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Algoritmos clnicos en Medicina

Hospital Universitario de Guadalajara


Facultad de Medicina, Universidad de Alcal
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Algoritmos
clnicos

en
Medicina
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E D I T O R E S
Antonio Yusta Izquierdo
Jefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Javier Mateos Hernndez
F.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Manuel Rodrguez Zapata
Jefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Prlogos
Melchor lvarez de Mon Soto
Catedrtico de Medicina
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal
Carlos Armendriz Estrella
Director Gerente
Hospital Universitario de Guadalajara
Guillermo Hermida Gutirrez
Director Mdico Asistencial
Hospital Universitario de Gudalajara
Antonio Yusta Izquierdo
Jefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
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A D V E R T E N C I A
Se han realizado los mximos esfuerzos para verifcar la exactitud de las dosis
teraputicas recomendadas en este libro. An as, es posible que existan errores
inadvertidos en la transcripcin de las cantidades, unidades o intervalos, aunque
refejan, en su mayora, pautas bien establecidas, las indicaciones y posologa de
ciertos frmacos, as como sus efectos secundarios, contraindicaciones e interac-
ciones pueden cambiar conforme avanzan los conocimientos.
Por ello se recomienda, cuando corresponda, la consulta de textos especializa-
dos, ms amplios, as como las distintas publicaciones actuales sobre el tema.
2009 A. Yusta Izquierdo, J. Mateos Hernndez, M. Rodrguez Zapata
2009 Grnenthal, S.A.
Doctor Zamenhof, n. 36
28027 MADRID
Tel.: 34 91 301 93 97 / 301 93 00
Fax: 34 91 301 93 29
Diseo de cubierta:

Diseo y Maquetacin:

Tel.: 91 440 28 70
Fax: 91 327 48 42
Impresin:
NILO Industria Grfca, S. A.
Tel.: 91 440 28 70
Fax: 91 327 48 42
Julio, 2009
Reservados todos los derechos. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de re-
cuperacin de la informacin ni transmitir alguna parte de esta publicacin, cualquiera
que sea el medio ampleado electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc., sin
el premiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual.
ISBN: 878-84-692-4374-9
NILO Industria Grfca, S. A.
NILO Industria Grfca, S. A.
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NDI CE DE CAP TULOS
ndice de Autores ......................................................................................................................... 13
Prlogos ...................................................................................................................................... 23
1. PRINCIPIOS [TICOS Y LEGALES] EN LA PRCTICA CLNICA
1.1. Responsabilidad TICA y LEGAL del mdico en la prctica clnica ....................... 27
1.2. Actitud ante el paciente con malos tratos ................................................................ 37
1.2.1. Violencia domstica malos tratos ............................................................. 37
1.2.2. Maltrato infantil ......................................................................................... 41
1.2.3. Malos tratos en el anciano (y disminudos) .................................................. 49
1.2.4. Agresin fsica y sexual. El parte judicial ..................................................... 55
1.3. Test ........................................................................................................................ 61
1b. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CLNICO
1.1. Cmo escribir una hoja de tratamiento ................................................................... 67
1.2. Higiene y medidas preventivas en medicina ............................................................ 83
1.3. Valoracin de estado nutricional
(estudio diettico, antropomtrico, hematolgico, bioqumico e inmunolgico) ....... 93
1.4. Tratamiento emprico de infecciones ...................................................................... 101
1.5. Fluidoterapia. .......................................................................................................... 117
1.6. Test ........................................................................................................................ 123
2. CUIDADOS INTENSIVOS
2.1. Resucitacin cardiopulmonar ................................................................................. 127
2.2. Valoracin inicial y manejo del paciente politraumatizado ....................................... 137
2.3. Sndrome coronario agudo I .................................................................................... 147
2.4. Sndrome coronario agudo II .................................................................................. 161
2.5. Shock hipovolmico ............................................................................................... 171
2.6. Shock sptico ......................................................................................................... 177
2.7. Shock anaflctico ................................................................................................... 183
2.8. Sndrome de distress respiratorio del adulto ............................................................. 189
2.9. Tratamiento general de las intoxicaciones agudas ..................................................... 195
2.10. Intoxicaciones por frmacos no psicotropos ............................................................ 205
2.11. Intoxicaciones por productos domsticos ................................................................ 215
2.12. Intoxicaciones por productos agrcolas .................................................................... 223
2.13. Intoxicaciones por productos industriales ................................................................ 231
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
NDI CE DE CAP TULOS
2.14. Intoxicaciones alimentarias por setas y botulismo .................................................... 239
2.15. Envenenamiento por artrpodos y otros animales venenosos ................................... 247
2.16. Intoxicacin digitlica ............................................................................................ 253
2.17. Golpe de calor ........................................................................................................ 261
2.18. Hipotermia ............................................................................................................ 265
2.19. Lesiones por electricidad ........................................................................................ 269
2.20. Delirio del paciente crtico ..................................................................................... 275
2.21. Polineuropata del enfermo crtico .......................................................................... 281
2.22. Sndrome artico agudo ......................................................................................... 287
2.23. Terapias alternativas a la transfusin ......................................................................... 293
2.24. Muerte cerebral ...................................................................................................... 303
2.25. El proceso de donacin de rganos ......................................................................... 311
2.26. Test ........................................................................................................................ 319
3. CARDIOLOGA
3.1. Dolor torcico ........................................................................................................ 343
3.2. Taquicardia con QRS ancho .................................................................................. 357
3.3. Taquicardia con QRS estrecho ............................................................................... 365
3.4. Bradicardias y bloqueos .......................................................................................... 369
3.5. Insufciencia cardaca .............................................................................................. 373
3.6. Sncope .................................................................................................................. 379
3.7. Test ........................................................................................................................ 387
4. NEUMOLOGA
4.1. Disnea .................................................................................................................... 395
4.2. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y de su reagudizacin .. 403
4.3. Crisis asmtica ........................................................................................................ 409
4.4. Neumona .............................................................................................................. 415
4.5. Hemoptisis .............................................................................................................. 421
4.6. Derrame pleural ..................................................................................................... 427
4.7. Test ........................................................................................................................ 431
5. NEUROLOGA
5.1. Prdida de conciencia .............................................................................................. 437
5.2. Paciente inconsciente. Coma ................................................................................... 445
5.3. Crisis epilpticas ...................................................................................................... 451
5.4. Status epilptico ...................................................................................................... 455
5.5. Cefaleas ................................................................................................................... 459
5.6. Dolor facial ............................................................................................................. 467
5.7. Vrtigo y desequilibrio ............................................................................................ 473
5.8. Prdida sbita de fuerza ........................................................................................... 481
5.9. Debilidad / fatiga .................................................................................................... 489
5.10. Alteraciones de la sensibilidad .................................................................................. 501
5.11. Diplopa .................................................................................................................. 507
5.12. Alteraciones pupilares .............................................................................................. 511
5.13. Prdida brusca de visin. ......................................................................................... 517
5.14. Hipoacusia .............................................................................................................. 523
5.15. Acfenos ................................................................................................................. 529
5.16. Trastornos del lenguaje. .......................................................................................... 533
5.17. Traumatismo craneoenceflico cerrado .................................................................... 539
5.18. Papiledema .............................................................................................................. 543
5.19. Movimientos anormales sin prdida de conciencia ................................................... 549
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
NDI CE DE CAP TULOS
5.20. Parlisis facial ........................................................................................................... 557
5.21. Proptosis ocular (Exoftalmos) ................................................................................... 563
5.22. Nistagmo ................................................................................................................ 567
5.23. Disfagia de origen mecnico y neurgeno ............................................................... 573
5.24. Lumbociticas ......................................................................................................... 577
5.25. Cervicobraquialgias ................................................................................................. 583
5.26. Sndrome menngeo ................................................................................................ 589
5.27. Test ........................................................................................................................ 595
6. DIGESTIVO
6.1. Dolor abdominal ..................................................................................................... 621
6.2. Nuseas y vmitos ................................................................................................... 633
6.3. Diarrea aguda .......................................................................................................... 639
6.4. Hemorragia digestiva alta ......................................................................................... 647
6.5. Hemorragia digestiva baja ........................................................................................ 655
6.6. Sndrome ictrico .................................................................................................... 661
6.7. Sndrome asctico .................................................................................................... 667
6.8. Insufciencia heptica aguda grave ............................................................................ 673
6.9. Encefalopata heptica ............................................................................................. 681
6.10. Pancreatitis aguda .................................................................................................... 687
6.11. Clico biliar ............................................................................................................ 699
6.12. Colecistitis aguda ..................................................................................................... 703
6.13. Colangitis aguda ...................................................................................................... 709
6.14. Colitis ulcerosa: complicaciones agudas y brote agudo severo.................................... 713
6.15. Manejo de la enfermedad de Crohn ........................................................................ 721
6.16. Hipo ....................................................................................................................... 727
6.17. Complicaciones infecciosas en cirrosis heptica ........................................................ 733
6.18. Test ........................................................................................................................ 739
7. MEDICINA INTERNA
7.1. Enfermedad tromboemblica venosa ....................................................................... 757
7.2. Manejo del paciente con sepsis ................................................................................ 767
7.3. Rabdomilisis ......................................................................................................... 771
7.4. Sndrome mononuclesico ...................................................................................... 777
7.5. Sndrome febril sin foco de corta duracin .............................................................. 783
7.6. Afectacin neurolgica en el paciente VIH ............................................................... 789
7.7. Afectacin pulmonar en el paciente VIH .................................................................. 793
7.8. Manifestaciones gastrointestinales en el paciente VIH ............................................... 799
7.9. Afectacin mucocutnea en el paciente VIH ............................................................ 805
7.10. Efectos secundarios del tratamiento antirretroviral .................................................... 811
7.11. Fiebre del viajero ..................................................................................................... 815
7.12. Sndrome constitucional. Prdida de peso ................................................................. 821
7.13. Sndrome febril prolongado. (Fiebre de origen desconocido >3 sem) ....................... 827
7.14. Test ........................................................................................................................ 833
8. GERIATRA
8.1. Valoracin del paciente anciano ............................................................................... 847
8.2. Sndrome febril en el anciano .................................................................................. 855
8.3. Deterioro del estado general en el anciano ............................................................... 861
8.4. Manejo del sndrome confusional agudo (delirium) .................................................. 865
8.5. Manejo del paciente terminal: sntomas ms frecuentes ............................................. 871
8.6. Documento de instrucciones previas o testamento vital ......................................... 881
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NDI CE DE CAP TULOS
8.7. Complicaciones agudas de la demencia .................................................................... 887
8.8. Estreimiento, incontinencia fecal y sndromes oclusivos .......................................... 893
8.9. lceras por presin .................................................................................................. 899
8.10. Reacciones adversas a frmacos en el paciente anciano. ........................................... 905
8.11. Evaluacin del anciano con cadas frecuentes ........................................................... 911
8.12. Test ........................................................................................................................ 917
9. ENDOCRINOLOGA
9.1. Cetoacidosis diabtica .............................................................................................. 929
9.2. Hipoglucemia .......................................................................................................... 937
9.3. Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico ...................................................... 941
9.4. Crisis tirotxica ....................................................................................................... 945
9.5. Coma mixedematoso ............................................................................................... 951
9.6. Crisis addisoniana (Insufciencia suprarrenal aguda) .................................................. 955
9.7. Test ........................................................................................................................ 961
10. NEFROLOGA
10.1. Infeccin del tracto urinario .................................................................................... 965
10.2. Fracaso renal agudo ................................................................................................. 971
10.3. Crisis hipertensiva ................................................................................................... 977
10.4. Hiperpotasemia e hipopotasemia ............................................................................. 983
10.5. Hipernatremia e hiponatremia ................................................................................. 993
10.6. Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio ..................................... 999
10.7. Acidosis y alcalosis metablica ................................................................................. 1007
10.8. Atencin clnica en insufciencia renal crnica y dilisis ............................................ 1013
10.9. Test ........................................................................................................................ 1021
11. HEMATOLOGA
11.1. Anemia ................................................................................................................... 1031
11.2. Poliglobulia ............................................................................................................. 1037
11.3. Leucopenia y neutropenia........................................................................................ 1043
11.4. Linfocitosis .............................................................................................................. 1051
11.5. Trombopenias.......................................................................................................... 1055
11.6. Trombocitosis .......................................................................................................... 1059
11.7. Linfadenopatas........................................................................................................ 1063
11.8. Alteraciones de la hemostasia en el embarazo ........................................................... 1067
11.9. Coagulopatas de consumo. ..................................................................................... 1071
11.10. Tratamiento anticoagulante oral ............................................................................... 1075
11.11. Esplenomegalia ........................................................................................................ 1079
11.12. Transfusin de componentes sanguneos .................................................................. 1085
11.13. Test ........................................................................................................................ 1089
12. ONCOLOGA
12.1. Sndrome de vena cava superior ............................................................................... 1101
12.2. Fiebre en el paciente neutropnico .......................................................................... 1109
12.3. Sndrome de lisis tumoral ........................................................................................ 1117
12.4. Emergencias intracraneales en oncologa .................................................................. 1123
12.5. Compresin medular. ............................................................................................. 1131
12.6. Hipercalcemia tumoral ............................................................................................ 1137
12.7. Test ........................................................................................................................ 1143
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NDI CE DE CAP TULOS
13. REUMATOLOGA
13.1. Urgencias reumatolgicas generalidades ................................................................... 1149
13.2. Aproximacin al paciente con dolor articular ........................................................... 1155
13.3. Dolor del aparato locomotor no traumtico ............................................................. 1159
13.4. Dolor reumtico seo .............................................................................................. 1163
13.5. Dolor reumtico de partes blandas del aparato locomotor: miembro superior ........... 1167
13.6. Dolor reumtico de partes blandas del aparato locomotor: miembro inferior ............ 1177
13.7. Urgencias por otros dolores reumticos (dolor visceral y dolor psicgeno) ................ 1185
13.8. Test ........................................................................................................................ 1191
14. PSIQUIATRA
14.1. Manejo de agitacin psicomotriz ............................................................................. 1195
14.2. Evaluacin ante una tentativa de suicidio ................................................................. 1201
14.3. Alteraciones psiquitricas en el alcoholismo ............................................................. 1205
14.3.1. Intoxicacin alcohlica aguda (I.A.A.) .......................................................... 1205
14.3.2. Sndrome de abstinencia alcohlica ............................................................... 1209
14.4. Ansiedad patolgica en la urgencia .......................................................................... 1213
14.5. Atencin clnica por efectos adversos de los psicofrmacos. ..................................... 1217
14.5.1. Benzodiacepinas ........................................................................................... 1217
14.5.2. Antipsicticos ............................................................................................... 1221
14.5.3. Litio ............................................................................................................. 1225
14.6. Atencin clnica por drogas de abuso. ...................................................................... 1229
14.6.1. Anfetaminas de diseo .................................................................................. 1229
14.6.2. Cocana ....................................................................................................... 1233
14.6.3. Herona. ...................................................................................................... 1237
14.6.4. Alucingenos: L.S.D. y setas enteognicas ...................................................... 1241
14.7. Urgencias Infanto/Juveniles .................................................................................... 1245
14.8. Test ........................................................................................................................ 1251
15. UROLOGA
15.1. Hematuria ............................................................................................................... 1263
15.2. Cistitis hemorrgica ................................................................................................. 1271
15.3. Crisis renoureteral ................................................................................................... 1275
15.4. Uropata obstructiva ................................................................................................ 1279
15.5. Sndrome escrotal agudo .......................................................................................... 1283
15.6. Traumatismos genitourinarios .................................................................................. 1289
15.7 Test ........................................................................................................................ 1293
16. O.R.L
16.1. Insufciencia respiratoria de la va alta ...................................................................... 1299
16.2. Epistaxis .................................................................................................................. 1307
16.3. Cuerpos extraos en ORL ...................................................................................... 1311
16.4. Otalgia .................................................................................................................... 1319
16.5. Traqueostoma ........................................................................................................ 1323
16.6. Test ........................................................................................................................ 1327
17. OFTALMOLOGA
17.1. Ojo rojo y doloroso ................................................................................................. 1333
17.2. Contusin ocular ..................................................................................................... 1339
17.3. Disminucin brusca visin ....................................................................................... 1343
17.4. Test ........................................................................................................................ 1347
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NDI CE DE CAP TULOS
18. CIRUGA
18.1. Hernias de la pared abdominal ................................................................................. 1351
18.2. Abdomen agudo infamatorio .................................................................................. 1359
18.2.1. Dolor en fosa ilaca derecha .......................................................................... 1363
18.2.2. Dolor en hipocondrio derecho ..................................................................... 1369
18.3. Abdomen agudo obstructivo .................................................................................... 1373
18.4. Abdomen agudo traumtico .................................................................................... 1381
18.5. Abdomen agudo vascular ......................................................................................... 1385
18.6. Patologa ano-rectal ................................................................................................. 1389
18.7. Tratamiento de las heridas ....................................................................................... 1395
18.8. Vacunacin frente a ttanos en adultos ..................................................................... 1399
18.9. Lesiones por quemaduras ......................................................................................... 1403
18.10. Drenaje pleural ........................................................................................................ 1409
18.11. Heridas ponzoosas y mordeduras ........................................................................... 1413
18.12. Test ......................................................................................................................... 1417
19. DERMATOLOGA
19.1. Prpuras .................................................................................................................. 1429
19.2. Reacciones cutneas por medicamentos ................................................................... 1435
19.3. Enfermedades ampollosas ........................................................................................ 1441
19.4. Eritrodermia o dermatitis exfoliativa ........................................................................ 1447
19.5. Exantemas ............................................................................................................... 1453
19.6. Test ......................................................................................................................... 1459
20. ALERGIA
20.1. Urticaria y anaflaxia................................................................................................ 1465
20.2. Angioedema ............................................................................................................ 1471
20.3 Urticaria ................................................................................................................. 1475
20.4. Test ......................................................................................................................... 1479
21. GINECOLOGA
21.1. Metrorragia ................................................................................................................. 1483
21.2. Test ............................................................................................................................. 1493
22. PEDIATRA
22.1. Crup y laringitis ...................................................................................................... 1495
22.2. Bronquiolitis ........................................................................................................... 1501
22.3. Crisis asmtica en el nio ........................................................................................ 1507
22.4. Fiebre sin foco ......................................................................................................... 1511
22.5. Convulsiones en pediatra ........................................................................................ 1517
22.6. Deshidratacin y fuidoterapia ................................................................................. 1521
22.7. Llanto en el lactante ................................................................................................ 1527
22.8. Cojera en el nio .................................................................................................... 1533
22.9. Ictericia neonatal ..................................................................................................... 1539
22.10. Lactante con rechazo del alimento ........................................................................... 1545
22.11. Meningitis ............................................................................................................... 1549
22.12. Debut diabtico en pediatria .................................................................................... 1555
22.13. Dolor torcico en pediatra ...................................................................................... 1559
22.14. Sncope en pediatra ................................................................................................ 1563
22.15. Reanimacin cardiopulmonar en pediatra.............................................................. 1569
22.16. Test ......................................................................................................................... 1577
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
NDI CE DE CAP TULOS
23. ANESTESIOLOGA
23.1. Claves para el manejo del dolor ............................................................................... 1593
23.2. Sedacin ................................................................................................................. 1601
23.3. Test ......................................................................................................................... 1605
24. FARMACIA
24.1. Acontecimientos adversos por medicamentos: reacciones adversas (RAM) y errores de
medicacin .............................................................................................................. 1605
24.2. Utilizacin de frmacos en el embarazo ................................................................... 1611
24.3. Utilizacin de frmacos en la lactancia ..................................................................... 1621
24.4. Administracin parenteral de frmacos ..................................................................... 1625
24.5. Uso de frmacos en la insufciencia renal ................................................................. 1639
24.6. Uso de frmacos en la insufciencia heptica ............................................................ 1647
24.7. Antiinfecciosos en insufciencia renal y heptica ....................................................... 1655
24.8. Test ......................................................................................................................... 1661
25. TCNICAS INSTRUMENTALES
25.1. Intubacin orotraqueal ............................................................................................ 1669
25.2. Va venosa central y medicin de la presin venosa central ...................................... 1675
25.3. Toracocentesis diagnstica y anlisis del lquido pleural ............................................ 1679
25.4. Puncin lumbar y anlisis del lquido cefalorraqudeo .............................................. 1681
25.5. Artrocentesis y anlisis del lquido sinovial ............................................................... 1687
25.6. Paracentesis. ............................................................................................................ 1691
25.7. Tcnicas de infltracin local .................................................................................... 1695
25.8. Recogida, transporte y conservacin de muestras para microbiologa ........................ 1705
25.9. Test ......................................................................................................................... 1713
26. RADIOLOGA
26.1. Diagnstico en radiologa de trax ........................................................................... 1719
26.2. Diagnstico en radiologa de abdomen .................................................................... 1729
26.3. Test ......................................................................................................................... 1737
27. ANLISIS CLNICOS
27.1. Anlisis de orina ...................................................................................................... 1741
27.2. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio .................................................. 1747
27.3. Monitorizacin de frmacos .................................................................................... 1753
27.4. Screning prenatal ..................................................................................................... 1757
27.5. Valores de referencia de Laboratorio ........................................................................ 1761
27.6. Cribado de drogas de abuso en orina ....................................................................... 1769
27.7. Fase preanaltica ....................................................................................................... 1773
27.8. Interpretacin del anlisis del semen ........................................................................ 1777
27.9. Liquidos biologicos I ............................................................................................... 1785
27.10. Liquidos biologicos II .............................................................................................. 1791
27.11. Marcadores Tumorales ............................................................................................. 1795
27.12. Utilidad clinica de los anticuerpos en enfermedades autoinmunes ............................ 1799
27.13. Test ......................................................................................................................... 1803
28. CIRUGA VASCULAR
28.1. Diseccin artica ..................................................................................................... 1815
28.2. Oclusin arterial aguda de miembros inferiores ........................................................ 1821
28.3. Aneurisma arterial artico roto ................................................................................ 1827
28.4. Test ......................................................................................................................... 1831
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
NDI CE DE CAP TULOS
29. ANEXOS o APNDICES
29.1. Frmulas de uso habitual en medicina ..................................................................... 1835
29.2. Vademecum ............................................................................................................ 1843
29.3. Direcciones y enlaces de Internet de inters ............................................................. 1851
29.4. Test ......................................................................................................................... 1859
30. NDICE TEMTICO. .................................................................................................... 1861
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NDI CE DE AUTORES
EDITORES
Antonio Yusta Izquierdo
Jefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Javier Mateos Hernndez
F.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Manuel Rodrguez Zapata
Jefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
AUTORES
CAPTULO 1
Gonzlez Casado, I
Mateos Herndez, J
Mateos Hernndez, M.A
CAPTULO 1B
Abejn Lpez, L
Aguado Barroso, P
lvarez de Frutos, V
Amors Paredes, A
Bernal Bello, D
Chacn Tstor, P
Herranz Antoln, S
Lzaro Lpez, A
Mateos Hernndez, J
Mndez Hernndez, R
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14 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
Prez-Hervada Pay, A
Ramrez Puerta, D
Snchez Blanque, R
Sols del Bao, S
Valiente Argudo, D
CAPTULO 2
Agurto Ribera, S.N
Albaya Moreno, A
lvarez Gmez, B
Armendriz Estrella, C
Balaguer Recena, J
Barrio Gordillo, J
Benito Puncel, C
Bernal Bello, D
Borrallo Prez, J.M
Chara Velarde, L.E
Chevarra Montesinos, J.L
De Vicente Collado, M
Domnguez, I
Estrella Alonso, A
Garca Garca, A.I
Laines Justo, S
Lozano Garca, M.P
Machn Lzaro, J.M
Maran Crespo, C
Martn Echevarra, E
Martn Romero, J
Martnez Lasheras, M.B
Martnez Peromingo, F.J
Mauleon Ladreo, MC
Mndez Hernndez, R.M
Miranda Moreno, M.J
Palomo, V
Pareja Sierra T
Pereira Juli, A
Prez del Valle, K.M
Prez-Prim Lpez, P
Quirs Oyagez, E
Ranera Garca, P
Rodrguez Couso, M
Snchez Artero, M.J
Taberna Izquierdo, M.A
Yez Parareda, E
Yusta Izquierdo, A
CAPTULO 3
Abejn, L
Barrio Gordillo, J
Bernal Bello, D
Chacn Tstor, P
Costa Cerd, A
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15 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
Dominguez Lpez, I
Espinosa Gimeno, A
Garca de Tena, J
Guerri Gutirrez, A
Hergueta Gonzlez, J
Martnez Lasheras, M.B
Megino Moreno, T
Mndez Hernndez, R
Ruiz Rodrguez, M.J
Snchez Martnez, L
Torralba Gonzlez de Suso, M
CAPTULO 4
Almonacid Snchez
Arnalich Jimnez, M.B
Carrillo Arias, F
Carvajal Carvajal, Y
Gallardo Carrasco, J
Guzmn Robles, E
Izquierdo Alonso, J.L
Marcos Alonso-Martnez, A
Martnez Martnez, A
Snchez Hernndez, I
CAPTULO 5
Alavena Bru, M.P
Andrs del Barrio, M.T
Bernal Bello, D
De la Higuera, L
Del Valle Loarte, M
Fernndez Carril, J.M
Garca Glvez, P
Guijarro Castro, C
Higes Pascual, F
Higes Pascual, H
Jaenes Barrios, B
Lpez Zuazo, A
Snchez Palomo, M.J
Snchez-Migalln, M.J
Sebastin Cambn, R
Serrano Gonzlez, C
Toderescu, P
Torcal Potente, A
Vzquez Miralles, J.M
Yusta Izquierdo, A
CAPTULO 6
Abejn Lpez, L
Carrera Alonso, E
Corella Malo, C
Del Ro Izquierdo, M
El Kadaoui Calvo, N
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16 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
Galindo Jimnez, T
Garca Garzn, S
Gmez Caturla, A
Gonzlez Mateos, F
Larrubia Marf il, J.R
Mar Silva, C
Martn Echeverra, E
Martn Matas, M.A
Megino Moreno, M.T
Miquel Plaza, J
Perna Medrano, M
Plaza Palacios, G
Roa-Granthon, P
Snchez-Tembleque Zarandona, M.D
Sanz de Villalobos, E
Tello Blasco, L
CAPTULO 7
Abejn Lpez, L
Barrio Gardielo, J
Bernal Bello, D
Chacn Nstor, P
Costa Cerd, A
Domnguez Lpez, I
Espinosa Gimeno, A
Fernndez Santos, A
Guerri Gutirrez, A
Hergueta Gonzalez, J
Lanez Justo, S
Machin Lzaro, J.M
Martn Echeverra, E
Martnez Lasheras, M.B
Megino Moreno, M.T
Mndez Hernndez, R.M
Morales Ballesteros, M
Prez Nicols, M
Rodrguez Zapata, M
Ruiz Rodriguez, M.J
Snchez Martnez, L
Tello Blasco, S
Torralba Gonzlez de Suso, M
CAPTULO 8
lvarez Gmez, B
Bassy Iza, N
Bassy Iza, N
Duarte Diguez, C
Esteban Dombriz, M.J
Hornillos Calvo, M.M
Jimnez Jimnez, M.P
Madrigal Lpez, M
Martnez Peromingo, F.J
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17 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
Maulen Ladrero, C
Pareja Sierra, T
Peromingo Martnez, F.J
Ranera Garca, P
Roa-Granthon Rodrguez, P.E
Rodrguez Couso, M
Rodrguez Solis, J
Snchez Artero, M.J
Seplveda Moya, D
CAPTULO 9
lvarez de Frutos, V
Costilla Martn, E
Gonzlez Snchez, R
Hernndez Garca-Alcal, P
Herranz Antoln, S
Martn Flores, A
Prada Arrondo, P.C
CAPTULO 10
Basterrechea Sanz, M.A
Chevarra Montesino, J.L
De Arriba de la Fuente, G
Gmez Navarro L
Prez del Valle, K.M
Snchez Heras, M
Talln Lobo, S
Torres Guinea, M
CAPTULO 11
Abejn Lpez, L
Arbeteta Juanis, J
Avila Miln, A
Bienvenido Villalba, M
Cisneros Gutirrez del Olmo, N
Colino Galian, B
Daz Morfa, M
Fernndez Surez, M.J
Fuertes Galvn, F
Golbano Lpez, N
Horcajo Aranda, P
Lpez San Roman, I
Lorenzo Lozano, M.C
Martnez Martnez, C
Maza Castillo, M.J
Morales Sanz, M.D
Muoz Jareo, M.A
Olmo Carrasco, S
Pinedo Albiz, B
Redondo Gonzlez, O
Tello Blasco, S
Wandosell Jurado, C
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18 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
CAPTULO 12
Arcediano del Amo, A
Berbal Bello, D
Cassinello Espinosa, J
De la Higuera Rodrguez, L
De Vicente Collado, M
Garca Castro, J
Garca-Castro, I
Pereira Juli, A
Toderescu, P.L
CAPTULO 13
Alvarez Rodrguez, L
Del Castillo Montalvo, M. R
Delgado Garca, M.J
Fernndez Prada, M
Hontanilla Calatayud, J
Puerta, J.L
Romn Marcos, H
Rosa del Castillo, R
Tornero Molina, J
Vidal Fuentes, J
Zafra Alonso, S
CAPTULO 14
Balanza Soriano, J
Bautista Ibez, S
Castel Bernal, B
Chamorro Garca, L
Darias Valenciano, S
Darias, S
Elices Urbano, N
Huertas Snchez, D
Lpez Cataln, A
Loro Lpez, M
Martn, M
Martnez Romero, A
Murias Fernndez, E.M
Nez Lloveres, M.A
Olivares Zarco, D
Olivas Gallego, O
Vicens Poveda, M
CAPTULO 15
Chicharro Almarza, J
Escolano Chamois, A
Leal Herndez, F
Merino Hernez A.C
Muoz Medina, A
Otero Tejero, I
Peregrn Abada, I
Prez Ortiz, M.G
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19 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
Postigo Jimnez, M.J
Pozo Mengual, B
Romn Marcos, E
Sanz Miguelez, J.L
Serrano Pascual, A
CAPTULO 16
lvarez de los Heros, F
Castillo Neira, D.B
Puerta Lpez-Cozar, J.L
CAPTULO 17
Chacn Garcs, A
Sacristn Sanz, R
CAPTULO 18
Alonso Conde, M.A
Araya Alfaro, M
Arteaga Peralta, V
Belln Caneiro, J.M
Carlin Gatica, J.H
Corts Martnez, J.A
De la Plaza Llamas, R
Durn Gimnez-Rico, H
Garca-Parreo, J.J
Golitsin de Francisco, A
Hernando Alonso, J
Labrador Vallverd, F.J
Marqueta de Salas, M
Marqueta Salas, M
Ochoa Mejias, R
Paseiro Crespo, G
Puga Bermdez, R
Quiones Sampedro J.E
Ramia ngel, J.M
Sabater Maroto, C
Veguillas Redondo, P
CAPTULO 19
Alavena Brou, M.P
lvarez Rodrguez, L
De Eusebio Murillo, E
Garca Glvez, P
Martn Fuentes, A
Muoz Arnzazu, E
Puerta, J.L
Zafra Alonso, S
CAPTULO 20
Vega Castro, A
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20 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
CAPTULO 21
Martnez Martinez
Monte Mercado
Prez Ortega
CAPTULO 22
Adrados, I
Arriola Pereda, G
Blzquez Arrabal, B
Cuanca, V
Fidalgo Marrn, L
Galicia, G
Galindo Jimnez, T
Hernndez Bejarano, M.J
Jordan Jimnez, A
Molina Soares, M.J
Ortigado Matamala, A
Pangua Gmez, M
Ramos Snchez, N
Rubio Jimnez, M.E
CAPTULO 23
Amors Alfonso, B
Lafuente Alonso, L
Lpez Saa, J.A
Martnez Garca, J
Palomeque Castro, M
CAPTULO 24
Aguado Barroso, P
Amors Paredes, A
Blasco Guerrero, M
De Juan-Garca Torres, P
Horta, A
Lzaro Lpez, A
Marcos Prez, G
Martn Alcalde, E
Molina Alcntara, M.C
Morera Satorra, R
Rodrguez Llansola, B
Snchez Casanueva, T
Vilar Rodrguez, J
CAPTULO 25
Abejn Lpez, L
Agurto Rivera, N
Albaya Moreno, A
Almera Dez, I
Arnalich Jimnez, B
vila Miln, A
Borrallo, J.M
Chacn Testor, P
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21 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
Del Castillo Montalvo, M
Fernndez Prada, M
Garca Glvez, P
Guzmn Robles, E
Marin, C
Martnez Lasheras, M.B
Mndez Hernndez, R
Quirs, E
Snchez I
Tena, D
Tornero Molina, J
Vidal Fuentes, J
Yusta Izquierdo, A
CAPTULO 26
Gijn De la Santa, L
Gutirrez Velasco, L
Prez Atienza, M.L
Prez Retortillo, J.A
CAPTULO 27
vila Miln, A
Bienvenido Villalba, M
Cisneros Gutirrez del Olmo, N
Colino Galin, B
Domnguez Lpez, J
Fernndez Surez, M.J
Granizo Domnguez, V
Irita Bartolom, M
Jimnez Gonzlez, A
Lorenzo Lozano, M.C
Maiques Camarero, M
Martnez Belinches, J
Martnez Martnez, M
Maza Castillo, M.J
Moyano Ayuso, C
Olmo Carrasc, S
Prez Lasala, B
Piqueras Arguello, J.A
Redondo Gonzlez, O
Santos Recuero, I
Troponina Villalba, M
Vinssac Gil, J.L
Wandosell Jurado, C
CAPTULO 28
Blanco Caibano, E
Garca Fresnillo, B
Guerra Requena, M
Morata Barrado, C
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22 NDI CE DE AUTORES
ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
CAPTULO 29
Barrio Gordillo, J
Fernndez Santos, A
Hergueta Gonzlez, J
Horta Hernndez, A
Machn Lzaro, J.M
Ruiz Rodrguez, M.J
Snchez Casanueva, T
Torralba Gonzlez de Suso, M
Villar Rodrguez, J
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PRLOGO A L A PRI MERA EDI CI N
L
a prctica clnica de la medicina se fundamenta en conocimientos cientfcos de carcter experimental
y en el establecimiento de una relacin interpersonal profesional especial, la del mdico con el
enfermo. La medicina es una ciencia experimental fundamentada de forma preferente en la biologa
pero con aportaciones cruciales de otras reas como la fsica, la qumica, la psicologa etc. A lo largo de
los siglos, con las aportaciones de estas ciencias, la medicina ha ido estableciendo el armazn doctrinal
del conocimiento de las enfermedades. Es incesante y acelerado el progreso en la comprensin de las
entidades nosolgicas y en la defnicin de sus etiologas, de las bases moleculares y celulares de mecanismo
patognicos y de se sus consecuencias fsiopatolgicas. Adems, en los ltimos aos se ha incrementado la
incorporacin de nuevas tecnologas y recursos instrumentales al armamento diagnstico del facultativo
fundamentado en las imprescindibles herramientas del mtodo clnico, la anamnesis y la exploracin fsica.
Este desarrollo de los procedimientos diagnsticos ha permitido aumentar la sensibilidad y la precisin
en la identifcacin de las enfermedades que presentan los pacientes. Este proceso cientfco alcanza su
signifcacin en el proceso teraputico encaminado a aliviar o eliminar el impacto del dao orgnicoy/
o psicolgico en la persona, la curacin del enfermo. Las diferentes opciones de tratamiento de las que
dispone el clnico en la actualidad eran impredecibles solo hace algunas dcadas. La medicina es un rea
cientfca extremadamente dinmica con una vida media breve en muchos de sus conocimientos.
El ejercicio profesional del mdico supone la aplicacin de estos conocimientos cientfcos de la
enfermedad a la resolucin del problema concreto y especfco de cada paciente. Para desarrollar esta
funcin, el facultativo dispone de recursos materiales que incluyen, entre otros, a los organizativos,
estructurales, instrumentales y farmacolgicos. La diversidad y el nmero de procedimientos diagnsticos
y teraputicos entre los que debe elegir el mdico durante la atencin al paciente ha aumentado y se
ha expandido de forma exponencial en el ltimo cuarto de siglo. El criterio de seleccin de las pruebas
diagnsticas se fundamenta en los sucesivos hallazgos encontrados en el paciente y en anlisis de la efcacia
de cada una de ellas con las consideraciones esenciales de su posible morbilidad y mortalidad. Adems, el
facultativo debe introducir, de forma relevante en la actualidad, criterios econmicos de efciencia, al ser
gestionar juiciosamente recursos limitados con una demanda ilimitada.
En este marco profesional de avances y expansiones en el conocimiento cientfco y en los recursos
diagnsticos y teraputicos, el mdico debe e intenta jerarquizar y racionalizar su aplicacin prctica a
los pacientes. Esta utilizacin de medios y procedimientos se fundamenta en los resultados obtenidos
en trabajos de investigacin adecuadamente diseados y realizados. La llamada medicina basada en la
demostracin cientfca o en la evidencia( segn inadecuada traduccin del ingls al castellano) es un
instrumento relevante para establecer estos criterios de seleccin. Pero la efcacia de la tecnologa mdica
en condiciones experimentales de contrastarse con su efectividad en las condiciones habituales de practica
mdica e incluso de su efciencia. La valoracin de todas estas variables en cada una de las innumerables
requiere una acrisolada experiencia clnica y preparacin cientfca con adecuada capacidad de gestin
clnica. Los autores del libro Algoritmos Clnicos en Medicina renen estos requisitos para conseguir
el xito del proyecto de organizacin jerarquizada, algoritmos de decisin, protocolos diagnsticos y
teraputicos de las situaciones clnicas de mayor prevalencia y relevancia en la prctica mdica. La direccin
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
por los doctores y profesores Antonio Yusta, Javier Mateos y ManoloRodrguez- Zapata aseguran la
juiciosa seleccin de contenidos y la difcil coordinacin entre autores en este tipo de obras. La lectura
ser de gran inters para la practica clnica de los profesionales de la medicina con ejercicio en entornos
hospitalarios o fuera de estas instituciones sanitarias. Los estudiantes de los ltimos aos de Medicina
tambin pueden encontrar en este libro una efcaz ayuda para organizar y aplicar los conocimientos
tericos de la Patologa y Clnica Mdica a la practica asistencial con enfermos. La dilatada experiencia
docente de calidad de los profesionales del Departamento de Medicina del Hospital Universitario de
Guadalajara avala la aplicacin a la asistencia de sus contenidos. Confo en que los lectores encuentren en
este libro ayuda para su efciente labor clnica.
Melchor lvarez de Mon Soto
Catedrtico de Medicina
Departamento de Medicina
Universidad de Alcal
PRLOGOS
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
C
on la publicacin de este nuevo manual de Algoritmos Cnicos en Medicina se consolida en
el Hospital Universitario de Guadalajara una lnea editorial con un carcter prctico para la
ayuda asistencial cotidiana, tanto para los mdicos con experiencia, como para las promociones, cada
vez ms nutridas, de mdicos en formacin que llegan a nuestros hospital. Hace ya diez aos que se
public el primera manual de caractersticas anlogas al que ahora prologamos, seguido cuatro aos
despus por la que podramos considerar reedicin modificada del primero.
Siendo el contenido muy similar al anterior, se han revisado y actualizado todos los temas; muchos
autores repiten y, se ha dado entrada en la elaboracin de esta edicin a los mdicos residentes del
Hospital Universitario de Guadalajara y algn otro hospital docente.
Los objetivos, en general, siguen siendo los mismos: servir como manual de consulta a todos los
mdicos tanto especialistas, como en formacin en su actividad asistencial en urgencias y durante las
guardias. Puede ser muy til para enfermeros, tambin como manual de consulta y, como no de gran
utilidad para los estudiantes de los ltimos cursos de medicina y enfermera. Su contenido sinttico
y muy prctico, entendemos que har de este libro, como han sido sus predecesores, una herramienta
muy til en la actividad diaria.
Queremos agradecer a todos los autores su esfuerzo e implicacin en la elaboracin de este libro,
todos ellos, hacen que nuestro hospital funcione cada da mejor, con su trabajo cotidiano y, con ac-
tividades como las que generan obras como esta, consiguen que la faceta docente sea cada da ms
importante en l.
Obligado es el reconocimiento al Doctor Antonio Yusta en su labor de editor de esta obra, asu-
miendo la tarea, a veces ingrata, de recordar a los autores la necesidad de tener en tiempo los trabajos
encomendados y, desde luego, su ya slida implicacin en la aparicin de sta y las anteriores obras,
pues en todas ellas ha participado de forma importante.
Carlos Armendriz Estrella Guillermo Hermida Gutirrez
Director Gerente Director Mdico Asistencial
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
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uando hace 5 aos sali a la luz la primera edicin de Algoritmos Clnicos en Medicina, nos
propusimos mantener viva la ilusin por mantener actualizado el trabajo que supuso la realiza-
cin del libro.
Los tiempos cambian y despus de esos 5 aos volvemos a proponeros un trabajo, que aunque con
el mismo ttulo, ha sido renovado en ms del 70% de los captulos, adems de la realizacin de otros
nuevos que no haban sido contemplados en la edicin anterior.
Tambin hay nuevos autores que han ayudado, con su ilusin, a generar este ingente trabajo que os
presentamos y que est constituido por casi 2000 pginas, casi 500 algoritmos y tablas, junto con cerca
de 1000 preguntas tipo test de autoevaluacin y el mismo nmero de citas bibliogrficas.
Se ha seguido fiel a la estructura de la primera edicin, el que a travs de un sntoma o signo
concreto se llegue al diagnstico ms probable, teniendo en cuenta los diversos diagnsticos diferen-
ciales.
En un mudo tan tecnificado, donde las pruebas de imagen y de laboratorios estn tomando tanta
importancia, la clnica y la capacidad de anlisis partiendo de una queja del paciente o de un signo que
manif ieste, todava es fundamental para llegar a un diagnstico correcto, aprovechando de manera
adecuada los medios que tengamos, en el orden y la cantidad precisa.
Al principio del libro se exponen una serie de captulos de gran utilidad para todo mdico que
tenga contacto con pacientes. En ellos se resumen cual es la responsabilidad legal y tica en la relacin
mdico-paciente, como debe de ser la actuacin ante enfermos que han sufrido agresiones o como
incluso rellenar de manera adecuada una hoja de tratamiento para evitar equvocos con otros escalo-
nes sanitarios.
Al final del libro se exponen preguntas tipo test relacionadas con los captulos, que a buen seguro,
ayudaran a un mejor recuerdo de cada uno de los temas y reforzar las ideas bsicas que se pretende
transmitir.
Entre medias los temas que hemos credo ms relevantes en la prctica clnica habitual, actualiza-
dos y resumidos a manera de algoritmos y tablas.
Con este libro queremos, adems, ayudar a protocolizar actuaciones entre los diferentes escalones
sanitarios, primaria-especializada, urgencias-hospitalizacin, con la nica meta de una mejor calidad
de atencin a nuestros pacientes, objeto y meta ltima de nuestro trabajo.
En todo trabajo humano hay errores. Espero que seis compresivos con nosotros. En este trabajo
que tenis en vuestras manos hemos puesto nuestra mxima ilusin, dedicacin y esfuerzo, si con ello
contribuimos a una mejor prctica clnica en el quehacer diario del mdico, habremos conseguido
otro de nuestros objetivos.
Antonio Yusta Izquierdo
Julio de 2009.
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA
2 EDI CI N
CAP TULO 1. 1. Responsabilidad tica y legal del mdico
en la prctica clnica.
CAP TULO 1. 2. Actitud del paciente con malos tratos.
1.2.1. Violencia domstica malos tratos
1.2.2. Maltrato infantil
1.2.3. Malos tratos en el anciano (y disminudos)
1.2.4. Agresin fsica y sexual. El parte judicial.
PRINCIPIOS
TICOS Y LEGALES
EN LA PRCTICA
CLNICA
PARTE 1
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Palabras clave: Responsabilidad civil, responsabilidad penal, responsabilidad patrimonial, responsabilidad corpora-
tiva, profesionalidad, lex artis.
La ignorancia de las leyes no excusa de su cumplimiento.
(Artculo 6.1 del Cdigo Civil Espaol)
Nadie fue tratado por m de modo distinto a como me hubiera gustado ser tratado de
haber contrado igual enfermedad.
Thomas Sydenham (1624-1689)
RESPONSABILIDAD Y PROFESIONALIDAD
Desde un punto de vista prctico podemos decir que la primera responsabilidad asistencial del
mdico es hacer bien su trabajo. Por eso, es mejor hablar de profesionalidad mdica, clsicamente
entendida como la base del contrato de la medicina con la sociedad, o bien profesional es aquel que
desborda el limite de su actividad asumiendo el trabajo como una autentica vocacin en el marco de
una funcin colectiva, de relacin con sus semejantes, y ms actual en palabras de Adela Cortina, La
tica de la profesin exige de los profesionales aspirar a la excelencia. Entre otras razones, porque su compromiso
fundamental, no es el que le liga a la burocracia, sino a las personas concretas, a las personas de carne y hueso, cuyo
beneficio da sentido a cualquier actividad e institucin social.
El cdigo de conducta universal que lleva por ttulo Profesionalidad mdica en el nuevo milenio,
suscrito en principio por ms de 30.000 internistas de Europa y Amrica y supone un nuevo contrato
social con los pacientes que pretende resaltar la importancia de humanizar la prctica mdica, man-
tener por encima de todo el bienestar y la autonoma del enfermo y asegurar la distribucin equitativa
de los limitados recursos sanitarios. Este breve documento, que es de lectura muy recomendada, se
basa en tres principios fundamentales y en una serie de responsabilidades profesionales:
PROFESIONALIDAD MDICA EN EL NUEVO MILENIO: UN FUERO MDICO
The ABIM Foundation, The ACP-ASIM Foundation y The European Federation of Internal Medicine (2.002)
Principios Fundamentales
Responsabilidades profesionales
Compromiso de
Primaca del Bienestar del paciente
Autonoma del paciente
Justicia Social
Competencia profesional.
Honestidad con los pacientes.
Conf idencialidad.
Adecuada relacin mdico-paciente.
Calidad de la atencin.
Equidad (mejora del acceso a la atencin mdica).
Gestin racional y ef icaz de los recursos f initos.
Conocimiento cientf ico.
Mantener la conf ianza social mediante resolucin de los conf lictos
de intereses.
Autorregulacin y respeto mutuo entre colegas.
C A P T UL O 1. 1.
Responsabilidad tica y legal del medico
en la prctica clnica
Mateos, J*; Gonzlez, I**; Mateos, M.A.***
*F.E.A. Medicina Interna. Hospital Universitario Guadalajara. **F.E.A. Pediatra, Hospital La Paz.
***F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn
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PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 30
En resumen, la primera responsabilidad del mdico es basar su prctica clnica en criterios de evi-
dencia cientfica, eficiencia, calidad, equidad, comunicacin y trabajo en equipo, atendiendo cum-
plidamente la documentacin mdico-legal pertinente:
1. Frente al paciente: trato digno, conf idencialidad, informacin, historia clnica y los recogidos
en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad.
2. Frente a la sociedad: gestin adecuada de recursos (equidad).
3. Frente a la institucin o empresa: respetando normas y procedimientos, dependencias jerr-
quica y funcional, participando de los objetivos institucionales y de la mejora continua de las
unidades clnicas.
Los rpidos cambios acaecidos en los ltimos 40 aos, han producido una transformacin de las
profesiones liberales:
1. Paciente: ya no es la beneficencia (hacer el bien) sino la autonoma (capacidad de autodiri-
girse) del paciente la que marca la relacin asistencial mdico-paciente.
2. Avances cientficos: multiplicacin del saber mdico a un ritmo difcil de seguir, tecnif ica-
cin de procesos diagnsticos y teraputicos, medicalizacin, tecnologas de la informacin,
implicaciones de la gentica, nuevos retos de la biotica, etc.
3. Equipos: especializacin y superespecializacin, equipos multidisciplinares, etc.
4. Institucin: prestacin de servicios, ef iciencia, calidad, equidad, formas de gestin, sosteni-
bilidad, crisis econmica, responsabilidad jurdica por asistencia sanitaria, etc.
Esta transformacin de las profesiones liberales que es ms estructural que coyuntural, nos obli-
gar a redefinir nuestro fondo y nuestras formas, en palabras de Diego Gracia la profesin ya nunca
volver a ser lo que era. Ya no se puede ser paternalista, ya no se puede sostener que los profesionales tienen una
moralidad distinta de la moralidad comn.
RESPONSABILIDAD CORPORATIVA O DISCIPLINARIA DE LOS COLEGIOS
PROFESIONALES
Los Colegios Profesionales tienen consideracin de corporaciones de derecho pblico con perso-
nalidad jurdica propia y plena capacidad para cumplir sus fines, como son la ordenacin del ejercicio
de las profesiones, la representacin exclusiva de las mismas y la defensa de los intereses profesionales
de sus colegiados.
El Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la
Organizacin Mdica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, establece
que el ejercicio de la profesin mdica exige como requisito imprescindible la previa colegiacin del
profesional. Con ello, todos los mdicos quedan bajo el amparo de su colegio profesional al tiempo
que sujetos a su rgimen deontolgico y disciplinario.
Aunque parece prxima una breve reforma del Cdigo de tica y Deontologa Mdica (1999) del
Consejo General de Colegios de Mdicos, conviene su lectura para asumir el conjunto de principios
y reglas ticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del mdico (Deontologa Mdica),
en los aspectos relativos a principios generales (art. 4-6), relaciones del mdico con sus pacientes (art.
7-13), secreto profesional del mdico (art. 14-17), calidad de la atencin mdica (art. 18-22), sobre la
reproduccin humana (art. 23-26), sobre la muerte (art. 27), sobre el trasplante de rganos (art. 28),
de la experimentacin mdica sobre la persona (art. 29), de la tortura y vejacin de la persona (art. 30),
sobre relaciones de los mdicos entre s y con otros profesionales sanitarios (art. 31-34), sobre relacio-
nes con la corporacin mdica colegial (art. 35-36), sobre el trabajo en las instituciones sanitarias (art.
37), en la publicidad (art. 38), en las publicaciones profesionales (art. 39), sobre los honorarios (art. 40)
y sobre mdicos peritos y funcionarios (art. 41).
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RESPONSABI LI DAD TI CA Y LEGAL DEL MDI CO EN LA PRCTI CA CL NI CA 31
RESPONSABILIDAD POR ASISTENCIA SANITARIA
La responsabilidad sanitaria es la obligacin que se impone al profesional sanitario de respon-
der de sus actos. En principio no existe responsabilidad punible sin culpa o negligencia. El mdico es
responsable cuando incumple un deber o una obligacin o causa un dao.
En el caso de la medicina asistencial (o curativa), en la que, existiendo un proceso patolgico, se
interviene buscando el restablecimiento de la salud o la mejora del enfermo, la obligacin del mdico
en la prctica clnica no es de fines (curar, mejora) sino de medios (proporcionar asistencia conforme
a la lex artis, es decir, ajustar su actuacin a las exigencias que el propio desarrollo de la ciencia mdica
del momento).
En la llamada medicina satisfactiva (o voluntaria), de la que forman parte la medicina esttica
1
, la
ciruga y medicina no reproductiva como la vasectoma
2
, ligadura de trompas y colocacin de dis-
positivos intrauterinos anticonceptivos
3
, la oftalmologa
4
y la odontologa
5
, entre otras; el profesional
sanitario se obliga a proporcionar al paciente un determinado resultado. En estos supuestos en los que
el deber del profesional es de resultado, se intensifica otra obligacin adicional para el mdico respon-
sable del tratamiento, como es el deber de informar al paciente y de obtener con carcter previo a la
actuacin sanitaria el consentimiento informado.
Los supuestos ms frecuentes que dan lugar a reclamaciones contra profesionales sanitarios son:
1. Error de diagnstico. El error per s no supone ocasionar responsabilidad alguna siempre
que sea el resultado de haber observado las reglas de la lex artis, del oportuno protocolo. S
que se originar responsabilidad del profesional cuando se omitan pruebas diagnsticas que
debieron practicarse (protocolo insuficiente), cuando concurra insuficiencia de medios perso-
nales o materiales y no exista razn para ello, o cuando el error resulte patente, y con ello se
ocasione un dao al paciente. (STS 24 noviembre de 2005)
2. Falta de seguimiento. Ya sea del postoperatorio, la rehabilitacin, la medicacin o la simple
evolucin de la patologa, significa una evidencia de negligencia.
3. Dao desproporcionado. No slo aquel que por enorme evidencie una negligencia del
facultativo, sino tambin el que se aparte de las normales consecuencias de una intervencin
mdica. En este caso la carga de la prueba recae en el profesional, que se ve obligado a de-
mostrar que el resultado desproporcionado no se debe a una actuacin negligente.
4. Malpraxis. Def iciente prestacin sanitaria por no haberse empleado la mxima diligencia y
cuidado en la actuacin.
Son tres las formas de exigir la responsabilidad derivada de los daos ocasionados con ocasin de
una asistencia sanitaria:
a) Responsabilidad civil: puede surgir la responsabilidad por incurrir los facultativos durante
el ejercicio de sus funciones, tanto por accin como por omisin, en una culpa o negligencia,
que sin ser constitutiva de delito constituya un perjuicio civil y produce el deber de indemni-
zar el perjuicio causado.
b) Responsabilidad objetiva de la Administracin sanitaria o responsabilidad patri-
monial:
Es directa, y por tanto la Administracin sanitaria cubre y responde de los daos causados por
el personal a su servicio (sin perjuicio de que la Administracin que hubiese indemnizado a
los lesionados deba ejercitar frente a este personal la accin de regreso cuando hubieran incu-
rrido en dolo, culpa o negligencia graves causantes del dao). Es de carcter objetivo, si bien
esta objetividad se ve matizada por criterios como el criterio de la lex artis. Por ello para que
sea exigible responsabilidad no basta con la produccin del dao sino que este debe haberse
producido con infraccin de la lex artis.
c) La Responsabilidad penal y Responsabilidad civil subsidiaria: puede generarse la
responsabilidad del facultativo cuando el dao se ha producido al cometer una actividad tipi-
ficada como delito en las leyes penales, y que genera a su vez una lesin indemnizable.
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PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 32
Los tipos delictivos (recogidos en el Cdigo Penal aprobado por Ley Orgnica 10/1995, de
23 de noviembre) que pueden suponer una responsabilidad penal del facultativo son: homici-
dio culposo (art. 142), eutanasia (art. 143), aborto (art. 144), delito de lesiones (art. 152-156),
lesiones al feto (art. 157), delitos relativos a la manipulacin gentica (art. 159.1), omisin del
deber de socorro (art. 196), descubrimiento y revelacin de secretos (art. 197.2), la alteracin
de la paternidad: art. 220.5.
CMO EVITAR CASOS DE RESPONSABILIDAD SANITARIA
a) Nivel de relacin mdico-paciente:
La reclamacin es un procedimiento por el que la institucin brinda al paciente la posibilidad
de expresar su opinin favorable o desfavorable- respecto al servicio prestado. Es ms un
indicador de calidad asistencial. En cambio, la denuncia es la puerta de entrada a la va judi-
cial. No siempre se llega a juicio, pero el juez ya interviene, aunque slo sea en diligencias
previas para decidir si procede seguir la va judicial o se archiva.
Los Servicios de Atencin al Usuario aseguran que la falta de trato personal y comuni-
cacin a los pacientes es directamente proporcional al nmero de demandas. Es por
ello, por lo que desde un punto de vista prctico conviene tener siempre presente unas normas
de conducta que nos evitarn ms de un disgusto:
DECLOGO PARA EVITAR DEMANDAS MDICAS
Visitar al paciente personalmente y cuantas veces haga falta. 1.
Mantener la calma y armarse de paciencia. 2.
Explorar de forma sistemtica y suf iciente, nunca de manera excesiva, y en privado. 3.
Ser amable y no servil 4. . Mantn un trato correcto con el paciente y sus familiares.
Respetar a los compaeros de trabajo dentro y fuera de tu centro. 5.
Consultar libros o con compaeros cuantas veces sean precisas. 6.
Los procedimientos diagnsticos y teraputicos sern los correctos y habrn sido previa y suf i- 7.
cientemente informados (consentimiento informado).
INFORMAR 8. de forma FRECUENTE y COMPLETA y con lenguaje asequible.
DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO DE TODO lo relevante para el episodio 9. ,
incluso la ausencia de signos-sntomas y/o actitudes.
Mantener informado al Sr. Juez de forma diligente y completa cuando as se requiera. 10.
b) Nivel cientfico-tcnico:
El constante desarrollo de la ciencia mdica obliga a sus profesionales a responder de la
diligencia de su trabajo de forma igualmente progresiva y exigente, ajustando su actuacin
a lo referido en la literatura cientfica, protocolos, guas clnicas y en las recomendaciones
of iciales. En este sentido, y dicho con las debidas reservas, la adecuacin del proceder mdico
a lo prescrito en estos medios genera la presuncin de haberse actuado diligentemente, al ser
considerados la plasmacin grf ica de la lex artis, y serviran para conocer si una determinada
actuacin se ha realizado respetndola o no.
Ahora bien, un protocolo no es una norma rgida, sino una gua que debe adaptarse a cada
caso concreto. Si el facultativo decide apartarse de lo prescrito en el protocolo deber dejar
constancia razonada en la historia clnica y en el documento de consentimiento.
c) Seguro de responsabilidad profesional sanitaria:
Es obligatorio segn el artculo 46 de la Ley 44/2003, de Ordenacin de Profesiones Sanita-
rias, para cubrir las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual dao a las personas causa-
do con ocasin de la prestacin de tal asistencia o servicios. Si el profesional recibe una reclamacin
con motivo del ejercicio de su actividad, su seguro, llegado el caso, responder por l.
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RESPONSABI LI DAD TI CA Y LEGAL DEL MDI CO EN LA PRCTI CA CL NI CA 33
La obligacin del aseguramiento, en caso de indemnizacin, pasa de ser una cuestin que
afecta a paciente y facultativo a constituir otra de seguridad y orden pblico. Si el profesional
sanitario presta sus servicios para una entidad o administracin pblica, no precisa legalmente
de ningn seguro de responsabilidad profesional. Los Servicios de Salud subscriben plizas de
seguro para responder a las posibles demandas a sus profesionales (responsabilidad patrimonial
de la administracin pblica).
Igualmente se entiende que el aseguramiento de la actividad profesional que en su nombre
haga su respectivo Colegio profesional, mediante la prctica generalizada de la suscripcin de
plizas colectivas, puede ser suf iciente para cubrir el requisito legal.
En el caso de ejercicio privado de la medicina (que se desempea en un Centro privado al
que el profesional se vincula mediante un contrato mercantil, no laboral), se deber contratar
un seguro de responsabilidad civil. Deber estudiarse en profundidad la pliza colectiva que
le cubre (cuanta y riesgo cubierto) y valorar la necesidad de ampliar el importe de la cuanta
asegurada (sobre todo, teniendo en cuenta los riesgos propios de la actividad profesional). Es
recomendable que sea nicamente uno slo el seguro que cubra la responsabilidad civil del
profesional sanitario, pues la existencia de dos seguros que cubran un mismo inters, riesgo y
tiempo, no supone el aseguramiento acumulativo de sucesivas cantidades, sino el reparto en
cuotas entre los aseguradores. Si la indemnizacin excede de esa cantidad, habr de soportarla
el profesional asegurado.
Recordar que el asegurador puede reclamar al asegurado el importe satisfecho en calidad de
indemnizacin cuando el dao producido se haya debido a una conducta dolosa (engao o
fraude).
PREGUNTAS MDICO-LEGALES FRECUENTES DE LOS MIR
Los MIR tienen las mismas responsabilidades que un adjunto?
R.- Como mdicos que son deben cumplir los principios y reglas ticas que han de inspirar y
guiar la conducta profesional del mdico. Pero el MIR mantiene una doble dependencia:
a) Laboral o jerrquica, es decir, est sometido a las normas laborales y procedimientos de la
institucin (muy especialmente el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre por el que se regula la
relacin laboral especial de residencia);
b) Docente o tutorial, puesto que tiene un contrato en formacin, se debe al criterio supervisado
de sus tutores, ms detallado en el captulo V Deber general de supervisin y responsabilidad progresiva
del residente del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero de 2008. Por tanto en la toma de decisiones,
como regla general, es una prctica tutelada y programada y segn el ao de residencia est vinculada
a la progresiva adquisicin de conocimientos y experiencia.
Quin supervisa al MIR de primer ao y los informes de alta?:
R.- RD 183/2008, art 15.3 La supervisin de residentes de primer ao ser de presencia fsica y se
llevar a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que
el personal en formacin est rotando o prestando servicios de atencin continuada. Los mencionados especialistas
visarn por escrito las altas, bajas y dems documentos relativos a las actividades asistenciales en las que interven-
gan los residentes de primer ao.
Cules son los supuestos de responsabilidad del M.I.R. segn la jurisprudencia?.

Extralimitacin de funciones.

Incumplir las instrucciones del tutor.


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PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 34

Negligencia grave a pesar de la tutora.

Intrusismo, tipificado como delito en el art. 403 del Cdigo penal: El que ejerciere actos propios
de una profesin sin poseer el correspondiente ttulo acadmico expedido o reconocido en Espaa de acuerdo
con la legislacin vigente, incurrir en la pena de multa de seis a doce meses.
Salvo estos supuestos excepcionales vistos, el MIR no debera ser objeto de responsabilidad penal
cuando acta dentro de su mbito de actuacin, pues la responsabilidad de los daos derivados de su
intervencin en un proceso asistencial debe ser asumida ntegramente por la Administracin como
responsabilidad patrimonial.
En la prctica se reduce a consultar cuantas veces sea precisa y no hacer nada para lo que no este-
mos preparados. A esto se le aade el sentido comn y muchas ganas de aprender y trabajar.
Puedo atender pacientes que no sean de mi especialidad?
R.- nicamente es preciso ser mdico para atender pacientes. La cuestin est en el grado de
capacitacin cientf ico-tcnica para atender a este paciente, independientemente de que sea o no de
mi misma especialidad. En cualquier caso, el sistema sanitario espaol garantiza que, en caso de no
disponer de la capacitacin o medios adecuados, pueda transferirse al paciente a un nivel asistencial
superior o si es una urgencia hospitalaria avisar al especialista o derivarle al centro de referencia.
Siempre hay una tutela especializada.
Son legalmente correctas las consultas telefnicas?
R.- No. Slo se acepta en caso de paciente ya visitado por este proceso como seguimiento o
aclaraciones teraputicas.
Es preceptivo el informe de urgencias? Qu datos debe contener?
R.- Es obligatorio. Pero ms que una obligacin deberamos verlo como un instrumento que
ayuda al paciente en su proceso patolgico (al ser valorado posteriormente por otros facultativos) y
como la prueba documental irrefutable de lo que hemos realizado. Tengamos siempre presente que la
justicia no es un enemigo, hay que darle lo que necesita y eso es la documentacin clnica. No olvi-
demos que, desde un punto de vista judicial, en principio, LO QUE NO EST ESCRITO NO SE
HA HECHO. Por eso, el informe debe contener la informacin necesaria y suficiente para justificar
nuestro proceder diagnstico y teraputico que, al menos ser:

Datos administrativos (filiacin, fecha de nacimiento, da y hora de entrada y salida,...).

Anamnesis, motivo de consulta,

Exploracin fsica y exmenes complementarios realizados,

Juicio clnico (razonamiento clnico de la situacin ) y Tratamiento in situ,

Diagnstico y Tratamiento recomendado,

Evolucin y Destino del paciente,

Documentos mdico-legales realizados,

Identif icacin de los intervinientes: del mdico (nombre, colegiado y f irma) y f irma del perso-
nal de enfermera en los tratamientos administrados y procedimientos realizados.
Es muy importante incluir tambin signos y sntomas que sean normales o negativos. En este
sentido, es vlido cualquier informe predefinido, pero en caso de denuncia deberemos justificarlo
ante el juez. Toda la documentacin permanecer en poder del centro un mnimo de 20 aos (que es
la pena mxima a la que podra dar lugar su informacin en un caso de denuncia). El paciente tiene
derecho a informes y copias.
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RESPONSABI LI DAD TI CA Y LEGAL DEL MDI CO EN LA PRCTI CA CL NI CA 35
Es vlido el informe clnico en soporte informtico?
R.- En principio, el centro sanitario debe haber garantizado previamente que todo el proceso
informtico es conforme a ley (seguridad, confidencialidad....). Partiendo de este supuesto, los infor-
mes informatizados son aceptables, aunque no debe sorprendernos que seamos citados por el juez para
ratificar dichos documentos por nosotros suscritos.
Qu hacer si el paciente se niega al ingreso o al tratamiento propuesto?
R.- MUY IMPORTANTE. En todos los casos prima la libertad y autonoma del paciente. Slo
en casos de incapacidad de decisin o urgencia o riesgo vital y previa notificacin al Sr. Juez podremos
actuar segn lex artis incluso en contra de la voluntad del paciente. Recordemos que hemos pasado
en muy pocos aos de una medicina de benef iciencia (el mdico era el que decida) a una medicina
en la que prima el principio de autonoma (el paciente es el que decide). En cualquier caso, debemos
informar adecuadamente y dejarlo todo por escrito. Por ejemplo, un caso de tuberculosis activa baci-
lfera y con clnica de insuficiencia respiratoria podr solicitar el alta voluntaria a nuestro pesar, pero al
ser un problema de salud pblica lo pondremos en conocimiento de los responsables en esta materia.
Es obligatoria la existencia de protocolos diagnstico-teraputicas?
R.- Ms que obligatorias (salvo exigencia institucional) es muy muy recomendable tenerlas,
aplicarlas y evaluarlas.
Si un paciente fallece en Urgencias De quin es la responsabilidad?
R.- Aqu podemos contemplar tres supuestos.

Si el paciente ha sido admitido administrativamente como crtico y resulta que ya est


cadver, se trata de un xitus extramuros y hay que dar parte al juez para anlisis forense. A
estos cadveres, pendientes de trmite judicial, no se les puede extraer ninguna muestra si no es
en presencia y con autorizacin del mdico forense o del juez. Tenemos, adems, una obliga-
cin de custodia del cadver y sus circunstancias.

Si ha sido admitido administrativamente pero an no ha sido visto por nadie, la responsabi-


lidad es de todo el equipo (con el mdico responsable a la cabeza) y de la institucin.

Si ya ha sido atendido por un mdico (aunque sea mnimamente), la responsabilidad es del m-


dico (aunque la institucin deber respaldarle).
Cundo debe hacerse un parte judicial?
R.- Siempre que consideremos que un hecho puede ser punible o puede traer consecuencias
graves y el paciente no acepta nuestra opinin. En l deber incluirse la mxima informacin sin
faltar la propia opinin del mdico. Si se trata de muerte inminente o real, violenta o con sospecha de
criminalidad deber anticiparse va telefnica.
Puede el juez obligarte a actuar como perito?
R.- El mdico de urgencias no slo deber actuar como forense a demanda del juez, sino que
su actuacin diaria tiene carcter de perito o, mejor an, de perito-testigo.
Abreviaturas
STS: sentencia del Tribunal Supremo. MIR: mdico interno residente.
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Bibliografa
1. STS de 28 de junio de 1997 sobre Ciruga Esttica, lifting y medicina satisfactiva.
2. STS de 25 de abril de 1994 que incluye la vasectoma dentro de la medicina satisfactiva.
3. STS de 2 de septiembre de 1999 sobre medicina de carcter voluntario y colocacin de
dispositivos intrauterinos anticonceptivos
4. STS de 2 de noviembre de 1999 sobre intervencin oftalmolgica.
5. STS de 28 de Junio de 1999 incluye la odontologa dentro de la medicina satisfactiva.
6. Larios Risco, D. y otros (obra colectiva). Marco Jurdico de las Profesiones Sanitarias, captulo
VI. Ed Lex Nova. 2007
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Palabras clave: Violencia domstica, maltrato, violencia de gnero, denuncia, problema de salud.
El problema de la violencia domstica contra la mujer (tambin conocida como violencia de gne-
ro, malos tratos domsticos o, sencillamente, malos tratos) no es nuevo, ha existido siempre, en todos
los tiempos y culturas. Ni los casos de malos tratos han aumentado ni se trata de una epidemia moder-
na. Sin embargo, se ha producido un hecho de sensibilizacin social frente a esta realidad que ha su-
puesto una mayor divulgacin del problema, una toma de conciencia y una actitud de rechazo por el
conjunto de la sociedad. As, el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo aprob
en 1.999, dentro del I Plan contra la violencia domstica el Protocolo de actuacin sanitaria
ante los malos tratos domsticos y respaldado por diversas sociedades cientficas, comunidades
autnomas, el Instituto de la mujer, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales etc.... (Ver anexo 1).
Al actual II Plan de accin contra la violencia domstica 2.001-2.004 se destinan casi 80 millones
de euros, e incluye medidas como la puesta en marcha de los juicios rpidos, las bonif icaciones f iscales
a los empresarios por emplear a mujeres que sufren malos tratos o la creacin del Observatorio sobre
Violencia Domstica. Ante la sospecha de malos tratos en el hogar, el mdico tiene la obligacin legal
de dar parte al juzgado de guardia. Adems, el nuevo protocolo crea un lenguaje comn y nos permi-
te hacer un seguimiento de la mujer maltratada, derivarla en caso necesario a la atencin primaria o
especializada y ponerla en contacto con los servicios sociales por si requiere una casa de acogida u otra
ayuda. En sntesis y en lo concerniente a nuestra actuacin en tales casos conviene destacar:
1. Por Violencia Domstica o Malos Tratos se entiende todo acto de violencia basado en la per-
tenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao fsico, sexual o
psicolgico para la mujer, as como las amenazas para tales actos, la coaccin o la privacin
arbitraria de la libertad. La violencia domstica no es exclusiva del gnero femenino, aunque
s claramente mayoritaria.
2. Supone un problema en la convivencia de la pareja que transciende del mbito domstico al
social. Suele aparecer al inicio de la convivencia o del matrimonio, o en la poca de noviazgo.
Tambin puede manifestarse en el primer embarazo (por una frustracin en el hombre al no
poder desarrollar la relacin sexual como l quiere) o tras el nacimiento del primer hijo. Es
a partir de entonces cuando este tipo de hombre considera que tiene licencia para pegar y
lo habitual es que repita esta conducta con sucesivas parejas si las tuviere. Si los malos tratos
empiezan a darse despus de bastantes aos de matrimonio o convivencia, lo ms probable es
que nos encontremos ante un problema psiquitrico por demencia u otra causa.
3. Pero no es slo un problema de mbito social sino multidisciplinar en el que intervienen: polica,
magistrados y abogados, psiclogos, asistentes sociales... incluyendo tambin el nivel sanitario.
4. Afecta a todas las razas, niveles sociales, econmicos y culturales.
5. La mayora de los casos de malos tratos a mujeres quedan ignorados. Slo el 5-10% de ellos se
denuncian. Segn el informe 2.002 de La Caixa se han pasado de 16.378 denuncias en 1.996
a 24.158 en el ao 2001; pero se calcula que entre el 17 y 38 % de las mujeres son agredidas.
6. Se tarda una media de 7 aos en denunciar, pasando por sucesivas fases de construccin de la
violencia, de violencia en s misma y de luna de miel con promesas que no se cumplen. La
violencia reiterada produce en la mujer un proceso patolgico de adaptacin conocido como
C A P T UL O 1. 2. 1.
Actitud ante el paciente con malos tratos
Violencia domstica malos tratos
Gonzlez, I*; Mateos, M.A.**
*F.E.A. Pediatra, Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn
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sndrome de la mujer maltratada, por el que asume las agresiones como un castigo merecido,
cree que las soluciones le son ajenas y llega a justif icarlas.
7. La Clasif icacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) reconoce el maltrato como un pro-
blema de salud con su correspondiente cdigo T74. La violencia hace alusin no slo al
maltrato fsico (T74.1), incluye tambin la negligencia y abandono (T74.0), el ambiental,
social, f inanciero, religioso, verbal-emocional (T74.3), y abuso sexual (T74.2). Al producirse
la modif icacin del artculo 153 del Cdigo Penal y tipif icarse como delito los malos tratos
psquicos, se oficiarn como los fsicos.
8. La mujer maltratada, aparte del sufrimiento fsico que puede padecer cuando las lesiones son
graves, se siente horrorizada, angustiada, humillada, muerta de miedo y suele acudir a la con-
sulta acompaada de algn vecino, amigo o familiar (en ocasiones del propio agresor en un
intento de controlar ste todo el proceso asistencial).
9. El mdico en Urgencias est en disposicin de sospechar (formas subclnicas como trastornos so-
mticos o psicolgicos) y de detectar el maltrato en su fase aguda y debe prestar ayuda a travs de:
Adoptar una actitud de comprensin, sensibilidad, seriedad, intimidad y conf idencialidad.
No hacer juicios de valor e intentar ofrecer una serie de recursos sociosanitarios sin olvidar
que el paciente es el que siempre tiene que tomar las decisiones.
Atencin preferente a la vctima y reconocimiento mdico completo en presencia de per-
sonal femenino (en caso de ser mujer). Las preguntas sencillas y directas sobre malos
tratos demuestran ser las ms eficaces.
CMO SOSPECHAR LOS MALOS TRATOS
SNTOMAS PSQUICOS:
Depresin
Confusin
Ansiedad
Comportamiento disociativo
Anorexia/bulimia
Somatizaciones
Sndrome de estrs postraumtico
Intentos de suicidio
ACTITUD DE LA PAREJA:
Excesivamente preocupado y solcito.
Excesivamente despreocupado, despectivo y/o
irnico (es habitual que el culpable acompae
a la vctima a la consulta para controlarle. Hay
que invitarle a salir de la consulta).
SNTOMAS FSICOS:
Patologas mal defnidas (dolor de cabeza,
torcico, espalda, abdominal, plvico,
insomnio, palpitaciones, ahogo...).
Lesiones agudas en mltiples puntos
(traumatismo en la cabeza, cuello,
extremidades, pecho, abdomen... En forma
de magulladuras, erosiones, hematomas,
cortes o fracturas).
Discapacidades permanentes.
ACTITUD DE LA VCTIMA:
Temor, mirada huidiza, sensacin de
vergenza, sentimientos de culpa,
explicaciones vagas, contradictorias,
confusas.
Hacer un informe clnico completo. En este sentido es til el protocolo de actuacin
sanitaria propuesto por el Consejo Interterritorial ya comentado. En l se incluir un re-
lato pormenorizado de los hechos y valoracin precisa de las lesiones y daos de la agre-
sin (actuales y anteriores), mencionando explcitamente el estado psico-emocional del/a
presunto/a vctima. Recomiendan los expertos que, caso de ser posible, se adjunten foto-
grafas de las lesiones, previo consentimiento, si es posible por escrito, del/a presunto/a
vctima. El informe mdico es un documento esencial para la actuacin judicial.
Si hubiera agresin sexual, actuar conforme protocolo especfico.
Cursar parte de lesiones y remitirlo al juez con urgencia, dejando copia en la historia clnica.
Instar a la vctima a realizar la denuncia oportuna (preferiblemente acompaada de testigos)
y asesorarla sobre las medidas sociales y de proteccin a travs de los propios servicios del
centro sanitario o, en su caso, contacto urgente con los Servicios Sociales.
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VI OLENCI A DOMSTI CA MALOS TRATOS 39
Procurar asistencia psicolgica: Escuchar y creer la experiencia de malos tratos que relata
el/la paciente, asegurarle que no est solo/a y que no es culpa suya, defender su derecho a
vivir sin el temor a la violencia, aplazar la prescripcin excesiva de medicaciones sedantes,
animarle a buscar servicios de apoyo a la comunidad, responder a sus necesidades de realizar
un plan de seguridad, apoyar y asistirle en sus decisiones, as como derivarle a otras instan-
cias especializadas (recordemos que permitir que vuelva a su medio de vida habitual, puede
ser peligroso). Si el/la paciente se negase a todo tipo de ayuda, dejar una puerta abierta
(telfonos de contacto, mdico de atencin primaria...) salvaguardando en todo momento
la confidencialidad.
10. TELEFONOS DE INTERS:
Telfono de emergencias 24 h.: 112
Instituto de la Mujer para mujeres maltratadas y con problemas sociales: 900-19-10-10
Asistencia de mujeres violadas: 915740110. Tienen psiclogos, gabinete jurdico...
Grupo policial SAM (S de atencin a la mujer):
GRUME Grupo de Menores (la Guardia Civil tambin dispone de un grupo de aten-
cin a la mujer):
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Palabras clave: Maltrato fsico, negligencia, maltrato emocional, abuso sexual.
INTRODUCCIN
El maltrato infantil se def ine como toda accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al
nio de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social,
cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. Esta def inicin incluye lo que se hace
(accin), lo que se deja de hacer (omisin) o lo que se realiza de forma inadecuada (negligencia), oca-
sionando al nio un dao fsico, psicolgico-emocional y/o social.
El mdico tiene la obligacin de dar parte ante la autoridad correspondiente ante la sospe-
cha de malos tratos en el nio, pudiendo incurrir en responsabilidad penal en caso contrario. El
delito est tipif icado en los artculos 153, 229, 407 y 450 del nuevo Cdigo Penal, el artculo 262 de
la Ley de Enjuiciamiento criminal, el 13 de la Ley de Proteccin del Menor, en el artculo 30.2 del
Cdigo de Deontologa y Etica Mdica.
El Maltrato Infantil es una entidad con una especial dificultad para su identificacin, por ser muy
variable la forma de presentacin y su intensidad. As podemos hablar de:
1. Maltrato fsico.
2. Maltrato por omisin o negligencia. El mximo grado es el abandono fsico.
3. Maltrato psicolgico o emocional.
4. Abuso sexual.
5. Sndrome de Mnchausen por poderes (consiste en la simulacin o provocacin de sntomas
por los cuidadores del nio).
6. Maltrato institucional.
7. Maltrato prenatal.
8. Explotacin de nios: laboral, mendicidad, prostitucin.
9. Otros: vctimas del terrorismo, guerras, luchas raciales, ritos satnicos.
En Espaa se estima que son detectados el 10-20% de los casos y se confirma el maltrato en uno
de cada 2.500 nios. Las caractersticas que ref lejan los estudios espaoles son las siguientes:
Es algo ms frecuente en nios que en nias.
El maltrato se da en nios de todas las edades, siendo ms frecuente el maltrato fsico en meno-
res de 2 aos y el abuso sexual a partir de los 9 aos, sobre todo entre los 12 y los 15.
En cuanto al tipo de maltrato, los chicos sufren ms maltrato fsico y negligencia; las chicas ms
abuso sexual y maltrato emocional.
Con respecto al abuso sexual, el 18,9% de los adultos manif iesta haber sufrido abusos sexuales
en la infancia (22% de las mujeres y el 15% de los varones).
Es muy frecuente y caracterstica la combinacin con otros tipos de maltrato y que ste sea reiterado.
En todos los casos hay una acumulacin de factores de riesgo y escasos recursos de apoyo,
as como caractersticas especiales de los nios (prematuridad, enfermedades, hiperactividad),
C A P T UL O 1. 2. 2.
Actitud ante el paciente con malos tratos
Maltrato infantil
Gonzlez Casado, I*; Mateos Hernndez, M.A.**
*F.E.A. Pediatra, Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn
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situaciones socio-familiares marcadas por el desempleo, desestructuracin, alcoholismo, droga-
diccin, enfermedad mental, carencia de afecto o vivienda inadecuada.
La importancia, severidad y cronicidad de las secuelas fsicas o psquicas depende de factores tales
como: la intensidad y frecuencia del maltrato; las caractersticas del nio; el uso o no de la violencia
fsica; la relacin ms o menos directa con el agresor; el apoyo intra-familiar a la vctima infantil; el
acceso y competencia de los servicios de ayuda mdica, social y psicolgica. Diversos estudios sugie-
ren que el maltrato contina de una generacin a la siguiente. Se estima que el riesgo de tentativa
de suicidio en adolescentes maltratados es cinco veces superior. Independientemente de las secuelas
fsicas que desencadena directamente la agresin producida por el abuso fsico o sexual, todos los
subtipos de maltrato dan lugar a diversos trastornos.
ALGUNAS CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL
Consecuencias fsicas:
Pesadillas y problemas del sueo
Cambio de hbitos de comida
Perdidas del control de esfnteres
Trastornos psicosomticos
Consecuencias conductuales:
Consumo de drogas y alcohol
Fugas del domicilio
Conductas autolesivas
Hiperactividad
Bajo rendimiento acadmico
Trastorno disociativo de identidad
Delincuencia juvenil
Consecuencias emocionales:
Miedo generalizado
Agresividad
Culpa y vergenza
Aislamiento
Depresin, baja autoestima
Rechazo al propio cuerpo
Sndrome de estrs postraumtico
Dif icultad para expresar sentimientos
Fobias sexuales, disfunciones sexuales y alteraciones de la
motivacin sexual (en caso de vctimas de abuso sexual)
Consecuencias sociales:
Mayor probabilidad de sufrir revictimizacin, como vic-
tima de violencia por parte de la pareja
Mayor probabilidad de ser agresor en sus hijos
Problemas de relacin interpersonal
El Sistema de Proteccin de Menores corresponde por ley a las Comunidades Autnomas, de ah
las diferencias encontradas en distintos puntos de Espaa. En la Comunidad Autnoma de Madrid co-
menz en 1.998 el Programa de Atencin al Maltrato Infantil desde el Ambito Sanitario
en colaboracin con el Instituto Nacional de la Salud, las Concejalas de Servicios Sociales y Sanidad
y Consumo del Ayuntamiento de Madrid y el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en un intento
de establecer unas directrices claras de actuacin, de formacin, y de registro de casos.
As, se ha desarrollado una hoja de notificacin (figura 1) como un instrumento de recogida
de informacin para la deteccin de casos de maltrato fsico y abandono. No se trata de un instru-
mento diagnstico, sino de una herramienta que permite la comunicacin de casos con certeza o
sospecha de maltrato infantil, de una forma cmoda, detallada y estandarizada para todos los centros.
La hoja de registro recoge los principales indicadores de maltrato, tipo fsico, emocional, sexual o
por negligencia. Con ello se pretende recordar los indicadores ms evidentes y permitir el registro
rpido, unificado y fiable de los mismos. La hoja es autocopiativa y autocontenida sin que necesite la
referencia de materiales externos adicionales.
ACTITUD EN URGENCIAS.
El objetivo de la deteccin del riesgo o propiamente del maltrato es posibilitar la ayuda a la familia
y al nio, minimizar las consecuencias, tratar las secuelas y prevenir las recurrencias. La dificultad de
la deteccin del maltrato reside en la privacidad del suceso, en que frecuentemente ocurre en el medio
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MALTRATO I NFANTI L 43
intrafamiliar por lo que pasa desapercibido al profesional. Por eso, durante el primer contacto con los
padres o tutores del menor habr que tener presente:
Actitud Recabaremos informacin de:
Aceptar inicialmente las explicaciones familiares y
evitar la confrontacin dialctica.
Actitud no punitiva o juzgadora.
Utilizar un lenguaje comprensible a la hora de pro-
porcionar informacin, en tono suave y normal.
No insistir en preguntas que no quieran responder.
Asegurar la conf idencialidad.
Si fuera necesario entrevistar al nio, se valorar
la posible repercusin sobre el menor, procurando
que no se sienta culpable.
Nuestra actitud ser de escucha.
Estructura y dinmica familiar.
Condiciones higinico-sanitarias de la vivien-
da.
Estado de salud de los convivientes. Conductas
adictivas.
Condiciones laborales y socioeconmicas.
Apoyo de otros familiares, vecinos o servicios
sociales.
1. La hoja de la historia clnica es el nico documento que consta de la atencin al paciente,
por lo que en caso de sospecha o evidencia de Maltrato Infantil debe realizarse con la mxima
atencin en todos los apartados, anotando tambin las circunstancias de la llegada, los acom-
paantes, las actitudes de stos y las supuestas vctimas, la hora en que realizan la consulta, la
justif icacin que aducen, as como la identif icacin del mdico que atiende.
2. La anamnesis se debe hacer directamente a la vctima si sta tiene edad de verbalizar. Se
debe hacer a ser posible sin los padres, y con algn testigo presente. Al final de la entrevista
deberemos saber dnde se han producido las lesiones, con quin estaba el menor cuando se
produjeron, cmo se produjeron, y por qu se lleg a esta situacin.
3. Despus de la entrevista se proceder a la exploracin fsica completa del menor. El ex-
men debe ser meticuloso y a la vez cuidadoso para no causar reexperiencia del trauma, evitan-
do exploraciones innecesarias o repetidas. Se buscan signos de trato negligente (desnutricin,
poca higiene, ropa inadecuada, cicatrices de lesiones previas...). Adems se buscan lesiones
especf icas de maltrato: hematomas en zonas que no estn sobre un relieve seo; hematomas
en la espalda o cara posterior de los miembros, tras las orejas, mejillas...; quemaduras circun-
ferenciales o profundas en palmas o plantas; mordeduras con una distancia entre caninos de >
3 cm; cualquier lesin con forma de objeto,etc. Si es posible, fotograf iar las lesiones.
Tendremos en cuenta que los lactantes que han sufrido traumatismo craneal o sacudidas pue-
den presentarse como nio irritable, con vmitos o con episodio de cianosis inexplicable.
4. Las pruebas complementarias se harn en casos seleccionados, siendo indicado realizar serie
sea a todo nio mayor de 1 ao con cualquier lesin de maltrato fsico y a todos los menores
de 1 ao con signos evidentes de negligencia (aunque no tengan lesiones).
5. En caso de sospecha de maltrato emocional es conveniente derivar al nio a servicios de
Psicologa o salud mental para poder hacer un diagnstico diferencial con otros trastornos.
6. Otra tarea importante es evaluar la gravedad, que hace referencia a la intensidad del dao
sufrido por un menor en una situacin de abandono o abuso y la valoracin del riesgo, que
hace referencia a que teniendo en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales, se
pueda volver a producir una situacin de desproteccin. Es importante considerar que en todos
los programas de atencin al menor est consensuado que la evaluacin del riesgo y la gravedad
del maltrato corresponde a los Servicios de Proteccin al Menor Fiscala de Menores.
Lo que no es obstculo para que en el anlisis de sospecha de abuso, el profesional sanitario uti-
lice estos conocimientos para colaborar ms eficazmente en la proteccin al nio.
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7. En caso de sospecha de maltrato, se rellenar la hoja de notificacin autocopiativa (figura
1), dejando constancia en el preceptivo informe clnico.
8. En presencia de un caso evidente hay que realizar cumplimentacin del Parte Judicial y
envo a la autoridad competente (Fiscala de menores y/o al Juez). Este se puede retrasar unos
das cuando la sospecha es vaga, hasta realizar un estudio hospitalario. Tambin se emitir
Parte Judicial cuando: aportan una denuncia, los hechos han ocurrido en instituciones o lu-
gares pblicos o requiere proteccin inmediata.
9. La Hospitalizacin est indicada en aquellos casos con la f inalidad de:
tratamiento hospitalario de las lesiones,
estudios complementarios en los casos de duda en el diagnstico de maltrato,
separacin del nio del agresor hasta completar estudio mdico y
actuacin de la Justicia.
10. En caso de que los familiares se nieguen al ingreso y el paciente no tenga capacidad para deci-
dir o est grave, se solicitar del Juez o de la Fiscala de Menores dicho ingreso. Si la negativa
es del propio lesionado y ste es un menor maduro (es decir, con juicio para decidir), no
se le puede retener; en este caso se tomarn los datos y se comunicar telefnicamente a la
Fiscala de Menores o al Juez.
11. Al poner el caso en conocimiento de la Comisin de Tutela del menor de la Comuni-
dad sta puede adoptar diferentes medidas como asumir la tutela, guarda, acogida familiar
administrativa o judicial, promover la adopcin y la atencin residencial. La comunicacin a
la Comisin de Tutela del menor se puede realizar por el Pediatra una vez ingresado o desde
Urgencias para consultar cualquier duda en la actuacin.
12. No se cumplimentar ningn alta voluntaria a peticin de la familia (s a peticin
del paciente, en el caso de que tenga juicio para decidir; como antes comentamos). Dicho de
otra forma: el padre o tutor NUNCA se puede LLEVAR AL NIO hasta que no lo
dictamine la autoridad competente (juez o fiscala de menores).
13. En caso de que el mdico de Urgencias sospeche una posible fuga lo comunicar al Per-
sonal de Seguridad del Hospital para evitar esta eventualidad. En caso de alta por fuga se
comunicar urgentemente al Juez mediante parte Judicial enviado por FAX y adems por
comunicacin telefnica.
MALTRATO SEXUAL EN MENORES
Se def ine como la implicacin de nios y adolescentes en actividades sexuales que no conocen, y para las
cuales no han dado su consentimiento, en virtud del nivel de desarrollo. El abuso sexual incluye distintas acti-
vidades siendo la forma ms frecuente en nios el tocamiento o frotamiento de los genitales y/o otras
zonas ergenas del cuerpo. Otras formas de abuso incluyen cualquier tipo de contacto orogenital,
genital o anal, hacia el nio. Tambin se incluyen formas de abuso donde no hay contacto, como el
exchibicionismo y la pornografa. Los delitos de agresiones sexuales estn tipificas en los artculos 178
y siguientes del nuevo cdigo penal y los delitos de abusos sexuales en los artculos 181 y siguientes.
Actitud en Urgencias:
1. En caso de maltrato o abuso sexual se realizar entrevista-historia clnica y exploracin
fsica, en lugar privado, sin interrupciones, permitiendo la presencia de una persona de con-
fianza si la hay, y con un testigo (forense o personal del Servicio). Se debe realizar una explo-
racin fsica general cuidadosa (incluyendo exploracin para descartar lesiones que amenacen
la vida).
2. Comunicacin al Juez de Guardia para que enve al Mdico Forense de Guardia y
esperar a la presencia de ste para la exploracin ginecolgica (genital y anal). El motivo
principal de la presencia del mdico forense es la toma de muestras para espermatozoides si hay
sospecha de violacin (se toman dos muestras, una para cultivo bacteriolgico e identificacin
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de grmenes patgenos y otra para envio al laboratorio forense donde se investigue la presen-
cia de semen y la naturaleza del ADN de aquel cuando existe). Si acude el mdico forense se
hace constar en la historia clnica y no se hace parte judicial.
3. Si el Mdico Forense no puede acudir, la exploracin ginecolgica la realizar el pediatra o
el gineclogo (o cirujano en caso de varones), segn edad o caractersticas del paciente. Si
no acude el Mdico Forense hay que hacer Parte de Lesiones. Cuando, siguiendo ins-
trucciones del Juez de Guardia hagamos Parte Judicial, ste no se entrega a la Polica, sino al
Administrativo que lo cursar de manera precisa.
4. En todos los casos de abuso sexual o sospecha del mismo, se debe notificar a Servicios Sociales
o al GRUME Grupo de Menores.
5. Solicitar consentimiento del menor para el examen fsico. No se fuerza al paciente si
rechaza la exploracin.
6. En las nias tras la menarquia ofrecer anticoncepcin postcoital cuando sta ha ocurrido den-
tro de las 72 horas previas. En otros casos siempre hay que remitir a la paciente a las consultas
de Planif icacin Familiar.
Telfono FAX
Comisin de tutela del menor de la Comunidad
Fiscala de Menores
Juzgado de Menores
GRUME
BIBLIOGRAFA:
1. ICD-10. Geneva: World Health Organization; 1992
2. WHO. First Meeting on Strategies for Chid Protection EUR/ICP/FMLY/ 01.03.01 Padua, Italia 1998
3. WHO Regional Off ice for Europe. Report of the Consultation on Child Abuse Prevention WHO/HSC/
PVI/99.1 Ginebra, Suiza 1999
4. Consejo Interterritorial. Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. Ministerio de
Sanidad y Consumo. 1999
5. Daz Huertas JA y cols. Maltrato infantil. Registro de casos detectados desde el mbito sanitario en la Comu-
nidad de Madrid. Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid Dic-2001. 12. (7);30-40.
6. Oorbe M, Garca M, Daz Huertas JA (dir). Maltrato infantil: prevencin, diagnostico e intervencin desde
el mbito sanitario. Documento de Salud Pblica n 22. Madrid: Consejera de Salud de la Comunidad de
Madrid. 1995
7. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban Gmez J. Atencin al maltrato
infantil desde el mbito sanitario. Madrid: Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de
Madrid. 1998. ISBN 84-4511525.
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 46
MALTRATO INFANTIL
Historia Clnica cuidadosa
Exploracin clnica
Fotos
SOSPECHA de MT
EVIDENCIAS de MT
Fiscala de menores

S Social del menor


Ingreso

Juzgado Urgente
Guardar ropa y/o pruebas
Parte al juzgado/Fiscala de Menores
Toma de muestras
Atencin psicolgica
Valorar ingreso
Si ABUSO SEXUAL
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MALTRATO I NFANTI L 47
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Palabras clave: Malos tratos, abuso fsico, abuso psicolgico, abuso econmico, anciano, disminudos.
En los aos sesenta se reconoca el abandono y el abuso infantil, y en los setenta el fenmeno del
maltrato conyugal sali a la luz pblica. De forma ms tmida, a lo largo de los ltimos veinte aos
se comenz a tratar del tema de los malos tratos y el abandono en los ancianos. En Espaa el reco-
nocimiento de malos tratos en los ancianos se inici en 1990, en un Congreso realizado en Toledo.
Afortunadamente hoy da, aunque no exento de problemas, se reconoce en el contexto cientf ico
internacional, que los ancianos tambin constituyen una poblacin susceptible de recibir malos tratos
y se considera este fenmeno como un grave problema social.
El Consejo de Europa define el maltrato como "Todo acto u omisin cometido contra una per-
sona mayor, en el cuadro de la vida familiar, comunitaria o institucional, que vulnere o ponga en
peligro la seguridad econmica, la integridad fsica- psquica, su libertad o comprometa gravemente
el desarrollo de su personalidad o el resto de los derechos fundamentales del individuo, constatable
objetivamente, o percibido subjetivamente." Incluimos aqu no slo los abusos fsicos sino tambin
psicolgicos, sexuales, econmicos,... Se observan en todas las clases sociales y en cualquier nivel
socioeconmico. Habitualmente sucede en la propia familia, aunque puede ocurrir tambin
en instituciones. Dado que el anciano requiere numerosos cuidados, la capacidad de la familia para
asumirlos se ve rpidamente superada y el cuidador muestra su frustracin ante lo que considera una
prdida de control de la situacin con hostilidad, irritabilidad, estrs y abuso de frmacos, alcohol (e
incluso drogas).
Aunque muchos ancianos consideran normal que sean tratados despectivamente esto no es jus-
tificable. Es verdad que casi ninguno recibe daos fsicos intencionados pero en ciertos ambientes
familiares y residenciales se les falta al respeto con insultos, amenazas, desatencin, atndoles, con
desprecios, vejaciones, tratndoles como a nios..... y con los abusos econmicos o robos encubiertos.
En algunas residencias adems, se quejan de que les levantan muy temprano (porque tienen poco per-
sonal); no les ponen la calefaccin hasta la tarde (para ahorrar), no tienen terapia ocupacional y estn
aparcados delante la TV siempre. Es un insulto no darles la palabra y que opinen, ponerles a comer
aparte, recriminarle que se mancha, se orina, huele mal; gritarle sin ser sordo, malnutrirle, negarles
sus pequeos vicios, repartirse sus bienes sin su consentimiento, no llevarle a un geritrico cuando lo
necesita para no gastar su herencia... Estos abusos los suelen recibir personas muy mayores, dementes,
asistidos, incapaces, dependientes... incluso por las personas que ms les quieren: su familia y sus cui-
dadores que suelen considerar normal este trato.
Segn algunos estudios se da en un 5 a 8 % de nuestros mayores, pero es muy difcil saber la
frecuencia real. En muchas ocasiones el anciano no se queja, o en todo caso, no llega a denunciar
el problema por miedo a represalias de las personas que le atienden, incluso en algunos casos se dan
sentimientos de culpabilidad asociados. Adems los ancianos con demencia no entran en los grupos
de estudio, siendo un importante grupo de riesgo. Slo con una mejor informacin acerca de la
frecuencia del problema, esfuerzos multidisciplinares en la def inicin e identif icacin especf ica de
cada caso, y acuerdos sobre tipos de intervenciones se podr lograr disminuir este problema tan real
como oculto.
C A P T UL O 1. 2. 3.
Actitud ante el paciente con malos tratos
Malos tratos en el anciano
Mateos, M.A*; Mateos, J**
*F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn **F.E.A. Medicina Interna.
Hospital Universitario Guadalajara
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 50
EJEMPLOS DE MALOS TRATOS
Abuso Fsico:
Agresin fsica de cualquier tipo.
Golpes, puetazos, apalear.
Atacar con objetos.
Provocar quemaduras.
Abusos sexuales.
Negligencia Fsica:
Deshidratacin.
Malnutricin.
Higiene inadecuada.
Vestimenta inapropiada.
Medicacin incorrecta.
Falta de cuidados mdicos.
Abuso Psicolgico:
Agresiones verbales.
"Silencios ofensivos".
Aislamiento social provocado.
Amenazas de institucionalizacin o de aban-
dono
Abuso Econmico:
Robos.
Mal uso o abuso del dinero.
Ocultar los bienes materiales.
Privacin al anciano de sus bienes propios para
aplicarles una f inalidad inadecuada.
En algunos estudios se ha observado una asociacin estadstica entre maltrato y algunos factores
de riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad, de modo que podemos hablar de tres categoras: para
el anciano, para el agresor y para el ambiente en el que vive:
FACTORES DE RIESGO
Para el anciano:
Edad avanzada
Def iciente estado de salud
Incontinencia
Alteracin de las funciones cognitivas
Alteraciones de conducta
Dependencia fsica y emocional del cuidador
Aislamiento social
Antecedentes de malos tratos
Para el agresor (cuando es el cuidador):
Sobrecarga fsica y/o emocional (situaciones
de estrs, crisis vitales)
Padecer trastornos psicopatolgicos
Abuso de alcohol u otras toxicomana
Experiencia familiar de maltrato a ancianos
o violencia familiar previa.
Incapacidad del cuidador para soportar
emocionalmente los cuidados
Situaciones de especial vulnerabilidad
Vivienda compartida
Malas relaciones entre la vctima y el agresor
Falta de apoyo familiar, social y f inanciero
Dependencia econmica o de vivienda del
anciano
Ambiente familiar perturbado por causas ex-
ternas.
Historia previa de violencia familiar.
Familiares que han tenido historia previa de
violencia familiar (nios, esposa)
En un intento por establecer pautas que nos lleven a un DIAGNSTICO PRECOZ del maltrato
se han elaborado diferentes baremos o escalas (SMA, H-S/EAST, Indicators of Abuse Screen, el
programa APS...). Sin embargo, an no se dispone de uno capaz de cuantif icar y estandarizar la valo-
racin del riesgo. La Asociacin Mdica Americana (AMA) recomienda que los mdicos interroguen
rutinariamente a los ancianos con preguntas directas acerca del maltrato y la USTF (U.S. Preventive
Services Task Force) y la CTF (Canadian Task Force on Preventive Health Care) aconsejan estar aler-
ta ante signos y sntomas clnicos y de conducta relacionados con maltrato y negligencia.
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MALOS TRATOS EN EL ANCI ANO 51
PERFIL TIPO DE MALTRATADO SOSPECHAR M.T. ANTE....
Ms frecuente en las mujeres.
Edad: 75 aos o ms.
Estado civil: viuda.
Importante deterioro funcional por una im-
portante enfermedad crnica o progresiva (Al-
zheimer, Parkinson, ACV, etc.)
Dependiente de su cuidador para la mayora de
las actividades de la vida diaria.
Portadora de problemas y conductas anmalas:
incontinencia, agresividad, agitacin noctur-
na.
Convive con un familiar que es el principal y
nico cuidador.
Antecedentes previos de lesiones inexplicables
y recurrentes.
Presenta signos de malnutricin, deshidrata-
cin, mala higiene, o intoxicacin medica-
mentosa.
Aislamiento social
Explicaciones incoherentes, contradictorias o in-
verosmiles de las lesiones o de cmo ocurri el
incidente.
Contradicciones en el relato de la historia por parte
de la vctima y del cuidador.
El anciano maltratado es llevado al Hospital por
otra persona.
Ausencia de respuesta ante tratamientos adecua-
dos.
Visitas reiteradas a urgencias por motivos cambian-
tes.
Abandono en la sala de urgencias por exacerbacin
de enfermedades crnicas a pesar de un tratamiento
correcto y recursos adecuados.
Administracin involuntaria de madicamentos.
Demora en la atencin mdica. Suele haber un in-
tervalo prolongado de tiempo entre el trauma o la
enfermedad y la visita del centro mdico.
Falta de comunicacin de la vctima con el mdico
cuando el cuidador est presente.
Actitud de miedo, inquietud o pasividad.
Vivienda que presenta unas condiciones higinicas
psimas y es inadecuada para poder vivir en ella.
H previa de episodios sospechosos de malos tra-
tos.
La monitorizacin de frmacos demuestra dosis in-
adecuadas infrateraputicas o toxicidad o empleo de
frmacos (psicotropos) no prescritos por el mdico.
Al realizar la historia clnica se preguntar por factores de riesgo y se investigarn signos de alerta
o indicios que nos hagan pensar en la posibilidad de maltrato por sus actitudes, comportamientos o
sntomas.
PAUTAS PARA FACILITAR LA ENTREVISTA
Entrevistar al paciente solo y con el cuidador
Analizar la relacin y cambios de actitud en su presencia
Dar conf ianza y facilitar la expresin de sentimientos
Garantizar la conf idencialidad
Hablar con lenguaje claro y sencillo
Hacerle algunas preguntas para facilitar que el paciente cuente su problema
Preguntar por factores de riesgo
La A.M.A sugiere 5 preguntas:
1.- Alguien le ha hecho dao en casa?
2.- Tiene miedo de alguna de las personas que viven con usted?
3.- Le han amenazado?
4.- Le han obligado a frmar documentos que no entiende?
5.- Alguien le ha puesto difcultades para que usted pueda valerse por s mismo?
La Canadian Task Force sugiere aadir otras 4 preguntas:
6.- Alguien le ha tocado sin su consentimiento?
7.- Alguien le ha obligado a hacer cosas en contra de su voluntad?
8.- Alguien toma cosas que le pertenecen sin su permiso?
9.- Est solo a menudo?
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PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 52
Existe una serie de indicadores, tanto fsicos como psquicos, para reconocer posibles casos de
malos tratos en los ancianos:
SIGNOS INDICADORES DE MALOS TRATOS
Abuso Fsico:
Heridas.
Contusiones: Mltiples, en muecas, hombros o
abdomen, en brazos, de coloraciones diferentes, de
forma extraa, en la zona interior de los muslos o
brazos, en el rea genital, pequeas e irregulares
contusiones que indican pellizcos, en la boca.
Lesiones en el aparato genital.
Fracturas, luxaciones y esguinces recurrentes.
Abrasiones o laceraciones en diferentes estadios.
Lesiones en la cabeza o en la cara: fractura orbita-
ria, hematoma ocular en antifaz, alopecia errtica
por tirar de los pelos de forma agresiva y brusca.
Quemaduras: en lugar poco frecuente, producidas
por objetos, por lquidos muy calientes.
Araazos.
Negligencia Fsica:
Malnutricin.
Deshidratacin
Mala higiene corporal
Ropa inadecuada para el tiempo actual o sucia
Cadas de repeticin
Impactacin fecal
Gafas rotas o ausencia de las mismas cuando son
necesarias
Hipotermia, hipertermia
Signos de intoxicacin medicamentosa o de in-
cumplimiento.
Contracturas articulares por falta de movilidad
lceras por presin en mal estado
Abuso Psquico:
Extrema cautela por parte del cuidador.
Amenazas de abandono y/o institucionaliza-
cin.
Depresin, ansiedad, nerviosismo, labilidad
emocional.
Confusin.
Imposicin de aislamiento fsico y/o social.
Explicaciones confusas y diferentes del cuida-
dor ante lesiones, considerando a la vctima no
capacitada en su juicio.
Amenazas al anciano por parte del cuidador
para controlar la situacin.
Negligencia Psicolgica:
Depresin
Confusin, desorientacin
Ansiedad
Prdida de autoestima
Mnimas conversaciones entre la vctima y el
cuidador
Actitud de indiferencia hacia el anciano por
parte del responsable de los malos tratos
El cuidador niega al anciano la posibilidad de
relacionarse con otras personas
Prdida de la capacidad de toma de decisiones
por parte del anciano
Tras la exploracin y la valoracin clnicas se deber hacer un parte de lesiones si procede y remitir
al juez, ya que todo ciudadano tiene la obligacin tica y legal de notificar a las autoridades los
casos de sospecha.. El mdico debe informar al anciano de la situacin y de la posible evolucin del
problema, as como de las posibilidades de actuacin y los recursos; tambin debe darle la informacin
necesaria por si desea formular la denuncia. Con frecuencia nos vamos a encontrar con el rechazo del
anciano vctima de maltrato a formular la denuncia, ya que casi siempre el agresor es un miembro de
la propia familia. Esta situacin plantea con frecuencia un conf licto tico para el profesional con el
paciente y con la familia. Una vez valorado el riesgo inmediato para el anciano, las causas, la voluntad
del paciente y las posibilidades de intervencin el profesional deber tomar la decisin. En todo caso,
la prudencia, el conocimiento del contexto y tener en cuenta la voluntad del paciente (cuando con-
serva sus facultades) son factores importantes en la toma de decisiones.
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
MALOS TRATOS EN EL ANCI ANO 53
BIBLIOGRAFA:
1. Ruiz Sanmartn A, Altet Torner J, Porta Mart N y col: Violencia domstica: prevalencia de sospecha de
maltrato en ancianos. Atencin Primaria 2001;(27): 331-334
2. Muoz F, Burgos ML, Rogero P y col. Deteccin de factores predictores de abandono de pacientes incapa-
citados en la zona bsica de salud. Atencin. Primaria.1995;15: 21-28
3. Jones J.S, Holstege C et Holstege H. Elder abuse and neglect: understanding the causes and potential risk
factors. Am. J. Emer.Med.1997; 15:579-583
4. Lachs M ,Williams C, OBrien S et al. Risk factors for reported elder abuse and neglect: a nine year obser-
vational cohort study. Gerontologist.1997;37: 469-474
5. American Medical Association: Diagnostic and treatment guidelines on elder abuse and neglect.. Chicago.
American Medical Association 1994;4-24
6. Marshall C.E, Benton D y Brazier J: Abuso del anciano. Cmo identif icarlo. Modern Geriatrics. 2000; 12 (
6):190-196.
7. Kruger RM, Moon C H: Can you spot the signs of elder mistreatment? Postgrad Med. 1999 Aug;106(2):169-
73, 177-8, 183. Review.
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PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 54
ANCIANO EN URGENCIAS
Identifcacin de factores de
Riesgo o situaciones de mayor
vulnerabilidad para el maltrato
Signos de alerta de MT
Anotar en la Historia Clnica
Preguntar si es vctima de MT
(introducir preguntas dirigidas)
Anotar en la Historia
Clnica. Remitir a AP
Anotar en la Historia Clnica
Valorar Riesgo Inmediato
FSICO (gravedad de las lesiones)
PSQUICO (riesgo autoltico)
SOCIAL (amenaza para la vida o abandono)
AGRESIN SEXUAL
VALORACIN HOSPITALARIA
GINECOLGICA Y FORENSE
Hacer PARTE de LESIONES
Comunicacin inmediata al Juzgado
Valorar atencin psiquitrica
Valorar ingreso hospitalario
Pasada la fase aguda, coordinacin y seguimiento en Atencin Primaria
Valoracin integral
Informar al paciente de sus derechos
Hacer PARTE de LESIONES
Contactar con Servicios Sociales
Valorar atencin psiquitrica
Valorar atencin especializada
Control de factores de riesgo vulnerables
Apoyo al cuidador (hablarle claro)
Remitirle a seguimiento en A.P.
Anotarlo en la Historia Clnica
Tablas 1 a 4
Tabla 6
Tabla 5
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Palabras clave: Maltrato, agresin fsica, agresin sexual, parte judicial.
Una agresin fsica es siempre un caso judicial. En Urgencias tendremos que atender pa-
cientes que refieren haber sufrido una agresin y pacientes que parecen haberla sufrido, aunque lo
niegan. Hemos de recordar que no somos ni policas ni jueces, y que tenemos que actuar con los
datos que nos dan. El mdico no es responsable de la veracidad de los datos aportados por el paciente;
la ley entiende que su ocultacin o falsificacin por parte del paciente vicia la relacin contractual
que se establece, y libera al facultativo de responsabilidad. Todo quedar por escrito en el informe
clnico. Analicemos nuestra actuacin en diferentes supuestos.
PACIENTE QUE REFIERE HABER SIDO AGREDIDO
Debe tratarse como a cualquier paciente, si bien, emitiendo junto al informe detallado- el pre-
ceptivo parte judicial (ver Anexo 1). No es infrecuente que el paciente acuda a urgencias con lesio-
nes mnimas o inexistentes, con el nico objeto de conseguir un informe para utilizar en la denuncia
que piensa interponer. Hay que explicar claramente al paciente que dicho informe no es preceptivo,
que en l se vierte un juicio clnico objetivo sin presumir culpabilidad alguna por parte de nadie, y
que es ms que posible que el forense intervenga en una segunda fase para valorar el alcance de las
lesiones, y que acudir a urgencias no implica el inicio del proceso de denuncia por nuestra parte. Del
mismo modo, conviene dejar muy clara la diferencia entre los pronsticos clnico y mdico-legal.
PACIENTE QUE NIEGA HABER SIDO AGREDIDO
El paciente puede presentar lesiones que nos hagan sospechar una agresin, pero niega tal extre-
mo. Podemos encontrarnos ante dos circunstancias:
1. El paciente ha participado en una reyerta y no desea intervencin legal ni judicial. En
este caso, debemos trabajar con los datos que aporta el paciente, siempre que sean mnima-
mente congruentes con los datos exploratorios. Las contusiones pueden justif icarse de muchas
formas, las heridas incisas pueden ser por un accidente con un vidrio; incluso algunas heridas
punzantes pueden ser accidentales. En caso de duda razonable debemos informar de ella al
paciente, as como del hecho de que tenemos obligacin de notif icar al juzgado el hecho,
dejando bien claro que ello no supone denuncia por nuestra parte y que otro profesional, el
forense, valorar nuestra actuacin. Es muy peligroso para el facultativo no dar parte en caso
de sospecha de agresin, ya que lo que inicialmente no se quiso denunciar puede complicarse,
realizarse entonces la denuncia, y quedar bajo sospecha la actuacin en urgencias. Es cierto
que nos ampara el hecho de que el paciente facilitase informacin falsa, pero puede imputr-
senos impericia por no haber sabido interpretar adecuadamente las lesiones.
2. El paciente niega haber sido agredido, pero parece actuar as por temor, y las lesiones son
imposibles de explicar por mecanismos accidentales, cuando no sugieren malos tratos o veja-
C A P T UL O 1. 2. 4.
Actitud ante el paciente con malos tratos
Agresin fsica y sexual. El parte judicial
Gonzlez, I.*; Mateos, M.A.**
*F.E.A. Pediatra. Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn
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PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 56
ciones (quemaduras de cigarrillos, ataduras...). En este caso se impone la notif icacin urgente
al juzgado de guardia, por el peligro que puede comportar para el paciente el ser restituido a
su medio sin arbitrar medidas de proteccin. Esto es especialmente importante en el caso de
los ancianos, los nios y de las mujeres con sospecha de malos tratos en el mbito domstico
que sern analizados de forma individualizada.
PACIENTE TRADO POR LAS FUERZAS DE RDEN PBLICO
Las Fuerzas de Orden Pblico pueden traer a un detenido lesionado, bien a peticin de ste, bien
por presentar heridas que requieran atencin. No es infrecuente que las FF.O.P. relaten unos hechos
y el detenido, otros completamente diferentes; recordemos, una vez ms, que no somos jueces. Si las
lesiones que presenta el paciente y la versin que l ofrece son compatibles con una causa accidental,
como tal debemos tratarla, y no hay por nuestra parte obligacin de emitir parte judicial alguno, por
mucho que los agentes de la autoridad insistan en ello (p. ej., cortes en antebrazos producidos por
cristales de su casa, segn el paciente, o de un escaparate segn los agentes).
PACIENTE ENVIADO POR EL JUEZ
El juez puede solicitar la realizacin de determinadas pruebas o valoraciones en el rea de Urgen-
cias, y siempre habr que obedecer. Ser requisito indispensable para ello el refrendo mediante
of icio o notif icacin escrita equivalente, dado que una voz en el telfono o la transmisin verbal por
terceras personas no ofrecen las mnimas garantas exigibles a un proceso judicial y pueden hacer al
facultativo cmplice de una violacin de los derechos fundamentales del detenido.
En caso de que el paciente se negase a realizarse las pruebas o valoraciones solicitadas, habr que
abstenerse de actuar y ponerlo de inmediato en conocimiento del magistrado responsable.
La eventual orden de ingreso en el hospital dictada por el juez deber ser valorada por el faculta-
tivo con responsabilidad directa sobre el ingreso que en cada caso corresponda.
AGRESION SEXUAL
Comete agresin sexual quien tiene acceso carnal con otra persona, sea por va vaginal, anal u
oral, o con uso de medios, modos o instrumentos que supongan fuerza, intimidacin, prevalencia de
superioridad o engao. Se trata, en resmen de una relacin sexual ilegal, sin consentimiento y por
la fuerza contra una persona. Los objetivos de la asistencia urgente ante una sospecha o denuncia de
tal agresin son cuatro:
1. Crear un clima de acogimiento y tranquilidad que le aporte seguridad y confianza.
2. Toma de muestras
3. Prevencin de embarazo e infecciones
4. Cura de lesiones
Para ello deberemos tener en cuenta varias consideraciones:
1. El mdico del rea de Urgencias recibe a la paciente de forma amable, objetiva y sin prejuicios
y avisa al gineclogo de guardia, quin llamar al mdico forense. As, el mdico del
rea de Urgencias nicamente atender a la paciente en caso de peligrar su vida. Si no hubiese
gineclogo de guardia ser el propio mdico quien proceda desde un principio.
2. El gineclogo explora a la paciente (siempre con personal femenino delante y, a ser posible con
el mdico forense) y toma muestras. Puede ser muy til el usao de cmara fotogrfica instant-
nea tipo Polaroid o digital. Las muestras rotuladas con el nombre de la paciente se guardan en un
sobre que se entrega al mdico forense en otro sobre de mayor tamao con el informe judicial. En
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
AGRESI N F SI CA Y SEXUAL. EL PARTE J UDI CI AL 57
el sobre debe figurar siempre la identificacin de la paciente. En ningn caso se deben entregar
estos sobres a la paciente o a sus familiares. En la historia clnica debe constar siempre la persona a
la que se entregan estos materiales. Se consultar con otros especialistas cuando se considere indi-
cado. Adems, se obtendrn muestras de sangre y orina segn procedimiento habitual (incluyendo
determinacin de embarazo, serologa hepatitis B y C, sfilis, VIH...-, muestras para cultivos,
etc...), en el momento o citndola para el da siguiente en consultas externas.
3. El gineclogo realizar el examen y tratamiento inmediato de posibles lesiones fsicas, la
valoracin de un posible embarazo o anticoncepcin postcoital, de enfermedades de transmi-
sin sexual, etc. segn protocolos establecidos en el hospital. Corresponde al mdico forense
la obtencin de pruebas mdico-legales, la confeccin de una f icha legal y la proteccin de
pruebas para la polica judicial. Es conveniente que la paciente guarde la ropa u otro tipo de
posibles pruebas.
4. El informe clnico se limitar a consignar sospecha de agresin sexual o denuncia de agre-
sin sexual", sin afirmar o negar la existencia de la misma, en una actuacin objetiva, descriptiva
y sin prejuicios. Si ha ocurrido o no una agresin sexual es un problema policial, legal y no
mdico. La ilegalidad, uso de fuerza y falta de consentimiento, deben ser demostradas para cada
caso, con arreglo a la ley. En el informe clnico ginecolgico se especificarn los hallazgos clni-
cos relevantes (presentes o ausentes), los procedimientos diagnsticos y teraputicos efectuados,
la conformidad escrita de la paciente para entregar a las autoridades los resultados de muestras
e historia clnica, la persona en su caso- a quien se entrega el informe, ropas o fotografas para
el forense y juez, as como nombres de testigos conocidos y cuantas observaciones considere
oportunas el facultativo. Siempre se consignar la hora de entrada y salida de la paciente y la hora
de aviso y llegada del mdico forense o, en su caso, las instrucciones judiciales. Se debe archivar
una copia del informe, pues todo caso de sospecha o denuncia de agresin sexual es un posible
caso legal y el mdico puede ser llamado a declarar en juicio, meses o aos despus.
5. Si el forense no acudiera, se mandar un fax al juzgado requiriendo la presencia del forense
y, si ste no acudiera, comunicar telefnicamente con el juez de guardia para que dicte, por
escrito, la conducta a seguir, as como quin se hace cargo de las muestras que correspondan a
la administracin de justicia (por ejemplo se pueden entregar a la polica de la misma forma
descrita anteriormente. Siempre nos deben dar su identificacin o su nmero de coche).
6. Pueden ser de inters, tanto para la paciente como para el facultativo, los siguientes telfonos
de ayuda:
Telfono de emergencias 24 h.: 112
Instituto de la Mujer para mujeres maltratadas y con problemas sociales: 900-19-10-10
Asistencia de mujeres violadas: 915740110. Tienen psiclogos, gabinete jurdico...
Grupo policial SAM (S de atencin a la mujer):
GRUME Grupo de Menores (la Guardia Civil tambin dispone de un grupo de atencin
a la mujer):
CONCLUSIONES:
Se requerir, la presencia del forense de guardia, a ser posible, durante el reconoci-
miento, quien se har cargo de las muestras o pruebas tiles para la administracin de justicia,
adems de las tomadas, si procede, para el correspondiente estudio en el hospital.
Es importante para la administracin de justicia que el mdico forense elabore un informe pre-
ciso de cada caso. El especialista colaborar con todo lo necesario, para que el informe contenga
todos los datos precisos y las muestras.
Es imprescindible elaborar un completo informe clnico de la actuacin en Urgencias y
custodiarlo adecuadamente.
Los nios requieren un trato diferenciado.
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PRI NCI PI OS TI COS Y LEGALES EN LA PRCTI CA CL NI CA 58
BIBLIOGRAFA:
1. Querol X. Signos guas de sospecha de malos tratos. Cmo actuar. Jano 1224;1999
2. Cuadernos de Derecho Judicial. Delitos contra la libertad sexual. Consejo General del Poder Judicial. 1997.
3. Martnez-Pereda JM,de Lorenzo R. Los mdicos y el nuevo Cdigo Penal. Editores Mdicos. 1997.
(Anexo 1 )
EL PARTE JUDICIAL
Es aquella comunicacin escrita a la autoridad judicial en la que se manif iesta que se ha procedido
a la asistencia de una persona con signos de violencia o sospechosos de criminalidad. En la Ley de
Enjuiciamiento Criminal, en el artculo 262, se dice que "Los que por razn de sus cargos, profesiones
y oficios tuvieren noticia de algn delito pblico estarn obligados a denunciarlo inmediatamente
al Ministerio Fiscal, al tribunal competente, al juez de instruccin y, en su defecto, al municipal o al
funcionario de polica ms prximo al sitio, si se tratare de un delito f lagrante."
En la calificacin de las lesiones como falta o delito, el criterio que se establece es que se requiera
para su curacin tratamiento mdico o quirrgico. Si las lesiones precisan para su curacin una nica
asistencia facultativa, sin necesidad de tratamiento mdico o quirrgico, son lesiones que se califican
como falta; si, por el contrario, las lesiones requieren para su sanidad, adems de la primera asistencia
facultativa, tratamiento mdico o quirrgico, los hechos se califican como delito, con diferentes im-
plicaciones legales para el autor de las mismas en cuanto a la pena. Por este motivo, es importante rese-
ar de forma lo ms exacta posible tanto el diagnstico establecido como el tratamiento instaurado.
Las lesiones deben catalogarse de acuerdo con los criterios ya establecidos por los patlogos: ero-
sin, contusin, herida, equmosis, hematoma, f lictena, etc., adems deben describirse de acuerdo a
los criterios mdico-legales: incisa, inciso-contusa, contusa, etc.
CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE
DEBE DAR PARTE AL JUZGADO
DATOS QUE DEBEN CONSTAR EN EL PARTE
AL JUZGADO
Traumatolgicas:
Lesiones en agresin
Lesiones en accidente de trfco
Lesiones en accidente laboral
Lesiones casuales de importancia
Autolesiones
Tortura
Maltrato infantil
Ginecolgicas
Agresiones sexuales
Aborto ilegal
Envenamientos (Suicida u homicida)
Psiquitricas:
Internamiento forzoso urgente
Tentativas de suicidio
Otras:
Mala praxis, intrusismo, muerte clnica...
Datos del mdico:
Nombre completo y legible
Nmero de colegiado
Centro de asistencia
Datos de fliacin del paciente:
Nombre completo
Direccin completa y telfono
Datos de la asistencia prestada:
Fecha, hora y motivo de la asistencia
Fecha, hora y lugar del incidente
Mtodos diagnsticos utilizados
Diagnstico. Lesiones observadas
Tratamiento instaurado
Actitud teraputica (domicilio, mdico de
cabecera, observacin, ingreso hospitalario)
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Con el fin de facilitar la cumplimentacin del parte judicial, es conveniente disponer de un for-
mulario por triplicado (para el juez, la historia clnica y el interesado) como el siguiente:
MODELO DE PARTE JUDICIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
GENERAL DE GUADALAJARA
D/D. ............................................................................................................................................, Mdico,
colegiado/a en ......................................................................................... con el n. ........................................,
con ejercicio profesional en (centro y lugar de trabajo) ...................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
PARTICIPA A V.I.: que en el da de hoy, a las ............................................................ horas, he atendido
en (Consultorio, Centro de Salud, Hospital, denominacin del centro y lugar de trabajo, localidad, calle)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
a D......................................................................................................................................; de................. aos;
con domicilio en (calle y nmero) ..................................................................................................................;
Cdigo Postal y Localidad ..............................................................................................................................;
Provincia ............................................................................; Telfono ........................................................., y
le REMITE copia del informe mdico, que se acompaa.
Fecha y frma:
ILMO/A. SR/A. JUEZ DE ..........................................................................................................................
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RESPONSABILIDAD TICA Y LEGAL EN LA PRCTICA CLNICA
1. La adecuacin a la lex artis determina que, en la llamada medicina de carcter volun-
tario o medicina satisfactiva, el profesional sanitario:
a) Se obliga a proporcionar al paciente todos los medios materiales de que dispone y debe
prever de forma anticipada las complicaciones y evolucin de la patologa a trata de cu-
rar.
b) Se obliga a proporcionar al paciente un determinado resultado y en estos casos se intensi-
fica el deber de informar al paciente y el de obtener el consentimiento informado.
c) Queda exento de recabar el consentimiento informado, puesto que es voluntario.
d) Slo tiene obligacin de medios y no de fines.
e) Debe suscribir una pliza de seguro sobre responsabilidad penal.
2. Mediante el contrato de seguro los profesionales sanitarios pueden trasladar a la asegu-
radora:
a) Toda la responsabilidad en que puedan incurrir.
b) La responsabilidad civil y corporativa en que puedan incurrir.
c) La responsabilidad indemnizatoria en que puedan incurrir.
d) La responsabilidad indemnizatoria, penal y corporativa en que puedan incurrir.
e) Solamente la responsabilidad civil en que puedan incurrir.
3. Los profesionales sanitarios que desempean su oficio de forma autnoma o liberal:
a) No estarn obligados a colegiarse cuando las dependencias en las que dispensen la asisten-
cia pertenezcan a una entidad privada.
b) No pueden asegurar todos los riesgos derivados de su actividad con una aseguradora,
cuando las dependencias en las que dispensen la asistencia pertenezcan a una entidad pri-
vada.
c) No incurrirn en responsabilidad penal ni disciplinaria, cuando las dependencias en las
que dispensen la asistencia sanitaria pertenezcan a una entidad privada, asumiendo sta
ltima, ambas formas de responsabilidad.
d) Aunque las dependencias en las que dispensen la asistencia sanitaria pertenezcan a una
entidad privada, adecuarn su actuacin a la lex artis.
e) Pueden ejercer las especialidades para las que ellos se consideren preparados.
4. La responsabilidad corporativa de los profesionales sanitarios:
a) Es consecuencia del incumplimiento de los deberes previstos en la norma colegial aplica-
ble o de la inobservancia de los patrones ticos inherentes a dicha profesin y es compati-
ble con la responsabilidad patrimonial.
b) Es consecuencia del incumplimiento de las normas deontolgicas de su profesin o del
incumplimiento de los deberes previstos en la norma colegial aplicable y es incompatible
C A P T UL O 1. 3.
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con la responsabilidad disciplinaria.
c) Slo se exige a los profesionales de la sanidad privada.
d) Produce la suspensin del procedimiento penal prejudicial.
e) No afecta a los MIR.
5. Cules son los siguientes no es un supuesto de responsabilidad del M.I.R. segn la
jurisprudencia?.
a) Extralimitacin de funciones.
b) Incumplir las instrucciones del tutor.
c) Negligencia grave a pesar de la tutora.
d) Intrusismo.
e) Molestar al adjunto de guardia a horas intempestivas.
Respuestas:
1.- b)
2.- c)
3.- d)
4.- b)
5.- e)
VIOLENCIA DOMSTICA MALOS TRATOS
1. Respecto a la violencia domstica o malos tratos indique la respuesta falsa:
a) Es todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda
tener como resultado un dao fsico, sexual o psicolgico para la mujer,
b) Incluye as como las amenazas para los actos de violencia, la coaccin o la privacin arbi-
traria de la libertad.
c) No es exclusiva del gnero femenino, aunque s claramente mayoritaria.
d) Se tarda una media de 5 aos en denunciar.
e) Suele aparecer al inicio de la convivencia o del matrimonio, en la poca de noviazgo, en
el primer embarazo o tras el nacimiento del primer hijo.
2. Respecto a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) indique la respues-
ta falsa:
a) Reconoce el maltrato como un problema de salud con su correspondiente cdigo T74.
b) Incluye el maltrato fsico (T74.1).
c) Incluye tambin la negligencia y abandono (T74.4).
d) Incluye el abuso ambiental, social, financiero, religioso, verbal-emocional (T74.3).
e) Incluye el abuso sexual (T74.2).
3. Respecto a la actitud del mdico que sospeche maltrato indique la respuesta falsa:
a) Debe adoptar una actitud de comprensin, sensibilidad, seriedad, intimidad y confiden-
cialidad.
b) No hacer juicios de valor.
c) Derivar hacia los recursos sociosanitarios sin demora.
d) Atencin preferente a la vctima y reconocimiento mdico completo en presencia de per-
sonal femenino (en caso de ser mujer).
e) Las preguntas sencillas y directas sobre malos tratos demuestran ser las ms ef icaces.
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TEST 63
4. Son sntomas de sospecha de maltrato los siguientes, excepto:
a) Depresin, intentos de suicidio, ansiedad, trastorno antisocial, histrinico y narcisista.
b) Actitud de la pareja excesivamente preocupado y solcito.
c) Actitud de la pareja excesivamente despreocupado, despectivo y/o irnico.
d) Magulladuras, erosiones, hematomas, cortes o fracturas en mltiples puntos.
e) Actitud de la vctima con temor, mirada huidiza, sensacin de vergenza, sentimientos de
culpa, explicaciones vagas, contradictorias, confusas.
5. Respecto a la actitud del mdico que sospeche maltrato indique la respuesta falsa:
a) Hacer un informe clnico completo siguiendo el protocolo de actuacin sanitaria pro-
puesto por el Consejo Interterritorial: relato pormenorizado de los hechos y valoracin
precisa de las lesiones y daos de la agresin (actuales y anteriores), mencionando explci-
tamente el estado psico-emocional del/a presunto/a vctima.
b) Adjuntar fotografas de las lesiones, previo consentimiento, si es posible por escrito, del/a
presunto/a vctima.
c) Acompaar a la vctima a realizar la denuncia oportuna (preferiblemente acompaada de
testigos) y asesorarla sobre las medidas sociales y de proteccin.
d) Cursar parte de lesiones y remitirlo al juez con urgencia, dejando copia en la historia cl-
nica.
e) Procurar asistencia psicolgica.
Respuestas:
1.- d)
2.- c)
3.- c)
4.- a)
5.- c)
MALTRATO INFANTIL
1. Respecto al maltrato infantil en los estudios espaoles las siguientes afirmaciones son
correctas, excepto:
a. El maltrato infantil es ms frecuente en nios que en nias.
b. Hasta el 10% de los adultos manifiesta haber sufrido abusos sexuales en la infancia.
c. El maltrato fsico es ms frecuente en menores de 2 aos.
d. Es frecuente la combinacin de varios tipos de maltratos.
e. Los chicas sufren ms abuso sexual y maltrato emocional.
2. Las siguientes situaciones se consideran maltrato infantil, excepto:
a. Abuso sexual.
b. Abandono fsico.
c. Sndrome de Mnchausen por poderes.
d. Maltrato sociosanitario.
e. Maltrato institucional.
3. En caso de maltrato sexual a un menor, indique lo que no es correcto:
a. Se debe realizar inmediatamente una exploracin genital para confirmar si realmente ha
habido abuso sexual.
b. Se debe esperar al mdico forense para la realizacin de la exploracin geni-tal.
c. Si no acude el mdico forense hay que dar un parte de lesiones
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d. Se deben tomar dos muestras.
e. La exploracin se debe realizar siempre en presencia de una persona de con-fianza del
menor y con un testigo.
4. La hoja de notificacin de maltrato fsico y abandono:
a. Permite el diagnstico de los casos de maltrato a un menor
b. Es una herramienta que permite la comunicacin de casos con certeza o sos-pecha de
maltrato infantil, de una forma cmoda.
c. Recoge los principales indicadores de maltrato, tipo fsico, emocional, sexual o por negli-
gencia.
d. Recuerda los indicadores ms evidentes y permite el registro rpido, unificado y fiable de
los mismos.
e. La hoja es autocopiativa y autocontenida sin que necesite la referencia de materiales exter-
nos adicionales.
5. La Hospitalizacin en el maltrato infantil est indicada con la fnalidad de:
a. Tratamiento hospitalario de las lesiones,.
b. Estudios complementarios en los casos de duda en el diagnstico de maltra-to,.
c. Separacin del nio del agresor hasta completar estudio mdico.
d. Actuacin de la Justicia.
e. Todas las anteriores.
Respuestas:
1.- b)
2.- d)
3.- a)
4.- a)
5.- e)
MALOS TRATOS EN EL ANCIANO
1. Para el diagnstico precoz de maltrato se han desarrollado las siguientes escalas, excepto:
a) SMA.
b) Yasevage.
c) H-S/EAST.
d) Indicators of Abuse Screen.
e) programa APS.
2. Los siguientes son factores de riesgo de maltrato para el anciano, excepto:
a) Edad mayor de 65 aos.
b) Deficiente estado de salud, incontinencia.
c) Alteracin de las funciones cognitivas o alteraciones de conducta.
d) Dependencia fsica y emocional del cuidador, y aislamiento social.
e) Antecedentes de malos tratos.
3. Las siguientes son preguntas de la AMA para despistaje de maltrato en el anciano, ex-
cepto:
a) Alguien le ha hecho dao en casa?.
b) Tiene miedo de alguna de las personas que viven con usted? Le han amenazado?.
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TEST 65
c) Le dejan abandonado a menudo?.
d) Le han obligado a firmar documentos que no entiende?.
e) Alguien le ha puesto dif icultades para que usted pueda valerse por s mismo?.
4. Los siguientes son signos de alarma de maltrato por negligencia fsica en el cuidado del
anciano, excepto:
a) Malnutricin. Deshidratacin. Hipotermia. Hipertermia.
b) Mala higiene corporal. Ropa inadecuada para el tiempo actual o sucia.
c) Cadas de repeticin. Gafas rotas o ausencia de las mismas cuando son necesarias.
d) Signos de intoxicacin medicamentosa o de incumplimiento.
e) Incontinencia esfinteriana y fecal.
5. Los siguientes son signos de alarma de maltrato por abuso psicolgico del anciano, ex-
cepto:
a) Explicaciones confusas y diferentes del cuidador ante lesiones, considerando a la vctima
no capacitada en su juicio.
b) Extrema cautela o amenazas por parte del cuidador para controlar la situacin.
c) Amenazas de abandono y/o institucionalizacin. Imposicin de aislamiento fsico y/o
social.
d) Indiferencia del anciano hacia lo que le rodea.
e) Depresin, ansiedad, nerviosismo, labilidad emocional.
Respuestas:
1.- b)
2.- a)
3.- c)
4.- e)
5.- d)
AGRESIN FSICA Y SEXUAL. EL PARTE JUDICIAL
1. Respecto a la agresin fsica todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Una agresin fsica es siempre un caso judicial.
b) Tendremos que atender pacientes que ref ieren haber sufrido una agresin y pacientes que
parecen haberla sufrido, aunque lo niegan.
c) Hemos indagar todo lo posible para facilitar la tarea a policas y jueces.
d) El mdico no es responsable de la veracidad de los datos aportados por el paciente.
e) Todo debe quedar por escrito en el informe clnico.
2. Ante un paciente con lesiones sospechosas de agresin que niega haber sido agredido
todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Debemos trabajar con los datos que aporta el paciente, siempre que sean mnimamente
congruentes con los datos exploratorios.
b) En caso de duda razonable sobre la naturaleza de las lesiones debemos informar de ella al
paciente.
c) Debemos comunicar al paciente nuestra obligacin de notificar al juzgado el hecho, de-
jando bien claro que ello no supone denuncia por nuestra parte y que otro profesional, el
forense, valorar nuestra actuacin.
d) Si la lesin parece poco importante no es necesario realizar parte judicial.
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e) Si el paciente parece actuar as por temor, y las lesiones son imposibles de explicar por
mecanismos accidentales, cuando no sugieren malos tratos o vejaciones (quemaduras de
cigarrillos, ataduras...), se realizar notificacin urgente al juzgado de guardia.
3. Respecto a la agresin fsica todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Si las Fuerzas de Orden Pblico (FF.O.P.) traen a un detenido con lesiones compatibles
con su versin de los hechos no es coincidente con la de las FF.O.P. como tal debemos
tratarla, y no hay por nuestra parte obligacin de emitir parte judicial alguno (no somos
jueces).
b) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, siempre
habr que obedecer.
c) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, ser requisi-
to indispensable para ello el refrendo mediante oficio o notificacin escrita equivalente.
d) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, y la nega-
tiva de este a su realizacin, se realizar muy a su pesar.
e) La eventual orden de ingreso en el hospital dictada por el juez deber ser valorada por el
facultativo con responsabilidad directa sobre el ingreso que en cada caso corresponda.
4. Los objetivos de la asistencia urgente ante una sospecha o denuncia de agresin sexual
son los siguiente, excepto:
a) Crear un clima de acogimiento y tranquilidad que le aporte seguridad y confianza.
b) Iniciar cuanto antes los trmites de la denuncia.
c) Toma de muestras.
d) Prevencin de embarazo e infecciones.
e) Cura de lesiones.
5. Respecto a la agresin sexual todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Se requerir, la presencia del forense de guardia, a ser posible, durante el reconocimiento,
quien se har cargo de las muestras o pruebas tiles para la administracin de justicia,
adems de las tomadas, si procede, para el correspondiente estudio en el hospital.
b) Es importante para la administracin de justicia que el mdico forense elabore un informe
preciso que contenga todos los datos precisos y las muestras de cada caso.
c) El especialista dejar de hacer sus funciones una vez que se persone el forense de guar-
dia.
d) Es imprescindible elaborar un completo informe clnico de la actuacin en Urgencias y
custodiarlo adecuadamente.
e) Los nios requieren un trato diferenciado.
Respuestas:
1.- c)
2.- d)
3.- d)
4.- b)
5.- c)
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CAP TULO 1. 1. Cmo escribir una hoja de tratamiento.
CAP TULO 1. 2. Higiene y medidas preventivas en medicina.
CAP TULO 1. 3. Valoracin de estado nutricional (estudio diettico,
antropomtrico, hematolgico, bioqumico
e inmunolgico).
CAP TULO 1. 4. Tratamiento emprico de infecciones.
CAP TULO 1. 5. Fluidoterapia.
PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
CLNICO
PARTE 1b
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Palabras clave: Prescripcin, orden de tratamiento, insulinoterapia, medicacin, oxgenoterapia, dieta, sueroterapia.
Profesor alguno de Medicina ni de Ciruga puede administrar por si medicamentos,
sino prescribirlos por receta escrita en trminos claros y precisos, en latn o castellano, de
modo que pueda ser despachada por cualquier farmacutico. Se expresar en ella el modo
de usarla y la fecha, para evitar equivocaciones y abusos.
Circular de la Junta Suprema de Sanidad Mdica de Espaa. 1846
CONSIDERACIONES PREVIAS
Escribir de forma adecuada las rdenes de tratamiento es un deber tico (benef icencia y no male-
f icencia), cientf ico, de calidad, ef iciencia y seguridad con nuestros pacientes.
El informe del Institute of Medicine Errar es humano de 1999, ref lej que cada ao en Estados
Unidos los errores mdicos pueden ocasionar la muerte entre 44.000 y 98.000 pacientes relacionados
con manejo de informacin, de ellos 7.000 muertes por mala interpretacin de recetas mdicas y de
ellas, un 25% por letra ilegible de los mdicos1.
No siempre podemos evitar las prisas, la falta de comunicacin o las condiciones inadecuadas en
nuestro trabajo, o encontrarnos espesos, pero s podemos minimizar ciertos tipos de errores mdi-
cos (omisin, fallos de atencin) siendo sistemticos en el plan de tratamiento y en su escritura.
Toda orden de tratamiento debera cumplir las siguientes caractersticas:
Adecuado al diagnstico. Es esencial tener claro los problemas clnicos del enfermo. No
son aceptables diagnsticos sin el adecuado tratamiento, ni tratamientos que no respondan a un
diagnstico def inido.
Claro, conciso y fcil de entender. El tratamiento debe expresarse en un lenguaje claro, con
objeto de evitar errores derivados de rdenes ambiguas o contradictorias, ilegibles o incom-
prensibles. Incluir el menor nmero de abreviaturas posible.
Identificacin correcta del paciente y fecha de prescripcin, adems de una numeracin
ordenada de las prescripciones.
Tratamiento integral. Debe ser mucho ms que un mero listado de frmacos, deben detallar-
se todos los aspectos del cuidado del paciente como son la dieta, sueros, oxgeno, la actividad
fsica permitida, si precisa aislamiento, cuidado de sondas y catteres, medidas de rehabilita-
cin, etc.
Actualizacin. La prescripcin se modificar conforme evolucione la situacin del paciente
dejando constancia oral y escrita. Si en la actualizacin no se transcribe el tratamiento comple-
to, tras la modificacin aadir Resto del tratamiento igual (para evitar considerar la modifi-
cacin como el tratamiento completo).
Comprobacin peridica. Es fundamental comprobar que la orden facultativa se materializa
correctamente. Conviene verificar preguntando directamente al paciente o cotejar la historia
clnica mdica y de enfermera.
Identificacin del facultativo. Las rdenes de tratamiento estarn debidamente f irmadas
y mostrarn de forma clara los datos bsicos que permitan el fcil reconocimiento del mdico
prescriptor.
C A P T UL O 1. b. 1.
Cmo escribir una hoja de tratamiento
Bernal Bello D, Mndez Hernndez R, Mateos Hernndez J.
Servicio de Medicina Interna
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PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO CL NI CO 70
A continuacin se muestra un esquema a modo de lista de comprobacin para facilitar estos requi-
sitos. Los aspectos clnicos ms especf icos se desarrollan en otros captulos del libro.
A) IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
I. Nombre y Apellidos.
II. NHC (nmero de historia clnica), habitacin/cama.
III. Fecha de la prescripcin.
IV. Numeracin de la orden u hoja (si rdenes mltiples).
B) JUICIO CLNICO
I. Diagnstico/s principal/es (aunque sean provisionales hasta completar estudio). Esen-
cial tener claro los problemas clnicos del enfermo, no slo aquellos que por su urgencia
o importancia vital ocupan el primer plano de nuestra mente, sino aquellos que nos pare-
cen secundarios pero ocupan el primer plano de la mente de nuestros pacientes.
II. Diagnsticos previos (p. ej. tabaquismo, anticoagulacin) o enfermedades de base
de inters durante el tratamiento actual del paciente (p. ej. insuficiencia renal).
III. Aspectos relevantes para el personal sanitario (p. ej. No comprende bien).
IV. Alergias (subyace IgE) tanto farmacolgicas, alimentarias o ambientales (p.ej. gramneas,
ltex, tela adhesiva): especificar tipo de reaccin adversa (rinoconjuntivitis, urticaria, ana-
filaxia). Intolerancia a frmacos (efecto adverso, p. ej. tos por IECAs, hipertransami-
nasemia por estatinas, etc.).
C) ESTADO DEL ENFERMO
I. Estado vital: estable, grave, crtico (conviene avisar al mdico de guardia del rea de
hospitalizacin de la gravedad o de la existencia de pruebas pendientes).
II. Si PCR, No RCP (Si parada cardiorrespiratoria, no reanimacin cardiopulmonar).
Esta orden no supone la abstencin teraputica, sino la no iniciacin de maniobras de
reanimacin (debe ser justificada y revisada peridicamente).
III. Ha declarado voluntades anticipadas? (sobre LET- limitacin de esfuerzo teraptico-,
donacin de rganos o de cadver, etc).
D) TRATAMIENTO
I. MEDIDAS GENERALES
1. AISLAMIENTO Lo precisa el paciente para prevenir infeccin nosocomial?:
A. Respiratorio: evitar transmisin por aire o por las gotas que se generan con los
estornudos o la tos. Necesario si se sospecha meningitis bacteriana (meningoccica,
Haemophilus inf luenzae), enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, paro-
tiditis), varicela, TBC pulmonar activa, tosferina.
A. de Contacto: evitar transmisin por heridas, lesiones cutneas y tambin se-
creciones orales. Necesario en ETS, infecciones de la piel o quemaduras <25%
de la superficie corporal.
A. Entrico: evitar transmisin por contacto directo o indirecto con heces infecta-
das y, en algunos casos, por objetos contaminados. til en algunas diarreas, hepa-
titis A o sospecha meningitis vrica.
A. Estricto: evitar transmisin de enfermedades muy contagiosas o virulentas
capaces de propagarse por va area y por contacto. Necesario si se sospecha difte-
ria, herpes zoster diseminado, infeccin por SAMR, neumonas estaf iloccica y/o
estreptococica A, carbunco (forma neumnica) o fiebres hemorrgicas.
A. Protector o Inverso: evitar transmisin a pacientes inmunodeprimidos. Orde-
narlo si se sospecha VIH inmunocomprometido, quemados >25%, trasplantados,
corticoterapia o neutropnicos.
Precaucin con f luidos corporales: evitar transmisin por la sangre o lquidos orgni-
cos u objetos contaminados. VIH inmunocompetente, hepatitis B y C.
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2. CONSTANTES BALANCE HDRICO MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Constantes : especif icar cules y con qu periodicidad deben obtenerse. Se realizarn
rdenes condicionadas al estado de esas constantes (tabla 1). Con saturacin de O2
prximas a lmite inferior de la normalidad exigir la frecuencia respiratoria.
Balance hdrico .
Medidas antropomtricas : especificar la frecuencia de medicin del peso (diario, x2
semana), talla (calcular IMC), permetro cintura (nivel ombligo), permetro
cadera (nivel trocnter).
TABLA 1. POSIBLES RDENES CONDICIONADAS AL ESTADO DE LAS CONSTANTES
Si T>37. 8 > Hemocultivos x2 + paracetamol o metamizol i.v medios
fsicos
Si TAS >180 mmHg o TAD>110 mmHg > Captopril 25mg v.o.
Si TAS < 90 mmHg > Avisar a M.G.
Si FC >120 lpm > Avisar a M.G.
Si FR > 40 rpm > Avisar a M.G.
Si Sat O
2
< 88% > Avisar a M.G.
Si PVC<-2 >15 cm H
2
O > Avisar a M.G.
Si diuresis <50 ml/h > Avisar a M.G.
3. CAMA Y ACTIVIDAD DEL ENFERMO: en cama (inclinada a 30-60-90),
sujeccin mecnica (en 2,4, 5 o ms puntos), barras de proteccin lateral, levantar a
silln, actividad libre por la habitacin, etc.
4. RESPIRACIN:
Oxgenoterapia : gafas nasales x l.p.m., VMK x % (x l.p.m.) alargadera de O2.
Peak Flow (espirmetro) /6h, si <300 > Avisar a M.G.
Fisioterapia respiratoria , inspirmetro incentivado, aspiracin de secreciones...
5. SONDAS Y CATTERES: cuidados de va venosa perifrica (V.V.P.), va venosa
central, sonda vesical, sonda nasogstrica (SNG), catteres, drenajes...
6. PIEL: prevenir lceras de decbito (vendajes de talones/72h, cambios posturales por
turno, cada 2-4 horas, colchn antiescaras), cuidados de heridas y lceras cutneas,
cambio de apsito 2 x da.
7. VIGILAR SIGNOS: de sangrado, nivel conciencia > Avisar a M.G.
8. REHABILITACIN: fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia.
II. ALIMENTACIN, FLUIDOTERAPIA Y CONTROL GLUCEMIA
1. ALIMENTACIN
Dieta :
Tipo : Absoluta ( salvo medicacin por va oral), corriente o basal, de coronario,
sin sal, de proteccin heptica, para diabtico, astringente, 40 g. de protenas (I.
Renal), lquida (agua, infusiones, caldos desgrasados, zumos), gelatinas o espe-
santes (si disfagia).
Caloras : 800, 1200, 1500, 2000 caloras.
Forma : normal, de fcil masticacin, turmix, turmix-espesa.
Suplementos calrico-proteicos : Ver tabla Anexo 2.
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Nutricin enteral completa : Ver tabla Anexo 1A, 1B y 2.
Nutricin parenteral : Perifrica / Central. Ver tabla Anexo 3.
2. FLUIDOTERAPIA
Coloides o expansores del plasma :
Naturales: Albmina, otros hemoproductos: concentrado de hemates o de pla-
quetas, fraccin protenica del plasma, plasma fresco congelado, etc).
Artificiales: gelatina (Gelafundina

), dextranos (Rheomacrodex 10% salino

).,
almidones (Voluven 6 %

).
Cristaloides o Sueros : Tipo: Glucosados al 5% 10% (SG5%, SG10%) Salino
Fisiolgico 09% (SSF 0.9%) Ringer Lactato (RL) > alternando en Y
Administracin : Diabticos en dieta absoluta: G10%. Si precisa adems SSF 09%
se administra en Y.
Iones en sueros : ClK: 10-15 mEq/suero (60-80 mEq/da), ClCa
3. PAUTA DE INSULINA en diferentes escenarios clnicos
TABLA 2.
ESCENARIOS CLNICOS DIETA ORAL
DIETA ABSOLUTA
+ SUEROS
DM con ADO / insulina y buen 1)
control (estable y estancia breve)
Mantener ADO/insulina igual + P.Ajuste
Retirar pauta habitual
RTD: Basal (50%) +
P.Ajuste
DM con ADO y mal control al 2)
ingreso (0.3-0.5 U.I./kg/d)
Retirar pauta habitual
Basal (40%) + Prandial (60% > 1/3 en
cada comida) + P.Ajuste
Retirar pauta habitual
Basal (50%) + P.Ajuste DM con insulina y mal control al 3)
ingreso (RTD)
Hiperglucemia (140 mg/dl) o 4)
DM2 no conocido
Valorar ADO (si estable)
B(40%) + P(60%) + P.Ajuste
Basal (50%) + P.Ajuste
Glucemia >110 mg/dl en paciente 5)
crtico
Insulina rpida (iv) en
infusin continua y
ajuste variable.
ADO = antidiabticos orales.
B = insulinas basales: detemir (Levemir

), glargina (Lantus

), NPH (Humulina NPH

, Insulatard NPH

).
P = insulina prandial = nutricional (si nutricin enteral o parenteral) = bolus f ijo = insulina rpida: glulisina (Apidra

),
aspart (Novorapid

), lispro (Humalog

), regular (Actrapid

, Humulina regular

).
PA = pauta de ajuste = bolus corrector = dosis correctora o suplementaria (con insulina rpida o sus anlogos)
basado en una estimacin de la sensibilidad a la insulina (FS).
RTD (Requerimiento Total Diario de insulina): suma total de unidades de insulina (independientemente del tipo);
difcil de calcular inicialmente si tratamiento con esteroides, f iebre, infeccin, etc.
Por defecto, a partir de 140 mg/dl:
DM1 > 1 UI extra por cada 50 mg/dl
DM2 > 1 UI extra por cada 30 mg/dl
FS o factor de sensibilidad: mg/dl glucemia (mg) al administrar 1U de insulina en bolo.
1) Regla del 1800: si se conocen los RTD FS = 1800/RTD (U.I. en 24 h) si usa anlogos de insulina rpida (si no se
divide de 1500)
2) 3000/kg: si no se conocen los RTD
3) FS=50 en pacientes con sensibilidad N a insulina (habitualmente DM1) y FS=30 si sensibilidad a insulina (habi-
tualmente DM2).
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CMO SE PAUTA
Come?: Glucemia capilar 30 minutos antes de De-Co-Ce-(3 a.m.) ms insulina rpida s.c segn
pauta (ver Tabla 3).
Absoluta?: Glucemia capilar al cambio de suero, y aumentar o disminuir insulina rpida segn
unidades en suero previo. Indicar de qu nmero de unidades se parte.
Cetonuria por turno si hiperglucemia importante.
INSULINA RPIDA EN INFUSIN CONTINUA
Indicaciones: cetoacidosis diabtica, pro-
cedimientos quirrgicos mayores, infarto
de miocardio, enfermos en situacin criti-
ca y/o UCI, shock (tpicamente el cardio-
gnico).
Clculo de la dosis basal : 50% de RTD o
bien 1 UI/hora 0,02 UI/Kg/hora
Pauta : G5% en infusin continua (SSF0,9%
si hiperglucemia >250) 250 ml con insuli-
na rpida 25 UI (1 UI por cada 10 ml):
Monitorizar glucemia cada 2-4-6 ho ras.
TABLA 3. PAUTA DE AJUSTE DE INSULINA
Nivel de
glucemia
Dieta oral
(UI de insulina s.c
fjas antes de cada comida)
Dieta absoluta + sueroterapia
(UI de insulina i.v
respecto a suero previo)
DM-1 o bajo
estrs
DM-2 o alto
estrs
DM-1 DM-2
< 80
Zumo o G10% 250 cc y repetir
glucemia
G10% 250 cc y repetir
glucemia
80-120 0 U.I. 0 U.I. 4 U.I. 3 U.I.
121-150 0 U.I. 0 U.I. = =
151-200 1 U.I. 2 U.I. 3 U.I. 2 U.I.
201-250 2 U.I. 3 U.I. 4 U.I. 3 U.I.
251-300 3 U.I. 5 U.I. 5 U.I. 4 U.I.
301-350 4 U.I. 7 U.I. 6 U.I. 5 U.I.
350-400 5 U.I. 8 U.I. 7 U.I. 6 U.I.
1. UI insulina rpida
disminuye aprox. la
glucemia capilar:
DM1 > 50 mg/dl
DM2 > 30 mg/dl
U.I. de Insulina
Rpida necesarias
para metabolizar:
G5% (500 cc) > 6 U.I.
G10%(500 cc) > 12 U.I.
G30%(500cc) > 36 U.I.
GLUCEMIA
(mg/dl)
SSF 0.9%
(ml/h)
INSULINA
Unidades/h
SG5%
(ml/h)
< 70 5 0,5 150
71-100 10 1 125
101-150 10 1,5 125
151-200 20 2 100
201-250 30 3 100
251-300 40 4 75
> 300 60 6 50
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III. MEDICACIN y OTROS TRATAMIENTOS
FRMACO POSOLOGIA (ejemplos)
Nombre comercial Cantidad
(Principio activo)
-opcional-
Dosis Va Periodicidad
SEGURIL

40 mg (Furosemida) 1 comp. v.o. en De y Co


SEGURIL

40 mg (Furosemida) 1 comp. v.o. 1-1-0


SEGURIL

20 mg (Furosemida) 2 amp. i.v. Dosis nica


SEGURIL

20 mg (Furosemida) 1 amp. i.v. a las 9h y 14h


1. Consideraciones previas:
Detallar qu, cmo y cundo administrar junto a una escritura legible es la mejor
medida para evitar errores. Concretar y asegurar la cantidad de cada preparado (es
la mayor fuente de errores).
Af inar en lo posible cundo administrar (por turno, De-Co-Ce, 6h-14h-22h, etc.)
segn nuestros criterios que no siempre son coincidentes con los de enfermera.
En pacientes graves indicar si es necesario empezar ya p. ej. un antibitico (aunque
no se ajuste a los turnos de administracin habitual).
Preguntarse : Hay en la Farmacia del Hospital?. Lo tiene el paciente?
2. Tto. del PROCESO URGENTE por el que se ingresa.
Fisiopatolgico: infeccin (antibiticos), agudizacin EPOC (broncodilatadores
corticoides), sangrado agudo (transfusin hierro), etc.
Sintomticos: dolor o fiebre (analgsicos, antipirticos), insomnio (hipntico),
estreimiento (laxante), etc.
3. Tto. de las ENFERMEDADES DE BASE
Valorar la idoneidad de tratamientos previos al ingresar
HTA, EPOC, C.Isqumica, Anticoagulacin...
4. Tto. PREVENTIVO: Precisa el paciente tto. profilctico / de rescate?
de lcera pptica: (inhibidor de bomba de protones, misoprostrol).
de enfermedad tromboemblica venosa: (heparinas de bajo peso molecular).
de sangrado: si paciente antiagregado o anticoagulado va a ser sometido a proceso
de PAAF o biopsia (quizs en el contexto de endoscopia).
de infeccin nosocomial: retirar todas las sondas y catteres no esenciales aisla-
mientos.
de osteoporosis-fractura sea: ya presente tto esteroideo (calcio, vitamina D y
bifosfonatos).
de riesgo vascular: hipolipemiante (C.isqumica, vascular), aspirina, IECA
(C.isqumica, diabtico).
de endocarditis infecciosa: en caso de paciente con valvulopata que vaya a ser so-
metido a proceso estomatolgico, cateterismo urinario, endoscopia digestiva
de delirium, sd de abstinencia alcohlica: consumo habitual de alcohol, ancianos,
encefalopata hipxico-hipercpnica, heptica, urmica (neurolpticos, sedantes,
ansiolticos).
E) PETICIONES
I. Piensa que t tuvieses que seguir a este paciente: qu sera preciso tener para su control?:
perfil cardiaco + EKG seriados, comprobar oxigenacin en gasometra de control,
analtica de control al da siguiente
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F) FIRMA
I. Servicio/Especialidad al del facultativo.
II. Firma legible.
III. N de colegiado.
BIBLIOGRAFA
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human. Building a Safer Health System. Committee on
Quality of Health Care in America. Institute of Medicine National. Washington, D.C.: Academy Press;
1999.
2. Gomilla LG, Haist SA. Referencia de bolsillo para mdicos. 10 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana;
2004.
ABREVIATURAS.
Ce: Cena
Co: Comida
De: Desayuno
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ETS: Enfermedad de transmisin sexual
FC: frecuencia cardiaca
FR: frecuencia respiratoria
HTA: hipertensin arterial
IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
IgE: inmunoglobulina E
IMC: ndice de masa corporal
IRC: Insufciencia renal crnica
i.v: intravenoso
LET: limitacin de esfuerzo teraputico
l.p.m: litros por minuto
MCT: triglicridos de cadena media
mEq: miliequivalente
M.G: mdico de guardia
NHC: nmero de historia clnica.
PAAF: Puncin-aspiracin con aguja fna
PCR: parada cardiorrespiratoria
PVC: presin venosa central
RCP: reanimacin cardiopulmonar
RL: Ringer Lactacto
SAMR: Staphylococcus aureus meticilin resistente.
Sat O
2:
Saturacin de oxgeno
s.c: subcutneo
Sd: Sndrome
SG: suero glucosado
SNG: sonda nasogstrica
SSF 09%: Suero salino fsiolgico 09%
T: temperatura
TAD: tensin arterial diastlica
TAS: tensin arterial sistlica
TBC: Tuberculosis
Tto: tratamiento
U: Unidades.
VIH: virus de la inmunodefciencia humana
VMK: Ventimask
v.o: va oral
VVP: va venosa perifrica
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
CMO ESCRI BI R UNA HOJA DE TRATAMI ENTO 81
ORDENES DE TRATAMIENTO
Lista de comprobacinn
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
JUICIO CLNICO
Diagnstico/s principal/es.
Diagnsticos previos o enfermedades de base.
Aspectos relevantes para el personal sanitario.
Alergias e intolerancias.
ESTADO DEL ENFERMO
Estado vital: estable, grave, crtico.
Aspectos relevantes para el personal sanitario.
Si PCR, No RCP.
Voluntades anticipadas.
TRATAMIENTO
I. MEDIDAS GENERALES
Aislamiento.
Constantes (tabla 1) Balance hdrico Medidas antropomtricas.
Cama y actividad del enfermo.
Respiracin: oxgeno, peak f lor (espirmetro), fisioterapia respiratoria, inspirmetro
incentivado, aspiracin de secreciones...
Sondas y catteres.
Piel.
Vigilar signos.
Rehabilitacin.
II. ALIMENTACIN, FLUIDOTERAPIA, Y CONTROL GLUCEMIA
1. ALIMENTACIN
A. Dieta: tipo/caloras/forma.
B. Suplementos calrico-proteicos (Anexo 2 ).
C. Nutricin enteral completa (Anexo 1A, 1B y 2 ).
D. Nutricin parenteral: Perifrica/Central (Anexo 3).
2. FLUIDOTERAPIA:
A. Coloides = albmina y otros hemoproductos
B. Cristaloides = SUEROS: tipo/administracin/iones en sueros.
3. PAUTA DE INSULINA (tabla 2)
III. MEDICACIN
1. Consideraciones previas (qu, cmo y cundo administrar
2. Tto. del PROCESO URGENTE por el que se ingresa.
Fisiopatolgico.
Sintomtico.
3. Tto. de las ENFERMEDADES DE BASE
4. Tto. PREVENTIVO: Precisa el paciente tto profilctico/de rescate?
PETICIONES
FIRMA: Servicio/Especialidad del facultativo/Firma legible/N de colegiado.
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ENFERMEDADES SUSPECTIBLES DE AISLAMIENTO HOSPITALARIO
Se entiende por aislamiento la separacin de las personas infectadas durante el perodo de trans-
misibilidad de la enfermedad para evitar o limitar la transmisin directa o indirecta del agente infec-
cioso a personas susceptibles. El aislamiento hospitalario pretende: interrumpir la cadena de trans-
misin; disminuir la incidencia de infeccin nosocomial; prevenir y controlar brotes; racionalizar el
uso de recursos y mantener una alta calidad de atencin. Se establecen precauciones segn categoras
especf icas ante determinadas situaciones clnicas y precauciones universales que se debern seguir
con todos los pacientes.
(A) PRECAUCIONES UNIVERSALES
Se deben utilizar en todos los pacientes. Las siguientes precauciones tienen nivel de evidencia IB
(fuertemente recomendada por hospitales y establecida como efectiva por expertos), menos la primera
que es IA (fuertemente recomendada por hospitales y soportada como efectiva por experimentos
clnicos o epidemiolgicos).
Lavado de manos : procedimiento ms importante para reducir la infeccin hospitalaria.
Batas : limpias no necesariamente estriles.
Guantes : no necesario que sean estriles. Los guantes no reemplazan el lavado de las manos.
Mascarillas y gafas : deben cubrir ojos, nariz y boca. Cuando los procedimientos sobre el
paciente puedan producir salpicaduras de sangre o f luidos corporales.
Ubicacin del paciente . Uso de habitacin individual, adems de en los supuestos sealados
en la tabla 1, en aquellos pacientes que no guarden las mnimas medidas de higiene.
Ropa contaminada del paciente : debe manipularse con guantes, depositarse en una bolsa
destinada para tal fin, convenientemente identificada.
Traslado de pacientes : es importante limitar el traslado y transporte del paciente infectado;
cuando sea necesario trasladarlo, se debe informar al personal de las medidas de manejo segn
el tipo de aislamiento que requiera (mascarilla, guantes, etc.).
(B) TIPOS DE AISLAMIENTOS
Existen 4 categoras de aislamiento, segn la va de transmisin, todas con un nivel de evidencia
IB. Se debe proceder a la sealizacin apropiada en la puerta de la habitacin del tipo de aislamiento
y se restringirn las visitas al enfermo
C A P T UL O 1. b. 2.
Higiene y medidas preventivas en medicina
Prez-Hervada Pay, A; Ramrez Puerta, D; Snchez Blanque, R.
Servicio de Medicina Preventiva H.G.U. Guadalajara
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B1 AISLAMIENTO RESPIRATORIO. Incluye dos situaciones:
Aislamiento en transmisin por gotas (partculas grandes > 5 ). Incluyen:
Precauciones universales: bata, guantes, limpieza y desinfeccin de la habitacin y equipos
utilizados. Habitacin individual: pacientes con un mismo tipo de germen pueden compartir
la misma habitacin y /o ubicarlo a una distancia no menor de un metro. Mascarilla corrien-
te: para contacto directo con el paciente (a menos de un metro de distancia) o para realizar
cualquier procedimiento. Transporte limitado del paciente: si es necesario, se debe colocar la
mascarilla corriente.
Aislamiento en transmisin por aerosol . (micropartculas areas < 5 ). Indicadas ante patologas
que requieren aislamiento estricto y la TBC pulmonar. Se siguen las normas indicadas en el
anterior aislamiento, con las siguientes salvedades: Habitacin individual, manteniendo pre-
sin negativa. Tipo de mascarilla empleada: ha de ser de alta eficacia al entrar a la habitacin
(son mascarillas categora N con 95% de eficacia en la filtracin, recomendadas por el CDC).
Transporte limitado del paciente: en caso necesario, colocarle mascarilla N95. Los artculos
contaminados deben desinfectarse antes de ser desechados. Airear el cuarto. Slo est indicado
despus del alta de un paciente con tuberculosis pulmonar. Se hace con puerta cerrada, ventanas
abiertas por dos horas y luego se procede a la desinfeccin terminal. El cuarto puede darse al
servicio tan pronto f inalice la desinfeccin terminal.
B2 AISLAMIENTO DE CONTACTO y ENTRICO
Precauciones universales: bata, guantes y mascarilla, a toda persona que entre en contacto con
el paciente. Todo este material estar situado dentro de la habitacin. Retirarse toda la ropa
antes de salir de la habitacin y depositarla en los contenedores. Habitacin individual. Si los
pacientes estn contaminados por el mismo microorganismo pueden compartir habitacin.
B3 AISLAMIENTO ESTRICTO
Precauciones universales: obligatorio uso mascarilla, bata, guantes y calzas en la habi-
tacin en toda persona que entre. El material debe estar preparado dentro de la habita-
cin, excepto la mascarilla que ha de colocarse antes de entrar en la misma. Slo en-
trar en la habitacin el personal sanitario estrictamente imprescindible. Habitacin
individual. No deben recibir visitas. Material contaminado de un solo uso tratarlos
como deshechos clnicos. Si son reutilizables, deben ser desinfectados o esterilizados
segn proceda.
B4 AISLAMIENTO INVERSO
Precauciones universales: bata, guantes, gorro, calzas y mascarilla antes de entrar en la habita-
cin. Al salir de la misma, depositar la ropa en contenedores preparados al efecto.No necesario
tratamiento especial del material usado.Habitacin individual
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Tabla 1: Medidas preventivas ante enfermedades infecciosas y/o situaciones clnicas especiales
SNTOMA/
SIGNO
SITUACIN CLNICA
AISLAMIENTO
(B)
PRECAUCIONES
UNIVERSALES (A)
Diarrea
Nios
Discapacitados psquicos
Aislamiento entrico
Bata
Guantes
Sospecha
Difteria
Todos los casos Aislamiento estricto
Bata
Guantes
Mascarilla
ETS(*)
Gonococia
Herpes genital
Sf ilis
Pediculosis pubis
Aislamiento contacto
Bata
Guantes
Sospecha VIH
Inmunocompetente
Precaucin f luidos
corporales
Bata
Guantes
Inmunocomprometido Aislamiento inverso
Bata
Guantes
Mascarilla
Infecciones de
la piel
Erisipela
Gangrena gaseosa
Imptigo
Herpes simple diseminado
Heridas abiertas
Quemaduras < 25%
Infeccin estaf iloccica sensible
a meticilina y estreptoccica
Aislamiento de con-
tacto
Bata
Guantes
Sarna
Aislamiento
de contacto
Bata
Guantes
Habitacin individual
Herpes Zoster Diseminado
Infeccin por SAMR (**)
Aislamiento estricto
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual
Ictericia con
f iebre
Hepatitis A Aislamiento entrico
Bata
Guantes
Hepatitis B y C
Precaucin f luidos
corporales
Sospecha de
Meningitis
Bacteriana:
Meningoccica
Haemiphilus Inf luenzae
Aislamiento
respiratorio
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual
Vrica Aislamiento entrico
Bata
Guantes
Enfermedades
exantemticas
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Aislamiento
respiratorio
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual
Varicela
Aislamiento
respiratorio/estricto
Enfermedades
respiratorias
TBC (#) pulmonar activa
Aislamiento
respiratorio
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual
Tos ferina
Neumonas
Estafiloccica y Estreptococica A
Aislamiento estricto
Enfermos
inmunodepri-
midos
Quemados > 25%
Trasplantados
Corticoterapia
Aislamiento inverso
Bata
Guantes
Mascarilla
(*) ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual (**) SAMR: Staf ilococcus Aureus Meticilin Resistente (#) TBC: Tuberculosis
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ACTUACIN ANTE EXPOSICIONES ACCIDENTALES A SANGRE EN
URGENCIAS
(A) ACTITUD INMEDIATA EN ACCIDENTES PERCUTNEOS (PINCHAZOS,
CORTES):
Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
Limpiar la herida con agua corriente y jabn sin restregar, permitiendo a la sangre f luir libremente
durante 2-3 minutos bajo el agua corriente.
Desinfectar la herida con povidona yodada, clorhexidina u otro antisptico. No recomendado el
uso de leja.
Cubrir la herida con un apsito impermeable.
(B) ACTITUD INMEDIATA ANTE SALPICADURAS DE SANGRE O FLUIDOS A PIEL:
LAVADO CON AGUA Y JABN DE LA ZONA.
(C) ACTITUD INMEDIATA ANTE SALPICADURAS DE SANGRE O FLUIDOS A
MUCOSAS: LAVADO CON AGUA ABUNDANTE.
(D) EXTRACCIN DE SANGRE AL TRABAJADOR ACCIDENTADO Y AL PACIENTE
FUENTE DEL ACCIDENTE:
Las obtenciones serolgicas sern realizadas en el plazo de tiempo ms breve posible si no se
tiene constancia previa de ellas. En el momento del accidente se obtendrn:
Determinaciones serolgicas en el suero del trabajador accidentado:
Anti VIH 1 y 2, Anti VHC, Anti HBc
Aadir Anti HBs si fue vacunado
Determinaciones serolgicas en el paciente fuente del accidente:
Anti VIH 1 y 2, Anti VHC, Ag HBs
Los controles posteriores a seguir son los siguientes:
En el caso de vacuna anti VHB al trabajador en el momento del accidente: control sero-
lgico postvacunal a los 3 meses de la ltima dosis de la vacuna.
Si la fuente es VHC (+): serologa de Anti VHC y transaminasas a las 6, 12 semanas y 6
meses del accidente.
En el caso de VIH (+) en la fuente: serologa Anti VIH a las 6, 12 semanas y 6 meses.
(E) DECLARACIN DEL ACCIDENTE A MEDICINA PREVENTIVA: Ante todo accidente
con material biolgico se contactar lo antes posible con la Unidad de Salud Laboral del Centro
Asistencial. All se le indicarn los pasos a seguir a los efectos clnicos y administrativo-laborales y se
cumplimentara el PARTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO.
(F) ACTITUD POST-EXPOSICIN CON RIESGO DE VIH:
Dependiendo del tipo de exposicin y la fuente, se proceder segn se indica en la tabla 3.
El riesgo de infeccin por VIH tras exposicin percutnea con sangre VIH (+) es en promedio
del 0.3%; tras el tratamiento con AZT el riesgo de seroconversin se reduce en un 79%.
Se recomienda informar al trabajador sobre la posibilidad de iniciar dicha prof ilaxis y de sus
efectos secundarios, siendo ste el que decida personalmente la actitud a seguir.
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El tratamiento debe empezarse lo antes posible; mejor si es en las 2 primeras horas tras la ex-
posicin.
Si se desconoce el estado de VIH de la fuente, mientras se realizan las pruebas al trabajador,
parece prudente comenzar con la 1 dosis de medicacin antirretroviral.
(G) DIFERENCIAS ENTRE RECOMENDACIN Y OFRECIMIENTO: Dependiendo del tipo
de fuido al que haya sido expuesto el personal accidentado, se debe recomendar, ofrecer o no las
distintas pautas, siempre tras informar de las ventajas e inconvenientes de las mismas.
(H) PAUTAS DE ANTIRRETROVIRALES POST-EXPOSICIN:
Zidovudina (AZT) 200mg/8h; Lamivudina (3TC) 150mg/12h; Indinavir (IDV) 800mg/8hs;
Si no se dispone de IDV se puede usar Saquinavir.
La prof ilaxis se dar durante 4 semanas. En caso de que se hubiera comenzado con la prof ilaxis
durante el estudio, y el resultado fuese (-) se suspender inmediatamente.
(I) TIPOS DE RIESGO ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A SANGRE
Riesgo elevado: cuando existe exposicin a gran cantidad de sangre (aguja de gran
dimetro empleada en punciones de paciente fuente) y adems la sangre de ste pre-
senta ttulos elevados de VIH (enfermedad aguda, SIDA terminal). No se justifica el
recuento de carga viral en paciente fuente para tomar medidas post-exposicin.
Riesgo incrementado: si se cumple una solo de las dos condiciones anteriores ex-
puestas.
Riesgo no incrementado: si no se cumplen ninguna de las condiciones vistas en
riesgo elevado.
(J) FLUIDOS DE RIESGO EN LA EXPOSICIN ACCIDENTAL: Incluye semen, secreciones
vaginales, lquido cefalorraqudeo, sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico y lquido
amnitico.
(K) CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA EXPOSICIN CUTNEA. Para la exposicin
cutnea el riesgo se incrementa cuando la exposicin implica ttulos altos de VIH, contacto prolongado,
reas extensas o reas en las que la integridad de la piel est visiblemente comprometida..
(L) ACTITUD POST-EXPOSICIN CON RIESGO DEL VHC:
El riesgo de infeccin tras una exposicin percutnea con sangre de un paciente con el VHC
oscila del 1 al 10 %.
Al no existir una profilaxis postexposicional efectiva, en aquellos casos en los que la fuente
origen del accidente fuera positiva frente al VHC, se realizar al trabajador accidentado un
control serolgico de anti VHC y transaminasas hepticas a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses
del accidente.
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Figura 1: Algoritmo de actuacin ante exposicin accidental a sangre en personal sanitario
(*) VHB: Virus hepatitis B (**) VHC: Virus hepatitis C (#) VIH: Virus de la Inmunodef iciencia Humana
Tabla 2: Actitud post-exposicin con riesgo de Hepatitis B (modificada de Garca
Caballero et als)
SITUACIN DEL EXPUESTO FUENTE RECOMENDACIN
No vacunado y con
marcadores negativos
HBs Ag (+)
1 dosis de IGHB (*) (antes 24 hs)
1 dosis vacuna VHB (en momento accidente)
Continuar dosis vacunales (1, 2 y 6 meses)
HBs Ag (-)
1 dosis vacuna VHB
Continuar dosis vacunales (1 y 6 meses)
Desconocido Actuar como si fuera HBs Ag (+)
Vacunado y anti HBs (+) o
no vacunados con marcado-
res (*)
HBs Ag (+)
Si Anti HBs protector o Ag HBs (+): ninguna
Si Anti HBs no protector: dosis vacunal de recuerdo
HBs Ag (-) Ninguna
Desconocido Ninguna/ valorar dosis vacunal de recuerdo
Vacunado completo sin
respuesta anti HBs
HBs Ag (+)
1 dosis de IGHB (*)(antes 24 hs), 2 dosis al mes
Dosis vacunal de recuerdo
HBs Ag (-) Ninguna
Desconocido Actuar como si la fuente fuera Ag HBs (+)
Vacunado completo o
incompleto sin valoracin
anti HBs
HBs Ag (+)
Extraccin de sangre y valorar anti HBs:

Si (-): aplicar 2 dosis de IGHB con un intervalo de


1 mes y dosis vacunal de recuerdo

Si (+): ninguna
HBs Ag (-) Ninguna
Desconocido Actuar como si la fuente fuera Ag HBs (+)
(*) IGHB: Inmunoglobulina frente al VHB
EXPOSICIN ACCIDENTAL
A SANGRE
DECLARACIN LABORAL
(E)
PROFILAXIS POST-
EXPOSICIN
ACTITUD INMEDIATA
ACCIDENTES
PERCUTNEOS
(A)
SALPICADURAS
A PIEL
(B)
SALPICADURAS
A MUCOSAS
(C)
RIESGO
DE VHB
(+)
RIESGO
DE VHC
(**)
RIESGO
DE VIH
(#)
TABLA
2
TABLA
3
EXTRACCIN
SANGRE
(D)
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Tabla 3: Actitud post-exposicin con riesgo de VIH (F) (Fuente: CDC)
TIPO
EXPOSICIN
FUENTE
PROFILAXIS
ANTIRRETROVIRAL
(G)
RGIMEN
ANTIRRETROVIRAL
(H)
Percutnea
Sangre
(I)
Riesgo elevado Recomendar ZDV+3TC+IDV
Riesgo incrementado Recomendar ZDV+3TC,IDV
Riesgo no incrementado Ofrecer ZDV+3TC
Fluido con sangre u
otros f luidos infecciosos ( J)
Ofrecer ZDV+3TC
Otros f luidos (ej. Orina) No ofrecer
Mucosa
Sangre Ofrecer ZDV+3TC,IDV
Fluido con sangre u otros
f luidos infecciosos ( J)
Ofrecer ZDV3TC
Otros f luidos (ej. Orina) No ofrecer
Cutnea
(K)
Sangre Ofrecer ZDV+3TC,IDV
Fluido con sangre u otros
f luidos infecciosos ( J)
Ofrecer ZDV3TC
Otros f luidos (ej. Orina) No ofrecer
ENFERMEDADES DE DECLARACIN OBLIGATORIA (EDO)
La recogida y anlisis de datos de ciertas enfermedades contribuye a la prevencin y control de las
mismas, a travs de la difusin de la informacin y recomendaciones a los niveles operativos compe-
tentes. Con esta finalidad funciona el Sistema de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO),
basado en la notificacin de los casos nuevos, con diagnstico de sospecha, de una serie de enfermeda-
des de declaracin obligatoria def inidas normativamente. La notif icacin debe ser realizada por todos
los mdicos en ejercicio en la Comunidad de Castilla la Mancha, as como por otros profesionales sa-
nitarios o por cualquier persona que sospeche de la existencia de algn caso de estas enfermedades.
Este sistema es desarrollado mediante la Orden 9/1997 de 15 de enero, que establece la lista de
enfermedades de declaracin obligatoria, recientemente modif icada en Castilla la Mancha (ORDEN
DE 08-07-2002).
La declaracin obligatoria se refiere a los casos nuevos de las enfermedades que aparecen en el nuevo
listado de dicha orden (tabla 4), aparecidas durante la semana en curso y bajo sospecha clnica. Las enfer-
medades de declaracin obligatoria, sern informadas a Sanidad mediante tres modalidades:
(A) Enfermedades de declaracin Numrica. Segn la reciente modificacin (8/7/2002),
se incluyen dentro de la declaracin numrica semanal la gripe, neumona y varicela.
(B) Enfermedades de declaracin Individualizada. Declaradas de forma individualiza-
da por su exigencia de control epidemiolgico. La declaracin por este procedimiento
no excluye la notificacin numrica. En la Comunidad de Castilla la Mancha se inclu-
yen en esta forma de declaracin las que aparecen as reseadas en la tabla 4.
(C) Enfermedades de declaracin Urgente. Son aquellas que requieren una actuacin
epidemiolgica inmediata por sus potenciales repercusiones sobre la colectividad. La
declaracin urgente se realiza de forma inmediata y por el medio ms rpido posible,
normalmente por va telefnica, a Sanidad. La declaracin por este procedimiento
no excluye la notificacin individualizada ni numrica. Se incluyen dentro de las en-
fermedades de declaracin urgente las que se especifican en la tabla 4, adems de los
brotes de cualquier etiologa.
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PROCEDIMIENTO DE LA DECLARACIN
Los mdicos de urgencias del hospital, notificarn los casos de EDO atendidos durante la urgencia
Medicina Preventiva o Director Mdico. En caso de enfermedades de declaracin urgente, se pon-
drn en contacto directo, va telefnica con Sanidad.
Los Centros de Salud Pblica realizarn la vigilancia y control de las enfermedades sometidas a
declaracin en su rea de actuacin y remitirn la informacin a la Direccin General de Salud Pbli-
ca de la Consejera de Sanidad de Castilla la Mancha.
La Direccin General de Salud Pblica remitir la informacin al Ministerio de Sanidad y Con-
sumo.
Tabla 4. Enfermedades de Declaracin Obligatoria en Castilla la Mancha
ENFERMEDAD TIPO DE EDO
Enfermedades infecciosas
intestinales
Botulismo A y C (urgente)
Fiebre tifoidea y paratifoidea A y B
Disentera bacilar A y B
Hepatitis
Hepatitis A
A y B Hepatitis B
Hepatitis vricas, otras
Tuberculosis
Tuberculosis respiratoria
A y B Meningitis tuberculosa
Tuberculosis, otras
Enfermedades exntemticas
Rubola A y B
Sarampin A y C (urgente)
Varicela A
Zoonosis
Brucelosis
A y B
Carbunco
Fiebre Exantemtica Mediterrnea
Hidatidosis
Otras enfermedades
Enfermedad meningoccica A y C (urgente)
Gripe
A
Neumona
Legionelosis
A y B
Infeccin gonoccica
Parotiditis
Sf ilis
Tos ferina
Enfermedades de baja inci-
dencia
Clera
A y C (urgente)
Difteria
Enfermedad invasiva por H. inf luenzae b
Fiebre amarilla
Peste
Poliomielitis
Rabia
Tifus exantemtico
Triquinosis
Lepra
A y B
Paludismo
Rubola congnita
Sf ilis congnita
Ttanos
Ttanos neonatal
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BIBLIOGRAFA
1. Snchez R, et al. Gua de Higiene Hospitalaria. Servicio de Medicina Preventiva y Comisin de Infecciones
del Hospital General Universitario de Guadalajalajara. Junio 1998. p. 75-83.
2. Garca Caballero J et al. Gua para la prevencin y control de la infeccin hospitalaria. Comisin Clnica de
infecciones Hospital La Paz. Madrid 1998. p. 158-179.
3. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance
with hand hygiene. Lancet 2000; 356:1307-1312.
4. Orden 8-7-2002 de la Consejera de Sanidad de Castilla la Mancha. Modif icacin de Enfermedades de De-
claracin Obligatoria en Castilla La Mancha. DOCM n 87, 17 de Julio de 2002.
5. Scope R. Recomendaciones para prevenir la infeccin hospitalaria. Programas de actualizacin para infectolo-
ga (en lnea) febrero 2003 (fecha de acceso) 25 de marzo de 2003. URL disponible en: http://www.cdc.gov.
6. Aguirre A et al. Protocolo de actuacin en caso de accidentes ocupacionales con material biolgico. Hospital
de Donosita (en lnea) febrero 2000 (fecha acceso) 25 marzo de 2003. URL disponible en: www.enferme-
ria21.com/listametas/Proaccb2.doc
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INTRODUCCIN
La enfermedad casi siempre conlleva una ruptura del equilibrio vital y metablico que mantiene
el adecuado estado nutricional. Si adems requiere ingreso hospitalario, la probabilidad de que este
equilibrio se altere es mucho mayor y en gran medida es responsable de la alta prevalencia de des-
nutricin en pacientes ingresados. Esta desnutricin est desencadenada por la propia enfermedad y
por el medio, pero que se pueda actuar precozmente y evitar las consecuencias va a depender en gran
medida del diagnstico precoz y de la deteccin de pacientes de riesgo.
Una valoracin ms profunda del estado nutricional tendr que correr a cargo de los especialistas
en nutricin, pero una valoracin sencilla que detecte a los pacientes de riesgo, es misin de todos los
profesionales de la salud.
1. Enfermedad: afecta de varias maneras, que a veces se superponen y que a veces agrava de for-
ma muy significativa a la evolucin de la enfermedad.
a. Disminucin de ingesta: Por prdida de apetito, dificultades para comer, trastornos intes-
tinales y por rdenes diagnstico-teraputicas: ayunos...
b. Aumento del consumo: Procesos de intenso estrs orgnico: politraumatizado, cncer y/
o pacientes que presentan enfermedades crnicas, metablicas o no.
c. Incremento de las prdidas: diarreas, vmitos, prdidas urinarias, fstulas, lceras, quema-
duras
2. Hospitalizacin: Los factores previamente descritos se acentan de forma muy signif icativa en
el paciente hospitalizado (desnutricin hospitalaria), dado que el paciente est ms grave, los
tratamientos y pruebas diagnsticas son ms agresivos, mala adaptacin al medio hospitalario
de los hbitos alimentarios.
CONSECUENCIAS DE DESNUTRICIN
Consecuencias generales sobre el paciente:
Curacin ms lenta, peor cicatrizacin de heridas, que conlleva a un aumento de la estancia
hospitalaria.
Aumento de las complicaciones: infecciosas, retraso o inadecuada cicatrizacin, dehiscencia de
suturas, aparicin de lceras por presin
Prdida de masa muscular, sobre todo en ancianos: dificultad para moverse (tromboembolis-
mos, cadas), empeoramiento de la funcin respiratoria
Mala respuesta o intolerancia a la quimioterapia en pacientes oncolgicos.
Aumento del ndice de reingresos.
Empeoramiento de la calidad de vida del paciente.
C A P T UL O 1. b. 3.
Valoracin de estado nutricional
(estudio diettico, antropomtrico, hematolgico,
bioqumico e inmunolgico)
Valiente Argudo, D*; Herranz Antoln, S**; lvarez de Frutos, V.**
*Diplomada en Nutricin Humana y Diettica. Universidad Complutense de Madrid.
**Seccin de Endocrinologa y Nutricin. HU de Guadalajara
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO CL NI CO 94
SCREENIG O CRIBAJE O MTODOS DE FILTRO NUTRICIONAL
Con el cribaje nutricional intentamos predecir la probabilidad de obtener peores resultados clni-
cos debido a factores nutricionales, y si la intervencin nutricional es capaz de mejorarlos.
Habr que hacrselo a todos los pacientes que ingresan en el hospital y en el mbito ambu-
latorio a todos a los ancianos peridicamente, a los pacientes oncolgicos (especialmente
del tubo digestivo o enfermedad diseminada), a todos los pacientes con enfermedades
crnicas caquectizantes, mal controladas, o los pacientes con enfermedades agudas gra-
ves
Es la valoracin inicial, rpida y general realizada por enfermeras, mdicos u otro personal, dirigi-
da a detectar aquellos sujetos que se encuentran en riesgo nutricional, para iniciar un plan nutricional
y/ o remitirlos a una valoracin ms especfica por personal cualificado. Se usan sobre todo datos
anamnsicos antropomtricos y funcionales, fciles de obtener del interrogatorio del paciente. El
objetivo es predecir la probabilidad de obtener mejores resultados clnicos debido a factores nutricio-
nales, y si la intervencin nutricional sera capaz de inf luir en ellos.
Existen distintos mtodos:
Valoracin global subjetiva (VGS).
Mini Nutritional Assessment (MNA).
Nutricional Risk Screening(NRS).
Otros: Nutritional Screening Iniciative(NSI, ndice de riesgo nutricional (NRI)
TABLAS Y DATOS NECESARIOS PARA INICIAR EL CRIBAJE
NDICE DE MASA CORPORAL (IMC): IMC= Peso (Kg) / Talla2 (m): ndice muy poco sensible
y muy poco especfco para detectar desnutricin. Se puede mantener normal hasta situaciones de
desnutricin calrica muy graves y no alterarse en desnutricin proteica, pero no debe faltar en la
valoracin nutricional de ningn paciente.
IMC Grado de desnutricin IMC Grado de desnutricin
13-15 Extremadamente grave 18.5-24.9 Normopeso
< 16 Desnutricin grave 25-29.9 Sobrepeso
16-16.9 Desnutricin Moderada 30-39.9 Obesidad
17-18.4 Desnutricin ligera >40 Obesidad mrbida
PORCENTAJE DE PRDIDA DE PESO (PP): %PP = [(p habitual p actual)/ p habitual] x 100
La valoracin nutricional por prdida de peso es unos de los parmetros ms importantes utiliza-
dos en la valoracin nutricional es la prdida de peso no intencionada. La gravedad depende no slo
del peso perdido sino de la rapidez con que ocurre.
TIEMPO DESNUTRICIN LEVE
DESNUTRICIN
MODERADA
DESNUTRICIN
SEVERA
1 SEMANA 1- 2 % 2 % >2 %
1 MES < 5 % 5 % >5 %
2 MESES 5 % 5- 10 % > 10 %
3 MESES < 10 % 10- 15 % > 15 %
Tanto el IMC como la prdida de peso, no deberan faltar en la historia clnica de un paciente
(salvo los casos en los que no se pueden obtener.
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
VALORACI N DE ESTADO NUTRI CI ONAL 95
MTODOS DE CRIBAJE
VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL (VSG)
Permite detectar y valorar cambios en el peso del individuo, cambios en la ingesta, presencia
de sntomas gastrointestinales, cambios en la capacidad funcional, y por ultimo valorar los requeri-
mientos nutricionales en funcin del grado de la enfermedad. Es uno de los ms extendidos, permite
identificar los pacientes de riesgo de complicaciones que se sometern a ciruga gastrointestinal. Tam-
bin existe una versin especfica para el paciente oncolgico. Es el recomendado por la Asociacin
Americana de Nutricin Enteral y Parenteral (ASPEN).
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

(MNA

)
Diseado especficamente para valorar la poblacin geritrica ingresada en hospital de agudos o
en institucin geritrica o de la comunidad. Las variables estudiadas se agrupan en cuatro grupos:
antropometra, parmetros globales, hbitos dietticos y percepcin de salud.
El MNA es el mtodo de cribado nutricional recomendado por la ESPEN en anciano frgil.
Es un test validado porque los pacientes detectados como de riesgo, presentaban resultados ad-
versos de salud, de capacidades sociales, un mayor nmero de visitas al mdico de atencin primaria
y una mayor mortalidad.
Consta de 2 partes una inicial de cribado, y en caso de detectar riesgo habra que ampliar el test
y/ o derivar para valoracin
Una vez que se completa la primera parte si la puntuacin es >11 habr que reevaluar peridica-
mente, si es de 11 Hay que continuar con el test y en funcin del resultado hacer una valoracin
completa o reevaluar peridicamente.
24 puntos: buen estado nutricional
17-23.5: riesgo de desnutricin
< 17 puntos: malnutricin
NUTRICIONAL RISK SCREENING (NRS KONDRUP 2003)
Es el mtodo propuesto por la ESPEN en 2003 para la deteccin del riesgo nutricional en el mbi-
to hospitalario. Se divide en 2 apartados, uno de pre-cribaje con 4 preguntas sencillas. Si la respuesta
es af irmativa a una de ellas, se pasa al siguiente paso de cribaje f inal, en el que se valoran tanto el IMC,
como la ingesta y la prdida de peso para valoracin nutricional, y la gravedad de la enfermedad.
Adems se aade un punto ms por edad 70 aos.
Puntuacin 3: el paciente est en riesgo nutricional y se aplicar un plan nutricional
Puntuacin < 3: reevaluacin semanal del paciente.
PALABRAS CLAVE
Cribaje o test de screening nutricional
Valoracin Subjetiva Global
Mini Nutricional Assesment
Nutricional Risk Screening
Valoracin nutricional
ndice de Masa Corporal
Riesgo Nutricional
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PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO CL NI CO 96
BIBLIOGRAFA:
ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutritiona in adult and pediatric patients. JPEN, 2002; 26(Suppl 1): 22SA-32SA.
Valentini L, Schtz T, Allison SP, Howard P, Pichard C, Lochs C, ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition.
Clin. Nutr, 2006; 25: 177-360.
Kondrup J, Allison S, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening, 2002. Clin Ntr,
2003; 22:415-21.
Acosta Escribano J, Gmez- Tello V, Ruiz Santana S. Valoracin del estado nutricional en el paciente grave. Nutr.
Hosp., 2005, 20: 5- 8.
Guigoz Y, The Mini Nutritional Asseessment(MNA(R)) Review of the la literatura- What does it tell use? Nutr
Healt Aging, 2006; 10: 466-87.
Ulibarri Prez JI, Cabrerizo Garca L, Gonzlez Fernndez B. Desnutricin en el paciente hospitalizado. En:
ngel Gil Hernndez, editor. Tratado de Nutricin, Nutricin Clnica. Madrid: Accin Mdica; 2005. p
5-27.
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VALORACI N DE ESTADO NUTRI CI ONAL 97
POBLACIN HOSPITALARIA
ANCIANOS NO ANCIANOS
MNA NRS
Primer cribaje Precribaje
>11 11 1 SI
Segundo cribaje Cribaje fnal
24 11 3 <3
17-23.5
SIN RIESGO RIESGO
NUTRICIONAL
SIN RIESGO MALNUTRICIN
RIESGO
NUTRICIONAL
REPETIR
SCREENING
PERIDICAMENTE
Sin riesgo en precribaje:
repetir en 30 das
Sin riesgo en 2 cribaje:
repetir en 7 das
POBLACIN AMBULATORIA
ANCIANOS NO ANCIANOS
MNA NRS
Primer cribaje
>11 11
Segundo cribaje
24 11
A B
17-23.5
SIN RIESGO
RIESGO
NUTRICIONAL
C
SIN RIESGO MALNUTRICIN
RIESGO
NUTRICIONAL
MALNUTRICIN
VALORACIN
NUTRICIONAL
COMPLETA
DIAGNSTICO
NUTRICIONAL
DESNUTRICIN/RIESGO
NUTRICIONAL
BIEN NUTRIDO PERO
INCAPACIDAD DE ALIMENTACIN
ORAL COMPLETA
SOPORTE
NUTRICIONAL
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PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO CL NI CO 98
Valoracin Subjetiva Global (VSG)
A. Datos de la historia clnica del paciente
Prdida peso: 1.
En 6 meses: total.Kg, % perdido 1.
En las ltimas 2 semanas: no cambio; aumento; descenso 2.
Cambios alimentacin: 2.
1. No cambio
2. Cambio.duracin.semanas
....tipo:subptima dieta slida; dieta lquida
.lquidos hipocalricos;ayuno
Sntomas GI > 2 semamas: 3.
No sntomas 1.
Nauseas 2.
Vmitos 3.
Diarreas 4.
Anorexia. 5.
Capacidad funcional: 4.
...No disfuncin 1.
.Disfuncinduracin..m. 2.
..tipo.. Trabajo subptimo
.Baja laboral
Encamado.
Estrs y enfermedad: 5.
Diagnstico primario( especifcar) 1.
Demanda metablica(estrs):.no estrs;..estrs bajo 2.
..moderado;estrs alto 3.
B. Datos de exploracin fsica
0= Normal, 1= dfcit leve, 2= moderado, 3= severo.
Prdida grasa subcutnea en trceps o costillas. 1.
Prdida masa muscular (deltoides, cudriceps) 2.
Edema maleolar o sacro. 3.
4. Ascitis.
C. Evaluacin subjetiva
...............A: Bien nutrido
B: Malnutricin moderada o bajo sospecha de estarlo.
C: Gravemente desnutrido.
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VALORACI N DE ESTADO NUTRI CI ONAL 99
Mini Nutritional Assessment (MNA)
A. Ha disminuido la ingesta por falta de apetito, problemas de masticacin, deglucin o digestivos en los 3
ltimos meses?
0 = Anorexia grave
1= Moderada
2= Sin anorexia
B. Prdida peso durante ltimos 3 meses
0 3 kg
1= No sabe
2= 1-3 kg
3= No prdida peso
C. Movilidad:
0 = Encamado o silln
1= Se levante pero no sale de casa.
2= Sale a la calle
D. Ha sufrido estrs psicolgico o una enfermedad aguda en los ltimos 3 meses?
0 = S
1 = No
E. Problemas neuropsicolgicos
0 = Demencia severa depresin
1= Demencia leve
2 = Sin problemas
F. IMC
0 = <19
1 = 19-21
2= 21-23
3 = >23
TOTAL 11 EXISTE RIESGO NUTRICIONAL: Continuar el test
G. El paciente vive independiente en su domicilio?
0= S
1= No
M. Cuntos vasos de agua u otro lquido toma
al da?
0= Menos de 3
0.5= de 3 a 5
1= ms de 5
H. Toma ms de 3 medicaciones al da?
0= S
1= No
N. Forma de alimentarse
0= Necesita ayuda
1= Se alimenta con difcultad
2= Se alimenta solo sin difcultad
I. lceras o lesiones cutneas?
0= S
1= No
O. Se considera el paciente que est bien
nutrido?
0= Malnutricin grave
1= Malnutricin moderada o no sabe
2= Sin problemas de nutricin
J. Cuntas comidas completas toma al da
(equivalentes a dos platos o postres)?
0= Una
1= Dos
2= Tres
P. Cmo encuentra el paciente su estado de
salud?
0= Peor
0.5= No lo sabe
1= Igual
2= Mejor
K. Consume el paciente productos lcteos al menos
una vez al da?, huevos o legumbres una o dos veces
por semana?, carne o pescado diariamente?
0=0 1 S
0.5= 2 Ses
1= 3 Ses
Q. Circunferencia braquial ( CB en cm):
0 21
0.5= 21-22
1 22
L. Consume frutas o verduras al menos dos veces al
da?
0= S
1= No
R. Circunferencia de la pantorrilla
( CP en cm):
0 31
31 1
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PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO CL NI CO 100
Nutricional Risk Screening (NRS Kondrup 2003)
Cribaje inicial o precribaje SI NO
1 Es el ndice de masa corporal < 20.5kg/m2?
2 Ha perdido el paciente peso en los ltimos 3 meses?
3 Ha reducido el paciente su ingesta en la ltima semana?
4 Est el paciente gravemente enfermo? ( p. ej., en UCI)
Si es no a todas las preguntas, el paciente ser reevaluado semanalmente
Si la respuesta a cualquiera es s, hacer cribaje fnal:
Alteracin del estado nutricional Gravedad de la enfermedad
Ausente
Puntos: 0
Estado nutricional normal
Ausente
Puntos: 0
Requerimientos nutricionales
normales
Leve
Puntos: 1
Perdida peso >5% en 3 meses o
Ingesta <50-75% requerimientos la
semana previa
Leve
Puntos: 1
Fractura de cadera, pacientes
crnicos con complicaciones
agudas (cirrosis, EPOC, DM)
Moderada
Puntos: 2
Perdida peso >5% en 2 meses o
IMC= 18.5+ alteracin estado general o
Ingesta <25-60% requerimientos la
semana previa
Moderada
Puntos: 2
Ciruga mayor abdominal,
ICTUS, neumona grave, tumor
hematolgico
Grave
Puntos: 3
Perdida peso >5% en 1 mes ( 15% 3
meses) o IMC= 18.5+ alteracin estado
general o
Ingesta 0-25% requerimientos la semana
previa
Grave
Puntos: 3
Lesin craneal, TMO, pacientes
en UCI (APACHE >10)
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C A P T UL O 1. b. 4.
Tratamiento emprico de infecciones
Abejn Lpez, L; Chacn Tstor, P; Sols del Bao, S.
Servicio de Medicina Interna
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO CL NI CO 116
BIBLIOGRAFA
J. Mensa, J. M. Gatell, M. C. Escofet, J. A. Martnez, F.Vidal, R. Serrano: Infecciones en urgencias. 18 ed.
Masson. Barcelona: Antares, 2008.
V. Ausina Ruiz, S. Moreno Guilln. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. 2 ed.
Madrid. Editorial Mdica Panamericana,S.A. 2006
Direccin Territorial del Insalud. Comunidad Autnoma de Castilla la Mancha: Gua de uso de antimicrobianos
en atencin primaria.Toledo: Instituto Nacional de Salud, 1999.
Comisin Clnica de Infecciones y Poltica antibitica. Manual de prof ilaxis quirrgica y terapia antimicrobiana.
Guadalajara:Hospital General Universitario del Insalud. Guadalajara, 1997.
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OBJETIVO PRINCIPAL:
Corregir el equilibrio hidroelectroltico alterado.
MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA:
Es fundamental una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo valorando
principalmente la aparicin de signos de sobreaporte de agua o electrolitos. La monitorizacin puede
efectuarse con tres elementos:
a) Signos clnicos: diuresis, frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, tem-
peratura, nivel del estado de alerta.
- Signos de hipervolemia: ingurgitacin yugular, crepitantes basales, aparicin de tercer
ruido cardaco, edemas.
- Signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue cutneo (+), ausencia debi-
lidad pulsos distales, etc.
b) Datos de laboratorio: concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
cloro, gasometra arterial, relacin N ureico / creatinina, osmolaridad plasmtica.
c) Monitorizacin invasiva: presin venosa central (PVC), (valor normal: entre 3 7 cm de H
2
O).
INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA:
Aquellas situaciones en las que existe una severa alteracin de la volemia, del equilibrio hidroelec-
troltico o ambos, y que requieren medidas de actuacin urgentes encaminadas a restaurar la volemia
y el equilibrio hidroelectroltico alterado.
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS:
a) Rango de edades:
De 25 a 55 aos: 35ml/kg
De 56 a 65 aos: 30ml/kg
> 65 aos: 25ml/kg
C A P T UL O 1. b. 5.
Fluidoterapia
Aguado Barroso, P; Amors Paredes, A; Lzaro Lpez, A.
Servicio de Farmacia
Palabras clave: Fluidos intravenosos, requerimientos, soluciones electrolticas, soluciones energticas, so-
luciones acidif icantes, soluciones alcalinizantes, soluciones diurticas-osmticas, soluciones sustitutivas del
plasma, complicaciones.
Shock Hipovolmico:

Hemorrgico

No hemorrgico (quemaduras, deshidratacin,


3er espacio)
Deplecin de lquido extracelular:

Vmitos

Diarreas

Fstulas

Ascitis (3er espacio)

leo

Trastornos renales
Deplecin Acuosa:

Reduccin ingesta: coma

Aumento de prdidas

Sudoracin excesiva,

Diabetes inspida,

Ventilacin mecnica, etc.


Deplecin Salina:

Diurticos

Nefropatas

Prdidas digestivas

Insuf iciencia suprarrenal aguda


Hipernatremia:

Causas renales

Causas extrarrenales

Diabetes inspida
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b) Frmula de Grant: 1500 ml/da x superficie corporal (m2).
En pacientes peditricos que pesen ms de 20kg: 1500mL+20mL/kg
TIPO DE FLUIDOS E INDICACIONES CLNICAS :
1. Soluciones hidratantes energticas: soluciones acuosas de glucosa a diferentes concentra-
ciones:
a. Hipotnicas: glucosa al 2,5 %. Frmula magistral.
Indicaciones: deshidratacin hipertnica y conservacin de rganos para trasplante.
b. Isotnicas: glucosa al 5 %.
Indicaciones: deshidratacin hipertnica, coma heptico e hipoglucemia idioptica en nios con
cetosis. Contraindicaciones: enfermedad de Adisson (pueden provocar crisis adissonianas).
c. Hipertnicas: glucosa al 10%, 20%, 30%,40% ,50% y 70%.
Indicaciones: deshidratacin asociada a un incremento de las necesidades calricas; soporte
nutritivo (nutricin parenteral), cuando la ingesta de agua y nutrientes est comprometi-
da, vmitos o diarreas prolongadas, y fiebre alta.
2. Soluciones hidratantes electrolticas: soluciones de agua y electrolitos a diferentes con-
centraciones:
2.1. Soluciones de agua y cloruro sdico:
a. Hipotnicas: cloruro sdico al 0,45 %.
Indicacin: estados de deshidratacin hipertnica (por aumento de prdidas sensibles o
por diuresis osmtica)
Contraindicaciones: pacientes con prdidas de potasio o con intoxicacin hdrica.
b. Isotnicas: cloruro sdico al 0,9 %.
Indicaciones: deshidratacin acompaada de prdidas salinas, alcalosis leves, estados de
hipovolemia o hiperemticos.
No indicadas en cardipatas ni hipertensos.
c. Hipertnicas: cloruro sdico al 2 %.
Indicacin: depleciones salinas sin prdida acompaante de agua.
2.2. Soluciones acuosas de cloruro sdico y otros electrolitos: solucin Ringer Lactato.
Indicaciones: estados donde se requiera aporte de electrolitos, mantenimiento o reposicin
del dficit de f luido extracelular, hipovolemia y regulacin del equilibrio cido-base.
Usar con precaucin en hepatopatas o si existe disminucin de la perfusin heptica porque
disminuye aclaramiento de lactato y aumenta el riesgo de dao cerebral.
3. Soluciones hidratantes energticas electrolticas: soluciones a base de agua, glucosa y
electrolitos a diferentes concentraciones:
3.1. Soluciones de agua, glucosa y cloruro sdico:
a. Isotnicas: glucosalino 1/5 (glucosa al 5 % + cloruro sdico al 0,18 %).
Indicaciones:
Pediatra: estados de deshidratacin consecutivos a gastroenteritis con predominio
de prdida de agua, sudacin, hipertermia, golpe de calor, sndromes polipneicos
con hiperventilacin pulmonar, estados comatosos, etc.
Adultos: rehidratacin de pacientes cardipatas o determinados tipos de insuf i-
ciencia renal.
b. Hipertnicas: glucosalino H (glucosa 5%+NaCl 0,9%) y glucosalino I 1/3 (glucosa
5%+NaCl 0,33%)
Indicaciones: situaciones donde se requiera un aporte de caloras asociado a prdidas
salinas por vmitos excesivos, diarrea, succin gstrica, y otros estados resultantes de
la deshidratacin. Muy til cuando coexisten alcalosis y deshidratacin.
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FLUI DOTERAPI A 119
3.2. Soluciones acuosas de glucosa, cloruro sdico y otros electrolitos: Isolyte E con
dextrosa al 5 %.
Indicaciones: reposicin de lquidos extracelulares; acidosis leves y, prevencin y trata-
miento de la deplecin salina en pacientes quirrgicos.
4. Soluciones diurtico-osmticas: soluciones acuosas de manitol al 10 % y al 20 %.
Indicaciones: oligurias de causa no renal, hipertensin craneal, edemas y ascitis e intoxicaciones
por txicos de eliminacin renal.
5. Soluciones para el tratamiento de desequilibrios cido-base: soluciones de agua e
iones capaces de modificar el pH sanguneo.
5.1. Soluciones acidificantes: cloruro amnico 1/6 M.
Indicaciones: alcalosis metablicas puras y estados de hipocloremia (vmitos y aspiraciones
gstricas). Velocidad mxima de infusin = 150 ml/h.
Contraindicaciones: insuf iciencia renal y/o heptica.
5.2. Soluciones alcalinizantes:
a. Bicarbonato sdico 1/6 M.
Indicaciones: acidosis metablicas, depleciones de sodio, diarreas con prdidas de bicar-
bonato y situaciones donde se precise alcalinizar la orina.
b. Bicarbonato sdico 1 M.
Indicacin: acidosis metablica grave (pH<7.20). Se recomienda administrar la mitad
del df icit calculado en 12 horas (1/6 en la primera hora). En hiperpotasemia severa
(>7.5 meq/l), administrar 50-100 meq en 30-60 min.
Precauciones: posibilidad de producir hipopotasemia, hipocalcemia y arritmias si rpida
perfusin.
c. Soluciones sustitutivas del plasma: soluciones de sustancias coloidales que pueden ir
acompaadas de glucosa, sodio, cloro y otros electrolitos. Logran reposicin rpida del
volumen plasmtico. Importante controlar electrolitos, hematocrito y coagulacin.
Coloides naturales: albmina al 20 %.
Indicacin: restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando
exista dficit de volumen (shock, quemados, etc), hipoproteinemia (ascitis) y pa-
racentesis (50ml de albmina al 20% por cada 1000-2000 ml evacuados). Sueros
compatibles: glucosado 5% y NaCl 0.9%.
Precauciones: hidratar bien al paciente.
Coloides artificiales:
- Gelatina f luida modificada (Gelafundina):
Indicaciones: estados hipovolmicos secundarios a shock de diferente origen
(hemorrgico, traumtico, sptico) y en aquellas situaciones en las que median-
te reposicin de volumen se puede mejorar la perfusin tisular.
- Dextranos de bajo peso molecular (polisacridos) Rheomacrodex 10%
salino. Expansor plasmtico y antiagregante plaquetario.
Indicaciones: hipovolemia, trombosis de venas y arterias, peligro de gangrena,
trombosis en caso de injertos, profilaxis de trombosis postoperatorias y ciruga
vascular abierta.
Precauciones: si se asocia a heparina, la dosis debe reducirse al 10% de la volemia
plasmtica.
- Almidones modificados Voluven 6 %: hidroxietilalmidn en cloruro s-
dico al 0,9%.
Indicaciones: tratamiento de la hipovolemia y mantenimiento del volumen sangu-
neo circulante durante procesos quirrgicos. Dosis mxima = 50 ml/kg de peso.
Precauciones: los primeros 10-20ml deben administrarse lentamente ante la po-
sibilidad de reaccin anafilctica. Adems, durante la administracin, puede
aumentar la alfa-amilasa srica e interferir en el diagnstico de la pancreatitis.
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PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO CL NI CO 120
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO
- Insuficiencia cardiaca
- Edema agudo de pulmn
- Edema cerebral
Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de catteres, la aplicacin
de tcnica depurada y la correcta seleccin del f luido, monitorizando al paciente y adecuando los
lquidos al contexto clnico del enfermo.
Tabla de composicin de expansores del plasma
Tipo de
expansor
Composicin
Osmolaridad
(mOsm/L)
Presentaciones
(mL)
Principio activo g/100mL
Electrolitos
(mEq/L)
Glucosa
(g/100
mL)
Na
+
K
+
Cl
-
Albmina
humana 20%
Plasmaproteinas 20
130/
160
<2 50
Voluven 6% Hidroxietilalmidn 6 154 154 308 500
Gelafundina Gelatina 4 154 120 274 500
Rheomacrodex
10% salino
Dextrano PM
40.000
10 154 154 308 500
Rheomacrodex
10% glucosado
Dextrano PM
40.000
10 5 278 500
Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas
Suero
Na
mEq/l
K
mEq/l
Cl
mEq/l
Ca
mEq/l
Mg
mEq/l
HCO
3-
Glucosa
g/100 mL
Manitol
g/L
Osmolalidad
mOsm/l
Presentaciones
Bicarbonato 1/6 M 166 167 334 250 y 500 ml
Bicarbonato 1M 1000 1000 2000 250 ml
Cloruro amnico
1/6 M
- -
155(Cl/155
(NH4)
- - - - - 310 500 ml
Cloruro sdico
0.9%
154 154 308
10,50, 100, 250, 500
y 1.000 ml
Cloruro sdico
0,45%
76,5 76,5 153 100, 500 y 1.000 ml
Cloruro sdico 2% 342 342 - - - - - 684 250, 500 y 1.000 ml
Glucosado 5% - - - - - - 5 - 278
50, 100, 250, 500
y 1.000ml
Glucosado 10% - - - - - - 10 - 555 250, 500 y 1.000 ml
Glucosado 20% - - - - - - 20 - 1110 250, 500 y 1.000 ml
Glucosado 30% - - - - - - 30 - 1665 250, 500 y 1.000 ml
Glucosado 50% - - - - - - 50 - 2775 250, 500 y 1.000 ml
Glucosado 70% - - - - - - 70 - 3890 250ml
Glucosalino 1/5 30,8 30,8 47 320 250 ml
Glucosalino-H
(Baxter

)
154 - 154 - - - 5 - 586 500 ml
Glucosalino-I 1/3
(Baxter

)
56 56 5 390 500 ml
Isolyte E
con dextrosa
4
5%
140 10 103 5 3 5 594 500 ml
Manitol 10% - - - - - - - 10 555 250 y 500 ml
Manitol 20% - - - - - - - 20 1110 250 y 500 ml
Ringer lactato 132,6 5,36 111,17 29 276 500 mL
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FLUI DOTERAPI A 121
BIBLIOGRAFA:
Ficha tcnica del Laboratorio en cada caso.
Muoz Alonso, J.A. y col. Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias. Hospital Clnico y Universitario
de Mlaga. Disponible en http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20
y%20Emergencias/f luido.pdf
Catlogo de Medicamentos del Consejo General de Colegios Of iciales de Farmacuticos. 2008.
Grant JP. Central venous hyperalimentation. En: Hyperalimentation, a guide for clinicians. Kaminsky MV(eds).
Marcel Dekeer. New York. 1985, pg 27-154.
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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
(estudio diettico, antropomtrico, hematolgico, bioqumico e inmunolgico).
1.- Indique que se entiende por test de screenig o cribaje en valoracin nutricional.
a) Es una valoracin nutricional completa
b) Es un test para detectar los pacientes que pueden benef iciarse de una intervencin nutri-
cional
c) Es un test para detectar hbitos nutricionales de riesgo
d) Es una test de valoracin nutricional compleja para pacientes ambulatorios
e) Es una test de valoracin nutricional compleja para pacientes hospitalizados
2.- Indique el test de screenig recomendado para pacientes ancianos:
a) Mini Nutritional Assessment (MNA)
b) Nutricional Risk Screening(NRS)
c) Nutritional Screening Iniciative(NSI)
d) Indice de riesgo nutricional (NRI)
e) Valoracin global subjetiva (VGS)
3.- Indique el test de screening recomendado para pacientes no ancianos hospitalizados:
a) Mini Nutritional Assessment (MNA)
b) Nutricional Risk Screening(NRS)
c) Nutritional Screening Iniciative(NSI)
d) Indice de riesgo nutricional (NRI)
e) Valoracin global subjetiva (VGS)
4.- Indique, de entre los siguientes, cal es el dato al que se da ms importancia en la va-
loracin nutricional:
a) El porcentaje de prdida de peso no intencionada
b) El IMC
c) Presencia de enfermedad gatrointestinal
d) Parmetros analticos
e) Situacin de Hospitalizacin
5.- Indique cuando se debe iniciar un soporte nutricional:
a) Cuando el paciente lleva 2 das sin poder comer
b) Cuando el paciente ha sido intervenido de patologa gstrica
c) Cuando el paciente est bien nutrido pero incapacidad de alimentacin oral completa y/
o est malnutrido
d) En ancianos hospitalizados
e) En pacientes con anorexia
C A P T UL O 1. b. 6.
Test
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PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO CL NI CO 124
Respuestas:
1.- b) en la pg 1
2.- a) en la pg 2
3.- e) en la pg 3
4.- a) en la pg 2
5.- c) en la pg 4 (algoritmo)
TRATAMIENTO EMPRICO DE INFECCIONES
1. En una endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa, cul de estos tratamiento elegiras
de forma emprica para comenzar a tratar al paciente?:
a) aztreonam 2 g/8 h
b) metronidazol 500 mg/6 h + cefotaxima 3 g/6 h + gentamicina 1.5 mg/Kg/8 h
c) teicoplanina 600 mg/24 h + ceftazidima 2 g/8 h
d) ampicilina 2 g/4 h + gentamicina 3-5 mg/kg/24 h + cloxacilina 2 g/4 h
e) amoxicilina-clavulnico 2-0.2/8h +/- aminoglucsido
2. En una meningitis con fstula de lquido cefalorraqudeo, el microorganismo ms fre-
cuentemente implicado en su etiolog es el Streptococco pneumoniae, y su tratamiento
de eleccin es:
a) cefotaxima 2g/6 h i.v. + vancomicina 1g/8-12 h
b) cloranfenicol 1 g/6 h
c) meropenem 2 g/8 h i.v.
d) teicoplanina 400-600 mg/24h +/- cefotaxima2g/8h
e) of loxacino 200-400 mg/12 h
3. En una sepsis comunitaria en paciente no neutropnico, sin sospecha de bacteriemia
secundaria cul de estos tratamientos elegiras primero?:
a) ampicilina 2 g/4 h + gentamicina 3-5 mg/kg/24 h + cloxacilina 2 g/4 h
b) amoxicilina-clavulnico 2-0.2g/8h i.v. +/- aminoglucsido o cefuroxima 750 mg-1.5
g/8h i.m. o i.v.+ aminoglucsido
c) ceftazidima 1-2 g/8h i.v. infeccin intraabdominal: amoxicilina-clavulnico 2-0.2/8h
+/- aminoglucsido
d) cloxacilina 2 g/6 h + cefotaxima 3 g/6 h + gentamicina 1.5 mg/kg/8 h
e) metronidazol 500 mg/6 h + cefotaxima 3 g/6 h + gentamicina 1.5 mg/kg/8 h
4. En una uretritis por microorganismo an desconocido, qu tratamiento antibitico
emprico le pondras a la espera de resultados de cultivo?
a) monoterapia com levof loxacino 500mg/dia 7d
b) metronidazol, 500mg/12h, v.o., 7 das
c) ceftriaxona 250mg im, + doxiciclina 100mg/12h 7dias
d) clindamicina, 300mg/12h, v.o., 7 das
e) amoxicilina-clavulnico, 500 mg/8h, v.o., 7 das.
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TEST 125
5. En un paciente en el que sospechas una neumona atpica, cul de los siguientes trata-
mientos empricos escogeras?
a) amoxicilina 1g/8h 7-10 das
b) amoxicilina 1g/8h +azitromicina 500mg/dia
c) ceftriaxona 2g/dia iv + levof loxacino 500mg/dia
d) levof loxacino 500mg/da v.o.
e) clindamicina 600mg/8h
Respuestas:
1.- d)
2.- a)
3.- b)
4.- c)
5.- d)
FLUIDOTERAPIA
1. Sealar cul de las siguientes soluciones electrolticas no estara indicada en un paciente en
shock hipovolmico cuya analtica nos informa unos niveles muy altos de GGT, ALT y AST:
a) cloruro sdico al 0,45%
b) cloruro Sdico al 2%
c) glucosa al 30%
d) ringer Lactato
e) bicarbonato sdico 1/6M
2. En cuanto a los requerimientos individuales en el aporte de f luidos, es cierto que: las
personas ancianas necesitan un mayor aporte de f luidos
a) el clculo de los requerimientos relaciona solo el peso y la superficie corporal de los pa-
cientes
b) el clculo de los requerimientos relaciona la superficie corporal y edad de los pacientes
c) a los pacientes que intoxicados por salicilatos se les puede administrar sueros como el clo-
ruro sdico 0,9% para facilitar la eliminacin del txico
d) el calculo de los requerimientos casi nunca requiere aportar la edad del paciente
3. Qu tipo de soluciones utilizaras ante un paciente que padece hipertensin craneal?
soluciones acidificantes como el cloruro sdico al 2%
a) soluciones diurtico-osmoticas como el bicarbonato 1/6 M
b) soluciones isotnicas como el Isolyte E.
c) soluciones diurtico-osmticas como el manitol al 10%
d) soluciones acidificantes como el Ringer Lactato
4. De las siguientes soluciones sustitutivas del plasma, cul presenta actividad antiagre-
gante plaquetaria?
a) Albmina
b) Gelafundina
c) Rheomacrodex
d) Voluven
e) Ninguna de las anteriores
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5. En qu caso est contraindicada la administracin de soluciones acidificantes de cloru-
ro amnico?
a) Insuficiencia respiratoria
b) Insuf iciencia renal
c) Insuf iciencia heptica
d) Deshidratacin
e) b y c son correctas
Respuestas:
1.d (pag. 2)
2.c (pag 1)
3.d (pag 2)
4.c (pag 3)
5.e (pag 2)
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CAP TULO 2. 1. Resucitacin cardiopulmonar.
CAP TULO 2. 2. Valoracin inicial y manejo del paciente politraumatizado.
CAP TULO 2. 3. Sndrome coronario agudo I.
CAP TULO 2. 4. Sndrome coronario agudo II.
CAP TULO 2. 5. Shock hipovolmico.
CAP TULO 2. 6. Shock sptico.
CAP TULO 2. 7. Shock anaflctico.
CAP TULO 2. 8. Sndrome de distress respiratorio del adulto.
CAP TULO 2. 9. Tratamiento geneal de las intoxicaciones agudas.
CAP TULO 2. 10. Intoxicaciones por frmacos no psicotropos.
CAP TULO 2. 11. Intoxicaciones por productos domsticos.
CAP TULO 2. 12. Intoxicaciones por productos agrcolas.
CAP TULO 2. 13. Intoxicaciones por productos industriales.
CAP TULO 2. 14. Intoxicaciones alimentarias por setas y botulismo.
CAP TULO 2. 15. Intoxicacin digitlica.
CAP TULO 2. 16. Envenenamiento por atrpodos y otros animales venenosos.
CAP TULO 2. 17. Golpe de calor.
CAP TULO 2. 18. Hipotermia.
CAP TULO 2. 19. Lesiones por electricidad.
CAP TULO 2. 20. Delirio del paciente crtico.
CAP TULO 2. 21. Polineuropata del enfermo crtico.
CAP TULO 2. 22. Sndrome artico agudo.
CAP TULO 2. 23. Terapias alternativas a la transfusin de sangre
en la hemorragia grave.
CAP TULO 2. 24. Muerte cerebral.
CAP TULO 2. 25. El proceso de Donacin de rganos y tejidos.
CAP TULO 2. 26. Test..
CUIDADOS
INTENSIVOS
PARTE I I
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Se def ine parada cardiorrespiratoria (PCR) parada cardiaca sbita (PCS) al cese de la actividad
mecnica cardiaca, ya sea por asistolia, fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) o
disociacin electromecnica (DEM).
Las causas de parada cardiaca respiratoria son mltiples (sndrome coronario agudo, alteraciones
electrofisiolgicas, enfermedades respiratorias, enfermedades neurolgicas, traumatismos alteraciones
hidroelectrolticas, enfermedades endocrinolgicas, tromoembolismo pulmonar, diseccin artica),
pero la PCS es responsable de ms del 60% de las muertes en adultos por enfermedad coronaria.
Debido a que la parada de una de estas funciones vitales conlleva la interrupcin de la otra, se
establece la necesidad del abordaje conjunto con una serie de acciones sucesivas que denominamos
Cadena de Supervivencia. Estas acciones incluyen el reconocimiento precoz de la situacin de
urgencia y la activacin de los servicios de emergencia, la resucitacin cardiopulmonar-precoz, des-
f ibrilacin precoz y soporte vital avanzado.
Se pueden establecer dos fases en la citada cadena de supervivencia:
Soporte Vital Bsico en el que se diagnostica la PCR y se comienza la sustitucin de la fun-
cin cardiaca mediante compresiones torcicas y la funcin respiratoria con insuf lacin de aire
espirado por el reanimador, sin disponer de otros medios.
Soporte Vital Avanzado en el que se continan y mejoran las maniobras iniciadas, ms el uso
de vas venosas, drogas vasoactivas, monitorizacin y tratamiento de las arritmias.
La cadena de supervivencia en lactantes y nios incluye la prevencin de situaciones que llevan a
la parada cardiorrespiratoria, RCP precoz, activacin precoz de los servicios de emergencia y soporte
vital avanzado precoz.
La hipoxia tisular que se produce en situacin de PCR, lleva a la muerte biolgica en pocos minu-
tos si no se comienza precozmente la RCP. Se consigue una supervivencia cercana al 45% si se inicia
la RCP Bsica dentro de los primero 4 minutos de la PCR, y la RCP avanzada en 8 minutos; si se
retrasa el porcentaje de xito disminuye un 5-10% cada minuto transcurrido.
Es preciso tomar la difcil decisin de establecer la indicacin de comenzar y/o mantener la RCP.
No se realizar cuando la PCR sea consecuencia del final de una enfermedad terminal, cuando se
vaya a prolongar una situacin penosa y agnica para el enfermo y su familia, cuando existan signos
de muerte biolgica prolongada, cuando no se haya comenzado la RCP Bsica en menos de 10 mi-
nutos desde la PCR (excepto en situaciones especiales como ahogamiento, hipotermia o intoxicacin
por depresores del sistema nervioso central), cuando existan lesiones traumticas incompatibles con
la vida, cuando se de una situacin con mltiples enfermos, en la que la realizacin de RCP vaya a
demorar la asistencia a pacientes con mayores posibilidades de supervivencia; se cesarn las maniobras
de RCP cuando exista actividad cardiaca acompaada de pulso, cuando tras 15 minutos de maniobras
C A P T UL O 2. 1.
Resucitacin cardiopulmonar
Estrella Alonso, A*; Armendriz Estrella, C**; Benito Puncel, C*.
*Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Getafe. Madrid).
**Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Guadalajara).
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CUI DADOS I NTENSI VOS 130
persista la asistolia (nunca abandonar si hay FV/TV) y cuando entre el inicio de RCP Bsica y avan-
zada pasen ms de 30 minutos.
SOPORTE VITAL BSICO
Cerciorarse de que tanto el reanimador como la vctima y los que les rodean estn a salvo.
Buscar respuesta en la vctima y pedir ayuda. Si no responde colocar en decbito supino sobre
superficie dura y plana (fig. 1).
Figura 1.
Posicin decbito sobre superf icie dura
Tomado de ERC Guideliness 2005
Buscar cuerpos extraos en orofaringe. Hiperextender la cabeza (maniobra frente-mentn)
(fig. 2). Comprobar respiracin y pulso, si respira colocar en decbito lateral con la cabeza ex-
tendida (posicin de recuperacin) (fig. 3).
Figura 3.
Posicin de Recuperacin
Tomado de ERC Guidelines 2005
Figura 2.
Maniobra frente-mentn
Tomado de ERC Guideliness 2005
Si no respira, iniciar compresiones torcicas siguiendo este orden:
Arrodllese al lado de la vctima.
Coloque el taln de la mano en el centro del pecho de la vctima. Coloque el taln de la otra
mano encima de la primera. (fig. 4)
Figura 4
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Entrecruce los dedos de las manos (fig. 5) y cercirese de no aplicar presin sobre las costillas
de la vctima. No aplique presin sobre la parte superior del abdomen o el extremo inferior
del esternn.
Figura 5.
Tomado de ERC Guideliness 2005
Colquese en posicin vertical sobre el pecho de la vctima, y con los brazos rectos. (fig. 6)
Figura 6.
Tomado de ERC Guideliness 2005
Comprima el esternn entre 4-5 cm.
Tras cada compresin, libere la presin del trax sin perder el contacto entre sus manos y el
esternn de la vctima; repita a una frecuencia de 100 c/min. La compresin y la descom-
presin deben durar lo mismo.
Combine las compresiones torcicas con la ventilacin boca a boca. (fig. 7) Despus de 30
compresiones torcicas, abra de nuevo la va area utilizando la maniobra frente-mentn. Tape
la nariz de la vctima, cerrndola con el ndice y el pulgar y apoyando la mano en su frente.
Inspire una vez y coloque los labios alrededor de la boca de la vctima, sellndolos con fuerza.
Insuf le el aire en la boca de la vctima a un ritmo constante, mientras observa si se eleva el
pecho; esta insuf lacin ha de durar aproximadamente un segundo. Manteniendo la cabeza in-
clinada hacia atrs y la barbilla elevada, retire su boca y observe si el trax desciende al espirar
el aire. Repita otra insuf lacin y posteriormente contine las compresiones torcicas.
Figura 7.
Tomado de ERC Guideliness 2005
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CUI DADOS I NTENSI VOS 132
Mantenga una relacin 30:2.
Si hay ms de un reanimador, es conveniente el relevo cada 1-2 minutos. Estos relevos han
de ser lo ms rpidos posibles.
Contine con la resucitacin hasta que:
Llegue ayuda y le releve
La vctima empiece a respirar normalmente
Est agotado
Previo al masaje cardiaco, se puede dar un golpe precordial (clase IIb) con la cara interna del
puo desde 20cm de altura en la zona de masaje cardiaco, lo que genera una energa de aproxi-
madamente 1-5 julios capaz de resolver el 40% de las TV y el 2% de las FV. Este golpe es ms
ef icaz cuanto ms precozmente se da (10 primeros segundos tras un colapso repentino).
Reduzca al mnimo las interrupciones en las compresiones torcicas.
SOPORTE VITAL AVANZADO
La necesidad de continuar el SVB con el avanzado lo ms rpido posible estriba en la escasa efec-
tividad del masaje cardiaco externo, que genera presiones sistlicas entre 50-100 mm Hg, pero con
diastlicas cercanas a 0 mm Hg por lo que el f lujo coronario es casi inexistente. Por otra parte, la
ventilacin boca a boca ofrece una FiO
2
de 0,18.
Garantizar la permeabilidad de la va area mediante cnula orofarngea, intubacin orotra-
queal, mascarilla larngea o cricotiroidotoma. Proceder a la administracin de oxgeno con
la FiO2 ms alta que sea posible, bien con baln autoinf lable tipo Amb

o con ventilacin
mecnica. Una vez permeable la va area se ha de ventilar al paciente con una frecuencia de
10 respiraciones/min.
Continuar masaje cardiaco externo.
Se canalizar una va venosa perifrica (gruesa en antebrazo) central. Por ellas se podr pro-
ceder a la administracin de frmacos, volumen y obtener muestras para analtica. En tanto
se consigue un acceso venoso si ste no es posible, se puede administrar medicacin por va
intratraqueal, a dosis 3 veces superiores y diluidas en 10 ml de suero f isiolgico.
Colocacin de monitor-desfibrilador, con monitorizacin de ECG, tensin arterial, pulsioxi-
metra y presin venosa central si disponemos de acceso central. Adems nos permitir realizar
la cardioversin o desf ibrilacin elctrica si son necesarias.
FRMACOS
Vasopresores
No existen estudios controlados con placebo que indiquen que el uso rutinario de cualquier
vasopresor en cualquier etapa de una parada cardiaca en humanos aumente la supervivencia al alta
hospitalaria. El objetivo principal en la RCP es restablecer el f lujo sanguneo a los rganos vitales
hasta la restauracin de la circulacin espontnea.
No obstante se siguen recomendando como medio para aumentar la perfusin cerebral y corona-
ria durante la RCP.
Adrenalina: Es el primer frmaco utilizado en la parada cardiaca de cualquier etiologa. Se ad-
ministra a dosis de 1 mg repitiendo cada 3-5 minutos. No hay evidencia que respalde el uso de
dosis ms altas de adrenalina en pacientes en parada cardiaca refractaria.
Vasopresina: Su uso en PCR se public por primera vez en 1996. Se administra a dosis de 40 U
en dosis nica. Segn acuerdo de la Conferencia de Consenso 2005, se sigue respaldando a la
adrenalina como principal vasopresor en el tratamiento de la PCR en cualquier ritmo.
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RESUCI TACI N CARDI OPULMONAR 133
Antiarrtmicos
Ningn frmaco antiarrtmico administrado durante la PCR en humanos ha demostrado un
aumento en la supervivencia al alta hospitalaria, aunque la amiodarona ha demostrado aumentar la su-
pervivencia hasta el ingreso hospitalario. A pesar de la falta de datos sobre los resultados en humanos a
largo plazo, el uso de frmacos antiarrtmicos en el manejo de arritmias en la PCR est establecido.
Amiodarona: Su uso est recomendado en:
FV/TV refractaria.
Taquicardia ventricular hemodinmicamente inestable (TV) y en otras arritmias refracta-
rias.
Dosis: IV inicial de 300 mg diluidos en 20 ml de dextrosa al 5%, si persiste la FV/TV tras el
tercer choque. Esta dosis se contina con una infusin de 900 mg durante 24 horas.
Lidocana: Est indicada en FV/TV refractaria (cuando no se dispone de amiodarona).
Dosis: Inicial de 100 m (1-1,5 mg/kg) en FV/TV sin pulso refractaria a tres choques. Bolo
adicional de 50 mg en caso necesario. No se deben superar los 3 mg/kg durante la 1 hora.
Sulfato de Magnesio: Sus indicaciones son:
FV refractaria a los choques en presencia de una posible hipomagnesemia.
Taquiarritmia ventricular en presencia de una posible hipomagnesemia.
Torsades de pointes.
Toxicidad digitlica.
Dosis: En FV refractaria a los choques, dosis IV inicial de 2 g (4 ml de sulfato de magnesio
al 50%) por va perifrica durante 1-2 minutos; se puede repetir a los 10-15 minutos. La
concentracin de las preparaciones de sulfato de magnesio difiere segn pases.
Otros frmacos
Atropina: La dosis recomendada en adultos con asistolia o disociacin electromecnica (DEM)
es de 3 mg en un solo bolo. En caso de bradicardia se administrar a dosis de 500 mg que se
puede repetir cada 3-5 minutos hasta un total de 3 mg.
Teofilina (aminofilina): Indicada en:
Parada cardiaca en asistolia.
Bradicardia refractaria a atropina en el entorno de una PCR.
Dosis: Se administra como aminof ilina (mezcla de teof ilina con etilenediamina, 20 veces
ms soluble) a dosis de 250-500 mg (5 mg/kg) por va IV lenta.
Calcio: Su indicacin se restringe a DEM causada por:
Hiperpotasemia.
Hipocalcemia.
Sobredosis de frmacos calcioantagonistas.
Dosis: Cloruro clcico 10 ml al 10%, que se pueden repetir en caso necesario. En PCR se
podr administrar mediante inyeccin IV rpida; en presencia de circulacin espontnea,
se administrar lentamente. No se debe administrar por la misma va en que se estn infun-
diendo soluciones de bicarbonato sdico.
Bicarbonato Sdico: Su administracin se considerar en caso de:
PCR asociada a hiperpotasemia.
Acidosis metablica grave.
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Sobredosis de antidepresivos tricclicos.
Dosis: 50 mmol por va IV, que se puede repetir en caso necesario. Realizndose un exhaus-
tivo control gasomtrico (arterial o venoso central).
BIBLIOGRAFA
N. Perales Rodrguez de Viguri; J.L. Prez Vela; A Bernat Adell et al.: La resucitacin cardiopulmonar en el
hospital: recomendaciones 2005. Med Intensiva 2005; 29(6):349-56.
Nolan JP, Baskett P.: ERC Guideliness. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S1-S190.
Stiell, I.G.; Hebert, P.C.; Wells, G.A., et al: Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a rando-
mised controlled trial. Lancet, 2001; 358:105-109.
Parr M. Critical care outreach: some answers, more questions. Intensive Care Med 2004; 30: 1261-2.
Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for
shock-resistant ventricular f ibrillation. N Engl J Med 2002; 346: 884-90.
Gabbott D, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards for clinical practice and training
in the UK. Resuscitation 2005;64:13-9.
Abella Bs, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac
arrest. JAMA 2005; 293:305-10.
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ALGORITMO SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTO
Tomado de ERC. Guidelines 2005
NO RESPONDE?
Pedir ayuda
Abrir va area
NO RESPIRA CON NORMALIDAD?
Llamar al 112*
30 compresiones torcicas
2 insufaciones de rescate
30 compresiones
*0 n de emergencia del pas.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 136
ALGORITMO SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTO
Tomado de ERC. Guidelines 2005
NO RESPONDE
ABRIR VA AREA
buscar signos de vida
RCP 30:2
Hasta que el desfibrilador/
monitor est conectado
Llamar al equipo
de reanimacin
Analizar
el ritmo
DURANTE LA RCP
Corregir causas reversibles
Ver posicin y contacto de electrodos
Conseguir va iv, va area y O2
Dar compresiones ininterrumpidas
cuando se aisle va area
Dar adrenalina cada 3-5 mm.
Valorar amiodarona, atropina, magnesio
Descarga
aconsejada
(FV/TV sin pulso)
1 choque
150:30 J bifsico
360 J y monofsico
Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2
durante 2 min.
Descarga
no aconsejada
(Asistola/AESP)
Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2
durante 2 min.
Causas Reversibles
Hipoxia Neumotrax a tensin
Hipovolemia Taponamiento cardiaco
Hipo/hiperkaliemia/metablicas Txicos
Hipotermia Trombosis coronaria o pulmonar
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INTRODUCCIN:
Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en adolescentes y adultos jvenes
y la tercera para cualquier grupo de edad en los pases desarrollados. Los accidentes de trf ico y
laborales causan una gran prdida de aos potenciales de vida productiva, siendo un importante
problema econmico y social para el sistema. El paciente politraumatizado es aquel que sufre ms de
una lesin traumtica grave con potencial riesgo vital. Aunque reservamos el concepto de inestable
para los pacientes que presentan un traumatismo grave con alteraciones de los signos vitales y alto
riesgo de deterioro inminente, en la prctica, deberamos de considerar inestable a todo paciente
susceptible de requerir una actuacin inmediata para prevenir un desenlace fatal. El Colegio Ame-
ricano de Cirujanos con el ATLS (Advanced Trauma Life Support) estableci un algoritmo (regla
nemotcnica basada en las iniciales del alfabeto) de atencin al herido, para priorizar el tratamiento
inmediato dirigido al mantenimiento de la vida, que sigue siendo altamente recomendado. Es ms
importante identif icar y priorizar el compromiso sistmico que conf irmar diagnsticos especf icos.
El control de la hemorragia es mucho ms importante que la f luidoterapia e implica un manejo
def initivo lo ms precoz posible. Son necesarias estrategias abreviadas para el control del dao
quirrgico en el paciente inestable. El politraumatizado con traumatismo craneoenceflico (TCE)
y lesiones intracraneales debera de benef iciarse del desarrollo de un Protocolo de actuacin para
priorizar los cuidados teniendo en cuenta las capacidades de cada hospital. Actualmente la ecografa
a pie de cama en el manejo inicial de estos pacientes debera de ser un complemento fundamental a
la exploracin fsica. Aunque en un futuro el desarrollo de frmacos procoagulantes, tecnologa de
imagen, tcnicas de circulacin asistida o moduladores inf lamatorios podran mejorar la atencin
en estos pacientes, sera fundamental la organizacin de sistemas de atencin al politraumatizado
grave que incluyesen la designacin de centros con una fuerte colaboracin multidisciplinaria y
unidades especializadas con el ms alto nivel de cuidados disponibles para maximizar los benef icios
de las intervenciones especif icas.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO:
Las causas de inestabilidad y amenaza vital deben ser reconocidas y corregidas con una actuacin
sistemtica en esta primera evaluacin. Comienza por comprobar si el paciente esta consciente y
asumiendo hasta que se demuestre lo contrario la presencia de lesin cervical (debe sospecharse en
pacientes inconscientes, con lesiones por encima de la clavcula, accidentes a gran velocidad o de
motocicletas y bicicletas, precipitados y ahogados).
C A P T UL O 2. 2.
Valoracin inicial y manejo
del paciente politraumatizado
Ranera Garca, P.*; Mauleon Ladreo, MC.**; Albaya Moreno, A.***
*Servicio de Urgencias. **Servicio de Geriatra.
***Servicio de Medicina Intensiva.
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A. (Airway) Control de la va area:
Valorar la presencia de respiracin y la dinmica respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo res-
piratorio). Si existe compromiso respiratorio comprobaremos la integridad de la va area con la
maniobra de apertura mandibular (elevando el maxilar inferior manteniendo una posicin neutra
de cabeza y cuello) descartando la obstruccin por la cada de la lengua a hipofaringe (colocar
cnula orofarngea o de Guedel), sangre y secreciones o restos de alimentos (aspirar), cuerpos
extraos como dientes u otros (extraccin con dedos o pinzas de Magill), fractura bimandibu-
lar, hematoma cervical expansivo, etc. Retirar prtesis dentales si existiesen. Debe sospecharse
obstruccin de la va area en todos los pacientes inconscientes, con movimientos respiratorios
mnimos o ausentes, signos de gran trabajo respiratorio, estridor o imposibilidad de ventilacin
asistida. El de control y sujecin manual es necesario para evitar lesionar la columna cervical
ante cualquier movilizacin a pesar del collarn cervical. La intubacin orotraqueal es la mane-
ra def initiva de asegurar y aislar la va area comprometida sobre todo en pacientes con apnea,
un Glasgow menor de 8 o dif icultad respiratoria. Actualmente existen otras tcnicas, como la
mascarilla larngea, que permiten el aislamiento de la va area, sin necesidad de laringoscopia
directa. En ocasiones, para el control def initivo de la va area es necesario una cricotiroidotoma
o traqueotoma.
INDICACIONES DE INTUBACIN TRAQUEAL
Apnea
Obstruccin de la va area
Hipoxia a pesar de oxigeno suplementario
Hematoma expansivo cervical
Sangrado masivo orofarngeo (traumatismo maxilofacial)
Hipoventilacin marcada (lesiones torcicas u otras que difculten la mecnica ventilatoria, ...)
Shock hemorrgico grave
Paro cardiaco
Deterioro del nivel cognitivo (Glasgow < 8)
Agitacin intensa
Otras: Intoxicacin asociada, contusin pulmonar, hematoma retroperitoneal grave, inhalacin de humos,
actividad convulsiva persistente, lesin larngea, traqueal y estridor
B. (Breathing) Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin:
Se debe iniciar oxigenoterapia a alto f lujo precoz, optimizando segn las necesidades. Debe-
mos de proceder a la inspeccin del trax, observando la expansin torcica, frecuencia y ritmo
respiratorios, presencia de asimetras o heridas abiertas, trabajo respiratorio y distensin o colapso
de las venas del cuello, etc. A la palpacin detectaremos crepitacin por fracturas costales y/o
esternn, enf isema subcutneo, desviacin traqueal, etc. Con la percusin identif icaremos zo-
nas de matidez o hiperresonancia. Una correcta auscultacin cardiopulmonar nos aporta mucha
informacin. La ecograf a a pie de cama, como el FAST (Focused Assessment with Sonography
for Trauma) en su versin extendida, sigue a la auscultacin de reas patolgicas aportndonos en
muchos casos un diagnstico precoz ms preciso. El neumotrax a tensin (que si es posible
a de ser detectado antes de la ventilacin mecnica ya que al instaurar esta empeorara hasta su
tratamiento) se considera de urgencia extrema; se debe diagnosticar en pacientes con taquipnea,
agitacin, desviacin traqueal, hipoventilacin ipsilateral, distensin en venas del cuello y estado
de shock; el tratamiento debe de iniciarse sin conf irmacin radiolgica, colocando un angio-
catter del n 14-16 en el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular, conectando una vlvula
de Heimlich y posteriormente una vez descomprimida la cavidad se coloca un tubo de drenaje
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VALORACI N I NI CI AL Y MANEJ O DEL PACI ENTE POLI TRAUMATI ZADO 139
torcico n 28-32 en el 4 o 5 espacio intercostal lnea medioaxilar. El neumotrax abierto
puede, en caso de existir un mecanismo valvular comportarse a tensin, el tratamiento inicial es
la oclusin de la herida con un apsito lubricado o impermeable f ijado solo por tres lados para
permitir la salida de aire con la espiracin. La toracostoma de emergencia tiene su mayor indi-
cacin en los traumatismos torcicos penetrantes con lesiones cardacas atendidos con signos de
vida o actividad electrocardiogrf ica.
POSIBLES CAUSAS DE ALTERACIN DE LA VENTILACIN
(UNA VEZ ASEGURADA LA VA AREA):
ALVEOLARES PARED TORCICA Y PLEURA NEUROLGICAS
Contusin pulmonar Neumotrax a tensin Traumatismo craneoenceflico
Broncoaspiracin Neumotrax abierto Traumatismo medular
Edema pulmonar Trax inestable (volet costal)
Atelectasias precoces Hemotrax masivo
Se debe monitorizar la ventilacin con capnografa y ajustarla para conseguir la normocapnia,
para permitir frecuencias respiratorias y volmenes tidal bajos y la disminucin correspondiente de la
presin transpulmonar, facilitando el retorno venoso y el mantenimiento del volumen cardaco.
C. (Circulation) Estado hemodinmico:
Comenzamos con el control de las hemorragias externas y la valoracin del estado de perfusin
tisular. Los signos ms tempranos de hipoperfusin son la vasoconstriccin cutnea y la taquicardia
(aunque no son especf icos, y pueden aparecer por fro o dolor respectivamente, o por otras causas):
son tiles la valoracin de la piel (observando color, temperatura y relleno capilar) y el pulso (deter-
minando frecuencia, amplitud y regularidad). La tensin arterial sistlica (TAS) no es un indicador
muy til, ya que inicialmente se mantiene por vasoconstriccin perifrica y para que descienda
debe haber un descenso de la volemia de un 30%. La presencia de pulso carotdeo, femoral o radial
implican al menos 60, 70 o 80 mmHg. de TAS respectivamente. El nivel de conciencia y la oliguria
son indicadores tardos. Se deben canalizar dos vas perifricas gruesas del n 14-16 tomando sangre
para analtica y pruebas cruzadas; as como proceder a una monitorizacin electrocardiogrf ica
del paciente (la canalizacin de una va central subclavia. La presencia de un pulso dbil y rpido,
con palidez, frialdad, sudoracin, relleno capilar en ms de 2 segundos y colapso de las venas del
cuello nos indican la presencia de un shock hipovolmico (ver captulo correspondiente). Siguen
existiendo dudas sobre la f luidoterapia en estos pacientes por los inconvenientes que puede causar,
pero ante esta situacin debemos de proceder a la infusin de 1 a 2 litros de suero f isiolgico al
0,9% o Ringer lactato (soluciones cristaloides) para mantener la TAS por encima de 90 mmHg.
Otra opcin, sobre la que persiste actualmente cierto grado de controversia, es el empleo de coloi-
des, que con menor volumen logran una estabilizacin precoz de los parmetros hemodinmicas,
aunque no han mostrado ser ms ventajosos y han presentado ms inconvenientes. El uso de salino
hipertnico al 7,5% en determinados pacientes quirrgicos podra ser individualizado. En el caso
de que el paciente no responda persistiendo la hipoperfusin iniciaremos la transfusin sangunea
(mediante la cual aumentaremos la precarga, pero tambin el transporte de oxgeno); en este sen-
tido podemos realizar una estimacin de las prdidas sanguneas para valorar la posible transfusin
(ver tabla). Parmetros como la hipotermia, la acidosis, df icit de bases, hiperlactacidemia u otros
pueden sernos de gran ayuda para la valoracin de la gravedad. Hoy en da sigue siendo motivo de
debate la cantidad y la velocidad de la reposicin con f luidos y sangre. No debemos de ser agresivos
con la reposicin hdrica a partir de 110 mmHg. de TAS ya que se ha comprobado que puede tener
efectos deletreos.

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ESTIMACIN DE LAS PRDIDAS SANGUNEAS:
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Prdidas (ml) Hasta 750 750-1500 1550-2000 > 2000
Porcentaje Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%
F. cardiaca < 100 > 100 > 120 > 140
Tensin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
P. pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida
F. respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis >30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h Mnimo
SNC-Estado
mental
Ansiedad leve
Ansiedad
moderada
Ansioso y
Confundido
Confundido y
letrgico
Aporte Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre
Cristaloides y
sangre
Valoraremos la posibilidad de sangrado o lesiones internas, donde la ecografa a pie de
cama FAST (que posee alta sensibilidad para objetivar lquido libre intraabdominal cuando existe
lesin asociada de rgano slido) esta imponindose como medio esencial para el diagnstico (que
no exclusin) y para la valoracin del tratamiento inmediato de complicaciones vitales potencial-
mente quirrgicas; as como la radiografa de trax y pelvis anteroposteriores. El paciente inestable
que presente importante hemoperitoneo en la ecografa a pie de cama no debera de pasar por un
escner lejos del rea de reanimacin, sino que debera de ir a quirfano para laparotoma media
sin demora. Las tcnicas de angiografa y radiologa intervencionista podran ser determinantes en
algunos pacientes como en los que presentan una fractura inestable de pelvis en los que un 60%
van a presentar algn sangrado arterial (frente al 10-20% de politraumatizados inestables que lo
presentan como causa fundamental de su sangrado, ya que normalmente es venoso). Debemos tener
presentes otras causas de shock (ver captulos correspondientes) como el taponamiento cardiaco, el
neumotrax a tensin, la disfuncin cardiaca por contusin miocrdica o infarto y la embolia area
en los que las venas del cuello estn distendidas -salvo importante exanguinacin-; o como el shock
neurognico (lesiones medulares -cervical alta-) o el sptico (pacientes evolucionados) en los cuales
no hay ingurgitacin yugular.
VALORACIN DE LOS 5 PUNTOS CARDINALES DE SANGRADO MASIVO A PIE DE CAMA:
Intraperitoneal FAST o en su defecto LPD (lavado peritoneal diagnstico)
Retroperitoneal Radiografa de pelvis antero-posterior
Torcico Radiografa de trax antero-posterior
Fracturas huesos largos mltiples Exploracin fsica
Herida abierta Exploracin fsica
El control de las hemorragias externas se realizar con compresin externa directa, no se de-
ben utilizar torniquetes o clamps que puedan producir dao o isquemia en los territorios distales (el
torniquete solo esta indicado en las amputaciones traumticas de los miembros exanguinantes). El ta-
ponamiento cardaco ha de sospecharse siempre ante la presencia de una herida penetrante anterior
o lateral izquierda, ingurgitacin yugular, disminucin de los tonos cardacos y pulso paradjico. Su
manejo no es sencillo y la pericardiocentesis no siempre va a resultar til (en ocasiones puede compli-
car la posterior asistencia); su tratamiento ira de la pericardiotoma a travs de una ventana subxifoidea
a una toracostoma anterolateral de emergencia o incluso externotoma media reglada en funcin de
los recursos y las circunstancias.
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D. (Disability) Valoracin neurolgica:
En este paso se realizar un rpido examen neurolgico valorando la escala del coma de Glasgow
(sobre 15 puntos). Es importante valorar el nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar, y una
posible focalidad neurolgica.
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW:
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontnea ............... 4 puntos
A orden verbal...........3 "
Al dolor......................2 "
Ninguna..................... 1 "
Orientada............................. 5 "
Confusa............................... 4 "
Palabras inapropiadas.......... 3 "
Palabras incomprensibles..... 2 "
Ninguna............................... 1 "
Obedece rdenes............. 6 "
Localiza dolor................. 5 "
Retirada (al dolor)........... 4 "
Flexin (al dolor)............ 3 "
Extensin (al dolor)......... 2 "
Ninguna........................... 1 "
E. (Exposure) Desnudar y colocar sondas:
Por ltimo, se proceder a la exposicin completa del paciente y la inspeccin completa (de cabeza
a pies) en busca de lesiones no localizadas antes. En este momento es importante prevenir la hipoter-
mia del paciente. A continuacin se proceder a la colocacin de una sonda nasogstrica (salvo en caso
de trauma facial grave y sospecha de rotura de lamina cribiforme -sangre en nariz, boca u odos- en el
que se colocar en posicin orogstrica) y una sonda uretral (excepto en el caso de sospecha de rotura
uretral -sangre en meato o hematoma escrotal-, en el que ser necesario realizar una uretrografa
previa al sondaje). El paciente debe ser monitorizado
Una vez terminado este reconocimiento primario se seguir reevaluando constantemente el
ABC.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO:
En esta fase se revalora la situacin con una exploracin fsica detallada, pruebas diagnsticas
bsicas urgentes, una breve historia y la consulta con especialistas; adems se debe considerar si es ne-
cesario el traslado a un centro de referencia. Dado que este captulo esta dirigido fundamentalmente
a la atencin inicial del politraumatizado en el rea de Urgencias hospitalarias, ya hemos introducido
intencionadamente pruebas complementarias radiolgicas, que de manera tradicional deberan reco-
gerse en este apartado, por su importancia vital y la posibilidad de realizarse en la propia reanimacin
sin demoras (radiologa porttil y FAST). Mencin especial merecen el FAST (4 zonas de estudio:
periesplnica, periheptica, plvica y pericrdica) y el FAST extendido (ecografa guiada por los datos
patolgicos de la exploracin fsica) que actualmente se empiezan a considerar como una extensin
de la exploracin fsica del paciente.
Cabeza:
Explorar el tamao y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera posible, comprobando la posi-
ble existencia de lentes de contacto. Se debe inspeccionar y palpar en su totalidad en busca de lesiones,
sangrado o secreciones anormales (examinar fosas nasales, boca -alineamiento de los dientes-, odos,
ojos, prominencias seas de la cara); si existe scalp se explorar con el dedo en busca de lneas de frac-
turas o hundimientos. Si existiera epistaxis incontrolable pueden utilizarse sondas de taponamiento
nasal (o si fuese necesario realizar un taponamiento posterior de urgencia con una sonda de Foley). Se
debe realizar una otoscopia ante todo TCE. Se debe sospechar fractura de la base del crneo en caso
de sangrado por odos, nariz, hematoma en anteojos o mastoideo. Se deben de identif icar lesiones
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que puedan potencialmente comprometer la va area. El TAC craneal ser de gran utilidad ante estas
situaciones.
Cuello:
Se debe explorar en busca de heridas, laceraciones, contusiones, enfisema subcutneo -crepita-
cin- (obliga a descartar neumotrax o rotura traqueal), asimetra traqueal (en lesiones traqueales
o neumotrax a tensin), hematomas, puntos dolorosos, deformidades, pulsos carotdeos (indican
una presin sistlica de al menos 60 mmHg.), venas del cuello (colapso: hipovolemia; distensin:
neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, embolismo areo, contusin miocrdica, sobrecarga
de volumen en la reanimacin). Al menos se debe realizar con urgencia una RX cervical lateral y si
existen dudas un TAC cervical.
Trax:
Inspeccin: asimetras, movimientos paradjicos de la caja sea, deformidades seas, volet costal (3
o ms fracturas costales con ms de un punto fracturado en cada arco), contusiones, heridas penetran-
tes (revisar el sellado de las soplantes). Palpacin: enf isema subcutneo, crepitacin, dolor. Percusin:
neumotrax (timpanismo), hemotrax (matidez). Auscultacin pulmonar: hipoventilacin, crepitan-
tes, sibilancias, roncus, roce pleural. Auscultacin cardiaca: soplos, extratonos, roce pericrdico. Es
obligatorio en cualquier caso realizar una RX de trax (valorar neumotrax, hemotrax, contusin
pulmonar, ensanchamiento mediastnico, elevacin de las cpulas diafragmticas, fracturas, etc.) y un
EKG; en caso de sospecha de taponamiento cardiaco se har un ecocardiograma urgente; si existen
fracturas costales bajas se realizar una ecografa abdominal; y en el caso de ensanchamiento medias-
tnico mayor de 6-8 cm. se realizar una angiografa vs. ecografa transesofgica.
Abdomen y pelvis:
El objetivo principal es detectar lesiones que requieran ciruga urgente. Inspeccionar en busca de
equimosis, abrasiones, lesiones en banda por cinturn de seguridad, lesiones penetrantes, distensin
abdominal; palpar objetivando puntos dolorosos, defensa muscular, masas; y percutir (timpanismo y
matidez). Ante situaciones de hipovolemia, sin sangrado externo ni hemotrax, debemos descartar san-
grado intraabdominal; en pacientes inestables ser necesaria una ecografa abdominal (realizada por un
experto) o de forma alternativa una puncin lavado peritoneal y en pacientes con una buena respuesta a
la reposicin de volumen, relativamente estables, el procedimiento de eleccin ser la TAC abdominal.
La presin sobre las palas iliacas para descartar inestabilidad plvica debe hacerse con extremo
cuidado, para evitar aumentar las lesiones; cuando sea posible se esperar a la RX. Se debe inspeccio-
nar la regin perineal, realizar un tacto rectal (valorando el tono del esfnter -traumatismo medular-,
sangre, prstata) y en su caso un tacto vaginal. Es imprescindible la realizacin de una RX antero-
posterior de pelvis. Una lesin a este nivel puede ser causa de shock hipovolmico y precisar una
f ijacin externa y/o embolizacin selectiva.
Extremidades, espalda y sistema vascular:
Inspeccionar y palpar puntos dolorosos, crepitacin, deformidades, heridas,... para proceder a
su estabilizacin hasta una solucin definitiva. Se deben explorar posibles lesiones a nivel raqudeo
(dolor, crepitacin, movilidad anormal) y otras lesiones en la espalda. Se realizarn las RX seas
pertinentes en funcin de las sospechas diagnosticas. Se valorar el pulso (ritmo, simetra, frecuencia,
intensidad) y posibles soplos en los principales vasos. Ante sospecha de lesin vascular se realizar un
ecodoppler arteriovenoso.
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RADIOLOGA DE URGENCIA:
RX antero-posterior de trax (obligatoria en todo paciente)
RX antero-posterior de pelvis
RX lateral de columna cervical
TAC craneal (en caso de TCE, focalidad neurolgica, signos de hipertensin intracraneal, otros)
Ecografa abdominal (valorar presencia de lesiones de vsceras macizas o liquido libre) -FAST-
Otras (dependiendo de las sospechas diagnsticas)
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
Aplicacin de las intervenciones medicas y quirrgicas precisas que se planif icaron en la evalua-
cin anterior. Es precisa la inmunizacin antitetnica. Proceder al traslado en UVI mvil al centro
de referencia si fuese el caso. Reevaluacin continua del ABC. Evaluacin de la situacin mediante
ndices pronsticos (como el trauma score).
TRAUMA SCORE REVISADO:
Trauma Score Revisado Intervalo Puntos Total
A. Frecuencia respiratoria




10-29
>29
6-9
1-5
0
4
3
2
1
0


Total A:____
B. Tensin arterial sistlica




>89
76-89
50-75
1-49
sin pulso
4
3
2
1
0


Total B:____
C. Escala de coma de Glasgow
Apertura Ocular

Respuesta verbal


Respuesta motora






Espontnea
A orden verbal
Al dolor
Ninguna
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Ninguna
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada (dolor)
Flexin (al dolor)
Extensin (al dolor)
Ninguna

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Suma:___
Entre
13-15.....4
9-12.....3
6- 8......2
4- 5......1
3......0
Total C:_____
Trauma Score A+B+C
Se aconseja el ingreso hospitalario de todos los pacientes con menos de 12 puntos.
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SITUACIONES DE AMENAZA VITAL: CIRUGA URGENTE:
NEUMOTRAX A TENSIN:
Traumatismo torcico con disnea y taquipnea
progresivas, shock, ingurgitacin yugular, asimetra
torcica y timpanismo en hemotrax afectado
TORACOTOMA INMEDIATA:
Parada cardiaca o deterioro agudo y sospecha de
herida cardiaca, de grandes vasos o embolismo areo
TAPONAMIENTO PERICRDICO:
Herida penetrante entre lnea medioaxilar izquierda
y medioclavicular derecha con triada de Beck
(hipotensin, tonos cardiacos apagados y xtasis
yugular)
LAPAROTOMA INMEDIATA:
Traumatismo abdominal penetrante y alta sospecha
de lesin de tronco arterial
Traumatismo abdominal cerrado y shock hipovol-
mico con abundante liquido intraperitoneal
BIBLIOGRAFA:
Kirkpatrick AW, Ball CG, D'Amours SK, Zygun D. Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside
diagnosis and therapy. Can J Surg. 2008 Feb; 51(1):57-69.
de Saint-Aurin RG, Kloeckner M, Annane D. Crystalloids versus colloids for f luid resuscitation in critically-ill patients.
Acta Clin Belg Suppl. 2007;(2):412-6.
American College of Surgeons. Advanced trauma life support. Instructor manual. Chicago. American College of
Surgeons. 7th edition.
SEMICYUC. Manual de soporte vital avanzado. Barcelona. Masson. . 4th edition.
Cheung AT, To PL, Chan DM, Ramanujam S, Barbosa MA, Chen PC, Driessen B, Jahr JS, Gunther RA.
Comparison of treatment modalities for hemorrhagic shock. Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol. 2007;
35(2):173-90.
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INTRODUCCION
El Sndrome Coronario Agudo (SCA), es la expresin clnica de un espectro continuo y dinmico
con un mismo mecanismo f isiopatolgico Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vul-
nerable, formacin de un trombo local intracoronario, embolizacin distal y finalmente
hipoperfusin miocrdica, lo cual genera un disbalance entre la demanda miocrdica de oxgeno
y el aporte recibido a travs de las arterias coronarias.
EVALUACIN INICIAL
Todo paciente con sntomas sugestivos de un SCA debe ser considerado de alta prioridad y eva-
luado segn un protocolo predeterminado. Debern ser atendidos en un lugar con monitorizacin
continua y disponibilidad de un desfibrilador. Realizar electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
en menos de 10 minutos.
Los 5 factores ms importantes en la historia, por importancia son: 1) La naturaleza de los snto-
mas anginosos. 2) historia previa de enfermedad coronaria. 3) sexo masculino. 4) edad (ancianos). 5)
coexistencia de factores de riesgo cardiovascular.
Los factores de riesgo coronario rpidamente identif icables son la hipertensin arterial, diabetes
mellitus, dislipemia, obesidad, tabaquismo, antecedentes previos de patologa cardiovascular en el
paciente o en su familia directa y estados de hipercoagulabilidad.
El dolor es el principal sntoma, puede estar relacionado con el esfuerzo, ser intenso, con sensacin
de muerte inminente, generalmente retroesternal, irradiado a hombro, cuello, espalda y/o cara cubi-
tal de miembros superiores (sobre todo al izquierdo), puede ceder con el reposo y/o nitroglicerina y
acompaarse de sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos y diaforesis). Cerca del 50% son silentes
o no reconocidos y un tercio de los pacientes ref iere sntomas diferentes al dolor torcico (taquipnea,
diaforesis y fatiga extrema considerados equivalentes anginosos). Los pacientes que no manifiestan
dolor torcico son frecuentemente los ancianos, mujeres, diabticos y pacientes con insuficiencia car-
diaca previa, por ello suelen recibir atencin horas despus del inicio de los sntomas.
En la exploracin fsica se deben identificar causas potencialmente precipitantes de isquemia mio-
crdica (hipertensin no controlada, tirotoxicosis, sangrado intestinal), comorbilidades que pudieran
inf luir en la toma de decisiones, as como valorar el estado hemodinmico, descartar otros diagnsti-
cos de gravedad como la diseccin artica (pulsos desiguales), pericarditis aguda (roce pericrdico) y
shock cardiognico. Se realiza radiografa de trax sin demorar la decisin ni el manejo, a menos que
se sospeche una causa importante como diseccin artica.
C A P T UL O 2. 3.
Sindrome coronario agudo I
Garca Garca, A.I.*; Chevarra Montesinos, J.L.**;
Machn Lzaro, J.M.**
*Servicio de Medicina Intensiva. **Servicio de Medicina Interna
Palabras clave: Sndrome coronario agudo, infarto de miocardio, SCASEST, angina.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 148
IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA
El SCA se puede dividir segn el ECG en sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCA-
CEST) o sin elevacin del ST (SCASEST):
Los signos electrocardiogrficos necesarios para el diagnstico del SCACEST son:
Elevacin del ST en al menos dos derivaciones contiguas: 0,1 mV en derivaciones del plano
frontal y 0,2 mV en derivaciones precordiales.
Se considera la presencia de un reciente bloqueo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH)
como alteracin equivalente al ascenso del ST.
En el caso del SCASEST son:
Descenso en el ECG del segmento ST de ms de 1 mm (0,1 mV) en dos o ms derivaciones
contiguas o una onda T prominente o invertida especialmente si son > 2 mm.
Aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.
Se considera tambin la elevacin de enzimas cardiacas (EC) troponina (Tn), creatinin fosfo-
kinasa fraccin MB (CPK-MB) en ausencia de alteracin del segmento ST y con un cuadro
clnico sugerente (dolor torcico o equivalente anginoso).
Es de especial importancia:
Comparar ECG previos valorando los posibles cambios.
Ser prudente al valorar pacientes con ECG que sugieran episodios previos (necrosis previa,
isquemia residual etc).
Si el ECG es normal inicialmente y existe alta probabilidad de un SCA realizar ECG seriados,
inicialmente cada 15 a 30 minutos, adems valorar derivaciones V7 a V9 (arteria circunf leja).
En pacientes con BCRIHH o sospecha de infarto posterior con descenso de ST anterior, es de
ayuda la ecocardiografa porttil para descartar una lesin aguda.
MARCADORES DE DAO MIOCRDICO
El dao del miocito permite la liberacin a la sangre de protenas intracelulares. Las enzimas car-
diacas ms utilizadas son la Troponina y la CPK-MB. En pacientes con SCA es razonable seriar las EC
cada 6-8 horas hasta evidenciar un nivel pico como ndice del tamao del infarto y de la dinmica de
la necrosis. En pacientes con EC negativas dentro de las primeras 6 h del inicio de los sntomas, que
tienen riesgo de SCA se debe realizar seriacin cada 6 h.
Las enzimas CPK sin diferenciar la fraccin MB, aspartato y alanino aminotransferasa, deshidro-
genasa lctica, en la actualidad no son tiles como marcadores iniciales para la deteccin de isquemia
aguda.
Marcador biolgico
Tiempo hasta la
elevacin inicial
Tiempo hasta la
elevacin mxima
Tiempo hasta regresar
a los valores normales
Mioglobina 2-4 horas 8-10 horas 24 horas
CK-MB 4-8 horas 12-24 horas 72-96 horas
Troponina I 4-6 horas 12 horas 3-10 das
Troponina T 4-6 horas 12-48 horas 7-10 das
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SI NDROME CORONARI O AGUDO. PARTE I 149
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INFARTO DE MIOCARDIO (IM).
(AHA/ACC/ESC 2007).
a) La necrosis miocrdica se define por elevacin de Tn junto al menos uno de los siguientes:
Cambios isqumicos tpicos en las ondas ST y T.
BCRIHH reciente.
Ondas Q recientes.
Elevacin de EC relacionadas con una angiografa, o.
Evidencia por imagen de prdida de miocardio viable o alteraciones en la contractilidad.
b) Muerte sbita (a menudo con sntomas isqumicos previos) y/o alteraciones ECG
c) Evidencia de trombo por angiografa/necropsia.
DECISION DIAGNSTICA.
Una vez integrada la informacin de la historia, el examen fsico, el ECG de 12 derivaciones, las
EC iniciales, se debe identificar al paciente dentro de una de las siguientes 4 categoras:
1) Dolor de origen no cardiaco.
2) Angina crnica estable.
3) Posible SCA.
4) SCA, que de acuerdo al ECG inicial ser AI/SCASEST o SCACEST.
A) SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DE ST (SCASEST)
En el SCASEST, un trombo no oclusivo o transitoriamente oclusivo es la causa ms frecuente.
En la Angina inestable (AI) (A. de reposo, A. severa de primo comienzo < 2 meses y A. progresiva
(duracin, intensidad y/o frecuencia)) la oclusin es temporal, no suele durar ms de 20 min. En el
SCASEST la interrupcin dura ms tiempo, aunque el territorio distal puede estar protegido por
circulacin colateral, limitando la isquemia y miocardio necrosado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SCASEST
Dolor torcico no cardiolgico
Sndrome artico agudo.
Hipertensin pulmonar aguda (TEP).
Hipertensin pulmonar crnica.
Origen respiratorio.
Origen digestivo.
Origen psicgeno.
Origen neuromuscular.
Dolor cardiolgico no isqumico
Miocarditis, miopericarditis.
Otras causas de descenso de ST
Variante normal.
Bloqueo de rama.
Alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hipopotasemia).
Frmacos (digital, diurticos, etc).
Prolapso mitral.
Postaquicardia paroxstica.
Otras causas de T plana o invertida
Variante normal.
Bloqueo de rama.
Alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hipopotasemia).
Frmacos (digital, antiarritmicos, etc).
Prolapso mitral.
Postaquicardia supra o ventricular.
Hipertrofa-dilatacin de ventrculo izquierdo (VI).
Preexcitacin.
Miocarditis, miopericarditis.
Aneurisma de VI.
Memoria cardiaca tras estimulacin ventricular.
Ictus, hemorragia subaracnoidea.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Feocromocitoma.
Alcoholismo.
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B) ESTRATIFICACION TEMPRANA DEL RIESGO.
Los sistemas de valoracin de riesgo ms conocidos son el TIMI, GRACE y PURSUIT, estos
son de gran utilidad a la hora de tomar una decisin respecto al tratamiento as como para valorar el
riesgo a corto y largo plazo.
El ms conocido es el Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI), disponible en www.timi.org.
Factores de riesgo
Puntuacin
individual
Puntuacin
total
Incremento de
mortalidad
Riesgo
Total
Edad > 65 aos
Ms de 3 factores de riesgo
Historia en enfermedad coronaria (estenosis >50%)
Uso de Aspirina en los 7 ltimos das
Angina severa (> 2 episodios en 24h)
Cambios en el ST > 0,5 mm.
EC elevadas
1
1
1
1
1
1
1
0 1
2
3
4
5
6 7
4,7%
8,3%
13,2%
19,9%
26,2%
40,9%
ALTO:
5-7
MEDIO:
3-4
BAJO:
0-2
Los de alto riesgo, se beneficiaran de medidas ms agresivas como son la anticoagulacin, an-
tiagregacin, inhibicin plaquetaria adems de una estrategia invasiva.
C) TRATAMIENTO
El manejo debe de ser rpido y precoz.
Si inestabilidad elctrica o hemodinmica ingreso en unidad de cuidados crticos.
Mantener en reposo, si no existiese isquemia recurrente, sntomas de IC o arritmias serias no
deben estar en reposo ms de 12 24 h.
Monitorizacin continua (tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetra y electrocardio-
grafa) por el riesgo de arritmias (fibrilacin ventricular, etc.).
Administrar oxgeno suplementario al menos en las primeras 6 horas y sobre todo si la Satura-
cin de O2 es < 90%.
ACTITUD FRENTE AL SCASEST
MANTENER ABIERTA LA ARTERIA
1. Tratamiento farmacolgico.
2. Intervencionismo precoz y prevenir complicaciones.
D. MANEJO CONSERVADOR
Evita el uso rutinario de procedimientos invasivos a menos que el paciente presente sntomas
isqumicos refractarios o recurrentes o presenten inestabilidad hemodinmica.
E. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1) Tratamiento antiisqumico y analgsico.
a) Nitratos.
La nitroglicerina (NTG) es un vasodilatador independiente del endotelio, con efecto en la
circulacin perifrica y coronaria (mejora la isquemia). Los efectos colaterales incluyen cefalea
e hipotensin. No debe retrasar el inicio de beta bloqueantes o IECAS.
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Est indicada en: 1) infartos transmurales extensos, 2) isquemia persistente, 3) hipertensin
arterial (HTA) o 4) insuficiencia cardiaca (IC). Se puede continuar su tratamiento ms de 48
horas en aquellos pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar persistente.
La dosis inicial sublingual es 0.4 mg cada 5 min con un total de 3 dosis. Valorar luego NTG IV.
La NTG IV (50 mg en 250cc SG5%) se inicia a razn de 10 mcg/min e incrementar 10 mcg/
min cada 35 min hasta que los sntomas remitan o disminuya la presin arterial. La presin
arterial sistlica (PAS) no debe ser < 110 mm Hg en pacientes previamente normotensos o
disminuir ms del 25% de la PA media inicial.
Contraindicaciones: pacientes con PAS < 90 mm Hg o disminucin de 30 mm Hg o ms de
la PAS inicial, bradicardia (<50 lpm) o taquicardia (>100 lpm) en ausencia de sntomas de IC y
cuando hay sospecha de afeccin del ventrculo derecho. No usar en caso de que use inhibido-
res de la fosfodiesterasa (sildenafilo 24h, taladafilo 48 h, vardenafilo no determinado).
Despus de la estabilizacin, la NTG IV se debe remplazar en las primeras 24 h por una formu-
lacin no parenteral, en un rgimen que no cree tolerancia (baja dosis o intermitente).
b) Beta Bloqueantes (BB).
Bloquean los efectos de las catecolaminas en los receptores beta de la membrana. Se reco-
mienda su uso inicialmente por va oral, en ausencia de contraindicaciones (1) signos de IC,
2) evidencia de bajo gasto cardiaco, 3) mayor riesgo de shock cardiognico u 4) otras contra-
indicaciones relativas (intervalo PR > de 0,24 s, bloqueo de 2 o 3 grado, asma o hiperreac-
tividad bronquial activa), dentro de las primeras 24 horas. Es posible su uso iv en hipertensos
y taquiarritmias.
Atenolol, 5 mg IV en 5 minutos y si no aparecen efectos indeseables se seguir a los 15
minutos con 50 mg/12 h vo.
Metoprolol, 5 mg IV en 2 minutos y seguir a los 15 minutos con 50 mg/6 h vo x 2 das y
despus 100 mg/12 h vo.
Esmolol (accin ultracorta), 0,5 mg/kg en un minuto IV, seguido de infusin continua a
0,05 mg/kg/min, dosis mxima de 0,3 mg/kg/min.
Carvedilol, 6,25 mg, 1/2 a 1 comprimido/12 horas.
Propranolol, 10-20 mg/6-8 horas.
c) Bloqueantes de los canales de calcio.
Mejoran el f lujo coronario. Se usan para el control de los sntomas isqumicos en pacientes que
no responden o son intolerantes al tratamiento con NTG y BB y en pacientes con angina va-
soespstica. Evitar el uso de nifedipino en especial de liberacin rpida. Estn contraindicados
si edema pulmonar o disfuncin ventricular severa. Tener cuidado al combinar con BB por
su efecto sinrgico para deprimir la funcin ventricular y la conduccin en los senos auricular
y aurculoventricular (AV). Los efectos colaterales incluyen hipotensin, empeoramiento de la
IC, bradicardia y bloqueo AV.
Nisoldipino, comprimidos de 10-20 mg/12 h.
Amlodipino, comprimidos de 5-10 mg/12-24 h.
d) Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (IECA).
Se suelen iniciar una vez finalizado el tratamiento especfico y con cifras de TA estables. Han
demostrado reducir la mortalidad. Se debe iniciar dentro de las primeras 24 h en pacientes con:
1) congestin pulmonar, 2) fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) 40%, en
ausencia de hipotensin (PAS < 100 mm Hg o < 30 mm Hg del basal) o 3) por contraindica-
ciones propias del frmaco.
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Usar IECA de vida media corta y una vez estable, con la dosis mxima tolerada se podr usar
IECA de vida media ms larga, su uso IV esta contraindicado en las primeras 24 h, salvo en
pacientes hipertensos refractarios al tratamiento.
Captopril 6,25mg, ajustar hasta 50 mg/8 h,
Enalapril, 2,5 mg, ajustar hasta 20 mg/12 h.
Lisonipril, 5 mg/da ajustar hasta 10 mg/da.
Ramipril, 2,5 mg/da ajustar la dosis hasta 5 mg/12 h.
Se puede usar un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en aquellos pacien-
tes que sean intolerantes a los IECAS. Estn aprobados el valsartan y candesartan.
La eplerenona (antagonista selectivo de receptores de aldosterona) se usa en pacientes con in-
farto de miocardio complicado por disfuncin de la FEVI, IC o diabetes, reduce la morbilidad
y mortalidad. La espironolactona disminuye la mortalidad en pacientes con IC severa.
2) Terapia antiplaquetaria y anticoagulacin.
Representan la terapia ms efectiva. La intensidad del tratamiento depender del riesgo individual
del paciente, la triple anticoagulacin se usa en pacientes con isquemia continua o con alto riesgo y
en pacientes en que se decide una estrategia invasiva.
2.1. Terapia antiplaquetaria.
a) Aspirina.
Administrar tan pronto como sea posible. En pacientes con SCASEST reduce en un 50%
el riesgo de muerte/IAM. La dosis inicial es de 162 a 325 mg. Es posible que los compri-
midos sin cubierta entrica se absorban de forma ms rpida que los recubiertos. La dosis
de mantenimiento normal es de 75162 mg al da.
Despus de la colocacin de stents, se debe mantener la dosis de aspirina de 162-325 mg al
da al menos 1 mes si se usaron stent metlicos o 3-6 meses si fueron recubiertos.
Tambin se puede usar Trifusal, dosis de 300mg/8 h si intolerancia a AAS.
b) Antagonistas de los receptores de adenosina difosfato.
Existen dos tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) antagonistas de los receptores de
adenosina difosfato (P2Y12). El efecto es irreversible, aunque demoran algunos das en
alcanzar su efecto mximo en ausencia de una dosis de carga.
La dosis de carga para conseguir una inhibicin ms rpida de las plaquetas es de 300 mg
de Clopidogrel. La dosis de mantenimiento 75 mg/da. Se usa al menos 1 mes si stent
metlico, si es recubierto 3 meses (sirolimus), 6 meses (paclitaxel) y hasta 12 meses si no
hay riesgo de sangrado.
El clopidogrel incrementa el riesgo de sangrado durante una ciruga mayor, por lo que
se recomienda su suspensin al menos 5 das previos a la ciruga, preferible 7. Se puede
demorar su inicio hasta que el diagnstico angiogrfico permita diferenciar a los pacientes
que requieran una ciruga de revascularizacin.
Esta indicado como primera eleccin en pacientes con contraindicacin absoluta a la As-
pirina (alergia o lcus gastroduodenal activo). Si historia de sangrado digestivo y requiere
Aspirina y/o Clopidogrel, se recomienda el uso de frmacos que disminuyan el riesgo de
sangrado recurrente (inhibidores de bomba de protones, inhibidores de los receptores de
histamina H2).
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2.2. Anticoagulacin.
Anticoagular a todos los pacientes, tan pronto como sea posible.
Seleccionar en funcin riesgo isqumico, de sangrado y tipo de revascularizacin.
Se puede mantener la HNF 48 h, enoxaparina o fondaparinux hasta 8 das y luego suspender.
Continuar si encamamiento prolongado o mnima actividad.
El uso prolongado aumenta el riesgo de sangrado sin aumentar beneficio.
Situacin urgente:
Estrategia invasiva urgente: heparina no fraccionada (HNF), enoxaparina o bivalirudina.
Si se realiz angioplastia y se uso Fondaparinux aadir HNF a dosis estndar.
Si el paciente requiere CBC dentro de las primeras 24 h es preferible usar HNF.
Suspender en las 24 horas siguientes a la angioplastia.
Situacin no urgente, mientras se decide la estrategia:
Fondaparinux recomendado por su mejor perf il ef icacia/seguridad.
Enoxaparina en pacientes de bajo riesgo de sangrado.
HNF no se puede recomendar sobre Fondaparinux.
a) Heparina no fraccionada (HNF).
La HNF acelera la accin de la antitrombina circulante, por lo que inactiva el factor IIa (trom-
bina), IXa y Xa. Previene la propagacin del trombo pero no lisa el trombo existente.
Dosis inicial de 60 U/kg (mximo 4000 U), seguido de infusin de 12 U/kg/h (mximo
1000 U/h). El requerimiento es menor en ancianos y mujeres.
Requiere monitorizacin de su actividad con el tiempo parcial de tromboplastina activada
(TTPA), el rango teraputico consiste en 1,5 a 2 veces el valor control. La medicin y
control se realiza a las 6 h despus de la dosis inicial y con cualquier cambio, ajustando la
perfusin segn requerimientos. Se debe realizar controles del hemograma y recuento de
plaquetas (puede producir anemia o trombocitopenia).
Es de eleccin en pacientes con Insuficiencia Renal.
b) Heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Las HBPM inactivan la trombina y el factor Xa. Las cadenas ms pequeas inactivan
solamente el factor Xa y no la trombina. Las ventajas de la HBPM frente a la HNF son la
mejor biodisponibilidad, excrecin dosis independiente y vida media ms larga. Sus efec-
tos son ms predecibles y sostenidos, requiriendo su uso 1 2 veces al da por va sc.
La enoxaparina es ms ef icaz e igual de segura que heparina no fraccionada (HNF).
Enoxaparina, 1 mg/kg/12 h subcutneo.
Dalteparina, 120 UI/kg/12 h subcutneo.
c) Inhibidores directos de la trombina.
Su indicacin est autorizada en pacientes con trombocitopenia inducida por Heparina.
La hirudina, es el prototipo. La Bivaluridina est aceptada por la FDA para angioplastia.
Bivaluridina, bolo inicial de 0,75 mg/kg seguido de infusin de 1,75 mg/kg/h duran-
te la intervencin, mximo 4 horas despus de terminada esta. Su efecto desaparece
a los 35-40 min.
d) Inhibidores del factor Xa.
Actan proximalmente en la cascada de la coagulacin, suprimen la generacin de trom-
bina. No tiene ningn efecto sobre la trombina que ya est formada, por lo que se asocia
a un incremento en la trombosis de catteres.
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El fondaparinux tiene mejor biodisponibilidad, excrecin dosis independiente y mayor
tiempo de vida media, por tanto presenta resultados ms predecibles y anticoagulacin
sostenida que permite dosis f ijas (1 vez al da sc). Es preferible en casos de alto riesgo de
sangrado, que son tratados de modo no invasivo. La dosis es de 2,5 mg sc.
e) Inhibidores de los receptores glicoproteicos GP IIb/IIIa plaquetarios:
Los inhibidores de los receptores GP IIb/IIIa ocupan el receptor, previniendo la unin y
formacin de agregados plaquetarios. Existen 3 antagonistas aprobados: Abciximab (anti-
cuerpo murino humanizado) efecto de 24 a 48 h; Eptifibatide (heptapptido); Tirofiban
(nonapptido) efecto de 4 8 h. Aprobados para el manejo de pacientes con SCA, inclu-
yendo pacientes con manejo conservador o invasivo.
Eptifibatide, 180 g/kg en bolo IV, luego 2g/kg/min en infusin IV.
Tirofiban, 0,4 g/kg/min IV a pasar en 30 minutos, luego 0,1 g/kg/min en infu-
sin IV.
Abxicimab, 0,25 mg/Kg en bolo IV (entre 10-60 min antes del procedimiento),
luego 0,125 g/kg/min en infusin IV.
Uso en funcin del intervencionismo coronario:
Si angioplastia en las primeras 4-6 horas: Abciximab antes del procedimiento y perfusin
12 horas despus, con o sin stent en SCACEST.
Si la angioplastia no se puede realizar en las primeras horas: Iniciar Tirof ibn o Eptif iba-
tide. Si finalmente se hace continuar con perfusin 24 horas.
Se recomienda eptifibatide o tirofiban asociado a antiagregantes orales en pacientes de
riesgo alto-intermedio especialmente si tienen elevacin de troponinas, descenso del ST
o diabticos. Se deben mantener durante y despus del ICP
3) Trombolisis.
No es recomendable en los pacientes con SCASEST.
F. MANEJO INVASIVO
La angiografa coronaria es muy til para definir la anatoma coronaria e identificar subgrupos
de pacientes de alto riesgo que se beneficiaran de una revascularizacin temprana. Su indicacin se
establecer segn la disponibilidad de cada hospital. Quitando aquellos pacientes que requieren una
intervencin urgente, existen 2 alternativas:
Temprana (inmediata), se debe esperar para la administracin de clopidogrel o inhibidores GP
IIb/IIIa hasta el momento de la angiografa. Est indicada en pacientes estables (sin serias co-
morbilidades o contraindicaciones: insuficiencia heptica, pulmonar, cncer, etc.).
Diferida (antes o despus de 12-48 h), despus de una valoracin de riesgo, pacientes que se be-
nef icien de un procedimiento temprano pero no urgente (se recomienda el uso de clopidogrel
y/o inhibidores GP IIb/IIIa inicialmente).
F.1. Intervencionismo coronario percutneo (ICP).
Un manejo inicial invasivo est indicado en pacientes con SCASEST que no tengan serias comor-
bilidades, riesgo elevado y lesiones capaces de ser tratadas.
Se debe realizar si:
Lesin focal de injerto de vena safena o estenosis mltiple, que reciban tratamiento mdico y
que sean malos candidatos para nueva ciruga.
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SI NDROME CORONARI O AGUDO. PARTE I 155
Lesin significativa de la arteria DA.
Enfermedad significativa del TCI (estenosis > 50%), candidato para revascularizar pero no para
ciruga.
Pacientes que requieren intervencin urgente durante la angiografa por inestabilidad hemo-
dinmica.
Si no existe alto riesgo, no se recomienda si:
Enfermedad de 1 vaso o multivaso, sin intento de tratamiento conservador.
Pequea rea de miocardio en riesgo.
Lesin culpable con baja probabilidad de xito al ser dilatada.
Alto riesgo para realizar el procedimiento.
Enfermedad coronaria no significativa (lesin < 50%).
Lesin significativa del TCI candidato a ciruga.
Paciente estable y con oclusin persistente de una arteria coronaria.
Si se realiza anticoagulacin con bivalirudina se debe administrar al menos 300 mg de clopidogrel
6 horas antes del procedimiento y no usar inhibidores GP IIa/IIIb.
MANEJO CONSERVADOR O INVASIVO
MANEJO CARACTERSTICAS DEL PACIENTE
INVASIVO Angina recurrente, de reposo o con leves esfuerzos a pesar de tratamiento mdico
ptimo.
Incremento de EC.
Descenso del ST reciente.
IC sintomtica o empeoramiento de la regurgitacin mitral recientes.
Hallazgos de alto riesgo en pruebas no invasivas.
Inestabilidad hemodinmica o elctrica.
Taquicardia ventricular sostenida.
ICP en los 6 meses previos.
CBC anterior.
Riesgo alto segn escalas TIMI o GRACE (TIMI 5-7).
Disminucin de la FEVI < 40%.
Pacientes con insufciencia renal crnica.
CONSERVADOR Riesgo bajo segn escalas TIMI o GRACE. (TIMI 0-2)
Decisin del paciente o del mdico en ausencia de factores de alto riesgo.
Realizar ecocardiograma temprano para valorar la FEVI.
Realizar pruebas de estrs al ejercicio o farmacolgicas para identifcar isquemia latente.
BIBLIOGRAFA
1. Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of
acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2000 Feb;21(4):275-83.
2. Mauric AT, Oreto G. STEMI or NSTEMI, i.e. ST-evaluation or non-ST-evaluation myocardial infarction?
J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2008 Jan;9(1):81-2.
3. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score
for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making.
JAMA. 2000 Aug 16;284(7):835-42.
4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, Jr., et al. ACC/AHA 2007
guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction:
a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Gui-
delines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
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Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College
of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of
Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007 Aug 14;50(7):e1-e157.
5. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B, et al. Expert consensus docu-
ment on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atheros-
clerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2004 Jan;25(2):166-81.
6. Canales JF, Ferguson JJ. Low-molecular-weight heparins : mechanisms, trials, and role in contemporary
interventional medicine. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):15-25.
h
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SOSPECHA DE
SCA
Causa no cardiaca Angina estable Posible SCA
SCA
SCACEST SCASEST
Parte I Parte II
ECG no diagnstico
EC normales
Cambios en ST o T
Dolor persisente
EC positivas
Alteraciones hemodinmicas
Reperfusin?
Observacin
12 h o ms
Dolor no recurrente
Estudios posteriores ()
Dolor recurrente
Estudios posteriores ()
Prueba de estrs
Evaluar FEVI
Negativo
Bajo riesgo de SCA
Dolor no isqumico
Positivo:
SCA confrmado o alta
probabilidad
Seguimiento
al alta
Manejar
SCASEST
Manejo
SCACEST
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CUI DADOS I NTENSI VOS 158
SCASEST
Estratifcacin
de riesgo
ASPIRINA
CLOPIDOGREL SI ES INTOLERANTE A ASPIRINA
Manejo
Conservador
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
INVASIVO
INICIAR ANTICOAGULANTE
ANTES DE LA ANGIOGRAFIA
1. INICIAR AL MENOS UNO:
Clopidogrel.
Inhibidores de GP IIb/IIIa
Factores a favor de administrar los dos:
Demora en la angiografa
Alto riesgo de complicaciones
Recurrencia temprana del dolor
ANGIOGRAFA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA
A
C
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E
F
B
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SI NDROME CORONARI O AGUDO. PARTE I 159
SCASEST
Estratifcacin
de riesgo
ASPIRINA
CLOPIDOGREL SI ES INTOLERANTE A ASPIRINA
Manejo
Invasivo
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Manejo conservador
Iniciar anticoagulacin
Evento que requiere angiografa?
A
C
D
E
F
B
Iniciar Clopidogrel
Considerar inhibidor GP IIb/IIIa
SI NO
Valorar FEVI
FEVI < 40% FEVI > 40% Prueba de estrs
Bajo riesgo No bajo riesgo Angiografa diagnstica
Continuar clopidogrel al menos 1 mes
Suspender inhibidores GP II/b/IIIa
Suspender anticoagulacin
F.1
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A. SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DE ST (SCACEST)
El trombo es oclusivo, no existe o es pobre la circulacin colateral, isquemia ms prolongada, con
mayor duracin del dolor y mayor necrosis, que suele ser transmural.
Localizacin de la lesin arterial segn el ECG.
LOCALIZACIN DERIVACIN A. CORONARIA LOCALIZACIN DERIVACIONES
A.
CORONARIA
Anterior: Inferior:
Septal V1-V2 Descendente anterior ST elevado II, III y aVF Derecha
Anteroseptal V1-V4 Descendente anterior Posterior:
Apical V3-V4 Descendente anterior ST descendido V1-V2 (y R>S)
Derecha,
Circunfeja
Anterior Extenso V1-V6 Descendente anterior Ventrculo derecho:
Lateral bajo V5-V6 Circunfeja ST elevado V3R, V4R Derecha
Lateral alto I, aVL Diagonal (1/3 inferior)
1) Diagnostico diferencial (SCACEST)
Dolor torcico prolongado:
Sndrome artico agudo.
Pericarditis aguda.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Sndrome de hiperventilacin.
Origen respiratorio (neumotrax, etc).
Origen digestivo (esofgico, biliar o pancretico).
Origen psicgeno.
Origen neuromuscular.
Elevacin de EC de causa no coronaria
(no cardiolgica)
TEP.
Diseccin artica.
Hipertensin pulmonar / Cor pulmonale.
Accidente vascular cerebral (ACV).
Hemorragia subaracnoidea.
Insufciencia renal aguda / crnica (Cr >2.5).
Txicos (adriamicina, 5FU, herceptin, venenos, etc).
Rabdomiolisis / Grandes quemados (>30% SCT).
Pacientes crticos (fallo respiratorio agudo, sepsis, etc).
Hipotiroidismo.
Sndrome de Takosubo.
E. infltrativas: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosi
Otras causas de elevacin de ST
Variante normal.
Repolarizacin precoz.
Pericarditis aguda.
Hipertrofa de ventrculo izquierdo (VI).
Bloqueo completo de rama izquierda del
haz de His.
Alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hiperpotasemia).
Accidente vascular cerebral.
Sndrome de Brugada.
Post cardioversin elctrica.
Infltracin neoplsica cardiaca.
Elevacin de EC de causa no coronaria
(cardiolgica)
Insufciencia cardiaca (aguda y crnica).
Valvulopatas.
Miocarditis.
Contusin cardiaca, ablacin.
Cardioversin.
Marcapasos.
Biopsia endomiocrdica.
Crisis hipertensiva.
Bradi/Taquiarritmias.
C A P T UL O 2. 4.
Sindrome coronario agudo II
Garca Garca, A.I.; Chara Velarde, L.E;
Machn Lzaro, J.M.
*Servicio de Medicina Intensiva. **Servicio de Medicina Interna
Palabras clave: Sndrome coronario agudo, infarto de miocardio, SCACEST, angioplastia.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 162
B. ESTRATIFICACION TEMPRANA DEL RIESGO
Los sistemas de valoracin de riesgo ms conocidos son el TIMI, GRACE y PURSUIT, estos
son de gran utilidad a la hora de tomar una decisin respecto al tratamiento as como para valorar el
riesgo a corto y largo plazo. El ms conocido es el Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI),
disponible en www.timi.org.
Factores de riesgo
Puntuacin
individual
Puntuacin
total
Incremento de
mortalidad
Riesgo
Total
Edad > 65 aos < 65 aos
65 74
> 75
Diabetes, Hipertensin o angina
Presin arterial Sistlica < 100 mm Hg
Frecuencia cardiaca > 100 lpm
Clasifcacin de Killip II-IV
Peso < 67 kilos
Elevacin del ST o BCRIHH reciente.
Tiempo de inicio del tratamiento > 4 h
0
2
3
1
3
2
2
1
1
1
0
4
7
8
0,8 %
7,3 %
23,4 %
36 %
ALTO : 7
BAJO < 7
Los de alto riesgo, se beneficiaran de medidas ms agresivas como son la anticoagulacin, an-
tiagregacin, inhibicin plaquetaria adems de una estrategia invasiva.
C) TRATAMIENTO INICIAL
El manejo debe de ser rpido y precoz.
Si inestabilidad elctrica o hemodinmica ingreso en unidad de cuidados crticos.
Mantener en reposo, si no existiese isquemia recurrente, sntomas de IC o arritmias serias no
deben estar en reposo por ms de 12 24 h.
Monitorizacin continua (tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetra y electrocardio-
grafa) por el riesgo de arritmias (fibrilacin ventricular, etc.).
Administrar oxgeno suplementario al menos en las primeras 6 horas y sobre todo si la Satura-
cin de O2 es < 90%.
Actitud frente a SCACEST
ABRIR LA ARTERIA
1. Reperfusin farmacolgica.
2. Reperfusin mecnica.
3. R. farmacolgica + mecnica
D) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
(Ver protocolo de SCA / SCASEST)
E) PROTOCOLO PRE HOSPITALARIO
La demora del paciente (llegada al servicio de urgencias o contacto con paramdicos) para iniciar
la f ibrinlisis tiempo puerta-aguja debe ser < 30 min. Si manejo invasivo inicial, el tiempo puerta-
baln < 90 min.
Si tuvieran contraindicacin para fibrinlisis, riesgo alto de muerte o insuficiencia cardiaca severa
trasladar a centro con posibilidad de reperfusin mecnica (intervencionismo coronario percutneo (ICP)
o ciruga de bypass coronario (CBC)) el tiempo puerta-sala de revascularizacin deber ser < 30 min.
Si < 75 aos y presenta shock cardiognico trasladar inmediatamente para reperfusin mecnica,
realizar dentro de las 18 h del inicio del shock. Si es 75 aos considerar inicialmente ICP o CBC si
buen estado funcional previo.
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SI NDROME CORONARI O AGUDO. PARTE I I 163
F) REPERFUSIN
Todos los pacientes con SCACEST deben ser evaluados rpidamente para decidir la estrategia de
reperfusin. El objetivo consiste en conseguir un tiempo puertaaguja para iniciar fibrinlisis < 30
min o puertabaln < 90 min para ICP. No es necesario esperar elevacin de EC.
Eleccin de la estrategia de reperfusin
Se debe tener en cuenta:
Tiempo de inicio de los sntomas.
Riesgo asociado al SCACEST.
Riesgo de sangrado. Si riesgo alto es mejor la ICP. Si no hay ICP valorar riesgo beneficio.
Disponibilidad de recursos. Si no hay disponibilidad de ICP en < 90 min, se debe realizar
fibrinolisis a menos que este contraindicado.
F.1. Reperfusin farmacolgica. (Fibrinolisis)
Consiste en la recuperacin de la perfusin de una arteria coronaria obstruida mediante la lisis
farmacolgica del cogulo. Se ha demostrado que:
Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta 50% si se hace en la 1 h.
Reduce el tamao del infarto.
Limita la disfuncin de VI.
Reduce la incidencia de complicaciones graves.
Est indicada en ausencia de contraindicaciones:
Pacientes sintomticos si < 12 h (SCACEST, BCRIHH reciente, IM posterior).
Entre 1224 h en pacientes sintomticos y con persistencia de alteraciones en el ECG.
Circunstancia ptima:
Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de sntomas.
No ms de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento.
MXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SNTOMAS .
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Hemorragia intracerebral previa.
Lesin estructural cerebral conocida
(malformacin AV).
Neoplasia maligna intracraneal conocida.
ACV en los 3 meses previos, excepto si
< 3 h.
Sospecha de diseccin artica, rotura
cardiaca.
Sangrado activo o ditesis hemorrgica.
Trauma facial o craneal signifcativo en
los 3 meses previos.
Paciente asintomtico.
Sintomatologa de ms de 24 horas.
Historia de enfermedad severa o hipertensin mal controlada.
Hipertensin severa no controlada (>180/110 mmHg).
Historia de ACV previo hace ms de 3 meses, demencia o
patologa intracraneal no contraindicada.
Ciruga mayor en las 3 semanas previas.
RCP traumtica o prolongada (> 10 min).
Sangrado interno reciente, entre las 2 y 4 sem previas.
Accesos vasculares no compresibles.
Alergia previa a fbrinolticos (estreptoquinasa, anistreplasa)
Embarazo.
lcera pptica activa.
Uso de anticoagulantes: INR 2.
Estreptokinasa: 1,5 millones de unidades en 100 ml de suero a pasar en 30-60 minutos.
Urocinasa: 1,5 millones de unidades en bolo y 1,5 millones de unidades en una hora.
Reteplasa: 2 bolos de 10 mg IV separados 30 min. Asociar HNF IV durante 24-48 horas.
Alteplasa: 15 mg en bolo IV y posteriormente 0,75 mg/kg a pasar en 30 min. Asociar HNF.
Anistreplasa: 30 unidades a pasar en 3 a 5 min en inyeccin intravenosa lenta.
Tenecteplasa (ms usado en el HGUG): 0,5 mg/kg en bolo IV. Se asocia a HNF durante 24-
48 horas o Enoxaparina bolo IV de 30 mg seguido de 1 mg/Kg/12 h.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 164
Complicacin ms frecuente: Hemorragia
ACV hemorrgico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 aos que en < 65).
Se debe discontinuar f ibrinolticos, antiplquetarios y anticoagulacin hasta que se realiza una
prueba de imagen que demuestre que no hay lesin.
Ante evidencia de hemorragia severa, administrar por va intravenosa y lentamente agentes anti-
fibrinolticos (cido traxenmico, dosis de 10 mg/kg o cido aminocaproico 0,1 mg/kg de peso). Se
puede usar crioprecipitados, plasma fresco congelado, protamina y plaquetas.
Valoracin de reperfusin
Monitorizar durante los primeros 60-180 minutos de iniciado la fibrinlisis. Los marcadores no
invasivos de reperfusin incluyen:
Disminucin de sintomatologa.
Restauracin de estabilidad hemodinmica o elctrica.
Reduccin al menos de 50% de la elevacin inicial del ST (a los 60 y 90 min).
La persistencia de cualquiera de estos son indicadores de fallo en reperfusin farmacolgica, por
tanto se debe considerar ICP.
HNF en reperfusin
En pacientes en los que se realice ICP o CBC se debe usar HNF.
La HNF se usa IV en pacientes que usen tenecteplasa, alteplasa o reteplasa.
La HNF se debe usar si la fibrinlisis se realiza con agentes no selectivos (estreptoquinasa, anis-
treplasa o urokinasa) que tengan alto riesgo de embolia sistmica (IM amplio o anterior, FA,
embolia previa o trombo conocido en VI).
HNF en < 75 aos, sin enfermedad renal signif icativa (Cr > 2,5 mg/dl en hombres y 2 en
mujeres).
HBPM en reperfusin
Usar enoxaparina 30 mg IV en bolo seguido de 1 mg/kg SC cada 12 h hasta el alta usada en
combinacin con tenecteplasa.
No usar como alternativa a HNF en pacientes > 75 aos que reciban fibrinlisis.
Inhibidores directos de la trombina en reperfusin.
Si trombocitopenia inducida por heparina, usar bivalirudina.
F.2. Reperfusin mecnica
La angiografa coronaria es muy til para definir la anatoma coronaria e identificar subgrupos de
pacientes de alto riesgo que se beneficiaran de una revascularizacin temprana. La revascularizacin
coronaria (ICP o CBC) mejora el pronstico, disminuye los sntomas, previene las complicaciones
isqumicas y mejora la capacidad funcional.
a) Angioplastia
La angioplastia consiste en la introduccin de un catter provisto de un baln, con una gua met-
lica, a travs de una arteria perifrica (femoral o braquial) y atravesar el trombo que ocluye la arteria.
Se debe realizar en:
Candidatos para ICP primario o de rescate.
Pacientes con shock cardiognico candidatos para revascularizacin.
Candidatos para reparacin quirrgica por ruptura septal ventricular o regurgitacin mitral.
Pacientes con inestabilidad hemodinmica o elctrica persistente.
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SI NDROME CORONARI O AGUDO. PARTE I I 165
Angioplastia primaria.
Intenta la apertura de la arteria coronaria ocluida en
el infarto de miocardio sin tratamiento fbrinoltico
previo. Puede asociarse a la colocacin de stent.
Consideraciones generales:
Si la duracin de los sntomas est dentro de las 3 h y el
tiempo puerta-baln menos el tiempo puerta-aguja es:
Menos de 1 h, realizar ICP.
Ms de 1 h, realizar fbrinolisis.
Si sntomas > 3 h, realizar ICP con tiempo puerta-
baln < 90 min.
Si est disponible inmediatamente, se debe realizar en:
Pacientes con SCACEST (incluido IM posterior
o BCRIHH reciente.
Si < 75 aos con SCACEST o BCRIHH que
presenten shock dentro de las 36 h y es posible
la revascularizacin en menos de 18 h del inicio
del shock, a menos que el paciente se niegue o
exista contraindicaciones para manejo invasivo.
Considerar si > 75 aos y buen estado funcional
previo.
IC severa y/o EAP (Killip 3) dentro de las
primeras 12 h.
Pacientes no elegibles para fbrinlisis.
Sintomatologa < de 12 h de inicio de sntomas.
Considerar dentro de las 12 24 h y 1 o ms de:
IC severa, Inestabilidad hemodinmica, Sntomas
isqumicos persistentes.
Contraindicada en:
Arteria no infartada durante el ICP primario en
pacientes sin compromiso hemodinmico.
Pacientes asintomticos con ms de 12 h
despus del SCACEST si estn hemodinmica y
elctricamente estables.
Angioplastia facilitada.
La ICP facilitada se refere a una estrategia de ICP
despus de un tratamiento farmacolgico con dosis
total de fbrinolisis, mitad, inhibidor GP IIb/IIIa
o combinacin de dosis reducida de fbrinoltico e
inhibidor GP IIb/IIIa.
Se considera si:
Pacientes de alto riesgo.
PCI no disponible dentro de los primeros 90
minutos.
Riesgo de sangrado bajo ( joven, ausencia de
HTA no controlada, IMC normal).
Angioplastia de rescate.
Indicada en pacientes en los que no se consigue
reperfusin tras la trombolisis. Se recomienda en:
Shock cardiognico en pacientes < 75 aos,
posibles candidatos a revascularizacin, o > 75 si
buen estado funcional previo.
Insufciencia cardiaca congestiva severa o edema
agudo de pulmn (Killip III).
Arritmias ventriculares con compromiso
hemodinmico.
Inestabilidad hemodinmica o elctrica o
sntomas isqumicos persistentes.
IC, FEVI < 40%, o IC en periodo agudo an si
FEVI > 40%.
Elevacin del ST resuelta en < 50 % despus
de 90 minutos de iniciado el fbrinoltico o
empeoramiento de la elevacin inicial.
Riesgo de lesin de un rea de miocardio extensa
(anterior, inferior con compromiso de ventrculo
derecho o descenso del ST en precordiales).
Nueva oclusin coronaria, isquemia recurrente,
prueba de esfuerzo pre alta positiva o shock
cardiognico.
Se puede realizar cateterismo a todo paciente tras
trombolsis, aunque se haya logrado reperfusin con
realizacin de angioplastia si es posible anatmicamente
Contraindicada en:
Oclusin de arteria > 24 h.
Pacientes asintomticos.
Enfermedad de 1 2 vasos.
Paciente hemodinmicamente y elctricamente
estable.
Sin evidencia de isquemia severa.
b) Ciruga de revascularizacin
Se recomienda en:
Pacientes con lesin significativa (>50%) en tronco de la coronaria izquierda (TCI).
Enfermedad de 3 vasos.
Enfermedad de 2 vasos y lesin significativa proximal de la arteria DA y FEVI < 50% o isque-
mia en una prueba no invasiva.
Contraindicada en pacientes con comorbilidades en las que el riesgo de revascularizacin sobre-
pasan los benef icios.
Criterios angiogrficos de reperfusin (graduacin TIMI).
Graduacin
TIMI
Signifcado Puntuacin.
Mortalidad
15-30 das
TIMI 0
TIMI 1
TIMI 2
TIMI 3
Arteria ocluida.
El contraste infltra el trombo pero no
perfunde.
Arteria abierta con fujo lento.
Flujo normal.
0 1
2
3
8,8%
7%
3,3 %
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CUI DADOS I NTENSI VOS 166
Si el ICP no es o sera ptimo, e isquemia sintomtica que no responde a terapia mdica y si
existiese un rea grande de miocardio (se convierte en prioridad).
Mltiples estenosis de injerto de venas safenas, principalmente si llega a la arteria DA.
Durante la ciruga de reparacin de ruptura de septo ventricular o insuficiencia mitral.
La CBC usando la arteria mamaria interna es mejor que el ICP en pacientes diabticos.
Contraindicada si: Angina persistente con una pequea rea de miocardio en riesgo y paciente
estable o con reperfusin epicrdica pero mala reperfusin microvascular. En pacientes con enferme-
dad multivaso.
Fibrinolisis o reperfusin mecnica.
FIBRINOLISIS ANGIOPLASTIA / CIRUGA
Atencin rpida < 3 h del inicio de sntomas.
Angioplastia / Ciruga no disponible:
No se dispone de sala de reperfusin o est
ocupada.
Acceso vascular difcil.
Demora en estrategia invasiva.
Transporte prolongado
Tiempo puerta-baln, puerta-aguja > 1 hora.
Tiempo atencin mdica-baln, puerta-baln >
90 minutos.
Angioplastia / Ciruga disponible:
Tiempo atencin mdica-baln, puerta-
baln < 90 minutos.
Tiempo puerta-baln, puerta-aguja < 1
hora.
Alto riesgo de complicacin.
Shock cardiognico.
Killip III o IV.
Contraindicaciones para fbrinolisis.
Atencin tarda > 3 horas del inicio de sntomas.
Diagnstico de SCACEST dudoso.
Si < 75 aos, disminuye la mortalidad relativa.
G. OTRAS MEDIDAS
1) Control estricto de glucosa
Se recomienda el control estricto de glucemia con insulina en perfusin en pacientes con SCA-
CEST, con complicaciones. Durante la fase aguda (primeras 24 a 48 h) en pacientes con hiperglu-
cemia, an si el paciente no tiene complicaciones. Despus de la fase aguda se debe individualizar el
tratamiento diabtico.
2) Antiinfamatorios no esteroideos (AINES)
Los AINES (excepto la aspirina), incluso los inhibidores selectivos de la COX-2, no deben de ser
administrados durante la hospitalizacin debido al incremento del riesgo en la mortalidad, reinfarto,
hipertensin, insuf iciencia cardiaca y ruptura miocrdica, asociada a su uso. Se debe suspender en
caso de uso previo.
3) Magnesio
Usar en pacientes con episodios de taquicardias ventriculares y arritmias asociadas a QT largo
(Torsade de points). Verif icar el df icit de magnesio, principalmente en pacientes que reciben diur-
ticos. No se recomienda el uso rutinario en ausencia de dficit electroltico.
Dosis: 1-2 g en 50-100 ml de SG al 5% en 5-15 min. Continuar con 0,5-1g/h iv durante 24 h.
4) Sedo analgesia (sulfato de morfna)
Puede usarse Benzodiacepinas, Cloruro mrfico (adems tiene efecto venodilatador), meperidina
(infarto inferoposterior y vagotona severa). Adems se debe usar ansiolticos.
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SI NDROME CORONARI O AGUDO. PARTE I I 167
Cloruro Mrf ico: dosis de 1 a 5 mg iv y repetir cada 5-15 min en pacientes cuya sintomatologa
no cesa a pesar de NTG u otras terapias antiisqumicas. Los efectos secundarios son hipotensin,
nuseas y depresin respiratoria.
5) Baln de contrapulsacin intrartico
Se ha usado ms de 30 aos en situaciones de AI despus de un IM, inestabilidad hemodinmica,
shock cardiognico, para el soporte hemodinmico durante la angiografa o angioplastia, en ciruga
de alto riesgo y cuando existen complicaciones mecnicas del IM.
H. BIBLIOGRAFIA
1. Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of
acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2000 Feb;21(4):275-83.
2. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, et al. TIMI risk score for
ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation:
An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct
24;102(17):2031-7.
3. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, et al. 2007 Focused Update
of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarc-
tion: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the Ameri-
can Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/
AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing
on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008 Jan 15;117(2):296-329.
4. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, et al. A comparison of
coronary angioplasty with f ibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Aug
21;349(8):733-42.
5. Armstrong PW, Collen D, Antman E. Fibrinolysis for acute myocardial infarction: the future is here and
now. Circulation. 2003 May 27;107(20):2533-7.
6. Canales JF, Ferguson JJ. Low-molecular-weight heparins : mechanisms, trials, and role in contemporary
interventional medicine. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):15-25.
7. Wilkerson K. STEMI protocols saving lives. Emerg Med Serv. 2007 Jul;36(7):16.
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SCACEST
TIEMPO?
Shock cardiognico
Trombolisis
contraindicada.
IAM anterior
> 75 aos?
< 90 min
Tiempo
Puerta-Baln
< 30 min
Tiempo
Puerta-Aguja
SI
NO
E
ICP
TROMBOLISIS
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ALGORI TMOS CL NI COS EN MEDI CI NA CL NI CA 2 EDI CI N
SI NDROME CORONARI O AGUDO. PARTE I I 169
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CONCEPTO Y PATOGENIA
El shock hipovolmico se def ine como una disminucin de la perfusin tisular en la que el siste-
ma circulatorio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a los
tejidos, debido a una disminucin del volumen intravascular. Como respuesta ref leja compensadora se
produce aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin arteriovenosa , as como disminucin
de la secrecin renal de agua y sodio, con el f in de mejorar el gasto cardiaco y la perfusin de los
rganos vitales. La presin venosa central, la presin capilar pulmonar y el gasto cardiaco descienden.
Las resistencias vasculares aumentan para intentar mantener la tensin arterial y la oxigenacin de
SNC y corazn a expensas de la de piel, msculos, riones y rea esplcnica. Se produce hipoxia hsti-
ca, reduccin del aporte de nutrientes y acmulo de metabolitos, con generacin de lactato y acidosis.
El resultado final, a pesar de la aparicin de los mecanismos compensadores, es una disfuncin celular
generalizada que si persiste en el tiempo se hace irreversible, con fallo multiorgnico y muerte.
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin teraputica ser
inmediata, ya que la posibilidad de conseguir una recuperacin satisfactoria se incrementa mediante la
rpida reversin de los factores precipitantes y el mantenimiento de las funciones vitales, lo que supone
en muchos casos iniciar un tratamiento emprico mientras se contina el proceso diagnstico. Hay de-
terminadas situaciones, como un neumotrax a tensin o un taponamiento cardiaco que ponen en pe-
ligro inminente la vida del paciente y deben solucionarse especficamente antes de cualquier actuacin.
Se necesita una disminucin aguda del 30% del volumen circulante para su desencadenamiento.
CAUSAS
1. Hemorrgicas: politraumatismos, hemorragia digestiva, ,etc.
2. No hemorrgicas: (deplecin de volumen intravascular)
Perdidas gastrointestinales: vmitos, diarrea.
Prdidas urinarias: diurticos, diuresis osmtica en diabetes mellitus, diabetes inspida.
Tercer espacio: quemaduras, lesin de tejidos blandos, pancreatitis aguda, peritonitis..
Aumento de la permeabilidad capilar: sepsis, anaf ilaxia.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1 El diagnstico sindrmico de shock se basa en la existencia de :
Hipotensin; TAS<90mmHg o TA media<60 mmHg
Disfuncin multiorgnica: oliguria, dificultad respiratoria, bajo nivel de conciencia o isquemia
miocrdica.
Mala perfusin tisular: frialdad de partes acras, relleno capilar lento, acidosis metablica.
C A P T UL O 2. 5.
Shock Hipovolmico
Snchez Artero, M.J.*; Pareja Sierra, T.*, Martn Romero, J.**
*Servicio de Geriatra. **Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Shock, volumen intravascular, coloides, cristaloides, drogas dopaminrgicas.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 172
2 El diagnstico etiolgico de basar en la anamnesis y la exploracin fsica , en la que es
bsico determinar frecuencia cardiaca , signos de dif icultad respiratoria, temperatura, PVY
y presin arterial. Existen datos exploratorios tpicos de cada tipo de shock. Es necesaria la
realizacin de hemograma, bioqumica con perfil heptico, gasometra arterial, estudio de
coagulacin, anlisis toxicolgico y pruebas cruzadas de sangre. Adems se debe hacer EKG
y radiografa de trax. Se continuar el proceso diagnstico con pruebas dirigidas segn la
sospecha etiolgica (TAC, PL, estudios de txicos, etc.).
3 La valoracin del estado hemodinmico y metablico del paciente es prioritaria para
determinar la gravedad del shock. Para esto se debe realizar:
Monitorizacin respiratoria a travs de gasometra arterial inicial y pulsioximetra conti-
nua.
Monitorizacin hemodinmica :
Medicin estricta de diuresis tras colocacin de sonda uretral.
Control continuo de tensin arterial .Su medida ms exacta es a travs de catter in-
traarterial que permite un registro continuo y fiable.
Monitorizacin electrocardiogrf ica.
Medida de presin venosa central:
Cateterizacin de acceso vascular central. Medicin de presin venosa central.Una
PVC inferior a 3 mmHg implica disminucin de volumen intravascular , superior
a 10-12 mmHg orienta a un volumen intravascular alto, mientras que valores
entre 5 y 15 mmHg no son tiles para diferenciar el shock hipovolmico de los
dems. Ms til que su valor absoluto es su variacin como respuesta a las medidas
teraputicas.
Colocacin de un catter de Swan Ganz, para medir presiones arteriales pulmo-
nares, presin en la aurcula derecha , gasto cardiaco, gasometra en sangre venosa
central y presin capilar pulmonar (PCP). sta permite valorar la presin telediast-
lica del VI y es til para conocer la capacidad del sistema para aceptar ms volumen,
sin producirse edema pulmonar hasta garantizar una volemia adecuada.

4 Monitorizacin metablica. En trminos de acidosis y nivel de cido lctico.
MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO
El objetivo principal es mantener una TA media superior a 60mmHg. Para ello es necesario:
1. GARANTIZAR OXIGENACIN; incialmente con mascarilla y FiO2 alta (0.35).Si el
paciente presenta un nivel de pO2 arterial mantenidamente inferior a 60mmHg, taquipnea
grave o alteracin del nivel de conciencia es subsidiario de intubacin orotraqueal y ventila-
cin mecnica.
2. ADMINISTRAR FLUIDOS; inicialmente a travs de dos vas perifricas de grueso cali-
bre, ya que la velocidad de infusin depende de la capacidad del catter y no de la vena, y la
tasa de infusin es alta en catteres anchos y cortos. Con frecuencia el colapso vascular impide
la canalizacin de estas vas y es necesaria una va central urgente.
Se proceder a la transfusin de concentrados de hemates siempre que el hematocrito sea
inferior al 30%.
Se administrarn al principio entre 500 y 1000 cc de f luido, repitiendo la valoracin a perio-
dicamente. Se pueden administrar dos tipos de soluciones
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SHOCK HI POVOLMI CO 173
a) Cristaloides; son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes propor-
ciones. Pueden ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos respecto al plasma. Generalmente
se administra suero fisiolgico isotnico (NaCl 0.9%).Se distribuye con rapidez al espacio
extravascular, quedando solo un 25% intravascular despus de 35-40 minutos de la infusin
.No se usarn sueros hipotnicos (glucosado , Ringer lactato o salino 0.45) por carecer de
capacidad expansora. El uso de soluciones hipertnicas es controvertido, y debe hacerse con
sumo cuidado y un estrecho control de la natremia y la osmolaridad plasmtica.
b) Coloides; son sustancias de mayor peso molecular, que actan consiguiendo la reabsor-
cin del lquido del espacio extravascular, por lo que se recomiendan en casos de tercer
espacio, pero no se aconsejan en situaciones de deshidratacin. Consiguen expandir ms el
f lujo intravascular con volmenes menores, aunque los estudios realizados no han logrado
demostrar beneficios de los coloides sobre los cristaloides para la restitucin de lquidos.
Coloides humanos: La albmina es un caro y excelente expansor intravascular. En 30-60
minutos y usada al 20% produce un incremento de volumen cinco veces superior a la
cantidad aportada, pero slo debe emplearse en casos de hipoalbuminemia inferior a 2g/
dl. Como efectos adversos puede producir reaccin anaf ilctica, hipotensin, nauseas,
disminucin de la agregacin plaquetaria, aumento de TTPA, hipocalcemia
Coloides sintticos:
a) Los dextranos pueden alterar la coagulacin, dar ciertas reacciones alrgicas y pro-
ducir toxicidad renal, por lo que no se recomienda su uso habitual como expansores
plasmticos.
b) Gelatinas. Usadas como sustitutos del plasma, producen una expansin de volumen
del 80-100% de la cantidad infundida, con una duracin de accin de 3-6h. Pueden
producir reacciones anafilacticas. No se recomienda superar 2000 cc/dia.
c) Hidroxietilalmidon. Su accin dura 24h. Dosis mxima de 20-50ml/Kg/da. En ra-
ras ocasiones pueden producir coagulopatas y administraciones prolongadas puede
producir prurito rebelde al tratamiento.
3. CORREGIR LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y DEL pH; se
administrar bicarbonato si el pH es inferior a 7.20, a ritmo de 1mEq por Kg en 10 minutos y
despus 250 ml de bicarbonato 1M para cinco horas., ya que la acidosis reduce el efecto de las
drogas vasoactivas en la musculatura lisa vascular .La administracin de bicarbonato produce
tambin inconvenientes como disminucin del paso de O2 a los tejidos, reduccin de calcio y
el potasio de la sangre y aumento de sodio.
4. EMPLEO DE DROGAS VASOACTIVAS; la administracin de volumen puede no ser
suficiente para conseguir una adecuada perfusin tisular. La eleccin del frmaco depende de
la situacin hemodinmica y de la fisiopatologa del shock. .Nunca se iniciarn antes de con-
seguir un volumen intravascular adecuado, ya que el efecto hipertensor de las aminas puede
enmascarar la persistencia de al hipovolemia. No se administrarn mezcladas con bicarbonato
que las inactiva. Se deben interrumpir los frmacos tan pronto como la repleccin de volumen
y la hemostasia lo permitan.
Son las siguientes:
Dopamina. Efecto dosis dependiente. Dilucin de 1gr en 500 cc de SF 0.9 o glucosado 5%.
Indicacin fundamental en shock sptico y cardiognico.
* Dosis de 1-2 mcg/ kg/min (para 60kg perfusin a 5-10ml/h). Acta sobre receptores
dopaminrgicos, produciendo vasodilatacin renal y mesentrica, quiz con leve dis-
minucin de TA.
* Dosis de 2-10mcg/ kg/min (10-20ml/h).Accin sobre receptores 1,aumentando la
contractilidad miocrdica y el gasto cardiaco.
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* Dosis mayores de 10mcg/kg/min (>20ml /h). Accin receptores , produciendo vaso-
constriccin, y aumento de la TA.
- Dobutamina. Es un anlogo del isoproterrenol Acta sobre receptores 1 con efecto ino-
trpco positivo y 2, produciendo VD. Dilucin de 1g en 500cc de SF 0.9 o glucosado
5% a dosis entre 2 y 20 mcg/kg/min ( para 60 kg ,perfusin a 4-30ml/h) . No modif ica
TA y tiene el mismo efecto inotrpico que la dopamina .Se indica sobre todo en shock
cardiognico y sptico.
- Noradrenalina. Potente vasoconstrictor por efecto y adrenrgico. Dilucin de 20 mg
(2 amp) en 250 cc de SF 0.9 a 0.05-0.5 mcg/kg/min (para 60Kg, a 4-80ml/h) .Escaso
efecto cardiaco y renal. Muy til en shock hipovolmico (tercer espacio, anafilaxia).
- Adrenalina. Catecolamina endgena con efecto y adrenrgico, dosis dependiente,
cuya indicacin fundamental es el shock anafilctico y la hipotensin refractaria. Presen-
tado en ampollas de 1mg.
BIBLIOGRAFA
1. J.Perez Vela,N.Perales Rodriguez.Manejo del shock.Medicine 2001;49:2566-2575.
2. Montejo J.C., Garca de Lorenzo A., Ortiz Leyba C., Bonet A. Manual de Medicina intensiva. 3 Ed.2006:
48-51
3. Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society. Consensus Statement. Am J
Resp Crit Care Med 2004;170(11):1247-1259.
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Aqu vamos a referirnos, como en la anterior edicin del mismo manual, a los conceptos generales
y las bases fundamentales del tratamiento de los pacientes que presentan un shock sptico, sin entrar
al conjunto de las medidas y conceptos del manejo de los pacientes con sepsis, que se trata en otro
captulo del libro.
CONCEPTOS GENERALES
1. Fisiopatologa
Shock Sptico: Es una forma de shock distributivo caracterizado por una ineficaz liberacin
y consumo de oxgeno, junto con vasodilatacin perifrica inadecuada, a pesar de existir un gasto
cardaco normal o aumentado.
La mitad de los pacientes que fallecen por esta causa, lo hace por fallo multiorgnico. El resto
de los pacientes que no sobreviven presenta una hipotensin progresiva con resistencia vasculares
sistmicas bajas, que son resistentes al tratamiento con frmacos vasopresores. La disminucin del
tono vascular afecta tanto al lecho arterial como al venoso. Los cambios de tono varan de un lecho
vascular a otro, cuyo resultado se manif iesta como una anmala distribucin del f lujo sanguneo.
Hay, tambin, un aumento en la permeabilidad capilar que favorece la salida de lquido hacia el
tercer espacio.
El volumen intravascular efectivo est reducido en los pacientes spticos, siendo la causa principal
de la inestabilidad hemodinmica. Los pacientes que no han recibido una carga de lquidos adecuada,
pueden presentar un cuadro clnico con estado hipodinmico y gasto cardaco disminuido.
Todas las formas de shock distributivo presentan concentraciones elevadas de catecolaminas plas-
mticas y activacin del sistema renina-angiotensina.
TRATAMIENTO
Es prioritario conseguir una tensin media adecuada y un gasto cardaco que permitan mantener
al paciente con vida.
Por otra parte, es fundamental interrumpir la causa principal que origin el shock.
El reconocimiento precoz del cuadro y la instauracin temprana del tratamiento condicionarn
el resultado f inal del tratamiento.
C A P T UL O 2. 6.
Shock Sptico
Estrella Alonso, A*; Armendriz Estrella, C**; Benito Puncel, C*.
*Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Getafe. Madrid).
**Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Guadalajara).
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CUI DADOS I NTENSI VOS 178
1. Principios bsicos
Las lneas maestras del tratamiento del shock sptico no han presentado apenas variaciones en
los ltimos treinta aos y pueden resumirse en:
Asegurar la ventilacin y la oxigenacin.
Administracin de lquidos para conseguir un relleno vascular adecuado.
Restablecer la funcin cardiaca.
Mejorar la perfusin con frmacos.
Aplicar el tratamiento especfico del foco.
El tratamiento debe comenzar tan pronto como se reconozca el sndrome, no debiendo retra-
sarse hasta el ingreso del paciente en UCI.
Estos pacientes deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos, con monitorizacin
continua del electrocardiograma, pulsioximetra, presin arterial (invasiva con catter), presin
venosa central y f lujo urinario horario. En ocasiones puede ser necesaria la cateterizacin del
corazn derecho, sobre todo en aquellos pacientes que no han respondido de manera adecuada
a la reposicin de volumen.
Sern necesarias determinaciones analticas repetidas: gases arteriales en sangre, lactato srico,
iones, parmetros de coagulacin, recuento sanguneo; que no ofrecern informacin de la
situacin del paciente.
2. Soporte Ventilatorio
La intubacin orotraqueal, adems de garantizar la permeabilidad de la va area, sobre todo
en los pacientes con deterioro del nivel de conciencia, nos permitir una correcta ventilacin y
oxigenacin. Deberemos proceder a la misma en caso de SpO2 inferior al 90%.
Mediante estas medidas debemos intentar conseguir una SpO2 > 95% y una saturacin venosa
mixta o venosa central superior al 70%.
3. Soporte Hemodinmico
Los objetivos iniciales del mismo son:
Conseguir una presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mm Hg, ms elevada en caso que el
paciente est en ventilacin mecnica.
Llegar a una tensin arterial media (TAM) de 65 mmHg.
Mantener un f lujo urinario de 0,5 ml/kg/hora.
Para ello, podemos considerar los siguientes aspectos de este apartado del tratamiento:
3.1. Reposicin de volumen
Su principal objetivo es la restauracin de la perfusin tisular y la normalizacin del meta-
bolismo oxidativo. Debe iniciarse con bolos que intenten conseguir los objetivos clnicos
de frecuencia cardiaca, presin arterial media y diuresis, marcados. La administracin de
volumen suele conducir a una anemia con cifras de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL.
Esta reposicin de volumen puede hacerse con cristaloides o coloides, no existiendo estu-
dios que apoyen de forma concluyente la utilizacin de unos u otros.
3.1.1. Cristaloides: Se usan el suero salino al 0,9% y la solucin de Ringer Lactato. Ambas
soluciones se distribuyen en el compartimiento extracelular. En las 24 horas iniciales del
shock sptico suelen ser necesarios entre 6 y 10 litros.
Tambin se han utilizado soluciones salinas hipertnicas, con la terica ventaja de mejorar
la contractilidad cardiaca y la dilatacin precapilar.
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SHOCK SPTI CO 179
3.1.2. Coloides: Las soluciones ms empleadas son las de albmina, plasma fresco congelado
y el hidroxietilalmidn. El hidroxietilalmidn al 6% es equivalente a la albmina al 5% en
cuanto a cantidad de lquido necesario para la resucitacin hemodinmica.
No hay estudios que valoren la utilidad del plasma como tratamiento volumtrico en au-
sencia de alteraciones de la coagulacin.
3.1.3. Concentrado de hemates: Salvo en los casos de enfermedad coronaria, hemorragia o
acidosis lctica, no est indicado transfundir hemates con cifras de hemoglobina superio-
res a 7 g/dL. El objetivo es mantener estas cifras entre 7 y 9 g/dL.
3.2. Complicaciones del tratamiento de reposicin de volumen
La infusin de volumen en las cantidades que aqu son precisas, no est exenta de riesgos.
Las complicaciones ms frecuentes son los edemas pulmonar y sistmico. stos se relacio-
nan con:
Aumento de la presin hidrosttica.
Disminucin de la presin onctica.
Alteracin de la permeabilidad vascular.
3.3. Drogas vasopresoras
Se deben utilizar cuando la administracin de volumen no consigue restaurar la presin
arterial ni la perfusin de los rganos. Salvo en fases iniciales de la resucitacin con vo-
lumen, que pueden ser necesarios de forma transitoria para mantener una presin arterial
media que no comprometa la vida.
Durante la administracin de estos frmacos debe prestarse especial atencin a sus efectos
sobre los lechos renal y gastrointestinal.
Se han utilizado la dopamina, noradrenalina, adrenalina, fenilefrina y vasopresina. Siendo
de primera lnea la dopamina y la noradrenalina.
3.3.1. Dopamina: Efecto betaadrenrgico ms potente que la noradrenalina. Sus efectos son
dosis dependiente:
0,5 a 2 g/Kg/min: predominantemente dopaminrgicos.
2 a 5 g/Kg/min: accin dopaminrgica y algn efecto beta.
5 a 10 g/Kg/min: efectos dopaminrgicos y algn alfa.
10 a 20 g/Kg/min: efectos beta y alfa.
La dopamina no tiene ningn papel como protector renal en el tratamiento del shock.
3.3.2. Noradrenalina: Potente agonista alfa-1 adrenrgico con menor efecto beta que la
dopamina. Aumenta la presin sangunea mediante el aumento de las resistencias vascula-
res sistmicas, tiene menor efecto sobre la frecuencia cardiaca que la dopamina. Las dosis
necesarias para el tratamiento en el shock sptico van de 0,5 a 5 g/Kg/min.
3.3.3. Vasopresina: Su empleo reduce las necesidades de otros vasopresores, aumenta la diu-
resis y disminuye las resistencias vasculares pulmonares. Dosis superiores a 0,04 unidades
por minuto pueden dar lugar a efectos adversos. Su empleo rutinario no se puede recomen-
dar hasta la realizacin de ms estudios con objetivos clnicos.
3.4. Frmacos inotrpicos
Su uso est restringido a aquellos casos que se presenten con un bajo ndice cardaco. El
objetivo es mantener un ndice cardaco adecuado, una presin arterial media y una diu-
resis suficiente y una saturacin venosa mixta de oxgeno que descarte la hipoperfusin
tisular.
Se utiliza la dobutamina a dosis entre 2 y 30 g/Kg/min.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 180
4. Tratamiento antiinfeccioso
Debe iniciarse lo ms precozmente posible, se utilizarn antibiticos de forma emprica dirigi-
dos al posible foco infeccioso causante del cuadro.
Se debe iniciar en el servicio de urgencias, despus de haber procedido a la toma de muestras
biolgicas para cultivo (sangre, orina, LCR, derrame pleural, etc.).
5. Otros aspectos del tratamiento
La protena C humana recombinante est autorizada para su uso en pacientes con shock spti-
co. Su coste es muy elevado. Presenta riesgo de sangrado. Dosis de 24 microgramos/kg/hora
durante 96 horas.
En los pacientes que han recibido una correcta resucitacin con volumen y son muy depen-
dientes de drogas vasoactivas o tienen cierta refractariedad al tratamiento con las mismas, se ha
de valorar el uso de corticoides. En estos casos parece subyacer un cierto grado de insuficiencia
suprarrenal. Antes de su administracin se deben tomar muestras para determinacin de cor-
tisol en plasma.
BIBLIOGRAFA
Daz Alersi Roseta, R: Tratamiento hemodinmica del shock sptico. En: Curso en Internet de Sepsis Grave. Art-
culo n C18. Vol 4 n 11, noviembre de 2004. URL disponible en: http://remi.uninet.edu/2004/11REMIC18.
htm.
Steven M. Hollenberg. MD; Tom S. Ahrens, DNS, RN, CCRN, CS; Djillali Annane, MD, et al.: Practice pa-
rameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update.
Rivers, E; Ngyen, B, Havstad, S., et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377.
Bernard, G.R.; Vincent, J.L.; Laterre, P.F.; LaRosa, S. P.; Dhainaut, J.F.; Lpez-Rodrguez, A.; et al: Eff icacy
and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med, 2001 Mar 8; 344 (10):
699-709.
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SHOCK SPTI CO 181
Sepsis con hipotensin o signos de hipoperfusin
*PAS < 90 mmHg *Alteracin nivel de conciencia
*PAM < 65 mmHg *Descenso flujo urinario
*Cada de PAS > 40 mmHg *Incremento del lactato
FLUIDOTERAPIA
Cristaloides o coloides
Mantener Hb por encima de 8 g/dl
INGRESO EN UCI
Catter Arterial
Objetivos de resucitacin
*Clnicos: PA, FC, Flujo urinario, Perfusin tisular, Nivel de conciencia
*Indicadores de perfusin: Lactato, Sat. O2 venosa central o mixta
PA estable
Considerar monitorizacin hemodinmica invasiva:
*PVC
*Catter de Arterial Pulmonar
Presiones correctas
Tratamiento vasopresor
Dopamina o Noradrenalina (primera opcin)
Titular para conseguir objetivos de PAM
GC adecuado
PA estable
Perfusin adecuada
Considerar la administracin de esteroides
por insuficiencia suprarrenal relativa
Tratamiento Inotrpico
Dobutamina (eleccin
Shock sptico refractario:
Aadir 2 vasopresor (noradrenalina si
no se haba iniciado)
Fenilefrina o Adrenalina (segunda lnea)
Considerar bajas dosis de vasopresina
(0.01-0.04 U/min.)
Establecer intervalo de reevaluacin.
Titulacin agresiva de fluidos y vasopresores
para mantener los objetivos de resucitacin
basados en los hallazgos clnico y los
ndices de perfusin.
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CONCEPTO
La anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica potencialmente mortal, a menudo de inicio fulmi-
nante, con sntomas que oscilan desde un exantema leve hasta una obstruccin de la va respiratoria
superior, con o sin colapso vascular.
Los casos de muerte por anafilaxis por cualquier causa, son de 0.4 casos por un milln de personas
por ao.
El mecanismo fisiopatolgico ms frecuente por el cual se produce una reaccin anafilctica se
conoce como reaccin de hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE.
ETIOLOGA
Una gran cantidad de alergenos pueden inducir un cuadro de anafilaxia, aunque en la prctica son
muchos menos los que realmente lo provocan. Entre las causas ms frecuentes de esta entidad clnica
se encuentran:
Los frmacos: antibiticos (betalactmicos, estreptomicina y sulfamidas), anticonvulsivantes,
relajantes musculares; as como la sangre y sus derivados.
Los principales alimentos implicados son leche, huevos, mariscos, nueces y cacahuetes. Cons-
tituyen la primera causa de anaf ilaxia en nios y la segunda en adultos
Los casos de anafilaxia por el ltex estn en aumento.
Picaduras de himenpteros, como la abeja.
En la siguiente figura se observa la frecuencia de los principales agentes etiolgicos en los cuadros
de anafilaxia:
C A P T UL O 2. 7.
Shock Anafilctico
Domnguez, I*; Lanez, S*; Albaya, A**
*Servicio de Medicina Interna, **Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Anaf ilaxia, alergenos, adrenalina.
Medicamentos
Alimentos
Insectos
Idioptica
Ltex
Ejercicio
Otros
23%
14%
6%
5%
4%
2%
46%
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CLNICA
La reaccin se desarrolla habitualmente en algunos segundos o minutos, pero puede durar ms
de una hora, como consecuencia de los efectos fisiopatolgicos de la liberacin de mediadores. La
velocidad de aparicin y las caractersticas clnicas varan en funcin de la sensibilizacin del sujeto
y la concentracin del alergeno su va de entrada. La rapidez con que se inicia se correlaciona con la
gravedad del cuadro.
Sus manifestaciones son debidas principalmente a incrementos sbitos de la permeabilidad vas-
cular a nivel sistmico y pulmonar (con formacin de edema intersticial y pulmonar), vasodilatacin
arteriolar sistmica (con descenso de la presin arterial), vasoconstriccin coronaria (con isquemia
miocrdica) y contraccin del msculo liso bronquial y de la pared intestinal. A veces la activacin de
la cascada de la coagulacin puede desencadenar una CID.
Las manifestaciones clnicas que con frecuencia aparecen son:
SIGNOS Y SNTOMAS
Sistema Reaccin Sntomas Signos
Piel y mucosas
Urticaria
Edema angioneurtico
Conjuntivitis
Prurito, erupcin
Hinchazn de alguna
extremidad, regin
perioral o periorbital,
edema de vula, faringe
posterior, amgdalas
Lesin urticarial tpica
Edema, frecuentemente
asimtrico
Aparato
Respiratorio
Broncoespasmo
Edema pulmonar no
cardiognico,
hipertensin pulmonar
Edema larngeo
Rinitis
Sibilancias, tos, opresin
torcica
Disnea
Congesin nasal, picor
Sibilancias, tos, esterto-
res, taquipnea, distress
respiratorio
Estridor, ronquera, ede-
ma de cuerdas vocales
Edema de la mucosa
Aparato digestivo
Contraccin de la mus-
culatura lisa de la pared
intestinal
Nuseas, vmitos, dia-
rrea, dolor abdominal
Aparato
cardiovascular
Hipotensin
Paro cardiaco
Arritmias
Infarto agudo de miocar-
dio (por vasoespasmo de
las arterias coronarias)
Sncope
Palpitaciones, mareos
Dolor precordial
Hipotensin,
taquicardia
Ausencia de pulso
DIAGNSTICO
Prueba Hallazgos sugestivos de anaf ilaxia
Rx torax Hiperinsuf lacin, enf isema, S.D.R.A.
E.C.G.
Cambios del ST-T;arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos, sobrecarga dere-
cha; infarto agudo
Hemograma Hemoconcentracin, leucocitosis, eosinf ilia
Gasometra Insuf iciencia respiratoria, acidosis lctica
Complemento Consumo del complemento
Triptasa en sangre Sus concentraciones aumentan en minutos y persisten durante horas
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SHOCK ANAFI LCTI CO 185
ENTIDAD CLNICA TRIPTASA
Niveles normales <1
Anaf ilaxia sistmica:
- Grave
- Postmortem
Moderada
>5
>10
1-5
Mastocitosis sistmica
Situacin basal 1
Aguda >1
Shock sptico, shock cardiognico, sncope vasovagal, enfermedad del suero
vasculitis, traumatismo, sndrome del shock endotxico, reaccin de Mazzotti
<1
TRATAMIENTO
1. Asegurar la va area del paciente, as como una adecuada oxigenacin y ventilacin.
1.1. Evaluar frecuentemente la aparicin de disfona, estridor y obstruccin de la va area supe-
rior.
2. Retirar el alrgeno. Localizar el sitio de exposicin de la toxina.
2.1. Aplicar una banda constrictiva proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el f lujo
arterial (retarda la absorcin del veneno).
3. Adrenalina (Adrenalina 1:1000 = 1mg/ml). Monitorizar ECG. TRATAMIENTO DE ELECCIN:
3.1. Reacciones leves: 0.3-0.5 mg intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los sntomas no
mejoran. Considerar 0.1-0.2 mg subcutneos en el sitio de la picadura o de entrada.
3.2. Reacciones moderadas-graves: solucin diluida de adrenalina intravenosa, inicialmente 0.1-
0.2 mg (=1-2 ml de adrenalina 1:1000 mezclada en 10 ml de solucin fisiolgica) a pasar en
5-10 minutos. Si los sntomas no mejoran repetir a los 5 minutos. Se debe monitorizar el
ritmo cardaco.
4. Si hipotensin:
4.1. Expansin de volumen plasmtico con coloides (puede requerir grandes cantidades):
4.1.1. El volumen de lquido administrado no es adecuado si las cifras de hemoglobina o
hematocrito permanecen altas.
4.2. Adrenalina i.m. o i.v. (ver 3.1 y 3.2).
5. Si la hipotensin u otros signos de shock circulatorio persisten es necesario soporte inotrpico con
drogas vasoactivas en infusin:
5.1. Adrenalina.
5.2. Noradrenalina.
5.3. Dopamina a dosis alfa (si infusiones mayores de 24 mg/kg/minuto no son eficaces para res-
tablecer la presin arterial, es necesario utilizar adrenalina o noradrenalina).
6. Si broncoespasmo: adrenalina i.m. (de eleccin), nebulizaciones de beta2-agonistas (Ven-
toln

) y bromuro de ipratropio (Atrovent

) y terbutalina 0.25 mg s.c. (Terbasmin

).
6.1. Adrenalina nebulizada: puede responder a ella el edema larngeo leve, pero no se debe em-
plear si el paciente ya ha recibido una dosis de adrenalina i.m. como primera lnea de trata-
miento y no es un sustituto de la adrenalina intramuscular.
6.2. Si el broncoespasmo es persistente: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y despus infu-
sin continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Euf ilina

).
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CUI DADOS I NTENSI VOS 186
7. Si reaccin alrgica leve sin broncoespasmo ni hipotensin: esteroides y antihistamnicos.
8. Esteroides: en reacciones graves; tambin previenen o atenan las reacciones de fase tarda.
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas durante 24 horas con reduccin posterior hasta
suspenderla (Urbasn

).
9. Antihistamnicos: tiles en la urticaria y probablemente en el shock prolongado. Difenhidra-
mina 25-100 mg oral o i.v. cada 4-6 horas (i.v. para reacciones graves; Benadryl

) u otro antihis-
tamnico.
10. Cimetidina (antihistamnico H2) 300 mg i.v. en 50 ml de fisiolgico en infusin lenta durante 5
minutos cada 6-8 horas (Tagamet). Otros: ranitidina 50 mg i.v. diluidos a pasar en 15 minutos.
11. Glucagn (1-5 mg i.v., sobre todo en pacientes que han recibido betabloqueantes) o naloxona si
no existe respuesta adecuada a las anteriores medidas.
Todos los casos graves de anafilaxia deben ingresar en una UCI.
Se debe hospitalizar a los pacientes con sntomas graves que han respondido bien al tratamiento
inicial, porque son susceptibles de sufrir reacciones de fase tarda (se pueden desarrollar sntomas
graves hasta 12 horas despus del ataque inicial).
Una vez dado de alta al paciente ste debe ser remitido a un medico especialista en alergia para
ser estudiado.
BIBLIOGRAFA:
Brown, S.G.; Mulins, R.J. Anaphylaxis: diagnosis and management.MJA 2006; 185 (5): 283-289
Alrasbi, M.; Sheikh, A. Comparison of international guidelines for the emergency medical management of ana-
phylaxis. Allergy 62 (8), 838841. 2007
Simons, R.; Estelle, F. Emergency treatment of anaphylaxis. BMJ 2008; 336: 1141-1142.
Haupt, M.T.; Fujii,T. K.; Carlson, R.W.: Reacciones anaf ilcticas. En: Shoemaker,W. C.;Ayres, S. M.; Grenvik,
A.; Holbrook, P. R., eds.:Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. 4. ed. Madrid: Mdica Panameri-
cana, 2002, pp. 234-244.
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SHOCK ANAFI LCTI CO 187
Reaccin anafilctica
Clnica:
Urticaria
Colapso circulatorio
Broncoespasmo
Edema de laringe
Edema pulmonar
Edemas generalizados
Calambres abdominales
Retirar el alergeno (transfusiones
infusiones, drogas, alimentos...)
Asegurar va area
Maximizar
FiO2
Broncoespasmo?
Edema larngeo?
NO SI
Hipoxemia o
hipocapnia?
Adrenalina 0.3-0.5 mg IM
Adrenalina 0.5 mg nebulizada
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v.
SI
SI NO
Hipotensin
SI NO
Mejora
rpida
NO Enviar a UCI
Intubacin orotraqueal
Dopamina: 10-20 mg/kg/min
Noradrenalina: inicio a 0.05 mg/kg/min
Infusin de adrenalina,
noradrenalina o dopamina
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas
Difenhidramina 25-100 mg i.v. cada 4-6 horas
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DEFINICIN (A)
En 1994 la conferencia de Consenso Americana-Europea defini el sndrome de distress res-
piratorio agudo (SDRA) como un sndrome de inf lamacin pulmonar aguda y persistente con
aumento de la permeabilidad vascular, que se define por cuatro criterios:
1. Comienzo agudo.
2. Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax.
3. Cociente presin parcial de oxgeno arterial/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) me-
nor o igual a 200mmHg.
4. Ausencia de evidencia clnica de elevacin de la presin en la aurcula izquierda o una presin
capilar pulmonar (PCP) menor o igual a 18mmHg.
El dao pulmonar agudo se def ine con los mismos puntos pero la fraccin PaO2/FiO2 se def ine
como igual o menor de 300mmHg.
ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES (B)
Factores de riesgo directo:
a) Aspiracin: aproximadamente un tercio de los episodios de aspiracin desarrollan SDRA,
principalmente cuando el pH es menor de 2.5
b) Neumona: la neumona nosocomial es la causa ms frecuente de SDRA extrahospitalario.
Los microorganismos ms frecuentes son: S. pneumoniae, Legionella, Pneumocystis, S.aureus,
enterococos gram negativos y virus respiratorios. Los microorganismos nosocomiales ms fre-
cuentes son: S. aureus, Pseudomonas y bacilos gram negativos entericos.
c) Ahogamiento.
d) Inhalacin de productos txicos.
e) Contusin pulmonar bilateral.
f ) Cabe destacar causas muy infrecuentes pero con tratamiento especifico: la bronquiolitis obli-
terante idioptica (esteroides) y la tuberculosis miliar.
Factores de riesgo indirecto:
a) Sepsis: Es la causa ms frecuente de SDRA (40%), principalmente en pacientes con enolismo
crnico.
b) Traumatismo grave no torcico o grandes quemados.
c) Transfusin masiva de sangre (ms de 15 unidades) para resucitacin urgente.
C A P T UL O 2. 8.
Sndrome de distress respiratorio agudo
Mndez Hernndez, R.M; Pereira Juli, A;
Albaya Moreno, A.
Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Inf iltrados bilaterales, Pa=2/FiO2, presin capilar pulmonar, aspiracin, sepsis, pptido
natriurtico cerebral, ventilacin mecnica
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CUI DADOS I NTENSI VOS 190
d) Drogas: Por sobredosis (AAS, antidepresivos tricclicos, opiodes, cocana) o reaccin idio-
sincrsica (contrastes, protamina, nitrofurantoina, quimioterpicos). El consumo de alcohol
aumenta el riesgo de SDRA secundario a otras causas pero no es un factor desencadenante por
si mismo.
e) Otros: Embolismo graso tras fractura de huesos largos, by pass cardiopulmonar, pancreati-
tis, embolismo gaseoso (catteres centrales), edema neurognico (hemorragias cerebrales o
ACVA), tras transplante pulmonar o de mdula sea (el tratamiento corticoideo disminuye la
mortalidad)
DIAGNOSTICO (C)
Los criterios diagnsticos son los cuatro descritos anteriormente.
Clnicamente el comienzo es agudo (entre 4 y 48 horas), pudiendo perisitir durante das o semanas.
El paciente desarrolla de forma progresiva disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, estertores difusos,
y, ocasionalmente, tos y dolor torcico. Se caracteriza por un empeoramiento progresivo, de tal ma-
nera que la hipoxemia se hace resistente al tratamiento con oxgeno, llegando a necesitar ventilacin
mecnica.
En la analtica se suele evidenciar leucocitosis, acidosis lctica, hipoxemia, alcalosis respiratoria
(aunque a medida que progresa presenta hipercapnia) y aumento del gradiente alveolocapilar. En
la actualidad cada vez es ms utilizado el pptido natriurtico cerebral (BNP) en el diagnstico de
SDRA. Un valor por debajo de 100pg/ml indica que el fallo cardiaco es improbable
La radiografa de trax al inicio puede ser normal o presentar cambios mnimos (atelectasias lamina-
res), pero tpicamente evoluciona a un inf iltrado alveolar difuso con broncograma areo indistingui-
ble de la hemorragia alveolar o el edema agudo de pulmn.
El TAC suele objetivar una infiltracin parcheada.
El ecocardiograma sirve para detectar disfuncin artica o mitral severa o disminucin de la fraccin
de eyeccin.
La medida de la presin en los capilares pulmonares tambin ayuda en el diagnstico, debiendo ser
igual o menor a 18mmHg.
La broncoscopia se suele realizar cuando la causa es indeterminada, sospechando una hemorragia
alveolar, neumona eosinf ila o neoplasia, o bien cuando la causa pueda ser infecciosa, para tipif icar el
microorganismo y conocer el antibiograma.
Rara vez se recurre a la realizacin de una biopsia pulmonar, reservndose para casos de sospecha de
cncer diseminado, vasculitis pulmonar, neumona criptogentica o enfermedad difusa pulmonar.
Diagnstico diferencial
1. Hemorragia alveolar difusa: considerarla cuando desciende de forma inexplicable la cifra de he-
moglobina
2. Neumona intersticial aguda o sndrome de Hamman-Rich: forma rara de fallo pulmonar agudo
fulminante que suele ocurrir en individuos previamente sanos.
3. Neumona eosinf ila idioptica aguda: lavado bronqioalveolar con abundantes eosinf ilos (30-
35% del total de las clulas), con eosinof ilia perifrica. Responde al tratamiento con corticoides.
4. Neoplasia: principalmente linfoma y leucemia aguda
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S NDROME DE DI STRESS RESPI RATORI O DEL ADULTO 191
TRATAMIENTO
Medidas generales (D)
1. Siempre que no exista contraindicacin se debe administrar una nutricin enteral para evitar la
traslocacin bacteriana. La dieta puede ser alta en grasas y baja en carbohidratos para reducir los
niveles de CO2. Hay que tener en cuenta suplementos con nutrientes inmunomoduladores como
arginina, glutamina o cidos grasos omega 3.
2. Fluidoterapia: es un aspecto controvertido ya que algunos autores abogan por restriccin hdrica
para favorecer la aclaracin del edema y sin embargo otros estudios sugieren que al aumentar el
volumen mejora la oxigenacin tisular.
Tratar la causa subyacente (E)
Ventilacin mecnica (F)
El objetivo es el mantenimiento de una saturacin igual o superior a 90%, intentando prevenir las
complicaciones derivadas de la elevacin de las presiones en las vas respiratorias y/o de las ele-
vadas concentraciones de oxgeno. Los volmenes tradicionales que se usaban hasta ahora eran ele-
vados (12-15 ml/kg de peso) y favorecan el dao pulmonar. En estudios recientes se ha objetivado
que con volmenes menores (6-10 ml/kg de peso, para mantener una presin pico en las vas areas
<45 cmH2O o presin platteu <35) disminuye la mortalidad, pero al disminuir el volumen tidal, se
produce una disminucin del volumen minuto, debindose tolerar un moderado incremento de CO2
(hipercapnia permisiva). La hipercapnia est contraindicada en pacientes con hipertensin intracra-
neal, inestabilidad cardiovascular grave o acidosis metablica.
La PEEP es utilizada para mejorar la oxigenacin, al reclutar alvolos previamente no ventiladas
y mantenerlos abiertos una vez reclutados. As se usa para conseguir una saturacin adecuada con
niveles FiO2 no txicos (<60) y aceptables presiones pico. Se usa con pequeos incrementos, de 3 a 5
cm H2O, generalmente hasta 15cm. Actualmente los estudios van encaminados al uso de ventilacin
con escape de aire, ventilacin de alta frecuencia y ventilacin lquida
Disminuir la demanda de oxgeno
Analgesia y sedacin.Tratar la hiperpirexia.
Otros tratamientos
- Glucocorticoides: no son efectivos ni en la prevencin, ni en la fase aguda, y pueden favorecer
las complicaciones infecciosas. Se ha observado que pueden facilitar la reepitelizacin y evitar
la fibrosis, de forma que podran ser tiles en la fase fibroproliferativa. Se suelen recomendar
a los 7-14 das del comienzo del cuadro, en pacientes con afectacin severa y sin parmetros
de mejora, (2-4 mg/kg de peso/da de prednisona).
- Surfactante sinttico en aerosol: remueve los radicales libre, previene la formacin de atelec-
tasias y disminuye la inf lamacin, aunque no ha demostrado que mejore la supervivencia o la
oxigenacin o que acorte el periodo de ventilacin mecnica.
- xido ntrico inhalado: dilata los vasos de las zonas mejor prefundidas, mejorando la relacin
ventilacin-perfusin y mejora la hipertensin pulmonar, pero no ha demostrado que mejore
la supervivencia o acorte el periodo de ventilacin mecnica.
- Beta agonistas (albuterol intravenoso y salmeterol inhalado): favorecen la resolucin del ede-
ma, la secrecin de surfactante y quiz tengan efectos antiinf lamatorios.
- Posicin prona: Aumenta la oxigenacin (permite disminuir PEEP y FiO2) aunque no au-
menta la supervivencia.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 192
- Estn en marcha varios estudios para evaluar distintos tratamientos como: prostaglandina E1,
inhibidores de la elastasa neutrfila, inhibidores del cido araquidnico, N-acetil-cistena y
antioxidantes.
COMPLICACIONES
- Barotrauma (neumotrax, enfisema subcutneo). La causa es multifactorial, entre ellas se en-
cuentrala ventilacin mecnica con exceso de presin o volumen. No aumenta la mortalidad,
pero aumenta la morbilidad.
- Miopata y neuropata del paciente crtico: por la sedacin, el bloqueo neuromuscular y los
corticoides.
- Neumona nosocomial. Se ve favorecida por la ventilacin prolongada, aumentando la mor-
bimortalidad.
En ocasiones es difcil su diagnostico, ya que sus sntomas y signos tambin pueden aparecer
en el SDRA.
- Fracaso multiorgnico.
- Trombosis venosa profunda, hemorragia digestiva, infeccin de catter.
PRONSTICO
La mortalidad ha disminuido en los ltimos aos gracias a los avances en el tratamiento. Est
estimada entre el 35-45%. Los factores de riesgo ms importantes son la infeccin y el desarrollo de
fracaso multiorgnico.
En el momento del diagnstico los parmetros que nos orientan en el pronstico son: edad avan-
zada, enfermedad heptica crnica, sepsis y disfuncin de otros rganos.
Los pacientes que sobreviven recuperan una funcin pulmonar prcticamente normal a los 6-12
meses. En algunos residualmente quedan patrones obstructivos, restrictivos o mixtos o alteraciones
de la difusin. La limitacin ms importante viene determinada por factores
extrapulmonares (fatigabilidad, debilidad, osif icacin heterotpica) secundarios al inmovilismo,
glucocorticoides, sedacin, bloqueo farmacolgico neuromuscular (polineuropata-miopata del en-
fermo crtico)
BIBLIOGRAFA
1. Bernard GR. Acute respiratory distress syndrome: a historial perspective. Am J Respir Crit Care Med 2005;
172:798.
2. Karmpaliotis D, Kirtane AJ, Ruisi CP, et al. Diagnostic and prognostic utility of brain natriuretic peptide in
subjects admitted to the ICU with hypoxic respiratory failure due to noncardiogenic and cardiogenic pul-
monary edema. Chest 2007; 131:964.
3. Gong MN, Thompson BT, Williams P, et al. Clinical predictors of and mortality acute respiratory distress
syndrome: potential role of red cell transfusion. Crit Care Med 2005; 33:1191.
4. Guidot DM, Hart CM. Alcohol abuse and acute lung injury: epidemiology and pathophysiology of a recently
recognized association. J Investig Med 2005; 53:235.
5. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. The beta-Agonist Lung Injury Trial (BALTI). Am J Respir
Crit Care Med 2006; 173:281.
6. Adhikari NK, Buurns KE, Friedrich JO, et al. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute
lung injury: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:779
7. Annane D, Sebille V, Bellissant E. Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without
early acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34:22
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INTRODUCCIN
La intoxicacin aguda es una urgencia mdica frecuente y entre el 5 22% de las atenciones en
urgencias tendrn criterios de ingreso a una UCI. Por ello el objetivo en el diagnstico y evaluacin
de una intoxicacin aguda es la identificacin del agente txico, cuanta, tiempo transcurrido desde
su ingesta o exposicin, va de entrada y sntomas presentados. Es preciso establecer la intencionalidad
suicida, enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas. El objetivo del tratamiento incluir el sopor-
te clnico, la disminucin de la absorcin del agente, la reversin de su efecto mediante antdotos as
como aumentar su eliminacin.
Las causas de intoxicacin se reducen tras la evaluacin clnica y el resultado de pruebas com-
plementarias. Sin embargo lo ms til es la situacin mental del paciente ( excitacin, depresin,
descoordinacin ...) y los signos vitales ( tabla I y II )
C A P T UL O 2. 9.
Tratamiento general de las intoxicaciones agudas
Garca Garca, A.I; Agurto Rivera, S.N;
Machn Lzaro, J.M.
Servicio de Medicina Intensiva
SOSPECHA DE INTOXICACIN
VALORACIN INICIAL
DEL PACIENTE
Constantes vitales, estabilidad hemodinmica
Especial atencin al estado cardiorrespiratorio
y neurolgico
INESTABLE
ESTABLE
Anamnesis al paciente o acompaantes
(investigar el tipo de txico, dosis, tiempo transcurrido desde la
exposicin o ingesta, intencionalidad suicida...)
Exploracin fsica: (sospechar sndromes txicos; tablas I y II)
Pruebas complementarias:
Hemograma, bioqumica, osmolaridad plasmtica, gasometra
arterial, coagulacin, sistemtico de orina, osmolaridad en
orina, ECG, Rx trax y abdomen
Pruebas toxicolgicas
Calcular anin gap plasmtico y osmolar (tabla III)
Tratamiento de soporte
PCR: RCP prolongada
Coma: (inicialmente no pautar flumazenilo)
02
Naloxona IV (amp. 0.4 mg/ml) lamp. cada 5 minutos
hasta un mximo de 5 amp.
Glucoxa IV (Glucosmn

al 50%) 2 amp.
Tiamina IMN (1 amp. de Benerva

100 mg)
Convulsiones: tratar si son repetidas o en caso de status
Recordar: midriasis arreactiva puede ser efecto del txico,
por ello se justifica RCP prolongada.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 196
TABLA I. SNTOMAS Y SIGNOS EN LAS INTOXICACIONES
Y AGENTES TXICOS MS FRECUENTES
Sntomas y signos Txicos ms frecuentes
Cerebrales
Inestabilidad y vrtigos
Coma
Convulsiones
Delirio y alucinaciones
Psicofrmacos, etanol
Psicofrmacos, antidepresivos tricclicos, opiceos, alcoholes (etanol,
etilenglicol), CO, disolventes
Teoflinas, simpaticomimticos, isoniazida, antidepresivos tricclicos,
estrictnina, litio, organofosforados, insulina, alcanfor, lidocana, fenciclidina,
plomo, lindane, abstinencia alcohlica, deprivacin de benzodiacepinas
Anticolinrgicos, simpaticomimticos
Oculares
Visin borrosa
Miosis
Midriasis
Papiledema
Delirio y alucinaciones
Psicofrmacos, anticolinrgicos, botulismo, metanol
Opiceos, inhibidores de la colinesterasa (colinrgicos)
Anticolinrgicos, simpaticomimticos, teoflina, carbamacepina, cido
valproico, metanol
CO2 metanol
Psicofrmacos, etanol, fenitona, carbamacepina
Auditivas
Acfenos Salicilats, quinina
Respiratorias
Tos, expectoracin, estertores y
dianea
Cianosis no hipoxmica
Hipoventilacin
Hiperventilacin
Edema pulmonar no cardiognico
Inhibidores de la colinesterasa (colinrgicos), gases irritantes
(amonaco, cloro, humo de incendios)
Metahemoglobinizantes
Psicofrmacos, opiceos
Teoflina, salicilatos, metanol, etilenglicol, CO, simpaticomimticos
Opiceos, carbamacepina, gases irritantes, paraquat, herona
Cardiovasculares
Taquicardia
Bradicardia
Arritmias
Hipotensin
Hipertensin
Anticolinrgicos, simpaticomimticos, salicilatos, teoflina
Digitlicos, antiarrtmicos, inhibidores de la clinesterasa (colinrgicos)
Digitlicos, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas,
simpaticomimticos, cloroquina
Psicofrmacos, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos
Simpaticomimticos, IMAO
Digestivas
Dolor y/o ulceracin bucal,
farngea, lingual
Sialorrea
Sequedad bucal
Hipoperistaltismo intestinal
Ingesta de lcalis (sosa custica, leja), cidos fuertes (salfumn)
Insecticidas organofosforados, carbamatos, custicos
Anticolinrgicos (antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, antihistamnicos)
Anticolinrgicos, opiceos
Renales
Retencin urinaria
Poliuria
Anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas
Litio
Cutneas
Epidermlisis
Diaforesis
Alopecia
Psicofrmacos (barbitricos), CO, custicos
Salicilatos, organofosforados, serotonnicos
Talio, colchicina
Distrmicas
Hipotermia
Hipertermia
Hipnosedantes, etanol
Salicilatos, anticolinrgicos, simpaticomimticos
Musculares
Rabdomiolisis
Parlisis
Fasciculaciones
Mioclonas
Psicofrmacos (barbitricos), herona, cocana, CO, arsnico,
diclorofenoxiactico
Botulismo, organofosforados, carbamatos, curarizantes
Organofosforados, carbamatos
Bismuto, litio, plomo orgnico, bromuro de metilo, anticolinrgicos
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TRATAMI ENTO GENERAL DE LAS I NTOXI ACI ONES AGUDAS 197
TABLA II. SNDROMES TXICOS Y POSIBLES CAUSAS
Sindrome Manifestaciones Posibles txicos
ANTICOLINRGICO
(activa al SNC)
Sequedad de piel y mucosas, exantema
generalizado, hipertermia
Midriasis, visin borrosa
Taquicardia, HTA
Distensin abdominal, leo paraltico
Retencin urinaria, tenemos vesical
Confusin, alucinaciones, delirio,
agitacin o coma
Atropina, y otros alcaloides de
la belladona, antihistamnicos,
antidepresivos, tricclicos,
neurolpticos, fenotiazina,
antiparkinsonianos, semillas de
Jimson
COLINRGICO
(deprime al SNC)
Confusin, ansiedad, ataxia, arrefexia,
convulsin, depresin del SNC, coma
Sd Nicotnico:
Parlisis respiratoria, calambres,
fasciculaciones
Sd. Muscarnico:
Sialorrea, lagrimeo, sudoracin, miosis,
vmitos, diarrea, clico abdominal,
incontinencia urinaria o fecal
Broncorrea, broncoespasmo
Insecticidas, organofosforados,
acetilcolina, betanecol, metacolina,
carbamatos, amanita muscaria y otros
hongos silvestres, tabaco
SIMPATICOMIMTICO
(activa al SNC)
Hipertermia
HTA, arritmias, taquicardia
Excitacin, midriasis, convulsiones
Insecticidas, organofosforados,
acetilcolina, betanecol, metacolina,
carbamatos, amanita muscaria y otros
hongos silvestres, tabaco
NARCTICO u
OPICEO
(deprime al SNC)
Bradipnea o apnea
Hipotensin, bradicardia
Depresin del SNC, miosis, coma
Herona, morfna, codena, metadona
SEDANTE-HIPNTICO
(deprime al SNC)
Hipotermia, hipotensin
Confusin, depresin respiratoria,
coma
Benzodiacepinas, barbitricos,
glutetimida, neurolpticos,
anticonvulsivantes, alcohol
HEMOGLOBINOPATA Disnea, cianosis
Cefalea, confusin y letargia
CO, metahemoglobinemia
(nitritos, fenozopiridina),
sulfohemoglobinemia
ACIDOSIS
METABLICA
Variables Metanol, etanol, etilenglicol,
paraldehdo, hierro, isoniazida,
salicilatos, piriminil, cianuro
EXTRAPIRAMIDAL Trismo, crisis oculogiras, rigidez,
tortcolis
Laringoespasmo
Disfagia, disforia
Haloperidol, clorpromazina y otros
antipsicticos. Otras fenotiazinas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
tiles para establecer diagnstico diferencial en la intoxicacin.
Hemograma
Bioqumica completa
Perfil heptico, Perfil de coagulacin
Osmolaridad Clculo del anion Gap
Gasometra arterial.
Sistemtico de orina, osmolaridad en orina, prueba de embarazo
ECG. Radiografa de trax y de abdomen
Toxicologa dirigida: en sangre, orina, jugo gstrico, heces, LCR.
Metahemoglobinemia y carboxihemoglobinemia.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 198
Determinado el estado de cido base y calculando el anion Gap se puede determinar la causa de
intoxicacin; y cuando la causa subyacente no est clara, puede ser til la medicin del lactato.
El Gap Osmolar es de utilidad pues se eleva en la intoxicacin por alcoholes:
Anion Gap Osmolar normal = Osmolaridad medida Osmolaridad calculada= 010 Mosm/ Kg
Osmolaridad calculada (mOsm/Kg ) = 2 [ Na(mEq/L) ] + glucosa(mg/dL)/18 + BUN(mg/dL)/2,8
ANION GAP: (Na+) [(CI- + HCO3)] = 12 2 mEq/L
ANION GAP
DISMINUIDO NORMAL
BROMURO
YODO
LITIO
TOLUENO
Hipercalcemia
Hipermagnesemia
Etilenglicol
metanol
Etanol
Propilenglicol
AUMENTADO NORMAL
OSMOLARIDAD
GAP
Cetoacidosis
Alcohlica
Acetona
Isopropanolol
Salicilatos
Ac. Valporico
Asfxiantes
Hipoxia
Fallo orgnico
Convulsiones
Shock
CETOACIDOSIS
LACTATO BAJO ALTO
AUMENTADO
ACIDOSIS METABLICA
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TRATAMI ENTO GENERAL DE LAS I NTOXI ACI ONES AGUDAS 199
PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO:
Existen 4 principios bsicos fundamentales:
A. Medidas de soporte vital bsico y avanzado: fundamentales para evitar una evolucin clnica
desfavorable. Recordando que la midriasis arreactiva no es criterio para interrupcin del
RCP, dado que puede ser efecto directo del txico.
B. Medidas para impedir al mximo la absorcin del txico
a. Contaminacin inhalatoria: abandonar ambiente contaminado y administrar O2
b. Contaminacin cutnea: retirar ropa contaminada, irrigacin con suero salino.
c. Contaminacin gastrointestinal:
Vaciado gstrico por emticos : mayor efectividad en ingesta reciente ( < 2 horas )
e ingesta tarda ( entre 2 y 6 horas ). Condicin requerida: paciente conciente.
Jarabe de ipecacuana 15-30ml + 240ml de agua, sino provoca vmito, repetir una
segunda y ltima dosis tras 30minutos. Si no responde lavado gstrico.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES DOSIS/MTODO
Emticos
jarabe de
ipecacuana
* Paciente en edad peditrica
(sobre todo < 6 meses)
* Paciente consciente
* La ingesta ha sido moderada
* Bajo nivel de conciencia
* Alteracin de la deglucin
* Shock
* Embarazo
* Intoxicacin por:
Derviados del petrleo
Custicos
Cianuro
Estimulantes del SNC
* Nios:
> 6 meses: no se
recomienda
6-8 meses: 5 ml
9-12 mses: 10 ml
18 m-12 aos: 15 ml
* Adultos: 30 ml
Disolverlo en 50-250 ml de
agua
La complicacin ms frecuente es
la broncoaspiracin
Lavado
gstrico
* Si existe alteracin del nivel
de conciencia o puede
producirse en muy breve
ploazo por las caractersticas
del txico
* La ingesta ha sido muy
abundante
* El txico tiene capacidad
convulsiva
* El emrito ha sido inefcaz
* Lesiones gastroesofgicas
conocidas
* Ingesga de custicos
* Derivados del petrleo
* Paciente en decbito
lateral izq. y Tendelemburg,
rodillas fexionadas
* Sonda gstrica (10 ml en
adultos) multiperforada
* Aspirar antes de proceder
al lavado
* Lavados con 200-300 ml
de agua tibia (40-45C)
hasta 3L (50 ml/10 kg)
* Masaje gstrico durante la
maniobra del lavado
* Obturar la sonda al
retirarla para evitar
broncoaspiracin
* Nios: sondas de calibre
F8 en <2 aos y F12 en
>2 aos, usar fsiolgico
Carbn activado : hasta 4 horas tras la ingesta del txico en dosis: Adulto: 1 g/kg en
250 ml de agua. Peso <50 kg: 5 ml/kg de la solucin de 50 g en 300 ml.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 200
INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS EN LAS QUE NO EST INDICADO EL EMPLEO DE
CARBN ACTIVADO
cido brico
Alcoholes
Carbonatos
Custicos
Cianuro
DDT
Destilados del petrleo
Hierro
Litio
Malatin
Metilcarbonato
Metotrexate
INDICACIN DE DOSIS REPETIDAS:
0.5 g/kg de carbn activado cada 3 horas durante 12-24 horas o hasta objetivar mejora clnica
(aumenta la eliminacin del txico a nivel de la luz intestinal)
Amanita phalloides
Carbamacepina
Ciclosporina
Dapsona
Dextropropoxifeno
Difenilhidantona
Digitoxina
Digoxina
Fenobarbital
Indometacina
Meprobamato
Nadolol
Nortriptilina
Paracetamol
Piroxicam
Salicilatos
Sotalol
Teoflina
Valproato
TIPOS DE CATRTICOS
Sales de magnesio: contraindicadas si existe afectacin renal.
3 Sulfato magnsico: 30 g diluidos en 250 ml de agua. Repetir cada 2-4 horas si no hay respuesta, mximo
3 dosis. Nios: 250 mg/kg/dosis.
3 Hidrxido magnsico (leche magnesiada): 30 ml de solucin al 8%, 1-2 veces/da (menor efecto
catrtico).
Sorbitol 70 ml al 70% cada 4 h.
Sulfato sdico 30 g en 250 ml de agua cada 2-4 horas, mximo 3 dosis. Nios: 250 mg/kg/dosis.
Irrigacin intestinal: con polietilenglicol de alto peso molecular (PEG-3350) y una
solucin electroltica isosmolar (PEG-ELS) a travs de una sonda nasogstrica con el
paciente sentado.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
* Intoxicaciones de cantidades
masivas de sustancias altamente
txicas.
* Intoxicaciones con atencin
tarda ( > 4 horas )
* Alta sobredosis de preparados de
liberacin prolongada
* Ingesta de paquetes de droga
* Sustancias no absorbidas por
carbn activado
* Sustancias txicas que se detectan
por radiografa
* Enfermedades o disfuncin
gastrointestinal ( obstruccin,
leo, perforacin, hemorragia) y si
est inapropiadamente protegida
la va area.

* Naseas
* Vmitos
* Distensin abdominal
* Calambres
* Prdida del sueo
* Irritacin anal
Eliminacin endoscpica o quirrgica del txico.
d. Cutnea:
Intoxicaciones por pesticidas y solventes orgnicos: lavado cuidadoso y repetido con
agua y jabn, retirar toda la ropa que el paciente llevara en el momento de la expo-
sicin.
Contacto con custicos: irrigacin continua durante 15 minutos con agua o solucin
salina.
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TRATAMI ENTO GENERAL DE LAS I NTOXI ACI ONES AGUDAS 201
e. Ocular: irrigacin ocular continua durante 15 20 minutos con suero fisiolgico a agua
(no intentar ningn tipo de neutralizacin del txico).
f. Rectal : enemas
C. Medidas para aumentar la eliminacin del txico absorbido
Existen criterios de inclusin para emplear una tcnica de depuracin renal o extrarrenal en
un paciente con intoxicacin aguda.
a. Condicin clnica: i) Intoxicacin actual o potencialmente grave. ii) Reduccin impor-
tante de la depuracin espontnea del txico. iii) Empeoramiento del estado general o de-
terioro del nivel de conciencia. iv) Intoxicacin sin resolucin clnica o de larga duracin
con un soporte general inespecfico.
b. Criterios toxicocinticos: la solubilidad, el volumen de distribucin, vida media de elimi-
nacin; lo que condicionar que la tcnica sea por depuracin renal extrarrenal ( dilisis,
hemofiltracin, hemoperfusin, exanguinotransfusin).
PRINCIPALES INTOXICACIONES EN LAS QUE PUEDE ESTAR INDICADA
LA DIURESIS FORZADA O LA DEPURACIN
Concentracin
plasmtica
Diuresis forzada Concentracin
plasmtica
Tipo de depuracin
extrarrenal
Amanita phaloides
Anfetaminas
Barbitricos de
accin:
* Prolongada
* Media y corta
Bromo
Clorpropamida
2,4 diclorofenoxiactico
Difunisal
Digitoxina
Digoxina
Etanol
Etilclorvinol
Etilenglicol
Flor
Glutetimida
Isopropanol
Litio
Mecoprop
Meprobamato
Metacualona
Metahemoglobinizantes
Metanol
Metotrexato
Paraquat
Procainamida
Quinidina
Salicilatos
Talio
Teoflina
Tiroxina
Tricloroetanol
3 ng/mL
75 mg/dL
3,5 mg/dL
1,5 mEq/L
9x10
-7
M
0,1 mg/L
50 mg/dL
0,5 mg/L
Neutra
Neutra
Alcalina

Alcalina*
Alcalina
Alcalina*

Alcalina*

Neutra
Alcalina*

Alcalina
Neutra
Neutra
Alcalina
Neutra

Datos contradictorios
10 mg/dL
5 mg/dL
25 mmol/L
40 mg/dL
4 g/L
15 g/dL
0,5 g/L
4 mg/dL
0,4 g/L
3mEq/L
10 mg/dL
4 mg/dL
>40%
0,5 g/L
9x10
-7
M
Datos contradictorios
2 mg/dL
80 mg/dL
0,5 mg/L
60 mg/L
5 g/dL
HD o HP
HP
HD
HP*
HD
HP*
PF o HP*
PF o HP*
HD
HP
HD
HD*
HP
HD
HD
HP
HP
ET
HD
HD o HP
HD
HD
HD
HP o HD
PF o HP*
HP
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CUI DADOS I NTENSI VOS 202
PAUTAS DE HIDRATACIN o ALCALINIZACIN PARA DEPURACIN RENAL
SOPORTE DIURTICO ALCALINIZACIN URINARIA DIURESIS FORZADA
500 ml NaCl 0,9% glucosalino
isotnico + 10 mmol de KCl cada
2 3 h.
250 ml HCO
3
Na IM en perfusin
continua durante 6h. Adems: 500ml
de suero glucosado 5% + 40 mmol
KCl en perfusin continua durante 6h.
Segn pauta adjunta
TIPOS DE DIURESIS FORZADA SEGN EL TXICO
Alcalina
Barbital 7.5 mg/dL
Fenobarital 7.5 mg/dL
Salicilatos 75 mg/dL
50 mg/dL y acidosis metablica
Metotrexate 9.9 mM%
Diclorfenoxiactico 3.3 mg/dL
Neutra
Litio 1,5 mmmol/L
Paracuat 0.1 mg/L
Talio 0.5 mg/L
Amanita phalloides 3 ng/ml
*En algunos txicos se indica plasmtico indicativo de diuresis forzada.
PAUTA DE DIURESIS FORZADA
1. Restablecer una volemia adecuada y normalizar el idiograma:
1000 ml de Glucosado al 5% + 500 ml de salino al 0.9% + CIK en funcin del ionograma, a pasar en 1
hora.
2. Diuresis forzada segn el tipo de txico:
Diuresis forzada alcalina: (conseguir pH en orina > 7.5)
Al establecer la volemia sustituir el suero salino por 500 ml de bicarbonato 1/6 M. Continuar con la
siguiente pauta a pasar en 4 h:
500 ml de bicarbonato 1/6 M en la 1 hora
500 ml de Glucosado al 5% + 10 mEq de CIK en la 2 hora
500 ml de salino al 0.9% + 10 mEq de CIK en la 3 hora
500 ml de manitol 10% + 10 mEq de CIK en la 4 hora
El ciclo se repite tantas veces como sea necesario, hasta que cesan los criterios de indicacin. Si el pH en
orina es inferior a 7, se darn suplementos de 20 mEq de bicarbonato sdio 1M.
Diuresis forzada neutra:
Una vez restablecida la volemia continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h:
500 ml de salino al 0.9% + 10 mEq de CIK en la 1 hora
500 ml de Glucosado al 5% + 10 mEq de CIK en la 2 hora
500 ml de salino al 0.9% + 10 mEq de CIK en la 3 hora
500 ml de manitol 10% en la 4 hora
El ciclo se repite tantas veces como sea necesario, hasta que cesan los criterios de indicacin.
3. Si el balance hdrico es positivo (diuresis < 500 ml/h): aadir furosemida 1-2 ampollas de 20 mg i.v.
D. Aplicacin de antdotos: El uso de diversos antdotos debe emplearse ante un cuadro clnico
de gravedad, cuyo beneficio clnico para el paciente, supere a los riesgos propios que conlleva
el mismo antdoto. Anexo 1
La prevencin de secuelas tardas es tambin indicacin.
BIBLIOGRAFA
Goodenberger, D.; Medical Emergencies. The Washington Manual of Medical Therapeutics 32.nd edition. Wol-
ters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 25: 717-773.
Recomendaciones 2005 de la EAPCCT en descontaminacin digestiva. Clinical Toxicology 2005; 43: 61 87.
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TRATAMI ENTO GENERAL DE LAS I NTOXI ACI ONES AGUDAS 203
Linden, H.C.; Lovejoy, H. F.; Principles of internal Medicine. 16 edition. Poisoning and drug overdosage. Mc-
Graw Hill, 377; 2580 2592
Richard S.Irwin;James M. Rippe; Medicina Intensiva 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2005, 121: 1424
- 1456
Montejo J.C; Garca de Lorenzo, A.; Ortiz Leyba, C.; Manual de Medicina Intensiva. Elsevier Espaa,S.A. 2006,
13: 475 482.
Nogu Xarau, S.: Generalidades. En: Farreras Valent,P.;Rozman,C., eds.: Medicina Interna, vol. II. 14. edicin.
Madrid: Haracourt, 2000, pp. 2979-2985.
ANEXO 1
Txico o signos txicos Antdoto Dosis de adultos
Acenocumarol
Anticolinrgicos
Anticolinesterasas
(sd. colinrgico)
Organofosforados
Carbamatos
Benzodiacepinas
Coma de origen
desconocido
Cianuro
Cloroquina
(ingesta > 30 mg/kg)
Digitlicos
Etilenglicol
Extrapiramidalismo
Hierro
Vitamina K (ftonadiona)
Plasma fresco congelado
Fisostigmina (amp. 1 mg/ml)
Atropina
Pralidoxima (2-PAM)
(en casos graves)
Flumazenilo (Anexate

)
Glucoxa
Naloxona
Tiamina
Hidrocicobalamina (vit. B
12
)
O2 100%
EDTA cobltico
Diacepam
Anticuerpos antidigoxina
Etanol
Clorhidrato de difenhidramina
Mesilato de benzatropina
Desferoxamina
10-20 mg IM, SC, IV (a pasar en 20 min)
0.5-2 mg IV (IM) en 2 min cada 30-60 min.
En nios: 0.1-0.5 mg en 35 min (mx. 2 mg)
1-5 mg IV (IM,SC) cada 15 min, hasta sequedas de
secreciones.
1g IV (VO) en 15-30 min cada 8-12 h por 3 dosis
Bolo de 0.25 mg IV (media amp.) por minuto hasta
restablecer nivel de conciencia, mx. 2 g IV. Perfusin
de 1 mg en 5 ml de glucosado al 5% en 4 h.
25 g IV
0.4-2 mg IV
100 mg IM
5 g IV
600 mg seguidos de 50 ml de suero glucosado al
5%. Si no hay respuesta en 1 min, administrar 300
mg ms.
IV 2 mg/kg en 30 min, seguido de perfusin
continua de 1-2 mg/kg/da, 48 h.
IV segn niveles plasmticos: 80 mg
neutralizan 1 ng/ml de digoxina y 10 mg/ml
de digitoxina. Cada vial se ha de disolver en 20
ml de suero fsiolgico y posteriormente en
400 ml. Administrar en 1 h. Se puede repetir la
administracin a las 10 h.
Dosis de carga: oral 1 g/kg; IV 1 g/kg disueltos
en 250 ml de glucosado al 5% (tiempo de
infusin 15 min). Dosis de mantenimiento:
10-12 g/h. Nios: 0.5 g/kg/4 h
25-50 mg IV (IM, VO)
1-2 mg IV (IM, VO)
IM en adultos: 2 g en 10 ml de agua estril. En
nios: 20 mg/kg/6 h (3 das) seguido de 10
mg/kg/12 h. En casos graves: continuar con
infusin IV lenta a dosis de 15 mg/kg/h (mximo
80 mg/kg/da) o 2 g IM cada 12 h. En nios: 40
mg/kg (4 h). Se puede repetir. Continuar con 20
mg/kg en 12 h.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 204
Txico o signos txicos Antdoto Dosis de adultos
Isoniazida (INH)
Metahemoglobinemia
> 20%
Metales pesados
(arsnico, oro, cobre,
plomo, mercurio)
Metanol
Monxido de carbono
Opiceos y narcticos
Tetracloruro de carbono
Paracetamol
Piridoxina
Azul de metileno
O2 al 100%
Quelantes
EDTA clcico
BAL (dimercaprol)
Penicilamina
DMSA (c.
2,3-dimercaptosuccnico)
Etanol
Oxgeno
Naloxona
Acetilcistena
Acetilcistena
Cantidad = a sobredosis estimada de INH hasta
5 g IV en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en
30-60 min.
1-2 mg/Kg IV (0.1-0.2 mg/kg en solucin al 1%)
en 5 min, repetir a la hora, segn necesidad.
1g IV (IM) en 1 h cada 12 h
2.5-5 mg/kg IM cada 4-6 h
250-500 mg VO cada 6 h
10 mg/kg VO, 3 veces/da x 5 das;
despus, 2 veces/da x 14 das
Ver etilenglicol
100% hiperbrico
0,4-2 mg/IV (IM, SC, endotraqueal)
En nios: 0,01-0,1 mg/kg
150 mg/kg VO, despus 70 mg/Kg cada 4 h
durante 3 das
150 mg/kg IV en 200 ml de glucosado al 5% en 15
min. y despus 50 mg/kg en 500 ml durante 4 h
y 100 mg/kg en 1000 ml durante 16 h.
Ver Tetracloruro de carbono
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Las intoxicaciones por frmacos no psicotropos son las segundas en frecuencia tras las intoxi-
caciones por psicotropos. Suelen estar en relacin con tentativas de suicidio y ms raramente por
intoxicaciones accidentales.
1. ANALGSICOS NO OPICEOS
SALICILATOS
DEFINICIN : Son sustancias derivadas del cido benzoico (cido acetilsaliclico, salici-
lamida, acetilsalicilato de lisina) con accin sistmica analgsica, antiinf lamatoria y antitr-
mica. El ms ampliamente utilizado es el cido acetilsaliclico. Se absorben por va oral,
su metabolismo es heptico y su eliminacin renal. El grado de intoxicacin depende de
los niveles de frmaco ingeridos, el tiempo transcurrido desde la ingesta y la edad. Segn
la dosis ingerida, estamos ante una intoxicacin leve si la ingestin ha sido de 150mg/kg,
moderada de 150-300mg/kg y grave de 300-500mg/kg. En nios hablamos de intoxicacin
si sta ha superado los 150mg/kg.
Poseen un efecto directo sobre el SNC por estimulacin bulbar, provocando vmitos centra-
les y alteraciones neuro-sensoriales. Producen el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa,
con disminucin en la produccin de ATP y un aumento del consumo de O2 y la produccin
de CO2, con generacin de cidos orgnicos. Todo ello conduce a una alteracin respiratoria
y del equilibrio cido-base, con perturbacin inica, deshidratacin e hipertermia.
CLNICA : Aparece a los 30 minutos de la ingesta y depende del grado de intoxicacin.
Intoxicacin leve-moderada (ms frecuente): taquipnea e hiperventilacin con alca-
losis respiratoria, dolor abdominal con vmitos, hipertermia y diaforesis con deshidrata-
cin, hipopotasemia, hipocalcemia, alteraciones en natremia e hipoglucemia.
Intoxicacin grave: acidosis metablica, hemorragia digestiva, neurotoxicidad con
edema cerebral, convulsiones y coma, edema agudo de pulmn e insuficiencia renal. Las
alteraciones neurolgicas son el mejor indicador clnico de la gravedad de la intoxicacin.
DIAGNSTICO : La anamnesis siempre es fundamental (difcil en nios), pero debe con-
f irmarse analticamente. Se debe realizar una analtica general (Hemograma, bioqumica
con perfil heptico y renal, coagulacin, sistemtico de orina, gasometra arterial basal) y
una salicilemia, ya que sus niveles nos orientarn al grado de gravedad de la intoxicacin.
SALICILEMIA(mg/l) <300 <500 500-800 800-1000 1000-600 >1600
GRADO INTOXICACIN Teraputica Mnima Leve Moderada Grave Mortal
C A P T UL O 2. 10.
Intoxicaciones por frmacos no psicotropos
Martnez Lasheras, M.B.*; Mndez Hernndez, R*;
Albaya Moreno, A**.
*Servicio de Medicina Interna. **Servicio de Medicina Intensiva
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CUI DADOS I NTENSI VOS 206
PRONSTICO : Nomograma de Done (Fig 1): Ideada para prever el pronstico del pa-
ciente teniendo en cuenta la relacin existente entre los niveles sanguneos de salicilatos y el
tiempo transcurrido desde su ingesta. Clasifica a los pacientes en asintomticos, intoxicacin
leve, moderada o grave.
Figura 1. Nomograma de Done en la intoxicacin por
salicilatos.
TRATAMIENTO : Es fundamental el tratamiento sintomtico, que incluye la estricta vi-
gilancia del equilibrio hidroelectroltico. La terapia especf ica va encaminada a disminuir la
absorcin del txico y, por otro lado, a forzar su eliminacin.
Disminucin de absorcin: En nios se utiliza el jarabe de ipecacuana y en adultos
el lavado gstrico (en las primeras 4 a 6 horas) seguido de carbn activado (1gr/kg y
posteriormente 20-60gr/4horas) junto con ranitidina 1 ampolla/8horas iv.
Forzar su eliminacin:
Rehidratacin: Sueroterapia intravenosa con glucosalino, si hipernatremia utilizar
glucosado 5% + hiposalino 0.45% a un ritmo inicial de 500ml/hora. Si el paciente est
en coma administrar empricamente 100ml de glucosado al 50%, aunque glucemia
est en rangos normales, ya que puede existir hipoglucemia cerebral.
Alcalinizacin de orina: Con un pH tubular de 8-8,5 se produce un aumento de la
eliminacin del 80%. Agregar en el primer suero bicarbonato 1 molar (1mEq/kg).
Diuresis forzada: Aunque ha sido ampliamente utilizada, en la actualidad se duda
sobre su eficacia.
Correccin de acidosis y potasio: Si pH<7.2 administrar bicarbonato 1 molar (1mEq/
kg) en 15 minutos y monitorizar pH, si existiera hipocaliemia habra que agregar 10mEq
de potasio en cada 500 ml de suero (nunca introducirlos por la misma va del bicarbonato
ya que precipitan)
Hemodilisis: En intoxicaciones con ingestas >300mg/kg, salicilemias >1000mg/l, en
intoxicaciones inferiores con insuficiencia cardiaca, renal o acidosis intratable y final-
mente en pacientes con sintomatologa severa del SNC (coma, depresin respiratoria).
INTOXICACIN POR PARACETAMOL
DEFINICIN : El paracetamol o acetaminofeno, es un analgsico y antipirtico de uti-
lizacin universal. La intoxicacin es potencialmente muy grave por hepatotoxicidad. La
toxicidad esta producida no por el frmaco en si, sino por la conversin de una pequea
parte en metabolito activo por la oxidacin del citocromo P-450. Las dosis txicas van a
depender del tipo de paciente, en pacientes alcohlicos, hepatpatas y malnutridos es de 7.5
gr, en personas sanas es de 10gr y en nios de 140mg/kg.
Horas despus de la ingestin
160
140
120
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 6 12 24 36 48 60
Grave
Moderada
Leve
Asintomtica
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I NTOXI CACI ONES POR FRMACOS NO PSI COTROPOS 207
CLNICA : Se presentan cuando el paciente no recibe tratamiento, en diferentes fases:
En las primeras 24 horas postingesta: El paciente permanece asintomtico o con
anorexia, nuseas y vmitos.
En las 24-96 horas: Aparecen los primeros signos de hepatotoxicidad en el pacien-
te, con citolisis heptica pudiendo desarrollar insuficiencia heptica grave con hipotrom-
binemia, hipoglucemia y encefalopata. En esta fase se puede establecer un fracaso renal
agudo por necrosis tubular.
A partir de las 96 horas: Puede comenzar la mejora del cuadro (recuperacin com-
pleta en 2-3 meses) o bien presentar fallo heptico fulminante con sangrado, sndrome
hepatorrenal y coma, pudiendo fallecer el paciente.
DIAGNSTICO : Se debe realizar una analtica general (hemograma, bioqumica con
perfil heptico y renal, sistemtico de orina, coagulacin, gasometra arterial basal) y nive-
les sanguneos de paracetamol.
DOSIS PARACETAMOL(mg/kg) <125 mg/kg 125-175mg/kg 175-250 mg/kg >250 mg/kg
CITOLISIS No hay Rara Constante Severa
PRONSTICO : Nomograma de Rumack-Matthew: Se trata, al igual que en la intoxi-
cacin por salicilatos, de la obtencin rpida y de forma aproximada de un pronstico a travs
de la correlacin entre los niveles de paracetamol en sangre y el tiempo transcurrido desde la
ingesta. Informa sobre el grado de riesgo de hepatotxicidad, como indica la grfica.
TRATAMIENTO :
Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado (100gr dosis nica).
Administracin del antdoto (N-Acetilcisteina): Acta como precursor del Glu-
tation heptico que inactiva los metabolitos txicos producidos. Se debe administrar
ante riesgo de hepatotoxicidad o cuando la ingesta sea mayor de 7.5 gr 140mg/kg (en
nios). Es efectivo fundamentalmente si se administra en las primeras 12 horas de la
ingesta del frmaco, pero puede seguir siendo til aun utilizndolo ms tardamente. Su
administracin intravenosa puede producir broncoespasmo, sofoco, urticaria y reaccin
anafilactoide. Si se dispone de tcnica de cuantificacin de paracetamol, debe realizarse
una determinacin a partir de las 4 horas y con este dato se decide la aplicacin de la pauta
Tiempo post-ingesta (h)
Nomograma de Rumack-Matthew
500
200
100
50
10
5
0 4 8 12 16 20 24
Riesgo
Probable
Tardo
]25%
Sin Riesgo
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completa o su interrupcin, ya que existen lneas de correlacin entre la concentracin
plasmtica y el tiempo transcurrido desde la intoxicacin, que delimitan las regiones de
riesgo hepatotxico (nomograma de Rumack-Matthew).
PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE N-ACETILCISTENA
(DOSIS/VADE ENTRADA)
Va intravenosa: 1.
- Pauta de 20 horas:
150 mg/kg en 200 ml de dextrosa 5% en 60 minutos.
50 mg/kg en 500 ml de dextrosa 5% en 4 horas.
100 mg/kg en 1.000 ml de dextrosa 5% en 16 horas.
Dosis total 300mg/kg en 20 horas.
Pauta de 48 horas:
140 mg/kg en 1 hora.
70 mg/kg en 1 hora, en 12 dosis (1 cada 4 horas).
Dosis total 980 mg/kg en 48 horas.
Pauta mixta:
Intervalo < 10 horas: pauta iv de 20 horas.
Intervalo > 10 horas: pauta de 48 horas con 150 mg/kg iniciales en 1 hora y 50 mg/kg cada 4
horas hasta 48 horas.
Va oral: 2.
- Pauta de 72 horas:
140 mg/kg de dosis inicial.
70 mg/kg cada 4 horas hasta un total de 17 dosis.
Dosis total 1.330 mg/kg en 72 horas.
Se administrar para ser bebida disuelta en 3 partes de zumo de fruta por cada parte de antdoto
en solucin al 20%. Si se administra por sonda nasogstrica se diluye en suero f isiolgico o agua.
Si el paciente vomita en el plazo de una hora postingesta sta debe repetirse.
Hemodilisis: Considerarla en los casos de insuficiencia renal establecida.
Cuando se establece un fallo heptico fulminante se valorara el empleo de asistencia he-
ptica extracorporea (MARS) y/o la realizacin de un trasplante heptico urgente.
COLCHICINA
Se utiliza como agente antiinf lamatorio en procesos gotosos. Su intoxicacin es infrecuente
pero grave. La clnica comienza al poco tiempo de la ingesta (absorcin en 30-120 minutos) en
forma de vmitos y diarrea intensa, que puede provocar deshidratacin, hipotensin y shock.
A veces incluso puede aparecer una CID masiva, colapso hemodinmico y arritmias cardacas.
Otros sntomas son alopecia, aplasia medular (>0.8mg/kg), insuf iciencia heptica y renal, en
fases f inales polineuropata perifrica. El tratamiento consiste en la decontaminacin gstrica
agresiva y precoz, con lavado y carbn activado. Se continuar con el tratamiento sintomti-
co, con especial atencin a la vigilancia y correccin de los trastornos hidroelectrolticos. El
tratamiento eliminador en inef icaz. La utilizacin de anticuerpos especf icos anticolchicina se
ha demostrado til.
FENACETINA
El 75-80% de este frmaco se metaboliza hacia paracetamol, el resto son metabolitos hemo-
blobinizantes y hemolizantes. Su clnica es de cianosis, disminucin del nivel de conciencia,
hemlisis e insuficiencia renal. El tratamiento depende del grado de metahemoglobinizacin
y de insuf iciencia renal, as, la metahemoglobinemia moderada se trata con azul de metileno
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(10ml al 1% en 500ml de glucosado) y la severa (metahemoglobinemia >40% y hematocrito
<25%) con exanguinotransfusin.
AINES
Su intoxicacin suele ser leve y ocasiona nuseas, vmitos, dolor abdominal, hemorragia di-
gestiva, cefalea, nistagmo, diplopia, tinnitus, ataxia, mioclonias, somnolencia, convulsiones y
coma. Tambin pueden aparecer alteraciones hepticas, renales, hidroelectrolticas, cido-base,
coagulopatia, inestabilidad hemodinmica, arritmia y shock cardiognico. El tratamiento es
sintomtico, ya que la diureis forzada y dilisis no son tiles.
2. ANTIARRTMICOS
La intoxicacin aguda por antiarrtmicos es poco frecuente, pero habitualmente grave.
Caractersticas comunes a estos frmacos son:
1) La existencia de poco margen entre las concentraciones txicas y teraputicas.
2) La inf luencia en sus efectos del estado miocrdico previo como son la insuficiencia cardiaca,
la cardiopata isqumica o el estado inico.
3) La presencia de metabolitos activos con propiedades tanto teraputicas como txicas.
Las caractersticas especiales son derivadas de las propiedades electrof isiolgicas especf icas para
cada uno de estos frmacos.
Clase I. Estabilizadores de membrana
Clase II. Betabloqueantes
Clase III. Bloqueantes de los canales del Potasio
Clase IV. Antagonistas del Calcio.
En este captulo hablaremos de las ms relevantes desde el punto de vista prctico y que pueden
ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos.
BETA-BLOQUEANTES: Bloquean a las catecolaminas a nivel de receptor y existen beta-1
(cardioselectivos) y beta-2.
CLNICA :
Los beta-1 producen inotropismo negativo (hipotensin, bajo gasto) y cronotropismo
negativo (bradicardia, bloqueo A-V, asistolia). El efecto es dosis dependiente.
Los beta-2 producen hipotensin grave y shock.
TRATAMIENTO :
Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado.
Tratamiento sintomtico.
Glucagn (2-5mg iv o 50-150mg/kg en bolo + perfusin de 1-5mg/min hasta revertir
hipotensin).
La hipotensin por beta-1 precisa frmacos inotropos positivos (dobutamina, milrinona
y epinefrina a 1mg/kg/min) y la producida por beta-2 de lquidos y drogas vasoactivas
tipo dopamina. En casos graves baln de contrapulsacin.
La bradicardia suele revertir con atropina iv o marcapasos provisional.
CALCIO-ANTAGONISTAS: Producen hipotensin y depresin miocrdica, nuseas, v-
mitos e hiperglucemia. El nifedipino puede producir taquicardia e hipertensin. A dosis altas
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pueden producir disminucin del nivel de conciencia, vrtigo, inestabilidad y edema agudo de
pulmn no cardiognico.
TRATAMIENTO :
Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado.
Calcio iv (2-5mg o 50-150mg/kg en bolo + perfusin 1-5mg/min hasta revertir hi-
potensin). En intoxicaciones graves por diltiacem o verapamilo administrar cloruro
clcico al 10% en bolo + perfusin 20-50mg/kg/hora hasta 30g, o gluconato clcico
200-300mg en 100 de glucosado a pasar en 10 minutos + perfusin de 2mg/kg/hora.
Soporte hemodinmico con alfa y beta agonistas.
Implantacin de marcapasos transitorio.
DIGOXINA: Remitimos al captulo correspondiente en la seccin de Cardiologa.
AMIODARONA: La manifestacin clnica ms frecuente es la hipotensin.
TRATAMIENTO : Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado.
3. ANTIEPILPTICOS
La intoxicacin por este tipo de frmacos suele ocurrir de forma accidental en pacientes epilpti-
cos y por lo tanto ser leve. Sin embargo, podemos encontrar algn caso con fin autoltico.
DIAGNSTICO : Hemograma, gasometra, coagulacin bioqumica con perfil heptico,
CPK, ECG, Rx trax y niveles del anticomicial.
ANTICOMICIAL Fenitona Valproico Carbamacepina Fenobarbital
RANGO TERAPUTICO (microgr/ml) 10-20 50-100 4-12 10-40
FENITONA
CLNICA : Por va oral produce nistagmo, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, le-
targia e irritabilidad. Si >40microgr/ml produce depresin respiratoria, coma, convulsiones
paradjicas y arritmias. Por va intravenosa produce arritmias ventriculares e hipotensin.
TRATAMIENTO : Lavado gstrico y carbn activado (50gr/4horas durante 24 horas),
tratamiento de las arritmias, sueroterapia y si fuera necesario drogas vasoactivas.
VALPROICO
CLNICA : Produce fundamentalmente sntomas neurolgicos: disminucin del nivel de
conciencia, miosis, hiporref lexia, mioclonias, depresin respiratoria, convulsiones parad-
jicoas, edema cerebral, hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica, anemia, trombo-
citopenia, coagulopatia, hipertransaminasemia.
TRATAMIENTO :
Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado.
Tratamiento de las convulsiones: Diacepam (10mg iv lentamente).
Tratamiento del edema cerebral: Manitol 20% (250ml en 30 minutos) y dexamen-
taxona (12mg iv y posteriormente 4mg/6horas iv).
Tratamiento de la acidosis: Administrar 1mEq/kg de bicarbonato en 30 minutos.
Se realiza hemoperfusin o dilisis si niveles >1.500microgr/ml.
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CARBAMACEPINA
CLNICA : Tiene actividad anticolinrgica, por lo que produce nistagmo, oftalmoplejia,
crisis oculgiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratorio, arritmias, pro-
longacin del QT y QRS, hipotensin, leo, hiponatremia.
TRATAMIENTO : Lavado gstrico y carbn activado, tratamiento sintomtico y si existe
neuro o cardiotoxicidad severas realizar hemoperfusin o dilisis.
FENOBARBITAL
CLNICA : Disminucin del nivel de conciencia, coma, hipotermia, hiporref lexia, depre-
sin respiratoria, hipotensin y shock.
TRATAMIENTO: Lavado gstrico y carbn activado. Si intoxicacin severa hemoper-
fusin.
4. TEOLIFINAS
DEFINICIN : Se trata de una metilxantina de amplio uso en patologa respiratoria como
tratamiento broncodilatador. La absorcin oral se realiza en 1-2 horas en preparados de
liberacin rpida y en 4-6 horas en los de liberacin retardada. Se considera dosis txica la
ingestin de 10mk/kg.
CLNICA :
Con dosis teraputicas puede existir sintomatologa: nuseas, dispepsia, diarrea, temblor,
cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal.
Cardiovascular: Extrasstoles, taquicardia y fibrilacin auricular, arritmias ventricu-
lares.
Neurolgico: Irritabilidad, insomnio y convulsiones.
Metablico: Hipopotasemia, acidosis lctica y cetosis.
Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, dolor abdominal y hemorragia digestiva.
DIAGNSTICO : Analtica general, ECG y teofilinemia.
TEOFILINEMIA (microgr/ml) 10-20 >20 40-100 >100
GRADO INTOXICACIN Teraputico Leve Moderada Grave
TRATAMIENTO :
Disminucin de absorcin: Administrar 50mg de ranitidina iv seguido de lavado
gstrico con carbn activado (50gr y posteriormente 30gr/4horas). Asociar sulfato de
magnesio o sodio (dosis nica, 30gr en solucin acuosa al 30%)
Si convulsiones: Diacepam iv y fenobarbital. En estatus anestesia general.
Si arritmias: El antiarrtmico que proceda segn el tipo de arritmia, estando contra-
indicados propranolol, digoxina y el grupo Ia. Si arritmia ventricular utilizar lidocaina
(50mg en bolo y repetir si es preciso sin superar los 200mg).
Hemoperfusin (tratamiento de eleccin): Se realiza con teofilinemia mayor de
60microgr/ml y dudosa indicacin entre 30 y 60microgr/ml.
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BIBLIOGRAFA:
Ginestal Gmez RJ, Blanco Coronado JL, eds. El Manual del Paciente Grave. Proyectos Mdicos. Madrid, 1997;
681-684
Civeira Murillo E, Ferrer Dufol A. Intoxicaciones agudas por otros frmacos. En: Ginestal Gmez RJ, ed. Tra-
tado de Medicina Intensiva. Proyectos Mdicos. Madrid.
Sporer KA, Khayam-Bashi H: Acetaminophen and salicilate serum levels in patient with suicidal ingestin or
altered mental status. Am J Emerg Med 1996; 14: 443-446.
Done AK. Pediatrics 1960; 26:805. Copyright American Academy of Pediatrics, 1960.
Yusta A, Mateos J, Rodriguez Zapata M. Algoritmos clnicos en Medicina. 2003; 139-148.
Nogue S, Munne P, Nicolas JM, Sanz P, Amigo M. Intoxicaciones agudas. Protocolos de tratamiento. Barcelona:
Morales-Torres, 2003.
INTOXICACIN SALICILATOS
DIAGNSTICO
SOSPECHA
Sntomas gastrointestinales,
neurolgicos y metablicos
Disminuir absorcin
Lavado gstrico-Carbn
activado
Favorecer eliminacin
Hidratacin Alcalinizar orina
Hemodilisis
SALICILEMIA
TRATAMIENTO
Correccin inica
y cido-base
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INTOXICACIN PARACETAMOL
DIAGNSTICO
SOSPECHA
24 h. Nuseas vmitos
24-96 h Hepatopata
>96 h Insuficiencia heptica
fulminante o resolucin
Disminuir absorcin
Lavado gstrico-Carbn
activado
NIVELES PARACETAMOL
TRATAMIENTO
Antdoto
N-Acetilcistena
INTOXICACIN ANTIARRTMICOS
AMIODARONA
DIGOXINA
Digestivo
Psiquitrico
Cardaco
DISMINUIR ABSORCIN: LAVADO GSTRICO-CARBN ACTIVADO
B-BLOQ
Atropina
Lidocana
Cardioversion
AB antidigoxina
ANTAG Ca
Hipotensin Hipotensin
Bradicardia
Digestivo
Hipotensin
Bradicardia
TRATAMIENTO
Glucagn
Inotropos positivos
Atropina
Calcio iv
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INTOXICACIN ANTIEPILPTICOS
FENITOINA
VALPROICO
Neurolgico
Metablico
Hematolgico
Transas
Coagulopata
DISMINUIR ABSORCIN: LAVADO GSTRICO-CARBN ACTIVADO
CARBAMACEPINA
Diacepam
Manitol
Dexametasona
Hemoperfusin
FENOBARBITAL
Neurolgico Digestivo
Neurolgico
Arritmias
TRATAMIENTO
Sueroterapia
Tto. arritmias
Drogas vasoactivas
Hemoperfusin
Neurolgico
Respiratorio
Alteracin ECG
Niveles anticomiciales
INTOXICACIN TEOFILINAS
DIAGNSTICO
SOSPECHA
GASTROINTESTINALES: nuseas, vmitos
NEUROLGICOS: irritabilidad, letargia
CARDIOVASCULARES: arritmias
METABLICO: K, acidosis
Ranitidina
Convulsiones: Diacepam, fenobarbital
Antiarrtmicos
Hemoperfusin
TEOFILINEMIA TRATAMIENTO
DISMINUIR ABSORCIN: LAVADO GSTRICO-CARBN ACTIVADO
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La intoxicacin por productos de limpieza, es la emergencia mdica ms comn en la edad pedi-
trica y constituye un problema frecuente en los servicios de urgencias de los hospitales.
El 80% de las lesiones por agentes custicos ocurren en nios menores de 5 aos quienes de forma
accidental ingieren limpiadores de uso domstico. La edad ms frecuente est en torno a los 2 aos y
medio. El resto de los casos ocurre en pacientes psicticos, suicidas y alcohlicos por regla general.
Pese a que la mortalidad suele ser baja, la presencia de estenosis y otras lesiones esofgicas asociadas
suele ser alta.
Los productos de limpieza a menudo contienen varios ingredientes, y las medidas teraputicas
pueden no ser comunes a todos ellos, por lo que el consejo del instituto nacional de toxicologa es
imprescindible para abordar el diagnstico, la evolucin y el tratamiento de tales pacientes.

SOSPECHA DE ENVENENAMIENTO
Circunstancias en las que debemos sospechar intoxicacin en nios:
historia de ingestin de una sustancia no reconocible y pertenecer el paciente a un grupo de
alto riesgo.
inicio brusco de la enfermedad, sin fiebre, con convulsiones o coma, sin explicacin.
la enfermedad afecta a mltiples sistemas sin explicacin aparente.
hay un inusual olor en la boca o manchas en la ropa, quemaduras alrededor de la boca o en la
mucosa oral.
hematemesis no explicada.
La naturaleza del custico es uno de los primeros puntos de discusin a la hora de unificar nuestra
actuacin. Dado que la gravedad del envenenamiento depende de las caractersticas del producto con-
viene identif icar, una vez establecida la sospecha de envenenamiento, la naturaleza (cida o lcali) del
producto. A modo de ejemplo en las tablas siguientes se resean diversos productos de uso domstico
y su naturaleza.
C A P T UL O 2. 11.
Intoxicaciones por productos domsticos
Garca Garca, A.I; Prez del Valle, K.M; Laines Justo, S.
Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Intoxicacin, productos domsticos, esofagitis custica, gastritis custica.
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Tabla 1
RELACIN DE SUSTANCIAS CIDAS (PH < 3)
COMPUESTO QUMICO
cido clorhdrico
cido sulfrico
Bisulfto sdico
cido oxlico
cido fuorhdrico:
Formaldehdo (cido frmico)
cido carblico:
PRODUCTO
Limpiametales, limpiadores de W. C. limpiadores de piscinas.
Bateras de automviles, limpiadores de sumideros,
agua fuerte (sulfrico + ntrico)
Limpiadores de W.C.
Desinfectantes, pulidores de muebles.
Productos antiherrumbre.
Tabletas desodorantes, fumigantes,
productos para reparar plsticos.
Antispticos, conservantes.
Tabla 2
RELACIN DE SUSTANCIAS LCALIS (PH > 12)
COMPUESTO QUMICO
Hidrxido sdico o potsico
Hipoclorito sdico
Sales sdicas (boratos, fosfatos):
Amonaco
Fsforo
PRODUCTO
Detergentes, decapantes de pintura, limpiadores de sumideros, limpiahornos,
tabletas de clinitest, limpiadentaduras.
Lejas, limpiadores.
Detergentes, productos para lavaplatos elctricos, reblandecedores del agua.
Limpiadores de W.C., limpieza y pulimento de metales,
colorantes y tintes para el cabello, productos de antiherrumbre, productos para
la limpieza de joyas.
Raticidas, insecticidas, pirotecnia.
CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES POR CIDOS
Los cidos producen una necrosis por coagulacin de la albmina formndose una escara f irme y
protectora sobre la mucosa que dif iculta su penetracin salvo en concentraciones elevadas y si el paso
no es rpido. Las lesiones suelen verse en esfago inferior (sin ser tan destructivas como por lcalis),
cardias y cavidad gstrica.
CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES POR LCALIS
Los lcalis son altamente destructivos a nivel esofgico porque penetran profundamente en su capa
muscular al provocar una necrosis por licuefaccin, con desnaturalizacin de las protenas, saponifica-
cin de las grasas y trombosis de los capilares. Estas reacciones pueden originar perforacin esofgica.
Los custicos alcalinos afectan con mayor intensidad la boca, faringe y tercio superior de esfago.
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I NTOXI CACI ONES POR PRODUCTOS DOMSTI COS 217
CLNICA
Alrededor de un 20% de pacientes con lesiones esfago-gstricas no presentan lesiones orofarn-
geas. Por ello se debe proseguir valorando al paciente a pesar de no hallar lesiones en la cavidad bucal.
La variacin clnica es la norma, que puede ir desde sntomas absolutamente insignif icantes hasta el
shock o la perforacin. La gravedad depender del volumen ingerido, tiempo de exposicin, pH,
viscosidad, concentracin y estado de replecin gstrica.
Tabla 3.
SINTOMAS NATURALEZA DE LAS LESIONES
Disfona, estridor Afectacin de laringe, epiglotis o hipofaringe
Odinofagia, disfagia Lesin localizada en esfago
Epigastralgia, nauseas, hematemesis Afectacin gstrica
Taquipnea, disnea, estridor y shock con o sin mediastinitis Indican perforacin gstrica
Signos de irritacin peritoneal Sospechar perforacin gstrica
A la lesin directa, se aade la producida por las altas temperaturas secundarias a reacciones qu-
micas con los lquidos orgnicos. Las repercusiones clnicas oscilan desde la ausencia de sntomas, al
cuadro de fallo multiorgnico por el que se fallece en pocas horas, dependiendo de la dosis y el tiempo
transcurrido.
Fase aguda: Se caracteriza por disfagia, dolor en orofaringe, trax o abdomen; el edema de la
va area superior o la broncoaspiracin, pueden condicionar insuficiencia respiratoria. La hemorragia
gastrointestinal y la perforacin con mediastinitis o peritonitis son otras complicaciones severas. En
ingestas masivas son frecuentes el shock, fracaso renal, acidosis metablica, hemlisis y anemia.
Fase tarda: Un tercio de los pacientes desarrollar estenosis esofgica, principalmente los diag-
nosticados de grado 2B y 3 en la endoscopia. El pico de incidencia de disfagia debida a estenosis eso-
fgica se produce a los 2 meses tras exposicin, si bien puede aparecer en las primeras dos semanas o
incluso tardar aos. El desarrollo de saciedad temprana, vmitos post-prandiales meses o aos despus
de la ingestin de un custico sugiere estenosis pilrica con obstruccin al vaciamiento gstrico, esta
complicacin es frecuentemente asociada con el dao inducido por cidos. En la fase tarda tambin
podemos encontrar malignizacin de las lesiones con el desarrollo de carcinoma esofgico entre
otros.
La endoscopia precoz siempre est indicada, salvo en casos accidentales con ingestas mnimas,
para valorar el grado de afectacin, la necesidad o no de ciruga e intervencin a realizar.
DIAGNSTICO RADIOLGICO
La exploracin radiolgica de urgencias deber incluir radiografa de trax y abdomen para des-
cartar signos de neumonitis, mediastinitis y perforacin. Siempre se debe realizar previa a la endosco-
pia. En caso de sospecha de perforacin y radiografa simple normal, valorar TAC con contraste.
DIAGNSTICO POR ENDOSCOPIA
Realizar siempre en las 6-24 primeras horas. La endoscopia precoz evita demoras en el tratamien-
to, valora complicaciones y establece el pronstico.
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CUI DADOS I NTENSI VOS 218
Tabla 5.
CRITERIOS ENDOSCPICOS DE ESOFAGITIS CASTICA
GRADOS LESIONES
Grado 0
Grado 1
Grado 2 a
Grado 2 b
Grado 3a
Grado 3b
Examen normal
Edema e hiperemia de la mucosa
Ulceracin superfcial localizada, friabilidad y ampollas
Ulceracin profunda circunferencial
Necrosis focal
Necrosis extensa
Tabla 6.
CRITERIOS ENDOSCPICOS DE GASTRITIS CASTICA
GRADOS LESIONES
Grado 0
Grado 1
Grado 2 a
Grado 2 b
Grado 3
Examen normal
Edema e hiperemia de la mucosa
Ulceraciones superfciales circunscritas y friabilidad
Ulceraciones que afectan a la mayor parte de la superfcie en antro o muy extensas en cuerpo
Ulceraciones profundas de color negruzco y reas extensas de necrosis
TRATAMIENTO
A tener en cuenta:
El vmito espontneo es frecuente. Sin embargo el vmito persistente, disfagia, estridor, dolor
abdominal severo, vmito de aspecto sanguinolento, o una ingestin muy cuantiosa, necesitan
atencin mdica inmediata.
El tiempo transcurrido entre la ingestin y las primeras medidas, inf luye en el manejo y pro-
nstico.
Se debe determinar si hay exposicin de la piel o los ojos, en cuyo caso deben ser irrigadas con
agua al menos 15 minutos.
Si el detergente es ingerido, el paciente puede deglutir y no hay signos de insuficiencia respira-
toria, se debe hacer dilucin inmediata con agua o leche. La cantidad de lquido en dilucin se
limitar a 60 ml en nios y 150 ml en adultos de cara a evitar la distensin gstrica.
El vaciado gstrico no est indicado dado que es innecesario y puede resultar en riesgos y daos
posteriores.
El carbn activado no se debe administrar por ser inefectivo y dificultar la endoscopia posterior.
Tampoco se indican sustancias catrticas.
No existen antdotos especficos, y la neutralizacin puede producir dao posterior por reac-
cin exotrmica.
La esofagoscopia debe hacerse de forma precoz si hay salivacin, disfagia persistente o vmitos
sangrantes, quemaduras orales, o si hace referencia a una cantidad ingerida masiva. General-
mente realizada en las primeras 24 horas y segn las circunstancias se podra demorar hasta
48 horas, siempre antes de que comience la fase necrtica de la lesin. La conducta a seguir
depender de los hallazgos encontrados:
pacientes con dao leve o sin lesin endoscpica puede ser dado de alta
pacientes con grado 1 2a no requiere tratamiento salvo iniciar dieta lquida que debe
progresar a una dieta regular en 24 48 horas.
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I NTOXI CACI ONES POR PRODUCTOS DOMSTI COS 219
En el grado 2b 3 se puede iniciar nutricin por sonda nasogstrica pasadas 24h. Los
lquidos orales estn permitidos despus de las primeras 48 horas si el paciente es capaz de
tragar saliva.
Persiste controvertido el empleo de corticoides.
Los antibiticos no se deben administrar de forma rutinaria.
El uso de sonda nasogstrica sigue siendo controvertido.
BIBLIOGRAFA
Hayes AW. Principles and Methods of Toxicology. New York. Raven Press, 1989.
Ginestal Gmez R. J., Blanco Coronado J.L., eds. El manual del paciente grave. <<Proyectos mdicos. Madrid,
1997; 685-687.
Clancy C, Litovitz T: Intoxicaciones in Shoemaker, Ayres, Grenvik, Holbrook (eds.): Tratado de medicina crtica
y terapia intensiva. 3a. ed. Buenos Aires 1996: p 1199.
Sawalha AF. Storage and utilization patterns of cleaning products in the home: toxicity implications. Accident;
Analysis And Prevention , 2007 Nov; Vol. 39 (6), pp. 1186-91.
Abaskharoun RD, Depew WT, Hookey LC, Nonsurgical management of severe esophageal and gastric injury
following alkali ingestion. Canadian Journal Of Gastroenterology, 2007 Nov; Vol. 21 (11), pp. 757-60.
Havanond C, Havanond P, Initial signs and symptoms as prognostic indicators of severe gastrointestinal tract
injury due to corrosive ingestion. The Journal Of Emergency Medicine, 2007 Nov; Vol. 33 (4), pp. 349-53.
Snchez Muoz D, Guerrero Jimnez P, Romero Gmez M, Esofagitis y gastritis custica Revista Espaola De
Enfermedades Digestivas: Organo Of icial De La Sociedad Espaola De Patologa Digestiva, 2007 Nov; Vol.
99 (11), pp. 659-60; PMID: 18271665
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SOSPECHA DE INTOXICACIN POR INGESTA DE CASTICOS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEMOGRAMA
BIOQUMICA COMPLETA
GASOMETRA ARTERIAL BASAL
RX TRAX Y ABDOMEN
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
SIGNOS CLNICOS
Disfona/Estridor
Odinofagia/Disfagia
Epigastralgia, nuseas, hematemesis
Taquipnea/Disnea
Insuficiencia respiratoria
Acidosis metablica
Hipotensin
Isquemia miocrdica
Fallo heptico y renal
Alteraciones hidroelectrolticas
Shock
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
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I NTOXI CACI ONES POR PRODUCTOS DOMSTI COS 221
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR CASTICOS
MEDIDAS GENERALES
Asegurar va area permeable, si es necesario IOT
Mantener constantes vitales
Catter venoso perifrico
Si exposicin piel/ojos: irrigar con agua durante
al menos 15 minutos.
Ingestin de detergente: si posibilidad de deglucin
y no insuf. respiratoria, dilucin con agua o leche,
60 ml en nios y 150 ml en adultos.
ENDOSCOSPIA
Urgente si: sialorrea, disfagia, hematemesis, quemaduras orales
o cantidad masiva.
Actitud segn los hallazgos endoscpicos:
Grado 1
Ingreso 24 horas con dieta
absoluta.
Inhibidores de la secrecin
gstrica.
Grado 2
Reposo digestivo 2-3 semanas
Nutricin parenteral/enteral
Analgesia
Medidas de soporte metablico
y respiratorio
Grado 3
Ingreso UCI
Medidas de soporte
CIRUGA DE URGENCIA SI
Hematemesis severa
Signos radiolgicos de perforacin visceral
Abdomen agudo
Necrosis custica digestiva extensa
Shock
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La principal fuente de exposicin de los productos que aqu vamos a tratar son los alimentos, por
lo que existe normativa europea sobre la ingesta diaria admisible.
La forma de aparicin de las intoxicaciones humanas puede ser de dos tipos:
1. Intoxicaciones colectivas: Que pueden ocurrir de forma epidmica y carcter accidental:
contaminacin en el transporte o almacenamiento de alimentos; adicin accidental del txico
en la elaboracin de alimentos; consumo de agua o vegetales contaminados por el uso agr-
cola de estos productos.
Tambin se pueden producir intoxicaciones colectivas como consecuencia de catstrofes, en
general por fugas industriales en los lugares de fabricacin.
2. Intoxicaciones individuales: Se presentan en situaciones similares a las descritas ms arriba,
habitualmente como accidentes. En ambientes rurales pueden utilizarse de forma suicida.
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
Son liposolubles y muy txicos. Pueden absorberse por va digestiva (ingestin accidental o con
nimo suicida), respiratoria (membrana alveolo-capilar) o cutnea (piel ntegra). A pesar de su gran
liposolubilidad no se acumulan en las grasas del organismo por la gran eficacia de los procesos de
biotransformacin.
Sufren metabolismo heptico rpido y se eliminan por orina. La presencia de paranitrofenol y
otros metabolitos en orina se considera un buen ndice de gravedad de la intoxicacin.
Su toxicidad es habitualmente reversible.
Manifestaciones clnicas
Varan segn el producto implicado. Se deben a la inhibicin de la acetlcolintesterasa, lo que va
a dar lugar a la acumulacin de acetilcolina en los tejidos. Se produce una excesiva accin colinrgica
sobre los receptores muscarnicos y nicotnicos. Tienen una accin txica directa sobre distintos pa-
rnquimas y neurotoxicidad tarda a travs de la inhibicin de la esterasa neurotxica o esterasa diana
de la neurotoxicidad.
La mortalidad en las intoxicaciones graves se mantiene entre el 10 y el 25%.
C A P T UL O 2. 12.
Intoxicaciones por productos agrcolas
Estrella Alonso, A*; Armendriz Estrella, C**; Benito Puncel, C*.
*Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
**Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Guadalajara.
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a) Manifestaciones colinrgicas
Sndrome muscarnico: Es el ms temprano. Aumento del peristaltismo digestivo con dolor
abdominal, vmitos, diarrea e incontinencia fecal. Aumento del tono y peristaltismo de
los msculos bronquiales y urinarios, con broncoconstriccin y micciones involuntarias.
Miosis y parlisis de la acomodacin. Aumento de todas las secreciones, sudor, lacrimeo,
sialorrea, hipersalivacin, broncorrea, hipersecrecin gstrica, intestinal y pancretica. Va-
sodilatacin perifrica con rubefaccin e hipotensin arterial. Bradicardia sinusal y altera-
ciones de la conduccin auriculo-ventricular, alargamiento del QT.
Sndrome nicotnico: (2-4 horas) Afectacin de la unin neuromuscular, con astenia inten-
sa, fasciculaciones, sacudidas musculares, paresias y parlisis. Hiperkalemia, hiperlactaci-
demia, hiperglucemia. Parlisis de los msculos respiratorios con insuf iciencia respiratoria
y/o apnea secundaria.
Sndrome Central: (2-4 horas) Cefaleas, confusin, coma, convulsiones, depresin respira-
toria y alteraciones hemodinmicas.
b) Efectos txicos directos: Sobre diferentes parnquimas, como mdula sea, corazn, pulmn,
hgado, rin y pncreas.
c) Secuelas tardas: Neumona por aspiracin. Alteracin del comportamiento. Sndrome inter-
medio (aparece 24-48 horas tras la clnica colinrgica aguda) manifestado como debilidad con
parlisis de los msculos proximales de las extremidades y del trax con compromiso de la
funcin respiratoria y riesgo vital. Lesiones del SNC, polineuropata retardada (distal mixta,
de predominio motor) que aparece a las 2-5 semanas. Tambin se han descrito cuadros neu-
ropsicolgicos crnicos no bien definidos, incluyendo el sndrome de fatiga crnica.
d) Empleo crnico: Parece existir una mayor incidencia de leucemias y otros tumores.
Diagnstico
a) Diagnstico de sospecha: Historia de contacto con el txico y presencia de sndrome colinr-
gico.
b) De importancia crucial es obtener el envase del txico con su etiqueta y hacer una aproxima-
cin a la dosis ingerida. Las dosis txicas varan para los diferentes compuestos, de 0.10 g para
el paration hasta 10 g para el fenitrotion.
c) Pruebas complementarias: Hemograma, coagulacin, gases arteriales, bioqumica con CK;
ECG y radiografa de trax. EMG: signos de hiperactividad colinrgica.
d) Confirmacin diagnstica: Deteccin del producto mediante extraccin con gas-cromato-
grafa (no disponible en clnica). La presencia de paranitrofenol en orina da el diagnstico
de intoxicacin por paratin. La tcnica ms utilizada es la dosif icacin de la actividad de
las colinesterasas plasmticas (>sensibilidad) o intraeritrocitarias (> especificidad) mediante
espectrofotometra UV.
Tratamiento
La morbimortalidad va a depender de la dosis, tipo de txico, va de entrada, existencia de com-
plicaciones graves y retraso en el tratamiento. La recuperacin suele producirse sin secuelas aunque en
la literatura estn referidos efectos prolongados: sndrome astnico-vegetativo, hipertensin, moles-
tias gastrointestinales, alteraciones de conducta y otros.
a) Actuacin rpida.
b) Mantenimiento de las funciones vitales: Soporte respiratorio y monitorizacin cardiaca. Tra-
tamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco; tratamiento de la hipotensin con volumen
y drogas vasopresoras si fuese necesario, por lo que es necesario un riguroso control de la
Presin Venosa Central (PVC).
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c) No se debe provocar el vmito ni utilizar succinilcolina, aminof ilina o morf ina.
d) Eliminacin del txico: Se har segn la va de entrada:
Va cutnea: Desvestir al paciente y lavarle con agua abundante y jabn alcalino en baera
o bajo ducha, al menos 10 minutos. Limpieza de la piel con alcohol.
Va digestiva: Aspiracin-lavado gstrico y administracin de carbn activado (30 g/4 ho-
ras) y catrticos (30 g de sulfato de magnesio cada 6 horas); administracin de sorbitol en
dosis nica (adultos: 70% 1-2 ml/kg; nios: 35% 4 ml/kg).
Va respiratoria: Separar de la fuente de txico. Administrar esteroides si hay broncospas-
mo.
Conjuntiva: Lavado abundante con suero fisiolgico.
e) Antdotos:
Atropina: Para neutralizar los efectos muscarnicos. Dosis de 2-4 mg IV cada 10-20 minu-
tos u objetivarse signos de atropinizacin, como puede ser la disminucin de la secrecin
bronquial. Si persiste los sntomas se administra en perfusin continua a dosis de 0.02-0.08
mg/kg/hora.
Oximas: No existen evidencias que demuestren que las oximas son efectivas para reducir la
morbilidad o la mortalidad en los humanos. Su actuacin es sobre los efectos nicotnicos.
Su uso ha de ser precoz y SIEMPRE tras la administracin de atropina. Su respuesta es
positiva en las intoxicaciones por productos con subgrupo dietil y sin respuesta en los del
grupo dimetil (fentin y dimetoato). Pralidoxima: 1 g en 100 cc de Suero Salino Fisiol-
gico para repetir cada 6-12 horas segn la intoxicacin. Uso en perfusin continua a un
mximo de 0.5 g/hora. Obidoxima:L 200-400 mg im/iv, repetir si es necesario. Mximo:
15 mg/kg. Si se asocia con diazepam se potencia el efecto del antdoto.
f ) Depuracin renal o extrarrenal: No son tiles.
g) Parmetros de monitorizacin: Evolucin clnica, determinacin seriada de la colinesterasa
plasmtica. La recuperacin de la actividad de la colinesterasa es lenta, pudiendo tardar varias
semanas en su regeneracin. El 3% de la poblacin presenta dficit congnito de colinesterasa.
h) Criterios para ingreso en UCI: En sospecha de intoxicaciones graves es recomendable el
ingreso directo en UCI. Signos de insuficiencia respiratoria, alteraciones cardiovasculares,
convulsiones o coma.
CARBAMATOS
Su forma de actuacin es similar a la de los organofosforadas, inhibiendo la colinesterasa, produ-
cen intoxicaciones ms breves y tienen un margen ms amplio entre la dosis txica mnima y la dosis
letal. Mnima penetracin en el SNC y unin reversible de la unin carbamil-colinesterasa.
Clnica y Diagnstico
a) Parecida a la de los organofosforados, pero de menor intensidad. Existen antecedentes de
contacto.
b) Su efecto ms conocido es la produccin de intolerancia al alcohol.
c) La mayor parte de las intoxicaciones agudas se asocian a ingesta alcohlica y dan lugar a nu-
seas y vmitos con dolor abdominal y temblor f ino de manos y lengua.
d) La dosificacin de la actividad de las colinesterasas suele ser normal.
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Tratamiento
Similar a la intoxicacin por organofosforados. Atropina de la misma forma.
El empleo de oximas, muy discutido, no parece indicado dada la espontnea reversibilidad del
enlace carbamato-colinesterasa.
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
Las intoxicaciones agudas son cada vez ms raras a medida que se van desplazando del mercado.
En Espaa todava se comercializan el Metoxiclor y el Lindano. El ms representativo de estos pro-
ductos es el DDT (ya en desuso).