Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica
Impacto de la Deficiencia del Hierro sobre el Neurodesarrollo
y Efectos Adversos del Suplemento en los Nios
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo
Iron Requirements Absorption and Metabolism in Infancy and Childhood
del autor
Domellof M
integrante de
Umea University, Umea, Suecia
El artculo original, compuesto por 7 pginas, fue editado por
Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care
10(3):329-335, May 2007
En esta resea se analizan los mecanismos moleculares de la absorcin y el metabolismo del
hierro, el impacto de la deficiencia de hierro sobre el neurodesarrollo y los efectos adversos
de los suplementos de hierro.
Introduccin
La deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro
(ADH) constituyen un problema significativo para la salud pbli-
ca en lactantes y nios de corta edad, especialmente de pases
pobres, debido al incremento en los requerimientos de hierro
asociados con el rpido crecimiento. Los suplementos con hie-
rro pueden mejorar el neurodesarrollo en los lactantes y nios
con deficiencia de hierro; pero, en los nios con reservas ade-
cuadas, se asocian con efectos adversos sobre el crecimiento y
la morbilidad. En esta resea se analizan los mecanismos mole-
culares de la absorcin y el metabolismo del hierro, el impacto
de la deficiencia de hierro sobre el neurodesarrollo y los efectos
adversos de los suplementos de hierro.
Mecanismos moleculares de la absorcin y metabolismo
del hierro
Recientemente, se descubri que la hepcidina es un pptido
que cumple un papel importante en la regulacin de la absor-
cin de hierro. Su sntesis heptica es inducida por las concen-
traciones sricas elevadas de hierro, y los niveles circulantes de
hepcidina provocan la disminucin en la expresin de ferropor-
tina en la membrana basolateral de los enterocitos, con el con-
siguiente bloqueo del transporte del hierro de origen alimenta-
rio a la sangre. Por el contrario, se produce la regulacin por
disminucin de hepcidina en la deficiencia de hierro y el resulta-
do es el incremento en la absorcin intestinal de hierro. Tam-
bin, se cree que la hepcidina cumple un papel en las enferme-
dades relacionadas con el metabolismo del hierro como la he-
mocromatosis hereditaria. Se desconoce si la hepcidina est
involucrada en los cambios en el metabolismo de hierro que se
producen durante el primer ao de vida.
El transportador de metales divalentes tipo 1 (DMT1), descu-
bierto en 1997, es el nico mecanismo de transporte del hierro
desde el lumen intestinal al enterocito en los adultos. En los
lactantes y fetos humanos, se encontr un receptor de lactofe-
rrina en el intestino delgado que puede ser importante para la
captacin del hierro, dado que la mayora del hierro de la leche
materna est unido a la lactoferrina. Los modelos con ratones
avalan esta teora; aunque se desconoce la importancia funcio-
nal del receptor de lactoferrina en lactantes humanos.
Absorcin de hierro en los nios
Se estima que la biodisponibilidad del hierro de la leche ma-
terna es del 50% en los nios. En un estudio peruano realizado
recientemente, en el cual el 50% de los lactantes fueron anmi-
cos, se document que la absorcin del hierro de la leche ma-
terna fue del 43% entre los 5 y 6 meses, y del 52% entre los 9
y 10 meses. En un ensayo sueco, realizado con metodologa
similar, pero en lactantes bien nutridos y sin anemia, la absor-
cin de hierro promedio de la leche materna fue del 14% a los
6 meses y del 26% a los 9 meses y aun menor en los nios de 6
a 9 meses que recibieron suplementos con hierro (12% a 17%).
En la investigacin peruana hubo una correlacin significativa
negativa entre la ferritina srica y la absorcin de hierro, que no
se constat en la sueca, probablemente debido a la baja preva-
lencia de deficiencia de hierro. Los resultados en conjunto de
ambos estudios indican que los lactantes de entre 5 y 6 meses
pueden aumentar la absorcin de hierro en presencia de defi-
ciencia de hierro. Las concentraciones de hemoglobina no se
correlacionaron con la absorcin de hierro en ambos estudios,
lo cual indica que la ferritina srica puede ser un mejor marca-
dor de las reservas de hierro que los niveles de hemoglobina en
este grupo etario. La absorcin de hierro de las frmulas infan-
tiles basadas en leche de vaca es baja, debido parcialmente al
efecto inhibitorio de las protenas de la leche de vaca.
Interacciones con otros minerales
Hay interacciones metablicas posibles entre el hierro y otros
minerales. La deficiencia de hierro en los nios es un factor de
riesgo para la intoxicacin por plomo, debido a la regulacin
por aumento del DMT1, que lleva al aumento en la absorcin
intestinal del plomo. El suplemento con hierro en nios con de-
ficiencia de hierro expuestos al plomo puede reducir los efectos
adversos del plomo. Sin embargo, no hay datos que indiquen
que esto se traduzca en una mejora en el rendimiento cognitivo.
La deficiencia de zinc coexiste con frecuencia con la defi-
ciencia de hierro en los nios de corta edad de los pases en
vas de desarrollo. En estos casos se recomienda el suplemento
con ambos minerales, aunque se sugiri que compiten por las
vas de absorcin, con los consiguientes efectos negativos de
los complementos con zinc sobre los niveles de hierro y vice-
versa. En la mayora de los estudios clnicos, no se observaron
efectos negativos de los suplementos con hierro sobre los ni-
veles sricos de zinc y viceversa. No obstante, en algunas in-
vestigaciones se encontraron menos efectos positivos sobre el
crecimiento y el desarrollo psicomotor con el suplemento com-
binado de zinc y hierro que no fueron corroboradas por otras.
Los resultados provenientes de la bibliografa son conflictivos,
especialmente en cuanto a los resultados funcionales. Como
alternativas a los suplementos o alimentos fortificados, se su-
girieron la carne y el hgado, que son fuentes de hierro y zinc
de alta biodisponibilidad en los lactantes y nios de corta edad.
Hay diversas interacciones entre el hierro y el metabolismo
del cobre. En un estudio reciente, se sealaron los efectos del
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suplemento con hierro en los lactantes sobre la actividad de la
superxido dismutasa dependiente del zinc y del cobre, lo cual
indica un efecto negativo sobre los niveles de cobre. Sin embar-
go, en otra investigacin no se encontr que el suplemento con
hierro influya sobre la absorcin de cobre en los lactantes.
En algunos estudios se observ que el calcio es un potente
inhibidor de la absorcin de hierro, pero en otros no se constat
un efecto negativo a largo plazo del calcio sobre la absorcin
del hierro.
Efectos de la deficiencia de hierro sobre el
neurodesarrollo
Hay gran cantidad de datos provenientes de estudios con
animales que indican que la deficiencia de hierro tiene un im-
pacto negativo sobre el neurodesarrollo, con cambios en la mie-
linizacin, el metabolismo cerebral y la funcin de los neuro-
transmisores. Diversos estudios de observacin en lactantes y
nios de corta edad demostraron una asociacin entre la ane-
mia o la ADH en etapas tempranas de la vida y el peor desarrollo
cognitivo y motor y problemas conductuales durante la infan-
cia. Sin embargo, es difcil establecer una relacin causal entre
la deficiencia de hierro y los peores resultados en el neurodesa-
rrollo de los ensayos de observacin debido a los factores de
confusin socioculturales.
Un metanlisis, que incluy 17 estudios aleatorizados y con-
trolados, demostr que el suplemento con hierro mejor los
puntajes de desarrollo mental levemente; pero no tuvo efectos
sobre el desarrollo motor. No hay datos convincentes que indi-
quen que la administracin profilctica o teraputica de hierro
tenga efectos sobre el desarrollo mental en nios menores de 2
aos debido, posiblemente, a que la deficiencia de hierro no
tiene efectos sobre la cognicin en los lactantes o que, por el
contrario, produce daos irreversibles o que los efectos son dif-
ciles de observar en los lactantes debido a la poca sensibilidad
de las pruebas utilizadas para evaluar el neurodesarrollo en este
grupo etario. Se desconoce cules son los perodos vulnerables
para el neurodesarrollo por la deficiencia de hierro en los lactan-
tes y nios o si sus efectos son permanentes o reversibles. En un
estudio reciente con monos rhesus se comprob que los tras-
tornos conductuales por la deficiencia de hierro se producen
incluso en la etapa prenatal, pero que pueden revertirse con
posterioridad al nacimiento.
Efectos adversos del suplemento con hierro
Dado que el hierro es un nutriente esencial para muchos pat-
genos, el suplemento con hierro puede incrementar el riesgo de
infecciones. En un metanlisis se demostr que el suplemento con
hierro aument el riesgo de malaria y otras infecciones en regiones
endmicas, especialmente con altas dosis (> 2 mg/kg/da). Un estu-
dio reciente aleatorizado y controlado, realizado en Zanzbar, tam-
bin encontr un incremento del 15% en el riesgo de muerte en
los nios de entre 1 y 35 meses que recibieron suplementos con
hierro (12.5 mg) y cido flico; pero el riesgo de estos efectos ad-
versos fue superior en los lactantes con reservas de hierro adecua-
das. En otro ensayo, con un diseo similar al realizado en Zanzbar,
pero en una zona con baja prevalencia de malaria, se encontr que
la suplementacin con hierro produjo una disminucin significativa
en la anemia, sin un incremento en el riesgo de muerte, diarrea,
disentera o infecciones respiratorias.
Criterios diagnsticos
La hemoglobina es el indicador ms comn de los niveles de
hierro. Sin embargo, la disminucin en los niveles de hemoglo-
bina no constituye un marcador especfico de la deficiencia de
hierro, especialmente en poblaciones con otros factores de ries-
go de anemia. La deficiencia de hierro se define generalmente
por el uso de otros marcadores como la ferritina srica. No obs-
tante, la ferritina srica aumenta en las infecciones agudas o
crnicas o por la inflamacin, por lo cual su uso est limitado en
poblaciones con alta prevalencia de infecciones. Los receptores
de transferrina se sealaron como un marcador alternativo de
las reservas de hierro debido a que no estn afectados por la
inflamacin o la infeccin; aunque, en un estudio reciente, se
encontr una asociacin con los marcadores de inflamacin. El
contenido de hemoglobina en los reticulocitos es un nuevo
marcador de las reservas de hierro, con alta sensibilidad y espe-
cificidad para el diagnstico de deficiencia de hierro en los lac-
tantes. No obstante, su uso est limitado por la falta de intervalos
de referencia para todos los grupos etarios y no es til ante enfer-
medades hematolgicas como la talasemia. En un metanlisis, la
combinacin de los niveles de hemoglobina y ferritina sricos fue
el indicador ms eficaz de los niveles de hierro en nios y adultos.
Requerimientos de hierro
Los requerimientos estimados de hierro son superiores du-
rante los perodos de alimentacin complementaria (6 a 24
meses). Las ingestas de hierro recomendadas son de 9 a 11 mg/da
de los 6 a 12 meses y de 6 a 7 mg/da de los 12 a 24 meses, lo
que corresponde aproximadamente a 1.2 mg/kg/da y
0.6 mg/kg/da, respectivamente.
Conclusin
Las molculas descubiertas recientemente, como hepcidina,
el receptor de lactoferrina y la protena transportadora del hie-
rro hemo pueden ser importantes en la absorcin y metabolis-
mo del hierro, pero se requieren ms investigaciones en los ni-
os. Existe la posibilidad de interacciones metablicas entre el
hierro y otros minerales. El mayor conocimiento acerca de los
mecanismos moleculares y la interaccin entre los micronutrien-
tes puede permitir la elaboracin de nuevas pruebas diagnsti-
cas y estrategias preventivas.
Hay datos que indican que la deficiencia de hierro tiene efec-
tos negativos sobre el desarrollo del sistema nervioso central
en lactantes y nios de corta edad, pero no hay pruebas con-
cluyentes con respecto a los beneficios de la administracin
profilctica de hierro. Debido al riesgo de efectos adversos,
debe evitarse la administracin profilctica de rutina con hie-
rro en los nios de corta edad residentes en regiones endmi-
cas de malaria, especialmente en aquellos con reservas ade-
cuadas de hierro. No hay consenso sobre los criterios diagns-
ticos de deficiencia de hierro y ADH en lactantes y nios, aunque
los indicadores utilizados ms frecuentemente son los niveles
sricos de hemoglobina y ferritina. Es necesaria la realizacin
de ms investigaciones sobre la identificacin de los nios que
se beneficiarn con los suplementos de hierro y la determina-
cin de los requerimientos de hierro durante los primeros aos
de vida. Los ensayos clnicos deben incluir resultados funcio-
nales, como el desarrollo neurolgico, el crecimiento y la mor-
bilidad.
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