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TRATADO DE PSIQUIATRIA

DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

SLEBOVICIRDIATKINEMSOULE

BIBLOTECANUEVA1990MADRID

TOMOIII

CAPITULO9

LASPSICOSISINFANTILES
RenDiatkineYPaulDenis

Las psicosis infantiles constituyen, para muchos autores .contemporneos, uno de los
polos de la psicopatologa infantil, y sin embargo su unidad, como entidad mrbida, no es ni
mucho menos evidente. En efecto, se designan con este nombre estados clnicos muy dispares,
cuyoprimercarctercomnessumanifiestagravedadaunquestanoseasiempreobviaparala
familiagravedadquelaevolucinsueleconfirmarconfrecuencia.Avecesparecequeeltrastorno
afecta a la inteligencia, y los procesos cognitivos parecen suspendidos o desviados, pero un
examen atento permite poner en evidencia elementos contradictorios que desdicen la primera
impresin.Otrasveces,esellenguajeelqueestencuestin:ausenciadeaparicindellenguaje,
disfasiagravequeeclipsalasotrasparticularidadesdelfuncionamientomentalo,porelcontrario,
mutismo, es decir desaparicin en ciertas circunstancias de un lenguaje ya constituido. En
ocasiones,elcomportamientosevealterado:singularidadesquesuperanporsurepeticinyrigor
los rituales frecuentes del nio pequeo, cleras, agitacin, expresin de angustia intensa o
impasibilidadimpenetrablehacenparticularmentedifcillaevaluacindelosafectosdelsujeto.
Pero se consideran igualmente como afectados de psicosis infantil a nios con rendimientos
intelectuales muy brillantes, cuyo lenguaje oral y escrito se ha desarrollado a veces con gran
precocidad.Amenudo,susinteresesestnmuydesigualmenterepartidos;algunossectoresdela
actividad psquica parecen investidos con pasin, mientras que otros estn radicalmente
excluidos.
Lamayorpartedeestosnios,apesardeladiversidaddesuadaptacinalasobligaciones
familiaresyescolares,seconviertenenadultoscondificultadesparahallarsulugarenlasociedad.
Susrealizacionessonnulasotrgicas,ysusrelacionesconlosdemssontambindifciles.
Sus actividades profesionales encuentran tambin dificultades, se d o no evolucin
deficitaria. La incapacidad para planificar una accin o interesarse por las tcticas de
aproximacin,laexigenciadelarealizacininmediatadeldeseoylaausenciadelplacerdedesear
son manifiestas en los sujetos que han sobrevivido mejor a una infancia particularmente
disarmnica.Peronoesenfuncindeunestadoterminal,porutilizaruntrminodelapsiquiatra
de Kraepelin, como debe justificarse la utilizacin de un concepto nosolgico, tanto ms cuanto
que algunos adultos que presentaron previamente una psicosis infantil han conseguido organizar
unavidaaparentementenormal,conxitosprofesionalesavecesbrillantesapesardesuabrupta
intransigencia.Sehancasadoyhantenidohijos.Peropresentanparticularidadesdelcarcterque
leshacenamenudoprofundamentepatgenosparasuparejaysushijos.
Ya desde la infancia es posible distinguir, ms all de la sintomatologa manifiesta, un cierto
nmerodepropiedadescomunesenlosprocesospsquicosdeestospacientes.Aclararlosdebera
permitir progresar tanto en la investigacin etiolgica como en la bsqueda de nuevas vas
teraputicas.
Estudiaremossucesivamente:
Lasformasclnicasdelapsicosisinfantilensumuydiversoaspectomanifiesto.
Lapsicopatologaensudiversidadysuunidad.
Elestadoactualdelasinvestigacionesetiolgicasyfisiopatolgicas.
Elestadoactualdelasintervencionesteraputicas.

ESTUDIOCLNICODELASPSICOSISINFANTILES

Elautismoinfantilprecoz

Descrito por primera vez por Leo Kanner en 1942, ha sido objeto de numerosos estudios
psicopatolgicos,etiolgicosyteraputicosalosquenosreferiremosenestecaptulo.
Este sndrome aparece durante los primeros aos de vida y es localizable en diversos
movimientos evolutivos, durante los cuales se constituye en una forma que comprende pocas
variaciones; el hecho de que el autismo sea tpico durante una fase relativamentebreve o por el
contrariolargahastaladesesperacin,elqueseaprimitivoosecundario,debeconsiderarsecomo
la expresin manifiesta de un modo de funcionamiento mental que posee su propio equilibrio
dinmicoyeconmico,yquepuedetomarformaendiferentescontextos.

Elsndromedelautismoinfantilprecoz

Se caracteriza esencialmente por la ausencia de comunicacin del nio con las personas
vivasquelerodeanyenparticularconsumadreysufamiliamsprxima.Estedefectoevidente
setraduceentodoslosregistroshabitualesdecomunicacin.
1. Lamiradavacadelnioesimpresionante,nosedirigeanadie,nialamadreniacualquier
otro ser humano que intente interesarse por l. Esta mirada ausente recuerda a veces la
amaurosis.
2. Noaparecennilammicanilosgestosdellamada,yelnionorespondealassolicitaciones
habitualesdelosadultosnideotrosnios.
3. Pareceinsensiblealasestimulacionesauditivasengeneral,ynoseinteresatampocoporla
voz de su madre ni por la de los desconocidos. En esta fase, los ruidos, incluso si son
bruscos e intensos, no desencadenan sobresalto ni reaccin emocional alguna, lo que a
menudo hace pensar que el nio es sordo, tanto ms cuanto que los reflejos
psicogalvnicossonamenudoatpicos.
4. Las reacciones emocionales del nio son en su conjunto extraas. Lo ms a menudo, el
nio no manifiesta ninguno de los signos de displacer habituales a esta edad. Permanece
inmvil, con los ojos abiertos si se despierta por la noche, sin gritar ni llorar. Por el
contrario,cuandoselecambiadehabitacinodecasaelequilibriosealterafcilmentey
no tardan en aparecer violentas crisis emocionales, mientras que parece insensible a la
desaparicin de la madre, de las personas familiares o a la llegada de un desconocido,
como se advierte habitualmente en el segundo semestre. Es un beb que no tiene
caprichos.
5. Un examen ms minucioso del nio autista muestra, en la fase en la que el cuadro tpico
est constituido, que los ejes de referencia son radicalmente distintos de los de los nios
de su misma edad. No slo no se da la diferenciacin entre madre y no madre, y entre
familiaresyextraos,sinoqueelnionoparececoncederimportanciaaladistincinentre
lo vivo y lo inerte, lo animado y lo inanimado. Por ejemplo, un nio autista haba sido
habituadoabesarasuspadrescuandoseleconducaalasaladeestardelpiso,yestose
haba convertido en un ritual al que todos se conformaban estrictamente. Pero, al
desplazarse,dabatambinbesosalosmuebles,alosobjetosoalosvisitanteseventuales.
Otro nio, que iba cogido de la mano durante un paseo, al soltarse un momento, se
agarraba a la mano de cualquier paseante. Un tercero no senta temor alguno ante los
animalesdeunagranja,duranteunperododevacaciones.
El comportamiento particular del nio autista hacia los otros seres humanos es
difcilmenteinterpretable.Aveceselhechodeevitarlamiradapareceunafugaactiva.Ms
a menudo, se puede suponer que se trata de una ausenciade toma enconsideracin, de,
una no construccin de la gestalt perceptiva madre, lo que obliga a imaginar otros
procedimientosdeintercambioconelentorno,alnopoderserutilizadossinoesconcierta
circunspeccin los conceptos de identificacin en sus diferentes formas. Claro est que
esta posicin crtica no es sostenible si se elige la hiptesis segn la cual se trata de un
rechazoactivoaoroveralotro,hiptesisquedebediscutirsecuandosetratadeautismos
secundarios. El nio autista mueve objetos y juguetes pequeos que han sido puestos en
su cuna o en su parque. Tambin mueve sus manos en su campo visual, en movimientos
repetitivoscuyafinalidadnoresultaevidenteparaelobservador.Mstarde,cogelamano
del otro en un movimiento ms utilitario, y se dira que la utiliza como instrumento.
Deducir de aqu que toma las partes de su cuerpo o las manos del otro por objetos
inanimados no nos permite adelantar demasiado, puesto que la oposicin entre vivoe
inanimado no parece pertinente en la construccin terica del nio autista en su fase
tpica.Poreso,nodebeextraarnoselveraestosniosimprimirmovimientosderotacin
alosobjetosquemanipulayasupropiocuerpo.Sedescribirnotrosrasgosatpicosensu
comportamiento motor a propsito de las formas evolutivas, pues stas aparecen a
menudocuandolaestructuraautsticatiendeadesequilibrarse.
6. El desarrollo psicomotor es bastante variable. Algunos nios presentan un desarrollo
atpico; otros adquieren rpidamente autonoma motriz, y demuestran una gran agilidad
tanto en su motricidad global como en sus movimientos finos. Se advierte entonces con
claridad que el aspecto formal del espacio es tan importante para estos nios porque no
tienenencuentaloquealobservadorlesirvedepuntodereferenciaesencial(loqueest
enmofueradem,lovivienteolonoviviente,elserhumanobuenoomalo,comoyoo
diferentedem,etc.).
Esteinvestimientodelasoposicionesformalespuedereconocersedediferentesformas,en
las modulaciones totalmente originales del principio de placerdisplacer. a) Como se ha
dichomsarriba,elnioautistasoportamalcualquiercambiodelugardevida.Untraslado
de la familia o la admisin en un internado provocan a veces desorganizaciones
catastrficas. b) Los nios autistas desarrollan a menudo una capacidad sorprendente de
localizacin topolgica. En un contraste impresionante con la reaccin de catstrofe
provocadaporeltraslado,losniosautistaspueden,algunosaosmstarde,familiarizarse
inmediatamente con nuevos lugares (el lugar de tratamiento), captar el plan del lugar y
encontrar sin la ms mnima duda el camino que les conduce hasta l. c) Es de sobra
conocida la asombrosa capacidad de los nios autistas para distinguir formas geomtricas
(semejantes a la tabla de Seguin) y para completar las piezas de un puzzle. d) Algunos
desarrollanunahabilidadmanualextraordinariaysoncapacesdedesmontarrpidamente
losobjetosquehansuscitadosuinters.
El conjunto de estos elementos permite postular que en los nios autistas se pone en
marcha un tipo distinto de construccin de las representaciones del mundo, y que ciertos
criterios formales son ms pertinentes en estos casos que las cualidades agradables o
desagradables concedidas desde los primeros meses de la vida a la madre y a otras
personas en contacto con el nio. El nio autista resulta por ello incomprensible para el
otro, no es ms que una pantalla para las proyecciones masivas de los adultos que deben
organizarsefrenteal,padres,educadores,ypsicoterapeutas.
7. Enelcuadrotpicoqueacabamosdedescribir,notienecabidaellenguaje,puestoquelos
campos noticos del nio y de los dems son radicalmente diferentes. Slo cuando este
cuadrosemodificayelnioprestaalgunaatencinaeventualesinterlocutores,seinstaura
alguna comunicacin verbal. Describiremos tambin el lenguaje de los nios autistas a
propsito de las formas evolutivas. Recordemos sin embargo, que es la ausencia del
lenguaje laque, an hoy, angustiacon frecuencia a los padres y les lleva a consultar a los
especialistas. El autismo infantil precoz plantea, en el primer contacto con un equipo
psiquitrico, el problema del diagnstico, que no hay que confundir con el de las
encefalopatas,otrasformasdedisarmonasevolutivasodedisfasia,yporsupuesto,como
yahasidodicho,lasorderaprofundaototal.
8. Apesardeesteaparentedesorden,noesinfrecuenteconstatarqueloshbitosdelimpieza
seadquierennormalmente,sibiensedancasosmuyvariados.Estarelativacapacidadpara
adquirirciertosautomatismosnoresultafcildeexplicar,sobretodoporquetalvezsevea
modificada cuando el nio entra en relacin con el otro, y en particular durante los
intentosdeaproximacinpsicoteraputica.
Un nio observado por uno de nosotros present mericismo durante varios aos. Esta
regurgitacin maloliente se produca precisamente cuando el nio se hallaba cerca de la
psicoterapeuta, contrariamente a lo habitual en los nios hospitalizados, en los que la
presenciadeunaenfermerabastaparaqueelsntomadesaparezca.
9. Numerosos autores subrayan la ausencia de actividad autoertica. Margaret Mahler (1)
explica la facilidad de adiestramiento esfinteriano por la indiferencia hacia las zonas
ergenas. A veces se advierte una resistencia a los sufrimientos psquicos, como si la piel
estuviera menos investida que en los nios normales. Se han descrito conductas auto
agresivas mutilantes. Pero no creemos que stas sean especficas del autismo infantil
precoz.Talvezseanconsecuenciadeldesinvestimientodelosadultosydelascondiciones
de vida de estos nios en particular la hospitalizacin que juegan un gran papel en su
aparicin.

Descripcindelasformasevolutivas

No seguimos aqu la clasificacin propuesta por F. Tustin en su obra de referencia sobre


este tema (2). En efecto, Tustin distingue: el autismo primario normal, el autismo primario
anormal, el autismo secundario con caparazn y el autismo secundario regresivo, y es en
funcin de estas categoras como compara el autismo infantil precoz y la esquizofrenia del nio.
Estaclasificacinesmuyestimulante,perosupone,paraseradoptadaenunaexposicingeneral,
quesecomparteelsistemadereferenciatericadelautor,locualnoesimposibleperotampoco
obvio.

Lasvasdeentrada

1.Elautismoinfantilprecozprimario,constituyelaformamstpica.Resultaimportanteadvertir
susprimerasmanifestaciones,yaqueeldiagnsticoprecozpermiteavecesunaaccinteraputica
eficaz. Desgraciadamente, todo se conjuga para retrasar el diagnstico, y para que los signos
precocesnoseanobservados,comonosearetrospectivamente.
Enesquema,resultaposiblehallardostiposdesituaciones:
Puedetratarsedeunlactantellamativamenteobedienteytranquilo,quenointercambiani
miradas, ni sonrisas, que no llora, no solicita nada, permanece insomne con los ojos abiertos sin
llorar. Esta ausencia de elementos primitivos de comunicacin permite constatar la anomala
evolutivagrave.Peroenmuchoscasos,laausenciadetodocomportamientodeafectorespondea
unadificultadmaternal,aparentementediscreta,perodegravesconsecuencias.Enlasformasms
tpicas,setratademadresquevivenmalsuembarazo,apesardedisposicionesconscientesbien
distintasydeunaencarnizadavoluntadparaquetodosalgabien.Traselparto,amenudopenoso,
la madre se recupera mal de la depresin habitual del postparto, pero lo bastante como para no
hablar de ello a su entorno y garantizar ella sola los cuidados materiales del beb. Pero estos
cuidados se llevan a cabo sin alegra, sin la exuberancia verbal propia de esta actividad, con una
discreta nusea de la que la madre se avergenza. Menos mal que era ms tranquilo que los
otros, y que no peda nada. En el estado en que yo me encontraba no lo habra soportado,
contabaretrospectivamentelamadredeunnioautista.Setratadeestadosdepresivosdiscretos,
noreconocidosporlamadre,avergonzadadenodisfrutarcuandodeberasentirsefeliz.Elentorno
no se percata de nada, puesto que el humor de la madre no ha cambiado de forma lo
suficientemente significativa como para que alguien decida intervenir. El abuelo de un nio
autista, un hombre muy instruido y atento a los dems, se dio cuenta tras el nacimiento de su
nieto de que hija telefoneaba menos a menudo a sus padres y no pareca desear las visitas de
stos.Untantoperplejoanteestematizdelcomportamientodelajovenmadre,habaoptadopor
ladiscrecin,sincomprenderhastamstardeelsentidodeesterepliegue.
Winnicott (3) ha descrito muy bien la evolucin en dos tiempos de las madres de nios
psicticos; su descripcin es aplicable a lo que suele ocurrir con los nios autistas. Despus de
haberfalladoenloquedenominalapreocupacinmaternalprimaria,lasmadresadviertenque
el desarrollo del nio es atpico, se inquietan y al mismo tiempo se curan de su depresin. Se
dedican luego al cuidado al nio, y la ausencia inicial de investimiento cae en el olvido. Se
convierten en madres enfermeras que no le dejan al chiquillo ninguna autonoma. Para la ma
dre, resultaa veces doloroso el descubrir que su hijo no siente ningn placeren su contacto con
ella;eldolordelamadrepuedeentoncesconvertirseenunapruebaterribleparalaestabilidadde
laparejaparental.Padreymadrenovivenestetraumatismoalunsono.
Algunas madres rechazan totalmente este hijo, y es el padre quien se convierte entonces
en el cuidador del nio. El nio simboliza en forma sincrtica los conflictos conyugales en su
expresinmanifiestayensusformasmsinconscientes.Unpadre,porejemplo,llevabaasuhijo
autista a una consulta especializada y describa en l, de forma muy potica, su propia angustia
metafsica, mientras que la madre haba desarrollado un rechazo casi fbico de este nio (y
tambinunpocodesupadre)ydeclarabaencadaentrevistaquenopodasermaternalconl.En
otrocasodenioautista,eraevidenteeldesacuerdoentrepadreymadre.Mientrasquelamadre
permaneca angustiada ante el nio, desesperada por la situacin, el padre no cesaba de repetir
quesuhijoeraperfecto,quenolefaltabamsquelapalabrayqueeraprecisoensearleahablar
sin estropearlo, es decir, sin hacerle semejante a los nios vulgares y detestables que l vea
alrededor. Mostraba de este modo su incapacidad para construir la representacin de su hijo,
incapacidadqueeraefectodelasdificultadespsquicasquehabandesesperadoprofundamentea
sumujermuchoantesdelnacimientodelnio.
Ocurre a menudo que, en una segunda etapa, uno u otro de los padres desarrolla un
extrao optimismo, ilusin inadecuada que valora cada mnima diferencia de comportamiento
comosiconstituyeraunprogresodecisivo.Ascomolailusinanticipadoraesestructurantepara
el psiquismo del nio, esta denegacin trgica del automatismo de repeticin, proceso
antidepresivoindispensableparaeladultoquelodesarrolla,vuelveanmsestrillaacumulacin
deexperienciassucesivaseidnticas.
Resulta difcil reconstituir, retrospectivamente, los primeros meses de vida de un nio
autistaydesuspadres,hastatalpuntoeldescubrimientodelapatologadelnioconstituyeuna
experienciatraumticaapartirdelacualsereorganizanlosrecuerdosdelospadres.Elhechode
quelaausenciadedemandadelbebhayasidolarplicamenosnegativaaladepresinmaternal
setransformaretrospectivamenteenelrecuerdodequetodoibabienenlosprimerosmesesde
vida.
Entre los casos de autismo infantil precoz publicados en 1958 por J. de Ajuriaguerra, D.
Kalmansonyunodenosotros(4),ascomoentrelosquehemosseguidomstarde,ladesviacin
de algunos de entre ellos pareca inexplicable, hasta tal punto los relatos sucesivos de los padres
mencionaban la certeza de que el comienzo de la vida haba sido normal, y que, por tanto, era
imposible localizar ningn incidente como factor etiolgico. Tan slo despus de diez aos de
entrevistasregularesconunamadre,sta,graciasaunaasociacinverbalimprevista,relateldis
placerquesintiantelaideadetenerunsptimohijo,elsentimientointensamentedesagradable
detenerqueparirmientrassumaridoestabatrabajandoenunpaslejano,lainerciauterinaque
se manifest en el momento del parto y el asco vergonzoso con el que haba prestado sus
cuidadosalbeb,unrecuerdoborradoquejamshabaafloradoensuspesquisasporconocerlas
causasdelautismodesuhija.
Hay otra va de entradaradicalmente distinta en el autismo infantil precoz primario. Se
trata en este caso de lactantes que, desde los primeros das de vida, han vivido situaciones
ansigenas para sus padres, tales como anorexias inmediatas, trastornos graves en el ritmo
nictameraldelsueo,infeccionesrepetitivasrinofarngeas,enunclimadramticoqueimpidedel
todo la instauracin de los primeros intercambios necesarios para que desde ambas partes se
establezcanremansosdecalmalobastanteprolongados.Aestadisarmonarelacionallesucedeel
descubrimientodelautismo,cuandoretornalacalmaytododeberairbien.
El estudio de los nios que han pasado los primeros meses de su vida en servicios de
cuidados intensivos (5G. Raimbault y cols.) ha aportado materiales de comparacin esenciales
paracomprenderesteterna.Cuandolospadreshanlogradohacerfrenteasituacionesdolorosasy
angustiosas, sin tener que desarrollar procesos de denegacin que alteran fuertemente su
representacin del nio, cuando el equipo mdico y de enfermera, con la ayuda de los
psicoterapeutas, ha respondido correctamente a su angustia, el psiquismo de los nios que han
vividoexperienciasinicialesmuyatpicasseordenadeformaasombrosayrespondedeformamuy
diferente a las estimulaciones parentales. Algunos vern en esto un argumento en favor de la
existenciadeunprocesopsicticoendgeno.Otrosestnmsinteresadosporlosdiversosefec
tosdelasfantasasparentalesenfuncindesupropiaestructura.

2.Elautismoinfantilprecozseorganizasecundariamentetrasunafasedealgunosmesesdurante
la cual el desarrollo ha sido normal. Se producen entonces algunos incidentes importantes que
perturbandeltodolaevolucin.
Lo que se ha dicho ms arriba acerca de la reorganizacin de los recuerdos de los padres
nos infunde un cierto escepticismo acerca de su testimonio cuando afirman que el primer
desarrollo ha sido normal. Sin embargo, no debera confundirse el recuerdo vago, resumido en
todohadebidofuncionarbien,nohabamosnotadonada,ylosrecuerdosdolorososyprecisos
deunbebsonrientequetiendesusbrazos,'jqueluegosehundeenlalejanayenlaindiferencia.
Taleraelcasodeunnioafectadodeautismoinfantilprecoz,queJ.Simonsiguihastala
edadadulta(4Ajuriaguerraetal.,1959;6Lebovicietal.,1966),yquesinlamenordudapresent
esta evolucin. Hasta los cuatro meses, los primeros intercambios con la madre fueron
sensiblemente normales. A los cuatro meses, el beb presentaba un estado infeccioso
rinofarngeo,resistentealosantibiticos.Apesardelaausenciadecualquiersignodeafectacin
enceflica o menngea, el comportamiento del nio se modific considerablemente. Vomitaba
todaslascomidasenunestadofebrilqueentraabaprobablementeunseriomalestarcorporal.El
nio se repleg, la lalacin y la sonrisa desaparecieron, lo cual, en un primer momento, no le
resultmuypreocupantealamadre,obsesionadaporloquepensabaeraunpeligrovitalparael
nio, es decir el adelgazamiento y la precariedad del estado general. A los nueve meses, una
ablacin de amgdalas puso fin al estado febril y a los vmitos. Es probable que la audicin
resultara igualmente afectada durante esta infeccin subaguda prolongada de la rinofaringe, con
loquevinoaaadir,enunmalmomento,untrastornoaferencialpasajeroalmalestargeneralya
laperturbacindelasrelacionesalimenticias.
Otras distorsiones evolutivas indiscutibles pueden ser ms tardas. Por ejemplo, un nio
seguidoporunodenosotrosseinstalenunestadoautsticoduranteeltercerao,luegodeque
se le obligara a llevar un parche sobre el nico ojo que tena con valor funcional, para curarlede
un estrabismo. Cuanto ms tarda es la desorganizacin, ms interrogantes se suscitan acerca de
laspredisposicionesdelnioydesufamilia,delestadodelnioantesdelaexperienciatraumtica
as como sobre las disposiciones psquicas de los padres, que siguieron las prescripciones del
oftalmlogopormuchoquesepercataran,comonopodaserdeotraforma,deladepresindel
nio.
Aveces,laentradaenelautismoinfantilresultaanmsdifcildecaptar,enlamedidaen
que tal vez haya preexistido una organizacin psictica de otra naturaleza, desconocida de los
padres. Margaret Mahler y Frances Tustin han descrito muy bien estos casos, pero un ejemplo
permitircaptarmejorestetipodeevolucin.Unneuropediatramuyexperimentadoenvaauna
consulta psiquitrica a un nio de cuatro aos en las siguientes circunstancias. Despus de una
crisisepilptica,quesobrevienealfinaldesutercerao,elniohaperdidoprcticamentetodas
sus adquisiciones y su lenguaje ha desaparecido. La epilepsia era indiscutible, pero se ha
equilibrado rpidamente con un tratamiento adecuado, ya los cuatro aos el trazado
encefalogrfico era totalmente normal. El estado mental, por el contrario, no ha mejorado y el
autismoresultaevidenteenlaexploracin.Antelaperplejidaddelpsiquiatra,elrelatodelamadre
semodificaenlassucesivasconsultasyapareceotrahistoriadelnio.Lamadrehabaatravesado
una larga fase depresiva durante los dos primeros aos de la vida del nio. ste haba sido
confiadoaunacriada,instaladaconlenunahabitacinalejada,enlamansinenlaquevivala
familia. Cuando tuvo dos aos y medio, la madre, que iba mejor, descubre que el nio no puede
separarse ni un solo instante de esta criada y, en particular, que no puede dormir ms que en la
cama de sta. Malinterpreta el sentido de esta situacin, y decide ocuparse ella misma de la
educacin de su hijo y despedir a su empleada, que considera como una viciosa. El nio soporta
muymalestaseparacin,seencierraensmismoycomunicacadavezmenosconsufamilia.Sele
aconsejaentoncesalamadrequellevealnioalparvularioparasocializarle.Elniosedeprime
cadavezmsyeneltranscursodeestanuevapruebaseproduceunacrisisepilptica.Probable
mente, el autismo sucedi a una organizacin simbitica centrada en la madre sustitutiva. La
ruptura salvaje de esta relacin privilegiada provoc la aparicin del autismo, posicin defensiva
que no result eficaz para evitar esta forma de desorganizacin aguda que provoc la crisis
epilptica.

Lasvasdesalidadelautismoinfantilprecoz

Los ejemplos clnicos precedentes permiten considerar el sndrome del autismo infantil
precozcomounmododeorganizacindestinadoadisminuirtensionesinternasconmediosquele
sonpropios,organizacindotadadeunagranestabilidad,comoatestiguanlasdificultadesconlas
quetropiezanlosdiversosintentosteraputicos.Elnioseorganizadeestemodo,obienporque
no ha sido suficientemente desestabilizado en los primeros intercambios con su madre, o bien
porque sus experiencias posteriores le han sumido en contradicciones insuperables. Tendremos
ocasin de volver sobre estos puntos durante la discusin psicopatolgica. Subrayemos aqu que
ciertos factores de desestabilizacin entran en accin con mayor o menor intensidad cuando el
sndrome reconocido por los padres resulta insoportable para stos, mientras que, en el mismo
perodo,otrasfuerzascontribuyenasuestabilizacin.
Seconsiderahoyendaquelasactitudesdelospadresydelaestructurafamiliarjueganun
papel importante en esta red contradictoria, pero existen probablemente, en ciertos nios,
factoresendopsquicosdedesestabilizacin,factoresquesinembargoresultandifcilesdeadver
tir.
Clnicamente, se observan modificaciones que se sitan en tres planos: la toma en
consideracindelotro,laaparicindelaangustialigadaalaprdidaobjetalyelestablecimiento
deunsistemadecomunicacin.
La toma en consideracin del otro se establece lentamente. Viene sealada por diferencias del
comportamiento segn que el nio sea objeto de solicitacin por parte de personajes ms o
menos familiares. Una madre que adopta la posicin de cuidadora tiene tal necesidad de des
cubrir tardamente los signos de reconocimiento, que a menudo logra instaurarlos, y con tal
eficacia que resiste bastante bien a la constatacin cruel y repetida de que el nio sigue
dcilmente a cualquier extrao y en particular a quien va a examinarlo. A veces este
reconocimiento de la madre va demasiado lejos, y el nio se vuelve tan tirnico en su deseo de
posesincomounnioafectadodepsicosissimbitica.
La aparicin de la angustia de separacin va emparejada con este movimiento de
reconocimiento, justamente en la medida en que no est muy matizado, permanece poco
elaborado y, por tanto, difcilmente resulta desplazable y transferible. La vida del nio, que
emergedesusoledad,seritualizaencomportamientosqueimplicanalotro,ycualquierfalloenel
ritualdesencadenalaangustiaavecesacompaadadecleraselsticas.
Se organiza una mnima comunicacin con las personas que rodean al nio. Primero es la
utilizacin de la mano del otro para que sta realice el gesto deseado por el nio. Este gesto
implicalaindiferenciacindeestamanorespectodeuninstrumentoinerte.Peroadems,resulta
impresionante por la ausencia de todo esbozo de simbolizacin: el gesto impuesto al otro es el
iniciodelmovimientodeseado(abrirlapuerta,darunobjeto),analgico,enelsentidoestrictodel
trmino,sinconstitucindeunarepresentacinintermediaria.
Enungradosuperior,elintersdelnioporelotrosetraduceavecesenlaaparicindela
ecolalia; el nio empieza a repetir, en secuencias ms o menos largas, lo que oye, ya sean
expresionesaldirigidasosonidosocancionesescuchadasalazar.Evidentemente,laecolaliaes
frecuenteduranteelaccesoallenguajedetodoslosnios,peroenestecasosetratadelcomienzo
de una apropiacin que incluye una elaboracin de la secuencia repetida y rpidamente
transformada. En los nios autistas, la ecolalia se organiza en una direccin particular. Puede
ocurrir que el nio utilice la secuencia repetida como una seal de la existencia del otro y como
sealdesupropiaexistencia,sinquelaestructuralingsticadellenguajeseatenidaencuenta.
Dos ejemplos ilustrarn esta particular forma de comunicacin. Un nio de cinco aos
siguesindificultadalexaminadorhastasudespacho,aunquenuncalehabavistohastaentonces.
Una vez cerrada la puerta, el nio parece bastante perdido, y el examinador,
automticamente, le dirige un buenos das, Dominique, que despierta la angustia del nio,
como si descubriera, por esta incongruencia, el carcter inslito de la situacin. Quiere entonces
saliryvolverconsuspadres.Cogelamanodelinterlocutorylatirahaciaelpicaportedelapuerta
mientrasrepiteincesantementebuenosdas,Dominiquequeseconviertealmomentoenseal
indiferenciada de la comunicacin, percibida por el interlocutor como un igame, no corte
particularmentepattico.
Elsegundoejemploserefiereaunnioautistadedoceaos,queentrabaeneldespacho
de su psicoterapeuta repitiendo con jbilo cierto nmero de enunciados odos al entrar all
durante los aos precedentes, en una acumulacin bastante significativa de su funcionamiento
mental.Undasupadrelehabaenseadoaunosalbailestrabajandosobreunandamio.Elnio
haba entrado en la habitacin diciendo obreros trabajan lo cual habra podido pasar por un
elemento banal de conversacin. Pero durante aos y aos salud al psicoterapeuta con estas
mismaspalabras,quevenanaaadirsealasyarecogidasenaosprecedentes.
Sin embargo, a partir de la ecolalia, la evolucin del lenguaje es muy variable. Leo Kanner (7,8)
consideraquesiellenguajenosehaadquiridoantesdeloscincoaos,lasprobabilidadesdelnio
autista de utilizar realmenteel lenguaje son remotas, y esta regla, porrelativa que sea, suele ser
verificadaportodosaquellosqueseocupandeniosautistas.
La descomposicin del lenguaje ecollico ocurre lentamente, y el nio pasa del lenguaje
globalalautilizacindeunnmerocrecientedesignosmsdiferenciados,conloqueseaproxima
pocoapocoalsistemasemnticodelalengua.Unodelosaspectosmsimpresionantesdeestas
transformacionesaveceslaboriosasesladificultadespecficaenlautilizacindelospronombres.
El nio normal comprende rpidamente que yo y mi designan a quien habla; t a
aqul a quien se dirige uno, l o ella, a un tercer personaje ausente. Este dominio del
lenguaje supone naturalmente una cierta estabilidad en el sistema identificatorio del sujeto,
quien, paralograrla, no debe arriesgarse a la prdida de puntos de referencia de su identidad. El
pasodeestadisposicinpsquicaalmanejodellenguajenoresultafcil.Sinembargo,ladificultad
queda soslayada durante meses por la utilizacin de un trmino funcional indiferenciado que
sustituye a uno u otro pronombre. A veces, la supresin transitoria de pronombres es una
solucin. El nio autista utiliza sin transformarlo el enunciado percibido. Como el interlocutor le
designaport,lsedesignaasmismodelamismamanera.Estamaneradehablardesmismo
en segunda persona es particular de los nios autistas que empiezan a salir de su aislamiento
primero,yproporcionaalosinterlocutoreslasensacindeverdaderalocura.
En ocasiones, el lenguaje se pone en marcha en forma bastante brusca, segn unos
procedimientos particulares. El nio citado anteriormente, cuyo autismo haba aparecido en el
transcursodeunainfeccinrinofarngea,seinteresprimeroporelaspectomsformaldetodolo
que le rodeaba. Sus primeras palabras fueron las cifras. Se puso a contar los objetos idnticos,
talescomolosescalonesdeunaescaleraosuspropiospasos.Enalgunosmeses,ellenguajequed
constituidosintrazasdeecolalia,conunvocabulariomuyextensoyunasintaxiscorrecta.Almis
mo tiempo, dibujaba con gran destreza figuras geomtricas. Primero fueron espirales, antes de
que hablara, despus polgonos y estrellas de las que numeraba los elementos; tambin las
agrupabaenseriesascendentesodescendentes,yrepeta(<unaestrellaconcincopuntasalacual
selequitaunapunta,estohaceunaestrelladecuatropuntas,etc.
Estaarritmomanahabaadquiridoindiscutiblementeunciertovalorsimblico,puestoque
el nio se vea afectado por una manifiesta inquietud cuando constataba la desaparicin de la
figurapordebajodetreselementosparalospolgonosydedosparalasestrellas.Latranquilidad
volva cuando el nio comenzaba de nuevo una serie ascendente. Por tanto, la utilizacin del
lenguaje estaba destinada, predominantemente, a evitar la angustia. Cualquier expresin de
afectoleparecatemible,yseservadelosnmerosparasoslayartaldificultad.Undasorprendi
a su familia al escribir una carta que empezaba por: Mi 18 madrina. El mismo explic este
lenguaje codificado en forma lacnica: 18 era el nmero de distrito postal del departamento de
Cher (I).Curs estudios primarios y secundarios atpicos, con excelentes resultados en todas las
actividadesmatemticas,perorechazandolamenoractividadliteraria,yasetrataraderedaccin
odelectura.Aunquebuenmatemtico,eratambinunprodigiosocalculador,sinquelaprctica
de su lengua materna le permitiera la elaboracin con relacin a sus propios deseos. Aunque
terminelbachillerato,noprosiguisusestudiossuperiores,alrechazartotalmentelaaplicacin
delasmatemticasalafsica.
Esposibledistinguircuatrograndestiposdeevolucin:
Algunos nios autistas no adquieren jams el lenguaje. Su reconocimiento del otro permanece
muy rudimentario. Tras una fase de ritualizacin y de crisis de angustia, se produce una mnima
estabilizacin, caracterizada por nuevas retiradas de investimiento. Se trata de la evolucin
deficitaria,avecesacogidaconalivioyconciertacomplicidadporquienesvivenconelnio.
Otro tipo evolutivo est representado por el nio que utiliza los restos de ecolalia como seal
global.Esposibleunasocializacinrelativaenelinteriordesufamilia,completamenterelacionada
conlaaccinreparadoradeunodelospadres,sinqueseproduzcalamsmnimaautonomareal.
Puedendesarrollarseciertosaprendizajessectoriales,nuncautilizadosfueradelasituacin
de adquisicin. El nio autista que saludaba a su psicoterapeuta con la acumulacin de frases
odascuandosedirigahacialaconsultaaprendialeeryaescribirbastantefcilmentegraciasa
la ayuda de un profesor particular. Sin haber adquirido el lenguaje oral, al margen del sistema
exclamatoriodescrito,eracapazdeleeruntextoenvozaltasintransformacinnotoriayescribir
aldictado,conunaescrituragruesa,pocohbilyconsimplificacionesortogrficas.Nocomprenda
nadadeltextoescrito,comotampocoseinteresabaporelsentidodelooral,peroestaactividad
provocabaenlunagranalegra.
Mstardeaprendiaesquiar,acuidareljardneinclusoaconduciruncoche(sinsalirdel
terrenodesupropiacasa).Elplacermanifiestoquesentaconestasactividadesesunbuentema
dereflexinparaelpsicopatlogo,yplanteaenparticulartodoelproblemadelajustificacinyde
loslmitesdelasterapiasdecomportamiento.
El tercer grupo est representado por el desgraciado matemtico cuyo lenguaje apareci de
prontoentreloscuatroycincoaos.Aunquesuevolucinpareceinfinitamentemsfavorableque
ladelosgruposprecedentes,apesardelaadaptacinescolarrelativaabsolutamenteinconcebible
para los dems, estos nios siguen siendo atpicos, incapaces de negociar sus deseos. En los
adultos, estas antiguas psicosis infantiles pueden fcilmente ser distinguidas de las hebefrenias,
cuyodestinosuelencompartir.
Finalmente, algunos autistas, despus de encuentros o combinaciones felices pero del todo
imprevisibles, hallan una adaptacin social relativa, ya veces llegan a ser geniales. Nosotros
mismos habamos esperado que ste fuera el caso de nuestro matemtico, que habra podido
triunfarbrillantementeenlapocaenqueseestudiabanmatemticaspuras,yquehabrapodido
casarseytenerhijoscuandolosmatrimonioseranarregladosporlasfamilias...

Laspsicosissimbiticas

El concepto de simbiosis fue creado por Margaret Mahler, para dar cuenta de una fase
importante en la evolucin de las relaciones entre madre e hijo, y para dar cuenta tambin del
funcionamiento psquico del nio psictico. Se trata ms de una polaridad que de una forma
clnica particular, ya que para M. Mahler, la posicin autstica y la posicin simbitica se
encuentran en muchos nios psicticos. Sin embargo, un cierto nmero de caracteres clnicos
permiten describir al menos una va de entrada particular en la psicosis incluso si es necesario
constataractoseguidoquelasevolucionesseentrecruzanyquehaymuchoscaracterescomunes
entre los nios de ambos grupos despus de algunos aos de evolucin, siendo el autismo
difcilmentedistinguibledeciertassimbiosissimbiticas.
Ensusformasmspuras,estaspsicosissecaracterizanpor:
unprimerdesarrollorelativamentenormaloporlomenossatisfactorioparalamadre,
unaregresinounadesorganizacinacaecidaduranteelsegundootercerao,porlogenerala
consecuencia de un acontecimiento a veces mnimo, pero traumatizante. Puede tratarse de una
separacin, incluso breve, que sobreviene durante el segundo semestre del primer ao, o de los
dos aos siguientes, de una enfermedad con dolores o sensaciones corporales inesperadas, o de
variaciones del estado de consciencia o vigilancia, y a menudo de la combinacin de ambas, es
decir una enfermedad somtica que exigi una hospitalizacin, con frecuencia vivida de forma
dramticaporlospadres.
Lospadrespercibendeinmediatolatransformacindelestadopsquico.Estasecaracterizaporla
prdida de las adquisiciones anteriores, un aparente desinters, a veces una impresionante
hipotona acompaada de una regresin motriz y la desaparicin de elementos de comunicacin
preverbales o verbales. Sin embargo, lo que distingue a estos estados de los autismos, incluso
secundarios, es la angustia del nio, particularmente intensa y catastrfica cuando la madre se
separa de l. Mientras que el nio autista resulta, en este estado, radicalmente indiferente a la
presencia o a la ausencia de adultos, familiares o desconocidos, los nios que presentan una
simbiosissimbiticainstauranunapersonaporlogeneral,lamadrecomoobjetocontrafbico,y
todo lo dems, sobre todo los seres humanos, resultan, de golpe, masivamente investidos como
objetos fobgenos, a menudo poco diferenciados. El contraste entre estos dos comportamientos
lleva a Margaret Mahler a considerar que se trata de regresiones a diferentes niveles. Se puede
considerar que el recin nacido vive en un sistema cerrado comparable al universo del nio
autista; el nio que, algunas semanas ms tarde establece relaciones duales equilibradas con su
madre, alcanza un nivel evolutivo comparable a un sistema simbitico a partir del cual se
desarrollarn los procesos de diferenciacin. Es a este nivel estructural al que regresa, en el sis
temadeM.Mahler,elnioafectadodepsicosissimbitica.
Este sistema explicativo, que volveremos a tratar con ocasin de la discusin psicopatolgica,
tienecomomritoeldarcuentadevariacionesenamboscuadrosclnicos,opuestosalcomienzo,
y del paso de una organizacin a otra, tal y como aparece en la prctica y como los trabajos de
Margaret Mahler han evidenciado. Si la madre o el objeto contrafbico instaurado falla, se
produce un estado de repliegue que recuerda el autismo por la prdida de comunicacin y la
mirada perdida. Se caracteriza sin embargo por su componente depresivo, con tristeza e inac
tividad; a esa edad, en cambio, los nios autistas son activos, a veces incluso agresivos, con
indiferenciaoenunestadodejubilacincuyosmotivosresultanamenudoincomprensiblespara
los observadores. Antes vimos que los nios autistas, que han tomado en consideracin a un
padre, educador o terapeuta, se deprimen cuando se les separa de stos; los mismos trminos
puedenentoncesserutilizadosenladescripcindeestadepresin.
Sinembargo,ensuconjunto,losniosautistasestndurantemuchotiempomsocupadosporun
sistema que denominaremos interno y que nos resulta difcilmente comprensible. En apariencia,
sonfrgilesytalvezmenossensiblesalasintervencionesexterioresquelosniossimbiticos.
Siestaoposicinseimponeenunciertonmerodecasoscontrastados,esmuchomsindefinida
para muchos de los casos intermedios, lo cual debe ser tenido en cuenta en cualquier discusin
patognicaoetiolgica.Esnecesariopreguntarsequpartecorresponde,enestasdistinciones,a
la reaccin de la familia ya las de las instituciones teraputicas. Al estudiar la historia de los
padres,seadviertequelasfamiliasdeunosyotrosnohanvividoelmismodrama,quetienenuna
historiadiferente,perotambinquenosehanenfrentadoalmismonio,todolocualinduceuna
evolucindistintaencadacaso.
Si no se considera a priori el autismo infantil precoz y la psicosis simbitica como dos
enfermedades que sera importante distinguir, sino como dos polaridades en el conjunto de las
psicosisinfantiles,unsignoclnicoresultainteresante.Serefierealacapacidaddelnioparasacar
provecho de una experiencia, es decir, confrontar el pasado reciente con los productos del
automatismo de repeticin y modificados mediante esta comparacin. Margaret Mahler cita el
caso de un nio que durante meses deja de andar tras una cada. Kubie e Israel (9) relatan la
historia de otro nio que, habiendo comenzado a llorar tras una cada, no par de llorar hasta
volver a casa, gracias a lo cual prosigui luego el paseo. Estas historias a pesar de su contenido
negativoseoponenalaformauniformementejubilosadelniomayorautista,aludidomsarri
ba,querepetalasfrasesodasalentrareneldespachosupsicoterapeuta,enunritualdesaludo
quenoparecamodificarennadasufuncionamientomental.

Existenotrosestadospsicticosdelniomenordecincoaoscapacesdereorganizacin,ode
curacin, ya sea espontneamente o bien tras un tratamiento adecuado, o, cuando las
condicionessondesfavorables,capacesdeconstituirseenpsicosisinfantilesduraderas?

Adems de estas dos grandes vas de entrada en la psicosis, se constatan en el nio


pequeo un cierto nmero de estados manifiestamente patolgicos, estados que plantean
problemasdiagnsticosyteraputicosdifciles.Lasolucinmsfcilconsistiraenconvertidasen
formasclnicasdelosestadosprecedentes,peroestoresultamuyartificialyapenasaclaranada.

Lasdisfasias

Si se estudian sistemticamente los nios en los que el lenguaje no aparece a la edad


normal (4Ajuriaguerra et al.; R. Diatkine en este mismo Tratado, cap. 44), aparecen dos
polaridades en este grupo. A los nios que hablan tarde y mal, pero que han constituido un
sistema objetal con atribuciones fijas y diferenciadas de valores a los objetos reconocidos, se
oponen aquellos otros que tienen un sistema proyectivo particularmente activo, que transforma
sin cesar las ligazones establecidas entre representaciones y afectos. Un estudio minucioso del
lenguaje, aunque sea informe, de los primeros, demuestra que la comunicacin est constituida,
incluso si es de momento difcilmente comprensible para los dems, ya que existen las dos caras
delsignolingsticoyqueelcamponoticoyelcampoptico,pararecogerlostrminosdeLuis
Prieto, estn organizados en un sistema de oposicin innegable, por muy rudimentario que
parezca. Por el contrario, la debilidad de las elaboraciones secundarias, la incapacidad de
organizarse en forma constructiva ante la frustracin, conducen a considerar a los otros como
indiscutiblementepsicticos,estandosucamponoticotrastornadosincesarporeljuegodirecto
delprocesoprimario.
Apesardeciertaanalogaconlosniosafectadosdepsicosissimbiticadescritosmsarriba,hay
quesubrayarlasdiferenciascualitativasycuantitativas.Lahistoriarelatadaporlospadresnoesla
misma: no se alude a ninguna ruptura. Por el contrario, las buenas relaciones parecen
continuar,inclusocuandosehaconfiadoalnioacuidadoresdecalidaddudosa,sinqueporello
se haya manifestado ningn drama. Es lcito hablar de simbiosis ante esta continuidad
particular en las relaciones maternales? Una madre, cuyos hijos eran todos disfsicos, pero en
formas diversas, se aferraba a ellos, manipulaba sin cesar sus cuerpos, su ropa, sus manos y sus
pies, como si fuera incapaz de imaginar jams lo que poda resultar ms confortable para ellos.
Responda en su lugar cuando se intentaba entrar en contacto con ellos y no les dejaba espacio
alguno para desarrollarse en forma independiente. Ella misma estaba muy ligada a su madre, ya
mayor, y varias veces por semana la visitaba con sus tres hijos, alegando su buena suerte por
tenerla an con vida. El padre se mantena a una curiosa distancia. Artesano, trabajaba en su
domicilioencerradoconunamquinamuyruidosa,y,taciturnopornaturaleza,sulejanapresencia
aparecaahogadaenunestruendomecnico.Laagresinvehiculizadaporeldiscursodelamadre
yporsucomportamientoeraimpresionante.Cadanioseorganizabaasumaneraenunadefensa
particular contra las experiencias mutilantes repetitivas provocadas por las intrusiones
maternales.
Deentrelafratra,elnioqueparecamspsicticofuecapazdeiniciaralgunoscambios.Apartir
de la expresin de fantasmas persecutorios, se puso en marcha una reorganizacin, con una
redistribucindiferentedelosinvestimientos;ellenguajeseconstituyconrelativarapidezhacia
los seis aos, y pareci salir de este estado psictico. Se transform en un alumno con un ligero
retraso escolar y con un carcter plcido bastante sorprendente. Si bien el psicoanlisis
emprendidoconestenioparecijugarunpapelenestaevolucin,esnecesariosubrayar:1)que
la regresin no jug un papel particular en este tratamiento, mientras que, por el contrario, la
posibilidaddeconformaryelaborarfantasasenlasquesehallabanrepresentadaspersecuciones
yagresionestuvounefectociertamenteprogresivo;2)queotrasevolucionesigualmentepositivas
se observan en nios no tratados; 3) que an hoy se echan en falta informaciones suficientes
acercadelacatamnesisdetalessujetos.Enlosesquizofrnicosadultos,seencuentranamenudo
antecedentes de disarmona evolutiva del mismo orden, sin que sea posible por ello evaluar
correctamente,hoyenda,elriesgoquecorrernestosnioscuandolleguenalaedadadulta.

Laagitacin

Alentrarenelparvulario,algunosniospadecenunaagitacinquedificultasuadaptacinaeste
nuevo medio. Esta turbulencia ha intrigado durante mucho tiempo a los psiquiatras y a los
psiclogos infantiles. Resulta impresionante ya en los primeros aos de la vida, y es capaz de
manifestarsehastalaadolescenciaencontextospsicolgicosdistintos.Acomienzosdelsigloxx,se
quiso ver en ella un trastorno fundamental, resultante de un defecto de maduracin del sistema
nerviosocentral.Wallonlededicunestudioquesealaunafechaimportanteenlahistoriadela
psicopatologa infantil, y que ha orientado toda una serie de trabajos sobre la inestabilidad
psicomotriz. Esta misma bsqueda de un trastorno primario ha dado lugar a la aparicin, en los
ltimosdecenios,deunnuevoconcepto,elsndromehiperquintico.Esteconceptohatenidoun
gran auge en los pases anglosajones. La hiperquinesia se calma mediante la administracin de
anfetaminas,yseatribuyesuetiologaaunadisfuncincerebralmnima.Perosiseestudiadems
cerca el funcionamiento mental de nios pequeos muy agitados, se descubren otros aspectos
quejustificansudiscusinenelmarcodelaspsicosisinfantiles.
Nosiemprelaagitacinesconstante:puedeatenuarseo,porelcontrario,sermsintensaencasa
e incluso desaparecer en ciertas circunstancias. Durante el examen, el aspecto manaco de esta
agitacin aparece bien a menudo. El nio sigue sin dificultad al examinador, se comporta
familiarmenteconl,sealadetallesmnimosdesupersonaodesuropa,pasadeuntemaaotro,
de una actividad a otra e induce a menudo, segn una cadena asociativa que puede parecer
incoherente, el sentimiento desagradable de ser desvalorizado por el nio. ste se muestra muy
sensible a detalles pequeos, y este particular investimiento de innumerables puntos del espacio
quelerodeaseaclarasiseadmitequeesresultadodelefectodelaidentificacinproyectiva(II).
Estospuntosrepresentanparaelniopartesmalasdesmismo,quelincluyeenloquele
rodea y que es importante para l conservar en su poder, con el fin de evitar la persecucin por
parte de estos objetos que se convierten en terrorficos por su misma construccin. La
desvalorizacinentraaunadistanciacindelosobjetostanprontocomosoninvestidos,ascomo
la necesidad de pasar al objeto siguiente, sin que se produzca por ello el menor trabajo
elaborativo.Encadaunadelasbrevesetapasquemarcanestaagitacin,apenashaymodificacin
de la depresin interna ni de la necesidad de repetir las proyecciones. La descarga motriz deter
mina algunos de los sntomas ms ruidosos, que relegan a un segundo plano las disposiciones
psquicasmssignificativas:laimposibilidaddetomarenconsideracineldiscursodelinterlocutor
y, sobre todo, el juego propuesto por el otro, as como la imposibilidad de incluirlo en su propio
juego, aceptando las convenciones principales. El nio puede ser sensible a rdenes enrgicas,
peroslojuegaasumanera,esdecir,deformamanaca.
Sera pues totalmente arbitrario no clasificar estos estados en el marco de las psicosis infantiles.
Sin embargo su evolucin general es muy variable. Las vas de entrada son diversas, aunque los
datosanamnsticosseanamenudoimprecisos.Sonfrecuenteslasmalascondicionesdecrianza:a
veceslaagitacinaparececonunabruscareaccinaunaescolarizacinquecogealniofaltode
preparacin.
Laexploracinclnicarepetidaenformaespaciadamuestraladiversidaddeorganizaciones
queseocultantrasunaspectomanifiestoidntico.Aveces,lasdefensasmanacashaneliminado
cualquierhuellapositivadelexamenprecedente:elniosigueigualdeagitado,enelmejordelos
casos rechaza seguir al examinador, que no haba suscitado ningn temor durante la primera
exploracin.Pero,bastanteamenudo,lossucesivosexmenesmuestranqueempiezaaaparecer,
oculto tras diversos signos, un investimiento positivo: el nio muestra inters al encontrar de
nuevoellugar,buscalosobjetosenelsitiocorrectoysufamiliaridadconelexaminadorsevuelve
ms pertinente. Esta distincin es significativa desde el punto de vista clnico. En efecto, se trata
desabersi,traslasdefensasmanacas,unafijacintemibledelaorganizacinpsquicamantiene
sin modificacin alguna la depresin y la angustia, o si, protegida por estas defensas, sin
manifestacionesexternas,otrapartedelyoescapazdeotrotipodefuncionamiento.Enlaprimera
eventualidad, resultan perfectamente verosmiles una evolucin psictica o una evolucin
deficitaria,porloquedebenponerseenmarcharpidamentelosmediosteraputicosadecuados;
enelsegundocaso,encambio,lomsprobableesunaevolucinespontneafavorable.

Elfracasodelasorganizacionesneurticasyelpolopsicticodelasdisarmonasevolutivas

Existen adems, en los primeros aos de la vida, estados polimorfos cuya significacin no
es inmediatamente evidente. Puede tratarse de nios invadidos por sntomas considerados
habitualmente como neurticos, pero que fracasan en su objetivo. El ejemplo ms tpico es el
desarrollo de fobias que no conducen a focalizacin alguna de la angustia, por lo que resulta
indispensable la proximidad fsica del compaero contrafbico, lo cual impide el desarrollo de lo
que Winnicott llamaba la capacidad del nio para quedarse solo en presencia de su madre. El
examensuelemostrarlaineficaciadelosprocesosdeligaznydesimbolizacincomoprocesosde
defensa. Los procesos defensivos ms primitivos (proyeccin, introyeccin, desplazamientos
repetidos sin cesar) reorganizan las representaciones del nio. Estos estados justifican la uti
lizacindelconceptodeprepsicosis.
El recurso a procesos primarios para mantener el equilibrio placerdisplacer se encuentra
en elexamen clnico denumerosos nios disarmnicos que presentan riesgos deevolucin hacia
un estado deficitario. Esta constatacin muestra que la oposicin entre disarmona evolutiva y
psicosisdebeserconsideradadeunaformamscuantitativaquecualitativa.Talpuntodevistase
veconfirmadoporlaasombrosacapacidaddelosadolescentesdeficitariosparavolverainiciarse
enfuncionamientospsicticosencuantounodejadedirigirseaellosdesdeelpuntodevistadela
deficiencia. Hay que citar aqu los trabajos fundamentales de R. Mises sobre las disarmonas
evolutivasyelinteresanteestudiodeJeanLouisLangacercadelasfronterasdelaspsicosisinfan
tiles.

Laspsicosisdelniomayorydelpreadolescente

Entrelaedaddecomienzodelaescolaridadelementalylastransformacionesfsicasdela
pubertad,laspsicosisinfantilespuedendividirseendosgruposcuyoslmitessonbastanteclaros.
El primer grupo est constituido por los nios afectados de psicosis precoces. Se ha des
critosuevolucinmsarriba.
Elsegundogrupoincluyelosestadospsicticosevidentesqueacaecenenniosquenohan
causadoningunapreocupacinasuentornoenlosprimerosaosdevida,oquehanpresentado
dificultades cuya significacin no resultaba evidente (dificultades del sueo, disfasias, trastornos
alimenticios,entreotros).
La sistematizacin de los sntomas es difcil, y la utilizacin de una tabla semiolgica
trasplantada de la psiquiatra descriptiva o fenmeno lgica de los adultos se revela a menudo
inadecuada. Sin embargo, es para estos nios para quienes se han utilizado los trminos de
demencia precocsima (Sancte de Sanctis) o de esquizofrenia infantil (L. Bender, Louise Despert).
Los trminos de repliegue, trastornos de comportamiento, ansiosas o psicomotoras no resultan
muy adecuados y no ayudan en nada a quienes deben cuidar o simplemente soportar a tales
nios. Todo lo ms, justifican la prescripcin de medicamentos cuyas indicaciones deben ser
discutidasconelmayorcuidado.
Un solo sntoma es comn a las psicosis del nio y las del adulto, las alucinaciones. Su
frecuenciaesdifcildeapreciar,yaqueparecevariarsegnlapoblacinylosmodosdeatencin.
L. Eisenberg, citado en el Manual de psiquiatra infantil de J. de Ajuriaguerra, seala una fuerte
incidenciadealucinacionesapartirdelosocho aos,enlosniospsicticoshospitalizadosensu
servicio. En nuestra casustica personal, los casos son raros y no superan algunas unidades. Las
situacionesenquehanaparecidolasalucinacionessonmuydiversas.Unaniadecincoaos,cuyo
primer desarrollo haba sido muy satisfactorio y que haba hablado desde muy temprano,
presentaba alucinaciones auditivoverbales manifiestas. En su observacin, no haba nada
comparableconlahistoriadeunniodeonceaoscuyosprimerossueossehabandesarrollado
en condiciones particularmente desfavorables, en un ambiente marginalizado. El nio, mediante
uncuestionamientoincesante,hacalavidaimposibleala gentequelerodeaba.Soportabacada
vez peor sus reacciones, lo que provoc en un primer tiempo un estado depresivo y ansioso
bastante impresionante, y despus la aparicin de alucinaciones auditivas y probablemente
visuales,exteriorizacindelmalestarprecedente.
Fuera de este sntoma familiar para los psiquiatras de adultos, es necesario elegir indicios
diferentesparadescribirlaspsicosisdelnio.Lasrarezasenelcomportamiento,elaislamiento,las
fobias o rituales particulares, el delirio o los juegos atpicos no dan buena cuenta de lo que es
especficoycomnbajounaparentepolimorfismo.
Los nios pueden ser inteligentes, su lenguaje suele estar bien desarrollado, utilizan en
aparienciaelmismosistemasimblicoquelosdems,pero,innegablemente,sondiferentes.Esta
particularidad puede complacer a ciertos padres, y no hay que extraarse por ello ya que a
menudo consiste en un desarrollo de intereses inhabituales en nios de la misma edad. En otras
ocasiones, les angustia, y ambas posiciones no son incompatibles. Los compaeros de clase
perciben bien la diferencia, ya sea porque el nio psictico no se interesa por ellos y se asla, ya
sea alcontrario porque se muestra demasiadosolcito. En este ltimocaso, se trata del inocente
que se hace proteger o perseguir, segn las circunstancias. Con frecuencia, esta singularidad
procede de un investimiento particular de las representaciones, de los pensamientos o de las
palabras.Todoocurrecomosiciertosproductosconscientesdelaactividadpsquicaconstituyeran
el objeto principal del inters del nio. Puede que sea para acceder a la posesin de objetos
fantasmticos, y en este caso los dems nios y las personas mayores tan slo intervienen
secundariamente,comomediosdeayudacomplementaria,ocomomolestia.Peropuedetambin
ser un instrumento que permite seducir a los compaeros y a las otras personas de su entorno.
Los adultos se muestran desconcertados ante este investimiento particular de los
contenidosconscientes.Suscategorashabitualesfallan.Setratadeunjuego?Muchosniosen
elperododelatenciasesumergenenfantasasquepuedentransformarseenverdaderosjuegos
proseguidosdatrasda.PeroestosjuegosdelosquelasaventurasdeSnoopyaviador<sonuna
buena ilustracin cesan en cuanto se molesta al nio. La actividad particular de los nios
psicticos no conoce lmites temporales ni espaciales, e interfiere en su vida cotidiana. Un nio
viva desde haca meses una aventura imaginaria inspirada por una lectura de Tintn y por la
actualidadpolticadelmomento.Unda,rechazhablarconunprimerpsiquiatra,porquelehaba
atribuido un papel en su novela de espionaje. Otra vez, atraves, a rastras, el patio del hospital
paraescaparalasmiradasdepersonajesconcarastapadas(efectivamente,salandelserviciode
cirugamaxilofacial).Setratadeundeliriosistematizado?Tampoco,pueselnioafirmabaserel
autordeestasactividadesimaginariasysesentaorgullosodesuautora.Eltrminomentarnos
pareceavecesadecuado(III).Unniopsicticohabareconstruido,congranexactitud,elhorario
de determinados autobuses parisinos, y les daba mentalmente la seal de salida. Se senta muy
decepcionado cuando los padres o los profesores le distraan de esta actividad: triste, pero no
angustiado. Esta mentalizacin no es compulsiva, y no se encuentra en ella ninguna huella del
retornodeloreprimido.
En un grado superior, algunos nios psicticos parecen superdotados, al estar laactividad
mental as investida socialmente valorada: hay nios que leen a los dos aos, msicos o
matemticosprodigio,etc.Latristeevolucindeestasaptitudesmuyprecocesmuestrabienalas
claras que las particularidades del psiquismo de estos nios son cualitativas y no cuantitativas,
comohabrapodidoesperarse.
El carcter comn de estas actividades psquicas es la confusin entre dos formas de
produccinmental,cuyaoposicinesfundamental.Muytemprano,unnioescapazdedistinguir
el objeto deseado del objeto percibido, si bien la percepcin no es al principio ms que una des
viacin de la alucinacin primitiva.Si un objeto es percibido, es porque constituye el receptculo
de la identificacin proyectiva, pero la experiencia del nio pequeo le permite distinguir entre
objetos valorados cuya presencia o ausencia no depende totalmente de l, y objetos del mundo
imaginario, producto de su propio funcionamiento psquico. La oposicin entre el adentro y el
afuera(delaparatopsquico)nacedeestadistincin,loqueequivaleaoponerprincipiodeplacer
y principio de realidad, segn una de las definiciones fundamentales del psicoanlisis (Freud,
Formulaciones sobre los dos principios del funcionamiento mental). Hay que admitir sin
embargoqueestaoposicinestlejosdeserabsolutayrgida.Eldescubrimiento,lainvencin,la
creacinartsticaylasrelacionesamorosasnecesitandelailusin,zonaenlaque,justamente,se
borralafronteraentreeladentroyelafuera.
Mediante la introduccin de un nuevo punto de vista sobre el juego con el concepto de
objetotransicional(IIII),Winnicottprecisaque,encuantoaesteobjeto,noseplantealacuestin
desiesexternoointerno.
Para los nios psicticos, el juego escapa en gran parte a la definicin de actividades
transicionales. Estas, por lo comn, estn investidas de forma refractada. No necesitan ningn
esfuerzo,ningunatcticadeapropiacin,ydeahlaimportanciadelaconstanciadelaapariencia
fsica del objeto transicional y de la repeticin de gestos y actitudes del sujeto. A decir verdad,
todoestofaltaenlosjuegosdelosniospsicticos,ypodradecirsequecarecentotalmentede
actividadestransicionales.Hayunsolopuntocomny,sinembargo,esencial:enloqueserefiere
aestasactividadeshiperinvestidasytomadasmuyenserio,lacuestindesabersidetratadeun
productoimaginarioono,deunobjetointernooexterno,notienesentidoalgunoparaelsujeto.
En esto se encuentran funcionalmente muy prximas a las alucinaciones y al delirio del adulto, a
pesar de las diferencias fenomenolgicas que impiden utilizar en forma pertinente estas mismas
palabras.
Desde el mismo punto de vista, la funcin del smbolo es en estos nios particular. En la
historia de espionaje antes citada, la simbolizacin era tan rica como inoperante; los smbolos
flicos y las representaciones simblicas de la bisexualidad provocaban la ms viva excitacin
sexual o eran repetidas como obscenidades insoportables. Durante la cura psicoanaltica, la
dificultaddelsujetoparaelaborarhabrapodidoservirdeilustracinalasteorasdeHannaSegal
sobre la ecuacin simblica (IV). Remite a los particulares avatares del clivaje (escisin) en estos
pacientes.
Esta distribucin peculiar de los investimientos contribuye indiscutiblemente a apartar los
afectosdesagradablesascomoaunatransformacindelosbrotespulsionalescuyaequivalencia
con la represin secundaria plantea problemas muy difciles a la hora de emprender, con estos
nios, una cura psicoanaltica. Si bien este dispositivo tiene un valor regulador, comparable a las
formaciones re activas de los pacientes neurticos, su eficacia suele ser mediocre. La angustia
aparece a menudo, no ligada u organizada en fobias, difusas y atpicas en la mayor parte de los
casos, y hay zonas de inhibicin ms o menos amplias que traban el conjunto de la actividad
psquica.

Formasparticularesdepsicosisinfantilestardas
Lasinhibicionesylasformasaisladasdeansiedadpsictica

Algunas psicosis infantiles se manifiestan largo tiempo mediante inhibiciones aisladas, a


menudoespectaculares.
Entrelasformasdeinhibicinmscomunes,hayquecitar:
Elmutismopsictico,quenosedebeconfundirconlostrastornosdelaorganizacindellenguaje
delaspsicosisprecoces.Elmutismopsicgenohamarcadounaetapaimportanteenlahistoriadel
psicoanlisis infantil en Francia, puesto que fue objeto de la comunicacin princeps de Sophie
Morgenstern. En esa poca la analoga con los mutismos histricos pareca evidente, y Sophie
Morgenstern pens que el nio curado de su sntoma, gracias a la expresin de su angustia de
castracin, no planteaba problemas. Poco a poco, se advirti el carcter particular de estas
inhibiciones;elrechazodecomunicarestabatrabadoenunsistemadeinvestimientomasivoque
transformabaradicalmentelarelacindelnioconelotroenelplanoconsciente.Sibienelmutis
mosepresentaavecesaislado,enunsistemadereplieguecuyasignificacindebeserelucidada
inhibicin neurtica o psictica?, aparece a veces en una organizacin psictica evidente. Una
nia pequea preocupaba a su familia por su inadaptacin escolar, su rechazo de cualquier
obligacin y sus grandes cleras, que desencadenaban las inevitables frustraciones de la vida
familiar. Pronto, sus comunicaciones verbales se empobrecieron. No hablaba ms que a algunas
personas,ydabanombresencdigoamiembrosdesufamilia.Despussevolviabsolutamente
muda. No volvi a hallar el uso de la palabra ms que en el transcurso de una psicoterapia
analtica, pero continu buscando cdigos complicados, en forma deretrucano s aproximativos,
paranodesignaralaspersonasporsunombre,nidesignarseellamismaporelpronombreyoni
porsunombre.
Algunasformasdetorpezasepresentantambinenestosnios,yaseacomomalestardifusoen
todo el cuerpo, como una actitud torpe o incluso extraa, o como una torpeza particularmente
espectacularenlosmovimientosfinosdemanosydedos.Resulttentadorverenlasdispraxiasun
trastorno primario que daba cuenta de la disarmona psquica. Se organizan en un conjunto de
inhibiciones,demalestarcorporalydereaccionescatastrficas.Elcuerpoapareceentoncescomo
elrepresentantesimblicodeloslmitesdelyo.
Algunas manifestaciones directas de angustia o de depresin del nio mayor deben ser
consideradas psicticas, a causa de la ineficacia dinmica y econmica de los procesos
secundarios.Aveces,laangustiapareceorganizarseenfobias.Contrariamentealasfobiasbanales
del nio, stas tan slo permiten una muy dbil focalizacin de la angustia y entraan grandes
limitaciones en la actividad. La angustia de los nios psicticos conlleva a veces impresionantes
alteracionesdelavoz;sutonalidadsevuelvesiniestraoquejosa,loquesealalainvasindeldis
cursoporafectosincontrolados.
La inhibicin intelectual es en ocasiones el nico signo en llamar la atencin de los padres o de
losmaestrossobreestosnios,cuyofuncionamientopsicticoaparece,durantelaexploracin,en
la incapacidad de otorgar un sentido a las representaciones, en el juego o en el dibujo. Con cada
incrementodelatensin,lospersonajesylosdemselementossimblicosutilizadoscambiande
cualidad (amigo, enemigo, buenos o malos) pero tambin de identidad. Confrontados con una
tarea intelectual, trabajan del mismo modo, o bien modificando sin cesar el valor de las
representaciones, o bien invistiendo negativamente los productos de su reflexin. Esta
elaboracin permanente, durante la cual proyeccin, introyeccin, desplazamiento y escisin no
dejanningunaatribucindesentidosuficientementeligada,impidelaaplicacinaestosniosde
ningn test que intente establecer su cociente intelectual o determinar un nivel de operatividad.
Por el contrario, si se trata de comprender las estrategias del nio, la situacin de examen
proporciona datos preciosos. A un primer nivel, el nio puede rechazar globalmente jugar con lo
que se le propone. Cuando acepta, en apariencia, las cuestiones o las pruebas relativamente
gratuitasquelesonpropuestas,amenudolesatribuyeunsentidopersonalgraciasalapuestaen
marcha de procesos de identificacin proyectiva. Se debe a L. Bender el ejemplo ms
sorprendente de esto. Propuso a los nios la reproduccin de figuras geomtricas. stas slo
interesan al nio psictico si puede transformadas en figuras significativas en su propio sistema
fantasmtico, lo cual disminuira evidentemente en forma desastrosa su rendimiento, si se eva
luaraenrelacinconlosresultadosdelamismaedad.Peroelmismoprocesopuedeserdetectado
en todos los tests de inteligencia. Las hiptesis del nio son inmediatamente sobreinvestidas en
forma conflictiva. La necesidad de disminuir las tensiones as provocadas conduce a estrategias
particulares,avecesmuyinteligentes,peromuyalejadasdelos senderosclsicos.Elexaminador
ocupaunlugarimportanteenelsistemadelnio,quiensueleevitaragredirleporprocedimientos
desoslayobastantefastidiososparaelresultadofinaldelaprueba.
Estas actitudes ante los tests constituyen una buena muestra de las dificultades
intelectuales de estos nios en situacin escolar. La utilizacin de conceptos matemticos es a
veces imposible, ya que suponen un valor constante, al cual se opone la permanente ruptura de
losinvestimientosligados.Laactividadmetalingstica(ortografa,gramtica)estsometidaalas
mismascontradicciones.Porelcontrario,unsobreinvestimientodelaspalabrasydelosconceptos
conduceavecesaunaestabilizacinexcesivaquetransformalosrepresentantesdeobjetosenob
jetosdirectamenteinvestidos.Elaoviveentoncesenunmundoconstituidoporsignificantes.Ya
se ha mencionado el peculiar investimiento de las matemticas en las formas de salida del
autismo,peroexistenpsicticoscapacesderealizarclculosprodigiosos,ycuyaanomalapsquica
aparecitardamente.
L. Bender (10) y J. L. Despert (11) utilizaron el concepto de esquizofrenia infantil desde el
comienzodelasprimerasinvestigacionessobrelaspsicosisinfantiles,y,enestecontexto,Kanner
utilizeltrminodeautismoparadescribiruntrastornoprimariodeldesarrollo.
Laposicincomportamentalistaquepredominaactualmenteenlospasesanglosajonesha
reintroducido este concepto, definido en trminos de conductas y de adaptacin, y tomando de
Chomskyelconceptodecompetencia(12Garmezy).Estetrminodesignalacapacidaddelsujeto
paraadquiriraptitudescognitivas,lingsticasosociales,permaneciendolaadquisicinsometidaa
lascondicionesdevidaodelentornodelsujeto.Conesteaparatoterico,Goldfarb(13)describe
la evolucin de un grupo de 46 nios considerados como esquizofrnicos e internados en una
institucinensusptimoao.
Setrataporsupuestodeunaaproximacinmuydiferentedelaquehemosdescritoeneste
captulo. El dficit de competencia, deducido experimentalmente del anlisis de resultados de
diversostests,nosedebeconfundirconlaincapacidadderealizarsuspropiosdeseos,soportando
a la vez las exigencias exteriores, incapacidad que se halla tambin en las psicosis infantiles,
cualquieraqueseasuforma,yhayaonounapseudoadaptacingraciasaldesarrolloexcesivodel
falsoself.Sinembargo,elconceptodecompetenciapermitecircunscribir,desdeotropuntode
vista,elmismoobjetodeconocimiento.

Elproblemadelosestadoslmiteenelnio(VI)

Las pginas precedentes tratan de los nios cuya organizacin psictica es obvia para
cualquier especialista con experiencia, incluso si a veces se hallan en nios mucho menos
gravemente atpicos, inhibiciones o formas de descarga o de angustia bastante cercanas. Pero al
plantear el diagnstico de psicosis infantil basado en el equilibrio entre los diversos procesos
psquicos tal y como se manifiestan durante la exploracin, el clnico se enfrenta a ciertas
dificultades a la hora de sealar los lmites de las psicosis. Muchos de los nios que acuden a la
consulta del psiquiatra infantil se caracterizan por un funcionamiento mental irregular, procesos
de ligazn que permiten primero una cierta elaboracin de la angustia, pero que ceden en un
segundo tiempo, barridos por la irrupcin de procesos defensivos que incluyen las desligazones
ms desorganizantes. Son nios a menudo criados en malas condiciones, y que han conocido
separaciones y frustraciones materiales. Preocupan a su entorno a causa de su comportamiento
agitado,susactuacionesagresivasysufracasoescolar.
Las conclusiones de la exploracin clnica permiten no confundir tales nios con los que
estn organizados en una dimensin neurtica, sin que por ello resulte razonable considerarlos
como psicticos. Ningn clnico atento puede ignorar la importancia de la depresin mal
elaborada que subyace a su funcionamiento mental. Otra dimensin importante consiste en su
dificultadparaorganizarmentalmentesupropiacontinuidadeneltiempo.Estosniosnoparecen
tenerhistoria:nipasado(locualcontrastaviolentamenteconsubiografa,amenudoaccidentada)
ni porvenir. Esta triste particularidad les acerca indiscutiblemente a los nios psicticos que
parecen escapar a toda experiencia. Constituye un hilo conductor importante en la intervencin
teraputicaimaginableparaellos.
D. Marcelli (14) ha dedicado recientemente un estudio muy interesante a estos nios.
Inspirndose en los trabajos de Kernberg sobre el papel de la escisin en el desarrollo, muestra
con gran viveza las particularidades de la escisin actuantes en su psiquismo. El objeto y el yo
estn globalmente constituidos, pero al precio de una distanciacin entre buenas y malas
imgenes del self y del objeto. En esta concepcin, las nicas relaciones objetales posibles son
relaciones entre fragmentos de objeto y fragmentos del yo, frmula que sin duda se presta a
discusin.
Resulta difcil clasificar a tales nios. Su porvenir no est claramente trazado, porque
adems las malas condiciones en que viven continan pesando sobre su destino. Algunos se
estabilizan gracias a la progresiva limitacin de sus actividades mentales y la evolucin hacia la
deficiencia.Poresosepuedeconsiderarqueformanpartedelasdisarmonasevolutivasdescritas
porRogerMises(vasecap.53,dedicadoaladeficienciaenesteTratado).Perolaeventualidadde
una desorganizacin de las ligazones secundarias no est descartada del todo, con posible apa
ricindeunepisodiodelirante.Otrasevolucionesnodeseablessonfrecuentesconosinevolucin
deficitaria:diversassociopatas,depresincrnica,etilismo.Unatransformacinenesquizofrenia
sucedeavecesaunafasedereactivacinrelativadelosinvestimientossecundarios.
Sehanutilizadolostrminosdeestadolmiteydeprepsicosisapropsitodeestosnios.El
primero est calcado de la psiquiatra de adultos. Tan slo es vlido desde un punto de vista
estrictamente sincrnico, puesto que tales organizacionesson inestables y no pueden sino trans
formarse en la adolescencia y la edad adulta. El trmino de prepsicosis (Lebovici y Diatkine) es a
decir verdad ambiguo, pues puede ser tomado en dos sentidos: o bien como si se tratara de un
estadoprximoalapsicosis,obiencomosisignificaraqueexisteelriesgodeunatransformacin
ulteriorenpsicosisconfirmada.

Evolucinenlaedadadultadelosniosquehanpresentadounapsicosisinfantil

La descripcin de los sujetos afectados de psicosis infantiles y que han llegado a ser
adolescentes o adultos, conlleva un nuevo agrupamiento en funcin de la importancia de la
evolucindeficitariadelpacienteodesuincapacidadparaorganizarsupropiaexistencia.
Un primer grupo incluye tanto a los nios autistas que no han adquirido una utilizacin
socialdellenguaje,comoatodosaqulloscadavezmsobstaculizadosporinhibicionespsicticas
masivas.Suaspectodeficitariosevemsomenosacentuadopordemandassocialesineluctables
pero que carecen de cualquier sentido para ellos. Las transformaciones de la pubertad afectan
poco a su comportamiento y a veces no modifican apenas sus prcticas masturbatorias. La
estanciaprolongadadeestospacientesenhospitalespsiquitricoslesplanteaproblemasdifcilesa
los equipos teraputicos. El autismo provoca a menudo falta de solicitacin y de estimulacin, lo
quedeterminaeldesarrollodeconductasautomutiladorasavecesimpresionantes,cuandoestos
pacientesseconviertenenadolescentesoadultos(15A.Eberentzetal.;16G.Poussin).
Algunos permanecen largo tiempo con sus familias, que logran equilibrarse en torno a
ellos. De cualquier manera, estos sujetos slo pueden vivir gracias a la asistencia de sus familias,
mientraslospadrespuedanasumirestatarea,odeinstituciones,organizadasamenudoporaso
ciacionesdepadres,hospitalespsiquitricosuotroslugaresdeacogida.
Unsegundogrupoincluyelaspsicosisprecocesquehanevolucionadomsfavorablemente
(enparticular,conadquisicindellenguaje)ylaspsicosisdeaparicintarda.Aunqueseahabitual
considerar inaplicables, a este grupo, los trminos de fase de latencia o de adolescencia, en su
psiquismo se llevan a cabo un cierto nmero de transformaciones que por lo general no suelen
abrir realmente nuevas posibilidades: el placer de desear no permite, en la adolescencia, una
actualizacincontrolabledelasexualidadinfantil.
A veces la preadolescencia resulta menos accidentada que la fase anterior, y es posible
negociar una readaptacin escolar relativa. Por desgracia, es ms frecuente que se trate de un
equilibrio precario que no resiste ni a la emergencia de deseos sexuales, ni a la necesidad de
transigirconelidealdelyoparaaceptarunaactividadprofesionalqueconducealsujetoaasumir
sudestinoenunplanteamientodesarrolladoalolargodeltiempo.
Lasalidadeesacampanadeproteccinqueeslaescuela,ylanecesidaddesometerseaun
deseoajenoorientadohaciaobjetivosanexos(adaptacinfamiliaryescolar)conduceamenudoa
enfrentamientos en los que el sujeto resulta siempre perdedor. Ante la herida que este fracaso
comporta,lasreaccionessonvariables.Algunospacientesorganizanundelirio,apesardelocual
no se asemejan ms que muy remotamente a los esquizofrnicos cuya psicosis se hace patente
mstarde.Lasdiferenciasresidenensuaspectomenosdisociado,sumayoringenuidad,unacierta
egosintonaconsussntomas,yaveceselcarctermssuavedesuangustia.
Otros sujetos vuelven, ms simplemente, a sus anteriores actitudes, cada vez ms
desinsertadasdesufinalidadprimitiva,conunmatizdepresivoquenopuededejarindiferenteal
clnico.
Talfueelcasodeunpacienteque,alsalirdelautismo,habaadquiridoellenguajeyhaba
logradointegrarseenunaescolaridadlentahastafinalizarlosestudiossecundariosyentrarasen
unaescuelaprivadadediseoindustrial.Durantetodoesteperodo,resultllamativo,primero,su
inters preferente por los mapas geogrficos, y luego su pasin por los pases fros, el norte
canadiense o siberiano. Terminados sus estudios tcnicos, un feliz azar permiti que fuera
admitido en una importante empresa industrial... en la cuota reservada para minusvlidos.
Provisionalmente satisfecho en el plano profesional, estaba muy triste por vivir solo y se senta
rechazadoportodossuscompaerosdetrabajo,paralosqueeralacabezadeturco.Lespedaa
los psiquiatras, no que le trataran, sino que le presentaran chicas. Al cabo de algunos aos, no
soportmslasbromasylasagresionesamenudobrutalesdelosotroscompaerosylaausencia
de toda promocin le result particularmente injusta. A consecuencia de una discusin con un
colega,fuedespedidoysebeneficideunapensindeinvalidez.Continubuscandountrabajoy
una mujer, y proyectando viajes al Polo Norte (a donde, por otro lado, haba ido de vacaciones
variasveces).
Comosehadichoantes,esprobablequeotrascircunstancias,msfavorables,permitana
pacientes similares una vida social aparentemente ms satisfactoria. Pero ningn equipo
psiquitricotendranuncalapretensindeorganizarsudestino.

PSICOPATOLOGADELASPSICOSISINFANTILES

Un estudio psicopatolgico de las psicosis infantiles debe constituir la primera etapa de


cualquier investigacin etiolgica, aunque no sea ms que para definir su objeto. Constituye el
extremopolimorfismoclnicolapruebadequeesnecesariobuscarprocesosdiferentescuyodes
cubrimiento llevara a un desmembramiento del grupo de las psicosis infantiles? Existe, por el
contrario,unciertonmerodecualidadescomunesalasdiversasformasclnicas,locualindicara
laexistenciadefactorescomunescuyosdeterminismosseranecesariocomprender?
Sea lo que sea, la aproximacin psicopatolgica, que hoy resulta esencialmente
psicoanaltica,nonecesitadeningunaopcinpsicogentica.Laepignesisdelaspsicosisinfantiles
implicaelcomplicadoencuentrodeunorganismoenformacinydeunambientedado,locualno
excluyeelestudiodeningunaparticularidadsignificativadeesteorganismo.

Lospuntosdevistapsicoanalticosacercadelaspsicosisinfantiles

Entre los trabajos de los psicoanalistas que ms han contribuido al conocimiento de las
psicosisinfantiles,hayquecitarprimerolosdeMargaretMahleryD.W.Winnicott,yluegolosde
los psicoanalistas de la escuela de Melanie Klein, como Frances Tustin y D. Meltzer, que han
iluminado con originalidad este problema difcil. Todos estos trabajos son producto de una
elaboracin a partir de tratamientos psicoanalticos que han resultado siempre muy ricos en
enseanzas para la psicopatologa psicoanaltica en general, incluso cuando los resultados de las
curaseran,ensuconjunto,decepcionantes.
La teora psicoanaltica se ha construido al deducir retrospectivamente las sucesivas fases
del desarrollo normal a partir de anlisis de diversos funcionamientos psquicos ms
evolucionados. La psicopatologa proporciona tipos esquemticos de casos que permiten
representarse con claridad las estructuras iniciales, que constituyen modos de elaboracin pri
mitivos,peroseguros.Setrataentoncesdepuntosdefijacinhacialosqueregresaparteotodoel
psiquismo.
El estudio de las psicosis infantiles condujo a Margaret Mahler (VII) a concebir en el
desarrollo normal una fase inicial autstica y luego una fase de simbiosis durante la cual se
desarrollanlosprocesosdeindividuacin.Estaformadeverlascosastienelaventajadeexplicarla
bipolaridadautismo/simbiosisenlacualoscilanlargotiempolosniospsicticos.
Aproximadamente en la misma poca, los trabajos de D. W. Winnicott (VIII) aportan una
nueva visin del concepto de psicosis en el nio. En un artculo de 1952 titulado Psicosis y
cuidadosmaternales,muestraque:1.Eldesarrolloafectivoenlosestadosprimitivos(...)afecta
a fenmenos totalmente anlogos a los que aparecen en la esquizofrenia adulta, en los estados
esquizoidesengeneralyalasdefensasorganizadascontralaconfusinylanointegracin.Esta
posicin recoge una de las aportaciones tericas fundamentales de Melanie Klein acerca de la
posicin esquizoparanoide, pero es el punto de partida de una reflexin absolutamente personal
sobre el componente psictico del desarrollo normal y sobre la interaccin del beb con su
entorno. 2. Lo importante es la capacidad del beb para vivir la depresin, lo cual contina en la
lnea de las posiciones de Melanie Klein. Esta capacidad est determinada por las experiencias
anteriores,y esen este punto donde Winnicott realiza sus aportaciones ms originales. Mientras
queMelanieKleinsesitaenunplanoestrictamentepsicoanalticoypartedelmaterialrecogido
en psicoanlisis de nios mayores y de adultos, al estudiar las particularidades de la posicin
esquizoparanoide, de la escisin y de la identificacin proyectiva, Winnicott, desde su punto de
vistadepediatra,abordaalbebensurelacinconsumadre.Esenfuncindelailusinmaterna
como el beb sale de su aislamiento y acepta o no el entorno. La preocupacin maternal
primaria conduce a una adaptacin activa del entorno a las necesidades del nio y su fallo
provoca un repliegue del psiquismo, respuesta de reaccin a la invasin. La ilusin maternal
conduce a la constitucin de objetos transicionales primera posesin del beb. El concepto de
objetotransicionalsirvedehiloconductoralpensamientodeWinnicottyamenudohaconstituido
luegounareferenciaparalosestudiossobrelaspsicosis(vaseenparticular17Geissmannetal.,
1978)sisedejadeladoelaspectomaternaldelobjetofamiliarparaelnio,quehaservidocomo
puntodepartida,lateoradeWinnicottpermitecaptarenqucondicioneslareaccinalucinatoria
del deseo sufre o no, en su encuentro con los fantasmas de la madre, las transformaciones que
alejanalpsiquismodelbebdelaorganizacinpsictica.
Frances Tustin, psicoanalista de la escuela de Melanie Klein, realiz sus primeros trabajos
sobre el autismo al mismo tiempo que Margaret Mahler y Winnicott, y constata, en un segundo
tiempo la convergencia de sus comentarios. Se ha dedicado tambin a estudiar la depresin psi
ctica, a partir del fantasma del agujero negro, que asocia la prdida del seno materno y de una
parte de la boca del nio. Como Winnicott, subraya la ilusin cruzada del beb, para quien el
pezn forma parte de s mismo, y de la madre, para quien el beb es igualmente parte de ella
misma. El descubrimiento de que no es as constituye un momento crucial, que no puede ser
soportadoporelniocomonoseagraciasalholdingmaternal.Esteconceptosignifica,alavez,
soporte y proteccin, y constituye un sistema que protege de las excitaciones exteriores (pa
raexcitaciones). Slo con esta condicin, la prdida del pecho puede ser compensada por la
produccin mental del beb, y es precisamente eso lo que falta en los nios autistas. El pezn
perdidoseconvierteenelagujeronegrodeladepresindesorganizante,loquetienecomoconse
cuenciatantolaaparicindefenmenoscomolosqueFrancesTustindenominaarena(esdecir,
laimpresindeteneralgosecoenlaboca)comoelfenmenodelasegundapiel,cuyadescripcin
estinspiradaporeltrabajodeEstherBick(18).Setratadeniosqueintentancontenerseenun
modelo muscular y se fabrican una segunda piel para sustituir el continente apropiado que
constituye su propia piel. Complemento de esta difcil limitacin es la constitucin de objetos
autsticos, que pueden ser tanto partes del cuerpo del nio, como partes del mundo exterior
vividasporelniocomopertenecientesasupropiocuerpo.
Donald Meltzer (19) public en 1975 una obra colectiva de un grupo de psicoanalistas
kleinianosquetratabanniosautistasydiscutanconlestostratamientos.Distingueclaramente
el estado autstico del estado mental postautstico. El estado mental autstico se caracteriza en
particular por la supresin temporal del reconocimiento del transcurso del tiempo. Los nios
autistasvivenacontecimientossucesivos,quenoconstituyenexperiencias.Losacontecimientos
son discontinuos, imposibles de ligar y por consiguiente inadecuados para ser memorizados.
Meltzer relaciona esta discontinuidad con un proceso de desmantelamiento, que debe
diferenciarsedelprocesodeescisinquesueleorganizarlasprimerascontradiccionespsquicas.El
nio autista puede dejar pasivamente que su organizacin mental se caiga en pedazos. Parece
seguro que no resulta de esta especie de repliegue del mundo ninguna angustia persecutoria, ni
ninguna desesperanza, ya que no se emprende violencia alguna contra ningn self ni ningn
objeto. Meltzer utiliza en esta lnea el concepto de atencin, como fuerza que permite a los
pedazos permanecer cohesionados o volver a hallar su coherencia. Este concepto,
aparentemente tomado de la psicologa tradicional, adquiere todo su sentido cuando Meltzer
escribe:Esnecesarioqueelterapeutaseacapazdemovilizarlaatencindelnio,suspendidaen
el estado autstico, para llevarle al contacto transferencial. Al preguntarse acerca del origen de
estasvariacionesdelaatencin,Meltzerseexpresadeestemodo:Eselsenomaternal,como
objeto de alto atractivo consensual, el que reagrupa el self desmantelado al forzar, incluso se
podradeciralrequisarlaatencin.Aligualquetodoslospsicoanalistasquesehanocupadode
niosautistas,Meltzersubrayasuincapacidadparadiferenciarelexterioryelinteriordesupropio
aparato psquico self as como de los objetos, lo que conduce a la imposibilidad de organizar el
proceso de identificacin proyectiva. El uso del objeto maternal (o del objeto de transferencia
maternal)comounasimpleextensindelselfderivadeestaimposibilidad.
El desmantelamiento impide tambin la construccin de una comunicacin fantasmtica
entre lo que Meltzer denomina, sin embargo, objetos. Es decir que, en el fantasma del nio
autista,padreymadrenosonperceptibleselunoparaelotro:Pasarnlanochedeldescontento
delniocompletamenteseparadosensumente.
As pues, los estados postautsticos se caracterizan durante largo tiempo por la
bidimensionalidad,esdecirporunacomunicacindesuperficie(volvemosaencontrarelyopiel
de Esther Bick), y por la identificacin adhesiva, que hay que distinguir de la identificacin
proyectiva,esencialmentetridimensional.
Al resumir de esta forma las opiniones de Tustin y Meltzer, nos vemos obligados a
empobrecerlas, sobre todo porque desembocan en desarrollos que afectan a cualquier teora
generaldelpsicoanlisis.
Se impone ahora un comentario. Como se ha dicho antes en la descripcin clnica de las
psicosis infantiles precoces, resulta muy difcil imaginar qu es lo que viven estos nios, en
particularlosautistas.Unpsicoanalistadenioscomotodopsicoterapeutadenios,anoserque
se site en el estricto registro del comportamiento debe reconstruir sin cesar tanto el
inconsciente de su paciente, como sus pensamientos de representaciones conscientes, que el
sujeto le ofrece con mucha parsimonia. En este ltimo registro, el psicoterapeuta utiliza su
experiencia y sobre todo sus propios recuerdos infantiles, para imaginar lo que el nio en
tratamiento puede pensar en tan inslita situacin. Ante un nio autista, no slo los parmetros
utilizados por el sujeto son diferentes de los del terapeuta, sino que los recuerdos, si es que
existen,sesitanenunregistrototalmentedistinto.Porellodebemosserprudentescadavezque
describimosloqueelniopsicticosiente.
La mayor parte de los estudios psicoanalticos parten del principio segn el cual un cierto
modelo de desarrollo es natural en el ser humano. Buscan entonces las causas de la desviacin
bajo la forma de agentes de agresin o bajo la forma de carencia. Freud no se desmarca clara
mente de esta forma de razonamiento, aun cuando aporta elementos para concebir las cosas de
otra manera. A partir de la hiptesis de la dualidad de los instintos, identificables en todos los
niveles de organizacin de la vida, Melanie Klein construy su sistema terico al postular la exis
tenciadeobjetosfantasmticosdesdeelnacimiento,siendolosconceptosdeobjetoydepulsin
inseparables,yesapartirdeestospostuladoscomoWinnicottyTustinreconstruyenlasrelaciones
iniciales del beb, autista o no, con el pezn en tanto que objeto que le pertenece o no.
Igualmente, la teora del desmantelamiento de Meltzer supone que en un comienzo existe esta
atencincapazdeligarlasparteslistasparadislocarse.
Margaret Mahler utilizael modelo evolutivo normal cuandodescribe, como hace tambin
Frances Tustin, una fase de autismo en el desarrollo normal, y cuando infiere seguidamente una
fasedesimbiosisindividualizadaapartirdelanlisisdeniospsicticos.
Peroesposibleabordaresteproblemadeotraforma.
Al tratar a nios autistas cuya evolucin parece ms comprometida, se considerar su
organizacintotalmenterudimentariasiseadoptanuestropropiodesarrollopsquicocomoescala
de valoracin; y es entonces cuando el hecho de utilizar conceptos como regresin o
desmantelamiento constituye un movimiento de rehabilitacin, que les reintegra en su hu
manidad.Sinembargo,resultanimpresionantesdoscaracteresevidentesdelcomportamientode
estosnios:1.los procedimientosdesconcertantesodesagradablesparaelobservadorpuestos
enprcticaporelniopararestablecersuhomeostasissonconstantesyeficaces;2.serepitensin
gran variacin, lo cual permite postular, como D. Meltzer, que no constituyen una verdadera
experiencia. Cuando el nio mueve sus manos de una cierta manera las obras ya citadas
contienen multitud de ejemplos de comportamientos de esta naturaleza, que los terapeutas de
autistas conocen muy bien esta actividad le conduce a un estado de equilibrio suficiente como
paraquenadamodifiqueestaactividadcuandoserepitamstarde.
No se trata por tanto de una estructura frgil, inacabada, abierta a cualquier influencia,
salvo que nos situemos desde el punto de vista del adulto que considera su propio estado como
terminado o casi y satisfactorio. Pero probablemente interesa pensar tambin que, en el nio
autista, se produce un funcionamiento psquico particular, caracterizado por su regularidad y su
eficacia,yqueacausadeellohaperdidobuenapartedesucapacidaddeevolucionar.Lascrisisde
agitacin y angustia pueden entonces ser consideradas como desorganizaciones catastrficas,
testimoniosdelarigidezdelsistemaynodesunoexistencia.
Desdeestaperspectiva,loquesedesignaconelnombrede(normalidad",tantoenelnio
como en el adulto, puede ser considerado como el estado que realiza el ms alto grado de
improbabilidad,apesardeungrannmerodeprocesosendopsquciosysocialesquetiendenala
repeticin;porelcontrario,elestadoautistaeslarealizacindelordenestablecidoporelcamino
ms directo. Son muchos los factores que contribuyen a impedir que la mayor parte de bebsse
conviertan en autistas o se desorganicen segn un modelo simbitico. Han sido ampliamente
expuestosenlaintroduccindeestevolumenytansloaludiremosaloqueresultatilparauna
teoracoherentedelaspsicosisinfantiles.
Laalucinacindelaexperienciadesatisfaccinesunahiptesisquepareceracongruente
con la de un estado autstico primario, si se admitiera que se produce en una estructura que
conllevaunselfysuslmites.Enlostextospsicoanalticosclsicos,desdeFreud,sealude,porotra
parte, a la realizacin alucinatoria del deseo, lo que supone efectivamente que la oposicin yo o
self/objeto,constituyeundatoinicial.Elestudiodelosniosprivadosdecuidadosmaternalesyde
niosautistasllevaaformularunahiptesisdistinta:1.Elestadoinicialesunasucesindeestados
de desagrado, de satisfaccin y quietud, lo que contradice la idea de que existira en los
primersimosmomentosunestado narcisistaprotegidodesdefueraporloscuidadosmaternales;
2. la alucinacin de la experiencia de satisfaccin no desemboca en una organizacin ms
estructurada que cuando encuentra la actividad maternal, que incluye no slo la respuesta
materialadecuadaqueocurreatiempo,sinotambinlacomplejaactividadpsquicadelamadre;
3.sloenestedilogocomienzaaorganizarselaoposicinyo/noyo,queprecisamentelefaltaal
nio con un autismo primario; 4. el nio normal entra entonces en una locura bastante peculiar,
que consiste en atribuir ms sentido a este tipo de oposicin que a la regulacin de sus
necesidades. La piel y todo el resto del cuerpo son investidos como representacin simblica de
estos lmites y la alucinacin del objeto de satisfaccin ser desviada en diferentes direcciones:
percepcindeunobjetoexterioralqueelsujetoatribuyeunsentidoperoquenocontrola,objeto
mental de deseo y capacidad de representacin como recuerdo o como objeto imaginario,
representacindelsueo.Lalocuraalcanzasuparoxismocuandoelnioreaccionanegativamente
a la ausencia de la madre. El investimiento de la madre como objeto de deseo continuo liga
definitivamente la bsqueda de este objeto, a lo largo de todos sus avatares, con la salvaguardia
narcisistadelsujeto.
El estado autstico primario, desdeeste puntode vista, supone que se ha evitadoeste estado
de locura y que la sucesin de los estados iniciales (necesidad, satisfaccin, calma) ha
desencadenado un sistema de regulacin placer/displacer ms directo, es decir, menos
desequilibrado por las intervenciones exteriores. Desde este punto de vista, hay que distinguir
radicalmente el autismo del estado psquico de los nios privados de cuidados maternales.
Mientras que el autismo infantil precoz, sobre todo en su forma primaria, es de una temible
cronicidadtantoensusformasaparentementemsfavorablescomoenlasmsdesesperadas,los
niosquehansufridofrustracionesprecocessetransformanradicalmenteencuantocambianlas
condiciones de vida, en particular cuando encuentran buenas condiciones de acogida. Incluso
cuandolassecuelaspersistendificultadesintelectuales,estadosborderlinenotienenpuntode
comparacin con el orden autstico. Podra verse en esta diferencia evolutiva la prueba de la
existencia de un proceso psictico, en el sentido de la psiquiatra tradicional, en los nios
autistas. Hoy en da, existen otras explicaciones ms interesantes. Hay que tener en cuenta,
primero, las condiciones de vida de los primeros meses de los nios autistas. Si bien sus madres
estnafectadasporesaparticulardepresinquelesimpideresponderconalegraalasconductas
de solicitacin del beb, no se encuentran ausentes ni se muestran indiferentes. Viven
dolorosamente su ausencia de alegra, su incapacidad transitoria de dar ms y a menudo estn
agradecidas al nio por no pedir nada. Esta particular distribucin de los investimientos
maternales Subyace bajo los cuidados materiales, prodigados, estos s, correctamente. No
constituyen una ausencia de estimulacin, sino un mensaje implacable que excluye toda locura,
pero que vehiculiza suficiente amor nauseabundo como para ser recibido. Los terapeutas de
autistasdeberndesmantelarmstardeelordenasinstaurado,locualnoestareafcil,mientras
quelasfamiliasqueacogenniosconcarenciasnodebensinovolveraorganizarlodesorganizado,
locualnoresultafcil,perosesitaenunplanototalmentedistinto.
Lahistoriadelospadresjuegatambinunpapelimportante.Lospadresdeniosautistas
tienen que cerrar una brecha en su propia historia. Los padres adoptivos tienen sus problemas,
perootroeseldramaquehanvivido,sinrelacindirectaconelestadodelnioquehanrecogido.
Losotrosestadospsicticostienencomocarctercomnelhechodehaberorganizadosurelacin
con un objeto externo permanente, y el de no haber podido construir un sistema defensivo que
lespermitasoportarsuprdida.Lasdefensasefectivasenesemomentohansidopreparadasenla
fase precedente, pero su utilizacin es distinta, y esta transferencia est fuertemente
condicionadaporelintersdelospadresdurantesusprimerosintercambiosconelbeb.
Sibienesciertoquelarepeticinsinelaboracinesunodelosaspectosmstemiblesdel
ordenautstico,estaparticularcualidaddefuncionamientomentalseencuentraengradovariable
en la mayor parte de los sujetos psicticos. Est directamente relacionada con la importancia
econmica relativa de los investimientos ligados y no ligados, es decir, con el giro particular que
danlosprocesosprimariosalasexperienciassucesivasdelsujeto.Entantoqueelplacerdedesear
y el placer del funcionamiento mental no alcanzan una cantidad suficiente para compensar el
displacer de la norealizacin inmediata del deseo, la bsqueda del sujeto estar marcada por la
prevalencia de la alucinacin, los procesos primarios barrern las cualidades propias del objeto
(investimientos ligados) y cada nueva experiencia ser tan slo la rplica de la anterior, igual y
radicalmentedeprimente.Elsujetonotieneentoncesotraposibilidadmsquedelirarorenunciar,
esdecir,vivircomoeldeficientetristequenoprovocayaningnescndalo.
Lasteorascognitivasyeldficitcognitivodebase

Numerosas investigaciones contemporneas parten de hiptesis radicalmente diferentes.


Se refieren sobre todo al autismo infantil precoz y se sitan en una direccin prxima a la de
Kanner. Al considerar el autismo como una perturbacin de la evolucin normal y al buscar una
causa para esta desviacin, como ya hemos visto que proceden casi todos los psicoanalistas,
muchos psiquiatras infantiles intentan hallar un trastorno madurativo bsico, eventualmente
correspondienteaunaetiologafsica,comounfactorgentico;cadavezqueestoresultaposible,
se realizanestudios comparativos de gemelos mono y dizigticos, al tiempo que se intenta tener
encuentalatransmisineducativa.
Setratadeunplanteamientoinversoalnuestro,yperfectamentelegtimo,siseconsidera
laestabilidadamenudodesesperantedelsndromeautsticoascomoladiscrecindelosfactores
relacionalesalosquenosotroshemosatribuidounvaloretiolgico.Estasopcionestericastienen
un alcance general que desborda totalmente el marco de las psicosis infantiles. En efecto, se
plantean las siguientes cuestiones: 1. Se puede estudiar aisladamente el funcionamiento
psquico, como si estuviera directamente producido por la actividad cerebral, en s misma
determinada por el programa madurativo, o debe ser considerado como efecto del encuentro
creativoentrecompetenciasinnatasyestimulaciones,respuestasyproteccindelmedioexterior?
Esprobablequehoymuchoselijanlasegundahiptesis,pero,enlaprcticaoenlainvestigacin,
no es fcil evitar caer implcitamente en una valoracin excesiva de factores madurativos,
intrapsquicasointeractivos.2.Esposibleaislarfuncionespsquicas,salvoquesetratedeuna
opcin para facilitar la exposicin? Ser psicoanalista supone una respuesta negativa a esta cues
tin.Cadaunadelasinstanciasnotienesentidomsqueensuoposicinaotras(inconsciente,
preconsciente y consciente; yo,ello y superyo), y es precisamenteesto lo que quiere significar la
metforaespacialintroducidaconelconceptodetpica.Lasformasdefuncionamientomentalse
explicanporsusinvestimientosyporlascontradiccionesquelasengendran.Peroesindispensable
interesarsepor lo que pueda descubrirse a partir de sistemas conceptuales distintos del nuestro.
Muchosautoreshanadmitidoquelosniosautistaspresentanuntrastornocognitivodebase:M.
K.deMyeretal.(20de1972a1981),B.HermelinyN.O'Connor(211970),M.Rutter(22)cuyos
trabajosprosiguendesdehacedoceaos,yquesonhoyautoridadenlamateria.
M. Rutter se plantea varias cuestiones: 1. Existe un trastorno cognitivo especfico del
autismo infantil precoz? 2. Si se asla tal trastorno, es ste el signo de que una funcin est
afectada? M. Rutter plantea la siguiente hiptesis: El trmino cognicin remite a la facultad
mentaldeconocer.Esdeciralasfuncionesvariasporlasqueelcerebrorecibe,almacenaytratala
informacinquelellegasobreelentornoylapersonamisma.Demaneraamplia,cognicinespor
tantountrminogenricoquedescribeprocesostalescomolapercepcin,laatencin,elapren
dizaje,lamemoria,eljuicioyelpensamiento.M.Rutterdistinguelacognicindelafectoydela
conacin (voluntad, deseo, buena voluntad) distincin bien antigua que le parece tener valor
heurstico.3.Eslaperturbacindeestafuncinlacausadeltrastorno?
M.Rutterconcluaen1979:Existeunciertonmerodehechosafavordelaexistenciade
undficitcognitivodebaseenelautismo,()Laextensinylaseveridaddeldficitcognitivoson
predictores importantes de la evolucin. El tratamiento puede hacer mucho para reducir los
problemas sociales y comportamentales. () Pero de poco sirve para modificar el desarrollo
afectivo.
Estateorasebasaenestudiosmuyrigurososrealizadossobreungrannmerodeniosautistasy
noautistas.
1. Si numerosos autistas presentan un dficit cognitivo global, y si un mal cociente intelectual es
signodemalpronstico,sonmuchosloshechosquemuestranqueeldficitgeneralnoexplicael
desarrollodeunsndromeautstico.
2. Igualmente, M. Rutter elimina la hiptesis de un dficit de base limitado a las funciones
lingsticas. En efecto, se trata de un dficit cognitivo parcial que implica una afectacin del
lenguajeydelasfuncionesdesecuenciacin,deabstraccinydecodificacinengeneral.
3.Partiendodelhechopocodiscutibledequelosniosautistastratanlainformacinreferidaa
los rostros de manera diferente de los normales, M. Rutter se apoya sobre un estudio
experimental de T. Laugdell (1978) para postular que aqullos no se interesan por la parte
superiordelrostrodelotroparaidentificarle.
El inters de estas hiptesis etiolgicas reside evidentemente en la orientacin del tratamiento:
uno de los objetivos primordiales debe ser favorecer el desarrollo normal, es decir, paliar el
dficitaislado.

ESTADOACTUALDELASINVESTIGACIONESETIOLGICASyFISIOPATOLGICAS

La bsqueda del determinismo de estados tan particulares como las psicosis infantiles
deberatenerencuentalasdiversassituacionesdescritashastaahora.Esposibleimaginarqueson
varias las vas que conducen al funcionamiento mental del autismo primario, o a ese equilibrio
particular entre proceso primario y secundario que caracteriza a las dems formas de psicosis
infantiles.Esigualmenteposiblequeelconceptodecompetenciapermitalabsquedadenuevas
correlaciones.
Enelestudiopsicopatolgicoanterior,sehasubrayadolainteraccinentreelnioysuentorno,lo
que no excluye la accin de predisposiciones cuya naturaleza debera aclararse. Probablemente,
no todos los nios cuyas madres se deprimen durante los primeros meses se convierten en
autistas, y muchos contribuyen, por la vivacidad de su llamada de atencin, a la curacin de sus
madres. Tener un nio autista no puede sino reforzar las tendencias depresivas o proyectivas de
los padres (23Soul, 1978), lo que debe incitar a una cierta prudencia en la bsqueda del
determinismodelosestadospsicticos.
Las investigaciones genticas son totalmente legtimas. Por lo general, no se centran en las
psicosis infantiles, sino en el riesgo que corren los hijos de esquizofrnicos. Dado el nmero
restringido de nios clasificados como afectados de psicosis infantiles, y la utilizacin
relativamenterecientedeestediagnstico,esexplicablelapocaprecisinquelescaracteriza.
Muchos autores subrayan el predominio de varones sobre hembras, un fenmeno general en
psiquiatra infantil. En los nios tratados en el centro AlfredBinet y en el Hospital de da del
distrito13dePars,laproporcinesdeaproximadamentedosterciosdevaronesporunterciode
nias.Estaproporcincontrastaconlasestadsticasreferidasaenfermosmentalesadultos,entre
los cuales ambos sexos estn igualmente representados, incluso con una ligera superioridad a
favordelasmujeres,sisetienenencuentalaspsicosispuerperalesylasdemenciasseniles.Sehan
propuestodiversasexplicaciones.
Es posible que, en los medios educativos tradicionales, exista mayor tolerancia en las chicas que
enloschicosanteeldesarrollodeunfalsoselfqueconducealaboberapsictica.Peroestefactor
debera desaparecer con la evolucin de la condicin femenina. Hay otra explicacin ms
interesante.Tieneencuentalamayorfragilidaddelosniosengeneral,fragilidadquesetraduce
porunamayorcapacidadparadesorganizarseencondicionesdecrianzadifcilyreorganizarseen
un registro psictico. Quienes practican la observacin directa de las primeras interacciones del
bebconsuentornodeberanprofundizarenestahiptesis.
Para E. X. Deykin y B. Mac Mahon, el autismo infantil sera ms frecuente en los
primognitos, o, en el caso de las familias numerosas, en los ltimos en nacer (citado en 24
DebrayRitzenyGolse).Laedaddelamadrenoparecetenerningunainfluencia.DebrayRitzeny
Golse critican con razn los trabajos que relacionan el autismo infantil precoz con las
complicacionesobsttricasyneonatales.
M.RutteryS.Folstein(citadosporDebrayRitzenyGolse)hanestudiado21paresdegemelos(11
pares monozigticos y lo pares dizigticos). En cuatro pares de gemelos monozigticos, los dos
nios eran psicticos. Por otra parte, cinco gemelos (monozigticos) de psicticos estaban
afectadosderetrasomentalodedisfasia.Porelcontrario,D.R.Hausony1.1.Gotterman(Ibd.,)
llegan a la conclusin de la imposibilidad de establecer una etiologa biolgica transmitida
genticamente.
Laexistenciadevariosniospsicticosenunafratranoconstituyeunargumentodecisivo
enfavordeunatransmisingentica,puestoquepuedeserinterpretada,porelcontrario,como
demostrativa del papel del investimiento maternal en la desviacin evolutiva. El nacimiento im
previsto de gemelos y la gran semejanza fsica de los gemelos univitelinos llegan a desorganizar
completamente la preocupacin maternal. Tal parece ocurrir en la observacin, interesantsima,
dePaulE.McQuaid(25).Enlaascendenciafamiliar,seencuentrantendenciasdepresivas,miseria
yalcoholismoenambospadres.Setratadeunaintrincacindeautismobastanteatpicoypsicosis
simbitica, en la cual es imposible eliminar el papel de la interaccin entre gemelos, sin dejar de
contar la de una hospitalizacin a los tres meses a causa de una intervencin quirrgica por una
malformacin labial. La madre est fatigada, ansiosa y abrumada, incapaz de hacer frente a la
situacin.
Otrasinvestigacionesgenticassecentranenloscaracteresinmunolgicosdelosniospsicticos,
loquepermitirtalvezcircunscribiranmsestedifcilproblema(24P.DebrayRitzenyGolse).
M. Carlier y P. Roubertoux (26), han realizado un estudio crtico muy completo del conjunto de
trabajos actuales sobre la cuestin y muestranhasta qu punto es difcil concluir hoy por hoy de
forma categrica. En algunas familias, escribe P. Roubertoux (27), la etiologa invocada no
puedesergentica...Enotrasfamilias,esprobablementegentica;enunasseinvocaunmodode
transmisinautosmico,enotras,unmododetransmisinligadoalcromosomax.
Resultacasiinimaginablequelasformasdefuncionamientomentaldelaspsicosisinfantilesvayan
parejas con particularidades del metabolismo. Sin embargo, es difcil distinguir lo que es
funcionamiento subnormal, a partir de datos y referencias iniciales diferentes, y lo que es un
funcionamientoglobalmenteatpico.
Las investigaciones metablicas son particularmente difciles. Segn DebrayRitzen y Golse, las
investigaciones enzimticas se han centrado en la monoaminooxidasa (no existira ninguna
diferencia significativa entre la actividad MAO plaquetaria de los nios autistas y la de los nios
normales)yenladopaminabetahidroxidasa(losresultadosparecencontradictorios).Losautores
han realizado investigaciones personales sobre los dos superxidos dismutasas y la glutato
peroxidasa. Aunque los resultados sean an difciles de interpretar, parece existir en las psicosis
infantiles un trastorno de la proteccin celular ante los radicales oxidantes, ya sea este trastorno
causaoconsecuenciadeldisfuncionamientocerebral.

ESTADOACTUALDELASINTERVENCIONESTERAPUTICAS

Todos quienes trabajan en el marco de la psiquiatra infantil se encuentran hoy en da muy


interesados por el tratamiento de las psicosis infantiles. Pero las experiencias no se han
multiplicadoenexceso,ylosconocimientosnohanprogresadotanto.
A pesar de ello, existe la sensacin generalizada de que todo sigue todava pendiente de
investigacionesydehallazgos.Modificarlaevolucindeunosniostanprofundamenteatractivos,
a pesar de las decepciones que provocan, constituye un proyecto que a nadie deja indiferente, y
constituye adems el caso ms impresionante para los programas de prevencin en materia de
saludmental.

Abordajemedicamentoso

La administracin de neurolpticos no modifica nada la evolucin de nios psicticos, sea


cualseasuformadepsicosis.Noobstante,enciertassituacionesenlasqueelnioseencuentra
muyagitado,laindicacindeuntratamientomedicamentosopuedeserconcebible.Porsupuesto
que tan slo constituye una ayuda para superar un momento difcil. Una prescripcin capaz de
modificar un comportamiento molesto corre siempre el riesgo de suspender la actividad de las
partes sanas del aparato psquico y acelerar la evolucin hacia un proceso deficitario. Sin
embargo, es posible que, en un lapso bastante corto, una disminucin de la agitacin manaca
produzcaunefectofavorableenlaactividadpsquicageneral,perosetratadeequilibriosdifciles
de alcanzar y sobre todo de conservar. La prescripcin de medicamentos debe discutirse en
funcin del medio en el que vive el nio y de la capacidad del terapeuta para actuar sobre este
entorno.Sisetratadeunainstitucindebeestudiarselaoposicindelequipoteraputicohaciala
medicacin(rechazodelniocuandoseexigetalsolucinoporelcontrario,rechazodecualquier
medicacin, que significara para todos una insoportable agresin). Suele ocurrir que una
reflexincomnenprofundidadimpliqueuncambioenlaactitudinconscientedecadacualyque
estobasteparamodificarenformapositivaelcomportamientodelnioencuestin.
Sielnioestconsufamilia,lasituacinesmscomplicada:l.losmedicamentosdesculpabilizana
veces a los padres, al mostrar que el estado del nio se encuentra determinado por
disfuncionamientos que nada tienen que ver con ellos. Las consecuencias de este hecho no son
sencillas;2.Laprescripcincorreacargo,aveces,delmdicodecabecera,quien,desdesupunto
de vista, se extraa de que el equipo psiquitrico no tenga como nico objetivo calmar al nio y
tranquilizarasalafamilia.

Lasaproximacionespsicoanalticasypsicoteraputicas

LeoKannerhaescritoquenohabapercibidodiferencias,enlaevolucindelosniosafectadosde
autismo infantil precoz, entre quienes haban sido tratados por psicoterapias y aquellos que no
habansidotratados.Esprobablequesepuedaafirmarotrotantodelasdemsformasdepsicosis
infantil. De hecho, no es sta una buena manera de abordar el problema. Tal vez tendra un
sentido si existieran tratamientos estndar aplicables segn un procedimiento invariable y
conocido,cuyaaccinpodraserevaluadasegntcnicasutilizadasparaestudiarlosefectosdelos
medicamentosodecualquiertipodeintervencinquirrgica.
Siseafirmaque,enningnpas,seesthoyendaensituacindeformar,mediantealgunosaos
de estudios especializados, psicoterapeutas eficaces para nios psicticos, no hay ms remedio
que dar por bueno el escepticismo de Kanner. Pero, como se ha dicho ms arriba, resulta ms
importante continuar, en buenas condiciones, las investigaciones en las diferentes direcciones
abiertas hoy en da, que multiplicar terapias rutinarias destinadas al fracaso y practicadas en
condicionesqueimpidenningnprogreso.
Una de las dificultades mayores de la evolucin en materia de psicoterapia de nios psicticos
procede de la diversidad de evoluciones sin tratamiento, sobre todo cuando los terapeutas no
cuentan con la posibilidad de realizar estudios catamnsticos suficientemente prolongados. Cada
vez que se observa un cambio indiscutible en el transcurso de un tratamiento, es necesario
discutirelpapeldelaevolucinespontneaydelainfluenciaqueenlafamiliatengalaesperanza
que aporta la decisin teraputica. Winnicott escribe que algunas psicosis infantiles son curables
espontneamente cuando la capacidad de desear del sujeto, al enfrentarse a frustraciones
imposibles de elaborar, queda fijada en un nivel muy primitivo del desarrollo, bajo la proteccin
de un falso self adaptado al deseo de los dems, fundamentalmente de los padres. Una
experienciaregresivapermitealverdaderoselfhallarmejorescondicionesdinmicasysobretodo
econmicas, y reemprender as una evolucin ms normal. Sean cuales sean las reservas que
susciteesteesquema,remiteasituacionesfrecuentementeobservadas,sinquelaexperienciade
la regresin est necesariamente localizada en un cuadro teraputico determinado. Cuando los
padres han recorrido el camino que les conduce a aceptar una psicoterapia para su hijo, han
modificado al mismo tiempo su actitud, lo que permite un comportamiento quiz reprimido
cuandoesperabanqueunaeducacinestrictaconsiguierarestablecerlasituacin.
Existendostendenciascontradictoriasenlostextospsicoanalticosdedicadosaltratamientodelas
psicosisinfantiles.
Consecuenteconsigomismo,D.W.Winnicottpostulaqueelpsicoanlisisensuformatradicional,
esdecir,basadoenlainterpretacin,puedeaplicarseadecuadamentealospacientesneurticos,
que no se curan sin la elaboracin desarrollada en torno a la interpretacin, pero que no tiene
efectoenlospsicticos,seacualseasuedad,puestoqueestosnopuedencurar,comoacabade
decirse, si no es por efecto de la regresin, lo cual no exige ni interpretacin ni toma de
conciencia.Numerosastentativasdetratamientosindividualesoinstitucionalesseinspiranhoyen
daenlostrabajosdeWinnicott.
Muchos otros psicoanalistas, se refieran o no a Melanie Klein, parten de un principio distinto.
FrancesTustin,alpresentarelcasodeJohn,unniodetresaosymediocarentedelenguajeal
comienzo del tratamiento, explica que de inmediato adopt con l una posicin psicoanaltica
activa.Elnioestablecapocasdiferenciasentreunapeonzaylaspartesdesucuerpo,incluidosu
pene.Suexcitacineraapasionadaysensual,loquemeconvencidequedebamantenermeen
unestrictocuadroanalticoylimitarmeainterpretaciones,siqueraserdistinguidapocoapocode
susilusionesprimitivasyayudarleasuperarlossentimientosactivadosporeldelirio.Formulaba
las interpretaciones con las pocas palabras que entonces comprenda. Pero aqullas, en cambio,
fueronmuyfrecuentes.SegnlosnumerososejemplosofrecidosporF.Tustin,consistenen:1.un
comentario del comportamiento del nio; 2. una ampliacin del sentido en una direccin
interpretativa que concierne al interior del cuerpo de la madre (representado por una mueca o
porelcuerpodelapsicoanalista)yalosbebsincluidosenlyqueJohnquieredestruir.
Unpasajeextradodelanovenasesindeltratamientopermiteilustrarconclaridadestaprctica
ysusimplicacionesenelplanoterico.
Tras algunas interpretaciones acerca del deseo de entrar con su pip en el saco de mam:
Cogi la muecabeb y la puso en la cuna a la que dio la vuelta, con lo cual el beb cay. (Yo
interpret:entrabadandovueltasenelsacodemamTustinparamolestarasusbebs,porquel
querasersunicobeb.)>>
Esta tcnica rigurosamente psicoanaltica, en el sentido de Melanie Klein, supone que existe en
John, como en cualquier nio, una relacin con los objetos fantasmticos, y que es una
experienciaparticularmenteangustiosalaquehaprovocadoelmododeorganizacinquesubyace
en el comportamiento autstico del nio. Supone tambin que la verbalizacin de las fantasas
inconscientes que caracterizan esta relacin de objeto entraa una disminucin de la angustia
hasta un umbral ms tolerable en el marco de la experiencia analtica, es decir se rechaza la co
laboracinconelsistemadefensivodelnio.
Losautoresdeestecaptulohanexpuestoantesunaconcepcindiferentedelautismoypiensan,
por otro lado, que una interpretacin tan slo induce cambios cuando provoca un particular
trabajo del yo, en el que la negacin juega un papel importante. Constatamos sin embargo que
John hizo grandes progresos, y que a la salida del estado autstico fue capaz de representar y
nombrar(enlasesin360)elpecho,yelagujeronegromaloensuboca.
Esta evolucin plantea el problema de la reconstruccin fantasmtica a posteriori en el
transcursodelestadopostautstico.Elnioautistamatemtico,antescitado,habadescubiertoa
los dems de un modo particular, gracias al sistema numrico cuya significacin no es simple.
Puestoquesibieneraevidentequedeestemodotomabacontactoconelotro,almismotiempo
conoci la angustia manifiesta cuando las series descendente s tendan hacia cero. Se puede
inferir"deestoqueelestadoautistaleprotegacontraunadepresinpreexistente?Estahiptesis
tan slo se justifica si se admite el carcter innato de las estructuras fundamentales del aparato
psquico. Otra forma de razonar consiste en sealar que el investimiento permanente del otro
entraalaambivalenciaylaangustia,yquelascontradiccionesdelaparatopsquicosontantoms
violentas cuanto que faltan las actividades psquicas constituidas anteriormente, ya que por lo
habitualentranentoncesenelsistemadefensivo.LaobservacinapasionantedeJohnmuestrala
transformacin completa de las capacidades de figuracin del nio, ms all de los progresos en
surealizacin,quesontambinimpresionantes.Lasesinmsantiguarelatadaendetallemuestra
un nio que acta tanto como juega, y su torpeza es tambin significativa. Junto a l, un
psicoanalista que se resiste a entrar en el registro de la accin y habla. Es lcito afirmar que las
palabrastienenentoncesunefectoespecficoporelsentidoquelesatribuyeelpsicoanalistayque
bastaran para hacer aparecer en el nio oposiciones entre su cuerpo, el del psicoanalista
presente,eldelamadreausente,yentreeladentroyelafueradeunosyotros?Otraperspectiva
consiste en abordar la situacin teraputica de forma ms global, y pensar que el conjunto del
dispositivohaprovocadoelmovimientoqueconducealaconstruccindelfantasmaretrospectivo
delpechodestruidoydelagujeronegro.
Talvezestadiscusinparezcaabstrusa,peroadquieresentidosiunoseenfrentaalgrannmero
de tratamientos psicoteraputicos o psicoanalticos de nios autistas que no han obtenido
resultados tan estimulantes como el de John con Frances Tustin. John se beneficiaba adems de
unafamiliaquetrabajabadeformadestacableconlapsicoanalista,loque,adecirverdad,resulta
bastanteexcepcional.
Hay que subrayar la opinin de D. Me1tzer, que escribe en sus Exploraciones en el mundo del
autismoqueestelibronotienepretensionesteraputicasniaportaunasolucinparanadie:...
noshemosdedicadomsasituarlosproblemasquearesolverlos.
La investigacin psicoanaltica debe sin duda continuar, en condiciones suficientes para que no
resulte estril y abrumadora para el especialista, pero tambin se investigan hoy en da otras
aproximaciones teraputicas sin que por el momento stas hayan resuelto definitivamente el
problema.Siseadmitelahiptesissegnlacuallasituacinanalticapuedeproduciruncambio,y
que las interpretaciones del psicoanalista no juegan obligatoriamente un papel por el contenido
que, se supone, vehiculizan, parece coherente ampliar las experiencias y ver en qu medida
cambiosdelmismoordenresultarneventualmenteposiblesconmenorcoste.Lahiptesis,antes
enunciada, que consideraba el funcionamiento mental autstico como un sistema estable de
homeostasis (lo que conduce a que la repeticin no entrae ninguna nueva experiencia) lleva a
investigarlascondicionesdeunaposibledesestabilizacin.
En un primer tiempo, hay que considerar la accin de los padres en situacin normal como
especficamente desestabilizadora; en este sentido, la locura que Winnicott denomin
preocupaci6nmaternalprimariavamuchomsalldelconocimiento,msomenosexacto,de
lasnecesidadesdelnio.Alproyectarelidealdelyosobreelbeb,alforzarelsentidodecadauna
de sus manifestaciones, al conferir el valor de seal a lo que no era ms que signo, la actividad
psquicamaternalhoyendacadavezmscompartidaporambospadresprovocaunadistorsin
permanente,queimpidealbebestabilizarseenunahomeostasisencortocircuito.Esloquefalta,
ms o menos del todo, en los nios autistas, y lo que resulta intermitente o incoherente en los
demsniospsicticos.
Unasegundaetapasecaracterizaporlatomadeconcienciadeltrastornoporpartedelospadres;
ystosseconviertenasuvezenfactoresdedesestabilizacinporsupropiaangustia,yenfactores
deestabilizacinesdecir,decronificacinporsuamor.Efectivamente,esnaturalquelospadres
no aguanten, como lo hace F. Tustin, a un nio que les coge la mano para convertirla en
instrumento. Es frecuente tambin que, para calmar su inquietud, organicen rituales que entran
en resonancia con las tendencias repetitivas del nio (por ejemplo, hacerle nombrar objetos o
colores).
Estasdostendenciascontradictoriasexistenpuesenproporcionesdiferentesenlospadres
deniospsicticos,loquesindudajuegaunpapelnodespreciableenladiferenciadelaevolucin
entreunosniosyotros.
En la bsqueda de situaciones teraputicas capaces de desestabilizar al nio, hay que tener en
cuenta la regularidad con la que ste suscita respuestas idnticas, lo cual disminuye an ms las
probabilidades de que el acontecimiento se transforme en experiencia. Desde una perspectiva
distinta,perotrashaberadvertidoquelaactituddelospadresencerrabaalnioensupsicosis,a
BrunoBettelheim(28)seleocurritrataralaspsicosisinfantilesfueradelalcancedesuspadres.
Noesseguroqueestatcnicasealamejor,enlamedidaenqueestonoresuelveelproblemade
las posteriores relaciones del nio con su ambiente natural. Adems, el control total de las
actividadesdeunpacienteeninternamientoleimpideasteactuarenescenariossituadosfuera
del alance del equipo psiquitrico, lo cual parece hoy en da condicin indispensable para que se
organicen los investimientos refractados que Winnicott describi bajo la rbrica de actividades
transicionales. Para que conserven un valor funcional conveniente, es preciso que nadie se
dediqueaforzarsusentido.
Algunas experiencias de desestabilizacin en una atmsfera estable, que puede ser
investida como envoltura por el nio, se llevan a cabo en hospitales de da e, incluso, en
instituciones de tiempo parcial. Estas ltimas tienen la ventaja de que permiten a los nios
psicticosconocerotrosniosnoseleccionadosytenerasdiversasexperiencias.
Una de las instituciones que funciona desde 1973 en el distrito 13 de Pars, recibe cuatro
veces por semana, durante ms de dos hora a un grupo de seis nios psicticos con edades
correspondientes a la escolaridad primaria, y escolarizados durante el resto del da. Los tres
terapeutas presentes responden a los indicios, incluso discretos, de llamada al contacto de estos
nios, sin adoptar la actitud psicoanaltica descrita por Frances Tustin. De todos modos, esta
conductaesradicalmentedistintadeladelospadresymaestros,puestoquesetratasobretodo
depermitirquelosesbozosdedeseoencuentrenrespuesta,inclusosistasparecenlocasenotras
circunstancias, e incluso si resulta necesario el contacto corporal. No debe esperarse ninguna
respuesta definitiva en este tipo de experiencia: algunos nios han cambiado mucho, otros no
hecho ms que los habituales progresos milimtricos o ilusorios, y solo una reflexin sobre cada
unadeestasexperienciaspermitiravanzarenlabsquedadeteraputicaseficaces.
Sonfrecuenteslostratamientospsicoanalticos,adaptadosalasparticularidadespsquicas
de las psicosis activas que aparecen en la fase de latencia. Sin duda, son de una gran ayuda para
estos nios, pero plantean problemas tcnicos y tericos difciles, a veces a propsito de la in
terpretacinydesucarcterinterminable,yotrasdebidoaqueseestableceunarupturaligadaa
la transformacin delirante de la transferencia. Todas las cuestiones planteadas por las terapias
psicoanalticasdelaesquizofreniaenlosadultosvuelvenaplantearseenelcasolosnios.
Apartedelaspsicosisautsticas,quehanevolucionadohaciaunfuncionamientodeficitario
msdirecto,existendiversosnivelesdefuncionamientomentalenestosniosyadolescentes.Se
dan las simbolizaciones y las ligazones, pero apenas son eficaces, y, sin embargo,hay que buscar
todo aquello que sea capaz de aumentar su efecto, a veces fuera de los caminos ya cursados.
Puede hablarse hoy en da de una neurotizacin de las psicosis infantiles? Algunas evoluciones
pseudoobsesivaspuedenhacerlocreer,peroelanlisisdeestoscasosdemuestralaorganizacin
psictica subyacente. Las ambiciones teraputicas son ahora ms realistas. La diversidad de la
evolucin de la psicosis infantil, el carcter siempre relativo del pronstico que se deduce de
signosconsideradoscomosituvieranunfuertevalorpredictivo,animanalespecialistaanodejar
separalizarporelpesimismoyaseguirbuscandoeleslabnmsdbildelacadena,elpuntoa
partir del cual son posibles las modificaciones, los cambios de equilibrio y las movilizaciones
imprevisibles. La aportacin de las psicoterapias de familia y en particular de las psicoterapias
sistmicas(S.Lebovici,tomo1,cap.3)resultainteresante,seacualsealaideaqueunosehagade
laetiologadelaspsicosisinfantiles.Laaparicinylaexistenciadeunniopsicticoenunafamilia
suscita efectos que no se limitan a las reacciones individuales de sus padres hacia l. Es toda la
estructuradelosintercambiosfamiliareslaqueestencuestin,ascomolasrelacionesdelgrupo
familiar restringido con los otros grupos. Esta organizacin tiende a perennizar el papel del nio
psictico, lo cualrefuerza el efectodel automatismo de repeticin. Si una psicoterapia de familia
es capaz de movilizar este sistema, no se debe excluir nunca que este movimiento tenga
repercusionespositivasenelnio.
Todos estos tratamientos pueden mejorar el comportamiento social e incluso el
funcionamiento mental del nio. Tambin demuestran a los padres que no estn solos. Todo el
mundoadmitequenoesprecisodesorganizarsuvidapararealizaruntratamientoqueamenudo
tan slo tendr un efecto incierto e incompleto. Con demasiada frecuencia, los padres desean
cambiarderesidencia,oporelcontrario,internaraunnioporquenopuederecibirloscuidados
adecuadosencasa.Estasdecisionessuelenresultarpenosasparaelinteresado.Lasposibilidades
teraputicas estn a menudo fuertemente reducidas por la organizacin de la vida familiar, pero
estas condiciones familiares no son fortuitas, dadas las disposiciones psquicas e interpersonales
quehayqueintentarmovilizar.
El automatismo de repeticin y la incapacidad del sujeto para vivir nuevas experiencias siguen
siendoelprincipalobstculo.Paravencerlo,esnecesariouncuestionamientoconstante,porparte
del psicoterapeuta, de sus propias actitudes, sea cuales fueren los principios tericos que
sostienen su trabajo. El estrechamiento de la vida del paciente, su aislamiento progresivo,
refuerzanlosciclosvacosdeunabsquedacadavezmsestril.Portanto,convienetambinno
aceleraresteprocesoalorganizar,entornosuyo,modosdeasistenciaenlosquenadaimprevisto
seproducirnunca.

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(I)EnfrancsChefdesignaundepartamentoadministrativoyalavezrepresentaelvocablotraducibleal
castellanoporqueridaoquerido.

(II)Enelpresentevolumen,captulo40,dedicadoaMelanieKleinporleanBgoin.

(III)N.delT.:Traducimospormentarlapalabrafrancesamentisme.

(IV)Vaseenelpresentevolumenelcaptulo42,dedicadoalaobradeWinnicott.

(V)Bajoelefectodeundesplazamientodeinvestimiento(procesosprimarios),ladistincinentreelsmbolo
y lo simbolizado deja de ser eficaz para limitar la excitacin y la angustia. La significacin manifiesta del
smbolo, cuya evidencia se basa habitualmente en los investimientos ligados (proceso secundario), se
pierde,mientrasquesemezclaconellaelsentidodelosimbolizado,normalmentereprimido.

(VI) N. del T.: Traducimos por estados lmite la expresin francesa tats limites que correspondera al
trmino ingls borderline, y que en otras traducciones, latinoamericanas, suele denominarse estados
fronterizos.

(VII)Verenelpresentevolumenelcaptulo43,dedicadoporB.KrameralaobradeMargaretMahler.

(VIII)Verenelpresentevolumenelcaptulo42,dedicadoporC.ChilandalaobradeWinnicott.