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INTEGRANTES:

Goicochea Aburto, Eileen


Gutirrez Laiza, Fabiola
Jacobo Soles, Yesenia
Jimenez Camacho, LuisaMaria.

TRAUMAS
VESICALES



TRAUMATISMO VESICAL


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INVESTIGACION
TITULO:
EXPERIENCIA DEL MANEJO DEL TRAUMA VESICAL EN HOSPITAL DE
URGENCIA. ASISTENCIA PUBLICA .REVISION DE CINCO AOS, 2005 -2009.

AUTORES:
Claudio Vega C.; Diego Soto V, Gabriel Abudinen A; Ricardo Pea G.

OBJETIVO:
Describir el manejo de los pacientes con trauma vesical en el hospital de urgencia
asistencia pblica, Santiago, chile

MATERIAL Y METODOS:
Estudio retrospectivo, descriptivo con muestreo no probabilstico de los 16
registros clnicos encontrados en el hospital de urgencia asistencia pblica entre
los aos 2005-2009. Los criterios de inclusin fueron la presencia en el diagnstico
de egreso de trauma vesical y criterio de exclusin la ausencia de la ficha clnica.
Las variables estudiadas fueron sexo , edad , diagnsticos de ingreso , frecuencia
cardiaca , temperatura , saturacin de oxgeno , comorbilidad , mecanismo lesin
contuso y penetrante , mtodo diagnstico ,lesiones asociadas, manejo
conservados y quirrgico, complicaciones y diagnstico de egreso.
Los datos recopilados fueron sometidos a anlisis estadstico.

RESULTADOS:
Ingresaron 16 pacientes al estudio. El promedio de edad fue de 29 aos, con un
rango entre 16 y 59 aos .del total de pacientes, un 81 % (n=13) correspondi a
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sexo masculino y un 19% (n=3) a sexo femenino. El promedio de das de
hospitalizacin para la resolucin del trauma vesical fue 12,3 das (rango 1-70).
Dentro de los antecedentes mrbidos, el 50 % (n=8) era consumidor de drogas,
tabaco o alcohol, el mecanismo de lesin ms frecuente fue el contuso en el 69%
(n=11) de los casos, siendo los accidentes de trnsito la principal causa con un
82% (n=9), seguido por la agresin fsica con un 9% (n=1)
Los traumas penetrantes se presentaron en cinco pacientes, de los cuales cuatro
fueron por arma de fuego. La hematuria es un signo frecuente, en nueve de ellos
se present.
El diagnsticos se realiz con ecotomografa abdominal en ocho y en cinco fue
intraoperatorias. El manejo realizado fue quirrgico en 15 casos que abarca la
totalidad del trauma penetrante, solo tres pacientes presentaron complicaciones
que correspondieron a sangrado activo. El trauma vesical se sospech al ingreso
en tres pacientes.

DISCUSION:
El trauma vesical en nuestro trabajo muestra una prevalencia mayor en el sexo
masculino, en pacientes jvenes, con altos grados de comorbilidad. El principal
mecanismo de lesin es el contuso, dentro del cual los accidentes de trnsito son
los ms frecuentes y la primera causa de trauma vesical con un 56% de los caso.
En cuanto a los pacientes que sufren lesiones por mecanismo lesional penetrante,
se debe principalmente a armas de fuego, con un 25% de los casos en nuestra
serie.
La sospecha diagnostica es baja, ya que solo se plante el diagnostico de ingreso
de trauma vesical en un 19 % de los casos, siendo el signo ms frecuente de
encontrar hematuria, que estuvo presente en ms de la mitad de los pacientes .la
sintomatologa del trauma vesical es variada, dependiendo principalmente del
mecanismo lesional y de la asociacin a otras patologas.
Los sntomas y signos ms frecuentes son las sensibilidad hipogstrica y la
presencia de hematuria, que en algunos reportes se describe en alrededor del
95% de los casos .sin embargo, los signos los signos clnicos antes mencionados
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se pueden presentar en otras patologas, por lo que no son especficos y no hacen
el diagnstico definitivo, siendo necesaria la realizacin de exmenes de
laboratorio y estudios imagenolgico.
Dentro de los estudios de laboratorio, el principal es el sedimento de orina para
evaluar la presencia o no de hematuria, aunque tambin existe otros estudios,
como la funcin renal, cuya utilizacin es espordica. El estudio imagenolgico es
la principal herramienta para el diagnstico de trauma vesical. El que tiene mayor
sensibilidad es la uretrocistografia que nos permite evaluar la va urinaria baja y
determinar la existencia y tipo de lesin a travs de la utilizacin de medio de
contraste se presenta en pacientes jvenes de sexo masculino, el mecanismo
ms frecuente es el contuso por accidente de trnsito. El diagnostico se realiza
principalmente con ecotomografa abdominal. El manejo quirrgico .la sospecha
de trauma vesical es baja y se requieren exmenes de imgenes para confirmar.

PALABRAS CLAVES: vejiga urinaria, lesin












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LA VEJIGA URINARIA
La vejiga urinaria es un rgano hueco, distensible y muscular situado en la cavidad
pelviana por detrs de la snfisis del pubis .en los hombres es directamente
anterior al recto, en la mujer es anterior a la vagina e inferior al tero.
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La vejiga es un rgano plvico extraperitoneal, protegido perfectamente por el
marco seo que constituye el arco pubiano anterior. Funcionalmente se diferencia
una porcin fija anclada en el suelo de la pelvis, y una porcin mvil que se
desplaza segn el grado de replecin vesical.
Los repliegues peritonales mantienen a la vejiga en su posicin .cuando se
distiende ligeramente por la acumulacin de orina, adopta una forma esfrica.
Cuando esta vaca se colapsa. A medida que el volumen de orina aumenta, toma
forma de pera y asciende a la cavidad abdominal.
La capacidad de la vejiga urinaria es en promedio de 700-800 ml.
Es ms pequea en mujeres porque el tero ocupa el espacio que est por encima
de la vejiga.

ANATOMA E HISTOLOGA DE LA VEJIGA URINARIA:
En el piso de la vejiga se encuentra un rea triangular pequea denominada
TRIGONO VESICAL. Los dos vrtices posteriores del trgono contienen los dos
orificios ureterales, la apertura hacia la uretra, el orificio interno de la uretra, se
halla en el vrtice anterior.
Como la mucosa est firmemente adherida a la muscular, el trgono tiene un
aspecto liso.
Tres capas forman la pared de la vejiga urinaria. La ms profunda es la mucosa,
una membrana compuesta por epitelio de transicin y una lmina propia
subyacente similar a la de los urteres.
Tambin estn presentes las rugosidades (pliegues mucosos) que permiten la
expansin de la vejiga. Rodeando a la mucosa se encuentra la tnica muscular
.tambin llamada musculo detrusor. Formada por tres capas de fibras musculares
lisas: La longitudinal interna, la circular media y la longitudinal externa. Alrededor
del orifico uretral las fibras circulares forman el esfnter interno de la uretra, en una
posicin inferior con respecto a este se halla el esfnter externo de la uretra,
constituido por musculo esqueltico y que es una modificacin de los msculos
profundos del perin .la capa ms superficial de la vejiga urinaria en las paredes
posterior e inferior es la adventicia.
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Una capa de tejido conectivo que se contina con la de los urteres. En la parte
superior de la vejiga urinaria esta la serosa, una capa de peritoneo visceral.

EL REFLEJO MICCIONAL:
La emisin de orina de la vejiga
urinaria se denomina miccin. La
miccin se produce por una
combinacin de contracciones
musculares voluntarias e
involuntarias .cuando el volumen de
orina en la vejiga urinaria excede los
200-400 ml, la presin en su interior
aumenta en forma considerable y los
receptores de estiramiento de su
pared transmiten impulsos nerviosos
hacia la medula espinal. Estos impulsos se propagan al centro de la miccin en los
segmentos S2 Y S3 y desencadenan un reflejo medular llamado reflejo de la
miccin. En este arco reflejo, se propagan impulsos parasimpticos desde el
centro de la miccin a la pared vesical y al esfnter uretral interno. Los impulsos
nerviosos provocan la contraccin del musculo detrusor y la relajacin del esfnter
uretral interno simultneamente, el centro de la miccin inhibe a las neuronas
motoras somticas que inervan al musculo esqueltico en el esfnter uretral
externo. La miccin tiene lugar gracias a la contraccin de la pared de la vejiga
urinaria y a la relajacin de los esfnteres. La replecin de la vejiga provoca una
sensacin de plenitus que inicia un deseo consciente de orinar antes de que
realmente ocurra el reflejo de la miccin. A pesar de que el vaciado de la vejiga es
un reflejo, en la niez temprana aprendemos a manejarlo en forma voluntaria. A
travs del control aprendido del esfnter uretral externo y de ciertos msculos del
sueo pelviano, la corteza cerebral puede iniciar o demorar la miccin por un
periodo limitado.
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TRAUMATISMO VESICAL
DEFINICIN
Los traumatismos vesicales son lesiones sufridas por la vejiga como consecuencia
de alguna fuerza aplicada sobre las estructuras urinarias.

EPIDEMIOLOGIA

El trauma vesical se representa en cerca del 2% del trauma abdominal cerrado que requiere
ciruga.
Los traumatismos vesicales cerrados representan el 67-86% de los traumatismos vesicales.
La asociacin de fracturas plvicas en los casos de rotura vesical es muy frecuente, con una
prevalencia del 72-83%. Por el contrario la rotura vesical slo se da en el 5-15% de las
fracturas plvicas.
Los traumatismos penetrantes, menos frecuentes que los cerrados, sern los responsables
del 33% de los traumatismos vesicales. En este tipo de traumatismos, la lesin vesical
aislada, se ver en el 11% de los casos y se asociar con otras lesiones viscerales en el 28%.
Las lesiones iatrognicas de la vejiga se producirn en el 15% de los casos (reseccin de
tumores vesicales) y las roturas espontneas en el 1%.
Adems las roturas vesicales pueden ser extraperitoneales, las ms frecuentes, con una
incidencia entre el 62-82%; intraperitoneales con una incidencia del 18-25% y mixtas que
suponen el 25% de las roturas vesicales20; asocindose a rotura uretral en el 10% de los
casos.
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FISIOPATOLOGA

La vejiga llena es ms vulnerable a las lesiones, ya que la fuerza se transmite por el
abdomen a la vejiga y en ltima instancia impulsa la orina, haciendo que presione sobre la
cpula, la zona ms dbil de la vejiga.
Cuando se produce una rotura intraperitoneal de este tipo, la orina pasa a la cavidad
peritoneal, irritando y contaminando los tejidos abdominales. Esta salida puede producir un
leo paralitico y, en los casos ms graves peritonitis. Una fractura de pelvis puede producir
una lesin extraperitoneal al puncionar la vejiga las ramas o el pubis.
Aunque la peritonitis no es una complicacin contaminante en las lesiones
extraperitoneales, puede producirse una perdida sangunea o un escape de orina. Cuando las
fracturas graves de la pelvis van acompaadas de rotura de la vejiga, el ndice de
mortalidad es muy elevado. Las lesiones uretrales por fuerzas contusas son poco frecuentes,
debido a la proteccin que proporciona el anillo plvico.
Sin embargo, en ciertas ocasiones se pueden producir traumatismos uretrales por disparos,
pualadas o manipulaciones instrumentales.

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ETIOLOGIA
La mayora de las lesiones traumticas de la vejiga se produce como consecuencia de una
fuerza contusa que acta sobre el abdomen inferior, siendo la contusin y la rotura las
consecuencias habituales. Las lesiones de este tipo son frecuentes en los accidentes de
trfico. Tambin pueden producirse lesiones en las estructuras urinarias inferiores en los
deportes de contacto y como consecuencia de pualadas o disparos. Se produce contusin
por el efecto de una fuerza directa o como consecuencia del dao producido por el paso
cercano de un proyectil a gran velocidad. Los cinturones de seguridad pueden producir
contusin y rotura vesical.

Los mecanismos de produccin de las lesiones vesicales pueden ser directos e indirectos,
cerrados (lesiones por cinturn de seguridad, golpes directos en hipogstrio y esquirlas
seas que interesan la pared vesical en las fracturas plvicas) y abiertos.
Tambin puede ser iatrognico en ciruga ginecobstetricia, pelviana o endoscpica
urolgica.

CLASIFICACION
Se realiza teniendo en cuenta dos criterios:
Grado de dao de la pared.
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Localizacin atmica.


CONTUSIN VESICAL:
La mayora de los traumatismos vesicales son clasificados como contusiones y
corresponden a aquellos pacientes que se representan con historia de trauma abdominal
cerrado, usualmente leve.
La contusin vesical se caracteriza por la aparicin de equimosis, hematoma submucoso e
incluso desgarro de la mucosa. La vejiga se encuentra bien distendida, de forma
homognea con paredes finas, los planos grasos adyacentes se distinguen sin dificultad.
No hay evidencia de material de contraste extravasado, su diagnstico se realiza por
exclusin, es autolimitada y no requiere de tratamiento.

ROTURA INTRAPERITONEAL:
Se describen clsicamente como un gran desgarro horizontal en la cpula vesical, ya que
generalmente ocurren cuando se ejerce un impacto directo sobre el abdomen inferior con
la vejiga distendida.
En este tipo de rotura puede o no coexistir una fractura plvica.








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ROTURA EXTRAPERITONEAL:
Es ms comn que la ruptura intraperitoneal,
ocurre habitualmente por traumatismos
penetrantes. Es frecuente en fracturas
plvicas, produciendo perforacin de la cara
anterolateral de la vejiga con extravasin de
sangre y orina dentro del espacio
retroperitoneal. La perforacin se da por las
por esquirlas seas. Habitualmente se
localizan cercanas a la base de la vejiga.


LESIONES COMBINADAS:
Aproximadamente el 10% de los pacientes con rotura vesical tienen perforacin
intraperitoneal y extraperitoneal combinadas. La magnitud de la fuerza necesaria para
ocasionar estas lesiones combinadas y la alta frecuencia de lesiones no urolgicas estn
asociadas con una tasa de mortalidad aproximadamente de 60%.
Los hallazgos cistogrficos muestran un patrn en llama y el medio de contraste delineado
las estructuras peritoneales.
LESIONES PENETRANTES:
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Son causadas por proyectiles de armas de fuego o cortopunzantes y por fragmentos seos;
las dos primeras generalmente se asocian a daos en otros rganos.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Un traumatismo vesical suele ir acompaado de una hematuria macroscpica. Otras
manifestaciones habituales de los traumatismos vesicales o uretrales son dolor abdominal
bajo, imposibilidad de orinar o reduccin del gasto urinario, distensin abdominal,
sensibilidad hipogstrica, sangre visible en el meato urinario y posicin abdominal de la
prstata en los hombres durante la exploracin rectal.
Pueden producirse signos de peritonitis. Hay que sospechar posible lesin vesical o uretral
en caso de fractura plvica o de hematomas perinales o escrotales. Aunque los signos
iniciales de una lesin uretral pueden pasar inadvertidos, debe investigarse toda la
hemorragia uretral sin miccin. Adems, la hinchazn o la sensibilidad de los tejidos
escrotales o perineales pueden ser consecuencia de equimosis, fugas urinarias o
hemorragias locales.

DIAGNOSTICO
Cistografa: Procedimiento estndar. Estudio radiolgico ms exacto para la
identificacin de rotura vesical. Requiere placas en vaco, de llenado y post-vaciado
en distintas posiciones. Se realiza con infusin de 350 ml de contraste diluido con
replecin por gravedad. Si hay sospecha de lesin uretral concomitante es necesaria
una uretrografia previa a la cistografa.
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Dependiendo el tipo de lesin:
-Rotura intraperitoneal: Extravasin que dibuja las asas intestinales.
-Rotura Extraperitoneal: Extravasin en llama o fuera de los limites plvicos.

Cistografa por TC: Sensibilidad del 95% y especificidad del 100%. Debe
realizare mediante infusin retrograda de contraste (350 ml). Permite evaluar las
lesiones asociadas.

UIV: Detecta el 15% de las lesiones vesicales (escasa presin vesical para
demostrar laceraciones de pequeo tamao). No es una exploracin adecuada en el
traumatismo vesical. La vejiga en lgrima es signo de hematoma plvico.

Cistoscopia: til en el trauma iatrogeno, para detectar lesiones insospechadas (85%
exactitud).Debe ser usada en procedimientos ginecolgicos mayores y cirugas anti-
incontinencia.
TRATAMIENTO:
Rotura Extraperitoneal: Drenaje vesical mediante catter de Foley. Solo est
indicada la exploracin quirrgica si la rotura afecta vesical, trgono o hay presencia
de lesiones asociadas (vagina o recto). Si no se soluciona se debe colocar un drenaje
percutneo. En caso de hematuria son preferibles las sondas grandes durante al
menos 2 semanas.

Rotura intraperitoneal cerrada o cualquier traumatismo penetrante: Requiere
exploraciones quirrgicas y reparacin.
Lesion iatrogena (ciruga endoscpica): Si la perforacin es limpia y nica, se
coloca una sonda Foley y un drenaje intarperitoneal, que suele resolver el problema.
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Los antimicrobianos de amplio espectro: Previene la infeccin del hematoma.

Tcnica quirrgica:
-Incisin media infraumbilical y exploracin de la cavidad peritoneal por
perineotomia.
-Apertura de la cara anterior vesical y exploracin del interior vesical y cierre en
tres capas de la rotura con Poliglactin o aAcido Poliglicolico.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON
TRAAUMATISMO URETRAL

I. MEDIDAS DE PREVENCIN:
MEDIDASD DE PREVENCIN:
PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud: Educacin para la salud y saneamiento ambiental, son
convenientes.
Proteccin especfica: Evitar ingestin de cuerpos extraos, prevenir y tratar
oportunamente infestaciones por A. lumbricoides, E. vermicularis y E. histolytica,
as como infecciones de tracto respiratorio intestinal.
PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno.
El diagnstico es clnico. Todo paciente con dolor abdominal con las caractersticas antes
mencionadas debe considerarse portador de una apendicitis hasta demostrar lo contrario. El
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signo ms importante es la localizacin del dolor en el punto apendicular, la fiebre y la
leucocitos son mnimas. Cuando hay duda razonable, es conveniente hospitalizar al
paciente para explorarlo cada hora o dos horas por la misma persona para precisar los
signos faltantes poco a poco claros. Cuando hay plastrn palpable, el diagnstico de
apendicitis abscedada y los signos peritoneales difusos en el abdomen sugieren una
peritonitis.
Tratamiento
Establecido el diagnstico se debe programar la apendicectoma a la brevedad posible,
ms aun cuando la evolucin es menor de 24 horas y las condiciones de hidratacin del
paciente lo permiten, ya que es de suponer que no existe perforacin apendicular.
Limitacin del dao
En los casos de apendicitis no complicada, los antibiticos pueden descontinuarse en 48
horas, tiempo en el cual puede egresar del hospital una vez establecida la va oral.


PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin:
En condiciones habituales no es requerida. Los casos de hospitalizacin prolongada en
pacientes complicados producen estados depresivos y de angustia que requieren del apoyo
psicolgico.

II. VALORACION

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o La historia debe recoger el tipo de fuerza que haya podido actuar sobre las
vas urinarias inferiores. El estudio secundario debe incluir la palpacin del
abdomen para ver si existe distensin, sensibilidad o rigidez, y la deteccin
de sntomas de prdida sangunea, como alteracin de las constantes vitales
y disminucin del hematocrito y la hemoglobina.

o El personal de enfermera debe sospechar la existencia de una lesin urinaria
inferior en caso de disminucin del volumen urinario, hematuria, presencia
de sangre en el meato urinario y dolor abdominal inferior. La presencia de
equimosis en el abdomen inferior, el escroto y el perineo son otras seales
que deben alertar sobre un posible traumatismo interno en esa zona.

III. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
- Los diagnsticos de enfermera aplicables al paciente con un traumatismo vesical
incluyen:
1. Deterioro de la eliminacin urinaria r/c traumatismo vesical e/p oliguria, retencin
urinaria, anuria.

2. Dolor en el hipogastrio r/c Traumatismo vesical, lesin tisular por agentes fsicos y
lesivos.
3. Alteracin de la perfusin tisular perifrico R/C Hipovolemia.
4. Elevado riesgo de infeccin como consecuencia de la fuga intraabdominal de orina
r/c Traumatismo con objetos penetrantes y/o la incisin quirrgica, procedimientos
invasivos y defensas secundarias inadecuadas e/p Disminucin de Hb, Hematocrito.

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IV. PLANIFICACION
Los Objetivos previsibles en el paciente incluyen:
- El paciente excretar una orina amarilla y transparente sin hemates.
- Mantendr el equilibrio entre la Ingesta y la excrecin.
- Mantendr la permeabilidad de la sonda.
- No experimentar dificultades para evacuar tras la retirada de la sonda.
- Informar de la disminucin del dolor.
- Demostrar signos vitales estables.
- No presentara signos manifiestos de hemorragia.
- No presentar un aumento en el nmero de leucocitos.

V. EJECUCIN
- Las actuaciones de enfermera en el paciente con lesin de vas urinarias inferiores
se centran en mantener un gasto urinario adecuado.

- Hay que controlar estrechamente la ingesta y la excrecin, incluyendo las
caractersticas del gasto urinario.
- Dependiendo de las necesidades; se administrarn los analgsicos prescritos.
- Hay que informar al mdico de las alteraciones en los signos vitales y de los
descensos de la hemoglobina y el hematocrito.
- Es habitual prescribir antibiticos como medida profilctica.

VI. EVALUACION

- Es esencial mantener una evaluacin continuada del paciente, evaluacin que debe
incluir el control de la cantidad y las caractersticas de la excrecin urinaria.
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- El control del dolor se confirmar por los comentarios y la postura relajada del
paciente. Hay que prevenir la hipovolernia, basndose en el mantenimiento de
constantes vitales, hemoglobina y hematcrito normales, y en la ausencia de signos
hemorrgicos.
- La ausencia de infeccin se basar en la ausencia de fiebre y en un recuento
leucocitario normal.
- Se modificara el plan de asistencia de enfermera en funcin de los resultados de la
evaluacin

VII. REGISTRO DE ENFERMERA

- La documentacin debe incluir el registro de la ingesta y la excrecin y. de las
caractersticas del gasto urinario.
- Tambin hay que documentar la localizacin, la intensidad y las caractersticas del
dolor, as como la respuesta del paciente a las medidas para aliviarlo.
- Se registrar asimismo la posible existencia de equimosis o distensin

VIII. ASISTENCIA CONTINUADA
- Una vez retirados la sonda y/o los drenajes, hay que mantener un gasto urinario
adecuado. Dado que despus de un traumatismo uretral pueden producirse
estrechamientos, incontinencia o impotencia.
- La educacin tras el alta hospitalaria debe insistir en la importancia de que el
paciente vigile e Informe de la aparicin de cualquier anomala, incluso despus de
abandonar el hospital.


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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Beare, P, Myers J. (1998). El Tratado de Enfermera Mosby Harcourt-Brace:
Madrid.
Agur MR, Dalley F. Grant. (2007) Atlas de Anatoma. 11 ed. Madrid: Editorial
Mdica Panamricana
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
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http://www.authorstream.com/Presentation/radiologiamacarena-1363323-
estudio-de-la-rotura-vesical-mediante-tc/
MANEJO INTEGRAL DE URGENCIAS, disponible en:
http://books.google.com.pe/books?id=pvh75t3FamwC&pg=PA530&dq=trauma
+vesical&hl=es&sa=X&ei=pcUpVPi2GvGTsQSDg4DYCw&ved=0CCwQ6AE
wAw#v=onepage&q=trauma%20vesical&f=false
CIRUGA UROLGICA, disponible
en:http://books.google.com.pe/books?id=A_QjZTCciqEC&printsec=frontcover
&hl=es#v=onepage&q&f=false