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Anamnesis

Historial Clnico Adulto


Entrevistador: Daniel Abdiel Rivera Acosta Fecha: Agosto 2014
I. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________
Estado civil: ____________________ Religin: ________________________
Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________
Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________
Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________
Lugar de habitacin: _______________________________________________
Procedencia: __________________________ Telfonos: ________________
Email: ___________________________ Recomendado por: ______________
Con quin Convive?
II. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta Problema actual
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Inicio y curso (sntomas)
Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su
vida social, riesgos para s o para los dems)
ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Tipo:
Tipo:
Tipo:
Tipo:
Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?
Cul es su filosofa de vida?
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III.HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico: Distcico
Por qu?
Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)
Post-natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
Peso: Permetro ceflico:
Torcico: Llor:
Reflejos:
3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qu edad camin:
Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.
Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin en la infancia:
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5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo madre: Ambos:
Otro(s) pariente(s) (Indicar):
6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios:
7. Carcter y comportamiento en los primero aos:
8. Relacin Social (niez)
Con los padres:
Con los hermanos:
Otros familiares:
Conocidos:
Grado de integracin con ellos:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los compaeros:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:
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10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):
11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):
12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):
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13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los
cambios fisiolgicos y aumento del ritmo de madurez (caractersticas sexuales
primarias y secundarias otras particularidades):
14. Particularidades de la adolescencia:
15. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:
16. Valores (concepcin de la vida y el mundo).
Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva
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17. Problemas legales:
Normativa familiar / Valores
18. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
19. Enfermedades y accidentes (desde la niez a la actualidad):
20. Eleccin de profesin u oficio (libre, influenciado o forzado):
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21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):
Vivienda:
Economa:
Relaciones con los jefes, superiores, compaeros, subalternos:
Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cambios de profesin, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
Cuadro familiar:
Relaciones interpersonales:
Religin:
Recreacin:
22. Eleccin de pareja:
Le cuesta trabajo elegir pareja?
Es fiel y exigente?
Noviazgo (nmero y duracin de ellos)
Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
Qu opinin tiene acerca del matrimonio?
Particularidades del da de la boda:
Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal)
Separacin:
Divorcio (causas):
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23. Historia sexual
Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el sexo?
Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?
Describa sus primeras experiencias sexuales:
Si se masturbaba, cundo fue su primera vez?
Cundo tuvo su primer coito?
Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?
Cmo es su actividad sexual en la actualidad?
Si te masturbas, qu imaginas cuando te masturbas?
Si es mujer: Cundo tuvo su primer periodo?
Son regulares sus perodos?
Son cmodos sus perodos?
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Te sientes deprimida antes del perodo?
Utilizas mtodos anticonceptivos?
24. Historial marital:
Cmo te la llevas con tu cnyuge? Valora tu relacin en una escala del 1
al 10
Con qu frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?
Quin es la persona dominante en la relacin?
Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como
desagradables
Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como
desagradables
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25. Problemas y perodos crticos particulares del climaterio, menopausia y edad
crtica:
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama Paterna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:
Rama materna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos maternos:
Hermanos(as)
Esposo(a)
Hijos
Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos,
conducta delictiva, etc.):
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V. GENOGRAMA
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VI. CONDUCTA NO VERBAL
DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA
I Kinestesias
OJOS
- Contacto ocular directo
- Falta de contacto ocular sostenido
- Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada
- Mirar fjamente a una persona o un objeto
- Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas
- Cerrar o surcar los parpados
- Humedad en los ojos
- Movimiento de ojos
- Dilatacin de las pupilas
BOCA
-
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habl
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EXPRESIN FACIAL
-
Con
tact
o
ocul
ar
con
sonr
isa
- Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada
- Ojos rgidos, boca rgida (inanimada)
- El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su
cuel o
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SI NO
CABEZA
- Mueve la cabeza de arriba hacia abajo
- Agita la cabeza de izquierda a derecha
- La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho
HOMBROS
- Encoje los hombros
- Dirigidos hacia el frente
- Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el
terapeuta
- Brazos cruzados frente al pecho
- Manos temblorosas
- Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas
- Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos
- Pocos gestos, manos y brazos tensos
PIERNAS Y PIES
- Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados
- Cruza y descruza las piernas repetidamente
- Mueve un pie insistentemente
- Las piernas y los pies parecen tensos y controlados
- De cara al terapeuta o en disposicin frontal
- Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se
acurruca en el asiento
- Balanceo en la sil a, se revuelve en el asiento
- Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la sil a
- Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los
dedos
- La respiracin es ms lenta y profunda
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DIMENSIN NO
VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA
II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
- Susurra o casi no se le oye
- Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIN
- Tartamudeos, dudas, errores
- Gimotea o balbucea
- Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso
- Silencio
III- Proxemia
DISTANCIA
- Se aleja
- Se acerca
POSICIN EN EL DESPACHO
- Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el
escritorio
- Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre el os
ningn objeto
CONTACTO FSICO
- De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal
- Toca el brazo del cliente
IV- Medio
- El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores
pasteles y hay luces suaves
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SI NO
V- Tiempo
- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin
- Repetidamente el cliente demora las respuestas
VII. SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO
Y EVOLUCIN
1. Sumario Diagnstico:
SIGNOS Y
SNTOMAS
Aproximacin
diagnstica
PATOLOGAS
SNTOMAS
TRASTORNOS NIVEL DE
AFECCIN
(Leve,
Moderado,
Grave)
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