GUIA PARA EL MANEJO DE INFECCIONES AMBULATORIAS:

FARINGOAMIGDALITIS, OTITIS Y SINUSITIS

DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA


HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ


Revisin 2011




Faringoamigdalitis aguda estreptocccica

Infeccin aguda de la orofaringe y /o nasofaringe causada por Streptococcus Beta
hemoltico del grupo A

Objetivos del tratamiento:

Prevenir secuelas no supurativas: fiebre reumtica aguda y glomerulonefritis
Prevenir complicaciones supurativas (abscesos peri amigdalinos, linfadenitis cervical y
mastoiditis)
Disminuir la transmisin en miembros de la familia
Minimizar los efectos potenciales de una antibioticoterapia inapropiada

Diagnostico clnico

Hallazgos sugestivos de faringitis causada por SBHGA

La incidencia de faringitis por SBHGA aumenta progresivamente a partir de los 3 aos.
La mayor frecuencia se alcanza entre los 5 y 10 aos de edad
Historia de exposicin
Presentacin estacional: invierno e inicio de primavera
Inicio sbito de sntomas


Sntomas:
Los sntomas durante la infeccin por SBHGA, dependen de la edad de presentacin. La
presentacin ms caracterstica es en mayores de 5 aos, en menores de esta edad es
frecuente el dolor abdominal importante y sntomas ms inespecficos. En lactantes hay
imptigo primario.
Fiebre
Dolor de garganta
Escalofros
Cefalea
Nauseas, vmitos y dolor abdominal

Signos:
Inflamacin de la faringe y las amgdalas
Presencia de exudado
Adenomegalia cervical dolorosa
Historia de exposicin
Presentacin estacional: invierno e inicios de primavera

Hallazgos sugerentes de etiologa viral
Coriza
Conjuntivitis
Tos
Diarrea

Comentarios:
Es excepcional en menores de 2 aos
El 60% de las faringitis son de causa viral
La frecuencia de portadores asintomticos es del 20%
El tratamiento antibitico acorta 48 hs la evolucin del cuadro clnico
Una vez terminado el tratamiento no se requiere cultivo de control.

Diagnostico:

a) Pruebas rpidas:
Se puede realizar un diagnostico preliminar a travs de la deteccin del antgeno capsular
del estreptococo en muestras de exudado farngeo aunque deber ser siempre corroborado
por cultivo. Existen diferentes mtodos (Ltex, ELISA etc.) los que presentan alta
especificad (oscilan alrededor del 95% comparado con el cultivo) pero con una sensibilidad
entre el 60% y 90%. Los resultados falsos positivos ms frecuentes se dan en portadores
sanos de Streptococcus. Debido a la menor sensibilidad de estas pruebas, una prueba rpida
negativa en un paciente con clnica orientadora de faringoamigdalitis estreptoccica debe
ser confirmada con un cultivo. En Mxico actualmente ya no se encuentran disponibles.

b) Cultivo:
La muestra deber ser tomada de las fosas amigdalinas y de la faringe posterior. La
especificidad del cultivo supera el 90%. El empleo de medios de cultivo como gelosa
sangre o gelosa chocolate incubada en anaerobiosis parcial mejora la recuperacin del
agente, aumentando la sensibilidad entre un 90% y 95%. No se requieren estudios de
sensibilidad a antibitico del SBHGA ya que hasta el momento no ha sido reportado
resistencia a la penicilina. Mediante el disco de bacitracina (0.04 U), >95% de los SBHGA
muestra un rea de inhibicin. El 83% a 97% de los Streptococcus que no pertenecen al
grupo A no presentan este fenmeno.

Manejo de faringitis por Streptococcus del Grupo A

Deben ser tenidos en cuenta dos factores: l- La faringitis por SBHGA es usualmente una
enfermedad semi limitada; la fiebre as como los sntomas constitucionales desaparecen
espontneamente entre 3-4 das sin antibioticoterapia.2- La terapia puede ser pospuesta
hasta 9 das despus de haberse iniciado el cuadro evitando igualmente las secuelas no
supurativas, como fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda. La terapia antimicrobiana
est indicada en pacientes con faringitis sintomtica con presencia del SBHGA en la
faringe confirmada por cultivo o prueba rpida. Si la evidencia clnica o epidemiolgica es
alta pueden tomarse los cultivos e iniciar antibioticoterapia antes de confirmacin por
laboratorio, suspendiendo el antibitico si el cultivo es negativo.
Tratamiento
Antimicrobiano
De eleccin
Dosis Va Duracin
Penicilina V
Nios250 mg c/6 a 8 hrs Oral 10 das
Adolescentes / adultos 500 mg c/12 hrs Oral 10 das
Amoxicilina 40-50 mg/kg/da c/12 hrs. * Oral 10 das
Penicilina
benzatnica
<27 kg600000 UI IM
Dosis
nica
>27 kg 1.2 millones UI IM
Dosis
nica
Alergia a penicilina
Eritromicina
Estolato: 30-40 mg/kg/da (mx. 1 gr. /da) cada 8
12 hrs
Etilsuccinato 40 mg/kg/da(mx. 1 gr. /da) cada 8
12 hrs
Oral 10 das
Azitromicina
20 mg/kg/dosis cada 24 hrs (dosis mxima
500mg/da)
Oral 3 das
Cefalosporinas - Cefadroxilo 30 mg/ kg/da c/12 hrs Oral 10 das
*Es probable que sea efectiva administrada cada 24 horas

Manejo de contactos y portadores

Se calcula que un 25% de los contactos de un caso ndice son portadores asintomticos del
S pyogenes. Ambos grupos no requieren pruebas diagnosticas ni tratamiento. Los
portadores rara vez diseminan el germen a sus contactos y son de bajo riesgo de desarrollar
complicaciones supurativas o no.

En que casos tratar un portador sano con SBHGA?

1- Brote / epidemia de fiebre reumtica o glomerulonefritis post estreptoccica
2- Familiar con antecedentes de Fiebre reumtica
3- Mltiples episodios documentados de faringitis por SBHGA que ocurra con un familiar a
pesar de una terapia antibitica adecuada
4- Amigdalectomia debe ser considerado excepcionalmente en portadores crnicos de
SBHG.

Manejo de recurrencias

Se recomienda cultivos o pruebas rpidas para aquellos pacientes que regresan con signos y
sntomas de faringoamigdalitis, pocas semanas despus de haber completado un tratamiento
y cuyas causas pueden ser varias. Si se presenta un segundo episodio condicionado por el S
pyogenes se puede volver a repetir el esquema de antibiticos anterior. En situaciones de
faringoamigadalitis recurrentes por S. pyogenes podran usarse antibiticos como
clindamicina, amoxicilina/clavulanato adems de la penicilina.
La adicin de rifampicina al tratamiento con penicilina puede ser benfico en la
erradicacin del S pyogenes, administrado a 20 mg/kg/da en una toma durante los ltimos
4 das del curso de 10 das de tratamiento con penicilina oral, con lo que se puede alcanzar
altas tasas de erradicacin

Recomendaciones para el tratamiento de infecciones recurrentes mltiples con
cultivos opruebas rpidas positivas

Antimicrobiano
De eleccin
Dosis Va
Duracin
Clindamicina
Nios:
20 30 mg/kg/daCada 8 horas
OraL 10 das
Amoxicilina
+Acido clavulanico
Nios:
40 mg/ kg/ da Cada 8- 12 hrs(mx.
750mg/da)
Oral 10 das
Penicilina
benzatinica
600,000 UI (<27 kg) IM 1 sola dosis
1,200,000 UI (>27 kg) IM
mas
Rifampicina
20 mg/kg/da (mx. 600 mg/da)
dividido en dos dosi
Oral 4 das

Algoritmo para el encare diagnostico y teraputico de las Faringitis estreptoccica e diagnostico y teraputico de las Faringitis estreptoccica
Cuadro clnico sugerente de
faringitis estreptoccica




Paciente estable
Exudado <++(*)
Familiar confiable




SI NO

Cultivo y Tto sintomtico Prueba rpida para SBHGA

Cultivo + Cultivo -

NO DISPONIBLE DISPONIBLE

Atb 10 das Tto sintomtico Prueba - Prueba +




Cultivo y tto Atb Cultivo y tto sintomtico



Revaloracin alas 48 horas
Con cultivo


Cultivo - Cultivo +

Sin atb Atb 10 das
*rea de superficie amigdalina con exudado

+: <25%
++: 25%-50%
+++: 51%-75%
++++: >75%



Otitis media aguda (OMA)

Un diagnostico de OMA requiere:
1- Una historia de inicio aparicin aguda de signos y sntomas
2- La presencia de efusin en el odo medio y
3- Signos y sntomas de inflamacin del odo medio.

Elementos que definen una OMA:

Abrupta o aguda aparicin de signos y sntomas de inflamacin del odo medio y efusin.

1- La presencia de efusin en el odo medio es indicada por uno de los siguientes:
a- Abombamiento de la membrana timpnica
b- Movilidad limitada o ausente de la membrana timpnica
c- Presencia de nivel aire/lquido visualizado a travs de la membrana timpnica
d- Otorrea

2- Signos y sntomas de inflamacin del odo medio estn indicados por uno de los sgtes:
a- Eritema nivel de la membrana timpnica
b- Otalgia (alteracin en la audicin que resulta en interferencia para la audicin o
provoca molestias que impida la actividad normal o el sueno)

Agentes causales de OMA

Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae no tipificable (30%),
Moraxella catarrhalis (10%-20%) y Streptococcus pyogenes (<7%) son los agentes
etiolgicos bacterianos ms frecuentemente aislados; el Staphylococcus aureus es poco
frecuente (<3%), excepto en inmunocomprometidos (ej. pacientes con VIH).

Entre los virus, el virus respiratorio sincicial, parainfluenza1-3, e influenza A y B son los
ms frecuentemente aislados (70%-80%), aunque en la mayora de los OMA estn
asociados con aislamiento de patgeno bacteriano concomitante.

Comentarios

La gran mayora de cuadros de OMA se resuelven con o sin tramiento antibitico (80%)
El ndice de curacin sin tratamiento de OMA en nios >2 aos por Streptococcus
pneumoniae, es del 20-50%, por Haemophilus influenzae no tipificable del 50-80% y
por M catarrhalis del 75%.
El tratamiento antibitico beneficia a no ms del 20% comparado con placebo
La duracin total del tratamiento en nios menores de 6 aos debe ser 10 das, en
mayores 5-7 das.
La amoxicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin en nios con OMA.
Una efusin a nivel del odo medio posterior a un tratamiento de OMA no requiere re
tratamiento. La efusin en el odo medio se constata en el 40% de los casos al mes y en
el 10% a los 3 meses post episodio.
La profilaxis antimicrobiana podra ser reservada para el control de OMA recurrente,
definido como 3 o ms distintas y bien documentados episodios en 6 meses o bien 4 o
ms episodios en 12 meses. Es ms importante buscar la causa de la recurrencia de la
OMA.

A- Terapia de primera eleccin para otitis media aguda (pacientes sin Tto previo en
lasultimas 4 semanas)

Antibitico Administracin Dosis Duracin del tratamiento
Amoxicilina * Va oral
90 mg/kg/da
cada 12 hrs.
10 das
5- 7dias
<6 aos
>6 anos
*Seguridad demostrada contra Neumococo sensible y de resistencia intermedia a penicilina
En alrgicos a penicilina.
Cefuroxima 30 mg/kg/da cada 12 hrs
En alrgicos a lactamicos (raro):
- azitromicina 10 mg/kg/da por 3 dias
- claritromicina 15 mg/kg/da por 10 das

B- Pacientes con enfermedad severa (severa otalgia, fiebre > 39 o Tto previo con
amoxicilina en los ltimos 4 das)

Adicionar cobertura para M catarrhalis y H influenzae productor de-lactamasa

Amoxicilinaclavulanato 90 mg/kg/da (amoxicilina)
6.4 mg/kg/da (clavulanato) dividido en dos dosis.

En pacientes con intolerancia a la va oral

Ceftriaxona a 50mg/kg/da va IM (una a tres dosis) cada 24 hs

Tratamiento antibitico o expectante (sintomtico en OMA)

Edad Tipo de tratamiento
Todos los menores de 6 meses Antibitico
6-24 meses Paciente sin sntomas sistmicos
atb expectante Tto
sintomtico
Paciente con sntomas sistmicos Antibitico
> 24 meses
Paciente sin sntomas severos
Pacientes con sntomas severos
Tto sintomtico
Antibitico
Sinusitis aguda

El diagnostico clnico de una sinusitis requiere la presencia de descarga retronasal
purulenta, que habitualmente se acompaa de tos diurna, por 10 14 das. Se considera una
sinusitis como severa cuando se acompaa de fiebre >39, edema y dolor facial.
El hallazgo radiolgico frecuentemente encontrado son datos de ocupacin de los senos
paranasales o engrosamiento de la mucosa. El diagnstico debe ser clnico, l Colegio
Americano de Radiologa no recomienda la toma rutinaria de imgenes diagnosticas en
caso de sinusitis agudas. Los estudios de imagen se reservan para casos especiales
fundamentalmente pacientes inmunocomprometidos, sospecha de complicaciones y en
quienes se planea ciruga, siendo la Tomografia el estudio de eleccin.
Signos y sntomas

Mayores
Rinorrea purulenta
Descarga nasal posterior
Fiebre de 39
Dolor a la presin facial
Hiposmia o anosmia

Menores
Halitosis
Cefalea
Edema peri orbitario
Tos diurna y nocturna
Dolor dental
Tos

Agentes causales

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae es el agente ms frecuente (30% - 40%)
Virus como Adenovirus, Parainfluenza, Influenza y Rinovirus estn involucrados en el 10%

Objetivos del tratamiento

Disminuir progreso de infeccin aguda
Evitar complicaciones como osteomielitis facial, trombosis del seno cavernoso,
meningitis, celulitis peri orbitaria o abscesos cerebrales

Comentarios

Para la seleccin del antibitico es preciso tener en cuenta la exposicin previa a
tratamiento con antimicrobianos (1- 3 meses), la edad del paciente, la asistencia o
no a guarderas y los hallazgos microbiolgicos.
Amoxicilina es el antimicrobiano de primera eleccin
La resistencia a Amoxicilina es ms frecuente en nios <2 anos que han recibido
terapia antibitica en los ltimos 3 meses antes de iniciar el cuadro.
En reacciones alrgicas a lactmicos pueden ser usados nuevos macrolidos como
Azitromicina y Claritromicina
La respuesta a una antibioticoterapia es valorable entre las 48 72 hrs,
evidencindose disminucin de la descarga nasal y estado general.
La duracin adecuada de una terapia para sinusitis no complicada oscila entre
10 y 14 das aunque no se ha establecido en forma precisa. Una forma de decisin
es continuar 7 das ms luego del control de los sntomas asegurando de esa manera
la erradicacin total del germen.
Esquemas de tres semanas son indicados para sinusitis complicada
El empleo de vasoconstrictores locales, antihistamnicos y corticoides tpicos no se
recomienda.
El uso de corticoides sistmicos y locales estn en discusin y al momento actual no
se recomienda.



Dosis de antimicrobianos recomendados para el manejo inicial de sinusitis aguda

Antibitico Dosis Etiologa
Amoxicilina 90 mg/kg/da
Neumococo,
M catarrhalis,
H in fluenzae
Amoxicilina +Ac clavulanico 90 mg/kg/da
Neumococo,
M catarrhalis,
H influezae, anaerobios
Staphylococcus
Cefuroxima 30 mg/kg/da Staphylococcus B lactamasa
Clindamicina 15 40 mg/kg/da Staphylococcus, anaerobios
Claritromicina 15 mg/kg/da
Neumococo,
M catarrhalis
H influenzae



Recomendacin de antimicrobianos de acuerdo a cada situacin clnica
Situacin clnica Recomendacin de tratamiento
Sinusitis aguda sin tratamiento previo Amoxacilina 40-80 mghkgda
Sinusitis aguda con factores de riesgo para
tener neumococo resistente a la penicilina
Amoxacilina 80 mgkgda
Sinusitis aguda en un nios alrgico a beta-
lactamicos
Claritromicina 15mgkgda
Clindamicina 30-40 mgkgda
Sinusitis aguda en nios con tratamiento
reciente o falla teraputica a amoxicilina
Amoxacilina con cido clavulanico 80mgkgda
en base a amoxacilina
Cefaclor
Cefuroximeaxetil 30 mgkgdia
Sinusitis complicada con celulitis periorbitaria Amoxacilina con acido clavulanico 100 mgkgda
intravenoso
Cefuroxime 150mgkgda intravenoso
Ceftriaxona 50-80 mgkgda intravenoso ms
Clindamicina 40 mgkgda intravenoso
Sinusitis complicada con absceso o empiema
cerebral
Cefotaxima 300 mgkgda o ceftriaxona 100
mgkgda ms metronidazol 40mgkgda