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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA

ASMA BRONQUIAL
ASMA BRONQUIAL
Introduccin:
Las evaluaciones internacionales recientes sobre asma y alergias, inclusive el Estudio Internacional en el Asma
y Alergia en la Niez (ISAAC), han conirmado !ue el asma es una enermedad recuente en la mayor"a de los
#a"ses del mundo$ La recuencia declarada de s"ntomas de asma en nios de %& a %' aos var"a de un #a"s a
otro( es m)s alta en Nueva *elanda (+,-) y en la mayor"a de los #a"ses industrializados, #ero es tambi.n
elevada en ciertas ciudades latinoamericanas (%&-) y aricanas (%/-)$
El asma ocurre normalmente en nios y 01venes adultos antes de los ', aos, #ero #uede ocurrir en cual!uier
edad$ En nios, la distribuci1n del se2o es en #romedio dos varones #ara cada nia, mientras !ue en los
adultos la recuencia es m)s alta en mu0eres !ue en hombres$ En #a"ses subdesarrollados o en v"as de
desarrollo se observa (y es#era) un aumento en la morbilidad del asma debido a la 0oven edad de la #oblaci1n,
el crecimiento demogr)ico, la reducida #revalencia de las enermedades transmisibles, el aumento en la
urbanizaci1n y la industrializaci1n y en los cambios #rogresivos en el estilo de vida, todo lo cual constituye la
denominada transici1n e#idemiol1gica$
El asma es un problema de salud serio y lobal! La ente de todas las edades en pa"ses de
todo el mundo es a#ectada por este desorden crnico de la $"a a%rea& 'ue puede ser se$ero y
a $eces #atal! El asma es una cara sini#icati$a& no slo en t%rminos de astos de asistencia
m%dica& tambi%n de producti$idad y participacin reducida en la $ida de #amilia
(
!
E)A*A I+ *reparacin del ,ORMULARIO+* para resol$er los problemas de salud pre$alentes
*rimera etapa
-e#inir el problema de salud!
En esta primera etapa definir el problema de salud
3Cu)l es su e#idemiolog"a4
3Cu)l es su clasiicaci1n y estratiicaci1n4
3Cu)l es su isio#atolog"a4
5ev"sela en orma es!uem)tica #ara identiicar
6osibles sitios de intervenci1n tera#.utica
)rate de completar estos pasos con sus conocimientos!
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Sistem.tica para la resolucin de problemas de salud
Primera etapa:Asma Bronquial
Definir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado !ormulario de medicamentos-P
Defnicin de Asma bronquial
Prevalencia
Historia natural de la enfermedad:
Este modelo de traba/o #ue adaptado del 0urso para el Uso Racional de Medicamentos para M%dicos de
Atencin primaria del *rorama REME-IAR+*ROA*S reali1ado por el Ministerio de Salud de la Nacin!
Sistem.tica para la resolucin de problemas de salud
Primera etapa:Asma Bronquial
"e#inir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado !ormulario de medicamentos-P
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ASMA BRONQUIAL
Establecer ob/eti$os terap%uticos
Es im#ortante es#eciicar en cada #roblema de salud
3Cu)les son las metas !ue se !uieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la isio#atolog"a
subyacente, la sintomatolog"a y a modiicar en orma
#ositiva la evoluci1n natural de la enermedad4
5ecuerda !ue lo !ue es#eras lograr con el tratamiento
Es aliviar o su#rimir s"ntomas, me0orar variables
cl"nicas, me0orar la calidad de vida, etc$
7b0etivos 8era#.uticos #ara Asma 9ron!uial(
5ealiza un listado de las #robables estrategias tera#.uticas
Seleccionar estrateias terap%uticas:
5ecuerde !ue las estrategias tera#.uticas
6ueden ser armacol1gicas o no armacol1gicas$
A continuaci1n traba0ar) en estos #untos$
3.1-No farmacolgicas( No siem#re el #aciente debe salir del consultorio del m.dico con una #rescri#ci1n$ :uy
recuentemente, los #roblemas de salud se #ueden resolver con cambios en el estilo de vida, #lanes
alimentarios y actividad "sica adecuados, isiotera#ia, a#oyo #sicol1gico a#ro#iado y otros tratamientos no
armacol1gicos$
En esta eta#a es necesario elaborar una lista de los tratamientos no armacol1gicos, realizando la b;s!ueda
necesaria de evidencias cient"icas$
Estos tratamientos tienen igual im#ortancia !ue una #rescri#ci1n, #or lo !ue deben ser escritos y e2#licados al
#aciente y se debe monitorear su cum#limiento$
Estrategias no farmacolgicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material
lo utilizar para dar instrucciones al paciente
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Primera etapa: Asma bronquial
"e#inir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado !ormulario de medicamentos-P
Fisiopatologa: Breve esquema
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Primera etapa: Asma bronquial
"e#inir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado !ormulario de medicamentos-P
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3.2 Farmacolgicas(
6ara las situaciones en !ue necesitamos utilizar )rmacos, tenemos !ue utilizar criterios y metodolog"a #ara
elegir los gru#os y medicamentos !ue tengan la me0or relaci1n beneicio < riesgo < costo, gru#os #ersonales y
medicamentos #ersonales (gru#os=6 y medicamentos >6) e iniciar la elaboraci1n de nuestro ?ormulario
6ersonal (?ormulario=6), es decir, inormaci1n sobre los medicamentos seleccionados, necesaria #ara su uso
racional$
Seleccionar el2los rupo2s+*

Como es bien conocido, la mayor"a de los )rmacos
No crean nuevas unciones$
El conocimiento acerca de los cambios #roducidos #or
una enermedad determinada sobre las
?unciones isiol1gicas (isio#atolog"a) y la
armacodinamia de los distintos gru#os de )rmacos,
Nos #ermite seleccionar racionalmente el gru#o armacol1gico !ue #uede ser #otencialmente ;til$
@A analizar) la inormaci1n #roveniente de ensayos cl"nicos convenientemente diseados, en los !ue se haya
documentado eicacia #ara los ob0etivos tera#.uticos !ue ya seleccion1 #reviamente$
En el caso en !ue no e2ista documentaci1n de eicacia #ara los ob0etivos tera#.uticos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo !ue inaliza el an)lisis del mismo
En las situaciones cl"nicas en las !ue la isio#atolog"a no est) todav"a deinida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando s1lo estudios cl"nicos !ue documenten su eicacia$
Ser) im#ortante !ue re#ase los niveles de evidencia !ue a#rendi1 en las actividades #r)cticas anteriores,
recuerde !ue reorzar estos conce#tos har) !ue traba0e con mayor seguridad$
)ABLA -E 3RU*OS
3rupos
#armacolicos
*er#il
,.rmaco+
lico
(:ecanismo
Acci1n)
E#icacia *
(en cum#lir los
ob0etivos)
Seuridad **
(5eacciones adversas)
0on$eniencia 0osto
Le$es 3ra$es
0ontra
indicaciones
Inter+
acciones
*autas de
dosi#icacin
B mim%ticos
@d deber) evaluar los gru#os armacol1gicos com#arativamente entre s" y luego los clasiicar) con un sistema
de cruces de % a & (a mayor cantidad de cruces mayor beneicio) 5ecomendamos usar las #lanillas multitributo
solo #ara colocar su evaluaci1n de cruces, en ho0as ad0untas #uede detallar los datos !ue considere relevantes,
res#ecto a la inormaci1n de eicacia, seguridad, conveniencia y costo$
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Seleccin de/los medicamento/s-P
8eniendo en cuenta el n;mero y el costo crecientes
de los medicamentos dis#onibles en el mercado
armac.utico, la ca#acidad del m.dico #ara
seleccionar un )rmaco del gru#o elegido es otro
#aso im#ortante #ara un uso racional$ El #roceso de
selecci1n debe considerar los siguientes as#ectos(
6ara cada uno de los gru#os=6 ya seleccionados, identiica los medicamentos dis#onibles y luego de su
com#araci1n elige el !ue tenga la me0or relaci1n beneicio<riesgo<costo$ 6odr)s identiicar !ue la dierencia
entre esta tabla y la !ue utilizaste #ara elegir Bru#os=6 es !ue en la tabla de medicamento=6 se su#rime el
an)lisis del #eril armacol1gico (ya se analiz1 en la eta#a anterior)$
)ABLAS
Medicamentos E#icacia *
(en cum#lir
los ob0etivos)
Seuridad **
(5eacciones
adversas)
0on$eniencia 0osto 4
(min=m)2)
Le$es 3ra$es
0ontra
indicaciones
Inter+
acciones
*autas de
dosi#icacin
Salbutamol
5ecomendamos usar las #lanillas multitributo solo #ara colocar su evaluaci1n de cruces, en ho0as ad0untas
#uede detallar los datos !ue considere relevantes, res#ecto a la inormaci1n de eicacia, seguridad,
conveniencia y costo$
Elaborar un Listado y ?ormulario=6
En orma simult)nea, ir) elaborando su ormulario
#ersonal, es decir, registre la inormaci1n relevante
#ara el uso de los medicamentos=6 ya elegidos(
indicaciones, eectos adversos m)s recuentes,
contraindicaciones, algunos #ar)metros
armacocin.ticos relevantes, dosiicaci1n y
monitoreo$
Complete la ista de los medicamentos que seleccionaste para !sma "ronquial
Consigne la informacin so"re los medicamentos#$ que %a elegido en su Formulario #$
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Primera etapa: Asma Bronquial
"e#inir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado !ormulario de medicamentos-P
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Primera etapa: :Asma Bronquial
"e#inir el problema de salud
Establecer objetivos teraputicos
Seleccionar estrategias teraputicas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado !ormulario de medicamentos-P
Lista de medicamentos-P para asma bronquial
! """"""""""""""""!!
#! """"""""""""""""!!
$! """"""""""""""""!!
%ombre del medicamento""""""""""""""""""!
&ndicaciones:
""""""""""""""""""""""""""""""""""
'ontraindicaciones:
"""""""""""""""""""""""""""""""
&nteracciones:!!
"""""""""""""""""""""""""""""""""
&nformacin para el paciente:
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RE0URSOS E-U0A0IONALES:
En esta secci1n @d encontrar) bibliogra"a !ue ser)n de utilidad #ara resolver los #asos anteriores
-ocumento elaborado
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-E,INI0ION:
No e2iste una deinici1n #recisa de la enermedad asm)tica$ En su ausencia, las sociedades m.dicas
internacionales han elaborado una deinici1n cl"nica de consenso !ue incluye los #rinci#ales as#ectos del
#roceso$ As", en la Estrategia Blobal #ara el Asma se deine como( Inlamaci1n cr1nica de las v"as a.reas en la
!ue desem#ean un #a#el destacado determinadas c.lulas y mediadores$ Este #roceso se asocia a la #resencia
de hi#erres#uesta bron!uial (C59) !ue #roduce e#isodios recurrentes de sibilancias, disnea, o#resi1n tor)cica y
tos, #articularmente durante la noche o la madrugada$ Estos e#isodios se asocian generalmente con un mayor o
menor grado de obstrucci1n al lu0o a.reo a menudo reversible de orma es#ont)nea o con tratamientoD$ Algunos
autores intentan concretar m)s y es#eciican el ti#o de inlamaci1n (#a#el #rioritario de los linocitos 8C+,
mastocitos y eosin1ilos), sin olvidarse de la im#ortancia de la cronicidad (remodelado bron!uial) sobre la cl"nica
y la hi#erres#uesta$ Se ha #ro#uesto tambi.n una deinici1n de asma con ines e#idemiol1gicos, basada en la
#resencia de s"ntomas sugestivos en el ;ltimo ao y la demostraci1n de hi#er res#uesta bron!uial$
6ese a la alta de #recisi1n, la mayor"a de las deiniciones hasta ahora #ro#uestas incluyen los tres as#ectos
considerados como los m)s caracter"sticos de la enermedad( obstrucci1n bron!uial reversible, hi#erreactividad
e inlamaci1n$
E*I-EMIOLO3IA:
Asma en el mundo:
M.s de (55!555!555 de en#ermos
M.s de 655!555 muertes por a7o
Se estima !ue la #revalencia es elevada del + al E- de la #oblaci1n$ E2iste una gran variabilidad de un #a"s a
otro, inclusive de una regi1n a otra, #robablemente actores gen.ticos y ambientales e2#li!uen las dierencias
mencionadas$
@n art"culo de Fano 7n=line del /& de mayo del +//, airma !ue La ?ederaci1n Euro#ea de Alergias y
Asociaciones de #acientes con enermedades de las v"as res#iratorias (E?A) dio a conocer, con motivo del A"a
:undial del Asma, una nueva estad"stica !ue a#unta !ue &/ millones de #ersonas de todas las edades suren
en Euro#a esta enermedad$

Los nios est)n m)s #redis#uestos !ue las nias al desarrollo del asma$ En los adultos 01venes la enermedad
aecta m)s a las mu0eres, esta #redominancia desa#arece en los ancianos en los !ue el asma se #resenta en
ambos se2os con la misma recuencia$
En las tres ultimas d.cadas #arece observarse un aumento en la #revalencia de la enermedad y se ha sugerido
!ue los cambios en el estilo de vida como el habito tab)!uico, la dieta y el aumento de alergenos en el medio
ambiente estar"an im#licados en estos cambios$
Alunos datos de nuestro pa"s( en un estudio #ublicado en %GH' se inorm1 una #revalencia de ,- en nios y
&,'- en adultos$ En la Ciudad de C1rdoba sobre &$/// adolescentes encuestados la #revalencia de asma se
estim1 en un %%$+-$ En otro estudio, en la Ciudad de 9ah"a 9lanca, sobre 'H/I #ersonas se estim1 la
#revalencia de asma en &$&- y s"ntomas indicadores de asma en un '$H- $
Seg;n datos del BINA

(!ue es una gu"a realizada #or el Instituto Nacional de Salud de Estados @nidos) el
incremento en la #revalencia del asma en adultos no es tan notable como en nios$ En %GGH se #ublic1 el
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estudio ISAAC (International Study o Asthma and Allergies in Chilhood) !ue evalu1 la #revalencia de asma a
nivel mundial (se obtuvieron datos de 'E&$H/% nios de %& y %' aos de edad de ,E #a"ses) re#ort)ndose una
variaci1n muy am#lia en la #revalencia del asma, seg;n los dierentes #a"ses con un rango !ue oscil1 de %$E-
a &E$H- (en Argentina E=H-) $ La #revalencia ue m)s elevada en Australia, Nueva *elanda, Estados @nidos,
Irlanda y 5eino @nido, y m)s ba0a en Islandia, Alemania e Italia$
Aun!ue los motivos del aumento de la #revalencia de asma no est)n bien establecidos, .ste ha coincidido con
el de la #revalencia de ato#ia$ Este hallazgo, 0unto con las evidencias sobre la relaci1n inversa entre e2#osici1n
a endoto2inas y asma, sugiere !ue una menor e2#osici1n a agentes inecciosos en los #rimeros aos de vida
#uede haber avorecido una mayor #revalencia de ato#ia y una mayor susce#tibilidad al asma$
@n as#ecto im#ortante de los estudios sobre la #revalencia de asma es !ue #ermiten estimar !u. #orcenta0e de
la enermedad no est) diagnosticado ni siguiendo un control m.dico adecuado$
La alta de inormaci1n, en muchos #a"ses >es#ecialmente los menos desarrollados= hace di"cil estimar la tasa
de la mortalidad debido al asma$ En los #a"ses industrializados, la tasa de mortalidad es de alrededor de % #or
%//$///, #ero #uede alcanzar hasta el G #or %//$///$
A #esar de una me0or com#rensi1n de la enermedad y la dis#onibilidad de tratamientos m)s eectivos, un
aumento en la tasa de muertes evitables debido al asma ha sido observado en los ;ltimos treinta aos,
#rinci#almente entre los 01venes$ En #a"ses industrializados, es mucho m)s alta en el gru#o m)s #obre de la
#oblaci1n$ La raz1n m)s obvia #ara la mortalidad debido al asma es el mane0o inadecuado de los #acientes$
Se estima !ue &// millones de #ersonas viven con asma en todo el mundo y se es#era !ue este n;mero
aumente a '// millones en el ao +/+,$ En com#araci1n con la de la enermedad #ulmonar obstructiva cr1nica
(E67C), la mortalidad #or asma es ba0a$ Seg;n un inorme de la 7:S del ao +///, en la actualidad se
#roducen unas %H/$/// muertes anuales #or asma en todo el mundo$
Los actores asociados a un mayor riesgo de muerte en #ersonas !ue #adecen asma son( inravaloraci1n de la
gravedad #or el m.dico o el #aciente, mal control del asma, tratamiento e2cesivo con enoterol, inratratamiento
con esteroides inhalados y ba0o nivel socioecon1mico$ Ae un +/ a un &/- de las muertes #or asma se
#roducen de manera s;bita$ E2iste evidencia de este ti#o de muerte durante e#idemias de asma #or inhalaci1n
de #olvo de so0a$ Este mismo #atr1n de mortalidad #odr"a corres#onder a los #icos estacionales de mortalidad,
relacionados con la #resencia de aeroalergenos relevantes$
IM*A0)O SO0IOE0ON8MI0O
La elevada #revalencia y el car)cter cr1nico del asma ocasionan !ue .sta resulte una enermedad JcaraK #ara la
sociedad, es#ecialmente en los #a"ses industrializados$ En los EE$@@$ se estima !ue consume entre el %- y el
+- del total de los recursos destinados a la salud #;blica$ En general, se considera !ue un ,/- del costo total
de la enermedad est) ocasionado #or los costos directos (los recursos consumidos), como com#ra de
)rmacos, salarios del #ersonal m.dico y visitas a los servicios sanitarios (urgencias, ingresos hos#italarios), y
el otro ,/-, #or los indirectos (los recursos #erdidos), !ue incluyen los gastos #or ba0as laborales,
inca#acidades laborales, inasistencia a la escuela, 0ubilaciones antici#adas y muertes #rematuras
@n I/- del costo total de la enermedad est) ocasionado #or su mal control( la totalidad de los costos
indirectos y una #arte de los directos (gastos #or hos#italizaci1n, visitas a urgencias, muerte)$ La inversi1n en
medicina #reventiva es la estrategia, tambi.n una mayor utilizaci1n de la medicaci1n #reventiva, b)sicamente
esteroides inhalados, me0or educaci1n de los #acientes y el seguimiento de las recomendaciones de las gu"as
de buena #r)ctica cl"nica$
,A0)ORES -E RIES3O
La #revalencia de la enermedad es mayor en #acientes con antecedentes #ersonales o amiliares de ato#La,
rinitis cr1nica, urticaria o eccema$ Algunos estudios #ostulan un eector #rotector de la lactancia materna
res#ecto del desarrollo del asma, relacionado con el menor n;mero de inecciones res#iratorias !ue tiene esta
#oblaci1n$
El riesgo de asma es del E,,- si un #rogenitor es asm)tico y se eleva al E&,E- si lo son ambos$ E2iste una
asociaci1n de asma en el +/- de los gemelos monocigotos contra s1lo '- de los dicigotos$
E2isten muchos actores de riesgo !ue #ueden #redis#oner a la a#arici1n del asma (Mer cuadro %)(

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0uadro 6!+ ,actores de Rieso *otencial para Asma
&'E($ED
N 6redis#osici1n Ben.tica
NAto#ia
NCi#erreactividad de la v"a a.rea
NB.nero
N5aza<Etnia
!)*+EN,!E(
In#luyen en la susceptibilidad en indi$iduos predispuestos
Alergenos domiciliarios
NAcaros dom.sticos
NAlergenos animales
NAlergenos de cucaracha
NCongos y levaduras
Alergenos e2ternos
N61lenes
NCongos y levaduras
Sensibilizantes ocu#acionales
C)bito de umar
N?umar #asivo
N?umar activo
Contaminaci1n
N6olutantes e2ternos
N6olutantes internos
Inecciones res#iratorias
NCi#1tesis de la higiene
Inecciones #arasitarias
Status socioecon1mico
N;cleo (tamao) amiliar
Aieta y medicamentos
7besidad
,actores 'ue precipitan y ara$an el asma
Alergenos internos y e2ternos
6olutantes internos y e2ternos
Inecciones res#iratorias
E0ercicios e hi#erventilaci1n
Cambios clim)ticos
Anhidrido suluroso
Alimentos, aditivos, drogas
E2#resiones emocionales e2tremas
8aba!uismo (activo y #asivo)
Irritantes como aerosoles, #erumes, etc$
,ISIO*A)OLO39A
Si bien tambi.n se #ueden observar otras alteraciones, aun!ue menos t"#icas, los trastornos uncionales
caracter"sticos del asma son la :iperrespuesta bron'uial y la obstruccin $ariable de las v"as a.reas (Mer
cuadro +)$
;iperrespuesta bron'uial! Es el resultado de la inestabilidad del tono muscular de las v"as a.reas, #or la !ue
los bron!uios se estrechan con acilidad y de manera e2agerada a concentraciones variables de est"mulos
"sicos, !u"micos o biol1gicos En los asm)ticos, la inhalaci1n de un estimulante colin.rgico #roduce la ca"da
#rogresiva del volumen es#iratorio orzado en el #rimer segundo (?EM%), mientras !ue en su0etos no asm)ticos
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la ca"da es inerior y en meseta$ El mecanismo de la broncoconstricci1n es selectivo #ara cada agonista( la
metacolina o la histamina estimulan directamente el m;sculo lisoO el e0ercicio y el est"mulo hi#er o hi#oosmolar
lo hacen indirectamente liberando sustancias activas de las c.lulas eectoras mastocitos y la bradicinina act;a
e2citando las neuronas sensoriales no mielinizadas$ 5ecientemente se ha introducido la adenosina ,P=
monoosato, un agente broncoconstrictor !ue act;a indirectamente al estimular los rece#tores de adenosina en
los mastocitos y liberar sus mediadores$ Se ha #ostulado !ue este est"mulo se relaciona con los mecanismos
al.rgicos de la constricci1n$ El estudio de la hi#er res#uesta tiene un marcado inter.s en cl"nica e investigaci1n,
#ero en el )mbito asistencial los agentes utilizados se limitan a metacolina (u otro colin.rgico, como el
carbachol), histamina, r"o y e0ercicio (hi#erres#uesta ines#ec"ica)O o bien a alergenos y #roductos
ocu#acionales (hi#erres#uesta es#ec"ica)$ La hi#erres#uesta se e2#lica s1lo en #arte #or la inlamaci1n
bron!uial, ya !ue no res#onde totalmente a los glucocorticoides$ 6robablemente de#enda tambi.n de cambios
cr1nicos en la estructura bron!uial y de actores hereditarios subyacentes$
0uadro ( !+ Alteraciones ,uncionales del Asma
;iperrespuesta bron'uial
Inlamaci1n, alteraciones estructurales y actores gen.ticos
Obstruccin re$ersible
9roncoes#asmo
Edema bron!uial
Secreci1n mucosa
Obstruccin irre$ersible
5emodelado bron!uial
Obstruccin de pe'ue7as $"as y cambios en el par%n'uima
Obstruccin bron'uial! Se #roduce #or constricci1n del m;sculo liso bron!uial, edema y e2agerada secreci1n
mucosa$ Ae orma caracter"stica, a dierencia de lo !ue ocurre en otras enermedades bron!uiales, es
reversible$ El mecanismo t"#ico de la obstrucci1n esta caracterizado, #or la reacci1n inmediata de#endiente de
IgE, (mecanismo al.rgico) con liberaci1n de histamina, #rostaglandinas y leucotrienos$ Se #roduce de orma
aguda en la ase inicial de la inhalaci1n de alergenos y contaminantes a.reos, en #ersonas sensibles a
antiinlamatorios no esteroideos (AINEs), tras e0ercicio o tensiones #s"!uicas$ En otras ocasiones es m)s
subaguda, con un mayor com#onente inlamatorio, debido al incremento de la #ermeabilidad microvascular y a
la cascada inlamatoria tard"a$ En las crisis m)s graves, la luz bron!uial se ocluye con ta#ones intraluminales
ormados #or e2udados y restos mucosos es#esos, lo !ue e2#lica la #eor res#uesta a broncodilatadores y
glucocorticoides$ La obstrucci1n se traduce en la ca"da del volumen de aire es#irado en el #rimer segundo de
una es#iraci1n orzada (?EM%), de los lu0os mesoes#iratorios y de la relaci1n entre el ?EM% y la ca#acidad vital
orzada ("ndice ?EM%<?MC)$ Es caracter"stico del asma !ue estas alteraciones reviertan a los #ocos minutos de
inhalar un agonista adren.rgico=beta$ La ca#acidad #ulmonar total (8LC) aumenta con la obstrucci1n
(atra#amiento a.reo) y se normaliza al me0orar el ?EM%$ Como en otras enermedades obstructivas, la medida
de la ?MC suele ser inerior a la de la ca#acidad vital lenta, #ero, en el asma, la dierencia desa#arece con
broncodilatadores$ En los #rocesos inlamatorios cr1nicos, los ciclos continuados de dao<re#araci1n #ueden
llevar a una #.rdida de la integridad anat1mica del te0ido, determinando trastornos uncionales con cierto grado
de irreversibilidad$ El con0unto de cambios histol1gicos inducidos en la #ared bron!uial #or la inlamaci1n
cr1nica en el asma (en1menos de ibrosis, hi#er#lasia e hi#ertroia, acom#aados de #.rdida de e#itelio) se ha
denominado remodelado bron'uial y condiciona un engrosamiento y una mayor rigidez de la #ared, con
#.rdida del calibre bron!uial y mala res#uesta tera#.utica$ El #roceso inlamatorio aecta a casi todas las
estructuras anat1micas de la #ared bron!uial( E#itelio bron!uialO :embrana basalO Ca#ilares sangu"neosO
Bl)ndulas mucosasO
:;sculo lisoO ?ibroblastosO :atriz con0untiva e2tracelular y Adventicia bron!uial
En el asma leve, con ?EM% dentro de los l"mites de reerencia, se ha demostrado un aumento de las
resistencias #eri.ricas #or aectaci1n de #e!ueas v"as a.reas$
-IA3NOS)I0O
Los s"ntomas de asma, aun!ue caracter"sticos, son inespecficos y, #or tanto, no son e2clusivos de la
enermedad$ La orma de #resentaci1n cl"nica 0unto con la demostraci1n de una obstrucci1n reversible al lu0o
a.reo constituyen la base sobre la !ue se sustenta el diagn1stico de asma$ La ines#eciicidad de los s"ntomas
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ASMA BRONQUIAL
ocasiona !ue muchos #acientes #ermanezcan sin diagnosticar$ Lo contrario sucede en el lactante, en el !ue la
elevada recuencia de sibilancias #uede conllevar una sobrestimaci1n del diagn1stico de asma$
Las maniestaciones cl"nicas m)s recuentes son la #resencia de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
!ue cursan de orma intermitente #ero con #redominio nocturno o de madrugada y son desencadenadas #or
diversos est"mulos, entre los !ue se encuentra una am#lia variedad de ant"genos, inecciones o el sim#le
e0ercicio$ Las variaciones estacionales y los antecedentes amiliares de ato#ia son as#ectos !ue deben tenerse
muy en cuenta$ Se han elaborado y validado dierentes cuestionarios de s"ntomas #ara su uso en estudios
e#idemiol1gicos$
La e2#loraci1n "sica #uede ser normal, aun!ue el signo m)s habitual es la auscultaci1n de sibilancias de
predominio espiratorio. En muchas ocasiones se observan signos acom#aantes de rinitis$ Aurante una
agudizaci1n los s"ntomas son muy evidentes, y #redomina la diicultad res#iratoria y la expectoracin mucosa
tenaz y difcil de obtener$ La res#iraci1n #uede ser muy diicultosa, e2iste un gran atra#amiento a.reo y #ueden
llegar a #roducirse paro respiratorio y muerte$
,ORMAS 0LINI0AS -EL ASMA BRONQUIAL

La evaluaci1n cl"nica y la clasiicaci1n (Cuadro &) se basa en la recuencia y la severidad de los s"ntomas en un
#er"odo #rolongado #revio$$
5ecolectar inormaci1n de los s"ntomas es s1lo en #arte seguro a causa de su sub0etividad, dado !ue se basa
en el 0uicio y la memoria del #aciente y tambi.n, hasta cierto #unto, en el 0uicio del #ersonal de la salud$ La
severidad del asma debe ser evaluada antes !ue el #aciente em#iece el tratamiento cr1nico$ La manera m)s
im#ortante de 0uzgar la severidad de la enermedad est) determinada #or la recuencia media de los s"ntomas,
#or lo cual #uede estimarse si los s"ntomas son(
a<!+Intermitentes: los s"ntomas no est)n #resentes #or #er"odos largos$ 6ueden ocurrir menos de una vez a la
semana$ Los #er"odos de ata!ues duran s1lo unas #ocas horas o unos #ocos d"asO cuando hay s"ntomas
nocturnos, ocurren menos de dos veces al mes$
b<!+*ersistentes ( los s"ntomas nunca desa#arecen #or m)s de una semana$ 7curren m)s de una vez #or
semana$ Ae acuerdo a recuencia, #ueden dierenciarse en(
b6<!+ Le$e persistente: los s"ntomas ocurren menos de una vez al d"aO los s"ntomas nocturnos ocurren m)s
!ue dos veces al mes$
b(<!+Moderado persistente: los s"ntomas ocurren a diarioO los ata!ues aectan la actividad y los s"ntomas
nocturnos ocurren m)s de una vez #or semana
b=<!+Se$ero persistente: los s"ntomas son continuos con ata!ues recuentes, la actividad "sica est)
restringida, y a menudo ocurriendo de noche$
*RUEBAS -IA3NOS)I0AS
El diagn1stico de asma #uede hacerse en base a los s"ntomas, sin embargo las #ruebas de unci1n #ulmonar y
#articularmente la reversibilidad de las anormalidades en las pruebas de la unci1n #ulmonar aumenta la
coniabilidad del diagn1stico$
Algunas #ruebas de unci1n #ulmonar de mayor utilidad #ara el diagn1stico de asma son(
Espirometr"a #or1ada >,E?6 o ?E,6<: curva de volumen< tiem#o de es#iraci1n a #artir de una ins#iraci1n
m)2ima$ Aebe realizarse con test de broncodilataci1n (re#etir la es#irometr"a a los %,Q de administrar
salbutamol)$ Se considera #ositivo si el volumen es#iratorio orzado en el #rimer segundo (?EM%) tiene un
aumento R%,-$ 6or otro lado si el ?EM% aumenta R%,- tras #rueba de tratamiento con esteroides orales o
disminuye R%,- a los E minutos de iniciar un e0ercicio, el diagn1stico de asma es muy #robable$
Medicin del ,lu/o espiratorio m.@imo >,EM<: m)2imo lu0o alcanzado con una es#iraci1n$ La monitorizaci1n
del ?E: en el domicilio es una #rueba de gran valor #ara el diagn1stico y seguimiento de los #acientes con
asma$ @na variaci1n diurna R+/- en R& d"as a la semana, en + semanas sugiere uertemente diagn1stico de
asma$ Es ;til #ara adecuar la tera#ia diaria$
0uadro =!+ 0lasi#icacin del Asma seAn se$eridad
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ASMA BRONQUIAL
)ipo de
Asma
S"ntomas diurnos y nocturnos ,uncin pulmonar
Asma leve
intermitente
S"ntomas menos de + veces #or semana
S"ntomas nocturnos menos de + veces #or mes
?unci1n #ulmonar normal
Asma leve
#ersistente
6uede aectar la actividad habitual
S"ntomas mas de + veces #or semana
S"ntomas nocturnos m)s de + veces #or mes
?unci1n #ulmonar
normal
Mariabilidad ?E: +/=&/-
Asma
moderada
#ersistente
Aecta a la actividad diaria
S"ntomas nocturnos m)s de % vez #or semana
?unci1n #ulmonar(
ME?% o ?E:S E/ - y T H/-
Mariabilidad ?E: S&/-
Asma grave
#ersistente
S"ntomas continuos
Mida diaria muy alterada
S"ntomas todas las noches
?unci1n #ulmonar(
ME?% o ?E: T E/ -
Mariabilidad ?E: S&/-
ME?% Molumen es#iratorio m)2imo del #rimer segundo
?E: ?lu0o es#iratorio m)2imo
OBBE)I?OS -EL )RA)AMIEN)O:
%= S"ntomas cr1nicos m"nimos (idealmente ninguno) incluyendo s"ntomas nocturnos
+= E#isodios inrecuentes
&= Aisminuir el n;mero de consultas a servicios de emergencias
'= :"nima necesidad de un beta agonista
,= Ausencia de limitaci1n en las actividades, incluyendo el e0ercicio
E= Mariabilidad del 6?E T +/-
I= ?unci1n #ulmonar lo m)s cercana a lo normal
H= Eectos medicamentosos adversos m"nimos (o ninguno)
)RA)AMIEN)O NO ,ARMA0OLO3I0O
A<!+Educacin
!
El ob0etivo debe estar dirigido a !ue el #aciente ad!uiera la ca#acidad de controlar su #ro#ia condici1n con la
asistencia de los #roesionales$ Esta clase de intervenciones (#or e0em#lo realizar #or escrito el #lan de
tratamiento) ha logrado reducir la morbilidad entre adultos y nios$
La educaci1n del #aciente disminuye la morbilidad y mortalidad, mantiene al #aciente en la escuela o en su
traba0o y reduce los costos de la enermedad al disminuir las hos#italizaciones$ En una revisi1n sistem)tica del
gru#o Cochrane !ue incluy1 !uince ensayos cl"nicos controlados se concluy1 !ue la educaci1n correcta del
#aciente con res#ecto a su enermedad #ermite un autocontrol adecuado$
B<!+E$itar alerenos
La ato#ia y el asma son condiciones se#aradas con dierentes asociaciones gen.ticas y e#idemiol1gicas$ Sin
embargo, la ato#ia incrementa la #robabilidad de asma, aun!ue no es una asociaci1n absoluta$ Se recomienda
a los #acientes asm)ticos evitar la e2#osici1n a alergenos aun!ue e2iste una carencia sor#rendente de datos
!ue 0ustii!uen esta intervenci1n$ No obstante evitar los alergenos y desencadenantes contin;a siendo una
recomendaci1n en las gu"as tera#.uticas, su ob0etivo a#unta a #revenir las e2acerbaciones del asma$
0<!+-ieta
Ante el incremento en la #revalencia del asma, se ha sugerido !ue la dieta tiene alguna res#onsabilidadO de
modo !ue los cambios en la dieta #odr"an ser de ayuda en el mane0o de la enermedad$ Sin embargo, estudios
de su#lementos diet.ticos han concluido !ue la vitamina C, E, el magnesio y el aceite de #escado no se ha
asociado a eectos beneiciosos sobre la enermedad$ En un estudio !ue incluyo a &// #acientes !ue se
evaluaron #or #eriodo de tiem#o de %E semanas se evalu1 vitamina C y magnesio com#arado con #lacebo, sin
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observarse venta0as sobre la unci1n #ulmonar, la hi#ersensibilidad de la v"a a.rea, s"ntomas o modiicaciones
en la recuencia del uso de medicaci1n$
Si bien la alergia alimentaria como actor desencadenante de e2acerbaci1n del asma es #oco com;n, y ocurre
undamentalmente en nios, se recomienda evitar los alimentos !ue han demostrado ser alergenos #ara evitar y
reducir las e2acerbaciones del asma$
-<!+ Miscel.nea! Se han re#ortado ininidad de estrategias no armacol1gicas #ara el tratamiento del asma #ero
ninguna de ellas ha su#erado las #ruebas de la evidencia cient"ica$
)RA)AMIEN)O ,ARMA0OLO3I0O
Las medicinas #ara el asma son utilizadas tanto #ara revertir un ata!ue agudo como #ara #revenir los s"ntomas
#or lo tanto incluyen medicacin crnica y de rescate$ Las cr1nicas son las medicinas tomadas a diario a largo
#lazo, #ara mantener el asma #ersistente ba0o control$ Incluyen los agentes antiinflamatorios y los
broncodilatadores de larga duraci1n, siendo los #rimeros los m)s eicaces$
E2isten otras drogas o agentes llamados gen.ricamente como Jantial.rgicosK !ue #ueden ser ;tiles en el uso a
largo #lazo, aun!ue hay datos insuicientes acerca de su eicacia$ Aebe #restarse es#ecial atenci1n a !ue
#ocos estudios cl"nicos han enocado el ob0etivo de demostrar eicacia sobre el control absoluto del asmaO la
mayor"a eval;an el eecto en uno o en m)s #ar)metros del control del asma, ya sea en la reducci1n en la
recuencia de e2acerbaciones, en la reducci1n de los s"ntomas cr1nicos, en la me0ora en la unci1n #ulmonar,
etc$
os broncodilatadores act;an #ara dilatar #rinci#almente las v"as a.reas rela0ando la musculatura lisa bron!uial$
Ellos revierten y<o inhiben la broncoconstricci1n y los s"ntomas relacionados del asma a!uda, #ero no modiican
la inlamaci1n de la v"a a.rea ni reducen la hi#erres#uesta bron!uial$ Marios estudios cl"nicos a largo #lazo han
mostrado !ue el tratamiento con agentes antiinflamatorios es m)s eectivo !ue el tratamiento con
broncodilatadores #ara el control a largo #lazo de s"ntomas, la me0or"a de la unci1n #ulmonar y de la
disminuci1n de la hi#erreactividad bron!uial$
a terapia de rescate incluye broncodilatadores de accin rpida !ue alivian la broncoconstricci1n y los
s"ntomas agudos tales como la disnea, la o#resi1n tor)cica y la tos$ Algunos estudios cl"nicos han mostrado una
heterogeneidad substancial en la res#uesta de los #acientes a la medicaci1n antiasm)tica$ Los desarrollos
uturos en el cam#o de la armacogen.tica #ueden tener como resultado el tratamiento a la medida a cada
#aciente$ No obstante, en la actualidad, el #ilar del tratamiento debe res#etar los criterios de eicacia y
seguridad en #oblaciones y no los criterios individuales$
?"a de Administracin
La administraci1n de los medicamentos #ara el asma incluye dierentes v"as( in"alatoria, oral y parenteral
(subcut)nea, intramuscular o intravenoso) #ero algunas de ellas s1lo #ueden usarse #or v"a inhalatoria, ya !ue
no se absorben #or v"a oral$ La orma in"alatoria #resenta las mayores venta0as #or la raz1n de suministrar las
drogas directamente en los bron!uios (m)s r)#ido comienzo de acci1n) con menores dosis y eectos
sist.micos<adversos$ Las t.cnicas de inhalaci1n son varias, desde la nebulizaci1n, los aerosoles #resurizados,
los activados #or la ins#iraci1n, etc$ adecu)ndose cada uno de ellos a la conveniencia del #aciente$ En la
mayor"a de los casos es conveniente el uso de los dis#ositivos inhalatorios 0unto a un es#aciador (aeroc)mara),
#articularemente en nios y ancianos$
Medicacin para el tratamiento del asma
,.rmacos antiin#lamatorios
a+ 3lucocorticoides
Aebido a !ue la inlamaci1n tiene un rol central en el asma, los esteroides inhalatorios #asaron a ser
medicamentos de #rimera

l"nea en el asma cr1nica$ Los esteroides #or v"a oral o #arenteral s1lo son necesarios
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en las crisis severas y en los estados de mal asm)tico$ En estos casos los )rmacos m)s utilizados son la
#rednisona, la #rednisolona o la betametasona$
Son eectivos #ara blo!uear o su#rimir la inlamaci1n #roducida #or el asma, #ero su indicaci1n #or v"a
sist.mica debe ser cautelosa #or la gran cantidad de eectos adversos !ue #roducen$
La a#arici1n de corticoides inhalatorios ha #ermitido utilizarlos como )rmacos de #rimera l"nea en la tera#.utica
del asma cr1nica$ Ustos #ueden contribuir a controlar la enermedad sin #roducir, en general, tantos eectos
sist.micos o su#resi1n adrenal$
Son los antiinlamatorios m)s eectivos #ara el tratamiento del asma$
Ensayos cl"nicos controlados han demostrado su eicacia en el me0oramiento de la unci1n #ulmonar, la
disminuci1n de la hi#erreactividad de la v"a a.rea, reducci1n de s"ntomas, recuencia y severidad de
e2acerbaciones y me0or"a en la calidad de vida$
Son los medicamentos de elecci1n en el #aciente con asma #ersistente en cual!uier nivel de severidad$ Aiieren
en la #otencia y biodis#onibilidad des#u.s de la inhalaci1n, #ero relativamente #ocos estudios han e2aminado
estas dierencias$ La com#araci1n de la dosis de glucocorticoides es di"cil$ Sin embargo se han establecido
dosis e!ui#otentes entre los distintos )rmacos del gru#o$ (cuadro E)
0uadro C!+ E'ui$alencias de corticoides in:alatorios
-roa -osis ba/as -osis medias -osis altas
9eclometasoma +// a ,// mcg ,// a %/// mcg :)s de %/// mcg
9udesonide +// a '// mcg '// a H// mcg :)s de H// mcg
?luticasona %// a +,/ mcg ,/ a ,// mcg :)s de ,// mcg
?lunisolida ,// a %/// mcg %/// a +/// mcg :)s de +/// mcg
Ciclesonida %// a +// mcg +// a '// mcg :)s de '// mcg
Los corticoides act;an en varios com#onentes de la res#uesta inlamatoria en el asma$ No inhiben la liberaci1n
de mediadores de los mastocitos de #ulm1n, #ero s" inhiben la liberaci1n de mediadores de macr1agos (:I?) y
eosin1ilos (#rote"nas b)sicas irritantes e#iteliales)$ Esto e2#licar"a #or !u. no blo!uean la res#uesta celular
inmediata a al.rgenos$ La reducci1n de la hi#erreactividad bron!uial es gradual, lo mismo !ue la res#uesta
celular tard"a, #udiendo demorar m)s de tres meses en algunos casos$
Los esteroides #or inhalaci1n son m)s eectivos !ue #or v"a oral #ara disminuir la hi#erreactividad bron!uial, lo
!ue sugiere una acci1n sobre las c.lulas en la luz de las v"as a.reas$
La administraci1n inhalatoria cr1nica tambi.n disminuye la res#uesta inmediata a al.rgenos y #reviene el asma
inducida #or e0ercicio$
Eectos colaterales(Los esteroides #or v"a sist.mica (oral o #arenteral) #roducen eectos colaterales conocidos
como( osteo#orosis, aumento de #eso, diabetes corticoidea, hi#ertensi1n arterial, mio#at"as, trastornos
#si!ui)tricos, estr"as atr1icas de #iel$$ La reducci1n debe hacerse gradualmente y con estrecho control del
#aciente$
El #eril de se!uridad de los glucocorticoides inhalados es me0or !ue el de los sist.micos$ Los eectos adversos
de los inhalados incluyen candidiasis oroar"ngea, dison"a y tos ocasional #or la irritaci1n su#erior de la v"a
a.rea$ (Estos eectos #ueden ser #revenidos #or el uso de es#aciadores =aeroc)maras ,en0uagado bucal, etc=)$
8odos los glucocorticoides inhalados #resentan alg;n grado de absorcin pulmonar, de manera !ue hay
inevitablemente niveles sist.micos de los mismos$
El ries!o de efectos adversos sist#micos depender de la dosis y la potencia del !lucocorticoide as como su
absorcin pulmonar e intestinal, el metabolismo de primer paso en el "!ado y de la vida media$
Los eectos sist.micos, diieren entre los distintos )rmacos del gru#o$ Los ensayos cl"nicos controlados han
demostrado !ue, a largo #lazo y con dosis altas, los corticoides inhalados #ueden ser asociados con supresin
suprarrenal y densidad mineral sea disminuida$$ 8ambi.n debe tenerse #resente la #osibilidad de cataratas y
!laucoma, aun!ue no se ha re#ortado evidencia de cataratas #ost=ca#sular$
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ASMA BRONQUIAL
@n as#ecto de inter.s es el im#acto sobre el desarrollo estatural en nios con altas dosis de corticoides
inhalado$
En caso de necesidad, deben retirarse en orma #aulatina #ara evitar trastornos su#rarrenales
b+ 0romonas
Estos agentes (cromoglicato dis1dico y nedocromil s1dico) utilizados en aerosol #ueden #revenir y controlar el
asma, en muchos #acientes, aun!ue son menos eectivos !ue los esteroides inhalatorios$ Inhiben la
degranulaci1n de los mastocitos, #or ello blo!uean la res#uesta inmediata a al.rgenos o al e0ercicio y tambi.n la
res#uesta #osterior de hi#erreactividad bron!uial$ Las evidencias e2#erimentales sugieren !ue adem)s #ueden
actuar sobre otras c.lulas inlamatorias como macr1agos y eosin1ilos y tambi.n son ca#aces de inhibir
res#uestas neurales mediadas #or bradi!uininas en las ibras C sensoriales de las v"as a.reas$
Administrados #roil)cticamente, estas medicinas inhiben tanto la res#uesta tem#rana como la tard"a inducidas
#or los al.rgenosO la limitaci1n del lu0o a.reo y la obstrucci1n desencadenada #or el e0ercicio, el aire r"o y el
bi12ido de azure$ El cromoglicato reduce los s"ntomas y la recuencia de las e2acerbaciones , #ero los estudios
no han demostrado un beneicio cierto en la hi#erreactividad bron!uial$ En #acientes adultos con asma, los
ensayos cl"nicos muestran !ue el nedocromil me0ora los s"ntomas y la unci1n
#ulmonar, aun!ue es menos eectivo !ue los esteroides inhalados$ Eectos colaterales$ Son raros y #oco
recuentes$ El m)s com;n es debido a la irritaci1n !ue #roduce el #olvo al ser inhaladoO siendo menos recuente
cuando se utiliza aerosol $
Aeben usarse con estricto control en !uienes #resentan glaucoma de )ngulo agudo, hi#ertroia #rost)tica y
obstrucci1n del cuello vesical$ Se ha visto broncoconstricci1n #arad10ica debido a la hi#otonicidad de la soluci1n
inhalante$ No se ha desarrollado tolerancia en #acientes tratados #or m)s de , aos$ 6roducir"a menos eectos
adversos sist.micos !ue los !ue ocasionan los beta agonistas utilizados en enermedades #ulmonares
obstructivas cr1nicas, debido a su escasa absorci1n #ulmonar$
c+ Antileucotrienos
El #a#el de los antileucotrienos en el mane0o del asma aun se encuentra en investigaci1n$ Lo !ue se ha
demostrado es !ue tienen un #e!ueo eecto broncodilatador, me0oran los s"ntomas del asma, la unci1n
#ulmonar y las e2acerbaciones, #ero estos eectos son menores !ue los alcanzados con dosis ba0as de
glucocorticoides$ Cay #ruebas !ue indican !ue la adici1n de un antileucotrieno, disminuye la dosis del corticoide
inhalado, incluso me0orando el control del asma en a!uellos #acientes !ue no han controlado la enermedad con
glucocorticoides$ 8ambi.n han demostrado utilidad en la #revenci1n del asma inducida #or e0ercicio$
Marios estudios a corto #lazo han demostrado !ue los antileucotrienos son menos eectivos !ue los 9+
agonistas de acci1n #rolongada como tera#ia adyuvante$
En una revisi1n del gru#o Cochrane !ue incluyo %' ensayos cl"nicos se concluy1 !ue #ara asma #ersistente la
administraci1n de un antagonista de leucotrienos no es m)s eectiva !ue la administraci1n diaria de cual!uier
ti#o de corticoide inhalado e incrementan las e2acerbaciones agudas del asma y el re!uerimiento de corticoides
sist.micos$
Son agentes bien tolerados en general$ Se han registrado( cealea, somnolencia, aringitis, rinitis, gastritis,
elevaci1n de enzimas he#)ticas, y e2acerbaci1n del asma$
5ecientemente se han comunicado seis casos a la ?AA (?ood and Arug Admin"stration) del s"ndrome de
Churg=Strauss, #robablemente #roducidos #or zairluVast$ Con s"ntomas ines#ec"icos como iebre, dolor
muscular, anore2ia y #.rdida de #eso$ Las alteraciones #ulmonares en general dominan el cuadro c"nico$ Los
#acientes #ueden e2#erimentar vasculitis #rimariamente en los #ulmones$ Se observan maniestaciones
cut)neas como #;r#ura y n1dulos cut)neos y subcut)neos$ 8ambi.n se #uede #roducir un dao mayor de
1rganos incluso la muerte
A#licaciones cl"nicas( El zairluVast oral ha demostrado eicacia en el mane0o del asma, reduciendo los s"ntomas
y la necesidad de beta agonistas, tiene eicacia com#arable al cromoglicato de sodio, aun!ue se necesita
e2#eriencia #ara determinar cual es su lugar en la tera#.utica del asma y otras enermedades (enermedades
cut)neas no al.rgicas y al.rgicas)$ El zairluVast, un antagonista del rece#tor de los leucotrienos, es
modestamente eectivo #ara el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada$ Si se toma con
alimentos disminuye notablemente la biodis#onibilidad$ 6uede tener interacciones #roblem)ticas con otros
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)rmacos, #robablemente #or!ue inhibe la metabolizaci1n de drogas como Wararina y corticoidesO #or otro lado
la terenadina, eritromicina, teoilina inhiben la metabolizaci1n de zairluVast$
7tro antagonista del rece#tor de leucotrienos, el monteluVast a#robado #or la ?AA (#ara #revenci1n y
tratamiento del asma en una sola toma diaria, #ara adultos y nios mayores de %+ meses) ha demostrado ser
modestamente eectivo #ara el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada$
:onteluVast ue administrado en tabletas masticables al acostarse (+/% chicos vs %&, con #lacebo)
Los eectos colaterales observados en los ensayos cl"nicos ueron debilidad, dolor de est1mago, diarrea,
mareos, cealea o dolor bucal$ Se considera a este agente como una herramienta armacol1gica m)s #ara el
tratamiento del asma$ Su lugar en la tera#.utica a;n no ha sido totalmente establecido, debido a !ue se
necesitan estudios !ue determinen su eectividad y seguridad en el tratamiento a largo #lazo del asma en
#ediatr"a$ Los modiicadores de leucotrienos como monteluVast son Xantiinlamatorios razonablesX, aun!ue a;n
no se conoce la historia com#leta de sus acciones antiinlamatorias$
(+ ,.rmacos broncodilatadores
a+ Aonistas Beta ( adren%ricos
Ae acuerdo a su duraci1n de acci1n se dividen en broncodilatadores de acci1n corta (como el salbutamol,
enoterol, etc$) y de acci1n larga (como salmeterol y ormoterol)$ Los agonistas beta + adren.rgicos rela0an los
m;sculos lisos de las v"as a.reas desde la tr)!uea hasta los bron!uiolos terminales$ El tratamiento a largo
#lazo con estos agentes no disminuye la hi#erreactividad bron!uial (C59)$
Los beta +=agonistas de acci1n r)#ida son los medicamentos de elecci1n #ara el tratamiento de las
e2acerbaciones agudas del asma y ;tiles #ara #revenir el asma inducido #or el e0ercicio$
Los beta + agonistas de larga duraci1n se #uede utilizar tambi.n #ara #revenir el broncoes#asmo inducido #or
el e0ercicio y #ueden #ro#orcionar una #rotecci1n m)s larga !ue la de los agonistas de corta acci1n$ 8anto el
salmeterol como el ormoterol #ro#orcionan una duraci1n seme0ante de broncodilataci1n #ero el segundo tiene
un comienzo m)s r)#ido de acci1n !ue #ermite ser utilizado en los ata!ues agudos, en caso de no contarse con
beta + agonistas de acci1n corta$
El ormoterol es un agonista total del rece#tor, mientras !ue el salmeterol es un agonista #arcial, aun!ue el
signiicado cl"nico de esta dierencia es #oco claro$
@na revisi1n del tratamiento regular del asma con broncodilatadores de acci1n #rolongada com#arado con el
tratamiento diario regular con broncodilatadores de acci1n corta concluy1 !ue los broncodilatadores de acci1n
#rolongada #resentan venta0as sobre los de acci1n corta en cuanto a s"ntomas diurnos y nocturnosO sin
embargo los ;ltimos re#ortes internacionales (aumento de la tasa de mortalidad #or asma y<o causas
res#iratorias) conirman $ue no deben usarse como monoterapia #ara el asma$
os beta % a!onistas de accin prolon!ada deben considerarse cuando la dosis est)ndar de glucocorticoides
inhalados son insuicientes #ara el mane0o de la enermedad$ Como el tratamiento a largo #lazo con agonistas
beta de acci1n #rolongada no #arece inluir en los cambios inlamatorios del asma, siem#re deben asociarse
con un glucocorticoide$ La mayor eicacia de la asociaci1n de un broncodilatador de acci1n #rolongada con un
glucocorticoide inhalado ha conducido al desarrollo de #resentaciones asociadas (a dosis i0as) las cuales
#resentan igual eicacia !ue las drogas #or se#arado y menos eectos adversos !ue el uso de los beta +
agonistas de acci1n #rolongada en monotera#ia$ (Aclarar la uente bibliogr)ica y los casos en los !ue conviene
dicha asociaci1n a dosis i0a)
Entre los efectos adversos, inde#endientemente de su duraci1n, los m)s comunes son temblor, ta!uicardia y
#al#itaciones$ A dosis altas estos agentes #ueden #roducir hi#o#otasemia, menos recuentemente #ueden
observarse arritmias, aun!ue es di"cil relacionar las mismas con la muerte s;bita$ a "ipopotasemia producida
por los beta% adren#r!icos puede potenciarse con la administraci1n de 2antinas, corticoides, diur.ticos y #or la
hi#o2ia$ 6ueden #roducir adem)s nerviosismo, cealalgia, insomnio, hi#erglucemia, n)useas y v1mitos$ En
nios menores de %+ aos se ha inormado hi#o#otasemia, hi#erinsulinemia y crisis de hi#eractividad con
#osibilidad de alucinaciones $
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ASMA BRONQUIAL
Los blo!ueantes beta adren.rgicos, como el #ro#ranolol, disminuyen el eecto del agonista beta +$ Los
inhibidores de la :A7 y los antide#resivos tric"clicos aumentan su to2icidad cardiovascular$
Con res#ecto a la tolerancia con los broncodilatadores de acci1n larga, #ocos estudios muestran una
disminuci1n del eecto broncodilatador a los seis meses , constituyendo una e2ce#ci1n el salmeterol con el !ue
se observ1 una disminuci1n modesta de su eicacia tras E meses de tratamiento$ El uso de .stos como
monotera#ia se asocia a un deterioro del control del asma y a una mayor recuencia de e2acerbaciones, #or lo
!ue debe desalentarse$ Cabe destacar !ue la duraci1n de los estudios de medicaci1n #ara #atolog"as cr1nicas
en relaci1n con sus eectos tanto #ositivos como negativos deber"a ser de aos #ara considerar cual!uier
airmaci1n$ (eicacia a largo #lazo, riesgos, etc)
En el estudio S:A58 (Salmeterol :ulticenter Asthma 5esearch 8rial) !ue incluyeron +E$/// #acientes$ Se
observ1 un incremento del riesgo de muerte #or asma$ La ?ood and Arug Administration (?AA) >organismo
regulador de medicamentos en Estados @nidos= decidi1 !ue se deb"a advertir en el #ros#ecto de este riesgo y
recomend1 utilizar agonistas de acci1n #rolongada cuando hayan allado las otras o#ciones tera#.uticas$
El uso aumentado >y a;n el uso diario>de beta + agonistas de acci1n r)#ida es una advertencia del
em#eoramiento del asma e indica la necesidad de instituir o intensiicar la tera#ia antiinlamatoria$ Igualmente
el racaso en obtener una res#uesta r)#ida y sostenida al tratamiento durante una e2acerbaci1n #uede indicar
la necesidad #ara el tratamiento con glucocorticoides orales$
b+ Dantinas
!
Aun!ue han sido, en el #asado, )rmacos de elecci1n en el mane0o del asma, actualmente se las considera en
el tratamiento, como Jbroncodilatador adicionalK$ 6ueden administrarse #or v"a oral o #arenteral$
a teofilina es una metil2antina, inhibidora de la osodiesterasa, !ue act;a como rela0ante de la musculatura
lisaO de all" su acci1n broncodilatadora$ Se le atribuyen, adem)s, #ro#iedades antiinlamatorias de beneicio #ara
la res#uesta asm)tica tard"a y eectos inmunomoduladores$ Las #re#araciones de liberaci1n controlada se
#ostulan #ara el control cr1nico en el asma$ :uchos estudios cl"nicos (aun!ue algunos con re#aros
metodol1gicos) han mostrado su eectividad a largo #lazo, tanto en el control de los s"ntomas como en la
me0or"a de la unci1n #ulmonar$
Aado su larga duraci1n de acci1n, #odrian ser ;tiles en el control de los #acientes con s"ntomas nocturnos !ue
#ersisten a #esar del tratamiento regular con esteroides t1#icos$ Las 2antinas tambi.n #ueden ser eicaces
como broncodilatador adicional en #acientes con asma severo$
Aebido al riesgo de eectos adversos, y de la diicultad de monitorear la dosis, la teoilina es considerada en
algunos #a"ses como un tratamiento reservado #ara el caso de racaso de los glucocorticoides inhalados y<o
beta + agonistas$
Entre los eectos adversos, los m)s comunes son nauseas, v1mitos, cealeas$ Los eectos m)s serios son las
arritmias y las convulsiones !ue se observan con dosis elevadas o #or interacciones con otras drogas$ ?ueron
descri#tas recientemente anormalidades del EEB y trastornos del a#rendiza0e en nios !ue reciben teoilina
cr1nicamente$ 8iene im#ortantes interacciones (sobre todo a nivel he#atico) !ue diicultan su uso y obligan al
dosa0e de su concentraci1n #lasm)tica (teoilinemia)
c+ Antimuscar"nicos
Las drogas anticolin.rgicas antimuscar"nicas se usaron #or mucho tiem#o en la tera#.utica del asma, #ero sus
eectos indeseables eran numerosos$
La a#arici1n de derivados cuaternarios de atro#ina, como el bromuro de i#ratro#io y el tiotro#io ;ltimamente !ue
no se absorben, ha renovado el inter.s #or estas drogas$ Estos agentes blo!uean los rece#tores muscar"nicos
en el m;sculo liso bron!uial, inhibiendo el tono vagal y blo!ueando el rele0o colin.rgico broncoconstrictor$
Algunos inormes muestran !ue el bromuro de i#ratro#io tiene un eecto sumatorio cuando es utiizado 0unto a un
beta + agonista de acci1n r)#ida en las e2acerbaciones del asma$
@n meta=an)lisis demostr1 !ue el i#ratro#io #rodu0o una modesta, me0ora en la unci1n #ulmonar, y redu0o
a#reciablemente el riesgo de admisi1n al hos#ital$$
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A;n as", los beneicios del bromuro de i#ratro#io, en la administraci1n a largo #lazo del asma, no han sido
establecidos, aun!ue sea reconocido como un broncodilatador alternativo en #acientes !ue e2#erimentan
eectos adversos como ta!uicardia, arritmias y temblor con los beta + agonistas r)#idos$
Eectos indeseables( 6uede ocurrir se!uedad de mucosa en las v"as a.reas, de #oca im#ortancia$
7casionalmente #uede causar broncoes#asmo cuando se utiliza #or nebulizaci1n, debido a los aditivos como el
cloruro de benzalconio o a la hi#otonicidad de la soluci1n$
Su lugar en la tera#ia del asma es secundario y est) siem#re acom#aado del uso de broncodilatadores beta +
agonistas
&= Anticuerpo anti I E
!
Es un anticuer#o monoclonal !ue se administra #or v"a subcut)nea, #or #ersonal suicientemente entrenado$
:ecanismo de acci1n( En el asma de origen inmunol1gico, el ant"geno (al.rgeno) Ig E es#ec"ico se une a
rece#tores de alta ainidad de mastocitos y bas1ilos$ El alergeno al unirse a la Ig E genera la liberaci1n de
mediadores !u"micos res#onsables del #roceso inlamatorio de la enermedad$ @n )rmaco dirigido contra la IgE
es un ob0etivo tera#.utico #lausible (teor"a de la bala dirigida !ue le valiera el 6remio Nobel al argentino C.sar
:ilstein) sin embargo su alto costo y #otencial de reaccionres adversas severas no lo #osicionan entre las
alternativas de an)lisis$
Su unci1n es la de #ermitir la reducci1n de la dosis de los glucocorticoides administrados tanto #or v"a oral
como inhalados y su indicaci1n en casos severos (recuentes e2acerbaciones, internaciones, etc$) y con
com#onente al.rgico, dado !ue incluso su dosiicaci1n se basa en el nivel de Ig E del #aciente$ La desventa0a
es su costo y la a#licaci1n #or #roesionales es#ecialistas entrenados$ Al igual !ue los dem)s anticuer#os
monoclonales de uso en otras #atolog"as cr1nicas con com#onentes inlamatorios, la seguridad a largo #lazo
no est) certiicada y el riesgo de enermedades malignas est) #resente$
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ASMA BRONQUIAL
E#icacia
Uso reulan de aonista B( in:alados $ersus uso seAn necesidad de los mismos en adultos con
asma le$e intermitente
Resumen de JCLINICAL EMIAENCEK > 9:F volumen &+& (+I octubre +//%<
5esumen( Ensayos Cl"nicos Controlados (ECCs) han encontrado !ue el uso regular del 9+ agonista inhalado
en #ersonas con asma leve intermitente no orece beneicios cl"nicos adicionales, com#arados con el uso a
demanda, y #uede em#eorar el control del asma$
MEN8AFAS( encontramos varios ECCs com#arando el uso regular de salbutamol con el uso a demanda del
mismo$ El m)s reciente ECCS (G&& #ersonas con asma en un centro general, G/ - de los cuales usaban
regularmente corticoides inhalados) com#araba salbutamol a demanda versus uso regular del mismo con una
dosis de '// microgramos ' veces al d"a$ En un ao, no se encontr1 dierencia signiicativa entre el uso regular
y el uso a demanda del salbutamol en el ^ndice de las e2acerbaciones 55 /$GE G, - intervalo de conianza
/$H = %$%,) tam#oco en el #ico lu0o es#iratorio (6?E) #or la maana$ El 6?E de la noche ue signiicativamente
mas alto =con el uso regular del salbutamol (a dierencia %/$& lts<minutos, E$8=%') I como consecuencia la
variaci1n diurna ue mas alta tambi.n (dierencia &$&, IC +$, = '$% -)
7tro ECCs (+,, #ersonas asma leve intermitente con agonistas 9+ inhalados solamente) com#aro el uso regular
del salbutamol y el uso a demanda del mismo$ A las %E semanas los gru#os no se dierenciaban signiicativamente
en los s"ntomas, calidad de vida, obstrucci1n del lu0o a.reo, o recuencia de las e2acerbaciones$
Las #ersonas !ue ten"an uso regular del salbutamol, usaron m)s medicaci1n !ue las #ersonas !ue usaban a
demanda y e2#erimentaron una variaci1n signiicativamente mayor en 6?E y mayor sensibilidad a metacolina$
@n estudio anterior, doble ciego, cruzado, controlado con #lacebo E' #ersonas tomaban corticoides orales o
inhalados o cromoglicato inhalado si lo re!uer"an usualmente ambos) encontr1 !ue la mayor"a de las ,I #ersonas
!ue ten"an me0or control durante los #eriodos de tratamiento activo, les ue me0or con el tratamiento a demanda
!ue con el tratamiento de uso regular$ Adem)s, , de E e2acerbaciones severas, ocurrieron en las #ersonas
!ue tomaban enoterol en orma regular y no en las !ue tomaban a demanda$ Los corticoides inhalados no
#revinieron las e2acerbaciones$
AESMEN8AFA( + estudios caso=control encontraron una asociaci1n entre aumento de la mortalidad #or asma y
el uso e2agerado de agonistas 9+ de acci1n corta inhalados$ La evidencia no establece causalidad ya !ue
el uso e2agerado de 9+ #ara el tratamiento recuente de los s"ntomas #uede sim#lemente indicar asma severo
incontrolado de individuos de alto riesgo$ 7tro ECCs encontr1 !ue el uso regular de agonista 9+ inhalados ue
asociado con deterioro #asa0ero en la v"a a.rea hi#ersensible des#u.s de de0ar la droga y aumento de la
broncoconstricci1n inducida #or el al.rgeno (eecto rebote)$ 8emblor ue re#ortado com;nmente, #ero el uso
recuente desarroll1 tolerancia$
C7:EN8A5I7( En el m)s reciente ECCs, &&- de las #ersonas randomizados no com#letaron el estudio,
reduciendo la eicacia del ECCs #ara detectar una dierencia signiicativa, entre el uso regular del salbutamol
y el uso a demanda del mismo$
Salbutamol in:alado reularmente y control del asma: estudio randomi1ado )RUS)!
Aennis S :, Shar# S F, MicVers : 5, et al$ Lancet +///O&,,(%EI,=G$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
Estudios anteriores han sugerido !ue el uso #autado y #rolongado de estimulantes _=adren.rgicos
inhalados #odr"a deteriorar el curso del asma$ El ob0etivo del ensayo cl"nico 85@S8 (8he 5egular @se o
Salbutamol 8rial) ue estudiar los eectos del uso #autado de salbutamol inhalado, !ue es el broncodilatador
de mayor uso en el 5eino @nido, sobre el curso del asma$ :U87A7S( Ensayo cl"nico a doble ciego y
controlado con #lacebo en GH& #acientes con asma !ue recib"an #or lo menos dos dosis semanales de
estimulantes _=adren.rgicos de acci1n corta, solos o combinados con corticoides inhalados (+ mg al d"a o
menos)$ Se incluy1 a #acientes mayores de %H aos, de %%, centros de salud$ @n G/- usaban corticoides
inhalados, y todos siguieron usando su estimulante _+=adren.rgico inhalado #ara el alivio sintom)tico$ Los
#artici#antes ueron aleatorizados a recibir '// `g de salbutamol o #lacebo mediante un dis#ositivo
AisVhaler ' veces al d"a durante %+ meses$ La variable #rinci#al ue la tasa de e2acerbaciones de asma, con
criterios basados en inormaci1n de un cuestionario rellenado diariamente #or los #acientes, tratamiento con
corticoides adicionales, o ambos$ 5ES@L8AA7S( No se registraron dierencias entre los dos gru#os en la
tasa anual, horario ni duraci1n de las e2acerbaciones$ El 6E? matutino #romedio ue similar en ambos
gru#os$ El 6E? nocturno #romedio (#T/,//%) y la variaci1n diurna (#T/,//%) ueron mayores, y el uso de
broncodilatadores ue menor (#T/,//%) en el gru#o !ue recibi1 salbutamol #autado$ No se registraron
eectos adversos gravesO ,,%- de los del gru#o #lacebo y H- de los #acientes tratados con salbutamol
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notiicaron #or lo menos un eecto adverso menorO se registraron %E casos de temblor en %& #acientes
tratados con salbutamol, #or ninguno entre los tratados con #lacebo$ IN8E565E8ACIaN( No hay #ruebas
de !ue el uso #autado de salbutamol inhalado a dosis de '// `g cuatro veces al d"a durante un ao
aumente la tasa de e2acerbaciones del asma en la #oblaci1n estudiada (Como se dice en el editorial de
Sears= se hubiera #odido concluir igualmente !ue Xno hay #ruebas de !ue aadir salbutamol #autado al
tratamiento de ondo del asma me0ore el #ron1stico de la enermedad, en t.rminos de n;mero y duraci1n de
las e2acerbaciones)$
79FE8IM7( Com#arar la seguridad de 2inaoato de salmeterol o #lacebo aadidos al tratamiento habitual
del asma$
AISEb7( Ensayo cl"nico con distribuci1n aleatoria, de +H semanas de duraci1n, doble ciego, controlado con
#lacebo Xy observacionalX \t.rmino conuso en este conte2to]$
C7N8Ec87( Los #artici#antes ueron visitados una vez en la consulta m.dica #ara criba0e, y se les
suministr1 la totalidad de la medicaci1n del estudio$ Se #rogram1 seguimiento tele1nico cada cuatro
semanas$
6A58ICI6AN8ES( Eran elegibles los individuos de S%+ aos con asma diagnosticada #or el m.dico$ Los
!ue hab"an usado estimulantes _+ de acci1n #rolongada ueron e2cluidos$
IN8E5MENCI7NES( Salmeterol, '+ `g dos veces al d"a a trav.s de un inhalador con dosis a0ustadas (:AI),
o bien #lacebo, dos veces al d"a, con :AI$
:EAICI7NES d 5ES@L8AA7S( 8ras un an)lisis #rovisional relativo a +E$&,, #acientes, el estudio ue
detenido Xdebido a los resultados observados en los #acientes aroamericanosX y a diicultades de
reclutamiento$
=La recuencia de la variable #rinci#al, !ue era la mortalidad de causa res#iratoria o acontecimientos de
riesgo vital, ue ba0a y no ue dierente entre salmeterol y #lacebo \,/ com#arado con &EO riesgo relativo
(55)e%,'/O ICG,-, /,G% a +,%')$
=Se registr1 un #e!ueo #ero signiicativo incremento de la mortalidad de causa res#iratoria \+' com#arado
con %%O 55e+,%E (ICG,-, %,/E=','%)] y de la mortalidad #or asma \%& com#arado con &O 55e',&I (ICG,-,
%,+,=%,,&')], y de la variable combinada de muerte #or asma m)s acontecimiento de riesgo vital \&I
com#arado con ++O 55e%,I% (ICG,-, %,/%=+,HG)] en individuos aleatorizados a salmeterol, com#arado con
#lacebo$
=El dese!uilibrio se #rodu0o en gran #arte en el subgru#o de aroamericanos, en el !ue el riesgo de muerte
res#iratoria m)s e2#eriencia de riesgo vital ue de ',%/ \+/ com#arado con ,O 55e',%/ (ICG,-, %,,'=%/,G)]
y el riesgo de la variable combinada de muerte #or asma y e2#eriencia de riesgo vital ue de ',G+ \%G
com#arado con 'O 55e',G+ (ICG,- CI, %,EH=%',',)]$
C7NCL@SI7NES( No se registraron dierencias signiicativas entre los tratamientos sobre la variable
#rinci#al en el con0unto de la #oblaci1n #artici#ante en el ensayo$ Se registraron incrementos #e!ueos,
#ero estad"sticamente signiicativos, en la mortalidad res#iratoria y en la mortalidad #or asma y en la
incidencia de acontecimientos de riesgo vital en el con0unto de los tratados con salmeterol$ Los an)lisis de
subgru#os sugieren !ue este riesgo #odr"a ser mayor en aroamericanos, com#arados con #acientes de
raza blanca$ No se sabe si este riesgo se debe a alguna raz1n isiol1gica, a actores gen.ricos o a
dierentes com#ortamientos !ue contribuyen a un #eor #ron1stico$ \No lo dicen, #ero conviene decir !ue el
#eor #ron1stico se asocia a salmeterol, no a ser aroamericano]$
Ba/as dosis de corticoides in:alados en personas con asma& persistente le$e!
Resumen de JCLINICAL EMIAENCEK > 9:F volumen &+& (+I octubre +//%<
5ES@:EN( ECCs han encontrado !ue #ersonas con asma #ersistente leve, ba0as dosis de corticoides
inhalados (+,/=,// ug$ de di#ro#ionato de beclometasona o e!uivalente) me0oran signiicativamente los
s"ntomas y la unci1n #ulmonar, com#arativamente con #lacebo o uso regular de agonistas 9+$ No
encontramos evidencia de eectos adversos cl"nicamente im#ortantes en adultos$
MEN8AFAS(
&ersus placebo' en siete ECCs con #lacebo (mil adultos y adolescentes con asma #ersistente leve)
evaluaron ba0as dosis de budesonide, beclometasona y triamcinolona inhalados$ 8odos demostraron una
signiicativa me0or"a en la unci1n #ulmonar, s"ntomas y uso del broncodilatador de acci1n corta com#arado
con #lacebo$
&ersus (% a!onistas' encontramos un an)lisis sistem)tico (%'% adultos con asma #ersistente leve usando
corticoides inhalados regularmente, menor o igual a dos drogas #ara $control del asma)$ Se encontr1 !ue los
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0omparacin de #armacoterapia usual para asma contra #armacoterapia usual mas salmeterol!
Estudio SMAR)! Nelson CS, Yeiss S8, 9leecVer E5, et al$ )"est +//EO%+G(%,=+E$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
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ASMA BRONQUIAL
corticoides inhalados me0oraron signiicativamente la unci1n #ulmonar, (tamao del eecto general #ara
6E?5 /$,G, /$&+= /$H')$ @n ECCs no incluido en el an)lisis (%/& adultos con asma leve, diagnosticados
dentro de %+ meses, sin consumir corticoides orales) encontr1 !ue budesonide %+// ug$ <d"a inhalado
com#arado con agonistas 9+ inhalados me0or1 #ersistente y signiicativamente todos los resultados en dos
aos$
AESMEN8AFAS( No encontramos evidencia #ublicada, !ue ba0as dosis de corticoides inhalados (menor a
%/// ug$ <d"a de di#ro#ionato de beclometasona o e!uivalente) causa im#ortantes eectos sist.micos en
adultos$ Aun!ue la catarata subca#sular #osterior es m)s com;n en gente !ue toma corticoide oral, la
mayor"a de los estudios en adultos no orece evidencia de !ue los corticoides inhalados aumenten el riesgo
una vez !ue el eecto conuso de los corticoides orales es removido$ Sin embargo un reciente estudio de
caso=control basado en la #oblaci1n encontr1 !ue en #ersonas mayores el di#ro#ionato de
beclometasona inhalado en altas dosis ue asociado a un ligero aumento del riesgo de catarata nuclear (55
%$,, %$+= %$G) y catarata subca#sular #osterior (55 %$G, %&= +$H)$
Encontramos re#ortes no #ublicados de un aumento del riesgo de 7steo#orosis o racturas$ Corticoides
inhalados #ueden causar candidiasis oral, dison"a, #ero lo hacen en menos del , - de la #oblaci1n$
C7:EN8A5I7( Los resultados del an)lisis sistem)tico deben ser inter#retados con #recauci1n ya !ue los
#ocos y #e!ueos ECCs incluidos no midieron consistentemente el 6E?5 de la maana y de la noche$ El
estudio de casos y controles sobre la ormaci1n de cataratas no hace lugar #ara el eecto conuso de la
alergia, !ue es tambi.n un actor de riesgo #ara el desarrollo de cataratas$
AN8ECEAEN8ES( Aun!ue #ara el asma #ersistente se recomiendan los corticoides inhalados, no se ha
establecido su eecto a largo #lazo en el asma leve #ersistente de comienzo reciente$
:U87A7S( Se realiz1 un ensayo cl"nico a doble ciego en I$+'% #acientes en &+ #a"ses, #ara evaluar los
eectos de la budes1nida en #acientes !ue hab"an tenido asma leve #ersistente durante menos de dos aos
y !ue no hab"an recibido anteriormente tratamiento continuado con corticoides$ 6acientes de , a EE aos
recibieron bien budes1nida o bien #lacebo una vez al d"a durante & aos, adem)s de sus medicaciones
antiasm)ticas habituales$ La dosis diaria de budes1nida ue de '// `g, o bien +// `g #ara los menores de
%% aos$ La variable #rinci#al ue el tiem#o hasta el #rimer e#isodio relacionado con asma, y el an)lisis #or
intenci1n de tratar$
5ES@L8AA7S( %GH de &$,EH #acientes aleatorizados a #lacebo y %%I de &$,GI aleatorizados a budes1nida
#resentaron #or lo menos una e2acerbaci1n grave del asma, riesgo relativo de /,,E (ICG,-, /,',=/,I%),
#T/,///%)$ Los #acientes tratados con budes1nida recibieron menos tandas de corticoides sist.micos y
gozaron de mayor n;mero de d"as libres de s"ntomas, com#arados con los aleatorizados a #lacebo$ Entre
los #rimeros se registr1 un incremento del ?EM% #ostbroncodilatador desde el valor basal de %,'H-
(#T/,///%) al cabo de un ao, y de /,HH- (#e/,///,) al cabo de & aos (e2#resados como variaci1n
#orcentual sobre el valor #redicho)$ El incremento corres#ondiente en el valor #rebroncodilatador del ?EM%
ue de +,+'- tras el #rimer ao, y de %,I%- al cabo de tres aos (#T/,///% en ambos intervalos)$ El eecto
del tratamiento sobre todas las variables ue inde#endiente de la unci1n #ulmonar basal y de la medicaci1n
basal$ Entre los menores de %% aos, se registr1 una disminuci1n del crecimiento entre los tratados con
budes1nida de %,&' cm$ La reducci1n ue m)2ima en el #rimer ao de tratamiento (/,,H cm) !ue en los aos
+ y & (/,'& cm$ y /,&& cm$, res#ectivamente)$
IN8E565E8ACIaN( En #acientes con asma leve #ersistente de comienzo reciente, el tratamiento a largo
#lazo con budes1nida una vez al d"a reduce el riesgo de e2acerbaci1n grave y me0ora el control de la
enermedad$
XAN8ECEAEN8ES( Aun!ue las gu"as recomiendan el tratamiento diario #ara los #acientes con asma leve
#ersistente, los #atrones de #rescri#ci1n sugieren !ue la mayor"a de estos #acientes siguen las #autas
intermitentes$ En #acientes con asma leve #ersistente se evalu1 la eicacia del tratamiento intermitente de
corta duraci1n con corticoides guiado #or un #lan de acci1n basado en los s"ntomas, de orma aislada, o
como tera#ia aadida al tratamiento diario con budes1nida inhalada o zairluVast oral, durante un #er"odo de
un ao$ :U87A7S( Se aleatorizaron ++, adultos en un ensayo a doble ciego$ La variable #rinci#al
analizada ue el lu0o es#iratorio #ico (6E?) matinal$ 8ambi.n se evalu1 el volumen es#iratorio orzado en un
segundo (?EM%) antes y des#u.s del tratamiento con un broncodilatador, la recuencia de las
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Uso diario $ersus a demanda de corticoides in:alados en asma le$e persistente!
9oushey C A, SorVness C A, [ing 8 S, et al$ * En!l + ,ed +//,O&,+(%,%G=+H$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
)ratamiento temprano con budesonide en asma le$e persistente: un estudio randomi1ado doble
cieo! 6auWels 5 A, 6edersen S, 9usse Y Y, et al$ ancet +//&O&E%(%/I%=E$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
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e2acerbaciones, el grado de regulaci1n del asma, el n;mero de d"as sin s"ntomas y la calidad de vida$
5ES@L8AA7S( Los tres tratamientos se asociaron a grados similares de aumento del 6E? matinal (del I,%
al H,&-O a#ro2imadamente &+ litros #or minutoO #e/,G/) y tasas #arecidas de e2acerbaciones del asma
(#e/,+'), aun!ue el gru#o de tratamiento intermitente tom1 budes1nida durante un #romedio de s1lo /,,
semanas al ao$ En com#araci1n con la tera#ia intermitente o la tera#ia con zairluVast diario, la tera#ia
diaria con budes1nida #rodu0o mayores grados de me0or"a en el ?EM%, #revio a la administraci1n del
broncodilatador (#e/,//,), la reactividad bron!uial (#T/,//%), el #orcenta0e de eosin1ilos en es#uto
(#T/,//I), los niveles de 12ido n"trico es#irado (#e/,//E), las #untuaciones #ara el control del asma
(#T/,//%) y el n;mero de d"as sin s"ntomas (#e/,/&), #ero no en el ?EM, medido tras la administraci1n del
broncodilatador (#e/,+G) o en la calidad de vida (#e/,%H)$ El tratamiento diario con zairluVast no #resent1
dierencias signiicativas con res#ecto al tratamiento intermitente en ninguna de las variables$
C7NCL@SI7NES( El asma leve #ersistente se #uede tratar con #autas cortas e intermitentes de corticoides
inhalados u orales administrados cuando em#eoran los s"ntomas$ Se re!uieren m)s estudios #ara
determinar si se debe recomendar este nuevo eno!ue tera#.uticoX
0orticoides in:alados a ba/as dosis y pre$encin de muerte por asma!
Su i s s a S, Er n s t 6, 9e n a y o u n S, e t a l $ * En!l + ,ed + / / / O & ' & ( & & + $

79FE8IM7( Establecer la eectividad de los corticoides inhalados #ara #revenir la mortalidad #or asma$
:U87A7S( Se sigui1 una cohorte #oblacional de su0etos de , a '' aos de la base de datos de
SasVatcheWan y !ue estaban usando )rmacos antiasm)ticos entre %GI, y %GG%$ Seguimiento hasta
%GGI, hasta !ue cum#l"an ,, aos, mor"an, emigraban o inalizaba la cobertura asistencial$ Se realiz1 un
estudio de casos y controles anidado, en el !ue los casos (!ue hab"an muerto #or asma) ueron
em#are0ados con controles de la cohorte, seg;n la e2tensi1n del seguimiento en el momento de la muerte
del #aciente caso (d"a "ndice), la echa de entrada en el estudio y la gravedad del asma$ Se calcularon los
riesgos tras a0ustar #or edad y se2o, n;mero de #rescri#ciones de teoilina, uso de agonistas #=
adren.rgicos #or v"a oral o inhalatoria y corticoides #or v"a oral en el ao anterior al d"a "ndiceO el n;mero
de ca0as de estimulantes #=adren.rgicos inhalados usados en el ao anterior, y el n;mero de ingresos
hos#italarios #or asma en los dos aos anteriores a la echa "ndice$ 5ES@L8AA7S( Se seleccion1 un total
de &/$,EG individuos$ Ae las ,E+ muertes registradas, II ueron clasiicadas como secundarias a asma$
Ae .stas, EE ueron incluidas como casos y em#are0adas con los +$EH% controles corres#ondientes$ @n
,&- de los casos y un 'E- de los controles hab"an usado corticoides inhalados durante el ao anterior,
sobre todo beclometasona a dosis ba0as$ El n;mero medio de ca0as ue de %,%H en los #acientes !ue
murieron y %,,I en los controles$ Sobre la base del an)lisis dosis continuada=res#uesta, se calcul1 !ue la
tasa de mortalidad #or asma disminuy1 en un +%- con cada lote adicional de corticoides inhalados !ue se
hab"an consumido en el ao anterior (55e/,IGO ICG,- /,E,=/,GI)$ La tasa de mortalidad #or asma durante
los #rimeros tres meses des#u.s de la interru#ci1n de los corticoides inhalados ue m)s elevada !ue la tasa
entre los #acientes !ue continuaron usando estos )rmacos$
79FE8IM7( Evaluar la eicacia de salmeterol, un estimulante _=adren.rgico de larga duraci1n, en
monotera#ia de #acientes con asma #ersistente !ue res#onden al tratamiento con corticoides inhalados$
:U87A7( Ensayo cl"nico de +H semanas controlado con #lacebo en %E' #acientes entre %+ y E, aos con
asma #ersistente y buena res#uesta a la triamcinolona inhalada ('// `g cada %+ h) durante un #er"odo de
inclusi1n (Xrun=inX) de E semanas$ Los #acientes ueron asignados a seguir con la triamcinolona (ne,') o a
recibir salmeterol ('+ `g cada %+ h, ne,') durante %E semanas$ ?inalmente, todos los #acientes recibieron
#lacebo durante un #er"odo adicional de otras E semanas (Xrun=outX)$ Se evaluaron los cambios en el lu0o
es#iratorio m)2imo (6E?), el volumen orzado (?EM%), los s"ntomas, la calidad de vida y el uso de
medicaci1n de rescate$ 5ES@L8AA7S( Aurante el #er"odo de tratamiento no se observaron dierencias
entre los gru#os #ara las variables uncionales o cl"nicas$ Ambos tratamientos ueron su#eriores a #lacebo$
Sin embargo, el gru#o asignado a salmeterol mostr1 m)s racasos tera#.uticos !ue el gru#o con
triamcinolona (+'- rente a E-, #e/,//'), m)s e2acerbaciones del asma (+/- rente a I-, #e/,/'), mayor
aumento de eosin1ilos en es#uto, #rote"na eosin1ila cati1nica y tri#tasa$ La duraci1n del eecto beneicioso
al #asar de tratamiento activo a #lacebo tras ++ semanas ue similar en los dos gru#os$ C7NCL@SI7NES(
Los resultados indican !ue el cambio de tratamiento a salmeterol en #acientes con asma !ue res#onden de
orma adecuada a los corticoides inhalados #odr"a su#oner una menor regulaci1n de la enermedad
www.cfe-fcm.unc.edu.ar - $,
-
Aonistas E( de accin prolonada monoterapia $ersus tratamiento con corticoides in:alados en
pacientes con asma persistente: estudio randomi1ado controlado!
Lazarus S C, 9oushey C A, ?ahy F M, et al$ +-,- +//%O+H,(+,H&=G$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
ASMA BRONQUIAL
La adicin de aonistas B( accin lara in:alados& en personas en 'uienes el asma es
pobremente controlado con corticoides in:alados
Resumen de JCLINICAL EMIAENCEK > 9:F volumen &+& (+I octubre +//%<
5ES@:EN( @n an)lisis sistem)tico y un ECCs encontraron !ue #ersonas con asma #obremente controlado,
agregando dosis #autadas de agonistas 9+ de acci1n larga inhalados al tratamiento con corticoides inhalados
me0oran los s"ntomas y la unci1n #ulmonar$ A dierencia del uso regular de 9+ agonistas de acci1n corta, el
uso regular de 9+ agonistas de acci1n larga, no han sido asociadas a deterioro en el control del
asma$ No encontramos una buena evidencia !ue relacione su eecto con la mortalidad$
MEN8AFAS(
&ersus placebo' No encontramos un an)lisis sistem)tico$$ Encontramos dos ECCs (,/E y +%I #ersonas con
asma moderada, #ersistente, no controlada con corticoides inhalados +,/=+/// ug$ < d"a beclometasona o
e!uivalente) com#arando uso regular, de 9+ agonista de acci1n larga y #lacebo$ Estos estudios demostraron
!ue salmeterol o ormoterol dos veces al d"a me0oraron los niveles de calidad de vida, 6E?5 y ME?% m)s !ue
el #lacebo$ El ^ndice de e2acerbaci1n no ue signiicativamente dierente entre los dos gru#os en ninguno de los
dos estudios$
&ersus aumento en el uso de corticoides in"alados' Encontramos un an)lisis sistem)tico y un ECCs
adicional$ El an)lisis (echa de investigaci1n %GGG, nueve ECCs a doble ciego, &EH, #ersonas con asma
sintom)tico con esteroides inhalados, duraci1n de & a E meses) com#ar1 el agregado de corticoides inhalados
(al menos el doble de la dosis usual) se encontr1 !ue el 6E?5 de la maana ue signiicativamente
m)s alto con salmeterol ( & meses( Y:A en 6E?5 ++ l$<min$, %,=&/, 6 T/$//%, E meses( Y:A +H l$<min$,
%G=&E)$ El salmeterol com#arado con corticoides a dosis altas aument1 signiicativamente los d"as y las
noches sin s"ntomas (Y:A a los E meses, ,$&=If)$ El salmeterol com#arado con dosis m)s alta de
corticoides redu0o signiicativamente tambi.n la necesidad de medicaci1n de rescate$ En el gru#o del
salmeterol no se encontr1 aumento de las e2acerbaciones en el asma$ El ECCs adicional (H,+
#ersonas tomando corticoides inhalados de ba0as a moderadas dosis) encontr1 !ue adicionar dos
veces al d"a ormoterol m)s terbutalina a demanda com#arado con un tratamiento no adicional me0or1
signiicativamente los s"ntomas, unci1n #ulmonar y redu0o e2acerbaciones$ Las e2acerbaciones ueron
reducidas #or un cu)dru#le aumento en la dosis diaria de los corticoides inhalados y a;n m)s #or una dosis
m)s alta de budesonide y ormoterol combinadas$
AESMEN8AFAS( Marios estudios han encontrado !ue las #ersonas !ue toman dosis regulares de 9+
agonistas de acci1n larga desarrollaron tolerancia a la broncoconstricci1n y #ueden desarrollar temblor$
Agonistas 9+ inhalados de acci1n corta son asociados con un deterioro en el control del asma y un aumento
en el riesgo de muerte$ El uso regular de agonistas 9+ inhalados de acci1n larga no ha sido asociado a
un deterioro en el control del asma$
C7:EN8A5I7( No encontramos ECCs u otros estudios con suiciente eicacia #ara evaluar los eectos del
uso regular de 9+ agonistas de acci1n larga en tasa de mortalidad$
79FE8IM7( Com#arar la eicacia y seguridad de los antileucotrienos y los glucocorticoides inhalados como
tratamiento en monotera#ia en #acientes con asma$ :U87A7( Se realiz1 una revisi1n sistem)tica de
ensayos cl"nicos com#arativos durante +H d"as o m)s en nios y adultos$ Se evaluaron las tasas de
e2acerbaciones !ue re!uirieron tratamiento con glucocorticoides #or v"a sist.mica$ 5ES@L8AA7S( En %&
ensayos cl"nicos (%+ en adultos) se com#araron los antileucotrienos con una dosis e!uivalente de
di#ro#ionato de beclometasona inhalada de '// a ,// `g al d"a$ Los #acientes tratados con el
antileucotrieno mostraron un E/- m)s de #robabilidad de surir una e2acerbaci1n !ue re!uiriera tratamiento
(55e%,E, ICG,- %,+=+,+O NN8e+I)$ Los glucocorticoides inhalados mostraron una me0or"a su#erior (%&/ ml)
en el volumen e2#iratorio orzado al #rimer segundo (H/=%I/ml)$ 8ambi.n se observ1 su#erioridad en las
crisis nocturnas, el uso de rescate de estimulantes _=adren.rgicos, as" como en los d"as libres de s"ntomas$
Los eectos adversos no ueron dierentes entre gru#os, aun!ue en el gru#o de los antileucotrienos se
observ1 un riesgo +,, veces su#erior de retiradas debidas a un mal control de los s"ntomas (55e+,,, ICG,-
%,H=&,,)$ C7NCL@SIaN( Los glucocorticoides inhalados a dosis e!uivalentes a '// `g al d"a de
beclometasona son m)s eicaces !ue los antileucotrienos en el tratamiento de adultos con asma leve a
moderada$ No hay suiciente inormaci1n #ara #oder establecer la eicacia en nios
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-
en el tratamiento del asma: re$isin sistem.tica! Aucharme ? :$ (,+ +//&O&+E(E+%=&$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
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ASMA BRONQUIAL
Ba/as dosis de *ropionato de #luticasona comparada con monteluFast como primera l"nea de
tratamiento de asma persistente! 9usse Y et al$
+ -ller!y )lin .mmunol +//%O%/I('E%=H$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org

Las gu"as #ara el tratamiento del asma generalmente recomiendan la adici1n de un corticoide inhalado
cuando los _=agonistas utilizados a demanda no son suicientes #ara aliviar los s"ntomas del asma$
:U87A7S( Ensayo cl"nico controlado, doble ciego (+' semanas de duraci1n), inanciado #or el abricante
de luticasona, #ara com#arar la eicacia de corticoides inhalados rente a monteluVast #or v"a oral$ Se
incluyeron ,&& #acientes con asma #ersistente (?EM% ,/=H/-, con al menos %,- de me0or"a a la #rueba
broncodilatadora)$ Los #acientes ueron asignados a luticasona (HH `g cada %+h) m)s #lacebo v"a oral, o
bien a monteluVast v"a oral (%/ mg al d"a) m)s #lacebo #or v"a inhalatoria$ 5ES@L8AA7S( La me0or"a en el
?EM ue signiicativamente mayor en el gru#o tratado con luticasona !ue con monteluVast (+&- rente a
%'- a las +' semanas)$ Adem)s, el incremento medio en el #ico del lu0o es#iratorio ue mayor con
luticasona (E' rente a &' l<min$)$ La utilizaci1n de salbutamol de rescate ue menor y los s"ntomas de asma
ueron m)s leves en el gru#o asignado a luticasona$ C7NCL@SI7NES( Seg;n los autores, los resultados
de este estudio conirman datos #revios !ue suger"an !ue los corticoides inhalados son su#eriores a los
antileucotrienos como monotera#ia de mantenimiento en #acientes con asma #ersistente$ Son necesarios
m)s estudios #ara determinar el lugar en la tera#.utica de los antileucotrienos en la tera#.utica del asma
Antaonistas de los leucotrienos en adultos con asma persistente le$e a moderada:
Resumen de JCLINICAL EMIAENCEK > 9:F volumen &+& (+I octubre +//%<
5ES@:EN( ECCs han encontrado !ue antagonista de leucotrienos com#arado con #lacebo agregado a
9+ agonistas redu0o signiicativamente los s"ntomas del asma y el uso de agonista 9+$ @n an)lisis
sistem)tico no encontr1 dierencias signiicativas en el "ndice de e2acerbaciones entre antagonistas de los
leucotrienos com#arado con corticoides inhalados, #ero los corticoides inhalados aumentaron
signiicativamente calidad de vida, unci1n #ulmonar y el control de los s"ntomas$
MEN8AFAS(
Mersus #lacebo( No encontramos un an)lisis sistem)tico$ Encontramos tres ECCs (%&// adultos con asma
tomando agonistas 9+ solamente) el cual com#ara la adici1n de antagonistas de los leucotrienos o #lacebo
#or tres semanas$ El ECCs encontr1 consistentemente !ue *airluVast (+ / mg$ Aos veces #or d"a)
com#arado con #lacebo, redu0o signiicativamente los s"ntomas del asma durante el d"a y la noche y el
uso de agonistas 9+$ El ECCs m)s am#lio (IE+ #ersonas) encontr1 !ue *airluVast com#arado con
#lacebo redu0o signiicativamente los s"ntomas durante el d"a, los de La noche y el uso de agonistas 9+ (&$G
versus &$% 6us #or d"aO 6 T/$/%) el ME?% de la maana aument1 signiicativamente en #ersonas !ue
toman zairluVast (ME?% de la maana me0or1 #or I - versus & -, 6T/$/%) Mersus corticoides inhalados(
Encontramos un an)lisis sistem)tico (echa de investigaci1n %GGG, ocho ECCs mayor a +/// adultos con
asma) y el ECCs subsiguiente$ El an)lisis com#ar1 varios antagonistas de los leucotrienos con corticoides
inhalados #or seis a doce semanas$ Aosis de corticoides ueron e!uivalentes a beclometasona +,/
='//ug$ <d"a$ El an)lisis no encontr1 dierencias signiicativas entre antagonistas leucotrienos y
corticoides en el n;mero de #ersonas con e2acerbaciones !uienes re!uer"an esteroides sist.micos (cuatro
ECCs, 55 %$&, /$G=%$G)$ sin embargo los corticoides com#arados con los antagonistas de los leucotrienos
me0oraron signiicativamente la unci1n #ulmonar (ME?%( tres ECCs S:A /$&, /$+=/$') el 6E?5 de la maana (
tres ECCs, S:A /$', /$+=/$,) calidad de vida (tres ECCS Y:A ,/$&, /$%=/$') s"ntomas (tres ECCs, S:A /$&,
/$+=/$') y s"ntomas nocturnos (dos ECCs, Y:A /$E, /$&=/$G) y reduce la necesidad de agonistas 9+ de
rescate (tres ECCs, S:A /$&, /$+=/$') el ECCs subsiguiente(',% adultos con asma, tratados
#reviamente con agonistas 9+ solamente, com#ar1 luticasona HH mg$ con zairluVast +/ mg$, ambos, dos
veces al d"a #or doce semanas$ El ECC encontr1 resultados consistentes con el an)lisis sistem)tico #ara las
e2acerbaciones, unci1n #ulmonar, s"ntomas durante el d"a y la noche y el uso de agonistas 9+ de rescate$
AESMEN8AFAS( En el ECC com#arando zairluVast y #lacebo, la incidencia de eectos adversos
(#redominantemente aringitis y cealeas) ue similar en ambos gru#os (&,/<,%' (EH -) versus %E/<+'H (E,
-))$ El an)lisis sistem)tico encontr1 !ue los eectos adversos no ueron signiicativamente
dierentes con antagonistas de leucotrienos com#arados con corticoides, #ero los antagonistas de
leucotrienos aumentaron signiicativamente el riesgo de retires #or alguna causa (55 %$', %$%=%$S) y retiros
debido= a eectos adversos (55 %$G, %$%=&$&)$
C7:EN8A5I7S( El an)lisis sistem)tico encontr1 #ocos ECCs !ue dieran dates sobre resultados es#ec"icos,
e incluy1 #ocos estudios sin #ublicar$ 6or lo tanto los resultados deben ser inter#retados con cautela$
Aentes antileucotrienos comparados con corticoides in:alados en el mane/o de asma
www.cfe-fcm.unc.edu.ar - $$
-
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ASMA BRONQUIAL
recurrente y2o persistente con adultos y ni7os! Aucharme ?:,CicVs BC$
5esumen( Cochrane Aatabase Syst 5ev +//+
ANALISIS -E LOS -A)OS
El #rinci#al evento !ue se investig1 ue el #orcenta0e de e2acerbaciones asm)ticas !ue re!uirieron la
administraci1n de corticoides sist.micos$
RESUL)A-OS *RIN0I*ALES
Cum#lieron con los criterios de inclusi1n %' Ensayos Cl"nicos, %+ de ellos se realizaron en adultos, % en
adultos y adolescentes (%+ aos de edad) % en nios con una edad media de %/ aos$
La duraci1n de la intervenci1n armacol1gica oscil1 desde ' a &I semanas$
Los AL8s utilizados ueron :onteluVast, 6ranluVast y *airluVast$
En los %% Ensayos Cl"nicos !ue re#ortaron el evento considerado #rinci#al, en los #acientes !ue recibieron
A8Ls en vez de CIs :ubo un incremento en el porcenta/e de e@acerbaciones asm.ticas >menor
e#icacia<$ En G Ensayos !ue re#ortaron el #orcenta0e de e2acerbaciones !ue re!uirieron admisi1n
hos#italaria no hubo dierencia entre los gru#os$
8odas las mediciones ob0etivas de control del asma bron!uial en el seguimiento empeoraron en el gru#o al
!ue se le administr1 AL8s en relaci1n a los !ue recibieron CIs$
En relaci1n a los e#ectos ad$ersos no hubo dierencias entre los !ue se le administr1 un AL8s y los !ue
inhalaron Corticoides, ambos gru#os tuvieron un 55(% con un ICG,-( /$G a %$%$
:)s #acientes abandonaron el tratamiento en el gru#o intervenido con antagonistas de los rece#tores de
los Leucotrienos$
0ON0LUSION
En los #acientes con asma #ersistente, la administraci1n diaria de un )rmaco antagonista de los rece#tores
de los Leucotrienos (AL8s) no es m)s eectivo !ue la administraci1n diaria de cual!uier ti#o de corticoides
inhalado y incrementan las e2acerbaciones agudas de asma y el re!uerimiento de corticoides sist.micos$
0OMEN)ARIO
El meta=an)lisis realizado #or Aucharme y CicVs otorga m)s uerza al argumento !ue los CIs deber"a ser
usados como )rmacos de #rimera l"nea en el tratamiento del asma leve #ersistente$
Los datos obtenidos de los Ensayos Cl"nicos !ue com#araron los AL8s con los CIs en la monotera#ia del
asma #ersistente leve, los AL8s ueron menos eicaces !ue los CIs en la #revenci1n de las e2acerbaciones
del asma !ue re!uirieron hos#italizaci1n$ Sin embargo$
Esto com#lementa los datos anteriores !ue indicaban !ue la asociaci1n a los CIs de AL8s #roducen un
incremento muy #e!ueo en los beneicios otorgados a los #acientes$
El #rinci#al inconveniente !ue se #resenta es la gran variabilidad interindividual de la res#uesta a las
medicaciones del asma incluyendo a los CIs$
El gru#o #rinci#al de #acientes res#onden a los datos !ue la administraci1n de CIs es m)s avorable !ue la
de los AL8s, #ero la variabilidad mencionada a los eectos de estos )rmacos no #uede ser #redecida con
#ar)metros cl"nicos dis#onibles$ 6ara los autores la armacogen.tica colaborar) enormemente en la
valoraci1n de los me0ores tratamientos #ara los #acientes individuales$
Casta !ue ello suceda, #ara el tratamiento del asma #ersistente leve se debe recomendar de #rimera
elecci1n los CIs$ d los AL8s deber"an ser considerados como una alternativa a los corticoides inhalados
cuando los eectos adversos de los mismos son inace#tables$ 6or e0$ candidiasis oroar"ngea re#etitiva$
Los resultados de esta revisi1n sistem)tica, sobre la eicacia a largo #lazo de los tratamientos antiasm)ticos
sobre las e2acerbaciones y su seguridad, indican !ue los corticoides inhalados son el tratamiento m)s
eicaz, administrado como tratamiento ;nico, en adultos con asma$ Sin embargo, en los #acientes !ue no
#ueden tomar corticoides, la administraci1n de antileucotrienos #arece una o#ci1n razonable$ Los
estimulantes _=adren.rgicos selectivos y de larga duraci1n #ueden aadirse a los corticoides en casos
reractarios$ El tratamiento anti=IgE se #uede considerar como adyuvante en adultos 01venes con asma, !ue
tiene historias de alergia y ciras elevadas de IgE en #lasma
Annimo! ,-A panel to re$ieG sa#ety o# lon+actin beta aonists!
Scri# +//,O&/,&(&/$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
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-
Mane/o #armacolico para reducir las e@acerbaciones en adultos con asma: una re$isin
sistem.tica! Sin A A, :an F, Shar#e C, et al$+-,- +//'O+G+(&EI=IE$
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ASMA BRONQUIAL
Los envases de salmeterol y ormoterol ya llevan en Estados @nidos una advertencia en negritas seg;n la
cual estos #roductos Xno deben ser administrados como tratamiento inicial en #acientes con em#eoramiento
signiicativo o deterioro agudo del asma, !ue #uede amenazar la vida del #acienteX$ \@na manera bien
retorcida de decir las cosas]$ En la sesi1n del Senado norteamericano en la !ue se debatieron los eectos
indeseados de Mio22g, el Sereventg (salmeterol) ue citado #or el Ar Braham como uno de los #roductos
con riesgos de seguridad !ue no estaban siendo tratados de manera adecuada #or la ?AA$
Cace unos %/ aos, la ?AA #idi1 al abricante (BS[) !ue realizara un ensayo cl"nico de seguridad #ara
determinar si el )rmaco incrementa el riesgo de muerte #or asma$ 6ero BS[ detuvo este gran ensayo
controlado con #lacebo, conocido como S:A58, a #rinci#ios de +//&, des#u.s de !ue se observara !ue las
tasas de muerte #or asma y de ata!ues graves de asma eran m)s altas entre los #acientes !ue recib"an
Sereventg, com#arados con los aleatorizados a #lacebo$ En otro estudio de %E semanas de duraci1n, el @[
Salmeterol NationWide Surveillance study, se registr1 tambi.n una incidencia de muerte #or asma su#erior
entre los tratados con '+ `g dos veces al d"a), com#arados con los !ue recib"an salbutamol (%H/ `g cuatro
veces al d"a), aadidos a su tratamiento habitual$
El Ar Sidney Yole, director de 6ublic Citizen, declar1 !ue han solicitado la inormaci1n com#leta del estudio
en re#etidas ocasiones a la ?AA, sin .2ito, lo !ue es #reocu#ante, #or!ue BS[ ue una de las #rimeras
com#a"as !ue declararon !ue iban a hacer #;blicos los resultados de sus estudios
Aonistas B de accin corta in:alados: deben se usados reularmente o seAn necesidadH Sears :
5$ ancet +///O&,,(%E,H=G$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
Cace %/ aos el salbutamol y otros estimulantes _=adren.rgicos eran #rescritos con recuencia tres o cuatro
veces al d"a como tratamiento de mantenimiento del asma$ Esta #r)ctica se basaba en la necesidad de
mantener las v"as res#iratorias dilatadas, aumentar la #rotecci1n contra los desencadenantes como el
e0ercicio o los alergenos y #otenciar el de#1sito de otros )rmacos como los corticoides inhalados$ A
dierencia de las razones l1gicas #ara recomendar el tratamiento #autado, las razones cient"icas son
di"ciles de encontrar$ El autor realiz1 una b;s!ueda bibliogr)ica en %GHE, y s1lo identiic1 un art"culo, de un
estudio (She#herd et al 9r F Ais Chest %GH%OI,(+%,=+%I) en el !ue %H #acientes asm)ticos tomaron dos
dosis de %// `g de salbutamol al d"a o #lacebo, durante una semana, en un diseo cruzadoO mientras
tomaban salbutamol, los #acientes necesitaron s1lo +,I dosis diarias de salbutamol Xde rescateX, com#arado
con ,,G cuando no tomaban el salbutamolO el 6E? medido #or la noche tras inhalar dos dosis de salbutamol
ue mayor mientras se tomaba salbutamol de manera #autadaO los investigadores concluyeron !ue, dado
!ue el tratamiento regular reduce los s"ntomas (menor recurso al salbutamol de rescate, a #esar de !ue las
#untuaciones de s"ntomas no cambiaron) y me0oraba la unci1n #ulmonar, era #reerible el tratamiento
regular #autado$ 6ero el incremento de la gravedad del asma en Nueva *elanda a ines de los setenta y
comienzos de los ochenta oblig1 a revisar esta #r)ctica$ En un ensayo controlado con #lacebo y cruzado, E'
#acientes recibieron '// `g de #olvo seco de enoterol ' veces al d"a durante E meses, o bien #laceboO el
uso regular de enoterol tuvo un claro eecto #er0udicial, indicado #or valores m)s ba0os de 6E? y ?EM% #or
las maanas, incremento de la sensibilidad a la metacolina y mayor n;mero de e2acerbacionesO estos
eectos #esaban mucho m)s !ue un 6E? ligeramente mayor #or la noche y una menor necesidad de
tratamiento de rescate$ El eecto #er0udicial del enoterol sobre la gravedad del asma es considerado #or
mucha gente como la raz1n #rinci#al de la e#idemia de muertes en Nueva *elanda$ @na serie de estudios
de casos y controles en Nueva *elanda demostr1 !ue el riesgo de muerte #or asma era sustancialmente
mayor entre los usuarios de enoterol, com#arados con los de salbutamol, y la dierencia no se e2#licaba #or
conusi1n #or gravedad$ Surgi1 la #regunta de si el eecto del enoterol era de gru#o o de )rmaco$ En un
estudio norteamericano se observ1 !ue el salbutamol #autado como monotera#ia en #acientes con asma
ligero daba lugar a tendencias no signiicativas de varios marcadores hacia una #eor com#ensaci1n cl"nica
de los #acientes, !ue con el tiem#o desa#arecieron$ En otro estudio se observ1 !ue la recuencia y la
duraci1n de las e2acerbaciones eran mayores entre los tratados con salbutamol #autado, com#arado con
#lacebo, aun!ue la dierencia no ue signiicativa$ En #e!ueos estudios se demostr1 !ue la inhalaci1n
#autada de salbutamol aumenta la sensibilidad a la metacolina, las reacciones #recoces y tard"as en caso
de asma, asma inducido #or e0ercicio e iniltraci1n eosino"lica de las v"as res#iratorias$ 8odas las directrices
de tratamiento del asma recomiendan en la actualidad usar estimulantes _=adren.rgicos de acci1n corta
como XrescateX, y no como tratamiento regular$ Contrarios a todo ello son los resultados del estudio 85@S8
(Aennis et al=,/G,'), en el !ue se com#ar1 salbutamol con #lacebo en #acientes mayoritariamente usuarios
de corticoides inhaladosO no se registraron dierencias en variables clave, recuencia y duraci1n de las
e2acerbaciones, 6E? matutino, a #esar de un ligero incremento del n;mero de d"as libres de s"ntomasO los
tratados con salbutamol usaron un #oco menos de estimulantes _=adren.rgicos de rescate (s1lo de /,'
dosis al d"a) y #resentaron un 6E? m)s alto #or la nocheO dado !ue la dosis total de estimulante _=
adren.rgico administrado ue mucho m)s alta en los tratados de manera regular, y dado !ue el 6E? ue
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medido #oco des#u.s de administrar el broncodilatador, estos hallazgos no constituyen una #rueba de un
me0or tratamiento del asmaO en realidad estos resultados son muy #arecidos a los #ublicados #or She#herd
et al en %GH%$ Aennis et al=,/G,' concluyen !ue el salbutamol #autado no #rodu0o un eecto #er0udicial,
#ero an)logamente no hubo eecto beneicioso claro$ C7NCL@SIaN( No hay duda de !ue el enoterol con
+// `g #or dosis ue el #rinci#al actor en la e#idemia de muertes en Nueva *elanda entre %GII y %GHGO su
retirada se sigui1 de una disminuci1n brusca, no s1lo de la mortalidad, sino tambi.n de la morbididad$ Ae
manera retros#ectiva, esta e2#licaci1n !uiz) se a#li!ue tambi.n a la e#idemia de los sesenta asociada a la
introducci1n de la iso#renalina$ 8odos los estimulantes _=adren.rgicos #ueden incrementar la sensibilidad
de las v"as res#iratorias, #ero hay estudios !ue muestran un eecto beneicioso y otros un eecto #er0udicial
(3434( esto no coincide con la consideraci1n anterior sobre la validez de las conclusiones del estudio
85@S8)$ Los #ro#ios investigadores del 85@S8 dicen !ue se conirman las directrices consistentes en
reservar el salbutamol #ara tratamientos de rescate$ En vista de las #ruebas de !ue los estimulantes _=
adren.rgicos de acci1n #rolongada 0unto a un corticoide inhalado me0oran los s"ntomas y la unci1n
#ulmonar a la vez !ue disminuyen el riesgo de e2acerbaciones, en los #acientes !ue necesiten un
tratamiento broncodilatador continuado ser"an #reeribles los estimulantes _=adren.rgicos de acci1n
#rolongada, 0unto al corticoide$
La ?AA norteamericana ha reorzado la advertencia relativa a los estimulantes adren.rgicos _+ de acci1n
#rolongada$ Se basa en los resultados del ensayo S:A58 y de otros estudios #osteriores a la
comercializaci1n, #atrocinados #or la com#a"a$ En el con0unto de estos estudios el riesgo de muerte #or
asma o e2#eriencia de amenaza vital asociado a salmeterol ue de %,I% (ICG,-, %,/%=+,HG), riesgo !ue
aumentaba hasta ',G (ICG,-, %,EH=%',',) en aroamericanos$
No se ha abordado la situaci1n en #ediatr"a$ Aos revisiones en las !ue se han analizado los escasos
estudios dis#onibles concluyen !ue no hay #ruebas de un eecto broncodilatador asociado a su uso cr1nico,
ni tam#oco de !ue estos )rmacos #uedan #roteger del riesgo de e2acerbaci1n aguda$ Los resultados m)s
bien sugieren !ue el riesgo de e2acerbaci1n est) aumentado en algunos subgru#os de #acientes !ue toman
estos )rmacos de manera regular, incluso en caso de !ue se aadan a corticoides$ En tres ensayos en
cuyas #ublicaciones se inormaba de los ingresos hos#italarios en nios de ' a %I aos !ue tomaban
agonistas _+ de manera cr1nica, los riesgos relativos de ingreso hos#italario ueron de & a ++$
A #esar de ello, los nios con asma son r)#idamente #asados de los corticoides inhalados a las
combinaciones a dosis i0as con un estimulante _+ de acci1n #rolongada (#or e0em#lo, ha sido com#robado
en la base de datos danesa Aanish :edicines 5egistry)$ En Ainamarca m)s de la mitad de los nios
asm)ticos !ue hab"an recibido corticoides inhalados hab"an #asado a ser tratados con la combinaci1n de
luticasona h salmeterol$ Lo mismo ocurre con la otra combinaci1n a dosis i0as similar a la anterior
(budes1nida h ormoterol)$ \Esta inormaci1n se #uede observar en una igura acom#aante, y tambi.n en
htt#(<<WWW$medstat$dV$]
Cay abundantes #ruebas de !ue los estimulantes _+ adren.rgicos de acci1n #rolongada #roducen
broncodilataci1n y bronco#rotecci1n eectivas cuando se usan como tratamiento ;nico en orma intermitente
A #esar de !ue este tratamiento #robablemente tambi.n sea eicaz a largo #lazo en alg;n subgru#o de
#acientes, no hay #ruebas !ue a#oyen su uso como tratamiento est)ndar en nios cuyo asma no resulta
suicientemente aliviado #or los corticoides$
An)logamente, el 9N? recomienda !ue en nios los estimulantes _+=adren.rgicos se usen como
tratamiento aadido a los corticoides inhalados si el asma no es aliviada con broncodilatadores ocasionales
de rescate, o bien corticoides inhalados a las dosis habituales de manera cr1nica m)s estimulante _+
inhalado de corta duraci1n$ (8ambi.n se dice !ue se debe sus#ender la administraci1n de los estimulantes
_+ de acci1n #rolongada si no hay res#uesta$ Estas recomendaciones no se basan en ninguna #rueba
obtenida en nios, sino !ue se trata de e2tra#olaciones de resultados obtenidos en adultos$ Adem)s, la
a#robaci1n de estos )rmacos #ara su uso en #ediatr"a se basa en resultados obtenidos en adultos, #or!ue
se su#one !ue la enermedad es similar en adultos y nios y !ue s1lo ser)n necesarios datos com#arables
de ti#o armacocin.tico y sobre seguridad$
6ero el asma no es igual en nios y adultos$
Siguen algunas consideraciones sobre la alta de ensayos cl"nicos en nios, el llamamiento de los
reguladores euro#eos a las com#a"as armac.uticas #ara !ue realicen ensayos cl"nicos en nios sobre sus
#roductos susce#tibles de ser usados en #ediatr"a y la normativa norteamericana$
*autas para el mane/o del asma
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-
Aonostas E( deaccin prolonada y asma en pediatr"a!
9isgaard C, Szeler S$ $ ancet +//EO&EI(+HE=H$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
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ASMA BRONQUIAL
Opciones para la educacin sobre el auto cuidado para los adultos con asma
6oWell C, Bibson 6B ,%e Coc%rane i"rar-. Issue %, +//E$ 72ord( @#date SotWare$ 5esumen
Antecedentes: La educaci1n sobre el asma y el auto cuidado es una recomendaci1n clave de muchas
normas de tratamiento del asma$ @na revisi1n narrativa de la educaci1n sobre el asma ha enatizado la
necesidad de esta educaci1n y sugerido estrategias e2itosas (ClarV %GG&)$
Aos revisiones sistem)ticas Cochrane se han realizado anteriormente #ara e2aminar los eectos de la
educaci1n sola (Bibson %GGH) y las intervenciones m)s com#le0as #ara desarrollar a#titudes de autocuidado
(Bibson %GGG) en los resultados de salud de asma$ Se identiicaron cuatro com#onentes #rinci#ales de la
educaci1n sobre el asma( la inormaci1n, la vigilancia del lu0o m)2imo o de los s"ntomas, la revisi1n m.dica
regular y los #lanes de acci1n escritos individualizados$ Se encontr1 !ue la inormaci1n no ten"a ning;n
eecto considerable sobre los resultados en la salud cuando se administraba sin un #lan de acci1n, auto
vigilancia o revisi1n regular$ 6or el contrario, la com#araci1n de la revisi1n de la educaci1n de autocuidado
de asma con la atenci1n habitual concluy1 !ue los #rogramas de educaci1n !ue incluyeron la auto vigilancia
de los s"ntomas o del lu0o es#iratorio m)2imo, la revisi1n m.dica regular y los #lanes de acci1n escritos
me0oraron los resultados sobre la salud de los adultos con asma$ La educaci1n #ara el autocuidado se dirige
a reducir las hos#italizaciones, las visitas al servicio de urgencias (S@), las visitas no #rogramadas a los
m.dicos y una me0or calidad de vida$
Cay varias modalidades dierentes dis#onibles #ara la #restaci1n de la educaci1n sobre autocuidado en el
asma$ En los estudios #ublicados hay dierencias en la modalidad de la #restaci1n y la combinaci1n de los
com#onentes en los #rogramas de autocuidado$ La #restaci1n de inormaci1n ue interactiva o no
interactivaO la auto vigilancia incluy1 la auto vigilancia de los s"ntomas o de los lu0os m)2imos, !ue a veces
se registr1 en un diario$ En algunos estudios la revisi1n regular se realiz1 como una #arte ormal de la
intervenci1n, mientras !ue en otros a los su0etos se les di0o !ue vieran a su #ro#io m.dico$ Los #lanes de
acci1n sobre el asma se redactaron o ueron verbales$ Esta revisi1n se #ro#one com#arar los dierentes
com#onentes de las intervenciones de autocuidado en el asma$
Ob/eti$os:
Se evaluaron los #rogramas de(
(%) Control del asma o#timizado mediante el uso de corticosteroides inhalados con revisi1n m.dica
regular o control del asma o#timizado #or #lanes de acci1n individualizados escritosO
(+) 6lanes de autocuidado escritos basados en la auto vigilancia del lu0o es#iratorio m)2imo se
com#araron con la auto vigilancia de los s"ntomasO
(&) 7#ciones dierentes com#aradas con el desarrollo de los #rogramas de autocuidado 1#timos$
Resultados principales:
(%) Seis estudios com#araron el autocuidado 1#timo !ue #ermit"a autoa0uste de los )rmacos seg;n
un #lan de acci1n escrito individualizado con el a0uste de los )rmacos #or un m.dico$ Estos dos estilos de
tratamiento del asma dieron eectos e!uivalentes en cuanto a la hos#italizaci1n, las visitas al servicio de
urgencias (S@), las visitas no #rogramadas al m.dico y el asma nocturna$
(+) Se encontr1 en los seis estudios !ue com#araron estas intervenciones, !ue el autocuidado
mediante un #lan de acci1n escrito basado en el lu0o es#iratorio m)2imo (?E:) era e!uivalente al
autocuidado con un #lan de acci1n escrito basado en los s"ntomas$
(&) 8res estudios com#araron o#ciones de autocuidado$ @no !ue #ro#orcion1 tratamiento 1#timo
#ero #rob1 la omisi1n de la revisi1n regular, este ;ltimo se asoci1 con m)s visitas al centro de salud y m)s
d"as de enermedad$ 7tro, !ue com#araba la educaci1n de alta y de ba0a intensidad, este ;ltimo se asoci1
con m)s visitas no #rogramadas al m.dico$ En un tercero, no se inorm1 !ue hubiera dierencia en la
utilizaci1n de la asistencia sanitaria o la unci1n #ulmonar entre la instrucci1n verbal y los #lanes de acci1n
escritos$
0onclusiones de los re$isores: El autocuidado 1#timo !ue #ermita la o#timizaci1n del control del asma
mediante el a0uste de los )rmacos #uede realizarse mediante autoa0uste, con la ayuda de un #lan de acci1n
escrito o mediante la revisi1n m.dica regular$ Los #lanes de acci1n escritos individualizados basados en la
?E: son e!uivalentes a los #lanes de acci1n basados en los s"ntomas$ La reducci1n de la intensidad de la
educaci1n #ara el autocuidado o el nivel de la revisi1n del m.dico #uede reducir su eectividad$
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-
-isminucin de corticoides in:alados en asma!
CaWVins B, :c:ahon A A, 8Waddle S,et al$ (,+ +//&O&+E(%%%,=H$
Ais#onible en la 9ase de datos SIE8ES en htt#(<<WWW$sietes$org
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Ensayo cl"nico a doble ciego y de gru#os #aralelos sobre la eicacia de reducir de manera #rogresiva la
dosis de corticoides inhalados en #acientes con asma bien controlados$ Se incluyeron +,G adultos tratados
con beclometasona !ue ueron aleatorizados a mantener la dosis del )rmaco o a reducirla de orma
#rogresiva en un ,/-$ Se midieron las tasas de e2acerbaciones cl"nicas, visitas, ingresos, y otras medidas
del estado de salud$ Los resultados no mostraron dierencias en las tasas de e2acerbaciones entre los
gru#os$ 8am#oco vari1 el n;mero de visitas ni los ingresos$ Como #romedio, el gru#o de reducci1n de dosis
recibi1 &'H `g de beclometasona menos !ue el gru#o con dosis mantenidas (una dierencia de un +,-)$
Los autores concluyen !ue en #acientes con asma controlada es #osible reducir la dosis de corticoides sin
com#rometer el estado de salud del #aciente
0orticoides in:alados en la pre$encin del asma
Mart"ne1 ,-
):e Lancet ?olumen: =CI NAmero: JK=L A7o: (!55C
5esumen( Casta ahora se han #ublicado tres ensayos cl"nicos en los !ue se ha evaluado la hi#1tesis seg;n
la cual los corticoides inhalados administrados a nios en edad #reescolar con s"ntomas #ueden modiicar la
historia natural del asma$ Son el I?YIN de :urray et al=IIG,E y los ensayos 6EA[ y 6AC$ Cay otro ensayo
en el !ue se evalu1 esta misma hi#1tesis, #ero en nios en edad escolar
Se describe en una igura una hi#1tesis de la historia natural del asma, en la !ue se distinguir"a entre otras
una ase de Xince#ci1nX, !ue #uede dar lugar bien a asma cr1nico o bien a una ase inicial de asma !ue con
el tiem#o #uede convertirse en cr1nico o sim#lemente remitir, seg;n la interacci1n entre la constituci1n
gen.tica del #aciente y la e2#osici1n a actores Xince#tivosX en la #rimera ase, y de cronicidad en la
segunda$
En los estudios citados se ha demostrado !ue una elevada #ro#orci1n de casos de asma #ersistente
comienzan en los #rimeros aos de vida$ Los #acientes con asma #ersistente #resentan niveles
es#irom.tricos de unci1n #ulmonar disminuidos, y e2isten una correlaci1n inversa entre estos niveles y la
gravedad y la #ersistencia del asma$ Estas alteraciones de la unci1n #ulmonar ya se han desarrollado en
los #rimeros aos de escolarizaci1n, y generalmente no #rogresan mucho m)s a #artir de esta edad$ Es
#reciso #untualizar !ue los nios !ue #resentan asma m)s adelante no #resentan ninguna disminuci1n de la
unci1n #ulmonar #ocos d"as des#u.s de nacer$ Adem)s, los estudios de muestras de bio#sia de v"as
res#iratorias de nios sintom)ticos en dierentes edades han demostrado !ue las caracter"sticas anat1micas
#ro#ias del asma cr1nico del adulto (remodelaci1n de las v"as res#iratorias) est)n raramente #resentes en
los nios en edad #reescolar con sibilancias, #ero son observadas de manera consistente en los nios
asm)ticos de edad m)s avanzada$ Ae ah" !ue #areciera razonable concluir !ue el #ulm1n asm)tico se
ad!uiere en la mayor"a de los casos durante la edad #reescolar, y el el tratamiento agresivo de los nios
#e!ueos de riesgo elevado con corticoides inhalados #odr"a blo!uear o revertir esta historia natural$
A #esar de las dierencias de un ensayo a otro en los criterios de inclusi1n, la edad de inicio del tratamiento
y las estrategias tera#.uticas a#licadas, todos ellos han alcanzado conclusiones id.nticas( los resultados
cl"nicos y uncionales al cabo de + a ' aos de tratamiento no ueron dierentes en los nios !ue recibieron
tratamiento con corticoides, com#arados con los !ue recibieron #lacebo$ Los tres ensayos muestran !ue los
corticoides inhalados s1lo son eicaces mientras se toman, #ero no blo!uean o interieren el curso natural de
la enermedad$
Seg;n el autor, estos resultados se e2#licar"an #or!ue los mecanismos biol1gicos !ue median la #rogresi1n
de la enermedad y la de sus s"ntomas, y !ue, a dierencia de los s"ntomas, la #rogresi1n de la enermedad
es insensible a los corticoides$
El conce#to del asma como enermedad inlamatoria tuvo el gran m.rito de constituir la base del tratamiento
del asma #ersistente diario con corticoides #or v"a inhalatoria$
0uatro de cinco muertes por asma podr"an deberse a los beta ( aonistas de lara accin
;aan *
Britis: Medical Bournal >BMB< ?olumne ==( A7o (55C *.!6MCL
5esumen( @n t"tulo un tanto sor#rendente( XCuatro de cada cinco muertes #or asma #ueden ser debidas a
estimulantes de larga duraci1nX$ Esto es lo !ue concluyen los autores de un metan)lisis de %G ensayos
cl"nicos #ublicado recientemente en la revista Annals o Internal :edicine (+//EO%''(G/%=G%+)$ Estos
resultados han generado e2igencias de colectivos #ara su retirada del mercado americano$
El estudio concluye !ue '$/// de cada ,$/// muertes relacionadas con el asma !ue se #roducen cada ao
en Estados unidos se #roducen en #acientes !ue est)n en tratamiento con un estimulante de larga
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ASMA BRONQUIAL
duraci1n, como salmeterol o ormoterol$ Estos )rmacos, !ue se introdu0eron en el mercado hacia %GG/,
me0oran los s"ntomas de hi#erreactividad bron!uial y su eecto dura unas %+ horas$ 6ero las ;ltimas
evidencias hablan de #osibles eectos indeseados #otencialmente graves$ Los ;ltimos datos #rovienen de
unos %G ensayos cl"nicos alrededor del mundo con un total de unos &'$/// #acientes tratados$ \Cabr) !ue
ver estos estudios, analizar a ondo los resultados y es#erar las reacciones de las autoridades y e2#ertos en
el tema]$
Meta+an.lisis: e#ecto de los beta ( aonistas de accin prolonada sobre el asma se$ero& las
e@acerbaciones y las muertes por asma
Salpeter SR& BucFley NS& Ormiston )M& Salpeter EE
Annals o# Internal Medicine >Ann Intern Med<?olumen 6MM A7o (55C *.: J5M
5esumen( Los resultados acumulados de %G ensayos cl"nicos, entre los !ue se incluye el ensayo S:A58,
con un total de m)s de &&$/// enermos asm)ticos, mostraron !ue los estimulantes beta=adren.rgicos de
larga duraci1n aumentan el riesgo de e2acerbaciones de la enermedad, con hos#italizaci1n, com#arado
con #lacebo$ Los ingresos aumentaron con salmeterol y ormoterol, y en nios o adultos$ El riesgo de
mortalidad asociada a asma aument1, con una dierencia acumulada de riesgo de /,/I- (ICG,- /,/%=
/,%-)$
Salmeterol y #ormoterol: rieso de reacciones asm.ticas ra$es
La Agencia Es#aola de :edicamentos y 6roductos Sanitarios (AE:6S) ha actualizado la inormaci1n de
seguridad contenida en las ichas t.cnicas de los broncodilatadores agonistas adren.rgicos beta=+ de
acci1n
#rolongada (LA9A), salmeterol y ormoterol y sus asociaciones con corticosteroides, de administraci1n #or
v"a inhalada$
La nueva inormaci1n de seguridad toma como base los datos sobre el riesgo de em#eoramiento del asma y
aumento de la mortalidad #or reacciones adversas graves relacionadas con el asma, observados en el
estudio S:A58 (Salmeterol :ulticentre Asthma 5esearch 8rial) cuyos resultados se #ublicaron en enero de
+//E$
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Elaboracin: *%re1 0ortes /ose
N
& Lpe1 Ana 0ristina
N
& Milone 0aterina
N
& Roitter 0laudia
N
&

Auirre Bore
NN
N
Be#e de )raba/os *r.cticos&
NN
-irector del 0urso Libre de ,armacolo"a Aplicada
dependiente del 0entro de ,armacoepidemiolo"a y Uso racional de medicamentos!