ABDOMEN AGUDO

Manifestaciones clnicas: dolor, anorexia, nusea, vmito y fiebre.

Signos en la exploracin: Hipersensibilidad, contraccin refleja y cambios en el peristaltismo.
Para identificar si es quirrgico o no quirrgico depende de: antecedentes, exploracin y pruebas
auxiliares.

ANTECEDENTES:

EDAD Y SEXO: Mayores de 65 aos incidencia 30% de pad. Quir. Mujeres tienen mayor
prob de pad. Abdominal, sin embargo en hombres es ms comn que sea quirrgico.
MUJERES: EPI, IVU, Dismenorrea, Embarazo ectpico
DOLOR: Sntoma distintivo, se investiga inicio (fulminante, rpida, gradual), carcter,
factores que lo desencadenan y localizacin.

Sbito y fulminante: Perforacin de vscera hueca u oclusin vascular.
Rpido y se exacerba pronto: Pancreatitis aguda, trombosis mesentrica o estrangulacin de
intestino delgado.
Inicio gradual: Inflamacin peritoneal --- apendicitis o diverticulitis.

Intensidad: Agudo, intenso, vago o clico.
Agudo: No mejora con narcticos --- Lesin vascular agudaPerforacin de aneurisma o infarto
intestinal
Intenso: Se controla con medicamentosperitonitis por perforacin vscera hueca o pancreatitis
aguda
Vago: No bien localizadoProceso inflamatorioApendicitis
Clico: Calambres y exacerbaciones--- Gastroenteritis.

Distribucin del dolor: Refleja el tipo de estimulacin nerviosa y orgenes embrionarios del
rgano.
No bien localizado: SNA inerva vsceras intraadbominales.
Las fibras de los nervios raqudeos--- intervencin bien localizada en peritoneo parietal, l
diafragma y las paredes plvicas.

Sntomas generales como fiebre alta y escalofros se asocian a padecimientos mdicos
Anorexia, nusea y vmito: si la nusea y vmito preceden el inicio del dolor abdominal es poco
probable que la enfermedad requiera tx qx.

EXPLORACIN FSICA

INSPECCIN: Dolor visceral intermitenteobstruccin intestinal--- cambiar de posicin.
Dolor localizado/irritacin peritonealevitar el movimiento.
Peritonitis--- piernas flexionadas, pancreatitis- sentados con rodillas sobre el pecho y
mecindose en paroxismos de dolor.
AUSCULTACIN: 2-3 min
PALPACIN: Inicia los ms lejos del sitio de dolor. Averiguar si hay contraccin refleja.
PERCUSIN: Suavidad. Evaluar hipersensibilidad en ngulo costovertebral
EX RECTAL Y VAGINAL: En hombres es indispensable la palpacin del saco escrotal,
testculos y epiddimo. En pacientes con ileostoma es indispensable la exploracin digital
del estoma. En la mujer es indispensable la palpacin bimanual, debe insertarse un espejo
vaginal y cultivos del cuello uterino
PRUEBAS Y SIGNOS ESPECIALES: ILIOPSOAS Y OBTURADOR. Se deben buscar 3 signos al
explorar el abdomen agudo: Culle, Murphy y Rovsing

PRUEBAS CONFIRMADORAS
En la mayora de los pacientes, la decisin de operar o no, se basa en los datos obtenidos con el
interrogatorio y la EF.

RADIOGRFICAS: Rx de abdomen de pie y decbito y proyeccin AP del trax (aire libre en
abdomen y descartar origen torcico). Se toman si el dx es incierto o se sospecha
obstruccin, clculos renales o isquemia.
La distribucin del gas: gas residual en la cavidad gstricaobstruccin alta del ID u obstruccin
pilricalcera duodenal. Asas dilatadas de ID + niveles hidroareos y sin gas en el coln ---
obstruccin del ID. Dilatacin intensa y rotacin del ciego o colon sigmoides: vlvulo. Dilatacin
notable del colon obstruccin. Dilatacin MASIVA+ anteced. colitis agudamegacolon txico.
Lneas abdominales tiles: grasa peritoneal y sombra del psoas. Hay borramiento cuando hay
lquido en el abdomen. El borramiento de la sombra del psoas indica un hematoma
retroperitoneal o absceso.
Deben buscarse calcificaciones.
USGsospecha de CCL/ padecimientos ginecolgicos

LABORATORIO: Biometra hemtica y Electrolitos sricos.
Hto: alto--- deshidratacin/ bajos--- anemia o deshidratacin.
Leucocitosis
Linfocitosis --- infeccin viral o gastroenteritis
Leucopeniapadecimiento hematolgico o sepsis fulminante.
Amilasa srica---- sospecha pancreatitis/ tambin elevada en trombosis mesentrica, obstruccin
o perforacin lcera duodenal.
EGO: PiuriaIVU, hematuriaclculos, glucosuria DM

CAUSAS ESPECFICAS DE ABDOMEN AGUDO
LESIONES INFLAMATORIAS: Dolor gradual, vago y mal localizado
LESIONES OBSTRUCTIVAS: Dolor clico, alterna con intervalos sin dolor.
PADECIMEINTOS VASCULARES: Dolor fulminante de inicio sbito, rpido y q no se alivia
con narcticos.

CAUSAS ABDOMINALES CAUSAS GINECOLGICAS CAUSAS GENITOURINARIAS
Apendicitis Embarazo ectpico Epididimitis
Enfermedad diverticular EPI Torsin testicular
Colecistitis aguda Endometriosis urolitiasis
lcera pptica perforada Gonorrea
Pancreatitis aguda Dolor intermenstrual
Obstruccin intestinal Aborto sptico
Isquemia mesentrica aguda
Aneurisma de la aorta abd
HERNIAS

SIGNIFICADO: PROTRUSIN DE UN SACO DE PERITONEO, UNRGANO O GRASA PREPRITONEAL A
TRAVS DE UN DEFECTO CONGNITO O ADQUIRIDO POR LA PARED MUSCULOAPONEURTICA
ABDOMINAL, EN SITIOS POR LOS QUE NORMALMENTE NO PASAN ESTOS.

75% de todas las hernias de la pared del abdomen ocurren en la ingle. Las hernias indirectas
sobrepasan a las directas 2:1. Son mucho ms comunes las hernias inguinales del lado derecho. LA
relacin H:M es de 7:1. Las hernias femorales integran menos de 10% del total de hernias
inguinales, pero 40% se presenta con incarceracin o estrangulacin.

La hernia incarcerada es una hernia irreductible, sin embargo no siempre es una urgencia; el tx
indicado para una hernia incarcerada es la reparacin quirrgica. Paciente con hernia incarcerada
y obstruccin intestinal presenta vmitos y estreimiento absoluto. El tx consiste en taxis.
La complicacin mas importante de la incarceracin o la obstruccin es la estrangulacin, es un
estado importante que pone en peligro la vida porque el contenido de la hernia se torna
isqumico e inviable. La hernia est tensa, muy sensible y la piel que la recubre puede tener un
tinte rojizo o azulado. Son esenciales la reanimacin rpida con lquidos intravenosos, la
restitucin de electrolitos, los antibiticos, y la aspiracin con sonda NG, una vez esto est
indicada la operacin de urgencia.

ETIOLOGA: Multifactorial: Predisposicin familiar, trastornos del tejido conjuntivo, luxacin
congnita de cadera, esfuerzo fsico.

HERNIA IGNUINAL INDIRECTA: Teora sacular (Russell) en cada caso es esencial la presencia de un
divertculo del desarrollo acompaado de un proceso vaginal persistente

HERNIA INGUINAL DIRECTA: Son importantes 2 factores: elevacin de la presin intraabdominal y
debilidad relativa de la pared inguinal posterior.

HERNIA FEMORAL: El tamao y forma del anillo femoral y la elevacin de la presin
intraabdominal so factores Que contribuyen al desarrollo de una hernia femoral, estas hernias son
peligrosas por las estructuras rgidas que constituyen el anillo femoral, el menor grado de edema
anular puede producir alteraciones gangrenosas del contenido del saco que contina de manera
distal hacia el conducto femoral y muslo.

HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

Cualquier hernia en la que el parte del saco es la pared de una vscera, la incidencia se relaciona
con la edad. Si est a la derecha, participan ms a menudo ciego, colon ascendente o apndice y
en el lado izquierdo, el colon sigmoide. En ambos lados puede intervenir tero, trompas de
Falopio, ovarios, urteres y vejiga.

ANATOMIA
l. Fascias de Camper y ScarpaTejido subcutneo.
2. Aponeurosis del oblicuo mayor.
3. Tringulo de HesselbachSitio de las hernias inguinales directas

Ligamento inguinalBASE
Borde del recto del abdomen---- CARA INTERNA
Vasos epigstricos inferiores BORDE SUPEROEXTERNO

SNTOMAS

Asintomticos ----- Estados que ponen en peligro la vida
Es ms comn que las hernias indirectas causen sntomas.
Sensacin molesta de peso o tiramiento que empeora conforme avanza el da. Dolor intermitente
y se irradia a testculo. En ocasiones, las personas pueden reducir de forma manual su hernia para
obtener alivio.

DIAGNSTICO:
Examen fsico: Mejor mtodo. Puede ser evidente, las no visibles requieren examen
digital. Una hernia indirecta empuja la punta del dedo, mientras que la directa presiona
contra ella. Adems la presin en el sitio inguinal medio con la punta del dedo controla
una hernia indirecta y evita que salga cuando el paciente puja. Una hernia directa no se
afecta con esta maniobra. La hernia femoral se presenta como una tumefaccin debajo de
ligamento inguinal afuera del tubrculo pbico, son asintomticos y desaparecen
espontneamente con la posicin supina, no est indicada ninguna medida qx
Radiolgico: RM, USG, exploracin fsica


TX QX

Herniorrafia: Bassini, Shouldice, Hernioplasta de Lichtenstein sin tensin, tapn y parche de malla
(Gilbert).

CLASIFICACIN DE LLOYD M. NYHUS (1991)
Esta basada en criterios anatomofuncionales del estado del anillo inguinal y de la pared posterior
reparando cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio de tcnica quirrgica
individualizada. Consta de 4 tipos:

Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.
Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigstricos no desplazados y pared
posterior intacta.
Tipo III. Defectos de la pared posterior.
A). Hernia Inguinal directa.
B). Hernia inguinal indirecta con:
- Anillo profundo muy dilatado.
- Vasos epigstricos desplazados
- Destruccin de la fascia transversalis.
Tipo IV. Hernia recurrente.
A). Hernia recurrente directa.
B). Hernia recurrente indirecta.
C). Hernia recurrente femoral.
D). Hernia recurrente combinada

PIE DIABETICO
El Pi Diabtico es una complicacin producto de la Diabetes no controlada, que en la medida que
transcurre el tiempo va provocando deterioro progresivo e irreversible en distintos sistemas del
organismo. Resumiendo el Pi Diabtico es una "alteracin clnica de base etiopatognica
neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie".
Es importante mencionar que los factores que se consideran probables desencadenantes como
componentes neuropticos, vasculares, isqumicos, infecciosos, o traumticos, no siempre estn
incidiendo en la aparicin de un Pi Diabtico, por tanto es de suma importancia que una persona
que es portadora de una diabetes primaria o secundaria, siempre trate con suma seriedad
cualquier lesin que se presente en la extremidad inferior.
Polineuropata Perifrica
La neuropata perifrica es una complicacin frecuente de la Diabetes Mellitus tanto de tipo I
como en la de tipo II, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duracin y severidad de la
hiperglucemia. Es raro que ocurra en diabticos de menos de 5 aos de evolucin, aunque en
pacientes con DM tipo II al existir periodos largos de hiperglucemia asintomticos, el tiempo de
presentacin puede ser ms corto.

La neuropata sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estmulos normalmente
dolorosos. Las personas no diabticas cambian la posicin del pie cuando presentan disconfort al
caminar, sin embargo el sujeto diabtico con neuropata puede pasar todo el da con un cuerpo
extrao dentro del calzado sin darse cuenta. La neuropata motora produce una atrofia de de los
msculos intrnsecos del pie y adems un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se
encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos. Esto produce deformidades como "dedos
en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la ulceracin.
La neuropata autnoma disminuye la sudoracin del pie y produce una piel seca y con intensa
hiperqueratosis y grietas que constituyen puertas de entrada a la infeccin. Por otro lado, la
afectacin de los nervios simpticos, una autntica "autosimpatectoma", produce una
vasodilatacin que ocasiona un aumento de la reabsorcin sea, colapso articular y deformidades
cuya mxima expresin la constituye el pie de Charcot (neuroartropata de Charcot)






En la neuroartropata de Charcot existe una prdida de la bveda plantar, un acortamiento del eje
antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una convexidad medial. Todas estas
deformidades predisponen a la ulceracin.


Enfermedad Vascular Perifrica
En el clsico estudio de Framinghan qued establecido que la enfermedad arterial oclusiva tiene
una prevalencia cuatro veces mayor en la poblacin diabtica que en los que no padecen esta
enfermedad. Aunque la enfermedad vascular perifrica en los diabticos es el resultado de una
aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores, es similar a la que
presentan las personas no diabticas.



Tpicamente, las lesiones son multisegmentarias tienen una preferencia por las arterias
infrageniculares y suele respetar las arterias del pie.

Los factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad vascular perifrica son:
tabaco,
hipertensin arterial,
dislipidemias,
hiperglucemia,
hiperinsulinismo,
obesidad y
microalbuminuria.
Estos factores de riesgo deben ser controlados de forma adecuada, ya que por ejemplo la
hipertensin arterial se asocia con un incremento en el riesgo de amputacin.

Microangiopata Diabtica
A nivel de la microcirculacin existe un engrosamiento de la membrana basal capilar. Este
engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en la retinopata y en la
nefropata. La consecuencia es un aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro en la
autorregulacin del flujo que en el rin se manifiesta por microalbuminuria y en el ojo por la
formacin de exudados. En el pie diabtico se teoriza que estos cambios pueden dificultar la
migracin leucocitaria as como la respuesta hipermica que se produce tras una lesin. Esto
facilitara la infeccin as como la progresin de la misma.


Infeccin
Las causas por las que los diabticos son tan susceptibles a la infeccin, no permanecen del todo
aclaradas.

Experimentalmente, se han encontrado defectos en la funcin leucocitaria tanto en la
quimiotaxis, respuesta fagoctica como en la capacidad de muerte intracelular, pero existen
autores que no encuentran evidencias suficientes que demuestren que la respuesta inmune se
encuentre daada en el paciente con DM.

Si dejamos aparte estas controversias, lo que la experiencia clnica sugiere es que los pacientes
diabticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropata, presentan un riesgo mayor de
presentar lesiones en los pies que los individuos no diabticos y, que una vez que la infeccin se ha
establecido, presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. La extremidad
isqumica no responde a la infeccin con incremento de la perfusin local, formacin de edema e
infiltracin leucocitaria de la misma forma que la extremidad bien vascularizada. Tampoco los
antibiticos llegan al sitio de la infeccin en una concentracin adecuada debido a la inadecuada
perfusin tisular.
Aproximacin diagnstica al pie diabtico
Para obtener unos resultados ptimos en el tratamiento del pie diabtico, debemos conocer tanto
los factores etiopatognicos que actan en la produccin de las lesiones como la fisiopatologa de
las mismas. Por ello, difiere notablemente el manejo de una lcera isqumica, neuroptica o
mixta. Adems la infeccin se puede aadir a cualquiera de las anteriores o ser por s misma el
factor predominante. Slo un diagnstico certero etiolgico conducir a los mejores resultados y a
evitar las frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma trpida a pesar
de que los tratamientos locales son considerados adecuados. Una secuencia fcil de realizar es la
que mostramos en el esquema siguiente.