Infarto Agudo de Miocardio con elevacin ST

Introduccin
- IAM: si hay evidencia de necrosis miocrdica en presencia de cuadro clnico de isquemia
- Elevacin t posterior curva tpica de los niveles de enzimas cardacas, si se acompaan de 1 de los siguientes:
Dolor de caractersticas isqumicas
Aparicin de ondas Q nuevas
Isquemia aguda en el ECG
Etiologa
- Trombosis coronaria epicrdica
La ms habitual
Ocurre generalmente por rotura de placa de ateroma (75% de casos produce obstruccin leve o
moderada)
15 min tras oclusin coronaria completa ya se inicia la necrosis miocrdica
- Embolia coronaria
- Vasoespasmo: cocana, ergotamina, estrs emocional, etc.
- Iatrognico (ciruga cardaca e intervencionismo coronario)
- Arritmias graves
- Otras:
Hipoxemia grave
Enfermedad del suero
Anemia de clulas falciformes
Envenenamiento por CO
Estados de hipercoagulabilidad
Clnica
- Dolor con las siguientes caractersticas:
Anginoso
Opresivo
Retroesternal con irradiacin caracterstica
Dura ms de 20 min
No responde completamente a reposo o nitroglicerina
Es ms intenso que en la angina
- A veces no est presente o es atpico: diabticos, ancianos o mujeres
- Frecuente que se acompae de sntomas vegetativos
Sudoracin fa
Nuseas
Vmitos
Ansiedad
Sensacin de muerte inminente
- Suele aparecer en reposo
- Es ms frecuente en la 1 hora de la maana (por activacin simptica y cambios circadianos en la coagulacin y
actividad plaquetaria)
- Habitual la historia de angina de pecho previa
Exploracin Fsica
- Ningn signo es patognomnico
- Hiperactividad simptica (taquicardia e HTA) o hiperactividad para simptica (bradicardia e hipotensin arterial,
especialmente en el IAM de localizacin inferior)
- Signos de disfuncin ventricular
Presencia de extratonos
Disminucin de la intensidad de los ruidos cardacos
Desdoblamiento del 2 ruido
Estertores crepitantes pulmonares, etc.
- Soplo sistlico en el pex de insuficiencia mitral de origen isqumico
- Roce pericrdico por pericarditis metainfarto
- Si se eleva la presin venosa yugular (con signo de Kussmaul y/o pulsus paradoxus) sospechar infarto de
ventrculo derecho o rotura cardaca con taponamiento
Clasificacin de Killip
- Hace referencia al grado de compromiso hemodinmico del paciente definido clnicamente

Clasificacin de Forester
- Relacionada con medidas hemodinmicas invasivas


Diagnstico
- ECG
No suele ser normal incluso en los primeros minutos del IAM
Se recomienda registrar derivaciones adicionales para evaluar el IAM de ventrculo derecho V3R y V4R o
de cara posterior (V7-V9)
Es muy til comparar con los ECG previos del paciente si estn disponibles
Cambios pueden afectar a
Onda T (imagen de isquemia miocrdica)
T positivas picudas o isoelctricas: isquemia subendocrdica
T negativas: isquemia subepicrdica o transmural
Segmento ST (corriente de lesin miocrdica)
ST descendido: lesin subendocrdica
ST elevado: lesin subepicrdica o transmural

Complejo QRS
Ondas Q patolgicas indica necrosis miocrdica transmural
Infartos con ondas Q: infarto transmural (SCACEST)
Infartos sin ondas Q: infarto subendocrdico (SCASEST)
Bloqueo de rama izquierda:
Suele indicar extensa afectacin al sistema de conduccin y se asocia a peor pronstico
Requiere intervencin agresiva porque enmascara alteraciones isqumicas
caractersticas
Evolucin electrocardiogrfica del IAM
Inicio: onda T altas y picudas (isquemia hiperaguda)
Sigue: elevacin del segmento ST y negativizacin de la onda T (profunda y de ramas simtricas)
Cuando se va completando la necrosis, el segmento ST tiende a volver a la lnea isoelctrica
Al mismo tiempo se desarrollan ondas Q (y prdida de onda R) en derivaciones donde hubo
elevacin del ST
Inversin de la onda T (puede persistir semanas o meses)

Persistencia de elevacin del ST despus de meses hace sospechar en aneurisma ventricular
Localizacin
Tipo de Infarto Derivacin en la que se
encuentra la elevacin del ST
Arteria coronaria
responsable
Complicaciones
Septal V1-V2 Descendente anterior
(ramos septales)
Bloqueos de rama
Pared anterior V3-V4 Descendente anterior
(ramos diagonales)
- Disfuncin ventricular
izquierda
- Insuficiencia Cardiaca
- Bloqueo completo
cardaco
Lateral alto DI, aVL Circunfleja
- Disfuncin ventricular
izquierda
- Bloqueo AV completo
Lateral bajo V5-V6 Circunfleja
- Disfuncin ventricular
izquierda
- Bloqueo AV completo
Inferior DII, DIII, aVF Descendente posterior Hipotensin (evitar
nitroglicerina o morfina)
Posteroinferior con
extensin a ventrculo
derecho
V3R, V4R, DII, DIII, aVF

(Realizar siempre V3R y V4R en
INFARTOS INFERIORES)
Derecha (ramos
proximales)
- Hipotensin
- Bloqueos nodales
- Fibrilacin atrial
- Flutter atrial
Posterior V7-V9 (descenso de ST en V1-V2
como imagen de espejo)
Circunfleja o descendente
posterior
Disfuncin ventricular
izquierda


- Marcadores Bioqumicos
CPK-MB Troponina I Mioglobina
Tejidos
presentes
- Cerebro
- Intestino
- Glndulas salivales
Cardioespecfica
(msculo cardaco)
Msculo (en general)
Aparicin 4-6 horas 3-4 horas 2 horas
Pico 24 horas Permanecen elevadas
hasta 2 semanas
-
Desaparicin 48-72 horas 24 oras


- Otras patologas en las que se eleva CPK-MB
Enfermedades musculares
Traumatismos
Distrofias
Miotonas
Polimiositis
Hipotiroidismo
Ictus
Algunas neoplasias malignas
Otras causas de dao miocrdico

- Ecocardiograma: tcnica muy til para detectar alteraciones de la contractilidad y descartar complicaciones (til
desde el inicio)
- Gammagrafa (diagnstico posterior al IAM, cuando ya se ha establecido la necrosis)
Ta-201: talio no es captado por zona necrtica
Tc-99: tecnecium se fija a zona necrtica
Tratamiento

Tratamiento de Reperfusin
- Recanalizacin de la arteria obstruida y evitar su reoclusin
- Utilidad mxima en primeras horas desde el inicio del dolor
- Indicaciones segn tiempo de evolucin:
Primeras 12 horas: totalmente indicada en
12-24 horas: reperfusin urgente mediante angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
puede aportar cierto beneficio en la disminucin del rea infartada aunque sin repercusin clnica
significativa
1. Evaluacin inmediata (a realizarse en menos de
10 min)
- Signos vitales
- Medicin de la Sat O
2

- Va IV
- ECG 12 derivaciones (interpretado en este
tiempo)
- Historia clnica y exploracin fsica breve:
criterios de inclusin y exclusin para
terapia fibrinoltica
- Estudios de coagulacin y enzimas
cardacas
- En menos de 30 min se debe tomar una Rx
de trax porttil
2. Tratamiento general inmediato (MONA)
- Oxgeno (4 L/min)
- Aspirina 160-325 mg (se recomienda
forma masticable)
- Nitroglicerina sublingual o en aerosol (solo
forma IV en caso de confirmar infarto):
administrar hasta x 3 veces con intervalos
de 5 min; si despus de 3 dosis el dolor no
ha mejorado se administra morfina
- Morfina 2-4 mg por intervalos de 5 min
(evitarse en caso de hipotensin o
sospecha de infarto que involucre
ventrculo derecho)
Tratamiento adicional standard
- Hospitalizar en UCI coronaria con
monitoreo ECG contnuo
- Canalizar va IV para tratamiento
antiarrtmico de emergencia
- Dieta blanda y ablandadores de heces
- Sedacin leve: diazepam 5 mg, oxazepam
15-30 mg o lorazepam 0.5-2 mg PO tid
- Frmacos de soporte (mencionados a
detalle ms adelante)
>24 horas: no tiene sentido
- Existen 2 opciones
Fibrinlisis
- Se administra frmaco con la capacidad de lisar el trombo
- Mayor rendimiento cuanto antes sea la administracin de la fibrinlisis
- Tipos de trombolticos
No especficos de la fibrina
Estreptoquinasa:
Econmica y efectiva
Es antignica (puede dar reacciones alrgicas)
Produce con frecuencia hipotensin y bradicardia
Anistreplasa, uroquinasa: actualmente en desuso
Especficos de la fibrina (obligatorio el empleo concomitante de hepatinas)
Ya no producen reacciones alrgicas
Alteplasa (activador tisular del plasmingeno [tPA]): empleo mediante bolo IV seguido de
infusin a lo largo de 60 min se asocia a 10 muertes menos pero 3 hemorragias cerebrales ms
que la estreptoquinasa por cada 1000 pacientes tratados
Reteplasa: similar a tPA pero de administracin en 2 bolos separados 30 min
Tenecteplasa (TNK-Tpa): aun ms cmodo (bolo nico ajustado al peso)
- Contraindicaciones

- Criterios de xito de la fibrinlisis
Dolor desaparece en 90 minutos
Desciende el ST en 90 minutos
Aparecen arritmias de reperfusin (ritmo
idioventricular acelerado, RIVA)
Se detecta pico precoz de enzimas cardacas
(primeras 12 horas)
- Desventajas
Requieren 30-45 min en hacer efecto
Solo se logra total permeabilidad en 60-80%
de los pacientes
Angioplasta primaria (ACTP)
- Mediante cateterismo cardaco se consigue la apertura de la arteria responsable del IAM con dilatacin de un
baln intracoronario y al mismo tiempo puede implantarse un stent
- Tcnica de reperfusin de eleccin si puede realizarse en menos de 2 horas desde el 1er contacto mdico por un
equipo experimentado
- Si paciente presenta shock cardiognico o hay contraindicacin para fibrinlisis, es el tratamiento de eleccin
- ACTP de rescate
Indicada en las primeras 12 horas de evolucin de los sntomas cuando no se consigue la reperfusin
eficaz con el tratamiento tromboltico administrado (persistencia a los 60-90 min de fibrinlisis de un
ascenso del segmento ST)
Tambin es apropiada la coronariografa con ACTP inmediata si existe:
Evidencia de isquemia recurrente (angina postinfarto)
Reoclusin arterial tras una fibrinlisis inicialmente eficaz
- ACTP facilitada
Es aquella que es precedida sistemticamente de fibrinlisis y/o anti-IIb/IIIa
No existe evidencia del beneficio de su uso
Frmacos con eficacia probada en el IAM
- Antiagregacin
AAS:
Reduce tasa de reinfarto y mejora la supervivencia en pacientes con IAM
Debe administrarse lo antes posible y de por vida
Dosis: 160-325 mg qd
Clopidogrel: En tratamiento inicial asociar 300-600 mg seguidos de 75 mg/da por 12 meses
Abciximab:
Inhibidor de la glucoprotena IIb/IIIa
De eleccin en el IAM sometido a ACTP primaria
No se recomienda con fibrinolticos
- Anticoagulacin
Si ACTP primaria
Heparina no fraccionada bolo IV (monitorizar tiempo de coagulacin activado y mantenerlo en
torno a 250 segundos)
Alternativa: bivalirudina
No se recomiendan hepatinas de bajo peso molecular ni fondaparinux
Suelen suspenderse al terminar el procedimiento
Si fibrinlisis
Enoxaparina o heparina no fraccionada para prevenir la reoclusin de la arteria durante 24-48 h
Bivalirudina no se recomienda en estos casos
Si no hubo terapia de reperfusin
Fondaparinux (de eleccin), enoxaparina o heparina no fraccionada durante varios das
cuando se d de alta al paciente se mantendr la anticoagulacin oral nicamente si hay indicacin por
otro motivo
- -bloqueadores
Disminuyen el tamao del infarto , riesgo de reinfarto, de fibrilacin ventricular primaria y de rotura
cardaca
Administracin temprana sistemtica IV no aporta beneficio (incrementa riesgo de shock cardiognico)
Se recomienda su empleo una vez que el paciente est estabilizado
Mantener -bloqueador de por vida
Contraindicados en broncoespasmo, TA sistlica < 95 mmHg, bradicardia o bloqueo AV
- Calcioantagonistas
No deben emplearse en la fase aguda
Tras estabilizacin sin disfuncin sistlica que no toleran beta-bloqueadores por hiperreactividad
bronquial --> dilitiazem
- IECA
Deben emplearse desde el primer da en todos los pacientes de riesgo elevado
Previenen el remodelado adverso ventricular
En pacientes con infartos pequeos el beneficio es menor en ausencia de hipertensin o diabetes
Debern mantenerse de por vida
Si no se toleran (por tos o angioedema) los ARA II son alternativa
- Nitratos
Empleo sistemtico no supone un beneficio pronstico
Se utilizan a criterio clnico solo para el tratamiento de edema pulmonar (sin hipotensin) o HTA en fase
aguda o par angina crnica
No emplearse en infarto de ventrculo derecho
- Diurticos
No han demostrado modificar el pronstico
Solo se emplean para alivio de congestin en casos de insuficiencia cardaca (generalmente de asa IV)
Contraindicados en infarto de ventrculo derecho
- Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona est indicada --> asocia beneficio en la supervivencia tras infarto con disfuncin sistlica
(FEVI < 40%) e IC o DM siempre que la creatinina sea menor a 2.5 mg/dl (menor a 2 mg/dl en mujeres) y
la kalemia sea inferior a 5 mEq/l
Se vigila peridicamente la funcin renal y el K
- Estatinas
Deben emplearse lo antes posible en todos los pacientes independientemente de la concentracin de
colesterol plasmtico
Objetivo: LDL < 100 mg/dl (< 70-80 mg/dl en paciente de alto riesgo)
En caso de intolerancia se recomienda emplear fibratos o suplementos de cidos grasos omega-3
- Antiarrtmicos
No se recomienda su uso rutinario a excepcin de los -bloqueadores
Algunos han mostrado aumentar la mortalidad
Manejo posterior al IAM
- Evaluacin de la funcin ventricular en reposo: ecocardiografa en reposo en las primeras 24-48 hrs si no se
calcul FEVI en la coronariografa
- Ergometra: se realiza entre las 4 y 6 semanas para evaluar presencia de isquemia residual y capacidad fncional
- Evaluar colesterol y fracciones, triglicridos, glucemia y funcin renal
- Recibir tratamiento mdico de por vida

- Abandono del tabaco
- Dieta cardiosaludable y reduccin de peso
- Realizar ejercicio fsico aerbico
- Control estricto de factores de riesgo (mantener TA normal y prevenir DM)
- Evaluacin del riesgo arrtmico

Rehabilitacin cardaca
- OMS: conjunto de actividades necesarias para asegurar a los
cardipatas una condicin fsica, mental y social ptima que les
permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal en
la sociedad como les sea posible
- 3 fases:
Fase 1: Atencin durante la hospitalizacin por el
evento agudo
Fase 2A: Periodo temprano despus del egreso
hospitalario
Fase 2B: entrenamiento para el ejercicio
Fase 3: seguimiento a largo plazo



Complicaciones
Elctricas
- Arritmias supraventriculares
Taquicardia sinusal
Frecuente por descarga simptica
Implica peor pronstico si es persistente (traduce fallo ventricular)
Debe tratarse con -bloqueadores si no hay IC
Bradicardia sinusal
Solo es necesario tratarla si hay compromiso hemodinmico o ritmo ventricular ectpico
frecuente
Tratamiento es atropina (si no es suficiente, implantacin de marcapasos transitorio)
- Arritmias ventriculares
Primarias
En las primeras 24-48 horas tras el IAM
No se asocian a peor pronstico
Secundarias:
Despus de las primeras 24-48 horas
Se asocian a peor pronstico
Valorar implantacin de Desfibrilador automtico implantable (DAI) y estudio electrofisiolgico
Ritmo idioVentricular Acelerado (RIVA)
No es taquicardia (Frecuencia suele ser entre 60-100 lpm )
Morfologa de QRS ancho por su origen ventricular
Indica reperfusin por lo que no se asocia a peor pronstico y no necesita traamiento
Ms frecuente en los IAM posteroinferiores
Taquicardia ventricular sostenida (se mantiene ms de 30 segundos o con inestabilidad hemodinmica)
Si compromiso hemodinmico --> cardioversin elctrica
Si bien tolerada hemodinmicamente --> amiodarona o lidocana
Ensombrece el pronstico en pacientes con FE baja
Fibrilacin ventricular:
Causa ms frecuente de muerte extrahospitalaria en el IAM
Puede aparecer hasta en 20% de los pacientes
Tratamiento: desfibrilacin
- Bloqueos AV: 10% de los pacientes presentan bloqueo AV

- Bloqueos de rama:
Casi 20% de los infartos desarrolan bloqueo de rama transitorio
Son persistentes en el 5%
Bloqueo de rama (sobre todo izquierda) se asocia a infartos muy extensos con gran disfuncin sistlica y
mal pronstico
Puede estar indicado en esos casos marcapasos transitorio preventivo

Insuficiencia cardaca por fallo de ventrculo izquierdo
- Presencia aumenta mortalidad a corto y largo plazo
- Signos, sntomas y diagnstico son similares a otras situaciones clnicas
- Clasficacin de Killip y Forrester se utilizan para categorizar la situacin clnica
- Ecocardiografa es prioritaria para evaluar FEVI y excluir complicacione mecnicas
- A mayor extensin del infarto, mayor grado e IC
- Ms frecuente en infartos anteriores o anterolaterales que en los de cara inferior , diabticos y ancianos
- Tratamiento
Si Killip II --> tratamiento habitual de SCACEST + oxgeno, nitratos (en ausencia de hipotensin),
diurticos (furosemida IV) sin excederse en la dosis para evitar disminuir gasto cardaco e iniciar
tratamiento con IECA o ARA II
Casos ms graves (Killip III) es necesario monitorizar el intercambio gaseoso y plantear ventilacin
mecnica no invasiva lo antes posibles (si hay insuficiencia respiratoria, se indica intubacin
endotraqueal)
- Shock cardiognico
Elevada mortalidad (> 50%)
Principal causa de mortalidad hospitalaria del infarto
Puede estar presente en el momento del ingreso o desarrollarse posteriormente
Se define por hipotensin arterial (TA sistlica < 90 mmHg), elevacin de la presin de enclavamiento
(PCP >20 mmHg) y bajo ndice cardaco (< 1.8 l/min/m
2
) o bien por necesidad de inotropos par mantener
la presin y gasto cardaco por encima de esos valores
Tratamiento
Medidas generales ya comentadas con nfasis en la reperfusin temprana preferiblemente
mediante ACTP primaria
Monitorizacin con catter de Swan-Ganz puede ayudar a optimizar el tratamiento del paciente
pero su empleo no ha mostrado mejorar el pronstico
Inotropos pueden ayudar a estabilizar la situacin
Baln intraartico de contrapulsacin es recomendable
En casos seleccionados con evolucin desfavorable puede usarse dispositivos de asistencia
ventricular
Complicaciones Mecnicas
ROTURA CARDACA ROTURA DE TABIQUE
IV
INSUFICIENCIA MITRAL ANEURISMA
VENTRICULAR
IAM DE VENTRI.
DERECHO
FRECUENCIA 2-3% 15%
MS
FRECUENTE
- Mujeres y ancianos
- IAM anterior
- IAM transmural
- Primer IAM
- Pacientes HTA
- Cerca de unin con
miocardio normal VI
(7xms)
Septo anterior (IAM
anterior)

Septo posterior (IAM
posterior)
- Msculo papilar
posterior (solo tiene
aporte de la coronaria
derecha)
- IAM pequeo con
buena funcin
ventricular
- 50% de enfermedad
solo de 1 vaso
Menos frecuente si:
- Circulacin
colateral
- Enfermedad
multivaso


TIPOS
- Aguda: brusca, con
taponamiento
cardaco y muerte
casi inminente
- Subaguda (30%):
progresivamente a
travs de hematoma
en pared, dando
derrame pericrdico

- Ligera (generalmente)
- Moderada: disfuncin
del msculo papilar
- Rotura completa


LOCALIZACIN
TPICA
Anterolateral Septo anterior (infarto
anterior)
Inferoposterior (papilar
posterior)
Apical (infarto
anterior)
Inferoposterior
CLNICA
- Disociacin
electromecnica
- Presin venosa alta
- 1 semana post-IAM
(1-4 das)
IC grave con aparicin
de soplo pansistlico
- IC leve y soplo de
insuficiencia mitral
- Edema agudo de
pulmn y shock
cardiognico con
soplo de IM
- Doble impulso
apical
- Complicaciones
como angina, IC,
arritmias
ventriculares y
embolias
Insuficiencia
cardaca
derecha aguda
DIAGNSTICO Ecocardiograma Ecocardiograma
Salto oximtrico en
coronariografa
(sangre con oxemia
mayor de lo normal en
ventrculo derecho)
Ecocardiograma (no
existe salto oximtrico)

Onda v gigante en PCP
Ecocardiograma
ECG: elevacin
persistente del ST

ECG: Ascenso ST
V3R, V4R
Ecocardiograma
TRATAMIENTO Ciruga (parche)
- Definitivo: ciruga
- Tratamiento
mdico:
Nitroprusiato y
baln de
- Si leve: tratamiento
mdico
- Si moderada: derivar
ciruga a tres semanas
- Si grave: ciruga
Ciruga si persisten
complicaciones a
pesar de
tratamiento mdico
(postponer hasta 3
Fluidos IV
Contraindicados:
diurticos,
nitratos IV
contrapulsacin inmediata meses post-IAM)

Isquemia Postinfarto
- Angina postinfarto (primeros das tras el mismo) puede aparecer hasta en 25% de los casos no tratados con
reperfusin urgente
- Indica presencia de tejido viable residual sometido a isquemia
- Ms frecuente en infartos sin onda Q y en los sometidos a fibrinlisis que a ACTP primaria
- Indicacin de coronariografa para proceder a revasculariacin indicada segn sus hallazgos
- En la actualidad se hace deteccin de isquemia silente y en caso de ser positiva se hace coronariografa
- Mal pronstico
Trombosis y tromboembolias
- Ocurren en 5% de los infartos (sobre todo en los anteriores extensos con IC)
- Si el trombo es extenso y mvil precisa anticoagulacin completa durante 6 meses o hasta confirmar su
resolucin
- Fibrilacin atrial en el SCACEST precisa anticoagulacin por riesgo de embolia sistmica incrementado
- Trombosis venosa profunda por encamamiento prolongado en caso de IC grave puede prevenirse con medias de
compresin en miembros inferiores o heparina de bajo peso molecular
Complicaciones pericrdica
- Pericarditis postinfarto en primeros das
Ms frecuente en los IAM transmurales (5%)
Se presenta con dolor pericrdico tpico, roce a la auscultacin
ECG: tpico de pericarditis
Riesgo de recurrencia bajo (5%)
- Sndrome de Dressler
Desde la 1 semana en adelante
Parece tener base autiinmune
Aparece fiebre, neumonitis y poliserositis
- Tratamiento (ambos padecimientos)
Se trata con dosis altas de AAD (1000 mg/24 h) o AINE (ibuprofeno)
Anticoagulacin est contraindicada salvo indicacin absoluta (puede facilitar sangrado pericrdico y
taponamiento)
Si se produce taponamiento, se hace pericardiocentesis