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Gua de Psiquiatra

Tema 1: Trastorno Bipolar.


El trastorno bipolar manaco-depresivo debido a su contenido, donde hay momentos de
mana y otros de depresin; pero debe evitarse confundirlo con:
Trastorno esquizoafectivo.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Trastorno lmite de la personalidad.
Abuso de sustancias.
Clasificacin:
Trastorno Bipolar tipo 1: El trastorno bipolar tipo I se define por la existencia de episodios
de mana o mixtos. No es imprescindible que curse con episodios depresivos, aunque es la
norma general: aproximadamente el 90 % de los pacientes con trastorno bipolar tipo I
sufren episodios depresivos. Tpicamente se presenta como mana aguda, que requiere
hospitalizacin o control equivalente.
Trastorno Bipolar tipo 2: El trastorno bipolar tipo II se define por la existencia de episodios
tanto hipomanacos como depresivos. Por decirlo de una manera sencilla, las euforias son
ms leves en el tipo II. Si un paciente ha sufrido un episodio de mana automticamente ya
se considera que padece un tipo I, aunque haya sufrido muchos episodios ms de
hipomana.
En general, se tiende a pensar que el tipo I es algo ms grave porque los episodios de
mana son ms graves que los de hipomana. Y es cierto que los pacientes tipo I padecen
ms psicosis y requieren ms hospitalizaciones. Sin embargo, el tipo II es ms grave en el
sentido de la recurrencia: tienen ms episodios y ms largos y pasan menos tiempo en
remisin o eutimia. Por tanto, no se debe simplificar. Cada subtipo tiene un tipo de
gravedad diferente y en todo caso hay que evaluarla en funcin de cada persona.
Mana Unipolar: Cuando el paciente presenta slo episodios aislados de mana.
Cicladores Rpidos: Si se tienen ms de cuatro fases en un periodo de doce meses.
Afecta a 1 en cada 10 personas con trastorno bipolar y puede ocurrir con los tipos I y II.
Ultrarrpidos.
Ultradianos: Dentro de la cronobiologa, denota actividades biolgicas que ocurren
en ciclos fisiolgicos de 20 horas o menos.
Episodio Mixto: En resumen, hemos visto que la mana disfrica o mixta es un cuadro de
gran complejidad psicopatolgica en el que coexisten sntomas manacos y depresivos.
Mana Disfrica.
Ciclotimia: La ciclotimia es la forma ms leve porque los episodios que se padecen son de
intensidad leve, aunque son muy frecuentes. Consiste en la presencia durante al menos
dos aos de numerosos episodios hipomanacos y episodios con sntomas depresivos
pero que no son suficientes em intensidad y nmero para alcanzar la consideracin mayor.
Hipertimia: Describe a veces la hipomana leve crnica (disminucin de las necesidades de
sueo, comportamiento expansivo, extraversin marcada)
Epidemiologa: Uno de cada 100 adultos tiene trastorno bipolar en algn momento de su
vida. Generalmente empieza durante o despus de la adolescencia. Es raro que empiece despus
de los 40 aos de edad, pudiendo sugerir una causa orgnica. Afecta por igual a hombres y mujeres.
Presente en todas las culturas y etnias. Fuertemente heredable. Segn la OMS ocupa el sexto lugar
de entre las enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del 0,4 al 3%), por lo que representa
un problema de salud pblica. Etiologa multifactorial.
Diagnstico: No existen pruebas de laboratorio que permitan diagnosticarlo, sino que se
diagnostica por clnica y evolucin. Donde la caracterstica principal es episodios manacos o
hipomanacos de ms de cuatro das de duracin alternos con la presencia de un episodio depresivo
mayor.
Caractersticas de Trastorno Bipolar: Se caracteriza por 2 o ms episodios en los cuales el
humor y los niveles de actividad del paciente estn alterados:
Hipomana o mana: humor elevado y aumento de la energa y la actividad.
Depresin: humor bajo y disminucin de la energa y la actividad.
Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una
remisin.
Clnica: Las principales manifestaciones son:
La duracin media de un episodio manaco es de 5-10 semanas.
La de una depresin bipolar es de unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35
semanas.
Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutmicos
durante 1 ao.
Un paciente habitual en la adolescencia suele empezar a padecer sntomas de la
enfermedad y a sus 35 aos habr podido padecer unos 10 episodios.
Tiempo transcurrido hasta el diagnstico desde la primera visita a psiquiatra:
o Trastorno bipolar I: 7 aos.
o Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 aos.
El 57% haba recibido el diagnstico de trastorno depresivo unipolar.
El 37% de los pacientes seguan estando mal diagnosticados de depresin unipolar tras
haber presentado un primer episodio manaco o hipomanaco.
Los episodios de depresin mayor aparecen 5 aos antes que los de mana y son ms
frecuentes. Los pacientes estn deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con sntomas
manacos o hipomanacos.
Es frecuente que la remisin de una fase se siga, durante un corto periodo de tiempo,
de sntomas de la fase contraria y de un intervalo libre de sntomas, aunque algunos
pacientes (24%) tienen una evolucin maligna, con ciclos rpidos y ultrarpidos.
Un 15-50% de los Trastornos Ciclotmicos puede desarrollar a lo largo de su evolucin
un Trastorno Bipolar.
El diagnstico de episodios manacos presentes o pasados es relativamente fcil
porque son muy discapacitantes.
El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar
la farmacoterapia.
Presenta un bienestar subjetivo y sntomas con buen funcionamiento, no angustiosos.
Una gravedad psicopatolgica moderada.
Duracin frecuentemente corta.
Difcil de diferenciar de la alegra no patolgica, especialmente tras una remisin de
una depresin.
Tendencia a recordar los estados de sufrimiento.
Desconocimiento popular de la existencia de la misma.
Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto (hipertmico)
Se confunden con trastornos de la personalidad (Trastorno Lmite)
Enmascarados por el consumo de txicos.
Criterios diagnsticos muy estrictos.
Caractersticas de la Mana:
Hipertimia placentera (nimo elevado), expansivo o irritable.
Autoestima exagerada o grandiosidad.
Disminucin necesidad de dormir.
Taquilalia, verborragia.
Taquipsiquia y fuga de ideas.
Distraibilidad.
Compras exageradas, desinhibicin sexual.
Comparacin entre la Depresin Unipolar y Bipolar:
Unipolar Bipolar
Ansiedad Somtica
Trastornos del apetito
Quejas fsicas
Irritabilidad
Ansiedad psquica
Fatiga
Menos quejas fsicas
Retardo psicomotor
Hipersomnia
Ataques de ira
Caractersticas de la Hipomana:
Similar a la mana pero de menor intensidad.
NO requiere hospitalizacin.
NO alcanza a provocar deterioro social o laboral importante.
Los sntomas deben durar al menos 4 das (DSM IV)
Menos de 4 das (soft criteria Angst)
Caractersticas de la Depresin:
Hipertimia displacentera.
Mujeres jvenes (menos 24 aos)
Anhedonia e hipobulia.
Aumento de peso.
Hipersomnia.
Enlentecimiento psicomotor.
Fatiga.
Sentimientos de ruina, inutilidad o culpa.
Pensamientos recurrentes de muerte.
Hiperreactividad afectiva.
DIG-FAST = Mana Oculta:
D: Distractibilidad y fcil frustracin.
I: Irresponsabilidad y comportamiendo desinhibido y errtico.
G: Grandiosidad.
F: Fuga de ideas.
A: Actividad incrementada, prdida de peso, aumento de lbido.
S: Sueo reducido.
T: Talkativeness (logorrea)
Diferencias de Gnero en Trastorno Bipolar:
Hombres Mujeres
Los episodios de mana igualan o superan
a los episodios de depresin mayor.
El trastorno bipolar I afecta en la misma
proporcin a mujeres y hombres.
Abuso de sustancias.
Mayor representacin en el subtipo II y
ciclacin rpida.
Episodios ms frecuentemente depresivos
y mixtos.
Predominan los episodios de depresin
mayor en el curso del trastorno bipolar.
En los episodios depresivos,
experimentan con mayor frecuencia
sntomas atpicos.
Menos trastornos por uso de sustancias.
Hallazgos Neurobiolgicos:
Alteracin ritmo de la temperatura corporal.
Alteracin de capacidad para suprimir secrecin de melatonina por exposicin a luz
brillante.
Distribucin anormal del perodo REM: disminucin de la latencia REM y aumento
REM.
Inestabilidad no-REM: terrores y despertares nocturnos, enuresis, caminar dormido,
sndrome de piernas inquietas y otros.
Pronstico: El pronstico vara en funcin de lo siguiente:
Empeora en caso de existencia de ciclacin rpida (4 o ms episodios en 1 ao)
Inicio precoz.
Patrn estacional.
Comorbilidad.
Antecedentes familiares psiquitricos.
Grado de recuperacin tras el episodio.
Factores psicosociales adversos.
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar:
o Trastorno afectivo estacional.
o Trastorno depresivo breve recurrente.
o Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados.
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo,
con prdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparicin de
ciclado rpido, desaparicin de los perodos de eutimia, afectacin cognitiva, etc.
A mayor nmero de episodios, peor pronstico.
La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronstico que en los que
toman slo litio.
El ciclado rpido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio.
El inicio tardo del tratamiento con litio, tras mltiples episodios, es menos eficaz que el
tratamiento precoz.
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronstico, quizs
al predisponer a la mana disfrica.
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronstico.
Curso:
De 4 a 6 aos separan el 1 del 2 episodio.
Con el tiempo se hacen ms frecuentes.
Promedio de 8 a 10 episodios de por vida.
Sin tratamiento:
o Mana: 4- 6 meses.
o Depresin: 6 9 meses.
Tratamiento:
Carbonato de litio
Anticonvulsivantes:
o cido valprico.
o Carmabazepina.
o Oxcarbacepina.
o Lamotrigina.
Antipsicticos:
o Tpicos.
o Atpicos.
Ansiolticos.
TEC.
Antidepresivos? (Est en signos de interrogacin debido a que actualmente se duda
de la efectividad de los antidepresivos en el tratamiento)

Criterios CIE-10:
Criterios para el episodio depresivo mayor:
A.- Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe
ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdidas de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las
ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo
indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por
otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio
sujeto u observan los dems)
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito
casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso
esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico
para suicidarse.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la
prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin
suicida, sntomas psictcos o enlentecimiento psicomotor.
Criterios para el episodio manaco:
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la
hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de
los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado
significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo
3 horas de sueo)
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o
para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o
hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej.,
hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados
por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica
electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Criterios para el episodio mixto:
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio
depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1
semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un
importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar
hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas
psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados
por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica
electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Criterios para el episodio hipomanaco:
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente
elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del
estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de
los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado
significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo
3 horas de sueo)
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es
caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por
los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o
social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente
causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica
electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.

Tema 2: Trastornos Depresivos.
Abarca todos aquellos trastornos que afectan el estado anmico de los pacientes, donde la
caracterstica principal es un nimo decado con una tristeza por encima de lo normal.
Epidemiologa: Afecta alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo. Prevalencia
estimada de 15 al 25%. Mayor frecuencia en mujeres y en adultos jvenes (entre 18-40 aos de
edad). Factores que han influido: aumento de la expectativa vida, de enfermedades crnicas,
tratamientos, etc. En el perodo postparto aumenta el riesgo de padecer este trastorno. Puede ser
influenciado por acontecimientos significativos en la vida del individuo, momentos de estrs.
Etiologa: Desconocida. Multicasual. Los factores causales pueden dividirse en biolgicos,
genticos y psicosociales.
Teora biolgica: Aminas biogenas; trastornos de la noradrenalina (disminucin),
serotonina (disminucin), dopamina (disminucin) y en el GABA (disminucin).
Neuroendocrina; trastornos en el eje adrenal y en el eje tiroideo.
Teora gentica: es de 1-1,5 veces ms probable que los parientes de 1 grado de los
pacientes que sufren trastornos del estado de nimo sufran el mismo trastorno.
Heredabilidad: en gemelos monocigotos existe un riesgo de 50-75% ms. En gemelos
dicigotos existe un riesgo de 50% ms.
Teora Psicosociales: sucesos vitales y factores estresantes.
Cuadro Clnico:
La caracterstica esencial de un episodio depresivo es un perodo de al menos 2
semanas durante el que hay un estado de nimo triste y/o anhedonia.
En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable en lugar de triste.
El episodio debe acompaarse de un malestar clnico significativo o de deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Dos tercios de los pacientes de plantea el suicidio y el 15% llegan a cometerlo.
Prdida de energa (97% de los casos).
Un 50% de los pacientes empeora a la maana con mayor gravedad de los sntomas y
se alivia a medida que pasa el da.
Un 80% de los pacientes presenta dificultades para dormir y mltiples despertares.
Algunos pacientes presentan hipersomnia, que sumado a aumento del apetito y
ganancia del peso constituyen sntomas atpicos.
La ansiedad en un 90% de los casos (incluye crisis de pnico) suele complicar el
tratamiento del trastorno depresivo sumado al abuso de alcohol.
En algunos casos hay una reduccin significativa de los niveles previos de inters o de
deseo sexual.
Normalmente, el apetito disminuye y muchos sujetos tienen que esforzarse por comer.
Los cambios psicomotores incluyen agitacin (p. ej., incapacidad para permanecer
sentado, frotarse las manos y pellizcar la piel, la ropa o algn objeto) o
enlentecimiento (p. ej., movimientos corporales enlentecidos; bajo volumen de la voz o
mutismo).
Sntomas cognitivos (80% de los casos) muchos refieren dificultad para concentrarse o
tomar decisiones. Pueden distraerse con facilidad o quejarse de falta de memoria.
Quejas somticas.
La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves).
Una perspectiva sombra del futuro.
Tipos de Depresin:
Episodio depresivo leve: Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado
intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas, suele encontrarse afectado
por los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social,
aunque es probable que no las deje por completo.
Episodio depresivo moderado: Es probable que varios de los sntomas se presenten en
grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio
depresivo debe durar al menos dos semanas, suelen tener grandes dificultades para poder
continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica.
Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos: Suele presentar una considerable
angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es probable
que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean
importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves.
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos: Estn presentes adems ideas
delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar
hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes
o no congruentes con el estado de nimo.
Distimia: Nivel menos grave de depresin, sntomas crnicos a largo plazo, por lo
general un mnimo de 2 aos., no incapacitan tanto pero impiden un normal desarrollo de los
hbitos ms comunes. Los pacientes no muestran cambios aparentes en la conducta o
comportamiento diario, aunque tienen menos energa, una negatividad general, y un sentido
de insatisfaccin y desesperanza.
Trastorno bipolar: Los cambios anmicos suelen ser paulatinos pero hay que prestar
especial atencin a cada uno de ellos. Cuando la persona atraviesa el perodo depresivo, es
comn observar todas las caractersticas de una depresin severa.
Depresin posparto: Suele manifestarse aproximadamente a los 4 das posteriores a
dar a luz, y desaparecen alrededor de los 10 das. Sin embargo pueden llegar a intensificarse
y perdurar. En ese caso se est ante la presencia de una depresin post-parto y es necesario
requerir asistencia profesional para salir de esa condicin.
Depresin Doble: Algunos expertos creen que estas depresiones dobles deben ser
consideradas como parte del curso natural de la distimia. Las mujeres pueden ser ms
susceptibles a la depresin doble.
Depresin Atpica: Las personas con depresin atpica generalmente comen y duermen
con exceso, tienen un sentido general de pesadez, y un sentimiento muy fuerte de rechazo.
Diagnstico: DSM-IV, CIE-10.
Diagnstico Diferencial:
Estado de nimo debido a enfermedad mdica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue del episodio
depresivo mayor por el hecho de que una sustancia.
Trastorno de Ansiedad.
Trastorno adaptativo reaccin ansiosa.
Tratamiento:
Garantizar la seguridad del paciente.
Evaluacin diagnstica completa.
Abordaje teraputico:
o Psicoterapia.
o Farmacoterapia: Para la eleccin del frmaco: buena respuesta anterior en el
paciente; efectos adversos y costo.
o Antidepresivos triciclicos (ATC) Clomipramina, imipramina.
o Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS) fluoxetina,
paroxetina, sertralina, escitalopram, citalopram.
o Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina (IRSN )
Venlafaxina, Mirtazapina, Duloxetina.
o Otros: Bupropion, Trazodona, Agomelatina.
Terapia electroconvulsiva.
Criterios del CIE-10:
Trastorno depresivo mayor, episodio nico:
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio
hipomanaco. Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana,
a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si
se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente:
.0 Leve.
.1 Moderado.
.2 Grave sin sntomas psicticos.
.3 Grave con sntomas psicticos.
.4 En remisin parcial/en remisin total.
.5 No especificado.
Especificar (para el episodio actual o para el ms reciente):
Crnico.
Con sntomas catatnicos.
Con sntomas melanclicos.
Con sntomas atpicos.
De inicio en el posparto.
Trastorno depresivo mayor, recidivante:
A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores. Nota: Para ser considerados
episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que
no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio
hipomanaco. Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana,
a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si
son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente:
.0 Leve.
.1 Moderado.
.2 Grave sin sntomas psicticos.
.3 Grave con sntomas psicticos.
.4 En remisin parcial/en remisin total.
.5 No especificado.
Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
Crnico.
Con sntomas catatnicos.
Con sntomas melanclicos.
Con sntomas atpicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica)
Con patrn estacional.
Trastorno distmico:
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los
das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota:
En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al
menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Falta de energa o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el
sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por
la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en
remisin parcial. Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio
depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos
durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de
trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en
cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco
y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmco.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico
crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos.
Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad.
Especificar (para los ltimos 2 aos del Trastorno distmico):
Con sntomas atpicos.


Tema 3: Trastornos de Ansiedad.
Conceptualmente se puede definir la ansiedad como un estado de activacin del sistema
nervioso central, consecuente a estmulos externos o producto de un trastorno endgenos de las
estructuras o de la funcin cerebral Bobes, J., Siz, P., Gnzales M. y Bousoo, M. (1999). Este tipo
de trastorno va a estar caracterizado por una serie de manifestaciones clnicas, tanto de tipo central
como de tipo perifrico. Las mismas son las siguientes:

La ansiedad est condicionada por una serie de factores especficos que interaccionan para
que dicho trastorno se produzca, de ello se pueden mencionar:
Factores Genticos.
Factores Biolgicos: Donde intervienen los siguientes: 1.- Disminucin en el nmero
de receptores del cido gamma aminobutrico (GABA). 2.- Compromiso de los
receptores serotoninergicos y los receptores centrales de adenosina, implicados en el
efecto ansiognico de estos trastornos.
Hay tres teoras que definen la aparicin de trastornos de ansiedad:
Teora Psicoanaltica: Implica la existencia de un conflicto intrapsquico, en el cual la
represin del mismo falla.
Teora del Aprendizaje: En el cual se produce la percepcin de una amenaza
determinada, con una posterior percepcin de no tener un adecuado control de la
misma, generando la adquisicin de informacin amenazadora.
Teora Conductista: Donde se produce un aprendizaje errneo de estmulos neutros
[es decir, una cosa equis que no debera generar ningn cambio en la persona y que,
al producirse, el individuo reacciona de forma exagerada conllevndolo a la situacin
ansiosa en cuestin].
Diagnstico Diferencial: Es preciso descartar las causa mdicas y toxicas de la ansiedad:
Drogas y sustancias ilcitas:
o Cafena, estimulantes, supresin de alcohol o sedantes.
o Opiceos, cocana, cannabis, alucingenos.
Enfermedades cardiorrespiratorias:
o Enfermedades cardiovasculares: Arritmias, insuficiencia cardaca, edema
pulmonar, enfermedad coronaria.
o Asma, enfermedad pulmonar.
Trastornos metablicos y endocrinos: Hiper e hipotiroidismo, hipoglucemia, anemia,
hipercalcemia, insulinoma.
Enfermedades neurolgicas:
o Epilepsia.
o Vrtigo.
o Tumores.
o Acatisia: Es la incapacidad para mantenerse quieto que se acompaa de una
sensacin de intranquilidad a nivel corporal, sin llegar a la angustia.
Los trastornos de ansiedad los podemos clasificar en:
Trastornos de Ansiedad:
o Trastorno de ansiedad generalizada.
o Trastorno de pnico.
o Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Trastornos de Ansiedad Fbicos:
o Agorafobia.
o Fobias sociales.
o Fobias especficas.
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Sus caractersticas clnicas especficas son las
siguientes:
Preocupacin excesiva, que puede ser sobre circunstancias vitales y cotidianas muy
diferentes.
Dificultades para discriminar o puntualizar con exactitud qu es lo que le provoca los
sntomas.
Sntomas somticos: tensin motriz, temblores y fatiga; y los relacionados con el estrs:
dolor de cabeza, hipertensin, colon irritable, trastornos gstricos, insomnio, manos
fras, boca seca, sudoracin, nuseas o diarreas, problemas para tragar, quejas de
tener algo en la garganta.
Los Criterios Diagnsticos del CIE-10 para el Trastorno de Ansiedad Generalizada son:
El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al
menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
a) Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al lmite",
dificultades de concentracin, etc.).
b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin,
temblores, incapacidad de relajarse).
c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias
epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.).
Se debe hacer diagnstico diferencial de:
Ataque de Pnico.
Fobia Social.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
Hipocondra.
Trastornos de la Alimentacin.
Trastorno del Pnico: Sus manifestaciones clnicas son:
Palpitaciones, taquicardia.
Sudoracin.
Temblor.
Disnea.
Sensacin de ahogo.
Dolor o molestias precordiales.
Nauseas o molestias abdominales.
Mareo, sensacin de inestabilidad o desvanecimiento.
Despersonalizacin o Desrealizacin.
Miedo a perder el control o enloquecerse.
Miedo a morir.
Parestesias.
Escalofros u oleadas de calor.
Las pautas del CIE-10 para su diagnstico son:
Las crisis de pnico que se presentan en una situacin fbica consolidada se
consideran expresin de la gravedad de la fobia y sta tiene preferencia para el diagnstico.
Para un diagnstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad
vegetativa al menos durante el perodo de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse slo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el perodo entre las crisis el individuo debe adems estar relativamente
libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
Incluye:
Ataques de pnico.
Estados de pnico.
Hay que hacer diagnstico diferencial de:
Fobia Especfica.
Fobia Social.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo: Segn el CIE-10 son aquellos trastornos en los que se
satisfagan las pautas de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), y que tengan adems
caractersticas destacadas (a menudo de corta duracin) de otros trastornos de F40-F48, aunque no
se satisfagan las pautas completas de este trastorno adicional.
Agorafobia: Ansiedad a cerca de estar en lugares o situaciones de las cuales es difcil
escapar o en las que es difcil obtener ayuda en caso de un ataque de pnico situacional o
espontaneo. Las situaciones son evitadas o soportadas con mucho malestar o ansiedad acerca de
tener un ataque de pnico o requieren la presencia de compaa. La ansiedad o la evitacin fbica
no es explicada mejor por otro trastorno.
Segn el CIE-10, las Pautas para el Diagnstico son:
a) Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad
y no secundarias a otros sntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones:
multitudes, lugares pblicos, viajar lejos de casa o viajar solo.
c) La evitacin de la situacin fbica es, o ha sido, una caracterstica destacada. La
presencia o ausencia de trastorno de pnico (F41.0) en la situacin que induce la agorafobia
en la mayora de los casos puede ser recogida mediante un quinto carcter:
F40.00 Sin trastorno de pnico.
F40.01 Con trastorno de pnico.
Incluye: Trastorno de pnico con agorafobia.
Fobias Sociales: Sus manifestaciones clnicas son:
Repuestas fisiolgicas:
o Rubor en cara y cuello.
o Palpitaciones.
o Taquicardia.
o Temblor y manos y piernas.
o Sudoracin en cara, axilas y manos.
Temor a:
o Hablar en pblico u otras personas.
o Dirigirse a personas de autoridad.
o Hablar con extraos.
o Ser avergonzado o humillado.
o Ser criticado.
o Participar en reuniones sociales.
Los criterios diagnsticos para las Fobias Sociales segn el CIE-10 son:
a) Los sntomas psicolgicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones
primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como por ejemplo ideas delirantes
u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y
determinadas.
c) La situacin fbica es evitada, cuando ello es posible.
El Diagnstico Diferencial es:
Trastorno de Pnico.
Trastorno de Personalidad por Evitacin.
Fobias Especficas: Las fobias especficas se basan en miedo circunscritos a un objeto,
situacin o actividad concreta. Este sndrome posee tres componentes: la ansiedad anticipatoria que
aparece ante la posibilidad de enfrentarse al estmulo fbico, el temor central en s mismo y la
conducta de evitacin que utiliza el paciente para minimizar la ansiedad. Los miedos son excesivos,
irracionales y persistentes, motivo por el cual, no pueden evitar disminuir su angustia.
Los criterios diagnsticos para fobias especficas segn el CIE-10 son:
a) Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la
ansiedad y no secundarias a otros sntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fbicas especficos.
c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.
Incluye:
Zoofobias: Miedos a animales determinados.
Claustrofobia: Miedo a espacios cerrados.
Acrofobia: Miedo a las alturas.
Fobia a los exmenes.
Fobia simple.
Evaluacin de la Ansiedad:
Objetivo: Medir dos dimensiones de ansiedad: Estado (se refiere a cmo se siente el
sujeto en ese momento) y Rasgo (cmo se siente generalmente).
Caractersticas: La escala A-Rasgo del Inventario de ansiedad, consta de veinte
afirmaciones en las que se pide a los examinandos describir cmo se sienten generalmente.
Tambin consta de 20 afirmaciones, pero las instrucciones requieren que los sujetos indiquen
cmo se sienten en un momento dado. La escala A-Estado es un indicador sensible del nivel
de ansiedad transitoria experimentada por pacientes en orientacin, psicoterapia, teraputica
del comportamiento o en los pabellones psiquitricos.
Tratamiento Farmacolgico:


Tema 4: Trastornos del Espectro Esquizofrnico.
Definicin: sntomas caracterizados por alteraciones sensoperceptivas, alucinaciones,
trastornos en el pensamiento y la comunicacin y deterioro en la funcin social.
Epidemiologa: Generalmente afecta a personas entre los 16 y 25 aos de edad, aunque
tambin puede aparecer en la madurez. Tanto hombres como mujeres son afectados de igual
frecuencia. Es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes, cuya prevalencia segn la OMS,
est estimada entre el 1% al 1.5% de la poblacin mundial.
Etiopatogenia: Actualmente se desconoce la fisiopatogenia que sustenta esta enfermedad,
por otra parte no bien definida, entre los hallazgos e hiptesis son los genticos, ambientales y
neurobiolgico.
Caractersticas: Est caracterizada por un disturbio fundamental de la personalidad con
distorsin de pensamiento, ideas bizarras, percepciones alteradas, respuestas emocionales
inapropiadas y un grado de autismo.
Los cambios ms frecuentes que se observan son en:
El trabajo o actividades acadmicas.
La relacin con los dems.
Cuidado personal e higiene.
Seales de Alerta:
Deterioro y abandono de la higiene personal
Irritabilidad y / o animo triste.
Sueo excesivo o incapacidad para dormir, o alternancia entre ambas situaciones.
Aislamiento social.
Cambio sbito en la personalidad bsica.
Deterioro en las relaciones sociales.
Hiperactividad o inactividad, o alternancia entre las dos situaciones
Inhabilidad para concentrarse o enfrentar problemas menores.
Olvido de cosas, perdida de posesiones.
Reacciones extremas a crticas de la familia.
Religiosidad extrema o preocupacin por lo oculto.
Hostilidad inesperada.
Indiferencia aun en situaciones importantes.
Perdida del inters acadmico o atltico.
Abuso de drogas o alcohol.
Perdida notable de peso.
Intentos de escapar por medio de cambios geogrficos, mudanzas frecuentes o viajes.
Escritura excesiva sin un significado aparente.
Incapacidad para llorar o llanto excesivo.
Sensibilidad inusual a los estmulos (ruido, luz, colores, textura).
Desvanecimientos.
Inhabilidad para expresar alegra.
Risa inapropiada.
Posturas extraas.
Negativa a tocar.
Clasificacin de los Sntomas: Presenta sntomas positivos y sntomas negativos.
Dentro de los Sntomas Positivos:
o Ideas delirantes.
o Alucinaciones.
o Lenguaje desorganizado.
o Comportamiento gravemente desorganizado o catatnico.
Dentro de los Sntomas Negativos:
o Aplanamiento afectivo: (tambin llamado indiferencia emocional), se refiere a
una pobre reaccin a un abatimiento o prdida de la vida emocional, de manera
que el individuo se torna indiferente sobre el bienestar propio o de los dems, es
indolente.
o Alogia: empobrecimiento del pensamiento que se infiere de la observacin del
lenguaje y el comportamiento verbal, en el que se observan rplicas breves y
completas a las preguntas formuladas, as como restriccin de la cantidad del
habla espontnea (pobreza del habla), y donde a veces el habla es adecuada
cuantitativamente, pero incluye poca informacin por ser excesivamente
concreta, demasiado abstracta, repetitiva o estereotipada (pobreza de contenido)
o Abulia: se refiere a la falta de voluntad o iniciativa y de energa.
o Anhedonia: incapacidad para experimentar placer.
o Apata, autismo, falta de espontaneidad.
Adems de Sntomas Cognitivos y Sntomas Afectivos:
Los Sntomas Cognitivos:
o Asociaciones laxas.
o Neologismos.
o Dficit de atencin.
o Dficit en el procesamiento de la informacin.
o Problemas para mantener la concentracin priorizar y modular la conducta
basada en normas sociales.
o Pensamiento intil.
Los Sntomas Afectivos:
o Hostilidad.
o Conductas autolesivas, incluyendo suicidio.
o Impulsividad.
o Humor deprimido.
o Tensin.
o Irritabilidad.
o Preocupacin.
o Humor ansioso.
Adems, el paciente presenta trastornos del pensamiento. Dados por: 1.- Uso de conceptos
caracterizados por su fantasa y su subjetividad. 2.- En sus formalizaciones conceptuales, pasan de
lo abstracto a lo estrictamente concreto o viceversa. 3.- Bloqueo del pensamiento entendido como
una interceptacin brusca del flujo verbal.
Es importante recalcar que el paciente tambin tendr alteraciones en la percepcin de
estmulos, dentro de lo cual ser frecuente observar: 1.- Alucinaciones Psquicas Auditivas. 2.-
Alucinaciones Psquicas Visuales. 3.- Alucinaciones Psquicas del Lenguaje Interior.
Presentarn Alteraciones en la Afectividad, ya que los pacientes se muestran apticos, lentos
y fros en sus relaciones emocionales. Y afirma muy grficamente que su vida se desenvuelve en
una constante monotona interrumpida solo por emociones inexplicables e inadaptadas.
Puede haber tambin alteraciones de tipo Psicomotoras, donde pueden llegar casos de
pacientes con Catatonia. El sntoma fundamental seria el estupor entendido como la disminucin o
falta de contacto con el exterior que no corresponde en ningn caso a una falta de vida interior.
As como otras alteraciones:
Los trastornos en la apariencia externa como la memoria, la orientacin
temporoespacial, el sistema verbal y la conducta instintiva.
Lo extravagante y lo estrafalario en la vestimenta y el maquillaje o la falta de aseo
corporal dan una dimensin ms del mundo delirante de estos enfermos.
Cmo inicia la Esquizofrenia? En ocasiones es tremendamente brusca. La intuicin, la
impresin y la certeza delirante que provocan conductas inapropiadas o extravagantes hayan su
explicacin de manera casi inmediata en la clnica que aflora.
Formas Clnicas:
Esquizofrenia Simple: Es un trastorno progresivo, de comportamiento extravagante,
con incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social, disminucin del
rendimiento en general, sin alucinaciones ni ideas delirantes.
Esquizofrenia Hebefrnica: En esta se evidencian caractersticas especficas: 1.-
Predominan: Lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad
aplanada o inapropiada. 2.- Y, adems, no se cumplen los criterios para el tipo
catatnico.
Esquizofrenia Paranoide: Preocupacin por una o ms ideas delirantes o
alucinaciones auditivas frecuentes, no hay lenguaje desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada. [Simplemente una paranoia que raya en locura].
Esquizofrenia Catatnica: Inmovilidad motora manifestada por catalepsia o estupor,
actividad motora excesiva (que aparentemente carecen de propsito), negativismo
extremo o mutismo, adopcin voluntaria de posturas extraas e inapropiadas.
Diagnstico Diferencial:
Trastorno psictico inducido por sustancias.
El delirium inducido por sustancias.
Demencia persistente inducida por sustancias.
Tratamientos: Tratamientos antipsicticos alivian los sntomas, ayudando a restaurar los
niveles de las sustancias qumicas cerebrales a un patrn ms o menos normal. En caso de el
paciente se encuentre agitado o intranquilo podemos utilizar antipsicticos y/o Benzodiacepinas,
va intramuscular y / o endovenosa, por ejemplo Haldol + diazepam 1 amp de cada una, separadas.
Segn el CIE-10: Trastorno caracterizado por distorsiones fundamentales y tpicas de la
percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de
adecuacin de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la
capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos.
Aunque en sentido estricto no se han identificado sntomas patognomnicos, ciertos
fenmenos psicopatolgicos tienen una significacin especial para el diagnstico de la esquizofrenia,
los cuales suelen presentarse asociados entre s. Estos son:
a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado de influencia o de pasividad, claramente referidas
al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o
sensaciones concretas y percepcin delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre
el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del
cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa
o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar
el clima, de estar en comunicacin con seres de otros mundos)
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas,
meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un
lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o
flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
h) Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje,
bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente
conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe
quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin
neurolptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de
la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta de objetivos,
ociosidad, estar absortos y aislamiento social.


Las pautas para el diagnstico son:
Presencia como mnimo de un sntoma muy evidente o dos o ms si son menos
evidentes, de cualquiera de los grupos 1 a 4 (a, b, c, d), o sntomas de por lo menos dos de
los grupos referidos entre el 5 y 8 (e, f, g, h), que hayan estado claramente presentes la mayor
parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms.
El diagnstico de esquizofrenia no deber hacerse en presencia de sntomas
depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran
claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los sntomas de trastorno del humor y los
esquizofrnicos se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnstico
del trastorno esquizoafectivo, aun cuando los sntomas esquizofrnicos justificaran por s
solos el diagnstico de esquizofrenia. Tampoco deber diagnosticarse una esquizofrenia en
presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicacin por sustancias
psicotrpicas o abstinencia de las mismas.

Tema 5: Urgencias y Emergencias Psiquitricas.
Segn la OMS, en ms del 40 % de las urgencias mdicas se manifiestan tambin problemas
psiquitricos. Alta frecuencia de asociacin entre patologas somticas y psiquitricas en un mismo
sujeto. Ausencia de especialistas en psiquiatra en los servicios de emergencias. Frecuencia
creciente de presentacin de estas patologas. Necesidad de descartar la causa orgnica como
etiologa de la sintomatologa en los grandes sndromes psiquitricos que pueden requerir una
atencin de urgencia.
Definicin: Es importante definir ambas entidades:
Urgencia Psiquitrica: Es la alteracin del pensamiento de los sentimientos y/o de las
acciones que dando como resultado sntomas psquicos y signos conductuales,
requieren un adecuado tratamiento inmediato.
Emergencia Psiquitrica: situacin donde persona puede peligrar su integridad fsica
(suicidio; automutilaciones; ingestin de drogas; etc.) la de otros (agresin; homicidio;
etc.) la integridad funcional y psicolgica para adaptarse a la realidad (trabajo; estudio;
relaciones personales: etc.) y o la integridad de la familia (muerte de un familiar,
ausencia brusca de uno de los padres que puede originar dificultades psicolgicas a los
hijos)
Qu hacer ante una Urgencia o Emergencia Psiquitrica?: Importante determinar si el
paciente requiere atencin inmediata o su cuadro puede esperar. Por lo tanto, puede dividirse la
evaluacin en 2 pasos: Evaluacin y Estrategia Inicial y Evaluacin Secundaria.
1.- Evaluacin: Proceso de seleccin de pacientes de acuerdo a su gravedad y necesidad de
accin rpida.

2.- Estrategia Inicial: Entorno en Calma.
Contencin: la inmovilizacin de los miembros superiores e inferiores es importante y
debe emplearse cuando:
El paciente no coopera, no puede quedarse solo, necesita de un lugar seguro,
presenta intensa excitacin psicomotriz
Proteccin del entorno: disminuir al mximo posible los riesgos para el personal
interviniente, familiares, otras personas, etc.
Tratando de no dejar objetos que pudieran utilizarse peligrosamente cerca del
paciente y en algunos casos presencia de personal policial y/o de vigilancia si es
necesaria la contencin.
IMPORTANTE: Debemos tener en cuenta que en muchos casos, la estimulacin
adicional de la emergencia puede acentuar el cuadro. Se procurar en la guardia un lugar
confortable y silencioso, para que el paciente pueda ser atendido con la tranquilidad e
intimidad que requieren este tipo de situaciones.
Objetivos de la Evaluacin:
a) Establecer un diagnstico, un tratamiento, un pronstico y una posible etiologa.
b) Determinar las capacidades del paciente y de la familia para colaborar en el
tratamiento.
c) Identificar factores de tipo social, familiar y econmico que sean importantes en el
momento de tomar decisiones.
d) Tomar decisiones: interconsulta a otro profesional, remisin a otro nivel de atencin,
inicio de medicacin, tratamiento de enfermedades mdicas o dar de alta.
Componentes de la Evaluacin de Urgencia:
Entrevista.
Examen Fsico y Neurolgico.
Examen Mental.
IMPORTANTE: Si esta riesgo la vida del paciente debe haber control y estabilizacin
inmediata, intentar establecer la naturaleza del problema y la posibilidad de asistirlo en el servicio,
decidiendo el ingreso, referencia o la observacin. Se debe formular un diagnstico presuntivo,
lograr la colaboracin del paciente y preparar un plan teraputico.
Si se trata de una emergencia la tarea es diferente ya que se debe definir si la vida del
paciente corre peligro y si es necesario actuar en consecuencia. Ah el diagnstico podra ser
menos significativo y ms dificultoso por el poco tiempo disponible y en ocasiones, la falta de
informacin.
La aparicin sbita de manifestaciones psiquitricas en personas previamente sanas,
sntomas diferentes a los habituales, sntomas psicticos sobre todo en mayores de 30 aos,
requieren evaluacin clnica detallada con un buen examen fsico.
Cuadros que pueden cursar como emergencias psiquitricas sin serlo directamente
Cetoacidosis, Hipoglicemia, Hipoxia (EPOC- Neumona-etc), Intoxicaciones, Hepatopatas
Agudas, ECV, Traumatismo Craneoencefalicos, Encefalitis Meningitis, Neoplasias, Eclampsia,
entre otras.
Agitacin Psicomotriz: La agitacin psicomotriz se define como un estado de marcada
excitacin mental acompaado de un aumento inadecuado de la actividad motora, en grado variable,
desde una mnima inquietud hasta movimientos descoordinados sin un fin determinado. Representan
un grave problema para el propio paciente (autoagresin), para los familiares, Personal sanitario y el
entorno en general, tanto personas como bienes (heteroagresin).
No debe confundirse con el paciente violento per se. ste representa una entidad, que
adems genera un problema de orden y seguridad. Si bien la frontera entre uno y otro en ocasiones
es difcil de establecer, ya que el estado de nimo del paciente agitado se puede manifestar como
nervioso, eufrico, colrico, y son frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolables
Corresponde al 10 % de los pacientes que acuden a una emergencia de Institucin
Psiquitrica. Del 11 al 50% de los pacientes con TEC Graves. Hasta el 67% de los Pacientes con
Delirium (de cualquier Etiologa, siendo ms frecuentes por Consumo de Sustancias).
Puede presentarse con mltiples signos y sntomas: desorientacin tmporo espacial, ideas
delirantes, alucinaciones, intranquilidad psicomotriz, ansiedad, hiperactividad, falta de conciencia de
situacin y enfermedad, alteraciones del juicio y la memoria, miedos intensos, etc.
En cuanto a la etiologa de la agitacin, conviene expresar que la agitacin es en ocasiones la
manifestacin de una enfermedad mdica, en otras es signo de ansiedad extrema y en otras la
expresin de un trastorno mental subyacente.
Se debe atender a lo siguiente:
Considerar edad, forma de comienzo del cuadro, existencia de otros signos y sntomas
concomitantes, antecedentes, tratamientos previos, hbitos txicos, costumbres.
Realizar entrevista en ambiente tranquilo, seguro, con espacio suficiente para permitir
una adecuada distancia interpersonal, libre de objetos potencialmente peligrosos.
Estar acompaado preferiblemente.
Mantener una actitud tranquila y respetuosa.
Conviene ubicarse cerca de la puerta del consultorio.
El tratamiento del paciente violento est dirigido a protegerlo a l y a los dems de su
agresividad. La contencin se basa en tres pilares:
1. Contencin Verbal.
2. Contencin Farmacolgica.
3. Contencin Mecnica.
Sndrome Confusional Agudo: La prioridad, como en toda urgencia psiquitrica, ser
descartar una causa orgnica que requiera un tratamiento especfico. Diversos trastornos sistmicos
del sistema nervioso central as como el abuso de txicos terminan repercutiendo sobre la funcin
cerebral, y pueden ocasionar un cuadro de agitacin psicomotriz que se manifiesta generalmente
como un sndrome confusional agudo o delirium, que presenta unas caractersticas propias y que
generalmente no ceden con la contencin verbal, por lo que se debe recurrir a la inmovilizacin del
paciente. Los trastornos orgnicos que pueden provocar un cuadro de agitacin psicomotriz se
pueden ver en la tabla adjunta. Estas situaciones se plantean con ms frecuencia en los pacientes
ingresados en hospitales generales.
Se encuentra caracterizado por:
Afectacin de la Conciencia (alteracin del nivel de alerta y Disminucin de la Atencin).
Desorientacin (a predominio Temporal).
Alteraciones de la Memoria Reciente y del Ciclo Sueo Vigilia.
Alteraciones del Lenguaje
Ansiedad, Labilidad, Miedo.
Alucinaciones.
Trastornos de Conversin: Diagnstico diferencial con hipocondra, cuadros orgnicos,
depresin ansiosa, simulacin. Si se presenta agitacin o intensa angustia dar BZD. Si no se logra
controlar el cuadro puede llegarse a neurolpticos sedativos.
Crisis o Ataques de Ansiedad: Una crisis o ataque de ansiedad es un cuadro severo, de
comienzo brusco y espontneo, de breve duracin y de carcter episdico, en el cual los sntomas
bsicos son una aprehensin y un temor intolerable, no relacionados con un evento identificable.
El trastorno de pnico, por otro lado, se define como la aparicin sbita de crisis de ansiedad,
y suele estar asociado a un deterioro neurofisiolgico ms que a un desencadenante externo.
El paciente va a presentar las siguientes caractersticas:
Sensacin de muerte inminente y de aparicin catastrfica.
Pico de mxima intensidad a los 10 minutos.
En este cuadro es fundamental calmar rpidamente la ansiedad; brindar seguridad y
tranquilidad y si es posible dar un espacio donde el paciente pueda relajarse.
Sus manifestaciones clnicas sern:
Palpitaciones; Dificultad respiratoria; Mareos; Ahogos; Escalofros; Debilidad; Cefalea;
Dolor torcico; Desmayo; Temblor; Sudoracin; Miedo a morir; Despersonalizacin;
Desrealizacin; Parestesias; Nuseas y trastornos gastrointestinales; Hiperventilacin.
Se requiere para su diagnstico la presencia de tres crisis de angustia durante un
perodo de tres semanas, que no estn asociadas a situaciones de amenaza para la
vida, agotamiento fsico o estmulos fbicos. Durante el episodio el paciente debe
experimentar por lo menos cuatro de los sntomas descritos en los sntomas de los
ataques de angustia, y aumentar de intensidad en el curso de los 10 minutos
posteriores al comienzo del primer sntoma.
Y debe ser tratado con ansiolticos sublinguales (loracepam, alprazolam, clonacepam) o
tambin I/M.
Intento de Suicidio o Gestos Suicidas: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define
el intento de suicidio como un acto no habitual, con resultado no letal, deliberadamente iniciado y
realizado por el sujeto, para causarse autolesin o determinarla sin la intervencin de otros, o
tambin ocasionarla por ingestin de medicamentos en dosis superior a la reconocida como
teraputica. Es importante saber la diferencia entre las definiciones asociadas a este tema.
1. Intento suicida: Todo evento en el que un individuo se causa a s mismo una
lesin, cualquiera que sea el grado de intencin letal.
2. Gesto suicida: Dao autoinflingido, sin el propsito de morir, que busca generar
cambios en el ambiente
3. Idea suicida: Es la consideracin, por parte del paciente, de un acto suicida en
un individuo que atraviesa una crisis.
Dentro de las caractersticas que tienen este tipo de pacientes en urgencias se encuentran:
Se ha encontrado una asociacin muy alta en pacientes que intentan suicidarse y que
padecen trastornos afectivos (depresin) o que abusan de alcohol; si bien otras causas
que lo precipitan incluyen situaciones asociadas a estrs psicolgico (prdidas
significativas, desempleo, etc.)
Los nios y los ancianos se han considerado grupos de edad muy especiales en esta
patologa, pues la frecuencia de intento suicida en estas poblaciones, es
particularmente alta.
Ciertas enfermedades mentales y condiciones mdicas generales tienen un fuerte
vnculo con los intentos suicidas.
Dao con la intencin de poner fin a la vida.
Tipos de suicidio:
o Agudo Crnico (adiccin a drogas, alcohol, etc.)
o Parcial (automutilaciones)
o Equivalentes Suicidas (patologa de accin en autos, motos, extremas)
Se pueden presentar en diferentes cuadros: trastornos afectivos, trastornos de
personalidad, abuso de sustancias, trastornos psicticos, etc.
Tratamiento con ATD.
Muchas veces un intento suicida expresa no un deseo de muerte, sino un recurso
extremo a travs del cual el paciente pretende modificar su situacin actual.
Tomarlos en serio, dejarlos expresarse, escucharlos.
Interrogar al paciente suicida sobre su ideacin suicida no induce al acto.
El 40% de los suicidas consult al mdico antes; el 80% comenta la idea a personas
cercanas.
Niez y adolescencia tienen un alto riesgo.
No confiar en que los histricos no se matan, un error de clculo puede ser letal (y
ocurre).
Tratamiento.
Paciente que sobrevive a un intento suicida e internado hasta que no se descarte el
riesgo, indicar acompaante teraputico las 24 hs.
Retirar objetos peligrosos del alcance del sujeto (armas, objetos cortantes, frmacos,
txicos, etc.)
Psicofrmacos se emplean en funcin del estado clnico del paciente.
En todo paciente que se encuentre en emergencias por un intento suicida, se debe evaluar:
1. La violencia del mismo. Aquellos mtodos especialmente violentos pueden ser
indicativos de patologa psiquitrica grave (esquizofrenia, por ejemplo) o de circunstancias que
comprometan las funciones corticales del paciente (cuadros neurolgicos).
2. Condiciones de planeacin: Es el intento el resultado de un plan bien reflexionado
por el paciente?, Qu tan preparada est la persona y qu tan pronto lo realizar?
3. Cul era la situacin del paciente antes del intento? Esto incluye una
apreciacin breve de las circunstancias emocionales y cognoscitivas predominantes en dicho
periodo. Es acaso sntoma de un trastorno psiquitrico previamente diagnosticado? Estado
mental actual y pensamientos actuales sobre la muerte y el suicidio.
4. Estado de nimo del Paciente:
Ambivalencia. En la mayora de las personas, hay una mezcla de sentimientos
en torno a cometer suicidio. Existe urgencia de alejarse del dolor que representa
vivir, junto con un trasfondo del deseo de vivir.
Control de impulsos. Se refiere a tener un conocimiento clnicamente operativo
de la capacidad que tiene el paciente para reprimir deseos y necesidades de
naturaleza sexual, agresiva y/o narcisista y la forma como estos se expresan en
accin. No puede basarse en una primera impresin; requiere informacin que
se obtiene durante la entrevista con el paciente y sus familiares, o por medio de
preguntas dirigidas, precisando y confrontando hasta obtener la informacin que
sea til.
Rigidez. Cuando las personas son suicidas, sus pensamientos, sentimientos y
acciones son rgidos. Piensan constantemente en el suicidio y son incapaces de
percibir otras formas de salir del problema. La mayora de los suicidas comunica
sus pensamientos e intenciones suicidas, realizan comentarios sobre querer
morir o sentirse intiles, lo cual no debe ser ignorado. Independiente de los
problemas, los sentimientos y pensamientos del suicida son los mismos en todo
el mundo.
La mayora de las personas que comete suicidio presenta un trastorno mental
diagnosticable. El suicidio y los comportamientos suicidas son ms frecuentes en
pacientes psiquitricos.
Algunas condiciones sistmicas como la epilepsia, el cncer, VIH/sida y
afecciones crnicas, estn asociadas con una tasa de suicidio.
Trastornos neurolgicos. El aumento de la impulsividad, la agresin y la
discapacidad crnica, vistas con frecuencia en personas con epilepsia, son las
razones probables del aumento en el comportamiento suicida. El alcohol y el
abuso de drogas contribuyen a esto. Con respecto a las lesiones cerebrales, en
mdula espinal o eventos cerebrovasculares, entre ms serias sean las lesiones,
mayor ser el riesgo de suicidio.
Cncer. Existen indicaciones de que una enfermedad terminal como el cncer se
asocia con aumento en las tasas de suicidio. El riesgo es mayor en hombres,
despus de realizar el diagnstico de cncer (dentro de los primeros cinco aos),
o cuando el paciente es sometido a quimioterapia.
VIH/Sida. El estigma, el mal pronstico y la naturaleza de la enfermedad
aumentan el riesgo de suicidio. Al momento del diagnstico, cuando la persona
no ha tenido orientacin despus de la prueba, el riesgo de suicidio es aun
mayor.
Afecciones crnicas. Las siguientes condiciones mdicas crnicas tienen posible
asociacin con el aumento del riesgo de suicidio: diabetes, esclerosis mltiple,
enfermedades renales y hepticas crnicas y otras condiciones
gastrointestinales, trastornos seos y articulares con dolor crnico,
enfermedades cardiovasculares y neurovasculares, y los trastornos sexuales.



Tema 6: Examen Mental
El examen mental en Psiquiatra se basa en una serie de elementos mayormente asociados a
la evaluacin objetiva del paciente desde un ngulo externo, los mismos se deben examinar de
forma individual y permitirn dar un diagnstico. No obstante, aparte de los elementos ms
importantes que nos interesan dentro del Examen Mental, existe un parmetro de cmo realizarlo
ordenadamente que es la Historia Clnica Psiquitrica. Bueno, aqu slo Examen Mental y un
resumencito de lo que la dra. Perdomo quiere que hagamos en la Historia Clnica:
Apariencia y Actitud del Paciente:
Como luce el paciente: su aspecto, su actitud general, aseo, pelo, vestimenta, olor, atuendo y
arreglo. Biotipo. Lesiones visibles.
Actitud hacia el ambiente, hacia otras personas, hacia el mdico. SI se aprecia tranquilo,
tenso, lento, callado, inquieto, hostil, irritable, molesto, amenazante, dramtico, seductor, indiferente,
titubeante, ansioso, colaborador, etc.
Conciencia:
Si est consciente y toma contacto con el entorno y con el entrevistador o si se aprecia
obnubilado, somnoliento, letargia, estuporoso o en coma.
En algunos cuadros clnicos en paciente puede estar HIPERVIGIL, es decir demasiado alerta.
Lenguaje y Habla:
Debemos asegurarnos que el paciente nos comprende. Nos daremos cuenta cuando lo
saludamos y nos presentamos, pero adems podemos preguntarle si nos est entendiendo u oyendo
bien. Si nos parece que no nos comprende podemos darle algunas rdenes sencillas, como por
ejemplo que levante una mano, cierre los ojos o abra la boca. Si el paciente no nos est
entendiendo es posible que presente una AFASIA (AFASIA SENSITIVA O DE COMPRENSIN), de
ser as debemos realizar un examen ms minucioso del lenguaje.
Luego de asegurarnos que el paciente nos comprende, le pediremos que nos diga el nombre
de algunos objetos. Se le muestra, por ejemplo una llave, bolgrafo, moneda, etc., y se le pide que
nos diga el nombre del objeto, si el paciente tiene dificultad en dar los nombres requeridos debemos
sospechar de una AFASIA MOTORA (DE EXPRESIN) y realizar un examen del lenguaje con ms
detenimiento.
Si el paciente presenta una afasia o un trastorno de conciencia, el resto del examen
mental va a resultar ms complicado y de difcil interpretacin.
El habla es la expresin fontica del lenguaje. Debemos observar la velocidad: si es muy
rpido (TAQUIPLALIA) o lento (BRADIPLALIA). La cantidad: si es muy abundante (LOGORREA) o
si no habla (MUTISMO). La pronunciacin: si tiene dificultad en pronunciar las palabras
(DISARTRIA). El volumen: muy alto o muy bajo.
Orientacin
Se debe explorar si la persona conoce en qu lugar se encuentra y en qu momento, para ello
se le pregunta si sabe qu hora, da, mes y ao es, si no sabe se dice que presenta una
DESORIENTACIN EN TIEMPO; adems se le pregunta en qu lugar se encuentra y si no
responde adecuadamente se dice que presenta una DESORIENTACIN EN ESPACIO.
Memoria
Se debe explorar la memoria para hechos recientes, la memoria para hechos remotos y las
memorias falsas.
La memoria para hechos recientes se explora preguntandole por hechos ocurridos hace
algunas horas, por ejemplo donde estaba hace una hora, qu estaba haciendo o qu comi, con
quin andaba, etc. Para los hechos remotos se pregunta por sucesos ocurridos hace varios meses.
Si el paciente tiene dificultades en recordar se dice que tiene una HIPOMNESIA y si no recuerda
en absoluto, AMNESIA.
Algunos pacientes tienen falsos recuerdos, aseguran haber vivido situaciones que no son
ciertas, a estos falsos recuerdos se les llama CONFABULACIN.
Atencin
Se explora observando la capacidad que tiene el paciente de mantener una conversacin
coherente con el entrevistador, si se distrae facilmente o si es capaz de concentrarse en el tema que
se est tratando, si nos sigue con su mirada o si no lo hace. Pdale que nombre los dias de la
semana en orden inverso (domingo, sbado, viernes, jueves, miercoles, etc) si el paciente tiene
dificutades en la atencin no podr llevar una secuencia adecuada, cometer errores. Si tiene
dificultad en concentrarse se dice que est HIPOPROSXICO o APROSEXICO.
Pensamiento
Dos aspectos son los ms explorados del pensamiento: el CURSO y el CONTENIDO.
CURSO DEL PENSAMIENTO: se debe evaluar la velocidad del pensamiento, si es demasiado
rpido le llamamos TAQUIPSIQUIA y si es demasiado lento se le dice BRADIPSIQUIA. Tambin
evaluamos la forma como organiza sus ideas, es decir si el curso del pensamiento permite
comprender lo que el paciente desea plantear. Si expresa una serie de palabras sin sentido,
decimos que el curso es INCOHERENTE. Si cambia de tpico o tema muy frecuentemente decimos
que est DISGREGADO. Si detiene el curso del pensamiento por unos segundos y cambia el tema
hablamos de BLOQUEO DE PENSAMIENTO. Si la persona abunda en detalles sin necesidad, se
dice que es un pensamiento PROLIJO.
El curso del pensamiento se evala simultneamente con el habla. Es decir la evaluacin del
habla es lo que nos permitir evaluar el curso de pensamiento ya que el habla es la expresin
externa del pensamiento.
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: sus trastornos ms frecuentes son: las ideas obsesivas y
las ideas delirantes.
Se llaman ideas OBSESIVAS a pensamientos que se repiten muy frecuentemene, son
molestos, la persona los reconoce como absurdos pero no los puede evitar. Estas obsesiones,
muchas veces, obligan al paciente a realizar actos compulsivos. El ejemplo ms usado es el de la
persona que piensa continuamente que tiene las manos sucias y se las tiene que lavar, aunque
sepa que las tiene limpias, pero no lo puede evitar. Otro ejemplo es el de la persona que tiene que
regresarse varias veces a revisar si ha cerrado su puerta y no puede evitar hacerlo, porque si no
revisa se siente muy angustiado.
Se llaman ideas DELIRANTES a pensamientos irreales, que molestan, pero que la persona
cree que son ciertos, aunque no tenga ninguna prueba. Se clasifican segn su contenido en:
DELIRIO DE REFERENCIA: en la que el paciente cree que las personas hablan de l. DELIRIO
PERSECUTORIO Y DAO: la persona asegura que lo persiguen para hacele dao o matarlo o
daar a algn familiar suyo. DELIRIO DE GRANDEZA O MEGALOMNICO: el paciente cree que
tiene poderes superiores, como tener mucho dinero o ser alguien muy importante, etc. DELIRIO
MGICO-RELIGIOSO: en el que la persona asegura tener contacto con espritus, santos o ella
misma ser un posedo o un santo. DELIRIO DE RUINA: la persona piensa que est acabado
moralmente o econmicamente. DELIRIO NIHILISTA: el paciente asegura que le falta un rgano o
en casos ms extremos piensa que est muerto. DELIRIO DE CULPA: refiere que ha cometido una
falta que merece castigo. DELIRIO CELOTPICO O CELOTIPIA: la persona cree que es traicionada
por su pareja.
Para evaluar el contenido del pensamiento se debe ser muy delicado con el paciente, muchas
veces son los familiares los que informan sobre estas ideas delirantes. Una manera de abordarlos
es preguntarle si ha tenido recientemente alguna preocupacin y si logamos entrar en confianza con
el paciente podemos preguntarle, con cierto tacto, por sus ideas delirantes pero sin tratar de
descalificrselas de plano, aunque si se le puede pedir criterios de realidad sobre las mismas, por
ejemplo Por qu cree usted que le quieren hacer dao? O Por qu dice que es el rey? Cmo
obtuvo ese ttulo? Nunca decirle que no es cierto lo que dice, porque el paciente est convencido de
ello.
Muchas veces, a partir de la conducta y la expresin de la cara, se puede deducir la presencia
de delirios. Por ejemplo una persona que cree que lo persiguen para matarlo se esconde, se proteje,
expresa miedo o ira, no quiere salir de su habitacin. Una persona que cree que es un militar de alta
graduacin se viste con prendas militares o adopta conductas propias de orden militar como el
saludo militar o la marcha. Tambin puede ser que tenga conductas mgico-religiosas como ritos,
oraciones, etc. En alguna oportunidad hemos visto a pacientes llorar porque les falta un rgano como
el corazn. A estos fenmenos se les conoce como CONDUCTAS DELIRANTES.
Percepcin o Sensopercepcin
Las alteraciones psiquitricas ms frecuentes de la percepcin son las ILUSIONES y las
ALUCINACIONES. La AGNOSIA es un trastorno de la percepcin que consiste en la imposibilidad
de percibir un objeto, pero este trastorno pertenece ms al mbito de la neuropsicologa y se
relaciona ms con lesiones neurolgicas.
ILUSIONES son deformaciones de la realidad, cuando un paciente confunde un objeto con
otro. Ejemplo una persona ve sombras en la noche y cree que son fantasmas.
ALUCINACIONES: se les da mucha importancia en psiquiatra y consiste en percibir objetos
que no existen. Se clasifican de acuerdo a la modalidad sensorial que afecte en: ALUCINACIONES
AUDITIVAS, A. VISUALES, A. OLFATIVAS, A. CENESTSICAS (la persona siente que la tocan o
que le caminan animales por el cuerpo) y A. CINESTSICAS (la persona siente que la mueven).
Generalmente son familiares o amigos quienes les reportan al mdico este signo ya que por la
conducta del paciente se dan cuenta de que algo extrao le pasa, porque lo ven hablando solo,
rerse sin motivo, hacer muecas extraas o el paciente les dice que ve personas o cosas que los
dems no ven. Cuando esto ocurre decimos que hay CONDUCTA ALUCINATORIA.
El mdico debe preguntar al paciente si ha odo voces estando solo o si ha visto cosas que
los dems no ven. Es necesario advertir que muchos pacientes esconden estos sntomas.
La ALUCINACIONES HIPNAGGICAS E HIPNOPMPICAS se consideraban normales,
pero en los ltimos aos se les ha venido relacionando con trastornos del sueo.
Afectividad
La apariencia del paciente, sus movimientos, postura, expresin facial y comportamiento
general, son importantes indicios de la afectividad de este. Pero adems se debe preguntar siempre
como se siente, como est su nimo y su humor. Preguntar si se siente triste, ansioso, con miedo,
molesto. Si est de buen humor. Observe tambin si el estado emocional cambia o se mantiene
constante durante la entrevista. Tambin es importante observar si su apariencia coincide con el
humor que dice tener. Note si hay labilidad o inestabilidad en su estado emocional. Observe si su
apariencia es cnsona emocionalmente con el contexto o si su apariencia es vaca
emocionalmente, rgida, seria e inexpresiva.
Debe indicarse el estado afectivo del paciente con la terminologa que mejor lo defina: tristeza,
alegra, irritabilidad, rabia, miedo o angustia, labilidad emocional, aplanamiento afectivo o anhedonia.
Psicomotricidad
La evaluacin de la psicomotricidad se realiza mediante la observacin del paciente, lo que
nos va a permitir determinar si la actividad es normal o no. Puede estar aumentada y le llamamos
HIPERACTIVIDAD. Cuando la hiperactividad va dirigida hacia muchas actividades planificadas e
intencionales o voluntarias, le decimos HIPERBULIA. Si la hiperactividad es exagerada y no tiene
una intencionalidad le denominamos AGITACIN PSICOMOTRIZ.
Si la actividad est disminuida le llamamos HIPOACTIVIDAD O INHIBICIN PSICOMOTRIZ.
Cuando esta hipoactividad es debida a una falta de voluntad del sujeto le llamamos HIPOBULIA O
ABULIA.
Si el paciente presenta movimientos repetitivos continuos como por ejemplo balancearse
continuamente, dar vueltas alrededor de un objeto, se le denomina ESTEREOTIPIAS. Si se trata de
movimientos a manera de muecas en la cara, sin ninguna finalidad se le llama MANIERISMO.
A los movimientos oscilatorios, regulares y rtmicos se les llama TEMBLOR. Este temblor
puede ser de reposo o de intencin.
Consciencia de Enfermedad
Antes de terminar el examen se explora el conocimiento que tiene la persona sobre sus
sntomas. Cul es la actitud del paciente ante sus alteraciones? Las ve como una enfermedad?
Piensa que necesita tratamiento? Est consciente de sus equivocaciones? Piensa que no tiene
enfermedad alguna? Cree que se trata de un problema fisico, como consecuencia de un estrs o
qu es una enfermedad mental?
El conocimiento y la opinin que tenga el paciente sobre las preguntas hechas, debe quedar
registrado en este examen.

Historia Clnica: Lineamientos: