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RECM-NASCIDOS COM FACTORES DE RISCO NO

PERODO PERI-NATAL
Miguel Palha Pediatra do Desenvolvimento
Centro de Desenvolvimento Infantil DIFERENAS



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Os bebs nascidos antes das 37 semanas de gestao (mais precisamente,
antes de se completarem 259 dias da gravidez) apresentam um risco
aumentado de virem a ter determinadas complicaes, como problemas
mdicos crnicos (pulmonares, neurolgicos, sensoriais) e perturbaes do
desenvolvimento psicomotor e do comportamento. Quanto mais curta fr a
gravidez (em muitas das unidades de neonatologia nacionais h boas taxas de
sobrevivncia para os recm-nascidos de idade gestacional superior s 24
semanas), maiores sero as probabilidades de surgirem as mencionadas
complicaes. Nos pases com melhores ndices de assistncia mdica, a taxa
dos partos pretermo, antes, portanto, das 37 semanas gestacionais (uma
gestao dura, em mdia, 280 dias), ronda os 9-10% (os dados nacionais
nesta matria no so muito fidedignos). Mas em 2% dos casos, a idade
gestacional inferior s 32 semanas (duas em cada cem gravidezes, portanto).
Atendendo a que a maior parte das complicaes surge nos grandes
prematuros, deles que nos iremos ocupar.

Relativamente aos grandes prematuros (no h consenso nesta matria, mas
por razes de ordem didctica vamos considerar que so grandes prematuros
os recm-nascidos com idade gestacional inferior s 28 semanas), um dos
grandes problemas com que a moderna medicina se debate o da imaturidade
pulmonar. Com muita frequncia, necessrio recorrer ventilao mecnica
(usando um aparelho sofisticado que toma o nome de ventilador); em geral, o
recm-nascido fica conectado ao ventilador por um perodo que varia entre
algumas horas a poucas semanas.
Quando est eminente um parto prematuro, geralmente antes das 34 semanas
gestacionais, a prescrio de determinados corticides (medicamento com uma
aco similar a uma hormona do nosso organismo) poder induzir uma
adequada maturao pulmonar e reduzir, de uma forma significativa, a
necessidade de ventilao mecnica. H poucos anos, foi introduzido na
prtica clnica um medicamento que se tem revelado muito til. Refiro-me ao
surfactante (substncia naturalmente presente no pulmo do recm-nascido,
mas que est deficitria nos grandes prematuros).

O crescimento dos grandes prematuros no pode ser avaliado da maneira
habitual. Com alguma frequncia, s anos mais tarde que eles adquirem um
peso e uma altura equivalentes s crianas da mesma idade, razo por que
necessrio introduzir um factor de correco para a idade real ou cronolgica
(ver adiante). Com o andar dos anos, muitas vezes, estas diferenas diluem-se
e os grandes prematuros tornam-se adultos de estatura normal.

Um problema muito significativo corresponde retinopatia (doena da retina ou
seja da membrana interna do globo ocular onde se formam as imagens) da
prematuridade, situao que pode determinar graves dificuldades visuais
(inclusivamente a cegueira). Actualmente, com o notvel avano tcnico-
cientfico da Neonatologia (subspecialidade peditrica que se ocupa dos
recm-nascidos), a retinopatia da prematuridade uma situao menos
frequente. A todos os grandes prematuros efectuada, rotineiramente, uma
observao oftalmolgica com o objectivo de se detectarem problemas visuais.



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No raramente, os grandes prematuros apresentam dificuldades alimentares e
problemas nutricionais. Todavia, a moderna medicina consegue, quase
sempre, resolver ou minimizar estes problemas (por vezes, necessrio
recorrer-se alimentao parentrica, ou seja ao fornecimento dos diversos
nutrientes atravs das veias e sem a utilizao da via oral).

Contudo, as maiores preocupaes e complicaes esto relacionadas com a
imaturidade do Sistema Nervoso Central. Os grandes prematuros apresentam
uma grande vulnerabilidade vascular, razo por que so muito atreitos a
hemorragias cerebrais. Se graves, estas hemorragias podero estar na origem
de perturbaes neuromotoras, do desenvolvimento psicomotor e do
comportamento.

Relativamente s perturbaes neuromotoras, merece uma particular ateno
a Paralisia Cerebral (PC), que uma alterao crnica e esttica (isto , no
progressiva, que no se agrava medida que o tempo passa) do Sistema
Nervoso Central (crebro e espinhal medula) e que resulta de uma leso num
crebro imaturo, ou seja, em desenvolvimento. Manifesta-se por perturbaes
da postura e dos movimentos voluntrios. Basicamente, h uma perturbao
do desenvolvimento motor que se poder expressar de diversas maneiras:
desde uma subtil incapacidade motora de um dos membros (arrastar um dos
ps, por exemplo) at grave incapacidade motora dos 4 membros (em alguns
casos, as crianas podero ter uma vida pouco mais do que vegetativa, sem
qualquer capacidade para a interaco com as pessoas ou com o mundo
exterior). A Paralisia Cerebral (PC) poder ser classificada segundo 3 formas
dominantes: (1) PC ESPSTICA; (2) PC DISQUINTICA ou ATETSICA; (3)
PC ATXICA.

Analisemos sumariamente cada um destes diferentes tipos. A PC ESPSTICA
(cerca de 65% de todas as formas de PC) caracterizada, essencialmente,
pela hipertonia (grosseiramente, aumento da tenso ou do endurecimento
muscular, que oferece resistncia distenso), por reflexos osteo-tendinosos
vivos ou exagerados (estes reflexos podero ser avaliados, por exemplo, por
aquela manobra em que mdico percute, com um martelo apropriado, uma
zona perto do joelho e a perna passa, subitamente, da posio de flectida para
a posio de estendida). Por sua vez, possvel sub-classificar a PC
ESPSTICA em 3 grupos distintos: (A) HEMIPLEGIA (afeco do membro
superior e inferior do mesmo lado; 30% de todas as formas de PC); (B)
DIPLEGIA (maior afectao dos membros inferiores e menor dos superiores;
30% de todas as formas de PC); (C) TETRAPLEGIA (afectao dos 4
membros, com maior compromisso dos membros superiores, frequentemente
associada a dfice cognitivo; 5% de todas as formas de PC). A PC
DISQUINTICA ou ATETSICA (19% de todas as formas de PC)
caracterizada pela presena de um tnus muscular varivel (tenso muscular
varivel), por disquinsia (dificuldade em realizar movimentos voluntrios) e
pela persistncia de reflexos arcaicos (reflexos presentes nos primeiros de vida
e que, depois, se extinguem naturalmente). Finalmente, a PC ATXICA (10%
de todas as formas de PC) caracterizada pelos traos atxicos (a ataxia
corresponde, de uma forma simples, incapacidade de coordenao da
actividade muscular durante os movimentos voluntrios, designadamente os


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movimentos do corpo, por forma a que estes sejam suaves e harmnicos); esta
forma tem, geralmente, um prognstico motor favorvel.

Nos recm-nascidos prematuros, tanto os factores pr-natais como os factores
peri-natais (factores que intervm no perodo que vai pouco antes do parto at
uns dias depois do nascimento) parecem desempenhar um papel de grande
importncia no aparecimento da DIPLEGIA ESPSTICA ou da TETRAPLEGIA
ESPSTICA, formas de PC muito frequentes neste grupo de crianas.

Adicionalmente, nos recm-nascidos prematuros h uma incidncia aumentada
de dfices cognitivos (impropriamente designados por atrasos mentais ou
deficincias mentais), de dfices lingusticos (sobretudo da expresso verbal,
isto , da capacidade de falar) e de perturbaes comportamentais (como a
perturbao de hiperactividade associada a dfice de ateno). A avaliao do
desenvolvimento dos recm-nascidos prematuros exige muitos conhecimentos
e uma grande percia tcnica.

Foram desenvolvidos instrumentos especficos (como a avaliao neurolgica
de Amiel-Tison, notvel neonatologista francesa, ou a escala de Brazelton ou a
avaliao de Dubowitz). Como curiosidade, a maioria dos autores prope que
se corrija a idade real com a introduo de um factor de correco que
corresponde, grosso modo, diferena entre a idade gestacional e as 40
semanas de gestao (habitualmente, a gestao dura entre 38 a 42
semanas).

Explicando melhor, se determinado beb tiver nascido de uma gravidez de 30
semanas e ns corrigirmos a idade para as 40 semanas, quando o beb tiver
23 semanas de idade real ou cronolgica, o seu desenvolvimento psicomotor
esperado corresponder ao de um beb com 13 semanas de idade (este beb
ter, portanto, 23 semanas de idade real e 13 semanas de idade corrigida).

Por outras palavras, determinadas Perturbaes do Desenvolvimento Infantil,
como os Dfices Cognitivos, a Perturbao da Coordenao Motora, as
Perturbaes da Linguagem, as Dificuldades da Aprendizagem (Dislexia,
Disgrafia e Discalculia), certas Perturbaes do Espectro do Autismo, o
ESSENCE, a Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno, o
DAMP e muitas Alteraes Comportamentais inespecficas, so,
indiscutivelmente, mais frequentes nas crianas que apresentaram problemas
ou tiveram vicissitudes no perodo peri-natal e, mais latamente, nos primeiros
trs anos de vida.

De momento, neste grupo de crianas e relativamente problemtica supra-
citada, a nica atitude clnica eficaz (e susceptvel de minimizar o brutal
impacto negativo de uma Perturbao do Desenvolvimento) corresponde
incluso destas mesmas crianas, se possvel ainda enquanto recm-nascidos,
num Programa de Interveno Precoce.