UNIVERSIDAR NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA CON EL ENFOQUE DE
DOMINIOS
ASIGNATURA: ENFERMERA SALUD DEL ADULTO I
REMIGIO SILVA EDWIN DAVID
2011
INTRODUCCION
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es el instrumento principal de
evaluacin profesional de Enfermera, proporciona mtodos eficientes
basndose en conocimientos cientficos, con el propsito de brindar una
atencin de calidad al paciente, familia y comunidad.
En las cuales se puede organiar la informacin, luego se efectuara el
diagnostico de enfermera sobre la base de los datos re!ueridos, para poder
analiar el problema de salud de la persona usuaria y darle una pronta
solucin, utiliando tcnicas eficientes para ayudarlo a reintegrarse pronto a la
sociedad.
Este traba"o de PAE esta basado en caso de un paciente adulto con
diagnostico medico ampulosa post operado de laparotoma e#ploratoria,
e#ploracin de las vas biliares, colicistectomia directa, gastroanastomosis,
!uien se encuentra $ospitaliado.
CASO CLINICO
El sr. %ac$uca de &' a(os de edad, soltero de tercer grado de primaria ingreso
el )*+,*-++. al servicio de ciruga con diagnstico ampuloma y es intervenido el
,+*+,*-++. con diagnstico de laparotoma e#ploratoria / E01 / derivacin
biliodigestiva / colecistectoma directa / gatroanastomosis, antecedentes de -
$ospitaliaciones por 2%1 tipo 3 $ace tres a(os y 415 $ace ' a(os, se observa
plido mucosas y con"untiva adelgaado, mucosas secas, ictrico, con facia
decado triste y preocupado, con 6lasgo7 ,8 9$asta cuando estar a!u como
estar mi glucosa soy diabtico mi familia no viene, as no sirvo para nada
me"or ser morirme por!ue doy pena, me duele la $erida y todo mi cuerpo: a la
valoracin del dolor presenta una escala de ) puntos intermitente en ona
operatoria tipo punadas y ardor; se observa !ue comiena a solloar, con
catter central en subclavia derec$a con ,+ das de insercin, permeable
prefundindose dopamina a )cc*$r. A la auscultacin en ambos campos
pulmonares no ruidos agregados, Abdomen blando depresible doloroso a la
palpacin a nivel del flanco derec$o, se observa apsitos seco y limpio en
$erida operatoria, con - 2P< en bolsa de colostomia cada uno con secrecin
serosa en un volumen de ,=+ y --+cc, con edema a nivel de los miembros
inferiores (/), a nivel ona sacra laceracin drmica de -#=cc, resultado del
A6A P> ? '.&@ Pa5A- ? &- mm$g, >5A= ? ==me!*dl, PA- ? '8B Ca ?
,=8me!*dl D ? -.8me!*dl, EatA- ? @)B >b ? ..8mg*dl, leucocitos ),-++ tiempo
de protrombina ? ,&.8, glucosa ? @+mg*l peso &8Fg talla ,)8cm, con sonda
foley (fec$a de insercin 8 das) orina colGrica en volumen promedio diario de
=++cc. 9no tengo fuera para $acer nada:. 4olera el 8+B de la dieta, no $ace
deposiciones $ace 8 das. A la valoracin de los signos vitales PA ? '+*&+
mm$g, Pulso .+ dbil respiracin -+ de poca profundidad temperatura de
=).8H5. cuyo tratamiento mdico es 2ieta 1landa $ipo grasa fraccionada
2e#trosa 8B ,8gt*min, Amepraol &+mg c*-& $rs., Detoprofeno ,++mg c*,-
$rs. 2opamina -++mg )cc por $ora.
Co se cumple con el tratamiento completo por falta de medicinas, el familiar
acude solo dos veces por semana 9no tenemos dinero y la asistenta no nos
ayuda mi $ermano vive solo no tiene familia:.
I.- VALORACIN
1.- DATOS GENERALES:
CombreI Er. %ac$uca
EdadI &' a(os
6rado EducacinI =ro Primaria
Eervicio >ospitaliacinI 5iruga
Jec$a del 3ngreso I +) * +, * +.
Ant!"nt# Gn$%&# ' Q()$*$+)!%#:
- 2iabetes %iellitus tipo ,, $ospitaliado en dos oportunidades
$ace tres a(os.
- 4uberculosis Pulmonar $ospitaliada $ace ' a(os.
D)%+n,#t)!, M-")!,I
K Ampuloma
- Laparotoma E#ploratoria
- E#ploracin de 0as 1iliares
- 2erivacin 1iliodigestiva
- 5olicistectomia 2irecta
- 6astroanastomosis
T$%t%.)nt, M-")!,:
- 2ieta 1landa $ipograsa fraccionada
- 2e#trosa 8B ,8 gt*min
- Amepraol &+ mg. c* ,- $oras
- Detoprofeno ,++ mg. 5 * ,- $or
- 2opamina -++ mg. )cc * $oras
AGRUPACIN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS POR EL ENFOQUE
DOMINIOS
DOMINIO / CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 2 NUTRICIN
5lase , ingestin
clase - digestin,
clase = absorcin
clase & metabolismo
clase 8 $idratacin
DOMINIO 10 CRECIMIENTO /
DESARROLLO
5lase , crecimiento
2iagnsticoI Ampuloma
4olera dieta el 8+B
2olor abdominal a nivel del flanco
derec$o
Edema en miembros inferiores (/)
>b. ..8mg*l
Adelgaado
Co tengo fueras para nada
6lucosa @+ mg*dl
4iempo de protrombina ,&.8mg*dl
Piel y mucosa seca
Arina colGrica
1ebe poco li!uido
Perdida de l!uidos por drena"es
PesoI &' Dg.
4allaI ,.)8cm
Adelgaado, plido en mucosas y
con"untiva
DOMNIO 0 ELIMINACIN E
INTERCAMBIO
5lase , funcin urinaria
5lase - funcin gastrointestinal
5lase & funcin respiratoria
Arina colGrica
2iuresis =++cc*-& $oras (con sonda
foley)
Co realia deposicin $ace 8 das
Pco-?'8B
PA ?'+*&+ mn$g
P>?'.&@
P5A-?&-mm$g
>5A=?==me!*dl
F?-.8me!*dl
EatA- ? @)B
DOMINIO 1 ACTIVIDAD /
E2ERCICIO
5lase - actividad *e"ercicio
5lase respuestas cardiovasculares
Jlacide muscular
PA ? '+*&+ mm$g
Pulso .+# amplitud dbil
J<? -+ respiracin superficial
2opamina -++mg )cc por $ora
Edema en miembros inferiores
2ependencia 333 (toma alimentos con
ayuda, realian el ba(o corporal,
movilian, no controla esfnter vesical
se viste con ayuda)
DOMINO 11 SEGURIDAD /
PROTECCIN >erida !uirGrgica limpia y seca
5lase , infeccin
5lase - lesin fsica
3nsercin de drena"e de - drenes
penrosse con secrecin serosa de
,=+cc y --+ cc cada uno
5atter venosos central en subclavia
derec$a (,+ das de insercin)
Leucocitos ).=++
%ucosa seca
Lesin drmica a nivel sacra -#=cc
Estado fsico deficiente (- puntos)
3ncontinencia $abitual (- puntos)
%ovilidad encamado (, punto)
Actividad muy limitada (- puntos)
Estado mental alerta (& puntos)
DOMINIO CONFORT
5lase , confort fsico
Laparotoma e#ploratoriaI / E01 /
derivacin biliodigestiva /
colecistectoma directa /
gatroanastomosis
2olor intensidad ) puntos
5aractersticas en ona operatoria,
intermitente, punante y ardor
Abdomen doloroso a la palpacin.
DOMNIO 3 AFRONTAMIENTO
4TOLERANCIA AL ESTR5S
5lase - respuestas de afrontamiento
2ecado triste preocupado
Ausencia de familiares
Eolloa por la situacin de su
enfermedad
%i familia ya no tiene dinero no
compra las medicinas
Co se administra el tratamiento
completo
DOMNIO 6 AUTOPERCEPCIN
5lase - autoestima
5lase = imagen corporal
9As no sirvo para nada me"or ser
morirme por!ue doy pena:
Eolloa se muestra preocupado
O7#$8%!)9n :,$ ")";!t)!% #,&, # "#%$$,&&% 1 ")%+n9#t)!,# "
n<$.$=%
DOMINIOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
CONFRONTACIN LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION
DE LOS DATOS
DOMINIO 2 NUTRICIONI
2iagnsticoI Ampuloma
Laparotoma e#ploratoria mas
6astroanastomosis /E10.
4olera dieta el 8+B
2olor abdominal a nivel del flanco
derec$o
Edema en miembros inferiores (/)
>b. ..8mg*l
Adelgaado
Co tengo fueras para nada
6lucosa @+ mg*dl
Portador de diabetes no controlada
4iempo de protrombina ,&.8mg*dl
Piel y mucosa seca
Arina colGrica
1ebe poco li!uido
Perdida de l!uidos por drena"es
DOMINIO 10 CRECIMIENTO /
DESARROLLO
PesoI &' Dg.
4allaI ,.)8cm
Adelgaado, plido en mucosas y
con"untiva.
El ampuloma es una neoplasia !ue aparece en la
ona de la ampolla de vater en la ona 4erminal del
coldoco y conducto pancretico !ue desembocan en
la porcin duodenal del intestino delgado ocasionando
obstruccin biliar y pancretica total o parcial.
En ona duodenal los alimentos se meclan con la
bilis, "ugos gastrointestinales y secreciones
pancreticas !ue a travs de las enimas !ue
contienen van a ser posible la descomposicin de los
carbo$idratos, grasas y protenas en glucosa, cidos
grasos y aminocidos ya !ue es de esa forma la Gnica
manera de ser !ue puedan ser absorbidos por las
micro vellosidades del intestino y pasen al torrente
sanguneo para ser utiliados como fuente de energa
necesarios para el funcionamiento del organismo en
sus diferentes funciones y actividades, por lo !ue al
e#istir una mala digestin y absorcin por la falta de
sales biliares y pancreticas consecuencia del
ampuloma se va a producir un dficit calrico y de
absorcin de protenas, disminucin de $emoglobina y
aumento de las perdidas de los nutrientes !ue
originan perdida de peso, desnutricin y anemia.
La anemia es un trastorno frecuente !ue ocurre
cuando la cantidad de glbulos ro"os se encuentra en
valores inferiores (>ombreI,=K,'g*dl, %u"er I,-K,)g*dl)
!ue trae como consecuencia menor concentracin de
$emoglobina y por ende disminucin de o#geno en las
clulas generando M$ipo#iaM ya !ue a travs de la
El se(or mac$uca tiene un
ampuloma !ue origin la
obstruccin de la salida de sales
biliares y pancreticas originando
una mala digestin de los
alimentos y una mala absorcin de
los nutrientes esenciales para la
obtencin de energa y
funcionamiento del organismo
trayendo como consecuencia el
deterioro nutricional
evidencindose con la perdida de
peso, piel plida, disminucin de la
$emoglobina (anemia), albGmina,
as mismo por los mismo efectos
de la intervencin !uirGrgica
presenta $ipore#ia; las mucosas
secas son por dos grandes
factores la escasa ingesta de
l!uidos por la poca tolerancia y
por las perdidas de l!uidos e#tra
corporales consecuencia de la
presencia de los drena"es
laminares (dren penrosse) en este
tipo de ciruga de la persona
usuaria.
DOMNIO 0 ELIMINACIN E
INTERCAMBIO
Arina colGrica
2iuresis =++cc*-& $oras (con sonda
$emoglobina, se transportan o#geno, si la anemia es
leve no se evidencia signos y sntoma cuando la
anemia est entre moderada grave entre ellas tenemos
Palide anormal o prdida de color en la piel,
ta!uicardia, dificultad respiratoria (disnea), falta de
energa, o cansancio in"ustificado (fatiga), mareos o
vrtigo, especialmente cuando se est de pie,
cefaleas, 3rritabilidad, llagas o inflamacin en la lengua
(glositis), ictericia o color amarillento de la piel, los o"os
y la boca, aumento del tama(o del bao o del $gado
(esplenomegalia, $epatomegalia), retraso o retardo del
crecimiento y el desarrollo, cicatriacin lenta de
$eridas y te"idos.
Para la solucin del ampuloma y se pueda me"orar la
absorcin de los nutrientes realian la laparotoma
e#ploratoria con e#ploracin de vas biliares y gastro
anastomosis con el propsito de reducir la
permanencia de los alimentos en el estmago y me"ora
la salida de la sales biliares y por ende me"ora una
absorcin de los nutrientes, los efectos de una
intervencin !uirGrgica genera disminucin de la
tolerancia de la dieta condicionada por el dolor, estrs,
disminucin del peristaltismo.
La neoplasia del ampuloma conlleva a dficit en todas
sus funciones vitales y absorcin de nutrientes !ue
genera un deterioro progresivo del funcionamiento
interno de los sistemas y rganos !ue son factores
negativos para un buen proceso de !uirGrgico y
El sr mac$uca postoperado de
laparotoma e#ploratoria, presenta
anemia como consecuencia de la
enfermedad, as mismo presenta
$ipocalemia por perdida de
secreciones gastrointestinales por
los - drenes penrosse de un
volumen de =++cc, alcalosis
metablica esta puede producir en
el paciente arritmias cardiacas,
$ipotensin ortostatica, debilidad
foley)
Co realia deposicin $ace 8 das
Pco-?'8B
PA ?'+*&+ mn$g
P>?'.&@
P5A-?&-mm$g
>5A=?==me!*dl
F?-.8me!*dl
EatA- ? @)B
>b. ? ..8mg*dl
DOMINIO 1 ACTIVIDAD /
E2ERCICIO
Jlacide muscular
PA ? '+*&+ mm$g
Pulso .+# amplitud dbil
J<? -+ respiracin superficial
2opamina -++mg )cc por $ora
Edema en miembros inferiores
2ependencia 333 (toma alimentos con
ayuda, realian el ba(o corporal,
movilian, no controla esfnter vesical
se viste con ayuda)
recuperacin.
As mismo las perdidas de l!uidos corporales y
electrolitos por va gastrointestinal o por conductos
creados posterior a una intervencin !uirGrgica como
la laparotoma e#ploratoria !ue son cirugas de alto
riesgo e#pone al usuario a tener riesgo o dficit de
estabilidad a nivel $idroelectroltico a nivel del e#tra e
intracelular generando muc$as veces un dese!uilibrio
de volumen de l!uidos, electrolitos, perdidas de
protenas plasmticas !ue trae como consecuencia a
la disminucin de albGmina y protenas totales creando
un edema intracelular y por ende generando un dficit
de la perfusin tisular en los rganos principales !ue
muc$as veces se evidencia falla renal, falla
cardiovascular, pulmonar y terminar en una falla %ult.
Argnica.
La insuficiente ingesta de nutrientes y l!uidos son
factores !ue influyen en mantener el e!uilibrio
$emodinmica provocando un estado de $ipotensin
arterial y descompensacin en el e!uilibrio acido Nbase
tanto metablico como respiratorio (funcin renal en la
secrecin y absorcin de iones bicarbonato) para
determinar el tipo de dese!uilibrio se necesita de los
resultados del A6A, estarn dirigidas a corregir estos
resultados.
La alcalosis metablica se presenta por un e#ceso de
base debido a la perdida de cidos por va
gastrointestinal o por fstulas con la perdida de
potasio, el principal indicador de la alcalosis metablica
es la elevacin del >5A= con un menor incremento del
muscular, fatiga y estre(imiento.
al estar postoperado y
$emodinamicamente
descompensado y al permanecer
en su unidad est presentando las
complicaciones de la inmovilidad
no ingesta de nutrientes siendo un
factor para la presencia de una
ulcera sacra de -#=cm y se
encuentra en riesgo de presentar
atrofia muscular ,$ipoventilacin
pulmonar, retencin urinaria
oliguria, etc.
Por otro lado el se(or mac$uca es
diabtico esta ms e#puesto a !ue
sus $eridas no cicatricen
adecuadamente y a una posible
infeccin, por lo !ue se debe
mantener la glucosa en sangre
dentro de los lmites normales.
y deteriore aun mas su salud.
DOMINO 11 SEGURIDAD /
PROTECCIN
Laparotoma e#ploratoria
>erida !uirGrgica limpia y seca
3nsercin de drena"e de - drenes
penrosse con secrecin serosa de
,=+cc y --+ cc cada uno
5atter venosos central en subclavia
derec$a (,+ das de insercin)
Leucocitos ).=++
%ucosa seca
Lesin drmica a nivel sacra -#=cc
Estado fsico deficiente (- puntos)
3ncontinencia $abitual (- puntos)
%ovilidad encamado (, punto)
Actividad muy limitada (- puntos)
Estado mental alerta (& puntos)
Portador de diabetes no controlada
P> y 5A-, se presenta con debilidad muscular,
confusin, leo paraltico, fatiga, como trastorno
secundario a la prdida de potasio son las implicancias
cardiovasculares como la $ipotensin (disminucin de
la presin arterial).
>ipocalemia es la disminucin de la concentracin
srica del potasio a cifras menores de =.8 mE!*litro.
Euele ser causada por disminucin del aporte,
redistribucin transcelular o prdidas e#cesivas Ona de
las causas puede serI por prdidas gastrointestinales.
4odas las secreciones gastrointestinales contienen
potasio. 2e a$ se considera como susceptibles de
sufrir $ipocalemia, especialmente a!uel !ue tenga
vmito, diarrea, aspiracin por sonda o fstula
gastrointestinal, drena"es elevados por drenes
laminares; si las prdidas son superiores al ,+B del
potasio son sintomticas con manifestaciones clnicas
!ue incluyenI debilidad muscular, fatiga, astenia,
calambres, parestesias, $iporrefle#ia y ocasionalmente
mialgias. Ei el potasio desciende por deba"o de los -.8
mE!*litro se produce deterioro bio!umico con
elevacin de las enimas musculares y cuando
desciende de -.+ mE!*litro se puede presentar
rabdomiolisis y mioglobinuria. La debilidad muscular
suele ser ascendente y pro#imal y puede variar desde
una debilidad discreta $asta parlisis total y paro
respiratorio, $ipotensin ortosttica, arritmias cardacas
(especialmente en asociacin con cardiopata
is!uemica y tratamiento con digital) y cambios
electrocardiogrficos !ue incluyen ensanc$amiento,
aplanamiento o inversin de la onda 4, depresin del
segmento E4 y aumento de la amplitud de la onda P.
La escasa ingesta de nutrientes rico en fibra, l!uidos y
disminucin del peristaltismo condicionado por la
inmoviliacin sta por el dolor, debilidad muscular pro
la anemia genera disminucin de la frecuencia de la
evacuacin intestinal trayendo como consecuencia el
estre(imiento.
Los drena"es postoperatorios se utilian para asegurar
la salida de l!uidos con los !ue se $a traba"ado en
cavidad, son drena"es pasivos !ue funcionan por
capilaridad y se colocan al termino de la intervencin
!uirGrgica una ve realiado el lavado de la cavidad
abdominal antes de cerrar la pared para evitar la
invaginacin del dren se su"eta a la piel con un punto
de sutura, si se evidencia un alto flu"o de drena"e se
coloca una bolsa colectora para controlar el volumen
con e#actitud y tomar medidas correctivas necesaria
con el propsito de evitar las perdidas de l!uidos,
electrolitos, plasma; el factor endgeno del usuario de
la diabetes incrementa el riesgo de infeccin mas aun
si $ay una lesin neoplsica por!ue las defensas
inmunolgicas estn disminuidas.
La persona diabtica sometido a ciruga debe evitarse
$ipoglucemias, cetoacidosis e $iperglucemias para
evitar las complicaciones durante la cicatriacin e
infecciones agregadas, adems de cuidar la
temperatura corporal por!ue son muy lbiles.
La falta de la actividad fsica
(inmovilidad) afecta a todos los sistemas corporales y
DOMNIO 6 AUTOPERCEPCIN
9As no sirvo para nada me"or ser
morirme por!ue doy pena:
Eolloa se muestra preocupado
cuantas ms partes del cuerpo se inmovilicen o ms
prolongada sea la inmoviliacin, ms graves pueden
ser los efectos. Las complicaciones !ue se asocian a
la inmovilidad repercuten en el pronstico del paciente
inmoviliado de forma ms intensa incluso !ue la
propia enfermedad subyacente. Estas complicaciones
aparecen incluso tras periodos cortos de
encamamiento. Las ms importantes sonI Atrofia
muscular trastorno ree!uilibrio, $ipotensin ortosttica,
trombosis venosa profunda, $ipoventilacin pulmonar,
estre(imiento, retencin urinaria, $ipercalcemia,
ulceras por decGbito, dermatitis, depresin, ansiedad,
etc.
La persona deprimida tendr cambios en sus funciones
fisiolgicas, sus sentimientos y sus conductas. La
ansiedad es una amenaa de peligro !ue causa ciertas
reacciones fisiolgicas y cambios de conducta cuya
naturalea depende de la gravedad de la ansiedad o
angustia.
4ipos de ansiedad I leve, moderada, grave y
e#trema(pnico)
La ansiedad y depresin se denominan 9depresin
agitada: donde la persona es menos activa y sus
movimientos son lentos las funciones
gastrointestinale&s disminuyen y $ay tendencia al
estre(imiento, falte de apetito, pierde $asta de -.8 y,+
Dg. los varones pierden el impulso se#ual y las
mu"eres interrumpen las menstruaciones.
La persona usuaria por el estado
de salud !ue padece presenta una
actitud de "uicio y sentimientos
negativos y considera 9morirse y
da pena: no se valora como ser
$umano !ue merece vivir debe
preocuparse por su recuperacin
de !ue su aspecto psicolgico y
emocional se ve afectado.
Ee debe realiar una evaluacin
de problemas emocionales
crnicos y actuales utiliando
criterios ob"etivos, particulares en
busca de signos y de esta manera
aplicar medidas !ue alivien y
me"oren sus sentimientos,
$acindole ver al paciente !ue
identifi!ue sus valores y las
posibilidades para seguir viviendo
y aprenda a solucionar sus
La ansiedad es una amenaa de peligro causa ciertas
reacciones fisiolgicas, este trastorno causa cambios
de conducta cuya naturaa depende del gravedad de
ansiedad o la angustia.
Es la devaluacin de si mismo a travs de la crtica y el
auto escarnio; "uga con durea su conducta, ba"a auto
vala personal y tiene sentimientos de desilusin,
desamparo, falta de esperana, culpa, inferioridad,
derrotismo, frustracin y sentimiento de ser frgil y
vulnerable.
La autoestima reduce al mnimo sus propios valores y
capacidades reales presenta sensacin de
autoderrota, auto desprecio e incapacidad para
aceptarse a si mismo.
problemas frente a una meta
(recuperacin) y colabore en la
elaboracin de un plan de
cuidados.
FORMULACIN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIOS CLASE DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA
2ominioI-
Cutricin
5lase,I
3ngestin y
absorcin
5lase 8
>idratacin.
5lase &
%etabolismo
2ese!uilibrio nutricional por
defecto r*c incapacidad
moderada de ingerir, absorber
nutrientes debido a factores
biolgicos.
2ficit de volumen de l!uidos r*c
presencia de drena"e por dren
penrose e insuficiente aporte de
l!uidos.
<iesgo a glucemia inestables r*c
dficit aporte nutricional y estrs.
2ominio =
Eliminacin e
intercambio
5lase -
Juncin
gastrointestinal
5lase &
Juncin
respiratoria
Estre(imiento r*c escasa ingesta
de nutrientes en fibra y l!uidos
e*p ausencia de $eces.
2eterioro del intercambio gaseoso
r*c dese!uilibrio ventilo perfusin
e*p gasometra alterada
2ominio &
Actividad*reposo
5lase -
Actividad y
e"ercicio
5lase &
<espuestas
cardiovasculare
s
2eterioro de la movilidad fsica r*c
disminucin de la fuera
muscular, disminucin de masa
corporal
2ficit del gasto cardiaco r*c
disminucin de la poscarga
2ominio @
Afrontamiento*tolerancia
al stress.
5lase -
<espuesta de
afrontamiento
Afliccin crnica r*c crisis en el
mane"o de la enfermedad
Ansiedad r*c desconocimiento de
su proceso de recuperacin.
2ominio ,,
Eeguridad*proteccin
5lase ,
3nfeccin
<iesgo de infeccin r*c
procedimientos invasivos,
alteracin de las defensas
primarias y secundarias y
enfermedad crnica.
5lase -
Lesin fsica
2eterioro de la integridad cutnea
r*c inmovilidad por disminucin de
la fuera muscular
PRIORI>ACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
,. 2ficit del gasto cardiaco r*c disminucin de la poscarga
-. 2ese!uilibrio nutricional por defecto r*c incapacidad moderada de
ingerir, absorber nutrientes por factores biolgicos
=. 2ficit de volumen de l!uidos r*c perdidas activas e insuficiente aporte
de l!uidos
&. 2eterioro del intercambio gaseoso r*c dese!uilibrio ventilo perfusin e*p
gasometra alterada
8. 2eterioro de la integridad cutnea r*c inmovilidad por disminucin de la
fuera muscular
). 2eterioro de la movilidad fsica r*c disminucin de la fuera muscular,
disminucin de masa corporal
'. Estre(imiento r*c escasa ingesta de nutrientes en fibra y l!uidos e*p
ausencia de $eces
.. Ansiedad r*c desconocimiento de su proceso de recuperacin
@. Afliccin crnica r*c crisis en el mane"o de la enfermedad
,+. <iesgo de infeccin r*c procedimientos invasivos, alteracin de las
defensas primarias y secundarias
,,. <iesgo a glucemia inestables r*c dficit aporte nutricional y estrs
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OB2ETIVOS
PARAMETRO
ESPERADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO PA<A%E4<A
A1EE<0A2A
2ficit del G%#t,
5ardiaco r*c
disminucin de la
poscarga
2ominio&
activ..*reposo.
5lase &.
codigo+++-@.
Persona usuaria
lograra
mantener un
adecuado gasto
cardiaco

P%$;.t$,
#:$%",
PA%.I'+mm$g.f
unciones vitales
estable, diuresis
$oraria no
menor de &' cc
# $ora de
acuerdo a peso
del usuario
(&'F)
A6A dentro de
los limites
normales
%antener el gasto cardiaco dentro de lmites
normales mayor o igual de & lt por min.
Para aumentar el flu"o sanguneo renal
mediante el uso y vigilancia de inotropicos.
%antener una PA% dentro de limites
normales mayor o igual '+ mm>g para
restablecer la presin de perfusin renal
mediante monitoreo de control de Junciones
vitales.
%onitoriar diuresis $oraria y balance
$drico estricto.
5umplimiento de teraputica de diurticos
prescritos
%edir los signos vitales,
%antener en posicin semifo7ler
2isminucin de <0E la
cantidad de sangre
bombeada por el coran
es inadecuado para
satisfacer las necesidades
metablicas
Javorece a una buena
perfusin tisular en los
sistemas y rganos del
cuerpo
Permite evaluar la funcin
renal
Los diurtico fueran la
diuresis frente a las
alteracin del dbito urinario
Cos brindara informacin
del estado de e!uilibrio a
nivel d l!uidos en el
usuario
Permite una me"or
inspiracin y e#piracin
pulmonar
Eignos vitales
se encuentran
establs
PA ?
,-+*.+mm$g
2iuresis dentro
de los
parmetros
normales
Administracin de inotropicos
%edir P05
%ACEPA 2E A532A 1AEEI AL5ALAE3E
%E4A1AL35A I
Abtener nuestras de sangre A6A para
determinar el nivel del P>.
0igilar ingresos y egresos.
%antener el cvc permeable.
5olocar a la paciente de manera !ue facilite
la ventilacin.
0igilar la condiciones de aporte de o#igeno
tisular (niveles de Pao-, Eao-, de
$emoglobina y gasto cardiaco si se dispone
de ello.)
<educir el consumo de o#igenoI
proporcionando comodidad, controlar la
fiebre si tuviera, y reducir la ansiedad.
0igilar la prdida de bicarbonato a travs de
tracto gastro intestinalI diarrea, vmitos,
drena"es.
%e"ora la pos carga
cardiaca me"orando la
contractibilidad del
miocardio
0alora la $emodinamia
Alteracin por e#ceso por
defecto en la o#igenacin
en la eliminacin del di#ido
de carbn a travs de la
membrana alveolo capilar
2ese!uilibrio
nutricional por
defecto r*c
incapacidad
Lograr
mantener la
nutricin de
acuerdo a sus
0alorar el estado de nutricin del usuario de
acuerdo a la masa corporal
0alorar los factores causales de la
Cos permite valorar el
estado de nutricin.
Permite vigilar si esta
Persona
usuaria tolera
el ,++B dieta
blanda
moderada de
ingerir, absorber
nutrientes debido
a factores
biolgico
2ominio -I
Cutricin

clase , 3ngestin
y absorcin
2ficit de
volumen de
l!uidos r*c
presencia de
drena"e por dren
laminar e
insuficiente
ingesta de
necesidades
corporales.
P%$;.t$,
#:$%",:
4olera ms del
'+B de la
dieta.
Aumento de
peso
progresivo.
P.O lograr
disminuir el
riesgo de
perdida de
l!uidos
corporales
disminucin de ingesta de alimentos
Pesar cada 8 da al usuario
0alorar e interpretar los e#menes de
laboratorio comoI >emoglobina, $ematocrito,
protenas, albGmina.
1rindar en su alimentacin comidas blandas.
Administrar los nutrientes esenciales
(coordinacin con nutricionista)
Acondicionar el ambiente agradable para
me"orar la aceptacin de los alimentosI dieta
blanda fraccionada segGn caso clnico.
Anotar en <egistro de enfermera.
5ontrol de funciones vitales.
Abrir balance $drico.
recuperando peso.
Proporciona datos
continuos para vigilar
cambios y evaluar la
me"ora del estado
nutricional.
La dieta blanda es de fcil
digestin y no origine da(o
en las encas
Ayuda al paciente a tener
una me"or nutricin, aun!ue
coma lo mnimo
On ambiente con lu
ventilado y arreglado da
bienestar fsico y serenidad
para aceptar los alimentos
en forma fraccionada
2a a conocer al e!uipo de
salud las intervenciones de
enfermera
Las perdidas continuas de
l!uidos contribuye a las
alteraciones de los signos
vitales
<ecupera su
peso corporal
con
limitaciones
Persona
usuaria
mantiene
turgente su piel
1alance $idrico
dentro de los
l!uidos P%$;.t$,:
1alance
$drico
positivo.(/,++)
Junciones
vitales dentro de
loa parmetros
normales
5ontrol de drena"es estricto con instrumento
de medicin adecuado
%antener piel circundante a drenes limpia y
seca.
Evacuar la bolsa colectora en $orario
establecido anotar caractersticas.
%antener al usuario individualiado durante
el procedimiento de la evacuacin de las
bolsas colectoras.
El 1.>. nos informa si el
usuario esta $idratado
adecuadamente a sus
necesidades $dricas
Permite identificar si se
evidencia perdidas
e#cesivas para tomar
decisiones oportunas
La piel es la primera
entrada de
microorganismos por lo !ue
se debe mantener limpia y
seca
Las salida de secreciones a
la piel alteran la integridad
cutnea y son factores de
riesgo a lesiones cutneas
y a infeccin
La privacidad es respetar
los derec$os del paciente.
valores
normales
4olera el ,++B
de l!uidos
<iesgo de
infeccin r*c
procedimientos
invasivos,
alteracin de las
defensas
primarias,
2isminuir el
riesgo de
infecciones
secundarias.
P%$;.t$,:
4emperatura
corporalI='.
5ontrol de funciones vitalesI dando nfasis
en el monitoreo de la temperatura.
0alorar la ona de insercin de los drenes,
catter venoso central, laceracin en ona
En un proceso infeccioso
$ay alteracin de las
funciones vitales
predominantemente la
temperatura
La valoracin de los
procedimientos invasivos
2isminuye los
dimetros de la
ulcera por
decGbito a
nivel sacra
Co presenta
secundarias
2ominio,,
clase,
codigo++++&
5ontrol de
glucosa en
sangre dentro
de los lmites
normales.
Piel integra
limpia y seca.
sacra y valorar las onas de presin.
<ealiar la limpiea de la ona de insercin
del 5.0.5 con medidas de bioseguridad.
<ealiar la curacin de la laceracin sacra.
%oviliar al usuario.
<ealiar ba(o corporal
%asa"es corporales
5ontrol de la glucosa en sangre.
Administrar $ipoglucemiantes con indicacin
medica, mane"ar escala mvil.
Aseo perineal, valorar ona de insercin de
sonda vesical, observar signos de alarma,
cambio de sonda vesical a los ' das,
nos ayudara a identificar
signos de infeccin.
La limpiea de los drenes
mantendr a estos libre de
infeccin.
La curacin disminuye los
factores de mayor infeccin.
Los cambios de posicin
disminuyen los riesgo a
incrementar la lesin
cutnea (escaras)
El ba(o, los masa"es
producir la limpiea y la
rela"acin del usuario y su
colaboracin del tto.
Javorecen a la circulacin
tisular perifrica
La alteracin de los
resultados de glucemia
permitir a tomar decisin
oportuna.
Ello permite mantener los
valores normales de la
glucosa
El agua y el "abn
disminuir los
microorganismos patgenos
ala trmica
6lucosa dentro
de los valores
normales
Co signos de
infeccin por la
presencia de
catteres
invasivos.
colocar fec$a de insercin, cambiar
diariamente los esparadrapos de los
catteres invasivos.
por la presencia de la sonda
vesical.
Afliccin crnica
r*c crisis en el
mane"o de la
enfermedad
2ominio @ clase-
codigo++,='
P.O lograr
disminuir la
afliccin en el
turno.
P%$;.t$,:
Entiende y
conoce su
enfermedad.
Acepta su
enfermedad
actual.
2emostrar atencin ante lo !ue dice el
usuario.
1rindarle un ambiente tran!uilo.
1rindarle un ambiente confortable sin ruidos
5oordinar con el medico tratante para !ue
comuni!ue su diagnstico mdico y
pronstico.
E#plicar su proceso de evolucin
Ense(ar formas de rela"acin
Ense(ar me"orar los estilos de vida
El usuario se sentir
escuc$ado y atendido podr
e#presar sus temores