLNICA,
INTERROGATORIO Y REGISTRO
DE DATOS, EXAMEN FSICO
INTEGRAL, PERFIL HORMONAL,
DENSIMETRA SEA,
MAMOGRAFA, ECOGRAFA,
INICIO DE TERAPIA DE
REEMPLAO HORMONAL Y
CALCIO, ENRE OTRAS ACCIONES

GARANTIZAR UNA
ATENCIN INTEGRAL A
LA MUJER QUE
ATRAVIESA POR ESTAS
ETAPAS DE SU CICLO
VITAL

OFRECER A LA MUJER
INFORMACIN,
ORIENTACIN, CONSEJERA,
PREVENCIN, DETECCIN Y
TRATAMIENTO DE
CUALQUIER PATOLOGA

ANAMNESIS Y
EXMEN FSICO

ANAMNESIS

El

esquema general de la anamnesis


comprende:

Datos personales
Anamnesis prxima (enfermedad actual)
Anamnesis remota familiar personal.

Datos personales:
Nombre completo
Edad o fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento (til para establecer prevalencia de enfermedades en
el lugar)
Sexo (til en caso de que el paciente presente lesiones que impidan
reconocer fcilmente su sexo)
Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de
tuberculosis)
Escolaridad
Profesin u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional)
Previsin

Anamnesis prxima:
Fecha de comienzo de los sntomas y signos
Enumeracin cronolgica de los sntomas y signos que presenta el
paciente
Condiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye
el paciente su enfermedad)
Tratamiento efectuado/medicacin
Evolucin en el tiempo (curso de la enfermedad)

Anamnesis remota familiar:


Buscar antecedentes familiares de enfermedades relevantes como:

Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Cncer
Dislipidemias
Enfermedades

cardiovasculares (hipertensin arterial, IAM, ACV, etc.)

Anamnesis remota personal:


Antecedentes

gineco-obsttricos (cuando proceda)

Antecedentes

mrbidos personales:

Enfermedades anteriores
Operaciones
Accidentes
Alergias
Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Hipertensin arterial
Cncer
Enfermedades de transmisin sexual o venreas

Hbitos:

Consumo de tabaco, alcohol o drogas


Medicamentos de uso frecuente
Alimentacin: tipo de alimentacin e intolerancias alimentarias
Problemas psquicos: depresin, neurosis, tratamientos psiquitricos, uso habitual de
tranquilizantes.

Antecedentes

socioeconmicos:

Antecedentes laborales
Ingreso mensual
Composicin del grupo familiar
Tipo de vivienda (urbana, rural, slida, madera, propia, arrendada, etc.)
Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)

Anamnesis por sistemas:


Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es til
preguntar por sistemas.
Esta versin es til para verificar que no se han omitido
signos o sntomas de importancia y adems para explorar
otras patologas que presente el paciente.
Siempre debe preguntarse por apetito, estado de nimo,
energa, sueo, variaciones de peso, cambios de carcter,
hbitos intestinal y miccional.

Anamnesis gineco-obsttrica:
La

anamnesis gineco-obsttrica posee algunas


caractersticas especiales en cuanto a los elementos a
precisar. Son relevantes:

Menarqua y menopausia
Carcteristicas del flujo menstrual
Metrorragia
Flujo genital
Dismenorrea
Paridad (GPA)
Operaciones gineco-obsttricas
Uso de mtodos anticonceptivos/TRH

Menarqua:

fecha de la primera regla. Ocurre normalmente


entre los 9 y 15 aos de edad.

Menopausia:

ltima regla en la vida de la mujer. Ocurre entre


los 45 y 50 aos de edad.

Hipomenorrea:

2 das).

flujo menstrual escaso y de corta duracin (1 a

Hipermenorrea:

sangrado abundante, a menudo con cogulos,


de duracin normal (hasta 8 das).

Polimenorrea:

sangrado menstrual cclico ms frecuente de lo


normal, cada 15 a 20 das.

Oligomenorrea:

cada 36 a 90 das.

flujo menstrual que se presenta ms alejado,

Metrorragia:

es un sangrado de origen uterino, de


cualquier cuanta, generalmente abundante, que aparece
fuera del periodo menstrual.

Sus causas son tumores benignos o malignos (miomas uterinos, cncer


cervicouterino o de endometrio), alteraciones hormonales o enfermedades
hemorragparas (que son extrauterinas y provocan un efecto en el tero).

Leucorrea:

flujo vaginal persistente, de color blanco,


a veces amarillo o verdoso.

Suele acompaarse de prrito vulvovaginal.


Indica colonizacin microbiana, parasitaria o mixta de la vagina o sus
glndulas anexas.
Sus causas ms frecuentes son trichomona vaginalis y cndida albicans.

Dismenorrea:

Dolor
pelviano asociado al flujo
menstrual.

Puede acompaar o preceder a la regla


(premenstrual).
Su intensidad puede variar desde un leve
malestar hasta un dolor muy intenso que
requiere tratamiento medicamentoso o
reposo en cama.

Dispareunia

EXMEN FSICO

Examen fsico general

Los

puntos principales del examen fsico general son:

Posicin y decbito
Marcha
Facies
Estado de conciencia
Constitucin y estado nutritivo
Piel, fanras y linfticos
Pulso arterial
Presin arterial
Respiracin
Temperatura

Posicin y decbito
La actitud o postura de pie debe ser firme,
recta, sin oscilaciones.
Posicin antilgica: El dolor puede
provocar posiciones viciosas o contracturas.
Lo mismo ocurre con las alteraciones
neurolgicas, que pueden causar posturas
caractersticas.

Decbito

es la actitud del paciente acostado en la

cama.

Este

puede ser:

Activo: el paciente cambia de posicin a voluntad.


Pasivo: el paciente no puede cambiar de posicin a voluntad.
Indiferente: al paciente le da lo mismo la posicin en que est.
Obligado: es la forma en que el paciente est mejor.

Existen

una serie de decbitos obligados que son relevantes

Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es una


manifestacin de insuficiencia ventricular izquierda

Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las
rodillas flectadas frecuentemente

Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales

Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames


pericrdicos

Opisttonos: el paciente se apoya solo en la regin occipital y en los talones, y el resto del cuerpo
describe un semicrculo. Se da en tetania

Gatillo de escopeta: tpico de meningitis meningoccica. Cabeza estirada hacia atrs y rodillas
flectadas.

Marcha
Si

no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al paciente,


observando estabilidad, braceo, simetra corporal, largo de los pasos, etc.

Las

siguientes marchas son patolgicas:

Hemipleja orgnica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada arrastrndola hacia
fuera (marcha del segador)

Atxica o festinante: prdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria

Paraplejia espstica: pasos pequeos, levantando apenas la punta de los pies y


contornendose para avanzar

Polineurtica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie ms de la cuenta.


Tambin se le llama steppage o paso de parada (militar).

Facies
Es

la expresin de la fisonoma.

Normalmente

es simtrica, compuesta, con movimientos y


pliegues faciales normales.

Las

siguientes son facies patolgicas:

Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante.


Renal: Edema en los prpados.
Hipertiroidea: ojos saltones.
Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de corticoesteroides.
Mitral: con eritema malar y en cianosis.
Peritoneal o hipocrtica: prdida de la grasa de la cara. Nariz afilada. Ojos
hundidos rodeados de halo rojo azulado.

Conciencia y estado psquico del


paciente
Definiremos conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo
y de lo que a uno le rodea.
Es un fenmeno psquico complejo, que incluye estado de vigilia,
orientacin, atencin e inteligencia.
El estado de normalidad corresponde a un paciente lcido, conciente y
bien orientado en tiempo y espacio.

Constitucin y estado nutritivo


Se define constitucin o hbito como el aspecto morfolgico
o complexin del individuo segn predominio de diferentes
segmentos corporales y dimetros transversales o
longitudinales.
Existen diversas clasificaciones o biotipos
Ectomrfico-leptosplcnico-microesplcnicos
Mesomrfico-atltico-normoesplcnico
endomrfico-pcnico-macroesplcnico

En

la evaluacin del estado nutritivo se debe incluir:

Registro de peso, talla e ndice de masa corporal

Descripcin del panculo adiposo y masa muscular


Alteraciones ms frecuentes: sobrepeso, obesidad, enflaquecimiento y
caquexia

Piel, faneras y linfticos

Lesiones elementales primarias:


Mcula: mancha plana, hipo o
hiperpigmentaria localizada, mide
entre 3 a 5 mm.
Pecas

o esflides

Placa: lesin pigmetaria aplanada


Petequia es un capilar roto que
caus una microhemorragia en la piel

Ppula: es un solevantamiento que


mide 5 mm aproximadamente
Ndulo: es un solevantamiento
mayor que compromete capas ms
profundas de la piel

Tumor: solevantamiento que tiene


un crecimiento y persistencia en el
tiempo
Vescula: solevantamiento
circunscrito que en el interior tiene
lquido, que puede ser cristalino,
purulento (pstula) o hemtico

Bula o ampolla: se diferencia de la


vescula porque es ms grande
Roncha: solevantamiento
edematoso de color rosado o plido,
de extensin variable, pero de bordes
netos. Casi siempre es pruriginoso,
como es frecuente de observar en la
urticaria.

Otras

caractersticas a observar en la piel

son:
Color
Humedad
Turgor
Temperatura
Faneras y linfticos

Color:
Palidez: se debe evaluar en piel,
mucosas (palpebral, oral) y lechos
ungeales
Rubicundez
Ictericia
Cianosis

Melanodermia:

es un tinte
negruzco de la piel por acumulacin
de melanina en una zona. Es normal
en la areola, pezn, perin y zona
genital.
Cloasma del embarazo

Hemocromatosis:

se produce por
acumulacin de hemosiderina en la
piel. Otorga a la piel un tinte sepia
con cierto brillo.

Depigmentacin:

puede ser
localizada a pequeas reas
(leucodermia o leucoplaquia) o
invadir reas ms extensas (vitiligo)
En caso de albinismo afecta a la piel, el
cabello y los ojos.

Alteraciones
vasculares de la piel

Araas vasculares o nevos


aracniformes (telangiectasias)
Prpura: Acmulos de petequias o
hemorragias epidrmicas.
Circulacin colateral: desarrollo
anormal de la circulacin venosa
superficial que aparece en relacin con la
dificultad de retorno venoso

Temperatura y humedad de la piel


El anlisis de ambas caractersticas en conjunto permite sacar mejores
conclusiones semiolgicas

Hidratacin

Alteraciones locales v/s generalizadas

Cicatrices
Pueden poner en evidencia antecedentes
omitidos en la anamnesis, ya que
constituyen testimonios de patologas
antiguas (operaciones, fstulas, heridas,
etc.).

Faneras y anexos
Pelo:
El

hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en la regin


frontoparietal con las patillas unindose a la barba y bigote.

Vello

pubiano con distribucin romboidal en el hombre, y triangular en


la mujer.

Alopecia

difusa y areata

El

vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo


(mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia.

Hirsutismo:

aumento del vello en la mujer

En la mujer
Los

cabellos son finos, largos y menos abundantes, y se


disponen sobre la frente formando una media luna abierta hacia
abajo. Esta disposicin tiene el valor de ser una caracterstica
de la feminidad.
En la cara, las cejas y las pestaas son finas, largas y no muy
abundantes; y en las mejillas y en el labio superior solo existe
un finsimo y escaso vello.
En el cuerpo se encuentran vellos de caractersticas infantiles
en la regin externa de los muslos, particularmente en piernas y
antebrazos.
En el pubis los pelos se disponen horizontalmente sobre la
snfisis suprapbica, quedando libre de los mismos la regin
infraumbihcal, caracterstica esta que es propia del sexo (monte
de Venus).

En la mujer
Las

de constitucin hipersuprarrenal e
hiperhipofisaria presentan una tricognesis con un
ligero aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente
hirsutas.
En las de constitucin hiperovrica, hipotiroidea,
hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carcter de la
tricognesis es francamente femenil o discretamente
infantil.

En la edad crtica.
Se

intensifica la canicie y se hace presente,


progresivamente, en la barba y en los pelos del
cuerpo,
La calvicie se insina con la acentuacin de las
entradas frontotemporales o por su aparicin en
derredor de la coronilla, esto por lo que respecta al
hombre.
En la mujer, adems del encanecimiento del
cabello, aparecen en el labio superior y en la barbilla,
pelos duros con caractersticas de la barba masculina

Uas:
Coiloniquia: ua en forma de cuchara, es
caracterstica de la falta de fierro (anemia
ferropriva crnica).
La ua en vidrio de reloj, con presencia de
acropaquia, es caracterstica de la hipoxia
crnica
Hemorragias subungueales en astilla
producto de EBSA

Onicolsis: destruccin de la ua (hongos,


psoriasis)

Onicogrifosis: ua en forma de garfio

Onicocriptosis: ua encarnada.

Ganglios linfticos
El

compromiso de los ganglios puede manifestarse a travs de los siguientes


indicadores: ganglios palpables (adenopatas), estras rojas en la piel (linfangitis
superficial) y edema regional por obstruccin linftica (linfedema).

La

descripcin de una adenopata debe incluir:

Localizacin: de acuerdo a la distribucin ya mencionada. En nios es frecuente palpar los ganglios


cervicales y retroauriculares, siendo esto normal.
Morfologa: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular.
Tamao
Consistencia: blando, gomoso, ptreo
Sensibilidad: doloroso a la palpacin, pruriginoso, doloroso
Manifestaciones inflamatorias
Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad de malignidad.
Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos

Los grupos ganglionares ms relevantes de inspeccin en el


examen fsico y las patologas que los comprometen
principalmente son los siguientes:
Preauricular
Retroauriculares: rubola, mononucleosis infecciosa, problemas oticos, problemas del
cuero cabelludo
Suboccipitales: rubola, pediculosis
Yugulares: La adenopata cervical de evolucin crnica sugiere TBC o linfoma.
Submaxilares
Submentonianos
Supraclaviculares: metstasis de tumores torcicos o abdominales. Si es izquierdo
siempre es patolgico y corresponde a tumor pulmonar, gstrico o metstasis de mama.
Axilares: metstasis de cncer de mama
Inguinales: sfilis primaria, en el chancro blando y en el linfogranuloma venreo

Pulso arterial
Se

palpa en las arterias

Radial
Cartida
Braquial
Femoral
Popltea
Tibial posterior
Pedia

Al

examinar el pulso se deben determinar:

Frecuencia: normal (60-90 por minuto), taquicardia (ms de 90 por minuto)


y bradicardia (menos de 60 por minuto).
Ritmo: regular o irregular.
Amplitud: un pulso amplio se relaciona a un mayor volumen expulsivo del
ventrculo izquierdo. Un pulso pequeo o parvus se relaciona a reduccin del
volumen de eyeccin dado por shock, estenosis valvular severa e infarto del
miocardio.
Tensin o dureza de la onda del pulso. Puede aumentar en casos de
hipertensin arterial o arterioesclerosis.
Forma de la onda del pulso.

Presin arterial:
El

registro de la presin arterial debe registrarse


bajo las siguientes condiciones:

Paciente sentado o acostado


El manguito debe ser apropiado para el brazo del paciente, ubicado dos a
tres cm sobre el pliegue del codo.
Colocar el estetoscopio con el mnimo de presin posible

Es recomendable tomarla en ambos brazos.

Los

valores normales en el adulto normal son 120 a


129 mmHg para la presin sistlica y 80 a 85 mmHg
para la diastlica. Se acepta como normal 130/85.

Entre

ambos brazos la diferencia puede ser de hasta 10


mmHg, siendo mayor en el brazo derecho.

Respiracin
Tipo

de respiracin:

En el varn la respiracin es costoabdominal, con predominio del


diafragma y de los abdominales.
En la mujer hay predominio de los msculos torcicos, por lo que se
describe una respiracin costal superior.

Frecuencia

respiratoria: la
normal asciende a 14 a 18 por
minuto

Amplitud:

Taquipnea: aumento de la fr
Bradipnea: disminucin de la fr

Hiperpnea: aumento de la amplitud


respiratoria, se observa en casos de
acidosis (respiracin de Kussmaul, con
respiracin profunda y acompasada como
una sucesin ininterrumpida de suspiros,
sin malestar subjetivo).

en general es
funcin inversa de la
frecuencia.

Respiracin superficial: disminucin


de la amplitud respiratoria, se da en
cuadros neurolgicos graves, meningitis
y coma.

Ritmo

respiratorio:

Respiracin irregular
Respiracin periodica (de Cheyne-Stokes): se da en insuficiencia cardaca
de predominio izquierdo en hombres mayores de 50 aos. De preferencia es
nocturna y el mdico no la logra apreciar, y debe ser informada en la
anamnesis. Se caracteriza por periodos de apnea de 20 a 30 segundos que
alternan con periodos de hiperapnea de alrededor de 40 segundos.
Respiracin de Biot: alternan periodos de apnea con otros ligeramente
hiperpneicos y acompasados. Implica compromiso del SNC.
Respiracin atxica o catica: es irregular en frecuencia y amplitud,
interrumpida por periodos de apnea de aparicin caprichosa. Tambin conlleva
compromiso del SNC.

Temperatura
El

termmetro debe ser colocado en el lugar adecuado y por


el tiempo suficiente (3 a 4 minutos).

Sitios

de registro

Axilar: Hasta 37C


Inguinal: Hasta 37C
Bucal: Hasta 37,3C
Rectal: Hasta 37,5C

La

diferencia entre temperatura axilar y rectal es de


aproximadamente 0,5C, siendo mayor la rectal.
Cuando la diferencia sobrepasa a 1C es sugerente de cuadros abdominales
agudos, como peritonitis.

Examen fsico de las


mamas y las axilas
El

examen de las mamas y las axilas


es igual para hombres que para
mujeres
Aunque las mamas habitualmente son
simtricas, es normal una ligera
variacin de la forma entre ellas.
El tamao de las mamas puede variar
con la edad, el ciclo menstrual y el
embarazo.

Orientaciones
generales
El

examen de la mama tiene dos


componentes:
la inspeccin
la palpacin, realizadas con la persona en
posicin sentada y acostada.

Para la inspeccin deben


exponerse completamente el
trax y las mamas.
Si sus manos estn fras,
trate de calentarlas
previamente, frotndolas una

Delimitaciones de la
mama para el examen
La

mama puede describirse usando


dos mtodos de mapeo;
el mtodo horario o del reloj: la
mama se compara con la esfera de un
reloj, con el pezn en su centro.
Las lesiones u otros hallazgos
deben localizarse por su posicin
en la esfera de un reloj, tales
como "a las 6" o "a las 2".

el

de los cuadrantes: divide


la mama en cuatro reas
superior interna
superior extema
inferior externa
inferior interna.
Las lneas horizontal y vertical
se entrecruzan en el pezn

Orientaciones para el
examen y el registro
escrito de los datos
Tamao,

forma, simetra.

Color,

textura, lesiones y patrones


vasculares de la piel.

Calidad

del tejido.

Linfticos

de la mama.

Secrecin

por el pezn.

Tcnicas exploratorias
Realice

la inspeccin de la mama con


la persona en cinco posiciones
diferentes:
1. Sentada con los brazos a los lados
del cuerpo.
2. Sentada con los brazos levantados
por encima de la cabeza.
3. Sentada, inclinada hacia delante.
4. Sentada con las manos presionando
las caderas.
5. Acostada.

La inspeccin en estas
cinco posiciones le
permiten:
Evaluar

la calidad del tejido


fibroso en estrechos lmites,
Determinar si alguna parte de la
mama est fija
Detectar asimetra
Detectar disminucin de la
movilidad con los cambios de
posicin.

Inspeccione la mama con la


persona en posicin sentada.
1- Brazos a los lados del cuerpo:
Pida a la persona que se siente
cmodamente con los brazos a los
lados. Observe en las mamas su
simetra, tamao, forma, color de la
piel, textura, patrones vasculares,
presencia de lunares y nodulos
visibles. Inspeccione la areola para
determinar su tamao, forma y
caractersticas de su superficie.
Observe adems, la direccin y la
simetra de los pezones y si hay
alguna secrecin.

Brazos en alto sobre la


cabeza
Pida

a la persona que alce los brazos


por encima de la cabeza y contine la
inspeccin de las mamas.
El tamao y la forma de las mamas
deben permanecer simtricos durante el
movimiento. Anote la posicin exacta
de algn pezn supernumerario (pezones
congnitos mltiples, encontrados a lo
largo de la lnea mamaria, desde la
axila hasta la ingle)

Inclinndose hacia
delante
Pdale

a la persona inclinarse
hacia delante. Para ello, puede
necesitar sostener los brazos
de esta para ayudar a su
balance Si lo prefiere, ella
puede estar parada e inclinada
hacia delante. Contine con la
inspeccin.

Presionando las manos


sobre las caderas
Pdale

al examinado que site


las manos sobre las caderas y
presione, para contraer los
msculos pectorales.
Un mtodo alternativo es que
la persona junte las manos y
presione una contra otra.
Inspeccione como antes.

B. Palpacin
La

palpacin de las mamas debe


hacerse en posicin supina.
En posicin sentada es opcional,
a menos que la persona refiera
algn hallazgo anormal, tenga una
historia de anormalidades de la
mama, tenga alto riesgo de cncer
de mama, por la historia familiar,
o tenga mamas pndulas.

Palpe

bimanualmente las mamas


pendulares. Use una mano para sujetar
el lado inferior de la mama, mientras
la palpa con la mano dominante,
movindola desde la pared torcica
hacia los pezones e incluyendo estos
Observe si el pezn parece estar
fijo a la pared, o se acorta o
aumenta con el movimiento.

Inspeccione y palpe
las mamas con la
persona acostada
Acueste

a la persona en la mesa de
reconocimiento. Coloque el antebrazo
del mismo lado de la mama que va a
palpar por encima y por detrs de la
cabeza, de modo cmodo.
A las mujeres con mamas de tamao
moderadamente grandes o grandes,
colquele una toalla doblada o una
almohada pequea debajo del hombro, en
la parte superior de la espalda, para
desplazar an ms los tejidos.

Realice

una palpacin superficial, seguida


de una palpacin profunda, para evaluar la
textura de las mamas y detectar masas.
Al palpar mueva los dedos con un movimiento
circular, sin abandonarlo hasta que se
complete el examen.
Comience una palpacin firme, por el mismo
lugar en ambas mamas. Use el mtodo del
sentido de manecillas del reloj, el mtodo de
lneas horizontales (de adentro hacia afuera
horizontalmente de arriba a abajo), o el
mtodo radial (de la periferia al centro)

Preste

especial atencin al cuadrante


superior externo y a la cola de
Spence, ya que la mayora de los
cnceres de mama se desarrollan en
esta zona.
Palpe la areola buscando masas
subyacentes y comprima la piel
alrededor del pezn para evaluar masas
y secreciones. Si nota alguna
secrecin comprima la mama a lo largo
de los conductos sospechosos, para
identificar el lbulo que produce la
secrecin

Hallazgos normales a la
inspeccin
Las

mamas deben ser simtricas.


Los pezones deben lucir iguales en cada
mama y apuntar ligeramente hacia arriba
y lateralmente. Los pezones invertidos
pueden ser congnitos y el hallazgo es
insignificante si exista antes de la
pubertad. Sin embargo, ello puede causar
dificultades para la lactacin.
El color de la piel debe ser el mismo
en cada mama y similar al de la piel del
abdomen.

Las

areolas deben ser rosadas o carmelitas.


Los pezones y los tubrculos de Montgomery
pueden ser ligeramente ms oscuros que la
areola.
Los patrones vasculares normales en la piel
son asimtricos. Durante el embarazo puede
verse un incremento en la vascularizacin,
indicada por una tonalidad azulosa o rojiza.
Tales cambios vasculares son simtricos y
difusos. La piel debe estar sin lesiones;
sin embargo, son comunes los lunares y
nevus. Las mamas son susceptibles de las
mismas lesiones que el resto de la piel.

Desviacin de lo normal a la
inspeccin
Un

cambio unilateral de la forma, el


tamao o la simetra de la mama, es
anormal. Cuando los brazos se levantan
o se bajan, cuando el paciente se
recuesta o se inclina hacia delante,
cualquier cambio en la simetra puede
ser el resultado de una masa o lesin
que restringe la capacidad de
estiramiento de los ligamentos. Observe
si el pezn parece estar fijo a la
pared o se acorta o aumenta con el
movimiento.

Hallazgos normales a la
palpacin
El

tejido mamario debe ser:

liso
Elstico
suave
movible fcilmente.
Durante

la palpacin la mama normal


se siente glandular y grumosa. La
sensacin grumosa es el resultado
del tejido glandular de los lbulos,
la grasa y las fibras conectivas.

En

el perodo premenstrual la mama puede


sentirse ms grumosa y sensible. Puede
notarse un acmulo, que es normal, en las
posiciones entre las 4 y las 8 del reloj.
Los pezones deben ser lisos y pueden ponerse
erectos durante la palpacin.
No debe haber secrecin del pezn en una
mama no estimulada hormonalmente. La
secrecin puede ser normal durante el
embarazo, la lactancia, las estimulaciones
sexuales de la mama y como efecto secundario
de algunas drogas psicotrpicas

Registro escrito de los


hallazgos

Si

se descubre algn aumento de


volumen mamario,registre las
caractersticas siguientes:

Localizacin, siguiendo las agujas del reloj o


los cuadrantes y la distancia en centmetros que
lo separa del pezn
Tamao del hallazgo, en centmetros.
Forma y contornos
Consistencia (blanda, dura, gomosa o elstica,
ptrea)
Movilidad
Color de la piel que lo recubre.
Sensibilidad.Algn signo de retraccin.

Si se palpa algn ganglio


linftico en el rea
axilar,registre lo siguiente
Localizacin.
Tamao.
Forma

o contomo.
Consistencia.
Movilidad.
Sensibilidad.

Examen Fsico del Abdomen

Lmites internos de la cavidad


abdominal son:
por

arriba: la cpula diafragmtica


por debajo: el estrecho superior de la
pelvis
por detrs: la columna lumbar
por delante y ambos lados, la pared
abdominal propiamente dicha, la cual se
encuentra integrada por msculos,
aponeurosis, tejido celular subcutneo
y piel.

Lmites externos del


abdomen son:
por

arriba, el reborde costal, desde la base


del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra
dorsal (D7), la llamada lnea toracoabdominal.
por
debajo, se limita externamente por otra
lnea que se extiende desde las arcadas
crurales, pasando por las
crestas iliacas,
hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada
lnea abdominopelviana. Este lmite inferior es
ms bien artificial, ya que se debe considerar
simultneamente la cavidad abdominopelviana, la
cual es un ovoide de polo mayor diafragmtico y
polo menor pelviano.

ZONAS DEL ABDOMEN


Por

delante se trazan dos lneas


verticales ascendentes que partan del
extremo externo de las ramas
horizontales del pubis y lleguen hasta
los extremos anteriores de las
costillas X.
Se cruzan otras dos lneas
horizontales, la superior, que una la
costilla X derecha con su homnima
izquierda, y la lnea horizontal
inferior, que se extienda de una a la
otra espina iliaca anterosuperior.

Hipocondrio Epigastrio
derecho
Flanco
derecho

Hipocondrio
izquierdo

mesogastrio Flanco
izquierdo

Fosa ileaca Hipogastrio Fosa ileaca


derecha
izquierda

Anatoma clnica del abdomen,


segn escuela anglosajona
zonas,

formadas por verdaderos


cuadrantes a expensas del trazado
de dos lneas convencionales: una
vertical media y otra horizontal,
que se cruzan exactamente en el
ombligo.

Epigastrio
Lbulo

izquierdo del hgado


Una porcin de la cara anterior del estmago
con parte del cuerpo, el antro y el ploro
Epipln gastroheptico con la arteria heptica,
la vena porta y los conductos cstico y coldoco
Hiatos de Winslow
Segunda y tercera porciones del duodeno
Pncreas
Arteria mesentrica superior
Plexo solar
Columna vertebral con la aorta, la vena cava y
el conducto torcico.

Hipocondrio derecho
Lbulo

derecho del hgado


Fondo de la vescula biliar
Parte del colon transverso y
ngulo heptico
Extremidad superior del rion
derecho y cpsula suprarrenal.

Hipocondrio izquierdo
Lbulo

izquierdo del hgado


Tuberosidad mayor gstrica
Cardias
Epipln gastrosplnico
Bazo
Extremidad superior del rion
izquierdo y cpsula suprarrenal
Pequea porcin del colon descendente
y ngulo esplnico
Asas del yeyuno
Cola del pncreas.

Mesogastrio o zona umbilical


Epipln

mayor
Porcin baja gstrica
Colon transverso
Asas del intestino delgado
Mesenterio
Cava y aorta.

Flanco izquierdo
Parte

del intestino delgado


Colon izquierdo.

Flanco derecho
Parte

del intestino delgado


Colon derecho.

Hipogastrio
Epipln

mayor
Parte del intestino delgado
Vejiga y urter
tero en la mujer.

Fosa iliaca izquierda


Sigmoides
Porcin

baja del colon


descendente
Asas delgadas
Genitales en la mujer
Vasos iliacos
Psoas.

Fosa iliaca derecha


Ciego
Apndice
Asas

delgadas

Psoas
Genitales

en la mujer

Urter
Vasos

iliacos.

El abdomen se debe examinar con la


siguiente secuencia
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin

superficial y
palpacin profunda.
Se ausculta primero, porque la percusin y
la palpacin pueden alterar
los ruidos hidroareos intestinales

Orientaciones Generales
Se

usa el diafragma del estetscopo para


auscultar los ruidos intestinales, que
habitualmente son de tono alto
Realice siempre primero la palpacin
superficial y luego la palpacin profunda
La percusin y la palpacin pueden combinarse
Cuando examine un rgano debe hacerlo
completamente, por ambos mtodos
Ejemplo, cuando examine el hgado, primero percuta sus
lmites y despus plpelo.

La vejiga del sujeto debe estar vaca.


Pdale a la persona que orine, as nos
aseguramos de no confundir una vejiga llena
con un embarazo, una tumoracin o un quiste.
La persona debe estar acostada boca arriba
(en decbito supino o dorsal).
El explorador utilizar una cama, o una mesa,
casi rgida, en la que el sujeto tendr su
cuerpo totalmente apoyado, el trax y la
cabeza colocados a un
nivel ligeramente
superior al abdomen o al mismo nivel.

los

brazos extendidos a los lados del cuerpo


o cruzados sobre el trax, y las piernas
paralelas, con los miembros inferiores
extendidos en ligersima flexin, para obtener
el mayor reposo fsico, y por lo tanto, la
relajacin mxima de la musculatura abdominal
Coloque una pequea almohada en la cabeza de
manera que la site al mismo nivel del trax y
evite la extensin del cuello, pero que no
provoque su flexin. Si es posible, coloque
otra debajo de las rodillas, para una
relajacin ms completa.

El

examinador se debe colocar por el lado


derecho, si es derecho, porque muchas de las
tcnicas especiales del examen se relacionan
con el hgado y otras estructuras del lado
derecho, y el uso de la mano derecha colocado
l de este lado, facilita la maniobra.
Antes de iniciar el examen pregntele a la
persona si hay algn rea abdominal en la que
sienta molestia o dolor. Estas reas deben
examinarse ltimo.

Si

no hay dolor preciso, un mtodo de


examen
sistemtico
pudiera
ser
comenzando por la fosa iliaca izquierda,
avanzar en forma de espiral, contrario a
las manecillas del reloj, a flanco
izquierdo,
hipocondrio
izquierdo,
epigastrio, hipocondrio derecho, flanco
derecho,
fosa
iliaca
derecha,
hipogastrio, para terminar en la regin
umbilical y asi, se habr recorrido en
primera instancia todo el abdomen.

Otra

variante de mtodo sistemtico de


examen, empleado para la palpacin es
comenzar a palpar con la mano derecha
la fosa iliaca izquierda, se sube
tambin por el vaco o flanco izquierdo
al hipocondrio de ese lado y se palpa
el epigastrio. Ahora se baja a palpar
el mesogastrio, despus el otro
hipocondrio, luego bajamos por el vaco
derecho a la fosa iliaca de ese lado y,
finalmente, se palpa el hipogastrio

ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL


REGISTRO ESCRITO
Inspeccin:

Contorno
Simetra
Movimientos respiratorios
Pulsaciones
Peristaltismo
Integridad de la piel
Masas

Auscultacin

sonidos intestinales (ruidos


hidroareos)
sonidos vasculares

Percusin

tono
lmites de los rganos abdominales.
Palpacin

tono muscular
caractersticas de los rganos
sensibilidad
masas
pulsaciones,
acumulacin de lquido.

Inspeccin
El

vientre debe estar ampliamente


descubierto, pero se deben tapar el pecho y las
regiones inguinales, mientras no se estn
examinando estas, para evitar molestias y
respetar el pudor.
El abdomen debe ser observado de frente y
de perfil, para ello se aprovechan todos los
ngulos o incidencias de los rayos luminosos
sobre la superficie abdominal.

Observe

el volumen, la forma, el relieve, la


simetra, las masas, las pulsaciones, la integridad de
la piel y el patrn respiratorio, cuyos datos deben
inspeccionarse, tanto en el orden esttico con una
completa relajacin, como en el orden dinmico,
invitando al enfermo a respirar y a moverse en
distintas posiciones, buscando en ocasiones, la
contractura del abdomen.
Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con
la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas
previamente.

El

abdomen normal es simtrico, a cada lado de su lnea


media. No hay aumentos de volmenes visibles.
En individuos delgados pueden verse la pulsacin de la
aorta abdominal en la lnea media y los movimientos
peristlticos.
No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices
quirrgicas.
Pueden hallarse estras, si la piel se ha estirado, como en el
embarazo, la obesidad, los tumores abdominales.
La respiracin es abdominal en los hombres (el abdomen se
levanta y desciende con la respiracin),

Los contornos alterados del abdomen


son:
1.

Distensin generalizada con el ombligo invertido:


obesidad, distensin gaseosa,

2.

Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida,


embarazo, masa ovrica.

3.

Distensin generalizada con el ombligo evertido: ascitis,


tumor, hernia umbilical.

4.

Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la grasa


subcutnea con msculo.

Auscultacin
Oiga

los ruidos intestinales (hidroareos) con el


diafragma del estetoscopio. No es necesario or en
cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son
normales. Si los ruidos estn hipoactivos o ausentes
ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos.
Los ruidos hidroareos normales son sonidos de
tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 535/min

Percusin
La

percusin del abdomen, en general, tiene mucho


menos importancia que la palpacin. Se realiza con
el enfermo acostado boca arriba. Con la percusin se
trata de identificar los distintos sonidos abdominales,
los que dependen normalmente de la naturaleza ms
o menos slida de las vsceras intraabdominales. La
tcnica seguida es la dgito-digital. Los golpes de
percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por
tanto, se aconseja que se realicen con extrema
suavidad.

Percuta

sistemticamente el abdomen en
todos sus cuadrantes para evaluar la existencia
de sonidos anormales.
El sonido predominante es el timpanismo;
La matidez, se obtiene sobre las masas y los
rganos slidos abdominales.
El sonido timpnico indica gas en el
intestino subyacente.

Palpacin
El

sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin abdominal posible


La respiracin debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para
ayudar a la relajacin del abdomen.
El explorador debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo,
sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el
enfermo est de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ngulo
obtuso, no recto ni agudo, ya que en estas ltimas posiciones los
movimientos de las manos estaran forzados y podran ocasionar
contracturas musculares que !e dificultaran la percepcin.
Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar
que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura
agradable; si fuere necesario podr calentarlas previamente; las uas
deben estar recortadas. Debe "palpar", no "pinchar" ni hacer presiones
molestas o contraproducentes.

Maniobras aplicables en los casos de


palpacin aparentemente imposible por
hipertona parietal
Cubrir

la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco,


para facilitar el deslizamiento manual.

Utilizar

el mtodo de Galambos, que consiste en deprimir


el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10
cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano

Aplicar

anestesia local (Lemaire), o anestesia general.

Realizar

la hipnosis del paciente.

Palpacin de la pared abdominal o continente


(palpacin superficial)
Palpe

sistemticamente cada cuadrante o rea de toda la


pared abdominal con la palpacin monomanual, para detectar
dolor, espasmo muscular o tumoraciones
palpacin superficial monomunual consiste en el uso de una
mano, la derecha o la izquierda segn el examinador; la palma
de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los
dedos extendidos y unidos, para ejercer una presin suave
sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de
los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm.
As se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la
primera impresin de conjunto. Se puede palpar con la mano,
de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de
penetracin, as como con el borde cubital o radial

Anime

al paciente a respirar lenta y profundamente,


y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El
abdomen debe sentirse relajado con la espiracin. La
contraccin muscular puede indicar ansiedad. Fjese
adems, en la expresin facial del examinado.
Mediante esta operacin se capta si existen o no,
alteraciones de los distintos planos que integran la
pared. Se podrn explorar posibles abovedamientos
localizados o masas que, si pertenecen a la pared,
persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al
elevar su cabeza o sus pies.

Se

explora el espesor de la pared pellizcndola con


los dedos; se examinan la piel, el tejido celular y aun
los msculos, si el enfermo tiene la pared muy
delgada.
Debe palparse el msculo rectoabdominal, que
comprende dos grandes msculos centrales, a los
lados de la lnea media y unidos en ella, que se
extienden desde el proceso xifoideo hasta la snfisis
del pubis.

Se

exploran tambin los orificios naturales, las


posibles soluciones de continuidad de la pared y la
lnea media abdominal. Palpando la lnea media, a
veces puede notarse una separacin del msculo
rectoabdominal, cuando la persona levanta la cabeza,
especialmente en obesos o embarazadas. Puede
palparse como un surco en la lnea media, pero esto no
representa un problema signifcante. Tambin en la
lnea media o a nivel de cicatrices operatorias, se
exploran con los dedos y bordes de las manos las
posibles eventraciones.

se

deben palpar especialmente el ombligo y los


orificios en las regiones inguinales, rea que con
frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que
puede acarrear errores diagnsticos costosos.
Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la
palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de
hernias), al interior de la cavidad abdominal.
Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se
hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible
salida de rganos a travs de los orificios herniarios.

Finalmente

se debe explorar en esta etapa de la


palpacin, la sensibilidad de los tegumentos y el
dolor provocado superficial.
La comprobacin de las alteraciones de la
sensibilidad parietal, se har mediante tirones suaves
o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su
espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la
ua, mota de algodn, etctera. La reaccin del
paciente puede ser verbal o a travs de la expresin
facial

Para comprobar si un dolor provocado en la pared


depende de algn rgano intracavitario, que el
enfermo levante la cabeza o los pies o que proyecte
el vientre hacia fuera. En estas circunstancias deben
aumentar el dolor y la reaccin hipertnica, si estar,
determinados por una alteracin de la pared
abdominal. En todos estos casos de dolor parietal,
este autor explora cuidadosamente la columna
vertebral y los posibles defectos posturales del
sujeto.

Tensin abdominal
Para

la exploracin de este fenmeno de equilibrio entre la


presin intracavitaria determinada por la distensin de las
vsceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla, se
palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre,
colocndola de plano y usando los dedos para ejercer cierta
presin contra la pared. La mano debe siempre orientarse
paralelamente al eje del cuerpo y esta palpacin puede
hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado:
acostado boca arriba, de lado, de pie, etc. Los datos normales
varan en las distintas zonas y sern descritos con los datos
normales que se obtienen en el examen fsico del abdomen.

Palpacin visceral, intracavitaria o


del contenido (palpacin profunda)
La

palpacin visceral vara segn la respiracin, de modo que el


mdico debe conocer la influencia fisiolgica de la respiracin
(movimiento del diafragma y vsceras)
En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraabdominal
aumenta y se dificulta la palpacin. En la espiracin, sucede todo
lo contrario, la palpacin es ms fcil y aprovechable. Las
vsceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos
respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual
debe procurarse siempre, ya que es el ms adecuado. A veces
conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar
el descenso, por ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar
ms este rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador
puede hacer variar la respiracin segn le interese, para una
mejor palpacin visceral.

La

palpacin visceral o intracavitaria, se


puede realizar con una mano (monomanual) o
con las dos manos (bimanual).

Tipos de palpacin bimanual


1.

Con los dedos ndices en contacto.

2.

Con las manos superpuestas,

3.

Anteroposterior o de peloteo.

4.

Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o


arrastre.

En

la palpacin bimanual con los dedos


ndices en contacto es preferible que diverjan
las manos en sus bases, para aprovechar los
pulpejos de los dedos con mayor soltura. Las
manos deben tener cierto grado de oblicuidad
(una doble oblicuidad), sobre el abdomen para
ganar la profundidad necesaria en la palpacin
de las vsceras al practicar el deslizamiento.

La

palpacin bimanual con las manos


superpuestas tiene como objetivo vencer
cierta resistencia de la pared, aunque en
realidad se palpa con una sola mano, la de
abajo.

La

palpacin bimanual anteroposterior o de


peloteo, usada por Chauffard, es aplicable ms bien a
los vacos. Con esta palpacin, la mano que est
detrs empuja hacia delante las visceras
ofrecindolas a la mano que palpa. En todos estos
tipos de palpacin, los dedos desempean un papel
fundamental; se deben manejar con soltura, no
fijarlos en posicin forzada, de flexin o de una
verdadera garra que es perjudicial en una buena
palpacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o
hasta cuatro dedos de cada mano.

la

maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los


rganos, la que se facilita arrastrando la piel por encima de ,la
punta de los dedos para dejar all plegado el excedente de
piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se
aprovechan los movimientos respiratorios y as los dedos al
deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las
posibles alteraciones.
Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la
palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms
superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.

Los

objetivos fundamentales de la palpacin


profunda, o mejor, intracavitaria, son la
valoracin de masas palpables y la existencia
o no de dolor, no detectado previamente con
la palpacin superficial.

Masas

palpables. Aunque no es normal el


hallazgo de masas palpables, si se encuentran,
debe evaluarse su localizacin, tamao,
forma, consistencia y movilidad. La
localizacin debe abarcar, adems, si la masa
est situada en la pared abdominal o est
dentro de la cavidad abdominal.

Las

estructuras abdominales que comnmente se


mal interpretan como masas anormales incluyen la
aorta, el msculo rectoabdominal, el colon lleno de
heces, el promontorio sacro en las personas delgadas
con una palpacin demasiado profunda y la snfisis
del pubis, en los obesos con abdomen redundante.
Las heces se palpan usualmente como una estructura
tubular, en oposicin a una estructura redondeada de
una masa anormal.

Dolor
el

abdomen no es normalmente doloroso, algunas


personas refieren dolor en la palpacin profunda,
especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el
colon sigmoides.
Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el
inicio, se explora tambin el dolor de rebote
deprimiendo el abdomen y rpidamente retirando sus
dedos hacia arriba. El dolor de rebote puede indicar
inflamacin del peritoneo.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN


ABDOMINAL NORMAL
Inspeccin:

abdomen plano, simtrico, con musculatura bien


desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o
protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos
provocada; piel intacta, sin lesiones.
Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y
normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.

Percusin;

sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.

Palpacin:

no doloroso a la palpacin superficial ni


profunda, no masas palpables.

Exploracin Ginecolgica
La

exploracin ginecolgica bsica debe


incluir:
Exploracin genitales externos (vulva y perin):
Inspeccin
Palpacin

Exploracin genitales internos


Vagina: inspeccin-palpacin (especuloscopa)
Crvix: inspeccin-palpacin (especuloscopa)
tero y anejos: palpacin

Exploracin Ginecolgica
Especuloscopa

Valvas

Espculo

Exploracin Ginecolgica
Tactos

ginecolgicos

Tacto vaginal
Tacto rectal
Tacto recto-vaginal

Exploracin Ginecolgica
Tacto

vaginal

Exploracin de tero y
anejos.
tero: posicin, movilidad,
contorno, tamao
Anexos: lesiones tumorales

Visita
ginecolgica
(exploracin
bimanual)

Speculum
vaginal

cervice