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I.

VALORACIN DE ENFERMERA

1.1. Historia de Salud de enfermera. Valoracin inicial.
DATOS DE ILIACIN.
1. NOMBRE: Hebert Castillo Capuay.
2. EDAD: 66 aos.
3. ETAPA DE LA VIDA: Adulto mayor.
4. ESTADO CIVIL: conviviente.
5. NUMRO DE HIJOS O HISTORIA OBSTETRICA: 7 hijos.
6. LUGAR DE NACIEMIENTO O PROCEDENCIA: Monsef _ Chiclayo.
7. RELIGIN: Catlico.
8. FECHA DE INGRESO: 17 de octubre del 2013
9. MOTIVO DE INGRESO: Reingreso por frecuencia cardiaca baja y con
evolucin de bloqueo auroventricular de 2 grado a 3 grado.
10. DIAGNSTICO MDICO: Enfermedad isqumica crnica del corazn.
11. TRATAMIENTO MDICO:
NaCl 9% 1000cc + atropina 0,5 mg, 4gotas por minuto.
Atorvastatina 40 mg, 1 tableta, V.O, c/24 horas.
Aspirina 100 mg, 1 tableta, c/12 horas.
Metmorfina 250mg, 1tableta, c/almuerzo.

12. ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
HTA: hace 1 ao.
IMA: hace 1 ao.
SICA

13. ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: Fallecido por IMA.
MADRE: Fallecida por IMA.

1.2. CONCLUSIN DE LA VALORACIN DE ENFERMERA

SITUACIN PROBLEMA
Paciente H.C.C sexo masculino, de 66 aos, catlico, se encuentra hospitalizado
en el servicio Medicina Varones, en la cama N 5 del Hospital Regional Docente
Las Mercedes, con diagnstico clnico: Enfermedad isqumica crnica del
corazn, disociado d bradiarritmia.
Se encuentra en posicin cbito supino, despierto, lcido, orientado en tiempo,
espacio y persona, presenta sequedad en mucosas orales y piel, al control de
signos vitales presenta: P.A: 130/80 mmHg, F.R: 20 x, F.C: 70 x, T: 36 C.
Al examen fsico presenta, dentadura superior incompleta y con caries, uas
largas y sucias, con va endovenosa perifrica permeable en miembro superior
izquierdo, presenta dolor en la cavidad torxica parte superior izquierda y en el
miembro superior izquierdo en escala 4.
A la entrevista el paciente refiere: Seorita hay momentos que me falta el
oxgeno y me canso mucho Algunas noches no puedo dormir por el ruido que
hay, por que caminan, afirma haber sido hospitalizado antes por su problema de
diabetes, manifiesta Hace un ao me dio un infarto..
Segn historia clnica, paciente reingresa por presentar frecuencia cardiaca baja y
con evolucin de bloqueo auroventricular de 2 a 3 grado, presenta antecedentes
de SICA e IMA.
Actualmente el paciente recibe el siguiente tratamiento mdico:
NaCl 9% 1000cc + atropina 0,5 mg, 4gotas por minuto.
Atorvastatina 40 mg, 1 tableta, V.O, c/24 horas.
Aspirina 100 mg, 1 tableta, c/12 horas.
Metmorfina 250mg, 1tableta, c/almuerzo.

1.3 Organizacin de los datos objetivos y subjetivos por dominios.
Nombre del paciente: H.C.C Edad: 66 aos.

DATOS OBJETIVOS.


DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO ALTERADO

Dolor en la cavidad torxica
parte superior izquierda y en el
miembro superior izquierdo en
escala 4.

DOMINIO 12: Confort.
CLASE 1: Confort fsico.
Dolor agudo (00132)

Sequedad en mucosas orales
y piel.


DOMINIO 2: Nutricin.
CLASE 5: Hidratacin.
Deficit de volumen de lquidos
(00027).


Dentadura superior incompleta
y con caries.


DOMINIO 11: Seguridad/
proteccin.
CLASE 2: Lesin fsica.
Deterioro de la denticin ( 00048).



Uas largas y sucias.


DOMINIO 4: Actividad / reposo.
CLASE 5: Autocuidado.
Descuido personal (00193).


Va endovenosa perifrica
permeable en miembro
superior izquierdo.


DOMINIO 11: Seguridad/
proteccin.
CLASE 1: Infeccin.
Riesgo de infeccin (00004).




Seorita hay
momentos que me falta el
oxgeno y me canso
mucho.


DOMINIO 4: Actividad / reposo.
CLASE 4: Respuestas
cardiovasculares/ pulmonares.
Intolerancia a la actividad (00092).


Algunas noches no
puedo dormir por el ruido
que hay, por que
caminan

DOMINIO 4: Actividad/ reposo.
CLASE 1: Sueo/ reposo.
Trastorno del patrn del sueo
(00198).


ORGANIZANDO LA INFORMACIN.
PROBLEMAS REALES.

DOMINIO 12: Confort.
CLASE 1: Confort fsico.
ETIQUETA NANDA: Dolor agudo (00132)

Caractersticas definitorias de la
persona.
Caractersticas definitorias de la
NANDA.

Dolor torxico superior izquierdo.
Dolor miembro superior izquierdo.

Expresin facial.
Observacin de evidencias de
dolor.
Expresa dolor en escala 4.

Factor relacionado de la persona. Factor relacionado de la NANDA

Enfermedad isqumica crnica del
corazn.


Agentes lesivos biolgicos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Dolor agudo (00132) r/c enfermedad isqumica crnica del corazn m/p dolor torxico
superior izquierdo y en miembro superior izquierdo, en escala 4.



DOMINIO 2: Nutricin.
CLASE 5: Hidratacin.
ETIQUETA NANDA: Dficit de volumen de lquidos (00027).

Caractersticas definitorias de la
persona.
Caractersticas definitorias de la
NANDA.

Presenta sequedad en mucosas
orales y en piel.

Sequedad en mucosas.
Sequedad de la piel.
Disminucin de la turgencia de la
piel.
Factor relacionado de la persona. Factor relacionado de la NANDA
Diabetes miellitus.

Fracaso de mecanismos regulares.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Dficit de volumen de lquidos (00027) r/c diabetes miellitus s/a fracaso de
mecanismos reguladores m/p sequedad en piel y mucosas orales.

DOMINIO 4: Actividad / reposo.
CLASE 5: Autocuidado.
ETIQUETA NANDA: Descuido personal (00193).

Caractersticas definitorias de la
persona.
Caractersticas definitorias de la
NANDA.
Uas largas y sucias.


Higiene personal inadecuada.
Factor relacionado de la persona. Factor relacionado de la NANDA

Ocupacin agricultor.



Opcin de estilo de vida.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Descuido personal (00193) r/c opcin de estilo de vida m/p uas largas y sucias.





DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin.
CLASE 2: Lesin fsica.
ETIQUETA NANDA: Deterioro de la denticin (00048).

Caractersticas definitorias de la
persona.
Caractersticas definitorias de la
NANDA.

Dentadura superior incompleta y
con exceso de caries.


Falta de piezas dentarias.
Exceso de placa bacteriana.
Factor relacionado de la persona. Factor relacionado de la NANDA

Dficit del conocimiento de la
prctica de la salud dental.
Condicin econmica precaria.


Higiene oral ineficaz.
Nivel socioeconmico bajo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Deterioro de la denticin (00048) r/c higiene oral ineficaz m/p dentadura superior
incompleta y con exceso de caries.


DOMINIO 4: Actividad / reposo.
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares.
ETIQUETA NANDA: Intolerancia a la actividad (00092)

Caractersticas definitorias de la
persona.
Caractersticas definitorias de la
NANDA.

Manifiesta: Seorita hay
momentos que me falta el oxgeno y
me canso mucho.

Expresa fatiga.
Expresa cansancio.

Factor relacionado de la persona. Factor relacionado de la NANDA

Enfermedad isqumica crnica del
corazn.


Desequilibrio entre demanda y
aporte de oxgeno.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Intolerancia a la actividad (00092) r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno
m/p hay momentos que me falta el oxgeno y me canso mucho.



DOMINIO 4: Actividad/ reposo.
CLASE 1: Sueo/ reposo.
ETIQUETA NANDA: Trastorno del patrn del sueo (00198).

Caractersticas definitorias de la
persona.
Caractersticas definitorias de la
NANDA.
Algunas noches no puedo dormir
por el ruido que hay, por que
caminan.

Expresa haberse despertado.
Expresa no sentirse descansado.
Factor relacionado de la persona. Factor relacionado de la NANDA

Interrupcin del sueo por la noches
por el ruido.


Ruido.
Temperatura ambiental.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
Trastorno del patrn del sueo (00198) r/c interrupcin del sueo por las noches por el
ruido m/p no puedo dormir por el ruido que hay y expresiones de no sentirse bien
descansado.


DIAGNSTICO DE RIESGO.

DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin.
CLASE 1: Infeccin.
ETIQUETA NANDA: Riesgo de infeccin (00004).

Factor de riesgo de la persona

Factor de riesgo de la NANDA

Va endovenosa perifrica
permeable en miembro superior
izquierdo.



Rotura de la piel procedimientos
invasivos.
Diabetes miellitus.

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de infeccin (00004) r/c rotura de la piel por procedimiento invasivo m/p
va endovenosa perifrica permeable en miembro superior izquierdo.















II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
2.1 Anlisis e interpretacin de los datos.
PROBLEMAS REALES

DOMINIO 12 : CONFORT
CLASE 1: CONFORT FSICO.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dolor agudo (00132) r/c enfermedad
isqumica crnica del corazn m/p dolor torxico superior izquierdo y en miembro
superior izquierdo, en escala 4.

Qu es lo que
esta alterado?

En qu medida
esta alterado?

Por qu esta alterado?

Cules son las
complicaciones de la
falta o inadecuada
atencin?

El confort fsico.
En el caso del
paciente H.C.C de
66 aos de edad, al
realizar la
valoracin fsica se
evidenci dolor
agudo en la zona
torxica superior
izquierda y
miembro superior
izquierdo en escala
4.
Sabiendo que la
persona no debe
sentir ningn tipo
de dolor, podemos
concluir que se
encuentra alterada
la necesidad de
confort fsico. Que

Sabiendo que es muy
importante mantener
el confort fsico de la
persona pues en el
paciente H.C.C
presenta un dolor en
el trax en la parte
superior izquierda y
en el miembro
superior izquierdo en
una escala del 1 al
10 refiere 4.

El dolor puede ser
producido por diferentes
factores, en el caso de
estudio est relacionado
con la enfermedad
isqumica del corazn,
porque cuando se
bloquea el flujo
sanguneo hacia cierta
parte del organismo el
tejido isqumico
resultante es muy
doloroso, mientras ms
rpido sea el
metabolismo de la parte
afectada, aparece con
mayor rapidez del dolor,
la isquemia del tejido
muscular cardiaco
provoca dolor muy
intenso.


se incluye en la
clase 1 del dominio
12 de Confort.


El dolor de corazn
puede sentirse en la
parte superior del trax y
en los hombros con
irradiacin al brazo
izquierdo. Por lo que el
paciente H.C.C presenta
dolor agudo.



DOMINIO 2: NUTRICIN.
CLASE 5: HIDRATACIN.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit de volumen de lquidos (00027) r/c
diabetes miellitus s/a fracaso de mecanismos reguladores m/p sequedad en piel y
mucosas orales.


Qu es lo que esta
alterado?


En qu medida
esta alterado?


Por qu esta
alterado?
Cules son las
complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atencin?

La hidratacin.
En el paciente H.C.C
de 66 aos de edad, al
realizar la valoracin
present piel y
mucosas secas, lo
cual una persona de
su edad debe
presentar una piel
turgente debido a esto
se evidencia la
alteracin del dominio
2 nutricin, clase 5
hidratacin con la
etiqueta dficit de

Sabiendo que el agua
es el principal
componente de todos
los organismos vivos
y que el 45 al 60 por
ciento del cuerpo
est constituido por
agua. Decimos que
las respuestas
asociadas al dficit
del volumen de
lquidos el paciente
presenta piel y
mucosas secas
alterando la turgencia
Por un dficit de
volumen de lquidos y
enfermedad de
diabetes miellitus. En
el adulto sano
promedio, hay
aproximadamente 42
litros de agua, 23 de
los cuales se
encuentra en el
espacio intracelular y
19 en el espacio
extracelular.
Algunas de las
alteraciones de la piel
presentes en los
Aunque no se puede
hablar de verdaderas
complicaciones
crnicas, si es cierto,
que hay un gran
nmero de
alteraciones cutneas
que se asocian en
mayor o menor grado
con la presencia de
diabetes mellitus.
En la fisiopatologa de
las manifestaciones
cutneas de la
diabetes se han
implicado anomalas
vasculares tanto
volumen de lquidos
(00027)
de su piel. pacientes que
padecen diabetes se
relacionan con las
complicaciones
propias de la
enfermedad;
afecciones de los
vasos sanguneos y
las alteraciones en las
fibras nerviosas van
ocasionando cambios
en las estructuras y en
las funciones normales
de cualquier parte de
la superficie cutnea.
Por lo tanto el paciente
presenta piel y
mucosas secas.
macro como
microvasculares
(arteriolas, capilares y
vnulas), mayor
predisposicin a las
infecciones,
alteraciones
neuropticas, exceso
de metabolitos
circulantes, aumento
en la colgena
glucosilada insoluble,
etc. y algunas de ellas
de causa desconocida.


DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin.
CLASE 2: Lesin fsica.
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA. Deterioro de la denticin (00048) r/c higiene
oral ineficaz m/p dentadura superior incompleta y con exceso de caries.

Qu es lo que
esta alterado?

En qu medida
esta alterado?

Por qu esta alterado?

Cules son las
complicaciones de la
falta o inadecuada
atencin?
El autocuidado.
El paciente H.C.C
de 66 aos presenta
una dentadura
incompleta y con
exceso de placa
bacteriana lo cual
no es muy bueno
para su salud, por lo
tanto esta afectado

De acuerdo con la
valoracin la persona
presenta una
dentadura superior
incompleta, adems
un exceso de placa
bacteriana lo cal est
afectando su salud.
La prdida de piezas
dentales puede ocurrir
por diversas razones:
ausencia congnita,
traumatismo, enfermedad
dental (como caries o
enfermedad parodontal o
periodontal), as como
falla mecnica.
En el paciente H.C.C la
En caso de no aplicarse
las medidas adecuadas
podra llegar a las
perdida de todos los
dientes en el maxilar
superior
Al perder todos los
dientes del maxilar
superior, no slo
tenemos un problema
el dominio 11 y la
clase 2 lesin fsica.

falta de dentadura
superior se debe por la
presencia de caries y
exceso de placa
bacteriana.
La caries es una
enfermedad multifactorial
que se caracteriza por la
destruccin de los tejidos
del diente como
consecuencia de la
desmineralizacin
provocada por los cidos
que genera la placa
bacteriana, que se asocia
tambin a errores en las
tcnicas de higiene as
como pastas dentales
inadecuadas, falta de
cepillado dental, o no
saber usar bien los
movimientos del lavado
bucal.




esttico y funcional:
empiezan una serie de
procesos en la boca que
si no son tratados
sustituyendo los dientes
ausentes, conllevarn
una serie de problemas
como:
Desplazamiento de los
dientes antagonistas
Caries y sensibilidad de
los dientes que quedan
Perdida de hueso y
enca en la zona sin
dientes
Sobrecarga funcional
de los otros dientes
Acumulo de comida en
los espacios sin diente
y en ltima instancia
desarrollo de
enfermedad
periodontal.
Envejecimiento facial por
falta de stop de la
mandbula, con efecto de
barbilla salida y falta de
soporte delos labios.







DOMINIO 4: Actividad / reposo.
CLASE 5: Autocuidado.
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA. Descuido personal (00193) r/c opcin de
estilo de vida m/p uas largas y sucias.

Qu es lo que
esta alterado?

En qu medida
esta alterado?

Por qu esta alterado?

Cules son las
complicaciones de la
falta o inadecuada
atencin?

El autocuidado.
EL paciente H.C.C
de 66 aos al
momento de la
valoracin presenta
uas largas y sucias
por lo tanto esta
alterado el dominio
4, clase
autocuidado.


El descuido es un
trastorno del
comportamiento en el
cual una persona se
niega a atender a sus
necesidades bsicas,
tales como la higiene
personal, ropa
adecuada, la
alimentacin, o cuidar
adecuadamente a
cualquier condicin
mdica que tienen.
En el paciente H.C.C
A la valoracin se le
observa uas largas
y sucias.

La higiene y el aseo son
medidas preventivas de
enfermedades o
problemas de salud. Sin
embargo cuando se
carece de estos hbitos
tienden las personas a
enfermarse con mayor
facilidad, pues el simple
hecho de tener saludar o
compartir objetos pueden
ser transmisores de
enfermedades.



Debido a la falta de
higiene, pueden
desarrollar lceras y
heridas menores que
pueden infectarse. Los
problemas de salud
pueden agravarse debido
a la insuficiente atencin
que se presta a ellos por
el individuo. La falta de
suficiente higiene
personal puede significar
que la persona sufre
dificultades sociales y el
aislamiento.
Tambin la falta de
lavarse las manos y uas
correctamente puede
causar:
Diarrea
Lombrices
intestinales
Hepatitis
Tifoidea
Clera
Conjuntivitis.




DOMINIO 4: Actividad / reposo.
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares.
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA. Intolerancia a la actividad (00092) r/c
desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno m/p hay momentos que me
falta el oxgeno y me canso mucho.

Qu es lo que
esta alterado?

En qu medida
esta alterado?

Por qu esta alterado?

Cules son las
complicaciones de la
falta o inadecuada
atencin?


















DOMINIO 4: Actividad/ reposo.
CLASE 1: Sueo/ reposo.
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA. Trastorno del patrn del sueo (00198) r/c
interrupcin del sueo por las noches por el ruido m/p no puedo dormir por el ruido
que hay y expresiones de no sentirse bien descansado.

Qu es lo que
esta alterado?

En qu medida
esta alterado?

Por qu esta alterado?

Cules son las
complicaciones de la
falta o inadecuada
atencin?

El patrn del sueo.
En el caso del
paciente H.C.C de
66 aos se
evidencia
expresiones de no
sentirse bien
descansado,
vindose afectado
el dominio 4
actividad/reposo,
clase 1sueo y
reposo.


El paciente H.C.C a
la entrevista refiere
no poder dormir bien
por el ruido existente
en el hospital,
sabiendo que el
sueo es un estado
fisiolgico de
autorregulacin y
reposo uniforme de
un organismo este se
encuentra alterado.

El patrn del sueo esta
alterado por el ruido,
porque el ruido














PROBLEMA DE RIESGO

DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin.
CLASE 1: Infeccin.
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infeccin (00004) r/c rotura de la
piel por procedimiento invasivo m/p va endovenosa perifrica permeable en
miembro superior izquierdo.


Qu es lo que esta alterado?


Por qu esta alterado?

Cules son las
complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atencin?


Riesgo de infeccin.
Paciente est en riesgo de una
infeccin ya que presenta un
catter endovenoso perifrico en
el brazo izquierdo.
Por procedimiento invasivo:
catter endovenoso perifrico
permeable, por lo tanto corre
un riesgo de infeccin, porque
pueden contaminarse con
microorganismos de la piel
durante la retirada del mismo.
Los catteres intravenosos son
imprescindibles en la prctica
mdica actual se utilizan para la
administracin de soluciones
hidratantes, hemoderivados,
medicaciones y movimiento
hemodinmico en pacientes
crticos.

Se asocian a complicaciones
mecnicas (neumotrax,
hematoma, embolia area,
arritmias cardiacas) e
infecciones (sepsis,
osteomilitis, artritis).
La incidencia vara entre 2-30
infecciones por 1000 das de
catter y esta complicacin
se asocia con incremento de
la mortalidad, la estada
hospitalaria y el costo.
Se define infeccin asociada
a catter cuando el paciente
presenta uno o ms
hemocultivos positivos para
el mismo germen aislado en
el catter.

2.1 Priorizacin del diagnstico de enfermera.
DIAGNOSTICO 1:
Dolor agudo (00132) r/c enfermedad isqumica crnica del corazn m/p dolor
torxico superior izquierdo y en miembro superior izquierdo, en escala 4.
DIAGNSTICO 2:
Dficit de volumen de lquidos (00027) r/c diabetes miellitus s/a fracaso de
mecanismos reguladores m/p sequedad en piel y mucosas orales.
DIAGNSTICO 3:
Intolerancia a la actividad (00092) r/c desequilibrio entre aporte y demanda de
oxgeno m/p hay momentos que me falta el oxgeno y me canso mucho.
DIAGNSTICO 4:
Trastorno del patrn del sueo (00198) r/c interrupcin del sueo por las noches
por el ruido m/p no puedo dormir por el ruido que hay y expresiones de no
sentirse bien descansado.
DIAGNSTICO 5:
Deterioro de la denticin (00048) r/c higiene oral ineficaz m/p dentadura superior
incompleta y con exceso de caries.
DIAGNSTICO 6:
Descuido personal (00193) r/c opcin de estilo de vida m/p uas largas y sucias.
DIAGNSTICO 7:
Riesgo de infeccin (00004) r/c rotura de la piel por procedimiento invasivo m/p
va endovenosa perifrica permeable en miembro superior izquierdo.



VILLANUEVA SOTO ROSA