ACTUALIZACION EN

RESISTENCIA BACTERIANA
Y NORMAS CLSI 2010
Deteccin de la Resistencia en
Gram positivos
Staphylococcus spp
S. aureus
A nivel hospitalario principal causa de infecciones
Puede colonizar piel y fosas nasales
lactmicos primera eleccin
Presin selectiva: Resistencia
Incremento de MRSA en hospitales y comunidad
Desarrollo de resistencia a lactmicos y otros AB
Staphylococcus coagulasa negativa
Habitante normal de piel, mucosa y tracto urinario
Pueden ser patgenos en paciente inmunocomprometidos y uso de
dispositivos
Primer reporte 1958
Los ms frecuentes: S epidermidis y S. saprophyticus
Son ms resistentes que S. aureus
Deteccin de la resistencia a
penicilina en Staphylococcus spp
CLSI
Staphylococcus spp susceptibles a penicilina tambin
son susceptibles a otras penicilinas, inhibidores de
lactmicos, cefems y carbapenemes.
Staphylococus resistentes a oxacilina son resistentes
a los antimicrobianos lactmicos con la excepcin
de las nuevas cefalosporinas con actividad anti
MRSA. Esta susceptibilidad o resistencia puede ser
deducido con la prueba de penicilina, con la prueba
utilizando cefoxitin u oxacilina
Deteccin de la resistencia a
penicilina en Staphylococcus spp
CLSI
Si una penicilina estable es probada, el agente de
eleccin es la oxacilina y el resultado se puede
aplicar a todas las penicilinas estables: cloxacilina,
dicloxacilina, flucloxacilina, meticilina y nafcilina. y
carbapenemes.
La penicilina puede ser usada para probar la
susceptibilidad se Staphylococcus a penicilinas
lbiles (ej, ampicilina, ticarcilina, piperacilina)
Aislamientos S a Pen:
lactamasa inducida
Infecciones serias: CIM a penicilina
Deteccin de la resistencia a
pencilina en Staphylococcus spp
CLSI
Staphylococcus spp resistente a oxacilina, reportar
penicilina como resistente o no reportarla
Deteccin por el laboratorio de la resistencia
a oxacilina
S. aureus y S. lugdunensis
Mtodo de difusin en disco
Disco oxacilina 1g cefoxitin 30g
Microorganismo Antimicrobiano
Difusin en Disco (mm) Concentracin Inhibitoria
Mnima g/mL
S I R S I R
S. aureus Oxacilina 13 11-12 10 2 -- 4
S. lugdunensis Oxacilina -- -- -- 2 -- 4
S. aureus
S. lugdunensis Cefoxitin 2 16 21 4 -- 8
CLSI
Reportar como susceptible o resistente basado en el disco de
cefoxitin
Deteccin por el laboratorio de la resistencia
a oxacilina
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
Mtodo de difusin en disco
Disco cefoxitin 30g
CLSI
Criterios de interpretacin para oxacilina pueden aumentar resistencia en
algunos Staphylococcus coagulasa negativa. Para infecciones severas
causadas por Staphylococcus coagulas negativa y otros que no son S.
epidermidis, las pruebas para mecA con disco de cefoxitin pueden ser
apropiadas en aislamientos que presenten una CIM de oxacilina entre 0.5 a
2g/mL
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
Antibitico
Difusin en Disco (mm) Concentracin Inhibitoria
Mnima g/mL
S I R S I R
Oxacilina -- -- -- 0.25 -- 0.5
Cefoxitin 25 -- 24 -- -- --
Resumen
Deteccin de resistencia a oxacilina
en Staphylococcus spp
Deteccin de resistencia a oxacilina y resistencia a oxacilina por mecA
Mtodo Condiciones
Difusin en disco
(S. aureus, S.lugdunensis y
Staphylococcus coagulasa negativa)
Disco oxacilina 1g
Disco cefoxitin 30g
33-35C, OXA 24 h; FOX 16-18h
Microdilucin en caldo
(S. aureus y S. lugdunensis)
FOX 4g/mL
33-35C, 16-20h
Tamizaje BHI
(S. aureus)
Oxacilina 6g/mL+ 4%NaCl
33-35C, 24h
CLSI
Leer Oxacilina: Luz transmitida teniendo en cuenta el crecimiento tenue dentro de
la zona de inhibicin, cualquier crecimiento indica resistencia.
Leer cefoxtin: Luz reflejada
REPORTE DE LABORATORIO
Antibitico
CIM
(g/mL) DD (mm)
Oxacilina 4 ( R) 11 (I )
Cefoxitin 2 (S ) 25 (S)
Un hombre de 35 aos de edad ingres al hospital por una herida de bala en
el abdomen. Cinco das despus de la operacin desarroll una infeccin en la herida.
Del cultivo del material purulento se aisl S. aureus.
El laboratorio dio el siguiente reporte:
1.Los resultados (reporte difusin en disco ) de cefoxitin y oxacilina le sugieren
que el aislamiento es resistente o sensible a oxacilina?
Caso No. 3
Las cepas de S.aureus con resistencia de bajo nivel o
resistencia bordeliner a la oxacilina se caracterizan por
una resistencia intermedia a oxacilina y CIM de oxacilina
en el punto de corte de resistencia.
Por lo tanto este aislamiento es meticilino sensible,
porque la sensibilidad a cefoxitin descarta la presencia
del gen mecA. La utilizacin del disco de cefoxitin
en til y se prefiere su uso en vez de oxacilina para detectar
la resistencia a oxacilina mediada por el gen mecA.
Caso No. 3
RESPUESTA No.3
MRSA con VISA japn 1997
No se conoce el mecanismo del fenotipo VISA
Caractersticas fenotpicas: Crecimiento lento,
caract morfolgicas heterogneas
No portan gen vanA y vanB
VISA CIM 4-8g/mL; hVISA Sensible a
vancomicina
Deteccin por el laboratorio de la resistencia
a vancomicina
CIM para determinar susceptibilidad a vancomicina en todos
Staphylococcus spp
Deteccin por el laboratorio de la resistencia
a vancomicina
CLSI
El disco no diferencia aislamientos de S. aureus susceptibles a
vancomicina de aislamientos intermedios. Tampoco permite
diferenciar aislamientos de Staphylococcus coagulasa negativa
de susceptibles, intermedios y resistentes, los cuales podran
dar zonas similares de inhibicin.
Antimicrobiano/microorganismo
Criterios de Interpretacin
DD (mm) CIM (g/mL)
S I R S I R
Vancomicina S. aureus -- -- -- 2 4-8 16
Vancomicina
Staphylococcus coagulasa negativa -- -- -- 4 8-16 32
Deteccin por el laboratorio de
la resistencia a vancomicina
CLSI
Aislamientos de S. aureus con una CIM para
vancomicina 8g/mL deben ser enviados al
laboratorio de referencia para confirmacin.
Aislamientos de Staphylococcus coagulasa
negativa con una CIM para vancomicina
32g/mL deben ser enviados al laboratorio
de referencia para confirmacin.
Deteccin por el laboratorio de
la resistencia a vancomicina
Microorganismo
Vancomicina CIM 8g/mL
S. aureus
Mtodo Agar dilucin
Medio Agar BHI
Concentracin antimicrobiana 6g/mL vancomicina
Inculo
Suspensin 0.5 McFarland. Colocar 10l de la
suspensin sobre la superficie del agar
Incubacin 35 por 24 h.
Resultado Leer con luz transmitida >1 colonia es positivo
Reporte
Realizar CIM para vancomicina cuando la prueba
tamiz de vancomicina es positiva en S. aureus.
Esta prueba tamiz de vancomicina no es confiable
para detectar S. aureus Intermedios a vancomicina.
Control de calidad
Enterococcus faecalis ATCC 29212: Susceptible
Enterococcus faecalis ATCC 51299: Resistente
CLSI
Realizar CIM para vancomicina cuando prueba tamiz
es positiva
Otras pruebas para deteccin
de resistencia a vancomicina
E test con gradientes Van/Tei
Mueller Hinton +5% Sangre
McFarland 0.5
Lectura: 18-24h. Inhibicin completa del
crecimiento en vancomicina y
teicoplanina, colonias mutantes
estn presentes en la inhibicin de
la elipse. GISA Te VA8g/mL (va4g/mL)
hGISA Te VA8g/mL (va<4g/mL)
Macro E test
Agar BHI
McFarland 2
Lectura 48h
Van 8g/mL, Tei 12g/mL
Resumen deteccin de resistencia
a vancomicina
DETECCION VISA Y VRSA
Dilucin en
caldo/agar Automatizados
Mtodo
difusin E test Tamizaje
VRSA X X X X X
VISA X X NO X NO
H-VISA NO NO NO NO NO
CASO No.4
Paciente varn de 32 aos, ingresa al hospital con cuadro febril.
Se toma una muestra de hemocultivo y el laboratorio aisla S. aureus.
El Laboratorio realiza las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por
el mtodo de difusin en disco y reporta el siguiente resultado:
REPORTE DE LABORATORIO
Antibitico
Difusin en
disco (mm)
Oxacilina 9
Trimetoprim sulfametoxazol 9
Eritromicina 12
Clindamicina 10
Ciprofloxacina 11
Rifampicina 21
Tetraciclina 19
Vancomicina 16
1.Est usted de acuerdo con el reporte?
2.Considera usted importante confirmar algn perfil de resistencia? Que
hara?
RESPUESTA
CASO No.4
RESPUESTA 1. El mtodo de difusin en disco para vancomicina
no permite detectar las cepas de S. aureus con sensibilidad
disminuida (I) a la vancomicina, de las cepas sensibles (S).
El disco de vancomicina de 30g puede detectar S. aureus que
contienen el gen de resistencia a vancomicina (vanA) que confiere
la resistencia a vancomicina (VRSA). Aislamientos con un halo de
6mm pueden ser confirmados, los aislamientos que tienen un
halo 7mm no pueden ser reportados como susceptibles sin realizar
la CIM.
RESPUESTA 2. Se debe realizar la susceptibilidad a vancomicina por
microdilucin, E test. prueba tamiz. Si da el tamizaje positivo debo
realizar microdilucin.
CONTINUACION
CASO No.4
El aislamiento fue procesado por 2 mtodos automatizados
obtenindose los siguientes resultados:
REPORTE DE LABORATORIO
METODO 1
Antibitico CIM (g/mL)
Vancomicina 8 ( I)
REPORTE DE LABORATORIO
METODO 2
Antibitico CIM (g/mL)
Vancomicina 2 (S)
3. Qu piensa usted de estos 2 reportes? Qu decisin tomara?
RESPUESTA
CASO No.4
RESPUESTA 3.
Aparentemente hay discrepancia entre los dos
mtodos, uno de ellos da intermedio y el otro da sensible.
Enviar el aislamiento al laboratorio de referencia para
confirmar el perfil de resistencia..
Resistencia constitutiva o inducible a clindamicina
Codificada por genes ermA y ermC
Fracaso teraputico
Deteccin por el laboratorio de la
resistencia a clindamicina
Microorganismo
Resistencia inducible a clindamicina
S. aureus y S. lugdunensis resistentes a eritromicina y susceptible intermedio a clindamicina
Mtodo Difusin en disco Dilucin en caldo
Medio Mueller Hinton Caldo Mueller Hinton ajustado con cationes
Concentracin
antimicrobiana
15g eritromicina y 2g clindamcina
Separacin entre disco de
4g/mL eritromicina y 0.5g/mL clindamcina
Separacin entre disco de
Inculo
Recomendaciones para el mtodo de
difusin en disco
Recomendaciones para el mtodo de dilucin en
caldo
Incubacin 35 en aerobiosis por 18h. 35 en aerobiosis por 24h.
Resultado
Achatamiento en la zona de inhibicin
adyacente al disco de eritromicina (zona
D)= resistencia inducible a clindamicina
Crecimiento no claro dentro de la zona de
inhibicin alrededor de clindamicina =
clindamicina resistente aun si la zona D
no aparece
Cualquier crecimiento = resistencia inducible a
clindamicina
Ningn crecimiento = no inducible resistencia a
clindamicina
Adaptado de Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI M100 S20. 2010
Deteccin por el laboratorio de la
resistencia a macrlidos
CLSI
Reportar aislamientos con resistencia
inducible a clindamicina como clindamicina
resistente
Deteccin por el laboratorio de la
resistencia a clindamicina
Eritromicina Clindamicina
Fenotipo de
Resistencia
R S M
R R cMLS
B
R S* iML
B
Nuevos puntos de corte para linezolid
Leer con luz transmitida
Confirmacin del resultado
Deteccin por el laboratorio de la
resistencia a linezolid
Mtodo
Linezolid
S I R
Difusin en disco 21 -- 20
Microdilucin en caldo 4 -- 8
Lipopptido bactericida
Infccin severa
Depende de concentracin de Ca
++
en el medio
(50g/mL)
Disco no es confiable
Asociacin entre VISA y daptomicina S??
Daptomicina
Causante de neumona y meningitis
Serotipos relacionados con R a penicilina:
14, 23F, 19F, 6A/6B y 9V
Mecanismo de resistencia a penicilina:
PBP
S.pneumoniae
Mueller Hinton 5% de sangre cordero
McFarland 0.5
Predice sensibilidad a penicilina 20 mm
Prueba tamiz a Oxacilina
S.pneumoniae
Prueba tamiz a Oxacilian
S.pneumoniae
CLSI
Cim0,06g/mL indica susceptibilidad a ampicilina,
ampicilina sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefditoren,
cefpodoxime, cefprozil, ceftizoxima, cefuroxima,
imipenem y meropenem.
CLSI
Aislamientos de sitios no menngeos se debe
informar segn las dos interpretaciones meningitis y
no meningitis . Para LCR se informa solo meningitis
S.pneumoniae
S. pneumoniae
Historia
1934 Panton y Valentine describen Leucotoxina PVL
1940 S. aureus resistente a penicilina
1959 Registro de la Meticilina
1961 Primer Reporte de SAMR (Inglaterra)
1968 Primer Reporte de Brote por SAMR (EEUU)
1980 SAMR es Endmico en Hospitales
1996 S. aureus sd a vancomicina en Japn
1997 Reporte de 4 Muertes por SAMR en la
Comunidad
2001 Diseminacin del SAMR en la Comunidad
2002 Reporte de VRSA
MRSA en Hospitales
Alta diseminacin hospitalaria
Multirresistente
Limitadas opciones terapeticas
Factores de riesgo
Exposicin al ambiente mdico
Reciente hospitalizacin
Procedimientos invasivos o quirrgicos
Uso de drogas intravenosas
Uso prolongado de antibiticos
S. aureus en la comunidad
Comnmente se relacionaba a MSSA
Infecciones no graves
Tratamiento efectivo
No era MRSA
Casos de infecciones por MRSA en la comunidad sin
asociacin a factores de riesgo
Infecciones de piel y partes blandas
Staphylococcus aureus
HOSPITALARIO
Multirresistente
PVL : NEGATIVO
SCCmec I, II, III, IV, VI, VIII
MLST Varios
PFGE USA 100, USA 200,
COMUNITARIO
No multirresistente
PVL: POSITIVO (No todos)
SCCmec IV y V
MLST 1-8 (Amrica) y 30
(Europa)
PFGE USA 300 y USA 400
ST80 (Europa)