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Introduccin
lceras y amputaciones en miembros in-
feriores son una causa principal de mor-
bilidad, invalidez y costes en la poblacin
con diabetes. El reconocimiento tempra-
no de las lesiones y el control de los fac-
tores de riesgo que pueden desencade-
narlas previene o retrasa el comienzo de
las mismas. Con este protocolo preten-
demos hacer recomendaciones en la po-
blacin diabtica que an no tiene alte-
raciones, dar ideas generales sobre la
mejor manera de identificar los factores
de riesgo antes de que aparezcan las l-
ceras o se llegue a la amputacin, y co-
mentar el manejo de estas lesiones cuan-
do ya estn presentes. Para ello, hemos
resumido las conclusiones de la confe-
rencia de consenso sobre el cuidado de
los pies de la Sociedad Americana de Dia-
betes
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y las directrices, en el mismo
tema, del Grupo Europeo para el Estudio
de la Diabetes
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.
Identificacin de los
pacientes de riesgo
Identificar a aquellos pacientes diabticos
con riesgo de presentar lesiones en los
pies es fundamental para prevenirlas. El
riesgo de lceras o amputaciones es ma-
yor en aquellas personas con una diabe-
tes de ms de diez aos de evolucin; si
el sexo es masculino; si tienen un defi-
ciente control metablico; y en aquellos
con enfermedad cardiovascular, retinopa-
ta o complicaciones renales. La presencia
de neuropata perifrica, las alteraciones
biomecnicas con evidencia de zonas de
presin aumentadas (callos, eritema, he-
morragias subungueales), las limitaciones
de la movilidad articular por la existen-
cia de deformidades seas, la enfermedad
vascular peifrica, o la historia clnica pre-
via de lceras o amputaciones, son sin
duda factores que delimitan tambin el
elevado riesgo (tabla 1).
Examen rutinario
de los pies
Todos los individuos con diabetes deben
de ser revisados al menos una vez al ao
con el objetivo de identificar los pies de
moderado y alto riesgo. El examen de-
ber incluir la exploracin de la sensibi-
lidad y el estado de la vascularizacin de
los miembros inferiores, la valoracin de
la mecnica y estructura de los pies, as
como observar la integridad de la piel y
de las uas. Aquellos individuos porta-
dores de uno o ms factores de alto ries-
go debern ser explorados ms frecuen-
temente (en cada visita mdica), para
detectar situaciones de riesgo adicio-
nales.
La valoracin de la neuropata debe incluir
una prueba cuantitativa del umbral sen-
sorial, usando el monofilamento de Sem-
mes-Weinstein, el diapasn para la sensi-
bilidad vibratoria y la puncin con aguja
para la sensibilidad profunda. El screening
Medicine 2000; 8(19): 1031-1033
PROTOCOLO
DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
DEL PIE DIABTICO
P. Martn Vaquero
Servicio de Endocrinologa. Unidad de Diabetes. Hospital La Paz. Madrid.
TABLA 1
Identificacin de los pacientes de riesgo
El riesgo es mayor si:
Diabetes > 10 aos de evolucin
Sexo masculino
Deficiente control metablico
Presencia de otras complicaciones crnicas
Signos de neuropata
Enfermedad vascular perifrica
Alteraciones biomecnicas
Historia clnica previa de lcera o amputacin
TABLA 2
Exploracin rutinaria en la revisin anual
Examinar
Sensibilidad: monofilamento, umbral trmico, vibracin y puncin con aguja
Pulsos pedios y tibiales posteriores
Forma de los pies, deformidades, rigidez en las articulaciones y los zapatos que utilizan
El estado de la piel y de las uas: fragilidad, hemorragias subungueales, edemas, sequedad, callosidades,
lceras, onicogriposis, onicomicosis
Valorar
Historia clnica de problemas en los pies desde la ltima revisin
Existencia de clnica de claudicacin intermitente
Problemas visuales o situaciones que puedan impedir el autocuidado de los pies
Sus conocimientos sobre el cuidado y la forma en que lo ejercen
Monitorizar factores de riesgo relacionados:
Control metablico
Control de la tensin arterial
Consumo de tabaco y de otras drogas
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inicial de la enfermedad vascular perifri-
ca debe constar de una historia clnica de
presencia o no de claudicacin intermi-
tente y la supervisin de los pulsos pedios
y tibiales posteriores. De la piel debe va-
lorarse su integridad, especialmente entre
los dedos y bajo la cabeza de los meta-
tarsianos. La presencia de eritema, calor
o formacin de callos, indica la existencia
de reas de dao tisular con inminente pe-
ligro. Las deformidades seas, la limita-
cin de la movilidad articular y los pro-
blemas en la marcha, debern tambin
tenerse en cuenta (tabla 2). Tras la valo-
racin se clasificar en alguna de las ca-
tegorias segn nivel de riesgo que figuran
en la tabla 3.
Prevencin y manejo de las
condiciones de alto riesgo
La polineuropata simtrica y distal es uno
de los predictores ms importantes de
lcera y amputacin. El desarrollo de neu-
ropata puede retrasarse significativa-
mente manteniendo los niveles de gluco-
sa tan cerca de la normalidad como sea
posible. Se hace necesario controlar la
tensin arterial y todos los factores de
riesgo cardiovascular. Asimismo, debe-
mos recomendar la abstinencia de ta-
baco para reducir las complicaciones
vasculares.
Todos los diabticos con neuropata de-
ben recibir instruccin para conocer las
implicaciones clnicas que supone la pr-
dida de la sensibilidad y la manera de sus-
tituir sta por la palpacin manual y la ins-
peccin visual, en orden a que vigilen sus
pies y detecten los problemas de forma
precoz. Si hay evidencia de zonas de pre-
sin plantar anmalas, como eritema, ca-
lor, o callosidades, deben utilizar calzado
que redistribuya las presiones, utilizando
zapatos muy suaves o zapatillas deporti-
vas. Los callos deben ser desbridados con
un bistur por un podlogo o por cualquier
profesional de la salud con experiencia
y entrenamiento en el cuidado de los
pies. Aquellas personas con deformidades
seas (dedos en martillo, juanetes) pue-
den necesitar un calzado extra-amplio o
zapatos especiales. Los portadores de de-
formidades seas graves, como la articu-
lacin de Charcot, no pueden ser calzados
con zapatos comerciales, los necesitan he-
chos a medida (tabla 4).
Si existen sntomas de claudicacin inter-
mitente debe de hacerse una exploracin
vascular exhaustiva, recomendar ejercicios
fsicos moderados y el abandono total del
tabaco. La opcin quirrgica puede ser
considerada (tabla 5). Habr que tener
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS (V)
TABLA 3
Clasificacin del pie diabtico segn nivel
de riesgo
lcera activa en el pie
Pie de alto riesgo: si hay neuropata, enfermedad
vascular perifrica, lcera previa o pie de Charcot
Pie de moderado riesgo: si hay deformidades,
lesiones menores en la piel o problemas en el
autocuidado
Pie de bajo riesgo: si no existe ninguna de las
condiciones anteriores
TABLA 4
Tratamiento preventivo en los pies de alto y moderado riesgo
Realizar
Electromiograma
Doppler/ arteriografa perifrica
Pies de alto riesgo
Implicar a un especialista en el cuidado de los pies
Proporcionar
Valoracin regular de los pies
Tratamiento preventivo local de las callosidades
Alivio de las presiones empleando espaciadores algodonosos (foam, ltex, silicona) hechos a medida
Educacin sistematizada y continuada en el cuidado de los pies
Contacto con el cirujano vascular si hay sntomas de injuria arterial grave
Pies de moderado riesgo
Proporcionar
Cuidado rutinario de los pies de acuerdo a las necesidades
Recomendaciones sobre el calzado adecuado
Sesiones educativas formales en el cuidado de los pies
Consejos sobre la mejor forma de cuidarlos, aportando material escrito en formatos comprensibles
TABLA 5
Manejo de los pies en la enfermedad avanzada
lcera establecida /// infeccin
Incluir al paciente en un equipo de atencin podolgica, sin demora, integrado por
Mdico, enfermero/a especialista educador y quiropodista
Fcil acceso desde este equipo a
Ortopeda: diseo de apoyo plantar y calzado adecuado
Radilogo vascular: angioplastia intrarterial no invasiva
Cirujano vascular: ciruga reconstructiva
Cirujano ortopdico: correccin de graves anomalas ortopdicas
Emplear medidas locales, que incluyan
Desbridamiento y recortes de las callosidades aliviar las presiones anmalas
Vendaje que absorba el exudado drenaje quirrgico
Iniciar tratamiento sistmico agresivo, que incluya terapia antibitica oral o intravenosa, con antibiticos de
amplio espectro, que tengan cobertura para estafilococo. A veces se hace necesario cubrir anaerobios o
estreptococos
Remitir al cirujano vascular. Reconstruccin arterial y angioplastia si est indicada.
Reservar la amputacin para
Dolor intenso secundario a enfermedad vascular
lcera sin cerrar durante largo tiempo
Pie de Charcot infectado con incapacidad y minusvala
La ulceracin del pie es habitualmente prevenible. La amputacin, aunque haya ulceracin, es casi siempre prevenible.
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siempre presente la patologa subyacente
que exista, para ser manejada adecuada-
mente. Las alteraciones menores de la
piel, tales como la sequedad y la presen-
cia de onicomicosis, debern tratarse para
prevenir el desarrollo de lesiones ms se-
veras.
Educacin de los pacientes:
la piedra angular
Cada paciente diabtico debe de ser edu-
cado de acuerdo a sus factores de riesgo,
por lo tanto, en primer lugar se requiere
un diagnstico por parte de un profesio-
nal de la salud que conozca bien el cui-
dado de los pies. Los pacientes de riesgo
deben comprender las implicaciones de la
prdida de la sensibilidad o de la existen-
cia de una isquemia perifrica, la impor-
tancia de la supervisin diaria de los pies,
el cuidado apropiado de los mismos (in-
cluyendo uas y piel), y la seleccin del
calzado apropiado. Deben de ser adverti-
dos de la necesidad de un cambio de za-
patos gradual para minimizar la formacin
de ampollas y lceras. Si presentan difi-
cultades visuales, o tienen alteraciones f-
sicas que les impidan la movilidad, o bien
problemas cognitivos que alteren su ca-
pacidad de comprensin, necesitan de
otras personas, tales como miembros fa-
miliares que asistan a su cuidado.
Todos los educadores en diabetes deben
de ser capaces de realizar un sencillo exa-
men neurolgico, una valoracin vascular,
una inspeccin dermatolgica y una su-
pervisin del sistema musculoesqueltico.
Los educadores con especial inters en el
cuidado de los pies pueden especializarse
en las situaciones de alto riesgo, ya que a
veces son necesarias pericias adicionales
en la educacin, modificaciones en el cal-
zado, cuidado de los callos y de las uas
y manejo quirrgico de las lesiones.
BIBLIOGRAFA
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people with diabetes. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl.1):
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LM. Preventive foot care in people with diabetes (Technical
Review). Diabetes Care 1998; 21: 2.161-2.177.
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Statement). Diabetes Care 1999; 22: 1.354-1.360.
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Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med 1999; 16 (9): 716-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL PIE DIABTICO
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