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Factores que afectan a la respuesta

del organismo a los frmacos
La velocidad con que los frmacos entran y salen del organismo vara segn las personas.
Son diversos los factores que afectan a la forma en que un frmaco se absorbe, distribuye,
metaboliza y se excreta, as como su efecto final en el paciente. Entre otras causas, es distinta
la respuesta a los frmacos debido a diferencias genticas o bien por estar tomando dos o
ms frmacos que tienen una interaccin entre s, o por padecer enfermedades que influyan
sobre los efectos del frmaco.
Gentica
Las diferencias genticas (heredadas) entre individuos afectan la cintica del frmaco, la
velocidad de movimiento a travs del organismo. La farmacogentica es el estudio de las
diferencias genticas en la respuesta a los frmacos.

La respuesta al frmaco est condicionada por muchos factores
Debido a su caractersticas genticas, algunas personas metabolizan los frmacos
lentamente. Un frmaco puede acumularse en el organismo de tales personas y causar
toxicidad. Otras tienen unas caractersticas genticas que les permiten metabolizar los
frmacos rpidamente. En este caso, un frmaco puede ser metabolizado tan rpidamente
que su concentracin en la sangre nunca alcance los valores necesarios para ser efectivo.
Algunas veces las diferencias genticas afectan el metabolismo del frmaco de otra manera.
Por ejemplo, un frmaco administrado en dosis normales se metaboliza a velocidad normal.
Pero en algunas personas, si se administra en dosis elevadas o con otro frmaco que utilice el
mismo sistema para ser metabolizado, dicho sistema puede verse desbordado y entonces el
frmaco alcanza concentraciones txicas.
Los mdicos deben individualizar la terapia para que el paciente reciba una dosis suficiente de
frmaco que permita lograr un efecto teraputico con una toxicidad mnima. Deben seleccionar
con precisin el frmaco; considerar la edad, el sexo y la talla del paciente, as como su dieta
y origen tnico; as pueden determinar la dosis cuidadosamente. Este proceso se complica
debido a la presencia de enfermedades, al uso de otros frmacos y al escaso conocimiento
sobre las interacciones de estos factores.
En la farmacodinamia (accin de los medicamentos en el organismo), las diferencias
genticas son menos frecuentes que en la farmacocintica (el modo en que el organismo
afecta a los frmacos). A pesar de ello, las diferencias genticas son particularmente
importantes en grupos tnicos.
Muchas personas poseen una baja actividad de N-acetiltransferasa, una enzima del hgado
que ayuda a metabolizar algunos frmacos y varias toxinas. Las personas con baja actividad
de esta enzima metabolizan muchos frmacos con lentitud y stos tienden a aumentar sus
concentraciones en la sangre y a permanecer ms tiempo en el organismo que en las
personas con alta actividad de N-acetiltransferasa.
Aproximadamente l de cada 1500 personas tiene valores bajos de seudocolinesterasa, una
enzima de la sangre que inactiva frmacos como la succinilcolina, que se administra junto con
la anestesia para relajar los msculos transitoriamente. Aunque esta insuficiencia enzimtica
no es frecuente, sus consecuencias son importantes. Si la succinilcolina no se desactiva,
provoca la parlisis de los msculos, incluso de aquellos implicados en la respiracin. Esto
puede requerir el uso prolongado de un respirador.
La glucosa-6-fosfatodehidrogenasa, o G6PD, es una enzima presente en los glbulos rojos
que protege estas clulas de ciertas sustancias qumicas txicas. La incidencia de la
deficiencia de esta enzima es alta en la etnia negra, representando alrededor del 10 por ciento
en los varones y un poco menos en las mujeres.
En personas con deficiencia de G6PD algunos frmacos (por ejemplo, cloroquina, pamaquina
y primaquina, usados para tratar la malaria, y la aspirina, el probenecid y la vitamina K)
destruyen los glbulos rojos causando una anemia hemoltica.
En aproximadamente 1 de cada 20 000 personas aparece una fiebre muy alta (una afeccin
denominada hipertemia maligna) tras la administracin de ciertos anestsicos. La hipertermia
maligna proviene de un defecto gentico muscular y por ello los msculos son ms sensibles a
algunos anestsicos. Los msculos se vuelven rgidos, el ritmo cardaco se acelera y baja la
presin arterial. Aunque no es frecuente, la hipertermia maligna tiene riesgo de muerte.
El principal mecanismo del hgado para desactivar los frmacos es el sistema de enzimas P-
450. El grado de actividad del sistema P-450 determina la proporcin en que se desactivan los
frmacos y tambin el punto en que el sistema enzimtico se ve desbordado. Hay muchos
factores que pueden alterar la actividad del sistema P-450. Las diferencias en la actividad de
este sistema enzimtico influyen profundamente en los efectos del frmaco. Por ejemplo, los
efectos del somnfero flurazepam duran alrededor de 18 horas en personas cuyos valores de
enzimas son normales y ms de 3 das en las personas con valores bajos de enzimas.
Interacciones entre frmacos
Cmo reducir el riesgo de interacciones entre frmacos
Consulte a su mdico de cabecera antes de tomar cualquier frmaco nuevo.
Confeccione una lista de todos los frmacos que est tomando y controle
peridicamente esta lista con el mdico.
Haga una lista de todas sus enfermedades y controle peridicamente esta lista con su
mdico.
Elija un farmacutico que brinde un buen servicio y adquiera todas las prescripciones
de frmacos en su farmacia.
Informese acerca de la finalidad y de las acciones teraputicas de todos losfrmacos
prescritos.
Conozca los posibles efectos secundarios de los frmacos.
Aprenda cmo debe tomarlos, en qu momento del da y si los puede tomar al tiempo
con otros.
Repase con el farmacutico el uso de frmacos sin prescripcin e informele sobre su
estado de salud y sobre los medicamentos con receta que est tomando.
Siga las instrucciones para la administracin de los frmacos.
Informe al mdico o al farmacutico sobre cualquier sntoma que pueda estar
relacionado con el uso de un frmaco.
Las interacciones entre frmacos son cambios que se producen en los efectos de un frmaco
debidos a la ingestin simultnea de otro frmaco (interaccin frmaco-frmaco o
interacciones medicamentosas) o a los alimentos consumidos (interacciones frmaco-
alimento).
A veces los efectos combinados de frmacos son beneficiosos, pero las interacciones entre
frmacos son en su mayora indeseables y nocivas. Las interacciones entre frmacos
intensifican o disminuyen los efectos de un frmaco o empeoran sus efectos secundarios. La
mayor parte de las interacciones medicamentosas se dan entre frmacos que requieren
prescripcin mdica, pero algunas implican a frmacos de venta sin receta (los ms comunes
son la aspirina, los anticidos y los descongestionantes).
El riesgo de una interaccin entre frmacos depende del nmero de frmacos que se tomen,
de la tendencia de algunos de ellos a la interaccin y de la cantidad ingerida. Muchas
interacciones se descubren durante el tratamiento de prueba con un frmaco. Se puede
reducir la incidencia de problemas graves si los mdicos, los farmacuticos y dems personal
sanitario mantienen una informacin actualizada sobre la interaccin entre frmacos. Pueden
resultar tiles los libros de referencia y los programas informticos.
El riesgo de una interaccin entre frmacos aumenta si no se coordina su prescripcin con la
distribucin e informacin oportuna. El riesgo es elevado entre los pacientes sometidos a un
control por parte de varios mdicos, quienes probablemente no saben qu frmacos se estn
administrando. Se puede reducir el riesgo de las interacciones entre frmacos si stos se
adquieren siempre en una misma farmacia.
La interaccin puede ocurrir de varias formas. Un frmaco puede duplicar o bien oponerse al
efecto de otro, o bien alterar la velocidad de absorcin, metabolismo o excrecin de otro
frmaco.
Efectos duplicados
A veces, dos frmacos ingeridos simultneamente tienen efectos similares, llegndose a una
duplicacin teraputica. Una persona puede tomar dos frmacos con el mismo principio activo
inadvertidamente. Esto sucede con frecuencia en los frmacos de venta sin prescripcin. Por
ejemplo, la difenhidramina es un componente de muchos remedios para alergias y resfriados;
es tambin el principio activo de muchos somnferos. La aspirina puede ser un componente de
remedios para el resfriado o productos destinados a aliviar el dolor.
Con frecuencia, se ingieren simultneamente dos frmacos semejantes pero no idnticos. A
veces se hace por indicacin mdica con el fin de obtener mayores resultados. Por ejemplo,
se pueden recetar dos frmacos antihipertensivos a una persona con una presin arterial alta
que sea difcil de controlar. En el tratamiento de cncer, los mdicos administran varios
frmacos (quimioterapia combinada) para producir un mejor efecto. Pero pueden surgir
problemas si se prescriben frmacos similares sin darse cuenta. Los efectos secundarios
pueden ser graves. Por ejemplo, puede aparecer sedacin y vrtigo si se toman dos
somnferos diferentes (o si se toma alcohol o se administra otro frmaco con efectos
sedantes).
Efectos opuestos
Dos frmacos con acciones opuestas (antagnicas) pueden tener una interaccin. Por
ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, que se administran
para aliviar el dolor, causan retencin de sal y agua. Los diurticos pueden eliminar el exceso
de sal y agua del organismo. Si estos frmacos se ingieren simultneamente, el AINE
disminuye (se opone o antagoniza) la eficacia diurtica. Algunos frmacos que se administran
para controlar la presin arterial alta y las afecciones cardacas (por ejemplo,
betabloqueadores como el propranolol y el atenolol) neutralizan ciertos frmacos que se
administran para el asma (por ejemplo, frmacos estimulantes betaadrenrgicos como el
albuterol).
Cambios en la absorcin
Los frmacos ingeridos por va oral se absorben a travs del revestimiento del estmago o del
intestino delgado. Un determinado alimento o frmaco puede reducir la absorcin de otro
frmaco. Por ejemplo, es inadecuada la absorcin del antibitico tetraciclina si se toma una
hora despus de la ingestin de calcio o de alimentos que contengan calcio, como la leche y
otros productos lcteos. Es importante seguir ciertas instrucciones, como el evitar comer una
hora antes o varias horas despus de haber tomado un frmaco, o dejar transcurrir por lo
menos dos horas entre la toma de determinados frmacos.
Cambios en el metabolismo
Los sistemas metablicos hepticos, como el sistema enzimtico P-450, desactivan muchos
frmacos. Los frmacos se distribuyen por el organismo y pasan a travs del hgado, donde
las enzimas los desactivan, cambiando su estructura para que los riones puedan filtrarlos.
Algunos frmacos pueden alterar este sistema enzimtico, haciendo que la desactivacin de
otro frmaco se produzca de manera ms rpida o ms lenta de lo habitual. Por ejemplo, dado
que los barbitricos, como el fenobarbital, aumentan la actividad de las enzimas hepticas,
frmacos como la warfarina resultan menos eficaces si se administran al mismo tiempo. Por lo
tanto, los mdicos aumentan las dosis de ciertos frmacos para compensar este efecto. Sin
embargo, si posteriormente se suspende el fenobarbital, las concentraciones de otros
frmacos pueden aumentar mucho, ocasionando efectos secundarios graves.
Las sustancias qumicas de los cigarrillos pueden aumentar la actividad de algunas enzimas
hepticas. sta es la causa por la cual el fumar disminuye la eficacia de algunos analgsicos
(como el propoxifeno) y de algunos frmacos utilizados en el tratamiento de problemas
pulmonares (como la teofilina).
El antiulceroso cimetidina y los antibiticos ciprofloxacina y eritromicina son ejemplos de
frmacos que pueden retardar la actividad de las enzimas hepticas, prolongando la accin de
la teofilina. La eritromicina afecta el metabolismo de los frmacos antialrgicos terfenadina y
astemizol, ocasionando una acumulacin de stos.
Cambios en la excrecin
Un frmaco puede afectar al porcentaje de la excrecin renal de otros frmacos. Por ejemplo,
algunos frmacos alteran la acidez de la orina, lo que, a su vez, afect a a la excrecin de otros
frmacos. Dosis importantes de vitamina C pueden producir este efecto.
Interacciones entre frmacos y enfermedades
La mayora de frmacos se distribuyen por todo el organismo. A pesar de ejercer sus efectos
en gran medida sobre un sistema u rgano especfico, tambin afectan a otros rganos y
sistemas. Un frmaco que se utilice en el tratamiento de enfermedades pulmonares puede
afectar al corazn; un frmaco para tratar un resfriado puede afectar los ojos. Dado que los
frmacos pueden influir sobre otras afecciones adems de la propia enfermedad que estn
tratando, los mdicos deben conocer el estado global del paciente antes de prescribir un
nuevo frmaco . Son particularmente importantes la diabetes, la presin arterial alta o baja, el
glaucoma, el aumento del tamao de la prstata, la incontinencia urinaria y el insomnio.
Placebos
Los placebos son sustancias que se prescriben como frmacos pero que contienen elementos
qumicos inactivos.
Placebo: te agradar
En latn placebos significa "te agradar". En 1785, la palabra placebo aparecio por primera vez
en un diccionario mdico como "un mtodo o una medicina popular". Dos edicciones ms
tarde, el placebo se haba convertido en "una medicina simulada", supuestamente inerte e
inofensiva. Actualmente, sabemos que los placebos pueden producir efectos importantes,
tanto positivos como negativos.
Un verdadero placebo imita exactamente a un frmaco real, pero est formado por sustancias
qumicas inactivas, como el almidn o el azcar. Los placebos se usan en la investigacin
clnica para compararlos con frmacos activos. En circunstancias muy especficas, el mdico
puede prescribir un placebo para aliviar los sntomas, si cree que un frmaco con un principio
activo no es el adecuado.
El efecto placebo (modificacin de los sntomas despus de recibir un tratamiento con un
efecto no comprobado) puede obtenerse con cualquier tipo de terapia, incluyendo frmacos,
ciruga y psicoterapia.
Los placebos pueden causar o estar asociados a un gran nmero de cambios, deseados e
indeseados. Dos factores suelen influir en el efecto placebo. El primero es anticiparse a los
resultados (optimismo) al tomar un frmaco, denominado tambin sugestin, fe o esperanza.
El segundo factor, el cambio espontneo, puede ser aun ms importante. En ocasiones, el
paciente experimenta una mejora espontnea; se siente mejor sin ningn tratamiento. Si
ocurre tal mejora despus de tomar un placebo, el mrito se atribuye incorrectamente al
placebo. Por el contrario, si despus de haber tomado un placebo aparece de forma
espontnea un dolor de cabeza o una erupcin cutnea, tambin se culpa al placebo.
Hay estudios que determinan si los pacientes con ciertos rasgos de personalidad tienen ms
probabilidades de responder a los placebos. Las conclusiones sobre este particular son muy
variadas. La reaccin al placebo presenta diferentes grados, ya que cualquier paciente se
puede sugestionar bajo ciertas circunstancias.
Sin embargo, unos parecen ms propensos que otros. Algunos de los pacientes que
responden a placebos tienen muchas caractersticas de la adiccin a las drogas: la necesidad
de aumentar la dosis, el deseo compulsivo de tomar el frmaco y el desarrollo de los sntomas
de abstinencia si se les priva del mismo.
Uso en investigacin
Cualquier frmaco puede tener un efecto placebo (efectos positivos o negativos no
relacionados con los principios qumicos activos). Para distinguir el efecto real del efecto
placebo de un frmaco, los investigadores comparan frmacos con placebos en los ensayos
teraputicos. En estos estudios se administra el frmaco experimental a la mitad de los
participantes y un placebo, de aspecto idntico, a la otra mitad. Ni los participantes ni los
investigadores saben quin ha recibido el frmaco y quin el placebo (este estudio se
denomina ensayo doble ciego).
Cuando se concluye el estudio, se comparan todos los cambios observados entre el frmaco
investigado y el placebo. Para la evaluacin de los efectos qumicos reales del frmaco
experimental, se restan los efectos del placebo a los obtenidos con el frmaco. La accin del
frmaco que se investiga debe ser sustancialmente mejor que la del placebo, con el fin de
justificar su uso. Por ejemplo, en estudios de frmacos nuevos que alivian la angina de pecho
(dolor de pecho debido a un riego sanguneo anormal en el msculo cardaco), es frecuente
que los efectos positivos con respecto al placebo sobrepasen el 50 por ciento. Por esta razn,
el demostrar la eficacia de nuevos frmacos constituye un importante desafo.
Uso teraputico
Todo tratamiento tiene un efecto placebo: los efectos atribuidos a los frmacos varan de una
persona a otra y de un mdico a otro. Es ms probable que una persona con una opinin
positiva sobre los frmacos, los mdicos, las enfermeras y los hospitales, responda de manera
favorable a los placebos o que presente un efecto placebo favorable ante los frmacos
activos. En cambio, una persona con una opinin negativa puede negar cualquier efecto
positivo o incluso experimentar efectos adversos.
Cuando mdico y paciente confan en los beneficios del placebo, es mucho ms probable
alcanzar el efecto positivo. Un frmaco activo sin efectos teraputicos reconocidos puede
aliviar un determinado trastorno (por ejemplo, la vitamina B12 para la artritis). O bien, un
frmaco poco activo (por ejemplo, un calmante suave) puede tener un mejor efecto.
Habitualmente, los mdicos evitan el uso deliberado y secreto de los placebos (en contraste
con la investigacin clnica) porque un resultado decepcionante puede deteriorar la relacin
mdico-paciente. Adems, el mdico puede malinterpretar la respuesta del paciente, creyendo
que sus sntomas no estn basados en una enfermedad real o que son exagerados. Cuando
estn implicados otros mdicos o enfermeras (terapia de grupo u hospitalizacin), este hecho
puede afectar de forma adversa su actitud hacia el paciente, aumentando la probabilidad de
decepcin.
Sin embargo, los mdicos prescriben placebos de manera fcil y clara. Por ejemplo, si un
paciente con dolor crnico est creando una dependencia de un analgsico que provoca
adiccin, el mdico puede sugerir el tratamiento con placebos. En principio, el paciente y el
mdico estn de acuerdo en realizar tal experimento para ver si realmente se necesita el
frmaco en cuestin.
Aunque no es frecuente que los mdicos prescriban placebos, la mayora atienden a pacientes
convencidos de que el uso de algunas sustancias previene o alivia sus enfermedades, aun sin
evidencias cientficas que confirmen esta creencia. Por ejemplo, los pacientes que
experimentan mejora al tomar vitamina B12 u otras vitaminas a modo de tnico, a menudo se
sienten enfermos y sufren trastornos si se les niega la medicacin. Algunas personas que han
odo decir que sus calmantes suaves son fuertes, experimentan a menudo un alivio
significativo del dolor y estn convencidas de que dichos frmacos son ms fuertes que
cualquier otro que hayan usado con anterioridad. Debido a creencias culturales o actitudes
psicolgicas, algunas personas parecen requerir y beneficiarse de un medicamento de eficacia
no comprobada cientficamente o con una presentacin determinada (por ejemplo, hay quien
prefiere una inyeccin, aunque sepan que un comprimido es igual de eficaz). En estas
situaciones, los mdicos se preocupan porque consideran estos efectos como no cientficos y,
considerando las desventajas para su relacin con el paciente, se sienten incmodos al
prescribirlos. No obstante, la mayora de mdicos consideran que algunos pacientes son tan
dependientes de los placebos que privarlos de ellos sera ms perjudicial que positivo
(teniendo en cuenta que el placebo utilizado presente un margen de seguridad alto).