Introduccin

La miocarditis es una respuesta inflamatoria no isqu-

mica del miocardio
1
. Puede afectar a los miocitos, inters-
ticio, vascularizacin cardiaca y al pericardio. Las etio-
logas pueden ser mltiples, siendo la causa infecciosa la
ms frecuente
2
. El diagnstico de miocarditis, y ms an,
identificar la causa especfica, es todo un reto, especial-
mente cuando el curso es subclnico, asintomtico, auto-
limitado o en el contexto de otro cuadro clnico.
Son minora los casos en los que la miocarditis pue-
de evolucionar fulminantemente, llevando a un dete-
rioro rpido de la funcin cardiaca y eventualmente al
shock cardiognico
1
.
Presentamos el caso de un varn de 69 aos sin cl-
nica de dolor torcico pero con alteraciones electro-
cardiogrficas y aumento de los niveles sricos de los
enzimas miocrdicos en el contexto clnico de una
55 319
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 319-322) CASO CLNICO
Miocarditis como diagnstico diferencial del sndrome coronario
agudo
V. Rodrguez*, C. Veiga*, J. M. Garca Pea**, L. Aguilera***
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia.
Resumen
Presentamos el caso de un varn de 69 aos, previa-
mente sano, que ingres en la Unidad de Reanimacin
de nuestro hospital por un cuadro de shock sptico por
neumona grave adquirida en la comunidad.
A las 12 horas del ingreso present un cuadro de alte-
raciones electrocardiogrficas con elevacin del ST en las
derivaciones II, III, aVF, V5 y V6, sin clnica de dolor tor-
cico pero con aumento de la disnea, sensacin de angustia
y aumento de las cifras de TA. Las determinaciones seria-
das de enzimas cardiacos resultaron tambin elevadas.
Con la sospecha de sndrome coronario agudo se rea-
liz un ecocardiograma que objetiv dilatacin del VI
con acinesia y disfuncin sistlica global (FE 40%).
Dado el resultado se practic un cateterismo urgente que
inform de arterias coronarias normales, sugiriendo
como probable diagnstico una miocarditis aguda.
A partir del cuarto da evolucion favorablemente,
siendo objetivado en el ecocardiograma de control
hallazgos compatibles con el inicio de una miocardiopa-
ta dilatada instaurndose tratamiento con IECA. Todos
los estudios microbiolgicos y las serologas realizadas
fueron negativos.
El paciente fue dado de alta domiciliaria a los 15 das
objetivndose recuperacin clnica, radiolgica y analti-
ca.
Palabras clave:
Miocarditis. Neumona. Infarto de miocardio.
Myocarditis in the differential diagnosis of
acute coronary syndrome
Summary
A 69-year-old man with no remarkable medical his-
tory was admitted to the intensive care unit in septic
shock due to severe community-acquired pneumonia.
Twelve hours later he developed electrocardiographic
abnormalities with ST elevation in leads II, III, aVF,
V5, and V6 in the absence of chest pain and the pres-
ence of dyspnea, agitation, and hypertension. Serial
measurements of cardiac enzymes were also elevated.
Acute coronary syndrome was suspected. A cardiac
ultrasound revealed left ventricular dilation with akine-
sia and systolic dysfunction (ejection fraction, 40%).
Emergency catheterization revealed normal coronary
arteries, suggesting a probable diagnosis of acute myo-
carditis. From the fourth day, the patient was progres-
sing favorably. Findings in a follow-up ultrasound were
consistent with the onset of dilated myocardiopathy, and
angiotensin converting enzyme inhibitors were prescri-
bed. All serology and microbiological studies were nega-
tive. Fifteen days after admission the patient was dis-
charged to home after clinical, radiologic and analytic
recovery.
Key words:
Myocarditis. Pneumonia. Myocardial infarction.
*Mdico Interno Residente.**Mdico Adjunto.***Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Vanessa Rodrguez Fernndez.
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.
Hospital de Basurto
Avenida Montevideo 18.
48013 Bilbao. Bizkaia.
E-mail: vrf01@yahoo.es
Aceptado para su publicacin en enero de 2006.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Nm. 5, 2006
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neumona adquirida en la comunidad (NAC) que
requiri ingreso en la Unidad de Reanimacin (UR) de
nuestro hospital.
Caso clnico
Se trata de un varn de 69 aos con antecedente de enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica en tratamiento mdico.
Presentaba un cuadro respiratorio, etiquetado de bronquitis,
de dos das de evolucin tratada ambulatoriamente con cefu-
roxima. Acudi al Servicio de Urgencias por fiebre con
escalofros, deposiciones verdosas acuosas, vmitos biliosos
y disnea de reposo, sin otra clnica acompaante. A la
exploracin: tensin arterial (TA) 75/58 mmHg, frecuencia
cardiaca (FC) 119 latidos por minuto (lpm), frecuencia res-
piratoria (FR) 30 respiraciones por minuto (rpm), saturacin
perifrica de oxgeno (SpO
2
) 97%, temperatura (t) 36,2C.
Se auscultaban crepitantes en base de hemitrax izquierdo;
resto de la exploracin fsica normal. En la analtica: urea
70 mg dL
-1
, creatinina 4,43 mg dL
-1
, bilirrubina total 1,85
mg dL
-1
, LDH 724 U L
-1
, leucocitos 30900 L
-1
(frmula
leucocitaria con desviacin izquierda), tasa de protrombina:
48%, tiempo de cefalina (TTPA) 46,6, equilibrio cido-
base venoso: PCO
2
31,2 mmHg; pH 7,36; EB 5,5 mmol L
-
1
; HCO
3
18,1 mmol L
-1
; saturacin venosa de O
2
39,4%; res-
to de las determinaciones normales. En el estudio de orina
se objetiv proteinuria con leucocituria. El electrocardiogra-
ma (ECG) evidenci la existencia de taquicardia sinusal sin
otras alteraciones; en la radiografa de trax se observ un
aumento de densidad en hemitrax izquierdo con imagen de
condensacin y broncograma areo en la zona parahiliar
(lbulo superior); ecografa abdominal normal.
Se cursaron hemocultivos, cultivo de heces para Salmo-
nella-Shigella, Campylobacter spp y Yersinia spp y cultivo
aerobio de orina por sondaje. Fue diagnosticado de neumo-
na adquirida en la comunidad y se instaur tratamiento
broncodilatador, sueroterapia y antibioterapia emprica con
ceftriaxona, levofloxacino y amikacina. A pesar de todo ello
mantuvo hipotensin y oliguria por lo que se ingres en la
unidad de reanimacin con el diagnstico de shock sptico
secundario a neumona comunitaria. Lleg a la UR cons-
ciente y orientado, afebril, en anuria y sin cambios en la
exploracin fsica respecto a la realizada en Urgencias. En
la analtica destacaba, respecto a la previa, niveles similares
de urea y creatinina, CK 1253 U L
-1
; LDH 544 U L
-1
; PCR
61,39; leucocitos 24.900 mm
-3
(con desviacin a la izquier-
da de la frmula leucocitaria), empeoramiento de la coagu-
lacin y de la oxigenacin.
Se continu el tratamiento antibitico emprico adems
de otras medidas como sueroterapia y noradrenalina para
mantener la funcin hemodinmica, mejorando la TA, diu-
resis y presin venosa central.
Los hemocultivos, el cultivo de heces y el de orina fue-
ron negativos. Se practicaron, adems, los siguientes estu-
dios microbiolgicos que tambin fueron negativos: antge-
no de Streptococcus pneumoniae ICT y Legionella spp (ICT
y ELISA) en orina, serologa bacteriana (Coxiella Burnetii
IgM, Legionella Pneumophila AC, Mycoplasma Pneumo-
niae IgM, Chlamydia pneumoniae IgM) y serologa viral
(Virus Influenza A IgM, Influenza B IgM, Parainfluenza
IgM, Adenovirus IgM, V. Respiratorio Sincitial IgM).
Aproximadamente a las 12 horas del ingreso en la UR, se
observ una elevacin del ST en las derivaciones II, III, aVF,
V5 y V6 (Fig. 1) sin clnica de dolor torcico acompaante
pero con aumento de la disnea, sensacin de angustia y
aumento de la TA (140/100 mmHg). Se suspendi la nora-
drenalina y se instaur tratamiento con nitroglicerina. Se rea-
lizaron determinaciones seriadas de enzimas cardiacos que
resultaron elevados (CK 1144 U L
-1
; CK-MB 212 U L
-1
; CK-
MB 18,5%; LDH 515 U L
-1
; troponina I 13,53 ng mL
-1
).
Con la sospecha de sndrome coronario agudo, en cara
lateral e inferior, se realiz un ecocardiograma en el que se
objetiv dilatacin del ventrculo izquierdo (VI) con acine-
sia de septo antero-posterior y segmento medio y basal de
cara inferior con disfuncin sistlica global [fraccin de
eyeccin (FE) 40%]. La aurcula izquierda (AI) estaba
moderadamente dilatada, la vlvula mitral presentaba una
leve regurgitacin central, la vlvula artica era normal.
Leve insuficiencia tricuspidea y la aurcula (AD) y el ven-
trculo derechos (VD) estaban moderadamente dilatados y
con contractilidad normal.
Considerando el resultado, se realiz un cateterismo
urgente en el que se inform una ausencia de ateromatosis
coronaria significativa sugiriendo, como diagnstico proba-
ble, una miocarditis aguda.
Dada la baja FE y la persistencia de hipotensin, se
comenz tratamiento con dobutamina que pudo retirarse a
las 24 horas una vez mejorada la situacin hemodinmica y
la funcin renal, presentando adems normalizacin del
ECG (Fig. 2) y descenso de las enzimas cardacas.
A partir del cuarto da evolucion favorablemente. En el
ecocardiograma de control se objetivaron hallazgos compa-
tibles con el inicio de una miocardiopata dilatada por lo que
se instaur tratamiento con captopril.
Fig. 1. ECG a las 12 h de ingreso en UR. Se observa elevacin de ST en
II, III, aVF, V5 y V6.
Desde el punto de vista digestivo evolucion favorable-
mente desapareciendo espontneamente el cuadro de diarre-
as con el que ingres, siendo posible la tolerancia oral al
alta a los ocho das del ingreso.
En el Servicio de Respiratorio se continu con trata-
miento antibitico, siendo en todo momento la evolucin
clnica, funcional y radiolgica satisfactoria (ltimo ecocar-
diograma de control con buena fraccin de eyeccin y lige-
ra dilatacin ventricular).
Fue dado de alta domiciliaria a los quince das de su
ingreso en el hospital, nicamente con tratamiento antibiti-
co.
Discusin
Una miocarditis se define clsicamente como el pro-
ceso inflamatorio que afecta al corazn. Puede desa-
rrollarse en estados de hipersensibilidad, como la fie-
bre reumtica aguda, o estar originado por radiaciones,
agentes qumicos o fsicos y frmacos pero la etiologa
ms frecuente es la infecciosa
3
. La lista de microorga-
nismos con potencialidad para producir miocarditis es
extensa, pero por orden de frecuencia destacan los
enterovirus (especialmente la especie Coxsackie B),
virus respiratorios (Influenza A y B) y citomegalovi-
rus
1-4
. Sin embargo, en la mayora de los casos la etio-
loga queda sin determinar, por lo que los esfuerzos
deben ir encaminados a descartar aquellas formas que
tienen un tratamiento especfico
5
. Aunque en nuestro
caso los mltiples estudios microbiolgicos practica-
dos resultaron negativos creemos que el microorganis-
mo causal ms probable sera alguna especie la fami-
lia de los enterovirus, ya que el cuadro clnico inicial
curs con sintomatologa digestiva y a que se trata de
uno de los agentes ms frecuentes causantes de mio-
carditis.
El espectro de manifestaciones clnicas es amplio,
oscilando desde el estado asintomtico (el ms fre-
cuente) al shock cardiognico. En general los sntomas
reflejan la severidad de la disfuncin ventricular y la
inestabilidad elctrica
1
. En nuestro paciente la clnica
fue totalmente inespecfica cursando con disnea,
ausencia de dolor torcico y sensacin de angustia. El
dolor torcico, generalmente presente en intensidad
variable, puede llegar a adquirir carcter predominan-
te y junto con alteraciones electrocardiogrficas y un
incremento de la fraccin MB de la creatinkinasa,
sugerir isquemia miocrdica y conducir al error diag-
nstico de un infarto agudo de miocardio (IAM)
6-8
. Tal
y como ocurri con nuestro paciente, salvo por la
ausencia de dolor torcico, las alteraciones en el ECG
(elevacin del ST en las derivaciones II, III, aVF, V5 y
V6), la elevacin de los enzimas cardiacos y los datos
ecocardiogrficos compatibles con isquemia coronaria
(acinesia septal y de cara inferior con una FE deprimi-
da) orientaron el diagnstico hacia un sndrome coro-
nario agudo.
Son mltiples las alteraciones del ECG descritas en
la miocarditis
1, 2
, sin ser ninguna de ellas sensible ni
especfica de esta afeccin, aunque la taquicardia sinu-
sal es la ms frecuente. Cambios difusos del ST y de
la onda T durante una infeccin viral sistmica pueden
implicar una afectacin miocrdica. La prolongacin
del intervalo QT y un retraso de la conduccin son
otras alteraciones posibles. La aparicin de elevacio-
nes de ST-T sugiere un IAM y refleja un posible dao
miocrdico segmentario
7, 8
.
Obviamente la alteracin estructural bsica de esta
afectacin, la necrosis de miocitos, conlleva la libera-
cin al torrente sanguneo de enzimas musculares de
origen cardaco, con lo que estas aparecern elevadas
2
.
Recientes estudios demuestran que la medicin de
niveles sricos de Troponina T , Troponina I o ambas
en pacientes en los que se sospeche clnicamente mio-
carditis, puede proporcionar evidencia de dao en
clulas miocrdicas con un nivel de sensibilidad que
excede otras medidas enzimticas y puede correlacio-
narse con los resultados inmunohistolgicos
9
. Las
determinaciones seriadas de enzimas cardiacos en
nuestro paciente resultaron elevadas desde un primer
momento normalizndose no obstante precozmente.
Los hallazgos ecocardiogrficos en una miocarditis
son variables
1
: el VI puede ser normal en funcin y
dimetro, o presentar una disfuncin ventricular
izquierda bien difusa o slo con alteraciones de la
motilidad segmentaria, simulando un IAM; adems la
relajacin puede ser anmala o aparecer un patrn de
llenado restrictivo entre otras alteraciones.
Dada la sospecha de IAM en este paciente se reali-
z una coronariografa, prueba obligatoria en caso de
probable cardiopata isqumica
2
que adems puede
resultar til para el diagnstico diferencial entre IAM
y miocarditis que simula un infarto. De hecho el resul-
57 321
V. RODRGUEZ ET AL Miocarditis como diagnstico diferencial del sndrome coronario agudo
Fig. 2. ECG normalizado a las 24 h de evolucin.
tado del cateterismo confirm la ausencia de ateroma-
tosis coronaria significativa y orient el diagnstico
hacia la miocarditis.
Sin embargo la nica tcnica diagnstica que permi-
te la confirmacin de una miocarditis es la biopsia mio-
crdica. Pero debido a su baja sensibilidad (20%)
6, 9, 10
y
especificidad, a la falta de resultados positivos en series
de pacientes con sospecha clnica de miocarditis, a la
discordancia entre la clnica y los hallazgos histolgi-
cos, y al carcter invasivo de la prueba
9
, el diagnstico
de miocarditis no debera estar basado nicamente en
los resultados de la biopsia endomiocrdica.
En nuestro caso, dada la evolucin favorable del
paciente, y teniendo en cuenta que la realizacin siste-
mtica de esta prueba slo debera contemplarse si de
ella derivase una actitud teraputica concreta, y por lo
expuesto previamente, no se realiz la biopsia miocr-
dica.
En la bsqueda de una alternativa diagnstica a la
biopsia se han empleado la captacin miocrdica de
Galio 67 y anticuerpos monoclonales antimiosina car-
diaca. El Galio 67 se emplea en la deteccin de infla-
macin miocrdica, sin embargo, pero un amplio estu-
dio prospectivo (incluyendo 91 pacientes) puso de
manifiesto la falta de sensibilidad y especificidad en la
deteccin de miocarditis
10
. La deteccin de anticuerpos
antimiosina por inmunoescintigrafa cuenta con pocos
estudios realizados siendo lo ms destacado el elevado
valor predictivo negativo de la exploracin (92%),
sugiriendo que ante una prueba normal no sera nece-
saria la realizacin de la biopsia endomiocrdica
9,10
.
Con relacin al empleo de inmunosupresores (aza-
tioprina, ciclosporina, corticoides) los datos actuales
no apoyan su uso sistemtico, ya que los resultados no
han sido concluyentes
11
, aunque pueden ser beneficio-
sos en un tipo determinado de miocarditis como la
idioptica de clulas gigantes, y las relacionadas con
procesos autoinmunes
5
.
En conclusin, presentamos el caso de un paciente
con una miocarditis aguda en el contexto de una neu-
mona grave, con un perfil clnico, ECG y analtico de
IAM, incluso con trastornos de la motilidad y la fun-
cin cardiaca. Slo la ausencia de alteraciones en la
red coronaria por la angiografa permiti el diagnsti-
co probable de miocarditis, ya que la prueba estndar,
la biopsia endomiocrdica, no fue realizada. La etiolo-
ga no pudo ser filiada, circunstancia que ocurre en la
mayora de las ocasiones
10
.
En definitiva, la miocarditis aguda debe ser consi-
derada como diagnstico diferencial en aquellos
pacientes con clnica sugestiva de cardiopata isqumi-
ca en el contexto de pacientes graves ingresados en la
Unidad de Reanimacin
11
.
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