Datos biogrficos e institucionales: Fecha: Sbado 13 de abril de 2013

Fecha de ingreso: sbado 13 de abril de 2013

Nombre: Michael Ramirez__________Gnero: Masculino
Edad: __6o aos__________ Estado civil: __Casado _________
Escolaridad: _____Primaria_____ Ocupacin actual: Trabajador de la construccin
Religin: Cristiano Domicilio: Calle Amane misa e/ Nate River. Col. Shinigami
Telfono: 6121345673 Numero de afiliacin: 22653333445__Cama: 04
Ingreso econmico familiar mensual: ___$2800____
Motivo de la visita o principal problema: Paciente ingresa tras una prostatectoma
radical al servicio de hospitalizacin con dolor intenso, herida qx con posible infeccin
Diagnstico del Mdico: Cncer de prstata
Tratamiento mdico actual: Dextrosa 5%, Diclofenaco sdico, Ketorolaco,
Metroclopamina, Cefalotina, Tramadol
ANTECEDENTES:
Enfermedades anteriores: Infecciones de vas urinarias,
Historia familia de enfermedad: Pap fallecido de cncer de pulmn
Mam con diabetes mellitus tipo 2
Historia de la enfermedad actual: Paciente de 60 aos es diagnosticado con cncer de
prstata debido a que se le realizaron estudios correspondientes los cuales dieron como
resultado cncer en estadio 2 desde hace 6 meses, se programa al paciente para ciruga
(prostatectoma radical), al salir de ciruga el paciente presenta dolor intenso, , presenta un
una posible infeccin en herida Qx manifestado por drenado en el rea operada,, se recibe
al paciente al servicio de recuperacin en ese estado.




Gua de valoracin segn patrones funcionales
De salud para el usuario mdico quirrgico
I.- PATRON PERCEPCIN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Servicios con los que cuenta la casa habitacin especificar: Agua, Luz, Telfono
Caractersticas higinicas de a vivienda, especificar: Buena
Hbitos higinicos que practica el usuario en el hogar, especificar: Su esposa limpia todos
los das, barre, trapea, limpia los muebles y trata de tener toda la casa limpia
Contacto con enfermos infectocontagiosos (No) en caso afirmativo, especificar: _______
__________________________________________________________________________
Contacto con animales domsticos (No) en caso afirmativo, especificar Cules?______
__________________________________________________________________________
Existencia de hacimiento en el hogar (No)
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral (No) en caso de afirmativo,
especificar Cules?________________________________________________

Existencia de alteraciones fsicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un
accidente (No) en caso de afirmativo, especificar Cules?__________________________
__________________________________________________________________________
Percepcin sobre su estado de salud habitual, especificar: Comenta que a l slo le importa
recuperarse y mejorar su salud

Inters por el cuidado de su salud (Si) en caso de negativo, especificar Por qu?

Asistencia peridica al mdico (Si) en caso de negativo, especificar Por qu?

Tratamiento medico en el hogar, especificar Cul? No cuenta con tratamiento en casa

Seguimiento del tratamiento mdico (No) en caso de negativo Por qu? Aun no recibe
medicamento debido a que fue intervenido quirrgicamente.

Existencia de automedicacin (No) en caso de afirmativo, especificar Por qu? _______
__________________________________________________________________________
Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud (Si) en caso negativo,
especificar Por qu?

Existencia de algn tipo de alergia (No) en caso afirmativo, especificar Cul y a que?
__________________________________________________________________________
Existencia de toxicomanas (No) en caso afirmativo, especificar Cules? Frecuencia? Y
Cantidad?











II.- PATRN NUTRICIONAL /METABLICO

Peso: 79 Kilos_______ Talla 164 Cms_____________. Perimetros: 82____________
Temperatura corporal: 37.5C_______ Glucemia: 80________

Caractersticas de:
- Piel : Se observa un poco plida
- Cabello Buen estado
- Uas: Buen estado
- Mucosa oral: Se encuentra reseca
- Encas : Buen estado
- Lengua: Color plido
- Labios: Resecos
- Faringe: Buen estado
- Dentadura: Buen estado
Presencia de:
- Anorexia X
- Nauseas
- Vmitos Especificar: Debido a la anestesia
- Pirosis X
- Polifagia X
- Polidipsia X
- Regurgitaciones X
- Disfagia X Especificar: ______________________________
- Edema X Especificar: ______________________________
- Dolor gastrointestinal x Especificar: ______________________________
- Crecimiento ganglionar X Especificar: ______________________________
- Heridas Especificar: Herida quirrgica con dren
- Infusiones X Especificar: _______________________________
- Drenajes X Otros X
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Existencia de cambios recientes en el peso (No) en caso afirmativo, especificar:

Alimentacin acostumbrada en el hogar, especificar: Come de todo

Restricciones dietticas (Si) en caso de afirmativo, especificar Cules? Dieta blanda

Ingesta habitual de lquidos, especificar cantidad: 2 litro por da
Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (Si) en caso negativo,
especificar
Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar cantidad? 9 vasos de
agua

Existencia de problemas con las defensas del organismo (No) en caso afirmativo, especificar
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias (Ninguna) en caso afirmativo, especificar
especificar_________________________________________________________________
III.- PATRN DE ELIMINACIN

Caractersticas de:
- Orina Color amarillento claro, con hematuria
- Heces Color negras, No existe dolor
- Sudor : Normal
- Peristaltismo intestinal: Se ausculta pero sin anomalas
Presencia de:
- Halitosis x - Goteo y salida de orina x
- Flatulencia x - Disuria x
- Masa rectal palpable x - Oliguria x
- Esfuerzo al defecar - Poliuria x
- Constipacin x - Hematuria SI
- Hemorroides x - Coluria x
- Dolor al evacuar x - Preteinuria x
- Urgencia para defecar x - Glucosuria x
- Distensin abdominal x - Polaquiuria x
- Fisuras x - Nicturia x
- Incontinencia fecal x - Tenesmo urinario x
- Incontinencia urinaria SI
- Retencin para orinar SI
- Urgencia para orinar x
- Sonda de drenaje urinario x
- Dilisis peritoneal x
- Ostomias Especificar____________________________________
- Otros Especificar____________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar y fecha)
Se realiz un EGO para determinar la hematuria en orina Hace 2 meses, Estudios
preoperatorios.

Eliminacin intestinal habitual, especificar caractersticas y frecuencia: Cada 2 das,

Evacuacin en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar: Cada 2 dias

Eliminacin urinaria habitual, especificar caractersticas y frecuencia 2 veces al dia con Dolor

Micciones en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar 2 veces al dia

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin (No) en caso afirmativo
especificar Cules? ________________________________________________________

Medidas utilizadas para facilitar la miccin (No) en caso afirmativo, especificar Cules?
__________________________________________________________________________

IV.- PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO.
Frecuencia cardiaca: 80_____________ Presin venosa central: _________________
Frecuencia del pulso: 80____________ Presin arterial media: __________________
Tensin arterial: 130/90_____________ Presin arterial pulmonar: ________________
Frecuencia respiratoria 24_______________________________________________
Caractersticas de:
- Pulso : Estable
- Llenado capilar________________________________________________________
- Ritmo cardiaco: Normal
- Respiracin: Normal
- Secreciones bronquiopulmonares: Sin alteraciones
- Fuerza muscular: Bueno
- Trax: Sin complicaciones
- Postura: Inclinado por dolor
Presencia de:
- Soplos x - Disnea x
- Distencin venosa yugular x - Aleteo nasal x
- Piel marmrea x - Cianosis x
- Sudoracin fra x - Estertores x
- Palpitaciones x - Tos x
- Lipotimias x - Disfona x
- Vrtigos x - Tiraje x
- Acufenos x - Sibilancias x
- Fosfenos x - Epistaxis x
- Falta de energa x - Ortopnea x
- Malestar y debilidad con el ejercicio x - Tubos respiratorios especificar __
- Inflamacin de articulaciones x _____________________FIO2______
- Contracturas musculares x - Apoyo ventilatorio especificar___
- Limitaciones para el movimiento x ______________________FIO2______
-. Otros especificar______
_________________________________
Especificar ________________________
Especificar ________________________
Especificar ________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): No se realizaron estudios
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentacin, higiene, funciones de
eliminacin y vestido /acicalamiento), especificar: Bao, alimentacin adecuada
Actividades de recreacin habituales, especificar Cules? Correr y caminar
Realizacin de prcticas deportivas, especificar Cules? Ninguna
Actividades de recreacin durante la hospitalizacin, especificar Cules? Ninguna
Capacidad para mantener entorno en orden y confortable (Si) en caso negativo, especificar
De quien recibe ayuda?_____________________________________________________








V.- PATRN REPOSO / SUEO.
Presencia actual de:
- Cansancio (SI) - Expresin vaca
- Postura de cansancio - Indiferencia
- Temblor de manos - Confusin
- Ojeras -Falta de concentracin
- Prpados inflamados - Habla pausada
- Enrojecimiento de conjuntivas - Habla dificultosa
- Bostezos (SI) -
Irritabilidad

Otros: especificar: _________________________________________
_________________________________________________________________________

Horas de sueo habituales en 24 horas, especificar: 6-8 horas

Periodos habituales de descanso al da, especificar: 7 horas

Practicas habituales para conciliar el sueo, especificar Cules? Cenar y dormirse

Horas de sueo en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar: 6 horas

Existencia de dificultad para conciliar el sueo durante la estancia hospitalaria (Si) en caso
afirmativo, especificar Por qu? No puede dormir por el dolor

Calidad del sueo, especificar: Regular
























VI.- PATRN COGNITIVO /PERCEPTUAL.
Estado fsico y mental actual.
Nivel de conciencia: Buena
Orientacin (persona y espacio) especificar: Desorientado
Escala de Glasgow: 13
Presencia de:
- Crisis convulsivas x - Dolor: especificar: Herida QX
- Midriasis x - Afasia especificar____x____
- Miosis x - Hiperestesia especificar____x____
- Anisocoria x - Hiporestesia especificar____x____
- Ataxia x - Parlisis especificar____x____
-. Signos menngeos especificar_____x_____
-. Otros especificar_____x_____

Problemas de:
La memoria especificar:________x____________
La concentracin especificar:________x____________
El razonamiento especificar:________x____________

Alteraciones:
Vista especificar:__________x_______________
Olfato especificar__________x_______________
Audicin especificar:_________x________________
Equilibrio especificar:__________x_______________
Presencia de reflejos, especificar Cules?_______________________________________
Caractersticas de reflejos, especificar:_Desorientado
Caractersticas del tono muscular, especificar:____________________________________


Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): No se realizaron estudios

Caractersticas de la informacin que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y
cuidados, especificar: El mdico le explic el procedimiento de la ciruga, los riesgos a los
que se somete al entrar al quirfano as como el tratamiento para combatir el cncer.

Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones (Si) en caso de negativo
especificar Por qu?
:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________










VII.- PATRN DE AUTOIMAGEN /AUTOCONCEPTO.
Presencia actual de:
- Nerviosismo x - Conducta violenta x
- Suspiros x - Dificultad para relajarse x
- Temblores x - Otros especificar:_________
- Sentimiento de culpa x
- Mal contacto ocular x
- Apata x


Precepcin que tiene el usuario sobre s mismo, especificar: A pesar de que tiene cncer
siempre ha tenido una buena percepcin de l mismo

Aceptacin de su imagen corporal (Si) en caso de negativo, especificar:_______________
__________________________________________________________________________

Preocupacin por su aspecto fsico (Ninguna)

Satisfaccin en el cumplimiento de su cometido (Si) en caso de negativo Por qu?
__________________________________________________________________________

Existencia de preocupaciones (No) en caso afirmativo Cules?___________________

__________________________________________________________________________

Existencia de algn temor (Si) en caso de afirmativo A qu? A la muerte

Estado de nimo del usuario especificar: Siente temor y ansiedad debido al nuevo
tratamiento

Cooperacin de sus cuidados (Si) en caso de negativo, especificar Por qu?


Ayuda que la enfermera/o pueda brindarle, especificar: Brindarle apoyo emocional acerca de
las ventajas de seguir el tratamiento y poder recuperarse













VIII.- PATRN ROL/ RELACIONES:
Presencia actual de:
- Dificultad para concentrarse x - Rememoraciones x
- Cambios en el estado de animo (S) - introversin x
- Tristeza x - Extroversin x
- Llanto x - Dificultades para la comunicacin x
- Clera x especificar:_____________________
- Dificultades en al participacin x - Otros especificar:Ansiedad
- Aislamiento x


Personas con las que convive diariamente Cules? Su esposa e hijos

Personas significativas para el usuario Cules? Sus hijos y su esposa

Dificultades para el cumplimiento del rol (No) Cules? _____________________________

Existencia de sentimientos de prdida (No) Por qu?_____________________________

Existencia de dificultades en la familia (No) Cules?

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario (No) Razones? _______
__________________________________________________________________________

Existencia de abandono en el usuario (No) De qu tipo?

Personas que dependen del usuario especificar: Ninguna

Ayuda que la enfermera/o pueda brindarle, especificar: Motivarlo a seguir adelante, brindarle
seguridad y confianza al paciente
















IX.- PATRN SEXUALIDAD / REPRODUCCIN
Estado fsico actual
Presencia de alteraciones en genitales ( No ) Cules? ____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Presencia de alteraciones en glndulas mamarias ( ) Cules? ____________________
__________________________________________________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): No se realizaron estudios

MUJER
Menarquia ____Das por ciclo _________Fecha de la ultima menstruacin _____________
Gestaciones ________ Partos________ Abortos____________ Cesreas______________
Mtodos de planificacin familias que utiliza, especificar:____________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Practica de autoexploracin de glndulas mamarias ( ) en caso de negativo Por qu?
__________________________________________________________________________
Practica de citologa vaginal ( ) en caso de negativo Por qu? ____________________
__________________________________________________________________________


HOMBRE

Nmero de hijos: 4
Practica de autoexamen testicular (Si) en caso negativo Por qu?

Enfermedades de transmisin sexual que ha padecido, especificar: Ninguna_________
__________________________________________________________________________
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual (Si) en caso
afirmativo Cules? Disfuncin erctil a causa de la enfermedad.

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo (Si) en caso afirmativo, Cules?
Asume que con su enfermedad ya no podr disfrutar de una vida sexual como antes












X.- PATRN AFRONTAMIENTO/ ESTRS
Presencia actual de:
- Inquietud (S)
- Tensin muscular x
- Postura rgida x - Conducta autodestructiva
- Manos hmedas x especificar: Ninguna
- Baca seca. x - cambios en el estilo de vida: Ninguna
- Negacin del problema x especificar:_____________________________
- Hipersensibilidad a la critica x especificar:________________________________
- Conducta manipuladora x
- Autocompasin x


Respuesta personal ante una situacin causante de estrs, especificar: Trata de resolver el
problema con razonamiento

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrs han sido favorables para la salud
(No) en caso de afirmativo Cules?:___________________________________________

Respuesta familiar antes una situacin de estrs, especificar: Resolucin del problema

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario (No) en
caso de afirmativo Cules? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud (No) en caso
afirmativo, especificar Cules? ________________________________________________
__________________________________________________________________________

Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados para la conservacin y/o recuperacin de
la salud (Si) en caso de negativo Por qu?

Ayuda que la enfermera puede proporcionar para afrontar e estrs. Especificar: Ensear al
paciente la importancia de estar tranquilo y no sentirse incomodo ante ninguna situacin















XI.- PATRN VALORES / CREENCIAS.

Actividad religiosa del usuario, especificar: Cristianismo

Existencia de conflictos internos sobre creencias (No) en caso afirmativo Cules?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar practicas religiosas habituales (No) en caso
afirmativo, especificar Por qu? _______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mitos y creencias del usuario / familia relaciones con el cuidado de la salud, especificar:
Comenta que l tiene mucha fe en Dios que l lo ayudara a enfrentar esa enfermedad y con
mucha oracin Dios podr curarlo.

Ayuda que la enfermera/o pueda brindarle, especificar: Respetar sus decisiones ya que es
de l mismo