1

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. S
Umur : 39 tahun Umur : 42 tahun
Alamat : Tarogong Kaler Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh
Pekerjaan : IRT
Medrek : 688307
MRS : 11-08-2014
Jam : 00.30 WIB
KRS : 15-05-2014

ANAMNESIS
Dikirim Oleh : PKM
Keterangan : G
1
P
0
A
0
Gravida 38-39 minggu + letak sungsang
Keluhan Utama : Keluar air-air banyak
Anamnesa Khusus : Wanita merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan keluar air banyak
yang keluar dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS. Cairan jernih, tidak berbau, dan tidak disertai
panas badan. Mules-mules disangkal, keluar darah dan lendir disangkal. Gerakan janin masih
dirasakan oleh ibu.

RIWAYAT OBSTETRI
1. Hamil saat ini





2

Keterangan Tambahan
Menikah : Pertama kali
39 tahun, SMP, IRT
42 tahun, SMA, Buruh
Haid Terakhir tgl : 09 November 2013
Siklus haid : Teratur
Lama haid : 7 hari
Banyaknya darah : Biasa
Menarche usia : 14 tahun
Nyeri haid : Ya
Kontrasepsi terakhir : Tidak pernah memakai alat kontrasepsi
Keluhan selama kehamilan : Mual, Pusing
Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
PNC : Bidan, jumlah kunjungan 9 kali
Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan setiap bulan.

STATUS PRAESENSE
Keadaan Umum : CM
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 76 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,7
0
C
Jantung : BJ I & II murni, reguler, M(-) G(-)
Paru : VBS kanan=kiri
Refleks : Fisiologis (+)
3

BB : Tak ditimbang
TB : Tak diukur
Edema : -/-
Varices : -/-
Abdomen : Cembung lembut
Hati dan Limpa : Sulit dinilai
Wheezing : -/-

STATUS OBSTETRIK
PEMERIKSAAN LUAR
Fundus Uteri : 35 cm
Lingkaran Perut : 97 cm
Letak Anak : Bokong, PUKA
Bunyi Jantung Anak : 135x/menit
His : -
TBBA : 3500 gram

PEMERIKSAAN DALAM
v/v : T.A.K
Portio : Tebal lunak

: 1 cm
Ketuban : Negatif
Bag. Terendah : Bokong





4

ZATUCHINI-ANDROS SKOR

0 1 2
Paritas 0 1 2
Umur Kehamilan
(Mg)
39 38 37
Taksiran Berat Janin >3600 3000 - 3600 <3000
Persalinan Sungsang
Terdahulu
Tidak pernah 1 2
Dilatasi 2 3 >4
Stasion >-3 -2 <-1

PEMERIKSAAN USG
Hamil, Tunggal, letak bokong. Plasenta di corpus Posterior.
LABORATORIUM KIMIA
Pre Operasi
Hemaglobin : 14,2 g/dL
Hematokrit : 38%
Lekosit : 11.580 /mm
3

Trombosit : 283,000 /mm
3

Eritrosit : 4.16 juta/mm
3




Faktor SKOR
Skor : 3
5


Post Operasi
Hemaglobin : 13,3 g/dL
Hematokrit : 37%
Leukosit : 18,590 /mm
3

Trombosit : 294,000 /mm
3

Eritrosit : 4.04 juta/mm
3


DIAGNOSIS
G
1
P
0
A
0
Gravida 38-39 minggu + letak sungsang + ketuban pecah dini
RENCANA PENGELOLAAN
- Periksa lab darah rutin
- Pasang infus dan folley kateter
- Rencana partus dengan sectio sesarea atas indikasi letak sungsang
- Inform consent
- Observasi KU, tanda-tanda vital, BJA, His
- Konsul anestesi
LAPORAN OPERASI
o Nama : Ny. A
o Usia : 39 Tahun
o No.CM : 688307
o Tanggal Operasi : 11 08 14
o Jam Operasi Mulai : 09.45 WIB
o Jam Operasi Selesai : 10.30 WIB
o Lama Operasi : 45 menit
o Operator : dr. Rizky Safaat Nurahim, Sp.OG
o Asisten 1 : Itan
o Instrumen : Neneng
o Ahli anastesi : dr. Hj. Hayati, Sp. An.
o Asisten anastesi : Dindin
6

o Jenis Anastesi : Spinal
o Diagnosa Pra-Bedah : G1P0A0 Gravida 38-39 minggu dengan letak sungsang dan
ketuban pecah dini
o Indikasi : Letak sungsang primi gravida; ketuban pecah dini
o Diagnosa Pasca Bedah: P1A0 Partus maturus dengan sectio sesarea atas indikasi letak
sungsang primi gravida
o Jenis Operasi : SCTP + IUD

Laporan Operasi Lengkap

- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya
- Dilakukan insisi mediana inferior 10 cm
- Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus
- Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang
- Kandung kemih di sisihkan kebawah dan ditahan dengan retraktor abdomen
- SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke
kiri dan ke kanan
- Jam 14.10 : lahir bayi perempuan dengan menarik kaki
BB : 2900 gram PB : 50 cm
APGAR : 6-8
Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
- Jam 14.13 : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B : 500 gram Ukuran : .20cm x 20cm x 2cm
- SBR dijahit lapis demi lapis. Sebelum tertutup sempurna diinsersikan IUD copper T
380C
- Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum
kandung kencing
- Perdarahan dirawat
- Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
- Fascia dijahit dengan PGA no. 1, kulit dijahit secara subkutikuler
- Perdarahan selama operasi 500 cc
- Diuresis selama operasi 300 cc


7


Instruksi Pasca Bedah
Observasi : KU, Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu, Perdarahan
Infus : RL 500ml : D5% 2:1 20 gtt/ menit
Analgetik : Tromadol 100mg drip RL 500ml 15 gtt/menit
Lain-lain : O2 3 liter/menit 6 jam post operasi
Puasa : s/d Bising usus positif
Antibiotik : Cefotaxime 1 gr / 12 jam iv
Metronidazole 500mg/ 8 jam iv
Lain-lain : Kaltrofen supp 100mg/12 jam

FOLLOW UP
Tanggal/
Jam
CATATAN INSTRUKSI
11/08/2014

Post
Operasi
S/ -
O/ KU : CM
TD : 130/80 mmHg R : 22x/m
N : 80 x/mnt S : 36,5
o
C
R : 22x/mnt
Abdomen : Datar, lembut
BU: (-) DM : (-) NT : (-) PS/PP : (-/-)
TFU : Tidak bisa dinilai karena tertutup verban
Luka Operasi : Tertutup verban
Diuresis : 100 cc
A/ P1A0 Partus maturus dengan sectio sesarea
atas indikasi letak sungsang primi gravida
- Cefotaxime 1 gr/12 jam iv
- Metronidazole 500 mg/8 jam
- Kaltrofen supp 100 mg/12
jam
- Infus RL 500 ml : D5% = 2:1
20 gtt/ menit
- Puasa s/d BU (+)
- Cek Hb post operasi
- Observasi tanda-tanda vital
dan perdarahan
8

Tanggal/
Jam
CATATAN INSTRUKSI
12/08/14


POD 1
S/ -
KU : CM KS : Sakit Sedang
T : 140/70 mmHg R : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt S : 36,5
0
C
ASI : (-/-)
Abdomen : Datar, lembut
BU (+) DM (-) NT (+) PS/PP ( -/-)
TFU : Tidak bisa dinilai karena tertutup verban
Luka Operasi : Tertutup Verban
BAB/BAK : (-/+)
Diuresis : 500 cc
Lochia : (+) Rubra
Dx : P1A0 Partus maturus dengan sectio sesarea
atas indikasi letak sungsang primi gravida
- Infus RL 500ml : D5% =
2:1 20gtt/ menit
- Cefotaxime 1 gr/12 jam iv
- As. Mefenamat 500 mg/8
jam iv
- Metronidazole 500mg/8
jam iv
- Kaltrofen supp 100 mg/ 12
jam iv
- Test feeding
- Mobilisasi
- Lepas kateter
- Breast care
13/08/14


POD II
S/ -
KU : CM KS : Sakit Sedang
T : 180/100 mmHg R : 24 x/mnt
N : 84 x/mnt S : 40,5
0
C
Mata : CA -/- SI -/-
ASI : (+/+)
Abdomen : Datar, lembut
BU (+) NT (+) DM (+) PS/PP (-/-)
TFU : Tidak bisa dinilai karena tertutup verban
Luka Operasi : tertutup verban
Lochia : (+) Rubra.
BAB (-), BAK (+)
Dx/ P1A0 Partus maturus dengan sectio sesarea
atas indikasi letak sungsang primi gravida
- Cefadroxil 500 mg/12 jam
(PO)
- Metronidazole 500mg/8
jam (PO)
- Paracetamol 500mg/8 jam
p.r.n (PO)
- Lepas infus

9

Tanggal/
Jam
CATATAN INSTRUKSI
14/08/2014




POD III

S/ -
KU : CM KS : Sakit Sedang
T : 150/90 mmHg R : 22 x/mnt
N : 80 x/mnt S : 36,4
0
C
Mata : CA -/- SI -/-
ASI : (+/+)
Abdomen : Datar, lembut
NT (-) PS/PP (-/-)
TFU : 3 Jari dibawah pusat
Luka Operasi : Kering terawat
BAB (-), BAK (+)
Lochia : (+) sedikit.
Dx/ P1A0 Partus maturus dengan sectio sesarea
atas indikasi letak sungsang primi gravida
- Cefadroxil 500mg/12 jam
(PO)
- Metronidazole 500mg/8
jam (PO)
- As. Mefenamat 500mg/8
jam (PO)
- Boleh pulang

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar?
2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?
3. Apakah prognosis pada pasien ini?








10

TINJAUAN PUSTAKA
APAKAH DIAGNOSIS PADA KASUS INI SUDAH BENAR?
I. DEFINISI LETAK SUNGSANG
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak
pada posisi aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri.

Gambar I. Letak Sungsang



11

II. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian persalinan sungsang bervariasi. Scheer&Nubar melaporkan 16% kejadian letak
sungsang pada usia kehamilan 32 minggu, menurun hingga 7% pada usia kehamilan 38 minggu
dan 5% pada usia kehamilan 40 minggu. Letak sungsang banyak terdapat pada kehamilan muda
dan lebih banyak pada primigravida.

III. ETIOLOGI

Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi kepala pada
kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi.
Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang :
o Umur kehamilan kurang bulan (premature). Semakin mendekati hari persalinan, janin akan
berputar lagi menjadi letak kepala. Jika persalinan yang tidak diharapkan terjadi , janin tidak akan
mendapat kesempatan untuk membalik posisinya.
o Multipara dapat menyebabkan regangan maupun elastisitas uterus menurun, merupakan faktor
predisposisi persalinan dengan letak sungsang.
o Kehamilan kembar, karena terbatasnya ruang di uterus .
o Hydramnion, jumlah cairan ketuban yang berlebihan memungkinkan janin melakukan terlalu
banyak gerakan.
o Oligohydramnion, jumlah cairan ketuban yang terlalu sedikit mungkin mengahambat perputaran
akhir dari janin menjadi presentasi kepala.
o Placenta previa, memungkinkan janin memiliki ruang yang lebih untuk melakukan pergerakan di
dalam uterus.
o Hydrocephalus, pembesaran kepala dari janin membuat janin sulit untuk melakukan putaran akhir
menjadi presentasi kepala.
o Memiliki riwayat persalinan letak sungsang sebelumnya , kemungkinan adanya kelainan dari
bentuk uterus.
o Kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus dan uterus septum.
12

o Tumor pelvis mungkin menghambat pergerakan janin sehingga membuatnya terjebak dalam
presentasi bokong.

IV. FAKTOR RESIKO
Presentasi sungsang berhubungan dengan prolaps tali pusar dan ekstensi kepala. Risiko
pada janin prolaps tali pusar 15 % pada presentasi kaki, 5 % pada bokong sempurna, dan 0,5 %
pada bokong murni. Jika kepala bayi hiperekstensi, dapat meningkatkan risiko trauma tulang
belakang. Beberapa faktor risiko pada presentasi bokong yaitu prematuritas, abnormalitas struktur
uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomali
janin, dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. Pasien dengan bayi presentasi letak bokong
murni dan letak bokong sempurna dapat dilakukan dengan persalinan pervaginam.

V. KLASIFIKASI

Letak sungsang dibagi menjadi :
1. Letak bokong murni (frank breech presentation), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian
depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki sempurna(complete breech presentation)
3. Letak bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech presentation)
4. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak
sebagai bagian yang terendah.
13


Gambar V. Jenis-jenis Letak Sungsang

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

A. Pemeriksaan Luar
Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada
fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada
pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi
jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.
14


Gambar VI.A. Pemeriksaan Luar

B. Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu
kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang
meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut.
Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong harus
dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum besar, muka dapat disangka
bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os
sacrum, sedangkan mulut di sangka anus, yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai
deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis. Pada letak bokong kaki, teraba kaki di
samping bokong.
Perbedaan kaki dan tangan :
1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus,
sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.
3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rontgen dan USG. Namun
karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat ini. Dengan
menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel,
lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion.

15



Gambar VI.C. Foto Pemeriksaan Penunjang

VII. KOMPLIKASI

Anoksia
Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan persalinan letak
sungsang terutama pada letak sungsang presentasi bokong-kaki dan letak kaki. Kompresi dari
tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi
yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan
anoksia atau kematian janin.






Luka persalinan
Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalinan letak sungsang pervaginam 13
kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan
selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom,
brachial palsy, fraktur tulang panjang dan rupturnya otot sternocleidomastoideus. Persalinan
sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus,
genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi.
16

Prolaps tali pusat
Hal ini mungkin terjadi pada complete, footling maupun kneeling breech. Hal ini
disebabkan bagian terendah dari bayi tidak semua mengisi ruangan saat pembukaan serviks.
Saat cairan ketuban pecah, tali pusat akan mudah turun dan terkompresi sehingga
menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang masuk ke janin. Kejadian prolaps ini hanya
0,5% pada posisi frank breech, 4-6% pada complete breech dan 15-18% pada incomplete
breech.
Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau
dimulainya tanda inpartu
Diagnosis
Diagnosis ketuban pecah dini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan inspekulo.
Dari anamnesis didapatkan penderita merasa keluar cairan yang banyak secara tiba-tiba.
Kemudian lakukan satu kali pemeriksaan inspekulo dengan spekulum steril untuk melihat
adanya cairan yang keluar dari serviks atau menggenang di forniks posterior. Jika tidak ada,
gerakkan sedikit bagian terbawah janin, atau minta ibu untuk mengedan/batuk.
Pemeriksaan dalam sebaiknya tidak dilakukan kecuali akan dilakukan penanganan
aktif(melahirkan bayi) karena dapat mengurangi latensi dan meningkatkan kemungkinan
infeksi.
Pastikan bahwa:
Cairan tersebut adalah cairan amnion dengan memperhatikan:
o Bau cairan ketuban yang khas
o Tes Nitrazin: lihat apakah kertas lakmus berubah dari merah menjadi biru.
Harap diingat bahwa darah, semen, dan infeksi dapat menyebabkan hasil
positif palsu
o Gambaran pakis yang terlihat di mikroskop ketika mengamati
sekret servikovaginal yang mengering
o Tidak ada tanda-tanda in partu Setelah menentukan diagnosis ketuban pecah
dini, perhatikan tanda-tanda korioamnionitis.


17


Pada kasus ini menegakkan diagnosis sudah benar karena dari
Anamnesis:
o perut yang lebih membuncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya
kehamilan
o Gerakan janin lebih banyak dirasakan oleh ibu
o Uterus terasa lebih cepat membesar
o
Inspeksi dan Palpasi
o Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih
cepat tumbuhnya dari biasa.
o Gerakan janin jauh l
o Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak
o Teraba ada 2 balotemen
o Teraba 2 kepala, 2 bokong
Auskultasi
o Terdengar 2 denyut janjung pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sediknya 10 denyut permenit atau bila dihitung
bersamaan terdapat selisih 10.

APAKAH PENGELOLAAN KASUS INI SUDAH TEPAT?

I. PENATALAKSANAAN ANTEPARTUM
Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu harus diobservasi apakah terjadi versi
spontan menjadi presentasi kepala. Apabila posisi sungsang tetap bertahan diatas usia kehamilan 36
minggu maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan versi luar.
1) Versi
Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah letak bokong menjadi letak kepala
atau sebaliknya.
a. Versi Luar
Merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan dari luar
melalui dinding abdomen.
18


Gambar.I.1).a Versi Luar pada Letak Sungsang


Indikasi dilakukannya versi luar :

1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu
2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu
Syarat dilakukannya versi luar :
1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi
2. Bunyi jantung janin baik
3. Ketuban belum pecah
4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm
Kontraindikasi dilakukannya versi luar :
1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul
2. Oligohidroamnion
3. Plasenta previa
4. Anomali uterus
19

5. Gestasi multipel
6. Ketuban pecah sebelum waktunya.
7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).
8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)
Komplikasi dilakukannya versi luar :
1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli cairan amnion
4. Kelahiran preterm
5. Gawat janin
6. Lilitan tali pusat
7. Ketuban pecah

b. Versi Dalam

Versi dalam saat ini sudah jarang dilakukan mengingat tingginya morbiditas dan mortalitas janin dan
ibu sehubungan dengan prosedur yang digunakan.
Prosedur dilakukannya versi dalam :
1. Perbaiki kedaan umum ibu dengan pemasangan infus dan pengadaan persediaan
darah untuk kemungkinan dilakukannya tranfusi.
2. Dilakukan anestesi untuk relaksasi uterus.
3. Pasien diletakkan dalam posisi dorsolitotomi. Kemudian salah satu tangan
dimasukkan ke dalam lubang serviks menyusuri badan janin sampai menemukan
kedua kaki yang kemudian menariknya keluar. Setelah itu, dilakukan ekstraksi
bokong yang diikuti dengan kelahiran badan dan kepala bayi.

II. PENATALAKSANAAN SELAMA PERSALINAN
Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang
mengancam janin, maka tidak diperlukan tindakan untuk mempercepat kelahiran janin.
20

Terdapat 3 tahapan persalinan yaitu, tahap fase lambat dimulai dari lahirnya bokong sampai
pusar, lalu tahap fase cepat, dari pusar sampai mulut (harus tercapai dalam waktu 8 menit),
dan tahap ketiga dimana kembali menjadi fase lambat, yaitu tahap lahirnya mulut sampai
kepala.
Setelah bokong lahir tidak boleh dilakukan tarikan pada bokong atau dorongan Kristeller,
karena kedua tindakan tersebut dapat menyebabkan kedua lengan menjungkit ke atas dan
kepala terdorong turun diantara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.
Pada saat kepala masuk rongga panggul, tali pusar tertekan diantara kepala janin dan
panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu terlalu
lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah
umbilikus lahir, untuk mencegah kerusakan susunan saraf pusat akibat hipoksia janin. Setelah
umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga longgar untuk mencegah teregangnya tali
pusat dan terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul.


Perasat-perasat yang digunakan pada persalinan sungsang untuk melahirkan bahu,
lengan dan kepala :
1. Perasat Bracht
Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan dua tangan, kemudian
dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun bagian atas, bahu,
lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Penolong sama sekali tidak melakukan tarikan dan
hanya membantu proses persalinan sesuai mekanisme persalinan.

Gambar II. Perasat Bracht
2. Perasat Klasik
Lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan
janin dengan tangan kanan penolong; kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang.
21

Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan dua tangan, badan ditarik
kebawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan dibawah simpisis. Kedua kaki janin
dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin
ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arah perut ibu, tangan penolong yang satu dimasukkan
ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju lengan belakang sampai
fossa cubiti dan lengan depan di keluarkan dengan dua jari yang sejajar dengan humerus.
Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua
tangan. Tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan
arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian lengan yang
sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama.
3. Perasat Mueller
Dengan kedua tangan berada pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik
kebawah sampai bahu depan berada dibawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan
dengan cara yang kurang lebih sama dengan cara yang sebelumnya telah diuraikan, sesudah
itu baru lengan belakang dilahirkan.

Gambar II. Perasat Muller
4. Perasat Loevset
22

Dasar pemikirannya adalah bahu belakang selalu lebih rendah dari bahu depan karena
lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar kedepan dengan sendirinya akan
lahir dibawah simfisis.
Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan
pada bokong, tubuh janin ditarik kebawah sampai ujung bawah skapula depan terlihat
dibawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung
oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak dibawah simfisis. Bahu
yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh
janin ke arah yang berlawanan sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat
dilahirkan dengan mudah.

Gambar II. Perasat Loevset
5. Perasat Mauriceau
Untuk melahirkan kepala. Badan janin dengan perut kebawah diletakkan pada lengan
kiri penolong. Jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari
manis pada maksila untuk mempertahankan kepala janin tetap pada keadaan fleksi. Tangan
kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di
sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik kebawah dengan tangan kanan sampai suboksiput
atau batas rambut dibawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas sedangkan
23

tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir melewati perineum
disusul bagian kepala yang lain.









III. SEKSIO SESARIA
Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar (lebih dari 3500 gr pada
primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat menumbung.
Tabel. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria pada letak sungsang
Persalinan Pervaginam Seksio Sesaria
- Letak sungsang bokong murni - Berat janin >3500 gr atau <1500 gr
- Umur kehamilan 34 minggu - Ukuran pelvis yang sempit atau
Perbatasan
- Taksiran berat badan janin 2000
3500 gr
- Kepala janin yang defleksi atau
Hiperekstensi
- Kepala janin fleksi - Pecah ketuban yang lama
- Ukuran pelvis yang memadai - Bagian bawah janin yang tidak
Engaged
- Tidak ada indikasi ibu maupun anak
untuk seksio sesaria
- Primi tua
- Janin yang prematur (umur
kehamilan 25-34 minggu)
24

- Presentasi kaki


Selain kriteria diatas, kita juga perlu menilai skor Zatuchni-Andros yang berisi
penilaian dari 6 variabel klinis yang dibuat pada saat pasien masuk rumah sakit untuk
prediksi keberhasilan letak sungsang pervaginam



Tabel Zatuchni Skor
Faktor Skor
0 1 2
Paritas 0 1 -
Umur kehamilan (minggu) 39 38 37
Taksiran berat janin >3600 3000-3600 <3000
Persalinan sungsang terdahulu Tidak pernah 1 2 atau lebih
Dilatasi (cm) 2 3 4
Station -3 -2 -1

Penggunaan skor Zatuchni-Andros
Bila skornya 4, lakukan seksio sesarea
Bila skor 5, persalinan pervaginam
Bila TBBA 3500 gr, lakukan seksio sesarea


IV. PERSALINAN PERVAGINAM
Persalinan pervaginam spontan
Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila taksiran berat badan anak
pada primipara kurang dari 3500 gr dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak ada
25

penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, maka langsung dilakukan seksio sesaria.
Persalinan pervaginam pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan pada
primigravida selalu didahului dengan episiotomi.
Pada persalinan secara Bracht, setelah bokong anak lahir, bokong diangkat keatas
searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak
dilakukan tarikan. Keuntungan pertolongan secara Bracht adalah bahwa tangan sama sekali
tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi

.


Mekanisme Persalinan
Sebagaimana persalinan normal pada posisi kepala, kontraksi uterus terjadi secara
teratur dan bertambah kuat akan menyebabkan serviks menjadi tipis dan membuka. Pada letak
sungsang bokong bayi adalah bagian terendah yang akan turun ke rongga pelvis dan
memasuki vagina. Pada awal persalinan, bayi secara umum berada pada posisi oblique,
menghadap ke arah kanan maupun kiri dari punggung ibu. Sebagaima ukurang bokong bayi
sama dengan kepalanya. Penurunannya pun sama sehingga keterlambatan penurunan
merupakan tanda cardinal adanya kemungkinan keadaan bahaya. Untuk memulai proses
persalinan, dibutuhkan terjadinya rotasi internal.
Selama persalinan pervaginam spontan pada posisi frank breech persalinan dapat
terjadi tanpa bantuan maupun manuver obstetri. Fetus akan menyesuaikan dengan pelvis ibu,
untuk turun sedangkan operator hanya cukup menopang tubuh saat kelahiran.
Engagement terjadi ketika diameter bitrochanter dari fetus masuk ke pintu dasar
panggul. Ketika fetus turun ke pelvis bokong mencapai musculus levator ani dari ibu. Pada
saat ini, rotasi internal terjadi ketika panggul anterior berotasi hingga menempel ke symphysis
pubis, hingga mencapai sacrum transversum. Diameter bitrochanter dari pelvis fetus sekarang
berada pada posisi anteroposterior dalam pelvis ibu. Bokong kemudian berada pada bagian
pintu bawah panggul, lalu berotasi dari sacrum tranversum ke sacrum anterior. Crowning
terjadi ketika diameter bitrochanter melewati simfisis pubis. Dilanjutkan dengan bahu yang
masuk ke pintu atas panggul dengan diameter bisacromial pada posisi melintang. Pada saat
penurunan terjadi, diameter bisacromial berotasi menjadi diameter anteroposterior atau
oblique, hingga bahu anterior berada di bawah simfisis pubis. Kelahiran dari bahu anterior
dengan cara meluncur melewati simfisis pubis. Flexi tubuh keatas membuat kelahiran bahu
posterior menjadi mudah melewati perineum.
26

Sesudah bahu turun terjadilah putaran paksi dari bahu sampai ukuran bisacromial
dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Karena itu punggung berputar lagi ke
samping. Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam ukuran
melingkar pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga
kuduk terdapat di bawah symphysis dan dagu sebelah belakang. Berturut-turut lahir pada
perineum yaitu dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.




Gambar. Persalinan Letak Sungsang

Ekstraksi sungsang totalis
Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin. Pada
ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. Ekstraksi ini dilakukan
dengan cara tangan penolong dimasukkan lewat vagina untuk memegang kedua kaki bayi lalu
ditarik dengan hati-hati melalui vulva. Episiotomi harus dilakukan kecuali bila perineum
cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat, kemudian dilakukan traksi untuk
melahirkan badan anak. Lalu badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-
turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura
posterior.

27


APAKAH PROGNOSIS SUDAH TEPAT?
Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala,
mungkin ruptur perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang
lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan
letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan
letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala.

Penyebab kematian anak pada letak sungsang :
1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga tali pusat
tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah
tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat.
2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan anak kurang
baik menutup bagian bawah rahim.
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari
humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan
pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.
.








28






DAFTAR PUSTAKA
1. Sastrawinata, et all. editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi Edisi 2.2003.Jakarta
EGC
2. Cunningham, T Gary, Williams Obstetrics 22
nd
Edition.2005.USA.McGraw-Hill Companies,Inc
3. Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian
Pertama.2005.Bandung.Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, RSHS
4. WHO International. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth
A guide for doctors and midwives.2005.www.who.int
5. Gabbe, Steven; Niebyl, Jennifer; and Simpson, Joe Leigh (Eds). Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, 4th edition. Churchill Livingstone, 2002.
6. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana untuk pendidikan Bidan, editor Prof.
Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, DSOG, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,1998.
7. Wiknjosastro H prof, dr , Saefuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Bedah Kebidanan, Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 104-122
8. Wiknjosastro, H prof,dr, et all. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta 2002 : 595-622
9. Cunningham FG et al. Dystocia due to Abnormalities in Presentation, Position or Development of
the Fetus, Chapter 20. In William Obstetrics. 20
th
ed. Connecticut : Appleton & Lange, 1993 :
493-500
27
29

10. Dutta DC, Malposition, malpresentation, cord pralapse. In Text Book of Obstetrics, Calcutta :
New Central Book Agency, 1998 : 390-431
11. http://www. Zulkiflithamrin.blogspot.com/2014/01/kelainan letak