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Diagnstico por imagen en implantologa;

desde el concepto 2D al 3D
S

i retrocediramos unos aos, simplemente unos po-
cos, nos daramos cuenta de lo complicado que era
realizar muchas de las actividades que hoy da hacemos con
total normalidad y echaramos en falta multitud de dispositi-
vos que nos han hecho la vida mucho ms fcil. En el mbito
mdico nos costara entender, en unos casos, cmo no se
realizaban una serie de tratamientos hoy da tan sencillos y,
en otros, cmo se realizaban con la poca informacin de la
que se dispona y que haca que fueran normales ciertas
complicaciones, ahora mnimas. En el mbito general cada
persona puede decidir si utiliza, o no, la tecnologa disponible
ms moderna, pero en la actividad de las ciencias de la salud
no debera haber eleccin, siempre debera utilizarse lo lti-
mo una vez que ha sido comprobado, lo que obliga al especia-
lista a estar siempre al da.
La implantologa dental se ha confirmado desde su ya am-
plia perspectiva como el mejor sistema restaurador en los
pacientes desdentados; esto ha sido posible gracias a los
avances continuos que se producen y que han permitido evo-
lucionar desde la implantologa entendida como la colocacin
de implantes en el hueso sin ms condicionantes, a la implan-
tologa basada en la planificacin completa del tratamiento en
la que previamente se observa la prtesis final y, a partir de
ese objetivo, se determinan las ubicaciones y las inclinacio-
nes necesarias para sustentarla de forma ptima; pero tam-
bin ha sido posible gracias a los medios que el cirujano pue-
de utilizar en el momento de la ciruga.
La ciruga mnimanente invasiva (CMI) es la consecuencia
de esta evolucin, convirtindose en el reto de todo cirujano
que busque la menor agresin y, en consecuencia, el menor
postoperatorio posible para el paciente en sntomas y tiempo.
Sin embargo, la posibilidad de realizar este tipo de ciruga im-
plica unos medios muy amplios, as como la colaboracin de
otras especialidades. Disponer de la informacin previa sobre
lo que el cirujano se va a encontrar o, mejor an, un modelo
3D similar al campo quirrgico (figuras 1a, b, c y d), y adems
poder trabajar previamente sobre ste a modo de planificacin
y entrenamiento, es fundamental para poder ser mnimamente
invasivo, pero actualmente slo se puede conseguir con la co-
laboracin de tcnicas de diagnstico por imagen (DI).
Introduccin
El diagnstico por imagen tiene un papel imprescindible e
ineludible en el tratamiento implantolgico, especialmente en
la planificacin previa (radiologa preoperatoria), pero tambin
es til, en algunos casos, en el momento de la ciruga (radio-
loga intraoperatoria) y, muy importante, en la valoracin pos-
terior (radiologa postoperatoria).
En implantologa el conocimiento de los sistemas radio-
lgicos disponibles tiene su principal importancia en el diag-
nstico preoperatorio, entendido como aquel o aquellos estu-
dios radiolgicos efectuados de forma previa a la colocacin
de los implantes y que tiene como objetivos determinar las
posibilidades teraputicas del paciente y descartar cualquier
tipo de alteracin que pudiera interferir con el proceso de os-
teointegracin.
La utilizacin de probados protocolos radiolgicos, cada
vez ms aceptados, optimiza el diagnstico y simplifica la
realizacin de la ciruga; aunque pueda parecer que su apli-
cacin complica el procedimiento global del tratamiento, est
demostrado que gracias a ello se consigue facilitar la ciruga
y establecer un pronstico mucho ms preciso y fiable, ade-
Especial Implantes
Dr. Ricardo Ortega Aranegui
Doctor en Medicina y Ciruga por la UCM.
Estomatlogo.
Profesor asociado Estomatologa III. Facultad de Odon-
tologa UCM.
Profesor responsable del Servicio de Radiologa. Facul-
tad de Odontologa. UCM.
Dra. ngela Ortega Manrique
Licenciada en Medicina y Ciruga.
Mdico interno residente. Facultad de Odontologa.
UCM.
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ms de evitarse complicaciones. Branemark (1), artfice de la
implantologa moderna y del concepto de la osteointegracin,
hace ahora 60 aos, destaca que los mtodos radiolgicos
son una parte indispensable del tratamiento con prtesis os-
teointegradas: La planificacin preoperatoria es la clave del
xito del tratamiento con implantes.
El examen radiolgico preoperatorio debe aportar informa-
cin sobre la calidad del hueso, cuantificar el volumen dispo-
nible en el lugar terico de la implantacin y orientar sobre la
localizacin ms favorable y el tamao ms idneo de los im-
plantes, pero adems, actualmente proporciona la informacin
digital necesaria para realizar una planificacin en el ordena-
dor y, de considerarlo oportuno, realizar la ciruga guiada con
cualquiera de sus diferentes sistemas. Gracias a estas posi-
bilidades adquieren un gran protagonismo los sistemas infor-
mticos de ayuda al profesional, que son los que realmente
permiten realizar la planificacin detallada del caso, la simu-
lacin de los resultados e, incluso, realizar una ciruga virtual
a partir del estudio radiolgico del volumen del paciente.
La moderna implantologa, desde su inicio, ha tenido en el
diagnstico por imagen un aliado fundamental que le ha per-
mitido alcanzar los resultados que todos conocemos, pero
adems, la tecnologa digital en implantologa se origin en
el mbito de la radiologa (2). A su vez, los requerimientos que
demandaba la implantologa para su rpido desarrollo han con-
seguido que el diagnstico por imagen avanzara ms deprisa.
El beneficio ha sido mutuo.
Exploraciones radiolgicas 2D
en implantologa
Naturalmente de forma inicial se utiliz la radiografa in-
trabucal en la valoracin del hueso previo a la colocacin de
implantes. La radiografa intrabucal retroalveolar puede utili-
zarse fundamentalmente en la valoracin del espacio mesio-
distal disponible entre dos dientes, o entre un diente y una
estructura anatmica como el seno maxilar o el agujero men-
toniano, entre otras, pero para ello es necesario realizar una
tcnica estricta, lo que es difcilmente objetivable. Para efec-
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Figura 1a. Las imgenes 3D proporcionan al cirujano una infor-
macin muy valiosa sobre la anatoma del paciente. La imagen
corresponde a una reconstruccin 3D que muestra una atrofa
vertical severa del maxilar.
Figura 1b. Las tcnicas de estereolitografa permiten
fabricar modelos 3D a escala real del maxilar a estudiar;
de esta manera el cirujano puede realizar un entrena-
miento sobre un duplicado del paciente. En las fguras
aparecen modelos estereolitogrfcos de maxilar (1b y c)
y mandbula (1d).
Figura 1c.
Figura 1d.
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tuar otras mediciones, la distorsin geomtrica inevitable que
se produce debido a la forma de los maxilares y a la difcil co-
locacin de la pelcula hace que se puedan producir errores
de valoracin.
Por otra parte, el estudio subjetivo de la calidad sea me-
diante radiografas intrabucales, ampliamente propuesto al
conseguirse imgenes de gran definicin o nitidez, es relati-
vo teniendo en cuenta que sobre la pelcula se proyecta todo
el espesor de la zona estudiada; se trata de una imagen bidi-
mensional pero que representa un volumen. Adems, lo que
se considera un dato objetivo de la calidad, basado en medi-
das de densidad en imgenes digitales, es slo de cierta uti-
lidad si se considera que el dato obtenido est basado en la
medicin de densidades fotogrficas. Anecdticamente dire-
mos que hace ms de 20 aos utilizbamos estas proyeccio-
nes para evaluar el hueso formado alrededor del implante uti-
lizando un lector de dosimetra, debido a la imposibilidad de
acceder a otros sistemas hoy en da disponibles.
Si se tienen en cuenta las limitaciones mencionadas se
entiende que las principales indicaciones de la radiografa in-
trabucal retroalveolar son la valoracin intraoperatoria, en al-
gunos casos, y los controles postoperatorios.
La telerradiografa lateral de crneo se utiliz en un princi-
pio por indicacin de Branemark (1). La justificaba para eva-
luar los sectores anteriores, que clasificaba atendiendo a su
forma y calidad, pero su utilidad prcticamente se limitaba a
la orientacin protsica que supona observar la relacin exis-
tente entre ambos maxilares o entre stos y el perfil blando
del paciente.
La radiografa panormica se ha consolidado como la tc-
nica de primera eleccin en los tratamientos implantolgicos,
ya que aporta una informacin muy amplia de los maxilares
a la vez que sirve para descartar cualquier patologa que re-
quiera otro tipo de tratamiento o que contraindique el trata-
miento con implantes; debe utilizarse para hacer una primera
aproximacin al plan de tratamiento. Aunque su valor diag-
nstico en implantologa no ofrece discusin, sin embargo, el
gran impacto de la radiografa panormica en implantologa
no debe hacernos olvidar que es una tcnica con caracters-
ticas particulares que se deben tener siempre presentes pa-
ra evitar errores.
La radiografa panormica es una proyeccin muy sensible
a la posicin del paciente durante su realizacin. Si la coloca-
cin no es correcta se producirn distorsiones en la imagen,
que, en algunos casos, pueden hacer que el clnico no aveza-
do interprete mal la disponibilidad sea del caso.
Como la imagen de la radiografa panormica presenta
cierto grado de magnificacin, la industria ha desarrollado
aparatos, de gran utilidad en implantologa, que permiten ha-
cer estas proyecciones con un factor de magnificacin verti-
cal conocido y constante que habitualmente es de un 25-30
por 100. Para poder medir sobre este tipo de radiografa es
fundamental conocer esta distorsin vertical, pero tambin
tener en cuenta que este factor no puede aplicarse a las dis-
torsiones horizontales. En la planificacin del tratamiento so-
bre esta proyeccin es cmodo utilizar plantillas trasparentes
con los tamaos de los implantes magnificados en la misma
proporcin que la imagen; la mayora de los fabricantes dis-
ponen de plantillas con sus implantes.
La idea generalizada de que en la radiografa panormica
se aprecia siempre de forma bien definida la localizacin de
los conductos dentarios no es exacta; Ortega (3) estudi la vi-
sibilidad de stos en la radiografa panormica, poniendo de
manifiesto, entre otros datos, que aproximadamente en el 15
por 100 de los pacientes el conducto no se distingua a lo lar-
go de todo su recorrido entre el ngulo mandibular y el aguje-
ro mentoniano. De la misma manera, en funcin de la anato-
ma del paciente se pueden observar con ms definicin unas
estructuras u otras. Normalmente resulta complicado definir
la localizacin de los contornos sinusales.
A pesar de estas limitaciones se comprende que la causa
ms importante que cuestiona su utilizacin como tcnica ni-
ca es la falta de informacin de la anchura transversal de las
estructuras anatmicas que no pone de manifiesto si el hueso
tiene una anchura favorable o insuficiente. La falta de visin
de la anchura produce tambin otros errores; Lee (4) ha com-
probado que la relacin entre la cresta sea con respecto al
conducto dentario en el eje vertical afecta la medida en la ra-
diografa panormica de la altura de hueso disponible.
Para obviar estas deficiencias es muy recomendable utili-
zar otra exploracin complementaria que resuelva el proble-
ma; esta exploracin es la tomografa, tcnica de diagnstico
por imagen que permite observar un determinado plano del pa-
ciente (figura 2) y que tan buenos resultados ha obtenido en
determinadas aplicaciones. El Comit Internacional de apara-
tos radiolgicos adopt oficialmente el trmino tomografa
para describir aquella tcnica en la que se estudian espeso-
res limitados de determinadas reas del organismo; tambin
se utilizan los nombres de laminografa, planigrafa y estra-
tigrafa. Puede decirse que la tomografa es la imagen radio-
grfica de un estrato elegido de un objeto, borrando intencio-
nadamente los volmenes situados por delante y por detrs
del espesor de inters.
Ya en los primeros aos de la implantologa moderna al-
gunos implantlogos empezaron a solicitar tomografas con-
vencionales de las zonas de inters que aportaban una infor-
macin aproximada de la anchura transversal; en un principio
stas se realizaban con aparatos de tomografa mdica que
obligaban a adoptar posturas muy forzadas a los pacientes y
que, adems, no eran muy precisos para este fin. Los resul-
tados mejoraron a partir de finales de la dcada de los ochen-
ta del pasado siglo cuando se desarrollan equipos que se co-
nocen como unidades multimodales, capaces de efectuar,
por una parte, una radiografa panormica de referencia y, por
otra, tomografas espirales en diferentes angulaciones, todas
ellas con un factor de magnificacin exacto; el primero de ellos
fue el aparato Scanora (Soredex, Orion Corporation Ltd, Helsin-
ki, Finland) (5, 6, 7) (figura 3a). Las radiografas panormicas
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efectuadas con este aparato presentaban una magnificacin
del 50% (figura 3b) y las tomografas transversales del 70%
(figura 3c) lo que haca prcticamente necesaria la utilizacin
de plantillas de acetato o reglas magnificadas en la misma
proporcin que las imgenes. La postura del paciente durante
su realizacin era cmoda, pero los tiempos de exposicin ne-
cesarios eran largos. La tomografa espiral fue usada durante
bastante tiempo como tcnica de visualizacin postoperato-
ria en aquellos casos en los que se quera observar la locali-
zacin del implante con relacin al hueso (figura 4).
Simplificando esta tecnologa, posteriormente se comer-
cializaron aparatos especficos de radiografa panormica que
incorporaban la posibilidad de realizar secciones transversa-
les de una determinada zona simplemente cambiando los ejes
sobre los que el aparato realizaba el giro. A pesar de su sen-
cillez, no tuvieron xito.
Aunque la informacin de la radiografa panormica se com-
plementara con los estudios tomogrficos convencionales, se-
guan existiendo varios problemas que limitaban su utilidad,
como la imposibilidad de obtener la imagen de un espesor
Figura 2. La tomografa es la
tcnica que estudia espesores
limitados de determinadas reas
del organismo; puede decirse
que la tomografa es la imagen
radiogrfca de un estrato
elegido de un objeto, que borra
de forma intencionada los vol-
menes situados por delante y por
detrs del espesor de inters.
En la fgura se aprecian cortes
tomogrfcos (en esquema) locali-
zados en el cuerpo mandibular.
Figura 3a. Aparato Scanora
(Soredex, Orion Corporation
Ltd, Helsinki, Finland)
Figura 3b. Localizacin de radio-
grafa panormica realizada con el
aparato Scanora, que presenta una
magnifcacin del 50%.
Figura 3c. Tomografa transversal
de la zona observada en la fgura
3b, efectuada con Scanora con
una magnifcacin exacta del 70%.
Figura 4a.
Figura 4b.
Figura 4. Localizacin de radiografa
panormica (a) y tomografa transversal
(b) efectuadas con Scanora. En la tomo-
grafa se observa la localizacin exacta
del implante en el plano vestbulo-lingual
y su relacin con el trayecto del conducto
dentario inferior. Ntese la ausencia de
artefacto radiolgico debido al metal al
tratarse de una tcnica convencional.
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exacto, real y no terico, y fundamentalmente, la inexactitud
que se produca cuando se relacionaba la angulacin del cor-
te tomogrfico con la panormica (figuras 5a y 5b).
La mayora de edad del diagnstico por imagen en implan-
tologa se produce cuando se incorpora la tomografa compu-
tarizada (TC) a la prctica clnica diaria, abrindose en ese mo-
mento posibilidades hasta entonces impensables y que han
sido el medio para que la implantologa alcanzara la predeci-
bilidad tan favorable que hoy tiene.
Protocolo radiogrfico actual
La dilatada experiencia clnica que actualmente se tiene
en los tratamientos implantolgicos y el acceso generalizado
a las tcnicas de diagnstico computarizado conduce a esta-
blecer un protocolo de actuacin radiolgico muy definido y
reconocido (8). El primer paso es disponer de una radiografa
panormica que establezca una aproximacin al tratamiento
y determine la viabilidad del mismo; en caso de ser favorable,
es indispensable conocer la anatoma del paciente de forma
precisa mediante las imgenes que la tomografa computari-
zada proporciona.
Cambio de concepto: del 2D al 3D
El desarrollo e implantacin de la tomografa computari-
zada (figura 6) cambia el concepto habitual del especialista
acostumbrado a observar imgenes bidimensionales y est-
ticas de las estructuras, por el concepto de volumen 3D que,
adems, aade la posibilidad de estudiar las imgenes de una
forma dinmica. A partir de ese momento se puede decir que
el volumen del paciente se encuentra a disposicin del espe-
cialista para que pueda buscar la zona anatmica de inters,
pero, a su vez, observndola desde la perspectiva ms idnea
y con las caractersticas que ms le convenga.
Si decimos que el volumen del paciente se encuentra a
nuestra disposicin, de alguna manera habr que introducirlo
en el lugar en el que vamos a interactuar con l, que natural-
mente es el ordenador. Pues bien, el volumen llega al ordena-
dor enviado desde un dispositivo llamado escner, capaz de
captarlo de la manera necesaria. Un escner es un aparato
que capta un objeto en su totalidad y que genera una serie de
datos digitales, que, una vez incorporados en un ordenador,
son susceptibles de utilizarse de muy diferentes maneras.
De manera genrica podemos decir que el escner lo que
hace, de una forma u otra, es dividir el objeto escaneado en
unidades pequeas de volumen que llamamos vxeles. Si a
cada vxel el escner le asigna un valor de densidad en una
determinada escala y unas coordenadas que definen su si-
tuacin y posicin en el espacio, se puede conocer la infor-
macin de cada vxel tomado de forma individual pero, tam-
bin, uniendo esta informacin con la de un nmero menor o
mayor de vxeles vecinos, obtener una informacin ms am-
plia (figuras 7a, 7b y 7c).
Cuando decamos ms arriba que el escner divide el cuer-
po que explora en pequeos vxeles, de una forma o de otra,
queramos significar que actualmente, utilizando los rayos X
como fuente de energa, el escaneado puede hacerse con
dos tecnologas diferentes; estas dos tecnologas son, natural-
mente, la tomografa computarizada mdica (TCM) y la tomo-
grafa computarizada de haz cnico (CBCT). Dada la importan-
cia que tienen ambos tipos de escneres, es muy importante
que los usuarios tengan una idea clara de la forma de actuar
de cada una de ellas.
Tomografa computarizada mdica
Al principio de la dcada de mil novecientos setenta, basn-
dose en el gran avance que tuvieron los procesadores inform-
Figura 5a. La localizacin de los cortes
tomogrfcos convencionales se indicaba
mediante la realizacin de marcas numera-
das en la radiografa panormica, efectuada
previamente, mediante un proceso manual
que en algunas ocasiones no era preciso.
Figura 5b. La realizacin de los cortes
tomogrfcos de forma convencional
haca muy difcil relacionar el corte en
la anatoma real del paciente, lo que
poda producir errores en la cuantifca-
cin del hueso disponible como se pone
de manifesto en las fguras b1) plano
transversal. b2) Plano frontal.
Figura 5b1.
Figura 5b2.
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ticos y las memorias electrnicas, el ingeniero ingls Godfrey
Hounsfield desarroll una nueva forma de tomografa (com-
putarizada) mdica que en principio se llam TAC (Tomogra-
fa axial computarizada) pero que, en la actualidad, se conoce
con el nombre de TC (Tomografa Computarizada) o tomodensi-
tometra, que revolucion el diagnstico por la imagen produ-
ciendo un cambio espectacular en la forma de entender la ma-
nera de observar el interior del paciente. El aparato (figura 8)
obtena los datos de uno o varios cortes axiales del paciente,
del espesor que se programaba. Estos datos procesados por
el ordenador generaban la imagen de cada corte axial.
La evolucin de los aparatos de tomografa computarizada
mdica ha sido imparable, producindose grandes avances
en cada nueva generacin. El haz de rayos X con forma de l-
piz de la primera generacin se convierte en un haz en forma
de abanico en las siguientes generaciones. Posiblemente, al
margen de su invencin, el paso ms importante en tomogra-
fa computarizada se produce con el desarrollo de la tomo-
grafa computarizada espiral o helicoidal (TCH) que disminu-
ye de una forma muy determinante el tiempo de exploracin y
la dosis de radiacin (figura 9). Posteriormente al desarrollo
de este avance, se consiguen estudios ms rpidos gracias
a los escneres multicorte, basados en la aplicacin de ml-
tiples haces de rayos X, que consiguen varios cortes en cada
giro del aparato. No hace mucho se ha presentado el TC dual
que utiliza dos tubos de rayos X funcionando de forma simul-
tnea (figura 10). Los procesadores utilizados permiten ya
desde hace unos aos que las imgenes se observen y se al-
macenen en tiempo real.
La utilizacin de los aparatos helicoidales y multicorte en
implantologa permite realizar estudios completos del maxi-
lar o de la mandbula en tiempos muy cortos y con dosis de
radiacin muy inferiores a los aparatos de generaciones an-
teriores.
Tomografa computarizada de haz cnico
Es la segunda tecnologa disponible para escanear los
maxilares. Desde hace unos aos existen una serie de apa-
Figura 6. Prototipo de
escner desarrollado por
Hounsfeld.
Figura 7a. Figura 7b. Figura 7c.
Figura 7. Cuando un cuerpo es estudiado por un escner el fn ltimo que persigue es dividirlo en unidades de volumen individua-
lizadas llamadas vxeles, de tal manera que el ordenador conozca la ubicacin de los mismos y sus valores de densidad. a) El
aparato divide el objeto en unidades de volumen. b) El ordenador conoce la localizacin espacial de cada una de ellas, as como
su valor de densidad siendo capaz de individualizar cada unidad. c) Uniendo la informacin de un grupo determinado de vxeles
se puede obtener la informacin de un plano completo.
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ratos denominados tomgrafos o escneres de haz cnico
que permiten obtener estudios del volumen maxilo-mandibu-
lar y procesarlos de forma similar a como lo hacen los tom-
grafos computarizados mdicos, pero con una menor dosis
de radiacin.
La tcnica es denominada tomografa computarizada de
haz cnico (TCHC), en ingls cone beam computed tomography
(CBCT); tambin se conoce como 3D, refirindose a su capa-
cidad para generar imgenes tridimensionales, y como esc-
ner dental, para distinguirlo de la TC mdica. Es la tcnica de
diagnstico por imagen de moda en Odontologa.
El desarrollo del CBCT como tcnica de diagnstico odon-
tolgico representa un cambio sustancial de la radiologa den-
tal y maxilofacial ya que incorpora de una forma generalizada
la tomografa computarizada a la prctica diaria. El xito del
CBCT en Odontologa se debe a que ha simplificado la tran-
sicin de las imgenes radiogrficas en el diagnstico den-
tal desde el 2D al 3D. En los ltimos aos la tecnologa cone
beam se ha equiparado al uso del TC en el estudio de patolo-
gas maxilofaciales y, en particular, de la cavidad oral. Prue-
ba de ello son los atlas publicados sobre aplicaciones clni-
cas (9, 10, 11).
Figura 8. Aparato de TC mdico espiral o helicoidal y mul-
ticorte. Obsrvese el gantry o aparato propiamente dicho
y la camilla donde se coloca al paciente en posicin de
decbito.
Figura 9. Esquema del funcionamiento de un aparato de TC
espiral en el que se pone de manifesto que el tubo de rayos
X gira de forma continua a la vez que el paciente avanza con
una velocidad constante, lo que genera adquisiciones de
forma espiral.
Figura 10. Tecnologa TC con doble fuente de radiacin. a) Aparato. b) Esquema. Obsrvese que cada fuente de radiacin
puede trabajar con diferentes intensidades.
Figura 10a.
Figura 10b.
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Desarrollo y expansin de la tomografa
computarizada de haz cnico
La tcnica tomogrfica computarizada de haz cnico no se
desarroll inicialmente para aplicaciones odontolgicas como
suele pensarse. Las primeras aplicaciones fueron la deteccin
del cncer de pulmn y el estudio de las cardiopatas median-
te angiografa, pero tambin se ha aplicado en mamografa y
en la planificacin de los tratamientos radioterpicos. El in-
conveniente fundamental que presentaban estos aparatos (fi-
gura 11) es que eran muy grandes y pesados.
Aprovechando, una vez ms, el aumento en el rendimiento
de los procesadores informticos y el desarrollo de tubos de
rayos X capaces de efectuar una exposicin continua, se pu-
do llegar al desarrollo de sistemas ms econmicos y de ta-
mao apropiado para su utilizacin odontolgica.
El primer aparato de haz cnico para aplicacin dental fue
desarrollado en Italia por la empresa QR de Verona denominn-
dose Newton 9000 (figura 12). Sus inventores fueron Tacco-
ni y Mozzo que solicitaron la patente en el ao 1995. La pre-
sentacin del sistema tuvo lugar en Miln en junio de 1996.
Trabajaron con los prototipos, Polizzi (Verona, 1996), Novarad
(Venecia, marzo de 1997), Bianchi (Turn, abril de 1997), Orte-
ga (Madrid, mayo de 1997) y Jacobs (Maerburg, septiembre de
1997), considerndoseles pioneros en CBCT dental (12).
La gran expansin de la tcnica se produce en marzo de
2001 con la autorizacin de la FDA (Federacin Dental Ame-
ricana) para su comercializacin en EEUU. El primer aparato
fuera de Europa se instal en la Universidad de Loma Linda
en abril de 2001, prcticamente 5 aos despus de su inicio.
A finales de 2003 la compaa Imaging Sciences Internacio-
nal presenta el equipo i-CAT sobre un diseo realizado en la
Facultad de Ingeniera de la Universidad de Michigan (EEUU).
El prototipo se llam DentoCAT.
Actualmente, existen una gran variedad de marcas que co-
mercializan esta tecnologa y cada una de ellas dispone, a su
vez, de una gran variedad de aparatos con unas caractersti-
cas propias. Entre estos existen aparatos que exclusivamen-
te realizan esta tecnologa, pero, adems, se comercializan
equipos que combinan esta tecnologa con otras tcnicas co-
mo la radiografa panormica.
Fundamento del CBCT
y forma de funcionamiento
El aparato CBCT se basa en un haz de rayos X cnico o pi-
ramidal (divergente), como los que se utilizan en los aparatos
de radiologa convencional intrabucal o extrabucal, que, atra-
vesando el objeto a estudiar, se dirige hacia un detector bidi-
mensional de rayos X situado en el lado opuesto (figura 13).
El sistema de deteccin es una matriz constituida habitual-
Figura 11. Aparato de tomografa computarizada de haz cnico
para uso mdico desarrollado en los aos 80 del siglo XX.
Figura 12. El primer aparato de tomografa computarizada de haz
cnico comercializado para uso fue el modelo Newtom 9000 de
la empresa QR.
Figura 13. Esquema que pone de manifesto cmo funciona un
aparato CBCT; un haz de rayos X cnico o piramidal (divergente)
se proyecta sobre el objeto a estudiar. La radiacin no absorbida
se dirige hacia un detector bidimensional de rayos X situado en el
lado opuesto. El detector puede ser de diferentes tamaos.
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mente por 512 x 512 detectores que proporciona una imagen
digital constituida por 260.000 elementos (pxeles).
Slo se necesita una rotacin para obtener los datos su-
ficientes para generar la posterior reconstruccin de imge-
nes; el brazo del aparato describe un arco de giro variable
(entre 180 y 360 grados) y utilizando diferentes tiempos de
exposicin produce un gran nmero de imgenes consecuti-
vas de tipo bidimensional. De esta forma, cada unidad de pro-
yeccion individual, que correspondera a una seccin del volu-
men de inters en el TC mdico, en el sistema de haz cnico
sera una radiografa 2D (figuras 14a y 14b). El proceso por
el cual a partir de proyecciones 2D se reconstruyen imgenes
de volumen se conoce como reconstruccin de haz cnico.
En resumen, mediante un nmero suficiente de matrices bidi-
mensionales obtenidas desde varios ngulos se reconstruye
la matriz tridimensional.
Los primeros detectores utilizados fueron los intensifica-
dores de imgenes, pero eran voluminosos y tenan el incon-
veniente de producir distorsin en la imagen. Por este moti-
vo se empezaron a utilizar detectores de panel plano de alta
resolucin que constan de una matriz de pxeles de transis-
tores de pelcula delgada de silicio amorfo hidrogenado (a-
Si:H); los rayos X se detectan indirectamente mediante un
centelleador que convierte los rayos X en luz visible que pos-
teriormente se registra en la matriz de fotodiodos. Reducen
la distorsin perifrica pero, como inconveniente, la radia-
cin necesaria es mayor. Actualmente se utilizan detectores
con tecnologa de sensor directo que absorben el total de
la radiacin y la convierten directamente en seales elctri-
cas (figura 15).
A partir de la informacin obtenida, mediante programas in-
formticos de anlisis y reformateado, se consigue la extrac-
cin de imgenes en 2D de tipo panormico, secciones sa-
gitales, coronales, etc. Tambin imgenes 3D. El tiempo de
clculo para obtener las imgenes puede ser de varios minu-
tos pero depende, en gran medida, de la capacidad del siste-
ma informtico y de la cantidad de disparos que se realicen,
as como de la resolucin empleada. El tamao del archivo
debe ser razonable.
Clasificacin de los aparatos
de haz cnico
Los aparatos de CBCT pueden clasificarse en funcin de
varios parmetros; si se atiende al tipo de detector de imagen
que utilizan, podemos clasificarlos en aparatos que utilizan
intensificador de imagen o aparatos que utilizan panel plano;
atendiendo a la posicin del paciente durante la exploracin,
existen aparatos horizontales en los que el paciente se colo-
ca en decbito supino y aparatos verticales en los que el pa-
ciente puede estar sentado o de pie (figura 16).
Figuras 14a y 14b.
Imgenes de proyec-
cion individual de las
tcnicas TC y CBCT. a)
En el escner mdico
cada imagen corres-
ponde a una seccin
del volumen de inte-
rs; imagen axial. b)
en el sistema de haz
cnico (CBCT) sera
una radiografa 2D.
Figura 14a. Figura 14b.
Figura 15. En relacin con los detectores
de panel plano utilizados en los aparatos
de CBCT, los rayos X se pueden detectar de
dos maneras. De forma indirecta mediante
un centelleador que convierte los rayos X en
luz visible que posteriormente se registra en
la matriz de fotodiodos y de forma directa
mediante un sensor que absorbe el total de
la radiacin y la convierte directamente en
seal elctrica.
80 GACETA DENTAL 238, julio 2012
C
iencia
Especial Implantes
El tamao del campo visual, es decir, el tamao del rea
que se puede explorar, es una de las caractersticas que tam-
bin define y permite clasificar los diferentes aparatos, exis-
tiendo equipos capaces de explorar volmenes pequeos, in-
termedios o grandes, con posibilidad estos ltimos de registrar
el crneo completo (figura 17).
Caractersticas de los aparatos CBCT
Utilidad para diferentes aplicaciones: dental y maxilofa-
cial; estudio de apnea, ATM, etc.
Posibilidad de modificar el tamao del campo visual;
unos aparatos slo son capaces de obtener reas de
trabajo preestablecidas, mientras que en otros el cam-
po visual se puede elegir libremente entre unos tama-
os mximo y mnimo.
Estudios con alta resolucin; tamao de vxel desde
0,08 mm.
Reduccin de artefactos de metal.
Baja dosis de radiacin.
Diseo ergonmico con acceso ms cmodo para el
usuario y posibilidad de colocar al paciente en su si-
lla de ruedas.
Voltaje mximo 120 kV.
Software dinmico.
Integracin de datos con programas de planificacin/si-
mulacin.
Comunicacin entre aparatos y programas
informticos
Una vez que el escner (TCH o CBCT) ha efectuado la ex-
ploracin, los datos que recoge se envan directamente al or-
denador para ser procesados. Aunque algunos aparatos traba-
jan en un formato propio, en la mayora de los sistemas estos
datos se manejan en el formato estndar de la radiologa, for-
mato que surgi como una necesidad para poder comunicar
aparatos e instalaciones de distintos fabricantes. Se denomi-
na Digital Imaging and Communication in Medicine (Almacena-
miento y Comunicacin de Imgenes Mdicas), pero es cono-
cido por sus siglas DICOM. Inicialmente el formato se llam
ACR-NEMA 1.0 (1985) y ACR-NEMA 2.0 (1988), pero poste-
Figura 16. Los aparatos de CBCT pueden clasifcarse atendiendo a la posicin del paciente durante la exploracin, existiendo apa-
ratos horizontales en los que el paciente se coloca en decbito supino (a) y aparatos verticales en los que el paciente puede estar
sentado (b) o de pie (c).
Figura 17. Los equipos actuales de CBCT son capaces de explorar
diferentes campos, desde pequeos hasta grandes volmenes,
con posibilidad, estos ltimos, de registrar el crneo completo.
En la fgura pueden observarse distintos tamaos de campo de
imagen con las posibilidades que ofrece cada uno de ellos.
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Especial Implantes
riormente, en 1993, pas a denominarse DICOM o DICOM 3
(13, 14). Fue desarrollado por el American College of Radiolo-
gy (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NE-
MA) con el planteamiento de crear y mantener estndares in-
ternacionales para la comunicacin de informacin biomdica
teraputica y diagnstica, en disciplinas que utilizan imge-
nes digitales y datos asociados. Las imgenes en formato DI-
COM estn representadas en ficheros que muestran la exten-
sin .dcm. Bsicamente, cada imagen propiamente dicha es
precedida de un encabezado, donde se establecen los datos
del paciente, el tipo de examen y las caractersticas tcnicas
de su adquisicin (grosor de corte, angulacin del gantry, ta-
mao, resolucin de la imagen, etc).
Procesado de las imgenes de escner
Cuando se realiza un estudio con escner, ya sea con TC
mdico o con CBCT, lo que se obtiene es una secuencia de
imgenes axiales. En el caso del TC mdico las imgenes axia-
les son obtenidas directamente por el aparato; en el caso del
CBCT primero se obtienen, como ya se ha indicado, una serie
de imgenes 2D del paciente, a partir de las cuales se calcu-
lan los datos del volumen y las imgenes axiales.
Habitualmente las imgenes axiales, por s mismas, no son
suficientes para establecer un diagnstico odonto-estomatol-
gico completo, por lo que es imprescindible disponer de algn
programa informtico de reformacin multiplanar que consiga
otras imgenes. La base de los programas de reformateado
multiplanar es la sumacin de las secciones axiales captura-
das como paso previo a la consecucin de otros planos.
El desarrollo del formato DICOM ha permitido contar con
un protocolo para extraer los datos digitales de las imgenes
y as poder desarrollar diferentes aplicaciones informticas de
procesado. El programa Dentascan ha sido la referencia a se-
guir desde su presentacin como programa de reconstruccin
multiplanar de aplicacin maxilofacial para los aparatos de TC
mdica, produciendo imgenes especficamente creadas pa-
ra el anlisis del maxilar y la mandbula. Sus autores publican
los primeros datos sobre el mismo en 1987 (15).
Estos programas de reconstruccin multiplanar siguen la
siguiente secuencia (figura 18); una vez abiertos se cargan
en el mismo las imgenes axiales generadas por el escner;
a partir de una imagen axial representativa se dibuja una l-
nea que sigue el eje del proceso alveolar (figura 18a). Esta l-
nea servir de referencia para que el ordenador reconstruya
las imgenes panormicas (figura 18b) y ortorradiales (figura
18c) necesarias. Todas estas imgenes, observadas en con-
junto, proporcionan una informacin muy til acerca de la ter-
cera dimensin, siendo una gran ayuda para el diagnstico y
la planificacin del tratamiento implantolgico, destacando la
posibilidad de valorar la direccin del eje seo. Para poder in-
terpretar las imgenes de forma conjunta existen referencias
numricas cruzadas que permiten relacionarlas entre s.
Los datos obtenidos por los aparatos conllevan el conoci-
miento del tamao real del objeto escaneado, lo que permite
estudiar el caso de una forma mucho ms sencilla ya que cual-
quier medida que realicemos en el ordenador nos dar la me-
dida real. Sin embargo, si las imgenes se imprimen en pel-
cula, es importante que la imagen filmada no presente ningn
grado de magnificacin para evitar equivocaciones.
Cuando se estudian las proyecciones de reconstruccin
panormica, stas pueden ser la representacin de un espe-
sor ms o menos ancho. Este es un dato muy importante a
tener en cuenta; sin descartar la utilidad y exactitud de cor-
tes muy finos (figura 19), es de destacar la buena referencia
que implica la utilizacin de cortes de espesor ancho, obte-
nindose imgenes muy parecidas a las ortopantomografas
convencionales (figura 18b).
Debe tenerse en cuenta que en las imgenes tomogrficas
existe una gran diferencia entre unos pacientes y otros en re-
lacin con la definicin de los conductos dentarios inferiores.
Estudios sobre la visibilidad del conducto dentario inferior en
pacientes escaneados con TC mdico y reformateados con el
programa Dentascan demuestran que, en algunos casos, el
trayecto era fcilmente distinguible en toda su extensin, pe-
ro que en otros muchos existan conductos difcilmente distin-
guibles, e incluso, en algunos no se observaban a lo largo de
todo su trayecto. Por este motivo, son de gran ayuda las apli-
caciones que tienen herramientas para identificar el conducto
dentario en la imagen ms favorable; una vez sealado en es-
ta, de forma automtica, se representa su localizacin exacta
en las otras imgenes (figura 20 a, b y c), a pesar de que no
se manifieste de una forma aparente en las mismas.
Tanto la TC mdica como la CBCT permiten obtener tam-
bin imgenes tridimensionales (3D), aunque para ello es ne-
cesario disponer del software especfico. Utilizando diferentes
parmetros de visualizacin se pueden visualizar estructuras
duras o blandas (figuras 21a y 21b). Las imgenes 3D pue-
den ser tiles en la planificacin del tratamiento, aunque hay
que considerar que pueden tener ciertas modificaciones en
relacin con el tamao real del hueso.
Formas de presentacin de los estudios
Una vez que los datos del escner llegan al ordenador (es-
tacin de trabajo), habitualmente, el tcnico procede a revi-
sarlos para descartar cualquier tipo de alteracin que haga
el estudio inservible.
Comprobada y confirmada la validez del estudio, estos pue-
den presentarse de dos maneras; la ms tradicional ha sido
la impresin en pelcula, pero el desarrollo de programas in-
formticos diseados para ser usados por el propio especia-
lista han permitido que este pueda estudiar el caso directa-
mente en el ordenador.
En el caso de la impresin en pelcula el radilogo reforma-
tea las imgenes que considera oportunas utilizando un pro-
grama de reformateado multiplanar, siguiendo la secuencia
habitual ya mencionada, y las imprime en unas placas que si-
mulan pelculas radiogrficas. Es muy til y cmodo que las
imgenes se impriman sin ningn grado de magnificacin, pe-
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Especial Implantes
Figura 18. Los programas de reconstruccin multiplanar
siguen la siguiente secuencia; elegido un determinado caso,
se abre una ventana (a) en la que se observan las imgenes
axiales generadas por el escner junto con una imagen lateral
o frontal de referencia en la que se pone de manifesto (lnea
roja) la localizacin de la imagen axial visualizada. (b) De todas
las imgenes axiales se elige la que se considera ms idnea
y, sobre ella, se dibuja una lnea siguiendo el trayecto del
proceso alveolar (lneas blancas) para que el programa genere
las imgenes de reconstruccin panormica. (c) A partir de la
lnea dibujada sobre la imagen axial, se generan las imgenes
oblicuas ortorradiales pudiendo observarse en la imagen axial
las localizaciones de cada una de ellas. Entre todas las im-
genes existen referencias numricas cruzadas que permiten
relacionarlas entre s.
Figura 19. Las proyecciones de reconstruccin panormica
pueden ser la representacin de un espesor ms o menos
ancho. En la fgura se observa una secuencia de imgenes
muy fnas.
A
B
C
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Especial Implantes
Figura 20a.
Figura 20b.
Figura 20. Son de gran ayuda las aplicaciones que tienen he-
rramientas para identifcar el conducto dentario en la imagen
ms favorable, que habitualmente es una imagen de recons-
truccin panormica estrecha. (a) Una vez sealado en sta,
de forma automtica, se representa su localizacin exacta en
las otras imgenes mediante una marca opaca. (b) Imagen de
reconstruccin panormica ancha. (c) Imgenes oblicuas.
Figura 20c.
Figura 21a.
Figura 21b.
Figuras 21 a y 21b. Tanto la TC mdica como la CBCT permiten obtener tambin mgenes tridimensionales (3D). Utilizando dife-
rentes parmetros de visualizacin se pueden visualizar estructuras duras (a) o blandas (b).
ro conseguirlo requiere que todo el sistema se encuentre per-
fectamente calibrado.
La otra forma de presentacin de los estudios es ms com-
pleta y ofrece ms posibilidades al implantlogo. Este debe
recibir los datos del escner, va electrnica o en un soporte
digital (CD o DVD habitualmente). Una vez disponibles en su
ordenador, pueden ser procesados mediante un programa in-
formtico de reformateado genrico (capaz de leer estudios
efectuados con cualquier escner), o uno especfico del apa-
rato con el que se ha realizado el estudio y desarrollado habi-
tualmente por el propio fabricante. Los primeros suelen tener
un coste econmico mientras que los segundos son habitual-
mente gratuitos. La ventaja que ofrecen estos programas (ge-
nricos o propios de un aparato) es que el implantlogo puede
generarse l mismo las imgenes que considere oportunas y
manipularlas a su criterio.
Existen programas que adems ofrecen la posibilidad de
realizar planificaciones del tratamiento simulando la coloca-
cin de los implantes en el hueso, determinando la angulacin
de los pilares para obtener una correcta restauracin y eva-
luando la cantidad de material de relleno necesario para efec-
tuar una elevacin de seno maxilar, entre otras muchas apli-
caciones que facilitan el tratamiento de forma significativa. La
planificacin del tratamiento se puede hacer directamente en
las imgenes 2D o sobre las imgenes tridimensionales, per-
mitiendo comprobar la ubicacin y caractersticas de los im-
plantes planificados, a la vez, en el resto de las imgenes.
En caso de que el escner sea efectuado por un centro ra-
diolgico, es fundamental que ste conozca, en el momento
de realizar el estudio, el programa informtico que el profe-
sional prescriptor tiene para visualizarlo o hacer la planifica-
cin, ya que en algunos casos es necesario efectuar la adqui-
sicin del mismo con unos parmetros especficos para ese
programa. De esta manera, por ejemplo, Nobel Clinician pre-
cisa que el estudio est efectuado con un espesor de los cor-
tes axiales de 0,3 a 0,5 mm, mientras que en otros es sufi-
ciente un espesor de 1 mm.
Debe tenerse en cuenta que algunos programas obligan
a efectuar un procesado de los datos DICOM que entrega el
escner, ya que no son capaces de leer stos directamente;
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iencia
procesado que suele realizar la marca comercial que distribu-
ye el programa y que suele suponer un coste aadido. Actual-
mente, la mayora de los programas que utilizan los profesio-
nales s suelen ser compatibles con DICOM y no precisan la
realizacin del procesado.
Algunos programas, adems, tambin brindan la posibi-
lidad de disear frulas quirrgicas, a partir de la planifica-
cin, que en el momento de la ciruga permiten al profesional
cumplir de forma exacta la ubicacin de las fijaciones, as co-
mo mantener las angulaciones programadas y la justa inmer-
sin del implante, e incluso, efectuar prtesis que estn pre-
paradas antes de la ciruga, de tal forma que el tratamiento
se convierte en tratamiento inmediato.
Frulas radiolgicas y ciruga guiada
Existen estudios como el de Neugebauer (16) que han com-
probado que utilizando sistemas de ciruga guiada se produce
una mayor exactitud que utilizando el sistema quirrgico tra-
dicional a mano alzada.
Para poder realizar una ciruga guiada es de gran ayuda,
aunque no imprescindible, realizar el escner con una frula
radiolgica colocada en boca; para su realizacin existen dife-
rentes protocolos. Las frulas ms idneas son aquellas que
proporcionan una imagen radiopaca de los dientes sin producir
ningn tipo de artefacto. Por tanto, se utilizan frulas acrlicas
con los dientes opacificados con bario. En algunos casos, se
efectan perforaciones cilndricas que simulan el eje de emer-
gencia de los implantes. La frula debe estar correctamente
adaptada en el momento de realizar la exploracin.
Mediante sistemas CAD/CAM se pueden fabricar frulas
quirrgicas que sern el sistema para trasladar la planifica-
cin a la boca del paciente (17).
Las frulas pueden ser realizadas por estereolitografa, en
algunos casos, y, en otros, modificando directamente la fru-
la radiolgica en gua quirrgica teniendo en cuenta los datos
de la planificacin; para este fin se realizan unas perforacio-
nes en la frula radiolgica siguiendo el eje de los implantes.
Es muy importante que la frula quirrgica est perfectamen-
te adaptada en el momento de la ciruga, siendo necesario en
muchos casos fijarlas al maxilar con microtornillos.
Las guas estereolitogrficas se fabrican en los centros
de prototipado mediante una tcnica de polimerizacin por
capas que se realiza a partir de los datos de la planificacin.
La estereolitografa comenz su andadura a principios de los
aos ochenta para construir modelos en materiales slidos,
basndose en los datos aportados por un ordenador sobre el
que se efecta el proceso de diseo; de esta forma se consi-
gue de una forma sencilla un cuerpo tridimensional. Los ma-
teriales con los que se puede realizar la estereolitografa son
mltiples, desde resinas lquidas fotopolimerizadas hasta me-
tacrilatos, utilizndose unos u otros en funcin de las carac-
tersticas que se quieran conseguir en el modelo. La naturale-
za es la principal generadora de polmeros (los tejidos de los
seres vivos son el mejor ejemplo), pero existen tambin pol-
Especial Implantes
meros sintetizados por los qumicos (nylon, tefln, acrlico).
Lo que hace la estereolitografa es dar forma tridimensional
a los polmeros. A las frulas producidas en acrlico se les in-
sertan unos cilindros metlicos que sirven para guiar el fre-
sado del hueso.
Adems, la gran precisin de los sistemas digitales de pla-
nificacin implica que se conozcan previamente las posiciones
exactas de los implantes antes de hacer la ciruga. Utilizando
rplicas de los implantes sobre un modelo se puede disear
previamente la prtesis, que puede ser utilizada inmediata-
mente tras la ciruga como prtesis de carga inmediata (18).
Otra forma de realizar ciruga asistida en los tratamientos
implantolgicos es la Ciruga por Sistemas de Navegacin p-
tica (CSNO), posibilidad que ofrece la moderna tecnologa para
que la planificacin efectuada se cumpla en el momento de la
ciruga. La navegacin permite realizar una ciruga guiada sin
gua (19). Se basa tambin en la informacin aportada por los
estudios tomogrficos computarizados. Actualmente, el sis-
tema ms utilizado es el Robodent , diseado y desarrolla-
do por la compaa alemana Robodent GmbH (figura 22). Es-
ta tecnologa de alta precisin se desarroll para ser aplicada
en neurociruga, pero desde hace aos se aplica a la implan-
tologa y est evolucionando ampliamente. Este sistema pue-
de considerarse ms sofisticado y completo que el basado en
las frulas quirrgicas, pero no est tan probado.
Como ventaja de la CSNO con relacin a la ciruga con guas
quirrgicas, hay que destacar que con la primera el cirujano tie-
ne un plan exacto de ruta pero si se requiere alguna modifica-
cin sobre la planificacin, sta puede realizarse sobre la mar-
cha. El cirujano puede replanificar la posicin de los implantes
de acuerdo a las nuevas circunstancias y seguir la ciruga diri-
gido por el Robodent con una nueva planificacin.
En contrapartida, el inconveniente de la ciruga guiada por
ordenador est en relacin con sus requerimientos tcnicos,
necesitndose un equipamiento complejo y caro para locali-
zar la situacin y la posicin de los instrumentos quirrgicos.
Mediante la colocacin de unos sensores en el material ro-
tatorio, consigue seguir los movimientos del cirujano, siendo,
adems, capaz de manifestarle la existencia de discrepancias
entre lo programado y lo que en cada momento est realizan-
do; conocer la localizacin exacta de los instrumentos es la
base para obtener un resultado ptimo.
La forma de realizar ciruga guiada sin necesidad de pla-
nificar en el ordenador consiste en fabricar guas quirrgicas
partiendo de los implantes colocados por el cirujano a mano
alzada en un modelo estereolitogrfico. A partir de los datos
obtenidos por el escner se puede realizar un modelo idn-
tico al maxilar o mandbula del paciente; inicialmente se ha-
can con mquinas de fresado pero posteriormente con siste-
mas lser de estereolitografa.
En conclusin, el diagnstico por imagen es un mtodo in-
dispensable que aporta la informacin necesaria para obtener
una valoracin detallada de los casos implantolgicos, que ha
evolucionado en los ltimos aos hacia los sistemas digita-
les 3D. Actualmente debe seguirse el protocolo establecido;
radiografa panormica complementada con un estudio tomo-
grfico computarizado con TC-CBCT. La prescripcin de una u
otra tcnica queda al criterio del especialista.
Se puede afirmar que la planificacin del tratamiento efec-
Especial Implantes
Figura 22. Equipo para ciruga guiada mediante Navegacin pti-
ca Robodent; obsrvense los distintos componentes del mismo.
C
iencia
tuada mediante sistemas informticos es de gran utilidad fa-
cilitando en gran medida el trabajo del cirujano y favorecien-
do el pronstico. Aunque requiere un aprendizaje terico y
prctico, ste se compensa enormemente con los beneficios
que aporta.
La ciruga guiada ha tomado mucha fuerza en la ciruga
implantolgica. Hasta el momento, el sistema basado en las
frulas radiolgicas y quirrgicas es el ms utilizado debido
a su relativa sencillez y a una menor necesidad de aparataje
que la ciruga asistida por ordenador. Sin embargo, la evolu-
cin es muy rpida pudiendo cambiar los criterios en un pla-
zo de tiempo relativamente corto que obliga a estar al tanto
de los avances prcticamente al da.

Especial Implantes
BIBLIOGRAFA
1. Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated
prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Quintes-
sence Publishing Co, Chicago, 1985.
2. Garca Vega JR. La era digital en Implantologa y Ciruga Maxi-
lofacial. Revista Ripano Edicin Internacional en Clnicas Odon-
tolgicas. 2012; 24: 7-16.
3. Ortega, R. Estudio sobre la fiabilidad del sistema Scanora en
la cuantificacin sea prequirrgica de los sectores posterio-
res mandibulares en los tratamientos con implantes osteoin-
tegrados. (Tesis Doctoral). Madrid. UCM, 1997.
4. Lee SM, Lee SS, Huh KH, Yi WJ, Heo MS, Choi SC. The effects
of location of alveolar crest on the vertical bone heights on pa-
noramic radiographs. Dentomaxilofacial Radiology (2012) 41,
117-121.
5. Tammisalo EH, Tammisalo T. Multimodal radiography: a new
system for oral diagnosis. ProcFinn Dent Soc 1991, 87: 259-
270.
6. Tammisalo E, Hallikainen D, Kanerva H, Tammisalo T. Com-
prehensive oral X-ray diagnosis: Scanora multimodal radiogra-
phy. A preliminary description. Dento Maxillo Facial Radiology
1992, 21: 9-15.
7. Grndahl K. From preoperative to posoperative evaluation of
implant patients by means of Scanora radiography. Dentomaxi-
llofac Radiolo 1994, 23: 58.
8. Donado M. Anatoma implantolgica. Bases morfolgicas y su
aplicacin clnica en implantologa dental. Ars Mdica, 2003.
9. Gonzlez Garca E. Tomografa Cone Beam 3D. Atlas de apli-
caciones clnicas. Ed. Ripano. 2011.
10. Zller JE, Neugebauer J. Cone-beam Volumetric Imaging in
Dental, Oral and Maxillofacial Medicine. Quintessence books.
2008.
11. Miles DA. Color Atlas of Cone Beam Volumetric Imaging for
Dental Applications. Quintessence books. 2008.
12. Farman AG, Scarfe W. Rev Esp Ortod. 2008; 38: 269-75.
13. DICOM standard: http://www.xray.hmc.psu.edu/dicom/
14. DICOM standard: http://idt.net/~dclunie/index.html
15. Rothman S. Dental Aplications of Computerized Tomography.
Surgical Planning for Implant Placement. Ed. Quintessence bo-
oks. 1998.
16. Neugebauer J, Stachulla G, Ritter L, Dreiseider T, Mischkows-
ki A, Keeve E, Zoller JE. Computer-Aided manufacturing Tech-
nologies for guided implant placement. Expert Rev Med Devi-
ces. 2010; 7 (1): 113-129.
17. Kapos T, Ashy LM,Gallucci G, Weber HP, Wismeijer D. Com-
puter-Aided Desingn and Computer-Assisted Manufacturing in
Prosthetic Implant Dentistry. Int J Oral and Maxillofac Implants.
2009; 24 (Suppl 4): 73-83.
18. Pea Martnez et al. Protocolos de provisionalizacin en ciru-
ga guiada por ordenador. Maxillaris. Junio 2010.
19. Moreno Vzquez JC. Navegacin quirrgica en Implantologa.
Revista Ripano Edicin Internacional en Clnicas Odontolgi-
cas. 2012; 24: 26-35.