En ste documento se ofrecen pautas para el tratamiento de la diabetes mellitus, la

prediabetes, as como condiciones comnmente asociadas como obesidad, hipertensin

arterial y dislipidemia.

Obesidad

La disminucin de peso en el diabtico es importante porque disminuye la glucemia,
mejora el perfil lipdico y reduce la presin arterial.

Las comorbilidades que genera la obesidad, pueden subdividirse en dos categoras: 1)
enfermedad cardiometablica (resistencia a la insulina); 2) consecuencias mecnicas
del exceso de peso corporal.
Est indicado para mejorar la prdida de peso, asociar medicaciones que la favorezcan,
cuando el ndice de masa corporal sea mayor de 27 kg/m2 con comorbilidades
asociadas (comorbilidades relacionadas a la obesidad). En ese orden de ideas, podra
ser recomendado el uso de lorcaserina y fentermina/topiramato de liberacin
prolongada (ambos medicamentos aprobados por la FDA en 2012).

Con el uso de los frmacos anteriores, se alcanza una disminucin de 3,6% de peso en
el caso de locarserina y 9,7% en el caso de fentermina/topiramato, despus de un ao
de tratamiento. Cabe anotar que ambos medicamentos mejoran presin arterial,
triglicridos, sensibilidad a la insulina y prevencin de la aparicin de diabetes.
Lorcaserina es un agonista selectivo del receptor de serotonina, subtipo 2C
Fentermina/topiramato, acta estimulando tanto la actividad simptico-
mimtica y de gamma-aminobutirato.
La ciruga baritrica, est indicada en pacientes con IMC>35 kg/m2 y comorbilidades,
si las metas teraputicas perseguidas no se alcanzan antes.

Una prdida de tan solo 10% del peso corporal, proporciona sustanciales efectos en
relacin a complicaciones de la obesidad.

Algoritmo de manejo de la obesidad:

Paso 1. En todo paciente obeso, se recomienda identificar:
a) Presencia de enfermedad cardiometablica: circunferencia abdominal, glucemia en
ayunas, perfil lipdico, tensin arterial, esteatohepatitis, sndrome de ovario
poliqustico, neoplasias.
b) Complicaciones biomecnicas: apnea obstructiva del sueo, enfermedad articular
degenerativa, incontinencia de estrs, enfermedad pulmonar crnica (asma).

Paso 2. Definir, intensidad del plan de tratamiento. ste depender entonces del tipo
de complicaciones que se identifiquen. Posterior a ello, se definirn las intervenciones
(cambios en el estilo de vida, farmacoterapia y ciruga baritrica).

Paso 3. Cuando se alcance la meta en relacin a peso y disminucin de complicaciones,
debe establecerse un plan de mantenimiento de peso saludable.


Prediabetes:
La primera meta en prediabetes es la prdida de peso, pues ello conduce a disminucin
de la resistencia de insulina y por tanto, de la progresin de diabetes.

Medicamentos como metformina y acarbosa reducen el riesgo de diabetes futura entre
25-30%.

Aunque la reduccin del riesgo de diabetes parece ser ms acentuada con el uso de
Tiazolidinedionas
(60-75%), dicho grupo de frmacos tiene otros efectos adversos de consideracin.

ste grupo de pacientes, deben entrar en un esquema que comprende cambios en el
estilo de vida y medicamentos para alcanzar disminucin consistente del riesgo
cardiovascular.

El manejo de la diabetes debera comenzar en la fase pre-diabtica, pues existen
claros indicios del dao progresivo de las clulas beta que lleva al deterioro en el
control metablico en el tiempo, que comienza tempranamente y mucho antes de
diagnosticarse la enfermedad.

Farmacoterapia en diabetes:
La meta en el tratamiento sigue siendo la misma: idealmente <6,5%. Sin embargo, de
manera realista, la meta puede modificarse a >6,5% cuando el riesgo supere el
beneficio (aparicin de hipoglucemias u otros eventos adversos).

Algoritmo de tratamiento (vea tabla de hipoglucemiantes al final de sta entrada):
DM2 de reciente diagnstico o leve hiperglucemia (HbA1C <7,5%) = cambios en el
estilo de vida y monoterapia.
Primer paso. Metformina. Si sta no es tolerada, se plantean como alternativas
agonistas de GLP-1 (la mejor alternativa a la intolerancia a metformina, si se
busca reduccin de peso en el paciente), inhibidores de dipeptidil-peptidasa 4
(DDP-4), inhibidores del co-transportador sodio/glucosa e inhibidores alfa
glucosidasa. Otros, menos usados (por su potencial aumento de peso, riesgo de
hipoglucemia) son tiazolidinedionas, sulfonilureas y glinidas.
Segundo paso. HbA1C > 7,5% o aquellos que no alcancen metas con uso de
metformina: asociar un secundo hipoglucemiante. Preferibles las combinacin
metformina/agonista GLP-1 o metformina/inhibidor del cotransportador sodio-
glucosa, si se busca reduccin de peso del paciente.
No deben usarse en combinacin (por el riesgo de hipoglucemia):
sulfonilureas/meglitinidas y agonistas GLP-1/inhibidores de DPP4

Tercer paso.
o HbA1C fuera metas, pero menor de 8, a pesar del uso de 2
hipoglucemiantes orales: iniciar un tercer hipoglucemiante o iniciar
insulina.
o Si HbA1C >8 con dos o ms hipoglucemiantes con GLP-1: insulina.
o Si HbA1C > 9: preferiblemente iniciar insulina.
***
Tabla 1. Farmacologa bsica de las insulinas

Insulina Inicio Pico Duracin
Anlogos accin
rpida
5-15 min 1-2h 4-6 h
Regular 30-60min 2-3h 6-10h
NPH 2-4h 4-10h 12-18h
Glargina 2h Sin pico 20-24h
Detemir 2h Sin pico 12-24h

Todas son igualmente efectivas para disminuir HbA1C. Los anlogos tienen
menor riesgo de asociarse a hipoglucemias.
Insulinas pre-mezcladas proveen menor flexibilidad en su dosificacin y se
asocian con mayor frecuencia de eventos hipoglucmicos comparados con
esquema basal o basal-bolo.
Los pacientes que reciben insulina pueden ganar alrededor de 1-3 kg de peso.
Evite la combinacin de sulfonilureas con insulina (potencia la ganancia de peso
y el riesgo de hipoglucemias).


***
La efectividad teraputica del tratamiento, debe evaluarse cada tres meses con HbA1C,
recuentos de resultado de glucometras (en ayunas y post-prandiales) y tomando en
consideracin eventos documentados y sospechados de hipoglucemia, presencia de
ganancia de peso, retencin hidro-salina y comorbilidades (nefropata, hepatopata,
cardiopata).


Iniciacin de insulina.
Primer paso. Dosificacin basal (1-2 veces al da).
- HbA1C <8%: dosis 0,1-0,2 U/kg
- HbA1C 8-10%: dosis 0,2-0,3 U/kg
Si hay hipoglucemia: reducir dosis de insulina entre 10-20% (si glucemia <70mg/dl) y
entre 20-40% para hipoglucemia grave.

Segundo paso. Si el paciente falla en su control glucmico, presentan hiperglucemia
sintomtica y niveles de HbA1C >10%, iniciar combinacin basal - prandial de
insulina. Otra opcin es la intensificacin de la dosis de inhibidor DPP4 o agonista
GLP1 para evitar ganancia de peso adicional o riesgo de hipoglucemias.

Tercer paso. Regimen basal - bolos

La dosis inicial de insulina pre-prandial es de 5 unidades (antes de desayuno,
almuerzo y cena) o cerca del 10% de la dosis basal diaria.
Se recomienda que la insulina pre-prandial sea administrada 10-15 minutos antes de
ingerir alimento (para compensar el perodo entre la administracin de insulina y su
pico de accin)
La titulacin se efecta cada 2 a 3 das, y 2-3 unidades (ms o menos), basados en la
glucemia tomada 2 horas postprandial.

Eventos adversos mayores de la insulina:
Hipoglucemia: incrementa con metas glucmicas estrictas, uso del sulfonilureas,
disminucin de la ingesta calrica, retraso en la ingesta alimentaria, ejercicio, consumo
de licor, disfuncin renal, duracin de diabetes y declinacin cognitiva.

Ganancia de peso: entre 1-3 kg ms que otros tratamientos.

La estrategia para minimizar ambos efectos adversos, es la combinacin de insulina
basal y terapia con "incretinas", ya que se disminuye la glucemia basal y post-prandial
(efecto especialmente demostrado con agonistas GLP-1)

Un rpido control de la diabetes con insulina, puede resultar en agravamiento
progresivo de la retinopata en aproximadamente 5% de pacientes; aquellos con
retinopata proliferativa y HbA1C>10% estn en el ms alto riesgo



Presin arterial: el presente consenso recomienda alcanzar presin arterial de
130/80 mmHg, de acuerdo a los resultados del estudio ACCORD BP, especialmente en
aquellos con alto riesgo de evento cerebrovascular.

Como medicamentos de primera lnea, se recomiendan inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAS), bloqueadores de los receptores de angiotensina
II (ARAII), beta bloqueadores, calcio-antagonistas y diurticos.

Basado en el estudio ALLHAT, la gua JNC7 recomienda como primera lnea, uso de
diurticos tiazdicos.

La escogencia del anti-hipertensivo, se basa en comorbilidades. As:
En falla cardaca o enfermedad coronaria activa: beta bloqueadores.
En proteinuria: IECAS o ARAII (no usar en combinacin).
En pacientes con prostatismo: alfa bloqueadores.
Si el paciente es diagnosticado con presin de 150/90, se recomienda el uso de
dos agentes farmacolgicos (ser improbable el control con un solo frmaco)
Para ms detalles, consulte aqu las guas europea para el tratamiento de
hipertensin arterial (lo ms actualizado a la fecha sobre hipertensin arterial).

Dislipidemia:
El consenso plantea la estrategia de tratamiento de acuerdo a las guas ATP III. stas
han sido modificadas, y puede encontrarlas aqu (guas ATP IV).

En las guas europeas para el tratamiento de las dislipidemias, puede encontrar
aspectos farmacolgicos del tratamiento.
Tabla 2. Hipoglucemiantes orales.

Clase Compuesto
s
Mecanism
o
Acciones Ventajas Desventajas
Biguanidas

Metformina AMP
kinasa
Disminuye
la
produccin
de glucosa
Modesta
reduccin de
peso
Bajo riesgo
Tiene efectos
gastrointestin
ales como
diarrea y
heptica
Disminuye
la absorcin
intestinal de
glucosa
Aumenta la
accin de la
Insulina.
de
hipoglucemia
s.
Reduce
eventos
cardiovascula
res y
mortalidad.
Reduccin de
HbA1C entre
1,5-2%.
dolor
abdominal.
Rara vez
provoca
acidosis
lctica
Puede
provocar
deficiencia de
vitamina B12.
Contraindicad
a en
disfuncin
renal
avanzada
(Depuracin
de creatinina
<30ml/min).
Sulfonilureas
de segunda
generacin
Glibenclami
da,
Gliburide,
Glipizide,
Gliclazide,
Glimepiride
Unin
covalente
y cierre
del canal
de potasio
dependien
te de ATP
(conocido
ahora
como
receptor
SFU-1) en
la
membrana
celular de
la clula
Beta

Aumenta la
secrecin
de Insulina
Generalment
e bien
tolerada.
Reduce
eventos
cardiovascula
res y
mortalidad.
Efecto
potente en
reducir
HbA1C.
Relativamente
independiente
para la
estimulacin
de la
secrecin de
insulina
dependiente
de glucosa:
hipoglucemias
que incluyen
episodios que
requieren
admisin
hospitalaria.
Ganancia de
peso.
Puede
disminuir el
pre-
condicionamie
nto isqumico
miocrdico
Baja
durabilidad
de su efecto.
Meglitinidas Repaglinide
Nateglinide
Cierra los
canales de
potasio,
dependien
tes de ATP
en la
membrana
celular de
la clula
Aumenta la
secrecin
de Insulina
Efectos
acentuados
cercano a la
ingesta
alimentaria.
Hipoglucemia.
Ganancia de
peso.
Puede
disminuir el
pre-
condicionamie
nto isqumico
miocrdico.
Beta Frecuencia de
la dosis.
Tiazolidinedio
nas
Pioglitazon
a
Activa la
transcripci
n del
factor
nuclear
PPAR
gamma
Aumenta la
sensibilidad
perifrica a
la Insulina
No provoca
hipoglucemia
.
Aumenta HDL
y disminuye
TG.
No requiere
ajuste de
dosis en falla
renal crnica.
Ganancia de
peso
Edemas
Descompensa
cin de la
falla cardaca
Fracturas
seas
Aumenta el
colesterol LDL
Implicado en
cncer de
vejiga.
Inhibidores
de la alfa
glucosidasa
Acarbosa
Vogliobosa
Inhibicin
de la alfa
glucosidas
a
intestinal
Digestin y
absorcin
enlentecida
de los
carbohidrat
os en el
tracto
gastrointest
inal
Efecto no
sistmico.
Disminuye la
glucemia
post prandial.
Bajo riesgo
de
hipoglucemia
s.
Efectos
gastrointestin
ales
acentuados
(meteorismo,
dolor
abdominal,
diarrea).
Frecuencia de
la dosis.
Modesto
efecto sobre
HbA1C (0,4-
0,7%)
Agonistas del
receptor
GLP-1
(mimticos
de
incretinas).
GLP-1 =
pptido
relacionado a
incretinas.
Exenatide
Liraglutide
Activa los
receptores
GLP-1
acoplados
a receptor
mediado a
protena G
(clulas
Beta,
pncreas
endocrino;
cerebro y
sistema
nervioso
autnomo)
. ste
receptor
es
glucosa-
dependien
te.
Aumenta la
secrecin
de Insulina
dependiente
de glucosa.
Disminuye
la secrecin
de glucagn
por las
clulas alfa
pancretica
s
(dependient
e de
glucosa)
Enlentece el
vaciamiento
gstrico.
Aumenta la
saciedad.
Reduccin de
peso (entre
1-4 kg)
Potencial
aumento
tanto de la
masa como la
funcin de las
clulas Beta
del Pncreas.
Reduccin
significativa
de HbA1C
(0,8-2%) as
como de la
variabilidad
glucmica
(en ayunas y
postprandial)
Bajo riesgo
de
hipoglucemia
(si se asocia
slo con
Efectos
gastrointestin
ales
(nuseas,
vmito,
diarrea)
Se han
reportado
casos de
pancreatitis
Hiperplasia de
las clulas C
(casos de
cncer
medular de
tiroides con
Liraglutide)
Inyectable
Seguridad a
largo plazo
desconocida.
Contraindicad
o en falla
renal con
metformina o
insulina)
Disminuye
presin
arterial,
mejora el
perfil lipdico,
no afecta
desenlaces
cardiovascula
res.
depuracin de
creatinina <
30 ml/min
(excepto
liraglutide)
Inhibidores
de DPP4
(reforzadore
s de la
accin de
incretinas)
Sitagliptina

Alogliptina
-
Vildagliptin
a
(aprobada
solo en
europa y
asia)
Saxagliptin
a
Linagliptina
Inhibe la
actividad
de DDP4
Activa el
aumento de
GLP-1 y GIP
(polipptido
insulinotrpi
co
dependiente
de glucosa).
Aumenta la
secrecin
de Insulina
y disminuye
la de
Glucagn
Riesgo bajo
de
hipoglucemia
s.
Neutralidad
con el peso
corporal.
Disponibles
en
combinacin
con
metformina.
Reportes
ocasionales
de angio-
edema
urticaria.
Se han
observado
casos de
pancreatitis y
cncer
pancretico.
Seguridad a
largo plazo
desconocida.
Modesto
efecto sobre
HbA1C (0,5-
0,9%)
Requieren
ajuste de
dosis en falla
renal crnica
(excepto
linagliptina).
Canagliflozin
a (nuevo)
Dapagliflozi
na -
Canagliflozi
na
Inhibidor
del co-
transporta
dor (tipo
2) sodio-
glucosa.
Disminucin
de la
captacin
de glucosa
por los
tejidos.
Efecto
modesto en
la reduccin
de HbA1C
(0,45-0,92%)
Promueve
reduccin de
peso (1-3,5
kg) y presin
arterial
Leve
incremento
LDL
Incremento
en la
frecuencia de
ITU
Poca
experiencia
con su uso
(recientement
e aprobada).
No usar si
depuracin de
creatinina
<45ml/min

Notas:
En algunos pacientes intolerantes a metformina, una dosis ms baja, uso de
formulacin de accin prolongada o ambas estrategias juntas, mejoran la tolerancia
gastrointestinal.
Los efectos adversos de GLP-1 pueden aminorarse con formulaciones de larga accin y
con disminucin de la dosis.
La eficacia de las sulfonilureas puede mantenerse estable, a dosis ms bajas, que las
dosis mximas recomendadas.


















GUIAS AMERICANAS RECIENTES.
MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN
PACIENTE HOSPITALIZADO EN EL
CONTEXTO NO CRTICO: endocrine
society clinical practice guideline.

Nombre original: "Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in
Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638"


-- La hiperglucemia es un problema comn, serio y costoso para el sistema de salud en
pacientes hospitalizados. Diferentes estudios muestran que la mejora del control
metablico resulta en bajas tasas de complicaciones hospitalarias en pacientes
mdicos y quirrgicos.




>> Diagnstico y reconocimiento de la hiperglucemia y la diabetes en el
contexto hospitalario.


-- Evaluar a todo paciente que ingrese al hospital, posible antecedente de diabetes y
realizar, independiente ser o no diabtico, una glucemia.
-- Una glucemia mayor a 140, amerita seguimiento durante la hospitalizacin.
-- Si hay terapias en pacientes no diabticos, que se asocien a hiperglucemia (como
corticosteroides u ocreotide, nutricin enteral y parenteral), los pacientes deben ser
monitorizados por al menos 24 a 48 horas despus de iniciar dichos frmacos.
-- Todo paciente diabtico o con hiperglucemia >140 mg/dl, debe realizrsele HbA1C
(si ste examen no se ha realizado en los ltimos 3 meses).




>> Monitorizacin de la glucemia en el paciente no crtico.


-- Se recomiendan glucometras pre-prandiales as: antes de las comidas y a la hora de
cenar en pacientes con va oral cada 4h (insulina rpida) 6 horas (insulina regular),
en pacientes que reciben NPT nutricin enteral continua.




>> Metas glucmicas en el paciente no crtico.


-- Glucemias pre-prandiales menores de 140 mg/dl y aleatorias menores de 180
mg/dl. Rangos ms bajos pueden ser razonables en pacientes con control ptimo antes
de la hospitalizacin.
-- Para pacientes con enfermedad terminal y/o con limitada expectativa de vida en
alto riesgo de hipoglucemia, glucemias menores a 200 mg/dl son razonables.
-- Para evitar hipoglucemias, se sugiere que la terapia antidiabtica sea re-evaluada
cuando los valores de glucemia sean menores a 100 mg/dl. Si son menores de 70
mg/dl, obligan a replantear las dosis utilizadas.




>> Tratamiento de la hiperglucemia en el contexto no crtico.


-- Terapia mdica nutricional: se recomienda que sta terapia nutricional se incorpore
como parte del tratamiento metablico para todos los pacientes.


-- Transicin desde el hogar al hospital:
* Es recomendable el uso de Insulinoterapia como el mtodo preferido para alcanzar
control metablico en el paciente hospitalizado con hiperglucemia.
* Se recomienda la discontinuacin de agentes orales hipoglucemiantes y la iniciacin
de insulino-terapia para la mayora de pacientes con DM2 admitidos en el hospital.
* Pacientes tratados previamente con insulina, deben recibir dosificacin ajustada al
estado clnico como forma de reducir el riesgo de hipoglucemias.


-- Terapia farmacolgica.
* Todo paciente con diabetes tratado con insulina en casa, debe ser tratado con
esquema fijo de Insulina en el hospital.
* Se desaconseja el uso de la escala mvil de insulina ("sliding scale insulin therapy")
como mtodo nico de control glucmico en pacientes hiperglucmicos con historia de
DM2 durante la hospitalizacin.
* El esquema fijo de Insulina en el hospital consta de dosificacin basal insulina de
accin intermedia dada una dos veces al da (respectivamente), en combinacin con
insulina de accin rpida de corta accin administrada antes de las comidas, en
pacientes con va oral.
* Se sugiere el uso de esquemas de correccin de insulina como un componente del
esquema de dosis fijo de Insulina, cuando los valores glucmicos estn fuera de
metas.


-- Transicin del hospital a la casa.
* Re-instituir el esquema de Insulina de antidiabticos orales que el paciente traa
de casa al momento del egreso, siempre y cuando estuviera el paciente compensado
con dichos tratamientos.
* Se sugiere la iniciacin del esquema de insulina anti-diabticos que el paciente
traa al menos un da antes del alta para permitir la evaluacin de la eficacia y la
seguridad de dicha transicin.
* Se recomienda que tanto al paciente como a su familia, se le oriente con
instrucciones orales y escritas respecto al manejo glucmico al momento del alta
hospitalaria.




>> Situaciones especiales.


-- Transicin de la infusin continua de insulina a la terapia subcutanea.
* En pacientes diabticos la transicin de insulina cristalina por horario, debe
realizarse 1-2 horas antes de suspender la infusin de insulina.
* En pacientes sin historia de diabetes, que cursen con hiperglucemia y hayan recibido
infusin de insulina, se recomienda el paso a insulina subcutanea 2 horas antes de la
suspensin de la infusin, si la dosis de Insulina era superior a 2 U/h.

-- Pacientes con nutricin enteral parenteral.
* Debe hacerse seguimiento metablico a este grupo de pacientes as no tengan
antecedentes de DM2.
* Si la meta calrica requerida, no altera las glucemias (es decir, si no son mayores
de 140 mg/dl) por ms de 24-48 horas, el monitoreo puede suspenderse.
* Se recomienda el inicio de esquema de Insulina en pacientes con sin antecedente
de DM2 que tengan hiperglucemia (>140 mg/dl) y que demuestren un requerimiento
persistente de insulina de correccin por ms de 12 a 24 horas.


-- Control peri-operatorio de glucemia.
* Todo paciente con DM1 que sufra procedimiento quirrgico mayor menor debe
recibir infusin de insulina insulina basal con bolos de insulina si son necesarios para
evitar la hiperglucemia durante el perodo peri-operatorio. La dosis de Insulina
Glargina es igual a la usual. La dosis de NPH debe ser reducida en 25-50%.
* Discontinuar agentes anti-diabticos orales inyectables no insulnicos antes de la
ciruga, iniciando Insulina en aquellos que desarrollen hiperglucemia durante el perodo
peri-operatorio.
* Luego de la ciruga, y cuando se considere instituir esquema de insulina subcutaneo,
se recomienda que sea la dosificacin basal de Insulina sea la preferida.


-- Diabetes inducida por glucocorticoides.
* Se recomienda seguimiento metablico en pacientes con o sin historia de diabetes
que vayan a recibir terapia corticoide. Puede descontinuarse ste seguimiento si el
paciente tiene micrometras <140 mg/dl durante 24-48 h consecutivas.
* Si el paciente con terapia con esteroide presenta hiperglucemias, iniciar terapia
insulnica.
* A aquellos pacientes con hiperglucemias graves que no alcancen control metablico
con dosificacin fija de insulina, les est indicada la Infusin de Insulina.




>> Reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia en el contexto
hospitalario.
* Se define como glucemia <70 mg/dl
* Si el paciente est alerta y es capaz de comer beber:
-- 15-20 g de glucosa gel en tubo 4g de tabletas de glucosa.
-- 150 a 200 cc de jugo de naranja manzana.
-- 150 cc de soda endulzada con azcar
-- 200 cc de leche descremada.


* Si el paciente est alerta y despierto y no tiene va oral:
-- 20 cc de DAD al 50% IV y luego DAD al 5% 100 cc/h IV.


* Si el paciente tiene el estado de consciencia alterado:
-- 25 cc de DAD al 50% y luego DAD al 5% 100 cc/h IV.


* Si el paciente tiene el estado de consciencia alterado y no tiene va venosa
disponible, dar glucagn 1 mg IM (limitar a 2 veces).

* Rechequear la micrometra cada 15 minutos hasta que la glucemia sea al menos de
80 mg/dl.



EJEMPLO DE REGIMEN DE BOLO BASAL DE INSULINA PARA EL PACIENTE
DIABTICO 2 NO CRTICO.


-- Basal.
* Discontinuar anti-diabticos orales inyectables no insulnico.
* Iniciar Insulina: 0,2 - 0,3 U/kg en mayores de 70 aos y tasa de filtracin
glomerular menor de 60 ml/min.
0,4 U/kg/da en pacientes sin va oral con glucemias de 140-200
0,5 U/kg/da para pacientes que tengan va oral y con glucemias de 201 a 400 mg/dl.


* Distribuir la dosis calculada total en aproximadamente 50% basal y 50% de insulina
nutricional.
* Dar Insulina basal una vez (glargina/detemir) dos veces al da (detemir/NPH), a la
misma hora cada da.
* El ajuste en la dosis fijas de Insulina Basal nutricional pueden basarse en las dosis
totales que se requirieron en el esquema de correccin, administrado las 24 horas
previas.
* Dar insulina de accin rpida (prandial), en tres dosis igualmente divididas antes de
cada comida. Suspenderla si no hay va oral.
* Ajustar las dosis de insulina nutricional de acuerdo a los resultados de glucometras.
Esto es importante sobretodo con hiperglucemias elevadas en uno dos oportunidades
del da (hiperglucemias "aisladas" que ocurren siempre a la misma hora del da).


-- Esquema de suplementacin (correccin) de Insulina con anlogo de insulina de
rpida accin Insulina Regular. (sta dosis de Insulina es ADICIONAL a la dosis de
Insulina Nutricional Pre-prandial).


Escala de Insulina Suplementaria
Glucemia (mg/dl) Dosis para
sensibles a la
Insulina
Dosis usuales
de Insulina
Dosis para
resistentes a la
Insulina
141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221 260 6 8 10
261 300 8 10 12
301 350 10 12 14
351 400 12 14 16
>401 14 16 18

Ojo: las dosis de insulina de la noche en el esquema suplementario es la
mitad de la dosis indicada en la columna.
Eleccin de la columna:
- Si el paciente puede comer, la columna Dosis usuales de Insulina.
- Si el paciente no come, es anciano tiene falla renal Dosis para sensibles a la
Insulina.
- Si el paciente recibe corticosteroides usaba ms de 80U/da antes de la admisin,
use la columna Dosis para resistentes a la Insulina.
Cambio de columna:
- Si a pesar de la columna elegida el paciente persiste con glucemias mayores a 140
mg/dl, desplcese a la columna de la derecha ms prxima (ejemplo: si el paciente
estaba en la columna de Dosis para sensibles a la Insulina, pasar a la columna Dosis
usuales de Insulina).
- Si en la columna elegida el paciente hace hipoglucemias, desplcese a la columna de
la izquierda (ejemplo: si el paciente estaba en la columna Dosis para resistentes a la
Insulina y hace glucemias menores a 70, pasar a la columna Dosis usuales de
Insulina).



* Si el paciente no es capaz de comer, dar insulina regular cada 6 horas (6-12-6-12)
insulina de accin rpida siguiendo la columna "dosis para sensibles a la Insulina".


* ste esquema de suplementacin no debe ser confundido con el esquema "mvil"
("sliding scale insulin"), que usualmente se refiere a la cantidad de Insulina
administrada en hiperglucemia sin advertir tiempo de ingesta alimentaria, presencia
ausencia de administracin de Insulina pre-existente an la individualizacin de la
sensibilidad del paciente a la Insulina.


* Cuando se requiere el uso muy frecuente del esquema suplementario, eso quiere
decir que el paciente necesita ms Insulina Basal Nutricional


GUIAS AMERICANAS (2012). GUIAS
"PIE DIABTICO"

2012 Infectious Diseases Society ofAmerica Clinical Practice Guideline for the
Diagnosis and Treatment of DiabeticFoot Infections.

Benjamin A. Lipsky,1 Anthony R. Berendt,2 Paul B. Cornia,3 James C. Pile,4 Edgar J.
G. Peters,5 David G. Armstrong,6 H. Gunner Deery,7 John M. Embil,8 Warren S.
Joseph,9 Adolf W. Karchmer,10 Michael S. Pinzur,11 and Eric Senneville12
Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):167984


Recomendaciones para tratar infeccin en pie diabtico:
En quines sospechar infeccin y cmo clasificarla:
1. La infeccin, en el pie diabtico, se define por 2 ms signos clsicos de
inflamacin (eritema, rubor, edema, dolor) purulencia. Otros signos secundarios a
tener en cuenta son las secreciones no purulentas, tejido de granulacin friable, mal
olor, bordes comprometidos en la herida.
2. Factores que incrementan el riesgo de pie diabtico infectado: herida en la cual la
prueba del hueso (con una aguda estril, se alcanza a tocar el hueso) es positiva;
ulceracin presente por ms de 30 das; historia de lceras recurrentes; herida
traumtica; enfermedad vascular perifrica en la extremidad afectada; amputacin de
miembro inferior previa; prdida de la sensibilidad; presencia de insuficiencia renal
crnica; caminar descalzo.
3. Clasificaciones: International Working Group on the Diabetic Foot (PEDIS).
Define lcera, como una lesin que compromete el grosor de la piel (se excluye de
sta definicin la vescula ampolla). Se definen 5 categoras: Perfusin Extensin
(tamao) Profundidad/prdida de tejido (Depth) Infeccin Sensacin. Cada una
de estas categoras, se subdivide a su vez en otras. Otra clasificacin recomendada es
IDSA (v. abajo)

Cmo debe evaluarse a un paciente con pie diabtico?

4. Evaluacin en 3 niveles: el paciente como un todo; la extremidad el pie afectado
y la herida infectada.
5. Se diagnstica infeccin con la presencia de 2 sntomas signos clsicos de
inflamacin secreciones purulentas. Debe documentarse y clasificarse la gravedad de
la infeccin basada en extensin y profundidad y presencia de signos sistmicos de
infeccin.
6. Como parte de la evaluacin debe determinarse isquemia arterial, insuficiencia
venosa crnica, sensibilidad y problemas biomecnicos.
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7. Debe debridarse cualquier herida con tejido necrtico con callo que rodea la
herida; el procedimiento requerido puede variar de un procedimiento menor a extenso
de acuerdo a la extensin de la herida: leve (superficial y limitada en tamao y
profundidad), moderada (ms profunda y ms extensa) grave (acompaada por
sntomas sistmicos perturbaciones metablicas). Dicha clasificacin junto con la
evaluacin vascular, ayuda a determinar que pacientes deben ser hospitalizados,
cules pueden requerir estudios de imagen especial intervenciones quirrgicas y
quienes deben ser amputados.



Qu pacientes con infeccin por pie diabtico deberan ser
hospitalizados y qu criterios deben tenerse en cuenta para el
alta?
14. Deben ser hospitalizados: los pacientes con infeccin grave, infeccin moderada
asociada a enfermedad arterial oclusiva crnica con mal soporte cualquier paciente
incapaz de cumplir tratamiento ambulatorio por razones psicolgicas o sociales; incluye
tambin a los pacientes que fallan con el tratamiento ambulatorio.
15. Criterios para el alta mdica: estabilidad clnica; haberse realizado los
procedimientos quirrgicos requeridos; tener control glucmico aceptable; ser capaz
de desplazarse al sitio de residencia; tener un plan ambulatorio bien definido (que
incluye tratamiento y rehabilitacin).

Cundo y cmo deben obtenerse muestras para cultivo de un paciente con
pie diabtico infectado?
16. Se recomienda no tomar cultivos de heridas no infectadas.
17. Se recomienda tomar cultivos de forma apropiada antes de iniciar antibiticos. Si la
infeccin es leve, y el paciente no ha estado expuesto a antibiticos, los cultivos
podran no ser necesarios.
18. Los cultivos deben obtenerse de tejido profundo (biopsia curetaje luego que la
herida ha sido limpiada y desbridada).

Cmo debe seleccionarse la terapia antibitica y cuando debe modificarse
un esquema antibitico para infeccin por pie diabtico?
19. Se recomienda no dar tratamiento antibitico a heridas clnicamente no infectadas.
20. Toda herida infectada debe recibir antibitico, sabiendo que un buen lavado y
debridamiento son fundamentales para el xito en el tratamiento.
21. Se recomienda la seleccin de un esquema de antibitico emprico basado en la
gravedad de la infeccin y el agente etiolgico probable.
a) Infeccin leve a moderada, sin uso de antibiticos previos: terapia dirigida a cocos
gram positivos aerobios. Si hubo uso de antibiticos durante el mes previo a la
infeccin, incluir antibitico con espectro contra bacilos gram negativos.
b) Infeccin ms graves, inicio de antibiticos de amplio espectro de acuerdo a
resultados de sensibilidad.
c) La terapia emprica dirigida a P aeruginosa es usualmente innecesaria excepto en
pacientes con factores de riesgo para sta infeccin (alta prevalencia local de infeccin
por P aeruginosa, clima caliente, frecuente exposicin con agua).
d) Considerar tratamiento emprico contra S aureus meticilino-resistente en un
paciente con infeccin previa por SAMR; cuando la prevalencia local de colonizacin
infeccin por SAMR es alta; o si la infeccin es clnicamente grave.
22. La terapia antibitica definitiva se basa en los resultados de los cultivos de tejidos
blandos adecuadamente tomados.
23. La ruta de administracin de la terapia, depender de la gravedad de la infeccin.
Para todos los casos de infeccin grave y algunos casos de infeccin moderada, se
prefiere la va parenteral. Si el paciente est sistmicamente bien y los resultados de
los cultivos estn disponibles, podr cambiarse a terapia oral. Si la infeccin es leve y
superficial, podra considerarse el uso de terapia tpica.
24. Se recomienda la continuacin de la terapia antibitica hasta la resolucin de los
signos de infeccin (no es necesaria la resolucin de la herida). Un esquema de 1 a 2
semanas para infecciones leves y 2-3 semanas para infecciones moderadas a
graves es recomendable.


25. Muchas infecciones por pie diabtico son polimicrobianas. Los organismos ms
comnmente implicados son los cocos gram positivos, especialmente estafilococos. Los
bacilos gram negativos aerobios son frecuentemente co-patgenos en infecciones
crnicas. Los anaerobios obligados tambin son patgenos obligados en especial en
heridas isqumicas necrticas.

Para heridas infectadas, obtener preferiblemente una muestra pos-desbridamiento
(preferiblemente de tejido) para cultivos de aerobios y anaerobios.

Cundo considerar estudios de imgenes para evaluar Pie diabtico y qu
imagen ha de ser seleccionada?
26. Se recomienda que todo paciente con nueva infeccin en pie diabtico tenga
radiografas del miembro inferior afectado para buscar anormalidades seas
(deformidad, destruccin) tanto como para buscar gas en tejidos blandos cuerpos
extraos.
27. La Resonancia Magntica se recomienda en pacientes en los que se sospecha
absceso u osteomielitis.
28. La mejor alternativa para la Resonancia Magntica (en los casos que no est
disponible contraindicada) es la combinacin de gammagrafa sea con leucocitos
marcados.

Cmo se diagnostica y trata la osteomielitis del pie en un paciente con
diabetes?
29. Considerar osteomielitis como potencial complicacin de cualquier lcera de gran
tamao, infectada profunda, especialmente cuando es crnica bordea una
prominencia sea.
a) Microbiologa de OMC: S Aureus (germen ms comn), S epidermidis, E Coli, K
pneumoniae, Proteus spp, P aeruginosa; Peptostreptococcus, Peptococcus y Finegoldia
magna.
30. Se sugiere realizar prueba de integridad sea (PIO) para cualquier paciente con pie
diabtico y herida abierta. Cuando est bien ejecutado e interpretado, puede ayudar a
diagnosticar (cuando la probabilidad es alta) excluir (cuando la probabilidad es baja)
de osteomielitis crnica.
31. Aunque es recomendable el uso de radiografa del pie, su sensibilidad y especificidad
es baja para confirmar o excluir osteomielitis. Podra considerarse el uso de
radiografas seriadas para diagnosticar vigilar OMC.
32. El test diagnstico de mayor sensibilidad es la Resonancia Magntica. No siempre es
necesario ste examen para diagnosticar tratar OMC.
33. Si la resonancia magntica no est disponible est contraindicada, podra
considerarse gammagrafa con leucocitos marcados. No se recomienda ningn otro tipo
de investigaciones en medicina nuclear.
34. La forma ms definitiva de diagnosticar OMC es el uso combinado de cultivo y biopsia
en hueso. Si el hueso es debridado para tratar OMC, se sugiere enviar una muestra
para cultivo e histologa.
35. En aquellos pacientes a los que no se les realice debridamiento seo, se sugiere a los
clnicos considerar la obtencin de biopsia sea en las siguientes circunstancias:
incertidumbre diagnostica; inadecuada informacin del cultivo; fallo de la respuesta al
tratamiento antibitico emprico; progresivo deterioro seo marcadores de
inflamacin persistentemente elevados durante la terapia emprica durante la terapia
dirigida por cultivos.
36. Cuando una reseccin radical no muestra tejido remanente infectado, la
duracin del antibitico es corta (2-5 das); si hay infeccin persistente
hueso necrtico, el tratamiento se prolongara a ms de 4 semanas.
37. No tiene cabida el uso de terapias adyuvantes en OMC como oxgeno hiperbrico,
factores de crecimiento, larvas terapia tpica de presin negativa.

En cules pacientes con pie diabtico infectado debe considerarse la
intervencin quirrgica, y qu tipo de procedimiento es apropiado?
38. Se sugiere que los clnicos no quirrgicos consideren una evaluacin por cirujano,
para pacientes con infeccin por pie diabtico moderado grave.
39. Se sugiere la intervencin quirrgica urgente en pacientes con pie diabtico infectado
con presencia de gas en tejidos profundos, con absceso fasctis necrosante, y ciruga
menos urgente para heridas con tejido no viable con compromiso seo articular
extenso.
40. En cualquier paciente con evidencia de isquemia (sea crtica no), se sugiere la
evaluacin por especialista vascular.


Manifestaciones clnicas de infeccin PEDIS
grado
Gravedad
de infeccin
IDSA
No sntomas signos de infeccin 1 No afectado
Infeccin presente, definida por al menos de los
siguientes tems
Induracin edema local
Eritema
Dolor local disconfort
Calor local
Descarga purulenta

Infeccin local que compromete solamente la piel y el
tejido celular subcutneo (sin compromiso de tejidos
ms profundos y sntomas sistmicos). Si hay eritema,
debe ser mayor de 0,5 cm a menos de 2 cm alrededor
de la lcera.
Excluir otras causas de respuesta inflamatoria de la piel
(trauma, gota, neuro-osteoartropata aguda de Charcot,
fractura, trombosis, estasis venosa)
2 Leve
Infeccin local (como se describi arriba) con eritema
mayor de 2 cm, compromiso de estructuras ms
profundas ms all de la piel y el tejido celular
subcutneo (absceso, osteomielitis, artritis sptica,
fascitis) SIN signos de respuesta inflamatoria
sistmica.
3 Moderada
Infeccin local con signos de respuesta inflamatoria
sistmica, manifestados por 2 ms de los siguientes:
Temperatura mayor de 38C menor de 36C
Frecuencia cardaca mayor de 90/latidos/minuto
Frecuencia respiratoria mayor de 20
4 Grave
respiraciones/minuto PaCO2 menor de 32mmHg
Leucocitosis mayor de 12000 menor de 4000
ms de 10% de bandas.
La isquemia puede incrementar la gravedad de cualquier infeccin, y la presencia de
isquemia crtica frecuentemente hace la infeccin ms grave. La infeccin sistmica
puede manifestarse a veces con otros hallazgos clnicos, tales como hipotensin,
confusin, vmito, evidencia de disturbios metablicos, tales como acidosis,
hiperglucemia grave y azotemia de inicio reciente.


Esquemas antibiticos sugeridos basados en la gravedad clnica en Pie
Diabtico

Gravedad de
la infeccin
Patgeno
probable
Agente
antibitico
Comentarios



Leve
(usualmente
tratada con
agentes orales)



S Aureus
(SAMS);
Streptococcus
Dicloxacilina Requiere 4 dosis al
da; espectro
reducido; barato
Clindamicina Usualmente activo
contra S Aureus MR;
sin embargo, debe
tenerse en cuenta la
sensibilidad a
macrlidos y
considerar ordenar
D-test antes de
usarlo para sta
indicacin. Inhibe la
sntesis proteica de
algunas bacterias
productores de toxina
Cefalexina Requiere 4 dosis al
da; barato
Levofloxacina Una dosis al da; sub-
ptima contra S
Aureus
Amoxicilina-
clavulanato
Agente con accin de
amplio espectro
relativa; incluye
cubrimiento
anaerobio.
S Aureus MR
(SAMR)
Doxiciclina Activa contra la
mayora de SAMR y
algunos gram
negativos; efectividad
incierta contra
especies de
streptococcus.
Trimetroprim
Sulfametoxazol
Activo contra la
mayora de SAMR y
algunos gram
negativos; efectividad
incierta contra
especies de
Streptococcus.
Moderada
(puede ser
tratada con
antibitico oral
parenteral
inicialmente)
grave
(usualmente
tratada con
agentes
parenterales)
SAMS;
Streptococcus;
enterobacterias;
anaerobios
obligados
Levofloxacina (v. arriba)
Cefoxitin Cefalosporina de
segunda generacin
con cubrimiento
anaerobio
Ceftriaxona Una dosis al da;
cefalosporina de 3ra
generacin.
Ampicilina
sulbactam
Adecuada si hay baja
sospecha de P
aeruginosa
Moxifloxacina Una dosis al da.
Espectro amplio
relativo; incluye
varios organismos
anaerobios obligados.
Ertapenem Una dosis al da.
Amplio espectro
relativo incluyendo
anaerobios; no es
activo contra P
aeruginosa
Tigeciclina Activo contra SAMR.
Su espectro puede ser
excesivamente
amplio.
Frecuentemente
asociado a nuseas y
vmito. No
equivalente a
Ertapenem +
Vancomicina en 1
ensayo clnico.
Tendencia a la
mortalidad?
Levofloxacina
Ciprofloxacina
Clindamicina
Limitada evidencia
que soporte el uso de
Clindamicina para
infecciones graves por
S Aureus; existe
forma oral IV para
ambos medicamentos.
Imipenem-
cilastatina
Muy amplio espectro
(no contra SAMR);
considerar con
grmenes productores
de BLEE.
SAMR Linezolid Costoso; incrementa
el riesgo de toxicidad
cuando su uso supera
las 2 semanas.
Daptomicina Una dosis al da.
Requiere monitoreo
seriado de CPK.
Vancomicina La concentracin
inhibitoria mnima de
SAMR para
Vancomicina est en
aumento.
P aeruginosa Piperacilina
Tazobactam
Antibitico til para
cubrimiento de amplio
espectro. P aeruginosa
es un patgeno poco
comn en pie
diabtico.
SAMR,
enterobacterias,
Pseudomonas y
anaerobios
obligados
Vancomicina,
Ceftazidime,
Piperacilina
Tazobactam,
Aztreonam o un
carbapenem
Usados para
tratamiento antibitico
emprico de infeccin
grave. Si se usa
Ceftazidima, Cefepime
Aztreonam,
adicionar antibitico
para tratar
anaerobios.

Anotaciones: a agentes como vancomicina, linezolid y daptomicina deben
asocirseles otros antibiticos, si se sospecha que la infeccin sea polimicrobiana.

Usar un antibitico con accin contra SAMR en pacientes con infeccin grave, si hay
evidencia de infeccin o colonizacin por ste germen en otro lugar, si hay factores
de riesgo epidemiolgicos para la infeccin por ste germen.

Los agentes NO aprobados por FDA para tratamiento de pie diabtico incluyen:
Dicloxacilina, Doxiciclina, Trimetroprim/Sulfa; Ceftriaxona; Ceftazidima, Cefepime.