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N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos de la Madre _______________________________________________N Celular___________________
Nombres y Apellidos del Padre ____________________________________________________________________________
P100 Cdigo del EE.SS. Centinela 1 2 0 3 0 5 A 2 0 1
P101 N de Historia Clnica N DNI
P102 Nombres y Apellidos Completos del Nio(a) ________________________________________________
P103 Fecha de la Primera Atencin d/m/a
P104 Fecha de Nacimiento del Nio(a) Edad del Nio(a) a m
P105 Sexo F M
P106 Edad de la Madre aos
P107 Procedencia del Nio(a). Direccin del domicilio _____________________________________________________________________________
P108 Localidad o Sector _____________________________________________________________________________
P109
Grado de instruccin de la Madre en AOS de estudio
aos
P110 El nio es beneficiario de algn programa Social No Wawawasi PIN Juntos PVL u otros
P111 Ocupacin de la Madre Ama de casa Agricultura Comerciante Profesional Otros
P112 Idioma de la Madre Espaol Solo quechua Espaol y Quechua Otros
P113 Madre est afiliada al SIS (o Slo el Nio) No Si
P114 El nio cuenta con Cdigo nico de Identificacin CUI No Si
P115 Talla al inicio de la Suplementacin con MMN (Chispitas) centmetros
P116 Peso al inicio de la Suplementacin con MMN (Chispitas) kilogramos
P117 Co-morbilidad Ninguna Sindrome de Down Malaria Bartonelosis Otros
P118 El nio ha sido desparasitado No Si
P119 Responsable del llenado de la Ficha
N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS
TAMIZAJE DEL NIO Etapa de Suplementacin: 1ra Etapa Mes de entrega : 2do Mes
Responsable del Registro ____________________________________________________________________________ Fecha:
P120 Entrega de MMN sobrecitos entregados
P121 Hemoglobina al Inicio de la Primera Etapa g/dL
P122 Fecha de exmen de Hemoglobina d/m/a
N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS
Control Mensual nio: MES 1 Etapa de Suplementacin: 1ra Etapa Mes Entrega: 2do Mes Mes de Consumo: 1er Mes
Responsable del Registro ____________________________________________________________________________ Fecha:
P123 Entrega de MMN sobrecitos entregados Adherencia %
P124 Consumo de MMN, del mes anterior sobrecitos consumidos C/E *100 %
P125 No Cambio de coloracin de las heces Diarrea Dolor Abdominal
Nauseas Vmitos Otros
P126 Efectos adversos (le cae mal a su nio el MMN) Se Olvid de darle el MMN
No recogi el MMN del EESS Otros
P127 La madre refiere haber recibido visita domiciliaria de No Pronaa Wawawasi Minsa Juntos
Si la madre reporta que su nio no cunsume los MMN.
Preguntar Por qu no ha consumido?
FICHA DE VIGILANCIA CENTINELA PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA ANEMIA A TRAVS DE LA IMPLEMENTACIN DE MULTIMICRONUTRIENTES
PRIMERA ETAPA DE LA SUPLEMENTACIN CON MULTIMICRONUTRIENTES (MMN-CHISPITAS)
La madre reporta algn efecto adverso o
asociado al uso de MMN en su nio
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS
Control Mensual nio: MES 2 Etapa de Suplementacin: 1ra Etapa Mes Entrega: 3er Mes Mes de Consumo: 2do Mes
Responsable del Registro ____________________________________________________________________________ Fecha:
P128 Entrega de MMN sobrecitos entregados Adherencia %
P129 Consumo de MMN, del mes anterior sobrecitos consumidos C/E *100 %
P130 No Cambio de coloracin de las heces Diarrea Dolor Abdominal
Nauseas Vmitos Otros
P131 Efectos adversos (le cae mal a su nio el MMN) Se Olvid de darle el MMN
No recogi el MMN del EESS Otros
P132 La madre refiere haber recibido visita domiciliaria de No Pronaa Wawawasi Minsa Juntos
N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS
Control Mensual nio: MES 3 Etapa de Suplementacin: 1ra Etapa Mes Entrega: 4to Mes Mes de Consumo: 3er Mes
Responsable del Registro _____________________________________________________________________________ Fecha:
P133 Entrega de MMN sobrecitos entregados Adherencia %
P134 Consumo de MMN, del mes anterior sobrecitos consumidos C/E *100 %
P135 No Cambio de coloracin de las heces Diarrea Dolor Abdominal
Nauseas Vmitos Otros
P136 Efectos adversos (le cae mal a su nio el MMN) Se Olvid de darle el MMN
No recogi el MMN del EESS Otros
P137 La madre refiere haber recibido visita domiciliaria de No Pronaa Wawawasi Minsa Juntos
P138 En qu tipo de Alimento le entrega el MMN(Chispitas) Ulpada Papilla Leche Yogurt Mazamorra
Sopa Otro
N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS
Control Mensual nio: MES 4 Etapa de Suplementacin: 1ra Etapa Mes Entrega: 5to Mes Mes de Consumo: 4to Mes
Responsable del Registro _____________________________________________________________________________ Fecha:
P139 Entrega de MMN sobrecitos entregados Adherencia %
P140 Consumo de MMN, del mes anterior sobrecitos consumidos C/E *100 %
P141 No Cambio de coloracin de las heces Diarrea Dolor Abdominal
Nauseas Vmitos Otros
P142 Efectos adversos (le cae mal a su nio el MMN) Se Olvid de darle el MMN
No recogi el MMN del EESS Otros
P143 La madre refiere haber recibido visita domiciliaria de No Pronaa Wawawasi Minsa Juntos
N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS
Control Mensual nio: MES 5 Etapa de Suplementacin: 1ra Etapa Mes Entrega: 6to Mes Mes de Consumo: 5to Mes
Responsable del Registro _____________________________________________________________________________ Fecha:
P144 Entrega de MMN sobrecitos entregados Adherencia %
P145 Consumo de MMN, del mes anterior sobrecitos consumidos C/E *100 %
P146 No Cambio de coloracin de las heces Diarrea Dolor Abdominal
Nauseas Vmitos Otros
P147 Efectos adversos (le cae mal a su nio el MMN) Se Olvid de darle el MMN
No recogi el MMN del EESS Otros
P148 La madre refiere haber recibido visita domiciliaria de No Pronaa Wawawasi Minsa Juntos
La madre reporta algn efecto adverso o
asociado al uso de MMN en su nio
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
La madre reporta algn efecto adverso o
asociado al uso de MMN en su nio
Si la madre reporta que su nio no cunsume los
MMN. Preguntar Por qu no ha consumido?
Si la madre reporta que su nio no cunsume los
MMN. Preguntar Por qu no ha consumido?
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
La madre reporta algn efecto adverso o
asociado al uso de MMN en su nio
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
Si la madre reporta que su nio no cunsume los
MMN. Preguntar Por qu no ha consumido?
Si la madre reporta que su nio no cunsume los
MMN. Preguntar Por qu no ha consumido?
La madre reporta algn efecto adverso o asociado al
uso de MMN en su nio
N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS
Control Mensual nio: MES 6 Etapa de Suplementacin: 1ra Etapa Mes Entrega: No Aplica Mes de Consumo: 6to Mes
Responsable del Registro _____________________________________________________________________________ Fecha:
P149 Entrega de MMN sobrecitos entregados Adherencia %
P150 Consumo de MMN, del mes anterior sobrecitos consumidos C/E *100 %
P151 No Cambio de coloracin de las heces Diarrea Dolor Abdominal
Nauseas Vmitos Otros
P152 Efectos adversos (le cae mal a su nio el MMN) Se Olvid de darle el MMN
No recogi el MMN del EESS Otros
P153 La madre refiere haber recibido visita domiciliaria de No Pronaa Wawawasi Minsa Juntos
P154 En qu tipo de Alimento le entrega el MMN(Chispitas) Ulpada Papilla Leche Yogurt Mazamorra
Sopa Otro
N PREGUNTAS, FILTROS Y SALTOS
P155 Talla al Final de la Primera Etapa de la Suplementacin con MMN (Chispitas) centmetros
P156 Peso al Final de la Primera Etapa de la Suplementacin con MMN (Chispitas) kilogramos
P157 Hemoglobina al Final de la Primera Etapa g/dL
P158 Fecha de exmen de Hemoglobina d/m/a
P159 Percibe alguna Mejora o cambio en el nio(a) No El nio est ms despierto El nio est comiendo ms Otro
P160 La Madre recibi consejera nutricional sobre el uso de MMN en el EESS Si No
P161 La madre refiere haber asistido a sesin demostrativa Si No
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
CDIGOS DE LAS CATEGORAS
La madre reporta algn efecto adverso o
asociado al uso de MMN en su nio
Si la madre reporta que su nio no cunsume los
MMN. Preguntar Por qu no ha consumido?