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HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION
Nombre completo: XXXXXXXXXXXXXXX
Edad cronolgica : 14 aos
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Ocpacin: Estdiante
Nacido en : !artagena
"rocedencia : !artagena
Residente en : !artagena
Fec#a de toma de #istoria : 1$%&'%(&14
Fente de la #istoria : "aciente ) Madre
!on*iabilidad del #istoria : con*iable
MOTIVO DE CONSULTA
"Se le soltaron los puntos"
ENFERMEDAD ACTUAL
"aciente de 14 aos de edad internada en la #abitacion 4&+ ,ien ingreso a la rgencia el dia ('%&$%(&14 por
presentar n cadro clinico aproximadamente de 1 dia de e-olcion consistente en de#iscencia de #erida
,irrgica a ni-el de la linea alba en region abdominal asociado a dolor abdominal intenso. "O" #erniorra*ia
epigastrica/ la paciente re*iere #aber tenido *iebre #ace 4 dias sinotro sintoma asociado/ actalmente la paciente
se encentra en ben estado ) sin sintomatolog0a.
ANTECEDENTES PERSONALES
1ir2rgicos
"op institcional de #erniorra*ia epigastrica a los 3 aos ) el 1( de agosto del presente ao
"atolgico
gastro,isis
4l5rgicos
Niega
6ntoxicaciones
Niega
7rans*sionales
Niega
8ospitalizaciones
Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin antecedentes de importancia
REVISION POR SISTEMAS
Sistema circlatorio: niega
Sistema digesti-o: niega
Sistema de los sentidos: niega
Sistema endocrino: niega
Sistema genitorinario: niega
Sistema #ematico ) lin*atico: niega
Sistema ner-ioso central: niega
Sistema ner-ioso peri*erico: niega
Sistema osteomsclar: niega
Sistema reprodcti-o: niega
Sistema respiratorio: niega
EXAMEN FISICO
"aciente se tiene n aspecto general beno/ #idratada/ alerta ) sin dolor
Signos -itales:
"lso: $9 "%M
F. cardiaca: $3 :%M
Respiracin: (& R%M
7emperatra: 9+.3;c
7ension arterial: 11&%<&

CCC: Normoce*alo/ ppilas isocoricas normoreacti-as a la lz/ mcosa oral #meda/ nariz permeable/ pabellon
ariclar bien implantado/ presenta eritema malar/ cello mo-il ) simetrico/ no se e-idencia masas ni
adenopatias/ no signo de ingrgitacin )glar/ no rigidez del cello.
TORAX: 7orax simetrico/ expansible/ ridos cardiacos ritmicos/ sin soplos/ en plmones mrmllo -esiclar
ni-ersal/ normo-entilados/
ABDOMEN: Se aprecia #erida ,irrgicaabierta por de#iscencia de la stra con secreciones sero#ematicas
EXTREMIDADES: Simetricas/ etro*icas ) sin edema.
SNC: Sin de*icit motor o sensiti-o/ sin alteracion de la memoria a corto ) largo plazo/ glasgo= 13%13
GENITOURINARIO: >enitales *emeninos: no e-alado. zona rectal: no e-alado
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Otras in*ecciones locales especi*icadas de la piel ) del te?ido sbctaneo
6n*eccion esta*ilococica
PARACLINICOS
CUADRO HEMATICO:
8@: 19.3 >R%A:
87O: 4&.'B
ER67RO!67O: 3(4&&&&%MM9
C!M: $1.4 M9
8!M: (3.1pg
!8!M: 9&.$ gr%dl
LEUCOGRAMA:
:ED!O!67OS: ''&& %MM9
NED7ROF6:OS: <3B
EOS6NOF6:OS: 3B
:6NFO!67OS: (3B
":41DE74S: 911&&&%MM9
!lti-o: Negati-o para "sedomona EingresoF
!lti-o: positi-o para "sedomona
ANALISIS
"aciente de 14 aos #ospitalizada/ actalmente en ben estado general/ a*ebril/ som signos de S6RS/ con
secreciones sero#ematicas en #erida ,irrgica/ la *e -ista por in*ectologia despes del ltimo clti-o ,ien
recomendo tratarla con na ce*alosporina de 9ra generacion Ece*tazidimaF retirandome el meropenem con lo
cal -enia siendo tratada para trarar la psedonoma.
DIAGNOSTICO
Otras in*ecciones locales especi*icadas de la piel ) del te?ido sbctaneo
TRATAMIENTO
8ospitalizacion
7apon -enoso
Aieta corriente
Meropenem 6C 1gr%$#
!racion de #erida por en*ermeria
!ontrol de signos ) sintomas -itales ) a-isar cambios.

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