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Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN
INFECCIONES FRECUENTES DE SALAS DE
MEDICINA INTERNA. HMC DR. CARLOS J FINLAY
(2005 2006)

AUTORES
DRA. BIRSY SUREZ RIVERO.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA INTERNA.
PROFESOR AUXILIAR.
DRA. ALUJY SUREZ RIVERO.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL.
DR. ALAIN ROSELL SUREZ.
ESTUDIANTE DE 6to AO DE MEDICINA.

CIUDAD DE LA HABANA.
2008

INDICE.
Pgina
Resumen

Introduccin.

Informacin Previa..

Objetivos...

24

Material y Mtodo

25

Resultados

30

Discusin..

33

Conclusiones

56

Recomendaciones

57

Referencias Bibliogrficas.

58

Anexos.

67

RESUMEN.

Se realiz un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los pacientes


egresados vivos en el perodo enero /2005 - diciembre /2006 en el HMC Dr. Carlos J.
Finlay con diagnsticos de neumona bacteriana extrahospitalaria, pelonefritis aguda,
meningoencefalitis bacteriana y leptospirosis con el objetivo de evaluar la utilizacin de
los estudios complementarios en el diagnstico de estas infecciones bacterianas.
La neumona bacteriana extrahospitalaria fue la de mayor incidencia y letalidad en
nuestro estudio. No se reportaron fallecidos en los pacientes con pielonefritis aguda ni
leptospirosis.
El 79.8% de los pacientes estudiados se encuentraron entre 31 50 aos, siendo en
estas edades ms frecuentes la neumona, pielonefritis y meningoencefalitis. La
leptospirosis tuvo su mayor incidencia entre los 15 30 aos. El 62.0% de los pacientes
fueron del sexo masculino donde la leptospirosis fue la enfermedad de mayor frecuencia
(92.1%) seguido de la neumona bacteriana extrahospitalaria. La pielonefritis apareci en
el 64.2% de los pacientes del sexo femenino.
El diagnstico clnico se utiliz en el 95.5% de los pacientes, mientras que la serologa se
utiliz en el 65.7% de los pacientes con leptospirosis y la radiografa de trax en el 84.3%
de los pacientes con neumona.
Los estudios complementarios tiles e inespecficos fueron utilizados en el 98.8% de los
pacientes. El registro en la historia clnica de la interpretacin de los resultados de los
complementarios indicados solo se realiz en el 27.3% de los pacientes.

INTRODUCCIN.
Las enfermedades infecciosas constituyen un grave problema de salud pblica mundial
por su frecuencia y elevada mortalidad. En los pases subdesarrollados son la primera
causa de muerte. En la actualidad y atendiendo a datos comunicados por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades infecciosas ocasionan 17 millones de
muertes al ao (un tercio de la mortalidad total), en la mayora de los casos prevenibles
debido a la posibilidad de un tratamiento adecuado si el diagnstico se establece de forma
precisa y precoz. Por otra parte, suponen un enorme coste social, derivado tanto del
ausentismo laboral como de la elevada cantidad de recursos econmicos que es
necesario destinar a la atencin de estos pacientes (1).
Segn se reporta en el anuario estadstico del MINSAP del ao 2005, las infecciones
bacterianas del tracto respiratorio inferior provocaron una tasa de mortalidad de 40,5/100
000 habitantes. En conjunto las infecciones parasitarias condujeron a un aumento de la
tasa de mortalidad por su causa en menores de 65 aos a 463,8/100 000 habitantes (2).
En nuestro centro, en el ao 2004, se egresaron 458 casos entre neumonas
extrahospitalarias, urosepsis, meningoencefalitis bacterianas y leptospirosis, que fueron
las infecciones bacterianas ms frecuentes ingresadas en el servicio de Medicina Interna
(3).
Las manifestaciones clnicas de las enfermedades infecciosas son muy variadas, van
desde un cuadro breve de curacin espontnea a una dolencia crnica e insidiosa y hasta
un proceso agudo, fulminante y grave.
El mdico debe saber utilizar todos los recursos de la medicina para diagnosticar y
prescribir un tratamiento adecuado y oportuno.
Entre los elementos importantes para realizar el diagnstico de una enfermedad
infecciosa tenemos de forma general los siguientes:
Elementos epidemiolgicos que sealan un terreno de riesgo.
Cuadro clnico, en que se incluyen las manifestaciones prodrmicas, forma de inicio, tipo
o ciclo febril, otras manifestaciones sistmicas y manifestaciones de lesin de rganos
especficos, adems, la evolucin clnica en relacin con el tratamiento utilizado.
El estudio complementario.

La presente investigacin la centramos en la utilizacin de los estudios complementarios.


Estos estudios en el curso de las enfermedades infecciosas requieren de una valoracin
meticulosa bien orientada hacia el diagnstico etiolgico en el menor tiempo posible, con
el menor gasto y con las menores molestias para el paciente (4).
David L. Sackett defini el diagnstico como proceso crucial que etiqueta a los pacientes
y clasifica sus enfermedades e identifica (y a veces sella) su destino o pronstico probable
y que nos impulsa hacia tratamientos especficos en la confianza a menudo infundada que
estos harn ms bien que perjuicio (5).
Hasta la primera mitad del siglo XX, los mdicos pensaban que el meticuloso
interrogatorio y examen fsico de un enfermo era la piedra angular del diagnstico. El
orgullo del mdico radicaba en poder predecir los resultados de un estudio de laboratorio
que era indicado luego de un profundo razonamiento clnico. Despus de la revolucin
cientfico tcnica de la segunda mitad del siglo XX, con el veloz desarrollo de la tecnologa
aplicada a la atencin mdica, cambi la visin del papel del interrogatorio, el examen
fsico y el laboratorio en el diagnstico (6-9).
En sus inicios, el mtodo clnico era exclusivamente clnico, el laboratorio se introdujo a
finales del pasado siglo y desde un comienzo se convirti en un valiossimo auxiliar del
diagnstico y del manejo integral de los enfermos. Los anlisis de cualquier tipo que sea,
no solo confirman unos diagnsticos y rechazan otros, tambin rastrean enfermedades
ocultas, revelan posibilidades diagnsticas all donde no llega la sensibilidad de la clnica,
asisten al mdico en el tratamiento de afecciones ya definidas, proveen una ayuda
pronstica y tienen el valor de tranquilizar tanto al enfermo como al mdico. Son una
ayuda inapreciable, los usamos a diario y nos beneficiamos a diario de su uso si son
manejados racionalmente.
Los principios de una adecuada utilizacin de la tecnologa en el mtodo clnico segn el
profesor Moreno Rodrguez son las siguientes:
Seleccin correcta de los anlisis.
Hacer solo los necesarios.
Sopesar los riesgos para el paciente.
Analizar con el enfermo o los familiares todos aquellos anlisis con riesgos, de
manera cuidadosa y no iatrognica.

Saber interpretar sus resultados.


Integrarlos crticamente a la clnica.
Si

esto

se

hiciera

siempre,

no

existiran

problemas,

pero

no

sucede

as,

desafortunadamente (10-11).
Hemos podido constatar en nuestra prctica diaria con gran frecuencia el uso inapropiado
de los estudios complementarios, con las implicaciones que ello tiene sobre los costos y la
calidad de la atencin mdica, los efectos iatrognicos y, peor an, el error mdico.
Entre las evidencias del deterioro del mtodo clnico que existe en nuestro tiempo estn
las relacionadas con la seleccin e interpretacin de los estudios complementarios. Por
esta razn y, adems, por constituir las infecciones bacterianas la primera causa de
ingreso y muerte en nuestros hospitales de nivel secundario, decidimos escoger este
tema como objeto de estudio.

INFORMACION PREVIA.
EL MTODO CLNICO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
Ante todo paciente con sospecha de infeccin es vlido realizar sistemticamente una
mecnica de trabajo que, si bien no es diferente de la rutinaria en Medicina Interna,
incorpora algunas particularidades. Dicha mecnica ha sido resumida en las siglas de
PASEO. La palabra responde a las iniciales del paciente, antecedentes, sndrome clnico,
etiologa y organizacin.
PACIENTE:
Nada sustituye ni sustituir a la buena historia clnica y exploracin del paciente.
En el enfoque de un paciente potencialmente infectado son datos claves la edad, el sexo,
el momento de aparicin de las manifestaciones, la velocidad de progresin de las
mismas y la forma de presentacin. Tambin lo son los datos obtenidos de una
exploracin y de una observacin detallada del enfermo. Cada participante en un caso
clnico debe obtener y valorar sus propios datos, evitando la consulta sesgada,
consistente en proporcionar datos de un enfermo en un pasillo o en un despacho y obligar
a realizar un diagnstico con ellos.
Adems de otra multitud de precisiones y matices, la historia clnica suele permitirnos
terminar con una clasificacin de los pacientes en tres grandes grupos: los que no tienen
patologa previa, los que tienen compromisos defensivos locales y los que tienen
compromisos defensivos generales.
En estos ltimos es importante distinguir los pacientes inmunodeprimidos y, dentro de
ellos, especialmente los que tienen granulocitopenia grave (cifras inferiores a 500
granulocitos /micro-litros).
ANTECEDENTES:
Simultneamente con la obtencin de las historias, o a posteriori, el mdico debe insistir
en los antecedentes de enfermedad del paciente, remontndose a su nacimiento. Es

necesario obtener una anamnesis detallada que contenga datos sobre los viajes, las
costumbres, la exposicin a animales o a entornos potencialmente contaminados y las
condiciones de vida y trabajo (4).
Se hace rutinario preguntarles sobre adiccin a drogas, estancias en prisin o hbitos
sexuales.
Los antecedentes familiares y del entorno personal del paciente tienen un mximo inters
y no hace falta insistir en ello. Por ltimo, se olvidan con gran frecuencia preguntas de
carcter e inters epidemiolgico, como historias de viajes o residencia de los pacientes y
la existencia de determinadas enfermedades en su entorno geogrfico.
La exploracin fsica permite la obtencin de datos objetivos y la corroboracin de
sospechas de la anamnesis.
SNDROME CLNICO:
La exploracin y los datos de la historia clnica nos permitirn completar la informacin del
paciente y establecer ya un diagnstico sindrmico, dependiendo especialmente de que
existan o no datos de participacin focal. Los sndromes clnicos

que reflejan

enfermedades infecciosas pertenecen a los diferentes aparatos o sistemas del cuerpo,


asociados con frecuencia al sndrome febril, aunque no siempre existe focalizacin del
cuadro infeccioso.
Es de destacar que tan importante es establecer que exista una participacin de un
rgano o sistema como no encontrar datos focales, ya que ello restringe tambin las
posibilidades etiolgicas del paciente.
AGENTES ETIOLGICOS:
La informacin sindrmica elaborada a partir de los datos clnicos epidemiolgicos del
paciente, permite aproximarnos al grupo de agentes que pueden producir el cuadro.
Veremos esto con ms detalle en el acpite de discusin de los resultados.

ORGANIZACIN:
Junto a una buena historia clnica, exploracin fsica, la realizacin de un diagnstico
sindrmico y la evaluacin presuntiva del microorganismo o microorganismos ms
frecuentes responsables del cuadro es preciso iniciar la organizacin y obtencin de
muestras para la realizacin de exmenes complementarios confirmatorios.
La microbiologa tradicional es lenta y muy raramente proporciona diagnsticos
inmediatos. No es menos cierto, que tanto los clnicos con su ignorancia de los recursos
de laboratorio y de las posibilidades de tcnicas rpidas, como los microbilogos, con su
tradicional encierro en el mismo y su dedicacin a preciosismos de identificacin, han
contribuido en ocasiones a no obtener las mximas posibilidades de un diagnstico
rpido.
Afortunadamente va imponindose una proximidad cada vez mayor de unos y otros y hoy
es posible diagnosticar u orientar con gran rapidez el tratamiento de una enfermedad
infecciosa con la ayuda de un laboratorio de microbiologa medianamente dotado.
La reina de las tcnicas rpidas sigue siendo la tincin, fundamentalmente la de Gram
para bacterias y las de deteccin de bacterias cido-alcohol resistentes (Ziehl o auramina
rodamina). Junto a ello, las tcnicas de deteccin de antgenos o anticuerpo o las
destinadas a investigar la presencia de productos de determinados microorganismos
pueden facilitar enormemente las cosas.
Realizando sistemticamente el ejercicio mental que hemos mencionado ser posible
haber reducido considerablemente las posibilidades diagnsticas de un paciente. A dems
podramos decidir, con verdadera propiedad, sobre la necesidad de comenzar o no un
tratamiento antimicrobiano de modo inmediato y, de ser as, escoger el agente o grupos
de

agentes

antimicrobianos

que

mejor

pueden

tratar

el

microorganismo

microorganismos potencialmente responsables (12-16).


En suma, pues, en la elaboracin del diagnstico se siguen los pasos del denominado
mtodo clnico. De los sntomas que expone el paciente, se pasa a la comprobacin
objetiva de datos, o sea, a la recogida de los signos, mediante la exploracin fsica.
Los distintos sntomas y signos se agrupan en los sndromes, que suelen traducir una
alteracin anatmica o funcional de un rgano o sistema. Por ltimo, entre las distintas

causas capaces de originar un sndrome concreto se llega a precisar con las


exploraciones complementarias una posibilidad etiolgica y se establece el diagnstico de
enfermedad o entidad nosolgica.
Aunque durante decenios se han logrado avances espectaculares en la profilaxis y
tratamiento de las enfermedades infecciosas, estas siguen siendo una causa importante
de muerte y debilidad, y son responsables del empeoramiento de las condiciones de vida
de muchos millones de personas en el mundo. Las infecciones deben tenerse en cuenta
en el diagnstico diferencial de los sndromes de cada rgano y aparato y por afectar a
muchos sistemas del organismo, es frecuente que pongan a prueba la pericia diagnstica
del mdico.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
Haremos una exposicin resumida de los principales estudios complementarios y su
importancia en el diagnstico de cada una de las enfermedades estudiadas.
NEUMONA.
Laboratorio:
Aunque la presencia de leucocitosis suele asociarse a una infeccin bacteriana, no es un
dato suficientemente sensible o especfico. Tambin se ha sugerido que la protena C
reactiva (PCR) pudiera ser un marcador de infeccin bacteriana en pacientes con
neumona, pero carece de sensibilidad y slo podra predecirse la etiologa bacteriana con
valores muy altos de la PCR. Los estudios bioqumicos y hematolgicos pueden ser de
ayuda a la hora de establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalizacin,
pero no son tiles para determinar el agente causal, con la posible excepcin de la
hiponatremia y la elevacin de la CPK que se observa en las infecciones por Legionella
pneumophila.
Diagnstico microbiolgico.

Aunque la orientacin etiolgica inicial se basa en datos clnicos, radiolgicos y de


laboratorio, la forma habitual de deteccin del germen responsable implica el empleo de
distintos mtodos microbiolgicos. No hay una nica prueba diagnstica que permita
identificar todos los posibles patgenos y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones.

Tcnicas no invasivas.

Esputo: El esputo es probablemente la muestra ms utilizada en la evaluacin


microbiolgica inicial. Sin embargo, es difcil evitar su contaminacin por grmenes que
colonizan la orofaringe y que tambin son potenciales agentes etiolgicos de la neumona.
Adems, alrededor del 30% de los pacientes, especialmente los ancianos, o no tienen tos
productiva o son incapaces de expectorar. La rentabilidad diagnstica de la tincin de
Gram del esputo depende en gran medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en
su procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo y de la experiencia
del observador. Slo el 25% de las muestras de esputo pueden considerarse aceptables.
Se ha intentado mejorar la calidad y fiabilidad del esputo utilizando diversos modos de
recogida de la muestra y cuantificando el nmero de los leucocitos que presumiblemente
proceden del tracto respiratorio inferior y/o de las clulas epiteliales orofarngeas para
establecer el grado de contaminacin del espcimen. En estas circunstancias, la
visualizacin de una bacteria predominante en una muestra de calidad, especialmente si
se trata de Streptococcus pneumoniae, puede ser til para establecer la etiologa. Por otra
parte, se requiere cierta experiencia para distinguir un Streptococcus pneumoniae de
otras especies anaerbicas de Streptococcus que colonizan habitualmente la orofaringe y
que frecuentemente contaminan las muestras de esputo. No es raro que el paciente haya
recibido o est recibiendo tratamiento antibitico, lo que constituye una dificultad aadida
a la hora de interpretar los resultados. Finalmente, la tincin de Gram es incapaz de
detectar ciertos patgenos frecuentes, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella spp o virus respiratorios. El cultivo del esputo plantea problemas
parecidos aunque puede ser de gran ayuda en situaciones clnicas concretas,
especialmente cuando se sospecha infeccin por grmenes que no colonizan la
orofaringe como Mycobacterium tuberculosis o Legionella spp. En este ltimo caso, los

cultivos en medios especficos (-BCYE) permiten en la actualidad un diagnstico rpido


y relativamente sensible.
Se pueden emplear tcnicas microbiolgicas que detectan la presencia de ciertos
grmenes mediante la identificacin de alguno de sus componentes, generalmente
antgenos, tanto en esputo como en otras muestras biolgicas. Las principales son:
contrainmunoelectroforesis, aglutinacin de partculas de ltex, crioaglutinacin y ELISA.
En cualquier caso, su utilizacin no puede considerarse habitual. La inmunofluorescencia
directa para la deteccin de Legionella pneumophila es una prueba rpida pero poco
sensible (25-75%). Tambin pueden detectarse antgenos de Mycoplasma pneumoniae o
Chlamydia pneumoniae. La reaccin de Quellung permite la deteccin del antgeno
neumoccico o el serotipado de los grmenes aislados en cultivo, aunque su utilizacin
cada vez es menos frecuente.
Sangre: El hemocultivo debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados.
Aunque slo proporciona el diagnstico etiolgico en el 8-20% de los casos, tiene
una alta especificidad y valor pronstico (17).
Existen otras tcnicas que son invasivas para el diagnstico etiolgico de las neumonas
que no constituyeron objetivo de nuestro trabajo.
Radiografa de Trax.
La radiografa torcica se considera el medio diagnstico complementario ms importante
de la clnica en el estudio de los pacientes con neumonas. A diferencia del alcance de la
clnica la radiografa ofrece varios patrones patolgicos de valor.
La neumona lobar que consiste en una consolidacin fibrinosupurada difusa que afecta a
gran parte o a todo un lbulo y que ofrece en la radiografa de trax opacidades
homogneas con broncograma areo y sin distribucin segmentara discernible.
La bronconeumona bacteriana caracterizada por la existencia de zonas de inflamacin
inespecfica lobulillar, frecuentemente mltiples, y que muestra opacidades radiolgicas
homogneas sin broncograma areo y de distribucin segmentaria.

La neumona intersticial, en la que los cambios histolgicos se circunscriben


principalmente a las paredes alveolares, y que se manifiesta con un patrn radiolgico
intersticial.
La neumona necrotizante, que en la radiografa de trax muestra opacidades pulmonares
en cuyo seno se pueden distinguir cavitaciones de tamao inferior a 2cm de dimetro.
Se habla de varios usos fundamentales del estudio radiolgico:
Diagnstico positivo
Diagnstico diferencial
Diagnstico de complicaciones
Valoracin evolutiva
Sin embargo, puede ser normal en pacientes incapaces de desarrollar una respuesta
inflamatoria como los estados granulopnicos y en estados muy tempranos del proceso
inflamatorio, en especial, si este tiene un inicio intersticial como ocurre cuando el germen
arriba al pulmn por va hemtica. Otro factor limtrofe es la correcta realizacin de la
tcnica, pues, en no pocas ocasiones el paciente est polipneico o agitado o hay que
realizar el estudio acostado. La coexistencia de afecciones como insuficiencia cardiaca,
tumores, etc., puede dificultar la interpretacin de la radiografa (18).
Aunque no es objetivo del estudio radiolgico, este puede en ocasiones sugerir un
germen en especial, por ejemplo, una imagen miliar con grnulos finos que rpidamente
se engrosan y confluyen para constituir imgenes bronconeumnicas a las que pueden
asociarse cavitaciones, puede sugerir la etiologa infecciosa estafiloccica.
Una imagen en lbulos superiores con abombamiento de las cisuras, sugiere klebsiella;
neumonas necrosantes, esto es, con cavidades menores de dos centmetros, o
neumonas abscedadas, o sea, con una o ms cavidades de ms de dos centmetros, las
que sugieren un grupo de grmenes, entre ellos, anaerobios, bacilos gramnegativos, S.
aureus, S. pneumoniae tipo 3, Micobacterium tuberculosis y otras menos comunes.
Si existe buena evolucin clnica no siempre es necesaria la realizacin de la radiografa
evolutiva. La resolucin radiolgica puede demorar entre tres y ocho semanas, esto est
influido por la asociacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la edad del
paciente. No se concibe un estudio diagnstico de neumona que no incluya como criterio

la radiografa torcica, pues, los elementos clnicos dejan escapar el diagnstico incluso
en manos de clnicos bien preparados (19).
PIELONEFRITIS.
Ante la sospecha de una infeccin urinaria el clnico dispone de varias exploraciones
analticas para establecer el diagnstico. Las de uso ms frecuente en nuestro medio son:
Examen directo de orina:

Sedimento. La presencia en el sedimento de ms de 5-10 leucocitos por campo se


considera patolgica. Esta no es patognomnica de infeccin urinaria y alrededor
del 20% de los pacientes con este hallazgo no la padecen, pero su ausencia pone
en duda el diagnstico (20).

Tincin de Gram en orina no centrifugada.

Otros mtodos: examen de leucocitoesterasa, bioluminiscencia y fotometra, que no estn


habitualmente a nuestro alcance.
Cultivos:
Urocultivo: es la tcnica fundamental en el diagnstico de las infecciones urinarias. No se
debe establecer un diagnstico de certeza sin al menos un cultivo de orina positivo, ni
establecer la curacin de una infeccin urinaria sin un control bacteriolgico.
Hemocultivos: Se debe practicar siempre en presencia de pielonefritis. Hasta en un 40%
los resultados pueden ser positivos.
El Gram de la orina no centrifugada permite establecer un diagnstico presuntivo de la
infeccin urinaria. El recuento del nmero y tipo de bacterias en la orina es un mtodo
diagnstico sumamente importante; en los pacientes sintomticos puede ser de gran
utilidad diagnstica el estudio microscpico de la orina. La bacteriuria microscpica, que
se valora mejor utilizando la tincin de Gram en orina sin centrifugar, se encuentra en ms
del 90% de las muestras de pacientes cuyas infecciones se acompaan de unos
recuentos de colonias iguales o superiores a 100 000 por ml, y este es un hallazgo muy
especfico. Sin embargo, es frecuente que las bacterias no puedan detectarse
microscpicamente en las infecciones con recuentos de colonias mas bajos (100 a 10 000

por ml). La presencia de bacterias en el examen microscpico de la orina es un signo


firme de infeccin, pero su ausencia no excluye el diagnstico (21). No obstante la utilidad
de este estudio, en nuestro Hospital esta tcnica no se realiza.
La prctica del urocultivo pasa por varias fases: toma de muestra, transporte,
procesamiento e interpretacin de los resultados. La toma se realiza mediante recogida
de la orina por miccin media, puncin suprapbica o puncin de la sonda, dependiendo
de la situacin y caractersticas del paciente. La orina debe ser transportada
inmediatamente al laboratorio, o en su defecto, mantenerla en nevera hasta que se pueda
procesar. En el laboratorio se realizan cultivos cuantitativos que permiten establecer el
diagnstico de infeccin urinaria si se aslan ms de 100 000 UFC/ml, identificndose el
microorganismo y estableciendo su patrn de sensibilidades. En mujeres jvenes con
infeccin urinaria sintomtica no complicada, el recuento que permite establecer el
diagnstico con elevada sensibilidad y especificidad es el de 100 colonias, en pacientes
asintomtico se requieren dos cultivos de orina; cuando existen sntomas una sola
muestra de orina es suficiente (22-23).
Las bacterias son los agentes responsables de la mayor parte de las infecciones urinarias.
E. coli se asla en ms del 80% de las infecciones extrahospitalarias, especialmente en el
grupo de mujeres jvenes sin patologa urolgica. Proteus y Klebsiella as como otras
enterobacterias y Pseudomonas suelen ir asociadas a infecciones urinarias complicadas.
Entre las bacterias Gram positivas las ms frecuentes son el Streptococcus faecalis y el
Staphylococcus saprophyticus. La infeccin por M. tuberculosis es una causa importante
de patologa del tractus genitourinario. Los hongos infectan pacientes con sondas
vesicales, patologa urinaria y tratamiento antibitico previo. La infeccin vrica es poco
frecuente, aunque producen cuadros bastante caractersticos en la infancia (24-25).
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA (MEB).
El examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) constituye el estudio fundamental. Este se
obtiene a travs de la puncin lumbar. Al lquido extrado se le realizan diversos estudios:
citoqumico, tincin de Gram, cultivo, entre otros. Todos con el objetivo de demostrar de
forma directa o indirecta la etiologa.

En el caso particular de la meningoencefalitis bacteriana podemos encontrar los


siguientes resultados:
Estudio citoqumico:
Presin elevada del LCR, aspecto turbio (aunque puede ser claro en las primeras horas),
pleiocitosis neutrfilica, aumento en la concentracin de protenas e hipoglucorraquia.
Los siguientes criterios se pueden aplicar para el diagnstico de MEB con una
confiabilidad del 99% o superior:

Glucosa en LCR menor de 1.9 mmol/L.

Cociente de glucosa en LCR/glucosa srica menor de 0.23.

Concentracin de protena en LCR mayor de 2.2g/L.

Ms de 2000 x 10^6 leucocitos/L o ms de 1180 x 10^6 neutrfilos/L en el


LCR.

Tincin de Gram.
Permite una rpida y precisa identificacin del agente etiolgico en aproximadamente el
60 al 90% de los casos de meningitis bacteriana. La sensibilidad global es de
aproximadamente del 75%. Los resultados pueden ser negativos y estar en relacin con
un tratamiento antimicrobiano previo y con concentraciones bajas de microorganismos en
el LCR. Tambin pueden haber falsos positivos por la contaminacin del tubo de recogida
o de los reactivos de tincin.
Cultivo del LCR.
Es positivo en aproximadamente el 70 al 85% de los pacientes. La probabilidad de
identificar un microorganismo es menor en aquellos pacientes que han recibido
previamente tratamiento antimicrobiano.

Hemocultivo.
Son positivos en una proporcin variable de pacientes con meningitis bacteriana
dependiendo de cual sea el patgeno.
El diagnstico etiolgico de presuncin suele basarse en los datos clnicos y
epidemiolgicos y en el resultado de la tincin de Gram del LCR. La positividad del cultivo
del LCR y/o del hemocultivo proporciona el diagnstico etiolgico definitivo. Generalmente
no est indicado realizar una TC craneal previamente a la puncin lumbar, ya que puede
retrasar el inicio del tratamiento y no aportar datos determinantes para la conducta
teraputica. La aparicin de convulsiones y la existencia de dficit focales son
relativamente frecuentes en la meningitis bacteriana, sobre todo en la neumoccica, y
tampoco constituyen una indicacin perentoria de TC si la enfermedad es aguda. Esta
exploracin slo debe realizarse antes de la puncin lumbar cuando las manifestaciones
de irritacin menngea sean de evolucin subaguda, o se evidencie edema de la papila en
la exploracin del fondo ocular, o se sospeche que el foco primario de infeccin sea una
otomastoiditis crnica con colesteatoma. En estas circunstancias debe descartarse la
existencia de un absceso cerebral subyacente. La prctica de una TC craneal estar
ulteriormente indicada en los casos en los que la respuesta al tratamiento no sea
adecuada, en los que presenten complicaciones neurolgicas y siempre que existan
dudas acerca del diagnstico (26).
Las caractersticas del lquido cefalorraqudeo deben sugerir el origen bacteriano, y a
partir de aqu, hay que buscar el microorganismo y estudiar su sensibilidad a los
antibiticos. El estudio del sedimento del lquido cefalorraqudeo con tincin Gram es de
extraordinario valor y complementado con datos epidemiolgicos y clnicos orienta el
tratamiento

en ms del 50% de los casos. No obstante, entre el 25 al 50% de las

meningitis pueden tener un lquido cefalorraqudeo en el cual el Gram no logre demostrar


bacterias, por ello se han estudiado otros mtodos de diagnstico rpido. Sin duda una
de las vas ms prometedoras es la que se dedica a la deteccin de los antgenos
bacterianos en el lquido cefalorraqudeo, en el suero y en la orina. Se utilizan para ello

anticuerpos contra las partculas capsulares de los microorganismos ms frecuentes:


neumococo, meningococo, H. influenzae y el estreptococo del grupo B y tcnicas de
deteccin diversas (27-28).
LEPTOSPIROSIS.
El diagnstico en la leptospirosis se basa en las siguientes pruebas:
Examen directo de sangre y lquido cefalorraqudeo en campo oscuro el cual es
difcil que permita la identificacin del germen y est sujeto, adems, a falsos
positivos, por lo que se recomienda confirmar el diagnstico con otros mtodos.
Examen cultivo: con los mtodos apropiados (suero de conejo o de albmina y
cidos grasos), durante la primera semana los hemocultivos suelen ser positivos en
casi todas las cepas de leptospiras, lo mismo sucede en la fase aguda con el
cultivo del lquido cefalorraqudeo. A partir de la primera semana y durante varios
meses la orina contiene leptospiras, aunque intermitentemente y a baja
concentracin, lo cual permite su aislamiento. En cualquier caso

el tiempo de

generacin de especies es tan prolongado que el aislamiento no tiene xito antes


del sptimo al decimocuarto da, por lo que es aconsejable mantener el cultivo
durante cuatro a seis semanas.
Inoculacin a animal: no ofrecen ms posibilidades de aislamiento que los mtodos
de cultivos directos. Suelen utilizarse hmster o cobayas jvenes, a las que se les
inocula intraperitonealmente, de ser posible a tres animales.
Examen serolgico: hay dos tipos: especie- especifica y la gnero especfica, las
primeras permiten identificar el serotipo responsable de la infeccin, mientras que
la segunda nos indica la presencia de la infeccin sin informarnos del serotipo
causal (29).
De todos los mtodos de laboratorios utilizados, solamente los bacteriolgicos permiten
confirmar el diagnstico causal de la leptospirosis, sin embargo, los requerimientos
necesarios para emplear estos mtodos son complejos debido a lo cual el diagnstico se
fundamenta principalmente en las pruebas serolgicas.

Dentro de las pruebas especie - especificas se consideran las de aglutinacin


microscpica y las de aglutinacin macroscpica. Las primeras son las ms empleadas
para el diagnstico, ya que es muy sensible y especifica, utiliza cultivos vivos lo que
implica mayor laboriosidad y comporta, adems, riesgo de infeccin para el personal. Las
de aglutinacin macroscpica se llevan a cabo con antgenos muertos, por lo que su
realizacin es ms sencilla si bien la reaccin es menos sensible y especifica. Adems,
determinan la aparicin de anticuerpos entre el sexto y el duodcimo da, con unos picos
entre la tercera y cuarta semana.
La reaccin positiva puede mantenerse a ttulos bajos durante largo tiempo, incluso, aos.
En las pruebas gnero especficas incluyen la reaccin de fijacin del complemento,
hemoaglutinacin, prueba hemoltica, inmunofluorescencia indirecta y de sensibilizacin
eritrocitaria. El antgeno usado en la mayora de estas pruebas deriva del extracto de
cepas de L. biflexa.
Son pruebas poco sensibles y no especificas, pero de fcil realizacin, por lo que se
utilizan como pruebas de pesquizaje en muchos laboratorios.
Durante el perodo febril o de leptospiremia puede demostrarse la presencia de
leptospiras en la sangre y LCR. Durante la fase inmune o de leptospiruria el diagnstico
se basa en la demostracin de anticuerpos en el suero del enfermo (5. a 7. das de la
enfermedad). El aislamiento en medios lquidos enriquecidos con cidos grasos de
cadena larga (medio de EMJH) y la observacin directa en microscopio de campo oscuro
son dos mtodos clsicos en el diagnstico de la leptospirosis. Sin embargo, el factor
dilucin de las diferentes muestras y la dificultad de crecimiento de las leptospiras en los
medios de cultivo son responsables de la baja sensibilidad de esta tcnica, que no suele
superar el 30%. Adicionalmente, la observacin directa es causa de un nmero elevado
de falsos positivos al confundirse artefactos y restos celulares con leptospiras,
especialmente si stas han perdido su movilidad. En la actualidad el diagnstico de
laboratorio se basa en la serologa. La tcnica de referencia es la aglutinacin
microscpica con lectura en campo oscuro, tcnica serogrupoespecfica que por su
complejidad de realizacin se halla limitada a los centros de referencia. Enfrenta el suero
del paciente a una batera de cepas de referencia, mantenidas permanentemente en
cultivo, representativas de los principales serogrupos circulantes en una determinada

regin. La reaccin se considera significativa cuando se demuestra una seroconversin o


un aumento significativo del ttulo de anticuerpos entre dos muestras de suero separadas
de 7 a 15 das o cuando se obtienen ttulos elevados en una nica muestra (1/200) en
enfermos con un cuadro clnico compatible. En los ltimos aos se han desarrollado
tcnicas genero especficas de enzimoinmunoensayo de deteccin de IgM antiLeptospira. Las IgM no se positivizan antes que los anticuerpos aglutinantes, pero su
importancia se basa en la posibilidad de llegar al diagnstico en una nica muestra de
suero, especialmente cuando se detectan ttulos bajos compatibles con anticuerpos
residuales en la primera toma o bien en aquellos casos de pacientes de reas endmicas
y pertenecientes a grupos de riesgo que pueden poseer ttulos residuales de hasta 1/3001/500 (30).
En Cuba, la tcnica ms utilizada para el diagnstico serolgico de la leptospirosis
humana es la hemoaglutinacin pasiva, la cual ha sido aplicada hasta el nivel del Centro
Provincial de Higiene y Epidemiologa (CPHE) desde 1981. En numerosos estudios
realizados se ha prestado gran atencin a la preparacin de los eritrocitos procedentes de
diferentes especies de animales, los que han sido sensibilizados con diferentes antgenos
mediante diferentes mtodos. Entonces aparecen descritas numerosas sustancias para
ser acopladas a estos eritrocitos, y facilitar as su aglutinacin, entre estas sustancias se
encuentran: formaldehdo, aldehdo - pirvico y acetato crmico (31-33).

OBJETIVOS.
General.
1. Evaluar la utilizacin de los estudios complementarios en el diagnstico de las
principales infecciones bacterianas de pacientes ingresados en salas de Medicina
Interna del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay.
Especfico.
2. Identificar de las siguientes cuatro enfermedades infecciosas: neumona bacteriana
adquirida en la comunidad, pielonefritis aguda, meningoencefalitis bacteriana y
leptospirosis:

Incidencia

Letalidad

3. Describir las siguientes variables en los pacientes por cada enfermedad.

Edad

Sexo

4. Identificar los criterios utilizados para el diagnstico nosolgico y etiolgico de las


enfermedades infecciosas estudiadas.
5. Analizar la utilizacin de los estudios complementarios.
6. Hacer recomendaciones sobre el valor en nuestra prctica de la utilizacin de los
recursos complementarios en el manejo de estos enfermos.

MATERIAL Y MTODO.
Se realiz un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los pacientes
egresados vivos en el perodo enero /2005 - diciembre /2006 en el HMC Dr. Carlos J.
Finlay con diagnsticos de neumona bacteriana extrahospitalaria, pelonefritis aguda,
meningoencefalitis bacteriana y leptospirosis con el objetivo de evaluar la utilizacin de
los estudios complementarios en el diagnstico de estas infecciones bacterianas.
Los datos fueron recogidos en una planilla de recoleccin de datos creada al respecto que
incluy los datos generales y los clnicos as como la utilizacin de los estudios
complementarios y el comentario de interpretacin de estos en la historia clnica, los
criterios utilizados para recoger estos datos se especificaron en la definicin de variables
y la planilla se adjunta en anexos.
Los datos se representaron en tablas y grficos acorde al tipo de variable analizada
utilizando el programa SPSS Estadsticas Descriptivas: utilizamos la media aritmtica, el
porciento y la desviacin estndar.

DEFINICIN DE VARIABLES.
TIPO DE

VARIABLE O

VARIABLE
INDICADOR
Independiente Neumona

ESCALA.
N O C D
X

DEFINICIN

METODO

OPERACIONAL
Paciente
con

DETERMINACION
tal Revisin de los datos

bacteriana

diagnstico al egreso en el clnicos

adquirida en la

que

comunidad

asociacin de al menos tres

se

de

compruebe

las

DE

informe

la radiolgico.

siguientes

caractersticas:
secreciones

fiebre,

respiratorias,

leucocitosis, exudado en la
radiografa de trax que
apareci despus de 72
horas de un ltimo ingreso
o antes de 24 horas del
Independiente Pielonefritis

aguda

actual.
Paciente

con

tal Revisin de los datos

diagnstico al egreso en el clnicos y anlisis de


que

se

compruebe

la orina (parcial de orina,

asociacin de dolor lumbar, cituria,

conteo

de

fiebre y parcial de orina con Addis y urocultivo).


leucocituria
5/campo
Independiente Meningoencefal X
itis bacteriana

superior
y/o

cilindros

leucocitarios.
Paciente
con

dicho Revisin de los datos

diagnstico al egreso en el clnicos


que

se

compruebe

resultado

la citoqumico

presencia de cuadro clnico bacteriolgico


sugestivo

lquido lquido

cefalorraqudeo
Independiente Leptospirosis

del

leucocitosis neutrfila.
Paciente
con

con cefalorraqudeo.
tal Revisin de los datos

diagnstico

al

egreso

y clnicos,

pruebas

datos clnicos propios de serlogicas


dicha
Independiente Edad
Independiente Sexo
Independiente Incidencia

X
X
X

enfermedad hemocultivos.

infecciosa
Tiempo de vida en aos.
En aos
Gnero biolgico
Masculino o Femenino
Nmeros de casos nuevos Incidencia = # de
de la enfermedad en el casos
perodo

Independiente Letalidad

Independiente Criterios

de

tiempo nuevos/poblacin

en

estudiado
estudio
Pacientes fallecidos por la Letalidad

enfermedad en el perodo Defunciones

de tiempo estudiado
enfermos X 100
Elementos de juicio que Clnico,
Tincin

diagnsticos

registraron los mdicos de directa, Cultivo, Test


asistencia para argumentar serolgico,

Dependiente

Utilizacin
los

de

estudios

el diagnstico.
Valor cualitativo

de

indicacin

estudio permite identificar el

del

complementari

complementario

os

contrastar

para

diagnostico.

el

etiolgico

el
e

Imagenolgico.
la til especfico: el que
para germen.

diagnstico til

inespecfico:

imponer que

tratamiento especfico.

solo

el

permite

sospechar el

posible

origen bacteriano.
Deseable:

el

que

permite evaluar otras


entidades

no

infecciosas presentes
en

el

paciente

complicaciones de la
entidad problema.
No til: el que no
cumple ninguno de los

tres
Dependiente

Comentario en X

Interpretacin

la

los

clnica

historia

criterios

anteriores.
mdica de Revisin de la historia

complementarios clnica

indicados en el proceso Presente o ausente.


diagnstico.

RESULTADOS.
LA TABLA # 1 muestra la incidencia y letalidad de las enfermedades en estudio, las
mayores fueron por neumona bacteriana extrahospitalaria. La letalidad fue 0% en los
pacientes con pielonefritis y leptospirosis.
EN LA TABLA # 2 se demuestra que la neumona bacteriana extrahospitalaria tuvo su
mxima incidencia entre los mayores de 51 aos (65.6%). La pielonefritis y la
meningoencefalitis son ms frecuentes entre los 31 y los 50 aos (35.7% y 38.0%
respectivamente), apareciendo esta ltima slo en el 9.5% de los mayores de 71 aos. La
leptospirosis es ms frecuente entre los 15 y 30 aos (52.6%), no reportndose casos
entre los mayores de 71 aos.
LA TABLA # 3 nos muestra la distribucin de los pacientes segn el sexo siendo el 62.1%
de la muestra del sexo masculino. Pertenecen a este sexo: 68.7% de los casos de
neumona bacteriana extrahospitalaria, 57.1% de los de meningoencefalitis bacteriana y el
92.1% de los de leptospirosis. Por el contrario la pielonefritis fue ms frecuente en el sexo
femenino reportndose en el 64.2 % de los casos.
LA TABLA # 4 nos representa los criterios utilizados por entidad par llegar al diagnstico
nosolgico, siendo el criterio clnico el ms empleado: en el 95.5% de la muestra. Entre
los criterios utilizados para el diagnstico basados en estudios complementarios tenemos
que:
La tincin directa se indic en la neumona en el 51.5% y en la meningoencefalitis en el
71.4% de los casos.
El cultivo, como recurso para aislar al germen causal, se utiliz en el 35.7 % de la
muestra, emplendose principalmente en la pielonefritis (78.5%). En la meningoencefalitis
se indic a 3 casos de 21 (14.2%) y en la neumona slo se utiliz en el 7.8%.
El estudio serolgico se indic

en el 65.7% de los pacientes con leptospirosis. La

imagenologa tuvo su mayor utilizacin en los pacientes con neumona, a travs de la


radiografa de trax, en el 84.3%.
En la TABLA # 5 se observa que en la neumona el esputo se indic en el 51.5% siendo
positivo en el 9.0% de estos, el cultivo del esputo se indic en el 3.1% y el hemocultivo en

el 4.6%. La radiografa de trax fue indicada en el 84.3% siendo positiva en el 90.7% de


los pacientes a los que se les realiz.
LA TABLA # 6 muestra los resultados de los cultivos en los pacientes con pielonefritis
indicndose el urocultivo al ingreso en el 71.4%, slo positivo el 22.5% y el 27.5% no se
recibi durante el ingreso. Slo en el 16% de los pacientes estudiados se confirm el
diagnstico mediante urocultivo positivo. El hemocultivo en los pacientes con pielonefritis
no se realiz en el 92.8% de estos.
LA TABLA # 7

demuestra los resultados de la tincin directa y cultivo del lquido

cefalorraqudeo en los pacientes con meningoencefalitis bacteriana. La tincin directa de


Gram se realiz en el 71.4% de los pacientes, el 26.6% de ellos positivos. El cultivo del
lquido cefalorraqudeo no se indic en el 85.7% de los pacientes y de los 3 realizados
slo en un caso fue positivo.
LA TABLA # 8 refleja la distribucin de los resultados del hemocultivo y test serolgico de
leptospiras en los pacientes con sospecha de leptospirosis. El hemocultivo se indic en el
31.5% de los pacientes no constatndose positividad en alguno de ellos. El examen
serolgico de leptospiras se realiz en el 65.7% de los pacientes ingresados, slo positivo
en uno de ellos, representando el 4%. Al alta no se realiz en ninguno de los pacientes.
LA TABLA # 9 recoge la frecuencia con que se indicaron los estudios complementarios
segn su valor para el diagnstico. Fueron los tiles e inespecficos los ms utilizados en
el 98.8% de los pacientes y los tiles y especficos los menos utilizados (65.3%). Los
estudios considerados como no tiles se indicaron en la mayora de los casos (83.7%).
LA TABLA # 10 refleja la asociacin entre la utilizacin de los resultados obtenidos en los
estudios complementarios indicados y los comentarios en la historia clnica realizados por
los mdicos de asistencia en el proceso diagnstico. Se constata que no se recogi en
las historias clnicas la interpretacin que los mdicos hicieron de dichos resultados en el
75% de los pacientes con neumona, 83.9% de los pacientes con pielonefritis, 66.6% de
los que padecieron meningoencefalitis bacteriana y en el 55.2% de los pacientes con
leptospirosis. En general, en nuestra muestra, no se recogi esa informacin en el 70 %
de las historias.

DISCUSION DE LOS RESULTADOS.


Este acpite lo estructuraremos abordando primero cada una de las enfermedades
infecciosas analizadas por separado y luego haremos un comentario final en el que nos
referiremos fundamentalmente a elementos comunes que observamos respecto al uso del
estudio complementario en los pacientes con las enfermedades estudiadas.
NEUMONA.
Las neumonas son infecciones agudas del parnquima pulmonar con proliferacin de
microorganismos en el interior de los alveolos que estimulan una respuesta inflamatoria y
un dao tisular a dicho nivel. En la neumona de naturaleza bacteriana, la infeccin
empieza en una zona del parnquima y se extiende localmente hasta afectar un segmento
o un lbulo pulmonar (34).
La incidencia real de las neumonas adquiridas en la comunidad es difcil de precisar, por
no tratarse de una enfermedad de declaracin obligatoria y no requerir ingresos en
muchas ocasiones. Se ha referido una incidencia anual de infecciones neumoccicas de
ms de 20 casos por cada 100 mil personas mayores de 60 aos de edad, al contrario de
la incidencia que presentan los pacientes ms jvenes que es la tercera parte de la cifra
(35-36). En nuestra serie, la neumona fue la enfermedad ms frecuente entre las cuatro
estudiadas, representando el 36% de la muestra. Esto se corresponde con que tenga una
mayor incidencia, que en el perodo estudiado fue de 65 casos por cada 1000 ingresos en
el servicio de Medicina Interna de nuestro hospital.
La tasa de mortalidad por cada 100 000 habitantes en Cuba ha venido creciendo desde
42,0 en 1970 hasta 62,2 en el 2005 segn nuestro anuario estadstico. No debemos
olvidar que en nuestro pas la neumona representa la primera causa de muerte por
infeccin, la quinta causa de forma general y la cuarta en los pacientes mayores de 60
aos (2).
En cuanto a la edad en nuestro estudio no existen notables diferencias respecto a otros
trabajos: 65.27% mayores de 60 aos en el de Gonzalo Garrido (36), 69.9% mayores de

65 aos en el de Singler Guayans (37), 54.5% mayores de 65 aos en el de Cardoso


Rodrguez (38) y 43.5% en el de lvarez de los Cuetos (39).
En nuestro estudio el 65.6% de los casos tenan ms de 51 aos. Atendiendo a estos
resultados, podemos confirmar el sealamiento de que el riesgo de adquirir una neumona
fuera del medio hospitalario aumenta con la edad. La preponderancia de la edad
avanzada en fallecidos se cumple independientemente del germen, pero es ms
pronunciada si este es Gram negativo; por lo que debe tratarse de aislar el germen en
este grupo de riesgo.
Los grmenes no se identificaron en nuestra casustica en la gran mayora de los
pacientes, pero conocemos que el neumococo es causa solo del 50% de los casos de
neumona extrahospitalaria en el anciano en comparacin con el 70% en adultos ms
jvenes (40).
William Osler en una oportunidad refirindose a la neumona en el anciano plante: En el
anciano las posibilidades son contra el restablecimiento. En este grupo tiene carcter tan
mortal que se ha llamado fin natural del viejo (41).
Existen una serie de fenmenos que nos explican por que el anciano es ms susceptible
a infecciones respiratorias, dentro de ellos tenemos:
La osteoporosis costovertebral que aumenta el dimetro anteroposterior torcico.
La prdida del tejido elstico que rodea el alveolo y conductos alveolares, lo que produce
enfisema senil.
Cambios en la composicin de la colgena producindose rigidez que complica la
mecnica respiratoria.
Debilidad de los msculos respiratorios y con esta de la fuerza del fuelle torcico.
Disminucin de la opzonizacin, de la actividad del complemento y de la accin de los
macrfagos alveolares.
Las tasas de mortalidad tambin son muy elevadas en los pacientes de edad avanzada
con neumona neumoccica, esta depende de varios factores de riesgo:

Edad, que tiene una relacin directamente proporcional, se debe a varios factores,
entre ellos, el deterioro de los mecanismos defensivos en el anciano, las

enfermedades crnicas no transmisibles ms frecuentes en este grupo y las


condiciones sociales (42).

Enfermedades asociadas que alteran los mecanismos defensivos y/o exponen al


paciente a grmenes, por ejemplo, alcoholismo, diabetes mellitus, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia heptica o renal, demencia senil, neoplasias, hemopatas,
tratamiento inmunosupresor, infeccin por VIH y cualquier condicin que conlleva al
encamamiento (43-44).

Germen causal, segn su virulencia y tamao del inoculo: es conocida la mayor


mortalidad por neumonas debidas a grmenes gramnegativos respecto a los
grampositivos (45).

Efectividad del tratamiento antibitico y no antibitico: esto se relaciona con la


sensibilidad del germen al antibitico, la concentracin del antibitico en el medio
infectado, el momento de inicio del tratamiento y la capacidad de riesgo del
tratamiento para mejorar los mecanismos defensivos respiratorios (46).

Estos cuatro factores que rigen la mortalidad no pueden verse aislados, pues suelen
asociarse en un mismo paciente, es decir, que un germen sea oportunista significa
resaltar condiciones predisponentes que afectan al husped y como consecuencia facilita
la patogenicidad del germen aunque tenga alta o baja virulencia.
Aunque la incidencia de neumona se incrementa al avanzar la edad, tambin es elevada
en pacientes con enfermedades crnicas y en las personas que sufren los efectos
adversos de las intervenciones teraputicas y de la hospitalizacin. Lacroix y
colaboradores, estudiaron prospectivamente las tasas de ingreso y mortalidad en un
grupo de 5 474 pacientes con neumona mayores de 55 aos de edad. Estos autores
determinaron que el riesgo de hospitalizacin era mayor en los fumadores y en los que
presentaban neumopata crnica y que la insuficiencia cardiaca congestiva, la
enfermedad cerebrovascular, el cncer, la diabetes mellitus y el mal estado nutricional
constituan factores predictivos de la mortalidad (47).
En nuestro estudio la mortalidad por neumona extrahospitalaria fue de un 69.8% lo cual,
pensamos, est en relacin, entre otras causas, con la edad promedio de los enfermos.
El tratamiento antibitico estuvo guiado por la clnica y la radiografa de trax.

La edad en nuestra muestra de enfermos sin duda marc la mortalidad y el valor de la


clnica para el diagnstico. Las caractersticas clnicas constituyeron el elemento
fundamental para el planteamiento de la hiptesis diagnstica de neumona en nuestros
enfermos. De hecho este criterio imprescindible en el diagnstico fue el ms utilizado, en
el 96.8% de los pacientes. El alcance de la clnica va, sin embargo, ms all del simple
planteamiento pues segn esta se puede hablar de dos grandes tipos de cuadros clnicos
en los casos extrahospitalarios: el cuadro de neumonas tpicas y el de neumonas
atpicas.
El sndrome de neumona tpica consiste en un cuadro febril de inicio sbito con tos
hmeda y expectoracin purulenta y ocasionalmente dolor en punta de costado y al
examen fsico signos de condensacin inflamatoria, la causa ms frecuente es la
bacteriana.
El sndrome de neumona atpica se caracteriza por un inicio ms gradual, tos seca,
prominencia de sntomas extrapulmonares como cefalea, artromialgias, nausea, vmitos,
diarreas y escasos hallazgos al examen fsico respiratorio que contrastan con un cuadro
radiolgico ms llamativo (48).
Se ha sugerido que esta clasificacin clnica pudiera permitir al mdico presumir la
etiologa ms probable de la neumona. As, sera ms probable que una neumona tpica
estuviera causada por Streptococcus pneumoniae, mientras que las neumonas atpicas
probablemente se asociaran a Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,
Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii o virus. No obstante, Legionella pneumophila,
por ejemplo, tiene un amplio espectro de manifestaciones clnicas y sus distintas cepas
son muy diferentes en cuanto a virulencia.
El problema fundamental que presenta esta clasificacin es que no tiene en cuenta que la
expresin clnica de una neumona es el resultado de una compleja interaccin entre el
husped y el patgeno causal, que puede ser muy variable de unos individuos a otros. En
los sujetos de edad avanzada, por ejemplo, la distincin entre neumona tpica o atpica es
muy tenue, y no es excepcional que un anciano con neumona neumoccica tenga
sntomas inespecficos, o que se manifieste clnicamente con un cuadro de confusin o
deterioro de una enfermedad crnica previa (49-50).

Desde el punto de vista clnico-epidemiolgico conviene diferenciar las neumonas de


adquisicin extrahospitalarias de las nosocomiales, fundamentalmente por dos motivos:

El agente etiolgico es diferente (predominio de Streptococus pneumoniae en las


extrahospitalarias y de grmenes gram negativos en las nosocomiales).

El tipo de enfermo (mayor importancia de los factores de riesgo en las


nosocomiales).

Estos factores van a influir tanto en el diagnstico como en el tratamiento, de ah la


importancia de su estudio por separado y la utilizacin de este criterio cnicoepidemiolgico ante todo paciente con neumona (51).
La radiografa como estudio complementario solamente se utiliz en el 84.3% de los
pacientes con neumona. Es conocido que siempre que se sospeche neumona la
realizacin de la radiografa de trax es obligada. Pensamos que en nuestro estudio, el
hecho de no habrseles realizado al 100% de los pacientes, no dependi de falta de
recursos; sino de que se subestim la importancia de este medio para contrastar la
hiptesis planteada por la clnica y esto puede llevar a errores diagnsticos.
Estudios Microbiolgicos.
Existen varios estudios microbiolgicos y serolgicos capaces de indicar el germen causal
en un paciente con neumona, tal como vimos en el acpite de informacin previa sobre
estos estudios en la neumona.
Dentro de los estudios microbiolgicos tuvimos en cuenta los que se realizan a partir de
tcnicas no invasivas de uso ms frecuente en las salas de medicina interna y que se
realizan en el laboratorio de microbiologa de nuestro hospital. Estos fueron: la tincin
directa y el cultivo del esputo y el hemocultivo.
Cabria hacernos las siguientes interrogantes: Es necesario tratar de aislar el germen
causal en todos los pacientes? , Qu caractersticas debemos tener en cuenta para
decidir si o no?
Esta pudiera ser una gua prctica para enfrentar esta disyuntiva:

En 1997, la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) actualiz su


normativa sobre NEH, clasificando a los pacientes en las siguientes categoras:
A- Neumona sin criterios de gravedad y sin factores acompaantes que hagan sospechar
una etiologa no habitual. En estas circunstancias la mortalidad es muy baja y
habitualmente no precisan ingreso hospitalario ni la realizacin de ninguna prueba de
diagnstico etiolgico.
B- Neumona sin criterios de gravedad pero con factores de riesgo que sugieren la
posibilidad de etiologa no habitual. En estos pacientes la mortalidad no suele superar el
3%, pero la probabilidad de desarrollar complicaciones que requieran una ulterior
hospitalizacin asciende al 20%. En general, se recomienda la realizacin de Gram y
cultivo de esputo y la obtencin de dos hemocultivos.
C- Neumona grave sin sospecha de etiologa no habitual. Adems de la tincin de Gram
y cultivo de esputo y los hemocultivos, la evaluacin diagnstica de estos casos incluira
un estudio serolgico para Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii,
Chlamydia spp y virus respiratorios.
D- Neumona grave con riesgo de etiologa no habitual. La mayora de los pacientes en
este grupo son ancianos con enfermedad crnica de base. La mortalidad puede alcanzar
el 25% de los casos, especialmente durante la primera semana. Adems de las pruebas
diagnsticas recomendadas en el grupo anterior, es aconsejable la tincin de ZiehlNeelsen del esputo y su cultivo en medio BCYE y Lwenstein-Jensen, as como la
deteccin de antgeno de Legionella en orina mediante ELISA.
E- Neumona de presentacin inicial muy grave. Al contrario que los pacientes de la
categora anterior, los pacientes incluidos en este grupo suelen ser ms jvenes y
presentan una elevada mortalidad. Su inclusin en este grupo requiere casi siempre,
adems del protocolo diagnstico previo, la realizacin de una tcnica invasiva como la
puncin transtorcica con aguja fina o alguna de las tcnicas endoscpicas respiratorias
(52).

De estos grupos, los pacientes que pertenecen al grupo A habitualmente no ingresan y


son tratados de forma ambulatoria. Los pertenecientes a los grupos del C al E, se trata de
pacientes con criterios de gravedad que ingresan en salas de terapia. En el grupo B es
donde estn la mayora de los pacientes de nuestra muestra. Por lo que en estos se
recomienda la utilizacin de los exmenes de esputo (tincin directa y cultivo) y al menos
dos hemocultivos.
En nuestro estudio los esputos directos y cultivo, as como los hemocultivos, se indicaron
en el 51.5, 3.12 y 4.6% de los pacientes, respectivamente; lo cual nos hace pensar, ante
un 69.8% de mortalidad, en una subutilizacin de estos complementarios.
Unido a esta subutilizacin tambin esta el fenmeno de la baja positividad de los
estudios. Estos dos factores pueden estar en relacin con varias causas; algunas de las
cuales pueden ser las siguientes:
No se tiene incorporado por algunos mdicos la prctica de tomar muestras de sangre o
esputos para tratar de aislar el o los grmenes causales; sobre todo en aquellos pacientes
con factores de riesgos que pueden marcar una evolucin torpida de la enfermedad. Este
es el factor que consideramos principal: si no se piensa, no se hace.
El hecho de que la mayor parte de los pacientes de la muestra eran mayores de 50 aos,
en los que se dificulta tomar muestras de esputos efectivas, ya sea porque no cooperan o
porque presentan poca expectoracin.
La predisposicin de los mdicos a la baja positividad de estos estudios, ya sea por la
incorrecta toma de las muestras, demora en el traslado al laboratorio o poca eficiencia de
este o todos estos factores a la vez. No obstante en nuestro estudio el cultivo fue positivo
en el 50 % que se les indic que contrasta con la baja positividad de la tincin directa (9%
de los indicados).
Algunos de los pacientes haban recibido tratamiento antibitico previo ambulatorio o al
ingreso atendiendo a criterios clnicos y epidemiolgicos. Esto puede constituir en algunos
casos un elemento para pensar en que se obtendrn pocos resultados positivos en estos
estudios; sin embargo la evolucin torpida o no satisfactoria adems de ser criterio de
cambio de antibitico es criterio de realizacin de estudios microbiolgicos para aislar el
germen.

La mayora de los pacientes se diagnostican y se comienzan a tratar en el Cuerpo de


Guardia, donde no estn creadas las condiciones para la toma de muestras de esputos y
su procesamiento.
PIELONEFRITIS AGUDA.
Cuando en presencia de una infeccin urinaria el paciente tiene fiebre, escalofros y dolor
espontneo o provocado en la regin lumbar hablamos de pielonefritis aguda.
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes de la prctica
clnica diaria. En cuanto a la incidencia en nuestro estudio esta constituy la segunda
mayor, con 20 casos por cada 1000 ingresos en salas de medicina, solo superada por la
neumona (65 por 1000), pero a diferencia de esta la letalidad fue de 0.
Las infecciones urinarias abarcan un espectro clnico muy variado, dependiendo la
prevalencia, la clnica, el tratamiento y el pronstico del grupo de poblacin al que afecten
(53-55). Su incidencia vara segn la edad y el sexo. En la adultez, la prevalencia en
varones disminuye a menos del 0.1%, hasta la quinta dcada de la vida, en que aumenta
hasta un 20%, debido a la aparicin de procesos prostticos. En la mujer la incidencia es
mayor en los perodos de actividad sexual y el embarazo. Con una prevalencia del 40%,
las infecciones del tracto urinario son la infeccin nosocomial ms frecuente y el origen
ms importante de sepsis por Gram negativos entre los pacientes hospitalizados (56-59).
En general, la infeccin urinaria es ms frecuente en el sexo femenino y ocurre en algn
momento de la vida de casi todas las mujeres. En el sexo masculino aparece poco,
excepto en edades extremas de la vida o cuando existen malformaciones y obstrucciones
de la va urinaria que favorecen la infeccin.
La pielonefritis aguda fue ms frecuente en nuestro estudio en el sexo femenino 64.2% y
su incidencia, al igual que en otros estudios, aumenta en el sexo masculino con la edad y
la aparicin de problemas prostticos u otra patologa obstructiva. Esta afirmacin
coincide con los resultados de nuestro trabajo en el que

el 80% de los hombres

ingresados por pielonefritis eran mayores de 51 aos. Pero, en el sexo femenino el mayor
numero de ingresos fueron de mujeres menores de esta edad, con el 63.8%.

La mayora de las infecciones sintomticas agudas se ven en mujeres jvenes y segn


nuestros resultados son tambin las de mayor nmero de ingresos por esta enfermedad,
lo cual puede estar en relacin con la alta incidencia de infecciones urinarias bajas en
este grupo de pacientes que constituyen el punto de partida para desarrollar una
pielonefitis aguda. Entonces es de esperar que un adecuado manejo de aquellas
disminuya la incidencia y nmero de ingresos por pielonefritis.
Varios factores incrementan el riesgo de infeccin en las mujeres: la actividad sexual, el
uso de espermicidas y diafragmas(inducen la colonizacin de E. Coli en la vagina),
retardo en la miccin post coital, as como una historia de infeccin urinaria reciente (6061).
La mujer post menopusica puede presentar tambin episodios de infeccin recurrente
atribuibles a orina residual post vaciamiento, asociado a menudo a cistocele o prolapso
uterino y a disminucin de estrgenos en sangre, lo cual cambia la microflora vaginal.
Los factores de riesgo para la infeccin del tracto urinario en el hombre joven incluyen la
homosexualidad, colonizacin secundaria del glande y prepucio en pacientes no
circuncidados, pareja sexual con colonizacin vaginal por uropatgenos, as como la
infeccin por el VIH, por la inmunodepresin que ocasiona.
La infeccin urinaria constituye el segundo tipo de infeccin ms comn en los ancianos.
La bacteriuria asintomtica es frecuente en este grupo de edad y el nmero de casos
excede al de las infecciones urinarias sintomticas, con predominio en el sexo femenino
(62-63).
Sin duda alguna, es a travs del interrogatorio y el examen fsico que nos acercamos
ms al diagnstico de sepsis urinaria, incluyendo todas sus variantes. As sucedi en
nuestro estudio donde el criterio clnico se utiliz en el 92.8% de los pacientes, aun
cuando algunos de estos no tenan signos tpicos de fiebre, dolor lumbar o disuria, sino
alguno de ellos y la alta sospecha por factores de riesgos que presentaban, como la edad,
sexo femenino o masculino mayor de 50 aos, diabticos mal controlados,
instrumentaciones urolgicas recientes, etc. Es solo con esta sospecha clnica previa que
se puede guiar despus el resto de los estudios complementarios que no solo confirman
el diagnstico (estudio del sedimento urinario, urocultivos, etc) sino que son capaces de
demostrar alteraciones anatmicas y funcionales de las vas urinarias capaces de

provocar sepsis urinaria recurrente, que entraan el riesgo de originar bacteriemia, lesin
renal progresiva e irreversible y recurrencias, de tratamiento y profilaxis a menudo difciles
(64).
El urocultivo debe ser indicado en la totalidad de los pacientes. Factores como el
tratamiento antibitico previo, evidencias clnicas de sepsis grave u otra patologa
agravante hacen que se inicie el tratamiento antibitico sin previa realizacin de
urocultivo, no obstante su realizacin ulterior al tratamiento debe realizarse a todo
paciente con pielonefitis, pues constituye el principal criterio de curacin, sobre todo en
los pacientes con episodios de sepsis recurrente o factores de riesgo para la recurrencia
(65).
El diagnstico etiolgico de las enfermedades urinarias infecciosas depende del cultivo
de las bacterias en orina. En nuestro estudio se realiz en el 71.4% de los pacientes,
cuando es de esperar que se indique a todos. Las causas principales que encontramos en
nuestros casos para que no se indicara el urocultivo fue el haber comenzado con
tratamiento antibitico y en otros no se explicaba la causa en la historia clnica. A su vez,
de los indicados solo fue positivo en el 22.5%. Por lo que podemos decir que en nuestra
muestra slo se confirm el diagnstico de pielonefritis a travs del urocultivo en el 16%.
Los resultados falsos negativos del urocultivo pueden obedecer al tratamiento antibitico
reconocido o no con anterioridad, la dilucin por sobre hidratacin, la contaminacin de la
muestra con solucin antisptica, la diuresis acuosa, una miccin reciente o por la
incorrecta manipulacin de la esta desde su toma hasta su siembra e interpretacin.
En todos estos casos el urocultivo fue indicado solo al ingreso, excepto en uno, que se le
realiz urocultivo al alta para confirmar la curacin.
Teniendo en cuenta estas observaciones, donde basados en la clnica se sospech la
pielonefritis, pero slo en un 16% de los casos se confirm aislando los grmenes en la
orina y que se tuvo en cuenta la mejora clnica de los pacientes despus del tratamiento
como nico criterio de curacin; cabra preguntarnos: Se tratan todos de verdaderas
pielonefritis?, Qu por ciento de ellas no lo son?, Todos curan realmente?, entendiendo
por curacin no solo la mejora clnica, que es muy importante, sino la demostracin
objetiva a travs de uno o varios urocultivos bien realizados que no hay crecimiento
bacteriano en la orina.

Sabemos que a veces es muy difcil establecer el diagnstico exacto, dada la


contaminacin tan frecuente de las muestras de orina o el tratamiento previo del enfermo
con antibiticos. Pero algo muy diferente es que se subvalore la importancia insustituible
de estos medios diagnsticos en la calidad de la atencin mdica.
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA.
La meningitis bacteriana es la infeccin que se produce por la presencia de bacterias que
se localizan en el espacio subaracnoideo, entre las membranas aracnoides y piamadre.
En el proceso inflamatorio participa tambin el tejido nervioso subyacente, por lo que, en
todos los casos, se trata de meningoencefalitis, con una alteracin constante del lquido
cefalorraqudeo (LCR) ms o menos caractersticas de las diferentes etiologas (66).
En nuestra serie, la meningoencefalitis bacteriana fue la de ms baja incidencia (3.4 x
1000 ingresos) pero fue la segunda causa de muerte por sepsis de las cuatro estudiadas.
Aunque es ms frecuente en pacientes jvenes, en nuestro estudio realizado en hospital
de adultos, el 80.8% de los pacientes eran mayores de 31 aos.
La letalidad en nuestro centro en el perodo estudiado fue de 4.5%. La mortalidad fue
menor que la reportada en otros trabajos, donde se han descrito tasas de letalidad entre
los adultos desde 8.5% hasta 32.6%, con claros incrementos en el anciano( desde el 35
hasta el 50%). Esta tambin vara segn el germen: menor del 1% en los pacientes con
meningitis

meningocccicas, entre el 5 y 15% en los pacientes con meningitis

neumocccicas, y ms elevado por bacilos Gram negativos (67-68).


No obstante, con el uso de las nuevas pautas de tratamiento empricas, recurriendo a los
nuevos betalactmicos, la mortalidad ha disminuido as como las complicaciones (69).
Sin embargo, esta disminucin no ha sido uniforme para las diferentes etiologas: as
mientras ha sido notable en el caso de las meningitis por Neisseria meningitidis y
Haemophilus influenzae, no ha ocurrido lo mismo con las producidas por otros grmenes
cuya mortalidad ha descendido menos llamativamente, permaneciendo alta en pacientes
de ms de 60 aos. Por otro lado para el caso de la meningitis meningoccica, la
mortalidad se ha mantenido estable

durante las dcadas posteriores a la drstica

reduccin que conlleva la introduccin de la penicilina. El pronstico vara ampliamente

segn el agente etiolgico y a veces para el mismo germen, segn la procedencia


geogrfica de las series estudiadas (70).
La meningoencefalitis constituye, por su gravedad, un problema de salud en todos los
pases del mundo. Entre los factores que se deben considerar, de manera general, estn:
el estado inmunolgico del susceptible, la edad y la virulencia del agente causal por una
parte, y por la otra, la disponibilidad, tanto de medios de diagnstico como de regmenes
teraputicos adecuados (71).
El diagnstico definitivo de meningitis bacteriana, cuya sospecha clnica general no es
difcil, se basa fundamentalmente en el anlisis del LCR. La puncin lumbar debe
realizarse a toda persona con un sndrome menngeo y a cualquier enfermo que presente
de forma aguda una alteracin de la conciencia, signos neurolgicos o psiquitricos
especialmente si van acompaados de fiebre o la etiologa no es clara (72). Es de resaltar
el valor insustituible de la clnica para el diagnostico de esta enfermedad en pacientes
debilitados e inmunodeprimidos como ancianos, algunos de ellos en estado confusional
agudo o con degradacin de conciencia, pacientes alcohlicos, con insuficiencias de
rganos, en los cuales el cuadro clnico puede no ser tpico y hay que mantener en ellos
una alta sospecha que nos lleven a hacer un diagnostico precoz, pues es precisamente
en este subgrupo donde se reporta la mayor mortalidad.
Conocemos que la determinacin del germen causal tiene importancia en el diagnstico y
tratamiento de la meningoencefalitis bacterianas pero en la prctica diaria no utilizamos el
estudio del liquido cefalorraqudeo para la determinacin del germen lo cual se reflejo en
nuestro trabajo.
Vemos que, aunque el paso ms importante que es la sospecha clnica, que se llev a
cabo al parecer precozmente por la baja tasa de mortalidad, contrasta con los pocos
casos en los que se indicaron los estudios para tratar de aislar el germen causal y su baja
positividad.
La tincin de Gram se le indic a 15 de 21 pacientes (71.4%) de los cuales solo fue
positivo en 4 casos para un 26.6%, en todos se encontraron Gram positivos (neumococo).
El cultivo del LCR se indic slo a 3 pacientes (14.2%), de ellos uno positivo (neumococo)
en un paciente de 71 aos con otitis media.

En resumen, podemos decir que de todos los pacientes con MEB slo en 4 de ellos
(19%) se sigui un tratamiento sabiendo que germen estaba presente y as adecuar mejor
las opciones teraputicas.
Pensamos que no existe razn vlida para no indicar estos estudios en todo paciente con
MEB, si se tienen las condiciones necesarias y la muestra para realizarlos. Debe haber
una preocupacin de los mdicos de asistencia por estos estudios a la altura de la
gravedad potencial de todos estos enfermos y mantener una estrecha relacin con el
laboratorio de microbiologa para obtener los resultados lo antes posible y adecuar el
tratamiento antibitico especfico al resultado.
Es posible que en algunos de los casos en los que aparecen como que no se les
indicaron estos estudios, en realidad haya sucedido que por tratarse de un proceder que
se realiza en el cuerpo de guardia no se comento en la historia clnica su realizacin y
posteriormente no se recogi el resultado del estudio en el departamento de
microbiologa, lo cual no deja de ser un mal proceder mdico.
LEPTOSPIROSIS.
La leptospirosis se conoce desde 1886, ao en el que Adolfo Weil describe el sndrome
ctero hemorrgico acompaado de insuficiencia renal.
En 1915, Inada e Ido aislaron por primera vez el microorganismo causal (73).
La leptospirosis es una zoonosis de amplia distribucin mundial, que se favorece en los
climas tropicales y clidos y las zonas hmedas. Es causada por espiroquetas del gnero
Leptospira, las cuales penetran por la piel y las mucosas, por contacto con agua
contaminada con orina de animales infectados, entre los que se destacan los roedores,
ganado bovino, cerdo y el perro (74).
Los grupos de mayor riesgo ocupacional son los trabajadores de los arrozales, de
mataderos, alcantarillados y otras personas que por sus actividades domesticas u
ocupacionales tienen contacto directo o indirecto con la orina de los animales.
El hombre es un husped accidental en la cadena epidemiolgica y pude infectarse de
forma directa o indirecta. La transmisin interhumana es rara (75).

En Cuba la leptospirosis se distribuye por todo el pas, y el nmero de casos


diagnosticados, que tena un descenso hasta 1987, a partir de 1991 ha aumentado. Las
provincias ms afectadas son: Holgun, Ciego de vila, Camagey, Las Tunas y
Cienfuegos, mientras que los meses que ms casos se reportan son de octubre a
diciembre.
Los

tipos

serolgicos

ms

difundidos

en

Cuba

son:

grippotyphosa,

pomona,

icterohaemorrhagiae y hepdomadis (76).


La tasa de letalidad es baja, pero aumenta conforme avanza la edad y puede llegar al
20% o ms en los pacientes con ictericia y lesin renal que han sido tratados con dilisis
renal.
En Cuba se han producido un incremento de los fallecimientos por esta causa. La
mortalidad coincide con la poca lluviosa, adems, que la mortalidad en edades adultas y
en el sexo masculino refleja lo que se conoce acerca de los grupos de riesgo para esta
enfermedad. Que el nmero de casos produzca un aumento en el nmero de muertes,
aunque es aparentemente lgico, es algo que no debera ocurrir si tenemos en cuenta
que casi todas estas muertes son evitables si llegaran a ser atendidas tempranamente
(77).
La mortalidad de la forma anictrica es prcticamente nula. La asociacin entre ictericia e
insuficiencia renal comporta un aumento de la mortalidad cifrada anteriormente entre el 15
y el 40% de los casos. En la actualidad, con la mejora de las tcnicas de sostenimiento
general y la posibilidad de dilisis, la mortalidad se sita alrededor del 5 al 7%. La
recuperacin de los casos no fatales de leptospirosis es completa (78-79).
La leptospirosis es ms frecuente en el sexo masculino en nuestro estudio (92.1%),
comportamiento similar al reportado en la literatura (80-82). Es lgico suponer que la
enfermedad es ms frecuente en los hombres porque son los que realizan generalmente
labores donde se exponen a los factores de riesgo. Esto lo apoya el hecho de que en las
poblaciones donde las mujeres participan igualmente en las tareas consideradas de
riesgo, esta diferencia entre los sexos disminuye. La ocupacin es un factor de riesgo
importante en la transmisin de la enfermedad, teniendo en cuenta que existen
diferencias en cuanto a la exposicin a los reservorios y fuentes de infeccin (83-84).

En nuestro estudio es importante destacar que el diagnstico de sospecha de


leptospirosis se bas fundamentalmente en la clnica (94.7%) pero el dato epidemiolgico
de realizar labores de riesgos constituy en la mayora de los casos un elemento de valor
para decidir el ingreso y tratamiento del paciente como portador de una leptospirosis.
Existen personas sin ningn riesgo ocupacional aparente de adquirir la enfermedad, en
relacin con esto es importante sealar que en muchos de los controles de foco que se
realizan en estos casos, se han encontrado grandes cantidades de roedores en la
vivienda o sus alrededores (85-86).
Las mayores tasas de incidencia ocurrieron en los grupos de edades de 15 a 50 aos,
(86.8%), es lgico suponer que estos grupos de edades sean los ms afectados pues son
estas las edades ms productivas de la vida. Ningn caso fue reportado en los mayores
de 70 aos.
La clnica y la epidemiologa al igual que en otras enfermedades infecciosas son
esenciales para el diagnstico, y pensamos que el hecho de que la mortalidad en esta
enfermedad en los dos aos estudiados sea 0 se debe principalmente a la prontitud con
que se ha sospechado el diagnstico y se ha impuesto el tratamiento; factores estos que
determinan en el pronstico del enfermo (87-88).
Pero no basta con solo sospecharlo, es necesario tratar de confirmar el diagnstico a
travs de los estudios microbiolgicos que antes sealamos. No se trata de esperar los
resultados de estos estudios para iniciar el tratamiento antibitico, pues tienen la
desventaja que demoran mucho; sino que comporta un valor epidemiolgico y nos da una
medida mas exacta a la realidad de la incidencia de esta enfermedad en nuestro medio.
Especficamente en nuestro hospital se utilizan dos mtodos diagnsticos: examen
serolgico de leptospiras y el hemocultivo.
En nuestro estudio solo se realiz el hemocultivo en el 31.5% de los pacientes y todos
fueron negativos. Llama la atencin el bajo ndice de indicacin y de positividad de este
examen; lo cual puede estar relacionado con varias causas:
No se conocen por todos los mdicos como utilizar estos medios de diagnstico; por lo
tanto no se indican y aun conocindolos no se tiene incorporado su utilidad.

La demora en confirmar el diagnostico por estos mtodos, incluso antes de que el


paciente este de alta, hace que pierdan importancia para comenzar un tratamiento
antibitico especfico o para adecuar este a los resultados y a la evolucin del paciente.
La toma de la muestra se realiza despus del comienzo del tratamiento antibitico.
Que no se trate de una leptospirosis y como no se confirma el resultado quizs se haga
un sobre diagnstico de esta enfermedad.
No se especifica en la indicacin que se trata de un hemocultivo para leptospiras, por lo
que la siembra se hace en los medios habituales y no en el especfico para estos
grmenes.
El test de leptospiras se realiz en el 65.7% de los pacientes y solo en uno de ellos fue
positivo.
Debemos explicar que en nuestro centro se utiliza, como mtodo serolgico, la
hemoaglutinacin pasiva; la cual se basa en una comparacin de los niveles sricos de
anticuerpos frente a leptospiras entre la primera extraccin(al ingreso) y una segunda
extraccin que debe realizarse pasados como mnimo 7 das. En los casos a los que se
les indic, se les hizo la primera extraccin al ingreso pero en ninguno se realizo la
segunda, por lo que es de suponer que al no tener esta ultima es difcil hacer el
diagnostico. Esto puede ser consecuencia de algunos de estos factores: que la estada
promedio de los pacientes con leptospirosis es menor de 10 das y la evolucin sea
favorable, que no reviste importancia para el tratamiento; pero sobre todo el hecho de que
muchos mdicos desconozcan el principio de este mtodo que necesita una segunda
extraccin para poder confirmar o no el diagnstico.
Teniendo en cuenta las dos fases de la evolucin clnica de la leptospirosis, estos dos
estudios son necesarios para la conformacin del diagnstico. No obstante la evolucin
de nuestros pacientes fue satisfactoria realizndose el diagnstico por la clnica en el
94.7% de los casos, lo que permite iniciar el tratamiento precozmente antes de comprobar
por los estudios microbiolgicos la certeza diagnstica.
COMENTARIO FINAL.

En este acpite analizaremos aspectos que fueron comunes en la atencin de los casos
estudiados.
En nuestro estudio los exmenes complementarios los clasificamos segn su valor en til
y especifico, til e inespecficos, deseables y no tiles segn la validez de su indicacin
para llegar o al menos acercarnos al diagnstico de certeza. Debemos resaltar que los
estudios tiles y especficos, que son los que permiten identificar el agente causal, solo se
utilizaron en el 65.3 % de los pacientes. Los tiles e inespecficos, o sea, los que permiten
sospechar el origen bacteriano fueron los ms utilizados en el 98.8% de los pacientes,
destacando entre ellos el leucograma y la eritrosedimentacin, seguidos de los no tiles
(83.7%) y de los deseables (83.2%). Este ltimo resultado se debe a que este tipo de
complementario se utiliz fundamentalmente en pacientes de mayor edad con
enfermedades crnicas asociadas( diabetes mellitus, insuficiencia de rganos)

en

pacientes jvenes en los que se buscaron factores de riesgos de recurrencia de infeccin


urinaria.
Otra caracterstica comn que hallamos en los casos estudiados fue la poca utilizacin de
los estudios que aportan el diagnstico de certeza y en los casos que son utilizados su
bajo porciento de sensibilidad. Analizar este aspecto puede ser objeto de trabajos
ulteriores pero si podemos plantear que se diagnostican y tratan siguiendo una orientacin
clnica que generalmente no fue confirmada por los estudios indicados.
Pudimos observar en nuestro estudio una tendencia casi general del insuficiente registro
en la historia clnica de la informacin relacionada con el proceso de razonamiento que los
mdicos hacemos a partir de la contrastacin de la hiptesis diagnstica y los resultados
obtenidos de los complementarios indicados. Comprobamos que dicha informacin no se
recogi en el 72.6% de las historias de forma general, con rangos de 55.2% en los casos
de leptospirosis a 83.9% en los de pielonefritis. Aunque estos porcientos dependen ms
de la prctica de los mdicos que del tipo de enfermedad.
Pensamos que este es un parmetro indirecto pero sensible que mide la calidad de la
utilizacin de los estudios complementarios. El mal uso no se trata solo de indicar
indiscriminadamente y sin previo pensamiento clnico estudios no tiles y a veces
molestos para el paciente( son los llamados de rutina); sino tambin se hace un mal uso
cuando se dejan de indicar los tiles y mas beneficiosos, muchas veces con menos

gastos o molestias que los primeros, y que a dems despus de tener sus resultados no
se interpretan ni se incorporan de una forma basada en el juicio clnico al proceso
diagnstico; sino que se transcriben, como copia fiel y estril de razonamiento, al papel.
Este problema en la prctica medica ha sido sealado y estudiado por varios autores (8991).
No basta con que el mdico haga un anlisis mental de dichos resultados, es necesario
que se registre esa informacin en la historia clnica, pues es el documento bsico de la
atencin mdica, una fuente esencial de informacin tanto como una medida de la pericia
del mdico, una herramienta indispensable donde quiera que dos o ms personas tienen
que cooperar en la atencin de un enfermo; el vehculo mayor para la coordinacin de la
atencin de salud durante cualquier situacin y para la continuacin de dicha atencin en
el tiempo.
Ante la ausencia de una buena historia clnica (ha dicho Hinich), el abuso tecnolgico en
vez de ayudar, estorba y los errores diagnsticos y teraputicos se multiplican. El
progreso de la ciencia y la tcnica es inexorable y nada puede ni debe detenerlo. El mal
uso de los procedimientos tecnolgicos no solo implica un gasto enorme de recursos
econmicos, sino que no mejora la calidad de la atencin mdica. Ms an la deteriora, la
perjudica. El arte de la clnica sigue siendo supremo, hay que desarrollarlo al mximo
(92).

CONCLUSIONES.

La neumona bacteriana extrahospitalaria fue la causa ms frecuente de

infeccin y fallecimiento en nuestro estudio.

En el sexo masculino fueron ms frecuentes la neumona, la leptospirosis y la

meningoencefalitis; mientras que en el femenino lo fue ms la pielonefritis.

El criterio clnico fue el que ms se utiliz para realizar el diagnstico, en el

95.5% de los casos.

Los complementarios que permiten realizar el diagnstico etiolgico de la

infeccin fueron los menos utilizados, llegndose a conocer el germen causal solo en
el 11% de todos los pacientes. A su vez los no tiles se indicaron en el 84% de los
enfermos.

A pesar de que se utilizaron los complementarios en todos los pacientes, solo

en el 27% de las historias clnicas se registr el razonamiento mdico a partir de los


resultados.

RECOMENDACIONES.

Continuar

utilizando el mtodo clnico en el diagnstico precoz de las

enfermedades infecciosas.

Incorporar a la prctica clnica la utilizacin de los estudios complementarios tiles


y especficos para tratar de llegar al diagnstico etolgico de estas enfermedades.

Realizar solo los exmenes complementarios necesarios segn cada enfermo e


interpretar sus resultados comparndolos con lo encontrado por la clnica. Evitar los
exmenes de rutina.

Realizar

y registrar en la historia clnica el razonamiento mdico sobre la

contrastacin entre la hiptesis diagnstica y los resultados de los estudios


complementarios.

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ANEXOS.
PLANILLA DE RECOLECCION DE DATOS.
1. Datos de identidad general:
Nombre: ____________________________________
Edad: _______________
sexo: _______________
No. Historia Clnica:_________________
2. Datos clnicos:
Diagnostico al ingreso:___________________________________
Diagnostico al egreso:___________________________________
Criterios para el diagnostico:
Clnico: ____________________
Tincin directa: _______________________
Cultivo: _____________________________
Test serolgicos: _________________________
Imagenolgicos: _____________________________
3. Utilizacin de los estudios complementarios:
til y especfico: ______________________________________
til e inespecfico: _____________________________________
Deseable: ___________________________________________
No til: ______________________________________________
4. Registro en la historia clnica sobre los resultados de los complementarios
indicados y su utilidad para el diagnostico:
Si: __________________
No: _________________

5. Comentarios:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

TABLAS.
TABLA # 1: Incidencia y letalidad de las infecciones bacterianas estudiadas.
I

ENFERMEDAD
NEUMONIA

INGRESOS
No.
%

INCIDENCIA

LETALIDAD

BACTERIANA 428
PIELONEFRITIS AGUDA 113
MENINGOENCEFALITIS

6.5
1.7

65
20

69.8
0

BACTERIANA
LEPTOSPIROSIS
TOTAL

0.3
1.8
9.7

3.4
12
97

4.5
0
4.6

22
77
640

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.

TABLA # 2: Distribucin de los pacientes segn edad y enfermedad infecciosa.

NBE
EDAD

No.

PN
No.

MEB
No.

LP
No.

TOTAL
No.

15-30
31-50
51-70
71-mas

7.8

12.5

19,.0 20

52.6

36

20.1

17

26.5

20

35.7

38,.0 13

34.2

58

32.4

24

37.5

19

33.9

33.3

13.1

55

30.7

18

28.2

10

17.8

9.5

30

16.7

TOTAL
64
100
56
100 21
100 38
100
179
100
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.

TABLA # 3: Distribucin de los pacientes segn sexo y enfermedad infecciosa bacteriana.

NBE

PN

MEB

LP

TOTAL

SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL

No.

No.

No.

No.

No.

44
20
64

68.7
31.2
100

20
36
56

35.7
64.2
100

12
9
21

57.1
42.8
100

35
3
38

92.1 111
7.8 68
100 179

%
62.1
37.9
100

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.

TABLA # 4: Criterios utilizados segn enfermedad.

CC
ENFERMEDAD
NBE
PN
MEB
LP
TOTAL

TD

CULTIVO

SEROLOGIA

IMAGENOLOGIA

No.

No. %

No.

No.

No.

62
52
21
36
171

96.8
92.8
100
94.7
95.5

33
0
15
0
48

5
44
3
12
64

7.8
78.5
14.2
31.5
35.7

0
0
0
25
25

0
0
0
65.7
13.9

54
0
0
0
54

84.3
0
0
0
30.1

51.5
0
71.4
0
26.8

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
CC: Cuadro Clnico
TD: Tincin Directa

TABLA # 5: Distribucin de los estudios complementarios en los pacientes con neumona.

COMPLEMENTARIOS

NO INDICADO
INDICADO
POSITIVO
NEGATIVO
NO RECIBIDO

ESP. DIR.

ESP. CULT.

HEMOCULTIVO

Rx TORAX

No.

No.

No.

No.

31
33
3
29

48.4
51.5
9
87.8

62
2
1
1

96.8
3.12
50
50

61
3
0
3

95.3
4.6
0
100

10
54
49
4

15.6
84.3
90.7
7.4

1.5

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005 - Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
ESP. DIR.: Esputo Directo
ESP. CULT.: Esputo Cultivo

TABLA # 6: Utilizacin de los estudios complementarios en el diagnostico etiolgico de pielonefritis..

UROCULTIVO HEMOCULTIVO
COMPLEMENTARIOS
NO INDICADO
INDICADO
POSITIVO
NEGATIVO
NO RECIBIDO

No.

No.

16
40
9
20
11

28.5
71.4
22.5
50
27.5

52
4
1
3
0

92.8
7.1
25
75
0

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.

TABLA # 7: Utilizacin de los estudios complementarios en el diagnostico de meningoencefalitis.

COMPLEMENTARIOS

NO INDICADO
INDICADO
POSITIVO
NEGATIVO
NO RECIBIDO

LCR
(TINCION DIRECTA)

LCR
CULTIVO

No.

No.

6
15
4
11
0

28.5
71.4
26.6
73.3
0

18
3
1
2
0

85.7
14.2
33.3
66.6
0
3

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
LCR: Liquido Cefalorraqudeo.

TABLA # 8: Utilizacin de los estudios complementarios en el diagnostico etiolgico de leptospirosis.

COMPLEMENTARIOS

NO INDICADO
INDICADO
POSITIVO
NEGATIVO
NO RECIBIDO

HEMOCULTIVO

TEST
LEPTOSPIRAS

No.

No.

26
12
0
8
3

68.4
31.5
0
66.6
25

13
25
1
17
7

34.2
65.7
4
68
28

DE

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.

TABLA # 9: Valor de los estudios complementarios.

NBE
COMPLEMENTARIOS

PN

MEB

LP

TOTAL

No.

No.

No.

No.

34

53.1

41

73.2

15

71.4

27

71,.0 117

65.3

62

96.8

56

100

21

100

38

100

177

98.8

52

81.2

55

98.2

11

52.3

31

81.5

149

83.2

53
82.8 48
85.7 15
71.4 34
89.4
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.

150

83.7

UTIL Y ESPECIFICO
UTIL
INESPECIFICO
DESEABLE

No.

NO UTIL

LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.

TABLA # 10: Utilizacin de los estudios complementarios y el comentario en la historia clnica.

NBE
COMENTARIO
PRESENTE
AUSENTE

PN

MEB

LP

TOTAL

No.

No.

No.

No.

No.

16

25,.0

16,.0

33.3

17

44.7 49

48
75,.0
47
83.9
14
66.6
21
55.2 130
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.

%
27.3
72.6

LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.

GRFICOS.
GRAFICO # 1: Incidencia y letalidad de las enfermedades infecciosas estudiadas.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005 - Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.

GRAFICOS # 2: Distribucin de los pacientes segn enfermedad infecciosa y


edad.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.

LP: Leptospirosis.

GRAFICO # 3: Distribucin de los pacientes segn sexo.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.

MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.


LP: Leptospirosis.
GRAFICO # 5: Distribucin de los complementarios en pacientes con neumona.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
ESP. DIR.: Esputo Directo.
ESP. CULT.: Esputo Cultivo.

GRAFICO # 6: Estudios complementarios en el diagnostico de pielonefritis.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.

GRAFICO # 7: Estudios complementarios en el diagnostico de meningoencefalitis.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
LCR: Liquido Cefalorraqudeo.

GRAFICO # 8: Estudios complementarios en el diagnostico de leptospirosis.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.

GRAFICO # 9: Valor de los complementarios en las enfermedades infecciosas.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.

til y especfico.

til e inespecfico.
Deseable.
No til.

GRAFICO # 10: Complementarios y comentarios en la historia clnica.

Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.