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Gua de Referencia

Rpida






Diagnstico y Tratamiento del
Estrabismo Paraltico




GPC
Gua de Prctica Clnica

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-277-10

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paralitico.


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H490 Parlisis del nervio motor ocular comn [III par]
H491 Parlisis del nervio pattico [IV par]
H492 Parlisis del nervio motor ocular externo [VI par]
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paralitico.
ISBN en trmite

DEFINICIN

El estrabismo es la desviacin del eje visual, es una afectacin en la que el punto visual no coinciden o en la
que los ojos no ven en la misma direccin. Es el signo ms comn en todas las anomalas neuromusculares de
los ojos, excepto la afeccin supranuclear.

En el estrabismo paraltico existe una lesin de la neurona motora o la imposibilidad del msculo para
contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesin se dividen en: neurognica que se divide en supranuclear,
nuclear e intranuclear, y el miognico. Que se presentan en cualquier edad. Pueden ser parciales (paresia) o
totales (parlisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares: III, IV y VI.

FACTORES DE RIESGO

Diabetes.
Hipertensin arterial sistmica.
Enfermedad Desmielinizante tipo Esclerosis Mltiple.
Trauma Craneal.
Adenoma Hipofisiario.
Procesos infecciosos.
Malformaciones Vasculares.
Otros que incluyen Migraa complicada, procesos granulomatosos, Vasculitis, Arteritis de la Arteria
Temporal.

DIAGNSTICO DE LA PARALISIS DEL III PAR CRANEAL

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos
oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares
incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes.

Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de
Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Paralitico.


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uno o ms nervios y establecer si la afectacin nerviosa es completa o incompleta, en el caso del III par, se
puede establecer con los siguientes datos:

Determinar la alineacin de los ojos en posicin primaria de la mirada (PPM). En las parlisis
completas el ojo estar en exotropa e hipotropa, con una mayor o menor limitacin de la aduccin,
elevacin, depresin y exciclotorsin.
Respuesta a los movimientos de duccin y versin (posiciones secundarias que se evalan mirando a
los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de cubrir y no
cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)
Test de duccin forzada.
Dimetro pupilar
1. Normal de 4 a 5.5. mm.
2. Miosis por debajo de 4 mm
3. Midriasis por arriba de 7 mm.
Reflejos pupilares
1. Reflejo fotomotor
2. Reflejo consensual
3. Reflejo convergencia
Apertura de la hendidura palpebral que consiste en medir con una regla graduada la distancia del
espacio entre el margen palpebral superior e inferior. Con valores normales de entre 9 +/- 1.4 mm.
La ptosis se clasifica en
1. Leve de 4-8 mm.
2. Moderada de 2-4 mm.
3. Completa menos de 2 mm

DIAGNSTICO DE LA PARALISIS DEL IV PAR CRANEAL

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos
oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares
incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes.

Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de
uno o ms nervios y establecer la afectacin nerviosa con los siguientes datos

En los pacientes con parlisis del IV par podremos encontrar alteraciones en:

PPM con hipertropia del ojo partico o hipotropia del ojo sano segn cual sea el ojo fijador, que
aumenta en aduccin y depresin del ojo partico.
Respuesta a los movimientos de duccin y versin (posiciones secundarias [9] que se evalan
mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de
cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)
Test de duccin forzada.
Test de Bielschowsky positivo
Tortcolis
Diplopa vertical

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DIAGNSTICO DE LA PARALISIS DEL VI PAR CRANEAL

Se recomienda realizar un interrogatorio dirigido a la bsqueda de antecedentes que incluya datos
oftalmolgicos y sistmicos que contengan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares
incluyendo el uso de anteojos y sistmicos como trauma craneoenceflico y enfermedades relevantes.

Todos los pacientes deben someterse a exploracin estrabolgica completa para determinar la afectacin de
uno o ms nervios y establecer la afectacin nerviosa con los siguientes datos

PPM en endotropia
Respuesta a los movimientos de duccin y versin (posiciones secundarias [9] que se evalan
mirando a los lados, arriba, abajo y las combinaciones de estas. La desviacin ocular con la prueba de
cubrir y no cubrir el ojo, se realiza para identificar desalineacin ocular)
Test de duccin forzada.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

A partir de la informacin obtenida durante la historia clnica se analizan los posibles nervios afectados y se
identifica el tipo de parlisis: nuclear, fascicular o perifrica, dependiendo de los signos asociados a la misma,
ya que el trayecto ms largo los hace vulnerables, y con ello se analizan las posibilidades de empleo de los
diferentes estudios de gabinete para el diagnstico topogrfico y con base en todo lo anterior se podrn
solicitar:
Clulas LE
Elementos inmunolgicos
Factores del complemento,
Anticuerpos especficos,
Antgenos de histocompatibilidad,
Factores del complemento,
Bandas oliclonales,
Estudios hormonales, de coagulacin, metablicas con determinacin de esfingolipidos, aminocidos
etc.

Es importante considerar que la negatividad no excluye el diagnstico.
La solicitud de TAC, RMN y angioresonancia as como cateterismo cerebral se fundamentar en la topografa
de la lesin y el diagnstico presuntivo.

En pacientes con antecedente de enfermedad crnico degenerativa y sospecha de descontrol deben
solicitarse pruebas para determinar el estado metablico y determinar la responsabilidad del padecimiento en
la alteracin nerviosa, como:
Niveles de glucosa, colesterol, triglicridos y hemoglobina glucosilada
Eritrosedimentacin globular.
Prueba de estimulacin repetitiva.


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En aquellos casos que por clnica se sospeche de una entidad nosolgica en especial se debern realizar los
estudios especficos para corroborar el diagnstico de acuerdo a cada caso.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Dentro del manejo farmacolgico se reporta el uso de toxina botulnica con resultados controversiales e
insuficientes para emitir una recomendacin de uso rutinario en el paciente con estrabismo paraltico. Por el
momento no se recomienda la aplicacin rutinaria de toxina botulnica para el tratamiento del estrabismo
paraltico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Es recomendable iniciar con correccin de errores refractivos y colocacin de prismas y considear opciones
como parche ocular y ejercicios ortpticos para promover la alineacin ocular

En paciente con desviaciones de menos de 12 dioptras es recomendable iniciar con colocacin de prismas y
no considerar la ciruga.

Se recomienda que el manejo quirrgico sea realizado por un oftalmlogo con experiencia, establecer el
objetivo esttico con el paciente y estipular que puede requerirse ms de un tiempo quirrgico, debido a que
las hipocorrecciones y recidivas son frecuentes a mediano y largo plazo.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Cuando los recursos sean insuficientes para determinar el diagnstico etiolgico se realizar envi urgente a
al tercer nivel para establecer diagnstico final y tratamiento especfico.

Todos los pacientes con diagnstico de estrabismo paraltico debern tener un seguimiento de por lo menos
seis meses, de no presentar mejora deber enviarse en forma ordinario a oftalmologa.

Podrn ser contrarreferidos al segundo nivel los pacientes con: Diagnstico definitivo y tratamiento
especifico, clnicamente estables

INCAPACIDAD

Se sugiere valorar en forma bimestral al paciente y evaluar el grado de mejora en la fuerza muscular de los
nervios afectados. Siendo factible en algunos casos incapacidad prolongada por ms de 6 meses.

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ESCALAS

Clasificacin del Estrabismo Paralitico

Romero-
Apis
Grupo III, los estrabismos paralticos. Se asocian con alteracin de las ducciones, por parlisis
neuromuscular. Encontramos las parlisis de los pares craneales III, IV y VI.
Arroyo-
Yllanes
Los estrabismos verticales se clasifican en posicional anatmico y Paraltico:
Posicional anatmico. Son estrabismos en los cuales la desviacin es secundaria a alteracin
anatmica. De acuerdo con el sitio de la lesin se subclasifican en muscular y orbitario.
Paraltico. Existe una lesin de la neurona motora o la imposibilidad del msculo para
contraerse. De acuerdo con el sitio de la lesin se dividen en neurognico, que puede ser
supranuclear, nuclear e intranuclear, y el miognico
Prieto-
Daz
Los estrabismos paralticos ocurren a cualquier edad. Pueden ser parciales (paresia) o totales
(parlisis). Afectan uno o varios de los siguientes pares craneales: III, IV, VI, y se caracterizan
por la ausencia de movimiento o debilidad de los msculos extraoculares inervados por el
nervio paraltico, con desviacin concomitante del globo ocular hacia el lado no afectado.
Requieren de tratamiento clnico o quirrgico.

Adn-Hurtado EE. Arroyo-Yllanes M.E. Frecuencia de los diferentes tipos de estrabismos. Rev. Mex. Oftalmol. 2009. 83 (6): 340-348






6.3.2 Prueba de Oclusin

1. Prueba de oclusin que indica la presencia de una tropa.
A. El ojo derecho se fija y es evidente la esotropa izquierda.
B. Ocluimos el ojo derecho.
C. Para mantener la fijacin sobre el objeto que se mira, el ojo izquierdo realiza un movimiento de
refijacin hacia afuera, mientras el ojo derecho se vuelve hacia adentro debajo del elemento de
oclusin.
D. Si el ojo derecho es el ojo dominante, se enderezar y el ojo izquierdo se volver hacia adentro al
retirar el elemento de oclusin.

2. Prueba de oclusin que indica la presencia de una foria.
A. Los ojos estn alineados y derechos.
B. El elemento de oclusin se coloca delante del ojo derecho y se interrumpe la fusin.
C. El ojo derecho se vuelve hacia afuera debajo del elemento de oclusin (exoforia).
D. Se retira el elemento de oclusin y se restablecer la visin binocular.
El ojo exofrico rpidamente realiza un movimiento de refijacin hacia adentro para mantener la
fusin y la alineacin ocular. Los ojos estn una vez ms alineados y derechos.



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Prueba 1







Prueba 2





Broderick P. Pediatric vision screening for the family physicianAm Fam Physician. 1998 Sep 1;58(3):691-700, 703-4.






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Funciones muscular

PAR CRANEAL MSCULO
FUNCIN
PRIMARIA
FUNCIN
SECUNDARIA
FUNCIN
TERCIARIA
Tercero: Motor
Ocular Comn
Recto medial aduccin
-
Sexto: Motor
Ocular Externo
Recto externo abduccin
-
Tercero: Motor
Ocular Comn
Recto superior elevacin intorsin y aduccin
aduccin
Tercero: Motor
Ocular Comn
Recto inferior depresin
extorsin y
abduccin
aduccin
Cuarto : Nervio
Pattico
Oblicuo superior intorsin
depresin y
abduccin
abduccin
Tercero: Motor
Ocular Comn
Oblicuo inferior extorsin elevacin y aduccin
abduccin

Neurologia Clnica: Diagnostico y Tratamiento Jamie Weir,Walter G. Bradley,Robert B. Daroff,Gerald Fenichel Cuarta Edicin Editorial Elsivier 2006. Capitulo 16
atrick J. M. Lavin pgina 200

Diagnostico diferencial del estrabismo paraltico y no paraltico


Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. Theory and management of strabismus. Chapter 20. Paralytic Strabismus. Pag. 414-457 Cyber-
Sight telemedicine http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2360




Paraltico No paraltico
Caractersticas Con frecuencia sbita pero
puede ser gradual o congnita
Usualmente gradual o cercana al
nacimiento; rara vez sbito
Edad de inicio Cualquier edad Usualmente durante la infancia
Historia de trauma craneoenceflico

Comn Infrecuente
Diferencias entre desviacin
primaria y secundaria
Hallazgos caractersticos Ausente
Diplopa Comn Poco comn
Correspondencia retiniana anmala,
ambliopa severa o ambos
Infrecuente Comn
Concomitancia Solo en estados tardos Comn
Posicin de la cabeza Comnmente anormal Rara vez anormal
Ciclotropia Comnmente con paresia
ciclovertical
Poco comn excepto en
patrones en A y V
Hallazgos neurolgico o
enfermedad sistmica
Puede estar presente Usualmente ausente

Falsa orientacin o anormalidades
de localizacin egocentrica
Comn con parlisis reciente Raro

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Diagnostico topogrfico de acuerdo al ncleo

Topografa Caractersticas clnicas
Supranucleares
(ncleo, fascculo,
nervio)
Pueden ser hemisfricas y del tronco. Las hemisfricas: accidentes vasculares,
sndromes focales cerebrales y apraxias motoras oculares. Las lesiones del tronco:
producen sndromes focales del tronco
Alteraciones a este nivel provocan un trastorno en el control de los movimientos
conjugados de la mirada (parlisis conjugada de la mirada) sin que exista, salvo
excepciones, como en la oftalmoplejia internuclear, prdida del paralelismo ni
diplopa.
Perifricas Alteraciones a este nivel cursan con prdida del paralelismo y diplopa.
Trastornos
infranucleares

Pueden afectar a ncleos, fascculos o porcin perifrica del los nervios oculares.
Tpicamente se produce una prdida del paralelismo ocular y diplopa.

Keane JR. Internuclear ophthalmoplegia: unusual causes in 114 of 410 patients. Arch Neurol. 2005;62:(5):714-7.

Anatoma topogrfica del IV par craneal

Localizacin Signos clnicos Estudio de imagen recomendada
Orbita
Proptosis
Quemosis
Inyeccin conjuntival
Imagen de orbita saturacin de grasa por
resonancia magntica

Seno cavernoso
Parlisis del III par
Parlisis del VI par
Disfuncin del trigmino
Sndrome de Horner
Resonancia magntica del seno cavernoso
Espacio
subaracnoideo
Signos menngeos
Neuropata craneal mltiple
Resonancia magntica con gadolinio de sistema
cerebral
Cerebro medio
Hemiplejia
Menos hemisensory
Otros signos de la base del crneo
Resonancia magntica de fosa posterior
Aisladas
Congnita No requiere estudios de neuroimagen
Vasculopatia
Conocido con hipertensin,
diabetes, etc.
No requiere estudio inicial de neuroimagen
Observar progreso
Si mejora no requiere de estudios de
neuroimagen
Sin vasculopatias Sin factor de riesgo RM cerebral/Base del crneo
Progresivo Empeorando/sin mejora RM cerebral/Base del crneo
Traumtico
Historia Agudo: Tomografa computada de cerebro
Crnico: no requiere de estudio de
neuroimagen adicional

Lee AG, Hayman AL, Beaver HA, Prager TC, Kelder SH, Scasta TL, Avilla CW, von Noorden GK, Tang RA. A guide to the evaluation of fourth cranial nerve palsies.
Strabismus. 1998;6(4):191-200.


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Clasificacin topogrfica de acuerdo a las anormalidades neurolgicas asociadas a la paresia del III par
Sitio anatmico
Caractersticas de la
disfuncin
Hallazgos clnicos
asociados
Etiologa
Impacto del contraste
en el III par o en el
ncleo
Ncleo cerebro medio
Alteracin pupilar
bilateral
(+ o -)

Ptosis bilateral
(+ o -)

Paresia incompleta
(msculo extraocular
aislado)

Paresia Contralateral
del msculo recto
superior
Limitacin de la
movilidad ocular
supranuclear
Infecciosos Enfermedad de Lyme
Sfilis
Usualmente presente
Variable
Inflamatorios Esclerosis mltiple
Sarcoidosis
Vasculitis autoinmune
Variable
Presente
Variable
Neoplsicas Tumor cerebral primario
Metstasis
Linfoma
Variable
Presente
Presente
Traumticos Usualmente ninguna
Vascular

Isquemia
Angioma cavernoso
MAV
Variable
Usualmente ninguna
Malformacin
arteriovenosa
Fasicular Completo o
incompleto (una
parte) paresia
Alteracin pupilar (+
o -)
Impacto en la ataxia
cerebelar

Algunos de los anteriores arriba
Espacio subaracnoideo
Completo o
incompleto
(una parte) paresia


Alteracin pupilar
(+ o -)
Alteracin de
mltiples nervios
craneales


Irritacin menngea


Cambios del estado
mental


Incremento de la
presin intracraneal
Infeccioso Bacterial, viral o meningitis por hongos
Sfilis
Enfermedad de Lyme
VIH
Presente
Variable
Usualmente presente
Usualmente presente
Inflamatorias Esclerosis mltiple
Sarcoidosis
Polineuropata desmielinizante inflamatoria
Variable
Presente
Variable
Neoplsica Linfoma
Leucemia
Carcinomatosis menngea
Schwanoma
Presente
Presente
Presente
Presente
Traumtico Usualmente ninguno
Vascular Isquemia
Aneurisma
Variable
Mejor imagen del

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aneurisma
Otras Migraa oftalmoplegica Presente
Seno cavernoso Completo o
incompleto
(una parte) paresia


Alteracin pupilar (+
o -)
Alteracin de
mltiples nervios
craneales

Baja visual

Proptosis
Infeccioso Bacterial, viral o meningitis por hongos
Sfilis
Enfermedad de Lyme
VIH
Presente
Variable
Usualmente presente
Usualmente presente
Inflamatorio Sndrome de Tolosa-Hunt
Sarcoidosis
Presente
Presente
Neoplsicos Linfoma
Leucemia
Metstasis
Schwanoma
Macroadenoma pituitaria
Meningioma de seno cavernoso
Craneofaringioma
Presente
Presente
Usualmente presente
Presente
Presente
Presente
Variable
Traumticos Usualmente ninguno
Vasculares

Isquemia
Aneurisma
Variable
Mejor imagen del
aneurisma
Otras Migraa oftalmoplegica Presente
Bhatti MT, Eisenschenk S, Roper SN, Guy JR. Superior divisional third cranial nerve paresis: clinical and anatomical observations of 2 unique cases. Arch Neurol. 2006 ;63(5):771-6.

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ALGORITMOS

Vascular Desmielinizante Traumtica Tumonal Infecciosa Neuromuscular Otros Aneurismtica
Historia clnica
Exploracin de pares craneales y signos
neurolgicos asociados
Factores de riesgo: Tabaquismo, alcoholismo,
edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensin
arterial, trauma craneoenceflico, adenoma
hipofisiario, lesiones vasculares, infecciones y
otros
Diagnstico diferencial
Diagnstico clnico
Diagnstico topogrfico
Infranuclear
Nuclear
Supranuclear
Datos clnicos para el diagnstico:
III par: Diplopa horizontal, ptosis , incapacidad para la
aduccin supra e infraversin. Con afeccin pupilar o no III.
IV par: Diplopa vertical, mirada pattica con limitacin para la
infraversin e intorsin de ojo
VI par: Diplopa horizontal, limitacin para la abduccin.
Permanentes o cclico
Paciente que acude a unidad de Medicina
Familiar con diplopa
Estrabismo Paraltico
Mononeuropata III, IV,VI
Neuropata craneal Multiple
ESTRABISMO PARALTICO


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Manejo especifico de acuerdo a la
etiologa determinada. En cada caso ver
gua de prctica clnica correspondiente
Vascular Desmielinizante Traumtica Tumonal Infecciosa Neuromuscular Otros
Solicitar: Glicemia,
Hb glucosilada,
triglicridos,
colesterol y
conocer el estado
metablico del
paciente
Resonancia
magntica con
gadolinio,
potenciales
evocados
multimodales
estudio de lquido
cefalorraqudeo
con bsqueda de
bandas
oligoclonales
Aneurismtica
Tomografa
computada del
crneo simple y
contrastada en
busca de
hemorragia
intracerebral
En casos
especficos
resonancia
magntica y EEG
Resonancia
magntica con
gadolinio
En el caso de los
adenomas
exmenes de
laboratorio con
perfil hormonal
Resonancia
magntica con
gadolinio
Estudio Integral
de lquido
cefalorraqudeo
citoqumico,
Panel viral,
cultivo, PCR en
algunos casos
Papanicolaou en
casos
especficos
Prueba de
Estimulacin
repetitiva,
determinacin de
anticuerpos contra
Acetilcolina
Angiografa por
sustraccin digital
Velocidad de
sedimentacin
globular, en caso
de arteritis de la
arteria temporal
resonancia
magntica con
gadolinio en caso
de sndrome de
TolosaHunt
Causas de
Estrabismo
Paraltico
DIAGNSTICO DIFERNCIAL DEL ESTRABISMO PARALTICO