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TUMORES DEL TUBO DIGESTIVO

Tumores gstricos benignos


Los tumores gstricos benignos son neoplasias originadas en diversas estructuras histolgicas de la pared del estmago y
cuya naturaleza y evolucin es de curso habitualmente benigno, aunque en ocasiones pueden presentar cambios histolgicos y
transformarse en tumores malignos, como en el caso especfico de los plipos, entre otros.
Son tumoraciones poco frecuentes y su incidencia es difcil de precisar; depende sobre todo del material que se analice. Por
ejemplo, en series de necropsia, se ha comunicado una frecuencia que oscila entre 0.3 y 0.6%. En estudios realizados por endoscopia
o con estudios radiolgicos de doble contraste la frecuencia de estas lesiones es de 1.5 a 1.7 por ciento.
Muchos autores, no obstante, estn de acuerdo en que su frecuencia es ms elevada y que pueden identificarse hasta en 5%
de los pacientes que refieren sntomas en el epigastrio.

Clasificacin
La nomenclatura utilizada para describir los diferentes tipos de tumores gstricos es muy variada y a menudo suscita confusin.
Hasta 1977 la clasificacin aceptada era la propuesta por la Organizacin Mundial de laSalud, que considera dos grandes variedades
de tumores: los localizados en tejido epitelial y los de origen mesenquimatoso (no epiteliales).

Clasificacin de tumores gstricos segn la OMS Anatoma Patolgica
Los plipos gstricos son las anomalas neoplsicas benignas ms
comunes del estmago, con una frecuencia de 40% respecto del resto de las
lesiones. Se puede considerar la existencia de dos variedades: los
adenomas y los plipos hiperplsicos. Los plipos gstricos son lesiones
que crecen a partir de la mucosa gstrica; por lo general se encuentran en el
antro y su tamao vara entre 0.5 y 3 cm. El estroma contiene bandas de
tejido fibromuscular y en el 3 al 5% ocurren alteraciones malignas
adenomalosas. Cuando se observan numerosos plipos a lo largo de la
mucosa gstrica se les denomina poliposis difusa.

Los adenomas gstricos representan hasta el 10% de todos los
plipos gstricos. Su incidencia aumenta progresivamente con la edad y
existe una importante variacin entre las distintas poblaciones que es
paralela a la incidencia de adenocarcinoma gstrico.
Los pacientes tienen normalmente entre 50 y 60 aos de edad y los
varones se afectan con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres. Al
igual que los plipos glandulares del fondo, la incidencia de adenomas
aumenta en los sujetos con PAF. Igual que sucede en otras formas de
displasia gstrica, los adenomas aparecen casi siempre sobre una base de
gastritis crnica con atrofia y metaplasia intestinal.

Tumores de origen epitelial:
Adenomas
Plipos inflamatorios e hiperplsicos
Poliposis difusa
Poliposhamartomatosos
Poliposis juvenil
Sndrome de Peutz-Jeghers
Sndrome de Cowden y sndrome de Bannayan-
Ruvalcaba-Riley (BRRS)
Sndrome Cronkhite-Canad
Plipos de las glndulas fndicas
Tumores de origen mesenquimatoso (no
epiteliales):
Tumores de msculo liso
Tumores neurgenos
Tumores vasculares
Lipomas
Fibromas
Mioblastomas
Granulomas eosinoflicos
Seudolinfomas (hiperplasia linfoide)
Otros tumores no epiteliales

Los adenomas gstricos bsicamente son lesiones solitarias menores de 2 cm de dimetro, localizados principalmente en el
antro. La mayora de los adenomas est compuesta por un epitelio columnar de tipo intestinal .La displasia de alto grado se
caracteriza por una atipia citolgica ms intensa y arquitectura irregular incluida la gemacin glandular y estructuras glandulares
dentro de glndulas o cribiformes.
La mayora de los plipos inflamatorios o hiperplsicos son menores de 1 cm de dimetro y son frecuentemente mltiples,
particularmente en sujetos con gastritis atrfica. Esos plipos tienen forma ovoide y una superficie lisa, aunque son frecuentes las
erosiones superficiales. Microscpicamente, los plipos tienen glndulas foveolares irregulares, con dilataciones qusticas y elongadas
La lmina propia es normalmente edematosa, con grados variables de inflamacin aguda y crnica y posibles ulceraciones
superficiales.
Los plipos de las glndulas fndicas aparecen espordicamente y en sujetos con poliposis adenomatosa familiar (PAF). La
prevalencia de los plipos de las glndulas fndicas ha aumentado mucho en los ltimos aos y los plipos son cinco veces ms
frecuentes en mujeres y se descubren a una edad media de 50 aos. Los plipos de las glndulas fndicas aparecen en el cuerpo y
fondo del estmago en forma de lesiones bien circunscritas con una superficie lisa, pueden ser asintomticos o se asocian a nuseas,
vmitos o dolor epigstrico. Pueden ser nicos o mltiples y estn formados por glndulas irregulares con dilataciones qusticas. La
inflamacin es normalmente ausente o mnima.
Los plipos hamartomatosos aparecen espordicamente y en el contexto de varios sndromes genticamente determinados
o adquiridos. No hay que olvidar que los hamartomas son proliferaciones tumorales compuestas por tejidos maduros que se presentan
normalmente en el lugar en el que se desarrollan. Entre estos tenemos:
Los plipos juveniles: son malformaciones focales del epitelio de la mucosa y la lmina propia. Pueden ser espordicos o
sindrmicos, pero la morfologa de las dos formas puede ser indistinguible. La mayora se presenta en nios menores de 5 aos de
edad. Cuando aparecen en los adultos, los plipos que tienen una morfologa idntica se denominan errneamente plipos
inflamatorios. La mayora de los plipos juveniles se localiza en el recto y la mayora se presenta con hemorragia rectal. En algunos
casos se produce el prolapso y el plipo hace protrusin a travs del esfnter anal.. Una minora de pacientes tambin tiene plipos en
el estmago y en el intestino delgado. Las malformaciones arteriovenosas pulmonares son manifestaciones extraintestinales del
sndrome.
La mayora de los plipos juveniles tienen menos de 3 cm de dimetro. Normalmente son lesiones pediculadas con una
superficie lisa y color rojizo, con espacios qusticos caractersticos evidentes al corte.

Sndrome de Peutz-Jehgers: Se trata de un sndrome autosmico dominante raro que se presenta con una mediana de
edad de 11 aos con mltiples plipos hamartomatosos digestivos e hiperpigmentacinmucocutnea. Esta ltima adopta la forma de
mculas azul oscuro o marrn alrededor de la boca, ojos, orificios nasales, mucosa bucal, superficies palmares, genitales y regin
perianal. Esas lesiones son similares a las pecas, pero se distinguen por su presencia en la mucosa bucal. Los plipos de Peutz-
Jeghers pueden dar lugar a una intususcepcin, que en ocasiones resulta mortal. Ms importante es que el sndrome de Peutz-
Jeghers se asocia a un aumento de riesgo de varios procesos malignos, como los cnceres de colon, pncreas, mama, pulmn,
ovarios, tero y testculos, as como otras neoplasias inusuales, como los tumores de los cordones sexuales.
Los plipos del sndrome de Peutz-Jeghers son los ms frecuentes en el intestino delgado, si bien pueden aparecer en el
estmago y en el colon, y, con mucha menor frecuencia, en la vejiga y en los pulmones. Macroscpicamente, los plipos son grandes
y pediculados, con un perfil lobulado
Sndrome de Cowden y sndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley: El sndrome de Cowdeny el sndrome de Bannayan-
Ruvalcaba-Rileyson sndromes autosmicos dominantes de plipos hamartomatosos asociados a mutaciones con prdida de funcin
del gen PTEN, un gen que codifica la fosfatasa lipdica que inhibe la sealizacin a travs de la va PI3K/AKT. El gen PTEN, un gen
supresor tumoral de sobra conocido, tambin est mutado en un pequeo nmero de pacientes que acuden con poliposis juvenil.
El sndrome de Cowden se caracteriza por macrocefalia, plipos hamartomatosos intestinales y tumores cutneos benignos,
tpicamente triquilemomas, ppulas papilomatosas y queratosis acara. Tambin aparecen otras lesiones que derivan de las tres capas
embriolgicas, como son los lipomas subcutneos, los leiomiomas y los hemangiomas. Es importante destacar que El sndrome de
Bannayan-Ruvalcaba-Riley se distingue del sndrome de Cowden por su cuadro clnico; por ejemplo, la deficiencia mental y el retraso
del desarrollo slo aparecen en el sndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley, mientras esta ausente en el Cowden.
Sndrome de Cronkhite-Canada: El sndrome de Cronkhite-Canadaes muy diferente a los dems sndromes con plipos
hamartomatosos porque no es hereditario, y con mayor frecuencia se desarrolla en sujetos mayores de 50 aos de edad. Los
sntomas clnicos son inespecficos e incluyen diarrea, prdida de peso, dolor abdominal y debilidad. La caracterstica ms
identificativa es la presencia de plipos hamartomatosos del estmago, intestino delgado y colon-recto que histolgicamente son
indistinguibles de los plipos juveniles. No obstante, la mucosa no polipoide interpuesta tambin muestra dilataciones qusticas de las
criptas y edema e inflamacin de la lmina propia. Las anomalas asociadas consisten en atrofia y fisuras ungueales, prdida del pelo
y zonas con hiper e hipopigmentacin.
El segundo tumor ms frecuente del estmagoes el leiomioma. Esta es una malformacin del msculo liso que puede tener su
origenen la capa muscular gstrica, en la muscular-mucosa o en el msculo de las paredesde los vasos sanguneos.
Macroscpicamente losleiomiomas parecen formaciones bien encapsuladas,de color rojizo, de consistencia elstica,recubiertas de
mucosa aparentemente normal,a menudo con una ulceracin central.
Los lipomas representan del 3 al 5% de lostumores benignos gstricos; desde el punto devista macroscpico son
minoraciones lisas, deconsistencia blanda, ssiles o pediculadas, conulceracin central, conformadas en su totalidadpor tejido adiposo
normal.
Los tumores neurgenos son raros; su frecuenciaes del 1 al 3% de los tumores gstricos.Son lesiones encapsuladas,
submucosas, conapariencia nodular que contienen fibras de tejidonervioso.

Patogenia
En general, las neoplasias benignas del estmago son lesiones que hacen procedencia en la luz del rgano, desplazando la
mucosa en su crecimiento progresivo. Su ubicacin es variable y, dependiendo de su cercana con el ploro, pueden provocar cuadros
de obstruccin. Cuando son de gran tamao pueden comprimir la mucosa y ocasionar necrosis y erosin de algn vaso sanguneo,
con hemorragia resultante.


Cuadro Clnico
La expresin clnica de los tumores benignosdel estmago est subordinada a tres factores:
a) tamao del tumor.
b) localizacin.
c) naturalezahistolgica.
Casi todos son asintomticos y es prcticamenteimposible reconocer su existencia hastaen 50% de los casos. Por lo regular se
descubrenen forma incidental durante estudios endoscpicosy radiolgicos o durante una intervencinquirrgica por otras
indicaciones.Cuando aparecen los sntomas el ms frecuentees el dolor, habitualmente semejante aldel sndrome dispptico, que
guarda relacincon la ingestin de alimentos.
Otro sntoma que puede aparecer es lahemorragia gastrointestinal, en forma de melenay en ocasiones de hematemesis,
cuando lamucosa que cubre al tumor submucoso se erosiona.
En pacientes que tienen tumores polipoidesen el antro gstrico, los plipos puedenprolapsarse a travs del ploro hacia el
duodenodebido a la actividad peristltica y producirobstruccin pilrica intermitente con vmitosde retencin consecuentes.
La exploracin fsica, en la gran mayorade los casos, es completamente negativa; sinembargo, ocasionalmente se pueden
palparmasas en el epigastrio o en el cuadrante superiorderecho, sobre todo en pacientes delgados.

Diagnstico
Los estudios ms importantes para el diagnsticode las neoplasias gstricas son la endoscopia y los procedimientos
radiolgicos. Aunque laslesiones se diagnostiquen radiolgicamente,siempre es conveniente realizar una endoscopiapara confirmar su
presencia, obtener datosdirectos de la fisonoma de las lesiones y efectuarbiopsia para establecer su naturaleza histolgica.
Endoscpicamente los plipos son ms fcilesde diagnosticar ya que se proyectan haciala luz gstrica y son susceptibles de
biopsia. Adems se puederealizar Papanicolaou del contenido gstrico ode los detritos celulares obtenidos por cepilladode las
lesiones para descartar malignidad.
En todo caso, debe intentarse practicar labiopsia profunda de las lesiones, sobrepasandola submucosa, para obtener tejidos
representativosdel tumor. Cuando existe ulceracin onecrosis deben efectuarse mltiples tomas delborde de las mismas.
Tumores benignos del colon
Los tumores benignos del colon son neoplasias localizadas en la luz del intestino grueso, con contenido histolgico y
comportamiento clnico benignos, que se manifiestan como una protrusin visible de la mucosa colnica. La palabra plipo se usa en
forma errnea como sinnimo de tumor benigno del colon; es as porque no todos los plipos son benignos, no todos constituyen
tumores ni todos los tumores benignos son polipoides.
La trascendencia de los tumores benignos,no slo para el especialista sino tambin para elmdico general, radica en los
siguientes factores:
1. Algunos tienen alta posibilidad de malignizarse
2. La calidad del diagnstico diferencial dependedel
conocimiento de estos tumores
3. El pronstico y su vigilancia guardan relacincon la
posibilidad de convertirse enmalignos
4. En todo tipo de hemorragia del tubo digestivobajo es
necesario descartarlos
Los procedimientos de exploracin modernosidentifican
tumores que antes pasabaninadvertidos; esto, adems de las
posibles relacionesde los tumores benignos con el cncer,es de
enorme relevancia para mdicos generales, gastroenterlogos y
cirujanos.
El mayor nmero de pacientes con estostrastornos se
encuentra en pases occidentalesdesarrollados. Encabezanla lista de
mayor incidencia Estados Unidos,Europa Occidental y Australia; son
menosfrecuentes en Mxico y Sudamrica.
Clasificacin
Existen diversas clasificaciones de los tumores benignos de colon. La
ms aceptada en la bibliografa mdica mundial es la siguiente:
Causas
Se han propuesto varias teoras para explicar el origen de los tumores benignos. Dos factores, sin embargo, parecen
determinantes:
Factores genticos. La poliposis familiar adenomatosa tiene carcter autosmico dominante; el defecto gentico se ubica en el
cromosoma 5 y se detecta en 100% de los pacientes; la dominancia autosmica aparece en 50% de la descendencia, mientras que 10
a 20% es resultado de mutacin espontnea. Todos los pacientes con el defecto gentico desarrollan cncer de colon en la quinta
dcada de la vida si no reciben tratamiento.
Factores dietticos. Las neoplasias malignas son infrecuentes en pases donde la dieta incluye abundante fibra; esto puede
extrapolarse a los tumores benignos.
Anatoma Patolgica
Los plipos varan de tamao: desde unos pocos milmetros hasta 10 cm. Casi nunca son tan grandes como para ocluir la luz
del colon; la mayora mide menos de 1 cm. A mayor tamao, mayores posibilidades de malignidad. En cuanto ms largo sea el
pedculo menores sern las posibilidades de malignidad. En el 75% de las veces los tumores se localizan en las partes finales del
colon. El 75% corresponde a adenomas de tipo tubular y menos del 10% a vellosos.
Patogenia
Las clulas epiteliales del colon y recto se renuevan constantemente en forma ordenada; cuando se origina un tumor benigno
surgen brotes de clulas menos diferenciadas que penetran el tejido de granulacin para formar criptas glandulares. Por alguna razn
no siguen creciendo indefinidamente y permanecen pequeos, sin alterar las funciones del rgano; sin embargo, cuando los brotes
son numerosos, modifican la motilidad y tambin pueden erosionarse y ocasionar hemorragias.
Algunos tumores benignos cursan con manifestaciones extraintestinales que hacen suponer que se trata de enfermedades de
carcter general y no locales del colon; es el caso del sndrome de Gardner, en el que adems existen anomalas dentales, fibromas,
osteomas, tumores desmoides y quistes epidermoides.

Cuadro Clnico
La mayora de los tumores benignos del coloncarece de sntomas; el principal dato es la hemorragiade color rojo, escasa, o
slo sangreoculta en heces, adems de los cambios intestinales,como diarrea o estreimiento y dolorclico leve. Por su parte, los
adenomas vellosossuelen tener abundante secrecin mucosa y aveces prolapsan a travs del recto.
El sndromede Gardner aparece en 1 de cada 10 000 personas;se acompaa de osteomas del crneo, mandbulay huesos
largos, tumores desmoides,anormalidades dentales etc.
El sndrome de Turcot es raro; se caracteriza por tumores del colon y neoplasia maligna del sistema nervioso central, del tipo
meduloblastoma o glioblastoma, que es la causa principal del deceso. Los plipos pueden ser adenomatosos o vellosos, con sntomas
secundarios a los del sistema nervioso central.
Diagnstico
Adems de identificar los sntomas es indispensable el tacto rectal y la rectosigmoidoscopia, ya que buen nmero de tumores
est al alcance de estos estudios. El colon por enema de bario con doble contraste permite identificar las lesiones en todo el rgano.
La resonancia magntica proporciona imgenes apropiadas del recto, pero no es superior a la tomografa computadorizada.
La tomografa por emisin de positrones tiene mayor efectividad para evaluar la recurrencia del tumor; detecta adems
diferencias en el metabolismo de los tejidos y muestra por tanto el incremento de la actividad tisular en la zona con clulas
neoplsicas.
El ultrasonido transrectal identifica bien lascapas de la pared del recto; establece con precisin el grado de invasin del tumor a
travs de la pared del colon, detecta plipos pequeos, ganglios linfticos y revela la invasin a vagina o prstata.
Tumores del ano
Son las neoplasias que se desarrollan en la porcin terminal del tubo digestivo, entre el anilloanorrectal y el margen anal
("conducto anal quirrgico").
El conducto anal es una estructura anatmica compleja cuya funcin resulta esencial para mantener una calidad de vida
ptima. El conocimiento de la anatoma de esta regin es indispensable para entender el comportamiento biolgico de estos tumores y
elegir su tratamiento adecuado.
El "conducto anal quirrgico" tiene una longitud aproximada de 4 cm y su mucosa est constituida por diversas clulas
epiteliales de las que se originan diferentes tumoraciones. De acuerdo con la nomenclatura propuesta por la OMS, el conducto anal se
ubica entre el anillo anorrectal y la lnea dentada (vestigio embriolgico de la membrana cloacal). La porcin distal a esta lnea
corresponde al margen anal.
La linfa del conducto anal drena principalmente hacia los ganglios linfticos mesentricos inferiores y, lateralmente, hacia la
cadena de ganglios linfticos iliacos internos. Por debajo de la lnea dentada el drenaje fluye hacia los ganglios linfticos inguinales y
hacia los ganglios linfticos de las cadenas iliacas externas; sin embargo, este patrn vara considerablemente y explica que 50% de
los tumores localizados abajo de la lnea dentada se diseminen hacia los ganglios linfticos mesentricos inferiores.
Estas malformaciones son en general raras; representan en la bibliografa mdica mundial el 3 a 5% de los tumores del
intestino grueso y el 2% de todas las neoplasias digestivas.
La OMS clasifica estas neoplasias en dos tipos de acuerdo con su localizacin anatmica:
a) tumores situados por arriba de la lneadentada (neoplasias del conducto anal).
b)tumores ubicados por debajo de la lnea dentada(neoplasias del margen anal).
La Unin Internacional Contra el Cncer(UICC) los clasifica en relacin con su gradode penetracin en la pared, dimetro de
mxima extensin y diseminacin regional en ganglios linfticos y rganos a distancia.


Causas
Aunque no se conoce el origen de estos cnceres, se han identificado varios factores relacionados con su desarrollo. La
incidencia de tumores malignos de esta regin es mayor en pases subdesarrollados, con bajos niveles socioeconmicos y en los que
la pobreza propicia los malos hbitos higinicos, hbitos que de alguna manera llevan al desarrollo de neoplasias.

Otros factores de riesgo son la prctica del sexo anal, especialmente en homosexuales con o sin SIDA, y la presencia de
condiloma acuminado, que es una lesin que puede ocasionar displasia y carcinoma. Al parecer, los factores predisponentes de
cncer anal en la mujer son diferentes a los del varn; en aqullas los factores identificados son tabaquismo, exposicin a infecciones
con herpesvirus S2 y mltiples parejas sexuales.

Anatoma patolgica
Si bien sabemos, El epitelio del conducto anal se encuentra constituido por clulas columnares (continuacin del epitelio rectal),
epitelio de la zona de transicin y tambin melanocitos. De esta regin pueden surgir adenocarcinomas, indistinguibles de los de
origen rectal, carcinoma epidermoide de clulas escamosas, carcinoma cloacgeno transicional o basaloide, carcinoma
mucoepidermoide y, rara vez, carcinoma de clulas pequeas y melanomas.
Por debajo de la lnea dentada (margen anal) la mucosa est conformada por un epitelio escamoso desprovisto de glndulas
sebceas, glndulas sudorparas y folculos pilosos (pectn. Los tumores de esta zona incluyen al carcinoma de clulas escamosas,
carcinoma de clulas bsales, enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget (adenocarcinoma intraepitelial) y otros
adenocarcinomas. El 75% de los tumores del conducto anal corresponde a carcinomas epidermoides.
Estos tipos de cncer se presentan ms a menudo en la sptima dcada de la vida como lesiones ulceradas o placas duras y
planas que microscpicamente revelan diversos grados de queratinizacin.

Es importante mencionar que El carcinoma cloacgeno, transicional o basaloide es una variante del carcinoma de clulas
escamosas, que es similar en cierto grado al cncer de clulas bsales de la piel.

Por su parte, El carcinoma mucoepidermoide es considerado una variante distinta del resto de este grupo de neoplasias y est
conformado por una mezcla de clulas productoras de moco, escamosas y de tipo intermedio.

Los tumores del margen anal (situados por debajo de la lnea dentada) incluyen al carcinoma de clulas escamosas, carcinoma
de clulas bsales, enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget y otros adenocarcinomas.

Es importante acotar que las clulas de Paget se identifican con las tinciones de PAS, azul alciano y mucicarmn.
Los adenocarcinomas del conducto y margen anales representan el 1% de todos los tumores del intestino grueso y el 2.9 a 10% de
los carcinomas de esta rea., Esta variedad de tumores evidencia un comportamiento ms agresivo ya que el 62% ya metastiz al
momento de su diagnstico.
Patogenia
Los carcinomas del margen anal evolucionan lentamente; tienen bajo potencial para diseminarse y pueden adquirir gran
tamao, incluso llegando a comprometer la circunferencia anal y obstruyndola (carcinoma escamoso y de clulas bsales). La
enfermedad de Paget es una expresin en la piel perianal de un tumor de origen profundo (epitelio de glndulas anales); despus de
largo tiempo de evolucin tiende a diseminarse en 40% de los casos y se convierte en ese momento en un tumor muy agresivo. La
enfermedad de Bowen posee baja tendencia a la diseminacin,metastiza en 2% de ellos.
Los tumores del conducto anal revelan un comportamiento ms agresivo que los anteriores y se diseminan por extensin
directa o por va linftica y hematgena. Se extienden a estructurasadyacentes en aproximadamente 18%de los casos; la porcin
posterior de la cpulavaginal es invadida con mayor frecuencia. En el varn la relativaimpermeabilidad de la fascia rectovesical
impidela invasin de la prstata. La diseminacinlinftica a ganglios plvicos ocurre en 30 a 58%de los casos, a ganglios inguinales en
15 a 20%y las diseminaciones hematgenas se observan en 10 a 40%.

Cuadro clnico
Los pacientes casi siempre tienen ms de 60aos de edad, aunque en la poblacin homosexualpueden ser jvenes. No se
aprecian sntomasespecficos de cncer anal.
Los tumores del margen anal pueden serasintomticos y aumentar considerablementede tamao antes de que el individuo
requieraatencin mdica .Por lo regular los tumores del conducto anal causan hemorragia durante la evacuacin, dolorprogresivo,
tenesmo, presencia de una masaendurecida ulcerada y prdida de peso (ms amenudo en pacientes con melanoma). Los
adenocarcinomasse pueden manifestar como un absceso perianal, fstula o fisura tpicas, sin tumorpalpable.

Diagnstico
Debe tenerse un alto ndice de sospecha paraestablecer un diagnstico temprano. Las neoplasiasdel margen anal se
identifican relativamentecon mayor facilidad que las del conductoanal. A pesar de ello, ms de la mitad de loscasos se identifica dos
aos despus del comienzode los sntomas.
La parte ms importante del diagnstico esla exploracin digital anorrectal, que determinacon bastante confiabilidad las
caractersticasde la lesin. El examen proctoscpicoestablece con precisin el sitio del tumor respectode la lnea dentada y recoge
tejido paraestudio histopatolgico.

Slo algunos pacientes requieren colonoscopiacomplementaria.Ambas regiones inguinales deben explorarsecuidadosamente en
busca de ganglios palpablespara la toma de biopsia por aspiracin oescisin. El ultrasonido (US) endorrectal haresultado de gran
utilidad para cuantificar elgrado de penetracin del tumor y la presenciade ganglios pararrectales. La tomografa axilcomputadorizada
tiene valor limitado y es menosespecfica que el ultrasonido.

Cncer gstrico
El cncer gstrico es el crecimiento desordenado de clulas de una estructura de la pared gstrica capaz de invadir rganos
adyacentes y metastizar a distancia.
Esta neoplasia se manifiesta cuando llega a etapas avanzadas, con lo cual deja ya pocas posibilidades de curacin. Esto ha
motivado que en pases como Japn, donde existe una alta incidencia, se investiguen procedimientos para detectarlo en forma
temprana y se estudie su comportamiento biolgico, que ha variado con el transcurso de los aos
El cncer gstrico es la neoplasia ms frecuente del tubo digestivo; predomina en el sexomasculino 3 a 1. Se ha encontrado en
pacientesde 20 aos y en mayores de 80, pero predominanlos comprendidos entre 50 y 70. El mayornmero de casos ocurre en
Japn, Chile, Austria.Finlandia, Alemania y, en menornmero, en Canad. Malasia y Australia.
Para establecer criterios de tratamiento seemplea la clasificacin TNM; la letra T significatumor, N ndulos o ganglios linfticos
y Mmetstasis. Tambin se clasifica por etapas de laI a la IV. Ambas clasificaciones tienen asimismo utilidad pronstica.
CAUSAS
En pases con alta incidencia se consumen dietasricas en hidratos de carbono, pero pobresen grasa, fruta fresca y vegetales.
Se ha comentadotambin que algunas sustancias carcingenaspudieran estar en los alimentos o en losaditivos. Los alimentos
ahumados contienenbenzopireno y nitrosaminas que tienen uncierto efecto carcingeno demostrado experimentalmente.
Se conocen como precursores del cncergstrico los siguientes trastornos: aclorhidria,gastritis crnica, plipos gstricos,
reseccingstrica previa y, de un modo discutible,la lcera gstrica.
Aclorhidria: Cuando existe este factor el paciente est expuestotres o cuatro veces ms a padecer cncergstrico respecto de
la poblacin general,riesgo que se eleva hasta siete veces si ademscursa con anemia perniciosa.
Gastritis crnica: Se la considera como precursor del cncer vaque ambos suelen estar relacionados.
Plipos gstricos: Estos tumores benignos son sospechosos de sufrir cambios premalignos cuando son mltiples y su
pedculo es ancho, como en el adenoma velloso.
Estmago operado: Cuando se extirpa una porcin del estmago por causas benignas o malignas, se ha visto que el mun
gstrico residual puede ser asiento de una neoplasia primaria. Se cree que el reflujo biliar modifica el pH gstrico que de alguna
manera favorece la carcinogenia.
Anatoma patolgica
Las lesiones gstricas malignas se localizan de acuerdo con su frecuencia en la regin prepilrica(48%), en la curvatura menor (20%),
en el cardias (11%) y en el fondo y la curvatura mayor, (10%). Algunos tumores tienen tal extensin que no es posible definir el sitio de
origen.

Macroscpicamente son polipoideos o fungantes, ulcerados o penetrantes, y los que infiltran la pared gstrica y originan la llamada
linitis plstica. El tamao del tumor vara desde unos cuantos milmetros hasta ms de 20 cm; y cuando se ulcera provoca hemorragia.
En 1972 la Sociedad Japonesa de Endoscopia Gastroenterolgica defini el carcinoma gstrico temprano como una anomala que
lesiona la mucosa, la submucosa del estmago, o ambas, sin llegar a la capa muscular. Estos tumores pueden generar o no
metstasis ganglionares.

Linfticas: El estmago tiene redes linfticas que se comunican entre si. De las redes subserosas proceden troncos que drenan a los
ganglios situados en grupos relacionados con los vasos sanguneos del estmago: arterias coronaria estomquica, esplnica,
heptica y gastroepiploica. Por los linfticos del mediastino pueden llegar hasta la regin supraclavicular (ganglio de Virchow).

Invasin directa: El cncer gstrico tambin puede invadir directamente a los rganos contiguos: pncreas, colon, vas biliares,
hgado, diafragma, epipln.

Va hematgena: En etapas avanzadas la diseminacin por esta va ocasiona metstasis a cualquier parte del organismo (pulmn,
hueso, cerebro, suprarrenal,
entre otros).

Aspecto microscpico
La mayora de los cnceres gstricos es del tipoadenocarcinoma; es menos comn encontrarlinfomas, sarcomas u otros. Borrmann
clasificen 1926 las lesiones gstricas en cuatro grupos:
a) Polipoide
b) Ulcerado
c) Ulcerado con invasin
d) Carcinoma difuso.
En 1965 Laurn seal que el mismo tumorpuede mostrar aspectos histolgicos diferentesen varios sitios de la neoplasia y los
dividien variedad intestinal, variedad difusa ymixtos. La Sociedad Japonesa de EndoscopiaGastroenterolgica clasific el cncer
gstricotemprano en:

Tipo I. Protrusivo. Es un carcinoma polipoidemenor de 2 cm, irregular y a veces ulcerado.
Tipo II. Superficial.
Ha. Elevado. Surge como una elevacin dela mucosa gstrica que no desapareceal insuflar el estmago.
Ilb. Plano. Aparece como una decoloracinde la mucosa.
lie. Deprimido. Consiste en un rea irregular,deprimida, con rotura de pliegues, enrojecimiento de mrgenes y reas de hemorragia.
Es la forma ms comn de cncer temprano y con frecuencia ocurre con el tipo III.
Tipo III. Ulcerado o excavado. Lesin ulcerosa que puede ser indistinguible de otras lceras.
Patogenia
Los factores etiolgicos ocasionan la aparicin del cncer, el cual crece sin manifestaciones hasta alcanzar dimensiones
macroscpicas. En este momento ocupa parte de la luz gstrica o infiltra la pared; sufre la accin de la secrecin gstrica y puede
ulcerarse y causar hemorragia; afecta la motilidad y secrecin.

La prdida hemtica y la anorexia producen anemia. Cuando obstruye el ploro impide el vaciamiento gstrico y distiende el
estmago; esto causa vmitos que a su vez propician una mayor carencia nutricional. Metastiza a distancia y provoca insuficiencia
orgnica, a veces mltiple.

Cuadro clnico
Los sntomas iniciales son inespecficos, por lo que el paciente y el mdico no siempre toman en consideracin la posibilidad
de una neoplasia.
En una serie de ms de 1 000 casos de cncer gstrico se observaron, en orden de frecuencia, prdida de peso, dolor
epigstrico, vmito, sntomas generales (fatiga, fiebre, plenitud, aversin a la carne, halitosis), disfagia, nusea, debilidad, eructos,
hematemesis, regurgitacin y anemia.Otras veces se aprecian manifestaciones de metstasis al hgado, ovario, pelvis, ganglios
supraclaviculares o ascitis.
Ocasionalmente los sntomas se relacionan con el sitio del tumor en el estmago. As, un tumor del cardias produce disfagia de
un modo temprano; un tumor que obstruye el ploro ocasiona retencin gstrica con vmitos frecuentes.

Diagnstico
El diagnstico clnico temprano se basa en ungran ndice de sospecha, particularmente en elgrupo de pacientes de alto riesgo.
La astenia,adinamia, vmito, disfagia y los signos clnicosdel tumor, como masa palpable, hepatomegalia,ictericia o ganglios
palpables, indican ungrado avanzado de la neoplasia.
Estudios radiolgicos: Si el tumor se advierte en la serie esofagogastroduodenalse trata por lo general de un estado
avanzado. Las imgenes puedenser exofticas, ulceradas o infiltrantes, y tambinlocalizadas o difusas. La capacidad gstrica
sereduce y puede presentarse rigidez de la paredcon ausencia de peristaltismo.
Las tcnicas de doble contraste (aire y bario) permiten identificar lesiones pequeas con mejor oportunidad de tratamiento.
La tomografa axil computadorizada (TAC) es de gran utilidad para estimar el tamao o invasin de los tumores gstricos. El
ultrasonido tambin es til para identificar metstasis hepticas o ganglionares.
Endoscopia: Es el mtodo con mayor sensibilidad para diagnosticar las lesiones tempranas. Actualmente se cuenta con
instrumentos flexibles que permiten observar todas las reas del estmago. Con este procedimiento es posible identificar lesiones
menores de 2 cm y confirmar as el carcinoma temprano o incipiente.

Biopsia transendoscpica: Toda lesin ulcerosa gstrica debe someterse a biopsias mltiples y, de ser necesario, a
cepilladoy frotis. Estas tcnicas establecen el diagnstico de neoplasia en casi 100%. Para asegurar el estudio adecuado debe
tomarse un mnimode seis biopsias.
Exmenes de laboratorio: En dos terceras partes de los pacientes se presentaanemia por deficiencia de hierro. La
disminucinde albmina, sodio, cloro, potasio,tiempo de protrombina, calcio, y otros, indicatrastornos por ingestin pobre o por
vmitosfrecuentes.
Cncer de colon
El cncer de colon es la neoplasia maligna ms frecuente del tubo digestivo; se ha vinculado desde las observaciones de
Burkitt con una dieta baja en residuo vegetal.
Las poblaciones con incidencia elevada de cncer de colon se caracterizan por un alto consumo de grasas en sus dietas,
grasas que pueden ser un factor de riesgo en ausencia de otros alimentos que se consideran protectores, como cereales, granos y
fibra vegetal.
La incidencia vara de un pas a otro; las naciones ms desarrolladas, con excepcin de Japn, poseen la incidencia ms alta
de esta enfermedad. Europa occidental, en pases como Escocia, Dinamarca, Blgica e Inglaterra, llega a tener 30 fallecimientos o
ms por cada 100 000 habitantes. La frecuencia aumenta con la edad: despus de los 40 aos es ms comn y alcanza su mayor
impacto entre los 60 y 70 aos de edad.
El cncer de recto es ms frecuente en varones que en mujeres en una proporcin de 2 a 1; en cambio, el cncer de colon
muestra prcticamente la misma incidencia por sexos.
.
Aproximadamente el 10% de las lesiones no es resecable en el momento de la intervencinquirrgica y un 20% adicional
evidenciametstasis hacia el hgado u otros sitios msdistantes. En 1977 el American JointCommitteeforCncer Staging and
EndResultsReporting dioa conocer un sistema de clasificacin basado enla utilizacin de las letras TNM (T = tumor, N =ganglio, M =
metstasis), que es ms detalladopero difcil de recordar; en la actualidad se sigueempleando todava la clasificacin propuestapor
Dukes en 1932, con algunas variantes.

Causas
Se desconocen aunque se han definido variosfactores ntimamente relacionados con la enfermedad,entre ellos la
predisposicin gentica. Otros factorespredisponentes son: colitis ulcerosa, colitis esquistosomisica,exposicin a radiaciones,
pliposcolorrectales, presencia de ureterocolostomay sndrome de Gardner, que tambin puedegenerar adenocarcinomas.
La aparicin de cncer colorrectal puedeser el resultado de factores tanto genticos comoambientales individuales. Se han
sugerido mltiplesfactores que pudieran tener impacto, yasea provocando la enfermedad o creando defensascontra ella. Se ha
considerado la dietarica en fibra vegetal como un factor protectorque diluye los elementos carcingenos queentran en contacto con la
mucosa intestinal.
En fechas recientes se investigaron algunosmicronutrimentos que pueden intervenir favorablementeen la proteccin contra el
cncerde colon, como la genistena, la isoflavona y elcido flico.

Anatoma patolgica
El cncer colorrectal puede localizarse en cualquierpunto del colon o del recto, aunquemuestra referencia por el recto y la
porcin sigmoideadel colon. Los cnceressincrnicos mltiples de colon, es decir doso ms tumoraciones simultneas, se
encuentranen un 3 a 4% de los pacientes; por su parte, elcncer metacrono, esto es, una nueva lesinprimaria en un paciente que
tuvo reseccinprevia por cncer, tiene una frecuencia del 2 %.

A nivel macroscpico el cncer colorrectaladopta una de las cuatro formas siguientes: ulceroso,polipoide, escirroso o coloide..La
variedad polipoide es ms frecuente enel colon derecho y se distingue por una granmasa tumoral intraluminal con escasa infiltracin
parietal. El cncer coloide por su parte es un tumor blando y voluminoso, con aspecto gelatinoso muy caracterstico.

Desde la perspectiva microscpica el 95% de los tumores malignos de colon y recto corresponde a adenocarcinomas; el 5% restante
incluye linfomas, sarcomas y tumores carcinoides.

Patogenia
La propagacin del cncer colorrectal se realiza de la siguiente forma. Puede diseminarse por extensin directa: por va
hematgena puede invadir las venas colnicas y ser transportado por la sangre venosa portal hacia el hgado, que es la va ms
comn, aunque no la nica (ya que puede embolizar a travs de venas lumbares y vertebrales hacia los pulmones), de diseminacin
hematgena.
Puede extenderse por va linftica a ganglios regionales, que es la forma ms comn de diseminacin del tumor. Pueden
tambin ocurrir metstasis gravitacionales cuando el tumor se ha extendido a travs de la serosa y las clulas son transportadas hacia
la cavidad peritoneal.
Existe tambin la diseminacin perineural que se relaciona con un mal pronstico y, finalmente, las metstasis intraluminales
que son siembras a distancia de clulas tumorales, barridas junto con la corriente fecal.

Cuadro clnico
Los sntomas varan con la localizacin, tipo y tamao del tumor; se han apuntado diferencias entre carcinomas de colon
izquierdo y colon derecho, considerando que el lmite entre el colon izquierdo y el derecho es la parte distal del colon transverso; estas
diferencias se relacionan con el origen embriolgico de cada segmento, riego sanguneo, funcin, contenido fecal y variedad de la
lesin.

En el colon derecho los datos clnicos fundamentalesson: dolor abdominal, sndromeanmico y tumor palpable. El paciente
acude almdico por sntomas producidos por el sndromeanmico, tales como astenia, fatiga y sensacinde falta de aire, ocasionados
stos por laprdida crnica e inadvertida de sangre en lasheces.
El colon izquierdo tiene menor calibre queel derecho y las heces son semislidas; los datosclnicos fundamentales son dolor,
hemorragiay las alteraciones del hbito intestinal, que seobservan en ms de la mitad de los casos y quese deben a la disminucin del
calibre de la luzintestinal originada por el tumor. Suele existirdolor abdominal de tipo clico relacionado conel incremento
delperistaltismo proximal al tumor;la hemorragia es comn pero rara vez esmasiva; las heces pueden estar marcadas conrayas
sanguinolentas o mezcladas con sangreroja o de color pardo.
Puede presentarse obstruccin completa sinsntomas previos o pueden existir antecedentesde estreimiento progresivo que
alterna concrisis diarreicas, probablemente en relacin conla licuefaccin de las heces retenidas por encimadel tumor. Pocas veces
puede palparse eltumor pues antes de alcanzar dimensiones suficientespara ello provoca casi siempre obstruccinintestinal.

Diagnstico
El examen rectal es obligatorio en todos lospacientes, pero ms en aqullos con sospechaclnica de cncer colorrectal; el tacto
rectal y laexploracin con rectosigmoidoscopio y toma debiopsia confirma en su caso el diagnstico en lamitad de los pacientes. La
fibrocolonoscopiapermite explorar la totalidad del marco clicoy llegar a cualquier punto del colon; adems,puede recoger biopsias y
efectuar lavados.
Una vez obtenido el diagnstico histolgicose recomiendan los estudios especficos paracuantificar el avance de la
enfermedad: tomografaaxil computadorizada, telerradiografa detrax, gammagrafa heptica, rastreo ultrasonogrfico,urografa
excretora, y otros.