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Responsabilidad profesional

Motivo de la queja
Paciente con sangrado transvaginal, se le diagnostic aborto incompleto efectundose legrado uterino. Sus
familiares refieren que la atencin se brind en consultorio, donde la enferma permaneca sobre un silln,
inconsciente, convulsionando, informando el mdico tratante que requera ventilador mecnico, por ello, fue
trasladada a hospital privado donde falleci. Se aduce negligencia mdica del personal actuante en el primer
establecimiento.
Resumen clnico
Expediente clnico, atencin inicial:
27 de agosto de 2001, 15:00 horas mdico privado: Femenino de 23 aos de edad, refiere retraso menstrual de
cinco das, dolor abdominal y sangrado transvaginal en moderada cantidad con salida de cogulos. Fecha de ltima
menstruacin 16 de julio de 2001; vida sexual activa de 18 meses, sin empleo de mtodos anticonceptivos. A la
exploracin fsica: tacto vaginal con sangrado en moderada cantidad, crvix abierto en todo su trayecto y presencia
de restos de tejido organizado. Diagnstico: aborto incompleto. Tratamiento: legrado uterino instrumental para
eliminar sangrado y posible infeccin.
16:30 horas, anestesiologa: Paciente consciente, poco angustiada, neg antecedentes de importancia. Presin
arterial 100/50, frecuencia cardiaca 95 por minuto. Se administra atropina 500 g, fentanil 100 g, propofol a dosis
de 100 mg 17:10 horas, mdico tratante: Se pinza crvix y se introduce legra extrayendo escasos restos de tejido
organizado, dejando de sangrar la paciente. Posteriormente, la enferma presenta rash generalizado, caracterizado
por ronchas y cianosis distal, e inmediatamente paro cardiorrespiratorio.
Anestesiologa: A los cinco minutos de iniciada la ciruga, la paciente presenta reaccin generalizada, espasmo
larngeo, cianosis distal y paro cardiorrespiratorio, por ello se intub existiendo salida de lquido por cnula
endotraqueal, lo cual hizo sospechar edema agudo pulmonar, debido a choque anafilctico. Se administraron 8 mg
intravenosos de dexametasona, presentndose movimientos tnico-clnicos, se administraron 10 mg de diacepam
y por no ceder los espasmos, nuevamente se administran 10 mg ms de diacepam y 1 mg de difenilhidantona,
cediendo parcialmente el cuadro, decidindose aplicar 2 ampolletas de furosemida para disminuir edema cerebral,
1 mg de metilprednisolona intravenoso y dos dcimas de adrenalina subcutnea. Se solicita valoracin por
intensivista, quien indica la necesidad de poner a la paciente en coma barbitrico y trasladarla a hospital con terapia
intensiva. 22:30 horas: Se solicita ambulancia. 23:30 horas: Se informa a los familiares el estado de salud y la
necesidad de traslado.
Expediente clnico, hospital privado
28 de agosto de 2001, 1:14 horas, nota de ingreso a urgencias: Frecuencia cardiaca 123 por minuto, frecuencia
respiratoria 32 por minuto, presin arterial 81/55 mmHg. Trada a este hospital por presentar paro
cardiorrespiratorio cinco minutos despus de induccin con propofol. Manejo mediante difenilhidantona,
furosemida, tiopental sdico, diacepam y dexametasona. Ingresa con intubacin orotraqueal y sedacin, campos
pulmonares hipoventilados con mltiples estertores crepitantes generalizados; ruidos cardiacos rtmicos,
taquicrdicos, con buen tono e intensidad; abdomen blando, depresible, peristaltismo presente; pulsos distales
disminuidos. Exploracin neurolgica: Glasgow 3, crisis parciales, decorticacin, pupilas con tendenciaa midriasis,
adecuada respuesta pupilar, reflejos osteotendinosos aumentados (+++); sucedneos (+); Babinski bilateral.
Diagnsticos: status epilptico postparo cardiorrespiratorio, coma, acidosis metablica y respiratoria, probable
sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. Tratamiento: soluciones parenterales,
difenilhidantona, dexametasona, furosemida, diacepam y fenobarbital. Se solicita tomografa computarizada de
crneo y radiografa de trax.
1:21 horas, gasometra: pH 7.24, pCO2 52, pO2 25.9, HCO3 2.2.
3:00 horas, neurociruga: No responde a estmulos verbales, respuesta de decorticacin a estmulo en hemicuerpo
derecho, localizando estmulo de hemicuerpo izquierdo; reflejo culo-ceflico y corneal positivos; pupilas 6 mm de
dimetro con respuesta mnima a la luz; fondo de ojo normal; reflejo de hiperflexin en hemicuerpo derecho;
Babinski positivo bilateral con signo de Hoffmann negativo. Tomografa axial computarizada simple de crneo:
edema cerebral con predominio en lbulo temporal izquierdo que cierra cisterna Silviana izquierda, obliterando
parcialmente ventrculo lateral izquierdo comprimiendo mesencfalo izquierdo (pednculo cerebral izquierdo).
Diagnstico: edema cerebral. Se descarta manejo neuroquirrgico hasta este momento.
4:40 horas, neurociruga: Hipotensin arterial, midriasis, disociacin de la mirada conjugada, disminucin de
reflejos culo-ceflicos, Glasgow 4-5. No responde a manejo con dopamina. Presin arterial 46/05 mmHg,
frecuencia cardiaca 121 por minuto, frecuencia respiratoria 36 por minuto, temperatura 35.6 C. Crisis tnico-
clnicas y cianosis distal.
29 de agosto: Presin arterial no audible, frecuencia cardiaca 46 por minuto, asistencia ventilatoria mecnica;
hipoaereacin derecha importante, sin movilidad de hemitrax derecho en sitio de catter subclavio; neumotrax
derecho en placa radiogrfica. Diagnsticos: edema cerebral moderado a severo, encefalopata hipxico-isqumica,
estado posparo cardiorrespiratorio, crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas secundarias, acidosis
metablica. Debido a neumotrax se coloca minisello de agua en segundo espacio intercostal derecho a nivel de
lnea media. Presenta importante deterioro hemodinmico que progresa hacia asistolia; se brindan maniobras de
reanimacin cardiopulmonar por 15 minutos, pero fallece a las 19:10 horas.
8 de septiembre de 2001, dictamen de anatoma patolgica,
Servicio Mdico Forense: Estmago: autolisis de mucosa gstrica. Hgado: congestin generalizada. Pncreas:
autolisis total. Suprarrenales: hiperplasia nodular unilateral. Riones: necrosis tubular aguda difusa. tero y anexos
sin alteraciones macroscpicas, tero con peso 80 g, 7 x 10 x 3 cm, endometritis aguda, erosiva y hemorrgica
inespecfica en una de sus paredes. Endometrio secretor del da 18, de ciclo 28 x 3, no se observaron datos de
gestacin como vellosidades coriales, trofoblasto y decidua. Ovarios: en uno foliculognesis normal; folculos
primordiales, folculos atrsicos, cuerpo amarillo en involucin y cuerpos blancos. En otro; con cuerpo amarillo de 2
centmetros de dimetro. Conclusin, la paciente falleci de congestin visceral generalizada. No se encontraron
sustancias inductoras de parto en sangre.
En trminos de lo anterior, el asunto estriba en establecer si:
1. La atencin brindada a la paciente en el primer establecimiento se ajust a la lex artis mdica.
2. El sangrado transvaginal correspondi a aborto.
3. Estaba indicada la realizacin de legrado uterino instrumental.
4. El empleo de medicamentos anestsicos se ajust a la lex artis.
5. Las maniobras de reanimacin ante el paro cardiorrespiratorio que present en la atencin inicial se
ajustaron a la lex artis.
6. La atencin mdica subsecuente fue en trminos de la lex artis.
7. La muerte tuvo relacin con mala prctica.
Entregar por escrito (computadora o a mano) las respuestas de los puntos 1 a 7. El anlisis y solucin del caso se
discutirn el jueves.











Ruth Grosser

La literatura menciona lo siguiente:

La OMS define aborto como: "la expulsin o extraccin de su madre de un embrin o feto que pese 500 gramos o
menos". Este peso corresponde a una edad gestacional entre 20-22 semanas.

Se denomina aborto incompleto al cuadro clnico caracterizado por la expulsin parcial de los productos de la
concepcin. Cuando queda retenida la placenta el diagnstico se realiza a travs de la clnica y el USG (permite
evaluar grosor endometrial, si hay o no existencia de saco gestacional, existencia de cuerpo lteo, lquido libre en
cavidad e inclusive descartar embarazo ectpico) tratamiento consiste en completar el aborto por medio del
legrado, uso frmacos o la revisin uterina. Se deber realizar una prueba de embarazo para confirmar el estado
de embarazo en la paciente. No siempre se requiere de proceso qx (legrado), hay otras terapias que debern
considerarse primero antes de realizar el legrado, como el uso de frmacos. Se puede utilizar misoprostol, que es
eficaz para la evacuacin del tero debido a su capacidad para inducir contracciones uterinas y madurar el crvix. El
uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se ha documentado ampliamente en mujeres cuyo
tamao de tero es menor o igual al de un embarazo de 12 semanas medidas a partir de la fecha de la ltima
menstruacin (FUM). El xito del misoprostol radica en completar la evacuacin del contenido del tero sin recurrir
a una intervencin quirrgica.

- El diagnstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la gestacin se establece con:
Anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma, plipos y procesos malignos), embarazo ectpico,
sangrado idioptico en un embarazo viable, Infeccin de vagina o crvix, embarazo molar, aborto espontneo,
hemorragia subcorinica, trauma vaginal
- Antes de practicar LUI se debe descartar infecciones genitales por C trachomatis, Neisseria gonorrhoea o
vaginosis bacteriana y en caso necesario dar tratamiento.

El LUI est indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de
tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional.
El legrado Uterino Instrumental (LUI) debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento mdico
cuando el sangrado es abundante y persistente. La aspiracin endouterina es preferible al LUI en casos de aborto
incompleto o aborto diferido.
Las complicaciones ms serias del LUI incluyen perforacin uterina, lesin cervical, trauma intraabdominal,
Sndrome Asherman y Hemorragia con una morbilidad de 2.1% y mortalidad de 0.5/100,000

En lo que acontece respecto a la antestesia:
- NORMA I:
Antes de la anestesia general:
Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia general debe ser previamente valorado por el
anestesilogo o por el residente de anestesiologa encargado del caso, la valoracin debe incluir enfermedad
actual, tiempo de ayuno, antecedentes (suma importancia alergias a medicamentos), examen fsico y paraclnicos
(principalmente BH, QS, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y Rh), despus se planear el tipo de induccin y
el tipo de mantenimiento que se administrarn; al paciente se le debe explicar el procedimiento junto con sus
posibles complicaciones tras lo cual debe firmar el consentimiento informado. La presencia de una urgencia
quirrgica vital puede que no permita dar cumplimiento a lo anteriormente mencionado.
- NORMA II:
Durante la anestesia general.
Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia general debe ser llevado a una sala de ciruga en la que se
haya revisado la mquina de anestesia, se cuente con todos los elementos necesarios para la manipulacin de la
va area, se hayan empacado las drogas necesarias, se le coloque la monitora mnima en anestesia y se le canalice
un acceso venoso. El anestesilogo debe conocer los protocolos de manejo para paciente con va area difcil,
estmago lleno y abordaje diferente al orotraqueal; se deben realizar la induccin y el mantenimiento de la
anestesia de acuerdo con las condiciones del paciente y el tipo de procedimiento al que se someta. El anestesilogo
o el residente de anestesiologa deben permanecer en la sala de ciruga durante todo el procedimiento
anestsico.
NORMA III:
Despus de la anestesia general:
Todo paciente que haya sido sometido a una anestesia general debe estar recuperado del efecto de los narcticos y
de los relajantes, debe ser extubado cuando rena los criterios ventilatorios, neuromusculares y de recuperacin de
la conciencia, la monitora se le retirar despus de ser pasado a la camilla de transporte, entonces debe ser
trasladado a la unidad de recuperacin pos anestsica y entregado por el anestesilogo al mdico o a la enfermera
de ste servicio.
Las dosis aceptadas son:
- Propofol 1 a 2.5 mg por kg de peso para induccin y 50 a 100 g por kg por minuto para mantenimiento.
- Fentanil 0.5 a 2 g por kg de peso para analgesia; 2 a 10 g por kg cuando se utiliza como coadyuvante de
anestesia general en combinacin con otros anestsicos y como anestsico nico de 50 a 100 g por kg de
peso.
- Aatropina usada como premedicacin para disminuir la reaccin vagal transanestsica 0.01 a 0.02 mg por
kg.

El tratamiento del paro cardiorespiratorio se lleva de la siguiente manera:


Todo lo anterior mencionado en la literatura, no se realiz en ningn momento. Desde que la paciente llego a ser
atendida por el sangrado, el mdico le realiz un tacto vaginal con evidencia de sangrado y decidi darle el
diagnstico de aborto incompleto sin realizarle ninguna otra maniobra o prueba. Algunas maniobras que debi de
haber realizado: Chadwick en el que se observa una coloracin purprea de la vagina y cuello uterino y la de
Goodell en el que se aprecia el reblandecimiento del cuello uterino. El retraso de la menstruacin no significa 100%
que sea un embarazo, como se mencion en la literatura hay otras patologas a descartar antes de definir
concretamente que es un embarazo. Posteriormente se debi realizar una prueba de embarazo o un USG plvico. Al
confirmarse ya despus de realizadas estas pruebas, se podra haber pensado en un aborto incompleto, pero a la
necropsia, se dictamin que no se encontraron vellosidades
coriales, trofoblasto o decidua, lo que nos explica que la paciente nunca estuvo embarazada, por lo que no se
realiz el diagnstico adecuado de aborto incompleto y no se le dio el tratamiento adecuado, ya que le realizaron
un legrado.
En cuanto al anestesilogo, este no realiz los estudios iniciales o preoperatorios de la paciente, para poder realizar
la anestesia general, no realizaron una historia clnica adecuada, ni se preguntaron por alergias, que como
mencionan en la literatura, es un punto muy importante. No hay registro alguno de la evolucin de la paciente
durante la anestesia (monitor, signos vitales) y no se registr tampoco el periodo pos anestesia. El anestesilogo,
no se gui por las normas, antes mencionadas en la literatura. La administracin de frmacos no se sabe si es la
adecuada o no, ya que no se tiene informacin sobre el peso de la paciente, para saber la dosis adecuada que se le
debe administrar a la paciente y no hay registro de signos vitales, no hay estudios paraclnicos, que indiquen que no
tenga alergia alguna.
Y finalmente, la falta de RCP. Mencionan que la paciente cay en paro cardiorespiratorio, pero no hay anotacin
alguna que indique que le pasaron medicamentos intravenosos (pasaron unos medicamentos pero nada que ver
con el protocolo de paro, no administraron adrenalina, vasopresina ni amiodarona), no conectaron el monitor para
revisar el progreso del paro, que tipo de ritmo tena, no le asistieron con ventilaciones, no realizaron ningn paso
del protocolo. El traslado al hospital privado tomo varias horas, en el cual el estado del paciente deterioro aun ms.

En este caso, se cometieron varios delitos. Podramos decir que los delitos fueron de ndole culposo, porque no
exista intencin de por medio para daar a la paciente. Delito de imprevisin, al momento de hacer el legrado, el
mdico debera saber las consecuencias de realizar un legrado bajo anestesia y el anestesilogo tambin debera
saber las consecuencias de una anestesia general emprica y sin estudios ni exmenes preoperatorios. Hay tambin
delito por falta de reflexin y cuidado, ya que el anestesilogo no mostr sus destrezas que ms bien deberan
haber sido conocimientos bsicos, y el procedimiento que realizo no fue el adecuado y mucho menos fue eficiente.
Y delito por exceso de confianza, tanto del mdico que diagnostico un aborto incompleto, cuando no lo era, y pudo
haber investigado ms a fondo la causa del sangrado y al momento de diagnosticarlo haba otros mtodos como
tratamiento, como el mdico anestesilogo que al administrarle cantidades de medicamentos inadecuados, que l
crea eran los indicados sin previos estudios.
La negligencia mdica por parte de ambos y mala praxis por parte de todos los mdicos y enfermeras involucradas,
es una falta gravsima, ya que la paciente muri debido a sus imprudencias y descuidos. Ocasionaron un dao a la
paciente que termino fallecida y dao a terceros, a los familiares, que nunca se les tomo en cuenta (para historia
clnica, antecedentes, platicar sobre su hija, la situacin, informarles sobre lo que se le iba a realizar a la hija).



BIBLIOGRAFA:
JENNIFER BLUM, Uso del Misoprostol para el Tratamiento del Aborto Incompleto: Gua Introductoria,
Gynuity Health Projects, USA, 2009. sitio de web: www.gynuity.org
M. A. Hurl, Frmacos anestsicos generales, Farmacologa Humana.
Departamento de anestesiologa, Facultad de medicina Universidad Javeriana.
Apuntes de la clase de Biotica de la Dra. Nuri Villaseor