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1.1 TIPO DE DECLARACIN (A.

1)

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte (B.1) 2.2 Apellidos y Nombres Completos (B.2) 2.3 Nacionalidad (B.3)
2.4 Estado Civil (B.4)


3.1 Ciudad (C.1) 3.2 Direccin Domiciliaria (C.2)
Calle Principal
(C.2.1)
No.- (C.2.2)
Calle Secundaria
(C.2.3)
Sector de
Referencia (C.2.4)
3.3 Telfono (C.3) 3.4 Correo Electrnico (C.4)

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte (D.1) 4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente (D.2)
4.3 Actividad Econmica (D.3) SI NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo (D.4)
4.5 Separacin de Bienes (D.5) SI NO 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal (D.5) SI NO


NOMBRE INSTITUCIN
(E.1)

CARGO / FUNCIN
(E.2)
PERODO (E.3)

PROVINCIA
(E.4)

CIUDAD
(E.5)
DESDE HASTA








TIPO DE BIEN
(F.1.1.1)
UBICACIN (F.1.1.2) FECHA (F.1.1.3)

N DE PREDIO
(F.1.1.4)


VALOR
DEL BIEN
USD
(F.1.1.5)

PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN ADQUISICIN
INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD




SUBTOTAL USD







TIPO
(F.1.2.1.1)

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO (F.1.2.1.2)


VALOR DEL BIEN
USD
(F.1.2.1.3)

TIPO DE BIEN (F.1.2.1.4.1)
VALOR DEL
BIEN USD
(F.1.2.1.4.2)

NMERO DE PLACA
O MATRCULA
MODELO
(Ao de fabricacin)

MARCA
1. OBRAS DE ARTE, J OYAS,
COLECCIONES


2. MENAJ E DE CASA



3. EQUIPO DE OFICINA



4. SEMOVIENTES



5. INVENTARIOS / MERCADERAS





6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD






PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO
(F.1.3.1)

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
(F.1.3.2)


N. CUENTA
(F.1.3.3)

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO y/o
DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR Y
SOLIDARIO
(F.1.3.4)

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD
(F.1.3.5)



SUBTOTAL USD

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN (A)
2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE (B)
3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE (C)
4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE (D)
5. DATOS INSTITUCIONALES (E)
6. INFORMACIN PATRIMONIAL (F)
6.1 ACTIVOS (F.1)
6.1.1 BIENES INMUEBLES (F.1.1)
6.1.2 BIENES MUEBLES (F.1.2)
6.1.2.1 VEHCULOS (F.1.2.1) 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES (F.1.2.1.4)
6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS
Y EN OTROS (F.1.3)
www.contraloria.gob.ec
FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA
N
O

A
P
T
O

P
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M
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M
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R








PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN
(F.1.4.1)

TIPO DE INVERSIN
(F.1.4.2)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN
(F.1.4.3)

FECHA DE INVERSIN
(F.1.4.4)

MONTO DE
INVERSIN
USD
(F.1.4.5)




SUBTOTAL USD






N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR
(F.1.5.1)

NOMBRE O RAZN SOCIAL
(F.1.5.2)

GARANTA
(F.1.5.3)


VALOR
USD
(F.1.5.4)



SUBTOTAL USD




6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS (F.2.1)



TIPO DE CRDITO
(F.2.1.1)


PAS DONDE SE LOCALIZA
EL CRDITO
(F.2.1.2)


NOMBRE DEL ACREEDOR
(F.2.1.3)


VALOR ADEUDADO
USD
(F.2.1.4)







SUBTOTAL USD







TOTAL DE ACTIVOS USD


TOTAL DE PASIVOS USD


TOTAL DE PATRIMONIO USD





EMISOR (G.1)

NMERO DE LA TARJ ETA (G.2)

FECHA DE EXPEDICIN (G.3)

CUPO DE CRDITO
OTORGADO USD (G.4)







OBSERVACIONES: (H)


MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO J URDICO VIGENTE.


(J )
FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: (AA/MM/DD)

La informacin consignada en la presente declaracin patri monial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a l as penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.


6.1.4 INVERSIONES (F.1.4)
6.1.5 CRDITOS POR COBRAR (F.1.5)

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS
USD


6.2 PASIVOS (F.2)

USD


7. PATRIMONIO
8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO (G)



(I)
N
O

A
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O

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N
O

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A

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P
R
I
M
I
R
LETRA CAMPO ESPECFICO DESCRIPCIN
Se deber identificar si la declaracin es inicial, peridica o de fin de gestin.
Nmero de Cdula /
Pasaporte (B.1)
Nmero de cdula de identidad o pasaporte del servidor /a declarante
Apellidos y Nombres
Completos (B.2)
Apellidos y nombres del servidor/a
Nacionalidad (B.3) Nacionalidad del declarante
Estado Civil (B.4) Ingresar el estado civil
Ciudad (C.1) Indicar la ciudad donde reside
Direccin
Domiciliaria (C.2)
Se refiere a los datos del domicilio civil declarado por el servidor, independientemente de que por razones de trabajo deba prestar servicios en una ciudad distinta.
Calle Principal
(C.2.1)
Nombre de la avenida, calle, pasaje, etc; principal de la direccin
No.- (C.2.2) Nomenclatura establecida por el Municipio.
Calle Secundaria
(C.2.3)
Nombre de la avenida, calle, pasaje, etc; secundario de la direccin
Sector de Referencia
(C.2.4)
Nombre del Barrio
Nmero de Cdula /
Pasaporte (D.1)
Se consignar el nmero de cdula de identidad o pasaporte.
Apellidos y Nombres
Completos del (o la)
Cnyuge o
Conviviente (D.2)
Nombres y apellidos completos del cnyuge o pareja en unin de hecho del declarante.
Actividad Econmica
(D.3)
Se debe considerar si el cnyuge o pareja en unin de hecho trabaja bajo relacin de dependencia o desarrolla alguna actividad comercial o profesional de manera
independiente, que genere ingresos econmicos a la sociedad conyugal.
Cargo y Lugar de
Trabajo (D.4)
En caso de que tenga una actividad econmica se debe sealar el cargo o actividad, y el nombre de la institucin, empresa, negocio o lugar de trabajo.
Separacin de
Bienes (D.5)
Si a la fecha de elaboracin de la declaracin, los cnyuges estn casados bajo un rgimen de separacin de bienes, se sealar con X en los casilleros SI o NO. Se
entiende que hay separacin de bienes cuando antes o durante el matrimonio los cnyuges han celebrado capitulaciones matrimoniales aprobadas judicialmente o por
declaracin voluntaria ante Notario.
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA
IDENTIFICACIN
DEL CNYUGE O
CONVIVIENTE
(D)
(A)
IDENTIFICACIN
DE LA
DECLARACIN
(B)
IDENTIFICACIN
DEL
DECLARANTE
(C)
DATOS DEL
DOMICILIO DEL
DECLARANTE
LETRA CAMPO ESPECFICO DESCRIPCIN
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA
Liquidacin de
Sociedad Conyugal
(D.5)
Si a partir de la declaratoria judicial o notarial de separacin de bienes, los cnyuges han liquidado el patrimonio que mantenan en conjunto antes de ese acto, y han
dividido los bienes que pertenecern de manera exclusiva a cada uno, se sealar con X en el casillero 4.6 SI o NO.
NOMBRE
INSTITUCIN (E.1)
Nombre de la institucin a la cual ingresa el servidor, o en la que ha finalizado la gestin.
CARGO / FUNCIN
(E.2)
Denominacin del cargo
Es el perodo de actuacin con fechas precisas de inicio y de finalizacin de la gestin. Si la declaracin es inicial o peridica, en el casillero HASTA se escribir EN
FUNCIONES.
Cuando un servidor ha tenido varios cargos dentro de la misma institucin, en DESDE se especificar la fecha del primer nombramiento o contrato.
PROVINCIA (E.4) Especificar la provincia donde se encuentra la institucin.
CIUDAD (E.5) Ciudad donde se encuentra la institucin.
BIENES INMUEBLES
(F.1.1)
Respecto de los bienes inmuebles, el valor no ser inferior al valor del avalo comercial municipal que conste en la respectiva carta de pago de impuesto predial del ao
en que se realice la declaracin; sin embargo, el declarante podr consignar el valor comercial de mercado de los inmuebles declarados. En el caso de bienes inmuebles
que estuvieren en proceso de compraventa, mediante promesa u otro documento, se incluir el valor pagado a la fecha de la declaracin, y el saldo se har constar como
pasivo en el casillero correspondiente.
UBICACIN (F.1.1.2)
Los datos de ubicacin de los inmuebles sern precisos, y se sealar el pas, provincia, ciudad y direccin exacta. En este ltimo caso no se considerar vlida una
referencia a una seccin territorial o parroquial de manera general; y, de no existir una direccin precisa en propiedades rurales, se debe indicar adems de la parroquia,
el nombre del sector, casero u otra informacin que identifique la propiedad en el rea
Las fechas de adquisicin de inmuebles son las que constan en la respectiva escritura pblica. En caso de que un inmueble se halle en proceso de legalizacin a la fecha
de la declaracin, se indicar EN PROCESO. Para los inmuebles adquiridos por herencia se considerar como fecha de adquisicin la de la escritura de posesin
efectiva legalmente inscrita; o, en caso de no haber posesin efectiva, la fecha original de adquisicin por parte del causante.
Las fechas de inscripcin en el Registro de la Propiedad son las que constan al final de la correspondiente escritura pblica, con la razn anotada por el Registrador, y
siempre sern iguales o posteriores a las de adquisicin, pero en ningn caso pueden ser anteriores. En caso de que un inmueble se halle en proceso de legalizacin a la
fecha de la declaracin, se indicar EN PROCESO, sin perjuicio de que al final del formulario, en el campo de OBSERVACIONES se realice un breve detalle de la
situacin legal en la que se encuentra el inmueble, tal como: posesin sin ttulo inscrito, promesa de compraventa, adjudicado por cooperativas, etc. En inmuebles
adquiridos por herencia se considerar como fecha de inscripcin en el Registro de la Propiedad la de la escritura de posesin efectiva; o, en caso de no haber posesin
efectiva, la fecha original de registro por parte del causante.
N DE PREDIO
(F.1.1.4)
VALOR DEL BIEN
USD
Para la valoracin de los inmuebles, el declarante podr consignar el precio de mercado, o el valor comercial municipal que consta en la carta de pago de impuesto
predial. En ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de
participacin tomando como referencia igualmente el valor comercial o el avalo municipal. Si un inmueble est en proceso de adquisicin, sin escritura legalmente
inscrita, (promesa de compraventa, adjudicado por cooperativas, etc.) en valor del bien se sealar el monto cancelado al vendedor a la fecha de la declaracin, y la
diferencia se reflejar como pasivo en el cuadro No. 7.
(F.1.1.5) Como parte de bienes inmuebles se detallar los espacios para restos mortuorios en cementerios u otros, as como tambin los palcos en estadios deportivos.
BIENES MUEBLES
(F.1.2)
Los bienes muebles son aquellos que pueden trasladarse fcilmente de un lugar a otro, manteniendo su integridad.
IDENTIFICACIN
DEL CNYUGE O
CONVIVIENTE
(D)
DATOS
INSTITUCIONALES
(E)
Se debe especificar si el inmueble es casa, departamento, oficina, terreno, solar, local comercial, u otro de propiedad exclusiva del declarante, y tambin los inmuebles
que pertenezcan a la sociedad conyugal o sociedad de hecho. Los inmuebles heredados por el declarante se harn constar como derechos y acciones, el tipo de bien y el
porcentaje de participacin que le corresponde.
FECHA (F.1.1.3)
El nmero de predio ser el asignado por la correspondiente municipalidad y que consta en la carta de pago del impuesto predial. Este nmero es el del catastro
municipal y no es el mismo de la direccin, nmero de casa, villa, departamento o lote.
PERODO (E.3)
TIPO DE BIEN
(F.1.1.1)
A
C
T
I
V
O
S

(
F
.
1
)
(F)
LETRA CAMPO ESPECFICO DESCRIPCIN
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA
Ser el tipo de vehculo: automvil, camioneta, camin, etc.
Los vehculos para los denominados jeep podr constar como SUV/ UTILITARIO / TODO TERRENO / 4X4 / JEEP, ETC.
VALOR DEL BIEN
USD
Es el valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula).
(F.1.2.1.3) Se podr tomar como referencia el avalo del SRI o el que consta en el documento de matriculacin expedido por la Agencia Nacional de Trnsito.
Se consideraran como obras de arte, joyas, colecciones los bienes de un valor tal que los haga susceptibles de venta.
Los libros, discos de msica o video, miniaturas y otros objetos coleccionables sin mayor valor comercial no se considerarn como colecciones.
En menaje de casa se declaran todos los muebles, electrodomsticos, equipos electrnicos, y en general el contenido de la casa de habitacin del declarante y su
cnyuge o pareja en unin de hecho, por un valor global total calculado considerando la suma del precio estimado de cada uno de esos bienes.
Como equipo de oficina se considerarn los bienes muebles y electrnicos utilizados por el declarante o su cnyuge o pareja en unin de hecho, para el desarrollo de
cualquier actividad comercial o profesional dentro o fuera del hogar.
Los semovientes comprenden el ganado o animales de granja, como caballos, cerdos, mulas, vacas, ovejas, ente otros. Los animales domsticos no se consideran
semovientes para efectos de la declaracin patrimonial.
Los inventarios, mercaderas, maquinaria y equipos son el conjunto de bienes relacionados con las operaciones del declarante o su cnyuge o pareja en unin de hecho,
en el giro de una determinada actividad agropecuaria, industrial, y en general de comercio.
VALOR DEL BIEN
USD
(F.1.2.1.4.2)
PAS DONDE SE
LOCALIZA EL
EFECTIVO (F.1.3.1)
Nombre del pas donde se encuentra localizado el efectivo
TIPO DE CUENTA
Se consignar el detalle de las cuentas de ahorro y corriente a nombre del declarante y/o su cnyuge o pareja en unin de hecho, y de los hijos menores de edad,
independientemente de que el titular de la cuenta bancaria no sea el servidor pblico declarante, debido a que los saldos que se mantienen en esas cuentas forman parte
del haber de la sociedad conyugal o sociedad de hecho. Adicionalmente, se har constar el dinero o especies monetarias en efectivo en poder del declarante o su
cnyuge o pareja en unin de hecho.
(ahorros / corriente)
nicamente en caso de que los cnyuges estn casados bajo el rgimen de separacin de bienes, legalmente declarado, se har constar las cuentas bancarias a nombre
del servidor declarante, sin perjuicio de que la Contralora General del Estado, al realizar las acciones de control, extienda la investigacin patrimonial a los parientes
comprendidos dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad y al cnyuge del servidor declarante. (Art. 31 numeral 9 de la Ley Orgnica de la
Contralora General del Estado).
(F.1.3.2)
A
C
T
I
V
O
S

(
F
.
1
)
TIPO (F.1.2.1.1)
TIPO DE BIEN
(F.1.2.1.4.1)
IDENTIFICACIN
DEL VEHCULO
(F.1.2.1.2)
El nmero de placa, el modelo, el ao de fabricacin y la marca que tiene el vehculo, ser segn el registro de la Matricula Vehicular de la Agencia Nacional de Trnsito.
VEHCULOS (F.1.2.1) Es el detalle de vehculos a motor, terrestres, areos o acuticos, que estn a nombre del declarante, de su cnyuge o pareja en unin de hecho
De acuerdo al precio de adquisicin por parte del declarante o su cnyuge o pareja en unin de hecho, sin considerar la posible depreciacin por el uso; o, al valor
comercial de mercado, actualizado a la fecha de la declaracin, en caso de que su precio se haya incrementado.
DINERO EN
EFECTIVO, EN
BANCOS Y EN
OTROS (F.1.3)
Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha
OTROS BIENES
MUEBLES (F.1.2.1.4)
Los dems bienes muebles que no se consideran vehculos a motor, se detallaran en este cuadro
(F)
LETRA CAMPO ESPECFICO DESCRIPCIN
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA
N. CUENTA (F.1.3.3) Indicar el nmero de la cuenta de ahorros o corriente.
El sistema financiero est formado por el conjunto de instituciones, medios y mercados. Comprende, tanto los instrumentos o activos financieros, como las instituciones
o intermediarios y los mercados financieros.
El sector Financiero Popular y Solidario est integrado por: cooperativas de ahorro y crdito, entidades asociativas o solidarias, cajas y bancos comunales, y cajas de
ahorro, y en general cualquier entidad pblica o privada depositaria de dinero del declarante, de su cnyuge o pareja en unin de hecho, y de los hijos menores de edad.
SALDO A LA FECHA
DE LA
DECLARACIN
USD (F.1.3.5)
Verificar en las cuentas el saldo a la fecha para la declaracin.
INVERSIONES (F.1.4)
El detalle de inversiones comprende papeles fiduciarios y cualquier clase de ttulos valores, con la identificacin de la institucin privada o pblica en la cual tengan o
hayan efectuado esas inversiones el declarante y/o su cnyuge o pareja en unin de hecho.
PAS DONDE SE
LOCALIZA LA
INVERSIN
(F.1.4.1)
TIPO DE INVERSIN
(F.1.4.2)
INSTITUCIN
DONDE SE REALIZA
LA INVERSIN
(F.1.4.3)
FECHA DE
INVERSIN
(F.1.4.4)
MONTO DE
INVERSIN USD
(F.1.4.5)
N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL
DEUDOR
(F.1.5.1)
NOMBRE O RAZN
SOCIAL
(F.1.5.2)
GARANTA
(F.1.5.3)
VALOR
A
C
T
I
V
O
S

(
F
.
1
)
Nombre del pas donde se localiza la inversin
INSTITUCIN DEL
SISTEMA
FINANCIERO y/o
SECTOR
FINANCIERO
POPULAR Y
SOLIDARIO (F.1.3.4)
Ser el valor invertido inicialmente sumado al rendimiento devengado y percibido por esas inversiones a la fecha de la declaracin; sin embargo, como referencia se
podr consignar el valor nominal que consta en los libros de contabilidad.
CRDITOS POR
COBRAR (F.1.5)
La lista de crditos por cobrar comprende cualquier tipo de obligacin pendiente de pago a favor del declarante y/o su cnyuge o pareja en unin de hecho.
Nombre de la Institucin donde se realiza la inversin.
Se declarar la fecha de la inversin realizada en la Institucin.
(F)
Tipo de garanta: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.
Se indicar el monto a favor del acreedor.
Se consignar el nmero de cdula de identidad, pasaporte o RUC del deudor.
Nombre del deudor o Razn Social
El tipo de inversin sern : depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.
LETRA CAMPO ESPECFICO DESCRIPCIN
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA
USD
(F.1.5.4)
TIPO DE CRDITO
(F.2.1.1)
PAS DONDE SE
LOCALIZA
EL CRDITO
(F.2.1.2)
NOMBRE DEL
ACREEDOR
(F.2.1.3)
VALOR ADEUDADO
USD
(F.2.1.4)
Nombre de la entidad financiera que emite la tarjeta de crdito.
Se incluir informacin de las tarjetas de crdito emitidas a nombre del declarante, de su cnyuge o pareja en unin de hecho, y las adicionales, de haberlas.
NMERO DE LA
TARJETA (G.2)
Nmero signado en la tarjeta de crdito
FECHA DE
EXPEDICIN (G.3)
Fecha de expedicin de la tarjeta de crdito
CUPO DE CRDITO
OTORGADO USD
(G.4)
(I) Indicar la ltima fecha de declaracin al impuesto a la renta, segn el caso.
(J) La persona que est realizando la declaracin deber firmar el documento una vez impreso.
A
C
T
I
V
O
S

(
F
.
1
)
Nombre del pas donde se localiza el crdito
Nombre de la Institucin donde contrajo la deuda.
DESGLOSE DE
DEUDAS
CONTRADAS (F.2.1)
Es el detalle de la lista de obligaciones por pagar del servidor
Indicar si el crdito es: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.
(H)
OBSERVACIONES
:
Al final del formulario existe un espacio denominado OBSERVACIONES: para que el servidor pblico declarante especifique cualquier observacin o aclaracin respecto
de la forma de adquisicin de los bienes muebles o inmuebles declarados, o explique las razones por las cuales no consigna una determinada fecha cuando est
expresamente exigida en el formulario. De lo contrario, una vez recibida la declaracin en la Contralora General del Estado, se la devolver para que en el plazo de
quince das se la aclare o complete, mediante otra escritura pblica.
El valor adeudado ser el que corresponda efectivamente al da de la declaracin patrimonial jurada, e incluir las deudas del declarante y de su cnyuge o pareja en
unin de hecho, salvo que exista separacin de bienes legalmente declarada
EMISOR (G.1)
(G)
(F)
Se indicar el monto a favor del acreedor.
Valor mximo del cupo de crdito otorgado
DETALLE DE
TARJETAS DE
CRDITO
PASIVOS (F.2)