Libro: Trastornos Graves de la Personalidad.

Estrategias Psicoteraputicas
Autor: Otto F. Kernberg
Editorial: El anual oderno !"ico#
I Consideraciones Diagnsticas.
1- Diagnstico Estructural
Los estados l$%ites deben di&erenciarse' por una parte' de las neurosis ( de la
patolog$a del car)cter neur*tico (' por otra' de las psicosis' particular%ente la
es+ui,o&renia ( los trastornos a&ectivos %)s i%portantes.
-n entendi%iento de las caracter$sticas estructurales intraps$+uicas de los pacientes
con una organi,aci*n de personalidad l$%ite .unto con criterios originados en el
diagn*stico descriptivo' pueden resultar en una %e.or$a a%plia de la precisi*n del
diagn*stico.
Aun+ue un diagnostico estructural es %)s di&$cil de llevar a cabo' tiene venta.as
de&initivas' especial%ente con pacientes +ue no enca.an con &acilidad en alguna de las
principales categor$as de en&er%edades psic*ticas o neur*ticas.
-n en&o+ue descriptivo con pacientes l$%ite puede ser enga/oso. Es posible +ue un
en&o+ue estructural contribu(a a 0acer entender la relaci*n de la predisposici*n gentica
con la sinto%atolog$a e"presa.
-n en&o+ue de este tipo puede tener la venta.a adicional de atraer %)s la atenci*n
sobre la relaci*n entre los diversos s$nto%as de los trastornos l$%ite en &or%a particular
las constelaciones de rasgos patol*gicos del car)cter +ue uno encuentra t$pica%ente en
este grupo. Las caracter$sticas estructurales de la organi,aci*n l$%ite de la personalidad
tienen i%portantes i%plicaciones pronosticas ( teraputicas. La calidad de las relaciones
ob.etales ( el grado de integraci*n del super(* son criterios de pron*stico i%portantes
para la psicoterapia intensiva de los pacientes l$%ite. La naturale,a de las trans&erencias
pri%itivas +ue estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanal$tica ( la tcnica para
%ane.arlas se originan directa%ente en las caracter$sticas estructurales de sus relaciones
ob.etales interiori,adas.
La a/adidura del en&o+ue estructural enri+uece el diagn*stico psi+ui)trico'
particular%ente en casos +ue se resisten a una clasi&icaci*n &)cil' ( contribu(e ta%bin a
la deter%inaci*n del pron*stico ( trata%iento.
ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
El concepto psicoanal$tico de estructura %ental &or%ulado pri%era%ente por Fre$d
en 1234' se 0a re&erido a la divisi*n propuesta de la psi+ue en (o' super(* ( ello !id#.
5entro de la psicolog$a psicoanal$tica del (o' el an)lisis estructural se 0a re&erido al
punto de vista de +ue el (o puede ser conceptuado co%o !1# estructuras' !3# procesos
o &unciones %entales en s$' ( !4# u%brales de activaci*n de estas &unciones (
con&iguraciones. Las estructuras' seg6n este concepto' son con&iguraciones
relativa%ente estables de los procesos %entales7 super(*' (o e id son estructuras +ue
din)%ica%ente integran subestructuras' co%o las con&iguraciones cognoscitivas (
de&ensivas del (o. 8eciente el tr%ino an)lisis estructural para describir la relaci*n
entre las derivaciones estructurales de las relaciones ob.etales interiori,adas ( los
diversos niveles de organi,aci*n del &unciona%iento %ental.
En el pensa%iento psicoanal$tico reciente' el an)lisis estructural ta%bin se re&iere al
an)lisis de la organi,aci*n per%anente del contenido de con&lictos inconscientes'
particular%ente el co%ple.o de Edipo co%o un rasgo organi,acional de la %ente con
una 0istoria de desarrollo' +ue est) din)%ica%ente organi,ado en el sentido de +ue es
%)s +ue la su%a de sus partes' e incorpora e"periencias te%pranas ( organi,aciones del
i%pulso en &ases espec$&icas a una nueva organi,aci*n.
Propongo la e"istencia de tres organi,aciones estructurales a%plias correspondientes
a la organi,aci*n neur*tica' l$%ite ( psic*tica de la personalidad. En cada caso la
organi,aci*n estructural desarrolla la &unci*n de estabili,ar el aparato %enta' %ediando
entre los &actores etiol*gicos ( las %ani&estaciones conductuales directas de la
en&er%edad.
Estos tipos de organi,aci*n neur*tica' l$%ite ( psic*tica se re&le.an en las
caracter$sticas predo%inantes del paciente' particular%ente respecto a !1# su grado de
integraci*n de la identidad' !3# los tipos de operaciones de&ensivas +ue 0abitual%ente
e%plea' ( !4# su capacidad para la prueba de realidad. La estructura de la personalidad
neur*tica' en contrate con las estructuras l$%ite ( psic*tica' i%plica una identidad
integrada. La estructura neur*tica presenta una organi,aci*n de&ensiva +ue se centra en
la represi*n ( otras operaciones de&ensivas avan,adas o de algo nivel. Las estructuras
l$%ite ( psic*ticas se encuentran en pacientes +ue %uestran una predo%inancia de
operaciones de&ensivas pri%itivas +ue se centran en el %ecanis%o de escisi*n. La
prueba de realidad se conserva en la organi,aci*n neur*tica o l$%ite pero est)
grave%ente deteriorada en la psic*tica.
9riterios estructurales adicionales 6tiles para di&erenciar la organi,aci*n l$%ite de la
personalidad de las neurosis' inclu(e la presencia o ausencia de %ani&estaciones no
espec$&icas de debilidad del (o' particular%ente tolerancia a la ansiedad' control de
i%pulsos' la capacidad de subli%aci*n7 ( la presencia o ausencia en la situaci*n cl$nica
del proceso de pensa%iento pri%ario.
LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO METODO DIAGNOSTICO
Las entrevistas cl$nicas se 0an vuelto 0erra%ientas cruciales al evaluar rasgos
descriptivos ( din)%icos' pero no per%iten' seg6n %i parecer' obtener los criterios
estructurales +ue di&erencian la organi,aci*n l$%ite de la personalidad.
En colaboraci*n con :. ;auer' 8. ;lu%ent0al' A. 9arr' E. Goldstein' <. <unt' L.
Pessar' ( . :tone' 0e desarrollado lo +ue ;lu%ent0al !co%unicaci*n personal# 0a
sugerido se lla%e una entrevista estructural para destacar las caracter$sticas
estructurales de los tres principales tipos de organi,aci*n de la personalidad. Esta' se
centra en los s$nto%as' con&lictos o di&icultades +ue presenta el paciente' ( los %odos
particulares en +ue los re&le.a en la interacci*n de a+u$ = ( = a0ora con el entrevistador.
Asu%i%os +ue la concentraci*n del entrevistador sobre los principales con&lictos del
paciente crear) su&iciente tensi*n' de %odo +ue sur.a la organi,aci*n estructural (
de&ensiva del &unciona%iento %ental del paciente. Al destacar estas operaciones
de&ensivas en la entrevista' obtene%os datos +ue nos per%iten clasi&icarlo en una de las
tres estructuras de personalidad con base en el grado de integraci*n de identidad !la
integraci*n del s$ %is%o ( las representaciones ob.etales#' en el tipo de operaciones
de&ensivas predo%inantes' ( la capacidad de prueba de realidad. Para activar (
diagnosticar estas caracter$sticas estructurales' 0e%os desarrollado una entrevista +ue
co%bina el e"a%en tradicional del estado %ental' con una entrevista orientada
psicoanal$tica%ente +ue se centra en la interacci*n paciente = terapeuta ( en la
clari&icaci*n' con&rontaci*n e interpretaci*n de los con&lictos de identidad' %ecanis%os
de&ensivos ( distorsi*n de la realidad' +ue el paciente revela en esta interacci*n'
particular%ente al e"presar estos ele%entos identi&icables de la trans&erencia.
5e&iniciones:
La clarificacin se re&iere a la e"ploraci*n' con el paciente' de todos los ele%entos
de la in&or%aci*n +ue l 0a proporcionado' +ue son vagos' poco claros' desconcertantes'
contradictorios o inco%pletos. La clari&icaci*n es el pri%er paso cognoscitivo en el +ue
lo +ue el paciente dice se discute en una &or%a no cuestionadota para traer a &lote todas
sus i%plicaciones ( descubrir el grado de su entendi%iento o con&usi*n respecto a lo
+ue per%anece poco claro.
La confrontacin el segundo paso en el proceso de la entrevista' presenta al paciente
las )reas de in&or%aci*n +ue parecen contradictorias o incongruentes. La con&rontaci*n
signi&ica se/alarle al paciente a+uellos aspectos de la interacci*n +ue parecen indicar la
presencia de un &unciona%iento con&lictivo (' por i%plicaci*n' la presencia de
operaciones de&ensivas' representaciones contradictorias del s$ %is%o ( de los ob.etos'
( una reducida conciencia de realidad. La con&rontaci*n re+uiere con.untar el %aterial
consciente ( preconsciente +ue el paciente present* por separado. Ta%bin se destacan
el au%ento o dis%inuci*n en la conciencia de realidad' +ue se re&le.a en la respuesta del
paciente a la con&rontaci*n ( su e%pat$a con el entrevistador co%o un re&le.o de
conciencia social ( prueba de realidad. Por 6lti%o' el entrevistador relaciona aspectos
del a+u$ = ( = a0ora de la interacci*n con proble%as si%ilares en otras )reas' ( as$
establece una cone"i*n entre aspectos descriptivos ( +ue.as ( rasgos estructurales de la
personalidad.
La interpretacin en contraste con la con&rontaci*n' establece la,os entre el %aterial
consciente ( preconsciente ( las &unciones o %otivaciones inconscientes del a+u$ = ( =
a0ora asu%idas o ba.o 0ip*tesis. E"plora los or$genes con&lictivos de estados de
disociaci*n del (o !representaciones del s$ %is%o dividido ( de los ob.etos#' la
naturale,a ( %otivos para las operaciones de&ensivas activadas' ( el abandono de&ensivo
de la prueba de realidad. La con&rontaci*n con.unta ( reorgani,a lo +ue se 0a
observado7 la interpretaci*n a/ade al %aterial una di%ensi*n 0ipottica de causalidad (
pro&undidad.
La transferencia signi&ica la presencia' en la interacci*n diagn*stica' de una
conducta inapropiada +ue re&le.a la reconstrucci*n de relaciones patognicas (
con&lictivas con los de%)s signi&icantes en el pasado del paciente. Las reacciones
trans&erenciales &acilitan el conte"to para interpretaciones +ue ligan el %alestar del a+u$
= ( = a0ora con las e"periencias del paciente en el all) = ( = entonces.
>a +ue las entrevistas estructurales se centran en la con&rontaci*n e interpretaci*n de
de&ensas' con&lictos de identidad' prueba de realidad o distorsiones de las relaciones
ob.etales interiori,adas' ( en los con&lictos cognoscitivos ( a&ectivos' por lo %is%o'
so%eten al paciente a un cierto grado de estrs.
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACIN LIMITE
DE LA PERSONALIDAD
Sntomas descr!t"os como #!res$nta% e"denca
Los s$nto%as ( rasgos patol*gicos del car)cter del paciente no son criterios
estructurales' pero s$ gu$an la atenci*n del cl$nico 0acia los criterios estructurales de la
organi,aci*n l$%ite de la personalidad. Los s$nto%as descriptivos de los pacientes l$%ite
son si%ilares a los presentados en las neurosis sinto%)ticas ordinarias ( de patolog$a del
car)cter' pero la co%binaci*n de ciertos rasgos es peculiar en los casos l$%ite. Los
siguientes s$nto%as son particular%ente i%portantes:
1. Ansiedad
3. ?eurosis polisinto%)tica
4. Tendencias se"uales perversas poli%or&as
@. Estructuras de personalidad prepsic*tica cl)sica
A. ?eurosis ( adicciones por i%pulso
B. Trastornos del car)cter de %enos nivel
Todos estos s$nto%as ( rasgos del car)cter patol*gicos do%inantes' pueden
obtenerse con la investigaci*n inicial de los s$nto%as +ue traen al paciente a
trata%iento.
Carenca de $na dentdad nte&rada' E( sndrome de d)$s*n de dentdad
9l$nica%ente' la di&usi*n de identidad se representa por un concepto pobre%ente
integrado del s$ %is%o ( de otros signi&icantes. :e re&le.a en la e"periencia sub.etiva de
vac$o cr*nico' autopercepciones contradictorias' conducta contradictoria +ue no puede
integrarse en una &or%a e%ocional%ente signi&icativa' ( percepciones 0uecas' ins$pidas
( e%pobrecidas de los de%)s. En cuanto a diagn*stico' la di&usi*n de identidad aparece
en la incapacidad del paciente para trans%itir a un entrevistador interacciones
signi&icativas con otros' no pudiendo ste e%pali,ar e%ocional%ente con la concepci*n
del paciente respecto de s$ %is%o ( de otros en tales interacciones.
Las siguientes suposiciones sub(acen ba.o esta &alta de integraci*n del s$ %is%o (
del concepto de los otros signi&icativos: !1# En la organi,aci*n l$%ite de la personalidad
0a( su&iciente di&erenciaci*n de las representaciones del s$ %is%o ( de las
representaciones de ob.etos para per%itir el %anteni%iento de las &ronteras del (o !o
sea' una clara deli%itaci*n entre el s$ %is%o ( los otros#. En las estructuras psic*ticas'
en contraste' est) presente una re&usi*n regresiva o &alta de di&erenciaci*n entre las
representaciones del s$ %i%o ( de los ob.etos. !3# En contraste con las estructuras
neur*ticas' en donde todas las i%)genes del s$ %is%o 0an sido integradas en un s$
%is%o co%prensivo' ( donde las i%)genes buenas ( %alas de los otros pueden
integrarse en conceptos co%prensivos de los de%)s' en la organi,aci*n l$%ite de la
personalidad' dic0a integraci*n &alla' ( tanto las representaciones del s$ %is%o co%o de
los ob.etos per%anecen co%o representaciones a&ectivo = cognoscitivas del s$ %is%o (
de los otros' %6ltiples ( contradictorias. !4# Esta &alta de integraci*n de los aspectos
bueno ( %alo de la realidad del s$ %is%o ( de los de%)s se debe presu%ible%ente a
la predo%inancia de una agresi*n grave te%prana activada en estos pacientes. La
disociaci*n de las representaciones buenas o %alas del s$ %is%o ( de los ob.etos'
en e&ecto protege al a%or ( la bondad de la conta%inaci*n por el odio ( la %aldad
predo%inantes.
En la entrevista estructural' la di&usi*n de la identidad se re&le.a en una 0istoria
enor%e%ente contradictoria' o en una alternaci*n entre estados e%ocionales +ue
i%plican tal co%porta%iento contradictorio' ( la percepci*n contradictoria del s$ %is%o'
de %odo +ue el entrevistador encuentra %u( di&$cil ver al paciente co%o un ser 0u%ano
total.
La di&usi*n de identidad ta%bin se re&le.a en las descripciones de las personas
signi&icativas en la vida del paciente' ( +ue no per%iten al entrevistador integrarlas
para obtener una i%agen clara de ellas. La descripci*n de los otros signi&icativos es a
%enudo tan burda%ente contradictoria +ue %)s parecen caricaturas +ue gente real.
La entrevista estructural a %enudo nos per%ite e"plorar las percepciones del
paciente respecto al entrevistador' ( la di&icultad del paciente para e%pali,ar con los
es&uer,os de a+uel para integrar lo +ue percibe co%o las percepciones del paciente sobre
l. La entrevista estructural constitu(e una situaci*n e"peri%ental en la +ue puede
e"plorarse ( so%eter a prueba el grado de integraci*n del s$ %is%o ( de la percepci*n
de los ob.etos.
La integraci*n ( la congruencia con la realidad son las +ue di&erencian la
organi,aci*n neur*tica de la personalidad ( la psic*tica.
-n te%a estructural $nti%a%ente relacionado tiene +ue ver con la calidad de las
relaciones ob.etales: la estabilidad ( pro&undidad de las relaciones del paciente con los
otros signi&icantes seg6n se %ani&iestan por la calide,' dedicaci*n' inters ( tacto. La
calidad de las relaciones ob.etales es en gran parte dependiente de la integraci*n de la
identidad' lo cual inclu(e no s*lo el grado de integraci*n sino ta%bin la continuidad
te%poral del concepto del paciente sobre s$ %is%o ( los de%)s. ?or%al%ente' nuestra
e"periencia de nosotros %is%os es consistente a travs del tie%po ba.o circunstancias
variantes ( con personas di&erentes' ( e"peri%enta%os con&licto cuando surgen
contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo %is%o se aplica a nuestra e"periencia de
los de%)s. Pero en la organi,aci*n l$%ite de la personalidad' esta continuidad te%poral
se pierde7 tales pacientes tienen poca capacidad para una evaluaci*n realista de los
de%)s. Las relaciones a largo pla,o de los pacientes l$%ite con los de%)s se
caracteri,an por una percepci*n creciente%ente distorsionada de las %is%as.
Mecansmo de de)ensa !rmt"os
-na di&erencia %)s entre la estructura neur*tica de la personalidad' por una lado' (
las estructuras l$%ite ( psic*tica' por el otro' es la naturale,a de la organi,aci*n
de&ensiva. Las estructuras l$%ite ( psic*tica' se caracteri,an por una predo%inancia de
operaciones de&ensivas pri%itivas' en especial el %ecanis%o de escisi*n. La escisi*n (
otros %ecanis%os relacionados protegen al (o de con&lictos %ediante la disociaci*n o
%anteniendo activa%ente aparte las e"periencias contradictorias del s$ %is%o ( de los
de%)s signi&icantes. 9uando predo%inan estos %ecanis%os' los estados contradictorios
del (o son alternativa%ente activados.
La interpretaci*n de la escisi*n ( de otros %ecanis%os relacionados en la
organi,aci*n l$%ite de la personalidad integra al (o ( %e.ora el &unciona%iento
in%ediato del paciente. En contraste' la interpretaci*n de estas de&ensas para el paciente
psic*tico en la entrevista diagn*stica produce %a(or regresi*n en su &unciona%iento. El
+ue el paciente %e.ore de in%ediato o se deteriore ba.o el e&ecto de tal interpretaci*n'
contribu(e en &or%a crucial a la di&erenciaci*n diagn*stica de la organi,aci*n l$%ite (
de la psic*tica.
Escisi*n: probable%ente la %ani&estaci*n %)s clara de escisi*n es la divisi*n
de los ob.etos e"ternos en co%pleta%ente buenos ( co%pleta%ente
%alos' con posibilidad conco%itante de ca%bios co%pletos' abruptos' de un
ob.eto desde un co%parti%iento e"tre%o' al otro. La oscilaci*n repetitiva
e"tre%a entre conceptos contradictorios del s$ %is%o es otra %ani&estaci*n
del %ecanis%o de escisi*n.
Cdeali,aci*n pri%itiva: este %ecanis%o co%plica la tendencia a ver los
ob.etos e"ternos co%o total%ente buenos o total%ente %alos' al au%entar
arti&icial ( patol*gica%ente su cualidad de bondad o %aldad. La
ideali,aci*n pri%itiva crea i%)genes no realistas' poderosas (
co%pleta%ente buenas.
For%as te%pranas de pro(ecci*n' especial%ente la identi&icaci*n pro(ectiva:
se caracteri,an por !1# la tendencia a seguir e"peri%entando el i%pulso +ue
est) siendo pro(ectado si%ult)nea%ente sobre otra persona' !3# te%or a otra
persona ba.o la in&luencia de ese i%pulso pro(ectado ( !4# la necesidad de
controlar a la otra persona ba.o la in&luencia de este %ecanis%o. La
identi&icaci*n pro(ectiva i%plica' aspectos interpersonales intraps$+uicos' (
de conducta' en las interacciones del paciente.
?egaci*n: la negaci*n en los pacientes l$%ite se e.e%pli&ica en &or%a t$pica
con la negaci*n de dos )reas de conciencia e%ocional%ente independientes7
podr$a%os decir +ue la negaci*n a+u$ s*lo re&uer,a la escisi*n. El paciente se
da cuenta +ue sus percepciones' pensa%ientos ( senti%ientos sobre s$ %is%o
u otras personas' en un %o%ento u otro' son opuestos por co%pleto a los +ue
l 0ab$a tenido otras veces' pero su %e%oria no tiene relevancia e%ocional (
no puede in&luir en la &or%a +ue siente a0ora.
O%nipotencia ( devaluaci*n: tanto la o%nipotencia co%o la devaluaci*n son
derivaciones de operaciones de escisi*n +ue a&ectan las representaciones del
s$ %is%o ( de los ob.etos ( se representan en &or%a t$pica por la activaci*n
de estados del (o +ue re&le.an un s$ %is%o grandioso' %u( in&lado' en
relaci*n con una representaci*n de los de%)s despreciada ( e%ocional%ente
degradante. Las personalidades narcisista' un subgrupo especial de
organi,aci*n l$%ite de la personalidad' presentan estas operaciones
de&ensivas en &or%a i%pactante.
Pr$e+a de rea(dad
Tanto la organi,aci*n neur*tica de la personalidad co%o la l$%ite presentan
%anteni%iento de la prueba de realidad' en contraste con las estructuras de personalidad
psic*tica. La prueba de realidad per%ite la di&erenciaci*n de la organi,aci*n l$%ite de la
personalidad de los principales s$ndro%es psic*ticos. La prueba de realidad se de&ine
por la capacidad de di&erenciar el s$ = %is%o del no = s$ = %is%o' lo intraps$+uicode los
or$genes e"ternos de la percepci*n ( est$%ulos' ( la capacidad para evaluar
realista%ente el contenido de nuestro propio a&ecto' conducta ( pensa%iento en
tr%inos de las nor%as sociales ordinarias. 9l$nica%ente' la prueba de realidad se
reconoce por !1# la ausencia de alucinaciones ( delirios7 !3# un a&ecto o e%oci*n' un
contenido de pensa%iento o una conducta &uerte%ente inapropiados o bi,arros' ( !4# la
capacidad para e%pali,ar con ( de clari&icar las observaciones de otras personas de lo
+ue parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las e%ociones' conducta o
contenido de pensa%iento del paciente' en el conte"to de las e%ociones' conducta o
contenido de pensa%iento del paciente' en el conte"to de las interacciones sociales
ordinarias.
D9*%o se re&le.a la prueba de realidad en la entrevista diagn*stica estructuralE
1. la prueba de realidad puede considerarse presente cuando la in&or%aci*n del
paciente indi+ue +ue l no 0a su&rido ( no est) su&riendo de alucinaciones o
delirios.
3. En los pacientes +ue no 0an tenido alucinaciones o delirios' la prueba de
realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en &or%a precisa
sobre cual+uier a&ecto o e%oci*n' contenido de pensa%iento o conducta
inapropiados +ue puedan observarse. La prueba de realidad se re&le.a en la
capacidad del paciente para e%pali,ar con la percepci*n del entrevistador
sobre estas caracter$sticas (' en &or%a %)s sutil' en su capacidad para
e%pali,ar con la percepci*n del entrevistador sobre la interacci*n con el
paciente en general.
4. La prueba de realidad puede ta%bin evaluarse al interpretar las operaciones
de&ensivas en la interacci*n paciente = entrevistador.
5i&erenciaci*n de la organi,aci*n de la personalidad:
Crteros
estr$ct$ra(es
Ne$r*tco Lmte Psc*tco
Inte&rac*n de (a
dentdad
8epresentaci*n del s$
%is%o ( de los ob.etos
precisa%ente
deli%itados.
Cdentidad integrada
8epresentaci*n del s$
%is%o ( de los ob.etos
precisa%ente
deli%itados.
5i&usi*n de identidad 5i&usi*n de identidad
Las representaciones
del s$ %is%o ( de los
ob.etos est)n
deli%itadas
pobre%ente' o de otro
%odo 0a( una identidad
de delirio.
O!eracones
de)ens"as
8epresi*n ( de&ensas de
alto nivel: &or%aci*n
reactiva' aisla%iento'
anulaci*n'
racionali,aci*n'
intelectuali,aci*n.
Las de&ensas protegen
al paciente del con&licto
intraps$+uico. La
interpretaci*n %e.ora el
&unciona%iento
Principal%ente
de&ensas de escisi*n (
de ba.o nivel
Las de&ensas protegen
al paciente del con&licto
intraps$+uico. La
interpretaci*n %e.ora el
&unciona%iento
Principal%ente de&ensas
de escisi*n ( de ba.o
nivel
Las de&ensas protegen
al paciente de la
desintegraci*n ( de la
&usi*n s$ = %is%o F
ob.eto. La
identi&icaci*n conduce a
la regresi*n.
Pr$e+a de
rea(dad
La capacidad de prueba
de realidad se preserva
E"iste capacidad para
evaluar al s$ %is%o ( a
los de%)s en &or%a
realista ( con
pro&undidad
La capacidad de prueba
de realidad se preserva
Ocurren alteraciones en
relaci*n con la realidad
( en los senti%ientos de
realidad
Ocurren alteraciones en
relaci*n con la realidad
( en los senti%ientos de
realidad
La capacidad de prueba
de realidad se pierde
Man)estacones no es!ec)cas de de+(tac*n de( ,o
Cnclu(en la ausencia de ansiedad' de control de i%pulsos ( de canales de
subli%aci*n desarrollados. Estas 0an de di&erenciarse de los aspectos espec$&icos de
debilidad del (o: las consecuencias debilitantes del (o por la predo%inancia de
%ecanis%os de&ensivos pri%itivos.
Estas caracter$sticas' aun+ue re&le.an condiciones estructurales' son %ani&iestas en la
conducta directa. Las %ani&estaciones no espec$&icas de debilitaci*n del (o di&erencian
la organi,aci*n l$%ite ( las psicosis' de las estructuras neur*ticas de la personalidad.
-a(ta de nte&rac*n de( s$!er,*
-n super(* relativa%ente bien integrado aun+ue %u( severo' caracteri,a los tipos
neur*ticos de la organi,aci*n de la personalidad. Las organi,aciones l$%ites ( psic*ticas
re&le.an deterioro en la integraci*n del super(* ( se caracteri,an por precursores no
integrados del %is%o' particular%ente representaciones pri%itivas de los ob.etos'
s)dicas e ideali,adas. La integraci*n del super(* puede evaluarse al integrar el grado al
+ue el paciente se identi&ica con valores ticos ( tiene a la culpa nor%al co%o un
regulador principal. Las regulaciones de la autoesti%a %ediante senti%ientos de culpa
%u( graves o los vaivenes depresivos del 0u%or' representan una integraci*n patol*gica
del super(* !t$pica de la organi,aci*n neur*tica# en contraste con las &unciones
autocr$ticas %oduladas ( espec$&ica%ente centradas del individuo nor%al' en tr%inos
de valores ticos.
En cuanto a diagn*stico' este criterio es %enos con&iable +ue los descritos. <a(
pacientes con organi,aci*n l$%ites +ue %antienen una integraci*n del super(*
relativa%ente buena a pesar de patolog$a grave en el )rea de integraci*n de la identidad'
relaciones ob.etales ( organi,aci*n de&ensiva. La utilidad pron*stica del grado de
integraci*n del super(* la convierte en un criterio estructural %u( i%portante para la
indicaci*n o contraindicaci*n de psicoterapia intensiva a largo pla,o. 5e 0ec0o' la
calidad de las relaciones ob.etales ( del &unciona%iento del super(* son probable%ente
los dos criterios pron*stico %)s i%portante +ue se desprenden de un an)lisis estructural.
Caracterstcas &en.tco / dn0mcas de (os con)(ctos nstnt"os
La organi,aci*n l$%ite de la personalidad presenta una condensaci*n patol*gica de
luc0as instintivas genitales ( pregenitales con predo%inancia de la agresi*n pregenital.
Esta presunci*n e"plica la condenaci*n bi,arra e inapropiada de i%pulsos se"uales
dependientes ( agresivos' encontrados cl$nica%ente en la organi,aci*n l$%ite !( ta%bin
psic*tica#.
La discrepancia entre el desarrollo 0ist*rico real del paciente ( su e"periencia
interna' &i.a' del %is%o %odo' es enor%e. ientras %)s grave la patolog$a del car)cter'
%enos con&iable la 0istoria inicial. En los trastornos narcisistas graves ( en la
organi,aci*n l$%ite de la personalidad' general%ente' la 0istoria inicial del desarrollo
te%prano es con &recuencia vac$a' ca*tica o enga/osa. :*lo despus de a/os de
trata%iento es posible reconstruir una secuencia gentica interna !en el sentido de los
or$genes intraps$+uicos# ( relacionarla de alguna &or%a a las e"periencias pasadas del
paciente.
9aracter$sticas del con&licto instintivo:
1. E"cesiva &or%aci*n agresiva en los co%ple.os ed$picos de %odo +ue la
i%agen del rival ed$pico ad+uiere en &or%a t$pica caracter$sticas aterradora'
abru%adora%ente peligrosas ( destructivas
3. Las ideali,aciones del ob.eto de a%or 0eterose"ual en la relaci*n ed$pica
positiva ( del ob.eto de a%or 0o%ose"ual en la negativa son e"ageradas (
tienen notorias &unciones de&ensivas contra la rabia pri%itiva.
4. La naturale,a no realista del rival ed$pico a%ena,ante ( del ideali,ado (
deseado' revela' en un an)lisis gentico cuidadoso' la e"istencia de i%)genes
de naturale,a padre = %adre' condensadas' re&le.ando la condensaci*n de
aspectos parciales de las relaciones con a%bos padres.
@. Las luc0as genitales de pacientes con co%ple.os preed$picos predo%inantes
sirven a i%portantes &unciones pregenitales.
A. Los pacientes l$%ites %uestran en &or%a t$pica lo +ue pudiera describirse
co%o una edipi,aci*n pre%atura de sus co%ple.os ( relaciones preed$picas'
una progresi*n de&ensiva en su desarrollo distintivo +ue se re&le.a
cl$nica%ente en una pronta edipi,aci*n de la trans&erencia.
Todas estas caracter$sticas de con&lictos instintivos de pacientes con organi,aci*n
l$%ite de la personalidad pueden re&le.arse en la sinto%atolog$a inicial ( en su conducta
se"ual' &antas$as ( relaciones interpersonales.
CONCLUSION
Los criterios estructurales propuestos' particular%ente el de prueba de realidad'
pueden considerarse co%o 0erra%ientas su%a%ente 6tiles para usarse .unto con una
evaluaci*n de los s$nto%as descriptivos de los diversos trastornos psic*ticos.
El en&o+ue estructural del diagn*stico di&erencial de la organi,aci*n l$%ite de la
personalidad subra(a la i%portancia de diagnosticar al paciente co%o un individuo total'
( evaluar su vida interna de relaciones ob.etales en tr%inos de su concepto de s$ %is%o
( de los otros signi&icantes.
2- La entrevista estructural
El entrevistador co%ien,a por pedir al paciente un breve resu%en de sus ra,ones
para venir a trata%iento' sus e"pectativas de ste ( la naturale,a de sus s$nto%as
predo%inantes' proble%as o di&icultades. i pre&erencia es seguir el interrogatorio
inicial con una b6s+ueda siste%)tica e"plorando el ciclo de s$nto%as de ancla.e de la
psicopatolog$a clave.
El diagn*stico estructural depende en gran %edida de c*%o %ane.e el paciente las
clari&icaciones' con&rontaciones e interpretaciones. Las respuestas del paciente son de
i%portancia pri%ordial para di&erenciar las estructuras neur*ticas' l$%ite ( psic*tica.
La entrevista diagn*stica estructural co%bina un en&o+ue psicoanal$tico sobre la
interacci*n paciente = entrevistador' con una tcnica psicoanal$tica para interpretar los
puntos con&lictivos ( las operaciones de&ensivas de la interacci*n para destacar
si%ult)nea%ente los s$nto%as de ancla.e cl)sicos de la sinto%atolog$a descriptiva ( la
estructura sub(acente de la personalidad.
LA -ASE INICIAL DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

Es 6til iniciar la entrevista con algunas preguntas !directas o indirectas# presentadas
en secuencia' proporcionando as$ una clara idea de lo +ue se espera del paciente ( sus
diversas &or%as posibles de respuesta.
El inicio per%ite al paciente 0ablar de sus s$nto%as ( de las principales ra,ones para
venir a trata%iento. > al entrevistador per%ite evaluar indirecta%ente la conciencia del
paciente sobre su en&er%edad ( la necesidad de trata%iento' ( la naturale,a realista o no
realista de sus e"pectativas sobre dic0o trata%iento ( reacciones a las reco%endaciones
de trata%iento (a sugeridas.
Ani%ar al paciente a +ue 0able sobre l %is%o libre%ente' en particular a pacientes
con organi,aci*n l$%ite o s$ndro%e psic*tico +ue 0an pasado 0asta a0ora inadvertidos'
puede activar las operaciones de&ensivas pri%itivas' ( los rasgos interpersonales de stas
de&ensas %ani&iestas en la interacci*n in%ediata paciente = entrevistador.
Es i%portante pri%ero clari&icar si el paciente tiene una estructura psic*tica
!ausencia de prueba de realidad# antes de investigar la di&usi*n de identidad. El sentido
de identidad del paciente di&erencia la patolog$a l$%ite del car)cter !caracteri,ada por
di&usi*n de identidad# de la patolog$a no l$%ite !donde la integraci*n de la identidad est)
intacta#.
:i en el curso de e"plorar las caracter$sticas de personalidad del paciente o los
rasgos patol*gicos del car)cter' no surge nunca la cuesti*n de perdida de prueba de
realidad' la entrevista entonces entra a la &ase %edia' en la +ue la evaluaci*n de la
di&usi*n de identidad se convierte en el ob.etivo principal7 de lo contrario la entrevista
se centra en la naturale,a de la psicosis del paciente.
LA -ASE MEDIA DE LA ENTREVSITA ESTRUCTURAL
Or&an1ac*n ne$r*tca de (a !ersona(dad
Los pacientes con neurosis sinto%)tica ( patolog$a no l$%ite del car)cter son
a+uellos +ue son capaces de responder en la &ase inicial de la entrevista estructural con
un resu%en pertinente de lo +ue los tra.o a trata%iento' de cuales son sus principales
di&icultades' +ue esperan del trata%iento ( donde se encuentran en este punto. 9uando
el entrevistador le pide %a(or in&or%aci*n son capaces de e"tenderse sobre sus
s$nto%as presentes o sus di&icultades en &or%a +ue tienen sentido. El )rea principal
donde el entrevistador se centra en el per$%etro del c$rculo de s$nto%as de ancla.e' es la
de los rasgos patol*gicos del car)cter.
?o espera%os total ar%on$a en los pacientes neur*ticos' pero debiera 0aber una
integraci*n sub.etiva central del autoconcepto sobre la +ue' co%o base' el entrevistador
pueda construir una i%agen %ental del paciente.
9ada ve, +ue sur.an contradicciones internas en la narraci*n del paciente' el
entrevistador puede clari&icar stas pri%ero' luego discreta%ente con&rontarlo con estas
contradicciones evidentes o potenciales ( evaluar su capacidad para re&le"ionar en las
observaciones del entrevistador. El entrevistador puede as$ estudiar la capacidad de
introspecci*n del paciente.
Al principio de la interacci*n con pacientes neur*ticos pueden detectarse s*lo
&or%aciones de reacciones ( los rasgos in0ibidores del car)cter +ue asu%en &unciones
de&ensivas in%ediata%ente ( rasgos patol*gicos del car)cter en general.
En el caso de pacientes +ue no %uestran ninguna indicaci*n de di&usi*n de identidad
o de operaciones de&ensivas pri%itivas' pueden entonces e"plorarse )reas do%inantes de
con&licto' in0ibiciones e%ocionales o desarrollo sinto%)tico' al punto en +ue se to+ue
los l$%ites de darse cuenta conciente o preconciente%ente' es decir 0asta los l$%ites de
sus barreras represivas.
Or&an1ac*n (mte de (a !ersona(dad
Estos pacientes presentan di&usi*n de identidad' pero las personalidades narcisistas
por lo general tienen un autoconcepto integrado' pero patol*gico ( grandioso. :in
e%bargo' presenta con claridad una &alta de integraci*n del concepto de los de%)s
signi&icantes' &acilitando as$ el diagn*stico de la di&usi*n de identidad ( la
predo%inancia de operaciones de&ensivas pri%itivas' particular%ente o%nipotencia (
devaluaci*n.
Las caracter$sticas estructurales de la personalidad narcisista surgen con %)s
lentitud en la entrevista estructural +ue las de la patolog$a l$%ite no narcisista.
9uando 0a( &alta de integraci*n de identidad' a %enudo es di&$cil o i%posible
obtener un panora%a co%prensivo de la vida del paciente. La in&or%aci*n inicial sobre
el pasado obtenida con pacientes con organi,aci*n l$%ite a %enudo no es %)s +ue una
e"pansi*n retrospectiva de con&lictos actuales con los de%)s signi&icantes.
En pacientes con organi,aci*n l$%ite' particular%ente a+uellos con estructura
narcisista es %u( i%portante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales'
.unto con la calidad de las relaciones ob.etales' son variables de pron*stico cruciales
para la psicoterapia intensiva en personalidades l$%ite ( deber)n e"plorarse sie%pre
antes de +ue se inicie el trata%iento.
Or&an1ac*n !sc*tca de (a !ersona(dad
La presencia o ausencia de la prueba de realidad di&erencia la organi,aci*n l$%ite de
las estructuras psic*ticas.
9uando un paciente de%uestra incapacidad grave para responder al grupo inicial de
preguntas' los s$nto%as de ancla.e +ue re&le.an anor%alidades en el sensorio' %e%oria e
inteligencia deber)n e"plorarse antes de volver al e"a%en de los s$nto%as de ancla.e
principales de las psicosis &uncionales.
-na ve, +ue la prdida de la prueba de realidad se 0a con&ir%ado' 0a( una venta.a
en abandonar de &or%a te%poral un en&o+ue con&rontador ( en seguir la e"periencia
interna del paciente correspondiente a sus %ani&estaciones de conducta.
La con&ir%aci*n de alucinaciones indica' por de&inici*n' prdida de la prueba de
realidad' al igual +ue el diagn*stico de delirios.
-na ve, +ue se con&ir%a la prdida de prueba de realidad deber$a 0acerse un
es&uer,o por e%pati,ar al %)"i%o con la realidad interna del paciente para pro&undi,ar
el entendi%iento del proceso psic*tico %is%o.
En el caso de pacientes con en&er%edad psic*tica activa' particular%ente
es+ui,o&renia ( en&er%edad %an$aco = depresiva' el n&asis principal de la entrevista
estructural deber$a ser sobre la naturale,a de los s$nto%as +ue se presentan' con el
ob.eto de di&erenciar las psicosis i%portantes ( los subgrupos dentro de ellas.
Sndromes cere+ra(es or&0ncos2 a&$do , cr*nco3
La incapacidad del paciente para responder apropiada%ente al grupo inicial de
preguntas puede indicar una alteraci*n del sensorio !t$pico de un s$ndro%e cerebral
agudo# o un grave d&icit de %e%oria e inteligencia !t$pico de un s$ndro%e cerebral
org)nico cr*nico#.
:i los d&icit de %e%oria e inteligencia se con&ir%an' el entrevistador puede en
&or%a tentativa e"plorar con el paciente el grado al +ue se da cuenta de' o se preocupa
por' sus di&icultades para recordar o &or%ular su pensa%iento clara%ente ( lo
in+uietante + es esto para l. :i el paciente es incapa, de entender sus di&icultades
obvias o las niega con ve0e%encia una con&rontaci*n discreta puede co%probar las
discrepancias entre lo +ue el diagnosticador observa ( la reacci*n del paciente. :i esta
con&rontaci*n au%enta la negaci*n' puede asu%irse la prdida de prueba de realidad
respecto a tales d&icit org)nicos' ( el entrevistador puede con&ir%ar un diagn*stico
tentativo de de%encia !o sea' un s$ndro%e cerebral org)nico cr*nico con prdida
secundaria de la prueba de realidad#.
Por lo general' cuando el entrevistador ve +ue el paciente tiene gran di&icultad para
responder a la encuesta inicial o parece %u( ansioso' depri%ido o con&undido' l
deber$a co%partir sus i%presiones con el paciente.
La persistencia de ansiedad intensa despus de la encuesta inicial' usual%ente indica
psicopatolog$a grave de alg6n tipo.
LA -ASE DE TERMINACIN DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL
Esta &ase es una oportunidad crucial para evaluar la %otivaci*n del paciente para
continuar el proceso diagn*stico' el trata%iento o a%bos' el %ane.o de peligros graves
diagnosticados +ue re+uieren acci*n urgente ( el grado al +ue el paciente puede tolerar
( responder en &or%a positiva a las declaraciones respecto a sus proble%as seg6n los
percibe el entrevistador.
Es i%portante de.ar su&iciente tie%po al &inal' no s*lo para +ue el paciente 0aga
preguntas sino ta%bin para +ue el entrevistador responda a ellas ( %ane.ar la ansiedad
inesperada ( otras co%plicaciones. El entrevistador puede decirle +ue (a 0a conocido
bastante de l co%o para 0acer una reco%endaci*n o +ue siente +ue le gustar$a
continuar el proceso diagn*stico.
ALGUNAS CONSIDERACIONES ADICIONALES SO4RE LA ACTITUD DEL
ENTREVSITADOR
El +ue diagnostica deber) sentirse c*%odo' en el sentido de no ser perturbado por
consideraciones e"tra/as' ( capas de per%anecer e%ocional%ente alerta ( receptivo' sin
e%bargo' esto %u( en el &ondo' en tanto +ue toda su atenci*n se centra sobre el
paciente.
En todos los casos se establece r)pida%ente una doble relaci*n entre el paciente ( el
entrevistador: una' realista' social%ente apropiada de paciente ( terapeuta ( otra'
sub(acente' %)s o %enos sutil' +ue re&le.a las disposiciones predo%inantes de
trans&erencia del paciente ( las correspondientes disposiciones potenciales de
contratrans&erencia del diagnosticador.
El diagnosticador se en&renta a la tarea si%ult)nea de: e"plorar el %undo interior
sub.etivo del paciente' observar la conducta e interacciones del paciente con l' (
utili,ar sus propias reacciones a&ectivas 0acia el paciente para clari&icar la naturale,a de
la relaci*n ob.etal sub(acente' activada.
El diagnosticador ta%bin elabora en su propia %ente un %odelo de la i%agen del
paciente sobre l %is%o' la representaci*n de su s$ %is%o.
3- Diagnstico diferencial en la adolescencia
CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS GENERALES
Al aplicar criterios estructurales a la evaluaci*n inicial de pacientes adolescentes' el
c$nico se en&renta con varios rasgos +ue co%plican.
1G La gravedad relativa de los a&ectos desorgani,adores de las neurosis sinto%)tica
en la adolescencia' ansiedad ( depresi*n t$pica%ente graves.
3G La tendencia del adolescente 0acia la crisis de la identidad' caracteri,ada por un
ca%bio repentino de identi&icaciones con diversas ideolog$as' grupos sociales' etc.
4G Los con&lictos con los padres' 0er%anos' autoridades escolares o a%bos' pueden
%alinterpretarse. Estos con&lictos pueden re&le.ar necesidades neur*ticas de
dependencia ( rebeli*n.
@G La conducta antisocial en el adolescente puede ser e"presi*n de una adaptaci*n
nor%al o neur*tica a un grupo cultural antisocial o re&le.ar patolog$a grave del
car)cter ( organi,aci*n de personalidad l$%ite tras la %)scara de una adaptaci*n a un
grupo antisocial.
AG Las reacciones narcisistas nor%ales' neur*ticas e in&antiles' tan &recuentes en la
adolescencia pueden ocultar una estructura de personalidad narcisista grave' en especial
cuando no 0a( rasgos antisociales.
BG El surgi%iento nor%al de tendencia se"uales perversas %6ltiples en la
adolescencia puede i%itar la condensaci*n de rasgos genitales ( pregenitales t$pica de la
organi,aci*n l$%ite.
HG Los trastornos psic*ticos del desarrollo %)s lento' co%o la en&er%edad
es+ui,o&rnica cr*nica' pueden 0acerse pasar por trastornos l$%ite por la predo%inancia
de patolog$a grave de las relaciones ob.etales' retrai%iento social ( grave patolog$a del
car)cter en general.
PATOLOG5A NARCISITA EN LA ADOLESCENCIA
Probable%ente s*lo los tipos %)s graves de la personalidad narcisista son los +ue
llegan a nosotros para trata%iento en la adolescencia.
Algunos rasgos caracter$sticos de pacientes adolescentes con personalidad narcisista
propia son: pri%ero un record escolar contradictorio' con a%bici*n ( es&uer,os
%otivantes' por una parte ( por el otro un &racaso casi ine"plicable ( retrai%iento de
otras actividades. Otro rasgo es el 0edonis%o inocente%ente encantador' una
b6s+ueda de placer ( go,o +ue a %enudo aco%pa/a a una naturale,a accesible'
super&icial%ente a%igable ( un tipo de actitud pla( bo( adolescente +ue pudiera ser
%u( atra(ente.
Los patrones de conducta se"ual de los adolescentes narcisistas pueden incluir
senti%ientos de in&erioridad !preocupaci*n por un pene pe+ue/o# e in0ibici*n se"ual
0acia el otro se"o' co%binado con pro%iscuidad se"ual.
La co%binaci*n de control o%nipotente' grandiosidad ( devaluaci*n' con violenta
rebeld$a contra los padres re+uiere di&erenciaci*n de la perturbaci*n adolescente %)s
nor%al. La di&erenciaci*n depende de la capacidad para sentir culpa ( preocupaci*n'
establecer relaciones duraderas' no e"plotadoras con a%igos' %aestros o con los de%)s'
( para valorar en &or%a realista a estas personas con pro&undidad.
Iarias co%binaciones de estos rasgos narcisistas pueden constituir un tipo de
patolog$a narcisista adolescente %)s adaptativa (' parad*.ica%ente %)s %aligna.
La patolog$a narcisista del car)cter por lo general se re&uer,a en alg6n punto por
algunos rasgos narcisistas adaptativos dentro de la &a%ilia' por ello el proble%a de
desenredar la patolog$a del paciente de la &a%ilia a %enudo presenta di&icultad.
La verdadera patolog$a narcisista por lo general se origina en la te%prana in&ancia (
no es una consecuencia de la estructura ( din)%ica &a%iliar observables al presente.
4- Trastornos de la personalidad en la veje
Tene%os notable%ente poca in&or%aci*n respecto al diagn*stico de trastornos de la
personalidad en la ve.e,.
Ade%)s de los pre.uicios culturales generales ( a los espec$&icos de origen
psicoanal$tico' est) la posible resistencia de los psi+uiatras .*venes para tratar pacientes
+ue por su %era apariencia activan con&lictos paternales universales ( a%ena,an las
&ronteras generacionales ligadas a pro&undos tab6es in&antiles. La e"ploraci*n cl$nica de
trastornos de la personalidad re+uieren no s*lo del conoci%iento de registros sencillos
de rasgos conductuales' sino ta%bin pro&unda e"periencia vital. :*lo la co%binaci*n
de conoci%iento ( e"periencia per%ite al terapeuta con&rontar a los pacientes con )reas
de di&icultad en su &unciona%iento' en contraste con el lavado de cerebro de sus
propias racionali,aciones de sus propias rigideces.
-na ve, +ue el psi+uiatra desarrolla una libertad interna para e"plorar la
personalidad de pacientes %a(ores sin sucu%bir a pre.uicios e in0ibiciones culturales'
su diagn*stico de trastornos de personalidad en pacientes de edad puede enri+uecerse
signi&icativa%ente.
!- "ro#le$as en la clasificacin de los trastornos de personalidad
9lasi&icar los trastornos de la personalidad es proble%)tico por varias ra,ones. -na
es cuantitativa: Dcu)n intensa debe ser la perturbaci*n para +ue re+uiera lla%arse un
trastornoE Otra es se%)ntica: una variedad de tr%inos se 0an aplicado a los %is%os
s$ndro%es cl$nicos.
5esde el punto de vista cl$nico ( de investigaci*n' es i%portante +ue las
constelaciones de rasgos patol*gicos del car)cter descritos en cual+uier clasi&icaci*n de
trastorno de personalidad verdadera%ente correspondan a e"periencia cl$nica bien
docu%entada.
!Lo +ue &alta son conceptuali,aciones del 5: CCC +ue a nuestro criterio est)n
desactuali,adas#

II Trata$iento de las personalidades l%$ites
&- "sicoterapia de e'presin

TECNICA DE LA PSICOTERAPIA DE E6PRESIN
5ebido a +ue las trans&erencias pri%itivas est)n disponibles de in%ediato'
predo%inan co%o resistencias' ( de 0ec0o deter%inan la gravedad de perturbaciones
intraps$+uicas e interpersonales' el terapeuta puede ( deber) centrarse en ellas
in%ediata%ente' co%en,ando por interpretarlas en el a+u$ ( a0ora. El terapeuta debe
estar alerta a la posibilidad de ser atrapado en la reactivaci*n de las relaciones ob.etales
pri%itivas patol*gicas del paciente.
Inter!retac*n
Es una 0erra%ienta tcnica &unda%ental en la psicoterapia psicoanal$tica con
pacientes l$%ites.
Los pacientes con en&er%edad psicol*gica grave ( debilidad del (o son capaces de
co%prender e integrar los co%entarios interpretativos del terapeuta.
Conser"ac*n de (a ne$tra(dad t.cnca
En ocasiones la agresi*n regresiva del paciente en la trans&erencia despierta
reacciones contra agresivas en el terapeuta. En estos casos la neutralidad tcnica
depende de la capacidad e%ocional del terapeuta para %antener una actitud e%p)tica o
acci*n de sostn ( de su capacidad cognoscitiva para integrar o contener las
trans&erencias e"presadas en &or%a &rag%entarias.
La neutralidad tcnica signi&ica conservar una distancia e+uitativa de las &uer,as +ue
deter%inan los con&lictos intraps$+uicos del paciente' no una &alta de calide, o de
e%pat$a.
An0(ss de (a trans)erenca
En la psicoterapia de e"presi*n la interpretaci*n de la trans&erencia est) li%itada (
se codeter%ina por una atenci*n constante en la realidad in%ediata de la vida del
paciente ( las %etas 6lti%as del trata%iento. Ta%bin' por+ue la interpretaci*n de la
trans&erencia pri%itiva lleva en &or%a gradual a la integraci*n de las relaciones ob.etales
parciales en relaciones ob.etales totales (' del %is%o %odo' a una trans&or%aci*n de
una trans&erencia pri%itiva a una avan,ada o neur*tica' ca%bios relativa%ente
repentinos tienen lugar en la trans&erencia de paciente l$%ites.
En la psicopatolog$a grave es crucial la interpretaci*n siste%)tica de las de&ensas
para %e.orar el &unciona%iento del (o ( trans&or%ar ( resolver las trans&erencias
pri%itivas.
Lneamentos !ara e( mane7o de (a trans)erenca
1. La trans&erencia predo%inante%ente negativa de estos pacientes deber) ser
elaborada siste%)tica%ente s*lo en el a+u$ ( a0ora' sin intentar lograr
reconstrucciones genticas plenas.
3. Las constelaciones de&ensivas at$picas deber)n interpretarse al entrar en la
trans&erencia' pues su interpretaci*n re&uer,a al (o del paciente ( trae un ca%bio
estructural intraps$+uico' lo +ue contribu(e a resolver la organi,aci*n l$%ite de la
personalidad.
4. 5eber)n establecerse l$%ites para blo+uear el actino out de la trans&erencia' con
tanta estructuraci*n de la vida del paciente &uera de las sesiones co%o sea necesario
para proteger la neutralidad del terapeuta.
@. Los aspectos %odulados de la trans&erencia positiva' deter%inada %enos
pri%itiva%ente' no deber$a interpretarse. 8espetar estos aspectos de la trans&erencia
propicia el desarrollo gradual de la alian,a teraputica.
A. Las interpretaciones deber)n &or%ularse de %anera +ue las distorsiones del paciente
sobre las intervenciones del terapeuta ( sobre la realidad actual' en especial las
percepciones distorsionadas del %o%ento' puedan clari&icarse siste%)tica%ente. En
otras palabras' el uso %)gico por parte del paciente de las interpretaciones del
terapeuta re+uiere interpretarse.
La estrategia de interpretar la trans&erencia en pacientes l$%ites puede concebirse
con tres pasos consecutivos. El pri%er paso consiste en un es&uer,o por reconstruir' con
base en la co%prensi*n gradual del psicoterapeuta' la naturale,a de la relaci*n pri%itiva
u ob.etal = parcial +ue se 0a activado en la trans&erencia.
9o%o un segundo paso el terapeuta eval6a esta relaci*n ob.etal predo%inante +ue
cristali,a en la trans&erencia en tr%inos de la representaci*n del s$ %is%o (
representaci*n ob.etal involucradas ( clari&ica el a&ecto en la correspondiente
interacci*n del s$ %is%o ( del ob.eto.
9o%o un tercer paso la relaci*n ob.etal parcial particular activada en la trans&erencia
tiene +ue integrarse con otras relaciones ob.etales parciales' re&le.ando otras relaciones
ob.etales parciales relacionadas ( contradictorias' disociadas de&ensiva%ente' 0asta +ue
el s$ %is%o real del paciente ( su concepci*n interna de los ob.etos puedan integrarse (
consolidarse.
CONSIDERACIONES PRONSTICAS
Los dos indicadores pron*sticos %)s i%portantes son la presencia de rasgos
antisociales !+ue de&initiva%ente e%peoran el pron*stico para el trata%iento
psicoteraputico# ( la calidad de la relaciones ob.etales. Ade%)s' el desarrollo de las
relaciones teraputicas negativas es una variable i%portante del proceso con
i%plicaciones negativas signi&icativas para el pron*stico.
(- )anejo de la transferencia en la psicoterapia de e'presin
Jui,) la caracter$stica %)s i%portante del trata%iento de pacientes con organi,aci*n
l$%ite de la personalidad es la activaci*n pre%atura en la trans&erencia de relaciones
ob.etales con&lictivas %u( te%pranas en el conte"to de estados del (o +ue est)n
disociados entre s$.
La neurosis ordinaria de trans&erencia se caracteri,a por la activaci*n del si %is%o
in&antil del paciente. En contraste las representaciones ob.etales ( del s$ %is%o de los
pacientes l$%ites de activan en la trans&erencia en &or%as +ue no per%iten la
reconstrucci*n de los con&lictos in&antiles con los ob.etos paternales seg6n se conciben
en la realidad. 9on estos pacientes la trans&erencia re&le.a una %ultitud de relaciones
ob.etales internas de aspectos disociados o escindidos del s$ %is%o con
representaciones ob.etales disociadas o escindidas de una naturale,a alta%ente
&ant)stica ( distorsionada.
La causa b)sica de estos desarrollos es la &alla en la integraci*n' por parte del
paciente l$%ite' de las representaciones ob.etales ( del s$ %is%o deter%inadas
libidinal%ente ( deter%inadas agresiva%ente. En otras palabras la disociaci*n pri%itiva
o escisi*n se convierte en una operaci*n de&ensiva principal.
Las %ani&estaciones de trans&erencia de los pacientes con organi,aci*n l$%ite de
personalidad pueden aparecer al principio co%o ca*ticas. :in e%bargo' en &or%a
gradual' surgen patrones repetitivos' re&le.ando representaciones pri%itivas del s$ %is%o
( representaciones ob.etales relacionadas. Las operaciones de&ensivas caracter$stica de
los pacientes l$%ites !escisi*n' identi&icaci*n pro(ectiva' negaci*n' ideali,aci*n
pri%itiva' devaluaci*n ( o%nipotencia# se convierten en ve0$culo de las resistencias de
la trans&erencia.
La identi&icaci*n pro(ectiva es una &or%a pri%itiva de pro(ecci*n para e"ternali,ar
las i%)genes ob.etales ( del s$ %is%o agresivas. La e%pat$a se %antiene con los
ob.etos reales' sobre los +ue 0a ocurrido la pro(ecci*n ( se eslabona con un es&uer,o
por controlar al ob.eto' a0ora te%ido a causa de esta pro(ecci*n.
En la trans&erencia' la identi&icaci*n pro(ectiva se %ani&iesta t$pica%ente co%o una
intensa descon&ian,a ( te%or al terapeuta. La e"periencia +ue se tiene del terapeuta es
co%o si atacara al paciente' %ientras +ue el paciente %is%o siente e%pat$a con esa
agresi*n intensa pro(ectada ( trata de controlar al terapeuta en una &or%a s)dica (
abru%adora.
El tr%ino psicosis de trans&erencia designa la prdida de prueba de realidad ( la
aparici*n del %aterial delirante dentro de la trans&erencia +ue no a&ecta %u(
notable%ente el &unciona%iento del paciente &uera del conte"to del trata%iento.
El acting out de la trans&erencia se vuelve una resistencia principal para un %a(or
ca%bio7 por lo tanto' es i%portante +ue el terapeuta introdu,ca par)%etros de tcnica
para controlarlo. Este parece ser una reproducci*n tan llena de signi&icado de los
con&lictos pasados' &antas$as' operaciones de&ensivas' ( relaciones ob.etales
internali,adas del paciente' el terapeuta puede verse tentado a interpretarlo co%o
evidencia de un agota%iento de estos con&lictos. -n peligro adicional es +ue el
terapeuta pueda centrarse en el a+u$ ( a0ora descuidando la tarea de integrar en &or%a
gradual las i%)genes del s$ %is%o ( de los ob.etos en relaciones ob.etales internali,adas
%)s realistas ( tipos avan,ados de trans&erencia +ue per%itan reconstrucciones
genticas %)s realistas.
El terapeuta +ue reali,a una psicoterapia interpretativa con pacientes l$%ites
necesaria%ente &rustrar) los deseos del paciente al evitar cuidadosa%ente to%ar
decisiones por l. Es necesario pro&undi,ar el nivel de interpretaci*n r)pida%ente
cuando el paciente co%ien,a el acting out.
Otro aspecto i%portante del an)lisis de la trans&erencia de trastornos l$%ite' es la
naturale,a tenue de la alian,a teraputica. En los pacientes l$%ite' la relaci*n 0u%ana
verdadera' no espec$&ica' re&le.ada en la alian,a teraputica puede constituir una
e"periencia e%ocional correctiva i%portante' no en el sentido de +ue el terapeuta adopte
una postura %anipuladora activa' sino en el de una relaci*n de traba.o tan positiva' +ue
a %enudo va %)s all) de cual+uier cosa +ue el paciente 0a(a e"peri%entado
previa%ente' es nor%al%ente grati&icante.
La naturale,a pri%itiva de la trans&erencia activada en el paciente l$%ite lleva al
terapeuta' al es&or,arse por e%pati,ar con el paciente' a cual+uier capacidad +ue l
pueda tener para darse cuenta de las reacciones e%ocionales pri%itivas dentro de l
%is%o.