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Rev Esp Patol.

2011;44(3):145150
Patologa
R E V I S T A E S P A O L A D E
www.elsevier.es/patologia
ORIGINAL
Valoracin anatomopatolgica e inmunohistoqumica frente a
Treponema pallidum en 42 biopsias con sospecha
clinicopatolgica de slis
Cristian Perna
a,
, Jess Cuevas
a
, David Hardisson
b
, Eugenia Garca Fernndez
a
,
Maria Jos Beato
b
y Flix Contreras
b
a
Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitario de Guadalajara, Universidad de Alcal de Henares, Guadalajara, Espa na
b
Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitario La Paz, Instituto de Investigacin Hospital Universitario La Paz (idiPaz),
Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espa na
Recibido el 4 de marzo de 2011; aceptado el 4 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE
Slis;
Inmunohistoqumica;
Treponema pallidum
Resumen La slis es una enfermedad de transmisin sexual que an es relativamente
frecuente y cuyo diagnstico se ha basado tradicionalmente en pruebas serolgicas. La his-
topatologa de sus lesiones, especialmente en la slis secundaria, puede ser muy variable. La
deteccin de Treponema pallidum en biopsias se ha realizado hasta fechas recientes mediante
tcnicas de impregnacin argntica, que presentan escasa sensibilidad. Desde hace unos a nos se
dispone de deteccin inmunohistoqumica frente a espiroquetas. ste es un trabajo de revisin
de 42 biopsias con sospecha clnica y/o anatomopatolgica de slis en los que se valoran sus
hallazgos morfopatolgicos e inmunohistoqumicos, con especial orientacin al secundarismo
lutico, que mostr una positividad inmunohistoqumica del 83,3%.
2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Syphilis;
Immunohistochemistry;
Treponema pallidum
Pathological and immunohistochemical evalution of Treponema pallidum in 42
biopsies from cases of suspected syphilis
Abstract Syphilis is a sexually transmitted disease which is still common. Traditionally, sero-
logy has been the diagnostic gold standard. The pathology of the lesions, especially those of
secondary syphilis, can vary. Spirochetes (Treponema pallidum) can be detected with silver stai-
ning, but with only low sensitivity. Since the 1990 s, immunohistochemistry against Treponema
has been available. The pathology and immunohistochemistry of 42 biopsies from patients with
a possible clinical diagnosis of syphilis were examined. In secondary syphilis, treponemas were
detected in 83.3% of the cases using immunohistochemistry.
2011 SEAP y SEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: cristianperna@yahoo.es (C. Perna).
1699-8855/$ see front matter 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.patol.2011.04.002
146 C. Perna et al
Figura 1 Inmunohistoqumica frente a Treponema. Epidermis
de paciente afecto de slis secundaria, en la que se observan
abundantes espiroquetas de 1-2 micrmetros de grosor y 10-12
micrmetros de longitud.
Introduccin
La slis es una enfermedad de transmisin sexual cau-
sada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP), an muy
frecuente en pases en desarrollo y que ha aumentado su
incidencia en los ltimos a nos en los pases desarrollados.
Su diagnstico est basado en pruebas serolgicas trepo-
nmicas (TP-PA, FTA-ABS) o no treponmicas (RPR, VDRL),
que continan siendo el gold standard
1,2
. Estas pruebas
presentan una sensibilidad que es cercana al 100% en la s-
lis secundaria, pero que es menor en las fases tempranas
o latentes de la enfermedad y en los pacientes inmunode-
primidos. Sin embargo, y aunque el clnico sospeche slis
como diagnstico ms probable, el resultado de las pruebas
de laboratorio puede no existir en el momento en que el
patlogo se enfrenta a la biopsia.
Figura 2 Patrones anatomopatolgicos de slis secundaria (hematoxilina-eosina e inmunohistoqumica frente a Treponema).
Izquierda, patrn A, con afectacin liquenoide psoriasiforme de la epidermis; centro, patrn B, con afectacin supercial y profunda
perianexial; derecha, patrn C, con mnima afectacin epidrmica y ligera inamacin perivascular.
En el pasado, la deteccin histopatolgica del Treponema
pallidum se realizaba con tinciones de impregnacin argn-
tica como Warthin-Starry. Estas tcnicas han sido difciles
de interpretar, ya que presentan abundante fondo y tienen
muchos falsos negativos cuando el nmero de treponemas
es escaso
3
.
Afortunadamente para los patlogos, desde hace unos
a nos se dispone de una deteccin inmunohistoqumica (IHQ)
de Treponema pallidum
3,4
(g. 1). En este estudio se pre-
senta la valoracin histopatolgica e IHQ de 42 biopsias con
sospecha clinicopatolgica de slis.
Material y mtodo
Se revisaron los archivos del Hospital La Paz de Madrid entre
los a nos 1970 y 2005 y se estudiaron un total de 42 biop-
sias. Todas ellas presentaban una mayor o menor sospecha
clnica y/o patolgica de enfermedad lutica. Las biopsias
se jaron, procesaron y ti neron con tcnicas convencio-
nales. El diagnstico se efectu basndose exclusivamente
en las caractersticas anatomopatolgicas que se visuali-
zaron con hematoxilina-eosina. Asimismo, se recuperaron
del archivo los bloques de parana. Sobre los bloques se
realiz IHQ frente a Treponema (Antitreponema policlonal,
Biocare Medical). Las biopsias de piel con sospecha de s-
lis secundaria fueron reevaluadas antes de la realizacin
de la IHQ por los dos dermatopatlogos expertos coauto-
res de este manuscrito, y posteriormente clasicadas en
tres patrones anatomopatolgicos:A. Afectacin epidrmica
(generalmente psoriasiforme) con inltrado inamatorio
supercial (generalmente con patrn liquenoide).B. Afecta-
cin epidrmica con inltrados inamatorios superciales,
perianexiales y profundos.C. Inltrados inamatorios super-
ciales y profundos de variable densidad sin alteracin
en la epidermis o con mnima alteracin epidrmica
(g. 2).
Valoracin anatomopatolgica e inmunohistoqumica frente a Treponema pallidum 147
Figura 3 Inmunohistoqumica de valor 3. Los treponemas son ya visibles con el objetivo de 10.
La IHQ fue graduada semicuantitativamente de 0 a 3
dependiendo de si la inmunotincin era negativa (valor 0),
presentaba treponemas nicamente visibles a gran aumento
(valor 1) o mostraba inmunotincin clara ya en el objetivo
de 20 (valor 2) o de 10 (valor 3) (g. 3).
Resultados
De las 42 biopsias, 30 correspondieron a piel no genital (con
sospecha de slis secundaria); 4 a piel genital (con sospecha
de chancro siltico); 3 a ganglios linfticos, y 5 a placentas
(tabla 1).
En cuanto a las 30 biopsias con sospecha clinicopatolgica
de secundarismo lutico, en 18 casos el nico diagnstico
por parte del dermatlogo fue el de slis secundaria. Todas
ellas tenan pruebas serolgicas de slis positiva. De esas
Tabla 1 Distribucin de los casos estudiados y positividad
de la tcnica inmunohistoqumica
Tipo biopsia Diagnstico
clnico de
slis
Diagnstico ana-
tomopatolgico
de slis
IHQ+
Slis secundaria 27 19 18
nico diagnstico 18 16 15
Posibilidad clnica 9 7-2
a
2
Sin clnica de slis (3) 3 1
Chancro 4 4 3
Ganglio linftico 0 3 3
Placenta 5 0 0
Los 3 casos entre parntesis (3) corresponden a las slis secun-
darias sospechadas nicamente por el patlogo.
a
Serie de slis sospechada por patlogos generales (7 casos)
y dermatopatlogos (2 casos).
18 biopsias, 16 tuvieron diagnstico anatomopatolgico de
slis tanto en el momento del diagnstico como poste-
riormente al ser visualizadas de forma retrospectiva por
dermatopatlogos expertos. La histopatologa demostr en
la mayor parte de las biopsias las caractersticas tpicas de
la slis secundaria. El 77,7% de las biopsias (14/18) mos-
tr afectacin epidrmica psoriasiforme o liquenoide con
inamacin. Este mismo porcentaje se repiti tanto con
las caractersticas del inltrado inamatorio rico en clulas
plasmticas como tambin con los fenmenos de vasculopa-
ta con presencia de endotelios prominentes (g. 4). Slo
5 casos (27,7%) demostraron claramente espiroquetas con
tcnica de Warthin Starry. El 83,3% (15/18) mostr trepo-
nemas mediante IHQ.
Los patrones anatomopatolgicos A, B y C se observaron
en 9, 5 y 4 casos, respectivamente. Los patrones A y B pre-
Figura 4 Slis secundaria. Inamacin rica en clulas plas-
mticas y vasculopata con endotelios prominentes.
148 C. Perna et al
Figura 5 Chancro siltico localizado en la vulva
(hematoxilina-eosina).
sentaron respectivamente una media de inmunotincin de
2,3 y 2,5 sobre un mximo de 3. El patrn C mostr ni-
camente una media de 1,5 sobre 3. En casi todos los casos
se observaron treponemas afectando tanto a la epidermis
(patrn epiteliotropo) (g. 2, 2a y 2c) como localizados en
las paredes de estructuras vasculares y alrededor de las mis-
mas (patrn vasculotrpico) (g. 2, 2b).
En 9 de los 30 pacientes se apunt clnicamente la sos-
pecha de slis entre otras posibilidades clnicas, como la
pitiriasis liquenoide, la papulosis linfomatoide o el lupus eri-
tematoso, y no se informaba de serologa lutica positiva
(tabla 1). Siete de estos 9 casos tuvieron un diagnstico ana-
tomopatolgico compatible con slis en el momento de la
elaboracin del informe. Sin embargo, retrospectivamente
slo 2 de esos 7 casos fueron orientados como enfermedad
lutica cuando los cortes con hematoxilina-eosina fueron
revisados por dermatopatlogos expertos. Slo estos dos
ltimos casos mostraron inmunotincin positiva. Los ltimos
tres casos del total de 30 tuvieron nicamente la sospecha
de slis por parte del patlogo general en el momento del
diagnstico, y slo uno de ellos result positivo con IHQ.
Figura 6 Inmunohistoqumica frente a Treponema pallidum
en chancro siltico. Escasa presencia de espiroquetas, slo
visibles a grandes aumentos.
Figura 7 Linfadenitis lutica en adenopata inguinal. Hiper-
plasia folicular y marcada capsulitis brosante.
Figura 8 Inmunohistoqumica frente a Treponema en ganglio
linftico con linfadenitis lutica. Abundantes espiroquetas en la
pared y alrededor de las estructuras vasculares.
Slo disponamos de 4 chancros en nuestro archivo
(g. 5). Tres de ellos resultaron positivos con la IHQ y
mostraron disposicin perivascular de los treponemas, con
media de 1,3 sobre 3 (g. 6).
Los tres casos de ganglios linfticos correspondan a casos
antiguos con sospecha de linfoma inguinal. En los tres casos
el diagnstico anatomopatolgico fue de slis, mostrando
las preparaciones una hiperplasia linfoide muy marcada con
capsulitis brosante rica en clulas plasmticas (g. 7). Los
tres casos mostraron positividad IHQ (+3, +2 y +1, respecti-
vamente) (g. 8).
Las placentas de los casos diagnosticados clnicamente
como slis congnita no mostraron lesiones morfolgicas,
salvo un caso con villitis y funisitis. Ninguna de ellas mostr
positividad IHQ frente a Treponema.
Discusin
La lesin cutnea o mucosa de la slis primaria (chancro)
se localiza casi siempre en la zona genital (95%). Suele
curar en 4 a 6 semanas, deja cicatriz y casi siempre se
Valoracin anatomopatolgica e inmunohistoqumica frente a Treponema pallidum 149
acompa na de linfadenopata regional. Su histopatologa es
similar a la de la slis secundaria, aunque con mayor
tendencia a ulcerarse
5
. En estas biopsias es muy importante
la determinacin IHQ de Treponema pallidum, porque las
pruebas serolgicas pueden ser negativas. Algunos estudios
describen una positividad de hasta el 100%
5
, doblando la
sensibilidad de las tinciones argnticas, y en ellos los tre-
ponemas se disponen tanto a nivel epitelial como a nivel
drmico, con una marcada tendencia a tener patrn vas-
culotrpico. Nuestra casustica es escasa, con 3 de 4 casos
positivos y una inmunotincin sorprendentemente escasa y
de distribucin predominantemente perivascular (g. 6).
Sin tratamiento, pasadas 4-8 semanas de la curacin del
chancro se produce la afectacin cutnea de la slis secun-
daria, que permanece durante varias semanas. Es un cuadro
con gran variedad tanto clnica como anatomopatolgica.
Es tpico que en el estudio microscpico exista hiperplasia
epidrmica psoriasiforme, espongiosis, alteracin vacuolar
basal y edema de dermis papilar
6
. Puede haber exocito-
sis, pstulas y paraqueratosis. Sin embargo, en ocasiones
la epidermis es prcticamente normal. La dermis presenta
inamacin linfoide rica en clulas plasmticas, con den-
sidad variable, y con un patrn supercial liquenoide o
difuso. La inamacin se dispone con tendencia perivascular
y perianexial y ocasionalmente el inltrado es granuloma-
toso. Se ha descrito escasez de clulas plasmticas en el 25
al 33% de los casos, lo que coincide con nuestra casustica
3
.
La alteracin vasculoptica se ha cifrado entre el 50 y el 70%
de los casos
5
, y es algo superior en nuestros casos. El 30-50%
de los casos suele mostrar positividad de Treponema palli-
dum con tincin de Warthin Starry o Dieterle
4,5
, ligeramente
superior al 27% de nuestros casos. La PCR suele ser positiva
nicamente en el 40 al 80% de los trabajos publicados
2,3
.
Nosotros no tenemos experiencia con esta tcnica.
En la bibliografa, la IHQ muestra positividad en el 70
al 92% de los casos
3,5,7,8
. El 83,3% de nuestros casos de
slis secundaria con serologa lutica positiva present
positividad IHQ. El patrn anatomopatolgico supercial
(A) demostr abundantes treponemas (media de 2,3 sobre
3), con disposicin preferente epiteliotrpica. Tambin se
observaron, aunque en menor nmero, espiroquetas en la
dermis papilar y en localizacin perivascular del plexo vas-
cular supercial. El patrn morfolgico B, con inamacin
drmica ms extensa, mostr an mayor densidad trepon-
mica (2,5 sobre 3), con una distribucin similar al patrn A
pero con mayor afectacin de los anejos cutneos. Los casos
de diagnstico anatomopatolgico ms difcil, con escasa
o nula alteracin epidrmica (patrn C), presentaron una
densidad IHQ menor de treponemas (media, 1,5). Con esto
se concluye que, como es lgico, la presencia de bacterias
es proporcional a la inamacin y al da no epitelial encon-
trado. Sin embargo, es en las biopsias con poca alteracin
morfolgica y/o en las que la slis es slo una posibili-
dad clnica entre varias cuando es ms importante poner
de maniesto a la bacteria. Esto es an ms cierto cuando
es un patlogo general el que se enfrenta a la biopsia. De
hecho, slo 2 de los 7 casos en los que los patlogos gene-
rales sugirieron slis secundaria fueron refrendados por la
IHQ.
Algunos autores describen en la slis primaria un patrn
IHQ de disposicin treponmica mixto epiteliotrpico y
vasculotrpico, y en la slis secundaria exclusivamente
epiteliotrpico
5
. Nuestra experiencia es que si bien es en
la epidermis donde se encuentra un mayor nmero de
espiroquetas, stas tambin aparecen con tendencia peri-
vascular e incluso en las propias paredes vasculares.
La slis puede acompa narse de linfadenopata regio-
nal (generalmente inguinal) que rara vez se biopsia. Sin
embargo, hemos tenido acceso a tres casos antiguos en los
que clnicamente se sospechaba un proceso linfoprolifera-
tivo. Mostraron la tpica imagen de la linfadenitis lutica,
con marcada hiperplasia folicular, capsulitis inamatoria y
brosante, abundantes clulas plasmticas y vasculopata
9
.
La densidad de espiroquetas llega a ser impresionante, con
marcada tendencia vasculotrpica (g. 8).
La afectacin placentaria de la slis congnita suele
tener alteracin de la madurez vellositaria, con vellosidades
grandes e hipercelulares y acompa nadas de villitis aguda y
crnica, proliferacin vascular y funisitis
10
. Nuestro nico
caso con alteraciones morfolgicas no mostr positividad
con IHQ.
Este estudio se ha realizado con el material obtenido del
archivo histrico, y casi todas estas biopsias se realizaron
entre 1970 y 1989. Sin embargo, es importante comentar
que la conservacin antignica es muy buena. Cabe pensar
que la IHQ debe presentar resultados incluso mejores en la
prctica cotidiana.
En conclusin, la IHQ frente a Treponema puede ser muy
til en la conrmacin o exclusin del diagnstico de slis,
especialmente cuando existe sospecha clnica. Actualmente
la slis est aumentando su incidencia y es interesante
tener este marcador en un servicio de anatoma patolgica.
La densidad treponmica es muy variable, proporcional a la
inamacin y al da no epitelial visualizado. Por tanto, habr
casos en los que basta una visin a poco aumento para iden-
ticar la espiroqueta, y casos en los que se requiere una
bsqueda cuidadosa de la misma a grandes aumentos.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
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