UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD
MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLINICA
Historia Clnia
C!ila"o# S$ti$%&r$ '()*
GINECOLOG+A
ALUMNO:
Vega Vidarte Flor Elena
Vigil Velasquez Fernando
Alonso .
DOCENTE:

Dr. Ivn Pinto Tipismana

I. ECTOSCOPA
Estado de Gravedad Aparente : No Gravedad
Edad Aparente : 40
Signos destacados : No se aprecian signos destacadps
II. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido : Rojas Castro Mriain
Edad : 43 aos
Se!o : "emenino
Ra#a : Mesti#a
$dioma : Castellano
Religi%n : Catolica
Estado Civil : Conviviente
&iempo de convivencia : Material Noble
Grado de instr'cci%n : S'perior
(c'paci%n : Secretaria
"ec)a y *'gar de nacimiento : +'erto Eten
+rocedencia : +'erto Eten
,ospital de re-erencia : +oliclinico de p'erto eten
Gr'po y "actor R, ( R, .
"ec)a y ,ora de $ngreso : /0 0 012 34
"ec)a de con-ecci%n de ,C : // 0 012 34
+ersona responsable :
Anamnesis : 4irecta
$n-ormaci%n con-iable : Con-iable
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
"5R : 06 0 07 2 34
"%rm'la obst8trica :
Motivo de Cons'lta : ,isteroscopia por in-ertilidad sec'ndaria
&iempo de En-ermedad : 4 aos
"orma de inicio : +a'latino
C'rso : +rogresivo
S9ntomas y signos principales : 4eseo de concebir pero sin tener 8!ito: en los ;ltimos
4 aos
Descripcin Cronolic!: paciente re-iere <'e en diciembre del /030 se le practic% 'na
miomectomia abdominal y tres meses desp'8s desea <'edar embara#ada por tal motivo
mantiene relaciones se!'ales -rec'entes )asta los 4/ aos =3 ve# al d9a > sin metodos
anticonceptivos y a'n as9 no logra gesta con-irmadas? 4esp'8s de los 4/ )asta la act'alidad
mantiene relaciones 'na ve# por semana por problemas en la relaci%n con s' pareja: adem@s
re-iere <'e pareja act'al tiene 'n compromiso con pareja anterior?
Descripcin Cronolic!: +aciente re-iere <'e 3 0 4 meses desp'8s a la cir'g9a de
miomectom9a: abdominal:
F"nciones #iolic!s :
Apetito : Conservada

4eposiciones : Conservadas
Sed : Conservadas
4i'resis : Conservadas
S'eo : Conservadas
Aariaci%n +onderal : No re-iere variaci%n ponderal
3. ANTECEDENTES:
$.%. PERSONALES
&ENERALES :
Residencias anteriores : Niega
Aspec'o Socioecon(ico
Grado de instr'cci%n : S'perior
(c'paciones anteriores
(c'paci%n act'al
:
:
Secretaria
Aivienda : Material noble: con l'#: ag'a: desagBe?
NC de )abitaciones:
NC de )abitantes:
Aestimenta : Adec'ada para la estaci%n?
Crian#a de animales : Niega
Alimentaci%n : 4ieta completa
,@bitos Nocivos : &abaco niega
Alco)ol ocasional?
Medicaci%n )abit'al : Napro!eno condicional al dolor 3 tab cD7 ) ! 3 d9a
FISIOL&ICOS : +reg'ntar
4esarrollo "9sico :
+renatales :
Natales :
*actancia y ablactancia :
4esarrollo psicomotor :
&INECOLO&ICOS
Men!r)"*! : 33 aos?
FUR : 06D07D/033
R+i(en c!'!(eni!l : Des,e los %$-$. !/os:
Menstr'aci%n reg'lar ED/7: sangrado rojo r'tilante con
co@g'los 42E toallas al d9a los 3 primeros d9as: el 4to a Eto
d9a sangrado rojo r'tilante 'n coag'lo /23 toallas al d9a?
Des,e los $.- 0$ !/os:
Regla cada E meses: rojo r'tilante: 'n coag'lo?
Fe1rero 2 !os'o 34%0:
Se normali#o sangrado de 3 d9as en 4D/E: escasa cantidad:
3 toallaDd9a
Inicio ,e 5i,! Se6"!l: : 31 aos?
Pre7erenci!s se6"!les : ,eterose!'al
Frec"enci! ,e RS : 4esde los 3124/ aos? Relaciones 3 ve# al d9a sin
protecci%n?
4esde los 4/ aos )asta la act'alidad 3 ve# por semana sin

protecci%n?
P!re8!s se6"!les : 4 parejas?
3C pareja =312/4 aos>: re-erido como sano
/C pareja =/623/ aos>: re-erido como sano?
3C pareja =33234 aos>: re-erido como sano?
4C pareja =31243 aos>: re-erido como sano
FURS : ,ace 3 dias?
M+'o,os AC : 31172/00E: inyectable mens'al? donde
/00E: inyectable trimens'al =M$NSA>: / veces no tolera por
sangrado
Con,"c'!s ,e rieso : Niega
PAP : +reg'ntar
De'!lles so1re e(1!r!9os
pre:ios
: &% ;3444<: aborto espontaneo l'ego de 'n problema
-amiliar: se le reali#o *EGRA4( 5&ER$N(: en cl9nica
partic'lar: .2 6 semanas de gestaci%n?
&3 ;344$<: aborto provocado por desconocimiento de
paciente: la paciente re-iere <'e ac'de a obstetra
partic'lar por irreg'laridad mestr'al y le administraron
Misoprostol / tab A( F / &AG A$A: .2 7 semanas de
gestaci%n: se le reali#o *5 en cl9nica partic'lar?
&% ;344=<: aborto espontaneo: .2 30 semanas de
gestaci%n: *5 en cl9nica partic'lar?
For("l! o1s'+'ric! : G3 +0030
PATOL&ICOS :
$nm'ni#aciones : +REG5N&AR
En-ermedades Er'ptivas : +REG5N&AR
E&S : / episodios de vaginosis
3C vaginosis: d! en el /00E: tratamiento de cipro-lo!acino .
clindamicina?
/C vaginosis: d! en el /033: con s9ntomas de pr'rito: eritema
en genitales: secreciones blancas como lec)e cortada?
Alergia a medicamentos : Niega
Antecedentes de en-ermedades :
Endometriosis diagnosticada en mar#o del /034: en ,NAAA:
tratamiento con Napro!eno condicional al dolor?
N$EGA: 4M/: ,&A: asma: &GC: En-ermedades in-ecciosas?
&ra'matismos :
$ntervenciones H'ir;rgicas : Miomectomia abdominal =/030>: en cl9nica metropolitano:
tras-'si%n de / pa<'ete glob'laresI paciente ac'de por
)emorragia de 4E d9as?
&rans-'siones : / pa<'etes glob'lares =/030>?
,ospitali#aciones anteriores : +reg'ntar bien
Contacto con +ersonas En-ermas : niega
3.2. FAMILIARES
+adre : Aivo de 61 aos con ,+G operado de Resecci%n

&rans'retral =R&5>
Madre : Aiva de 6J aos con gastritis?
&ios : Niega ,&A: 4M/: CANCER
,ermanos : 03 =/ )ombres: 3 m'jer>: varones sanos: 'na )ermana con
d! de +(*$H5$S&(S$S RENA*: operada de Ne-rectom9a
i#<'ierda: t'mor renal benigno?
,ijos : No tiene )ijos?
III. RE5ISIN ANAMN>SICA DE SISTEMAS ? APARATOS
Generales :
Cabe#a :
(jos :
(9dos :
Nari# :
Goca :
"aringe y *aringe :
C'ello :
Aparato Respiratorio :
Aparato Cardiovasc'lar :
Aparato Gastrointestinal :
Aparato Genito'rinario :
Ne'ropsi<'i@trico :
Aparato *ocomotor :
+iel y ane!os :
5as :
Sistema *in-@tico :
I5. E@AMEN FSICO.
%. E@AMEN &ENERAL
SI&NOS 5ITALES:
&emperat'ra : 36?6KC
+resi%n Arterial : 10D60 mm,g
"rec'encia Cardiaca : J7 lat? Dmin?
+AM : 70
+'lso Radial : J7 latDmin
"rec'encia Respiratoria : // respDmin
+eso : 6E Lg
&alla : 3?6J m
$MC : /3?33
APRECIACIN &ENERAL
Estado General : Aparente reg'lar estado general?
&ipo constit'cional : Somatomor-o
Actit'd : 4ec;bito dorsal activa?
Estado de N'trici%n : Aparente b'en estado de n'trici%n
Estrado de ,idrataci%n : Aparente b'en estado de ,idrataci%n
Estado de Conciencia : 4espierta: activa: orientada en tiempo: espacio y persona?
Grado de Colaboraci%n : Colaboradora?

PIEL ? FANERAS
+iel : Normot8rmica: +alide# .D...?
Sistema +iloso : Cabello negro: largo: de b'ena implantaci%n?
5as : Consistencia d'ra y b'ena implantaci%n? *lenado capilar M /
seg?
TEAIDO CELULAR SU#CUTBNEO:
Edema pretibial: negativo?
SISTEMA LINFATICO:
No se observan ni se palpan Adenopat9as
APARATO LOCOMOTOR
Col'mna vertebral : Eje vertebral: sin desviaciones? No presencia de dolor a la
palpaci%n? Sin limitaci%n a los movimientos?
E!tremidades : No de-ormaciones ni signos de in-lamaci%n? Movimientos
pasivos y activos limitados por la inestabilidad <'e le
prod'ce la masa abdominal en la bipedestaci%n?
Artic'laciones : No 4e-ormidades? Movimientos pasivos y activos no
limitados?
M;sc'los y tendones : Sin in-lamaciones ni t'moraciones?
3. E@AMEN RE&IONAL
!. CA#ECA
Cr@neo : Normoc8-alo: sim8trico: no doloroso a la palpaci%n?
Cara : "orma alargada?
(jos :
No protr'si%n oc'lar: no estrabismo
Cejas: escasas
+@rpados: No ptosis? Capacidad de ocl'si%n y apert'ra completa de los p@rpados?
Escler%tica: Glancas: no ict8ricas?
Conj'ntivas: palide# .D...
C%rnea y Cristalino: Normal
+'pilas: Sim8tricas: isoc%ricas y de -orma redondeada: con -otorreacci%n: responden al re-lejo
directo y consens'al?
Nari# :
&amao mediano: sin aleteo nasal: sin per-oraci%n de &abi<'e nasal?
"osas nasales: +ermeables y ol-acci%n conservada?
Senos paranasales: "rontales digitopresi%n =2> Ma!ilares digitopresi%n =2>
(9dos :
+abell%n a'ric'lar de implantaci%n normal: sim8trico: sin de-ormaciones: epitelio sin
alteraciones: a'sencia de e!'dado?
Cond'cto a'ditivo e!terno: permeable: a'sencia de e!'dado: epitelio sin alteraciones?
Ag'de#a a'ditiva conservada?

Ganglios pre y retroa'ric'lares: No )ipertr%-icos: no dolor a la palpaci%n?
Goca y garganta :
M'cosa y enc9as rosadas: );medas: sin 'lceraciones?
*eng'a: posici%n central: m%vil y );meda?
*abios: ,'medos: no se observan lesiones?
b.CUELLO:
C'ello : Cil9ndrico: corto: sim8trico: no doloroso?
Cadenas Ganglionares : No se observan ni se palpan ganglios
&iroides : No a'mentada de tamao: no n%d'los?
&r@<'ea : No desviaci%n?
Aasos : No ing'rgitaci%n y'g'lar?
c. MAMAS:
Sim8tricas: -orma ovalada: tamao mediano: te!t'ra s'ave: patr%n de distrib'ci%n
venosa sin alteraciones? No se aprecian 'lceraciones ni retracciones c't@neas? A la
palpaci%n no se detectan masas o n%d'los? Ganglios no palpables? +iel de areola:
pe#%n y t'b8rc'los de Montgomery sin alteraciones?
d.TRA@ ? PULMONES.
$nspecci%n : &%ra! sim8trico: respiraci%n tor@cica: r9tmica de amplit'd
conservada? "R N //!O
+alpaci%n : AA conservadas en ambos )emit%ra! y ample!aci%n
conservada?
+erc'si%n : Sonoridad conservadas en ambos )emit%ra!
A'sc'ltaci%n : MA conservado en ambos )emit%ra!? No r'idos agregados?
e. CARDIO5ASCULAR
$nspecci%n : No ing'rgitaci%n y'g'lar? No se evidencia c)o<'e de p'nta?
+alpaci%n : No se palpa c)o<'e de p'nta? No vibraciones: no -r8mitos?
+'lsos peri-8ricos r9tmicos y sim8tricos?
A'sc'ltaci%n : R'idos cardiacos r9tmicos: no soplos?
+'lsos peri-8ricos : +erceptible en arteria radial de moderada intensidad y
amplit'd conservada: -rec'encia normal?
7. A#DOMEN
$nspecci%n : Abdomen glob'loso
A'sc'ltaci%n : R'idos )idroa8reos presentes: de reg'lar intensidad?
+erc'si%n : Matide# despla#able
+alpaci%n : Glando y depresible: no doloroso a la palpaci%n s'per-icial:
ni pro-'nda: no se palpan masas?
g.&>NITO 2 URINARIO:
+'o perc'si%n *'mbar : Negativo bilateral
+'ntos Reno'retereales : Negativo bilateral
D. E@AMEN &INECOL&ICO

&ENITALES E@TERNOS E INTERNOS
Aello p'biano : Escaso de distrib'ci%n ginecoide?
A'lva : Genitales e!ternos de aspecto normal: se observa el montes
de vPn's rec'bierto por vello p'biano
&acto vaginal 4i-erido
i. NEUROL&ICO
E6!(en ,e Concienci! : *(&E+? GlasgoQ de 3E
Sis'e(! ner:ioso:
Al )acer la apreciaci%n de los nervios craneales obt'vimos:
I: Reconoce olores a los <'e se le eval;a?
II: Ag'de#a vis'al conservada: campos vis'ales conservados?
III - I5 - 5I: Movimientos oc'lares presente: re-lejo p'pilar presente?
5: Sensibilidad en cara presente? Re-lejo palpebral conservado
5II: E!iste simetr9a -acial? Re-lejo corneal presente?
5III: No e!isten nistagm's? Ag'de#a a'ditiva conservada?
I@: +osici%n central de la ;v'la?
@I: "'er#a m'sc'lar conservada en m;sc'los del c'ello?
@II: Motilidad normal de la leng'a?
E6!(en ,e F"nciones Ner:ios!s S"periores: Normales?
E6!(en ,e F"ncin Mo'or!:
Movimientos activos: conservados
"'er#a: tono y tro-ismo m'sc'lar dismin'idos
E6!(en ,e Sensi1ili,!,:
Sensibilidad s'per-icial y pro-'nda conservada
Re7le8os:
R(& normales?
Re-lejos +atol%gicos: No presenta?
S*n'o(!s (en*neos: No presenta
5. RESUMEN ? #ASE DE DATOS
ANAMNESIS:
E@AMEN FISICO:
Conj'ntivas: palide# .D...

5I. HIPOTESIS DIA&NOSTICA

3? $n-ertilidad Sec'ndaria
/? (bstr'cci%n &'b@rica Gilateral
3? En-ermedad de miomatosis 5terina

5II. DIA&NOSTICO DIFERENCIAL
Endometriosis
Ad)esiones +8lvicas
+resencia de -ibromas en ;tero
+oliposis 5terina
5III. E@AMENES AU@ILIARES
E6E(enes ! solici'!r
L!1or!'orio
,emograma completo
Gr'po sang'9neo y -actor R)
ACM:,CM:CCM,
Gl'cosa25rea2Creatinina sang'inea
&iempo de coag'laci%n
&iempo de sangr9a
E!amen de orina completa
&G+: &G(
I(!enolo*!
Ecogra-9a abdominopelvica
Radiogra-9a de t%ra!
&omogra-9a abdominal y p8lvica contrastada?

I@. RESULTADOS
33F43F%0
TSH /?J3 =0?/J24?/'5$Dml>
LH 1?6J m5$Dml
FSH 37?47m5$Dml =R>
PROLACTINA 37?73 =4?J12/3?30ngDml>
ESTRADIOL 3J?7E pgDml =S>
HISTEROSALPIN&O&RAFIA 30F40F34%0
Ttero con inadec'ada opaci-icaci%n: debido a m;ltiples de-ectos de repleci%n
= sine<'iasUU: p%liposUU: miomas s'bm'cososUU>? Considerar S4 de As)erman
como primera posibilidad dado antecedentes de la paciente?
&rompas 'terinas opaci-icadas )asta regi%n inicial de segmento 9stmico: se
m'estran tort'osas y arrosariadas? No permiten pasaje de la s'stancia a cavidad
p8lvica?
$ncidentalmente intravasacion del contraste?
+r'eba de cotte alterada?
Concl"sin:
-MULTIPLES DEFECTOS ENDOLUMINALES. DFSD ASHERMAN
-O#STRUCCION TU#ARICA #ILATERAL
%GF4HF%0
&l"cos! ( F,l 74
Ire! UFL //?1
Cre!'inin! (F,l 0?67
5DRL ;SEROLO&ICAS RPR< N( REAC&$A(
5IH N( REAC&$A(
&RUPO SAN&UIENEO ( +(S$&$A(
HEMO&RAMA COMPLETO
Le"coci'os F (($ E?1 milDmm3
He(!'*es (illF (($ 4?3 millDmm3
He(olo1in! F,l 34
He(!'ocri'o J 43?E
Pl!)"e'!s F(($ /60
&+: 33?3
&$EM+( 4E C(AG5*AC$(N: EM$N
&$EM+( 4E SANGR$A:3 M$N
Se(en'!,os J E6
A1!s'on!,os J 0
Lin7oci'os J 33?1
Eosino7ilos J 3?/
Monoci'os J 6?6
#!s7ilos J 0?/
30F4.F%0
HEMO&RAMA COMPLETO
Le"coci'os F (($ J?4milDmm3
He(!'*es (illF (($ 3?E7 millDmm3
He(olo1in! F,l 33?E
He(!'ocri'o J 34?3
Pl!)"e'!s F(($ /60
Se(en'!,os J 76
A1!s'on!,os J 3
Lin7oci'os J 33
Eosino7ilos J 0
Monoci'os J 0
#!s7ilos J 0

INFORME OPERATORIO
CIRUAANO PRINCIPAL: 4R? R$AAS
%ER ASISTENTE: 4RA M
3DO ASISTENTE: 4RA M$**(NES
TIPO DE ANESTESIA: REG$(NA*2 GENERA*
DIA&NOSTICO PREOPERATORIO: S$NEH5$AS 5&ER$NAS: 4DC S$N4R(ME 4E AS,ERMAN
DIA&NOSTICO OPERATORIO: $N"ER&$*$4A4 SEC5N4AR$A?
OPERACIN REALICADA:
- ,$S&ER(SC(+$A H5$R5RG$CA . *$GERAC$(N 4E S$NEH5$AS 5&ER$NAS?
- 22224E,$SCENC$A 4E C$CA&R$V 5&ER$NA +REA$A
HALLAC&OS ? PROCEDIMIENTOS: *A+ARASC(+$A 4$AGN(S&$CA2 *A+ARA&(M$A
EW+*(RA&(R$A?
,A**AVG(S: CAA$4A4 5&ER$NA C(N S$NEH5$AS 5&ER$NAS?
"$RMES
4E,$SCENC$A 4E C$CA&R$V 5&ER$NA +REA$A A N$AE* 4E "(N4( 5&ER$N(
*A+AR(SC(+$A: 4W SE EA$4ENC$A A4E,ERENC$AS +E*A$C(S $N&ES&$NA*ES M5*&$+*ES F
ESCAS( SANGRA4( EN V(NA 4E 4E,$SENC$A
REA*$VAR *A+ARA&(M$A EW+*(RA&(R$A: SE EA$4ENC$A ESCAS( SANGRA4( A N$AE* 4E
"(N4( 5&ER$N( : 4(5G*AS &(&A*MEN&E (C*5$4(: A4,ERENC$AS 4E C(*(N A +ARE4
+(S&ER$(R 4E 5&ER(: A4,ERENC$AS "$RMES 4E (AAR$( A +ARE4 +(S&ER$(R 4E 5&ER(:
(AAR$(S ,$+(X
&R(M+AS 5&ER$NAS 4E 1W 33ACM &(R&5(SAS A4,ER$4( A +ARE4 +(S&ER$( 4E 5&ER(
E5OLUCION E INDICACIONES
33F4.F%0
E:ol"cin
M'jer de 43 aos con los sig'ientes diagn%sticos
a> $n-ertilidad sec'ndaria
b> (bstr'cci%n t'b@rica bilateral
c> 4DC Sd de As)erman
S> Asintom@tica
(> AREG )emodinamicamente estable
AG4: GD4 no masas: no t'moraciones: no doloroso a la palpaci%n s'per-icial ni pro-'nda?
G5 no sangrado vaginal
A> Evol'ci%n estacionaria
+> Se opera )oy
In,ic!ciones Pre oper!'ori!s
Reposo Relativo
N+(

CSA cD6)
NaCl 0?1 Y 300 cc
Se opera )oy
In,ic!ciones Pos' oper!'ori!s
Reposo Relativo
N+(
CSA cD6)
4e!trosa E Y 3000 cc
- ,ipersodio 3 amp . metami#ol / g . tramadol 300 mg : 3E Z
Ce-tria!ona 3 g EA cD3/)
Clindamicina 600 mg EA cD7)
Metoclopramida 30 mg EA cD 7)
Se solicita )emograma
3$F4.F%0
E:ol"cin
M'jer +(3 de 43 aos con los sig'ientes diagn%sticos
a> $n-ertilidad sec'ndaria
b> (bstr'cci%n t'b@rica bilateral
c> 4DC Sd de As)erman
S> Asintom@tica
(> AREG )emodinamicamente estable
AG4: GD4 no masas: cicatri# sin signos de -logosis
A> Evol'ci%n -avorable
+> +(3
In,ic!ciones
Reposo Relativo
4ieta l9<'ida por la maana y blanda por la tarde
CSA cD6)
Ce-tria!ona 3 g EA cD3/)
Clindamicina 600 mg EA cD7)
+aracetamol E00 mg A( cD6)
Se solicita )emograma
3KF4.F%0
E:ol"cin
M'jer de 43 aos con los sig'ientes diagn%sticos

3> +(3 de )isteroscopia . liberaci%n de ad)erencias y sine<'ias 'terinas
/> (bstr'cci%n t'b@rica bilateral
3> Sd de As)erman
S> +aciente no re-iere molestias
(> (&E+: estableI AG4: GD4: )erida limpia: no signos de -logosis
A> Evol'ci%n -avorable
+> Alta
In,ic!ciones
Cipro-lo!acino E00 mg EA cD3/)
Clindamicina 600 mg EA cD7)
+aracetamol E00 mg A( cD6)
4iclo-enaco condicional al dolor