I. IDENTITAS 1. Nama : Ny. N 2. Umur : 51 tahun 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Status : Menikah 5. Agama : Islam 6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia 7. Bahasa : Jawa/Indonesia 8. Pendidikan : SMA 9. Pekerjaan : Ibu RumahTangga 10. Alamat dan no. telp : Surabaya 11. Penanggung jawab : Anak
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhan utama : Pasien mengatakan badannya panas 2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh panas sejak 2 hari sebelumnya. Pasien juga merasakan pusing, sendi tangan dan kaki terasa linu, pasien mengatakan juga mengalami muntah sebanyak 1x saat minum obat. Pada tanggal 22 September 2014 pasien diperiksakan ke rumah sakit,dari hasil lab didapatkan HB 11,0/g%, trombosit 108.000 ribu/mm, SGOT/SGPT 21/11 U/l, Hematokrit 26-35 %. Pasien disarankan untuk rawat inap. Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan badannya panas dan terlihat lemah. 3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes mellitus, hipertensi dan stroke 4. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga dari pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit genetik, hipertensi, dan diabetes mellitus 5. Susunan keluarga (genogram) :
6. Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
III. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya) a. Klien mengikuti semua prosedur pengobatan dan terapi dengan baik b. Klien selalu semangat mengikuti visite dokter dan selalu menanyakan perkembangan status penyakitnya 2. Pola Aktivitas Dan Latihan a. Kemampuan perawatan diri Aktivitas SMRS MRS 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi/toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah
Skor
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat ( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri Di rumah Mandi : 2 /hr Gosok gigi : 3 /hr Keramas : 2 /mgg Potong kuku : 1 /mgg Di rumah sakit Mandi : diseka dgn anaknya Gosok gigi : tidak pernah Keramas : tidak pernah Potong kuku :tidakpernah
c. Aktivitas sehari-hari SMRS : memasak, membersihkan rumah, berbelanja MRS : tidak melakukan kegiatan apapun hanya terbaring di tempat tidur d. Rekreasi SMRS : mengobrol dengan anaknya, bermain dengan cucunya. MRS : mengobrol dengan keluarga. e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya ...................................................................................................................................................
3. Pola Istirahat Dan Tidur Di rumah Waktu tidur : Siang 12.00 14.30 Malam 22.00 04.30 Jumlah jam tidur : 10 jam Di rumah sakit Waktu tidur : Siang 11.00 14.00 Malam 20.00 05.00 Jumlah jam tidur : 12 jam Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk ( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................
4. Pola Nutrisi Metabolik a. Pola makan Di rumah Frekuensi : 3x/hari Jenis : nasi,sayur,lauk, buah Porsi : 1 porsi Pantangan : tidak ada Makanan disukai : nasi pecel
Di rumah sakit Frekuensi : 3x/hari Jenis : nasi,sayur,lauk,buah
Porsi : 1/2 porsi Diit khusus : Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang ( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya Gigi palsu : ( ) tidak ( ) ya NG tube : ( ) tidak ( ) ya
b. Pola minum Di rumah Frekuensi : 15 gelas/hari Jenis : air putih dan teh hangat Jumlah : 2000 ml/hari Pantangan : tidak ada Minuman disukai : air putih
Di rumah sakit Frekuensi : 15 gelas/hari Jenis : air putih Jumlah : 2000 ml/hari
5. Pola Eliminasi a. Buang air besar Di rumah Frekuensi : 1 hari sekali Konsistensi : lunak Warna : kuning
Di rumah sakit Frekuensi : 2 hari sekali Konsistensi : lunak Warna : ( ) kuning ( ) bercampur darah ( ) lainnya, .............. Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya
b. Buang air kecil Di rumah Frekuensi : 6x/hari Konsistensi : cair,banyak Warna : kuning jernih Di rumah sakit Frekuensi : 5x/hari Konsistensi : cair,banyak Warna : kuning jernih Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria ( ) retensi ( ) inkontinen Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari
6. Pola Kognitif Perseptual Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, .................................... Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik Sebab, pasien takut kalau tidak sembuh tetapi dukungan dari keluarga sangat baik sehingga cemas yang dirasakan biasa Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak, ................................................................... Vertigo : ( ) tidak ( ) ya Nyeri : ( ) tidak ( ) ya
Bila ya, P : saat bangun tidur Q : cekot-cekot R : bagian kepala S : skala 4 (0-10) T : sewaktu-waktu
7. Pola Konsep Diri Identitas diri : pasien seorang ibu rumah tangga Ideal diri : pasien berharap cepat sembuh Citra diri : sebelum sakit pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya Peran : pasien sebagai ibu rumah tangga dan ingin kembali beraktivitas seperti biasa Harga diri : pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya 8. Pola Koping Selama di rumah sakit tidak ada masalah tentang biaya rumah sakit, karena pasien dibiayai oleh anaknya yang sudah bekerja. Dan pasien tampak ceria dan berinteraksi dengan orang sekitar.
9. Pola Seksual Reproduksi Menstruasi terakhir : sudah menopause Masalah menstruasi : tidak ada Pap smear terakhir : tidak pernah Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada
10. Pola Peran Hubungan Pekerjaan : ibu rumah tangga Hubungan dengan orang lain : hubungan baik dengan tetangga, keluarga, dan lingkungan sekitar Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada ( ) lainnya, anaknya Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada 11. Pola Nilai Kepercayaan Agama : islam Pelaksanaan ibadah : di tempat tidur Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ................................................................ Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System) 1. Tanda-Tanda Vital a. Suhu : 38C lokasi : aksilla b. Nadi : 86 /menit irama : reguler pulsasi : ...................... c. Tekanan darah : 110/70 mmHg lokasi : arteri brakhialis d. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : reguler e. Tinggi badan : 157 cm f. Berat badan : SMRS 47 kg MRS 45 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath) bentuk dada : normo chest pergerakan : simetris tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak sesak napas, tidak ada sputum, batuk irama napas : reguler suara napas : vesikuler RR : Tidak ada cuping hidung saat bernapas
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood) Ictus cordis teraba di ics 5 midklavikula sinistra, tidak ada nyeri dada, tidak ada sianosis Irama jantung : reguler Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 86 x/menit Tidak terdapat oedem, akral hangat, CRT < 2 detik
4. Sistem Persarafan (Brain) Tingkat kesadaran : compos mentis Keadaan umum : lemas GCS : 456 Saraf kranial : N. I : klien mampu membedakan bau N. II : klien tidak menggunakan kaca mata N. III : klien mampu menggerakkan bola mata, mengangkat kelopak mata, kontraksi pupil N. IV : klien mampu menggerakkan mata ke atas dan ke bawah N. V : klien mampu menggerakkan rahang bawah dan atas N. VI : klien mampu menggerakkan mata ke arah lateral N. VII : klien mampu tersenyum dengan normal N. VIII : klien mampu mendengar pertanyaan apa yang diajukan dan menjawabnya dengan tepat N. IX : klien tidak kesulitan menelan N. X : klien mampu menelan dengan baik dan tidak sulit membuka mulut N. XI : klien mampu menggerakkan kepala dan leher N. XII : klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan kiri
5. Sistem Perkemihan (Bladder) Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang kateter Frekuensi BAK 5x/sehari, konsistensi : cair dan banyak, warna : kuning jernih Tidak ada pembesaran ginjal, saat kencing tidak merasakan nyeri
6. Sistem Pencernaan (Bowel) Pasien mengalami mual dan muntah, tidak ada nyeri abdomen, tidak ada pembesaran hepar dan limpa. Frekuensi BAB 2 hari sekali, konsistensi : lunak, warna : kuning Nafsu makan menurun, makan 1/2 porsi
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone) 5555 5555 5555 5555 Keterangan : 5 = mampu melawan tahanan normal, 4 = mampu melawan tahanan ringan 8. Sistem Integumen Kulit tidak sianosis, turgor kulit elastis, tidak ada kelainan penyakit pada kulit
9. Sistem Penginderaan Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, tidak buta warna,gerak bola mata normal, tidak ada kelainan pada mata
Hidung Septum di tengah, tidak ada polip, hidung bersih dari kotoran, bentuk hidung normal, tidak ada kelainan penyakit pada hidung
Telinga Telinga bersih, tidak ada kelainan penyakit pada telinga
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia Pasien sudah menopause, tidak ada gangguan pada sistem reproduksi
VI. TERAPI Cairan RL dan Ns Piret infuse 2x1 fc Vomizole 1x1 amp iv Ondefol 2x4 mg iv
Surabaya, ..................... Mahasiswa
(...............................) ANALISA DATA
Nama klien : Ny. N Umur : 51 tahun Ruangan/kamar : B1/1 No. RM : ..............................................
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem) 1
2
DS : pasien mengatakan badannya panas DO : Suhu : 38C Nadi : 86 /menit TD : 110/70 mmHg RR : 20 /menit
DS : pasien mengeluh mual dan badannya lemas. DO : Keadaaan umum pasien tampak lamas dan pucat. Pengkajian nutrisi ABCD : A : BB, SMRS : 47 kg MRS : 45 kg TB, : 157 cm
B : Trombosit : 108.000/mm 3 Hematokrit : 26
C : Wajah terlihat pucat, badan lemas
D : TKTP (tinggi kalori tinggi protein)
Proses Infeksi virus dengue (viremia)
Intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun Peningkatan Suhu Tubuh (Hipertermi)
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
PRIORITAS MASALAH
Nama klien : Ny. N Ruangan/kamar : B1 / 1 Umur : 51 tahun No. RM : No. Masalah Keperawatan Tanggal Paraf (Nama Perawat Ditemukan Teratasi 1 Hipertermi (peningkatan suhu tubuh) berhubungan dengan proses infeksi virus dengue (viremia) 22 September 2014 26 September 2014 2 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun 22 September 2014
RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1 Hipertermi (peningkatan suhu tubuh) berhubungan dengan proses infeksi virus dengue (viremia)
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal (36C), dengan Kriteria Hasil : a Suhu tubuh antara 36 37 C b Membran mukosa basah c Nadi dalam batas normal (80-100 x/mnt) d Nyeri otot hilang
Observasi :
1. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau lebih sering.
Mandiri :
2. Berikan kompres air dingin
3. Berikan / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )
1. Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
2. Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi
3. Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
Edukasi :
4. Anjurkan keluarga agar mengenakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat pada klien.
Kolaborasi :
5. Pemberian cairan intravena dan pemberian obat antipiretik sesuai program.
4. Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
5. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh pasien. 2 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, dengan Kriteria Hasil : a Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b Tidak terjadi penurunan berat badan c Nafsu makan meningkat d Porsi makanan yang habis minimal porsi e Mual dan muntah berkurang
Observasi : 1. Observasi dan catat masukan makanan pasien
Mandiri : 2. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
3. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan)
1. Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan 2. Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi